INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

RABIA
Andrs Velasco Villa
Laboratorio de Rabia, InDRE, SSA

La rabia es una zoonosis, una enfermedad menospreciada WHO), cuyo agente etiolgico es un
virus del gnero Lyssavirus, familia Rhabdoviridae, el cual se presenta como una
encefalomielitis de curso agudo. Se transmite con alta eficiencia a cualquier mamfero, a travs
de la mordedura dereservorios infectados en perodo de transmisin.

Virus rabia. TEM. CDC/

Fred Murphy

Composicin molecular y clasificacin. Las dimensiones del virin son 180 nm de longitud
por 75 nm de dimetro, con forma tpica de bala. El virus est envuelto por una bicapa lipdica
(membrana o envoltura), cuya composicin es semejante a la de la membrana neuronal. En la
membrana est insertada la glicoprotena denominada G. Hacia el interior esta la protena de
matriz o M, la nucleocpside constituida por tres protenas (N, P y L) y el cido nucleco que es
un RNA de cadena sencilla y de polaridad negativa (Figura 1).

Imagen: The Rabies Virus. CDC.

Figura 1. Composicin molecular del virus de la rabia.

La informacin gentica del virus esta contenida en 11,932 nucletidos determinados en la

cepa PV del virus de la rabia. La posicin de los genes en el RNA de cadena negativa es N, P,
M, G y L en sentido 3a 5', (figura 2).
Imagen: The Rabies Virus. CDC.

Figura 2. Informacin gentica del virus de la rabia.

El virus de la rabia pertenece al orden Mononegavirales y a la familia Rhabdoviridae. Dentro de

la familia, los gneros ms estudiados son el Vesiculovirus representado por el virus de la
estomatitis vesicular (VSV) y el Lyssavirus, compuesto por los virus de la rabia. La
nomenclatura actual reconoce a todos los miembros del gnero Lyssavirus como virus de la
rabia, ya que todos producen en los mamferos una encefalomielitis aguda. (Cuadro 1).

Cuadro 1. Clasificacin de los Lyssavirus

Cepa
Distribuci
Genotip Serotip Prototipo
n Hospederos*
o o (Abreviatur
Geogrfica
a)

Cosmopolita
; excepto en
Australia,
Inglaterra,
Cepas de la
Irlanda
calle o virus Humanos, murcilagos,
1 1 Nueva
salvaje bovinos
Zelanda,
(RAB)
Japn,
Antrtida,
Escandinavi
a, Hawai.

Nigeria,
Senegal,
Zimbabwe,
Lagos bat Murcilagos frugvoros, gatos,
2 2 Rep.
(LB) no humanos
Centroafrica
na,
Sudfrica.

Nigeria,
Camern,
Mokola Zimbabwe, Humanos, gatos, perros,
3 3
(MOK) Repblica musaraa, roedores
Centroafrica
na.

Relaci Obodhiang Sudn Equinos, bovinos y

n con (OBD) mosquitos Mansonia uniformis.
 Mokola

Relaci
Kotonkan Aislado de mosquitos del
n con Nigeria
(KOT) gnero Culicoides spp.
Mokola

Duvenhage Sudfrica, Humanos, murcilagos

4 4
(DUV) Zimbabwe. insectvoros.

Francia,
Humanos y murcilagos
EBL subtipo Polonia,
5 insectvoros: Eptesicus y Pipist
1 (EBL-1) Dinamarca,
rellus.
Alemania.

Francia,
EBL subtipo Espaa, Humanos y murcilagos
6
2 (EBL-2) Dinamarca, insectvoros Myotis sp.
Alemania.

Murcilagos Pteropus spp.

7 PLVs Australia
y Saccolaimus flaviventris.
EBL: European bat Lyssavirus; PLVs: pteropid lyssaviruses.
* Hospederos de los que se ha aislado.

Ciclo de replicacin. El ciclo de replicacin del virus de la rabia se lleva a cabo en el

citoplasma de la clula blanco, ya que ninguna clula de mamferos contiene una enzima capaz
de transcribir y replicar RNA a partir de una cadena molde de RNA. El virus cuenta con su
propia transcriptasa y replicasa (protena L, RNA polimerasa dependiente de RNA) requiriendo
de la clula blanco solo de la maquinaria de traduccin de protenas y la de sntesis de
nucletidos, aminocidos y lpidos. Los eventos que se llevan a cabo para que se produzcan
viriones en un organismo infectado son los siguientes:

Adsorcin y Adherencia. La adsorcin es el primer evento para que la infeccin viral se

pueda llevar a cabo, es inespecfico e independiente de energa. La adherencia es un proceso
especfico que requiere el reconocimiento del receptor en la clula blanco (clulas del sistema
nervioso central) por la protena G del virus (ligando). No se conoce cual es el receptor del
virus in vivo, el mejor candicato es el receptor para acetilcolina por el tipo de neuronas que el
virus afecta con mayor afinidad (centros colinrgicos), lo que explicara el tropismo del virus.

Penetracin y desnudamiento. El virus penetra por endocitosis dento de una vacuola

fagoctica. La reaccin de fusin de membranas (membrana viral y membrana plasmtica), que
favorece la inyeccin de la nucleocpside al citoplasma, depende de un cambio a pH cido
dentro de la vacuola fagoctica.

Transcripcin y traduccin. El virus de la rabia se replica exclusivamente en las regiones del

citoplasma donde existen ribosomas (en el soma de la neurona). Cuando la nucleocpside
alcanza el citoplasma el genoma inmediatamente empieza a ser transcrito por la transcriptasa
viral (protena L). Durante este proceso se generan RNAm para cada cistrn. El proceso de
traduccin que se lleva a cabo por los ribosomas celulares es casi de manera simultnea a la
transcripcin.

Procesamiento postraduccional de la protena G. Esta fase del ciclo se refiere a la

glicosilacin de la protena G. Una vez que el RNAm de G es traducido en el retculo
endoplsmico rugoso, la protena se glicosila en el aparato de Golgi. Al momento de su
traduccin la protena se inserta en la membrana del retculo endoplsmico en donde por
continuidad es movida hacia el aparato de Golgi. Esa porcin de membrana con la protena G
glicosilada es insertada en la membrana citoplasmtica como parte del proceso de renovacin
de la membrana, quedando entonces parte de la membrana citoplasmtica con protena G.
Esto a su vez sirve como seal para que la protena M, una vez traducida, se acople en el
dominio citoplasmtico de la protena G.

Replicacin. Es el proceso mediante el cual la polimerasa de RNA dependiente de RNA

(protena L), produce miles de copias del genoma del virus de la rabia (ssRNA-) a partir de un
molde de RNA+ denominado antigenoma o intermediario replicativo.

Ensamblaje. Ya que se llev a cabo la transcripcin, traduccin y replicacin, la formacin de

las nucleocapsides es espontnea. Una vez formada la nucleocpside, viaja hacia la regin de
la membrana donde ya estn las protenas G y M acopladas a la membrana de la neurona. En
esta zona se ensamblan los viriones, por reconocimiento mutuo de secuencias de aminocidos
en las protenas N, G y M. Los viriones recin formados inmediatamente emergen de la clula
por gemacin y estn listos para infectar otras clulas susceptibles y continuar con el ciclo
propagativo.

Vas de infeccin. Transmisin. La rabia se transmite al humano principalmente por la saliva

de animales infectados (mordedura, rasguo, lamedura sobre piel o mucosas con solucin de
continuidad). En contextos urbanos, la transmisin se lleva a cabo habitualmente a travs de
perros o gatos, mientras que en ambientes rurales se debe principalmente a murcilagos,
zorrillos, coyotes, mapaches infectados. Los roedores no son infectantes debido a la condicin
paraltica que les causa la enfermedad.

Se han documentado varas vas de infeccin, transcutnea, epidrmica, area y digestiva. Sin
embargo, las vas transcutnea y epidrmica son las nicas relacionadas con el mantenimiento
enzotico de la enfermedad, en tanto que las otras, incluyendo la transmisin persona a
persona, son accidentales. La gran diversidad en las vas de infeccin del virus rbico
demuestra la plasticidad de este agente para infectar a las especies susceptibles.

Progresin de la infeccin. La velocidad con la que se manifiestan los signos y sntomas de

la rabia depende de las caractersticas biolgicas de la cepa del virus que infecta, de la
concentracin de receptores para el virus en las clulas nerviosas del msculo esqueltico, de
la magnitud del inculo, de la inervacin nerviosa en el sitio de entrada y de la proximidad de la
lesin al Sistema Nevioso Central (SNC). Cuando la va de entrada del virus es transcutanea o
epidrmica, este se localiza en el sitio de inoculacin durante un tiempo variable. En ese lapso
puede suceder una primera replicacin en las clulas nerviosas de la placa neuromuscular ms
cercanas a la herida. Las clulas donde se multiplica el virus, inicialmente son parte de los
nervios sensores y motores que inervan el sitio de infeccin. Esto resulta en un aumento
significativo de la carga viral, con respecto a la que fue inoculada. Luego de esta primera fase
de multiplicacin, el agente infeccioso se desplaza de 8 a 20 mm por da, avanzando por
continuidad al infectar nuevas neuronas del sistema nervioso perifrico (SNP) por endocitosis o
fusin de membranas. El camino que sigue el virus de SNP al SNC se denomina diseminacin
centrpeta.

