MASA CERVICAL Y TUMORES DEL CUELLO

a) Sospecha Dx:
Segn edad
<15 aos 15-40 aos >40aos
Inflamatorio Inflamatorio Tumoral M>B
Congnito/Desarrollo Congnito/Desarrollo Inflamatorio
Tumoral M>B Tumoral B>M Congnito/Desarrollo
Segn ubicacin
Lnea media Tringulo anterior Tringulo posterior
Congnito/Desarrollo: Congnito/Desarrollo: Congnito/Desarrollo:
Quiste conducto tirogloso Quiste branquial Linfangioma
Quiste dermoide Quiste tmico
Laringocele Sialoadenopata
Inflamatorias: Inflamatorias: Inflamatorias:
Adenitis (bact, viral, TBC) Adenitis (bact, viral, TBC) Adenitis (bact, viral, TBC)
Sialoadentis
Neoplsicas: Neoplsicas: Neoplsicas:
Tiroides Linfoma Linfoma
Linfoma Metas: Metas:
Yug sup: orofrinx, cavidad oral Cadena post: Nasofrinx,
Yug med: hipofrinx, laringe cuero cabelludo
Submax: cavidad oral, cavidad Supraclavic: tu 1 infraclavic
nasal, cara
Vascular: Cuerpo carotdeo,
glomus, hemangioma
Neuro: Neurilenoma
Salival: Partida, submandibular
Siempre tener en cuenta entre los tumores de cuello: Tumores de piel (queratitis actnica,
carcinoma baso y espinocelular, melanoma maligno) y carcinomas escamosos del tracto areo
digestivo superior.
b) Inicio tratamiento y derivacin:
Inflamatorias: ATB, cubrir Stafilo aureus y Strepto B-hemoltico. Eventual drenaje quirrgico
(con cultivo).
Congnito/Desarrollo y Neo: Sospecha y derivacin, ya que su confirmacin y
tratamiento completo son de resorte del especialista.

TUMORES BENIGNOS DE PARTES BLANDAS

Diagnstico especfico (estudio), tratamiento completo ms seguimiento y control
a) Lipoma: Tumores compuesto de grasa madura, su frecuencia aumenta con la edad. La
mayora son superficiales y se dan en la regin dorsal, cervical, parte proximal del brazo o muslo
y nalga. La mayora de las lesiones son asintomticas y de crecimiento lento. En la reseccin, se
encuentra una cpsula fibrosa delgada que rodea el tumor. La escisin simple es el tratamiento de
eleccin, y la recidiva es infrecuente. Los lipomas verdaderamente benignos no tienen potencial
maligno.
b) Quistes sinoviales: Tumefaccin llena de lquido viscoso, desarrollado alrededor de las
vainas tendinosas y las articulaciones. Originado por degeneracin mucoide del tejido conjuntivo
paraarticular o paratendinoso. Muy frecuentes en mueca. El tratamiento es la escisin, aunque
tambin se puede realizar aspiracin con aguja fina y vendaje compresivo. Tienden a recurrir.
c) Hemangioma: Pueden ocurrir en tejidos superficiales o profundos. Los primeros se presentan
como una masa visible y palpable, a veces asociado a sensacin difusa de dolor. Los segundos
pueden presentar sntomas segn la ubicacin de la lesin. Las radiografas simples pueden
mostrar flebolitos. El manejo suele ser difcil, y generalmente se da una opcin prequirrgica
(AINEs, compresin) con poco xito probado. Opciones: embolizacin selectiva, reseccin,
ambas de resorte del especialista.
d) Fascetis nodular y proliferativa: Pueden confundirse con sarcomas, por lo que se debe
realizar anlisis anatomopatolgico en centros especializados. En ambas se realiza excisin, y la
recidiva es poco frecuente.
e) Miositis osificante: Corresponde a la osificacin que ocurre posterior a un trauma
musculoesqueltico. Los pacientes normalmente presentan con tumefaccin, dolor, limitacin en
el rango de movimiento. El estudio se complementa con Rx simples, que inicialmente pueden
mostrar una radiodensidad dbil, irregular y flocular, que evoluciona con periferia radioopaca y
centro radiolcido. El manejo tiene como objetivo recuperar la funcionalidad, lo que se logra con
reposo, AINEs, y terapia fsica. El tto Qx es poco frecuente.
f) Neurilemoma y Neurofibroma: Son tumores derivados de la vaina nerviosa. El primero de
ellos (Schwannoma benigno) involucra tpicamente las superficies flexoras, sin compromiso
neurolgico; se confirman mediante RNM y el tratamiento es la reseccin del tumor por el plano
de definicin con el nervio. El segundo puede ser solitario o mltiple (Von Recklinghausen), y se
pueden extirpar si producen compromiso neurolgico o se sospecha de una degeneracin
maligna.

TUMORES MALIGNOS DE PARTES BLANDAS

Sospecha diagnstica y tratamiento inicial ms derivacin: Aumento de volumen indoloro de
semanas a meses de evolucin. Menos comn es la presentacin con dolor o sntomas
secundarios a compresin de un nervio o hueso. Las metstasis en la presentacin inicial son
raras. Sirve adems determinar ubicacin de la masa ya que las lesiones profundas (a la fascia)
son ms a menudo malignas; el tamao (> a 5 cm es sugerente de malignidad) y si hay cambios
visibles en la radiografa (como calcificacin del tejido blando que puede verse en el sarcoma
sinovial). Se ha recomendado que masas superficiales con caractersticas grasas a la palpacin
(lipoma), indoloras y sin crecimiento puede seguirse clnicamente; en cambio aquellas que son
dolorosas, han crecido o muestran radiografas sospechosas, requerirn mayor estudio (TAC,
RNM y biopsia incisional o por aguja), por lo que deben referirse.

PATOLOGA GLNDULAS SALIVALES

a) Inflamatoria-infecciosa:
Parotiditis viral: Por Paramyxovirus. Aumento de tamao doloroso, bi>>>unilateral, puede
afectar tambin las gnadas. Frecuente en nios de 5 a 18 aos. Tto: Observacin.
Sialoadenitis bacteriana: Por Estafilo y Estrepto. Aumento de tamao doloroso,
uni>>>bilateral, pudiendo observarse pus por el orificio ductal. Tto: ATB
b) Litisica: Corresponde a la presencia de una o ms estructuras calcificadas (sialolitiasis) en el
conducto de una glndula salival. Afecta con mayor frecuencia la submandibular. Ms frecuente
en la 4 dcada de vida. Tto: Derivacin
c) Tumoral: Mientras ms pequea es la glndula afectada, ms probable que sea un tumor
maligno: tu parotdeo: 25% malignos, tu submandibular: 50%. Se debe sospechar y derivar, ya
que su diagnstico y tratamiento definitivo son de resorte del especialista
Segn frecuencia:
Benignos: adenoma pleomorfo> Warthin>adenoma monomrfico
Malignos: carcinoma mucoepidermoide > carcinoma adenoidequstico > adenocarcinoma >
carcinoma de clulas acinares

PATOLOGA MAMARIA BENIGNA

1.Mastopata fibroqustica: Fibrosis del estroma + formacin de micro y macroquistes.
Frecuente. Clnica: dolor mamario cclico premenstrual; localizados en cuadrantes supero-
externos, nodularidad, ndulo dominante, anomalas en mamografa. Ante sospecha examinar
post ciclo menstrual. Si ndulo persistebiopsia.
2.Fibroadenomas: Mujeres jvenes (15-30 a); masas firmes y lisas; 1-3 cms. Imagen slida en
Eco ,y benignos en mamografa. Hacer Bx aspirativa con aguja fina y citologa. Mantener en
seguimiento.
3.Macroquistes: Mayor incidencia entre 40 y 55 a; pueden ser mltiples. Se hacen palpables
cuando >2 cms. Clnica: menos mviles que fibroadenomas, fluctuantes. Mamogrficamente
similares a fibroadenomahacer puncin con aguja fina y citolgico para Dg. Diferencial.
4.Dolor mamario : Cclico (en relacin a ciclo menstrual) y No Cclico.
5.Secrecin por pezn: 1) Lactancia 2)Galactorreafisiolgica, por frmacos, patolgica
3)Secrecin patolgicaunilateral, espontnea, serosa o serosanguinolenta, de un solo conducto.
Causa ms frecuente: papiloma intraductal. Tto: galactografa + excisin del ducto.
6.Infecciones mamarias: Clnica: mama inflamada, eritematosa, blanda. No necesario destete.
Sospecha de Absceso: 1) falta de mejora a ATB; 2) Eco; 3)aspiracin de pus.
Tto: CelulitisATB Abscesodrenar + ATB.
7.Ginecomastia
Puncin con aguja fina: Fcil de realizar, sin necesidad de anestesia.
- Si lquido amarillo, caf o verdoso, masa se vaca y no se reproduceQuiste simple, no
citologa.
- Si lquido hemtico o masa residual post puncin, o masa slidacitolgico + Bx (Trucut o
excicionalderivar!) + mamografa y/o Eco.

MAMOGRAFA
- Rx de la mama; proyecciones cefalo-caudal y lateral-oblcua. Evala mama en 4
cuadrantes.
- 1 mamografa anual en >40 aos. Sensibilidad para Ca: 80-90%
- Mamografa normal no excluye Ca.
- BIRADS:
o 0 : Evaluacin incompleta; requiere ms imgenes
o 1: Negativo
o 2: Benigno
o 3: Probablemente benigno. Seguimiento en 6 meses. Probabilidad de Ca: <2%
o 4: Sospechoso. Hacer biopsia. Probabilidad de Ca: 20-40%
o 5: Altamente sospechoso de malignidad. Probabilidad de Ca: >90%

CNCER DE MAMA
Factores de Riesgo: Antec. personal de Ca de mama; Bx previa con hiperplasia epitelial atpica;
historia familiar directo; BRACA-1, BRACA-2; nuliparidad; 1er embarazo post 35 a;
menarquia <12 a; menopausia>55 a; obesidad; estrgenos exgenos; ambiente urbano; OH
radiacin.
- Sospecha clnica: Ndulo mamario duro, irregular, adherido a plano vecino, compromiso
cutneo con retraccin, ulceracin, secrecin. Mamografa: ndulo denso, irregular, estrellado o
espiculado; microcalcificaciones irregulares y de diferente tamao.
Manejo ndulo no palpable (hallazgo mamogrfico)
- Si BIRADS 3-4hacer ECO (distingue quiste de slido)
- Si BIRADS 3 -seguimiento mamogrfico + Eco en 6 m. Si crecederivar y Cx.
- Bx bajo Eco o estereotxica (derivar)
- Bx quirrgica abierta (derivar)
- Si BIRADS 4 - Bx bajo Eco o abierta con marcacin radioquirrgica (derivar)
- Si BIRADS 5 - Bx bajo Eco o abierta con marcacin radioquirrgica (derivar)
Manejo ndulo palpable: descrito
Ciruga: Ca in situMastectoma parcial + Rt
Ca infiltrante <5 cms: Mast. Parcial + Rt
>5 cms: Mast. Total + diseccin axilar

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA

- Definicin: anormalidad de las capas musculares, con pulsin de la mucosa a travs de
aqullas por los puntos dbiles que es la penetracin de vasos sanguneos que irrigan la mucosa.
Factor promotor: constipacin.
- Ms frecuente en sigmoides; nunca en recto.
- 70% de pac >85 a; la mayora asintomticos
- Diverticulitis se presenta al menos 1 vez en el 25% de pac con diverticulosis
- Diagnstico: hallazgo incidental en enema baritado o colonoscopa
- Seguimiento: la diverticulosis no lo requiere, salvo complicaciones.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

Clasificacin de complicaciones:
1) Diverticulitis: Clnica: Dolor FII + hipogastrio; nuseas, vmitos, cambios de hbito
intestinal, fiebre, calofros, poliaquiuria, tenesmo vesical; con o sin masa palpable y/o irritacin
peritoneal.
2) Fstula: Colovesicalms frecuente. Clnica: ITU recurrente, fecaluria, neumaturia.
3) Obstruccin: Posterior a crisis repetidas, con deformacin anatmica de segmento
comprometido. Ojo! Diagnstico diferencial con Ca de colon.
4) HDB: Sangrado arterial con importante compromiso hemodinmico. Cede 80% slo;
reposo,cristaloides y transfusiones.
Diagnstico Clnico!! + TAC en cuadro agudo. Hacer colonoscopa o enema baritado 6
semanas posterior a evento.
Tratamiento Hospitalizar + tto mdico:
Reposo por 7 das; reposo digestivo
Hidratacin parenteral, Analgesia
ATB iv por 10-12 d. (cobertura contra bacteroides, anaerobios y G(-) aerobios Ej: cefalosp +
metronidazol; imidazlico + aminoglicsido)
Tto quirrgico de Urgencia absceso, perforacin, obstruccin
Ciruga electiva 2 o ms crisis, deformidad anatmica del colon, falla de tto mdico de la
crisis.

COLELITIASIS
- 45% de mujeres de 50 aos
- Factores de riesgo: edad; sexo femenino; embarazo; obesidad; estrgenos
exgenos.
- Sospecha: clico biliar
- Diagnstico: Historia de clico biliar o hallazgo ecogrfico certeza diagnstica de
>95%; pared vesicular <3mm; clculo (genera sombra acstica, desplazable con el mov);
va biliar hasta 6 mm (se mide sobre la porta).
- Clico biliar simple dolor clico HD o epigastrio; cede espontneamente o con
antiespasmdicos habituales; ausencia de signos peritoneales, masa palpable o fiebre.
derivar para ciruga electiva. Si clico biliar prolongado: hospitalizar (pancreatitis,
colecistitis, colangitis).
COLECISTITIS AGUDA Y CRNICA
Colecistitis aguda:
Litisica (la gran mayora) y alitisica
- Diagnstico:
Clnico!!: dolor prolongado rebelde a anlagesia o ecidiva precoz; fiebre moderada; vmitos;
Murphy (+); dolor en HD.
Eco: vescula distendida, paredes engrosadas, con doble halo sugerente de edema de pared;
clculo enclavado en bacinete.
-Tratamiento: Hospitalizar, hidratacin parenteral, ATB iv (cobertura contra G(-) entricos +
anaerobios: ej cefalosp + metronidazol; peni-quemi-genta) y derivar para Ciruga:
indicacin no urgente, pero es el tratamiento definitivo.
Ciruga precoz (de urgencia): sepsis no controlada, sospecha de gangrena vesicular, patologa
asociada.
Colecistitis crnica:
-Clnica: asintomtico, o en pac con mltiples episodios de clico biliar
-Diagnstico: sospecha clnica; Eco: con vescula pequea, irregular.
-Tratamiento: derivar para ciruga: Posibles hallazgos: vescula escleroatrfica, vescula en
porcelana (ambas con riesgo de Ca de 20%), hidrops vesicular.

COLANGITIS
-obstruccin de va biliar + infeccin
-Diagnstico: Clinica!!
Triada de Charcot: ictericia + fiebre + dolor Coledocolitiasis
Pntada de Reynold: ictericia + fiebre + dolor + shock + confusin mental Colangitis .

Lab: alteracin de P. hepticas, leucocitosis+ VHS, hemocultivos (+)

Eco: dilatacin va biliar
- Tratamiento: Hospitalizar; resucitacin (reposicin de volumen); ATB iv (cobertura contra
G(-) + anaerobios + enterococo. Ej: cefalosp + metro; ampi + Caf + AG), derivar.
Si se estabiliza: drenaje semielectivo de va biliar.
Si no se estabiliza (8-12 hrs) : drenaje urgente va biliar ( CPRE + papilotoma; o Cx)
En un segundo tiempo resolver colelitiasis (cuando corresponda).

PANCREATITIS
- Factores de riesgo: Colelitiasis (75%), OH (15-20%), TG (5-10%), CPRE (2%)
- Diagnstico:
Clnica!! : dolor intenso (en faja), nuseas, vmitos, fiebre, deshidratacin, irritacin
peritoneal (no siempre), ileo adinmico, ictericia.
Lab: Amilasa, Lipasa (especif >90% y permanece elevada por ms tiempo. Determinar
criterios de Ranson al ingreso y 48 hrs.
Imgenes: ECO:( de regla); evala colelitiasis
TAC: Criterios de Baltazar (A,B,C,D,E); en las 1ras horas de evolucin.
- Tratamiento: Hospitalizar; analgesia (no morfina): demerol; reposicin de volumen;
Rgimen cero; nutricin parenteral; monitorizacin contnua de signos vitales; ATB iv (no en
pancreatitis leve) con cobertura contra bacilos G(-), cocos G(+), anaerobios y enterococos,
corregir alteraciones hidroelectrolticas, etc.
- Ciruga diferida para resolver colelitiasis; tto de las complicaciones (necrosis, absceso,
pseudoquiste); CPRE para resolucin de coledocolitiasis.
Criterios Pronsticos de Gravedad de Ranson
En el ingreso: En las primeras 48 horas:
Edad > 55, Cada hematocrito > 10%
Leucocitos > 16.000/mm3 Aumento del BUN > 5 mg/dl
Glicemia > 200 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl
LDH > 350 IU/litro Pa02 < 60 mm Hg
SGOT > 250 IU/litro Dficit de base > 4 mmol/litro
Secuestro de volumen > 6 litros

CANCER DE VESCULA BILIAR

-1ra causa de muerte por Ca en mujeres chilenas
-Asociacin de 75-85% entre Ca vesicular y colelitiasis. Mx frecuencia: 70-80 aos
-2-3% de pac operados de colelitiasis tiene Ca
-Tipos: AdenoCa, papilar, mucinoso (los ms frecuentes)
-Diseminacin. Vecindada, linftica, hematgena, celmica.
-Sospecha clnica:
Hallazgo en colecistectoma por otra causa
Tu avanzado: Ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal, mal vaciamiento gstrico; fiebre,
prurito; adenopatas supraclaviculares.
-Diagnstico: Laboratorio; Eco; TAC.
-Tratamiento:
Cxresecabilidad es baja por dg tardo
Manejo del dolor
Descompresin de la va biliar

CNCER DE TIROIDES
- 3ra 4ta dcada de la vida. Ms frec en mujeres.
- Clasificacin:
Papilar: 80%; diseminacin linftica
Folicular: 10%; diseminacin hematgena
Medular: 4%; cel parafoliculares
Anaplstico: <1%; muy agresivo
- Factores de riesgo: Edad <20 y >50; irradiacin cervical; aparicin reciente o cambio
brusco de tamao de ndulo cervical; NEM.
- Sospecha clnica: Ndulo tirodeo , palpable, firme, no doloroso; adenopatas; voz bitonal.
- Estudio de Ndulo tirodeo:
Hx, examen fsico, funcin tirodea (la mayora
Eutiroideos), eco, P. Aguja fina(rendimiento 95%;
Dg de ca tirodeo.
- Tto: Tiroidectoma total + radioyodo (Ca folicular
y Papilar.
INSTALACIN DE SNG
Tubo flexible de 120 cms. Ms usada: no 14 (4 mm diam).
Tcnica:
-Pac semisentado 45o
-Longitud de insercin: medir desde fosa nasal hasta lbulo de oreja y desde ah a xifoides
-Lubricar punta
-Introducuir por nariz; ayudar con deglucin de agua por paciente
-Aspirar fijar conectar a frasco de drenaje

INYECCIONES
Clasificacin Sitios de puncin Tcnica
Subcutnea -Supf externa de brazos (unin 1/3 medio-inf)-Pulgar e ndiceformar pliegue
-Cara anterior y lat de muslos -Insertar en 45o , rpido
-Periumbilical
Intramuscular -Gluteo mayor: cuadrante sup-externo -Estirar zona de puncin
-Deltoides: 4 dedos bajo cabeza humeral -Puncionar en 90oaspirar e inyectar
Cuadriceps: 1/3 medio y ant de muslo -Limpiar con trula
Intravenosa -Venas de fcil acceso -Identificar vena y ligar a 10 cms por sobre sitio
escogido
-Desinfectar en mismo sentido de retorno venoso
-Fijar vena con pulgar; puncin paralela a piel
-Aspirar y mezclar mientra se inyecta
-Soltar ligadura; limpiar y presionar

HEMOPTISIS MASIVA
- Se define como mas de 600ml de sangre en 48 hrs. o cualquier volumen de sangre que impida
el intercambio gaseoso.
- Causa de muerte: asfixia.
- Es de tratamiento quirrgico de urgencia.
- Plan:
Estabilizar al paciente.
Broncoscopia rgida en pabelln (limpieza de cogulos, identificar lugar de sangrado)
Hemostasia(cauterizacin o taponamiento)
Se puede hacer una embolizacion hagiogrfica
El tto definitivo puede necesitar toracotomia de urgencia con reseccion lobar o mas.
No todos los pctes son candidatos a ciruga (depende de etiologa del sangrado y de
reserva pulmonar)

CARCINOMA PULMONAR
- Supervivencia global 14% a 5 aos.
- Menos del 30% de los pctes diagnosticados son candidatos a reseccion curativa.
- Principal factor de riesgo: tabaco.
- El carcinoma es mas frecuente en pulmon der que en izq (60% vs 40%).
- Los 2 tipos principales:
1. clulas pequeas: 20% de los Ca, muy maligno, ubicacin central cerca del hilio. Caso
exclusivo de fumadores, mal pronostico por metstasis precoces. Casi no se beneficia de Cx.
2. clulas no pequeas: 80% de los Ca, 3 subtipos:
a) adenocarcinoma 50%
b) celula escamosa 35%
c) indiferenciados de celula grande 15%

- Se usa el sistema de estadificacin: TNM.

- Presentacin clnica:
sntomas bronco pulmonares: tos, cambios en la forma de la tos en el fumador, aumento
del desgarro, disnea, hemoptisis.
Sntomas torcicos extra pulmonares: dolor pared torcica, ronquera, derrame pleural
(disnea), Sd vena cava superior, Sd de horner (ptosis, miosis, anhidrosis), debilidad miembro
superior.
- Metstasis a distancia: hgado, hueso, cerebro, glndula suprarrenal
- Sd paraneoplasicos: son frecuentes.
- Estadificacin clnica: RxTx AP y lat, TAC trax, TAC abd (hgado y gland suprarrenal).
- La Cx es la principal forma de tto para el estadio I, II y selectivamente III que pueden tolerar la
reseccion pulmonar.

NDULO PULMONAR SOLITARIO

- Masa pulmonar perifrica, circunscrita, en individuo asintomtico. Localizacin orienta hacia
maligno o benigno.
- Las posibilidades de maligno aumentan con:
tamao de lesin
edad avanzada
tabaquismo
- lesiones > 3 cm : casi siempre maligno.
- Aumento de tamao en le ultimo tiempo: maligno.
- TAC informa acerca de calcificacin y forma de la lesin:
Calcificacin central, piel de cebolla, capas laminadas, palomitas de maz: benigna.
Calcificacin excntrica, moteada: maligna.
Formas espiculadas y densidades variables: malignas.
Densidades grasas: hamartoma benigno.
- Tcnicas no invasivas no pueden descartar 100% la presencia de malignidad.

MESOTELIOMA
- La exposicin al asbesto es la causa mas importante de desarrollo de mesotelioma maligno.
Otras causas: radiacin, virus, agentes qumicos.
- Tiene periodo largo de latencia (40-50 aos).
- Sntomas:
Dolor torcico, tos
CEG, Baja de peso
Disminucin de murmullo pulmonar
Derrame pleural
- TAC: til para diferenciar enfermedad pleural de las parenquimatosas.
- Generalmente los mesoteliomas malignos aparecen como un engrosamiento importante,
irregular y nodular de la pleura con derrame.
La RNM es til para determinar la invasin mediastinica, la extensin a la pared del torax o por
debajo del diafragma, lo cual indica enfermedad irresecable.
- Biopsia pleural: confirma diagnostico.
- Sobrevida de pcte sin tto: 4 a 12 meses.
- Tto habitual: ciruga (pleurectomia y decorticacion) + radioterapia + quimioterapia.
Sobrevida 2 aos: 45%
5 aos: 22%
tto paliativo: pleurodesis con talco.
SNDROME DE OCUPACIN PLEURAL
Derrame pleural:
Causas:
Aumento de presin hidrosttica (ICC)
Aumento de permeabilidad capilar
Menor presin oncotica
Mayor presin intrapleural negativa (atelectasias). Drenaje linftico incohercible
secundario a un Tu.
Sntomas: disnea
- Toracocentesis: liquido debe ser enviado para cultivo y tincin de Gram., anlisis bioquimico
(Ph , glucosa, amilasa, LDH, protenas), recuento celular y citologia.
Clasificacin:
Transudado
Exudado
Hemotrax
Quilo trax
Exudado: uno de los criterios de Light.
Derrame persistente: enfermedad maligna o infeccin tubo de drenaje.
75% de los derrames malignos son por: linfoma, Ca de mama, Ca de pulmn, Ca de ovario.
Vida media de pctes con derrame maligno: 4-6 meses.
- Por lo tanto, tto paliativo

Cuando tubo drena < 100 ml /24 hrs y pulmon reexpandido

sellamiento pleural

ocasionalmente pleurectomia o derivacin pleuro-peritoneal.

Empiema:
50% complicaiones de neumona
25% complicaciones de Cx esofgicas, pulmonares, mediastinicas o cardiacas
10% extensin de abscesos subfrenicos
- presentacin clinica: desde disnea hasta spticos (dolor, fiebre, tos, etc.)
bacterias mas comunes:
-estafilococos Au
-estreptococos
-ecoli
-pseudomona
-klebsiela
-anaerobios
tto: tubo + ATB ev
en casos complicados: decorticacion del pulmon
Hemotrax: tubo pleural.
Si drena mas de 1.500 ml o mas de 100 ml /h x 6hrs o mas de 200 ml /h = toracotomia o
toracoscopia.
Neumotrax:
- Espontneo: ruptura bula apical (80% pctes hombre adulto joven)
- Manejo agudo: < 30% de pulmon colapsado = observacin
>30% = tubo pleural
- indicacin quirrgica:
neumotrax recidivante
nuemotrax bilateral
fuga persistente de aire por el tubo por mas de 5 das
pcte de alto riesgo (buzos, pilotos)
- riesgo de recidiva ipsilateral de un neumo espontaneo:
50% despus del primer caso.
60% despus del segundo caso.
80% despus del tercer caso.
Neumotrax traumtico: ABC + tubo.
Neumotorax a tensin:
Clinica:
- desplaza estructuras mediastinicas
- menor retorno venoso
- hipotension
- compromiso cardiopulmonar
- desviacin de traquea
tto: descompresion de emergencia con cateter N 18 14 en 2 espacio intercostal linea
medio clavicular + tubo.

PATOLOGA DEL MEDIASTINO

Clasificacin: Segn ubicacin.
1. Mediastino anterior:
Timoma
Teratoma
Bocio tiroideo
Linfoma
Lipoma
Tto : exeresis quirrgica en todos menos en el linfoma que no se beneficia. Via de abordaje:
esternotomia media. Tto del linfoma: Radio y quimio.
2. Mediastino medio:
Quiste broncogeno Cx via toracotomia
Quiste esofgico Cx via toracotomia
Linfoma
3. Mediastino posterior:
Tumores neurognicos (90% schwannomas o neurofibromas), asintomtico. Tto:
reseccion quirrgica.
Timectomia en miastenia gravis:
75% de los pctes se benefician. Mientras antes se haga, mejor pronstico.
Mediastinitis:
- Proceso fulminante cono morbilidad y mortalidad elevada.
- Causas:
Rotura de esfago
Rotura de traquea (menos frecuente)
Cx cardiaca: 1% de las esternotomas (infeccin mas leve) bichos: Stafilo Au y Strepto
epidermidis.
Abscesos cervicales
Importante diagnostico precoz!!
Signos clnicos precoces: dolor torcico, disfagia, insuf resp, crepitacin subcutnea cervical.
En 24 hrs se puede complicar y morir.
- Bichos: gram +
Gram
Anaerobios
- Tto: temprano y radical.

SUPURACIN PULMONAR
Absceso Pulmonar:
- Foco de infeccin con necrosis del parnquima con cavitacin.
- RxTx: areas de cavitacin.
- La infeccin suele ser mixta con predominio de anaerobios bucales, pero tambin klebsiela,
pseudomona, Stafilo Au, Strepto beta grupo A, micobacterias.
Primera causa: Aspiracin.
Infeccin parasitaria:
1.Entamoeba histolytica
2.Echinococcus (infeccin hidatidica)
Secundario a obstruccin:
3.Neoplasisas
4.Cuerpo extrao
La disnea no es un sntoma importante.
- Tto: ATB (al menos x 8 semanas) + drenaje
Si esto no es suficiente:
Neumonostomia con sonda
Neumonotomia
Reseccin pulmonar

HERNIAS DIAFRAGMTICAS CONGNITAS Y TRAUMTICAS

Traumticas:
- Suele romperse 9 veces ms el hemidiafragma izq.
- Si la rotura es masiva se produce una herniacin voluminosa de contenido abd hacia el trax,
lo que produce dificultad respiratoria. Pero generalmente el mayor problema se debe al dao
traumtico de las vsceras abd.
- Cuando la hernia es masiva es facil hacer el diagnostico, pero cuando es pequea, puede ser
muy difcil demorndose incluso aos.
- El diagnostico puede hacerse por una obstruccin intestinal y estrangulacin visceral.
- La Cx reparadora puede realizarse por toracotomia o laparotoma (depende del caso y del
cirujano)
Congnitas:
- Su dao depende de la magnitud de la lesin.
- En herniaciones grandes se produce una hipoplasia pulmonar, con dao pulmonar irreparable.
Tto: ciruga.

