SNDROME DE SJGREN

Gua de Diagnostico y Manejo

Rubn Daro Mantilla. MD

Yesid Muoz. MD
Juan C. Rueda. MD

DEFINICIN
El Sndrome de Sjogren (SS) es una enfermedad crnica, auto inmune,
caracterizada por la resequedad de mucosas, principalmente oral (xerostomia)
y ocular (xeroftalmia), debido a la disminucin o ausencia de secreciones
glandulares (1). La hiposecrecin glandular es el resultado de mecanismos
tanto de interaccin celular (infiltrado linfoplasmoctico) como humoral (auto
anticuerpos y mediadores inflamatorios solubles). El carcter auto inmune de la
enfermedad es dado por la presencia de autoanticuerpos, algunos de ellos con
propiedades patognicas probadas; por la ausencia de un agente etiolgico
conocido, y por las caractersticas histopatolgicas. En efecto, para caracterizar
un paciente con SS se debe confirmar el carcter inflamatorio de la resequedad
mediante el anlisis histopatolgico de las glndulas salivares, en donde,
necesariamente, se observa un infiltrado linfoplasmoctico benigno, focal,
periductal, y con una magnitud importante en la mayora de los acinos
examinados. Esta inflamacin puede ser responsable del aumento de volumen
de las glndulas salivares (partidas u submaxilares).
Inicialmente definido como una exocrinopata autoinmune, el SS es
considerado actualmente una epitelitis auto inmune, dado que el epitelio de las
glndulas exocrinas es el blanco de la respuesta inflamatoria. Por esta razn,
prcticamente todas las glndulas exocrinas se pueden ver afectadas en un
paciente con SS. La respuesta inflamatoria local es el origen de mediadores
solubles que, una vez en circulacin, son responsables de los sntomas y
signos extra-glandulares o no-exocrinos. El SS es una enfermedad sistmica,
con importante repercusin sobre el estado fsico, psicolgico y social.
No obstante, no todo paciente con sntomas secos sufre de SS.

SNTOMAS SECOS
Xeroftalmia
Las personas que tienen xerosftalmia sienten irritacin, quemazn y tienen la
sensacin de arena en los ojos; los prpados pueden adherirse entre s. La
xeroftalmia es un problema relativamente comn y poco diagnosticado que
puede ser el resultado de varias condiciones tales como la edad y el uso de
ciertos medicamentos. Aunque la xeroftalmia se observa con ms frecuencia
en las personas de edad, personas jvenes tambin pueden tener este
sntoma. Es importante recordar que tener el ojo seco no es normal, y que
cerca del 60% de las personas que consultan al oftalmlogo por ojo seco
sufren de SS.

Xerostomia
El componente oral del SS est caracterizado por una sensacin de sequedad
acompaada de sed y dificultad para masticar. La boca seca se puede
acompaar tambin de cambios en la voz, la que puede tornarse ronca y/o
dbil, tambin se puede hacer difcil la deglucin. Ms all del problema obvio
inicial de la sequedad, pueden presentarse otros sntomas no tan evidentes. A
veces puede disminuirse la agudeza del gusto, la cual puede o no estar
asociada con la alteracin del olfato. Cuando hay sequedad, hay una mayor
posibilidad de desarrollar caries y enfermedad periodontal.
Adems de la xerostomia y xeroftalmia, los pacientes con SS pueden presentar
otros sntomas secos como xerodermia (piel seca) xeromicteria (sequedad de
la mucosa nasal), etc.

POR QU ES IMPORTANTE EL SS?

1. Alta prevalencia (-2% de la poblacin adulta).

2. Es una enfermedad sistmica
3. Afecta considerablemente la calidad de vida.
4. Su diagnstico es subestimado
5. Tiene tratamiento (multidisciplinario)

Diagnstico diferencial del compromiso oral y ocular del SS

Parotidomegalia Xerostoma Xerosftalmia
Infecciosa Sialoadenitis crnica Medicamentosa
Viral
Paperas Medicamentosa Enfermedades oculare s
Influenza
Virus de Epstein-Barr Atropna y similares Conjuntivitis crnica
Cosackie Betabloquedaores Dermatitis bulosa
Cytomegalovirus Antihistamnicos Blefaritis crnica
VIH
Fibromialgia Fibromialgia
Bacteriana
Streptococcus Deshidratacin Xeroftalmia senil
Staphylococcus
Infecciosa Neurolgica
Mictica
Histoplasmosis Xerostoma senil Compromiso del V y VII
Actinomicosis Pares
Respiracin oral
Tuberculosis Enfermedad del grefn
Neurolgica Contra el husped
Sarcoidosi s
Esclerosis mltiple Fibrosi s qu sti ca
Amilosi s Parkinson
Depresin Viral
Metablica/Endocrina Post-radioterapia Metablica

Dislipidemia Congnita Hipovitaminosis A

Pancreatitis crnica Diabetes
Cirrosis heptica Aplasia de glndulas
Diabetes miellitus salivares Adiccin al computador
Acromegalia
 Desnutricin
Hipovitaminosis A, B6, C

Parotiditis recurrente del nio

Tumoral
Tumor mixto
Linfoma
Leucemia linfoide crnica.

