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SERGIO AROUCA El Dilema Preventivista Contribuciones a la comprensi6n y critica de la Medicina Preventiva kb Lugar Editorial Apocos meses que Argentina entrara en una de las 6pocas mas terribles de su historia, mas precisamente un 24 de julio de 1976, Sergio Aroucs defer dia en la Universidad de Campinas su tesis de Doctorado“#l dilema preven tivista:contribucton para la comprensién y critica dela Medicina Preventivat El trabajo final fue demorado un ao para ser presentado por parte de las autoridades de_la facultad. El tenor de su contenido resultaba muy provoca- dor para el orden establecido, Ese trabajo fue y es una obra de referencia dentro del Movimiento Sanitario de Brasil y representa el inicio de la construccién de una teoria social de la salud dentro de este movimiento. A pesar de que recién fue publicada como libro luego de la muerte de su autor,y que entre la defensa y la publicacién del libro transcurrieran 27 afios, sigue siendo uno de los trabajos mas citados. us criticas ala medicina yal movimiento de la medicina preventiva ‘mantienen total vigencia El trabajo original articula elementos conceptuales del pensamiento rmarxista con la entonces reciente formulacién foucaultiana de la Arqueolo- 4fa del Saber. En esas paginas no duda en criticar la concepcién liberal e individualista que daba sustento a la medicina preventiva, seftalando sus limites y abriendo camino hacia una nueva construccién teérica, donde lo histérico aparece como camino fundamental y que por fo tanto coloca al ‘campo de la salud pablica a interior de los conflictos sociales. Enla publicacidn posterior se incorporaron comentarios de figuras destaca- ddas del movimiento sanitario brasilefio (Anamaria Tambellini, Jaimilson Palm, Sonia Fleury, Roberto Nogueira, Everardo Duarte Nunes, Elizabeth Moreira clos Santos y Gastao Campos), y son ellas quienes aportan a cada uno de los siete capitulos, sus miradas, experiencias y reflexiones en torng a laobraya su autor. En 1986, Sergio Arouca, desde la Coordinacién General de la va Conferen- cia Nacional de Salud y junto a cinco mil delegados (representantes del Estado y de los mis diversos sectores de la sociedad civil organizada de todo el pats) discute y consique que se apruebe el texto que serviria de base para el capitulo de salud de la Constitucién Brasilena, aprobada dos afos después, y que crea la estructura legal del Sistema Unico de Salud (SUS), bajo los principios de equidad, universalidad y control social y cuyo precep- to principal destaca la"Salud como derecho de todos y deber del Estado” ‘Su obra no se expresa s6lo en lo escrito, sino en lo vivido.Era un apasionado de a vida y de la accidn. Hugo Spinelli er Colecci6n Salud Colectiva ‘am rtar re Lugar Il Editorial a lesseslozs0ed Capiruto III El surgimiento de la Medicina Preventiva La medicina preventiva como formacién discursiva surge en un campo formado por tres cortientes: la primera, la Higiene, que hace su aparicién en el sigio XIX, intimamente ligada al desarrollo del capitalise yaa ideologia liberal la segunda, la discusidn de los costos de la atencién médica, en las décadas de 1930 y 1940 en los Estados Unidos, ya bajo une nueva divisién de poder internacional y en la propia dinémica de la Gran Depresién, que iba a configurar la aparicidn del Estado interventor (Pou Jantzas, 1969); y la fercera, a partir de una tedefinicidn de las responsabi lidades médtcas surgida en el interior de la educacion médica. ‘Nuestra preocupacién en este capitulo es comprender como la medi- cina preventiva se sittia en relaci6n a las corrientes, 0 sea, cémo se pro- duce la substitucion de la Higiene, y las respuestes al costo de la Atencién Medica, a través de un discurso que instaura una actitud esencialmente normativa y que, rompiendo con las barreras geogréficas de su origen, gana una dimensidn continental Para eso, estudiaremos la especificidad del discurso de la Higiene en su articulacién con la ideologia liberal, las condiciones del surgimiento de la critica a la medicina liberal en las décadas de 1930 y 1940 en los, tados Unidos y, finalmente, la redefinicién de los contornos del profe mal médico que responderia a esas criticas. Higiene Sigerist (1974) considera que en cada época hist6rica es posible rela cionar el concepto de Higiene con el contexto cultural yfilos6fico, dado que ese concepto ests determinado por Ia weltanschaung de la época. El autor ejemplifica esas relaciones en diferentes civilizaciones, como la 104 ‘Seicao Anoues sgriega, la romana, la judaica, etc, sin embargo, para nuestro andlisis, es importante situar dos periodos. ‘Durante el absolutisme (Hobbes, 1974), el cuidado de los ciudadanos era una responsabilidad del Estado, el soberano ordenaba lo que debia ser hecho, dela misma forma que controlaba las relaciones comerciales, dando a los coierciantes las garantias y la estabilidad necesarias para sus negocios. Durante ese perfodo, tanto en Inglaterra como en el conti- nente, cuando los gobiemnos buscaban formas de aumentar sus riquezas y el poder nacional, comenzaron a surgit algunas propuestas sobre la Medicina y ta Higiene. En Inglaterra, Pety (Rosen, 1963) proponia un primer modelo de pla- nificacién de salud, incluyendo morbilidad y mortalidad, que definiese las necesidades de atencién médica. |. Beller, un mercader, planteaba como solucién para el desperdicio de recursos humanos causado por las enfermedades, la creacién de una institucién con hospitales que aten- diesen a las poblaciones mas pobres. Sin embargo, el trabajo fundamen. tal que caracteriza a esa época es el de Johann Peter Franck sobre Politi. ca Médica, que representa un sistema completo de normas a seguir. En ese perfodo, al decir de Sigerist, se hace una “higiene desde arriba En oposicién a las ideas absolutistas, aparece el Contrato social de Jean-Jaques Rousseau (1973), que consideraba que los hombres eran bue- hos en su esencia, cuando vivian en un estado natutal, y que lo funda mental de la naturaleza humana es la libertad. De este modo, la relacion con el Estado es una relacin de alienacidn a la voluntad general, que es Jadel bien comin, siendo el Estado el depositario de esa alienacién, Los hombres se enfe:marian por ignorancia, por