KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan ke hadirat Allah Subhanahu Wa

Taala, atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas
pembuatan Laporan Praktik Klinik Rekam Medik 3 yang berisi mengenai
pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di Rumah Sakit Paru
Jember dan berbagai permasalahannya ini dengan baik.

Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak

terimakasih kepada pihak-pihak yang telah memberikan banyak
dukungan, yakni :

1. Bapak Sugiyanto, S.Pd, M.App.Sc sebagai Direktur Poltekkes

Kemenkes Semarang yang memberikan kesempatan terhadap
kami untuk melakukan praktik kerja lapangan I di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Salatiga.
2. Bapak dr. Agus Sunaryo, Sp.PD. sebagai Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Salatiga yang telah menerima kami untuk
melakukan praktik kerja lapangan I di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Salatiga.
3. Bapak Edy Susanto, SH, S.Si, M.Kes sebagai Ketua Jurusan
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes
Semarang yang telah mendukung dalam pelaksanaan
kegiatan praktik kerja lapangan I di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Salatiga.
4. Ibu Jumiyati Zaen, SKM sebagi Kepala Bagian Bina Program
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga yang telah
menerima kami untuk melakukan praktek kerja lapangan I di
bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
5. Bapak Moch Lukman, S.Kom, MM sebagai Kepala Sub Bagian
Sistem Informasi Rumah Sakit dan Rekam Medis yang telah
menerima kami untuk melakukan praktik kerja lapangan I di
bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
6. Bapak Sunarto, Amd. PK sebagai Pembimbing Klinik yang
telah membimbing kami selama melakukan praktikum dan
menyelesaikan laporan kegiatan praktik kerja lapangan I di
ruang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Ibu Nita Arifiyanti, A. Md sebagai Pembimbing di Unit Rekam
Medis yang telah membimbing kami dalam melaksanakan

1
 praktikum dan menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan
I.
8. Bapak Eko Budi Setianti, SE selaku Koordinator di Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Inap.
9. Bapak Haryono, selaku Koordinator di Tempat Pendaftaran
Pasien Gawat Darurat.
10. Bapak Siswanto, AMK selaku Koordinator di Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.
11. Bapak Warijan, SPd, AKep, M.Kes dan Ibu Irmawati
S.Kep, Ns, M.Kes selaku Pembimbing Akademik Praktik Kerja
Lapangan.
12. Staf dan Dosen Poltekkes Kemenkes Semarang.
13. Staf dan Pegawai Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga.
14. Ayah, Ibu, Kakak, Adik dan keluarga yang selalu
memberikan dukungan, semangat, dan doa kepada penulis.
15. Teman-teman seperjuangan serta semua pihak yang
telah membantu dan memberikan motivasi kepada penulis.
Akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan praktik kerja
lapangan I ini dengan baik. Penulis mohon maaf apabila dalam penulisan
laporan ini masih terdapat kesalahan. Oleh karena itu, penulis mengharap
kritik dan saran yang bersifat membangun.
Semarang, 10 Juli 2015

Penulis

2
DAFTAR ISI

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan
perawatan kesehatan yang disediakan oleh dokter, perawat, dan tenaga ahli kesehatan lainnya,
serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian. Rumah sakit
umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan semua jenis penyakit dari
yang bersifat dasar sampai sub spesialistik.

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana komunikasi
yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak-pihak
terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan sebagainya), untuk pertimbangan dalam
menentukan suatu kebijakan tata laksana/pengelolaan atau tindakan medik.

Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit
penderita dan terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan kesehatan. Karenanya,
RM dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan penderita, maupun pihak
pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk mengambil tindakan medik atau
menentukan kebijakan tata laksana maupun pengelolaan.

4
 Praktek Klinik Rekam Medik adalah kegiatan mahasiswa untuk belajar dari kerja praktis
pada rumah sakit ataupun instansi kesehatan lainnya, yang diharapkan dapat menjadi wahana
penumbuhan keterampilan dan keahlian pada diri masing-masing mahasiswa. Dalam kegiatan
ini mahasiswa diharapkan dapat memperoleh keterampilan yang tidak semata-mata bersifat
kognitif dan afektif, namun juga psikomotorik yang meliputi keterampilan fisik, intelektual,
sosial, dan managerial. Praktek Klinik Rekam Medik 3 ini dilaksanakan untuk memberikan
pengalaman praktis kepada mahasiswa dengan cara ikut bekerja sehari-hari pada rumah sakit
ataupun instansi kesehatan lainnya.

Dengan dilaksanakannya Praktek Klinik Rekam Medik 3 semester VI di Rumah Sakit

Paru Jember ini dapat dijadikan sebagai kerangka acuan bagi pengalaman konkrit yang akan
dicapai dan untuk menguji pengetahuan yang sebelumnya agar dapat mengetahui
perbandingan antara teori dan kenyataan di lapangan, karena pengalaman belajar merupakan
hal yang sangat menunjang dalam pencapaian proses belajar. Keberhasilan mahasiswa dalam
pendidikan dipengaruhi oleh beberapa hal, diantaranya adalah pengalaman belajar yang
merupakan syarat mutlak yang harus dipenuhi.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana gambaran umum RS Paru Jember ?
2. Bagaimana sistem pengeolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RS Paru
Jember?
3. Bagaimana Standart Operasional Procedure (SOP) yang berlaku pada unit rekam
medis di RS Paru Jember?
4. Apa saja permasalahan pada pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RS
Paru Jember?

