You are on page 1of 1086

A belgygyszat alapjai 2.

Tulassay, Zsolt

Created by XMLmind XSL-FO Converter.


A belgygyszat alapjai 2.
Tulassay, Zsolt

Publication date 2011-09-01


Szerzi jog 2011-09-01 Zsolt, Tulassay; Szerzk

Kivonat

A belgygyszat alapjait sszefoglal, tizenngy fejezetes munka az egyes betegsgformulkat anatmiai


megjelensk szerint, szervekhez csoportostva mutatja be.

Created by XMLmind XSL-FO Converter.


Tartalom
1. Immunolgia ................................................................................................................................... 1
1. Az immunrendszer ................................................................................................................ 1
1.1. Az immunrendszer feladata s mkdse ................................................................ 1
1.1.1. A termszetes s a szerzett immunits ......................................................... 1
1.1.2. A citokinek jellemzse ................................................................................. 2
1.1.3. A komplementrendszer szerepe a klinikai immunolgiban ........................ 4
1.1.4. Nylkahrtya-immunits .............................................................................. 5
1.2. Immunhinyos llapotok s betegsgek ................................................................... 6
1.2.1. Mikor gondoljunk immunhinyos llapotra? ............................................... 6
1.2.2. Az immunglobulin izotpusvlts krosodsa .............................................. 7
1.2.3. Hyper-IgM szindrma .................................................................................. 8
1.2.4. Varibilis immunhiny (common variable immunodeficiency: CVI) .......... 8
1.2.5. Szelektv IgA-hiny ..................................................................................... 8
1.2.6. sszetett s citokin-rendellenessgekre visszavezethet immunhiny ........ 9
1.2.7. A phagocytasejtek mkdsre visszavezethet immunhinyos llapotok .. 9
1.2.8. Komplementhinyos llapotok ..................................................................... 9
1.2.9. Msodlagos immunhinyos llapot ............................................................ 10
1.2.10. Szerzett immunhiny ................................................................................ 10
1.3. Autoimmun betegsgek, immunpatolgia .............................................................. 10
1.3.1. Az autoimmun betegsgek krlefolysa ..................................................... 12
1.3.2. Az autoimmun betegsgek kialakulsnak folyamata s mechanizmusa ... 12
2. Tbb szervet rint autoimmun betegsgek ........................................................................ 13
2.1. Nem differencilt collagenosis ............................................................................... 13
2.2. Szisztms sclerosis ................................................................................................ 14
2.2.1. Gyakorisg s krok ................................................................................... 14
2.2.2. Klinikai tnetek .......................................................................................... 16
2.2.3. Laboratriumi eltrsek ............................................................................. 18
2.2.4. Krisme, osztlyozs, krlefolys .............................................................. 18
2.2.5. Ritka alcsoportok, a scleroderma-csald egyb krkpei ........................... 19
2.2.6. Kezels ....................................................................................................... 20
2.3. Raynaud-szindrma ................................................................................................ 20
2.3.1. Epidemiolgia s krlefolys ..................................................................... 21
2.3.2. Osztlyozs ................................................................................................ 21
2.3.3. Klinikai tnetek s krisme ........................................................................ 22
2.3.4. Kezels ....................................................................................................... 26
2.4. Polymyositis (PM) s dermatomyositis (DM) ........................................................ 26
2.4.1. A PM/DM felosztsa s kreredete ............................................................ 26
2.4.2. A PM/DM krismje .................................................................................. 28
2.4.3. A PM/DM klinikai tnetei ......................................................................... 28
2.4.4. PM/DM kezelse ........................................................................................ 30
2.5. Sjgren-szindrma .................................................................................................. 32
2.5.1. Kreredet .................................................................................................... 32
2.5.2. Klinikai tnetek .......................................................................................... 33
2.5.3. A Sjgren-szindrma krismje ................................................................. 35
2.5.4. A betegsg kezelse ................................................................................... 37
2.6. Elsdleges szisztms vasculitisek ......................................................................... 37
2.6.1. A vasculitisek kreredete ........................................................................... 38
2.6.2. Az antineutrophil-cytoplasmaticus antitesttel (ANCA) sszefgg (asszocilt)
vasculitisek ........................................................................................................... 40
2.7. Szisztms lupus erythematosus ............................................................................. 45
2.7.1. Kreredet .................................................................................................... 45
2.7.2. Klinikai tnetek .......................................................................................... 46
2.7.3. Laboratriumi eltrsek ............................................................................. 49
2.7.4. Krisme s krjslat ................................................................................... 50
2.7.5. Kezels ....................................................................................................... 51
2.8. Antifoszfolipid szindrma ...................................................................................... 52

iii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

2.8.1. Az antifoszfolipid szindrma krismjnek felttelei ................................ 52


2.8.2. Az antifoszfolipid szindrma klinikai kpe ................................................ 53
2.8.3. Kezels ....................................................................................................... 53
2.9. Kevert ktszveti betegsg ................................................................................... 54
2.9.1. Klinikai s laboratriumi tnetek. Krlefolys .......................................... 54
2.9.2. Az MCTD kezelse s gondozsa .............................................................. 57
3. Allergis llapotok .............................................................................................................. 58
3.1. Krtani ttekints .................................................................................................... 58
3.2. Lgti allergis betegsgek ..................................................................................... 58
3.2.1. Rhinitis allergica ........................................................................................ 58
3.2.2. Asthma bronchiale ..................................................................................... 59
3.3. Conjunctivitis allergica ........................................................................................... 60
3.4. Allergis brbetegsgek .......................................................................................... 60
3.4.1. Atopis dermatitis/ekzema ......................................................................... 60
3.4.2. Kontakt dermatitis/ekzema ......................................................................... 61
3.4.3. Allergis urticaria s angiooedema ............................................................ 61
3.4.4. Rovarcsps-allergia ................................................................................... 62
3.4.5. Gygyszerallergia ...................................................................................... 63
3.5. telallergia .............................................................................................................. 63
3.5.1. A tpllkallergia krtana .......................................................................... 65
3.5.2. A tpllkallergia klinikai tnetei .............................................................. 65
3.5.3. Krisme ...................................................................................................... 66
3.5.4. A betegsg lefolysa, krjslata s kezelse .............................................. 67
4. A szervtltetsek, a terhessg s a daganatok immunolgiai vonatkozsai ...................... 67
4.1. A szerv- s a szvettltetsek immunolgiai vonatkozsai .................................. 67
4.2. A terhessg immunolgija. Az anya s a magzat kapcsolata ................................ 68
4.3. A daganatok immunolgija ................................................................................... 70
5. Mozgsszervi betegsgek .................................................................................................... 72
5.1. Gyulladsos zleti megbetegedsek (arthritisek) .................................................. 72
5.1.1. Rheumatoid arthritis ................................................................................... 72
5.1.2. Szeronegatv spondylarthropathik (SNSA) .............................................. 78
5.2. Fertzses arthritisek .............................................................................................. 82
5.3. Szisztms krkpekkel trsul arthritis ................................................................. 85
6. Immunmodulci, immunszuppresszi ............................................................................... 87
6.1. Nem szteroid gyulladsgtlk (NSAID) ................................................................. 87
6.2. Kortikoszteroidok ................................................................................................... 88
6.3. Sejtoszlsgtlk (citosztatikumok) ......................................................................... 89
6.3.1. Alkillszerek ............................................................................................ 89
6.3.2. Folsavantagonistk: methotrexat ................................................................ 89
6.3.3. Purinantagonistk ....................................................................................... 89
6.3.4. Pirimidinantagonistk ................................................................................ 90
6.4. Nem citosztatikus hats immunszuppresszv szerek ............................................. 90
6.5. Egyb gyulladsgtlk ............................................................................................ 90
6.6. Biolgiai kezels ..................................................................................................... 91
7. Amyloidosis ........................................................................................................................ 94
7.1. Szisztms amyloidosis formk .............................................................................. 95
7.2. Helyi amyloidosis formk ....................................................................................... 95
7.3. Klinikai tnetek ...................................................................................................... 96
7.4. Krisme .................................................................................................................. 97
7.5. Kezels ................................................................................................................... 97
2. A vrkpzrendszer betegsgei .................................................................................................... 99
1. A vrkpzszervek s a vralvadsi rendszer mkdse s vizsglmdszerei ................. 99
1.1. Erythropoesis ........................................................................................................ 100
1.2. A fehrvrsejtek kpzse, normlis myelopoesis ................................................. 101
1.3. Thrombocytakpzs .............................................................................................. 103
1.4. Lymphopoesis ....................................................................................................... 103
1.5. Fenotpus, sejtmorfolgia ..................................................................................... 104
1.6. A perifris vr s a csontvel vizsglata ............................................................. 105
1.6.1. Minsgi vrkp ....................................................................................... 105
1.6.2. Csontvelvizsglat ................................................................................... 106

iv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

1.7. A vrkpzszervek vizsglmdszerei ................................................................. 107


1.7.1. A hematolgiai automatkkal kapott eredmnyek rtkelse .................. 107
1.7.2. Malignus hematolgiai betegsgek vizsglata ramlsi citometrival ..... 109
1.8. Malignus hematolgiai betegsgek kialakulsa, molekulris patolgiai httere .. 109
1.8.1. Krnikus myeloproliferativ betegsgek ................................................... 109
1.8.2. Myelodysplasis szindrmk ................................................................... 110
1.8.3. Akut leukaemik ...................................................................................... 111
1.8.4. B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk .......................................................... 111
1.8.5. T- s NK-sejtes non-Hodgkin-lymphomk .............................................. 112
1.8.6. Hodgkin-lymphomk ............................................................................... 112
1.9. Citogenetika, fluoreszcens in situ hibridizci (FISH) ......................................... 113
1.10. Haemopoeticus ssejt tltetse ......................................................................... 113
1.10.1. Elmleti alapok, elnevezsek ................................................................. 113
1.10.2. ssejtgyjts s ssejtforrsok ............................................................... 114
1.10.3. Kondicionl kezels, izolls, megtapads .......................................... 114
1.10.4. Szvdmnyek ....................................................................................... 115
1.10.5. Graft versus tumor hats ........................................................................ 115
1.10.6. Az ssejt-tltets javallatai ................................................................... 116
1.11. A haemostasis klinikai biokmija s laboratriumi vizsglmdszerei ............ 117
1.11.1. A koagulcis rendszer .......................................................................... 117
1.11.2. A thrombocyta-rendszer ......................................................................... 118
1.11.3. A vralvadsi rendszer vizsglmdszerei ............................................. 119
1.11.4. A haemostasis krjelz tesztjeinek javallatai ......................................... 119
2. A vrsvrsejtkpzs zavarai, anaemik ........................................................................... 123
2.1. Microcyts anaemik ............................................................................................ 125
2.1.1. Vashinyos anaemia ................................................................................. 125
2.2. Macrocyts anaemik, megaloblastos anaemia .................................................... 127
2.2.1. Kreredet .................................................................................................. 127
2.2.2. Klinikai tnetek ........................................................................................ 128
2.2.3. Kezels ..................................................................................................... 128
2.3. Haemolysisek ....................................................................................................... 128
2.3.1. Corpuscularis eredet haemolyticus anaemik ........................................ 129
2.3.2. Enzymopathis, enzymopenis haemolyticus anaemia ............................ 129
2.4. Haemoglobinopathik ........................................................................................... 131
2.4.1. Kreredet, feloszts .................................................................................. 131
2.4.2. A globinszintzis mennyisgi zavarai: thalassaemik .............................. 131
2.4.3. A globinszintzis minsgi zavarai .......................................................... 132
2.5. Terhessg s anaemia ........................................................................................... 132
2.6. Egyb ok anaemik ............................................................................................. 133
3. Thrombocytopenival jr llapotok ................................................................................ 134
3.1. Idlt immunthrombocytopenis purpura (ITP) ..................................................... 135
3.1.1. Kreredet, ITP altpusok .......................................................................... 136
3.1.2. Klinikai tnetek s krisme ...................................................................... 136
3.1.3. Kezels ..................................................................................................... 136
3.2. Thromboticus thrombocytopenis purpura (TTP) s haemolyticus uraemis szindrma
(HUS) .......................................................................................................................... 137
3.2.1. Kreredet .................................................................................................. 138
3.2.2. Heveny HUS-csoport ............................................................................... 138
3.2.3. Heveny TTP-csoport ................................................................................ 139
3.2.4. Idlt, recidivl esetek ............................................................................. 139
3.2.5. Krisme .................................................................................................... 139
3.2.6. Kezels ..................................................................................................... 139
3.3. Neonatalis thrombocytopenia s poszttranszfzis purpura ................................. 140
3.4. Gygyszer okozta s msodlagos thrombocytopenik ......................................... 140
4. Csontvel-elgtelensg felnttkorban ............................................................................... 141
4.1. Aplasticus anaemia (idiopathis), tiszta vrsvrsejt-aplasia (pure red cell aplasia) 141
4.1.1. Meghatrozs, epidemiolgia ................................................................... 141
4.1.2. Kreredet, krtan ..................................................................................... 142
4.1.3. Tnetek, krisme ...................................................................................... 143
4.1.4. Kezels ..................................................................................................... 143

v
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

4.2. A fehrvrsejtek szmnak nvekedse s cskkense. Leukopenia, neutropenia,


agranulocytosis ............................................................................................................ 144
4.2.1. Meghatrozs ........................................................................................... 144
4.2.2. Agranulocytosis ....................................................................................... 145
5. Myeloproliferativ betegsgek ............................................................................................ 147
5.1. Heveny myeloid leukaemia .................................................................................. 147
5.1.1. Meghatrozs, osztlyozs, krok ............................................................ 147
5.1.2. Klinikai tnetek, krjslati tnyezk ....................................................... 148
5.1.3. Az akut myeloid leukaemia krismje: gyakorlati szempontok .............. 150
5.1.4. Kezels ..................................................................................................... 150
5.2. Myelodysplasia ..................................................................................................... 152
5.2.1. Idlt myeloproliferativ betegsgek (neoplasmk daganatok) ................ 153
5.3. Idlt myeloid leukaemia (CML) ........................................................................... 155
5.3.1. Meghatrozs, epidemiolgia, kreredet, krlefolys .............................. 155
5.3.2. Klinikai tnetek s krisme ...................................................................... 155
5.3.3. Kezels ..................................................................................................... 157
5.4. Idlt eosinophil leukaemia .................................................................................... 159
5.5. Idlt neutrophil leukaemia .................................................................................... 159
5.6. Polycythaemia rubra vera (PRV) .......................................................................... 160
5.6.1. Meghatrozs, krok, krlefolys ............................................................ 160
5.6.2. Klinikai tnetek, krisme ......................................................................... 160
5.6.3. Kezels ..................................................................................................... 161
5.7. Myelofibrosis ........................................................................................................ 161
5.7.1. Kreredet .................................................................................................. 161
5.7.2. Klinikai tnetek ........................................................................................ 162
5.7.3. Krisme, elklnt krisme .................................................................... 162
5.7.4. Kezels ..................................................................................................... 162
5.8. Thrombocythaemia essentialis .............................................................................. 162
5.8.1. Meghatrozs, krok ................................................................................ 162
5.8.2. Klinikai tnetek, krisme, kezels ........................................................... 163
6. Lymphoproliferativ betegsgek ......................................................................................... 164
6.1. A lymphoproliferativ betegsgek osztlyozsa .................................................... 164
6.2. Hodgkin-kr ......................................................................................................... 166
6.2.1. Gyakorisg s kreredet ........................................................................... 167
6.2.2. Klinikai tnetek s laboratriumi eltrsek .............................................. 167
6.2.3. Krisme s stdiummegllapts .............................................................. 167
6.2.4. Kezels ..................................................................................................... 168
6.2.5. Krjslat, gondozs .................................................................................. 170
6.2.6. Non-Hodgkin-lymphomk ....................................................................... 170
6.3. Agresszv non-Hodgkin-lymphomk .................................................................... 172
6.3.1. Gyakorisg s elforduls ........................................................................ 173
6.3.2. Klinikai tnetek s laboratriumi eltrsek .............................................. 173
6.3.3. Krisme s stdiummegllapts .............................................................. 174
6.3.4. Krjslati tnyezk .................................................................................. 174
6.3.5. Az agresszv lymphomk kezelsnek ltalnos szempontjai .................. 175
6.4. Felnttkori heveny lymphoid leukaemia .............................................................. 178
6.4.1. Meghatrozs, krok ................................................................................ 178
6.4.2. Klinikai tnetek, krisme ......................................................................... 179
6.4.3. Kezels ..................................................................................................... 180
6.5. Kis malignits (indolens) lymphomk ................................................................ 180
6.5.1. Idlt B-sejtes lymphocyts leukaemia (B-CLL) ....................................... 181
6.5.2. Follicularis lymphoma (FL) ..................................................................... 185
6.5.3. Myeloma multiplex .................................................................................. 187
6.5.4. Waldenstrm-fle macroglobulinaemia ................................................... 190
6.5.5. Hajas-sejtes leukaemia ............................................................................. 190
6.5.6. Marginlis zna lymphomk (MALT) ..................................................... 191
7. Veleszletett faktorhinyos vrzkenysg ........................................................................ 192
7.1. A veleszletett faktorhinyos vrzkenysg krismje ........................................ 192
7.1.1. Laboratriumi vizsglatok ....................................................................... 192
7.1.2. Haemophilia A, B .................................................................................... 193

vi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

7.2. Inhibitoros s gtltest (szerzett) haemophilia ..................................................... 194


7.2.1. Elforduls, kroktan ............................................................................... 194
7.2.2. Panaszok, tnetek s krisme ................................................................... 194
7.2.3. Kezels ..................................................................................................... 195
7.3. Egyb, veleszletett faktorhinyos llapotok ....................................................... 195
7.3.1. Fibrinogn (FI) -hiny, dysfibrinogenaemia, afibrinogenaemia ............... 195
7.3.2. FII-hiny (hypoprothrombinaemia, dysprothrombinaemia) ..................... 195
7.3.3. FV-hiny (proakcelerinhiny) .................................................................. 196
7.3.4. FVII-hiny (hypoproconvertinaemia) ...................................................... 196
7.3.5. FX-hiny (StuartPower-faktor-hiny) .................................................... 196
7.3.6. FXI-hiny (haemophilia C) ...................................................................... 196
7.3.7. FXII-hiny (Hageman-faktor) .................................................................. 196
7.3.8. FXIII-hiny (fibrinstabilizl faktor, LakiLrnd-faktor) ...................... 196
7.3.9. 2-plazmin-inhibitor (2-antiplazmin) -hiny ......................................... 197
7.3.10. rrendszeri vrzkenysg ...................................................................... 197
7.3.11. rkletes betegsgek, rrendszeri (vascularis) vrzkenysggel ........... 198
7.3.12. Szerzett rrendszeri (vascularis) vrzkenysgek ................................. 199
8. A thrombocytk kvalitatv betegsgei (thrombocytopathik) ........................................... 201
8.1. Willebrand-betegsg ............................................................................................. 201
8.1.1. A von Willebrand-faktor (vWF) .............................................................. 201
8.1.2. A von Willebrand-betegsg (vWB) .......................................................... 201
8.1.3. A szerzett von Willebrand-szindrma (AvWS) kezelse ......................... 205
8.1.4. Glanzmann-thrombasthenia ..................................................................... 206
8.1.5. BernardSoulier-thrombocytopathia ........................................................ 206
8.1.6. A thrombocytaszekrci zavarai .............................................................. 207
8.1.7. A vrlemezke-mkds szerzett zavarai .................................................. 208
9. Szerzett faktorhinyos llapotok ....................................................................................... 208
9.1. Mjbetegsgek ...................................................................................................... 208
9.1.1. Kroktan .................................................................................................. 209
9.1.2. Krisme .................................................................................................... 209
9.1.3. Vena portae thrombosis ............................................................................ 210
9.1.4. Vena hepatica thrombosis (BuddChiari-szindrma) .............................. 210
9.2. Diffz intravascularis coagulatio .......................................................................... 211
9.2.1. Kroktan s krisme ................................................................................ 211
9.2.2. A DIC kezelse ........................................................................................ 213
10. Vns thrombosis, thrombophilia ................................................................................... 215
10.1. A vns thromboembolia kockzata ................................................................... 215
10.2. Veleszletett s szerzett thrombosishajlam ........................................................ 216
10.2.1. Csaldi (familiris) thrombophilik ....................................................... 216
10.2.2. Szerzett hypercoagulabilis llapotok ...................................................... 220
10.3. A thrombophilia klinikai megtlse ................................................................... 222
10.3.1. A csaldi thrombophilia klinikai kpe .................................................... 222
10.3.2. Laboratriumi vizsglatok thrombophiliban ........................................ 223
10.3.3. Elsdleges thrombosismegelzs tnetmentes hordozkban ................. 223
10.3.4. Hormonkezels tnetmentes thrombophilis hordozkban ................... 223
11. A vrtmleszts klinikai krdsei .................................................................................. 223
11.1. Vrads, vrkivizsgls ...................................................................................... 224
11.2. Vrksztmnyek ................................................................................................ 224
11.3. A vrsvrsejt-ksztmnyek sszefrhetsge (kompatibilitsa) ...................... 227
11.3.1. Vrcsoport-szerolgiai alapfogalmak ..................................................... 227
11.3.2. Az AB0 vrcsoportantignek s -antitestek ........................................... 228
11.3.3. Az RhD antign s antitest ..................................................................... 230
11.3.4. Egyb vrcsoportrendszerek .................................................................. 231
11.3.5. Laboratriumi sszefrhetsgi (kompatibilitsi) vizsglat, vlasztott vr 231
11.3.6. A vrtmleszts elksztse ............................................................... 232
11.3.7. A vrtmleszts mdja ......................................................................... 233
11.3.8. A vrtmleszts formi ........................................................................ 235
12. Bevezets ........................................................................................................................ 236
3. Az endokrin rendszer betegsgei ................................................................................................ 237
1. A hypothalamus s a hypophysis betegsgei .................................................................... 237

vii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

1.1. Anatmia s fejldstan ........................................................................................ 238


1.2. A hypothalamus veleszletett s szerzett betegsgei ............................................ 239
1.2.1. A hypothalamus veleszletett mkdszavaraival jr szindrmk ........ 239
1.2.2. A hypothalamus szerzett betegsgei ........................................................ 240
1.3. A hypophysis mells lebeny hormonok szintzise, elvlasztsa, lettani hatsai . 240
1.3.1. Prolaktin ................................................................................................... 240
1.3.2. Nvekedsi hormon ................................................................................. 241
1.3.3. Adrenokortikotropin (ACTH) .................................................................. 242
1.3.4. Gonadotropinok (LH, FSH) ..................................................................... 243
1.3.5. Thyreotrop hormon (TSH) ....................................................................... 243
1.4. Hypopituitarismus ................................................................................................ 243
1.5. Hypophysisdaganatok s egyb, nem hypophysis eredet sella-tjki trszkt
folyamatok ................................................................................................................... 249
1.5.1. A hypophysisdaganatok kreredete ......................................................... 249
1.5.2. A hypophysisdaganatok osztlyozsa ...................................................... 250
1.5.3. Nem hypophysis eredet sella-tjki trszkt folyamatok .................... 251
1.5.4. Hypophysisdaganatok s egyb nem hypophysis eredet sella-tjki trszkt
folyamatok nyomsi tnetei ............................................................................... 253
1.6. Hormontermel hypophysisdaganatok ................................................................. 255
1.6.1. Prolactinoma s hyperprolactinaemis llapotok ..................................... 255
1.6.2. Acromegalia ............................................................................................. 260
1.6.3. Cushing-kr .............................................................................................. 263
1.6.4. Gonadotrop hormont termel hypophysisdaganat ................................... 267
1.6.5. TSH-termel hypophysisdaganat ............................................................. 268
1.7. Neurohypophysis .................................................................................................. 268
1.7.1. A vazopresszin szintzise, elvlasztsa, lettani hatsai .......................... 268
1.7.2. Az oxitocin szintzise, elvlasztsa, lettani hatsai ................................ 269
1.7.3. Diabetes insipidus .................................................................................... 269
1.7.4. Adipsihoz trsul hypernatraemia .......................................................... 272
1.7.5. Vazopresszintltermels s egyb hypoosmolaris szindrmk ................ 272
1.8. A tobozmirigy s a melatonin ............................................................................... 274
2. A pajzsmirigy betegsgei .................................................................................................. 274
2.1. A pajzsmirigyhormonok szintzise, elvlasztsa, lettani hatsai ........................ 274
2.1.1. Normlis mkds (nem toxikus) golyva .............................................. 275
2.1.2. Jdhinyos, euthyreoticus diffz golyva .................................................. 275
2.2. A pajzsmirigy gbs betegsgei ........................................................................... 276
2.2.1. Struma nodosa euthyreoides ..................................................................... 276
2.3. A pajzsmirigy carcinomi ..................................................................................... 279
2.3.1. Papillaris carcinoma ................................................................................. 279
2.3.2. Follicularis carcinoma .............................................................................. 279
2.3.3. Medullaris carcinoma ............................................................................... 280
2.3.4. Anaplasticus carcinoma ........................................................................... 280
2.4. Hyperthyreosis ...................................................................................................... 281
2.4.1. Diffz toxikus golyva (GravesBasedow-kr) ......................................... 282
2.4.2. Toxikus adenoma ..................................................................................... 284
2.4.3. Multinodularis toxikus golyva ................................................................. 285
2.4.4. Thyreotoxicus krzis ................................................................................. 285
2.5. Hypothyreosis ....................................................................................................... 285
2.5.1. Myxoedems coma .................................................................................. 288
2.6. Thyreoiditisek ....................................................................................................... 288
2.6.1. Fertzses thyreoiditis (heveny s idlt forma) ........................................ 288
2.6.2. Szubakut granulomatosus thyreoiditis (de Quervain-thyreoiditis) ........... 289
2.6.3. Szubakut lymphocyts thyreoiditis (postpartum s silent thyreoiditis) .... 289
2.6.4. Idlt lymphocyts thyreoiditis (Hashimoto-thyreoiditis) ......................... 290
3. A kalcium- s csontanyagcsere betegsgei ....................................................................... 291
3.1. A kalcium- s csontanyagcsere lettana ............................................................... 291
3.1.1. Az svnyianyag-cserben szerepet jtsz szervrendszerek .................... 292
3.1.2. Az svnyianyag-homeosztzis hormonlis szablyozsa ....................... 294
3.2. Osteoporosis ......................................................................................................... 295
3.3. Osteomalacia, rachitis ........................................................................................... 304

viii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

3.4. Mellkpajzsmirigy-betegsgek. Hypercalcaemia s hypocalcaemia .................... 310


3.4.1. Anatmia s fejldstan ........................................................................... 310
3.4.2. A parathormon szintzise, elvlasztsa, lettani hatsai .......................... 310
3.4.3. Hypercalcaemia ........................................................................................ 311
3.4.4. Hypocalcaemia ......................................................................................... 316
3.5. Renalis osteodystrophia ........................................................................................ 319
3.6. Paget-kr (osteitis deformans) .............................................................................. 321
3.7. Egyb csontbetegsgek ......................................................................................... 324
3.7.1. Osteonecrosis ........................................................................................... 324
3.7.2. Osteosclerosis/hyperostosis ...................................................................... 324
3.7.3. Osteopetrosis ............................................................................................ 324
4. A mellkvese betegsgei ................................................................................................... 326
4.1. A kortikoszteroidok szerkezete, bioszintzise, szablyozsa s lettani hatsa .... 326
4.2. Mellkvesekreg-betegsgek ................................................................................ 330
4.2.1. Cushing-szindrma .................................................................................. 330
4.2.2. Elsdleges mineralocorticismusok ........................................................... 336
4.2.3. Msodlagos hyperaldosteronismus .......................................................... 345
4.2.4. Veleszletett adrenalis hyperplasia .......................................................... 347
4.2.5. Addison-kr ............................................................................................. 350
4.2.6. Hypoaldosteronismus ............................................................................... 356
4.2.7. Hormontltermelssel nem jr mellkvese-daganatok .......................... 359
4.2.8. Mellkvesekreg-carcinoma ..................................................................... 363
4.3. A katecholaminok szerkezete, bioszintzise s lettani hatsai ............................ 364
4.4. A mellkvesevel betegsgei ................................................................................ 366
4.4.1. Phaeochromocytoma ................................................................................ 366
4.4.2. Mellkvesevel-hyperplasia ..................................................................... 371
4.4.3. A szimpatikus rendszer egyb betegsgei ................................................ 372
5. A here betegsgei .............................................................................................................. 372
5.1. A here funkcionlis felptse ............................................................................. 372
5.2. A tesztoszteron termeldse, elvlasztsa s lettani hatsai ............................... 373
5.3. A heremkds klinikai megtlse ...................................................................... 373
5.4. Frfi hypogonadismus .......................................................................................... 375
5.4.1. Hypogonadotrop hypogonadismus ........................................................... 376
5.4.2. Hypergonadotrop (elsdleges) hypogonadismus ..................................... 377
5.4.3. Ksr hypogonadismus szisztms betegsgekben ................................. 379
5.4.4. Cryptorchismus ........................................................................................ 380
5.4.5. Climacterium virile .................................................................................. 380
5.4.6. Perifris (posttesticularis) hypogonadismus ........................................... 380
5.5. Andrognptls ..................................................................................................... 380
5.6. Frfimeddsg ...................................................................................................... 381
5.7. Erectilis mkdszavar ......................................................................................... 382
5.8. Gynecomastia ....................................................................................................... 382
5.9. Heredaganatok ...................................................................................................... 383
6. A petefszek betegsgei .................................................................................................... 384
6.1. Anatmia s fejldstan ........................................................................................ 384
6.2. A petefszek ciklikus mkdse. Hormontermels, -elvlaszts s -szablyozs 384
6.3. A petefszek-mkds megtlse ....................................................................... 385
6.4. Pubertas praecox ................................................................................................... 388
6.5. Hirsutismus s virilizci ..................................................................................... 389
6.5.1. Polycysts ovarium szindrma ................................................................. 390
6.5.2. Androgntermel petefszek-daganatok ................................................. 392
6.6. Idlt anovulci cskkent sztrogntermelssel ................................................... 392
6.6.1. Hypothalamicus anovulci ..................................................................... 392
6.6.2. Hypophysaer anovulci .......................................................................... 393
6.6.3. Korai petefszek-elgtelensg .................................................................. 394
6.7. Menstrucis vrzszavarok elklnt krismje ............................................... 394
6.7.1. Menopauza ............................................................................................... 395
6.8. Ni infertilits s hormonlis fogamzsgtls ...................................................... 396
7. A nemi differencilds zavarai ........................................................................................ 397
7.1. A nemi differencilds ........................................................................................ 397

ix
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

7.2. A kromoszomlis nem zavarai .............................................................................. 398


7.3. A gonadalis s fenotpusos nem zavarai ............................................................... 400
7.3.1. Ni pseudohermaphroditismus ................................................................. 400
7.3.2. Frfi pseudohermaphroditismus ............................................................... 402
8. Tbbszrs (multiplex) endokrin neoplasik .................................................................... 407
8.1. Tbbszrs (multiplex) endokrin neoplasia 1. tpus (MEN-1, Wermer-szindrma) 407
8.2. Tbbszrs (multiplex) endokrin neoplasia 2. tpus (MEN-2) ............................. 412
4. Anyagcsere-betegsgek .............................................................................................................. 416
1. Diabetes mellitus ............................................................................................................... 416
1.1. A diabetes mellitus meghatrozsa s felosztsa .................................................. 416
1.1.1. A diabetes mellitus krismje .................................................................. 416
1.1.2. A sznhidrt-anyagcsere zavarnak szakaszai ......................................... 417
1.1.3. A diabetes mellitus osztlyozsa .............................................................. 419
1.1.4. Az 1-es tpus diabetes mellitus ............................................................... 420
1.1.5. A 2-es tpus diabetes mellitus ................................................................. 426
1.1.6. A diabetes mellitus s a terhessg ............................................................ 429
1.2. A diabetes mellitus kezelse ................................................................................. 436
1.2.1. trend s oralis antidiabetikus kezels ..................................................... 436
1.3. Inzulinkezels ....................................................................................................... 440
1.4. A diabetes mellitus szvdmnyei ....................................................................... 450
1.4.1. A cukorbetegsg heveny szvdmnyei .................................................. 450
1.4.2. A cukorbetegsg idlt szvdmnyei ...................................................... 462
2. Hypoglykaemis tnetegyttes ......................................................................................... 487
2.1. Hypoglykaemia 1-es tpus (1TDM) cukorbetegben ............................................ 489
2.2. 2-es tpus diabetesben (2TDM) megjelen hypoglykaemis tnetek ................. 490
2.3. Spontn (nem cukorbetegben elfordul) hypoglykaemia ................................... 491
2.3.1. Funkcionlis hypoglykaemia ................................................................... 491
2.3.2. Organikus homi jelleg hypoglykaemia .............................................. 491
2.3.3. Igazsggyi orvosi jelentsg hypoglykaemia ....................................... 492
2.3.4. Alkohol okozta hypoglykaemia ............................................................... 493
3. Metabolikus szindrma ..................................................................................................... 493
3.1. A metabolikus szindrma s a 2-es tpus diabetes kapcsolata ............................ 495
3.2. A metabolikus szindrma krismjnek felttelei ................................................ 496
3.3. A metabolikus szindrma epidemiolgija ........................................................... 497
3.4. A metabolikus szindrma kialakulst magyarz elkpzelsek .......................... 497
3.5. A metabolikus szindrma s a tnyek ................................................................... 499
3.6. Szrs, megelzs, kezels ................................................................................... 500
4. A lipidanyagcsere zavarai ................................................................................................. 503
4.1. A lipidanyagcsere lettani alapjai ......................................................................... 503
4.1.1. Apolipoproteinek ..................................................................................... 505
4.1.2. A zsranyagcserben szerepet jtsz fontosabb enzimek ......................... 506
4.1.3. Az exogn lipidek szlltsa s anyagcserje ........................................... 506
4.1.4. Az endogn lipidek szlltsa s anyagcserje ......................................... 507
4.1.5. Az elsdleges hyperlipo-proteinaemik felosztsa s klinikai jellemzik 509
4.1.6. Hypercholesterinaemik ........................................................................... 511
4.1.7. Hypercholesterinaemia s hypertriglyceridaemia egyttes elfordulsa .. 512
4.1.8. Hypertriglyceridaemik ............................................................................ 513
4.1.9. Hypolipidaemik ...................................................................................... 513
4.1.10. Ritka dyslipidaemik .............................................................................. 514
4.2. A lipoprotein-anyagcsere msodlagos zavarai ...................................................... 514
4.3. A dyslipidaemik kezelse ................................................................................... 516
4.3.1. ltalnos irnyelvek ................................................................................. 516
4.3.2. Az trend alapelvei ................................................................................... 517
4.3.3. Gygyszeres kezels ................................................................................ 518
5. Atherosclerosis .................................................................................................................. 519
5.1. Az atherosclerosis krlettani httere ................................................................... 519
5.1.1. Az atherosclerosis jelentsge ................................................................. 519
5.1.2. Az atherosclerosis kialakulsnak elmleti httere ................................. 519
5.1.3. Az atheroscleroticus plakk fejldse ........................................................ 520
5.1.4. Az instabil atherosclerosisos plakk .......................................................... 520

x
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

5.1.5. A kockzati tnyezk szerepe az atherosclerosis kialakulsban ............. 521


5.2. Az atherosclerosis kezelse .................................................................................. 527
5.2.1. Kezelsi elvek .......................................................................................... 527
5.2.2. A vizsglatok s a kezels sszefoglalsa ................................................ 528
6. Elhzs ............................................................................................................................... 530
6.1. Az elhzs meghatrozsa s a mrsre hasznlt mdszerek .............................. 530
6.2. Az elhzs szvdmnyei ..................................................................................... 531
6.3. Epidemiolgiai adatok .......................................................................................... 532
6.4. Az energia-egyensly szablyozsa ...................................................................... 533
6.5. Az elhzs tbb tnyez kvetkezmnye .............................................................. 535
6.6. Az elhzs kezelse ............................................................................................... 537
6.6.1. Magatarts-terpia .................................................................................... 537
6.6.2. Gygyszeres kezels ................................................................................ 538
6.6.3. Sebszi kezels ......................................................................................... 539
7. Tpllkozsi zavarok ......................................................................................................... 540
7.1. Anorexia nervosa .................................................................................................. 540
7.2. Bulimia nervosa .................................................................................................... 541
7.3. Vitaminhiny-betegsgek ..................................................................................... 541
7.4. Nyomelemek hinya ............................................................................................ 546
7.5. Alultplltsg ........................................................................................................ 548
7.5.1. Az alultplltsg krismje ...................................................................... 549
7.5.2. Enteralis tplls a klinikai gyakorlatban ................................................. 550
7.5.3. Probiotikum, prebiotikum, szimbiotikum ................................................ 552
7.5.4. Parenteralis tplls .................................................................................. 552
8. A purinanyagcsere zavarai, kszvny ............................................................................... 553
8.1. A purinanyagcsere alapjai ..................................................................................... 553
8.2. A purinanyagcsere ismert enzimeltrsei ............................................................. 554
8.3. Kszvny (arthritis urica) ..................................................................................... 555
8.3.1. A kszvny kreredete ............................................................................. 555
8.3.2. Klinikai tnetek ........................................................................................ 556
8.3.3. Krisme .................................................................................................... 557
8.3.4. A kszvny kezelse ................................................................................ 557
9. Porphyrik ......................................................................................................................... 558
9.1. A hembioszintzis ................................................................................................. 559
9.1.1. Heveny porphyrik ................................................................................... 560
9.1.2. Nem heveny porphyrik ........................................................................... 564
9.1.3. Porphyria cutanea tarda ............................................................................ 564
9.1.4. Erythropoeticus protoporphyria ............................................................... 565
9.1.5. Veleszletett erythropoeticus porphyria (Gnther-kr) ........................... 566
10. Trolsi betegsgek ......................................................................................................... 567
10.1. Lysosomalis trolsi betegsgek ......................................................................... 567
10.2. Ktszveti betegsgek ...................................................................................... 575
10.3. Az aminosav-anyagcsere eltrsei ...................................................................... 579
10.4. Membrnszlltsi betegsgek ............................................................................ 580
10.5. Galactosaemia, galaktokinz-hiny s ms, ritka sznhidrtanyagcsere-zavarok 583
5. Daganatos megbetegedsek ........................................................................................................ 585
1. A daganatok biolgiai jellemzi ....................................................................................... 585
1.1. A daganatok kialakulshoz vezet szablyozsi zavarok ................................... 585
1.2. A szablyozsi zavarok okai ................................................................................. 585
1.2.1. A szablyozs mdjai .............................................................................. 586
1.2.2. Daganatssejtek ....................................................................................... 589
1.2.3. A finomabb szablyozs .......................................................................... 589
1.3. Gnhibk a daganatok kialakulsban ................................................................. 591
1.3.1. thelyezds (transzlokci) ................................................................... 591
1.3.2. A kromoszmk egyenslynak hinya ................................................... 593
1.3.3. Pontmutcik ........................................................................................... 595
1.3.4. Genetikai bizonytalansg ......................................................................... 596
1.3.5. rkletes gnhibk .................................................................................. 596
1.3.6. Mikro-RNS ............................................................................................... 598
1.3.7. Epigenetikus hatsok ................................................................................ 599

xi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

1.3.8. A genetikai srlsek kialakulsnak sorrendje ....................................... 601


1.4. A daganatok nvekedse s terjedse ................................................................... 601
1.4.1. A daganatok nvekedse .......................................................................... 601
1.4.2. Helyi terjeds ........................................................................................... 603
1.4.3. A sejt s a ktszveti llomny (matrix) klcsnhatsa ......................... 605
1.4.4. Az tttkpzs folyamata ........................................................................ 608
1.5. A daganat s a szervezet kapcsolata ..................................................................... 614
1.5.1. A daganatszvet erezdse ....................................................................... 614
1.5.2. A hypoxia s a gnszablyozs daganatokban ......................................... 615
1.5.3. A rosszindulat daganatok rkpzdsnek mdjai ................................ 615
1.5.4. A vralvads s a rosszindulat daganatok kapcsolata ............................ 618
1.5.5. Daganatos senyveds (cachexia) .............................................................. 619
1.5.6. A daganat s az immunrendszer kapcsolata ............................................. 619
2. A daganatos betegsgek ltalnos jellemzi .................................................................... 621
2.1. A daganatos megbetegedsek s hallozsuk ....................................................... 621
2.2. A rosszindulat daganatos betegsgek hallozsi terhe a magyar felnttek krben 621
2.3. A rosszindulat daganatos betegsgek okozta korai hallozs halloki szerkezete 622
2.4. A rosszindulat daganatos betegsgek okozta hallozs terleti egyenltlensgei 624
2.5. A rosszindulat daganatok okozta megbetegeds jellegzetessgei haznkban ..... 626
2.6. A daganatos betegsgek kroki tnyezi ............................................................. 629
2.6.1. Genetikai tnyezk ................................................................................... 629
2.6.2. Krnyezeti tnyezk ................................................................................. 631
2.7. A daganatos betegsgek megelzse .................................................................... 634
3. A daganatos betegsgek szrse s megelzse ................................................................ 635
3.1. A szrvizsglatok biolgiai alapja: a daganatok fejldstrtnete ..................... 635
3.2. A szrs clja: msodlagos megelzs ................................................................. 636
3.3. Milyen mdszer alkalmas szrsre? ..................................................................... 636
3.4. A mdszer alkalmassgnak mutati .................................................................... 637
3.5. A szrvizsglatok lehetsges hatsai .................................................................. 637
3.6. A szrvizsglat alkalmazsnak mdjai ............................................................. 637
3.7. A szrvizsglatokkal szemben tmasztott kvetelmnyek ................................. 637
3.8. A szrvizsglatok hatsossgnak bizonytkai ................................................. 638
3.9. A szrs etikai tbbletfelelssge ......................................................................... 638
4. A daganatok klinikai krdsei ........................................................................................... 639
4.1. A daganat ltalnos tnettana s szakaszai ........................................................... 639
4.1.1. Szakaszbeoszts ....................................................................................... 640
4.2. Kpalkot eljrsok a daganatos betegsgek krismjben .................................. 640
4.2.1. Kpalkot mdszerek az elsdleges daganatok krismjben ................. 641
4.2.2. Kpalkot mdszerek a daganattttek kimutatsban ............................ 643
4.3. A daganatok szvettani s citolgiai krismje .................................................... 644
4.3.1. Szvettani krisme ................................................................................... 644
4.3.2. Citolgiai krisme .................................................................................... 648
4.4. A daganatos betegsgek genetikai s molekulris krismje ............................... 649
4.4.1. A kzs sejteredet (clonalitas) igazolsa .................................................. 650
4.4.2. Alosztly meghatrozsa .......................................................................... 650
4.4.3. A krjslat meghatrozsa ....................................................................... 651
4.4.4. A kezels clpontjnak meghatrozsa .................................................... 651
4.4.5. A kezels hatsnak felmrse ................................................................. 652
4.4.6. A daganatos betegsgekre val hajlam szrse ........................................ 652
4.5. A daganatok laboratriumi krismje ................................................................... 652
4.5.1. Tumorjelzk ............................................................................................. 653
4.6. rkletes daganatok ............................................................................................. 658
4.6.1. A rk genetikai betegsg .......................................................................... 658
4.6.2. Genetikai fogkonysg rkra .................................................................... 660
4.6.3. rkletes daganatok molekulris genetikai krismje ............................. 660
4.7. Paraneoplasis szindrmk ................................................................................... 662
4.7.1. ltalnos paraneoplasis tnetek ............................................................ 662
4.7.2. Paraneoplasis endocrinopathik ............................................................. 662
4.7.3. Vrkpzrendszeri paraneoplasis szindrmk ........................................ 667
4.7.4. Paraneoplasis szindrmk a vesben ...................................................... 668

xii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

4.7.5. Brgygyszati paraneoplasis jelensgek .............................................. 668


4.7.6. Neurolgiai paraneoplasis szindrmk ................................................... 669
4.8. Ismeretlen kiinduls, tttetet ad daganatok ..................................................... 672
4.8.1. Adenocarcinoma-ttt ismeretlen kiinduls elsdleges tumorral ........... 673
4.8.2. Mrskelten rett (differencilt) rk ismeretlen elsdleges daganattal
(adenocarcinomra jellemz vonsokkal vagy anlkl) ..................................... 673
4.8.3. Ismeretlen eredet laphmrk .................................................................. 674
4.8.4. Neuroendokrin daganatttt ismeretlen elsdleges rk esetn ................ 674
4.8.5. Klinikopatolgiai tnetegyttesek ............................................................ 674
4.8.6. Krjslat ................................................................................................... 675
5. A daganatok kezelse ........................................................................................................ 675
5.1. Onkolgiai bizottsgok ......................................................................................... 675
5.2. A daganatok sebszi kezelse ............................................................................... 677
5.2.1. A krisme biztostsa ............................................................................... 677
5.2.2. A folyamat kiterjedsnek tisztzsa ....................................................... 677
5.2.3. A sebszi kezels elvei ............................................................................. 677
5.2.4. A daganatok kialakulsnak sebszi megelzse ..................................... 678
5.3. A daganatok sugrkezelse ................................................................................... 678
5.3.1. Sugrbiolgiai alapok ............................................................................... 679
5.3.2. A sugrkezels technikai sszetevi ........................................................ 680
5.3.3. Brachyterpia ........................................................................................... 680
5.3.4. Radio-kemoterpia ................................................................................... 680
5.3.5. Radiohyperthermia ................................................................................... 681
5.3.6. Az ionizl sugrkezels hatst elsdlegesen befolysol tnyezk ...... 681
5.3.7. Az ionizl sugrkezels hatst msodlagosan befolysol tnyezk .... 682
5.4. A daganatok gygyszeres kezelse ....................................................................... 682
5.4.1. A daganatok gygyszeres kezelsnek mdszerei ................................... 682
5.4.2. Daganatellenes gygyszerek .................................................................... 682
5.4.3. A daganatellenes hats klinikai vizsglata ............................................... 686
5.4.4. A daganatellenes gygyszerek toxicitsa ................................................. 687
5.4.5. A gygyszeres kezels lehetsgei a daganatos betegek gygytsban .. 690
5.5. A daganatos betegek gondozsa s rehabilitcija ............................................... 691
5.5.1. Rehabilitcis munkacsoport .................................................................. 692
5.5.2. A rehabilitci szempontjai ...................................................................... 692
5.5.3. A gondozs alapjn elklnthet betegcsoportok .................................. 694
5.5.4. Klnbz szervrendszeri daganatok rehabilitcijnak alapelvei .......... 694
5.5.5. Daganattttes betegek rehabilitcija ..................................................... 695
5.5.6. A tneti ellts krdsei .......................................................................... 695
5.6. Az onkopszicholgia alapvonalai ......................................................................... 696
5.6.1. Az onkopszicholgia meghatrozsa ....................................................... 696
5.6.2. A daganatos betegsghez s kezelshez trtn alkalmazkods f
pszichoszocilis tnyezi ................................................................................... 696
5.6.3. A daganatos betegek a pszichoszocilis tmogats szempontjbl ......... 697
6. A vszes llapot beteg elltsa .................................................................................................. 699
1. Bevezets .......................................................................................................................... 699
2. A vszes llapot beteg elltsnak alapvonalai ............................................................... 699
2.1. A vszes llapot beteg felismerse .................................................................... 699
2.2. A vszes llapot beteg vizsglata ........................................................................ 700
2.2.1. A lgutak tjrhatsgnak vizsglata ..................................................... 700
2.2.2. A lgzs vizsglata ................................................................................... 706
2.2.3. A kerings vizsglata ............................................................................... 707
2.2.4. Neurolgiai vizsglat .............................................................................. 708
2.2.5. Egyb tnyezk vizsglata ....................................................................... 708
3. A lgzsi elgtelensg elltsa. Gpi llegeztets ............................................................. 708
3.1. A gpi llegeztets alapjai .................................................................................... 709
3.1.1. A gpi llegeztets fbb formi ............................................................... 711
3.1.2. Hagyomnyos llegeztets ....................................................................... 712
3.1.3. Nem invazv llegeztets .......................................................................... 714
3.1.4. Nagyfrekvencis llegeztets ................................................................... 715
3.1.5. A llegeztets technikja .......................................................................... 715

xiii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

3.1.6. Lgzstmogats ...................................................................................... 717


3.1.7. Fizioterpia ............................................................................................... 718
3.1.8. A lgzstmogats megszntetse ........................................................... 719
4. Shock ................................................................................................................................. 720
4.1. A shock meghatrozsa ........................................................................................ 720
4.2. A shock forminak osztlyozsa .......................................................................... 722
4.2.1. Hypovolaemis shock ............................................................................. 723
4.2.2. Szv eredet shock ................................................................................... 724
4.2.3. Elzrdsos shock ................................................................................... 726
4.2.4. Eloszlsi shock ........................................................................................ 727
4.2.5. Endokrin shock ....................................................................................... 728
4.3. A shockban szenved beteg ellenrzse ............................................................... 728
4.3.1. Vitlis jellemzk ..................................................................................... 728
4.3.2. Hemodinamikai megfigyels .................................................................... 729
4.3.3. Oxignszllts ......................................................................................... 733
4.4. A shock-kezels sikeressgnek ellenrzse ........................................................ 735
4.5. A shock kezelsnek ltalnos szempontjai ......................................................... 736
5. jraleszts ....................................................................................................................... 738
5.1. Az jraleszts indokoltsga s menete ................................................................ 739
5.1.1. Lgzsi elgtelensg ................................................................................. 739
5.1.2. A kerings megllsa .............................................................................. 740
5.2. Gygyszeres s eszkzs kezels ......................................................................... 743
5.2.1. Az jraleszts megszntetse ................................................................. 743
5.3. Hallhoz vezet visszafordthat krokok ............................................................ 744
6. ramts, elektromos baleset .......................................................................................... 744
6.1. Fizikai alapismeretek ............................................................................................ 744
6.2. Az elektromos ram okozta srlsek .................................................................. 745
6.2.1. Helyszni ellts ....................................................................................... 748
6.2.2. Ellenrzs s krjslat .............................................................................. 750
7. Idegrendszeri kritikus llapotok ........................................................................................ 750
7.1. Kroktan ............................................................................................................... 753
7.2. Az ellts alapvonalai ........................................................................................... 753
7.3. A tudati bersg (vigilits) zavarai ....................................................................... 754
7.3.1. Osztlyozs a tudatzavar mlysge alapjn .............................................. 754
7.3.2. Az eszmletlen beteg vizsglata ............................................................... 757
7.3.3. A tudatzavarok etiolgiai osztlyozsa .................................................... 760
7.3.4. A coma kialakulsnak mechanizmusa .................................................... 763
7.3.5. Kezelsi elvek .......................................................................................... 764
7.3.6. Krjslat ................................................................................................... 765
7.4. A vszes llapot betegek kzponti idegrendszeri krosodsai ........................... 765
7.5. A perifris idegrendszer (PNS) s az izomrendszer srgs elltst ignyl betegsgei
766
7.5.1. Neuropathia .............................................................................................. 768
7.5.2. Az ideg-izom jeltvitel zavara .................................................................. 769
7.5.3. Myopathia ................................................................................................ 771
7.6. Grcsroham .......................................................................................................... 772
7.7. Az agyrrendszeri trtnsek elltsnak alapvonalai .......................................... 774
7.7.1. Ischaemis krosods (stroke) .................................................................. 774
7.7.2. Koponyari vrzs .................................................................................. 778
7.7.3. Sinus thrombosis ...................................................................................... 781
8. Klinikai toxikolgia .......................................................................................................... 782
8.1. A mrgezettek ltalnos elltsa ........................................................................... 782
8.1.1. A mreganyag eltvoltsa ....................................................................... 785
8.2. Rszletes toxikolgia ............................................................................................ 789
9. Onkolgiai srgssgi llapotok ....................................................................................... 803
9.1. A daganatok helyi hatsai ..................................................................................... 803
9.1.1. Patolgis csonttrs ................................................................................ 803
9.1.2. Akut gerincvel-sszenyoms .................................................................. 803
9.1.3. A fels lgutak elzrdsa ....................................................................... 803
9.1.4. Malignus pericardialis folyadk-tampond .............................................. 804

xiv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

9.1.5. Vena cava superior szindrma ................................................................. 804


9.2. Vrkmiai eltrsek .............................................................................................. 804
9.2.1. Hypercalcaemia ........................................................................................ 804
9.2.2. ADH-elvlaszts, hyponatraemia ............................................................. 804
9.2.3. Mellkvese-elgtelensg .......................................................................... 805
9.2.4. Daganatlysis szindrma ........................................................................... 805
9.3. Hematolgiai eltrsek ......................................................................................... 805
9.3.1. Granulocytopenia s fertzsek ............................................................... 805
9.3.2. Thromboembolia ...................................................................................... 806
9.4. Onkolgiai betegek kiegszt kezelse a srgssgi betegelltsban ................. 806
7. Hatrterleti krdsek ................................................................................................................. 807
1. A mellkasi fjdalom elklnt krismje ........................................................................ 807
1.1. Szempontok az elklnt krismhez ................................................................. 807
2. Fejfjs a klinikai gyakorlatban: szempontok az elklnt krismhez .......................... 809
2.1. Tneti fejfjsok ................................................................................................... 809
2.1.1. Koponya- s/vagy nyaki srlsek ........................................................... 809
2.1.2. rbetegsgek ............................................................................................ 810
2.1.3. Nem r eredet intracranialis betegsgek ................................................. 811
2.1.4. Kmiai anyagok (gygyszerek) s megvonsuk ...................................... 811
2.1.5. Fertzsek ................................................................................................ 812
2.1.6. A homeostasis zavarai .............................................................................. 813
2.1.7. Szem, fl, orr, mellkregek, fogak, a rgzlet s a nyak betegsgei ... 813
2.2. nll fejfjsok ................................................................................................... 813
2.2.1. Migrn ...................................................................................................... 813
2.2.2. Cluster fejfjs ......................................................................................... 814
2.2.3. Tenzis fejfjs ........................................................................................ 814
2.2.4. Trigeminusneuralgia ................................................................................ 814
3. Szdls (vertigo) ............................................................................................................. 814
3.1. Heveny szdlses rohamokat okoz betegsgek ................................................. 815
3.1.1. Benignus paroxysmalis pozicionlis vertigo ............................................ 815
3.1.2. Neurovascularis sszenyoms .................................................................. 816
3.1.3. Mnire-betegsg ..................................................................................... 816
3.1.4. Neuronitis vestibularis ............................................................................. 817
3.1.5. Vertebrobasilaris keringszavar ............................................................... 817
3.1.6. Ictus vestibulocochlearis .......................................................................... 818
3.1.7. Labyrinthitis ............................................................................................. 818
3.1.8. Migrnes eredet centrlis vestibularis mkdszavar ............................ 818
3.2. Idlt egyenslyzavart okoz betegsgek .............................................................. 819
3.2.1. Vascularis encephalopathia ...................................................................... 819
3.2.2. Kinetosis .................................................................................................. 819
3.2.3. Ktoldali vestibularis krosods tnetcsoport .......................................... 819
3.2.4. Toxikus krosods .................................................................................... 819
3.2.5. Idskori szdls ...................................................................................... 820
3.3. Msodlagos szdlsben megnyilvnul betegsgek ........................................... 820
3.4. A szdls belgygyszati vizsglata ................................................................... 820
3.4.1. A szdls kezelse .................................................................................. 823
4. Degeneratv mozgsszervi krkpek ................................................................................ 824
4.1. Arthrosis ............................................................................................................... 824
4.2. Derkfjs. A gerinc kopsos betegsgei ............................................................. 826
4.3. Lgyrsz-rheumatismusok .................................................................................... 828
4.3.1. Fjs vll .................................................................................................. 828
4.3.2. Kzt alagt szindrma ............................................................................ 830
4.3.3. Fibromyalgia ............................................................................................ 831
5. Alkoholizmus .................................................................................................................... 832
5.1. Az alkohol ltalnos hatsai ................................................................................ 832
5.1.1. Az alkohol felszvdsa, metabolizmusa ................................................. 832
5.1.2. Az alkoholos italok sszetevi, szennyezettsge ..................................... 834
5.1.3. Tpllkozsi tnyezk .............................................................................. 835
5.1.4. Az alkoholizmus elterjedtsge ................................................................. 835
5.1.5. A biztonsgos s a veszlyes alkoholmennyisg ............................... 837

xv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

5.1.6. Az alkoholos italok hatsa az emberi szervezetre .................................... 838


5.1.7. Az alkohol hatsa a szv- s rrendszerre ................................................. 838
5.1.8. Szub- vagy preklinikai alkoholos szvbetegsg ........................................ 838
5.1.9. Alkoholos szvizombetegsg (alkoholos cardiomyopathia) ..................... 839
5.1.10. Az alkoholos szvizombetegsg krismje ............................................. 840
5.1.11. Arrhythmik ........................................................................................... 841
5.1.12. Hypertonia .............................................................................................. 842
5.1.13. Agyvrzs (stroke) ................................................................................. 842
5.1.14. Ischaemis szvbetegsg (ISZB) ............................................................ 842
5.2. Az alkohol hatsa az emsztrendszerre .............................................................. 843
5.3. Az alkoholizmus neurolgiai s pszichitriai szvdmnyei ............................... 849
5.3.1. Meghatrozs s krok ............................................................................. 849
5.3.2. Klinikai tnetek ........................................................................................ 850
5.3.3. Az alkoholizmus befolysolsa ................................................................ 855
5.4. Az alkoholizmus hatsa egyb szervrendszerekre ............................................... 855
6. Belgygyszati betegsgek brtnetei: szempontok az elklnt krismhez ................ 857
6.1. A belgygyszati betegsgekben megjelen brtnetek vizsglatnak szempontjai 857
6.1.1. A bels szervi betegsgekre utal brtnetek megjelensi formi ........... 858
6.1.2. Erythemkkal jr dermadromk ............................................................. 858
6.1.3. Teleangiectasikkal jr dermatodromk ................................................. 862
6.1.4. Pigmentzavarral jr dermadromk ......................................................... 866
6.1.5. A br bevrzseivel jr dermadromk .................................................... 872
6.1.6. Urticariform tnetekkel s visszatr, valamint llandsult duzzanatokkal jr
dermadromk ..................................................................................................... 876
6.1.7. A br beszrdsvel jr dermadromk ................................................. 879
6.1.8. Vesiculobullosus dermadromk ............................................................... 891
6.1.9. Erythroderma ........................................................................................... 893
6.1.10. Elszarusodsi zavarral jr dermadromk .............................................. 893
6.1.11. Cutan necrosissal jr dermadromk ..................................................... 895
6.1.12. Ulceratival jr dermadromk .............................................................. 898
6.2. A szrzet rendellenessgeivel kapcsolatos dermadromk .................................... 898
6.3. A krmtnetek jelentsge a krisme megllaptsban .................................... 901
7. Srgs belgygyszati elltst ignyl pszichitriai hatrterleti krkpek ..................... 903
7.1. Deliriumok ............................................................................................................ 904
7.1.1. Delirium tremens ...................................................................................... 905
7.1.2. Hypoxis delirium .................................................................................... 905
7.1.3. Egyb eredet deliriumok ........................................................................ 905
7.1.4. A deliriumok kezelse .............................................................................. 906
7.2. A pszichitriai betegsg termszetbl add belgygyszati szvdmnyek ..... 906
7.2.1. Anorexia nervosa ..................................................................................... 906
7.2.2. Stuporosus llapotok ................................................................................ 907
7.3. A pszichitriai kezels kvetkeztben fellp belgygyszati szvdmnyek ..... 907
7.3.1. Neuroleptikus malignus szindrma .......................................................... 907
7.3.2. Neuroleptikumok s antidepressznsok okozta SIADH ........................... 907
7.3.3. Szerotonin szindrma ............................................................................... 907
7.3.4. A lithiumkezels szvdmnyei ............................................................... 908
7.4. A belgygyszati kezels kvetkeztben kialakul gyakoribb pszichitriai eltrsek 908
7.4.1. Szorongst, depresszit kivlt belgygyszati gygyszerek .................. 908
7.4.2. Szteroid kivltotta pszichzis ................................................................... 917
7.5. Hevenyen fellp, belgygyszati betegsg gyanjt kelt pszichitriai krkpek 918
7.5.1. Pnikbetegsg ........................................................................................... 918
7.5.2. Szomatoform krkpek ............................................................................ 919
8. Krnikus fradtsg szindrma ........................................................................................... 920
8.1. Panaszok, tnetek s a krisme lehetsgei .......................................................... 920
8.2. A krkp jellemzi .............................................................................................. 922
8.3. Kezels ................................................................................................................. 924
9. Az epilepsia belgygyszati szempontjai ......................................................................... 925
9.1. Foklis vagy rszleges roham ............................................................................... 925
9.2. Generalizlt roham ............................................................................................... 926
9.3. Az epilepsia kreredete, tneti epilepsia .............................................................. 927

xvi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

9.4. Kezels ................................................................................................................. 929


10. Alvszavarok ................................................................................................................... 931
10.1. A fiziolgis alvs szerkezete ............................................................................. 932
10.2. Az alvszavarok klinikai jellemzi. Krelzmny ............................................. 935
10.3. Az alvszavarok klinikai felosztsa .................................................................... 936
10.3.1. Dyssomnik ............................................................................................ 936
10.3.2. Parasomnik ........................................................................................... 938
10.3.3. Msodlagos alvszavarok ....................................................................... 939
8. Laboratriumi elklnt krisme .............................................................................................. 941
1. Albumin ............................................................................................................................ 941
2. Aldoszteron ....................................................................................................................... 943
3. Alfa-ftoprotein (AFP) ...................................................................................................... 945
4. Aktivlt parcilis tromboplasztinid (aPPT) ..................................................................... 945
5. Alkalikus foszfatz (ALP) ................................................................................................. 946
6. Aminotranszferzok (transzaminzok: ALT/GPT s AST/GOT) ..................................... 947
7. Amilz s pancreasamilz ................................................................................................. 948
8. Ammnia ........................................................................................................................... 949
9. Antineutrophil cytoplasmaticus antitestek ........................................................................ 950
10. Antinukleris antitestek (ANA) ...................................................................................... 951
11. Bikarbont ....................................................................................................................... 952
12. Bilirubin .......................................................................................................................... 952
13. A brain (agyi) natriuretikus peptid (BNP), NT-pro-brain natriuretikus peptid (NT-pro-BNT)
954
14. B12-vitamin (kobalamin) .................................................................................................. 954
15. CA 15-3 ........................................................................................................................... 955
16. CA 19-9 ........................................................................................................................... 955
17. CA-125 ............................................................................................................................ 956
18. Carcinoembryonalis antign (CEA) ................................................................................ 956
19. Cink ................................................................................................................................. 957
20. C-peptid s inzulin .......................................................................................................... 958
21. C-reaktv protein (CRP) .................................................................................................. 958
22. D-dimer ........................................................................................................................... 958
23. Fehrje-elektroforzis ..................................................................................................... 959
24. Ferritin ............................................................................................................................. 960
25. Fibrinogn ....................................................................................................................... 961
26. Folliculusstimull hormon (FSH) .................................................................................. 962
27. Folsav .............................................................................................................................. 962
28. Foszft ............................................................................................................................. 962
29. Gamma-glutamil transzpeptidaz (GGT) .......................................................................... 964
30. Glkz ............................................................................................................................. 965
31. Gonadotropinok .............................................................................................................. 966
32. HDL-koleszterin .............................................................................................................. 968
33. Hematokrit ...................................................................................................................... 969
34. Hemoglobin ..................................................................................................................... 969
35. Homocisztein .................................................................................................................. 969
36. Hgysav .......................................................................................................................... 969
37. Humn choriogonadotrop hormon (HCG) ...................................................................... 971
38. Immunglobulinok A, G, M .............................................................................................. 971
39. Immunglobulin E ............................................................................................................ 973
40. Kalcium ........................................................................................................................... 973
41. Klium ............................................................................................................................. 975
42. Klorid .............................................................................................................................. 977
43. Koleszterin ...................................................................................................................... 978
44. Kolinszterz ................................................................................................................... 978
45. Komplement C3 s C4 .................................................................................................... 979
46. Kortizol ........................................................................................................................... 980
47. Kreatinin ......................................................................................................................... 981
48. Kreatinkinz (CK s CK-MB) ......................................................................................... 982
49. Laktt .............................................................................................................................. 983
50. Lakttdehidrogenz (LDH) ............................................................................................. 984

xvii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

51. Leukocytk ...................................................................................................................... 985


52. LDL-koleszterin .............................................................................................................. 985
53. Lipz ............................................................................................................................... 985
54. Lipidsszetevk .............................................................................................................. 986
55. Luteinizl hormon (LH) ................................................................................................ 988
56. Magnzium ...................................................................................................................... 989
57. Mioglobin ........................................................................................................................ 990
58. Ntrium ........................................................................................................................... 990
59. Ozmolalits s ozmotikus rs .......................................................................................... 991
60. Oxign (oxign parcilis nyoms [pO2], oxignszaturci [SO2], oxihemoglobin frakci
[FHbO2], oxigntartalom [CtO2]) .......................................................................................... 992
61. sszfehrje-koncentrci ................................................................................................ 993
62. Parathormon (PTH) (intakt PTH, iPTH) ......................................................................... 993
63. A pH ................................................................................................................................ 994
64. Prokalcitonin ................................................................................................................... 994
65. Prolaktin .......................................................................................................................... 994
66. Prostataspecifikus antign (PSA, szabad s ssz-) .......................................................... 995
67. Protrombinid (INR) ....................................................................................................... 995
68. Renin ............................................................................................................................... 996
69. Rheumafaktor .................................................................................................................. 996
70. Rz .................................................................................................................................. 997
71. Sav-bzis egyensly ........................................................................................................ 998
72. Szeln ............................................................................................................................ 1000
73. Szn-dioxid, pCO2 ......................................................................................................... 1001
74. Tesztoszteron ................................................................................................................ 1001
75. Thrombocyta ................................................................................................................. 1002
76. Thyreotropin, thyroideastimull hormon (TSH) ......................................................... 1002
77. Tiroxin, trijdtironin (szabad s ssz-; fT3, T3), tetrajdtironin (szabad s ssz-; fT4, T4) 1003
78. Transzaminzok ............................................................................................................ 1004
79. Transzferrinszaturci ................................................................................................... 1005
80. Trigliceridek .................................................................................................................. 1005
81. Troponin I s T .............................................................................................................. 1005
82. Urea ............................................................................................................................... 1006
A. Fggelk .................................................................................................................................. 1008
1. Klinikai kmiai, toxikolgiai s szerolgiai vizsglatok referenciatartomnya .............. 1008
9. Rvidtsek ............................................................................................................................... 1031

xviii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A tblzatok listja
1.1. 9.1. tblzat. A termszetes immunits jellemzse ...................................................................... 1
1.2. 9.2. tblzat. Az egyes T-sejt alcsoportok atokintermelse s mkdse .................................... 3
1.3. 9.3. tblzat. A termszetes mucosalis immunits faktorai ......................................................... 5
1.4. 9.4. tblzat. A szerzett immunits mkdst jelent elemek a GAL hoz kttt vdelemben ... 5
1.5. 9.5. tblzat. Immunhinyos llapot szrvizsglatai .................................................................. 6
1.6. 9.6. tblzat. Az immunhinyos llapotot bizonyt immunolgiai tesztek ................................ 7
1.7. 9.7. tblzat. B-sejt-mkds antitesthiny szindrmk ........................................................... 8
1.8. 9.8. tblzat. A veleszletett komplementhinyok klinikai kvetkezmnyei ............................ 10
1.9. 9.9. tblzat. Az NDC krjelz felttelei ................................................................................... 13
1.10. 9.10. tblzat. A scleroderma csald krkpei ..................................................................... 17
1.11. 9.11. tblzat. A msodlagos Raynaud-szindrma okai .......................................................... 21
1.12. 9.12. tblzat. A elsdleges s a msodlagos Raynaud-szindrma elklntse ..................... 22
1.13. 9.13. tblzat. A PM/DM klinikopatolgiai felosztsa ............................................................ 26
1.14. 9.14. tblzat. A PM/DM szerolgiai felosztsa ...................................................................... 27
1.15. 9.15. tblzat. A DM/PM krjelz felttelrendszere (Bohan s Peter, 1975) .......................... 28
1.16. 9.16. tblzat. Az egyes MSA-ra jellemz krformk fbb jellemzi ..................................... 29
1.17. 9.17. tblzat. A Sjgren-szindrma krismjnek felttelei .................................................. 36
1.18. 9.18. tblzat. Az elsdleges szisztms vasculitisek osztlyozsa (Chapel-Hill, 1994) ......... 38
1.19. 9.19. tblzat. ANCA-mintzat, antignfajlagossg s a betegsgek sszefggse ................ 40
1.20. 9.20. tblzat. A Wegener-granulomatosis klinikai tnetei ..................................................... 41
1.21. 9.21. tblzat. A PAN szervi megjelensi formi .................................................................... 42
1.22. 9.22. tblzat. Az SLE-ben kimutathat fontosabb autoantitestek .......................................... 46
1.23. 9.23. tblzat. A lupus nephritis szvettani csoportostsa ...................................................... 48
1.24. 9.24. tblzat. Az SLE neuropszichitriai tnetei .................................................................... 49
1.25. 9.25. tblzat. Az SLE krismjnek felttelei ........................................................................ 50
1.26. 9.26. tblzat. Jellegzetes pldk a keresztreakcikra ............................................................. 64
1.27. 9.27. tblzat. A tpllkallergia tnetei clszervek szerint .................................................... 65
1.28. 9.28. tblzat. A kilkdsi reakcik tpusai ........................................................................... 68
1.29. 9.29. tblzat. A tumorral sszefgg antignek csoportjai .................................................... 70
1.30. 9.30. tblzat. Daganat elleni immunkezels ........................................................................... 71
1.31. 9.31. tblzat. Daganatokkal trsul immunolgiai kros elvltozsok .................................. 71
1.32. 9.32. tblzat. A genetikai meghatrozottsg s a fldrajzi vltozkonysg rheumatoid arthritisben
72
1.33. 9.33. tblzat. A biolgiai kezels jvbeni lehetsgei rheumatoid arthritisben ................... 75
1.34. 9.34. tblzat. A rheumatoid arthritis remisszijnak felttelei ............................................... 76
1.35. 9.35. tblzat. A felnttkori Still-kr krismjnek felttelei .................................................. 77
1.36. 9.36. tblzat. Az arthritis psoriatica s a rheumatoid arthritis sszehasonltsa ..................... 79
1.37. 9.37. tblzat. A juvenilis idiopathis arthritis formi ............................................................. 81
1.38. 9.38. tblzat. Biolgiai terpis ksztmnyek: monodonalis antitestek s fzis fehrjk (a
felsorols nem tartalmazza a daganatellenes, illetve a nem immunolgiai felhasznls biolgiai
ksztmnyeket) ................................................................................................................................ 92
2.1. 10.1. tblzat. Csontveli nvekedsi tnyezk s hatsaik .................................................... 102
2.2. 10.2. tblzat. A csontveli sejtek arnya ................................................................................ 106
2.3. 10.3. tblzat. Hematolgiai mutatk felnttkori normlis rtkhatrai .................................. 107
2.4. 10.4. tblzat. A B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk kialakulsban szerepet jtsz fertzsek 111
2.5. 10.5. tblzat. B-sejtes non-Hodgkin-lymphomkban elfordul kromoszmatrendezdsek 112
2.6. 10.6. tblzat. Az anaemia okai ............................................................................................... 123
2.7. 10.7. tblzat. A perifris vrkenet sajtsgai s az anaemia jellemzse ............................... 124
2.8. 10.8. tblzat. A vashiny fokozatai s laboratriumi jellemzi ............................................. 126
2.9. 10.9. tblzat. Vrszegnysggel jr idlt betegsgek ........................................................... 133
2.10. 10.10. tblzat. Thrombocytopenikkal jr krkpek, a thrombocytopenik osztlyozsa . 135
2.11. 10.11. tblzat. Az AML-ben elfordul fontosabb citogenetikai eltrsek .......................... 149
2.12. 10.12. tblzat. A myelodysplasis szindrmk (MDS) fbb ismrvei ................................. 153
2.13. 10.13. tblzat. A polycythaemia vera krismjnek felttelei ............................................. 160
2.14. 10.14. tblzat. A lymphoproliferativ betegsgek osztlyozsa (a WHO szerint) ................. 165
2.15. 10.15. tblzat. Non-Hodgkin-lymphomk ........................................................................... 165

xix
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

2.16. 10.16. tblzat. Ann Arbor-i klinikai stdiumbeoszts .......................................................... 168


2.17. 10.17. tblzat. A non-Hodgkin-lymphomk fontosabb tpusainak gyakorisga .................. 170
2.18. 10.18. tblzat. WHO lymphoma entitsok krjslati csoportostsa .................................... 172
2.19. 10.19. tblzat. Az agresszv NHL fbb tpusainak megoszlsa Magyarorszgon ................ 173
2.20. 10.20. tblzat. A beteg ltalnos llapotnak megtlsre hasznlt ECOG-skla ............... 173
2.21. 10.21. tblzat. Indolens lymphomk .................................................................................... 181
2.22. 10.22. tblzat. Mdostott Rai-osztlyozs .......................................................................... 182
2.23. 10.23. tblzat. Mdostott Binet-osztlyozs (1981) ............................................................ 182
2.24. 10.24. tblzat. A kedveztlen krjslati tnyezk ............................................................... 183
2.25. 10.25. tblzat. A kezels elkezdst indokol aktivcis jelek. Az albbiak kzl egy jelenlte
elgsges javallata a kezelsnek ..................................................................................................... 184
2.26. 10.26. tblzat. A DurieSalmon-fle stdiumbeoszts myeloma multiplexben ................... 188
2.27. 10.27. tblzat. CRP, B2M alap krjslati feloszts myeloma multiplexben ...................... 188
2.28. 10.28. tblzat. Myeloma nemzetkzi krjslati index .......................................................... 189
2.29. Adag ...................................................................................................................................... 194
2.30. 10.29. tblzat. Az rfal gyulladsa nlkl jr purpura (vasculopathik) okai .................... 197
2.31. 10.30. tblzat. Az erek gyulladsval jr purpura (vasculitisek) ........................................ 198
2.32. 10.31. tblzat. A klinikailag legfontosabb vrzstpusok ..................................................... 202
2.33. 10.32. tblzat. A vWB laboratriumi krismjben leggyakrabban hasznlt mdszerek .... 202
2.34. 10.33. tblzat. A von Willebrand-betegsg osztlyozsa ..................................................... 203
2.35. 10.34. tblzat. A vWB kezelse vrusinaktivlt faktorkoncentrtummal (Haemate-P) ........ 204
2.36. 10.35. tblzat. A vWB altpusainak kezelse ....................................................................... 205
2.37. 10.36. tblzat. A veleszletett thrombocytopathik osztlyozsa ........................................ 207
2.38. 10.37. tblzat. A thrombocytk mkdsnek szerzett zavarai ............................................ 208
2.39. 10.38. tblzat. A DIC gyakoribb okai .................................................................................. 212
2.40. 10.39. tblzat. Laboratriumi vizsglatok DIC-ben ............................................................. 213
2.41. 10.40. tblzat. A DIC kezelsnek sszefoglalsa ............................................................... 214
2.42. 10.41. tblzat. A vgzetes tdembolia gyakorisga klnbz betegcsoportban boncolsi adatok
alapjn ............................................................................................................................................. 215
2.43. 10.42. tblzat. Csaldi thrombophilik felismersnek ideje ............................................ 216
2.44. 10.43. tblzat. A csaldi thrombophilik gyakorisga s a thrombosis becslt kockzata ... 217
2.45. 10.44. tblzat. Az antitrombin, a protein C s a protein S szerzett hinynak gyakoribb okai 218
2.46. 10.45. tblzat. A termszetes antikoagulnsok (AT, PC-PS, TFPI) az alvadsi faktorokra kifejtett
gtl hatsai .................................................................................................................................... 219
2.47. 10.46. tblzat. Nhny fontos szerzett hypercoagulabilitassal jr llapot .......................... 221
2.48. 10.47. tblzat. A csaldi thrombophilia klinikai megjelensi formi ................................... 222
2.49. 10.48. tblzat. Laboratriumi szrvizsglatok thrombophiliban ...................................... 223
2.50. 10.49. tblzat. A fontosabb vrksztmnyek ...................................................................... 224
2.51. 10.50. tblzat. Az AB0 vrcsoportok antignjei s antitestjei .............................................. 228
2.52. 10.51. tblzat. Az sszefrhetsg szablya a vrsvrsejtek s thrombocytk szempontjbl (a
thrombocytkon az AB0 antignek rajta vannak, ezrt a vrsvrsejtekhez hasonlan kell figyelembe
venni) .............................................................................................................................................. 228
2.53. 10.52. tblzat. Az sszefrhetsg szablya a plazma szempontjbl ................................. 229
2.54. 10.53. tblzat. Klinikai AB0 vrcsoport-meghatrozs (a + jel az agglutincit, a jel az
agglutinci hinyt jelli) ............................................................................................................. 229
2.55. 10.54. tblzat. Laboratriumi AB0 vrcsoport-meghatrozs (a + jel az agglutincit, a jel az
agglutinci hinyt jelli) ............................................................................................................. 229
2.56. 10.55. tblzat. Rh(D) meghatrozs ..................................................................................... 230
2.57. 10.56. tblzat. A vrtmleszts heveny szvdmnyei ...................................................... 233
2.58. 10.57. tblzat. A vrtmleszts ksbbi szvdmnyei ..................................................... 234
2.59. 10.58. tblzat. A vrtmleszts ksi szvdmnyei ......................................................... 234
3.1. 11.1. tblzat. Hypophysis mells lebeny hormonok fbb jellemzi s szablyozsa ............ 237
3.2. 11.2. tblzat. A hypopituitarsmus kroktana ........................................................................ 243
3.3. 11.3. tblzat. Diagnosztikus tesztek hypopituitarismusban .................................................... 247
3.4. 11.4. tblzat. Hypophysiselgtelensg kezelse felnttkorban .............................................. 249
3.5. 11.5. tblzat. Hypophysisdaganatok funkcionlis osztlyozsa s relatv gyakorisga ......... 250
3.6. 11.6. tblzat. A sella-rgi daganatos s daganatszer elvltozsai ....................................... 251
3.7. 11.7. tblzat. A hyperprolactinaemia okai ............................................................................. 256
3.8. 11.8. tblzat. Szrumprolaktinszintek lettani s kros llapotokban .................................... 258
3.9. 11.9. tblzat. A Cushing-szindrma tneteinek rzkenysge s fajlagossga ...................... 264

xx
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

3.10. 11.10. tblzat. Cushing-szindrma bizonytsra alkalmazhat hormonvizsglatok krjelz rtke


266
3.11. 11.11. tblzat. A diabetes insipidus kreredete .................................................................... 269
3.12. 11.12. tblzat. A pajzsmirigyben lv gb j- vagy rosszindulat voltra utal tnyezk .. 278
3.13. 11.13. tblzat. A postpartum thyreoiditis klinikai s vizsglati jellemzi ............................ 289
3.14. 11.14. tblzat. Az osteoporosisos trs kockzati tnyezi ................................................. 296
3.15. 11.15. tblzat. A msodlagos osteoporosis legfontosabb okai ............................................. 297
3.16. 11.16. tblzat. A hypercalcaemia okai ................................................................................. 311
3.17. 11.17. tblzat. A hypocalcaemia okai .................................................................................. 316
3.18. 11.18. tblzat. Az endogn Cushing-szindrma okai s viszonylagos gyakorisga ............. 330
3.19. 11.19. tblzat. Glkokortikoid ksztmnyek napi adagja, amelyek tarts alkalmazs esetn iatrogen
Cushing-szindrmt okozhatnak ..................................................................................................... 331
3.20. 11.20. tblzat. Cushing-szindrma tnetei s a tnetek relatv gyakorisga ........................ 333
3.21. 11.21. tblzat. Az elsdleges mineralocorticismusok tpusai ............................................... 337
3.22. 11.22. tblzat. Elsdleges aldosteronismus okai s relatv gyakorisga .............................. 337
3.23. 11.23. tblzat. Elsdleges aldosteronismus jellegzetes klinikai s laboratriumi tnetei .... 339
3.24. 11.24. tblzat. Elsdleges aldosteronismus gyan esetn a
plazmaaldoszteronkoncentrci/plazmarenin-aktivits (ARR) hnyadost befolysol gygyszerek 341
3.25. 11.25. tblzat. Hypertonival s normotonival trsul msodlagos hyperaldosteronismusok 345
3.26. 11.26. tblzat. A veleszletett adrenalis hyperplasia klinikai, biokmiai s genetikai jellemzi 348
3.27. 11.27. tblzat. Elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg okai s relatv gyakorisga ......... 351
3.28. 11.28. tblzat. Elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg jellegzetes klinikai tnetei ......... 352
3.29. 11.29. tblzat. Mellkvesekreg hormon ptlsra leggyakrabban alkalmazott gygyszerek fbb
jellemzi ......................................................................................................................................... 355
3.30. 11.30. tblzat. Az izollt hypoaldosteronismusok tpusai .................................................... 356
3.31. 11.31. tblzat. Trfoglal folyamatok a mellkvesben ....................................................... 360
3.32. 11.32. tblzat. Vletlenszeren felismert mellkvese-daganatokhoz trsul endokrin szindrmk
gyakorisga ..................................................................................................................................... 362
3.33. 11.33. tblzat. Phaeochromocytoma tnetei s viszonylagos gyakorisga .......................... 367
3.34. 11.34. tblzat. Vizelet katecholamin, metanefrin s vanilin-mandulasav rtst befolysol
llapotok s gygyszerek ................................................................................................................ 369
3.35. 11.35. tblzat. Egszsges felntt frfiakban a normlis basalis szrum hormonkoncentrcii 375
3.36. 11.36. tblzat. Egszsges felntt nkben a normlis alap (basalis) szrum hormonelvlaszts 386
3.37. 11.37. tblzat. Hyperandrogenismus kreredete .................................................................. 389
3.38. 11.38. tblzat. A ni pseudohermaphroditismus osztlyozsa ............................................. 400
3.39. 11.39. tblzat. A frfi pseudohermaphroditismus osztlyozsa ........................................... 402
3.40. 11.40. tblzat. A nemi differencildsban szerepet jtsz gnek zavarval sszefgg frfi
pseudohermaphroditismus s a gneltrsekhez trsul szindrmk legfontosabb jellemzi ........ 405
3.41. 11.41. tblzat. MEN-1 szindrmhoz trsul daganatok s ezek gyakorisga 40 ves MEN-1
szindrms betegben ....................................................................................................................... 408
3.42. 11.42. tblzat. MEN-1 szindrma esetn javasolt szrvizsglat program .......................... 411
3.43. 11.43. tblzat. A MEN-2 szindrma alcsoportjai ................................................................. 412
4.1. 12.1. tblzat. A diabetes mellitus krismjnek felttelei (az rtkek vns plazmbl trtn,
laboratriumi vrcukor-meghatrozsra vonatkoznak) .................................................................. 417
4.2. 12.2. tblzat. A normlis glkztolerancia s a sznhidrtanyagcsere zavarok krismjnek felttelei
......................................................................................................................................................... 417
4.3. 12.3. tblzat. A sznhidrtanyagcsere-zavarok kroki osztlyozsa (WHO, 1999) ............... 419
4.4. 12.4. tblzat. Az autoimmun mechanizmus diabetesre hajlamost s a betegsggel szemben vd
HLA haplotpusok .......................................................................................................................... 424
4.5. 12.5. tblzat. Az Egszsggyi Vilgszervezet ltal a gesztcis diabetes szrsre/krismjre
javasolt vrcukorrtkek (vns plazma) ........................................................................................ 431
4.6. 12.6. tblzat. Javasolt trend cukorbetegsgben .................................................................... 437
4.7. 12.7. tblzat. Az trend sszetevinek javasolt arnya cukorbetegsgben ............................ 437
4.8. 12.8. tblzat. Kezelsi clok 1-es tpus diabetes mellitusban (a European Diabetes Policy Group
ajnlsai alapjn) ............................................................................................................................ 440
4.9. 12.9. tblzat. Kezelsi clok 2-es tpus diabetes mellitusban (a European Diabetes Policy Group
ajnlsai alapjn) ............................................................................................................................ 441
4.10. 12.10. tblzat. A Magyarorszgon forgalomban lv inzulinksztmnyek ........................ 441
4.11. 12.11. tblzat. A diabetes kezelsben hasznlatos inzulinok hatsprofilja ......................... 444

xxi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

4.12. 12.12. tblzat. A diabeteses ketoacidosis s a hyperglykaemis hyperosmolaris llapot fbb


jellemzi ......................................................................................................................................... 450
4.13. 12.13. tblzat. Metabolikus acidosissal jr llapotok fbb laboratriumi jellemzi .......... 454
4.14. 12.14. tblzat. A diabeteses ketoacidosis/coma (DKA) s a hyperglykaemis hyperosmolaris llapot
(HHS) kezelse (Dr. Tams Gyula javaslata szerint) ..................................................................... 456
4.15. 12.15. tblzat. A tejsavaddosis nem hypoxis eredet (n. B tpus) formi ...................... 461
4.16. 12.16. tblzat. A nvekedett vrcukorszint kvetkeztben kialakul micror krosods
kreredetnek sszetevi ................................................................................................................ 463
4.17. 12.17. tblzat. A glykaemis kontroll kezelsi clrtkei (= mrskelt, azaz mg elfogadhat
mrtk keringsi kockzatot jelz rtkek) s a macro-, illetve macro- s microangiopathis kockzatot
jelz rtkek 2-es tpus diabetesben .............................................................................................. 464
4.18. 12.18. tblzat. A diabeteses retinopathia slyossgi fokozatai s az egyes stdiumokhoz rendelt
szemfenki elvltozsok ................................................................................................................. 466
4.19. 12.19. tblzat. A tartsan nvekedett vrcukorszint hatsa a szemre .................................. 467
4.20. 12.20. tblzat. A diabeteses nephropathia kialakulsban szerepet jtsz tnyezk ............ 469
4.21. 12.21. tblzat. A diabeteses nephropathia egyes szakaszaiban szlelhet klinikai tnetek s
patolgiai (szvettani) krosodsok ................................................................................................ 471
4.22. 12.22. tblzat. A vizelettel rtett albumin mennyisgnek rtkelse klnbz mdszerek
hasznlata esetn ............................................................................................................................. 472
4.23. 12.23. tblzat. tmeneti microalbuminurival jr llapotok .............................................. 472
4.24. 12.24. tblzat. 2-es tpus diabetes mellitusban a diabeteses nephropathia betegedsek s az
elklntst segt egyszer mdszerek .......................................................................................... 473
4.25. 12.25. tblzat. A vrnyomscskkent kezels megvlasztsnak ltalnos irnyelvei diabeteshez
trsul hypertonia esetn ................................................................................................................ 475
4.26. 12.26. tblzat. A vrnyomscskkent kezels ltalnos irnyelvei cukorbetegsgben ...... 476
4.27. 12.27. tblzat. A diabeteses nephropathia kezelsnek eredmnyessge a szvdmny szakaszai
szerint ............................................................................................................................................. 476
4.28. 12.28. tblzat. A szomatikus neuropathik fbb tpusainak klinikai jellemzi .................... 478
4.29. 12.29. tblzat. Az autonm neuropathis krosodsok gyakoribb formi ............................ 479
4.30. 12.30. tblzat. A szv- s rrendszeri reflextesztek normlis, hatr- s kros rtkei .......... 481
4.31. 12.31. tblzat. Az egyes neuropathis tnetcsoportokban alkalmazhat tneti kezelsi lehetsgek
482
4.32. 12.32. tblzat. A tisztn neuropathis, illetve angiopathis eredet lbkrosods fbb klinikai
elklntsi lehetsgei ................................................................................................................... 485
4.33. 12.33. tblzat. A panaszok, tnetek, leggyakoribb trsult fertzsek s a kezels clkitzsei
neuropathis fekly klnbz klinikai slyossgi fokozataiban ................................................... 485
4.34. 12.34. tblzat. A hypoglykaemia okai .................................................................................. 488
4.35. 12.35. tblzat. A metaboiikus szindrma alapvet s rszben vitatott sszetevi, illetve
kialakulsnak tovbbi tnyezi ..................................................................................................... 494
4.36. 12.36. tblzat. A rendszeres fizikai aktivits, sportols elnys hatsai .............................. 501
4.37. 12.37. tblzat. A metabolikus szindrmban kvetend trend ltalnos irnyelvei ........... 501
4.38. 12.38. tblzat. A lipoproteinek fbb fizikokmiai tulajdonsgai ......................................... 503
4.39. 12.39. tblzat. Apolipoproteinek jellemzi s feladata ........................................................ 504
4.40. 12.40. tblzat. A hyperlipoproteinaemia tpusai Fredrickson s mtsai szerint ..................... 509
4.41. 12.41. tblzat. A hyperlipoproteinaemik Fredrickson-fle s genetikai felosztsa ............ 510
4.42. 12.42. tblzat. Msodlagos dyslipidaemik ......................................................................... 514
4.43. 12.43. tblzat. Gygyszerek hatsa a szrumlipoproteinekre .............................................. 516
4.44. 12.44. tblzat. Hyperlipoproteinaemiban javasolt trend alapelvei .................................... 517
4.45. 12.45. tblzat. Irnyelvek a dyslipidaemia kezelsre ......................................................... 528
4.46. 12.46. tblzat. A kockzatbecsls szempontjai .................................................................... 528
4.47. 12.47. tblzat. A test zsrtartalmnak letkor szerinti megoszlsa ....................................... 530
4.48. 12.48. tblzat. A tplltsg WHO szerinti beosztsa ........................................................... 531
4.49. 12.49. tblzat. Az obesitashoz trsut betegsgek ............................................................... 532
4.50. 12.50. tblzat. Az energia-egyensly szablyozsban rszt vev neuropeptidek ............... 533
4.51. 12.51. tblzat. Az egyes betegsgek becslt rkldsi sorrendje ikervizsglatok alapjn . 535
4.52. 12.52. tblzat. Az elhzs elklnt krismje ................................................................... 536
4.53. 12.53. tblzat. Owen-formula a nyugalmi anyagcsere kiszmtsra .................................. 537
4.54. 12.54. tblzat. A testsly cskkentsre hasznlt gygyszerek ............................................ 539
4.55. 12.55. tblzat. A hyperurikaemia s a kszvny osztlyozsa ............................................. 556
4.56. 12.56. tblzat. A porphyrik osztlyozsa ........................................................................... 558

xxii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

4.57. 12.57. tblzat. Akut porphyrik ........................................................................................... 560


4.58. 12.58. tblzat. Az akut porphyriban alkalmazhat legfontosabb gygyszerek ................... 562
4.59. 12.59. tblzat. A porphyrik vizsglmdszerei .................................................................. 563
4.60. 12.60. tblzat. Lysosomalis trolsi betegsgek .................................................................. 567
4.61. 12.61. tblzat. A membrnszllts betegsgei .................................................................... 580
5.1. 13.1. tblzat. Gyakori kromoszmathelyezdsek daganatos betegsgekben ...................... 592
5.2. 13.2. tblzat. Gyakori kromoszmasokszorozdsok daganatos betegsgekben ................... 593
5.3. 13.3. tblzat. Gyakori kiessek (delcik) daganatos betegsgekben .................................... 594
5.4. 13.4. tblzat. Gyakori aktivl DNS-sorrend-vltozsok (mutcik) daganatos betegsgekben 595
5.5. 13.5. tblzat. Daganatok kialakulsra hajlamost rkletes gnhibk ................................ 597
5.6. 13.6. tblzat. Daganatos betegsgekben kimutathat miRNS-eltrsek ................................ 599
5.7. 13.7. tblzat. Daganatos betegsgekben kimutathat hipermetillt gnek ............................. 600
5.8. 13.8. tblzat. A daganatok terjedse ....................................................................................... 603
5.9. 13.9. tblzat. Daganatos megbetegedsek 2005 s 2007 kztti jelentsek alapjn szmtott ves
tlagos incidencija (j esetek szma/10 000 f) a HMAPban rszt vev nyolc megye (Baranya, Bcs-
Kiskun, Gyr-Moson-Sopron, Hajd-Bihar, Heves, Komrom-Esztergom, Szabolcs-Szatmr-Bereg s
Zala) adatai alapjn nemek szerint .................................................................................................. 627
5.10. 13.10. tblzat. Daganatos megbetegedsek prevalencija () 2007. december 31-n a HMAP-ban
rszt vev nyolc megye (Baranya, Bcs-Kiskun, Gyr-Moson-Sopron, Hajd-Bihar, Heves, Komrom-
Esztergom, Szabolcs-Szatmr-Bereg s Zala) adatai alapjn nemek szerint .................................. 628
5.11. 13.11. tblzat. Az emlrk becslt kumulatv kockzata BRCA1/BRCA2 hordozk s nem
hordozk esetben .......................................................................................................................... 630
5.12. 13.12. tblzat. A klnbz kockzati tnyezk slya (%) a daganatos betegsgek kroki tnyezi
kztt .............................................................................................................................................. 631
5.13. 13.13. tblzat. Az IARC ltal 1. csoportba sorolt, bizonytottan emberi rkkelt anyagok . 632
5.14. 13.14. tblzat. Anaplasztikus jelleg daganatok immunhisztokmiai elklnt krismje 644
5.15. 13.15. tblzat. Az ismeretlen eredet ttti daganatok esetn hasznlt immunhisr tokmiai reakcik
amelyek alapjn kvetkeztetnk az eredetre ................................................................................... 646
5.16. 13.16. tblzat. Molekulris vizsglatok ................................................................................ 646
5.17. 13.17. tblzat. Clzott kezelshez szksges patolgiai vizsglatok ................................... 647
5.18. 13.18. tblzat. A klnfle betegsgek molekulris clpont ellen irnyul gygyszerek s a
clpontok kimutatsra alkalmazott mdszerek ............................................................................. 651
5.19. 13.19. tblzat. Tumorjelzk (biomarkerek) jelentsge egyes daganatcsoportokban .......... 653
5.20. 13.20. tblzat. j tumorjelzk .............................................................................................. 654
5.21. 13.21. tblzat. Ectopis hormontermelssel jr daganatos betegsgek .............................. 662
5.22. 13.22. tblzat. Vizsglatok az ismeretlen kiinduls tttet ad daganatok krismjben .. 672
5.23. 13.23. tblzat. Ismeretlen kiinduls, tttet ad daganat .................................................... 672
5.24. 13.24. tblzat. tttet ad, ismeretlen kiinduls tumor kedvez krjslati tnyezi ......... 673
5.25. 13.25. tblzat. A kezelsi terv megvlasztshoz szksges adatok .................................... 676
5.26. 13.26. tblzat. Sebszi megelzst ignyl krkpek .......................................................... 678
5.27. 13.27. tblzat. Daganatellenes gygyszerek ......................................................................... 683
5.28. 13.28. tblzat. A daganatellenes gygyszerek leggyakoribb mellkhatsai ......................... 688
5.29. 13.29. tblzat. Tmogat kezels ......................................................................................... 689
5.30. 13.30. tblzat. Gygyt gygyszeres kezels rosszindulat krkpekben .......................... 690
5.31. 13.31. tblzat. A daganatos betegek elltsnak szakaszai .................................................. 691
5.32. 13.32. tblzat. A daganatos beteg rehabilitcijnak krdsei ............................................. 692
6.1. 14.1. tblzat. Az lettani mkdsek megtlst segt felttelrendszer .............................. 699
6.2. 14.2. tblzat. A gpi llegeztets megkezdsnek felttlen javallatai .................................... 709
6.3. 14.3. tblzat. A PEEP emelsnek fontosabb hatsai (ltalnossgban igaz, hogy a PEEP rtkt
nullrl emelve a legtbb hatst tekintve kedvez, majd tovbb emelve rtkt kedveztlenn vlik)
712
6.4. 14.4. tblzat. Az oxignelltottsg javtsnak, illetve a CO2 tvozsnak elvi lehetsgei . 718
6.5. 14.5. tblzat. A shock osztlyozsa ........................................................................................ 722
6.6. 14.6. tblzat. Hypovolaemis vrzses shock slyossgi osztlyozsa (70 kg-ra szmolva).
Mdostva az Advanced trauma life support for doctors, American College of Surgeons, 1997 alapjn
723
6.7. 14.7. tblzat. A hemodinamikai vltozk normlis rtkei .................................................... 730
6.8. 14.8. tblzat. Az oxignelltottsgot jellemz vltozk normlis tartomnyai ...................... 734
6.9. 14.9. tblzat. A shock-formk hemodinamikai jellemzi s kezelsk lehetsgei ............... 736
6.10. 14.10. tblzat. A lgzsi elgtelensg okai .......................................................................... 739

xxiii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

6.11. 14.11. tblzat. A pulzus nlkli elektromos aktivitssal ksrt, hallhoz vezet visszafordthat
okok (4H s 4T) .............................................................................................................................. 742
6.12. 14.12. tblzat. A hztartsi balesetek sorn jelentkez lettani hatsok az ramerssg
fggvnyben ................................................................................................................................. 745
6.13. 14.13. tblzat. Az alacsony, a magasfeszltsg s a villmcsaps okozta srlsek ltalnos
jellemzi ......................................................................................................................................... 748
6.14. 14.14. tblzat. Alacsony magasfeszltsg s villmcsaps srltjeinek kezdeti elltsa ..... 748
6.15. 14.15. tblzat. Vszes llapot betegekben szlelhet neurolgiai krkpek ...................... 750
6.16. 14.16. tblzat. Glasgow-comaskla ...................................................................................... 755
6.17. 14.17. tblzat. Az (izom)gyengesg okai ............................................................................. 766
6.18. 14.18. tblzat. Myasthenia gravis esetn nem javasolt gygyszerek ................................... 769
6.19. 14.19. tblzat. A grcsroham elsdlegessgen alapul elklnt krismje ...................... 772
6.20. 14.20. tblzat. A grcsroham s a syncope elklntse ...................................................... 773
6.21. 14.21. tblzat. Az ischaemis stroke tnetcsoportjai ........................................................... 774
6.22. 14.22. tblzat. Heveny agyrrendszeri trtns gyanja esetn elvgzend vizsglatok ..... 775
6.23. 14.23. tblzat. A thrombolysis javallatai s ellenjavallatai ischaemis stroke esetn (NINDS) The
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen
activator for acute ischemic stroke. N EngI J Med., 1995, 333; 15811587., Pnzes I., Lencz L. (szerk.):
Az aneszteziolgia s intenzv terpia tanknyve. Alliter, 2003, p. 602. ....................................... 777
6.24. 14.24. tblzat. A stroke szvdmnyeinek megelzse s kezelse (ESO-ajnls). The European
Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines for
Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis., 2008, 25; 457
507. ................................................................................................................................................. 778
6.25. 14.25. tblzat. Az intracerebralis vrzsek anatmiai helye szerinti jellegzetes tnetei ...... 779
6.26. 14.26. tblzat. A subarachnoidealis vrzs felosztsa Hunt s Hess szerint ........................ 780
6.27. 14.27. tblzat. Mrgezett beteg llapott felmr pontrendszer (Poison Severity Score) .... 782
6.28. 14.28. tblzat. Haemodialysissel s haemoperfusival eltvolthat toxinok ...................... 786
6.29. 14.29. tblzat. Az antidotumok javallatai s adagjai ............................................................ 787
7.1. 15.1. tblzat. A heveny mellkasi fjdalom okai s jellegzetessgei ....................................... 807
7.2. 15.2. tblzat. A szdlses roham idtartama s az elklnt krisme ................................ 821
7.3. 15.3. tblzat. A perifris szdls elklnt krismje ....................................................... 821
7.4. 15.4. tblzat. A krnikusan szdl betegek kezelsi lehetsgei ......................................... 823
7.5. 15.5. tblzat. A derkfjs lehetsges okai ............................................................................ 826
7.6. 15.5. tblzat. A vralkoholszint vltozsai a szeszes italok hatsra ..................................... 832
7.7. 15.6. tblzat. Alkoholos italok nyomelemtartalma (mg/l) ...................................................... 834
7.8. 15.7. tblzat. A szeszes ital fogyasztsnak alakulsa Magyarorszgon 1950 s 2004 kztt (KSH)
836
7.9. 15.8. tblzat. A legtbb alkoholt fogyaszt orszgok. A felntt (15 vnl idsebb) lakossg
alkoholfogyasztsa (abszolt alkohol/liter/v) ............................................................................... 836
7.10. 15.9. tblzat. Az alkohol hatsa a vkonyblre .................................................................... 846
7.11. 15.10. tblzat. Az alkoholizmus s a tpcsatornai elvltozsok sszefggse ..................... 848
7.12. 15.11. tblzat. Az alkoholizmus tpusai Jellinek szerint ...................................................... 850
7.13. 15.12. tblzat. Szorongst s/vagy depresszit kivlt gygyszerek ................................... 908
7.14. 15.13. tblzat. A pnikroham tnetei ................................................................................... 918
7.15. 15.13. tblzat. A pnikroham tnetei ................................................................................... 921
7.16. 15.14. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma krismjnek felttele a felsorolt tnetek kzl
legalbb ngynek egyidej jelenlte ............................................................................................... 921
7.17. 15.15. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma hajlamost tnyezi ................................. 922
7.18. 15.16. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma kivlt tnyezi ......................................... 922
7.19. 15.17. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma fenntart tnyezi ..................................... 922
7.20. 15.18. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma krelzmnyt feltr jelleg krdsek .... 923
7.21. 15.19. tblzat. A tneti vagy msodlagos epilepsia szindrma okai .................................... 927
7.22. 15.20. tblzat. A szimptms epilepsik kezelsben ajnlhat antiepileptikumok ............ 929
7.23. 15.21. tblzat. A nem-REM szakaszai s jellemzi ............................................................. 933
7.24. 15.22. tblzat. A REM-alvs jellemzi ................................................................................ 934
7.25. 15.23. tblzat. Az idelis altatszer jellemzi ...................................................................... 936
8.1. Cskkent szrumalbumin-koncentrci ................................................................................... 941
8.2. Cskkent aldoszteronkoncentrci .......................................................................................... 943
8.3. Fokozott aldoszteronkoncentrci ........................................................................................... 944
8.4. Nvekedett AFP ...................................................................................................................... 945

xxiv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

8.5. Megnylt aPTT ........................................................................................................................ 945


8.6. Cskkent ALP-aktivits ........................................................................................................... 946
8.7. Nvekedett ALP-aktivits ....................................................................................................... 946
8.8. Nvekedett aminotranszferz aktivits .................................................................................... 947
8.9. Nvekedett amilz aktivits ..................................................................................................... 948
8.10. Nvekedett ammniakoncentrci ........................................................................................ 949
8.11. Kiszlesedett anionrssel jr metabolikus acidosisok .......................................................... 950
8.12. ANCA- pozitivitssal jr betegsgek ................................................................................... 951
8.13. Nvekedett ANA-titerrel jr betegsgek ............................................................................. 952
8.14. Nvekedett direkt (konjuglt) bilirubin ................................................................................. 953
8.15. Nvekedett indirekt (nem konjuglt) bilirubin ...................................................................... 953
8.16. Nvekedett BNP .................................................................................................................... 954
8.17. Cskkent B12-vitamin-koncentrci ..................................................................................... 954
8.18. Nvekedett CA 15-3 .............................................................................................................. 955
8.19. Nvekedett CA 19-9 .............................................................................................................. 955
8.20. Nvekedett CA-125 ............................................................................................................... 956
8.21. Nvekedett CEA .................................................................................................................... 957
8.22. Nvekedett cink (Zn)- koncentrci ...................................................................................... 957
8.23. Nvekedett C-peptid- s inzulinkoncentrci ........................................................................ 958
8.24. Nvekedett CRP-koncentrci .............................................................................................. 958
8.25. Nvekedett D-dimer koncentrci ......................................................................................... 959
8.26. Nvekedett 1-globulinok s 2-globulinok (valsznleg fokozott -globulinok), cskkent albumin
......................................................................................................................................................... 959
8.27. Nvekedett 2-globulinok s -globulinok, az albumin s a -globulinok cskkentek ......... 960
8.28. Nvekedett 2-globulinok s -globulinok, az albumin cskkent ......................................... 960
8.29. Nvekedett -globulinok, az albumin cskkent .................................................................... 960
8.30. Cskkent ferritinkoncentrci ................................................................................................ 960
8.31. Nvekedett ferritinkoncentrci ............................................................................................ 961
8.32. Cskkent fibrinognkoncentrci .......................................................................................... 961
8.33. Nvekedett fibrinognkoncentrci ....................................................................................... 961
8.34. Cskkent folsav-koncentrci ................................................................................................ 962
8.35. Cskkent foszftkoncentrci ................................................................................................ 963
8.36. Nvekedett foszftkoncentrci ............................................................................................ 964
8.37. Nvekedett GGT .................................................................................................................... 964
8.38. Cskkent glkzkoncentrci ................................................................................................ 965
8.39. Nvekedett glkzkoncentrci ............................................................................................ 966
8.40. Javallat: menstrucis ciklus zavarai, termkenysgi vizsglatok, hypogonadismus. ........... 966
8.41. Cskkent gonadotropin-koncentrci .................................................................................... 966
8.42. Nvekedett gonadotropinkoncentrci .................................................................................. 967
8.43. Cskkent haptoglobinkoncentrci ........................................................................................ 967
8.44. Nvekedett haptoglobinkoncentrci .................................................................................... 967
8.45. Cskkent HDL-koleszterin .................................................................................................... 968
8.46. Nvekedett HDL-koleszterin ................................................................................................. 969
8.47. Nvekedett homociszteinkoncentrci .................................................................................. 969
8.48. Cskkent hgysav-koncentrci ............................................................................................ 969
8.49. Nvekedett hgysav-koncentrci ......................................................................................... 970
8.50. Normlis rtktartomny: ...................................................................................................... 971
8.51. Nvekedett HCG-koncentrci .............................................................................................. 971
8.52. Cskkent immunglobulin-koncentrcik (mindhrom, vagy szelektven egyes immunglobulinok)
972
8.53. Nvekedett immunglobulin-koncentrcik (mindhrom, vagy szelektven egyes immunglobulinok)
972
8.54. Nvekedett IgE ...................................................................................................................... 973
8.55. Cskkent kalciumkoncentrci .............................................................................................. 974
8.56. Nvekedett kalciumkoncentrci .......................................................................................... 974
8.57. Hypokalaemik ...................................................................................................................... 975
8.58. Hyperkalaemik ..................................................................................................................... 976
8.59. Hypochloraemik ................................................................................................................... 977
8.60. Hyperchloraemik .................................................................................................................. 977
8.61. Cskkent kolinszterz aktivits ............................................................................................ 978

xxv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

8.62. Nvekedett kolinszterz aktivits ........................................................................................ 978


8.63. Cskkent C3 s (vagy) C4 ..................................................................................................... 979
8.64. Nvekedett kortizolkoncentrci ........................................................................................... 980
8.65. Cskkent kortizolkoncentrci .............................................................................................. 981
8.66. Nvekedett kreatininkoncentrci ......................................................................................... 982
8.67. Nvekedett CK s CK-MB aktivits ..................................................................................... 982
8.68. Nvekedett lakttkoncentrci .............................................................................................. 983
8.69. Nvekedett LDH aktivits ..................................................................................................... 985
8.70. Nvekedet lipz aktivits ....................................................................................................... 985
8.71. Trigliceridek .......................................................................................................................... 986
8.72. Izollt hypercholesterinaemia (Fredrickson szerinti IIa tpus) ............................................... 986
8.73. Izollt hypertriglyceridaemia (Fredrickson szerinti I-es, vagy IV-es tpus) .......................... 987
8.74. Kevert hyperlipidaemik (Fredrickson szerinti IIb, III vagy V-s tpus) ............................... 987
8.75. Ms, ritka rkltt hyperlipidaemik hepaticus lipz, savany lipz (hepaticus lipz hiny,
koleszterin-szter trolsi zavar, IIb, III) ........................................................................................ 988
8.76. Hypolipidaemia (fknt mint hypocholesterinaemia) ............................................................ 988
8.77. Cskkent magnziumkoncentrci ........................................................................................ 989
8.78. Nvekedett magnziumkoncentrci ..................................................................................... 989
8.79. Hyponatraemik ..................................................................................................................... 990
8.80. Hypernatraemik ................................................................................................................... 991
8.81. Kiszlesedett ozmotikus rs ................................................................................................... 992
8.82. Hypoxaemik ......................................................................................................................... 992
8.83. Cskkent PTH ........................................................................................................................ 993
8.84. Nvekedett PTH .................................................................................................................... 994
8.85. Nvekedett prokalcitonin-koncentrci ................................................................................. 994
8.86. Fokozott prolaktinkoncentrci ............................................................................................. 995
8.87. Nvekedett PSA .................................................................................................................... 995
8.88. Megnylt INR ........................................................................................................................ 996
8.89. Rheumafaktor pozitivitsa ..................................................................................................... 996
8.90. Cskkent rzkoncentrci ...................................................................................................... 997
8.91. Nvekedett rzkoncentrci .................................................................................................. 997
8.92. Metabolikus acidosis: cskkent pH, negatv bzistlsly, cskkent standard HCO3, normlis, vagy
cskkent pCO2 (ha respiratorikus kiegyenslyozs van). .............................................................. 998
8.93. Metabolikus alkalosis: bzistlsly pozitv, standard HCO3 emelkedett, pH fokozott, pCO2
vltozatlan vagy fokozott (respiratorikus kiegyenlts) .................................................................. 999
8.94. Respiratorikus acidosis: fokozott pCO2, cskkent pH, bzistlsly s standard HCO3 vltozatlan
vagy pozitv, illetve fokozott (vese kompenzci). ...................................................................... 1000
8.95. Respiratorikus alkalosis: cskkent pCO2, fokozott pH, bzistlsly s standard HCO3 vltozatlan
vagy negatv, illetve cskkent (vese kompenzci). ..................................................................... 1000
8.96. Cskkent szelnkoncentrci ............................................................................................... 1000
8.97. Nvekedett szelnkoncentrci ........................................................................................... 1001
8.98. Cskkent tesztoszteron (frfiakban) .................................................................................... 1001
8.99. Nvekedett tesztoszteron (nkben) ...................................................................................... 1002
8.100. Cskkent TSH .................................................................................................................... 1002
8.101. Nvekedett TSH ................................................................................................................ 1003
8.102. Cskkent T4 s T3 ............................................................................................................. 1003
8.103. Nvekedett T4 s T3 .......................................................................................................... 1004
8.104. Cskkent transzferrinszaturci ......................................................................................... 1005
8.105. Nvekedett transzferrinsza turci .................................................................................... 1005
8.106. Nvekedett troponin I s T ................................................................................................ 1006
8.107. Nvekedett ureakoncentrci ............................................................................................ 1006
A.1. Klinikai kmia ...................................................................................................................... 1008
A.2. Klinikai kmia ...................................................................................................................... 1009
A.3. Klinikai kmia ...................................................................................................................... 1010
A.4. Klinikai kmia ...................................................................................................................... 1012
A.5. Klinikai kmia ...................................................................................................................... 1014
A.6. Klinikai kmia ...................................................................................................................... 1016
A.7. Klinikai kmia ...................................................................................................................... 1017
A.8. Klinikai kmia ...................................................................................................................... 1019
A.9. Hematolgia s vralvads ................................................................................................... 1020

xxvi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.

A.10. Hematolgia s vralvads ................................................................................................. 1020


A.11. Hematolgia s vralvads ................................................................................................. 1022
A.12. Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox: toxkus) ................. 1023
A.13. Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox: toxkus) ................. 1023
A.14. Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox: toxkus) ................. 1025
A.15. Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox: toxkus) ................. 1027
A.16. Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox: toxkus) ................. 1028

xxvii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. fejezet - Immunolgia
Dr. Szegedi Gyula

1. Az immunrendszer
Dr. Szegedi Gyula

1.1. Az immunrendszer feladata s mkdse


Az lvilg fennmaradst biztost vdelmi rendszernek folyamatosan alkalmazkodnia kell a klvilghoz. Az
ember immunrendszere magn viseli a trzsfejlds hossz idszakt.

A bonyolult emberi immunrendszer szablyozott mkdse biztostja a szervezet psgt gy, hogy a veszlyes,
kros, idegen mikrobilis s a szervezet szmra ugyancsak veszlyt jelent sajt anyagokkal (tumor) szemben
vdelmet nyjt. Az emberi immunrendszer teht elssorban nem az idegen antignszerkezetekre vlaszol, hanem
a szervezet psgnek megrzse rdekben a veszlyesnek tekinthet szerkezetekre, anyagokra.

Immunrendszernk kialaktotta azt a szerkezetet, amely felismeri a kls (idegen), s a bels, veszlyes
anyagokat, mivel olyan elemeket ptett be az rzkel-felismer rendszerbe, amely meghatrozza azt, hogy mi
a veszlyes. Az immunrendszer ellenrzi a veszlyes anyagok semlegestsnek mdjt s mrtkt is, hogy az
megfelelen hatsos legyen, s hogy minl kisebb mrtkben srljn a gazdaszervezet. E feladatok teljestsre
az emberi szervezet sszetett, szablyozott immunrendszert fejlesztett ki.

Az immunrendszer lettani mkdsnek ismerete ad alapot ahhoz, hogy az immunolgiai termszet krkpek
kroki httert pontosabban tisztzhassuk, s gy clzottabb kezelsre legyen lehetsgnk.

1.1.1. A termszetes s a szerzett immunits


Az embert megtmad mikroorganizmusok a termszetes immunits elemeivel tallkoznak elszr. A
termszetes (innate) immunits a kls antignekkel, krokozkkal szemben gyorsan, rkon bell biztostja a
vdelmet. Ennek ellenre a figyelem kzppontjban ll szerzett (adaptv) immunits rnykban sokig gy
tekintettek a termszetes immunitsra, mint primitv vdelemre. Az utbbi idben egyrtelmen felrtkeldtt
a veleszletett immunits szerepe, mivel kiderlt, hogy feladata a vdekezsen tlterjed, s a szerzett immunits
bekapcsolsban is rszt vesz, az antignfeldolgozssal. Ezen tl szablyoz szerepe is van, hiszen
befolysolja azt, hogy egy antign immunognknt vagy tolerognknt hat-e a T-sejtekkel tallkozva.

Vilgoss vlt teht, hogy egysges immunrendszernk van, amelyik a gyors vdekezsen kvl a vdekezsnek
msik szerzett, fajlagos s hatkony rszvel is rendelkezik.

A termszetes s a szerzett immunrendszer kztt az az alapvet klnbsg, hogy a felismerst vgz


receptorok eltrek. A szerzett rendszer f elemei a T- s B-lymphocytk jelfogi szomatikus gntrendezdst
kveten alakulnak ki, risi vltozatossggal (10121016) biztostjk azt, hogy egy-egy T- vagy B-sejt-kln a
meglv vagy jonnan keletkez antign-epitpokra fajlagosan reagljon.

A termszetes immunitsnak olyan rzkel jelfogi vannak, amelyek a germline-gnekben kdoltak, gy mr


veleszletetten jelen vannak. A fajfejlds sorn megmaradt szerkezeti rokonsguk biztostja a mikrobilis
patognek felismerst (9.1. tblzat).

1.1. tblzat - 9.1. tblzat. A termszetes immunits jellemzse

Alapeleme:

felismerst vgz jelfog PRR (pattern recognition receptor)

1
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

veleszletett, csravonalban kdolt, szmuk korltozott

a mikroorganizmusok hagyomnyos szerkezett ismerik fel

tbbfle effektor sejten vannak jelfogk nem cionalis elosztsban

az effektor vlasz azonnali, proliferci nem szksges

A PAMS (pathogen association molecular structure) megktst a Toll- (s egyb) receptorok a PRR (pattern
recognition receptor) kzremkdsvel vgzik. Az egyes Toll-receptorok (jelenleg 13 ismert) aktivljk a
klnbz sejteket, s gy biztostjk a kzvetlen vdelmet, szksg esetn bekapcsoljk a folyamatba a szerzett
immunitst is (9.1. bra). A termszetes s a szerzett immunitst sszekt elemek kztt alapvet
jelentsgek az antigneket bemutat dendriticus sejtek (DC), az n. termszetes killer (NK-) sejtek s a
komplementrendszer.

9.1. bra. A termszetes s a szerzett immunits kapcsolata

A termszetes immunitsban minden olyan sejt szerepet jtszik, amelyik rzkeli a veszlyt, s aktivldsval
a szervezet vdelmben reaglni tud.

1.1.2. A citokinek jellemzse

2
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A citokinek az immunrendszer s egyb sejtek ltal termelt, kis molekulatmeg glikopeptidek, amelyek
sokirny, fleg immunolgiai hatst fejtenek ki. A sejtek kpzsben, aktivlsban, differencildsban mint
meditor anyagok vesznek rszt, jelents a szerepk az immunolgiai vgrehajt (effektor) feladatokban, a
gyullads mechanizmusban, az akut fzis reakcik kivltsban, de rszt vesznek a gyullads
megszntetsben is. Sokirny szerepk mind a termszetes, mind a szerzett immunitsban nyomon kvethet.

Az egyes immunpatolgiai betegsgekben konkrt szerepk fogalmazhat meg. Egyes citokinek clpontokknt
szerepelnek a biolgiai kezels sorn (monoclonalis, anticitokinkezels), de szerepk van a daganatterpiban
is.

Ugyanazt a citokint tbbfle sejt is termelheti, a citokinek hatsa pleiotrop, hatsukat a klnbz
receptorcsaldokba tartoz receptorokon keresztl fejtik ki.

A citokinek funkcionlis csoportjai a kvetkezk: interferonok, nvekedsi faktorok, kemokinek, interleukinek


(jelenleg 26 interleukint ismernk) s egyb citokinek (tumornecrosis faktor: TNF-a). Mkdsk alapjn
elklntjk az n. proinflammatorikus (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, TNF-) s az antiinflammatorikus (TGF-
, IL-10, IL-4) citokineket. A citokinek s a sejtekre hat klnbz kt fehrje szerkezetek (CD40L, FasL,
CD28L) kztt a hatrok nem lesek, hiszen mkdskben is vannak tfedsek.

A ksrleti llatmodellekkel ellenttben (ahol egy-egy citokin hinyt elidzve nagyon tanulsgos, sokszor
hallos kimenetel immunpatolgiai krllapotok jnnek ltre) emberben legtbbszr az egyes citokinek kztti
egyensly-eltoldsok kvetkeztben alakulnak ki a patolgis llapotok (T helper1 ltal termelt -IFN tlsly a
T helper2 IL-4-gyel szemben: autoimmun betegsgekben, vagy pl. a T helper2 IL-4, IL-5, IL-13 arny
nvekeds az atopis betegsgekben) (9.2. tblzat).

