NDICE

DEFINICIONES2
PLANOS DE GUEDEL...3
METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.4

SX DE MENDELSON. O ASPIRACION
GASTRICA.6

COMPLICACIN DE ANESTESIA EN DESPERTAR TRANSOPERATORIO

12
MONITOR BIESPECTRAL..13

ESCALAS DE VALORACIN PREOPERATORIA.17

MANEJO PREOPERATORIO.22

PRUEBA DE ALLEN.27
INTUBACIN DE SECUENCIA
RPIDA..28
VALORACIN DE ALDRETE.32
ESCALAS DE VALORACIN DE LA VA AREA DIFCIL..39
TCNICA DE LARINGOSCOPA...41
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL..42
MAQUINA DE ANESTESIA.46

VAPORIZADORES...51

CIRCUITO DE
ANESTESIA.57

CAL SODADA66

BIBLIOGRAFA.68

1
 DEFINICIONES

1.Dolor (IASP): una experiencia sensorial y emocional no placentera que se

encuentra asociada a un dao real, potencial o descrito en trminos de dicho
dao.

2.Anestesia: Prdida total de las sensaciones corporales en un rea orgnica o

en su totalidad, generalmente inducida por un frmaco que deprime la actividad
del tejido nervioso ya sea localmente (perifrico) o general (central). Prdida total
o parcial de la sensibilidad, con o sin prdida de consciencia, debido a una lesin
o a una enfermedad, o provocada por la administracin de un frmaco.

3. Analgesia: privacin de sensibilidad (con o sin inconsciencia). Del griego

analgsis, compuesto de an- y algos (dolor). Ausencia de la sensibilidad al dolor o
ausencia de percepcin dolorosa.

4. Anestesiologa: Ciencia que estudia los mtodos y los recursos para producir
insensibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella. Rama de la medicina que, a travs
de la aplicacin de tcnicas especficas y la administracin de sustancias
farmacolgicas, se provoca: anestesia, analgesia, inmovilidad, amnesia e
inconsciencia del paciente, durante el tiempo que se requiera para que se lleven a
cabo procedimientos mdicos-quirrgicos con fines diagnsticos, teraputicos,
rehabilitatorios, paliativos o de investigacin.

5. Riesgo: probabilidad de sufrir dao o prdida. En estadstica mdica,

probabilidad de que una enfermedad aparezca durante un periodo de tiempo
especificado. Es igual al nmero de individuos que desarrollan la enfermedad

2
durante el periodo, dividido por el nmero de personas que no padecan la
enfermedad al comienzo del periodo.

PLANOS DE GUEDEL

Los anestsicos generales son depresores del SNC, capaces de aumentar

progresivamente la profundidad de la depresin central hasta producir la parlisis
del centro vasomotor y respiratorio del bulbo y con ello la muerte del paciente. Con
el objeto de cuantificar la intensidad de la depresin del sistema nervioso central
se han establecido 4 etapas (cuadro de Guedel), de creciente profundidad de
depresin. Arthur E. Guedel, queriendo cuantificar la intensidad de la depresin del
SNC estableci cuatro etapas de mayor a menor con cuatro planos en la tercera
etapa.

Cuadro I. Etapas de profundidad anestsica.

I Etapa de induccin o analgesia Esta etapa comienza con la administracin del

anestsico general, termina cuando el paciente pierde la conciencia.

II Etapa de excitacin o delirio Comienza con la prdida de la conciencia y termina

cuando comienza la respiracin regular.

III Etapa de anestesia quirrgica Comienza con la regularizacin de la respiracin

y termina con parlisis bulbar.

IV Etapa de parlisis bulbar La intensa depresin del centro respiratorio y

vasomotor del bulbo ocasionan el cese completo de la respiracin espontnea y
colapso cardiovascular.

Cuadro II. Planos de la tercera etapa anestsica de Guedel.

Plano 1 Relajacin ligera somtica, la respiracin es regular, peridica y los

msculos oculares estn activos.

3
Plano 2 Los cambios de la respiracin: la inhalacin se vuelve ms breve que la
exhalacin y una ligera pausa separa la inhalacin y la exhalacin. Los ojos estn
inmviles.

Plano 3 Msculos abdominales completamente relajados y la respiracin

diafragmtica es muy prominente. El reflejo palpebral est ausente.

Plano 4 Msculos intercostales completamente paralizados, se produce un

movimiento paradjico de la caja torcica. La respiracin es irregular y las pupilas
estn dilatadas.

METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad del paciente toma relevancia a partir de la deteccin de eventos

adversos derivados de la atencin mdica en pacientes hospitalizados,
mencionados en el estudio de Brennan y colaboradores, que analizaron
expedientes clnicos de pacientes hospitalizados en la ciudad de Nueva York,
Estados Unidos, durante 1984 (Harvard Medical Practice Study), encontrando una
incidencia de eventos adversos de 3.7%; en el 70 % de estos pacientes, se
produjo discapacidad moderada o transitoria, en el 2.6% fue permanente y en el
13.6 % provoc la muerte. Fue en 1999 cuando el Instituto de Medicina (IOM) de
los Estados Unidos public el informe: "To Err is Human: building a Safer Health
System" sugiriendo que el 50 % de los eventos adversos descritos en los estudios
de Nueva York, Utha y Colorado fueron prevenibles.

Definimos seguridad del paciente como el conjunto de estructuras, procesos y

resultados organizacionales que reducen al mximo y previenen la probabilidad de
4
sufrir un evento adverso durante la atencin a la salud de los usuarios. Las
experiencias y perspectivas de los pacientes y sus familias son instrumentos muy
valiosos de aprendizaje para los sistemas, las organizaciones y los prestadores de
servicios de salud; ya que permiten determinar las necesidades, la reingeniera de
procesos, el monitoreo y la evaluacin de los resultados y el nivel de desempeo.
Las alianzas bilaterales entre hospitales destinadas a mejorar la seguridad de los
pacientes mediante implantacin de objetivos y acciones de mejora basadas en
las 6 metas internacionales de seguridad del paciente, han servido para el
intercambio tcnico entre personal sanitario, no sanitario, pacientes y sus familias.
Tales alianzas ofrecen un canal de aprendizaje bidireccional sobre seguridad del
paciente y la posibilidad de encontrar en conjunto, soluciones para los sistemas de
salud mundiales que cambian con rapidez.

Las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, se basan en nueve

soluciones definidas por expertos mundiales en seguridad del paciente.

SX DE MENDELSON. O ASPIRACION GASTRICA:

La aspiracin pulmonar en relacin con la anestesia (neumonitis, sndrome de

Mendelson) ha sido descrita tanto en ciruga de urgencia como en programada.
Con el objetivo de disminuir esta complicacin se desarrollaron pautas de ayuno
preoperatorio rgidas1, que reduciran la regurgitacin y la aspiracin que
produciran dao pulmonar, neumona e incluso muerte, aunque la incidencia de
dichos acontecimientos es rara. Sin embargo, no se ha encontrado una base
cientfica en pacientes programados para aplicar estas pautas, de modo que estas
han cambiado, ya que se haba extrapolado el riesgo de aspiracin pulmonar de
los casos de urgencia con estmago lleno a los casos de pacientes sanos y
ciruga electiva. Las sociedades de Anestesiologa han ido modificando dichas
pautas de ayuno preoperatorio para disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar en
relacin con la anestesia, y actualmente se aceptan las guas de ayuno basadas
en la evidencia. Estas guas actuales de ayuno preoperatorio para slidos y
lquidos fueron introducidas para minimizar el malestar del paciente (hambre, sed,
5
etc.), disminuyendo el riesgo de aspiracin perioperatoria, pero todava muchos
pacientes de ciruga programada siguen sufriendo un preoperatorio molesto por un
tiempo de ayuno excesivo.

El sndrome de Mendelson es caracterizado por una reaccin broncopulmonar

despus de la aspiracin del contenido gstrico durante la anestesia general
debido a la abolicin de los reflejos larngeos. La mortalidad oscila entre un 3 y un
70%, siendo la mortalidad ms habitualmente reportada un 30%, La mortalidad
depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: es
cercana al 100% cuando el pH del contenido aspirado es menor de 1.8 y un 25%
cuando el pH es entre 1.8 y 2.5. Aunque la mayora de los pacientes sobrevive,
durante largo tiempo persisten evidencias radiolgicas de fibrosis pulmonar y
deterioro funcional. La mortalidad puede ocurrir como producto de la obstruccin
aguda, en el momento de la aspiracin, como resultado de la neumonitis y sus
consecuencias, o tardamente, debido a complicaciones infecciosas o falla
multisistmica.

FISIOPATOLOGIA:

El centro del vmito situado en la mdula recibe impulsos de casi todas las reas
del tracto intestinal o de la zona de quimiorreceptores en la mdula. Las
respuestas motoras viajan a travs de los pares craneales V, VII, IX, X y XII hacia
el tracto gastrointestinal (GI) y a travs de los nervios raqudeos hacia el diafragma
y los msculos abdominales. Los frmacos y los movimientos corporales rpidos
estimulan el vmito actuando sobre las zonas desencadenantes. La secuencia de
episodios en el proceso del vmito es:

1) la respiracin se hace ms profunda

2) se elevan el hueso hioides y la laringe y tiran del esfnter cricoesofgico que se

abre.

3) se cierra la glotis,

4) el paladar blando se levanta para cerrar las fosas nasales posteriores

6
5) se produce una contraccin fuerte hacia abajo del diafragma simultneamente
con la contraccin de los msculos abdominales, comprimiendo el esfago entre
dos grupos de msculos y aumentando la presin intra gstrica hasta un nivel
elevado

6) se relaja el esfnter gastroesofgico permitiendo la expulsin del contenido

gstrico.

FACTORES PREDISPONENTES:

Los pacientes obnubilados siempre corren el riesgo de aspiracin pulmonar. Esto

es cierto si la obnubilacin es el resultado de la: administracin de frmacos,
enfermedades neuromusculares o semiconciencia producida por procesos
metablicos o traumatismos. Una anomala anatmica o una enfermedad
neurolgica que interfiere con el mecanismo normal para la proteccin de la va
area aumentan tambin el riesgo de aspiracin pulmonar. Las hemorragias oro
farngeas o gstricas graves, el reflujo gastroesofgico o las hernias de hiato
aumentan tambin
Estadoseste
alterados
riesgo.deElla embarazo,
conciencialos traumatismos recientes y la
Enfermedades que pueden alterar la deglucin normal o los
administracin de frmacos como los opiceos que pueden alterar la motilidad
mecanismos larngeos protectores
gstrica, el dolor, la ansiedad
Alteraciones neuromusculares (esclerodermia, Miastenia)
Accidentes Cerebro -Vasculares
Paro Cardiorrespiratorio
Sobredosis de droga o alcohol
Enfermedades del esfago
Anestesia general
Postoperatorio en especial Ciruga abdominal
Gastroscopias
Pacientes con tubos oro traqueales, cnulas de
traqueostomias o con alimentacin por sondas naso
gstricas

7
SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS

La aspiracin de partculas grandes de comida produce una obstruccin y, si no se

extraen, la muerte por asfixia. Los aspirados que contienen grandes cantidades de
bacterias, por ejemplo, en los pacientes con obstruccin intestinal o en aquellos
con cavidades orales contaminadas de forma evidente, son los ms desfavorables
y normalmente provocan la muerte.

Clnicamente se hay contenido gstrico en la orofaringe, sibilancias, tos, cianosis,

edema pulmonar, shock, hipoxemia y hallazgos radiolgicos. Cuando se ha
producido aspiracin del contenido gstrico, suelen existir con frecuencia
sibilancias. Rx: El hallazgo ms prominente inicial lo constituyen pequeas
sombras irregulares, infiltrados difusos bilaterales aproximadamente en el 50% de
los pacientes examinados y no observaron cambios iniciales en el 15%. Cuando
los hallazgos empeoran despus de una mejora inicial, habitualmente el motivo es
una neumona bacteriana o una embolia pulmonar. El signo ms precoz y fiable de
la aspiracin es la hipoxemia, que se produce tras la aspiracin incluso de un
aspirado ligero y benigno.

El cuadro clnico se compone de un sndrome clnico, un sndrome hemodinmico

y un sndrome humoral. El sndrome clnico debuta con cianosis, taquipnea y tiraje
intercostal. Poco despus al instaurarse el edema, se producir expectoracin
sanguinolenta y a la auscultacin pulmonar aparecern estertores crepitantes,
roncus sibilantes y bulosos. En la mayora de los casos aparecer hipertermia. El
sndrome hemodinmico es la consecuencia de una prdida de lquido intra
vascular (hipovolemia) que provoca un estado de hipotensin severa e incluso
shock. Se manifiesta por un pulso dbil, taquicardia, frialdad, sudoracin y
somnolencia. El Sndrome humoral mostrar una hipoxia intensa, con una Paco2
disminuida o bien aumentada si hay edema pulmonar y una acidosis respiratoria
que posteriormente se har mixta. Radiolgicamente encontraremos imgenes de
edema alveolar con broncograma areo que aparece rpidamente y se extiende
en menos de 24 a 36 horas.
PREVENCION:

Anticidos agentes bloqueadores anti h2: La histamina estimula la secrecin de

cido clorhdrico, accin mediada por los receptores H2. Cimetidina, ranitidina y
famotidina son antagonistas H2; pueden reducir tanto la acidez como el volumen
del contenido gstrico.

Omeprazol: es un benzimidazol sustituido que inhibe la bomba de hidrogeniones

en la superficie gstrica de las clulas oxnticas

Agentes colinrgicos: atropina y glucopirrolato, ambos frmacos pueden reducir la

presin del esfnter esofgico inferior.

Metoclopramida: acta tanto a nivel central como perifrico para estimular el

vaciado gstrico, aumentar la presin del esfnter esofgico inferior y actuar como
un antiemtico. A nivel central este frmaco antagoniza con la dopamina y a nivel
perifrico acta principalmente estimulando la liberacin de acetilcolina,
aumentando as la motilidad gstrica y del intestino delgado y reduciendo el tono
del esfnter esofgico inferior y relajando el ploro y el duodeno.

