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PARTO
NORMAL verso resumida
Braslia DF
2017
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade
PARTO
NORMAL verso resumida
Braslia DF
2017
2017 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.
br/bvs>.
Superviso geral:
Clarice Alegre Petramale
Maria Esther de Albuquerque Vilela
Organizao:
vila Teixeira Vidal
Joo Batista Marinho de Castro Lima
Sonia Lansky
Elaborao de textos:
Aline Monte de Mesquita
Bruno Carvalho Cunha de Leo
Felipe de Araujo Bastos Vianna
Joo Batista Marinho de Castro Lima
Maria Elisa Cabanelas Pazos
Mauro Blini
Melania Maria Ramos de Amorim
Srgio Hecker Luz
Srgio Tadeu Martins Marba
Sibylle Emilie Vogt
Layout e diagramao:
Erika Freitas Pacheco Pereira
Normalizao:
Luciana Cerqueira Brito Editora MS/CGDI
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade.
Diretrizes nacionais de assistncia ao parto normal: verso resumida [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos, Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2017.
51 p. : il.
CDU 618.4
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2017/0231
Ttulo para indexao:
National Guidelines for Normal Childbirth Care: short version
SUMRIO
APRESENTAO DAS DIRETRIZES ..................................................................................................................................... 4
1 INTRODUO E CONTEXTO .............................................................................................................................................. 6
2 ESCOPO E FINALIDADES ................................................................................................................................................. 8
2.1 Objetivos gerais ................................................................................................................................................... 8
2.2 Objetivos especficos ........................................................................................................................................... 8
3 A QUEM ESTAS DIRETRIZES SE DESTINAM .................................................................................................................... 9
3.1 Profissionais/usurios destas diretrizes .............................................................................................................. 10
4 QUEM DESENVOLVEU ESTAS DIRETRIZES ...................................................................................................................... 11
5 METODOLOGIA PARA ELABORAO DESTAS DIRETRIZES .............................................................................................. 12
5.1 Elaborao do escopo ......................................................................................................................................... 12
5.2 Processo para elaborao das Diretrizes ............................................................................................................. 12
5.3 Das evidncias s recomendaes ..................................................................................................................... 13
5.4 Reviso externa ................................................................................................................................................... 13
6 SUMRIO DE RECOMENDAES ..................................................................................................................................... 14
6.1 Local de assistncia ao parto ............................................................................................................................. 14
6.2 Cuidados gerais durante o trabalho de parto ...................................................................................................... 15
6.3 Alvio da dor no trabalho de parto ...................................................................................................................... 17
6.4 Assistncia no primeiro perodo do parto ............................................................................................................ 22
6.5 Assistncia no segundo perodo do parto ........................................................................................................... 25
6.6 Assistncia no terceiro perodo do parto ............................................................................................................. 28
6.7 Cuidados maternos imediatamente aps o parto ................................................................................................ 30
6.8 Assistncia ao recm-nascido ............................................................................................................................ 33
REFERNCIAS .................................................................................................................................................................... 44
ANEXOS .............................................................................................................................................................................. 46
Anexo A Membros do Grupo Elaborador ....................................................................................................................... 46
Anexo B Membros do Comit Executivo......................................................................................................................... 48
Anexo C Comit Consultivo ............................................................................................................................................ 49
APRESENTAO DAS DIRETRIZES
O nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoo de vrias tecnologias e procedimentos com o objetivo de
torn-lo mais seguro para a mulher e seu beb. Se por um lado, o avano da obstetrcia contribuiu com a melhoria dos
indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais, por outro permitiu a concretizao de um modelo que considera
a gravidez, o parto e o nascimento como doenas e no como expresses de sade, expondo as mulheres e recm-nascidos a
altas taxas de intervenes, que deveriam ser utilizadas de forma parcimoniosa e apenas em situaes de necessidade, e no
como rotineiras. Esse excesso de intervenes deixou de considerar os aspectos emocionais, humanos e culturais envolvidos
no processo, esquecendo que a assistncia ao nascimento se reveste de um carter particular que vai alm do processo de
parir e nascer. Quando as mulheres procuram ajuda, alm da preocupao sobre a sua sade e a do seu beb, esto tambm
em busca de uma compreenso mais ampla e abrangente da sua situao, pois para elas e suas famlias o momento da
gravidez e do parto, em particular, nico na vida e carregado de fortes emoes. A experincia vivida por elas neste momento
pode deixar marcas indelveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas.
Por isso, torna-se imprescindvel a qualificao da ateno gestante, a fim de garantir que a deciso pela via de parto
considere os ganhos em sade e seus possveis riscos, de forma claramente informada e compartilhada entre a gestante e a
equipe de sade que a atende.
As Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto Normal nasceram de um esforo do Ministrio da Sade, por meio da
Coordenao-Geral de Sade da Mulher do Departamento de Aes Programticas Estratgicas, da Secretaria de Ateno
Sade do Ministrio da Sade (CGSM/DAPES/ SAS/MS), em conjunto com diversas reas do Ministrio e outras instituies,
sociedades e associaes de profissionais (mdicos e de enfermagem) e das mulheres, no intuito de qualificar o modo de
nascer no Brasil.
Estas Diretrizes foram elaboradas por um grupo multidisciplinar, o Grupo Elaborador das Diretrizes (GED), composto por
mdicos obstetras, mdicos de famlia, clnicos gerais, mdico neonatologista, mdico anestesiologista e enfermeiras
obsttricas, convidados pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONITEC) e pela Coordenao-Geral
da Sade da Mulher (CGSM/DAPES/SAS/MS).
O escopo das Diretrizes e as perguntas a serem respondidas foram definidos com a participao de um grupo ampliado de
interessados (Grupo Consultivo), entre eles sociedades e associaes mdicas, de enfermagem e das mulheres, agncias
reguladoras, pesquisadores, profissionais e conselhos de profissionais da sade, alm de reas tcnicas do Ministrio da
Sade e a CONITEC.
O documento resultante do consenso obtido pelo grupo ampliado foi apresentado CONITEC, em sua 42 Reunio, realizada
nos dias 02 e 03 de dezembro de 2015, na qual os membros dessa Comisso apreciaram a proposta com recomendao
preliminar favorvel, sendo, ento, disponibilizada para Consulta Pblica.
Logo, esta verso das Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto Normal inclui as modificaes que foram realizadas aps
a Consulta Pblica. Esta ficou disponvel para contribuies no perodo de 12 de janeiro de 2016 a 29 de fevereiro de 2016,
perodo estendido por solicitao da Associao Mdica Brasileira (AMB).
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
Foram recebidas 396 contribuies, das quais: 66 de mulheres, 24 de familiares, amigos ou cuidadores, 233 de profissionais
da sade, 63 de interessados no tema e 10 de pessoas jurdicas, incluindo empresas (2), instituio de ensino (1), sociedades
mdicas (3) e grupos/associao/organizao de pacientes (2) e outros (2).
Do total de contribuies, a maioria (84%) foi feita por mulheres. Na avaliao geral, 79% avaliaram as Diretrizes como boas
ou muito boas, 7% como regulares e 14% como ruins ou muito ruins.
Todas as contribuies foram analisadas pelo Grupo Elaborador e apresentadas ao Grupo Consultivo, em reunio realizada no
dia 17 de maro de 2016, em que estiveram presentes representantes de entidades mdicas, de enfermagem, de hospitais,
de associaes em defesa dos direitos das mulheres, de universidades, bem como especialistas em sade da mulher e
gestores da sade. Nesta reunio, foi discutida amplamente a pertinncia da alterao ou no do contedo das Diretrizes
a partir de cada contribuio, e da discusso surgiram os consensos em torno das alteraes pertinentes que poderiam ser
feitas, luz das contribuies da Consulta Pblica e das evidncias encontradas nas Diretrizes e nas fontes verificadas no
processo de adaptao.
Importante ressaltar que s foram feitas alteraes que no infringissem a metodologia de adaptao de diretrizes clnicas
(ADAPTE) e que no fossem contrrias s evidncias encontradas.
O resultado da Consulta Pblica, bem como a anlise de seu contedo, foram apresentados em reunio do plenrio da
CONITEC no dia 06 de abril de 2016, que aprovou o documento na ntegra, apenas com a ressalva de que fosse alterado o
ttulo para Diretrizes Nacionais (no plural) de Assistncia ao Parto Normal, e que fossem includos no corpo do documento,
nominalmente, todos os representantes de entidades de classe que participaram das reunies do Grupo Consultivo.
