A.

DEFENISI
Epilepsi adalah penyakit serebral kronik dengan karekteristik kejang berulang
akibat lepasnya muatan listrik otak yang berlebihan dan bersifat reversibel (Dychan,
2008).
Epilepsi merupakan gejala kompleks dari banyak gangguan fungsi otak yang
dikarakteristikkan oleh kejang berulang. Kejang merupakan akibat dari pembebasan
listrik yang tidak terkontrol dari sel saraf korteks serebral yang ditandai dengan
serangan tiba-tiba, terjadi gangguan kesadaran ringan, aktivitas motorik, atau
gangguan fenomena sensori (Anonim, 2008).
Epilepsi didefinisikan sebagai suatu sindrom yang ditandai oleh gangguan
fungsi otak yang bersifat sementara dan paroksismal, yang memberi manifestasi
berupa gangguan, atau kehilangan kesadaran, gangguan motorik, sensorik, psikologik,
dan sistem otonom, serta bersifat episodic (Turana, 2007).
B. ETIOLOGI
Penyebab pada kejang epilepsi sebagian besar belum diketahui (idiopatik),
sering terjadi pada:
a) Trauma lahir, asphyxia neonatorum

b) Cedera Kepala, infeksi sistem syaraf

c) Keracunan CO, intoksikasi obat/alkohol

d) Demam, ganguan metabolik (hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia)

e) Tumor otak

f) Kelainan pembuluh darah (Tarwoto, 2007).

Faktor etiologi berpengaruh terhadap penentuan prognosis. Penyebab utama

ialah epilepsi idopatik, Remote Simtomatik Epilepsi (RSE), epilepsi simtomatik akut
dan epilepsi pada anak-anak yang didasari oleh kerusakan otak pada saat peri- atau
antenatal. Dalam klasifikasi tersebut ada dua jenis epilepsi menonjol, ialah epilepsi
idiopatik dan RSE dari kedua tersebut terdapat banyak etiologi dan sindrom yang
berbeda, masing-masing dengan prognosis yang baik dan yang buruk.

1
 PENYEBAB KEJANG PADA EPILEPSI SESUAI UMUR
Bayi (0- 2 th) 1. Hipoksia dan iskemia paranatal
2. Cedera lahir intrakranial
3. Infeksi akut
4. Gangguan metabolik (hipoglikemia,
hipokalsemia, hipomagnesmia, defisiensi
piridoksin)
5. Malformasi kongenital
6. Gangguan genetic
Anak (2- 12 th) 1. Idiopatik
2. Infeksi akut
3. Trauma
4. Kejang demam
Remaja (12- 18 th) 1. Idiopatik
2. Trauma
3. Gejala putus obat dan alcohol
4. Malformasi anteriovena
Dewasa Muda (18- 35 th) 1. Trauma
2. Alkoholisme
3. Tumor otak
Dewasa lanjut (> 35) 1. Tumor otak
2. Penyakit serebrovaskular
3. Gangguan metabolik (uremia, gagal
hepatik, dll )
4. Alkoholisme

C. Klasifikasi
1. Epilepsi Parsial
Parsial Sederhana
Gejala dasar, umumnya tanpa gangguan kesadaran Misal: hanya satu jari
atau tangan yang bergetar, mulut tersentak Dengan gejala sensorik khusus atau
somatosensorik seperti: mengalami sinar, bunyi, bau atau rasa yang tidak
umum/tdk nyaman
Parsial Kompleks
Dengan gejala kompleks, umumnya dengan ganguan kesadaran. Dengan
gejala kognitif, afektif, psiko sensori, psikomotor. Misalnya: individu terdiam
tidak bergerak atau bergerak secara automatik, tetapi individu tidak ingat
kejadian tersebut setelah episode epileptikus tersebut lewat

