Revisin
Eduard Parellada
Introduccin a las aplicaciones del SPECT
cerebral en psiquiatra
Eduard Parellada Resumen
Institut Clnic de El SPECT cerebral es una tcnica de neuroimagen funcio-
Psiquiatria nal incruenta y accesible. Entre sus indicaciones clnicas
i Psicologia se encuentran el diagnstico diferencial de las demen-
Hospital Clnic cias, de la pseudodemencia depresiva y de ciertos tras-
tornos neuropsiquitricos complejos. En la investigacin,
i Universitari
el SPECT ha evidenciado diversas anomalas funciona-
de Barcelona les en la mayora de trastornos psiquitricos severos
Institut
tales como el patrn de hipofrontalidad cognitivo-depen-
DInvestigacions
diente en la esquizofrenia, la hipoperfusin frontal ante-
Biomdiques August rior en la depresin uni o bipolar y la hiperperfusin del
Pi i Sunyer (IDIBAPS) neurocircuito rbitofrontal-cngulo-caudado del TOC. Por
ltimo, la reciente disponibilidad del SPECT de neurore-
ceptores, junto al desarrollo de nuevos radioligandos, ha
permitido evaluar in vivo diversos sistemas de neuro-
transmisin as como el mecanismo de accin central de
los frmacos, especialmente de los nuevos antipsicticos
atpicos.
Palabras clave: SPECT cerebral. Aplicaciones clnicas.
Perfusin cerebral. Neuroreceptores.
Summary
Brain SPECT is an available and non-invasive functional
neuroimaging technique. Current applications in clinical
psychiatry are the differential diagnosis of dementia and
the dementia syndrome of depression (pseudodementia).
It can also help in the differential diagnosis of certain
neuropsychiatric syndromes. In research, SPECT studies
have been able to demonstrate evidence of brain
dysfunction in the majority of psychiatric disorders such
as the pattern of cognitive-dependent hypofrontality in
schizophrenia, the anterior frontal hypoperfusion in both
uni and bipolar depression and the hyperperfusion of
Correspondencia: orbitofrontal-cingulate-caudate circuit associated to OCD.
Dr. E. Parellada. Finally, the recent introduction of neuro-receptor SPECT,
Institut Clnic de Psiquiatria along with the development of new receptor ligands, allows
i Psicologia. the in vivo assessment of several neurotransmitter systems
Hospital Clnic i Universitari as well as the central action mechanism of drugs,
de Barcelona especially the new atypical antipsychotics.
Villarroel, 170 Key words: Brain SPECT. Clinical applications. Brain
08036 Barcelona perfusion. Neuro-receptors.
E-mail:
EPARELLA@clinic.ub.es
16 Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(1):16-21
Ortodoncia
Rev Psiquiatra Fac Med Barna clnica 2000;3:1-8
2001;28(1):16-21
Introduccin
La tomografa por emisin fotones o SPECT (abrevia-
tura del trmino anglosajn Single Photon Emission
Computed Tomography) cerebral, es una tcnica de
neuroimagen funcional. Comparte la propiedad de
evaluar parmetros del funcionalismo cerebral, junto
a la tomografa por emisin de positrones o PET, la
resonancia magntica funcional (RMf) y la resonan-
cia magntica espectroscpica (RME). El SPECT se
basa en la obtencin de imgenes tomogrficas ce-
rebrales en los tres planos del espacio (axial, coronal
y sagital) tras la inyeccin endovenosa de una sus-
tancia o trazador marcado con un istopo radiactivo
(radiotrazador o radioligando).
El SPECT cerebral permite evaluar in vivo y de forma
incruenta aspectos funcionales del SNC como el flu-
jo sanguneo cerebral regional (FSCr) (SPECT de per-
fusin) y la densidad, distribucin y ocupacin de
receptores cerebrales (SPECT de neuroreceptores).
La valoracin del FSCr mediante SPECT de perfusin
constituye un instrumento ptimo para el estudio de
los trastornos psiquitricos tales como los afectivos, la
esquizofrenia o el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC),
dado el conocido acoplamiento entre actividad
neuronal, metabolismo y flujo sanguneo cerebral.
El SPECT cerebral ha puesto en evidencia diversas
alteraciones funcionales en la mayora de trastornos
psiquitricos severos, aunque cabe recordar que el
diagnstico de las enfermedades psiquitricas sigue
siendo clnico-fenomenolgico y est basado en la
historia clnica y exploracin psicopatolgica. Por lo
tanto, en el momento actual, la aplicacin del SPECT
cerebral en psiquiatra, as como la de otras tcnicas
de neuroimagen funcional, se dirige principalmente
a la investigacin, aunque en la ltima dcada se
han ido definiendo algunas indicaciones clnicas bien
establecidas.
 Introduccin a las aplicaciones del SPECT cerebral en psiquiatra