AUTOANTICUERPOS
Una de las caractersticas de auto inmunidad es la presencia de
autoanticuerpos. La mayora (85%) de los pacientes con SS presentan
anticuerpos antinucleares (AAN) en el suero, siendo los patrones homogneo y
moteado los ms frecuentemente observados. Tambin se observa factor
reumatoideo (FR) en cerca del 50% de los pacientes (independientemente de
las manifestaciones articulares o de s se trata de un SS secundario a la artritis
reumatoidea). Los pacientes con sospecha de SS que presentan AAN deben
ser investigados para anticuerpos anti Ro/SS-A y anti-La/SS-B. De la misma
manera se debe solicitar el anlisis de anticuerpos anti-DNA nativo y anti-Sm.
Estos dos ltimos autoanticuerpos estn ausentes en el SS y son
caractersticos del lupus eritematoso sistmico (LES).
Los anticuerpos anti-Ro se unen a dos protenas relacionadas entre s, de un
peso molecular de 60 y 52 kD unidas al cido ribonucleico (ARN) en el
citoplasma humano. La funcin biolgica de las protenas Ro es desconocida.
Los anticuerpos anti-La reconocen una fosfoprotena nuclear de 47 kD, que
funciona como factor auxiliar en la fase terminal de la trascripcin, induciendo
cambios conformacionales en la ARN polimerasa III. La prevalencia de los
anticuerpos anti-Ro en sueros de pacientes con SS primario vara entre el 40 y
80%, y la presencia de los anticuerpos anti-La vara entre el 30 y 60%. Estos
rangos entre la seroprevalencia se deben a los diferentes mtodos usados para
detectar dichos anticuerpos. Los mtodos inmunoenzimticos (ELISA) ofrecen
una buena ayuda diagnstica dada su alta sensibilidad y especificidad. Si bien
la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B son de ayuda
diagnstica, los niveles de stos no varan significativamente durante el curso
de la enfermedad, por lo tanto su determinacin repetida no es necesaria en el
seguimiento clnico. Uno de los avances ms recientes en la comprensin de
los mecanismos de hiposecrecin glandular ha sido la demostracin de
anticuerpos anti-receptores muscarnicos en suero de pacientes con SS.

Definicin de subgrupos de compromiso exocrino y su relacin con las

manifestaciones clnicas del SS
Subgrupo Compromi so Patologa Fisiopatologa Sntomas
Oral Sialoadenitis Hiposialia Xerostomia
Estomatitis sicca
Ocular Dacrioadenitis Hipos ecrecin Xeroftalmia
Exocrino
Queratoconjuntivitis
de
Sicca
superficie
Nasal Rinitis sicca Hipos ecrecin Xeromicteria
Laringo-traqueal Laringo-traquelitis sicca Hipos ecrecin Xerotrquea
Tos seca
 Faringo-esofgico Faringitis sicca Hipos ecrecin Faringitis
Esofagitis sicca Disfagia
Cutneo Dermatitis sicca Hipos ecrecin Xerodermia
sebcea
Genital Vaginitis sicca No evidencia de Vagina seca
glndulas exocrinas Dispareunia
Pulmonar Bronquitis, Alveolitis, Enf. Obstructiva Tos seca
Pneumonitis intersticial Enf. Intersticial Disnea
Gastroint estinal Gastritis (atrfica) A/hypoclorida Epigastralgia
Exocrino Pancretico Pancreatitis Hiper/hipoamilasemia Subclnic o
interno Renal Nefritis intersticial Acidosis tubular Subclnic o
Hepatobiliar Hepatitis, colangitis Trans aminitis, Subclnic o
Fosfatasas
Alcalinas

DIAGNOSTICO
Para diagnosticar el SS hay varias pruebas disponibles. Ellas incluyen un
examen cuidadoso de los ojos, la medida de la produccin lagrimal, de la
saliva, el examen de las glndulas salivares menores para determinar la
presencia de infiltrado inflamatorio. Este ltimo examen, es el principal criterio
de diagnstico, siempre y cuando su realizacin e interpretacin sean
adecuadas. Tambin se debe examinar la presencia de autoanticuerpos
sricos.
Existen varios criterios de clasificacin diagnstica de la enfermedad, de los
cuales los europeos son los ms utilizados actualmente. Cuando se aplican
estos criterios y se consideran 4 de los 6, siendo el sexto la presencia de
anticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-La/SS-B, su sensibilidad es del 93.5 % y su
especificidad del 94%. Existen otros criterios de clasificacin con menor
sensibilidad y similar especificidad a la de los europeos; sin embargo, no han
sido validados. Nuestro grupo utiliza los criterios Europeos exigiendo la
positividad de la biopsia de glndulas salivares, puesto que, al menos el 15%
de los pacientes con SS pueden escapar a la deteccin de autoanticuerpos por
los mtodos utilizados rutinariamente
En la mayora de los casos los sntomas secos son los que motivan la consulta
del paciente. Sin embargo, dado que estos sntomas pueden ser subestimados,
no es raro que el SS sea diagnosticado delante de un paciente con
compromiso distinto a la xerostoma o xeroftalmia.