Posicin: En un paciente con riesgo de aspiracin pulmonar debe protegerse la va

area. Para los pacientes expuestos a regurgitacin pasiva del contenido gstrico,
la posicin sentada o semisentada reduce la incidencia de regurgitacin real,
disminuyendo el riesgo de aspiracin pulmonar.

Presin cricoidea La presin cricoidea o maniobra de Sellick la medida ms

sencilla y eficaz para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin. Sin embargo la
persona que aplique la presin cricoidea debe saber cmo hacerlo
adecuadamente. La maniobra debe realizarse con una presin esofgica, al
menos de 10 cm H2O. As se evitar la aspiracin del contenido gstrico posterior
a la regurgitacin o el vmito. Recientemente, Salem demostr la eficacia del
movimiento del cartlago cricoides en direccin ceflica para facilitar las
intubaciones difciles al mejorar la visualizacin, una maniobra sencilla y eficaz.

Usar una induccin de secuencia rpida si el paciente de urgencias no est en

ayunas o tiene un riesgo aumentado de aspiracin o si hay alguna duda sobre
esto. Pacientes considerados con alto riesgo de aspiracin: leo o subleo,
obstruccin intestinal, embarazo, hernia de hiato, RGE, nuseas o vmitos
preoperatorio. Pacientes considerados con posible riesgo de aspiracin: obesidad
mrbida, diabetes, tratamiento agudo con opiceos. El vaciamiento gstrico
preoperatorio con sonda oral o nasogstrica raramente est indicado. Si es
necesario, usar una larga de doble luz. El vaciamiento gstrico preoperatorio con
sonda oral o nasogstrica es obligatorio durante el tratamiento preoperatorio de
pacientes con leo, subleo u obstruccin intestinal. El tratamiento debera iniciarse
en la sala, y continuar durante la induccin anestsica. No se recomiendan
procinticos ni antiemticos para reducir el riesgo de aspiracin pulmonar. En
pacientes con alto riesgo se recomiendan bloqueantes H2 o inhibidores de la
bomba de protones para reducir la acidez y el volumen gstrico. El citrato sdico
se puede utilizar para reducir la acidez del fluido gstrico.

DIAGNOSTICO

Los pacientes que han sufrido aspiracin pulmonar del contenido del estmago
frecuentemente se vuelven taquipneicos y taquicrdicos. La auscultacin torcica
revela roncus y estertores. La mejor forma de diagnosticar la aspiracin pulmonar
cuando existe un ndice elevado de sospecha basndose en la historia o la
observacin de la regurgitacin, es el anlisis de la oxigenacin arterial Los
pacientes que han aspirado se vuelven hipxicos y presentan una PO2 baja para
la concentracin de oxgeno (FIO2) que estn respirando. El diagnstico es fcil si
estamos presentes en el momento de la aspiracin pero en caso contrario se han
propuesto los siguientes criterios de Wolfe- Capinos:

1.- Presencia de uno o ms factores predisponentes para la aspiracin

2.- Observacin de vmitos y/o visualizacin del contenido gstrico en la trquea

seguido de distrs respiratorio.

3.- El hallazgo de eritema de mucosas en bronquios durante el examen

Broncoscpico.
TRATAMIENTO

Tratamiento Inmediato: Se debe colocar al paciente en Trendelemburg y decbito

lateral derecho; luego efectuar aspiracin de oro faringe e intubacin orotraqueal
con tubo de baln de baja presin a travs del cual se aspira el rbol bronquial con
una sonda delgada y blanda. En caso de sospecha de bronco aspiracin de
partculas slidas se realizar broncoscopia y lavados bronquiales con solucin
fisiolgica, tambin est indicada la broncoscopia cuando a las 24 horas hay
signos de consolidacin o colapso con riesgo de sobre infeccin. Se realizar una
radiografa simple de trax tan pronto como sea posible y se proceder a
administrar: Oxigeno 100%, Aminofilina y dexametasona IV 10mg cd /6h por 48-72
horas. Si la broncoaspiracin es leve (Neumonitis Localizada) una mascarilla con
oxgeno ser suficiente. Las formas ms graves con criterios de ventilacin
mecnica deben ser intubadas.

COMPLICACIN DE ANESTESIA EN DESPERTAR

TRANSOPERATORIO
El fenmeno de awareness se correlaciona con la inconsciencia y amnesia y, en
menor medida, con la analgesia. Tambin se relaciona con la memoria, la cual se
puede dividir operacionalmente en dos categoras:
Memoria explcita o consciente: la recuperacin intencionada de
informacin previa.
Memoria implcita o inconsciente: recoleccin inconsciente de experiencias
previas.
Estamos ante awareness cuando se produce la formacin o adquisicin de
memoria explcita durante la anestesia general. Estos recuerdos pueden
producirse con o sin dolor, y varan desde experiencias vividas hasta sueos
vagos. En contraste la memoria implcita, refleja cambios en el comportamiento o
en las actuaciones secundarias a una experiencia intraanestsica, pero sin la
capacidad de recordar propiamente el evento.
El mtodo validado en la actualidad para la deteccin del despertar intraoperatorio
es el cuestionario de Brice, el cual consiste en las siguientes preguntas: qu es lo
ltimo que recuerda antes de dormir? Qu es lo primero que recuerda al
despertar? Recuerda algo entre el momento de dormirse y despertar? Qu
considera lo peor de su ciruga? Y, tuvo algn sueo durante la ciruga? Este
cuestionario debe realizarse idealmente, en primera instancia, en el postoperatorio
inmediato, luego a los 7 y 30 das.
Algunas investigaciones muestran que el despertar intraoperatorio puede
asociarse a pacientes sanos y jvenes sometidos a ciruga ambulatoria. Los
signos motores especficos incluyen movimientos de los prpados o de los ojos,
deglucin, tos seca, muecas faciales y movimientos de las extremidades o cabeza.
Los esfuerzos respiratorios aumentados se deben a la actividad de los msculos
intercostales y abdominales. Los efectos simpticos son hipertensin, taquicardia,
midriasis, lagrimeo, sudoracin y salivacin.
Las quejas principales de los pacientes que sufren este fenmeno son
percepciones auditivas, sensacin de debilidad, dolor o parlisis, ansiedad,
pnico, sensacin de abandono, terror, desamparo. Esto puede causar sntomas
temporales como trastornos del sueo, pesadillas y ansiedad.
Algunos pacientes que han vivido la experiencia del despertar en el intraoperatorio
pueden evolucionar sin trastorno psicolgico. La ms temida complicacin del
despertar es el trastorno del estrs postraumtico (TEPT).
Es un tipo de trastorno psquico que puede manifestarse frente a una situacin de
estrs especfica, habiendo as un compromiso psquico, funcional y social que
puede persistir durante varios meses o incluso, cuando no se trata como es
debido, puede evolucionar a un trastorno psquico crnico en un 25% de los
casos. En el TEPT el individuo tiene dificultad para mantener el sueo, la
ansiedad, la irritabilidad, los trastornos que tienen que ver con la concentracin,
trastornos del humor, miedo a la anestesia, depresin y pesadillas.
Ghoneim y col. demostraron en su estudio que 19% de los pacientes tuvieron
trastornos del sueo, 21% pesadillas y un 17% ansiedad diaria. El tratamiento se
basa en la terapia cognitiva comportamental, con la reestructuracin cognitiva de
la situacin traumtica, asociado o no con los psicofrmacos. Existen tambin las
secuelas psicolgicas generales, estado de sufrimiento y perturbaciones
emocionales subjetivas, que generalmente dificultan el funcionamiento y el
desempeo social y que son distintas del cuadro de TEPT con una incidencia de
0% a 78%.

MONITOR BIESPECTRAL

El uso de frmacos sedantes y analgsicos forma parte del tratamiento habitual de

los pacientes crticos despus de una ciruga y es especialmente importante en
aquellos que requieren ventilacin mecnica. Uno de los objetivos de los cuidados
postquirrgicos en la Unidad de Reanimacin es garantizar una analgesia
adecuada y la administracin de frmacos sedantes pretende conseguir al menos
tres objetivos:
a) Disminuir la respuesta al estrs y proporcionar la comodidad al paciente

b) Conseguir que el enfermo tolere las tcnicas requeridas para su cuidado y/o
tratamiento

c) Fines teraputicos. Es importante, revisar de forma peridica el grado de

profundidad de sedacin deseado y ajustar la dosis farmacolgica. Un inadecuado
control de la sedacin, por defecto, puede asociarse con agitacin, desadaptacin
de la ventilacin mecnica y un riesgo potencial de auto retirada del tubo
endotraqueal, de sondas, catteres, etc. En el extremo contrario est la sobre
sedacin, que se acompaa de retrasos en el despertar, prolongacin del tiempo
de ventilacin mecnica y de la estancia del paciente en la Unidad, con aumento
en la morbimortalidad de los pacientes.

El ndice biespectral (BIS) es un parmetro desarrollado a partir del anlisis

biespectral del electroencefalograma (EEG), analiza el patrn de las frecuencias
de las ondas cerebrales (%frecuencias rpidas, % frecuencias lentas) y lo
convierte en un nmero de profundidad de sedacin, es decir, estima el grado de
actividad elctrica cerebral. Es un mtodo no invasivo, ya que se obtiene mediante
la aplicacin de un sensor especfico sobre la frente del paciente y se refleja en un
monitor junto con otros parmetros tiles para comprobar la correcta valoracin.
BIS (ndice Biespectral) reflejado como una cifra de 0 a 100, desde la ausencia
total de actividad EEG (cero), hasta una actividad EEG normal paciente
despierto-(cien). Est complementado por la visualizacin en el monitor de la onda
del EEG de la zona frontal. 100: paciente despierto. 100-70: despierto/sedacin
ligera moderada. 70: estado hipntico ligero (por debajo de este rango, baja
probabilidad de recuerdo explcito 70-60: sedacin profunda o anestesia ligera. 60:
hipnosis moderada (por debajo, baja probabilidad de recuerdo implcito). 60-40:
anestesia general. 40: hipnosis profunda. 40-0: anestesia profunda. 0: supresin
de EEG.

Otros parmetros que aparecen en el monitor y que necesitamos activar para

saber que el BIS que nos est midiendo es valorable, son: ICS.: Es el indicador de
calidad de la seal EMG. (Electromiograma): Indica posibles interferencias del
EEG TS.: La Tasa de Supresin es un porcentaje actividad elctrica en los ltimos
63 segundos.

INDICACIONES DE USO DEL MONITOR BIS:

La tcnica de monitorizacin con el ndice biespectral BIS fue desarrollada

fundamentalmente para controlar la hipnosis en anestesia intraoperatoria con el fin
de: Medir de forma continua el nivel de conciencia de un paciente sometido a
anestesia general o a sedacin moderada-profunda. Evitar el despertar
intraoperatorio y reducir la incidencia de recuerdo intraoperatorio Mejorar la
administracin de anestesia y la recuperacin postoperatoria de la anestesia
relativamente profunda. Esta tcnica es de reciente utilizacin para ajustar
sedacin a pacientes crticos sedados y analgesiados, con o sin relajacin y para
monitorizacin del estado de conciencia en pacientes con patologas neurolgicas
y deteccin precoz de muerte enceflica. Indicaciones de uso con grado de
recomendacin B Para niveles ligeros de sedacin, las escalas clnicas tales como
la escala de Ramsay, SAS y RASS, son las herramientas ms tiles para
monitorizar la sedacin en pacientes crticos, si se aplican regularmente. En
pacientes crticos profundamente sedados, el BIS ofrece una valoracin ms
precisa que las escalas subjetivas (informacin de la profundidad conseguida) y se
recomienda en estos casos. La monitorizacin BIS es til y se recomienda en la
valoracin pronstica de pacientes con dao cerebral (coma no teraputico). La
monitorizacin BIS es til y se recomienda en el coma barbitrico*, especialmente
como gua para conseguir cuanto antes el objetivo teraputico. *Es la induccin
del coma profundo con la administracin de medicamentos que actan sobre el
SNC disminuyendo el metabolismo cerebral, el flujo sanguneo cerebral y la PIC
(presin intracraneal). El objetivo es proteger al cerebro p. ej. En neurociruga
mayor, estados epilpticos que no han respondido a otro tratamiento, traumatismo
crneo enceflico grave. La monitorizacin BIS es un test til, asociado a la
exploracin clnica neurolgica, en el cribado de pacientes con sospecha de
muerte enceflica y se recomienda para la deteccin precoz del silencio elctrico
cerebral. Indicaciones de uso con grado de recomendacin C Considerar la
monitorizacin BIS para reducir la incidencia de despertar y recuerdo en pacientes
crticos tratados con bloqueantes neuromusculares. En estos casos se recomienda
el mantenimiento de valores entre 60-70 (paciente estimulado) y 40-60 (basal).