Principios bsicos del SPECT

cerebral

Una de las grandes ventajas del SPECT cerebral, a

diferencia del PET, es que se trata de una tcnica
disponible en la mayora de Servicios de Medicina
Nuclear. Permite utilizar istopos emisores gamma
como el tecnecio 99 metaestable (Tc99m), que son
ms asequibles. Como se ver, la resolucin de las
imgenes es menor que el PET y la cuantificacin
ms problemtica. Sin embargo, con las gammac-
maras de tres cabezales y las neurodedicadas, y los
colimadores especficos se ha mejorado notablemente
la resolucin.

La tcnica del SPECT se basa en la deteccin de la

radiacin gamma, utilizando detectores similares a
los empleados para la obtencin de gammagrafas
convencionales. La gammagrafa es una imgen
planar, mientras que la SPECT obtiene imgenes
tomogrficas, en los tres planos del espacio (obli-
cuo, coronal y sagital).
Los sistemas de SPECT, pueden tener uno o varios
cabezales detectores. Estos giran alrededor de la
cabeza del paciente, obteniendo imgenes gamma-
grficas desde mltiples y distintas angulaciones.
Un algoritmo semejante al utilizado para la
tomografa computarizada (TC), permite reconstruir
los cortes tomogrficos, a partir de las imgenes
planares. Los radioistopos utilizados para el SPECT
son emisores gamma, siendo los ms empleados el
I123 y el Tc99m.
La imagen normal del SPECT cerebral (Figura 1)
muestra ms actividad en los hemisferios cerebelosos,
luego en la regin occipital seguida de la frontal y
temporal y, finalmente, la parietal. La sustancia blanca
se muestra menos perfundida y los ventrculos late-
rales fros. La distribucin es simtrica en ambos
hemisferios admitindose entre un 12 y un 16% de
diferencias interhemisfricas.
El SPECT permite evaluar dos aspectos del funcio-
nalismo cerebral: el estudio de la perfusin cerebral
y de los receptores cerebrales. La perfusin cerebral
se estudia mediante radiofrmacos, que se fijan al
tejido cerebral de forma proporcional al flujo sangu-
neo. Los primeros estudios se practicaban con deri-
vados anfetamnicos marcados con I123. Actualmente
se prefiere el uso de la hexametil-propilenaminooxima-
Tc99m (HMPAO), dado el elevado coste econmico
del I123 y porque permite obtener imgenes de mejor
calidad. El SPECT con HMPAO ofrece imgenes re-
presentativas de la perfusin en el momento de la
Figura 1.
Imgenes de SPECT cerebral de perfusin con Tc99m -HMPAO en un sujeto normal
(secciones transversales)
inyeccin sin alterarse en por lo menos tres horas
(imagen congelada).
El SPECT puede ser practicado en situacin basal de
reposo (SPECT basal) o durante la manipulacin del
cerebro mediante estmulos sensoriales, motores o
tareas cognitivas que provoquen cambios detectables
del FSCr (SPECT de neuroactivacin). Tambin puede
utilizarse frmacos para inducir cambios en el FSCr
(SPECT de intervencin farmacolgica). En estos ca-
sos debe administrarse el trazador durante la realiza-
cin de, por ejemplo, el test cognitivo o en el momento
que el frmaco produzca el mximo efecto
farmacolgico si se trata de un SPECT con interven-
cin farmacolgica. La adquisicin de las imgenes
podr realizarse posteriormente. Si el paciente preci-
sa sedacin debido a su estado psicopatolgico, sta
debe ser efectuada tras la administracin del trazador
para evitar interferencias en la captacin del mismo.
Se ha logrado una valoracin cualitativa del SPECT
mediante escalas colorimtricas y una semicuan-
tificacin del FSCr mediante el empleo de ndices
relativos de captacin, entre regiones de inters (ROIs)
dibujadas sobre las reas a evaluar y ROIs de refe-
rencia (cerebelo, cuentas totales del cerebro).
Mediante el mtodo de la sustraccin de imgenes
se obtiene una cuantificacin relativa en estudios de
neuroactivacin cognitiva o de intervencin farma-
colgica, al sustraer a la imagen basal la activada.

