CIRUGIA Protocolos de Atención

Protocolos de Atencin
para Ciruga
Santo Domingo, D. N.
Marzo 2016
Ministerio de Salud Pblica
Ttulo original:
Protocolos de Atencin para Ciruga, Volumen I
Coordinacin editorial:
Viceministerio de Garanta de la Calidad
Copyright Ministerio de Salud Pblica. La mencionada institucin

autoriza la utilizacin y reproduccin de este documento para actividades
acadmicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las
consultas realizadas con los expertos de las reas y las sociedades
especializadas involucradas, tras el anlisis de las necesidades
existentes en torno al tema en el Sistema Nacional de Salud.
ISBN: 978-9945-591-34-7
Formato grfico y diagramacin:

Tyrone Then
Impresin:
Primera edicin:
Impreso en Repblica Dominicana

Marzo, 2016
EQUIPO RESPONSABLE
Grupo formulador
Colegio Dominicano de Cirujanos (CDC)
Dr. Jorge Asjana David

Dr. Jos R. Domnguez
Dr. Jos R. Garca Domnguez
Dr. Jos E. Ramrez Feliz
Dr. Daro De Los Santos
Dr. Bayohan Martnez
Dr. Alejandro Soto
Dr. Jiomar Figueroa
Dr. Franklin Robles
Revisado por:
Colegio Dominicana de Cirujanos
Unidad de Formulacin y Elaboracin de

Guas de Prctica Clnica y Protocolos de Atencin
Servicio Nacional de Salud

CONTENIDO
Protocolo de atencin quirrgica

de apendicitis aguda 1

de colelitiasis 17

de bocio tiroideo 31
Protocolo de atencin quirrgico

para cierre de colostoma 45

para hernia inguinal 61
Ministerio de Salud Pblica
Disposicin No. __________
QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIN

PARA DIVERSOS EVENTOS CLNICOS.
CONSIDERANDO: Que los Ministros podrn dictar dis-

posiciones y reglamentaciones de carcter interno sobre
los servicios a su cargo, siempre que no colidan con la Con-
stitucin, las leyes, los reglamentos o las instrucciones del
Poder Ejecutivo.
CONSIDERANDO: Que la Ley General de Salud No. 42-01,

as como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad So-
cial No. 87-01 y sus reglamentos, establecen con claridad
que la Garanta de la Calidad es un componente bsico de
la funciones de Rectora del Sistema Nacional de Salud, las
cuales son asignadas al Ministerio de Salud Pblica y Asis-
tencia Social.
CONSIDERANDO: Que desde el ejercicio de la funcin

rectora, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,
debe establecer las directrices que orienten el desarrollo
de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el
Sistema Nacional de Salud de la Repblica Dominicana a
travs de la mejora continua y la satisfaccin de las necesi-
dades y requerimientos de la poblacin, impactando posi-
tivamente en el perfil salud-enfermedad.
CONSIDERANDO: Que una de las funciones del Ministerio de
Salud Pblica y Asistencia Social, como ente rector del sector
salud, establecidas por la Ley General de Salud No. 42-01,
es la de formular todas las polticas, medidas, normas y
procedimientos que conforme a las leyes, reglamentos y
dems disposiciones competen al ejercicio de sus funciones
y tiendan a la proteccin de la salud de los habitantes.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pblica y

Asistencia Social, como responsable de la conduccin de
las polticas pblicas en materia de salud, ha contemplado
desde hace varios aos en su agenda de prioridades la in-
corporacin de toda una serie de disposiciones y linea-
mientos orientados a insertar el tema de la calidad en la
atencin como eje fundamental del quehacer diario de los
servicios de salud, y que dichas polticas son parte de los in-
strumentos mediante los cuales el rgano rector promueve
y garantiza la conduccin estratgica del Sistema Nacional
de Salud, asegurando los mejores resultados y el impacto
adecuado en la salud de la poblacin.
CONSIDERANDO: Que es imprescindible que las distintas

iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional
y sectorial, promovidas por las instituciones pblicas cen-
trales y locales, desarrolladas con la participacin y en con-
sulta con la sociedad civil, guarden la necesaria coherencia
con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud, fun-
cionando de manera articulada, con la finalidad de elevar
la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales.
CONSIDERANDO: Que la regulacin es un proceso per-

manente de formulacin y actualizacin de normas, as
como de su aplicacin por la va del control y la evaluacin
de la estructura, de los procesos y de los resultados, en
reas de importancia estratgica, como polticas, planes,
programas, servicios, calidad de la atencin, economa, fi-
nanciamiento e inversiones en salud, as como desarrollo
de la investigacin cientfica y de los recursos humanos y
tecnolgicos.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pblica ha

establecido como una prioridad del Sistema Nacional de
Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que
impactan en la salud de la poblacin.
CONSIDERANDO: Que la implantacin y apego a protoco-

los de atencin influye de manera directa en la calidad de la
atencin de los servicios.
Vista: La Constitucin dominicana del 13 de junio de 2015.
Vista: La Ley Orgnica de la Administracin Pblica,

nmero 247-12 del 14 de agosto de 2012.
Vista: La Ley General de Salud, nmero 42-01 del 8 de

marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacin.
Vista: La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad

Social, nmero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus regla-
mentos de aplicacin.
Vista: La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo,

nmero 1-12 del 25 de enero de 2012.
Vista: La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad,

nmero 166-12 del 19 de junio de 2012.
Visto: El Reglamento General de Centros Especializados de
Atencin en Salud de las Redes Pblicas, Decreto No. 434-07,
del 18 de agosto de 2007.
Vista: La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud, nmero

123-15 del 16 de julio de 2015.
En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General

de Salud No. 42-01, dicto la siguiente:
Disposicin
PRIMERO: Se instruye a todos los servicios y establec-

imientos de salud a implementar el uso de protocolos de
atencin para los principales eventos en el proceso asistencial,
como herramientas operativas fundamentales para mejora
continua de la calidad de los servicios prestados.
SEGUNDO: Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes

protocolos de atencin:
1. Protocolo de Atencin para Apendicitis Aguda
2. Protocolo de Atencin para Cierre de Colostoma
3. Protocolo de Atencin para Bocio Tiroideo
4. Protocolo de Atencin para Colelitiasis
5. Protocolo para la Prevencin y Manejo de la Hemorragia
Posparto Primaria (HPPP)
6. Protocolo de Atencin del Embarazo Ectpico
7. Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo
8. Protocolo de Diagnstico y Manejo de Desprendimiento
Prematuro de Placenta
9. Protocolo de Prevencin y Tratamiento de la Hipertensin
del Embarazo
10. Protocolo de Tratamiento del Cncer de Mama
PROTOCOLO DE ATENCIN
QUIRRGICA DE
APENDICITIS AGUDA
PROTOCOLO DE ATENCIN QUIRRGICA
DE APENDICITIS AGUDA
INTRODUCCIN
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de dolor
abdominal agudo que requiere de ciruga. Alrededor
del 5% de la poblacin desarrolla apendicitis en algn
momento. Ocurre ms comnmente en adolescentes
y en la segunda dcada de la vida, pero puede presen-
tarse a cualquier edad.
Es la emergencia abdominal ms frecuente en las emer-

gencias, posicionndose como la ciruga no electiva
ms comn de urgencia. La misma se puede presentar
en cualquier edad, su incidencia aumenta durante
la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30 aos
de edad, declinando a partir de la cuarta dcada y en
la mayora de los casos se convierte en dilema para el
mdico general o cirujano que desea establecer un
diagnstico.
Se estima que cerca del 7 al 12% de la poblacin mundial

podra llegar a presentar un cuadro de apendicitis aguda
en algn momento de su vida, la magnitud de su fre-
cuencia es tan representativa que se puede estimar con
cierta certeza que una persona de cada 15, debe esperar
un ataque en cualquier momento de su vida, teniendo
en cuenta y de manera aclarar que no podemos predecir
ni evitar dicho evento. Existe una mayor tendencia de
presentacin en el sexo masculino con una tasa hombre:
3
mujer de 1,4:1. El pico de incidencia se encuentra entre
los 10 y los 30 aos de edad; aproximadamente, el 70 %
de los pacientes es menor de 30 aos.
1. OBJETIVO
Estandarizar el conjunto de directrices requeridas
para el diagnstico y tratamiento quirrgico de
pacientes afectados por apendicitis aguda, para
disminuir la morbilidad de la patologa asegu-
rando la adecuada rehabilitacin.
2. DEFINICIN
Apendicitis aguda: inflamacin aguda del apndice
cecal.
3. USUARIOS DEL PROTOCOLO