TCNICA DE MONITORIZACIN

Material. Componentes del sistema de monitorizacin bis: Sensor del BIS es un

sistema complejo de electrodos que permite captar la seal electroencefalogrfica
del paciente. Cable de Interfaz del Paciente (PIC) La seal electroencefalogrfica
sin procesar se transmite a travs de este cable desde el sensor hasta el mdulo
BISx. BISx El BISx recibe, filtra y procesa las seales del EEG del paciente. Se
coloca cerca de la cabeza del paciente, lugar en el que la seal del EEG est
expuesta a menos interferencias de otros equipos mdicos. Cable de interfaz del
Monitor. El cable largo y flexible de interfaz del monitor transmite la seal ya
procesada desde el mdulo BISx hasta el Procedimiento: Lavado de manos y
colocacin guantes. Preparacin material y encender monitor. Limpiar con una
gasa seca la zona frontal del paciente, con el fin de facilitar la adherencia del
sensor (gasa impregnada en alcohol en caso de que la frente del paciente
presente restos de sustancias grasas, o lquidos orgnicos) Extraer el Sensor BIS
CUATRO de su envase (no extraerlo hasta el momento de su colocacin para
evitar que se seque la gelatina de los electrodos) y colocarlo en la frente del
enfermo siguiendo las instrucciones reflejadas en el envoltorio del sensor.
Electrodo 1: en lnea media frontal, 5 cm encima de la raz de la nariz. Electrodo 2
(toma de tierra): correlativo al electrodo 1. Electrodo 4: en la zona externa del arco
superciliar, por encima/junto a la terminacin de la ceja. Electrodo 3: zona
temporal derecha o izquierda entre el ngulo externo del ojo y la raz del cabello.
Poner especial cuidado en no situar el electrodo justo sobre la arteria temporal,
pues se produciran artefactos, y la medicin sera errnea. Presionar los bordes
de los cuatro sensores. Presionar firmemente cada electrodo durante 5 segundos.
Conectar sensor a cable del BIS. Configuracin del monitor: El valor numrico
actual del BIS se muestra en la esquina superior izquierda de la pantalla. Se
muestra el nmero del BIS y se actualiza continuamente durante todos los modos
de presentacin, siempre y cuando la calidad de la seal es suficiente. Indicador
de calidad de seal El indicador de calidad de la seal (ICS). Podemos verlo en el
monitor como grfico de barra, junto a la representacin del EMG debe ser > 50
Su valor ptimo es 100.) Es una medida de la calidad de la seal para el canal de
EEG. Se calcula sobre la base de datos de impedancia, artefacto, y otras
variables. Se muestra en la esquina superior izquierda de la pantalla, a la derecha
de la etiqueta "BIS". Calidad de la seal es ptima cuando los cinco bares del
icono de ICS son de color verde. Cuando la calidad de la seal es demasiado baja
para precisin calcular un valor de BIS, el valor BIS y otras variables de tendencia
que se ven afectados negativamente por artefactos, no se mostrarn en la
pantalla. Electromigrafo (EMG) Indicador Este rango de frecuencia contiene el
valor de la actividad muscular, as como el poder de otros artefactos de alta
frecuencia. Cuando el indicador es bajo, indica que la actividad EMG es baja.
Condiciones de monitorizacin BIS son ptimas cuando la barra est vaca. 1
barra representa el poder en el rango de 30 a 38, 2 barras representan el poder en
el rango de 39 a 47, 3 barras representan el poder en el rango de 48 a 55, 4
barras representan poder superior a 55. Debe ser < de 30 el ms ptimo.

Tasa de supresin (SR):Nmero La tasa de supresin (SR) se muestra en la

esquina superior derecha de la pantalla slo cuando se ha sido solicitada por el
usuario (modo BIS Extend). La tasa de supresin es un parmetro diseado para
indicar cuando puede existir una condicin isoelctrica (lnea plana). La tasa de
supresin es el porcentaje de tiempo durante el ltimo periodo de 63 segundos de
que la seal se considera que est en estado suprimido. Por ejemplo: SR = 11
(isoelctrico ms del 11 % de los ltimos 63).

ESCALAS DE VALORACIN PREOPERATORIA

Para evaluar el riesgo anestsico de un paciente que ser intervenido de un

procedimiento quirrgico electivo se debe evaluar el estado fsico, la presencia de
condiciones mdicas concomitantes y el tipo de ciruga propuesta. Adems
analizar el impacto en la funcin cardiovascular del acto anestsico y de los
agentes farmacolgicos a utilizar, considerar la existencia de posible compromiso
de rganos vitales y sistema nervioso autnomo, sobretodo en el aspecto
hemodinmica durante la anestesia.

La disminucin del riesgo del paciente depende de las acciones mdicas durante
el perioperatorio y de la interrelacin que tenga con los dems componentes del
universo operatorio. Independiente de la suma de factores, todo evento adverso
intraoperatorio podra ser susceptible de identificacin previa a su ocurrencia y es
all donde el interrogatorio preanestsico exhaustivo y las herramientas con que
cuente el anestesilogo para este fin juegan un papel importante. La evaluacin
preoperatoria es un componente esencial de la prctica segura; adems, se ha
comprobado que los pacientes que tienen acceso a una evaluacin preoperatoria
donde se identifican factores de riesgo preexistentes se asocian con baja estancia
hospitalaria, menores costos y disminucin en el nmero de suspensiones; aun
as, su relacin con la ocurrencia de eventos intraoperatorios no anticipados no se
ha estudiado en profundidad. Por tanto, es indispensable evaluar la influencia que
este factor tiene sobre la morbilidad y mortalidad peri-operatoria relacionada con la
anestesia.

El acto anestsico es resultado del anlisis realizado por el anestesilogo a travs

de la recopilacin de datos y el xito radica en los elementos que utiliza desde la
valoracin pre anestesia, la cual es preferible realizarla con antelacin a la ciruga
propuesta.
 MANEJO PREOPERATORIO

Evaluacin perioperatoria: Protocolo de estudio que permite establecer el estado

fsico y la historia mdica que conlleva al establecimiento de un plan pre, trans o
postoperatorio con fines de reducir las complicaciones de un evento quirrgico, el
cual debe ser llevado por el equipo multidisciplinario relacionado al evento
quirrgico.

Evaluacin preanestsica: Protocolo de estudio que permite establecer el estado

fsico y la historia mdica que conlleva al establecimiento de un plan
anestesiolgico de acuerdo a su anlisis.

El paciente que va a ser sometido a ciruga puede conllevar riesgo de

complicaciones trans o postoperatorias, siendo relevante que una buena
valoracin perioperatoria sea realizada, ya que existen algunos factores de riesgo
que pueden desencadenar complicaciones en los principales aparatos y sistemas
como los son:

Sistema cardiorrespiratorio
Sistema neurolgico
Sistema Renal
 Tromboemblico
Broncoaspiracin

Las enfermedades pulmonares tanto restrictivas como obstructivas aumentan el

riesgo de complicaciones pulmonares y cardiacas por el incremento en el trabajo
respiratorio, hipoxemia y retencin de CO2 que afectan la funcin cardiaca. Todos
los pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares se ofrecern las
siguientes acciones para reducir el riesgo:

Evaluar la funcin respiratoria (radiografa de trax)

Ejercicios respiratorios

Espirometra con o sin respuesta a broncodilatadores

Sonda gstrica si paciente nauseosa, o distensin abdominal

Gasometra arterial

Todos los pacientes que sern sometidos a ciruga no cardiaca deben ser
evaluados para identificar la presencia de factores de riesgo asociados a
complicaciones con fines de controlar estos factores. Es tarea del mdico
consultor identificar pacientes que tiene riesgo bajo y que pueden someterse a una
intervencin quirrgica con muy baja probabilidad de complicaciones y separarlos
de aquellos que tiene un riesgo intermedio o alto en base a los criterios clnicos y
bajo circunstancias particulares.

La deteccin y tipo de evaluacin perioperatoria depender de varios parmetros:

Grado o tipo de Ciruga: Menor, Intermedia, Mayor o Mayor

Grado de riesgo Anestsico Segn la clasificacin ASA

Comorbilidad - Edad IV

Los puntos a considerar en la valoracin de riesgo perioperatorio son:

Tipo especfico de ciruga

 Estado clnico

Pruebas de Laboratorio

El mayor beneficio de la valoracin perioperatoria es multidisciplinaria siendo

personal clave de acuerdo a cada paciente el -Anestesilogo, -Mdico internista
-Cardilogo Este grupo de profesionales juegan un papel relevante principalmente
en cirugas intermedias o mayores, o en la presencia de co-morbilidad en donde
deben participar otros profesionales de acuerdo a cada caso (Endocrinlogo,
nefrpata, ginecobstetra). En eventos menores (escisiones de lesiones en piel,
drenaje de absceso mamario o extracciones dentales) son factibles de realizar con
anestesia local, quedando a cargo criterio del mdico tratante.

La evaluacin General perioperatoria incluye una

1. Historia clnica completa tomando los siguientes puntos:

a. Interrogatorio:
b. Indicacin del procedimiento quirrgico
c. Urgencia de la Ciruga
d. Alergias intolerancia a medicamentos, anestsicos u otros agentes
especificando el tipo de reaccin
e. Enfermedades Patolgicas Personales.
f. Antecedentes quirrgicos o Traumticos
g. Uso de medicamentos o suplementos nutricionales.
h. Factores de riesgo asociados a complicaciones
quirrgicas( Tabaquismo, Diabetes, Obesidad, desnutricin,
enfermedades crnicas
i. Enfocar los procedimientos anestsicos de acuerdo a cada paciente
j. Antecedentes de alteraciones cardiacas, respiratorios, hemostticos
personales o hereditarios. Posibilidades de anemia crnica, de
embarazo.
k. Posibilidades de antecedentes de complicaciones personales o
Heredo-Familiares anestsicos
l. Historia de adicciones.
2. El examen Fsico:
a. Peso para determinar IMC
b. Signos vitales (Presin arterial, Frecuencia cardaca, Frecuencia
respiratoria)
c. Exploracin especfica cardiaca y pulmonar
 d. Valoracin de estudios realizados o solicitud de estudios de
laboratorio y gabinete.

La evaluacin o valoracin perioperatorias consistir en un historia clnica

completa, valoracin de pruebas de laboratorio y gabinete y definir el riesgo
quirrgico de acuerdo a cada paciente, aplicando los ndices recomendados. La
evaluacin funcional perioperatoria se centra en tres rganos fundamentales:

Corazn
Pulmones
Riones

Revisando las pautas para determinar qu pacientes necesitan pruebas

adicionales, destinadas a evaluar la funcin de esos rganos. Ante el paciente con
problemas clnicos deben estabilizarse, fundamentando su manejo en
lineamientos o estndares para su control, estando en estrecha relacin los
mdicos consultores y tratantes (anestesilogos, cardilogos, mdicos internistas
y cirujanos) en la evaluacin de la reserva cardiopulmonar antes de emprender
cualquier operacin no cardaca. El equipo quirrgico debe explicar al paciente los
procedimientos quirrgicos y anestsicos aunados a que se debe contar y obtener
una carta de consentimiento informado para cada intervencin. Todo Paciente
candidato a ciruga debe ser evaluado por mdico tratante con fines de determinar
el estado clnico y la caracterstica de la ciruga a la que va a ser sometido, en
relacin a los siguientes parmetros:

Estado de salud del paciente (sano o asintomtico o con comorbilidad)

Tipo de ciruga: Urgente o electiva (programada)

Lo que determinar la necesidad de evaluacin de otras especialidades o

subespecialidades (por ejemplo: cardilogo, neumlogo, o mdico
internista)

Los principales objetivos en la evaluacin del riesgo son:

1.- Determinar si existen factores de mal pronstico con el objeto de corregirlos o

mejorarlos y tener mayores probabilidades de xito
2.- Decidir que pacientes requieren manejo perioperatorio intensivo

3.- Toma de decisiones en cuanto a la tcnica anestsica y cuidados

perioperatorios

4.- Decidir qu estudio y que interconsulta se requiere.

La evaluacin anestsica incluye una evaluacin integral de los casos tomando en

cuenta:

Parmetros mdicos

Entrevistas del paciente Historia clnica

Evaluacin de pruebas de Laboratorio

Inclusin de carta de consentimiento informado para procedimientos Anestsicos.

La valoracin anestsica con fines de clasificacin de riesgo anestsico-quirrgico

incluye:

Historia Clnica completa la cual debe enfocarse a:

Sexo, edad

Antecedentes personales patolgicos

Antecedentes anestsicos de que tipo y si existieron complicaciones.

Tolerancia o alergias a frmacos

Adicciones (Drogas, alcohol, tabaquismo)

Datos clnicos del paciente para la verificacin de la adecuacin de las pruebas

solicitadas de acuerdo a cada caso (Radiografa de trax, electrocardiogramas,
biometra hemtica, bioqumica, pruebas cruzadas de sangre, espirometra).

Exploracin fsica. Peso, signos vitales frecuencia cardiaca, tensin arterial y

oximetra, evaluacin de dificultad de la va area de acuerdo a la clasificacin de
Mallampati o Patill Aldreti, valoracin de distancia tiromentoniana, auscultacin de
campos pulmonares ruidos cardiacos, exploracin abdominal y de columna
torcica lumbar, miembros inferiores.

La meta de la evaluacin preoperatoria es asegurar que el paciente ingrese al

quirfano en las mejores condiciones fisiolgicas posibles a fin de reducir la
morbimortalidad vinculada con la intervencin a la que ser sometido, teniendo en
cuenta que la anestesia y el acto quirrgico suman a la enfermedad de base una
injuria adicional puesto que estimulan el eje neuroendocrino, incrementan la carga
circulatoria y respiratoria, y acrecientan el metabolismo. De esta evaluacin
pueden surgir asimismo recomendaciones sobre el mejor manejo clnico en el
periodo perioperatorio. El objetivo final es lograr que la ciruga se realice con el
menor riesgo contingente y el mximo beneficio para el paciente, que el
postoperatorio transcurra sin intercurrencias desfavorables y, finalmente, que todo
el proceso se desarrolle de manera costoefectiva.