1.3 Tujuan Kegiatan

1. Mengetahui gambaran umum RS Paru Jember.
2. Mengetahui sistem pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RS Paru
Jember.
3. Mengetahui Standart Operasional Procedure (SOP) yang berlaku pada unit rekam
medis di RS Paru Jember.
4. Mengetahui permasalahan apa saja yang ada pada pengelolaan rekam medis dan
informasi kesehatan di RS Paru Jember.

1.4 Manfaat Kegiatan

1. Bagi Penulis

5
 Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis
khususnya untuk pengetahuan mengenai pengelolaan rekam medis
dan informasi kesehatan serta sebagai syarat untuk memenuhi
tugas mata kuliah Praktek Klinik Rekam Medik 3.
2. Bagi Akademis
Laporan ini sebagai bahan penilaian untuk mengukur sejauh
mana pengetahuan dan kompetensi mahasiswa D-IV Rekam Medik
Politeknik Negeri Jember.
3. Bagi Rumah Sakit
Laporan ini dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit terutama bagi
pihak manajemen rumah sakit.

1.5 Tempat dan Waktu Kegiatan

1.5.1 Tempat Kegiatan
Tempat pelaksanaan kegiatan Praktek Klinik Rekam Medik 3 pada semester 6
bertempat di RS Paru Jember .

1.5.2 Waktu Kegiatan

Diadakan mulai dari tanggal 18 30 Juli 2016.

1.6 Ruang Lingkup Kegiatan

Kegiatan yang dilaksanakan selama praktek di RS Paru Jember antara lain :

1. Pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan hyperbaric.
2. Retensi (penyusutan) berkas inaktif
3. Penjajaran berkas rekam medis

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Sejarah Berdirinya Rumah Sakit Paru Jember

6
 Rumah Sakit Paru Jember didirikan pada zaman Hindia Belanda merupakan
Sanatorium milik Yayasan Stichting Centraal Vereneging Tuberculosa Besttriding (SCVT)
yang terletek di Desa Plalangan, Kecamatan Kalisat. Rumah Sakit mengalami kerusakan
berat akibat perang, kemudian dibangun kembali diluar Kota Jember (Lokasi RSUD Dr.
Soebandi sekarang) ditambah unit rawat jalan (BP-4) di Stasiun Kota Jember.
Tercatat Rumah Sakit Paru Jember dibangun kembali pada Tahun 1956 oleh Dokares
Besuki (dr. Koesnadi). Pada Tahun 1962 karena kebutuhan pengembangan RSUD, maka
dilakukan kesepakatan bersama berupa tukar menukar tanah, bangunan, sarana dan prasarana
antara RS Paru dengan RSUD. Sejak Tanggal 22 November 1962 RS Paru menempati lokasi
sekarang dan dikenal dengan Rumah Sakit Kreongan (berlokasi di desa kreongan), melayani
penyakit paru (terutama TBC) Wilayah eks-karesidenan Besuki.

Semenjak dibangun kembali pada Tahun 1956 sampai sekarang, tercatat terjadi 6
pergantian kepemimpinan (direktur atau kepala) RS Paru.

Pimpinan/Direktur RS Paru dan masa kepemimpinannya :

TAHUN NAMA
1958 -1963 Dr. M. Kasan
1963 -1975 Dr.R Armand S
1975 -1990 Dr. Lukas P
1990 -1998 Dr. Wathoni T

Pada Tahun 2002 sesuai Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor : 37 Tahun
2000 Rumah Sakit Paru Jember ditetapkan sebagai salah satu Unit Pelaksana Tehnis (UPT)
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur yang berada diwilayah Jawa Timur bagian Timur
tepatnya di Kota Jember yang pelayanannya meliputi Kabupaten Jember, Kabupaten
Bondowoso, Kabupaten Banyuwangi, Kabupaten Situbondo dan Kabupaten Lumajang.
Melalui Lokakarya I tentang Pengembangan Rumah Sakit Paru Jember di Plaza Hotel
Surabaya tanggal 21 Januari 2004 dan lokakarya II di Hotel Garden Palace Tanggal 9
Desember 2010, Para Stakeholder tetap bertekad mengembangkan Rumah Sakit Paru menjadi
Pusat Pelayanan Kesehatan Organ Dada (Chest Hospital) meliputi Sistem Pernafasan dan
Sistem Sirkulasi/Pembuluh Darah; termasuk Bedah Thorax dan Hyperbaric Health.

Dalam rangka upaya peningkatan pelayanan dan profesionalisme Rumah Sakit Paru
Jember, diakhir Tahun 2007 telah terakreditasi 5 pelayanan tingkat dasar dan pada Bulan

7
Oktober tahun 2011 Rumah Sakit Paru Jember dinilai kembali okeh KARS dan dinyatakan
lulus 5 pelayanan tingkat dasar.

Rumah Sakit Paru Jember mendapatkan sertifikasi ISO 9001:2008 dari Badan
Sertifikasi Internasional UKAS di Tahun 2008, hingga Tahun 2011 seluruh instalasi/unit telah
sertifikasi ISO 9001:2008. Tidak hanya itu, untuk lebih meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat, Rumah Sakit Paru Jember berusaha menjadi PPK BLUD.