Mdicos y mdicas generales, especialistas en
ciruga, medicina interna y medicina familiar;
enfermeros y enfermeras.
4. POBLACION DIANA
Todos los pacientes con cuadro de dolor abdomi-
nal sugestivo de apendicitis aguda que requieren
cuidados tratamiento quirrgico.
5. DIAGNSTICO
A pesar de los mltiples mtodos diagnsticos
con los que se cuenta en la actualidad, la historia
clnica enfocada en la evolucin del dolor y los
sntomas asociados as como los hallazgos ob-
tenidos durante el examen fsico son an las pie-
dras angulares del diagnstico de la apendicitis.
4
5.1 Signos y sntomas de la patologa:
Dolor en la fosa ilaca derecha -en el epigastrio o
en la zona periumbilical-, fiebres, nuseas, vmitos,
anorexia, sensibilidad dolorosa a la palpacin en
la fosa ilaca derecha, signos de McBurney, Psoas,
Bloomberg y Markle positivos, dolor al toser.
5.2 Pruebas de laboratorio:

Hemograma, glicemia, urea, creatinina, TGO,
TGP, TP, TPT, INR, tipificacin, amilasa, lipasa,
examen de orina, gonadotropina corinica hu-
mana y subunidad beta (en mujeres).
5.3 Estudios complementarios e imgenes:

a) Radiografa de abdomen simple de pie
b) radiografa de trax PA
c) sonografa abdominal y plvica
d) tomografa abdominal y plvica a criterio mdi-
co
6. CRITERIOS PARA LA REALIZACIN DE

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Pacientes que presentan persistencia del dolor
en fosa iliaca derecha que persista ms de 6
horas luego de la primera evaluacin con signos
clnicos caractersticos.
El procedimiento quirrgico puede ser:

1. Apendicectomia convencional
2. Laparoscopia
5
Al ingresar paciente se seguir las siguientes pautas
en el manejo en sala:
Suministro de dieta cero.
Administracin de soluciones parenterales.
Recuperacin de las analticas realizadas en
emergencia.
Realizacin de hemograma a las seis (6) horas del
ingreso del paciente, si se sospecha de apendicitis
aguda.
Utilizacin de antibiticos de amplio espectro y
de analgsicos por va endovenosa despus de la
realizacin del diagnstico.
Suministro de medicamentos para la proteccin
gstrica.
Evaluacin cardiovascular pre quirrgica.
Evaluacin pre anestsica.
Obtencin del consentimiento informado del
paciente, firmado y completado.
7. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Descripcin del proceso quirrgico.
Paso 1. Recepcin del paciente y verificacin de pro-
gramacin de ciruga
Paso 2. Chequeo de la lista de verificacin de la seguri-
dad de la ciruga
Paso 3. Verificar que el consentimiento informado est
firmado.
Paso 4. Comprobar la existencia del informe pre anestsico.
Paso 5. Procedimiento de revisin por parte de Aneste-
siologa del cumplimiento de los requisitos pre
quirrgicos.
6
Paso 6. Traslado del paciente al quirfano desde el rea
prequirrgica.
Paso7. Colocacin correcta del paciente en la cama
quirrgica.
Paso 8. Procedimiento de asepsia y antisepsia.
Paso 9. Procedimiento de control de la anestesia y las
medidas oportunas para mantener las constantes
vitales del paciente.
Paso 10. Realizacin del procedimiento quirrgico.
Paso 11. Al finalizar el acto quirrgico, el cirujano de la
intervencin deber completar la descripcin
quirrgica.
Paso 12. Traslado de paciente a recuperacin post anestsica.
Esquema de hidratacin
3000 ml., dosis de
Primeras 24 Lactato de Ringer o infusin ajustada
horas solucin salina al 0.9% de acuerdo a
funcin renal
Lactato de Ringer, o Infusin ajustada
solucin salina al 0.9%, a equilibrio entre
Mantenimiento
o solucin mixta al ingesta oral y par-
0.9%, o Dextrosa al 5% enteral.
Esquema para uso de antibiticos

1 g EV 30 min.
antes de la
Esquema
Cefazolina intervencin.
profilctico
Repetir dosis
a las 12 horas.
7
Ceftriaxona, 1 gr cada 12 horas.
Gentamicina, 80 mg cada 12
horas, o 160 mg cada 24 horas.
Esquema
Amikacina, 500 mg cada 12 Manejar esque-
para ciruga
hora, o 1 gr cada 24 horas. ma emprico y
contaminada o
Clindamicina, 600 mg cada 8 segn resultado
complicacin
horas. de cultivo.
infecciosa
Metronidazol: 500 mg cada 8
h (cuando el intestino est ex-
puesto).
Analgsicos
a) Dexketoprofeno: 50 mg cada ocho horas. 25 mg por va oral.
b) Ketorolaco: una ampolla de 30 mg cada ocho horas.
c) Nalbufina: 10 mg por va subcutnea o endovenosa e intra-
muscular, cada seis u ocho h, SOS.
d) Tramadol: 100 mg por va subcutnea cada ocho horas (no
exceder los 400 mg en adultos).
Protectores gstricos
a) Omeprazole 40 mg cada 24 horas. Si hay riesgo de l-
b) Esomeprazole cera, el medicamento debe ser administra-
c) Pantoprazole do en la misma cantidad cada 12 horas.
8. REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO

a) Llenar la hoja de descripcin de procedimientos
y anexar al expediente.
b) Anotar el procedimiento en el libro de patologa
(biopsias).
c) Actualizar historia clnica.
8
9. CUIDADOS DURANTE LA REALIZACIN DEL
PROCEDIMIENTO
Control de hemorragia.
Evitar lesionar los nervios larngeo recurrente y
larngeo superior.
Revisar y evitar una lesin o ablacin de las gln-
dulas paratiroides.
10. CUIDADOS EN LA UNIDAD DE RECUPERACIN

POS ANESTSICA
Tras examinar el estado hemodinmico y de
alerta del paciente, as como cualquier signo de
efecto secundario, el anestesilogo decidir el
momento oportuno para trasladarlo a la Unidad
de Recuperacin Pos anestsica (URPA).
El anestesilogo pasar al paciente a la cama

quirrgica, con la asistencia del cirujano de la
intervencin, los ayudantes y la enfermera circu-
lante.
Luego, el anestesilogo estar a cargo del traslado

del paciente y ser asistido por el auxiliar de En-
fermera o de transporte. para dicha movilizacin,
ser utilizada la cama de hospitalizacin o de
uci, o la camilla destinada al efecto.
Al finalizar la intervencin, el paciente podr ser

trasladado a planta o a la URPA. En este segundo
caso, una vez finalizada la estancia del paciente
en la URPA y de acuerdo con su evolucin, ste
puede ser movilizado hacia:
9
Planta. Ser trasladado por los auxiliares de En-
fermera o de Transporte. Los cuidados prescritos
por el cirujano del paciente sern administrados
de acuerdo con lo descrito en el punto Ingreso y
Manejo en Sala de Hospitalizacin.
La Unidad de Cuidados Intensivos (uci). El per-

sonal de enfermera contactar telefnicamente
con dicho servicio para solicitar una cama. El
anestesilogo ser quien entregue al paciente en
uci, con la ayuda de una enfermera y de un auxiliar
de Transporte.
10.1 Cuidados y manejos posquirrgicos:

Los mdicos del rea y auxiliares del departa-
mento de Enfermera se encargarn de:
Que el paciente no reciba medicamentos, alimen-

tos ni bebidas por va oral durante las primeras
12 horas.
Tomar y registrar los signos vitales cada hora
durante las primeras cuatro horas. Si el paciente
muestra estabilidad en los signos vitales, se pro-
ceder a realizar dicho seguimiento cada cuatro
horas.
Administrar los medicamentos prescritos, entre
los que pueden encontrarse
10.2 Donde registrar el procedimiento

En la hoja de descripcin del procedimiento
En el rcord del paciente
En la historia clnica digital (HCD).
10
11. CRITERIOS DE EGRESO
Paciente asintomtico durante 24 horas, sin fiebre
y con el trnsito intestinal restablecido.
Hemodinmica mente estable.
12. INFORMACIN A PACIENTES Y FAMILIARES