PRUEBA DE ALLEN
Desde que fuera descrita en 1929 por el Edgar V. Allen, la prueba de Allen se ha
visto modificada, primero por Wright en 1950 y, posteriormente, se ha ido
actualizando con otros mtodos para aumentar su validez diagnstica
(pletismografa, pulsioximetra).
El test es sencillo: Se pide al enfermo que abra y cierre vigorosamente el puo
tras haber localizado y comprimido la onda de pulso radial y cubital. Tras 5-10
flexiones suele aparecer palidez isqumica palmar. Con la mano del enfermo
extendida, se liberar la compresin cubital y se registrar el tiempo necesario
para que reaparezca la coloracin palmar habitual.
Determinar la oclusin de la arteria cubital y/o radial. El paciente permanece
sentado con los miembros superiores estirados al frente y los antebrazos
supinados (fase 1.). Despus, el evaluador palpa la arteria radial y cubital, y
mientras las comprime, indica al paciente que cierre la mano con fuerza para
vaciar la sangre venosa de la misma (fase 2.). Pasado un minuto de compresin
de ambas arterias, se mantiene la arteria radial comprimida y se indica al paciente
que abra la mano sin hiperextender los dedos (fase 3.). En condiciones normales
hay retorno rpido de la coloracin de la mano y dedos. En caso de estenosis u
obstruccin de la arteria cubital, el retorno de la coloracin se demora o no es
uniforme, formando placas. Para la valoracin de la oclusin de la arteria radial el
evaluador realiza la misma maniobra, aunque la arteria comprimida durante su
realizacin es la arteria cubital (fase 4.).
Una de las situaciones clnicas donde se suele recurrir a esta maniobra es cuando
se coloca un catter en la arteria radial, para monitorizar la presin sangunea. La
finalidad en este caso es asegurar una adecuada circulacin sangunea colateral a
la mano.

El test de Allen, si bien es una herramienta simple y barata, tambin presentaba

importantes limitaciones: Requiere de la colaboracin del paciente para su
correcta realizacin, no informa sobre la anatoma vascular de la mano, la
interpretacin de la coloracin palmar es subjetiva, pudiendo suceder falsos
positivos debido a la hiperextensin de la mueca durante la prueba y falsos
negativos debido a una insuficiente compresin de la arteria radial, no estando
validada y existiendo controversia acerca del punto de corte adecuado.
 INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA
Los principios de la asistencia de la va respiratoria, buscan restablecer la
integridad de la va area, garantizando la oxigenacin y la ventilacin y
previniendo la bronco-aspiracin. La Secuencia Rpida de Intubacin o SRI,
consiste en la introduccin rpida de un tubo en la trquea para proveer un
conducto abierto de aire, permitiendo un manejo definitivo de la va area.
La intubacin endotraqueal es el mtodo preferido de control de la va area por
los siguientes aspectos:
Asla la va area, permitiendo mantener la permeable.
Previene la insuflacin gstrica.
Facilita la aspiracin traqueal profunda.
Asegura la administracin de una concentracin alta (100%)de oxgeno.
Elimina la necesidad de mantener un sellado adecuado mascarilla-cara.
Supone una va adicional para la administracin de medicamentos.
Reduce de forma significativa el riesgo de bronco-aspiracin (vmitos,
cuerpo extrao o sangre).
Existen indicaciones precisas para la realizacin de este procedimiento: a)
Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area; b) Trauma
craneoenceflico con Glasgow menor a 8 puntos; c) Insuficiencia respiratoria (> 30
o < 10 respiraciones por minuto); d) Fallo respiratorio inminente; e) Edema de va
area (quemaduras, anafilaxia); f) Elevacin de la PaCO2 (> 40 mm Hg) con cada
del pH. G. PaO2 < 50 mm Hg con mascarilla de no re-inhalacin, especialmente
cuando asocia signos clnicos de hipoxemia (agitacin, confusin, pelea contra la
mascarilla de oxgeno).
Las contraindicaciones para la realizacin de una secuencia rpida de intubacin
son escasas y dichas no contraindican absolutamente la realizacin de dicho
procedimiento.
El procedimiento de intubar la va area, aun realizado por expertos, no se
encuentra exento de riesgos; se conoce que durante el mismo pueden aparecer
complicaciones agudas (inmediatas) las cuales han sido descritas, como factores
negativos que influyen en la evolucin del paciente que requiere de manejo
avanzado de la va area y estn relacionadas con el intento de colocacin del
tubo endotraqueal.
Mayores
Neumotrax y enfisema por barotrauma.
Intubacin esofgica no detectada por el personal que lleva a cabo el
procedimiento.
 Aparicin de dficit neurolgico, en una lesin de columna cervical que no
exista previamente.
Traumatismo de la va area con hemorragia resultante: presencia de
laceraciones, abrasiones o edema de las estructuras larngeas en la
laringoscopia directa.
Bronco-aspiracin: presencia de lquido gstrico y/o alimento en fauces
durante la intubacin ms radiografa de trax patolgica a las 48 horas y/o
aparicin de hipoxemia inexplicada por la patologa de base.
Paro cardiorrespiratorio: perdida de pulsos centrales y/o asistolia durante o
inmediatamente despus de la intubacin.
Bradicardia: frecuencia cardiaca < 60 latidos por minuto y/o descenso
rpido de la misma durante o inmediatamente despus de la intubacin.
Menores
Atelectasia lobar.
Intubacin del bronquio principal derecho.
Falla del laringoscopio o sistema de succin.
Tiempo de intubacin prolongado (mayor a 30 segundos).
Tubo endotraqueal desplazado detectado por clnica o por radiografa.
Trauma dental: definido como la aparicin de lesiones en dientes o encas
atribuibles al uso del laringoscopio.
Tubo endotraqueal daado, ya sea por defecto de fabricacin o por ruptura
accidental del globo al momento de introducir la cnula.
Protocolo de muestra para intubacin de secuencia rpida
Preparacin: Las circunstancias permiten, a menudo, disponer de tiempo
suficiente para formalizar una fase de preparacin que incluya la
verificacin del equipo, la disponibilidad del material necesario (bolsa
autoinflable, laringoscopio, tubo endotraqueal, medicamentos) y la
permeabilidad de las vas intravenosas.

Pre-oxigenacin: Administracin de oxgeno suplementario al 100%

asistiendo la ventilacin durante los tres a cinco minutos previos a la
intubacin endotraqueal.

Induccin (Sedoanalgesia): Las combinaciones de frmacos ms

frecuentemente utilizadas o recomendadas en los ltimos aos para
obtener las condiciones ptimas de intubacin en una secuencia rpida
incluyen de forma casi constante un agente inductor (hipntico) y un
opiceo. La sedoanalgesia est indicada en todos los casos, excepto en
pacientes con Glasgow < 4 y en el paro cardiorrespiratorio; en estos casos
se puede proceder a la intubacin sin premedicacin dada la urgencia. Los
analgsicos opioides, morfina y fentanilo, son los ms utilizados.
 En trauma crneo enceflico posible o confirmado, administrar lidocana,
1,5 mg/kg, 2-3 minutos antes de la administracin de un paralizante
muscular.

Administrar atropina, 0,01- 0,02 mg/kg, a los pacientes peditricos, 1-3

minutos antes de la parlisis muscular para reducir al mnimo la respuesta
vagal a la intubacin.

Parlisis muscular: La utilizacin de bloqueantes neuromusculares en la

SRI tiene como objetivo principal la inmovilizacin del paciente y la
ausencia de respuesta de los msculos larngeos a las maniobras de
intubacin; y como objetivo secundario permitir dicha maniobra con dosis
reducidas de hipnticos y coadyuvantes. indicacin para el uso de
bloqueantes neuromusculares es el paciente consciente que requiere una
va area segura.

Laringoscopia directa e intubacin endotraqueal: Utilizando un tubo de

8- a 9-mm para pacientes adultos; y de 3- a 7-mm para pacientes
peditricos.

Comprobacin de la posicin del tubo endotraqueal: Una vez

conseguida la intubacin, hay que asegurarse que el tubo est bien
colocado en la trquea. Las tcnicas para verificar la intubacin consisten
en el uso de valoraciones clnicas y de dispositivos complementarios. Las
valoraciones clnicas son: a) Visualizacin directa del paso del tubo
endotraqueal a travs de las cuerdas vocales; b) Presencia de ruidos
respiratorios bilaterales y ausencia de sonidos areos sobre epigastrio; c)
Visualizacin de la elevacin y depresin del trax durante la ventilacin; d)
Formacin de vaho (condensacin del vapor de agua) en el tubo ET
durante la espiracin. Resulta prudente complementar la ubicacin del tubo
endotraqueal con dispositivos complementarios como: Detector
colorimtrico de CO2, capnografa, oximetra de pulso.

Si fracasan los intentos repetidos para conseguir la intubacin

endotraqueal, considere la colocacin de una va area alternativa, como la
mscara larngea, o quirrgica, como la cricotiroidotoma. Si no, fije el tubo
endotraqueal a la cara/cabeza del paciente para limitar la movilidad del
tubo.

Medicamentos utilizados ms frecuente

Midazolam: aproximadamente 3-4 veces ms potente que el diazepam y se
recomienda diluirlo en 12 mL de NaCl 0,9% para preparar una solucin 1:1. No se
recomienda diluir el diazepam porque puede precipitar.
Morfina: puede diluirse en 14 mL de NaCl 0,9% o solucin glucosada al 5% para
preparar una dilucin 1:1.
Fentanilo: es un agonista narctico sinttico opioide con una potencia aproximada
100 veces mayor que la morfina, en vista que la ampolla trae 2 mL de
medicamento, se diluye en 8 mL de NaCl 0,9% para crear una dilucin 1:10.
Succinilcolina: rene dos propiedades que le distinguen y por las que sigue
siendo el ms usado en las tcnicas de SRI: a) es el nico con un inicio de accin
y una recuperacin del efecto rpidos, y b) la obtencin de unas condiciones de
intubacin excelentes a los 60 segundos de su administracin no depende de la
profundidad anestsica. En caso de no lograr canalizar un acceso venoso, la dosis
intramuscular es de 3-4 mg por kilogramo de peso corporal, no exceder la dosis
total de 150 mg.
Se recomienda premedicar con atropina en nios o en caso de dosis repetidas en
adultos, dado que puede producir efectos muscarnicos como bradicardia e
hipotensin. No se aconseja la utilizacin en pacientes con posible hipertensin
endocraneal (porque puede producir aumento de la presin intracraneal) ni en
grandes quemados por peligro de hiperpotasemia.
Maniobra de compresin crico-esofgica (Sellick, 1961)
Consiste en ejercer presin sobre el cartlago cricoides con el objeto de que su
cara posterior comprima el esfago contra la columna cervical ocluyendo su luz y
obstruyendo el paso del contenido gstrico en caso de regurgitacin. Al practicar
esta maniobra debe tenerse en cuenta que: una presin insuficiente no proteger
al paciente de la regurgitacin; debe suspenderse si aparecen signos de vmito
activo, para evitar el riesgo de ruptura esofgica; debe iniciarse en el momento en
que el paciente pierde la consciencia, manteniendo la compresin hasta que se
haya confirmado la intubacin traqueal. Se consideran como contraindicaciones
absolutas:
Los traumatismos de la va area superior.
La patologa de la columna cervical, traumtica o artrtica severa.
La presencia o sospecha de cuerpos extraos en trquea o esfago.
Los abscesos retro-farngeos y los divertculos esofgicos superiores

VALORACIN DE ALDRETE
En 1970, un intento para medir y documentar el curso de la recuperacin gradual
de la anestesia, se propuso y public como Puntaje de Recuperacin Post-
anestsica (PRP) (Aldrete y Kroulik, 1970 (a). Este intento de cuantificar de la
manera ms objetiva posible se dise como una variante del puntaje de Apgar
(Apgar 1953), utilizado para evaluar los neonatos en el momento del nacimiento.
Con la descripcin inicial, el PRP inclua cinco ndices, graduados O, 1 o 2
dependiendo del trastorno disfuncional. Los parmetros cuantificados y la logstica
para la evaluacin clnica en trminos de la funcin que cada uno representa se
explican a continuacin:
1. Actividad: En la medida que los pacientes se recuperan de la experiencia
anestsica, empiezan a mover sus extremidades y su cabeza, usualmente
hacia el lado de la incisin quirrgica, si esta no fue realizada sobre la lnea
media. Algunos de estos movimientos son usualmente involuntarios. La
eficiencia de la actividad muscular se mide observando la habilidad del
paciente de mover sus extremidades. Si pueden mover las cuatro
extremidades, espontneamente o al ordenrselo, se da un puntaje de 2.
Cuando solo dos o tres (en el caso de un bloqueo unilateral) extremidades
se mueven, el ndice se punta como 1, pero si no se mueve ninguna
extremidad, el puntaje es de O. La evaluacin de esta funcin es
especialmente til en pacientes que se recuperan de la anestesia regional.
No evaluar la prdida de la sensibilidad sino la funcin motora, requiere que
los pacientes puedan ser capaces de sentarse, voltearse en sus camas,
ponerse de pie y caminar.

2. Respiracin: Cuando los pacientes respiran profundamente y son capaces

de toser, se da un puntaje de 2, pero si el esfuerzo respiratorio est limitado
(paralizado o superficial) o hay disnea aparente, el puntaje es de l. Cuando
no hay actividad espontnea evidente, el puntaje es O. La habilidad de
respirar adecuadamente depende tambin del grado de actividad del
paciente en recuperacin. Adems, es importante haber recuperado el
reflejo de la tos y la capacidad de comprender la orden de tomar una
inspiracin profunda y toser.

3. Circulacin: Las alteraciones de la presin arterial se han escogido como

la medida representativa de esta compleja funcin ya que este signo ha
sido medido antes, durante y despus de la anestesia. Cuando la presin
arterial sistlica al llegar a la sala de recuperacin est entre mas o menos
20% del nivel preanestsico, se da un puntaje de 2. Si el mismo ndice est
entre %20% a %50% del mismo control, se da un puntaje de l. Cuando la
presin arterial tiene un rango de variacin mayor del 50% con respecto a la
medida original, el puntaje es de O.

4. Conciencia: El estado completamente alerta, demostrado por la capacidad

de responder preguntas con claridad, recibe un puntaje de 2. Si los
pacientes se despiertan slo cuando son llamados por su nombre, reciben
 un puntaje de l. La ausencia de respuesta al estmulo auditivo recibe un
puntaje de O. Se prefiere el estmulo auditivo al fsico y adems puede ser
repetido cuantas veces sea necesario.