1.2. tblzat - 9.2. tblzat. Az egyes T-sejt alcsoportok atokintermelse s mkdse

Sejt Citokin Funkcionlis sajtossg

T0-sejt IL-2, -IFN, IL-4 naiv T-sejtek (TCR-kszlettel)

CD4 Th1 IL-2, -IFN macrophag-aktivci

intracellulris patognek elleni


vdekezs

autoimmun betegsgekben
elsdleges szerep

CD4 Th2 IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 B-sejtek antitesttermelsnek


elsegtse

extracellulris krokozk, frgek


elleni vdekezs

allergis atopis betegsgekben


elsdleges szerep

Th3 TGF- gyulladsgtls

szerepet jtszik az oralis tolerancia


kialaktsban

Tregulatv 1 IL-10 gyulladsgtls

immunregulatv (szuppresszor) hats

CD4+CD25+ FoxP3 ? termszetes immunregulatv hats

3
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

NK-T-sejtek IL-4, -IFN korai T-sejt polarizci befolysols


immunregulatv hats

1.1.3. A komplementrendszer szerepe a klinikai immunolgiban


Az embert megtmad mikrobk ellen a gyors vdelmet a termszetes immunrendszer a klnbz sejtek
macrophagok, NK-sejtek, hzsejtek , illetve oldkony faktorok, a citokinek, antibakterilis peptidek s a
komplementrendszer biztostja. A komplementrendszer rsze a termszetes immunitsnak, ugyanakkor rsze a
szerzett immunrendszernek is. A komplementrendszer nem csak vgrehajt szerep; rszt vesz az
antignbemutats folyamatban, valamint a T- s B-sejtek mkdsnek szablyozsban is.

A komplementrendszer szerepe a klinikai immunolgiban:

1. rszt vesz az egyes immunolgiai betegsgek patomechanizmusban, gy a krismhez s az adott betegsgek


aktivitsnak mrshez rtkes adatokat nyjt;

2. a komplement, mint a patolgiai gyulladsos autoimmun reakcik egyik rsze, a hatkony kezelsek clpontja
lehet.

A komplementrendszer eddig azonostott tbb mint harminc sszetevje kztt a kaszkd sorn aktivld
molekulkat, szablyoz tnyezket, a klnbz sejtek felsznn lv komplementreceptorokat s gtl
molekulkat tallunk.

A komplement-aktivci hrom jl ismert tjt a 9.2. bra szemllteti.

9.2. bra. A komplementrendszert aktivl mechanizmusok vzlata; Effektormkdsek: Gyullads (phagocytk


vonzsa hzsejtek aktivlsa); Krokozk opszonizlsa krokozk, sejtek lysise Immunkomplexek
eltvoltsa

Egyes aktivcit kivlt tnyezk: IgG s IgM ellenanyagok (klasszikus t), klnbz fertzsek
tumorsejtek, immunkomplexek (alternatv t), mikroorganizmusok sznhidrt sszetevi (lektin t).

4
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

1.1.4. Nylkahrtya-immunits
A nylkahrtyafelszn s a br kzvetlen kapcsolata a klvilggal egyrtelmv teszi szerepket a szervezet
homeosztzisnak megrzsben, fenntartsban.

A nylkahrtyafelsznnel kapcsolatban ll immunrendszert MALT-nak (mucosa-associated lymphoreticular


tissue) nevezzk. A MALT tbb, egymstl anatmiailag elklnlt rszre osztdik: GALT (gut-associated
lymphoreticular tissue), BALT (bronchus-associated lymphoreticular tissue), NALT (nasal-associated
lymphoreticular tissue), de elklnthet a genito-urinorenalis nylkahrtyhoz ktd lymphoreticularis
rendszer is.

A belgygyszathoz a legszorosabban a GALT ktdik. A nylkahrtya-immunitsra sok tekintetben a


hasonlsgok a jellemzek sokan ezrt a nylkahrtya-immunmkdst egysges egszknt kezelik.

A nylkahrtya (GALT) immunrendszer termszetes immunitsnak egyes tnyezit a 9.3. tblzat foglalja
ssze.

1.3. tblzat - 9.3. tblzat. A termszetes mucosalis immunits faktorai

Az epithelialis sejtek extracellulris Toll-receptorai s intracellulris (NOD1-2) receptorai

A termszetes immunits sejtes elemei ltal termelt citokinek s antimikrobilis peptidek (defenzinek,
laktoferrin, peroxidnsok)

A termszetes immunits egyb sejtjei (phagocytk)

Termszetes killer (NK-) sejtek

A nylkahrtya immunrendszerben jelen vannak a szerzett immunits mkd elemei (9.4. tblzat) is az
antignprezentcitl a helyi T- s B-sejtes lymphoid tmrlseken (Peyer-plakkok) t az effektor mkdst
vgz sejtekig (CD4+ Th1 CD8+ T-sejtek), s a helyi IgA-termelst eredmnyez plazmasejtek is. A helyileg
is kpzd effektor T- s antitesttermel plazmasejteknek s a szisztmsan (nyirokcsomk, lp) kioktatott
effektor T- s B-sejteknek a hazatallst (homing-jt), tjutsukat a postcapillaris venulkon, illetve a lamina
propriba rkezsket igen bonyolult motilitst, letapadst biztost kemoattraktnsok, adhezv fehrjk teszik
lehetv.

1.4. tblzat - 9.4. tblzat. A szerzett immunits mkdst jelent elemek a GAL hoz
kttt vdelemben

Szles kr termszetes immunits ltali induktv faktorok (citokinek, kostimultorok)

Antignfeldolgozs s -prezentls (M-sejtek, professzionlis dendriticus sejtek)

Az antigntallkozs helye a naiv T- s B-sejtek szmra (Peyer-plakkok)

Effektor T- s plazmasejtek jelenlte

Loklis IgA vdekezsi mechanizmus

Regulatv sejtek s citokinek jelenlte

A fiziolgis immunolgiai szablyozsban helyi szablyoz mechanizmusok is rszt vesznek.

Az gynevezett oralis tolerancia kialakulsban kiemelt szerepet tulajdontanak a T helper3-sejtpopulcinak,


amelyek TGF- citokint termelnek. A szablyozs egyb elemei, a Th2-sejtek, a CD4+CD25+ s az IL-10-et
termel Tr1-sejtek is jelen vannak. Nem pontosan ismert a nagyobb szmban elfordul n. -receptoros T-
sejtek szerepe.

5
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A GALT immunrendszer bonyolultsgra (tlbiztostottsgra) utal az, ahogy az n. M (microfold) -sejtek


feldolgozzk az antigneket (krokozk), tovbb az M-sejtek zsebben lv professzionlis
antignprezentl sejtek s az antign eljut a Peyer-plakkokba, s/vagy a hasi nyirokcsomkban vrakoz naiv
T- s B-sejtekhez.

Az IgA luminalis antitestes immunolgiai vdelmet ad.

A GALT immunits zavarnak kvetkezmnye. Az eddigi irodalmi adatok arra utalnak, hogy IBD-ben a GALT
olyan szablyozsi rendellenessge ll fenn, amely krostja a fiziolgis tolerancit. gy a szervezet a
blflrval szemben helyi adaptv mdon vdekezik, amely szokatlan gyullads kpben zajlik le.

Mikpp jelenik meg a mucosalis immunits zavara egyb szisztms immunpatolgiai betegsgekben? Van-e
szerepe a mucosalis immunolgiai rendellenessgekben, pl. abban, hogy drmai mrtkben megnvekedett az
atopis betegsgek szma? Br a pontos kroki bizonytkok mg hinyoznak, de szerepk valszn.

Az eddigi ismeretek kzvetett adatokkal erstik a felttelezseket, hogy a termszetes immunits zavara s a
mucosalis immunits egyb rendellenessgei atopis s autoimmun betegsgeket is elidzhetnek. Ezt ersti az
a tny is, hogy pl. a szelektv IgA-hinyhoz igen gyakran trsulnak allergis s autoimmun betegsgek.

1.2. Immunhinyos llapotok s betegsgek


Amikor az jszltt elszakad a steril intrauterin anyai krnyezetbl, s tallkozik a klvilggal, mindenekeltt
a mikrobilis lvilggal, kezdett veszi a patognekkel szembeni letre szl vdekezs. Az let folyamn
ismtelten tallkozik patogn krokozkkal, s a tallkozs eredmnyt alapveten a szervezet
immunreaktivitsa szabja meg. Az immunreaktivits a veszlyes kls krokozkkal (baktrium, vrus,
protozoon, frgek, gombk) szemben biztostja a vdelmet, olyan immunolgiai reakcik ignybevtelvel,
amire adott esetben szksg van, s amire az immunrendszernk kpes.

Az immunhinyos llapottal kapcsolatban a krds az, hogy mikor gondoljunk immunhinyra, hogyan
bizonytsuk, s miknt kezeljk.

Az immunhinyos llapotok nagyobb rszben veleszletettek s gyermekkorban kialakulva a


gyermekgygyszok szlelik. A betegek egy rsze megri a felnttkort. Elfordul az is, hogy a veleszletett
eltrs, vagy a szerzett okok, illetve a kros llapotok kvetkeztben felnttkorban jelentkezik az immunhiny.
Az elsdleges immunhinyos llapotok hozzvetleges megoszlsa a kvetkez: B-sejt (ellenanyaghiny): ~
65%; T-sejt- s kombinlt hiny: ~ 25%; komplementhiny: ~ 2%; phagocytasejt-hiny: ~ 8%.

1.2.1. Mikor gondoljunk immunhinyos llapotra?


Az letkortl fggetlenl immunhinyos llapotra kell gondolnunk az ismtld vagy llandan fennll,
slyos, a szoksos kezelsre nem reagl, s a szokatlan, ritkn fellp fertzsek esetben, ha ezek ms okkal
nem magyarzhatk.

A klinikai tnetek is adhatnak tmutatst ahhoz, hogy a httrben milyen tpus immunmechanizmus zavar
llhat.

Az antitesthinyos llapotokban a baktriumokkal elssorban a Gram-pozitv gennykeltkkel szembeni


vdekezs, mg a cellulris T-sejtes zavarokban az intracellulris krokozkkal (vrusok, gombk,
mycobacterium) szembeni hatsos ellenlls krosodik. A viszonylag ritkbb komplementhinyban pyogen
fertzs (Neisseria), a phagocytk mennyisgi (neutropenia) s funkcionlis elgtelensge mellett a baktrium-,
vrus- s a gombafertzsek (Candida, Aspergillus) szles trhza eltt nylik lehetsg.

Milyen laboratriumi vizsglatokkal lehet az immunhinyos llapotokat felderteni? A legfontosabb az, hogy a
klinikai tnetek alapjn a gyan felmerljn ebben az esetben els lpsknt az immunhinyt altmaszt
szrteszteket vgeztessk el, amelyeket a 9.5. s 9.6. tblzat foglalja ssze.

1.5. tblzat - 9.5. tblzat. Immunhinyos llapot szrvizsglatai

Felttelezett immunhiny Immunolgiai vizsglat

6
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Ellenanyaghiny Szrum IgM, IgG, IgA, IgE

Izohaemagglutinin titer

Diphtheria s tetanus antitest

Pneumococcus-antitestek

H. influenzae antitest

T-sejt-hiny Abszolt lymphocytaszm

Brtesztek: tuberkulin, tetanus, diphtheria

Candida

Phagocytahiny Abszolt granulocytaszm

NBT-teszt

lesztsejt-phagocytosis

Komplementhiny sszkomplement-aktivits

1.6. tblzat - 9.6. tblzat. Az immunhinyos llapotot bizonyt immunolgiai tesztek

Bizonytand hiny Immunolgiai vizsglatok

T-sejt-hiny T-sejt markervizsglatok (CD3, CD4, CD8)

T-sejtek prolifercis kszsgnek vizsglata


(mitogn-, allogn-, antignstimulci)

T-sejtek citokintermelsnek viztsglata (IL-2, IFN-,


TNF-, IL-1, IL-4)

NK-sejt-hiny NK-sejt-mkds (citotoxicits) s marker- (CD56)


vizsglat

Phagocytasejt-hiny Sejtltapads, sejtmozgs vizsglata

Adhezv fehrjk kimutatsa (CD11b/CD18)

Baktriumphagocytosis s killing vizsglata

Szuperoxid-termels

NADPH-oxidz sszetevk kimutatsa

1.2.2. Az immunglobulin izotpusvlts krosodsa


A naiv B-sejtek antignekkel trtn tallkozsa utn IgM-tpus antitestek kpzdnek. A ksbbiek sorn
egyb osztlybeli antitestek is megjelennek; a szrumban s az extravascularis trben dnten az IgG(14), a
tpcsatornban az IgA, az epithelialis felszneken pedig az IgE szekrcija az elsdleges.

Az immunvlasz sorn termelt antitestek izotpusban bekvetkez vltozsok alapja az, hogy az antitestek
fajlagossgt meghatroz varibilis rgi az immunvlasz elrehaladtval klnbz izotpusok lland
rgijhoz kapcsoldik. Az izotpusvltst a T-sejtek okozzk, a B-sejteknek szksgk van a T-sejtek

7
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

segtsgre. A T-helper sejtek s a B-sejtek antignspecifikus interakcija sorn a T-sejtek a felsznkn CD40-
ligandumot expresszlnak, amelyeket a B-sejtek CD40-ligand kt receptorai megktnek, ez hozzjrul a B-
sejtek aktivlshoz, s egyb T-sejt citokinekkel (TGF-, IL-4) egytt az antitestek izotpusvltshoz is.

A B-sejtes s antitesthinyos eltrsek kzl a leggyakrabban elfordulkat a 9.7. tblzat foglalja ssze. A T
B-sejt klcsnhats szksgessge kvetkeztben az esetek egy rszben az antitesthiny oka nem a B-, hanem
a T-helper sejtekben tallhat.

1.7. tblzat - 9.7. tblzat. B-sejt-mkds antitesthiny szindrmk

Immunhiny betegsg Jellegzetes hinyok Az immunrendszer Fertzsek


zavara

Autoszomlis recesszv mindegyik izotpus B-sejtek szma extracellulris


agammaglobulinaemia baktriumok, vrusok

X-kromoszmhoz kttt IgM, IgD CD-40 ligandumkpzds, extracellulris


izotpus-vlts zavara baktriumok

hyper-IgM IgG, IgA MHC-hoz kapcsolt zavar mucosalis (lgti


fertzsek)

IgA-hiny IgA1 vagy IgA2

Varibilis immunhiny vltoz immunglobulin MHC-hoz kapcsolt T- s extra- s intracellulris


(CVI: common variable B-sejt mkdsi zavar baktriumok
immunodeficiency)

Jelmagyarzat: = emelkedett; = cskkent.

1.2.3. Hyper-IgM szindrma


A betegsg lnyege az, hogy antignstimulci hatsra a B-sejtek nem kpesek az IgM-rl egyb
immunglobulin osztlyra vltani. Ennek az az oka, hogy a TNF fehrje- (citokin) csaldba tartoz 39 kDa
molekulatmeg T-sejt marker, a CD40 ligand hinyzik. Az X-kromoszmhoz kttt (Xq 26-27) hyper-IgM
szindrma esetben a CD40L-CD40 kapcsolat nem jn ltre, s a B-sejt rse s differencildsa sorn
megfigyelhet centrum germinativumok sem alakulnak ki.

1.2.4. Varibilis immunhiny (common variable immunodeficiency: CVI)


Klnbz molekulris htter B-sejt-hinnyal nem ritkn felnttkorban is tallkozunk. A betegenknt vltoz
slyossg antitesthiny annak a kvetkezmnye, hogy a B-sejtek nem alakulnak t plazmasejtekk, s gy az
antitesttermels krosodik. Az esetek egy rszben a T-sejt mkdse is zavart. A betegsg mindkt nemben
elfordul idlt lgti betegsgek, hallszavart okoz otitisek, illetve a br s a bl idlt fertzsei, nha
granuloms szervi gyulladsok jelennek meg.

Kezels: a havonta adott intravns immunglobulin (IVIG) j hats s eredmnyes.

1.2.5. Szelektv IgA-hiny


A specifikus szerzett immunits leggyakrabban elfordul elsdleges krosodsa brmely letkorban
elfordulhat (gyakorisga: 1:4001:600).

Szelektv IgA-hinyrl van sz akkor, ha a szrum IgA-szintje alacsonyabb 5 mg/dl-nl. A szrum IgA-
hinyhoz szekretoros IgA-hiny is trsulhat. Az IgA-hiny az esetek mintegy 4050%-ban IgA-ellenes
antitestek jelenltvel trsul.

8
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A legtbb szelektv IgA-hinyos beteg tnetmentes, de az esetek egy rszben visszatr lgti,
emsztrendszeri s hgyti fertzsek jelentkeznek, fleg akkor, ha az IgA-hiny egyb (IgG) immunglobulin-
kpzdsi zavarral is jr. A szelektv IgA-hiny sorn az autoimmun s az allergis betegsgek is gyakoribbak.

Az IgA-hinyos betegek kezelse fokozott vatossgot ignyel, mert a szoksos immunglobulinksztmnyek


adsra gyakran anaphylaxis reakci lp fel. Ezek a ksztmnyek nyomokban IgA-t tartalmaznak, s a mr
meglv vagy kpzd IgA-ellenes ellenanyagok slyos, gyakran hallos reakcit okozhatnak.

Ha az IgA-hiny mellett IgG-alosztly-hiny is kimutathat, a kezels (IVIG) csak klnleges krlmnyek


kztt vgezhet.

1.2.6. sszetett s citokin-rendellenessgekre visszavezethet immunhiny


sszetett immunhinyok esetben mind a T-sejtes, mind a B-sejtes immunits zavara fennll.

A slyos sszetett immunhiny (severe combined immunodeficiency; SCID) bizonyos formival ritkn a
felnttgygyszatban is tallkozunk.

A SCID egyik csoportjban a perifris vrben nincs T-sejt, de a B-sejtek jelen vannak. Ez a betegsg
legtbbszr az X-kromoszmhoz (Xq 13.1-13.3) ktdik, s a molekulris rendellenessg az IL-2 receptor
mutcijra vezethet vissza. Ennek kvetkeztben az IL-2 receptor -lnca nem szintetizldik, s mivel ez a
-lnc tbb citokinreceptorban kzs (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15), ezrt az immunhinyt a kzs gamma-
lnc-hinya idzi el. Ez elssorban abbl addik, hogy a T-sejtek prolifercijhoz szksges citokin, az IL-2
nem tudja kifejteni a hatst.

A SCID msik csoportjban az adenozin-dezaminz (ADA) (20q 13-tro), mskor a purin-nukleozid-foszforilz


(PNP) (14q 13.1) hinya miatt kvetkezik be a T-sejtek mkdsnek a zavara.

Az idlt mucocutan candidiasis olyan T-sejt mkdsi rendellenessg, ami a Candida-antignekkel szembeni
areaktivitsban nyilvnul meg, s ennek kvetkezmnye a nylkahrtykon s a brn az idlt Candida-fertzs.

A citokin-rendellenessgre visszavezethet immunhinyok kztt jelents az IL-12-hiny s a -IFN-receptor


zavara. A T-sejt elgtelen mkdsn kvl a monocyta-macrophag mkds is zavart mindkt esetben, s gy
az intracellulris krokozkkal (Mycobacterium stb.) szembeni vdekezs krosodik.

1.2.7. A phagocytasejtek mkdsre visszavezethet immunhinyos


llapotok
A neutrophil granulocytk mint a termszetes immunits alkotelemei, illetve mint a szerzett immunits effektor
mkdsben rszt vev sejtek alapvet szerepet jtszanak a krokozk elpuszttsban. Feladatuk elvgzshez
megfelel szm s mkds (motilits, adhzi, phagocytosis s l-killing) sejtre van szksg.

A neutropenia (< 4 G/l) legtbbszr nem elsdleges, hanem msodlagos okok miatt jn ltre (citosztatikus
kezels), aminek a slyos kvetkezmnyei 0,5 G/l alatti neutrophil szmnl jelentkeznek. Ebben az esetben nagy
a veszlye a gombs s a bakterilis, kztk az opportunista krokozk (Candida, Pneumocystis jiroveci stb.)
ltal okozott fertzseknek is.

A neutrophilek mkdsbeli rendellenessgei jval ritkbban fordulnak el, ezek kzl is kiemelked az idlt
granulomatosus betegsg (chronic granulomatosus disease CGD), amely a granulocytk oxigngykk
termelsnek hinya kvetkeztben a killing mkds zavarhoz vezet. Ez slyos, ismtld Gram-pozitv s
Gram-negatv baktriumok okozta br- s belszervi tlyogok kpzdsvel jr.

A hyper-IgE szindrma (Jb-szindrma) kreredete nem tisztzott. Jellemzi: a nvekedett IgE-szint, az


eosinophilia, az IgE tpus Staphylococcus ellenes antitestek jelenlte. A brben, lgutakban tlyogok
keletkeznek (S. aureus, H. influenzae, Candida albicans). El kell klntennk az ugyancsak eosinophilival s
IgE-emelkedssel jr ChurgStrauss-vasculitistl.

1.2.8. Komplementhinyos llapotok


A komplementrendszer korai sszetevinek hinya kvetkeztben, az esetek tbbsgben pyogen fertzsek
alakulnak ki. A veleszletett komplementhinyt s kvetkezmnyeit a 9.8. tblzat foglalja ssze.

9
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

1.8. tblzat - 9.8. tblzat. A veleszletett komplementhinyok klinikai kvetkezmnyei

Hinyz komplementsszetev Klinikai kvetkezmnyek

C1q SLE

C1r SLE, fokozott fertzshajlam

C1s SLE-szer tnetegyttes, fokozott fertzshajlam

C4 SLE, rheumatoid arthritis, glomerulonephritis

C3 SLE, glomerulonephritis, pyogen fertzsek, sepsis

C5-6-7-8 Neisseria meningitis okozta sepsis

D-faktor pyogen fertzsek

Properdin pyogen fertzsek

C1-inhibitor herediter angioneuroticus oedema (HANO),


autoimmun betegsgek

A korai sszetevk hinya mellett autoimmun betegsgek, gy SLE kialakulsa is megfigyelhet. Ebben az a
tny jtszik szerepet, hogy ilyenkor az immunkomplexek eltakartsa kros. Jelents a C1-gtl-hiny
kvetkeztben fellp herediter angioneuroticus oedema (HANO). Ez a C1-szterz-gtl hinya vagy
funkcionlis aktivitsnak cskkense miatt lp fel, az aktivld komplementrendszer gtlsa ilyen esetben
nem kvetkezik be.

A tnetek vltoz helyeken (subcutis, a nylkahrtyk alatt, a szjreg, gyomor-bl rendszer stb.), 2-3 napig
tart oedems duzzanat formjban jelentkeznek, idnknt letveszlyes llapotot idznek el (ggeoedema,
ileus).

Kezels: az ilyen betegek gondozsa indokolt. A hatkony kezelst a hinyz C1-szterz-gtl rendszeres
ptlsa jelenti.

1.2.9. Msodlagos immunhinyos llapot


Az immunrendszert olyan kros hatsok is rhetik, amelyek ms szervek betegsgei kvetkeztben alakulnak ki.
Ilyenek a daganatok s kzlk is elssorban a klnbz lymphoproliferativ s egyb hematolgiai malignus
krkpek. Ritkbban fehrjehinyos llapotokhoz, a diabeteshez, az idlt vesebetegsgekhez is trsulhat
immunhinyos llapot.

Gyakran a klnbz daganatellenes s az elhzdan alkalmazott immunszuppresszis kezelsek


(transzplanttumvdelem, autoimmun betegsgek kezelse) gyengtik az immunrendszert.

Immunhinyos llapot alakulhat ki ids betegekben s az intenzv osztlyon trtn kezels (gpi llegeztets)
sorn.

1.2.10. Szerzett immunhiny


Az immunkompetens sejteket kzvetlenl krost gens vltja ki, amelynek prototpusa az AIDS. Ennek lersa
a 379. oldalon tallhat.

1.3. Autoimmun betegsgek, immunpatolgia


Az autoimmun betegsgekben az immunrendszer a sajt szervezet valamilyen antignjeivel, epitpjaival
szemben tmadst (immunreakcit) indt el, s ez a kros autoimmunits idnknt sok szervet, mskor egy-egy

10
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

szervet, szvetet, sejtet, sejtalkotrszt pusztt el, amely legtbbszr gyullads formjban jelentkezik. A
klnbz autoimmun betegsgek jellemz morfolgiai, szvettani kppel jrnak, amelyek magukban foglaljk
az autoreaktv T- s B-sejtek s termkeik (citokinek, citotoxikus meditorok, autoantitestek), az ltaluk aktivlt
sejtek (granulocytk, macrophagok) s a szolbilis faktorok (komplement) ltal kivltott gyulladsos reakcikat.

Autoimmun betegsgrl akkor van sz, ha az autoimmunitshoz mint immunpatolgiai folyamathoz klinikai
tnetek s/vagy patolgiai kvetkezmnyek trsulnak. Nem tekinthetk teht autoimmun betegsgnek a klinikai
kvetkezmnyek nlkli szerolgiai eltrsek, nmagukban az autoantitestek jelenlte, s az, ha ezek az
ellenanyagok az antigneket kis affinitssal kt polispecifikus IgM-autoantitestek. Nem minden autoantitest jr
kros kvetkezmnyekkel, st ezek egy rsze fiziolgis feladatokat lt el.

A kros autoimmunitsra val hajlam bizonyos megnyilvnulsi formban s eltr mrtkben valsznleg
valamennyinkben jelen van. Ez a lehetsg nem mindenkinl jelenik meg, s fleg nem olyan mrtkben, hogy
tarts autoimmun betegsg alakulna ki.

Az autoimmun betegsgnek, mint autoimmun entitsnak az elismerst az albbi felttelekhez ktik:

ismernnk kell az autoantigneket, epitopokat;

kimutathatk az autoantitestek s/vagy az autoreaktv T-sejtek;

llatksrletes modell szksges;

passzv transzferrel bizonytani lehessen az autoantitestek s/vagy az autoreaktv T-sejtek patogn szerept.

Az autoimmun betegsgek szma n, s egy-egy jabb krllapotrl gyakran bebizonyosodik, hogy autoimmun
eredet. Az autoimmun betegsgek gyakorisgrl nincsenek pontos adataink, s a nemzetkzi statisztikk is
hinyosak. A hazai npessg 56%-a, kb. 500 ezer ember szenved valamilyen autoimmun betegsgben.

Az autoimmun betegsgek kztt a nemi megoszlsban feltn arnytalansgok fordulnak el. SLE-ben,
MCTD-ben, PSS-ben, Sjgren-szindrmban kzel 90%-os, autoimmun pajzsmirigybetegsgben 80%-os,
sclerosis multiplexben, myasthenia gravisban kb. 6075%-os a ni nem arnya. A gyulladsos blbetegsgekben
s az IDDM-ben kzel azonos az elfordulsi arny, szemben a spondylitis ankylopoeticval, ahol frfitlsly
figyelhet meg.

Az autoreaktv T-sejtek reaktivitst az antignekkel a centrlis s perifris immuntolerancia fogalomkrbe


tartoz sszetett szablyozsi rendszer gtolja meg. Ennek a szablyozsnak az alapvet elemei: a T-sejt rse a
thymusban, a fokozott reakcikszsg T-sejtek elvesztse. A perifrira (msodlagos immunszervek) kikerlt
autoreaktv T- s B-sejtek tolerns llapotnak fenntartsban tbb tnyez jtszik szerepet. Az egszsgesek
immuntolerancijnak kialaktsban tbb sejtes s humoralis tnyez vesz rszt.

Az autoimmun betegsgek patogenetikai lncolata a kvetkezkppen vezethet le:

polignes tbbtnyezs okok vezetnek ahhoz a toleranciazavarhoz,

amely kros autoimmunitsi folyamatot indt el exogn s endogn induktv tnyezk hatsainak
kvetkeztben,

az autoimmun mkds progredil az autoreaktv memriasejtek szma nvekszik,

amelynek klinikai megnyilvnulsa az effektor autoreaktv reakci immuninflammcival szerv-, szvet-,


sejtkrosodssal.

A genetikai httr tisztzsra eddig jrszt a hagyomnyos genetikai mdszereket alkalmaztk, azaz csald
(ikrek, testvrek) s npessgi genetikai kutatsokat vgeztek, valamint igyekeztek felderteni az MHC-I, II, III-
rendszer kapcsolatt.

Egyrtelmv vlt az egyes HLA-antignek s betegsgek kztti kapcsolat, tovbb az, hogy ezek a krkpek a
polignes tbbtnyezs betegsgek csoportjba tartoznak, s a HLA-antignek mellett egyb gnek szerept is
bizonytani lehetett. A polignes jelleg a genetikai vizsglatok mdszertant is bonyolultt tette. Az eddigi
genetikai vizsglatok dnten azt bizonytottk, hogy milyen mrtk az egyes autoimmun betegsgek genetikai

11
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

meghatrozottsga. Azt azonban mg nem tudjuk, hogy konkrtan milyen gnek milyen elvltozsa (milyen
funkcionlis sajtossggal), s milyen mrtkben jrul a betegsg kivltshoz.

Ismert, hogy vannak rzkeny felels gnek s protektv gnek. Sok esetben azt is tudjuk, hogy milyen
helyen, kromoszmaszakaszon tallhatk meg ezek az n. kandidns gnek, vgs meghatrozsuk azonban
mg nem trtnt meg.

A genetikai tnyezk jelentsge alapvet, figyelembe kell vennnk azt, hogy mg az egypetj ikrek esetben
sem tbb az autoimmun betegsg arnya 2550%-nl. Nem szabad teht a krnyezeti tnyezk (fleg a fertz
gensek) kroki szerept figyelmen kvl hagynunk.

1.3.1. Az autoimmun betegsgek krlefolysa


Az autoimmun betegsgek szerveket krost, gyulladst kivlt vagy sejteket pusztt hatsa a vgrehajt
(effektor) elemek a humoralis citotoxikus autoantitestes II-es, az immunkomplexes III-as, s a T-sejtes (IV-es
cellulris) reakcik (autoantitestek, komplementaktivci, CD8-sejt, citotoxicits, CD4-citokines reakci,
sejtaktivci, gyullads) formjban jelenik meg.

Az a korbbi megllapts, hogy a Th2-sejtek tlslya rvnyesl a humorlis (autoantitestes) autoimmun


betegsgekben, gy pl. az SLE-ben, rszben az SLE-s egrmodellek, rszben a humn SLE-s betegek adatai
alapjn mdosult, s a Th1-sejtek jelentsge hangslyozottabb lett.

Az n. szervspecifikus autoimmun betegsgek patomechanizmust korbban szinte kizrlagosan a Th1-


sejtekre mint vgrehajt sejtekre vezettk vissza. A Th1-sejtek jelents szerepe vitathatatlan. Ezekben az
esetekben is bizonytani lehet azonban az autoantitestek komplement- vagy ADCC-medilt reakcik citotoxikus
hatst.

Az autoimmun betegsgekben teht az autoantign-specifikus T-sejtek s az autoantitestek klcsnsen idzik


el az autoantignt hordoz sejtek, szervek krosodst. A kt vgrehajt (effektor) rendszer (cellulris s
humorlis) hatsa egymshoz viszonytottan betegsgenknt a folyamat idbelisgnek fggvnyben is
vltozhat.

1.3.2. Az autoimmun betegsgek kialakulsnak folyamata s mechanizmusa


Az immunrendszer kros mkdsnek, szablyozsi rendellenessgnek kvetkeztben zavart szenved az
immuntolerancia, s az autoreaktv sejtek tmadst indtanak a szervezet valamilyen autoantignt hordoz
szerkezetvel szemben. Az autoreaktv immunfolyamat alapvet mechanizmusa azonos a fiziolgis
immunmkds alapelemeivel (autoantign-prezentci, dendriticus sejtek, naiv T-sejtek, antignspecifikus T-
helper sejtek, effektor Th1+CD4+ pozitv sejtek, citotoxikus CD8+ T-sejtek, aktivlt B-sejtek, memria T- s B-
sejtek), gy a vgrehajt feladatkrt ellt, s az autoimmun szerv-, sejtkrosodst elidz citokineket termel
CD4+ T-, s a CD8+ T-sejtekkel, valamint az autoantitesteket produkl B-sejtekkel s plazmasejtekkel. A
betegsget elr, vagyis klinikai tneteket s/vagy hisztolgiai elvltozst kivlt (gyullads, elhals,
mkdskrosts) kros folyamat kialakulshoz idre van szksg.

Ezt a folyamatot a 9.3. bra szemllteti. A klinikus ltalban akkor tallkozik a beteggel, amikor mr tnetei,
panaszai vannak.

12
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.3. bra. A patogn autoimmunits kialakulsnak fzisai

Irodalom

1. Davidson, A., Diamond, B.: Autoimmune disease. N Engl J Med, 2001, 345; 340.

2. Gergely J., Erdei A.: Immunolgia. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2004.

3. Haynes, B.F., Fauci, A.S.: Introduction to the Immunite System. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 16th Edition. McGraw-Hill, New York, 2005.

4. Petrnyi Gy. (szerk.): Klinikai immunolgia. Medicina Knyvkiad Budapest, 2000.

5. Szegedi Gy., Zeher M., Bak Gy.: Klinikai immunolgia. Springer, Budapest, 1999.

2. Tbb szervet rint autoimmun betegsgek


2.1. Nem differencilt collagenosis
Dr. Bodolay Edit

A tbbszervi (poliszisztms) autoimmun krkpek kifejldshez az esetek tbbsgben hetekre, hnapokra,


sokszor vekre is szksg van.

Nem differencilt collagenosisnak (NDC) azt az llapotot nevezzk, amelyben a tbbszervi autoimmun
betegsgnek csak a gyanja merl fel, krjelz felttelei azonban nem szlelhetk.

NDC-ben valamennyi tbbszervi autoimmun krkpre jellemz sajtossg elfordulhat. A leggyakoribb tnetek
a kvetkezk: polyarthralgia/polyarthritis, Raynaud-jelensg a kz s/vagy a lb ujjain, brtnetek (erythema,
fotoszenzitivits, nylkahrtyafeklyek), pleuritis/pericarditis, keratoconjunctivitis sicca, kzponti idegrendszeri
tnetek (convulsio, fejfjs, migrn, trigeminus neuralgia), funkcionlis s morfolgiai lgzszervi eltrsek,
reggeli zleti merevsg, perifris neuropathia s egyb okkal nem magyarzhat lz.

Jellegzetes immunszerolgiai eltrs az, hogy a betegek szrumban a sejtmag s cytoplasmakomponensek ellen
termeldtt autoantitestek mutathatk ki (anti-natv DNS, anti-ENA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB,
anti-Scl70, anti-Jo1, anti-PM1).

Szmos laboratriumi s szerolgiai kros lelet is kimutathat. Leggyakoribb a gyorsult vrsvrtest-sllyeds


(> 20 mm/h), cskkent a fehrvrsejt- (< 4 G/l) s a thrombocytaszm (< 100 G/l), anaemia (Hb: < 120 g/l),
proteinuria (> 300 mg/nap), a foszfolipidstruktrk ellen termeldtt antitestek jelenlte (antikardiolipin
antitest), nvekedett rheumatoid faktor titer, C reaktv protein szint (> 5 mg/l), gammaglobulin-frakci
nvekedse a szrumban IgG, IgA s IgM rtkek nvekedse, komplementaktivci vagy krosan nvekedett
mennyisg immunkomplex. Ezek az eltrsek azonban nemcsak NDC-ben, hanem gyulladsban vagy
daganatos betegsgekben is megjelennek.

NDC akkor llapthat meg, ha a 9.9. tblzatban felsorolt klinikai tnetek kzl legalbb kett, valamint egy
sejtmag vagy cytoplasmakomponens ellen termeldtt autoantitest jelen van.

1.9. tblzat - 9.9. tblzat. Az NDC krjelz felttelei

Klinikai tnetek Laboratriumi s immunszerolgiai eltrsek

Polyarthralgia/polyarthritis sejtmag s cytoplasmakomponensek ellen termeldtt


antitestek jelenlte: ANA, anti-ENA, anti-RNP, anti-
DNS, anti-SSA, anti-SSB, anti-Jo1, anticentromer,
anti-Scl70, anti-PM1

Raynaud-jelensg gyorsult vvt.-sllyeds

13
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Myalgia/myositis

Serositisek (pleuritis/pericarditis)

Brtnetek (erythema, fotoszenzitivits)

Pleuritis/pericarditis

Keratoconjunctivitis sicca

Kzponti idegrendszeri tnetek

Funkcionlis s morfolgiai lgzszervi eltrsek

Perifris idegrendszeri tnetek

Egyb okkal nem magyarzhat lz

Az NDC krismje: kt klinikai tnet s egy nem szervspecifikus autoantitest jelenlte.

Az NDC kialakulban lev tbbszervi autoimmun betegsgnek az elfzisa. A klinikai tnetek s a szerolgiai
eltrsek egyttese adja meg azt, hogy milyen tpus tbbszervi autoimmun krkp irnyba trtnik a
differencilds.

Az NDC stdiumbl a tbbszervi autoimmun betegsgbe trtn talakuls teme az NDC fennllsnak els
kt vben a leggyorsabb.

Az NDC-s betegeket 3-4 havonta ellenriznnk kell. A betegeknek mondjuk el, hogy bizonyos gygyszerek
szedsekor pl. hidantoinok, izoniazid, prokainamid, hidralazin , vagy terhessg, fertzs esetn slyosbodhat
az llapotuk, s a napfnytl is vakodjanak. Tudniuk kell, hogy terhessg vagy fertzs kvetkeztben
rosszabbodhat az llapotuk, s j tnetek is kialakulhatnak.

2.2. Szisztms sclerosis


Dr. Czirjk Lszl

A szisztms sclerosis (SSc) a br s a bels szervek fibrosisval s degeneratv elvltozsaival jellemezhet


megbetegeds. A krkp autoimmun jelensgekkel, funkcionlis s morfolgiai rrendszeri elvltozsokkal jr.
Jellemzen a nk megbetegedse, ltalban a negyvenes letvekben kezddik. Tbbnyire alattomosan indul,
nem jellemz a remisszik, illetve fellngolsok elfordulsa. Kt f formja, a diffz cutan szisztms sclerosis
(dcSSc) s a limitlt cutan szisztms sclerosis (lcSSc) a klinikai tnetek, a krjslat tekintetben is alapveten
eltr egymstl.

2.2.1. Gyakorisg s krok


Az SSc elfordulsi gyakorisga 4126/1 000 000, az jonnan kialakult esetek arnya pedig 1,219,1/1 000 000.

A kialakulsnak mdja sszetett, amely magban foglal funkcionlis (vasospasmus) s morfolgiai rrendszeri
eltrseket (rendothel krosodsa, capillaris srls, kisartria-srls), kvetkezmnyes ischaemis-tramls
krosodssal (9.4. bra). A krkp jellemzen kros fibrosissal s markns autoimmun jelensgekkel jr.
Hosszabb fennlls esetn pedig elzrdsos vasculopathia s szveti atrophia alakul ki. A betegsg teht
sszetett patolgiai jelensgek egyttese.

14
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.4. bra. A szisztms sclerosis kialakulsnak jellemzi

Az elsdleges jelensgnek az ismeretlen eredet rendothelialis krosods kialakulsa tnik. Morfolgiai


szempontbl a SSc-re jellemz a capillaris krosodsa, amely az endothelsejtek vacuols elvltozsban s a
basalis membrn srlsben nyilvnul meg. A capillarisok szma is cskkent, riscapillarisok alakulnak ki.
Ezen kvl a kisartrik is krosodnak, amelynek vgeredmnye elzrdsos arteriopathia lesz, amely egyes
szervekben (vese, a. pulmonalis) igen kifejezett. A krkp alapvet tnete a cskkent angiogenesis s
rmalformci (teleangiectasia) is.

A krkp elterben a fibroblast sejtek fokozott prolifercija s kollagn, illetve intercellulris mtrix
megnvekedett szintzise ll. Ez jelen van a brben, s a bels szervekben is. A megvltozott fibroblastmkds
kialakulsban szmos citokin hatst felttelezik (TGF-, CTGF, PDGF, IL-4, IL-13, ET-1, IL-1, OSM,
MCP1-3, leptinek stb.). A legfontosabb a TGF-bta csald, amely a fibrosis, az autoimmunits s a gyullads
ellenrzsben jtszik fontos szerepet. A scleroderma kialaktsrt felels fibroblastok (n. profibroticus
fenotpus) a szoksos citokinregulcis tvonalakra rzketlenn vlnak. A TGF- tarts fellszablyozsa
elsdleges, kezdemnyez szerepet jtszik a profibroticus fenotpus kialaktsban. A TGF- receptor I is
fellregulldik a fibroblastokon. A fibrosis ltrejttben teht valsznleg a fibroblast sejtek clonalis
kivlasztdsa is fontos tnyez. A fibroblast aktivciban az rsrls, hypoxaemia valsznleg dnt
szerepet jtszik. A fibrosis kialakulsban a myofibroblast irny differencilds (-aktin pozitvv vlt
fibroblast tulajdonsg sejtek) kialakulsa szintn kulcsszerepet jtszik. A folyamat sorn a fibroblastok, illetve
myofibroblastok a citokinszablyoz mechanizmusokra rzketlenn vlva tartsan tbb kollagnt s
intercellulris mtrixot termelnek. Idvel a kollagn keresztktsek szma nvekszik, s a fibroblastok ltal
termelt kollagn nem metabolizldik.

A humorlis immunvlasz eltrsei kzl a legjellemzbb az, hogy antinukleris autoantitestek 8095%-ban
fordulnak el. Az n. Scl70 antign elleni autoantitest a DNS topoizomerz I. enzim ellen irnyul, s a
slyosabb klinikai tnetekkel jr diffz scleroderma formra jellemz. Anti-RNS polimerz I-III. s
antifibrillarin autoantitestek is jellemzen diffz SSc-ben vannak jelen. Az anticentromer autoantitest pedig az
enyhbb SSc varinsban fordul el. Az antinukleolris autoantitestek is (antifibrillarin, anti-RNS polimerz I,
anti-Th, anti-NOR-90, anti-PM-Scl) jellemzen jelen lehetnek SSc-ben. A cellulris immunits markns
vltozsait tekintve a scleroderms brfolyamat kezdeti szakaszra jellemz az, hogy az rintett terleten
nagyobb szmban szlelhetk aktivlt T-lymphocytk, macrophagok, basophil sejtek, illetve hzsejtek. A
megnvekedett pro1(I), illetve pro1(III) kollagnt szintetizl fibroblast sejtek a T-lymphocytk kzelben

15
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

helyezkednek el. A brt infiltrl CD4 sejtek szma nagyobb a CD8-hoz viszonytva, s ezek elssorban a TH2
alcsoportba tartoznak.

Az vtizedekig fennmarad sejteknek szerepk lehet a scleroderma kialakulsban, erre utal az is, hogy az idlt
GVHD a sclerodermhoz tbb szempontbl igen hasonl tneteket okoz.

2.2.2. Klinikai tnetek


Br- s mozgsszervi tnetek. Az ujjakon a br vastagabb, feszesebb, nehezen elemelhetv vlik
(sclerodactylia). A kezdeti tnetek kzl a br megvastagodsa a dnt. Proximalis sclerodermban a
brtnetek a metacarpophalangealis vonaltl proximalisabban is szlelhetk. A brfolyamat jelen lehet az
acralis rszeken, elssorban perioralisan, a fln s az orron (acrosclerosis). A trzs brnek (s/vagy a
vgtagok proximalis, knyk-trd feletti rsznek) rintettsge a slyosabb, diffz cutan szisztms sclerosisra
(dcSSc) utal. Az egyb brtnetek kz tartozik a betegek kb. ktharmadban jelen lev teleangiectasia. Az
rintett brn hypo- s/vagy hyperpigmentatit is tallhatunk. Subcutan calcinosis gyakori az zletek krl, az
lcSSc-ben fordul el. A gyakori ujjbegyfeklyek csillag alak heggel gygyulnak. A brfeklyek/gangraenk
klnsen az anticentromer antitest pozitv esetekben s slyos dcSSc-ben gyakoriak.

A Raynaud-jelensg szlelsekor elszr nyomsi tnetcsoportot, vibrcis hatst, artriasrlst,


hyperviscositst okoz krkpeket, illetve a gygyszerhats kvetkeztben kialakul Raynaud-jelensget kell
kizrnunk. Egyoldali Raynaud-jelensg htterben mindig organikus eltrst kell keresnnk. Ha ezek a
krkpek nem bizonythatk, fel kell vetnnk azt, hogy a Raynaud-jelensg a szisztms autoimmun krkpek
kzl leginkbb az SSc egyik gyakori tnete. Raynaud-jelensg az SSc-s betegek tbb mint 95%-ban jelen van.
A Raynaud-szindrma klinikai ellenrzse indokolt, klnsen akkor, ha antinukleris antitest pozitv s/vagy
kapillrismikroszkpival scleroderma kapillrisrajzolattal jr esetrl van sz, vagy ha gyulladsos jelensgek
is szlelhetk.

SSc-hez trsul slyos Raynaud-szindrmban gyakran vgeznek thoracalis sympathectomit, ami azonban csak
tmeneti javulst okoz.

Polyarthritis ritkn fordul el, a polyarthralgia viszont gyakori. Valdi polyarthritis inkbb a diffz formban
lthat, korai tnetknt. Tapinthat nhvely-crepitatio (tendon friction rubs) a korai diffz sclerodermra
jellemz tnet. Az utols ujjperc csontjnak felszvdsa tpusos radiolgiai eltrs. Ksi tnetknt tbbszrs
zleti kontraktra, slyos kztorzulsok alakulnak ki mind a diffz, mind a limitlt scleroderma csoportban. A
kontraktrt az zlet krli lgy rszek, az inak s a br elvltozsai okozzk.

Bels szervi tnetek. Az emsztrendszer tnetei gyakoriak. A funkcionlis teszteket figyelembe vve, a
cskkent knny-, illetve nyltermels a betegek kb. egyharmadban szlelhet, amely tbbnyire submucosus
fibrosis funkcionlis kvetkezmnyeknt alakul ki. A valdi, a kisnylmirigy-biopsziban tpusos szvettani
elvltozsokkal jr msodlagos Sjgren-szindrma ritka.

A nyelcsben kros motilitas szlelhet, ami az egyik leggyakoribb bels szervi tnet. Hypomotilitas az
emsztrendszer egyb szakaszain, a gyomorban s a vkonybelekben is jelen van, ami pangshoz s bakterilis
tlburjnzshoz vezethet. Felszvdsi zavar lcSSc-ben fordul el, s ksi tnetnek szmt. A tnetek
kialakulsban neurogn s myogen eltrs, submucosus fibrosis egyarnt szerepet jtszhat.

Szisztms sclerosisban a tdeltrs a leggyakoribb hallok. A tnetek interstitialis alveolitis/pulmonalis


fibrosis, illetve pulmonalis hypertonia kvetkeztben jelennek meg. A krkphez trsul pulmonalis fibrosis
hasonlt az n. idiopathis fibrotizl alveolitisre. A tdben gyullads (interstitialis alveolitis), majd
kvetkezmnyes fibrosis alakul ki. A szvetkrosods lassan halad elre. A td fibrosisa elssorban a basalis
rszeken kezddik, de a diffz forma sem ritka. Ksi kvetkezmnyknt pedig a lpesmztd kpe szlelhet.
A krkpre a cskkent diffzis kapacits, a cskkent vitlkapacits s kvetkezmnyes restriktv ventilatis
zavar a jellemz. Az aktv alveolitis igazolsra nagy felbonts CT (HRCT) alkalmas, amelyen jellegzetes
tejveghomly ltszik.

A msik eltrs az organikus tdbetegsg nlkl is jelentkez, az idiopathis pulmonalis hypertonira


emlkeztet pulmonalis arterialis hypertonia, amely az lcSSc-ben fordul el. Klnsen az antinukleolris
autoantitest festdssel jr esetek kztt fordul el slyos formban. Jelents tdfibrosis ezekben a
betegekben ritka. Echokardiogrfia sorn a jobb kamrai nyoms nvekedett. A lgzsfunkcis vizsglattal
normlis vitlkapacits s a diffzis kapacits jelents cskkense szlelhet. Az elsdleges vagy msodlagos

16
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

pulmonalis hypertonia igazolsa lnyeges krds a krkpben, ezrt az echokardiogrfis vizsglat elvgzse
minden beteg esetben ktelez.

A pulmonalis hypertonia igazolsra kizrlag a jobb szvfl katterezse alkalmas.

A szv rintettsge szintn gyakori. Pericarditis gyakran tnetszegny formban jelentkezik. Lnyegesebb elem
a szvizomfibrosis, amelynek kvetkezmnyeknt vltozatos ingervezetsi-ingerkpzsi zavarok
jelentkezhetnek, amelyek hirtelen hallt okozhatnak. Minden SSc-s betegnl megfontoland a Holter-
monitorozs, hogy a ritmuszavarokat idben szleljk. Elssorban a bal kamra diastols mkdse krosodik.

A koszorr-srls, illetve mikrorbetegsg szintn gyakori.

A rossz krjslat scleroderms vesebetegsg a krlefolys els veiben, a diffz scleroderms betegekben
fordul el elssorban. A malignus hypertonival, gyorsan elrehalad azotaemival-uraemival jr n.
scleroderma vesekrzis az letet kzvetlenl veszlyeztet llapot, amelyben microangiopathis haemolyticus
anaemia, illetve proteinuria is jelentkezhet. Az eltrs lnyege az ischaemis vesekrosods. A kezelsben az
ACE-gtlk alapvet jelentsgek. A mr kialakult scleroderma vesekrzisben pedig a megfelel vrnyoms-
ellenrzsnek dnt a szerepe.

Polymyositis 1015%-ban trsul SSc-hez. Enyhe myopathia szintn elfordulhat. Vannak valdi tfed
szindrmk is a gyulladsos myopathik, illetve a sclerodermacsoport krkpei kztt. Ezeket scleroderma-
myositis tfed (overlap) szindrmnak vagy sclerodermatomyositisnek nevezzk. Az anti-U1RNP autoantitest
pozitivitssal jr kevert ktszveti megbetegedsben (MCTD) SLE-re, RA-ra, gyulladsos myopathira,
illetve sclerodermra jellemz tnetek egyttes elfordulsa szintn lehetsges (9.10. tblzat).

1.10. tblzat - 9.10. tblzat. A scleroderma csald krkpei

Krkp Jellemzk

Lokalizlt scleroderma Elefntcsontszn plakkok, lils gyrvel. Ksi


szakaszban: atrophia, pigmentcizavar

Morphea (en plaque)

Morphea guttata

Linearis scleroderma

Generalizlt morphea

Szisztms scierosis (SSc) Szinte minden betegnl: acralis brtnetek


(scierodactylia, kz, fl, perioralis rgi, orr)

diffz cutan szisztms scierosis (dcSSc) dcSSc: a trzs, illetve a vgtagok proximalis rsze
(knyktl, trdtl feljebb) is rintett. Slyos td,
szv, vese, emsztrendszeri tnet. Rossz krjslat

limitlt cutan szisztms scierosis (IcSSc) IcSSc: scierodactylia, csak acralis brrintettsg,
enyhbb bels szervi tnetek. Nyelcs kros
motilitasa gyakori. Subcutan calcinosis, telangiectasia.
Ksi tnetknt pulmonalis hypertonia, malabsorptio

tfed (overlap) szindrmk

Kevert ktszveti betegsg (MCTD) Lupus, myositis, rheumatoid arthritis s SSc-re


jellemz tnetek keverke. Raynaud-szindrma
gyakori; scierodactylia, pulmonalis r tnetek, kros

17
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

nyelcs-motilitas jelen lehet. Nvekedett anti-U1


RNP-antitest-szint

Scleroderma-myositis tfed szindrma Szisztms scierosis + (dermato)myositis egyttesen,


(scleromyositis vagy sclerodermatomyositis) mindkt krkp feltteleit teljesti

Scleroderma erozv arthritisszel (SSc-RA overlap) Heveny vagy lass; oligo- vagy polyarticularis kezdet.
Gyakran dcSSc-hez trsul

Scleroderma primer biliaris cirrhosis tfeds IcSSc-vel trsul, anticentromer antitest pozitivits
(overlap) gyakori

SderodermaSjgren-tfeds (overlap) Cskkent knny- s nylelvlaszts gyakori SSc-ben, a


valdi Sjgren-szindrma ritka

Praescleroderma llapotok

Raynaud-szindrma + Ksbb SSc fejldhet ki

sclerodermra jellegzetes autoantitest pozitivits


(anticentromer, antitopo-izomerz)

sclerodermra jellemz krmgy kapillris


mikroszkpis mintzat

csillag alak hegek, ujjfeklyek

szervi tnetek (nyelcskros motilitas, tdfibrosis


stb.)

Nem differencilt collagenosis Az esetek egy rszben ksbb SSc fejldik ki

A krismben a klinikai tnetek mellett a sclerodermra jellegzetes autoantitestek kimutatsnak s a


kapillrismikroszkpinak van jelentsge. Az utbbinl a sclerodermra jellemz capillaris mintzat esetn
riscapillarisok, valamint rmentes terletek kialakulsa lthat.

2.2.3. Laboratriumi eltrsek


Az antinukleris autoantitestek gyakorisga 8095%. Az anti-Scl70 antitest a DNS topoizomerz I. enzim ellen
irnyul, s a slyosabb klinikai tnetekkel jr diffz sclerodermra jellemz. Anti-RNS polimerz I-III. s
antifibrillarin autoantitestek szintn elssorban diffz sclerodermban vannak jelen. Az anticentromer
autoantitest (ACA) az enyhbb scleroderma tpusban fordul el. Az ACA-pozitv scleroderms esetekben a
slyos digitalis ischaemia gyakori, amely az rintett ujj elvesztshez vezethet. Interstitialis tdbetegsg
viszont ACA-pozitv sclerodermban nem fordul el, pulmonalis hypertonia viszont lehetsges.

Az antinukleolris autoantitestek (antifibrillarin, anti-RNS polimerz I-III, anti-Th, anti-PM-Scl) SSc-ben


szintn jelen lehetnek. A polymyositis-scleroderma tfed (overlap) szindrmra az anti-PM-Scl antitestek
jelenlte a jellemz. SSc-ben anti-RNP autoantitestek is kimutathatk. Az antifibrillarin antitestek az SSc-re
jellemzek, s a slyos, diffz megbetegedshez trsulnak.

A gyulladsos tnetek ltalban nem jellemzek a krkpre, s a betegek nagy tbbsgben a krlefolys sorn
gyulladsos jelensgeket egyltaln nem is szlelnk. Elssorban a dcSSc alcsoportban azonban a sllyeds
gyorsult, a CRP pedig nvekedett lehet, amelyek kedveztlen krjslatot jeleznek.

2.2.4. Krisme, osztlyozs, krlefolys


A krismhez f (major) felttelnek azt tekintjk, ha a metacarpophalangealis vonalnl proximalisabban is
szlelhet scleroderms brtnet. A hrom minor felttel: sclerodactylia, bibasilaris tdfibrosis, illetve csillag
alak hegek vagy ujjbegyatrophia. A f vagy kt minor felttel fennllsa esetn llapthat meg a krisme.

18
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A gyakorlatban azonban ezek a felttelek nem vltak be.

A gyakorlatban leginkbb elterjedt osztlyozs alapjn SSc-ben kt csoport klnthet el. Diffz cutan SSc-ben
(dcSSc) a Raynaud-szindrmra jellemz tneteket a brelvltozsok egy ven bell kvetik. A trzs bre
s/vagy a trdtl-knyktl proximalisan elhelyezked br is rintett. A krkp szv, td, vese, illetve
emsztrendszeri tnetei korn jelentkeznek. Anticentromer antitest nincs jelen. A betegek 30%-ban anti-Scl
70 antinukleris antitestek szlelhetk. Limitlt cutan SSc-ben (lcSSc) a Raynaud-szindrma jval korbban
kezddik, s az egyb klinikai tneteket tbbnyire vekkel megelzi. A brelvltozsok acralisan (kzen, arcon,
az als vgtagon, alkaron) alakulnak ki. Gyakori a subcutan calcinosis s a teleangiectasia. A pulmonalis
hypertonia (fibrosissal vagy a nlkl) viszonylag ksi tnetnek szmt. A rgebbi CREST-szindrma elnevezs
(calcinosis Raynaud-jelensg oesophagus dysmotilitas sclerodactylia teleangiectasia) elssorban az
lcSSc csoportba tartoz eseteket jelenti.

A krisme alapvet eleme a scleroderms brfolyamat igazolsa. Brbiopszira csak ritkn szorulunk. A
tdfibrosis, illetve a kros nyelcs-motilitas kimutatsa szintn segt a krismben. A gyulladsos aktivits
jelei (gyorsult sllyeds) viszont ritkk. A krismhez segtsget nyjt az antinukleris antitestek kimutatsa,
ami tbb mint 90%-ban pozitv. Ezrt hasznos a kzvetett immunfluoreszcens ANA-kimutats
szrvizsglatknt. SSc-ben jellemz kapillrismikroszkpos eltrsek (riscapillarisok, rmentes terletek)
vannak, ezek igazolsa szintn lnyeges lps.

A krjslatot alapveten a mr ltrejtt krosodsok mrtke s a folyamat aktivitsa hatrozza meg. Elszr
tisztznunk kell az esetleges szervi rintettsget s a krosods mrtkt. A krlefolyst kedveztlenl
befolysolja a vese, a szv s a td rintettsge. A diffz sclerodermsoknl a gyorsan rosszabbod, vgzetes
esetek arnya mg mindig nagy. A limitlt scleroderma (lcSSc) jindulat megbetegeds, amely megfelel
kezelssel az letkiltsokat alig befolysolja.

2.2.5. Ritka alcsoportok, a scleroderma-csald egyb krkpei


A scleroderma-csald krkpei kz tbbfle megbetegeds sorolhat. A helyi sclerodermaformk (morphea,
generalizlt morpheaformk, linearis scleroderma) elssorban a br megbetegedsei, SSc-be elvileg nem
mennek t. A Raynaud-jelensg htterben korai SSc llhat, s az NDC esetek ezen rszbl is ksbb
szisztms scleroderma fejldhet ki (9.10. tblzat). Az tfed (overlap-) szindrmk kzl a gyulladsos
myopathikkal, rheumatoid arthritisszel, primer biliaris cirrhosissal, Sjgren-szindrmval val tfeds a
legjelentsebb. A sclerodermaszer krkpek csaldja szintn npes, s jnhny megbetegedsbl ll.

Az elklnt krismben fontosak a sclerodermra emlkeztet brelvltozsokkal jr krkpek. Ide tartozik a


carcinoid szindrma, egyes amyloidosis formk, illetve a porphyria cutanea tarda. A br hypothyreosisban,
illetve (elhanyagolt) diabetesben is emlkeztet sclerodermra.

A scleromyxoedema fokozott br-fibroblast aktivitssal s mucinlerakdssal jellemezhet sclerodermaszer


krkp. A brtneteken kvl proximalis myopathia, kros nyelcs-motilits, arthritis s kzponti
idegrendszeri tnetek lehetsgesek. A klinikai tneteket tbbnyire IgG lambda tpus paraproteinaemia ksri. A
scleroedemra gyorsan kifejld, indurlt nyak, vllvoedema, maszkszer arc jellemz. Diabetesszel egytt is
jelentkezhet. Az rkld, korai regedssel jr, n. progeroid szindrmk alaptpusa a Werner-szindrma, de
jnhny egyb krkp is ide tartozik.

Az eosinophil fasciitis heveny megbetegeds, amely a vgtagok fjdalmval, duzzanatval jr. Az rintett
vgtag(ok)on a br szorosan tapad az alatta lev szvetekhez. Az rintett brfelszn egyenetlen lehet,
macskakszer elrendezds vagy gdrs behzdsok lthatk. A trzsn ritkn jelentkezik, az arcon pedig
gyakorlatilag nem fordul el.

A szerves oldszerek sclerodermt okoz hatsa szintn jelents, hiszen a betegek kb. 25%-ban fordul el. A
vese szisztms fibrosisa a trzs s vgtagok szimmetrikus sclerodermaszer brtneteit okozza. Pigmentatio s
flexis contracturk gyakoriak. Fibrosissal jr slyos bels szervi megjelens is jellemz a krkpre. Ha a
betegnek valamilyen vesebetegsge van, gyakran kap veseptl kezelst. gy vlik, hogy a veseelgtelensgben
szenved betegeknl az MRI-vizsglat sorn kontrasztanyagknt alkalmazott gadolnium a kivlt tnyez, ami
a szervezetben tartsan megmarad.

A silicosis, illetve epoxigyanta-expozci szintn kivlthat sclerodermt. Vibrcis rtalom sclerodermt kivlt
tnyezknt szintn felmerlt, nemcsak a nehz fizikai, hanem a finom vibrcival s a mentlis stresszel is jr
kzi munka (pl. a varrnknl) is elidzheti.

19
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Scleroderma mint paraneoplasis szindrma. Rosszindulat folyamat valdi szisztms sclerosist vlthat ki.
Klnsen az emlrk, illetve a tdrk elfordulsra vannak epidemiolgiai bizonytkok.

Csontvel-tltets idlt graft versus host betegsg s az SSc kztt szmos hasonlsg szlelhet. Mindkt
krkpben jelen lehet br-, td-, illetve nyelcseltrs. Elzrdsos vasculopathia is jelen van mindkt
krkpben. Szemben az SSc-vel, itt nincs Raynaud-jelensg s acrosclerosis. A sclerodermaszer tnetek
mellett Sjgren-szindrmra, illetve primer biliaris cirrhosisra emlkeztet eltrsek szintn gyakran jelen
vannak cGVHD-ban. Az rintett szervekben szvettanilag T-lymphocyta-beszrds nlkli kollagnlerakds
figyelhet meg. A kollagn mellett tdfibrosis, cskkent nyelcs-motilits is szlelhet.

2.2.6. Kezels
Az alapbetegsg befolysolsra bizonytottan alkalmas szer jelenleg nincsen. A korai, slyos diffz SSc
esetekben bizonyos polypragmasia taln megengedhet. A betegek egy rszt mg ma is rvid idn bell
elvesztjk. Vigyznunk kell azonban arra, hogy mr a kzepes adag szteroidkezels is rtalmas, s a
ciclosporin adsa is kerlend annak vese mellkhatsai miatt. A citosztatikus szerek kzl leginkbb a
cyclophosphamid adsa ksrelhet meg, slyos korai diffz SSc esetekben, klnsen a korai alveolitises,
illetve szvtnetek befolysolsra.

Az rtnetek befolysolsra hossz hats, vagy retard kalciumantagonista szerek j hatsk. A mikrokerings
pentoxifyllinnel tmenetileg javthat.

A kzujjakon kialakul feklyek kezelse, illetve az zleti s a brfolyamat miatt ltrejv kontraktrk
megelzse (fizikoterpia) lnyeges szempont. A Raynaud-szindrma gygyszeres kezelsben pentoxifyllin,
illetve prosztaglandinanalg-tartalm infzi, kalciumantagonista jn szba.

A gondozs sorn a bels szervi tnetek befolysolsa a legfontosabb feladatunk. Reflux oesophagitis
kezelsre protonpumpagtlt alkalmazunk. Lnyeges a korn megkezdett s tarts kezels. Valszn, hogy a
kros nyelcs-motilits elrehaladsra kevsb hatnak. A bakterilis tlnvs a hypomotilitas
kvetkeztben kialakul vkonybl-fertzds a vastagbl fell. Slyos llapot, amelyben antibiotikum
(fluorokinolon) segthet. A havonta ismtld, ciklikus kezels gyakran j hats. A malabsorptis szindrma
slyos megjelensi forma, amelyben fehrje-, nyomelem-, vitaminptls, esetleg tarts parenteralis tplls is
szksges. A motilitst javt szerek (metoclopramid, octreotid, erythromycin) adsa szintn megksrelhet.

Az endothelinjelfog-antagonista bosentannak, illetve sitaxentannak az arteria pulmonalis hypertonia


kezelsben van szerepe, emellett a foszfodiszterzgtl sildenafil is alkalmazhat erre a clra. A
prosztaglandinszrmazkok (trepostinil, inhalcis iloprost) is szksgesek lehetnek. Jobb kamrai
nyomsfokozds esetn egybknt tarts antikoagulns kezels is indokolt.

Slyos vasospasticus tnetek, esetleg pulmonalis hypertonia esetn prostacyclinanalggal (Iloprost) is rdemes
ksrletet tennnk.

A cardialis tnetek kezelse a jellegktl fgg. A sclerodermhoz trsul vesekrzis kezelsben az


angiotenzinkonvertz-bntk szerepe lnyeges. A slyos tdfibrosisos betegeknl mlyebb lgvtelre
khgsi roham jelentkezhet, amelyet egyes ACE-gtlk tovbb ronthatnak. A hirtelen fellp hypertonia
kivizsglst ignyel. Ritkn a vesekrzis kvetkeztben ltrejv uraemia hnapok mlva visszafordthat lehet.
A veseptl kezelsben rszesl scleroderms vesebetegek tbbsge vesetltetsre alkalmas.

Az letmdra vonatkoz tancsok kzl a hidegtl val vakods, a kz s a lb melegen tartsa alapvet. A
gygytorna, a kz aktv mozgatsa s a betegek pszichs vezetse szintn fontos.

Fontos a betegek felvilgostsa s folyamatos oktatsa is.

Az rintett br alatti izomzat erstse is szksges, mert az izommkds javtsn tl a brfolyamat


javulsban is segthet. A lgztorna minden scleroderms szmra elengedhetetlen.

2.3. Raynaud-szindrma
Dr. Csiki Zoltn

20
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A Raynaud-jelensg (RP, Raynaud phenomenon) gyakori klinikai krkp, amelyet az ujjak hideg hatsra
kialakul elsznezdse jellemez.

2.3.1. Epidemiolgia s krlefolys


A Raynaud-jelensg valdi elfordulsi arnya nem ismert, becslt gyakorisga 320% a felntt lakossgban.
Az elsdleges Raynaud-szindrma nkben ktszer gyakoribb, mint frfiakban. A npessgbl vett nagy
mintkon vgzett jabb vizsglatok szerint nkben a prevalencia 5%, frfiakban 3%. A msodlagos Raynaud-
szindrma az alapbetegsgektl fggen minden letkorban elfordul a trsult betegsgek elfordulsi
gyakorisga is n az letkorral. Leggyakoribb s a vezet tnet (90%) a scleroderms betegekben.

Hrom olyan mechanizmus van, amelynek a Raynaud-jelensg kialakulsban szerepe lehet: a) neurogn
mechanizmus; b) a vr s az rfal kapcsolata s c) kros gyulladsos s immunvlasz. A perifris rfalban
krosan megnvekedett alfa-adrenerg jelfog rzkenysg s/vagy srsg is meghatroz tnyez lehet. A
mikrokeringsben a vrramls nagymrtkben fgg a vrplazma s a vr alakos elemeinek sajtossgaitl s az
endothelium psgtl. Az endothelium mkd szerv, amely szmos kmiai anyagot, meditort (prosztaciklin,
NO, endothelin) szabadt fel. Ezek az endothelfgg folyamatok szintn szerepet jtszhatnak a Raynaud-
jelensg fellngolsban, klnsen, ha msodlagos formjrl van sz.

2.3.2. Osztlyozs
Az elsdleges forma idiopatikus eredet, egyb kimutathat betegsg nlkl. Szmos olyan krformt ismernk
azonban, amelyeknek egyik tnetegyttese a Raynaud-jelensg. Leggyakrabban immunolgiai betegsgekhez
(PSS, SLE) trsul, de hematolgiai vagy rosszindulat betegsgeket, cukorbetegsget, carpalis alagt
szindrmt, mellkaskimeneti szindrmt stb. is ksrheti e jelensg. Olyan esetek is elfordulnak, amelyek
klnbz gygyszerek (bta-blokkolk, amfetaminok, ergotamin, bleomycin, vinblastin, ciclosporin) hatsra
alakulnak ki. Idsebbekben az elzrdsos rbetegsg a leggyakoribb kivlt ok. Munkahelyi rtalom (vibrci,
poli-vinil-klorid) is okozhat Raynaud-jelensget (9.11. tblzat).

1.11. tblzat - 9.11. tblzat. A msodlagos Raynaud-szindrma okai

Immunolgiai betegsgek

scleroderma

szisztms lupus erythematosus

dermatomyositis vagy polymyositis

Sjgren-szindrma

kevert ktszveti betegsg (MCTD)

rheumatoid arthritis

Takayasu-arteritis

rissejtes arteritis

thromboangiitis obliterans (Buerger-kr)

elsdleges biliaris cirrhosis

Az artrik betegsge

mellkaskimeneti (thoracic outit) szindrma

atherosclerosis

microembolisatio

21
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Endokrin eltrsek

carcinoid szindrma

phaeochromocytoma

hypothyreosis

A kezelsben s a krjslatban klnbsg van az elsdleges, tiszta vasospasticus Raynaud-szindrma s a


digitalis arterik organikus elvltozsaival jr, klnbz alapbetegsgekhez trsul msodlagos Raynaud-
szindrma kztt (9.12. tblzat).

1.12. tblzat - 9.12. tblzat. A elsdleges s a msodlagos Raynaud-szindrma


elklntse

Elsdleges Msodlagos

Trsult betegsg nincs van

Jellemz letkor fiatal (< 30) 30 v felett

Capillaris morfolgiai eltrs nincs van

Ellenanyagok negatv vagy alacsony titer gyakori

Vasospasmus gyakori ritka

Endothelsejt-aktivci igen igen

Endothelium krosodsa nem gyakori

Strukturlis elzrds nem igen

Ujjbegygangraena ritka gyakori

Adrenerg aktivits fokozott fokozott

Kalcitoningn-fgg peptid cskkent cskkent

2.3.3. Klinikai tnetek s krisme


A teljes tnetcsoport az ujjak hrom egymst kvet sznvltozsbl ll: fehr, ischaemis fzis (syncope,
rzketlen, hideg, zsibbadt, dermedt ujjakkal) majd a kk (asphyxia) fzis, amely fjdalmas s t percnyi
keringsmeglls utn jelentkezik. Vgl a vrs, hyperaemis, fjdalmas fzis kvetkezik, amely ers
zsibbadssal, rzszavarral trsul. A rszleges formkbl azok a leggyakoribbak, amelyekben csak az
ischaemis s a hyperaemis fzis van jelen, az asphyxia inkbb slyosabb formkban fordul el. A tnetek
jelentkezsekor ltalban nhny ujj, de ksbb az sszes ujj s acralis rszek rintettek: a lbujjak, a nyelv, az
orr, a flcimpa.

A klinikai vizsglat alkalmval fleg a hmrsklet-klnbsgekre s a helyi trofikus zavarokra kell figyelnnk.
A tpusos esetben foltszer reaktv hyperaemia lthat a kz bels felsznn, az ujjak hidegek, nyirkosak mg
hosszas szobahn trtn tartzkodst kveten is, a perifris pulzusok jl tapinthatak. Hidegprovokcis
teszt a kz 3 percre jghideg vzbe mertsvel vgezhet. Ilyenkor gyakran mrhet az ujjak vrtfolysnak
cskkense, br tpusos roham kialakulst ritkn ltjuk.

22
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Pletizmogrfia: az ujjak distalis vgnek trfogat-pulzus vltozsait mri.

Az ujjak vrnyomsnak mrse Doppler-UH-val. Az arteria radialis s arteria ulnaris, az ujjarterik, valamint a
tenyrv arterik keringsnek mrse a szegmentlis stenosisokrl s szkletekrl adhat tjkoztatst.

A kapillrismikroszkpia, a krmred capillarisainak vizsglata fontos a Raynaud-szindrma krismjben. A


scleroderma krismje fleg a morfolgiai kritriumokon alapszik: riscapillarisok, avascularis terletek,
bevrzsek. Az elsdlegesnek tekintett Raynaud-szindrms betegek 12%-ban ezek az elvltozsok mr
akkor is lthatk, amikor a szisztms sclerosisra utal klinikai kp mg nem alakult ki (9.5. s 9.6. bra).

9.5. bra. Normlis capillaris-rajzolat a krmredben: rendezett szli sorban egyszeres hurk capillarisok

9.6. bra. Sclerodermra jellemz capillarismorfolgia a krmredben: riscapillarisok, avascularitas,


extravasatio

Az r elzrdst minden ktsget kizran csak angiogrfival igazolhatjuk, amely pontosabb a kzvetett
mdszereknl. Nemcsak a szklet fokrl, hanem az rtgulat s a kompenzci mrtkrl is
tjkozdhatunk.

Kzperfzis szcintigrfival, 99mTc-mal jelzett perfzis anyagok (DTPA, MDP, MIBI, HSA) intravns
adst kveten a kz mikrokeringse jellemezhet. A Raynaud-szindrms betegek ujjainak mikrokeringse
cskkentebb, mint az egszsgesek. Elsdleges Raynaud-szindrms betegekben az ujjak mikrokeringse
szimmetrikusan cskkent, mg msodlagos formban gyakoribb a vltozatos tramlsi zavar, az ujjak keringse
nem egyformn rintett (9.7. s 9.8. bra).

23
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.7. bra. Elsdleges Raynaud-szindrma. Kz tramlsos szcintigrfis kpe: az ujjakban a kerings


szimmetrikusan cskkent

9.8. bra. Msodlagos Raynaud-szindrma. A kz tramlsos szcintigrfis kpe: szegmentlis keringszavar


jelei

Lzeres Doppler-flowmetria lzerscanner. Alkalmas a brtramls dinamikus mrsre, de csak egy ponton
mri a teljes szveti perfzi kicsiny hnyadt. Az jabban bevezetett lzermdszer a vizsglt szveti felsznt
pontrl pontra letapogatja s ezltal olyan sznkdolt ktdimenzis kpet hoz ltre, amely a vizsglt terlet
szveti tramlst jellemzi (9.9. s 9.10. bra).

24
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.9. bra. Egszsges egyn keznek lzertvilgtsos kpe. A vilgos foltok jobb vrellts terletet jellnek

9.10. bra. Raynaud-szindrms beteg keznek lzertvilgtsos kpe: az ujjak keringse a kzhtval
megegyezen cskkent

Szerolgiai vizsglatok. A Raynaud-szindrma vizsglathoz tartoznak a szerolgiai vizsglatok. Az


antinukleris antitestek vizsglatnak klnleges szerepe van. A kvetkez adatok elemzse segthet a pontos
krisme megllaptsban: vrsejtsllyeds, C-reaktv protein, vrkp, krioglobulinok, plazmaviszkozits,
antinukleris antitestek, anti-DNS antitestek, Scl-70, anticentromer antitestek, rheumafaktorok,
hidegagglutininek, antifoszfolipidek.

A gyakorlatban a rszletes krelzmny s az alapos klinikai vizsglat az elsdleges. Az ujjak


mikrokeringsnek megtlse alapvet mind a krismhez, a kezels megkezdse eltt az llapotrgztshez,
mind a terpis vlasz megtlshez, valamint a krjslat becslshez.

Elklnt krisme. Szmos ms betegsg is utnozhatja a Raynaud-jelensget. Az acrocyanosis, amely fiatal


nket rint elssorban, hideg hatsra kialakul lividits az ujjak vgein. Ez a jelensg azonban nem jr
fjdalommal, s nincsenek jelen a Raynaud-jelensg ms tnetei sem. Fagys sorn az ujjakon vrs,

25
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

fjdalmasan duzzadt, kifeklyesedett terletek alakulhatnak ki, amelyek a Raynaud-jelensg slyos formjt is
utnozhatjk.

2.3.4. Kezels
A msodlagos Raynaud-jelensg kezelsben az alapbetegsg feltrsa s kezelse az elsdleges. Az sszes RP
kezelsnek els lpse a hideg elleni vdelem (keszty, rteges ruhzat stb.). A betegsget slyosbt egyb
tnyezk figyelembevtele is clszer. gy a dohnyzs s a Raynaud-jelensget okoz gygyszerek elhagysa
is szksges.

A Raynaud-roham slyossgnak s gyakorisgnak cskkentse, az letminsg javtsa cljbl gygyszeres


kezelsre is szksg lehet. Ktelez a gygyszeres kezels elkezdse, ha a beteg ujjain ulceratio vagy szveti
gangraena jelentkezik. A Raynaud-szindrmban alkalmazott gygyszerek legfbb csoportjt a vasodilatatorok
jelentik.

Ca-csatorna-blokkolk: A Raynaud-jelensg kezelsre hasznlt Ca-csatorna-blokkolk mg mindig a


leghatkonyabb szerek. A nifedipin (31020 mg/nap) hatkonyan cskkenti a rohamok szmt, de kevsb
hatsos a szisztms sclerosishoz trsult msodlagos RP esetn. Diltiazem (120 mg/nap), amlodipin (2,55
mg/nap), felodipin (5 mg/nap), lacidipin (24 mg/nap) s az isradipin (5 mg/nap) is javulst eredmnyez a
rohamokban.

ACE-gtlk elssorban akkor ajnlhatk, ha a jrulkos betegsg, pl. diabetes mellitus vagy az idlt
szvbetegsg miatt egybknt is szksgesek.

A sympatholiticumokat sikeresen alkalmazzk az RP kezelsben (guanethidin, indoramin, alfa-metildopa,


phenoxi-benzamin, phentolamin, prazozin, reserpin, tolazolin), de hatkonysguk a gyakori mellkhatsok miatt
korltozott.

Ms vasoactiv gygyszerek, kzvetlen rtgtk: nitroglicerin, minoxidil, nitroprussid, hydralazin, papaverin,


niacin hatkonyak lehetnek RP-ben, de hasznlatukat korltozza a gyakran trsul fejfjs s olyan
befolysolhatatlan llapot kialakulsnak a veszlye, amely az rsszehzdst fokozhatja. Alig okoz viszont
mellkhatst a kiserek oxignelltst fokoz pentoxiphyllin (2400 mg/nap).

2.4. Polymyositis (PM) s dermatomyositis (DM)


Dr. Dank Katalin

A polymyositis s a dermatomyositis az idiopathis gyulladsos myopathik (IIM) kz tartoz szisztms


autoimmun betegsg, amelyekre a proximalis vgtagizmok idlt gyulladsa a jellemz, ami fokozd,
szimmetrikus izomgyengesghez vezet. DM esetben tpusos brelvltozsok is szlelhetek. A PM/DM
tbbtnyezs betegsgek, krokok s kialakulsuk mdja teljessgben mg nem tisztzott.

A PM/DM ritka megbetegeds, az jonnan keletkez esetek gyakorisga 0,11/100 000/v, elfordulsa 1
6/100 000/ lakos. A frfi-n arny 1:2. A dermatomyositis mind gyermek-, mind felnttkorban elfordulhat.

2.4.1. A PM/DM felosztsa s kreredete


A 9.13. tblzat a PM/DM klinikopatolgiai felosztst mutatja be. A myositisre jellegzetes autoantitestek
ismerete lehetv tette a PM/DM szerolgiai felosztsnak a kialaktst, amelyet a 9.14. tblzat mutat be.

1.13. tblzat - 9.13. tblzat. A PM/DM klinikopatolgiai felosztsa

Csoport A myositis tpusa

I. felnttkori PM

II. felnttkori DM

III. tumorral trsult myositis

26
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

IV. gyermekkori PM/DM

V. PM/DM ms autoimmun betegsggel trsulva

VI. zrvnytestes myositis

A myositisek kreredetben a genetikai tnyezk szerept igazolja az etnikai klnbsg s a myositis HLA-
kapcsolata. Az elsknt lert IIM-kal trsult genetikai faktor az MHC-I. alosztlyba tartoz HLA-B8 s az
MHC-II. alosztlyba sorolt HLA-DR3 gn. jabb kutatsok szerint szoros kapcsolat ll fenn az MHC-II.
alosztlyba tartoz HLA-DRB1*0301 s a DQA1*0501 gnekkel.

A PM/DM autoimmun eredett a cellulris s a humorlis immunits kros eltrsei is tmogatjk. Klnbz
autoantitestek jelenlte jellemz, amelyek kztt vannak myositisre jellegzetes s myositisre nem jellegzetes
autoantitestek.

Polymyositisben az izomrostok krosodst CD8+ citotoxikus T-sejtek (Tc) okozzk, mg DM-ben a T-helper
(Th) sejtek medilta citokin s a B-sejtek ltal kivltott humorlis mechanizmusok szerepe a dnt. Az
immunpatolgiai eltrsek ellenre a kvetkezmnyek azonosak: idlt gyullads, az izomrostok krosodsa s
pusztulsa, fibrosis. PM-ben az endomysialis gyulladsos infiltrtum kt f sejtje a macrophag s a Tc-sejt. PM-
ben a T-helper1(Th1) s T-helper2 (Th2) egyensly a Th1 csoport javra vltozik meg.

Dermatomyositisben az immunfolyamat az intramuscularis microerek endotheliuma ellen irnyul. A


perivascularis beszrdsben Th-sejtek, B-lymphocytk, macrophagok figyelhetk meg. A perifris vrben
nagyobb a Th2 tpus sejtek arnya. A kemokinek DM-ben felteheten nemcsak a gyulladsos sejtek tovbbi
toborzsban vesznek rszt, hanem a betegsg ksbbi fzisban elsegtik a fibrosis kialakulst is.

Dermatomyositisben inkbb a CD4+ T-helper sejt medilta citokin mechanizmusok s a B-sejtek ltal kivltott
humorlis mechanizmusok szerepe dnt. Nvekedett immunoglobulinszint, komplement-, IgG-, IgM-lerakds
mutathat ki a capillarisok falban. A C5b-9 MAC komplex rakdik le az izom- s brcapillarisok falban. A
MAC sejtfallyticus hatst kifejtve a capillaris pusztulst, izomischaemit okoz, az idlt cskkent tramls
pedig perifascicularis atrophihoz vezet.

A korbban alkalmazott klinikopatolgiai osztlyozs mellett szerolgiai osztlyozs is lehetsges a myositisre


jellegzetes autoantitestek (MSA) alapjn (9.14. tblzat). Ezen autoantitestek a myositises betegek
egyharmadban kimutathatak. Csak egy MSA-ja van minden betegnek. Szrumszintjk vltozik a betegsg
aktivitsval, amely arra utalhat, hogy a myositisrt felels immunmkds ltal szablyozottak.

1.14. tblzat - 9.14. tblzat. A PM/DM szerolgiai felosztsa

I. Myositisre jellegzetes autoantitestek jelenlte

anti-szintetz (anti-Jol, anti-PL-7 anti-PL-12, anti-O, anti-RJ, anti-aaRS)

anti-Mi-2

anti-MAS

anti-MJ

II. Myositishez trsul autoantitestek jelenlte

anti-U1-, U2, U3-RNP

anti-Ku

anti-PM-Scl

anti-SSA, anti-SSB

27
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

III. Myositisre jellegzetes s myositissal sszefgg autoantitestek hinya

Az egyes MSA-k ltal meghatrozott krkpek tneteikben, krjslatukban s a kezelsre adott vlaszukban is
klnbznek egymstl.

2.4.2. A PM/DM krismje


A PM//DM krjelz feltteleit a 9.15. tblzat foglalja ssze. A PM/DM legfontosabb laboratriumi jele a
szrumban a kreatinkinz- (CK) szint nvekedse, amely aktv szakban a betegek tbb mint 95%-ban
kimutathat. Tumorral trsul myositiseknl gyakran nem szlelhet CK-emelkeds. A szrumaldolz s laktt-
dehidrogenz (LDH) szintn nvekedett lehet.

1.15. tblzat - 9.15. tblzat. A DM/PM krjelz felttelrendszere (Bohan s Peter,


1975)

a proximalis vgtagizmok szimmetrikus gyengesge

pozitv izombiopszia: mononukleris sejtes beszrds, phagocytosis, necrosis, az izomrostok elfajulsa s


regenercija, capillariselzrds, ktszvet felszaporodsa

az izomenzimek (elssorban a CK, valamint az aldolz, GOT, GPT, LDH) szrumszintjnek nvekedse

az elektomiogramon (EMG) a myopathira jellegzetes trisz jelenlte: kis ingadozs, polifzisos hullmok;
magas frekvencij tskk; spontn fibrillci s pozitv meredek hullmok

jellegzetes brtnetek (heliotrop rash, Gottron-papula s Gottron-tnet, V-jel) jelenlte DM esetn

A krjelz felttelek fennllsa alapjn biztos DM: ha az 1, 2, 3, 4-bl hrom fennll + brtnet; valszn
DM: ha az 1, 2, 3, 4-bl kett fennll + brtnet; lehetsges DM: ha az 1, 2, 3, 4-bl egy fennll + brtnet.
Biztosan PM: ha az 1, 2, 3, 4-bl ngy fennll; valszn PM: ha az 1, 2, 3, 4-bl hrom fennll s lehetsges
PM: ha az 1, 2, 3, 4-bl kett fennll.

A gyulladsos myopathikban jellegzetes elektromiogrfis s szvettani eltrsek szlelhetk.

A krisme fellltst az izombiopszia teszi lehetv, amelyet a proximalis vgtagizmokbl ajnlott elvgeztetni
az EMG-vizsglat eltt.

A krisme fellltsakor meg kell llaptanunk az aktivits mrtkt (heveny fulminns, heveny, idlt), az
izomkrosods fokt, a szervi megjelensek megltt vagy hinyt, az letminsget. Fontos az esetleges bels
szervi tnetek (td, szv) tisztzsa is.

2.4.3. A PM/DM klinikai tnetei


Az ltalnos tnetek, gyengesg, hemelkeds, lz, s nem ritkn testslycskkens. Legjellegzetesebb tnet az
lland izomgyengesg. Az izomgyengesg kialakulhat hirtelen, ami nagyon slyos lefolysra utal, de
kialakulhat hnapok alatt is. A betegeknek nehzsget jelent a proximalis vgtagizmokat ignybe vev
mindennapi tevkenysgek elvgzse (fslkds, borotvlkozs, lpcsn jrs, szkrl fellls). Slyos esetben
a garat-, illetve a lgzizmok is rintettek. A dysphagia a harntcskolt izomzatbl ll fels garatizomzat
rintettsge miatt szlelhet, ami gyakran flrenyelst okoz. A lgzizom-rintettsg tbbnyire slyos, hevenyen
kezdd myositis esetben jn ltre. A slyos myositises beteg flrenyelse kvetkeztben kialakul aspircis
pneumonia pedig gyakran vgzetes szvdmnyt jelent. Raynaud-jelensg leggyakrabban az antiszintetz
szindrms betegeken szlelhet.

A krelzmny megismersekor a kvetkez szempontok figyelembevtele klnsen jelents:

Az izmok gyengesge egyre fokozdik vagy csak idnknt szlelhet?

Myositisben az izomgyengesg fokozdsa tapasztalhat, mg az idnknt (tmenetileg) fellp izomgyengesg


htterben egyb, legtbbszr valamilyen anyagcsere jelleg okot kell keresnnk.

28
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A betegsg a proximalis vagy a distalis vgtagizmokat rinti?

PM/DM-ben a proximalis vgtagizmok rintettsge jellegzetes. A zrvnytestes myositisben a proximalis s a


distalis izmok is rintettek lehetnek.

Az arcizmok rintettek-e?

IIM-ben az arcizomokon szinte sohasem lthatk gyulladsos elvltozsok.

Van-e a csaldban immunolgiai termszet megbetegeds?

A csaldtagokban ms autoimmun megbetegsek gyakrabban fordulnak el.

Van-e a betegnek ms szisztms autoimmun betegsgre utal tnete?

Leggyakrabban sclerodermval, SLE-vel, Sjgren-szindrmval, rheumatoid arthritisszel trsul.

A myositisre gyans beteg milyen gygyszeres kezelsben rszeslt a tnetek jelentkezse eltt?

Tbb gygyszer (chloroquin, cimetidin, clofibrat, colchicin, kortikoszteroidok, statinok, sulfonamidok,


zidovudin, vincristin, rifampicin) szedse kzben ugyanis toxikus myopathia; penicillamin szedse sorn
gyulladsos myositises elvltozsok jelentkezhetnek.

Dermatomyositisben jellegzetes brelvltozsok figyelhetk meg. Erythema lthat az arcon, a nyakon s a


ruhakivgsnak megfelelen (V-tnet) is. A fels szemhj lils elsznezdst heliotrop rash-nak (9.11.
bra) nevezzk. Periorbitalis oedema ritkbban jelentkezik. A Gottron-jel (9.12. bra) az zletek feszt
felsznn megjelen hml jelleg (vasculitisnek megfelel) lilsvrs macula oedemval vagy anlkl, amely
teht a kz zleteinek dorsalis oldaln, az olecranonon, a patelln s a medialis malleolus felett jelenhet meg. A
Gottron-papula (9.13. bra) az MCP s PIP sor felett lthat vrhenyes papult jelenti. Poikiloderma, atrophia,
pigmentci, teleangiectasia alakul ki, fleg a trzsn. Jellegzetes a krmgyak hyperkeratosisa, illetve a
krmgyak krli bevrzsek.

9.11. bra. A fels szemhj lils elsznezdse dermatomyositisben (heliotrop rash)

A szvizom rintettsge vratlan esemnyekhez (ritmuszavarok, cardiomyopathia) vezethet.

A td rintettsge miatt dyspnoe, improduktv khgs s hypoxaemia lphet fel. A tnetekhez az interstitialis
pulmonalis megbetegeds mellett a lgzizmok rintettsge is hozzjrulhat, ilyenkor atelectasia is kialakulhat.

A fels garatizomzat rintettsge gyakran flrenyelshez vezet.

Az antiszintetz antitestek kzl a leggyakoribb az anti-Jo1 (1530%). Ezek a betegek a PM/DM-en bell jl
elklnthet csoportot alkotnak, az n. antiszintetz-szindrmt, amely klnbzik ms MSA-ben, ill. MSA-
ben nem megbetegedettek elvltozsaitl (9.16. tblzat). Az antiszintetz-szindrma jellegzetes tnetei a
szimmetrikus nem erozv arthritis, Raynaud-tnetek, tdrintettsg (interstitialis tdbetegsg), lz s
mechanikus kz. Az antiszintetz-szindrma agresszvabb kezelst ignyel.

1.16. tblzat - 9.16. tblzat. Az egyes MSA-ra jellemz krformk fbb jellemzi

29
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Antiszintetz* Anti-SRP Anti-Mi-2 anti-MAS

Kezdet heveny igen heveny heveny heveny

Fbb tnetek lz, arthritis, Slyos myalgia, heliotrop rash alkoholos


mechanikus kz, ILD cardialis rintettsg rhabdomyolysis
Raynaud-jelensg (palpitatio) Gottron-papula

V-jel

HLA-trsuls DR3 DR5 DR7 DR4

DRw52 DRw52 DRw53 DRw53

DQA1*0501 DQA1*0301 DQA1*0201

Klinikai csoport PM>DM PM DM PM

Krjslat rossz rossz j j

Szteroidra adott mrskelt gyenge j j


vlasz

Adag cskkentsre relapsus relapsus relapsus kevsb relapsus ritka


adott vlasz gyakori

* Anti-Jo-1, anti-PL-7 anti-PL-12, anti-O, anti-RJ

A jelfelismer rszecske (signal recognition particle SRP) ellen irnyul autoantitest mutathat ki az anti-SRP-
szindrmban. Jellemzen a klasszikus felnttkori polymyositishez trsul (9.16. tblzat) s slyos
polymyositises panaszok alakulnak ki.

Az anti-Mi-2-szindrma klasszikus dermatomyositises tnetekkel trsul. Genetikai szempontbl jellemz a


HLA-DR7, HLA-DRw53 s HLA-DQA1*0201 trsuls. Br hevenyen indul, krjslata alapveten j.

Szisztms autoimmun tfed (overlap) jelensg akkor ll fenn, ha mindkt ktszveti betegsg jellegzetes
tulajdonsgai egyarnt jelen vannak. Viszonylag gyakran szlelhet myositis trsulsa szisztms sclerosissal,
MCTD-vel, SLE-vel, Sjgren-szindrmval s rheumatoid arthritisszel.

DM-ben szenved betegekben gyakrabban fordulnak el rosszindulat betegsgek. A myositis s a daganatos


megbetegedsek trsulsnak gyakorisga nemzetkzi irodalmi adatok alapjn igen vltoz, 766%. Az
ovariumcarcinoma, a tdrk, a lymphomk s a gyomorrk fordul el leggyakrabban.

A polyomyositist s a dermatomyositist el kell klntennk a neuromuscularis betegsgektl (myasthenia


gravis, amyotrophis lateralsclerosis, izomdystrophia, neuritisek, neuropathik), az endokrin s anyagcsere-
betegsgektl (pajzsmirigy-, mellkpajzsmirigy-, mellkvese-betegsgek), az elektroliteltrsektl, a toxikus
myopathiktl (alkohol, penicillamin, statinok okozta myopathik), fertzsektl (pl. influenza-, HIV, EBV,
rubeola-, Coxsackie-vrus s szmos baktrium okozhat hasonl tneteket).

2.4.4. PM/DM kezelse


Az els vonalbeli kezels a kortikoszteroid (prednisolon, methylprednisolon). A krisme fellltsakor nagy
kezd adag (1/2-1-2-3 mg/ttkg/nap) adsa javasolt 3-4 hten keresztl, ezt kveten 10 hten t mrskeljk az
adagot. Ha kt hnapig tart kortikoszteroidkezels hatsra az izomer nem nvekszik, akkor a kezels
hatstalannak tekinthet s ms immunszuppresszv kezels szksges. Msodik vonalbeli szerrel kiegsztend
kezels szksges, ha: a beteg ltalnos llapota gyorsan romlik, slyos dysphagia, lgzizom-elgtelensg
alakul ki, extramuscularis rintettsg (interstitialis tdbetegsg) jelentkezik az els vonalbeli kezelssel nem

30
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

befolysolhat esetekben, antiszintetz-szindrma jelenltekor s ha az els tnet jelentkezse s a kezels


megkezdse kztt tbb mint 9 hnap telt el.

Az azathioprin 2-3 mg/ttkg/nap adagban azokban az esetekben alkalmazhat, ha a szteroid nem hatsos vagy
mellkhatsokat okoz (mrskelten slyos llapot betegeknek adjuk).

A cyclophosphamid 1,52 mg/ttkg/nap adagban (vrkp, vizelet, mjmkds ellenrzse mellett),


tdrintettsg esetn myositises betegeknek adhat 56 hnapon keresztl (mrskelten slyos s nagyon
slyos llapot betegeknek).

A methotrexat hatsos; kezd dzisa 7,5 mg/ht, adagja 25 mg/htre nvelhet. A kezels hatsa 15 mg/ ht
krli adagnl mutatkozik.

Ciclosporin A-kezelst a mrskelten slyos s nagyon slyos PM/DM-es betegeknek javasoljuk, abban az
esetben, ha a betegsg egy ven bell aktivldik, nem befolysolhat, slyos lgzizom-, td- s
nyelcsrintettsg szlelhet, frissen felismert, letet veszlyeztet llapotban lv betegrl van sz. Adagja 5
mg/ttkg/nap, amelyet 1-2 hnap mlva 3,52,5 mg/ttkg/nap dzisra lehet cskkenteni, az alkalmazs idtartama
ltalban 0,52 v (vesemkds, vizeletellenrzs mellett).

Az intravns gamma-globulin-kezels slyos DM/PM esetekben igen j hats. Olyan DM/PM-es betegeknek
javasoljuk, akiknl a kortikoszteroid vagy ms immunszuppresszv kezels nem hatsos, befolysolhatatlan
brtnetk s izomgyengesgk van, mrskelten slyos vagy nagyon slyos csoportba tartoznak. Adagja:
havonta 2 napig 1 g/ttkg/nap, vagy 5 napig 0,5 g/ttkg/nap havonta.

9.12. bra. A trd felett hml vrses macula dermatomysitisben (Gottron-jel)

A myositises betegek 10 ves tllse 7590%. Legrosszabb az letkiltsa azoknak a betegeknek, akiknek,
szvizom-, intersitialis td- vagy lgzizom-rintettsgk van, ha a betegsg frfiaknl jelentkezik, idsebb
korban s a tumorral trsul myositisekben.

Aktv myositises tnetek esetn fontos az zletek mozgsterjedelmnek megrzse, a gygytorna. A beteg
nyak-, vll-, knyk-, kz-, csp-, trd- s lbzleteit naponta passzvan t kell mozgatni. Ha a myositises
aktivitsi jelek mrskldnek, idben kezdjnk izometris gyakorlatokat. A proximalis nagyobb izomcsoportok
tornztatsa fontos (vll abductorok, knyk flexorok, csp abductorok, flexorok, extensorok s trd
extensorok).

31
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.13. bra. A kz dorsalis oldaln vrhenyes papula dermatomyositisben (Gottron-papula)

2.5. Sjgren-szindrma
Dr. Zeher Margit

A Sjgren-szindrma lassan elrehalad, gyulladsos autoimmun betegsg, amely elssorban az exocrin


mirigyeket rinti, elvlasztsuk cskken. A Sjgren-szindrmra jellegzetes autoantitestek az Ro (SSA) s a La
(SSB) autoantignek ellen termeldnek. A Sjgren-szindrma gyakran trsul egyb poliszisztms (RA, SLE,
szisztms sclerosis, polymyositis, MCTD) s szervspecifikus (Hashimoto-thyreoidis, autoimmun
mjbetegsgek) autoimmun betegsgekhez. Sjgren-szindrmban gyakrabban jelenik meg malignus
lymphoma.

A Sjgren-szindrma brmely letkorban jelentkezhet, leggyakrabban azonban a 4050 v kztti nket


betegtheti meg. A nk s frfiak arnya 9:1. A kzlt esetekbl a legfiatalabb gyermek 3 ves volt.
Gyakorisga eltr, 0,53% kztt vltozik.

2.5.1. Kreredet
Sjgren-szindrmban a szveti krosodsok kialakulsnak mdjai: a) lymphocyts beszrds b)
immunkomplexlerakds. Az autoimmun gyulladsos folyamat minden szervet rinthet, de a legslyosabb
tnetek a knny- s nylmirigyek krosodsa miatt alakulnak ki. A kis nylmirigy jellegzetes szveti
elvltozst a 9.14. bra mutatja be. Sjgren-szindrmban a kros immunszablyozs kvetkeztben
elssorban aktivlt T- s B-sejtek infiltrljk a szerveket. Az oligoclonalis B-sejt aktivci miatt nvekedett a
gamma-globulin-, az immunkomplexszint s fokozott az autoantitest-termelds. A Sjgren-szindrma
kialakulsa hrom szakaszra oszthat: a) az autoimmun gyulladsos folyamatot krnyezeti tnyezk serkentik
ez genetikailag fogkony egynen alakul ki; b) az autoimmun reaktivits folyamatoss vlik; c) a gyullads
kvetkeztben a szvetek krosodnak.

9.14. bra. Kisnylmirigy-biopszia szvettani kpe Sjgren-szindrmban: foklis lymphocyts beszrds (HE
fests, 40-szeres nagyts)

32
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Krnyezeti tnyezk az autoimmunitsban. A vrusfertzs lehetsges szerepe a Sjgren-szindrma


kivltsban, az utbbi nhny vben ismt az rdeklds kzppontjba kerlt. A nylmirigy epithelsejtjei
klnbz vrusokat (CMV, HIV, HTLV-1, HCV) hordozhatnak, s a helyileg kialakul gyullads szvetileg
hasonl a Sjgren-szindrmban szlelt autoimmun sialoadenitishez.

A nylmirigy epithelsejtjeinek fokozott apoptosisa a Fas-Fas ligand s a perforin/granzym B tvonalon jn ltre,


amelynek kivltsban szmos tnyeznek (pl. vrusok) lehet szerepe. A periepithelialis lymphocyts
beszrds citotoxikus hats az epithelsejtekre, amelynek mechanizmusa hasonlt a vrussal fertztt
gazdasejtek elpuszttshoz. A CD8+ T-lymphocytk az acinussejtek krl helyezkednek el, aEb7 integrint
jelentenek meg, gy ktdnek az acinussejtekhez, s apoptosis kvetkezik be.

Immungenetikai tnyezk. Az autoimmun betegsgek s a genetikai tnyezk kapcsolatra legkorbban a


csaldokban halmozd esetek hvtk fel a figyelmet. Sjgren-szindrmban gyakrabban fordul el a HLA-A1,
B8-DR3 s a HLA-Dw3 antignek megjelense. A Sjgren-szindrms betegek nagy tbbsge hordozza a
DQA1*0501 alllt, amely etnikai hovatartozstl fggetlen hajlamost tnyez.

2.5.2. Klinikai tnetek


Az elsdleges Sjgren-szindrma ltalban lassan fejldik ki, az egyes tnetek sokszor csak vek mlva kvetik
egymst. Leggyakrabban a szemszeti s szjnylkahrtya panaszok alakulnak ki, ritkbban parotisduzzanat,
polyarthritis, cutan vasculitis hvja fel a figyelmet a krkpre.

Glandularis tnetek

Szemtnetek. A mennyisgben s a minsgben megvltozott knnytermels a szaruhrtya kiszradst


okozza, amely a cornea s a bulbaris conjunctiva epithelsejtjeit krosostja (keratoconjunctivitis sicca: KCS,
9.15. bra). Fiziklis vizsglattal a bulbaris conjunctiva ereinek tgulata, pericornealis belvelltsg, fnytelen
cornea s knnymirigyduzzanat lthat. A beteg g szemfjdalomrl, idegentest rzsrl szmol be. A KCS
kimutatsra a RoseBengal-tesztet hasznljuk. A knnyfilm felszakadsnak ideje is meghatrozhat, amely
kros esetben < 10 msodperc. Ezek a tesztek a KCS-ra rzkenyek, a Sjgren-szindrmra azonban nem
fajlagosak, hiszen ms megbetegedsekben is kialakulhatnak.

9.15. bra. Keratoconjunctivis sicca Sjgren-szindrmban: a cornea hmhinyaiban foltok jelennek meg
(RoseBengal-teszt)

Szjnylkahrtya-tnetek. Szjszrazsg vagy xerostomia (i.e. stomatitis sicca) a nylmirigyek cskkent


elvlasztsa miatt alakul ki. A szraz telek lenyelse s a folyamatos beszd is nehezebb vlik. A
szjnylkahrtya gse, megvltozott zrzs tapasztalhat, fokozdik a carieshajlam, a protzis viselse is
neheztett. Fiziklis vizsglattal szraz, erythems, elvkonyodott szjnylkahrtya, caries s viscosus-habos
nylszekrci lthat. A nyelvhton lv filiformis zlelbimbk atrofizlnak, nha lepedkes a felszn, amelyet
oralis candidiasis okoz. A parotis vagy a submandibularis nylmirigyek az esetek kb. 30%-ban megduzzadnak,
amelyre az aszimmetrikus (9.16. bra), ktoldali megjelens a jellemz.

33
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.16. bra. Ktoldali, aszimmetrikus nylmirigyduzzanat Sjgren-szindrmban

Egyb glandularis betegsgek. A nylkahrtya-szrazsg rinti a fels lgutakat s az oropharyngealis regit is.
Leggyakrabban orrszrazsg, visszatr bronchitis s pneumonitis alakul ki. Krosodik a pancreas exocrin
mkdse, hypochlorhydria, brszrazsg, s vaginitis sicca is szlelhet.

Extraglandularis/szisztms tnetek

Elsdleges Sjgren-szindrmban gyakran alakulnak ki szisztms tnetek is, amelyek ltalnos tnetekbl s
az egyes szervek rintettsgbl tevdnek ssze. Az ltalnos tnetek kzl a fradkonysg, a myalgia, az
arthralgia a leggyakoribb, ritkbb a szubfebrilits. Az elsdleges Sjgren-szindrma periepithelialis vagy
extraepithelialis szervi rintettsget okozhat.

A periepithelialis csoportba sorolt szervi rintettsg (interstitialis nephritis, hepatitis, bronchiolitis) esetn a
krosods az epithelsejtek lymphocyts invzija miatt alakul ki, a tnetek elssorban a betegsg kezdetn
szlelhetk, s a klinikai lefolysuk kedvezbb. Az extraepithelialis szervi rintettsg (tapinthat purpura,
glomerulonephritis, polyarthritis) a B-sejt-hyperreactivitssal sszefgg immunkomplex keletkezs
kvetkezmnye. A szenzoros neuropathit az rintett ideg kzvetlen lymphocyts beszrdse (9.17. bra), a
motoros neuropathit pedig az idegeket tpll erek vasculitise magyarzza (9.18. bra).

9.17. bra. A nervus suralis lymphocyts beszrdse Sjgren-szindrmban

34
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.18. bra. Sjgren-szindrma: lymphocyts beszrds s a kiserek vasculitise nervus suralis biopsziban

A myositis szintn a lymphocyts beszrds kvetkeztben jelentkezik.

Az elsdleges Sjgren-szindrmsok kb. 50%-ban jelentkezik arthritis betegsgk lefolysa sorn


epizodikusan, az esetek egy rszben tartsan fennll tnet formjban. Jellegzetes a reggeli zleti merevsg,
duzzanat, fjdalom a kis- s nagyzletekben, amely azonban nem okoz erozv elvltozsokat az zleti
porcokon.

A tracheobronchitis sicca szraz khgssel jr. Az interstitialis tdbetegsg kvetkeztben a szegmentlis


bronchusok fala elvkonyodik, vltoz beszrdsek kpben ismerhet fel. Pleuritis az elsdleges betegsgben
ritka, jindulat lefolys.

A Sjgren-szindrms betegek gyakran tapasztalnak dysphagit, amelyet rszben a pharynx szraz


nylkahrtyja, illetve a nyelcs kros motilitsa magyarz.

A Sjgren-szindrma s a krnikus mjbetegsgek kapcsolata jl ismert, amelyre hepatomegalia, az ALT-,


AST-szint mrskelt nvekedse, illetve az antimitochondrialis antitestek (AMA) pozitivitsa hvhatja fel a
figyelmet.

Kezelst is ignyl vesebetegsg kb. 5%-ban figyelhet meg, amely leggyakrabban interstitialis nephritis,
ritkbban glomerulonephritis formjban nyilvnul meg. A vesetubulusok szubklinikus megbetegedst a kros
vizeletsavanytsi prba fedi fel. A vesebiopsziban tpusosan interstitialis lymphocyts beszrds lthat,
amelynek kvetkeztben a betegek tbbsge hyposthenuris, hypokalaemis, hyperchloraemis distalis renalis
tubularis acidosisban szenved. Hgyti rintettsgre utal a nem bakterilis interstitialis cystitis, amely
suprapubicus, perinealis fjdalommal, nycturival jr.

Vasculitis a Sjgren-szindrms betegek 510%-ban fordul el, elssorban a kis s a kzepes nagysg ereket
rinti. Klinikailag purpura, visszatr urticaria, brfekly s mononeuritis multiplex kpben jelenik meg.

A leggyakoribb neurolgiai eltrs Sjgren-szindrmban a perifris szenzomotoros (kevert) polyneuropathia.


A cranialis neuropathik kzl a trigeminus neuralgia a legjellemzbb, de nervus opticus rintettsg is
elfordulhat. A myalgia izomrintettsgre utal. Az izomkrosodst ltalban nem kveti az izomspecifikus
enzimek szintjnek nvekedse, illetve az EMG kros lelete, de a biopszis mintban foklis lymphocytagylem
igazolhat.

Az elsdleges Sjgren-szindrms betegek B-sejtes lymphoma irnti fogkonysga fokozott. A lymphomra


fokozott kockzatot jelent a tarts parotisduzzanat, lymphadenopathia, splenomegalia, a II. tpus kevert
cryoglobulinaemia, egyes irodalmi adatok szerint a cskkent C4 komplementszint is. A non-Hodgkin-
lymphomk ltalban MALT vagy monocytoid B-sejtes tpusak, kialakulhatnak a nylmirigyekben, illetve
egyb parenchyms szervekben (extranodalisan) vagy a nyirokcsomkban.

2.5.3. A Sjgren-szindrma krismje


A laboratriumi vizsglatok normocyts, normokrm anaemit az esetek kb. 1015%-ban leukopenit ,
ritkbban thrombocytopenit mutatnak. Jellegzetes a gyorsult vrsvrtest-sllyeds normlis CRP-szinttel.

35
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Hypergammaglobulinaemia 7080%-ban fordul el. Jellegzetes autoantitestek (AT) az anti-SSA, anti-SSB, a-


fodrin elleni AT, amelybl az els kett a rutin krisme fontos rsze. Az a-fodrin elleni AT specifikus a
betegsgre, de kisfok rzkenysge miatt inkbb kutatsi clbl alkalmazzuk. Az antinukleris AT (ANA)
homogn, vagy pettyes mintzat kzvetett immunfluoreszcencival, gyakori s nem specifikus a rheumatoid
faktor (RF) pozitivits s egyb szervspecifikus AT-k (parietalis sejt, thyreoglobulin, pajzsmirigy-microsoma,
mitochondrium, simaizomsejt s nylmirigyductus elleni AT-k) jelenlte a betegek szrumban. A nvekedett
szrum-immunkomplex- (IC) szint fokozott B-sejt-aktivcira utal. Az exocrin mirigyek szekrcijnak
krosodst szmos teszt alkalmazsval mutathatjuk ki.

A Schirmer-teszt a knnymirigy szekrcijnak kimutatsra szolgl. A behunyt szem beteg als szemhja
mg 30 mm hossz filtert helyeznk. Ha a vizsglati id (5 perc) eltelte utn a knnytl benedvesedett rsz 5
mm-nl kisebb, akkor cskkent a knnytermels.

A RoseBengal-tesztet a cskkent knnytermels miatt kialakul szaruhrtya- s kthrtyahm hinynak a


kimutatsra hasznljuk. Az anilinfestk a krosodott epithelsejteket festi meg, amelyet rslmpavizsglattal
festd foltok, illetve filamentaris keratitis formjban ltunk.

A knnyfilm felszakadsi idejnek mrse a knnyfilm stabilitsnak vizsglatra alkalmas. Egy csepp
fluoreszceint cseppentnk a szembe, az utols pislogs s a knnyfilmben megjelen nem fluoreszkl, stt
foltok kztti idtartamot mrjk msodpercekben, amely 10 alatt kros.

A szialometria a kis s a nagy nylmirigyek szekrcijnak mennyisgi meghatrozst jelenti. Sjgren-


szindrms betegekben ez jelentsen cskkent, kevesebb mint 1,5 ml/15 perc.

A szialogrfia a nylmirigy kivezetcsvek szerkezeti eltrseinek kimutatsra szolgl eljrs. A Stenon-


vezetkbe juttatott kontrasztanyag kimutatja a sialectasia mrtkt. rzkenysge s fajlagossga a kis
nylmirigy biopszijval egyez, de a vizsglat fjdalmas s szvdmnnyel jrhat.

Szcintigrfia. 99mTc-mal jelzett anyagok alkalmasak a mirigymkds vizsglatra. A felvett s szekretlt


izotp a szjregben jelenik meg, 60 perccel az intravns beads utn. Sjgren-szindrmra a lass felvtel, az
elhzd elvlasztsi fzis a jellemz. A kros szcintigrfia sszefgg a cskkent nyltermelssel, a
szialogrfis kppel s a kis nylmirigyek lymphocyts beszrdsnek mrtkvel.

A Sjgren-szindrma krismjhez felttelrendszert hasznlnak (9.17. tblzat). Az elklnt krismben


mindazon tnyezk kizrsa fontos, amelyek szem- s szjszradssal, illetve parotisduzzanattal jrnak.

1.17. tblzat - 9.17. tblzat. A Sjgren-szindrma krismjnek felttelei

I. Szubjektv szemtnetek:

legalbb egy az albbiak kzl:

naponta jelentkez szemszrazsg-rzs tbb mint 3 hnapja,

visszatr idegentest-rzs a szemben,

mknny hasznlata naponta tbb mint hrom alkalommal

II. Szubjektv szjtnetek: legalbb egy az albbiak kzl:

naponta jelentkez szjszrazsg-rzs tbb mint 3 hnapja,

felnttkori visszatr nylmirigyduzzanat,

gyakori folyadkfogyaszts szraz telekhez

III. Objektv szemtnetek: legalbb egy teszt pozitivitsa

Schirmer-teszt: < 5 mm/5 perc

RoseBengal-teszt: > 4

36
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

IV.Szvettan

foklis lymphocyts siaioadenitis a kis nylmirigyekben (legalbb egy, tbb mint 50 lymphocytt tartalmaz
fkusz 4 mm-nyi terleten)

V. Nylmirigy-rintettsg: legalbb egy pozitv az albbiak kzl:

cskkent nem stimullt nylelvlaszts: < 1,5 ml 15 perc alatt,

parotis-szialogrfia sorn diffz sialectasia,

pozitv nylmirigy-szcintigrfia

VI. Autoantitestek: anti-Ro/SS-A s/vagy anti-La/SS-B jelenlte a szrumban

Elsdleges Sjgren-szindrma felttelei:

a hatbl ngy felttel teljesl, kztk a IV. vagy a VI. pozitv

b) a ngy objektv felttelbl (III., IV, V, VI.) hrom teljesl

2.5.4. A betegsg kezelse


Az exocrinopathis tnetek kezelsben (KCS, xerostomia) elsdleges szerepe a szubsztitcinak van. A szraz
szem kezelsre mknnyet hasznlunk olyan gyakorisggal, ahogy ezt a beteg tnetei ignylik. A szraz-szeles
leveg, fst, gzok, vegyszerek, antikolinerg szerek fokozzk a tneteket. Ciclosporin A helyi kedvez
alkalmazsrl is beszmoltak. Corneatfrds esetn szaruhrtya-tltets szksges.

A xerostomia kezelse nehz, palliatv jelleg. Fontos az oralis candidiasis megszntetse, az antikolinerg
szerek s a dohnyzs elhagysa, a fokozott szjhigin. Szubsztitcis kezelsre folyadkok, tablettk
kaphatk, illetve N-acetyl-cystein kraszeren segt a viszkozits cskkentsben, a pharyngitis sicca okozta
tnetek enyhtsben. Slyos nylmirigy-hypofunctio esetn 5 mg pilocarpine hydrochlorid naponta 4-szer adva
fokozhatja a szekrcit. A pilocarpin kolinerg agonista, amely az M3 receptorhoz ktdik, s elsegti a
simaizomsejtek sszehzdst. Leggyakoribb mellkhatsai kipiruls, verejtkezs ltalban enyhk. A
brszrazsg polkrmekkel, a vaginitis sicca lumbriknsokkal javthat.

Immunmodulns kezelsre ltalban a betegsg szisztms tneteinek kezelsekor van szksg. A


polyarthralgia/arthritis epizodikus megjelensekor a nem szteroid gyulladscskkentk hatkonyak. Klinikailag
s laboratriumi vizsglatokkal igazolhat polyarthritis esetn kortikoszteroidot (0,5 mg/ttkg/nap) s
bzisterpis ksztmnyt (hydroxychloroquin, methotrexat, sulfosalazin) alkalmazunk. Slyos tnetekkel jr
szisztms tnetek esetn (diffz interstitialis pneumonitis, GN, vasculitis, perifris neuropathia) a 0,51
mg/ttkg kortikoszteroid mellett cyclophosphamid-kezels jn szba. A biolgiai kezelsben hasznlatos anti-
TNF- ksztmnyek eddig nem vltottk be a hozzjuk fztt remnyeket.

A Sjgren-szindrma krjslatt az egyes szervi rintettsgek, illetve a malignus lymphoma megjelense


hatrozza meg. A vasculitis, glomerularis vesebetegsg, slyos tdrintettsg rossz krjslati tnyez. A
malignus lymphomra leggyakrabban tarts nylmirigyduzzanat, lymphadenopathia, kevert cryoglobulinaemia
hajlamost, amelynek kezelst a szvettani tpus hatrozza meg.

2.6. Elsdleges szisztms vasculitisek


Dr. Zeher Margit

Vasculitisben az rfalban elsdlegesen gyullads zajlik, amelyet ltalban immunolgiai reakcik okoznak, s
amely eltr szerkezet erekben, vltoz kiterjedsben jelenhet meg.

A vasculitis lehet szisztms s helyi (pl. kzponti idegrendszer). A gyullads jellege alapjn: rissejtes,
granuloms, granulocyts, lymphocyts s necrotizl szvettani tpusok klnbztethetk meg. A jellegzetes
klinikai kppel jr elsdleges (idiopathis) vasculitis szindrmk mellett ismert kroki tnyezkhz (fertzs,
daganat, gygyszerek) trsul msodlagos vasculitis is kialakulhat.

37
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A vasculitis-szindrma osztlyozsi rendszere klinikai s hisztopatolgiai jellegzetessgeken alapul. Figyelembe


veszi az rintett erek mrett, az immunszerolgiai jelzket (pl. ANCA) s a krosodott szvetben lv
elvltozsokat (pl. immunlerakdsok). A klasszikus elsdleges szisztms vasculitisek csoportostst a 9.18.
tblzat foglalja ssze.

1.18. tblzat - 9.18. tblzat. Az elsdleges szisztms vasculitisek osztlyozsa


(Chapel-Hill, 1994)

A kis erek vasculitise Wegener-granulomatosis

(venulk, capillarisok, arteriolk, az arteriolkkal Churg-Strauss-szindrma


kapcsold intraparenchymalis distalis artrik)
Mikroszkopikus polyangitis

SchnleinHenoch-purpura

Esszencilis cryoglobulinaemis vasculitis

Cutan leukocytoclasticus vasculitis

Kzepes mret erek vasculitise Polyarteritis nodosa

(a f visceralis artrik vese, mj, koszorerek, Kawasaki-kr


mesenterium)

A nagy erek vasculitise rissejtes arteritis

(az aorta s annak nagy gai) Takayasu-arteritis

A msodlagos vasculitisek kivlt tnyezi dnten immunolgiai, sokszor immunkomplexes mechanizmusok


(pl. gygyszerek s a leukocytoclasticus vasculitis, HCV s a cryoglobulinaemis vasculitis, HBV s a PAN). A
msodlagos szisztms vasculitisek kztt ritka az ANCA medilta csoport, az rissejtes angitis (temporalis
arteritis, Takayasu-arteritis).

2.6.1. A vasculitisek kreredete


A vasculitisek kreredete sszetett, rszleteiben nem ismert folyamat. A vasculitiseket dnt tbbsgkben
immunolgiai mechanizmusok vltjk ki. Az immunolgiai reakcik rsztvevi lehetnek: sejtek,
komplementfaktorok, proinflammatoricus citokinek, regulatv citokinek, kemokinek, adhezv fehrjk,
nvekedsi faktorok, antignek, antitestek, autoantitestek, egyb enzimek s meditor anyagok.

A vasculitisek kialakulsban antitestes-citotoxikus, immunkomplexes s T-sejtes reakci szerepelhet.

Az immunkomplexes vasculitisben a szervezetbe jut idegen vagy sajt antignek ellen IgG, IgM, IgA tpus
ellenanyagok kpzdhetnek. Immunkomplexek keletkeznek, amelyeket a keringsbl szveti (mj, lp)
macrophagok tvoltanak el. Ha az immunkomplexek eltvoltsa nem elgsges s az immunkomplex-
kpzds tarts, akkor lerakdhatnak a kiserekbe. A leggyakoribb helyek: a br, a vese, az emsztrendszer, az
zletek, az idegrendszer s a tdalveolusok.

A lerakdott immunkomplexek gyulladsos folyamatot indtanak el (komplementaktivls,


granulocytarekrutls, rfalnecrosis), amelynek mrtke, helye tbb tnyeztl is fgg: a helyi gyulladsos
folyamat (vasculitis) sorst (gygyuls, tarts idlt gyullads, ismtelt aktivits) az immunkomplexek
lerakdsnak megsznse hatrozza meg. Ha nincs utnptls, a gyullads megnyugodhat. Ezt kisr-
vasculitiseknl tapasztalhatjuk, ha azt valamilyen tmeneti tnyez, fertzs vagy gygyszer idzte el.

A lerakdott immunkomplexek immunhisztokmiai mdszerrel s elektronmikroszkppal mutathatk ki.