En intervenciones prolongadas o cuando el tiempo
estimado para el acto quirrgico exceda el previsto
inicialmente, un miembro del personal de Enfer-
mera contactar a los familiares del paciente, a fin
de informarles sobre la marcha de la operacin.
Al finalizar el acto quirrgico, el cirujano de la

quirrgica e informar al paciente y a sus familiares
acerca del resultado del mismo, especificando los
siguientes aspectos:
Procedimiento realizado: apendicetoma mediante
el mtodo laparoscpico o abierto.
Causa por la cual fue realizado el procedimiento:
la causa principal es una obstruccin de la luz del
apndice.
Etapa fisiopatolgica en la que se encontraba el
proceso apendicular y la cavidad abdominal: ex-
plicar si el apndice estaba en etapa focal aguda,
supurativa, gangrenada o perforada.
Pronstico y cuidados posoperatorios: el pronsti-
co estar determinado por la fase en la que se
encontraba el apndice. Los cuidados posopera-
torios consistirn en mantener el rea quirrgica
limpia y seca.
11
Eventuales complicaciones posquirrgicas: la
ms frecuente es la infeccin de la herida.
Reposo y actividades limitadas: deambulacin
asistida.
Recomendaciones nutricionales y utilizacin de
medicamentos: dieta hiperproteica.
Signos y sntomas de alarma en el posoperatorio:
fiebre, peritonitis y diarrea.
Prxima cita: a los siete (7) das del egreso del
paciente.
12
13. ALGORITMO DEL MANEJO DE LA APENDICITIS
AGUDA
Recepcin del paciente
Informe pre operatorio
Consentimiento informado
y firmado
Chequeo de la lista de
verificacin de seguridad
de la cirugia
Procedimiento de
anestesia
Apendicetomia abierta o
laparoscopica
Recuperacin por
Hospitalizacin anestesia UCI
Egreso
13
13. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio De Salud Pblica y Asistencia Social,

Gua Tcnica Para la Implementacin de la Lista
de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga MSP/
VGC-GT01-15, Santo Domingo, Repblica Do-
minicana, 2015.
2. Ansari, P MD (2013): Appendicitis. The Merck

Manual. Artculo visto. Febrero 12, 2014. http://
www.merckmanuals.com/professional/gastroin-
testinal
3. Cheng, Y. Drenaje abdominal para evitar absceso

intraperitoneal despus de la apendicitis compli-
cada, Cochrane library 2015.
4. Goldman, M.A.): Pocket Guide to the Operating

Room (3rd e.). Philadelphia: F.A. Davis Company,
2008.
5. Howell JM; Eddy OL; Lukens TW; Thiessen ME;

Weingart SD; Decker WW: American College
of Emergency Physicians. Clinical policy: critical
issues in the evaluation and management of emer-
gency department patients with suspected
appendicitis. PubMed. Ann emerg med. 2010
Jan; 55(1):71-116.
6. Ingrid M, Appendectomy versus antibiotic treat-

ment for acute appendicitis, Cochrane library, 2011.
14
7. Ohle R, F OReilly, OBrien KK, Fahey T, Dimi-
trov BD. La puntuacin Alvarado para predecir
la apendicitis aguda: una revisin sistemtica.
BMC Medicine. 2011; 9:139
8. Otan,E. Amebiano apendicitis aguda, revisin

sistemtica de 174 casos, Revista mundial de
Ciruga, 2013.
9. Seung H, La ecografa en el diagnstico de

apendicitis: Evaluacin por meta anlisis, Korea
Journal of radilogy, 2005.
10. StefanLaparoscopicversusopensurgeryforsuspect-
ed appendicitis. Cochrane Library, 25 AUG 2010.
11. Zhi-Hua L. Meta-analysis of the therapeutic ef-

fects of antibiotic versus appendicectomy for the
treatment of acute appendicitis,Experimental and
therapeutic Medicine, February 2014.
12. Villalobos M, Estudio prospectivo aleatorizado

comparativo entre un solo puerto en apendice-
toma laparoscpica convencional, Cir Esp. 2014
agosto-septiembre; 92 (7): 472-7.
15
QUIRRGICA DE COLELITIASIS
QUIRRGICA DE COLELITIASIS
INTRODUCCIN
Es una enfermedad que afecta a millones de personas
en todo el mundo, sobre todo, en las sociedades occiden-
tales, donde se diagnstica entre un 10% y un 30% de
sus habitantes y cada ao hay un milln de casos nuevos.
Se presenta en el 20 % de las mujeres y el 10 % de los
hombres. Esta mayor incidencia en nuestros das se
correlaciona con una mejora en las tcnicas diagnsticas
que son hoy ms rpidas, cmodas y eficaces .
Es uno de los problemas de salud ms importantes

y antiguos que afecta al hombre; con serias implica-
ciones mdicas, sociales y econmicas, por su elevada
frecuencia y complicaciones. Se encuentra entre las
5 primeras causas de intervencin quirrgica a nivel
mundial y el ms costoso entre los practicados para las
enfermedades digestivas en los pases occidentales por
la carga econmica derivada del mismo.2
En Amrica Latina se informa que entre el 5 y el 15 %

de los habitantes presentan litiasis vesicular, y existen
poblaciones y etnias con mayor prevalencia, como la
caucsica, la hispnica o los nativos americanos. La
frecuencia de litiasis vesicular aumenta con la edad,
fenmeno que se observa en ambos sexos, y que es ms
frecuente a partir de los 40 aos. La frecuencia es de
cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del
30% en los mayores de 70 aos.
19
1. OBJETIVO
Estandarizar la atencin quirrgica por parte de
los profesionales de la salud vinculados al manejo
de pacientes con colelitiasis, para favorecer el
tratamiento oportuno y disminuir la morbilidad
y mortalidad de los pacientes.
2. DEFINICIN
La colelitiasis es la formacin de clculos biliares,
los cuales son depsitos duros, similares a cristales
de roca, que se forman dentro de la vescula biliar
y pueden ser de diferente tamao, forma y com-
posicin.

Mdicos y mdicas generales, especialistas en ciruga,
medicina interna y medicina familiar, enfermeros y
enfermeras.
4. POBLACION DIANA
Este protocolo va dirigido a todos los pacientes
diagnosticado con colelitiasis que requieran trata-
miento quirrgico.
5. DIAGNSTICO
5.1. Signos y sntomas de la patologa:
Los clculos biliares se presentan con frecuencia
sin sntomas y generalmente son descubiertos
por medio de una sonografia de rutina.
Sus manifestaciones clnicas ms comunes son:
20
clico biliar, fiebre, anorexia, dolor en el epigastrio
o cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos y
signo de Murphy.
5.2. Pruebas de laboratorio:

Hemograma, tipificacin sangunea, glicemia, urea,
creatinina, AST, ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina,
TP/TPT/INR, examen de orina, HIV, HbsAg y HVC.
5.3. Pruebas complementarias e imgenes:

a) Radiografa de trax PA
b) Electrocardiograma (EKG)
c) Sonografa abdominal (prueba estndar de referencia
para el diagnstico de colelitiasis)
d) En caso de duda diagnstica, puede ser realizada
una tomografa y/o una resonancia magntica.
6. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIN O LA

REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO
a) Dolor abdominal, clico biliar.
b) Evidencia sonogrfica de clculo en la vescula
biliar.
7.1. Descripcin del proceso quirrgico.
gramacin de ciruga
Paso 2. Chequeo de la lista de verificacin de la segu-
ridad de la ciruga
firmado.
21
Paso 4. Comprobar la existencia del informe pre
anestsico.
Paso 5. Procedimiento de revisin por parte de
Anestesiologa del cumplimiento de los requi-
sitos pre quirrgicos.
Paso 6. Traslado del paciente al quirfano quirrgico.
quirrgica.
medidas oportunas para mantener las con-
stantes vitales del paciente.
Paso 10. Realizacin del proceso quirrgico.
quirrgica.
7.2. Descripcin del quirrgico de la colelitiasis

Colecistectoma: extirpacin quirrgica de la
vescula biliar mediante abordaje laparoscpico o
abierto. Ver anexo.
7.3. Cuidados en la Unidad de Recuperacin Posan-

estsica:
El anestesilogo vigilara:
1. Estado hemodinmica, de alerta del paciente y
cualquier otro signo de efecto secundario.
2. Paciente en condiciones estable segn criterio
de anestesiologa, pasara al rea de cuidado pos
quirrgico.
22
7.4. Cuidados y manejos posquirrgicos:
Los mdicos del rea y personal del Departamento
de Enfermera se encargarn de:
Vigilar los signos vitales cada hora durante las

primeras cuatro horas. Si los signos vitales del
paciente se mantienen estables, dicha revisin
ser efectuada cada cuatro horas.
Administrar los medicamentos prescritos en
cada caso.
Esquema de hidratacin.
3000 ml., dosis de
Primeras 24 Lactato de Ringer o infusin ajustada
horas solucin salina al 0.9% de acuerdo a
funcin renal
Mantenimiento
o solucin mixta al ingesta oral y
0.9%, o Dextrosa al 5% parenteral.
Esquema para uso de antibiticos.