lo tanto la educacién toma un papel central en la obra de ese pensador, como una de las for mas de ejercer y desarrollar el efercicio de la libertad. Surge, al decir de Sigerist, una “higiene desde abajo’, que pretende enseftar al pueblo las medidas higiénicas a través de innumerables publicaciones. El desarrollo de las iceas de Rousseau culminé en la Revolucién Fran- esa, a partir de la cual se producen intensas actividades sanitatias y el Morecimiento de concepciones politicas de la Medicina y de la Higiene, como la de Lanthenas, y el control de la ateneién médica por parte de la Poblacion, En Inglaterra se toman medidas que son simulténeamente concesiones y formas de control de la clase trabajadora. En Alemania, el concepto de medicina social es un concepto politico, que provoes que Varios de sus defensores Iuchasen personalmente en las barticadas de 1848 por Ja libertad y por el socialismo, como Newman y Virchow, diti- Siendo a las asociaciones campesinas en la lucha por la asistencia médi cay la entrega gratuita de medicamentos (Engels, 1960), Lo que nos interesa especificar es que la higiene se catacteriza, en el Siglo XIX, por el vinculo com las ideologtas liberales que reivindicaban las El Dilema Prevensivista 105, responsabilidades individuales frente a la salud, y como concepto pollti- co en los movimientos socialistas de la época. Sin embargo: Lacoineidencia final entre laideologia del iberalismo burgués con su vic: toria sobre el cerrado mundo aristocrético y sobre el empuje proletario socializante, y la igualmente liberal e individualista que impregna la teo- vay practica de la medicina, convertii a los médicos en aliados y defen- sores naturales de este orden social burgués. (Campos & Garcia, 1973) Esa es la Higiene de fines del siglo XIX e inicios del siglo XX. La Higie- ne, en su sentido mis general y etimolégico, es el arte de conservar la vida, segiin Becquerel (1883) en un tratado de 1883, “Liygine est la selence que traite de la santé dans le double but de sa conservation et de son perfectionnement”” y en Arnould (1883), que “Lihygiéne est l'étude des rapport sanitaires de Vhomme avec le monde extérieur et des moyens de faire conzribuer ces rapports d la viabilité de V'individw et de Vespece"2 En varios libros de la primera mitad de! siglo XX la medicina preven tiva aparecfa como una discipling, parte o seccién de la Higiene. En una obra publicada en 1913 en Brasil, Peixoto (1938) consideraba la Higiene como “la nueva medicina. Mientras la otra, la vieja medicina, buscaba, muchas veces sin conseguirlo, curar las enfermedades, esta se ocupa de la salud para evitar la enfermedad. Es més fécil y es seguro’. De esa forma, le medicina preventiva aparece cuando “es necesario cuidar de os medios de defenderla (1a salud) cuando esté frente a la posibilidad de ser agredida o ya en peligro” Ponce & Mendez (1950) plantean la medicina preventiva como una de las subdivisiones de la Higiene especial, conceptuéndola como “lamedi- cina como medio de prevenirlas enfermedades, no de curarias (suezos y vacunas)". La Higiene mantenfa un doble discurso: afirmando su propia natura- leza, sus responsabilidades y fundamentalmente su destino inexorable paral solucién de un conjunto de problemas que no habian sido resuel- tos por la “vieja medicina’, como tampoco por otras instancias de las sociedad Peixoto (1938) establece las siguientes etapas histéricas referentes a los conceptos de salud y enfermedad: “"La higicne es la ciencla que wr petleccionarla” imma 2."Lshigiene es el estudio canto de las relaciones santaras entre ol hombre y el mundo exteros, como dels medios para hacer que esas relaciones eontribuyan la vabilidad de! Individuo y dea especie” sobre a salud con el dable objetivo de conservarla y 106 Sencio Anovca 1. Ciclo Religiaso: temor del enfermo y de la enfermedad. La enferme- dad es un castigo, una punicién divina. Es flagelo, oscuro y misterioso, aliquod obscurum et divinum: debe ser purgado con suplicas y exorcis. mos. El enfermo es un sacrilego y debe set apartado y expulsado. Esto sucedfa con los epilépticos, los leprosos, los sifiliticos, En la etapa heroi- ca del cristianismo esa manera de sentir culminé en un concepto apa~ Fentemente contradictorio: el tema de la enfermedad era una sefial de célera divina, y resignaci6n del enfermo, pues el sufrimiento era el cami- no hacia la perfeccién. I. Ciclo Médico: defensa del enfermo contra la enfermedad. La enfer- medad es dano y peligro individual; el enfermo es, sin embargo, digno de piedad: res sacra miser. Tratarlo caritativamente es servir a Dios, reci- biendo su gracia: se buscaba curarla, De ahf surgen los hospitales e inter ‘nados para los tratamientos adecuados y el continuo desarrollo de la medicina que acompans esa etapa de la Higiene, debido principalmen- te al cristianismo catélico y reformado. IL, Ciclo Profildctico: defensa del sano contra la enfermedad. La enfermedad es un peligro publico; el enfermo contimia mereciendo cari- dad y, més atin, se le debe asistencia, por solidaridad, desde lo social, pero no debe ser nocivo a la comunidad. Fs en esta etapa donde la Higie. ne se independiza de la Medicina propiamente dicha; de ahf provienen as précticas de aislamiento, cuarentenas, desinfeccién, notificacién >bligatoria, vacunacién colectiva. IV. Ciclo Econémico: extincién de la enfermedad. La enfermedad, somo mal evitable, debe ser combatida: para el individuo particular. nente, el suirimlento es una carga considerable: el enfermo es un instru- nento o maquina de trabajo y riqueza inmovilizada, deteriorada, o per- ida, Para la sociedad, es una carga considerable y constente ya que ‘odos los males y perjuicios individuales se repiten sin cesar. De allf que aenfermedad no debe existir: en vez de prevenirse contra estas, los indi- ‘iduos y la comunidad se empeftarian en exterminatlas. Las leyes sociales de seguro y previsién, las campaiias de saneamien- van en esa direccién. Esa etapa, que es la etapa actual y seré notoria~ nente la del mafiana, separa definitivamente la Higiene de la Medicina, Es la persistencia de un mito: el dela extincién y control completo de as enfermedades, teniendo como objetivo final la muerte natural (Illich, 873; Ariés, 1973), es la vida fluyendo hacia un fin