Una vez que el virus alcanza el SNC la infeccin adquiere el carcter de irreversible,
conduciendo invariablemente a la muerte al individuo. La infeccin y multiplicacin del virus en
el encfalo inicia en el sistema lmbico y luego se extiende al resto del cerebro, particularmente
a la protuberancia, el mesencfalo y el tlamo, produciendo edema, congestin vascular,
infiltracin discreta de linfocitos e hiperemia de las leptomeninges vecinas. Las lesiones por
histopatologa se observan en forma de focos distribuidos irregularmente en la sustancia gris, la
circunvolucin del hipocampo es la parte ms afectada. Despus de que el virus ha completado
su invasin al cerebro comienza una etapa de dispersin denominada diseminacin centrifuga,
en la cual el virus regresa a los rganos del individuo con alta inervacin nerviosa.

Cuando el virus llega a las glndulas salivales, este se difunde va el nervio trigmino por las
ramas que inervan las fibras mielnicas y amielnicas que penetran la membrana basal,
llegando al citoplasma de las clulas acinares, lo que inicia la eliminacin del virus a travs de
saliva. En perros la eliminacin del virus por saliva inicia en promedio de 3 a 10 das antes de
que se manifiesten los primeros signos clnicos, esto es importante ya que el animal est
asintomtico pero ya es infectivo. Durante esta etapa el virus puede ser detectado y algunas
veces aislado de clulas nerviosas de la retina, crnea, piel, pncreas, miocardio, glndulas
salivales y del folculo piloso. El intestino, la vescula y el rin son invadidos un poco mas
tarde durante el curso clnico de la enfermedad. Cuando la lesin ocurre en la cara, la
probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 60%, pero se reduce al 15 a 40 % cuando es
en las manos brazos, y slo es de 3 a 10 %, si es en las piernas. Esto est en funcin de la
cercana de la lesin con el SNC y del tamao del inculo.

Aspectos clnicos y patolgicos de la enfermedad en los reservorios. El curso clnico de la

enfermedad es muy variable y puede iniciar pocas horas despus de la exposicin o inclusive
pueden pasar meses. Las manifestaciones se pueden dividir en 5 etapas:

Periodo de incubacin. El periodo de incubacin es el tiempo transcurrido desde la exposicin

hasta el inicio de los signos clnicos de la enfermedad. Este es muy variable y depende de la
cantidad de virus que se inocul y del sitio anatmico donde ocurri la agresin, entre otras
cosas. Las primeras manifestaciones generalmente ocurren de uno a tres meses despus de la
agresin. Aproximadamente en el 15% de los casos puede ser ms de 3 meses y en el 1% ms
de 1 ao o solo algunos das. Los perodos de incubacin tienden a ser ms cortos cuando la
mordedura es en la cabeza (30-48 das) que cuando son en mano, brazo (40 a 59 das) o
extremidades inferiores (38 a 78 das).

Prodromo y primeros sntomas. Esta etapa dura de uno a veinte das. Se manifiestan los
primeros sntomas neurolgicos como ansiedad y agitacin que son precedidos por malestar
general, parestesias en el sitio de la lesin (hormigueo, ardor y fro), fiebre, anorexia, vmito,
dolor de cabeza, letargo y fiebre.

Periodo neurolgico agudo. Empieza cuando predominan los signos de dao al SNC, la
hiperactividad en todas sus modalidades es caracterstica. Esta etapa se puede manifestar en
dos formas; como rabia paraltica (muda) o furiosa. La forma paraltica o muda es ms comn
en ganado bovino y roedores. La forma furiosa generalmente se presenta en los mamferos
carnvoros que son reservorios de la enfermedad. En esta forma clnica es caracterstico que
las lesiones a nivel del encfalo sean ms extensas y diseminadas que las que se presentan en
la mdula espinal. Lo contrario a esto se presenta en la forma paraltica. Los signos y sntomas
comunes en ambas formas son: fiebre, rigidez de la nuca, parestesias, fasciculacin muscular,
convulsiones generalizadas y focalizadas, hiperventilacin e hipersalivacin. La presencia de
hidrofobia que es uno de los signos patognomnicos de la rabia, aunque es variable de lugar a
lugar, por ejemplo en Sri Lanka se report en un 17% de los pacientes, en Estados Unidos en
el 32% y en Tailandia en un 80%. La hidrofobia dura de 1 a 5 minutos y se espacia por periodos
de lucidez. La hidrofobia es producto de un reflejo exagerado para proteger el tracto
respiratorio, ms que como el producto de espasmos de la faringe y laringe como se pensaba
anteriormente. El reflejo dura unos segundos y causa espasmos en el diafragma y en los
msculos accesorios de la inhalacin, lo que produce un shock y por lo tanto miedo al agua.

En esta fase la enfermedad evoluciona en horas hasta manifestarse los signos de afeccin del
sistema nervioso que incluyen hiperactividad, desorientacin, delirio, alucinaciones,
convulsiones y rigidez en la nuca y progresan hasta que se presenta parlisis irregular de los
msculos respiratorios lo que conduce al estado de coma que puede durar horas o das.
Durante el perodo de transicin entre la fase neurolgica y el coma se presentan lapsos de
lucidez y locura, respiracin rpida e irregular, y posteriormente una parlisis generalizada
particularmente en las zonas inervadas por los nervios craneales y en el msculo cardaco, se
paralizan los msculos respiratorios y sobreviene la muerte.

Diagnstico de laboratorio. El diagnstico de laboratorio se puede hacer en

muestras antemortem cuando se trata de seres humanos y postmortem en muestras de seres
humanos y animales. La nica muestra postmortem aceptada para diagnstico de rabia es una
porcin de 10 a 20 g de cerebelo, de 1 a 3 gramos de hipocampo o 5 a 10 g de medula espinal.
Si es posible se enva el cerebelo y encfalo completos y secciones de medula. Estas regiones
anatmicas son las ms comnmente utilizada. Las muestras antemortem incluyen biopsia de
cuero cabelludo (BCC), impronta de crnea, saliva, suero y lquido cefalorraqudeo (LCR). Para
aumentar la probabilidad de xito en el diagnstico, las muestras se deben tomar de 7 a14 das
de iniciados los signos neurolgicos.

La tcnica de rutina para el diagnstico de rabia es la inmunofluorescencia directa, que se basa

en la deteccin de protenas virales en improntas de hipocampo, cerebelo o mdula por medio
de anticuerpos especficos (monoclonales o policlonales) contra las protenas virales
conjugados a fluorescena. Esta tcnica se puede realizar tambin en muestras de impronta de
crnea y biopsias de cuero cabelludo.

Inmunofluorescencia. Protenas virales. CDC/ Dr.

Tierkel

Otras tcnicas auxiliares para el diagnstico comprenden la determinacin en suero o LCR, de

anticuerpos antiglicoprotena por ELISA o por la tcnica de inhibicin de focos fluorescentes en
cultivo celular, RT-PCR en muestras putrefactas y la inoculacin del virus en cerebro de ratones
lactantes o en cultivos celulares, estas ultimas se pueden aplicar en LCR, BCC y en muestras
de SNC dudosas.

Epidemiologa. Gracias al avance significativo de las tcnicas moleculares, la diversidad

dentro del gnero Lyssavirus se ha podido definir en diferentes niveles, serotipos 1, 2, 3 y 4,
por ensayos de neutralizacin cruzada y con anticuerpos monoclonales, variantes antignicas,
por estudios de topografa epitpica de las protenas G y N, realizado con paneles de
anticuerpos monoclonales. Las variantes antignicas definidas dentro del serotipo 1 han
permitido determinar que existe una asociacin especfica de la variante con el reservorio
natural del virus. El cuadro 2 muestra la distribucin y principales reservorios de las variantes
antignicas del serotipo 1.

Cuadro 2. Distribucin y principales variantes antignicas dentro del serotipo 1.

Variante
Distribucin Geogrfica Reservorio
antignica

Estados Unidos, Mxico,

Centroamrica y el Caribe, Colombia, Perro domstico, mangosta y
1
Brasil, Chile, Ecuador, Bolivia, coyote
Argentina, Per y Venezuela.

Brasil, Per, Ecuador, Bolivia,

2 Perro domstico
Argentina

Mxico, Venezuela, Brasil, Colombia,

3 Murcilago hematfago
Ecuador, Bolivia, Argentina

4 Estados Unidos, Mxico, Chile, Murcilagos

 insectvoros Tadarida
Argentina, Venezuela,
brasiliensis brasiliensis

5 Mxico, Colombia, Ecuador, Per Murcilago hematfago

Murcilagos insectvoros de la
6 Estados Unidos, Argentina, Brasil
especie Lasiorus cinereus

Zorro gris Urocyon

7 Estados Unidos, Mxico
cineroargenteus

Estados Unidos, Mxico, Colombia y Zorrillos Mephitis

8
Centroamrica mephitis y Spilogale putorius

Murcilagos
9 Estados Unidos, Mxico insectvoros Tadarida
brasiliensis mexicana

Estados Unidos, Mxico y Zorrillos de la

10
Centroamrica especie Spilogale putorius

11 Mxico Murcilagos hematfagos

El ultimo nivel de definicin de la variabilidad viral se ha determinado por estudios de las

secuencias nucleotdicas de los genes que codifican para las protenas N, G o P. Este anlisis,
dependiendo la regin del genoma analizada, permite la clasificacin de los aislamientos virales
en genotipos y variantes genticas. La definicin de las variantes genticas permite realizar
estudios de filogenia, filogeografa y de epidemiologa molecular de la enfermedad.