1 g EV 30
minutos antes
Esquema pro- de la inter-
Cefazolina
filctico vencin.
Repetir dosis a
las 12 horas.
23
Ceftriaxona, 1 gr cada Manejar esque-
12 horas. ma emprico
Gentamicina, 80 mg y resultado de
Esquema cada 12 horas, o 160 cultivo.
para ciruga
contaminada o mg cada 24 horas.
complicacin cada 12 hora,500
Amikacina, mg
o 1 gr
infecciosa cada 24 horas.
Clindamicina, 600 mg
cada 8 horas
Analgsicos
a) Dexketoprofeno: 50 mg cada ocho horas. 25 mg por va
oral.
c) Nalbufina: 10 mg por va subcutnea o endovenosa e
intramuscular, cada seis u ocho h, SOS.
d) Tramadol: 100 mg por va subcutnea cada ocho horas
(no exceder los 400 mg en adultos).
40 mg cada 24 horas. Si hay
a) Omeprazole
riesgo de lcera, el medicamento
b) Esomeprazole
debe ser administrado en la
c) Pantoprazole
misma cantidad cada 12 horas
7.5. Registro del procedimiento:

(biopsias).
24
8. INGRESO Y MANEJO DEL PACIENTE EN LA
SALA DE HOSPITALIZACIN
Adems de las tareas asistenciales, el personal de
Enfermera se encargar de:
a) Custodiar y complementar el expediente del
paciente durante su estancia en el servicio.
b) Enviar el expediente junto al paciente cuando
ste sea trasladado de Unidad.
8.1. Pautas para el manejo del paciente en sala:

a) Suministrar el tratamiento (de primera eleccin
y alternativo).
b) Actualizacin y revisin continua del expediente
clnico.
c) Si el caso lo amerita, solicitar atencin al paciente
por parte del Servicio de Gastroenterologa.
d) Coordinar seguimiento entre los Servicios de
Gastroenterologa y Ciruga.
a) Paciente asintomtico durante 24 horas, sin fiebre
y con el trnsito intestinal restablecido.
b) Paciente hemodinmicamente estable
c) Autorizacin del Servicio de Ciruga
d) Descripcin del manejo ambulatorio
e) Establecimiento de citas peridicas para las
consultas de Ciruga y Gastroenterologa.
10. INFORMACION A PACIENTES Y/O FAMILIARES

En intervenciones prolongadas o cuando el ti-
empo estimado para el acto quirrgico exceda el
previsto inicialmente, un miembro del personal
25
quirrgico contactar a los familiares del paciente,
a fin de informarles sobre la marcha del pro-
cedimiento.

intervencin debe informar al paciente y a sus
familiares acerca del resultado del mismo.
Al momento del egreso, el mdico tratante infor-

mar al paciente y a sus familiares sobre:
1) Medidas preventivas:
a) Cuidado de la herida (cura)
b) Deambulacin asistida.
2) Informe sobre el procedimiento realizado

a) Colecitectomia abierta o laparoscpica, segn
aplique.
3) Recomendaciones nutricionales y utilizacin de

medicamentos:
a) Dieta hiperproteica.
Informar sobre posibles signos y sntomas de alarma

en el postoperatorio que requieren de atencin
mdica:
Fiebre
Secreciones a travs de la herida
Malestar general
Dificultad respiratoria
Diarrea
Dolor abdominal
4) Prxima Cita: siete das luego de egreso

26
11. ALGORITMO DEL PROCESO COLECISTECTOMIA
y firmado
de la cirugia
Procedimiento de
anestesia
Colecistectomia abierta o
laparoscospica
Recuperacin por
Egreso
27
12. BIBLIOGRAFA
1. Bat, O. The analysis of 146 patients with difficult

laparoscopic cholecystectomy, Int J Clin Exp
Med. 2015 Sep 15;8(9):16127-31
2. Belena, JM.Role of laryngeal mask airway

in laparoscopic cholecystectomy. World J
Gastrointest Surg. 2015
3. Pocket Guide to the Operating Room (3rd e.).

Philadelphia: F. A. Davis Company. Goldman,
M.A. (2008).
4. Gurusamy K, Early laparoscopic cholecystectomy

appears better than delayed laparoscopic
cholecystectomy for patients with acute cholecystitis.
Evid Based Med. 2015 Dec 8. pii: ebmed-2015-110332.
5. Liang B. Safety and efficacy of antibiotic prophylaxis

in patients undergoing elective laparoscopic
cholecystectomy: A systematic review and meta-
analysis, J Gastroenterology Hepatology. 2015.
6. Rothman J, Less Surgical Experience Has no Impact

on Mortality and Morbidity After Laparoscopic
Cholecystectomy: A Prospective Cohort Analysis,
Surgery Laparoscopic Endoscopy Percutaneous
Tech. 2015 Dec; 25(6):492-5.
28
7. Smigielski, J, Comparison of treatment costs of
laparoscopic and open surgery, Wideochir Inne
Tech Maloinwazyjne. 2015 Sep; 10(3):437-41.
8. Med Educ Online 2015, 20: 30024 - http://dx.doi.

org/10.3402/meo.v20.30024
29
QUIRRGICA DE BOCIO TIROIDEO
QUIRRGICA DE BOCIO TIROIDEO
INTRODUCCIN
A nivel mundial, la causa ms comn de bocio es la
deficiencia de yodo. Se estima que la enfermedad afecta
de 200 a 800 millones de personas con escasez de yodo
en la dieta.
En Repblica Dominicana la deficiencia de micro-

nutrientes constituye un problema de salud pblica.
Los micronutrientes de mayor dficit en el pas son el
yodo, hierro y vitamina A. Se calcula que la prevalencia
de bocio es de 5% en los escolares de 6 a 14 aos, sin
embargo en las provincias San Cristbal, Peravia y
Monte Plata asciende a niveles que sobrepasa el lmite
epidemiolgico (5%) establecido por la OMS.
1. OBJETIVO
Estandarizar el manejo en la prctica clnica
-quirrgica por parte de los profesionales vin-
culados, para la homogeneidad de la atencin de
los pacientes que presenten bocio tiroideo y as
disminuir la morbilidad y mortalidad de los
pacientes.
2. DEFINICIN
El bocio es el aumento de tamao de la glndula
tiroidea que se manifiesta externamente por una
tumoracin en la parte antero-inferior del cuello,
33
justo debajo de la laringe. Se presentan uno o varios
crecimientos localizados de tejido tiroideo (nd-
ulos) que pueden extenderse al resto de la gln-
dula tiroides.