A br vasculitise

38
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A br, az epidermis a subcutan zsrszvettel, s az ezeket ellt rhlzattal (dermis: kis erek; subcutis: kzepes
nagysg erek) olyan nagy fellet, ahol szinte valamennyi tpus vasculitis (a nagyr-vasculitisek kivtelvel)
megjelenhet. A brben (dermis, subcutis) jelentkez vasculitis klinikai jelei (purpura, nodus, livedo reticularis
stb.) lthatk, tapinthatk, teht a vltozs nyomon kvethet. A szvettani vizsglatokra viszonylag knnyen
nyerhet minta.

Cryoglobulinaemis vasculitis

A cryoglobulinokat figyelembe vve a rheumatoid faktor (Rf) aktivitst s a monoclonalitst hrom tpusba
soroljuk. A kis ereket s ritkbban kzepes ereket is rint vasculitisek a II. s III. tpus cryoglobulinaemiban
alakulnak ki.

Az I. tpus cryoglobulin (monoclonalis IgM) ltalban myeloproliferativ krkpekkel trsul, jrszt


hyperviscositssal jr s nincs vasculitis.

A II-III. tpus cryoglobulinaemihoz (Rf pozitivits s monoclonalits), illetve az n. kevert tpusokhoz


gyakrabban trsul kisr-vasculitis, amely a lbon purpurk formjban jelentkezik, zleti panaszokkal,
izomgyengesggel, amelyhez nephritis is trsulhat.

A kialakulsra az immunkomplexek lerakdsa a jellemz kzvetlen immunfluoreszcens vizsglattal IgM


IgG C3 granularis lerakdsok jellemzek.

A kis erek vasculitise idnknt urticaria vasculitis kpt lti, ritkn feklyek is kialakulnak.

A cryoglobulinaemis vasculitiseknl is, mint az sszes kis s kzepes eret rint vasculitisnl tisztznunk kell
azt, hogy nem msodlagos vasculitisrl van-e sz. Klnbz autoimmun betegsghez trsulhat cryoglobulin s
kvetkezmnyes vasculitis is. Gyakoribb viszont az, hogy a cryoglobulinok kpzdse a hepatitis C-vrushoz
ktdik. A cryoglobulinaemia ebben az esetben ltalban III., kevert tpus, ritkbban II., s a HCV-fertzttek
tekintlyes, mintegy 4050%-ban kimutathat.

A HCV-vel sszefgg cryoglobulinaemis vasculitis kezelsnek eredmnye alapveten attl fgg, hogy a
HCV eradikci sikeres-e. Az elsdleges kezelsi cl a vrus megszntetse. A vasculitis kezelse
immunszuppresszit, kortikoszteroidok s/vagy cyclophosphamid adst s plazmaferzist jelent. Ez azonban
gtolhatja a vrus eradikcijt, s krosthatja a mjmkdst.

HenochSchnlein-purpura

A HenochSchnlein-purpura (HSP) dnten gyermekkorban jelentkez, akut kisr-vasculitis. A brn


purpurkat, arthritist szlelnk, nephritis, hasi fjdalom, emsztrendszeri vrzs alakulhat ki. IgA-t tartalmaz
immunkomplex termszet betegsg. A kreredetrl azonban nem tisztzott, hogy mi vltja ki az IgA-t
tartalmaz immunkomplex kpzdst.

A krisme felttelei a kvetkezk: tapinthat purpura, a betegsg kezdetekor 21 v alatti letkor, hasi angina, a
kis erek (arteriolk s venulk) falban granulocytk jelenlte. A krismhez a ngy felttelbl kett jelenlte
szksges. A krismt egyrtelmv teszi az, ha biopszis anyagbl a kis erekben IgA-t mutatunk ki az rben,
vagy a krltte lerakdott immunkomplexekben. Az esetek nagyobb szzalka nyomtalanul meggygyul,
kisebb rsze idlt nephritisbe mehet t. Ebben a szakaszban mr nehz elklnteni az egyb IgA-
nephropathitl.

Kezelsben a kortikoszteroidok nagy jelentsgek, amelyek cskkentik az zleti s hasi tneteket. A HSP
nem ritkn slyosabb veseelvltozst (makroszkpos haematuria, nephrosis, veseelgtelensg) is okozhat. Ilyen
esetekben nagy adag iv. methylprednisolon indokolt, szksg esetn cyclophosphamiddal vagy azathioprinnel
kiegsztve. Esetenknt a plazmaferzis kezels is szksges lehet.

Urticaria vasculitis (UV)

A krnikus urticaria gyakori megbetegeds. Mintegy 10%-ban urticaria vasculitis, 30%-ban IgE-t kt jelfog
vagy IgE elleni antitest ltal elidzett autoimmun mechanizmus jelenti a kivlt tnyezt, mg 60%-ban az ok
ismeretlen. Az UV clszerve a br capillarisai, illetve a fels dermis postcapillaris venuli. Az UV 0,55 cm
tmrj, panaszt nem okoz vagy enyhn fjdalmas, g rzssel jr, s kevsb viszket, szemben az
urticaris csalnkitssel. A brtnetek 24 ra alatt nem sznnek meg, s pigmentcival gygyulnak.

39
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Az UV immunkomplex mechanizmus leukocytoclasticus vasculitis, ritkbban lymphocyts infiltrcival


jellemezhet.

Az urticaria szvettani kpre a fels dermis oedemja jellemz, ezzel szemben az UV-t az endothelsejtek
duzzanatrl, az erek megrepedsrl, fokozott tjrhatsgrl s a gyulladsos sejtek kiramlsrl, esetleg
fibrin lerakdsrl lehet felismerni. Angiooedema formjban az rintett erek mlyebben, a dermisben vagy
subcutan, submucosalisan helyezkednek el.

Az UV vltozatos klinikai s szerolgiai kppel jellemezhet. Kt forma, az n. normocomplementaemis s a


hypocomplementes varins klnthet el.

A normocomplementaemis urticaria vasculitis (NUV) kt csoportra bonthat: az n. elsdleges s valamely


egyb krkphez trsul msodlagos csoportra. A NUV tbbsgt az elsdleges idiopathis forma alkotja,
immunkomplex htter mechanizmussal, ekkor a komplementszintek (CH50, C3, C4 stb.) normlisak.

A hypocomplementaemis urticaria vasculitis (HUV) legtbbszr egyb szisztms betegsghez trsul, gy a


msodlagos vasculitisek csoportjba tartozik. A trsul krllapotok kzl ki kell emelnnk a szisztms
autoimmun betegsgeket, gy elssorban a szisztms lupus erythematosust (SLE).

A normocomplementaemis urticaris vasculitisben sokfle kezelssel prblkoztak; hydroxichloroquinnal,


dapsonnal, prednisolonnal, immunszuppresszv szerekkel, methotrexattal, colchicinnel, pentoxyfillinnel s ezek
egyttes adsval. Az autoimmun eredet idiopathis idlt urticarihoz, vagy ms autoimmun betegsghez
(SLE, Sjgren-szindrma) trsul urticaria vasculitis kezelsben a felsoroltak mellett a plazmaferzis s nagy
dzis (0,4 g/kg) gamma-globulin is szksges lehet.

A br leukocytoclasticus vasculitise (cutan leukocytoclasticus vasculitis CLV)

A br leukocytoclasticus vasculitis krismjnek megllaptshoz ki kell zrnunk a brt is rint egyb


szisztms vasculitist. Jellemz, hogy a szisztms tnetek hinyoznak (idnknt synovitis figyelhet meg),
legtbbszr gygyszer-expozci ll a httrben, s a vasculitises laesik azonos idejek. Tpusosak a tapinthat
purpurk, immunkomplex httr, amely immunszvettanilag is igazolhat (IgG-, IgM-, C3-lerakds), a
leukocytk a kis erek sejtfalt beszrik. A kivlt gens azonostsa s megszntetse a tnetek megsznsvel
jr.

2.6.2. Az antineutrophil-cytoplasmaticus antitesttel (ANCA) sszefgg


(asszocilt) vasculitisek
Az ANCA olyan autoantitest-csald egyttest jelenti, amelynek antignjei a neutrophil granulocytk alfa-
(asurophil) s msodlagos granuliban tallhat enzimek (proteinz 3; PR3, mieloperoxidz MPO, katepszin-
G, laktoferrin, elasztz stb.).

Az ANCA-csald autoantitestjei bizonyos krlmnyek kztt in vivo ktdnek ezeknek a sejteknek enzim
autoantignjeivel, s gyulladsos reakcit indtanak el, amely dnten a kis erek falban jtszdik le.

Az ANCA-val sszefgg vasculitisek csoportjba kis s kzepes erek rintettsgvel a Wegener-


granulomatosis, a ChurgStrauss-szindrma, a mikroszkopikus polyangitis tartozik. Ide sorolhat a vesre
korltozd ANCA-val sszefgg vasculitis is. ANCA-pozitivits trsulhat polyarteritis nodoshoz (PAN),
Crohn-betegsghez, rheumatoid arthritishez, szisztms lupus erythematosushoz s ms autoimmun
betegsgekhez is.

Az ANCA-mintzat krjelz jelentsgt a 9.19. tblzat foglalja ssze.

1.19. tblzat - 9.19. tblzat. ANCA-mintzat, antignfajlagossg s a betegsgek


sszefggse

Indirekt immunfluoreszcencis Target-antignek Betegsgek


vizsglat

cANCA PR3 Wegener-granulomatosis,


mikroszkopikus polyangitis

40
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

pANCA MPO ChurgStrauss-szindrma,


mikroszkopikus polyangitis

pANCA laktoferrin szisztms lupus erythematosus

pANCA katepszin colitis ulcerosa

Wegener-granulomatosis

A kis erek (capillarisok, venulk, arteriolk) s kzepes nagysg erek necrotizl vasculitise. A betegsg
klinikai tneteit s szervi megjelenst a 9.20. tblzat foglalja ssze.

1.20. tblzat - 9.20. tblzat. A Wegener-granulomatosis klinikai tnetei

Idlt haemorrhagis rhinitis

Sinusitis

Otitis media

A szem rintettsge (conjunctivitis, uveitis, episcleritis)

Lgti-td rintettsg

subglotticus szklet, bronchus stenosis, szoliter vagy tbb kerekrnyk, regek, beszrdsek pleuralis
folyadk, vrkps

Arthralgia, arthritis

Progresszv glomerulonephritis

Szv rintettsge (coronaritis, valvulitis, pericarditis)

Br rintettsge (granuloma, ulceratio, necrosis, purpura)

Polyneuropathia

Kzponti idegrendszeri rintettsg

ltalnos tnetek: lz, izzads, tvgytalansg, gyengesg,fogys

A krismhez a kvetkez tnetek vezetnek. Nasalis vagy oralis gyullads: fjdalmas vagy fjdalmatlan oralis
feklyek; purulens vagy vres nasalis vladkozs. Kros mellkasi rtg.: beszrdsek, gbk, csomk, regek.
Microhaematuria (> 5 vrsvrtest/nagy nagyts mez) vagy vvt.-cilinderek. Szvettan: granuloms gyullads
az arterik faln bell vagy perivascularisan, vagy az extravascularis areban.

Szerolgiai jellemzk: cANCA/proteinz-3 elleni autoantitest pozitivits, cANCA jelz antitest, a cANCA
pozitivits fajlagossga Wegener-granulomatosisban elri a 90%-ot.

A kezels alappillre a tartsan alkalmazott glkokortikoid s a cyclophosphamid. A methotrexatot s az


azathioprint n. levezet kezelsknt meg lehet ksrelni Wegener-granulomatosisban, egyb ANCA-val
sszefgg vasculitisben s PAN-ban. A brben zajl kisr-vasculitisek kezelsben a sulfonamid kedvez
hats.

ChurgStrauss-szindrma (CSS)

Churg s Strauss ltal 1951-ben lert tnetcsoport, ms nven allergis granulomatosusos vasculitis, szisztms,
tbb szervet rint granuloms vasculitis, eosinophilival, a szvetek eosinophil sejtes beszrdssel, atopis
betegsggel, polyneuropathival, asthma bronchialval.

41
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A CSS immunolgiai kialakulsrl nem alakult ki egysges nzet. Az atopia allergia eosinophilia miatt a
tnetekrt rszben az IgE immunreakci a felels.

ChurgStrauss-vasculitises betegek kb. 50%-ban pozitv az ANCA-teszt. Az esetek tbbsgben pANCA-


pozitivitst szlelnk, de ritkbban a cANCA is elfordul. A CSS a Wegener-granulomatosissal s a
mikroszkopikus polyangitisszel egyttesen a kis ereket (s esetleg a kzepes ereket is) rint vasculitisek
csoportjba tartozik.

A krismt a klinikai kp, a laboratriumi s szvettani eltrsek biztostjk. A kezels a glkokortikoidok s a


cyclophosphamid adsa, hasonlan a PAN s a Wegener-granulomatosis kezelshez.

Mikroszkopikus polyangitis (MPA)

Az MPA ANCA-val sszefgg necrotizl vasculitis, amely a kis ereket rinti (capillarisok, arteriolk,
venulk) kevs immunlerakdssal, vagy anlkl. Ezrt nevezzk az ilyen tpus vasculitiseket pauci immun
vasculitisnek. Gyakran pulmonalis capillaritisszel s necrotizl glomerulonephritisszel jr.

Az MPA lehet szisztms, s lehet csak a vesre korltozd. Jellemz jelz (marker) autoantitest a pANCA
(perinukleris ANCA). Az egyb ANCA-val sszefgg szisztms vasculitisekhez hasonlan a MPA-t is az
autoimmun mechanizmus betegsgek kz sorolhatjuk. A szisztms MPA rintheti a vesn kvl a tdt, a
brt, az emsztrendszert, az idegrendszert s a szemet.

Az MPA krlefolyst ltalban a necrotizl extracapillaris sejtszaporodssal is jr glomerulonephritis szabja


meg, a folyamatot letveszlyess teheti a tdcapillarisok rintettsge (haemorrhagis alveolaris capillaritis).

Kezelse megegyezik a Wegener-granulomatosisval.

Polyarteritis nodosa (PAN)

A kzepes s a kisebb ereket is rint szisztms necrotizl vasculitisben gyakori a vascularis nephropathia. A
PAN-hoz nem tartozik az arteriolk, a capillarisok s a venulk vasculitise.

A betegsget kivlt immunolgiai mechanizmusban kevert tpus, rszben humorlis immunolgiai reakcik,
rszben T-sejtek (fleg CD8+ citotoxikus sejtek) helyi felszaporodsa figyelhet meg. A PAN patolgiai
sajtossgai a kzepes, s esetleg a kis artrik (arteriolk s venulk rintettsge nlkl) szegmentlis
necrotizl elvltozsa. Az akut gyulladsos fzisban elssorban a media fibrinoid necrosisa, a
polymorfonuclearis granulocytk s lymphocytk beszrdse figyelhet meg.

A klinikai tnetek kztt a szisztms vasculitisekre jellemz ltalnos tnetek lz, gyengesg, neuropathia,
testslycskkens itt is jelentkeznek; arthralgival, myalgival kiegszlve. A leggyakrabban elfordul
megjelensi formkat a 9.21. tblzat tnteti fel. Ezek sorban szmos szerv s szervrendszer megbetegedse
tallhat.

1.21. tblzat - 9.21. tblzat. A PAN szervi megjelensi formi

Elforduls gyakorisga (%)

Perifris neuropathia 5060

Br rintettsg 4050

Veserintettsg 3040

Emsztrendszeri rintettsg 2530

Lgzszervi rintettsg 2530

Szvrintettsg 1525

42
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Kzponti idegrendszer 1525

Here-mellkhere 1015

A PAN krismjben a biopszis anyag jellegzetes szvettani kpet mutat, de nem kell rzkenysg, mivel az
rgyullads szegmentlis, s nem diffz. Az EMG-vel s az ENG-vel behatrolt izom- s perifris
idegrintettsg mellett a gastrocnemius izomzat s a nervus suralis biopszia mintegy 60%-ban ad pozitv
szvettani leletet. Szervi megjelens esetn a vese, az emsztrendszer, a here biopszija is krjelz lehet.

Az arteriogrfia fleg a hasi erek rintettsgnek, az aneurysmknak, a lumen egyenetlensgeinek,


elzrdsoknak a kimutatsnl bizonyult hasznosnak. Az MRA (mgneses magrezgs angiogrfia) elnye a
biztonsgosabb kontrasztanyag, a vesetoxicits, az ionizl sugrzs elkerlse s a fokozottabb rzkenysg.
Az MRA nagyobb rzkenysggel s fajlagossggal ad rszletesebb adatot a vasculitises nagyobb erek
lumenrl, a szkletekrl, elzrdsokrl, tgulatokrl s aneurysmkrl. Az MRA segtsgvel megtlhetjk
az erek falt, vastagsgt, s megfelel felszereltsggel nyomon kvethetjk az rfal gyulladst, oedems
elvltozst.

A szisztms necrotizl vasculitisekre jellemzen, az akutfzis-fehrje felszabaduls (CRP, vvt.-sllyeds


fokozott) mellett n a szrum IL-6 szintje, anaemia, leukocytosis, thrombocytosis figyelhet meg. PAN gyanja
esetben keresni kell a HBV-t (az antigneket s ellenanyagokat) is.

A PAN kezelsnek alapja a tarts glkokortikoid + cyclophosphamid alkalmazsa. Ha a bziskezels nem


hatkony, egyb citosztatikumok (azathioprin, methotrexat) s immunmodull ksztmnyek mellett
plazmaferzisre is sor kerlhet.

A kezels legalbb kt vig tartson. Az esetek nagyobb rszben nem jul ki. A PAN kezelst befolysolja a
HBV-fertzs, mert a vasculitises gyullads akadlyozza a vrus eltvoltst.

Kawasaki-szindrma

A Kawasaki-szindrma akut, lzas, tbb szervet rint, ltalban gyermekkorban, leggyakrabban 5 ves kor
alatt jelentkez, ismeretlen krok szisztms vasculitis, amely a kis s kzepes mret erek elsdleges
szisztms vasculitises csoportjba tartozik.

A Kawasaki-szindrma jellegzetes, lzzal jr, a nylkahrtykat, a brt, a nyirokcsomkat, a szemet, az


zleteket rint klinikai tnetei mellett az esetek mintegy 25%-ban sajtsgos szvrintettsget is okoz. A
koszorerek arteritise mellett endo-, myo- s pericarditis is fellphet. A coronaritis kvetkezmnyeknt a
koszorerek tgulata s aneurysma alakulhat ki az ischaemia klinikai tneteivel (angina, szvizominfarctus)
trsulhatnak s vgzetes kvetkezmnyekkel jrhatnak.

Kezelsben az aspirin + nagy dzis intravns gamma-globulin adsnak van elsdleges szerepe.

rissejtes arteritis s polymyalgia rheumatica

Az rissejtes arteritis (giant cell arteritis; GCA) az aorta s az abbl ered nagy erek, fleg az aa. carotis s
annak extracranialis gait rint granulomatosusos gyullads. A GCA 50 vnl idsebbekben, gyakran az arteria
temporalist rintve fordul el. A polymyalgia rheumatica (PMR) jellemz klinikai tneteivel (vllvi,
medencevi fjdalom, merevsg) sokszor trsul a GCA-hoz, de a kt krkp egymstl fggetlenl is
elfordulhat. Ma sem tisztzott, hogy trsul kt betegsgrl, vagy egy betegsg kt megnyilvnulsi formjrl
van-e sz.

Az rissejtes vasculitist (arteritis temporalis) a Takayasu-arteritisszel egytt a nagy ereket rint elsdleges
szisztms vasculitis csoportba soroltk. A kt elsdleges, nagy eret rint arteritises krkpnek nincs
msodlagos, ismert okhoz, vagy ismert betegsghez trsul formja.

A betegsg kreredete nem tisztzott, genetikai s krnyezeti tnyezk jtszanak kzre. Valszn, hogy az
immunolgiai mechanizmust T-sejtek medilta autoimmun folyamat kpezi. A szvettani vizsglat nagyobb
rszben aktivlt (IL-2-receptor, CD25+ s HLA-DR+) CD4+ T-sejteket mutat az adventitialis microerekben. A
gyulladsos infiltrtumban aktivlt macrophagokat s talakult rissejteket lthatunk. A gyulladsos szveti
reakci a fragmentld interna elastica laminja krl jn ltre.

43
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Klinikai tnetei ltalnosak s szisztmsak lehetnek, kapcsoldhatnak az arteritisekhez, PMR esetben


mozgsszervi panaszok is kialakulhatnak. ltalnos tnetek: hemelkeds, lz, elesettsg, gyengesg s
testslycskkens. Az arteritisek tneti megnyilvnulsai is jellemzek, gy a fejfjs, az arteritis temporalis
nyomsrzkenysge, fjdalmassga mellett a vaksgig terjed ltszavar emelhet ki.

Az rissejtes vasculitis kezelsben a glkokortikoidok az elsdlegesek. A kezels veken keresztl trtnik,


gy rthet, hogy a szteroidkezels kiegsztsvel prblkoznak (cyclophosphamid, methotrexat, azathioprin).

Takayasu-arteritis

A Takayasu-arteritis (TA) idlt, idiopathis gyulladsos betegsg, amely az aortt s a belle ered elsdleges
nagy ereket rinti. Msodlagos Takayasu-arteritis nincs, gyulladsos aortav szindrma s pulzustalan betegsg
elnevezssel szerepel helyenknt. Fiatal zsiai nkn gyakrabban fordul el. Idlt lefolys, az aorta s gainak
elzrdsa s ennek kvetkezmnyei figyelhetk meg.

A klnbz fldrajzi rgikban vltoz gyakorisggal fordul el. Leggyakoribb Japnban, Knban, Indiban
s ms dlkelet-zsiai orszgban, valamint Mexikban. A vilgon mindentt elfordul, gy ritkn haznkban is.
Kroka nem ismert: az utbbi idben autoimmun mechanizmus szerepe kerlt eltrbe.

Az akut szakaszban a gyulladsos folyamat az adventitia fell halad a mediba, majd bevonja az intimt is. Az
rfal megvastagodik, merev, rigid lesz, rissejtek jelennek meg a beszrdsben s a gyullads
granulomatosusos jelleget lt. Az immunreakci teht hasonlan a GCA-hez IV-es tpus T-sejtes. A
megvastagodott rfal az rintett aorta s gai szkletvel jr, amit tovbb fokoz a hozz trsul atherosclerosis
s a thrombus okozta elzrds. Az id elrehaladtval az akut sejtes gyulladst hegeseds kveti. Az aortt
rint gyullads rterjed a krnyezetre, s hegesedsek alakulnak ki.

A TA haznkban ritkn fordul el, fleg fiatal nkn jelentkezik. A tnetek sokig ltalnosak: gyengesg,
fogys, hemelkeds, lz. Az ltalnos tnetek mellett anaemia figyelhet meg. A laboratriumi vizsglat
leukocytosist, thrombocytosist mutat, az akutfzis-fehrjk felszaporodnak (fokozott CRP, gyorsult vvt.-
sllyeds). A betegsg elrehaladtval az ischaemis rtnetek megjelennek (reredet fejfjs, syncope,
ltszavar, stroke, vese eredet hypertonia, szvpanaszok, az n. Takayasu-retinopathia, emsztrendszeri
tnetek). A betegsg elrehaladst a fokozd szklet jelenti, amikor is az rintett rszakasz olyan szklete
alakul ki, ami letveszlyes vrelltsi zavarokat idz el. Ebben a szakaszban mr revascularisatira van
szksg.

A TA hossz ideg nem jr sznes klinikai kppel. Az aorta fltt hallhat zrej, a gyenglt vagy eltn pulzus,
s az egyb ischaemis jelek, valamint a mr ismertetett tnetek segtenek a krisme fellltsban.

A TA kezelse attl fgg, hogy milyen szakaszban ismerjk fel. A nagy r korai gyulladsos szakasznak
kezelsben a glkokortikoidok elsdlegesek. A szteroid mellett cyclophosphamidot, vagy egyre inkbb
methotrexatot adhatunk (7,515 mg/ht) tartsan. A TA-hoz trsul ischaemis vagy egyb rtnetek erlyes,
antiischaemis kezelst ignyelhetnek, st szksg esetn rsebszeti beavatkozsra, percutan transluminalis
angioplasztikra s helyrellt mttre kerlhet sor. A biolgiai kezels j lehetsget jelent.

Ritka vasculitises krkpek

Behet-szindrma. Idlt, elrehalad, tbb szervet rint immunvasculitis. Vezet klinikai tnetei az
orogenitalis apthk mellett a szeronegatv arthritis, a szemszeti, idegrendszeri, szv- s rendszeri tnetek s az
n. cutan pathergia.

Livedoid vasculopathia. Magba foglalja a livedo reticularist s a livedo vasculitist, amelyek gyakran trsulnak
szisztms autoimmun betegsgekkel, gy sclerodermval, szisztms lupus erythematosussal,
cryoglobulinaemival s antifoszfolipid szindrmval. A livedoid vasculopathiban az relzrds thrombogen
folyamat s kevsb a vasculitis jtssza a fszerepet.

Livedo racemosa. Szlesebb cskolat, szokatlan, fagszer alakban lefut livid erythema, amelynek a
htterben gyulladssal vagy elzrdssal jr, a subcutisban lv relvltozs ll.

Sneddon-szindrma. Livedo racemosa, idegrendszeri elvltozsokkal (TIA, infarctusok), amelynek htterben


antifoszfolipid antitestek llhatnak.

44
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Goodpasture-szindrma (GS). Autoimmun betegsg, az autoantitest a basalis membrn antign mint


autoantign ellen irnyulva idzi el a betegsget, amelyet nehz a mikroszkopikus polyangitistl
elklntennk. Immunszvettanilag a GS-ban az IgG ktds lineris, szemben a mikroszkopikus polyangitis
immunszegny vasculitisvel. A kt krkp egytt is elfordulhat, mivel az ANCA-val trsul
mikroszkopikus polyangitisre a basalis membrn ellenes IgG autoantitest rrakdhat.

Otitis media utni vasculitis. Generalizlt, episleritisszel jr, PAN-szer vasculitis. Kezelse a PAN-hoz
hasonl.

Cogan-szindrma. ltalnos tnetekkel jr interstitialis keratitist + vestibulo-auditoricus tneteket (tinnitus,


vertigo, sensorineuralis nagyothalls) kivlt vasculitis. Kezelse: szteroid s cyclophosphamid.

A gygyszerek ltal kivltott n. msodlagos vasculitisek kzl az allopurinol s thiazid hgyhajtk szedse
(kszvnyesek) kzben jelentkez, s az amphetamin ltal elidzett vasculitisek (utbbi esetekben HBV-,
HCV-kontaminci lehetsges) rdemelnek figyelmet.

2.7. Szisztms lupus erythematosus


Dr. Kiss Emese

A szisztms lupus erythematosus (SLE) ismeretlen eredet, tbb tnyezs megbetegeds. Elssorban a
fogamz korban lv nk betegsge, az els tnetek leggyakrabban a hszas-harmincas letvben jelentkeznek,
a felntt lakossgban a n:frfi arny 810:1. SLE jelentkezhet brmely letkorban (gyermek- s idskorban
egyarnt), illetve megjelenhet frfiakban is. Elfordulsi gyakorisga tlagosan 70/100 000, az jonnan
keletkezett esetek szma 510/100 000/v.

2.7.1. Kreredet
Az SLE kialakulsrt genetikai s krnyezeti tnyezk felelsek. A genetikai meghatrozottsgra utal az, hogy
egyes npcsoportokban eltr a gyakorisga, csaldokban halmozottan fordul el, az 1. fok rokonok
fogkonysga egy nagysgrenddel nagyobb (1%), mint az tlagos npessg, illetve egypetj ikrek kztt
25%-os egyezs mutathat ki. A lupus megjelense szoros sszefggsben van az MHC II s III gnekkel,
klnsen a HLA DR2 s DR3 jelenltvel. Gyakran trsul rkletes komplementhinnyal is, leggyakrabban a
C4A*Q0 alll jelenltvel. Ms gnek szerept is igazoltk llatmodellek s humn megfigyelsek segtsgvel,
legtbbjk az 1-es kromoszmn helyezkedik el. A krnyezeti tnyezk kzl legismertebbek a fertzsek, az
UV-sugrzs, hormonlis tnyezk s egyes gygyszerek. A vrusok kzvetlen kroki szerept nem sikerlt
altmasztani, de mind a vrus-, mind a baktriumfertzsek rszben szuperantign, vagy kzvetlen polyclonalis
B-sejt aktivl hats, illetve molekulris mimikri rvn hozzjrulnak az SLE kialakulshoz.

jabb adatok szerint a krokozkra jellemz kros molekulris mintzatok (pathogen associated molecular
pattern, PAMP) a plasmocytoid dendriticus sejteket aktivljk, amelyek mint antignkifejez s I-es tpus
interferont termel sejtek vesznek rszt az SLE kialakulsban.

Az UV-sugrzs hatsra fokozdik a br keratinocytinak apoptosisa, amelynek sorn SSA s SSB


autoantignek jelennek meg. Az ezekre kifejld immunvlasz sorn nemcsak a brtnetek, hanem a belszervi
tnetek is aktivldhatnak. A hormonlis tnyezk szerept szmos megfigyels tmasztja al. Az sztrognek
rontjk, a frfi nemi hormonok inkbb javtjk a betegsg tneteit, illetve a lupus lefolyst. A gygyszerek
kzl klnsen az amino- s a szulfhidrilcsoportot tartalmazk vltanak ki n. gygyszer okozta SLE-t (DIL),
kzlk legismertebb a prokainamid, a hidralazin, az izoniazid, a d-penicillamin, a hidantoinok. A DIL-ra az a
jellemz, hogy a betegek ltalban lass acetillk, sszefggs ll fenn a DR4 haplotpussal, eltrek a klinikai
s laboratriumi tnetek. Arthralgia, arthritis gyakori, serositis is jelentkezhet, ltalnos tnetek ksrik,
hematolgiai szvdmnyek fellphetnek, de rendszerint enyhk, ugyanakkor ritka az idegrendszeri s
veserintettsg. Laboratriumi jelzje a H2A s H2B hisztonsszetevkkel szembeni autoantitest. ltalban
visszafordthat.

E kroki tnyezk egyttesnek hatsra a cellulris s a humorlis immunits sszetett zavara alakul ki,
amelyet a nyirokcsomk s a lp megnagyobbodsa, leukopenia, lymphopenia, a klnbz T-sejt alcsoportok
arnynak megvltozsa jellemez. Nvekedett az interferon-gamma (IFN-) szintje, klnsen a betegsg aktv
szakban. A T-helper1 tpus (IFN- +) sejtek mellett fokozott a Th2 aktivits is. E sejtek fknt interleukin-4-
et (IL-4) termelnek, amely a B-sejtek fokozott autoantitest-termelsrt felels.

45
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Az SLE-ben kimutathat legfontosabb autoantitesteket a 9.22. tblzat mutatja be. Az autoantitestek fontosak a
krismben s az elklntsben, tovbb sszefggenek a lupus egyes klinikai tneteivel, illetve a betegsg
aktivitsval.

1.22. tblzat - 9.22. tblzat. Az SLE-ben kimutathat fontosabb autoantitestek

Fajlagossg (specificits) Target antign

Anti-natv DNS dsDNS

Anti-denaturlt DNS ssDNS

Antihiszton H1, H2A, H2B, H3, H4

a-Sm Sn RNP B, B, D, E proteinek

a-U1RNP snRNP A, C, 70K proteinek

a-SS-A 60 s 52 kD tmeg fehrje Y1-Y5 RNS-sel

a-SS-B 48 kD tmeg protein sRNS-sel

a-Ku 86 s 66 kD-os fehrjk

PNCA 36 kD-os fehrje

a-riboszomlis p protein 38, 16, 15 kD molekulatmeg foszfoproteinek

RF IgG

Antifoszfolipid antitest anionos foszfolipidek s fehrje kofaktor

ANCA neutrophil sejtek ritkbb cytoplasmaticus antignjei

Vrsvrsejt elleni AT vrsvrsejt felszni antignek

Thrombocyta s fehrvrsejt elleni AT sejtfelszni molekulk

Endothel elleni AT mg nem ismert fehrjk

2.7.2. Klinikai tnetek


ltalnos tnetek (95%): gyengesg, fradkonysg, lz, fogys, hajhulls gyakran jelentkezik az aktv
szakaszban, de nem jellegzetes.

A brtnetek (80%) SLE-re jellemzk s nem jellemzk egyarnt lehetnek. Az elbbiek kzl jellegzetes a
pillang-erythema (9.19. bra), amely rendszerint az akut szakban s belszervi tnetekkel egytt lp fel.
Hasonl erythema lehet jelen a fedetlen s napnak kitett testfelleteken. A betegek kb. 50%-a fnyrzkeny. A
brtnetek msik tpusa a szubakut cutan lupus (SCLE), amely lehet anularis (9.20. bra) vagy psoriasiform.
Hypopigmentatit hagy maga utn mindkett, de hegesedst nem okoz.

46
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.19. bra. Pillang-erythema

9.20. bra. Szubakut cutan lupus anularis formja

Krnikus elvltozs a discoid brtnet (9.21. bra), amely rendszerint heggel gygyul. A hajas fejbrn
maradand heges alopecit okoz. Jelentkezhet nllan (DLE), vagy mintegy 510%-ban ltalnos tnetekkel
egytt. Szmos egyb tnet is szlelhet a brn, gy subcutan csomknt tapinthat panniculitis,
nylkahrtyafekly, urticaria, vasculitises purpura, amely az ujjbegyeken jellegzetes. Kialakulhat gangraena
vagy fekly, Raynaud-szindrma, livedo reticularis s mg szmos egyb tnet.

9.21. bra. Krnikus cutan, discoid lupus

Mozgsszervi tnetek (95%): arthralgia, myalgia csaknem minden betegben jelentkezik. Tpusos az arthritis a
kz s a lb kiszleteiben (PIP, MCP s MTP), illetve a csukl s a trd rintettsge. A gyullads ltalban nem
erozv, nem okoz torzulst. Gyakori az inak, a szalagok gyulladsa, fjdalma, lazasga is. A myositis szvettani
jellegzetessgei eltrnek a polymyositistl.

47
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Lupus nephritis a betegek kzel felben alakul ki. Panaszokat ksn okoz, rendszerint mr a nephrosis
szindrma vagy a veseelgtelensg kialakulsakor. A vesedarabka szvettani elemzse lehetsget nyjt eltr
tpusok megklnbztetsre (9.23. tblzat). A szvettani tpusoknak krjslati jelentsgk van s
befolysoljk a kezelst is. A jelenlegi osztlyozs figyelembe veszi a folyamat kiterjedtsgt, a gyullads
heveny vagy idlt jellegt. Aktv gyulladsra utal a glomerularis necrosis, a sejtes epithelialis flhold, hyalin
thrombus, leukocyts s mononukleris sejtes beszrds, necrotizl vasculitis, idlt gyulladsra pedig a
glomerularis sclerosis, a fibrosus flholdkpzds, az interstitialis fibrosis s a tubularis atrophia (9.22. bra).

1.23. tblzat - 9.23. tblzat. A lupus nephritis szvettani csoportostsa

I. Minimlis mesangialis nephritis

II. Mesangialis proliferatv lupus nephritis

III. Foklis lupus nephritis (a glomerulusok <50%-t rinti)

A. Aktv laesik: foklis proliferatv glomerulonephritis

A/C. Aktv s krnikus laesik: foklis proliferatv s sclerotizl glomerulonephritis

C. Krnikus inaktv laesik glomerularis hegesedssel: foklis

sclerotizl glomerulonephritis

IV. Diffz lupus nephritis (a glomerulusok >50%-t rinti)

diffz szegmentlis (IV.) tpus, amelyben az rintett glomerulusok llomnynak csak egy rsze s diffz
globlis glomerulonephritis (IV-G), amelyben a glomerulusok egsze rintett

IV-S (A),IV-G (A),

IV-S (A/C),IV-G (C),

IV-S (C)

V. Membranosus lupus nephritis

Egytt jelentkezhet III. vagy IV. tpus trsekkel.

VI. Sclerotizl glomerulonephritis

A glomerulusok legalbb, vagy tbb mint 90%-ban sclerosis szlelhet aktv szveti jelek nlkl

Rvidtsek: S = szegmentlis, G = globlis, A = heveny, C = idlt.

48
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.22. bra. Lupus nephritis, WHO IV: membranoproliferatv glomerulonephritis (hematoxilin-eozin festssel,
fnymikroszkpos kp)

Neuropszichitriai tnetek (60%) is kialakulhatnak, mert a folyamat a meninxet, az agyidegeket, a perifris


idegeket, a gerincvelt, az agy brmely terlett rintheti. A tnetek sklja vltozatos: lehet izollt vagy
tbbszrs. A krisme fellltst EEG, ENG, koponya- s gerincveli CT vagy MRI, illetve izotpos
tramlsos vizsglat, valamint Doppler-vizsglat s a liquor elemzse segti. A neurolgiai tneteket a 9.24.
tblzat mutatja be.

1.24. tblzat - 9.24. tblzat. Az SLE neuropszichitriai tnetei

Kzponti idegrendszeri tnet Perifris idegrendszeri tnet

asepticus meningitis akut GuillainBarr-szindrma

cerebrovascularis laesio az autonm idegrendszer zavarai

demyelinisatis szindrmk mononeuritis simplex/multiplex

fejfjs (migrn) myasthenia gravis-szer kp

chorea cranialis neuropathia

myelopathia (myelitis transversa) polyneuropathia

epilepsia

pszichzis

akut confusus llapot

kognitv mkds zavara

Lgzszervi s cardialis eltrsek (60%) kzl a pleuritis s/vagy pericarditis a leggyakoribb. Az exsudatum
nem jelents mennyisg, pericardialis tampond 1%-nl ritkbban jelentkezik.

A pneumonitis lehet akut: lzzal, nehzlgzssel s khgssel. Ilyenkor radiolgiailag beszrdsknt jelenik
meg. Idlt formja diffz interstitialis tdbetegsg kpt mutatja. Ritkbban pulmonalis hypertonit is
szlelhetnk. Jelentkezhet ARDS s alveolaris haemorrhagia, amely ritka, de tbbnyire vgzetes kimenetel.

A lupus a szv minden rtegt rinti. A myocarditis ingerkpzsi s ingervezetsi zavart, szvelgtelensget
okoz. SLE-ben az ischaemis cardiomyopathia is gyakori a felgyorsult atherosclerosis kvetkeztben. Emiatt
gyakoribb a szvizominfarctus is. Jellegzetes entits a Libman Sacks-endocarditis, amely nem fertzses s
verrucosus jelleg. Mitralis s aortaregurgitatit okozhat. Szubakut fertzses endocarditist utnozhat. A
cardialis szvdmnyek felismersben segt az EKG, az ergometria, az echokardiogrfia s a szvizom-
szcintigrfia.

Emsztrendszeri tnetek (45%) kzl dyspepsia, puffads, hyperaciditas, pancreatitis jelentkezhet. Ezek
jelents rszt azonban a gygyszeres kezels vltja ki. A legveszlyesebb szvdmny a beleket rint
vasculitis, amely a belek elhalst okozhatja.

Egyb szervi tnetek (1520%) kzl a nyirokszervek, a nyirokcsomk s a lp megnagyobbodst szlelhetjk,


amelyek jellegzetes szvettani elvltozssal jrnak: a nyirokcsomk immunreaktv lymphoid hyperplasia kpt
adjk, a lpben az artrik krl hagymalevl-rajzolat mutathat ki. Enyhe hepatomegalia, SGOT, SGPT, LDH
s APL-szint nvekeds fknt aktivits esetn gyakori. A lupus hepatitis riboszomlis p-fehrje jelenltvel
fgg ssze. 15%-ban ksri az SLE-t msodlagos sicca szindrma. Ritka szvdmnyknt retinavasculitis,
episcleritis jelentkezhet.

2.7.3. Laboratriumi eltrsek

49
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Az autoimmun haemolyticus anaemia, thrombocytopenia (< 100 G/l) s leukopenia (< 4,0 G/l) a krisme
felttelei kz tartoznak, ha azok htterben egyb ok kizrhat. A leukopenia fknt a lymphocytk szmnak
cskkensbl addik, s ltalban nem jr egytt fertzsre fokozott hajlammal. Gyakrabban szlelnk idlt
gyulladst ksr normocytaer normochrom anemit. SLE-ben gyakran van jelen antifoszfolipid antitest is.
Szrsre ltalban az aktivlt parcilis tromboplasztinid (APTI) meghatrozsa alkalmas, amelynek elhzdsa
normlis plazma hozzadsval sem szntethet meg. Az antikardiolipin antitest kimutatsa bta2-glikoprotein I
(kofaktor fehrje) fgg ELISA-mdszerrel trtnik.

Immunolgiai laboratriumi vizsglattal polyclonalis immunglobulinszaporulat, nvekedett


immunkomplexszint, kis komplementaktivits, illetve cskkent C3 s C4 komplement fehrje koncentrci
igazolhat. Kulcsfontossg az antinukleris autoantitest (ANA) kimutatsa (9.23. bra), mivel csak az esetek
kevesebb mint 5%-ban negatv eredmny. A pozitv ANA-teszt azonban nem szksges s elgsges felttele
az SLE-nek. Az autoantitestek kzl az anti-Sm fajlagos lupusra, mg az anti-dsDNS aktivitsi jelz. A betegsg
aktv szakaszaiban ltalnos gyulladst jelz eltrsek gyorsult vrsvrsejt-sllyeds, nvekedett CRP s a
gyulladsos citokinkoncentrci mutathat ki.

9.23. bra. Antinukleris antitest (ANA). Homogn festdsi mintzat HEp-2 sejtvonalon indirekt
immunfluoreszcens festssel

2.7.4. Krisme s krjslat


Az SLE krismjnek megllaptsra az Amerikai Reumatolgiai Kollgium (ACR) ajnlst hasznljuk,
amely a leggyakrabban elfordul, leginkbb jellemz tneteket tartalmazza. Biztos krisme akkor llapthat
meg, ha a felsorolt 11 tnet kzl legalbb ngy jelen van a krlefolys sorn (9.25. tblzat). A brtnetek
urticarival, erythema exsudativum multiformval, rosaceval, lichen planusszal s psoriasissal tveszthetk
ssze. A neurolgiai tneteket el kell klntennk egyb eredet epilepsitl, atheroslerosis talajn kialakult
stroke-tl. Hasonl tneteket s liquoreltrseket okozhat a sclerosis multiplex, amelynek MRI-kpe is hasonl
lehet. Visszatr serositis esetn tbc kizrsa ktelez, mg klnsen az idskorban megjelen esetekben
tumorkutats szksges. Mj-, lp-, nyirokcsom-megnagyobbodssal, lzzal, vrkpeltrssel jrhatnak a
hematolgiai s a fertz betegsgek. Valvulopathia esetn szubakut fertzses endocarditis kizrsa szksges.
Sok esetben nem knny az SLE elklntse egyb poliszisztms autoimmun krkpektl, pldul kevert
ktszveti betegsgtl, elsdleges antifoszfolipid szindrmtl, Sjgren-szindrmtl, polymyositistl,
rheumatoid arthritistl, mikroszkopikus polyangitistl, tfed (overlap) szindrmtl.

1.25. tblzat - 9.25. tblzat. Az SLE krismjnek felttelei

1. arcerythema

2. discoid lupus

3. fotoszenzitivits

4. nylkahrtyafekly

50
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

5. arthritis

6. veserintettsg

proteinuria 0,5 g/nap

cilinderek az ledkben

7. serositis

pleuritis

pericarditis

8. neuropszichitriai szvdmnyek

epilepsia

pszichzis

9. hematolgiai eltrsek

leukopenia < 4,0 g/l

lymphopenia < 1,5 g/l

thrombocytopenia < 100 g/l

autoimmun haemolyticus anaemia

10. immunolgiai eltrsek

anti-dsDNS pozitivits

anti-Sm pozitivits

antifoszfolipid AT pozitivits (IgG/IgM antikardiolipin, lupus antikoagulns, korbban lpozitv syphilis-


szerolgiai teszt)

11. antinukleris antitest (ANA)

SLE-ben az 5 ves tlls 95%, a 10 ves pedig 85% krli, s ezek az eredmnyek folyamatosan javulnak.
Negatv krjslati tnyez a 20 v alatti s 50 v feletti letkor, a frfi nem, a vese, a szv, a td s a kzponti
idegrendszer slyos rintettsge, slyos hematolgiai szvdmnyek, tovbb ha a kezels nem hatkony,
remisszi nem alakul ki, vagy gyakori a relapsus.

Leggyakoribb hallokok fknt az els 5 vben az SLE aktv szvdmnyei, pldul akut veseelgtelensg,
slyos hematolgiai vagy kzponti idegrendszeri szvdmny. t v utn az rrendszeri hallozs kerl
eltrbe; szvizominfarctus, stroke, tdembolia. Ennl is ksbb rosszindulat tumorok keletkezhetnek,
klnsen hosszan tart immunszuppresszv kezels esetn. Fertzsek a betegsg minden szakaszban
jelentkezhetnek s a beteg hallt okozhatjk.

2.7.5. Kezels
Az SLE jelenleg nem gygythat, de kezelhet betegsg. Hossz tv teljes panasz- s tnetmentessg
elfordul, de ritka. Ezrt a kezels elsdleges clja az akut tnetek befolysolsa, s fenntart kezels is
szksges. A betegek kb. 2030%-ban a betegsg enyhe lefolys, ilyenkor nem szteroid gyulladsgtl
kezels elegend lehet pl. az arthritis, myalgia, lz, serositis tneteinek megszntetsre. A brtnetek s
bizonyos esetekben az zleti panaszok kezelsben antimalris szereket, chloroquint s hydroxychloroquint
alkalmazunk. Legfontosabb mellkhatsuk a retinakrosods, ezrt flvente szemszeti ellenrzs szksges.

51
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Klnsen brtnetek esetn a napfny kerlse is fontos. Ha ezek nem elegendk, 0,5 mg/kg/nap adagban
szisztms szteroidkezelst kell adnunk, illetve n. major relapsus esetn, amikor valamely szerv mkdst
vagy az letet fenyeget szvdmnyt szlelnk, ez az adag 12 mg/kg/nap. Kivteles esetekben megksrelhet
az n. pulzus szteroidkezels is, amelynek sorn 3 egymst kvet napon 11 g methylprednisolont adunk
intravns infziban. A tnetek enyhlst kveten az adagot fokozatosan cskkentjk a legkisebb hatsos
fenntart adagra, amely ha elg kicsi a kvnt adag alternl kezels formjban is alkalmazhat. Slyosabb
esetben citosztatikum jn szba. Lehetv teszik a szteroid gyorsabb tem cskkentst, s alacsonyabb
fenntart adag belltst, valamint hatkonyan javtjk a lupus nephritis tneteit, az idegrendszeri
szvdmnyeket, s adott esetben a hematolgiai szvdmnyeket is. Legkevsb toxikus az azathioprin,
amelynek adagja 13 mg/ttkg oralisan. A leghatkonyabb a cyclophosphamid (Cytoxan), amelyet adhatunk
intravns blusok formjban, 0,751,0 g/m2 adagban az els hnapban 4 hetente, majd 3 havonta 2 ven t.
J hats az immunszuppresszv szerek kzl a ciclosporin A, amelynek szoksos adagja 35 mg/ttkg napi 2
rszre elosztva per os. Hatsnak kialakulshoz kb. 4 ht szksges. Mivel nephrotoxicus, a vesemkds
rendszeres ellenrzse szksges. Az eddig felsorolt kezelsekkel nem befolysolhat formkban
prblkozhatunk plazmaferzissel, amelynek a kros autoantitestek s immunkomplexek keringsbl trtn
mechanikus eltvoltsn tl, szmos egyb immunolgiai hatsa is van. Kedvez tapasztalatokrl szmolnak be
a hagyomnyos kezelsre nem reagl autoimmun krkpekben, gy SLE-ben is ssejt-tltetsrl.

Nagy adagban (0,41,0 g/ttkg) intravns immunglobulint is alkalmazhatunk, amelynek fknt a hematolgiai
szvdmnyek esetben, valamint a slyos fertzsekkel szvdtt lupusos esetekben vrhat kedvez hatsa.
Az utbbi vekben olyan szelektvebben hat biolgiai kezelst is kifejlesztettek, amelyek a lupus
kialakulsnak egy-egy meghatrozott lpst clzottan gtoljk vagy mdostjk. Ebbe a csoportba tartoznak a
B-sejteket visszaszort, vagy a serkent molekulk kapcsoldst gtl monoclonalis antitestek, szolbilis
receptorok (pl. a rituximab, ocrelizumab, adalimumab, anti-BAFF).

2.8. Antifoszfolipid szindrma


Dr. Soltsz Pl

Az antifoszfolipid szindrma (APS) 1952 ta ismert. Ekkor mutattak ki endogn antikoagulnst (lupus
antikoagulns, LA) szisztms lupus erythematosusban (SLE) szenved betegben. Ezt kveten tbb
thromboticus betegsgrl derlt ki, hogy LA s kardiolipin ellenes antitestek (aKL) jelenltvel fggenek ssze.
Tisztzdott az is, hogy szoros a rokonsg az LA s az aKL antitestek kztt.

Az LA s az aKL antitestek leggyakrabban SLE-ben fordulnak el: az LA 610%-ban, az aKL 2050%-ban.


Elfordulnak egyb autoimmun megbetegedsekben is (rheumatoid arthritis, scleroderma, dermatomyositis-
polymyositis, MCTD), fertz krkpekben (tbc, lepra, syphilis, Pneumocystis jiroveci- s EBV-fertzs,
AIDS, hepatitis, rubeola), lymphoproliferativ megbetegedsekben (hairy cell leukaemia, non-Hodgkin-
lymphoma, Waldenstrm-macroglobulinaemia).

Jelenlegi ismereteink szerint az antifoszfolipid antitestek (LA s aKL antitestek) IgG, IgM s IgA tpus
autoantitestek, amelyek anionos foszfolipidek s az ezekhez ktd fehrjk ellen irnyulnak. Az antitestek
nagy affinitssal ktdnek az endothelhez s a thrombocytkhoz kapcsold fehrjkhez. Ez thromboticus
folyamatokat indt el az artrikban s a vnkban egyarnt. Terhessg sorn az antitestek a placenta ereinek
thrombosist, sszehzdst, a placenta nutritv mkdsnek cskkenst okozzk, amely spontn vetlshez
s magzatelhalshoz vezethet.

Elfordul egyb kimutathat betegsg nlkl, ez az elsdleges forma. Elidzheti azonban gygyszer
(chlorpromazin, procainamid, hydralazin, quinidin, antibiotikum), s trsulhat malignus alapbetegsghez
(prostata-, bronchus-, cervixcarcinoma). Ha tbb szervet rint, antifoszfolipid katasztrfa szindrma (CAPS)
alakul ki, amely az esetek jelents rszben hallos kimenetellel vgzdik.

2.8.1. Az antifoszfolipid szindrma krismjnek felttelei


Klinikai felttelek

a) Thrombosisok

Brmely szerv artriinak, vninak egy vagy tbb alkalommal bekvetkezett thromboticus folyamata. A
thrombosist kpalkot eljrssal, Doppler-vizsglattal vagy hisztopatolgiai vizsglattal kell igazolnunk.

52
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

b) Terhessgi patolgia

Egy vagy tbb terhessg sorn, a morfolgiailag normlis magzat mssal nem magyarzhat halla a 10.
terhessgi hten, vagy azon tl;

morfolgiailag normlis magzat esetn koraszls a 34. terhessgi hten, vagy azon bell, slyos
praeeclampsia vagy eclampsia miatt, vagy slyos plancentaelgtelensg kapcsn;

hrom vagy tbb, mssal nem magyarzhat, egymst kvet spontn vetls a 10. terhessgi ht eltt.

Laboratriumi felttelek

IgG s/vagy IgM tpus aKL antitestek jelenlte a vrben, kzepes vagy magas titerben, kt vagy tbb
alkalommal, legalbb 6 ht klnbsggel meghatrozva.

LA jelenlte a plazmban kt vagy tbb alkalommal, legalbb 6 ht klnbsggel.

Thrombocytopenia, amely vltoz mrtk lehet.

APS akkor llapthat meg, ha legalbb egy klinikai s egy laboratriumi felttel is jelen van.

2.8.2. Az antifoszfolipid szindrma klinikai kpe


Az APS klinikai kpt a thromboembolis folyamatok helye, kiterjedtsge, valamint az rintett szervek szma
hatrozza meg. A thromboticus folyamat ltal rintett lehet a vgtagok felsznes s mlyvns rendszere
egyarnt, tdembolival vagy anlkl, vena cava inferior, hepaticus venk, BuddChiari-szindrma, a vese s a
retina erei, agyi sinusoidok. A sokszn artris rintettsgbl kiemelend: a perifris artrik ulcus cruris,
koszorerek instabil angina s szvizom infarctus, agyi erek TIA s stroke, kvetkezmnyes dementia.

Az antifoszfolipid katasztrfa szindrma az APS slyos, mintegy 60%-ban hallos kimenetel varinsa. A
szindrma katasztroflis kimenetel formiban tbb, legalbb hrom szervet rint, az agy, a szv, a td, illetve
a vese tbbszrs thromboticus folyamatai vezetnek egyttesen a beteg hallhoz.

2.8.3. Kezels
A tnetmentes antifoszfolipid antitest pozitivits nmagban nem kezelend; gondozsa, illetve kvetse
indokolt.

Profilaktikus kezels indokolt (aspirin, kumarin vagy kis dzis heparin, illetve kis molekulatmeg heparin
LMWH) kimutathat thromboticus esemny nlkl is a kvetkez esetekben: hosszan tart fekvbetegsg,
posztoperatv llapot, oralis fogamzsgtlk szedse, terhessg, aktv SLE, tbbszrs kockzati tnyezk, mint
pl. hypertonia s dohnyzs. Nvekedett LA- vagy aKL-titer esetn a tnetmentes esetekben is kis dzis
aspirinkezels javasolt.

Thrombosis jelentkezse esetn annak kezelse azonos az antifoszfolipid antitest negatv esetekvel, ltalnosan
heparin vagy LMWH alkalmazand, amelyet kumarinkezelssel folytatunk.

Ismtld thromboticus folyamatokban tarts kumarinkezels indokolt. Artris thromboticus folyamat esetben
kumarin s kis dzis aspirin egyttes alkalmazsa szksges. Enyhbb thromboticus esemny utn indokolt az
antifoszfolipid antitestek titernek kvetse, s ha ez cskken, a kezels agresszivitsa mrskelhet.

Ha a foszfolipid ellenes antitestek jelenlte alapbetegsghez kttt, a kezels az alapbetegsgre irnyul. Az


utbbi idben kerlt eltrbe a nagy dzis intravns immunglobulin alkalmazsa nmagban vagy
plazmaferzissel egytt. SLE-ben az alapbetegsg aktivitsa jelentsebb thrombosisra hajlamost llapot, mint
nmagban az LA jelenlte. Ezrt dnt az alapbetegsg azonnali kezelse, az aktivits minl elbbi
mrsklse.

Kiemelt klinikai jelentsg az antifoszfolipid antitest pozitv terhesek kezelse, amelyre jelenleg az LMWH
kezels javasolt.

Az APS kezelsben dnt a megfelel antithromboticus kezels megvlasztsa. A megfelel antithromboticus


kezels ellenre jelentkez recidiv thromboembolis esemnyek, illetve szisztms autoimmun betegsghez

53
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

trtn trsulsa esetn immunszuppresszi, nagy dzis intravns immunglobulin s plazmaferzis


alkalmazsa indokolt.

2.9. Kevert ktszveti betegsg


Dr. Bodolay Edit

A kevert ktszveti betegsgre (mixed connective tissue disease MCTD) jellemz tnetegyttes a
polyarthritis, a Raynaud-jelensg, a kzht s az ujjak duzzanata, myositis, a nyelcs-motilitsi zavar,
brtnetek (fnyhatsra jelentkez erythema, teleangiectasia), sclerodactylia, ritkbban serositisek.

Az MCTD-re sajtos autoantitest jellemz, amely a sejtmag uridinban gazdag ribonukleoproteinje (anti-
U1RNP) ellen termeldik.

A betegsg tbbnyire a harmadik letvtizedben jelentkezik, a n-frfi arny 9:1. Szzezer lakosra
vonatkoztatva az MCTD prevalencija t.

Az MCTD a kvetkez tnetek alapjn ismerhet fel: 1. polyarthritis-polyarthralgia, 2. Raynaud-jelensg, 3.


kzhtduzzanat az ujjak orsszer megvastagodsval, 4. EMG-vel s/vagy biopszival igazolt myositis, 5.
sclerodactylia. 6. anti-U1RNP antitest. Az t klinikai tnetbl 4 meglte, s a betegek szrumban az U1RNP
ellen termeldtt autoantitest kimutatsa jelenti az MCTD krismjt.

2.9.1. Klinikai s laboratriumi tnetek. Krlefolys


Polyarthritis/polyarthralgia. Szimmetrikus kz kiszleti fjdalommal, reggeli zleti merevsggel s duzzanattal
jr (9.24. bra).

9.24. bra. Kzduzzanat az ujjak orsszer megvastagodsval, kevert ktszveti betegsgben

Raynaud-jelensg. A kz s nemritkn a lb ujjait is rinti. Ischaemis necrosis vagy fekly ritkn alakul ki.

Izomfjdalom, amelyet a proximalis izmok, a felkar s a comb izomzatnak gyulladsa okoz.

A brtnetek vltozatosak: az alkar bre feszes lehet s vastag. Napfny hatsra erythema, hajhulls s
teleangiectasia egyarnt elfordulhat.

A lgzszervi eltrseknek kt tpusa jellemz az MCTD-re: a) interstitialis lgzszervi betegsg (ILB), b) a


tdartrik intimamegvastagodsval jr elzrdsos (obliteratv) vasculopathia. Az MCTD-ben szlelt ILB
szvettani felosztsa azonos az idiopathis interstitialis pneumonikkal. MCTD-ben leggyakoribb a nem
specifikus interstitialis pneumonia s a lymphocyts interstitialis pneumonia, amelyek ltalban jl reaglnak
kortikoszteroidkezelsre, krjslatuk j, s ritkn alakul ki slyos pulmonalis fibrosis. A pulmonalis artris
hypertensit (PAH) a td kis s kzpnagy artriinak obliteratv vasculopathija okozza (9.25. bra).
Tachycardia, nyugalmi dyspnoe mellett gyakori a lz, a pretibialis oedema, s a betegsg egyb szervi
tneteinek fellngolsa (digitalis vasculitis, pericardialis folyadk). Jobb szvfl katterezssel vagy

54
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

echokardiogrfival a pulmonalis artris nyoms nyugalomban 25 Hgmm felett van, de ltalban 60100
Hgmm. Rendszerint hirtelen jelentkezik, heveny jobbszvfl-elgtelensggel jr, s az MCTD-s hallozsok
kzel felt okozza.

9.25. bra. Pulmonalis artris hypertensio: a td kisartria intimamegvastagodsa lthat, az rlumen


szkletvel

Emsztrendszeri tnetek. A betegek szmra legkellemetlenebb a nyelcsgs s a dysphagia. Az


oesophagusban cskkent a perisztaltika, a nyelcs kzps s als harmadban a fal merev, fibroticus lesz
(9.26. bra).

55
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

56
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

9.26. bra. Tg, merev fal oesophagus rntgenkpe, kevert ktszveti betegsgben

A veserintettsg membranosus, ritkbban proliferatv glomerulonephritis formjban jelentkezik. Klinikailag a


nephrosis szindrma miatt vgzett vesebiopszia igazolja a glomerulonephritis fennllst.

Idegrendszeri tnetek. Gyakori a trigeminus neuralgiform fjdalom. Vrus-, bakterilis fertzs vagy ibuprofen
szedse asepticus meningitist provoklhat.

Az MCTD krismjnek alapja az U1RNP ellen termeldtt autoantitestek jelenlte. A rheumatoid faktor
szrumszintjnek nvekedse fleg a betegsg kezdetn az arthritis slyossgt jelzi. Az MCTD-s betegek
ktharmadban polyclonalis immunglobulinszaporulat van. Az MCTD-s betegekben szoros sszefggst
talltak az antifoszfolipid antitestek (antikardiolipin anti-CL) elfordulsa, az endothelsejt elleni antitestek
jelenlte, az artris s vns thrombosisok gyakorisga, valamint a betegekben szlelt pulmonalis hypertensio
kztt.

A hematolgiai eltrsek kzl a leukopenia jelzi a betegsg aktivldst.

Az MCTD-vel sszefgg hallok kzl a pulmonalis hypertensio ll az els helyen. Fokozott


thrombosishajlamot okoznak a foszfolipidszerkezetek ellen kpzdtt autoantitestek, a lupus antikoagulns vagy
a kardiolipin elleni autoantitestek. A baktrium okozta fertzsek, a meningococcus, a Pneumococcus- s a
Staphylococcus-fertzsek elssorban a tbb ve fennll betegsg esetn okozhatnak hallt.

2.9.2. Az MCTD kezelse s gondozsa


Interstitialis lgzszervi betegsgben, gyulladsos myositisben, glomerulonephritisben kortikoszteroid s
citosztatikum szksges.

A kortikoszteroid napi adagja 1 mg/ttkg/nap 6 hten t. A dzist fokozatosan kell cskkentennk 1015 mg/nap
fenntart adagra.

Cyclophosphamid adhat per os vagy infziban. Az infziban hatsosabb, a betegek is jobban viselik. Adagja
15 mg/ttkg, amit 3 hetenknt 5 alkalommal kell ismtelni. Per os adagja napi 50100 mg, a vrkptl fggen
legalbb 4 hnapon t kell adnunk.

A pulmonalis artris hypertensio klnleges kezelst ignyel. A kezels napi 2 mg/ttkg kortikoszteroid vagy
pulzus szteroidkezels (napi 1 g Solu-Medrol 3 napon t), amit cyclophosphamiddal (15 mg/ttkg) kell
kiegsztennk. A folyamat kezdetn nem lehet kizrni pulmonalis embolisatit, illetve helyileg kpzdtt
thrombusok jelenltt, ezrt minden esetben antikoagullst is kell adnunk. Alkalmazhatunk NO inhalcit,
illetve foszfodiszterzgtl szereket. A gyakorlatban elsdleges helyen ll az immunszuppresszv kezels
(kortikoszteroid s cyclophosphamid), valamint a kombinlt endothelin-1 A s B receptor antagonista bosentan.
A pulmonalis rrendszeri nyomst folyamatosan kell ellenriznnk echokardiogrfival.

Polyarthritisben, myositisben hatsos szer a methotrexat s a ciclosporin A. Raynaud-jelensg okozta


panaszokat Ca-csatorna-blokkolk, angiotenzinkonvertl enzim gtlk, rtgtk, illetve pentoxifyllin egyttes
adsval lehet mrskelni.

A csaldorvos feladata, hogy a tartsan fennll szimmetrikus zleti fjdalom, kzduzzanat szlelsekor
felvesse az autoimmun betegsg lehetsgt. Az MCTD idlt, leten t tart betegsg, amelyben a beteg
folyamatos s rendszeres gondozsa elengedhetetlen. Minden intercurrens fertzs fellobbanthatja az
alapbetegsget. Baktrium- vagy vrusfertzs, mtt esetn a kortikoszteroid-kezelst nem szabad kihagyni.

Irodalom

1. Aringer, M., Smolen, J.S.: Mixed connective tissue disease. What is behind the curtain. Best Pract. Res. Clin.
Rheumatol., 2007, 201; 1037.

2. Bakst, R., Merola, J.F., Franks, A.G. Jr., Sanchez, M.: Raynauds phenomenon: pathogenesis and
management. Review. J. Am. Acad. Dermatol., 2008, 59(4); 63353.

3. Fauci, S.A., Langford, C.A.: The Vasculitis Syndromes. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2119.

57
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

4. Hahn, B.H.: Systemic Lupus Erythematosus. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 2083.

5. Heidrich, H.: Definition and terminology of Raynauds syndrome. Dtsch. Med. Wochenschr., 2008, 133(34-
35); 174244.

6. Herrick, A.L.: Systemic sclerosis: an update for clinicians. Review. Br. J. Hosp. Med. (London), 2008, 69(8);
46470.

7. Kim, P., Grossman, M.J.: Treatment of Mixed connective Tissue disease. Rheum dis N. Am., 2005., 31: 549.

8. Levine, J.S.: The antiphospholipid syndrome. N. Engl. J. Med., 2002, 346; 752.

9. Roustit, M., Simmons, G.H., Baguet, J.P., Carpentier, P., Cracowski, J.L.: Discrepancy between simultaneous
digital skin microvascular and brachial artery macrovascular post-occlusive hyperemia in systemic sclerosis. J.
Rheumatol., 2008, 35(8); 157683.

10. Varga J.: Systemic Sclerosis (scleroderma) and Related disorders. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2096.

3. Allergis llapotok
Dr. Mzes Gyrgyi

3.1. Krtani ttekints


Az gynevezett tlrzkenysgi (allergis/atopis) reakci, az immunrendszer egyik legerteljesebb
megnyilvnulsi formja, kialakulsakor az immunvlasz a szvetek krosodshoz vezet nem kvnatos,
gyulladsos folyamatokat eredmnyez. Tnetei az antignnel (allergnnel) val ismtelt tallkozs
kvetkezmnyeknt perceken bell mutatkoznak (ezrt azonnali hypersensitivitsknt is emltik). Minden szerv
rintett lehet, de elssorban br- (atopis dermatitis, urticaria), lgzszervi (allergis rhinitis, asthma) s
emsztrendszeri (alimentris allergia) eltrsekkel kell szmolnunk. Br maga az atopia eredetileg szokatlant
jelent, mgis az allergia az immunrendszer leggyakoribb betegsge, a npessg akr 20%-t is rintheti. A
meghatroz IgE-vlasz nlklzhetetlen eleme a kivlt antignnel trtn rzkenyts. Atopis egyedek az
egybknt szokvnyos krnyezeti antignekre fokozott IgE-termelssel vlaszolnak, mg egszsgesekben a
vlaszreakci ms Ig-izotpusok, gy fknt IgM s IgG szintzisben nyilvnul meg. Az egyes krformkra
jellemz a csaldi halmozds: az atopis betegek kzel 80%-ban familiarits igazolhat. A (gyakori)
allergnek fehrjetermszet molekulk, akr klnbz nvnyi pollenekrl, penszgomba sprrl, atkrl,
llati eredet epithelrl, vagy egyes lelmiszerekrl, esetleg kmiai anyagokrl, gygyszerekrl legyen is sz.
Az allergnek, ellenttben a mikrobkkal, a termszetes (natv) immunrendszert nem serkentik. Ennek
kvetkezben az ismtld expozci, T-lymphocyta aktivci sorn eltrbe kerl a Th2 fenotpus T-sejtek
ltal kzvettett immunvlasz. Maga az antign kmiai termszete, a kisebb molekulatmeg, a glycosilalt llapot
s a testnedvekben mutatkoz oldkonysg is hozzjrulhat allergnknt trtn felismershez. A Th2-
eredet citokinek, elssorban az IL-4, a B-sejtekben elsegtik az Ig-nehzlnc-izotpus vltst, s ezltal az
IgE-szintzist. A keringsbe jut IgE a mastocytk s a basophil granulocytk felsznn a nagy affinits FceRI-
hoz ktdik, s a tovbbiakban mr mint antignjelfog mkdik. A multivalens allergn jbli megjelensekor
az IgE molekulk keresztktse, a jelfog aggregatija rvn az effektorsejtek aktivldnak, ezltal klnfle
preformlt s de novo szintetizld meditorok szekrcijt, vagyis allergis reakcit (betegsget) okoznak.
A jellemz, klinikai tnetet okoz meditor molekulk kztt biogn aminok (pl. a hisztamin), enzimek (pl. a
szerin protezok), kemokinek (pl. IL-8), lipidek (PGD2, LTC4), citokinek (pl. TNF, IL-1, IL-6) egyarnt
megtallhatk.

Br ltalnossgban brmely allergis betegsg, az n. atopis httr, rszleges hats autoszomlis rkldst
felttelez, mgis valsznleg polignes termszet krkpekrl van sz. Bizonyos antignek (allergnek)
tekintetben az rkltt hajlam kros mennyisg fajlagos IgE termelsben nyilvnul meg, de a jellt gnek
kztt citokinek (IL-4, IL-5, IL-13), s az MHC II is szba jn.

3.2. Lgti allergis betegsgek


3.2.1. Rhinitis allergica

58
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Az allergis rhinitist (sznantha) a megfelel allergnhatst kveten idszakos tsszgs, orrfolys,


orrduguls, a conjunctiva, az orr s a garat viszket rzse, olykor knnyezs ksri. Br a kivlt pollenek
rvn a betegsg elssorban idszaki, idlt allergnserkents sorn mgis llandsulhat (gynevezett perennialis
forma). Gyakori betegsg, amely serdl- s fiatal felnttkorban indul. Az rintettek szma szerte a vilgon
folyamatosan n.

Hajlamost tnyezk, krok. Allergis rhinitis mr eleve atopis egynekben jelentkezik, akiknl a csaldi
rintettsg azonos vagy trsul krkpekben (pl. conjunctivitis, ekzema, urticaria, asthma) nyilvnul meg. A
rhinitises betegek kb. 40%-ban a lefolys sorn asthma is jelentkezik, mg az asthmsok kztt rhinitis akr
70%-ban is elfordulhat. Br a jellemz tnetek a kor elrehaladtval tbbnyire mrskldnek, mgis ritka a
teljes spontn remisszi. Az idszaki allergis rhinitis elsdleges kivlti kztt szmontartott nvnyek (fk,
pzsitf- s gabonaflk, gyomok) pollene a levegben kellen nagy koncentrcit r el. Tbbnyire nagyobb,
1050 m mret rszecskkrl van sz, (az ennl kisebbek inkbb az als lgutak betegsgt okozzk). Adott
fldrajzi terleten a virgzsi sorrend vrl vre tbbnyire lland. Perennialis rhinitist elmletileg a
folyamatosan jelen lv allergnek (pl. llati eredet epithelsejtek, hziporatkk, pl. Dermatophagoides farinae
et pteronyssinus, penszgomba, pl. Alternaria, Aspergillus sprk) okozhatnak, de a betegek kzel felben nem
tisztzhat a krok. Allergis rhinitis foglalkozsi rtalomknt is megnyilvnulhat elssorban a malom- s
textiliparban dolgozk, llatokkal foglalkozk krben, s szintn gyakran trsul asthmval.

Klinikai tnetek. Akut allergis rhinitisben a duzzadt orrnylkahrtya halvny, azonban idlt antignbehatst
kveten erythemss, indurltt vlik. Az orrfolys vzszer, a vladk Giemsa-festse fleg eosinophil
granulocytkat igazol. A nylkahrtya-hyperplasia polyposisra, msodlagosan sinusitisre, otitis medira
hajlamost. A conjunctiva is gyulladt, oedems lehet, az infraorbitalis subcutan szvetekben esetenknt finom
vnatgulattal, cyanosissal. A sznantht ltalnos tnetek, fradkonysg, rossz kzrzet, hemelkeds
ksrheti. A perennialis formban vezet tnet az orrduguls s a postnasalis vladkcsorgs. Az idlt allergis
rhinitis fejfjssal, alvszavarral, sinusitisszel, otitis medival, olykor anosmival, zrzszavarral is trsulhat.

Krisme. A krelzmny pontos ismerete a krisme elengedhetelen felttele. A csaldi httr, az atopia hajlam,
a tnetek jellege, vszakokhoz ktd jelentkezse, a lehetsges krnyezeti/munkahelyi kivlt rtalmak
ismerete mind kzelebb vihet a krisme megllaptshoz. Fiziklis vizsglat felfedheti az orr-garat esetleges
anatmai eltrseit, a mucosa elvltozsait, de az allergis rhinitisnek nincsen egyedi orrtkri megjelense.
Klnleges kpalkot eljrsokra tbbnyire nincsen szksg. A klnfle in vivo s in vitro allergolgiai
vizsglatok kzs clja a lehetsges allergn azonostsa. A standard allergnsorral trtn (provokcis)
epicutan- (prick-teszt) s intracutan brprbk veszlytelen, gyors s kellen hasznos eljrsok.

Kezels. Az allergis rhinitis kezelse sszetett feladat, hiszen a gygyszerek mellett fontos az allergn
megszntetse, s alkalmanknt a fajlagos immunkezels. Az allergn kiiktatsra tett intzkedsek kz
sorolhat az ismerten nagy pollenkoncentrcij terletek kerlse, napos-szeles idben a zrt trben val
tartzkods, klnleges pollenszrk hasznlata, vagy ppen a laktr-higinia szem eltt tartsa. Az oralis s
helyi antihisztaminok (H1-receptor-blokkolk) hatkonyan cskkenthetik a kellemetlen ksr tneteket
(tsszgs, viszket rzs, orrfolys), de az orrdugulst, a nylkahrtya duzzanatt rdemben nem befolysoljk.
Az jabb genercis oralis ksztmnyek (pl. fexofenadin, loratadin, desloradin, cetirizin, azelastin) H1-
szelektivitsa kifejezettebb, kevsb lipophil vegyletek, gy kellemetlen szedatv s antikolinerg mellkhatsuk
is mrskeltebb. A nylkahrtya-duzzanat enyhtsre tmenetileg rszkt hats -adrenerg-szrmazkok
adhatk, fleg intranasalisan (pl. oxymetozalin, xylometozalin, naphazolin), esetleg per os. Antikolinerg hats
ipatropium szrmazk tnetileg a rhinorrhoet cskkentheti. Rendszeres megelz kezelsknt helyi
cromoglycat szrmazk megksrelhet, br a msodik genercis per os s intranasalis (levocobastin, azelastin)
antihisztaminok hatsosabbak (st az utbbiaknl rdemi mellkhatsokkal sem kell szmolnunk). Az allergis
rhinitis kezelsnek legeredmnyesebb formjt (helyi, nasalis) a kortikoszteroidok (pl. beclomethason,
flunisolid, budenosid, mometason) jelentik, alkalmazsukra slyos esetekben tmenetileg szisztmsan is sor
kerlhet. Antign-specifikus immunkezels, gynevezett hyposensibilizls ltalban a szoksos gygyszerekre
nem vlaszolk krben jn szba. A kezels clja a kivlt allergn emelked adagjainak a szervezetbe
(tbbnyire sc., esetleg per os vagy nasalis ton) juttatsval rszleges T-sejt-tolerancia kivlts, a Th-vlasz
befolysolsa.

3.2.2. Asthma bronchiale


Az asthma tnetcsoport fbb jellemzi a rohamokban jelentkez generalizlt, de visszafordthat lgti
elzrds, a bronchialis hyperreactivitas s a lgutak gyulladsa. Tbb tnyezre visszavezethet betegsg, ahol
az immunszablyozs rendellenessge s a kvetkezmnyes gyullads sajtos genetikai httr s bizonyos
krnyezeti tnyezk sszetett klcsnhatsra vezethet vissza. A szokvnyos krnyezeti allergnek mellett

59
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

kialakulsban bizonyos fertzsek, irritl vegyletek, vagy ppen a stressz jrulkos szerepe sem
hanyagolhat el. Gyakori betegsg, a npessg akr 45%-t is rintheti. A krkp rszletes bemutatsa a 684.
oldalon olvashat.

3.3. Conjunctivitis allergica


Idszakos formja, a sznalz conjunctivitis gyakori betegsg, br nllan csak ritkn jelentkezik, s ltalban
ms atopis llapottal, pldul rhinitisszel trsul. Gyermek- s fiatal felnttkorban fordul el. Jellemz klinikai
tnetei mindkt szemet rintve a kthrtya vrssge, belvelltsge, a tg episcleralis erek, az intenzv
viszkets, idegentest-rzs, knnyezs. Az gynevezett vernalis conjunctivitis ltalban slyosabb lefolys,
akr vekig fennll, fleg tavasszal fellobban atopis gyulladsforma, amelyet nha a fels tarsalis
conjunctiva hypertrophija, utcakvezet-szer rajzolata ksr. Tnetei kztt a fotofbia s a mucosus
vladkozs is fellelhet, st ritkbban a cornea krosodsa is ksrheti. Figyermekekben gyakoribb, s
tbbnyire ekzemval, asthmval trsul. A kezelsben az allergn kikszblse mellett cromoglycattartalm
szemcseppek, helyi/szisztms antihisztamin, slyosabb formiban helyi (olykor subconjunctivalis) szteroid
javasolhat.

3.4. Allergis brbetegsgek


3.4.1. Atopis dermatitis/ekzema
Az atopis dermatitis gyakori, idlt lefolys, visszatr jelleg, kifejezett viszketssel trsul ekzemaszer
brbetegsg. Tpusos tlrzkenysgi reakci, amely az arra hajlamos egynekben lp fel, s csaldi
halmozds, egyb atopis llapotokkal (pl. asthma, rhinitis, telallergia) val trsuls, a szrumban magas IgE-
szint jellemzi.

Az ekzems dermatitis a klnbz exogn/endogn tnyezkre adott gyulladsos vlaszreakci. A szvettani


kp mindig a betegsg fennllsi idejnek a fggvnye. Heveny szakaszban az epidermis intercellularis
oedemja, az n. spongiosis jellemzi, emellett kiterjedt rkrli (fknt T-lymphocytkbl ll) gyulladsos
sejtes beszrds is szlelhet. Az idlt, lichenifiklt brelvltozsokban az epidermis hyperplasis, s eltrben
ll a hyperkeratosis. Az epidermisben sok IgE + Langerhans-sejt igazolhat, a dermisben a mononukleris
sejtgylem elssorban macrophagokbl ll. Hzsejt s eosinophil sejt is kimutathat nagy szmban.

A tnetek kialakulsban meghatroz az epidermis megelz (protektv) s vdekez (defenzv) kpessgnek,


az n. permeabilitsi s antimikrobs vdgt mkdsnek a kisiklsa: vlheten ez a krtani alapja a kialakul
sszetett gyulladsos reakcinak, a veleszletett s szerzett immunits rendellenessgeinek s az allergn
szenzitizcinak. A veleszletett immunits krosodst jelzi az, hogy atopis dermatitisben a brn
megtelepedett krokozk 90%-a Staphylococcus aureus (egszsgesekben kb. 5%). Az atopis dermatitis a T-
lymphocytk tekintetben Th2-fenotpus betegsgnek minsl, mivel fleg IL-4, IL-5 s IL-13 citokin tlsly
jellemzi. A barrier kros mkdse rszben rkletes jelleg, gyakran a filaggrin gn mutcijval trsul, de
ettl fggetlenl is az intercellulris filaggrin expresszija lnyegesen cskkent lehet. A filaggrinhiny
kvetkezmnye a stratum corneum kros vzkt kapacitsa, illetve az epidermis lipid (ceramid) sszettelnek
a megvltozsa. Elssorban a gyermekkor betegsge, kb. 1020%-ban fordul el, s kzel 60%-ban mr az els
letvben nyilvnvalv vlik. A fennmarad esetek megjelense ketts halmozds: ltalban 2 s 12 ves
kor kztt, valamint a pubertstl a felnttkorig terjed idszakban jelenik meg. A felnttek kb. 13%-a rintett,
br az elfordulsi gyakorisg folyamatosan n. Nkben valamivel gyakoribb, a n-frfi arny kb. 1,5:1.

Csecsemkben a dermatitis kezdetben exsudativ eltrsek, papulovesiculk formjban az arcon, nyakon


(mellkason) mutatkozik, majd a tnetek a vgtagok hajlt oldaln (a knyk- s trdhajlatban, a combok bels
felsznn) is megjelennek. Az n. atopis arcra jellegzetes a diffz erythema, a perioralis spadtsg s a feltn
infraorbitalis redkpzds. Gyermek- s felnttkorra fknt a vgtagi rintettsg jellemz az epidermis
kvetkezmnyes megvastagodsval, lichenkpzdssel, hmlsval, olykor prurigo papulval ksrten. A br
szraz s durva rajzolat. Ksr tnetknt elfordulhat a tenyr finom rovtks rajzolata, s a br fehr
dermographismusa. A tnetek idszakosan, ltalban tlen rosszabbodnak. Gyermekekben szembetn a
spontn javuls, gy 7 ves korra az rintettek akr 50%-a, mg a tzes veik vge fel kb. 90%-uk tnetmentes
lesz, azonban a fennmarad esetekben az ekzema a felnttkort is vgigksrheti. A brsrls legltalnosabb
szvdmnye a bakterilis fellfertzds. Olykor szemelvltozsok, gy atopis keratoconjunctivitis (amely
nll entitits) s (gyermekkori) cataracta is kialakulhat. Az rintettek kztt gyakoribbak a vrusfertzsek,
gy a herpes simplex okozta disszeminlt ekzema herpeticum, a disszeminlt vaccinia, az n. ekzema

60
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

vaccinatum, a molluscum contagiosum vagy a HPV-fertzs. Atopis ekzema elsdleges immunhinyos


llapotokban is gyakrabban fordul el.

A betegek ksi tpus (DTH) brtesztjei anergit jeleznek, ami szintn a T-sejtes immunmkds zavart
valsznsti. A krisme a krelzmny rszletes ismerete, a tisztzott csaldi httr s a klinikai kp ismerete
alapjn llthat fel, klnleges laboratriumi vagy szvettani eltrsekkel nem trsul.

Kezelse nehz feladat. Alapvet a lehetsges allergn kikszblse. Elsrend a br szrazsgnak


cskkentse, az epidermalis lipid gt lehetsges helyrelltsa ceramid-koleszterol/FFA tartalm hidratl
krmmel. Gyulladsgtls cljbl elssorban helyi kortikoszteroidkezels jn szba, a tnetektl fggen (s a
lehetsges mellkhatsokra tekintettel) halognezett vagy szterifiklt, kencs vagy krm formban. Tovbbi
lehetsg a dermatitis fnykezelse. A szksgess vl szisztms kezelskor antihisztaminok (H1 + H2-
gtlk), kortikoszteroidok adhatk. A klnsen slyos felnttkori esetekben amethopterin, ciclosporin,
tacrolimus, thymopentin, -interferon adsval is prblkoztak. Legjabban a tacrolimus s a pimecrolimus
helyileg is adhat.

3.4.2. Kontakt dermatitis/ekzema


A br allergis kontakt dermatitise valamely kmiai anyaggal trtn kzvetlen rintkezs hatsra kialakul
gyullads, az n. ksi tpus (IV.) elhzd, CD4+ T-sejt (Th1) kzvettette tlrzkenysgi reakci (DTH)
jellegzetes formja. Az egyik leggyakoribb civilizcis brbetegsg. Elmletileg a krnyezeti, potencilisan
rzkenyt antignek spektruma hatrtalan, mgis kontakt dermatitist az esetek tbbsgben fmek (pl. nikkel,
kobalt, krm), manyagok (epoxigyantk, akriltermkek), gumiszrmazkok, nvnyek (primula,
chrysanthemum, geranium), kozmetikumok (lanolin, illatanyagok, balzsamflesgek, konzervlszerek) s
gygyszerek (pl. benzocain anaestheticumok, szulfonamidok, phenothiazinszrmazk antihisztaminok,
neomycin) okoznak. ltalnossgban a kivlt vegyletek viszonylag kisebb (< 1 kDa) molekulatmegek, s
immunogenits helyett inkbb ersen reaktvak, azaz kovalensen ktdnek a brhz (vagy a szveti
fehrjkhez). Kmiailag az rzkenyt vegylet, mint haptn a fehrjhez mint vivtnyezhz kapcsoldik.
Az rzkenyts az allergnnel trtnt els rintkezs utn ltalban 1014 nappal alakul ki, majd a dermatitis az
ismtelt tallkozst kveten tlagosan 14 nappal jelenik meg. Tbbnyire a felntteket, elssorban a nket
rinti, de megjelensvel gyermek- s idskorban is szmolnunk lehet.

Heveny szakaszban jellemz klinikai tnete ers viszketssel, g rzssel ksrten az rintett brfelszn
erythemja, amelyet oedema, szli rszein szrdsra hajlamos alkalmanknt exsudativ jelleg seropapula-,
vesiculakpzds kvet. Idlt allergis ekzemra megvastagodott, diffzan beszrt, hyperkeratoticus, olykor
rhagadokkal tarktott, lamellosus, lichenifiklt felszn, berepedezett br utalhat. A krisme fellltshoz
nlklzhetetlen a krelzmny ismerete s a lehetsges (kontakt) allergn azonostsa in vivo brteszt, az
gynevezett epicutan rtevsi prba segtsgvel. A kezels legfontosabb eleme a kivlt vegylet elkerlse. A
tneti kezels rszeknt allergnszegny tisztlkodszerek hasznlata, esetleg hst/ferttlent borogats,
vzzel lemoshat alapanyag helyi (nem szteroid s szteroid) gyulladscskkent javasolhat. Slyosabb
formkban, ltalnos tnetek jelentkezse esetn (tmenetileg) kortikoszteroid szisztms alkalmazsra is sor
kerlhet.

3.4.3. Allergis urticaria s angiooedema


A csalnkits, az urticaria jellemzen brtnet, s nem betegsg. Tpusos esetben az urticaria tmeneti jelleg,
a brbl kiemelked, krlrt, erythems, oedems, viszket, knnyen felismerhet exanthema, amely helyi
(dermis) folyadk-visszatarts kvetkezmnye. Kzvetlen kivltsrt az aktivlt mastocytkbl szrmaz
meditor-felszabaduls felels. Tbbnyire az arcon, a trzsn s a vgtagokon jelenik meg. Az angiooedema
hasonl, de a dermis mlyebb rtegeiben zajl, s a subcutan szveteket vagy a nylkahrtyt is elr,
bizonytalan szl elvltozs. Fleg a periorbitalis regiban, az ajkakon, a nyelven, a genitlikon, esetleg a
kzen-lbon mutatkozik, s nem mindig ksri viszkets. Ha a gyomor-bl rendszeri mucost rinti, hasi grcs,
hnyinger, hnys kpben mutatkozhat. Legslyosabb formjban a fels lgutak, a larynx angiooedemja
letveszlyes llapot, s azonnali beavatkozst ignyel. Urticaria s angiooedema klnllan, de prhuzamosan
is elfordulhat. Brmely tnyez, amely a dermisben hirtelen fokozza az erek tereszt kpessgt, urticarit
eredmnyezhet, teht a httr nem egysges. Az azonnali tpus tlrzkenysgi reakci mellett kivltsban
egyb immunolgiai trtns is szerepet jtszhat, gy az immunkomplex-kpzds, a komplementaktivci, az
IC-lerakds (pl. fertzsben, szisztms autoimmun krkpekben, szrumbetegsgben, cryoglobulinaemiban,
vasculitisekben, esetleg paraneoplasis jelleggel). Ugyanakkor az gynevezett fizikai urticarik esetben a
jellemz brtnetet mechanikai, hideg-meleg behats, napsugrzs, vagy ppen fizikai aktivits is kivlthatja.

61
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Meghatrozs szerint az urticaria hevenynek minsl, ha a (visszatr) brtnetek 46 hten bell lezajlanak,
mg az ennl hosszabb ideig fennllk esetben mr idlt urticarirl szlunk.

Az akut urticaria tbbnyire IgE-medilt tlrzkenysgi reakci, amely rviddel az allergn behatst kveten
fellp. ltalban az eleve atopis egynek tnete. Brmely letkorban kialakulhat, mgis leggyakrabban fiatal
felnttkorban jelentkezik, s a npessg 1020%-t is rintheti. Elssorban bizonyos telek, pl. friss gymlcs-
zldsg, halflk, kagyl, tejtermkek, tojs, csokold, mogyor stb. fogyasztst kveten mutatkozik, de
klnbz inhalatv allergnek s gygyszerek is kivlthatjk (az esetek egy rszben pedig a kivlt tnyez
tisztzatlan marad). A kezels a lehetsges allergn kiiktatsval indul, amely mr nmagban is hatkony lehet.
Emellett tneti kezels, elssorban per os H1-antihisztamin (pl. loratadin, cetirizin), esetleg kombinlt H1 + H2-
antagonista (doxepin) javasolhat. Allergis urticariban helyi/szisztms szteroid alkalmazsra csak a
rezisztens, slyosabb formkban kerlhet sor. Elssorban lgti elzrdssal, asphyxival trsul angiooedema
esetn haladktalanul epinephrin injektlsa szksges.

Az elklnt krisme szempontjbl lnyeges az n. herediter angiooedema (HANO), amely az angiooedema


sajtos, veleszletett formja. Ritka, autoszomlis dominns betegsg, az C1-szterz-inhibitor (C1INH)
hinyra vezethet vissza. Klinikailag epizodikus jelleg, rohamokban jelentkez, elssorban a vgtagokat, de
brmely testtjat, nylkakahrtya-felletet rinthet subcutan oedemakpzds formjban mutatkozik.
Alkalmanknt erythema marginatum jelleg brtnet is ksri. Akr akut hasi katasztrft is utnozhat, mgis
legslyosabb tnete a glottisoedema lehet. A betegsg krismje a C1-inhibitor antign vagy mkds
(aktivits) mrsvel igazolhat, amely jellemzen alacsony. Hasonlkppen a komplement-sszetevk kzl a
C4/C2-szint is cskkent. A HANO-ra emlkeztet tnetegyttes azonban szerzett krkpknt is megjelenhet,
ahol a C1INH mkdst egyb tnyezk befolysoljk. Elfordulhat klnbz rosszindulat betegsgekben,
gy pldul lymphomval, leukaemival, paraproteinaemikkal trsulva.

3.4.4. Rovarcsps-allergia
Rgta ismert, hogy arra rzkenyekben bizonyos rovarok, elssorban a Hymenopterk (hrtysszrnyak)
rendjbe tartoz mhek (mzel s poszmh) s darazsak (kznsges- s ldarzs) cspse slyos,
letveszlyes llapotot okozhat. A tneteket nem maga a mreganyag, hanem a benne lv antign mint allergn
elleni azonnali, fajlagos IgE-medilt tlrzkenysgi reakci vltja ki. Adott nemzetsgen bell az allergnek
keresztreaktivitst is mutathatnak.

A rovarcsps-allergia npessg szint jonnan keletkez gyakorisga kb. 3%. A sajtos genetikai httr, a
jellemz csaldi elforduls e krformra is igaz, azonban esetleges egyb atopia nem jelent fokozott
kockzatot. Az rintettek zme a fiatal korosztlyhoz tartozik, de hallos kimenetel inkbb idsebbekben fordul
el.

A cspst kveten ltalnos s kiterjedt helyi tnetek egyarnt kialakulhatnak. A szenzibilizlt basophil
granulocytkbl s mastocytkbl szrmaz szisztms meditor-felszabaduls (olykor vgzetes) anaphylaxit
eredmnyezhet. Urticaria/angiooedema kb. 78, szdls/hypotonia 60, nehzlgzs (bronchoconstrictio) 50,
slyos fullads (glottis-larynx oedema) 40, mg eszmletveszts (szv s rrendszeri collapsus), shockllapot az
esetek kb. 30%-ban fordul el. A tnetek az arra rzkenyekben a csps utn nhny percen bell
megjelennek. Ezzel szemben a helyi reakci ltalban lassan alakul ki, s korai ltalnos tnetek nlkl is
fellphet. A csps helyn megjelen fjdalmas, erythems, oedems, beszrt, viszket brterlet 2448 rn t
is tovbb nvekedhet, s alkalmanknt lymphangitisre emlkeztet elvltozsokkal ksrve risi mretv
vlhat.

Anaphylaxis reakci esetn a krisme a klinikai kp alapjn ltalban knnyen felllthat. Az allergia tnye a
krelzmnyi adatokra s a szrumbl radioallergosorbens teszt, RAST segtsgvel mreg-specifikus IgE-
ellenanyagok igazolsra alapozhat. Negatv RAST mellett brprba, ltalban prick-teszt szksges.

A kezels a tnetek slyossgnak, kiterjedtsgnek a fggvnye. Azonnali, enyhbb, helyi brtnet esetn
helyi, esetleg per os H1-antihisztamin alkalmazhat, mg a ksi brjelensgeknl kis adag per os szteroid is
szba jhet. Azonnali szisztms reakcinl, ha az kevsb kiterjedt urticarival/angiooedemval trsul, per os
vagy iv. antihisztamin javasolt. Ha generalizlt urticaria/angiooedema, esetleg bronchospasmus is jelentkezik,
parenteralis antihisztamin, szteroid, bronchodilatator szksges. Slyos, generalizlt anaphylaxis reakci
haladktalan iv. epinephrin-, antihisztamin-, kortikoszteroid-kezelst, trfogatptlst, s a beteg mielbbi
intenzv krhzi elltst ignyli.

62
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Az ltalnos azonnali reakcik esetben (pozitv RAST/brteszt mellett) a tovbbiakban megelz jelleg
fajlagos immunterpia, azaz hyposensibilizls indokolt.

3.4.5. Gygyszerallergia
A gygyszerallergia, mint kros vlasz, kialakulsa bizonythatan immunolgiai htter. Br valdi
gygyszerallergia a mellkhatsok csupn 1014%-rt felels, mgis a mindennapok gyakorlatban, mint
lehetsggel, felttlenl szmolnunk kell, hiszen elmletileg brmely gygyszer elidzheti. Az allergia klinikai
megnyilvnulsai szertegazak.

A felntt betegek kb. 5%-a legalbb egy gygyszerrel szemben rzkeny, s fleg a nk rintettek. Ugyan az
atopis httr nmagban nem jelent fokozott kockzatot, de ilyen esetekben a kialakul allergia tbbnyire
mgis slyosabb formban zajlik. A lehetsges kockzati tnyezk kzl kiemelked fontossg az egyedi
gygyszer-metabolizl kpessg s az immunreaktivits.

A gygyszerekkel szembeni immunizci sszetett, s sok esetben nem egyrtelm folyamat. Elfogadott, hogy a
hatkony immunogenits egyik alapfelttele a > 4000 dalton molekulatmeg, teht az antiszrumok, a vakcink
vagy a hormonksztmnyek potencilisan immunognek. A legtbb gygyszer azonban kisebb
molekulatmeg, s immunvlaszt csak mint haptn-carrier komplex a szveti fehrjkhez kovalansen
ktdve kpes kivltani. Az ilyen komplexek kialakulsa viszont az anyagcserjben rszt vev enzimek
genetikai polimorfizmusnak a fggvnye.

Az allergis gygyszerreakcik kialakulsban azonnali tpus, IgE-medilt tlrzkenysg, immunkomplex-


fgg reakcik, citotoxicits, s elhzd tpus hypersensitivitas (DTH) egyarnt szerepet jtszhat. Klinikailag
tbbszervi s helyi (szervi) megjelensi formk klnthetk el. A generalizlt tnetek htterben anaphylaxia,
szrumbetegsg, az n. gygyszer-lz (drug fever), vasculitis s a kivltott SLE llhat. A szervi eltrsek
rinthetik a brt (pl. urticaria/angiooedema, morbilliform-maculopapularis exanthema, fix gygyszerexanthema,
hypersensitiv vasculitis, kontakt dermatitis, exfoliatv dermatitis, erythema multiforme), a vest (pl. akut
interstitialis nephritis, glomerulonephritis), a tdt (pl. asthma, akutan fellp beszrdsek), a gyomor-bl
rendszert, a mjat (pl. hepatocellularis, cholestaticus krosods), s a vrkpzst (pl. csontvel-aplasia,
haemolyticus anaemia, granulo-, thrombocytopenia, eosinophilia). A gygyszerallargia leggyakoribb tnetei az
urticaria, az eosinophilia, a cutan exanthemk, a kontakt dermatitis s a gygyszer-lz.

A gygyszerallergia krismjnek megfogalmazsakor a kvetkez szempontokra kell tekintettel lennnk. 1.


Brmely gygyszer els alkalmazsakor a felttelezett immunreakci kialakulshoz kell id szksges. 2. Az
szlelt tnetek klnbznek a molekula lehetsges farmakolgiai vagy toxikus hatsaitl. 3. A reakci nem
dzisfgg, s feltlezheten nem klcsnhats vagy anyagcserezavar kvetkezmnye. 4. A tnetek alapjn
allergis eredet valsznsthet. 5. Az alkalmazs felfggesztsvel a tnetek mrskldnek.

A mindennapi gyakorlatban allergit elssorban a kvetkez gygyszercsoportok okoznak: antimikrobs szerek


(bta-laktmok, vancomycin, szulfonamidok, antituberkulotikumok), antikonvulzvumok (phenytoin,
barbiturtok), szv- s rrendszeri szerek (hydralazin, kinidin, procainamid, ACE-gtlk), makromolekulk
(dextran, enzim-, hormon- s vakcinaksztmnyek), gyulladsgtlk (aspirin, nem szteroid gyulladcskkentk,
aranysk, penicillamin), citosztatikumok (procarbazin, azathioprin, cisplatin), valamint az allopurinol, az
opitok, a sulphasalazin s a thyreostaticumok.

Az allergia krismjt nehezti, hogy a betegeket ltalban tbbfle gygyszerrel kezelik. Ktes esetben akr a
teljes nem vitlis javaslattal trtn gygyszerels tmeneti felfggesztse is szksgess vlhat.

A gygyszerallergia IgE-medilt formjnak igazolsra provokcis epicutan- (prick-teszt) s intracutan


brprbk is alkalmazhatk. A lehetsg azonban korltozott, s elssorban a penicillinek s cephalosoprinok
esetben jn szba. A szrumbl radioallergosorbens teszttel (RAST) trtn allergnfajlagos IgE-meghatrozs
kevsb rzkeny.

3.5. telallergia
Dr. Nkm Kristf

A tpllkfelvtellel sszefgg s abbl kvetkez minden kros, szokatlan reakcit, tnetet adverz
telreakciknt rtkelhetnk.

63
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Kt csoport klnthet el: 1. az adverz immunolgiai reakcik, amelyek elssorban tpllkallergik; 2.


tpllkintolerancik, amelyek kros, de nem immunmedilt trtnsek.

Mindkt csoport tovbbi alcsoportokra oszthat. Az immunolgiai htter krkpek kzl az IgE-hez kttt
formk jobban ismertek.

A nem immunmedilt, nem allergnfajlagos tnetegyttesek kzl a toxikus eredetek brkiben


elfordulhatnak, elssorban kzegszsggyi jelentsgek. A nem toxikus htter intolerancik ltrejttben
egyedi (nem allergnfajlagos) rzkenysg jtszik szerepet.

A 4 v alatti gyermekek 68%-a tmenetileg tpllkallergis, fleg tehntejfehrjkkel (2,5%) tovbb


tojsallergnekkel szemben (1,5%). Felnttekben a gyakorisg 24%, de Eurpa egyes rgiiban lehet akr 12%
is.

A valdi tpllkallergikban az allergnek fajti az adott rgi mezgazdasgi, tpllkozsi, konyhatechnikai


szoksaitl fggenek.

Alig van olyan tpllk, amely ne okozhatna allergit. Magyarorszgon felnttekben a tejen s a tojson tl
a kvetkez allergnekkel kell szmolnunk: serts- s csirkehs, diflk, zellergykr, paradicsom, paprika,
uborka, alma, dinnye, szibarack s citrusflk, tovbb (bza)liszt s szjafehrjk. Eurpa ms rszein a
szezmmag s a mustrmag allergizl szerepe is fontos, nlunk ez mg elhanyagolhat.

A legtbb tpllknl ismertt vltak a f allergizl epitpok, amelyek mr biotechnolgiai ton is elllthatk
s gretes lehetsgek a krisme megllaptsban s a kezelsben. Ezek ltalban vzoldkony glikoproteinek,
1070 kD kztti molekulatmeggel, s jellemz h-, sav- s protezrezisztencival. Ezek a tulajdonsgok
feltehetleg nem fggetlenek a klinikai szerepktl.

A tpllk- s lgti allergnek kztti keresztreakcik tfed klinikai kpet hozhatnak ltre. Pldul, ha lgti
allergis beteg a pollenszezonban olyan lelmiszert fogyaszt, amelyben a pollenvel rokon epitpok lelhetk fel,
a tpllk elfogyasztsa klnbz szervekben allergis tneteket okozhat a betegek akr 25%-ban is (9.26.
tblzat).

1.26. tblzat - 9.26. tblzat. Jellegzetes pldk a keresztreakcikra

Bellegzett allergnforrs Emsztszervi allergnforrs

parlagf pollen dinnye, bann, latex, zeller, cikria, salta, paradicsom

nyrfa pollen mogyor, mandula, di, alma, szi- s srgabarack,


cseresznye, szilva, alma, paprika, paradicsom,
burgonya, srgarpa, kapor, kmny, kivi

feketerm pollen zeller, srgarpa, kmny, koriander, curry, alma,


paradicsom, burgonya, paprika, salta

latex avokd, kivi, papaya, bann, gesztenye, grgdinnye,


fge, pisztcia, szibarack, anansz, fldimogyor

A pollen s az tel szerkezeti rokonsga nmagban azonban nem elg ahhoz, hogy a betegnek elkerl trendet
javasoljunk, ez csak akkor indokolt , ha a pollenszezonban tnetei vannak. (Az elkerl trend javallata lehet
termszetesen egymagban is zldsggel, gymlccsel szembeni tlrzkenysgre pl tnetegyttes. A
keresztreakcik ritkn, ltalban tbbszri fogyaszts utn vezetnek slyosabb tnetekhez, jellegzetes
megjelensk az oralis allergia szindrma. A hkezels az allergn epitpok nagy rszt elroncsolja gy is
cskkenthet a tnetek valsznsge.)

A szletst kvet els hetekben az jszltt blflrja befolysolja a ksbbi tolerancia kialakulst, amelyhez
Lactobacillusok, Bifidus baktriumok jelenlte a kvnatos.

64
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A felnttek tpllkallergiinak htterben a kisdedektl eltren nem a tolerancia kialakulsnak


elmaradsa vagy ksse, hanem egy korbban ltez tolerancia megsznse ll. A felnttkori tpllkallergia
kialakulsban s fennmaradsban, az immunolgiai folyamatokon tl, a tpllk elksztsnek mdja, az
emsztszervek organikus betegsgei s/vagy mkdsi zavarai, klnbz gygyszerek, emsztrendszeri
fertzsek tbb okbl is fontos szerepet jtszhatnak. A tkletlen emszts miatt a tpllkok egy rsznek
sszetett antign jellege megmaradhat, s a nylkahrtya tjrhatsgnak nvekedse esetn a felszvd
allergn epitpok immunvlaszt indthatnak el.

Mindezekkel szemben antiallergis hatst megalapozottan csak a probiotikumokrl, illetve kzvetetten a


prebiotikumokrl ttelezhetnk fel.

3.5.1. A tpllkallergia krtana


Az emsztszervi immunmkds termszetes llapota a tolerancia. Ehhez a nylkahrtya p vd mkdse
szksges, amelynek sszetevi: emsztenzimek, a bllumenbe szecernlt szekretoros IgA, az p mucinrteg s
a phagocytasejtek.

A tpllk antignek nhny tized szzalka az p vdelem ellenre is felszvdik a vrbe. Ezekkel az antign
tulajdonsg molekulkkal szembeni tolerancia kialaktsban a Peyer-plakkokat fed, M epithelsejtek
jtszanak szerepet, amelyek az antigneket macrophagoknak s prekurzor T- s B-sejteknek adjk tovbb.
Kostimultor jel hinyban s a plakkokban lv dendriticus sejtek IL-10 s IL-4 termelse rvn, tovbb
TGF- jelenltben szuppresszor s regultor T-sejtek alakulnak ki, amelyek a cskkent antignkoncentrci
melletti tolerancit hozzk ltre. Ha viszont van kostimultor jel, az antign, allergn megjelense az MHC II
osztly molekulk kzremkdsvel oly mdon trtnhet a CD4+ Th0 helper sejtek szmra, hogy azok
kros, atopis/allergis immunvlaszt indtanak el.

Az allergneken, az emsztszervek esetleges mkdszavarain tl a kialakulsban pszichs tnetek oki szerepe


is felvethet.

3.5.2. A tpllkallergia klinikai tnetei


A tpllkallergik felnttben gyakran tbbszervi megjelensek, amely nem zrja ki azt, hogy a tnetek csak
bizonyos idszakokban jelentkezzenek egytt; egyttes jelentkezsk egyazon betegben is vltoz lehet. A
tnetek megjelense az tel fogyasztst kvet nhny perctl tbb napig vrhat, fgg a szenzitizltsg
foktl s mechanizmustl, az emsztsi folyamatoktl, az allergn bejutsnak szakaszossgtl vagy
folyamatossgtl, illetve mennyisgtl is. A tnetek clszervenknt eltrek lehetnek (9.27. tblzat).

1.27. tblzat - 9.27. tblzat. A tpllkallergia tnetei clszervek szerint

Br: kipiruls, erythema, oedema, akut urticaria, angiooedema

Oralis allergia szindrma: szj krli viszkets, helyi ajak-, nyelv-, szjregi oedema

Emsztszerv; hasi grcs, puffads, meteorismus, hasmens, ritkn melygs, hnyinger

Lgzszerv: rhinoconjunctivitis, bronchospasmus

Tpllkfgg, terhels okozta asthma (anaphylaxia): ritka forma, ers fizikai ignybevtelt kvet tkezs
utn 2-4 rval jelentkezik

Tpllkkal sszefggen foglalkozsi megbetegeds is jelentkezhet kontakt ekzema kpben, pldul tojs-,
hal-, kagyl-, rk-, hskereskedk/feldolgozk, szakcsok kztt. Ismertebb azonban a pkek asthmja, amelyet
bzacsra agglutinin, gliadin, glutn, leggyakrabban azonban az leszt hatsnak fokozsa cljbl a
liszthez adott alfa-amilz belgzse vlthat ki.

A tnetek gyakorisga felnttben a kvetkez: brtnetek > emsztszervi tnetek > lgti tnetek. A betegek
mintegy felben a rgebben ismert tnetformktl eltren mr a krisme fellltskor tbbszervi megjelens
szlelhet. Az ltalnos tnetek legslyosabb formja a tpllk ltal kivltott anaphylaxia, amely egyes
felmrsek szerint ma mr a leggyakoribb anaphylaxiafajta.

65
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Felnttek kztt a nem IgE medilt emsztrendszeri tlrzkenysg ritka. A krisme eosinophil oesophagitis
vagy gastroenteritis, entero/proctocolitis ltalban csak szvettani vizsglattal llthat fel. Ezrt is valszn,
hogy jelentsgt, gyakorisgt albecsljk, vagy tneteit sokszor kizrlag pszichs okokkal magyarzzuk.
Ezek a tnetek csak rendszeres fogyaszts mellett, az IgE-medilt krkpek tneteinl lnyegesen lassabban
jelentkeznek, ami tovbb cskkenti a helyes krisme fellltsnak eslyeit.

3.5.3. Krisme
A tpllkallergia s -intolerancia szmos (nem kizrlag immunolgai) mechanizmus tjn jhet ltre. A
felismersk eredmnyessge rszben a gondos, rszletes, esetleg tbbszri krelzmnyfelvteltl fgg. Fontos
rsze az tkezsi-tneti napl, amely IgE-medilt (azonnali tpus) telallergikban, valamint a
keresztreakcikon alapul telallergik egy rszben nmagban is elvezethet a krismhez.

Ha az telnapl alapjn megalapozott a gyan valamely tel tnetet okoz hatsra, elkerl (elimincis)
trend bevezetse javasolt. Ha a szelektv elkerl trend a tnetek megsznsvel jr, nylt provokcis
vizsglat elg a kivlt tpllk azonostshoz. A legtbb beteg esetben azonban nem nyilvnval ez az
sszefggs, amelynek oka lehet az allergn tulajdonsg tel rendszertelen, vagy klnbz mennyisgben
trtn fogyasztsa, a betegnapl hinyossga, vagy akr rejtett allergnek jelenlte, amelyek a nyersanyag
eltr elksztse sorn alkalmanknt kpzdnek.

A krismhez a beteg vizsglata egy bizonyos idpontban rendszerint kevs tmaszt nyjt, hiszen a
tpllkallergiknak jellegzetes, specifikus tnetei nincsenek.

A kvetkez fokozat, IgE-medilt kialakulst felttelezve, azonnali tpus (prick) brprbk vgzse.

A brprbk rtkt rendszerint korltozza a felhasznlt telkivonatok llandsgnak hinya s biztonsga. Az


allergn biztonsga elfogadott jellemzje a tejfehrje allergneknek, a fldimogyor, mogyor, di, mandula
allergn kivonatoknak, a tengeri halak antignjeinek; kevsb, de mg elfogadhatan a tojsfehrje s a szja,
illetve a gabonaliszt antigneknek. A zldsgek, gymlcsk major allergnjei ltalban a bizonytalan
glikoproteinek kz tartoznak, a bizonytalansg a krjelz brprba oldatokat is jellemzi. Ezrt a brprbk
esetben ez utbbi kt csoportnl bevlt gyakorlat a prick-prick tesztels, amelyhez allergnforrsknt friss
gymlcst vagy zldsget, ms nvnyt hasznlnak. Els lpsknt ennek hsba szrjk be a prick lndzst
(az eredmnyek sszehasonlthatsga rdekben csak ilyennel szabad a brprbt kivitelezni!), majd az gy
allergnnel bortott lndzsval vgzik el a prick-tesztet.

Ms brprbk (intracutan, epicutan, skarifikcis) a tpllkallergia krismjhez kevss hasznlatosak. A


patch (epicutan) -tesztekben natv lelmiszereket hasznlunk a nem IgE-medilt, ksi tpus telallergik
krismjnek megerstsre. Megtlskben nincs egysges llspont.

In vitro, specifikus IgE-meghatrozst csak akkor rdemes vgeznnk, ha a brprbk vgzse ellenjavallt.

A hatkony, cltudatos krelzmnyfelvtel, a pontos telnapl alapjn a felttelezett telallergnek szma


rendszerint csak egy vagy nhny, ezrt a tbb, nha tbb tucat antignt tartalmaz in vitro krjelz sorozatok
hasznlati rtke, kltsghatkonysga igen korltozott. Alkalmazhatk azonban lgti (pollen) allergnek s
nvnyi tpllkok kztti keresztreakcik feldertsre. Az in vitro IgE-vizsglatok jelentsgt jabban az
antitest-koncentrci meghatrozsban ltjuk. Nhny telallergn esetben egy koncentrcihatr felett a
klinikai tnetek rintkezs hatsra bekvetkez valsznsge nagy, az sszefggs szoros. Ez pontos krismt
jelent, s feleslegess teszi a tovbbi (nha nem veszlytelen) in vivo vizsglatokat.

A hatrrtk koncentrcikat (decision point az angol megfelelje), amelyek 90%-os valsznsggel jelzik
elre tnetek megjelenst bizonyos telmennyisg elfogyasztsakor, az elkerl trend megtervezsnl is
figyelembe kell vennnk.

A krisme in vivo lehetsge az ltalnossgban allergnszegny trend, a beteg (tmeneti) tnetmentestse


cljbl.

Folyamatos brtnetek esetn a brprbk rtkelse nehzsgekbe tkzhet: a fokozott helyi gyulladsos
meditor termels gyakran a negatv kontrollt is pozitvnak mutatja; vagy spontn jelentkez urtict, szintn
tvesen, pozitv allergnspecifikus reakcinak lehet rtkelni. A ketts-vak placebo-ellenrztt provokcis
vizsglatok tnetmentes betegen is tjkoztatak. Ezrt jrhat t nhny napig a beteg elklntse a
megszokott allergn krnyezetbl (otthonbl), s allergnszegny trenden tartsa.

66
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Azok a betegek, akik ilyen trend mellett 35 nap alatt tnetmentess vlnak, alkalmasak a krjelz vizsglatok
vgigvitelre, s tnetmentessgk altmasztja a tpllkallergis krokokat is. A krjelz trend kalriban,
fehrjben, vitaminokban s nyomelemekben szegny, ezrt nhny napon tl semmikpp sem alkalmazhat.

Tnetmentes, vagy kzel tnetmentes betegen vgezhetk el a ketts-vak placebo-ellenrztt provokcis


vizsglatok. Ezek lnyege, hogy a beteg szmra fel nem ismerhet formban, placebo adsval kiegsztve,
rendszerint kapszulzott formban, per os juttatjuk be a liofilizlt tpllkallergneket vagy adalkanyagokat, s
figyeljk az esetleg jelentkez reakcikat. Megfelel (biztosan nem tnetet kivlt) kezd adagot kivlasztva, j
egyttmkds esetn a pozitv reakcik rzkenysge s fajlagossga is 90% krli.

A mdszer alkalmazsnak elnye, hogy kikapcsolja a pszichs tnyezket, amelyek szmos tnet (pl. urtica
vagy hasi grcs) megjelensben komoly szerepet jtszhatnak; htrnya, hogy az oralis allergia tnetcsoport
krismjhez nem alkalmazhat, mert az els kapcsolat az allergn s a szervezet kztt a gyomorban trtnik.

A felsorolt mdszerek egyttes alkalmazsa a betegek mintegy 80 (vagy nagyobb) szzalkban helyes
krismhez vezet, ami termszetesen lehet a tpllkallergia lehetsgnek elvetse is.

3.5.4. A betegsg lefolysa, krjslata s kezelse


A felnttkori telallergik krjslat (kivve az anaphylaxia veszlyvel jr llapotokat) j, ha a krismt az
allergn meghatrozst is belertve sikerl megllaptanunk. Ha a felntt embernek sikerl krlbell egy
ven t elkerlnie a tnetkivlt allergnt (s lehetleg a vele keresztreagl egyb telallergneket is), j eslye
van r, hogy (ellenrz vak provokcis vizsglatok eredmnyvel altmasztva) fel lehessen szabadtani a
krisme, a korltozott letvitel all.

Ha nem sikerl az allergn (vagy allergnek teljes krnek) azonostsa, vagy ha a beteg trendjbl
elhagyhatatlan sszetevrl van sz, brmilyen elkerl trend felesleges. A tneti kezelsben jelenleg az
antihisztaminok tarts adsnak jut a legnagyobb, br nem kizrlagos szerep.

jabban egyre nagyobb hangslyt kap a betegek s (elssorban kisgyermekek esetben) hozztartozik
letminsgnek romlsa intenzv tnetek veszlye esetn. Egyes felmrsek szerint az anafilaxia leggyakoribb
kivlt oka ma mr az telallergia, s az rintettek szmra sokszor nehz, ha nem megoldhatatlan feladat a
rejtett allergnek kiszrse tkezs eltt. Az anafilaxia folyamatos veszlye az letminsg romlsnak
legfontosabb oka. A slyos kvetkezmnyek elkerlsre a betegek adrenalintartalm autoinjektorokat kapnak,
IgE-medilt telallergiban (nem csak az anafilaxia elkerlsre) az anti-IgE kezelssel kapcsolatos kedvez
tapasztalatokrl is beszmoltak.

Irodalom

1. Dreskin, S.C.: Genetics of food allergy. Curr. Allergy Asthma Rep., 2006, 6; 58.

2. Jyonouchi, H.: Non-IgE Mediated Food Allergy. Inflamm. and Allergy Drug Targets., 2008, 7; 173.

3. Kurowski, K., Boxer, R.W.: Food Allergies: Detection and Management. Amer. Fam. Phys., 2008, 77; 1678.

4. http://www.foodallergy.org

5. www.taplalekallergia.hu

4. A szervtltetsek, a terhessg s a daganatok


immunolgiai vonatkozsai
Dr. Szegedi Gyula

4.1. A szerv- s a szvettltetsek immunolgiai vonatkozsai


A szervezet immunrendszere vd a veszlyes idegen s sajt antignekkel szemben. Az egyedfejlds sorn
olyan szablyozsi folyamatot alakt ki, hogy a sajt antignkszlett lehetleg ne bntsa. A fajfejlds azt
eredmnyezte, hogy az emberek a hasonl szerv-, szvetfelptsk ellenre a fehrjeszerkezeteikben allotpus-
eltrsekkel rendelkezhetnek, amely immunolgiai antigenitsbeli klnbzsget jelenthet akkor, ha kt egyn

67
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

antignszerkezete egyttesen jelen van. Ez all kivtelt jelent a magzat (mint az apai antigneket hordoz
allograft), de nem kivtelek a terpis clzattal tltetett szervek, szvetek, sejtek. Addig, amg egy kls,
veszlyes antignre tzezer naiv T-sejtbl egy vrja a tallkozst, a sajttl csak kis mrtkben eltr MHC-
molekulkkal reagl T-sejtek mintegy 25%-a aktivldik. A szervtltetsek sorn a fogad (recipiens) s az
tad (donor) MHC-struktra klnbzsgnek a mrtke ltalban megszabja az aktivld T-sejtek
(CD4+Th1 + CD8+ citotoxikus sejtek) szmt, s gy a beltetett szerv, szvet ellen fellp immunolgiai
reakci mrtkt is.

A szervtltets alapvet krdse az, hogy rendelkezsre ll-e alkalmas donorszerv.

A szervtltetsre vrk tbbsge belgygyszati betegsgekben szenved s ezek a betegsgek a belgygyszat


egyes rszfejezeteinek krbe tartoznak. Az immunolgiai fejezetben ltalnosthat krdsek szerepelnek.

A kilkdsi reakcikat foglalja ssze a 9.28. tblzat. Az n. hyperacut kilkdst a mr beltetskor jelen
lev komplementet s citotoxikus lsejteket aktivl ellenanyagok vltjk ki. A hyperacut reakcit nehz
meglltani, ezrt a megelzsre kell a figyelmet fordtanunk, el kell kerlnnk az tltets eltti
alloimmunizcit (transzfzik, terhessg). Ha ez mgis bekvetkezik, s az ellenanyag fokozott titerben van
jelen, akkor plazmaferzissel sikerlhet az ellenanyagszintet cskkenteni.

1.28. tblzat - 9.28. tblzat. A kilkdsi reakcik tpusai

Reakci Id Immunolgiai mechanizmus

hyperacut kilkds azonnal ellenanyagok elzetes jelenlte


(komplementaktivci, ADCC-
reakci)

korai akut kilkds 2-6 nap citotoxikus T-sejtek + ADCC-


reakci

ksi akut kilkds 721 v. tbb hnap ksi tpus Th1 reakci

ksi kilkds hnapok, vek idlt gyullads, fibrosis

Immunolgiai mdszerekkel megtlhet-e a vrhat kilkds, illetve a progresszivits? Prblkozsok


trtnnek, hogy az alloantitest titer kvetsvel, az antignfajlagos T-sejtek aktivitsnak mrsvel,
gyulladsos meditorok-, citokinszintek-meghatrozsval monitorozzk az esetleges immunolgiai
trtnseket, de az eredmnyek ellentmondsosak. Az immunolgiai reakcik megtlsre a legmegbzhatbb
eredmnyt az tltetett szervbl szrmaz biopszis anyag immunhisztolgiai feldolgozsa nyjtja (T-sejtek
kimutatsa), amely viszont ritkbban kerl sorra annl, hogy ezt monitorizlsra lehetne felhasznlnunk. Ezrt a
klinikai tnetek, a szervmkdsek mrsei (kpi s egyb laboratriumi mdszer meghatrozsok) maradnak
az ellenrzs eszkzei.

A tarts immunszuppresszv kezels mellett gyakrabban jelentkeznek opportunista fertzsek s klnbz


daganatok. A szv- s vesetltetsben rszeslt betegekben gyakrabban figyelhet meg az n. fokozott
(akcelerlt) atherosclerosis jelensge. A jelensg kialakulsnak pontos mechanizmusa nem ismert, a klasszikus
atherogen kockzati tnyezk mellett egyb okok szerept vetik fel (gyullads, szteroid, immunolgiai stb.).
Indokolt teht a betegek szv- s rrendszeri llapott gyakrabban ellenriznnk.

Az immunolgiai okok miatt tnkrement szervek ptlst kveten az j szervben is jelentkezhet az eredeti
betegsg (pl. lupus nephritis, Goodpasture-szindrma).

