RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA

Resenha

LERNER, ROGRIO & KUPFER, MARIA

CRISTINA MACHADO (ORGS.)

Psicanlise com crianas:

clnica e pesquisa

So Paulo: Escuta-FAPESP, 2008, 240 p.

Camila Saboia
Evelyse Stefoni de Freitas Clausse

O livro Psicanlise com crianas: Clnica e pesquisa, organizado por

Rogrio Lerner e Maria Cristina Machado Kupfer, publicado em 2008
pela Coleo Infncia e Psicanlise da Editora Escuta, apresenta o de-
senvolvimento e os resultados de uma longa e inovadora pesquisa inti-
tulada como Pesquisa Multicntrica de Indicadores Clnicos de Risco
para o Desenvolvimento Infantil IRDI. Dividida em quatro partes,
Metodologia e Pesquisa, Avaliao Psicanaltica, Relato de Ca-
sos e Resultados, a obra conta com quatorze artigos1, dentre eles
algumas publicaes de debates realizados em congressos e semin-
rios, nas quais o leitor convidado a pensar, junto aos pesquisadores e
convidados externos pesquisa, acerca dos impasses terico-clnico-
-metodolgicos enfrentados durante o desenvolvimento da mesma.

Psicanalista, doutoranda da Universidade de Paris 7, psicloga

pesquisadora do projeto Programme International pour le
Langage de lEnfant, (PILI / Hospital Necker, Paris).
Psicanalista, psicloga , Mestre em Psicologia Clnica pela
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP).

252 Estilos da Clnica, 2009, Vol. XlV, n 27, 252-259

14 Resenha Estilos, 27.pmd 252 13/1/2011, 14:54

 Resenha

Desenvolvida no perodo de 2000 a 20082 e conduzida por um

grupo de importantes pesquisadores de diferentes vertentes psica-
nalticas de diversas regies do Brasil3, a pesquisa teve como objeti-
vo construir e validar um protocolo de investigao clnica capaz de
sinalizar a existncia de sofrimento psquico nos primeiros 18 meses
de vida da criana. Vale dizer que essa pesquisa, no que se refere aos
estudos realizados em psicanlise no campo da clnica do beb e da
criana, est altura de outras pesquisas realizadas atualmente no
mbito internacional4. Com isso, gostaramos tambm de ressaltar a
importncia da realizao dessa pesquisa no Brasil, uma vez que ela
possuiu no mago de sua proposta colocar a psicanlise a servio da
sade pblica, com fins ticos de sade e preveno.
Tendo, portanto, como primeiro desafio a construo de um
possvel dilogo com a medicina, os Indicadores de Risco para o
Desenvolvimento Infantil foram pensados a partir da articulao
entre a noo de desenvolvimento e constituio psquica. Alm disso,
ao considerar o uso desse protocolo por pediatras e outros profis-
sionais da ateno bsica de sade, uma vez que estes, mais comu-
mente que os psicanalistas, possuem contato direto com bebs, a
construo dos Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvi-
mento Infantil preconizou a utilizao de critrios objetivos e pa-
dronizveis, no intuito de que pudessem ser teis para deteco pre-
coce de transtornos psquicos e do desenvolvimento infantil como
tambm passveis de sofrer uma anlise estatstica.
Sabemos, contudo, que um trabalho de pesquisa inovador exi-
ge, muitas vezes, novas construes tanto tericas como
metodolgicas. Nesse sentido, a pesquisa em questo se coloca
frente de seu segundo desafio, isto , relacionar psicanlise e mto-
do estatstico. Assim, a obra expe questes importantes a serem
pensadas quando se tem como proposta desenvolver um trabalho
de cunho terico-clnico psicanaltico, partindo de outro enquadra-
mento metodolgico que no o mtodo clssico de investigao psi-
canaltica.
Dentre as inmeras questes que a leitura desse livro nos con-
voca a formular, destacamos algumas que, de certa maneira, atraves-
sam toda a obra. Isto , se a psicanlise prima exatamente pela a
singularidade das caractersticas psquicas, como, ento, propor uma
pesquisa desse gnero sem, para tanto, trair os fundamentos da psi-
canlise? Quais os limites da pesquisa psicanaltica fora do contexto
clnico do tratamento? Mas, afinal, possvel distinguir tratamento e