2. Epilepsi Umum (grandmal)

2
 Melibatkan kedua hemisfer otak yang menyebabkan kedua sisi tubuh
bereaksi Terjadi kekauan intens pada seluruh tubuh (tonik) yang diikuti dengan
kejang yang bergantian dengan relaksasi dan kontraksi otot (Klonik) Disertai
dengan penurunan kesadaran, kejang umum terdiri dari:
Kejang Tonik-Klonik
Kejang Tonik
Kejang Klonik
Kejang Atonik
Kejang Myoklonik
Spasme kelumpuhan
Tidak ada kejang
Kejang Tidak Diklasifikasikan/ digolongkan karena datanya tidak
lengkap
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Kehilangan kesadaran
2. Aktivitas Motorik
a) Tonik klonik
b) Gerakan sentakan, tepukan atau menggarau
c) Kontraksi singkat dan mendadak disekelompok otot.
d) Kedipan kelopak mata
e) Sentakan wajah
f) Bibir mengecap ecap
3. Kepala dan mata menyimpang ke satu sisi
4. Fungsi pernafasan
a) Takipnea
b) Apnea
c) Kesulitan bernafas
d) Jalan nafas tersumbat
E. PATOFISIOLOGI
Gejala yang timbul akibat serangan epilepsi sebagaian besar otak mengalami
kerusakan berat atau ringanya gangguan tersebut tergantung dari lokasi dan keadaan
patologinya. Bila terjadi lesi pada bagian otak tengah, thalamus dan kontkes serebri
kemungkinan bersifat epileptogenik sedangkan lesi pada serebellum dan batang otak
biasanya tidak mengakibatkan serangan epileptic.
Serangan epileptik terjadi karena adanya pelepasan muatan listrik yang
berlebihan di neuron neuron di susunan saraf pusat yang terlokalisir pada neuron
tersebut. Dalamnya gangguan keseimbangan antara proses aksesif atau eksitasi dan
inhibisi pada interaksi neuron. Hal ini juga disebabkan gangguan pada sel neuron
sendiri atau transmisi sinaptiknya. Transmisi sinaptiknya oleh neuro transmiter yang
bersifat eksitasi. Inhibisi dalam keadaan gangguan keseimbangan akan mempengaruhi
polarisasi sel dimana pada tingkat membran sel maka neuron epileptik ditandai oleh
proses biokimia tertentu ; yaitu ketidakstabilan membran sel saraf sehingga sel mudah

3
 diaktifkan. Neuron hipersensitifitas dengan menurun sehingga mudah terangsang serta
dapat menyebabkan kejang atau memungkinkan terjadinya polarisasi yang berlebihan
atau hiperpolarisasi atau terhentinya repolarisasi karena perbedaan potensial listrik
lapisan intra sel dan ekstra sel
Neurotransmiter yang bersifat inhibisi akan menimbulkan keadaan
depolarisasi yang akan melepaskan muatan listrik secara berlebihan yaitu asetiolin,
roradrenalin, dopamen, 5 hidroksitriptomin.
Penyebaran epileptik di neuron ke bagian otak lain terjadi oleh gangguan pada
kelompok neuron inhibitor yang berfungsi menahan pengaruh neuron lain, sehingga
terjadi sinkronisasi dan aktifikasi yang berulang ulang terjadi perluasan sirkuit
kortino kartikal melalui serabut asosiasi atau ke kontralateral malalui koposkolosom
profeksi thalonokortikal difusi. Penyebaran ke seluruh ARAS sehingga klien
kehilangan kesadaran atau gangguan pada formatio retikularis sehingga sistim
motovis kehilangan kontrol normalnya dan menimbulkan kontraksi otot polos.

F. PATHWAY

Etiologi
Faktor psikologis, biokimia,
anatomis
Gangguan keseimbangan eksesif/eksistasi
Gangguan transmisi sinapsik

Mempengaruhi polavisasi
Membran sel

Ketidak stabilan membran saraf

Hypersersifikas neuron
Terjadi polarisasi

Perbedaan potensial listrik

Intra dan ekstra sel

Ion tidak seimbang

Membran neuron mengalami depolarisasi

4
 Melepaskan muatan listrik
(asestilolin,norodrenalin,dopomin 5
hidroxsitriptamin)

Serebellum batang Otak tengah, thalamus

Kontak peribri
otak

Gangguan fermatio
Tidak epilepsi rehkularis Gangguan
neuron inhilator

Sistem motorix
Menyebar sampai kolosum,
kehilangan kontrol
projeksi thalbomakortikal,ARAS

Kontraksi otot
Gangguan kesadaran
Resiko tinggi pola Vasokontriksi
Peningkatan kerja
nafas tidak efektif pada saluran
otot pernafasan
pernafasan Resti cidera