Em fevereiro de 2017 a Portaria no 353, de 14 de fevereiro de 2017, que aprova as Diretrizes Nacionais de Assistncia ao
Parto Normal publicada.
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1 INTRODUO E CONTEXTO
A cada ano acontecem no Brasil cerca de 3 milhes de nascimentos, envolvendo quase 6 milhes de pessoas, ou seja,
as parturientes e os seus filhos ou filhas, com cerca de 98% deles acontecendo em estabelecimentos hospitalares, sejam
pblicos ou privados (1,2). Isso significa que, a cada ano, o nascimento influencia parcela significativa da populao brasileira,
considerando as famlias e o seu meio social.
Consolidado em nosso meio, o nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoo de vrias tecnologias e
procedimentos com o objetivo de torn-lo mais seguro para a mulher e seu filho ou filha. De fato, os avanos da obstetrcia
contriburam com a melhoria dos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais em todo o mundo. Entretanto,
as mulheres e recm-nascidos so expostos a altas taxas de intervenes, como a episiotomia, o uso de ocitocina, a cesariana,
aspirao naso-faringeana, entre outras. Tais intervenes, que deveriam ser utilizadas de forma parcimoniosa, apenas em
situaes de necessidade, so muito comuns, atingindo um grande nmero de mulheres e seus filhos ou filhas que so
assistidas em hospitais no pas. Esse excesso de intervenes deixou de considerar os aspectos emocionais, humanos e
culturais envolvidos no processo, esquecendo que a assistncia ao nascimento se reveste de um carter particular que vai
alm do processo de adoecer e morrer. Quando as mulheres procuram ajuda, alm da preocupao sobre a sua sade e a do
seu filho ou filha, esto tambm em busca de uma compreenso mais ampla e abrangente da sua situao, pois para elas e
suas famlias o momento da gravidez e do parto, em particular, nico na vida e carregado de fortes emoes. A experincia
vivida por eles neste momento pode deixar marcas indelveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas
Como resultado de presses da opinio pblica e consumidores de servios de sade, principalmente nos pases mais
desenvolvidos, assim como o surgimento de novas evidncias cientficas, a prtica obsttrica tem sofrido mudanas
significativas nos ltimos 20-30 anos, com uma maior nfase na promoo e resgate das caractersticas naturais e fisiolgicas
do parto e nascimento (3). Com isso, vrios procedimentos hospitalares tm sido questionados pela carncia de evidncias
cientficas que os suportem, a existncia de evidncias que os contra-indiquem e por trazerem desconforto mulher. Tambm
os ambientes onde o nascimento tem lugar tm sofrido modificaes, tornando-se mais aconchegantes e com rotinas mais
flexveis, permitindo que a mulher e sua famlia possam participar e expressar livremente suas expectativas e preferncias.
Surgem tambm, como opo, modalidades de assistncia em ambientes no hospitalares, como o parto domiciliar e em
centros de nascimento dentro ou fora dos hospitais. Questiona-se tambm o predomnio do profissional mdico na assistncia,
com o fortalecimento das enfermeiras obsttricas e obstetrizes como atores importantes no processo assistencial.
Alm do mais, h uma grande diversidade de prticas clnicas nos diversos ambientes de ateno e, frequentemente, tambm
ocorre uma grande variedade de condutas aplicveis a situaes semelhantes. Esta variedade de prticas pode colocar
em risco a segurana das parturientes e seus filhos ou filhas j que, em muitos casos, no devem estar recebendo a
assistncia mais adequada s suas necessidades e de acordo com as melhores evidncias derivadas de estudos cientficos
bem desenhados. Em outros casos tambm, podem estar sendo submetidas a prticas diagnsticas ou teraputicas com
potencial de provocar danos. Adicionalmente, a enorme expanso do conhecimento cientfico publicado nos ltimos anos
dificulta a sua aquisio de forma rpida e eficiente por parte daqueles envolvidos na assistncia. Muitos problemas podem
ter a sua origem na aplicao inadequada do conhecimento ou mesmo a no aplicao da prtica mais eficaz para lidar com
situaes especficas.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
As diretrizes clnicas baseadas em evidncias fornecem uma ferramenta adequada de consulta para os profissionais na sua
atividade diria j que, se corretamente desenvolvidas, com avaliao sistemtica e sintetizao da informao cientfica
disponvel, so potentes aliadas na tomada de decises. Nesse processo, as habilidades e experincia clnica do provedor de
cuidados associadas s expectativas e necessidades nicas das mulheres e suas famlias, mais a informao derivada da
melhor pesquisa cientfica, formam o trip que se chama de prtica clnica baseada em evidncia, uma das regras bsicas
para uma assistncia focada na qualidade.
Em junho de 2011 o Governo Brasileiro instituiu a Rede Cegonha no mbito do SUS (Sistema nico de Sade) (4), visando a
assegurar mulher o direito ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada gravidez, ao parto e ao puerprio, bem
como criana o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudveis. Entre os objetivos da Rede
Cegonha est o de fomentar a implementao de novo modelo de ateno sade da mulher e sade da criana com foco
na ateno ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criana de zero aos vinte e quatro meses.
No componente Parto e Nascimento da Rede Cegonha figura como ao a adoo de prticas de ateno sade baseada
em evidncias cientficas nos termos do documento da Organizao Mundial da Sade, de 1996: Boas prticas de ateno
ao parto e ao nascimento (5). Seguindo essas determinaes, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Ateno
Sade, da Secretaria de Cincia Tecnologia e Insumos Estratgicos e seus respectivos Departamento de Aes Programticas
e Estratgicas e Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade (DGITS), solicitou Coordenao-Geral da
Sade da Mulher (CGSM) e Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONITEC) a elaborao de diretrizes
para a assistncia ao parto normal, para utilizao no SUS e Sade Suplementar no Brasil.
A proposta desse documento reunir informaes resumidas sobre a elaborao, a metodologia e as recomendaes das
Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto, no sentido de dar transparncia e acesso rpido e fcil para toda a sociedade
sobre o resultado desse trabalho. O documento na ntegra, com toda a descrio das evidncias que respaldaram as
recomendaes, bem como as adaptaes que foram feitas est disponvel em <http://conitec.gov.br>.
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2 ESCOPO E FINALIDADES
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3 A QUEM ESTAS DIRETRIZES SE DESTINAM
Estas Diretrizes devero servir de referncia e orientao para a assistncia a:
mulheres em trabalho de parto com parto normal planejado (espontneo ou induzido) entre 37 e 42 semanas de
gestao com feto nico, vivo e em apresentao ceflica;
parturientes que apresentarem eliminao de mecnio imediatamente antes ou durante o trabalho de parto;
anormalidades ou complicaes mais comuns encontradas na assistncia ao trabalho de parto e parto em todas as
suas fases;
conduta em outras anormalidades ou complicaes do trabalho de parto e parto no constantes das diretrizes;
mulheres com diagnstico de morte fetal ou com complicaes da gestao tais como desordens hipertensivas,
diabetes, gravidez mltipla, restrio de crescimento fetal, apresentaes anmalas, etc.;
mulheres que necessitem de cuidados adicionais por infeco pelo HIV, herpes genital, estreptococo do grupo B ou
outras infeces;
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MINISTRIO DA SADE
Nas mulheres em trabalho de parto a termo, espontneo ou induzido, com complicaes da gestao, tais como
desordens hipertensivas, diabetes, gravidez mltipla, restrio de crescimento fetal, etc., estas Diretrizes tambm
podem servir de referncia j que algumas prticas e intervenes podem ser semelhantes.
Para efeito destas Diretrizes entende-se como parto normal ou espontneo aquele que no foi assistido por
frceps, vcuo extrator ou cesariana, podendo ocorrer intervenes baseadas em evidncias, em circunstncias
apropriadas, para facilitar o progresso do parto e um parto vaginal normal, tais como:
Todos os profissionais envolvidos diretamente na assistncia ao parto, tais como: mdicos obstetras, pediatras,
neonatologistas, anestesiologistas, generalistas, enfermeiras obsttricas, obstetrizes, enfermeiras assistenciais,
tcnicos de enfermagem, etc.