5. Oxigenacin: A pesar que en el pasado (Aldrete y Kroulik, 1970) el nivel de

oxigenacin se evaluaba con el color de la piel (rosado =2, ictericia o
palidez = 1 Y cianosis =O);la necesidad de una medida ms objetiva se
resolvi con la utilizacin generalizada de la oximetra de pulso. Cuando los
pacientes son capaces de mantener una SPO2 > 92% respirando aire
ambiente, su puntaje es 2. Si los pacientes necesitan suplemento de
oxgeno para mantener una saturacin mayor de 90% el puntaje es l. Si la
saturacin es menor de 90% a pesar de administrar oxgeno. se da un
puntaje de O (Aldrete y Wright, 1992).
En una revisin sistemtica se considera que toda valoracin para el egreso debe
incluir estado de conciencia, presin arterial, situacin de dolor y nusea/vmito.
La escala de Aldrete incluye estos aspectos, por lo que se podra considerar la
escala seleccionada para este fin.
 ESCALAS DE VALORACIN DE LA VA AREA DIFCIL
El manejo de la va area del paciente obeso es un gran desafo para el mdico
anestesilogo, por lo que se requiere una evaluacin preoperatoria cuidadosa y
detallada para predecir una va area difcil y permitir una preparacin adecuada
para el manejo de sta.
Una va area difcil (VAD) se define tanto como la dificultad para la ventilacin
como la dificultad para la intubacin. Se ha visto que la obesidad no
necesariamente predice una intubacin endotraqueal difcil, pero s puede
esperarse dificultad en la ventilacin con mascarilla facial.
Para la prediccin de la ventilacin difcil con mascarilla facial se puede seguir la
regla nemotcnica OBESE:
O - Obesidad: ndice de masa corporal > 26 kg/m2
B - Barba
E - Edentacin
S - SAOS o Snoring: historia de ronquidos diarios
E - Edad > 55 aos
Clasificacin de Mallampati
Descrito inicialmente por Mallampati en 1985 usando una clasificacin dividida en
3 grados y posteriormente 21 modificado por Samsoon y Young en 1987
aadiendo un cuarto grado de dificultad de intubacin, se basa en la visin de las
estructuras farngeas con el paciente sentado, cabeza derecha, la boca abierta al
mximo sin fonacin y sacando la lengua. Es sin duda, el test ms utilizado en la
valoracin de la va area.
La puntuacin de Mallampati puede estimar el tamao de la lengua en relacin
con la cavidad oral. La prueba de Mallampati no slo evala las estructuras
farngeas, sino tambin la movilidad de la cabeza y el cuello. Mallampati
modificado se realiza con el paciente sentado en posicin vertical, la cabeza en
posicin neutra; despus, el examinador pide al paciente que abra la boca lo ms
ampliamente posible y que saque la lengua sin hablar o vocalizar.
Los grados de Mallampati I y II se asocian con bajas tasas de fracaso durante la
intubacin; mientras que la intubacin difcil es ms probable con Mallampati clase
III y IV.
Se divide en cuatro grados:
-Grado 1. Visible el paladar blando, la vula, los pilares y la pared posterior de la
faringe.
-Grado 2. Visible el paladar blando, vula y parte posterior de la faringe.
-Grado 3. Visible el paladar blando y la base de la vula
-Grado 4. No se observa el paladar blando.

Escala de Patil Andreti (distancia tiromentoniana)

Descrita por Patil y colaboradores, valora la distancia entre la snfisis mandibular y
el resalte tiroideo, con el paciente sentado, la boca cerrada y el cuello en
extensin completa. Se identifica el
mentn de la mandbula y el
cartlago tiroides.
Grado 1. Distancia > 6.5 cm.
Grado 2. Distancia entre 6 6.5 cm.
Grado 3. Distancia < 6 cm.
Escala de Cormack- Lehane
Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la
laringoscopa, directa segn las estructuras anatmicas que se visualicen, y para
tal efecto la dividieron en cuatro grados. La dificultad para la intubacin puede ser
anticipada cuando la laringoscopa se encuentra en un grado 3 o en grado 4.

TCNICA DE LARINGOSCOPA
Laringoscopia indirecta
Se considera una tcnica bsica en la exploracin larngea que todo
otorrinolaringlogo debe aprender. Actualmente se realiza con menos frecuencia
que antes debido a la introduccin de tcnicas de videolaringoscopia, tanto rgida
como flexible, en la prctica clnica diaria.
Debemos ser metdicos al analizar esta imagen indirecta de la laringe,
observando minuciosamente las estructuras hipofarngeas, supraglticas, glticas
y subglticas. A veces a travs del espacio gltico pueden visualizarse tambin los
anillos traqueales. Podemos modificar el ngulo de visin mediante movimientos
rotatorios del espejo y cambios de posicin del paciente.
Actualmente esta tcnica sigue vigente como mtodo para la toma de biopsias de
base de lengua y supraglotis, pudindose evitar para tal fin la aplicacin de una
anestesia general.
Procedimiento:
1) El medico se sienta frente al paciente con una fuente de luz frontal.
2) Se procede a la anestesia tpica de las fauces para evitar el reflejo nauseoso.
3) Se le indica al paciente que abra la boca y saque la lengua, que es retenida
entre los dedos medio y pulgar (con una gasa) de la mano izquierda del
examinador.
4) Se introduce el espejo larngeo en la boca, previamente entibiado para evitar el
empaamiento, apoyndolo suavemente sobre el velo del paladar blando y
evitando tocar los pilares y la base de la lengua (zonas reflexgenas)
5) Se le hace respirar al paciente por la boca en forma suave y relajada y una vez
visualizada la laringe se le pide que emita una vocal /e/ para ver las estructuras
endolarngeas y perilarngeas, la movilidad de las cuerdas, su tensin y cierre. La
visin de las cuerdas vocales debe ser completa, de no ser as, se le indicara al
paciente que emita el sonido de la vocal /i/ lo cual mejora la visin del tercio
anterior de la laringe.
Este examen si bien es el ms simple y eficaz, en algunas oportunidades es
imposible efectuarlo, en enfermos con reflejos nauseosos exagerados, nios
menores a 6 aos y en pacientes con alteraciones anatmicas.
Laringoscopa directa
Es ms compleja de realizar que la indirecta. Las anomalas que dificultan e
impiden su realizacin son: columna cervical rgida (por causas degenerativas o
deformantes), alteraciones graves de la articulacin temporomandibular,
alteraciones del desarrollo mandibular (micrognatia), macroglosia, obesidad, boca
pequea, etc.
La anestesia suele ser general, teniendo en cuenta que el tubo de intubacin
orotraqueal ha de ser de longitud y grosor adecuados, adems de poseer una
pared resistente a la presin, para evitar el colapso. El anestesilogo ha de
conseguir que el sujeto alcance un estado de relajacin suficiente para eliminar los
reflejos deglutorios y que las cuerdas vocales se mantengan separadas. Se
colocar al paciente en decbito supino y con la cabeza generalmente extendida.
La colocacin del microscopio se realizar con el pie situado a la izquierda de la
mesa. Tras la exploracin, retiraremos el laringoscopio siempre bajo control visual.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin endotraqueal permite el suministro de ventilacin con presin
positiva a los pacientes que reciben anestesia general o que experimentan
insuficiencia respiratoria. Consiste en la insercin de un tubo en la trquea del
paciente a fin de asegurar la permeabilidad y proteccin de la va area y
proporcin de ventilacin con presin positiva. Es tpicamente realizada utilizando
laringoscopia directa (LD), pero tcnicas alternativas tales como la intubacin
fibroptica son utilizadas en escenarios especficos.
La intubacin endotraqueal previene la distensin gstrica y la aspiracin
pulmonar, facilita la eliminacin de secreciones de la va area y la administracin
de frmacos empleados en la reanimacin cardiopulmonar (adrenalina).
Indicaciones
1. Fallo respiratorio agudo.
2. Apnea.
3. Obstruccin de la va area.
4. Ausencia de reflejos protectores de la va area.
5. Necesidad de ventilacin mecnica de cualquier causa.
Contraindicaciones
1. Va orotraqueal: quemaduras de la cavidad oral, trauma o lesin facial grave
que impida la apertura de la mandbula.
2. Va nasotraqueal: en situaciones urgentes, fractura de la base del crneo,
lesiones obstructivas nasales o de la nasofaringe, hemorragia nasal moderada-
grave.
Objetivo
Asegurar la permeabilidad de la va area en pacientes inconscientes.
Proteger los pulmones de la aspiracin de contenido gstrico iii)
Proporcionar ventilacin con presin positiva, en el contexto de una
insuficiencia respiratoria o de anestesia general
Contraindicaciones a la LD para intubacin endotraqueal
LD difcil previsible debido a anatoma anormal o traumatismo de la va
area
Contraindicacin para extender la cabeza debido a traumatismo de la
mdula cervical
Complicaciones
 Incapacidad para intubar la trquea en un paciente que no puede ventilar
espontneamente.
Colocacin incorrecta del tubo endotraqueal (TET) (intubacin esofgica o
bronquial)
Traumatismo de la va area durante la insercin del TET
Aspiracin de contenido gstrico previo a la intubacin
El TET tiene que ser guiado a travs de los conductos oral o nasal a travs de la
faringe, bajo la epiglotis y a travs de la laringe y las cuerdas vocales en la
trquea.
Tcnica de intubacin
Colocar al paciente en posicin alineada, con la cabeza ligeramente
extendida y con la mandbula elevada. Cuanto ms pequeo es el nio,
menos se necesita hiperextender; as, en el recin nacido la cabeza debe
estar en posicin neutra.
Ante sospecha o conocimiento de traumatismo o lesin en el cuello, la
columna cervical debe inmovilizarse durante la maniobra.
Abriremos la boca e insertaremos la pala del laringoscopio con la mano
izquierda por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la
izquierda.
Avanzaremos la pala del laringoscopio hasta la valcula en caso de pala
curva o hasta calzar la epiglotis si se usa pala recta.
Traccionar verticalmente el mango del laringoscopio sin hacer palanca e
introducir y visualizar las cuerdas vocales y el espacio subgltico.
Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial
derecha, hasta pasar las cuerdas vocales 1 o 2 cm.
Debemos comprobar la correcta posicin del tubo (movimiento torcico
simtrico) y fijarlo para evitar su desplazamiento. Si existen dudas sobre la
ubicacin del tubo endotraqueal, debemos revisarlo bajo laringoscopia
directa.
Fijar el tubo endotraqueal con esparadrapo, cinta o gasa.
Protocolo para intubacin orotraqueal
1. Hiperoxigenar al paciente.
2. Asegurar que se dispone del equipo bsico para la intubacin y que este
fcilmente accesible (fuente de 02 con sus conexiones, bolsa de ventilacin
manual, equipo de aspiracin con sus conexiones, tubo endotraqueal apropiado
para el paciente, mandril romo que sirve como gua al tubo endotraqueal,
laringoscopio funcionante, jeringa de 20 cc y guantes). Verificar que prenda la luz,
que las hojas sean apropiadas para el paciente y que stas se adosen bien al
mango.
3. Verificar que el manguito o cuff del tubo endotraqueal no tenga fugas.
4. Verificar que el paciente est en una superficie dura.
5. Si lo va a intubar despierto baje la lengua con el bajalenguas y administre
anestesia tpica en la faringe.
6. Alinear los tres ejes
7. Ponerse los guantes
8. Pedir a un asistente que realice la maniobra de Sellick que es el comprimir el
cartlago cricotiroideo en direccin posterior y contra los cuerpos vertebrales para
prevenir la regurgitacin y su posterior broncoaspiracin.
9. De ser necesario administrar sedacin endovenosa y bloqueo neuromuscular,
pero recordar que si se induce a parlisis se debe establecer el control de la va
area de inmediato, pudiendo llegar hasta la traqueotoma de urgencia si no se
logra el control por otros medios.
10.Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda, mientras se abre la
boca del paciente con la mano derecha.
11. Insertar la hoja del laringoscopio por el ngulo derecho de la boca y avanzar la
punta hasta la base de la lengua. Desplace el laringoscopio hacia la izquierda para
desplazar la lengua y tener una mejor visin de la zona.
12.Levantar el laringoscopio a un ngulo de 45 grados ejerciendo fuerza con el
brazo y el hombro. No hacer palanca en los dientes del paciente. Una aforisma
para este punto es dirigir el puo hacia la cruz. Normalmente en los servicios de
Emergencia al frente del paciente por lo general hay un crucifijo, si uno dirige el
mango empuado hacia ese lugar, sin doblar la mueca, estara levantando el
laringoscopio ms a menos a un ngulo de 45 grados.
13. Si es necesario, aspirar la orofaringe y la hipofaringe.
14.Tomar con la mano derecha el tubo endotraqueal que tiene el mandril colocado
e insertarlo por el ngulo derecho de la boca del paciente evitando tapar la
epiglotis y las cuerdas vocales.
15. Avanzar el tubo endotraqueal a travs de las cuerdas vocales hasta que el
manguito deja de ser visible y retirar el mandril.
16. Verificar la posicin correcta del tubo endotraqueal por auscultacin de ambos
pulmones y abdomen. As como tambin en la radiografa de trax.
Una manera prctica, aunque menos confiable de saber si el tubo endotraqueal
est en la trquea es, ver que la parte interna del tubo se humedece, que pasa el
murmullo vesicular en ambos pulmones, que no pasa ruido en el estmago y que
este no se empieza a inflar. Otras maneras ms confiables son con el uso de
capngrafo, como se sabe el aire ambiental casi no tiene CO2 y en lo pulmones es
de 40 mmHg, por lo tanto, si se detecta que en el aire espirado existe un alto nivel
de CO2 se puede decir que est en el pulmn, y si no ocurre as est en el
estmago. Tambin la inspeccin fibrosbroncoscpica de las vas respiratorias a
travs del TET o la visin directa de que la cnula ha entrado en la trquea
pasando las cuerdas vocales es otra forma de verificacin.