FUENTE: SINAVE/DGE/Salud 2015.

Tratamiento. no existe tratamiento efectivo contra la rabia cuando se detectan las
manifestaciones neurolgicas.
La enfermedad se combate con la vacuna VERO humana y la administracin de
gammaglobulina antirrbica humana, desde el momento en el que se sospecha de la infeccin.
La infeccin puede ser confirmada si el animal agresor se captura y se lleva el encfalo al
laboratorio para que se realice el diagnstico. Los esquemas de vacunacin segn el tipo de
agresin se deben consultar en la Norma Oficial Mexicana para el control y prevencin de la
rabia NOM-011-SSA2-2011.

Control y prevencin. El control de las poblaciones y la vacunacin parenteral y oral de

reservorios silvestres y domsticos es hasta ahora el mejor tipo de prevencin, as como los
programas efectivos de difusin para la salud. En vista de la importancia de algunos reservorios
silvestres, tales como murcilagos, zorros, zorrillos, coyotes, es importante considerar otros
mecanismos para el control que no interfieran con la organizacin de las especies animales
dentro de las cadenas alimenticias ni con su habitat, pero que permitan educar a las personas
para evitar posibles contagios con estos tipos de animales infectados.

188 Rabia y otras infecciones

por rabdovirus
Alan C. Jackson, Eric C. Johannsen
ro
Q_
QJ
ex.
ro
RABIA
Larabiaesunaenfermedadvricaagudadelsistemanerviosocentral(SNC)
t r a n s m i t i d a a l o s h u m a n o s p o r a n i m a l e s i n f e c t a d o s . D e s p u s d e u n a fase p r o -
drmica,sumanifestacinmsfrecuenteeslaencefalitis(oconmenorfrec
u e n c i a u n a f o r m a p a r a l t i c a del t r a s t o r n o ) , q u e e v o l u c i o n a y l l e g a al c o m a y
lamuerte.
AGENTE ETIOLGICO
E l v i r u s d e l a r a b i a e s m i e m b r o d e l g n e r o Lyssavirus d e la f a m i l i a R h a b d o -
v i r i d a e , q u e i n c l u y e el v i r u s d e la e s t o m a t i t i s v e s i c u l o s a (vesicular stomatitis
virus, V S V ) , p a t g e n o p a r a b o v i n o s , d e e n o r m e t r a s c e n d e n c i a e c o n m i c a , y
q u e i n f e c t a a v e c e s a p e r s o n a s ( c o n s u l t a r " O t r o s r a b d o v i r u s " m s a d e l a n t e en
e s t e c a p t u l o ) . Rhabdos, s i g n i f i c a " c i l i n d r i c o " y s e a l a l a c a r a c t e r s t i c a f o r ma
a l a r g a d a d e l o s v i r u s . S u s v i r i o n e s " c o n c u b i e r t a " c o n t i e n e n R N Am o n o c a t e -
n a r i o , n o s e g m e n t a d o , d i s p u e s t o e n s e n t i d o n e g a t i v o . E l g e n o m a d e l v i r u s d e la
r a b i a c o n s i s t e en 11 932 n u c l e t i d o s y c o d i f i c a c i n c o p r o t e n a s : n u c l e o c p s i d e ,
m a t r i z , f o s f o p r o t e n a , g l u c o p r o t e n a y p o l i m e r a s a d e R N A . C a d a r e s e r v o r io
animalposeeunaomsvariantescaractersticasdelvirus,yselepuededifer
enciarporlasecuenciadelgendelanucleocpside.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Larabiaesunazoonosistransmitidaporlocomnalossereshumanospor
lamordeduradeunanimalrabioso.Esesencialconocerloscaracteresdeepiz
o o t i a d e l a e n f e r m e d a d p a r a e v a l u a r l a n e c e s i d a d d e p r o f i l a x i a d e s p u s de
e x p o s i c i n ([postexposureprophylaxis, P E P ] ; c o n s u l t a r " P r e v e n c i n " ms adel
a n t e e n este c a p t u l o ) . El v i r u s i n f e c t a a m u c h o s m a m f e r o s y s u d i s t r i b u c i n
esmundial.
D e s d e e l p u n t o d e v i s t a h i s t r i c o l o s p e r r o s c o n s t i t u y e r o n el r e s e r v o r i o y
l o s v e c t o r e s d e l a r a b i a y s i g u e n s i e n d o e l m e d i o p r i n c i p a l d e t r a n s m i s i n a l os
h u m a n o s e nAs i a y f r i c a ( c o n s l t e s e " C o n s i d e r a c i o n e s g l o b a l e s " , m s a d e l
a n t e e n este c a p t u l o ) . L o s p r o g r a m a s c o o r d i n a d o s d e v a c u n a c i n y v i g i l a n c ia
h a n e l i m i n a d o p r c t i c a m e n t e a l r e s e r v o r i o d e r a b i a e n l o s p e r r o s d e E s t a d os
U n i d o s y d e E u r o p a , y h a n p u e s t o a l d e s c u b i e r t o r e s e r v o r i o s n o s o s p e c h a d os
e n e s p e c i e s s i l v e s t r e s . L o s d a t o s d e v i g i l a n c i a c o r r e s p o n d i e n t e s a l 2006 i d e n t i f
i c a r o n 6 940 c a s o s c o n f i r m a d o s d e r a b i a e n a n i m a l e s e n E s t a d o s U n i d o s . S o l
a m e n t e 8% d e e l l o s c o r r e s p o n d i e r o n a a n i m a l e s d o m s t i c o s , q u e i n c l u y e r on
318 c a s o s e n g a t o s , 8 2 e n g a n a d o v a c u n o y 7 9 e n p e r r o s . P r c t i c a m e n t e t o d as
las i n f e c c i o n e s d e a n i m a l e s d o m s t i c o s f u e r o n c o n s e c u e n c i a d e l a " p r o p a g a c
in"apartirdereservoriossilvestreynodetransmisindeunanimaldomst
i c o a o t r o . En E s t a d o s U n i d o s , l o s m u r c i l a g o s , l o s m a p a c h e s , l o s z o r r i l l o s y
l o s z o r r o s m u e s t r a n i n f e c c i n e n d m i c a p o r v i r u s d e r a b i a . L a i m p o r t a n c ia
decadareservoriovaraconlaszonasgeogrficas:larabiaenlosmapacheses
e n d m i c a e n l a c o s t a e s t e d e E s t a d o s U n i d o s ; l a q u e a p a r e c e e n z o r r i l l o s a f e c ta
p r e d o m i n a n t e m e n t e z o n a s d e l M e d i o O e s t e c o n o t r o f o c o e n C a l i f o r n i a , y la
e n f e r m e d a d e n z o r r o s s e d e t e c t a e n z o n a s d e T e x a s , A r i z o n a y A l a s k a . L a r a b ia
enmurcilagosnomuestralimitacionesgeogrficas.
C a d a e s p e c i e t i e n e u n a o m s v a r i a n t e s e s p e c f i c a s d e l v i r u s ( o s u b e s p e c i es
o c e p a s ) y p o r e l l o e s p o s i b l e i d e n t i f i c a r e l o r i g e n de l a i n f e c c i n e n h u m a n o s
i n c l u s o s i n o s e d e t e c t a e x p o s i c i n a l g u n a c o n o c i d a . D e s d e 1990 los m u r c i l
a g o s h a n s i d o l o s c a u s a n t e s d e m u c h o s c a s o s d e r a b i a e n p e r s o n a s e n E s t a d os
U n i d o s , y l a m a y o r p a r t e de los c a s o s r e s t a n t e s p o r e x p o s i c i n a m o r d i d as
deperrosseprodujeronenotrospases.Casitodosloscasosderabiaenhum
a n o s p o r c o n t a g i o d e m u r c i l a g o s h a n s i d o c a u s a d o s c o n u n a s o l a v a r i a n te
(Ln/Ps),propiadelosmurcilagosdepelajeplateadoylosllamadospipistre-
l o s o r i e n t a l e s ( g e n . Pipistrelle). E l c o r o l a r i o d e l o a n t e r i o r es q u e l a v a r i a n te
L n / P s p u e d e t e n e r a t r i b u t o s p a r t i c u l a r e s q u e l e p e r m i t a n c a u s a r f c i l m e n te
i n f e c c i o n e s e n seres h u m a n o s , e s d e c i r , l a a f i n i d a d p o r r e c e p t o r e s c e l u l a r es
e s p e c f i c o s o u n a r p l i c a i n i c i a l m s e f i c i e n t e en t e j i d o s e x t r a n e u r o n a l e s.
Un f a c t o r c o n t r i b u y e n t e p u d i e r a ser q u e e l v i r u s d e l a r a b i a s e t r a n s m i t e p o r
mordeduraspequeasonoidentificadasdemurcilago,alparecerpocoimp
o r t a n t e s . A d i f e r e n c i a d e e l l o , las m o r d e d u r a s d e m a m f e r o s t e r r e s t r e s m u y
p r o b a b l e m e n t e a t r a e n l a a t e n c i n m d i c a . L o s c a s o s f a t a l e s d e r a b i a h a n s i do
p r o d u c t o de q u e no se l e d i o l a d e b i d a i m p o r t a n c i a a l a e x p o s i c i n s a b i d a a
m u r c i l a g o s . E n s i t u a c i o n e s e n q u e e s i m p o s i b l e d e s c a r t a r l a m o r d e d u r a de
u n m u r c i l a g o o e l c o n t a c t o c o n s u s a l i v a en z o n a s d e l a p i e l o m u c o s a s c on
s o l u c i o n e s d e c o n t i n u i d a d ( p . e j . , c u a n d o e n u n a e s t a n c i a u n l a c t a n t e o un
a d u l t o d o r m i d o e n t r a n e n c o n t a c t o c o n u n m u r c i l a g o ) , h a b r q u e e s t u d i ar
a l a n i m a l en b u s c a de v i r u s o m a n i f e s t a c i o n e s de r a b i a y t a m b i n s o l i c i t a r la
consultadeunexperto.
Laexposicinquenoprovienedemordedurassolamenteenrarasocasion
e s t r a n s m i t e l a i n f e c c i n p o r e l v i r u s r e f e r i d o . Se h a n p r o d u c i d o c a s o s en
s e r e s h u m a n o s p o r l a e x p o s i c i n a a e r o s o l e s e n e l l a b o r a t o r i o o e n c u e v a s q ue
c o n t i e n e n m i l l o n e s d e m u r c i l a g o s . El t r a s p l a n t e d e c r n e a h a s i d o t a m b i n e l
puntodeorigendeochocasosderabiaenhumanosysehanadoptadodirect
ricesestrictasparalaidentificacindedonantes,enunintentoporeliminar
d i c h o r i e s g o . En e l a o 2004 t r e s p e r s o n a s f a l l e c i e r o n d e s p u s d e r e c i b i r en
trasplanteunrganoslido,yotramsportrasplantedeunconductovascular
deundonantequedesdeelcomienzosepenshabamuertoporhemorragia
intracranealperoque,enretrospectiva,tuvorabiacomodiagnstico.Todos
l o s d o n a n t e s d e r g a n o s s o n s o m e t i d o s a p r u e b a s d e d e t e c c i n y o t r a s e n b u s ca
deriesgosdeinfeccin,peronoseharecomendadolainvestigacinsistemtic
aenbuscaderabiaendonantesencasosdequenohayaunriesgoepidemiol
g i c o . No s e h a s a b i d o d e c a s o s e n l o s c u a l e s e l p e r s o n a l a s i s t e n c i a l a d q u i r i la
rabiadeenfermosinfectados.Sinembargo,loscuidadoresdebencumplircon
p r e c a u c i o n e s u n i v e r s a l e s y r e s p i r a t o r i a s c o r r i e n t e s , p o r q u e e l c o n t a c t o c o n la
s a l i v a del p a c i e n t e o t e j i d o n e u r o n a l c o n las m u c o s a s o p i e l l e s i o n a d a p o d r a
c u l m i n a r e n l a t r a n s m i s i n del v i r u s .
PATOGENIA
E l p e r i o d o d e i n c u b a c i n d e l a r a b i a ( d e f i n i d o c o m o e l i n t e r v a l o q u e m e d ia
entrelaexposicinalvirusyelcomienzodelaenfermedadclnica)vadeuno
a t r e s m e s e s , p e r o e n c a s o s o c a s i o n a l e s p u e d e s e r d e d o s s e m a n a s o m s d e un
a o . D u r a n t e g r a n p a r t e d e l p e r i o d o d e i n c u b a c i n s e p i e n s a q u e e l v i r u s d e la
r a b i a est p r e s e n t e e n e l s i t i o e n q u e f u e i n o c u l a d o o m u y c e r c a d e l m i s m o ( f i g .
188-1)predominantementeenclulasmusculares.Esdemximaimportanc
i a l a a d m i n i s t r a c i n d e P E P a n t i r r b i c a d u r a n t e e s t e p e r i o d o d e i n c u b a c i n
y es e s c a s o el b e n e f i c i o q u e t i e n e p a r a e v i t a r l a e v o l u c i n de l a e n f e r m e d ad
u n a v e z q u e e l v i r u s p e n e t r e n n e r v i o s p e r i f r i c o s . Al g u n o s r e c e p t o r e s q u i z
expliquenlacapacidaddelvirusdelarabiaparainfectarneuronassensitivasy
m o t o r a s . Se s a b e q u e el v i r u s se l i g a a r e c e p t o r e s a c e t i l c o l n i c o s - n i c o t n i c os
yelbloqueodelreceptoracetilcolnicoinhibelaadherenciavrica.Datosexper
i m e n t a l e s t a m b i n c o n f i r m a n l a i m p o r t a n c i a d e u n a m o l c u l a d e a d h e r e n c ia
enneuronasyelreceptorp75 deneurotrofinacomositiosreceptoresdel
NTK