TRAUMA TORCICO
- Puede producirse lesin importante en el parnquima pulmonar, cardaca o de grandes vasos,
tanto en trauma penetrante como cerrado.
- Es importante un completo examen de torax (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin).
Evaluar: posicin de traquea, fracturas, mov simtricos de torax, enfisema subcutneo, RxTx y
Sat O2.
- Se pueden presentar las siguientes lesiones:
Laceraciones, neumotrax, hemotrax, neumomediastino, neumopericardio, lesin traqueo-
bronquial o esofgica, fx costales, trax volante, contusin pulmonar (lesin mas frecuente del
trauma cerrado = importante colocar el lado lesionado hacia arriba para mejorar ventilacin),
lesin cardiaca, taponamiento pericrdico (trada de Beck = yugulares ingurgitadas, disminucin
de sonidos cardacos y shock), lesin de los grandes vasos torcicos, contusin cardiaca (puede
producir arritmias y shock).
- Los traumas cerrados provocan con frecuencia lesiones graves cardacas y de grandes vasos.
- Las lesiones producidas por una rpida desaceleracin (automvil, cadas) pueden romper la
Aorta tpicamente donde se inserta el ligamento arterioso, justo bajo la A. Subclavia izq. Se
sospecha RxTx = mediastino ancho Realizar TAC o angiografa.

HIDATIDOSIS PULMONAR
Se debe sospechar en regiones donde es endmico (sur de Chile)
25% de los quistes hidatdicos.
Quiste unilocular (Echinococcus granulosus)
Quiste alveolar (Echinococcus multilocularis)
- 25-30% de los pctes tiennen mltiples quistes
- ms frecuente en lbulo inferior derecho (por mayor irrigacin)
- Sntomas: generalmente asintomtico.
Quistes:
Pared bilaminar
Membrana germinativa interna
Adventicia externa
Complicaciones:
Ruptura de quiste hacia bronquio = vmica
Infeccin del quiste muerte del esclice = absceso
Shock anafilctico por ruptura = muerte.
- Estudios diagnsticos:
Imgenes:
RxTx: quiste, bordes pueden estar calcificados e irregulares. Tamao variable
TAC: hace el dg. Se pueden ver uniloculares o multiloculares con tabiques.
- Tto: quirrgico.
El lquido hidatdico est a presin elevada. Se drena, se mata al esclice con solucin salina
hipertnica, alcohol u otra para evitar el shock y se realiza la quistectoma.

ABDOMEN AGUDO
- Dolor abdominal de aparicin reciente o brusca (dentro de 72 hrs.) generalmente asociado a
signos y sntomas abdominales.
- Tipos de dolor abdominal:
a) Dolor visceral: profundo, difuso y mal localizado
b) Dolor parietal: agudo, fuerte y bien localizado
c) Dolor referido.
- Importante en todo pcte:
Historia
Examen fsico (estado del pcte, hemodinamia)
Pruebas de lab.
Imgenes
Diagnstico diferencial de Abd. Agudo:
1. Abdomen superior:
Ulcera pptica perforada
Colecistitis Aguda
Colangitis
Pancreatitis Ag
Infarto esplnico
Hepatitis
2. Abdomen medio y bajo:
Apendicitis
Diverticulitis
Isquemia mesentrica
Ruptura de aneurisma abd
Hernia inguinal o crural atascada
Obstruccin intestinal
3. Otras:
1. Ginecolgicas:
PIP
Embarazo ectpico
Rotura de quiste ovrico
2. Urolgicas:
Nefrolitiasis
Pielonefritis
3. Varios:
IAM
Gastroenteritis
Neumona
- Un paciente No puede quedarse con el diagnstico de abdomen agudo, debe hacerse TODO lo
necesario para dilucidar la causa que lo provoca y resolverlo a la brevedad.

CURACIN DE HERIDAS, SUTURA Y ASEO

Curacin de Heridas:
1.Fase inflamatoria (1 - 4 dias tras la produccin de la herida)
2.Fase proliferativa (das 4 42)
3.Maduracin de la herida (dia 21 - indefinidamente)
4.Contraccin
- Tipos de curacin de heridas:
1. Primera intencin: cierre de heridas limpias con bordes bien aproximados
2. Segunda intencin: curacin espontnea de heridas que se dejan abiertas (contaminadas
o infectadas)
3. Tercera intencin: en heridas muy contaminadas. Se deja abierta hasta confirmar que no
est infectada tras lo cual se cierra. (cierre primario diferido)
- Factores de cicatrizacin:
1. locales: (son los ms importantes para el cirujano)
irrigacin sangunea de la herida
t de la herida
infeccin
seroma
hematoma
tcnica y materiales de sutura
2. Sistmicos:
Malnutricin
Diabetes mellitus
Corticoides
Drogas antineoplsicas
- Tipos de Heridas:
Limpias: sin quiebre de la tcnica de asepsia.
Probabilidad de infeccin: 0,5 5%. Ej: by pass coronario.
Limpia contaminada: transgresin mnima de tcnica. Acceso a aparato gnito
urinario, digestivo o respiratorio. Infeccin: 5 10%. Ej: cesrea.
Contaminada: herida traumtica. Trangresin importante de la tcnica. Infeccin: 15
25%. Ej: apendicitis, perforacin intestinal.
Sucias: Heridas traumtica de una fuente sucia, con tto tardo. Herida infectada
reintervenida. Contaminacin fecal. Abscesos. Infeccin: > 25%. Ej: Peritonitis, ATO roto.
- Suturas:
- Agujas
Puntas circular (no cortan): sutura intestinal.
Puntas triangular (cortantes): sutura piel.
Tipos de Suturas:
1. Reabsorbibles vs no reabsorbibles
2. Monofilamento vs multifilamento (trenzadas)
3. Naturales vs sintticas
4. Grapas (metal o plstico)
5. Cintas de papel para piel.
Reabsorbibles: Catgut, Dexon, Vicryl, monocryl, PDS, Maxon.
Irreabsorbibles: Seda, Dacron, Ethibond, Nylon, Prolene, alambre.
- Tcnicas de sutura:
- Cierre sin tensin, sin espacio muerto, tcnica asptica, eversin de bordes de piel.
- Puntos sueltos simples, continua simple y continua festoneada, intradrmica, colchonero
vertical (Donnati), colchonero horizontal.
Aseo:
- Limpieza de la herida cuidadosa pero exhaustiva, con solucin salina a presin y arrastre.
Debridar todo tejido desvitalizado o necrtico hasta lograr un margen de tejido viable limpio y
que sangre, eliminar todo cuerpo extrao.

HEMORROIDES FISURA ANAL

- Hemorroides son bandas vasculares y de tejido conectivo.
- En la gnesis de las hemorroides existen factores predisponentes (herencia, profesin,
embarazo) y factores desencadenantes ( malos hbitos hignicos, dietticos y la constipacin)
1. Hemorroides internas: se localizan por encima de la linea dentada, cubiertas por mucosa.
Pueden sangrar y prolapsarse, pero no duelen.
2. hemorroides externas: por debajo de linea dentada, cubierta por epitelio anal. No sangran
pero trombosarse lo que provoca dolor y prurito.
3. hemorroide externo trombosado: puede sangrar, dolor permanente sobre todo de pie o al
sentarse. Aumento de volumen en regin anal.
- Tto: evitar estitiquez (cambio de habito)
Para el dolor: calor local hmedo ( baos de asiento de agua tibia)
Hemorroides interno: ligadura o ciruga (para grandes hemorroides)
Hemorroides externo trombosado: drenar con incisin con bistur y bao calor
hmedo.
Fisura anal:
- Solucin de continuidad del ano. 90% son posterior. 10% anterior.
- Sntomas: dolor intenso con la defecacin y sangrado. Hay incremento del tono del esfnter e
hipertrofia del esfnter interno.
- Tto: 90% se solucionan con tto mdico ( evitar estitiquez, bao calor hmedo)
Ciruga: esfinterectomia lateral interna.

ABSCESO Y FSTULA ANO-RECTAL

Absceso criptoglandular:
Infeccin de las glandulas anales de las criptas de la lnea dentada. Las glndulas
penetran en el esfnter interno, de forma que el absceso se inicia en el espacio
interesfinteriano.
- La infeccin puede extenderse hacia:
1. superficialmente al esfnter externo hacia el espacio perianal.
2. a travs del esfnter externo hacia el espacio isquirrectal
3. en profundidad desde el esfnter externo hacia el espacio supraelevador.
- Diagnostico: masa palpable fluctuante con intenso dolor anal.
- Tto: drenaje quirrgico, proximal a linea pectnea.
Fistula anal:
- Estadio final del absceso criptoglandular, pero tambien puede producirse por
traumatismo, crohn, TBC, Ca, radioterapia.
- Deben biopsiarse todas las fistulas recurrentes.
- Sntomas: supuracin anal persistente
- Tto: fistulotoma con curetaje o cauterizacin del tejido de granulacin del trayecto fistuloso y
cicatrizacin por segunda intencin.

CURACIONES BSICAS DE QUEMADURAS

- Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado el uso de
polvos, cremas, ungentos, aceites, etc.
- Se usa lavado con un chorro de agua fra que lava y disminuye el dolor.
- A continuacin: cubrir la quemadura con apsitos estriles o pao limpio. (puede usarse
Furacin).
- Derivar a centro fospitalario donde se har un aseo ms prolijo.
Puede ser necesario realizar una escarotoma hasta la fascia para evitar la isquemia distal.
- En quemados graves:
mantener via aerea permeable.
analgesia y sedacin ev.
reposicin lquida iv. Obligatorio para todo pcte con ms de 20% de superficie quemada.

HEMORRAGIA AGUDA POST OPERATORIA

Causas:
hemostasia local ineficaz
complicaciones de la transfusin sangunea
defecto de la hemostasia no detectado con anterioridad
coagulopatia de consumo, fibrinolisis
- Es difcil valorar con precisin el dficit de volumen. La Hb y el Hto no son tiles para medir
la hemorragia aguda.
- La perdida del 15 a 30% del volumen sanguneo se acompaa de taquicardia y cada de la
presin de pulso.
- La prdida de 30 a 40% provoca: taquicardia, taquipnea, hipotensin, oliguria y compromiso
de conciencia.
Una hemorragia de hasta 20% se sustituye con cristaloides.
Una hemorragia de hasta 50% se sustituye con cristaloides y concentrados eritrocticos
Mayor al 50% = cristaloides, eritrocitos y albumina o plasma.
- Se sugiere reponer 3 o 4 veces el volumen perdido por su difusin inmediata al espacio
interticial.
- Cuando se transfunde 8 a 10 U de sangre ocurre trombocitopenia y puede haber caida del FV,
VIII y XI por lo que puede ser necesario plaquetras y PFC.
- Tener presente que la hipotermia altera la coagulacin.

ESCARAS
En torax: si dificulta respiracin se debe realizar escarotoma.
En extremidades: si no se reconoce pueden provocar dao neurolgico y vascular: escarotoma.

CICATRICES VICIOSAS
- Cicatrices queloides e hipertrficas.
- Proceso anormal de cicatrizacin tras lesin traumtica o quirrgica.
- Las cicatrices hipertrficas permanecen dentro de los lmites de la herida original y casi
siempre remiten con el tiempo.
- Los queloides se extienden ms all de la herida original y no suelen retraerse, por lo general
recurren despus de extirparse a menos que se proporcione algn tto adicional.
- Estas cicatrices suelen provocar ardor, prurito y dolor.
- Puede ser util en su tto:
Compresin de la cicatriz
Inyeccin intralesional de triamcinolona
Corticoides

PANCREATITIS CRONICA
Poco comn en Chile, se caracteriza por inflamacin y fibrosis progresiva del pncreas con desaparicin
gradual de su parnquima endocrino.
Eg (> 90%) evoluciona con episodios agudos de dolor, desencadenados por ingesta exagerada de alcohol
y que se presentan con un cuadro semejante a una PA moderada: pero a diferencia de sta el rgano nunca
vuelve a la normalidad. En menos del 10% es de curso indoloro y slo se dg por casualidad
(calcificaciones pancreticas detectadas radiolgicamente) o cuando aparece la insuf pancretica
exocrina.
En casos muy raros, puede ser hereditaria, o secundaria a un traumatismo abdominal alto o a un
hiperparatiroidismo.
Dg: En las crisis agudas, la amilasemia (o la lipasemia) son de utilidad.
La rx de abdomen simple muestra calcificaciones del pncreas en un 20 - 25% de los casos.
La Eco y/o la TAC muestra conductos pancreticos dilatados en un parnquima reducido de volumen.
La CPRE con inyeccin de medio de contraste es tb til para el dg.
Complicaciones:
Insuf pancretica exocrina.
Diabetes
Durante la evolucin suelen aparecer quistes pancreticos verdaderos o pseudoquistes que pueden
requerir ciruga. El cncer de pncreas es mucho ms frecuente en estos pacientes.

CANCER DE PANCREAS
El adenocarcinoma del pncreas es de los tu con peor pronstico y su dg en una etapa curable es
excepcional.
Epidemiologa: Factores de riesgo.
Tabaquismo.
Diabetes:
Pancreatitis crnica
Dieta rica en grasas y en proteinas
Sospecha clnica: Tardia, poco sensibles e inespecficos.
Mayores de 50 aos. Sntoma prncipal es el dolor, se exacerba con las comidas, predominante en
dorso. La anorexia y una baja de peso de ms de 5 kilos es habitual, tambin la depresin.
La ictericia obstructiva, tromboflebitis migratoria.
El examen fsico, salvo la baja de peso es negativo.
Dg:
1 TAC: alta sens y esp, de gran utilidad para etapificar la lesin.
2 CPRE: alta sen y especificidad, es un procedimiento invasivo, operador dep y tiene
complicaciones. 3 Ecotomografa a pesar de una aceptable esp, no tiene buen rendimiento por
su baja sens y no descarta dg.
Una vez identificada la masa tumoral se puede precisar su naturaleza mediante citologa y
biopsia dirigidas, la sens es entre el 65 y 80%.
Etapificacin y tratamiento:
Al dg 50% tiene metstasis a distancia y ms del 90% presenta evidencias morfolgicas de
invasin de estructuras vecinas (vasos, peritoneo y ganglios) que los convierten en irresecables.
En irresecables sin metstasis se puede considerar quimio-radioterapia.

CNCER DE COLON. (CC)

Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genticos y ambientales.
F. ambientales: dietas ricas en protenas, lpidos y pobre en fibra vegetal.
F. genticos: PAF corresponde a 2% del total de CC. HNPCC, 5 a 15% de los CC, el resto son
espordicos.
Fact predisponentes de CC: Colitis crnicas, la presencia de plipos adenomatosos (adenoma
tubular, adenoma velloso) y la radioterapia pelviana.
Diagnstico.
Clnica: hematoquezia intermitente, alt del hbito intestinal prolongado (> 4 semanas), cambio en
la forma de las deposiciones, mucosidad en las deposiciones. Otros: Anemia de causa no
explicada, CEG, distensin y dolor abdominal persistente, masa palpable. Obstruccin intestinal
baja o con una perforacin y peritonitis aguda. Cncer de recto puede adems acompaarse de
pujo y tenesmo.
Considerando costo-efectividad, el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopa
completa.
Etapificacin por TNM.
Colon: CEA, Rx. de trax (A-P y lateral) o TAC de trax, TAC de abdomen
Recto: Lo de colon ms TAC pelvis. EUS rectal
Tratamiento.
Ciruga. Paciente electivo
Hemicolectomia der: para CC cecal, colon der o colon transverso proximal.
Hemicolectoma izq: para CC izq y sigmoides.
Adems segn etapificacin considerar quimio y/o radioterapia coadyuvante.

HERNIAS
Tumor blando, elstico, sin cambio de color en la piel, producido por la dislocacin y salida total
o parcial de una vscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente
encerrada. Consta de 2 elementos.
1.- Defecto en la pared, adquirido o por relajacin de los tejidos.
2.- Contenido que protruye a travs del defecto previamente mencionado. No se requiere que el
contenido est fuera, para dg de hernia.
H. reductible: el contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen.
H. irreductible (encarcerada): contenido de la hernia no se puede regresar a su sitio de origen.
H. estrangulada: asociacin de irreductibilidad con compromiso de la irrigacin de la vscera o
tej que est fuera de su lugar.
Diagnstico: clnico, se puede pedir extra una eco de partes blandas, que si es negativa no
descarta diagnstico.
Tratamiento: Toda hernia se debera operar. (excepciones puntuales)
Eventracin: hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, se
desarrollan en el perodo postoperatorio alejado. Fact de riesgo:
Mal cierre de planos, infeccin herida operatoria, aumento de presin intrabdominal.
Evisceracin: no tiene peritoneo recubriendo las asas.
Tratamiento: No se debe retirar ningn punto de la piel, tratar mdicamente con faja y el retiro de
los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda.

LEO
Detencin de la progresin del contenido intestinal, gas, lquidos y slidos. Hay 2 formas:
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
Tiene siempre una causa anatmica (o mecnica ).
Estrangulacin: en ella hay una causa extra-intestinal que comprime simultneamente asas
intestinales y sus mesos.
Vlvulo: rotacin intestinal cuyo eje lo constituye vasos del meso del intestino.
Invaginacin o intususcepcin: introduccin de un segmento intestinal proximal en un
segmento distal.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
Se clasifican en anatmicos y funcionales (pueden ser adinmicos o espsticos, y mixtos).
Mixtos: Existe una causa anatmica y funcional simultneas. Ex: PA, carcinomatosis peritoneal,
adherencias postcx, peritonitis tuberculosa, peritonitis localizada secundaria.
Sntomas y signos.
Dolor, Detencin de la circulacin de materias y gases dentro del lumen intestinal, Distensin
abdominal, Vmitos, Deshidratacin, alteracin ELP.
Examenes: para dg Rx simple de abdomen. La obstruccin intestinal determina, dilatacin de
asas con presencia anormal de gas y lquido (niveles hidroaereos).
Tratamiento.
SNG, Correccin de alteracin ELP.
Administracin ATB, al sospechar compromiso vascular.
Ciruga en caso de compromiso vascular. Si no se sospecha entonces tratamiento mdico.

ANOSCOPIA
Instrumento metlico que se introduce por el ano, tienen luz propia.
Con este examen se visualizan patologas de los ltimos 6 cm de recto, como hemorroides
internas.
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
Se entiende como tal a la entidad clnica, generalmente de urgencia, que compromete la regin
maxilofacial, y que requiere de un manejo multidisciplinario, con una implicancia cosmtica, y
gravedad funcional y vital variables.
Generalmente se encuentra dentro del contexto de un politraumatizado, en casi un 50% de las
ocasiones. Requiere de especial atencin dado a las estructuras vitales ntimamente asociadas, y
al importante impacto psicosocial de una eventual deformacin.
Su incidencia ha ido en constante aumento, siendo los traumatismos en forma global, la segunda
causa de muerte en nuestro pas solo por debajo de las enfermedades cardiovasculares.
Se pueden subdividir en a) trauma de partes blandas y b) trauma seo. Desde un punto de vista
de enfrentamiento, la regin maxilofacial se subdivide en 3 regiones:
1.- Tercio Superior o confluente craneofacial: que comprende desde el trigin (nacimiento del
pelo) hasta la regin de los arcos supraorbitarios. Sus traumatismos pueden involucrar SNC,
globos oculares, rbitas, hueso y seno frontal y la unin etmoidonasal.
2.- Tercio Medio o maxilar: incluye los huesos maxilares, palatinos, malares, lagrimales, arcos
cigomticos, senos maxilares y etmoidales, arcada dentaria superior, fosas nasales y paladar
blando y duro. De vital importancia por inicio de va area y zona de mayores hemorragias.
3.- Tercio Inferior o mandibular: constituido fundamentalmente por la mandbula y su aparto
dentario, el contenido de la orofaringe y las partes blandas premandibulares.
Etiologa:
1.- Accidentes automovilsticos 1/3 medio gral% Ms frecuentes
2.- Asaltos arco cigomtico y mandbula
3.- Accidentes industriales
4.- A. Deportivos y recreacionales
5.- Abuso infantil y violencia intrafamiliar
Diagnstico:
I) Lesin de partes Blandas: su diagnstico se basa en la inspeccin. Especial atencin en N.
Facial, rama I, II y III del N. Trigmino, conductos salivares de Stenon y Warthon, va lagrimal
(saco y conducto). Buscar cuerpos extraos.
II) Lesin sea Fx
1) Fx del 1/3 Superior:
a) Simples: se presentan generalmente como asimetras y hundimientos seos, acompaados en
menor o mayor medida de edema y equimosis. Rara vez hay alteraciones oftlmicas u olfatorias.
b) Complejas: habitualmente corresponden a traumatismo craneal y facial en forma combinada,
con el consiguiente riesgo vital. Generalmente el paciente se encuentra con compromiso de
conciencia, gran edema y equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival, rinorrea, epistaxis,
aplanamiento facial, asimetras seas, trauma ocular grave, etc. En las Fx frontales se puede ver
crepitacin supraorbirario, enfisema subcutneo y parestesia de los n. supratrocleares y
supraorbitario.
El estudio ms adecuado para esta regin es la TAC, que permite el estudio detallado de
estructuras seas, nerviosas (encfalo y n. ptico) y globo ocular entre otros., permitiendo
adems la reconstruccin 3D.
2) Fx Mediofaciales:
Las Fx menos complejas del 1/3 medio corresponden a las Fxs del hueso malar o cigomtico,
con o sin compromiso del piso orbitario, las del arco cigomtico, del hueso maxilar y la arcada
dentaria. Se acompaan de discreto edema, retrusin maxilar, disoclusin, aflojamiento dental,
hundimiento del pmulo y puede encontrarse bloqueo de la apertura bucal en la Fx del arco
cigomtico.
Fx nasales: epistaxis, laterorrinia (desviacin), crepitacin y edema nasal.
Fx naso-rbito-etmoidales: el signo patognomnico es el telecanto traumtico, dado por el
aplastamiento y ensanchamiento del puente nasal, suele acompaarse de rinorrea, epifora y
epistaxis.
Fx del complejo cigomtico-maxilar: suele encontrarse una eminencia malar deprimida y
dolorosa, son presencia de un escaln infraorbitario y hemorragia subconjuntival. Cuando el
hundimiento malar es mayor suele acompaarse de enoftalmo y alteracin de la dinmica ocular,
con diplopa y limitacin de la mirada extrema. En algunos casos se observa atropamiento del n.
infraorbitario (ramo del V), presentando el paciente hipoestesia o parestesias del labio superior y
regin nasal lateral.
Fx maxilares: se clasifican segn Le-Fort en:
- Le-Fort I: Fx. Horizontal del maxilar superior. Se observan cambio oclusionales, edema y
movilidad del maxilar superior.
- Le-Fort II: Fx Piramidal, que se inicia en el hueso nasal y se extiende hasta el lacrimal.
Telecanto, hemorragia subconjuntival, movilidad del maxilar en la sutura nasofrontal, epistaxis y
cambios oclusionales.
- Le-Fort III: corresponde a la separacin de los huesos faciales de la base del crneo. Se ve
edema masivo son elongacin y aplanamiento facial, mordida abierta anterior, y movilidad de
todo el 1/3 medio al manipular los dientes del maxilar superior. Frecuente rinorrea y epistaxis.
El estudio radiolgico de las fxs menos complejas, preferentemente con Rx simple (proyeccin
de Waters, cavidades paranasales, y axial de crneo). Cuando el compromiso es mayor la TAC es
indispensable.
3) Fx del 1/3 Inferior: corresponde a las Fx mandibulares y alveolares. La mandbula es el nico
hueso mvil de la cara, por lo que una fx puede causar distintos grados de impotencia funcional.
Pueden presentarse en cualquier punto, siendo el sitio ms dbil los cndilos y la ms resistente
la snfisis. Clnicamente suele encontrarse mal oclusin, trismus, dificultad para morder,
movilidad de los segmento seos, edema intraoral, equimosis y sangrado gingival (Fx expuesta).
Cuando existe bilateralidad puede haber compromiso de la va area.
El estudio radiolgico ms adecuado el la Rx panormica mandibular, complementariamente se
pueden solicitar Rx retroalveolares y oclusivas. En caso de fx con compromiso de la ATM, es
necesaria una TAC.
4) Fx Panfaciales: traumatismos de alta energa con compromiso de las 3 regiones
simultneamente. Cuando hay equimosis en la regin mastodea (Sg. de Barttle) hay que
sospechar Fx. de la base del crneo.
Tratamiento:
a) ABC Primario
b) ABC Secundario
c) Tratamiento especfico:
Mdico: Fx sin desplazamiento, sin consecuencias funcionales, pacientes de edad avanzada y
deteriorados, o con dao neurolgico grave e irreversible
Quirrgico: sigue los mismos principios de las Fx de otros elementos seos
Reduccin
Inmovilizacin o estabilizacin: con OTS rgidos (placas y tornillos).
Abordaje: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales, coronales, orales
vestibulares, preauriculares, etc.)
Restablecimiento de las proporciones faciales
Adecuadas suturas de piel y mucosas
Complicaciones:
1.- Aspiracin 6.- Sinusitis Crnica
2.- Compromiso va area 7.- Infeccin
3.- Deformidad y cicatrices 8.- Malnutricin baja de peso
4.- Dao neurolgico: central y perifrico 9.- No Unin o Mala Unin
5.- Mala oclusin 10.- Hemorragia
Pronstico
El pronstico depende de mltiples factores, y est determinado principalmente por la gravedad
de las lesiones concomitantes en el contexto de un politraumatizado. Otros factores que influyen
en el pronstico son la edad, estado general previo, enfermedades concomitantes y la
complejidad de la fractura.