1. La biopsia es esencial para el diagnstico del sndrome de Sjogren primario en pacient es

que no presenten claros sntomas secos, o en quienes se sospeche sndrome de Sjogren
primario y no se detecten autoanticuerpos.

2. El puntaje por focos es el nmero de clulas mononucleares (en su mayora linfocitos) que
se observan en un campo de 4 mm. Un foco de 1 equivale a 50 clulas/4 mm. Un puntaje de
2 a 100, y as sucesivamente hasta 10. Cuando el infiltrado oc upa la t otalidad del c ampo,
equivale a un puntaje de 12. El puntaje por focos es una medicin semicuantitativa de
severidad de la SAF, sin ser por s s olo diagnstico. Los resultados de la biopsia deben
aplicarse al component e oral y no al sndrome completo

3. El diagnstico histopatolgico debe distinguir la SAF de la SA C en una muestra adecuada

que c ontenga al menos cuatro acinos. La SAF corresponde a un infiltrado mononuclear focal
con al menos un foco inflamatorio. La SAC corresponde a un infiltrado disperso e inferior a un
foco
4. Los aspectos de SA C tales como los observados en sialoadenitis esclerosante, o en las
obstrucciones glandulares no deben ser considerados parte del Sndrome de Sjogren, ni su
estado terminal

5. La biopsia puede revelar otras enfermedades que semejan clnic amente el S ndrome de
Sjogren (sarcoidosis, amiloidosis, linfoma)

Abreviaciones SAF: sialoadenitis focal, SAC: sialoadenitis crnica, SS: sndrome de

Sjogren.

Criterios para la clasificacin del SS

1. Sntomas oculares
Definicin: respuesta positiva a al menos una de las siguientes:
Ha tenido usted diariamente, persistentement e, la molestia de ojos secos durante ms de
tres meses?
Tiene usted la sensacin recurrente de arena en los ojos?
Usa usted lgrimas artificiales ms de tres veces al da?

2. Sntomas orales
Definicin: respuesta positiva a al menos una de las siguie ntes:
Ha tenido usted diariamente la sensacin de boca seca durante ms de tres meses ?
Ha tenido usted persistentemente o recurrentement e, aumento del t amao de las
glndulas salivares?
Toma usted frecuentemente lquidos para facilitar la deglucin de alim entos slidos?

3. Signos oculares
Definicin: E videncia objetiva de compromis o ocular, determinada por el resultado positivo de
al menos una de las siguientes 2 pruebas:
Prueba de Schirmer (< 5 mm in 5 minut os)
Prueba de rosa de bengala (> 4)

4. Caractersticas histopatolgicas
Definicin: Puntaje por focos >1 en la biopsia de glndulas salivares accesorias

5. Compromiso de glndulas salivares

Definicin: E videncia objetiva de compromiso salivar, determinada por el resultado positivo de
al menos 1 de las siguientes 3 pruebas:
Gamagrafia salivar (hipocaptacin)
Sialografa de partida
Flujo salivar sin estmulos disminuido (< 1.5 ml in 15 minut os)

6. Autoanticuerpos
Definicin: Presencia, en suero, de al menos uno de los siguientes:
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anti-Ro/SSA o anti- La/SSB
Factor reumatoideo

SS PRIMARIO O SECUNDARIO?
El origen de las enfermedades auto inmunes es incierto y hasta la fecha no hay
un factor etiolgico responsable de estas. De otra parte, muchas de las
enfermedades reumatolgicas auto inmunes tales como el lupus eritematoso
sistmico (LES), la artritis reumatoidea (AR), la escleroderma (ESP) y la
dermatomiositis (DPM), pueden compartir sntomas y signos similares y, en
ocasiones, ms de una enfermedad autoinmune puede presentarse en un
mismo paciente. Por estas razones, en algunos casos, el diagnstico del SS
puede ser difcil y prestarse a confusin.
El SS puede observarse asociado a otra enfermedad autoinmune, en particular
a la AR (SS secundario); o presentarse aisladamente como entidad nica (SS
primario). Aunque estas dos formas diferentes de SS presentan sntomas
secos, pueden asociar distintos signos y sntomas sistmicos. De la misma
manera, sus caractersticas inmunogenticas son diferentes.

SS PRIMARIO
Los pacientes con SS primario (SSp) padecen ms severamente el
compromiso ocular y oral, y pueden presentar autoanticuerpos sin desarrollar
ninguna otra enfermedad. Los sntomas de compromiso de otras mucosas son
ms importantes en el SSp que en el secundario. La parotidomegalia tambin
es ms frecuente en el SS primario que en el secundario.
El SSp afecta principalmente a la mujer, entre la cuarta y la quinta dcada de la
vida, no obstante, puede observarse en nios (SS juvenil) y en hombres, con
similares caractersticas clnicas. El comienzo del SS es insidioso. La principal
forma de presentacin en adultos es con sntomas secos, mientras la
parotidomegalia es la forma de presentacin ms frecuente del SSp juvenil. La
enfermedad tiene una presentacin y curso similar en todo el mundo. Factores
tales como la etnia y la situacin geogrfica no afectan su expresin clnica.
En una tercera parte de los pacientes, el SSp se manifiesta por compromiso
sistmico (exocrino-interno o no exocrino), es decir por manifestaciones
distintas a la xerostomia o xeroftalmia. El curso de la enfermedad puede ser
variable, con periodos de exacerbacin y mejora. Determinar el estado de
actividad del SS es difcil. A diferencia de otras enfermedades auto inmunes
reumatolgicas, el clnico no cuenta con herramientas validadas para el
seguimiento de pacientes con SS.
Un anlisis prospectivo de 261 pacientes con SSp confirm el carcter benigno
de la enfermedad (8). La principal complicacin del SSp es la transformacin
linfomatosa maligna, principalmente linfoma tipo no hodgking de linfocitos B. A
pesar de que el riesgo relativo de sta transformacin sea alto, la frecuencia
real de linfoma es inferior al 10%, habindose reportado principalmente en
pacientes con SSp.