253

14 Resenha Estilos, 27.pmd 253 13/1/2011, 14:54

 RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA
pesquisa? Qual seria, ento, o estatuto da avaliao fora da transfe-
rncia? E, ainda, como criar critrios objetivos e padronizados para
avaliar dados subjetivos? Como propor a construo de indicadores,
sem se precipitar na generalizao ou em produes de diagnsticos
em sries? possvel conciliar dois campos discursivos distintos, no
caso medicina e psicanlise, sem correr o risco de reduzir um campo
ao outro?
Por outro lado, como deixar de reconhecer que a psicanlise foi
construda, em seus fundamentos, seja em Freud, Klein, Lacan ou
Winnicott, a partir de grandes rupturas metodolgicas? E, ainda, cada
vez que lanamos mo de outros mtodos de pesquisa, somos necessa-
riamente obrigados a deslegitimar o carter psicanaltico de uma pes-
quisa?
nesse contexto de impasses e indagaes, portanto, que a pes-
quisa passa a ser pano de fundo para uma questo intrnseca a ela, mas
que certamente a ultrapassa: o possvel (e o impossvel) no entrelaa-
mento da psicanlise com a medicina e o uso uma metodologia de
pesquisa alheia prpria psicanlise. Dessa maneira, ao abordar a ques-
to da diferena epistemolgica entre a as duas cincias de forma am-
pliada, a obra passa a ser til no apenas queles que se dedicam a
estudar as patologias da infncia, mas tambm para os interessados no
ruidoso dilogo entre medicina, psicanlise e pesquisa.
Acerca da construo dos Indicadores Clnicos de Risco para o
Desenvolvimento Infantil (IDRI) e a Avaliao Psicanaltica (AP3):
apresentao, fundamentos e resultados
A partir da concepo terica psicanaltica de constituio do su-
jeito, os pesquisadores destacaram, como critrio de avaliao, trs ope-
raes psquicas fundamentais que deveriam se estabelecer durante a
primeira infncia: a construo da imagem corporal, do circuito pulsional e da
inscrio simblica. Para reconhecer cada uma dessas operaes psqui-
cas, foram eleitos quatro eixos: suposio de sujeito, estabelecimento de deman-
da, alternncia presena-ausncia e funo paterna. A escolha destes eixos est
fundamentada na ideia de que a construo do sujeito psquico se d
graas ao trabalho materno que se tece gradualmente em torno dos
eixos evocados, de tal forma que o instrumento prioriza o olhar no
para o comportamento do beb, mas, e sobretudo, para o beb e seu
entorno o ambiente ou aqueles que exercem as funes maternas e
paternas.
A partir desses eixos, foi criado um protocolo contendo 31 indica-
dores fenomnicos, relativos aos primeiros 18 meses de vida da crian-