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(1):16-21 17

Eduard Parellada
Figura 2.
Imgenes de SPECT cerebral de perfusin con Tc99m -HMPAO representativas de un
patrn de hipoperfusin posterior (izquierda) y anterior (derecha) correspondientes
a un paciente con enfermedad de Alzheimer y con la enfermedad de Pick
respectivamente
Figura 3.
Imgenes de SPECT cerebral de perfusin con Tc99m -HMPAO en un paciente con
clnica de pseudodemencia depresiva que muestran un patrn de hipoperfusin
frontal y cingular anterior bilateral
18 Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(1):16-21
En definitiva, el SPECT es una tcnica mucho ms
barata y accesible que el PET, constituyendo una
buena alternativa a esta, aunque su resolucin espa-
cial sea inferior y hasta el momento no se disponga
de un mtodo de cuantificacin exacto.
Sin embargo, los recientes avances en la instrumen-
tacin del SPECT, junto al desarrollo de nuevos
radiotrazadores, hace que se estn acortando las
distancias entre ambas tcnicas.
Aplicaciones clnicas del SPECT
de perfusin
En neurologa, la Academia Americana de Neurolo-
ga en 1996 estableci la utilidad clnica del SPECT
en el estudio de la enfermedad vascular cerebral
(EVC), de las demencias y de la epilepsia. En la EVC
se observan reas de isquemia hipocaptante cuando
la TC y la RM aun son negativas. Sin embargo su
sensibilidad es baja. En las demencias se encuentra
un patrn de hipoperfusin temporoparietal bilateral
o unilateral en la enfermedad de Alzheimer y patro-
nes de hipoperfusin frontal en las demencias fronta-
les como, por ejemplo, en la enfermedad de Pick
(Figura 2). En las demencias multi-infarto se detec-
tan mltiples reas de hipoactividad. En la epilep-
sia, el foco epileptgeno temporal es captado como
hiperactivo durante la crisis comicial y tiene utilidad
en la deteccin prequirrgica de focos ictales.
En psiquiatra, las indicaciones clnicas del SPECT
cerebral que pueden considerarse como bien esta-
blecidas son:
1. el diagnstico diferencial de las demencias;
2. el diagnstico diferencial de la pseudodemencia
depresiva y
3. la evaluacin de ciertos trastornos neuropsiqui-
tricos complejos.
En el diagnstico diferencial de las demencias el
SPECT replica los hallazgos del PET con fluorde-
soxiglucosa (FDG) y ha permitido identificar patro-
nes de perfusin cerebral citados anteriormente, que
si bien no son especficos, ayudan a diferenciar la
demencia tipo Alzheimer de otros tipos de demencia
degenerativa (fronto-temporales) o de las vasculares.
El SPECT tambin es til para ayudar a distinguir la
demencia tipo Alzheimer, del sndrome de demencia
de la depresin o pseudodemencia depresiva (depre-
siones que se manifiestan clnicamente como una
demencia) y cuyo SPECT muestra hipocaptacin fron-
 Introduccin a las aplicaciones del SPECT cerebral en psiquiatra

tal, en muchas ocasiones de predominio prefrontal

izquierdo (Figura 3).
Por ltimo, el SPECT cerebral puede ser til en la
evaluacin de determinados trastornos neuropsiqui-
tricos complejos tales como psicosis versus epilepsia
del lbulo temporal; depresin versus demencia-SIDA;
Alzheimer versus afasia progresiva; demencias y tras-
tornos de conducta con disociacin clnico-radiolgica
estructural y trastornos psiquitricos secundarios a
otras enfermedades sistmicas o neurolgicas
degenerativas, traumticas, vasculares o tumorales.