4. POBLACIN DIANA
Todos los pacientes diagnosticados con bocio
tiroideo y criterios quirrgicos.
5. DIAGNSTICO
5.1. Signos y sntomas de la patologa:
Aunque el bocio es generalmente asintomtico,
puede estar acompaado de los siguientes signos
y sntomas:
a) Presencia de masa
b) Sensacin de presin en el cuello
c) Disfagia
d) Disnea
e) Disfona
Cuando hay extensin al trax, puede producirse

una disminucin del retorno venoso con in-
gurgitacin venosa cervical y rubor facial (signo
de Pemberton positivo).
34
1) Funcin tiroidea:
T3: triyodotironina; T4: tetrayodotironina o tiroxina;
TSH: hormona estimulante de la tiroides; T4 Libre:
tiroxina, calcio srico.
2) Pruebas complementarias e imgenes:

Gammagrafa tiroidea; sonografa de cuello; biop-
sia son dirigida; PAAF (puncin-aspiracin con
aguja fina), si predomina un ndulo.
6. CRITERIOS PARA LA REALIZACIN DEL PRO-

CEDIMIENTO
a) Paciente con sntomas de hipertiroidismo (taqui-
cardia, nerviosismo, sudoracin, debidamente
diagnosticado segn criterios de este protocolo.
b) Paciente preparado y programado para ciruga,
con expediente completo.
c) Procedimiento administrativo de admisin para
hospitalizacin realizado.
7.1 Descripcin del proceso quirrgico.
gramacin de ciruga.
ridad de la ciruga.
firmado.
35
Paso 6. Traslado del paciente al quirfano desde el
rea prequirrgica.
quirrgica.
medidas oportunas para mantener las constan-
tes vitales del paciente.
intervencin deber completar la Descripcin
Quirrgica.
Paso 12. Traslado de paciente a recuperacin post
anestsica.
7.2 Cuidados durante la realizacin del procedimiento:

a) Control de hemorragias.
b) Evitar lesiones de los nervios larngeo recurrente
y larngeo superior.
c) Revisar y evitar la lesin o la ablacin de las gln-
dulas paratiroides.
7.3 Cuidados en la Unidad de Recuperacin Pos

anestsica:
36
quirrgico.

Los mdicos del rea y personal del departamento
a) Vigilar los signos vitales cada hora durante las
b) Administrar los medicamentos prescritos en cada
caso.
Esquema de hidratacin.
3000 ml., dosis de
Lactato de Ringer
Primeras 24 infusin ajustada
o solucin salina al
horas. de acuerdo a
0.9%
funcin renal
Lactato de Ringer,
Infusin ajustada
o solucin salina al
a equilibrio entre
Mantenimiento. 0.9%, o solucin mix-
ingesta oral y
ta al 0.9%, o Dextrosa
parenteral.
al 5%
Esquema para uso de antibiticos.

Cefazolina 1 g EV 30
minutos antes
Esquema de la inter-
profilctico vencin.
Repetir dosis
a las 12 horas
37
Ceftriaxona, 1 gr cada 12
horas.
Gentamicina, 80 mg
cada 12 horas, o 160 mg
Esquema cada 24 horas. Manejar
para ciruga Amikacina, 500 mg cada esquema
contaminada o 12 hora, o 1 gr cada 24 emprico y
complicacin horas. segn resulta-
infecciosa. Clindamicina, 600 mg do de cultivo
cada 8 horas.
Metronidazol: 500 mg
cada 8 h (cuando el in-
testino est expuesto)
Analgsicos
a) Dexketoprofeno: 50 mg cada ocho horas. 25 mg por va
oral.
c) Nalbufina: 10 mg por va subcutnea o endovenosa e in-
tramuscular, cada seis u ocho h, SOS.
d) Tramadol: 100 mg por va subcutnea cada ocho horas
(no exceder los 400 mg en adultos).
40 mg cada 24 horas. Si hay riesgo de
a) Omeprazole
lcera, el medicamento debe ser admin-
b) Esomeprazole
istrado en la misma cantidad cada 12
c) Pantoprazole
horas.
7.5 Registro del procedimiento:

38
(biopsias).

a) Custodiar y complementar el expediente del pa-
ciente durante su estancia en el servicio.
Pautas para el manejo del paciente en sala:

a) Suministrar el tratamiento (de primera eleccin
y alternativo).
b) Actualizacin y revisin contina del expediente
clnico.
por parte del Servicio de Endocrinologa.
d) Coordinar seguimiento entre los Servicios de
Endocrinologa y Ciruga.
a) Paciente clnicamente estable.
b) Pruebas tiroideas normales (eutiroide).
c) Calcio srico normal.
d) Autorizacin de los servicios de Ciruga y Endo-
crinologa.
e) Establecimiento de citas peridicas para las con-
sultas de Ciruga y Endocrinologa.
39
de informarles sobre la marcha del procedimiento.
Al finalizar el acto quirrgico, el cirujano informara

a los pacientes y familiares acerca del resultado del
mismo.
Al momento del egreso, el mdico tratante infor-

mar al paciente y a sus familiares sobre:
b) Reposo de la voz
2) Informe sobre el procedimiento realizado:

a) Tiroidectoma total
b) Lobectoma

medicamentos:
a) Dieta corriente
4) Informar sobre posibles signos y sntomas de alarma

mdica:
a) Fiebre
b) Secreciones a travs de la herida
c) Malestar general
d) Dificultad respiratoria
5) Prxima cita: entre siete y diez das luego del egreso.

40
11. ALGORITMO DEL PROCESO PARA LA ATEN-
CION DEL BOCIO TIROIDEO
y firmado
de la cirugia
Procedimiento de
anestesia
Tiroidectomia/lobectomia
Recuperacin por
Egreso
41
12. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,

Gua Tcnica para la Implementacin de la Lis-
ta De Verificacin De La Seguridad de la Ciruga
MSP/VGC-GT01-15, Santo Domingo, Repblica
Dominicana, 2015.
2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos

RT, et al American Thyroid Association (ATA)
Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer,. (2009), Revised
American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid 19: 11671214
3. Barczynski M, Five-year follow-up of a randomized

clinical trial of total thyroidectomy versus Dunhill
operation versus bilateral subtotal thyroidectomy
for multinodular nontoxic goiter. World Jour-
nal of Surgery June 2010, Volume 34, Issue 6, pp
1203-1213.
4. Pocket Guide to the Operating Room (3rd e.).

Philadelphia: F.A. Davis Company. Goldman,
M.A. (2008).
5. Mulinda, J.R. MD; Griffing, G.T. MD (2013). Goiter.

Artculo visto en Febrero 11, 2014 desde: http://
emedicine.medscape.com/article/120034-over-
view#a 0199.
42
6. Moreno, Tiroidectoma subtotal: un mtodo fiable
para lograr el eutiroidismo en la enfermedad
de Graves. Factores pronsticos, J sug mundial
2006.
7. Wang C, La tiroidectoma: un nuevo enfoque

vestibular bucal endoscpica, ciruga 2014 Enero;
155(1) 33-8.
8. An epidemiological survey of thyroid diseases in

Yanan City (Article in Chinese). Chin J Clin Med
20: 548550. Zhang JL, Tuo SJ, Song HP, Zhou
XD, Liu XY, et al. (2013).
43
QUIRRGICO PARA CIERRE
DE COLOSTOMA
QUIRRGICO PARA CIERRE DE COLOSTOMA
INTRODUCCIN
El cierre de la colostoma est asociado a importantes
tasas de morbilidad (55%) y complicaciones como las
fugas anastomticas, estancias hospitalarias prolongadas
y una mortalidad operatoria de hasta el 10%. Debido
a las altas morbilidad y mortalidad asociadas con el
cierre de una colostoma, hasta en un 30% de los
pacientes no es posible restituir el trnsito intestinal y
permanecen con una colostoma definitiva.
Estos pacientes pueden tener ms de una ciruga despus

de la realizacin de colostoma debido al proceso
infeccioso. Lo anterior es causa de que el cierre de
colostoma sea un reto para el cirujano.
Actualmente, con el uso de sutura mecnica, las

anastomosis suelen ser ms rpidas y requieren menor
tiempo operatorio, lo que ayuda a reducir las morbilidades
asociadas a cirugas largas.
El tiempo recomendado para restituir el trnsito

intestinal es de 8 a 12 semanas; sin embargo, se debe
relacionar con otros factores, como la resolucin del
proceso inflamatorio inicial, la enfermedad de base y
el estado general del paciente.
47
Los procedimientos de colostoma y cierre de colostoma
se asocian a pacientes con traumas penetrantes en
abdomen, en aquellos que presentan perforaciones de
recto, diverticulitis y cncer. La prctica de cierre de
colostoma siguiendo una rigurosa tcnica quirrgica
puede disminuir la incidencia de fuga de la zona de
anastomosis, las medidas para evitar infeccin del sitio
de la herida y observar los tiempos para el cierre
constituyen componentes esenciales que demandan
de claros estndares, se requerir educar al paciente
para que pueda adaptarse a los cambios en su estilo de
vida.
1. OBJETIVO
para el cierre de colostoma, asegurando reha-
bilitacin digestiva y retorno a las actividades
habituales del paciente.
2. DEFINICION
Cierre de colostoma: procedimiento quirrgico
que cierra una apertura quirrgica previa que
conecta al colon con la superficie del cuerpo.