Todos os profissionais em processo de treinamento envolvidos diretamente na assistncia, tais como: especializandos
e residentes de enfermagem obsttrica e neonatal, graduandos de obstetrcia e mdicos residentes de obstetrcia,
neonatologia e anestesiologia.
Audincia secundria:
Todos os profissionais envolvidos indiretamente na assistncia ao parto como fisioterapeutas, psiclogos, etc.
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4 QUEM DESENVOLVEU ESTAS DIRETRIZES
Estas Diretrizes foram elaboradas por um grupo multidisciplinar, o Grupo Elaborador das Diretrizes (GED), convidados pela
CONITEC e CGSM/DAPES/SAS/MS. O grupo foi composto por mdicos obstetras, mdicos de famlia, clnicos gerais, mdico
neonatologista, mdico anestesiologista e enfermeiras obsttricas. Foi designado como coordenador do GED um mdico
obstetra. (Anexo I)
Foi criado tambm um Comit Executivo (Anexo II) do processo de elaborao das diretrizes, composto por profissionais do
DGITS/SCTIE/MS, que a Secretaria Executiva da CONITEC, e outros indicados pela CGSM/DAPES/SAS/MS. Esse Comit se
responsabilizou pela organizao, planejamento e logstica das oficinas do Conselho Consultivo e reunies do GED.
Todos os membros do GED declararam seus potenciais conflitos de interesses em formulrio prprio da CONITEC. No formulrio,
constam interesses relacionados com a indstria da sade ou qualquer outro interesse, comercial ou financeiro, com as
recomendaes das diretrizes.
Os recursos para o custeio das atividades do GED, Conselho Consultivo e Comit Executivo foram disponibilizados pelo
Ministrio da Sade. A participao de colaboradores da Agncia Nacional de Sade (ANS) foi custeada por esta Agncia.
Alguns membros do Conselho Consultivo tiveram suas despesas de deslocamento e estadia custeadas pelas suas respectivas
entidades. Os rgos financiadores no influenciaram nas decises do GED.
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5 METODOLOGIA PARA ELABORAO
DESTAS DIRETRIZES
O processo de busca identificou seis diretrizes disponveis em texto integral (7,8,9,10,11,12). Aps o processo de busca e
identificao, as diretrizes foram avaliadas por trs avaliadores independentes, utilizando o instrumento AGREE II (13), que
ranqueou as diretrizes por ordem de qualidade.
Aps essa avaliao inicial, que foi realizada no ms de outubro de 2014, o grupo elaborador das Diretrizes decidiu utilizar,
como fontes para a adaptao, as quatro diretrizes mais bem avaliadas, sendo excludas as duas com piores avaliaes.
O motivo da excluso foi porque obtiveram escore menor que 50% na avaliao geral. As duas diretrizes mais bem avaliadas
foram escolhidas como referncia principal para a adaptao (9,11), que seriam utilizadas para responder s questes clnicas
definidas no escopo. Caso nenhuma das duas diretrizes principais abordasse o tpico, as outras duas escolhidas, por ordem
decrescente no ranque da avaliao, seriam utilizadas para buscar a resposta.
Porm, aps a definio dessa metodologia, o National Institute for Health Care and Clinical Excelence (NICE) publicou, em
dezembro de 2014, a atualizao das suas diretrizes de 2007 (14). As diretrizes de 2014 atualizaram vrios dos tpicos das
diretrizes de 2007, mas no todos, com pesquisa na literatura at fevereiro de 2014. Aps essa publicao, as diretrizes de
2014 do NICE passaram a ser a fonte principal para a adaptao desenvolvida pelo Brasil.
Logo, as diretrizes utilizadas como referncia para a adaptao para o Brasil foram:
Care of healthy women and their babies during childbirth - NCCWCH NATIONAL COLLABORATING
CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH. Intrapartum care London. 2007 e 2014 (11,14).
Guia de Prtica Clnica sobre Cuidados com o Parto Normal - Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galcia. 2010 (9).
Guideline relative to low risk birth - Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2010 (10).
Management of labor. Bloomington (MN) - Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2013 (7).
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
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6 SUMRIO DE RECOMENDAES
A seguir so apresentadas as recomendaes de acordo com as sees das Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto
Normal. As Diretrizes na ntegra, com todas as tabelas, descries e discusses das evidncias, bem como todas as referncias
bibliogrficas, esto disponveis em <http://conitec.gov.br>.
2 Informar s gestantes de baixo risco sobre os riscos e benefcios dos locais de parto (domiclio, Centro de Parto Normal
extra, peri ou intra hospitalar, maternidade). Utilizar as tabelas 1, 2, 3 e 4 para tal. Informar tambm que as evidncias
so oriundas de outros pases, e no necessariamente aplicveis ao Brasil.
3 As mulheres nulparas ou multparas que optarem pelo planejamento do parto em Centro de Parto Normal (extra, peri ou
intra-hospitalar), se disponvel na sua rea de abrangncia ou prximos dessa, e cientes dos riscos e benefcios desses
locais, devem ser apoiadas em sua deciso.
4 Informar a todas as gestantes que a assistncia ao parto no domiclio no faz parte das polticas atuais de sade no pas.
5 Informar s nulparas de baixo risco de complicaes que o planejamento do parto no domiclio no recomendado tendo
em vista o maior risco de complicaes para a criana. Informar tambm que as evidncias so oriundas de outros pases
e no necessariamente aplicveis ao Brasil.
6 Informar s multparas de baixo risco de complicaes que, tendo em vista o contexto brasileiro, o parto domiciliar
no est disponvel no sistema de sade, por isso no h como recomendar. No entanto, no se deve desencorajar o
planejamento do parto no domiclio, desde que atenda o item 8.
8 Assegurar que todas as mulheres que optarem pelo planejamento do parto fora do hospital tenham acesso em tempo hbil
e oportuno a uma maternidade, se houver necessidade de transferncia.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
9 Utilizar as tabelas 5, 6, 7 e 8 como instrumentos de avaliao das mulheres em relao escolha do local do parto:
- as tabelas 5 e 6 apresentam condies clnicas e situaes onde existe um risco aumentado para a me e a criana
durante ou imediatamente aps o parto e a assistncia em uma maternidade poderia reduzir este risco;
- os fatores listados nas tabelas 7 e 8 so razes para aconselhar as mulheres a planejarem o parto em uma
maternidade baseada em hospital, mas indica que outras situaes sejam levadas em considerao em relao ao local
do parto, tendo em vista a proximidade deste local com a maternidade e as preferncias da mulher;
- discutir os riscos e os cuidados adicionais que podem ser oferecidos em uma maternidade para que as mulheres possam
fazer uma escolha informada sobre o local planejado para o parto.
11 recomendado que os gestores de sade proporcionem condies para a implementao de modelo de assistncia que
inclua a enfermeira obsttrica e obstetriz na assistncia ao parto de baixo risco por apresentar vantagens em relao
reduo de intervenes e maior satisfao das mulheres.
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MINISTRIO DA SADE
- solicitar permisso mulher antes de qualquer procedimento e observaes, focando nela e no na tecnologia ou
documentao;
- mostrar mulher e aos seus acompanhantes como ajudar e assegurar-lhe que ela o pode fazer em qualquer momento e
quantas vezes quiser. Quando sair do quarto, avisar quando vai retornar;
- envolver a mulher na transferncia de cuidados para outro profissional, tanto quando solicitar opinio adicional ou no
final de um planto.
16 O apoio por pessoal de fora da equipe hospitalar no dispensa o apoio oferecido pelo pessoal do hospital.
17 Uma mulher em trabalho de parto no deve ser deixada sozinha, exceto por curtos perodos de tempo ou por sua
solicitao.
18 As mulheres devem ter acompanhantes de sua escolha durante o trabalho de parto e parto, no invalidando o apoio dado
por pessoal de fora da rede social da mulher (ex. doula).
20 Mulheres em trabalho de parto que no estiverem sob efeito de opiides ou no apresentarem fatores de risco iminente
para anestesia geral podem ingerir uma dieta leve.
21 Os antagonistas H2 e anticidos no devem ser utilizados de rotina para mulheres de baixo risco para anestesia geral
durante o trabalho de parto.