anhelado, sin los per. ances de las enfermedades, es el regreso moderno de la fuente de la 2ventud, no olvidada en algiin luger a la espera de aventureros, sino 'r6xima a cada individuo que, a través de un conjunto de normas part. ulares y colectivas, realizaria el viejo suefio. Pero por eso, la Higiene se separa de la Medicina y la critica: ElDilema Proventivisya 107 Porque, entre los médicos, sélo la izquierda de la clase, Jos charlatanes, son Conscientes: saben que engalian; los otros... suften la misma suerte de los enfermos, son engahados. Engafados pot el romanticismo de una Ciencia ingeniosamente arreglada, construida como aquella estatua mito, Jogica que eludis el amor del propio escultor; engafiades principalmente por la credulidad afligida del sufrimiento que ala hara del dolor o del peli. gro apela a nosotros, camo salvacisn, (Pebxoto, 1938). De este modo, afirmando sus posibilidades frente a un objeto aumen- tado que se confiinde con la propia vids, la Higiene define y dematca los limites de la Medicina dentro de su naturaleza episédica yde ls imitacio- nes de su capacidad de resolver Ios problemas de la propia vida, Ye apare cen en ese discurso las relaciones establecidas de la salud con el proceso productive donde el hombre es uno de los factores de produccién. Como vision histérica, la Higiene plentea una historia teleoldgica de Ja medicina, encaminada hacia la realizacion de un concepto de salud Positiva, penetrando todas las conductas humanas, y en la etapa moder na, la misma Higiene serfa el instrumento de este "telos’ participando de Ja formacién de una conciencia sanitatia, Afirmando su émbito, superponigndose al espacio y al tempo de la propia Vida, la Higiene reflexiona en forma normativa sobre esta vida; asi, en el tratado de Becquere! (1883), encontramos los siguientes temas: a) Estudio del hombre en estado de salud: de las edades, del sexo, de la constituci6n y el temperamento, de las idiosincrasias, de lo here- ditario, de los habitos, de las razas y de las profesiones. b) Asuntos de Higiene: donde se habla de la atmésfera, del suelo, del calor, del clima, de las aguas, etc., de las habitaciones, vestimentas, alimentacién, ejercicios, percepcidn, genitales y excrementos. ©) Higiene aplicada: donde se discute espectficamente Ja Higiene del trabajo. ‘Turner (1964) relaciona el conocimiento (cultura sanitaria) con la salud: Se obtendré, evidentemente, una salud mejor no per Ia simple adquist cidn de conocimientos de higiene, sino por su aplicacién. Tu salud depen- e, no de lo que sabes, sino de lo que haces, se conserva gracias a una ‘manera sana de vivir, aun régimen higiénico constante, y haciendo lo que debes, no simplemente penséndolo, desendolo, o sabiéndolo. De este modo la Higiene plantea su discurso en un espacio constitui- do por un sistema de coordenadas, donde en el eje vertical transcurre el proceso cronolégico del desarrollo humano con sus caracteristicas par- liculares, es el individuo en movimiento en la dindmica de sus caracteres 108 Sencio Anouea, psicobioldgicos. En el eje horizontal esta el conjunto de actividades desarrolladas por ese individuo como une totalidad que trabaja, se ali- menta, se reproduce y se divierte en un ambiente determinado. Para cada punto de ese espacio, que caracteriza la vida de un indivi- duo en su conjunto, la Higiene pose normas, recomendaciones, medi das que, de ser aplicadas, harian que ese individuo se mantuviese en estado de salud hasta Ja muerte natural La Higiene no es una ciencia, sino la aplicacién de todo el conjunto de las clencias en funcién de la preservacion del bienestar, mito de una uni dad del conocimiento en pro del bienestat, espacio que se superpone y acompatia la vida, dispersa en el propio espacio de los hombres. ‘Totalidad interdisciplinaria, el saber que se adhiere ala vida, la ne crea en ese doble discurso, una alusién-ilusi6n a las condiciones rea- les de existencia, alusién en la medida en que reflexiona sobre el valor de uso de la propia vida en la amplitud de sus 24 horas diarias (Ponce & Mendez, 1950)! ELhombre que trabaja necesita hallar en el hogar la variante de la rutina iaria que sea un sedante espiritual y estimule sus habilidades o inelina- iones naturales (pintura, jardineria, avicultwa, etc.) de tal forma que aleje su mente del trajin habitual ‘Ademés la fatiga produce la disminucién del rendimiento de los obreros y or lo tanto de las fabricas, y crea el ambiente propielo para los acciden tes de trabajo y para los movimlentos gremiales Lossalones destinados para aulas deben ser amplios;las paredes pintadas e colores claros pero sin brillo; los éngulos redondeados para faclitar la limpieza. Laconstruccién de viviendas para obrevos, cercanas alos grandes estable- cimlentos industriales y costeados por estos procua el acercamiento del capital y del trabajo, iusién, en tanto centra en las medidas higiénicas y en una cultura higiénica la soluci6n de los problemas que estan en las propias condicio- nes de existencia y, por lo tanto, representando una visién del mundo ‘deoldgico que, en el conjunto de sus representaciones, abstrae las cau- sas para afirmar una solucién normativa, desde la unidad de las ciencias, mientras reflexiona sobre las alternativas de cambio de las condiciones de existencia, dentro de la propia estructura que determina esas mismas condiciones de existencia. La division técnica y social del trabajo, la compartimentacién del conocimiento en disciplinas y ciencias que poseen, al interior de cada tuna, un mecanismo de alusién-ilusién que realiza ‘un recorte sobre el saber, provocan que la Higiene como proyecto de sintesis se diluya en sus partes. Es el fin de los “tratados’, como es el fin de la propia Higiene, yano adhiriendo a la propia vida, sino absorbida en la multiplicidad de ElDilema Preventvista 109 a i las disciplinas. Proceso de le estructura que diversifica en oposicién a la pretensién de una sintesis. ‘La pretensin de un encuentro de los individuos con una sintesis de Jas ciencias, apuntando a su bienestar, presupone un encuentro homo- géneo de esos individuos en una relacidn de igualdad. El proyecto de la Higiene, en una sociedad dividida en clases, con el conocimiento mono. polizado al interior de las profesiones, provocs que, en la