4. POBLACIN DIANA
Todos los pacientes que requieran de un cierre de
colostoma y procuren cuidados mdicos y trata-
miento quirrgico para tal fin.
48
5. DIAGNSTICO
Hemograma, tiempo de coagulacin (TC), VDRL,
glicemia, tiempo de sangra (TS), tiempo de
protrombina (TP), VIH, tiempo parcial de trom-
boplastina (TPT), HbsAg, tipificacin sangunea,
HVC, uroanlisis, urea y creatinina.
5.2 Estudios complementarios e imgenes:

a) Radiografa de trax PA
b) Electrocardiograma (EKG)
c) Colon baritado y/o colonoscopa
d) En caso de una colostoma por cncer, ser
realizada al paciente una tomografa para buscar
recidiva o metstasis.
6. CRITERIOS PARA LA REALIZACIN DEL

PROCEDIMIENTO
a) Paciente con colostoma abierta o que requiera
recanalizar su intestino, tras haber sido corregidas
las condiciones que motivaron la colostoma se
decide realizar cierre.
b) Paciente preparado y programado para ciruga,
con expediente completo.
c) Procedimiento administrativo de admisin para
hospitalizacin realizado.
d) Paciente ingresado el da anterior a la realizacin
del procedimiento, a fin de preparar colon.
e) Preparacin del paciente hospitalizado de acuerdo
a los siguientes requerimientos:
49
Solucin 42 gotas por minuto, agregando
mixta al una ampolla de 20m Eq de cloruro
0.9% de potasio
Ingreso
Al ingreso
Enemas
A las 6 horas de ingreso
evacuantes
A las 12 horas de ingreso
1 g EV 60 minutos antes
Cefazolina
Esquema de la intervencin.
profilctico Heparina bajo 0.6 Mcg, 6 horas posterior a
peso molecular la ciruga
gramacin de ciruga.
Paso 2. Chequeo de la lista de verificacin de la seguridad
de la ciruga.
firmado.
Paso 6. Traslado del paciente al quirfano desde el rea
prequirrgica.
Paso 7. Colocacin correcta del paciente en la cama
quirrgica.
medidas oportunas para mantener las constantes
vitales del paciente.
50
quirrgica.
7.2. Descripcin del procedimiento quirrgico de cierre

de colostoma:
1. En algunos casos, la incisin de abordaje se limitar
a separar la colostoma y la fstula mucosa de la
pared, porque ambas estn en contacto. En otros
casos, se requerir una incisin que generalmente
es en lnea media supra y/o infraumbilical.
2. Se resecan los extremos del colon que suelen estar

algo fibrosados por estar adheridos a la pared.
Se procede a unir los extremos del colon con la
grapadora utilizada para esos fines. Si el cirujano
as lo prefiere, podr asegurar la anastomosis con
algunos puntos de sutura de hilo de seda 2-0. Se
revisan los resultados. Se procura no dejar una
posible trampa para una hernia interna y se deja
un drenaje prximo al rea de la anastomosis,
pero no en contacto con sta.
3. Luego de realizar la tcnica quirrgica, se proceder

a cerrar la herida quirrgica por planos anatmicos,
con los hilos de sutura correspondientes a cada uno.
Nota: Cuando, por el estado pre quirrgico de salud del

paciente o por el tipo de intervencin quirrgica a
la que deba ser sometido, se prevea una transfusin
sangunea, sern tomadas todas las medidas necesarias
para su correcta realizacin.
51
a. Cuidados durante la realizacin del procedimiento:
1. Control de hemorragias.
2. Controlar una posible contaminacin desde la
colostoma.
3. A menudo son detectadas bridas intestinales o
adherencias, que muchas veces debern ser liberadas.
4. Es preciso cerciorarse de que la irrigacin de los
segmentos anastomosados sea la adecuada.
5. La anastomosis deber ser de un dimetro adecuado,
igual o un poco mayor al del colon en la zona
operada. No deber estar torcida ni tensa.
6. No colocar el drenaje en contacto directo con la
anastomosis.
b. Cuidados en la Unidad de Recuperacin Pos anestsica:

El anestesilogo:
1. Vigilara el estado hemodinmico y alerta del

paciente, as como cualquier signo de efecto se-
cundario.
2. Decidir el momento oportuno para trasladar al
paciente a la Unidad de Recuperacin Pos anestsica
(URPA).
3. Decidir el momento oportuno para traslado del
paciente.
c. Cuidados y manejos posquirrgicos:

Los mdicos del rea y personal del departamento
52
1. Vigilar los signos vitales cada hora durante las
2. Administrar los medicamentos prescritos en cada
caso.
3. El paciente ser mantenido sin dieta oral, hasta
tanto se compruebe una actividad intestinal ade-
cuada, que se evidenciar por: peristalsis audible,
ausencia de vmitos y distensin abdominal,
disminucin del dolor, expulsin de flatos o de
materia fecal ms slida. En los casos en que se
haya utilizado una sonda nasogstrica, estos sern
tambin los elementos a considerar para su retiro.
4. Ser requerida la movilizacin de los miembros
inferiores del paciente y la deambulacin temprana.
5. Se supervisar la actividad de la sonda vesical
y posibles escapes de orina. La sonda podr ser
retirada al da siguiente de la intervencin, si la
evolucin del paciente es favorable.
i. Esquema de hidratacin.
3000 ml., dosis
Lactato de Ringer de infusin
Primeras
o solucin salina al ajustada de ac-
24 horas
0.9% uerdo a funcin
renal
Mantenimiento
o solucin mixta al ingesta oral y
0.9%, o Dextrosa al 5% parenteral.
53
ii. Esquema para uso de antibiticos.
Esquema Ceftriaxona, 1 gr EV Manejar
para ciruga cada 24 horas. esquema
contaminada o Metronidazol: 500 emprico
complicacin mg EV cada 8 horas y segn
infecciosa Ertapenem 1g EV cada resultado de
24 horas cultivo
iii. Analgsicos
a) Dexketoprofeno: 50 mg EV cada ocho horas.
b) Ketorolaco: 30 mg cada ocho horas.
c) Nalbufina: 10 mg EV cada seis horas
d) Diclofenaco: 75 mg IM cada 8 horas
iv. Protectores gstricos

a) Omeprazole 40 mg cada 24 horas. Si hay riesgo
b) Esomeprazole de lcera, el medicamento debe ser
c) Pantoprazole administrado en la misma cantidad
cada 12 horas.
5 mg EV cada 8 horas a criterio
d) Metroclopramida
del cirujano.
d. Registro del procedimiento:

(biopsias).
54
a) Custodiar y complementar el expediente del
paciente durante su estancia en el servicio.
8.1. Pautas para el manejo del paciente en sala:

a) Suministrar el tratamiento (de primera eleccin y
alternativo).
b) Actualizacin y revisin continua del expediente
clnico.
por interconsulta
d) Coordinar seguimiento entre interconsultas.
a) Paciente clnicamente estable.
b) Tolerancia a dieta oral.
c) Evacuaciones y flatulencias regulares
d) Peristalsis adecuada.
e) Ausencia de distensin, fiebre o leucocitosis.
f) Autorizacin del servicio de Ciruga.
g) Descripcin del manejo ambulatorio.
h) Obtencin del resultado histopatolgico.

