Republica Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular para La Defensa

Universidad Nacional Experimental
Politcnica De Las Fuerzas Armadas
Puerto Ordaz-Estado Bolvar
Enfermera Internado Rotatorio
5 Semestre Seccin 2

Aplicacin de Proceso de enfermera a Usuario masculino 28

aos con DX: FRACTURA 1/3 DE FEMUR DERECHO, quien se
encuentra hospitalizado en el servicio de Traumatologia del
Hospital Uyapar, Ubicado en Puerto Ordaz Edo Bolvar.

Profesora: Bachiller:

Lcda. Ilbia Sandoval Duque Kemberlis

C.I: 20.013.373

Puerto Ordaz, febrero 2017

 INDICE

Introduccin

Objetivo general

Objetivo especifico

Cuadro fisiopatolgico
Ficha farmacolgica
Proceso de Enfermera
Valoracin subjetiva
Valoracin objetiva
Lista de problemas y necesidades
Diagnostico de enfermera
Plan de cuidado

Conclusin

Bibliografa

Anexo
 INTRODUCCION

Para el profesional de Enfermeria se hace sumamente importante la aplicacin

del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo
consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y
satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al
ser humano en su contexto, familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar
el proceso del cuidado de enfermera en un paciente masculino de 28 aos de
edad que ingres al Hospital Uyapar

De igual manera, el proceso de enfermera es un proceso cclico y continuo que

puede terminar en cualquier etapa si se resuelve el problema, existe un solo
proceso para todos los problemas de los pacientes y para todos los elementos de
su cuidado. La evaluacin de los cuidados de enfermera llevara posiblemente a
cambios en la realizacin de los mismos; es probable que las necesidades del
paciente cambien durante su estancia en el hospital ya sea por mejora o deterioro
de su estado de salud.
 OBJETIVO GENERAL

Aplicar de Proceso de enfermera a Usuario masculino 28 aos con DX:

FRACTURA 1/3 DE FEMUR DERECHO, quien se encuentra hospitalizado en el
servicio de Traumatologia del Hospital Uyapar, Ubicado en Puerto Ordaz Edo
Bolvar.

OBJETIVO ESPECIFICO

Valorar a usuariopor medio de la aplicacin de diferentes mtodos y

tcnicas de recoleccin de datos.

Formular los diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de

salud detectados.

Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a

disminuir los problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.

Evaluar si se ha conseguido los objetivos establecidos.

 CUADRO FISIOPATOLOGICO

DX: FRACTURA DE 1/3 MEDIO DE FEMUR DERECHO

CONCEPTO SIGNOS Y DIAGNOSTICO COMPLICACIONES TRATAMIENTO PREVENCION
SINTOMAS

La fractura Dolor intenso Gammagrafa -Infeccin Intervencin No se arriesgue a

es una sea - Retardo de quirrgica sufrir un
ruptura total Deformidad: consolidacin traumatismo en el
parcial , La extremidad Prueba de la - Pseudoartrosis Cuidado de fmur.
generalment se ve fuera de densidad sea - Consolidacin yesos y frula
e en un lugar viciosa Consuma una
Radiografa de Reduccin dieta rica en calcio
hueso. Si el - Rigidez articular
Hinchazn, hueso cerrada de una y vitamina D.
hueso roto - Atrofia sea de
hematomas o Radiografa del fractura sea
rompe la piel, Sudek
dolor esqueleto Fortalezca sus
se denomina - Artrosis secundaria
alrededor de la msculos para
fractura Rayos X seo Yesos y frulas
herida Embolia grasa prevenir cadas y
abierta o (radiografa)
- Sndrome permanecer activo
compuesta. Problemas al
compartamental y gil.
mover la
- Sndrome de
extremidad Siempre use el
aplastamiento cinturn de
- Seccin del paquete seguridad al
vsculo-nervioso conducir un
principal automvil.
CAUSA - Dao tendinoso-
muscular Use protectores y
equipo de
Cada desde seguridad
una altura adecuados
cuando participe
en deportes o
Accid
actividades
entes
automovilstic
os

