COMPORTAMIENTO DE LOS TEJIDOS DENTARIOS AL MOVIMIENTO DENTAL

RESPUESTA PERIODONTAL Y OSEA AL MOVIMIENTO ORTODONTICO

Existe una reaccin tisular ante la aplicacin de fuerzas ortodncicas en donde el

hueso se forma o reabsorbe facilitando el desplazamiento dentario. Sin embargo, en el
medio tisular peridentario existen factores que modifican la reaccin biolgica
dependiendo de las caractersticas estructurales del hueso alveolar y fibras
periodontales, as como de la forma y morfologa de la estructura dentaria. Influyen
tambin factores mecnicos tales como la intensidad, direccin y duracin de la fuerza
aplicada, lo cual condiciona la reaccin tisular.

Los elementos tisulares que sufren cambios durante el movimiento dentario son
principalmente el ligamento periodontal, con sus clulas, fibras, capilares y nervios, y
secundariamente, el hueso alveolar. El ligamento periodontal y el hueso alveolar tienen
una plasticidad que permite el movimiento fisiolgico y ortodntico de los dientes.

Ligamento periodontal

Cada diente est fijado al hueso alveolar y separado del alvolo adyacente por una
fuerte estructura colagenosa de sujecin: el ligamento periodontal (LPD). Su principal
componente es una red de fibras de colgeno paralelas que se insertan en el cemento
de la superficie radicular y en la lmina dura del hueso; el colgeno del ligamento se
remodela y renueva constantemente durante la funcin normal. Adems el LPD
presenta otros dos componentes de gran importancia: 1) elementos celulares, que
incluyen clulas mesenquimatosas en forma de fibroblastos y osteoblastos, as como
elementos vasculares y neurales, y 2) los lquidos hsticos. Ambos componentes juegan
un papel importante en la funcin normal y posibilitan los movimientos ortodncicos de
los dientes

La presin hidrulica de los lquidos del espacio periodontal, constituidos por la

corriente sangunea y material conectivo de relleno, acta como primer amortiguador
de la fuerza externa. El impacto se transmite uniformemente a todo el espacio
periodontal y provoca un escape de lquido hacia el exterior a travs del sistema
circulatorio. Una vez superada la amortiguacin hidrulica, es la barrera fibrilar la que
se opone al desplazamiento dentario, y si la fuerza vence la resistencia de las fibras
colgenas, entonces el hueso alveolar se adaptar al movimiento dentario por medio
de un remodelamiento osteognico y osteoltico .

La secuencia de eventos que se llevan a cabo al aplicar fuerzas dentro de lmites de

tolerancia fisiolgica, se inician con la disminucin del flujo sanguneo a travs del LPD,
seguido por la diferenciacin de los osteoclastos que reabsorbern hueso de la pared
del alvolo del lado en que se efecta la presin, y al mismo tiempo habr remodelado
de las fibras colgenas del ligamento que permitirn un reacomodo del diente en su
nueva posicin. Estudios experimentales demuestran que al cabo de pocas horas de
aplicar una fuerza ligera, se inician una serie de cambios qumicos que consisten
bsicamente en un aumento de mediadores celulares, segundos mensajeros, como es
el caso del AMPc (adenosn monofosfato cclico), el cual interviene en gran cantidad de
funciones celulares, como es la diferenciacin celular que ocurre luego de
aproximadamente 4 horas de mantener la presin .
Algunos estudios han demostrado que los niveles de prostaglandinas aumentan en el
LPD al poco tiempo de aplicar la presin. La prostaglandina E tiene la propiedad de
estimular la actividad osteoclstica y osteoblstica, por lo que resulta de gran utilidad
como mediador del movimiento dental. Tambin participan en el proceso otros
mensajeros qumicos como las citoquinas. Estudios de la cintica celular indican la
existencia de dos tipos de clulas osteoclsticas encargadas de la resorcin sea que
se produce al aplicar una fuerza ligera: el primer grupo deriva de una poblacin celular
local, mientras que el segundo procede de zonas distantes y llega a travs del flujo
sanguneo. Estas clulas atacan la lmina dura adyacente, eliminando hueso mediante
el proceso denominado resorcin frontal o directa; el movimiento dental comienza poco
tiempo despus.