254 Estilos da Clnica, 2009, Vol. XlV, n 27, 252-259

14 Resenha Estilos, 27.pmd 254 13/1/2011, 14:54

 Resenha

a, no qual um certo ndice de ausncia, em cada um dos eixos,

deveria ser capaz de indicar que algo da ordem psquica, e/ou do
desenvolvimento da criana, no vai bem.
Para a construo dos Indicadores Clnicos de Risco para o
Desenvolvimento Infantil, priorizou-se a utilizao de critrios ob-
jetivos e relativamente padronizveis, isto para o prprio campo da
psicanlise, com intuito de que pudessem ser utilizados por profis-
sionais da sade com diferentes formaes. Esse protocolo foi apli-
cado por mdicos pediatras, numa amostra composta por 674 crian-
as, utilizando-se de corte transversal seguido por estudo longitudinal,
em 11 servios de sade de 9 cidades brasileiras.
Para efetuar o estudo longitudinal, foi proposta a Avaliao Psi-
canaltica de Criana de 3 anos AP3. Trata-se, pois, de um roteiro
constitudo por 43 perguntas que orientavam psiquiatras e psicana-
listas tanto na entrevista com os pais como na observao da crian-
a, realizada numa hora de jogo. Esse roteiro foi aplicado, aps a
concluso da aplicao do IRDI em 2006, numa sub-amostra de
267 crianas.
Esse segundo instrumento, AP3, foi construdo a partir de pa-
rmetros que viabilizam uma possvel distino entre sintomas clni-
cos e sintomas de estrutura, de tal forma que haveria uma correla-
o significativa entre a hiptese indutiva manifestada pelos sintomas
clnicos e a ausncia de indicadores, correspondendo respectivamente
s operaes formadoras do fantasma fundamental e s formaes
do inconsciente. Para isso, foram includas quatro novas categorias a
fim de englobar outros aspectos clnicos, que se espera encontrar no
funcionamento psquico de uma criana de trs anos de idade: o
brincar e a fantasia; o corpo e a sua imagem; manifestao diante das normas e
posio frente lei, a fala e a posio na linguagem.
Diferentemente do IDRI, o qual possua o critrio de presena
ou ausncia dos indicadores, nessa segunda avaliao AP3 , psi-
quiatra e psicanalista, aps a entrevista, ocupavam-se de escrever
um parecer qualitativo, tendo como prioridade assinalar a eventual
presena de sintomas clnicos, os quais se diferenciariam dos sinto-
mas de estrutura. Desse modo, os sintomas clnicos buscados pela
Avaliao Psicanaltica seriam indicadores cuja presena sugeriria
problemas de desenvolvimento ou de risco psquico.
A correlao entre a ausncia de indicadores utilizados na pri-
meira fase da pesquisa e a presena de sintomas clnicos registrados

255

14 Resenha Estilos, 27.pmd 255 13/1/2011, 14:54

 RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA
por meio da Avaliao Psicanaltica, seria, a partir da anlise estatstica,
capaz de estabelecer o grau de validade dos indicadores para detectar o
risco psquico e/ou de desenvolvimento.
A pesquisa pe em discusso, assim, a viabilidade de sustentar um
diagnstico, do modo como ele compreendido pela psicanlise, ou
seja, pelo vis interpretativo de contedos inconscientes, sem que a
transferncia seja considerada. Faz-se notar, no entanto, que a propos-
ta da Avaliao Psicanaltica no visa a uma investigao exaustiva nem
limitativa, uma vez que no se pretende fazer um diagnstico psicana-
ltico no sentido exato do termo. Assim, o resultado da Avaliao
Psicanaltica pensado termos de diagnstico operacional, de forma
a atuar no sentido da deteco precoce.
Podemos dizer, portanto, que esse trabalho de pesquisa foi convo-
cado a enfrentar o mesmo paradoxo que a clnica com bebs e crianas
pequenas nos obriga, ou seja, a inverso da temporalidade da clinica
psicanaltica, na medida em que o analista convocado a se colocar na
anterioridade em relao ao sujeito. Assim, para que seja possvel o
trabalho clnico com bebs, no campo da deteco precoce de trans-
tornos psquicos, devemos nos atentar ao fato de que nessa clnica so-
mos obrigados a rever certos conceitos fundamentais da psicanlise,
tal como a necessidade de uma interveno antes mesmo que a estru-
tura se instale.
Em relao ao risco do uso indiscriminado dos indicadores cl-
nicos, os pesquisadores ressaltam a importncia de relacionar as qua-
tro operaes nas quais esto fundamentados os indicadores com a
rede discursiva, inserida em uma lgica simblica. Caso contrrio,
eles se reduziriam em uma simples descrio do comportamento da
criana e qualquer articulao com a verso do sujeito seria definiti-
vamente ignorada. Alm disso, faz-se lembrar que os indicadores no
so, por princpio, indicadores de doenas, mas, sim de desenvolvi-
mento.
A pesquisa, segundo seus autores, aproximaria muito mais da pro-
posta de uma psicanlise aplicada, pois ela parte de indicadores j con-
sagrados pela psicanlise. No se trata de uma pesquisa em psicanlise,
uma vez que seus resultados esto mais do lado geral da estrutura do
que da verso do sujeito e, to pouco, o de uma pesquisa que visa
ampliar seus horizontes especficos. Pelo contrrio, tenderia a refletir
no prprio beneficio da teoria psicanaltica, uma vez que a pesquisa em
si, pode se valer para certificar alguns pressupostos tericos que servi-
ram de base para a construo dos indicadores