Golpe
directo

Maltra
to infantil
Fuerz
as repetitivas
Nombre Genrico Nombre Presentacin Dosis Administracion
Comercial
Omez Cada frasco lactantes de 0,7 Via intravenosa via
Omeprazol contiene mg/kg/ oral
40mg una vez al da

ketoprofeno Profenid Envase 1 ampolla de 100 Intramuscular

conteniendo 6 mg en el da.s.o.s
Endovenoso
ampollas y envase
conteniendo Oral
48ampollas.
Gel
Itotpan Tabletas estuche Endovenoso
Metoclopramida de 20, de 10 ml. Intramuscular
1 ampolla Inyectable, oral
s.o.s estuche de 2 y 6
ampollas de 10 ml.
Gotas peditricas
30 ml de 2,6 ml
 Ampollas:1 g
Novalcina Dipirona 1 gr cada 6 horas. Comprimidos: 500 Va endovenosa,
mg Suspensin: va oral y va
50 - 80 mg/ml intramuscular
Gotas: 500 mg/ml)

FICHA FARMACOLOGICA

PROCESO DE ENFERMERIA

El proceso del enfermero (a) es un mtodo sistemtico y organizado de

administrar cuidados de enfermera individualizados, que se centra en la
identificacin y tratamiento de las respuestas nicas de la persona o grupos a las
alteraciones de salud reales o potenciales.

Objetivos

El proceso logra delimitar el campo especfico de enfermera que es el diagnstico

y tratamiento de las respuestas humanas, as como el campo de la colaboracin
con otros profesionales de la salud. Al aplicar el proceso, las enfermeras(os)
emplean el pensamiento crtico, logran satisfaccin profesional, brindan una
atencin holstica e individualizada y comprometen a los usuarios en el cuidado de
la salud.

Etapas
El proceso del enfermero (a) consta de cinco etapas:

Valoracin del paciente

Diagnstico

Planeacin

Ejecucin

Evaluacin del cuidado

HISTORIA DE ENFERMERIA

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido: C V.

Edad: 28 aos

Sexo: masculino

Direccin: San Felix

Lugar de nacimiento: Maracay estado Aragua

 Fecha de nacimiento:26-08-1988

Motivo de ingreso: aumento de volumen y dolor en muslo derecho

Resumen del caso

Se trata usuario masculino de 28 aos de edad, quien refiere inicio de enfermedad
el dia 04-02-2017 cuando posterior a sufrir arrollamiento por vehiculo presento
dolor, aumento de volumen y limitacin de miembro inferior derecho por lo que es
trasladado a centro asistencial privado para prestar primeros auxilios donde es
referido a este centro hospitalario es evaluado por medico de guardia quien
decide su ingreso con

DX: FRACTURA DE 1/3 MEDIO DE FEMUR DERECHO

ANTECEDNTES PERSONALES

Niega alergia a medicamentos

Niega intervencin quirrgica

Esposa viva aparentemente sana

Niega tener hijo

ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: fallecida de E.V.C

PADRE: vivo aparentemente sano

HERMANOS: 2 vivos aparentemente sanos

MODELO DE ENFERMERIA

Dorothea no tuvo un autor que influyo en su modelo, pero si se ha sentido

inspirada por varios agentes relacionados con la enfermera como son:
Nightingale, Peplau, Rogers y dems.

Ha descrito la Teora General del Autocuidado, la cual trata de tres subteoras

relacionadas:

La teora del autocuidado:

En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del

individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por
los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en
situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia
los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio
desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar".
Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos
o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado,indican una actividad que
un individuo debe realizar para cuidar de s mismo:
- Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e
incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso, soledad
e interacin social, prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana.
- Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias
para la vida y la maduracin, prevenir la aparicin de condiciones adversas o
mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso
evolutivo o del desarrollo del ser humano: niez, adolescencia, adulto y vejez.
- Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud: que surgen o estn
vinculados a los estados de salud.