22 As mulheres que receberem opiides ou apresentarem fatores de risco que aumentem a chance de uma anestesia geral
devem receber antagonistas H2 ou anticidos.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
24 Medidas de higiene, incluindo higiene padro das mos e uso de luvas nicas no necessariamente estreis, so
apropriadas para reduzir a contaminao cruzada entre as mulheres, crianas e profissionais.
28 Os gestores nacionais e locais devem proporcionar condies para o redesenho das unidades de assistncia ao parto
visando a oferta da imerso em gua para as mulheres no trabalho de parto.
29 Se uma mulher escolher tcnicas de massagem durante o trabalho de parto que tenham sido ensinadas aos seus
acompanhantes, ela deve ser apoiada em sua escolha.
30 Se uma mulher escolher tcnicas de relaxamento no trabalho de parto, sua escolha deve ser apoiada.
31 A injeo de gua estril no deve ser usada para alvio da dor no parto.
32 A estimulao eltrica transcutnea no deve ser utilizada em mulheres em trabalho de parto estabelecido.
33 A acupuntura pode ser oferecida s mulheres que desejarem usar essa tcnica durante o trabalho de parto, se houver
profissional habilitado e disponvel para tal.
34 Apoiar que sejam tocadas as msicas de escolha da mulher durante o trabalho de parto.
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MINISTRIO DA SADE
35 A hipnose pode ser oferecida s mulheres que desejarem usar essa tcnica durante o trabalho de parto, se houver
profissional habilitado para tal.
36 Por se tratar de intervenes no invasivas e sem descrio de efeitos colaterais, no se deve coibir as mulheres que
desejarem usar audio-analgesia e aromaterapia durante o trabalho de parto.
37 Os mtodos no farmacolgicos de alvio da dor devem ser oferecidos mulher antes da utilizao de mtodos
farmacolgicos.
Analgesia inalatria
38 O xido nitroso a 50% em veculo especfico pode ser oferecido para alvio da dor no trabalho de parto, quando possvel e
disponvel, mas informar s mulheres que elas podem apresentar nusea, tonteiras, vmitos e alterao da memria.
41 At duas horas aps a administrao de opiides (EV ou IM) ou se sentirem sonolentas, as mulheres no devem entrar
em piscina ou banheira.
42 Analgesia com opiides acompanhada de aumento na complexidade da assistncia ao parto, como por exemplo: maior
necessidade de monitorizao e acesso venoso.
43 Uma vez que a segurana da realizao de analgesia farmacolgica no ambiente extra-hospitalar ainda no foi
estabelecida, esta restrita ao complexo hospitalar, seja bloco cirrgico ou PPP (sala de pr-parto, parto e ps-parto).
Analgesia regional
44 A analgesia regional deve ser previamente discutida com a gestante antes do parto, e seus riscos e benefcios devem ser
informados.
46 Uma vez que a segurana da realizao de analgesia farmacolgica no ambiente extra-hospitalar ainda no foi
estabelecida, esta restrita ao complexo hospitalar, seja bloco cirrgico ou PPP (sala de pr-parto, parto e ps-parto).
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
47 A solicitao materna por analgesia de parto compreende indicao suficiente para sua realizao, independente da fase
do parto e do grau de dilatao. Isto inclui parturientes em fase latente com dor intensa, aps esgotados os mtodos no
farmacolgicos.
48 A analgesia peridural e a analgesia combinada raqui peridural (RPC) constituem tcnicas igualmente eficazes para
alvio da dor de parto. A escolha entre elas ser influenciada pela experincia do anestesiologista com a tcnica.
49 Iniciar a analgesia peridural com as substncias usuais (bupivacana, ropivacana e levobupivacana) diludas na dose:
volume 13 a 20 ml em concentrao de 0,0625% a 0,1%, acrescidos de fentanila (2 mcg/ml), ou opiide lipossolvel em
dose equipotente.
50 Quando se pretende fornecer alvio rpido da dor, sem elevao da dose de anestsico, a via intratecal a tcnica de
escolha.
52 A manuteno da analgesia via cateter peridural deve ser iniciada com a menor concentrao efetiva de cada anestsico;
como exemplo bupivacana 0,0625% ou ropivacana 0,1%, ambos acrescidas de fentanila (2 mcg/ml) ou doses
equipotentes de outro opiide lipossolvel.
53 A manuteno da analgesia via cateter peridural deve ser iniciada com volumes prximos a 10 ml/h.
54 A manuteno da analgesia via cateter peridural deve ser individualizada, levando em considerao a resposta
soluo inicial, assim como particularidades da mulher. Mediante resposta insatisfatria na primeira hora de infuso,
deve-se elevar a dose de anestsico, aumentando a taxa de infuso de forma escalonada at no mximo 20 ml/h.
Mediante resposta persistentemente insatisfatria deve-se elevar a concentrao do anestsico, aps revisar
posicionamento do cateter.
55 A manuteno da analgesia peridural em bolus intermitente ou sob regime de PCA (analgesia peridural controlada pela
paciente) so os modos preferidos de administrao para a manuteno da analgesia peridural.
57 No se recomendam rotineiramente altas concentraes de solues de anestesia local (0,25% ou acima de bupivacana
ou equivalente) para estabelecer ou manter a analgesia peridural.
58 Antes da realizao da analgesia regional de parto deve haver acesso venoso pr-estabelecido.
59 Pr-hidratao no deve ser utilizada de forma rotineira mas apenas em casos selecionados.
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MINISTRIO DA SADE
60 Toda gestante aps analgesia regional deve ser avaliada quanto ocorrncia de hipotenso arterial, sendo a necessidade
de hidratao ou suporte com substncias vasoativas avaliada individualmente.
61 A manuteno da hidratao deve obedecer a recomendao citada no tem dieta no trabalho de parto. Convm ressaltar
que, em funo da administrao de opiides, a oferta de dieta com resduos proscrita aps anestesia regional.
62 A gestante sob analgesia peridural, quando se sentir confortvel e segura, deve ser encorajada a deambular e adotar
posies mais verticais.
63 A administrao da soluo peridural no deve ser interrompida no intuito de se otimizar desfechos, mas deve obedecer
as necessidades e desejo materno, ainda que no perodo expulsivo.
64 O cateter peridural, instalado durante o parto, poder ser utilizado no terceiro estgio do parto, como, por exemplo, na
reparao perineal.
65 Aps confirmados os 10 cm de dilatao, no se deve incentivar a gestante a realizar puxos, exceto se tardiamente
(sugere-se no mnimo aps 1 hora de dilatao total) ou quando a cabea fetal se tornar visvel.
67 Aps constatado 10 cm de dilatao, devem ser estabelecidas estratgias para que o nascimento ocorra em at 4 horas,
independente da paridade.
68 A administrao de ocitocina aps analgesia regional no recomendada de rotina e deve obedecer as recomendaes
referentes ao uso de uterotnicos expostas nas sees especficas.
69 A tcnica de analgesia no parto deve visar o controle adequado da dor com o menor comprometimento possvel das
funes sensoriais, motoras e autonmicas. Para isto a iniciao e manuteno da analgesia com baixas concentraes
de anestsico local constitui fator fundamental, particularmente importante para que as parturientes se mantenham em
movimento.
70 Toda gestante submetida a analgesia de parto dever estar com monitorizao bsica previamente instalada (Presso
Arterial No Invasiva - PANI a cada 5 minutos e oximetria de pulso).
71 Estando sob monitorizao, aps 15 minutos da administrao do(s) agente(s), a gestante dever ser avaliada quanto
resposta (nvel do bloqueio, sensibilidade perineal, testes de funo motora , teste do equilbrio e de hipotenso postural).
Caso a avaliao seja desfavorvel mobilizao ou se constate estado de anestesia (hiposensibilidade e bloqueio
motor) a gestante dever permanecer no leito sob vigilncia constante at nova reavaliao. Caso a avaliao seja
favorvel, somente estado de analgesia, a gestante estar sem impedimentos para deambular e assumir a posio
que desejar.
72 Caso a avaliao seja desfavorvel mobilizao ou se constate estado de anestesia (hiposensibilidade e bloqueio
motor), os quais persistem mesmo aps o terceiro estgio, a gestante dever ser encaminhada a SRPA (Sala de
Recuperao Ps-Anestsica) e permanecer no leito sob vigilncia constante at alta pelo mdico anestesiologista.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
73 A rotina de monitorao para iniciao da analgesia de parto deve ser repetida nos momentos de doses de resgate via
cateter peridural.