Dengan diterbitkannya Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 79 Tahun 2008

tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 29 Tahun 2008 tentang
Pedoman Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Provinsi
Jawa Timur dan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/529/KPTS/013/2009 tentang
Penetapan 9 (sembilan) Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
sebagai Badan Layanan Umum Daerah Unit Kerja, Rumah Sakit Paru Jember ditetapkan
menjadi PPK BLUD Unit Kerja dengan status BLUD Penuh.

2.2 Status Akreditasi dan Kepemilikan RS Paru Jember

Status Akreditasi RS Paru Jember adalah Rumah Sakit Type C

Status Kepemilikan RS Paru Jember adalah milik Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur

2.3 Visi dan Misi RS Paru Jember

Visi
Rumah Sakit Sistem Respirasi dan Sirkulasi Pembuluh Darah Berstandar Internasional Tipe
A Rujukan Jawa Timur Bagian Timur

Misi

1. Memberikan Pelayanan Kesehatan Sistem Respirasi dan Sistem Sirkulasi Pembuluh

Darah Secara Paripurna.

2. Meningkatkan Manajemen Pelayanan Kesehatan Yang Efektif, Efisien, Transparan,

dan Akuntabel.

8
 3. Meningkatkan Sarana Prasarana, Teknologi dan Kualitas Sumber Daya Manusia.

4. Menyelenggarakan Penelitian dan Pengembangan Teknologi Tepat Guna

5. Mengembangkan Pusat Informasi dan Jejaring Pelayanan Kesehatan Sistem Respirasi

dan Sistem Sirkulasi Pembuluh Darah.

Moto
Melayani dengan Hati

Maklumat Layanan

Kami adalah penyedia pelayanan kesehatan yang berkualitas. Kami berkkomitmen untuk
terus menerus mengadakan peningkatan kualitas dan pengembangan dalam organisasi dan
pelayanan kami, bagi kepuasan pasien dan masyarakat selaku pelanggan.

2.4 Visi dan Misi SIM RS Paru Jember

Visi

Be a high tech departement in all spesialistic hospital.

Misi

1. Menjadi pemimpin di bidang IT untuk kemajuan Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit (SIM RS)

2. Membangun hubungan yang baik dan berkesinambungan antara customer,

perusahaan, dan vendor supplier

3. Memberikan service dan maintenance secara prima

2.5 Kelas Kamar dan Jumlah Tempat Tidur pada RS Paru Jember

Kelas kamar di RS Paru Jember terdiri dari 4 kelas antara lain :

1. Kelas VIP, sejumlah 7 kamar.

2. Kelas I , terdiri dari :
a. Anggrek : 12 kamar
b. Intermediet : 4 kamar
c. HCU : 17 kamar
d. ICU : 17 kamar

9
 3. Kelas II, terdiri dari :
a. Dahlia : 8 kamar
b. Isolasi : 6 kamar
c. Dw Non : 2 kamar
d. Tulip : 5 kamar
4. Kelas III , terdiri dari :
a. Mawar (Infeksi ) : 18 kamar
b. Melati (Non infeksi) : 23 kamar
c. Tulip : 10 kamar

2.6 Jenis Layanan yang Disediakan RS Paru Jember

Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, RS Paru Jember

mempunyai fasilitas pelayanan kesehatan sebagai berikut :

1. Layanan Paru Paripurna

Suatu upaya pelayanan kesehatan paru yang tersedia di RS Paru Jember terdiri
atas Pelayanan Promotif dan Preventif (P3), Pelayanan Kuratif dan Rehabilitatif
(PKR).

a. Pelayanan Promotif dan Preventif (P3)

Pelayanan Pelayanan Promotif dan Preventif (P3) ditujukan kepada semua
pasien. Bagi pasien yang terdiagnosa TB baru maka pasien akan diberikan
pemahaman berupa Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE), Media Kesehatan/
MedKes (leaflet kesehatan, Booklet, poster kesehatan, siaran radio, TV atau majalah
kesehatan) bahkan Home visit (Kunjungan Rumah Pasien (KRP)) tujuannya yaitu
agar pasien Tahu tentang penyakit yang dideritanya meliputi pengertian TB/ TB
MDR, penularan, pengobatan dan pencegahan yang harus dilakukan. Hal tersebut
dimaksudkan agar setelah mereka Tau kemudian menjadi Mau, maksudnya pasien TB
mau berobat tuntas sebagai bentuk pencegahan kasus TB Kebal Obat serta demi
kesembuahan pasien dan keselamatan bersama, terbentuknya Pengawas Minum Obat
(PMO) yang berasal dari salah satu keluarga pasien yang harus setia mengawasi,
mengingatkan dan menguatkan pasien atau penderita. Selain itu, tujuan pelayanan
preventif dan promotif ini ditujukan agar penderita melakukan kewajibannya seperti
melakukan PHBS, dan memakai masker demi mencegah penularan terhadap keluarga
dan masyarakat pada umumnya. Bentuk pelayanan promotif dan preventif ini berlaku
pada semua penyakit paru lainnya seperti asma, bronchitis, PPOK dan lainnya.