La teora del dficit de autocuidado:

En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit. Los
individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no
pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cundo y por
qu se necesita de la intervencin de la enfermera.

La teora de sistemas de enfermera:

En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los
individuos, identificando tres tipos de sistemas:

- Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La enfermera suple al

individuo.

Accin de la enfermera: Cumple con el autocuidado teraputico del paciente;

Compensa la incapacidad del paciente; da apoyo al paciente y le protege.

- Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: El personal de enfermera

proporciona autocuidados:

Accin de la enfermera: Desarrolla algunas medidas de autouidado para el

paciente; compensa las limitaciones de autocuidado; ayuda al paciente.

Valoracin por Patrones Funcionales de Marjori Gordon 1982

Valoracin Subjetiva
1.- Patrn Manejo y Percepcin de la Salud

El usuario refiere que su salud la consideraba buena porque realizaba

ejercicios para mantenerse sano, le preocupa estar hospitalizado y anhela
regresar a su casa

2.- Patrn Nutricin y Metablico

Refiere el usuario comer 3 veces al da en cantidades normales, si,

preferiblemente su gesta son todos los alimentos su ingesta de agua es normal, no
presenta ningn problema en la capacidad para comer, masticar o tragar, se
alimenta solo pero rechaza la comida del hospital refiere que no ha bajado de
peso desde su estadia hospitalaria.

3.- Patrn Eliminacin

Expresa que la frecuencia de la eliminacin urinaria es normal, las

evacuaciones son de 2 veces al da, no tiene hora habitual, solo cuando el cuerpo
lo requiere, no necesita ningn tipo de ayuda como laxantes, enemas entre otras.

4.- Patrn Actividad y ejercicio

El usuario refiere realizar actividad fsica como trotar, jugar futbol y tambin
refiere no tener limitacin para el aseo desde su ingreso se le realiza bao en
cama.

5.- Patrn De Sueo y Descanso

El usuario refiere no sufrir de insomnio, pero no puede conciliar el sueo por

el dolor

6.- Patrn Cognitivo Perceptivo

El usuario expresa no tener problemas para or y ver correctamente, percibe bien

los olores y sensaciones tctiles, se le hace un poco difcil concentrarse y tomas
decisiones cuando tiene que hacerlo, manifiesta que que siente temor por ir a la
intervencin quirrgica.

7.- Patrn Percepcin Autocuidado

El usuario refiere se describe como una persona sencilla, cooperador y

trabajador, le preocupa pasar mucho tiempo hospitalizado ya que no le gusta estar
en encerrado tanto tiempo en un mismo lugar por eso le pide mucho a dios para
mejorarse.

8.- Patrn Rol Relacin

Expresa el usuario tener buena relacin con sus familiares tiene pocas
amistades y no comparte con sus familiares ya que se encuentran lejos, cuando
necesita ayuda preferiblemente se la pide a su esposa.

9.- Patrn Sexualidad Reproduccin

El usuario manifiesta no tener Hijo, refiere que su actividad sexual es activa.

10.- Patrn Adaptacin y Tolerancia al Estrs

Refiere el usuario que intenta adaptarse a su nuevo estilo de vida, porque para
el su vida est tomando un giro donde l tiene que tomar decisiones correctas
para seguir disfrutando de su esposa y familiares.

11.- Patrn Valores y Creencias

El usuario manifiesta ser catolico cree mucho en dios y desde el momento de

su accidente le pide mucho para que lo ayude a mejorarse.

Valoracin fsica por Sistemas

Datos Objetivos

Sistema Neurolgico
A la inspeccin: se encuentra consciente, orientado en sus 3 planos, tiempo,
espacio y persona, posee un lenguaje coherente es sencillo y muy colaborador,
se observa muy optimista.

Sistema Respiratorio
Inspeccin: trax asimtrico sin cicatrices con una respiracin eupnea de 17 por
minuto.