74 Se aps 30 minutos do incio da analgesia ou dose de resgate for constatada inefetividade, o anestesiologista dever
considerar falha tcnica ou revisar individualmente as necessidades de alvio da parturiente.
75 Uma vez realizada analgesia de parto, ainda que no ocorram doses de resgate, o anestesiologista dever acompanhar a
parturiente, com avaliao horria, at o terceiro perodo.
76 Considerando a possibilidade de complicaes, todo cateter peridural deve ser retirado pelo mdico anestesiologista.
A gestante no poder receber alta do bloco obsttrico, unidade PPP ou SRPA com cateter instalado, exceto com a
autorizao do anestesiologista.
77 Toda parturiente submetida a incio de analgesia regional ou doses adicionais de resgate, seja qual for a tcnica, deve
sersubmetida a ausculta intermitente da FCF de 5 em 5 minutos por no mnimo 30 minutos. Uma vez alterado deve-
se instalar CTG, assim como proceder a cuidados habituais como decbito lateral esquerdo e avaliar necessidade de
otimizao das condies respiratrias e circulatrias. Caso no ocorra melhora, seguir diretrizes prprias para conduta
no estado fetal no tranquilizador.
78 Se ocorrerem anormalidades graves da FCF, no transitrias, considerar outra causa que no analgesia regional e seguir
diretrizes prprias para conduta no estado fetal no tranquilizador.
80 Se houver dvida em relao ao diagnstico de ruptura das membranas realizar um exame especular. Evitar toque
vaginal na ausncia de contraes.
82 At que a induo do trabalho de parto seja iniciada ou se a conduta expectante for escolhida pela gestante para
alm de 24 horas:
- aconselhar a mulher a aguardar em ambiente hospitalar;
- medir a temperatura a cada 4 horas durante o perodo de observao e observar qualquer alterao na cor ou cheiro das
perdas vaginais;
- se a mulher optar por aguardar no domiclio manter as mesmas recomendaes anteriores e inform-la que tomar banho
no est associado com um aumento da infeco, mas ter relaes sexuais pode estar.
83 Avaliar a movimentao fetal e a frequncia cardaca fetal na consulta inicial e depois a cada 24 horas aps a ruptura
precoce das membranas, enquanto a mulher no entrar em trabalho de parto, e aconselh-la a comunicar imediatamente
qualquer diminuio nos movimentos fetais.
21
MINISTRIO DA SADE
84 Se o trabalho de parto no se iniciar dentro de 24 horas aps a ruptura precoce das membranas, a mulher deve ser
aconselhada a ter o parto em uma maternidade baseada em hospital, com servio de neonatologia.
86 Tanto a monitorao eletrnica contnua da frequncia cardaca fetal, se disponvel, como a ausculta fetal intermitente,
seguindo tcnicas padronizadas, podem ser utilizadas para avaliao do bem-estar fetal diante da eliminao de
mecnio durante o trabalho de parto.
87 Considerar a realizao de amnioinfuso diante da eliminao de mecnio moderado a espesso durante o trabalho de
parto, se no houver disponibilidade de monitorao eletrnica fetal contnua.
88 No existem evidncias para recomendar ou no recomendar a cesariana apenas pela eliminao isolada de mecnio
durante o trabalho de parto.
90 Se uma mulher busca orientao ou assistncia em uma maternidade ou unidade de parto extra, peri ou intra-hospitalar:
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
94 Um partograma com linha de ao de 4 horas deve ser utilizado para o registro do progresso do parto, modelo da OMS
ou equivalente.
95 Transferir a mulher para uma maternidade baseada em hospital ou solicitar assistncia de mdico obstetra, se o mesmo
no for o profissional assistente, se qualquer uma das seguintes condies forem atingidas, a no ser que os riscos da
transferncia superem os benefcios.
Observaes da mulher:
- pulso >120 bpm em 2 ocasies com 30 minutos de intervalo;
- PA sistlica 160 mmHg OU PA diastlica 110 mmHg em uma nica medida;
- PA sistlica 140 mmHg OU diastlica 90 mmHg em 2 medidas consecutivas com 30 minutos de intervalo;
- proteinria de fita 2++ ou mais E uma nica medida de PA sistlica 140 mmHg ou diastlica 90 mmHg;
- temperatura de 38C ou mais em uma nica medida OU 37,5C ou mais em 2 ocasies consecutivas com 1 hora de
intervalo ;
- qualquer sangramento vaginal, exceto eliminao de tampo;
- presena de mecnio significativo;
- dor relatada pela mulher que difere da dor normalmente associada s contraes;
- progresso lento confirmado do primeiro e segundo perodos do trabalho de parto;
- solicitao da mulher de alvio da dor por analgesia regional;
- emergncia obsttrica incluindo hemorragia anteparto, prolapso de cordo, convulso ou colapso materno ou
necessidade de ressuscitao neonatal avanada.
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MINISTRIO DA SADE
Observaes fetais:
- qualquer apresentao anmala, incluindo apresentao de cordo;
- situao transversa ou oblqua;
- apresentao ceflica alta (-3/3 De Lee) ou mvel em uma nulpara;
- suspeita de restrio de crescimento intra-uterino ou macrossomia;
- suspeita de anidrmnio ou polihidrmnio;
- frequncia cardaca fetal (FCF) < 110 ou > 160 bpm;
- desaceleraes da FCF ausculta intermitente.
96 Se mecnio significativo (verde escuro ou preto, grosso, tenaz, contendo grumos) estiver presente assegurar que:
-profissionais treinados em suporte avanado de vida neonatal estejam presentes no momento do parto.
97 Se mecnio significativo estiver presente, transferir a mulher para uma maternidade baseada em hospital de forma
segura desde que seja improvvel que o parto ocorra antes da transferncia se completar.
99 A tricotomia pubiana e perineal no deve ser realizada de forma rotineira durante o trabalho de parto.
100 A amniotomia precoce, associada ou no ocitocina, no deve ser realizada de rotina em mulheres em trabalho de
parto que estejam progredindo bem.
101 As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem e adotarem as posies que lhes sejam mais confortveis no
trabalho de parto.
103 Se houver suspeita de falha de progresso na fase ativa do trabalho de parto considerar tambm para o diagnstico
todos os aspectos da evoluo do trabalho de parto , incluindo:
- dilatao cervical menor que 2 cm em 4 horas para as primparas;
- dilatao cervical menor que 2 cm em 4 horas ou um progresso lento do trabalho de parto para as multparas;
- descida e rotao do plo ceflico;
- mudanas na intensidade, durao e frequncia das contraes uterinas.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
104 Diante da suspeita de falha de progresso no primeiro estgio do trabalho de parto, considerar a realizao de
amniotomia se as membranas estiverem ntegras. Explicar o procedimento e avisar que o mesmo ir diminuir o
trabalho de parto por cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e dor das contraes.
105 Se a amniotomia for ou no realizada, realizar um exame vaginal aps 2 horas e confirmar falha de progresso se a
dilatao progredir menos que 1 cm.
107 Se as membranas estiverem ntegras e o diagnstico de falha de progresso for confirmado, aconselhar mulher a ser
submetida a uma amniotomia e repetir o exame vaginal 2 horas aps, independente do estado das membranas.
108 Oferecer apoio e controle efetivo da dor a todas as mulheres com falha de progresso no primeiro estgio do trabalho
de parto.
109 Informar s mulheres que a ocitocina ir aumentar a freqncia e intensidade das contraes e que a criana dever
ser monitorada continuamente ou com mais freqncia.
111 Se a ocitocina for utilizada assegurar que os incrementos na dose no sejam mais frequentes do que a cada
30 minutos. Aumentar a dose de ocitocina at haver 4-5 contraes em 10 minutos.
114 Informar s mulheres que h insuficincia de evidncias de alta qualidade, tanto para apoiar como para desencorajar o
parto na gua.
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MINISTRIO DA SADE
116 Caso o puxo espontneo seja ineficaz ou se solicitado pela mulher, deve-se oferecer outras estratgias para auxiliar o
nascimento, tais como suporte, mudana de posio, esvaziamento da bexiga e encorajamento.