Az utbbi vekben ismt az rdeklds elterbe kerlt az immuntolerancia krdse, s gy az is, hogy hogyan
lehetne a befogad szervezetben a beltetett szerveket gy letben tartani, hogy ne legyen szksg a veszlyes
tarts immunszuppresszv (ciclosporin A, rapamycin, azathioprin, mycophenol mofetil, kortikoszteroidok stb.)
kezelsre. A prblkozsok (biolgiai kezelsek, anticitokinek, anti-kostimultorok) mg nem sikeresek.

4.2. A terhessg immunolgija. Az anya s a magzat kapcsolata

68
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Annak ellenre, hogy a magzat apai eredet HLA-fehrjkkel s minor H-antignekkel is rendelkezik, olyan
llapot jn ltre, hogy a terhes n immunrendszere fiziolgis krlmnyek kztt, mg ismtelt terhessgek
sorn sem lki ki a magzatot.

Mi ennek az immuntolerancinak a magyarzata? A fajfenntarts miatti fontos tolerancit sszetett,


tlbiztostott, pontosan mig sem feldertett immunolgiai szablyozsok eredmnyezik.

Az embrionlis eredet trophoblastok kpezik az anyai s magzati felsznek kztti rintkezsi hatrfelletet,
ahol a magzati antignek felismerse, illetve az anyai immunvlasz vgrehajt (effektor) fzisa lejtszdhat.
Ismert, hogy a trophoblastokon a polimorf MHC-I s MHC-II fehrjk s kostimull molekulk nem jelennek
meg, s gy nem vlhatnak a citotoxikus T-sejtek clpontjaiv s a T helper 1 tpus sejtek aktivldsa is
elmarad. A trophoblastokon expresszldik egy a HLA-G-gnek ltal irnytott nem polimorf szerkezet
fehrje, amely az NK- (termszetes l) sejtek mkdst felfggeszt, gtl receptorokat aktivlva
megakadlyozza az NK-sejteket abban, hogy citotoxikus hatsukat kifejthessk.

A trophoblastokon kimutatott TLX (Trophoblast Leucocyte Crossreactive) antign komplement szablyoz


fehrje (CD46) akadlyozza a C3b sejtfelszni ktdst, s gy a trophoblastokra kifejtett komplement lyticus
hatst.

A terhessg sorn a Th1:Th2 arny a Th2 irnyba toldik el, ez azt eredmnyezi, hogy humorlis immunolgiai
tlsly jn ltre (fokozott B-sejt-tevkenysg, s cskkent Th1-aktivits). Ez az llapot ugyancsak a magzat
vdelmt jelenti azltal, hogy cskken a citotoxikus T-helper 1(CD4+Th1) s CD8+ sejtek aktivitsa. A Th2
arny eltoldsa megnyilvnul a citokintermeldsben, a -IFN- s az IL-2-szint cskkensben is.

A magzat vdelmt egyb morfolgiai s biokmiai tnyezk is szolgljk. A helyileg kpzd


immunszuppriml humorlis tnyezk, az egyb blokkol immunglobulinok, hormonok, gy a progeszteron
ltal induklt blokkol faktor (PIBF), amely tbbek kztt az NK-sejtek aktivitst gtolja, ugyancsak a
kilkdssel szemben hat tnyez.

A terhessg elejn a begyazd blastocysta megtapadst, a trophoblast-invzi mrtkt az endokrin


szablyozson kvl az embri s az anyai endometrium kztti prbeszden alakul szablyozs irnytja,
amiben az immunrendszer aktv rszt vllal.

A terhessg immunpatolgiai megnyilvnulsai sokirnyak, csupn a belgygyszati immunolgiai kros


trtnseket sszegezzk.

A termketlensg htterben immunolgiai termszet okok s betegsgek is llhatnak. Ha az egyb,


gyakrabban elfordul okok (anatmiai, genetikai, hormonlis, fertzs) kizrhatk, felvetdik az immunolgiai
termszet betegsg gyanja. Vizsglnunk kell azt, hogy a httrben poliszisztms vagy szervspecifikus
autoimmun krkp kimutathat-e (pl. korai ovariumelgtelensg, autoimmun polyendocrin betegsg), s hogy
nincs-e a termketlensg, illetve az ismtld vetlsek htterben antifoszfolipid szindrma.

Az autoimmun betegsgek s a terhessgek kapcsolatban a terhessg alatt bekvetkez Th2-tlsly kt


szempontbl is figyelmet rdemel:

A Th2-sejtek fokozottabb aktivitsa s az ezzel egyttjr Th1-aktivits cskkens azt eredmnyezi, hogy a
kifejezetten T-sejt s macrophag hatsmechanizmus autoimmun betegsgek, mint pl. a rheumatoid arthritis, a
terhessg sorn ltalban javulnak, szemben a humorlis mechanizmus SLE-vel, amelyben a terhessg inkbb
kedveztlenl hat a betegre.

Mivel a CD + Th1 mkds terhessg alatt httrbe szorul, a krokozk elleni vdekezs is mrskldik, s ez
klnsen az intracellulrisan tallhat vrusokkal, gombkkal szemben nyilvnul meg, amely fokozza a
fertzs veszlyt.

Az olyan autoimmun terhesekben, akiknek az autoimmun betegsgt IgG tpus autoantitestek is ki tudjk
vltani, fennll annak a lehetsge, hogy ezek az IgG1-4 izotpus autoantitestek a placentn az Fc receptorok
segtsgvel tkerlnek a magzatba, s mr a magzatban vagy az jszlttben neonatalis autoimmun betegsget
idznek el. A leggyakrabban elfordul neonatalis autoimmun krkpek a kvetkezk: neonatalis lupus
erythematosus, GravesBasedow-kr, myasthenia gravis, immunthrombocytopenia.

A neonatalis autoimmun betegsgek addig llnak fenn, amg az anyai immunglobulinok, autoantitestek eltnnek
az jszlttbl. Adott esetekben mg kezelst is ignyelhetnek (pl. thrombopenia, myasthenia).

69
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

4.3. A daganatok immunolgija


Minden tartsabb immunhinyos llapot egyttal a daganatkpzds kockzatt is nveli. Az immunrendszer
fiziolgis mkdse, a termszetes immunolgiai vdekezs feladata nemcsak a kls krokozkkal, hanem a
veszlyes bels anyagokkal, antignekkel, s gy a daganatsejtekkel szembeni ellenlls is.

A tarts immunhiny ebben az rtelemben veszlyt jelent, s ezrt fokozott figyelmet kell fordtanunk a
daganatkpzdsre (pldul lymphoproliferativ krkpek, brdaganatok, Kaposi-sarcoma, idegrendszeri
daganatok).

A tumorimmunolgia alapkrdse az, hogy vannak-e olyan tumorspecifikus antignek, amelyekkel szemben az
immunrendszer reaglhat, s ha vannak, akkor mi szabja meg ennek hatkonysgt, s hogy hogyan lehet ezt
kedvezen befolysolni.

Az elmlt vtized immunolgiai kutatsai azt bizonytottk, hogy a rosszindulat daganatban is lteznek olyan
antignek, amelyek az immunrendszer antitestjei s citotoxikus (CD4+, CD8+, NK) sejtjei szmra tmadhat
clt jelentenek. Krds, hogy adott esetben mirt nem hatkonyabb ez a vdekezs, s hogy hogyan lehet ezt az
immunreakcit fokozni?

A 9.29. tblzat klnbz tumorral sszefgg antignek csoportjait tnteti fel.

1.29. tblzat - 9.29. tblzat. A tumorral sszefgg antignek csoportjai

differencildsi antignek

tumorspecifikus antignek

fokozottan expresszld antignek

tumorszuppresszor gnek

virlis antignek

egyedi sajtossg antignek

A daganatokkal szembeni immunolgiai vdekezs akkor a leghatkonyabb, ha a daganat olyan antigneket


hordoz, amelyek a sajt antignszerkezettl idegenek. Az emberi daganatokban kimutathat antignek dnt
tbbsgkben sajt antigneket jelentenek. Kivtelt az onkogn vrusok jelentenek.

A hatsosabb vdekezs jrszt azon mlik, hogy a cellulris T-sejtes IV. tpus immunreakci milyen
intenzits a daganatsejtekkel szemben, s hogy tartsan a CD4+ T-sejtek memrijban fennmarad-e a
specifikus vlaszkszsg, s ez a citotoxikus T-sejtek (citotoxikus CD8+) s egyb l (NK-sejtek, antitest
dependens-killer sejtek, ADCS, aktivlt macrophagok) sejtmechanizmusok rvn elsdleges tnyezv vlik-e a
daganatsejtek vdekezsi eszkzeivel szemben.

Az immunrendszer vdekezsi eslyei akkor a legjobbak, ha a daganatsejtek s az immunocytk kztt


alloimmunitsi, alloantigenitsbeli klnbsgek vannak. Erre ritkn kerl sor, de ez kialakulhat a
vrkpzrendszeri vagy egyb daganatos betegsgekben akkor, ha allogn csontvel-tltetsre kerl sor. Az
tltetett csontvel, a bevitt j, idegen immunrendszer sejtjei megtmadjk a gazdaszervezet HLA-antignjeit
hordoz sejtjeit graft versus host (GVH)-reakci formjban, de megtmadhatjk a tumorsejteket is (graft versus
tumor).

A cl viszont az, hogy ne az allogn csontvel-tltetssel ptoljuk a tumorral szembeni immunreaktivitst (ami
a szolid tumorokkal szemben hatstalan is), hanem azt kellene elrnnk, hogy a szervezet sajt immunrendszere
vdje meg a gazdaszervezetet a daganatoktl.

A daganatokkal szembeni immunterpis prblkozsok szleskrek. Ezek kz tartozik a daganatvakcinci,


az adjuvns s a klnbz citokinekkel, a tumorsejtek elleni anticitokinekkel (anti-CD20) trtn prblkozs.
A daganatok elleni vakcincis immunkezelsi lehetsgeket a 9.30. tblzat foglalja ssze. Valamennyi

70
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

immunkezelsi prblkozs clja az, hogy megsznjn a daganattal szembeni tolerancia, s az immunrendszer
immunognknt, s ne tolerognknt kezelje a daganatok antignkszlett.

1.30. tblzat - 9.30. tblzat. Daganat elleni immunkezels

Tumorsejt-vakcink:

autolg vakcink (a beteg sajt daganatsejtjeibl kszlt)

allogn vakcink (ms egynbl vagy tenyszetbl szrmaz daganatsejtekbl kszlt)

Antiidiotpus vakcink:

kizrlag autolg, elssorban lymphomkban

Dendriticus sejt vakcink

kizrlag autolg, melanoma, prostata-, colorectalis, tddaganatokban

DNS-vakcink:

a tumorantignt kdol DNS bevitele (ugyanez az elve a daganatok gnterpijnak is)

A dendriticus vakcinci lnyege az, hogy a daganatos beteg perifris vrbl nyert monocytkat in vitro
megfelel citokinek hatsra dendriticus sejtekk rlelnek. Olyan sejtekk, amelyek feladata az antignek
bemutatsa a T-sejtek szmra. In vitro krlmnyek kztt ezeket az antignprezentl, rett dendriticus
sejteket az adott daganat antignjeivel, epitpjaival terhelik, s gy, a daganatepitpokkal felfegyverzett
dendriticus sejtek megfelel formban trtn vakcincijval in vivo aktivizljk a T-sejteket. A dendriticus
sejtekkel vgzett tumorvakcincis kezelsek hatsossgrl mg nem mondhat ki vgleges llspont.

A daganatokhoz ritkn kros immunolgiai llapotok is trsulhatnak (9.31. tblzat).

1.31. tblzat - 9.31. tblzat. Daganatokkal trsul immunolgiai kros elvltozsok

Rosszindulat daganatok (td-emsztrendszeri) Dermatomyositis

Egyb epithelialis s lymphoproliferativ daganatok nephrosis szindrma

immunkomplex betegsg

Rosszindulat daganatok msodlagos (ksr) vasculitisek

Kissejtes tdrk LambertEaton myasthenis szindrma

Hodgkin-kr GuillainBarr-szindrma

Pajzsmirigy-carcinoma lymphocyts thyreoiditis

Rosszindulat daganatok antifoszfolipid szindrma

hlyagos dermatolgiai krkpek

Irodalom

1. Szegedi Gy., Zeher M., Bak Gy.: Klinikai immunolgia. Springer, Budapest, 1999.

2. Haynes, B.F., Fauci, A.S.: Introduction to the Immune System. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition, p. 2019. McGraw-Hill, New York, 2008.

71
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

5. Mozgsszervi betegsgek
5.1. Gyulladsos zleti megbetegedsek (arthritisek)
Dr. Szekanecz Zoltn

Az zletek gyulladsos megbetegedseit sszefoglalan arthritiseknek nevezzk. Ezen krkpekben az zletek


fjdalma (dolor, arthralgia) mellett a gyullads klasszikus tnetei, gy a duzzanat (tumor), az zlet feletti
br melegsge (calor) s vrssge (rubor), majd mozgskorltozottsg (functio laesa) is jelentkezik.
Ezrt az arthritisek felismersben, a beteg panaszain kvl, tnetek is segtenek.

Az arthritiseket reumatolgiai szempontbl hrom nagy csoportra osztjuk:

rheumatoid arthritis s varinsai (juvenilis idiopathis arthritis, Felty-szindrma, Caplan-szindrma,


praerheumatoid llapotok);

szeronegatv spondylarthropathik (spondylitis ankylopoetica, arthritis psoriatica, enteropathis arthritisek,


reaktv arthritisek s Reiter-kr);

kristlyarthropathik (arthritis urica [kszvnyes arthritis], pirofoszft-arthritis [lkszvny], hidroxiapatit


arthropathia) ezeket a 12., az anyagcsere-betegsgekkel foglalkoz fejezetben ismertetjk.

5.1.1. Rheumatoid arthritis


A rheumatoid arthritist (RA) korbban elsdleges krnikus polyarthritisnek (PCP) is neveztk.

A kialakuls mdja

A rheumatoid arthritis kialakulsban genetikai tnyezknek is szerepk van, hiszen a RA egyes csaldokban
halmozdik s RA-es beteg egypetj ikertestvrben a betegsg kialakulsnak valsznsge 1520%. A RA-
re val fogkonysgban a humn leukocyta antign (HLA) gnek jtszanak dnt szerepet. A HLA-DR4-et
hordozknl a betegsg lefolysa kedveztlenebb, gy ezek a gnek krjslati jelentsgek (9.32. tblzat). A
krnikus, gyulladsos betegsgekben az arra genetikailag fogkony egynben, kls krnyezeti tnyezk
vezetnek a betegsg elindtshoz. RA-ben szmos ilyen baktrium s vrus fehrjit vagy nukleinsavt mutattk
ki a betegek vrsejtjeiben, synoviumban. A genetikai hajlam s a kivlt mikrobilis gens azrt indtja el a
gyulladsos folyamatot, mert a HLA-DR1 s -DR4 varinsai knnyen ismernek fel bizonyos mikrobilis
antigneket, gy az EpsteinBarr-vrus, bizonyos E. coli trzsek s ms mikrobk QKRAA szekvencit
tartalmaz antignjeit (megosztott szekvencia, shared epitop). RA-ben az elmlt vekben tbb valdi
autoantitestet mutattak ki, amelyek kzl az anticiklikus citrullinlt peptid (anti-CCP), antifilaggrin,
antiperinukleris faktor meghatrozsa RA-ben korn krjelz rtk lehet.

1.32. tblzat - 9.32. tblzat. A genetikai meghatrozottsg s a fldrajzi


vltozkonysg rheumatoid arthritisben

HLA-DR alll Npcsoport Hajlamost tnyez Krjslati jelentsg

DRB1*0101 zsiai, kaukzusi, japn +

DRB1*0102 askenzi zsidk +

DRB1*0401 kaukzusi, koreai + +

DRB1*0404 kaukzusi, knai + +

DRB1*0405 koreai, japn, knai + +

DRB1*0408 kaukzusi +

72
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

DRB1*0410 japn, knai + +

DRB1*1001 dl-afrikai, spanyol +

DRB1*1402 yakima indin, perui +

Dlt betvel: A kaukzusi rasszban kiemelt fontossg alllek.

A genetikai hajlam, krnyezeti hatsok s az autoimmun jelensgek egyttesen elindtjk az zleti belhrtya
(synovium) gyulladst (synovitis). Ettl kezdve sszekapcsoldik a RA s a tbbi arthritis kialakulsnak
mdja, mivel az idlt synovitis szvettani kpe minden arthritisben hasonl. A synovitis sorn a gyulladsos
leukocytk (kezdetben neutrophil granulocytk, majd T-sejtek, monocyta/macrophagok) kiramlanak az rfalon
keresztl az extravasalis trbe s a synoviumba. Az arthritises synovium sejtes elemei a fedsejtek, az
interstitiumban felhalmozd T-sejtek, az interstitialis macrophagok, fibroblastok, elszrt lymphocytk s a
fokozott j rkpzds kvetkeztben ltrejv nagyszm endothelbls kiserek. A gyulladst serkent
(proinflammatorikus) citokinek kzl a tumornecrosis faktor-a (TNF-), interleukin-1 (IL-1), IL-6 s IL-8
kiemelt szerepet jtszanak a gyulladsos folyamat elindtsban s kiterjedsben. A kemokinek a gyulladsos
leukocytkat kemotaxis rvn a synoviumba vonzzk. A nvekedsi faktorok serkentik az j erek kpzdst
(angiogenezis) s a synoviumban zajl fibrosist. Az adhzis molekulk (pl. ICAM-1, VCAM-1, szelektinek,
integrinek) a leukocytk s az ereket blel endothelsejtek klcsnhatsait vezrlik. Mindez egyre tbb
leukocyta rplybl val kivndorlsval s a synovialis gyullads fokozdsval jr.

A gyulladsos sejtek ltal termelt egyes citokinek (pl. TNF- s IL-1), enzimek (pl. mtrix metalloproteinzok:
kollagenz, stromelizin), prosztanoidok (pl. prosztaglandin E2) krostjk az zleteket alkot csontvgeket
bort porcot, majd magt a csontot is. Ismeretes a RANK-RANKL (RANK ligand) klcsnhats szerepe az
osteoclast aktivciban s csontreszorpciban. Mindez zleti krosods s torzulsok kialakulshoz vezet.

A gyulladsos folyamatokat a szervezet egy hatrig ellenslyozza. Ebben gyulladsgtl (antiinflammatorikus)


citokinek (pl. IL-10, IL-13), kemokinek, metalloproteinz gtlk vesznek rszt. Ezek mennyisge azonban nem
elgsges az arthritis visszaszortsra.

A rheumatoid arthritis gyakorisga klnbz etnikumokban s fldrajzi rgikban eltr. Elfordulsa egyes
npcsoportokban a 2%-ot is elrheti, haznkban gyakorisga kb. 0,5%. A n-frfi arny 2-3:1. A betegsg
brmely letkorban kezddhet, leggyakrabban a 3550 ves korosztlyban jelentkezik.

Klinikai kp

Az esetek tbbsgben (6570%) lappangva kezddik, s tbb zletet rint. Ismert kt msik, ritkbban (10
15%) jelentkez forma is: a hevenyen, lzzal s slyos ltalnos tnetekkel, illetve az atpusosan mono- vagy
oligoarticularis formban jelentkez altpus.

A RA ksbbi lefolyst tekintve hrom forma klnthet el. Leggyakrabban (7075%) az idlt, hullmz,
javulssal s visszaessekkel tarktott lefolyst ltjuk. Jval ritkbb (1015%) a tarts aktivitssal, a kezels
ellenre elrehalad (terpiarezisztens), illetve a rvid aktv szakot kvet, gyakorlatilag ngygyt (self-
limiting), enyhe forma.

Kezdetben leggyakrabban a csuklk s a kz kiszleteinek (MCP, PIP) szimmetrikus polyarthritise jelentkezik.


A DIP zleteket a betegsg ltalban megkmli. A lbon az MTP zleti sor s a trd rintettsge elsdleges.
Ritkbban rintett a tbbi zlet (pl. boka, knyk, vll, csp); a gerinc pedig (a nyaki szakasz kivtelvel)
szinte mindig megkmlt. A RA jellemz tnete a reggeli zleti merevsg, amely RA-ben egy rnl hosszabb
ideig, gyakran rkig tart (arthrosisban csak nhny percig). Ma, az agresszv, korai kezels idszakban egyre
kevsb ltjuk a rheumatoid arthritisre jellemz klasszikus zleti eltrseket. A tarts gyullads, majd a fibrosis
kvetkeztben zleti contracturk, subluxatik alakulnak ki. Jellemz a kzen a hattynyak- (PIP
hyperextensio s ksr DIP flexio) s a gomblyuktorzuls (PIP flexis contractura s DIP hyperextensio). Az
MCP zletekben ulnaris deviatio alakul ki. Jellemz a tenosynovitis s az inak rupturja. A bursban
felszaporod folyadk a trdhajlatban tapinthat Baker-cysta kpben jelentkezhet. A lbon is hasonl
torzulsok alakulhatnak ki: a metatarsusfejek plantaris subluxatija, hallux valgus, kalapcsujj stb. A panaszt
korn okoz temporomandibularis arthritis, a ggeporcok s hallcsontocskk kzti zletek rintettsge ritkbb.
RA-ben a gerinc ltalban nem rintett, ami a spondylarthropathiktl val elklntsben lehet jelents.

73
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Egyedl a nyaki gerincszakaszon kialakul atlantoaxialis subluxatio (AAS) lehet slyos, esetleg az letet
veszlyeztet szvdmny.

Extraarticularis megjelensi forma a rheumatoid csom, amely a betegek 2030%-ban jelentkezik, mg valdi,
tbb szervet rint, szisztms RA az esetek 510%-ban jelentkezik. A rheumatoid csom a vasculitis,
illetve a granulomakpzds megnyilvnulsa. ltalban szeropozitv betegekben jelentkezik, leggyakrabban a
knyk krnykn s az Achilles-n felett. A rheumatoid vasculitis jellegzetesen a kzujjak krmgya krl s
a lbszron mutatkozik. A krmgy barnsfekete, pontszer elvltozsa vasculitist jelez csakgy, mint a
konzervatv kezelsre nem reagl lbszrfekly. A krismt a szvettan tmasztja al. Ritkn a bels szervek
kzepes artriin is jelentkezhet vasculitis, amely a belek, a szv, a vese krosodshoz vezethet. A td
rintettsgt pleuritis mutatja; valdi rheumatoid csomk ritkn jelennek meg a tdben, amelyek tumort, tbc-t
utnoznak. Pneumonitis, alveolitis, majd tdfibrosis az alapbetegsg mellett methotrexatkezels
szvdmnyeknt is jelentkezhet. Neurolgiai szvdmnyek inkbb a perifris idegrendszerben jelentkeznek.
A legslyosabb szvdmny az AAS, emellett alagt szindrma (pl. carpal tunnel) alakulhat ki. RA-ben
jellegzetes a mononeuritis multiplex, amely hirtelenl egy-egy ideg (pl. radialis, peroneus) szenzoros s motoros
krosodst jelenti. A RA a betegek mintegy 6070%-ban msodlagos osteoporosishoz vezethet. RA-ben
scleritis, vagy ennek slyos szvdmnye, a scleromalacia perforans csak elvtve, a betegek < 1%-ban
jelentkezik. A leggyakoribb szemszeti megjelensi forma a RA-hez trsul msodlagos Sjgren-szindrma
(keratoconjunctivitis sicca), amely a betegek 2030%-ban jelentkezhet. A lymphadenopathia ltalban
benignus. A tarts gyullads, a nvekedett RF (immunglobulin)-szint kvetkeztben ritkn msodlagos
amyloidosis alakulhat ki.

Krisme s elklnt krisme

A laboratriumi leletek kzl a rheumatoid faktor (RF) az els, betegsgre jellemz autoantitest volt. Az anti-
CCP antitest tarts lefolys RA esetben nem rzkeny, de korai RA-ben a betegek tbb mint 50%-ban
pozitv. gy klnsen a korai krisme, illetve a RF szeronegatv esetek elklnt krismje sorn hasznlhat.
A krkp gyulladsos aktivitst a hagyomnyos akutfzis-reakcikkal kvethetjk. Ilyen a gyorsult
vrsvrsejt-sllyeds, a C-reaktv protein- (CRP) szint vagy a thrombocytosis. A vrkpre a RA tbbsgben a
leukocytosis jellemz. Anaemia a szisztms, splenomegalival s fokozott fertzsi hajlammal jr Felty-
szindrmra jellemz. NSAID-, arany-, ciclosporin A-kezels mellett a vesemkds (szrum-karbamidnitrogn
s -kreatinin), methotrexat, leflunomid, NSAID kezels sorn pedig a mjmkds (GPT) ellenrzse
szksges. A synovialis folyadk vizsglata csak az elklnt krisme szempontjbl jelents (pl. fertzses
arthritis: tenyszts; kszvny: kristlyanalzis). A synovialis biopszis anyag szvettani vizsglata inkbb csak
tudomnyos rtk. RA-ben jellegzetes idlt synovitis kpe lthat. Egyes esetekben ritka synovitisformk (pl.
pigmentlt villonodularis synovitis), illetve az amyloidosis elklntsben lehet jelentsge.

A kpalkotk kzl a hagyomnyos rntgenvizsglat mg ma is a krisme sarkkve. A jellegzetes kros


eltrsek (pl. periarticularis, svos osteopenia s marginlis erzik) a kt kzrl, illetve lbrl ugyanarra a
filmre vettett, sszehasonlt rntgenfelvtelen jelentkeznek. Az erzik fleg az MCP, PIP, MTP s a
processus styloideus ulnae rgijban jelentkeznek. Az MRI nagyon korn, mr 3 hnapon bell jelzi a pannus-
s csontveloedema-kpzdst s a korai, rntgenfelvtelen mg nem lthat apr erzikat. Az zleti
ultrahang avatott kzben akr az MRI tallati biztonsgt is megkzeltheti. Kimutatja a korai erzikat, a
lgyrsz-elvltozsokat (pl. tendovaginitis, bursitis) is. A technciumos zleti szcintigrfia fajlagossga
csekly.

Az elklnt krismben a klasszikus szimmetrikus polyarthritis kpe esetn knnyebb dolgunk van. Atpusos
kezdet, lefolys RA-t el kell klntennk a mono- (pl. kszvny, fertzses arthritis), illetve oligoarticularis
krkpektl (pl. spondylartropathik). A szisztms autoimmun krkpektl val elklntsben az egyb szervi
tnetek, illetve az autoantitestek segtenek.

Kezels

RA-ban fokozott atherosclerosis szlelhet, ezrt a szv s rrendszeri megbetegeds s hallozs gyakoribb.

A rheumatoid arthritis kezelsnek clja a hallozs s a morbidits cskkentse, a fjdalom, a gyullads s a


mozgskorltozottsg mrsklse. Az llapothoz igazod gygyszerelst a prhuzamosan vgzend fizioterpia
elssorban gygytorna a megfelel idben s javallattal trtn reumasebszeti beavatkozs, a
pszicholgiai/pszichoterpis vezets, foglalkoztatsi kezels s szocilis tmogats egszti ki. A gygyszeres
kezelsre kt lehetsg van: a tneti gyulladscskkent gygyszerek (NSAID s a kortikoszteroidksztmnyek
szisztms s/vagy helyi alkalmazsa) s a betegsg kimenetelt alapveten mdost bzisterpis szerek

74
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

(disease-modifying antirheumatic drugs DMARD) alkalmazsa. Az n. biolgiai szereket ma mr szintn az


alapkezelshez soroljuk.

A betegsg krismjt kvet heteken, esetleg pr hnapon bell bziskezelst alkalmazunk. NSAID
ksztmnyeket mindig csak tmenetileg adunk. Mivel a klasszikus NSAID-ok hatserssge s mellkhatsai
dzisfggek, megfelel adagban mindegyik ksztmnnyel ugyanaz a hats elrhet.

Rheumatoid arthritisben a szteroidok csak a krkp nagyon korai szakban befolysolhatjk a betegsget,
egybknt csak tneti szerek. Egy-kt zlet tmeneti synovitise esetn j eredmnyt rhetnk el helyi
(intraarticularis) adssal, mg polyarthritis esetn a szisztms alkalmazs elnysebb. RA-ben csak kevs
javallatban adunk ma kortikoszteroidot. Ilyen az thidal kezels, amelynek sorn nhny napig, esetleg htig
alkalmazhatunk szteroidot, amg a bziskezels, esetleg a vlts utn bevezetett j gygyszer hatni kezd. Helyi
(intraarticularis) kezelst akkor alkalmazunk, amikor az egybknt polyarticularis folyamat sorn csupn egy-
kt zlet aktivitsa jelentkezik. Szably, hogy egy zletbe egy v alatt legfeljebb hrom depot szteroidinjekci
adhat. Elhzdan aktv esetekben szksg lehet szisztms szteroidkezelsre.

A bziskezels f clja az nfenntart immunolgiai aktivci, az rjdonkpzds s a synovialis proliferci


gtlsa, ennek kvetkeztben az zleti porcot s a subchondralis csontot krost, az zlet tnkremenetelhez
vezet gyulladsos meditorok (citokinek, kemokinek, metalloproteinz enzimek stb.) hatsainak
visszaszortsa. Monoterpia s sszetett kezels egyarnt alkalmazhat. Enyhe esetekben chloroquint vagy
sulfasalazint adunk. A chloroquin RA-ben hatst hosszabb id (34 hnap) utn fejti ki. Napi adagja 12 250
mg. A sulfasalazin 5-acetilszalicilsav s szulfonamid egyttese. Hatst gyorsan, 34 ht alatt kifejti, s a
hats/mellkhats viszonyt tekintve a methotrexattal egytt a legjobb szernek szmt. A RA kezelsre
alkalmazott adag napi 2000 mg (2 2 tbl.), ritkbban akr 3000 mg (3 2 tbl.) is lehet. A methotrexat kivl
immunszuppresszv szer, amely mra els vlaszts lett nemcsak RA-ban, hanem tbb ms arthritises
krformban is. Kezdeti dzisa heti 7,5 mg, amelyet a hatsos adag kialakulsig (max. heti 25 mg) gyorsan
emeljk. A mellkhatsok megelzsre heti 510 mg folsavat adunk a methotrexat mell. A ritkn jelentkez
akut toxicits (hajhulls, szjnylkahrtya-feklyek, slyos leukopenia) krhzi felvtelt s parenteralis folinsav
adst ignyli. A leflunomid a methotrexattal sszevethet, nagy hatkonysg pirimidinantagonista szer. Olyan
esetekben adjuk, amelyekben a methotrexat ellenjavallt. Bizonyos esetekben azonban els vlaszthat
bziskezels is lehet, st a kzelmltban leflunomid s methotrexat egyttes alkalmazsrl biztat eredmnyek
vltak ismertt. Hatsa a tbbi szerhez kpest is gyorsan, 23 ht alatt kialakul.

E ngy ksztmnyt methotrexat, sulfasalazin, leflunomid s chloroquin alkalmazzuk, teht a RA-kezels


els vonalban. A ciclosporin A tbb gyulladskelt citokin termeldst gtolva hatkony gyulladsgtl.
Leginkbb akkor adjuk, ha a tbbi els vonalbeli bzisszer valamilyen okbl nem alkalmazhat. Adagja 2,54
mg/kg. Mellkhatsai: folyadk-visszatarts, hypertensio; emellett a vrkpet, a vizeletet, a mj- s
vesemkdst kell ellenriznnk. A cyclophosphamid s az azathioprin ms autoimmun betegsgekben
elterjedtebb, de szksg esetn, fleg egyb bzisterpis szerek alkalmazsnak felfggesztsekor, mindkt
szer alkalmazhat napi 10050 mg adagban. Valszn rkkelt hatsuk, teratogenitsuk miatt tartsan (612
hnapnl tovbb) nem ajnlottak.

Gyakran a bzisterpis szereket agytt adjuk. Monoterpira refrakter esetekben kt vagy hrom, lehetleg
komplementer mellkhats szert egyttadva a hatkonysg fokozhat. A ktsszetevj kezelsi mdok kzl
ma a methotrexat + sulfasalazin, methotrexat + leflunomid, illetve a ciclosporin A alkalmazsa (methotrexat +
ciclosporin, sulfasalazin + ciclosporin) terjedt el. Harmadik szerknt ciclosporin vagy chloroquin hasznlatos.

A biolgiai kezels ms nven specifikus immunterpia lnyege, hogy a gyullads egyetlen, jl


meghatrozott pontjn (pl. egy adott citokin vagy sejtfelszni molekula szintjn) hat. Ezltal a kialakuls vonalt
egy bizonyos ponton szaktja meg. Methotrexatra, leflunomidra vagy sszetett kezelsre rezisztens esetekben a
2-3. lpcsben alkalmazzk. A gyakorlatban a proinflammatorikus citokinek, a TNF- fajlagos gtlsa, illetve a
B-sejt-gtl rituximab terjedt el, de a potencilis lehetsgek (pl. sejtadhzi, angiogenezis, sejtaktivci,
kostimulci stb.) szma sokszorosra tehet (9.33. tblzat).

1.33. tblzat - 9.33. tblzat. A biolgiai kezels jvbeni lehetsgei rheumatoid


arthritisben

A kialakult synovitist gtl mdszerek

1.Anticitokin/citokin receptor kezels

75
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

monoclonalis antitestek (pl. infliximab, adalimumab, PEGillt anti-TNF, anti-IL-6R, anti-IL-12)

szolbilis jelfogk (pl. etanercept, lenercept)

termszetes jelfog antagonistk (pl. anakinra)

gyullads ellenes citokinek (pl. IL-10, IL-13)

Antikemokin/kemokin jelfog kezels (pl. anti-IL-8)

Destruktv enzimek elleni kezels (MMP gtlk, TIMP-1)

Antiangiogn kezels

A synovitist megelz mdszerek

Adhzi elleni kezels (pl. enlimomab, efalizumab, alefacept, natalizumab)

Sejtaktivci (felszni CD antignek) elleni kezels (pl. anti-CD4)

Kostimulci gtlsa (pl. CTLA4-Ig, anti-CD40L)

-sejt-gtlk (pl. rituximab, BLys inhibitor, anti CD22)

NFB gtlk (pl. anti-NFkB)

MAPK gtlk (pl. p38 MAPK, JNK, ERK gtlk)

A citokintermels cellulris gtli (pl. TACE, ICE gtlk)

A csontreszorpci, osteoclastaktivci gtlsa (pl. osteoprotegerin)

Krjslat

A ma alkalmazott sszetett kezelssel is csak a betegek 510%-a kerlhet tarts remissziba. A rheumatoid
arthritises betegek fele tz v mltn mr munkakptelennek szmt. Idskori RA-ben a krjslat valsznleg
kedvezbb. A remisszi felttelei meghatrozottak (9.34. tblzat).

1.34. tblzat - 9.34. tblzat. A rheumatoid arthritis remisszijnak felttelei

reggeli zleti merevsg 15 perc

nincs fradkonysg

nincs zleti fjdalom

nincs fjdalom nyomskor vagy passzv mozgatskor

nem szlelhet zleti duzzanat

We nknl < 30 mm/h, frfiaknl < 20 mm/h

Kt egymst kvet hnap sorn legalbb 5 felttel teljesljn.

A krkp nknl 3, frfiaknl 7 vvel megrvidti a vrhat lettartamot. A hallokok kztt a megnvekedett
szv s rrendszeri hallozs, az AAS, szisztms vasculitis, amyloidosis s a fokozott fertzshajlam a
leggyakoribb.

Klasszikusan rosszabb krjslatot jelent tnyezk a heveny, sok zletet rint vagy eleve szisztms kezdet, a
tartsan (legalbb 1 ve) aktv folyamat, a tartsan aktv gyullads jelei (We, CRP), az RF nvekedett
koncentrcija, az extraarticularis tnetek (rheumatoid csomk, vasculitis), a tbb zletet rint arthritis, a

76
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

nyaki gerinc rintettsge, a slyos szisztms tnetek (lz, fogys, lymphadenopathia), a HLA-DR4 alllek
(shared epitop) hordozsa.

A rheumatoid arthritis egyb formi

Felty-szindrma. Az RA slyos, szisztms formja. Fbb klinikai jellemzi: RA slyos extraarticularis


tnetekkel, gyakori rheumatoid csom, emellett leukopenia, splenomegalia, nyirokcsom-duzzanat. Ezek
kvetkeztben fertzs, a brn pustulosis, feklyek alakulhatnak ki. A belszervi tnetek kzl a neuropathia,
pleuritis, tdfibrosis gyakrabban jelentkezik. A laboratriumi leletek kzl az anaemia, leukopenia (ezen bell
neutropenia), thrombocytopenia, a nvekedett RF-koncentrci, idnknt antinukleris antitest (ANA)
pozitivits emelhetk ki. Kezelse a slyos, szisztms RA kezelsvel egyez, gy methotrexat,
cyclophosphamid, jabban biolgiai kezelsre van szksg. A gygyszerek hatstalansga esetn splenectomia
eredmnyes lehet.

Caplan-szindrma. Az RA trsulsa a td pneumoconiosisval. A tdben 0,5-5 cm-es nodulusok jelennek


meg. A kezels a RA reumatolgiai kezelsn s pulmonolgiai tneti kezelsen alapul.

Felnttkori Still-kr. Kln klinikai entits, amelyet lz, arthritis s jellegzetes kitsek (rheumatoid rash)
jellemeznek. Az arthritis ritkn erozv, fleg a csukl, trd rintett. Lymphadenomegalia, hepatomegalia, a savs
hrtyk gyulladsa (serositis) is jelentkezhet. Krismjt a f s minor felttelek (9.35. tblzat) segtik.
Szisztms autoimmun krkpektl, vasculitisektl, sepsistl, egyb lzas krkpektl, tumoroktl kell
elklntennk. Kezelse tbbnyire a RA-nek megfelel, sokszor kis adag szteroidkezels is hatkony.

1.35. tblzat - 9.35. tblzat. A felnttkori Still-kr krismjnek felttelei

F felttelek

39 C vagy magasabb lz

arthralgia, arthritis (legalbb 2 hete)

tpusos kitsek (maculopapulosus, lazacrzsaszn)

leukocytosis (> 10 G/l, melybl > 80% granulocyta)

Msodlagos felttelek

torokfjs

nyirokcsom- s/vagy lpmegnagyobbods

mjmkdsi zavar

negatv RF s ANF

Kizrsi felttelek

fertz betegsgek

rosszindulat krkpek

egyb arthritisek

t felttel, ebbl 2 f teljesljn.

A praerheumatoid llapotok a rheumatoid arthritishez hasonl megelz llapotok, amelyek az esetek 30


50%-ban valdi RA-be mennek t.

77
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Hydrops articulorum intermittens. Fiatal felnttekben szablyos idkznknt (1-3 hetente) jelentkez zleti
duzzanat. Fleg a trd rintett. zleti gyullads nincs, a We, CRP is normlis. Kezelse fleg NSAID, esetleg
helyi szteroid. A RA-ben bevlt bziskezelsre ritkn szorulunk.

Palindrom rheumatismusban nem szablyos idkzkben jelentkezik zleti duzzanat, amely rkig, esetleg
napokig is eltarthat. Fleg a trd, csukl, MCP, PIP zletek, boka, vll, knyk rintett. Az zlet feletti br
gyakran hyperaemis, esetleg csomk is lehetnek. Ebben a formban a We gyakran gyorsult, a CRP emelkedett
s RF-pozitivits is kimutathat. NSAID adsa mellett bziskezelst is alkalmazhatunk.

5.1.2. Szeronegatv spondylarthropathik (SNSA)


Az SNSA csoport ngy krkpet (spondylitis ankylopoetica [SPA], arthritis psoriatica [PsA], enteropathis
arthropathia [EA] s reaktv arthritisek [ReA]/Reiter-kr) foglal magba. Kzs jellemzik a RF
szeronegativits, a rheumatoid csom hinya, az elsdleges als vgtagi oligoarthritis (1-5 zlet rintettsge), a
br, a nylkahrtya, a szem gyakori rintettsge s az esetek egy rszben HLA-B27 kapcsolat.

Spondylitis ankylopoetica (SPA)

Elfordulsi gyakorisga fldrajzilag eltr, 0,11% vltoz. 510-szeres frfitlsly figyelhet meg. ltalban
1540 ves korban jelentkezik. A klasszikus indulsi kp: fiatal frfi derkfjdalma.

Az SPA krnikus gyulladsos krkp, amelynek kreredetre a RA-hez hasonlan a genetikai


meghatrozottsg s a fertzsek kivlt szerepe jellemz. Jellegzetesen a HLA-B27 antignt hordozkon
figyelhet meg: SPA-s betegek 95%-a hordozza ezt az antignt, mg a kaukzusi npessgnek csak 68%-a. A
fertzsekben a blbaktriumok (Yersinia, Klebsiella, Shigella, Salmonella) jtszhatjk a f szerepet. Az SPA-s
betegek mintegy 70%-ban sorozatos blbiopszia sorn a gyulladsos blbetegsghez hasonl, de klinikailag
tnetet nem okoz gyulladsos szveti kp lthat. A HLA-B27 szereprl tbb elmlet szletett. Molekulris
hasonlsg (mimikri) rvn a blbaktriumok elleni immunvlasz egyttal a szervezettel szembeni
autoimmunitst is kivlthat. A HLA-B27 felismeri a blbaktriumokban tallhat klnfle peptideket.
Felmerlt a HLA-B27 autoantign szerepe is. Mindez az rintett zletekben (pl. sacroiliacalisan) s az inak,
szalagok tapadsi pontjainl lev n. enthesisekben gyulladst okoz. Gyulladsos jelensgek figyelhetk meg a
porcban (chondritis), a csigolyk kzti porckorongokban (discitis), a subchondralis csontban (osteitis), ritkn a
synoviumban is. Az idlt gyullads kvetkeztben fibrosis, majd a szalagok elcsontosodsa, az sszekapcsold
csontok fzija (ankylosis) jn ltre. Vgstdiumban a sacroiliacalis zlet ankylosisa s a gerincoszlop
bambusz szer sszecsontosodsa alakul ki.

Klinikai kp. Az elsdleges tnet a derkfjdalom, amely jszaka, gymelegben kifejezett. Ha a beteg felkel,
mozgsra a fjdalom cskken. A derkfjdalom gyulladsos, nem mechanikus jelleg, oka a sacroiliacalis zlet
gyulladsa, amely legtbbszr az els tnet. Ezt kveti, felszll jelleggel, a hti, majd a nyaki gerinc
rintettsge. A hti gerinc spondylitise mellkasi s hti fjdalmat, a belgzs neheztettsgt okozhatja. Ksbb
nyaki fjdalom s merevsg is kialakul. Az zletek rintettsge szempontjbl az esetek 70%-a az n. axialis
forma, amelyben csak a sacroiliacalis zlet s a cspk rintettek. Az esetek egyharmadban a perifris
zletekben (pl. trd, vll, boka) is arthritis alakul ki. A szalagok tapadsi helyn kialakul gyullads, az
enthesitis sarokfjdalomban (Achilles-n), az lgum fjdalmban nyilvnul meg. SPA-ban is jelentkezhetnek
extraskeletalis tnetek. Gyakori az uveitis (iritis, iridocyclitis), amely sokszor meg is elzi a mozgsszervi
panaszokat. Aortaelgtelensg az esetek 35%-ban alakul ki. A mellkas lgzsi kitrsnek cskkense lgzsi
elgtelensghez vezethet.

Krisme. Fiziklisan a sacroiliacalis zletek tgetsi rzkenysge, illetve a medence kt oldalrl trtn
sszenyomsa sorn jelentkez keresztcsonti fjdalom a jellemz. A lumbalis gerinc kitrsei lateralflexio,
illetve anteflexio (Schober-jel < 5 cm) sorn cskkennek. A mellkas kitrse is cskkent (2,5 cm).
Rntgenfelvtelen a sacroiliitis ngy szakasza klnbztethet meg, a finom kaliberingadozstl a teljes
ankylosisig. A hti s gyki gerincen a spondylitis jellemz eltrsei (kockacsigolyk, hordcsigolyk,
syndesmophytk, bambuszgerinc), a perifris zletekben erzik, krosodsok lthatk. Enthesitis esetn az
rintett inakban rntgenfelvtelen meszeseds mutathat ki. Az MRI s a CT a rntgennl sokkal rzkenyebben
jelzi a korai eltrseket. Az SPA krismje a klinikai tnetek s radiolgiai jelek alapjn llthat fel.

A discopathia okozta mechanikai derkfjdalom mozgsra inkbb romlik. A fertzses, tbc-s spondylitis
elklntshez ritkn biopszis anyag tenysztsre is szksg lehet. A mellkasi s a hti szort fjdalmat
koszorr-betegsgtl kell elklntennk.

78
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Az SPA kezelsben a mai napig a rendszeres gygytorna az elsdleges.

A gygyszeres kezels alapja a NSAID, amely tneti kezelst jelent, de a tarts NSAID a rendszeres
gygytornval egytt lasstja a folyamat elrehaladst. A bziskezels alkalmazsa szempontjbl alapvet,
hogy a gyakoribb axialis, vagy a ritkbb perifris formrl van-e sz. A rheumatoid arthritis kezelsben bevlt
bzisterpis szerek (methotrexat, sulfasalazin, leflunomid) ugyanis csak a perifris zletek arthritise esetn
hatkonyak, a tisztn axialis formban, szmos klinikai vizsglat alapjn, bizonytottan nem. Ezrt az esetek
30%-t kitev perifris formkban, a gygytorna s a NSAID-kezels hatstalansga esetn a RA
bziskezelse alkalmazhat. Az axialis formban viszont az elmlt vek eredmnyei alapjn csak az anti-TNF
biolgiai szereknek (infliximab, adalimumab s etanercept) van bzisterpis hatsa, ezrt aktv axialis SPA-ban
elvileg mindenkinl anti-TNF kezelst kellene alkalmazunk.

Az SPA krjslata megfelel bziskezels hinyban nem j, a betegek 510%-a jut el a vgstdiumba. A
vrhat lettartamot megrvidt hallokok az aortaelgtelensg, a veseamyloidosis s a nyaki gerinc AAS-ja.

Arthropathia psoriatica (PsA)

A psoriasis a lakossg 1-2%-t rinti, ezen bell a pikkelysmrs betegek mintegy 510%-ban jelentkezik
PsA. A frfiak s a nk arnya azonos.

Kreredet. A tbbi arthritishez hasonlan, a betegsget genetikai meghatrozottsg s krnyezeti tnyez vltja
ki. Nagy tfeds van a psoriasis s a PsA kroka kztt is. A psoriasisban a HLA-B13, -B17 s -DR7
antignekkel, a PsA-ban a HLA-B16, -DR3, -DR4, s a spondylitises forma esetben a HLA-B27 antignekkel
talltak szoros kapcsolatot. A krnyezeti tnyezk kzl a Streptococcusok, Chlamydia, E. coli baktriumok, a
dohnyzs, az alkoholfogyaszts s az trendi kihgs szerepe emelhet ki. A stressz, a lelki megrzkdtatsok
(pl. depresszi) inkbb slyosbtjk, mintsem elindtjk a folyamatot. A psoriasist trauma s mechanikai ingerls
is kivlthatja (Kbner-jelensg). Egyes gygyszerek (pl. NSAID, chloroquin, aranysk, bta-blokkolk)
jrulkos segt szerepe is ismeretes. A kivlt tnyezk hatsra dnten T-sejtes brjelensgek, illetve
synovitis jn ltre. A citokinek kzl a TNF- mellett az IL-8 szerepe jelents. PsA-ban a RA-hez hasonl
szvettani jegyekkel jr krnikus synovitis jn ltre.

Klinikai tnetek. A PsA ltalban brtnetekkel kezddik, de ltezik PsA sine psoriasim is, ahol csak az
arthritis tpusos kpe szlelhet. Az zleti aktivits gyakran prhuzamosan vltozik a psoriasis kiterjedtsgvel.
A PsA-ra az aszimmetrikus zleti eloszls, a kolbszujj (dactylitis), a krmpercek (DIP zletek) gyakori
rintettsge s a kz, lb sugrrintettsge (egy ujjon akr mindhrom kiszlet rintett lehet, mg ms ujjak
megkmltek) a jellemz.

PsA-ban az extraarticularis tnetek ritkk. Pericarditis, aortaelgtelensg, vezetsi zavarok, a br megnvekedett


vrtramlsa kvetkeztben akr szvelgtelensg is jelentkezhet. Ritkn vesekrosods, amyloidosis, asepticus
osteomyelitis (SAPHO szindrma) alakulhat ki.

A PsA s RA kzti hasonlsgokat s klnbsgeket a 9.36. tblzat foglalja ssze.

1.36. tblzat - 9.36. tblzat. Az arthritis psoriatica s a rheumatoid arthritis


sszehasonltsa

Tnetek PsA RA

Leggyakoribb kezdet 3040 v 4060 v

N-frfi megoszls 1:1 3:1

Reggeli zleti merevsg < 1 ra > 1 ra

Arthralgia +++ +

Mono-/oligoarticularis kezdet +++

79
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

DIP-rintettsg +

Kolbszujj +

Sugrrintettsg +

Gerincrintettsg + +/ (cervicalis)

Rheumatoid csom +

Vasculitis +

Sjgren-szindrma trsulsa +

Rheumatoid faktor /+ ++

Anti-CCP antitest +

Msodlagos osteoporosis /+ ++

Ankylosis, mutilatio +

HLA-B27 +

HLA-DR4 + (RA-like forma) ++

Krisme. A PsA klinikai tnetei jellegzetesek. Radiolgiailag jellegzetes elvltozsok (periostitis, a terminalis
ujjpercek lefaragsa, mutilatija, ceruzahegy (pencil-in-cup) torzuls, a gerincen parasyndesmophytk,
sacroiliitis) figyelhetk meg.

A psoriasist mycosistl, pustulosistl, seborrhoetl, a PsA-t RA-tl s egyb arthritisektl kell elklntennk.

A PsA kezelse, gondozsa a brgygysz s a reumatolgus szoros egyttmkdst ignyli. A br- s zleti
tnetek prhuzamossga esetn ltalban a psoriasis kezelse az elsdleges, amelynek sikere esetn az arthritis
is visszafejldik. Ha az arthritis a brtnetektl fggetlenl jelentkezik, akkor a rheumatoid arthritis kezelsi
elveit kvetjk. A chloroquin a psoriasis fellngolst okozhatja. vatossg ajnlott a NSAID- s a
kortikoszteroidkezelssel is. Nhny NSAID (pl. ibuprofen) a brtneteket rontja, a szisztms szteroidkezels
pedig, br igen hatkony, megvonsa utn gyakran fellngols jelentkezik. jabban psoriasisban s PsA-ben is
alkalmazzuk a biolgiai kezelst.

Enteropathis arthritisek

Gyulladsos blbetegsgekhez (Crohn-betegsg, colitis ulcerosa) az esetek 530%-ban spondylarthritis trsul.


SNSA-ban blbiopszival mg ennl is gyakrabban szlelnek klinikailag tnetmentes gyulladst.

Klinikai kp. A blgyullads ltalban megelzi az arthritist. Az esetek 75%-ban itt is van prhuzamossg a
blrendszeri s zleti tnetek lefolysa kztt. Tbbnyire ugrl jelleg, aszimmetrikus oligoarthritis alakul ki,
leggyakrabban a trden s a bokn. Az SPA-hoz hasonlan perifris s axialis forma klnthet el. A
perifris forma 23-szor gyakoribb. Az axialis forma legtbbszr HLA-B27 kapcsolds. A betegsg
lefolysa hullmz, 46 hetes fellngolsok s remisszis idszakok vltakoznak.

Elsdleges a blbetegsg felismerse. A radiolgiai kp megfelel a tbbi SNSA-nak. Sacroiliitis, perifris


zleti krosodsok mutatkoznak.

Elsdleges a blbetegsg kezelse. Aktv blgyulladsban a NSAID-ok adsa ellenjavallt! Szvdmnyes, aktv
Crohn-betegsg az infliximab- s adalimumab-kezels egyik elsdleges javallata, ez enteropathis arthritisekben
is bevlik. Etanercept gyulladsos blbetegsgben nem adhat.

80
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Reaktv arthritis (ReA), Reiter-kr

Enteralis, urogenitalis vagy lgzszervi fertzst kveten hetekkel-hnapokkal oligoarthritis alakul ki.
Elfordulsa szzezer lakosra kb. harminc eset, a frfi-n arny 1:1.

Enteralisan Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter; urogenitalisan Chlamydia, Neisseria; a lgutakon


keresztl Streptococcusok, Haemophilus okozta fertzs vlt ki reaktv arthritist A betegsg 4090%-ban HLA-
B27-tel sszefgg. Klasszikus, ma mr alig elfordul formja a rheums lz, ami post-Streptococcus
betegsgnek tekintend.

Klinikai kp. Fkpp az als vgtagokat rint, aszimmetrikus oligoarthritis kpben jelentkezik.
Leggyakrabban a trd s a boka rintett. Nha az arthritis a PsA-hoz hasonlan kolbszujj vagy
sugrrintettsg formjban jelenik meg. Ismeretes az SPA-hoz hasonl sacroileitises forma is. Az arthritis
idejn a fertzs mr lezajlott, enteralis, urogenitalis tnetek mr nincsenek.

Az extraarticularis tnetek kzl a szemgyullads (conjunctivitis, uveitis, iritis, iridocyclitis), a br-nylkahrtya


tnetek (keratoderma blenorrhagicum, erythema nodosum, szjnylkahrtya-feklyek), ritkbban szv rintettsg
(aortaelgtelensg, vezetsi zavarok) emelhetk ki.

A Reiter-kr nem kln entits, hanem a reaktv arthritis egyik klasszikus formja. A jellegzetes klinikai trisz
(arthritis, urethritis, conjunctivitis) s trtneti fontossga miatt szerepel kln nv alatt.

A lefolyst tekintve, a fertzs utn ltalban hevenyen jelentkez arthritis az esetek ktharmadban 36 hnap
alatt gygyul, de az esetek harmadban idlt, visszatr arthritis marad fenn.

Krisme. A megelz fertzs bizonytsa s a jellemz klinikai kp a dnt. A krokozk, a fertzses


arthritisszel ellenttben, a testnedvekbl mr nem mutathatk ki. Elssorban az IgA tpus antitestek nvekedett
titere szl ReA mellett. A kpalkot vizsglatok nem jellegzetesek.

A reaktv arthritiseket elssorban szmos fertz betegsgtl, fertzses arthritistl, RA-tl, a tbbi SNSA
formtl, kristlyarthropathiktl kell elklntennk.

A kezels attl fgg, hogy akut vagy idlt szak zajlik-e. Akut arthritisben fleg tneti kezelst alkalmazunk a
RA-nl lert mdon. Idlt reaktv arthritisben mr bzisterpis gygyszerek (sulfasalazin, methotrexat,
azathioprin) adsra knyszerlnk.

Az antibiotikum adsnak szksgessge vitathat. Mivel reaktv folyamatrl van sz, s a krokoz mr nem
tenyszthet ki, antimikrobs szer adsnak elvileg nincs rtelme. Ha azonban a fertzs nemrg zajlott le, a
krokozk ellen IgA antitest mutathat ki, akkor tetracyclinekkel, makrolidokkal, girzgtlkkal ksrlet
trtnhet.

Juvenilis idiopathis arthritis (JIA)

Nem egyetlen krkp, hanem a 16 ves kor alatt kezdd RA-s s SNSA-s esetek csoportja. Korbbi
elnevezsei: juvenilis rheumatoid arthritis, juvenilis krnikus arthritis. Kzs jellemzik a gyermekkori
kezdeten kvl az egy vagy tbb zlet legalbb 6 hete tart arthritise. A JIA 6 hnapos fennlls utn
szisztms, poly- s oligoarticularis formkk alakul t. Lnyeges ms szisztms (autoimmun, fertzses,
malignus) krkpek kizrsa. A formk sszehasonltst a 9.37. tblzat mutatja be.

1.37. tblzat - 9.37. tblzat. A juvenilis idiopathis arthritis formi

Szisztms Polyarticularis Oligoarticularis

Gyakorisg 1520% 3035% 4045%

zleti rintettsg oligo- vagy polyarticularis szimmetrikus mono- vagy


polyarticularis oligoarticularis

Rheumatoid faktor lehet +

81
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Fi-lny arny 1:1 1:2-3 vltoz

Szemgyullads + (akut-krnikus)

ANF + +/

HLA-kapcsolat HLA-DR4 HLA-DR5, -DR8 vagy -


B27 (axialis)

Krjslat kzepes rossz j

Szisztms forma (Still-kr). A JIA-s esetek 2530%-a. Klinikailag intermittl lz, jellegzetes brkitsek
(rheumatoid rash), vltoz eloszls arthritis, hepatosplenomegalia, nyirokcsom-duzzanat jellemzi. A fik s
lnyok azonos gyakorisggal rintettek. Carditis is lehetsges. A laboratriumi leletek kzl gyorsult We,
leukocytosis, nvekedett szrum-immunkomplexszint s RF negativits (!) emelhet ki. Kezelsben a tneti
szerek (NSAID, kortikoszteroidok) mellett ltalban a bziskezelsre hasznlt gygyszereket (methotrexat,
azathioprin) is alkalmaznunk kell. Krjslata kedveztlen: hallozsa 12%. A fbb hallokok: amyloidosis,
sepsis.

A polyarticularis forma hasonlt leginkbb a felnttkori RA-re. A JIA esetek kb. 30%-a tartozik ide.
Kimutathat a HLA-DR4-gyel a kapcsolat. A lnyokat hromszor gyakrabban rinti. Klinikailag jellemz:
legalbb 5 zlet rintettsge, a felntt RA-hez hasonl zleti eloszls. Tovbbi altpusai a RF-pozitv s RF-
negatv formk. Lehetnek rheumatoid csomk. Kezelse a felnttkori RA-szel megegyez. A RF-pozitv altpus
krjslata rosszabb.

Oligoarticularis formba az esetek 4050%-a tartozik. Legfeljebb ngy zlet rintett. Klinikailag az SNSA-
khoz hasonlt. A HLA-DR8 s -DR5 antignekkel kapcsolatos, ezen esetekben uveitisszel gyakran trsul, fleg
lnyokban. Fikban a csp- s sacroiliacalis rintettsggel, HLA-B27 pozitivitssal jr forma (juvenilis SPA)
a gyakoribb. Kezelse az SNSA-khoz hasonl, szisztms NSAID mellett helyileg szteroid adhat.
Bzisterpira ritkn szorulunk. Krjslata kedvez, gyakran tarts remisszi alakul ki.

5.2. Fertzses arthritisek


Dr. Mzes Gyrgyi

Br a fertzses/septicus arthritisek leggyakoribb krokozi baktriumok, elssorban a Staphylococcus aureus


s a Neisseria gonorrhoeae, az zleti rs mikrobs fertzst mycobacteriumok, spirochaetk, gombk s
vrusok is elidzhetik.

Akut bakterilis fertzskor ltalban csak egy, esetleg nhny zlet rintett. Szubakut vagy krnikus
monarthritis vagy oligoarthritis esetn inkbb mycobacterialis vagy gombafertzsre kell gondolnunk.
Visszatr zleti gyullads syphilisre, Lyme-krra, esetleg reaktv, fertzs utni eredetre utalhat. Akut
polyarthritis, mint kvetkezmnyes immunolgiai reakci, endocarditis, febris rheumatica, kiterjedt Neisseria-
fertzs s akut B-vrus hepatitis sorn is fellphet.

A krismhez nlklzhetetlen az arthrocentesissel nyert synovialis folyadk vizsglata, a krokoz azonostsa


a fluidumbl Gram-festett kenet, tenyszts, vagy legjabban a PCR technika segtsgvel.

Akut bakterilis arthritis. Kroktan. Az zleti rsbe krokoz bekerlhet a synovialis capillarisokon t a
vrrambl, a krnyez szvetekben zajl fertzs (osteomyelitis, cellulitis, tlyog, tenosynovitis, septicus
bursitis) rterjedsvel, vagy kzvetlen inoculatio rvn (sebszeti beavatkozsok, artroszkpia, arthrocentesis,
injekci, trauma sorn). A synovialis membrn kvetkezmnyes nvekedse, neutrophil beszrdse, a
granulatis szvetszaporulat, a neovascularisatio pannuskpzdst, a porc fokozd sztesst eredmnyezi,
amit a baktrium eredet adhezinek s endotoxinok is elsegthetnek.

Mikrobiolgiai httr. Valamennyi korcsoportban a haematogen fertzds a leggyakoribb, s szinte minden


baktrium okozhat septicus arthritist. Csecsem- s kisdedkorban fknt a B csoport Streptococcusok, a Gram-
negatv blbaktriumok s a S. aureus szerepvel kell szmolnunk. A Haemophilus infuenzae elleni vakcina
kifejlesztsvel 5 v alatt a S. aureus, az A csoport Streptococcusok, s ritkn a Kingella kingae a jellemz

82
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

krokozk. Serdl- s fiatal felnttkorban eltrbe kerl a N. gonorrhoeae, br felnttekben a nem gonococcus
eredet arthritisrt elssorban a S. aureus felels. A felnttkori esetek kb. egyharmadrt Gram-negatv
bacillusok, pneumococcusok, bta-haemolysl streptococcusok okolhatk. A sebszeti bevatkozsok, thatol
srlsek sorn kialakul arthritist dnten a S. aureus idzi el. Koagulz-negatv staphylococcusok csak
ritkn, pl. zleti protzis beltetst vagy artroszkpit kveten okoznak septicus arthritist.

Nem gonococcus eredet bakterilis arthritis. Epidemiolgia. Br virulens krokozk (pl. S. aureus, H.
influenzae, pyogen streptococcusok) haematogen ton elvben egszsgesekben is okozhatnak arthritist, mgis
septicus arthritisre elssorban klnbz tnyezk (rheumatoid arthritis, diabetes mellitus, immunszuppresszv
s haemodialysis-kezels, malignus daganatok) hajlamostanak. Eurpban ves incidencija kb. 10/100 000.
Brmely korcsoportban elfordul, frfiakban tlagosan ktszer gyakoribb. Pneumococcus-arthritis fknt
alkoholistkban, humorlis immunhinyban s haemoglobinopathikban fordul el. HIV-fertzttekben
klnsen pneumococcusok, salmonellk, s a H. influenzae eredmnyezhet septicus arthritist. Elsdleges
immunhinyban a Mycoplasma arthritis kockzata is fokozott.

Klinikai tnetek. A betegek 90%-ban monarthritis jelentkezik, elssorban a trdzlet (lnyegesen ritkbban a
csp, a vll, a knyk vagy a csukl) rintett. A kz s a lb kiszletei fknt kzvetlenl fertzdhetnek. Iv.
droghasznlknl gyakoribb a gerinc, a sacroiliacalis s a sternoclavicularis zlet arthritise. Polyarticularis
fertzses gyullads rheumatoid arthritisben fordul el, s az alapbetegsg fellngolsra emlkeztet. Jellemz a
vltoz mrtk, nyugalomban is mutatkoz fjdalmas zleti duzzanat, a fluidumkpzds, a krnyki izmok
spasmusa, a beszklt mozgs. A hidegrzssal ksrt lz ltalban 38,338,9 C, nha magasabb, olykor
hinyozhat (pl. rheumatoid arthritisben, vese- vagy mjelgtelensg llapotban, immunszuppresszv kezelst
kveten). Elklnt krisme szempontjbl elssorban cellulitis, bursitis s akut osteomyelitis jn szba.
Radiolgiai vizsglattal jellegzetes a lgyszveti duzzanat, az zleti rs kiszlesedse s az zleti tok tgulata.
Az zleti rs beszklse s ossealis erzik megjelense elrehaladott gyulladsra, rossz krjslatra utal. UH
fleg a csp, mg CT s MRI a gerinc s a sacroiliacalis zletek megtlsben segthet. Fontos, hogy a
megfelel perifris vr s synovialis mintk vtele az antibiotikum elkezdse eltt megtrtnjen. A
hemokultra S. aureus-fertzskor akr 50%-ban pozitv, de ms fertzsekben csak ritkn. A synovialis
folyadk tbbnyire zavaros, serosanguinosus, esetleg gennyes. Gram-fests nagy mennyisg neutrophilt igazol.
A fluidumban az sszfehrje s az LDH nvekedett, a glkz alacsony, de az eltrsek nem jellegzetesek. A
kristlytartalom vizsglata is lnyeges, mert a kszvny s az lkszvny klinikailag septicus kpet utnozhat
(alkalmanknt a kt betegsg akr prhuzamosan zajlik). A synovialis folyadkbl szrmaz kenetben krokoz
S. aureus- s Streptococcus-fertzsekben kb. 75%-ban ismerhet fel, mg Gram-negatv s egyb bakterilis
fertzsekben csak 3050%-ban. A folyadk tenysztse > 90%-ban pozitv. Br napjainkban szles krben
mg nem rhet el, de a bakterilis DNS PCR techikval trtn kimutatsa negatv tenyszts ellenre is
hozzsegthet a krismhez.

Kezels. Az idben megkezdett szisztms antibiotikum-kezels s az zlet rendszeres (asepticus) sebszi


drenzsa kivdheti a porcelhals, a fertzs utni degeneratv arthritis, az zleti bizonytalansg s torzuls
kialakulst. Haladktalanul mg a tenyszts eredmnynek ismerete eltt iv. antibiotikumot kell adnunk (a
punctio sorn vett mintk Gram-festse alapjn vagy a beteg korra s lehetsges kockzati tnyezire
alapozva). Kzvetlen intraarticularis antibiotikum-adagolsra nincs szksg. Ha a synovialis folyadkbl
szrmaz kenet nem igazol krokozt, tapasztalati alapon, felnttek kzssgben szerzett fertzst felttelezve
iv. 3. genercis cephalosporin javasolt (pl. cefotaxim vagy ceftriaxon). Gram-pozitv coccusok esetn oxacillin
vagy nafcillin vlaszthat. Ha a felttelezett krokoz methicillinre ellenll S. aureus (pl. krhzi krlmnyek
kztt), akkor iv. vancomycin szksges. Ha Pseudomas aeruginosa-fertzs jn szba, aminoglycosid vagy 3.
genercis cephalosporin (pl. ceftazidim) tancsolt. A clzott antibiotikum-kezels a pozitv tenysztsi
eredmny fggvnye. Staphylococcus-fertzsekben oxacillin, nafcillin vagy vancomycin javasolt, tlagosan 4
htig. Pneumococcus- s Streptococcus-fertzsekben rzkeny krokozk esetben 2 hten t penicillin G
indokolt. H. influenzae s penicillin-rezisztens S. pneumoniae eredet arthtitisekben 2 htig cefotaxim vagy
ceftriaxon adhat. Enteralis Gram-negatv fertzsekben 34 htig iv. 2-3. genercis cephalosporin vagy
fluorokinolon (pl. levofloxacin) vlaszthat. Bizonytott P. aeruginosa-fertzskor a kezelst legalbb 2 htig
kell folytatnunk aminoglycosid + szles spektrum penicillin (pl. mezlocillin), vagy aminoglycosid +
cephalosporin (ceftazidim) egyttes adsval. Ha a beteg jl tri, a kezelst tovbbi 2 hten t clszer folytatni.
(Alternatvaknt az aminoglycosid helyett esetleg csak nmagban fluorokinolon is megksrelhet.)

Gonococcus-arthritis. Epidemiolgia. Br az elmlt vekben az jonnan keletkezett esetek gyakorisga


cskkent, mgis a < 40 ves lakosok krben a fertzses arthritisek kzel 70%-rt a gonococcus okolhat. A
N. gonorrhoeae arthritis bacteriaemia kvetkezmnye, s gyakran az urethra, a cervix, a pharynx vagy a rectum
tnetmentes nylkahrtya-fertzsbl szrmazik. Menses s terhessg sorn a nk kockzata fokozott, s akr

83
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

2-3-szor nagyobb a valsznsge disszeminlt fertzs s septicus arthritis kialakulsnak. Visszatr


gonococcaemia komplementhinyos llapotban is gyakoribb.

Klinikai tnetek. Disszeminlt gonococcusfertzsre jellemz a hidegrzssal ksrt lz, brtnetek s arthritis.
Papulk elssorban a trzsn s a vgtagok distalis extensor felsznn jelennek meg. A migrl arthritis s
tenosynovitis fknt a trd, a kz, a csukl, a lbfej s a boka zleteit rinti. A cutan laesik s articularis
tnetek egyarnt IC lerakds kvetkezmnyei. A synovialis folyadk tenysztse ltalban negatv, mg a
haemocultura a betegek < 45%-ban pozitv. A fluidum tlagosan 10 000-20 000/l leukocytt tartalmaz. A
valdi septicus gonococcus arthritis ritkbb, mint a disszeminlt forma. ltalban monarticularis, fknt a csp,
a trd, a boka vagy a csukl gyulladsval. A synovialis fluidumban > 50 000/l a leukocytk szma. Gram-
festett kenetben a krokoz csak ritkn azonosthat, s a folyadk tenysztse csak < 40%-ban eredmnyes.
Haemocultura szinte mindig negatv. Mivel a gonococcusok izollsa a synovialis folyadkbl s a vrbl
nehzkes, tenysztsre fknt a nylkahrtya javasolt. A baktrium-DNS vgs esetben a synovialis folyadkbl
PCR-ral igazolhat.

Kezels. A kezd kezels ceftriaxon, amely a penicillin-rezisztens trzsekre is hat. Alternatvaknt cefotaxim
vagy ceftizoxim is adhat. B-laktm-allergia esetn spectinomycin vlaszhat. (Ceftriaxon s spectinomycin
terhessgben is biztonsggal alkalmazhat.) Ha a helyi s szisztms tnetekben javuls mutatkozik, 7 napos p.
os ciprofloxacin ajnlott. Ha a krokoz penicillinrzkeny, amoxicillin alkalmazhat. Disszeminlt
gonococcusfertzsben a kt fertzs gyakori trsulsa okn egyidej Chlamydia trachomatis elleni kezels
is szksges (tetracyclin), hacsak a fertzst nem lehetett kizrni. A disszeminlt gonococcusfertzshez
hasonl, rszben articularis tnetek meningococcaemiaban is elfordulhatnak. Jellemz lehet a dermatitis-
arthritis szindrma, a gennyes monarthritis vagy a reaktv jelleg polyarthritis. Valemennyi esetben iv. penicillin
ajnlott.

Spirochaeta-arthritis. Lyme-kr. Nem kezelt betegben a Borrelia burgdorferi okozta Lyme-betegsg az esetek
70%-ban arthritisszel trsulhat. Az Ixodes kullancs cspst kveten a spirochaeta inoculatija mr napokon-
heteken bell intermittl arthralgit/myalgit okozhat, de arthritist nem. Az zleti betegsg a ksbbiekben
ltalban hrom formban mutatkozhat. A nem kezelt betegek 50%-ban a trdet vagy egyb nagyobb zleteket
rint, intermittl oligoarthritis jelentkezhet. Kezels nlkl a tnetek hnapokon keresztl hullmozhatnak,
majd vente tlagosan a betegek 1020%-ban megsznik az arthritis. A betegek tovbbi kzel 20%-ban az
arthritis hosszabb idn t fennmarad, mg kb. 10%-ukban idlt gyulladsos synovitis alakul ki, amely erozv
srlst, ezzel egytt maradand zleti krosodst eredmnyez. Lyme-arthritisben a B. burgdorferi elleni IgG-
izotpus antitest > 90%-ban pozitv, s PCR sorn a Borrelia-DNS kb. 85%-ban kimutathat. Antibiotikummal
(p. os doxycyclin, amoxicillin, esetleg iv. ceftriaxon) az arthritises betegek jl kezelhetk. A 2 hnapos p. os
vagy 1 hnapos iv. antibiotikumra nem reaglknl tovbbi antibiotikum adsnak mr nincs rtelme;
gyulladscskkentk, esetleg synovectomia jhet szba. Ilyenkor a gazdaszervezet genetikai httere, a HLA-
DR4 genotpus magyarzza az OspA (outer-surface protein-A)-val szembeni folyamatos immunreaktivitst s a
hLFA-1 jelenltt, amely keresztreakcit ad az OspA-val, s ezltal okoz idlt zleti gyulladst.

Syphilises arthritis. zleti rintettsg a syphilis legklnflbb szakaszban elfordulhat. Korai veleszletett
syphilisben az rintett vgtagok periarticularis duzzanata s immobilizcija (az gynevezett Parrot-fle
pseudoparalysis) a hossz csves csontok osteochondritisvel trsulhat. A veleszletett syphilis ksi
megjelense 815 ves kor kztt fleg a trd- s knykzletek fjdalmatlan synovitise (gynevezett Clutton-
fle zlet). A msodlagos syphilis arthralgival trsulhat, olykor a trd s a boka, alkalmanknt a vll s a
csukl szimmetrikus arthritisvel, esetleg sacroileitisszel. A synovialis folyadkban pleocytosis szlelhet, a
sejtszm 500015 000/l mononukleris sejtekbl s neutrophil granulocytkbl. Az arthritis kialakulsrt
immunolgiai mechanizmusok is felelsek. A tnetek penicillinkezelst kveten gyorsan mrskldnek.
Harmadlagos syphilisben a Charcot-fle zlet a tabes dorsalis kvetkezmnye, a penicillin ekkor mr
hatstalan.

Mycobacterialis arthritis. Tuberculosisos arthritis az sszes beteg kb. 1%-ban, illetve az extrapulmonalis esetek
kb. 10%-ban fordul el. Leggyakoribb megjelensi formja az idlt granulomatosus monarthritis. A tbc-s
arthritis elssorban a tehervisel nagyzleteket, gy a cspt, a trdet, ritkbban a bokt rinti. A slyosbod
monarticularis duzzanat s fjdalom hnapok-vek alatt alakul ki, s szisztms tnetek csak az esetek felben
mutatkoznak. Tbc-s arthritis megjelenhet a disszeminlt elsdleges fertzs rszeknt, mskor ksi reaktivci
ltal (klnsen HIV-fertzttekben s egyb krosodott immunits gazdaszervezetben). Prhuzamos aktv
pulmonalis tbc szinte sosem fordul el. A synovialis folyadkban a sejtszm tlagosan 20 000/l, 50%-ban
neutrophilok alkotjk. A folyadk savll festsekor pozitivits a betegek alig harmadban mutatkozik, mg a
tenyszts kb. 80%-ban pozitv. A DNS PCR technikval trtn kimutatsa a krismt 1-2 napra rvidtheti.

84
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Radiolgiai vizsglat a synovium tapadsnl perifris erzikat, periarticularis osteopenit, s az zleti rs


szklst mutathatja. A tbc-s arthritis kezelse megegyezik a pulmonalis tbc kezelsvel.

Klnbz atpusos, a vizekben vagy a fldben elfordul mycobacteriumok szintn okozhatnak idlt arthritist.
Az zleti gyullads a patogn traumt kvet kzvetlen bejutsval jn ltre (fleg mezgazdasgi
munksokban, kertszekben). Elssorban a kz kiszletei, esetleg a csukl s a trd rintett, s a gyullads az
nhvelyeket, burskat sem kmli. A szba jv mycobacterium fajok: M. marinum, M. avium-intracellulare,
M. terrae, M. kansasii, M. chelonae. A pontos krismhez zleti biopszia s tenysztses vizsglatok
szksgesek, a kezels az antimikrobs rzkenysg fggvnye.

Gomba eredet arthritis. Gombs fertzs kvetkezmnyeknt ritka az idlt monarthritis. Granulomatosus
zleti fertzst a Coccidioides immitis, a Blastomyces dermatitidis, s ritkbban a Histoplasma capsulatum
okozhat. Az arthritis a disszeminlt fertzsben szenvedkn haematogen szrds vagy csontsrlsbl trtn
kzvetlen rterjeds rvn alakul ki. A Candida-fertzs okozta monarthritis (amely fknt a cspt, a vllat
vagy a trdet rinti) elssorban sebszeti bevatkozsokat, intraarticularis injekcit kveten jelentkezik, de
diabetesben, mj- s veseelgtelensgben, immunszuppresszv kezelst kveten haematogen ton is terjedhet.
A krisme a biopszis synovium minta vizsglatra (fests, tenyszts) alapozhat, mg a folyadk elemzse
sokszor negatv. A kezels megfelel patognfajlagos szisztms antimycoticum-kezels.

Vrusarthritisek. Vrusok tbbnyire kt ton okozhatnak arthritist: szisztms fertzs sorn a synovialis szvet
megfertzse rvn, s az zletet rint immunolgiai reakcik kivltsval. Rubeolafertzs sorn a
brtneteket kveten a nbetegek 50%-ban llandsult arthralgia lp fel, s 10%-ukban arthritis is kialakul.
Hasonl tnetek a vakcincit kveten is jelentkezhetnek. Mumps esetn (inkbb frfiakban) a parotitis
kialakulsa utn monarthritis vagy migrl polyarthritis jelentkezhet. Parvovrus B19 okozta fertzsben a
gyermekek 10, a nk kb. 60%-ban arthritis alakul ki. Felnttekben az zleti gyullads gyakran lz s
brtnetek nlkl zajlik. Klinikailag elssorban fjdalom s merevsgrzs, olykor duzzanat is ksri. Fknt a
kz zletei, de a csukl, a trd s a boka is rintett lehet. Az arthritis nhny hten bell spontn gygyul, idlt
zleti gyullads csak kisebb szzalkban marad vissza. Akut B vrus-hepatitisben a betegek kzel 10%-ban,
hetekkel a srgasg kezdete eltt IC-medilt szrumbetegsgszer llapot alakul ki maculopapulosus
exanthemval, olykor urticarival, lzzal s arthralgival. Kevsb gyakori a kezet, a csuklt, a knykt, s a
bokt rint szimmetrikus arthritis, amely rheumatoid arthritis fellngolsra emlkeztet. A tnetek a srgasg
megjelensvel spontn sznnek. Idlt C vrus-hepatitisben sok beteg folyamatos arthralgirl szmol be, akr
igazolhat cryoglobulinaemia, akr nem. Arthropoda eredet (pl. a chikingunya, Ross River, Mayaro) vrusok
ltal okozott fertzsben a fjdalmas arthritis a nagyzleteket rinti, s lz, brkits is ksri. LCM vrus-
fertzs sorn a kz s a csukl szimmetrikus fjdalmas arthritise lphet fel. A betegek enterovrus-fertzst
kveten is gyakran panaszkodnak arthralgirl. HIV-fertzssel szintn szmos arthritis szindrma trsulhat.
gy a fertzttekben kialakulhat Reiter-szindrma, kzel harmadukban arthritis psoriatica. A HIV-fertzs
ritkbban fjdalmatlan monarthropathival, s szimmetrikus polyarthropathival is trsulhat. HTLV-1-fertztt
nbetegekben a vll, a knyk, a kz s a trd idlt oligoarthritise jelenhet meg.

5.3. Szisztms krkpekkel trsul arthritis


Dr. Mzes Gyrgyi

A felntt lakossg krben az letkor elrehaladtval egyre gyakoribb panasz az zleti fjdalom. Az arthralgia
htterben fibromyalgia, egyb lgyrsz-rheumatismus, vagy az zletek betegsgei kzl osteoarthritis s
rheumatoid arthritis llhat. A betegek bizonyos hnyadban azonban az zleti fjdalom valamely szisztms
betegsg korai, s olykor egyedli tneteknt alakul ki. Ilyenkor a pontos krismhez nlklzhetetlen az adott
krkpre jellegzetes klinikai tnetek s laboratriumi eltrsek felfedse.

Primer biliaris cirrhosis. PBC-ben szenved nbetegek > 50%-ban a szrumban AMA pozitivits mellett ANA
s RF is kimutathat. A betegek jelents hnyada panaszol arthralgit, s a krkp gyakran trsul egyb
autoimmun betegsgekkel (pl. rheumatoid arthritis, Sjgren-szindrma, limitlt scleroderma). A betegek kb.
30%-ban aszimmetrikus nem-destrul arthritis igazolhat. A PBC-ben elfordul egyb zleti s
csontfjdalom htterben ltalban osteomalacia s hypertrophis osteoarthropathia hzdik meg.

Haemochromatosis. Az arthritis akr a betegsg legkorbbi tnete is lehet, s a betegek kb. 50%-ban fellp.
Mg a haemochromatosis tbbnyire 4050 ves korban alakul ki, arthritis mr 30 vnl fiatalabbakban is
mutatkozhat. Ezltal knnyen flreismerik, elsdleges osteoarthritisre gondolnak, habr az rintett zletekben
eltrs lehet. Mskor idiopathis tendinitisknt vagy bursitisknt rtkelik. A fjdalom s a merevsg elssorban
az I. MCP zletetben jelentkezik, de egyb zletek is gyakran rintettek, gy a csukl, a csp s a trd. A

85
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

gyulladsos jelek legtbbszr jelentktelenek, ez all csak az lkszvnyes roham kivtel. Radiolgiai vizsglat
sorn gyakori eltrs a chondrocalcinosis, a subchondralis cystakpzds, a sclerosis s az zleti rs
beszklse.

Gyulladsos blbetegsg. A betegek kb. 1520%-ban mint extraintestinalis tnet migrl perifris arthritis
szlelhet. Fknt az als vgtagi nagyzletek rintettek. Kt tpusa klnthet el: az els forma
oligoarticularis, ltalban a blgyulladssal prhuzamosan zajlik, egyb extraintestinalis eltrsek is ksrhetik,
nmelykor HLA-B27 pozitivits igazolhat. Ezzel szemben a msodik forma polyarticularis, gyakran a
bltnetektl fggetlenl halad elre, st mr vekkel a blbetegsg megjelense eltt fennllhat. Az zleti
rintettsg Crohn-betegekben gyakoribb. Kifejezett panaszokat okoz spondylitis ankylopoetica a betegek kzel
10%-ban fordul el. Ezzel szemben egyes betegekben gyakran tnetmentesen szimmetrikus sacroileitis
lehet jelen. Gyulladsos blbetegsg ritkn mg hypertrophis osteoarthropathival, a medenct vagy a femurt
rint osteomyeltisszel, st polychondritisszel is trsulhat.

Whipple-kr. A betegsgben kialakul arthritis szmos vonatkozsban a rheums lzra emlkeztet. Jellemzek
a kifejezett gyulladsos tnetek, a slyos fjdalom, a fknt nagyzleti rintettsg, olykor subcutan csomk
megjelense. Az zletek gyulladsa visszatr, migrl folyamatt vlhat. Lnyegesen ritkbb a rheumatoid
arthritisre emlkeztet, idltt vl, elssorban a kz, a lb kiszleteit rint forma. A synovialis folyadkban a
sejtszm nvekedett, akr az 50 000/l-t is elri, s a biopszis minta elssorban elektronmikroszkpos
vizsglata igazolhatja a Tropheryma whippeliit. A krokoz egybknt a kering erythrocytkhoz is
hozztapadhat. Krdses esetben a krismhez a szveti s vrmintk PCR vizsglata segthet. Az arthritis
vekkel megelzheti a gyomor-bl rendszeri vagy egyb szisztms tnetek megjelenst.

Familiris mediterrn lz. A betegsg vezet tnetei a serositis, a lz s az arthritis. A monoarticularis, az als
vgtagok nagyzleteit rint gyullads a betegek kzel felben kialakul. Br az arthritis tbbnyire 1 hten bell
lezajlik, esetenknt hnapokig is eltarthat. A synovialis folyadk nagy mennyisg granulocytt tartalmaz, s a
synovium granulocyts beszrdse is jellegzetes. A betegsg krismje a klinikumra alapozott jellemz
felttelrendszer alapjn llthat fel. Elklnt krisme szempontjbl fleg a juvenilis rheumatoid arthritis jn
szba. Colchicinkezelssel kivdhet az arthritis (s a kvetkezmnyes amyloidosis).

Haemoglobinopathik. Sarlsejtes betegsg esetn szinte valamennyi betegben mutatkozhatnak vz-


izomrendszeri tnetek. Gyermekekben 5 ves kor alatt jellemz a sarlsejtes dactylitis, az gynevezett kz-lb
szindrma. Felnttekben a nagyzleti arthritis, amely a kis erek elzrdsra vezethet vissza, nhny naptl
nhny htig tarthat. Avascularis osteonecrosis, fleg a caput femorist rinten, az SS s SC formban egyarnt
kialakulhat, de a tbbszrs infarctus (necrosis)-kpzds sem ritka. A betegek kztt gyakoribb az
osteomyelitis (ltalban Salmonella okozza) s a septicus arthritis (tbbnyire S. aureus, E. coli vagy Salmonella
httr-fertzssel). Fleg idsebb betegekben a betegsg sorn mutatkoz hyperurikaemia kszvnyes rohamhoz
vezethet. A sarlsejtes krzist slyos periarticularis fjdalom s gyulladsos synovialis fluidumkpzds
ksrheti. Bta-thalassaemia fennllsa esetn az elssorban microfracturk okozta fjdalom fleg a lbszrat, a
bokt s lbat rinti. A betegek kzel 50%-ban jelentkezik, s rendszerint 1-2 ven t okoz komolyabb
panaszokat.

Haemophilia. Mindkt formjban (A s B tpus) gyakori a spontn visszatr haemarthros, amely idlt torzt
arthritishez vezethet. A haemarthros kialakulsa s slyossga a kimutathat faktorhiny fggvnye, s ritkn
egyb coagulopathiban, pldul von Willebrand-betegsgben is elfordulhat. A haemarthros mint tnet
ltalban 1 ves kor utn vlik nyilvnvalv. Elssorban a trd-, a boka-, a knyk-, a vll- s a cspzletek
rintettek A jellemz zleti elvltozsok (synovialis hyperplasia) rheumatoid arthritisre emlkeztethetnek. A
betegek kztt septicus arthritis is gyakrabban fordul el.

Hypogammaglobulinaemia. Arthritis elssorban gyermekek Bruton-fle (X-kromoszmhoz kttt)


betegsgben fordul el, de lnyegben brmely tpus elsdleges immunhinyos llapotban kialakulhat. A
septicus arthritist szokvnyos patognek okozzk, esetleg a Mycoplasmk kzl az Ureaplasma urealyticum.
Immunglobulinkezels sorn is fellphet egyb okra nem visszavezethet nem erozv oligoarthritis.

Sarcoidosis. Heveny sarcoidosisban zleti vagy juxtaarticularis fjdalom a betegek egyharmadban jelentkezik,
s olykor a betegsg egyetlen tnete lehet. Ha emellett erythema nodusum is ksri, s hilaris lymphadenopathia
is igazolhat, a krisme megllapthat. Az arthritis azonban brmely eredet erythema nodosummal trsulhat.
Az zleti gyullads a boknl kezddik s szimmetrikusan terjed. Az als vgtagon a DIP zletek kivtelvel
brmely zlet rintett vlhat. Az arthralgia nhny naptl akr nhny hnapig is fennllhat, majd tnetek
visszahagysa nlkl gygyul. A sllyeds gyakran gyorsult, s olykor magas titer ANA s RF is kimutathat.
A gyulladscskkent kezelshez vlasztand gygyszer (salicylat, nem szteroid vegyletek, esetleg

86
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

kortikoszteroid) az arthritis slyossgnak a fggvnye. Az idlt sarcoidosisra elrehalad, torzt arthritis


jellemz, lyticus s scleroticus csontelvltozsok egyarnt ksrhetik.

Endokrin krkpek. Hypothyerosisban az arthralgia, az zleti merevsg, a kvetkezmnyes fibromyalgia korai


tnet lehet. Nem kezelt esetekben proximalis myopathia (fokozott CPK aktivitssal), esetleg a synovium
megvastagodsval ksrt gyulladsos folyadk is kpzdik. A carpalis alagt szindrma szintn gyakori, a
kristly-arthropathik kzl pedig esetleg kalcium-pirofoszft lerakds fordulhat el. Hyperthyreosis szintn
trsulhat olykor slyos izomgyengesggel, de azt nem ksri a CPK nvekedse. Basedow-krban,
praetibialis myxoedemban, br ritkn, de gynevezett thyreoid acropathia jelentkezhet, amelyet az ujjak diffz
kiszlesedse s duzzanata jellemez. Hyperparathyreosisban ritkn fibrositisre emlkeztet, viszonylag enyhbb,
diffz myalgiforn fjdalom, emellett csigolyatrssel sszefgg mly htfjdalom, chondrocalcinosis, s a
kezet-csuklt rint erozv arthritis fordulhat el. Acromegaliban a kialakul arthritis klinikailag
elklnthetetlen a tpusos osteoarthritistl. Leggyakrabban a trd, a vll, a csp s a kz rintettek.
Radiolgiailag subchondralis sclerosis s osteophytakpzds, olykor chondrocalcinosis mutatkozik. A gerinc
fknt az L-S tmenetnl lehet fjdalmas. A betegek kb. 50%-ban jellemz tnet a carpalis alagt szindrma,
mg kzel 25%-ukban a Raynaud-jelensg.

Hyperlipidaemia. A II. tpus rkletes (akr homozigta, akr heterozigta formj) hypercholesterinaemis
betegek esetben gyakoribb lehet az Achilles-tendinitis, s az oligo- vagy polyarthritis. A tendinitis nhny nap
alatt spontn sznik, majd vente tlag 23 alkalommal kijul. Nmely betegben a trd, a boka vagy a
kiszletek heveny, fjdalmas monarthritise vagy oligoarthritise jelentkezik, tbbnyire 13 htig tart, s gyakran
visszatr. Lnyegesen ritkbb a rheums lzra emlkeztet polyarthritis forma, amely akr 1 hnapig is
fennllhat. Az zlet mr a tpusos xanthomk megjelense eltt is rintett lehet.

6. Immunmodulci, immunszuppresszi
Dr. Gergely Pter

Az immunrendszer cskkent s fokozott mkdse egyarnt betegsghez vezethet. A hibs mkds kijavtsa
immunmodulcival trtnik. A krosan cskkent mkds javtst immunstimulcinak, mg az
immunrendszer mkdst gtl eljrst immunszuppresszinak nevezzk.

Az immunpatolgiai betegsgek dnt tbbsge gyulladsos, s ennek kvetkeztben ltalban


szvetpusztulssal jr, amelyben a kezels alapveten a gyullads cskkentsre irnyul. Vannak kizrlag
gyulladsgtl gygyszereink s vannak olyanok, amelyek az immunreakcik bntsval (vagyis
immunszuppresszi rvn) vagy emellett vezetnek a gyullads mrsklshez. Mind szerkezetileg, mind
hatstanilag tbb csoportba oszthatk, a kvetkez feloszts elssorban didaktikus clokat szolgl.

6.1. Nem szteroid gyulladsgtlk (NSAID)


Ezeket a vegyleteket, amelyek se a szalicilsav (jelenleg mint acetilszalicilsav aszpirin hasznlatos),
kiterjedten alkalmazzk a reumatolgiban, az onkolgiban s az orvostudomny szinte minden gban, ahol
fjdalom- s lzcsillaptsra van szksg. Szerkezetk alapjn a ksztmnyeket tbb csoportba sorolhatjuk.
Valamennyi NSAID legfontosabb hatsa az arachidonsav-anyagcsere gtlsa, elssorban a ciklooxigenz enzim
bntsval a prosztanoidtermels felfggesztse. Mind a prosztanoidok, mind a leukotrinek erteljes
gyulladsos meditorok, az egyes prosztanoidok hatsai azonban egymstl klnbznek. Legfontosabb
hatsaik: rtgts, a fjdalomrzet fokozdsa, thrombocytaaggregci-gtls, bronchus-sszehzds.

A vegyletek felszvdsa gyors, s biolgiai hasznosulsuk is j. Plazmafelezsi idejk viszont vltoz, vannak
gyorsan s lassan kirl/leboml ksztmnyek. A NSAID-szereknek sok mellkhatsa van, legjelentsebb a
pepticus feklyt, illetve az erozv gastro-duodenitist okoz hatsa.

A ciklooxigenz kt izoenzim formjban tallhat, a ciklooxigenz-1 (COX-1) izoenzim mindentt jelen lv


(konstitutv), fiziolgiai szablyoz enzim, mg a ciklooxigenz-2 (COX-2) a gyulladsos folyamatok sorn
kpzd (induklhat) enzim. A COX-1 a gyomor-bl nylkahrtyban, a vesben s a vrlemezkk
mkdsben szablyoz hats. A jelenlegi NSAID-ksztmnyek nem egyformn gtoljk a kt izoenzimet;
az ersen feklykpzek, mint pl. az indometacin, ersebben hatnak a COX-1-re; a gyengbben feklykpzk,
ersebben hatnak a COX-2-re.

87
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A szelektivitst azonban nehz egyrtelmen megtlni, a klnfle tesztrendszerekben ugyanis a szelektivits


eredmnye teljesen klnbz lehet. Jelenleg a leginkbb COX-2 szelektvnek tartott vegyletcsoport a
coxibok; ezek alkalmazsa sorn az emsztrendszeri vrzs ritkbb. A sokfle arachidonsav-anyagcseretermk
klnfle lettani s patolgis hatsa miatt bizonyos termkek gtlsa szksgszeren vezethet a tbbiek
hatsnak fokozdshoz. A ciklooxigenz-gtls miatt pldul a leukotrinek kpzdse fokozdhat, ami
magyarzza pl. a NSAID-ok asthmt kivlt hatst. Ily mdon magyarzhat az is, hogy a szelektv COX-2
gtlk szedse mellett fokozottabban jelentkeztek a thromboembolis (pl. szvinfarctusos) szvdmnyek.
Emiatt a COX-2 gtlk hasznlata visszaszorult, st bizonyos ksztmnyeket (pl. Rofecoxib) ki is vontak a
forgalombl.

6.2. Kortikoszteroidok
A kortikoszteroidok (CS) rgta alkalmazott gyulladsgtl-immunszuppresszv ksztmnyek. A
mellkvesekreg fiziolgis glkokortikoidjt, a kortizolt (hidrokortizont) ma mr csak ritkn adjuk (akkor is
inkbb csak helyileg), szintetikus szrmazkait, a prednisolont, a methylprednisolont, triamcinolont,
dexamethasont, betamethasont, valamint tovbbi jabb szrmazkait rszben per os, rszben parenteralisan,
rszben helyileg (brn, nylkahrtykon t) alkalmazzuk. A szintetikus ksztmnyek elssorban abban
klnbznek az anyamolekultl, hogy mineralokortikoid hatsuk gyengbb.

A kortikoszteroidok hatsmechanizmusa sszetett: rszben immunszuppresszv, rszben gyulladsgtl, ez


utbbi magyarzza a gyors, nha drmai hatst.

A hatsmechanizmus legfontosabb mozzanatai intracellulris szinten a kvetkezk: a kortikoszteroidok


zsroldkony molekulk, ezrt knnyen tmennek a clsejtek membrnjn, majd a cytoplasma glkokortikoid
jelfogjhoz (GR) ktdnek, amely 95 kDa-os foszforillt fehrje. Ez a GR-kortikoszteroid komplex a
kortikoszteroidra rzkeny gnek promter rgijnak GRE elemhez (glkokortikoid felismer elem) ktdik.
Ennek kvetkeztben bizonyos gnek, pldul a lipokortin, b2-adrenerg receptorok stb. trdsa
(transzkripcija) fokozdik, msok viszont cskken.

Ezek mellett a GR-kortikoszteroid komplex hozzkapcsoldva bizonyos tr tnyezkhz, kivltkppen az AP-


1-hez s az NF-kB-hez, azok mkdst is gtolja. A CS-ok kivltjk az IkBa fehrje termeldst is, amely az
AP-1-hez s az NF-kB-hez ktdve tovbbi trdsi (transzkripcis) gtlst okoz. Az NF-kB ltal szablyozott
gnek szerepe fontos a gyulladsban s az immunolgiai folyamatokban; a legjelentsebbek ezek kzl: az IL-2,
IL-2 jelfog, IL-3, IL-6, IL-8, TNF-, GM-CSF, az induklhat NO szintz (iNOS), ICAM-1, E-szelektin
gnek.

A gyulladsgtl hats leglnyegesebb eleme a PLA2 gtlsa, amelyet a kortikoszteroidok kzvetve, a


lipokortin (vagy makrokortinnak is nevezett fehrje) rvn fejtenek ki. Az enzimgtls miatt az
arachidonsavanyagcsere-termkek mennyisge (a prosztaglandinok s leukotrinek termelse) cskken, mindez
cskkent kemotaxisban ezltal cskkent sejtfelhalmozdsban , cskkent rtereszt kpessgben nyilvnul
meg. A keringsben n ugyan a granulocytk szma, de nem tudnak a gyullads helyre vndorolni s ott
megtapadni.

A kortikoszteroidok adagolsa betegsgenknt s esetenknt igen klnbz. Oralisan vagy vnsan adva
mindenkppen lkskezelssel kezdjk, majd lassan cskkentjk a fenntart adagra, amelyet szksg szerint
folytatunk. Az egyes ksztmnyek azonban nemcsak hatkonysgukban, hanem mellkhatsaikban is
klnbznek. A tarts hats fluorozott szrmazkok elssorban a dexamethason s a betamethason
erteljesen elnyomjk a hypothalamus-hypophysis-mellkvese tengely mkdst, s szteroid myopathit is
gyakrabban okoznak. Abban az esetben vlasszuk ezeket, ha a kezels abbahagysra nincs sok remny.
Rvidebb kezelsre brmelyik ksztmny adhat, tartsabbra (hnapokon-veken t) inkbb a
methylprednisolon vagy prednisolon javasolhat. A methylprednisolon elnye az, hogy sokkal jobban
elviselhet, nagyobb oralis adagban sem okoz emsztrendszeri panaszokat. A triamcinolon s dexamethason
szintn kevsb okoz emsztrendszeri panaszokat s oedemra is kevsb hajlamost.

A kortikoszteroidok mellkhatsait rszben kezelhetjk. A Cushing tpus elssorban a napi adagtl s a kezels
tartamtl fgg, de egyni hajlam krdse is. A holdvilgarc nagyobb adagok mellett szinte trvnyszer, de a
fenntart adag mellett ltalban lassan megsznik. A hypocorticismus kialakulst akkor kerlhetjk el, ha eleve
rvidebb hats szert adunk, s azt is reggeli egyszeri adagban. A szteroidelvons eltt vgzett ACTH-teszt
alapjn eldnthet, vajon nem alakult-e ki mellkvesekreg-elgtelensg. Gyermekekben a nvekeds
visszamaradhat, a msnaponta adott (alternl) s minl kisebb adag kezels cskkenti ezt a kockzatot. A
ntrium-visszatarts kvetkezmnyes oedemakszsggel s hypertensival nem gyakori, a fluorozott

88
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

szrmazkok kevsb okoznak ilyen mellkhatst. Enyhe hgyhajt (s kliumptls) mellett rendezdik. A
hypokalaemia rendszerint enyhe, tlagos tpllkozs mellett ritkn szksges kliumptls. A diabetes
megjelense vagy a glkztolerancia romlsa szintn nem trvnyszer, ilyenkor a dita, az inzulinadag
mdostsa vlhat szksgess. Ismert a gyomornylkahrtyt krost hatsa is. A tarts kortikoszteroid-
kezels sorn a koszorr-betegsg kockzata is megn, a testsly cskkentsvel, az esetleges hyperlipidaemia
kezelsvel ezt a kockzatot cskkenthetjk. A glaucoma s a gyakoribb cataracta nem kerlhet el. Az
osteoporosis kivdhet, ha megfelel idben kezdjk a vdekezst, br ezt sok tnyez befolysolja, a kisebb
adagok mellett a kockzat is kisebb. A szteroid-myopathia ltalban a nem fluorozott szrmazkra cserls utn
megsznik. Lelki zavar inkbb az eleve kiegyenslyozatlan embernl jelentkezik. lmatlansg, fejfjs,
depresszi, nha hyperactivitas, nagyritkn szteroid-pszichzis jelenkezhetnek. Valamennyi panasz nhny ht
utn, illetve az adag cskkentsekor sznik, ritkn szksges gygyszeres, pl. antidepresszv kezels.

6.3. Sejtoszlsgtlk (citosztatikumok)


Az immunszuppresszv gygyszerek egyik legfontosabb csoportjt a sejtoszlst gtl (citosztatikus) anyagok
jelentik.

6.3.1. Alkillszerek
Az alkillszerek a DNS-hez (elssorban a guanin bzisokhoz) ktdve gtoljk kettzdst a premitotikus
fzisban. Az egyes szervek, szervrendszerek alkill szerekkel szembeni rzkenysge eltr. A gyorsan
osztd csontvelsejtek pldul igen rzkenyek. Az alkill szereket csak nagyon ritkn alkalmazzuk
nmagukban, inkbb kortikoszteroiddal egytt. Nlunk a cyclophosphamid alkalmazsa terjedt el elssorban;
bizonyos betegsgekben a kezels lnyeges eleme, pl. PAN-ban, Wegener-granulomatosisban, lupus
nephritisben stb. Az alkill szerek legfontosabb mellkhatsa a csontvel-krosods. A cyclophosphamid
mindig enyhe leukopenit s kifejezett lymphopenit okoz. A csontvel-krosodst a thrombocytopenia s az
anaemia is jelzi. Ritkn toxikus hepatitis jelentkezhet, a kezelst ekkor azonnal abba kell hagynunk. Az alopecia
gyakori, de reverzibilis, teht a kra befejezse utn elmlik. tmeneti vagy vgleges amenorrhoet, illetve
azoospermit okozhat. Teratogn, teht terhessg alatt nem adhat. Hosszas adsa mellett megn a hlyagrk
kialakulsnak a kockzata. Nagyobb adagok (infziban adott 4001000 mg/naponta) mellett haemorrhagis
cystitis jelentkezhet. Az erltetett folyadkfogyaszts, minden kln bevatkozs nlkl megakadlyozza ezt a
kellemetlen mellkhatst.

6.3.2. Folsavantagonistk: methotrexat


A folsavantagonistk kzl az ametopterin (methotrexat) hasznlatos. A methotrexat hatsmechanismust
hromfle mdon magyarzzk, amelyek kzl legvalsznbbnek a gyulladsos terleten helyileg kifejtett
adenozin-anyagcserre gyakorolt hatsa tnik. Az adenozin felszaporodsa helyi immunszuppresszv hatst fejt
ki.

A methotrexat tlagos heti adagja 7,525 mg, a kezelst 7,5 mg-mal kezdjk, ha 6 ht utn nincs rdemleges
javuls, az adag nvelhet. RA-ban, ahol leggyakrabban alkalmazzuk, a 25 mg-ot mr nem szabad tllpni,
inkbb ms gygyszer, vagy sszetett kezels ajnlhat. A nagyobb adagok alkalmazsa esetn egyre inkbb
szmolnunk kell a mellkhatsokkal. A methotrexat mellkhatsai kzl a hnyinger, a szdls, illetve a
mjkrost hatst emelend ki. Folsav is szksges, amely elssorban a mjkrosodst mrskli. A ksi
mjkrosods kiszrsre vente egyszer a mj ultrahangvizsglata javasolt. A RA, illetve psoriasis mellett
jabban egyre tbb autoimmun betegsgben is adjuk: pl. SLE-ben (elssorban SCLE-ben), polymyositisben,
vasculitisekben.

6.3.3. Purinantagonistk
A purinantagonistk kzl az azathioprin a legismertebb. Az azathioprin inaktv prodrug, a szervezetben egy
metabolit, a 6-tioinozinsav fejti ki antiproliferatv hatst, gtolvn a purinszintzist. Az azathioprin tlagos napi
adagja 100 mg (12 mg/ttkg; 150 mg feletti adag mellett mr a toxikus mellkhatsok sokkal gyakoribbak).
Legfontosabb mellkhatsa a csontvel-krosods, sokkal ritkbban okoz alopecit vagy sterilitst. Adsa alatt a
vrkp s a transzaminzok rendszeresen ellenrizendk.

A mikofenolsav, illetve ennek sztere, a mikofenolt mofetil szintn prodrug, a mjban mikofenolsavv bomlik,
amely szelektv purinszintzis-gtl az inozin monofoszft dehidrogenzt (IMPDH-t) reverzibilisen gtolja ,
hatsa igen ersen lymphocyta-szelektv s viszonylag kevss krostja a csontvelt. A T-sejteken kvl a B-

89
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

sejteket is jelentsen gtolja. Alig van mutagn hatsa. Emsztrendszeri mellkhatsa (hasmens) a
leggyakoribb, de leukopenit (neutropenit) is okozhat. Klinikai adataink elssorban vesetltetstl
szrmaznak, az eredmnyek egyrtelmen jk.

6.3.4. Pirimidinantagonistk
A leflunomid izooxazolszrmazk, hatsa ketts: bizonyos tirozinkinzok gtlsa, illetve a de novo pirimidin
bioszintzis, elssorban a dehidroorotsav dehidrogenz gtlsa. A leflunomid is prodrug, egyik anyagcsere-
termke felels a gygyszertani hatsrt. Gyulladsos betegsgekben, elssorban RA-ban vannak meggyz
klinikai eredmnyek. Az RA-ban kifejtett hatsa alapjn annak bzisterpis fegyvertrba kerlt. Mellkhatsai
kzl a gyomor-bl panaszok s a mjkrosods a legfontosabbak.

6.4. Nem citosztatikus hats immunszuppresszv szerek


A ciclosporin A (CSA) gombbl szrmaz, 11 aminosavbl ll peptid. Hatsmechanizmusa ms, mint a
citosztatikumok. Immunszuppresszv hatsa sszetett, legfontosabb eleme a T-lymphocyta eredet citokinek,
elssorban az IL-2 termelsnek gtlsa. A hats lnyege az, hogy a ciclosporin intracellulris ktfehrjjhez,
a ciclophilinhez ktdik. Ez az enzim (a peptidil-prolil cisz-transz izomerz) a kalcineurin, Ca-fgg szerin-
treonin foszfatz aktivlst vgzi. A CSA-cyclophilin komplex meggtolja a kalcineurin mkdst, elmarad
az NF-AT (aktivlt T-sejtek nukleris faktora) egy tr tnyez aktivcija. Az NF-AT szmos citokin,
tbbek kztt az IL-2, IL-3, IL-4, TNF-, IFN-, GM-CSF trdshoz szksges.

CSA-kezels legfbb javallata ma is a szervtltets. Ebben nagy adagban kell adnunk, amely ksbb a
mindenkori vrszintnek megfelelen (< 5 mg/ttkg/nap) fenntart adagra cskkenthet. Minthogy egy leten t
kell adnunk, a hosszas adagols miatt a fertzsek s kivlt a rosszindulat daganatok (elssorban lymphomk)
kialakulsnak veszlye megn. A CSA-t ma sikerrel alkalmazzuk szmos ms betegsgben is: gy slyos,
egyb psoriasisban, slyos, intermedier/posterior uveitisekben, kezelssel nem befolysolhat nephrosis
szindrmban, s RA-ban, valamint slyos, befolysolhat atopis dermatitisben. Kevsb gyakran, de
hatsosan adjk pyoderma gangraenosumban, slyos aplasticus anaemiban s ms autoimmun betegsgben.

A CSA-kezels mellkhatsai a szervtltetsben rszeslt betegekben jl ismertek. Autoimmun betegekben,


ppen az alkalmazott kisebb adagok miatt, a mellkhatsok sokkal ritkbban jelentkeznek s enyhbbek. A
vesemkds romlsa gyakorlatilag nem szlelhet, ha a kezdeti, legnagyobb adag sem haladja meg az 5
mg/ttkg-ot. A rosszindulat daganatok elfordulsa gyakoribb vlhat. A fertzsek elfordulsa mg a
hosszasan ciclosporinnal kezeltekben sem volt gyakoribb. A hypertensio az sszes eset kb. 15%-ban fordult el
s ritkn tette szksgess a kezels megszaktst. A CSA-szint mrse autoimmun betegsgekben ahol a
legnagyobb napi adag nem haladhatja meg a napi 5 mg/ttkg-ot nem szksges, de a gygyszer-
klcsnhatsokat figyelembe kell vennnk.

A mellkhatsok kzl a gingivahyperplasia, hypertrichosis kln kezelst vagy az adag cskkentst nem
ignyli. A tremor, a paraesthesia s a mjmkds romlsa (SGOT-szint nvekeds) a javasolt adag mellett
ritkn fordulnak el, az adag cskkentst tehetik szksgess. Figyelembe kell vennnk a mj mkdsnek
zavart is, mert a CSA a mjban bomlik le s az epvel rl ki.

FK 506 (tacrolimus) a Streptomyces tsukubaensisbl ellltott makrolid antibiotikum hatsban a


ciclosporinhoz hasonl, a cyclophilinhez hasonl fehrjhez, az FK-506-kt fehrjhez kapcsoldik. A kts
ers, ezrt 1 molekulra szmtva hatkonysga sokszorosa a CSA-nak. ppgy a kalcineurint gtolja s ezzel
szmos citokin, elssorban az IL-2, IL-3, IL-4, IFN- termelst blokkolja, meggtolvn a CD4- T-sejtek
aktivldst. Mellkhatsprofilja kedvezbbnek tnik, br ppgy neuro- s nephrotoxicus. Elszr (fleg
szv- s mj-) szervtltetsben alkalmaztk sikerrel. Klnfle immunpatolgiai betegsgekben (foklis
glomerulosclerosisban, idlt aktv hepatitisben, psoriasisban, pyoderma gangrenosumban stb.) is alkalmazhat.

Rapamycin (sirolimus) s everolimus szerkezetkben az FK 506-hoz hasonl makrolid antibiotikumok, de


hatsuk eltr. A prolifercit kivlt jeltvitel gtlszerei, allotranszplantcis modellben rgcslkban s
femlskben megakadlyozzk az allograft kilkdst. Mindkt gygyszer alapveten a szv- s
vesetltetsbl hasznlatos.

A dezoxispergualin (gusperimus) poliamin- (guanidin) szrmazk, amely az antignkifejezdst gtolja. Az


eddigi kedvez tapasztalatok szintn a szervtltetsbl szrmaznak.

6.5. Egyb gyulladsgtlk


90
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

A kvetkez gygyszereket elssorban a RA bzisterpijban hasznljk. Az aranyvegyleteket,


penicillamint, sulfasalazint s (hydroxi) chloroquint, valamint a methotrexatot s leflunomidot gyakorta emltik
DMARD (disease-modifying anti-rheumatic drug) nven is.

Aranyvegyletek. Immunszuppresszv s gyulladsgtl hatsak. Legelterjedtebbek a parenteralis


ksztmnyek, ilyen pldul az aurothiomalat. Az aranyvegyletek rszben gtoljk a proinflammcis
citokinek, mint pldul a GM-CSF termelst, rszben pedig mint gykfog vegyletek semlegestik a
macrophagok s ms phagocytk ltal termelt szabad gykket. Az aranyvegyletek legjelentsebb
mellkhatsa a vest krost hats, de megemltend a csontvel-krosods (leukopenia, anaemia,
thrombocytopenia), nylkahrtyatnetek (stomatitis, gingivitis), illetve allergia (exanthema, eosinophilia) is.

Penicillamin. A penicillamin hatsmechanizmusa is csak kzeltleg ismert, mint szulfhidril vegylet gykfog,
ezltal semlegesti a phagocytasejtek ltal termelt gyulladskelt szabad gykket. Gtolja a
monocyta/macrophag rendszer mkdst. Korbban kiterjedten alkalmaztk RA-ban alapkezelsknt. Abban
az adagban (napi 1 g krl vagy felett) azonban sok mellkhatst okozott, ezrt ma mr nem ajnlhat erre a
clra. Sokfle mellkhatssal kell szmolnunk, amelyek elssorban a nagyobb adagok mellett jelentkeznek:
csontvel-krosods, allergis tnetek, nephrosis szindrma, egyb autoimmun betegsg (pl. myasthenia),
enyhbb esetekben emsztrendszeri tnetek, fmes z, furcsa szagok rzse stb.

Az antimalris szerek kzl ma mr csak a 4-aminokinolin-szrmazkokat, a chloroquint s hydroxichloroquint


alkalmazzuk. Immunszuppresszv s gyulladsgtl hatsak, de hatsmechanizmusuk csak rszleteiben ismert.
A brben s a nylkahrtykban felhalmozdnak ezrt j hatsak DLE-ben. SLE-ben a brtnetek mellett az
arthritist s a serositist is jtkonyan befolysolja. RA-ban alapkezelsknt alkalmazhat s a betegek egy
rszben kellen hatsos. Retinopathia a legfontosabb mellkhats. A szemfenk vizsglata ezrt eleinte
srbben, ksbb flvente javasolt.

Sulfasalazin. Mg korbban a colitis ulcerosa s a Crohn-betegsg gygyszere volt, az utbbi vekben a RA


kezelsben is hatkonynak bizonyult. A sulfasalazin a szervezetben elssorban a blben sulfapiridinn s 5-
aminoszalicilsavv (mesalazinn) alakul. A sulfasalazin csak kismrtkben szvdik fel, a sulfapiridin a
vastagblbl szvdik fel, a mesalazin felszvdsa is csekly. A sulfapiridin farmakokinetikjt meghatrozza
az egyn acetiltor fenotpusa, ebbl addnak az adagols nagy egyni eltrsei. A sulfasalazin
hatsmechanizmusa mg mindig kevss ismert, de az bizonyos, hogy RA-ban nem elssorban az 5-
aminoszalicilsav a hatanyag amely gtolja az LTB4 felszabadulst , hanem valsznleg a blben kifejtett
helyi antibakterilis s/vagy immunmodulns hatsa jtszik szerepet. Adagolsa RA-ban s szeronegatv
arthritisekben egyni, amelyet ltalban 1 g napi adaggal kezdnk, majd fokozatosan nveljk 3 g-ra, hatsossg
esetn ami 68 ht alatt tlhet meg 1,52 g fenntart adagra trnk r. Mellkhatsai kzl
legjelentsebbek az emsztrendszeri tnetek (hnyinger, hnys, hasmens stb.). A br- s
nylkahrtyatnetek, a vrkpzszervi, mj- s tdszvdmnyek ritkbbak.

6.6. Biolgiai kezels


A biolgiai kezels nem hatrozhat meg knnyen: elssorban a citokinekkel, valamint az azokat gtl biolgiai
eredet anyagokkal trtn kezelsre vonatkozik. Elszr a daganatok kezelsben hasznltk, a biolgiai
kezels fogalma azonban ennl tgabb.

Vakcinakezels. Elssorban az onkogn vagy potencilisan onkogn (papillomavrus, hepatitis C-vrus)


vrusfertzsek elleni immunizls bizonyos daganatok megelzsben eredmnyekkel kecsegtet. Annak
ellenre, hogy az autoimmun betegsgek kivlt (trigger) okaknt a fertzsek bizonyosra vehetk, egyelre
ilyen immunizls e betegsgek megelzsben mg nem jn szba.

A tolerizls, azaz az autotolerancia visszalltsa logikus gondolat; llatksrletekben sikeresen megvalsthat.


Br sclerosis multiplexben s rheumatoid arthritisben is vannak szerny eredmnyek, hatsossga nem kellen
bizonytott. A sclerosis multiplex kezelsre hasznlatos a glatiramer acett, amely L-glutaminsavat, L-lizint, L-
alanint s L-tirozint tartalmaz, random sszettel polimer; a fehrje szerkezete hasonlt a MBP-hez, s
felttelezett hatsmechanizmusa tolerancia kivltsa.

A citokinkezels nem j kelet. A termszetes IFN-a-kezelst mr tbb mint harminc ve alkalmazzk a


daganatkezelsben. A sokfle citokin kzl a kezelsben sikeresnek vagy gretesnek tekintheteket soroljuk
fel.

Interferonok

91
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Az IFN--t a lymphocytk s a macrophagok termelik. Hatsa sszetett, rszben antivirlis (vrusreplikcit


gtl), sejtoszlst gtl hats, rszben pedig aktivlja a macrophagokat, az NK-sejteket, a B-lymphocytkat s
mg ms sejteket is. Legalbb hsz altpusa van; a termszetes (leukocyta eredet) interferon valamennyit
tartalmazza, a legelterjedtebb rekombinns IFN-2a, illetve IFN-2b egykomponens. Az alfa-interferont
bizonyos daganatok, pl. hajassejtes leukaemia, idlt granulocyts leukaemia, Kaposi-sarcoma, melanoma,
krnikus (hepatitis B s C) vrusbetegsgek/vrushordozs kezelsre alkalmazzk antivirlis szerrel (pl.
ribavirinnel) egytt adva.

A bta-interferont sokfle vrussal fertztt sejt termeli, legismertebbek ezek kzl a fibroblastok.
Antiproliferatv s sejtaktivl hatsa lnyegben az IFN--val azonos. A bta-interferont a sclerosis multiplex
bizonyos formiban adjk, mrskelt eredmnnyel. Az interferon(ok) felezsi ideje rvid, ezrt az jabb, PEG-
gel egytt adott, hosszabb lettartam peginterferon(ok) elterjedse vrhat.

A gamma-interferont fleg a T-lymphocytk termelik, ez elssorban sejtaktivl (pl. a macrophagokat


aktivlja), antivirlis hatsa gyenge. A szer osteopetrosisban s a idlt granuloms betegsgben bejegyzett.

Interleukinok

A sokfle interleukin kzl jelenleg csak az interleukin-2 (aldesleukin ) hasznlatos vesedaganatban s


melanomban. IL-3 (lsd nvekedsi faktorok).

Nvekedsi faktorok

A kolniaserkent faktorok amellett, hogy klnfle csontvelsejtek rshez szksgesek, egyttal gyulladst
okoz citokinek.

A granulocyta-macrophag kolniaserkent faktor (GM-CSF) (molgramostim, sargramostim) legfontosabb


javallata a kemoterpia okozta granulocytopenia, illetve az allogn s autolg csontveltltets.

A granulocyta-kolnia-serkent faktor (G-CSF) (filgrastim, pegfilgrastim, lenograstim) javallata a gygyszer-,


illetve csontveltoxikus (daganatgtl) kezels okozta granulocytopenia. Adsukra a granulocytk szma
gyorsabban n.

A milodistim (az IL-3 s GM-CSF fzis molekulja), valamint az IL-11 (oprelvekin) javallata hasonl, mint az
elbbiek.

Az egyb nvekedsi faktorok kzl az eritropoetinnek tbbfle javallata van, ilyen pl. az idlt vesebetegek
anaemija.

Citotoxikus s blokkol antitestek. Legrgebben ismert a polyclonalis antilymphocyta s antithymocyta


globulin, illetve a monoclonalis egr anti-T-sejt immunglobulin. A korbban alkalmazott ersen citotoxikus,
illetve sejtkrosodst okoz xenogn (elssorban egr) antitestek htrnya, hogy az erteljes
immunszuppresszi kvetkeztben nveli a rosszindulat daganat kockzatt. Nem elhanyagolhat az n.
citokin-szindrma (citokine-release syndrome) sem, ami a T-sejtek serkentst kvet nagyfok
citokintermeldssel kapcsolatos. A tnetek influenzaszerek; hnys, hasmens, lz s fejfjs elfordul. Az
egyidejleg adott kortikoszteroid-, illetve egyb immunszuppresszv kezels mind a citokin-szindrmt, mind a
xenoimmunizcit enyhti. Ezrt olyan antitestek kifejlesztsre trekedtek, amelyek nem okoznak sejtdeplcit,
illetve humanizltak, azaz nem, vagy csak alig tartalmaznak xenogn rszeket. Ilyenek a kimra antitestek
(monoclonalis egr immunglobulin Fab + emberi Fc rszbl sszelltott antitestek), illetve az n. humanizlt
antitestek, amelyek mr csak kb. 5% egr immunglobulin rszt tartalmaznak. Ez utbbiak kevss
immunognek, teht nem vltanak ki a hatsukat semlegest antitestvlaszt.