10
 b. Pelayanan Kuratif dan Rehabilitatif (PKR)

Bentuk Pelayanan kuratif dan rehabilitatif (PKR) pasien di RS Paru Jember

menggunakan metode pelayanan standard kesehatan paru secara nasional. Pelayanan
yang diberikan berkaitan secara langsung dengan program pemberantasan
tuberkulosa, disamping tugasnya menyediakan pelayanan dan rujukan penyakit paru
dan saluran pernapasan akan dikembangkan menjadi pusat rujukan penyakit di sekitar
wilayah dada (sekwilda) bagi Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Kabupaten/ Kota
Se Eks-Karesidenan Besuki dan menjadikan RS Paru Jember menjadi pusat rujukan
chest system di Jawa Timur Bagian Timur. Dalam upaya peningkatan pelayanan dan
profesionalisme Rumah Sakit Paru Jember diakhir tahun 2007 telah terakreditasi
nasional dan berhasil mendapatkan sertifikasi ISO 9001-2000 dari Badan Sertifikasi
Internasional UKAS di tahun 2008.

2. Layanan Medik
a. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Fasilitas Instalasi Gawat Darurat
1. ECG Monitor
2. Nebulaizer ultrasonic untuk kasus TB dan Non TB
3. WSD Set
4. Suction Continous
5. Pungtie Set
6. DC Shock
7. Emergency Set
8. Imfuse Pump
9. Surgery Set
10. GDA Stik
11. Pemeriksaan penunjang; Radiologi dan Laboratorium

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

1. Pemeriksaan dokter 24 jam

2. Pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi 24 jam

3. Konsultasi dokter spesialis 24 jam meliputi; dokter spesialis paru, spesialis jantung,
spesialis anak, spessialis penyakit dalam, dan spesialis radiologi

4. ODC (One Day Care)

5. Pemasangan WSD

11
 6. Perekaman Jantung

7. Nebulizer

8. Rawat dan jahit luka

9. Pemeriksaan gula dara acak dengan stik

SDM Instalasi Gawat Darurat

Petugas IGD terdiri dari 8 dokter jaga, 2 perawat skp, 4 perawat amk, 2 petugaws
administrasi dan 1 sopir ambulance. Semua dokter jaga memiliki sertifikat BCLS, ACLS, dan
PPGD. Disamping sertifikat-sertifikat tersebut petugas IGD juga mendapatkan pelatihan lain
yang menungjang konsulen spesialis paru, konsulen spesialis jantung, konsulen spesialis
penyakit dalam, dan konsulen spesialias radiologi. Dan jangka panjang IGD sedang
menyiapkan konsulen bedah thorax. Dan akan terus meningkat fasilitas yang diperlukan
untuk pasie gawat darurat jantung dan paru.

b. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

1. Poli Umum
2. Poli Paru A dan B
3. Poli Bedah Plastik
4. Poli Urologi

c. Instalasi Rawat Inap (IRI)

d. Gizi Klinik
3. Layanan Penunjang
a.
4. Layanan Promkes
b. PKRS
c. Litbang dan Informasi

2.7 Gambaran Struktur Organisasi RS Paru Jember

2.8 Gambar Struktur Organisasi SIM RS Paru Jember

Gambar Struktur Organisasi SIM RS Paru Jember Terlampir

12
BAGAN STRUKTUR ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS RSD. KALISAT

Kepala Unit RekamMedik

Guridno Sri W, Amd. Perkes
NIP. 19730821 2005 01 1 011

Admision&SensusHarian Pelaporan&Koding Analisa Assembling & SKM

Tri ElokBayuNingsih Ari Rinawati, Amd.PK M. FaridFerdianto, Amd
NIP.19850208 201001 2

Filling &Retrival RM
Indexing HendraAhmadi
DwiPutri Dina Avika

11
2.9 Sumber-sumber Data yang digunakan Pada RS Paru Jember

Di RS Paru Jember, sumber data yang digunakan dalam pelayanan pasien, sama
antara TPPRJ, TPPRI, maupun TPPRD. Sumber data yang digunakan setiap unit tersebut
adalah:

1. KTP (Kartu Tanda Penduduk) atau SIM (Surat Ijin Mengemudi) : sebagai sumber data
untuk pengisian identitas pasien pada KIB dan Berkas RM.
2. Kartu Keluarga : sebagai salah satu bukti identitas untuk melengkapi persyaratan
mendapatkan pelayanan jaminan kesehatan.
3. KIB (Kartu Index Berobat): digunakan unruk pengambilan DRM ( less) pasien lama
untuk berobat.
4. Buku Register Pasien : digunakan untuk melihat data pasien yang berkunjung ke
rumah sakit.
5. Kartu Asuransi Kesehatan
6. Surat Rujukan dari puskesmas, dokter pribadi, klinik, atau dari rumah sakit lainnya.