ANEURISMA AORTICO-ABDOMINAL
El aneurisma artico es una dilatacin permanente, localizada o difusa de la aorta, con un
incremento del dimetro vascular 1,5 veces (50%) o ms del dimetro normal. Puede verse en
uno o ms segmentos, siendo la localizacin ms comn la infrarenal.
Debe distinguirse el aneurisma verdadero, el cual contiene los 3 componentes de la pared
vascular (intima, media y adventicia) del pseudo o falso aneurisma, en el cual falta al menos una
de los 3 componentes. As un AAA corresponde a la dilatacin de la aorta abdominal.
Su incidencia va de 1,8 a 6,6 % de las autopsias; y su incidencia aumenta con la edad,
alcanzando entre un 5 a 7% en USA a los 60 aos. En Chile la prevalencia encontrada es de un
7,6% en hombres y de un 1% en mujeres entre 60 y 87 aos, que es similar a la reportada en la
literatura mundial.1 Se presentan con mayor frecuencia en hombres a razn de 4:1 a 8:1. Y
conllevan una importante morbimortalidad an hoy en da, a pesar de los avances en su
tratamiento.
Clasificacin: segn localizacin, tamao, forma, origen o etiologa, siendo esta ltima la ms
utilizada.
1.- Degenerativos:
- Ateroesclerticos (90%)
- Degeneracin qustica de la media (necrosis medioqustica)
- Fibrodisplasia
- Relacionada con el embarazo
2.- Inflamatorios:
- Infecciosos: salmonelosis,TBC, sifiltica, EBSA, mictica, viral.
- No Infeccioso: autoinmunes (E. Takayasu, S. de Behet)
3.- Mecnicos: (generalmente pseudo)
- Traumtico - Anastomtico - protsico
- Iatrognico (catteres) - Postestentico
4.- Congnitos:
- S. de Marfn
- Elher Danlos tipo IV
Etiopatogenia: multifactorial
- Menor N de fibras elsticas en la Aorta distal - Susceptibilidad gentica
- T. Media de aorta infrarenal sin vasa vasorum - Enfermedades del T. conectivo: Marfn y ED
- Debilitamiento ateroesclertico de la pared - Alt. en niveles de colagenasas y antiproteasas
Factores de riesgo:
- Sexo masculino - Mayor de 65 aos
- Enfermedad vascular ateroesclertica - EPOC TBQ (TBQ aumenta riesgo x 8)
- HTA - Antecedente familiar de primer grado
(19%)
Historia Natural:
La localizacin abdominal de los aneurismas es 7 veces ms frecuente que la torcica, siendo en
un 90% infrarenales, un 70% tiene compromiso de la A. Iliacas, y tan slo un 2% comprometen
las A. renales. Cerca de un 20% se asocian a aneurismas de otros territorios (ej; poplteos). Se
estima que crecen aproximadamente entre 0,33 a 0,5cm por ao.
La principal complicacin de los AAA es la ruptura, que en la era prequirrgica tena una
mortalidad entre 60 a 80%. El riesgo de ruptura claramente tiene relacin con el dimetro. La
incidencia anual de ruptura para AAA de 5.0cm es de 4.1%; para los de 5.7cm, 6.6% y en los
AAA de 7.0cm, 19%. La sobrevida a 3 aos de pacientes con AAA > de 5,5 cm es de 17%,
siendo la ruptura la principal causa de muerte. Hoy en da la mortalidad por ruptura todava es
alta, dado principalmente por la mortalidad prehospitalaria cercana a un 60% y una mortalidad
hospitalaria antes de ser sometidos a Cx entre 19 a 24%., con una mortalidad global de
aproximadamente un 74 a 90%.
Presentacin Clnica:
La mayora de los AAA son asintomticos (75%) y son detectados durante un examen fsico
rutinario o como hallazgo durante un examen radiolgico por otra razn. Al examen fsico puede
encontrarse como una masa en la regin epigstrica, generalmente pulstil; y en ocasiones
pueden evidenciarse soplos abdominales dado a enf. ateroesclertica. La palpacin de una masa
pulstil debe diferenciarse de una tortuosidad artica y de masas paraarticas que pueden
transmitir las pulsaciones (pe; linfomas, pseudoquistes pancreticos, etc). Cabe sealar que la
palpacin de la aorta abdominal, puede ser hallada normalmente en personas delgadas.
Cuando aparecen los sntomas, es probable como consecuencia de una complicacin como, la
ruptura, expansin, compresin de estructuras adyacentes, embolizacin o trombosis. El sntoma
ms frecuente es el dolor abdominal, en flancos o espalda.
En los casos en que hay ruptura, (20% debutan), el dolor abrupto e intenso, suele asociarse con
taquicardia y con distintos grados de shock, con eventual colapso cardiovascular y muerte. El
dolor en ausencia de ruptura es caracterstico de los AAA inflamatorios. En estos casos el dolor
debe diferenciarse de cuadros como apendicitis aguda, clico biliar, clico renal, diverticulitis,
ulcera pptica, IAM, obstruccin intestinal, pancreatitis e isquemia mesentrica.
Otros hallazgos pueden ser: hemorragia digestiva por fstula aortodigestiva, obstruccin
intestinal, compresin ureteral y embolas perifricas entre otras.
Diagnstico:
El examen fsico es una herramienta importante para el diagnstico, con una precisin variable
entre un 30 a 90%. Cerca de un 30% de los AAA son diagnosticados de esta manera.
Imagenologa:
1.- Rx. Abdomen simple: permite la visualizacin de calcificaciones en cscara de huevo, pero
carece de especificidad y el calcio se logra ver en slo un 70% de las ocasiones.
2.- Eco Abdominal: test de screening de eleccin, por su bajo costo, disponibilidad y precisin;
cercana al 100%. Limitada visualizacin de a. renales, iliacas y otras ramas distales, y es
operador dependiente.
3.- TAC: test de eleccin, permite determinar tamao y localizacin, con buena definicin de
compromiso proximal y distal. Permite reconstruccin 3D.
4.- AngioTAC y RNM: permiten una excelente visin en 3D, pero son de alto costo y no siempre
estn disponibles.
5.- Angiografa: no es sensible para el diagnstico de AAA, infraestima el tamao o no
detectarlo cuando hay trombo intraluminal, y es un mtodo invasivo. Est indicada solamente si
hay sospecha de compromiso de las a. renales, mesentricas o hay enfermedad oclusiva de las
extremidades inferiores.
Tratamiento: depende del tamao
> AAA pequeos: pueden ser observados con controles peridicos con ecografa cada aprox. 1
ao 6 meses. Intervinindose electivamente cuando alcanzan un dimetro 5,5 o crecen ms
de 0,5 cm / 6 meses.
> Ciruga: est indicada para prevenir la ruptura y alargar la sobrevida. La mortalidad
intraoperatoria flucta entre 0,7 y 5%, en las electivas y entre 24 a 90% en las de urgencia.
- Urgencia: todos los pacientes con sospecha de ruptura, salvo pacientes con otra enfermedad
fatal con expectativa de vida corta.
- Electiva: pacientes con AAA > a 4,5 5,5 cm, de crecimiento rpido (> a 0,5 cm en 6 meses),
sintomticos de cualquier tamao. Indicaciones relativas son pacientes con AAA y HTA mal
controlada o EPOC. Contraindicaciones: IAM reciente, ICC etapa D, enf. Coronaria no
revascularizable, AVE c/ dficit neurolgica, esperanza de vida de menos de 2 aos.
Ciruga convencional: se realiza bajo anestesia peridural continua con asistencia ventilatoria
intraoperatoria, y de preferencia con monitorizacin invasiva por cateter de Swan-Ganz. El
procedimiento quirrgico consiste en el reemplazo de la aorta abdominal con una prtesis de
dacron aorto-artica o aorto-bifurcada, si existe compromiso aneurismtico u oclusivo de las
arterias ilacas. La recuperacin postoperatoria habitual es de 7-8 das y el paciente es capaz de
reintegrarse a sus labores habituales en el plazo de 4-6 semanas.
Ciruga endovascular: permite desplegar una prtesis de dacrn ("endoprtesis") a travs de
catteres, sin abrir el abdomen, con un sistema de fijacin metlico (stent) autoexpandible. Dicha
tcnica ofrece una alternativa en casos seleccionados, en los que la anatoma vascular es
favorable.
Complicaciones: IAM, arritmias, hemorragia intraoperatoria, shock, insuficiencia renal aguda,
isquemia de extremidades inferiores, microembolas con isquemia cutnea (sd. pie amoratado)
que puede requerir amputacin, complicaciones gastrointestinales (leo prolongado, diarrea,
colitis isqumica del sigma por clampeo de la mesentrica inferior), paraplejia (por isquemia de
la mdula espinal al clampear la aorta cerca del diafragma) y disfuncin sexual (al disecar la
bifurcacin artica. Dada a la alta morbimortalidad por E. coronaria se recomienda su estudio
previo y en caso de existir se recomienda revascularizar previo al reemplazo de aorta en cx
electivas, en el caso de AAA de 8 cm o ms, se recomienda la reparacin simultnea de ambas
patologas, para evitar el riesgo de ruptura en el postoperatorio de la revascularizacin coronaria.
Pronstico: el paciente intervenido por AAA sin enfermedad oclusiva asociada de sus
extremidades inferiores, tiene un excelente pronstico en cuanto a permeabilidad alejada. Ya que
existe una mayor incidencia de aneurismas asociados en forma concomitante o de aparicin
posterior, es necesario controlar peridicamente a los pacientes intervenidos. La sobrevida
actuarial a 5 aos en pacientes operados electivamente por aneurisma abdominal vara del 35 al
65% en diferentes series publicadas.

CANCER ESOFAGICO
El cncer de esfago representa el 1% de todas las neoplasias en USA, con una incidencia de 5,8
/ 100.000 en la poblacin general y de 13 / 100.000 en la poblacin afroamericana, siendo la 7 a
causa de muerte por ca. en USA.
En Chile el cncer de esfago es el cuarto cncer digestivo de mayor frecuencia, por detrs del
ca. gstrico, de vescula biliar y el ca. colorectal; con una incidencia de 4,4 / 100.000 en la
poblacin general, siendo discretamente mayor en los hombres (5,8 v/s 4,1). En nuestro pas
corresponde a la novena causa de muerte por cncer junto al ca. de pncreas y la 5a en la
poblacin masculina.
El riesgo de desarrollar ca. de esfago a lo largo de la vida es de 0,8% en hombres y de 0,3% en
las mujeres, riesgo que aumenta con la edad, con una edad promedio al momento del diagnstico
de 67 aos. Se presenta con mayor frecuencia en hombres a razn de 7:1. Ms del 50% de los
pacientes debuta con enfermedad no resecable o metastsica.
Histologa: ms del 90% corresponden a ca. espinocelular o adenocarcinoma. El ca.
espinocelular generalmente es multicntrico y aparece en el tercio medio del esfago. En cambio
en adenocarcinoma por lo general no es multicentrico, pero tiene mayor invasin submucosa, y
afecta al esfago distal en 75% de la ocasiones. Otros tipos: melanomas, leiomiosarcomas,
carcionoides, linfomas, etc.
Factores de Riesgo:
I. Ca. espinocelular:
1.- OH 7.- Sd. Plummer-Vinson (anemia ferropriva, glositis y membranas esofgicas)
2.- Tabaco 8.- Lesiones esofgicas por custicos
3.- Raza negra 9.- Ingesta de nitrosaminas o toxinas micticas (carnes ahumadas)
4.- Pobreza 10.- Localizacin geogrfica: China, Japn, Francia, Sudfrica
5.- Dficit Nutricionales (zinc) 11.- Tilosis (keratoderma palmoplantar)
6.- Acalasia 12.- Ca. Cabeza y Cuello y Ca. de mama
II. Adenocarcinoma:
1.- Esfago de Barrett (30 a 60 veces ms) 4.- Obesidad
2.- Raza blanca 5.- Cncer de mama
3.- Sntomas crnicos de RGE (10% hacen Barrett) 6.- Tabaco
Clnica:
1.- Disfagia 75%
2.- Baja de peso 57% (baja > de 10% = mal pronstico)
3.- Odinofaga 17%
4.- Sntomas crnicos de RGE
5.- Disnea
6.- Tos Hipo
7.- Dolor: retroesternal, epigstrico, dorsolumbar, hipocondrio derecho, seo
sntomas
8.- Disfona, afona o ronquera por invasin del n. laringeo recurrente (irresecable) tardios
9.- Fstula areo-digestiva: tos, aspiracin, fiebre, neumona.
Examen Fsico:
1.- Generalmente normal
2.- Linfoadenopatas laterocervicales. Supraclaviculares (Virchow supraclavicular
izquierda).
3.- Hepatomegalia
4.- Derrame Pleural
Exmenes Laboratorio:
1.- Hmgr: anemia de enf. Crnicas
2.- Alteracin de pruebas hepticas y/o hipercalcemia metstasis
3.- Marcadores: Antgeno carcinoembrionario, CA 125 y CA 19-9 tienen baja sensibilidad y
especificidad, por lo que tiene poco valor como mtodo de screening, recurrencia y evaluacin
de respuesta a la terapia.
Imagenologa:
1.- Esfagograma (bario) estudio inicial, permite ver lceras, masa o reas de estenosis
2.- EDA visualizacin directa del tumor y biopsia.
3.- Endosonografa profundidad y linfonodos, en pacientes con enfermedad confinada al
esfago
4.- TAC TAP: etapificacin. Metas pulmonar, hepticas e invasin local.
5.- PET scan con Fludeoxiglucosa F18: permite detectar micrometstasis linfticas hasta un 18%
ms que TAC.
6.- Toracoscopia o laparoscopa: precisin > 90% para estadiaje de linfonodos regionales.
7.- Cintigrafa sea: en caso de sospecha
8.- Broncoscopa en ca de 1/3 superior y medio para excluir invasin de va area.
Tratamiento
1.- Paliativo: intenta mejorar la obstruccin y disfagia, permitiendo la alimentacin del paciente.
a) QMT: se logra una reduccin a un 50% del tumor en un 15 a 30% de los casos, pero no dura
ms de un par de meses en pacientes con estadio IV (con sobrevida menor a un ao). Adenoca
tiene leve menor respuesta.
b) Cx derivativa esofgica: no se recomienda por la alta morbimortalidad.
c) Prtesis intraluminales: por va oral o laparoscpica.
d) Reseccin con lser endoscpico: reduce la disfagia en 70% de los pacientes.
e) Terapia fotodinmica: experimental
2.- Curativo:
a) Reseccin quirrgica: nico tratamiento curativo
Esofagectoma transtorcica Total c/ anastomosis esfago-gstrica cervical
Esofagectoma transhiatal o
Esofagectoma en bloque Parcial c/ anastomosis alta intratorcica
Son resecables entre un 54 a 69% de los tumores; con una mortalidad operatoria entre 4 a 10%
Contraindicaciones: N2, invasin de estructuras adyacentes (laringeo recurrentes, aorta,
pericardio, va area), comorbilidad severa asociada (especialmente cardiorrespiratoria; VEF 1 <
1,2 L o una Fraccin de eyeccin < 0,4)
Complicaciones: 40% de los pacientes presentan algn grado de complicacin.
1.- Dehiscencia de la anastomosis cervical
2.- Dehiscencia de la anastomosis intratorcica (alta mortalidad)
3.- Estenosis secundaria: suelen ser por dehiscencia de sutura que cicatrizan, tras isquemia o ca.
recurrente.
4.- Respiratorias: atelectasias, derrame pleural, neumona.
5.- Cardiovasculares: arritmias, IAM
6.- Infeccin de herida operatoria.
b) Radioterapia: tiene igual sobrevida a 5 aos que cx, pero dado a altas dosis ( 6000 cGy)
tienen ms complicaciones, como: disfagia, odinofagia y fstulas.
3.- Tratamiento Neoadyuvante:
a) QMT: cisplatino, vimblastina, 5 fluoracilo. Resultados controversiales: estudio USA no
mostr beneficios; mientras estudio en UK mostr mayor sobrevida a 2 aos (34 v/s 43%). *
estudio UK con + pacientes
b) Radioterapia: con dosis de 3000 cGy, existen 5 RCTs que no muestran beneficios.
c) QMT + Radio: 2 RCT que no muestran ventaja. 1 RCT muestra beneficio a 3 aos en adenoca.
Pronstico: tiene una pobre sobrevida global, pero en mejora; de un 4% en 70s a 14% hoy en
da.
Estadio 0 (Tis) 95% a 5 aos post Cx.
Estadio I 50 80%
Estadio II A 30 40%
Estadio II B (c/ linfonodos regionales) 10 30%
Estadio III 10 15%
Estadio IV con QMT paliativa la sobrevida promedio es menor a un ao.
Seguimiento:
Esofagograma al 6 da post op, para evaluar filtracin anastomtica. Si no hay filtracin se
puede realimentar; en caso contrario, alimentacin por yeyunostoma hasta que cierre
dehiscencia.
Control a las 2 y 4 semanas post op, luego control con onclogo cada 6 meses.
Reinicio de actividades normales en 2 meses
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Coloracin amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, producido por la bilirrubina;
un producto de degradacin del grupo Heme de los eritrocitos metabolizados, y que
habitualmente aparece con niveles sricos de bilirrubina a 2,5 3,0 mg / dL. La ictericia puede
ser pre, intra o post heptica, y dependiendo de la etiologa se clasifican en 2 grandes grupos:
Hiperbilirrubinemia directa (conjugada) y en Hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada).
Se entiende as la ictericia obstructiva, al sndrome clnico, frecuente, producido por la
obstruccin de la va biliar, intra o extraheptica, con la consecuente elevacin de las
concentraciones plasmticas de bilirrubina directa, y tincin de los rganos mencionados.
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo, seguido de las obstrucciones,
malignas por ca de vescula biliar, y cabeza del pncreas. En general cerca de un 10% de los
pacientes con colelitiasis tienen adems coledocolitiasis (20% de la poblacin adulta chilena es
portadora de colelitiasis).
Causas:
I.- Intrahepticas:
1.- Cirrosis Biliar Primaria (CBP)
2.- Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)
3.- Atresia biliar poblacin peditrica.
4.- Drogas (amoxi-clavulnico)
5.- Otras: sepsis, enfemedades infiltrativas, embarazo, cirrosis por OH.
II.- Extrahepticas: 80%
a.- Litiasis:- Coledocolitiasis (Colangitis: 70 a 90% de las colangitis son secundarias a litiasis
en Chile)
- Sd. de Mirizzi fstula coledoco-coledociana x clculo.
b.- Malignas:
1.- Ca. Vescula Biliar 5.- Hepatoma
2.- Ca. Pncreas (cabeza) 6.- Linfoma
3.- Colangiocarcinoma 7.- Metas linfticas portales
4.- Ca. Papila de Vater 8.- Meta hepticas
c.- Pancreatitis
d.- Estrechez postquirrgica
e.- CEP
f.- Atresia de va biliar extraheptica
g.- Miscelneos: - Adenitis TBC - Ascaris, Candida, Fasciola, Hidatidosis.
- VIH (Colangiopata VIH) - CMV
- Criptosporidium - Hemofilia (trauma, aneurismas, absesos).
Cuadro Clnico:
1.- Ictericia 5.- Clico Biliar
2.- Coluria 6.- Triada de Charcot ictericia + fiebre + dolor en CSD
3.- Acolia 7.- Pentada de Reynolds + Shock + compromiso neurolgico
4.- Prurito sg. de grataje 8.- Mala absorcin y dficit de vitamina K (sd. hemorragparo)
La triada de Charcot slo se observa en 1/3 de los casos de Colangitis Aguda
Neoplsicas:
1.- Ictericia silenciosa Curvasieur Terrier: masa CSD + ictericia + indolora
2.- CEG
3.- Baja de Peso
Exmenes de laboratorio:
Hiperbilirrubinemia Directa
Aumento de Fosfatasas alcalinas ( x 2 a 4 veces)
Leve aumento de transaminasas y GGT, transitoria
Imagenologa:
1.- Eco: Pros: rpida, barata, se puede hacer durante el embarazo, anatoma heptica y va biliar
(dilatacin > a 5 7mm es sugerente). Contras: no permite ver la va biliar distal. Obesos.
Operador dependiente. Sens:55-95% Esp:61-96% en dg de ICTERICIA OBSTRUCTIVA.
Menos sensible y especfica en determinar CAUSA Y SITIO DE OBSTRUCCION.
2.- TAC: Pros: exploracin simultnea de vescula biliar, hgado, va biliar y pncreas. Alta
resolucin en masas y dilatacin de la va. Contras: costoso, con siempre disponible, no en
embarazo. Sensibilidad y especificidad comparables con ECO en dg. de Ictericia obstructiva.
Mayor sensibilidad en determinar sitio y causa de obstruccin. Mayor utilidad en pesquisa de
patologa neoplsica (Dg y Etapificacin).
3.- Colangioresonancia (MRCP): Mtodo no invasivo. Sensibilidad y Especificidad similares a
procedimientos invasivos (S: 95-100%), en dg de ictericia obstructiva. Permite evaluacin de
patologas litisica y tumoral. No requiere medio de contraste. Uso limitado por costo,
claustrofobia, implantes metlicos, disponibilidad.
4.- ERCP: Especificidad y sensibilidad cercanos al 100%. Mtodo dg y teraputico. Invasivo,
presenta complicaciones PANCREATITIS, hemorragia y colangitis son las ms frecuentes
(Frecuencia 3-5%)
5.- Colangiografa Transparietoheptica: Sens y esp similares a ERCP. Mtodo dg y teraputico.
Complicaciones entre 3-5%. Alternativa a ERCP cuando existe imposibilidad tcnica de realizar
esta ltima.
6.- Colescintigrafia: No se recomienda su uso rutinario. No es concluyente en diagnostico de
ictericia obstructiva vs colestasia intraheptica.
Cx Biliar
Previa
ERCP
Benigna
Alta Prob Sin Cx
Biliar Previa ECO
Obstruccin
Malign TAC
a
ICTERICIA

Indeterminado
o Baja Prob de ECO
obstruccin

* En el algoritmo de estudio de un paciente con sospecha de obstruccin de la va biliar usar US en serie y luego
CPRM cuando no se diagnostica la causa de obstruccin, sera la alternativa actual, probablemente ms costo-
efectiva en el estudio de estos pacientes
Tratamiento: Depende de la etiologa:
1.- Coledocolitiasis: Extraer los clculos de la VB Coledocostoma: Abierta o laparoscpica
Transcstico: En la CL
ERCP + esfinterotoma
2.- Colangitis Aguda:
Resucitacin + enfriamiento ATB (Quemi-Genta o cefalosporina 3 o AmpiGenta Metro)
Descompresin urgente de la va biliar (en casos que no responden a enfriamiento)
ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo.
Coledocostoma y sonda T, en caso de un procedimiento endoscpico frustro.
3.- Malignidad: TNM Reseccin: a) Curativa
b) Paliativa
Descompresin Biliar: Stent o coledocoyeyunostoma.
PATOLOGA BENIGNA DEL TIROIDES
La glndula tiroides corresponde a uno de los rganos endocrinos de mayor tamao, y uno de los
ms fciles de examinar. Normalmente pesa, en el adulto, entre 15 a 20 gr.; y es de consistencia
firme. Se encuentra en el cuello, anterior a la trquea, entre el cartlago cricoides y la escotadura
yugular. Ricamente irrigada (1% del dbito cardaco). Consta de 2 lbulos unidos por un istmo,
y cerca del 80% de la poblacin posee un tercer lbulo, el piramidal, remanente del conducto
tirogloso, que nace del istmo y se dirige ceflicamente. Fisiolgicamente la tiroides influye en el
ndice metablico de todos los tejidos, por accin de sus hormonas T3 y T4 (sntesis que requiere
de captacin y concentracin de yoduro en la clula folicular); que a su vez responde a la accin
de la TSH, liberada por la hipfisis, regulada por feedback negativo.
La patologa tirodea benigna es variada, tanto en su patogenia, severidad, pronstico y
tratamiento, el cual puede ser mdico a quirrgico. Y se pueden clasificar a groso modo en:
I.- No txicas:
Bocio multinodular eutirodeo
Bocio uninodular eutirodeo (ndulo tiroideo solitario no txico)
Bocio difuso no txico (simple)
II.- Tirotxicas:
Bocio multinodular txico
Enfermedad de Graves
Adenoma txico
III.- Inflamatorias:
Tiroiditis de Hashimoto (crnica)
Tiroiditis de De Quervain (subaguda)
Tiroiditis aguda
Tiroiditis silente tiroiditis puerperal
Tiroiditis de Riedel
Tiroiditis supurada
Cuadro clnico: La anamnesis es primordial:
1.- Aumento de volumen cervical central 8.- Tiempo de evolucin ca. ms agresivo*
2.- St. Compresivos. Disfagia, disnea, disfona* 9.-Hipertiroidismo: palpitaciones, sudoracin, diarrea.
3.- Hipotiroidismo: bradipsiquia, fro, constipacin. 10.- Gran mayora asintomticos
4.- Antecedentes de exposicin a radiacin* 11.- Zona geogrfica endmica de bajo yodo
5.- Ciruga tirodea previa 12.- Antecedente familiar de ca. de tiroides.*
6.- Parlisis del n. larngeo recurrente* 13.- Historia familiar de poliposis (Sd. de Gardner)*
7.- Sexo masculino* 14.- Ndulos en < de 20 aos o > de 65 aos.*
* Alerta roja de Ca. de tiroides.
Examen fsico:
I.- Signos de disfuncin tirodea:
- Hipertiroidismo: taquicardia y/o FA, piel roja, sudorosa, soplo o frmito tirodeo, temblor fino,
miopata proximal, etc.
- Hipotiroidismo: piel acartonada, bradipsiquia, alopecia difusa (especialmente cola de la ceja),
bradiacardia, edema perifrico, retraso en la relajacin de los ROT, etc.
II.- Exoftalma
III.- Bocio: difuso, uni o multinodular
IV.- Caractersticas del o los ndulos: tamao, consistencia, fijacin
v.- Linfonodos cervicales Ca?
Laboratorio e Imagenologa:
1.- Hemograma: Las patologas de tipo inflamatorias (tiroiditis subaguda, tiroiditis autoinmune)
pueden acompaarse de aumento de la VHS, anemia y/o leucocitosis.
2.- PBQ: alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse en un hiperparatiroidismo
que puede estar asociado al ca. medular de la glndula tiroides (NEM). Ca avanzados, con mets
hepticas pueden expresar aumento de transaminasas, LDH, bilirrubina, etc
3.- Anticuerpos: hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Basedow-Graves): los anticuerpos
antimicrosomales (TPO) (+) y anticuerpos bloqueadores de los receptores de TSH (TRAB)
(+).
4.- Funcin tirodea: nivel de TSH, T3 y T4. Patologa tirotoxica < del 1% es ca.
5.- Ecotomografa cervical: examen de imagenologa ms til para la evaluacin de la glndula
tiroides. Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio, sealar
exactamente el tamao del o los ndulos y sus caractersticas slidas, qusticas o mixtas.
Tambin es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patolgicos
(mayores de 1 cm. y redondeados).
6.- Cintigrafa tirodea: permite diferenciar aquellos ndulos que captan ( ndulos calientes) de
los que no (ndulos fros) o lo hacen en forma homognea con el resto del parnquima glandular
(ndulo isocaptante). Permite tambin cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad
glandular. Su utilidad en la decisin de tratamiento de un ndulo tirodeo es menor. Los ndulos
calientes tienen una muy baja probabilidad de ser malignos, mientras que los ndulos fros si
bien tienen mayor riesgo, la mayora son benignos, y slo entre un 5 a 20% son malignos.
7.- Puncin bipsica con aguja fina (PAAF): Es parte del estudio del ndulo tirodeo. Su
sensibilidad y especificidad son del orden del 95%. Es la herramienta principal que permite
decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o ms ndulos. Permite realizar
el diagnstico de cncer tirodeo con alta precisin y, junto con la ecotomografa, la vigilancia de
ndulos tirodeos bajo tratamiento mdico de supresin hormonal.
Tratamiento:
1.- Hipertiroidismo:
Mdico: con beta bloqueadores y antitirodeos (propiltiouracilo y metamizol).
I131 permite eliminar reas de autonoma. Tto de eleccin en Ndulos solitarios
hiperfuncionantes, pequeos.
Ciruga: en casos refractarios a tratamiento mdico, en adenomas txicos mayores de 3 cm. de
dimetro y en bocios difusos de gran tamao.
2.- Bocio nodular eutirodeo:
Observacin en ndulos muy pequeos, menores de 1 cm. (discutible).
Tratamiento de supresin hormonal (eutirox) en ndulos menores de 3 cm. con PAAF (-) cncer
ni lo sospeche.
Ciruga: Est indicada en aquellos casos en que la puncin bipsica sea sospechosa o categrica
de cncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento mdico, aumentando de tamao
durante ste.
I131 alternativa a la cx cuando no hay respuesta a tto mdico.
3.- Bocio difuso no txico:
Tratamiento de supresin hormonal con levotiroxina
I131 logra una reduccin en el 50% del tamao. Seguimiento: Hipotiroidismo post radiacin.
Cx: Tiroidectoma total o subtotal. En casos de fracaso a tto mdico o st. compresivos.
4.- Enfermedad de Graves:
Frmacos antitirodeos largo tratamiento
I131 puede empeorar la oftalmopata de Graves, especialmente en fumadores. No usar en
embarazadas
Ciruga: Tiroidectoma parcial previo control con antitirodeos.
5.- Tiroiditis Hashimoto: Eutiroideos no requieren tto. / Hipotiroideos tto. sustitutivo. / Cx. en
casos raros de st. compresivos o sospecha de ca.
6.- Tiroiditis supurada: rara infeccin de la tiroides por estreptos o estafilos. ATB y drenaje
quirrgico.
7.- Tiroiditis de De Quervain: AINE / Corticoides / Bloqueo en tirotoxicosis / Eutirox en
hipotiroideos.
8.- Tiroiditis de Riedel: enf. rara progresiva, inflamatoria con fibrosis de la tiroides, msculos
pretiroideos y otras estructuras cervicales. Se asocia a CEP. Tiroidectoma total, para descartar
malignidad.
*:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutirodeos
**: Si no hay respuesta al tratamiento mdico de supresin en 6 meses, se indica ciruga.
Si hubo respuesta (disminucin del tamao del ndulo o sin variacin) se mantiene el este
tratamiento.
***:; Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cncer

TORACOCENTESIS
Indicaciones:
Diagnstica coleccin pleural origen desconocido
Teraputica aliviar insuficiencia respiratoria o malestar ocasionado por derrames
pleurales importantes.
Tcnica:
Sitio segn localizacin de la coleccin.
Se sienta al paciente derecho, ligeramente inclinado hacia delante. Se entra en el trax
posteriormente, 4-6 cm lateral a la columna vertebral y 1 a 2 espacios intercostales por
debajo de donde cesa el frmito tctil y donde la percusin es mate.
Las colecciones loculadas segn ubicacin con ecografa.
Tcnica asptica
Infiltracin con lodocana 1% del tejido subcutneo que cubre la costilla por debajo del
interespacio en que se va a pinchar. Se infiltra hasta el periostio de la costilla.
Ejerciendo presin negativa sobre la jeringa, se avanza esta sobre el borde superior de la
costilla (OJO con paquete neurovascular borde inferior de la costilla).
Se avanza la jeringa hasta que se aspira lquido pleural.
Cantidad de lquido a retirar segn indicacin de toracocentesis.
diagnstico: 20-30 mL lquido pleural
Realizar Rx trax post procedimiento.
Complicaciones:
Neumotrax colocacin tubo toracostoma
 Edema postexpansin, post toracocentesis terapetica. Para minimizar esta
complicacin, no extraer ms de 1.5-2 litros.
Hemotrax
Infeccin
Lesin paquete neurovascular
Hematoma subcutneo.