117 Em mulheres com analgesia regional, aps a confirmao da dilatao cervical completa, o puxo deve ser adiado por
pelo menos 1 hora ou mais, se a mulher o desejar, exceto se a mulher quiser realizar o puxo ou a cabea do beb
estiver visvel. Aps 1 hora a mulher deve ser incentivada ativamente para realizar o puxo durante as contraes.
118 A manobra de Kristeller no deve ser realizada no segundo perodo do trabalho de parto.
fase inicial ou passiva: dilatao total do colo sem sensao de puxo involuntrio ou parturiente com analgesia e a
cabea do feto ainda relativamente alta na pelve;
fase ativa: dilatao total do colo, cabea do beb visvel, contraes de expulso ou esforo materno ativo aps a
confirmao da dilatao completa do colo do tero, na ausncia das contraes de expulso.
120 Se a dilatao completa do colo uterino for confirmada em uma mulher sem analgesia regional e no for identificado
puxo, uma nova avaliao mais aprofundada dever ser realizada em 1 hora para identificao da fase do segundo
perodo.
121 A distribuio dos limites de tempo encontrados nos estudos para a durao normal da fase ativa do segundo perodo
do trabalho parto a seguinte:
122 Para a conduta na falha de progresso do segundo perodo deve-se considerar a paridade, da seguinte maneira:
Nulparas:
- na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo de 3 horas aps o incio da fase ativa do segundo perodo;
- a confirmao de falha de progresso no segundo perodo deve ser feita quando este durar mais de 2 horas e a
mulher deve ser encaminhada, ou assistncia adicional solicitada, a mdico treinado na realizao de parto vaginal
operatrio, se o nascimento no for iminente.
Multparas:
- na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo de 2 horas aps o incio da fase ativa do segundo perodo;
- A confirmao de falha de progresso no segundo perodo deve ser feita quando este durar mais de 1 hora e a mulher
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
deve ser encaminhada, ou assistncia adicional solicitada, a mdico treinado na realizao de parto vaginal
operatrio, se o nascimento no for iminente.
124 Se as contraes forem inadequadas no incio do segundo perodo, considerar o uso de ocitocina e realizao de
analgesia regional.
125 Para as nulparas, suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotao ou descida da apresentao) no
for adequado aps 1 hora de segundo perodo ativo. Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.
126 Para as multparas, suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotao ou descida da apresentao) no
for adequado aps 30 minutos de segundo estgio ativo. Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.
127 Um mdico obstetra deve avaliar a mulher com prolongamento confirmado do segundo perodo do parto antes do uso
de ocitocina.
128 Aps a avaliao obsttrica inicial, manter a reviso a cada 15-30 minutos.
129 Considerar o uso de parto instrumental (vcuo-extrator ou frceps) se no houver segurana quanto ao bem estar fetal
ou prolongamento do segundo perodo.
130 Reconhecer que, em algumas ocasies, a necessidade de ajuda por parte da mulher no segundo estgio pode ser uma
indicao para o parto vaginal assistido quando o apoio falhar.
131 A escolha do instrumento para o parto instrumental depender das circunstncias clnicas e da experincia
do profissional.
132 Por ser um procedimento operatrio, uma anestesia efetiva deve ser oferecida para a realizao de um parto vaginal
instrumental.
133 Se a mulher recusar anestesia ou a mesma no estiver disponvel, realizar um bloqueio de pudendo combinado com
anestesia local do perneo durante o parto instrumental.
134 Mesmo se houver preocupao com o bem-estar fetal, uma anestesia efetiva pode ser realizada mas, se o tempo no
permitir, realizar um bloqueio de pudendo combinado com anestesia local do perneo durante o parto instrumental.
135 Orientar a mulher e realizar uma cesariana se o parto vaginal no for possvel.
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MINISTRIO DA SADE
138 No se recomenda a aplicao de spray de lidocana para reduzir a dor perineal no segundo perodo do parto.
139 Tanto a tcnica de mos sobre (proteger o perneo e flexionar a cabea fetal) quanto a tcnica de mos prontas
(com as mos sem tocar o perneo e a cabea fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas para facilitar o parto
espontneo.
140 Se a tcnica de mos sobre for utilizada, controlar a deflexo da cabea e orientar mulher para no empurrar
nesse momento.
142 Se uma episiotomia for realizada, a sua indicao deve ser justificada, recomendando-se a mdio-lateral originando na
frcula vaginal e direcionada para o lado direito, com um ngulo do eixo vertical entre 45 e 60 graus.
A conduta ativa no terceiro perodo envolve um conjunto de intervenes com os seguintes componentes:
- uso rotineiro de substncias uterotnicas;
- clampeamento e seco precoce do cordo umbilical; e
- trao controlada do cordo aps sinais de separao placentria.
A conduta fisiolgica no terceiro perodo do parto envolve um conjunto de cuidados que inclui os seguintes
componentes:
- sem uso rotineiro de uterotnicos;
- clampemento do cordo aps parar a pulsao;
- expulso da placenta por esforo materno.
146 Considerar terceiro perodo prolongado aps decorridos 30 minutos. Seguir recomendaes 164-172 no caso de
placenta retida.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
148 Se houver hemorragia, reteno placentria, colapso materno ou qualquer outra preocupao quanto ao bem-estar
da mulher:
- solicitar assistncia de mdico obstetra para assumir o caso, se este no for o profissional assistente no momento;
- instalar acesso venoso calibroso e informar a purpera sobre a situao e os procedimentos previstos;
- se o parto ocorreu em domicilio ou unidade de parto extra ou peri-hospitalar, a purpera deve ser transferida
imediatamente para uma maternidade baseada em hospital.
149 Explicar mulher, antes do parto, as opes de conduta no terceiro perodo, com os riscos e benefcios de cada uma.
152 A conduta ativa recomendada na assistncia ao terceiro perodo do parto pois est associado com menor risco de
hemorragia e transfuso sangunea.
153 Se uma mulher com baixo risco de hemorragia ps-parto solicitar conduta expectante, apoi-la em sua escolha.
154 Para a conduta ativa, administrar 10 UI de ocitocina intramuscular aps o desprendimento da criana, antes do
clampeamento e corte do cordo. A ocitocina prefervel, pois est associada com menos efeitos colaterais do que a
ocitocina associada ergometrina.
No realizar a seco do cordo antes de 1 minuto aps o nascimento, a menos que haja necessidade de manobras
de ressuscitao neonatal.
Pinar o cordo antes de 5 minutos aps o nascimento para realizar a trao controlada do cordo como parte da
conduta ativa.
Se uma mulher solicitar o clampeamento e seco do cordo aps 5 minutos, apoi-la em sua escolha.
157 A trao controlada do cordo, como parte da conduta ativa, s deve ser realizada aps administrao de ocitocina e
sinais de separao da placenta.
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MINISTRIO DA SADE
158 Documentar o momento do clampeamento do cordo tanto na conduta ativa quanto na conduta expectante.
160 Oferecer a conduta ativa, quando a mulher prefere encurtar o terceiro estgio do trabalho de parto.
162 As mulheres que apresentarem fatores de risco para hemorragia ps-parto devem ser orientadas a ter o parto em uma
maternidade baseada em hospital, onde existem mais opes de tratamentos emergenciais;
163 Se uma mulher apresentar fatores de risco para hemorragia ps-parto, isso deve ser registrado no seu pronturio e
carto de pr-natal, para que um plano de assistncia no terceiro perodo do parto seja realizado.
Reteno placentria
164 Explicar para a mulher o que est acontecendo e quais sero os procedimentos necessrios
167 Usar Ocitocina IV adicional de rotina para desprendimento da placenta, se houver hemorragia.
168 Realizar exame vaginal minucioso. Oferecer analgesia para este procedimento e providenciar, se a mulher demandar.
169 Providenciar transferncia antes da explorao uterina, se o parto ocorreu em uma modalidade extra-hospitalar.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
Segundo grau leso dos msculos perineais sem atingir o esfnciter anal
Quarto grau leso do perneo envolvendo o complexo do esfncter anal (esfncter anal interno e externo)
e o epitlio anal.