Standar Operasional Prosedur yang Berlaku di Unit Kerja Rekam Medis

Pengelolaan RMIK

1. Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien di RS Paru Jember dimulai sejak saat pasien
melakukan registrasi. Pada proses ini, petugas pasti menanyakan
mengenai data sosial pasien, seperti nama, alamat lengkap, tempat
tanggal lahir, umur, penanggung jawab pembayaran, dll. Identifikasi
pasien sangat diperlukan agar dalam pemberian perawatan kepada
pasien tidak keliru dengan pasien yang mungkin mempuyai
kesamaan.
2. Sistem Penyelenggaraan RMIK
a. Sistem Penamaan
Nama pasien ditulis lengkap jelas dengan huruf cetak, Penulisan nama pasien
dilakukan pada saat pendaftaran ditulis pada KIB dan DRM. Tambahan seperti By.
Ny, An, Sdr, Nn, Ny, Tn ditulis diakhir nama pasien sedangkan untuk gelar / titel dan
marga tidak ditulis dikarenakan menyesuaikan dengan penamaan di KTP / SIM / KJP
atau kart identitas lain.
b. Sistem Penomoran

12
 Nomor rekam medis adalah nomor tertentu yang dituliskaan pada dokumen
rekam medis yang digunakan untuk memberi identitas pasien pada berkas rekam
medis. Sistem penomoran yang digunakan pada RS Paru Jember adalah Unit
Numbering System yakni pasien akan mendapatkan satu nomor untuk rawat jalan
maupun rawat inap. Untuk mencegah kesalahan duplikasi nomor maka petugas
diwajibkan memeriksa ketersedian nomor dengan bantuan SIM-RS.
c. Sistem Penyimpanan

RS Paru Jember Kalisat menggunakan sistem penyimpanan sentralisasi

(penyimpanan berkas rekam medis menjadi satu dalam satu dokumen rekam medis
antara berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat), yaitu meliputi
berkas :
Berkas Rawat Jalan
Berkas Rawat Inap
Berkas Rawat Darurat.

d. Sistem Penjajaran
e. Sistem Retensi dan Pemusnahan

Sistem Pengelolaan RMIK

3. Pendaftaran
TPPRJ
TPPRI
TPPGD
4. Assembling
5. Koding
6. Indeksing

2.10 Sistem Penamaan, Penomoran, dan Penjajaran Pada RS Paru Jember

1. Sistem Penamaan
2. Sistem Penomoran

3. Sistem Penjajaran

Penjajaran dokumen rekam medis dalam rak-rak rekam medis yang telah selesai
assembling, coding, dan indexing berdasarkan sistem nomor angka terakhir (Terminal
Digit Filling/ TDF). Penjajaran secara Terminal Digit Filling akan memudahkan petugas

13
 dalam pengambilan berkas bila sewaktu-waktu dibutuhkan, serta terjaganya berkas rekam
medis agar tidak mudah untuk rusak ataupun hilang.

Namun dalam penerapannya pada ruang penyimpanan sistem TDF yang digunakan
mengalami sedikit modifikasi pada urutan kel angka yang disesuaikan agar memudahkan
dan mempercepat kinerja petugas.

Misal :

2.11 T TDF
Jenis peralatan yang tersedia pada unit rekam medis di RS Paru Jember

D RSD
Dalam unit rekam medis RS Paru Jember tersedia berbagai peralatan yang cukup
lengkap guna untuk mempermudah petugas dalam mengolah berkas rekam medis.
Peralatan tersebut meliputi :

-
- F
Rolling pack Rekam Medis
Rak berkas biasa KALI
- Lemari KIUP

SAT
- Komputer
- ICD-10
- ICD 9- CM
- Meja Kerja
- Kursi
- Kipas Angin
- Papan Mading
- ATK
- Alat Kebersihan

2.12 Lampiran isi berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap, serta rawat darurat
yang berlaku pada RS Paru Jember.

Berikut terlampir:

14
2.13 Standart Operasional Procedure yang berlaku di RSD. Kalisat
Berikut terlampir:

15
2.14 Struktur dan penggunaan informed consent

Informed consent adalah sebuah istilah yang dipakai untuk terjemahan dari
persetujuan tindakan medis. Semua tindakan medis yang akan dilakukan dokter
terhadap pasien yang mengandung resiko harus mendapat persetujuan secara tertulis.
Berikut prosedur mengenai informed consent:

Pasien diberikan pengarahan yang berhubungan dengan pengambilan tindakan medis

yang diberikan.
Persetujuan diberikan kepada pasien dewasa yang sudah dewasa (umur lebih dari 21
tahun atau sudah menikah) dalam keadaan sadar dan sehat mental.
Persetujuan diberikan oleh orang tua/ wali/ bagi pasien dewasa menderita gangguan
mental, dibawah pengampunan, keluarga terdekat.
Tidak diperlukan persetujuan bagi pasien yang tidak sadar/pingsan (tidak didampingi
keluarga terdekat) dan secara medik berada dalam keadaan gawat darurat.
Bila pasien yang dirawat tidak sadar atau tidak ada keluarga yang mendampingi, harus
ada persetujuan dari dua orang dokter spesialis yang merawat, satu saksi dari pihak
rumah sakit dan pihak ketiga.
Mengisi formulir tindakan medis dengan jelas dan lengkap.