PARACENTESIS
Indicaciones:
Diagnstica ascitis y diagnstico.
Terapeutica ascitis a tensin, refractaria a tratamiento mdico, con compromiso
respiratorio o disconfor
Contraindicacin (relativa):
Coagulopata
Cx abdominal previa
Embarazo
Falla heptica progresiva con encefalopata o Sd. Hepatorrenal.
Tcnica:
Vaciar vejiga paciente
Decbito supino
Determinar nivel de ascitis: transicin mate-timpnico
Segn altura de la ascitis, abordaje lnea media o lateral
Tcnica asptica
Infiltracin subcutnea con lidocana 1%
Lnea media insertar aguja en punto medio entre ombligo y snfisis pubiana.
Lateral cuadrante inferior derecho o izquierdo en el rea limitada por el borde lateral
del recto abdominal, la lnea entre el ombligo y espina ilaca anterosuperior, y la lnea
entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pubiana.
Puncionar con aguja ejerciendo presin negativa.
Puncin diagnstica 20-30 mL
Reposicin vol ev con 10 grs albmina al 25% por cada lt de ascitis para prevenir
hipovolemia e hipotensin.
Complicaciones:
Lesiones de asa o de vejiga
Hemorragia intraperitoneal por lesin vaso mesentrico.
Hematoma vaina de los rectos o pared abdominalpor lesin vasos epigstricos inferiores
Fstulas por fuga de lquido desde sitio puncin.
Peritonitis
Abceso pared.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
INTUBACION OROTRAQUEAL
Tcnica:
Laringoscopio. Existen dos tipos de palas: recta (Millar) y la curva (Macintosh)
Con la pala curva, la punta se inserta en la vallcula (espacio entre base de la lengua y
porcin farngea de la epiglotis).
Con la pala recta, el extremo se pone por debajo de la superficie larngea de la epiglotis.
 Debe colocarse al paciente con la cabeza elevada aprox 10 cm, y la mandbula desplazada
caba adelante
Con la mano izquierda se sostiene el laringoscopio. Se inserta el laringoscopio en el lado
derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. OJO con comprimir los
labios entre la pala y los dientes. Se avanza la pala por la lnea media hasta que se ve la
epiglotis. Se elevan la lengua y partes blandas farngeas para exponer la abertura gltica.
Tamao del tubo endotraqueal: segn edad, constitucin del paciente y tipo de ciruga.
Generalmente en mujeres tubo 7 mm y en hombres de 8 mm.
Se introduce el tubo con la mano derecha, a traves de la cuerdas vocales.
Se infla el cuff en presencia de VPP de 20-30 cm H2O.
Verificacin tubo en posicin: deteccion CO2 telespiratorio, auscultacin simtrica
ambos campos pulmonares.
Fijar el tubo.
Complicaciones:
Lesin de labios o lengua
Lesiones dentarias
Traumatismo mucosa traqueal o farngea
Desgarros traqueales
Separacin cartlagos aritenoides
Lesin de cuerdas vocales

INTOXICACIONES POR ANESTSICOS LOCALES

A. REACCIONES ALRGICAS : excepcionales.
Reacciones de hipersensibilidad local pueden manifestarse como eritema, urticaria, edema o
dermatitis locales.
Reacciones de hipersensibilidad sistmica son excepcionales, y se manifiestan como eritema
gralizado, urticaria, edema, broncocontriccin, hipotensin o colapso cardiovascular.
Tratamiento: sintomtico y de apoyo HD. La urticaria se trata con antihistamnicos. El
broncoespasmo con broncodilatadores inhalatorios y oxgeno. La hipotensin con volumen y
con vasopresores. El shock anafilctico con adrenalina 0.5-1 mg ev en bolo.
B. TOXICIDAD LOCAL rara. La neurotoxicidad puede provocarse secundariamente a la
inyeccin subaracnodea de grandes volmenes o concentracin elevada de AL.
C. TOXICIDAD SISTMICA: por inyeccin ev accidental o sobredosis.
Inyeccin intravascular: generalmente en bloqueos nerviosos en reas con vasos sanguineos
de gran tamao (axilar, epidural).
Toxicidad sobre SNC: los sntomas incluyen: aturdimiento, tinnitus, sabor metlico,
alteracin de la visin, parestesias de lengua y labios. Puede progresar a contracciones
musculares, prdidad de conciencia, crisis de gran mal y coma.
Tratamiento: oxgeno e interrumpir administracin AL. Si hay convulsiones, BDZ
(midazolam 1-2 mg) o barbitricos (tiopental 50-200 mg). Se puede administrar succinilcolina
para facilitar la intubacin.
Toxicidad cardiovascular: es ms resistente que el SNC a los efectos txicos, pero si existe,
es grave y de difcil tratamiento. La clnica es: disminucin contractilidad ventricular,
disminucin conduccin y prdida tono vasomotor perifrico, que puede terminar en colapso
cardiovascular.
Tratamiento: oxgeno, reposicin volumen, vasopresores, incluyendo istropos si es
necesario. Si hay taquicardia ventricular, cardioversin. El bretillo es ms eficaz que la lidocana
para las arritmias ventriculares en estos casos. Puede ser necesario altas dosis de adrenalina.
ENFERMEDAD PILONODAL
Los quistes pilonidales infectados sacrococcgeos ocurren ppalmente en adultos jvenes (hasta
los 30 aos) y 4 veces ms FREC en jvenes. Patogenia: congnito o adquirido ???
sudoracin intensa , friccin zonas gluteas, crecimiento del pelo hacia adentro???. Es probable
que la infeccin se inicie en una unidad pilosebcea en la hendidura gltea + traumatismo
recurrente obstruye folculo piloso infeccin. La foliculitis se extiende al tejido blando
circundante abceso drena a la superficie produce un seno que drena al lado de la lnea
media. El seno pilonidal suele situarse en la lnea media a 5 cm del ano.
Sntomas: dolor, tumefaccin y drenaje purulento cuando estn infectados agudos. Una vez que
el episodio agudo pas, rara vez quedan asintomticos; es comn la recurrencia.
Diagnstico: examen fsico. Descartar con el examen anal que el abceso depende de una fstula
anal.
Tratamiento: abcesos agudos drenarse. ATB perioperatorios no afectan el resultado final.
Existen mltiples mtodos quirurgicos, todos con malos resultados. El mtodo ms usado es la
incisin, drenaje y con cicatrizacin secundaria. Esto tanto para agudo como para crnico. Es
necesario eliminar todo el pelo, herida limpia y afeitada hasta que cicatrice por completo.

UROPATA OBSTRUCTIVA BAJA

- Diagnstico Sindromtico:
Sntomas Obstructivos: Disminucin del calibre y fuerza del chorro, latencia, esfuerzo,
intermitencia, goteo terminal y vaciamiento incompleto. En casos extremos retencin urinaria e
incontinencia por rebalse.
Sntomas Irritativos: Nicturia, urgencia, polaquiuria y disuria.
Antecedentes: Edad, ETS, C. Prstata (personal y familiar), traumatismo columna lumbar,
diabetes, litiasis.
Ex Fsico: Globo vesical
Taquicardia, palidez, hipertensin y taquipnea, son signos tardos de IRC.
Tacto rectal: Tamao, consistencia, existencia de ndulos e induraciones, aportan
valiosos datos acerca de la probable etiologa y eventual via de resolucin. Importante: nunca
realizar si el paciente presenta globo vesical, ya que lo falsea.
Hemorroides y hernias: como signos de un aumento en la presin intraabdominal
para orinar.
- Tratamiento inicial:
Globo vesical: vaciamiento, ya sea por sondeo vesical o cistostoma.
Resto: derivacin al especialista.

HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA

- Diagnstico Sindromtico: Similar a la UOB
- Tratamiento inicial:
Globo vesical: vaciamiento, ya sea por sondeo vesical o cistostoma.
Derivacin a la especialista.

ESTENOSIS URETRAL
- Diagnstico Sindromtico: Similar a la UOB. Especial atencin a los antecedentes de ETS,
instrumentalizacin de la uretra, sondeo intermintente.
- Tratamiento inicial:
Globo vesical: vaciamiento, ya sea por sondeo vesical o cistostoma.
Derivacin a la especialista.
CNCER DE PRSTATA
- Diagnstico Sindromtico: similares a UOB, hematuria macro o microscpica, dolor seo,
anemia, HUN (tardos). Hallazgo en tamizaje con APE.
- Tratamiento inicial: Derivacin al especialista.

UROLITIASIS
- Diagnstico Especfico:
Imgenes: depende de la disponibilidad del centro
- PIV: Entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria, nivel de obstruccin, su
repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del urter distal a la
obstruccin. Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por
ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco). Requiere
preparacin intestinal, funcin renal suficiente (Crea< 2 y/o Clcr > 30 ml/hr) y ausencia de
alergia al contraste.
-Ecografa + Rx renal y vesical simple: Tambin requiere de preparacin intestinal. Rx. Permite
ver litiasis > 3 mm. Eco: operador dependiente, no muestra ureter lumbar, hidronefrosis no
muestra signos ecogrficos antes de 6 hrs. de iniciado el cuadro.
- Pielo-TAC: detecta hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo radiolcidos desde el rin y
a lo largo de todo el urter. Rpido (minutos), operador independiente, no requiere de contraste
ni funcin renal mnima. Su gran ventaja respecto de la PIV es que aporta en el diagnstico
diferencial, sealando la verdadera causa del dolor abdominal con una sensibilidad y
especificidad reportada superior al 95%. No informa de la composicin del clculo, ni del urter
distal. Caro.
- UPR (uretero pielografa retrgrada) se usa ocasionalmente en el estudio de los pacientes con
hidronefrosis sin causa clara por los exmenes anteriores. Requiere pabelln.
Tratamiento:
-Dolor. Analgsicos puros por va parenteral, sin anticolinrgicos, por los sntomas
cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden emplearse
opiceos. Si el dolor cede y el paciente se recupera satisfactoriamente, no es necesario
hospitalizarlo, indicndosele control por urlogo, realizando su estudio en forma ambulatoria
(PIV).
-Si al cuadro se asocia infeccin de la va urinaria= Derivacin URGENTE para descompresin
y vaciamiento de la va urinaria.

ITU ALTA Y BAJA

- Bacteriuria asintomtica: urocultivos > 100000 col en mujeres asintomticas. Tratamiento =
CA, slo en pacientes con factores de riesgo: diabticos, monorrenos, pacientes con
malformaciones, valvulopatas, embarazadas (nicas de este grupo que quedan con profilaxis)
- Cistitis aguda: Sntomas irritativos, orinas turbias de mal olor, sin fiebre, con o sin dolor
hipogstrico. En todos, solicitar sedimento y urocultivo. Tratamiento puede iniciarse en forma
emprica. Duracin = 3 das. Nitrofurantona 100 mg c/12 hrs, Cefradina 500 mg c/8 hrs,
Cefadroxilo 1 gr da. NO Cotrimoxazol (Mucha resistencia), Ciprofloxacino 2 lnea. Control con
sedimento y urocultivo en 10 das.
- Pielonefritis Aguda: Aparicin brusca de fiebre y calofros (solemne), dolor lumbar
habitualmente unilateral con o sin sntomas de cistitis aguda. Sntomas gastrointestinales
asociados (nuseas, vmitos e incluso diarrea). Al examen: febril, intoxicado, taquicrdico,
sensibilidad en el flanco con dificultad para examinar la fosa renal y puo percusin positiva en
la fosa lumbar. Los exmenes de laboratorio son compatibles con una infeccin sistmica.
Diagnstico diferencial: Neumopatas, infecciones intraabdominales, pancreatitis aguda, y
Abscesos renales o perirrenales, etc. Enfermos jvenes sin evidencias de bacteremia significativa
y sin factores predisponentes o comorbilidad el tratamiento puede ser ambulatorio. Tratamiento:
(Luego de Sd. Orina y Urocultivo) Aminoglucsidos, cefalosporinas de 1- 3 generacin o
quinolonas, asociadas o no a ampicilina, para cubrir el enterococo. Reposo, con hidratacin
abundante. Si fiebre no cae en 1 48-72 hrs, solicitar Eco o TAC de abdomen para buscar
factores de persistencia o bacteruiria no resuelta. Control con sedimento y urocultivo en 10 das
post-alta.
- Absceso Renal: Corticales = Hematgenos G+ (cutneos por lo gral) y medulares = urinarios
G-. El cuadro clnico es inespecfico y simula una pielonefritis aguda, por lo que debe existir un
alto ndice de sospecha para lograr el diagnstico. Habitualmente se presenta en pacientes
inmunocomprometidos (diabticos), hay fiebre alta, calofros, dolor lumbar muchas veces sin
evidencias de sntomas urinarios. El paciente se ve intoxicado o incluso presentarse con un shock
sptico. Los exmenes de laboratorio apuntan a un cuadro sptico, e incluso los exmenes de
orina pueden ser normales si no hay comunicacin del absceso con la va urinaria (especialmente
en los corticales). Eco orienta, pero en 1s instancias puede ser normal. TAC de eleccin. El
tratamiento se basa en el uso de antibiticos de amplio espectro, con cobertura para Gram(+) y
Gram(-), cloxacilina + aminoglucsidos; cefalosporinas de 2-3 generacin y el drenaje.
Derivacin a especialista.
- Absceso perinefrtico: Cuadro clnico abigarrado e inespecfico, se debe sospechar su presencia
en sndromes febriles prolongados, PA de evolucin trpida, pacientes inmunocomprometidos,
etc. La fiebre es la regla; puede haber dolor en la fosa lumbar con la presencia de una masa
palpable. El abombamiento y edema de la fosa renal son altamente sugerentes del absceso. Si
hay compromiso de psoas puede haber dolor y dificultad para movilizar la cadera. Sd. Orina 30%
son normales y Urocultivos en un 40%. TAC de regla. Tratamiento: ATB Gram(-) y anaerobios
como cefalosporinas de tercera generacin y metronidazol. Derivacin urgente.
Tema VIII: Concepto de paciente quirrgico ambulatorio
La Ciruga Ambulatoria es un conjunto de procedimientos quirrgicos desarrollados bajo
anestesia general, regional o local, con o sin sedacin; donde el paciente puede regresar a su
domicilio el mismo da de la intervencin, despus de un periodo de observacin y control.
Actualmente, en USA constituyen el 60% del total de intervenciones quirrgicas.
Los procedimientos ms apropiados para la ciruga para pacientes ambulatorios son aquellos
asociados con cuidados postoperatorios fciles de controlar en casa y con ndices muy bajos de
complicaciones postoperatorias. Entre ellos se cuentan: amigdalectomas, circuncisiones,
hernioplastas o herniorrafias, colecistectomas, algunas cirugas cosmticas y ciruga de
cataratas.
La mayora de los pacientes seleccionados para procedimientos ambulatorios son ASA I o II, y
en el ltimo tiempo tambin han comenzado a operarse pacientes ASA III.
Criterios de alta sugeridos por la ASA:
- A: Awake. Paciente despierto, orientado y completamente lcido
- A: Alimentation. Tolerancia a la ingesta oral, en ausencia de nuseas y vmitos.
- A: Analgesia. Dolor controlado con analgsicos va oral.
- A: Ambulation. Regresin del bloqueo somtico y la posibilidad de que el paciente pueda
deambular por s mismo con las limitaciones propias de la intervencin
- M: Miccin. Requisito fundamental previo al traslado a su domicilio, ya que evitar reingresos
por globo vesical.
- C: Cefalea. Es el ltimo requisito para enviar al paciente a su domicilio, y hay que comprobar
su ausencia en distintas posiciones: sentado, parado y deambulando
INFERTILIDAD MASCULINA
Sospecha diagnstica: Cuando se ha tenido relaciones sexuales por ms de un ao sin usar
mtodos anticonceptivos y no se logra embarazo. Se suma a esto si el hombre tiene antecedentes
de: orquitis viral, sfilis, gonorrea u otra ETS, varicocele, exposicin a la radiacin,
quimioterapia, ciruga abdominal o plvica, trauma genital agudo o crnico, problemas de
eyaculacin y de ereccin, alcoholismo, consumo prolongado de marihuana (??) y genopatas
relacionadas a infertilidad.
Estudio inicial: Historia clara de relaciones sexuales completas (penetracin ms eyaculacin)
por un ao. Luego se puede solicitar un recuento espermtico: Oligospermia (recuento inferior a
los 20 millones de espermios por milmetro de eyaculacin.

Ileostoma-Colostoma
Ostoma: Apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal,
pudiendo comprometer aparato digestivo o urinario.
Ileostoma: Apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. La ileostoma debe ser siempre
protruida, 2-3 cm. sobre el plano de la piel, ya que el contenido ileal es ms lquido y muy rico
en enzimas proteolticas que daan la piel al estar expuestos a ella. En general se hacen en
cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo. Indicaciones han ido en baja: La
ileostoma temporal (en asa) se utiliza para proteger anastomosis cabo-distales bajas y
reservorios. La ileostoma terminal se reserva para pacientes sometidos a proctocolectoma total,
como aquellos portadores de enfermedad de Crohn extensa. Este tipo de ostomas se
confeccionan a partir de una porcin de ileon distal de 6-8 cm. de largo, que se saca a travs de
una apertura en la pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio
aponeurtico con suturas permanentes. La porcin exteriorizada del intestino delgado se evierte
y se sutura a la piel de la ostomia. Algunos pacientes presentan litiasis renal debido al estado
permanente de deshidratacin al que se ven sometidos. Adems, la prdida de sales biliares y la
interrupcin de la circulacin entero-heptica aumentan la incidencia de colelitiasis en estos
pacientes.
Colostoma: Apertura del colon a la piel de la pared abdominal. Las patologas mas
frecuentemente asociadas a la indicacin de esta tcnica son: obstruccin (enfermedad
diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon
post-radioterapia o isqumicas); perforacin asociada a peritonitis localizada o generalizada;
traumatismos de intestino grueso; e intervenciones quirrgicas, que requieran proteccin
temporal (anastomosis colo-anales) o bien permanente (reseccin total de recto y aparato
esfinteriano). Dependiendo de la patologa que provoc la intervencin, ser el tipo de
colostoma que se utilice.
Las colostomas terminales (derivacin completa del trnsito) se colocan en el cuadrante inferior
izquierdo, por debajo del ombligo, 3-4 cm. lateral a la lnea media y transrectal, fijando el
peritoneo a la serosa del colon y tambin el mesocolon a la pared lateral del abdomen.
Las colostomas en asa permite desviar el trnsito en temporalmente, sin desviarlo en forma
completa. Se usa para proteger anastomosis difciles de realizar. Por ejemplo reseccin anterior
baja, anastomosis colo-anales, en traumatismo de recto para proteger la reparacin, desviar el
trnsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves, como en la
gangrena de Fournier. Esta tcnica consiste en extraer un asa de colon a la superficie de la piel, a
travs del msculo recto abdominal. Esta exteriorizacin se asegura con un vstago de vidrio o
plstico en el mesocolon, el que se mantiene por 7 - 10 das, lo cual permite que la serosa del
colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez
retirado el vstago. En general estas colostomas maduran en forma inmediata, es decir se hacen
funcionales al finalizar el cierre de la pared abdominal.
Apendicitis aguda: Diagnstico especfico, inicio tratamiento y derivacin
Diagnstico: Fundamentalmente clnico. Elementos claves en la anamnesis son: dolor
migratorio (inicialmente epigstrico, sordo, que luego de algunas horas se localiza en la fosa
ilaca derecha), dolor focal (en fosa llaca derecha con mayor o menos intensidad, inicialmente
de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos). Otros sntomas que estn en
cerca del 50% de los casos de apendicitis aguda son anorexia, nuseas o vmitos. El cambio del
hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del
diagnstico de apendicitis aguda. En el examen fsico destaca sensibilidad dolorosa del abdomen
en cuadrante inferior derecho, junto con dolor y defensa muscular. Adems puede haber
Blumberg: signo de rebote por irritacin peritoneal. El paciente tiende a estar tranquilo, evitando
movimientos bruscos, a veces con las rodillas semiflectadas. Los exmenes de laboratorio de
mayor rendimiento en el diagnstico de esta patologa son: recuento de leucocitos:
(>15.000/mm3 ms clnica dan una probabilidad de 70%); Ecografa abdominal: til
fundamentalmente en casos de duda diagnstica, frente a un paciente poco cooperador o en
edades extremas de la vida. Tambin se puede solicitar sedimento urinario en el diagnstico
diferencial con el clico nefrtico e infeccin urinaria.
La apendicitis aguda es de resorte quirrgico, presentando una mortalidad baja (1.3%). La
tcnica ms usada sigue siendo la abierta, ya sea va McBurney, Rocke-Davis o laparotoma
paramediana derecha. En pacientes seleccionados (obesos, mujeres con diagnstico poco claro)
se puede plantear el uso de la tcnica laparoscpica.
Plastrn Apendicular: Ocurre en casos en que el paciente evoluciona con un cuadro de
apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 a 7
das). Al examen fsico hay sensibilidad y masa palpable en fosa ilaca derecha. Esta patologa
se trata reposo fsico y digestivo, adems de ATB (generalmente bi o triasociados, cubriendo
anaerobios). Se plantea una apendicectoma diferida, 2 meses despus del episodio.

Abscesos, furnculos, panadizos, flegmones

Fornculo: Inflamacin aguda de todo el aparato pilosebceo con supuracin, necrosis e
infiltrado celular. Es la etapa ltima de la foliculitis. El agente etiolgico ms frecuente es el
estafilococo aureus. Ubicaciones habituales: Cervical, gltea, antebrazos, nariz y odos. Es ms
frecuente en nios y jvenes. Se inicia con dolor local intenso, y en 3 a 6 das aparece una masa
dura, redondeada, dolorosa y eritematosa, con un pelo central. Luego se vuelve amarillenta,
denunciando la aparicin de pus. Cura en dos semanas. El diagnstico es clnico, diferenciar de
foliculitis (no presenta tumefaccin ni dolor) de la hidrosadenitis axilar o de los pliegues
anogenitales (no tienen un pelo central, son duras, mltiples y recidivantes. El tratamiento
consiste en respetar la evolucin natural del fornculo, slo vaciando abscesos subyacentes.
Adems se utilizan antibiticos en ungentos u orales (cloxacilina), analgesia y reposo en cama
si hay alteracin del estado general.
Flegmn: Se caracteriza por falta de localizacin de la infeccin (que se difunde con rapidez),
necrosis frecuente de los tejidos afectados, junto con escasa y tarda acumulacin de pus. El
estreptococo es el germen con mayor tendencia a determinar infecciones difusas. El cuadro local
es de dolor intenso, gran edema, flictenas, induracin tisular no fluctuante. Se asocia a
microtraumatismos o desvitalizacin de tejidos. El tratamiento vara segn su ubicacin,
pudiendo bastar calor local y el vaciamiento si existe necrosis tisular ms ATB antiestrepto o
bien requerir ATB de amplio espectro, ya puede evolucionar trpidamente, especialmente en
regiones orofarngeas o en relacin a vainas tendinosas.
Panadizo: infeccin aguda de cualquier porcin del dedo, generalmente de las partes blandas en
torno a la ua. Germen habitual es el estafilococo aureus. La clnica es enrojecimiento e
inflamacin del reborde de la ua con dolor local que puede ser muy intenso. Puede complicarse,
ms frecuentemente que el flegmn, hacia una tenosinovitis. El tratamiento consiste en el drenaje
precoz, asociado o no a onicectoma (parcial o total) ms ATB antiestfilo.
Absceso: Infeccin aguda con formacin de coleccin purulenta en una cavidad neoformada en
los tejidos comprometidos. Generalmente, se identifican estafilococo y el estreptococo, que
pueden llegar al sitio afectado por inoculacin directa, por va hematgena (desde un foco
primario alejado, que provoca una bacteremia. Ejemplo de esto son los abscesos perinefrticos), o
por va canalicular (frecuente en los rganos glandulares, como el absceso mamario). La clnica
incluye fiebre oscilante, masa fluctuante y dolorosa, con ubicaciones tpicas en cuello, mamas,
axilas. El tratamiento consiste en calor local, reposo y ATB con cobertura para estrepto y
estafilo, si an no se identifica claramente una masa. Si sta ya aparece evidente, corresponde su
vaciamiento quirrgico.

Epidemiologa del cncer.

Cncer: Segunda causa de muerte en Chile en 1998 (22.9% del total), con 17.266 muertes
atribuibles a tumores malignos (tasa de 186 por 100.000 habitantes)
Como causa de egreso hospitalario (1991)
Lugar Hombres Mujeres
1 Estmago (14.5%) Crvico-Uterino (20.6%)
2 Prstata (10.5%) Mama (17%)
3 Pulmn (8.4%) tero (5.7%)
4 Leucemia (8%) Vescula biliar (5.6%)
5 Testculo (6.6%) Estmago (5.5%)

Como causa de muerte (1998)

Lugar Hombres Mujeres Total
1 Estmago (4.5%) Vescula biliar (3.7%) Estmago (3.8%)
Tasa: 41 Tasa: 27 Tasa: 31

2 Prstata (3%) Estmago (3%) Pulmn (2.4%)

Tasa: 27 Tasa: 22 Tasa: 19
3 Pulmn (3%) Mama (2.8%) Vescula biliar (2.3%)
Tasa: 27 Tasa: 20 Tasa: 19
4 Colorrectal (1.1%) Crvico-uterino (2.1%) Colorrectal (1.3%)
Tasa: 10 Tasa: 15 Tasa: 11

5 Esfago empata con Vescula

Pulmonar empata con Colorrectal
Pncreas empata con Esfago,
Biliar, ambos con 1% y tasa
(1.6%)
de 9 ambos con 0.9% y tasa de 7
Tasa: 12

Patologa glndulas salivales:

Puede ser inflamatoria-infecciosa, litisica, tumoral.
a) Quistes:
i) De retencin mucosa (mucocele): se origina a partir de la ruptura de un ducto glandular por
trauma. Se ubica generalmente en labio inferior, lateral a la lnea media.
ii) Rnula: Es el trmino clnico para referirse al mucocele de piso de boca. Puede ser de
retencin o por extravasacin. Tto: Qx (marsupializacin)
iii) De extravasacin mucosa: se origina a partir de un taponamiento o dilatacin ductal. Se ubica
segn la glndula salival afectada, siendo ms frecuente en submaxilar y sublingual.
b) Sialolitiasis: Corresponde a la presencia de una o ms estructuras calcificadas (sialolitos) en el
conducto de una glndula salival. Afecta con mayor frecuencia la submandibular. Ms frecuente
en la 4 dcada de vida. Tto: Derivacin
c) Infecciosas:
i) Parotiditis viral: Por Paramyxovirus. Aumento de tamao doloroso, bilateral, puede afectar
tambin las gnadas. Frecuente en nios de 5 a 18 aos. Tto: Observacin
ii) Sialoadenitis bacteriana: Por Estafilo y Estrepto. Aumento de tamao doloroso, unilateral,
pudiendo observarse pus por el orificio ductal. Tto: ATB
d) Tumorales: AXIOMA: Mientras ms pequea es la glndula afectada, ms probable que sea
un tumor maligno: tu parotdeo: 25% malignos, tu submandibular: 50% c).
Se debe sospechar y derivar, ya que su diagnstico y tratamiento definitivo son de resorte del
especialista
Segn frecuencia:
Benignos: adenoma pleomorfo> Warthin>adenoma monomrfico
Malignos: carcinoma mucoepidermoide > carcinoma adenoide-qustico > adenocarcinoma >
carcinoma de clulas acinares
i) Benignos: Se operan!!!
Adenoma Pleomorfo (tu mixto benigno): El tu benigno ms frecuente. Se presenta entre los 20-
40 aos, crecimiento lento. Cruza la pseudocpsula, por lo que puede recidivar.
Cistoadenoma papilar linfomatoso (Warthin): A partir de elementos linfticos, se presenta
sobre los 60 aos. Capsulado, ms frecuente en partida.
Oncocitoma: Tumor pigmentado, capsulado, se presenta en pacientes aosos.
Tumor de Godwin: Relacionado con VIH y Sjgren. Algunos piensan que puede tener
degeneracin maligna, por lo que son ms agresivos (Qx ms Radioterapia)
Adenoma monomrfico: Formado por proliferacin de un nico tipo de clula epitelial, menor
tendencia a recidivar que el pleomorfo. Los tipos ms frecuentes son: adenoma de clulas basales
y adenoma canalicular. Diferenciar de metas cutneas.
ii) Malignos:
Carcinoma mucoepidermoide: Tu maligno ms frecuente, con grado de agresividad variable,
por lo que el tratamiento quirrgico puede acompaarse de radioterapia.
Carcinoma de clulas acinares: Es poco frecuente (ms frecuente en partida), poco maligno,
crecimiento lento. Ciruga generalmente curativa.

Realizar Drenaje uretrovesical (catter Foley)

La sonda Foley es una nelaton con un baln, un conducto fino y una vlvula que permite inflar
este baln y hacer de autocontencin en la vejiga. Hay de goma corriente para los usos poco
prolongados hasta las siliconadas que permiten que permanezca sin necesidad de cambio hasta 8
semanas. Tambin las hay en materiales semirrgidos para aquellos casos en que haya dificultad
en el pasaje o para casos en que se quiera extraer cogulos sin que la sonda se colapse. Tambin
hay un tipo de sonda con tres vas (irrigacin)
Primero se debe decidir el tamao de la sonda a utilizar. Luego, mediante tcnica asptica se
introduce la sonda por la uretra, hasta la marca determinada por el fabricante (generalmente 7 a 8
cms). Se comprueba el libre paso de orina a travs de su lumen A continuacin se irriga la
cantidad de cc indicados para llenar el globo dentro de la vejiga. Se comprueba su fijacin en la
vejiga y se conecta a un recolector de orina, se asea el rea intervenida y listo. En caso de
retencin urinaria, tras obtener 500 ml de orina, se debe pinzar la sonda y despinzarla al cabo de
15-30 minutos para evitar la produccin de hematuria ex vacuo. Al retirarla, siempre recordar
vaciar el globo que se ha inflado, porfa

Realizar Cistostoma por puncin

Este procedimiento se utiliza cuando no es posible o no se desea invadir la uretra, por lo que es
preferible colocar una sonda intravesical por puncin suprapbica. Requiere de la presencia de
globo vesical importante para su realizacin. Se asea la zona suprapbica, se procede a colocar
anestesia local, y se introduce un trcar de puncin universal en forma perpendicular a la piel. A
travs de este trcar se puede introducir una sonda nelaton, con mltiples orificios, la que luego
se fija a la piel. Tambin hay equipos de puncin listos.

Asepsia y Antisepsia
Asepsia: conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos patgenos a
un medio. Entre las medidas generales de asepsia que se pueden utilizar en el hospital estn:
tcnicas de aislamiento de determinados pacientes; indumentaria adecuada; cmaras de flujo
laminar; desinfeccin y la preparacin del personal.
Antisepsia: acciones que conducen a la eliminacin de los microorganismos patgenos
presentes en un medio. Elementos claves son la desinfeccin (destruccin de microorganismos
en objetos inanimados), la descontaminacin (remocin mecnica de microorganismos de los
objetos) y la esterilizacin (eliminacin completa de toda forma de vida microbiana) Para
conseguir cada uno de estos fines se utilizan los antispticos, que son sustancias germicidas de
baja toxicidad que pueden utilizarse en la piel y tejidos vivos, los desinfectantes, germicidas de
mayor toxicidad que se emplean para objetos, ambiente y superficies; y los mtodos de
esterilizacin (vapor o autoclave, calor seco o pupinel, medios qumicos como el xido de etileno
o el fren)

Conceptos generales de hipertensin portal (HTP)

Definicin: Aumento patolgico de la presin hidrosttica en la vena porta, causada por
obstruccin anatmica o funcional del flujo sanguneo el sistema venoso portal. Presin portal
normal: 7-10 mmHg. Sobre 12 mmHg se comienzan a ver la clnica de la HTP, especialmente en
cirrticos. Esta anormalidad se mantiene en el tiempo por un desbalance entre el flujo y la
resistencia vascular del territorio portal, ya que el flujo esplcnico aumenta de manera
progresiva, lo que condiciona un incremento tambin progresivo de la presin portal.
Clasificacin y etiologa: Segn lugar donde se produce la obstruccin; post-sinusoidal: si la
obstruccin al flujo venoso ocurre en la circulacin supraheptica, como es el caso del Budd-
Chiari o enfermedad veno oclusiva; sinusoidal: es el caso de la cirrosis (causa cerca del 80% de
las HTP) y otras enfermedades del parnquima heptico; presinusoidal: es el caso de fstula AV
esplnica, trombosis de la vena porta o esplnica, y la esquistosomiasis.
Clnica y Complicaciones:
a) Aumento de la circulacin colateral: Vrices esofgicas, cuyo sangrado implica una
mortalidad cercana al 30%, y una recurrencia del 70% a dos aos; fondo gstrico; cabeza
de medusa; vrices hemorroidales
b) Aumento del volumen plasmtico
c) Ascitis- Sndrome hepatorrenal -PBE
d) Derivacin portosistmica-Encefalopata heptica

Infeccin quirrgica e intrahospitalaria

Infeccin intrahospitalaria (IIH): Conjunto heterogneo de enfermedades infecciosas cuyo
denominador comn es el haber sido adquiridas en un hospital o en una institucin sanitaria
cerrada. Afecta a 5 de cada 100 pacientes, notificndose al ao en Chile sobre 45.000 IIH,
agregando morbilidad, mayor estancia hospitalaria (en promedio 4 das por paciente) y aumento
de la letalidad (2% de los infectados), adems de incremento de los costos hospitalarios.
Adems, los pacientes quirrgicos que ingresan a los hospitales tienen el doble de posibilidades
que los otros de adquirir una IIH, tasa que oscila entre 2.5% hasta 15%.
La IIH en pacientes quirrgicos se clasifica, de acuerdo con el sitio de infeccin; por ejemplo:
urinarias, pulmonares, de herida operatoria, otras heridas, quemaduras, intestinales, de sitios de
puncin, etc. Para cada una de estas infecciones, se ha determinado diferentes factores de riesgo
tanto intrnsecos (caractersticas inherentes del paciente como edad, sexo, patologas asociadas)
como extrnsecos (asepsia, antisepsia, procedimientos invasivos, tipo de flora microbiana). Como
predisponentes se considera, por ejemplo, la cateterizacin del aparato urinario, sobre todo en
sistemas abiertos, y para la infeccin de la herida quirrgica la duracin prolongada en la
estancia prequirrgica, la tcnica quirrgica, una alta duracin del acto quirrgico, el tipo de
herida, el no uso de antibiticos profilcticos y otros.