Cuando se aplica una fuerza de gran intensidad sobre el diente, se origina una oclusin
vascular y se corta el suministro de sangre al LPD; en este caso en lugar de estimular a
las clulas de la zona comprimida del LPD para que se diferencien en osteoclastos, se
produce una necrosis asptica, fenmeno que se denomina hialinizacin, debido a su
aspecto histolgico, en donde desaparece la organizacin fibrilar y cesa toda actividad
celular, proceso que no tiene nada que ver con la formacin de tejido conjuntivo
hialino, sino que representa la prdida de todas las clulas al interrumpirse totalmente
el aporte sanguneo .

Por la dificultad de resorberse directamente el hueso, clulas procedentes de regiones

cercanas intactas se encargan de remodelar el hueso adyacente a la zona necrosada
(hialinizada). En este caso, la resorcin no se inicia desde el lado dentario, sino que
procede de la zona alveolar ms profunda y lejana del periodonto, observndose un
fenmeno de reabsorcin en tnel en donde los espacios medulares internos proveen
de osteoclastos que destruyen la lmina sea desde dentro, fenmeno ste que se
conoce como resorcin indirecta o basal. Los osteoclastos se forman en espacios
medulares y reas adyacentes de la superficie sea interna luego de un perodo de 20
a 30 horas; por su accin qumica, estas clulas eliminan las sustancias orgnicas e
inorgnicas del hueso en forma casi simultnea. Por otra parte hay una tendencia a la
reaccin excesiva luego de la aplicacin de fuerzas ortodnticas; una vez comenzada la
resorcin sea, esta tiende a continuar hasta 10 o 12 das an cuando no se ejerza
presin.

Cuando se produce la hialinizacin y la resorcin basal, se retrasa inevitablemente el

movimiento dental. Esto se debe en primer lugar a una demora en el estmulo para la
diferenciacin de las clulas en los espacios medulares, y en segundo lugar a que hay
que eliminar un considerable espesor de hueso de la parte interior antes de que el
diente pueda moverse.

En el lado de tensin de la superficie dentaria, la traccin ligamentosa produce

tambin una remodelacin de los haces de fibras colgenas, pero asociado con el
depsito de hueso en la pared del alvolo; se requiere la presencia de osteoblastos en
el lado sometido a tensin para formar nuevo tejido seo y para remodelar las zonas
resorbidas en el lado de la presin. Como precursor de la formacin sea hay un
aumento en el nmero de fibroblastos y osteoblastos, lo que ocurre por divisin celular
mittica. Poco despus de iniciada la proliferacin se deposita tejido osteoide sobre el
lado de tensin.

Hueso alveolar

Los dientes se encuentran rodeados por los alvolos, los cuales constituyen el hueso de
soporte de los mismos. El acoplamiento entre la formacin y resorcin sea, inducido
por la aplicacin de fuerzas ortodnticas, permitir el desplazamiento dentario. Sin
embargo, existen factores que modifican la reaccin biolgica tales como, las
caractersticas estructurales del hueso alveolar y fibras periodontales, la forma y
morfologa de los dientes y factores de tipo mecnico, tales como la intensidad,
direccin y duracin de la fuerza.

En un adulto el hueso alveolar tiene diferente densidad segn la zona peridentaria y la

localizacin intramaxilar. Los estudios histolgicos realizados por Reitan en 1964,
demuestran amplios espacios medulares en la regin apical del lado lingual de los
dientes. Las paredes seas de las regiones marginal y media suelen ser ms densas y
con pocos espacios medulares, siendo en esta zona donde ocurren los cambios seos
cuando se inicia el movimiento dentario. Mientras menor sea la densidad sea y
existan mayor nmero de espacios medulares, ms se facilita la resorcin sea.

En la denticin adulta, las paredes seas de los lados lingual y vestibular son ms
densas, mientras que la alveolar mesial y distal es ms esponjosa y vascularizada, lo
que favorecer el movimiento dentario en una direccin mesial o distal, ms que hacia
vestibular o lingual .