Kejang yang
Kurang berulang
pengetahuan Gangguan
harga diri
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Mekanisme
1. Elektrolit, tidak seimbang dapat berpengaruh atau individupredisposisirendah
menjadi
koping pada
tidak efektif
aktivitas kejang
2. Glukosa, hipolegikemia dapat menjadi presipitasi ( percetus ) kejang
3. Ureum atau creatinin, meningkat dapat meningkatkan resiko timbulnya aktivitas
kejang atau mungkin sebagai indikasi nefrofoksik yang berhubungan dengan
pengobatan
4. Sel darah merah, anemia aplestin mungkin sebagai akibat dari therapy obat
5. Kadar obat pada serum : untuk membuktikan batas obat anti epilepsi yang
teurapetik
6. Fungsi lumbal, untuk mendeteksi tekanan abnormal, tanda infeksi, perdarahan
7. Foto rontgen kepala, untuk mengidentifikasi adanya sel, fraktur
8. Electro ensefalogran (EEG) melokalisasi daerah serebral yang tidak berfungsi
dengan baik, mengukur aktivitas otak
9. CT scan, mengidentifikasi letak lesi serebral, infark hematoma, edema serebral,
trauma, abses, tumor dan dapat dilakukan dengan atau tanpa kontras
10. DET (Position Emission Hemography), mendemonstrasikan perubahan
metabolic. (Dongoes, 2000 : 202)

5
H. PENATALAKSANAAN
1. Atasi penyebab dari kejang
2. Tersedia obat obat yang dapat mengurangi frekuensi kejang yang didalam
seseorang
Anti konvulson
Sedatif
Barbirorat
Obat yang dapat mencegah serangan epilepsi
fenitoin (difenilhidantoin)
karbamazepin
fenobarbital dan asam valproik
Dalam memberikan terapi anti epilepsi yang perlu diingat sasaran pengobatan
yang dicapai, yakni:
Pengobatan harus di berikan sampai penderita bebas serangan.
Pengobatan hendaknya tidak mengganggu fungsi susunan syaraf pusat yang
normal.
Penderita dapat memiliki kualitas hidup yang optimal.
3. Operasi dengan reseksi bagian yang mudah terangsang
4. Menaggulangi kejang epilepsi
a) Selama kejang
1) Berikan privasi dan perlindungan pada pasien dari penonton yang ingin tahu
2) Mengamankan pasien di lantai jika memungkinkan
3) Hindarkan benturan kepala atau bagian tubuh lainnya dari bendar keras,
tajam atau panas. Jauhkan ia dari tempat / benda berbahaya.
4) Longgarkan baju . Bila mungkin, miringkan kepalanya kesamping untuk
mencegah lidahnya menutupi jalan pernapasan.
5) Biarkan kejang berlangsung. Jangan memasukkan benda keras diantara
giginya, karena dapat mengakibatkan gigi patah. Untuk mencegah gigi klien
melukai lidah, dapat diselipkan kain lunak disela mulut penderita tapi jangan
sampai menutupi jalan pernapasannya.
6) Ajarkan penderita untuk mengenali tanda2 awal munculnya epilepsi atau yg
biasa disebut "aura". Aura ini bisa ditandai dengan sensasi aneh seperti
perasaan bingung, melayang2, tidak fokus pada aktivitas, mengantuk, dan
mendengar bunyi yang melengking di telinga. Jika Penderita mulai
merasakan aura, maka sebaiknya berhenti melakukan aktivitas apapun pada
saat itu dan anjurkan untuk langsung beristirahat atau tidur.
7) Bila serangan berulang-ulang dalam waktu singkat atau penyandang terluka
berat, bawa ia ke dokter atau rumah sakit terdekat.
b) Setelah kejang
1) Penderita akan bingung atau mengantuk setelah kejang terjadi.

