Primera Entrevista

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre Sexo F M
Fecha de Edad Aos Meses Pas natal
nacimiento actual
Domicilio actual Telfono
Escolaridad Establecimiento

IDENTIFICACIN DEL ACOMPAANTE

Nombre del acompaante

Relacin con el paciente
Contacto

IDENTIFICACIN DE LA FAMILIA

Nombre de la madre Edad

Escolaridad Profesin/ocupacin
Nombre del padre Edad
Escolaridad Profesin/ocupacin

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA CLNICA AUDITIVA

Se ha realizado con anterioridad algn examen auditivo:

SI NO Cules:_______________________________________________

Ha presentado:

Otitis a repeticin: SI NO

Otalgia: SI NO

Otorrea: SI NO

Reacciona ante estmulos de alta intensidad: SI NO

Escucha televisin o radio a volumen elevado: SI NO

Si refiere hipoacusia:

Odo: Izquierdo Derecho Bilateral

Evolucin: Brusca Lenta Progresiva

ANTECEDENTES MRBIDOS DEL PACIENTE

Ha presentado alguna enfermedad importante (diagnstico mdico previo):

SI NO Cules:_______________________________________________

Intervencin quirrgica relevante: SI NO

Est en algn tipo de tratamiento: SI NO

Uso de algn medicamento: SI NO

Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico anteriormente:

SI NO

ANTECEDENTES MRBIDOS DE LA FAMILIA

Diagnstico mdicos previos:

SI NO Cules:_______________________________________________

Tratamientos mdicos previos: SI NO

Intervenciones quirrgicas relevantes: SI NO

Uso de medicamentos: SI NO

Uso de drogas y/o alcohol: SI NO

Antecedentes de prdida auditiva: SI NO

Diagnstico de enfermedades neurolgicas: SI NO

ANTECEDENTES PRENATALES

Presencia de alguna enfermedad durante el embarazo:

SI NO

Cules:_________________________________________________

Uso de frmacos: SI
NO

Consumo de drogas y/o alcohol: SI

NO

Consumo de tabaco: SI
NO

ANTECEDENTES PERINATALES
Tipo de parto:

Normal Cesrea Inducido Uso de frceps

Semanas de gestacin: Trmino (38-40)

Prematuro (<37)
Posmaduro (>40)

Complicaciones en el parto: NO Uso de frceps Asfixia perinatal

Otro:______________________________________

Peso:__________ Talla:____________

INTERACCIN CON EL ENTORNO

Posee dificultades para poner atencin en casa y/o jardn o colegio: SI NO

Diagnstico de dficit atencional: SI NO

Desde cundo:___________________________________

En relacin con su entorno (familia, colegio, amigos, vecinos, etc), el nio se comporta:

Introvertido
Extrovertido
Sociable
Solitario

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad en que el nio:

Fijo la cabeza:________

Se sent solo:________

Camin:_____________

Control de esfnter:
Vesical: SI NO

Anal: SI NO

Se observa en su actividad:
Activo: SI NO

Hiperactivo: SI NO

Hipoactivo: SI NO

Estabilidad al caminar: SI NO

Cadas frecuentes: SI NO
OBSERVACIONES

CONCLUSIONES

Entrevistador:______________________________

Fecha:___________________________________