v i r u s d e l a r a b i a . E l v i r u s , u n a v e z d e n t r o d e las n e u r o n a s s e n s i t i v a s y m o t o r a s ,
s e p r o p a g a en f o r m a c e n t r p e t a a r a z n de 100 a 400 m m / d a p o r m e d i o d e l
t r a n s p o r t e a x n i c o r p i d o h a s t a l a m d u l a e s p i n a l o el t a l l o e n c e f l i c o . U n a
v e z d e n t r o d e l S N C s e d i s e m i n a c o n g r a n r a p i d e z p o r l a s u s t a n c i a g r i s , a t r a v s
d e c o n e x i o n e s n e u r o a n a t m i c a s e s t a b l e c i d a s . S u r g e n c a m b i o s i n f l a m a t o r i o s,
p e r o s o n p o c o s l o s c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s q u e a f e c t a n n e u r o n a s y h a y p o c os
s i g n o s d e m u e r t e d e t a l e s c l u l a s . L a s o b s e r v a c i o n e s a n t e r i o r e s h a n p e r m i t i do
a c u a r e l c o n c e p t o d e q u e l a d i s f u n c i n n e u r o n a l ( y n o l a m u e r t e d e las n e u r
o n a s ) e s l a c a u s a d e l a e n f e r m e d a d c l n i c a e n l a r a b i a . No s e c o n o c e n a d e t a l le
loselementosbsicosdeloscambiosconductuales,incluidalaagresin.Una
v e z e s t a b l e c i d a l a i n f e c c i n e n e l S N C s e a d v i e r t e l a p r o p a g a c i n c e n t r f u ga
pormediodenerviosperifricosaotrostejidoscomoglndulassalivales,hg
a d o , m s c u l o , p i e l , s u p r a r r e n a l e s y c o r a z n . La r p l i c a d e l v i r u s e n c l u l as
a c i n a r e s d e g l n d u l a s s a l i v a r e s h a c e n q u e l o s a n i m a l e s r a b i o s o s e x c r e t e n la
p a r t c u l a p o r l a s a l i v a.
Enlosestudioshistopatolgicosseadviertenmnimoscambiosinflamator
iosenelSNCenlarabia,yhayinfiltracininflamatoriapormononucleares
e n l e p t o m e n i n g e s , r e g i o n e s p e r i v a s c u l a r e s y p a r n q u i m a q u e i n c l u y e n nodulos
d e m i c r o g l i a l l a m a d o s de Babes. L o s c a m b i o s n e u r o n a l e s d e g e n e r a t i v o s n o s o n
i n t e n s o s y a v e c e s h a y n e u r o n o f a g i a . El s i g n o p a t o l g i c o m s c a r a c t e r s t i c o es
la a p a r i c i n d e l o s cuerpos de Negri ( f i g . 1 8 8 - 2 ) . S o n i n c l u s i o n e s c i t o p l s m i c as
e o s i n f i l a s e n n e u r o n a s e n c e f l i c a s y e s t n c o m p u e s t o s d e n u c l e o c p s i d e s del
v i r u s o r i e n t a d a s i r r e g u l a r m e n t e d e n t r o d e u n a s u s t a n c i a a m o r f a o m a t r i z . L as
i n c l u s i o n e s e n c u e s t i n a p a r e c e n e n u n c o r t o n m e r o d e c l u l a s i n f e c t a d a s,
m s a m e n u d o en c l u l a s de P u r k i n j e del c e r e b e l o y en las p i r a m i d a l e s d el
h i p o c a m p o , y s e d e t e c t a n c o n m e n o r f r e c u e n c i a e n las n e u r o n a s c o r t i c a l e s y
e n e l t a l l o e n c e f l i c o . P o r r a z o n e s n o d i l u c i d a d a s l o s c u e r p o s d e N e g r i r a ra
v e z s u r g e n e n i n f e c c i o n e s c a u s a d a s p o r v a r i a n t e s del v i r u s d e r a b i a o b t e n i d as
e n l a b o r a t o r i o , e n t a n t o q u e l a i n f e c c i n p o r e l v i r u s n a t u r a l o " c a l l e j e r o " , en
8 0 % a p r o x i m a d a m e n t e d e l o s c a s o s , g e n e r a l o s c u e r p o s m e n c i o n a d o s . P o r tal
razn,elhechodenodetectartalesinclusionesnodescartaeldiagnstico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
L a r a b i a c a u s a e l m x i m o n d i c e d e l e t a l i d a d e n t r e t o d a s las e n f e r m e d a d es
i n f e c c i o s a s . En c u a l q u i e r caso de e n c e f a l i t i s i n e x p l i c a b l e o p a r l i s i s f l c i da
a c o m p a a d a d e f i e b r e , s e p e n s a r e n l a r a b i a c o m o e n t i d a d d i a g n s t i c a , p e ro
l o s i n t e n t o s de e v i t a r l a se o r i e n t a r n a d e c u a d a m e n t e a l a i d e n t i f i c a c i n t e m -