Manifestaciones sistmicas del SS primario

Adems de comprometer las mucosas oral y ocular, el SS puede comprometer
cualquier otra mucosa. Por lo tanto, gran parte de las complicaciones
sistmicas o extraglandulares, tales como el compromiso pulmonar,
digestivo o renal no son otra cosa que la extensin de la misma enfermedad. El
compromiso articular, cutneo, hematolgico, vascular y del sistema nervioso,
es consecuencia de la intensidad del estado inflamatorio de la enfermedad, del
estmulo y activacin de linfocitos B, del infiltrado linfoplasmocitario local y de
su repercusin sistmica mediada por autoanticuerpos y otros mediadores
solubles (citoquinas, xido ntrico, hormonas).
Sntomas constitucionales no son raros en los pacientes con SSp, en particular
la astenia. Las artralgias inflamatorias, de articulaciones de manos y rodillas, el
compromiso de piel, el fenmeno de Raynaud y la fotosensibilidad, son las
manifestaciones ms frecuentemente registradas . Si bien el compromiso
sistmico puede ser subclnico, ste puede ser manifiesto de manera
importante en cerca del 20% de los pacientes, aun luego de varios aos de
haberse diagnosticado la enfermedad.

SS secundario
Significa que el paciente presenta SS y otra enfermedad autoinmune
reumatolgica. La enfermedad ms comnmente encontrada en los pacientes
con SS secundario es la AR. Es importante sealar, que el principal sntoma
articular del SSp es la artralgia inflamatoria. La artritis, menos frecuente, suele
ser intermitente, y compromete articulaciones de manos y rodillas
principalmente. Una sinovitis persistente de metacarpofalngicas en un
paciente con SSp sugiere una AR. Por lo general el SS que acompaa a la AR
es de aparicin posterior y tarda a la artritis (varios aos). No obstante, en
nios y en algunos adultos, el SS puede preceder a la AR. De otra parte, tal
como se mencion anteriormente, no todo paciente con AR y sntomas secos
tiene SS.
Es frecuente que el reumatlogo sea solicitado para evaluar pacientes con
artralgias y FR o AAN positivos. Adems de la AR puede tratarse tambin del
LES o de una ESP. Tanto el FR como los AAN pueden estar presentes en
estas enfermedades, y tambin en el SSp en pacientes mayores de 70 aos es
similar a la presentacin de la enfermedad en adultos menores, estos
pacientes pueden presentar similitudes con el LES de presentacin tarda.

CONSIDERACIONES ETIOLGICAS
Mientras no se conozcan las causas de las enfermedades auto inmunes y no
se dispongan de estudios prospectivos a lo largo plazo, la taxonoma de stas
ser inexacta. No obstante, factores hormonales, genticos, psico-endocrinos e
infecciosos pueden contribuir en ciertos casos en el desarrollo de auto
inmunidad. La alta prevalencia del SSp en mujeres, as como de la mayora de
enfermedades auto inmunes, permiti el desarrollo de la endocrino-inmunologa
y de los estudios que mostraron que los estrgenos son inmunoestimulantes
mientras los andrgenos son inmunosupresores.
La asociacin familiar en ciertos casos de SS ha estimulado la investigacin de
asociacin gentica del SS. La mayora de estudios se han centrado en la
asociacin al haplotipo ancestral (HLA-A1, Cw7, B8, C4AQ0, BfS, C4B1, DR3,
DQ2), sin embargo, esta asociacin no es especfica. Varios genes parecen
contribuir en la susceptibilidad al SS. De la misma manera, genes protectores
de auto inmunidad y mecanismos represores de expresin gentica son
importantes.
Dentro de los agentes infecciosos incriminados en la patognesis del SS
primario ciertos virus han atrado la atencin de los investigadores,
particularmente aquellos con caractersticas sialotrpicas o linfotrpicas,
principalmente el virus Ebstein Barr (EBV), el virus de la hepatitis viral C (HVC),
los retrovirus. Un captulo posterior analiza la posible etiologa viral del SS.

