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FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO EN

LOS NIOS.

INTRODUCCIN La fluidoterapia conserva el volumen y la


composicin de los fluidos del cuerpo normal y, si es
necesario, corrige las anomalas existentes. En los nios, la
anormalidad clnica ms comn que requiere terapia de
fluidos es la hipovolemia, principalmente debido a los vmitos
y la diarrea por gastroenteritis.

Por lo tanto, es clnicamente til dividir la fluidoterapia en dos


componentes posibles: volumen para las necesidades
homeostticas (terapia de mantenimiento), y el suministro de
fluido para cubrir el dficit (terapia de reposicin).

La terapia de mantenimiento sustituye a las prdidas


continuas de agua y electrolitos que se producen a
travs de procesos fisiolgicos normales. Estos
pueden variar en funcin de la situacin clnica
subyacente del paciente y el entorno.
La terapia de replecin sustituye a los dficits de
agua y electrolitos que se han acumulado a travs de
alguna perturbacin en los procesos normales. La
replecin devuelve al paciente a un estado normal de
volumen y electroltico. As, en un paciente que est
hipovolmico, la terapia de fluidos incluir tanto la
replecin y terapia de mantenimiento.
NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DEL AGUA las
necesidades de agua diarios se basan en prdidas
insensibles de las vas respiratorias y la piel, y las prdidas
sensibles de la orina y las heces. Los requerimientos de agua
se estiman en relacin directa con los gastos de energa
calrica, con aproximadamente 100 ml de agua exgena
necesaria por cada 100 kcal / kg de energa gastada.

El metodo ms ampliamente utilizado para el clculo de las


necesidades de agua se basa en los gastos calricos
estimados de los nios hospitalizados en reposo en cama. El
gasto calrico vara directamente con el peso corporal, con la
tasa de cambio de ms de tres rangos de peso amplios.

Peso menos de 10 kg 100 kcal / kg


Peso> 10 kg a 20 kg 1.000 kcal para primero 10 kg
de peso corporal, adems de 50 kcal / kg para
cualquier incremento de peso por encima de 10 kg
Peso> 20 kg a 80 kg 1.500 kcal para primero 20 kg
de peso corporal, adems de 20 kcal / kg para
cualquier incremento de peso por encima de 20 kg.
Clculo Las agrupaciones calricas anteriores se aplican
directamente para determinar los requisitos de mantenimiento
de agua. Dos mtodos de clculo son actualmente populares,
uno basado en un volumen calculado para las necesidades
de ms de 24 horas, y el otro a un volumen que sera
entregado por hora.

Ambos mtodos asumen que las prdidas urinarias son


isosmtica al plasma. Desde el rin puede tanto concentrar
y diluir la orina, los nios normales generalmente toleran la
ingesta de fluidos por debajo o por encima de estos valores
calculados, pero estos clculos sirven como punto de partida
para un volumen de lquido de mantenimiento presuntivo.

En el peso corporal por encima de 65 kg, el requerimiento de


agua basado en el peso total del cuerpo disminuye, por lo que
estos mtodos sobreestiman significativamente los
requerimientos de lquidos en personas cuyo peso corporal
excede 65 kg. En estos individuos, el total de las necesidades
de mantenimiento son generalmente un tope de 2,4 litros al
da.

Mtodo 1 volumen de lquido de mantenimiento por un


periodo de 24 horas ( la calculadora 1 ):

Peso menos de 10 kg 100 ml / kg


Peso> 10 kg a 20 kg 1000 ml para la primera 10
kg de peso corporal, ms 50 ml / kg para cualquier
incremento de peso de ms de 10 kg
Peso> 20 kg a 80 kg 1500 ml para la primera 20
kg de peso corporal, ms 20 ml / kg para cualquier
incremento de peso de ms de 20 kg, hasta un
mximo de 2.400 ml al da
Mtodo 2 lquido de mantenimiento necesario por hora:

Peso menos de 10 kg 40 ml / kg por hora


Peso> 10 kg a 20 kg 40 ml / hora para primero 10
kg de peso corporal, ms 2 ml / kg por hora para
cualquier incremento de peso de ms de 10 kg
Peso> 20 kg a 80 kg 60 ml / hora para primero 20
kg de peso corporal, ms 1 ml / kg por hora para
cualquier incremento de peso durante 20 kg, hasta
un mximo de 100 ml / hora, hasta un mximo de
2.400 ml al da
Comparacin entre mtodos El volumen total diaria de
lquido prescrito por el formato de hora es un poco ms bajo
que el formato de todos el da, pero la diferencia casi siempre
no tienen importancia clnica.
Por ejemplo, el mantenimiento necesita para se calculan
usando ambos mtodos de un nio de 12 kg:

Utilizando el mtodo de las 24 horas, las


necesidades de mantenimiento seran 1.100 ml
durante 24 horas (1000 ml durante los primeros 10
kg, adems de 100 ml para los prximos 2 kg [50 ml /
kg por da por cada kg de peso corporal entre 10 y 20
kg]).
Utilizando el mtodo por hora, las necesidades de
mantenimiento seran ligeramente inferior a 44 ml por
hora o 1.056 ml durante 24 horas (40 ml / hora
durante los primeros 10 kg de peso corporal, ms 4
mL / hora para los prximos 2 kg [2 ml / kg por hora
por cada kg de peso corporal entre 10 y 20 kg]).
Prdidas insensibles de agua: Como se mencion
anteriormente, las necesidades diarias de agua se basa en
las prdidas insensibles de las vas respiratorias y de la piel, y
las prdidas de agua sensibles en la orina y las heces.