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FIGURA 188-1. E s q u e m a de las m a n i f e s t a c i o n e s p a t g e n a s d e s p u s d e l a i n o c u l a c i n p e r i f
r i ca del v i r u s d e la rabia. (Con autorizacin de Jackson AC: Human disease, in Rabies, edited by AC
Jackson and WH Wunner, 2002, Academic Press, San Diego, pp 219-244.)
p r a n a de l a e x p o s i c i n a l a e n f e r m e d a d y l a a p l i c a c i n de P E R D e s p u s d e l
p e r i o d o d e i n c u b a c i n a s i n t o m t i c a l a e n f e r m e d a d c l n i c a e v o l u c i o n a p o r t r es
fasesgeneralesqueson:elprdromo,unafaseneurolgicaagudayelcoma/
m u e r t e ( c u a d r o 188-1).
Signos prodromicos. La i n f e c c i n m a n i f i e s t a c l n i c a m e n t e c o m i e n z a c o n s n t
omasprodrmicosinespecficos,comofiebre,malestargeneral,cefalea,nus
e a y v m i t o ; t a m b i n p u e d e a p a r e c e r a n s i e d a d o a g i t a c i n . En 50 a 8 0 % d e l os
pacientesaparecenparestesias,doloropruritocercadelsitiodelaexposicin
yellosugiererabia.Paralafechaenqueapareceelcuadromencionadolaher
i d a p o r l o c o m n c i c a t r i z , y l o s s n t o m a s p u e d e n t r a d u c i r l a i n f e c c i n d e la
razdorsallocalodegangliossensitivosdeparescraneales.
CUADR0188-1
Fase
Rabia encefalitica. En l o s s e r e s h u m a n o s s e o b s e r v a n las d o s f o r m a s n e u r o -
l g i c a s a g u d a s de l a r a b i a : l a e n c e f a l i t i c a ( f u r i o s a ) en 8 0 % y l a p a r a l t i c a en
20%. Las m a n i f e s t a c i o n e s de l a e n f e r m e d a d e n c e f a l i t i c a p u e d e n a p a r e c er
enotrasencefalitisvricas;comprendenfiebre,confus
in,alucinaciones,agresividad,espasmosmusculares,
h i p e r a c t i v i d a d y c o n v u l s i o n e s . La d i s f u n c i n a u t o n m
i c a es f r e c u e n t e y p u e d e o r i g i n a r h i p e r s i a l o r r e a , h i -
p e r h i d r o s i s , h o r r o r i z a c i n ( c a r n e d e g a l l i n a ) , m i d r i a s i s,
p r i a p i s m o o a l g u n o s s i g n o s e n c o m b i n a c i n . E n l a r a b ia
e n c e f a l i t i c a , d e m a n e r a t p i c a , d e s p u s d e e p i s o d i o s de
h i p e r e x c i t a b i l i d a d h a y o t r o s d e l u c i d e z c o m p l e t a q u e se
acortanamedidaqueeltrastornoprogresa.Laencefal
i t i s p o r r a b i a s e d i f e r e n c i a p r i n c i p a l m e n t e p o r a t a q ue
t e m p r a n o del t a l l o e n c e f l i c o q u e o r i g i n a los s n t o m as
c l s i c o s de h i d r o f o b i a y a e r o f o b i a ( c o n t r a c c i n d o l o r o s
a i n v o l u n t a r i a d e l d i a f r a g m a y m s c u l o s a c c e s o r i o s de
l a r e s p i r a c i n , de l a r i n g e , y d e f a r i n g e al d e g l u t i r l q u i d o s ) , h i d
r o f o b i a , o a u n a c o r r i e n t e d e a i r e ( a e r o f o b i a ) . Es p r o b a b l e q ue
l a s m a n i f e s t a c i o n e s m e n c i o n a d a s p r o v e n g a n d e d i s f u n c i n d e las
n e u r o n a s del t a l l o e n c e f l i c o i n f e c t a d a s , q u e i n h i b e n n o r m a l m
e n t e las n e u r o n a s q u e i n t e r v i e n e n e n l a i n s p i r a c i n , c e r c a d e l
n c l e o a m b i g u o , c o n l o c u a l h a y i n t e n s i f i c a c i n d e l o s r e f l e j os
d e d e f e n s a q u e p r o t e g e n l a s v a s r e s p i r a t o r i a s . L a c o m b i n a c i n de
h i p e r s i a l o r r e a y d i s f u n c i n f a r n g e a t a m b i n es l a q u e o r i g i na
l a i m a g e n c l s i c a d e " e s p u m a e n l a b o c a " ( f i g . 1 8 8 - 3 ) . La d i s f
uncindeltalloenceflicoevolucionaconrapidezylanorma
e s l a a p a r i c i n de c o m a , y e n c u e s t i n d e d a s l a m u e r t e , s a l vo
q u e e l c u r s o s e p r o l o n g u e g r a c i a s a m e d i d a s d e s o s t n . C o n e s t as
l t i m a s , las c o m p l i c a c i o n e s t a r d a s i n c l u y e n p e r t u r b a c i o n e s d el
equilibriohdrico(sndromedesecrecininapropiadadehorm
o n a a n t i d i u r t i c a , o d i a b e t e s i n s p i d a ) ; e d e m a p u l m o n a r no
c a r d i g e n o y a r r i t m i a s c a r d i a c a s p o r d i s f u n c i n del t a l l o e n c e f l
ico,miocarditisoambostrastornos.
Rabia paraltica. Por r a z o n e s d e s c o n o c i d a s , en e s t a v a r i a n te
p r e d o m i n a l a d e b i l i d a d m u s c u l a r y e n a p r o x i m a d a m e n t e 2 0%
d e l o s c a s o s d e r a b i a n o s u r g e n las m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i n a l
e s de l a v a r i a n t e e n c e f a l i t i c a ( h i d r o f o b i a , a e r o f o b i a y f l u c t u a c
i n de l a c o n c i e n c i a ) . La r a b i a p a r a l t i c a s e c a r a c t e r i z a p o r
l a a p a r i c i n t e m p r a n a y s o b r e s a l i e n t e de d e b i l i d a d m u s c u l a r,
queamenudocomienzaenlaextremidadquefuemordiday
s e p r o p a g a h a s t a o r i g i n a r c u a d r i p a r e s i a y d e b i l i d a d f a c i a l . Es
f r e c u e n t e q u e h a y a a f e c c i n d e e s f n t e r e s , p e r o e l a t a q u e del
s i s t e m a s e n s i t i v o s u e l e s e r l e v e . Un d i a g n s t i c o e r r n e o q u e a
m e n u d o s e h a c e e s e l d e s n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r . El t r a s p
l a n t e d e t e j i d o c o r n e a l d e d o n a n t e s e n q u i e n e s s e d i a g n o s t i c
e q u i v o c a d a m e n t e s n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r e n v e z d e r a b ia
p a r a l t i c a ha o r i g i n a d o r a b i a c l n i c a y m u e r t e en q u i e n e s lo
recibieron.Losindividuosconrabiaparalticaporlocomn
vivenunosdasmsqueenelcasodelarabiaencefalitica,pero
i n c l u s o c o n m e d i d a s i n t e n s i v a s d e s o s t n s u r g e i n s u f i c i e n c i a de
m l t i p l e s r g a n o s.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
E n las e t a p a s c l n i c a s i n i c i a l e s d e l a r a b i a , l o s d a t o s d e e s t u d i os
delaboratoriosoninespecficos.Labiometrahemticacomp
l e t a a r r o j a r e s u l t a d o s n o r m a l e s . El e s t u d i o d e l q u i d o c e f a l o -
r a q u d e o ( L C R ) p o r l o c o m n i n d i c a l e v e p l e o c i t o s i s a base
d e m o n o n u c l e a r e s , c o n u n i n c r e m e n t o m n i m o e n e l n i v e l de
p r o t e n a s . La p l e o c i t o s i s i n t e n s a ( m s de 1 000 c l u l a s / p l ) es
p o c o c o m n y s u p r e s e n c i a o b l i g a r a p e n s a r e n o t r a e n t i d ad
p a t o l g i c a . L a s t o m o g r a f a s c o m p u t a d o r i z a d a s (computed tomography, C T )
delacabezaporlocomnsonnormalesenlarabia.Losestudiosdereson
a n c i a m a g n t i c a (magnetic resonance imaging, M R I ) d e l e n c f a l o a v e c es
i n d i c a n a n o r m a l i d a d e s en las s e a l e s en el t a l l o e n c e f l i c o u o t r a s r e a s,
p e r o l o s d a t o s s o n v a r i a b l e s e i n e s p e c f i c o s . En los e l e c t r o e n c e f a l o g r a m as
seadviertensolamenteanormalidadesinespecficas.Losestudiosmsimp
o r t a n t e s s i s e s o s p e c h a r a b i a s o n l o s q u e p e r m i t e n i d e n t i f i c a r o t r a e n t i d ad
q u e p u e d a s e r t r a t a b l e ( c o n s u l t a r " D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l " , m s a d e l a n t e en
estecaptulo).
DIAGNSTICO
E n E s t a d o s U n i d o s e l m d i c o p i e n s a e n e l d i a g n s t i c o d e r a b i a s l o c u a n d o se
h a l l e g a d o a u n a e t a p a r e l a t i v a m e n t e t a r d a e n l a e v o l u c i n c l n i c a , i n c l u s o si
s u r g i u n c u a d r o i n i c i a l t p i c o . H a y q u e p e n s a r e n tal e n t i d a d e n i n d i v i d u os
quienesalcomienzohayencefalitisaguda,oparlisisascendentenoexplicad
a , i n c l u i d o s a q u e l l o s e n q u i e n e s s e s o s p e c h a s n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r . En
PROGRESIN DE LA INFECCIN POR VIRUS DE LA RABIA
D u r a c i n Signos/sntomas
P e r i o d o d e i n c u b a c i n
Prdromo
Fase n e u r o l g i c a a g u da
E n c e f a l i t i c a (80%)
Paralitica (20%)
Coma/muerte
1 -3 m e s e s 0