IMPACTO DEL SS
El SS es una enfermedad frecuente. Diversos estudios han mostrado que su
prevalencia, en la poblacin general, es del 0.5 al 2.7%. Otros estudios han
mostrado prevalencias mayores, entre el 3 y el 4%. No obstante, a pesar de su
frecuencia, el SS es una enfermedad poco diagnosticada. Generalmente, el
diagnstico del SS es tardo, puesto que los sntomas secos pueden ser
subestimados tanto por los pacientes como por el mdico.
Dado el carcter crnico y complejo de los sntomas y signos, el SS tiene un
afecto adverso sobre el estado fsico, psicolgico y social. En un estudio
controlado por edad y sexo, realizado en 25 pacientes con SSp, aplicamos un
cuestionario que involucr medidas sobre el estado de salud clnico-
CLINHAQ-(27), comorbilidad y nmero de visitas al mdico durante el ltimo
ao.
Los resultados mostraron un significativo deterioro del estado de salud de las
pacientes y un requerimiento mayor de consultas mdicas al ao (12.2 1 vs.
3.5 0.3. OR: 3.3 IC95%:1.4-8p = 0.007), siendo el odontlogo y el
reumatlogo los especialistas ms frecuentemente consultados .Posteriores
estudios, que han aplicado otros cuestionarios, como el Sf-36, han mostrado
resultados similares. Adems de la fatiga y del estado depresivo, la dispareunia
es otro de los factores que intervienen en el empobrecimiento del estado de
salud de las pacientes con SS.
En conclusin, muchos son los progresos que se han hecho en cuanto el
conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos, expresin clnica y
tratamiento del SS, la mayora de los cuales estn resumidos en este libro. Su
diagnstico temprano y manejo multidisciplinario son requisitos para la mejora
de los pacientes.

VISION INTEGRAL DEL PACIENTE

La mayora de los pacientes con Sndrome de Sjogren (SS) presentan
sntomas secos y artralgias. Aproximadamente el 5% desarrolla linfoma
maligno. Entre estos dos extremos, una tercera parte de los pacientes puede
presentar compromiso persistente exocrino interno o no exocrino. Algunos
pueden presentar compromiso visceral importante ( vasculitis, compromiso
pulmonar o nefritis).
El SS es una enfermedad todava poco reconocida. Algunos mdicos
pacientes desconocen la importancia de sus sntomas y sus signos. Es
importante enfatizar que el SS afecta considerablemente la calidad de vida. Por
lo tanto, la educacin, la prevencin de complicaciones, la sustitucin de
secreciones glandulares, el estmulo de estas y la inmunointervencin son las
estrategias generales que se deben tener en cuenta en el manejo integral de
los pacientes.
Todas estas estrategias deben ser consideradas simultneamente. Cada
paciente debe ser evaluado en funcin de la intensidad y extensin de sus
signos y sntomas, y tratado consecuentemente. (1)
Los pacientes con SS deben ser vistos regularmente por un reumat logo, un
oftalmlogo y un odontlogo. Necesitan ser informados acerca de la naturaleza
de su enfermedad y las metas del tratamiento. Adems, deben evaluarse
regularmente para detectar algn deterioro o cambios significativos en el curso
de su enfermedad y la aparicin de sntomas debidos a efectos secundarios de
los medicamentos o condiciones asociadas, como hipotiroidismo o depresin.