préctica, la Higiene fuese disuelta y, en la ensefianza, fuese reemplazada por la medicina preventiva, Refiriéndose a la enseftanza, Peixoto (1938) desciende de las prome- sas y cae en la realidad de la escuela médica: -anatomfa, histologta, patologis general, anatomia patolégica, terapéuti- ca, clinicas, medicina legal, s6lo encontramos la preocupacién tenaz, cobsesiva, excluyente, ~de la herida que lamamos lesién-, de la muerte, ue no consideramos atin como el final de todo, ya que la exploramos por secciones, en las inclusiones, em los cortes, en los brebajes, en las proyec, clones, en los grabados, en los tratadas, en las catedras, en las academias ysociedades sabias. La gentenose cura, pero queda bien informada acer- cade qué muri. Y continta: En este fiinebre sistema, como ironfa macabra de un humorist, existe tuna sola, esta singular cétedra de Higiene, dedicada a la salud. Es de lo ue menos se habla, como es natural, en Jas Facultades de Medicina; es que no nos importa, esté bien visto que haya médicos consagrados a la enfermedad y a la muerte.. De esa manera, se produjo a principios de siglo la desaparicién de la, Higiene, a cause del avance del conocimiento de la “vieja medicina’, por Ja profundizacién de la divisidn técnica del trabajo en una sociedad de clases, por la compartimentacidn del conocimiento cientifico y por su aislamiento dentro de las escuelas médicas El desarrollo central La sucesién cronolégica del surgimiento de la medicina preventiva, en su forma estructural, diferencindose de las conductas preventivas y superponiéndose al propio campo de la medicina, puede ser dividida en dos etapas. La primera, que se inicia después de la Primera Guerra Mun- dial com Ie reforma curricular de las escuelas médicas en Gran Bretatia, y 1a segunda etapa, después de la Segunda Guerra Mundial con la realiza- ion de los Seminarios Internacionales sobre Medicina Preventiva. 0 Sencio Arouca En 1922 se reformuls el disefto curricular de las escuelas médicas de Gran Bretatia en funcién de aumentar los temas referentes a la Medicina Preventiva, Esa resolucién fue tomada por el General Medical Council (1923): "that through the whole period of study the attention of the stu- dent should be directed by his teachers to the importance of the preventive aspects of Medicine"? De esa forma, la primera propuesta de la Medicina Preventiva surgia a partir de dos caracteristicas basicas: que la ensefianza deberia atrave- sar todo el disefio curricular, y que su objetivo seria el desarrollo de una actitud, Veamos como Newman (1923), uno de sus primeros te6ricos, se refie- real tema: Even more important than the spirit of prevention pervading all instruc- tion is the whole attitude ofthe student to his elinécal works Para lograrlo, el estudiante: -must know the phisiologica! standard of health and capacity from wich he starts, “must become really been on the search for the etiology, the primary and | secundary cause, of the morbid conditions he is investigating® Ellogro de esos objetivos para la educacién médica defin‘a la necesi- dad de intensas reformas curriculares, en conde la ensefianza basica seria el escal6n inicial para que se pudiese ‘nsuiling into the mind of the studenc the necessity for his keeping constan- \ tty in views in al the vice and treatment he may give throughout ht pro. | fessional life, the primary importance of promoting the general health of those who entrust dhemseles to his care, and of preventing trivial ailment {from developing into definitive diseases | 2. "Que durance todo el pe-fodo de esti, los profesores deben digi laatenetén del alurino hacia fa importancia de os aspectos preventivos dela medicina” 3. "Laactitud del alumno respeeto al trabajo cinico es an més importante que el hecho de que ot esprtu de ls peeveneldn domine todas las ensefianzas” 4.*-debe conocer el esdidar Fisioldgieo de sau y eapacidad desde el que se parte, dades; utlizacién conjunta de personal para la ‘ensefianza teérica y préctica de campo, Investi- gacién conjunta de problemas individuales y colectives. En In ensefianza de las materias bhésieas, ef Departamento puede participar en forma directa, estudiando y realzano la impor- tancia que tienen los factores médico-sociales y fon las clinicas puede participar en el estudio epidemioldgico y médico-social de cada enfer- Imo en su propio ambiente familiar y social e insistir sobre Ia importancia del diagnéstico precoz.y los eximenes médicos periédicos. Relaciones con Servicios de Salud Publica Considerando que la comunidad es el labora- torio vital del Departamento, éste debe trabajar arménicamente con los servicios de Salud Paiblica y prestar ayuda para cumplir sus finall- dades cientificas y sociales, Se recomienda que los departamentos pro- muevan la formalizacién de acuerdos y otras medidas tendientes a producir Ia conexion necesaria con los servicios de Salud Publica para un beneficio reciproco. ‘syayanaie PUA EE eet 140 Sencso Aroucs ‘Cuadro 2. Namero de escuelas segin los temas de Medicina Preventiva y Social que se ensefian en al programa de estudios, 1967 f “TEMAS DE MEIGINA PREVENTIIAVs0cI Niimer de Gencissde [Orgninacény] “Medicina [Epidemiolog | Wedidas | Escuelas luConducta |Adrinisracién) Cuanttatia Preventias | 100) + . . : + 7% ‘ + : + @ : s+ | ot : 7 ’ ‘ ‘ + 1 + + ‘ : + 1 : + ‘ + 6 : : + 2 : : + 1 (4) Se ensena et tema No seenseda el tema Fuente: Gare (1972) La delimitacién ‘La medicina preventiva, en su discurso, realiza un trabajo de delimi- taci6n que, por un lado, afitma su identidad y se diferencia de la propia medicina, y por otto, establece sus diferencias con la salud publica y la medicina social. Partiendo de la definicién de salud ptiblica de Winslow (1952), Leavell & Clark (1965) consideran la medicina preventiva como la “ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la efi- ciencia y la salud fisica y mental” y deducen, por lo tanto, que la salud piiblica yl privada son divisiones de la medicina preventiva que requie- ren esfuerzos 0 acciones orgenizadas de la comunidad. San Martin (1968), partiendo del mismo concepto de salud priblica, llega a la conclusién de que “la medicina preventiva es, pues, tal como la curacién, parte de la salubridad pero no es sinénimo de ella’ Por lo