Tipo de herida Riesgo infeccin Profilaxis ATB

Limpia: Qx Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin 4% No (con excepciones)
penetracin de va area, digestiva o genitourinaria.
Limpia-contaminada: Apertura de cavidades area, digestiva
5 - 15%
o Si (salvo excepciones)
genitourinaria. Sin vertido importante de contenido.
Apendicectoma, colecistectoma.

Contaminada: Incisin sobre tejidos inflamados, sin pus. 16 - 25% Si (en todos los casos)
Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido.
Heridas accidentales recientes. Grave transgresin de la tcnica
asptica.
Sucia: Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos
25 - 40% Si (ms bien tratamiento)
extraos, contaminacin fecal, etc. Perforaciones viscerales,
incisin sobre tejidos inflamados con pus.

Las ms frecuentes son la infeccin del tracto urinario (40%), luego en menor importancia la
infeccin de la herida operatoria (24%) y la infeccin respiratoria (20%).

ETS: Diagnstico especfico, tratamiento completo, seguimiento y control

ETS Patgeno Clnica Lab Tto Complic/Secuelas
Uretritis gonoccica
Neisseria Gonorreae
Prurito, molestia uretral, abundante
Gram: Diplococos G(-) Cipro 500mg x 1vez msAbsceso, estenosis uretral,
secrecin amarillo verdosa intracelulares Doxiciclina 100mg c/12 hrs
diseminacin
x7d (artritis,
sinovitis)
Uretritis no gonoccica
Chlamydia trachomatis,
Uretrorrea ms escasa Pruebas inmunolgicas Doxiciclina
para 100mg c/12 hrs
Epididimitis,
x7d prostatitis
ureaplasma urealyticum Chlamydia (parsito) crnica
Sfilis Treponema pallidum
I(3 sem post cto) ppula indolora
Pruebas treponmicas: FTA-
<1 ao de duracin: PNCMs 2.4 mill
frecuentes en estadio III:
(chancro) en sitio de inoculacin
ABS im x 1vez hepatitis, orquitis, gomas,
II(9 sem post cto) CEG, Pruebas no treponmicas:
>1 ao de duracin: PNCmesoaortitis,
2.4 mill neuroles
linfadenopata gralizada, exantema
VDRL, RPR (indican act im/sem x 3
palmo plantar infecciosa) Otro: Eritro, Doxaciclina, TTC
III(2-5 aos post infeccin)
compromiso de rganos internos,
hasta neuroles
SIDA VIH Muy variable. PrimoinfeccinELISA
como requiere confirmacin
Triterapia: AZT Inmunosupresin
resfro o sndrome mononuclesico.
con Western Blot o PCR
Luego inmunosupresin, enf
oportunistas
Hematuria: Sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin
CLASIFICACION DE LAS HEMATURIAS

I. CAUSAS LOCALES NEFROUROLGICAS

Compromiso Hallazgos urinarios Clnica

Ejercicio Hematuria microscpica Ejercicio vigoroso previo al examen

Trauma Hematuria micro y macroscpica Antecedente de trauma en la regin renal

ITU (alta o baja) Leucocituria, proteinuria, bacteriuria. Ausencia de cilindros

Disuria, urgencia miccional, polaquiuria, sntomas grales

Litiasis renal Ausencia de cilindros Dolor tipo clico. Ocasionalmente hematuria

macroscpica

Tumores genitourinarios Hematuria variable Sntomas locales (p. ej: UOB)

Hemoglobinopatas Hematuria microscpica Asintomtica

Prpura trombocitopnicoGlbulos rojos en el sedimento Asintomtica

II. LESIONES RENALES DIFUSAS

Glomerulonefritis Cilindros hemticos y granulosos; proteinuria Ocasionalmente signos de falla renal

Lupus eritematoso sistmico

Sedimento telescpico articular Fiebre y dolor

Poliarteritis nodosa Sedimento telescpico Anemia

Sndrome de GoodpastureCilindros hematicos granulosos, proteinuria Hemoptisis y signos de uremia

Hipertensin maligna Ocasionalmente hematuria macroscpica Cefalea, trastornos visuales

Frmacos Cilindros hemticos, proteinuria Ictericia y uremia progresiva

Anticoagulantes-Coagulopatas
Hematuria Sangrado en otras partes

Hematuria idioptica Eritrocitos, proteinuria inferior a 1 g/da Asintomtica

Hematuria masiva: Aquella que se acompaa de cogulos, o causa retencin urinaria. Su manejo
incluye sondeo vesical (para estimar prdidas y asegurar vaciamiento)
En general las hematurias ceden espontneamente, y las patologas arriba descritas son de resorte
de especialidad: Enfermedad glomerular: Internista o nefrlogo; tumores nefrourolgicos:
Urlogo y onclogo.

VIA AEREA Y TRAUMA CERVICAL

INTRODUCCION
El control y manejo de la va area constituye un punto de gran importancia en pacientes que
requieren anestesia o reanimacin respiratoria o hemodinmica. La mantencin de una va area
satisfactoria puede obtenerse de diversas maneras, que incluyen desde el retiro de elementos
extraos o secreciones, hasta la intubacin traqueal. Esta ltima tcnica, realizada correctamente
es la manera ms segura y efectiva de proteger la va area, y de obtener una adecuada
ventilacin alveolar. La importancia de un correcto manejo de la va area se aprecia al analizar
la mortalidad atribuible a la anestesia, en la que un inadecuado manejo ha sido causa de hasta un
30% de la mortalidad de ste origen, o en ms de un 85% de los juicios por dao cerebral
hipxico o muerte del paciente, han sido responsabilidad de problemas de manejo de va area.
TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)
No todos los TRM presentan inestabilidad de columna cervical pero mientras se desconozca si el
paciente la presenta, la intubacin debe realizarse sin movilizar el cuello. Si no existen
evidencias que hagan sospechar fractura de base de crneo se puede intubar vigil por la nariz, a
ciegas o con un fibrobroncoscopio, tomando las medidas para evitar que el paciente tosa y
movilice el cuello. Cuando se dispone de ayuda suficiente y personal entrenado, puede
practicarse una intubacin a seis manos. En esta tcnica, un operador inmoviliza y tracciona la
cabeza en el sentido del eje longitudinal del cuerpo, otro estabiliza la columna con una mano
sobre el cartlago tiroides y otra en el dorso del cuello, y el tercero intuba sin hiperextender ni
flectar el cuello.
Diagnstico de inestabilidad de columna cervical
Un nmero importante de lesiones inestables de columna cervical puede pasar desapercibidos,
debido principalmente a la ejecucin de estudios radiolgicos incompletos. Un adecuado estudio
debe incluir proyecciones anteriores y laterales; incluyendo visualizacin de C7 y una
proyeccin anteroposterior de C1 y C2 a travs de la boca abierta. Si se encuentran alteraciones
radiogrficas sugerentes de inestabilidad, el estudio debe ser ampliado mediante ejecucin de
imgenes tomogrficas.
Los cuerpos vertebrales deben estar alineados unos sobre otros, las apfisis espinosas alineadas y
prximas, excepto C2 y C3, y la arquitectura de las vrtebras debe estar conservada.
Elementos sugerentes de lesin son:
1) Disrupciones de la arquitectura normal de las vrtebras.
2) Aumento del espesor de los tejidos blandos prevertebrales:
C1.- Mayor de 10 mm
C2.- Mayor de 5 mm
C3.- Mayor de 7 mm
C5.- Mayor de 20 mm
3) Separacin atlanto-odontoidea mayor de 3 mm.
Altamente sugerentes de inestabilidad son:
1) Anterolistesis mayor de 3,5 mm
2) Acuamiento mayor de 11 en caras superiores de vrtebras adyacentes
3) Dislocacin facetaria unilateral o luxacin bilateral en la radiografa AP
4) Espacio atlanto-odontoideo mayor de 3 mm
5) Ausencia de correspondencia entre facetas de C2 y cndilos articulares occipitales.
Un paciente con una lesin inestable de columna cervical corre el riesgo de sufrir dao o
agravacin de una lesin medular durante la intubacin. Este riesgo puede ser disminuido si se
toman las providencias del caso para evitar la movilizacin del segmento inestable durante la
maniobra. A los problemas originados por la inestabilidad de la columna, debe tenerse presente
que estos pacientes pueden presentarse en fase de shock medular, que determina importantes
alteraciones como dilatacin gstrica aguda, disminucin de volmenes pulmonares respiratorias
e hipotensin, que pueden complicar las maniobras de control de la va area.

CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA GENERAL

DEFINICION
El objetivo de la anestesia es permitir que los pacientes se sometan a ciruga en forma segura y
sin sufrimiento. La anestesia general puede ser entendida como una intervencin farmacolgica
usada para producir un estado reversible de depresin de la actividad neuronal central,
suprimiendo la conciencia y la habilidad del organismo para responder a estmulos nociceptivos.
Este concepto general, hoy en da, gracias al desarrollo farmacolgico, es posible definirlo en
base a objetivos ms especficos. Los objetivos bsicos de la anestesia general actualmente son
supresin de la conciencia, analgesia, supresin de la respuesta motora y supresin o
estabilizacin de las respuestas fisiolgicas a los estmulos nociceptivos.
ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA
Evaluacin Preoperatoria
El acto anestsico ya sea que se realice con anestesia regional o general comienza con la
evaluacin preoperatoria. La informacin aqu recabada permitir preparar al paciente mdica y
psicolgicamente, planificar la ciruga en trminos de monitorizacin, tcnica anestsica, drogas
en particular que decidamos usar y cuidados postoperatorios.
Monitorizacin
La monitorizacin durante y despus de la anestesia tiene como objetivo pesquisar cambios en
las funciones fisiolgicas con el nico fin de disminuir al mximo la morbi-mortalidad del acto
quirrgico. Dependiendo de la patologa del paciente y del tipo de ciruga, se debe ir adecuando
la monitorizacin.
Una monitorizacin bsica incluye un registro electrocardiogrfico, presin arterial no invasiva,
oximetra de pulso y capnografa. Otras mediciones que pueden realizarse son: presin arterial
directa, presin venosa central, temperatura central o perifrica, grado de bloqueo
neuromuscular, diuresis, anlisis de gases sanguneos, mediciones de presin intracraneana,
tonometra gstrica, monitoreo de profundidad hipntica.
Induccin
Durante la induccin se lleva al paciente desde el estado de vigilia a la de inconciencia y
profundizando este estado se llega al nivel en que no hay respuesta al estmulo quirrgico.
Mantencin
En la mantencin se realiza una administracin ya sea en forma continua o intermitente de las
drogas usadas para lograr los objetivos propuestos de hipnosis, analgesia y relajacin muscular.
En la actualidad se prefiere usar agentes especficos para cada objetivo propuesto de tal manera
de usar la menor pero eficaz dosis de cada droga y disminuir los efectos no deseados de cada una
de ellas.
Despertar
Al finalizar la cirugia la anestesia se termina al suspender la administracin de las drogas usadas
durante la mantencion, esperando el cese de sus efectos farmacolgicos por eliminacin o
metabolizacion y en algunos casos por el uso de antagonistas farmacologicos. Este es un perodo
de riesgo para el paciente. La transicin a la recuperacin de sus funciones amenaza la va area,
la ventilacin y la estabilidad hemodnmica.

CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA REGIONAL

La Anestesia Regional es un trmino acuado por Cushing en 1900 y se refiere tanto a la tcnica
como al efecto y puede definirse como: Induccin de insensibilidad en una zona corporal, en
forma controlada y reversible.
Clasificacin:
Infiltracin Local: corresponde a la anestesia de terminaciones nerviosas, tal como la infiltracin
subcutnea de anestsico local.
Bloqueo Nervioso Perifrico: Anestesia Radicular: implica la anestesia de una o ms
races nerviosas, como por ejemplo el bloqueo dentario, la
anestesia regional endovenosa (bloqueo de Bier), etc.
Anestesia Troncular: es el bloqueo de uno o ms troncos
nerviosos, tal como el bloqueo de plexos.
Bloqueo Nervioso Neuroaxial: generalmente la anestesia regional se asocia a este subgrupo.
Entre ellas se incluyen la anestesia epidural, subaracnodea y combinada, que se discutirn ms
adelante.
Evaluacin Preoperatoria
Evaluacin completa, que debe traducirse posteriormente en un plan anestsico. De esta manera
se reduce al mximo la morbilidad de cada procedimiento.
Historia: diagnstico y la tcnica quirrgica. Antecedentes mdico-quirrgicos, Alergias y
Riesgo ASA.
Ex. Fsico: Signos vitales, peso, EF general, nfasis en cardiopulmonar y neurolgico, signos
hipovolemia o sepsis, Va area, Infeccin local en sitios de puncin.
Laboratorio: individualizado, dependiendo de antecedentes, hallazgos y procedimiento
quirrgico.
As, se define si el paciente es candidato a una anestesia neuroaxial. Se debe participar al
paciente los procedimientos a realizar y obtener el consentimiento informado por parte de l
mismo o de la persona responsable del paciente.
Indicacin
Puede ser usada en una gran variedad de procedimientos quirrgicos.
Ventajas: preservar la conciencia, va area permeable y protegida, monitorizacin de respuesta
analgsica continua, las pacientes pueden cooperar durante el parto, recuperacin sin dolor y
titulable. Supresin de la respuesta al estrs, en especial al usar anestsicos locales neuroaxiales
luego de ciruga abdominal.
Desventajas: ansiedad frente al procedimiento, operador con experiencia, una mayor latencia
que a. general, efectividad variable, imposibilidad de usarla en todo tipo de ciruga, potenciales
efectos colaterales derivados de las drogas usadas y riesgo de complicaciones neurolgicas
permanentes.
Contraindicaciones: Absolutas: Rechazo a la tcnica, Coagulopatas, Infeccin sitio de puncin,
Sepsis, Hipertensin endocraneana. Relativas: Alergia a AL, Hipovolemia, Alteracin SNC,
Inhibidores plaquetarios.
Administracin
El xito de la anestesia regional se basa en depositar un anestsico local en la proximidad de las
fibras de un nervio. Se requiere un adecuado conocimiento anatmico y fisiolgico, para as
predecir la evolucin y comprender los cambios en la adaptacin debidos a la tcnica utilizada, al
bloqueo diferencial, etc.
Drogas: anestsicos locales y opiceos. Existen adems otras drogas coadyuvantes para
disminuir la latencia, prolongar el efecto o mejorar la calidad del bloqueo.
Tcnica: Procedimiento explicado y aceptado, se monitoriza, previo a cualquier maniobra, con
ECG, oximetra de pulso y presin arterial no invasiva. En el caso de la a. neuroaxial, se elige la
posicin: decbito lateral o sentado, dependiendo de la preferencia del operador, disponibilidad
por parte del paciente o bien buscando un nivel anestsico determinado cuando se usan drogas no
isobricas por va intratecal. Una vez realizada la asepsia de manos y campo, se procede a la
puncin.
Subaracnodea: se punciona a nivel de L2-3, L3-4 o L4-5 en la lnea media o paramediana. Estos
espacios se identifican a partir de la lnea de Tuffier, que une ambas espinas ilacas
psterosuperiores y que atraviesa el proceso espinoso de L4. Se introduce un conductor en la piel
y a travs de l, la aguja espinal de un calibre muy fino (25-27G) cuyo extremo puede ser punta
de lpiz o biselada. Esta aguja debe atravesar el espacio epidural y luego perforar la duramadre y
aracnoides para acceder al espacio subaracnodeo, donde se encuentra el LCR y las races
nerviosas. Es el reflujo del LCR caractersticamente claro y transparente el que nos permite
asegurar haber llegado al lugar adecuado.
Peridural: menor riesgo de dao nervioso y bloqueo segmentario. Por este motivo, posible
realizarlo desde la columna cervical hasta el hiato sacro (caudal). Se anestesia la piel y se
introduce una aguja o trcar epidural entre dos apfisis espinosas en la lnea media. Se utiliza la
tcnica de prdida de resistencia al llegar al espacio peridural. Se puede inyectar el anestsico
por el trocar o instalar a travs de ste, un catter para la administracin posterior de anestsicos.
Combinada espinal-epidural: corresponde a la realizacin de espinal y peridural en forma
conjunta. La ms utilizada actualmente es la de trcar espinal a travs de trcar peridural.
Complicaciones
Anestsicas, producto de cambios fisiolgicos y aquellos derivados de la puncin.
Falla de la tcnica. no encontrar el espacio adecuado, eleccin inadecuada de la dosis para
alcanzar el nivel o la duracin necesaria.
Cambios autonmicos: bloqueo global de fibras nerviosas, especialmente de las fibras simpticas
que acompaan a las races toraco-lumbares, desbalance entre el sistema simptico y
parasimptico, predominando este ltimo.
Cambios cardiovasculares: La interrupcin del tono simptico produce vasodilatacin y
venodilatacin, siendo este ltimo responsable principal de la cada del retorno venoso e
hipotensin, adems de favorecer la bradicardia.
Cambios respiratorios: alteracin de la percepcin del movimiento de la caja torcica y
sensacin de disnea. En pacientes respiratorios crnicos un nivel alto puede precipitar una
insuficiencia respiratoria.
Espinal total: difusin de anestsico local hasta alcanzar nivel de tronco. Implica compromiso de
conciencia, hipotensin severa, bradicardia y paro respiratorio. Ocurre normalmente ante la
inyeccin de una masa de droga superior a la indicada. Es ms probable en relacin a una tcnica
peridural con inyeccin subaracnoidea.
Lumbago: puede ocurrir hasta en un 30% luego de una a. peridural. Puede estar dado por trauma
en el procedimiento, irritacin por drogas, o elongacin msculo-ligamentosa por la posicin y el
grado de relajo musc.
Cefalea postpuncin dural: es el cuadro asociado a la a. espinal en particular, mas temido por los
pacientes junto con el dao neurolgico permanente (aunque ste con poco fundamento). Ocurre
por puncin de la dura advertida o inadvertida en a. espinal y peridural. Clnica: cefalea fronto-
occipital que se inicia en general entre las 24 y 48 horas, que empeora al erguirse y alivia con el
reposo en decbito dorsal. Puede estar acompaado de tinitus, fotopsias y otras alteraciones
visuales, nauseas y vmitos. Son factores de riesgo el dimetro del trocar el tipo de punta de la
aguja, la orientacin del bisel, el embarazo, la edad, nmero de punciones y antecedentes
previos. El tratamiento consiste en reposo, hidratacin, analgsicos habituales, cafena y parche
de sangre, que consiste en inyectar, a travs de una puncin peridural, 15 ml de sangre autloga
en el espacio.
Toxicidad sistmica: administrados por va iv, los anestsicos locales son txicos en especial a
nivel de sistema nervioso central y cardiaco. Esta complicacin es prcticamente exclusiva de la
tcnica peridural (entre las neuroaxiales) y se puede dar por inyeccin intravascular (venosa o
arterial) directa por el trocar o el catter. Otra es el uso de una masa mayor a la recomendada y
su absorcin sistmica, alcanzando valores plasmticos txicos. Entre las drogas, destacan la
lidocana que tiene una la relacin entre dosis teraputica y letal muy amplia, y bupivacana, que
posee un rango mas estrecho y puede provocar rpidamente arritmias de difcil manejo y muerte.
El tratamiento de una intoxicacin por anestsicos locales es bsicamente de soporte mientras se
espera que disminuyan los niveles del anestsico.
Lesin neurolgica: es la ms temida por pacientes y anestesilogos. Baja frecuencia estimada
en 0.03 a 0.1% de todas las a. espinales y peridurales. Ms comn el Sd. Cauda Equina. Los
mecanismos posibles son varios: lesin traumtica por el trocar, irritacin por drogas anestsicas
o la inyeccin de una droga equivocada; compresin medular por un hematoma o una absceso;
isqumica por hipotensin o uso de vasoconstrictor; tumores medulares no diagnosticados
previamente.
Sntomas Neurolgicos Transitorios: Dolor y/o disestesia en glteos o piernas, luego de a.
espinal. Se relaciona con todos los AL, en especial Lidocana. Se resuelve espontneamente a las
72 hrs.
PERITONITIS
Conceptos bsicos:
Peritoneo: membrana serosa, constituida por un epitelio de clulas mesoteliales aplanadas
constituyendo la serosa ms extensa del organismo, con una superficie aproximada de 1,8 m2. Se
distinguen aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen ,peritoneo parietal, y
la parte que cubre las vsceras, el peritoneo visceral. La disposicin de las vsceras del abdomen
dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los
mesos.
El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somticas como viscerales , en
cambio el peritoneo visceral recibe slo una inervacin aferente de los nervios del sistema
nervioso autnomo La sensibilidad del peritoneo parietal es la que nos permite percibir el dolor
exquisito localizado y el dolor de rebote o signo de Blumberg mientras que la inervacin
autnoma del peritoneo visceral responde mas bien a estmulos como la traccin o distensin
siendo su estimulo percibido como una "molestia" vaga, poco localizada, o como un discreto
"malestar". La respuesta visceral refleja a la inflamacin o irritacin del peritoneo es el leo
paraltico, y la estimulacin mxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e
hipotensin.
Cumple funciones de transporte y defensa.
Clasificacin:
Infecciosas -Bacterianas Espontanea
Secundaria
secundarias a dialisis peritoneal
en enfermadades inflamatorias plvicas
tuberculosa micotica- parasitarias
No infecciosas -Peritonitis granulomatosas
enfermedad de tejido conectivo
Peritonitis bacteriana secundaria
Se produce por contaminacin de la cavidad peritoneal por grmenes procedentes del Tracto G-I
, arbol biliar , pncreas, G-U.: Esta puede ocurrir por :
1.- Aumento de la permeabilidad de los tejidos en respuesta auna inflamacin .
2.- Perforecin espontanea o traumatica de visceras.
3.- Rotura de abcsesos intra abdominales.
4.- Contaminacin externas por heridas o traumatismos penetrantes.
Generalmente correspode a una infeccin polimicrobiana (aerobios y anaerobios): E.coli,
Klebsiella , Proteus, enterococos, Bacteroides Fragilis y Clostridium perfingens
La virulencia de estas bacterias aumentan cuando intraperitonealmente se combinan con mucus ,
enzimas hemoglobina y tejido necrtico
La inflamacin del peritoneo estimula la acumulacin de grandes cantidades de lquido en la
cavidad peritoneal y en las asas intestinalespor disminucin de la motilidad .Todo esto lleva a
hipovolemia i shock
El proceso ocurre en distintas etapas inflamacin con filtracin de plasma por pequeos vasos
por liberacin de productos quimiotcticos llegan PMN , si esto continua se produce
exudadofibrinoso que impide la expancin del proceso.
Clinica:
Dolor sntoma ms frecuente, empeora con los movimientos ( paciente inmovil, rodillas
flexionadas y ausencia de respiracin abdominal
Distensin abdominal , anorexia , nauseas, vmitos y alteracin del trnsito intestinal
Fiebre, taquicardia , hipotensin.
RHA (+) disminuidos o ausentes, sensibilidad abdominal, contractura muscular involuntaria,
Blumberg, puede presentar signos del psoas y obturador positivos.
Laboratorio:
Leucositosis ,desviacin izquierda, VHS aumentada.,PCR Elevada, Hemoconcentracin,
Acidosis metablica.
Lquido ascitico: polimicrobiano, Proteinas totales > 10 g/L, Glucosa < 50 mg/dl , aumneto LDL
< 250 mg/dl
Imgenes:
Rd Torax revela niveles HA dilatacin de asas intestinales, en el 60 75% neumoperitoneo.
TAC abdomen y pelvis.
Tratamiento: reanimacin , intervencin quirurgicos y tratamiento antibiotica endovenoso.