1.38. tblzat - 9.38. tblzat. Biolgiai terpis ksztmnyek: monodonalis antitestek


s fzis fehrjk (a felsorols nem tartalmazza a daganatellenes, illetve a nem
immunolgiai felhasznls biolgiai ksztmnyeket)

A gygyszer neve* A hats clpontja Javallat**

Monodonalis antitestek

92
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

adalimumab (Humira) TNF- rheumatoid arthritis, arthritis


psoriatica, spondylitis ankylopoetica
(SPA), psoriasis, Crohn-betegsg,
colitis ulcerosa

alemtuzumab (Mabcampath) CDw52 (T-sejt kostimulcis B-sejtes CLL [rheumatoid arthritis,


receptor) vasculiti-sek, sclerosis multiplex]

basiliximab (Simulect) CD25 (IL-2-receptor) (vese) graftkilkds

daclizumab (Zenapax) CD25 (IL-2-receptor) (vese) graftkilkds [uveitis, colitis


ulcerosa, asthma]

eculizumab (Soliris) komplement-C5-gtl paroxysmalis nocturnalis


haemoglobinuria [lupus nephritis,
dermatomyositis, pemphigoid]

efalizumab (Raptiva) CD11a(LFA-1) psoriasis

infliximab (Remicade) TNF- rheumatoid arthritis, arthritis


psoriatica, SPA, psoriasis, Crohn-
betegsg, colitis ulcerosa

muromonab-CD3 (Orthoclone CD3 (vese) graftkilkds kezelse


OKT3)+

omalizumab (Xolair) IgE asthma bronchiale

ranibizumab (Lucentis) VEGF: (reredet endothel neovascularis maculadegeneratio


nvekedsi faktor, FabV2)

rituximab (Mabthera) CD20 non-Hodgkin-lymphoma,


rheumatoid arthritis [SLE,
vasculitisek]

tocilizumab (Actemra) IL-6-receptor rheumatoid arthritis

Fzis fehrjk

anakinra (Kineret) IL-1 rheumatoid arthritis

abatacept (Orencia) CD80/86 rheumatoid arthritis

alefacept (Amevive)+ CD2 psoriasis

etanercept (Enbrel) TNF- rheumatoid arthritis, juvenilis


idiopathis arthritis, SPA, arthritis
psoriatica, psoriasis

* Zrjelben az Eurpai Uniban bejegyzett nv. ** Szgletes zrjelben a nem regisztrlt (klinikailag igazolt)
legfontosabb javallatok. + A Federal Drug Administration (USA) ltat bejegyzett, az EU-ban azonban nem
bejegyzett ksztmny.

A monoclonalis, egr anti-CD3 (muromonab CD3, Anti-CD3) antitestet csaknem kt vtizede alkalmazzk a
szervtltetsben. Javallata: akut graftkilkds kivdse (5 mg/nap iv. 1014 napon t), mindig
kortikoszteroiddal egytt.

93
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

jabban erre a clra kimra, illetve humanizlt anti-CD25 (IL-2 receptor) antitest (basiliximab, illetve
daclizumab), s toxinnal konjuglt formja (denileukin diftitox) is rendelkezsre ll, az eredmnyek jk.

A szervtltetsen kvl szmos nehezen kezelhet immunpatolgiai betegsgben is alkalmazzk a


monoclonalis antitesteket, gy pl. RA-ban a TNF- ellenit (infliximab). A TNF- gtlsa mg remnytelen
esetekben is eredmnyes volt, gy ma a TNF--gtls az RA, a JIA, a Crohn-betegsg s a colitis ulcerosa
kezelsben komoly elrelpsnek szmt. A TNF--gtls leglnyegesebb mellkhatsa a fertzs (tbc
reaktivldsa, sepsis), amely nemritkn vgzetes kimenetel. jabban kifejlesztett anti-TNF- monoclonalis
antitest az adalimumab.

Az alemtuzumab, a korbbi campath-1, patkny monoclonalis anti-CDw52 antitest humanizlt vltozata.


Javallata: NHL, GVHD, illetve jelenleg vizsgljk klnfle autoimmun betegsgekben.

A rituximab kimra anti-CD20 monoclonalis antitest, amelyet eredetileg a B-sejtes lymphomk kezelsre
alkottak, de autoimmun betegsgekben is sikeresek. Jelents B-sejt-cytopenit okoz, ezzel az autoantitest-
termelst cskkenteni tudja. Sikerrel alkalmazzk szmos autoimmun betegsgben.

Az IgE elleni monoclonalis antitestet az omalizumabot atopiban, elssorban asthma bronchialban adjk. Az
IgE-szintet jelentsen cskkenti, de klinikai hatsa ezzel nem arnyos.

Citokinantagonistk

Az anakinra a fiziolgis IL-1 receptor antagonista rekombinns vltozata. RA-ban alkalmazzk sikerrel.

Az etanercept TNF-alfa receptor fzis fehrje, ugyanolyan hats, mint az infliximab, de hatstartama
rvidebb. Az RA-ban s rokon krkpekben alkalmazzk, a TNF--gtls sikeres gygyszere.

A T-sejtek (s NK-sejtek) CD2 antignjhez ktd alefacept valjban a CD2 molekulhoz ktd LFA-3,
amely humn immunglobulin molekula Fc rszhez kttt; teht szerkezetben az etanercept jelleg
molekulkhoz hasonl. A CD2LFA-3 kapcsoldst, azaz a T-sejt-aktivcit gtolja s CD2+ sejt-deplcit is
okoz. Krnikus plakkos psoriasisban adjk.

Nagy adag intravns gamma-globulin. Az immunglobulin (gamma-globulin) elsdleges javallata az


immunglobulin-hiny. Nagy adagban azonban nemcsak ptlsra, hanem az antitesttermels (immunglobulin-
termels) visszaszortsra is hasznlhat. Az immunglobulin-kezels hatsmechanizmusa sszetett: rszben
ptls, rszben immunmodulci.

A nagy adag intravns gamma-globulint szinte valamennyi immunpatolgiai krkpben kiprbltk, vltoz
sikerrel. Ma abszolt javallatnak szmt az ITP s a coronaritisszel jr Kawasaki-betegsg, de relatv
javallatknt szba jhet mg ms vasculitis s a myasthenia gravis is.

A kezels tlagos adagja napi 0,4 mg/ttkg, amelyet ptls (szubsztitci) esetn tlagosan havonta kell
ismtelnnk. Adagolsa egyni, mindenkor az IgG szintjtl, illetve a klinikai hatsossgtl fgg.
Mellkhatsokkal is szmolnunk kell, slyos (de nagyon ritka) esetben anaphylaxia is kialakulhat. Gyakoribb a
ksztmnyben lv aggregtumok miatti komplementaktivci, amelynek hidegrzs, lz, mellkasi
nyomsrzs, dyspnoe, esetleg hypotonia lehetnek a tnetei.

Irodalom

1. Gergely P.: Az immunpatolgiai betegsgek kezelsre alkalmazott gygyszerek farmakolgija. In: Czirjk
L. (szerk.): Klinikai immunolgia. Medicina, Budapest, 2009.

2. Gergely P.: Autoimmun betegsgek gygyszeres kezelse. In: Bak Gy. (szerk.): Farmakoterpia. Medicina,
Budapest, 2008.

7. Amyloidosis
Dr. Mzes Gyrgyi

Az amyloidosis a fehrje trszerkezetben bekvetkez vltozsok kvetkezmnye, amely a klnbz


szervekben s szvetekben, az extracellulris trben oldhatalan amyloid fibrillumok lerakdshoz vezet. A
prekurzor molekula biokmiai jellemzitl fggen a fibrillumok helyileg vagy szisztmsan rakdnak le,

94
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

olykor nyilvnval klinikai kvetkezmnyek nlkl, mskor slyos krformkat eredmnyezve. Az amyloid
fibrillumok azonos msodlagos szerkezetnk s ultrastruktrjuk sajtos. A betegsg folyamatosan vltoz
osztlyozsa a prekurzor s a kpzd amyloidfehrje alapjn trtnik, mg klinikailag szisztms s helyi
formk klnthetk el. A generalizlt forma htterben idlt fertzs (tbc, lepra, osteomyelitis, bronchiectasia
stb.), autoimmun- s egyb idlt gyulladsos llapotok (pl. rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica,
Crohn-betegsg), rosszindulat daganatok, genetikai vagy iatrogen eredet llhat, mg a helyi s az n. szerv-
limitlt amyloidosis elssorban az regeds folyamatval, valamint a diabetesszel fgg ssze. A ktsgtelen
biokmiai s klinikai eltrsek ellenre a klnfle amyloidosis-tpusok krtani httere szmos tekintetben
azonos. gy valamennyi formjra jellemz a prekurzor fehrje nagy koncentrcija, a sajtos genetikai httr, a
fibrillumok krosodott proteolysise s az extracellulris matrix eltrsei. A heterogn betegsgcsoport
rendszerezsre vonatkoz legutbbi ajnlst a Nemzetkzi Amyloidosis Trsasg 2007-ben fogalmazta meg.

7.1. Szisztms amyloidosis formk


Knny lnc amyloidosis (AL). A szisztms amyloidosisok kztt leggyakoribb az AL forma (n. elsdleges
idiopathis s myeloma multiplexszel sszefgg amyloidosis), ahol a fibrillumok monoclonalis immunglobulin
knny lnc fragmentumokbl plnek fel. Myeloma a betegek < 20%-ban fordul el, mg fennmarad
hnyaduk egyb monoclonalis gammopathiban, knnylnc-betegsgben vagy agammaglobulinaemiban
szenved. Amyloidosis a myeloms betegek 1520%-ban igazolhat. A csontveli plasmasejt-dyscrasia, a
monoclonalis sejtcsoport jelenlte folyamatos l/k-knnylnc- vagy immunglobulin-fragmens kpzdshez
vezet, amely egyttesen a krosodott proteolysissel AL amyloidosist eredmnyez. A l:k arny 2:1, mg a
normlis immunglobulin-szintzisre, valamint myelomra a fordtottja rvnyes.

Amyloid-A amyloidosis (AA). Az AA amyloidosis (msodlagos, reaktv vagy szerzett forma) elssorban idlt
gyulladsos llapotok (elhzd fertzsek, autoimmun s daganatos betegsgek) kvetkezmnyeknt lp fel. A
gyullads akut fzis reakcija sorn a citokinek kzl fleg a TNF- s az IL-1 serkenti a mjban az amyloid A
termelst. Ritkn az AA-protein familiris, genetikai htter lerakdsa is elfordulhat az gynevezett
herediter periodikus lz szindrmban (az ide tartoz krkpek a familris mediterrn lz, a TNF-receptor-
asszocilt periodikus lz szindrma, a MuckleWells-szindrma s a familiris hideg urticaria).

Heredofamiliris amyloidosis. A szmos ismert familiris amyloidosis forma htterben a fehrjeszerkezet


vltozst s fibrillumkpzdst okoz gnmutci llhat. A herediter krkpek az AL-amyloidosishoz kpest
ritkbban fordulnak el. A kvetkez fehrje prekurzor- s amyloidosis altpusok klnthetk el: transztiretin
(ATTR), apolipoprotein A1 (AApoA1), apolipoprotein A2 (AApoA2), cisztatin C (ACys), gelzolin (AGel),
fibrinogn a-lnc (AFib) s lizozim (Alys). Br a mutns fehrjk a szletstl jelen vannak, a tnetek ltalban
csak a 34. vtizedben jelennek meg. A szertegaz klinikai kp tbbnyire neuropathia, nephropathia,
cardiomyopathia, dementia formjban alakul ki. ATTR a leggyakrabban mutatkoz familiris krforma. Az
els ismert mutci a 30. pozciban metionin/valin csernek felelt meg (V30M), de azta mr > 80 TTR
varinst igazoltak. Klinikailag a V30M mutci 3050 ves korban kezdd progresszv polyneuropathit,
orthostaticus hypotensit, mg a T60A idsebb betegekben a polyneuropathia mellett slyos
cardiomyopathit is eredmnyez. AApoA1-nl az egyes varinsok (fleg a G26R, W50R, L60R, L75P, L90P,
L174S) elssorban perifris neuropathia formjban mutatkoznak. Az AApoA2 altpusnl az amyloid
nephropathia ll eltrben. AGel mutci (D187N, D187Y) esetn a kezdeti corneadystrophia s a cranialis
neuropathia a lefolys sorn perifris neuropathival, dystrophis brtnetekkel is trsul. Az Alys varinsnl
fknt szisztms szervrintettsggel (pl. nephropathia) kell szmolnunk. Az AFib forma gynevezett herediter
nem neuropathis amyloid nephropathinak felel meg.

A2M-amyloidosis. A hosszan tart haemodialysist kveten jelentkez, slyos csont-zleti eltrsekhez


vezet amyloidosis esetben a fibrillumok a szrumban kros mennyisgben felszaporod 2-mikroglobulinbl
plnek fel.

7.2. Helyi amyloidosis formk


Polipeptid hormon eredet amyloidosis. Amyloidlerakds gyakran kimutathat hormontermel szvetekben s
daganatokban. Herediter amyloid szindrmban, a pajzsmirigy medullaris carcinomjban az amyloid
kalcitoninbl (Acal) ll. Idsebb korban a hypophysisben nem ritka a prolaktin eredet amyloid (APro)
lerakdsa. Amilin, vagyis szigetsejt-amyloid polipeptid (AIAPP) II. tpus diabetesben a betegek kzel 90%-
ban, valamint insulinomban is lerakdik. A molekula valsznleg hozzjrul a -sejt-mkds
krosodshoz.

95
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

Szv- s rrendszeri amyloidosis. Az atheromatosus plakkokba AApoA1, az aorta tunica medijba AMed
(amyloid medin, amely a simaizom lactoadherinjbl szrmazik), a pitvarokba pedig AANF (amyloid atrialis
natriureticus faktor) rakdhat, s ezzel valamennyi formban szvelgtelensgre hajlamost.

Alzheimer-krral trsul amyloidosis. Alzheimer-krban, st Down-szindrmban is az agyi erek falban, a


kognitv centrumok microglia llomnyban, a degeneratv neuron plakkokban nagy mennyisg -amyloid
fehrje (Ab) igazolhat. A prekurzor molekult (AbPP) rint mutcik s az Alzheimer-kr familiaritsa kztt
szoros sszefggst feltteleznek.

Prionbetegsgek. A neurodegeneratv krkpek adott csoportjval, az n. tvihet spongiform


encephalopathival sszefgg prionok a fertz fehrjk sajtos csaldjt kpviselik. Humn vonatkozsban a
kuru, a CreutzfeldtJakob-betegsg, a GertsmannStrausslerScheinker-szindrma s a vgzetes familiris
insomnia sorolhat ebbe a csoportba. A betegsgek tvitele klnleges, mr amyloid fibrillum sajtsg, vagy
ppen azz talakul prion fehrjevltozat (PrP) rvn valsul meg.

7.3. Klinikai tnetek


Az amyloidosis nem egysges betegsg, klinikai megnyilvnulsai a jellegzetes fehrje biokmiai termszete,
szveti tropismusa alapjn rendkvl szertegazak lehetnek. Az AA s AL szisztms formiban gyakran
proteinuria az els tnet, a herediter krkpekben pedig a perifris neuropathia. AA s AL amyloidosisra az
organomegalia fknt a mjat, vest, lpet, szvet rinten is jellegzetes lehet, mg a herediter krkpekben
ltalban nem fordul el.

A veserintettsg, amely tbbnyire irreverzibilis, az enyhe proteinuritl a slyos nephrosisig terjedhet, s


idvel vgzetes kimenetel. A hypertonia ritka, ez all csak a hossz ideje fennll amyloidosis formk
jelenthetnek kivtelt. Renalis tubularis acidosis s vesevna-thrombosis is elfordulhat. Az amyloid helyi
lerakdsa az uretert s a hlyagot is rintheti. A szv-amyloidosis cardiomegalival, cardiomyopathival trsul,
s tbbnyire befolysolhatatlan szvelgtelensghez vezet. A szvizom mellett amyloidlerakds az
endocardiumot, a billentyket s a pericardiumot is rintheti. Br a pericardialis folyadk ritka, gyakori krds a
constrictiv pericarditis vs. restrictiv cardiomyopathia elklntse. Az EKG-n low voltage, atrio- s
intraventricularis vezetsi zavar, klnbz fok blokk, vltozatos arrhythmia jelentkezhet. Echokardiogrfival
kicsiny vagy normlis mret bal kamra mellett a fal szimmetrikus megvastagodsa, a septum hypokinesise
ltszik, mg 2D vizsglatkor jellemz lehet az infiltrlt rszletek diffz hyperreflektivitsa, az gynevezett
granularis csillogs. Szv-amyloidosis gyakori a szisztms AL s az rkletes tpusokban, de az AA
csoportban szinte alig fordul el. A helyi formk kzl az AANF a pitvarokat, mg az AMed az aortt
krosthatja.

A knny lnc amyloidosis az orrsinusokat, a ggt s a trachet is rintheti, de az esetek kzel 30%-ban
elssorban a tdben mutathat ki, ventilatiozavart okozva. Idegrendszeri eltrsknt perifris neuropathia,
orthostaticus hypotensio, sphincter kros mkds a csaldon bell rkld formkra jellegzetes. A cranialis
idegek ltalban megkmltek, krosodsukat fleg az AGel tpusban rtk le. Carpalis alagt szindrma szinte
valamennyi amyloidosis vltozatban kialakulhat, mgis fknt az AL s az A2M csoportra jellemz. Az
amyloid lerakdsa az zleteket, a synoviumot s a porcot is krosthatja, pl. az A2M formban. n. amyloid
arthritis fleg az AL vltozatban fordul el, s emlkeztet a valdi rheumatoid arthritisre. Az izmok amyloid
beszrdse pseudomyopathihoz vezethet. Jellemz tnete lehet az n. vllvi jel. Elsdleges AL
amyloidosisban klnsen jellemzk lehetnek a brtnetek, amelyek nem viszket, puhbb tapintat papula
vagy plakk formjban mutatkoznak, klnsen a hajlatok, az arc s a nyak brben. Br amyloidlerakds a
pajzsmirigyet, s alkalmanknt az egyb bels elvlaszts mirigyeket is rintheti, mgis ritka a valdi endokrin
mkdskrosods. Helyi amyloidlerakds azonban a medullaris pajzsmirigycarcinomnak szinte mindig
ksr tnete, de a mellkvesben s a hypophysisben is kialakulhat. A hasnylmirigy -sejt-amyloid (AIAPP)
II. tpus diabetesre jellegzetes, s bizonytottan elsegti a szigetsejt mkdsnek krosodst.

Gyomor-bl rendszeri rintettsg valamennyi szisztms formban gyakori, az egyes szervekben kimutathat
amyloidlerakdsban pp gy, mint az autonm idegek amyloidbeszrdssel ksrt msodlagos eltrsekben.
Elssorban, az esetek kzel 60%-ban a msodlagos/reaktv AA formt ksri. Elsdleges AL-ban 18%-ra
becslik a gyakorisgt.

Az amyloidosis leggyakoribb szjregi megnyilvnulsa a macroglossia, amely rgsi, nyelsi nehzsget,


esetenknt alvsi apnot, st lgti elzrdst is okozhat. Az AL formban a betegek kb. 1020%-ban
szlelhet. A szjpad, olykor a perioralis szvetek, st a submandibularis nylmirigyek (xerostomit okoz,
Sjgren-szindrmra emlkeztet) duzzanata is elfordulhat. A nyelcs rintettsge kb. 1322%-ra

96
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

gyakorisg. Dysphagia, nyelcsgs, mellkasi nyoms, nha haematemesis ksri. A httrben elsdleges az
achalasia jelleg motilitsi zavar, de feklykpzds vagy carcinomra emlkeztet szvetszaporulat is
kialakulhat. A gyomor s a dudodenum amyloid beszrdse kb. 812%-ban fordul el. Fogys, melygs,
hnys, epigastrialis fjdalom, olykor haematemesis jellemzi. Az amyloid lerakdsa a pylorus szklett okoz
submucosalis tumort vagy polypust utnozhat, de carcinomaszer feklykpzds, AV-malformatio,
granulomatosus kpletek, illetve gastroparesis formjban is mutatkozhat. A duodenum egyedli rintettsge
ritka: duodenitis, feklykpzds, motilitsi rendellenessg ksrheti (kvetkezmnyes vrzssel, tfrdssal,
olykor sipolykpzdssel trsulva). Az amyloid legnagyobb mrtkben a vkonyblben rakdik le. A
submucosa rrendszern bell az amyloid lerakdsa fleg az intimt vagy az adventitit rinti, emellett
azonban a blfal simaizomzata is beszrdhet (myopathia). A blamyloidosis vezet tnete a 2545%-ban
mutatkoz vrzs. Amyloid gyakran az Auerbach- s Meissner-plexusokban is kimutathat (neuromuscularis
kros mkds). Jellemz, kvetkemnyes tnetknt motilitsi zavar, hasmens, steatorrhoea, exsudativ
enteropathia, elzrds, mesenteralis ischaemia, infarctus, feklykpzds, tfrds, vrzs, intussusceptio,
pneumatosis intestinalis, szkrekeds s pseudoobstructio egyarnt elfordulhat. Felszvdsi zavar az AL tpus
kb. 8,5%-ban, az AA formban kb. 23%-ban fordul el. A vastagbl amyloid beszrdse szmos nll
betegsgre (pl. gyulladsos blbetegsg, ischaemis colitis, kollagn colitis, malignits) utal panaszt, tnetet
(pl. motilitsi rendellenessg, pseudoobstructio, colontgulat, colonszklet, rectalis vrzs, volvulus, infarctus,
tfrds) vlthat ki, felismerse teht nha nagy kihvst jelent. Elssorban polypoid laesio, feklykpzds,
noduluskpzds, esetleg diffz nylkahrtya-petechik formjban mutatkozik.

A mj rintettsge az AL amyloidosis szinte jellegzetes megnyilvnulsnak minsl, hiszen a betegek 65


90%-ban igazolhat (de az AA formban is kb. 60%-ban jelen van). Klinikai eltrs a betegek felben
jelentkezik, leggyakrabban hepatomegalia (5783%) s fokozott SAP aktivits formjban. (Icterus s
cholestaticus mjbetegsg azonban ritka.) A mjmkds eltrsei s az amyloidlerakds mrtke kztt
tbbnyire nincs kapcsolat. A kialakul ascites ltalban nem a mjbetegsg kvetkezmnye, br ha a sinusoidok
is beszrdttek, kialakulhat a portalis hypertensio. A hepatomegalival sszefggsben a betegek 1530%-
ban lpnagyobbods is megjelenik, rendszerint hyposplenival trsultan.

Az AA (reaktv) amyloidosis gyakorisga Crohn-betegsgben 0,93%, colitis ulcerosban mindssze 0,01


0,07% krli. M. Crohn esetn a szrumamyloid-A (SAA) koncentrcija s a msodlagos amyloidosis
kialakulsa kztt szoros kapcsolat tapasztalhat. Az AA-amyloidosis Crohn-betegekben tlag 15 v utn
jelentkezik, a frfi-n arny kb. 2,7:1. Elssorban a szvdmnyes betegek (sipoly-, tlyogkpzds)
veszlyeztetettek. Gyulladsos blbetegsgben az amyloid dnten a vesket szri be (s az esetleges vgzetes
kimenetel is fknt a vese rintettsgnek kvetkezmnye).

7.4. Krisme
Kpalkot eljrsokkal nem mutathat ki az amyloidbeszrdsre jellegzetes morfolgiai elvltozs.
Krismhez csak a szvettani vizsglat vezethet.

A megfelel szvetminta hematoxilin-eozin festsekor az amyloid lerakdsok eosinophil festdst, mg


kristlyibolyval metachromasit mutatnak. Amyloid jelenltre utal az, ha a mintk a kongvrst is megktik,
ami polarizlt fnyben almazld szn kettstrst eredmnyez. Elektronmikroszkp alatt az amyloid
jellemzen finom fibrillaris szerkezet. Szisztms amyloidosis gyanjakor biopszis mintavtelre
mindenekeltt a has subcutan zsrszvete, a rectum- s a szjnylkahrtya, a n. suralis, esetleg a vese (ritkn a
szv) jhet szba. Az amyloid kimutatsa utn a kvetkez lpcs a jellemz fehrje pontos biokmiai
azonostsa (DNS- s fehrjevizsglatok, szrum-elfo, immun-elfo, immunfixci, immunhisztokmia,
mutcianalzis segtsgvel).

7.5. Kezels
A szisztms amyloidosis lassan slyosbod, kezels nlkl vgzetes megbetegeds. Az tlagos tlls AL
amyloidos esetn kb. 12 hnap, mg az rkletes formkban kb. 715 v. Kezelse mig megoldatlan.

A kezels elmletileg

1. a prekurzor fehrje termelsnek cskkentsre,

2. az amyloid fibrillumok lerakdsnak gtlsra s

97
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia

3. a mr meglv lerakds feloldsnak elsegtsre irnyulhat, de a herediter krkpeknl a gnkezels


jvbeni szerepvel is szmolnunk lehet.

A gyakorlatban az AL formban sszetett kemoterpia (elssorban melphalan + kortikoszteroid, esetleg


melphalankezels, olykor a VAD sma) ajnlott, de thalidomid, lenalidomid, bortezomib, esetleg rituximab is
megksrelhet. Allogn s autolg (ssejt-) csontveltltetsrl is kzltek adatokat. rkletes ATTR
amyloidosisban a mutns fehrjeszintzis tltetssel javthat, de veserintettsg esetn is mrlegelhet a
vesetltets. Az AA amyloidosis kezelsnek alapvet eleme a kivlt krkp kezelse. A colchicin
hatkonysgt elssorban familiris mediterrn lz esetben igazoltk. Az amyloidlerakds mrtke az egyre
inkbb elterjed clzott biolgiai kezelssel, vagyis monoclonalis anticitokin (TNF/IL-1) antitestekkel is
cskkenthet.

A tbbnyire nem stabil prekurzor fehrjkhez ktd, ezltal azok stabilitst eredmnyez vegyletek elvi
terpis alkalmazsa is lehetsges: az ATTR formban gretesnek tnik a nem szteroid gyulladscskkentvel
analg diflunasil. Az amyloid elalakok s a glkzaminogliknok (GAG) kztti kmiai klcsnhats a
fibrillumkpzds alapvet eleme. AA amyloidosisban kiterjedt vizsglatok folynak a GAG mimetikum
Fibrillexszel: a molekula gtolja az AA-prekurzor GAG ktdst, ezltal a fibrillogenesis ellen hat. Mivel a
szrum amyloid P valamennyi amyloid tpus alkoteleme, gy az azt megkt molekulk is mrskelhetik a
fibrillumkpzdst.

Irodalom

1. Ebert, E.C., Nagar, M.: Gastrointestinal manifestations of amyloidosis. Am. J. Gastroenterol., 2008, 103; 776.

2. Lachmann, H.J., Goodman H.J., Gilbertson, J.A.: Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis.
N. Engl. J. Med., 2007, 356; 2361.

3. Lachmann, H.J., Hawkins, P.N.: Systemic amyloidosis. Curr. Opin. Pharmacol., 2006, 6; 214220.

4. Rajkumar, S.V., Gertz, M.A.: Advances in the treatment of amyloidosis. N. Engl. J. Med., 2007, 356; 2413.

5. Westermark, P., Benson, M.D., Buxbaum, J.N., Cohen, A.S.: A primer of amyloid nomenclature. Amyloid,
2007, 14; 179.

98
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. fejezet - A vrkpzrendszer
betegsgei
Dr. Udvardy Mikls

1. A vrkpzszervek s a vralvadsi rendszer


mkdse s vizsglmdszerei
A vrkpzs, a szablyos haemopoesis

Dr. Udvardy Mikls

A vr alakos elemei kzs sejtbl, a haemopoeticus ssejtbl keletkeznek. A haemopoeticus ssejtek az


embrionlis ssejtnl differenciltabbak, de mgis sokfle szvet kpzsre alkalmasak, gynevezett
multipotens szomatikus ssejtek kz tartoznak. Altpusai vannak a kvetkez ssejt-jellegzetessgekkel:

1. CD133+, CD34: leginkbb pluripotens, hosszabb tvon jul meg; (haemopoesis, esetleg mj, izom,
angiogenesis?, neuron?);

2. CD34+, CD133+: haemopoeticus ssejt s haemangioblast (akr 2050%);

3. CD34+, CD133-, tbbsg, gyorsan jul haemopoeticus ssejt.

Az ssejteknek jellegzetes adhezv fehrjik (VLA-4-5) s citokinjelfogik (c-kit, flt-3) vannak.

A haemopoeticus ssejt alapvet tulajdonsgai: jelents osztdsi s megjulsi kszsg (rvid s hosszabb
peridusban is). Alapllapotban a sejt nem elktelezett. A haemopoeticus ssejtek a sejtdifferencicis inger
tpusa, a szveti krnyezet (stroma) s humorlis krnyezet (citokinek) hatsra fajlagos szveti
differencildsra kpesek.

A felnttkori lettani haemopoesis szntere a csontvel. Bizonyos betegsgekben (pl. myelofibrosis) a kros
vrkpzs a csontveln kvl is megjelenhet, elssorban a magzati vrkpzs helysznein (mj, lp). A
haemopoeticus ssejt a klnfle, mig sem minden rszletben pontosan ismert citokin, illetve humorlis
hatsokra differencildik lymphoid, erythroid, megakaryocyta, granulocyta-, macrophag, monocyta irnyokba.
A haemopoeticus ssejt hagyomnyos morfolgiai mdszerekkel nem azonosthat, arnylag kis mret sejt. A
korai elklnls sorn a sejtvonal kettvlik, lymphoid- s myeloid tpus elsdleges ssejtekre. A myeloid
ssejtbl erythroid, granulocyta-macrophag, illetve megakaryoblast kolnit kpz sejtek (CFU: colony forming
unit) keletkeznek. A hagyomnyos morfolgiai mdszerekkel elsknt felismerhet erythroid alak a
proerythroblast, a granulocytk a myeloblast (ez ltalban mg hordozza a CD34 jelzt), a vrlemezkk a
megakaryocyta, a lymphoid T- s B-sejtek a korai lymphoblast.

A normlis haemopoesis vzlatt a 10.1. bra szemllteti.

99
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

10.1. bra. A vrsejtek csaldfja: a normlis haemopoesis vzlata

1.1. Erythropoesis
Az emberi szvetek aerob anyagcserjhez szksges oxignt a vrsvrsejtek szlltjk. A vrsvrsejtek a
csontvelben kpzdnek, a folyamatot humorlis s sejtes nvekedsi faktorok szablyozzk. Az oxignellts
cskkense a vese rzkeny rzkeli rvn eritropoetintermelst vlt ki, amely fokozza a vrsvrsejtkpzst.

A normlis vrsvrsejt szerkezete

Az rett vrsvrsejt morfolgija jellegzetes: a sejtnek nincs magja, a nyugv sejt alakja bikonkv korongra
(fnk) emlkeztet, a sejt tmrje tlagosan 8 m, vastagsga 2 m, a sejtek trfogata jellegzetesen kb. 90 fl. A
vrsvrsejtnek mitochondriumai sincsenek, a sejt llomnynak harmadt egyetlen fehrje, a hemoglobin
alkotja. A sejt legfbb energiaforrsa a glkzanyagcsere, s ez a 2,3-difoszfoglicert-szintzis rvn biztostja a
hemoglobin oldott s cskkent llapott. Az energiaignyes sejtmembrn-mkdshez a cukoranyagcsere ATP-t
nyjt. Az rett vrsvrsejt egyszer szerkezete, a sejtorganellumok hinya miatt knnyen s rugalmasan
vltoztatja alakjt a kis erekben. lettartama 90120 nap.

A vrsvrsejt membrn klnleges foszfolipidekbl pl fel. ATP-fgg s Ca-fgg enzimrendszerek fontos


szerepet jtszanak a jellegzetes bikonkv sejtforma fenntartsban, illetve abban, hogy a sejt felszne ne
lehessen thrombus kpz tulajdonsg. A sejtmembrn felptsben fontos szerepet jtszik a koleszterin is
(50% rszt tesz ki).

A sejt fontos elemei a spektrin s az aktin reticularis elhelyezkeds fehrjk, amelyek a membrn glikoforin,
ankirin helyek rvn az anioncserben jtszanak szerepet, de a sszehzd jelleg fehrjk mkdse a
sejtmorfolgia szempontjbl is fontos: a spektrin s az ankirin hinya spherocytosishoz vezet. A vrsvrsejt
felsznn kb. 300 olyan antign van, amely az AB0, Rh-vrcsoportokhoz tartozik.

100
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A vrsvrsejt legfontosabb fehrjje a hemoglobin. A hemoglobin 64,5 kD molekulatmeg, 4 polipeptid


lncbl (2-2 alfa- s bta-globin rsz) felpl fehrje. Mindegyik polipeptidben egy-egy aktv hemcsoport
helyezkedik el. A reduklt (deoxi) hemoglobin szn-dioxid s 2,3-difoszfoglicerin kibocstsa utn vlik jabb
oxign felvtelre alkalmass, biztostva ilyen mdon a gzcsere folyamatt s folyamatossgt. A normlis
vrsvrsejt kb. 32 pg hemoglobint tartalmaz (ezt jelzi az MCH, mean cell hemoglobin laboratriumi rtk).
A hemoglobinszintzishez megfelel vasknlat, protoporfirin s globinszintzis egyarnt szksges. A felntt
globin szerkezet 9697%-a alfa-globin, a fennmarad rsz tipikusan bta-globin. Csak egsz kis rszt tehet ki a
foetalis hemoglobin (hemoglobin F) s az A2. A hemoglobinszintzis temt a transzferrin vasmennyisge s az
eritropoetin is befolysolja.

lettani krlmnyek kztt az artris vrben az oxignnyoms 95 Hgmm, a hemoglobin oxignteltettsge


97% feletti. A vns vrben az oxigntenzi 40 Hgmm, a hemoglobin oxignsaturatio 7580%-os. A
hemoglobin oxignkt kpessgt a hmrsklet, a pH, a CO2-koncentrci s a sejt 2,3-DPG-tartalma
egyttesen hatrozza meg. A CO2-tenzi nvekedse, acidosis hatsra (Bohr-hats) a hemoglobinbl a
normlisnl nagyobb mennyisg oxign tud kilpni, amely jelents lettani alkalmazkod kpessget biztost.
A folyamat ellenkezje is igaz, respiratorikus alkalosisban a hemoglobin oxign aktivitsa ers marad.

A vrsvrsejtkpzs temrl (normlis, hypo- vagy hyperregenerativ) legegyszerbben a reticulocytaszm


rvn tjkozdhatunk. A szolbilis transzferrinjelfog szintje is nvekedhet hyperregenerativ vrkpzsben. A
csontvelben a granulocyta, illetve erythroid elalakok arnynak megllaptsa is hasznos adat, normlisan 3-4
myeloid elalakra esik egy erythroid. Fontos az eritropoetin szintjnek ismerete is. A vrsvrsejtek fokozott
sztesse, krosodsa haemolysisknt jelenhet meg, a bilirubin-, urobilinogn-, LDH-aktivits, illetve a
haptoglobin szintjnek cskkense nyjt adatot a folyamatrl.

1.2. A fehrvrsejtek kpzse, normlis myelopoesis


A myelopoesis sorn szablyozott mdon keletkeznek a normlis neutrophil, eosinophil vagy basophil
granulocytk, a monocytk s macrophagok. A kzs haemopoeticus ssejtbl a fejlds sorn granulocyta-
macrophag kolniakpz egysgek (CFU-GM) keletkeznek. Ezek a kolniakpz sejtek differencildnak
myeloid elalak (myeloblast) vagy monocyta elalak blastsejtekk.

A granulocyta differencildsi sor tagjai: a myeloblast, amely promyelocytn keresztl myelocytv rik. A
neutrophil, eosinophil vagy basophil forma a myelocyta stdium osztdsa sorn klnl el s fokozatosan
megjelennek a perifris vrbl ismert rett formk. A myeloid differencildst vzlatosan a 10.2. bra mutatja
be.

101
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

10.2. bra. Myeloid rsi sor

A myeloid rsi folyamatnak meghatroz szablyoz elemei a citokinek, nvekedsi faktorok. Fontos
azonban a csontveli stroma s a mikrokrnyezet, a cytoadhaesio szerepe is. A fehrvrsejtkpzs serkentse s
szablyozsa szempontjbl fontosabb nvekedsi tnyezket sorolja fel az 10.1. tblzat.

2.1. tblzat - 10.1. tblzat. Csontveli nvekedsi tnyezk s hatsaik

A nvekedsi tnyez neve A serkent hatsra vlaszol sejttpus

Eritropoetin vrsvrsejt elalakok

Granulocyta kolniaserkent tnyez, G-CSF granulocytk

IL-4 B- s T-lymphoid sejt

IL-3 pluripotens elalakok, megakaryocyta

IL-7 lymphoid elalakok

Granulocyta-macrophag kolniaserkent tnyez, GM- pluripotens elalakok, megakaryocyta


CSF

IL-5 B-sejtek, eosinophilok

102
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

IL-2 T-sejtek

IL-6 T-sejt, aktivlt B-sejt, monocyta

Trombopoetin megakaryocyta

FIt-3 ligand minden citokin hatst erst

Macrophag kolniaserkent tnyez, M-CSF macrophag, granulocyta

A szablyozs szempontjbl klnsen fontos az 5. kromoszma hossz karjnak rgija. E helyen van a GM-
CSF, az IL-3, IL-4, IL-5, az m-CSF s jelfogja (fms). E kromoszmaszakasz delcija (5q-szindrma)
hematolgiai betegsg, myelodysplasis llapot, amely macrocyts anaemihoz, thrombocytosishoz, gyakran
leukopenihoz s ritkn akr akut myeloid leukaemihoz vezethet.

Az rett myeloid fehrvrsejteknek ngy kzs f mkdse van: a szveti migrci, a phagocytosis, a
cytoplasma granulumainak exocytosisa s az antignmegjelents. A fehrvrsejtek szveti migrcijnak
lehetsge a gyulladsos szveti reakcik s vdekezs meghatroz fontossg eleme. A folyamatot
cytoadhesiv receptorok, szerkezetek szablyozzk, rszben integrin tpus kthelyek, rszben az L-szelektin.
Ez utbbi biztostja az endotheliumhoz trtn kapcsoldst. A phagocytosis rszben kzvetlenl kvetkezik be
(pl. bizonyos baktriumok bekebelezse), ms esetekben a komplement-ellenanyag bortott (opszonizlt)
krokozk esetben vlik lehetsgess. A granulumok exocytosisa sorn proteolyticus anyagok, kemokinek,
komplement s coagulatio aktivl molekulk (lizozim, szterzok, katepszin G, peroxidz, elasztz,
kollagenz) szabadulnak fel, amelyek a szveti gyulladsos reakcik szempontjbl fontosak. A granulocyta-
macrophag sejtek hrmas mkdse s az antignmegjelents a fertzs elleni vdekezs els vonalbeli
felttelei. E sejtmkds hinya (agranulocytosis, aplasticus anaemia) slyos esetben az immunvdekezs
sszeomlst eredmnyezhetik.

1.3. Thrombocytakpzs
A thrombocytk szma normlisan 150350 G/l, lettartamuk 910 nap. Naponta kb. 1545 G/l j
thrombocytnak kell kpzdnie ahhoz, hogy a kpzs s pusztuls egyenslyban legyen. A kpzs helye
felnttkorban a csontvel, a thrombocytk sequestratija nyugalmi krlmnyek kztt a lpben,
macrophagokban trtnik. A diffz intravascularis alvadkkpzs slyosabb eseteiben (akut DIC, Moschcowitz-
szindrma) a thrombocytk felhasznldhatnak s slyos thrombocytopenia alakul ki.

A thrombocytakpzs leginkbb fajlagos tnyezje a trombopoetin, amelynek felismerse s elnevezse a nagy


magyar hematolgus, Kelemen Endre munkjnak eredmnye. A thrombocytopenia hatsra a
trombopoetinszint exponencilis mrtkben n, s ez fokozza a megakaryocyta-kpzdst, a sejt
cytoplasmaticus rsi folyamatt, s a megakaryocytkbl az j thrombocytk lefzdst, kpzdst is.

A megakaryocyta a legnagyobb tmeg haemopoeticus sejt, mrete kb. 11 000 fl, a sejtmag nlkli vrlemezke
mrete 48 fl. A vrlemezkk legfontosabb feladatai a haemostasis mkdshez kapcsoldnak. A sebzs sorn
keletkez elsdleges thrombocyta thrombus a srlt felsznhez kitapadt s aktivlt, majd aggregldott
thrombocytk s a fibrin kapcsoldsa rvn keletkezik. Ha a thrombocytaszm 60 000/l al cskken, enyhe
vrzkenysg jelentkezhet, fleg terhelsre. A 30 000/l alatti vrlemezkeszm esetn spontn vrzs is
jelentkezhet, mg 10 000/l alatt slyos, spontn vrzssel kell szmolnunk. A vrlemezkeadhzi, -aggregci
zavarai normlis thrombocytaszm mellett is slyos vrzkenysget idzhetnek el.

A thrombocytknak szerepk van az artris rbetegsgek, koszorrsclerosis, stroke stb. kialakulsban s


elrehaladsban. Az aggregcit gtl kezels elsdleges s msodlagos megelzsben elrt eredmnyei is ezt
igazoljk. A vns thrombosisban a vrlemezkk kroki szerepe cseklyebb. A nagy thrombocytaszmmal jr
llapotokban a kis artrik keringszavara mellett idnknt slyos vrzkenysg is kialakulhat (nagyszm, de
nem j minsg thrombocytk).

1.4. Lymphopoesis

103
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az ssejtbl a csontvelben a T- s B-lymphocyta sejtvonal differencildsa s rse egyarnt bekvetkezhet.


A lymphocytakpzsben ms szvetek, szervek is fontos szerepet jtszanak. gy a csontveli korai T-sejt-
elalakok a thymusba vndorolnak, ahol immunkompetens T-sejtekk rnek, amelyek fontos tulajdonsga a
sajt s az idegen antignek elklntse. A T-sejtek a cellulris immunits sejtjei. A B-sejtek differencildsa,
kpzdse a csontvelben, a nyirokcsomkban (bursa) s a lpben trtnik. A differencilt B-sejtvonal sejtjei
az antitestkpzst, humorlis immunitst s az antignmegjelentst biztostjk.

A lymphoid rs s differencici nem rhat le olyan egyszer lineris folyamatokkal, mint az erythro- vagy
myelopoesis. Az sszetett prolifercis s tbbszrs differencicis utakat a meg-megjul antignstimulusok
aktivljk. A folyamatot jl jellemzi az antignfgg clonalis fejlds s rsi folyamat elnevezs. Ez a magzati
letkorban elkezddik, s egyre differenciltabb vlik az ontogenezis sorn. A differencilds sorn az
immunglobulin gntrendezds fontos elem, amely rvn a lymphocytk antign-fajlagos vlaszkszsge
kialakul, s bizonyos antignekre fajlagos lymphocytaklnok kpzdnek.

Az ismtelt antignstimulusok hatsra az adott antignre jellemz jelfog szerkezetek alakulnak ki, majd a
sejtes differencici rett B-sejtek s antitesttermel plazmasejtek, valamint effektor T-sejtek (pl. natural killer,
termszetes l sejtek) kifejldshez vezet. Az effektor sejtek mellett megjelennek gynevezett memriasejtek
is, s ezek a hossz lettartam (CD5 pozitv B tulajdonsg) sejtek befolysoljk az immunrendszer vlaszt az
antignnel val jabb tallkozs sorn.

A B-lymphocytk f feladata az antitest-, az immunglobulinkpzs. A sejtrs sorn az immunglobulin


gntrendezds vezet az immunglobulin vlasz sokrtsghez, antign fajlagossghoz. Az immunglobulin
csekly mennyisge a B-sejt felsznn marad, s ez antign jelfogt felismer helyknt mkdik. Ha a B-sejt
felsznn az antign megktdik, akkor a sejt tovbb differencildik plazmasejtt (amely normlisan nem
osztdik tovbb). A plazmasejt nagy mennyisgben termeli az ltala szintetizlt antitestet. A B-sejt mkdst a
helper tulajdonsg T-sejtek serkentik, a szuppresszor tulajdonsgak gtoljk. A B-sejt felsznhez kttt
antign teht serkenti a B-sejt tovbbi differencicijt (s gy az antitestkpzst), a sejt egyben
antignmegjelent sejt a T-sejtek szmra, de maguk a B-sejtek is phagocytl tulajdonsgak.

Az immunvlasz korai idszakban dnten IgM kpzdik, ksbb ms immunglobulin osztlyok vlnak
elsdlegess.

A T-sejtek gtl hatsa, illetve clonalis hasads rvn alakul ki az immuntolerancia.

A T-sejtek szablyozzk az immunvlaszt s egyben annak effektor sejtjei is. Ez utbbi klnsen fontos a
ksleltetett tpus tlrzkenysgi reakci, a citotoxikus reakci, a graft kilkds a tumorimmunits
szempontjbl.

A T-sejtek szerepe dnt az antign felismersben, a sajt s az idegen antitestek elklntsben. A T-sejtek
szmra nem a szolbilis, hanem a sejthez kttt vagy phagocytalt antignek jelentik a f serkent hatst. A T-
sejtek antignt felismer jelfogi a hisztokompatibilitsi molekulkhoz (MHC, illetve HLA-A, HLA-B, HLA-
DR) kapcsoltak. A T-sejt a normlis sajt MHC-t s az attl val eltrst rzkeli (sajt s idegen antign kzti
klnbsgttel).

A megfelel immunvlasz s antigneltvolts utn a T-sejtek szuppresszor mkdse lasstja, meglltja a


tovbbi immunvlaszt. A T-sejt felismer s szuppresszor mkdsi zavara autoimmun krkpek
kialakulshoz vezethet. A helper s szuppresszor sejtek nem jelentenek minden esetben klnbz T-sejteket,
hanem az antign tpustl, koncentrcijtl fggen, az azonos T-sejtek rszben helper, rszben szuppresszor
mkdsek is lehetnek.

1.5. Fenotpus, sejtmorfolgia


A lymphoblast nagy elalak sejt, amelynek magja lesen krlhatrolt nucleolust tartalmaz. Hagyomnyos
morfolgival felismerhet kztes rsi forma a prolymphocyta (nagy plazmj lymphoid sejt, nucleolus
nlkl), illetve differencilt kis lymphocyta. Jl felismerhet hagyomnyos morfolgival a plazmasejt is.

A T- s B-lymphocyta sejtvonal s az azon belli sejtek a hagyomnyos fnymikroszkpos technikval


egymstl nem klnthetk el.

104
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A korai B-sejtek jellegzetes kpviselje a pre-B-sejt, amely ltalban CD19, HLA-DR, CD34, CD38 s CD10,
valamint terminlis deoxinukleotid transzferz pozitv. Ez a sejtvonal gyakran proliferl felnttkori akut
lymphoid leukaemiban (jellemz CD10 +).

rett B-sejt antign nlkl: ez mr nem CD34 pozitv, viszont a CD20 pozitivits megjelenik (rettebb B-sejtek
jelzje), felszni IgM, IgD HLA-DR pozitivitssal. Ez a jellegzetes felnttkori szveti lymphoid sejt s ehhez
hasonlt szmos lymphoms sejtvonal is.

Az rett, antignstimuluson tesett B-sejt felsznn a tbbi immunglobulin alosztly is kimutathat, ennek
megfelelen jelen van kappa s lambda knnylnc, s megjelenik a CD23 pozitivits is (az IgE Fc receptora).
Ez a fenotpus jellemz szmos jl differencilt lymphomra.

A plazmasejtek morfolgija jellegzetes. Fontos a cytoplasmaticus immunglobulin pozitivits s az erteljes


CD38 felszni kifejlds (expresszi).

A CD5 pozitv (a CD5 klasszikus T-sejt felszni antign) B-sejtekbl sok tallhat a magzati letkorban, a
felnttben viszont kevs. A sejtek immunmemrija fontos s szerepk bizonyosnak ltszik egyes autoimmun
betegsgekben (rheumatoid arthritis, SLE) is. E sejtvonalra jellemz a B-sejtes krnikus lymphoid leukaemia
immunfenotpusa is.

A T-sejtvonal legkoraibb s egyben standard jelzje a CD7 pozitivits. Az expresszi erteljes a korai alakokon
s a T-sejtes akut lymphoid leukaemiban is. A CD2 (birka vrsvrsejt receptora) ksbb jelenik meg, szintn
standard jelz. A CD3 az rett T-sejtekre jellemz.

A kznsges thymocyta (T-sejt) CD1-5 s CD7 pozitv s jellegzetesen egy idben mutathat ki a CD4 s a
CD8 pozitivits.

Az rs ksbbi szakaszban a T-sejtek elvesztik vagy a CD4 vagy a CD8 pozitivitsukat. A T-sejtek tovbbi
rse sorn a HLA-DR expresszi, az IL-2 receptor expresszival egytt, jbl megjelenik.

A kering T-lymphocytk 10%-a az n. NK-sejt (natural killer, l sejt), amelyek T-sejt s macrophag
tulajdonsgak. Nincsenek antign-fajlagos jelfogik s nincs immunmemrijuk (ezrt a nv, natural killer
cell). MHC I jelfogik vannak s ezen a jelek hinya (ha a msik sejten nincs vagy gyenge az MHC I
expresszi) aktivlja az NK-sejteket. Ilyen a tumorsejtek s a virusfertztt sejtek jelents rsze. Az NK-sejtek
ktdnek a szolbilis antitestekhez, s elpuszttjk azokat a sejteket s szerkezeteket, amelyek ellen a szolbilis
antitest irnyul.

1.6. A perifris vr s a csontvel vizsglata


Dr. Kiss Attila, Dr. Udvardy Mikls

1.6.1. Minsgi vrkp


A mennyisgi vrkpi adatok mellett a minsgi vrkp vizsglatnak bevlt mdszerei vannak. A perifris
vrkp minsgi sszettelnek (kvalitatv vrkp) megllaptsban a kenet MayGrnwaldGiemsa-fle fests
utni fnymikroszkpos vizsglata nyjt segtsget. A vvs-ek alaki eltrsei csak j minsg kenetben
rtkelhetk. Vizsgljuk a vrsvrsejtek mrett (normo-, macro-, microcyta, vagy ha mretk nem egysges,
anisocytosis), alakjt (ha ez vltozatos: poikilocytosis) festdsk mrtkt, amely a sejt hemoglobintartalmval
arnyos (normo-, hyper-, hypochrom). Fontos adatot nyjt a basophil punctatio (vashiny, lommrgezs), a
trcsa (target) alak vrsvrsejt (hyperregenerativ vvs-kpzs), a HowellJolly-test (splenectomia utn
magmaradvny a sejtben), a Heinz-test (haemolyticus anaemia). A diffz intravascularis coagulatio (DIC),
thromboticus thrombocytopenis purpura (TTP) felismersben rtkes segtsg a fragmentocytk jelenlte. A
normoblastok megjelense slyos haemolysisre vagy myeloproliferativ betegsgre utalhat.

A vrsvrsejtkpzs temrl nyjt adatot a reticulocytaszm, amelyet ma a hematolgiai automatval kapunk


meg, vagy brillant-krezil-kk festsi eljrssal kenetben vizsglunk.

A fvs-morfolgia alapjn a granulocytk megjelenst, sszettelt (metamyelocyta, rett sejt, eosinophil,


basophil) a lymphocytkat, monocytkat vizsgljuk. A kenet vizsglata fajlagosabb eredmnyt ad az automatk
lelethez kpest, a kros sejtformk egy rszt ugyanis az automatk technikai okbl nem ismerik fel.
Figyelnnk kell azt, hogy milyen erssg a neutrophil szegmentek granulcija. A toxikus granulci sepsisre

105
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

utal. A veleszletett vagy szerzett PelgerHut-mageltrs kpe is rtkes adat. Az elbbinek nincs klinikai
jelentsge, az utbbi viszont myelodysplasis jel. Az retlen sejtek megjelense reaktv eltrs vagy
proliferatv betegsg (pl. leukaemia) kvetkezmnye lehet. Gyakori eltrs az atpusos lymphocytk, illetve
monocytoid sejt (gynevezett virocytk) lymphotrop vrusfertzsben (pl. mononucleosis infectiosa). A
perifris vrben egszsges krlmnyek kztt nem mutathat ki a metamyelocytknl (Jugend, Stab)
fiatalabb sejt myelocyta. A kenetben ltszanak a thrombocytk, azok mretbeli vagy alaki eltrsei. Az automata
sejtszmllk bevezetse ta mr gyorsan s biztonsgosan lehet mrni a thrombocytatrfogatt, -eloszlst. A
kenet megtekintst azonban nem helyettestheti a technika (pl. az EDTA alvadsgtls az automatval mrt
thrombocytaszmot nhny egszsgesben tvesen cseklynek adhatja meg: EDTA pseudothrombocytopenia).

1.6.2. Csontvelvizsglat
A hematolgiai krisme msik alapvet mdszere a csontvelvizsglat. Felnttkorban a sternum s/vagy a spina
iliaca posterior superior knlkozik leginkbb a beavatkozsra. Csecsem- s kisgyermekkorban a tibia
proximalis rsze vagy a humerus proximalis terlete is alkalmas lehet. A szegycsont az esetek tbbsgben
alkalmas a beavatkozsra, de a beavatkozs veszlye nagyobb, ugyanis tlszrs esetn a mediastinum
szerveit krosthatjuk. Kell figyelemmel a szvdmnyek elkerlhetk. Az aspiratumbl j technikval kszlt
kenet a csontvel cellularitsa, sejtes sszettele szempontjbl ltvnyos s informatv. Nem helyettesti a
csontveli szvettani vizsglatot, amely nagy terleteket elemez s immunhisztolgiai, illetve molekulris
elemzsre is alkalmat ad. Szmos hematolgiai betegsgben a csontvel a betegsg miatt nem aspirlhat (pl.
myelofibrosis), ekkor nincs ms lehetsgnk, mint a biopszia. Ennek sorn megfelel eszkzzel (pl. Jamshidi-
t) kismret csont- s csontvelhengert nyernk a szvettani feldolgozs cljra. A henger csontveli rszrl
lenyomati kenetet is clszer ksztennk.

A megfelel minsg csontveli kenetben elszr megvizsgljuk a csontvelszigetek jelenltt, tlagos


sejttartalmt (cellularits) s a zsros terleteket. Ezek hinya hypercellularitas esetn myeloproliferativ
betegsgre, mg a kis cellularitas s nagy zsrtartalom a haemopoesis hypo-plasis jellegre utal. A csontveli
kenetben elemeznnk kell az erythropoesis, a granulopoesis, a thrombocytakpzs elalak, progenitor formit, a
lymphoid elemeket s e sejtvonalak egymshoz viszonytott arnyt. Az erythropoesis teme mellett annak
jellegt is figyelnnk kell. Egszsges emberben az erythropoesis normoblastos (sok az rett vrsvrsejthez
hasonl, de kompakt, kerek magot tartalmaz sejt), ettl eltr pldul a nagymret megaloblast anaemia
perniciosban. A granulopoesis teljes rsi sort ltjuk egszsgesben s a myeloblastok arnya 5% alatt marad.
A megakaryocytk a tbbi sejtnl nagyobbak, kis nagytssal is knnyen felismerhetk. Thrombocytopenis
llapotban fontos adat az, hogy a j megakaryocytaszm (pl. immunthrombocytopenia, DIC) mellett alakult-e
ki, vagy kpzsi zavar kvetkezmnyeknt. A lympho-plasmasejtes szaporulat vagy beszrds
lymphoproliferativ betegsg csontveli jelenltre utalhat. Szolid tumorok ttteit is felismerhetjk a
kenetekben (idegen sejtek, sziget).

A csontveli sejtek arnyt foglalja ssze a 10.2. tblzat.

2.2. tblzat - 10.2. tblzat. A csontveli sejtek arnya

Sejttpus Szzalkos jelenlt a csontvelben, egszsgesekben

Erythroid progenitorok 2025

Myeloblast 12

Promyelocyta 25

Myelocyta 1015

Metamyelocyta 1020

rett granulocyta 2030

rett, kis lymphocyta 515

106
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Plazmasejt 5

A MayGrnwald-, Giemsa-festsen kvl tovbbi festsi mdszerek is segthetnek a nehezen azonosthat


progenitor (differencilatlan megjelens blast-) sejtek felismersben. Az eljrst citokminak nevezzk. A
szudnfekete s mieloperoxidz-fests a myeloid sejtekre pozitv, a monocytoid jellegre a naftilacett-szterz, a
bta-glukuronidz reakci utal, illetve a perjdsavas Schiff-reakci (PAS) pozitivitsa s sejten belli
megjelense pedig lymphoid elalakokat azonosthat.

A csontvel-aspirtum a hematolgiai krisme tovbbi alapvet fontossg vizsglataihoz szolgltat mintt: a


csontveli sejtek immunfenotpus elemzshez (ramlsi citometria), illetve a citogenetikai (kariotpus),
hibridizcis (pl. FISH) vagy molekulris biolgiai (pl. PCR) vizsglatokhoz. A morfolgiai, az
immunfenotpus s citokmiai reakcik egyttes rtkelsre kell trekednnk.

1.7. A vrkpzszervek vizsglmdszerei


Dr. Kiss Attila, Dr. Udvardy Mikls

1.7.1. A hematolgiai automatkkal kapott eredmnyek rtkelse


A sejtszm kzi meghatrozsa helyett ma mr minden laboratriumban gppel dolgoznak. A sejtszmols
szrsa hagyomnyos mdszerek esetn 20%, automatval trtn mrs esetn 3% alatti.

A hematolgiai automatk a sejtszmokon (vrsvrsejt, fehrvrsejt, thrombocyta) kvl megadjk a


vrsvrsejtek tlagos trfogatt (MCV = mean corpuscular volume) s a vrlemezkk trfogatt is (MPV =
mean platelet volume). Az MCV eligazt a micro-, normo- vagy macrocytaer jelleg vizsglatban, mg az MPV
a vrlemezkk letkorval s mkdsvel fgg ssze. A nagyobb thrombocytk ltalban fiatalabbak s
aktvabbak. Az automata megadja a mindkt sejttpus mretbeli heterogenitsra vonatkoz adatot is
(megoszlsi szlessg = distribution width), amelyek kzl a vrsvrsejtek megoszlsi szlessge az RDW (red
cell distribution width), az anisocytosis foknak mrszma. A vrsvrsejtek hemoglobintartalmra kt adat
utal. Az MCH-t (mean corpuscular hemoglobin) pikogrammban adjuk meg, s a kvetkez mdon szmthat
ki: MCH = Hgb(g/l)/vvt-szm(T/L), az MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) pedig a
hemoglobin s a hematokrit hnyadosa. Az MCV szintn szmolhat a kvetkezkppen: hematokrit 100/vvt-
szm (T/L). A hematolgiai automatk a fehrvrsejtek elklntsre ktfle szinten kpesek s ez alapjn
megklnbztetnk 3, illetve 5 part diffes kszlkeket. Ha valban szksg van a fehrvrsejtek elklntsre,
akkor kizrlag az 5 part diffes elemzs mrvad, amely neutrophil, lymphocyta, monocyta, eosinophil s
basophil sejteket klnt el. Azon hematolgiai automatk, amelyek a sejtek elklntst a sejtmret s a
mieloperoxidz festds alapjn vgzik, megadnak mg egy hatodik csoportot is, amelyet mint nagy, nem
festd sejteket klntenek el (LUC = large unstained cell). Itt jelennek meg a mieloperoxidzra negatv
lymphoblastok, de a mieloperoxidz veleszletett hinya esetn szlelhetk neutrophilek is.

A hematolgiai adatok referenciatartomnya laboratriumfgg, jelents klnbsgek vannak az letkor szerint


is, klnsen a hemoglobin-, hematokritrtk s a minsgi vrkp eredmnyeiben. A 10.3. tblzatban a
felnttekre vonatkoz rtkeket foglaltuk ssze.

2.3. tblzat - 10.3. tblzat. Hematolgiai mutatk felnttkori normlis rtkhatrai

Fehrvrsejtszm 4,810,8 G/l

Vrsvrtestszm n: 4,25,4 T/l;

frfi: 4,76,1 T/l

Hemoglobin n: 120160 g/l;

frfi: 135170 g/l

Hematokrit n: 0,360,48;

107
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

frfi: 0,400,52

MCV 8099 fl

MCH 2731 pg

MCHC 305355 g/l

RDW% 11,514,5%

RDW-SD 3754 fL

Thrombocytaszm 150350 G/l

MPV 7,211,1 fl

PDW 913 fL

P-LCR 1343%

Neutrophil% 4074%

Lymphocyta% 1941%

Monocyta% 3,49%

Eosinophil% 0,15%

Basophil% 0,11,5%

Kzepes mret sejtek% 3,614,5%

Reticulocyta% 0,41,7%

Nagy festetlen sejtek% 04%

Neutrophil# 1,98,0 G/l

Lymphocyta# 0,94,44 G/l

Monocyta# 0,160,88 G/l

Eosinophil# 0,010,6 G/l

Basophil# 0,010,2 G/l

Kzepes mret sejtek# 0,181,68 G/l

Reticulocyta# 1977 G/l

Nagy festetlen sejtek# 00,4 G/l

tl. peroxidz index 10(+10)

108
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Lebenyezettsgi index > 1,9

1.7.2. Malignus hematolgiai betegsgek vizsglata ramlsi citometrival


Az ramlsi citometria szmos fizikai alapelvet s sok technikai megoldst hasznost. Az egyik legfontosabb
tnyez az, hogy a vizsgland sejtek megfelel pH-j s ionerej folyadkban (kpenyfolyadk),
hidrodinamikusan fokuszlt ramlsban a megvilgtsra merlegesen rkeznek, s a lzer fnyforrs eltt
egyesvel elhalad sejtekrl begyjttt adat az rzkelkre kerl. Az rzkelk a fnyszrst s a
fluoreszcencit szlelik. Az adatok megjelentse vagy pontdiagram (dot plot) vagy hisztogram formjban
trtnik.

Az ramlsi citometria legelterjedtebb alkalmazsa a hematolgiban a fluoreszcensen jellt monoclonalis


antitestekkel trtn sejtfelszni vagy intracytoplasmaticus jells. A leukaemis mintk elemzs 2-3 klnbz
fluoreszcens festkkel trtn egyidej jellssel trtnik. Ha egy de novo esetbl szrmaz mintt vizsglunk,
ltalban elegend 10 000 sejt vizsglata, de kezelt betegek esetn a minimlis rezidulis betegsg kimutatsra
ltalban 100 000300 000 sejt vizsglata szksges ahhoz, hogy elrjk a 104 rtk rzkenysgt. A
fluoreszcens festkekkel kzvetlenl konjuglt antitestekkel trtn jellsnek a felhasznlsi terletei a
kvetkezk:

de novo heveny s idlt leukaemik fenotipizlsa,

minimlis rezidulis betegsg (MRD) kimutatsa,

CD34 pozitv sejtszm meghatrozsa.

1.8. Malignus hematolgiai betegsgek kialakulsa, molekulris


patolgiai httere
Dr. Matolcsy Andrs

Az onkohematolgiai betegsgek kreredete klnbz, a betegsgcsoport kialakulsra egysges krlefolys


nem ismert. Az egyes fbb betegsgcsoportok (idlt myeloproliferativ krkpek, myelodysplasis szindrmk,
akut leukaemik, B- s T-sejtes non-Hodgkin-lymphomk, Hodgkin-lymphomk) esetben is csupn irnyok
hatrozhatk meg a betegsg kialakulsban rszt vev genetikai eltrsekre. A jelenlegi ismereteink szerint
minden onkohematolgiai krkp nll entits, s ezek kialakulsrt ms s ms gnek s genetikai eltrsek
felelsek. Ennek ellenre szmos krkp esetben nem hatrozhat meg egysges kroki httr, klnbz
tpus genetikai eltrsek vezethetnek hasonl krkphez. Az ismert genetikai eltrsek kimutatsa fontos a
betegsgek krismjben, a betegsg kvetsben, illetve szmos esetben a genetikai eltrsek kezelsi
clpontot is jelentenek.

1.8.1. Krnikus myeloproliferativ betegsgek


A krnikus myeloproliferativ betegsgek idlt lefolys, ssejt eredet, clonalis megbetegedsek, amelyek egy
vagy tbb csontveli myeloid sejtvonal (granulopoeticus, erythropoeticus, megakaryopoeticus) prolifercijval
jellemezhetek. Az idetartoz hat krkp kzl a krnikus myeloid leukaemia s a krnikus eosinophil
leukaemia kreredetnek httere feltrkpezett.

Krnikus myeloid leukaemia (CML): A CML-ek kb. 95%-a hordozza a t(9;22)(q34;q11) reciprok
kromoszmathelyezdst (transzlokcit). Az thelyezds kvetkeztben kialakul kros 22-es kromoszma
Philadelphia (Ph) -kromoszma nven ismert (10.3. bra). Az thelyezds sorn a 9-es kromoszma hossz
karjn lv ABL gn egyesl a 22-es kromoszma hossz karjn lv BCR gnnel. Az thelyezds
kvetkeztben kialakult BCR/ABL fzis gn termke kros tirozinkinz-aktivits, amelynek szerepe alapvet
a betegsg kialakulsban.

109
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

10.3. bra. A normlis B-sejt-elklnls egyes lpseinek s a B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk felttelezett


sejteredetnek vzlatos brzolsa

Polycytaemia vera (PV), krnikus idiopathis myelofibrosis (CIMF), esszencilis thrombocythaemia (ET): A
PV, CIMF s ET esetek mintegy 6070%-ban mutathat ki a JAK2 tirozinkinz V617F mutcija, amely a
JAK2 pszeudogn fokozott s folyamatos tirozinkinz aktivitshoz s ebbl addan egy vagy tbb
haemopoeticus sejtvonal nvekedshez vezet.

Krnikus eosinophil leukaemia: kb. 5055%-ban mutathat ki kromoszma veszts a 4(q12q12) rgiban. A
kromoszmaveszts kvetkeztben a centromer irnyban elhelyezked Fip1-like 1 (FIP1L1) gn egyesl a
telomer irnyban elhelyezked thrombocyta eredet nvekedsi tnyez jelfog (PDGFRA) gnnel. A
gnegyesls kvetkeztben fokozdik a PDGFRA gn tirozinkinz-aktivitsa, amely alapvet a betegsg
keletkezsben, a haemopoeticus sejtek szaporodsnak elindtsval.

1.8.2. Myelodysplasis szindrmk


A myelodysplasis szindrmk (MDS) clonalis haemopoeticus ssejt-megbetegedsek, amelyek elgtelen
haemopoesissel s egy vagy tbb myeloid sejtvonal diszplasztikus megjelensvel jrnak. Az MDS-ek
kialakulsban szerepet jtsz molekulris eltrsek heterognek, s csak nhny eltrs tekinthet fajlagosnak
egy adott MDS szubtpusra. Az MDS-ek kialakulsban kromoszomlis s molekulris eltrseknek egyarnt
szerepet tulajdontanak.

Kromoszomlis eltrsek. Az MDS-ek 7080%-ban mutathatk ki klnbz kromoszmaeltrsek. A de


novo MDS-ek esetben gyakori az aneuploidits, amely kromoszmanyers s -veszts kvetkeztben alakul
ki. A leggyakrabban elfordul eltrs ezek kzl a 8-as triszmia, a 7-es monoszmia s a 20q elvesztse. Az
5q vesztse nll MDS szubtpust (5q-szindrma) hatroz meg, amelyre a mononukleris megakaryocyta-
proliferci, a nvekedett thrombocytaszm s az indolens klinikai viselkeds jellemz. A
kromoszmatrendezds kzl gyakoriak a 11q23 szegmenst rintk, amelynek sorn az MLL gn klnbz
trskromoszmkon elhelyezked gnekkel egyesl. A 21-es kromoszmt ugyancsak gyakran rinti
trendezds, ahol ennek kvetkeztben az AML1 gn egyesl klnbz gnekkel, kztk a 3-as
kromoszmn elhelyezked EAP, EVI1 s MDS1 gnekkel. A msodlagos, kezels sorn keletkez MDS-ekben
sszetett citogenetikai eltrsek mutathatk ki.

Molekulris eltrsek. A molekulris eltrsek kzl pontmutcik a gyakoriak. A pontmutcik elssorban a


BRCA1, a BCRA2, a p53, a RAS, az APC s az RB gneket rintik. Ezek kzl a RAS mutcik gyakoriak,
mg a p53-at rintek ritkbbak. Gyakori a heterozigtasg elvesztse is, amelyben leggyakrabban
tumorszuppresszor gneket tartalmaz rgik vesztsrl van sz.

110
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

1.8.3. Akut leukaemik


Az akut leukaemik (AL) kialakulsa sszetett genetikai s molekulris eltrseken alapul. Az akut leukaemik
tbbsgben olyan gnhiba halmozdsa mutathat ki, amely rinti a normlis sejtdifferencicit, a
sejtprolifercit s az apoptosist. Felteheten a haemopoeticus elalakokat rt szomatikus mutcik sorozata
vezet a leukaemis sejtek kialakulshoz. Az AL-ek tbbsgben a genetikai hibk egsz sora,
kromoszmaveszts s -nyers, klnbz trendezdsek, gnsokszorozds, veszts s pontmutcik
mutathatk ki.

Akut myeloid leukaemia (AML). Az AML egy rszben visszatr kromoszmatrendezds, illetve az
trendezds ltal rintett gnhibk mutathatk ki, amelyek alapjn a WHO-osztlyozs nll entitsokat
hatroz meg. E genetikai eltrseket hordoz esetek klinikai viselkedse kedvez, a betegek tbbsge teljes
remissziba kerl.

Akut lymphoblastos leukaemik (ALL). Az ALL-ek gyakran hordoznak kromoszmatrendezdseket, amelyek


krjslati rtkek. Az trendezds ksretben vagy a nlkl az ALL-sejtek sszetett kromoszmaeltrseket
hordozhatnak. Kromoszmanyers vagy -veszts egyarnt elfordulhat.

1.8.4. B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk


A B-sejtes non-Hodgkin-lymphoma (NHL) a leggyakrabban elfordul lymphoma haznkban, Eurpban s
szak-Amerikban. A B-sejtes lymphomk 22 klnbz kreredet entitst foglalnak magukba, amelyek
morfolgiai megjelense, immunfenotpusa s genotpusa eltr egymstl.

A tumorsejtek eredete. A B-sejtes NHL-k kzs kreredeti vonsa az, hogy az egyes entitsok a normlis B-
sejt-differencilds egyes szakasznak jellemzit hordozzk. Ebbl addan a lymphomk pregerminlis,
germinlis s posztgerminlis B-sejt eredetnek tarthatak attl fggen, hogy az ltaluk kifejezett
immunglobulin (Ig) gnek testek-e vagy sem a nyirokcsomk centrum germinatvumaiban zajl
affinitsrsen. A pregerminlis B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk Ig gnjei nem hordoznak szomatikus
mutcit, a centrum germinatvum eredet sejtekben az Ig gnek mutcija folyamatos, mg a posztgerminlis
tumorok esetben az Ig gnek mutltak (10.3. bra).

Fertzsek. A B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk egy rszben klnbz fertzsek szerepe igazolhat (10.4.
tblzat). Ilyen esetekben a fertzs kivltotta fokozott B-sejt-proliferci s a sejtproliferci sorn szerzett
genetikai hiba vezet a lymphoma kialakulshoz.

2.4. tblzat - 10.4. tblzat. A B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk kialakulsban


szerepet jtsz fertzsek

Krokoz Lymphoma

EpsteinBarr-vrus Burkitt-lymphoma

Humn herpesvrus 8 elsdleges effuzionlis lymphoma

Hepatitis C-vrus lymphoplasmacytoid lymphoma

H. pylori gyomor MALT-lymphoma

B. burgdorferi cutan MALT-lymphoma

Kromoszmatrendezdsek. A betegsgcsoportnak gyakori jellemzje az, hogy kromoszmatrendezdsek


kvetkeztben klnbz onkognek az Ig nehz- vagy knnylnc gnekkel egyeslnek (10.5. tblzat). Ezek
a genetikai hibk kros Ig gn-trendezdsre vezethetk vissza, amelynek sorn a V-D-J rekombinciban az
Ig gnek tvesen onkognekkel kapcsoldnak. Az trendezds miatt a sejtciklusban rszt vev klnbz
onkogneket az Ig gnek promter rgii szablyozzk.

111
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

2.5. tblzat - 10.5. tblzat. B-sejtes non-Hodgkin-lymphomkban elfordul


kromoszmatrendezdsek

Lymphoma tpus trendezds trendezd gnek Elforduls (%)

Follicularis lymphoma t(14;18)(q32;q21) IgH-BCL2 8590

Kpenysejtes lymphoma t(11;14)(q13;q32) BCL1-IgH 7080

Lympboplasmocyts t(9;14)(p13;q32) PAX5-lgH 50


lymphoma

MALT-lymphoma t(11;18)(q21;q21) API2-MLT

t(1;14)(p22;q32) BCL10-IgH

Burkitt-lymphoma t(8;14)(q24;q32) MYC-IgH 7075

t(2;8)(p12;q24) Ig?-MYC 15

t(8;22)(q24;q11) MYC-Ig? 10

Diffz nagy B-sejtes t(3q27;klnbz gnek) BCL6 4060


lymphoma

Clonalis fejlds. A B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk tbbsgben a tumorklnok clonalis fejldsen esnek t


a betegsg sorn. A lymphoma szubtpusra jellemz genetikai eltrsen tlmenen tovbbi genetikai eltrsek
alakulhatnak ki, amelyek sszetett kromoszmaeltrsekhez s gyakran tumorszuppresszor gnek mutciihoz
vezetnek.

1.8.5. T- s NK-sejtes non-Hodgkin-lymphomk


A T- s NK-sejtes non-Hodgkin-lymphomk ritka megbetegedsek, kreredetkrl kevesebb adat ismert, mint a
B-sejtes lymphomrl.

A tumorsejtek eredete. A T-sejtes lymphomk clonalis T-sejt receptor (TCR) gntrendezdsek, mg az NK-
sejtes lymphomk nem hordoznak TCR gntrendezdst.

Citogenetikai eltrsek. A T-sejtes lymphomk sszetett citogenetikai eltrsek, az anaplasis nagysejtes


lymphomt kivve, amelyre az ALK gn trendezdse jellemz. A kimutathat genetikai eltrsek nem
fajlagosak.

Fertzsek. A felnttkori T-sejtes leukaemia/lymphoma sszefggsbe hozhat az 1-es tpus humn T-sejt
leukaemiavrus (HTLV-1) -fertzssel, s szmos ms esetben EBV-genom is azonosthat a tumorsejtekben.

1.8.6. Hodgkin-lymphomk
A tumorsejtek eredete. A Hodgkin-lymphoma SternbergReed-sejtei clonalis Ig gntrendezdsek, amely
alapjn egyrtelm, hogy a Hodgkin-lymphoma B-sejt eredet daganat. Az Ig gnek szerkezete a tumorsejtek
centrum germinatvum eredetre utal. Az Ig gnek azonban olyan mutcin estek t, amelyek sorn az Ig gnek
nem rdnak t, s ebbl addan mkdkpesek. A funkcionlis Ig-ok hinyval magyarzhat, hogy a
tumorsejtek apoptotikus tja gtolt, amelynek szerepe alapvet a tumor kialakulsban. Az apoptotikus t
gtoltsgra utal az is, hogy az NFkB kifejezdsi szintje a SternbergReed-sejtekben nvekedett.

Citogenetikai eltrsek. A SternbergReed-sejtek aneuploid, gyakran hypertetraploid DNS-llomnyak. A


kromoszmatrendezds a tumorsejtekben nem figyelhet meg, de a 2p, 9p, s 12q rgik megsokszorozdsa
gyakori.

112
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Fertzsek. A Hodgkin-lymphomk jelents rszben mutathat ki a tumorsejtekben EBV, ezrt felttelezhet,


hogy a tumorok egy rsznek kialakulsban a vrusnak is szerepe lehet.

1.9. Citogenetika, fluoreszcens in situ hibridizci (FISH)


Dr. Udvardy Mikls

Rosszindulat betegsgekben a daganatos sejtek genomjban ltrejtt gnkrosodsok (pl. specifikus


trendezdsek, kiessek, pontmutcik) alapvet jelentsgek a tumorok, leukaemik kialakulsban, a
betegsgek biolgiai viselkedsben, klinikai lefolysban s terpiarzkenysgben egyarnt. A specifikus
kromoszmaeltrsek krjslati jelentsge egyre inkbb ismertt s elfogadott vlt. Ezltal a
kromoszmavizsglat a krnikus myeloid leukaemiban elfoglalt szerepe mellett egyre jobban beplt a heveny
leukaemia krjelz rendszerbe is. A krjelz rendszerben a pontosabb osztlyozst s a kezels algoritmust
segt, krjslati jelentsg vizsglatt vlt, amely a betegsg hosszabb tv kvetsben is szerepet kaphat.
Az idlt myeloid s heveny leukaemik mellett a citogenetikai eltrsek ismerete lymphomkban, krnikus
lymphoid leukaemiban, myelodysplasis szindrmban szintn fontos.

A genetikai eltrsekrl az 1980-as vek vgig a hagyomnyos (metafzis) citogenetikai vizsglatokkal (a


kromoszmk kariotpusnak analzisvel) kaptunk adatot. E mdszer napjainkban is rtkes a vrkpzszervi
rosszindulat betegsgek genetikai eltrseinek kimutatsra. A teljes genom vizsglatra alkalmas, de korltai
vannak. A klasszikus citogenetikai vizsglatokhoz metafzis kromoszmaksztmnyek, azaz a tumorsejtek
tenysztse szksges. A sejtkultrban a sejteknek csak azon hnyada jut mitzisba, amelyek a sejtpreparls
behatsainak ellenllnak. gy a sejttenyszet sejtjei a ksrleti krlmnyeknek ellenll sejteket, s nem
felttlenl az eredeti leukaemis sejteket kpviselik. Korltozott a vizsglhat metafzisok szma is. A kis
mitotikus aktivits sejtek (pl. CLL-ben) nehezen, vagy nem vizsglhatak. Ezeket a htrnyokat oldja fel a
meta- s interfzisban lv sejtek vizsglatra egyarnt alkalmas interfzis citogenetika (pl. a FISH), lehetv
tve a sejtek tenyszts nlkli citogenetikai jellemzst.

A klasszikus citogenetikt egyre inkbb kiegszt FISH-technika az utbbi vekben a genom egyes specifikus
rgiinak vizsglatra rtkes mdszernek bizonyult. A vizsglat sorn a trgylemezen rgztett target DNS-t
(amely egyarnt lehet inter- vagy metafzisban lv sejt) denaturljuk (magas hmrsklet, DNS-denaturl
oldat, megfelel pH). A ketts heliklis szerkezet DNS-molekulk ilyen krlmnyek kztt sztvlaszthatk,
s a fluoreszcens festkkel megjellt, komplementer szekvencikat tartalmaz DNS-szondt rhibridizljuk. (A
szondk egy-egy kisebb genomszakaszt jelentenek meg.) A hibridizldott, fluoreszcens festkkel jellt DNS-
szonda megfelel mikroszkppal lthatv tehet.

A FISH-technika vgzsekor legtbbszr DNS locus- s centromera-specifikus szondkat alkalmazunk. A


centromera-specifikus szondkkal a kromoszmk szmbeli eltrsei vizsglhatk. E szondk a kromoszmk
centromera rgiihoz hibridizldva nagymret fluoreszcens jel formjban jelzik a sejtekben a vizsglt
kromoszmk szmt (diploid voltt, vagy pl. monoszmit-triszmit). Centromera-fajlagos szonda ma mr
mindegyik humn kromoszma szmbeli vizsglathoz rendelkezsre ll. A vizsglat gyors s egyszer. Rossz
kromoszmamorfolgia (technikailag nehezen rtelmezhet G-banding) esetn is jelzi az eltrseket.

A locus- vagy szekvencia-specifikus szondk a kromoszma-darab vesztsek, felsokszorozdsok, illetve


trendezdsek vizsglatra alkalmasak.

A teljes kromoszmt fest (harmadik tpus, szintn minden emberi kromoszma vizsglatra rendelkezsre
ll) szondk metafzisban lv sejtek vizsglatra alkalmasak. Segtsgkkel a szerkezeti eltrsek (kiessek s
trendezdsek), valamint a kromoszmk szmbeli eltrsei tanulmnyozhatk.

Brmely szondt alkalmazzuk is, a FISH-technika mindig clzott vizsglatot jelent, azaz specifikus DNS-
szondkat alkalmazva mr ismert kromoszmaeltrsek kimutatsra vagy kizrsra alkalmas.

1.10. Haemopoeticus ssejt tltetse


Dr. Masszi Tams

1.10.1. Elmleti alapok, elnevezsek


A haemopoeticus ssejt tltetse a hetvenes vekben vlt a kezels gyakorlati rszv. Kezdetben
sugrbalesetet szenvedettek csontvel-elgtelensgt prbltk gygytani csontvel-infzival, majd

113
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

terpiarezisztens heveny leukaemis betegeket gy, hogy olyan nagy dzis sugr/kemoterpit (supraletalis
dzist) alkalmaztak, amellyel nemcsak a beteg sejteket, hanem az egsz csontvelt kiirtottk, s ezutn jjal
ptoltk. Nyilvnval, hogy a beadott csontvel-infzibl a haemopoeticus ssejtek az rdekesek, hiszen azok
kpesek osztdsok s differencilds tjn jra felpteni a teljes vrkpzst. A csontvel-infzi rett sejtes
elemei hosszabb-rvidebb id alatt elpusztulnak az tltetst kveten.

A haemopoeticus ssejt tltetsnek lnyege teht az, hogy a betegnek megfelel elksztst (kondicionls)
kveten ssejteket adunk, amelybl j vrkpzs alakul ki. Ez a transzfzitl abban klnbzik, hogy a
beadott sejtek nem pusztulnak el, nem tmeneti ptlst nyjtanak, hanem j letet kezdenek, s a
beavatkozskor nem a vrcsoportantignek szmtanak, hanem a donor s a recipiens transzplantcis
antignjeinek (HLA) az azonossga. Ezrt is nevezzk tltetsnek (transzplantcinak), noha a sejtek beadsa
technikai szempontbl a transzfzihoz hasonl mdon trtnik: centrlis vns kanlbe kapja a fogad
(recipiens). Az ssejtek a keringsbl hazatallnak: a csontvelbe vndorolnak, s ott megtapadnak
(gynevezett homing jelensg).

Aki az ssejteket adja az tad (donor), aki pedig kapja, a fogad (recipiens). Ha ez a kt szemly klnbzik
(legtbbszr a beteg s testvre), akkor allogn tltetsrl beszlnk. Ha a donor s a recipiens ugyanaz a
szemly, akkor autolg tltetsrl van sz. Ha a donor s a recipiens egypetj ikertestvrek, azt szingn
tltetsnek hvjuk. A klnbz betegsgek kezelsekor nem mindegy, hogy autolg vagy allogn tltetst
vgznk. Az egyikben ez, a msikban az vezet sikeresebb eredmnyhez. A legtbb helyzetre igaz az, hogy a
szingn tltetst rdemes vlasztani, ha valakinek egypetj ikertestvre van.

Allogn tltets esetben az sszegyjttt ssejteket a beteg ltalban azonnal megkapja (kivtel, pl. a
kldkvr-tltets), mg autolg tltetshez a sejteket a gyjtstl az tltets idpontjig fagyasztva troljuk.

1.10.2. ssejtgyjts s ssejtforrsok


A klasszikus ssejtforrs a csontvel, ilyenkor mtti ton trtnik a gyjts ltalnos anaesthesiban: a donor
hason fekszik a mtasztalon s a crista ileit mindkt oldalt specilis tkkel megszrjuk (ltalban tbb mint
szzszor!) gy, hogy a brn oldalanknt csak egy-egy lyukat ejtnk, s fecskendkkel 510 milliliterenknt
sszesen mintegy 11,5 liternyi vrrel hgult csontvelt vesznk. A mtt sorn a vrvesztesget
autotranszfzival ptoljuk a donor msnap hazamehet. Kiderlt, hogy ssejtek a kering perifris vrben is
megtallhatak, nvekedsi tnyezk (pl. G-CSF), illetve kemoterpia adst kveten a szmuk a keringsben
jelentsen megemelkedik ezt mobilizlsnak hvjuk s sejtszepartorral sszegyjthetk. Gyermek vagy
kisebb testsly felntt esetben is elegend lehet az jszltt kldkzsinrvrben tallhat ssejtmennyisg.
A kb. 100150 milliliternyi kldkzsinrvr a szls alkalmval nyerhet a kldkvna megszrsval s a
felhasznlsig folykony nitrognben trolhat. Ma autolg tltetsre szinte kizrlag perifris ssejtet
hasznlnak, mert a megtapads gy gyorsabb, s allogn tltetskor is egyre jobban kiszorul a csontvel. Az
ssejtek megszmllsra a CD34 sejtfelszni antign ramlsos citomterrel (FACS) trtn mrse terjedt el.
Az tltetsi gyakorlatban az egszsges donor minden CD34+ sejtje ssejtnek tekinthet. (Autolg tltetskor
CD34+ daganatsejtek csontveli infiltrcija zavart kelthet!) A recipiens testtmegre szmolva
kilogrammonknt 110 milli kztti ssejt (CD34+-sejt) beadsa szksges. Az ssejt graft
tumormentestsre (vagy T-sejt-tartalmnak cskkentsre) szmos ssejttiszttsi eljrs (gynevezett
purging) terjedt el, ezek kzl leginkbb az immunomagnetikus szelekci hasznlatos a monoclonalis
antitestekhez kapcsolt vasszemcsk.

1.10.3. Kondicionl kezels, izolls, megtapads


Kondicionlsnak nevezzk azt a kezelst, amelyet a beteg kzvetlen az tltetst megelzen kap az tltetsre
trtn felksztsknt. Ez ltalban nagy adag kemoterpibl, esetleg azt kiegszt, az egsz testre kiterjed
sugrkezelsbl ll. Kt clja van a betegsg termszettl, illetve az tltets tpustl fggen: a daganatos
sejtek elpuszttsa (ha vannak ilyenek); a fogad (recipiens) immunrendszernek bntsa, hogy a donorsejteket
ne lkje ki, s azok megtapadhassanak.

Az eredeti elkpzels szerint a rosszindulat betegsgek esetben alkalmazott tltetskor a kondicionls


nagyon erteljes (supraletalis) kezelst jelent, amely olyan dzis, hogy ssejt-tltets nlkl nem ln tl a
beteg. ppen az a cl, hogy minl nagyobb legyen a tumorl hats. Bizonyos esetekben erre eleve nincs is
szksg (pl. aplasticus anaemia), mskor pedig szksges volna, a beteg llapota azonban nem teszi lehetv a
toxikus kondicionlst (pl. idsebb letkor, vagy ksr betegsgek). Ilyen esetekben jabban enyhbb
elkszt kezelseket, gynevezett non-myeloablativ kondicionlsokat alkalmazunk. A ma virgz non-
myeloablativ tltets gondolata a nyolcvanas vek elejrl, Kelemen Endre hematolgustl szrmazik.

114
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A supraletalis elkszt kezels kvetkeztben a betegek ltalban 3-4 htig tart aplasiba kerlnek, hiszen a
sajt csontvelejk elpusztul s ennyi ideig tart, amg a kapott ssejtekbl kialakul az j haemopoesis. Ez id
alatt a beteg vrsvrsejt- s vrlemezkeptlsra, valamint steril elklntsre szorul, mert nincsenek
fehrvrsejtjei sem, amelyek a fertzstl megvdenk. Azt tekintjk megtapadsnak, ha a fehrvrsejtszm
annyira megszaporodik, hogy az abszolt neutrophilszm legalbb 3 napon keresztl 500 feletti. Ez egyben azt
is jelenti, hogy ha egyb szvdmny nincs, s a beteg fertzsekkel szembeni fogkonysga jelentsen
mrskldik, a steril elklnts megszntethet. A vrlemezke s a vrsvrsejt megtapadsa ksbb trtnik
csak meg, ez azonban nem annyira lnyeges, mert ezek a sejtek transzfzival jl ptolhatk. A fehrvrsejt
megtapadst kveten a fvs-szm ugyan normlis tartomnyban lehet, azonban mg hnapokig, olykor vekig
tarthat, mg a lymphocyta szubpopulcik is megfelel szmban a keringsbe kerlnek. Emiatt a transzplantlt
beteg hosszan tart immunhinyos llapotban lehet, s a fertzsekkel szembeni vdelmre kln gondot kell
fordtanunk. Autolg tltetst kveten a beteg ltalban 6 hnapig, allogn tltets utn pedig legalbb
msfl vig antimikrobs profilaxist kap. Az tltetst kvet szz napig nem ehet friss zldsget, gymlcst
(kivve narancs, mandarin, bann, ami jl megtisztthat), s lehetleg ftt, frissen kszlt telt fogyasszon.

1.10.4. Szvdmnyek
Br az tltets igen eredmnyes kezels s a beteg teljesen meg is gygyul, kisebb-nagyobb szvdmnyek
szinte elkerlhetetlenek. A beavatkozs mvszett ppen e szvdmnyek elhrtsa jelenti. Szinte minden
betegnek jelents, tbbnyire az egsz emsztrendszerre kiterjed mucositise van, a blfal teht megsrl, s
hiba a kls fertzssel szembeni elklnts, a blcsatornban l krokozk knnyedn bejutnak a
vrramba, s slyos fertzseket okozhatnak. A bakterilis fertzsen kvl gyakoriak az invazv gombs
fertzsek s a herpesvirus csald, valamint egyes protozoonok (Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci) ltal
okozott fertzs. A klnfle szvdmnyek kztt kiemelt jelentsg mind gyakorisga, fokozott
halandsga, mind pedig elmleti jelentsge miatt az allogn tltetseket kveten fellp graft versus host
betegsg (GVHD).

A GVHD azrt alakul ki, mert a donor T-sejtjei (amelyek a grafttal az ssejtekkel egytt kerlnek a recipiensbe)
idegennek ismerik fel a recipiens szveteket s ezrt megtmadjk azokat. Ez mg akkor is elfordulhat (kb.
40%-os gyakorisggal), ha a donor s a recipiens HLA-azonos testvrek. Ha a donor s a recipiens nem rokonok
(HLA-azonos, nkntes idegen donor) a GVHD mg gyakoribb s mg slyosabb formban jelentkezik. Kt f
formt klnbztetnk meg: a heveny GVHD az tltetst kvet szz napon bell jelentkezik s hasmenssel
(amely lehet napi 10 liternl is tbb!), srgasggal (akr tbb szzas szrumbilirubin), a mjenzimek
emelkedsvel s brjelensgekkel jr. A brjelensgek leginkbb a tenyren s a talpon kezddnek, illetve a fl
mgtt, brprral, de az egsz testre kiterjedhet, s slyos, bullosus dermatolysis formjt lthetik (Lyell-
szindrma). A heveny GVHD-t IIV. stdiumba soroljuk; az I-II. stdium ltalban jl kezelhet, a III-IV.
stdium az letet veszlyeztet, gyakran kezelhetetlen, rettegett szvdmny. Az idlt forma az tltetst kvet
szz nap eltelte utn jelentkezik, elssorban brjelensgekkel jr: szrazsg, hyper- s hypocoloratio, a subcutis
panniculitise is lehetsges, illetve a nylkahrtyk lichenoid elvltozsa s conjunctiva sicca szindrma. Ezek
kzvetlen letveszlyt nem jelentenek, viszont az idlt GVHD elhzd slyos immunhinyt okoz, s fertzsek
fenyegetik a beteg lett. A GVHD-t immunszuppresszv szerekkel kezeljk, de mg fontosabb a megelzs,
amelyre szintn immunszuppresszv szerek hasznlatosak, esetleg a graft megtiszttsa a T-sejtektl.

1.10.5. Graft versus tumor hats


Ma mr szmos malignits esetben bizonytottnak tekinthet az, hogy allogn tltetst kveten a graft T-sejt-
tartalma nemcsak a fogad (recipiens) egszsges szveteivel szemben mutat agresszivitst (GVHD), hanem a
szervezetben esetleg a kondicionl kezelst kveten is tll, megbjva jelen lv maradk daganatos
sejtekkel szemben is. Ezt a jtkony daganatellenes alloimmun-reakcit, mivel elszr CML-es betegeken
szleltk, graft versus leukaemia hatsnak (GVL) neveztk el, ma inkbb a graft versus tumor (GVT) elnevezs
hasznlatos. Az is kiderlt, hogy a klnbz tumoroknak klnbz az immunogenitsa, vagyis az egyes
malignitsok esetben nem egyforma mrtk GVT hatsra szmthatunk. Ez az allogn tltetst kveten
kialakul immunolgiai helyzet azon alapul, hogy a recipiensben egy msik szemly (a donor) haemopoesise
mkdik. Ezt az llapotot kimerizmusnak nevezzk. Ha a donor haemopoeticus sejtjei mellett a recipiens sejtjei
is kimutathatak, akkor kevert kimerizmusrl, ha csak donor eredet vrkpz sejteket tallunk, akkor teljes
kimerizmusrl van sz. A kimerizmus kialakulsval viszont a donorral szembeni immuntolerancia kapcsn
lehetsg nylik arra, hogy a donorbl brmikor jabb vrsejteket juttassunk a recipiensbe, s ezzel is erstsk
vagy fellesszk a GVT hatst. Ezt az igen hatkony immunterpis eljrst donor lymphocyta infzis (DLI)
kezelsnek nevezzk. Ez az alloimmun terpis hats a GVT, illetve ennek a DLI segtsgvel trtn tovbbi

115
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

kiaknzsa lnyegesen megklnbzteti az allogn tltetst az autolgtl, ahol a kezels ereje a


kondicionlssal jr tumorl hatsban kimerl.

1.10.6. Az ssejt-tltets javallatai


Az tltets javallatnak eldntsekor fontos szempont a beteg letkora. Az aktulis nemzetkzi ajnls szerint
autolg tltetskor az letkor fels hatra 65 v, az allogn tltets 60 v, ha HLA-azonos testvr donorral
transzplantlunk; de maximum 50 v, ha nkntes idegen donorunk van. Termszetesen a biolgiai letkor a
vals rtktl eltrhet, teht a fenti szmokat ennek megfelelen kell rtelmeznnk. Megemltend, hogy non-
myeloablativ kondicionls alkalmazsa esetn az letkor fels hatra 70 vnl tbb is lehet.

A tovbbiakban az olyan (felntt betegek szmra), szlesen elfogadott javallatokat emeljk ki, amelyekrl
bizonytottnak tekinthet, hogy jobbak, vagy legalbb olyan jk a transzplantcis eredmnyek, mint ha ms
kezelsi megoldst vlasztannk.

Allogn tltets

Slyos aplasticus anaemia esetben, ha a betegnek van testvre, akkor azonnal az tltetsre kell gondolnunk, s
itt az tltets rendkvl srgs: a legjobbak az eredmnyek (80% feletti gygyuls), ha az tltets egy
hnapon bell megtrtnik. Ezrt az aplasticus anaemis beteg a vrlistn mindenkit megelzve az lre kerl,
ha 45 vesnl fiatalabb. Ennl idsebb letkorban az immunszuppresszv kezels eredmnyei jobbak.

Heveny leukaemik els teljes remisszijban HLA-identikus testvr donor esetn az tltets standard
kezelsnek tekinthet. Kivtelt csak a j krjslat kromoszmaeltrssel jr esetek jelentenek.

Krnikus myeloid leukaemiban ma mg mindig az allogn tltets tekinthet az egyetlen bizonytottan


vgleges gygyulst eredmnyez beavatkozsnak, de az imatinib (Glivec) megjelense ta jval vatosabbnak
kell lennnk a javallat fellltsakor. Fiatal letkor (2030 vesnl fiatalabb) vagy elrehaladott betegsg esetn
ma mg gy tnik, hogy a beteg az tltetssel jobban jr. Idsebbek esetben egyre vatosabban kell
dntennk, mert az tltets hallozsi kockzata nvekszik, s betegnk szmra kedvezbb lehet, ha egy
gygyszer (akr hossz vekig tart) szedse mellett panaszmentesen l, br nem gygyul meg.

Myelodysplasia blastos formiban a betegek csak 40%-t gygytja meg az allogn tltets, de ms kezels
eredmnye mg ennl is rosszabb.

Myeloma multiplexben rendkvl nagy a beavatkozs hallozsi kockzata (1 ves kvetst tekintve csaknem
50%), azonban nhny beteg teljesen meggygyulhat. Nagyon vatosan kell teht a betegeket megvlasztanunk,
fleg a ritkn elfordul fiatal, 45 v alattiak jnnek szba.

Krnikus lymphoid leukaemia esetben a myeloma multiplexhez nagyon hasonl a helyzet. Csakis fiatal
betegek agresszv betegsgnl jn szba az allogn tltets, ezek kztt viszont ismernk olyanokat, akik
teljesen meggygyultak.

A nem rokon donoros tltets javallatnak fellltsa klnsen gondos mrlegelst ignyel a beavatkozs
fokozott hallozsi s megbetegedsi kockzata miatt, s csak fiatal (50 v alatti) betegek olyan betegsgeiben
jhet szba, ahol a vrhat lettartam az tltets nlkl rvid, s ms gygytsi lehetsg nem knlkozik.

Autolg tltets

Non-Hodgkin-lymphoma (NHL). Kifejezett s kzepes malignits NHL els relapsusa, ha az a megkezdett


ment kezelsek valamelyikre rzkenynek bizonyult (40% krli gygyulsi esly). Kemorezisztens
betegsget a vrhat nagyon rossz eredmnyek miatt nem rdemes tltetni. Egyes nagyon rossz krjslat
entitsok esetben (pl. kpenysejtes lymphoma), nem szabad a relapsust megvrni, mr az els remissziban
rdemes csontvel tltetst vgeznnk. Mrskelt malignits lymphomkban az els relapsust kveten jn
szba az tltets.

Hodgkin-kr els relapsusban ma autolg tltets javasolt. Fiatal betegek esetben akkor is javasolhat (nem
gy mint NHL-ben), ha a beteg kemorezisztencia kvetkeztben nem kerl teljes remissziba. Hosszabb
krelzmny betegsgek esetben msodik vagy harmadik relapsusban is az autolg tltets a vlasztand
kezels.

116
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Myeloma multiplex esetn az autolg tltets a beteget ugyan nem gygytja meg, de a medin tllst
megnyjtja (ngy vrl hatra) s a betegek letminsge is javul. Az tltets hallozsa ebben a javaslatban
klnsen csekly (2% krl) ezrt valamennyi szba jhet beteg szmra javasolt a krismhez kpest 1 ven
belli autotranszplantci. gyelnnk kell arra, hogy az ssejtgyjtsig a beteg lehetleg ne kapjon melphalant,
mert annak ssejttoxicitsa miatt az tltets meghisulhat.

Szolid tumorok kzl felntt korban egyedl a hererk kemoszenzitv relapsusa szmt standard javallatnak, a
tbbi daganat esetben az tltets haszna nem egyrtelm.

Heveny leukaemik kezelsekor elssorban myeloid betegsgek nagy kockzat eseteinek els remisszijban
jn szba autolg tltets.

1.11. A haemostasis klinikai biokmija s laboratriumi


vizsglmdszerei
Dr. Kappelmayer Jnos, Dr. Pfliegler Gyrgy

1.11.1. A koagulcis rendszer


A vralvadsi rendszer megakadlyozza az elvrzst s biztostja a vr folykonysgt a srtetlen rplyn bell.
Az alvadk kialakulsnak zavara vagy a fokozott fibrinolysis vrzkenysget, a cskkent antikoagulns
rendszer vagy a krosodott fibrinolyticus rendszer fokozott thrombosiskszsget jelent.

A vralvadsban I-tl XIII-ig klntjk el az gynevezett ftnyezket. Ezek: fibrinogn (I), protrombin (II),
szveti faktor; TF (korbban III-as faktor, szveti tromboplasztin), kalcium (IV), proaccelerin (V), proconvertin
(VII), antihaemophilia A (VIII), haemophilia B (Christmas) (IX), StuartPrower (X), haemophilia C (XI),
Hageman-faktor (XII) s LakiLrnd, vagy fibrinstabilizl faktor (XIII). A korbban VI-osnak tartott
faktorrl kiderlt, hogy az V-s aktivlt formja (Va). Ha egy faktor aktivldott, azt a szma utn tett a bet
jelzi. A FVIII aktivlt formja teht a FVIIIa, a FII aktivlt formjt a hagyomny szerint kln nvvel
trombinnak hvjuk. Az egyes faktorok elgtelen mkdsnek kvetkezmnye mind a gyakorisg, mind a
tnetek slyossga szempontjbl eltr.

A kmcsben kialakul extrinsic s intrinsic alvadsi rendszer in vivo, egyetlen alvadsi kaszkdot jelent,
amelynek aktivtora a kering vrrel kapcsolatba kerl szveti faktor, amely a VII-es vralvadsi faktort
aktivlja. Az aktv VII-es faktor mind a X-es, mind a IX-es faktort kpes aktivlni. Ezt kveten az aktv X-es
faktor (FXa) aktivlja a protrombint (faktor II) trombinn, kalcium s V-s faktor jelenltben. A trombin a
vralvadsi kaszkd kzponti proteza, s szmos pro- s antikoagulns hatssal rendelkezik. A legfontosabb
prokoagulns hatsa az, hogy a fibrinognt fibrinn alaktja. A vralvadsi rendszer gy vlik egyetlen
tvonall, hogy a FVIIa ltal aktivlt IX-es faktor, aktivlt FVIII jelenltben aktivlja a X-es faktort, s ez
jabb trombin kpzdshez vezet. A tovbbi szmozott alvadsi faktorok (FXII s FXI) jrulkos szerepet
jtszanak in vivo, gy hinyuk gyakran semmilyen vrzkenysgi tnettel nem jr. A XIII-as vralvadsi faktor
(plazma transzglutaminz vagy LakiLrnd-faktor) hinya viszont slyos vrzkenysghez s/vagy ismtld
vetlshez vezet, mivel ebben az esetben elmarad a fibrinlncok keresztktse. A vralvadsi kaszkdot
inhibitorok szablyozzk. A FVII szveti faktor komplexet a TFPI (szveti faktor tvonal gtl), az V-s s a
VIII-as faktorokat a protein C, protein S rendszer gtolja, illetve inaktivlja. A legkorbban felismert gtl, az
antitrombin III szmos szerin-protez mkdst gtolja, de leginkbb a trombin s az aktv X-es faktor
mkdst. A fibrinolysis f proteza a plazmin, amelynek tbb szubsztrtja van, gy a fibrinen kvl a
fibrinognt, valamint az V-s s VIII-as faktorokat is hastja ez az oka a fibrinolyticus kezels sorn
tapasztalhat slyos vrzkenysgi tneteknek.

A vralvads folyamatt, az egyes faktorokat a 10.4. bra foglalja ssze.

117
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

10.4. bra. A vralvads folyamata

A vralvadsi zavarban szenved betegek fbb tnetei s a kezelsi lehetsgei a kvetkezk:

A FVIII nem f, hanem csupn kofaktor, amelynek szerepe az alvadsi vzess (kaszkd) folyamatnak
gyorstsa, ezrt az A haemophilisoknak a vre megalvad, de lassan.

A PC/PS/TM endogn antikoagulns rendszer aktivldsnak (APC) tmadspontja a FVa s a FVIIIa. Ha


azonban az FVa pl. a Leiden-mutci kvetkeztben eltr szerkezet lesz, vagyis ellenllv vlik az APC
irnt, az a thrombosiskszsg fokozdsval jr csakgy, mint ha pl. az FVIII-bl tl nagy a knlat, vagyis az
APC kimerl. Ugyanakkor, mivel kofaktorszinten hatnak, a thrombophilia rendszerint nem slyos.

A FVII kulcsfontossg szerept ltva rthet, hogy adsval szmos vrzkenysg mirt szntethet meg
(rekombinlt FVIIa). A FXa kzponti szerepe viszont rthetv teszi, hogy az ellene hat kis molekulatmeg
heparinok (LMWH) mirt hatkony alvadsgtlk. Mivel heparinhatshoz AT szksges, antitrombinhinyos
betegben (pl. DIC-ben, amikor az AT elhasznldik) a heparinnal egyidejleg az AT ptlsrl is
gondoskodnunk kell.

A FXIII nemcsak a stabil, a fibrinolysisnek ellenll alvadkhoz, hanem a normlis sebgygyulshoz, a pete
megtapadshoz, begyazdshoz is szksges, ezrt pldul FXIII-hinyban sokszor nem is a vrzkenysg
az els vagy vezet tnet, hanem az ismtld vetls, vagy az elhzd s tkletlen sebgygyuls.

1.11.2. A thrombocyta-rendszer
A thrombocytk az ember legkisebb mret sejtes elemei, amelyek DNS-szintzisre nem kpesek. A
megakaryocytkbl keletkeznek szttredezssel, amely haemopoeticus nvekedsi faktoroktl fgg. A
megakaryocytk vgs rsben a trombopoetin nev, sejtvonal-specifikus citokin jtszik szerepet. A
vrlemezkk legfontosabb tulajdonsga az, hogy aktivlsi felsznt biztost a vralvadsi kaszkd szmra,
sszehzdsra kpes rendszere segtsgvel alakvltozst okoz, valamint szekrcis rendszere segtsgvel
nem csak vralvadsi, hanem egyb biolgiai folyamatokban is szerepet jtszik. A vrlemezkk felsznn
klnleges jelfogk vannak, amelyek a srlt endotheliumhoz val kitapadst, aktivcit s az intracellulris
anyagok szekrcijt, valamint a srls helyhez trtn kicsapdst kzvettik. A jelfogk egy rsze nyugv
vrlemezke felsznn is kimutathat, de szmuk a thrombocyta aktivcis llapottl fggen vltozhat. Ezen

118
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

jelfogk kz tartozik pl. a thrombocytk felsznn legnagyobb mennyisgben kimutathat molekula, a


glikoprotein IIb/IIIa, amely a fibrinogn jelfogja. Nyugv vrlemezkk felsznn ezen integrinbl 5060 000
mutathat ki. Ezzel ellenttben pldul a P-szelektin nyugv thrombocytk felsznn nem, vagy csak minimlis
mennyisgben tallhat meg, de thrombocytaaktivci sorn akr 10 000 P-szelektin molekula is megjelenhet a
vrlemezke felsznn, ezrt jelentsen fokozdhat az egyb sejtekhez (pl. leukocytk) trtn ktds.
Kitapadsnak (adhzinak) nevezzk a vrlemezkk srlt rfelsznhez trtn kitapadst, amelynek
ltrejttben kulcsszerepe van a von Willebrand-faktornak, valamint a vrlemezkk felsznn tallhat
jelfogjnak (glikoprotein Ib-IX). A megkttt vrlemezkk gyorsan vltoztatjk alakjukat: elvesztik
korongalakjukat, szferikusabb vlnak s megnylt llbakkal (pszeudopdiumokkal) rendelkeznek. Az
aktivci a thrombocytagranulumok tartalmnak szekrcijt eredmnyezi, amelyet felszabadtsi (release)
reakcinak hvunk. A kitapadt vrlemezkkhez jabb thrombocytk kapcsoldnak, amelyet kicsapdsnak
(aggregcinak) neveznk. A vrlemezke-adhzi s -aggregci a vralvads molekulris reakciihoz
hasonlan kofaktorokat ignyel. A kicsapds kalcium- s fibrinognfgg, a kitapads nem jhet ltre von
Willebrand-faktor nlkl.

1.11.3. A vralvadsi rendszer vizsglmdszerei


Preanalitikai szempontok

A vralvads vizsglatnl is fontos, hogy megfelelen trtnjen a mintavtel s a mintaszllts. A kanlbl s


branlbl trtn mintavtel esetn a haemostasisvizsglatok sorn gyakran tapasztaljuk, hogy a levett vrminta
heparinnal szennyezett s gy az eredmnyek egy rsze nem rtkelhet. Branlbl vrminta csak fiziolgis
soldattal val tblts utn vehet, de az els 5 ml ez esetben sem hasznlhat haemostasisvizsglatokra.
Haemostasisvizsglatokhoz a 3,2%-os (0,109 M) ntrium-citrtot kell alkalmaznunk antikoagulnsknt. Az
ltalnosan elfogadott 1:9 arny citrt:-vr mintavtel jelentsen emelkedett hematokritrtk betegben (pl.
polycythaemia esetn) nem megfelel, mivel ilyenkor a csekly plazmamennyisg miatt citrttlslyt
tapasztalunk, amely az alvadsi idt megnyjthatja. Bizonyos gygyszerek alapveten befolysoljk a kapott
eredmnyeket, ezrt fontos pldul, hogy thrombocytamkdsi vizsglatok eltt minimum 1 httel
gygyszermentes legyen a beteg. A thrombophilia irny tesztek egy rsze (pl. protein C s protein S
funkcionlis teszt) kumarinkezels kzben nehezen rtkelhet, gy ilyen vizsglat eltt ha az antikoagulls
nem hagyhat el javasolt kis molekulatmeg heparinra trtn tlls.

1.11.4. A haemostasis krjelz tesztjeinek javallatai


A haemostasisra vonatkoz laboratriumi vizsglatokat haemorrhagis diathesis, thrombosishajlam, DIC s
antikoagulns/fibrinolyticus kezels ellenrzse esetn rendelnk. Gyakori javallata a vizsglatoknak a
haemostasis rendszeren kvl es alapbetegsg (pl. mjbetegsg) felismersnek segtse. Kevsb ismert s
gyakran tudomnyos igny vizsglatok rsze a praethromboticus llapotok vizsglata.

A haemostasis krjelz tesztek egy rszt a betegen kell elvgeznnk (pl. vrzsi id, vns okklzis teszt). A
vizsglatok egy csoportja kzvetlenl a beteggy mellett teljes vrbl is elvgezhet (pl. D-dimer, PI, aPTI). A
haemostasis vizsglatokat funkcionlis tesztekkel vgezzk. Ide tartozik valamennyi alvadsi szrteszt s a
thrombophilia jelzinek egy rsze (antitrombin III, protein C s protein S, plazminogn meghatrozsa). Ha
valamely hiny kimutathat, tovbbi immunolgiai teszttel vizsglhat, hogy a molekula hinyrl vagy kros
mkdsrl van-e sz.

A thrombophilia jelzk tovbbi tagjai vagy DNS alap molekulris biolgiai tesztek (pl. Leiden-mutci,
protrombin 20210 polimorfizmus, MTHFR polimorfizmus), vagy antign-meghatrozst alkalmaz vizsglatok
(pl. homocisztein, PAI-1).

A thrombophilia vizsglatokat laboratriumi tesztekbl ll sorrend alapjn vgezzk, mivel a klinikai tnetek,
illetve az alvads szrtesztjei alapjn nem dnthet el, hogy mi okozza a thrombophilit. A haemorrhagis
diathesisek kivizsglsa egymsra logikusan pl algoritmusok alapjn trtnik.

A haemostasisban alkalmazhat algoritmusok

ltalnos elvek

A vrzkenysg azon klinikai tnetek kz tartozik, amelyek a biokmiai s sejtbiolgiai ismeretek rohamos
fejldse kvetkeztben az esetek jelents rszben pontos laboratriumi krismvel altmaszthatk, vagy
bizonyos betegsgek egyrtelmen kizrhatk. A haemorrhagis diathesisek esetn a legfontosabb az, hogy az

119
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

elvltozst besoroljuk, azaz meghatrozzuk azt, hogy a vrzkenysg oka coagulopathia, thrombocytopathia,
vasculopathia vagy ezek kapcsoldsa. A haemorrhagis diathesisekre is jellemz az, hogy az egyszerbb
tesztektl a bonyolultabbakig haladva kell a vizsglatokat elvgeznnk.

A haemorrhagis diathesis jellegnek megllaptsa

A vrzkenysg jellegnek (sejtes, humorlis, illetve rrendszeri eredet) megllaptsa nhny alapteszt
segtsgvel az esetek jelents rszben sikeres. A vrzkenysg kivizsglsnak els lpcsjt a kvetkez
tesztek jelentik:

thrombocyta-rendszer: vrzsi id, thrombocytaszm meghatrozsa, PFA-100 zrdsi id,

koagulcis rendszer: protrombinid, aktivlt parcilis tromboplasztinid, trombinid.

A vrzkeny egyn teljes kivizsglshoz a perifris vrkenet s a hematolgiai automatval vgzett rszletes
(5 part diffes) elemzs szintn elengedhetetlen. A haemorrhagis diathesisek tbbsgnek kimutatshoz ezek az
egyszer tesztek elegendek. Kros eltrs esetn tovbbi vizsglatok szksgesek.

Gygyszerek (pl. cephalosporinok, nem szteroid gyulladsgtlk, aspirin) szedse tbb szrteszt esetn kros
eredmnyhez vezethet, ami felhvja a figyelmet a gygyszerszedssel kapcsolatos krelzmnyi adatok
fontossgra. Ilyen esetekben a vizsglatok csak a gygyszer elhagysa utn 710 nappal rtkelhetk.

Coagulopathik laboratriumi krismje

A coagulopathik (az alvadsi faktoroknak vagy a fibrinolysis gtlinak hinya) legtbbszr szerzett, ritkbban
veleszletett betegsgknt jelentkezik. A szerzett krformkban ltalban tbb tnyez egyttes hinyrl van
sz.

A coagulopathik szrtesztjei:

A protrombinid (PI) a kalciumot is tartalmaz szveti tromboplasztin plazmhoz adsa s az alvadk


kialakulsa kzt eltelt id.

Az aktivlt parcilis tromboplasztinid (aPTI) valamely negatv tlts felsznt biztost kontakt aktivtor s a
plazma egyttes inkublsa utn a kalcium hozzadstl az alvadk megjelensig mrt id, az alvadsi
folyamatok tfog szrtesztje.

A trombinid (TI) a trombin plazmhoz adstl az alvadk kialakulsig mrt id, amely a fibrinogn
fibrin talakuls sebessgt tkrzi.

A reptilzid (RI) szintn jl hasznosthat a coagulopathik kivizsglsban. A trombinidhz hasonl a


teszt, de trombin helyett kgymregbl ellltott protezt, a reptilzt hasznljuk a fibrinogn hastshoz.

A fibrinolyticus rendszer megtlsre, az alvadsi kaszkd tesztjeihez hasonl, ltalnos vizsglatra alkalmas
jl standardizlt teszt nincs. Az egyetlen ltalnosan elterjedt szrteszt az euglobulinlysis-id, amelyben a
plazmt alacsony ioner mellett frakcionljuk, majd savanytjuk, s az euglobulinfrakcit megtartjuk, de a
fibrinolysisgtlk nagy rszt eltvoltjuk. Mivel a szveti plazminognaktivtor aktivitsa napszakonknt
vltozik, ezrt az euglobulinlysis-id eredmnyek csak azonos idben levett mintk esetn hasonlthatk ssze.

A coagulopathik kivizsglsnak menete

A coagulopathik krismzst (akr veleszletett, akr szerzett) logikusan felptett algoritmusok szerint
vgezzk. A koagulcis kaszkd ltalnos szrtesztje az aPTI, amelynek megnylst szmos tnyez
okozhatja. A megnylt aPTI kivizsglsnak menete a 10.5. brn lthat.

120
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

10.5. bra. A megnylt aPTI kivizsglsnak menete

Az brn szerepl szmok magyarzata:

1. Az alvadsi tesztekhez ltalban vacutainer rendszerrel trtnik a mintavtel. A haemostasis vizsglatokhoz


rendszerestett csvekben (2 vagy 5 ml) 10%-nyi citrt tallhat. Ez cskkenti azt a lehetsget, hogy az
optimlis (1:9-es) citrt:-vr arnyt elvtsk. Ha azonban a vrvtel sorn nem sikerl a tervezett
vrmennyisget levennnk, vagy ha a beteg polyglobulis, akkor a mintban citrttlsly lesz, amely az aPTI-
tesztben tmnyebb CaCl2 alkalmazsval igazolhat.

2. Ha az aPTI s a PI is megnylt, elkpzelhet, hogy valamely gygyszerhats okozta K-vitamin-hinyrl van


sz, amelyet leggyakrabban kumarin okoz vagy cephalosporin mellkhatsaknt jelentkezik. A kumarin hatst
szmos gygyszer fokozhatja (pl. szalicilt, phenytoin, methyldopa) vagy gtolhatja (pl. carbamazepin, C-
vitamin, antacidok).

3. A hagyomnyos (nem frakcionlt) heparinkezels esetn a TI megnylsa idben megelzi az aPTI


megnylst. Jl belltott heparinkezels esetn a TI mrhetetlenl hossz. Ha a beteg kis molekulatmeg
heparinnal kezelt, akkor a TI normlis, mg az aPTI lehet normlis vagy enyhn megnylt.

4a Ha a beteg minta s a normlis plazma 1:1 arny keverkbl mrt aPTI tbb mint 5 msodperccel
meghaladja a normlis plazma aPTI-jt, akkor az APTI keverk nem korriglhat. Korriglhat megnyls
esetn a 10.5. brn felsorolt faktorok okozhatjk az eltrst, amelyek ltalban vrzkenysggel is jrnak, de a
XII-es faktor, a prekallikrein (PK) s a nagy mlsly kininogn (HK) hinya nem jr vrzkenysggel, st a
XII-es faktor hinya thrombosishoz vezethet. Faktorhiny 30% alatti faktoraktivits esetn ismerhet fel. A
faktorhiny slyossgt 530% kzti faktoraktivits esetn enyhnek, 15% kztti faktoraktivits esetn
kzpslyosnak, 1% alatti faktoraktivits esetn slyosnak minstjk. Faktorhiny krismjnek
megllaptsnl fontos az, hogy az alvadsi tnyezket aktivitsmrssel hatrozzuk meg, mert a faktorhinyok
egy rszben a faktor mint antign jelen van, de nem mkdkpes. Ilyenkor a faktorhiny tneteit kros
szerkezet cross reacting material (CRM) pozitv molekula okozza.

121
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

4b Az aPTI nem javthat megnylst faktorellenes gtltest, vagy lupus antikoagulns okozhatja. A
faktorellenes gtltestek mind a krisme, mind a kezels szempontjbl klnleges krdst jelentenek.

Ha az aPTI-ben vrzkeny betegnl nem javthat megnylst szleltnk, akkor a kvetkezket kell szem eltt
tartanunk:

Lupus antikoagulns okozhat vrzkenysget is, mert trsulhat thrombocytopenival.

Faktorellenes gtltest jhet ltre haemophilis betegben, vagy brmely egyb faktorhinyban, ismtld
faktorptls esetn.

Faktorellenes gtltest megjelenhet elzetes faktorhinytl fggetlenl is autoimmun megbetegedsekben,


malignus betegsgben, gygyszerek hatsra s nemritkn terhessg utn (post partum haemophilia). Gtltest
leggyakrabban VIII-as faktor ellen alakul ki, de ritkn egyb faktorok ellen is ltrejn. A faktorellenes
gtltestek meghatrozhatk. A gtltest mennyisgnek az ltalnosan hasznlt mrtkegysge a Bethesda-
egysg (BU).

A megnylt PI kivizsglsakor az APTI megnylshoz hasonlan kell eljrnunk. Izollt PI megnylst a VII-es
faktor hinya okozhatja, ha a PI s az aPTI is megnylt (hasonlan mint az aPTI megnylsnl). Elszr a
citrttlslyt kell kizrnunk, mert bizonyos tromboplasztinok hasznlata esetn citrttlslynl a PI is
megnylhat.