COMPROMISO EXOCRINO
La produccin de lgrimas de saliva requiere la interaccin de funciones
neuronales, vasculares y, por supuesto, glandulares (figura 25-1). La
neurotransmisin de las glndulas salivares y lagrimales est bajo el control del
sistema nervioso parasimptico, cuyo neurotransmisor es la acetilcolina (Ach),
y sus fibras nerviosas son colinrgicas. Las fibras del VII par, o facial,
constituyen la cuerda del tmpano, que inerva a los ganglios que se encuentran
sobre las glndulas submaxilares y sublinguales. Las fibras parasimpticas
posganglionares provenientes de los ganglios esfenopalatino y auditivo inervan
el esfnter del iris, msculo ciliar, glndulas salivares y lagrimales, y glndulas
mucosas de nariz, boca y faringe. Estas fibras incluyen tambin nervios
vasodilatadores para los rganos mencionados.
Los receptores colinrgicos son de dos tipos, nicotnicos y muscarnicos. Los
receptores nicotnicos son canales inicos con compuerta de ligando, y su
activacin produce un incremento rpido de la permeabilidad celular al Na + y al
Ca+, despolarizacin y excitacin. En contraste, los receptores acoplados con
protena G, y actan por dos sistemas de seales de segundo mensajeros
distintos. Existen 5 tipos de receptores muscarnicos denominados M 1 a M5. (2)
El receptor M3 se encuentra principalmente en glandular lagrimales y salivares.
Este receptor, al igual que el M1 a M5 activa a la protena Gq/11, que es la
encargada de la estimulacin de la actividad de la fosfolipasa C. El resultado es
la hidrlisis de polifosfatos del fosfatidilinositol (componente de la membrana
plasmtica) para que se formen polifosfatos de inositol consecuentemente se
movilice Ca+, intracelular.
La estimulacin sistmica de la produccin lagrimal salivar tiene como
fundamento el uso de agonistas muscarnicos.
La clave del tratamiento del ojo seco es la lubricacin por medio del uso de
lgrimas artificiales, las cuales pueden usarse tan frecuente como sea
necesario, previniendo la ulceracin corneal conjuntivitis. Existe una variedad
de gotas disponibles, las cuales se diferencian principalmente en la viscosidad.
El tratamiento de la xerostoma asociada al SS es difcil. Sin embargo, varias
medidas deben ser tomadas en cuenta:
1. mtodos que aumenten el flujo salivar uso de sustitutos de saliva
2. eliminacin o reemplazo de factores y drogas que contribuyen a la
disminucin de las secreciones salivares (respiracin oral, cigarrillo,
drogas anticolinrgicas)
3. prevencin y tratamiento de las caries dentales, y
4. diagnstico y tratamiento de la candidosis oral.
La mayora de los pacientes descubren que llevar agua o gomas de mascar sin
azcar es de gran utilidad, al igual que la ingesta de lquidos abundantes con
las comidas.
El bajo nivel de humedad en ambientes con aire acondicionado, climas secos y
cigarrillo pueden aumentar los sntomas secos. El aumento de la humedad de
las vas areas superiores con el uso de spray o irrigaciones de solucin salina
y humidificadores en la noche pueden reducir los sntomas respiratorios aliviar
la respiracin oral. El estmulo del flujo salivar lagrimal puede ser inducido con
agentes parasimpaticomimticos como la pilocarpina y la cevimelina.
No hay tratamiento efectivo para la parotidomegalia persistente. El dolor, fiebre
o eritema, sugieren infeccin sobreagregada, cuyo tratamiento incluye
amoxicilina 500 mg.- cido clavulnico 125 mg. Cada 8 horas por 7 das, calor
local y antiinflamtorios no-esteroideos (AINE). La radiacin local y las drogas
citotxicas no son efectivas y, por el contrario, son potencialmente peligrosas.
Bajas dosis de esteroides han tenido resultados variables. Si la glndula
permanece dolorosa o aumentada de volumen se debe descartar linfoma. En
estos casos, deben ser considerados los factores de riesgo de linfoma y una
biopsia.
El tratamiento de la xeroderma incluye el uso tpico de cremas libres de alcohol
lociones humectantes. La sequedad vaginal debe tratarse con lubricantes
estriles. Empricamente, utilizamos dosis altas (1200 U/d) de vitamina E (
Tocoferol), dada sus propiedades antiastringente, antioxidante analgsica. (3)
La xerotrquea puede mejorar con el manejo general de la xerostoma con el
uso de mucolticos (Bromhexina).
El uso de AINE e inmunomoduladores sistmicos para el manejo de los
sntomas secos ha sido emprico (ciclosporina, interfern, antimalricos,
metotrexate, sulfasalazina, azatioprina, corticoesteroides). Los pocos estudios
reportados, recientemente revisados por Van der Reijden et al. (4), muestran
que no hay estudios con suficiente poder estadstico para hacer una
recomendacin vlida.

Tabla 1. Manejo de compromiso exocrino en SSp

Manifestacin Tratamiento
19-21
Afeccin ocular Substitutos de lagrimas artificiales
Gotas de suero autlogo (experimental)
Estimuladores de sec recin de lagrimas (cevimelina,
pilocarpina)
Terapia inmunos upresora y/o inmunomoduladora
(ciclosporina got as)
Procedimientos quirrgic os (tapones lagrimales y bombas de
lagrimas)
22-30
Complicaciones orales
Xerostomia Substitucin de saliva
Estimuladores de secrecin de saliva
Terapia inmunosupresora y/o inmunomoduladora
Caries Cuidado dental rutinario, fluoruro, nutricin
Candidiasis Tpico: nistatina 3 veces/da por 1 semana
Sistmico: ketoconazol 200-400 mg/dia o fluconazol 50-100
mg/dia o itraconazol 100 mg/dia, por 2 semanas
30
Compromiso respiratorio alto Humidificacin
Prevencin de infecciones
30
Compromiso gastrointestinal
Gastritis atrfica Inhibidores de la bomba de protones, suplemento con
vitamina B 12
Enfermedad celiaca Dieta libre de gluten

COMPROMISO NO EXOCRINO
EL compromiso inflamatorio y/o vascular se observa frecuentemente en
pacientes con SS primario (75%) (5), del cual el ms frecuente es el
compromiso articular. A continuacin, resumiremos nuestras observaciones
con respecto al compromiso articular y su tratamiento.

