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SOLICITUD MULTIPRODUCTO

LINEA PERSONAL BANCARIBE - TARJETA DE CREDITO - AUMENTO DE LIMITE


Fecha Solicitud: Cdigo / Nombre de Oficina: Cdigo / Nombre de Empleado: N MIS: N de Trmite:

RIF: J-000029490
26/06/2015 Pto Fijo Av. Tachira
PRODUCTO SOLICITADO Lnea Personal Bancaribe Lnea Nueva Vida Bancaribe Lnea Nmina Bancaribe Lnea Personal Bancaribe Plus

Alianza Lnea Personal Lnea Educativa Bancaribe Lnea Personal Bancaribe Platinum TDC x TDC x
Plazo del Crdito: Tasa de Inters: Nombre del Comercio / RIF del Comercio (En caso de Alianza): Monto de Crdito Solicitado o Lmite de TDC:
90.000
En caso de solicitud de Tarjeta de Crdito Garantizada, registre la siguiente informacin de la garanta:
N de Depsito a Plazo Fijo Garantizado: Monto de Depsito a Plazo Fijo Garantizado (Bs):

Servicio Solicitado TDC: Indique el Nmero de TDC: En caso que califique el Aumento de Monto solicitado de Aumento de Lmite de TDC:
Cambio de Tipo Nmero de TDC I: 4 5 4 1 3 7 0* 1* 2* 5* 2* *7 6 0 3 5 Lmite, Autoriza para realizar el cambio Tarjeta I: 45.000 Tarjeta II:
de Tipo de su TDC?
Aumento de Lmite Nmero de TDC II: * * * * * * Si x No
Nombres (Primer y Segundo): Apellido (Primer y Segundo): N Cdula de Identidad: Fecha de Nacimiento:
Jorge Antonio Tremont Molina E
06/07/1990
V x 19.927.167
Estado Civil: Sexo: Lugar de Nacimiento (Pais / Estado / Ciudad):
DATOS PERSONALES
Soltero x Casado
DEL SOLICITANTE
Divorciado Viudo Concubino Femenino Masculino x Venezuela / Falcon / Coro
Profesin: Ocupacin: Actividad Econmica. Familiar en Bancaribe:
Ingeniero Mecnico Gerente de operaciones Obras Civiles Si x No
Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia: Urb / Sector / Barrio: Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

DIRECCION DE Falcon/Coro/Miranda/San Antonio Urb Juan Crisostomo Falcon Avenida Sucre


DOMICILIO ACTUAL
Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre: Piso / Apto: Telfono Habitacin: Telfono Celular: Correo Electrnico:
DEL SOLICITANTE
Edif. Manaure 2/6 02682773266 04124776042 tremont14@gmail.com
Nivel Acadmico: Tiempo en domicilio Tipo de Vivienda: Cargas Familiares:
DATOS actual:
Sin Estudio Primaria Secundaria Propia
SOCIOECONMICOS
Tcnico Universitario x Posgrado 10 meses Alquilada Familiar x 0
Nombre de la empresa donde trabaja: Tipo de Relacin Laboral: Fecha de Ingreso: Cargo Desempeado:
DATOS LABORALES
Contratado
DEL SOLICITANTE TREMOL C.A. Fijo x Independiente
20/10/2013 Vicepresidente/ Gerente de operaciones
Relacin con la Empresa: Sueldo / Ingreso Mensual: Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia: Urb / Sector / Barrio:
Ejecutivo
Accionista x Empleado
95.000 Falcon / Coro / Miranda / San Antonio Sector Km 7
Avenida / Calle / Carrera / Esquina: Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre: Piso / Apto: Telfono Local: Correo Electrnico:
Carretera Nacional Falcon-Zulia Casa N01 N/A 02682773266 tremolca@gmail.com
Los siguientes campos deben registrarse en caso de una antigedad menor a un ao en el empleo actual
Empresa donde trabaj anteriormente: Telfono Local: Cargo que ocup: Antigedad:

DATOS PERSONALES Nombres y Apellidos Cnyuge: N Cdula de Identidad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento (Pais / Estado / Ciudad):
DEL CNYUGE DEL E
SOLICITANTE V
Profesin: Ocupacin: Actividad Econmica.