6
 2) Pertahankan pasien pada salah satu sisi untuk mencegah aspirasi. Yakinkan
bahwa jalan napas paten.
3) Biasanya terdapat periode ekonfusi setelah kejang grand mal
4) Periode apnea pendek dapat terjadi selama atau secara tiba- tiba setelah
kejang
5) Pasien pada saaat bangun, harus diorientasikan terhadap lingkungan
6) Beri penderita minum untuk mengembalikan energi yg hilang selama kejang
dan biarkan penderita beristirahat.
7) Jika pasien mengalami serangan berat setelah kejang (postiktal), coba untuk
menangani situasi dengan pendekatan yang lembut dan member restrein yang
lembut
8) Laporkan adanya serangan pada kerabat terdekatnya. Ini penting untuk
pemberian pengobatan oleh dokter.
I. KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Perawat mengumpulkan informasi tentang riwayat kejang pasien. Pasien
ditanyakan tentang faktor atau kejadian yang dapat menimbulkan kejang. Asupan
alkohol dicatat. Efek epilepsi pada gaya hidup dikaji: Apakah ada keterbatasan
yang ditimbulkan oleh gangguan kejang? Apakah pasien mempunyai program
rekreasi? Kontak sosial? Apakah pengalaman kerja? Mekanisme koping apa yang
digunakan?
a) Identitas
Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal
pengkajian dan diagnosa medis.
b) Keluhan utama
Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk RS. Pasien
sering mangalami kejang.
c) Riwayat penyakit sekarang
Merupakan riwayat klien saat ini meliputi keluhan, sifat dan hebatnya
keluhan, mulai timbul. Biasanya ditandai dengan anak mulai rewel, kelihatan
pucat, demam, anemia, terjadi pendarahan (pendarah gusi dan memar tanpa
sebab), kelemahan. nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan.
d) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan
keadaan penyakit sekarang perlu ditanyakan.
e) Riwayat kehamilan dan kelahiran.
Dalam hal ini yang dikaji meliputi riwayat prenatal, natal dan post natal.
Dalam riwayat prenatal perlu diketahui penyakit apa saja yang pernah
diderita oleh ibu. Riwayat natal perlu diketahui apakah bayi lahir dalam usia

7
 kehamilan aterm atau tidak karena mempengaruhi sistem kekebalan terhadap
penyakit pada anak. Trauma persalinan juga mempengaruhi timbulnya
penyakit contohnya aspirasi ketuban untuk anak. Riwayat post natal
diperlukan untuk mengetahui keadaan anak setelah kelahariran dan
pertumbuhan dan perkembanagannya.
f) Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya dengan
penyakit yang dideritanya. Pada keadaan ini status kesehatan keluarga perlu
diketahui, apakah ada yang menderita gangguan hematologi, adanya faktor
hereditas misalnya kembar monozigot.
Obsevasi dan pengkajian selama dan setelah kejang akan membantu dalam
mengindentifikasi tipe kejang dan penatalaksanaannya.
a) Selama serangan :
Apakah ada kehilangan kesadaran atau pingsan.
Apakah ada kehilangan kesadaran sesaat atau lena.
Apakah pasien menangis, hilang kesadaran, jatuh ke lantai.
Apakah disertai komponen motorik seperti kejang tonik, kejang klonik,
kejang tonik-klonik, kejang mioklonik, kejang atonik.
Apakah pasien menggigit lidah.
Apakah mulut berbuih.
Apakah ada inkontinen urin.
Apakah bibir atau muka berubah warna.
Apakah mata atau kepala menyimpang pada satu posisi.
Berapa lama gerakan tersebut, apakah lokasi atau sifatnya berubah pada
satu sisi atau keduanya.
b) Sesudah serangan
Apakah pasien : letargi , bingung, sakit kepala, otot-otot sakit, gangguan
bicara
Apakah ada perubahan dalam gerakan.
Sesudah serangan apakah pasien masih ingat apa yang terjadi sebelum,
selama dan sesudah serangan.
Apakah terjadi perubahan tingkat kesadaran, pernapasan atau frekuensi
denyut jantung.
Evaluasi kemungkinan terjadi cedera selama kejang.
c) Riwayat sebelum serangan
Apakah ada gangguan tingkah laku, emosi
Apakah disertai aktivitas otonomik yaitu berkeringat, jantung berdebar.
Apakah ada aura yang mendahului serangan, baik sensori, auditorik,
olfaktorik maupun visual.
d) Riwayat Penyakit
Sejak kapan serangan terjadi.