tanto, la telacién de la medicina preventiva con la salud publi- caes una relacién de continente-contenido, dependiendo de la postura asumida por el sujeto del discurso o, en otras palabras, que el discurso abre dos posibilidades de posicionamiento para los sujetos; una que afir- ma la hegemonfa de la sociedad civil y la salud publica sometida a ella, y la otra, que afirma la supremacia del Estado al cual la actividad priva- da esta sometida. Sin embargo, en ambos casos prevalece la idea de tuna doble lectura, donde la medicina preventiva es la lectura Hberal re Ei Dilema Preventivista ut proveniente de la sociedad civil, y la salud publica lalectura estatalfren- tea Jas nuevas funciones del Estado en la sociedad capitalista. En la delimitacion de fronteras, le medicina preventiva define las rela ciones de sus agentes con la salud publica, proponiendo formas de inte- gracién y cooperaci6n de trabajo aunque manteniendo la autonomie de las areas. Por otro lado, el discurso preventivista reorganiza el conoci- miento de la salud publica de forma que pueda ser incorporado a la practica liberal de la medicina. En Estados Unidos esa delimitacidn es extremadamente clara en la medicina, donde el émbito de la salud publica esta bien delimitado fren- teala atencién médica, lo que no sucede en los paises de América Lati- na, donde la relacién se da a partir de un enfrentamiento entre dos tipos de profesionales, cuyos limites son imprecisos. Con relacion ala medicina social, Leavell & Clark (1965), discutiendo los dos términos, plantean que medicina social es un término utilizado en Europa para enfatizar la importancia del ambiente humano para la salud, llegando a la conclusidn de que la diferencia entre los dos concep- tos es muy pequefia. Garcia (1972) comenta el hecho de que “el uso del término medicina reventiva y social supone la attibucién de diferentes significados a la medicina preventiva y a la medicina social”, sin embargo, cuando se ana- liza el contenido de estas disciplinas, no se verifica ninguna diferencia. ‘Hubbard (1953), comentando el hecho de que hasta 1964 no existia ningun Departamento con el nombre Medicina Social en Estados Unidos, plantea que el ciudadano comtin -y muchos médicos también-no saben realmente lo que se entiende por medicina socializada, pero lo que est claro es que es malo. Y la medicina social no suena muy diferente. Otros autores enfatizan la diferencia de la medicina preventiva y social, baséndose en la definicién de medicina social del Congreso Inter- americano de Higiene (1955) realizado en Cuba: “es la rama de la medi- cina que se ocupa de las relaciones reciprocas que existen entre las enfermedades y la salud y las condiciones econémicas y sociales de los grupos humanos”, Freitas (1961) considera que: “en la medicina social, se procurard con- siderar los problemas de salud y enfermedad, donde viven los individuos en relacién a la sociedad, entrando en el micleo basico de la sociedad, la familia... deberdn ser considerados los aspectos ecol6gicos incluso eco- némicos de la medicina’. Leff (1953) considera que existen diferentes escuelas de Medicina Social, como la de Rehabilitacién, que plantea como problema la exis tencia de millones de personas con problemas crdnicos de salud, que ara su recuperacidn y reintegracién en la sociedad necesitan de un abordaje social. La Escuela de Salud Puibtica, que considera a la Medicina 142 Sencio AnoucA Social como su extensién, siendo su proxima etapa de desarrollo. La ‘Eeeuela Psicoldgica, que pretende resolver los problemas sociales a través Ge un abordaje psicoldgico. La Escuela de Salud Positiva, que se propone Sstudiar la salud como tn objeto en st yno como la ausencia de las enfer~ mnedades. Postetiormente a esa discusién, reviendo la historia de la Medicina Social en Inglaterra, el autor concluye: We should recognize first that any discussion of the theory and practice of ooial medicine must take place against the background of @ soctal order i phic health and disease patterns are continually changing: and, second, thatthe theories of medicine of the last three centurien can no longer cope wwith our changing society and must be modified and extended.3 El Encuentro de Docentes de Medicina Preventiva del Estado de San Pablo (19708) concluyé que: “en referencia ala distincién entre medicina preventiva y social no parece haber dudas de que los conceptos differen en el origen yen la evolucion’. La medicina preventiva se desarrollé en las escuelas americanas ori- ginariamente por la necesidad de perleccionar la medicina individualis- fa, en un intento de corregir las distorsiones de la extrema fragmentacién dela atencién médica, como resultado de la tendencia hacia la especia- lizacién, ‘a inspiracién predominante es identificada en fuentes relacionadas con las ideologias de la medicina, como profesién liberal y surge como respuesta a las exigencias resultantes de os cambios en el sistema social, ‘como elemento tendiente a favorecer la preservacién del orden existen- te en el campo de la salud, de la atencién médica, y de le organizacion profesional. “Aunque la mayor difusién del concepto de medicina social se deba a Inglaterra (con la creacién del Instituto de Medicina Social en Oxford, en 1942), sus orfgenes como disciplina de ensefianza parecen ser més remo- 10s, ubicdndose en Alemania yen Francia. Se desarrollaen el conjunto de cambios sociales resultantes de la Revolucién Industrial, como una medicina integrada en el campo de la salud, entendida como una res ponsabilidad bien definida del Estado. Durante este encuentro, se definieron dos posiciones Fi. Deberiamos rconoces,on primera instancla, que cualquier discusién sobrela teoria y Dedetiea dela mecicina social se debe realizar ene! marco de un orden social enol qu les pattones de salud y enfermedad cambian continuamente; y en segunda nstancia, que [8s Todas sobre medivina de ls timos res siglos dejaton de poder idiar con nuestra soc dda cambiante y deben ser modificadas y extendas. El Dilema Preventivista 43. 