Las referencias personales deben poseer domicilio (Telefno de Habitacin) diferente al solicitante
Nombres / Primer y Segundo Apellido: N Cdula de Identidad: Parentesco / Telfono Habitacin: Telfono Oficina: Telfono Celular:
Relacin:
Gustavo Alfonzo Tremont Vera
Nombres / Primer y Segundo Apellido: N Cdula de Identidad: Parentesco / Telfono Habitacin: Telfono Oficina: Telfono Celular:
PERSONALES Relacin:

Nombres / Primer y Segundo Apellido: N Cdula de Identidad: Parentesco / Telfono Habitacin: Telfono Oficina: Telfono Celular:
Relacin:
REFERENCIAS

Banco: N de cuenta / Tipo de Cuenta: Ahorro Corriente N de Cifras / Tipo de Cifras: Fecha de Apertura:

* * * * * * * * * *
Banco: N de cuenta / Tipo de Cuenta: Ahorro Corriente N de Cifras / Tipo de Cifras: Fecha de Apertura:
BANCARIAS
* * * * * * * * * *
Banco: N de cuenta / Tipo de Cuenta: Ahorro Corriente N de Cifras / Tipo de Cifras: Fecha de Apertura:

* * * * * * * * * *
Banco: N de Tarjeta de Crdito: Lmite Tarjeta de Crdito: Cliente Desde:
* * * * * *
Banco: N de Tarjeta de Crdito: Lmite Tarjeta de Crdito: Cliente Desde:
TARJETA DE
CRDITO * * * * * *
Banco: N de Tarjeta de Crdito: Lmite Tarjeta de Crdito: Cliente Desde:

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Fecha de Actualizacin: 26/08/2014 Versin: 04 Cdigo: F-001090 Pgina: 1/2
SOLICITUD MULTIPRODUCTO
LINEA PERSONAL BANCARIBE - TARJETA DE CREDITO - AUMENTO DE LIMITE
Fecha Solicitud: Cdigo / Nombre de Oficina: Cdigo / Nombre de Empleado: N MIS: N de Trmite:

RIF: J-000029490
Autorizo a realizar el dbito automtico por el monto de los consumos a mi Registre el nombre de la oficina de recepcin de TDC:
AUTORIZACION DBITO cuenta Bancaribe N: DIRECCION ENTREGA
AUTOMATICO
(OPCIONAL TDC)
Pago Mnimo DE TDC
Saldo Total
Nombres / Primer y Segundo Apellido: N Cdula de Identidad: Fecha de Nacimiento: Parentesco:

Nombres / Primer y Segundo Apellido: N Cdula de Identidad: Fecha de Nacimiento: Parentesco:


INFORMACION DE TDC
ADICIONALES

Nombres / Primer y Segundo Apellido: N Cdula de Identidad: Fecha de Nacimiento: Parentesco:

DATOS FINANCIEROS
INGRESOS MENSUALES GASTOS MENSUALES

Sueldo Bsico Mensual: Vivienda (Cuota alquiler o hipteca):

Bonificaciones / Comisiones: Tarjetas de Crdito:

Libre Ejercicio: Prstamo Automotriz:

Alquileres Otros Prstamos.

Intereses / Dividendos: Colegio:

Otros Ingresos: Luz / Agua / Telfono:

TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL GASTOS MENSUALES


BALANCE PERSONAL

Efectivo en Bancos: Tarjetas de Crdito:

Mobiliario: Prstamos (Largo Plazo):

Inversiones: Hiptecas por Pagar:

Vehculo: TOTAL PASIVOS


Patrimonio
Inmuebles: (Total Activos menos Total Pasivo)

TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO


DECLARACION JURADA SOLICITANTE
El solicitante declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por m para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales
con esa Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la informacin relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y
socioeconmicas, sea sta pblica o privada, que sirve de base para la aprobacin de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institucin; (b) consulte a cualquier tercero para
corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la informacin mencionada a cualquier central de informacin crediticia; y, (d) conserve,
tanto en su sede, como en cualquier central de informacin crediticia, la informacin antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza mi derecho a
verificar que la informacin suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificacin y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.

Lugar Firma del Solicitante * Firma Cnyuge / Concubino del Solicitante *


* La firma debe coincidir con la presentada en la Cdula de Identidad
USO EXCLUSIVO DE BANCARIBE
Status Solicitud: Fecha Aprobacin: Monto a Financiar: Plazo de Financiamiento: Lmites de TDC Firmas de Aprobacin:
Aprobada MasterCard:

Aplazada N Acta de Comit: Comisin FLAT (%): Inters Promocional Visa:


Plazo Tasa

Negada

Fecha de Actualizacin: 26/08/2014 Versin: 04 Cdigo: F-001090 Pgina: 2/2