MAQUINA DE ANESTESIA

La mquina de anestesia fue concebida originalmente como un aparato, capaz de

administrar gases anestsicos aprovechando la absorcin pulmonar de estos. Con
el tiempo fue evolucionando hacia formas ms sofisticadas de vaporizar lquidos y
paralelamente de control de la funcin respiratoria, la cual como sabemos se
puede ver afectada tanto por el estado anestsico propiamente tal, como por el
acto quirrgico (toracotoma, laparotoma, entre otros) o por necesidades
derivadas del mismo acto (apnea, hiperventilacin, etc)

Lo anterior se ha ido complementando en el tiempo con el agregado de

capacidades de monitorizacin de las variables respiratorias, de los niveles
anestsicos propiamente tales en el organismo, y de la hemodinamia del paciente,
conformando as una verdadera estacin de trabajo que permite:

1. Administrar anestesia.

2. Controlar su profundidad.

3. Manejar por completo la respiracin del paciente.

4. Monitorizar todas las variables respiratorias.

5. Monitorizar su propio funcionamiento.

6. Incorporar otras formas de monitorizacin de variados parmetros necesarios

de controlar durante la anestesia general: hemodinamia, temperatura, transmisin
neuromuscular, EEG, entre otras.

Para su funcionamiento se combinan diferentes dispositivos algunos basados en

principios neumticos y otros de base electrnica y computacional.
Los componentes electrnicos son cada vez ms utilizados y en nuestros equipos
(C.L.C.) son en la actualidad mayoritarios.

Todas las mquinas de anestesia, independientemente de su mayor o menor

grado de sofisticacin electrnica, comparten los mismos componentes bsicos.

ESQUEMA GENERAL DE LAS MQUINAS DE ANESTESIA

Representacin esquemtica bsica de una mquina de anestesia, en la que se

puede apreciar que en su configuracin existen tres reas.

Sistema de Alta Presin.

II Sistema de Baja Presin.

III. Sistema Circular o Circuito de Paciente.

I. Sistema de Alta Presin

1. Fuente de Gases Clnicos

Se denomina Sistema de Alta Presin, al conjunto de elementos que constituyen la

provisin y admisin de gases frescos a la mquina de anestesia. Tres son los
gases que se incorporan a ella: oxgeno, Aire y xido Nitroso (N2O).

Estos gases provienen normalmente de Sistemas Centrales del Hospital a los

cuales se accede por tomas murales. El gas proveniente de las tomas murales es
entregado a una presin de entre 50 y 55 libras / pulgadas

Adicionalmente toda mquina de anestesia debe contar con una fuente de gases
de respaldo, ante fallas de la red. Este respaldo lo entregan cilindros del tipo E
para cada gas.

Los cilindros de O2 tiene una presin de 2200 libras y un reductor la lleva en su

salida a 45 libras. En la medida que se consume O2 la presin del cilindro baja
proporcionalmente.
Los cilindros de N2O tienen una presin de 750 libras y esta es reducida a 45
libras por un reductor. A diferencia del O2, el N2O es un lquido y es gasificado
parcialmente, por lo tanto mientras quede lquido la presin del cilindro no cae,
sino hasta cuando queda un escaso remanente en el cilindro, en ese momento se
inicia una bajada rpida de la presin reflejada en el manmetro.

Las mquinas de anestesia deben tener manmetros que permitan medir la

presin de los gases en uso, sean de la red o de los cilindros.

Estos manmetros deben ser revisados siempre antes de iniciar el uso de la

mquina y comprobar que las presiones se encuentren en el rango de uso.

2. Dispositivos de Seguridad

Adems de los manmetros que sealamos existen otros dispositivos de

seguridad en el circuito de alta presin como se observa en la figura 1, los cuales
forman parte de toda mquina de anestesia y estn destinados a impedir que el
paciente respire una mezcla hipxica en forma inadvertida por una cada de la
provisin de O2.

Cada vez que cae la presin de O2 en el Sistema de Alta Presin se activa la

alarma y la vlvula de seguridad se cierra, interrumpiendo el suministro de N2O.

II. Sistema de Baja Presin

El Sistema de Baja Presin est conformado por:

Vlvulas de control de flujo.

Vaporizadores.

Salida comn de gases y vlvula de flujo rpido (flush) de O2.

Vlvula "antireflujo" para impedir el flujo retrgrado al vaporizador.

1. Vlvula de Control de Flujo

Controlan el flujo de salida de cada gas la presin de 50 libras que trae el gas
desde su fuente de origen es llevada a nivel de la presin atmosfrica y permite
regular el flujo de gas que se administrar al circuito.

Los medidores de flujo. Dependiendo del fabricante, podrn ser tubos de vidrio
calibrados con un dispositivo flotante que seala el flujo o bien como en nuestras
mquinas un dispositivo electrnico para medir el flujo con un display digital en la
pantalla.

Existe un cortocircuito en el sistema de baja presin mediante el cual el O2 pasa

directamente a la salida comn de gases sin pasar por los medidores de flujo y
permite flujos de 40 a 60 lts por minuto.

2. Vaporizadores

La transformacin de los agentes anestsicos inhalatorios desde lquidos a gas se

produce en los vaporizadores, los cuales tienen las siguientes caractersticas:

a. Son especficos para cada agente.

b. Son compensados para flujo. Es decir la vaporizacin es constante a diferentes

flujos de gas.

c. Son compensados para la temperatura ambiente y la presin atmosfrica.

d. Permiten entregar concentraciones exactas de un gas anestsico.

III. Sistema Circular (Circuito de Paciente)

El Sistema Circular tiene los siguientes componentes:

1. Entrada de gases frescos.

2. Vlvulas unidireccionales (inspiratorias y expiratoria).

3. Tubos corrugados inspiratorio y expiratorio.

4. Conector en Y.

5. Vlvula de sobrepresin APL (Ajustable - Presin Limitante).

6. Bolsa y Respirador.

7. Receptculo de cal sodada.

El Sistema Circular permite tanto la realizacin de ventilacin mecnica como la

respiracin espontnea de los pacientes con la particularidad de que pueden
reinspirar dentro del circuito.

As los gases anestsicos y los gases respiratorios (O2 y aire) que no son
absorbidos por el paciente, se suman a los gases frescos que se introducen al
circuito y son utilizados en la siguiente respiracin.

Lo anterior es importante ya que con ello se puede mantener la temperatura y

humedad de los gases respiratorios (los cuales provienen secos y a temperatura
ambiente desde su fuente). El sistema circular permite usar flujos bajos de gases
con el consiguiente ahorro y disminucin de la polucin ambiente en la sala de
operaciones.

El diseo del Sistema Circular impide que se reinhale el aire espirado ya que por
la presencia de vlvulas unidireccionales en cada rama del mismo, se produce u
flujo de los gases en el sentido inspiratorio - espiratorio.

El funcionamiento de las vlvulas es por lo tanto clave para evitar la reinhalacin.

Existen dos tipos de absorbentes para el CO2, cal sodada y cal baritada.

IV. Dispositivos de Seguridad

As como el sistema de alta presin tiene alarmas y vlvulas de seguridad para

eventuales fallas del aporte de oxgeno, as tambin al sistema de baja presin y
el sistema circular tiene sus propios elementos de seguridad.

a. Control de la mezcla O2 /N2O Todas las mquinas modernas cuentan con

dispositivos que impiden administrar mezclas que sean hipxicas. En nuestro caso
las mquinas Ohmeda tienen una conexin mecnica que liga ambos flujmetros y
permite que suban slo de acuerdo a una proporcin que no puede ser menor a
0,25.
Es decir nunca la mezcla inspiratoria tendr una proporcin menor a 25% de O2.
En las mquinas Datex esta proporcin se establece electrnicamente.

b. Alarmas de baja y alta presin en el circuito Avisan de baja presin por

interrupcin del flujo de gases o de hiperpresin en el mismo. Fallas de vlvulas
de evacuacin, o unidireccionales o desconexiones son detectadas por estas
alarmas.

c. Sistema de evacuacin de gases Los gases anestsicos no deben exceder

cierto lmite en los quirfanos, para ello el aire de los mismos debe tener una alta
tasa de recambio o bien se deben dotar a las mquinas de un sistema de
aspiracin y eliminacin al exterior.

d. Analizadores de O2 Miden la concentracin de O2 en la rama inspiratoria del

circuito ya estn dotados de alarmas electrnicas.

VAPORIZADORES

Es bastante dificil obtener de antemano concentraciones exactas de vapor y de

anestsicos voltiles y, en consecuencia, se han creado varios mtodos, cada uno
con ventajas y desventajas particulares, pero ninguno satisfactorio del todo. Para
acelerar la vaporizacin se han aplicado varios principios. En el fenmeno que nos
ocupa es necesario que haya ante todo una fuente de calor. En trminos
generales, esta fuente de calor es externa: una substancia con la que se entra en
contacto, y en parte la substancia misma. Esta ltima es insuficiente, dado que,
conforme disminuye la temperatura del lquido, disminuye la vaporizacin y hay
disminucin de la tensin parcial de vapor por encima del lquido.

PRINCIPIOS DE APORTE DE CALOR:

A.- Aumento de la superficie de evaporacin

B.- Disminucin de la presin de vapor sobre el agente

C.- Calentamiento directo del recipiente que contiene el lquido

D.- Fuente indirecta de calor para el agente

A.- Aumento de la superficie de evaporacin: La aceleracin de la evaporacin por

medio del aumento de la superficie de evaporacin proporciona un rea mayor de
contacto para la interfase aire-lquido y el paso de calor del aire al lquido. Se
conoce a la anterior como el principio "ad plenum". Se obtiene calor del aire del
ambiente, y del agente lquido. El principio ms sencillo y de mayor empleo en la
actualidad para facilitar la vaporizacin de agentes voltiles es el de lograr una
gran superficie libre, de contacto. Como representante del mtodo anterior se
encuentra el sistema de anestesia abierto comente, con mscara abierta para
goteo, con varias capas de gasa (lo cual proporciona la superficie libre). El aire del
ambiente es la fuente de calor. Se ha mejorado el vaporizador sencillo de burbujeo
al colocar un disco sintetizado de bronce en la base del tubo de salida. Conforme
el oxgeno pasa a travs del disco se dispersa en pequeas burbujas que
alcanzan la superficie. El disco, por tener mayor calor especfico, constituye una
fuente calrica mejor. Se denomina "tcnica de coronamiento"(topping) cuando el
aire o el gas pasan slo por la superficie sin atravesar el lquido.

B.- Disminucin de la presin de vapor sobre el agente: Con el arrastre continuo

de molculas de vapor por encima del lquido anestsico, se produce presin
continua baja de vapor. De ello resulta un gradiente alto de presin del lquido a la
fase de vapor. Se utiliza este sistema en artefactos del tipo de arrastre (draw over).
Suele encontrarse como parte de dispositivos para vaporizacin de anestsicos,
que emplean una gran superficie de vaporizacin.

C.- Calentamiento directo del recipiente que contiene el lquido: Algunos artefactos
emplean el calentamiento directo de los recipientes que contienen el anestsico.
Tienen desventajas patentes, que incluyen dificultad en el manejo y el riesgo de
explosin. Tambin puede ser excesiva la vaporizacin y los vapores
concentrados condensarse en las partes ms fras del sistema de respiracin. Por
ltimo, el calor puede favorecer la descomposicin.

D.- Fuente indirecta de calor para el agente: se ha demostrado que los mtodos
que incluyen fuentes indirectas de calor son mejores y permiten cierto grado de
regulacin de la concentracin. En la actualidad pueden utilizarse tres tipos de
dispositivos:

1.- La vasija de cobre, por su calor especfico elevado, acta como un medio fsico
calorgeno por transferencia rpida.

2.- El calor de adsorcin fisicoqumico se utiliza en el aparato de mezcla Edison

para vaporizacin de eter.

3.- El vaporizador Oxford emplea el calor qumico de cristalizacin del cloruro de

calcio. Consideraciones de la liberacin calrica en el vaporizador. Con bases
tericas puede valorarse en varios sistemas la presin de vapor en una mezcla de
vapor-gas que sale, si existe estado de uniformidad. El valor de la presin de
vapor depende de la estabilizacin de la temperatura del lquido que se evapora; si
se tienen un sistema y un tipo de vasija dados puede llegarse a obtener una
ecuacin de equilibrio termodinmico

CLASIFICACIN DE VAPORIZADORES:

I. -LTE (low Thermal-TansferEfficiency y Vaporizers) (vaporizadores con poca

capacidad de conduccin trmica)

11.-ITE (1ntermediate Thermal-Transfer Efficiency y Vaporizers) (vaporizadores de

capacidad intermedia de conduccin trmica)

111. -HTE (High Thermal-Transfer Efficiency y Vaporizers) (vaporizadores con

capacidad elevada de conduccin trmica)

OTRA CLASIFICACION ES EN FUNCIN DE LOS MTODOS EMPLEADOS

PARA ACELERAR LA EVAPORACION

I.- Unidades que permiten la obtencin de grandes superficies para evaporacin.

Por encima o a travs del agente lquido con gran superficie de exposicin se hace
pasar una porcin variable del flujo del gas anestsico.

a.- Superficies de gasa

b.- Mechas de algodn

c.- Dispositivo de burbujeo

d.- Dispositivo de "goteo''; goteo de eter lquido en superficie metlica

11.- Mtodos para disminuir la presin de vapor Se utiliza el principio de "arrastre"

de flujo de aire o gas. Se usan unidades de la clase I

a.- Se basan en el movimiento de aire que ocasiona la respiracin

b.- Se basa en corrientes independientes de aire

111.- Con fuente directa de calor a.- Con plancha de calentamiento elctrico b.-
Con riego de agua caliente

IV. - Dispositivos que proporcionan calor en forma indirecta

a.- Vaporizador de eter de Edison; el calor de adsorcin proviene de carbn

activado

b.- Calor de cristalizacin; calor qumico. Cristales con punto de fusin bajo:
CaC12

c.- Contacto con material con calor especfico y conduccin elevados hidratado;
paradiclorobenceno

CARACTERSTICAS DE LOS VAPORIZADORES

Conviene considerar ante todo en la fabricacin del vaporizador el mtodo por el

que el gas conductor transporta el agente volatilizado. De esta manera, puede
distinguirse entre el modelo del vaporizador de arrastre (draw over) en donde el
gas conductor pasa sobre la superficie del lquido, y el vaporizador en donde el
gas conductor pasa a travs del lquido. Las caractersticas de mayor importancia
en un vaporizador son:

COMPLEJIDAD: Al aumentar la precisin del aparato suele haber aumento de la

complejidad de su funcionamiento. Es patente que con estos aparatos son
mayores los peligros de descomposicin. Los aparatos sencillos a veces son ms
seguros y satisfactorios y de mayor utilidad en la prctica.
RESISTENCIA DE LA CORRIENTE GASEOSA: Los aparatos que funcionan con
el principio de arrastre suelen tener menor resistencia al flujo gaseoso. Para
obtener una gran interfase aire-lquido, como en los dispositivos de "burbujeo", es
necesaria la dispersin del gas conductor en pequeas partculas y forzar su paso
a travs del lquido o a travs de un dispositivo de desviacin (baffle) (en el
aparato con "mecha"). Ello produce una gran resistencia y estos aparatos no son
tiles para colocarse en el lado inspiratorio del circuito.