1, La jdentidad actual de los conceptos: Presentada por el Departa- mento de Medicina Preventiva de la Universidad de San Pablo que con. ceptualizé la medicina preventiva como la aplicacién de conocimientos y métodos de diferentes disciplinas @ la promocién, preservacidn y res- tauracidn de la salud, como tembién la prevencién de enfermedades, de incapacidad y de mortalidad prematura, através de un programa indivi- dual o colectivo de atencién médica, y concluia: La medicina preventiva conceptualizada de este modo esta mas relacio- nada eon los conceptos de la medicina social desarrollados en Europa en Ja primera mitad del siglo XIX que con la filosofia y los propésitos de la Medicine Preventiva tal como estaban incluidas en los disefios curricula res de las escuelas americanas a partir de 1940, aproximadamente. 2. Afirmactén de la diferencia: Defendida por el Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Universidad del Estado de Campinas (1974) que conceptualizé la medicina social como el estudio de la dind- mica del proceso salud/enfermedad en las poblaciones, sus relaciones con la estructura de atencién médica, como también las relaciones de ambas con el sistema social global, apuntando a Ie transformacion de esas relaciones para la obtencién, dentro de los conocimientos actuales, de los maximos niveles posibles de salud y bienestar de las poblaciones. Silva (1973), discutiendo la diferencia entre los dos conceptos, plan- teaque “algunos Departamentos de Medicina Preventiva, adoptaron como ten- dencia una posicién potencialmente més innovadora, una posicién de critica constructiva de la realidad médico-social y de la préctica de la medicina, fundamentada més bien en el modelo de medicina social que cen el modelo original de medicina preventiva’ para afirmar que “como disciplina curricular (..) la Medicina Preventiva se confunde con la Medicina Social’. A partir de eso, el autor adopta como concepto de medicina preventiva aquel presentado como medicina social por el Departamento de Campinas, con pequefias modificaciones. ‘Analizando esa evoluci6n, donde encontramos un verdadero juego conceptual, se nota que en realidad se treta de un problema més profun- do que la simple denominacién de un Departamento. El informe final del Comité de Expertos en la Ensefianza de Medicina Preventiva y Social de la Organizacion Panamericana de Ia Salud (1974) considera que la medicina preventiva desempefia un papel importante para el desarrollo de una mentalidad preventiva y de los aspectos bio- psico-sociales de las enfermedades, quedindole ahora a la medicina social el estudio de la institucién de atencidn a la salud y los esquemas 4 Sencio Anouca de accién médica producidos. De este modo, mientras la Medicina Pre- ventiva representaba un movimiento ideolégico, la medicina social debe estudiar su objeto que, segtin sus autores, es “el estudio de las acciones en medicina; entendiéndose por tal el campo de la préctica y conoci- mientos relacionados con la salud’. La medicina social nace, entonces, de dos tendencias; la primera pro: veniente de su origen en el siglo XIX, con un movimiento de modifica- cin de la medicina vinculado al propio cambio de la sociedad, 0 asu: miendo solamente la modificacién de la medicina a través de un cambio institucional como sucedi6 en la reciente medicina social inglesa; la segunda es el intento de redefinir la posiciGn y el lugar de los objetos dentro de la medicina, de realizar delimitaciones conceptuales, cuestio- nar los marcos tesricos, en sintesis, se trata de un movimiento a nivel de la produccién de conocimientos que, reformulando las investigaciones bésicas que posibilitaron el surgimiento de la medicina preventiva, intenta definir un objeto de estudio en las relaciones entre lo biol6gico y lo psicosocial. La medicina social, eligiendo como campo de investiga- in esas relaciones, intenta establecer una disciplina que se sitda en los limites de las ciencias actuales, ‘A partic de este andlisis, podemos afirmar que, independientemente de las denominaciones utilizadas, existen dos formaciones discursivas enfrentadas, que se definen en relacién a la organicidad de sus discursos; de este modo, surge por un lado la medicina preventiva como una préc- tica ideol6gica, orgénicamente vinculada «los grupos hegemonicos de la sociedad civil y existiendo como una norma que no se instaura, por sus propias contradicciones originadas en la articulacién de la medicina con Ta economia, en la practica. Por otro lado, la medicina social, que inten- ta realizar una ruptura con esta postura ideoldgica y delimiter un objeto de estudio a partir del cuel se pudiese producir conocimientos que con- tribuyan a una préctica transformadora. Se trata de un discurso que busca su organicidad en la contradiccién de las clases sociales, asumien- do una posicién frente a esas contradicciones en la teorta, El Dilema Preventivisa 5 Del “Dilema Preventivista” a la Salud Colectiva Jairnilson Silva Pat! Coniribuciones para ta camprensin y critica de la Medicina Preventt- aes un texto denso y dificil, aunque permite ser lefdo de diversas mane. ras. Fl propio autor algunas veces jugaba con el hermetismo y sugerfa que el lector pasase por alto el capitulo de metodologia. Aun asi las mal tuples lecturas que posibiltan el estudio trenscienden sobre las cuestio- nes de estilo. La riqueza de esta tesis reside en las diversas pistas tedricas y politicas que provee. La motivaci6n inicial de Ja investigacién y el contexto desde donde surgis pusieron répidamente en cuestionamiento la educacion médica y Ja formacién de recursos humanos en salud en las dimensiones preven tiva y social. Los profesores de Medicina que se dedicaron a la ensefian- 2a de esas dimensiones en Brasil, a partir de fines de la década de 1950 y fen los afios ‘60, pensaban la realizacién de cambios en la ensehianza como forma de transformar la practice médica. Diversas reuniones de docentes realizadas en San Pablo planteaban problemas, buscaban solu- iones, pero los resultados no convencfan. Cada vez se sorprendian mas de las dificultades, resistencias y fracasos. De esa practica, sin embargo, nacieron las preguntas que originaron la investigacion. En el ambito internacional, la experiencia de implantacién dela ense- fanza en Medicina Preventiva y Social (MPS) estimulé a la Organizacién Panamericana de la Salud (OPS), con el apoyo de la Fundacién Milbank ‘Memorial, a realizar una evaluaciGn sobre este proceso expandiéndose, Posterformente, hacia un estudio més amplio sobre la educacién médi. caen América Latina’. En esta investigacién, ademds de ser presentado un diagnéstico sobre la ensefianza de las diversas disciplinas que confor- maban el plan de estudios de los cursos médicos y sobre el orden orga- nizativo de la escuela, fue elaborado un marco tedrico que analizaba la educacién médica como modo de produccién de médtcos, distingulen- do objeto, actividades, medios de trabajo y relaciones técnicas y sociales Wolucradas en ese proceso. Concluia con indicaciones sobre las rela- Ciones entre la medicina y la estructura social como forma de recuperar la histoticidad de la practica médica en los diferentes modos de produc- cidn econémica: esclavitud, feudalismo y capitalismo. 