DIVERTICULO DE MECKEL
Definicin:
Diveticulo verdadero de 1 10 cm , ubicado en el borde antimesentrico del ileon entre 45 a 100
cm de la vlvula ileocecal, que se encuentra en aprox un 50 % recubierto por mucosa ectpica
gstrica y ms raro pancretica, duodenal , colnica o endometrial.
Consideraciones Generales-epidemiologa:
Incidencia de 1 2 %
Diagnstico y Clnica:
La mayora permanece asintomticos , dos tercios de los pacientes sintomticos los manifiestan
antes de los dos aos de vida.
1.- Hemorragia: presentacin ms frecuente en forma de HDA o rectorragias, originandose de
una lcera pptica del ilen, asociada a la secrecin cida de la mucosa gstrica que tapiza el
diverticulo.
2.- Obstruccin intestinal: consecuencia de un vlvulo que se produce en torno a la banda
fibrosa que une el diverticulo con la pared anterior del abdomen, tambien puede deberse a
incarceracin o hernia interna incarcerada.
3.- Diverticulitis Aguda: cuadro clnico similar a una apendicitis aguda y ocurre en 20 % de los
pacientes sintomticos.
Estudio:
Se requiere alto indice de sospecha
1.- Gammagrafa con pertecnetato de sodio marcado con Tc99m: demuestra la presencia de
mucosa gstrica ectopica en el diverticulo.
2.- Trnsito intestinal o enteroclisis: podran demostrar la presencia del diverticulo, Enema
opaco no es til.
3.- Gammagrafa de sangrado y la angiografa: dmustra el punto de sangrado activo.
Diagnostico Diferencial:
Apendicitis
Enfermedad de Crhon
Tratamiento.
1.-Reseccin quirrgica: en pacientes sintomticos, se realiza diverticulectomia simple si el
cuello es delgado o reseccin segmentaria intestnal.
2.- Diverticulectoma incidental: controvertido , las recomendaciones es sacarlo si la boca es
estrecha o si existe la sospecha de mucosa gstrica ectpica, el cuello estrecho o hay sospecha
que los sntomas del paciente se deban al diverticulo.
En cirugas por sospecha de apandicitis con apendice sano se debe explorar el ilen terminal para
descartar la presencia de Diverticulo de Meckel.
ABSCESOS HEPATICOS
Definicin
Los abscesos hepticos pueden ser bacterianos, parasitarios o por hongos. Los abscesos
pigenos dan cuenta del 75% de los abscesos hepticos en pases desarrollados, mientras que los
amebianos (parasitarios) son ms frecuentes en jvenes y en reas endmicas.
Absceso pigeno
Es una condicin grave con una mortalidad actual de 10%.
Lo ms frecuente es que sea secundario a infeccin de la va biliar (colangitis). En el 15% no se
encuentra una causa (criptognico). TABLA 1.
La mayora de los abscesos tiene una microbiologa polimicrobiana y son de origen intestinal,
con G (-) aerbicos y anaerbicos. La inmunosupresin (SIDA, Tx, QMT) ha incrementado los
abscesos secundarios a hongos o grmenes oportunistas.
Clnica: fiebre(90%), dolor abdominal alto (60%), CEG (40%), nauseas y vmitos (25%),
hepatomegalia sensible (50%) e ictericia (40%). 45% de los casos corresponden a diabticos.
El absceso generalmente es nico, de ms de 10 cm y se ubica frecuentemente en el lbulo
derecho (75%).
Laboratorio: 75% tienen leucocitosis. Puede haber anemia de enfermedades crnica, VHS, y
alteracin de las pruebas hepticas ( FA, hipoalbuminemia, alt de las transaminasas en forma
leve)
ECO y TC sugieren el diagnstico.
Tratamiento: ATB ev de amplio espectro, por 2 a 4 semanas. La mayora requerir adems
drenaje percutneo guiado con ECO o TC.
Debe ser tratada la causa subyacente.
Factores de mal pronstico: presencia de shock, SDRA, CID, hipoalbuminemia severa, DM,
drenaje inefectivo o neoplasia asociada.
TABLA 1. Origen de los abscesos hepticos pigenos.
- Tracto Biliar (colangitis) - Trauma
- Venoso portal (apendicitis, diverticulitis) - Iatrogenia (Bx heptica)
- Arteria Heptica (endocarditis bacteriana) - Criptognico
- Extensin directa (empiema vesicular, absceso subfrenico) - Infeccin de quiste heptico
Absceso Amebiano
Producido por Entamoeba histoltica. Ms frecuente en climas tropicales y subtropicales.
El diagnstico es por clnica, serologa e imgenes radiolgicas.
El cuadro clnico es fiebre y dolor en HD. El paciente se presenta con apariencia txica. El
derrame pleural es frecuente, no as la ictericia, < del 30% tiene diarrea. 80% de los abscesos son
nicos y se ubican en el lbulo derecho.
Laboratorio: Frecuentemente tienen leucocitosis (70-80% de PMN, eosinoflia no es una
caracterstica), VHS y anemia moderada.
Complicaciones serias ocurren secundarias a la infeccin o ruptura hacia estructuras adyacentes
como espacio pleural, pericrdico o peritoneal. 2/3 del las rupturas ocurren intraperitonealmente
y 1/3 intratorcicas.
Tratamiento: 90 % de los pacientes responden al uso de metronidazol, reduciendo la fiebre y el
dolor en 72 h. Est indicada la puncin percutnea para: descartar un absceso pigeno
(especialmente si son multiples), ante la falla de respuesta teraputica y si se sospecha una
ruptura inminente. La Cx slo se debe efectuar al existir perforacin al tubo digestivo o al
pericardio.
Hidatidosis Heptica
La hidatidosis es una zoonosis causada por el estado larval de los cestodes del gnero
Equinococcus granulosus. Los perros son los husped definitivos. La infeccin humana (husped
intermediario) ocurre accidentalmente con la ingestin de alimentos contaminados con
deposiciones de perros. Los huevos atraviesan la pared del intestino y llegan a travs de la
circulacin portal al hgado, pulmon u otros tejidos. La hidatidosis se puede presentar como
quiste nico (80%) o mltiples, primarios o secundarios, principalmente en el hgado (2/3) y
pulmn (1/4).
Es considerada una enfermedad emergente (o reemergente). En nuestro pas la enfermedad est
presente en todas la regiones, y es considerado zona endmica.
Presentacin
Las manifestaciones clnicas pueden ser derivar de fenmenos obstructivos, mecnicos,
emblicos, inmunoalrgicos, sobreinfecciones, o siembras (ruptura del quiste a la cavidad
peritoneal). El quiste puede comunicarse a va biliar causando dolor, ictericia o colangitis.
La presentacin ms frecuente es dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia.
Dianstico
El diagnstico se basa en antecedentes clnicos epidemiolgicos, tcnicas de imgenes
(Ultrasonido,TC,RM), inmunodiagnstico, Western-bott, ELISA, IgG, IgE, IgA. A nivel
nacional existe una red de diagnstico de el Instituto de Salud Pblica, quien asesora las tcnicas
de ELISA IgG para hidatidosis y recibe muestras dudosas o especiales i.
Cerca del 10% de pacientes con quiste heptico pueden tener una imagen de quiste hidatdico en
pulmn en la RxTx. Eosinofilia est presente en el 40% de los pacientes.
Tratamiento
Terapia Farmacolgica
Aunque hay consenso de que la terapia de primera eleccin para lograr la erradicacin del
parsito es a travs de la extirpacin quirrgica, algunos frmacos antiparasitarios han sido
incorporados con el fin de contribuir al tratamiento de la hidatidosis. Los ms utilizados son los
derivados benzoimidazlicos: albendazol y Mebendazol. El ms recomendado es albendazol en
dosis de 10mg/kg/da.
Los objetivos con el uso de albendazol son:
- Paliativo: En pacientes que no pueden ser operados, como tratamiento alternativo.
- Curativo: En pacientes con quistes hepticos menores de 5.0 cm de dimetro,.
- Coadyuvante (Profilaxis secundaria): Con el fin de evitar recidivas, siembras y vesiculacin
exgena post-quirrgica.
Con respecto a la terapia farmacolgica curativa no existe consenso acerca del tiempo ideal de
tratamiento. Habitualmente se utilizan 3 a 6 ciclos de 28 das con un intervalos de 14 das.
Con el uso de albendazol slo se observa la desaparicin o reduccin de los quistes en 20-30 %
de los casos. Las reacciones adversas ms importantes son neutropenia, elevacin de las
transaminasas y alopeca, las que son reversibles al suspender la terapia. ii
No se recomienda el uso de albendazol pre e intraquirrgico ya que aumentara la liberacin de
antgenos del parsito y en consecuencia la sensibilizacin del paciente (elevando los
anticuerpos IgE e IgG). Esto podra desencadenar un shock anafilctico intraoperatorio.
Terapia Quirrgica
Es la nica alternativa consigue erradicar el parsito en forma definitiva.
Los procedimientos quirrgicos se pueden dividir en dos grandes grupos: los conservadores y los
radicales. Los primeros logran neutralizar al parsito evacuando el contenido qustico, pero no
incluyen la remocin de la periqustica. Los ltimos extirpan el quiste en su totalidad incluyendo
la periqustica.
Esterilizacin del parsito
Se refiere al uso de alguna sustancia que evite la siembra luego de la ruptura de un quiste frtil.
Dentro de las sustancias utilizadas destaca: cloruro de sodio hipertnico 15%-20%, agua
oxigenada al 10%, etanol, povidona yodada y ter. Dentro de las reacciones adversas destaca la
colangitis esclerosante, que se produce cuando hay comunicacin del interior del quiste con la
va biliar. El uso intraoperatorio de protoescolicidas es cuestionable, y a la fecha no existe un
agente ideal que sea efectivo y seguro.
PAIR (Puncin, Aspiracin, Inyeccin y Reaspiracin)
El mtodo consiste en la puncin del quiste bajo gua ecogrfica y aspiracin de la mayor
cantidad de fluido qustico posible. Posteriormente se inyecta un protoescolicida y se aspira el
contenido qustico 15 a 20 minutos ms tarde.
Es recomendable que lo realicen cirujanos expertos puesto que existe riesgo de anafilaxia.
Escasos estudios han demostrado que el uso concomitante con albendazol disminuira las tasas
de complicaciones del PAIR.
Seguimiento
Los pacientes debieran ser controlados en forma peridica hasta ser dados de alta. Esto ltimo
ocurre cuando se logran los siguientes criterios:
- Ausencia de signos y sntomas de enfermedad
- Inexistencia de quistes o complicaciones de ellos en diferentes parnquimas (evaluacin con
tcnicas imgenes)
- Negativizacin de la serologa ELISA IgG (para evitar reinfecciones).
Es de suma importancia notificar el caso, y avisar al departamento de salud ambiental de la
municipalidad. Tambin es relevante estudiar al grupo familiar expuesto al mismo
ambiente de riesgo.

TUMORES HEPATICOS
El tumor benigno mas frecuente del hgado es el hemangioma. El tumor maligno mas frecuente
corresponde a las metstasis seguido por el carcinoma hepatocelular.
Tumores Benignos
Aunque tradicionalmente han sido considerados una entidad rara actualmente han incrementado
su importancia debido al aumento de su deteccin incidental.
Adenoma Hepatocelular
Est claramente ligado al uso de ACO. Sobre el 90% ocurren en mujeres (20-40 aos). La
probabilidad de desarrollar un adenoma heptico parece estar relacionada a la duracin y dosis
de estrgenos. En 25% de los hombres con adenomas hepticos, hay una historia de uso de
andrgenos. Ms del 75% de las lesiones ocurren en el lbulo heptico derecho.
Se cree que los adenomas no tienen potencial maligno.
La mayora de los pacientes son sintomticos (usualmente dolor abdominal + hepatomegalia).
Un tercio de los pacientes se presenta con sntomas agudos secundario a sangrado y ruptura con
hemorragia intraperitoneal. Se pueden producir rupturas durante el embarazo por crecimiento
rpido debido a la influencia de lo estgenos.
Los test de laboratorio son usualmente normales. La TAC es til y puede revelar reas de
necrosis y hemorragia.
Tratamiento: Algunas pequeas lesiones asintomticas pueden regresan al interrumpir los ACO.
Las que no regresan deben ser extirpadas. No hay recurencia tras la reseccin.
Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
Afecta principalmente a mujeres jvenes, pero se puede encontrar en nios y hombres. No hay
clara relacin con ACO. Usualmente son asintomticas y no tienden a sangrar ni a malignizarse.
Suelen ser lesiones solitarias y pequeas, y a menudo se localizan cerca del borde heptico. La
caracterstica que lo diferencia del adenoma es su lobulacin y pueden tener una cicatriz central
estrellada.
Los test de laboratorio son normales. En la ecografa y en la TAC son lesiones isodensas. La
angiografa demuestra un tumor hipervascular.
Tratamiento: La reseccin no est indicada en pacientes asintomticos.
Hemangiomas
Los hemangiomas del hgado son los tumores hepticos benignos ms comunes. Ocurren en
cualquier grupo de edad y son ms frecuentes en las mujeres. No son premalignos y no tienen un
claro factor etiolgico.
Menos de la mitad de los pacientes afectados tienen sntomas. Ruptura espontnea y hemorragia
es infrecuente.
El hemangioma heptico generalmente es nico y aparece en la ecografa como una lesin
hiperecognica, de lmites precisos, sin una cpsula definida. En TAC se ve como una lesin
relativamente hipodensa, que con el medio de contraste se impregna desde la periferia hacia el
centro de la lesin y se vuelve isodensa con respecto al parnquima heptico. La caracterstica
que siempre retienen los hemangiomas es la forma de impregnarse en la periferia, que es el signo
mas consistente.
En la actualidad la RM es el mtodo mas sensible y especfico para diagnosticar un hemangioma.
Aquellos que muestran un aspecto tpico en la ecografa y, son simplemente un hallazgo, no
necesitan de estudios adicionales y por precaucin se controlan una vez al ao. Si son mltiples
o el paciente es portador de una neoplasia maligna, se hace necesario confirmar el hallazgo
ecogrfico ya que algunas metstasis pueden tener un aspecto similar.
Tumores Malignos
La mayora de las neoplasias hepticas son metstasis.
Cnceres primarios del hgado son 4 tipos histolgicos:
Carcinoma hepatocelular (CHC) que corresponde a de los casos.
Colangiocarcinoma, corresponde a una neoplasia del epitelio ductal intraheptico (5-30% de los
casos)
Angiosarcoma
Hepatoblastoma
Carcinoma hepatocelular
Tiene tres asociaciones epidemiolgicas conocidas: infeccin por virus hepatitis B (HBV),
cirrosis y varias hepatotoxinas, la ms notable es aflatoxina del hongo Aspergillus flavus.
Ocurre 2-3 veces ms hombres con cirrosis. Se diagnostica en la 5 - 6 dcada.
Puede ser una masa focal, multifocal o infiltrativa. El lbulo derecho se suele afectar con ms
frecuencia que le izquierdo.
Microscpicamente es un signo de CHC la formacin de clulas gigantes.
Clnica: 80% presenta baja de peso y CEG. 50% tiene dolor sordo epigtrico o en HD. En el 10%
se presenta como dolor abdominal agudo secundario ruptura de un ndulo necrtico con
hemorragia intraperitoneal secundaria.
Pruebas diagnsticas: Se puede asociar a aumento de FA y transaminasa. La bilirrubina srica
suele ser normal. La AFP aparece en el 30% de los pacientes afectados.
Estudios radiolgicos: Aparece en ecografa como una lesin slida, de ecogenicidad variable,
de bordes lobulados. En TAC, la lesin se ve como un tumor slido, encapsulado, a veces
heterogneo por la presencia de grasa, con algunas lesiones satlites de menor tamao.. En RM,
los hallazgos son similares a los que se encuentran en TAC. Hallazgos asociados al carcinoma
hepatocelular son los signos de cirrosis heptica e hipertensin portal, y la invasin tumoral de la
vena porta.
Tratamiento: La nica opcin curativa es la reseccin quirrgica. El tamao y la localizacin
dictan la extensin de la hepatectoma. Normalmente se reseca 1 cm de borde macroscpico
normal.
Pronstico: El CHC no resecado tiene mal pronstico. Los pacientes sobreviven < 4 meses. La
sobrevida a 5 aos luego de reseccin curativa es 25-30%.
Neoplasias metastsicas
Las metstasis exclusivamente hepticas se relacionan con los tumores colorrectales. El
crecimiento de las metstasis es ms rpido que el de los tumores primarios.
Clnica: La mayora son asintomticos, al progresar la enfermedad aparecen sntomas como
CEG, baja de peso, dolor sordo, ascitis, fiebre e ictericia.
Laboratorio: Puede haber alteracin de la FA y de las transaminanas. La AFP suele ser negativa
En pacientes con cncer colorrectal, la elevacin del CEA constituye la prueba serolgica ms
sensible para la deteccin de metat
Estudios radiolgicos: Las metstasis hepticas son lesiones mltiples que casi siempre aparecen
como ndulos hipoecognicos, de carcter slido, bien delimitados por un halo hiper o
hipoecognico. Ocasionalmente, si crecen muy rpido, el centro de la lesin se necrosa y
adquiere un aspecto qustico. Ocasionalmente pueden mostrar calcificaciones. En TAC, son
lesiones relativamente hipodensas. En RM es el mtodo mas sensible para detectar lesiones
metastsicas, seguido por la TAC que tiene un rendimiento levemente menor. El rendimiento de
la ecografa es an menor, pero el costo es significativamente mas bajo, por lo que muchas veces
se utiliza para seguimiento.
Metstasis colorrectales: La reseccin heptica en el cncer colorrectal, cuando se reune los
criterios apropiados tiene una tasa de supervivencia de 30-35 % a los 5 aos.

FSTULAS GASTROINTESTINALES
Definicin Comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas. Pueden desarrollarse
espontneamente o como resultado de una intervencin quirrgica.
Clasificacin
Anatmica:
Fstula Externa: Conectan tracto GI con la piel. Son las ms frecuentes (fstulas enterocutneas).
Fstula Interna: Conectan tracto GI con otro rgano interno, espacio peritoneal, pleural o
mediastnico
Dbito: alto > 500, bajo< 500 ml/da
Factor causal:
Postquirgico (75-80%): Cncer, EEI, Pancreatitis Adherencias
Espontneo (15-25%): Post RDT, EII, Diverticulitis, Apendicitis, Isquemia Intestinal,
perforacin de lceras duodenales.
Fstulas Postoperatorias: Generalmente dan origen a fstulas externas.
Factores que pueden contribuir a su formacin:
Injuria operatoria inadvertida.
Infeccin o dehiscencia de anastomosis por isquemia, tensin u obstruccin distal.
Desarrollo de absceso perianastomtico.
Diagnstico
Sntomas comunes:
Dolor, 1 localizado y luego difuso
CEG
Fiebre
Aveces asintomtico
Las fstulas externas son ms fciles de diagnosticar
Descarga purulenta y/o del contenido intestinal por el sitio de drenaje
Celulitis
Sepsis
Las fstulas internas son ms difcil de diagnosticar (diarrea, sepsis, disnea, heces, aire o pus en
la orina)
Estudio Anatmico
Orientan al diagnstico y Tto. Los estudios Rx deben ser hechos una vez estabilizado el paciente
(5- 10 da). El Gold Standart es la fistulografa. Tambin se puede hacer TC abdomen y pelvis.
Los objetivos de los estudios Rx son: Identificar lugar de la fstula, evaluar obstruccin distal, el
estado de intestino adyacente a fstula y la presencia de abscesos u otras colecciones.
Manejo de las fstulas GI
Se requiere de un manejo multidisciplinario (Cirujano, Radologo, Enfermera especializada en
ostomas, Equipo de Nutricin, Psiclogo). El diagnstico precoz es esencial.
El curso natural es a deshidratacin, alteraciones electrolticas, desnutricin, sepsis, shock y
muerte.
Las prioridades en el manejo de la fstula son:
Restaurar el volumen y corregir las alteraciones electrolticas y cido base
La monitorizacin hidroelectroltica es especialmente importante en las 1 48 h, cuando el
paciente est ms inestable
La composicin del lquido a reponer depender de la localizacin y del dbito de la fstula y de
las alteraciones electrolticas y cido-base presentes.
Controlar la infeccin y la sepsis con AB apropiados y drenaje de absceso
La sepsis incontrolada es la principal causa de muerte en estos pacientes y representa la
complicacin ms frecuente de pacientes con fstulas enterocutneas (FEC).
El Tto de la sepsis tambin incluye el drenaje de colecciones abdominales
Disminuir el dbito de la fstula
Reg O por boca.
Antagonistas H2-R (famotidina, ranitidina) y de la bomba de protones, disminuyen el dbito
proximal de la fstula (< secrecin gstrica y pancratica) y la incidencia de lcera pptica por
estrs.
Somatostatina y octretide (anlogo sinttico de la somatostatina), producen de la secrecin de
varias hormonas GI y de la motilidad GI,
el volumen y el contenido enzimtico de las secreciones digestivas. Estas propiedades pueden
ser potencialmente tiles en el dbito de las fstulas.
Controlar el sitio de salida de la fstula
El objetivo primario es el contacto de las secreciones entricas con la piel. En pacientes con
piel sana alrededor de la fstula, puede usarse un bolsa de ostoma. En pacientes con fstulas de
alto dbito pueden requerir un drenaje con succin.
Apropiada nutricin con NP, NE o ambas.
La malnutricin continua siendo uno de los principales problemas en el 55-90% de los pacientes
con fstulas GI. El soporte nutricional artificial (NA) debe ser iniciado una vez que el paciente se
ha estabilizado. La NA no est indicada en pacientes capaces de mantener una adecuada ingesta
calrica por boca.
En general la NP es el Tto ms aceptado para las fstulas postoperatorias, a pesar que estudios
reportan cierres espontneos de fstulas de 85% cuando se usa NE. Desde el punto de vista del
balance nitrogenado, la NE y NP son equivalentes.
Factores que influencian negativamente el cierre de la fstula:
Trayecto fstuloso corto (< 2.5 cm).
Presencia de obstruccin intestinal.
Presencia de enfermedad intestinal adyacente.
Sitio de origen: gstrica, duodeno o yeyunoileal.
Etiologa subyacente: enfermedad maligna, EII, enteritis por RDT.
Presencia de sepsis.
Dbito > 500 ml/da
Desnutricin presente.
Tratamiento Quirrgico: Est indicado cuando las medidas no quirrgicas fracasan en la curacin
de la fstula y cuando la sepsis no puede controlarse. En general se considera cuando hay falla en
el cierre en un perodo > 6 semanas.
CANCER GASTRICO
Es relativamente frecuente. En general se habla de cncer gstrico para referirse al
adenocarcinoma gstrico excluyendo otras neoplasias como el linfoma gstrico y los sarcomas.
En nuestro pas el cncer gstrico representa la primera causa de muerte por cncer en hombres.
A nivel mundial y en nuestro pas ha experimentado una disminucin significativa en su
incidencia global pero con aumento en menores de 40 aos y en localizaciones como cardias y
unin gastroesofgica.
En nuestro pas el diagnstico sigue siendo tardo, con menos del 10% de los casos
diagnosticados como cncer incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 aos.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cncer gstrico vara en forma importante en diferentes pases. Es as como
Japn, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las ms altas incidencias. A su vez, en nuestro pas la
distribucin por regiones no es uniforme (RM, VI y VII regin tienen la ms alta incidencia).
Factores asociados: Infeccin temprana por Helicobacter pylori, ingestin de nitratos y sus
derivados, presencia de plipos adenomatosos, lla gastritis crnica, trabajadores de la industria
metalrgica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers y los
pacientes sometidos a una gastrectoma por lo menos 15 aos antes.
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
Un alto ndice de sospecha es importante en pases con alta incidencia de la enfermedad.
La forma de presentacin vara de acuerdo a la localizacin del tumor y el compromiso de otros
rganos. Sin embargo, los sntomas iniciales son inespecficos o pueden estar ausentes,
especialmente en las formas ms incipientes.
En los casos ms avanzados las formas de presentacin son plenitud precoz, vmitos, dolor
abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva.
- Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamao.
Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos ms distales pueden presentarse como un
sndrome pilrico, con vmitos de retencin (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en
ocasiones sin bilis y explosivos.
Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastsica al
momento del diagnstico.
En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gstrico el examen fundamental es la
EDA. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gstrico, tomar muestras para biopsia,
definir su localizacin y extensin en la cara mucosa del estmago. La incorporacin de la
endosonografa, permite investigar la profundidad de la infiltracin en la pared. Esto es de
especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas.
En la etapificacin de las lesiones son tiles la ecografa abdominal, la TAC de abdomen y
eventualmente la RNM. La TAC, especialmente las de mejor resolucin, permiten una buena
definicin de la extensin locorregional y a distancia. Lesiones hepticas o peritoneales pequeas
pueden pasar inadvertidas en estos exmenes.
En pacientes seleccionados puede ser til una laparoscopa diagnstica con el fin de evitar una
laparotoma innecesaria en aquellos casos con pequeas metstasis hepticas o peritoneales no
detectadas por los otros mtodos de estudio. En ocasiones la resecabilidad o irresecabilidad de un
tumor se establece solo en la laparotoma.
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje (screening)
, el diagnstico y/o la etapificacin de pacientes con cncer gstrico.
PATOLOGIA
El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas
Clasificacion de Lauren:
- Tipo intestinal: Es ms frecuente en poblaciones de lato riesgo. Asociado a gastritis crnica.
Son mejor diferenciados.
- Tipo difuso: Tiende a ocurrir en pacientes jvenes. Pronstico menos favorable.
Desde el punto de vista histolgico hay dos grupos de acuerdo al nivel de invasin de la pared.
Esto tiene gran relevancia teraputica y quirrgica.
Cncer gstrico incipiente: Infiltra hasta la muscular de la mucosa
Cncer intramucoso: Riesgo de metstasis ganglionares es de 3%.
Cncer submucoso: Riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%.
Cncer gstrico avanzado: Infiltra ms all de la muscular de la mucosa. Riesgo de metstasis
ganglionares es de 40% o ms.
La frecuencia de compromiso ganglionar vara de acuerdo a la profundidad de invasin en la
pared (principal factor pronstico).
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
El tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el cncer
gstrico. En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estmago requieren
de una gastrectoma total para lograr mrgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio
distal pueden ser sometidos a una gastrectoma parcial distal. Una vez completada la reseccin es
necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr usando
diferentes tcnicas.
La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5%
en la mayora de las series.
OTROS TRATAMIENTOS
El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinacin de ambos en el
preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con
resultados variables en diversas series. Series recientes con uso combinado de quimio y
radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en trminos de sobrevida,
comparado con los resultados en el grupo placebo.

TUMORES GSTRICOS BENIGNOS

Plipos.
Son los tumores benignos ms frecuentes del estmago. Pueden ser nicos o mltiples. Se
clasifican etiolgicamente en hiperplsticos, adenomatosos o inflamatorios.
- Los plipos hiperplsticos son lesiones que consisten en sobrecrecimiento normal del epitelio.
- Los plipos adenomatosos son menos frecuentes, pero los ms importantes debido a que se
consideran lesiones premalignas, ya que el 20 a 30% contienen focos de carcinoma. Se
distinguen de los inflamatorios por su tallo largo y su tendencia a producirse en la mucosa
atrfica de pacientes con anemia perniciosa. Estos plipos se asocian con la poliposis del
intestino delgado del sndrome de Peutz-Jeghers o la poliposis familiar del sndrome de Gardner.
Generalmente son asintomticos, aunque pueden resultar en una hemorragia digestiva crnica.
Deben ser sometidos a reseccin por va endoscpica y estudio histolgico. Los plipos malignos
deben ser tratados como cncer de estmago con reseccin Qx.
- Los plipos inflamatorios son protrusiones ssiles ubicadas en el antro o fondo gstrico, en
general son asintomticos, excepto los adyacentes al ploro debido a su prolapso. Se asocian a la
enfermedad de Menetrier (gastritis hipertrfica). Se distinguen de los plipos adenomatosos al
examen histolgico y no requieren Tto Qx.
Tumores estromales gastrointestinales (GIST).
La mayora de los tumores estromales gstricos se originan en el msculo liso. Habitualmente se
ubican en el estmago proximal y a menudo presentan una ulceracin central debido a
sobrecrecimiento y necrosis. Usualmente son asintomticos, sin embargo pueden ser causa de
hemorragia digestiva masiva por la necrosis central. El tamao del tumor y sus caractersticas
histolgicas son elementos importantes para distinguir su naturaleza benigna o maligna. Lesiones
pequeas (menor a 4 cm) se pueden resecar de la pared gstrica o por medio de una cua.
Lesiones grandesdeben tratarse con gastrectoma con un margen mnimo de 4 cm.
Lipoma.
Son lesiones submucosas asintomticas. Son hallazgos incidentales de estudios radigrficos y se
distinguen por su contorno liso. La endoscopa revela su ubicacin y su color amarillo plido.
Deben ser manejados con excisin y biopsia.
Pncreas ectpico.
Son infrecuentes y consisten en una porcin de pncreas ectpico que se encuentra en el antro
gstrico. La mayoria es submucoso. Pueden presentarse con sntomas disppticos refractario al
Tto antiulceroso. Deben ser tratados con excisin para descartar una neoplasia.