ESTABILIDAD DE LA TEMPERATURA: La vaporizacin es un proceso

endotrmico. Al formarse el vapor disminuye la energa cintica y el calor del
lquido que queda. Por ello es necesario renovarlos desde afuera. Para
vaporizacin uniforme se necesitan vaporizadores hechos de materiales con gran
capacidad calrica y gran conductibilidad del calor. Por ello hay que evitar a toda
costa que los cambios trmicos ambientales o del lquido alteren la concentracin
de vapor deseada. La compensacin automtica tomar en cuenta cambios en la
corriente de gas y variaciones en la temperatura ambiente.

ESTABILIDAD DEL FLUJO: Con poco flujo de los gases conductores puede
lograrse equilibrio del gas con el vapor en el momento del paso, lo que permite
concentracin mayor de vapor en el gas producido. Si la corriente de gas es
elevada puede disminuirse la rapidez de equilibrio y en esta forma expulsarse
vapor a baja concentracin. La construccin de un vaporizador que permita la
concentracin constante a diferente velocidad del flujo del gas conductor logra la
estabilizacin. Ello suele alcanzarse cuando se dispone de una superficie extensa
para vaporizacin. Por eso es necesario que sea constante la concentracin de
vapor elegida que se desea administrar al paciente, y no deber sufrir alteraciones
por diferentes velocidades del flujo gaseoso a travs de la cmara de
vaporizacin.

PRECISIN: Al igual que cualquier fhaco potente, es necesario administrar en

dosis precisas los agentes anestsicos voltiles. Los vaporizadores permitirn
lograr concentraciones regulables o anticipables de mezclas gaseosas para que
pueda expresarse en miligramos la dosis de anestsicos inhalados. Es necesario
cuidar la exactitud con que se har pasar una concentracin de vapor exacta
conocida dentro de los lmites de utilidad clnica del agente. Un indicador
automtico mostrar las concentraciones absolutas, de preferencia en divisiones
fraccionadas.

PRINCIPIO DE CALOR DE ADSORCIN: el fenmeno de adsorcin se

caracteriza por el aumento de la tensin de superficie y condensacin. Cuando
una substancia se pone en contacto con otra de gran capacidad de adsorcin
(carbn inactivado), la superficie de adsorcin tiende a reducir su rea de
superficie y este fenmeno se acompaa por la liberacin de grandes cantidades
de calor, en este momento el carbn se activa. Esto es una reaccin exotrmica.
En esta forma el contacto de un gramo de eter con carbn activado produce 30
caloras. Se emplea este fenmeno en el vaporizador de Edison. En el vaporizador
mencionado se coloca eter lquido en la unidad de vaporizacin a travs de un
embudo. Pasa a travs de un recipiente de cristal visible incluido en un conducto
de regulacin (bafle) que sobresale del aparato y una bandeja de difusin. Ello
produce distribucin uniforme del eter lquido en el carbn activado subyacente.
Por el fondo de la cmara de vaporizacin pasa una corriente de oxigeno o de aire
seco, que se mezcla con el vapor de ter-aire y en esta forma sale al sistema de
inhalacin.

CALOR QUMICO PARA VAPORIZACIN: Cuando se solidifica una substancia

libera calor al medio ambiente. As, cuando se enfra el agua de un recipiente a O
grados centgrados para formar hielo, se necesita extraer el calor de cada gramo.
La cantidad de calor liberado cuando un gramo de una substancia pasa del estado
lquido al estado slido sin alterar la temperatura se denomina calor latente de
cristalizacin. El gran nmero de caloras que se obtiene de la cristalizacin para
la vaporizacin de anestsicos voltiles, es utilizado en conjunto con substancias
de un punto de fusin relativamente bajo y una de ellas es el cloruro de calcio
hidratado.

Este es el principio que se emplea en el vaporizador Oxford.

a.- Humidificadores (vaporizadores de agua) Fisiolgicamente la nariz calienta los
gases inhalados alrededor de los 34 grados centgrados y los humidifica al 80% de
saturacin (la presin parcial efectiva del vapor de agua est al 80% de la presin
de vapor saturante a 34 grados centgrados). Para compensar la exclusin de la
nariz hay que humidificar y calentar los gases insuflados, si un enfermo est
entubado por vas naturales o por traqueotoma: para lograrlo los gases secos
deben calentarse al menos a 32 grados centgrados y recibir 30 mg de agua por
litro de mezcla, en forma de vapor o de aerosol.

b.- Vaporizadores de +ter En el vaporizador de Boyle, un tubo de cobre perforado

se hunde ms o menos en el eter liquido; cuanto ms hundido est el tubo ms
intenso es el burbujeo. La evaporacin disminuye la temperatura y reduce la
eficacia

c.- Vaporizador de halotano Si el eter puede utilizarse sin demasiada precisin, la

intensidad anestsica del halotano exige el conocimiento de una concentracin
precisa, por lo que no puede usarse un burbujeador. Los burbujeadores slo son
eficaces para flujos dbiles de 2 a 3 litros por minuto, si no se calientan. Se
emplea un sistema que controla con precisin el flujo utilizado y permite una
compensacin automtica de la temperatura. As se obtiene un aparato mucho
ms ligero y manejable.

d.- Vaporizador de metoxiflurano Como la temperatura de ebullicin de este

cuerpo es de 104 grados centgrados a la temperatura ambiente (25 grados
centgrados) la presin de vapor saturante es baja (3.3 Kpa o 25 torrs); de este
modo los burbujeadores de eter pueden usarse sin peligro; por el contrario, los
vaporizadores de halotano no suelen permitir una concentracin suficiente para
una anestesia correcta.

He.- Vaporizadores de enflurano Son similares al vaporizador de halotano, pero el

calibre de los tubos internos es diferente. Las concentraciones suministradas
varan entre el O y el 1% y son regulables al 2%.
F.-Vaporizador de cobre (Copper Kettle): Es patente que los vaporizadores
mencionados tienen desventajas. Se concibi un vaporizador con algunas
modificaciones de diseo, que incluan los principios fundamentales de
vaporizacin.

CIRCUITO DE ANESTESIA

El circuito anestsico, (tambin llamado sistema anestsico, sistema respiratorio o

circuito respiratorio) es el conjunto de elementos que permiten la conduccin de
gases y/o vapores anestsicos al paciente y desde el paciente, siendo al mismo
tiempo el medio a travs del cual se establece el intercambio de gases
respiratorios con el exterior. Es la interface entre la mquina de anestesia y el
paciente y en l se convierte el flujo continuo proveniente de la misma en flujo
respiratorio intermitente. As, la funcin de estos dispositivos no es slo permitir
una correcta administracin de anestsicos por va pulmonar sino tambin aportar
oxgeno y eliminar adecuadamente el anhdrido carbnico.

2. REQUERIMIENTOS DE UN CIRCUITO ANESTSICO (CA)

a. Aporte preciso y fiable de oxgeno y gas anestsico

b. Eliminacin eficaz de los gases espirados

c. Resistencia mnima

d. Gas inspirado con humedad y temperatura adecuadas

e. Montaje simple

f. Permitir acoplamiento al dispositivo antipolucin

3. ELEMENTOS BSICOS DE UN CIRCUITO ANESTSICO.

A pesar de su gran diversidad y diferente ordenamiento o ensamblaje, los

CA estn constituidos por un nmero de elementos comunes: tubos
anillados o corrugados, bolsa reservorio y eventualmente vlvulas de
 sobreflujo y/o vlvulas direccionales. Destacamos las caractersticas ms
importantes de ellos:

3.1 Tubos corrugados Son de caucho o polietileno, tienen un dimetro de 22

mm. (15 mm en los CA peditricos) y son flexibles y anillados lo que impide
que se obstruyan o se acoden. Cumplen funcin de conduccin y a veces
reservorio.

3.2. Bolsa reservorio 4 Constituida de caucho o ltex, tiene una capacidad

de 2 o 3 l. para un circuito de adultos. Cumple funcin de reservorio de alta
compliance. En la ventilacin espontnea o controlada manual se deposita
en reserva durante la espiracin por lo menos el volumen equivalente de un
volumen corriente. Recoge la mezcla de gas fresco que alimenta en forma
continua al circuito y eventualmente una fraccin ms o menos importante
de los gases espirados. Por su gran compliance permite absorber los
cambios de presin en el circuito.

3.3. Vlvula espiratoria o de sobreflujo La vlvula espiratoria est destinada

a dejar pasar al aire libre o a un sistema antipolucin una parte o la totalidad
de los gases espirados. Su presencia se impone siempre que un sistema
recibe ms gas que el que se entrega al paciente.

3.4. Vlvulas direccionales. . Se har referencia a ellas en los circuitos que

las incorporan

4. CARACTERSTICAS FUNCIONALES

4.1 Resistencia El C.A es una extensin de las vas respiratorias del

paciente y por lo tanto un elemento muy importante a tener en cuenta es la
resistencia que se pueda crear al flujo gaseoso. Si se crea resistencia al
flujo dentro del circuito, en caso de respiracin espontnea habr un
aumento del trabajo respiratorio mientras que en la ventilacin controlada
se traducira en dificultad a la espiracin. La resistencia al flujo dentro de un
tubo es, segn la ley de Hagen-Poiseuille para flujos laminares,
directamente proporcional a la longitud del mismo e inversamente
proporcional a la cuarta potencia del radio. De aqu la importancia de que
los tubos tengan gran dimetro. Los tubos que se usan habitualmente crean
una resistencia despreciable (la zona de mayor resistencia de todo el
circuito es el tubo traqueal dado que es la zona ms estrecha que deben
pasar los gases). Debe cuidarse que no se produzcan bruscas reducciones
de calibre a nivel de conexiones ya que adems de la mayor resistencia
vinculada al menor radio se agrega la formacin de flujos turbulentos que
crean an mayor resistencia (en flujos turbulentos la resistencia es
directamente proporcional al cuadrado del flujo e inversamente proporcional
a la quinta potencia del radio).

4.2. Capacidad Se refiere al volumen total de gas contenido en el interior de

los componentes del CA. Juega un papel importante en la compliance y en
la constante de tiempo (ver ms adelante). Como regla 5 generales el
rendimiento de un CA es mayor cuanto menor es su capacidad.

4.3. Compliance Los CA contienen gases, que son compresibles por

naturaleza, y sus componentes (tubos, bolsa reservorio) son distensibles,
por lo que estn caracterizados por una compliance. Cuando se crea
presin en el CA se acumula una cantidad de gas por encima de la que
existe en condiciones basales por cuenta de la compresin que sufre (Ley
de Boyle) y de la distensin de las paredes del CA. Se expresa por la
relacin dV /dP en ml/cmH2O. Esta cantidad de gas acumulada en el CA al
final de la insuflacin si bien no forma parte del volumen corriente del
paciente ser registrada por el espirmetro como volumen espirado (recibe
distintas denominaciones: "volumen perdido o comprimido o acumulado" o
"espacio muerto de compresin"). El volumen de gas acumulado es funcin
de la presin positiva alcanzada en el CA, de la distensibilidad de los
componentes y de la capacidad total del mismo. Los tubos corrugados de
120 cm de largo y 22 mm de dimetro tienen un volumen aproximado de
500 ml. La compliance de los de goma es de 1 - 4 ml/cmH2O mientras en
los de plstico la compliance es de 0,3 - 1, .5 ml/cmH2O. El volumen de gas
 comprimido depende de la capacidad del circuito y de la presin positiva
engendrada. Para una misma masa de gas, el volumen se reduce en un
ml /L por cada cmH2O de incremento de presin (Ley de Boyle). Es as que
slo en los tubos puede acumularse un volumen entre 50 y 125 ml segn el
material de los mismos, para una presin positiva de 25 cm/H2O. Este
volumen adquiere especial relevancia en pediatra donde los volmenes
corrientes son pequeos pero las presiones en el circuito son altas dado el
pequeo dimetro de los tubos traqueales.

4.4. Absorcin de gases anestsicos Los componentes de los CA (bolsa

reservorio, tubos corrugados) absorben los gases anestsicos en grado
variable. La cantidad absorbida depende del coeficiente de particin
goma/gas o plstico/gas (para el halothano el coeficiente de particin
goma/gas es de 120ml/100 ml mientras que para el isoflurano es de 62 ml/
100 ml; los plsticos tienen un coeficiente de particin similar).

4.5. Reinhalacin Se entiende por reinhalacin la inspiracin de parte de la

mezcla exhalada en la espiracin precedente. El gas re-inspirado puede
contener o no CO2. As, un circuito circular con absorcin de CO2, con bajo
flujo de gas fresco (FGF) es un circuito con reinhalacin aunque en el gas
reinhalado no haya CO2. . Este concepto de reinhalacin es el que
asumimos en este trabajo. Ahora bien, hay autores que definen la
reinhalacin como la re-inspiracin de gas conteniendo CO2 (gas alveolar)
y estiman el volumen reinhalado por el cambio en la relacin volumen de
espacio muerto (VEM) / volumen corriente (VC). El espacio muerto
anatmico est ocupado al fin de la espiracin por aire alveolar que ser
reinhalado en la siguiente inspiracin (reinhalacin fisiolgica) y de ah la
conocida relacin VEM/VC de 0.3. Todo incremento de esta relacin (con
espacio muerto alveolar constante) se considera resultado de reinhalacin
de aire alveolar.