174 Realizar o exame inicial de maneira gentil e sensvel. Isto pode ser feito imediatamente aps o parto.
175 Se for identificado trauma perineal, uma avaliao sistemtica do mesmo deve ser realizada.
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MINISTRIO DA SADE
177 Assegurar que o momento para essa avaliao sistemtica no interfira na relao me-filho exceto se houver
sangramento que requeira medidas de urgncia.
178 Ajudar a mulher a adotar uma posio que permita uma visualizao adequada do grau do trauma e para o reparo
Manter essa posio apenas pelo tempo necessrio para a avaliao sistemtica e reparo do perneo. Se no for
possvel uma avaliao adequada do trauma, a mulher dever ser assistida por mdico obstetra, se esse no for
o profissional que assistiu o parto. Se o parto ocorreu fora do hospital, a mesma dever ser transferida para uma
maternidade baseada em hospital.
179 Solicitar avaliao de um profissional mais experiente se houver incerteza quanto natureza e extenso do trauma
Transferir a mulher (com a criana) para uma maternidade baseada em hospital, se o parto ocorreu fora da mesma e se
o reparo necessitar de avaliao cirrgica ou anestsica especializada.
181 Tanto as enfermeiras obsttricas ou obstetrizes, como os mdicos obstetras envolvidos na assistncia ao parto
devem estar adequadamente treinados na avaliao e reparo do trauma genital, certificando-se que essas habilidades
sejam mantidas.
182 Aconselhar a mulher que, no caso de trauma de primeiro grau, a ferida deve ser suturada, a fim de melhorar a
cicatrizao, a menos que as bordas da pele estejam bem apostas.
183 Aconselhar a mulher que, no caso de um trauma de segundo grau, o msculo deve ser suturado, a fim de melhorar
a cicatrizao.
185 Se a mulher relatar alvio inadequado da dor, a qualquer momento, levar isso em considerao imediatamente e
providenciar mtodo mais eficaz de alvio.
186 No h necessidade de sutura da pele se as suas bordas se apem aps a sutura do msculo, em trauma de segundo
grau ou episiotomia.
187 Se houver necessidade de sutura da pele, utilizar uma tcnica subcutnea contnua .
188 Realizar a reparao perineal usando uma tcnica de sutura contnua para a camada de parede vaginal e msculo.
189 Recomenda-se a utilizao de material de sutura sinttica absorvvel para suturar o perneo.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
191 Recomenda-se oferecer supositrios retais de anti-inflamatrios no esterides rotineiramente aps o reparo do trauma
perineal de primeiro e de segundo grau, desde que esses medicamentos no sejam contraindicados.
193 recomendada a presena de um mdico pediatra adequadamente treinado em todos os passos da reanimao
neonatal.
194 Em situaes onde no possvel a presena de um mdico pediatra, recomendada a presena de um profissional
mdico ou de enfermagem adequadamente treinado em reanimao neonatal.
195 Os estabelecimentos de sade que mantenham profissional de enfermagem habilitado em reanimao neonatal
no momento do parto, dever possuir em sua equipe de retaguarda, durante 24 horas, ao menos um mdico que
tenha realizado treinamento terico-prtico em reanimao neonatal.
197 Coletar sangue de cordo para anlise de pH em recm-nascidos com alteraes clnicas, tais como respirao irregular
e tnus diminudo. No fazer a coleta de maneira rotineira e universal.
199 No se recomenda realizar a passagem sistemtica de sonda nasogstrica e nem retal para descartar atresias no
recm-nascido saudvel.
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MINISTRIO DA SADE
200 Realizar o clampeamento do cordo umbilical entre 1 a 5 minutos ou de forma fisiolgica quando cessar a pulsao,
exceto se houver alguma contra indicao em relao ao cordo ou necessidade de reanimao neonatal.
201 A profilaxia da oftalmia neonatal deve ser realizada de rotina nos cuidados com o recm-nascido.
202 O tempo de administrao da profilaxia da oftalmia neonatal pode ser ampliado em at 4 horas aps o nascimento.
203 Recomenda-se a utilizao da pomada de eritromicina a 0,5% e, como alternativa, tetraciclina a 1% para realizao
da profilaxia da oftalmia neonatal. A utilizao de nitrato de prata a 1% deve ser reservado apenas em caso de no se
dispor de eritromicina ou tetraciclina.
204 Todos os recm-nascidos devem receber vitamina K para a profilaxia da doena hemorrgica.
205 A vitamina K deve ser administrada por via intramuscular, na dose nica de 1 mg, pois este mtodo apresenta a melhor
relao de custo-efetividade.
206 Se os pais recusarem a administrao intramuscular, deve ser oferecida a administrao oral da vitamina K e eles
devem ser advertidos que este mtodo deve seguir as recomendaes do fabricante e exige mltiplas doses.
207 A dose oral e de 2 mg ao nascimento ou logo apos, seguida por uma dose de 2 mg entre o quarto e o setimo dia.
208 Para recm-nascidos em aleitamento materno exclusivo, em adicao as recomendacoes para todos os neonatos, uma
dose de 2 mg via oral deve ser administrada apos 4 a 7 semanas, por causa dos niveis variaveis e baixos da vitamina K
no leite materno e a inadequada producao endogena.
209 Ao nascimento, avaliar as condies do recm-nascido especificamente a respirao, frequncia cardaca e tnus
no sentido de determinar se a ressuscitao necessria de acordo com diretrizes reconhecidas de reanimao
neonatal.
210 Todos os profissionais que prestam cuidados diretos no nascimento devem ser treinados em reanimao neonatal de
acordo com diretrizes reconhecidas de reanimao neonatal.
213 Minimizar a separao do recm-nascido e sua me, levando em considerao as circunstncias clnicas.
214 Se houver mecnio significativo e o recm-nascido no apresentar respirao, frequncia cardaca e tnus normais o
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
mesmo deve ser assistido segundo diretrizes reconhecidas de reanimao neonatal, incluindo realizao precoce de
laringoscopia e suco sob viso direta.
215 Se houver mecnio significativo e a criana estiver saudvel, a mesma deve ser observada em uma unidade com
acesso imediato a um neonatologista. Essas observaes devem ser realizadas com 1 e 2 horas de vida e depois de 2
em 2 horas por 12 horas.
216 Se no houver mecnio significativo, observar o recm-nascido com 1 e 2 horas de vida em todos os locais de parto.
217 Se qualquer um dos seguintes sinais forem observados, com qualquer grau de mecnio, o recm-nascido deve ser
avaliado por um neonatologista/pediatra (o recm-nascido e a me devem ser transferidos se no estiverem em uma
maternidade):
- frequncia respiratria > 60 ipm;
- presena de gemidos;
- frequncia cardaca < 100 bpm ou > 160 bpm;
- enchimento capilar acima de 3 segundos;
- temperatura corporal 38C ou 37,5C em 2 ocasies com 30 minutos de intervalo;
- saturao de oxignio < 95% (a medida da saturao de oxignio opcional aps mecnio no significativo);
- presena de cianose central confirmada pela Oximetria de pulso se disponvel.
218 Explicar os achados para a mulher e inform-la sobre o que procurar e com quem falar se tiver qualquer preocupao.
219 Estimular as mulheres a terem contato pele-a-pele imediato com a criana logo aps o nascimento.
220 Cobrir a criana com um campo ou toalha morna para mant-la aquecida enquanto mantm o contato pele-a-pele.
221 Evitar a separao me-filho na primeira hora aps o nascimento para procedimentos de rotina tais como, pesar, medir
e dar banho, a no ser que os procedimentos sejam solicitados pela mulher ou sejam realmente necessrios para os
cuidados imediatos do recm-nascido.
222 Estimular o incio precoce do aleitamento materno, idealmente na primeira hora de vida.
223 Registrar a circunferncia ceflica, temperatura corporal e peso aps a primeira hora de vida.
224 Realizar exame fsico inicial para detectar qualquer anormalidade fsica maior e para identificar problemas que possam
requerer transferncia.
225 Assegurar que qualquer exame, interveno ou tratamento da criana seja realizado com o consentimento dos pais e
tambm na sua presena ou, se isso no for possvel, com o seu conhecimento.