Heparinkezels sorn a PI nem nylik meg, mivel a legtbb tromboplasztin heparinneutralizl anyagot
tartalmaz.

Ha antikoagulns, thrombolyticus vagy egyb gygyszer kizrhat, akkor legvalsznbb, hogy K-vitamin-
hiny az ok. Ilyenkor a K-vitamin-fgg faktorok (II, VII, IX, X), protein C s protein S aktivitsa cskkent.
Jval ritkbban a kzs tban szerepl faktorok (II, V, X) veleszletett hinya okozza a PI megnylst.

A megnylt TI kivizsglsnak menete a 10.6. brn lthat. Az brn lev szmok magyarzata a kvetkez:

10.6. bra. A megnylt trombinid (TI) kivizsglsnak menete

1. A polibrn vagy protaminszulft neutralizlja a heparin hatst, gy a polibrn jelenltben vgzett TI


fggetlen lesz a heparin hatstl.

122
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

2. A reptilzid (RI) rzketlen heparinra, gy ez az id nagy mrtk heparinszennyezs esetn (pl. heparinnal
levett minta) is normlis marad. A RI msik felhasznlsi terlete dysfibrinogenaemik kimutatsa, ahol
ltalban a TI-nl jelentsebben megnylik a RI.

Bizonyos ritka coagulopathik nem okoznak megnylst az alaptesztekben, de mgis slyos vrzkenysggel
jrhatnak. Ilyen a XIII-as faktorhiny vagy a plazmin f gtljnak az 2-antiplazminnak a hinya. Ezen
coagulopathik csak haemostasis-laboratriumban ismerhetk fel.

A thrombocyta mkdszavarainak laboratriumi krismje

A thrombocyta mkdsnek zavarai (thrombocytopathik) olyan cellulris eredet haemorrhagis diathesisek,


amelyekben normlis thrombocytaszm mellett a thrombocytk mkdsnek zavara ll a krkp htterben. A
thrombocytopathik kialakulhatnak veleszletett s szerzett mdon. A veleszletett thrombocyta
mkdszavarok ritkbbak, ezrt herediter thrombocytopathia krismjnek kimondst mindig meg kell elzze
a szerzett krforma lehetsgnek kizrsa.

A thrombocytamkdsi vizsglatok eltt ktelez a thrombocytaszm meghatrozsa. A vrlemezkk szma


normlis esetben 150350 G/l. A thrombocytamkds egyik elterjedt tesztje a vrzsi id meghatrozsa,
amelyet standard krlmnyek szerint, az alkar hajlt felsznn 40 Hgmm nyoms mellett, egyszer hasznlatos
pengvel vgznk. Az ily mdon vgzett vrzsi id referenciatartomnya 29 perc. Slyos thrombocytopathik
esetn 20 perc feletti a vrzsi id. A thrombocytk tovbbi funkcionlis vizsglathoz ltalban
thrombocytads plazmt hasznlnak, amelyet klnbz agonistkkal (ADP, kollagn, arachidonsav, trombin)
aktivlnak s az ezt kvet vrlemezke-kicsapdst az optikai denzits cskkense alapjn vizsgljk. Ezzel
egytt Lumi-aggregomterben tanulmnyozhat a vrlemezke release funkcija is az aktivci sorn
felszabadul ATP mrsvel. Az egyik leggyakrabban vgzett thrombocytamkdsi vizsglat a risztocetin
nev antibiotikum hozzadst kvet aggregci, amely a von Willebrand-megbetegeds krismjben
hasznlatos. A thrombocytamkds vizsglatra az utbbi vekben kifejlesztettek olyan kismret
kszlkeket, amelyek lland vkuum segtsgvel a teljes vrmintt valamely aktivl anyaggal (kollagn,
adrenalin, ADP) fedett patronon szvjk keresztl. A patron msodpercekben mrt zrdsi ideje a
thrombocytamkds fggvnye. Thrombocytopathikban a zrdsi id jelentsen megnylik. A leggyakoribb
thrombocytamkdsi zavar, a von Willebrand-megbetegeds pontos jellemzshez tovbbi vizsglatok (pl.
Willebrand-faktor antign-meghatrozs, SDS-poliakrilamid glelektroforzis) szksgesek.

Irodalom

1. High K.A., Arruda V.: Coagulation disorders. In: 17th Edition Harrisons Principles of Internal Medicine,
McGraw-Hill, 2008, p: 109.

2. Konkle B.A.: Disorders of platelets and vessel wall. In: 17th Edition Harisons Principles of Internal
Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 109.

2. A vrsvrsejtkpzs zavarai, anaemik


Anaemirl akkor van sz, ha a hemoglobin (Hb) koncentrcija kisebb, mint amennyi a kornak s a nemnek
megfelelne, s mint amennyi a szvetek megfelel oxignelltshoz kell. Nem betegsg, hanem tnet.

A tneteket okoz Hb-szint az alapbetegsgtl, az letkortl s az anaemia kialakulsnak idtartamtl fgg.

Az anaemia ltalnos tnetei: fradkonysg, fejfjs, tachycardia, palpitatio-rzs, terhelses dyspnoe,


mrskelt szvnagyobbods, accidentalis systols zrej a szv szjadkai fltt, subfebrilitas, bokaoedema.

Az anaemik okait a 10.6. tblzat foglalja ssze.

2.6. tblzat - 10.6. tblzat. Az anaemia okai

I. Cskkent vvs-kpzs

a) A Hb-szintzis zavara

vashiny, thalassaemia, sideroblastos anaemia, idlt betegsgeket ksr anaemia

123
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A DNS-szintzis zavara (megaloblastos anaemik)

B12-vitamin hinya (anaemia perniciosa), folsavhinyos anaemia, egyb ritkbb anaemia

Csontvel-elgtelensg

apiasticus anaemia, myelofibrosis, infiltrci (leukaemia, lymphoma, carcinoma)

d) Egyb

Hormonhiny (hypothyreosis)

Eritropoetinhiny (vesebetegsg) stb.

II. Fokozott vvs-pusztuls

Haemolysis

b) Vrveszts (legtbbszr vashinyos anaemia)

Az anaemis llapotok rtelmezsben s a krisme fellltsban alapvet jelentsg a perifris vrkenetben


a vrsvrsejt morfolgija (mret, alak) s festdse (10.7. tblzat).

2.7. tblzat - 10.7. tblzat. A perifris vrkenet sajtsgai s az anaemia jellemzse

Vvs-morfolgia Magyarzat

Normochrom normocyta heveny gyulladst ksr anaemia

Hypochrom microcyta vashiny, thalassaemik, lommrgezs, B6-vitamin-


hiny, sideroblastos folyamatok, idlt gyulladsok

Macrocyta cirrhosis, hypothyreosis, folt- vagy B12-vitamin-hiny


(macro-ovalocytk), jszltt

Target sejtek thalassaemik, Hb C, E s S, mjbetegsgek, abta-


lipoproteinaemia, postsplenectomis llapot

Basophil punctatio haemolyticus anaemik, vashiny, thalassaemik,


lommrgezs

Heinz-testek normlis jszltt, hexz-monofoszft shunt zavarok


(pl. G6PDH-hiny, instabil Hb-ok, splenectomia utn

HowellJolly-testek lpmkdse vagy -hinya, megaloblastos anaemik

Dakryocytk (knnycseppalak vvs) myelofibrosis (extramedullaris vrkpzs)

Sphaerocytk AB0 inkompatibilits, G6PDH-hiny vagy ms


haemolyticus anaemik, herediter sphaerocytosis,
hypophosphataemia

Schistocytk (sisak-sejtek) fragmentocyta thalassaemia, microangiopathis (DIC) folyamatok

Magvas vvs-ek egszsges jszltt, slyos haemolyticus anaemia,


jelents vrvesztsben, myeloproliferativ betegsg

124
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Polychromasia balra tolt (fiatal) sejtek esetben

2.1. Microcyts anaemik


Dr. Kiss Attila, Dr. Udvardy Mikls

Hypochrom microcyts anaemia a vasanyagcsere zavarai, a hem- s a globinszintzis zavarai miatt jhet ltre.
Az elbbiek kvetkezmnye a sideroblastos anaemia, az utbbi a thalassaemik. Idlt gyulladsos
betegsgekben s idlt rosszindulat betegsgekben is a vasanyagcsere eltrsei miatt alakul ki zavar.

2.1.1. Vashinyos anaemia


A hemoglobinszintzishez megfelel vasknlat, protoporfirin- s globinszintzis egyarnt szksges. A nem
megfelel vasknlat esetben a normlisnl kisebb cytoplasmj, majd kisebb szm vrsvrsejt keletkezik s
hypochrom, microcyts, hyporegenerativ tpus (kis reticulocytaszm) anaemia alakul ki. A vashinyos anaemia
mindig tnet, nll betegsgknt nem ltezik. A vashinyt elidz okot minden esetben azonostanunk kell.

A vas a hemoglobin s szmos ms fontos metalloprotein (pl. mioglobin) sszetevje. Az egszsges frfiak
szervezetnek vastartalma 4 g, a nk kb. 3,8 g (menstrucis vrveszts, kissebb vasbevitel miatt). A 4 g-bl 3
az erythroid sejtekben van, a tbbi a mioglobin rsze, illetve a mjban, macrophagokban helyezkedik el s
enzimekhez kttt vasban. Kb. napi 15 mg trendi vasra van szksg ahhoz, hogy a vasanyagcsere
egyenslyban legyen. Ennek f termszetes forrsa a hstelekben lev hem csoport.

Felnttben a vas felszvdsa a proximalis vkonyblszakaszokban trtnik, a felszvds teme fgg a


szervezet aktulis vasignytl, azaz vashinyban a vas felszvdsnak teme fokozdik. Kisgyermekkorban a
vasfelszvds szablyozsa mg nem mkdik, gy a tlzott mennyisg per os vas mrgezst is okozhat. A vr
vasszlltsnak fehrjje a transzferrin, amely a tpllkbl felszvdott vasbl, de zmben az elregedett,
sztesett vrsvrsejtekbl s a szveti raktrakbl naponta kb. 30 mg vasat visz az rsben lev, mr
transzferrin jelfogj erythroid progenitor sejtekhez. A szvetekben a vas a ferritin nev vasraktrfehrjhez
kttt llapotban troldik. A szrum ferritinszintje az gy trolt vas mennyisgvel arnyos, minden g/l kb. 10
mg trolt vasnak felel meg. Vashinyban megn a transzferrinhez kthet vas mennyisge, cskken a
ferritinszint s a szrum szolbilis transzferrinjelfog koncentrcija is megn. A vasraktrak kirlse a
csontveli vasfestssel (berlinikk-reakci) is kimutathat.

A nemrgen felfedezett hepcidin peptidhormon, amely a mjban teldik s a jelenlegi ismeretek szerint
emberben s ms emlskben is a vashomeostasis szablyozja. A hepcidin klinikai szerepe elszr a
gyulladsos anaemia esetben vlt ismertt. Kt mjtumoros beteg szveteiben slyos microcyts anaemit
llaptottak meg, amely vas adsra nem javult. A tumorszvet nagy mennyisgben termel hepcidint s jelents
mennyisg hepcidin mRNS-t tartalmazott. A tumor sebszi eltvoltst kveten az anaemia megsznt. A
hepcidin a vas szabadd vlsnak szablyozsban jtszik szerepet. Kzvetlenl a fehrjvel, azaz a
ferroportinnal lp kapcsolatba, amely a vasat a trol sejtekbl szlltja. A hepcidin szmos mutcija tallhat
juvenilis haemochromatosisban, ahol a mutci az esetek tbbsgben a hepcidintermelds szablyossgban,
a hemojuvelinben tallhat.

A vashiny a microcyts anaemik leggyakoribb oka. Fiatalabb letkorban a vashiny jelenti az sszes anaemia
tlnyom rszt. Fogamzskpes kor nkben ngyszer gyakoribb, mint a hasonl letkor frfiakban. Okai: 1.
a tpllk vastartalma elgtelen, 2. a vas felszvdsnak zavara, 3. a vasszksglet nvekedse, 4. vrveszts
hosszan tart formja, 5. rosszindulat betegsgek fokozott vasfelhasznlssal s/vagy vrvesztssel.

A hazai tlagos vegyes tpllkozssal a vasbevitel megfelel. A nvnyi telekben lev vas felszvdsa
gyengbb, ezrt a szlssgesen szigor vegetrinus trend sorn mrskelt vashiny kialakulhat. A
vasfelszvds zavart felnttkorban is leggyakrabban a glutnszenzitv enteropathia okozza, sokszor ennek a
per os vasra sem javul vashiny a vezet vagy ppen egyetlen tnete. A vasszksglet megnvekszik a
terhessg s a szoptats sorn. A krnikus vrveszts leggyakoribb oka a tlzottan bsges menstrucis vrzs,
nemegyszer myoma miatt. Ha a menses kiads, s ez ngygyszati okkal nem magyarzhat, gondolnunk kell
a haemostasis mrskelt slyossgi fok zavarra is, elssorban enyhe von Willebrand-betegsgre. Idsekben az
idlt vrveszts leggyakoribb oka tpcsatornai betegsg, pldul a diverticulosis a vastagblben, vagy
vastagblrk s ms tumorok is.

125
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Tnetek. A vashinyos tnetcsoport az anaemia ltalnos s a vashiny nem hematolgiai tneteibl ll.
Utbbiak: szraz br, hajhulls, a szjnylkahrtya atrophija, nyelvgs, berepedsek a szjzugban, nyelsi
zavar (PlummerVinson-szindrma). Hossz vekig tart vashinyban orrnylkahrtya-atrophia (oezena), idlt
cystitis, vaginitis, atrophis gastritis alakul ki, amely achlorhydrit okoz. A krm trkenny vlik,
ellaposodik, koilonychia alakul ki.

A vashiny kialakulsa sorn elszr a raktrozott vas mennyisge cskken, megelzve a szrum vas- s
transzferrinszintjnek vltozst (praelatens vashiny). A szrumferritin koncentrcijnak cskkense jl s
korn jelzi a raktrozott vas cskkenst. Ha a vasraktr teljesen kirl, cskken a szrum vasszintje is s
kompenzlan n a szrum transzferrin (s szolbilis transzferrinjelfog) -szintje s fokozdik a vas
felszvdsa, de mg normlis a hemoglobin (latens vashiny). A vashiny kialakulsnak fokozatait a 10.8.
tblzat mutatja be.

2.8. tblzat - 10.8. tblzat. A vashiny fokozatai s laboratriumi jellemzi

Fokozatok Szr mferritin Raktrvas Vaskt Szrumvas Anaemia


kapacits

vashiny cskkent jelentsen fokozott normlis vagy nincs


cskkent v. alig cskkent
hinyzik

vashinyos cskkent hinyzik fokozott cskkent normocyts


anaemia, korai normochrom

megjelen ersen cskkent hinyzik fokozott cskkent microcyts


vashiny normochrom

vashinyos alig mrhet hinyzik, enzim fokozott cskkent microcyts


anaemia vas is cskkent! hypochrom
(elrehaladott)

Az elklnt krismben fontos a microcyts vrkpzssel jr haemoglobinopathik, a thalassaemia


felismerse. Ebben az esetben az MCV 75 fl alatti, nagyon kicsi, s a vashinnyal ellenttben az erythropoesis
hyperregenerativ, azaz a reticulocytaszm (a kezeletlen vashinnyal ellenttben) nagy. Hinyoznak a vashiny
laboratriumi jelei, s a vaskezels sem javt az anaemin.

Kezels. A vns vasksztmnyeket csak slyos vashinyos anaemiban, illetve bizonytott vasfelszvdsi
zavarban szabad alkalmaznunk. A per os vasptl kezelsre szmos, kzel egyenrtk szerbl bsges a
vlasztk. Elegend az egyszer, nem elhzd hats ferrovasksztmnyeket adnunk kb. 35 mg/kg adagban,
tkezsek kzti sznetben, napi tbb alkalommal. A vas gyakran teltsgrzst, hasi tneteket okoz, s a szkletet
feketre festheti. A vas adsnak elkezdse utn 1215 nappal a reticulocytaszm nvekedse jelzi a
hatsossgot. A vas adst ltalban hnapokig, a raktrak teltsig folytatnunk kell. Felszvdsi zavar esetn
indokolt lehet a vas vns adsa, de akkor is trekednnk kell az oki kezelsre, pldul sprue-ban glutnmentes
trend s ekkor az oralis vas is felszvdik.

Sideroachrestiban a vrkpzs az egybknt rendelkezsre ll vasat nem tudja megfelelen az erythroid


elalakokba bepteni: sideroachrestia alakulhat ki jellegzetesen hypothyreosisban, veseelgtelensgben is.

Vrzses anaemia. Heveny, nagy vrzs sorn elszr a kering vrmennyisg cskken (oligaemia), majd a
szvetekbl beraml folyadk a sejtes elemeket hgtja fel (hydraemia). A regenercit nhny nap mlva
reticulocytosis jelzi.

Idlt vrzsnl mrskelt a reticulocytosis, a regenercit az egyre kifejezettebb vashiny, a kirl vasraktrak
gtoljk.

Sideroblastos anaemia. Zavart a hemszintzis, emiatt a vasbepts hinyos. rkletes s szerzett forma ismert.
A veleszletett sideroblastos anaemia ritka betegsg, figyermekekben s fiatal felnttekben fordulhat el.
Veleszletett dyserythropoeticus llapot, tbbmagv erythroid elalakokkal, fokozott vasfestdssel, gyrs

126
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

sideroblastokkal. A szerzett forma az idiopathis refrakter sideroblast anaemia (IRSA) nven ismert krkp,
amely a myelodysplasis szindrmk kz tartozik. A csontvel hypercellularis, dyserythropoesis mutathat ki,
s berlinikk-reakcival gyrs, ringed sideroblastok brzoldnak. A betegsg viszonylag ritkn heveny
myeloid leukaemiv alakulhat t. Msodlagos sideroblastos anaemit nhny gygyszer (isonicid,
citosztatikumok, fenacetin), alkohol, idlt lommrgezs is okozhat.

2.2. Macrocyts anaemik, megaloblastos anaemia


Dr. Udvardy Mikls

Ha az tlagos vrsvrsejt-trfogat (MCV) meghaladja a 100 fl-t, akkor az erythropoesis macrocyts jelleg, ha
pedig anaemia is van, azt macrocyts anaeminak nevezzk. A megaloblastos anaemia s annak prototpusa, az
anaemia perniciosa a B12-vitamin felszvdshoz szksges, a gyomor ltal termelt intrinsic faktor hinyn
alapul.

A macrocyts anaemia, illetve vrkpzs gyakori eltrs. Felmrsek szerint a 65 v felettiekben a macrocyts
vrszegnysg az elsdleges anaemia forma.

A megaloblastos vrkpzs, az anaemia perniciosa ritka betegsg. Jellemzen az tdik, hatodik vtizedben
gyakori. A nemi klnbsg nem jelents. A betegsg az szaki llamokban (pl. Skandinvia) gyakoribb, a
mediterrn orszgokban ritka.

2.2.1. Kreredet
B12-vitamin-, illetve folsavhinyban a nukleinsavak anyagcserje s a fejld sejtek magjainak fejldse s
mkdse vlik kross. Erre klnsen a vrsvrsejtek elalakjai rzkenyek. A B12/folsav hinyos
erythropoesisben a plazma fejldse s a hemoglobinszintzis p. Ezrt a plazma s a mag fejlettsgnek
normlis arnya megbomlik, nagy elalakok, gynevezett promegaloblastok s megaloblastok (tbbnyire
lnkkkre festd cytoplasmval) jelennek meg. Ksbb a mitosis zavara is megjelenik, a megaloblastok
osztdsa elmarad, gy a normlis 1216 rett vrsvrsejt helyett egyetlen elalakbl csak egy rett macrocyta
vrsvrsejt kpzdik. Ezek lettartama is rvidebb, a sejtek ugyanis mretk miatt srlkenyebbek, enyhe
haemolysis alakul ki. Finomabb eltrsek a granulo- s thrombopoesisben is szlelhetk.

A B12-vitamin felszvdsi zavara, a klasszikus anaemia perniciosa autoimmun mechanizmus betegsg,


amelyben a gyomormucosa parietalis sejt ellenes antitestjei (mskor intrinsic faktor ellenes antitest) slyos
nylkahrtya-atrophit okoznak. Az atrophia kvetkeztben elbb a savtermels sznik meg, majd intrinsic
faktor sem keletkezik. Nem szvdik fel a B12-vitamin, de egy-kt vig mg a mj tartalkai ezt a hinyt
ptoljk. Ezt kveten fokozatosan slyos anaemia, illetve idegrendszeri tnetek alakulnak ki. A slyos atrophia
fokozza a gyomorrk kialakulsnak veszlyt is.

AB 12 -vitamin hinynak ritkbb okai:

blfreg, Dibotriocephalus latus (nlunk nem fordul el, balti tengeri halkonzervekben rgebben volt),

lactovegetarianus trend (vegetarianus dita),

ileitis terminalis, ileumresectio,

AIDS,

bllymphoma,

gastrectomia totalis,

slyos malabsorptio,

hyperhomocysteinaemiban macrocyts vrkpzs, folsav- s ritkbban B12-vitamin-hiny is kialakulhat.

A folsavhiny ugyancsak macrocyts, esetenknt megaloblastos anaemihoz vezethet. Okai: terhessg,


antimetabolitok (citosztatikumok), egyes szulfonamidok, mjcirrhosis, sprue, diarrhoea, malabsorptis
szindrma.

127
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Macrocytosisos llapotok:

reticulocytosis, pl. regenerci, haemolysis sorn a reticulocytk mrete 120140 fl is lehet, gy ha szmuk
nagy, az MCV is jelents rtk,

mjcirrhosisban, a membrnfehrje szintzisnek zavara miatt vaskosabb fal, nagyobb vrsvrsejtek


kpzdnek; slyosbthatja az alkoholos cirrhosisban a folsav hinya is,

hypothyreosis,

hydroxyurea vagy methotrexatkezels,

egyes myelodysplasis llapotok,

cryoglobulinaemiban s slyos hyperglykaemiban, valsznleg mrsi okbl, enyhe macrocytosisra utal


leletet kaphatunk.

2.2.2. Klinikai tnetek


A valdi anaemia pernicioss betegek habitusa jellegzetes: korai szls, szles homlok, vilgos szemek,
szrks haj (skandinv tpus).

Anaemia perniciosban a vrszegnysg idlt, amelyet a betegek, egszen szlssges rtkig meglepen jl
elviselnek. Gyakori a glossitis s a nyelsi panasz. A polyneuropathia, a mlyrzszavar, az idegrendszeri
tnetek, a funicularis myelosisknt jellemzett llapot slyos lehet. Nehzkes, bizonytalan, csosszan lpt jrst
okozhat, de az elhanyagoltabb esetekben sokszor teljesen gyhoz is ktheti a beteget. Az elsdlegesen
neuropathis esetek (enyhe anaemia mellett akr paresis) szma gyarapszik, klnsen akkor, ha a beteg
alkoholt is fogyaszt.

Az anaemia slyos. Tbbnyire leukocytopenia s thrombocytopenia is kialakul. Nagyobbak a myeloid


elalakok, pldul ris stab. Az MCV 120 fl feletti. A reticulocytaszm cskkent. A haemolysis miatt
subicterus, mrskelt splenomegalia, urobilinogenuria, s az LDH-aktivits jelents fokozdsa szlelhet. A
csontvel hypercellularis, bsges. A megaloblastos erythropoesis uralkod, jellegzetesek lehetnek az ris
stabok, s a hypersegmentalt magv neutrophilok.

A B12-vitamin-szint cskkent, ltalban kisebb, mint 200 pg/ml. A B12-felszvds zavara az gynevezett
Schilling-prbval vizsglhat. A gyomorszekrci slyosan zavart, hisztaminrefrakter anaciditas, s a cskkent
nyktermels: achlorhydria, illetve achylia gastrica alakul ki.

2.2.3. Kezels
A kezels letre szl, havi rendszeressggel B12-vitamin-ptls parenteralisan. Ennek az adagja 300 g
(elvben 60 g is elg lenne) havonta, intramuscularis injekciban. A slyos esetben nagyobb, telt adaggal
kezdjk a kezelst (1 mg). A normoblastok rkon bell megjelenhetnek, a nyelsi panasz gyorsan javul, egy
ht mlva reticulocyta-krzis jelenik meg, a hemoglobin 23 ht alatt normliss vlik. A B12-vitamin-kezels
elkezdsekor vasat is adjunk, hogy az indul erythropoesis megfelelen hatkony legyen. Az idegrendszeri
tnetek is gyorsan s ltvnyosan javulnak A B12-vitamin-hiny kezelsre a per os folsav nem alkalmas, st az
idegrendszeri tnetek folsav adsra jelentsen romolhatnak.

Az anaemia pernicioss beteg sszetett gondozst ignyel, amelynek fontos rsze a vrkp ellenrzse mellett,
az 12 vente elvgzett gasztroszkpia is a gyomorrk fokozott kockzata miatt.

A valdi folsavhiny esetben napi 29 mg folsav adsa jelentheti a megoldst.

2.3. Haemolysisek
Dr. Kiss Attila

A vvs-ek fokozott sztessnek htterben corpuscularis (intrinsic) s extracorpuscularis (plazmatikus, extrinsic)


okok llhatnak. Elklnthetk a membrnsrlssel (pl. sphaerocytosis, ovalocytosis), enzimhinnyal s
haemoglobinopathival sszefgg formk.

128
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Haemolysisre jellemz laboratriumi jelek s klinikai tnetek a reticulocytosis, a hyperregenerativ csontvel,


eltrben ll normoblastos erythropoesissel. A szrumban n a szabad Hb-szint, a hemoglobint kt fehrje, a
szabad haptoglobin szintje cskken, haemoglobinuria, haemosiderinuria jelenhet meg. A szrum LDH-aktivitsa
s az indirekt bilirubin szintje (haemolyticus icterus) n. Megn az epe s a duodenumnedv festktartalma is
(pleiochromia), urobilinogenuria van bilirubinaemia nlkl (acholuris icterus). A fokozott vvs-eliminci
kvetkeztben gyakori a splenomegalia. Mivel a jl mkd erythropoeticus rendszer akr 68-szoros
teljestmnyre is kpes, hosszabb ideig kiegyenltett a haemolysis s a vvs-ek lettartamnak jelents rvidlse
is rejtve maradhat (okkult vagy latens haemolysis). Ahhoz, hogy anaemia alakuljon ki, a vvs lettartamnak 30
40 nap al kell cskkennie. Ha hevenyen indul a haemolysis, akkor a hirtelen fellp haemolyticus krzis is
kialakulhat. Heveny haemolyticus krzishez gyakran bakterilis s vrusfertzsek, gygyszerek (pl.
szulfonamid), mrgezsek, nem csoportazonos vr tmlesztse vezethetnek.

Az aregeneratv krzis olyan hirtelen vltozst jelent, amelynek sorn nem mutathat ki reticulocyta a
keringsben s a csontvelben is kevs az erythroblast, az llapot az gynevezett pure red cell aplasira, annak
akut formjra emlkeztet.

2.3.1. Corpuscularis eredet haemolyticus anaemik


Sphaerocytosis hereditaria. MinkowskiChauffard-betegsg. A vvs-membrn rklt szerkezeti eltrse
kvetkeztben (ankirin, spektrin) nem mkdik jl s a lp sinusoidjain nem tudnak a goly alak (sphaeros)
vvs-ek krosods nlkl tjutni. Ezrt a lpben a vvs-pusztuls fokozott vlik. Autoszomlis dominns
rkldsmenet. A lakossg 0,02%-a rintett. Frfiakban, nkben azonos arnyban fordul el.

Mr gyermekkorban kialakulhatnak a haemolysis tnetei. A lp nagyobb lesz s transzfzi vlik szksgess.


A betegsg cholelithiasisra (bilirubinkvek) hajlamost. Idlt lbszrfekly sem ritka. Degenercis jelek
(polydactilia, gtikus szjpad, turricephalia, spina bifida) is ksrhetik.

A haemolysis ltalnos laboratriumi jelein kvl az rett vvs-ek kis mrete s gmbszer alakja segt a krisme
meghatrozsban. Cskken a vvs-ek ozmotikus rezisztencija is.

Fajlagos, oki kezels nem ismert. Az ismtelten vrtmlesztsre szorul esetekben splenectomia ajnlhat.

2.3.2. Enzymopathis, enzymopenis haemolyticus anaemia


A glycolysisben szerepl enzimek hinya vagy cskkent mkdse ll a httrben.

A glkz-6-foszft dehidrogenz (G6PD) enzim hinya kvetkeztben favismus alakul ki. Nemhez kttten
rkldik. Fldrajzi elterjedse a malrival azonos. Az alkalmazkods egyik formjaknt ezen
enzymopathiban szenvedk malrival szemben rezisztensebbek. Klinikai tnetek kivltsban a kvetkez
tnyezk szerepelhetnek: fertzs, anyagcserezavar, gygyszer (antimalris szerek, antipiretikumok,
szulfonamidok stb.). Kivlthatja egy babfajta (Vicia fava) is. A favismus elnevezs is ebbl ered. Az
enzimhinyos vvs-ekben a kivlt okok kvetkeztben peroxidok keletkeznek, amelyek oxidnsknt krostjk a
sejteket. Mr kisgyermekkorban kialakul gygyszerszeds utn haemolyticus krzis formjban. A vvs-ekben
Heinz-test kpzdse tnetmentes llapotban is kimutathat.

Piruvtkinz (PK)-hiny inkbb idlt haemolysis formjban jelentkezik, szintn csecsemkortl kezdve.

Glutation-reduktz- s glutation-szintetz-hiny esetn is gygyszerek szerepelhetnek kivlt okknt.

Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH). A PNH (MarchiafavaMicheli-anaemia) olyan ritka szerzett


ssejtbetegsg, amelyre tmeneti (epizodikus) haemolysis jellemz. Gyakorisga: 110 eset per milli lakos. A
haemolysis a haemopoeticus ssejt mutcijnak a kvetkezmnye, amelyben a sejtmembrnnal kapcsolt
glikozil-foszfatidil-inozitol (GPI) horgonyz felszni fehrjk rszleges vagy teljes vesztse lp fel. E
fehrjknek jelents szablyoz szerepk van a komplementrendszerben is. Az rintett gn a foszfatidil-
inozitolglikn A (PIG-A). A PNH-s betegek kt vagy hrom olyan membrn glikoprotein hinyban
szenvednek, amelyek a komplementaktivcit szablyozzk. Ezek kz tartozik a C3 konvertz aktivitst
szablyoz tnyez s a reaktv lysis membrngtlja (MIRL vagy CD59), amely a terminlis komplement
kzvettette vvs-lysisrt felels. A komplementszablyoz fehrjk hinya valamennyi vrsejtben kimutathat.
gy teht a vvs-ek felszni szablyoz fehrjinek hinya az oka az epizodikusan fellp haemolysisnek. A vvs-
ek membrnja rzkeny klnbz plazmahatsokra (pl. komplement aktivldsra), a vr-pH savi irny
eltoldsra. Gyakran ezek vltjk ki a haemolyticus epizdot.

129
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Tnetek. A haemolyticus tnetek gyakran jszaka kezddve, reggeli haemoglobinurihoz (barnsfekete vizelet)
vezetnek. A haemolysis napszaktl fggetlen is lehet. A lp ltalban nagyobb. Gyakori a pancytopenia, ez az
egyetlen haemolysis, ahol ez elfordul. A granulocyta alkalikus foszfatz aktivits (GAPA score) kicsi. A vvs-
ek ozmotikus ellenllsa normlis, de savi kzegben kivlthat a haemolysis (Ham-teszt). rzkenyebb teszt a
szukrzhaemolysis (cukorhaemolysis) prba, azonban ez nem fajlagos. Ma mr mindkt prba vesztett a
jelentsgbl. A klinikai gyakorlat szmra a legfontosabb vizsglat az ramlsi-citometria, a sejtfelszni CD55
s CD59 helyek kifejezdsnek elemzse.

Krjslat, lefolys. A betegsg clonalis jelleg, a kros kln prolifercijval cskken a normlis erythropoesis.
A pancytopenia fokozdik, aregeneratv krzis, akut leukaemia (15%), myelodysplasis szindrma (5%)
alakulhat ki. Fertzs, thrombosis (BuddChiari-szindrma), embolia, veseelgtelensg jelentkezhet
szvdmnyknt. Az tlagos tlls a krisme fellltstl szmtva 1015 v. A betegek 25%-a 25 v mltn
is letben lehet.

A kezels tneti, vvs-transzfzi szksges, PNH-s krzis idejn mosott vvs-ksztmnnyel. Kortikoszteroid
csak a krzis idejn indokolt, a tarts alkalmazs nem javt a lefolyson. Nem bizonythat a splenectomia
hatkonysga sem. Indokolt lehet thrombosisprofilaxis is. Slyosbod hypoplasia esetn antithymocyta-globulin
adstl javulhat a csontvel cellularitsa. Ha a myelodysplasia slyosbodik, a csontvel-tltets lehetsgt
kell mrlegelnnk. A CD55 s/vagy CD59 gn kezels ksrleti szakaszban van. A komplementaktivci
anaphylotoxinok, chemotaxinok s az gynevezett membrn attak komplex (MAC) kpzdshez vezetnek. E
folyamatban a C5-komplementnek dnt szerepe van. Ezrt j kezelsi clpontnak szmt.

Extracorpuscularis eredet haemolyticus anaemik

Immunhaemolyticus anaemik

Az autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA) IgG tpus meleg-antitestes haemolyticus anaemia. Tbbnyire
lappangva kezddik. A heveny forma lzzal, haemolyticus krzisre utal tnetekkel jr. Feltnen gyorsult a
vvs-sllyeds. A komplement titer cskkent. Dnt jel a krismhez az IgG-antitestek kimutathatsga
Coombs-prbval a direkt Coombs-teszt a vvs felsznn lv antitestek, az indirekt teszt a szabad antitestek
kimutatsra alkalmas.

A msodlagos haemolyticus anaemia az sszes immunhaemolysisnek legalbb 75%-a. Gyakran malignus


lymphomhoz, autoimmun betegsgekhez (SLE stb.) trsul.

A gygyszer okozta immunhaemolysis lehet haptn mechanizmus (penicillin); az alfa-metil-dopa-kezels


sorn a betegek 1015%-ban volt pozitv a direkt Coombs-teszt. Jelents haemolysis azonban ritka volt.

Hideg antitestek okozta haemolyticus anaemik. Az idiopathis (elsdleges) hideg-agglutinin-betegsgben az


IgM tpus komplett hideg antitest okozza a haemolysist. Nagyon ritka. Az IgM-szaporulat itt monoclonalis.
ltalban 4060 ves korban fordul el. A msodlagos formban polyclonalis IgM-szaporulat van. Ilyen heveny
haemolysis mycoplasma pneumonihoz, mononucleosis infectioshoz trsulhat. Az idlt forma malignus
lymphomt is ksrheti.

Az immunhaemolysisek kezelse. Az immunhaemolysisek kezelsben a kivlt ok felismerse, az oki kezels


(pl. gygyszer, metildopa elhagysa) alapvet. Gyakran szksg lehet immunszuppresszira is. Ennek eszkze a
kortikoszteroid, tarts kezelsre azathioprin. Refrakter esetben nagy adag vns immunglobulin (Hivig, 1 g/kg
adagban kt egymst kvet napon) segthet. Az immunhaemolysisekben a splenectomia az esetek tbb mint
felben hatkony.

Slyos immunhaemolyticus krzisben, ha a hemoglobinrtk 6070 g/l alatti, megfelel vatosggal,


szteroidvdelemben vlasztott vrsvrsejt (PNH-s krzisben mosott) transzfzit kell adnunk. Ez nem rontja az
alapfolyamatot. Krzis esetn erteljesebb immunszuppresszi szksges (nagyobb adag szteroid, Hivig,
esetleg B-lymphocyta-deplci monoclonalis antitesttel: rituximab). Plazmaferzissel is prblkozhatunk.
Fontos a bsges folyadkfogyaszts (a vese vdelme), a fokozott acidosiskszsg miatt a sav-bzis egyensly
biztostsa s indokolt a thrombosis (embolia veszlye) kszsg fokozdsa miatt az tmeneti heparinprofilaxis
is.

A normlistl eltr fizikai krnyezet okozta haemolysisek

Mechanikusan srlhetnek a vvs-ek szvbillenty s rprotzisek behelyezse utn. gsi srls s ionizl
sugrzs hatsra szintn keletkezhet vvs-srls.

130
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Marsch-haemoglobinuria. Nagy testi megerltets hatsra, sportolkon gyakran enyhe s tmeneti


haemoglobinuria alakulhat ki, valsznleg a vvs-ek mechanikus srlse miatt.

Microangiopathis haemolyticus anaemik. Ha a capillarisokban, kis erekben az endothel srl,


microthrombusok keletkezhetnek, s a vvs-ek slyosan srlhetnek. Ez a mechanizmus szerepelhet a diffz
intravascularis coagulatiban (DIC), thromboticus, thrombocytopenis purpurban (TTP, Moschcowitz-
szindrma), haemolyticus uraemis szindrmban s szervtltets sorn keletkez graftkilkds alkalmval.
tttet ad carcinomhoz csatlakoz korai tnet is lehet.

Haemolysis keletkezhet kmiai anyagok hatsra is. Gygyszerek (kinin, atebrin, fenacetin, fenilhidrazin),
kmiai anyagok (benzolgyrs vegyletek stb.), kgy- s gombamrgek haemolysist hozhatnak ltre.

Fertzsekhez trsul haemolysis. Legismertebb malriban, de csaknem valamennyi bakterilis s


vrusfertzsben, sepsisben, toxoplasmosisban, mononucleosis infectiosban, Coxsackie-fertzsekben is rtak
mr le haemolysist.

2.4. Haemoglobinopathik
Dr. Pfliegler Gyrgy

Tgabb rtelemben a haemoglobinopathia a teljes hemoglobin molekula mennyisgi s minsgi zavara. Az p


hemoglobin felptshez normlis s j tem hem-, illetve globinszintzis s elgsges vas szksges. A kros
hemszintzis lersa az 1333. oldalon tallhat. A haemoglobinopathik kz a globinszintzis veleszletett s
szerzett hibi tartoznak.

2.4.1. Kreredet, feloszts


A hemoglobin (Hb) szintzist kt multign cluster szablyozza: az -globin a 16-os (5 -2-1-3), a -
globin a 11-es kromoszmn (5 - G A--3) helyezkedik el. Az ltaluk kdolt Hb molekulk: az
embrionlis (22 Hb Portland, 22 Hb Gower I, 22 Hb Gower II), a foetalis (22, HbF) s a felntt (adult,
22, HbA), illetve kis mennyisgben a HbA2 (22). p krlmnyek kztt felnttekben az - s a -lncok
kiegyenslyozott kpzdse biztostja a vrsvrsejt szablyos mrett (MCV) s Hb-tartalmt (MCH).
Gnmutcik kvetkeztben (eddig tbb mint ezer ismert) a globinszintzis mennyisgi s minsgi zavarai
alakulhatnak ki.

Mennyisgi zavarok: tbbnyire veleszletett, ritkn szerzett okokbl alakulnak ki. Ide tartoznak a thalassaemik.

Minsgi zavarok: a Hb molekula szerkezete vltozik meg, ami annak instabilitshoz, kristlyosodshoz (pl.
Hb S, sarlsejtes anaemia), kros mkdshez vezet.

2.4.2. A globinszintzis mennyisgi zavarai: thalassaemik


Bta-thalassaemik

A globinmolekula kt bta-lnca helyre gamma- (Hb-F) vagy delta- (Hb-A2) lnc kerl. Vilgszerte mintegy
150 milli ember hordozza a thalassaemia gnjt. A haemolysis vltoz slyossg. Jelents az
anisopoikilocytosis, a hypochromia s gyakori a leukocytosis.

Thalassaemia major (Cooley-anaemia). A Hb-F arnya 100% is lehet. Slyos haemolysisek miatt a betegek
tbbsge a harmincves kora eltt meghal. A koponyacsontokon rntgenvizsglattal jellegzetes, fsszeren
fogazott trabecularis rajzolat lthat.

Thalassaemia minor. Heterozigtk enyhbb tnetekkel jr betegsge. t-tz ves kor utn, olykor csak
felnttkorban jelentkeznek a tnetek. Az esetek felben vltoz szzalkban mind az F-, mind az A2 Hb
kimutathat.

Thalassaemia minima. Csak H-F-Hb mutathat ki. Olykor csak mellklelet. A klinikai tnetek nagyon enyhk.

A haznkban elfordul enyhe eseteket a jelents microcytosis, poikilocytosis, anaemia alapjn ismerjk fel. A
microcyts anaemia miatt e betegek gyakran feleslegesen vasksztmnyt is kapnak, azonban llapotuk nem
javul. A kis MCV mellett szlelt nagy reticulocytaszm klnti el a vashinytl (vashinyban kevs a

131
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

reticulocytaszm). A pontos tipizlshoz hemoglobinanalzis (elfo, kromatogrfia), genetikai vizsglatok


szksgesek. Specifikus kezels nem ismert, folsav adhat.

Alfa-thalassaemik

Inkbb csak zsiban fordul el. A globinmolekula kt alfa-lnct bta (Hb-H) vagy gamma-lnc (Hb Bart)
helyettesti; csak a heterozigtk rik meg a felnttkort.

2.4.3. A globinszintzis minsgi zavarai


Sarlsejtes anaemia (s sarlsejtes jelleg, amely az enyhbb lefolys varinst jelli). Kt kros hemoglobin
gn rklse sorn kialakul haemoglobinopathia, amelynek lnyege az, hogy a keletkez Hb S oldhatatlan,
alacsony oxignnyomson kristlyokat kpez. Slyos formjra relzrds, ischaemia, funkcionlis asplenia
jellemz.

Elssorban Afrikban s Indiban fordul el (a thalassaemihoz hasonlan, szintn bizonyos vdelmet jelent a
malrival szemben), de a npvndorls nvekedsvel nlunk is szmolnunk kell jelentkezsvel. Az els jelek
a Hb F elfogytval, hat hnapos kor utn mutatkoznak.

A -globin lnc 6-os helyzet aminosavat kdol bzisban adenin-timin csere kvetkeztben a glutaminsav
valinra cserldik. A Hb S (22s) kpes az oxignszlltsra, annak leadsa utn azonban flig oldd
aggregtumokat kpez, amelyek akadlyozzk a vrsvrsejtek kplkenysgt. A vr ismt oxignds
krnyezetbe jutva, a Hb S jra olddik, kzben azonban mr krostotta vrsvrsejtjt. A merev, sarl alak
vrsvrsejtek a kis erekben fennakadnak, majd sztesnek: szveti ischaemia s vrszegnysg keletkezik.

A haemolysis s az azzal lpst tartani nem tud csontveli kpzs miatt haemolyticus anaemia lp fel. Az
rrendszeri krzisek idvel a lp mkdsnek megsznshez (autosplenectomia) vezetnek, az pedig fokozott
fertzshajlamot okoz. A tnetszegny idszakokat krzisek szakthatjk meg (anaemis, aplasticus), az utbbi
htterben heveny parvovrus-fertzs is elfordul. A vrsejtek a lpben mintegy elnyeldnek (sequestratis
krzis), ezltal elvesznek a kerings szmra. Fontos a Hb elektroforzis a Hb S, Hb C kimutatsra.

Kezelse folsav (1 mg/nap) a hyperregeneratio kvetkeztben kialakul viszonylagos folsavhiny megelzsre.


Anaemis krzisekben vrptls, sequestratis krzisben a kering trfogat helyrelltsa, shocktalants
szksges. Transzfzi indokolt akkor is, ha az anaemia tnetekkel jr. Clunk, hogy a Hb S 30% alatt
maradjon. A fjdalmas relzrdssal jr krzisekben b folyadk, fjdalomcsillapts s a fertzsek
tapasztalati s clzott kezelse, illetve megelzse javasolhat. Allogn csontvel-tltets kuratv lehet, csak 16
vnl fiatalabb slyos betegben jn szba.

Hemoglobin C betegsg. Enyhe, mg a homozigta formja (Hb CC) is csak mrskelt anaemit okoz.
Jellemzek a cltblasejtek, a lpnagyobbods, az intracytoplasmaticus zrvnyok.

Hemoglobin E betegsg. A gnben GA csere okozza a 26GluLys aminosavcsert, ami jelents -globin-
szint cskkenst okoz. Thalassaemiaszer tnetek alakulnak ki, de a homozigta llapot is csak enyhe
microcyts anaemit okoz, cltblasejtekkel.

Instabil hemoglobinok. A hem-globin, illetve a globin-globin ktst rint mutcik okozzk. Autoszomlis
dominns rklsmenet, kivlt tnyezk (pl. szulfonamid) fokozzk a haemolysist. Slyos haemolyticus
anaemival jrhat.

Kros oxignaffinitssal jr haemoglobinopathikra az autoszomlis dominns rklsmenet jellemz. Kt


formjuk van:

Fokozott O2-affinits (pl. Hb Zrich): a Hb nem tudja leadni a szvetekben az oxignt, relatv oxignhiny
alakul ki, kvetkezmnyes fokozott eritropoetin-, vrsvrsejt-termelssel.

Cskkent O2-affinits (pl. Hb Kansas): enyhe, tnetmentes vrszegnysg alakul ki.

2.5. Terhessg s anaemia


Dr. Kiss Attila

132
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A terhes nk kb. 50%-a vrszegny, s 9095%-ban vashiny az ok (a magzat testnek felptshez 600800 mg
vasra van szksg). A kering vrmennyisg nvekedshez tovbbi 400500 mg hasznldik fel. Az anaemia
ritkn megaloblastos jelleg is lehet. Ilyen esetekben az ok folsavhiny.

Lnyeges a klnbsg a terhessg alatti plazmatrfogat s a vvs trfogatnvekedse kztt. Az elbbi 4060%-
kal, az utbbi viszont csak 2030%-kal nvekszik. Kvetkezmnyknt haemodilutio, hydraemia alakul ki. A
folyamat jellege lland a terhessg sorn, de legkifejezettebb a 2428. terhessgi ht krl. A megnvekedett
vrtrfogat a placenta-magzat egysg nagy tramlsi ignyt elgti ki s olyan tartalkot kpez, amely a
szls sorn fellp nagyobb vrvesztesget kpes megakadlyozni. gy az elzek alapjn valdi terhessgi
anaemirl 100 g/l alatti hemoglobin s 0,3 alatti hematokritrtk esetn van sz.

Magyarorszgon a fogamzskpes nkben gyakori a vasraktrak nem megfelel teltettsge. A foetalis


hemoglobinszksglet biztostsra s a vas tovbbi ptlsra legalbb 1000 mg tbbletvasra van szksge a
vrands anynak. A kialakult vashiny esetn per os vasbevitel elegend. Nagy vastartalm telek fogyasztsa
sorn naponta legalbb 60 mg elemi vas bevitele (2300 mg ferroszulft) szksges. A jobb felszvdst
szolglja, ha bven adunk C-vitamint is.

A terhessg sorn napi 4800 g-ra emelkedik a folsavigny a jelents nukleinsav-szintzis miatt. Br a hazai
vegyes tpllkozs elvben ezt a megnvekedett ignyt is fedezi, a folsavhiny leggyakrabban mgis a terhessg
sorn jelentkezhet (viszonylag kicsi a folsavraktr). Eltrbe kerlhet a macrocyts anaemia. A folsavhinyos
anaemia kezelsre napi 15 mg folsavksztmny szedse elegend.

Az esetek tbbsgben terhessg sorn a vas- s a folsavhiny egytt jelentkezik. Az anaemia ilyenkor
normocyts is lehet. Kezelsknt az sszetett vas-folsav ksztmnyek alkalmazsa jn szba.

A hypoplasticus anaemia s az aplasticus anaemia kialakulsa terhessg sorn ritka s enyhe lefolys.
Thalassaemis terhesek esetben mg kifejezettebb a plazmatrfogat nvekedse s a kialakult anaemia
mrtke. Gondos kvetssel, magzati javallattal is adott vvs-ptlssal azonban elkerlhetk a szvdmnyek.
Sarlsejtes anaemiban szenved nkben slyos szvdmnyek lphetnek fel a terhessg sorn.

2.6. Egyb ok anaemik


Dr. Kiss Attila

Idlt betegsgeket ksr anaemia. Idlt, gyulladsos betegsgek, rosszindulat folyamatok sorn gyakran alakul
ki vrszegnysg. Mivel az ok vltozatos, az anaemia jellege is sokszn. ltalban a sejtpusztuls mrtke
meghaladja a termeldst, vagy a termelds eleve csekly. Esetenknt vltakozik, hogy vashiny, toxikus
anyagok hatsa vagy haemolysis ll-e az eltrben. A betegekben normocyts, normochrom anaemia alakul ki,
amely enyhe s nem progresszv jelleg, s egy-kt hnappal az idlt betegsg fellpte utn jelentkezik.
Jellemz, hogy a ferritinszint normlis (esetleg nvekedett), a szolbilis transzferrinjelfog-szint nem n.
Ilyenkor (a vashinnyal ellenttben) a szolbilis transzferrinjelfog- s ferritinszint (logaritmusnak) arnya kb.
1. Csontvelvizsglattal az erythroid elalakok mennyisge normlis. A trolt vas mennyisge kisebb, de
esetenknt lehet nagyobb is.

Szmos gyulladsos, fertz s daganatos betegsgben jelentkezhet vrszegnysg (10.9. tblzat).

2.9. tblzat - 10.9. tblzat. Vrszegnysggel jr idlt betegsgek

Idlt gyulladsos betegsgek

rheumatoid arthritis

szisztms lupus erythematosus

sarcoidosis

Idlt fertzsek

HIV-1-fertzs

133
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

tuberculosis

pyelonephritis

osteomyelitis

idlt gombs fertzsek

szubakut bakterilis endocarditis

Daganatok s lymphomk

malignus lymphoma

carcinoma

krnikus leukaemia

Vgstdium betegsgek

idlt vesebetegsg

idlt mjbetegsg

endokrin betegsgek

anyagcsere-betegsgek

Az idlt vesebetegsget ksr anaemia normocyts, normochrom s slyossga prhuzamos a vesebetegsggel.


Az eritropoetintermels kros a vese betegsge miatt. Az erythropoesis hypoplasis. Az azotaemia, az uraemis
toxinok csontveli szuppresszit idznek el. A vesebetegsg kezelse s rekombinns eritropoetin adsa
(kiegszt vasptlssal) javulst eredmnyezhet.

Mjbetegsgekhez trsul anaemia. A leggyakoribb az alkoholistk mjbetegsge sorn kialakul macrocyts


anaemia. Az okok kzl kiemelhet az alkohol kzvetlen toxikus hatsa az erythropoesisre, klnbz
tpllkozsi hiny, a vvs-ek lettartamnak rvidlse, kros vasanyagcsere s haemodilutio. A csontvelben
alkohol hatsra jellegzetes morfolgiai eltrs lthat: az erythroid elalakok vacuolizltak (kzvetlen toxikus
hats) s gyakran megaloblast jellegek. A vasanyagcsere zavara kvetkeztben vasfestssel gyakran gyrs
sideroblastok mutathatk ki. A tpllkozsi hiny folt- s vashinyhoz vezethet. Az alkohol gtolja a folt s a
vas felszvdst. Portalis hypertoniban a hypersplenis vrkpzs a jellemz: pancytopenia, lnk csontveli
cellularitssal.

Endokrin betegsgeket ksr anaemia. Az anaemia gyakori diabetes mellitusban s hypothyreosisban.


Diabetesben az anaemit tbb tnyez okozza. A gyakran kialakul enteropathiban a vas, a B12-vitamin s a
folsav felszvdsa gtolt lehet. Hosszantart vrvesztsnek s veseelgtelensgnek is szerepe lehet.

A hypothyreosisban gyakori a macrocyts anaemia. Kros a nukleinsav-anyagcsere s a vasfelhasznls.

Irodalom

1. Brugnara, C.: Iron deficiency and erythropoesis: New diagnostic approaches. Clin. Chem. 2003, 49; 1573.

2. Carmel, R.: Current concepts in cobalamin deficiency. Annu. Rev. Med. 2000, 51; 357.

3. Hillman, R.S., Ault, K.A.: Hematology in Clinical Practice, 3rd Edition. New York, McGraw-Hill, 2002.

4. Hoffman, R., Benz, E.J.: Hematology, Basic principles and practice. 2nd Edition. New York, London, 1999.

3. Thrombocytopenival jr llapotok
Dr. Telek Bla

134
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A haemostasis zavarnak s a kvetkezmnyes vrzkenysg htterben gyakran thrombocytopenia llapthat


meg. Thrombocytopenirl szlunk 110150109/l-nl kevesebb thrombocytaszm esetn, 50109/l felett
vrzkenysg azonban ritkn fordul el. Jelents vrzs 20109/l-nl kevesebb thrombocytaszm esetn
vrhat. Kockzati tnyezk trsulsakor (lz, fertzs, sepsis, DIC, hypersplenia, azotaemia, aspirin szedse
stb.) ez a kszbrtk nagyobb is lehet. Nylkahrtya-, retinavrzs (fontos a szemfenk vizsglata), vagyis az
n. nedves (wet) purpurk jelenlte idegrendszeri, vagy egyb slyos vrzkenysgre (emsztrendszeri,
urogenitalis) hajlamost. Olykor a slyos thrombocytopenia (< 510109/l) sem okoz jelents vrzkenysget,
mert a kevs, de j mkds thrombocytk biztostjk a megfelel haemostasist (ilyenek elssorban az
immunthrombocytopenik esetei). Szmos betegsg trsul thrombocytopenival, ezrt a thrombocytopenia
slyossgnak megtlsn kvl fontos az oknak a tisztzsa. A thrombocytopenikkal jr krkpeket s a
thrombocytopenik osztlyozst 10.10. tblzat tartalmazza.

2.10. tblzat - 10.10. tblzat. Thrombocytopenikkal jr krkpek, a


thrombocytopenik osztlyozsa

I. Cskkent kpzs (amegakaryocyts thrombocytopenia)

aplasticus anaemia

malignus hematolgiai betegsgek (leukaemik, lymphomk)

myelodysplasia

vitaminhiny (B12, folsav)

gygyszerek (pl. citosztatikumok)

irradiatio

II. Fokozott pusztuls (megakaryocyts thrombocytopenia)

immun (auto, allo, gygyszer okozta)

microangiopathis (DIC, TTP, HUS)

III. Fokozott trols a lpben

portalis hypertensio (cirrhosis hepatis)

myeloproliferativ krkpek

lymphoproliferativ krkpek

trolsi betegsgek

IV. Hgulsos (dilcis)

V. Pseudothrombocytopenia (EDTA-okozta)

3.1. Idlt immunthrombocytopenis purpura (ITP)


Dr. Telek Bla

Az ITP oka az lnk vagy megtartott thrombocytakpzs ellenre kialakul fokozott thrombocytasequestratio.
Htterben a thrombocytaellenes antitestek megjelense, a vrlemezke felsznhez trtn ktdse, az antitesttel
bortott thrombocytk a monocyta-macrophag rendszerben, fkpp a lpben val sequestratija mutathat ki. A
vrkp ltalban a thrombocytopenitl eltekintve normlis, jelentsebb splenomegalia nem szlelhet. A
klasszikus idiopathis vagy elsdleges (primer) ITP mellett elklnthetk a msodlagos esetek.

135
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Gyakorisga: 1:10 000 lakos. Ni tlsly a felnttkori (idlt) tpusra jellemz, a nagyobb rsz a msodik-
harmadik letvtizedben jelenik meg.

3.1.1. Kreredet, ITP altpusok


Autoimmun betegsg, az antitestekkel (tbbnyire IgG) fedett thrombocytk fleg a lpben, a macrophagok Fc
jelfogi rvn sequestraldnak, vagyis a thrombocytopenia a fokozott pusztuls kvetkezmnye. Az
autoantitestek a thrombocytamembrn glikoproteinjeihez, leggyakrabban a GPIIb/IIIa, valamint a GPIb/IX
antignhez ktdnek.

A heveny ITP fknt gyermekkorban gyakori, knnyen azonosthat kivlt okhoz (gygyszer, fertzs,
mhcsps stb.) kthet, a javuls gyorsan, ltvnyosan, spontn is bekvetkezik. Az idlt ITP tipikusan
felnttkori, a kezdet lass, a kivlt ok ltalban nem azonosthat, a spontn javuls ritka, az
immunszuppresszv kezels eredmnye rszleges, gyakran tmeneti jelleg.

3.1.2. Klinikai tnetek s krisme


A klinikai kpet a thrombocytopenia kvetkeztben (a thrombocytaszm 1050109/l, de lehet 10109/l alatti
is) a vrzkenysg uralja. A br klnsen rintett (purpura, suffusio, haematoma egyidejleg fordulhat el),
gyakori az orr- s nyvrzs, mg a veszlyesebb nylkahrtyavrzs (wet purpura) ritkbban s fleg a slyos
thrombocytopenia sorn szlelhet. Egyb vrzkenysg (emsztrendszeri, menorrhagia, haematuria) is
elfordulhat, az idegrendszeri vrzs ritka, 1%-nl kevesebb. Fertzs, szemben a gyermekkori heveny ITP-vel,
ritkn elzi meg, a lefolys tarts s ritka a spontn remisszi is. A krisme megllaptsa nem okoz nehzsget.
Izollt thrombocytopenia, normlis fehrvrsejtszm s minsgi vrkp jellemzi. Anaemia, vrzs hinyban,
szintn nem fordul el. A perifris kenetben gyakran lthat krosan nagy thrombocyta, a megathrombocytosis
valsznleg a fokozott thrombocytakpzs kvetkezmnye. ITP-ben a vrzsi id megnylt, a szoksos
haemostasis-tesztek azonban normlisak. A csontvelben az erythropoesis s a granulopoesis szablyos, a
megakaryocytk szma normlis vagy nagyobb (megakaryocyts thrombocytopenia). Splenomegalia ITP
ellen szl. A thrombocytaellenes antitestek vizsglatra klnbz mdszerek ismertek, de kevsb
megbzhatak, ezrt a klinikai gyakorlatban nem terjedtek el. Specifikus teszt hinyban a krisme az ismert
klinikai s hematolgiai tneteken, valamint az egyb thrombocytopenikkal jr betegsgek kizrsn alapul.
letveszlyes, illetve vgzetes vrzs idlt ITP esetn ritkn fordul el.

3.1.3. Kezels
Heveny ITP-ben (hacsak nincs slyos thrombocytopenia vagy vrzs) a kivlt hats elmltval spontn
gygyuls vrhat, ezrt gygyszerre (szteroid, immunglobulin) ltalban nincs szksg. Idlt ITP-ben a
kezelst prednisolonnal helyes kezdeni, a szteroid ugyanis gtolja a phagocytosist (ezltal a szenzibilizlt
thrombocytk pusztulst a RES-ben), cskkentik az antitestkpzst s fokozzk a capillaris ellenllst. Szteroid
ajnlott akkor is, ha a thrombocytaszm 50109/l alatti, s ha jelentsebb nylkahrtya- vagy zsigeri vrzs
szlelhet. Prednisolon (1 mg/ttkg/nap) hatsra a thrombocytopenia javul, a betegek egy rszben a
thrombocytaszm normliss vlik. Ekkor a prednisolon adagjnak cskkentse ajnlott, de ngy htnl
tartsabb nagyobb adag szteroidkezels egybknt sem indokolt. Tarts, illetve vgleges, teljes vagy rszleges
remisszi (150109/l-nl, illetve 50109/l-nl nagyobb thrombocytaszm) az esetek 1020%-ban alakul ki. A
szteroidra nem reagl betegekben vagy visszaess esetn splenectomia indokolt. A beavatkozs clja a
lpsequestratio kiiktatsa s az antitesttermels cskkentse (a lp az antitesttermels fontos helye).
Splenectomia hat httel a krisme utn ajnlott, ha a thrombocytaszm 10109/l-nl kevesebb vagy hrom
hnapot meghalad slyos thrombocytopenia (< 30109/l) esetn. A lp eltvoltsa a betegek 6080%-ban
teljes remisszit eredmnyez. Az eredmnytelensg magyarzata az, hogy a sequestratio hepaticus is lehet, s az
antitesttermelsben sem kizrlag a lpnek van szerepe. A splenectomia eltt clszer 1 mg/ttkg adagban
szteroidot adnunk. Nem kielgt szteroid hats (5060109/l alatti thrombocytaszm) esetn nagy adag iv.
immunglobulin indokolt (HivIg: 1 g/ttkg, 2 egymst kvet napon), ennyivel megfelel thrombocytaszm
rhet el s a mtt biztonsggal elvgezhet. A mtt utn a thrombocytaszm gyorsan, rkon-napokon bell
n, a hallozs pedig 1%-nl kevesebb. A splenectomia utn a HowellJolly-testeket kell keresnnk, hinyuk
ugyanis mellklp jelenltre utal, amely felels lehet a ksbbi visszaessrt. A mellklp kimutatsra ma mr
megbzhat, pldul izotpos mdszerekkel. Hatvesnl fiatalabb letkorban, a fertzs fokozott veszlye miatt,
nem indokolt a splenectomia. A splenectomia eltt kt httel Pneumococcus-, Meningococcus- s Haemophilus-
vakcinci szksges.

Refrakter ITP-nek nevezzk a szteroidkezelsre s splenectomira nem reagl eseteket. A refrakter ITP
kezelse ma is megoldatlan. Ilyen esetekben jbl szteroid, az erre nem reagl esetekben immunszuppresszv

136
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

szerek adhatk (azathioprin, cyclophosphamid, vincristin). Az immunszuppresszv kezels (az emltett szerek
egytt adhatk szteroiddal) hatsa gyakran csak hnapok mlva jelentkezik, vagyis tarts kezels szksges. A
kezels javallatakor mrlegelnnk kell a kezels elnyeit s a korai, valamint a vrhat ksi mellkhatsokat
(fertzs, msodlagos malignus hematolgiai betegsgek, tumorok). Immunszuppresszv kezels fleg akkor
indokolt, ha a slyos thrombocytopenia vrzkenysggel trsul, ezek nlkl elegend a beteg megfigyelse.
Haemorrhagis tnetek, nedves purpurk azonban kezelst ignyelnek. Prblkoztak interferonnal,
trombopoetinnel, m az eredmnyek nem meggyzek, a hats tmeneti. Biztat a tapasztalat a B-sejt ellenes
monoclonalis antitesttel (antiCD20, rituximab, MabThera).

A szteroid s immunszuppresszv citosztatikum mellett jelents a nagy adag intravns immunglobulin-


kezelssel szerzett tapasztalat is. A hatsmechanizmus sszetett, rszleteiben ma sem ismert. Legfontosabb a
macrophag Fc-jelfog gtlsa s ezltal a phagocytosis, illetve a RES mkds gtlsa. Napi 0,4 g/ttkg adagban
t napon keresztl adva, tbbnyire hrom napon bell nveli a thrombocytaszmot. A hats tmeneti, ritkn
azonban tarts javuls is elfordul. Alkalmazsa felnttkori ITP-ben fknt mtti elksztskor, letveszlyes
haemorrhagis szvdmnyek, tovbb ITP s terhessg trsulsa esetn indokolt. Tbbszr ismtelhet, az
allergis reakcik tarts infzival tbbnyire elkerlhetek. A rituximab (CD20 ellenes monoclonalis antitest)
gretesnek tnik. A B-sejtek depletlsval cskkenti az antitesttermelst s a kezelsre refrakter betegek
mintegy felben hatkony. Az intravns anti-D (75 g/ttkg adagban) az Rh-pozitv betegek jelents rszben
szintn nveli a thrombocytaszmot, a splenectomia azonban kifejezetten cskkenti a hatkonysgt. Htrnya
az, hogy intravascularis haemolysist okozhat.

A tbbi kezelsi prblkozs (Danazol szintetikus androgn , ciclosporin, Helicobacter-eradikci, Fc-


receptor ellenes monoclonalis antitestek, interferon, autolg csontveltltets) tbbnyire eredmnytelen.

gretesek a trombopoeticus szerek. Az AM6531 a trombopoetin-jelfoghoz ktdve serkenti a


megakaryocytopoesist, s 510 nap alatt nveli a thrombocytaszmot. Jl elviselhet, kevs a mellkhatsa s
trombopoetinellenes antitestek sem mutathatk ki.

ITP-ben is elfordulhat slyos, letveszlyes vrzs (idegrendszeri, emsztrendszeri stb.), gynevezett ITP-s
krzis, amely azonnali beavatkozst ignyel. Ilyenkor a thrombocytk gyors sztesse miatt naponta akr tbb
alkalommal (ngy-hat rnknt) is ptolnunk kell a vrlemezkket. Ezenkvl nagy adagban iv. immunglobulin
is szksges (az ajnlott adag 1 g/ttkg kt egymst kvet napon). Hatsra a thrombocytaszm nhny rn,
illetve napon bell nvekszik. A nagy adag szteroid (1000 mg methylprednisolon/nap, hrom napig) szintn
hatkony, alkalmazsa akkor indokolt, ha az immunglobulin hatstalan. A nagy adag szteroid s
immunglobulin egytt is adhat (akut koktl). Slyos, nem szn vrzs esetn splenectomia is mrlegelend.
A kzponti idegrendszeri vrzs kezelse is hasonl, szksg esetn azonban craniotomia is lehetsges,
splenectomira csak megfelel neurolgiai status esetn kerlhet sor.

A terhessghez trsul ITP az anyt, a magzatot, illetve az jszlttet is veszlyezteti. Gyakoribb a spontn
vetlsek, a koraszlsek szma, valamint a magzat thrombocytopenija miatt a szls sorn kialakul vgzetes
agyvrzs. A thrombocytaellenes antitestek a placentn tjutva a magzatban, illetve az jszlttben is
thrombocytopenit okozhatnak, slyos thrombocytopenia (< 20109/l) azonban 5%-nl is kisebb arny. Az
anya kezelse akkor indokolt, amikor a thrombocytk szma 4050109/l-nl kevesebb. A msodik
trimesztertl prednisolon adhat, elnysebb azonban a nagy adag iv. immunglobulin, mivel a szteroid fokozza
az eclampsia veszlyt, hypertonit s diabetest okozhat, s szmolnunk kell a magzati mellkvese-mkds
szuppresszijval is. Slyos thrombocytopenia (< 1020109/l) s vrzkenysg egyidej trsulsa esetn,
valamint a szteroidra nem reagl betegeknek iv. immunglobulint indokolt adnunk.

Krltekintst ignyel a szls formjnak megvlasztsa. Ltezik a magzat thrombocytopenijt jelz


vizsglat. A magzat thrombocytaszmnak meghatrozsa a vena umbilicalisbl vett vrbl nem veszlytelen, a
magzat fejbrbl vett minta vizsglata pedig egyltaln nem megbzhat. A szls formjnak megvlasztsa
ezrt nem a magzat (vagy anya) thrombocytaszmtl, hanem a szls krlmnyeitl fgg. Vrhatan knny
szls esetn a termszetes (hvelyi) szls ajnlott. Els szls vagy trarnytalansg s slyos anyai
thrombocytopenia esetn (< 2030109/l) azonban sectio caesarea indokolt lehet. A tapasztalatok szerint
egybknt ITP esetn a terhessg s maga a szls is legtbbszr zavartalan.

3.2. Thromboticus thrombocytopenis purpura (TTP) s


haemolyticus uraemis szindrma (HUS)
Dr. Udvardy Mikls

137
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

3.2.1. Kreredet
Moschcowitz (Magyarorszgon szletett, s gyermekkorban kerlt az Egyeslt llamokba) 1924-ben ismertette
egy fiatal leny alig kt ht alatt hallhoz vezet betegsgt, amelynek f jellemzje volt a haemolyticus
anaemia, a vrzkenysg, a lz, a veseelgtelensg s az idegrendszeri tnetek. Ksbb ismertk fel, hogy a
betegek thrombocytopenisak s a thrombusok valjban thrombocyta thrombusok. Innen ered az elnevezs is:
thromboticus thrombocytopenis purpura.

Gasser 1955-ben rta le a fkpp gyermekkorban jelentkez haemolyticus uraemis szindrmt. Eltrben ll
veseelgtelensg s haemolysis, thrombopenia s enyhbb idegrendszeri tnetek a szindrma fbb sszetevi.

Mivel a TTP s a HUS patolgiai kpe lnyegben azonos, s a klinikai tnetek is sok tekintetben megegyeznek,
ma az ajnlott elnevezs a thromboticus microangiopathia vagy TTP-HUS komplex.

Gyakorisgrl nincsen megbzhat adatunk. A biztosan felismert felnttkori esetek szma vi 12/1 milli
lakosra tehet. A ni tlsly egyrtelm, mrtke vitatott, egy-egy felmrsben akr ktszeres is lehet. A HUS a
gyermekkori heveny veseelgtelensg egyik leggyakoribb oka.

A TTP-HUS komplex kialakulsban a fontosabb tnyezk: az endothelium thromborezisztencijnak


megsznse, a kiterjedt heveny endothelkrosods, kvetkezmnyes thrombocyta thrombus-kpzds,
fibrinlerakds, microangiopathis haemolysissel s veseelgtelensggel.

Korbban a legtbb adat a blrendszer fertzsnek szerept elemezte, elssorban gyermekkorban, de ritkbban
felnttekben is. Egyes Shigella trzsek s az enterohaemorrhagis E. coli (O157:H7) verotoxinja a heveny
emsztrendszeri tnetek lezajlsa utn, mintegy msodik betegsgknt okozhat az arra fogkony egynben
HUS-t vagy TTP-t. A verotoxin ktdik a vrlemezke GPIIb-IIIa jelfogjhoz, az endothelsejtekhez. A
haemolysis a microangiopathis, mechanikus t mellett kzvetlenl is bekvetkezik. Msik fertz tnyez a
Pneumococcus neuraminidz, amelynek hatsra asialo-von Willebrand-faktor keletkezik, amely aktivlja a
thrombocytt. Ismert a vrusfertzs, elssorban a HIV kivlt szerepe is.

Az elmlt vekben vilgoss vlt, hogy a von Willebrand-faktor multimer kpzsi hajlamt meghatroz hast
enzim (cleaving protease) veleszletett vagy szerzett krosodsa fontos szerepet jtszik az rkletes s az
gynevezett idiopathis esetek kialakulsban egyarnt. A fehrje a metalloprotezok csaldjba tartozik,
thrombospondinszer domnje van, ezrt ADAMTS13-knt is emltik.

Gyakori a trsulsa autoimmun krkpekkel, malignus tumorokkal s kapcsolat kereshet bizonyos


gygyszerekkel, elssorban a ciclosporin A-val, amely az endothelium prosztaciklinkpzst gtolja. A
gygyszerek kzl ma a legnagyobb figyelem a ticlopidin adshoz kapcsold TTP-HUS komplexet ksri,
amelyben szintn antitest gtolja a Willebrand-protez mkdst. A ticlopidin helyett a kevesebb hematolgiai
mellkhats clopidogrel kerlt eltrbe. A terhessg, a szls s valsznleg a hormonlis fogamzsgtlk is
nvelik a HUS kialakulsnak a veszlyt. A TTP-HUS komplex tbbnyire heveny lefolys, de elfordul idlt
(3 hnapnl hosszabb) s visszatr-relapsusos formja is.

A TTP s a HUS kztti klinikai klnbsgek nem lesek. Br a HUS a gyermekkor, a TTP pedig a felnttkor
betegsge, mindkett elfordul 190 v kztt. A veseelgtelensg nemcsak HUS-ban slyos, hanem TTP-ben
is. Slyos idegrendszeri tnet HUS-ban is megjelenhet. A teendk megtlse szempontjbl alcsoportok jl
hasznlhatk a TTP-HUS komplexen bell.

3.2.2. Heveny HUS-csoport


Klasszikus HUS: verotoxint termel blbaktrium okozta, gyakran csak a banlis slyossg heveny
blbetegsget napokkal kveten, nagyobb szmban a nyri idszakban, fknt gyermekekben s fiatal
felnttekben megjelen tnetegyttes. A verotoxin mellett a Shigella-like toxin 1-nek s 2-nek is nagy figyelmet
szentelnek, amelyek bta alegysgnek a glomerulust krost hatsa klnsen jelents. E formkban a krkp
elterben a veseelgtelensg llhat. A krjslat kedvez, a szteroid, trfogatptls, antioxidns elegend
kezels. Ritkn azonban szksg lehet haemodialysisre is. Plazmakezels vagy aferzis is szksges lehet.
Kedvez lefolysa ellenre egyre n azon felnttkori vesetltetsek szma, amelyben az idlt veseelgtelensg
kialakulsban fontos tnyeznek tartjk a gyermekkori, olykor nyomtalanul gygyul HUS-t.

Pneumococcus-pneumonia utni HUS is fleg fiatalokban jelentkez fertzst kvet betegsg, amelynek a
pneumococcus termelte neuraminidz lehet az oka.

138
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Jl elklnl a terhessgben, illetve a szls krli idszakban megjelen HUS a tbbi formtl. A HUS-t
elidz plazmatikus tnyezk nem jutnak t a placentn, nem krostjk a magzatot. Az anyai hallozs nem
cskken a terhessg id eltti befejezsekor. A plazmakezels, aferzis hatkony a gravidits sorn fellp
HUS-ban. A plazmakezels eltti idszakban lert esetek ltalban hallos kimenetelek voltak, az egybknt p
magzatok hallhoz az anya rossz llapota, illetve halla vezetett. Az elklnt krismben gondot jelent a
HUS s a slyosabb toxaemia, praeeclampsia elklntse a terhessg harmadik trimeszterben. Utbbi
klnsen slyos formjban haemolysis, thrombocytopenia, hyperurikaemia, LDH-nvekeds (HELLP-
szindrma) is jelentkezhet. Toxaemia, HELLP esetekben a terhessg befejezse az anya lett megmentheti. Ha
az anya llapota engedi, akkor plazmval prblkozhatunk, s ha javulst szlelnk, akkor HUS-knt kezelhet
a beteg tovbb. Ha a HELLP gyan az ersebb, de a terhessg megszaktsa utn az anya llapota nem javul a
vrt mdon, a plazma adst haladktalanul el kell kezdennk. A peripartum idszakban megjelen HUS jobb
krjslat.

3.2.3. Heveny TTP-csoport


Autoimmun betegsget ksr formk: tbbfle szisztms, illetve szervspecifikus autoimmun betegsget
ksrhet TTP. Fontos szerepet jtszhatnak e formkban az endotheliumellenes antitestek.

A rosszindulat betegsgeket ksrheti thromboticus microangiopathia.

Bizonyos gygyszerek, gy elssorban a ciclosporin A, ritkn a ticlopidin vagy clopidogrel, illetve bizonyos
citosztatikumok alkalmazst kveten jelentkezhet TTP.

Ide tartozik az idiopathis felnttkori s az rkletes TTP.

3.2.4. Idlt, recidivl esetek


Az esetek jelents rszben TTP- vagy HUS-szer recidva jelentkezhet. A visszatr formn bell is sajtos a
ciklikus TTP-HUS, amely fknt gyermekekben, fiatalokban fordul el. Ez esetekben kb. 3-4 hetenknt kvetik
egymst a recidvk, amelyeket az igen nagy mret von Willebrand-faktor multimerek szaporulata elz meg.

3.2.5. Krisme
A krisme dnten a klinikai tnetekre pl. Lz, leukocytosis (a nagy leukocytosis kedveztlen krjslati jel),
hasi fjdalom nem fajlagos tnetek. Ezenkvl megakaryocyts thrombocytopenia, nem immun haemolyticus
anaemia, indirekt bilirubinszaporulat, illetve mrskelt veseelgtelensg, kzponti idegrendszeri tnetek
jelentkeznek. Az LDH enzim aktivitsnak nvekedse jelents s a krjslat szempontjbl is jl rtkelhet.
A perifris vrkenetben gyakran fragmentocyta szlelhet. Enyhe hasnylmirigy-izgalom, tmeneti
hyperglykaemia elfordulhat. Az j TTP-HUS felttelekben az egyb okkal nem magyarzhat
thrombocytopenia s a thromboticus microangiopathis haemolyticus anaemia egyttes jelenlte szerepelnek.

A HUS esetben a fiatal letkor, az eltrben ll veseelgtelensg s a szerny vagy ppen hinyz
idegrendszeri tnetek jellemzek. Az esetek egy rszben enyhe fok DIC laboratriumi jelei is szlelhetk. A
TTP-re a slyos idegrendszeri tnetek (tbbszrs agyi microthrombosis, keringsi zavar, zavartsg, coma,
convulsio, ritkn hemi-tnetek) jellemzek, a veseelgtelensg mrtke szernyebb.

A von Willebrand-faktor szintjnek nvekedse, a multimer szerkezet vltozsai fontos jelek a krismhez, de
nem kellen fajlagosak, a vizsglati eredmnyre gyakran vrni kell. A verotoxin kimutatsa ELISA mdszerrel
elssorban a klasszikus HUS-esetekben lehet a krisme rtkes eszkze.

A Willebrand-protez szintjnek, aktivitsnak vizsglata lenne a gyakorlat szempontjbl a legfontosabb, de a


bonyolult s a mg nem egysges mrsi technika miatt az eljrs nem elterjedt.

3.2.6. Kezels
A kezels korai elkezdse javtja a betegsg kimenetelt. A heveny, felnttkori formk kezelse:

Plazmaferzis. Ez ma a TTP-HUS elltsban a standard, legjobb eredmny eljrs. Akkor hatkony azonban
igazn, ha nagy, kb. 4060 ml/ttkg/nap (szksg esetn akr napi kt lsben) trfogatot forgat, s az aferzis
utn a beteg azonos trfogatban friss-fagyasztott donorplazmt kap. A plazmaferzissel kezelt esetekben jobb a
tlls s ritkbbak a kijulsok is, mint csak plazmakezels esetben. A plazmaferzist 1220 napig kell

139
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

folytatnunk. Akkor hagyhat abba, ha a thrombocytaszm kt egymst kvet napon 100 000/l-nl nagyobb, s
j az LDH-rtk.

Plazmabevitel. Adagja nagy, az els napokban, slyosabb esetekben minimlisan 20 ml/ttkg, de helyesebb annyi
plazmt adnunk, amennyit a beteg legnagyobb trfogatterhelsknt mg nagyobb kockzat nlkl elvisel. A
kezelst a thrombocytaszm normliss vlsig, tbbnyire legalbb 10 napig folytatjuk.

Intravns kortikoszteroid, szupportv kezels (antibiotikum, hgyhajtk, vesemkds-, ion-, sav-bzis


rendezse, intenzv megfigyels, szksg esetn a vitlis mkds biztostsa) minden esetben indokolt.

Nagy adag (0,40,8 g/ttkg iv. 4, illetve 2 napon t) immunglobulin ptolhatja vagy kiegsztheti a plazma
adst.

Alternatv lehetsgek: extracorporalis Staphylococcus protein A-abszorpci, prostacyclininfzi, a heveny


idszakban adott vincristin, esetleg egyb immunszuppresszi a f irnyok. A heveny refrakter esetekben a
splenectomia segthet, de a kedvez hats arnya nem jobb 50%-nl. A mtt valban ultimum refugium lehet, a
refrakter esetben nagy kockzattal, slyos llapot esetn. A ms kezelssel nem befolysolhat, ismtld
relapsus esetben is felvethet a splenectomia javallata, de a kedvez klinikai hats eslye 50%-nl itt sem jobb.

Az aspirin s ms antitrombotikumok adsa nem javt, hanem inkbb rt a heveny idszakban. Gygyult
betegnek a kijuls megelzsre adunk aspirint.

A thrombocytaptlst (illetve thrombocytt tartalmaz vrksztmny) heveny TTP-HUS esetben lehetsg


szerint kerlnnk kell, ltalban az alapbetegsg nehezen befolysolhat fellobbanst vagy romlst idzheti
el.

A visszaess megelzsre TPP-HUS-ban a thrombocytaszm 100 000/l-t meghalad nvekedsekor napi 100
mg aspirin ajnlhat kb. 6 hnapon t. A betegsg visszatrse enyhbb, mint az els megbetegeds s jl
vlaszol a korbban eredmnyes szerekre. Az ismtld kijuls megelzse nehz feladat, aspirin,
immunszuppresszv szerek, splenectomia vlhat szksgess.

3.3. Neonatalis thrombocytopenia s poszttranszfzis purpura


Dr. Telek Bla

A kialakulsukrt alloimmunizci felels. A neonatalis thrombocytopeniban a magzati thrombocytaantignek


az anyban aktv immunizcit, a kpzd antitestek a placentn tjutva az jszlttben thrombocytopenit
okoznak. Az immunizcirt thrombocytaantignek felelsek. Mr az els terhessg sorn kialakulhat az
immunizci, de az jszlttek a ksbbi terhessgek sorn is thrombocytopenisok lehetnek. A
thrombocytopenis jszlttekben gyakori a koponyari vrzs, a thrombocytopenia egybknt 1014 nap alatt
megsznik.

Ritka a fleg tbbszr szlt nkben elfordul poszttranszfzis purpura is (PTP). A PIAI-negatv nk korbbi
terhessg sorn immunizldnak az alloantignnel szemben. Az sszefrhetetlen thrombocytk tmlesztse
tbbnyire a bevitt, ritkn azonban a fogad thrombocytinak a sztesst is okozza. A PTP kialakulsa pontosan
nem ismert. Korbbi vrtmlesztsek utn is jelentkezhet, frfiakban elvtve fordul el. A vrzkenysg slyos
lehet s 314 nappal a vrksztmny adsa utn mutatkozik. Egy-hrom ht alatt megsznik, szteroid,
immunglobulin, plazmaferzis cskkentheti a thrombocytopenia idtartamt.

3.4. Gygyszer okozta s msodlagos thrombocytopenik


Dr. Telek Bla

A gygyszerek kzl a heparin okozta thrombocytopenia (HIT) a leggyakoribb. A HIT a frakcionlatlan


heparinnal kezelt betegek 14%-ban fordul el, s klnsen a szvsebszeti, bypass-mtten tesett betegek
kockzata fokozott. Ritkbb az egyb sebszeti beavatkozsok, belgygyszati betegsgek sorn, illetve
gyermekekben s terhessgben. A kis molekulatmeg heparinnnal kezeltekben alig fordul el. A HIT
jelentsge az, hogy eltren az egyb gygyszer okozta thrombocytopeniktl, nem vrzkenysggel, hanem
thromboticus szvdmnyekkel trsul (HITT). A HIT kialakulsakor a heparin a thrombocytk 4-es faktorval
(PF4, a thrombocytk alfa-granulumaiban lv heparinkt fehrje) komplexet kpez, amely ellen antitest (IgG)
kpzdik. Az IgG/heparin-PF4 komplex a thrombocytk Fc jelfogin keresztl thrombocytaaktivcit okoz,

140
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

ezzel fokozza a PF4 tovbbi felszabadulst s a folyamat felgyorsulst. Thrombocytopenia, trombinaktivci,


szisztms hypercoagulabilits alakul ki. Gyakoribb a vns thrombosis, amely slyos, letveszlyes lehet.

A kiserek elzrdsa a vgtagok amputcijhoz vezet gangraent okozhat. Vgtagcsonkols 10%-ban lehet
szksges, ezek hallozsa 20% krli.

Brnecrosis is elfordul, klnsen a kumarinnal kezelt s kifejezetten trombiningtl-kezelsben nem


rszesl betegekben.

HIT esetn, a heparinkezels utn 510 nappal a thrombocytaszm a kiindulsi rtk felre vagy 150109/l al
cskken. A krisme laboratriumi vizsglatokkal is altmaszthat. Legelterjedtebb a heparin-PF4 ELISA kit,
amellyel a heparin-PF4 komplex ellenes antitest mrhet. Klinikai gyan s pozitv tesztek (H-PF4 ELISA,
thrombocytaaktivcis assay) esetn profilaktikus kezels mrlegelend.

HIT esetn a heparin azonnali elhagysa szksges. A keresztreakci lehetsge miatt ellenjavallt a kis
molekulatmeg heparin is. Kumarinok egyedli adsa szintn ellenjavallt, mivel brnecrosist okozhatnak. A
thrombocytaptls is ellenjavallt, ugyanis a meglv thrombosisveszly fokozdsval kell szmolnunk.
Thrombosis trsulsa, illetve jabb thrombosisok kialakulsakor kzvetlen trombingtlk ajnlottak hirudin,
danaparoid s argatroban. A gygyszerek kirlsnek ismeretben a hirudin a mjbetegeknek, az argatroban
inkbb veseelgtelensgben ajnlott. Kumarinkezels csak hirudin vagy egyb trombingtl-vdelemben
indulhat. A hirudinnak nincs antidotuma, terhessg esetn pedig nem ajnlott, mivel thatol a placentn. Szmos
egyb gygyszer (digoxin, kinin, kinidin stb.) okozhat thrombocytopenit. Legtbbszr elegend a gygyszer
kihagysa, szteroid adsra sincs szksg.

A fokozott sequestratio (splenomegalia, hypersplenia) szablyos csontveli mkds esetn ritkn vezet slyos
thrombocytopenihoz. Fontos az alapbetegsg kezelse, vrzst okoz thrombocytopenia esetn
thrombocytaptls indokolt.

Gyakoriak s slyos thrombocytopenit okozhatnak a cskkent kpzssel (amegakaryocyts


thrombocytopenia) jr betegsgek. Ezeket csontveli infiltrci (leukaemik, malignus lymphomk), elgtelen
haemopoesis (myelodysplasis szindrma) vagy ssejtkrosods (aplasticus anaemia) jellemzi. Ilyenkor
klinikailag jelents vrzs esetn terpis, 510109/l-nl kevesebb thrombocytaszm esetn, tnetmentes
betegekben is, profilaktikus thrombocytaptls indokolt. A thrombocytopenin kvl fontos az alapbetegsg
kezelse. Ritka formja a cskkent kpzssel jr thrombocytopeniknak a megakaryocytk izollt hinyval
jellemezhet amegakaryocyts thrombocytopenia. Ennek krjslata kedveztlen, a legtbb kezelsi tapasztalat a
ciclosporinnal van, amely olykor tarts javulst eredmnyez. Dilcival magyarzhat a szvsebszeti
beavatkozs, a jelents transzfzi esetn szlelt thrombocytopenia.

Irodalom

1. Alving, B.M.: How I treat heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Blood, 2003, 101; 31.

2. Vesely, S.K.: ADAMTS 13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura hemolytic uremic syndrome:
Relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood, 2003, 102;
60.

3. Vesely, S.K.: Management of adult patients with persistent idiopathic thrombocytopenic purpura following
splenectomy: A systematic review. Ann Intern Med, 2004, 140; 112.

4. Csontvel-elgtelensg felnttkorban
4.1. Aplasticus anaemia (idiopathis), tiszta vrsvrsejt-aplasia
(pure red cell aplasia)
Dr. Masszi Tams, Dr. Udvardy Mikls

4.1.1. Meghatrozs, epidemiolgia


Az aplasticus anaemia idiopathis formja a csontveli haemopoesis hrom f sejtvonalnak (erythropoesis,
myelopoesis, megakaryocytk) ismeretlen ok (esetleg vruskivltotta) hypo-, aplasijt jelenti, slyos

141
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

pancytopenival, esetenknt hirtelenl kialakul neutropenis sepsissel. A tiszta vrsvrsejt aplasia esetn a
hypo- (legfeljebb 20%-os cellularits), aplasia a vrsvrsejt elalakokra korltozdik.

Az aplasticus anaemia nv jl tkrzi a csontveli haemopoesis aplasijt, de az anaemia megjells


megtveszt, hiszen a cytopenia mindhrom sejtvonalat rinti. A tiszta vrsvrsejt-aplasia (pure red cell
aplasia), azaz izollt erythropoesishiny pontos angol nyelv elnevezs, amely szokatlan mdon magyarul nem
igazn honosodott meg orvosi nyelvnkben.

A msodlagos csontvel-aplasia viszonylag gyakori, legtbbszr iatrogen, aplasit elr kemoterpia, szerv-,
ssejt-tltets elksztseknt stb. alakul ki. Ritkbb a gygyszermellkhatsknt megjelen aplasia,
aplasticus anaemia. Az idiopathis esetek ritkk s mindkt nemet rintik, elssorban a fiatalok, kzpkorak
betegsge. Magyarorszgon vente 2050 j beteggel szmolhatunk. A gyermekgygyszat sajtos rsze a
veleszletett aplasival jr ritka esetek felismerse, elltsa.

4.1.2. Kreredet, krtan


Az aplasticus anaemia krtannak elterben a csontvel hypo-aplasija ll, amely akkor llapthat meg
biztosan, ha a cellularits a normlis 20%-a vagy annl is kevesebb. Klnsen korn krosodnak a thrombocyta
elalakok.

Az idlt tiszta vrsvrsejt aplasia thymoma, parvovrus-fertzs, lymphoma stb. mellett jelenik meg. Hevenyen
haemolysis sorn is kialakulhat. Nhny exogn eritropoetinnel kezelt vesebetegben az eritropoetin-ellenes
antitestek megjelensekor tiszta vrsvrsejt aplasia is kialakult. Heveny tiszta vrsvrsejt aplasia (egyfajta
kimerlsi reakci) slyos haemolyticus krzis sorn is fellphet, klnsen parvovrus-fertzs sorn. Az
aplasia ez esetben izolltan az erythropoesist rinti.

A msodlagos csontveli aplasia mindig hatrozott, egyrtelm, ismert ok kvetkezmnye. Leggyakrabban


kemoterpia, allogn csontveli ssejt tltetsnek elksztse stb. kapcsn a kezels mellkhatsa vagy
ppen clja. Nhny agranulocytosist, de ritkn aplasit is okoz gygyszer:

thyreostaticumok: metothyrin, kisebb mrtkben propylthiouracil, elssorban agranulocytosis,

chloramphenicol: ritkn slyos aplasticus anaemia, de 20 g sszes adag felett reverzibilis hypoplasia,
esetenknt agranulocytosis,

ticlopidin: elssorban agranulocytosis,

amidazophen: elssorban agranulocytosis,

j antipszichotikumok (fknt a clozapin): elssorban agranulocytosis,

aranyksztmnyek.

Az idiopathis aplasticus anaemia lnyege a haemopoeticus ssejt, a korai elalakok immunmechanizmus


elpusztulsa, amely slyos esetben res csontvelt eredmnyez. Az idiopathis aplasticus anaemia valjban
egyre kevss idiopathis, hiszen egyre tbb olyan ok vlik ismertt, amelynek szerepe jelents a betegsg
htterben. Ezek a kvetkezk:

a paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria hypoplasis formja, lehet azonban, hogy a paroxysmalis


nocturnalis haemoglobinuria az aplasia gygyulsa sorn jelenik meg;

hepatitis B- s C-vrus;

HIV-vrus csald;

herpesvrusok, EBV, CMV;

chloramphenicol, br msodlagos forma, az aplasticus anaemiaknti klinikai megjelens elg hatrozott;

Parvovrus B-19, elssorban tiszta vrsvrsejt aplasia.

Gyermekkori, veleszletett, az elklnt krismben nehzsget okoz eltrsek:

142
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Fanconi-anaemia: autoszomlis recesszv betegsg, slyos pancytopenia az let els kt vtizedben. Gyakran
heveny leukaemiv alakul t. Gyermekkori aplasticus anaemia, szomatikus, csontrendszeri eltrsek,
kromoszmaeltrsek jellemzik.

Dyskeratosis congenita: X-kromoszmhoz kttt rkletes betegsg, amelyhez 90%-ban aplasticus anaemia
trsul. Gyermekkori betegsg, amely krmdystrophival, leukoplakival, aplasticus anaemival jellemezhet.

DiamondBlackfan-anaemia: gyermekkori veleszletett eltrs, amely kancsalsggal, csontfejldsi


eltrsekkel, s nmikpp a tiszta vrsvrsejt aplasira emlkeztet macrocyts anaemival jr.

4.1.3. Tnetek, krisme


A pancytopenia tnetei: lz, torokfjs, fejfjs (granulocytopenia), spadtsg, gyengesg (anaemia),
thrombocytopenia jelentkezik, viszonylag rvid id (nhny nap, ht) alatt. A pancytopenia jelents, ltalban
arnyos. A fehrvrsejt- s az abszolt granulocytaszm nagyon kevs, de az anaemia s a thrombocytopenia is
jelents. A krkp slyossgt, akrcsak agranulocytosisban az abszolt granulocytaszm alapjn kell
(figyelembe vve a csontveli kpet is!) egysgesen meghatroznunk.

Az abszolt granulocytaszm a krjslat szempontjbl fontos: ennek megllaptsakor a stab, szegment,


eosinophil, basophil sejtek szmt kell egyttesen figyelembe vennnk. Ennek alapjn hrom slyossgi fokozat
llapthat meg:

enyhe aplasticus anaemia, az abszolt granulocytaszm 15001000/l,

kzpslyos: az abszolt granulocytaszm 500 1000/l,

slyos aplasticus anaemia: a granulocytaszm 500/l-nl kevesebb. jabban a 200/l-nl kevesebb abszolt
granulocytaszm esetn nagyon slyos aplasticus anaemia elklntst is javasoljk.

A csontvel-aspirtum s a csontvel-biopszia az aplasticus anaemia krismjnek elengedhetetlen felttele.


Tpusos esetben csak zsrsejtek s nhny lymphocyta lthat (gynevezett sivatagi vel). Enyhbb esetekben
is jelentsen hypocellularis (20%-os vagy kisebb sejttartalom) a vel.

Fontos a kroki gondolkodsmd, a msodlagos s idiopathis formk elklntse. Az idiopathis csoportban


is trekednnk kell az ismert okok (elssorban vrusok, PNH) feldertsre.

Az elklntsben nhny szempont figyelembe vtele:

aleukaemis leukaemia, a perifrin pancytopenia, a csontvel sejtds, blastosan beszrt;

hypersplenia: jelents pancytopenia, sejtds vel, lnk haemopoesis, a portalis hypertonia jelei, j
reticulocytaszm;

nhny vrusfertzs, sepsis, egyes ritka paraneoplasis llapotok is jrhatnak kivtelesen pancytopenival;

hypoplasticus myelodysplasia elklntsben kromoszmavizsglat segthet;

hajas-sejtes leukaemiban a perifris pancytopenia mellett a csontvel beszrt, s a lp tbbnyire jelentsen


megnagyobbodott.

4.1.4. Kezels
A nagyon slyos, illetve slyos aplasticus anaemis beteget a betegsg elltsban megfelel gyakorlat
kzpontba kell irnytanunk, s ott csraszegny krteremben kell elhelyezni, izollni. Lz, fertzs esetn
tapasztalati (empirikus), valsznsthet fertzs (preemptiv) antibiotikus, antimycoticus kezels szksges.

Az aplasticus anaemis beteg vrvrsejt vagy thrombocyta ptlsa csak felttlenl indokolt esetben trtnjen
meg (ronthatja az tltets eredmnyt a kilkdsi rta nvelsvel). Ennl is fontosabb azonban az, hogy az
aplasticus betegek kizrlag fehrvrsejt-depletlt, azaz szrt s irradilt vrksztmnyt kaphatnak. A nem
fehrvrsejt-depletlt vrksztmnyek esetn aplasticus anaemiban nagy a transzfzi okozta, slyos, gyakran
vgzetes kimenetel akut graft versus host reakci veszlye (korai jelek: brtnetek, cholestasis).

143
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Mr az els pillanatban fontos a kezels stratgijnak megllaptsa. A nemzetkzi, illetve hazai ajnlat szerint
a 45 vnl fiatalabbaknl, kompatibilis testvrdonor esetben allogn csontvel-tltetst kell vgeznnk. Ha a
beteg 20 v alatti, nem rokon donor keresse mrlegelhet az allogn tltetshez, de els vonalbeli nem rokon
donoros tltets igazn csak tvesnl fiatalabb kisgyermekekben javallt. 4045 vnl idsebbekben az
immunszuppresszv kezels 7580%-ban gygyulst vagy javulst eredmnyez, az tltets hallozsa pedig
ebben az letkorban meghaladja a 20%-ot.

A 20 vnl fiatalabb betegnl is adnunk kell antithymocyta-globulint. Ha van testvrdonor, akkor ez j az


ssejtkezels elksztshez is. Ha nincs testvrdonor, meg kell vrnunk azt, hogy mennyire hatkony az
immunszuppresszv kezels. Ha a hats nem megfelel, akkor nem rokon donoros tltetsre kerl sor.

Az immunszuppresszv kezels enyhe esetben ciclosporin s androgn szteroid lehet. Slyos aplasticus
anaemiban antithymocyta- (ATG), vagy antilymphocyta-globulint kell adnunk. Az ATG adagja
ksztmnyfgg. Az egyik legtbbet hasznlt ksztmny (Atgam) standard adagja 4 napon t 40 mg/ttkg. Az
ATG-t ciclosporin A-val (azt hnapokig kell adnunk), illetve az ATG-kezels idtartamra szteroiddal kell
egytt adnunk. A szteroid elssorban az ATG mellkhatsainak kivdst szolglja, s a fertzs fokozott
kockzata miatt igen gyorsan (1-2 ht alatt) elhagyand. A hrmas kombinci, G-CSF vagy GM-CSF bvtse
egyes esetekben javthatja az eredmnyeket. Az ATG hatsa lassan bontakozik ki, ez tlagosan 36 ht, akr
hrom hnap. Az ATG adst sikertelensg esetben rdemes megismtelni. A hrmas kombincira refrakter
esetekben nagy dzis cyclophosphamiddal tehet prba. A splenectomia ltalban hatstalan.

Tbb megfigyels utal arra, hogy vtizedes tvlatban az immunszupresszival kezeltek esetben nagyobb a
heveny myeloid leukaemia veszlynek megjelense, mint az tltetettekben.

A tiszta vrsvrsejt aplasia egyszerbb immunszuppresszira is javul, pldul ciclosporin A adsa


monoterpiaknt eredmnyes lehet.

4.2. A fehrvrsejtek szmnak nvekedse s cskkense.


Leukopenia, neutropenia, agranulocytosis
Dr. Udvardy Mikls, Dr. Masszi Tams

4.2.1. Meghatrozs
A fehrvrsejtek szmnak nvekedst ha ez nem clonalis myeloproliferativ betegsg kvetkezmnye
leukocytosisnak nevezzk. A leukocytosis leggyakoribb oka gyullads, fertzs. Ilyenkor a vrkp egyben balra
toltabb is lehet, azaz fiatalabb rsi alakok is megjelenhetnek a perifris vrkpben (ltalban jugend s stab,
azaz metamyelocyta). Fertzsben fokozott lehet a neutrophil szegmentek plazma-granulltsga (toxikus
granulci). Leukocytosissal jrhat a szteroidkezels, Cushing-szindrma/kr is.

Egyes tumorokat (pl. tdrk), a tbc ritka eseteit nvekedett fehrvrsejtszm s ersen balra tolt vrkp
ksrheti. Ezt leukemoid reakcinak nevezzk. Az idlt myeloid leukaemitl val elklntsben a leukemoid
reakciban a normlis vagy fokozott granulocyta alkalikus foszfatz (GAPA) aktivits segt (CML-ben
alacsony) s a citogenetika ad biztos tmpontot.

Az eosinophil, basophil sejtszm nagyobb lehet mjbetegsgekben. Jelents, nem hematolgiai ok eosinophilia
lehet toxocariasisban, parazita okozta betegsgekben, allergiban, vasculitisekben, valamint asthma, Loeffler-
pneumonia, Loeffler-endocarditis esetben is.

A fehrvrsejtek szmnak cskkense nem hematolgiai okbl sokfle betegsgben elfordulhat. Jellemz
hyperthyreosisra (leukopenia, relatv lymphocytosis, gynevezett Kocher-fle vrkp), vrusfertzsre,
vrushepatitisre, s nha paraneoplasis eredet is lehet. Gyakori a fehrvrsejtszm cskkense aktv autoimmun
betegsgekben. Jelents lehet a lymphopenia irradiatio utn, disszeminlt tumorban s aktv tbc-ben.

A neutropenia a neutrophil szegmentek szmnak cskkenst jelenti, tbbfle hematolgiai krkp, cytopenit
okoz kezels, nem hematolgiai betegsg, gygyszerrtalom, illetve rkletes betegsg kvetkezmnye lehet.
Neutropenia akkor ll fenn, ha az abszolt neutrophilszm kevesebb mint 1500/l. A neutropenia slyos foka a
fertzsek irnti vdekezs gyors s szinte teljes elvesztse miatt rendkvl veszlyes, ez a kszb 4500/l
abszolt neutrophilszmnl van.

144
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

jszlttkorban a neonatalis sepsist slyos, de reverzibilis neutropenia ksrheti. Az anya autoimmun betegsge
is elidzhet az jszlttben tmeneti neutropenit. A ciklikus neutropenia (autoszomlis dominnsan
rkldik) s kb. 34 hetente a kzben normlis neutrophilszm cskken, kb. 1 ht idtartamra. A
fehrvrsejtszm ezt kveten spontn normliss vlik. A cytopenis htben akr slyos fertzsek is
kialakulhatnak. A ciklusos vltozsok a nvekeds sorn gyenglnek, de nhny eset felnttkorban is
megmaradhat. A Kostman-szindrma a neutrophilsejt rsi folyamatnak autoszomlis recesszv ton rkld
ritka zavara, nha slyos fertzsekkel. ChediakHigashi-szindrmban mrskelt neutropenia, nagy azurophil
granulci szlelhet a neutrophilsejtekben s viszonylag jelents a fogkonysg a fertzsekre. Cskkent
fehrvrsejtszm, splenomegalia ksrhet egyes rheumatoid arthritises eseteket (Felty-szindrma) is.

A felnttkori neutropenia leggyakoribb oka a vrusfertzs, a daganatokra adott kemoterpia, az


immunszuppresszv kezels, irradiatio. Gyakori ok az autoimmun betegsg. Mjbetegsgben a hypersplenis
vrkpzs (lnk csontveli haemopoesis, pancytopenia a perifrin) rszeknt alakul ki gyakran neutropenia.
Az AIDS s a zidovudin egyarnt hajlamosthat neutropenira. Slyos neutropenia a vezet tnet
agranulocytosisban s aplasticus anaemiban. tmeneti leukopenia jelenhet meg a heveny myeloid leukaemia
korai szakaszban (aleukaemis fzis). Folsav-, B12-, rz-, st nha a vashiny is okozhat neutropenit. Az
amerikai feketk neutrophilszma ltalban kevesebb. Ismert fogalom az idiopathis idlt neutropenia is, amikor
nem tudunk okot megnevezni. A folyamat tbbnyire tnetmentes, az esetek egy rszben neutrophilellenes
antitest is kimutathat.

A gygyszerek mellkhatsaknt is kialakulhat slyos neutropenia. Ezt agranulocytosisnak nevezzk. Az


agranulocytosis klinikai szempontbl az egyik legfontosabb heveny neutropenia.

4.2.2. Agranulocytosis
Meghatrozs, epidemiolgia

Az agranulocytosis izollt, heveny neutropenia, amely slyos, letveszlyes fertzses llapotot okoz. Az ok
ltalban gygyszer, amely haptnknt reverzibilis immunreakcit, ltalban rsgtlst idz el a
granulopoesisben. A magyar s a nmet szakirodalomban jl ismert s hasznlatos az agranulocytosis elnevezs,
az angolszsz kziknyvekben azonban inkbb a heveny neutropenival tallkozhatunk. A klinikai gyakorlat
szmra a legfontosabb s egyben a legslyosabb lefolys heveny neutropenia a viszonylag homogn ok, s
jl meghatrozhat teendket ignyl agranulocytosis, s ez indokolja az elnevezs megrzst s hasznlatt.

Egyes gygyszerek esetben adat van arra, hogy milyen gyakori az agranulocytosis, de sszest,
epidemiolgiai adatok nincsenek. Haznkban az vente elfordul esetek szma 20 s 50 kzttire becslhet.
Az agranulocytosis mindkt nemben, s brmely letkorban kialakulhat.

Krok, a kialakuls mdja, krlefolys

Az agranulocytosist a gyakorlatban mindig gygyszer idzi el. Noha a kialakuls mdja nem teljesen tisztzott,
hrom mechanizmus kpzelhet el: immunmedilt (pl. propylthiouracil), a granulopoesis dzisfgg gtlsa (pl.
carbamazepin, chloramphenicol), illetve a csontveli mikrokrnyezet kzvetlen krostsa (pl. szulfonamidok);
ezek egytt is jelentkezhetnek. Elmletileg szinte minden gygyszer alkalmas lehet agranulocytosis
elidzsre, de egyes gygyszerek esetben ez a veszly fokozott. Nhny, viszonylag gyakrabban
agranulocytosissal jr gygyszer:

thyreostaticumok: metothyrin, kisebb mrtkben propylthiouracil,

chloramphenicol: 20 g kumulatv dzis felett,

ticlopidine (0,8%!), sokkal kisebb mrtkben clopidogrel,

amidazophen,

j antipszichotikumok (pl. olanzapin, clozapin),

egyes antihisztaminok.

Az agranulocytosist elidz rsgtls a kivlt szer elhagysa utn megsznik s 815 nap alatt a
granulopoesis helyrell, a vrkp normliss vlik. A szer (vagy szoros rokonsgban lev hasonl molekula)
korai vagy ksbbi, akr kis adag jabb alkalmazsakor a tnetek gyorsan kijulnak.

145
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Slyos agranulocytosisban a szervezet vdekezkpessge, az antignbemutats s a macrophag mkds


teljesen megsznhet s gy fulminns lefolys slyos fertzs, septikaemia alakulhat ki, amelyek esetenknt
hallos kimenetelek is lehetnek.

Klinikai tnetek, krisme

A tnetek ltalban a gygyszerszeds korai idszakban (4 hten bell) jelennek meg s kb. 4872 ra alatt
bontakoznak ki. Lz, fejfjs, torokfjs, nyelsi panasz, majd az oralis mucosa erzija vagy akr fekly
(angina agranulocytotica) ksretben a granulocytaszm rendkvl gyorsan cskken. A hemoglobin s a
thrombocytaszm ltalban normlis vagy alig vltozik. A perifris vrkpben rett szegment, neutrophil nem
vagy alig tallhat.

A csontvelben ltalban j a cellularits s az rsgtlsnak megfelelen csak fiatal myeloid alakok lthatk,
pldul csak myelocyta s annl rettebb sejt nem (ez viszonylag enyhe eset). Minl koraibb rsi stdiumban
jelenik meg az rsgtls, annl kedveztlenebb a krlefolys.

Az abszolt granulocytaszm fontos a krjslat szempontjbl; megllaptsakor a stab, szegment, eosinophil-,


basophilsejtek szmt kell egyttesen figyelembe vennnk. Ennek alapjn hrom slyossgi fokozat llapthat
meg:

enyhe agranulocytosis, az abszolt granulocytaszm 15001000/l kztti,

kzpslyos: az abszolt granulocytaszm 500 1000/l,

slyos agranulocytosis: a granulocytaszm 500/l alatti.

Az agranulocytosist elidz szer, kemiklia pontos in vitro kimutatsa mindmig megoldatlan. Az emberen
vgzett ksrlet (jra adni a gyans szert) szigoran tilos, a beteg hallhoz vezethet. gy a kroki krisme
tekintetben ma is a legfontosabb a krelzmny, illetve a fokozottan veszlyeztet szerek ismerete.

Elklnt krisme

Nem agranulocytosis a gygyszer (pl. citosztatikum) okozta pancytopenia, csontvel-aplasia, myelosuppressio


miatti neutropenia.

Egyes vrusfertzsekben, hyperthyreosisban jelents neutropenia alakulhat ki, a csontvelben azonban


rsgtls nem szlelhet.

Slyos neutropenia alakulhat ki nhny septicus esetben, klnsen jszlttkorban.

Ciklikus gyermekkori neutropenia, autoszomlis dominns rklsmenet jellemzi, 34 hetente slyos


neutropenival, esetenknt fertzssel. A kor elrehaladtval az eltrsek javulhatnak.

Kostmann-szindrma, autoszomlis recesszv, slyos, veleszletett neutropenia. Slyos fertzst okozhat, G-


CSF-re reaglhat.

ChediakHigashi-betegsg, autoszomlis recesszv, szernyebb mrtk gyermekkori neutropenia, ersen


granullt szegmentekkel, fokozott fertzshajlammal.

Az agranulocytosis kezelse

Az agranulocytosisos beteget elklnt krteremmel is rendelkez hematolgiai osztlyon kell elhelyeznnk. A


tovbbi teendknek kt f irnya van:

A gyansthat szer(ek) azonnali, teljes, vgleges elhagysa.

A slyos agranulocytosisos beteg elklntse, vdelem a fertzsektl, csraszegny izoll krteremben.

Megfelel kpeny s maszk hasznlata szksges, a ltogatst korltozni kell. Profilaktikus antibiotikum
indokolt lehet. Lz esetn hemokultra, illetve tapasztalati, preemptv (valsznsthet fertzs) szles
spektrum antibiotikus-kezels. Ha a lz kt-hrom nap alatt nem sznik, antimycoticum. A kezels teljes
mrtkben megegyezik az egyb ok neutropenis sepsis elltsval.

146
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A slyos agranulocytosisban vagy slyos septicus llapotban G-CSF vagy GM-CSF alkalmazsval a csontveli
regenerci valsznleg pr nappal lervidthet, gy e szerek alkalmazsa a fenti esetekben jogosult lehet.

Irodalom

1. Appelbaum, F.R.: Haematopoietic cell transplantation as immunotherapy. Nature, 2001, 411; 385.

2. Bensinger, W.I: Transplantation of bone marrow as compared with peripheral-blood cells from HLA-identical
relatives in patients with hematologic cancers. N Engl J Med, 2001, 344; 175.

5. Myeloproliferativ betegsgek
5.1. Heveny myeloid leukaemia
Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor

5.1.1. Meghatrozs, osztlyozs, krok


A heveny myeloid leukaemia a WHO 2000-es meghatrozsa szerint a myeloid blastsejtek clonalis, heveny
lefolys prolifercija a csontvelben, vrben, esetleg ms szvetben. A felnttkori heveny leukaemia
gyakorisga kb. 4/100 000 lakos/v, a felnttkori esetek mintegy 70%-a heveny myeloid leukaemia (AML). A
heveny myeloid leukaemisok tlagos letkora 6065 v.

A blast arny kszbszintjt az j besorols 20% myeloblastban llaptja meg. A myeloblastok ennl kisebb
arnya is lehet azonban, fleg az elsdleges, de novo esetekben krjelz. A 20% hatr megllaptsa fleg a
myelodysplasia-AML tmenet hatrnak megllaptsnl nagy jelentsg.

A WHO 2000-ben kzztett j osztlyozsi rendszerben a kzponti elem a krjslat volt. Ezrt kerlt eltrbe
elsdleges szempontknt a citogenetikai (kariotpus) besorols, valamint az elsdleges s a msodlagos AML-ek
elklntse s a dysplasia krdse. A hagyomnyos FAB osztlyozs (M0/17-ig) rsze maradt a rendszernek,
olyan formban, hogy a krjslati alapon besorolt (vagy esetleg nem besorolhat) AML milyen morfolgiai
tpusknt nyilvnul meg.

A WHO osztlyozs egyszerstett vltozata:

1. AML (rekurrens) genetikus eltrsekkel: azaz olyan gyakori, az AML-re tipikus citogenetikai eltrsekkel,
amelyek kezdettl vilgos krjslati adatot adnak.

2. Nem de novo, msodlagos AML-ek, AML, amely elzleg legalbb 6 hnapja fennll, tbb sejtvonalat is
rint myelodysplasibl alakult ki. Krjslata kedveztlen, a betegek tbbsge idskor.

3. AML, korbbi kemoterpia, sugrkezels kvetkezmnyeknt.

4. AML, egyb mdon nem besorolhat.

Idkzben a WHO tovbb finomtotta a msodlagos esetek osztlyozst, nevestve bizonyos, az AML-re
klnsen fogkonny tev szereket (pl. alkill szer vagy topoizomerz-gtlk az elzmnyben).

Az elsdleges, de novo esetek ltalban kedvez krjslatak.

Az AML osztlyozsa, besorolsa sszetett folyamat eredmnye. A morfolgia, mikroszkpos kp ma is a


krismhez vezet elsdleges eljrs s fontos a folyamathoz trsul dysplasis elemek felismersben is. Az
elsdleges (de novo) s msodlagos (nem de novo) esetek elklntse tbbnyire nem okoz nehzsget. A
citogenetika, a kariotpus-vizsglat eredmnyvel vlik a besorols vglegess, kellen krjslati rtkv,
amely a kezelsi terv kialaktsa szempontjbl alapvet.

A krjslat megtlst finomtja nhny hagyomnyos klinikai szempont (letkor, ltalnos llapot, sejtszm
stb.), egyre bvl azonban a tovbbi krjslati adatot nyjt genetikai, molekulris patolgiai vizsglatok
(mutcik, gnexpresszis profil) kre is.

147
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az AML ismeretlen ok betegsg. A benzol, benzinszrmazkok szerepe egyrtelm. rkletes jelleg nincs. A
ms daganatos betegsg miatt adott kemoterpia, irradiatio nveli a betegsg kockzatt. A heveny myeloid
leukaemis esetek jelents rsze, fleg idskorban msodlagos: myelodysplasibl (korbbi neve
praeleukaemia), myelofibrosisbl, ms idlt myeloproliferativ betegsgbl (pl. polycythaemia, ritkn
esszencilis thrombocythaemia) alakul ki.

5.1.2. Klinikai tnetek, krjslati tnyezk


Fiatalkorban az llapot gyors romlsa, lz, anemia, gyengesg, vrzses tnetek, a monocytoid formkban
gingivahyperplasia a bevezet tnet. Nha szerny lymphadenopathia, illetve splenomegalia is kialakulhat.
Jellemz a vrkpben a nvekedett fehrvrsejtszm, a perifrin myeloblastok s a csontvelben jelents
blastos jelenlt. Slyos, gyorsan roml anaemia s thrombocytopenia szlelhet. Az esetek kb. egyharmada a
leukaemis szakaszban derl ki, ekkor a perifris vrkpben pancytopenit ltunk, a csontvelben azonban ott
van a myeloblastos beszrds. Ksbb a perifrin is n a fehrvrsejtszm. Az AML gyorsan elrehalad
betegsg, amely kezels nlkl, klnsen fiatalkorban 48 httel a tnetek megjelenst kveten a beteg
hallhoz vezet. A fehrvrsejtszm 200 000/l feletti rtknl mikrokeringsi zavar (leukostasis), slyos,
esetenknt leukopheresist ignyl idegrendszeri tnetek is megjelenhetnek.

A morfolgiai osztlyozs ma is a perifris vr s a csontvel-aspirtum (esetleg biopszia) mikroszkpos


vizsglatn alapul. Ennek elemei a kvetkezk:

Az retlen sejtek myeloid jellegnek megllaptsa: alapvet morfolgiai tulajdonsgok (sejtmag,


nucleolusok), azurophil cytoplasmagranulatio (M1-tl), ritkn Auer-plca (jellegzetesen M3).

Citokmia: szudn (M1-tl), mieloperoxidz, specifikus s nem fajlagos szterz (mono), elklnts: PAS,
tDT.

Immunfluoreszcencia: klnleges sejtvonalak azonostsa. Pl.FXIII, GpIIb/IIIa, M7-ben stb.

A ler morfolgiai fenotpus gyorsan megllapthat, ez a korbbi FAB (franciaamerikaibrit) osztlyozs


alapja:

M0: differencilatlan myeloblast, kis blastsejtek.

M1: minimlisan differencilt, myeloid jelleg blast-sejtek, peroxidz-, esetleg szudn-pozitv citokmiai
reakcikkal.

M2: myeloid blastsejtek, jl felismerhet basophil granulcival, erteljes peroxidz s szudn pozitivitssal.

M3: promyelocytaszaporulat a velben, erteljes basophil granulci (Auer-plck) a plazmban, jellegzetes


kariotpus (t15:17, 15 17 thelyezds), DIC-es tnetek. Kiemelten j krjslat.

M4: myelomonocytoid blastok, amelyek a peroxidz s szudn reakcin kvl alfa-naftil-acett-szterz,


glukuronidzfestsekre is pozitvak. Gingivahyperplasia gyakori.

M5: monocyta jelleg blastok, dominns alfa-naftil-acett-szterz, glukuronidz pozitivitssal.

M6: erythroid jelleg blastok (magvas vrsvrsejtek a perifrin).

M7: megakaryocyta tulajdonsg blastok, morfolgiai felismerse nehz, jellegzetes citokmia nem ismert.
Segt az immunfenotpus vizsglata. A krjslat ltalban kedveztlen.

A morfolgiai vizsglatokat minden esetben ki kell egsztennk az immunfenotpus-vizsglatokkal is (ramlsi


citometria). Ez segt a nehezen besorolhat morfolgij esetek azonostsban, illetve ez teszi lehetv a
bilinelis, bifenotpusos AML-ek felismerst. A klasszikus morfolgiai s az immunfenotpus-elemzs az AML
krismjnek elengedhetetlen rsze, egymst felttelezik s jl kiegsztik. A ktfle ton nyert adat fontos a
betegsg felismersben s kvetsben.

Az AML-re jellemz immunfenotpus, citometris lelet: CD34 pozitivits (blast-tulajdonsg), CD33


(leggyakoribb lelet, myeloid, monocytoid AML jelz), CD13, CD14 (monocyta jelz), CD41 (megakaryocyta
vonal), glikoforin (erythroid vonal).

148
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A citogenetikai (kariotpus) vizsglat az elmlt vekben az AML-diagnosztika ktelez rszv vlt, amelyet
minden esetben el kell vgeznnk. A betegsg felismersekor a betegek mintegy 5060%-nl vrhat
citogenetikai eltrs. A vizsglat alapjn a betegek hrom krjslati csoportba sorolhatk: kedvezek az
gynevezett minor eltrsek, s a kiegyenslyozott rendezdsek, pl. t8:21, 15:17, inv16 stb. Kedveztlenek
ltalban a numerikus vagy sszetett (hromnl tbb eltrs) kariotpus-eltrsek: 5:5q-, -7:7q-, +13,
kromoszmavesztsek stb. A normlis kariotpus (illetve vitatott mdon a +8) vagy a fel nem sorolt eltrsek az
intermedier csoportot jelentik. Az intermedier csoport krjslatt ma inkbb kedveztlenebbnek tartjk. Az
jonnan felismert kedveztlen mutcik (pl. Flt-3) befolysoljk a normlis kariotpussal jr AML-es esetek
krjslati megtlst. A beteg letkora, sejtszma (pl. 100 000/l feletti sejtszm nagyon kedveztlen
krjslatot jelent), a szv s a lgzrendszer llapota, fertzsek stb. figyelembe vtele alapjn kell a krjslatot
megllaptani. A kedvez krjslat citogenetikai eset az sszes felnttkori AML valamivel tbb mint
egynegyede, tlnyom rszk fiatal letkor. Ennek tizedt sem ri el a 60 vnl idsebbekben a kedvez
citogenetikai krjslat esetek arnya. A kariotpust azonban a 60 vnl idsebbekben esetekben ugyangy
vizsglnunk s tudnunk kell, mert a kedvez citogenetikai tpus idskorban is viszonylag jobb krjslat, s ez
befolysolja a teendket. Az AML-ben elfordul citogenetikai eltrseket a 10.11. tblzat foglalja ssze.