1-7 das
1-7 das
2-10 das
1-14 das
Ninguno
Fiebre,malestargeneral,cefalea,nusea,vmito,
agitacin,parestesiasfocalesydolor
Fiebre,confusin,alucinaciones,hiperactividad,espasmos
f a r n g e o s ( h i d r o f o b i a , a e r o f o b i a ) , c o n v u l s i o n es
Parlisis f l c i d a a s c e n d e n te
0Duracin tpica, c o n limites posibles de dos semanas a ms de un ao.

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FIGURA 188-2. T r e s g r a n d e s c u e r p o s de N e g r i en el c i t o p l a s m a de u n a n e u r
o n a d e P u r k i n j e del c e r e b e l o e n un n i o d e o c h o a o s q u e f a l l e c i d e rabia
d e s p u s de h a b e r s i d o m o r d i d o por un p e r r o r a b i o s o en M x i c o . (Con autorizacin
de AC Jackson, E Lpez Corella, N Engl J Med 335:568, 1996 Massachusetts Medical
Society.)
c a s o s d e r a b i a a v e c e s n o h a y e l a n t e c e d e n t e d e m o r d e d u r a d e u n a n i m a l n i de
hidrofobia.Unavezquesesospechalapresenciadelaenfermedadhabrque
u t i l i z a r m t o d o s e s p e c f i c o s p a r a e l l a c o n e l f i n de c o n f i r m a r e l d i a g n s t i c o.
E n t r e l a s m u e s t r a s q u e p u e d e n ser t i l e s e n e l d i a g n s t i c o e s t n s u e r o , L C R ,
salivarecinemitida,tejidoenceflico(sisedispone)yfragmentosdepieldel
cuelloparabiopsia.Lavalidezdelabiopsiadepieldependedemostrarelvirus
d e l a r a b i a e n l o s n e r v i o s c u t n e o s , e n l a b a s e d e f o l c u l o s p i l o s o s , r a z n p o r la
c u a l l a s m u e s t r a s o b t e n i d a s d e l c u e l l o d e b e n i n c l u i r c o m o m n i m o 1 0 f o l c u l os
d e ese t i p o . S e n e c e s i t a n m l t i p l e s m o d a l i d a d e s d e i n v e s t i g a c i n p a r a c o r r o b o r
a r e l v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o i n t e n s o . P o r e j e m p l o , e l v i r u s d e l a r a b i a i n f e c ta
tejidosneuronalesinmunolgicamenteprivilegiados,raznporlacualsegen
erananticuerpossricossloenetapasmuytardasdelaenfermedad.
FIGURA 188-3. E s p a s m o h i d r o f b i c o de m s c u l o s de l a i n s p i r a c i n q u e a c o m paa
a l t e r r o r e n un i n d i v i d u o c o n rabia e n c e f a l i t i c a (furiosa) en su i n t e n t o p or
d e g l u t i r a g u a . (Con autorizacin de DA Warrell, Oxford, UK.)
Anticuerpos especficos contra el virus d e l a rabia. En un p a c i e n t e no v a c u n a d
o , l a p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s s r i c o s n e u t r a l i z a n t e s c o n t r a e l v i r u s d e l a r a b ia
o r i e n t a e n e l d i a g n s t i c o . L o s a n t i c u e r p o s a v e c e s s e d e t e c t a n e n c u e s t i n de
d a s d e h a b e r c o m e n z a d o l o s s n t o m a s , a u n q u e a l g u n o s p a c i e n t e s f a l l e c e n s in
q u e s u r j a n e n f o r m a d e t e c t a b l e . L a p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s c o n e s p e c i f i c i d ad
c o n t r a e l v i r u s d e l a r a b i a e n e l L C R s u g i e r e l a e n f e r m e d a d , sea c u a l sea e l
estadodeinmunizacinovacunacin.
Reaccin en cadena de la polimerasa con transcripcin inversa (RT-PCR). La
d e t e c c i n del R N A d e l v i r u s d e l a r a b i a p o r r e a c c i n e n c a d e n a d e l a p o l i m e r
a s a c o n t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a (reverse transcription-polymerase chain reaction,
R T - P C R ) e s u n m t o d o m u y s e n s i b l e y e s p e c f i c o . P o r m e d i o d e esa t c n i c a se
d e t e c t a e l v i r u s e n m u e s t r a s d e s a l i v a r e c i n o b t e n i d a , L C R y t e j i d o s . A d e m s , la
t c n i c a e n c u e s t i n p e r m i t e d i f e r e n c i a r e n t r e las v a r i a n t e s d e l v i r u s d e l a r a b i a,
locualpermitealinvestigadordeducirelorigenprobabledeunainfeccin.
Valoracin de anticuerpos fluorescentes directos (OFA). Un m t o d o d e a n t i c
u e r p o f l u o r e s c e n t e d i r e c t o (direct fluorescent antibody, D F A ) c o n a n t i c u e r p
oscontrarabiaconjugadosconuncolorantefluorescenteesmuysensibley
e s p e c f i c o y se p u e d e a p l i c a r al t e j i d o e n c e f l i c o o a b i o p s i a s de p i e l o b t e n i d as
d e l a n u c a . E n estas l t i m a s m u e s t r a s s e d e t e c t a e l v i r u s d e l a r a b i a e n n e r v i o s
cutneosenlabasedelosfolculospilosos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enelcomienzodelaenfermedadelcuadroderabiaesprcticamenteidnt
i c o al de e n c e f a l i t i s de o t r a s c a u s a s . L o s v i r u s de h e r p e s s i m p l e de t i p o 1 y
otrosvirusherpticosoriginancasosespordicosdeencefalitisysonentidad
e s i m p o r t a n t e s p o r c o n s i d e r a r p o r q u e e x i g e n l a p r c t i c a d e u n t r a t a m i e n to
especfico.Enlosmesesclidos,otrasentidadesdiagnsticasimportantespor
considerarsonlainfeccinporenterovirusyporvirustransmitidosporartrp
o d o s . L a p r c t i c a d e r e a c c i n e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (polymerase chain
reaction, P C R ) e n L C R e n b u s c a d e v i r u s e s p e c f i c o s d e b e s e r o r i e n t a d a p o r
lascaractersticasepidemiolgicasdelalocalidad.Laencefalitisposvricamed
i a d a p o r m e c a n i s m o s i n m u n i t a r i o s p u e d e a p a r e c e r d e s p u s d e l a i n f e c c i n
p o r v i r u s d e i n f l u e n z a , s a r a m p i n , p a r o t i d i t i s , v a r i c e l a - z o s t e r y o t r o s m s . Es
i m p o r t a n t e r e c o n o c e r q u e l a e n c e f a l i t i s p o r m e c a n i s m o s i n m u n i t a r i o s p u e de
a p a r e c e r c o m o s e c u e l a d e v a c u n a a n t i r r b i c a , c o n v a c u n a o b t e n i d a d e t e j i d os
n e r v i o s o s ( c o m o l a d e S e m p l e ) . L a s r e a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s y l a v a s c u l i t is
sonotrascausasnoinfecciosasimportantesdeencefalitisquedebenserconsid
eradas.Untrastornodeconversinporelmiedoexcesivohacialarabia("hist
e r i a h a c i a l a r a b i a " ) p u e d e p r o d u c i r s n t o m a s q u e s e a s e m e j a n m u c h o a l o s de
laenfermedad(p.ej.,comportamientoagresivo,imposibilidaddedeglutiro
c o m u n i c a r s e ) ; u n d a t o i m p o r t a n t e q u e o r i e n t a h a c i a e l d i a g n s t i c o p r e c i s o es
un"periododeincubacin"anormalmentebreve.
C o m o y a s e m e n c i o n , l a r a b i a p a r a l t i c a p u e d e r e m e d a r a l s n d r o m e de
G u i l l a i n - B a r r . En estos casos, c o r r o b o r a r l a p r e s e n c i a de f i e b r e o d i s f u n c i n
vesicalsugiereaveceslaexistenciadelarabia.Porlocontrario,raravezapareceel
s n d r o m e m e n c i o n a d o c o m o c o m p l i c a c i n d e l a v a c u n a c i n a n t i r r b i c a y p u e de
sertomadaerrneamentecomorabiaparaltica(p.ej.,ineficaciadelavacuna).
0 RABIA
No se cuenta con un tratamiento definido contra la rabia. En fecha reciente se ha sabido
de ineficacia de modalidades como la terapia antivrica, la cetamina y el coma teraputico,
medidas que se utilizaron en un sobreviviente sano que mostr anticuerpos
contra el virus de rabia al momento de ser atendido por primera vez. Hay que buscar
la opinin de los expertos antes de iniciar cualquier ciclo de terapia experimental. En
algunos enfermos quiz convenga el mtodo paliativo.
PRONSTICO
Larabiaesunaenfermedadquecasisiempreculminaenlamuerte,perotamb
inselepuedeevitarconterapiaadecuadadespusdelaexposicin,enel
periododeincubacin(vasemsadelanteenestecaptulo).Seconocensol
amenteseiscasoscorroboradosdesupervivenciadespusdelainfeccinsint
o m t i c a e n e s t a e n f e r m e d a d . S a l v o u n o , l o s d e m s p a c i e n t e s h a b a n r e c i b i do
v a c u n a a n t i r r b i c a a n t e s d e q u e c o m e n z a r a l a e n f e r m e d a d . E l l o s r e p r e s e n t an
i n e f i c a c i a de las m e d i d a s p r o f i l c t i c a s c o n t r a l a r a b i a en l a e t a p a u l t e r i o r a la
exposicin.Muchossujetosconrabiafallecenentrminodedasinclusocon
medidasextremasenlaunidaddecuidadointensivo.
PREVENCIN
Profilaxia despus de exposicin. No s e c u e n t a c o n t e r a p i a e f i c a z c o n t r a la
r a b i a y p o r e l l o e s d e m x i m a i m p o r t a n c i a e v i t a r l a e n f e r m e d a d d e s p u s de
e x p o s i c i n a u n a n i m a l . La f i g u r a 188-4 i n d i c a las fases q u e i n t e r v i e n e n en