Berikut kebijakan dari RSD. Kalisat mengenai penggunaan lembar informed consent:

Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien baik diminta atau
tidak.
Dokter harus menjelaskan selengkap-lengkapnya kepada pasien, kecuali jika
informasi tersebut cenderung merugikan bagi pihak pasien.
Persetujuan medis dapat dilakukan baik lisan maupun tertulis.
Cara penyampaina informasi kepada pasien atau keluarga pasien disesuaikan dengan
tingkat pendidikan atau situsi dan kondisi pasien.
Setiap tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberi persetujuan.
Pihak keluarga atau yang berhak memberikan persetujuan dilibatkan untuk
menandatangani ijin tindakan.
Perawat. Dokter yang melakukan dan dokter anastesi harus menandatangani lembar
ijin tindakan.
Informasi dapat dirahasiakan kepada pasien dengan ketentuan kondisi atau emosi
pasien tidak stabil, pasien dalam keadaan gila atau dibawah umur 21 tahun, dan

16
 informasi tersebut bagi pasien cenderung merugikan tetapi bermanfaat bagi dari segi
medis.
Jenis tindakan yang harus menggunakan inormed consent sebagai berikut:
1. Tindakan medis bedah,
2. Tindakan medis beresiko,
3. Tindakan medis khusus (yang berhubungan dengan pengangkatan jaringan organ
tubuh),
4. Tindakan anastesi,
5. Pernyataan penolakan tindakan.

2.15 Prosedur Penerimaan Pasien RS Paru Jember

Sistem Penerimaan Pasien Baru di TPPRJ
1. Setiap pasien baru yang diterima di pendaftaran akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan identitas yang akan diisikan pada formulir pendaftaran pasien
baru,
2. Setiap pasien baru akan mendapat kartu pasien (KIB) denga nomor rekam medis
yang akan digunakan sebagai pengenal,
3. Data dari formulir pendaftaran tersebut akan dimasukkan kedalam buku registrasi,
rekam medis, dan SIMRS, data minimal berisikan antara lain nomor rekam medis,
nama pasien, alamat sesuai KTP, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, status
perkawinan, agama, pekerjaan, dan nomor telepon yang bisa dihubungi.
4. Apabila pasien umum, maka diberikan berkas rekam medis yang berwarna biru,
5. Apabila pasien dengan ASKES, BPJS, JAMKESMAS, dll (jaminan asuransi)
maka diberi berkas rekam medis berwarna kuning,
6. Setiap pasien laki-laki akan mendapatkan kartu pasien (KIB) berwarna biru, dan
pasien wanita akan mendapatkan kartu pasien (KIB) berwarna merah muda,
Sistem Penerimaan Pasien Lama pada bagian IGD
1. Pasien diminta untuk menunjukkan kartu pasien (KIB) pada petugas, lalu petugas
mencari berkas rekam medis pasien pada rak penyimpanan (Filling),
2. Apabila pasien tidak membawa Kartu Berobat (KIB), maka petugas akan mencari
identitas pasien pada SIMRS atau nomor rekam medis pasien sementara di tulis
dengan L yang berarti pasien lama,

2.17 Alur Pelayanan Pasien Pada RS Paru Jember

1. Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan
- Pasien (datang sendiri, rujukan, kasus polisi, dll) datang ke tempat pendaftaran,
- Apabila pasien baru akan dibuatkan berkas rekam medis baru, kartu pasien (KIB)
baru, apabila pasien lama harus menunjukkan kartu pasien (KIB),
- Selanjunya petugas memberikan nomor antrian kepada pasien (apabila pasien
umum, maka pasien di wajibkan membayar karcis sesuai dengan poli yang dituju,

17
 apabila pasien dengan asuransi penjamin, pasien tidak diwajibkan untuk
membayar karcis),
- Selanjunya petugas akan menginputkan data pasien pada data kunjungan pasien
pada SIMRS,
- Kemudian pasien akan diarahkan ke poli yang dituju,
- Setelah itu pasien akan diperiksa oleh dokter, jika dinyatakan harus dirawat inap,
maka petugas akan meregister pada rawat inap, jika tidak maka pasien akan
diberikan resep, dan pasien akan menuju apotik.

2. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap

- Apabila pasien baru akan dibuatkan berkas rekam medis baru, kartu pasien (KIB)
baru, apabila pasien lama harus menunjukkan kartu pasien (KIB),
- Selanjunya petugas akan menginputkan data pasien pada data kunjungan pasien
pada SIMRS,
- Kemudian pasien di pindahkan ke runag perawatan sesuai kelas yang diinginkan
atau kelas asuransi penjamin,
- Selanjunya pasien akan diberi tindakan medis oleh dokter,
- Pasien akan mendapat perawatan intensif selama beberapa hari,
- Kemudian pasien pulang (sembuh, meninggal atau dirujuk ke rumah sakit lain).
2.18 Alur Berkas Rekam Medis
a. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
- Bagi pasien baru yang tidak memiliki kartu jaminan kesehatan akan diberikan
berkas RM berwarna biru, sedangkan bagi pasien baru yang memiliki kartu
jaminan kesehatan akan mendapatkan berkas RM berwarna kuning. Dan bagi
pasien lama harus menunjukkan KIB kepada petugas, kemudian petugas akan
mencari berkas RM pasien pada bagian filling.
- Berkas rekam medis selanjutnya akan diinputkan ke SIMRS kunjungan atau
pelayanan pasien.
- Setelah diinput, berkas akan diantar oleh petugas menuju poli tujuan pasien
- Berkas RM yang telah selesai akan dikembalikan pada unit rekam medis dan
mengisi buku ekspedisi. Sedangkan bagi pasien yang diharuskan rawat inap,
berkas RM akan diserahkan kepada ruang rawat inap.
- Kemudian berkas RM akan di koding oleh petugas koding.
- Setelah di koding berkas akan di index oleh petugas index, proses index yang ada
di RS Paru Jember sudah menggunakan proses komputerisasi.
- Berkas yang telah selesai dilakukan proses koding dan index akan segera di
filling.

b. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

18
 - Bagi pasien rawat inap, berkas RM berasal dari pengantar rawat inap IGD atau
Poliklinik, oleh karena itu, dalam berkas RM rawat inap selalu disertai surat
pengantar dari IGD atau Poliklinik.
- Ketika pasien dirawat, berkas RM akan diisi oleh dokter atau perawat.
- Ketika pasien pulang, berkas RM pasien tersebut akan dikembalikan pada unit
rekam medis untuk diolah, pengembalian berkas RM harus disertai dengan buku
ekspedisi.
- Berkas RM akan di assembling untuk melihat kelengkapan berkas.
- Berkas yang tidak lengkap akan diberikan slip tidak kelengkapan sesuai item
yang tidak lengkap selanjutnya diberikan kepada dokter atau ruang asal pasien,
berkas yang lengkap kemudian dilakukan proses koding.
- Setelah itu berkas akan dilakukan proses index yang telah menggunakan sistem
komputerisasi.
- Kemudian berkas akan diletakkan pada rak filling.

c. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Darurat

- Bagi pasien baru yang tidak memiliki kartu jaminan kesehatan akan diberikan
berkas RM berwarna biru, sedangkan bagi pasien baru yang memiliki kartu
jaminan kesehatan akan mendapatkan berkas RM berwarna kuning. Dan bagi
pasien lama akan dibuatkan berkas RM baru, namun diberi tanda menggunkan
kertas kecil bertuliskan Lama.
- Bagi pasien rawat darurat yang harus melakukan rawat inap maka berkas RM
akan diserahkan pada bagian unit RM, namun pagi pasien rawat darurat yang
sudah diperbolehkan pulang maka berkas RM akan langsung diserahkan pada unit
rekam medis.
- Berkas yang diserahkan pada unit rekam medis harus disertai dengan buku
ekspedisi.
- Setelah itu berkas akan di koding oleh petugas koding.
- Setelah di koding berkas akan di index oleh petugas index, proses index yang ada
di RS Paru Jember sudah menggunakan proses komputerisasi.
- Berkas yang telah selesai dilakukan proses koding dan index akan segera di
filling.

19
Alur Pelayanan Pasien dan Berkas Rekam Medis Rawat Inap
RSD. Kalisat

PasienDatang

Poliklinik/ IGD

Pedaftaran

RawatInap Penunjang

Assembling
Administrasi

Kodingdan Indexing Filling

PasienPulang

20
 BAB III

IDENTIFIKASI MASALAH

3.1 Identifikasi Masalah Terkait Rekam Medis

1. Pemberian nomor yang tidak berkesinambungan antara Instalasi Gawat Darurat

dengan TPPRJ, hal itulah salah satu pemicu banyaknya nomor ganda pada berkas
rekam medis.
2. Banyaknya nomor ganda pada berkas rekam medis yang akhirnya mempersulit
petugas dalam proses pengambilan berkas rekam medis dalam proses penginputan
data, pencarian berkas, maupun proses indexing serta seringnya terjadi Mis Fileh
(berkas hilang)
3. Pengembalian berkas rawat inap yang tidak tepat waktu, hal tersebut terjadi karena
banyaknya kendala yang terjadi pada pihak perawat dan dokter, karena keterlambatan
perawat atau dokter dalam mengisi berkas rekam medis sehingga menyebabkan
berkas tidak dapat kembali sesuai standart yaitu 2 X 24 jam.
4. Banyaknya pasien yang tidak membawa KIB ketika hendak periksa, sehingga hal
tersebut mempersulit petugas rekam medis dalam pengambilan berkas, karena harus
mencari data pasien dahulu pada SIMS RS.
5. Sangat minimnya SDM yang ada, utamanya pada bagian rekam medis sehingga
pembagian kerja tidak optimal dan pelayanan yang terkesan lambat.
6. Kurang maksimalnya keakuratan koding, karena seringnya penggunaan point 9
(unspecified) dan ada beberapa diagnose sekunder yang tidak sempat di koding.
7. Banyaknya berkas rekam medis yang tidak atau belum di assembling, hal tersebut
karena minimnya SDM yang tersedia.
8. Desain berkas yang tidak sesuai dengan tinggi rollo pack, sehingga berkas rekam
medis yang dijajarkan tidak dapat tertata dengan rapi dan hal tersebut sangat
mempengaruhi dalam proses filling berkas rekam medis.
9. Pemberian nomor yang tidak searah pada rak yang masih manual sehingga petugas
merasa kesulitan dan tidak dapat cepat dalam mengambilan maupun melakukan
penjajaran berkas.
10. Bentuk tracer yang tidak efisien
11. Tidak berfungsinya KIUP pada RS Paru Jember
12. Proses penundaan penginputan data pasien pada SIMS RS sehingga data yang
dihasilkan tidak lengkap dan terkesan lama.
13. Ketentuan sistem penyimpanan berkas menggunakan TDF (Terminal Digit Filling),
namun berbeda dengan sistem penyimpanan TDF (Terminal Digit Filling) pada
kebanyakan.