Compromiso articular
Este compromiso es frecuente en el SSp. Las artralgias inflamatorias lo son
mucho ms que la artritis (evidencia de sinovitis al examen fsico). En un grupo
de 95 pacientes con SSp evaluamos las caractersticas de aquellos que
presentaron compromiso articular (tabla 2); este fue un estudio transversal en
el que se utilizaron mtodos y criterios previamente establecidos. (5)
Caractersticamente, los pacientes con SS se presentan con artralgias de
articulaciones de manos y rodillas, en ocasiones asimtricas. En todos los
casos de artritis, las radiografas muestran ausencia de erosiones seas.
Nuestros resultados confirmaron previas observaciones que indican una
asociacin del compromiso articular con el fenmeno de Raynaud y la
presencia de hipotiroidismo. No observamos, por el contrario, asociacin entre
la presencia del factor reumatoideo (total o IgA) ni alelos especficos del HLA
clase II con las manifestaciones articulares.
El manejo del compromiso articular en el SS incluye el uso de analgsicos y
AINE. Los antimalricos, por sus propiedades analgsicas y antiinflamatorias
(tabla 3), son utilizados regularmente con excelente tolerancia a dosis no
mayores de 6 mg/k/d de hidroxicloroquina o en su defecto, 4 mg/k/d de
cloroquina. El uso de la hidroxicloroquina en el SS ha mostrado ser eficaz en el
tratamiento del compromiso articular as como la reduccin de los niveles
sricos de inmunoglobulinas. (7, 8) No obstante, los antimalricos no han sido
eficaces en el manejo de los sntomas secos.
Los corticoesteroides y drogas inmunosupresoras se utilizan solo para tratar
manifestaciones sistmicas severas incluyendo compromiso pulmonar, renal,
vasculitis y miositis. No se recomiendan para el tratamiento de ojos secos y
boca seca. La tabla 4 resume el efecto de la terapia inmunomoduladora y/o
inmunosupresora en el manejo de snto mas secos.

Otras manifestaciones extraglandulares

El manejo de otras manifestaciones extraglandulares comunes asociadas al SS
se resumen en la tabla 5.

Tabla 2. Compromiso articular (CA) en el SS primario.

Se evaluaron 95 pacientes mujeres. Las artralgias (43%) fueron mas frecuentes
que la artritis (24%). NS: no significativo, NA: no aplicable, SNP: sistema
nervioso perifrico, FR: factor reumatoideo.
Caracterstica SSp y CA N=64 SSp sin CA N=31
Edad, aos 49.4 1. 6 512.4
Duracin del SSp 6.60.6 6.51.2
Inicio No-Exocrino 44% 3%
Artralgias 64% NA
Artritis 36% NA
rgano-Interno 30% 16%
Vascular-Inflamatorio 100% 26%
SNC/SNP 14% 6.5%
Cutneo Inflamatorio 13% 16%
F. de Raynaud 33% 13%
Leucopenia 11% 19%
Hipotiroidismo 33% 16%
Anti-Ro/SS-A 70% 73%
Anti-La/SS-B 32% 43%
FR Total 37/58 64% 12/21 57%
FR IgA
HLA-DRB1*04
HLA-DRB1*0301 24/34 71% 5/12 41%
HLA-DRB1*15
HLA-DQB 1*0201 22% 18%
HLA-DQB 1*0602 23% 28%
6% 19%
56% 52%
10% 19%

*p<0.05. El resto de las comparaciones fueron no significativas .

CO-MORBILIDAD
Al menos el 15% de los pacientes con SSp puede presentar una enfermedad
asociada, entre las cuales la fibromialgia, la depresin, el hipotiroidismo no-
autoinmune y la hipertensin arterial son las ms frecuentes.

Tabla 3. Principales propiedades inmunomoduladoras de los

antimalricos (6)
Estabilizacin de membranas lisosomales.
Inhibicin de quimiotaxis y fagocitosis por part e de PMN.
Inhibicin de la produccin de fibronectina e histamina.
Antiagregacin plaquetaria.
Inhibicin de snt esis de autoanticuerpos
Inhibicin de la respuesta proliferativa de linfocitos estimulados.
Inhibicin de la actividad as esina natural (NK )
Inhibicin de la formacin de complejos inmunes

Fibromialgia
Este sndrome doloroso ha sido observado en pacientes con SSp en un
promedio del 25%(9, 10), as como en otras enfermedades autoinmunes
reumatolgicas como el lupus eritematoso sistmico (24%) (11, 12), y la artritis
reumatoidea (14%) (13), as como tambin en osteoartrosis (70%). De otra
parte, a pesar de que algunos pacientes con fibromialgia puedan presentar
sntomas secos, fenmeno de Raynaud, y anticuerpos antinucleares (14), la
prevalencia de SS en pacientes con fibromialgia es inferior al 10% (15). Por lo
tanto, en pacientes en los que se sospeche fibromialgia que presenten
sntomas secos y/o AAN, la biopsia de glndulas salivares ha permitido
establecer un diagnstico correcto.
Una biopsia de glndulas salivares con un puntaje por focos >1 es altamente
especfica del SS (16). El diagnstico patolgico diferencial ms frecuente es la
sialoadenitis crnica, que puede observarse en pacientes con fibromialgia y
sntomas secos que no corresponden a un SS.