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MINISTRIO DA SADE
Tabela 1
Taxas de parto vaginal espontneo, transferncia para uma maternidade baseada em hospital e intervenes obsttricas
para cada local planejado para o parto: multparas de baixo risco (16, 17)
Analgesia regional
(peridural ou 28* 40 60 121*
raquidiana***
Episiotomia 15* 23 35 56*
Cesariana 7* 8 10 35*
Parto instrumental
9* 12 23 38*
(frceps ou ventosa)
Transfuso de sangue 4 4 5 8
*Nmeros oriundos de Birthplace, 2011 e Blix et al., 2012 (todos os outros de Birthplace, 2011).
**Transferncia de uma maternidade baseada em hospital para outra devido a baixa capacidade ou resolutividade.
***Blix relatou analgesia peridural e Birthplace relatou peridural ou raquidiana.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
Tabela 2
Resultados para o recm-nascido para cada local planejado de parto: multparas de baixo risco (16)
Recm-nascidos com
3 3 2 3
problemas graves*
*Os problemas graves foram combinados no estudo: encefalopatia neonatal e sndrome de aspirao de mecnio foram os eventos adversos mais
comuns, juntos representaram 75% do total. As mortes fetais aps o incio do cuidado no trabalho de parto e morte neonatal na primeira semana de
vida representaram 13% dos eventos. Fratura de mero e clavcula foram eventos incomuns (menos de 4% dos eventos adversos).
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MINISTRIO DA SADE
Tabela 3
Taxas de parto vaginal espontneo, transferncia para uma maternidade baseada em hospital e intervenes obsttricas
para cada local planejado para o parto: nulparas de baixo risco (16,17)
Analgesia regional
(peridural ou 218* 200 240 349
raquidiana***
Episiotomia 165* 165 216 242*
Cesariana 80* 69 76 121*
Parto instrumental
126* 118 159 191*
(frceps ou ventosa)
Transfuso de sangue 12 8 11 16
*Nmeros oriundos de Birthplace, 2011 e Blix et al., 2012 (todos os outros de Birthplace, 2011).
**Transferncia de uma maternidade baseada em hospital para outra devido a baixa capacidade ou resolutividade.
***Blix relatou analgesia peridural e Birthplace relatou peridural ou raquidiana.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
Tabela 4
Resultados para o recm-nascido para cada local planejado de parto: nulparas de baixo risco (16)
Recm-nascidos com
9 5 5 5
problemas graves*
*Os problemas graves foram combinados no estudo: encefalopatia neonatal e sndrome de aspirao de mecnio foram os eventos adversos mais
comuns, juntos representaram 75% do total. As mortes fetais aps o incio do cuidado no trabalho de parto e morte neonatal na primeira semana de
vida representaram 13% dos eventos. Fratura de mero e clavcula foram eventos incomuns (menos de 4% dos eventos adversos).
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MINISTRIO DA SADE
Quadro 1
Condies clnicas de alto risco indicando o planejamento do parto em uma maternidade
- Epilepsia
Neurolgica - Miastenia Gravis
- Acidente vascular cerebral prvio
*Os problemas graves foram combinados no estudo: encefalopatia neonatal e sndrome de aspirao de mecnio foram os eventos adversos mais
comuns, juntos representaram 75% do total. As mortes fetais aps o incio do cuidado no trabalho de parto e morte neonatal na primeira semana de
vida representaram 13% dos eventos. Fratura de mero e clavcula foram eventos incomuns (menos de 4% dos eventos adversos).
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
Quadro 2
Outros fatores de alto risco indicando o planejamento do parto em uma maternidade
- Gestao mltipla.
- Placenta prvia.
- Pr-eclmpsia ou hipertenso gestacional.
- Trabalho de parto prematuro ou rotura prematura de membranas pr-termo.
- Descolamento prematuro de placenta.
- Anemia hemoglobina < 8,5 g/dL no incio do trabalho de parto.
- Morte fetal.
- Induo do parto.
-Uso de drogas ilcitas.
Gravidez atual
- Dependncia de lcool necessitando avaliao ou tratamento.
- Diabetes gestacional.
- Apresentao anmala plvico ou transverso.
- IMC no incio do pr-natal > 35 kg/m2.
- Hemorragia anteparto recorrente.
- Pequeno para a idade gestacional nessa gravidez (< percentil 5 ou velocidade de crescimento
reduzida ao ultrassom).
- Frequncia Cardaca Fetal anormal/Doppler anormal.
- Oligohidrmnio ou polihidrmnio ao ultrassom.
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MINISTRIO DA SADE
Quadro 3
Condies clnicas que indicam uma avaliao individual em relao ao planejamento do local do parto
- Anormalidade da coluna.
Esqueltica/Neurolgica - Dficit neurolgico.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
Quadro 4
Outros fatores indicando avaliao individual em relao ao planejamento do local do parto
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REFERNCIAS
1 BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. Tabnet: Nascidos vivos Brasil. 2013. Disponvel em:
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.deff>. Acesso em: 7 mar. 2017.
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e
Tecnologia. PNDS 2006 Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Braslia, 2008. 583 p.
4 BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui no mbito do
Sistema nico de Sade - SUS - a Rede Cegonha. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, n. 121,
27 jun. 2011. Seo 1, p. 109.
5 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Assistncia ao parto normal: um guia prtico. Genebra, 2000. 93 p.
6 The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation. Version 2.0. 2009. Disponvel
em:< http://www.g-i-n.net/document-store/working-groups-documents/adaptation/adapte-resource-toolkit-guideline-
adaptation-2-0.pdf>Acesso em: 7 mar. 2017.
7 CREEDON, D. et al. Management of labor. Bloomington: Institute for Clinical Systems Improvement, 2013. 66 p.
8 FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA. Assistncia ao trabalho de parto. [S.l.]:
Associao Mdica Brasileira; Conselho Federal de Medicina, 2001 . (Projeto Diretrizes).
9 GRUPO DE TRABALHO DO GUIA DE PRTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS COM O PARTO NORMAL. Guia de prtica clnica
sobre cuidados com o parto normal: Plano de Qualidade para o Sistema Nacional de Sade do Ministrio da Sade e
Poltica Social. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, 2010. 316 p.
10 MAMBOURG, F.; GAILLY, J.; ZHANG, W. Guideline relative to low risk birth. Brussels: Belgian Health Care Knowledge
Centre, 2010. 186 p.
11 NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH. Intrapartum care: care of healthy women
and their babies during childbirth. London: RCOG Press., 2007. 332 p.
12 QUEENSLAND MATERNITY AND NEONATAL CLINICAL GUIDELINES PROGRAM. Normal Birth. Brisbane: State of
Queensland (Queensland Health), 2012.
13 BROUWERS, M. et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian
Medical Association Journal, [S.l.], v. 182, n. 18, Dec. 2010, p. E839-842. Disponvel em: <https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC3001530/>. Acesso em: 7 mar. 2017. <doi: 10.1503/cmaj.090449>.
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
14 NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH. Intrapartum care: care of healthy women
and their babies during childbirth. London: RCOG Press., 2014. 839 p.
15 GRADE WORKING GROUP. [Site]. 2017. Disponvel em: <http://www.gradeworkinggroup.org/>. Acesso em: 7 mar. 2017.
16 BIRTHPLACE IN ENGLAND COLLABORATIVE GROUP. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy
women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ, [S.l.], v. 343, p.
d7400, 2011.
17 BLIX, E. et al. Outcomes of planned home births and planned hospital births in low-risk women in Norway between 1990
and 2007: a retrospective cohort study. Sexual and Reproductive Healthcare, [S.l.], v. 3, n. 4, p. 147-153, 2012.
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ANEXOS
Anexo A
MEMBROS DO GRUPO ELABORADOR
Mauro Blini
Mdico Ginecologista Obstetra. Superintendente de Qualidade da Regulao da Bradesco Sade. Membro da Comisso de
Assuntos Assistenciais da FenaSade. Representante da FenaSade no Grupo Elaborador das Diretrizes
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
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MINISTRIO DA SADE
Anexo B
MEMBROS DO COMIT EXECUTIVO
Sonia Lansky
Coordenao-Geral da Sade da Mulher - Ministrio da Sade
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
Anexo C
COMIT CONSULTIVO
ARTEMIS
Raquel Almeida Marques
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MINISTRIO DA SADE
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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL
Parto do Princpio
Denise Yoshie Niy
Deborah Rachel A. Delage Silva
51
ISBN 978-85-334-2477-7
9 788533 424777
http://conitec.gov.br/