Palpacin: no hay presencia de masa sin tumoraciones.

Auscultacin: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin

ruidos agregados

Sistema Cardiovascular
Inspeccin: no se observa choque de punta.

Palpacin: pulso radial a 80 por minuto.

Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos y normales con una TA 130/70 mm/hg.

Sistema Gastrointestinal

Inspeccin: Abdomen plano

Palpacin: Abdomen no doloroso.

Percusin: Sonoridad presente

Auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes.

Sistema Renal Urinario

Inspeccin: no se observ retencin de lquidos, genitales sin exploracin.

Sistema Msculo - Esqueltico

Inspeccin: se observa miembro inferior derecho con poca movilidad causada
por una atraccin esqueltica.

Palpacin: puntos doloroso en miembro inferior derecho

Sistema Tegumentario

Inspeccin: piel normohidratada

LISTADOS DE PROBLEMAS Y NECESIDADES

PROBLEMAS NECESIDADES

Dolor Fisiolgica

Inmovilidad Fisiolgica
Ansiedad Fisiolgica

Insomnio Fisiolgica

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Dx:deterioro de la deambulacion R/C fuerza muscular insuficiente E/P

limitacin del movimiento independiente

PLAN DE CUIDADO

Dx: deterioro de la deambulacion R/C fuerza muscular insuficiente E/P

limitacin del movimiento independiente
TEORIA Resultados Acciones de Evaluacin
Esperados Enfermera
El usuario mejorar el Interrelacin Enfermera Continua la
"El autocuidado es una asistencia
actividad aprendida por los patrn actividad y -Paciente.
individuos, orientada hacia ejercicio durante la Bridar higiene y confort
un objetivo. Es una
conducta que existe en estadia hospitalaria Cambios posturales
situaciones concretas de la Control de S/V
vida, dirigida por las
personas sobre s mismas, Administracin de TTO
hacia los dems o hacia el Bao en cama
entorno, para regular los
factores que afectan a su Vestir con prendas
propio desarrollo y comodas
funcionamiento en beneficio
de su vida, salud o Comunicacin teraputica
bienestar" Masajes pasivo
Colocar objetos cerca de la
cama como medicamentos
agua etc.

Diagnstico Resultados Acciones de Evaluacin

de riesgo Esperados Enfermera
Riesgo de El paciente ayudar al paciente a la Continua
cada E/P tendr medidas deambulacion la
preventivas para Mantener medidas de asistencia
alteracin del
equilibrio evitar las caidas prevencin y cadas
Poner al alcance los
objetos necesarios
Usar de silla de rueda
terapia de ejercicios de
equilibrio orientar al
familiar a identificar los
peligros del hogar y a
modificarlos

PLAN DE CUIDADO

CONCLUSION
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, he
llegado a la conclusin de que el proceso de enfermera constituye una
herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de
enfermera, debido a que mediante esta metodologa de trabajo el personal
interacta con el paciente para conseguir los datos necesarios para
identificar y formular los diagnsticos de enfermera de acuerdo a las
necesidades y problemas detectadas, para tratar de disminuir o
satisfacerlas.

Cabe destacar, la importancia de los conocimientos tericos, cientficos que

debe tener la enfermera relacionada con la patologa del paciente, ya que
as sus cuidados sern oportunos y eficaces.

Es importante mencionar que con ayuda del equipo de salud logre los
objetivos propuestos al inicio de este estudio del caso, Profundice mis
conocimientos en relacin a la aplicacin del proceso de enfermera e
indague sobre el tema de la FRACTURA, sus tipos, signos y sntomas
quedando as claras algunas dudas que tenia presente.

BIBLIOGRAFA
Medspain Http. // www.medspain.com/ant/n13

Medlineplus www.nlm.nil.gor/medilineplus.
Demedicina.com
www.dmedicina.com/enfermedades/cancer/informacion
NANDA International

Edicin 2012 2014 Diagnsticos Enfermeros, definiciones y clasificacin 2012-

2014

ANEXOS