55
intervencin debe informar al paciente y a sus
familiares acerca del resultado del mismo.
Al momento del egreso, el mdico tratante informar

al paciente y a sus familiares sobre:
2) Informe sobre el procedimiento realizado:

a) Cierre de colostoma temporal o definitiva

medicamentos:
a) Dieta rica en fibras y buena hidratacin. Los
frmacos prescritos debern ser administrados
en las dosis indicadas en la receta mdica.
4) Informar sobre posibles signos y sntomas de alarma

mdica:
a) Fiebre
b) Secreciones a travs de la herida
c) Vmitos
d) Escapes de secrecin intestinal por el drenaje
e) Dolor o molestia abdominal
f) Malestar general
g) Dificultad respiratoria
5) Prxima cita: entre ocho y doce das luego del

egreso.
56
11. ALGORITMO DEL PROCESO PARA CIERRE DE
COLOSTOMIA
Consentimiento
informado y firmado
verificacin de a
seguridad de la cirugia
Procedimiento de
anestesia
Cierre de colostoma
Recuperacin por
Egreso
57
12. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,

Gua Tcnica para la Implementacin de la Lista de
Verificacin de la Seguridad de la Ciruga MSP/
VGC-GT01-15, Santo Domingo, Repblica
Dominicana, 2015.
2. Alessandro M. Cubriendo leo o colostoma en

la reseccin anterior de carcinoma de recto,
Cochrane Library, May 2010.
3. Correa Marinez A, Bengtsson J, Eriksson M,

Hjalmarsson Y, Palmqvist E, Sjgren P, Jivegrd
L. End colostoma - con o sin refuerzo de malla.
Gotemburgo: El centro de evaluacin de tecnologas
sanitarias regionales, 2013: 62. 2013.
4. Pachler J, Wille-Jorgensen P. Quality of life after rectal

resection for cancer, with or without permanent
colostomy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12
CD004323. [PubMed]
5. Pocket guide to the operating room / Maxine

A. Goldman. 3rd ed. p.; cm. Includes Surgical
Equipment-Handbooks. WO 39 G6193p 2008].
RD32.3.G65 2008
6. Medicines and Healthcare Products Regulatory

Agency (2010) Medical Device Alert: Medical
devices in general and non-medical products
(MDA/2010/001).
58
7. Pitman D, Las complicaciones del cierre de
colostoma. Dis Colon Recto. 1985 Nov; 28
(11): 836-43.
8. Guidelines for the Bowel Care of Patients with a

Colostomy or Ileostomy, 2009.
9. The Cleveland Clinic Foundation (2013).

Colostomy: Treatments and Procedures. Artculo
visto Febrero 12, 2014 http://my.clevelandclinic.org/
disorders/colorectal_cancer/hic_colostomy. aspx.
59
QUIRRGICA PARA HERNIA INGUINAL
QUIRRGICA PARA HERNIA INGUINAL
INTRODUCCIN
Las hernias inguinales constituyen el 75% de las
hernia abdominales con un riesgo de por vida de
27% en hombres y 3% en mujeres. La reparacin de las
hernias inguinales es una de las cirugas ms comunes
en el mundo. En Estados Unidos son realizadas unas
800,000 cirugas de herniorrafia inguinal anualmente.
1. OBJETIVO
para el tratamiento quirrgico en pacientes con
hernia inguinal disminuyendo la morbilidad de la
patologa.
2. DEFINICION
Es una protrusin de la pared abdominal a travs
del anillo inguinal externo, por encima del liga-
mento inguinal para disminuir la morbilidad de
la patologa.

Mdicos y mdicas generales, mdicos especialistas
en ciruga, medicina interna, anestesiologa, me-
dicina familiar y enfermeras.
4. POBLACIN DIANA
Paciente que presenta dolor abdominal del tipo
clico biliar.
63
5. CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS INGUINALES
Indirectas
Directas
6. DIAGNSTICO
6.1 Signos y sntomas de la patologa:
Signos: masa en la regin inguinal y signo de
Murphy.
Sntomas: clico biliar, fiebre, anorexia, dolor en
el epigastrio o cuadrante superior derecho, nuseas
y vmitos.
6.2 Cmo hacer el diagnstico y la admisin:

Anamnesis
Examen fsico

Hemograma
Tiempo de Coagulacin
VDRL
Tipificacin
Glicemia
Tiempo de Sangra
Tiempo de Protrombina
VIH
Tiempo de Tromboplastina (TPT)
Uroanlisis
Urea
Creatinina
HbsAg.
64
6.4 Pruebas complementarias e imgenes
Radiografa de trax (PA)
EKG
Sonografa abdominal
Radiografa de abdomen simple, de pie y acostado
Tomografa axial computarizada (TAC) de pared
abdominal (cuando hay sospecha de complica-
ciones).
7. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIN O

REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO
Dolor abdominal del tipo clico biliar
Evidencia sonogrfica de clculo de la vescula
7.1 ADMISIN (acciones que se deben ser realizadas

en el rea de Emergencia):
Registrar el evento y realizar la anamnesis y el
examen fsico.
Canalizar la vena con un catter N 18 y administrar
soluciones parenterales.
Garantizar las pruebas de laboratorio.
Ordenar pruebas complementarias e imgenes.
Si se sospecha de encarcelacin o estrangulacin,
deben ser tomadas las medidas adecuadas (realizacin
de la prueba de electrolitos sricos: sodio, cloro,
potasio) y colocacin de una sonda nasogstrica).
Tambin deben ser tomadas radiografas de abdomen
simple, de pie y acostado.
Proteccin gstrica.
Terapia antibitica prequirrgica, si aplica.
Llamar al cirujano de servicio.
65
7.2 Ingreso y manejo en la sala de hospitalizacin:
Custodiar y complementar el expediente del paciente
durante su estancia en el servicio.
Enviar el expediente junto al paciente en caso de

traslado de Unidad.
Durante la estancia del paciente en planta podr

ser necesario su traslado, el cual estar a cargo de
auxiliares de Enfermera o de Transporte. Dicho
personal se encargar de:
Los traslados de habitacin y cama del paciente.
La transferencia del paciente al rea prequirrgica
del quirfano, si debe ser intervenido.
El traslado del paciente a la Unidad de Cuidados
Intensivos (uci), en caso necesario.
7.3 Durante el manejo en sala del paciente, sern

seguidas las siguientes pautas:
Prescripcin de dieta cero.
Toma de signos vitales cada seis horas.
Administracin de soluciones parenterales.
Aplicacin de analgsicos endovenosos.
Administracin de protectores gstricos.
Realizacin de profilaxis antibitica.
Tratamiento con Metoclopramida (a criterio del
cirujano).
Completar la evaluacin preanestsica, cardio-
vascular y analtica, mediante el uso de controles
y con el consentimiento informado del paciente.
66
8.1 Tratamiento quirrgico de la hernia inguinal:
Es la reparacin quirrgica de un defecto localiza-
do en el rea inguinal, el cual permite la protrusin
de contenido abdominal.

gramacin de ciruga.
ridad de la ciruga.
Paso 3. Verificar que el consentimiento informado
est firmado.
Paso 4. Comprobar la existencia del informe pre
anestsico.
Paso 5. Procedimiento de revisin por parte de Aneste-
siologa del cumplimiento de los requisitos pre
quirrgicos.
Paso 6. Traslado del paciente al quirfano quirrgico.
quirrgica.
medidas oportunas para mantener las constan-
tes vitales del paciente.
Paso 10. Realizacin del proceso quirrgico.
Paso 11. Al finalizar el acto quirrgico, el cirujano de
la intervencin deber completar la descrip-
cin quirrgica.
67
8.3 Diferentes reparaciones:
Tcnica de Warren: ligadura alta del saco herniario.
Tcnica de McVay: ligadura alta del saco herniario.
Apertura de la fascia transversalis. Incisin de
relajacin. Llevar el tendn conjunto al ligamento
de Cooper (Anson-McVay).
Prtesis: no ligar el saco herniario. Colocar en
aumento de presin intraabdominal (cirrticos,
prostticos, fumadores, obreros, etc.).
Sistema de malla plana (Liechtenstein):
- Ligadura o reduccin del saco herniario.
- Fijar un segmento rectangular de malla plan el
ligamento inguinal y el tendn
conjunto.
- Apertura de la malla para pasar el cordn esper-
mtico y fijacin de la malla al oblicuo menor.
- Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor.
- Acercamiento del tejido celular subcutneo
Sistema PHS: (Prolene Hernial System)
- Diseccin de plano por debajo de la fascia trans-
versalis (subfascial).
- Introduccin de la malla en dicho plano.
- Acomodacin subfascial de malla circular.
- Extensin suprafascial de la porcin rectangular.

Acomodar la malla superior por debajo de la
aponeurosis.
8.4 Cuidados en la Unidad de Recuperacin Posan-

estsica:
68
quirrgico.