El hueso alveolar de las personas jvenes, suele contener grandes espacios medulares,
fisuras abiertas y canales, lo que favorecer la formacin de clulas resortivas durante
el movimiento dentario y un mayor potencial de remodelamiento. Sin embargo,
tambin en los jvenes pueden existir variaciones individuales, como lo han
demostrado los estudios experimentales realizados por Reitan en 1964, donde un
pequeo grupo present una mayor densidad sea y menor cantidad de espacios
medulares, que retardaban el movimiento dentario ortodntico,

Cambios tisulares

Los dientes se encuentran rodeados por hueso que se adapta a su superficie radicular y
que forma una cavidad denominada alvolo. Cada diente est fijado al hueso alveolar
por una fuerte estructura colgena de sostn: el ligamento periodontal. ste, se
compone principalmente de una red de fibras colgenas paralelas que se insertan en el
cemento de la superficie radicular y en la lmina dura del hueso; el colgeno del
ligamento se renueva constantemente durante la funcin normal. Adems el ligamento
periodontal presenta otros componentes de gran importancia: elementos celulares que
incluyen clulas mesenquimatosas en forma de fibroblastos y osteoblastos y elementos
vasculares, neurales y lquidos hsticos que confieren las propiedades hidrulicas (1).
Estos componentes son los que permiten la funcin normal y posibilitan los
movimientos ortodncicos de los dientes.

En el tratamiento de ortodoncia se busca movilizar el o los rganos dentarios para

reubicarlos en una posicin determinada. Para que esto ocurra es necesaria la
remodelacin sea, durante la cual tienen lugar procesos de resorcin y aposicin de
hueso; el hueso que se enfrenta y opone al sentido del movimiento tendr que
reabsorberse para permitir el desplazamiento radicular hacia el denominado lado de
presin. En el lado opuesto, el hueso deber seguir al diente tratando de mantener
ntegro el espesor periodontal, debiendo producirse un depsito de nuevas capas seas
en el denominado lado de tensin .
La respuesta a la fuerza mantenida sobre los dientes depender de la magnitud de la
misma. Las fuerzas intensas dan lugar a la rpida aparicin del dolor, a necrosis de los
elementos celulares del ligamento y al fenmeno de la resorcin basal. Las fuerzas de
menor intensidad son compatibles con la supervivencia de las clulas del ligamento y
con una remodelacin del alvolo dental, mediante una resorcin frontal relativamente
indolora. En la prctica ortodncica, se pretende conseguir el mayor movimiento dental
posible mediante resorcin frontal.

Teoras biolgicas sobre la activacin directa

Existen dos teoras principales que explican cmo una fuerza ligera es capaz de
estimular la resorcin sea: la teora de la electricidad biolgica o hiptesis
piezoelctrica y la teora presin-tensin o hiptesis hidrodinmica de Bien. La teora
bioelctrica atribuye, en parte, el movimiento dental a cambios en el metabolismo
seo, controlados por seales elctricas que se generan cuando el hueso alveolar se
flexiona y deforma. Las seales elctricas que inician el movimiento dental en un
primer momento son de tipo piezoelctrico, de manera que al producirse la
deformacin de la estructura cristalina, en este caso, del hueso, el desplazamiento de
los electrones de una parte de la retcula cristalina a otra produce un flujo de corriente
elctrica. Las seales elctricas producidas interaccionan con las cargas
electronegativas existentes en la superficie de la membrana plasmtica de las clulas
metablicamente activas en el proceso de remodelacin, aumentando la permeabilidad
celular y activando su potencial bioelctrico, el cual conlleva, a su vez, un incremento
en la concentracin intracelular de segundos mensajeros y, por lo tanto, potencia la
respuesta celular. Segn esta hiptesis, la propiedad biomecnica que controla la
localizacin de la resorcin o la neoformacin sea es el cambio en la curvatura
superficial que se produce al aplicar la fuerza. En una superficie sea que se hace ms
convexa al aplicar la fuerza deformante, se pueden registrar potenciales elctricos de
carga positiva, y cuando la superficie se hace ms cncava, se registran potenciales
negativos . Se ha demostrado que cuando se colocan electrodos en el hueso, la
osteognesis ocurrir alrededor del electrodo negativo mientras que la resorcin puede
ocurrir alrededor del electrodo positivo. Por su parte, la teora presin-tensin, sostiene
que el estrechamiento provocado artificialmente por la fuerza ortodncica ocasiona
una estenosis y la dilatacin de las venas, produciendo un microaneurisma. La estasis
vascular produce la alteracin del flujo sanguneo en el seno del ligamento periodontal,
induciendo cambios rpidos en el entorno qumico; las molculas de oxgeno salen de
los vasos sanguneos y entran en contacto con el hueso, favoreciendo el mecanismo de
resorcin. Estos cambios qumicos, actuando directamente o estimulando la liberacin
de otras sustancias biolgicamente activas, estimulan la diferenciacin y la actividad
celulares.