Aplicaciones del SPECT de perfusin

en la investigacin
En la esquizofrenia, el SPECT ha replicado de forma
consistente, el denominado patrn de hipofrontalidad
cognitivo-dependiente. As, los pacientes esquizo-
frnicos muestran un patrn de hipoperfusin frontal
ante tareas cognitivas que requieren una activacin Figura 4.
frontal como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Imgenes de SPECT cerebral de perfusin con Tc99m -HMPAO en un sujeto control, en
a diferencia de los controles que aumentan la perfu- situacin basal de reposo (izquierda) y durante la activacin cognitiva (derecha)
sin del crtex prefrontal durante la realizacin del mediante el Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Durante la realizacin del WCST
aumenta la perfusin del crtex prefrontal
citado test (Figura 4). Dicho patrn no slo se ha
demostrado en la esquizofrenia crnica sino que tam-
bin se ha observado en primeros episodios psicticos
de pacientes esquizofrnicos nunca medicados, per-
mitiendo inferir que la hipofrontalidad no es secun-
daria ni a la medicacin ni a la cronicidad de la
enfermedad. A pesar que la hipofrontalidad cognitivo-
dependiente parece ser un hallazgo slido en pa-
cientes con esquizofrenia, puesto que ha sido descrita
en cerca del 90% de las investigaciones de
neuroimagen funcional, queda por aclarar su valor
diagnstico, pronstico y su especificidad.
En la depresin y en el TOC, el SPECT tambin ha
replicado los hallazgos descritos mediante PET. En
la depresin el SPECT aporta evidencias de una
disfuncin cerebral lmbico-prefrontal. As se ha en-
contrado una hipoperfusin frontal, temporal ante-
rior y del cngulo anterior. El hallazgo ms replicado,
tanto en la depresin unipolar como en la bipolar, es
una hipoperfusin prefrontal dorsolateral de predo-
minio izquierdo que parece correlacionarse con la
severidad del episodio depresivo y que se normaliza Figura 5.
tras el tratamiento (farmacolgico o electrocon- Imgenes de SPECT
vulsivo) y remisin de los sntomas, aunque existe de neuroreceptores D2 estriatales utilizando el radioligando I123-IBZM en un paciente
esquizofrnico joven, antes (izquierda) y despus del tratamiento durante
cierta controversia si la disfuncin lmbico-prefrontal
4 semanas con 10 mg de haloperidol (derecha). En la imagen de la derecha se
es un marcador de rasgo o de estado depresivo. En produce una extrema disminucin de la captacin del radioligando puesto que ste
relacin a los hallazgos de SPECT en la mana existe debe competir con la ocupacin ejercida por el haloperidol a nivel del receptor D2
poca informacin fiable y faltan estudios longitudinales estriatal. De este modo el ndice de captacin (IC= ganglios basales/crtex frontal)
que evaluen en el mismo paciente bipolar los patro- disminuye, pasando de 1.75 (pre-tratamiento) a 1.25 (post-tratamiento)