1. Profesor titular en Pola de Salud del instiuto de Salud Coleetiva de la Universidad Federal de Bahfa,Investigador La del CNPq. 2. Gatein, J.C. Eaucacin Medica en América Latina, Washington: OPS, 1972. 430 p(Publi- acidn Ciena, 255), ag M6 Senco Anau Me zn Brasil, la realizacién del curso experimental en la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, a partir de 1968, posibilits la incorporacién parcial de las cfencias sociales en la enseftanza de le Medivina Preventiva y cierta relexin sobre las relaciones y diferencias cone! sanitarismo y la medicina social det siglo XIX. En ese contexto, fue fealizada una investigacion sobre las transformaciones ocurridas en el Inereado de trabajo médico en telaciGn a sus articulaciones con el Esta~ do, a través de la Prevision Social, destacandose las ideologias ocupacio- nales conformadas en las conciencias de los profesioneles*. la tesis de Arouca dialogaba con esas iniciativas y se centraba en la {idea de la medicina preventiva como un discurso que, a pesar de enun- iar cambios (en la educacién y en la practica médica), era incapaz de tealizarlos. De ese modo, se sumergis en el surgimiento y desarrollo del discurso preventivista y demostré la fragilidad de sus noctones, concep- tos y modelos, buscando en lo extradiscursivo posibles explicaciones para sus fracasos ¥, al mismo tiempo, las posibilidades de superaci6n. Recorrié la obra de Michel Foucault para el estudio del componente dis- ‘cursivo, y el materialismo hist6rico para dar inteligibilidad a lo extradis- cutsivo, 0 sea, la trama de relaciones econdmicas, politicas ¢ ideol6gicas presentes en las formaciones sociales donde fue elaborado y difundido el referido discurso. ‘a delimitacion conceptual emprendida permitid ver la medicina preventiva como “hija de la Higiene’, o sea, a lectura liberal y civil de los problemas de salud y del sistema de servicios de salud de la sociedad Pmericana, transferida hacia los paises bajo su Srbita de influencia. Su desarrollo central y periférico, en contraposicion a la salud publica y la medicina social, se asentaba en la lucha politico-ideoldgica contra la intervencién del Estado en la salud (via el Servicio Nacional de Salud de naturaleza pibblica) y contra las transformaciones sociales necesarias para mejorar la situacién de salud. El estudio analizaba la MPS como préctica ideol6gica que cuestiona- bala préctica médica vigente por la ausencia de racionalidad, exceso de especializacién y tecnificacion, enfoque biologicista ¢ individualiste, como también por la no adecuacién de los profesionales a las necesida- des de la poblacisn. De este modo, el preventivismo afirmaba sus princi- pios buscando reorientar la préctica médica a partir de la formacién de fina nueva actitud (Integral, preventiva y social) de los médicos como si fuese el ‘partido de una nueva actitud” y sus militantes se constituyesen en "profetas del deveni 3 Sve, GR da, Ongens da Medicina Preventiva como disciplina do ensina médico. R Hioxp. Clin. ae. hed, Sap Pablo ¥.28,p. 91-5, 1973 4. Donnangelo, M. C.F Medicina e sociedad; 0 méilico e seu merondo de taba. San Pablo: Phoneia, 1975, 174 p ELDilema Preventivista 17 A partir de la lectura de Dilema preventivista ya no era posible la ino- cencia y la ingenuidad frente a la educacién y la prdctica médica, a la “organizaci6n social de los servicios de salud y a las sociedades capitalis ‘as, Antes de esta tesis no era extrafio ver médicos y docentes comunis- tas en Ia politica, liberales-conservadores en el ejercicio profesional, y socialdemscratas en las acciones sociales. Después de 1975, tal combi- nacién ya sonaba como oportunismo, viveza o, en la mejor de las hipé- ‘esis, hipocresia. Al correr el velo de la ideologia que cimentaba los sabe- res y précticas de los preventivistas, este estudio abria horizontes de prdctica teérica y de practica politica para los que pretendiesen salir del “dileme’ Atin bajo la dictadura, distintos caminos fueron recorridos. La tesis fue difundida, casi de forma pirata, a través de fotocopies, Fragmentos 0 traducciones del “arouqués” fueron utilizados en seminarios de gradua- cin, mientras sus capftulos eran disecados en los cursos de posgrado. La implantacién de los Cursos Basicos y Regionalizados de Salud Puibli- ca, promovidos por la Bscuela Nacional de Salud Publica en colabora- cidn con las Secretarfas de Salud de los Estados y los Departamentos de Medicina Preventiva y Social, permitia problematizar muchos de sus contenidos confronténdolos con los conceptos basicos v estratégicos del discurso preventivista. De este modo, nociones como proceso salud- enfermedad, causalidad, historia natural de las enfermedades, por un lado, e integracién, resistencia, inculcacién, contacto, cambio, por el otto, eran objeto de reflexidn y critica, dando lugar a nuevas preguntas para la investigacin y nuevos desaffos para la précticat. Investigadores y alumnos de los cursos de posgrado en Salud Pablica, Salud Comunitaria, Medicina Preventiva y Social produjeron diversos estudios, disertaciones y tesis movilizados por tales preguntas. Yel cono- cimiento producido en la academia alimentaba los debates promovidos por el Cenitro Brasilefio de Estudios de Salud (CEBES), que tuvo a Sergio Arouca como uno de sus fundadores y presidente nacional, y la préctica politica del movimiento sanitario?. Asi, la préctica tedrica y la préctica politica, visualizadas como alternativas al dilema preventivista, encon- traban sus espacios de realizacién atin frente a los limites y amenazas impuestas por el autoritarismo. Paralelamente, el Programa de Recursos Humanos de la OPS, bajo el liderazgo de juan César Garcfa, apoyaba encuentros para la discusion de las ciencias sociales en salud, de textos didécticos y de cursos de maestria 5, PaimJ-S, Formigl WL A: Redefinigdes do ensino da Medicina Preventivae Social es Brasileira de Educ. Média. 