Canut expone tambin dos teoras adicionales de activacin directa: La teora de la

membrana plasmtica y la teora de los receptores transmembrana. La primera teora,
defiende que al vencerse la resistencia que ofrecen los fluidos del ligamento y
producirse el desplazamiento dentario se origina una deformacin en la membrana
plasmtica de las clulas que se encuentran en el espacio del ligamento periodontal.
Esta variacin de su forma ocasiona la apertura de determinados canales inicos que
van a permitir el intercambio de sustancias entre los medios intra y extracelulares,
como lo son los segundos mensajeros Ca2+, AMPC y GMPC. La segunda teora, explica
que la existencia de determinadas protenas de superficie en la membrana celular,
llamadas integrinas, detectan la fuerza transmitida por el diente durante el
desplazamiento y transmiten la informacin al medio intracelular, dando lugar a los
procesos metablicos requeridos para la activacin celular.

Teora biolgica sobre la resorcin indirecta o neural

Al aplicar fuerza sobre el diente y vencer la resistencia de los fluidos periodontales son
activadas mecnicamente terminaciones nerviosas amielnicas localizadas alrededor de
los vasos sanguneos, que van a liberar neuropptidos al espacio extracelular. Al ser
liberados, estos neuropptidos actan como primeros mensajeros, interactuando con
las clulas que se encuentran en el medio o bien sobre los vasos sanguneos
adyacentes. Esta accin produce vasodilatacin y extravasacin, principalmente de
prostaglandinas y leucocitos los cuales desencadenarn un proceso inflamatorio. Las
prostaglandinas son sintetizadas en el tejido por medio de una de las rutas oxidativas
del cido araquidnico y favorecen la permeabilidad y la quimiotaxis vascular, a la vez
que activan los segundos mensajeros AMPC y GMPC. La prostaglandina E, por su parte,
favorece la actividad osteoclstica y osteoblstica. Los leucocitos producen y liberan
clulas inflamatorias que dan lugar a las citocinas, que a su vez, liberan interleuquinas,
las cuales van a interactuar con los receptores de las clulas implicadas en el proceso
de remodelado como los osteoblastos.

Lado de presin

La resorcin del hueso alveolar ocurre en el lado hacia el cual el diente se est
moviendo, mientras que, al mismo tiempo, se reconstruye el soporte periodontal.
Durante el movimiento dentario fisiolgico se observa, a nivel microscpico, la
presencia de osteoclastos residentes en lagunas reabsortivas esparcidas en la pared
sea alveolar, indicando resorcin activa. Despus de un tiempo, la resorcin cesa y las
lagunas de Howship son ocupadas por osteoblastos, que forman el hueso donde
quedan includas nuevas fibras periodontales. Este mecanismo de insercin fibrilar se
realiza tanto en la pared de hueso alveolar como en el cemento radicular, siempre que
la insercin de fibras haya sido interrumpida15,16. Simultneamente, la resorcin sea
activa se inicia en nuevas ubicaciones. La pared alveolar se retrae entonces, por
aparicin de zonas alternantes de resorcin y reparacin.