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FIGURA 188-4. A l g o r i t m o d e l a p r o f i l a x i a p o s e x p o s i c i n (PEP) c o n t r a l a r a b i a .
RIG, i n m u n o g l o b u l i n a a n t i r r b i c a . [Con autorizacin de L Corey, in Harrison's Principles
of Internal Medicine, 15th ed. E Braunwald et al (eds): New York, McGraw-Hill, 2001]
las d e c i s i o n e s e n c u a n t o a P E P d e r a b i a . C o n b a s e e n e l a n t e c e d e n t e d e e x p o s
i c i n y l a i n f o r m a c i n e p i d e m i o l g i c a l o c a l , el m d i c o d e b e d e c i d i r si est
justificadoelcomienzodemedidasPEP(profilaxiadespusdeexposicina
l a r a b i a ) . Se p u e d e n c a p t u r a r y o b s e r v a r en j a u l a s d u r a n t e 10 d a s a p e r r o s ,
g a t o s , o h u r o n e s s a n o s . N o s e n e c e s i t a P E P s i e l a n i m a l c o n t i n a s a n o . E n c a so
dequealgunomuestresignosderabiaduranteelperiododeobservacin,hay
q u e s a c r i f i c a r l o p o r e u t a n a s i a , i n m e d i a t a m e n t e , y l l e v a l a c a b e z a r e f r i g e r a d a al
laboratorio,paraestudiarlaenbuscadevirusderabiapormediodemtodos
d e D F A y a i s l a m i e n t o v r i c o , y p a r a e l l o s e u t i l i z a c u l t i v o c e l u l a r o i n o c u l a c i n
d e l r a t n . S a l v o e l p e r r o , e l g a t o o e l h u r n , h a b r q u e s a c r i f i c a r p o r e u t a n a s ia
i n m e d i a t a m e n t e a t o d o s l o s a n i m a l e s y e n v i a r s u c a b e z a p a r a e s t u d i o . En e x p
o s i c i n d e a l t o r i e s g o y e n r e a s e n q u e l a r a b i a d e p e r r o s e s e n d m i c a , h ay
q u e e m p r e n d e r l a p r o f i l a x i a a n t i r r b i c a s i n e s p e r a r l o s r e s u l t a d o s d e e s t u d i os
d e l a b o r a t o r i o . E n c a s o d e q u e r e s u l t e n n e g a t i v o s s e p u e d e c o n c l u i r e n f o r ma
s e g u r a q u e l a s a l i v a del a n i m a l n o t i e n e e l v i r u s , y s e i n t e r r u m p i r l a i n m u n i z
acin.Sielanimalescapadespusdelaexposicinhabrquecalificarlocomo
rabiosoyseemprenderlaprofilaxiaposexposicinsalvoquelosdatosobten
i d o s d e f u n c i o n a r i o s s a n i t a r i o s i n d i q u e n l o c o n t r a r i o ( p . e j . , q u e n o h a y r a b ia
endmicaenlazona).Laprofilaxiaposexposicinpudieraestarjustificadasi
l a p e r s o n a q u e e s t e n e l m i s m o e s p a c i o q u e u n m u r c i l a g o ( c o m o s e r a un
n i o d e c o r t a e d a d o u n a d u l t o d o r m i d o ) n o p u e d e d e s c a r t a r e n f o r m a f i a b le
e l c o n t a c t o p o r u n a m o r d e d u r a n o i d e n t i f i c a d a.
L a p r o f i l a x i a p o s e x p o s i c i n i n c l u y e c u i d a d o l o c a l de l a h e r i d a e i n m u n i z
a c i n a c t i v a y p a s i v a . La p r i m e r a m e d i d a es e s e n c i a l y p u e d e a m i n o r a r el
p e l i g r o d e i n f e c c i n p o r e l v i r u s i n c l u s o e n 90%. L o s c u i d a d o s e n l a h e r i d a no
d e b e n d i f e r i r s e i n c l u s o s i s e r e t r a s a e l c o m i e n z o d e l a i n m u n i z a c i n m i e n t r as
lleganlosresultadosdelperiododeobservacinde10das.Esnecesariolavar
p e r f e c t a m e n t e c o n j a b n y a g u a t o d a s las m o r d e d u r a s y r a s g u o s . Se d e s b r i d
a r n l o s t e j i d o s d e s v i t a l i z a d o s , se e m p r e n d e r l a p r o f i l a x i a a n t i t e t n i c a y se
iniciar,siemprequeconvenga,eltratamientoconantibiticos.
T o d a s las p e r s o n a s q u e n o e s t a b a n v a c u n a d a s d e b e n s e r i n m u n i z a d a s en
f o r m a p a s i v a c o n i n m u n o g l o b u l i n a a n t i r r b i c a {rabies immuneglobulin, R I G ) .
S i n o s e d i s p o n e i n m e d i a t a m e n t e d e e l l a s e les a p l i c a r e n u n l a p s o q u e no
excedadesietedasdespusdelaprimeradosisdelavacuna.Despusdelspt
i m o d a s e p r o d u c e n a n t i c u e r p o s e n d g e n o s y l a i n m u n i z a c i n p a s i v a p u e de
t o r n a r s e c o n t r a p r o d u c e n t e . Si es a n a t m i c a m e n t e f a c t i b l e se i n t r o d u c i r en
g o t e o e n e l s i t i o d e l a m o r d e d u r a t o d a l a d o s i s d e i n m u n o g l o b u l i n a a n t i r r b i ca
( 2 0 U l / k g ) ; s i n o e s p o s i b l e , h a b r q u e a p l i c a r p o r v a i n t r a m u s c u l a r ( I M ) en
unsitiodistanteladosisdeinmunoglobulinaquesobrdespusdeinfiltrac
i n d e l a m o r d i d a . E n e l c a s o d e h e r i d a s m l t i p l e s o d e g r a n m a g n i t u d p u e de
s e r n e c e s a r i o d i l u i r e l p r e p a r a d o d e R I G p a r a o b t e n e r u n v o l u m e n s u f i c i e n te
q u e s i r v a p a r a l a i n f i l t r a c i n a d e c u a d a d e t o d o s l o s s i t i o s d e h e r i d a s . Si l a e x p
o s i c i n a b a r c u n a m e m b r a n a m u c o s a h a b r q u e a p l i c a r p o r v a I M l a d o s is
c o m p l e t a . La v a c u n a y l a i n m u n o g l o b u l i n a a n t i r r b i c a s n u n c a s e a d m i n i s t r a r
nenelmismositiooconlamismajeringa.EnEstadosUnidoslaRIGquese
expendeenelcomercioseobtieneporpurificacindelsuerodepersonasdon
anteshiperinmunizadas.DichospreparadosdeRIGdeorigenhumanoson
t o l e r a d o s m u c h o m e j o r q u e l o s p r e p a r a d o s d e o r i g e n e q u i n o a n e n e m p l eo
e n a l g u n o s p a s e s ( c o n s u l t a r " C o n s i d e r a c i o n e s g l o b a l e s " m s a d e l a n t e e n este
c a p t u l o ) . P o c a s v e c e s s u r g e n e f e c t o s a d v e r s o s g r a v e s d e R I G h u m a n a . Av e c e s
seobservandolorlocalyfebrcula.
EnEstadosUnidossecuentaparaPEPantirrbicacondosvacunaspurific
adashechasconvirusinactivados;sonaltamenteinmungenasymuyinoc
u a s e n c o m p a r a c i n c o n las p r i m e r a s q u e s e e l a b o r a r o n . Se a p l i c a n p o r v a
I M e n e l r e a d e l t o i d e a c i n c o d o s i s d e 1 mi del p r e p a r a d o ( t a m b i n e n n i os
esaceptablelacaraanteroexternadelmuslo).Esmejornoaplicarlainyeccin