8
 Pada usia berapa serangan pertama.
Frekuensi serangan.
Apakah ada keadaan yang mempresipitasi serangan, seperti demam,
kurang tidur, keadaan emosional.
Apakah penderita pernah menderita sakit berat, khususnya yang disertai
dengan gangguan kesadaran, kejang-kejang.
Apakah pernah menderita cedera otak, operasi otak
Apakah makan obat-obat tertentu
Apakah ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
2. Pemeriksaan fisik
a) Tingkat kesadaran pasien
b) Sirkulasi
Gejala : palpitasi.
Tanda : Takikardi, membrane mukosa pucat.
c) Penglihatan (mata)
Perubahan pada posisi bola mata, dan perubahan pupil.
d) Makanan / cairan
Gejala : anoreksia, muntah, penurunan BB, disfagia.
Tanda : distensi abdomen, penurunan bunyi usus, perdarahan pada gusi
e) Ekstremitas:
Adanya kelemahan otot ekstremitas, distrosia osteo atau tidak
f) Integritas ego
Gejala : perasaan tidak berdaya / tidak ada harapan.
Tanda : depresi, ansietas, marah.
g) Neurosensori
Gejala : penurunan koordinasi, kacau, disorientasi, kurang konsentrasi,
pusing.
Tanda : aktivitas kejang, otot mudah terangsang.
h) Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang / sendi, kram otot.
Tanda : gelisah, distraksi.
i) Pernafasan
Gejala : nafas pendek dengan kerja atau gerak minimal, akumulasi cairan.
Tanda : dispnea, apnea, batuk
3. Diagnosa keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d spasme pada jalan napas, obstruksi
trakeobronkial
b) Kerusakan memori b/d gangguan neurologis
c) Resiko cedera b/d resiko tingkat kesadaran, gelisah, gerakan involunter dan
kejang
d) Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali dan masa otot, gangguan
senori preseptual
e) Ansietas b/d kemungkinan yang terjadi, perubahan pola interaksi social
f) Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya informasi penatalaksanaan kejang

9
 4. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

. KEPERAWATAN TUJUAN & INTERVENSI (NIC)
KRITERIA HASIL
(NOC)
1. Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas Respiratory ststus : Airway suction
(00031) ventilation - pastikan kebutuhan oral /
Domain11: Respiratory status : tracheal suctioning
keamanan/perlindungan Airway patency - auskultasi suara nafas
Kelas 2: Cedera fisik Kriteria hasil sebelum dan sesudah
Definisi: Mendemonstrasika susctioning
ketidakmampuan untuk n batuk efektif dan - informasikan pada klien dan
membersihkan sekresi suara nafas yang keluarga tentang suctioning
atau obstruksi dari bersih, tidak ada - minta klien nafas dalam
saluran napas untuk sianosis dan dyspneu sebelum suction dilakukan
mempertahankan (mampu mengeluarkan - berikan o2 dengan
bersihan jalan nafas. sputum, bernafas menggunakan nasal untuk
Batasan karakteristik: dengan mudah, tidak mefasilitasi suctioning
tidak ada batuk ada pursed lips) - gunakan alat yang steril
suara
nafas Menunjukkan jalan setiap melakukan tindakan
tambahan nafas yang paten - anjurkan pasien untuk
perubahan frekuensi (klien tidak merasa istirahat dan nafas dalam
nafs tercekik, irama nafas, setelah kateter dikeluarkan dari
perubahan irama frekuensi pernafasan nasotrakeal

10
 nafas dalam rentang normal, - monitor status oksigen pasien
sianosis tidak ada suara nafas - ajarkan keluarga bagaimna
kesulitan berbicara abnormal) cara melakukan suction
atau mengeluarkan - hentikan suction dan berikan
suara Saturasi O2 dalam oksigen apbila pasien
penurunan bunyibatas normal menunjukkan bradikardi,
napas Foto thorak dalam peningkatan saturasi o2
dispneu batas normal Airway management
sputum dalam jumlah - buka jalan nafas, gunakan
yang berlebihan tehnik chin lift atau jaw thrust
batuk yang tidak bila perlu
efektif - posisikan pasien untuk
gelisah memaksimalkan ventilasi
mata terbuka lebar - identifikasi pasien perlunya
Faktor yang pemasangan alat jalan nafas
berhubungan : bantuan
lingkungan : perokok - pasang mayo bila perlu
pasif, merokok, - lakukan fisioterapi dada bila
menhisap asap perlu
obstruksi jalan nafas : - keluarkan secret dengan
spasme jalan napas, batuk atau section
mokus dlam jumlah - auskultasi suara nafas, catat
berlebihan, sekresi adanya suara tambahan
dalam bronki - lakukan suction pada mayo
fisiologis : jalan - berikan broncodilator bila
napas alergik, asma, perlu
penyakit paru - berikan pelembab udara kasa
obstruktif, infeksi basah NaCl lembab
- atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- monitor respirasi dan status
o2
2. Kerusakan memori NOC NIC
(00131) Tissue perfusion Neurologi monitoring
Domain5: cerebral - memantau ukuran pupil,
Presepsi/kognisi Acute confusion bentuk, simetri dan reaktivitas
Kelas 4: Kognisi level - memantau tingkat kesadaran
Definisi: Enviroment - memantau tingkat orientasi
ketidakmampuan interpretation - memantau tren GCS
mengingat beberapa syndrome impaired - monitor memori baru,
informasi atau Kriteria hasil rentang perhatian, memori
keterampilan perilaku mampu untuk masa lalu, suasana hati,
Batasan melakukan proses mempengaruhi dan perilaku