Cuando hablamos del movimiento dentario durante el tratamiento de ortodoncia,

debemos hacer referencia a la intensidad de la fuerza aplicada. Las fuerzas
ortodncicas adecuadas que van a lograr la movilizacin, sin alterar la estructura
dentaria o las circundantes, se encuentran dentro de un rango relativamente pequeo.
La transmisin de estmulos que produce el inicio de la actividad celular ha tratado de
ser explicado en las teoras mencionadas anteriormente. El primer amortiguador de la
fuerza externa es la presin hidrulica de los lquidos del espacio periodontal,
constituidos por la corriente sangunea y el material conectivo de relleno. El impacto se
transmite uniformemente a todo el espacio periodontal y provoca un escape de lquido
hacia el exterior a travs del sistema circulatorio. Una vez superada la amortiguacin
hidrulica, es la barrera fibrilar la que se opone al desplazamiento dentario y, si la
fuerza vence la resistencia de las fibras colgenas, entonces, se dar lugar al
remodelado seo para permitir la movilizacin del diente. Si la intensidad es ligera y no
llega a bloquear totalmente la irrigacin de la zona se iniciar una actividad
osteoclstica, que destruir y reabsorber la pared sea alveolar que se enfrenta al
desplazamiento dentario: es la resorcin sea directa del lado de presin. Al disminuir
el riego sanguneo durante varios das se inicia el proceso de resorcin. El hueso del
lado de presin se reabsorbe por actividad de clulas progenitoras, diferenciadas a
osteoclstos gracias a la mediacin qumica del AMPc, que destruyen paulatinamente
la lmina sea; libre de resistencia que se le oponga, la raz dentaria se desplaza en el
sentido de la fuerza. Estudios de cintica celular indican la existencia de dos tipos de
clulas osteoclsticas al aplicar una fuerza ligera: un primer grupo proveniente de una
poblacin celular local y, un segundo grupo, de mayor magnitud, procedente de zonas
distantes y llevadas al lugar por medio del flujo sanguneo. El ancho del ligamento
periodonal aumenta considerablemente para dar lugar a la alta actividad proliferativa
celular y vascular. Al generarse este espacio, aumenta la irrigacin sangunea y se
facilita el acceso de los osteoclstos pertenecientes al segundo grupo. Las clulas
steo y fibroblsticas proceden de clulas locales. El remodelado seo no slo ocurre
en el espacio de la lmina dura de la cresta alveolar. ste proceso se realiza
igualmente en los espacios medulares y bajo el periostio en las superficies externas de
los maxilares, a fin de mantener constante la estructura y grosor del hueso alveolar,
por lo que podemos afirmar que el diente no se mueve slo a travs del hueso, sino
que todo el hueso se mueve y se adapta al movimiento.

A medida que ocurre el remodelado seo, las clulas del componente fibroso del
ligamento son igualmente remodeladas. Sin embargo, la unin del cemento con el
hueso radicular que proporciona fijacin al diente debe mantenerse por medio de la
reconstruccin del sistema fibrilar. Sicher describi un plexo intermedio periodontal
que permite la movilizacin dentaria sin perder la fijacin con el hueso. ste plexo sera
el resultado de la dicotomizacin de las fibras ancladas en el hueso y las fibras
ancladas en el cemento en su parte media, permitiendo que se produzca el
desgarramiento y la reinsercin con rapidez. Sicher demostr, en un principio, la
existencia de este plexo en animales con dientes de crecimiento continuo y,
posteriormente, lo describi en dientes de animales de erupcin limitada y en el
hombre. Esta justificacin fue muy debatida hasta que se comprob en estudios
autorradiogrficos que existe ms formacin de colgeno en el lado medio y seo del
espesor periodontal, as como a nivel de la zona apical y marginal con respecto a la
zona media de la estructura. El colgeno recin formado o inmaduro, se distingue por
ser neutro o soluble en cidos y poseer menos hidrogeniones que estabilicen las
uniones inter e intramoleculares, al contrario del colgeno maduro. De esta forma, se
podra confirmar la existencia del plexo intermedio denominado por Sicher, sin
embargo, se prefiere hablar de una zona de coordinacin para denominar esta rea de
haces ms jvenes, que permite el entrelazamiento del colgeno en el movimiento
ortodncico. Las fibras periodontales se reconstruyen a merced de la actividad
proliferativa de los fibroblastos, que facilitan la unin de los haces dentales con los
procedentes del hueso alveolar, explicando la capacidad del diente para reinsertarse
en el hueso. En pacientes adultos, el colgeno maduro posee mayores concentraciones
de hidrogeniones, lo que lo hace ms estable, justificando la dificultad de provocar
ciertos movimientos y la tendencia a la recidiva. Igualmente determinante en el
movimiento ortodncico en adultos es la conformacin de las paredes seas, las cuales
se presentan densas y con pocos espacios medulares, dificultando el acceso de las
clulas para producir la resorcin . Las reas alveolares mesiales y distales son ms
esponjosas y vascularizadas que las vestibulares y linguales, favoreciendo el
movimiento en una direccin mesial o distal ms que hacia vestibular o lingual.