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(1):16-21 19

Eduard Parellada
nes de FSCr asociados a distintos estados clnicos
(depresivo, manaco, mixto, eutmia). Tambin se
han realizado estudios de SPECT de neuroactivacin
en depresin mediante tareas diseadas para inducir
estados transitorios de tristeza y euforia.
En el TOC, PET y SPECT han descrito una hiperac-
tividad metablica en el denominado neurocircuito
del TOC (corteza orbitofrontal, circunvolucin del
cngulo y ganglios de la base, especialmente el
caudado). La hiperperfusin encontrada mediante
SPECT en el mencionado circuito parece que se
correlaciona con la severidad de los sntomas y que
disminuye con el tratamiento farmacolgico
antiobsesivo (clomipramina y diversos ISRS). Tam-
bin se han realizado estudios de intervencin
farmacolgica mediante agonistas serotoninrgicos,
como el m-CPP (clorofenilpiperacina), que exacer-
ban los sntomas TOC y que incrementan el FSCr del
circuito TOC, especialmente en el lbulo frontal.
Por ltimo investigaciones con SPECT durante la
exposicin a estmulos obsesivos en pacientes con
TOC tambin han puesto de manifiesto la hiperper-
fusin del mencionado circuito.
SPECT de neuroreceptores
El SPECT de receptores ha sido posible gracias a la
sntesis de ligandos marcados con un istopo emisor
gamma como el I123. Estos radioligandos permiten
mediante SPECT, estudiar in vivo y de forma in-
cruenta, la densidad, distribucin y ocupacin de
receptores. De esta forma se puede evaluar el papel
de los sistemas de neurotransmisin en los distintos
trastornos psiquitricos.
As, potencialmente, existen diversos trazadores o
radioligandos capaces de acoplarse a los receptores
serotoninrgicos 5-HT2 (I123- Ketanserina y I 123-
RO91150); D2 dopaminrgicos postsinpticos (I123-
Iodobenzamidas (IBZM), I123-Iodolisuride y I123-
epidepride); D2 dopaminrgicos presinpticos
(I123-b-CIT); colinrgicos (I 123-Quinuclidinil-iodo-
benzilato (QNB)) y benzodiazepnicos (I123 -iomazenil),
entre otros. La limitacin del SPECT en este campo
viene dada por la escasa disponibilidad de trazadores
puesto que hay muy pocos que estn comercializados.
El SPECT con I123-QNB se ha utilizado para evaluar
in vivo los receptores colinrgicos muscarnicos en
la investigacin clnica de la enfermedad de
Alzheimer. Mediante el radioligando I123 -iomazenil
se ha medido la accin de frmacos ansiolticos y se
ha descrito una menor densidad de receptores
benzodiazepnicos gabargicos en ciertos trastornos
20 Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(1):16-21
de ansiedad. El I123-b-CIT marca transportadores
presinpticos de recaptacin de dopamina y ha sido
utilizado en la investigacin del mecanismo de ac-
cin de los psicoestimulantes (cocana y derivados
anfetamnicos).
La I123-IBZM, un anlogo del raclopride, es el trazador
sobre el que se tiene mayor experiencia. Presenta
una elevada afinidad y selectividad por los recepto-
res postsinpticos D2 estriatales. Hacia los 90 min.
de su administracin endovenosa se fija de modo
especfico al receptor D2. La mxima captacin del
radioligando se produce en el estriado. Mediante
SPECT con I123-IBZM se han llevado a cabo estudios
que comparan la densidad de receptores D2 entre
pacientes esquizofrnicos nunca tratados
(neuroleptic-naive) y sujetos controles. En el curso
de los ltimos 5 aos, el SPECT con I123-IBZM tam-
bin ha permitido evaluar el bloqueo D2 inducido
por parte de los antipsicticos clsicos y los nuevos
y viejos atpicos, como clozapina, risperidona y
olanzapina (Figura 5). De este modo es posible cal-
cular el porcentaje de ocupacin de los receptores
D2 y establecer su relacin con la respuesta clnica
antipsictica y con la aparicin de efectos adversos
extrapiramidales.
La Ketanserina y algunos anlogos (RO 91150) mar-
cados con I123 son afines a receptores 5HT2, y se
estn utilizando en el estudio de la accin de
antipsicticos atpicos, con mayor afinidad por los
receptores 5HT2 que por los D2. As recientemen-
te mediante SPECT y I123- RO91150 se ha evalua-
do el bloqueo in vivo ejercido sobre los recep-
tores 5-HT2A por parte de la clozapina y de la
risperidona.
El SPECT de neuroreceptores tiene un futuro muy
prometedor en psiquiatra a medida que se desarro-
llen nuevos radioligandos o se pueda disponer mplia-
mente de los existentes.
Agradecimientos
El autor desea expresar su agradecimiento al Dr. F.
Lomea del Servicio de Medicina Nuclear del Hospi-
tal Clnic Universitari por la cesin de las imgenes
de SPECT.
Referencias
Andreasen NC. Brain Imaging: Applications in Psychiatry.
Washington: American Psychiatric Press, 1989.
 Introduccin a las aplicaciones del SPECT cerebral en psiquiatra