11
 karakteristik : mental yang kompleks - memonitor tanda-tanda vital :
lupa melakukan orientasi kognitif : suhu, tekanan darah, denyut
perilaku pada waktu mampu untuk nadi dan pernapasan
yang telah dijadwalkan mengidentifikasi - memonitor status
ketidakmampuan orang, tempat dan pernapasan : ABG tingkat,
mempelajari informasi waktu secara akurat oksimetri pulsa, kedalaman,
baru konsentrasi : pola, tingkat dan usaha
ketidakmampuan mampu focus pada - memantau ICP dan CPP
mempelajari stimulus tertentu - memantau refleks kornea
keterampilan baru ingatan (memori) : - memantau refleks batuk dan
ketidakmampuan mampu untuk muntah
mempelajarai mendapatkan kembali - memantau otot gerak
keterampilan yang telah secara kognitif dan motorik, kiprah dan
dipelajari sebelumnya menyampaikan propriocepsion
ketidakmampuan kembali informasi - memantau untuk drift
mengingat peristiwa yang disimpan pronator
Faktor yang sebelumnya - memantau kekuatan
berhubungan : kondisi neurologis : cengkraman
Anemia, penurunan kemampuan fisik - memantau untuk gemetar
curah jantung, normal - memantau simetri wajah
ketidakseimbangan status nutrisi Memantau tonjolan lidah
elektrolit, gangguan seimbang - memantau tanggapan
lingkungan berlebihan, berat badan pengamatan
ketidakseimbangan - memantau EOMs dan
cairan dan elektrolit, karakteristik tatapan
hipoksia dan gangguan - memantau untuk gangguan
neurologi visual, diplopia, nystagmus,
pemotongan bidang visual,
penglihatan kabur dan
ketajaman visual
- catatan keluhan sakit kepala
3. Resiko cedera (00035) NOC NIC
Domain11: Risk control Environment Management
Keamanan/perlindunga Kriteria hasil : (manajemen lingkungan)
n klien terbebas dari - sediakan lingkungan yang
Kelas2: cedera fisik cidera aman untuk pasien
Definisi: beresiko klien mampu - identifikasi kebutuhan
mengalami cedera menjelaskan faktor keamanan pasien, sesuai
sebagai akibat kondisi resiko dari lingkungan/ dengan kondisi fisik dan
lingkungan yang perilaku personal fungsi kognitif pasien dan
berinteraksi dengan mampu riwayat penyakit terdahulu
sumber adaptif dan memodifikasi gaya pasien
sumber defensive hidup untuk mencegah - menghindarkan lingkungan
individi injury yang berbahaya (misalnya

12
 menggunakan memindahkan perabotan)
fasilitas yang ada - memasang side trail tempat
mampu mengenali tidur
perubahan status - menyediakan tempat tidur
kesehatan yang nyaman dan bersih
- menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau
- membatasi pengunjung
- menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
- mengontol lingkungan dari
kebisingan
- memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
- berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit
4. Hambatan mobilitas NOC NIC
fisik (00085) Joint movement : Exercise therapy :
Domain4: active ambulation
Aktivitas/Istirahat Mobility level - monitoring vital sign
Kelas2: Self care : ADLs sebelum/sesudah latihan dan
Aktivitas/Latihan Transfer lihat respon pasien saat latihan
Definisi: keterbatasan performance - konsultasikan dengan terapi
pada pergerakan fisik Kriteria hasil : fisik tentang rencana ambulasi
tubh atau satu atau lebih klien meningkat sesuai kebutuhan
ekstremitas secara dalam beraktivitas - bantu klien untuk
mandiri dan terarah mengerti tujuan menggunakan tongkat saat
Batasan dari peningkatan berjalan dan cegah terhadap
karakteristik : mobilitas cedera
penurunan waktu reaksi, memverbalisasikan - ajarkan pasien atau tenaga
kesulitan membolak - perasaan dalam kesehatan lain tentang tehnik
balik posisi, gerakan meningkatkan ambulasi
bergetar, keterbatasab kakuatan dan - kaji kemampuan pasien
kemampuan melaukan kemampuan berpindah dalam mobilisasi
keterampilan motorik memperagakan - latih pasien dalam
halus penggunaan alat pemenuhan kebutuhan ADLs
Faktor yang bantu untuk secara mandiri sesuai
berhubungan : mobilisasi (walker) kemampuan
Intoleran aktivitas, - dampingi dan bantu pasien
ansietas, kontraktur, saat mobilisasi dan bantu