En condiciones fisiolgicas normales, prdidas insensibles


representan aproximadamente 45 ml por 100 kcal de energa
gastada. En los pacientes mayores de 10 kg, las necesidades
insensibles se calculan en base a la superficie corporal a una
tasa de alrededor de 300 a 400 ml / m 2.

Prdidas de la piel, debido a la evaporacin de


conveccin y conduccin, representan dos tercios de
las prdidas insensibles (30 ml por 100 kcal), y
aumentan con mayor temperatura corporal central
Prdidas respiratorias representan un tercio de las
prdidas insensibles (15 ml por 100 kcal), y el
resultado de que el calentamiento y humidificacin
del aire inspirado
La variabilidad en el agua necesita mantenimiento las
prdidas insensibles de agua o sensibles pueden variar con
una serie de escenarios clnicos, a menudo en funcin de la
ingesta de lquidos, el ejercicio fsico, y que complican los
estados de enfermedad. Como ejemplos:

Los bebs prematuros han aumentado las prdidas


insensibles de agua de la piel debido a un aumento
de la superficie de la masa y una dermis ms
delgadas. Las prdidas de agua se acentan si el
nio es atendido en un calentador radiante abierta o
est recibiendo fototerapia.
Los pacientes con una colostoma o ileostoma
habr aumentado las prdidas de agua de heces
debido a su incapacidad para reabsorber fluido
intestinal que por lo general se presenta a ms
regiones distales del tracto digestivo.
Los pacientes con insuficiencia renal oligrica
habrn disminuido las prdidas de agua urinaria y
estn en riesgo de sobrecarga de volumen si el
lquido de mantenimiento no se modifica.
Los pacientes con ventiladores con aire pre
humidificado han reducido las prdidas de agua, que
normalmente ocurren con la respiracin.
Los pacientes con quemaduras han incrementado
las prdidas de agua y electrolitos insensibles.
Los pacientes con fiebre tambin han incrementado
las prdidas de agua y electrolitos insensibles.
En estos pacientes, la ingesta diaria de lquidos se debe
ajustar apropiadamente para mantener el equilibrio. Prdidas
de agua no reemplazada conducirn en ambos casos a
hipernatremia y deplecin de volumen, mientras que la
ingesta de agua en exceso de la capacidad excretora
conducir a ambos hiponatremia y la expansin de volumen.

En la prescripcin de la terapia de fluidos, el clnico debe


considerar siempre el equilibrio volumen neto como una
interaccin dinmica entre la entrada y la salida (es decir, un
registro contable de las ganancias y prdidas). A menudo, los
mdicos pueden centrarse en parmetros especficos, tales
como el flujo de orina, con una percepcin errnea de que la
produccin de orina superior a 0,5 a 1 mL / kg por hora
corresponde a la buena salida renal. Sin embargo, la
idoneidad de cualquier volumen de orina por encima de
cualquier unidad de tiempo se corresponde directamente con
el equilibrio entre volumen y solutos del paciente, y el
suministro exgeno concomitante o prdida de fluido o soluto.
Por lo tanto, un gran volumen de fluido en un paciente
normovolmica normalmente debera conducir a un gran
volumen de diuresis. En contraste, el paciente hipovolmico
dado un gran volumen similar de lquido debe tener limitada
de salida hasta que se corrija la deplecin de volumen.

MANTENIMIENTO NECESIDADES DE ELECTROLITOS


los requisitos de mantenimiento de electrolitos, como las
necesidades de agua, se estiman con base en el gasto de
energa calrica. En los nios, los requerimientos diarios son:

Sodio y cloro 2 a 3 mEq / 100 ml de agua por da


Potasio 1 a 2 mEq / 100 ml de agua por da
Las prdidas de electrolitos urinarios representan la mayor
parte de las necesidades de mantenimiento de electrolitos,
con menos prdidas de electrolitos normalmente como
resultado de las prdidas en el sudor y las heces. Como es el
caso con el balance hdrico, la ingesta de electrolitos
mantenimiento debe ser considerada en el contexto clnico
especfico, sobre todo cuando una condicin fisiolgica
anormal est en curso. Por ejemplo, puede ser necesario
reducir en pacientes con insuficiencia renal oligrica para
prevenir la expansin de volumen e hiperpotasemia ingesta
de sodio y potasio; por el contrario, puede ser necesario
aumentar en los pacientes con diarrea o quemaduras para
prevenir la deplecin de volumen y la hipopotasemia su
ingesta.

LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO Sobre la base de las


estimaciones anteriores, la solucin parenteral estndar
disponible comercialmente de un cuarto de solucin salina
isotnica (tambin referido como un cuarto de solucin salina
normal [NS]) con 20 mEq / L de potasio ser satisfacer las
necesidades de mantenimiento de electrolito habituales de un
sano, normovolmica cuando se administra un volumen de
mantenimiento de fluido. La solucin anterior se da a menudo
junto con el 5 por ciento de dextrosa, que proporciona
aproximadamente el 20 por ciento de las necesidades
calricas diarias, suponiendo una tasa de lquido de
mantenimiento.

En un 15 kg nio, por ejemplo, la ingesta de agua de


mantenimiento es de aproximadamente 1.250 ml / da (100 ml
/ kg durante los primeros 10 kg [1000 mL], adems de 50 ml /
kg para los restantes 5 kg [250 ml]). Este volumen de un
cuarto de solucin salina isotnica con 20 mEq / L de potasio
proporcionar:

El consumo de sodio de 47 mEq / da (3,1 mEq / kg)


Ingesta de potasio de 25 mEq / da (1,67 mEq / kg)
Los nios hospitalizados En pacientes hospitalizados, la
administracin continua de lquidos de mantenimiento
hipotnicos puede resultar en hiponatremia, debido
principalmente a la secrecin persistente inadecuada de
hormona antidiurtica (ADH). Como resultado, se recomienda
el uso de solucin salina isotnica para el fluido de
mantenimiento en nios hospitalizados.

Varias revisiones sistemticas de ensayos clnicos


demostraron que los nios hospitalizados que recibieron
fluidos hipotnicos en comparacin con aquellos que
recibieron lquidos isotnicos tenan un mayor riesgo de
hiponatremia [3-5]. Esto se puso de manifiesto en uno de los
meta-anlisis que encontraron un riesgo sustancialmente
mayor de la hiponatremia para los nios que recibieron
solucin hipotnica en comparacin con los que recibieron
solucin isotnica (34 frente a 17 por ciento, el riesgo relativo
[RR] 2,08 IC 95% 1,67-2,63) [4].

SIADH En los nios hospitalizados, la hiponatremia es


generalmente causada por la ingesta de agua que no puede
ser excretado principalmente debido a la secrecin
persistente de la hormona antidiurtica (ADH), que se
presenta en dos configuraciones: la deplecin de volumen, y
el sndrome de estimulacin inapropiada de ADH (SIADH) en
pacientes euvolmicos [7].

En los nios, la SIADH puede ocurrir en las siguientes


situaciones clnicas [7-12]:

Ciruga
Enfermedad del sistema nervioso central, incluyendo
la infeccin, traumatismo o hemorragia
Enfermedad pulmonar, especialmente la neumona y
el virus sincitial respiratorio bronquiolitis [13]
Los medicamentos que mejoran la liberacin de
ADH o efecto (por ejemplo, carbamazepina y alta
dosis intravenosa ciclofosfamida)
La respuesta al dolor o la ansiedad
Existe una necesidad de evaluacin del estado y condicin
del volumen clnico del paciente antes y durante la
fluidoterapia parenteral. Para los nios que se cree que tienen
deplecin de volumen, la terapia inicial se dirige a la
reposicin del dficit estimado con una solucin isotnica. La
reposicin de volumen tambin eliminar cualquier estmulo
inducido por hipovolemia a la liberacin de ADH, mejorando
as la capacidad de excretar agua libre.

Una vez que el paciente se piensa que es euvolmico, la


terapia de fluidos parenterales debe ser elegida con la
consideracin de la capacidad del paciente para excretar
agua libre. En los nios hospitalizados, hay una alta
probabilidad de SIADH debido a una variedad de estados de
enfermedad, ciruga, dolor o ansiedad, y en estos pacientes,
la solucin isotnica es preferible al uso de una solucin
hipotnica.

Como resultado, la terapia de fluidos de mantenimiento se


inicia utilizando lquido isotnico en nios hospitalizados que
tienen una funcin renal normal y presin arterial normal, y
tanto la tasa y la tonicidad de la terapia se reajustan en basa
en la evaluacin clnica continua y frecuente de estado de
lquidos y electrolitos del nio.

Se recomienda el uso de solucin salina al 0.9% como liquido


de mantenimiento o una solucin mixta que contiene glucosa
al 5% y salina al 0,9%, otra opcin podra ser una solucin
con la mitad de salina al 0.9% y la otra mitad glucosa al 5%,
que una vez reconstituida tendra 0.45% de cloruro de sodio y
glucosa al 2.5%, este tipo de solucin tambin demostr en
estudios aleatorizados, disminucin de la incidencia de
hiponatremia en nios hospitalizados en comparacin a
SSF ms de glucosa al 5%.