Lado de tensin

En el lado opuesto a la direccin en la que el diente se est moviendo ocurre la

aposicin de hueso, a la vez que se produce una nueva insercin de las fibras
periodontales. Las fibras preexistentes en el ligamento quedan incluidas pasivamente
por el frente de avance seo, as como las fibras segregadas al momento por
fibroblastos que migran del hueso, constituyendo nuevas fibras de Sharpey. Por medio
de la aposicin de capas seas simultneas al movimiento dentario, se mantiene
constante el espesor del ligamento periodontal (0,2 - 0,25mm de ancho).

Durante el movimiento dentario ortodncico se produce la formacin de hueso en el

lado de tensin que, al igual que el lado de presin, busca mantener estable el grosor
del ligamento periodontal. Los procesos que se realizan en esta localizacin son ms
estereotipados. Al producirse la tensin en el ligamento periodontal no ocurre
interrupcin del riego sanguneo, lo cual favorece la proliferacin y diferenciacin
celular, bastante notable uno o dos das despus de haber aplicado la fuerza. La
tensin originada por la fuerza produce una tensin ligamentosa, como consecuencia
de la traccin que sufren las fibras colgenas al separarse del hueso. Esto activa la
funcin osteoblstica y se sintetiza un tejido osteoide, poco reabsorbible. Al cesar la
accin de la fuerza, el diente intenta volver a su posicin inicial, pero se encuentra
imposibilitado por la presencia de tejido osteoide que no se reabsorbe. Luego, ocurre la
calcificacin del tejido por depsito de sales minerales y la matriz osteoide se
transforma en hueso. Por ltimo se lleva a cabo la reconstruccin del tejido fibrilar,
manteniendo entonces la fijacin del diente al hueso. Con el movimiento dentario, las
fibras del lado seo se convertirn en fibras de la matriz colgena del nuevo hueso, las
fibras intermedias pasarn a ser las fibras del lado seo y las fibras periodontales
neoformadas por la actividad proliferativa del fibroblasto darn lugar al plexo que une
las fibras de ambos lados.

Al igual que en el lado de presin, la regeneracin en el lado de tensin en

tratamientos de ortodoncia realizados en adultos, se produce con ms lentitud que en
pacientes jvenes ya que la actividad osteoblstica se encuentra disminuida y la
proliferacin celular es ms tarda ocasionando mayor movilidad y un desplazamiento
ms lento.

En investigaciones recientes, se ha estudiado la intervencin de los restos epiteliales

de Malassez (REM) durante la movilizacin dentaria ortodncica. Los REM son
remanentes de la vaina epitelial radicular de Hertwig que, despus de su
fragmentacin, pasan a formar parte del ligamento periodontal. Algunas de sus clulas
son incorporadas al cemento y otras permanecen cercanas a la superficie radicular. Las
funciones de los REM haban sido asociadas nicamente con la aparicin de quistes, sin
embargo, se ha demostrado que al ser estimuladas por medio del estrs mecnico que
se produce en el ligamento durante el tratamiento, aumentan de tamao y de nmero,
adems de intervenir significativamente en el metabolismo y remodelacin del
ligamento periodontal.

Bibliografa

Willian R. Proffit, Henry W. Fields, Jr., David M. Sarver. ORTODONCIA CONTEMPORNEA.

4 Edicin, Elsevier, Barcelona Espaa.

Ravindra Nanda, BIOMECNICA EN ORTODONCIA CLNICA. Editorial Mdica

Panamericana 1998.