256 Estilos da Clnica, 2009, Vol. XlV, n 27, 252-259

14 Resenha Estilos, 27.pmd 256 13/1/2011, 14:54

 Resenha

Dentre as anlises apresentadas,

na quarta e ultima parte da obra, des-
taca-se que o resultado estatstico
apontou que o protocolo do IRDI,
como um todo, possui maior capaci-
dade de predizer problemas do de-
senvolvimento do que risco psqui-
co. Por exemplo, constatou-se que,
durante a avaliao pelo IRD nos 18
primeiros meses de vida, 19,6% apre-
sentam risco psquico enquanto
70,3% apresentam problemas para o
desenvolvimento aos 3 anos de ida-
de, ao serem submetidas Avaliao
Psicanaltica AP3. As estatsticas
apontam, no entanto, que alguns in-
dicadores isoladamente ou em gru-
pos, possuem capacidade de predio
de risco psquico.
Alm disso, os resultados mos-
traram que os indicadores com maior
poder preditivo so aqueles que se
referem a ltima faixa do desenvolvi-
mento pesquisada, ou seja, de 12 a 18
meses, cujo eixo correspondente se-
ria o da funo paterna. Esse dado
vem de encontro com a hiptese psi-
canaltica de que a instncia paterna
se introduz nos primeiros tempos da
subjetividade de forma velada, fazen-
do notar seus efeitos a partir do se-
gundo ano de vida.
Em relao ao desfecho clnico,
observou-se que o IRDI aponta para
a existncia de dificuldades de ordem
psquica que esto interferindo no
desenvolvimento da criana, tais
como os aspectos relacionados
psicomotricidade, inteligncia e

257

14 Resenha Estilos, 27.pmd 257 13/1/2011, 14:54

 RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA
aprendizagem; os hbitos, a socializao, o domnio da linguagem o
que o torna um instrumento eficaz quanto deteco genrica de
riscos psquicos sem especificao de patologias.
Dessa maneira, conclui-se que o instrumento como um todo pos-
sui valor preditivo para problemas de desenvolvimento, mas no para
risco psquico; ou seja, ndices de deteco precoces de patologias como
o autismo e psicose, tal como foi sua proposta inicial. Esse resultado
justificado pela pequena amostragem utilizada na pesquisa, que dificul-
tou que um resultado estatstico mais conclusivo fosse realizado, uma
vez que o estudo de patologias raras, tal como o autismo em seu qua-
dro tpico, requer uma amostra mais significativa, o que, todavia, no
minimiza o valor da pesquisa dentro dos parmetros de um estudo que
se coloca frente s questes atuais no que se refere pesquisa e a clinica
com crianas.
Alm disso, tal como pudemos constatar no decorrer da leitura
desse livro, essa nova proposio de clnica e de pesquisa implica, no
somente uma abertura do dilogo da psicanlise com as cincias mo-
dernas, mas, e sobretudo, a primeira porta de entrada da psicanlise nas
aes da sade pblica do Brasil. Proposta essa que foi concluda com
brilhantismo ao possibilitar a introduo de alguns dos indicadores
psquicos na atual ficha de acompanhamento do crescimento e do de-
senvolvimento da criana do Ministrio da Sade.