13
 penurunan kekuatan penuhi kebutuhan ADLs
otot, kekakuan sendi - berikan alat bantu jika klien
memerlukan
- ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
5. Ansietas (00146) NOC NIC
Domain9: Anxiety self control Anxiety Reduction
Koping/Toleransi stress Anxiety level (penurunan kecemasan)
Kelas2: Respon koping Coping - gunakan pendekatan yang
Definisi: perasaan tidak Kriteria hasil : menenangkan
nyaman atau klien mampu - nyatakan dengan jelas
kekhawatiran yang mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
samar disertai respons mengungkapkan gejala pasien
autonom (sumber sering cemas - jelaskan semua prosedur dan
kali tidak spesifik atau mengidentifikasi, apa yang dirasakan selama
tidak diketahui oleh mengungkapkan dan prosedur
individu) perasaan takut menunjukkan tehnik - pahami prespektof pasien
yang disebabkan oleh untuk mengontrol terhadap situasi stress
antisipasi terhadap cemas - temani pasien untuk
bahaya. vital sign dalam memberikan keamanan dan
Batasan karakteristik: batas normal mengurangi takut
perilaku : gerakan postur tubuh, - dorong keluarga untuk
yang relevan, gelisah, ekspresi wajah, bahasa menemani anak
insomnia tubuh dan tingkat - lakukan back/neck rub
afektif : kesedihan aktivitas menunjukkan - dengarkan dengan penuh
yang mendalam, berkurangnya perhatian
distress, ketakutan kecemasan - identifikasi tingkat
fisiologis : wajah kecemasan
tegang, tremor tangan, - bantu pasien mengenal
gemtar, suara bergetar situasi yang menimbulkan
Faktor yang kecemasan
berhubungan : - dorong pasien untuk
Pemajanan toksin, mengungkapkan perasaan,
terkait keluarga, ketakutan, presepsi
herediter, - instruksikan pasien
infeksi/kontaminan menggunakan teknik relaksasi
interpersonal, stress, - berikan obat untuk
penyalahgunaan zat, mengurangi kecemasan
stress, ancaman
kematian

6. Defisiensi pengetahuan NOC NIC

14
(00126) Knowledge : Teaching : disease process
Domain5: disease process - berikan penilaian tentang
Presepsi/Kognisi Knowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Kelas4: Kognisi behavior tentang proses penyakit yang
Definisi: ketiadaan atau Kriteria hasil : spesifik
defisiensi informasi pasien dan keluarga - jelaskan patofisiologi dari
kognitif yang berkaitan menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
dengan topic tertentu pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi
Batasan karakteristik: penyakit dan fisiologi dengan cara yang
perilaku hiperbola, pasien dan keluarga tepat
ketidakakuratan mampu melaksanakan - gambarkan tanda dan gejala
melakukan tes, perilaku prosedur yang yang muncul pada penyakit
tidak tepat, dijelaskan secara benar dengan yang tepat
pengungkapan masalah pasien dan keluarga - gambarkan proses penyakit
Faktor yang mampu menjelaskan dengan cara yang tepat
berhubungan: kembali apa yang - identifikasi kemungkinan
Keterbatasan kognitif, dijelaskan perawat/tim penyebab, dengan cara tepat
salah interpretasi, keehatan lainnya - sediakan informasi pada
kurang pajananan, pasien tentang kondisi dengan
kurang dapat cara yang tepat
mengingat, tidak - hindari jaminana yang
familier dengan sumber kosong
informasi - sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
psien dengan cara yang tepat
- diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang akan
dating dan atau proses
pengontrolan penyakit
- diskusikan pilihan atau terapi
penanganan
- dukung pasien untuk
mengeksplorisasi atau
mendapatkan second opinion

15