DIVERTCULOS ESOFGICOS
Definicin. Es una bolsa de mucosa que protruye a travs del lumen del esfago. Se clasifican de
acuerdo a la estructura de su pared, origen, localizacin y mecanismo de formacin. La mayora
de los divertculos son adquiridos, lo que ocurre predominantemente en adultos y su incidencia
aumenta con la edad. Los adquiridos son de dos tipos secundario a fuerzas de traccin o pulsin.
El divertculo tipo pulsin resulta de un protrusin de mucosa y submucosa a travs de un
defecto de la musculatura del esfago y ocurre por un incremento de la presin intraluminal
(falso divertculo). El de tipo traccin son herniaciones de la toda la pared secundario a
inflamacin y cicatrizacin (divertculo verdadero). De acuerdo a su localizacin existe:
Divertculo faringoesofgico (Zenker) que ocurre en la unin de la faringe y el esfago;
divertculo parabronquial (esfago medio) que ocurre en la bifurcacin de la traquea y el
divertculo epifrnico (supradiafragmtico) que ocurre en los 10 cm distales del esfago. El
divertculo de Zenker y epifrnico es causado por fuerza de pulsin asociado a anormalidades de
la motilidad del esfago, en cambio el parabronquial es debido a fuerza de traccin.
Clnica. Divertculo de Zenker: Es el ms frecuente de todos, pacientes mayores de 60 aos,
disfagia, regurgitacin de alimento no digerido, baja de peso, sensacin de gorgoteo en el cuello,
halitosis, aspiracin, voz ronca (por compresin del nervio laringeo recurrente). Todos los
pacientes presentan una contraccin inapropiada del esfnter esofgico superior y un 1/3 se
asocia con trastornos esofgicos funcionales (acalasia, espasmo esofgico difuso y otros
divertculos). Divertculo epifrnico: 10 a 20% de todos los divertculos, ms frecuente en
hombres, disfagia, regurgitacin, dolor epigstrico o torcico, tos. Asociado a hernia hiatal,
RGE, esofagitis, espasmo esofgico difuso. Divertculo parabronquial: Secundario a compromiso
linftico de TBC o histoplasmosis, pacientes mayores de 40 aos, igual frecuencia en ambos
sexos, mayora asintomtico y frecuente hallazgo incidental.
Diagnostico. Esofagograma con bario. La endoscopa debe ser realizada con cuidado por el
riesgo de perforacin, sin embargo est indicada para descartar patologa neoplsica. La
manometra est indicada por la asociacin con anormalidades de la motilidad esofgica,
especialmente en el divertculo de Zenker y epifrnico.
Tratamiento. Divertculo de Zenker: Reseccin del divertculo y sutura del defecto faringeo +
miotoma cricofaringea que evita la obstruccin distal al divertculo. El abordaje es cervical.
Divertculo epifrnico: Reseccin del divertculo + esofagomiotoma (de grado variable de
acuerdo a otros trastornos funcionales u orgnicos asociados). El abordaje se realiza por una
toracotoma posterolateral izq. Divertculo parabronquial: Tto especfico de la patologa de base
(ej TBC), adems la reaccin granulomatosa puede producir una fstula entre el esfago y el
rbol bronquial.
PERFORACIN DEL ESFAGO Y MEDIASTINITIS.
Introduccin. La perforacin de esfago es un evento grave de difcil diagnostico y manejo. La
mortalidad general es de aprox. 20% y el retraso en el Tto puede duplicar la mortalidad. Su
incidencia a aumentado con el avance de tecnologa invasiva. La lesin iatrognica
(Esofagoscopa, escleroterapia, ligadura de varices, dilatacin neumtica y terapia lser) es la
causa ms frecuente de perforacin de esfago y ocurre en el 59% de todos los pacientes. La
perforacin espontnea (Sd de Boerhaave) ocurre en el 15%. Otras causas incluyen ingestin de
cuerpo extrao (12%), trauma (9%), lesin Qx (2%) y tumor (1%).
Clnica. La causa, localizacin de la lesin y el tiempo entre la perforacin y el diagnostico
determina la presentacin clnica. Perforacin cervical: Generalmente menos severa y la
extensin de la contaminacin al mediastino por el espacio retroesofgico es ms lenta. Dolor
cervical, disfagia, disfona, regurgitacin de sangre y enfisema subcutneo. Perforacin
intratorcica: Rpidamente compromete el mediastino. Si ocurre ruptura de la pleura existe
compromiso de la cavidad pleural, si la pleura permanece indemne es caracterstico el enfisema
mediastnico. Dolor torcico, taquicardia, taquipnea, fiebre y leucocitosis en forma inicial,
posteriormente sepsis y shock. Perforacin intraabdominal: Son no contenidas e invaden la
cavidad peritoneal. Dolor epigastrico, abdomen agudo, fiebre, taquicardia, taquipnea y rpido
deterioro sistmico.
Diagnostico. Ms del 50% de los pacientes tienen una presentacin atpica. Sospecha siempre
con la presencia de dolor despus de una endoscopa. Estudio Radiogrfico. Perforacin cervical:
La Rx cervical lateral demostrar aire en el plano de la fascia prevertebral. Perforacin torcica:
La Rx de trax sugiere perforacin en el 90% de los casos y se puede observar derrame pleural
(2/3 lado izq), neumomediastino, enfisema subcutneo, hidrotrax, hidroneumotrax.
Perforacin intraabdominal: La Rx mostrar aire subdiafragmtico.
El Dg se confirma con un esfagograma de contraste que mostrar extravasacin. Se prefiere
medio de contraste hidrosoluble y el paciente deber estar en decbito lateral derecho. Si la
perforacin no es detectada inicialmente se puede realizar un esfagograma de contraste seriado
con bario. Existe un 10% de falsos negativos con el estudio con contraste. TAC: Es til cuando
la lesin es difcil de diagnosticar, localizar o cuando el estudio con contraste no se puede
realizar. Los hallazgos son: aire en partes blandas del mediastino, engrosamiento del esfago,
comunicacin de una coleccin entre el esfago y el mediastino. Esofagoscopa flexible:
visualizacin directa de la perforacin, especialmente en trauma penetrante. Su indicacin en
otras causas de perforacin es discutible.
Diagnostico diferencial. IAM, perforacin de lcera pptica, pancreatitis, diseccin de
aneurisma artico, neumotrax espontneo y neumona. Errores: Atribuir el dolor a neumotrax
(Rx trax con aire), pancreatitis (La amilasa salival pasa a travs de la perforacin).
Tratamiento. La clave del Tto es el Dg precoz. El Tto depende de la localizacin de la ruptura,
tamao, causa, tiempo de Dg, la extensin de la contaminacin de la pleura y mediastino y la
presencia de patologa esofgica intrnseca. El objetivo del manejo es disminuir la contaminacin
bacteriana y qumica del mediastino, restaurar la prdida de volumen, eliminar la infeccin,
restaurar el trnsito intestinal y soporte nutricional. Aseo Qx de los tejidos infectados y
necrticos, cierre de la perforacin, eliminar la obstruccin distal y drenaje. La ingesta oral es
suspendida y se instruye al paciente a no tragar la saliva. ATB de amplio espectro con actividad
contra la flora oral: cefalosporinas y aminoglicsidos. La SNG til para descomprimir el
estmago y prevenir el RGE.
Manejo no Qx. Los criterios son: 1) Dg precoz o ruptura local contenida si dg tardo; 2) sin
evidencia de contaminacin pleural (Hidrotrax o neumotrax); 3) extravasacin del contraste
que drena nuevamente al esfago; 4) Lesin no ubicada en abdomen, no en tejido neoplsico y
no proximal a una obstruccin; 5) sin o mnima evidencia de infeccin sistmica (fiebre o
leucocitosis). El manejo incluye reg 0 por 5 das mnimo (UC), reiniciar alimentacin si existe
mejora clnica, ATB amplio espectro por 7 a 14 das y nutricin parenteral total. Los casos que
renen estos criterios son: Ruptura del esfago cervical causado por una esofagoscopa,
dilatacin por acalasia, disrupcin de anastomosis esofgica asintomtica.
Manejo Qx. Perforacin esofgica cervical y torcica superior (A nivel de la carina o 4 vrtebra
torcica). Este tipo de perforacin contamina progresivamente el mediastino como una infeccin
descendente a travs de los planos de la fascia del cuello. Pueden ser adecuadamente drenada por
una aproximacin cervical, con drenajes ubicados en el espacio retroesofgico. La lesin puede
ser reparada con sutura directa, sin embargo si la lesin esta bien drenada puede cicatrizar
espontneamente. Si la lesin compromete la cavidad pleural o el mediastino bajo se requiere
drenaje transtorcico.
Perforacin del esfago torcico. Las perforaciones Dg en las 1 24 hrs de la injuria, sin
patologa esofgica intrnseca son mejor tratadas con reparacin primaria combinadas con un
amplio drenaje del mediastino. En perforaciones del 1/3 inferior del esfago se recomienda una
toracotoma izq. (6 7 espacio intercostal) y en lesiones del esfago proximal una toracotoma
derecha. El drenaje del mediastino se consigue a travs de una abertura de la pleura mediastinica
al nivel de la lesin, irrigando el mediastino por la parte superior en trax e inferior en el
diafragma. Se puede reparar la lesin con una lnea de sutura con stapler, reforzndolo con un
flap de tejido sano.
Perforacin esofgica asociada a patologa intrnseca. Son perforaciones asociadas a obstruccin
distal producto de una patologa intrnseca del esfago. Por ejemplo pacientes con acalasia con
perforacin distal debido a una dilatacin con baln pueden ser tratados con sutura 1,
esofagomiotoma y fundoaplicatura alrededor de la lesin. Otros ejemplos son Ca de esfago,
lesiones custicas, desvitalizacin extensa del esfago son candidatos a esofagectoma asociado a
un amplio aseo y drenaje. La reconstitucin del trnsito puede ser de inmediato o en un 2
tiempo, en este ltimo caso se realiza un cierre del esfago distal y el esfago proximal se
exterioriza por una esofagostoma cervical o torcica anterior.
Perforacin esofgica tarda. Estos pacientes no son candidatos a una reparacin 1. La
perforacin cervical se puede manejar slo con drenaje. La tcnica de la perforacin torcica o
abdominal incluye aseo del tejido contaminado, amplio drenaje y exclusin el segmento
perforado, cierre del esfago distal y creacin de una esofagostoma cervical, la restauracin del
trnsito se realiza en un 2 tiempo. Otra opcin es el uso de un tubo T, lo que crea una fstula
esofgica controlada. En pacientes aosos edentados a menudo pueden tolerar una perforacin
crnica por falta de bacterias en la cavidad oral que contaminen el mediastino o la pleura.
MEDIASTINITIS
Introduccin. Es infrecuente, pero de una alta mortalidad. Mltiples causas: Perforacin
esofgica, filtracin anastomosis de esfago post-op, infeccin despus de una esternotoma
medial por ciruga cardiaca y extensin al mediastino de infecciones de la orofaringe, vrtebra,
pulmn y pared torcica. La esterno-mediastinitis post-op ocurre en el 0,75% a 1,4% de todas las
cirugas cardiacas abiertas. Factores predisponentes: DM, uso bilateral de la arteria mamaria
interna, prolongado tiempo de bypass cardiopulmonar y operatorio, shock cardiognico y
compresin torcica durante la resucitacin cardiopulmonar.
Clnica. Dependiendo del sitio inicial de la infeccin: Dolor esternal, torcico o cervical. Fiebre,
leucocitosis, distress respiratorio y compromiso de va area. Inestabilidad esternal en pacientes
con esternotoma. Dolor cervical, secrecin de la herida op y enfisema subcutneo secundario a
filtracin de anastomosis de esfago cervical o trauma. Dolor torcico, fiebre y derrame pleural
en perforaciones de esfago al mediastino. Enfisema subcutneo en perforaciones de esfago y
en infecciones orofaringeas descendentes. Al examen fsico grado variable de compromiso de
partes blandas en cuello y trax.
Diagnostico. Clnica + Rx cervical o de trax mostrarn aire, edema o colecciones en los planos
de la fascia y mediastino. Esofagograma con contraste para determinar perforaciones de esfago.
ECO til en determinar el compromiso superficial de la infeccin. TAC o RNM indispensable en
detectar y evaluar la extensin de la infeccin y en el seguimiento.
Tratamiento. Drenaje Qx agresivo, aseo y debridamiento de los tejidos necrticos e instalacin
de sistemas de irrigacin. Dependiendo de localizacin abordaje cervical o transtorcico. Pueden
ser usados flap de omento y msculo pectoral o recto para cobertura del espacio muerto. ATB de
amplio espectro contra aerobios, anaerobios y cobertura contra hongos en pacientes debilitados o
si existe deterioro clnico. Evaluar traqueostoma si existe compromiso de la va area

ESOFAGITIS CUSTICA
Introduccin. Las lesiones accidentales ocurren frecuentemente en nios con pequeas
cantidades de custicos. En adultos y adolescentes ocurre por intentos suicidas e ingieren
mayores cantidades. Son ms frecuente las lesiones provocadas por lcalis, debido a que los
cidos fuertes causan un dolor inmediato en la boca. Los cidos y lcalis lesionan los tejidos en
forma diferente; los lcalis disuelven el tejido, por lo tanto penetran ms profundo, en cambio los
cidos causan necrosis por coagulacin lo que limita su penetracin. Las sustancias custicas
producen dos tipos de lesiones un aguda y otra crnica. El grado y extensin de la lesin depende
de varios factores: naturaleza, concentracin y tiempo de contacto de la sustancia qumica. Las
lesiones por custico ocurren en tres fases: 1) fase necrtica aguda (1 a 4 das despus de la
lesin); 2) fase de ulceracin y granulacin (dura 10 a 12 das y en este periodo el esfago es
ms dbil) y 3) fase de curacin y cicatrizacin (se inicia 3 semanas despus de la lesin). La
ingestin de custicos afecta al esfago en el 70% de los casos, a su vez es en la unin de la
musculatura estriada con la lisa donde las contracciones son ms dbiles, lo que provoca un
vaciamiento ms lento, permaneciendo las sustancias custicas ms tiempo en contacto con la
mucosa.
Clnica. El cuadro clnico depende de del grado y extensin de la lesin. En la fase inicial existe
dolor en la boca y regin retroesternal, hipersalivacin, dolor a la deglucin, disfagia y fiebre, en
ocasiones hemorragia y vmito. Estos sntomas desaparecen en el periodo de ulceracin y
granulacin. En la fase de cicatrizacin reaparece la disfagia, debido a fibrosis y retraccin. En
casos de lesiones por cidos fuertes pueden haber reacciones sistmicas como hipovolemia y
acidosis con dao renal, adems pueden presentarse complicaciones respiratorias como
laringoespasmo, laringoedema y en ocasiones edema pulmonar. La inspeccin de la boca y la
faringe puede indicar que se ingirieron sustancias custicas, pero no significa que el esfago se
haya lesionado, debido a esta mala correlacin se aconseja una esofagoscopia precoz.
Diagnostico. La esofagoscopia permite establecer la presencia de lesiones en el esfago. El
endoscopio no debe introducirse ms all de la lesin para reducir el riesgo de perforacin.
Clasificacin endoscpica de quemaduras esofgicas y gstricas corrosivas:
Primer grado: hiperemia y edema de la mucosa.
Segundo grado: hemorragia limitada, exudado, ulceracin y formacin de pseudomembrana.
Tercer grado: esfacelo de mucosa, lceras profundas, hemorragia masiva, obstruccin completa
por edema, carbonizacin y perforacin.
Tratamiento. Durante la fase aguda la atencin se dirige a controlar la lesin tisular inmediata y
la posibilidad de perforacin; en la fase crnica el tto se enfoca en los estrechamientos y
alteraciones de la deglucin farngea. El tto inmediato consiste en limitar la quemadura con
agentes neutralizantes en la primera hora. Los emticos estn contraindicados ya que el vmito
pone de nuevo en contacto la sustancia custica con el esfago y puede contribuir a una
perforacin. Se corrige la hipovolemia y se administran ATB de amplio espectro. Si es necesario
se instala una sonda de yeyunostoma para asegurar la nutricin. La va oral se utiliza la disfagia
de la fase inicial desaparece. Una quemadura de 1 se observa por 24 a 48 hrs. En quemaduras de
2 y 3 se realiza una laparotoma exploradora: si el esfago y estmago son viables se puede
instalar una frula esofgica intraluminal + yeyunostoma, si el esfago y estmago son dudosos
se plantea un second look a las 36 hrs, por ltimo si existe necrosis extensa se realiza reseccin
del esfago. En la fase crnica el objetivo es prevenir y tratar las estenosis. Finalmente, en
anormalidades anatmicas severas hay que considerar una reconstruccin del esfago.

POLIPOS DE COLON
Se presentan dentro de distintos sndromes:
1. Peutz-Jeghers Syndrom: Consiste en pigmentacin de mucocutnea por melanina y
hamartomas (de msculo liso intestinal) a travs del tracto digestivo. Es autosmico dominante,
raro y se asocia a cncer de ovario, testculo, mama, pulmn, piel, tiroides y entre un 2-13% de
tener cncer del tubo digestivo. La Qx. est indicada en las lesiones mayores a 1,5 cm., o
sintomticos (sangrado u obstruccin). Se debe realizar screaning anual en busca de los canceres
ante descritos.
2. Poliposis Juvenil (PJ): Es una dilatacin qustica de tejido glandular del colon que
incluyen lmina propia. Se presenta en el 1% de los pacientes peditricos, siendo la principal
causa de Hemorragia digestiva en la infancia. Presenta otro peak a los 25 a. Cuando se presenta
como lesin nica no tiene riesgo de malignidad y el tratamiento es la polipectoma
colonoscpica. Existe una forma hereditaria que se presenta como Poliposis juvenil mltiple
(PJM) que es autosmico dominante de alta penetrancia esta forma tiene riesgo de cncer
colorrectal, y frecuentemente causa hemorragia digestiva e intususcepcin. Adems en el 1% de
los PJ se presentan como Poliposis juvenil difusa (PJD), donde el riesgo de malignidad es del
10%. El tratamiento del PJM es la polipectoma endoscpica o la colectoma con anastomosis
ileorectal. En la PJD el Tto. Siempre es Qx. y se realiza colectoma total, con mucosectoma
rectal y reservorio ileal.
3. Plipo Hiperplstico: Son frecuentes (10 veces mas que los plipos adenomatosos),
generalmente pequeos (<5mm) y no presentan cambios adenomatosos o cancerigenos. Pueden
ser biopsiados y destruidos por colonoscopa.
4. Plipo Adenomatoso: Es una NEOPLASIA BENIGNA con potencial maligno.
Proliferacin neoplsica de la mucosa bien delimitada macroscopicamente pediculada, sesil o
semi sesil. Histolgicamente tres formas, velloso, tbulo velloso, y tubular. Esta ampliamente
documentada la secuencia Adenoma-Cncer de Colon. La indicacin frente a un plipo
adenomatoso es la biopsia exicional y de acuerdo a los hallazgos en la biopsia se indicar control
anual, second look colonoscopy o directamente colectoma. (No voy a entrar en detalles de esto
pero la colectoma no siempre est indicada en plipos con cncer, sino solo en los que
presentan cncer con invasin linftica, vascular o nerviosa, bordes positivos de la biopsia o
carcinomas mal diferenciados).
Poliposis Adenomatosa Familiar: Enfermedad autosmica dominante poco frecuente
(prevalencia 1 en 5000). Se caracteriza por la presencia de al menos 100 plipos en el colon y
hallazgos extradigestivos como osteomas, y quistes de inclusin drmica. Los plipos aparecen
precozmente (25 aos), y tiene un gran potencial maligno llegando a presentar Ca. de colon en
mas del 80% de los casos. El tratamiento es la colectoma total mas mucosectoma rectal (para
preservar esfnter) mas anastomosis ileoanal en dos pasos. Es importante decir que el
tratamiento est indicado en todos los pacientes en que se hace el diagnostico y que se espera
hasta los 20 aos de edad para que la decisin sea responsable.
TUMORES INTESTINO DELGADO
Introduccin:Los tumores primarios del intestino delgado son 40 veces menos frecuentes que
los de colon. La razn no se sabe pero posiblemente se trate de una menor carga bacteriana (que
en el colon producen carcingenos), menor tiempo de contacto de carcingenos con la mucosa y
de la presencia de enzimas que los destruyen.
Son en su mayora asintomticos, pero cuando tienen sntomas estos son la anemia y la
obstruccin intestinal.
Neoplasias Benignas.
Son mltiples, de origen epitelial o de tejido conectivo.
Las ms frecuentes son el adenoma, leiomioma, y lipoma. (No voy a mencionar los otros para no
confundirlos). Si bien el adenoma es el ms frecuente encontrado en las autopsias, el que mas
frecuentemente se opera por sntomas es el leiomioma.
Los sntomas como ya dije son la anemia (o sangrado oculto) y la obstruccin, otros como
perforaciones, abscesos, fstulas y peritonitis son mucho menos frecuente.
El diagnostico suele ser un problema por lo inespecfico de los sntomas, y lo limitado de los
exmenes que solo llegan a un diagnostico certero prequirrgico en la mitad de los casos.
1. Adenoma: El mas frecuente, generalmente asintomtico. Son un 20% duodeno, 30% en
yeyuno y 50% un ilion. Se reconocen tres tipos histolgicos adenoma verdadero,
adenoma velloso (son secretores y se encuentran frecuentemente en el duodeno),
adenoma de Brunner.
2. Leiomioma: Est formado por clulas de msculo liso. Es el que mas frecuentemente da
sntomas (generalmente sangrado).
3. Lipomas: Mas frecuentes en ilion. Lesiones nicas que generalmente dan sntomas
obstructivos a travs de intususcepcin.
Neoplasias Malignas.
Los mas frecuentes son carcinoma (50%), sarcomas (20%) linfomas (10-15%) y carcinoide.
Las manifestaciones clnicas son tardas, por lo que el pronostico suele ser malo (en todos los
tipos histolgicos la sobrevida a 5 aos es menor al 40-50% en el mejor de los casos). La ciruga
oncolgica consiste en la reseccin intestinal con amplios bordes libres (10 cm.), reseccin de
mesenterio y de linfonodos (en los periampulares un whipple). La Qx. paliativa ser para
desobstruir, disminuir sangrado o prevenir perforaciones o fstulas; cuando no se pueda realizar
reseccin se optar por bypass.
Los sntomas se agrupan en tres grupos, diarrea mucosa + tenesmo, sangrado oculto + anemia y
obstruccin.
1. Carcinoma: El mas frecuente (50%). Edad de presentacin 50. Relacin hombre: mujer
2:1 Se presenta generalmente en duodeno o yeyuno proximal. Puede ser periampular
dando la clnica tpica de ictericia obstructiva. El tratamiento depender de la ubicacin
y de la etapa. El pronostico como ya dijimos es psimo.
2. Sarcoma: El 20% de los casos. Edad de presentacin a los 60. Igual en hombres y
mujeres, el ms frecuente es leiomiosarcoma.
3. Linfoma: El 10-15% de los casos en adultos y el ms frecuente de intestino delgado en
lios.
Carcinoide: Tienen distinto potencial maligno. Producen distintas hormonas (principalmente
serotonina y sustancia P). Se pueden ubicar a lo largo de todo el intestino pero principalmente se
ubican en apndice, ilion y recto. Una manifestacin particular aunque poco frecuente es el
sndrome del carcinoide donde se encuentran crisis episdicas de broncoespasmo, diarrea,
congestin cutnea, colapso vascular, hepatomegalia enfermedad valvular cardiaca y sd,
malabsortivo. Los sntomas frecuentes son similares al resto de las neoplasias del intestino
delgado.
ENEMA BARITADO DE COLON
2 TIPOS: enema opaco o baritado y enema doble contraste: aire hasta distender bien el colon +
fina capa de bario. Ambos deben preceder por rx abd simple, incluye multiples proyecciones.
Lesiones congenitas: malrotacion: completa (ciego a izqda) e intermedias. Estenosis y atresias:
mas ff en ID. Malf anorectales: mas fxs., desde estenosis anales, hasta atresias rectales+fistulas.
Hirschprung: zona estenotica 80% en sigmoides o recto y dilatacion proximal (cono)
Apendicitis aguda: No se llena de contraste o relleno parcial, irregularidad en contornos,
reaccion inflamatoria en ileon, o extravasacion de contraste en perforacion.
Enfermedad diverticular: Se ven como formaciones saculares alineadas <1 cm, cuello corto,
que se unen al colon.diverticulitis: estenosis segmentaria, fistulizaciones o extravasacion de
contraste, DD con Ca es dificil: manda clinica.
Colitis ulcerosa:etapa temprana: hiperemia, edema, mucosa fina y granular, con erosiones de
bordes irregulares y espiculados, con haustras engrosadas y poco distensible.activa:ulceras
profundas, que pueden solevantar la mucosa dando aspecto de rosario.remision:sin ulceras,
pueden persistir areas de mucosa granular, dando aspecto polipoideo. cronica:mucosa atrofica,
contornos lisos y sin pliegues ni haustras, con lumen estenosado, acortado.
Crohn: Temprana: necrosis superficial de 1-3 mm ulceras aftosas, visibles mejor con doble
contraste; como depositos de medio de contraste con borde radiolucido, se ven agrupadas con
mucosa sana entre ellas.Pueden desaparecer o progresar a ulceras de mayor tamao. Avanzado:
ulceras de mayor tamao y profundidad, pueden coalescer en areas extensas y poco
definidas.Coexisten areas de mucosa sana, lineales, entre las ulceras dando aspecto de
empedrado y pueden profundizar dando aspecto espiculado, formando fistulas o adherencias con
areas adyacentes. Remision: ulceras menos extensas a veces con aspecto polipoideo. Cronico:
Fibrosis, areas de estenosis de n, longitud y calibre variable.
Colitis infecciosas: edema de mucosa, menor calibre, ulceraciones multiples de tamao y
profundidad variable.
Tumores:
Polipo: lesin en la pared, de base sesil o pediculada, que protruye dentro de la luz. Pueden ser
lesiones neoplasicas o benignas.
aparecen como defectos de replecin endoluminales, de numero y tamao variable, unidas a al
pared por una base ancha o un pediculo fino. toda lesin polipoide > 1,5 cm puede ser
neoplasica.
Adenoma velloso: Neoplasia de aspecto polipoide, localizada generalmente en rectosigmoides,
con proliferaciones papilares, lo que le confiere un aspecto tipico reticular. En 8-10% de los
casos pueden ser adenocarcinomas invasores.
Adenocarcinoma de colon: se presenta como: forma polipoide, masa mayor a 2 cm y de
implantacion ancha; esta forma es mas tipica en colon derecho. La forma anular, se ve como
estenosis corta, de bordes abruptos y contorno irregular, que puede incluso ser oclusiva, es lo que
se describe como en corazon de manzana.
Carcinoide: raro, mas ff en ileon terminal y apendice, se presenta como masa polipoide, y como
lesiones estenosantes similares al adeno ca anular.
Linfoma: mas ff en zona ileocecal, generalmente con gran componente extraluminal, la forma
localizada se ve como dilatacin concentrica por presencia de masa ileocecal con invaginacin
secundaria.La forma difusa muestra multiples lesiones submucosas, visibles como polipos
multiples, similares a los de poliposis familiares.
Metastasis: hematogenas: lesiones submucosas, ulcerados. directas: pancreas: perdidas de
haustras en colon transverso, gastrica:infiltra borde superior de colon transverso siguiendo al
omento mayor. metastasis peritoneales : afectan extrinsecamente en zona anterior del recto,
borde superior del sigmoides, ciego.
PIE DIABETICO
Corresponde a una frecuente y grave complicacin de la DM, que puede presentarse entre un 30-
50% de los diabticos a lo largo de su vida. Dentro de esta definicin se incluye: lcera, celulitis,
gangrena y la artropata de Charcot.
Cuadro clnico: debe sospecharse en diabticos con: 1- signos de neuropata de EEII (dolor
neuroptico generalmente nocturno, parestesias, disminucin de sensibilidad vibratoria, presora o
dolorosa, piel seca, ausencia de fanereos), 2- que presenten lesiones en territorio tpico (cabeza
de metatarsianos, 1 ortejo, taln y meique) y 3- FR (deformidad de EEII, micosis local,
antecedentes de lceras previas).
Siempre deben evaluarse signos de enfermedad vascular perifrica (EVP), como historia de
claudicacin intermitente, pies fros, de los pulsos, llene capilar alterado, etc... y de estar
presentes objetivarlos con Eco Doppler (ndice brazo tobillo (>1=normal; <0.9= isquemia)).
En toda lcera profunda debe descartarse la presencia de osteomelitis (clnica + imgenes (Rx,
cintigrafa, RNM)).
Clasificacin de las lesiones:
- Grado 1: lceras superficiales.
- Grado 2: lceras profundas que no comprometen hueso o no se asocian a abscesos.
- Grado 3: lceras que comprometen hueso o se asocian a abscesos.
- Grado 4: Gangrena local.
- Grado 5: Gangrena generalizada.
La lcera ser una puerta de entrada para a grmenes que producirn una infeccin local que sin
tratamiento puede llevar a la trgica secuencia de celulitis, osteomelitis, trombosis vascular,
gangrena, sepsis, muerte.
Manejo:
G 1 y 2: tratamiento ambulatorio, lo primordial es curacin (c/3 a 5 d) y debridamiento,
cobertura de la lcera y reposo con pie alzado. Deben indicarse AB que cubran principalmente
G (+) y anaerobios, siempre debe tomarse cultivo de la herida y modificar esquema inicial
segn ste. Un buen esquema es Clinda 300 mg c/8h + Ciprofloxacino 500mg c/12h; o
Cefalexina 250 mg c/8h. El periodo mnimo a tratar son 2 semanas, evaluar caso a caso la
continuidad de AB segn respuesta.
G 3: Hospitalizar, optimizar control glicmico, tomar cultivos (generalmente polimicrobiano:
G (+) y (-), anaerobeos), evaluacin de EVP, AB iv de curso largo (al menos 2 sem) (cloxa-
amika-clinda o ampi-sulbactam, modificar segn cultivo), debridamiento Qx.
G 4 y 5: Mismo manejo anterior + amputacin.
Prevencin: dado su elevada frecuencia y potenciales complicaciones la prevencin es
fundamental.
1. Buen control metablico.
2. Buscar en cada visita presencia de lesiones en los pies y al menos una vez al ao evaluar la
presencia de neuropata o EVP.
3. Educacin: revisar pies y calzado diariamente, lubricar piel, cortar uas rectas, visitar
podlogo, evaluar necesidad de calzados especiales, evitar contacto con objetos calientes
(arena en la playa, guateros), fumar y caminar descalzo.
4. Consultar precozmente en caso de lesiones.
Artropata de Charcot:
Complicacin infrecuente, que se refiere a la deformacin del medio pie producto de cambios
vasculares locales y mltiples traumatismos, secundarios a la polineuropata.
Puede presentarse de forma aguda o ser un hallazgo del examen fsico. En el primer caso se
presenta como un aumento de volumen eritematoso y doloroso, el Dg se realiza mediante Rx,
siendo la artritis y la celulitis los Dg diferenciales a descartar.
El manejo consiste en reposo, KNT y el uso de calzado especial, en casos avanzados se plantea
la Qx (muy controvertido).

ONISECTOMIA Y LESIONES DEL LECHO UNGUEAL

Hematoma subungueal: secundario a trauma, se presenta como lesin muy dolorosa que se
acompaa de inflamacin local y coloracin negruzca del lecho ungeal.
Debe solicitarse una Rx de dedo AP y lateral para descartar una eventual Fx* de la falange distal.
El tratamiento consiste en trepanacin ungeal, cuyo objetivo es aliviar el dolor, puede realizarse
con una aguja N 16 o 18 y no requiere AB (a no ser que halla Fx expuesta).
La onisectoma debiera plantearse cuando se sospeche lesin del lecho ungeal o cuando la lesin
se asocia a Fx inestables o conminutas de la falange distal.
Onisectoma:
1- Aseo simple de la regin afectada + aseptizacin (con povidona u otro).
2- Anestesia local (troncular).
3- Preparacin de campo esteril.
4- Isquemia local (opcional) con Penrose u otro.
5- Disecar la ua con una pinza mosquito hasta separarla completamente del lecho
subyacente. Se comienza por alguno de los bordes laterales y se separa hacia el centro del lecho
hasta llegar al otro borde.
6- Limpiar e intentar preservar la ua removida.
7- Aseo Qx: Irrigar con SF y curar el lecho, explorar profundidad de heridas y suturar en caso
de laceraciones (sutura 6.0).
8- Cubrir el lecho con apsito natural si es posible (suturar ua removida a lecho) o apsito
artificial no adherente.
9- AB por 3 das en caso de sospecha de infeccin o existencia de Fx expuesta.
*En caso de Fx estables o del penacho distal inmovilizar. De existir Fx inestables o conminutas
realizar onisectoma, aseo Qx, inmovilizar, AB y derivar a especialista.