2.11. tblzat - 10.11. tblzat. Az AML-ben elfordul fontosabb citogenetikai


eltrsek

Kromoszmaeltrs Gyakorisg rintett gn Krjslat, jelentsg

T(8:21)q(22:22) AML 40%-a AML1/ETO kedvez

T(15:17) 10% PML-RARalfa promyelocyta, M3,


kedvez

Inv16 vagy t(16:16) legtbb M4 AML1/MYH11 kedvez


eosinophilival

T4:11, t9:11, t11:19, azaz 68% de novo AML MLL (mixed lineage kedveztlen
11q23 abnormalitsok leukaemia)
85% sec. AML

5 s 7 inkbb idskorban s nvekedsi faktor cluster kedveztlen


msodlagos AML-ben

8-as triszmia 10% ? AML-1 kedveztlen

Az esetek 1020%-ban a kariotpus vizsglata technikai okbl nem vagy nem megfelelen sikeres (pl. nem
nyerhet kell mennyisg vizsglati anyag). Ezekben az esetekben a FISH vagy ms technikj genetikai
vizsglatokra kell trekednnk. Az elmlt vekben a gnexpresszis profil vizsglati technika (DNS-chip, lsd
ksbb) ltvnyosan fejldtt s ezzel egy idben a krjslat szempontjbl kedvez vagy kedveztlen
gnexpresszis eltrsekre s mutcikra, illetve azok kapcsoldsra irnyul a figyelem.

A morfolgia s az immunfenotpus alapjn tovbbi sajtos kevert AML formk klnthetek el. Ezt jelezheti a
morfolgia differencilatlansga, ktarcsga is. Ilyen a bifenotpusos AML, amelyben a myeloblastok
jelents rsze akr tbbfle lymphoid felszni jelzt is hordozhat. A bilinelis AML-ben a blastok meggyz
tbbsge myeloblast, de emellett lymphoid jelleg s immunfenotpus msodik, kisebb blastcsoport is jelen
van. Mindkt formra igaz az, hogy a krjslat kedveztlen. Ennek az az oka, hogy e formk ltalban az
sszetett, tbbszrs, nmagban is rossz krjslatot jelz citogenetikai eltrsekkel trsulnak (pl. 11q23).

Tovbbi krjslati tnyezk

Az AML esetek krjslatnak egyedi meghatrozsban mg szmos szempont figyelembevtele szksges.


Kedveztlen krjslatot jelentenek:

nem de novo (msodlagos) AML,

149
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

65 v feletti letkor,

a kiindulsi fehrvrsejtszm meghaladja a 100 000/l-t,

ksr betegsgek, ltalnos llapot: szv- s lgzrendszeri betegsgek, inzulinignyes diabetes mellitus,

FAB: M7 tpus.

A promyelocyts/M3 heveny leukaemia slyos akut DIC-kel trsulhat, gy a rutin vizsglatok fontos rsze a
teljes kr haemostasis vizsglat. A promyelocytk granulumaiban lev alvadsaktv anyagok idzik el a
slyos felhasznldsos (consumptis) coagulopathit. Br a promyelocytkat rlel tiszta transz-retinsav
(ATRA) adsa ta a DIC kedvezbben befolysolhat, mint korbban, a gondos figyels, szksg esetn a
haemostasis eltrseinek kezelse fontos. Minden ms tpus AML-ben (klnsen M4) jelentkezhet azonban
DIC, amelyet a kemoterpia, sejtsztess esetleg fokozhat.

A tovbbi mutcik kzl ma legfontosabbnak az flt-3 transzmembrn tirozinkinz termszet nvekedsi


faktor (ssejtjelz, az gynevezett Fms/kit csald tagja, erteljes proliferatv tulajdonsggal) eltrse jelenti. A
locus intracellulris rsznek kettzdsvel jr mutci a felnttkori AML esetek mintegy egyharmadt rinti.
A mutcival jr esetek krjslata kedveztlen, jelents rszk kezelssel nem befolysolhat.

5.1.3. Az akut myeloid leukaemia krismje: gyakorlati szempontok


A betegsg kezdetn gyakori a cytopenia, az n. aleukaemis forma. Ezrt ha felnttkorban jelents fok
pancytopenia alakul ki (kevs fvs-szm, jelents anaemia, 50100 000/l alatti thrombocytaszm) ezt
magyarz nyilvnval ok nlkl (elz kemoterpia, sugrkezels, ismert autoimmun krkp,
immunszuppresszv kezels, bizonyos vrusfertzsek stb.) akkor is indokolt a csontvelvizsglat, ha a perifris
vrkpben nincsen jelentsebb blastszaporulat. A hematolgiai automatk nem ismerik fel biztonsggal a
kisszm retlen sejtet.

A csontvelben mr az aleukaemis szakaszban is jelents myeloblastszaporulat (gyakran 80% felett)


szlelhet. Kevs az erythroid elem, s nagyon kevs a megakaryocyta. A myeloblastok azonostsa nem mindig
knny a mikroszkpos megjelens alapjn (klnsen M1, M2). Ilyenkor az immunfenotpus vizsglat dnt. A
myeloblastok szudnfekete reakcija az egszen differencilatlan esetek kivtelvel pozitv (a citokmiai
reakci ltvnyos, knnyen rtkelhet). A legels jel a myeloblastok plazmjban a basophil granulatio. A
tpusos M3, M4, N5, M6 s M7 viszonylag knnyen azonosthat.

A WHO bonyolultnak ltsz osztlyozsban a citogenetika a kzponti elem. A gyakorlat szempontjbl a


kvetkez kzeltsi md ajnlhat:

1. AML minor citogenetikai (nem numerikus) eltrssel: Jellemz a normlis kromoszmaszm, de van 15:17
trendezds (M3) vagy 16-os inverzi, esetleg 8:21 trendezds.

Ezek j krjslat, de novo AML esetek, a betegek 95%-a 55 vesnl fiatalabb. A kemoterpia j arnyban
vgleges gygyulst eredmnyez.

2. Normlis kariotpus: intermedier krjslati csoport. Ezek is fkpp fiatal, de novo AML-es betegek. A
krjslat rosszabb, ha Flt-3 mutci (hromfle ismert) ll fenn, mert a relapsushajlam nagy s gyorsan
bekvetkezik. Ha nuklefozminmutci kimutathat, akkor a krjslat kedvezbb. Az intermedier csoportban
trekednnk kell az els remissziban tltetsre, fkpp abban az esetben, ha van flt-3 mutci is.

3. Major, sszetett citogenetikai eltrs: ekkor kromoszmaveszts vagy triszmia van (kros
kromoszmaszm), illetve hrom vagy annl tbb citogenetikai eltrs szlelhet. A betegek tlnyom rsze
5560 vnl idsebb, gyakori a msodlagos AML (tipikusan myelodysplasis elzmny), esetleg (felnttkori,
nem Down-krhoz trsul) M7 FAB tpus. Ilyen citogenetikval jrnak a bifenotpusos esetek is.

5.1.4. Kezels
A kezels elsdleges clja a teljes remisszi. A teljes remisszi felttelei:

a csontveli myeloblast arny 5% alatti,

a perifris vrkp sszettele normlis,

150
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

az abszolt granulocytaszm legalbb 10001500/l,

a thrombocytaszm 100 000/l feletti.

A heveny promyelocyts leukaemia (M3) s kezelse

A heveny promyelocyts morfolgiai kppel megjelen AML-ek dnt tbbsge a t15:17


kromoszmatrendezds kvetkezmnye, amely azt eredmnyezi, hogy a trspontnl a retinoin mutci
(gynevezett PML-rar) alakul ki. Az trendezdssel keletkez kimra rszv vlik a retinoin jelfog is, s
ekkor a sejtrs (s apoptosis) tiszta transz mdosulat retinsavval (ATRA) javthatv vlik.

A sejtvonal antraciklinrzkenysge fokozott s azzal jelents arnyban (kb. 6070%) tarts remisszi rhet el.
A msik akut leukaemiban alkalmazott citosztatikum, a cytosin arabinosid (ARA-C) irnti rzkenysg ennl
jval kisebb.

A kezels lnyegesen megvltozott az ATRA alkalmazsa ta. Az ATRA kb. 40 mg/kg adagban a kros
promyelocytk rst idzi el (ez j az akut DIC megelzse s kezelse szempontjbl is). A gyakorlat az,
hogy nhny napos ATRA bevezets utn antraciklines indukcira kerl sor, erre a legkiterjedtebben
alkalmazott protokoll az AIDA. A kezelssel a betegsg 80% vagy a feletti tarts javulsa, visszafejldse
rhet el. A posztindukcis, konszolidl kezelst (antraciklin s legfeljebb standard ARA-C adag vagy az sem)
ltalban intermittl ATRA, majd fenntart kezels thioguanin + metothrexat kveti. Az M3-as leukaemia
indukcis idszakban figyelmet kell fordtanunk az ATRA mellkhatsaira, az gynevezett ATRA szindrmra
(lz, oedema, brtnetek, leukocytosis, tdeltrsek stb.). jabb adatok arra utalnak, hogy az arzn-trioxid az
ATRA-hoz hasonl hats s hatkony az ATRA-refrakter esetekben is.

Az akut promyelocyts leukaemia tves tllse (ami ebben az esetben gygyulst jelent) jabb adatok szerint
meghaladja a 80%-ot.

A nem promyelocyts AML indukcis kezelse

Az indukcis kezels nemzetkzileg elfogadott standardja: antraciklin s cytosin arabinosid (ARA-C) adsa.
Ennek prototpusa az gynevezett 3 + 7 protokoll: azaz (35) 45 (60) mg/m2 daunorubicin 3 napig, illetve
napi 100 mg/m2 cytarabin hossz tartam infzikban 7 napon t. A daunorubicin adagja a kortl s az
ltalnos llapottl fggen vltozik, az indukcis kezels okozta kockzat (cytopenia, fertzs, vrzs) ugyanis
jelents. A fiatal, j llapot betegekben a 60 mg/m2 adsa kvnatos (de vlaszthat ms, kevss toxikus
antraciklin, pl. idarubicin is). Tancsos az els indukcis kezelst 4 ht mlva megismtelni. Az gy elrhet
teljes remisszis arny 5560 vnl fiatalabb betegekben tlagosan 6075%.

Az indukcis kezelsek utn (klnsen a jl vlaszol, fiatalabb betegekben) tovbbi ngy alkalommal nagy
dzis ARA-C posztindukcis kezelst (ltalban 23 g/m2, a kezelsi peridus 1., 3., 5. napjn) vgznk s
teljes remisszi esetn, jabb tnet megjelensig. A kedvez citogenetikai kockzati csoport indukcis
eredmnyei ezzel az eljrssal nagyon jnak bizonyultak, az els teljes remisszi 8085%-ban rhet el s a
remisszi tartama hossz. Az tves tlls AML-ben az esetek tlnyom tbbsgben vgleges, vals
gygyulst jelent. Az gy remissziba kerlt kedvez krjslati csoport betegek, tves tllse meghaladja az
50%-ot. Ennek megfelelen ezt a csoportot a nagy tltetst kvet hallozs (1725%) miatt nem segten az
els remissziban vgzett allo-transzplantci. Ezrt az csak a visszatrs utni msodik remisszi idejn
javasolhat.

A 6570 vnl idsebbekben, a biolgiai llapottl fggen (fknt a myelodysplasibl kialakult esetekben)
helyesebb lehet a palliatv kemoterpia (nem aplasia a cl, csak a sejtszmok javtsa).

Refrakter s visszatr esetek kezelse

Az els visszatrs kezelsvel remisszi rhet el a megfelel refrakter eljrs vlasztsa esetben kb. 50%-
ban, de a remisszi ltalban rvid tartam. A msodik relapsus kemoterpis kezelsekor az eredmnyek mg
kedveztlenebbek, a remisszis arny legfeljebb 20%. A relapsusok kezelsekor a toxikus mellkhatsok s
szvdmnyek is slyosabbak, mint az els indukcikor.

A refrakter eljrsok ltalban ms tpus antraciklint (idarubicin, mitoxantron) nagy adag ARA-C-t, esetleg
fludarabint tartalmaznak. jabb lehetsg az antiCD33 monoclonalis antitest alap Mylotarg, illetve egy sejtes
jeltviteli t gtl, a farneziltranszferz-inhibitor, br az utbbival nyert eredmnyek nem szmottevek.

151
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az 5560 vnl fiatalabb refrakter, visszatr (s ltalban a rossz krjslat) AML eseteiben, ha md van r,
meg kell ksrelnnk az allogn csontvel-tltetst (testvrdonor, nem rokon donor). Az autolg ssejtkezels
AML-ben csak ritkn segt.

Biztatnak ltszik az idskori esetekre az antraciklin nlkli anti CD33 (lintuzumab) s bizonyos hypometill
gensek (decitabin, azacitidin), illetve a korbban csak gyermekkori, kezelssel befolysolhatlan heveny
leukaemiban alkalmazott clofarabin.

Kiegszt kezels

Az AML-es betegeket csraszegny krnyezetben, egygyas krteremben kell kezelnnk. A cytopenis llapot
sorn gyakran lp fel gyors lefolys bakterilis, gombs fertzs. Az antimikrobs (fknt baktrium, gomba)
profilaxis, a kialakult fertzs eredmnyes kezelshez, j laboratriumi httr, a hematolgus s az
infektolgus egyttmkdse szksges. A lzas neutropenia, heveny gombafertzs esetn csontveli
citokineket, elsdlegesen G-CSF-t (Neupogen) kell alkalmaznunk. AML-ben a betegsg, illetve a cytolysis miatt
a purinanyagcsere fokozott, gy helyes, ha a betegek rendszeres allopurinolprofilaxist kapnak.

Gyakran szksg van fehrvrsejt-, szrt s irradilt vrsvrsejt- s thrombocytaksztmnyekre. A


fehrvrsejt-deplcira a transzfzis graft versus host szvdmny kivdse cljbl van szksg. E slyos
szvdmnyre a csontveli aplasis szakaszban a leukaemis betegek klnsen fogkonyak. Fontos a
fjdalomcsillapts, a j rtelemben vett holisztikus szemllet, a pszichs vezets.

5.2. Myelodysplasia
Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor

A myelodysplasis szindrmk (MDS) a haemopoeticus ssejt clonalis eredet megbetegedsei, amelyek egy
vagy tbb sejtvonal dysplasijval, elgtelen haemopoesissel, cytopenival, esetenknt blastok megjelensvel
jrnak. A betegek tbbsge ids, tlagos letkoruk 70 v. Gyakorisga 3/100 000. A myelodysplasis
szindrmk kb. 10%-a olyan ms daganatos betegsgben szenvedknl alakul ki, akik elzleg kemo- s/vagy
sugrkezelst kaptak.

A myelodysplasis szindrmk klinikai viselkedst kt alapvet krfolyamat hatrozza meg: a fokozott


apoptosis kvetkeztben elgtelen haemopoesis s cytopenia, illetve az MDS tmehet heveny myeloid
leukaemiba (AML). A klinikai lefolys az esetek nagy rszben nem befolysolhat, lassan kialakul
csontvel-elgtelensg kpben jelentkezik. Az MDS s az AML kzti vlasztvonalat a csontveli blastok
csontveli arnya hatrozza meg. A 20%-nl nagyobb csontveli blastarny akut leukaemit jelent. Az MDS
krismje s osztlyozsa a perifris s a csontveli sejtek citomorfolgiai, a csontvel szvettani vizsglatn,
valamint a kariotpus meghatrozsn alapul.

A kezels megvlasztsban szerepet jtsz legfontosabb krjslati tnyez az letkor, a blastok arnya, a
cytopenia mrtke s a kariotpus, amelyek j krjslati score rendszer fontos elemei. A j krjslat, nem
befolysolhat formkban palliatv (vrptls, esetleg eritropoetin, G-CSF) kezels ajnlott. A rossz krjslat
csoportban alkalmazott myeloablativ citosztatikus kezelssel csak szerny eredmny rhet el.

A fiatalabb betegeknek az allogn csontvel-tltets javasolt. Az allogn ssejt-tltets az egyetlen biztos


gygyulshoz vezet kezels. Az 5q-szindrma esetn hatkony lehet a thalidomidanalg revlimid. Az elmlt
vekben sikeresnek bizonyultak azok a tanulmnyok, amelyekben a fokozott kockzat MDS esetekben
decitabint, azacitidint, esetleg clofarabint adtak. E szerek hatsra az esetek tbb mint felben kivdhet a korai
heveny leukaemis talakuls, illetve a clonalis sejtvonalak is visszafejldhetnek. A farneziltranszferz-gtlk
ugyancsak kedvezek. Az angiogenesis gtlsa (thalidomid), a tirozinkinz gtlsa (imatinib) MDS esetekben
nem hatkony. Slyos teher a csak transzfzival kezelhet anaemia, a sokszori vrtmleszts miatti
haemosiderosis. A haemosiderosis kivdse vaskeltorokkal lehetsges. A desferriooxamin adsa nehzkes, a
hatkonysghoz kb. havi 20 napon szksges infzis kezels. jabb lehetsg az Exjade, amely szjon t
szedve ugyanolyan hatsos. A cskkent endogn eritropoetinszinttel jr esetek kzel ktharmadban az
eritropoetin injekci is hatkony lehet. Az MDS-ek morfolgiai krismje a diszplasztikus sajtsgokat hordoz
haemopoeticus sejtvonalak szma s a csontvel, valamint a perifris vr blastjainak szzalkos arnya alapjn
trtnik. Az MDS-ek clonalis haemopoeticus betegsgek, azonban az esetek kb. 3040%-ban nem azonosthat
kariotpus-eltrs. A nemzetkzi krjslati indexben gy kedvez az 5q-szindrma (macrocyts anaemia s
thrombocytosis, jellegzetes megakaryocyta formkkal a csontvelben), illetve a kis myeloblast arnnyal jr
krkpek. Elfogadhat a krjslat akkor is, ha csak egy vagy kt sejtvonal rintett s nincs citogenetika eltrs.

152
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A hrom sejtvonalat rint, vagy 5 s 7 kromoszmaveszts rossz krjslatot jelent, ltalban 2 v sorn
megjelenik a heveny leukaemis talakuls.

A WHO osztlyozs szerinti myelodysplasis szindrmk legfbb ismrveit a 10.12. tblzat foglalja ssze.

2.12. tblzat - 10.12. tblzat. A myelodysplasis szindrmk (MDS) fbb ismrvei

Az MDS tpusa Morfolgia, vrkp, klinikai kp

Refrakter anaemia izollt erythroid dysplasia, csontveli myeloblastok


arnya < 5%, perifrin nincs blast, lass elre
halads, nem gyakori az AML-es talakuls

Refrakter anaemia gyr sideroblastokkal (IRSA, erythroid dysplasia, csontveli blastok arnya < 5%,
RARS) csontveli gyr sideroblastok arnya 15%, j
krjslat

Refrakter cytopenia tbb sejtvonal dysplasijval kett vagy tbb csontveli sejtvonal dysplasticus,
csontveli blastok arnya < 5%, perifrin nincs blast,
csontveli gyr sideroblastok arnya < 15%,
perifris cytopenia (kt vagy tbb sejtvonal
cytopenija), perifris monocytk szma < 1 10 9/l

Refrakter cytopenia tbb sejtvonal dysplasijval, mint az RCMD, azonban a gyr sideroblastok arnya
gyr sideroblastokkal (RCMD-RS) 5%

Refrakter anaemia blastszaporulattal 1 (RAEB-1) egy vagy tbb csontveli sejtvonal dysplasticus,
csontveli blastok arnya 59%, perifris blastok
arnya < 5%, perifris monocytk szma < 1 10 9/l,
kedveztlen krjslat, gyakori talakuls

Refrakter anaemia blastszaporulattal 2 (RAEB-2) egy vagy tbb csontveli sejtvonal dysplasticus,
csontveli blastok arnya 1019%, perifris blastok
arnya 519%, perifris monocytk szma < 1 109/l
Auer-plca is megjelenik, AML gyors megjelensre
kell szmtani

Izollt del(5q) eltrshez asszocilt MDS (5q- hypolobulalt magv megakaryocytk felszaporodsa,
szindrma) izollt del(5q) kromoszmaeltrs, thrombocytosis
vagy normlis thrombocytaszm, macrocyts anaemia,
csontveli s perifris blastok arnya < 5%, j
krjslat, rendkvli ritka az AML-es talakuls

Myelodysplasia nem osztlyozhat csak egy sejtvonalat rint dysplasia, kevs blasttal

5.2.1. Idlt myeloproliferativ betegsgek (neoplasmk daganatok)


Az idlt myeloproliferativ betegsgek a haemopoeticus ssejt clonalis, proliferatv betegsgei. Krnikus
lefolys megbetegedsek, amelyek egy vagy tbb csontveli myeloid sejtvonal (granulopoeticus,
erythopoeticus, megakaryopoeticus) prolifercijval jellemezhetk. A lymphoid sejtvonal az esetek nagy
tbbsgben nem vagy ritkn (pl. a CML lymphoblastos talakulsa), esetleg kisebb mrtkben rintett. A
sejtproliferci rett, differencilt leukocytk, vrsvrtestek s thrombocytk felszaporodsval jr a
csontvelben, a perifris vrben s/vagy az extramedullaris szervekben, leggyakrabban a lpben s a mjban. A
csoportba tartoz krkpek klinikai lefolysa alapveten indolens s idvel betegsgtpusonknt eltr
gyakorisggal myelofibrosisos vagy heveny myeloid leukaeminak (ritkbban heveny lymphoid) megfelel
blastos fzisba alakulhatnak t.

153
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A betegsgcsoportba tartoz krkpek klinikai, laboratriumi s morfolgiai megjelense gyakran tfed jelleg
lehet. A leukocytosis, a thrombocytosis, a megakaryocytaproliferci, a myelofibrosis, a hepatosplenomegalia
szinte mindegyik krkp velejrja lehet. Ennek megfelelen az egyes krkpek krismjhez a betegsg
klinikai tneteinek, a csontvel szvettani megjelensnek, a tumorsejtek immunfenotpusnak s
genotpusnak egyttes kirtkelse s sszevetse szksges.

A WHO osztlyozs alapjn a csoportba ngy klasszikus idlt myeloproliferativ betegsg (s nhny ritkbb
krforma) tartozik:

idlt myeloid leukaemia (CML),

polycythaemia vera (PV),

idlt idiopathis myelofibrosis,

esszencilis thrombocythaemia (ET).

A kzs klinikai sajtossgokra (clonalis, proliferatv betegsg, tbbves lefolys, a nagyon hasonl talakuls:
heveny myeloid leukaemia, esetleg eltte myelofibrosis) mr hat vtizeddel ezeltt felfigyeltek, s a ngy f
krkpre (CML, PV, ET, MF) mig rvnyes mdon megalapoztk a kzs gyjtcsoportot, az idlt
myeloproliferativ betegsgeket.

Az elmlt vtizedben azonban kiderlt, hogy nemcsak a klinikai kp azonos, hanem a betegsgek oka is
hasonl. A hasonlsg lnyege a tirozinkinz jeltviteli t olyan mutcija, amely idlt myeloproliferatv
daganathoz (neoplasma) vezet. Ez a gyakorlat szempontjbl is fontos j szemllet alapja. A legrgebben
azonostott eltrs a t9:22 trendezds (Philadelphia-kromoszma), amely olyan abl-fgg tirozinkinz
aktivcihoz vezet, amely proliferatv glikoprotein-termeldst elidzve idlt myeloid leukaemit okoz. Az
abl-fgg tirozinkinz gtlsa (imatinib) korbban soha nem ltott fordulatot eredmnyezett a betegsg
kezelsben.

2005. ta tudjuk, hogy egy msik fontos tirozinkinz, a Janus-arc kinz 2. tpusa (a Jak/Stat jeltviteli t rsze)
V617F mutcija ll a polycythaemia esetek 95%-nak htterben, s 4070%-ban kimutathat
thrombocythaemiban s myelofibrosisban is.

A JAK2 t a haemopoeticus citokinhatst kzvetti a vrkpz sejtek szmra, nvekedst, sejtburznzst


kivltva. A mutci rvn a molekula citokinhatst kiolt sajt fkez mkdse srl, s gy valsznleg tl
ers s tl tarts vlasz kvetkezik be a standard citokinhatsra. A JAK2 mutcin alapul betegsgekben az
imatinibbel szerzett tapasztalatok mg nem egyrtelmek, specifikus gtl mg nincs.

A hypereosinophil llapotok, mastocytatumorok esetben a tirozinkinz-gtls a betegsg lefolysra az esetek


nagyobbik rszben elnys. Kiderlt az is, hogy a httrben a thrombocyta eredet nvekedsi faktor vagy
fibroblast nvekedsi faktor jeltviteli t klnfle tirozinkinz mutcija az oka. Mivel az imatinib nemcsak
ilyen mutciban hatkony, valsznleg ms esetekben is a tirozinkinz-mutci az ok.

A myeloproliferativ betegsgek WHO szerinti j osztlyozsa-elnevezse (2008) az j ismeretek alapjn a


kvetkez:

Myeloid daganatok (neoplasmk):

Akut myeloid leukaemia (AML)

Myelodysplasia (MDS)

(Idlt) myeloproliferativ daganatok CML, polycythaemia vera, esszencilis thrombocythaemia, myelofibrosis


ritka entitsok: idlt neutrophil, idlt eosinophil, mastocyta-tumorok

MDS s idlt myeloproliferativ daganat tmeneti formk idlt myelomonocyts leukaemia, juvenilis
myelomonocyts leukaemia, atpusos CML

Eosinophilival s ismert thrombocyta vagy fibroblast nvekedsi faktor mutcijval jr krkpek.

154
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az osztlyozsban a 3. csoportban megmaradt a legfontosabb s leggyakoribb ngy alapvet entits: idlt


myeloid leukaemia (CML), a polycythaemia vera, az esszencilis thrombocythaemia s az elsdleges
myelofibrosis. Ehhez a csoporthoz tartozik nhny ritka entits is.

A 4. csoportba az idlt myeloproliferativ betegsgek s a myelodysplasia tmeneti formi tartoznak. Ezek kzl
felnttkorban az idlt myelomonocyts leukaemia a leggyakoribb. Erre az idskorban jelentkez betegsgre az
retlen monocytoid jelleg (lebenyezett, sokszor lherelevl formj sejtmagok) sejtek szaporulata (tbb mint
1500/l) a jellemz. A progresszi ltalban lass, az AML tmenet nem tl gyakori, a betegsg
slyosbodsakor hydroxyurea adhat.

Az 5. csoportban azok a hypereosinophil llapotok szerepelnek, amelyeknek mr tudjuk az okt, vagyis a


tirozinkinz jeltvitellel kapcsolatos mutci valamelyik tpusa. E csoport betegsgei nagyon jl kezelhetk
tirozinkinz-gtlval (imatinib). Imatinibet akkor is rdemes adnunk a betegnek, ha a felsorolt mutcik nem
mutathatk ki nla, mert akkor is jl vlaszolhat a kezelsre. (A negatv tesztnek mg nem azonostott
tirozinkinz-mutci lehet az oka.)

5.3. Idlt myeloid leukaemia (CML)


Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor

5.3.1. Meghatrozs, epidemiolgia, kreredet, krlefolys


Idlt, clonalis, myeloproliferativ betegsg, amelynek elterben a myeloid sejtsor burjnzsa ll. Jellemzje s
egyben a krisme felttele a t9,22 (thelyezds), azaz kzismert nevn Philadelphia pozitivits, illetve az
ekknt ltrejv Bcr/Abl gntrendezds. A betegsg nyugodt, akcelerlt s blastos fzisokra tagoldik.

Nhny vvel korbban a krnikus granulocyts leukaemia elnevezs volt hasznlatos, jelezve azt, hogy a
nagyobbnak gondolt CML betegsgcsoport Philadelphia pozitv prototpus krkprl van sz. Mr tudjuk,
hogy a kariotpus-vizsglattal a Philadelphia negatv esetek nagy rsze is Bcr/Abl pozitv, ezrt a CML
hasznlatos.

A kzpkorak betegsge, az incidencia az tdik vtizedben tetzik. Csaldi halmozds nem fordul el. A
jelents mrtk sugrkrosods, sugrrtalom (pl. Hirosima, atombomba-robbans) oki szerepe azonban
valszn.

A 19-es s 22-es kromoszmkon ltrejv trendezds, az gynevezett Philadelphia-kromszma az elsknt


felismert kariotpus-eltrs, amely a betegsg jelzje s amely valsznleg egyben annak legfbb oka is. Az
trendezds sorn ugyanis a 9-es kromoszmn egyms mell kerl az gynevezett Bcr (breaking cluster
region) s az Abl (Abelson leukaemia-vrus onkogn locusa) locus. A Bcr/Abl egyttes elhelyezkeds miatt az
abl-fgg tirozinkinz kros aktivcija kvetkezik be, amely egy 210 kilodalton tumorpromoter fehrje
termelst vltja ki. Ez tbbfle ton (proliferatv, sejtciklus, apoptosisos tnyezk) is a CML kialakulst
kzvetlenl elidz molekula. Ha az trendezds sorn egy msik, 190 kD molekulatmeg glikoprotein
keletkezik, akkor a B-sejtes akut lymphoid leukaemia rossz krjslat vltozata alakul ki. 230 kD-os promter
esetn gynevezett atpusos, neutrophil CML fejldhet ki. A Bcr/Abl trendezds (ekkor mg kisszmban) j
megfigyels szerint vekkel megelzheti a CML klinikai megjelenst.

A CML mai ismereteink szerint sikeres allogn csontvel-tltets (esetleg tarts molekulris remisszit
biztost gygyszeres kezels) nlkl gygythatatlan betegsg. A nyugodt vagy idlt fzis 3,54,5 vig tart. Ezt
kveti a citogenetikai eltrsekkel, fokozd eosinophilival, basophilival, a myeloblast arny nvekedsvel
jr talakuls, a felgyorsult szakasz s hamarosan kveti a heveny myeloid leukaemis talakuls, blastos fzis
(ritkbban heveny lymphoid, esetleg erythroleukaemira emlkeztet a kp). A blastos szakasz tartama
citosztatikus kezels ellenre sem hosszabb tlagosan mintegy 6 hnapnl, vlhet azonban, hogy ez az
idtartam tirozinkinzgtl adsakor nvekedhet.

5.3.2. Klinikai tnetek s krisme


A CML kezdete gyakorta (kb. 40%) tnetszegny, ms okbl vgzett fehrvrsejt-szmols, vrkpvizsglat,
esetleg a lp tapintsa hvhatja fel a figyelmet elsknt a betegsgre. Ritkbban a kezdetben nagy
thrombocytaszm egy-egy esetben paraesthesit, fokozott thrombosiskszsget (vns, artris s rdekes
mdon priapismus) is eredmnyezhet. A splenomegalia kezdetben viszonylag szerny, 50100 000/l-es

155
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

fehrvrsejtszm elrsekor azonban mr gyakran a kldkig vagy az al rhet a lp als szle. Ksbb a lp
hatalmasra nhet, s elfordulhatnak fjdalmas, spontn necrosisok, lpinfarctusok.

A perifris vrkpben a nyugodt szakaszban is felismerhet a kzel teljes granulopoeticus sejtsor, jelents a
balra tolt jelleg: sok myelocyta, metamyelocyta (jugend, stab) szlelhet. Kezdetben mg mrskelt eosinophilia
s ritkbban basophilia is szlelhet. A csontvel hypercellularis, a myelopoesis balra tolt, lnk, eltrben ll.
lnkebb azonban az erythropoesis is s tbb a megakaryocyta. A csontveli flow-citometris immunfenotpus
eredmnye a nyugodt fzisban nem klnsen jellegzetes. A gyant megersti (de a krismhez nem
elgsges), ha a granulocyta GAPA-festds csekly mrtk.

A krisme elengedhetetlen eleme s egyben felttele az trendezds vizsglata s annak igazolsa. Az esetek
tbb mint 90%-ban a csontveli citogenetika kimutatja a kariotpus-eltrst, s annak mrtkt. A CML-re
gyans, de normlis kariotpus esetekben azonban tovbb kell keresnnk az trendezdst: erre alkalmas (s
jval pontosabb) a FISH technika s mg rzkenyebb a Bcr/Abl trendezds PCR vizsglata. Valamennyi
mdszert alkalmazva a CML-es esetek 9899%-a jl azonosthat.

Hasznos kiegszt adat a betegsg aktivitst is jelz LDH-enzim-aktivits nvekedse, illetve a msodlagos
hyperurikaemia, nha a szrum B12-szintjnek nvekedse.

A krisme fontos eleme a krjslati tnyezk vizsglata. A krjslati pontrendszerek alapja az letkor, a
tapinthat lpmret, a myeloblast, eosinophil, basophil arny s a thrombocytaszm rtkelse. A Gratwohl-fle
pontozs a frissen felismert esetekben hasznlhat. rtkeli a betegsgtartamot, a betegsg szakaszt, a beteg
letkort, a donort (kompatibilis testvr vagy donorbank), a donor nemt, valamint a krismtl az tltetsig
eltelt idt is. Kedvez krjslati tnyezk a kvetkezk:

letkor, 5055 vnl fiatalabbak,

ni nem,

kis abszolt basophil- s eosinophilszm,

jelentsebb splenomegalia hinya,

normlis tartomnyban lev hemoglobin, fvs-, thrombocytaszm (thrombocytosis, illetve thrombocytopenia


hinya).

A CML-es beteg kvetsekor fontos, hogy a felgyorsult vagy a blastos szakaszokat megfelel idben
felismerjk.

A CML felgyorsult szakaszra utal jelek a kvetkezk:

5% feletti, de 20%-nl kisebb blastarny (perifria/csontvel),

perifris basophilia (20%),

thrombocytosis, thrombocytopenia,

magvas vrsvrsejtek a perifrin,

citogenetikai tbbleteltrsek megjelense,

gyorsan nvekv splenomegalia,

tarts lz, LDH-aktivits tarts nvekedse.

A CML blastos szakasznak jelei a kvetkezk:

csontveli/perifris blastok arnya 20%, vagy a feletti, illetve ugyanott a blast + promyelocyta 20% vagy
tbb,

blastaggregtumok a csontvelbiopsis anyagok vizsglatakor,

extramedullaris myeloblastproliferatio.

156
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az elklnt krismben a kvetkez entitsokra kell figyelmet fordtanunk:

Leukaemoid reakci: a vrkp ltalban kevss balra tolt, a GAPA s a citogenetika normlis. ltalban
fertzs, tumor vltja ki s az alapbetegsg kezelsre normliss vlik a vrkp.

Myelofibrosis: a splenomegalia sokkal marknsabb, nincs t9,22, a GAPA festds erteljes. Csontvel
nehezen nyerhet, fibroticus. A vrkpben dacryocytk, s ms extramedullaris vrkpzsre utal jelek lthatk.

Polycythaemia vera: eltrben ll az erythropoesis hyperplasija; nincs Philadelphia kariotpus; a GAPA


festds fokozott.

A CML varinsai (idlt neutrophil leukaemia, eosinophil, basophil formk): nincs Bcr/Abl trendezds, a
GAPA inkbb fokozott.

5.3.3. Kezels
A CML biztosan kuratv kezelse mai tudsunk szerint az allogn csontvel-tltets. A j krjslat, 55 vnl
fiatalabb, kompatibilis testvrdonorral rendelkez betegek esetn jhet elssorban szmtsba, de fiatal beteg
(35 vnl fiatalabb, ekkor a betegsg lefolysa gyakorta agresszvabb) esetben kompatibilis testvrdonor
hinyban idegen donoros tltetst is meg kell fontolnunk. Figyelembe kell vennnk azonban az allogn
csontvel-tltets jelents kzvetlen hallozst (1822%) s megterhel voltt is.

A citogenetikai remisszi elrsre alkalmas gygyszerekkel (fajlagos els s msodik vonalbeli tirozinkinz-
gtlk) jelentsen meghosszabbthatjuk az idlt szakaszt. Emiatt gygyszerrel elrt remissziban a betegek jl
reagl, tlnyom rsze panasz- s tnetmentesen lhet, lettartama nem cskken lnyegesen. Az allogn
tltets az imatinibre nem jl reagl betegben ksbb is elvgezhet. Ezrt ma a CML els vonalbeli kezelse
gygyszeres (tirozinkinz-gtls), az tltets csak a nem megfelelen vlaszol esetekben vagy az ismert
tirozinkinz-gtlkra ellenll (rezisztens) abl-fgg tirozinkinz-mutci (pl. T315I) esetn indokolt.

A nyugodt (krnikus) szakasz gygyszeres kezelse

Ma minden egyttmkdsre kpes, megfelel biolgiai llapot betegnek olyan kezelst kell kapnia a CML
nyugodt szakaszban, amellyel meghatrozott idtvlatban citogenetikai s molekulris remisszit rhetnk el.
Csak gy akadlyozhat meg a betegsg slyosbodsa, s a kezelsre jl vlaszol betegek teljes rtk letet
lhetnek.

A klasszikus myelosuppressiv szerek (kemoterpia) javtottk a vrkpet s a csontveli eltrseket, de


citogenetikai vlasz nem alakult ki s nem befolysoltk a betegsg lefolyst, a felgyorsult s a blastos szakasz
kialakulst sem (ilyen mdon alig lehetett meghosszabbtani a beteg lett).

Az alfa-interferon volt az els olyan szer, amely a betegek kisebb rszben, sok mellkhats rn citogenetikai
vlaszt rt el, ritkn remisszit eredmnyezett s a tlls is javult.

1996. utn jelent meg az imatinib mesylat els genercis, CML-e kifejlesztett (abl-fgg tirozinkinzra
nagymrtkben szelektv) tirozinkinz-gtl. Gtolja az abl-fgg tirozinkinzhoz trtn ATP ktdst, s gy
az enzim mkdst bntva a CML promter fehrje termelse megll, s a sejtvonal visszaszorul. A CML
nyugodt fzisnak els vonalbeli kezelse az imatinib mesylat ksztmnnyel trtnik. A napi adag 400 mg. A
szer mellkhatsa kevs, a vrkp, a thrombocytaszm ellenrzse fontos. Tanulmnyokat vgeznek nagyobb
adagokkal (6800 mg) is, amelytl gyorsabb vlasz remlhet, de valsznleg a cytopenia is jelentsebb,
gyakoribb.

Az imatinibkezelsre a betegek tbb mint 95%-a teljes hematolgiai remisszival vlaszol (normlis vrkp s
csontvel). A citogenetikai vlasz 80% fltti, a teljes citogenetikai s molekulris remisszi arnya ennl 10
12%-kal kisebb. Vilgoss vlt az is, hogy a kezels utn msfl vvel elrt teljes citogenetikai vlasz
(Philadelphia-eltrs nem mutathat ki) esetn az 5 ves tlls 98% fltt van (ez egszsgesekben sem jobb).

A Glivec-kezels mellkhatsai: tpcsatornai panaszok, hasmens, fajlagos szvettannal jr breltrsek, a


transzaminzszint emelkedse s cytopenia. Cytopenia akkor alakul ki, ha elrehaladott folyamatban a
Philadelphia pozitv kln burjnzsa megll, s a normlis kln nem tud mg megfelel gyorsasggal a helybe
lpni. Ilyenkor a kezelst csontveli citokinekkel kell kiegsztennk. A Glivec megfelel adag alkalmazst
(felnttnek nem lehet napi 300 mg-nl kevesebbet adni) megnehezt llapot az imatinibintolerancia.

157
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az imatinibkezelsre adott vlasz elgtelensge hromfle mdon nyilvnul meg:

Korai elgtelensg: 3 hnap imatinibkezelsre nem jelenik meg hematolgiai (lehetleg teljes) remisszi.
Ilyenkor ellenriznnk kell azt is, hogy a gygyszert a javaslat szerint szedte-e a beteg. A korai elgtelensg
ritka (24%).

Ksi elgtelensg: a beteg kezdetben ugyan jl vlaszol, de a betegsg 6-12-18. hnapjban a


citogenetikai/molekulris vlasz nem az elvrsoknak megfelelen alakul. A jelensg leggyakoribb oka az abl-
fgg tirozinkinz (P-loop, aktivcis domain, kt domain stb.) tovbbi mutcija mr kilencvennl tbb
ilyen mutcit ismernk. T315I mutci esetn a msodik vonalbeli tirozinkinz-gtlk is elvesztik hatsukat. A
ksi elgtelensg a nem kielgt vlasz esetek tbbsge.

A megfelel vlaszok ellenre felgyorsult vagy blastos szakasz alakul ki. (Nagyon ritka).

Az elmlt vekben megjelentek az gynevezett msodik vonalbeli tirozinkinz-gtlk: a dasatinib (sarc-gtl)


s a nilotinib. A dasatinib kb. 300-szor ersebb hats, de az imatinibnl kevsb szelektv (ez magyarzhatja a
ritka, de jelents szvdmnyt, a pleuralis folyadkgylemet), amely az imatinib rezisztens/intolerns esetek
6080%-ban hatkony. A nilotinib az imatinibhez hasonl szelektivits, az imatinibnl 20-szor ersebb hats
tirozinkinz-gtl, s hasonl hatkonysggal alkalmazhat az imatinib rezisztens/refrakter esetekben.

A msodik genercis tirozinkinz-gtlk jl alkalmazhatk imatinibintolerancia esetben is. E szereket kell


alkalmaznunk akkor is, ha az imatinibre szoksos vagy nvelt adagban az elvrt hematolgiai, citogenetika
vagy molekulris vlasz nem kvetkezik be.

Az imatinibkezels kvetse. Ellenriznnk kell a klinikai adatokat, a perifris vrkpet, a csontvel-


morfolgit, a citogenetikai s molekulris vlaszt (bcr-abl PCR). Ennek megfelelen hematolgiai,
citogenetikai, molekulris remisszit kell elrnnk. A vrkpet a teljes hematolgiai remisszi elrsig
kthetente, ezt kveten havonta ellenrizzk. Csontvelbl vgzett citogenetikai vizsglatra az els kt vben
legalbb 6 havonta, ezt kveten vente, illetve ritkbban van szksg (2 ves kezels utn mr nagyon ritkn
alakul ki rezisztencia). Kvantitatv bcr/abl PCR (perifris vrbl): 3 havonta.

Az elvrsok a kvetkezk.

a 3. hnapra (lehetleg teljes) hematolgiai remisszi;

a 6. hnapra: csontveli citogenetikban javuls, idelis esetben 34% alatti Philadelphia pozitivits;

a 12. hnapban 34% alatti Philadelphia pozitivits a csontveli citogenetikban, illetve jelents cskkens a
bcr/abl szmban idelis a vlasz akkor, ha mr ebben az idben teljes citogenetikai vlasz rhet el;

a 18. hnapra teljes citogenetikai remisszi kialakulsa (Philadelphia-eltrs nem mutathat ki). Idelis
esetben a bcr/abl vizsglat ugyancsak teljes molekulris remisszit igazol (ha ez mg nem teljes, a krjslat j
marad).

Ha a harmadik hnapra nincs megfelel hematolgiai vlasz (korai imatinibrezisztencia), akkor a


gygyszerszeds ellenrzse utn msodik genercis tirozinkinz-gtlra rdemes vltanunk. Trekednnk kell
a mutcielemzsre, ugyanis T315I mutci esetn tltets javasolt.

Ha a (6-)12-18. hnapban nincs megfelel citogenetikai/molekulris vlasz, akkor elszr a Glivec adag
nvelse (600800 mg/nap) clszer, majd az adatokat 3 hnap mlva ellenriznnk kell. Ha nincs megfelel
vlasz, akkor msodik genercis tirozinkinz-gtl szksges.

Msodik genercis tirozinkinz-gtlt kell adnunk bizonytott imatinibintoleranciban, illetve klinikai


rosszabbods esetn (felgyorsult, blastos fzis).

Indokolt lehet a gygyszervlts akkor is, ha j a citogenetikai vlasz, a bcr/abl titer 3-5-szrs mrtkben
emelkedik.

Az felgyorsult s blastos szakasz kezelse

Ha a betegsget a CML felgyorsult (akcelerlt), illetve blastos szakaszban ismerjk fel, akkor a napi 600800
mg Glivec (vagy msodik genercis tirozinkinz-gtl) hematolgiai s citogenetikai remisszit is okozhat. Ha

158
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

a progresszi imatinib adsakor alakult ki, akkor msodik genercis tirozinkinz-gtlt kell adnunk. A blastos
fzis kezelsre az AML vagy (ha az talakuls lymphoid jelleg) az ALL tpus indukcis kemoterpik is
alkalmasak, de az gy elrt remisszi rendkvl rvid ideig tart.

5.4. Idlt eosinophil leukaemia


Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor

Az idlt eosinophil leukaemia (CEL) s a hypereosinophil szindrma (HES) a csontvel s a perifris vr


eosinophilijval, valamint a perifris szvetek eosinophilsejtes beszrdsvel jr krkpek. A CEL s a
HES szles klinikai spektrumot lel fel: az indolens eosinophilitl az agresszv krkpig. Mindkt esetben a
betegsg felttele az, hogy az eosinophilsejtek szma meghaladja az 1,5109/l rtket a perifris vrben tbb
mint 6 hnapon keresztl. A CEL clonalis betegsg, ahol az eosinophilsejtek hordozzk a del(4)(q12q12)
kromoszmaveszts kvetkeztben kialakul FIP1L1-PDGFRA gnfzit vagy ms clonalis kromoszomlis
eltrseket. HES krismje akkor llthat fel, ha a betegsg kromoszomlis eltrst nem hordoz s az
eosinophilek monoclonalitsa nem igazolhat, azonban kizrhat az, hogy az eosinophilsejtek felszaporodsa
ms betegsgekhez kapcsold reaktv eosinophilia eredmnye.

A CEL s HES ritka megbetegedsek, elssorban fiatal- s kzpkorakban fordul el. Rszletes epidemiolgiai
adatok nincsenek, azonban a betegsg kilencszer gyakoribb frfiakban, mint nkben. A perifris vrben
gyakoribbak az rett eosinophilek, kzlk azonban tbb atpusos citolgiai jeleket hordoz. A sejtmagok
gyakran hypo- vagy hypersegmentaltak, a cytoplasma vakuolizlt, a cytoplasmaticus granulci eloszlsa
egyenetlen, a granulumok mrete vltoz, a cytoplasmban vilgos granulummentes terletek figyelhetk meg.
A csontvel hypercellularis, amelyet az eosinophilek s elalakjaik burjnzsa idz el. Az eosinophilek rse
tpusos a csontvelben, a blastok szma nem haladja meg a 19%-ot.

A CEL s a HES tbb szervet rint megbetegeds; gyakori a szv, a td, a kzponti idegrendszer, a br, a
gyomor-bl rendszer szveteinek beszrdse. Az eosinophilsejtes beszrds a szvetekben fibrosist okoz.
Ennek jellegzetes s klinikailag legfontosabb kvetkezmnye a subendocardialis fibrosis, illetve a restriktv
cardiomyopathia. A szveti fibrosist az eosinophil sejtek granulumaibl felszabadul fehrjk (eosinophilic
basic protein s eosinophilic cationic protein) vltjk ki.

A FIP1L1-PDGFRA gnfzit hordoz esetekben a tirozinkinzgtl (imatinib) viszonylag kis adagban is


klinikai remisszit eredmnyez, de a kezelsre javulhatnak a mutcira negatv esetek is. Sajtsgos mdon a
FIP1L1-PDGFRA gnfzit nem hordoz HES-betegek egy rszben imatinibkezelssel ugyancsak elrhet
klinikai remisszi, amely arra utal, hogy a betegek egy rszben, mg nem tisztzott tirozinkinz-expresszi
jtszhat szerepet a betegsg kialakulsban.

Ritkn T-sejtes lymphoproliferativ betegsg tneteknt alakul ki hypereosinophilia. Ilyen esetekben a T-sejtekre
hat monoclonalis antitest, illetve cladribin hatsos lehet.

5.5. Idlt neutrophil leukaemia


Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor

A krnikus neutrophil leukaemia rendkvl ritka, amely a csontvel granulopoeticus sejtvonalnak


burjnzsval, a perifris vrben az rett neutrophil granulocytk felszaporodsval s hepatosplenomegalival
jellemezhet. A betegsg krismjhez fontos felttel az, hogy a Philadelphia-kromoszma vizsglati lelet
negatv, illetve a CML-ben megismert Bcr/Abl tpus trendezds sem mutathat ki. Az abl-locus fgg
tirozinkinz azonban itt is aktv, egy 230 kD molekulatmeg tumorpromter glikoprotein kpzdik. Ezidig
mintegy szz esetrl szmoltak be. A betegsg elssorban idsebb korban fordul el.

Jellemz a leukocytosis, a perifris vrben a neutrophil granulocytk szma tbb mint 25 000/l. Blastok a
perifris vrben legtbbszr nincsenek. A granulocyta alkalikus foszfatz aktivits (GAPA) normlis vagy
fokozott. A csontvel hypercellularis, amelyet a neutrophil granulopoeticus elemek burjnzsa idz el. A
neutrophil granulocytk gyakran beszrik a lpet s a mj sinusoidalis vagy portalis rendszert.

Jellemz tnete a hepatosplenomegalia. A betegsg lassan halad elre. A tlls 6 hnaptl 20 vig vltozik. A
betegsgre jellemz a granulocytaszm folyamatos emelkedse, idvel thrombocytopenia s anaemia jelenik
meg. Nhny esetben blastos talakulsrl is beszmoltak. A gygyszeres kezels ltalban hydroxyurea, a
hats mrskelt.

159
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

5.6. Polycythaemia rubra vera (PRV)


Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor

5.6.1. Meghatrozs, krok, krlefolys


Idlt, clonalis, myeloproliferativ betegsg, jellegzetessge az erythroid sejtvonal burjnzsa, amelyet
mrskeltebb leuko- s thrombocytosis is ksr. A polycythaemis erythroid sejtek eritropoetin nlkl is
kpeznek kolnit s erteljes burjnzssal reaglnak a citokinekre. A PRV slyos keringsi tneteket okoz
vagy idvel myelofibrosiss, akut myeloid leukaemiv alakulhat t. Hossz ideig hasznltak szerzi neveket
(Vaquez s Osler) a krkp megjellsre, fknt rgebben, amikor a betegsg termszete, krnikus
myeloproliferativ jellege mg nem volt ismert.

Ismeretlen ok betegsg. Csaldi halmozds csak csuvasoknl szlelhet, e polycythaemia vera formban
ugyanis kros eritropoetin jelfog szlelhet. Ismert ms, ritkn rkletes forma (pl. HippelLindau gn
eltrse). Elssorban az idskor betegsge, enyhe frfi tlsllyal.

A nem rkletes esetek 9598%-t a JAK2 mutci okozza (tbbnyire V617F, vagy ritkbb mutcik). A 9-es
kromoszmn elhelyezked gnszakasz a csontveli citokinek sejtfelszni jelfogjt vltoztatja meg oly mdon,
hogy az egysgnyi citokinhatsra tl nagy burjnzs kvetkezik be.

A polycythaemia vera clonalis haemopoeticus betegsg, amely a vrsvrsejt elalakok szaporodsn kvl
rinti a myeloid, illetve a thrombocyta sort is. A clonalis szaporodsnak megfelelen diffzan vrs csontvel-
hyperplasia lthat. A kros sejtek mikroszkpos megjelense nmagban nem jellegzetes, nem klnbznek a
normlis erythroid elalakoktl. A csontveli vasraktrozs a fokozott erythropoesis miatt jellemz mdon
cskkent.

A polycythaemia vera kezeletlen esetben a slyos hyperviscositas miatt 34 v alatt agyi-, illetve szv- s
rrendszeri tnetekkel a beteg hallhoz vezet. Kezelssel vtizedekig lhetnek a betegek, de az esetek mintegy
612%-ban 812 v utn myelofibrosis alakul ki, s ezen esetek mintegy felben, tovbbi nhny v elteltvel
heveny myeloid leukaemia jelenhet meg. A vrlebocstson alapul kezels mellett kevesebb az talakuls
(valsznleg 5% alatt), jelents a radioaktv foszfor, illetve chlorambucilkezels esetben (1315%), s
kevesebb hydroxyurea adsakor (812%). A nem myelosuppressiv (interferon-) kezels esetn valsznleg
szintn ritkbban alakul ki.

2.13. tblzat - 10.13. tblzat. A polycythaemia vera krismjnek felttelei

A.Tpusos vrkp s a JAK2 mutci pozitv, a krisme megllapthat

B.Tpusos vrkp s csontveli lelet, normlis vagy cskkent eritropoetinszint kimutatsa szksges, ha a
JAK2 vizsglat nem jelez mutcit

A tpusos vrkp: nagy hemoglobin/hematokrit rtk + leukocytosis (12 000/ml vagy tbb), esetleg
thrombocytosis (400 000/ml vagy tbb).

A nemzetkzi krjelz felttelrendszer az elmlt kt vben a JAK2 mutci felismerse miatt talakult.

Az eredeti felttelrendszerben nem a vrkp, hanem a megnvekedett vrsvrtesttrfogat szerepel, amelynek


meghatrozsa Cr51 izotpvizsglattal lehetsges. Jellegzetes lehet a B12-szint nvekedse is.

5.6.2. Klinikai tnetek, krisme


Jellemz a br s a nylkahrtyk feltn vrbsge, az gynevezett plethoras kllem. Gyakori a fejfjs, a
szdls, elfordul angina, ritkbban vns thrombosis (v. portae, lienalis, hepatica is). A nagy
thrombocytaszmmal jr esetekben a thrombocytamkds zavara, vrzkenysg is kialakulhat. Lehet pruritus,
amely klnsen meleg vizes frd sorn ersdhet. Nhny beteg tompa csontfjdalmat emlt, fleg a nagy
csves csontokban. Az esetek ktharmadban mrskelt splenomegalia szlelhet. Gyakoribb a hypertonia s az
emsztrendszeri fekly, valamint az ulcus cruris.

160
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A vrsvrsejt-sllyeds kevesebb mint 3 mm/ra. A vrkp minsgi sszettele nem jellegzetes. A nagy
thrombocytaszmmal jr esetek egy rszben enyhn megnylt vrzsid, illetve finom vrlemezke-
aggregcis, -adhzis zavar alakulhat ki, amely br in vitro vizsglatkor csekly mrtk, nha mgis slyos
vrzs ksrheti. A csontvel feltnen hypercellularis, mindhrom sejtvonal hyperplasijval. Eltrben a
rendkvl lnk, morfolgiailag normoblastos erythropoesis ll. Berlinikk-reakcival megfogyatkozott
csontveli vasraktrakat szlelhetnk. A granulocytk alkalikus foszfatz festse (GAPA) fokozott.

Az elklnt krismben a kvetkezk mrlegelhetk:

Polyglobulia, reaktv erythrocytosis: cskkent oxignszaturci, nvekedett eritropoetinszint, normlis


fehrvrsejt- s thrombocytaszm, nincs splenomegalia.

CML, eltrben a granulopoesis, a GAPA cskkent, Philadelphia pozitv.

tmeneti hemokoncentrci.

5.6.3. Kezels
A kezels clja a hematokrit 0,45 alatt tartsa. Erre egyszerbb esetben a venasectio nmagban is elg
(kezdetben havonta egyszer, majd havi 1-2 alkalommal). A venasectio csak addig s azokban az esetekben
hatsos, amelyekben a thrombocytaszm nem emelkedett jelentsen, hiszen a szervezet a vrlebocstsra amgy
is a thrombocytaszm nvekedsvel vlaszol.

Azokban a 70 vnl idsebbekben, akikben a venasectio nmagban nem elg, a kezelsre knyelmesen s j
eredmnnyel alkalmazhat a radioaktv foszfor. Fiatalabb betegekben a tz v utni gyakoribb leukaemis
talakuls miatt azonban ez a kezelsi md egyrtelmen ellenjavallt.

55 s 70 v kztt, ha gygyszeres kezels szksges, a tarts hydroxyurea a j vlaszts. A hydroxyurea nem


cskkenti a polycythaemis betegek erythroid kolniinak a szmt, de az rsket lasstja, gtolja. A
myelofibrosis, AML e kezelsmd mellett gyakoribb ugyan, de nem kzelti meg a radioaktv foszfor vagy
korbban e clra is alkalmazott chlorambucil ezirny hatst.

Az 55 ves vagy annl fiatalabb betegek esetben az talakuls eslynek cskkentse cljbl nem
myelosuppressiv kezelsi md ajnlott. Ez elsdlegesen az alfa-interferon, amelynek tlagos adagja heti 33
ME. A jelents thrombocytaszm hydroxyureval, interferonnal s egy jabb ksztmnnyel, az anagreliddel
cskkenthet. A fokozott sejt-turnover miatt gyakori a msodlagos hyperurikaemia, ezrt allopurinol adsa is
szksges. A thromboticus esemnyek legjobb megelzse a hematokrit normliss ttele. Ha ez nem elg,
vatosan aspirin adhat, gyakoribb ugyanis a vrzses szvdmny s a gyomorerzi.

5.7. Myelofibrosis
Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor

A myelofibrosis myeloid metaplasival (agnogen myeloid metaplasia, idlt idiopathis myelofibrosis) idlt
clonalis malignus, az idlt myeloproliferativ krkpek csoportjba tartoz betegsg, amelyre a fibrosis, a
splenomegalia, a leuko-erythroblastos vrkp s az extramedullaris vrkpzs a jellemz. Gyakori a JAK2
mutci.

5.7.1. Kreredet
A myelofibrosis a haemopoeticus ssejt clonalis burjnz megbetegedse. Ennek megfelelen a krkp
praefibroticus stdiumban a megakaryocytk, granulocytk, esetleg az erythroid sor proliferatv eltrsei llnak
eltrben s ez eredmnyezi a leuko-erythroblastos vrkpet. A ksbbi fibroticus szakaszban, a
myeloproliferatio sorn fokozott mennyisgben keletkez thrombocyta eredet nvekedsi faktor (PDGF) s
ms citokinek (TGF-bta, reredet-endothelialis nvekedsi faktor VEGF, fibroblast nvekedsi faktor
FGF) hatsra erteljes csontveli fibrosis kezddik. Ez a csontveli vrkpzs krosodshoz, extramedullaris
vrkpzs (fknt lp s mj) megjelenshez vezet. Az esetek egy rsze heveny myeloid leukaemiba alakul t
(ez a veszly nagyobb az alkill tpus citosztatikumot kap betegekben). A proliferatv, fibroticus,
extramedullaris sszetevk vltoz mrtke miatt a krkp meglehetsen heterogn formkat lthet.

161
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az esetek kzel felben (4060%-ban) kimutathat a haemopoeticus citokinjelfog tirozinkinz JAK2


mutcija (V617F). Ez segt a krismben s krjslati jelentsge is van, ezekben az esetekben tbb
rrendszeri szvdmny alakul ki s korbban.

5.7.2. Klinikai tnetek


A myelofibrosis gyakorisga 0,5/100 000 szemly/v, a frfi-ni arny 1:2. tlagos letkor: 65 v, 10% < 50 v.
A betegsg tnetei kzl kiemelhetk a vrkp eltrsei, a tbbnyire nagyon jelents splenomegalia, a
hypermetabolismus, az autoimmun jelensgekkel (haemolysis) val kapcsolat. Elfordulhat portalis hypertonia,
illetve fokozott lehet a mj- s a lpvnk thrombosishajlama.

Az tlagos tlls 45 vre tehet. Rossz krjslatot jelent a slyos anaemia, a thrombocytopenia, a nagy lp, a
65 vnl idsebb letkor, az ltalnos tnetek (lz, jszakai izzads, fogys), a blastok jelenlte a perifris
vrben s a szrum-LDH-szintnek a normlis hromszorost meghalad rtke, tovbb a frfi nem.

5.7.3. Krisme, elklnt krisme


A perifris vrben a knnycsepp (dacryocyta) alak vrsvrsejtekkel jr poikilocytosis jellemz.
Csontvelvizsglat sorn az aspirci jellegzetesen eredmnytelen (punctio sicca). Csontvel-biopszis
vizsglattal vltoz mrtk csontveli fibrosis s extramedullaris vrkpzs mutathat ki.

Citogenetikai eltrsek: specifikus genetikai eltrs nem ismert. Az esetek 60 szzalkban klnbz
citogenetikai eltrsek mutathatak ki, kztk leggyakrabban a del(13q), del(20q), +8, +9.

Laboratriumi jelek: A JAK2 mutci az esetek felben pozitv, a GAPA-score normlis vagy nagyobb. A
szrum koleszterin-, a HDL-, LDL-koleszterin-szint cskkense krjelz rtk lehet, s j prhuzamot mutat a
splenomegalia fokval.

A kollagn-, reticulin rostok a csontvel-biopszia szvettani feldolgozsa sorn mutathatk ki. A legenyhbb
esetben mg minimlis a kollagn s/vagy reticulin rostok mennyisge, mg a folyamat elrehaladsa sorn
kifejezetten durva rosttmeg jelenik meg.

Egyb idlt myeloproliferativ betegsg talakulsa sorn megjelen msodlagos myelofibrosis: PRV, CML, ET
ksi szakaszban kb. 2030% gyakorisggal alakul ki myelofibrosis.

Nem vrkpzszervi daganatok. Szmos haemopoeticus s nem haemopoeticus tumor csontveli megjelense
idzhet el msodlagos myelofibrosist. Ilyenek az eml-, a td-, a gyomor- s a prostatacarcinoma.

Nem rosszindulat betegsgek: fertzsek, tbc, histoplasmosis, renalis osteodystrophia, D-vitamin-hiny, hypo-
s hyperparathyreosis, sugrfertzs, SLE, osteopetrosis, Paget-betegsg stb.

5.7.4. Kezels
Hatkony, kuratv gygyszeres kezels nincs. A slyos anaemival jr esetekben megksrelhet androgn
(oxymetholon), eritropoetin (ha az endognszint alacsony), vas (ha hiny van). Nagy, fjdalmas lp esetn
vatosan, a tneteket okoz lp nagysgnak cskkentse sugrkezelssel (0,25-0,50 Gy pro die 45
alkalommal) rhet el. Az vatossgot az indokolja, hogy a nagy lp az elrehaladott esetekben (tkletlen,
extramedullaris) a vrkpzs egyik fontos helye. A sugrkezels alatt s/vagy utn azonban letveszlyes
pancytopenia alakulhat ki. A splenectomit a fenti okok miatt inkbb kerlnnk kell. Kis adag hydroxyurea-
kezels a leukocytosissal, s thrombocytosissal jr formkban hasznlatos. Az interferonkezels, angiogenesis-
gtlk, jeltviteli t gtlk (imatinib) monoterpiaknt nem vltak be. A thalidomid + prednisolon (tartsan, kis
adagban) egytt adsa a viszonylag korai fzisban kedvez hats lehet. A fiatal s HLA-identikus testvrekkel
rendelkezk esetben trtntek eredmnyes allogn csontvel-tltetsek. gy tnik, hogy a haemopoeticus
ssejt tltetsek eltti splenectomia javthatja az eredmnyeket.

5.8. Thrombocythaemia essentialis


Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor

5.8.1. Meghatrozs, krok

162
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az esszencilis thrombocythaemia (ET) clonalis, krnikus myeloproliferativ betegsg, amely elsdlegesen a


megakaryocyta sejtvonalat rinti s tartsan fennll, jelents mrtk thrombocytosist (> 600109/l) okoz a
perifris vrben. A csontvelben nagyfok megakaryocyta-szaporulat szlelhet. A klinikum elterben a
thrombocytosis okozta r eltrsek, illetve a thrombocytk mkdszavara miatti fokozott thrombosiskszsg,
vagy az esetenknti vrzkenysg ll.

A betegsg elfordulsnak gyakorisgrl nincsenek pontos adatok. Valszn, hogy 100 000 lakosra vi 0,1
0,2 j eset jut. A felismerskori leggyakoribb letkor 5060 v kz tehet. Nemi klnbsgre, rkldsre
nincs adat. Az ET kroka nem ismert. A klasszikus esetben a clonalis proliferci ssejt szint: a clonalis
vrkpzs nemcsak a megakaryocytkban, hanem a myeloid, az erythroid s akr a B-lymphocyta sejtvonalban
is kimutathat. Az ET-s betegek megakaryocytinak kolniakpzse fokozottan rzkeny a citokin hatsokra,
kztk a trombopoetinre is, de a trombopoetin szintje ET-ben ltalban normlis.

5.8.2. Klinikai tnetek, krisme, kezels


Az ET-t az esetek kb. felben tnetmentesen, rutin vrkpvizsglat sorn ismerik fel. Az esetek tovbbi
rszben relzrds (ritkbban vrzs) sorn derl ki a nagy thrombocytaszm. A jellegzetes tnetek a kis
artrik keringszavarbl fakadnak: paraesthesia az ujjakban (esetenknt jelentsebb ischaemia, gangraena),
zsibbads, szdls, fejfjs, angina, koszorr-kerings zavarai, cerebrovascularis krkpek. A vns rendszer
thrombosisa sokkal ritkbb. A mj- s a lpvnk thrombosisa ugyancsak kialakulhat. Az esetleges vrzsek
tbbnyire nylkahrtya tpusak (lgt, gyomor-bl rendszer) vagy ppen trauma (mtt) sorn keletkeznek. A
vrzkenysg annl jelentsebb, minl nagyobb a thrombocytaszm; a vrzs esetenknt nagyon slyos mrtk
lehet. A thromboticus s a vrzses szvdmnyek akr egy idben is megjelenhetnek. A lp az esetek kb.
felben kiss nagyobb lehet. Mrete jellegzetesen az elrhet, egy-kt ujjnyival nagyobb lersoknak felel
meg, mskor pedig csak az ultrahangvizsglat jelzi a splenomegalit.

Jellemz lehet fleg a nagy thrombocytaszmmal jr esetekben a thrombocytamkds zavara. Ez


aggregomteres vizsglattal, s ms mdon (pl. vrzsid) is jl bizonythat. Segthet a krismben, s a
vizsglat fontos a thrombocytamkdst gtl kezels javaslatakor is. Ha nincs jelents mkdszavar, akkor az
aspirin (esetleg clopidogrel) profilaxis standard dzisban ajnlott.

Az ET-s betegek thrombocytamkds zavarn alapul, tbbnyire slyos vrzkenysge esetn a


thrombocytaptls, illetve ha ez sem elg, akkor aktivlt rekombinns VII. faktor (Novoseven 90120 g/ttkg)
adsa indokolt lehet.

A mikroszkpos vagy immunfenotpus vizsglatok nem mutatnak ltvnyos eltrseket, a betegsgre


legjellemzbb a perifris vr thrombocytosisa. A thrombocytk nagysga vltoz, a kis formktl az ris
alakokig minden mretben elfordulhatnak. A fehrvrsejtek szma normlis. A csontvel normocellularis vagy
enyhn hypercellularis, a betegsgre jellemz a megakaryocyta sejtvonal izollt hyperplasija. A
megakaryocytk megoszlsa diffz, vagy enyhe klaszter (cluster) -kpzds figyelhet meg.

A betegeknek csupn 510%-ban mutathat ki citogenetikai eltrs, leggyakrabban del(13q22), +8 s +9.

Jellemz a JAK2 mutci (V617F). Krisme (WHO ajnls alapjn): ha a JAK2 pozitv, nagy a
thrombocytaszm (450 000/l felett) akkor a krisme megllapthat. A csontvelvizsglat ekkor is clszer. Ha
a jellegzetes eltrsek ellenre nincs JAK2 mutci, akkor gondos csontvelvizsglatra van szksg s a
thrombocytosist okoz ms betegsgeket ttelesen ki kell zrnunk. A betegsg alapveten tnetszegny
lefolys, ezrt a nem tl nagy thrombocytaszmmal jr esetekben s p rrendszer fiataloknak nem
felttlenl szksges az aspirinen kvl ms gygyszert adnunk. Ha a beteg idsebb, vagy vannak rtnetek,
illetve ha a thrombocytaszm 650 000/l-nl tbb, akkor trekednnk kell a thrombocytaszm cskkentsre.
Erre a clra elsdlegesen hydroxyurea adhat. Az anagrelid msodik vonalbeli kezelsknt alkalmazhat. A
hydroxyurea mellkhatsnak (elssorban ulcus cruris) jelentkezsekor az anagrelid adst megksrelhetjk.
Az letet veszlyeztet a thrombembolis s vrzses szvdmny. Akut myeloid leukaemiba vagy
myelodysplasis szindrmba az esetek kevesebb mint 5%-a alakul t. A hossz veken t fennll esetekben
csontveli myelofibrosis alakulhat ki.

Az esszencilis thrombocythaemia krismjnek felttelei a kvetkezk:

Folyamatosan fennll thrombocytosis >450 000/l;

163
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Izollt megakaryocyta-hyperplasia a csontvelben, nagy, rett hyperlobulalt magv megakaryocytkkal,


amelyek clustereket kpezhetnek, krttk sok j thrombocyta (thrombocyta-felh);

JAK2 pozitivits.

Ha a JAK2 mutci nem ll fenn, akkor ki kell zrnunk a kvetkezket:

Polycythaemia vera: vasraktr, B12-szint stb.

Idlt myeloid leukaemia Ph-kromoszma s/vagy BCR/ABL gnhibrid

Idiopathis myelofibrosis, csontveli fibrosis, lpmret, extramedullaris vrkpzs jelei, leukoerythroblastos


vrkp.

Reaktv thrombocytosis (gyullads, vrveszts utni llapot, Crohn-betegsg, vashiny stb.)

Irodalom

1. Deininger, M.W.: Milestones and Monitoring in Patients with CML Treated with Imatinib Hematology. Am.
Soc. Hematol. Educ. Program, 2008, 2008; 41926.

2. Greer, J.P.; Foerrster, J.; Rodgers, G.; Paraskeva, F.; Glader, B.; Arber, D.A.; Means, R.T. Jr.: Wintrobe
Clinical haematology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008.

3. Hillman, S.R., Ault, K.A: Hematology in Clinical Practice. McGraw Hill, 2004.

4. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., MOSS, P.A.H.: Essential hematology. 4th Edition. Blackwell Science Ltd.,
London, 2004.

5. Kantarjian, H., OBrien, S., Cortes, J., Wierda, W., Faderl, S., Garcia-Manero, G., Issa, J.P., Estey, E.,
Keating, M., Freireich, E.J.: Therapeutic advances in leukemia and myelodysplastic syndrome over the past 40
years. Cancer, 2008, 113(7 Suppl); 193352.

6. Johnston, A., Salles, G.: Prognostic systems for lymphomas. Hematol. Oncol. Clin. North. Am., 2008, 22(5);
83961.

7. Lehoczky D., Rk K.: Klinikai haematologia. Medicina, Budapest, 2006.

8. Matolcsy A., Udvardy M., Kopper L. (szerk.): Hematolgiai betegsgek atlasza. Medicina, Budapest, 2005.

9. Scott, B.L., Estey, E.: Management of myelodysplastic syndromes: 2008 update Oncology (Williston Park),
2008, 22(12); 134452.

10. Tkachuk, D.C., Hirschmann, J.V.: Wintrobes Atlas of Clinical Hematology. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2007.

11. Tuscano, J.M.: Multiple myeloma: epidemiology and therapeutic options. Manag Care., 2008, 7(Suppl 6);9
15.

6. Lymphoproliferativ betegsgek
6.1. A lymphoproliferativ betegsgek osztlyozsa
Dr. Udvardy Mikls

A lymphoproliferativ betegsgek kz a nyirokrendszer daganatait soroljuk. A nyirokrendszert alkot sejtek


sokflesge, a sejtek immunolgiai mkdsnek klnbzsge miatt nagyszm daganat tartozik ebbe a
csoportba. Osztlyozsuk idrl idre vltozik, az osztlyozs alapjul szolgl ismeretanyag vltozsa szerint.
A lymphomk osztlyst jelentsen nehezti a szvettani tpusok sokflesge, tovbb az, hogy a rutin
hisztopatolgiban hasznlatos mdszerek nem elg rzkenyek az egyes daganatflesgek elklntsben. A
ma vilgszerte hasznlatos WHO osztlyozs (10.14., 10.15. tblzat) az gynevezett REAL (Revised
European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) osztlyozson alapszik. Az osztlyozs elve az,

164
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

hogy csak valdi entitsokat tartalmaz, amelyeket a morfolgia, immunfenotpus, genetikai eltrsek s a
klinikai kp alapjn alaktottak ki.

2.14. tblzat - 10.14. tblzat. A lymphoproliferativ betegsgek osztlyozsa (a WHO


szerint)

Hodgkin-kr, Hodgkin-lymphoma, lymphogranulomatosis

Nodularis lymphocytban gazdag predominancis Hodgkin-lymphoma

Klasszikus Hodgkin-lymphoma

Nodularis sclerosis (1. s 2. fokozat)

Lymphocytban gazdag klasszikus Hodgkin-lymphoma

Kevertsejtes Hodgkin-lymphoma

Lymphocytaszegny Hodgkin-lymphoma

2.15. tblzat - 10.15. tblzat. Non-Hodgkin-lymphomk

B-sejtes lymphoma

retlen B-sejtes lymphoma

retlen B-lymphoblastos leukaemia/lymphoma

(retlen B-sejtes heveny lymphoblastos leukaemia)

Perifris (rett) B-sejtes lymphoma

B-sejtes idlt lymphocyts leukaemia/kis lymphocyts lymphoma

B-sejtes prolymphocyts leukaemia

Lymphoplasmocytoid lymphoma

Splenicus marginlis zna B-sejtes lymphoma (+/ villous lymphocyts)

Hajas-sejtes leukaemia

Plazmasejtes myeloma/plasmocytoma

Extranodalis marginlis zna B-sejtes lymphoma, MALT tpus

Nodalis marginlis zna B-sejtes lymphoma (+/ monocytoid B-sejtes)

Follicularis lymphoma

Kpenysejtes lymphoma (mantle cell lymphoma)

Diffz nagy B-sejtes lymphoma

Mediastinalis nagy B-sejtes lymphoma

Primer testregi lymphoma

Burkitt-lymphoma/Burkitt-sejtes leukaemia

Bizonytalan malignits formk

165
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Lymphomatoid granulomatosis

Poszttranszplantcis lymphoproliferativ betegsgek

T- s NK-sejtes lymphoma

retlen T-sejtes lymphoma

retlen T-lymphoblastos lymphoma/leukaemia

(retlen T-sejtes heveny lymphoblastos leukaemia)

Perifris (rett) T-sejtes lymphoma

T-sejtes prolymphocyts leukaemia

T-sejtes, nagy granularis sejtes leukaemia

Agresszv NK-sejtes leukaemia

Aduit T-sejtes lymphoma/leukaemia (HTLV1+)

Extranodalis NK/T-sejtes lymphoma nasalis tpus

Enteropathihoz trsul T-sejtes lymphoma

Hepatosplenicus T-sejtes lymphoma

Subcutan panniculitis-like T-sejtes lymphoma

Mycosis fungoides/Szary-szindrma

Anaplasticus nagysejtes lymphoma, T/null-sejtes, elsdleges cutan tpus

Perifris T-sejtes lymphoma

Angioimmunoblastos T-sejtes lymphoma

Anaplasticus nagysejtes lymphoma, T/null-sejtes, elsdleges szisztms tpus

Bizonytalan besorols krkpek

CD30+ cutan lymphoproliferativ daganat

Lymphomatoid papulosis

Kt nagy csoportot klnbztet meg, a Hodgkin-krt s a non-Hodgkin-lymphomkat. A non-Hodgkin-


lymphomkon bell kln csoportostja a B-sejt s T-sejt eredet lymphomkat aszerint, hogy prekurzor
(retlen) sejtekbl vagy rett (perifris) sejtekbl indulnak ki.

A korbban vtizedekig hasznlatos Kiel-, illetve Working Formulation (WF) -osztlyozssal ellenttben a
WHO osztlyozsban nincs utals a betegsg krjslatra (kis malignits, nagy malignits stb.). Az osztlyozs
nem tartalmaz krjslati csoportostst, mert a beteg kezelst a szvettani tpus s a klinikai krjslati tnyezk
(pl. az International Prognostic Index IPI) hatrozzk meg.

6.2. Hodgkin-kr
Dr. Varga Gyula

A Hodgkin-kr a lymphoid rendszer daganatos burjnzsa, amely helyi vagy sztterjedt formban jelentkezhet.
Szvettani jellemzi a tbb magv ReedSternberg-sejtek s az gynevezett Hodgkin-sejtek. A nyirokrendszer

166
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

mentn folyamatosan terjed anlkl, hogy nyirokcsom-rgikat tugorna, ritkn rinti a csontokat s ritka a
nyirokcsomn kvli (extranodalis) forma.

6.2.1. Gyakorisg s kreredet


Hazai gyakorisga vente 2-3/100 ezer lakos. Valamivel gyakrabban fordul el frfiakban. letkor szerinti
elfordulst tekintve a megoszlsi grbnek kt cscsa van, az els 30 v krl, a msodik pedig 50 vnl
idsebb korban (az utbbi egy rsze azonban lehet nem-Hodgkin-lymphoma, tfed szvettani kppel).
Kialakulsban az Epstein Barr-vrusnak tulajdontanak szerepet.

Az jabb WHO beoszts a Hodgkin-krt kt csoportja osztja (10.15. tblzat).

A klasszikus Hodgkin-krnak ngy szvettani tpust klnbztetjk meg (10.14., 10.15. tblzat). Klinikai
szempontbl fontos, hogy a fejlett orszgokban a klinikus elssorban a nodularis sclerosissal s a kevertsejtes
formval tallkozik, ugyanis az esetek tbb mint fele nodularis sclerosisnak (fleg fiatal nkben) felel meg, a
msik gyakori entits a kevertsejtes forma (40 krli frfiakra jellemz). Kelet-Magyarorszgon tbb a
kevertsejtes eset, mint amilyen az eurpai arny ltalban. A lymphocytahinyos (deplcis) s a
lymphocytban gazdag klasszikus Hodgkin-kr egyarnt ritka. Utbbit klinikai lefolysa, kezelsi
befolysolhatsga s immunolgiai ismrvei alapjn egyre inkbb gy tekintik, hogy a nem-Hodgkin-
lymphomkhoz ll kzelebb.

6.2.2. Klinikai tnetek s laboratriumi eltrsek


A Hodgkin-lymphoma jellegzetes, gyakran egyetlen tnete a nyirokcsom-megnagyobbods, amely az esetek
60%-ban a nyakon (fleg bal oldalon), 20%-ban az axillaris rgiban, az esetek tbbi rszben a
mediastinumban, a hasregben vagy inguinalisan (10%) alakul ki. Ez azt jelenti, hogy az esetek 80%-ban
egyszer fiziklis vizsglattal felismerhet. Ha az adenomegalia jelents (> 5 cm-es tmr) tmeges, gyakran
hasznlt idegen szval bulky tumorrl beszlnk. A nyirokcsom ilyen mrtk megnagyobbodsa nyomsi
tneteket okozhat, ami a helytl fggen vena cava superior szindrmban (mediastinum), vgtagduzzanatban
(kismedence, axillaris rgi) vagy vgtagthrombosis klinikai kpben jelentkezhet. A mjkapuban kialakul
adenomegalia extrahepaticus epetelzrdst, srgasgot hozhat ltre.

Gyakoriak az ltalnos tnetek (2530%), amelyek kzl legjellemzbbek a lz, az indokolatlan, 10%-ot
meghalad fogys, az jszakai izzads. Ezeket egyttesen B-tnetnek nevezik. Knz lehet esetenknt a
brviszkets s alkohol fogyasztsa utn az rintett nyirokcsom fjdalma.

Hodgkin-krra, de egyb lymphomkra is jellemz lehet az gynevezett undull lz, amikor nhny napig tart
lzas s lztalan peridusok vltakoznak (PelEbstein-lzmenet).

A vrkpeltrsek gyakoriak. Jellemz lehet az eosinophilia, a fehrvrsejtszm nvekedse, az anaemia, s taln


krjslati szempontbl leglnyegesebb az abszolt lymphocytaszm cskkense. A laboratriumi vizsglatok
kzl a gyorsult sllyeds, a nvekedett LDH, alkalikus foszfatz (csontvel vagy mjrintettsg), nvekedett
szrumrz a betegsg aktivitsra utalhatnak.

6.2.3. Krisme s stdiummegllapts


A nyirokcsom megnagyobbodsa, a jellegzetes klinikai kp s vrkpeltrsek esetn a krismt szvettani
vizsglat biztostja. Szvettani krisme szksges a tbbi lymphomktl trtn elklntshez is, amelyek
gyakran hasonl klinikai kppel jelentkeznek. Szvettani vizsglathoz a hagyomnyos nyirokcsom-eltvolts,
vagy nagy csom esetn, a kimetszs szksges. Hasregi vagy mediastinalis adenomegalia esetn az UH- vagy
CT-vezrelt vkonyt-biopszia gyakorlott kzben hasznos, a mtt elkerlhet. Aspircis biopszia csak a
gyant vetheti fel, a biztos krismhez nem elegend.

A betegsg kiterjedtsgnek megllaptshoz, az rintett nyirokcsom-rgik szmbavtelezshez (stdium


megllaptsa, gynevezett staging) mindig szksg van a kpalkot eljrsokra is. A klasszikus
rntgenvizsglatokat (mellkas) ma mr csak tjkozds cljbl hasznljuk, az rintett rgik pontos
megtlshez az ultrahang-, CT-, MRI-, esetenknt PET-vizsglatok mrvadak. Indokolt lehet csontvel-
biopszia is a csontvel-rintettsg vizsglatra. A kiterjedtsget laboratriumi vizsglatokkal kell kiegsztennk
(vrkp, biokmiai laborvizsglatok), ugyanis ezek fontos krjslati adatokat hordoznak.

Ktfle stdiummegllaptst klnbztetnk meg: patolgiai s klinikai stdiumot.

167
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A gyakorlatban a klinikai stdium (az adenomegalit kpalkot eljrsokkal bizonytjuk s felttelezzk, hogy
azt a mr szvettanilag igazolt Hodgkin-lymphoma okozza) hasznlata elterjedt, aminek kt oka van: rszben a
kpalkot eljrsok (CT, MRI, PET), vkonyt-biopszia jelents fejldse, rszben pedig a kezels elmozdulsa
a kemoterpia irnyba. A sugrkezels httrbe szorulsval egyre kevsb szksges az rintett nyirokcsom-
rgik szvettani vizsglattal trtn pontos meghatrozsa.

A ma hasznlatos stdiumbeoszts az Ann Arbor-beoszts mdostott vltozata (10.16. tblzat).

2.16. tblzat - 10.16. tblzat. Ann Arbor-i klinikai stdiumbeoszts

Stdium Felttelek

I/A s I/B Egy nyirokcsom-rgi vagy egy extranodalis hely


(IE) rintettsge

II/A s II/B Kett vagy tbb nyirokcsom-rgi vagy egy


extranodalis terlet s ennek regionlis nyirokcsom-
rintettsge (IIE) a rekesz azonos oldaln

IIIA s III/B Nyirokszervi rintettsg a rekesz mindkt oldaln

III/1 A hasi rgik kzl csak portalis, lpkapu, coeliaca


menti csomk

III2 Paraaorticus, iliaca, inguinalis nyirokcsomk

IV/A s IV/B Mj- vagy csontvel-rintettsg vagy kiterjedt ms


extranodalis szerv rintettsge (nem kzvetlen
rterjedssel)

Az IIV. stdiumon bell A- s B-stdiumot klnbztetnk meg. A-stdium az, ha a betegnek nyirokcsom-
megnagyobbodsa van ltalnos tnetek nlkl, B-stdium, ha az adenomegalia mellett a fentebb rszletezett B-
tnetcsoport is kialakult.

6.2.4. Kezels
A Hodgkin-kr sikeres kezelsnek felttelei: pontos szvettani krisme, lehetleg a korai stdiumban, a
betegsg kiterjedtsgnek ismerete s jrtassg a Hodgkin-kr kezelsben.

A daganatok kezelsben hasznlt ktfle eljrs, a sugrkezels (RT) s kemoterpia egyarnt hasznlatos.
Alapvet klnbsg, hogy RT-vel csak a besugrzott terleteken pusztthatjuk el a daganatot, mg a kemoterpia
a szervezet egsz terletn hat.

A sugrkezels mdozatai. rintett mezs irradici (IF), amikor csak a Hodgkin-kr ltal rintett nyirokcsom-
rgit (rgikat) sugarazzuk be. Kiterjesztett mezs besugrzs (EF) sorn az rintett mezk krli, nem rintett
rgik besugrzsra is sor kerl. Az EF besugrzs elmleti alapja az, hogy az rintett mezt krlvev
nyirokcsom-rgikban n. mikrotttes tumorterjeds szlelhet, s ennek eredmnyeknt IF besugrzs utn
korn recidvk jelentkeznek a szomszdos rgikban. A subtotalis vagy teljes nyirokrgi-besugrzst (az
sszes nyirokcsom-rgit besugarazzuk) ma csak klnleges esetekben hasznljk.

A sugrkezels klnsen az nll sugrkezels jelentsen httrbe szorult az utbbi vtizedekben, ami
azzal magyarzhat, hogy a nagy mrtk besugrzs kivitelezse nehzkes s a ksi szvdmnyek (msodik
tumor) gyakorisga jelentsen nvekszik a sugr- s a kemoterpia egyttes alkalmazsa esetn. Nagy energij
sugrforrssal 3540 Gy a szksges dzis Hodgkin-krban.

Kemoterpia. Hodgkin-kr s egyb lymphomk esetben ciklikus polikemoterpit jelent, a ciklusok 3-4
hetesek, sikeres kezelshez megfelelen reagl Hodgkin-kr esetn 4-6-8 ciklus szksges.

168
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az els, kiterjedt betegsgben valban hatkony polikemoterpit az 1970-es vek elejn Hodgkin-krban
alkalmaztk, ez az n. MOPP (COPP: cyclophosphamid, vincristin, prednisolon, procarbazin) egyttes adsa,
amelyet ma mr nem hasznlunk (nem elg hatkony, gyakori a msodik tumor). Hodgkin-kr esetn az els
vlasztand kemoterpia az ABVD.

Az ABVD kezelsi eljrs:

Doxorubicin 25 mg/m2 vns injekci az 1. s 15. napon.

Bleomycin vnsan 10 mg/m2 az 1. s 15. napon.

Vinblastin 6 mg/m2 (vincristin 1,4 mg/m2) intravnsan az 1. s 15. napon.

Dacarbazin 350375 mg/m2 az 1. s 15. napon.

28 napos ciklusok.

A kezels elvei a szerint vltoznak, hogy korai stdiumrl (helyi betegsg) vagy elrehaladott stdiumrl
(kiterjedt betegsg) van-e sz, s vannak-e tovbbi krjslati tnyezk.

A korai stdium mellett is kedveztlen a krjslat, ha hromnl tbb rgiban van kros nyirokcsom, ugyangy
az 50 vnl idsebb letkor, a tmeges (bulky) tumor, s az 50 mm/rt meghalad vrsejtsllyeds. A
kiterjedtebb betegsg (III-IV. stdium) esetn a 45 vnl idsebb letkor, a frfi nem, a hypalbuminaemia, az
anaemia, leukocytosis, lymphopenia kedveztlen kiltsokat jelez. A felsorolt kockzati tnyezk kzl
egyetlen egy jelenlte is kedveztlenre vltoztatja a krjslatot.

Eddig nem volt egysges rendszer a krjslat megtlsre. A PET/CT elterjedsvel azonban kiderlt, hogy a
kezels korai szakaszban (a 2. ciklus utn) elvgzett vizsglat eredmnye a legjobb krjslati tnyez. Ha a
beteg PET negatvv vlik, biztos a visszatrsmentes hossz tlls. A PET pozitv esetekben gyakran nem
rhet el remisszi, illetve korai visszatrsre szmthatunk. A vizsglatnak olyan jelents a krjslati rtke,
hogy azt vizsgljk, lehetsges-e ennek alapjn a kezels megvltoztatsa. PET negatv esetekben a kemoterpia
cskkentse (kevesebb ksi mellkhats), illetve PET pozitv esetekben a kemoterpia nvelse.

Korai stdium (I-II.) kezelse

I/A: Nodularis lymphocytban gazdag (predominancia) tpus, sugrkezels, IF technikval.

Korai stdium + kedvez krjslat: (2-)4 ciklus ABVD, majd IF RT.

Korai stdium + kedveztlen krjslat (B tnet, illetve ms krjslati tnyez meglte) 4-6 ciklus ABVD majd
IF-RT.

Kiterjedt betegsg (B tnetek, illetve III-IV. stdium) kezelse

68 ciklus ABVD s szksg esetn IF RT.

Tmeges (bulky) tumor esetn: mindig egyttes kemo- s radioterpia.

Relapsus kezelse. Ha az elsdleges kezels RT volt, a kemoterpia ugyanolyan hatsos lesz, mint els
vonalbeli kezelsknt.

Ha els vonalbeli kezelsknt kemoterpit alkalmaztunk, akkor ms kombincik, ment (gynevezett salvage)
eljrsok jnnek szba, amelyek kzl a leghasznlatosabb a DHAP (dexamethason, nagy adag Ara-C,
platidium). Ha a beteg reagl a kezelsre (ezt nevezzk kemoszenzitv relapsusnak) 23 ciklus utn perifris
ssejtgyjts trtnik, s a kezels befejezse utn a beteg autolg ssejt-tltetsben (ASCT) rszesl. Ha a
visszatrt betegsg nem reagl a kezelsre, egyb eljrsok, illetve palliatv kezels jn szba.

Ids betegek kezelse elviekben nem klnbzik a fentiektl, de korai stdiumban gyakran csak IF RT-t
adunk, elrehaladott stdiumban pedig kevesebb kemoterpis ciklus jn szba.

A kezelsnek ellenll (rezisztens) betegsg kezelse. Akkor van errl sz, ha az els kemoterpia nhny
ciklusra nem kisebbedik meg a tumor, st esetleg nvekszik is. Ide soroljk azokat a betegeket is, akik ugyan
vlaszolnak a klasszikus 68 ciklus ABVD-re, azonban hat hnapon-egy ven bell visszaess kvetkezik be.

169
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Utbbi esetben ugyanis arrl van sz, hogy kezels utn kismret, ellenll tumor marad vissza, amely a
klasszikus kpalkot vizsglatokkal nem mutathat ki s ebbl keletkezik a korai visszaess. A kezelsnek
ellenll betegsg kezelse megegyezik a visszaess kezelsi elveivel.

Toxicits. Korai mellkhatsok: kzismert a hnyinger, a haj s a szrzet kihullsa, a csontvel-depresszi.


tmenetiek, slyossguk egynileg klnbzik. Hnyinger-csillaptkkal (szerotoninreceptor-antagonistk),
illetve haemopoeticus nvekedsi faktorokkal (filgrastim) jl befolysolhatk.

Ksi szvdmnyek: Gyakorlati szempontbl hrom szvdmny emelhet ki. Leglnyegesebb a msodik
tumor, amely hosszan tllkn tzszer gyakoribb, mint az tlagos lakossgban. Az els vtizedben
myelodysplasis szindrma, leukaemia, lymphoma gyakoribb, a msodik vtizedben szolid tumorok alakulnak
ki. Brmelyik elfordulhat, jellemz azonban, hogy a 20 vnl fiatalabb letkorban besugrzott nkn gyakori
az emlrk, dohnyosokon pedig a tdrk. Kialakulsukban az alkill szerek s a sugrkezels jtszik
elsdleges szerepet, ez az oka annak, hogy ma az ABVD az els vlasztand kezels, s ezrt szorul vissza
tbbek kzt az RT.

Jelents krds a sterilits, amely elssorban a frfiakat veszlyezteti (kezels utn kb. csak 20%-ban tr vissza
a spermiogenesis). A kezels eltt gyjttt s folykony nitrognben trolt spermiumok hasznlhatk
mestersges megtermkenytsre.

A harmadik fontos ksi szvdmny a szv- s tdbetegsgek gyakoriv vlsa. Az ids betegek 30%-a halhat
meg szv- s rrendszeri szvdmnyben, elssorban koszorr-betegsgben, polikemoterpia utn.
Magyarzata a kezels alatti endothelkrosods, amelynek kvetkeztben ezekben a betegekben gyakoribb a
koszorr-meszeseds.

6.2.5. Krjslat, gondozs


Gygyultnak azt a Hodgkin-kros beteget tekinthetjk, aki a kezelst kveten 10 vvel tnet- s panaszmentes.
Megfelel kezels utn a Hodgkin-kros beteg letkiltsai kedvezek. Helyi betegsg esetn a 10 ves tlls
8590%, kiterjedt betegsgben pedig 70%. A betegek kezelhetsgt s gygyulsi arnyt dnten
befolysolja a korai felismers, a pontos szvettani krisme s a szakszer kezels.

A kezels befejezse utn a betegek rendszeres ellenrzst ignyelnek. A kezelst kvet els kt vben 3
havonta ellenrizzk a betegeket. A PET klnsen rtkes lehet a kezels befejezsekor kis visszamaradt
(rezidulis) tumoros s fibronecroticus maradvnyok elklntsben, recidvk megtlsben. A betegek
rendszeres kvetsre azonban nem ajnlott. Ha PET pozitv elvltozsok alapjn kezelst ajnlunk, mindig
biopszival kell a betegsget bizonytanunk.

Mivel a kijulsok j rsze az els kt vben fordul el, kt v elteltvel elegend flvente ellenriznnk a
beteget, t v utn pedig vente egyszer. Ha a betegnek panaszai vannak vagy adenomegalia jelentkezik, akkor
soron kvli ellenrzs szksges. Fiatalkorban, mellkasi besugrzsban rszeslt nbetegek mr 40 vnl
idsebb korban rendszeres emlrkszrst ignyelnek. A mediastinum vagy nyaki rgi besugrzsa utn a
hypothyreosis gyakori, ezrt a pajzsmirigy-mkds is rendszeresen ellenrzend.

6.2.6. Non-Hodgkin-lymphomk
Heterogn lymphoma csoport, a daganatok a B- vagy T-lymphocytkbl, ritkbban NK-sejtekbl indulnak ki.
Elfordulsa 1215/100 ezer lakos, leggyakoribbak 5060 ves kor felett. Szmuk llandan nvekszik, vente
34%-kal s ennek kvetkeztben az USA-ban idskorban az tdik leggyakoribb daganat. Gyakran alakul ki
HIV-pozitv betegekben. Frfiakban gyakoribb, mint nkben (3:2 arnyban).

A non-Hodgkin-lymphomk (NHL) 8590%-a B-lymphocyta, 1015%-a T-lymphocyta eredet. Az egyes


szvettani tpusok gyakorisga eltr (10.17. tblzat).

2.17. tblzat - 10.17. tblzat. A non-Hodgkin-lymphomk fontosabb tpusainak


gyakorisga

Lymphoma Gyakorisg (szzalkban)

Kis lymphocyts 68

170
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Follicularis 22

MALT 68

Kpenysejtes 46

Diffz nagy B-sejtes 3540

Burkitt 14

Perifris T-sejtes 7

Anaplasis nagysejtes 28

A Hodgkin-krral ellenttben a non-Hodgkin-lymphomk egy rsze eleve extranodalis kiinduls. Az


extranodalis lymphomk brhol elfordulhatnak, leggyakrabban a gyomorban, a brben, a blben s a kzponti
idegrendszerben.

Egyre tbb lymphoma fajtban derl fny genetikai eltrsekre. Pldul a B-sejtek fejldse sorn az
immunglobulin vagy a tumorszuppresszor gnekben bekvetkez thelyezdsek, mutcik, amelyek fokozzk
a sejtek prolifercijt, vagy cskkentik az apoptosist, amelyek eredmnye a kross vlt sejtek ellenrizetlen
burjnzsa. A malignus lymphomk kialakulst fokozzk a kvetkez betegsgek, vrusfertzsek vagy
krnyezeti rtalmak:

veleszletett vagy szerzett immunhiny (pl. a szvet- s szervtltetseknl szksges immunszuppresszv


kezels);

fertzsek: vrusok (a HTLV-1 vrus, az idlt felnttkori T-sejtes leukaemia/lymphoma esetn, vagy az
EpsteinBarr-vrus a Burkitt-lymphomban) vagy bakterilis fertzsek (pl. a Helicobacter pylori a gyomor
MALT-lymphomjban);

krnyezetszennyezssel a szervezetbe kerl anyagok, mint pldul a fldmvelsnl hasznlt


permetezszerek, rovarlk, fakonzervl szerek s a hajfestkek egyre gyakoribb hasznlata;

csaldi, kt-hromszoros halmozds egyes lymphomk esetben (pl. idlt lymphocyts leukaemia), amely
lehet rkld, vagy krnyezeti hajlamost tnyezk egyttes hatsa.

Jellegzetes citogenetikai eltrsek tallhatk egyes tpusokban, amelyek rendszerint onkogn aktivcit
eredmnyeznek. Ilyenek tallhatk pldul follicularis lymphomban t(14;18), Burkitt-lymphomban t(8;14),
kpenysejtes lymphomban t(11;14), anaplasticus nagysejtes lymphomban t(2;5).

Az elmlt fl vszzadban tbb, a maga idejn jelents osztlyozs ltott napvilgot. A ma hasznlt WHO
osztlyozs hangslyozza, hogy a kezelst rszben a szvettani tpus, rszben pedig egyb krjslati tnyezk
hatrozzk meg.

Krjslati csoportok kialaktsa miatt a REAL (WHO) osztlyozs kidolgozsa utn retrospektv vizsglatok
trtntek a korbban kezelt betegek adatainak felhasznlsval, azzal a cllal, hogy az egyes szvettani
entitsokat klinikai kimenetelk szempontjbl is csoportostani tudjk. Hrom szvettani krjslati csoportot
hoztak ltre:

kis kockzat (nem gygythat, lassan elrehalad),

tmeneti kockzat (nem gygythat, gyorsan elrehalad),

nagy kockzat (gygythat, gyorsan elrehalad).

A kis kockzat, nem gygythat, lassan elrehalad csoport tllsi grbje egyenletesen sllyed s kb. 15
vnl ri el a nullt, ami azt jelzi, hogy a betegek fokozatosan kerlnek felgyorsul szakaszba, meghalnak
anlkl, hogy a kezels megvltoztatn a betegsg lefolyst. A nem gygythat, gyorsan elrehalad csoport

171
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

tllsi grbje meredeken esik, hrom v krl ri el a nullt. Az agresszv lymphomk grbje a kezdeti
egyenletes cskkens utn 34 v elteltvel 50% krli rtknl vzszintess vlik, ami a betegek gygyulst
jelzi.

A nem befolysolhat (indolens) lymphomk elrehaladsa lass ugyan, de azt hagyomnyos kemoterpival
nem tudjuk megvltoztatni (indolens vlasz a kezelsre).

Az agresszv lymphomkra a gyors nvekeds s terjeds a jellemz. Kemoterpival jl befolysolhatk, 50


60%-uk 10 v utn is tnetmentes, hosszan tll, gygythat.

A WHO osztlyozs entitsait a 10.18. tblzat szemllteti. Ezek a csoportok a vrhat tlls szempontjbl is
egysgesnek bizonyultak.

2.18. tblzat - 10.18. tblzat. WHO lymphoma entitsok krjslati csoportostsa

Krjslati csoportok B-sejtes lymphoma T-sejtes lymphoma

Kis malignits (indolens) B-sejtes CLL/SLL lymphoblastos

Lymphoplasmocytoid ATL/L idlt s lappang tpus

follicularis (1., 2. fokozat) Mycosis fungoides

marginlis zna/MALT

splenicus marginlis zna

hajas-sejtes leukaemia

plasmocytoma/myeloma

Mrskelten agresszv B-PLL T-CLL/PLL

Kpenysejtes ATL/L, idlt tpus

follicularis, 3. fokozat angiocentrikus, nhny eset

angioimmunoblastos

Agresszv diffz nagy B-sejtes LGL, agresszv NK tpus

perifris T-sejtes

angiocentrikus, nhny eset

intestinalis T-sejtes

ATL/L heveny s lymphoid tpus

anaplasticus nagysejtes

Nagyon agresszv retlen sejtes, B-lymphoblastos retlen sejtes T-lymphoblastos

Burkitt

High-Grade B-sejtes, Burkitt-like

6.3. Agresszv non-Hodgkin-lymphomk


Dr. Varga Gyula

172
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az agresszv NHL-k a nyirokrendszer rosszindulat daganatainak egyik csoportjt kpezik, jellemzjk a gyors
nvekeds, s kezels nlkl rvid id alatt a beteg hallt okozzk. Tbbsgk citosztatikumra s
sugrkezelsre rzkeny. Megfelel kezelssel a betegek 6070%-a teljes remissziba (CR) kerl, s kb. 40
50% meggygyul (nincs visszatrs).

A szvettani tpus a legfontosabb tnyez, amely alapveten meghatrozza a betegsg krjslatt,


kezelhetsgt. A REAL osztlyozsnak s az j WHO osztlyozsnak megfelelen agresszv lymphomnak
kell tekintennk a kvetkezket: diffz, nagy B-sejtes NHL (DLBCL), follicularis lymphoma, 3. fokozat (FL gr.
III), mediastinalis nagy B-sejtes s a kpenysejtes lymphoma (MCL), a Burkitt-lymphomt s a Burkitt-szer,
kifejezett malignits NHL-t, a lymphoblastos lymphoma (retlen, B- s T-sejtes malignus lymphoma), az
anaplasis nagysejtes lymphoma (T- s nulla-sejtes), NK/T-sejtes nasalis lymphoma, perifris T-sejtes
lymphoma (nem besorolhat), angioimmunoblastos lymphoma. A klinikailag agresszv lymphomk kz kerlt
nhny tmeneti kockzat kis malignits (indolens) lymphoma is.

6.3.1. Gyakorisg s elforduls


Incidencijuk Magyarorszgon 34/100 000 lakos/v, azaz vente 300400 j eset. Az agresszv NHL az sszes
malignus lymphoma kb. 50%, s ezek fele DLBCL. A hazai, tpus szerinti megoszlsukat a 10.19. tblzat
mutatja. Elfordulsi gyakorisguk ennek 22,5-szerese, figyelembe vve a hosszan tart kezelst, a nem
reagl betegeket, illetve az egy ven belli visszatrs arnyt. Idskorban gyakrabban fordulnak el, a betegek
legnagyobb rsze 5060 ves. Frfiakban gyakoribb.

2.19. tblzat - 10.19. tblzat. Az agresszv NHL fbb tpusainak megoszlsa


Magyarorszgon

Lymphoma tpus Gyakorisg

Diffz nagy B-sejtes 58%

Follicularis, 3. fokozat 4,9%

Kpenysejtes (MCL) 8%

Mediastinalis nagy B-sejtes 5%

Anaplasis nagysejtes 3%

Perifris T-sejtes 3%

6.3.2. Klinikai tnetek s laboratriumi eltrsek


Jellemz a gyorsan kialakul s nvekv adenomegalia, amelyhez esetenknt (kb. 20%-ban) aktivitsi (B-)
tnetek: lz, fogys, jszakai izzads trsulhatnak. A nagyon agresszv lymphoblastos lymphomk, Burkitt-
lymphomk olyan heveny tnetekkel jelentkezhetnek, amelyek gyors beavatkozs nlkl a beteg lett
veszlyeztetik. Az esetek 5%-ban idegrendszeri (meningealis) rintettsg fordulhat el.

A betegek ltalnos llapotnak megtlse skla alapjn clszer (10.20. tblzat).

2.20. tblzat - 10.20. tblzat. A beteg ltalnos llapotnak megtlsre hasznlt


ECOG-skla

Skla Jellemzk

0 tnetmentes

1 tnetek, ambulns, a beteg mindennapos aktivitshoz

173
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

segtsg alig kell

2 tnetek, gyban tlti a nap < 50%-t

3 tnetek, gyban tlti a nap > 50%-t

4 gyhoz kttt, krhzi felvtelt ignyel

Klnfle vrkpeltrsek fordulhatnak el, amelyek fleg elrehaladott llapotban vagy csontvel-rintettsg
esetn szlelhetk, s cytopenia formjban jelentkeznek. Leukaemis vrkp is elfordulhat.

A betegsg kiterjedtsgnek s aktivitsnak megtlsben segt az LDH, a bta2-mikroglobulin, esetleg a


vrsejtsllyeds. Nagy tumortmeg esetn a szrumhgysav nvekedett. Mjenzimeltrsek, srgasg alakulhat
ki mjinfiltrci sorn. Mskor a mjkapuban kialakul nagy nyirokcsomtmeg pancreastumort utnozhat
(grcs nlkli epetelzrds s tumor a pancreasfejnek megfelelen). Szrumkreatinin-, UN-emelkeds oka
veserintettsg, retroperitonealis tumor okozta hgyti elzrds.

6.3.3. Krisme s stdiummegllapts


Dnten szvettanon alapul. Nyirokcsom-aspirtum, illetve vkonyt-biopszia rendszerint nem elgsges, mert
a pontos szvettani tpus meghatrozshoz a minta nem elegend. Az ultrahang vagy CT vezrelte vkonyt-
biopszia gyakorlott kzben nlklzhetetlen mellkasi vagy hasi NHL esetn a nagyobb mttek elkerlsre,
illetve kvetsre.

Az egyes szveti tpusok s az anaplasis tumorok elklntshez immuncitokmia s flow-citometris


vizsglatok szksgesek.

Non-Hodgkin-lymphomknl is az Ann Arborban elfogadott elvek szerint vgezzk a stdiumbesorolst.

A klinikai stdium megllaptshoz felttlenl szksges: fiziklis vizsglat, ktirny mellkasrntgen, hasi
UH, csontvel-vizsglat (kivltkpp vrkpeltrsek esetn), egsz test-CT (a pharynx rintettsge esetn a
nylkahrtya megtlse vgett egszen a koponyaalapig). Kiegszt vizsglatok lehetnek: csontfelvtelek,
PET-CT, MRI.

6.3.4. Krjslati tnyezk


Egyes szvettani tpusokrl kzismert, hogy jelentsen befolysoljk a betegsg kimenetelt, a kezels
hatkonysgt, a hossz tllst, mgis ltalnos megfigyels, hogy egyazon szvettani csoportba tartoz
lymphomk igen eltr lefolysak lehetnek annak ellenre, hogy a kezels egysges. Az eltr kezelhetsg
rszben a beteg adottsgaitl, rszben a lymphoma biolgiai sajtsgaitl fgg. Tbb ezer beteg adatait
feldolgozva kerestk azokat a krjslati tnyezket, amelyek alapjn megjsolhat a kezels sikeressge.

Az egynre szabott (kockzathoz igaztott) kezelshez a betegeket az IPI (International Prognostic Index)
szerint kell csoportostani. t fggetlen krjslati tnyez (letkor, stdium, LDH, ltalnos llapot,
extranodalis rintettsg) alapjn kpeztek kockzati csoportokat, amelyek remisszis rtja s tllse jelentsen
klnbztt. Mivel 60 vnl idsebb s fiatalabb letkorban igen eltr a vrhat tlls s az intenzv kezelsi
eljrsok alkalmazsnak korhatra rendszerint 60 letv, korhoz igaztott krjslati jelzst dolgoztak ki.

A korhoz igaztott IPI (a 60 vnl idsebb s fiatalabb betegeken kln-kln) hrom tnyez alapjn biztost
besorolst. A kedveztlen krjslati tnyezk, amelyek mindegyike egy-egy pontszmot jelent: nvekedett
LDH-szint, III-IV. stdium, rossz ltalnos llapot (ECOG > 2). Mivel 60 vnl idsebb s fiatalabb letkorban
a kezelsi eljrs klnbz, ma szinte kizrlag csak a korhoz igaztott IPI hasznlatos.

Az eredeti IPI ngy kockzati csoportot klnbztet meg:

cskkent kockzat (low risk)0 pont,

cskkent tmeneti (low intermediate)1 pont,

fokozott tmeneti (high intermediate)2 pont,

174
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

fokozott kockzat (high risk)3 pont.

A kezels megvlasztsakor legalbb kt csoportot rdemes elklntennk: a kis kockzat betegeket (0-1
pont) s a fokozott kockzat betegeket (2-3 pont).

Az IPI-t eredetileg az agresszv lymphomkra dolgoztk ki, ksbb azonban kiderlt, hogy jl alkalmazhat kis
malignits lymphomkban is, kivve egyes entitsokat, amelyek krjslati rendszere klnbz (pl. myeloma
multiplex, CLL).

6.3.5. Az agresszv lymphomk kezelsnek ltalnos szempontjai


Az agresszv NHL kezelse az sszetett kemoterpia alkalmazsn alapul.

Szmos citosztatikus eljrst dolgoztak ki, illetve talltak hatkonynak non-Hodgkin-lymphomk esetn. Az
eljrsok kidolgozsnak az volt a clja, hogy minl nagyobb legyen a teljes remisszi arnya, mert
feltteleztk, hogy ez prhuzamos a hosszabb tllssel. Ez t-hat citosztatikum egyttes adst jelentette,
jelents mellkhatsokkal. Az ilyen irny trekvseknek egy nagy amerikai vizsglat vetett vget, ahol tbb
mint ezer beteg kezelse sorn a jl ismert CHOP (cyclophosphamid, adriamycin, oncovin, prednisolon) eljrst
hasonltottk ssze tbb agresszv mdszerrel. Kiderlt, hogy a CHOP ppoly hatkony, mint a sokkal
intenzvebb eljrsok, ugyanakkor kevesebb a mellkhatsuk. Az sszes remisszi 80% (CR: 50%), a 3 ves
tlls 50% volt. Ennek alapjn az 1990-es vek els felben az agresszv lymphomk els vonalbeli
kezelsnek aranystandardja a CHOP lett.

1997-ben trzsknyveztk az els klinikailag hatkony, kimerikus, humanizlt CD20 ellenes monoclonalis
antitestet (rituximab), amely nmagban is kpes volt remisszi ltrehozsra CD20 pozitv B-sejtes
lymphomkban, gyakorlatilag mellkhatsok nlkl. Elssorban francia munkacsoportok tbb kzpont, elre
tervezett vizsglatai bizonytottk, hogy a rituximab s CHOP egyttes adsa (R-CHOP) soha nem remlt
arnyban teljes remisszt hozhat ltre (9598%) s nveli a betegsgmentes tllst is.

Ma teht a CD20 pozitv agresszv lymphomk els vonalbeli standard kezelse az R-CHOP.

Az agresszv lymphomk kezelst kockzathoz igaztott kezelsnek nevezzk. Ez azt jelenti, hogy a szvettani
tpusnak s az IPI-nek megfelelen vlasztjuk meg minden beteg esetn azt az eljrst, amely az optimlis
hatkonysgot biztostja.

Az agresszv lymphomk gyorsan elrehalad daganatok, ezrt kezelskben elsdleges szerepe a


kemoterpinak van, a sugrkezels csak kiegszt kezelsknt jn szba.

Vannak azonban vitlis javallatai az elsdleges sugrterpinak: a lgutak, a gerincvel, az agyidegek s a


hgyutak sszenyomsa.

Brmilyen kezelst kezdnk, 34 ciklus utn ellenriznnk kell, hogy az kellen hatkony-e. Ha igen, vagyis
jelents regresszi jtt ltre (PR vagy kzel CR), ezt kell folytatni 68 cikluson t. Ha nem, akkor ms,
hatkonyabb kezelst kell vlasztanunk.

Korai stdium/lokalizlt, agresszv lymphoma kezelse. Lokalizlt, nem tmeges (bulky) lymphoma (CS I-II)
esetn, ha a beteg IPI pontja 0-1 (j krjslat), hrom ciklus CHOP s IF RT elegend. Rituximab hozzadsa
javthatja az eredmnyeket CD20 pozitv lymphomkban.

Kiterjedt betegsg kezelse. Kiterjedt betegsgnek tekintjk a CS III-IV-et, s hasonlan kezeljk a helyi
lymphomt fokozott kockzattal vagy tmeges tumorral.

A kezels megvlasztst els szinten a beteg kora hatrozza meg. 6065 vnl idsebb betegekben (autolg
ssejt tltetse nem jn szba) kockzati csoporttl fggetlenl a vlasztand kezels 68 ciklus R-CHOP,
vagy CHOP.

60 vnl fiatalabb betegekben az IPI score-tl fgg a kezels megvlasztsa. J krjslat betegsgben (0-1
pont), klnsen diffz, nagy B-sejtes NHL-ben s follicularis III. fokozatban, R-CHOP elegend. Rossz
krjslat esetn (2-3 pont) az R-CHOP mellett agresszvabb eljrsok is szba jnnek, ugyanis mindenkppen
teljes remisszira kell trekednnk. Rszben azrt, mert ez a hossz tlls zloga, rszben pedig azrt, mert
rosszul kezelhet szvettani tpusokban ahol pusztn kemoterpitl nem vrhat hosszabb tlls , mr az
els teljes remissziban autolg ssejtkezelsre kerlhet sor.

175
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Relapsus kezelse. 65 vesnl fiatalabb beteg esetben leggyakrabban DHAP eljrst alkalmazunk s visszatrs
esetn 23 ciklus utn ssejtgyjtsre, majd ASCT-re van szksg, gy vrhat, hogy sok beteg kerl a hosszan
tllk kz.

65 vnl idsebb betegekben n. ment (salvage) eljrsokat hasznlunk, ezek azonban csak kb. 3040%-ban
okoznak visszafejldst. A beteg llapottl s kortl fggen palliatv kezels vagy n. ksrleti eljrsok is
szba jhetnek.

Kezels rezisztencia esetn. Elsdleges (primer) rezisztencia ha a beteg az els vonalbeli kezelsre nem javul
s nem szenzitv visszaess esetn hasonl mdon jrhatunk el. A beteg hatkony kezelsnek eslye csekly.

Autolg ssejt tltetse, ha a felttelek s a krlmnyek adottak, hatkonysga azonban sokkal kisebb, mint
CR-ben vgzett ssejt-tltets esetn.

Relapsusnl hasznlt eljrsok.

Ksrleti kezelsek.

A kezels szvdmnyei. A kezelsek sorn a jl ismert szvdmnyekre hnyinger, hajhulls, jelents


cytopenia kell szmtanunk.

Monoclonalis antitest adsakor klnsen az els infzi alatt lz, hidegrzs, ritkbban dyspnoe s
hypotensio alakulhat ki. Nagy fehrvrsejtszmmal (leukaemis vrkppel) jr esetekben citokinlysis
szindrmt is lertak, amely vgzetes lehet.

Nagyobb tumortmeg esetn, elrehaladott betegsgben a kezels kezdetn tumorlysis szindrma jellegzetes
tneteit szlelhetjk. Nagy LDH- s kreatininszint hajlamost tnyezk.

Tmogat kezels

a hnyinger s a fjdalom csillaptsa,

thrombocytaptls hagyomnyos mdon, vrlemezke-koncentrtummal,

myelopoeticus nvekedsi faktorok (filgastrim) a slyos granulocytopenia kezelsre. Ha a kezels sorn a


beteg neutropenis, ne cskkentsk az adagot, adjunk nvekedsi faktort.

A CHOP s az agresszvabb protokollok is olyan nagy valsznsggel okoznak neutropenit, hogy indokolt
nvekedsi faktor adsa az utols citosztatikus gygyszer utn 2448 rval, klnsen alkalmas az elhzd
hats, pegillt filgastrim.

A betegek kvetse. A teljes remissziba kerlt betegek ellenrzsnek javasolt ideje az els kt vben
hromhavonta, a harmadik s negyedik vben flvenknt, ezt kveten venknt, panaszok esetn soron kvl.

Ellenrzskor elvgzend vizsglatok a kvetkezk: fiziklis vizsglat, teljes vrkp, LDH, We. A visszatrsek
6070%-a az eredetileg rintett helyeken jelentkezik, ezrt a kpalkot eljrsokkal (rntgen, UH, CT, MRI)
elssorban ezeket a rgikat vizsgljuk. Residuumok, relapsusra gyans kpletek megtlsben a PET-CT,
vkonyt-biopszia nyjthat segtsget.

ltalnos gyakorlat az, hogy CT ltal jelzett residuum, ha a PET negatv, nem ignyel tovbbi kezelst. Ha a
PET pozitv, szvettani vizsglattal kell a lymphomt igazolnunk. Minden ktes esetben csak a szvettani
vizsglat lehet perdnt.

Az agresszv lymphomk egyes tpusai s kezelsk

Diffz, nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL). Az agresszv lymphomk leggyakoribb tpusa (4050%). Gyorsan
nvekv nodalis vagy extranodalis tumor, gyakran mediastinalis vagy retroperitonealis eredet. 40%-a
extranodalis lehet (fleg gyomor). Felismerskkor az esetek fele az I-II. stdiumba tartozik.

jabban kt krjslati csoportot klntenek el, a jellegzetes gnaktivcis kp alapjn: follicularis eredet
(jobb krjslat), aktivlt B-sejt eredet (rossz krjslat).

Kezelse a fenti elvek szerint trtnik, az els vonalbeli kezelsnek tartalmaznia kell rituximabot.

176
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Herbl kiindul DLBCL. Idskorban jelentkezik, szvettanilag 8090%-ban DLBCL. Rossz krjslat, br a
krjelz orchiectomia eltvoltja a tumort, de felfedezse idejn a betegek nagy rsze I-II. stdiumba tartozik.
Tvoli visszaess jellemz, gyakoriak a kzponti idegrendszeri visszatrsek s az ellenoldali herben szinte
biztosan megjelenik. Ezrt R-CHOP kezelsre mindig szksg van, amit intrathecalis kemoterpival s az
ellenoldali here besugrzsval kell kiegsztennk.

A br elsdleges DLBCL-je. Helyi beszrdsek formjban jelentkezik, amelyek nem feklyesednek ki.
Jindulat lefolysnak ltszik, ezrt rendszerint sebszi kimetszssel megelgszenek. A lbon jelentkezket
rosszabb krjslatnak tartottk. Valjban gyakori a kijuls, sztterjeds is kialakulhat, ezrt a sebszi kezels
nem elgsges. Fggetlenl a helytl s a sebszi eltvoltstl, helyi agresszv lymphomaknt kell kezelnnk,
3-4 ciklus kemoterpival, amit ki lehet egszteni besugrzssal is. Krjslati szempontbl a legfontosabb
tnyez a sejtburjnzs mrtke (Ki67 pozitivits mrtke), az IPI egyb elemei kevsb jelentsek.

Mediastinalis, nagy B-sejtes lymphoma. Jellegzetes klinikai megjelense mellett, jellegzetes a szvettani kp is
(thymus eredet). Fiatalkorban, nkn gyakoribb, tmeges (bulky) tumor lthat az ells mediastinumban. Az
esetek 80%-a helyi a krisme idejn. Patolgiailag kzel ll a Hodgkin-lymphomkhoz. Khgs, mellkasi
fjdalom, dyspnoe, vena cava superior szindrma jellemzi a klinikai kpet.

Kezels intenzv kemo- + sugrterpia. Az els CR-ben ASCT szksges lehet. Anti-CD20 monoclonalis
antitest (rituximab) vagy radioaktv izotppal konjuglt monoclonalis antitest (radioimmunterpia) jelentsen
javthatja a beteg letkiltsait.

Kpenysejtes lymphoma (MCL). Ids betegeken gyakori s a legnehezebben kezelhet lymphomk egyike. A
krisme idejn mr sztterjedt betegsg, rendszerint generalizlt adenomegalia formjban jelentkezik. Gyakori
az extranodalis rintettsg, fleg a gyomor-bl (lymphoms eredet polypoid eltrsek, lymphomatoid
polyposis) s a csontvel-beszrds leukmis vrkppel.

Kt szvettani forma klnthet el: klasszikus s blastoid varins (20%, rosszabb krjslat).