5. CLASIFICACION DE LOS CIRCUITOS ANESTSICOS

Se han propuesto numerosas clasificaciones basadas en distintos criterios
(tcnicos, funcionales) pero hasta el momento no hay una clasificacin aceptada
universalmente.

5.1. La clasificacin clsica de los circuitos anestsicos en abiertos, semiabiertos,

semicerrados y cerrados se presta a confusin ya que diferentes autores han
definido estos trminos en forma diferente.

A. Abiertos : El paciente recibe directamente gases provenientes de la

mquina de anestesia. Los gases espirados dirigidos por vlvulas van a la
atmsfera.

B. Semiabiertos : los gases espirados fluyen hacia la atmsfera y tambin lo

pueden hacer hacia la lnea inspiratoria del aparato para ser reinhalados; la
reinhalacin depende del FGF y del diseo del CA; ( Ej. : Circuitos de
Mapleson)

C. Semicerrados: los gases espirados van en parte a la atmsfera y en

parte se mezclan con los gases frescos reinhalndose, despus que el CO2
de la mezcla es retirado por un absorbente.

D. Cerrados: todo el gas espirado es reinhalado. Slo se incorporan al

circuito el O2 necesario para cubrir las necesidades metablicas y el agente
anestsico.

Las limitaciones de la clasificacin se ponen en evidencia cuando

comprobamos que un mismo CA puede ser manejado con diferente criterio
funcional, y por ejemplo, los Sistemas en T de Mapleson son considerados
por otros autores como semicerrados. Los llamados abiertos son tambin
definidos en forma diferente por otros autores.

5.2. Clasificacin tcnico-funcional De acuerdo con la Organizacin Internacional

de Standards (ISO), se consideran tres grupos de circuitos segn la existencia de
reinhalacin y la forma de eliminar el CO2

A. Sistemas sin reinhalacin y sin absorcin de CO2

 - Controlados por vlvulas. El paciente inhala gas fresco de la rama
inspiratoria del circuito y el gas espirado va a la atmsfera dirigido por
vlvulas de no-reinhalacin. El FGF es igual al volumen minuto (VM)

- Controlados por flujo. El gas espirado es desplazado del sistema por una
corriente de gas fresco suficientemente alta. Sistemas de Mapleson. La
reinhalacin es posible si el FGF es insuficiente para eliminar el gas
espirado

B. Sistemas con reinhalacin y absorcin de CO2

- Circuito circular. Requiere absorbedor de CO2. Est pensado para trabajar

con flujos menores del

6.-DESCRIPCIN Y ANLISIS FUNCIONAL

6.1. SISTEMAS SIN REINHALACIN Y SIN ABSORCION DE CO2

6.1.1. Sistemas con flujo controlado por vlvulas direccionales En estos

circuitos el gas se mueve slo en una direccin, excepto en la pieza en T o
Y que conecta el circuito al paciente. El flujo est dirigido por vlvulas
llamadas de no-reinhalacin o vlvulas direccionales que impiden la
reversin del flujo: se asegura la direccin del FGF desde la mquina de
anestesia hacia el paciente en la inspiracin y desde el paciente a la
atmsfera en la espiracin. Las mquinas de anestesia que disponen de
circuito de flujo unidireccional sin absorcin de CO2 emplean diversos
sistemas para dirigir el flujo.

6.1.2. Sistemas controlados por flujo Son esencialmente circuitos en T

cuyas diferencias funcionales radican en la diferente posicin de sus
componentes, fundamentalmente la posicin de la entrada de gas fresco.
Se incluyen en este grupo los circuitos que Mapleson clasific en el ao
1954 y las variaciones que a partir de ellos se han diseado.

6.1.2.1. Sistemas de Mapleson: Este grupo de CA se caracteriza por la

ausencia de vlvulas direccionales. Dado que no hay una clara separacin
de los gases inspirados y espirados la composicin de la mezcla inspirada
es altamente dependiente del FGF Estos circuitos fueron clasificados por
Mapleson de la A la E segn la disposicin de sus componentes.

6.1.2.1.1.1... Anlisis funcional

-Ventilacin espontnea: (vlvula espiratoria completamente abierta). Dado

el ordenamiento de los elementos del CA el gas alveolar se elimina
selectivamente lo que lo convierte en un circuito eficiente en esta modalidad
de ventilacin

-Ventilacin controlada: El patrn de flujo cambia totalmente con ventilacin

controlada. Dado que la vlvula de escape debe estar cerrada lo suficiente
como para que en el circuito se alcance la presin necesaria en la fase
inspiratoria, los gases espirados no escapan del circuito. Durante la
inspiracin los gases espirados sern arrastrados hacia el paciente por la
corriente de gas fresco y la presin positiva impuesta a la bolsa reservorio.
El gas inspirado contendr siempre parte de gas alveolar por ms alto que
sea el FGF, y, por otra parte, siempre se perder algo de gas fresco al
exterior. En suma: este circuito es eficiente en respiracin espontnea pero
ineficiente en respiracin controlada por lo que su uso es desaconsejado en
esta modalidad de ventilacin.

6.2. SISTEMAS ANESTESICOS CON REINHALACIN Y ABSORCIN DE

CO2

El CO2 se elimina del circuito anestsico por absorcin. Los gases

espirados pueden reinhalarse libres de CO2. El FGF mnimo requerido es
aquel que aporte el O2 necesario para la actividad metablica.

6.2.1. Absorcin de CO2 El absorbente que capta el CO2 funciona sobre el

principio de la neutralizacin de un cido (CO2 + H2O = CO3H2) por una
base (un lcali). Los productos terminales son un carbonato, agua y calor.
El absorbente, la conocida cal sodada, se presenta en forma de grnulos
irregulares de 3 a 6 mm de lado (los grnulos no deben ser ni muy
 pequeos, ya que aumentara la resistencia al pasaje del gas, ni muy
grandes porque permiten la formacin de canales por donde pasara el gas
sin entrar en contacto con el lcali).

7. Circuito Circular a bajos flujos

7. 1. Requerimientos: - Conocimiento riguroso de las caractersticas del CA,

del comportamiento farmacoquintico del O2, CO2, N y de los agentes
anestsicos inhalatorios. - Disponibilidad de monitorizacin de FIO2,
Capnografa y Analizador de gases anestsicos. (Fraccin inspirada, FIan y
espirada, FEan)

8. HUMIDIFICACIN DE LOS GASES INSPIRADOS.

Los gases frescos suministrados por la mquina de anestesia estn secos y a

temperatura ambiente. Cuando se intuba la trquea la funcin de calentamiento y
humidificacin naturales de la rinofaringe es anulada. Sin embargo el aire alveolar
est saturado con vapor de agua (44 mg H2O/L, a 37C) aunque el gas inspirado
est seco. El agua del aire inspirado y el calor necesario para calentarlo viene de
la superficie mucosa por debajo de la trquea. Los efectos adversos de esta
situacin despus de ventilacin prolongada son conocidos: prdida de agua,
prdida de calor, que lleva a disminucin de la temperatura corporal, y alteracin
de la mucosa con disminucin de la actividad ciliar, desecacin de las secreciones
y reduccin de la actividad del surfactante. No hay acuerdo sobre el nivel mnimo
de humedad requerido para evitar el dao mucoso. Las cifras sealadas por
distintos autores van de 17 a 33 mg H2O/L. La humedad aportada en los circuitos
anestsicos vara con su diseo. Si no hay reinhalacin, la humedad aportada por
el gas inspirado es prcticamente 0. Con el circuito de Bain se ha demostrado que
con un flujo de gas fresco de 5 L/m, volmenes corrientes de 0.35-070 L/m y
frecuencia respiratoria de 10-20/m la humedad aportada era de 9.8-16.5 mg
H2O/L. la que estara por debajo del nivel de humedad mnimo requerido. Con el
circuito circular son varios los factores que determinan un mayor aporte de
humedad en el gas inspirado: flujo de gas fresco reducido, reinhalacin en
proporcin. Se denomina inversa al flujo de gas fresco y la humedad
proporcionada por la cal sodada funcionante (2 mol de H2O por cada molcula de
CO2 absorbido). Sin embargo slo con el uso de flujos bajos (0,5-2 L/m) se
obtiene una humedad absoluta en la rama inspiratoria por encima de la mnima
requerida (21,6-25.2 mg H2O/L al cabo de 60 m.)

Humidificadores:

1. Humificador calentado elctricamente. Es un medio muy eficaz de

humidificacin. Sus inconvenientes son:

a) Posibilidad de sobrehumidificacin

b) riesgo de contaminacin del agua calentada y de la condensada

en las ramas del circuito lo que impone un cambio y una
esterilizacin regular del aparato con el costo consiguiente.

2. Nebulizador ultrasnico. Si bien genera gotas muy finas y homogneas

este mtodo tiene el inconveniente de aportar agua en forma lquida no en
forma de vapor por lo que requiere energa del organismo para su
conversin en vapor.

3. Intercambiadores de calor y humedad (ICH) Los humidificadores

intercambiadores de calor actan por conservacin del calor que, de otro
modo, se perdera en cada respiracin. Su principio de funcionamiento se
basa en que el paciente respira hacia y a travs de un material poroso y
abierto que tiene una inercia trmica. El aire exhalado que est saturado de
vapor de agua a 34-35C se enfra durante su paso por el material poroso
fro. El calor liberado por la condensacin del vapor de agua y por el
enfriamiento del gas se absorbe por el material del humidificador. Este
material se calienta progresivamente hasta aproximarse a la temperatura
del gas espirado. Cuando se alcanza el equilibrio con ste no se produce
intercambio alguno de calor y desaparece la condensacin del vapor de
agua en la superficie del ICH. Durante la inspiracin el aire fro y seco
atraviesa el material poroso del ICH ahora ya caliente y hmedo por la
espiracin anterior. El agua se evapora, tomando el calor necesario para
 dicha evaporacin de la capacidad de reserva calrica del material poroso y
del agua condensada en l.

CAL SODADA

Est compuesta por hidrxido de Ca (80%) hidrxido de Na e hidrxido de K en

proporciones variables (3-5%) y agua (14-20%). (Hay otro tipo de absorbente que
est compuesto por hidrxido de Bario en lugar de hidrxido de Na). El hidrxido
de Ca constituye el ncleo del grnulo mientras que las bases fuertes (NaOH y
KOH) y el agua forman la cubierta porosa. La cal sodada es sometida a un
tratamiento con slice que la endurece e impide la formacin 14 de polvo. El
proceso de absorcin se produce de la superficie a la profundidad y comporta las
reacciones siguientes: CO2 + H2O H2CO3 H + + HCO3 - 2H+ + CO3 - 2Na+
+ 2OH- + 2H + + CO3 - --> Na2CO3 + 2H2O + calor. El Na2CO3 penetra en la
profundidad del grnulo y se produce un intercambio de cationes con el Ca (OH)2:
2Na+ + CO3- + Ca++ + 2OH Ca (CO3)2 + calor. Es por lo tanto un proceso
exotrmico en el cual se absorbe el CO2 y se produce agua que en gran parte se
pierde por evaporacin. El agua es indispensable para el desarrollo de estas
reacciones. La cal no funciona correctamente si el grado de humedad es menor de
15 % La eficacia de la absorcin disminuye progresivamente en algunas horas. El
reposo permite una cierta regeneracin pero sin inters prctico. Loa absorbentes
son dotados de un indicador coloreado (un cido o una base) cuyo color cambia
con la formacin de la sal. El indicador informa sobre el grado de agotamiento de
la cal sodada pero no del porcentaje de CO2 que la atraviesa sin ser absorbido por
lo que la informacin es limitada. La mxima cantidad de CO2 que puede ser
absorbido es de 26 litros por 100 grs. de absorbente. Sin embargo la eficiencia
real est entre 10 y 20 litros de CO2 (estimando la produccin basal de CO2 en
200 ml/m, 100 grs de Cal pueden neutralizarse en una hora.) Interaccin del
absorbente con los agentes anestsicos Clsicamente se conoce que el
tricloroetileno (gas anestsico actualmente en desuso) al contacto con la cal
sodada da lugar a productos de degradacin txicos: dicloroacetileno, neurotxico
y explosivo y fosgeno irritante de las vas areas.

Actualmente es tema de debate y preocupacin la degradacin que sufre el

sevoflurano al ser absorbido por la cal sodada.

Se han identificado 5 productos de degradacin. Entre stos el compuesto A

(fluorometil-2,2-difluoro-1-(trifluorometil) vinil ter) que se ha comprobado
nefrotxico en ratas y cuya concentracin resulta mayor cuando se emplea el
circuito con bajos flujos lo que se ha vinculado con el calor generado en el canister
y la mayor reinhalacin. Si bien no hay evidencia de nefrotoxicidad en humanos,
se ha sugerido que el flujo mnimo de sevoflurano en estos circuitos fuese de 2 L /
m , aunque trabajos recientemente publicados han permitido demostrar que flujos
de 1 L/m no conllevan riesgo de toxicidad renal.

Por otra parte recientemente se ha demostrado que el pasaje de desflurano,

enflurane e isoflurano a travs de la cal sodada seca induce la produccin de
monxido de carbono. La preocupacin que estos hechos han provocado, ha
estimulado la investigacin sobre el mecanismo de la degradacin del sevoflurano
y la produccin de monxido de carbono. Varios trabajos recientemente
publicados prueban que tanto uno como otro fenmeno son motivados por la
presencia de lcalis fuertes (KOH y NaOH) en la cal sodada. Por lo tanto, el
objetivo ha sido producir absorbentes de CO2 sin estos lcalis.

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