Bernardo M, Parellada E, Catafau A, Lomea F. Neuroimagen
y Trastornos Depresivos. En: Gutirrez M, Ezcurra J, Pichot
P, eds. Avances en Trastornos Afectivos. Monografas
de Neurociencias. Ediciones en Neurociencias, 1996;
167-79.
Busatto G, Pilowsky L. Neuroreceptor mapping with in vivo
imaging techniques: principles and applications. Br J
Hosp Med 1995;53:309-13.
Catafau A, Lomea F, Parellada E, Bernardo M. Enfermeda-
des Psiquitricas. En: Carreras JL, Sopena R, Llamas
JM, Caballero E, eds. SPECT cerebral. Barcelona:
Masson, 1994;137-43.
Catafau A. SPECT cerebral de neuroreceptores: El estudio in
vivo de la accin central de los antipsicticos. Revisio-
nes en Psicofarmacologa. Barcelona: Publicaciones
Permanyer, 1998;1:7-13.
Costa DC, Morgan GF, Lassen NA, eds. New trends in nu-
clear neurology and psychiatry. John Libbey Company
Ldt, 1993.
George MS, Ketter TA, Post RM. SPECT and PET imaging in
mood disorders. J Clin Psychiatry 1993;54(11)
(suppl):14-20.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Brain Imaging. Synopsis
of Psychiatry. Seventh edition. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1994.
Liddle PF. Functional brain imaging in schizophrenia. En:
Reveley MA, Deakin JFW, eds. The Psychopharmacology
of Schizophrenia. London: Arnold, 2000;109-30.
Parellada E, Bernardo M, Lomea F. Neuroimagen y Esquizo-
frenia. Medicina Clnica (Barc) 1993;101:227-36.
Parellada E, Lomea F. Neuroimagen. En: Vieta E, Gast C,
eds. Trastornos Bipolares. Barcelona: Springer Verlag
Ibrica, 1997;222-39.
Rama R, Doraiswamy M. Brain Imaging in Clinical Psychiatry.
NY: Marcel Dekker, 1997.
Reba RC. PET and SPECT: Opportunities and Challenges
for Psychiatry. J Clin Psychiatry 1993;54(11)(suppl):
26-32.
Sedvall G, Farde L. Chemical brain anatomy in schizophre-
nia. Lancet 1995;346:743-79.
Weinberger DR. SPECT imaging in psychiatry: Introduction
and overview. J Clin Psychiatry 1993;54(11)(suppl):
3-5.

EXPERT REVIEW OF
BIPOLAR DISORDERS
27 - 29 mach 2001
Prague

What topics will be covered in detail?

Bipolar Disorders- The Depressive Phase- The Manic Phase-
Current Understanding Treatment Approaches Treatment Approaches

Scientific Secretariat Organising secretariat

Promedius Octopus (Congress Departament)
9 Magdala Road, Gounthley Court Studios,
Notthingham UK, NG3 5DE Notthingham UK, NG7 5HD
Tel.: +44 (0) 115 969 2016 Tel.: +44 (0) 115 917 2222
Fax.: +44 (0) 115 969 2017 Fax.: +44 (0) 115 917 2211
Mob.: +44 (0) 797 980 5878 E-mail: congress@octopusinfo.com
E-mail: ERBD@promedius.co.uk

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(1):16-21 21