Tabla 4. Efecto de la terapia inmunomoduladora y/o inmunosupresora en

el manejo de sntomas secos
Agente Formulacin y dosi s Efecto
31
Ciclosporina 5 mg/kg/da Mejora subjetiva de xerostomia
Retardo en la evolucin de lesiones
histopatolgicos
No mejora objetiva
Topico (gotas) 2/ da Mejora objetiva y subjetiva
31
Metotrexate 0.2 mg/kg/semanal Mejora subjetiva, mas no objetiva
31
Azatioprina 1 mg/kg/da No se ha detectado mejora
 Efectos adversos
31
Corticoesteroides Sistemico E videncia limitada de mejora
Local Induce lesiones corneales
31,
Hidroxicloroquina 200 mg/ da No mejora en sntomas secos
32
Inhibicin del receptor glandular de la
actividad de la colinesteras a
31
D-penicilamina Primeros 3 meses 250 mg/da, Mejora parcial de sntomas secos
siguientes 3 mes es 500
mg/da
31
Infliximab 3 mg/kg en s emanas 0, 2, 6 y No se ha detectado mejora
luego cada 8 semanas
31
Etanercept 25 mg SC 2/semana No se ha detectado mejora
31
Interferon- 150 UI 3/da por 24 semanas Mejora en sntomas oculares y orales,
(va oromucosa) aumenta flujo de saliva
Analogos de los Zidovudina 250 mg 2/da Mejoria significativa en sntomas secos
31
nucleosidos y medidas objetivas
33, 34 2
Rituximab 375 mg/m /semanal por 4 Mejora de caractersticas
semanas (IV) inmunohistopatologicas y mediciones
subjetivas, aumenta funcin salival en
pacientes con funcin salival residual;
aumenta la incidencia de anticuerpos
antiquimericos humanos asociado con
caractersticas de enfermedad del suero

Depresin
La depresin y el dolor coexisten con frecuencia, sobre todo en enfermedades
crnicas, como el SS. En ocasiones, la depresin se presenta como
consecuencia de un cuadro doloroso. Otras veces, el dolor puede ser sntoma
de una depresin o puede verse amplificado a causa de una depresin. La
depresin en pacientes con SS es frecuente.
La interrelacin entre el dolor u la depresin es una cuestin compleja y de
difcil sistematizacin.
El dolor es un fenmeno subjetivo, de origen no siempre claramente delimitado,
que no se cie a la mera nocicepcin o a la idea simplista de una lesin
fcilmente identificable. Depresin y dolor se presentan con frecuencia en el
mismo paciente.
En ocasiones el dolor es un sntoma de la depresin. Otras veces, aparecen
sntomas o cuadros depresivos en pacientes con procesos dolorosos. Para
explicar este cierto parentesco se ha invocado a mecanismos psicolgicos,
psicopatolgicos y neuroqumicos, as como la intervencin de los sistemas
fisiolgicos de respuesta al estrs en ambos procesos. No est claro el motivo
de la frecuente presencia conjunta de los dos sndromes. La valoracin de un
paciente con un cuadro doloroso de origen ntidamente somtico incluye la de
su estado mental, y no debe considerarse que la depresin o los sntomas
depresivos aislados sean una consecuencia inexorable del proceso patolgico
que desencaden el dolor (17). Los pacientes con SS deben ser evaluados
para depresin y tratados consecuentemente, evitando el uso de
medicamentos con efectos anticolinrgicos que puedan exacerbar los sntomas
secos (18).

Tabla 5. Manejo de manifestaciones extraglandulares en el SS

Manifestacin Modalidad teraputica principal
35
Fatiga Antidepresivos triciclitos (con precaucin),
ejercicio, terapia miofascial
 35, 36
Musculoesqueletica Anti-inflamat orios no estaroideos,
hidroxicloroquina, metotrex ate
37, 38
Fenmeno de Raynaud E vitar exposicin al fro o estrs, bloqueadores de
canales de calcio
30, 39, 40
Vasculitis Prednisolona (0. 5-1. 0 mg/kg/da)
2
Ciclofosfamida (0.5-1.0 g/m /mes)
Plasmaferesis
2
Rituximab (375 mg/m /semanal por 4 semanas)
33, 30-41
Linfoma Anlogos nuclesidos, rituximab (terapia estndar
para linfoma)
Compromi so parenquimatoso
Rin
Glomrulonefritis mediada por Prednisolona (0. 5-1. 0 mg/kg/da)
42 2
complejos inmunes Ciclofosfamida IV (0.5-1.0 g/m /mes)
Nefritis intersticial, disfuncin tubular o Potasio y carbonato de sodio va oral (3 -12 g/ da)
30
acidosis tubular
Hgado
30
Cirrosis biliar primaria Acido ursadeoxicolico
43
Hepatitis autoinmune Corticoesteroides, prednisolona (0.5-1.0
mg/kg/da)
Azatioprina (2 mg/kg/da)
Pulmn
Compromiso bronquial y/o Poco efecto de esteroides y -agonistas
44
bronquioalveolar (asintomtico)
Enfermedad pulmonar intersticial Prednisolona (0. 5-1. 0 mg/kg/da)
35
(raro) Azatioprina (2 mg/kg/da)
Compromi so neurolgico
Compromiso del sistema nervioso Pulso de esteroides (1 g m-prednisolona por 3 das
45
central seguidos)
Prednisolona (0. 5-1. 0 mg/kg/da)
2
Ciclofosfamida (0.5-1.0 g/m /mes)
Azatioprina (2 mg/kg/da)
39, 46, 47
Neuropat a perifrica Prednisolona (0. 5-1. 0 mg/kg/da)
2
Ciclofosfamida (0.5-1.0 g/m /mes)
Azatioprina (2 mg/kg/da)
Plasmaferesis
Gammaglobulina IV
2
Rituximab (375 mg/m /semanal por 4 semanas)

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