CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI

Nama Pasien : Nama Operator :

Nomor Rekam Medik : Jenis Operasi :
Unit Kerja OK : Srcub nurse :

THE SIGN IN
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat & ahli anestesi)

1. Pasien telah dikonfirmasikan Sudah Belum

- Identifikasi dan gelang pasien

- Lokasi operasi

- Prosedur

- Surat ijin operasi

2. Lokasi operasi sudah diberi tanda

3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah di cek lengkap

4. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi

Ya Tidak
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi

6. Kesulitan bernafas/ risiko aspirasi?

dan menggunakan peralatan/ bantuan

7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ Kg BB pada anak)

Dua akses intravena/ akses sentral dan rencana terapi cairan

THE TIME OUT

(Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, ahli anestesi, dan operator)

1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah memperkenalkan nama dan Sudah Belum
perannya masing-masing.

2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal
- Nama pasien

- Prosedur

- Lokasi dimana insisi akan dibuat

3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 30 menit sebelumnya?

4. Kelengkapan Tim Operasi Lengkap Tidak lengkap

5. Identitas Pasien Sesuai Tidak sesuai

6. Ijin Operasi Ada Tidak ada

7. Hasil Laboratorium Masalah Tidak bermasalah

8. Masalah Anestesi Ada Tidak ada

9. Marker Ada Tidak ada

10. Alat Lengkap Tidak lengkap

11. Benang Bedah Lengkap Tidak lengkap

12. Posisi Pasien Terlentang Miring Tengkurap / Lithotomi

13. Kondisi Meja Operasi Memungkinkan Tidak memungkinkan

14. Apakah foto Rontgen/ CT-Scan dan MRI telah ditayangkan? Sudah Belum

15. Bila memerlukan ICU / IMCU Ada tempat Tidak ada tempat
THE SIGN OUT
(dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, ahli anestesi, dan operator)

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim:

a. Nama prosedur tindakan telah dicatat Ya Tidak

b. Instrumen, sponge, dan jarum telah dihitung dengan benar Sudah Belum

c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama pasien dan asal jaringan spesimen) Sudah Belum

d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi Ya Tidak

2. Operator/ dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat melakukan review masalah Ya Tidak
utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
selanjutnya.

Hal yang harus diperhatikan:

Tanggal :

Jam verifikasi :

No Tim Nama Tanda Tangan

1 Tim anastesi

a Dokter Anastesi

b Perawat Anastesi

2 Tim Bedah

a DPJP / Dokter Bedah

b Perawat Instrumentator

c Perawat Sirkuler