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APERTURA DE EXPEDIENTE CLNICO PARA MENORES Y PERSONAS DISCAPACITADAS

Fecha: ____________________________

Apellido paterno: _______________________________Apellido materno: ____________________________

Nombre: ___________________________ Inicial: __________ Edad: ____________ Sexo: _________

Fecha de nacimiento: ______________

Lugar de nacimiento: ________________ Estado civil: __________________ Religin: __________________

Direccin residencial:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Direccin postal:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Telfono residencial: ____________________________________________Celular: _____________________

Correo electrnico: __________________________________________________________________________

Ocupacin: ________________________________________ Lugar de trabajo: _________________________

Telfono del trabajo: ____________________ Ext. _____________

En caso de emergencia notificar dos personas de apoyo: ____________________________________________

Telfono: __________________ Parentesco: ____________________Referido por: ______________________

Revisado
02/17
Problemas que experimenta o ha experimentado: (marque las que le apliquen)

Mucha tristeza Infantil Dificultad para


Molesto Destructivo concentrarse
Sooliento Falto de iniciativa Dice mentiras
Torpe Tmido Problemas sexuales
Hiperactivo Auto mutilacin Problemas en la escuela
Distrado Pensamientos extraos (ausencias, malas notas)
Lento Ha robado Fatiga
Falto de atencin Pesadillas Orina en la cama
Miedoso Miedo de morir Problemas alimenticios
Desconfiado Baja autoestima (bulimia, anorexia)
Fobias Poca energa Problemas para dormir
Impulsivo Sentimientos de Abuso de drogas /
Rebelde culpabilidad alcohol
Desobediente


Condiciones mdicas: (marque las que le apliquen)

Condiciones visuales Ganancia de peso


Condiciones auditivas Problemas en sistema reproductivo
Asma / Fatiga Enfermedades venreas
Alergias Cncer o tumores (especifique)
Tiroides Diabetes
Problemas pulmonares Convulsiones
Dificultad para respirar Problemas mentales
Hepatitis Presin alta
Anemia Colesterol alto
Artritis Condiciones cardacas
Nauseas / Vmitos Problemas estomacales o intestinal
Prdida de peso

Problemas de la piel
Dolores Crnicos
Enfisema Migraa

Otros: (especifique) __________


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Revisado
02/17
Ha tenido alguna ciruga? ____________Si __________No

Cual? _________________________

Qu est pasando o ha pasado en su vida que le hizo hacer esta cita?

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Qu usted espera que se logre luego de la terapia?

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Ha visitado anteriormente a otro profesional de la salud mental? _______ S _______ No


Nombre del profesional/ fecha ltima visita:
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Qu logr luego de la terapia?


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Medicamentos recetados y dosis:


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Ha tenido hospitalizaciones previas? ________ S ________ No (Cantidad)


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Si fuiste hospitalizado dnde y fecha:


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Nombre del mdico primario:


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Fecha de su ltima visita:


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Tiene tutor legal? _________ Si _______No

Vive Solo? _______ Si ______No

Reside en Centro de Envejecientes? _________Si __________No


Nombre de Centro ________________________________________

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Firma del paciente o tutor legal Fecha

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Firma de padre, madre o encargado Fecha
(en caso de ser menor de edad)