enlosglteosporquenosiemprellegaalplanomuscularyencontadasocas
i o n e s s e h a a c o m p a a d o d e i n e f i c a c i a d e l a i n m u n i z a c i n . E n c i r c u n s t a n c i as
p t i m a s h a b r q u e a p l i c a r l a p r i m e r a d o s i s l o m s p r o n t o p o s i b l e d e s p u s de
l a e x p o s i c i n y e n c a s o de q u e no sea as, s e l e a d m i n i s t r a r s i n e s p e r a r m s
t i e m p o . L a s c u a t r o d o s i s a d i c i o n a l e s s e a p l i c a r n e n l o s d a s t r e s , s i e t e , 14 y 28.
Elembarazonoconstituyecontraindicacinparalainmunizacin.Losgluco-
c o r t i c o i d e s y o t r o s f r m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s a v e c e s i n t e r f i e r e n en l a a p a r i c
i n d e i n m u n i d a d a c t i v a y e s m e j o r n o a d m i n i s t r a r l o s d u r a n t e P E P , s a l v o q ue
s u u s o s e a e s e n c i a l . E n a l g u n o s e s t u d i o s , t o d a s las p e r s o n a s v a c u n a d a s c o n e l
p l a n a n t e r i o r t e r m i n a r o n p o r m o s t r a r u n a r e s p u e s t a s e r o l g i c a e n t r m i n o de
d o s a c u a t r o s e m a n a s . No s e n e c e s i t a l a m e d i c i n s i s t e m t i c a d e l o s t t u l o s de
a n t i c u e r p o s n e u t r a l i z a n t e s e n s u e r o , p e r o s h a b r q u e m e d i r l o s d o s a c u a t ro
s e m a n a s d e s p u s d e l a v a c u n a c i n e n s u j e t o s i n m u n o d e f i c i e n f . e s . E s f r e c u e n te
q u e s u r j a n r e a c c i o n e s l o c a l e s ( d o l o r , e r i t e m a , e d e m a y p r u r i t o ) , y r e a c c i o n es
sistmicasleves(fiebre,mialgias,cefaleaynusea);caberecurriralosantiinf
l a m a t o r i o s y a l o s a n t i p i r t i c o s , p e r o no s e i n t e r r u m p i r l a v a c u n a c i n . P o c as
v e c e s s u r g e n r e a c c i o n e s a l r g i c a s d e o r d e n s i s t m i c o , a u n q u e a v e c e s a p a r e ce
a n a f i l a x i a y se p u e d e c o m b a t i r c o n a d r e n a l i n a y a n t i h i s t a m n i c o s . H a y q ue
c o n s i d e r a r c o n e n o r m e c u i d a d o e l r i e s g o d e q u e a p a r e z c a r a b i a a n t e s d e q u e se
d e c i d a i n t e r r u m p i r l a v a c u n a c i n a c a u s a d e a l g u n a r e a c c i n a d v e r s a . En la
estrategiacontrareaccionesadversasalavacunasontileslaorientaciny
e l a u x i l i o d e p e r s o n a l s a n i t a r i o d e a l g u n a i n s t i t u c i n a u t o r i z a d a ( e n E s t a d os
U n i d o s l o s Centersfor Disease Control and Prevention).
Vacunacin antes de la exposicin a la rabia. Cabe p e n s a r en e s t a f o r m a de
p r o f i l a x i a c o n t r a l a r a b i a e n s u j e t o s c o n r i e s g o o c u p a c i o n a l o d u r a n t e l a p s os
de r e c r e o , d e e x p o s i c i n a l a r a b i a , q u e i n c l u y e a i n d i v i d u o s q u e v i a j a n a z o n a s
e n q u e e s e n d m i c a l a e n f e r m e d a d . E s t e p l a n p r i m a r i o c o n s i s t e e n t r e s d o s is
de v a c u n a a n t i r r b i c a a p l i c a d a s e n l o s d a s c e r o , s i e t e y 2 1 o 28. L a e v a l u a c i n de
l o s a n t i c u e r p o s n e u t r a l i z a n t e s en s u e r o es til p a r a c o n o c e r l a n e c e s i d ad
deutilizardosisderefuerzoenfechasulteriores.Siunapersonainmunizada
p r e v i a m e n t e s e e x p o n e a l a r a b i a h a b r q u e a p l i c a r l e l o s d a s c e r o y t r e s , d os
d o s i s d e r e f u e r z o d e l a v a c u n a y e s d e m x i m a i m p o r t a n c i a e l c u i d a d o d e la
herida.NoseaplicarRIGaindividuosquehanrecibidolavacuna.
CONSIDERACIONES GLOBALES
* * Se ha e s t i m a d o q u e a n i v e l m u n d i a l l a r a b i a e n d m i c a de o r i g e n c a -
n i o o r i g i n a c a d a a o 5 5 000 f a l l e c i m i e n t o s e n s e r e s h u m a n o s y g r a n
p a r t e de e l l o s se p r o d u c e n en A s i a y f r i c a , y s o n a f e c t a d a s m s a
m e n u d o las p o b l a c i o n e s r u r a l e s y l o s n i o s . D a d a l a d i s t r i b u c i n c o m e n t a d a ,
g r a n p a r t e d e l o s c o s t o s d e P E P a n t i r r b i c a l a t i e n e n q u e s u f r a g a r p o b l a c i o n es
c on m n im o s r ec u r so s p a ra e ll o .E nAm ri c aLa t in a e na o s re c ie n t es s e h an
o b t e n i d o b u e n o s r e s u l t a d o s c o n las c a m p a a s d e e r r a d i c a c i n d e l a e n f e r m e d
adenperros.EnEuropayenCanadsehalogradocontrolparcialdeuna
e p i z o o t i a d e r a b i a e n z o r r o s r o j o s , p o r e l e m p l e o a m p l i o d e c e b o s q u e t e n an
lavacunaantirrbica.
A d e m s d e las v a c u n a s a n t i r r b i c a s c o m e n t a d a s , s o n s a t i s f a c t o r i a s las q ue
s e h a n o b t e n i d o de l n e a s c e l u l a r e s p r i m a r i a s ( r o n e s de c r i c e t o o p e r r o ) o
l n e a s c o n t i n u a s ( c l u l a s V e r o ) y s e d i s t r i b u y e n en m u c h o s p a s e s f u e r a de
E s t a d o s U n i d o s . E n p a s e s p o b r e s s e h a n u t i l i z a d o o t r a s p r e s e n t a c i o n e s m s
baratasobtenidasdetejidosnerviosos;sinembargo,ellashanoriginadograves
c o m p l i c a c i o n e s n e u r o p a r a l t i c a s y , e n l a m e d i d a d e l o p o s i b l e , s e r m e j o r no
u t i l i z a r l a s . A n i v e l m u n d i a l , c a d a a o m s d e 10 m i l l o n e s d e i n d i v i d u o s r e c i b
e n v a c u n a p o s e x p o s i c i n c o n t r a l a r a b i a.
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Si no s e d i s p o n e d e R I G h u m a n a , d e b e r e c u r r i r s e a l a i n m u n o g l o b u l i na
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d e p e s o . An t e s d e a d m i n i s t r a r l a p r e s e n t a c i n e q u i n a h a y q u e e v a l u a r l a h i p e r -
s e n s i b i l i d a d a e l l a p o r m t o d o s i n t r a d r m i c o s , c o n u n p r e p a r a d o e n d i l u c i n
a 1:10. E n e l c a s o d e p r o d u c t o s R I G e q u i n o s r e c i e n t e s h a s i d o p e q u e a l a i n c i d
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