5, .}p.7-18, 188), 6. Paim, JS, La salud colectivay los derafioe de a préctica. En: OPS. La crs de la salud iilica:relexiones para el debawe, Washington, DC, 1992, p. 15167 7. Eseote, §. Reviravolia na satide Rio de Janeiro: Editors Fiocru. 1998, Sitti a te le Senco Aner en Medicina Social®. En esas oportunidades, se profundizaba la critica a Jos referentes te6ricos disponibles y se buscaban alternativas. Los curses, su vez, revefan sus marcos conceptuales, planes de estudios, content- dos programaticos V lineas de investigacion. Esas iniciativas confluyeron fon In ealizacion del Encuentro Nacional de Posgraduacién en Salud Colectiva en 1978, en el cual las criticas a la medicina preventiva y la rmedicina comunitaria® fundamentaron las propuestas y debates, resul- tando en el proyecto de creacién de la Asociacién Brasilenia de Salud Colectiva (Abrasco}, concretado al afio siguiente!®. En la extensidn de este texto no es posible analizar exhaustivamente Jacontribucién de la tesis de Arouca en el desarrollo de las précticas poli- tica, tebrica y cientifica del CEBES y de Abrasco, como sujetos colectivos, yy sus intelectuales organicos. Tampoco es posible examinar enteramen- ze sus repercusiones en relacién a la conformaciGn del movimiento sani- tario, en Ja propuesta de creacién del Sistema Unico de Salud presenta da en 1979 en la Cémara de Diputados, como también en el proyecto de la Reforma Sanitaria Brasilena, discutido durante la 8 Conferencia Nacional de Salud, yen Ia elaboracién del capftulo Salud de la Constitu- cion de 19881). En esa historia, la obra y st autor estaban, dialécticamen- te, juntos. Y otros sujetos, saberes y précticas se sumaron y se articularon al triedro de la Salud Colectiva: conocimiento, conciencia sanitaria y ‘organizaci6n del movimiento sanitario' "Asi, la conciencia critica hist6ricamente construida a partir del dile- ‘ma preventivista sugeria que éste se asentaba en raices mucho més pro- fundas que las creencias de docentes y actitudes de estudiantes, médicos ytrabajadores de salud. Los obstaculos en la concretizacién de su discur- 20 en instituctones y pricticas de salud se relacionaban con la organiza~ CiGn social de los servicios de salud, con la transformacisn del capital en sus mercancias y servicios y con Ia estructura social que atribuye distin- tos valores de uso y de cambio a la vida bumana'®. as investigaciones realizadas en la academia, considerando las arti culaciones entre salud y sociedad en los tltimos treinta afios, permitieron 5. OFS.Ensefanza dela medina prevention y soci 20 anos de experiencia latino-emeri ‘ana, Washington, 1976, 83 p. [Publicacion Clentifies, 328) 3 Donmangela MC. Sade & Sociedade, San Pablo: Duas Cidades, 1976, p. 124 i To. Pain. S, Deseevolvimente terico-conesitual do ensino em Sadde Coletiva, Er [Nuses/ClatestAbraseo, Esino de Sade Plea, Melina Preventva e Socal no Bras. Rio de Ianto, 1982, p. 5-19. 11. Daim, fs Bases conceltuas da Reforma Sanitaria Brasileira. En Fleury 8. (Org) Sade ‘ieroctacia +A tata do CEBES San Pablo: Lemos Editorial, 1997p. 11-24. Paim, J 9. Satie, politica reforma santtaria. Salvador: CBPS-ISC, 2002, 487 p {Teixeira 5 € Odilema da Reforma Sanitaria Brasileira. En: Berlinguer,G.Teneie, SF amos We Arma Sentra is ral San Fo: Hct, Ceber 96 195-207 13. Arouea, S. ntrodugdo & erie do setor sade. Némeses, 1 2, 1975b. Fi Dilema Preventivisia 14a Ja profundizacién de la reflexidn sobre précticas de salud y la identifiea- cidn de alternativas de verdaderos cambios. Dieron sustancia a la “potencialidad de un movimiento ideolégico de transformarse en una préctica politica y un campo de produccién de conocimientos cientificos (practica teérica)"3s. Esos procesos ocurrieron en medio de las luchas contra la dictadura y de la organizacién de la clase operaria en el ABS De este modo, las iniciativas de articulacién de la produccién académi con los movimientos sociales presentes en aquella coyuntura posibilita- ron que las propuestas de democratizacién de la salud pasasen redefi- nit, dinémicamente, las perspectivas de la medicina preventiva y social, como salud colectiva, asentadas en la ampliacién de las conquistas democraticas y en la busqueda de un nuevo proyecto de sociedad para Brasil. ‘Si la década perdida de 1980 y la década desperdiciada de 1990 crea- ron obstéculos para tal proyecto, no impidieron, sin embargo, la consti- tucidn de la Salud Colectiva como ambito de practicas (técnica, politica, ideoldgica y cultural) y campo cientifico, abierto a nuevos paradigmas' La tesis de Arouca, casi como un texto clésico para nuestro campo, per- ‘manece increfblemente actual instigando a todos los que se preocupan por la educacién de los trabajadores de la salud y se comprometen con ‘cambios en la ensefianza, en las practicas de salud, en el Estado yen la sociedad De ese modo, el autor y su obra inundaron de dignidad Ja Salud Putbli- ca en Brasil. Ayudaron a concebir y construir la Salud Colectiva y, sin hacerle ningin favor, los historiadores del futuro podrén analizar el campo en por lo menos dos periodos: antes y después de Sergio Arouca. Y la Salud Colectiva que nace y crece en Brasil, a partir de los desafios lanzados por este sanitarista, se encuentra en el presente siglo en condi- ciones de madurez tedrica, epistemoldgica, politica, cientifica y técnica para, tal vez, sofiar sus suefios y osar nuevas osadias. 4, Pali, |S: Medicina Preventivae Socal no Bras: modelos, cries e perspectivas. Satide em Debate In 57°59, 1981 {EN del 7: Region industrial det Estado de Sfo Paul, compuesta por los municipios Sante André, Sg Bernardo do Campo y Sao Caetano, de cuyas iniciales deriva su nombre, donde Luis Ignacio Lula da Sve inca su activide gremia 16 aim, J. Almeida Flho, N-A crise da Saide Publica ea wopia da Side Coeton Sl ‘vador: Cas de Qualidade Editors, 125 p.

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