Anamnese Corporal

Nome:

Data de Nascimento: Estado civil: Profisso:

/ /
Sade Esttica
Day Spa Data Consulta: Altura:
/ /

Queixa do Paciente: Peso Atual:

PESO
IMC = =
ALTURA2 Peso Ideal:

Qual o problema?

Esttico G.L Celulite Preventivo Relaxamento

Flacidez Teraputico Manuteno Bem-Estar Fsico Emagrecimento
Presso Arterial: Glicemia: Colesterol:

A - Hbito de Vida
Atividade fsica: Sedentrio Exerccio: Tipo: Tempo:
Alimentao Tipo: Quantidade: Horrio:
Ingesto de gua:
Copos: Litros/dia: Horrio:
Hbitos Txicos:
Tabagismo Etilismo Caf Outros:

Medicamentos Outros txicos:

Tratamento esttico anterior:

Sono:
Insnia horas de sono: Stress tenso
Vesturio:
Roupas Apertadas Tipo: Sapatos:
Postura de trabalho: Sentada Em p Perodo:
Checkup: Data:

B - Antecedentes Pessoais
Alergias:
Medicamentos Cosmticos: Alimentar: Tipo:
Tempo:

Homonais:
Tireide Supra-renal Ovrios Diabetes Outros:
Respiratrios: Enfisema Asma Outros:
Digestivo:
Constipao Dias: Dispepsia Diarria Outros:
Renal: Urina clara Urina Opaca Urina densa

Quantidade de vezes por dia: Volume de Urina:

Edemas:
Ps Pernas Mos Corpo todo
Circulatrios:
Varizes Edemas Pernas cansadas Cibras

Hipertenso Arterial Marca-passo

Ortopdicos: Pinos Placas Outros:
Infeces:
Flebite Linfagite Erisipela Outros dermatolgicos

AIDS Hepatite Outras:

Cirutgia:
Tpo:
Neurolgicos: Epilepsia Vertigens Cirurgias Outros:
Outras Patologias:
cido rico Artrite Reumatismo Dores musculares
Coluna Outras:

C - Antecedentes Ginecolgicos
Menarca:
Idade: Menstruao: / /
Gradidez:

Abortos:

TPM:

Menopausa:

Doenas Relacionadas:

Anticoncepcionais:

Tratamentos hormonais:
 D - Antecedentes Psicolgicos
Nervosismo Emotividade Ansiedade Depresso Neurose Psicose
Sndrome do Pnico Bulimia Anorexia Baixa Auto-estima Stress Memria

E - Antecedentes Familiares
Obesidade Varizes Celulite Diabetes
Tumores Malignos Tumores Benignos Hipertireoidismo Hipotireoidismo

Exame Fsico
Inspeo Geral
Tipo Morfolgico:
Picnico Longilneo Normolneo
Postura:

Exame Fsico Geral

Cabea e Pescoo
Cardiovascular
Aparelho Respiratrio
Abdmen
Membros
Neurolgicos
Exame Especfico para LDG
1. Inspeo:
Distribuio da Gordura Ginide Andride Normal
Localizao das Leses Generalizada Localizada
Deformidades: Obesidade
Retraes da pele:
Alteraes drmicas:
Flacidez da pele: Estrias:
Esquimose: Varizes:
Edemas: Leses da pele:
Hidratao Linfedemas:
Culotes: Flacidez Muscular:
Hematomas: Casca de Laranja Casca de Nozes

2. Palpao:
Estgio da Leso: Grau I Grau II Grau III Grau IV
Localizao:
Macrondulos Placas Atrficas Local:
Mobilidade da Pele: Local:
Consistncia da Pele: Dura / Compacta Flcida Edematosa
Local:
Espessura da Pele: Normal Aumentada Local:
Dor Palpao: Sim No Local:
3.Diagnstico final:

4. Indicao do Tratamento:

Prescrio a ser seguida

Me responsabilizo pelo questionrio e autorizo a realizao dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando serem verdicas todas as informaes fornecidas.
Fico ciente de que as sesses no desmarcadas sero dadas como realizadas.
Data: / /
Cliente
Avaliadora: Dra. Ana Carolina Puga
CRBM 5589
 Nome: Data de Nascimento:
/ /
Idade: Data Consulta:
/ /
Sade Esttica
Day Spa Queixa Principal:

Perimetria
Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Data:
Peso:
Brao E:
Brao D:
5 cm > da C.O.:
C.O.:
5 cm < da C.O:
Coxa E:
Coxa D:
Culote:
Responsvel:

Tratamento Proposto

Tratamento Prescrito
Sesses Regies

Orientao alimentar

* Sujeito a alteraes mediante retornos com Dra. Ana Carolina Puga

* Agendar retorno a cada 15 dias
* Seguir orientaes para melhor resultado
* Desmarcar as sesses apenas quando necessrio

Cronograma do Tratamento
Combinaes de tratamento a cada sesso N de sesses semanais e quais dias Data do incio e trmino mensal

Me responsabilizo pelo questionrio e autorizo a realizao dos procedimentos descritos anteriormente,

afirmando serem verdicas todas as informaes fornecidas. Fico ciente de que as sesses no desmarcadas
sero dadas como realizadas.

Data: / /
Cliente

Avaliadora: Dra. Ana Carolina Puga

CRBM 5589
 Nome: Data de Nascimento:
/ /
Idade: Data Consulta:
/ /
Sade Esttica
Day Spa Queixa Principal:

Aparelhos Sesses Data Ass. Data Ass. Data Ass. Data Ass. Data Ass.
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