Los mdicos del rea y personal del Departamen-
to de Enfermera se encargarn de:
Vigilar los signos vitales cada hora durante las
Administrar los medicamentos prescritos en
cada caso.
8.6 Registro de informacin

El supervisor de Bloque Quirrgico, el personal
de Enfermera y el cirujano registrarn los datos
de la intervencin en el S.D. y en los formularios
obligatorios del expediente del paciente:
Diagnstico pre- o posciruga.
Procedimiento pre- o posciruga.
Recursos materiales y humanos.
Dispensacin de frmacos y material sanitario.
Peticiones y confirmacin de recepcin de peti-
ciones de pruebas diagnsticas.
Hora y fecha de entrada y salida del quirfano.
8.7 Cuidados y manejos posoperatorios:

Mdicos del rea y personal del Departamento
de Enfermera se encargara de:
Suministrar una dieta cero por 24 horas; luego,
tolerancia oral, si no fue necesaria la reseccin de
intestino comprometido.
69
Tomar y registrar los signos vitales cada hora
durante las primeras cuatro horas. Si el paciente
muestra estabilidad en los signos vitales, se procede
realizar dicho seguimiento cada cuatro horas.
Medir la temperatura por turnos de enfermera.
Manejar los drenajes y asegurar la buena posicin
de la faja o el vendaje elstico sobre la ciruga.
Vigilar la hidratacin y la diuresis.
Aplicar la terapia ventiladora con inspirmetro.
Mantener una buena analgesia.
Cuidar y curar diariamente el rea quirrgica.
Realizar hemogramas de control si el procedimien-
to fue muy laborioso o si el cirujano lo considera
pertinente.
Administrar heparina de bajo peso molecular en
caso de pacientes con alto riesgo de trombosis
venosa.
Proveer soluciones parenterales, como:
- Lactato de Ringer
- Solucin salina al 0.9%
- Solucin mixta al 0.9%
- Dextrosa al 5%.
Nota: las soluciones salina o mixta no deben ser admin-
istradas a pacientes HTN. En pacientes diabticos,
debe utilizarse solucin salina y no dextrosa al 5%.
Terapia antibitica con, entre otros medicamentos:

Cefalexina: 1 g cada ocho horas durante la hos-
pitalizacin.
Protectores gstricos, entre ellos:
- Ranitidina: 50 mg cada ocho horas por va endo-
venosa.
70
- Omeprazole, Esomeprazole o Pantoprazole: 40 mg
cada 24 horas. Si existe riesgo de lcera gstrica,
administrar la dosis cada 12 horas.
Analgsicos, tales como:
- Dexketoprofeno: 50 mg cada ocho horas. 25 mg
por va oral.
- Nalbufina: 10 mg subcutneo, endovenoso o in-
tramuscular, cada seis u ocho horas, SOS.
8.8. Dnde registrar el procedimiento:

En la hoja de descripcin del procedimiento.
En el rcord del paciente.
En la historia clnica digital (HDC).
Buena tolerancia oral.
Control del dolor posquirrgico.
Peristalsis adecuada.
Afebril.

Al finalizar el acto quirrgico, el cirujano de

la intervencin debe completar la Descripcin
Quirrgica e informar al paciente y a sus familiares
acerca del resultado del mismo.
71
El cirujano informar sobre el procedimiento realiza-
do: tcnica de Warren, tcnica de McVay o prtesis.
El cirujano informar sobre la causa por la cual se
realiza el procedimiento: electiva o por compli-
cacin.
Informacin de cuidados postoperatorios: el pa-
ciente no realizara ningn esfuerzo fsico hasta
completar el tiempo indicado o durante cuatro
semanas. Mantener la herida en condiciones
aspticas e higinicas.
Informar sobre el uso y el cuidado del drenaje y
de la faja: su importancia fundamental para evitar
los espacios muertos.
Tiempo para realizar esfuerzos fsicos: despus de
dos meses tras la operacin.
Explicar el proceso evolutivo del paciente: durante el
proceso de recuperacin pueden presentarse com-
plicaciones como seroma, infeccin, recidiva y re-
chazo del material protsico.
En nutricin y utilizacin de los medicamentos
prescritos:
Dieta lquida hasta que el paciente tenga un
trnsito intestinal adecuado. Administrar los
medicamentos en las dosis y horarios indicados
en la receta mdica.
Informar sobre signos de alarma que requieren de
atencin mdica durante el perodo posoperatorio:
equimosis de la herida (moretn o hematoma),
calor, rubor (enrojecimiento) y dolor.
Fijar prxima cita: la primera consulta de segui-
miento deber tener lugar a los siete das de la
intervencin.
72
11. FARMACOLOGA
Soluciones Protectores
Antibiticos
parenterales gstricos
Omeprazole,
Lactato de Ringer Ceftriaxona esomeprazole
o pantoprazole
Solucin salina al 0.9% Gentamicina Ranitidina
Solucin mixta al 0.9% Amikacina
Nota: las soluciones
salina o mixta no deben
ser administradas a
pacientes HTN. En Clindamicina
pacientes diabticos,
debe utilizarse solucin
salina y no dextrosa al
5%.
Ciprofloxacina
Analgsicos
Dexketoprofeno
Nalbufina
Nalbufina
73
12. ALGORITMO DEL PROCESO
74
13. BIBLIOGRAFA
1. Goldman, M.A. (2008). Pocket Guide to the Operat-

ing Room (3rd e.). Philadelphia: F.A. Davis Com-
pany.
2. Sherwinter, D.A. MD (2013). Laparoscopic in-
guinal hernia repair. Artculo visto Febrero 12,
2014 desde: http://emedicine.medscape.com/arti-
cle/1534321-overview.
75

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Copyright Ministerio de Salud Pblica. La mencionada institucin

Formato grfico y diagramacin:

Impreso en Repblica Dominicana

Colegio Dominicano de Cirujanos (CDC)

Dr. Jorge Asjana David

Unidad de Formulacin y Elaboracin de

Servicio Nacional de Salud

Protocolo de atencin quirrgica

Protocolo de atencin quirrgica

Protocolo de atencin quirrgica

Protocolo de atencin quirrgico

Protocolo de atencin quirrgica

QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIN

CONSIDERANDO: Que los Ministros podrn dictar dis-

CONSIDERANDO: Que la Ley General de Salud No. 42-01,

CONSIDERANDO: Que desde el ejercicio de la funcin

CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pblica y

CONSIDERANDO: Que es imprescindible que las distintas

CONSIDERANDO: Que la regulacin es un proceso per-

CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pblica ha

CONSIDERANDO: Que la implantacin y apego a protoco-

Vista: La Constitucin dominicana del 13 de junio de 2015.

Vista: La Ley Orgnica de la Administracin Pblica,

Vista: La Ley General de Salud, nmero 42-01 del 8 de

Vista: La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad

Vista: La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo,

Vista: La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad,

Vista: La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud, nmero

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General

PRIMERO: Se instruye a todos los servicios y establec-

SEGUNDO: Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes

Es la emergencia abdominal ms frecuente en las emer-

Se estima que cerca del 7 al 12% de la poblacin mundial

3. USUARIOS DEL PROTOCOLO

5.2 Pruebas de laboratorio:

5.3 Estudios complementarios e imgenes:

6. CRITERIOS PARA LA REALIZACIN DE

El procedimiento quirrgico puede ser:

Esquema para uso de antibiticos

8. REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO

10. CUIDADOS EN LA UNIDAD DE RECUPERACIN

El anestesilogo pasar al paciente a la cama

Luego, el anestesilogo estar a cargo del traslado

Al finalizar la intervencin, el paciente podr ser

La Unidad de Cuidados Intensivos (uci). El per-

10.1 Cuidados y manejos posquirrgicos:

Que el paciente no reciba medicamentos, alimen-

10.2 Donde registrar el procedimiento

12. INFORMACIN A PACIENTES Y FAMILIARES

Al finalizar el acto quirrgico, el cirujano de la

Recepcin del paciente

Informe pre operatorio

1. Ministerio De Salud Pblica y Asistencia Social,

2. Ansari, P MD (2013): Appendicitis. The Merck

3. Cheng, Y. Drenaje abdominal para evitar absceso

4. Goldman, M.A.): Pocket Guide to the Operating

5. Howell JM; Eddy OL; Lukens TW; Thiessen ME;

6. Ingrid M, Appendectomy versus antibiotic treat-

8. Otan,E. Amebiano apendicitis aguda, revisin

9. Seung H, La ecografa en el diagnstico de

11. Zhi-Hua L. Meta-analysis of the therapeutic ef-

12. Villalobos M, Estudio prospectivo aleatorizado

Es uno de los problemas de salud ms importantes