23
 14. Tempat pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI) masih melekat di IGD

3.2 Alternatif Penyelesaian Masalah Terkait Rekam Medis

1. Menghindari kesalahan pemberian nomor yang tidak berkesinambung maka petugas

disarankan untuk selalu menmeriksa ulang melalui SIM RS, nomor-nomor mana saja
yang telah digunakan. Jika diperlukan petugas disarankan memastikan nomor tsb
dengan bertanya langsung pada petugas pendaftaran.
2. Menghindari kesalahan nomor ganda disarankan agar pengisian dan penggunaan
SIM-RS lebih lengkap (lebih tertib) dan masuk dalam prioritas, sementara untuk
Miss File jika berkas tetap tidak dapat ditemukan setelah dicari , petugas segera
membuatkan berkas RM baru agar yankes pasien tidak tergagnggu.
3. Mengatasinya disarankan untuk menambah jam kerja dan jumlah petugas medis yang
terkait (peningkatan kuantitas), cara lain dengan meningkatkan kualitas petugas
medis terkait wawasan dan kelengkapan pengisian berkas RM atau meningkatkan /
menerapkan tertib administrative dengan cara punishment and reward petugas medis
yan terkait
4. Disarankan agar petugas selalu mengingatkan dan mengedukasi pasien atau keluarga
pasien akan pentingnya KIB. Hal lain yang mungkin bisa disarankan yaitu dengan
merubah design KIB menjadi lebih menarik dan modern lagi ,agar pasien bisa
menghargai dan mengeteahui pentingnya KIB jika ke RS.
Disarankan agar petugas memastikan dan memeriksa ulang data melalui SIM RS yang
sesuai dengan pasien, apakah benar data yang dimaksud milik pasien yang
bersangkutan.
5. Disarankan untuk menambah jumlah petugas RM agar TUPOKSI tiap petugas jelas
dan berguna untuk peningkatan kinerja / efektifitas layanan.
6. Disarankan untuk agar pihak RS memberikan pengertian kepada dokter dan tenaga
medis terkait penulisa diagnose agar sesuai dengan terminology medis dan ditulis
dengan huruf capital, untuk memudahkan pengidentifikasian diagnose , selain itu
perlu peran aktif petugas untuk menanyakan diagnosa2 yang kurg jelas kpd dokter
yang menangani. Hal lain yang bisa meningkatkan keakuratan koding yaitu
disarankan untuk meningkatkan jam seminar dan pelatihan petugas koding.
7. Disarankan untuk menambah petugas RM , Selain itu bisa juga dengan memberikan
atau mengedukasi semua lini pelayanan terkait urutan berkas form yang benar dan
standar dengan begitu bisa mempermudah proses assembling

24
 8. Disarankan untuk mengurangi lebar berkas RM (terutama map berkas) dalam
pengadaan berkas tahun mendatang tapi dengan tidak mengurangi atau mengganggu
penulisan / pengisisan berkas rm
9. Gak tau gak tau takut nyinggung pak hendra, karena beliau kerja udah lebih dr 12 jam
giu malem masih jaga koperasi
10. Disarankan untuk mendesign ulang bentuk tracer agar lebih panjang lagi dan
menggunakan ukuran tracer yang lebih kaku tapi dengan tidak mengurangi /
mengganggu fungsi tracer.
11. Disarankan harus ada Tempat pendaftaran rawat inap (TPPRI) khusus 24 jam untuk
menghindari adanya kesalahan dan beban kerja.
12. Adanya alternative beberapa counter dengan via yang berbeda, seperti via sms dan
telfon atau datang langsung, hal ini dapat memudahkan pasien melakukan pelayanan
pemeriksaan dengan adanya perjanjian dengan dokter poli yang akan dituju.
13. Disarankan untuk pelayanan rekam medis buka 24 jam untuk meminimalisir berkas
rekam medis dan nomer ganda.

BAB IV

KESIMPULAN

Rumah Sakit Daerah Kalisat merupakan Rumah Sakit Pemerintah tipe C yang
melayani wilayah Kalisat sampai Silo dengan 103 TT dengan 15 akreditasi pelayanan dimana
terdapat beberapa tenaga dokter spesialis dan dokter umum.

25
 Rumah Sakit Daerah Kalisat juga melaksanakan pelayanan RMIK yang bertujuan
menunjang tercapainya tertib administrasi demi peningkatan pelayanan kesehatan dengan
didukung prasarana yang ada. Pada penerapannya pelayanan RMIK menggunakan sumber
data penunjang baik yang berisi identitas social pasien dan data medis. Pelayanan RMIK pada
RS Paru Jember dinyatakan kurang efektif karena beban kerja petugas pelayanan RMIK yang
tinggi sampai pada kuragnya jumlah petugas secara kuantitas

Bentuk layanan RMIK di RS Paru Jember secara spesifik pada sistem

penyimpanannya menggunakan sistem sentrlisasi yang semua filenya berada terpusat di satu
folder baik rekam medis rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Penyimpanan ini
didukung dengan sistem penomoran unit yang penjajarannya menggunakan TDF (Terminal
Digit Filing). Pelaksanaaan RMIK sangat diperlukan dalam penerimaan pasien baik pasien
rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat, dalam realitanya penerimaan pasien rawat
jalan kurang maksimal dikarenakan kurangnnya loket pendaftaran dan sarana yang berakibat
pada menumpuknya antrian pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Healthiskesehatan.blogspot.com/2011/03/rekam-medis.html?m=1

Sukask.blogspot.com/2011/12/rekam-medis.html?m=1

26
27