NOTAS

1 Segundo a ordem do livro: Discusso sobre a articulao entre psicanlise e

pesquisa de Mario Eduardo Costa Pereira e Marie-Christine Laznik; Apresentao
e debate em torno da Pesquisa Multicntrica de Indicadores Clnicos de Risco para o
Desenvolvimento Infantil de Maria Cristina M. Kupfer, Paulina Schmidtbauer Ro-
cha, Ana Elizabeth Cavalcanti, Ana Maria de Ulha Esvcobar e Dominique
Finguermann; Metodologia de pesquisa e Psicanlise de Christian Ingo Lenz
Dunker, Rinaldo Voltolini e Alfredo Jerusalinsky; Uso de indicadores clnicos em
pesquisas de orientao psicanaltica: um debate conceitual de Maria Cristina M.
Kupfer e Rinaldo Voltolini; O que h de avalivel no desenvolvimento infantil?
Exame e discusso das escalas de avaliao do desenvolvimento infantil mais usadas
no Brasil de Daniele de Brito Wanderley, Elizabeth Batista Pinto Weise e Joselina de
Arajo Caldeira Brant; Considerao acerca da Avaliao Psicanaltica de Crianas
de Trs Anos AP3 de Alfredo Nestor Jerusalinsky; Roteiro para a Avaliao
Psicanaltica de crianas de trs anos AP3, de Maria Cristina M. Kupfer, Alfredo
Nestor Jerusalinsky, Domingos Paulo Infante, Leda Mariza Fischer Bernardoni e
colaboradores; Avaliao Psicanaltica na Pesquisa Multicntrica de Indicadores Cl-

258 Estilos da Clnica, 2009, Vol. XlV, n 27, 252-259

14 Resenha Estilos, 27.pmd 258 13/1/2011, 14:54

 Resenha

nicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil de Flvia Gomes Dutra e Leda

Mariza Fischer Bernardino; A transferncia em avaliaes de crianas: um deba-
te de ngela Vorcaro; Relato de casos na psicanaltica e em pesquisa: conside-
raes quanto s condies discursivas de Rogrio Lerner; O relato de casos
clnicos em psicanlise: um estudo comparativo de Sandra Aparecida Serra Zanetti
e Maria Cristina M. Kupfer; O que se transmite na clnica psicanaltica de ngela
Vorcaro; Anlise da relao de educadores com bebs em um centro de educa-
o infantil a partir do protocolo IRDI de Leda Mariza Fischer Bernardino,
Carla Vaz, Marenice Quadros e Sandra Vaz; A Pesquisa IRDI: resultados finais
de Maria Cristina M. Kupfer, Leda Mariza Fischer, Alfredo Nestor Jerusalinsky,
Paulina Schmdtbauer Rocha, Rogrio Lerner e Maria Eugnia Pesaro.
2 A pesquisa foi realizada a pedido do Ministrio da Sade e contou com o
apoio, a partir de 2004, da FAPESP Fundao de Apoio Pesquisa do Estado
de So Paulo.
3 Leda M. Fischer Bernardino, de Curitiba; Paula Rocha e Elizabeth Cavalcante,
de Recife; Domingos Paulo Infante, Lina G. Martins de Oliveira e Maria Ceclia
Casagrande, de So Paulo; Daniele Wanderley, de Salvador; Lea M. Sales, de Belm
de Par; Regina M. R. Stellin, de Fortaleza; Flvia Dutra, de Braslia; Octavio
Souza, do Rio de Janeiro; Silvia Molina, de Porto Alegre; com coordenao tcni-
ca de Maria Eugnia Pesaro, coordenao cientfica de Alfredo Jerusalinsky e
coordenao nacional de Maria Cristina Machado Kupfer.
4 PREAUT Pesquisa que visa detectar os sinais precoces de risco de autismo e
outros transtornos psicopatolgicos da primeira infncia, Paris (G. Crespan, M-C
Laznik et al.) e Projeto PILE Le Programme International pour le Langage de
lEnfant, Hospital Necker, Paris (Bernard Golse).

camila_saboia@hotmail.com
evelysefreitas@uol.com.br

Recebido em maio/2009.
Aceito em julho/2009.

259

14 Resenha Estilos, 27.pmd 259 13/1/2011, 14:54