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

Definicin y Diagnstico: Hablamos de Insuficiencia Arterial Aguda para referirnos a la
isquemia aguda de un tejido (extremidad u rgano). Esta situacin se presenta bsicamente frente
a 2 tipos de emergencias: (1) Interrupcin aguda de la perfusin de un rgano o extremidad y (2)
Prdida de sangre por ruptura de un vaso sanguneo. En ambos tipos de emergencia la constante
tiempo tiene una relevancia significativa, por lo cual la accin mdica debe ser precoz y efectiva
para evitar complicaciones que puedan derivar en la prdida de una extremidad, un rgano o la
vida. En general, cualquiera sea la etiologa de la isquemia aguda, los sntomas y signos
observados sern el resultado de la combinacin de isquemia muscular, cutnea y de nervios
perifricos. Caractersticamente llaman la atencin 5 elementos clsicos para el diagnstico:
(1)Dolor: habitualmente de instalacin brusca, (2) Palidez: en ocasiones con aparicin de
livideces, (3) Ausencia de pulsos distales al sitio de oclusin, (4) Parestesias (5) Parlisis, en
casos avanzados, ya sea por compromiso de msculo y/o dao isqumico de nervio perifrico,
los que se instalan gradualmente en pocas horas, segn la magnitud de la obstruccin. De estos,
el signo fsico ms relevante es la ausencia de pulsos asociada a disminucin de la temperatura.
Cuando la isquemia se prolonga produce dao tisular progresivo e incluso puede llevar a la
gangrena (dao irreversible), y la repercusin sistmica que acompaa a este cuadro puede
incluir alteraciones del ritmo cardaco, hipotensin arterial, insuficiencia renal aguda, acidosis
metablica y fiebre. Los sntomas y signos se relacionan con el sitio de obstruccin arterial
dependiendo la severidad de estos de las colaterales pre-existentes y del tiempo de evolucin de
la isquemia. En el caso de la extremidad inferior la obstruccin aguda a nivel de la bifurcacin
artica por lo general es muy sintomtica por abolicin de la mayora de las vas colaterales
hacia ambas extremidades inferiores. En la medida que se avanza hacia distal en el rbol arterial,
la repercusin de la obstruccin arterial aguda tiene diferente magnitud. Las obstrucciones a
nivel ilaco y femoral comn o femoral superficial pueden tener una mejor tolerancia que la
obstruccin de la arteria popltea debido a la existencia de arterias secundarias que siguen de vas
colaterales y que son respectivamente: la arteria ilaca interna, y la arteria femoral profunda. En
el caso de la obstruccin aguda de la arteria popltea se desarrolla rpidamente una isquemia
progresiva hacia dao irreversible por la ausencia de colaterales anatmicamente significativas
en los individuos normales. Si se produce la obstruccin de ramas de la arteria popltea la
repercusin isqumica por lo general es menor si mantiene la permeabilidad de uno de los vasos
que alcanza el antepi y/o por va del arco plantar y dorsal perfunde el territorio cuya arteria
nativa ha sido interrumpida.
Clnica: Las principales causas de Obstruccin Arterial Aguda son: Embola, Trombosis,
Traumatismo y Diseccin. La mayora de las obstrucciones arteriales agudas son de naturaleza
emblica, y se originan en el corazn (90% de las embolas) y los grandes vasos. La embolia, en
consecuencia, se presenta por lo general en pacientes portadores de una cardiopata. Un tercio de
los pacientes tiene el antecedente clnico de una embolia previa y por lo general el cuadro es de
comienzo brusco. El 50% de las embolas afecta a los vasos de las extremidades inferiores, y
menos del 15% compromete las extremidades superiores. Fuentes embolicas: (1)trastornos del
ritmo (principalmente fibrilacin auricular) o por enfermedad valvular (Valvulopata mitral o
artica con dilatacin auricular izquierda y fibrilacin auricular).(2) trombo mural endocrdico
en casos de infarto del miocardio o aneurisma ventricular. (3) insuficiencia cardiaca congestiva,
miocardiopatas dilatadas.(4) vlvulas cardacas protsicas. (5) endocarditis bacteriana por
vegetaciones valvulares. (6) tumores: mixoma auricular o el fibroma miocrdico.
En la experiencia del Hospital UC durante los ltimos 5 aos, en 105 pacientes operados por
embola perifrica en el 91.3% esta se origin en el corazn. (7) trastornos vasculares:
aneurismas de la aorta con formacin de trombo mural, vasos ateroesclerticos con placas de
ateroma ulceradas, complicadas con trombosis local. (8)causas poco frecuentes: Embola
paradojal desde el territorio venoso a travs de un foramen oval permeable o cortocircuitos
intracardacos congnitos, embolizacin area, cuerpo extrao, etc.
La Trombosis por otro lado suele producirse en:(1) dao arterial crnico de tipo ateroesclertico
oclusivo. (2) aneurisma: en especial en la arteria popltea, a diferencia de localizacin de
aneurismas en otras reas del rbol arterial. (3) diseccin vascular espontnea o traumtica (4)
arteritis. (5) miscelnea: origen hematolgico como la policitemia vera, trombocitosis o
coagulopatas intravasculares, asociada a tumores malignos, insuficiencia cardiaca o ergotismo,
enfermedades del Colgeno, enfermedades Mieloproliferativas, Disproteinemias, Trombofilias.
(6) trauma: (a)procedimientos diagnsticos como pueden ser cateterismos intraarteriales,
inyecciones intraarteriales repetitivas (como ocurre en drogadictos). (b)seccin o atricin
vascular observada en heridas penetrantes, accidentes automovilsticos, cadas, etc..
Laboratorio e Imgenes: El laboratorio no invasivo complementa la informacin obtenida a
travs de la semiologa. El ndice sistlico tobillo / brazo objetiva la severidad de una
obstruccin arterial, la pletismografa mostrar la repercusin funcional y la altura a la cual ha
ocurrido la obstruccin. La ecografa-Duplex muestra las caractersticas de la pared arterial e
interroga el flujo en el punto seleccionado de la arteria. En el caso de la insuficiencia arterial de
las extremidades la ecografa-Duplex parece menos costo / eficiente que las tcnicas ya
mencionadas. Esto adquiere especial relevancia en las obstrucciones arteriales agudas, en las que
el tiempo de demora en resolverla, puede daar en forma irreversible la extremidad afectada.
Tratamiento: Embola: Mientras antes se inicie la terapia de la isquemia aguda, mayor es la
posibilidad de recuperar la extremidad comprometida sin consecuencias funcionales. Iniciamos
el tratamiento con anticoagulacin sistmica mediante heparina para evitar la propagacin del
trombo y disminuir el riesgo de embolas recurrentes. Aunque es relativamente fcil establecer
clnicamente o con la ayuda del laboratorio vascular la ubicacin anatmica del mbolo,
preferimos, si el tiempo lo permite, practicar un estudio angiogrfico preoperatorio para descartar
presencia de otras embolas no pesquisadas clnicamente (arteria hipogstrica, femoral profunda,
peronea, etc.) y para estudiar el flujo de salida distal a la oclusin, sobre todo en pacientes de
edad avanzada que pueden tener adems enfermedad oclusiva arterial asociada. La ciruga es el
tratamiento definitivo de la embola siempre y cuando la embolectoma resulte en la preservacin
de la extremidad y la intervencin se pueda realizar en forma pronta y expedita. Si la extremidad
comprometida presenta anestesia, rigidez muscular y edema secundario con parlisis franca, la
revascularizacin no lograr recuperar ni la funcin ni la viabilidad de la extremidad. En ese caso
el intento de revascularizacin puede aumentar significativamente el riesgo de las
complicaciones secundarias al sndrome metablico mionefroptico (descarga sistmica de
metabolitos txicos, potasio, mioglobina etc, causantes de arritmias, falla renal etc). En estos
casos extremos, la nica alternativa razonable es proceder con una amputacin primaria.
Resumen de Tratamiento: (1)Anticoagulacin (TAC). Debe iniciarse tan pronto como se hace el
diagnstico, se utiliza heparina E.V., salvo en pacientes con diseccin artica o
politraumatizados: a) en un bolo 5.000 - 10.000 Unidades. Luego b)goteo continuo de 1.000
unidades / hora controlando el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA) que debe
alcanzar 2.5 veces el control normal para tener un efecto teraputico eficaz. De no ser posible la
infusin continua por lo general administramos 5.000 unidades E.V. c/4 horas. Tanto la infusin
continua como la administracin c/4 horas debe ser modificada de acuerdo al TTPA seriado
durante los das que dure el tratamiento. El objetivo del TAC es inhibir la formacin de nuevos
mbolos y por lo tanto de nuevas embolas e interferir con la extensin del trombo por bajo flujo
en el territorio ocludo y a su vez en el territorio venoso.(2)Posicin arterial. Vale decir
levantando la cabecera de la cama 15 cm. para mejorar la perfusin distal. (3) Analgsicos si el
dolor es muy intenso. Debe recalcarse que jams debe utilizarse inyecciones intra-musculares en
pacientes con anticoagulacin sistmica dado el alto riesgo de graves hematomas secundarios a
la puncin. (4) Prevencin de nuevas embolas, fenmeno que de ocurrir puede comprometer el
territorio cerebro vascular con consecuencias devastadoras. (5)Localizacin del mbolo, y de
acuerdo al compromiso isqumico, reperfusin de la extremidad tan pronto como sea posible. (6)
Embolectoma. En el manejo del Hospital UC se recurre al estudio angiogrfico con el objeto de
precisar exactamente el sitio de obstruccin y esto ha permitido el diagnstico de embolas
simultneas que a veces pueden pasar inadvertidas. Este procedimiento puede ser efectuado con
anestesia local dependiendo del sitio de obstruccin de la arteria, utilizando el catter de Fogarty
que lleva un baln inflable en la punta y que introducido por una arteriotoma, una vez inflado se
extrae consigo el material emblico. Efectuada la embolectoma por lo general se dejan
anticoagulantes con objeto de disminuir riesgos de nuevos episodios emblicos y reducir el
riesgo de trombosis en la arteria afectada secundaria a dao endotelial isqumico. Si no se cuenta
con la posibilidad de efectuar angiografa, dado lo caracterstico del cuadro clnico y del examen
fsico se debe recurrir a la embolectoma en los casos de isquemia grave que podra derivar en la
prdida de la extremidad. A veces la anticoagulacin sola, permite mantener perfusin distal a un
nivel que evita el dao irreversible, juzgado por la ausencia de signos de compromiso
neurolgico. En estos casos si no se cuenta con los medios necesarios o la experiencia
quirrgica, es preferible transferir al paciente a un lugar donde se cuente con dichos medios para
garantizar al paciente un buen resultado. Una vez lograda la reperfusin, deber continuarse la
correccin de las enfermedades asociadas y la patologa de base que desencaden la embolia. En
algunos casos es necesario asociar antiarrtmicos, en otros plantear la intervencin quirrgica
sobre una valvulopata embolgena o intentar una cardioversin elctrica. En la experiencia del
Hospital UC durante los ltimos 5 aos, el 22% de los pacientes operados por embolia arterial
tena el antecedente de embolas previas. La mortalidad en este grupo de pacientes fue cercana al
8%, acumulndose especficamente en aquellos pacientes que consultaron con dao isqumico
avanzado generalmente con una evolucin mayor a la 24 horas sin tratamiento. Tambin se
asoci la mortalidad con el sitio de oclusin y la edad, siendo mayor el riesgo en aquellas
embolas impactadas en aorta o su bifurcacin y en los pacientes mayores de 70 aos. Como
mencionbamos, en ocasiones cuando la isquemia est muy avanzada y existe compromiso
neurolgico severo manifestado por anestesia y parlisis total puede ser ms recomendable la
amputacin de la extremidad que la revascularizacin, debido a la gran acumulacin de
derivados de la destruccin celular que pueden inducir cambios hemodinmicos catastrficos en
el paciente. (Sndrome mionefroptico isqumico) En el caso de la trombosis arterial por lo
general la arteriografa es imprescindible, y la reparacin arterial hace necesaria la construccin
de puente o bypass, o una tromboendarterectoma. En estos casos el manejo mdico inicial
tambin debe incluir la anticoagulacin, y por lo general estos pacientes obtienen mejores
resultados al ser referidos a un centro especializado para su tratamiento.
Diseccin artica: se inicia habitualmente en la aorta ascendente o distal al origen de la arteria
subclavia (tipo A y B), puede extenderse por toda la aorta toraco-abdominal hasta su bifurcacin.
El flap de diseccin puede comprometer el origen de cualquier rama como por ejemplo una
arteria ilaca, ocasionando la oclusin de ella. La isquemia de extremidad inferior secundaria a
esta complicacin vascular sin lugar a dudas pasa a un segundo plano ya que obviamente existen
otras prioridades frente a la diseccin artica, la cual frecuentemente es fatal en las primeras
horas de su evolucin. En estos pacientes, la anticoagulacin inicial est absolutamente
contraindicada. Antes de iniciar cualquier maniobra teraputica es fundamental definir la
ubicacin anatmica del origen de la diseccin y as decidir la conducta a seguir, ya sea mdica o
quirrgica. El mtodo mas costo /efectivo es el Ecocardiograma transesofgica. Si la diseccin es
tipo A y se corrige quirrgicamente a nivel de la aorta ascendente, se re-establece el lumen
artico verdadero y automticamente se obtiene resolucin de la isquemia de la extremidad
inferior al "desobstruirse" el origen de los vasos afectados. En las disecciones distales (tipo B) el
tratamiento de eleccin es mdico. Slo si persiste la isquemia, ser necesario realizar un
procedimiento de revascularizacin de la extremidad afectada mediante algn puente
extraanatmico.
Trombosis Aguda: El enfoque inicial en estos pacientes es similar a la isquemia crtica por
embola, manejndose con anticoagulacin sistmica y evaluando los factores etiolgicos, para
llegar luego a un estudio angiogrfico y su adecuada correccin segn los hallazgos.
Frecuentemente es necesario asociar algn tipo de reconstruccin vascular a la trombectoma,
para tratar la enfermedad subyacente, ya sea mediante una endarterectoma o reconstruccin
mediante puentes con vena safena o prtesis segn el sitio anatmico de la obstruccin.
Traumatismo: Las lesiones vasculares de las extremidades son las ms frecuentes. Estas pueden
ocurrir en las fracturas con desplazamiento y en las dislocaciones. El caso ms tpico es la lesin
de la arteria popltea en la luxacin posterior de la rodilla. La difusin de las tcnicas de puncin
arterial con fines diagnsticos o teraputicos ha significado un aumento de las lesiones de los
vasos axilares, humerales y femorales. La onda expansiva de proyectiles de alta velocidad
determina la trombosis vascular sin lesin anatmica directa. Estas lesiones pueden pasar
inadvertidas por la co-existencia de lesiones de mayor espectacularidad o importancia aparente.
Sin embargo, especialmente si hay trombosis, el rpido desarrollo de isquemia puede derivar en
el compromiso neurolgico perifrico y en la necrosis muscular. La restitucin de la continuidad
arterial no debe tardar ms de 6 a 12 hrs. para evitar secuelas irreversibles y la amputacin. La
amputacin resulta inevitable en el 10-35% de las lesiones del eje fmoropopliteo, segn
mecanismo, localizacin, tiempo de evolucin. Como principio bsico se debe reconstituir la
continuidad vascular tanto arterial como venosa, siempre que sea posible, en forma primaria y
con material autlogo. Especial atencin se debe prestar a la coexistencia de lesiones de nervio
perifrico. En caso de contaminacin masiva, es preferible usar vas alternas (puentes
extraanatmicos). Si no se cuenta con los medios tcnicos para efectuar una adecuada reparacin
vascular, muchas veces es preferible efectuar una ligadura del vaso afectado, difiriendo su
reparacin para un tiempo posterior, con la excepcin de la arteria popltea, por la casi ausencia
de colaterales anatmicas que puedan sostener viabilidad distal. Cuando la isquemia ya ha
causado trastornos neuro-musculares es necesario considerar una fasciotoma al momento de la
reconstruccin, de modo de evitar el llamado "sndrome compartamental" por edema masivo post
perfusin, que agrava las lesiones isqumicas de nervio perifrico por compresin.

PATOLOGA ARTERIAL CRONICA

a) Patologa arterial crnica (Ateromatosa)
Hay tres etapas, primero disfuncin endotelial, dada principalmente por stress del flujo
sanguneo, donde se acumulan lpidos en macrfagos del subendotelio (clulas espumosas); en la
segunda etapa se produce adhesin plaquetaria por liberacin de toxinas por los macrfagos,
estas se activan y liberan factores de crecimiento producindose la migracin de clulas de
msculo liso ( lesin fibrointimal); y finalmente la etapa tres donde se produce el accidente de
placa con exposicin del colgeno intimal y mayor agregacin plaquetaria, formando as el
trombo.
* Del punto de vista clnico se puede manifestar por oclusin progresiva y crnica como en el
caso de angor, angina mesentrica, claudicacin intermitente, debilitamiento de la capa media
produciendo aneurismas degenerativos (AAA) etc., o agudo como isquemia mesentrica, stroke,
IAM, necrosis EEII.
b) Fiopatologa: El flujo arterial est descrito por las leyes de Poiseullie (sssccchiquillos se
acuerdan de clases de fsica?), as, el flujo es directamente proporcional a la diferencia de
presin y a la cuarta potencia del radio e inversamente proporcional a la viscosidad del fluido y
al largo del vaso.
Estenosis Crtica: Es la que deterrmina una cada en la presin en el segmento posterior a la
estenosis. Generalmente sucede con reducciones del rea de seccin mayores al 75% (o
disminucin de al menos el 50% del dimetro...A=*r2). En arterias que irrigan zonas de baja
resistencia al flujo como cartida o miocardio es mejor tolerado que en regiones de alta
resistencia como EEII.).
Enfermedad arterial perifrica oclusiva: Es un proceso ateromatoso difuso de las arterias
perifricas. Generalmente la enfermedad sintomtica se encuentra en Ao. infrarrenal, ilacas, a.
femoral superficial en especial en el canal de los aductores. (Se encuentran lesiones coronarias
hasta en el 90% de los pacientes con sntomas perifricos).
Enfermedad crnica: Se caracteriza por un flujo sanguneo insuficiente para cubrir los
requerimientos metablicos de la extremidad de origen generalmente ateroesclertico. (Otros
poco frecuentes: Tromboangitis obliterante o enfermedad de Buerger; Arsenicismo crnico
Vasculitis por hipersensibilidad como esclerodermia, lupus; Poliarteritis nodosa; Intoxicacin
por derivados de ergotamina.). Hay que destacar que generalmente se asocia a oclusin de
segmentos consecutivos; por ejemplo iliaco-femoral-poplteo y que en pacientes diabeticos se
acompaa de enfermedad de pequeo vaso.
El 25% de los pacientes presentaran sntomas progresivos, 10% requerir ciruga y el 2% una
amputacin.
Manifestaciones clnicas segn severidad:
*Estenosis precrticas:
-Claudicacin intermitente: Se caracteriza por dolor de msculos largos (como soleo-
gastrocnemio) que se presenta con la marcha por el consumo de las reservas anaerbicas del
msculo en funcionamiento, que cede con reposo en pocos minutos. En la medida que la
enfermedad avanza disminuye la capacidad de ejercicio del paciente.
*Estenosis crtica: (dficit circulatorio en reposo):
-Dolor isqumico de reposo: Se exacerba al levantar la extremidad (por ejemplo duermen con la
pata colgando), y esto la diferencia del dolor neuroptico (que no cambia).
-Gangrena.(Hmeda o seca)
-Ulceras arteriales: Lesiones de bordes anfractuosos de fondo limpio o sucio segn estn
infectados, muy dolorosas, y que se ubican generalmente e la cara dorsal de la extremidad.
Evaluacin clnica con buena anamnesis dirigida a buscar comorbilidades (DM, Tabaco, IRC) y
el tiempo evolucin.
El examen fsico dirigido a pulsos carotideos, braquiales, radiales y cubitales, masas pulstiles
abdominales, y en especial pulso femoral, poplteo pedio y tibial posterior.
Estudios funcionales:
1.- Presiones Segmentarias e ndice Tobillo / Brazo:
Se toma la presin arterial sistlica braquial que ser considerada como la sistmica y se infla un
manguito en el tobillo hasta la desaparicin del pulso tibial y luego se suelta el manguito y
mediante doppler se mide la presin sistlica. Luego se divide el valor del tobillo y del brazo
obteniendo el ndice tobillo pie (ITP). Este valor se relaciona con la clnica, as ITP 0.95-1.2 es
normal, 0.95-0.4 se asocia a claudicacin intermitente y un valor menor a 0.4 a isquemia critica.
Presenta la limitacin de subdiagnosticar en pacientes con paredes arteriales calcificadas como
en el caso de DM.
2.- Pletismografa Segmentaria o Registro de Volmenes de Pulso (PVR):
Consiste en medir con manguitos el cambio de volumen de la extremidad durante cada ciclo
cardiaco lo que refleja el flujo de la extremidad. Tiene la ventaja de que no se altera por la
calcificacin de las arterias. El resultado del examen se interpreta de acuerdo a la morfologa de
la curva obtenida donde una curva normal es similar a la de la PAS.
*Se utilizan como primera aproximacin al paciente con sospecha de patologa arterial oclusiva
crnica.
Estudios Morfolgicos:
1.- Angiografa. Es el gold Standard. Estudio fundamental para decidir resolucin Qx. Tiene el
inconveniente de ser invasivo y de requerir hospitalizacin al menos ambulatoria.
2.- Ecografa Doppler Color. Es poco sensible pero entrega informacin anatmica no invasiva.
(No se utiliza como elemento diagnostico por si solo)
3.- Resonancia Nuclear Magntica. Excelente, de alta sensibilidad, entrega informacin
anatmica detallada, podra llegar a reemplazar a la angiografa.
RESUMEN: Al paciente con el diagnstico o sospecha clnica de enfermedad oclusiva arterial de
extremidades inferiores, se le debe realizar como primer examen un estudio funcional de su
circulacin arterial. En la PUC se utiliza la combinacin de medicin de presiones y
pletismografa segmentarias (PVR). Slo en los pacientes en que se programa tratamiento
quirrgico tradicional o endovascular de su enfermedad, se procede con un estudio morfolgico.
Para esto utilizamos angiografa por sustraccin digital. El criterio clsico para recomendar una
intervencin ha sido la presencia de claudicacin severa e invalidante, dolor de reposo o necrosis
de tejido. Destacando que en general la claudicacin intermitente tiene no termina en
amputaciones importantes y del punto de vista asintomtico se puede manejar mdicamente.
Las opciones teraputicas medicas son: Ejercicio progresivo, disminucin de factores de riesgo
(HTA, DM, Tabaco, Dislipidemia, etc.) y frmacos como pentoxifilina o cilostazol.
Las opciones teraputicas Qx. son:
Endarterectoma.
By pass anatmico.
By pass extranatmico.(ej: by pass axilofemoral).
Prtesis endovascular.
En general cuando hay enfermedad consecutiva Aorto iliaca-femoral-popltea, basta con la
resolucin del primer segmento para solucionar el problema. (Bypass aorto bi-ilaco, con
permeabilidad a 5 aos del 90%).Cuando el segmento afectado es principalmente femoropoplteo
como en el caso de los diabticos, la eleccin es el uso de la ve safena in situ como medida de
salvatage (Permeabiliad 80% a 5). De no contar con esta se realiza puentes de PTFE que no
tienen buena permeabilidad a largo plazo 40-60%.

TETANOS
En Chile ocurren anualmente un promedio de 20 casos de ttanos, lo que significa una
tasa de 0,1 x 100.000 habitantes. Un tercio de esos casos fallece.
El incremento de los accidentes en Chile, aumenta el riesgo de adquirir ttanos. Dado
que es una enfermedad prevenible, es necesario enfatizar las medidas de control y
complementarias de la vigilancia.
__ Coberturas de vacunacin a nios menores de 7 aos.
__ Inmunizacin pasiva para pacientes con heridas al momento de la 1 consulta
__ Definicin de reas de riesgo de ttanos neonatal
Definiciones:
Caso de ttanos: paciente que presenta una enfermedad neurolgica con espasmos
musculares graves, provocados por la neurotoxina del Clostridium tetani en una herida
producida por instrumento punzante, laceraciones, quemaduras contaminadas con tierra
o deposiciones que contengan esporas tetnicas, heridas operatorias abdominales,
lceras varicosas, mordeduras de animales.
El perodo de incubacin es entre 4 y 21 das, comnmente cerca de 10 das, pero puede
ser tan corto como 2 das y tan largo como varios meses. Un perodo de incubacin muy
breve tiene relacin con la severidad de la enfermedad.
La confirmacin mediante el laboratorio es de escaso rendimiento, aunque la
recomendacin es cultivar la muestra de toda herida.
Por lo tanto, el diagnstico es clnico por exclusin de otras posibilidades.
Investigacin del caso:
La investigacin del caso sospechoso debe ser iniciada por el personal que tiene el
primer contacto con el paciente.
1. Se tomar muestra para el cultivo de la herida, si es que es visible.
2. Se informar de inmediato al encargado de epidemiologa del Servicio de Salud
va tlex, fax o telfono, con los siguientes datos: nombre, edad, comuna, nmero de dosis de
D.P.T., D.T. o ambas, fecha de la ltima dosis, fecha de inicio de los sntomas, fecha de consulta,
fecha de toma de muestra, fecha de inicio del tratamiento especfico y fecha de investigacin.
3. El encargado de Epidemiologa del Servicio de Salud cautelar que en el plazo de cinco das
desde que se inicie la investigacin, se efecte la auditora del caso
Notificacin:
El caso se debe notificar en el formulario RMC-14, una vez hecho el diagnstico
clnico.
Tratamiento:
1. Todo caso debe ser hospitalizado.
2. Aseo local prolijo de la herida.
3. Se debe emplear la inmunoglobulina tetnica de 6.000 U.I. para adultos o nios,
por va intramuscular, la que se administra como una sola dosis.
4. Antibitico: Penicilina G
Adultos: 1 milln de unidades cada 8 horas, por 14 das.
Nios: 100.000 unidades por Kg. de peso al da, fraccionada cada 6 horas, por 14 das.
5. Toxoide Tetnico: al momento del alta vacunar con toxoide tetnico, pues la
enfermedad no confiere inmunidad y entregar certificado de vacunacin.
Manejo de las heridas: es esencial el lavado de la herida y debridamiento quirrgico
inmediato, especialmente en las heridas punzantes profundas, con eliminacin de
materias extraas, tejidos desvitalizados o necrticos.
Inmunizacin activa: la serie inicial de tres dosis de vacuna triple (D.P.T.) en el menor
de un ao, ms las dos revacunaciones a los 18 meses y 4 aos y la administracin de
una dosis de toxoide diftrico-tetnico en el escolar (2 ao bsico), confiere una firme
proteccin hasta diez aos despus de cumplida la serie.
De acuerdo a este concepto de inmunizacin activa completa, frente a una herida el caso
ser clasificado en cuatro categoras:
Prevencin del Ttanos en caso de heridas

Categora 1 2 3 4
< 5 aos < 10 aos > 10 aos Nunca o desconocido
Herida limpia nada nada toxoide Esquema completo
Herida sucia nada nada toxoide Esquema completo + Ig tetnica

Categora 1: Aquel que recibi un esquema completo o un booster dentro de los ltimos cinco
aos
Categora 2: Aquel que recibi un esquema completo o un booster entre cinco y diez aos atrs
Categora 3: Aquel que recibi un esquema completo o un booster ms de diez aos atrs
Categora 4: Aquel que nunca ha recibido un esquema de vacunacin o cuyo estado inmunitario
es desconocido
QUEMADOS
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos o
biolgicos y su manejo depender de su extensin y profundidad.
Diagnstico: Es clnico y de acuerdo a su profundidad se clasifican en (ver tabla 1):
Tabla 1: Caractersticas de las quemaduras segn su grado de profundidad.
Profundidad* Causa. Apariencia. Sntomas. Tpo curacin.
Superficial. Rayos UV. Roja, seca, blanquea con presin.
Dolor. 3-6 das.
Parcial superficial. Lquidos (salpicar,
Flictena, roja, hmeda, blanquea
Dolor con aire y T.
7-20 das.
derramar). con presin.
Parcial profundo Lquidos (derramar),Escara
fuego,parcial, blanca, Dolor
grisacea,
a palpacin.> 21 das.
ceniza, aceite. carbonizada, no blanquea con
presin.
Profunda. Lquidos (sumergir),Escara
fuego,completa, seca, rgida,
Indolora.
no Nunca (si cubre + del 2% de
vapor, aceite, elctrica,
blanquea con presin. superficie corporal.)
qumica.
* Reemplaza a clasificacin A, AB, B.
La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay que considerar y se
determina en porcentaje de superficie corporal quemada (tabla 2).
Tabla 2: Regla de los 9 para clculo de superficie corporal total (SCT) quemada.
Cabeza y cuello.
Tronco anterior
Tronco posterior
Extremidad superior
Extremidad inferior
Genitales.
Adulto. 9 18 18 9 18 1
Nio. 18 18 18 9 14
Cuando la extensin es ms pequea la superficie quemada puede calcularse a N de superficies
de palmas de mano y cada palma equivale a un 0,5%. La mano completa a un 1%.
Otros factores a considerar que otorgan un peor pronstico son edades extremas, comorbilidades
(insuficiencias, DM, Ca, etc...), localizacin de la quemadura (va area, cara, pliegues, genitales,
periorificial) importante en la funcionalidad futura y esttica.
Tratamiento:
1.En todo quemado lo primero que debe descartarse es lesin de va area, evaluar IOT (ABC).
2. Estabilizar hemodinamia: en todo paciente con SCT quemada > 20% aportar 4ml/Kg de
cristaloide (R.Lactato) x % de SCT en 24h, el 50% en 8h y el resto en 16h, monitorizar con
diuresis (Foley). Luego aportar segn prdidas.
3. Analgesia: de preferencia AINES y paracetamol intravenosa y en lo posible evitando el uso de
opiceos.
4. Manejo de la herida: Quitar ropas y joyas, eliminar cuerpos extraos por arrastre, lavar con
sueros fros abundantes y jabn, no romper flictenas, debridar tejido necrtico, aplicar
antimicrobianos tpicos como Sulfadiacina Argntica (Furacn) para evitar sobreinfeccin, evitar
cualquier otro tipo de unguento local (desinfectante, analgsico, etc...), cubrir herida con apsito
esteril y cambiar frecuentemente (1 a 2 x da). Evaluar la necesidad de injertos y traslados a
centros de mayor complejidad.
En quemaduras circulares en extremidades, tronco y cuello est indicado realizar escarotoma
longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal y asfixia.
5.Medidas suplementarias: Profilaxis tetnica en quemaduras profundas y en contaminadas
segn inmunizacin del paciente.
AB sistmicos estn indicados en casos de infeccin documentada.
Considerar SNG en caso de vmitos o si las quemaduras comprometen ms del 20% (riesgo de
ileo y aspiracin).
Otorgar proteccin gstrica con anticidos.
Rehabilitacin psquica y fsica (KNT M y R).
Criterios de traslado a centros de mayor complejidad:
Pcte de edad extrema (<10 aos o > 50 aos) con quemaduras parcial profunda mayor a 10% de
SCT o 20% en otros grupos de edad.
Quemadura en sitio anatmico complejo (va area, cara, pliegues, genitales, periorificial).
Quemaduras profundas que afecten ms del 5% de SCT.
Quemaduras por inhalacin, elctricas o qumicas.
Quemados con comorbilidad importante.
Criterios para manejo ambulatorio:
<10% de SCT en adultos.
<5% de SCT en edades extremas.
<2% de SCT en quemaduras profundas.
Criterios para manejo intrahospitalario: pacientes que clasifiquen para rangos intermedios de los
grupos previos.