Az els kezelsre remissziba kerlt betegek 1-2 v utn visszaesnek, s ezutn a betegsg befolysolhatatlan.
Ezrt agresszv els vonalbeli kezels (R-CHOP, hyper-CVAD) szksges s az els remissziban ASCT
biztosthat hossz, tnetmentes tllst.

Rezisztencia vagy visszaess esetn fludarabintartalm kezelsek s rituximab, esetleg radioimmunterpia lehet
sikeres.

Burkitt-lymphoma. Az igen agresszv lymphomk kz tartozik. Gyermekeken, fiatal felntteken gyakori,


kialakulsban az EpsteinBarr-vrus jtszik szerepet, citogenetikailag t(8;14), t(2;8) jellemz.

Afrikban tmeges (bulky) fej-nyak tumor (gyermekeken gyakori a mandibula rintettsge) formjban
jelentkezik, az USA-ban s Eurpban hasi/kismedencei daganat a leggyakoribb megjelensei forma, amihez
vltozatos, nha akut hasnak megfelel panaszok trsulnak.

Igen gyorsan halad elre, a csontvel- s idegrendszeri beszrds gyakori. Kezdeti, intenzv kezelsi eljrsok
utn ASCT biztosthat hossz tllst.

Kzponti idegrendszeri profilaxis szksges a gyakori idegrendszeri rintettsg miatt.

Anaplasis, nagysejtes lymphoma (ALCL). T-sejt eredet, anaplasis megjelense miatt imunkmiai
mdszerekkel kell elklntennk ms anaplasis szolid tumoroktl. Megfelel kezelssel krjslata j.

Kt tpus klnthet el: 1. CD30 pozitv, ALK (anaplasticus lymphoma kinz) pozitv, a jobb krjslat
varins; 2. CD30 pozitv, ALK negatv forma rosszabb krjslat.

Kt klinikai megjelensi forma klnbztethet meg: szisztms ALCL, amely gyakran extranodalis terjeds
(br, csont, lgy rszek), jl kezelhet kemoterpira; elsdleges cutan ALCL: benignus lefolys, ksn terjed
szt. A magnyos vagy csoportokban elhelyezked brinfiltrtumok gyakran kifeklyesednek. Sebszi
eltvolts-sugrkezels elegend lehet.

A lymphomatoid papulosis jellegzetes megjelens, az elsdleges cutan ALCL klnleges vltozata, amely
spontn visszafejldik, klnleges kezelst nem ignyel.

177
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A br T-sejtes lymphomi. A Mycosis fungoides s a Szary-szindrma a leggyakoribb tpus. Hossz lefolys


betegsg, nha vek telhetnek el a helyes krismig. A brtnetek kezdetben nem jellegzetesek, generalizlt
erythrodermia, plakkok, ksbb gbs infiltrtumok jelennek meg.

Szary-szindrmrl van sz, ha generalizlt erythrodermia (rendszerint klinikai tnetekkel, mint viszkets,
hmls), adenomegalia s a vrben jellegzetes Szary-sejtek egyttesen fordulnak el.

Hossz, nem befolysolhat lefolys jellemz a krkpre. Kezdetben helyi kezels (retinoid, helyileg
citosztatikumok), fototerpia, egsztest-elektronbesugrzs teheti a beteget tnetmentess. Szervi beszrds,
illetve a brn kvli terjeds esetn kemoterpia, interferon, illetve monoclonalis antitestek, mint pldul
rekombinns, toxinnal kombinlt monoclonalis antitest (anti IL-2 + diphtheriatoxin, denileukin diftitox).

A kzponti idegrendszer elsdleges lymphomja. Tbbnyire DLBCL, helyi. Legtbbszr HIV-pozitv


betegekben alakul ki.

Tnetei megegyeznek egyb, kzponti idegrendszeri elsdleges s ttti daganatok klinikai tneteivel.

Sebszi eltvolts nem segt, ezrt csak a krisme cljbl szksges szvettani vizsglat.

Nehezen kezelhet, az optimlis kezels nem ismert. Napjainkban nagy adag methothrexat s/vagy
sugrkezels bizonyult a leghatkonyabbnak. Helyi kijuls gyakran elfordul, a hosszan tllkben pedig a
besugrzst kvet idegrendszeri krosods okoz jelents nehzsget.

Enteropathis T-sejtes lymphoma. Agresszv, rosszul kezelhet diffz lymphoma a blfalban. A kezeletlen
(viszonylag korai), vagy a sok ve fennll refrakter glutnszenzitv enteropathit ksrheti.

6.4. Felnttkori heveny lymphoid leukaemia


Dr. Telek Bla, Dr. Udvardy Mikls

6.4.1. Meghatrozs, krok


A heveny lymphoid leukaemia (ALL) clonalis betegsg. Egy korai B- vagy T- lymphoid progenitor sejt alakul
t. A leukaemis talakuls rsgtlst s ezen retlen lymphoid sejtek (lymphoblastok) szaporodst s
felhalmozdst eredmnyezi. A lymphoblastok beszrik a csontvelt, megjelennek a vrben, de brmely szerv
(mj, lp, idegrendszer stb.) is rintett lehet. A felnttkorban megjelen heveny lymphoid leukaemia klinikai
lefolysa, krjslata klnbzik a gyermekkori, klnsen a 10 vnl fiatalabb korban fellp esetektl. A
gyermekkori ALL esetek krjslata kedvez, viszonylag egyszer kemoterpival 7585%-os tves tlls,
gygyuls rhet el. A felnttkori esetekben a krjslat jval kedveztlenebb, a viszonylag jobban
befolysolhat altpusokban sem haladja meg az tves tlls a 4045%-ot.

A leukaemia kialakulsa tbblpcss, amelyben mutcik, kromoszmathelyezdsek, gntrendzdsek


jtszanak szerepet. Az EpsteinBarr-vrus a Burkitt-lymphoma/leukaemia kialakulsban jtszik szerepet, a
humn T-sejt leukaemia vrus-1 pedig az A-TLL (adult T-cell leukaemia/lymphoma Japnban endmis,
Eurpban sporadikus) oki tnyezjnek tekinthet. Az ALL oka s kialakulsnak mdja azonban ma mg nem
ismert.

A WHO j lymphoma osztlyozsa az ALL-t a (B- vagy T-sejtes) retlensejtes lymphomk krbe sorolja.
Ennek alapja a kros sejtek azonos megjelense, a klinikai kp azonban klnbz. Lymphoblastos a lymphoma
akkor, ha a sejtszaporods dnten a nyirokszervekben zajlik (lymphoma klinikai kpe alakul ki), ha pedig a
csontvelben (a krisme kszbe 25% beszrds) s leukaemis vrkppel jr, akkor akut lymphoid leukaemia
jelenik meg. A morfolgia alapjn (FAB osztlyozs) az akut lymphoid leukaemia hrom csoportba oszthat: L-
1: homogn kissejtes blast. L-2: vegyesebb megjelens (kis s nagyobb blastsejtek), L-3: a lymphoblastok
vakuolizltak (a mikroszkpban a sok vakuolizlt sejt a csillagos gboltra emlkeztet). Az L-1 morfolgia
tpusos a gyermekkori esetekben, az L-2 a felnttkoriak tbbsgben. Az L-3 a Burkitt tpus ALL-nek felel
meg.

Az ALL tlnyom rszben a gyermekkorban fordul el. A 28 ves gyermekeknl ltalban L-1 morfolgij,
gyakran kedvez krjslat citogenetikai eltrsekkel jr, s egyszer kemoterpis eljrsok kvetkezetes,
gondos alkalmazsval 80% feletti gygyuls rhet el.

178
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az ALL az letkor elrehaladsval egyre ritkbb, a 10 ves kor felettiek krjslata rosszabb. Az letkor
tovbbi elrehaladsval a krjslat egyre kedveztlenebb, az L-2 morfolgia a jellemz, s gyakori a
kedveztlen citogenetikai altpus.

Az ALL a felnttkori heveny leukaemik 2025%-a, gyermekkorban pedig a leggyakoribb rosszindulat


betegsg. Az esetek zme (80%) B-sejtes.

6.4.2. Klinikai tnetek, krisme


A betegsg csontvel-elgtelensg tneteivel kezddik. Az anaemia ismert tnetein kvl a heveny myeloid
leukaemihoz hasonlan a vrzkenysg, lz, illetve a klnbz fertzsek vannak eltrben. A
csontvelbeszrds a normlis haemopoesis httrbe szorulsval kvetkezmnyes anaemit,
thrombocytopenit, valamint neutropenit okoz. Mediastinalis tumor, nemritkn vena cava superior szindrma
jellemzi a T-sejtes ALL-t. Meningealis rintettsgre utal a fejfjs, a hnys, a ltszavar. Az ALL ritkn
kezddik idegrendszeri tnetekkel, a lefolys sorn azonban gyakori a meningealis rintettsg, illetve
idegrendszeri relapsus.

Fiziklis vizsglattal a br, a nylkahrtyk haemorrhagis eltrsei a leggyakoribbak, mrskelt


hepatosplenomegalia s lymphadenomegalia szintn elfordulhat. A mj, a lp s a nyirokcsomk jelents
megnagyobbodsa nem jellemz ALL-re.

A laboratriumi vizsglatokkal anaemia, leukopenia, thrombocytopenia (pancytopenia) mutathat ki. A


pancytopenia s a perifris vrben kimutathat blastok mindig heveny leukaemira utalnak. Ritka az n.
aleukaemis leukaemia, ilyenkor a perifris kenetben nem lthat lymphoblast. A hgysavszint s az LDH
gyakran n. A krisme a csontvel vizsglatn alapul. A csontvel nfiltrlt, a lymphoblastok arnya meghaladja
a 20%-ot, gyakran azonban a csontveli sejtek csaknem 100%-t leukaemis sejt kpezi. A lymphoblastok
cytoplasmja, szemben a myeloblastokkal, keskeny s granulcimentes (agranulris blastok). Specifikus
citokmiai jelzjk nincsen, de a szudnfekete B, a mieloperoxidz negativits s granularis PAS pozitivits a
blastok lymphoid jellege mellett szl. A T-ALL-t az gynevezett paranukleris savi foszfatz aktivits jellemzi.
A terminlis deoxinukleotidil transzferz (TdT, nukleris enzim) a lymphoblastok biokmiai jelzjeknt vlt
ismert. A TdT a ritka Burkitt-leukaemia kivtelvel valamennyi ALL-ben pozitv, az AML-es betegek
kevesebb mint 5%-ban mutathat ki. A blastsejtek citolgiai vizsglatn alapul a franciaamerikaibrit
osztlyozs (FAB). A FAB szerint L1 (kis lymphoblastos, homogn), L2 (kis s nagy lymphoblastok,
heterogn) s L3 (basophil s vacuolizlt cytoplasmj n. Burkitt-sejtek) klnthet el. Az L3 vagy Burkitt-
leukaemia morfolgiailag knnyen felismerhet, mindig B-sejt eredet. Felszni markervizsglatokkal
megllapthat a lymphoblastok immunfenotpusa. Immunolgiai osztlyozssal rett B-sejtes, retlen B-sejtes
s T-sejtes ALL klnthet el. Az rett B- vagy Burkitt-sejtes ALL elfordulsa 35%, L3 morfolgia, felszni
immunglobulin pozitivits s TdT negativits jellemzi. Jellemz a citogenetikja (t/8;14/), kezelse is eltr a
tbbi ALL-tl. A T-ALL az ALL-ek 2025%-t kpezi, gyakori a mediastinalis tumor. A malignus T-sejtek
CD2, CD5, CD7 pozitvak, molekulris mdszerrel T-sejt-receptor gntrendezds is kimutathat. A prekurzor
B-ALL-re tbbek kztt CD10, CD19 pozitivits, immunglobulin gntrendezds jellemz. A prekurzor B-
ALL heterogn. A betegek tbbsge a common-ALL csoportba sorolhat, ezeket common ALL antign (CD10)
pozitivits jellemzi. Egyb altpusok (pre-B-sejtes, nulla-sejtes) is elklnthetk, minthogy a T-ALL sem
homogn.

Az elklnt krismben az ALL s az AML elklntse a legfontosabb. A myeloid s lymphoid eredet


blastok citolgiailag, citokmiailag s felszni jelzkben (markerekben) egyarnt klnbznek. Ritka a
bifenotpus leukaemia, ilyenkor a blastok egyidejleg myeloid s lymphoid jelzket hordoznak. Az idlt
lymphoid leukaemia, mononucleosis infectiosa, a leukaemis megjelens lymphomk felismerse s
elklntse nem okoz nehzsget.

Krjslat. Meghatroz a kor, a kezdeti fvs-szm, a citogenetikai jellemzk s a remisszi elrshez szksges
idtartam. Rosszabb a krjslat ugyanis idskorban (60 letv felett), B-sejtes folyamat esetn a 30 000/l-t, T-
sejtesnl a 100 000/l-t meghalad fvs-szm, Philadelphia pozitivits (t/9;22/) esetben. A legfontosabb
krjslati tnyez az, hogy az els indukcis kezelssel 4 (maximum 6) ht alatt elrhet-e teljes remisszi. A
szteroidra jl vlaszol esetek krjslata jobb. A citogenetika fontos a kezels tervezshez s a kiltsok
megtlshez. A normlis kariotpussal jr esetek viszonylag j krjslatak. A hypodiploid j, de a tri- vagy
tetraploid kromoszma rossz krjslat. A mrskelten hyperploid esetek krjslata kedvez, de ez inkbb csak
a gyermekkori esetekre igaz. A Philadelphia pozitivits a felnttkori pre-B-sejtes ALL 1525%-ban mutathat
ki. Az idlt myeloid leukaemitl (CML) eltren az trendezdssel nagyobb tirozinkinz aktivits, kisebb
fzis fehrje (Bcr/Abl, p190) kpzdik (CML-re a p210 fehrje jellemz). Ez a legrosszabb krjslat ALL.

179
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Rossz a t4:11 esetek lefolysa is. A t12:21 (tel-AML1 pozitivits), fknt a gyermekkori esetek jellemzje, a
krjslatuk nagyon j. A felnttkori ALL-es esetek egy rszben a lymphoblastok myeloid (CD13, CD33)
fenotpus jegyeket is hordoznak, ez az gynevezett MyALL ugyancsak kedveztlen krjslat. Krjslati
jelentsge van a klnbz mdszerekkel (ramlsi citomeria, FISH, PCR) kimutathat visszamaradt
leukaeminak is (minimal residual disease, MRD). Az indukci utn is nagy, vagy a rendezds sorn
fennll/fokozd MRD-szint ugyanis kedveztlen krjslatra utal.

6.4.3. Kezels
A kezelsnek remisszit kivlt (indukcis), egyenslyban tart (konszolidcis) s fenntart szakasza
klnthet el. Szmos eljrs ismert, de a remisszi szerei hasonlak (vincristin, daunorubicin, prednisolon s
L-asparaginas). A betegek 7080%-ban teljes visszafejlds rhet el, vagyis a fiziklis eltrsek megsznnek,
normlis lesz a vrkp, a csontvelben 5% al cskken a blastok arnya. Mivel ilyenkor visszamarad
leukaemia mg kimutathat, tovbbi kezels szksges. A betegek az egyenslyban tart kezels sorn tbb
ciklusbl ll, intenzv kemoterpiban rszeslnek, amelyben a nagy adag Ara-C-nek (cytosin arabinosid) s
methotrexatnak (MTX) fontos szerepe van. A korszer eljrsok figyelembe veszik a leukaemis sejtek
fenotpust s a krjslati tnyezket is. Az Eurpban alkalmazott Hoelzer-protokoll szerint eltr a kezelse a
prekurzor B-ALL-en bell a kis s nagy kockzat betegeknek, tovbb a T-ALL-nek s a Burkitt-sejtes ALL-
nek (kockzathoz igaztott terpia). Az egyenslyban tart kezels fontos rsze az idegrendszeri profilaxis
(intrathecalis MTX, Ara-C stb.), mivel e nlkl gyakori a meningealis visszaess.

A fenntart kezels (tarts kis adag methorexat s 6-mercaptopurin) szerepe gyermekkorban egyrtelm,
felnttkorban krdses. A helyes az, hogy a visszamarad betegsgjelz alapjn trtnjk a fenntart kezels.
Ha az pozitv, akkor jabb indukci s tltets szksges. Ha csak kisfok eltrs van, a fenntart kezelst kell
folytatnunk. Ha nincs eltrs, nem kell fenntart kezels.

Kemoterpival a betegek 3540%-a gygythat, az ids betegeknek pedig mintegy 1020%-a. A betegek egy
rsze fertzs, vrzses szvdmny miatt mr az indukci sorn meghal, egy rszk nem reagl a kezelsre
(terpia refrakter esetek). A remissziba kerl betegek tbbsgnek rvidebb-hosszabb id utn rosszabbodik
az llapota.

Allogn csontveli ssejtkezelst meg kell fontolnunk minden olyan esetben, amikor az indukcis kezelst
kveten (46 ht alatt) nem alakul ki teljes remisszi. Allogn ssejt tltetse indokolt az els remissziban a
fokozott kockzat betegekben, klnsen a Philadelphia pozitv ALL-ben, mivel a kemoterpitl nem vrhat
gygyuls.

A kezelsre nem vlaszol betegekben s visszaess esetn FLAG-Ida (fludarabin, nagy dzis Ara-C,
granulocytakolnia stimull faktor, idarubicin), esetleg mitoxantron + ARA-C tartalm protokoll (HAM)
adhat, amely 4060% remisszit eredmnyez. A remisszi tartama azonban rvid s csak az allogn tltets
kuratv.

A Philadelphia pozitv ALL-ben a BCR-ABL tirozinkinz-gtl (Glivec) szerepe bizonytott. Egyedl is teljes
remisszihoz vezet, kemoterpival egytt alkalmazva nveli a remisszi arnyt s molekulris remisszi
rhet el. Az tltetst kvet imatinibkezels is indokolt, mert cskkenti a visszaessek szmt. Imatinibra nem
reagl betegek kezelsben az jabb kinzgtlkkal (dasatinib, nilotinib) mg kevs a tapasztalat.

A Burkitt-sejtes ALL-es betegek krjslata javult, jelenleg a felnttek mintegy 5060%-a gygythat megfelel
kemoterpival (szteroid, korai frakcionlt cyclophosphamid, nagy adag Ara-C s methotrexat a rvid ideig
tart kezels alapja). A rituximabnak (CD20 ellenes monoclonalis antitest) ugyancsak helye van a CD20 pozitv
Burkitt-leukaemis betegek kezelsben. Nlklzhetetlen a kiegszt kezels, vrksztmnyek,
antibiotikumok, stimull szerek, allopurinol adsa.

6.5. Kis malignits (indolens) lymphomk


Dr. Losonczy Hajna

A betegsg fleg 40 vnl idsebb letkorban jelentkezik, a lymphomk 40%-t teszi ki, lassan halad elre, a
betegsg 80%-ban a krisme idejn mr III-IV. klinikai stdiumban van. A csontvel a krisme
megllaptsakor gyakran beszrt, de ez kevss befolysolja a betegsg klinikai lefolyst. A tlls kezels
nlkl is tbb vig tart, tbb v alatt alakulhat t agresszvabb lymphomv. A radio-, kemoterpis kezels csak
nagyon ritkn gygyt.

180
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A krisme megllaptshoz a kvetkezk szksgesek.

Krelzmny, amely a csaldban elfordult rosszindulat betegsgekre, tovbb a klinikai betegsg-aktivitst


jelz gynevezet B tnetekre is kiterjed.

Fiziklis vizsglat, klns tekintettel a nyirokcsom-rgikra s a herkre, az ltalnos llapot megtlse


pontrendszer szerint (ECOG vagy Karnovszky).

Kpalkot vizsglatok: mellkasrntgen, nyirokcsom-rgik ultrahangvizsglata, nyak, mellkas, has,


kismedence CT-vizsglata, szksg szerint MRI, a tumor tmegnek rgztse (> 10 cm tmrj nyirokcsomk
esetn tmeges (bulky) betegsgrl van sz).

Hisztopatolgiai krisme nyirokcsom-kimetszsbl llapthat meg. A krismhez s a


stdiummegllaptshoz is hozz tartozik a crista ilei biopszia, lenyomatok ksztsvel kiegsztve, tovbb a
csonthenger kiemelse utn a csontvel-aspirci, szvettani, ramlsos citometriai, citogenetikai s molekulris
vizsglatok cljbl.

Laboratriumi vizsglatok: teljes vrkp, kenet, mj-, vesemkds, fehrjeelektroforzis, HIV-, HCV-, HBV-
fertzsek szrse, a tumor aktivitst jelz mutatk (bta2-mikroglobulin, LDH stb.).

Szvgygyszati vizsglatok: 12 csatorns EKG, echokardiogrfia.

A betegsg klinikai stdiumt az Ann Arbor-i beoszts szerint s a betegsg krjslatt a nemzetkzi krjslati
index IPI score szerint llaptjuk meg. Ettl eltr krjslati beosztsa tbb lymphomnak van (pl. a CLL-
nek s a myeloma multiplexnek).

A kis malignits lymphomk formit a 10.21. tblzat mutatja be.

2.21. tblzat - 10.21. tblzat. Indolens lymphomk

B-sejtes formk

Idlt B-sejtes lymphocyts leukaemia, idlt-B-CLL-/B-sejtes kis lymphocyts lymphoma

Lymphoplasmocyts lymphoma (Waldenstrm-fle macroglobulinaemia)

Hajas-sejtes leukaemia

Splenicus marginlis zna lymphoma (+/ villosus lymphocytkkal)

Marginlis zna B-sejtes lymphoma

Extranodalis (MALT-B-sejtes lymphoma)

Nodalis (monocytoid)

Follicularis lymphoma (I. s II. fokozat, a III. fokozat a mrskelten agresszv csoportban van)

T-sejtes formk

T- vagy NK-sejtes nagy granularis lymphocyts (LGL) lymphoma

Mycosis fungoides/Szary-lymphoma

Idlt felnttkori T-sejtes leukaemia/lymphoma (HTLV11+)

6.5.1. Idlt B-sejtes lymphocyts leukaemia (B-CLL)


A CLL szerzett, clonalis, malignus lymphoproliferativ betegsg, a leggyakoribb leukaemia. Incidencija 2
4/100 000 lakos, frfi/n arny:1,5/1, az idlt leukaemik 2530%-t teszi ki. Az tlagos letkor a
szrvizsglatok elterjedsvel kevesebb, a krisme megllaptsakor 55 v. A betegsg kezdetn a betegek

181
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

10%-a 50 vnl fiatalabb, egyharmada 60 vnl fiatalabb, egyharmada 6070 ves, kevesebb mint harmada
pedig 70 vnl idsebb.

Klinikai tnetek. A betegek kb. 2570%-ban mg nincsenek klinikai tnetek, amikor mr a betegsgre jellemz
monoclonalitas s felszni jelzk (markerek) a lymphocytkon kimutathatk. E betegek nagy rsze az
gynevezett lappang (smouldering) esetek kz tartozik, akiknek 1013%-a 5 v alatt aktv CLL-be torkoll.
A klinikai tnetek kzl kezdetben a nyirokcsom-megnagyobbods, ksbb a hepatosplenomegalia,
elrehaladott stdiumban pedig az anaemia, neutropenia s a thrombocytopenia a jellemz. A betegsg
elrehaladsval sszetett immunhiny alakul ki. Az immunglobulinszint, elssorban az IgG-szint cskken,
szerzett humorlis immunhinyt okozva. Cellulris szinten a B- s T-lymphocytk anergisak, az NK- s a
dendriticus sejtek mkdse kros, kros az antign-kifejezds, gy sszetett, msodlagos immunkrosods
alakul ki (gyakori a fertzs, pl. herpes zoster). Gyakori a msodik malignoma (20%), fleg a br, a colon s a
cervix in situ carcinomja alakul ki.

Krisme, krjslat. Jellemz a perifris vrben az 5109/l feletti lymphocytaszm, a sejtek tbbsge ltszlag
rett, valamint az n. Gumprecht-sejtek (az in vitro srlt, sztkent lymphocytk magja) jelenlte a kenetben.
Immunfenotipizls a perifris vrbl is jl elvgezhet (ramlsi citometria). Ajnlott FACS-panel: CD2,
CD5, CD19, CD 22, CD23, FMC7, SmIg (kappa/lambda). Jellemz CLL-re a CD19+, CD5/CD23 koexpresszi,
a CD2 s FMC7-, SmIg, CD22, CD79b expresszi, a kappa vagy gamma knnylnc restrikci.
Csontvelvizsglattal a krisme felttele a 30%-ot meghalad lymphoid beszrds. A cristabiopszia pontos
adatot ad a beszrds mrtkrl s termszetrl (nodularis, interstitialis, diffz vagy kevert, amelynl a
diffz beszrds rosszabb krjslatot jelent, mint a nem diffz). A nyirokcsom-biopszia nem ktelez, de
ajnlatos, mivel segt a ms lymphomktl val elklntsben s a beszrds megtlsben
(pseudofollicularis, illetve diffz, ezen bell rett s retlen sejttpus beszrds; a diffz s retlen rosszabb
krjslatot jelent). A lymphocytk kis mennyisgben felszni immunglobulinokat (IgM, vagy IgM s IgD)
termelnek. A betegek kb. 20%-ban Coombs-pozitivits mutathat ki, de ezeknek csak kb. harmadban fejldik
ki autoimmun haemolyticus anaemia. Kialakulhat immunthrombocytopenia (msodagos ITP) is.

Ktfle klinikai stdiumbeoszts hasznlatos a Rai-, illetve Binet-fle, amelyek feltntetik az egyes stdiumok
szerinti krjslatot (10.22., 10.23. tblzat).

2.22. tblzat - 10.22. tblzat. Mdostott Rai-osztlyozs

Kockzat szintje Stdium tlagos tlls (vek)

0. kis kockzat lymphocytosis > 13

I. kzepes kockzat lymphocytosis lymphadenomegalia 8

II. kzepes kockzat lymphocytosis 5


hepato/splenomegalia

III. nagy kockzat lymphocytosis anaemia (HB < 11 2


g/I)

IV. nagy kockzat lymphocytosis, thrombocytopenia 1


(< 100109/l)

2.23. tblzat - 10.23. tblzat. Mdostott Binet-osztlyozs (1981)

Stdium Klinikai jellemzk tlagos tlls (vek)

A nincs anaemia, thrombocytopenia < 12


3 lymphoid rgiban*
nyirokcsomk

182
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

B nincs anaemia, thrombocytopenia 3 5


vagy tbb rgiban nyirokcsomk

C anaemia (Hb < 10 g/dl) s/vagy 2


thrombocytopenia (< 100109/l)

* Lymphoid rgik: cervicalis, axillaris, inguinalis, egy- vagy ktoldali lymphadenopathia, lp- s
mjmegnagyobbods.

A Rai- s a Binet-fle klinikai stdiumbeosztsok jl hasznlhatk az tlagos tlls megtlsre Rai III. s IV.,
tovbb Binet B- s C-stdiumban. Kevss hasznosak Rai 0., I. s II., tovbb Binet-fle A-stdiumban.

A lass s a gyors elre halads CLL elklntse. A betegek egy rsze hossz vekig egyenslyi llapotban
van, tlagos tllsk kb. 25 v, mg ms rszk betegsge gyorsan halad elre, tlagos tlls kb. 9 v. Az
utbbi vekben derlt ki az, hogy mi a klnbz tllsi tartam oka. A betegsg viselkedse kt,
morfolgiailag el nem klnthet B-sejt tpushoz rendelhet, amelyeket az immunglobulin nehzlnc gn
varibilis rgijnak mutcis llapota klnbztet meg. Az egyikben szomatikus hipermutcin tesett,
rettebb, n. postgerminlis sejtek vannak tlslyban (a centrum germinatvumi fejldsi szakaszon tjutottak),
s ezek a betegek hosszabb lettartamak. A msik csoportban a sejtek retlenebbek, nem estek t szomatikus
mutcin, pregerminlis, gynevezett naiv llapotban vannak, az ilyen sejtek esetn a betegsg lefolysa
gyorsabb. E sejtek elklntshez az immunglobulin nehzlnc gn varibilis rgijnak (IgVH) PCR
megsokszorozsa s direkt sequenlsa szksges az ebben lezajlott gntrendezds kimutatsra. A CLL
lefolysa sorn a kt csoport B-sejtjeinek ez a tulajdonsga nem vltozik, egymsba nem alakulnak t. A
mutcin tesett csoport eloszlsa egyenletes nemek szerint, a mutcin t nem esettek kztt hromszor
gyakoribbak a frfiak.

Prblkoztak a ktfle sejtcsoport elklntsre egyszerbb mdszerekkel is.

A CLL-es lymphocytk rsi stdiumnak megfelelen olyan immunolgiai eltrsek is kimutathatk, amelyek
az IgVH gntrendezdssel sszefggsbe hozhatk. gy ismert a CD38 antign-expresszi kb. 70%-os
sszefggse a korai, IgV trendezdssel nem jr B-lymphocytkkal. Pontosabb adatot is kaphatunk:
mutcin t nem esett csoport ZAP-70 gn expresszija (amely flow-citomterrel is vizsglhat) kb. tszr
nagyobb, mint a mutlt csoport s jelzi a betegsg elrehaladsi kszsgt is. A ZAP-70 (CD38) pozitv
betegsgek krjslata teht kedveztlen.

Citogenetikai eltrsek fluoreszcens in situ hibridizcival 80%-ban mutathatk ki.

A kezdveztlen krjslati tnyezket a 10.24. tblzat foglalja ssze.

2.24. tblzat - 10.24. tblzat. A kedveztlen krjslati tnyezk

frfi nem, III-IV. klinikai stdium, kezdeti lymphocytosis (> 50 G/I), lymphocyta kettzdsi id < 12 hnap

a kenetben > 5% prolymphocyta

diffz beszrds a crista biopsziban

citogenetikai eltrsek: 11q-, 17q-

pregerminlis IgVH gn

nvekedett szrum-LDH, bta-2 mikroglobulin, timidin kinz (> 7 E/I)

szolbilis CD23-receptor-szint nvekedse

A morfolgia s az immunfenotipizls alapjn elklnthet a kvetkez lymphomktl: hajas-sejtes


leukaemia, splenicus marginlis zna lymphoma, kpenysejtes lymphoma leukaemis formja, LGL
lymphocytosis, lympho-plasmocytoid immunocytoma, prolymphocyts leukaemia.

183
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Kezels. A beteg kort, ltalnos llapott, ksr betegsgeit, a krjslati tnyezket s a vlasztott kezels
vrhat mellkhatsait mrlegelve alakthatjuk ki a megfelel kezelsi mdot.

Az utbbi tz vben a kezels elve vltozott. Korbbi vizsglatokbl kiderlt mr, hogy a kezelsre vlaszolk
tllse hosszabb, mint a nem vlaszolk. Ebben a betegsgben is mind jobban eltrbe kerl kezelsi clknt
a teljes remisszi (CR) elrse. Ki kell vlasztanunk azokat a betegeket, akiknl ez a cl elrhet s intenzv
kezelst kell kapniuk. Ha a beteg kora, ltalnos llapota vagy ksr betegsgei miatt a kezels clja nem lehet
teljes remisszi, a rszleges (parcilis) remisszi (PR) elrsre kell trekednnk. A korbbi palliatv kezelssel
a tneteket mrskelni lehet.

A teljes visszafejlds (remisszi) felttelei. Kt hnapnl tovbb fennll fiziklis s kpalkot vizsglattal is
megerstett negatv status (nincs nyirokcsom-megnagyobbods, hepatosplenomegalia), nincsenek B-tnetek,
normlis a vrkp, csontvelvizsglattal normocellularitas, cristabiopsival kevesebb mint 30%-os a lymphoid
elem, nincs nodularis lymphocytosis sem. A krisme fejldsvel lehetv vlt a CR finomtsa is, gy
beszlnk flow-citometris CR-rl, amikor a kenetben a lymphocytk normlis fenotpusak, citogenetikai s
molekulris CR-rl, amikor a korbbi eltrsek ezekkel a mdszerekkel nem mutathatk ki.

A rszleges visszafejlds (remisszi) felttelei. A perifris lymphocytaszm, a nyirokcsom nagysg, a mj s


a lp mretnek 50%-os cskkense, a kenetben a polymorphonuclearis leukocytk szma > 1,5 G/l vagy 50%-
os nvekedse, a vrlemezkeszm > 100 G/l, a hemoglobinrtk > 110 g/l vagy a kiindulsi rtk 50%-os
nvekedse transzfzi nlkl.

A kezelsre adott vlasz mrsnek tovbbi eszkzei: a vlasz arny (response rate RR), az tlagos tlls
(overall survival) s a betegsgmentes tlls (relapse free survival).

Lassan elrehalad (gynevezett smouldering), tnetmentes CLL-ben a kezels nem indokolt, mert nem javtja a
betegek tllst, de mellkhatsokat okoz. Ebbe a csoportba sorolandk: Rai 0, vagy Binet A-stdium, Hb: >
13 g/l, fvs kettzdsi id > 12 hnap a csontvel beszrdse nem diffz, perifris lymphocytosis < 30 g/l
s ha nincs ms aktivitsi jel sem.

A kezels elkezdst szksgess tev aktivcis jeleket a 10.25. tblzat foglalja ssze.

2.25. tblzat - 10.25. tblzat. A kezels elkezdst indokol aktivcis jelek. Az


albbiak kzl egy jelenlte elgsges javallata a kezelsnek

1. B-tnetek:

6 hnap alatt 10%, vagy annl tbb testslycskkens

nagy fradkonysg, pl.: ECOG 2 vagy tbb

2 htnl hosszabb, fertzs nlkli, 38 C feletti lz

jszakai izzads fertzs nlkl

2. Fokozd csontvel-elgtelensg (Rai III-IV. stdium)

3. Autoimmun anaemia, thrombocytopenia, amely szteroidra rezisztens (a csontvelben kevs a


megakaryocyta)

4. A bal bordavet 6 cm-rel meghalad s nvekv lp

5. 10 cm-nl nagyobb tmrj s nvekv, nyomsi tneteket okoz nyirokcsomtmeg

6. Fokozd lymphocytosis: 2 hnap alatt > 50%-os nvekeds vagy a kettzdsi id kevesebb mint 6 hnap

Az idlt B-sejtes lymphocyts leukaemia kezelse hrom rszre oszthat. Az els vonalbeli kezelsknt nagy
adag chlorambucil, cyclophosphamid, valamint fludarabin adhat. A kezels hatkony, a remisszis arny
86%, 43% teljes visszafejldssel. sszetett citosztatikus kezels is alkalmazhat. A visszafejlds foknak
ellenrzse a harmadik s hatodik ciklus utn szksges. Az elrt vlasz lehet teljes, vagy rszleges
visszafejlds, de a kezels alatt a betegsg lehet ellenll, vagy haladhat elre is. Az sszetett kezelsi formk

184
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

kzl a CHOP, a CAP (cyclophosphamid + doxorubicin s prednisolon), a COP (CVP) (cyclophosphamid,


vincristin, prednisolon) a leginkbb hasznlatosak. Az sszetett kezelsek eredmnyei nem jobbak, mint amit
monoterpival elrhetnk.

Msodik vonalbeli kezelsknt fludarabin is adhat. Erre a szerre refrakterr vlt betegek egyik kezelsi
lehetsge a szer egytt adsa ms citosztatikummal (cyclophosphamid, mitoxantron, epirubicin), amely javtja
a visszafejlds arnyt. Ezek egyttes adsval kezelt betegek tlagos tllse tz hnap.

Harmadik vonalbeli kezels a fludarabin s sszetett kemoterpira refrakterr vl betegek esetn jn szba.
Erre a clra alemtuzumab, rituximab, illetve ibritumomab-tiuxetan jn szba. E humanizlt, egr eredet
antitestek kombinciban is adhatk.

Az allogn ssejt-tltets (HLA-azonos testvrdonorral) mai ismereteink szerint CLL-ben az egyetlen kuratv
kezels. A beavatkozs utn a betegek 40%-a marad betegsgmentes, a 10 ves tlls 41%. Az tltets
hallozsa kzel 50%, mivel idsebb, tbbszrsen elkezelt betegeken vgeztk. Az autolg ssejt tltetse a
fludarabinnal teljes remissziba kerlt, rossz krjslat betegek esetben mrlegelhet. Hosszabb tllst
eredmnyez, mint a kemoterpia, de az tltets utn is folyamatos a visszatrs, amelynl a rossz krjslatot
jelz genetikai eltrsek visszatrnek.

Tmogat kezels. Intravns immunglobulin: a CLL-es betegek IgG-szintje cskkent. Ismtld fertzsek
esetn javasolt a Pneumovax (a Pneumococcus trzsek elleni immunvdekezs elsegtsre). A vrptls (ha
purinanalgokkal folyik a kezels vagy tltets vromnyosa a beteg, vlasztott, szrt/besugrzott
ksztmnyek), haemopoeticus citokinek az ltalnos szablyok szerint. Fontos az eritropoetin (heti kb. 30 000 E
dzis) 100 g/l alatti hemoglobin esetben. Az eritropetinkezels megkezdse eltt ellenriznnk kell a vas-,
folsav- s B12-vitamin vrszinteket. Ezeket a normlisnl alacsonyabb rtk esetn ptolni kell.

Splenectomia: nyomsi tneteket okoz jelents lpmegnagyobbods vagy megrepeds esetn.

Sugrkezels. Kiegszt kezels nagy tmeg tumor esetn, ha annak gyors megkisebbtse szksges.

6.5.2. Follicularis lymphoma (FL)


A msodik leggyakoribb NHL, a diffz, nagy B-sejtes lymphoma utn, az sszes lymphoma 2025%-a.
Leggyakrabban kzpkor vagy idsebb betegekben jelentkezik, a krisme megllaptsakor az tlagos letkor
55 v. A nyirokcsom fjdalmatlan megnagyobbodsa 1520%-ban egy vagy kt rgiban jelentkezik,
nagysguk vltozhat, tmenetileg el is tnhetnek. Ha a nyirokcsomk nagyok, nyomsi tneteket okozhatnak,
pl. az orbitban, az ureter lefutsa mentn vagy a gerincvelben. A betegek 66%-a a krisme megllaptsakor
mr a III-IV. klinikai stdiumban van s a csontvel 70%-ban beszrt. Klinikai, gynevezett B-tnetek 1520%-
ban jelentkezhetnek. A klinikai lefolys vltozatos, amely a lymphoma heterogenitsa mellett szl. Legtbb
esetben azonban krlelhetetlenl halad elre, tbb mint 30% talakul agresszvabb, diffz nagy B-sejtes
lymphomv (DLBCL). tlagos tlls 811 v.

Krisme. Hisztopatolgiailag a nyirokcsom csracentrumbl (centrum germinativum) kiindul B-sejtes


daganat. Fleg centrocytkbl, kisszm centroblastbl, dendriticus sejtekbl s T-helper-sejtekbl ll. A WHO
osztlyozs follicularis lymphomt hrom tpusra osztja a nagy nagyts lttrben szmolt centroblastok
szma szerint. A centroblastok ugyanis jelzik a folyamat tmenett agresszv lymphomba. Az gynevezett 1.
fokozatban 05, a 2. fokozatban 615 kztt, a 3. fokozatban tbb mint 15 centroblast van ltterenknt. A 3.
fokozat krjslata szerint mr agresszv lymphomnak (DLBCL) felel meg, amelynek a kezelsben is
kvetkezmnyei vannak.

Immunfenotipizlssal az FL-ra jellemz a B-sejt jelzk (markerek) kifejezdse: CD19, CD 20, CD22, CD79b
s az FMC7. A CD10 s a Bcl-6 a centrum germinativumra jellegzetes. A Ki-67 alig pozitv, amely a kis
prolifercis aktivitst jelzi. A felszni immunglobulinok monoclonalisak.

Jellegzetes citogenetikai eltrs a t(14;18)(q32-21), amely az 1. s 2. fokozat formkban 85%-ban jelen van.
Az thelyezds eredmnye az, hogy a Bcl-2 onkogn az IgH nehzlnc mell kerl a 14. kromoszmn, amely
a Bcl-2 onkogn, egy antiapoptotikus gn s annak fehrjje, a Bcl-2 konstitutv kifejezdst okozza. Ez az
alap elvltozs ebben a lymphomban, amely a FL-sejteket hosszan letben tartja (s ezen sejteknek nvekedsei
elnyt ad) s alkalmat teremt tovbbi molekulris eltrsek kialakulsra, amelyek a vgn a malignus
fenotpust elidzik s egyben magyarzhatjk a betegsg vltozatos lefolyst.

185
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A klinikai krismben ugyanazokat a fiziklis, kpalkot s laboratriumi vizsglatokat kell elvgeznnk,


amiket a tbbi kis malignits lymphoma esetben.

Az elklnt krismben az gynevezett benignus reaktv follicularis hyperplasia jn szba, amelyben a sejtek
nem monoclonalisak, nincs Bcl-2, CD10 s Bcl-6 fehrje kifejezds. A marginlis zna lymphomtl val
elklntsben a morfolgiai klnbsg s a klnbz immunfenotpus hasznlhat. Az esetek 10%-ban
leukaemis vrkp fordul el.

A heterogn betegsglefolys miatt szksgess vlt egy olyan mutat, amely segt a kezels megvlasztsban.
FL-ban rossz krjslatot jeleznek: a 60 vnl idsebb letkor, a III-IV. klinikai stdium, a hemoglobinszint <
120 g/l, a normlis feletti LDH-szint s ngynl tbb nyirokcsom-rgiban szlelt nyirokcsom-
megnagyobbods.

Ezek alapjn hrom csoport llthat fel. A kis kockzat csoportban 0-1, a kzepesben 2, a nagy kockzat
csoportban tbb mint 3 kockzati tnyez van.

Kezels

Korai, I. s II. betegsgstdiumban vagy kis kockzat csoportban sugrkezelst kell alkalmaznunk, amely
hossz tllst biztost. A kumulatv visszatrs 15 v alatt 2%, 15 vnl 54%, 25 vnl 56%. Csak a tnetekkel
jr I. s II. stdium eltrsekben kell sugrkezelst alkalmaznunk.

Elrehaladott llapotban (III. s IV. stdium vagy nagy kockzat csoport) ha a beteg tnetmentes, s a betegsg
nem proliferl, nincs klnbsg a tllsben a kezels azonnali megkezdse s a vrakozs kztt. Az a krds
sem dlt el mg, hogy a korszer kezelsi lehetsgek kzl az immunterpia, a kemoimmunterpia vagy a
radio-immunterpia megkezdse tnetmentes betegnl elnyt jelent-e a tllsben.

Ha a klinikai tnetek vagy a tumortmeg nagysga miatt kemoterpis kezelst kell adnunk, az mono- vagy
sszetett kemoterpia egyarnt lehet.

Az alfa-interferon monoterpiaknt kemoterpival egytt adva, s mint fenntart kezels nhny vvel
korbban az ltalnos gyakorlat rsze volt follicularis lymphomban. Az sszetett kezelssel elrt visszafejlds
fenntartsban, a progresszimentes tllsben, s az tlagos tlls megnyjtsban a hats nem jelents
mrtk.

A rituximab (CD20 ellenes humanizlt egr monoclonalis antitest) j, immunterpis gygyszer. A folliculris
lymphoma klnsen rzkeny erre a kezelsre, mivel a sejtek felsznn a CD20 antign kell srsgben fordul
el, gy az ellene hat antitest a tumortmeget jelentsen cskkenti. Klinikai vizsglatok eredmnye szerint
monoterpiaknt alkalmazva az elkezelt, terpiarefrakter vagy rezisztens betegekben javasolt (4 htig hetente
1375 mg/m2 dzis iv. infziban). A kezels jabb visszatrs esetn ismtelhet. Az tlagos vlaszkszsg
meglepen j, 48%, 6% CR-val, kzel 12 hnapos idtartammal. Els kezelsknt mg hatkonyabbnak
bizonyult, 67%-os tlagos vlaszt okozott. A visszafejlds elrse utn fenntart kezelsknt is alkalmaztk,
mivel a betegsg folyamatos visszatrsre hajlamos. Az eredmnyek mg jobbak, ha sszetett citosztatikus
kezelssel egytt adunk rituximabot (kemoimmunoterpia).

A radio-immunterpia a monoclonalis antitest radioaktv izotppal val konjuglsval nyert gygyszer. Elnye
az, hogy az antitest nemcsak a sejtek felsznhez ktdik, hanem nagy adagot ad le clzottan a kros sejtekre is,
gy az antitest hatsa fokozdik.

A kemoterpis szerek nem hosszabbtjk meg a betegek tllst. A monoclonalis antitestek, a kemo- vagy a
radio-immunterpia mg tl rvid ideje hozzfrhet ahhoz, hogy hatst meg tudjuk tlni.

ssejttltets

Autolg. Ez a beavatkozs kis hallozs, de a visszatrs arnya nagy (50%). A nem gyors elrehaladst s az
tlagos tllst a kemoszenzitv-relapsusba kerlt betegeknl megnyjtja. Ezrt ilyen betegeknek a beavatkozs
ajnlhat.

Allogn. A myeloablativ allogn tltets hallozsa nagy, a visszatrs arnya mrskelt (21%), az 5 ves
tlls 51%. Az allogn ssejt-tltets ajnlhat relapsusba kerlt, 50 vnl fiatalabb betegnek, akinek van
HLA-azonos testvrdonora. A nem myeloablativ allogn tltetskor kisebb a hallozs, idsebb betegeken is

186
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

elvgezhet. Az eddigi kezelsek kzl egyedl az allogn tltetsrl bizonyosodott be, hogy a beteget
meggygytja.

6.5.3. Myeloma multiplex


A myeloma a plazmasejt-dyscrasik csaldjba tartozik. Ide tartoznak ritka entitsok is: gy az amyloidosis, a
nehzlnc-betegsg, az esszencilis cryoglobulinaemia, illetve az osteoscleroticus eltrsekkel,
polyneuropathiaval, esetenknt vltozatos hormoneltrsekkel ksrt ritka myeloma forma (POEMS-szindrma).
A myeloma multiplex a clonalis B-sejtes megbetegedsek kz tartozik. Jellemzje a plazmasejtek burjnzsa a
csontvelben, amely lyticus vagy osteoporoticus csontelvltozsokat okoz s monoclonalis fehrje
felszaporodshoz vezet a szrumban s a vizeletben. A normlis immunglobulin mennyisge cskken, emiatt
kros a szervezet vdekezkpessge. A folyamat 1%-ban nem szekretoros, amely azt jelenti, hogy nem jelenik
meg a kros fehrje sem a szrumban, sem a vizeletben. A betegsg incidencija 4/100 000 lakos, a betegek
tlagos letkora a krisme megllaptsakor 65 v, kevesebb mint 3%-uk 40 vnl fiatalabb. A betegsg
gyakorisga vrl vre n.

A myeloma multiplex a nyirokcsom vagy a lp posztgerminlis B-sejtjeibl szrmazik, ksbb telepednek le a


csontvelben. A sejtek az immunglobulin nehzlnc gn V rgijban antign-szelekcin, VDJ-rekombincin,
szomatikus hipermutcin s rendellenes gntrendezdsen esnek t. A csontvelben is kros a
mikrokrnyezet IL-6, IL-1, TNF alfa s RANK kt fehrje serkentsen keresztl a myeloms sejtek
kiterjedst, az osteoclastok burjnzst, ezltal csontkrosodst s hypercalcaemit segt el.

Klinikai tnetek. A betegsg kezdetben 20%-ban tnetmentes, szrvizsglaton derl ki, hogy gyorsult a
vrsejtsllyeds s az ok tisztzsa igazolja a betegsget. A betegek 75%-a kiterjedt csontfjdalommal, esetleg
patolgis trssel jelentkezik. Az esetek felben gyengesg llhat eltrben. A veseelgtelensg 10%-ban van
jelen, tnetei a polydypsia, polyuria, nycturia, vizeny. A betegsg elrehaladsval a csontvel-beszrds
miatt anaemia, leukopenia s thrombocytopenia is kialakul. A myelomafehrje polimerizcija amyloidosishoz
vezethet s vrzkenysget is okozhat (gtolja a thrombocyta s a plazmafaktorok mkdst), gyakori a
hasmens. Tbbnyire nem jr nyirokcsom- vagy lpnagyobbodssal.

A hypercalcaemia (zavartsg, aluszkonysg, tvgytalansg, majd hnys), a nagy sszefehrjeszint miatti


hyperviscositas szindrma (ltszavar, pangsos retinopathia, keringsi elgtelensg, kzponti idegrendszeri
tnetek, neuropathia, brvrzsek), a gerincvel sszenyomsa s a veseelgtelensg akut elltst ignyel. Az
elrehalads gyors, az tlagos tlls 3 v.

A krisme felttelei

Monoclonalis fehrje kimutatsa a szrumban s a vizeletben. A monoclonalis fehrje az esetek ktharmad


rszben IgG, egyharmad rszben IgA, igen kis rszben IgM vagy IgD vagy biclonalis. A normlis
immunglobulinok szintje cskkent. Az esetek ktharmadban a vizelettel a szrumban lev kros fehrje
knnylnca rl (kappa vagy lambda). Ismeretes gynevezett knnylnc-myeloma is, amelyben a szrumban
nem mutathat ki monoclonalis fehrje, de a vizeletben knnylnc rl. A szrumban a kros
fehrjeszaporodst nyomon kell kvetnnk, a vrhat szvdmnyek elrejelzsre s a kezels ellenrzse
szempontjbl is.

A csontvelben monoclonalis plazmasejtek jelenlte. Cristabiopszival vagy csontvel-aspircival


monoclonalis plazmasejtek kimutatsa, amelyek a szrumban vagy a vizeletben kimutathat nehz s knny
lncot exprimljk. A csontveli plazmasejtes beszrds 10% feletti. Tbbszrsen kezelt betegben a
csontvel sejtszegnny vlhat.

A myeloma okozta szerv- s szvetkrosodsok kimutatsa. Nvekedett a szrum kalciumszintje,


veseelgtelensg, anaemia, lyticus csontlaesik, osteoporosis s fracturk, visszatr bakterilis fertzsek,
anaemia jelentkeznek.

Laboratriumi vizsglatok. Vrsvrsejt-sllyeds, teljes vrkp, szrum kreatinin-, hgysavszint, karbamid


nitrogn, kalciumszint, szrum elektroforzis s immunglobulin meghatrozs, vizeletvizsglat.

Tovbbi, a krismt segt vizsglatok: A szrum paraprotein, a vizelet knnylnc-rts mennyisgi


meghatrozsa 24 rs gyjttt vizeletbl, kreatininclearance, bta2-mikroglobulin (j vesemkds esetn),
LDH, CRP, plazma viszkozits mrse.

187
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Kpalkot eljrsok: A teljes csontrendszerrl rntgenfelvtel, gerincrintettsg gyanjakor MRI-vizsglat, CT


csak extramedullaris megjelens gyanjakor ajnlott.

Citogenetika, FISH: A kariotpus 3050%-ban kros, heterogn s sszetett eltrsek vannak, krjslati
jelentsgek. FISH-sel majdnem minden betegben aneuploidits mutathat ki. Rossz krjslatot jelent a
hypodiploiditas, illetve a kvetkez eltrsek: t(4;14), t(14;16), del(17p), del(13), hypodyploidits. J
krjslatot jelent: t(11;14).

Stdiummegllapts: a DurieSalmon-fle stdiumbeoszts a tumor tmegrl tjkoztat. Hrom stdiumot


klnbztet meg, amelyekben ha veseelgtelensg is fennll, akkor B, ha nem ll fenn, akkor az A megjells az
elfogadott (10.26. tblzat).

2.26. tblzat - 10.26. tblzat. A DurieSalmon-fle stdiumbeoszts myeloma


multiplexben

I. stdium II. stdium III. stdium

Tumor tmege kicsi kzepes, I. s III. kztt nagy

Monoclonalis IgG g/l <50 > 70

Monoclonalis IgA g/l <30 > 50

BenceJones-protein a <4 > 12


vizeletben (g/24 h)

Hb (g/dl) > 10 < 8,5

Szrum Ca2+ (mmol/l) <2,6 > 2,6

Szrum Ca2+ (mmol/l) <2,6 > 2,6

Lyticus csontlaesik nincs, vagy egy van tbb

A: szrumkreatinin < 175 mol/l

B: szrumkreatinin > 175 mol/l

A krjslati szempontot ez a stdiumbeoszts nem jelli. A folyamat aktivitst s kiterjedtsgt


(agresszivitst) jl jelzi viszont a szrum B2-mikroglobulin (B2M) s a C-reaktv protein (CRP), amelyeket
felhasznltak egy j s egyszer rendszerben (10.27. tblzat).

2.27. tblzat - 10.27. tblzat. CRP, B2M alap krjslati feloszts myeloma
multiplexben

Kockzati csoport B 2 M CRP tlagos tlls (hnap)

Kis kockzat < 6 mg/l < 6 mg/l 54

Kzepes kockzat brmelyik > 6 mg/l 27

Nagy kockzat mindegyik > 6 mg/l 6

A B2M s az albuminszint alapjn megllaptott krjslati index jellemzit a 10.28. tblzat mutatja be.

188
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

2.28. tblzat - 10.28. tblzat. Myeloma nemzetkzi krjslati index

1. stdium B2M < 3,5 mg/l, alb > 35 g/l tlagos tlls 62 hnap

2. stdium B2M < 3,5 mg/l, alb < 35 g/l tlagos tlls 41 hnap

3. stdium B2M > 3,5 mg/l, alb < 35 g/l tlagos tlls 29 hnap

Kezels. A kezelst akkor kell elkezdennk, ha a betegsg halad elre s ha a beteg panaszmentes ugyan, de
csontlaesio alakul ki, vagy a gerincvelben MRI-vel kros kp lthat, illetve ha knnylnc rl a vizeletben
vagy a paraprotein IgA izotpus.

Elsknt azt kell mrlegelnnk, hogy a beteg alkalmas-e ssejt-tltetsre. Az letkor fels hatra autolg
tltetsben 65 v. Alkalmassg esetn a kezelst elsknt VAD-eljrs (vincristin, adriamycin, dexamethason)
kell kezelnnk, mivel ez az sszettel nem krostja az ssejteket, ezrt lehetv teszi az ssejtgyjtst [ha 46
kezels utn a vlaszkszsg j (6080%), teljes visszafejlds is bekvetkezhet 1520%-ban].

Ha a beteg nem alkalmas az autolg ssejt-tltetsre, lehetsg van monoterpira s sszetett kemoterpira.
Monoterpiaknt melphalan (69 mg/m2/nap) s prednisolon (40100 mg/m2/nap) adand 14 napig, 46
hetente. A vlaszkszsg j, a betegek 60%-ban a paraprotein kb. 50%-kal cskken. A kezelst 912 hnapig,
az gynevezett plat fzis kialakulsig folytatjuk, amikor a paraprotein cskkense megll. Ennek idtartama
1218 hnap. Teljes visszafejlds ritkn alakul ki. A fenntart kezels nem nyjtja meg a plat fzist. Az
sszetett kemoterpia lehet ABCM (doxorubicin, carmustin, cyclophosphamid s melphalan) vagy
VMCP/VBAP (vincristin, melphalan, cyclophosphamid, prednisolon/vincristin, carmustin, doxorubicin,
prednisolon). A monoterpia s az sszetett kemoterpia kztt a tlls tekintetben nincs klnbsg.

Kiegszt kezelsek. Bisphosphontok. Gtoljk az osteoclastaktivitst, cskkentik a csonttrs elfordulst,


hossz tvon a fjdalmat, ezltal javtjk az letminsget. Az infzi cskkenti a szrumkalciumszintet, gy
hypercalcaemiban is ajnlott.

Alfa-interferon. Fenntart kezelsknt kemoterpia vagy autolg ssejt-tltets utn javasolt, a plat szakaszt
jelentsen megnyjtja, adagja heti 233 ME sc.

Cyclophosphamid. Heti 1300500 mg oralisan vagy infziban, melphalan okozta cytopenia vagy intolerancia
esetn.

Radioterpia. Minden stdiumban adhat, fontos szerepe van a csontlaesik vagy patolgis csonttrsek
kezelsben. Fjdalomcsillapt hats. A sugrkezelst helyileg 820 Gy adaggal kell vgeznnk.

Nagy adag dexamethason. Olyan betegeknek ajnlott, akiknl a kemoterpia ellenjavallt, vagy nagy adag
sugrkezelst kapnak, vagy slyos veseelgtelensgben szenvednek.

j gygyszerek

Thalidomid: a myelomafehrjt 50%-ban cskkenti. Egytt adhat dexamethasonnal vagy citosztatikumokkal is.

Bortezomib: proteaszmagtl, harmadik vonalbeli kezelsknt a betegek harmadban okoz rszleges


visszafejldst. A thalidomidra is refrakter vagy ssejt-tltetsen mr tesett, visszaes betegeknek ajnlhat.

Autolg ssejt-tltets: VAD tpus kezels utn, ha sikerlt visszafejldst elrnnk, ssejt-mobilizls
kvetkezik, nagy adag cyclophosphamiddal. Ez utn 200 mg/m2 melphalan iv. kezels trtnik, s 24 ra
mlva kvetkezik az ssejtek visszaadsa. A beavatkozs 2580%-ban eredmnyez teljes visszafejldst, amely
2-3 vig tart. Ekkor a betegek nagy rsze relapsusba kerl. Az autolg ssejt-tltetse kis hallozs
beavatkozs, a progresszimentes tllst tlagosan 20-rl 32 hnapra nveli. Az autolg ssejt-tltets
megismtlse (tandem tltets) szintn javthatja a tllst. A graft-tiszttsnak myelomban nincs rtelme.

Allogn ssejt-tltets: 50 ves letkor alatt ajnlott, elssorban HLA-azonos testvrdonorral. Nagy tltets
hallozsa kb. 30%. A betegek 20%-a a beavatkozs utn relapsusba kerl, 3540% hosszan tll marad. A
testvrdonorral vgzett non-myeloablativ tltets hallozsa kisebb, idsebb korban is elvgezhet, de kevsb
hatkony.

189
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Ritkbb myeloma varinsok. A myeloma tbbfle klinikai formban jelenhet meg. A leggyakoribb a korbban
benignus monoclonalis gammopathinak nevezett krkp, amelynek jellemzje az, hogy a monoclonalis
immunglobulinszaporulat csekly, az elrehalads lass s az esetek jelents rszben nhny v utn
myeloms klinikai kp megjelenshez vezet. Az llapotot gyakran MGUS-knt is emltik. A lassan halad
(smouldering) myeloma esetn normlis az albumin s a bta2-mikroglobulin szintje.

Plasmacytoma esetn a myeloma tbbnyire szoliter terimeknt jelenik meg. Az ltalban rossz krjslat,
rendkvl ritka elsdleges plazmasejtes leukaemia esetben a perifris vrben 2025% fl emelkedik a
myelomasejtek szma.

6.5.4. Waldenstrm-fle macroglobulinaemia


A kis malignits (indolens) B-sejtes lymphomk kz tartozik. A csontvel kezdettl infiltrlt
lymphoplasmocyts sejtekkel, amelyek IgM paraproteint termelnek. Ritka betegsg, gyakorisga 0,5/100 000
lakos/v. Az idsebb kor betegsge, a krisme megllaptsakor az tlag letkor 65 v, a frfi-n arny 2:1. A
betegsg csaldi halmozds, a betegek els fok rokonainak 20%-ban B-sejtes malignoma derl ki. A
tnetmentes betegsg elrehaladsa kb. 7 v mlva vrhat, az tlagos tlls 511 v.

Klinikai tnetek s krisme. Lassan halad betegsg, a tnetek a csontvel-beszrds s a hepatosplenomegalia


kvetkezmnyei. Nyirokcsom ritkn nagyobbodik meg. Anaemia, orrvrzs, brvrzs, fogys, gyengesg,
visszatr fertzs, csontfjdalom, perifris neuropathia alakul ki. Amyloidosis 5%-ban keletkezik, szv-, mj-,
vese-, tdmkdsi zavart okozva. A monoclonalis IgM fehrjtl hyperviscositas jn ltre kb. 20%-ban, ha
mennyisge meghaladja a 3040 g/l-t (fejfjs, szdls, ltsi zavar a stasis-retinopathia, szemfenki vrzs
miatt, keringsi elgtelensg, coma).

A vrkpben normocyts, normochrom anaemia, pnztekercs-kpzds, a kenetben nha lympho-plasmocyts


sejtek lthatk. Gyorsult a vrsvrsejt-sllyeds, megtveszten nagy a hematokrit, fokozott a teljes vr
viszkozitsa, a hgysavszint, kros a mjmkds, az immunglobulinok kzl az IgM monoclonalis szintje
nvekedett, az IgG s IgA szintje cskkent. B2M s CRP nvekedett, a vizeletben BenceJones-fehrje rl. A
csontvel hypocellularis, intertrabecularis lympho-plasmocyts beszrds lthat.

A krisme felttelei a kvetkezk: a szrumban IgM monoclonalis gammopathia, a csontvelben kis


lymphocyts, intertrabecularis plazmasejtes beszrds, a csontvelbl trtn immunfenotipizlssal az
elklnt krismhez szba jv ms B-sejtes malignomk kizrsa (IgM myeloma, IgM MGUS, CLL,
kpenysejtes lymphoma).

A kezels elvei megegyeznek a CLL-nl s a follicularis lymphomnl lertakkal. Tnetmentes betegeket nem
kell kezelni. A kezelst B-tnetek, anaemia, elrehalad lymphadenomegalia, hyperviscositas szindrma,
szisztms amyloidosis, cryoglobulinaemia, veseelgtelensg eseteiben kezdjk el. Hyperviscositasnl a
plazmaferzis ajnlott. Ezutn chlorambucil, fludarabin, rituximab kezels ajnlott.

6.5.5. Hajas-sejtes leukaemia


A kis malignits (indolens) B-sejtes lymphoproliferativ betegsgek kz tartozik. Splenomegalia, pancytopenia
s slyos fertzs a vezet klinikai tnetek. A leukaemik 2%-a, kzpkor egynekben jelentkezik (frfi-n
arny: 4:1).

Nem jellegzetes tnetekkel kezddik: fogys, gyengesg, 30%-ban visszatr fertzsek, 20%-ban vrzs.
Splenomegalia 80%-ban van jelen, nyirokcsom nem tapinthat.

A vrkpre a kzepes vagy slyos pancytopenia a jellemz. A kenetben a lymphocytk nagy rsznek
plazmanylvnya van, blastsejt benyomst kelti, innen szrmazik a betegsg elnevezse is. Jellegzetes egy
citokmiai reakci, a tartartrezisztens savany foszfatz festds pozitivitsa. A sejtek az aktivlt B-sejtre
jellegzetes immunfenotpusak, ez segti a krismt FCM-nel. Pozitv reakcit adnak C11c, CD25, CD103,
HC2, CD19, CD20, CD21 ellenes antitestekkel.

Csontvelvizsglatnl ltalban nem tudunk velt aspirlni, cristabiopszia alkalmas a krismhez. El kell
klntennk a myelofibrosistl, a splenicus marginlis zna lymphoma villosus lymphocytkkal elnevezs
lymphomtl s az aplasticus anaemitl.

190
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Az esetek 10%-ban idsebb, enyhn pancytopenis panaszmentes betegrl van sz, akik kezelst nem
ignyelnek. A kezels megkezdst az anaemia (Hb < 100 g/l,) a neutropenia (< 1G/l), a thrombocytopenia
(kisebb mint 100 G/l), a fjdalmas lpmegnagyobbods, a visszatr fertzsek indokoljk. Elfordulhatnak
autoimmun szvdmnyek is.

A kezels alapja ma is az alfa-interferon, hetente 33 ME adagban. 80%-ban rszleges s 10%-ban teljes


visszafejlds kvetkezik be, 3 hnap alatt. A purinanalgoktl lnyegesen jobb vlasz, st gygyuls is
vrhat. Kzlk a cladribin chloro-deoxy-adenosin a leghatkonyabb. j, biolgiai kezelsi md a
rituximab, CD20 ellenes monoclonalis antitest, amely relapsusba kerlt betegnl is hatkony. A splenectomia
ma mr teljesen httrbe szorult. Csak akkor vgezzk, ha a szisztms kezels ellenjavallt.

6.5.6. Marginlis zna lymphomk (MALT)


A non-Hodgkin-lymphomk kb. 20%-a extranodalis, azaz elsdlegesen nem a nyirokcsomkban alakul ki.
Ezeknek jelents rsze extranodalis marginlis zna lymphoma. A marginlis zna lymphoma a folliculust
gyrszeren hatrol (monocytoid) B-sejtes zna betegsge. Ismert megjelensi helye a lp, a tpcsatorna
Peyer-plakkja, az intestinalis hm gynevezett M-sejtjei. A marginlis zna lymphoma gyakran reaktv folyamat
eredmnye.

Az extranodalis NHL legfontosabb alcsoportja az gynevezett mucosa asszocilt lymphoid szvet (MALT). A
nylkahrtya, a mucosa kiinduls vlt e lymphoma csoport nevnek meghatrozjv, de szmos ms, nem
tpcsatornai eredet szvetbl is kiindulhat: lp-marginlis zna, nylmirigy, pajzsmirigy, eml, br, td,
szemreg stb. A folyamatok a legtbb helyen reaktvak, szerzett jellegek (acquired MALT) fertzs,
gyullads, autoimmun folyamat gyakran igazolhat.

Az extranodalis, illetve MALT-lymphoma csald immunfenotpus, illetve markervizsglatok szempontjbl


egysgesen jellemezhet: ltalnosak a monocytoidB-sejtes tulajdonsgok: azaz CD5 s CD10 negativits,
illetve a CD23, CD43 s Leu8 pozitivits.

Az extranodalis lymphomk klinikailag s patolgiailag legjelentsebb s viszonylag homogn csoportja, az


esetek mintegy ktharmada, a gyomor MALT-lymphomja. A gyomor MALT kpezi a gyomor nem carcinoms
malignus betegsgeinek kb. 25%-t. Jellemz a mrskelt frfi tlsly (1,31,6), s a 45 vnl idsebb letkor.

A gyomor MALT esetek tbb mint 90%-a Helicobacter pylorival fertzdtt egynekben alakul ki. A gyomor
nem tartalmaz nyiroktszket, Peyer-plakkokat. A Helicobacter pylori ltal okozott reaktv, kis B-lymphocyta-
szaporulat bizonyos idtartam utn a nyirokfolliculusokra emlkeztet szerkezetv s elrendezdsv vlhat.
Igazolt, hogy a folyamat bizonyos mutcik (3 triszmia kb. 40%) utn kis B-sejtes (korbban gynevezett low-
grade) MALT-lymphoma kpeknt jelenik meg. Felttelezhet hogy, tovbbi mutcik (t11;18, Bcl-2
gntrendezds, p16, p53 mutci) utn a folyamat malignitsa n (gynevezett high grade MALT), ekkor mr
a DLBC-nek megfelel szvettani kp lthat. A korai esetekben a 3-as triszmia s mikroszatellita instabilits
mellett rendkvl j az eradikcira adott vlasz. A Bcl-2 expresszit eredmnyez t14;18 esetn a betegek kb.
ktharmada H. pylori-fggetlenn vlik, s ekkor a vlasz az eradikcira legfeljebb 3040%-os. Ha van 11:18
trendezds vagy 1:14, illetve p22:q22, vagy p53 veszts (ez idben az utols) akkor tovbb cskken a H.
pylori-eradikci hatkonysga, a folyamat nll, az eradikci utni javuls legfeljebb tmeneti.

A tnetek jellemzek, de nem klnsen specifikusak (fogys, fjdalom, dyspepsia, tvgytalansg). A B tnet
ritka. Az endoszkpos kp a korai folyamatokban nem jellemz, az elrehaladott folyamat tumorra, feklyre
jellemz, gyakran kifeklyesedett az elvltozs.

A kiterjeds megtlsben dnt a fali kiterjeds, amelynek eszkze az endoszkpos ultrahang. Korai s
kedvez stdiumnak szinte kizrlag az endoszkpos I. stdium (EI) tekinthet, amelyben a folyamat a mucosa,
submucosa rtegeire korltozdik.

A gyomor MALT-lymphomjnak kezelsi elvei: az EI stdium, kis malignits, H. pylori pozitv gyomor-
MALT esetben az ajnlott kezels a H. pylori eradikcija s az ellenrzs. E stdiumban az esetek tbb mint
7075%-a visszafordthat, teljes remissziba kerl, gygyulhat. A mlyre terjed, regionlis nyirokcsom-
rintettsggel is jr esetekben a kemoterpia (chlorambucil, CVP), besugrzs, ritkn sebszi kezels ajnlhat.
A szvettanilag nagyobb malignits csoportba sorolhat, mr DLBC-nek megfelel esetekben a CHOP, R-
CHOP a kezels alapja.

Irodalom

191
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

1. Advani, R., Rosenberg, S.A., Horning, S.j.: Stage I and II Follicular non-Hodgkins lymphoma: long-term
follow-up initial therapy. J Clin Oncol. 2004, 22; 1454.

2. Andritsos, L., Khoury, H.: Chronic lymphotic leukemia. Curr Treat Options Oncol. 2002, 3; 225.

3. Armitage, J.O.: Text Atlas of Lymphomas. Martin Dunitz, London, 2002.

4. Diehl, V.: Hodgkins lymphoma diagnosis and treatment. Lancet Oncol. 2004, 5; 19.

5. Hauke, R.J., Armitage, J.O.: A new approach to non-Hodgkins lymphoma. Intern Med. 2000, 39; 197.

6. Mauch, P.M., Armitage, J.O., Coiffier, B., Dalla-Favera, R., Harris, N.L.: Non-Hodgkin Lymphomas.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004.

7. Peterson, B.A., Petroni, G.R., Frizzera, G.: Prolonged single-agent versus combination chemotherapy in
indolent follicular lymphomas: a study of the Cancer and Leukemia Group B. J. Clin Oncol 2003, 21; 5.

8. Schriever, F., Huhn, D.: New Direction in the Diagnosis and Treatment of chronic Lymphotic Leukaemia.
Drugs. 2003, 63; 953.

9. Solal-Celigny, P., Roy, P., Colombat, P.: Follicular lymphoma international prognostic index. Blood, 2004,
104; 1258.

10. UKMF Guidelines: Diagnosis and management of multiple myeloma. Br J Haematol. 2001, 115; 522.

11. Yung, L., Linch, D.: Hodgkins lymphoma. Lancet 2003, 361; 943.

7. Veleszletett faktorhinyos vrzkenysg


Dr. Pfliegler Gyrgy

7.1. A veleszletett faktorhinyos vrzkenysg krismje


Krelzmny. Tisztznunk kell azt, hogy a vrzkenysg veleszletett vagy szerzett-e (pl. a fiatal fi,
nagyzleti visszatr vrzse, nagy valsznsggel veleszletett A haemophilira utal, az idsebb
alkoholista viszont kros mjrtkekkel majdnem bizonyosan szerzett, mjelgtelensg okozta vrzkenysgben
szenved).

A vrzs tpusa. A krokokra a vrzs tpusbl kvetkeztethetnk: a vralvadsi tnyezk zavarai inkbb
nagyobb, lapszerinti, a thrombocytamkds zavarai s a vasculopathik pontszer nylkahrtya- s
brvrzseket okoznak.

7.1.1. Laboratriumi vizsglatok


A vrlemezkeszm s -mkds vizsglata: a vrlemezkk normlis (150350 G/l) szma esetn mindig
clszer a mkdskrl is adatokat nyernnk, amelynek vizsglatra ltalnosan hasznlatos az n.
aggregcis teszt s vrzsi id (Ivy) meghatrozs.

A vralvads vizsglata: a plazmatnyezk mkdsi zavarait vralvadsi tesztekkel vizsglhatjuk. Korbban,


gynevezett globlis tesztknt a LeeWhite-idt (kevs vrt vegcsbe vettnk, flpercenknt megdntttk s
nztk a fibrinszlak megjelenst) alkalmaztuk, ma tlnyomrszt a vralvads egyes lpseirl, az esetlegesen
hinyz tnyezrl kzelebbi adatot nyjt rszleges idket hatrozzuk meg. Ismt igny van azonban a globlis
ismeretekre is, amelyre leginkbb a rgi, trombelasztogrf korszerstett vltozatait hasznljk.

Klnleges tesztek: az egyes tnyezk minsgi mrse hiny-plazmkkal, kromogn szubsztrtos alvadsi
idkkel, mennyisgi mrse immunolgiai mdszerekkel trtnik, de lehetsg van a molekulaszerkezet s a
kdol gn vizsglatra is.

Faktorellenes s gtl antitestek okozta vralvadsi zavar vizsglata: keversi prbk. Ha egy adott faktor
hinyzik s kvlrl ptoljuk, akkor a megnylt alvadsi id rvidl, ha nem, az a kls faktor gtlst jelenti.

192
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

7.1.2. Haemophilia A, B
Haemophilikon a VIII-as vagy a IX-es alvadsi faktor veleszletett cskkense miatt bekvetkez
vrzkenysget rtjk. Az elbbi esetben A (HA), az utbbiban B haemophilirl (HB) beszlnk.

Elforduls, kroktan

Magyarorszgon mintegy ezer slyos s kzepesen slyos fok haemophilis frfi l, a HA:HB arny kb. 10:1.
Mivel rklse X-kromoszmhoz kttt, nkben csak ritkn, ketts mutci kvetkeztben fordulhat el.

A FVIII s FIX a vralvads folyamatban a tenzkomplex rszeknt, a FX-FXa talakulst segt, jrulkos
tnyezkknt vesznek rszt. Hinyukban az alvads teht lassabban jn ltre.

A faktorok cskkensnek oka genetikai, a FVIII s FIX gn az X-kromoszma hossz karjn (q28, illetve q27)
helyezkedik el. Szmos mutci ismert. Az esetek kzel felben inverzi van a HA htterben. HB-ban tbb
szz mutci ismert, amelyek kevesebb s/vagy kros molekult eredmnyeznek.

Panaszok, tnetek s krisme

A kering FVIII-szinttl fggen hrom slyossgi fokt klntjk el: ha a faktorszint < 1%, slyos (spontn
vrzsek, esetleg mr a szletskor agyvrzs, haematomk, kldkvrzs, ksbb haemarthros), ha 15%
kzepes (kisebb traumkra arnytalanul nagy vrzs), ha 515% kztti (nagyobb trauma, sebszi beavatkozst
kvet fokozott vrzs), enyhe haemophilia ll fenn, 20% felett (pl. hordozkban) csak ritkn s nagyobb
kivlt tnyezk hatsra kell vrzssel szmolnunk. Tpusos esetben (slyos s kzepes fok haemophilia) a
jrs kezdsekor, kisebb traumkat kveten szlelik a nagyzletek vrzst, de fogzskor is jelentkezhet,
nehezen csillapthat szjregi vrzst okozva, illetve lgyrsz-haematomk, vese-, gyomorvrzs is
kialakulhat. Az ismtelt vrzsek idlt arthropathihoz, az zletek elnyomorodshoz vezetnek.

Ha az ismtelt faktorbevitel (nagy fehrjemolekula) ellenanyag-termelst vlt ki (inhibitoros haemophilia),


akkor a vrzs jellege megvltozik. Jellemz a hirtelen, a beteg korbbi krtrtnetben nem megszokott helyen
kialakul, slyos, esetleg letveszlyes vrzs. Laboratriumi vizsglatokban jellemz a megnylt s normlis
plazma hozzadsval normliss vl aktivlt parcilis tromboplasztinid (aPTI). Enyhe esetekben azonban
nem biztos, hogy elri a kontrollhoz viszonytva jelents 10 msodperces klnbsget. A protrombinid (PI),
trombinid (TI), vrzsid s a vrlemezke-mkds normlis. Annak eldntse, hogy a megnylt aPTI
htterben melyik faktor hinya (VIII, IX, XI, XII) ll, funkcionlis assay-vel trtnik (gyri) hinyplazma
segtsgvel.

Kezels

A korszer kezels sszetett, hematolgiai, ortopdiai, fizioterpis, pszicholgiai elltst jelent.

Faktorptls: lehet szksg szerinti (on-demand), amikor a vrzs (lehetleg els jelt kveten) adjuk a
faktorksztmnyt. A kisgyermekek s a slyos haemophilisok profilaktikus kezelse clszer, ez ltalban heti
kt alkalommal trtn faktorbevitelt jelent. Trekednnk kell arra, hogy a faktorszint ne cskkenjen 2% al,
amivel a slyos zleti vrzsek s kvetkezmnyeik megelzhetk. Megknnyti ezt az otthoni kezels,
amelynek sorn a betegek az otthon trolt faktort adjk be, akr megelz szndkkal, akr a vrzs/gyan
szlelsekor.

Az elrend faktorszint klinikai helyzetenknt eltr. Az egszsges ember faktorszintjt 100%-nak tekintve, a
kvnatos szint haemarthrosban kb. 25%, lgyrsz- vagy tpcsatornavrzsnl 5060%, kzponti idegrendszeri
vrzs vagy mtt alkalmval 100%.

A faktorksztmnyek alkalmazsnak mdja lehet intermittl (pl. FVIII 2 naponta), vagy folyamatos
infziban, pldul perioperatv elltsban, koponyari vrzsben stb.

Enyhe esetekben a desmopressin (DDAVP) infzi a raktrakbl trtn FVIII felszabadtsval, rszkt
hatsval elegend lehet kisebb vrzsek megszntetsre vagy pldul fogszati kezels sorn. Cscshatsa
3060 perccel a beadst kveten jelentkezik. Ismtlse nhny rn bell kerlend, mivel nemcsak
hatstalan (a raktrakbl mr nincs mit felszabadtani), de eltrbe kerl fibrinolysist fokoz hatsa is, teht
inkbb fokozza a vrzkenysget. A DDAVP adagja: 0,3 g/kg, 50 ml-es fiziolgis sinfziban, 2030 perc
alatt.

193
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Kiegszt kezelsknt fibrinolysisgtlk (pl. EACA), fjdalomcsillapts, antibiotikum, fizioterpia,


rehabilitci alkalmazhat.

Gnkezelssel az a cl, hogy a slyos haemophilit kzepess-enyhv szelidtsk. Szmos vektort vizsgltak,
in vivo s ex vivo megkzeltsek is vannak, jelenleg azonban mg ksrleti szakaszban van, nem tekinthet
kiforrott eljrsnak.

2.29. tblzat - Adag

Faktor Flletid, ra Szzalkos nvekeds 1 Cl-aktivits, kezels


E/ttkg bevitele utn idtartama (A kezdeti
nagyobb adagokat ksbb
cskkenteni lehet.)

FVIII 812 2 3040% (kisebb vrzs,


beavatkozs), nhny nap,
amg vrzs(veszly) ll
fenn

80100% (nagy vagy


veszlyes helyen lev
vrzs nagy mtt), 1014
nap

FIX 24 1 30% (kisebb vrzs,


beavatkozs), nhny nap,
amg vrzs(veszly), ll
fenn

80100% (nagy vagy


veszlyes, pl. bels vrzs,
nagy mtt), 1014 nap

7.2. Inhibitoros s gtltest (szerzett) haemophilia


Faktorellenes antitest okozta vrzkenysg akkor alakul ki, ha valamely vralvadsi tnyez ellen, az adott
tnyez veleszletett hinya/cskkent volta miatti rendszeres faktorptlsra allo antitest, gtl kpzdik
(gtltestes haemophilik) vagy nem faktorhinyos egynben spontn, illetve valamely alapbetegsg
kvetkeztben autoantitestek (szerzett vagy gtltest-haemophilik) jelentkeznek.

7.2.1. Elforduls, kroktan


Mindkt forma ritka. Jelentsgk az, hogy az esetek tlnyom tbbsgben slyos, letveszlyes, vagy az let
minsgt jelentsen ront slyos vrzst okoznak. Veleszletett vrzkenyekben a kumulatv incidencia A
haemophiliban 33%, B haemophiliban 7,5%. A prevalencia (a sikeres eradikci, illetve spontn eltns
miatt) kisebb: 3,621% (A haemophilia). Mindkt forma msfl-hrom ves korban alakul ki, a faktorptls
kezdettl szmtott 50 napon bell. Nem ersthet meg az a korbbi vlekeds, amely szerint a nagyobb
tiszttsi fok s rekombinlt ksztmnyekkel szemben nagyobb a gtltestkpzsi hajlam.

A szerzett forma gyakorisga 0,21: 1 000 000 lakosra, akiknek a 8090%-ban slyos, 1022%-ban vgzetes
vrzs lp fel. Megjelense idsekben s fiatal, szls utn lev nkben gyakoribb.

Az antitestek rszben az ismtelt antignserkents hatsra (ilyen az exogn alvadsfaktor a slyos veleszletett
haemophilikban), rszben idiopathisan, autoimmun betegsghez trsulva, post partum, gygyszerek,
brbetegsgek, lymphoproliferativ megbetegedsek, daganatok, fertzsek sorn alakulnak ki.

7.2.2. Panaszok, tnetek s krisme

194
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Veleszletett vrzkenysgben a vrzs megszokott megjelensi helynek s erssgnek megvltozsa, a


korbban hatkony faktorptls hatstalann vlsa a legfontosabb gyanjelek. Szerzett haemophiliban
brmilyen vrzs elfordulhat, jellegzetes a mtt utni, a szoksos beavatkozsokkal csillapthatatlan vrzs.

Laboratriumi vizsglatok: Az alvadsi szrtesztek kzl az a j, amelyik az adott faktorra rzkeny,


megnylik, amely nem rvidlt akkor sem, ha a beteg plazmjhoz 1:1 arnyban normlis plazmt kevernk. Az
adott faktor s a gtltest titer meghatrozsnak alapja az, hogy a gtltest hgtsval a rendszerbe vitt
normlis faktor aktivitsa nni fog. rtkt gynevezett Bethesda-egysgben (BU) adjuk meg. 1 BU a gtltest
mennyisge, ha a kiindulsi, normlis (100%-nak vett) FVIII aktivits, a gtltestet tartalmaz plazmval
trtn, 2 rs, 37 C-os inkubci vgre a felre cskken.

7.2.3. Kezels
Inhibitoros esetben az els cl a vrzs megszntetse. A vlasztand kezelst a vrzs slyossga s a gtltest
titere szabja meg. Kis titer (< 10 BU) esetn az els vlasztand szer a humn FVIII (75100 E/ttkg/nap).
Msodsorban, illetve nagy titer (> 10 BU) vagy veszlyes vrzs esetn elsknt is rFVIIa (90 g/ttkg/2 h)
adand, fokozatosan nvelve 3, 4, 6, 8 rra az idklnbsget. Alternatv megoldsknt protrombin komplex
koncentrtum (FEIBA) adhat, 50100 E/ttkg, naponta ktszer, tartsan (napokig). Nagy mttek alkalmval
elsknt vlaszthat a rFVIIa. Kiegszt kezelsknt antifibrinolyticum adand (csak ha nincs vesevrzs
gyan, a hgyutak elzrdsnak veszlye miatt). Hosszabb tv cl az immuntolerancia kivltsa, amely nagy
adag, naponta adott FVIIIC-vel rhet el. Az idtartam a beadott FVIII flletidejnek normliss vlsig,
illetve a gtltest eltnsig, esetleg hnapokig tart.

Szerzett vagy gtltest-haemophiliban az azonnali cl a vrzs megszntetse. Az alkalmazott kezels fgg a


beteg kortl, alap-, illetve ksr betegsgeitl, a krjslati tnyezktl (az immunvlasz, a spontn
titercskkens valsznsge, a kezels mellkhatsai). Elvben a gtltest kimerthet vagy megkerlhet
humn FVIII-cal.

Hosszabb tv cl az immuntolerancia kivltsa. Elsnek nagy vagy ultranagy tisztasg humn FVIII
vlasztand, nagy adagokban, fokozatosan cskkentve. Egyidejleg cyclophosphamid s methylprednisolon
adhat. Ha az inhibitor eltnik, az immunszuppresszv kezels abbahagyhat. Msodik vonalban, illetve
kiegsztskppen vlaszthatk egyb immunszuppresszv szerek, pldul ciclosporin methylprednisolonnal
vagy a nlkl, vincristin, azathioprin, nagy adag humn immunglobulin.

7.3. Egyb, veleszletett faktorhinyos llapotok


Ritka krkpek, ltalban 110 eset jut 1 milli lakosra, de egyes, zrt emberi kzssgekben gyakoribb is lehet.
Ha egy adott faktornak, immunolgiailag mrhet mennyisge is cskkent, I. tpus faktorhinyrl, ha csak a
mkdse zavart (kros molekula), akkor II. tpus faktorhinyrl beszlnk, a kett prhuzamosan is
elfordulhat (III. tpus).

7.3.1. Fibrinogn (FI) -hiny, dysfibrinogenaemia, afibrinogenaemia


A molekula hrom alegysgt, a 4-es kromoszma hossz karjn (4q31.3) hrom, egymstl fggetlen gn
kdolja, kpzsi helye a mj. A dysfibrinogenaemik autoszomlis dominns mdon, kis rszk autoszomlis
recesszv mdon rkldnek. Fibrinogn hinyban a trombinnak nincs vagy nem megfelel a szubsztrtuma. A
tnetek 0,5 g/l (normlis: 24 g/l) alatti koncentrci vagy kros molekula (pl. elmarad a fibrinopeptid levlsa,
a fibrinpolimerizci, a stabilizci, de lehet, hogy a fibrinolysissel szemben vlik ellenllv a molekula,
vagyis thrombogenitas alakul ki) esetn jelentkeznek. Az afibrinogenaemira jellemz, dysfibrinogenaemiban
viszont ritkbb a vrzkenysg, amely kldkzsinr-, zleti, nylkahrtyavrzsekben nyilvnulhat meg, azaz
mind koagulcis, mind thrombocyta jelleg. Spontn vetls is elfordulhat. A szrtesztek (jelentsen
megnylt PI, aPTI, TI, illetve reptilzid: RI) sugallta igen slyos llapothoz kpest a klinikum rendszerint
enyhbb. Kezelsben ha szksges a cl a faktorszintnek 0,5 g/l fl emelse, amit fibrinogn
koncentrtummal, friss fagyasztott plazmval (FFP) (1520 ml/ttkg) rhetnk el.

7.3.2. FII-hiny (hypoprothrombinaemia, dysprothrombinaemia)


Tbb mint harminc mutci ismert (11p11.2), dysprothrombinaemiban valamennyi missense, nagyobb rszk
homozigta. Hypoprothrombinaemiban tbbnyire heterozigta mutcikat talltak, rklse autoszomlis
recesszv, kpzsi helye a mj. A molekulris zavar rintheti a pro vagy a trombin rszt. Az elbbi esetben
az egybknt normlis trombinmolekula kpzdsnek teme cskken, az utbbiban a keletkezett

195
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

trombinmolekula kptelen fibrinogenbl fibrint kpezni. zleti vrzsek, izomhaematomk jellemzik. Nincs
szoros sszefggs a protrombinaktivits s a vrzsek slyossga, jellege kztt. A PI s az aPTI megnylt. A
2030%-os faktorszint elrse rendszerint elegend, amit FFP-val rhetnk el. Vlaszthat protrombin komplex
koncentrtum (PCC) is, elzetesen tjkozdva az adott ksztmny protrombintartalmrl.

7.3.3. FV-hiny (proakcelerinhiny)


Az V-s faktort kdol nagy gn az 1. kromoszmn (1q24.2) tallhat, mintegy harminc mutci ismert. Az
rklsmenet autoszomlis recesszv, nem ritka a rokonhzassg. Kpzsi helye elssorban a mjsejt, de kisebb
mennyisg a megakaryocytkban is megtallhat. Epistaxis, menorrhagia (teht nylkahrtyavrzsek)
gyakoribbak, mint a tbbi faktorhinyban. A vrzs slyossga inkbb a thrombocyta FV-szintjtl fgg.
Thromboticus trtnsek is ismertek, st II-es tpus zavara is (dysproaccelerinaemia nem ms, mint a FV-
Leiden, az egyik leggyakoribb thrombophilis tnyez). Megnylt PI, aPTI, normlis TI jellemzi. A krisme
fajlagos FV-hinyos plazmval lehetsges. Ha a thrombocytkbl is hinyzik, a vrzsi id is jelentsen
megnylik. Szerzett formi mjbetegekben, DIC-ben, mttet kveten fordulhatnak el; az utbbiakban
gtltest alakulhat ki, a vrzscsillaptsra helyileg alkalmazott bovin-FV-tartalm spongya szenzibilizlsa
miatt. Kezelsben 1015% a kvnt szint, a felezsi id 36 ra, vlasztand az FFP, esetleg rFVIIa.

7.3.4. FVII-hiny (hypoproconvertinaemia)


A ritka vrzkenysgek kztt a leggyakoribb, 1:500 ezer a prevalencija. A FVII-gn a 13-as kromoszmn
(13.q34), a X-es faktor gnje mellett tallhat. 120-nl tbb mutcijt ismerjk, autoszomlis recesszv
rkls. A genetikai adatbzis a vilghln is elrhet. Megnylt PI, normlis aPTI s TI jellemzi. Szerzett
FVII-hiny szemben a veleszletett formval gyakran fordul el, a K-vitamin-antagonista kezels rsze,
illetve mjbetegsgben a cskkent kpzs miatt. Koraszlttekben klnsen csekly lehet a szintje, amiben
mindkt fenti mechanizmus szerepet jtszik. Kezelsben clszint a 1015%, ritkn nagyobb mtteknl
25%, a FVII felezsi ideje kb. 4 ra. Elsdleges kezelsi md az FVII-koncentrtum (rFVIIa).

7.3.5. FX-hiny (StuartPower-faktor-hiny)


A FX gn is a 13-as kromoszmn (13q34) tallhat. A molekula szintzise a mjban trtnik. A katalitikus
egysg hinya/zavara miatt a tenzkomplex kptelen arra, hogy a protrombin-trombin talakts kell
sebessggel kialakuljon. A vrzkenysg 1% alatti faktorszintek esetn tbbnyire slyos, haemarthros,
haematomk alakulnak ki, de nem ritka a gyomor-bl rendszer vagy a kldkcsonk esetenknt hallos vrzse
sem. Pontos krisme faktorhinyos plazmval llthat fel.

Kezels: FFP, (A)PCC, rFVIIa.

7.3.6. FXI-hiny (haemophilia C)


A FXI gn a 4-es kromoszmn (4q35.2) tallhat, eddig kb. harminc mutci vlt ismertt. Tbbsgk a FXI-
hinyrt felels, kett pedig az askenzi zsidkban szlelt halmozott elfordulsrt. A FXI a
trombinkpzdsben jtszik szerepet; cskkent aktivitsa a kezdeti szakaszt nyjtja meg. A FXI-hinyos
betegek elssorban a helyileg nagy fibrinolyticus aktivits szvetekben vreznek. A trombinkpzds
cskkense elgtelen trombinaktivlta fibrinolysis inhibitorhoz (TAFI) vezet. A vrzkenysg tbbnyire enyhe,
aminek az a magyarzata, hogy a tenz s a protrombinz komplexek, vagyis a trombinkpzds f tjai nem
rintettek. Felvetdik az is, hogy a vrlemezkken is van egy hasonl, FXI aktivits anyag, amely
helyettestsre kpes. Fknt beavatkozsok utn ltunk nylkahrtyavrzst. Az elrejelzsre megbzhatbb a
krelzmny, mint az aktulis laboratriumi lelet. Az aPTI megnylt, a PI s TI normlis.

7.3.7. FXII-hiny (Hageman-faktor)


A vrzses jelensgek szempontjbl ltalban tnetmentesek, st inkbb thrombosis, spontn vetls, szvizom
infarctus elfordulsrl szmoltak be. A krismre a jelentsen megnylt aPTI, normlis PI, TI, a
krelzmnyben a vrzkenysg hinya irnytja a figyelmet. A tbbi kontakt alvadsi faktor (prekallikrein,
nagy molekulatmeg kininogn) klinikai jelentsgt kevsb ismerjk.

7.3.8. FXIII-hiny (fibrinstabilizl faktor, LakiLrnd-faktor)


Egyetlen faktorhiny, amelyben csak I-es tpus ismert, vagyis a cskkent aktivits oka minden esetben a kis
mennyisg. A faktor megismersben alapvet volt Laki s Lrnd munkja. FXIII-A s FXIII-B alegysgekbl

196
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

pl fel, a hiny az A alegysg esetn tbbnyire teljes, a B alegysg esetn rszleges. A FXIII-A alegysg gnje
a 6-os (6p25), a B az 1-es (1q31.3) kromoszmn tallhat. A vralvadsi kaszkd utols enzimje, amelynek
hinyban a fibrinhl (az alvadk) knnyebben vlik a fibrinolysis ldozatv. A legslyosabb rkletes
vrzkenysg a kldkcsonk (80%) s a kzponti idegrendszeri vrzs (30%) mr korn vgzetes lehet. Ez
azonban csak a slyos, 1% alatti esetekre igaz, mivel a kzpslyos (FXIII: 25%) egynek mr rendszerint
nem, vagy alig vreznek. Jellemz, de nem mindig megjelen tnet az elhzd sebgygyuls s a habitulis
vetls. A haemostasis hagyomnyos laboratriumi szrtesztjei a klinikai tnetek ellenre normlisak, de a
faktorhinyos beteg alvadka 8 Mol ureban felolddik. E prbt mra felvltottk a XIII. faktor kromogn
szubsztrtos, valamint immunolgiai prbi.

A FXIII hossz felezsi idejnek (1114 nap) ksznheten, elegend a havonta trtn ptls, ami lehet FXIII-
ksztmny vagy FFP.

7.3.9. 2-plazmin-inhibitor (2-antiplazmin) -hiny


A 17-es kromoszmn (17pter-p12) tallhat. Autoszomlis recesszv rkls. F kpzsi helyei a mjsejtek,
de a vese proximalis tubulusainak hmsejtjei is termelik. Kis mennyisgben az izomszvetben, a kzponti
idegrendszerben, a placentban s a blfalban is megtallhat. A plazmban kering molekulkon kvl,
cseklyebb mrtkben megtallhat a vrlemezkk -granulumaiban is. F mkdse a plazmin proteolyticus
aktivitsnak, a fibrinolysisnek a gtlsa. Hinya az endogn fibrinolysis gtlsnak hinyval/cskkensvel
okoz vrzkenysget. Homozigtkban a gyermekkor ta vltozatos megjelens spontn vagy kis traumra
jelentkez vrzst szleltek. A szrtesztek nem trnek el a normlistl. A teljesvr- s az euglobulinlysis ideje
rendszerint rvidlt. Meghatrozsa kromognszubsztrttal trtnik. Szerzett 2-plazmin-inhibitor-hiny
leggyakrabban mjbetegsgekben fordul el. Kezelse oralis vagy iv. antifibrinolyticumokkal trtnhet.

7.3.10. rrendszeri vrzkenysg


reredet (vascularis) vrzkenysgnek a kis erek capillarisok, venulk, arteriolk falnak veleszletett vagy
szerzett betegsgei, srlsei kvetkeztben megjelen vrzseket nevezzk. A tnettan vltozatos: a kis,
krlhatrolt vrzst, ha a brn jelentkezik purpurnak, ha a nylkahrtyn, akkor petechinak, a nagyobb,
egybefgg vrzst ecchymosisnak nevezzk. Az ide tartoz krkpek egy rszben azonban a vr nem hagyja
el az rplyt. Haematoma akkor keletkezik, ha a vrzs mind a hrom irnyban terjed. A sznk kkesvrs,
majd a hemoglobin bomlsnak megfelelen srga, illetve zld s ujjnyomsra nem halvnyodnak el. Ha
gyullads nem ksri, a br felsznbl nem emelkednek ki, ha egyidejleg gyullads, fehrvrsejt-vndorls van
(vasculitis), akkor igen. Az elzek inkbb veleszletett, az utbbiak inkbb fertzses vagy autoimmun
eredetek. A jelensg akkor rtkelhet tisztn reredetnek, ha a thrombocytk mkdse s szma normlis.
A purpurt mi is elidzhetjk. Ennek ismert mdja a RumpellLeede-prba, amelynek sorn a vrnyomsmr
mandzsettjval (100 Hgmm) vgzett leszorts utn jelennek meg purpurk. A prba thrombocytopenis
llapotban is pozitv.

Az erek betegsgei tgulatok s tumorok is lehetnek. A capillarisok tgulata (extravasatum nlkl) a


teleangiectasia, amelyek ujjnyomssal kirthetk, akrcsak az arteriolk tgulatai, az n. pk/csillag-naevusok.
Ha a kisrtgulatok tmtt vlnak, azaz nem nyomhatk el, kkeslils sznek, rdaganatoknak angiomknak
nevezzk. Az rtgulat miatt megntt brramls vltja ki a brprt (erythema). Ez utbbiak nem tartoznak a
vrzkenysgek kz. Az reredet vrzkenysg egyik ltalnosan elfogadott felosztsa azon alapul, hogy
gyullads nlkl vagy gyullads kvetkeztben vlt-e tjrhatv az rfal (10.29. s 10.30. tblzat).

2.30. tblzat - 10.29. tblzat. Az rfal gyulladsa nlkl jr purpura


(vasculopathik) okai

rkletes betegsgek, vascularis vrzkenysggel

herediter haemorrhagis teleangiectasia (OslerWeberRendu-kr); angioceratoma corporis diffusum (Fabry-


betegsg)

Haemangiomk, ms teleangiectasik

(KasabachMerritt-szindrma, von HippelLindau-szindrma), ataxia teleangiectasia, ktszveti betegsgek


(EhlersDanlos-szindrma, pseudoxanthoma elasticum, osteogenesis imperfecta, Marfan-szindrma,

197
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

homocysteinuria), albinizmus

Szerzett vascularis vrzkenysgek

scorbut, a fehrje-anyagcsere zavarai, belgygyszati krkpekhez trsul purpura (diabetes mellitus,


uraemia, mjbetegsgek, Cushing-szindrma), mechanikai (srlses) purpura, purpura senile, pszichogn
purpura, progresszv purpura (M. Schamberg), purpura simplex, gygyszer, vegyszer s mreg okozta purpura

2.31. tblzat - 10.30. tblzat. Az erek gyulladsval jr purpura (vasculitisek)

Nagy erek gyulladsa

arteritis temporalis, Takayasu-arteritis

Kzepes nagysg erek gyulladsa

polyarteritis nodosa, Kawasaki-betegsg

Kis erek gyulladsa

Wegener-granulomatosis, ChurgStrauss-szindrma, mikroszkopikus polyangitis, HenochSchnlein-


purpura, cryoglobulinaemia, cutan leukocytoclasticus vasculitis

7.3.11. rkletes betegsgek, rrendszeri (vascularis) vrzkenysggel


Herediter haemorrhagis teleangiectasia (OslerWeberRendu-kr)

Mindkt nemet rint, fknt nylkahrtyavrzssel, capillaristgulattal jr rfejldsi rendellenessg, az


rkletes rrendszeri vrzkenysgek kzl a leggyakoribb. Elfordulsi gyakorisga elrheti az 1:10 000-et.
rklsmenete autoszomlis dominns, az endoglin (9. kromoszma), az aktivinreceptor-szer kinz (ALK1;
12-es kromoszma) gn hibi vltjk ki. Az ltaluk kdolt endoglin s az ALK1 az endothelsejteken
nagyszmban megjelen, TGF-bta jelfog komplex rszei, amelyek az angiogenesisben jtszanak szerepet.
Kros mkds esetn a br/nylkahrtya arteriolkat s venulkat sszekt capillarisok hatalmasan
kitgulnak, megjelenskben a venulkra emlkeztetnek. A folyamat az let sorn halad elre, a
pseudovenulk, mind szmban, mind nagysgban nvekednek. A tgulatokra a Laplace-trvnynek
megfelelen arnytalanul nagy nyoms nehezedik s minthogy csak mretkben venulk, a valsgban
capillarisok, knnyen megrepednek. Az els tnet rendszerint az orrvrzs, amely tizenves korban jelentkezik
elszr, s egyre gyakoribb vlik. Az orrnylkahrtyn, a szjregben, a nyelv als rszn, majd a brn kerek,
13 mm tmrj, elemelked vagy lapos, piros rtgulatok. Ha a vastagbl elvltozsa ll eltrben, akkor
colonangiodysplasirl szlunk. Az esetek egy rszben hepaticus s pulmonalis arteriovenosus shunt-k
alakulnak ki. A haemostasis laboratriumi tesztjei normlisak, a szj-, orrreg eszkzs vizsglata, endoszkpia,
mesenterialis angiogrfia, dinamikus komputertomogrfia, a vrzs idejn vgzett izotpvizsglat, kapszuls
endoszkpia igazolhatja a krismt. A kezels tneti: vasptls, a haemostatus idszakos ellenrzse. Ha a
vrzs helye hozzfrhet, elektrokauterezs s helyi vrzscsillapts (pl. adrenalinos vatta, antifibrinolyticus,
EACA-s spongya), orrregre lokalizlt formban dermatoplasztika; prblkoznak humn amnionhrtya
beltetsvel. jabban triklr-ecetsavas sclerotherapit, majd azt kveten szn-dioxid lzert ajnlanak. A
gyomor-bl rendszerben tallhat eltrsekben a leginkbb rintett blszakasz eltvoltsa hozhat megoldst. Az
idegrendszerben, tdben, mjban kialakult eltrsek embolizlssal, gynevezett. malacfarok (pig-tail)
tekercsek behelyezsvel gygythatk.

Haemangiomk

Gyjtnv, amely szmos eltr gyakorisg s lefolys krkpet foglal magban.

KasabachMerritt-szindrma (ris cavernosus haemangioma). Ritka krkp, kisgyermekkorban gyakoribb. A


vrramls turbulenss vlsa, a pangs kvetkeztben az alvadsi tnyezk helyi aktivldsa,
microthrombusok, kvetkezmnyes DIC lphet fel, a thrombocytk aktivcija, a thrombocyta eredet
vascularis nvekedsi faktor (PDGF) rvn tovbbi rburjnzst okoz. A haemangiomk fokozatosan nnek
meg (prolifercis szakasz), akr 10 centimteresre is. A pubertas eltt lass visszafejldsk kvetkezhet be

198
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

(involutis szakasz), az esetek ktharmadban el is tnhetnek. Ritkn malignizlds (angiosarcoma) is


elfordul. A brn kvl a nagy parenchyms szervekben, a mjban, a lpben is kifejldhetnek. Kezdetben a
brlaesik tmtt, vrsesbarna foltok, majd ibolyakk, indurlt, nemritkn fjdalmas tmegg vlnak. A
thrombocyta s vralvadsi faktor felhasznlsa miatt vrzsek fordulhatnak el. Nagy adag szteroid,
interferon-alfa2, esetleg vincristin vagy sebszi eltvolts eredmnyes lehet.

HippelLindau-kr (cerebelloretinealis angiomatosis). Autoszomlis dominns rklsmenet, phacomatosis,


neurocutan dysplasia jellemzi, amely kzponti idegrendszeri s egyb szervek haemangioblastomiban,
cystiban nyilvnul meg, a VHL gn (3p25.26.) szuppresszor mkdsnek kiesse miatt. A penetrancia elri a
100%-ot. A tnetek ltalban a 2-3. let vtized tjn jelentkeznek: retina angiomatosis, amely az esetek felben
ktoldali, ltszavar, zldhlyog, vrzsek, vaksg, a kzponti idegrendszerben elssorban a kisagyban
haemangioblastomk. A vesben corticalis cystk, illetve vilgossejtes veserk alakulhat ki. A genetikailag
rintett szemlyek rendszeres szrse szksges. A kezels a tumor eltvoltsa, a retinaeltrsek
photocoagulatija s cryotherapija.

Ataxia teleangiectasia. Autoszomlis recesszven rkld, elssorban a brn megjelen teleangiectasia,


amelyhez szellemi visszamaradottsg, cerebellaris ataxia, endokrin- s immunzavarok, rntgensugr irnti
tlrzkenysg s korai szls trsulnak. Ritka krkp, a hibs gn (ataxia-teleangiectasia-mutns; ATM) a
11q22-23-as svon tallhat. Az immunglobulin gn szupercsald tagjaknt a sejtciklus ellenrzsrt, a sejten
belli fehrjeszlltsrt s a DNS-krosodst kvet helyrelltsrt felel. A kthrtyn a teleangiectasia az 5.
letv krl jelenik meg, majd fokozatosan kiterjed a szjpadra, a flekre, az orrnyeregre, a nyakra, a kz- s
lbhtra, az alkarra s a lbszrra. A teleangiectasik ritkn vreznek. Kezelse tneti.

EhlersDanlos-szindrmban a kollagnkpzds zavart, de a vrzkenysgben a thrombocytk szerkezeti s


mkdszavara is szerepet jtszik. A vrzs csillaptsra DDAVP, thrombocytaszuszpenzi javallt. A nagyobb
raneurysmk sebszi megoldsa szba jhet. Pseudoxanthoma elasticum: kalcium rakdik le a br, a retina, a
szv-r rendszer rugalmas rostjaiban. Artris relzrdsok, teleangiectasik miatt vrzs brhonnan,
leggyakrabban a gyomor-bl rendszerbl fordulhat el. Oki kezels nincsen. A brredk sebszileg jl
kezelhetk. Zsr- s kalciumszegny (napi 6001200 mg) trend indokolt.

Osteogenesis imperfecta. Az I-es tpus kollagn kpzdsnek rkletes zavara kvetkeztben kialakul torzult
s trkeny csontok; egyb szvetek is rintettek. A RumpelLeede-tnet pozitv, gyakorta kimutathatk a
vrlemezkk kitapadsi, aggregcis zavarai is, tovbb fokozva a vrzkenysget.

Marfan-szindrma. ltalnos tmasztszveti zavar, amelyhez esetenknt enyhe vrzkenysg trsulhat.

Oculocutan albinizmus

A melanocytknak az oculocutan gn hibja kvetkeztben fellp elgtelen mkdse. Tbb alfaja ismert:
ChediakHigashi-szindromban s HermanskyPudlak-szindrmban a szem- s brtneteken kvl a
fehrvrsejtek, a thrombocytk s a reticularis sejtek is rintettek.

A HermanskyPudlak-szindrmt az albinizmus mellett ceroid felszaporodsa s nystagmus jelzi. Az


aggregci msodik hullma hinyzik, megnylt a vrzsi id, a denz testecskk hinyoznak vagy jelentsen
megkevesbedtek (storage pool betegsg). Vezet hallok a 4. vtizedben a tdfibrosis, a betegek 10%-ban a
slyos vrzkenysg. Kezelse tneti, ha vrzkenysgre kell szmtanunk, DDAVP, thrombocytaptls, rFVIIa
lehet szksges. A nem szteroid gyulladsgtlk kerlendk. ChediakHigashi-szindrmban az NK-sejtek
cskkent aktivitsa miatt a beteg a fertzsekre fogkonyabb, inkbb csak vilgosabb br s szrzetsznnel,
mintsem teljes albinizmussal jr, nincsenek szemtnetek, de idegrendszeri rintettsg van. A vrzsek kezdetben
fknt a lgzrendszert rintik. Kezelse tneti.

7.3.12. Szerzett rrendszeri (vascularis) vrzkenysgek


Scorbut (C-vitamin-hiny). Aszkorbinsav hinyban a kollagn stabilitsa krosodik, n a capillarisok
teresztkpessge. A vrzsek jellemz esetben nyeregszeren, illetve az als vgtagok hts felsznn a
szrtszk krl, valamint a fognyen jelennek meg, slyos esetben az izmokban, a bels szervekben is
elfordulnak. Napi 50 mg C-vitamin elegend megelzsre, kifejezett elvltozsok esetn 200300 mg, heteken
t.

A fehrje-anyagcsere zavaraihoz trsul purpura. Az elsdleges s msodlagos amyloidosis egyes eseteiben


gyakorta fordul el purpura. Oka az arteriolk, a capillarisok falaiban lerakd amyloid rfalgyengt hatsa.

199
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Elssorban az arc, a szemhjak, a nyak, a felstest a megjelensi terlete. Az rrendszeri krosodst gyakorta
ksri azonban az alvadsi tnyezk, elssorban a IX:C, X:C faktor cskkense s immunkomplexeknek is
szerepk lehet, teht rszben nem nll rrendszeri elvltozsrl van sz, rszben pedig a vasculitisek kz
is sorolhat. Ms dysproteinaemikban (macroglobulinaemia, cryoglobulinaemia, myeloma multiplex,
hypergammaglobulinaemia) is gyakoriak a vrzsek. Rszben hyperviscositas okozta anoxia miatt krosodik a
mikrokerings, nagyobbrszt azonban gyulladsos reakci kvetkezmnyeknt, gy inkbb vasculitis. Nem
izollt rfal eredet vrzkenysgrl van sz, a makromolekulk interferlnak a thrombocytkkal s a faktorok
szintzise, a fibrinpolimerizci is cskkent.

Diabetes mellitusban a vrviszkozits nvekedse a capillarisok (legszembetnbben a retinn) ramlsnak


lassulst, hypoxit, majd kvetkezmnyes angiogenesist hoz ltre. Az jdon kpzdtt erek trkenyek. Itt is,
csakgy mint mjbetegekben, uraemiban az rrendszeri eltrsek mindig egyttjrnak az alvadsi rendszer s a
thrombocytk zavaraival is. Cushing-szindrmban a subcutan, illetve az erek elasztikus rostjai kevesbednek
meg, n az teresztkpessg, az erek trkenny vlnak.

Mechanikus (srlses) purpura. Egszsges fiatal emberek capillaris ellenllsa 350380 Hgmm nyomst visel
el, amely az letkor elrehaladtval cskken. A fels vgtagokon, az arcon, a nyakon erltetett khgst,
hnyst, vagy a v. cava superior szindrma kialakulst kveten, a megntt vns visszaramls okozhat
vrzseket. Az als vgtagokon, gravitcis nyoms kvetkeztben alakulhat ki az orthostaticus purpura. A
vnk, venulk falra bellrl hat nyomern kvl kls szver is okoz hasonl, br nem mindig kros
petechikat (pl. EKG-elektrdk, csk stb.). Az ismtld kis vrzsek pigment htrahagysval gygyulnak.
Kezels: ha a capillarisfal fokozott teresztkpessgre van gyan, aszkorbinsav alkalmazhat.

Purpura senile. Idsekben vltoz gyakorisg, elssorban nkben feltn, a 80 vnl idsebbekben elgg
ltalnos. Oka a keresztkttt szveti kollagn mennyisgnek cskkense. Gyakran a kzhton s az alkaron
fordul el. Jl ismert ids nk feketskkes kzhta nhny napos krhzi kezels, vrvtelek utn. rtalmatlan
eltrs.

Pszichogn purpura (GardnerDiamond-szindrma, autoerythrocyta sensitisatio). Tlnyomrszt nkben


elfordul, nagyon ritka krkp. A vrsvrsejt foszfolipidekkel szembeni tlrzkenysge alakul ki. Jellemz a
combokon, de olykor egyebtt is megjelen fjdalmas, vrses duzzanat, amely haemorrhagiss vlik. Szmos,
pszichs s szomatikus tnettel jrhat egytt. Krisme: sajtvr (0,1 ml) intracutan injekcijt kveten a
jellegzetes elvltozs megjelenik. Kezelsre a chloroquin nhny esetben eredmnyesnek bizonyult.

Progresszv, pigmentlt purpura (Morbus Schamberg). Ritka krkp. Szvettani vizsglattal a laesikban, az
erek krl nagyszm lymphocyta tallhat, az endothelsejtek duzzadtak, ezltal szktik az rlument. Az als
vgtagokban, a trzsn, a csptjon is megjelen, lland, pigment (hemosziderin) -lerakdssal jr. Kezelse
tneti.

Purpura simplex. Fiatal nk ismeretlen, rtalmatlan, csak kozmetikai jelentsg megbetegedse. Nem jr
pigmentcival s ez klnbzteti meg az elz csoporttl. A felkaron, a combokon s a cspn jelenik meg.

Gygyszer, vegyszer, mreg okozta purpurk. Tbbnyire nem izollt rfalkrosts kvetkezmnye, hanem az
alvadsi rendszeren, a vrlemezkken keresztl jn ltre, pl. a kgymreg, szteroid, antibiotikum stb. okozta
purpura.

Irodalom

1. Dargaud, Y., Lambert, T., Trossaert, M.: New advances in the therapeutic and laboratory management of
patients with haemophilia and inhibitors. Haemophilia, 2008, S4, 2027.

2. Greer, J.P., Foerrster, J., Rodgers, G., Paraskeva, F., Glader, B., Arber, D.A., Means, Jr., R.T.: Wintrobe
Clinical Haematology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008.

3. Hillman, S.R., Ault, K.A.: Hematology in Clinical Practice. McGraw Hill, New York, 2004.

4. Manucci, P.M.: Hemophilia: Treatment options in the twenty-first century. J. Thromb Haemost. 2003, 1;
1349.

200
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

8. A thrombocytk kvalitatv betegsgei


(thrombocytopathik)
Dr. Boda Zoltn

Normlis thrombocytaszmmal s megnylt vrzsi idvel jellemezhet llapotok. Oka leggyakrabban szerzett
(gygyszer okozta) thrombocytopathia. Ritkn a vrlemezkk kvalitatv zavart veleszletett rendellenessg
okozza (Glanzmann-fle thrombasthenia, BernardSoulier-thrombocytopathia, storage pool vagy aspirin-
like betegsgek). Szerzett thrombocytopathia okozhat slyos vrzkenysget uraemiban, mjcirrhosisban,
myeloproliferativ megbetegedsekben. Gyakori a gygyszer okozta szerzett thrombocytopathia (aspirin,
clopidogrel, nem szteroid gyulladscskkentk). Nem valdi thrombocytopathia, hanem plazmafaktor-hiny a
Willebrand-betegsg, a Willebrand-fehrje hinya vagy minsgi zavara azonban a thrombocytamkds
zavart okozza.

Elklntnk thrombocytakitapads (adhzi) (vrlemezke-rendothel klcsnhats), illetve


thrombocytakicsapds (aggregci) (thrombocyta-thrombocyta klcsnhats) zavart. Thrombocyta-adhzis
zavar a Willebrand-betegsg vagy a BernardSoulier-thrombocytopathia, thrombocyta-aggregcis zavar a
Glanzmann-fle thrombasthenia s a szerzett thrombocytopathik. Rszletesebb laboratriumi vizsglatra is
lehetsg van a thrombocyta-aggregometrival.

8.1. Willebrand-betegsg
Eric von Willebrand 1926-ban j tpus vrzkenysget ismertetett. Az j vrzkenysg hrom tulajdonsga
alapveten klnbztt az addig ismert haemophilitl: 1. Nylkahrtya tpus vrzsek jellemeztk, 2. a
vizsglt csald frfi s ntagjai egyarnt vrzkenyek voltak (autoszomlis rklsmenet), 3. a vrzsi idt
megnyltnak tallta. Az j tpus vrzkenysg okaknt von Willebrand a thrombocytamkds zavart
felttelezte.

A von Willebrand-betegsg (vWB) lnyege a Willebrand-fehrje (vWF) mennyisgi vagy minsgi zavara. A
vWF-t az endothelsejtek s a megakaryocytk szintetizljk, megtallhat a kering vrplazmban s a
thrombocytk alfa-granulumaiban, a megakaryocytkban, az endothelsejtek WeibelPalade-testecskiben s a
subendothelialis matrixban. A vWF-hoz nem kovalens ktssel ktdik a FVIII (VIII:C), s a kt fehrje a
keringsben komplexet alkotva kering (FVIII/vWF komplex).

8.1.1. A von Willebrand-faktor (vWF)


A vWF a termszetben ismert legnagyobb fehrje, mrete 23 mikron is lehet. Fonalas szerkezet, 2050
aminosavbl ll alegysgek ptik fel, amelyek dimert kpeznek s a vWF dimer formban kering. A dimerek
tovbb polimerizldva hozzk ltre a vltozatos nagysg vWF multimereket. A vWF multimerek
molekulatmege 50020 000 kD. A vWF-t kdol gn a 12-es kromoszma rvid karjn helyezkedik el,
risgn, amely 52 exont tartalmaz. A vWF monomer funkcionlis vizsglata alapjn ma mr ismert a FVIII-,
heparin-, glikoprotein (GP)Ib-, GPIIb/IIIa-, kollagnkt helyek pontos aminosavsorrendje is.

A vWF f lettani mkdse az, hogy a srlt rfal s a vrlemezkk kztt hidat kpezve, ktst alakt ki,
segtsgvel jn ltre a thrombocytakitapads, az elsdleges haemostasis egyik kulcsreakcija.

A vWF msik lettani mkdse az, hogy a keringsben megkti s ezzel stabilizlja a FVIII:C-t. Azzal, hogy a
vWF megkti a FVIII:C-t, egyben meg is vdi a keringsben az inaktivlstl.

A vWF plazmatikus szintjt szmos lettani s krlettani tnyez befolysolja. Az AB-vrcsoportak vWF-
szintje kb. 6070%-kal nagyobb, mint a 0-s vrcsoportak. Stressz, terhessg, oralis fogamzsgtl, DIC, idlt
mjbetegsg, klnsen mjcirrhosis s mjrk nveli a vWF szintjt. Hyperthyreosisban n, hypothyreosisban
cskken a vWF mennyisge.

8.1.2. A von Willebrand-betegsg (vWB)


A vWB a leggyakoribb rkletes vrzkenysg, a betegsg prevalencija 0,81,3%, msok szerint 10 ezer
lakosra jut egy beteg. A legslyosabb, 3. altpus vWB prevalencija 1-2 egymilli lakosra szmtva.

201
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Klinikailag jellemz a nylkahrtya tpus vrzkenysg (epistaxis, foghzst kvet vrzs, emsztrendszeri
vrzs). Nkben gyakori a menorrhagia, metrorrhagia, amely tarts oralis contraceptiv szer s vasptls egyttes
alkalmazst ignyelheti. Ritka a haematuria, a haemarthros, sosem szlelnk purpurt.

A vrzkenysgek krismjben a laboratriumi vizsglatok, a krelzmny, a csaldvizsglat mellett a vrzs


tpusnak is jelentsge van. A legfontosabb vrzstpusokat a 10.31. tblzat mutatja.

2.32. tblzat - 10.31. tblzat. A klinikailag legfontosabb vrzstpusok

Haemophilia tpus

haemarthros, haematuria, haematoma, intramuscularis vrzs

Willebrand tpus

epistaxis, postextracts vrzs, menorrhagia, metrorrhagia, emsztrendszeri vrzs (nylkahrtya-vrzsek)

Thrombocytopenis tpus

purpurk s haematomk egytt, nincs haemarthros

Vascularis tpus

kis kiterjeds brvrzsek, epistaxis, menorrhagia

Krisme

A krismvel nem rendelkez, tbbnyire enyhe vagy kzpslyos fokban vrzkeny betegek kztt a vWB a
leggyakoribb vrzkenysg.

A Willebrand-betegsg laboratriumi krismje sorn tbb mdszer egyttes alkalmazsa szksges a helyes
krismhez. A vWB gyanja esetn elvgzend legfontosabb laboratriumi mdszereket a 10.32. tblzat
tartalmazza.

2.33. tblzat - 10.32. tblzat. A vWB laboratriumi krismjben leggyakrabban


hasznlt mdszerek

Ristocetin okozta thrombocytaaggregci (RIPA)

Aktivlt rszleges tromboplasztinid (aPTI)

vWF-antign vizsglat (vWF:Ag)

Ristocetin-kofaktor aktivits (vWF:Rcof)

FVIII koagulns aktivits (FVIII:C)

PFA-100 (Piatelet Function Analyzer)

vWF multimer elemzs (SDS-elektroforzis)

Az els hat teszt elvgzse nem nlklzhet vrzkeny betegek vizsglatakor. A thrombocytaaggregcis
vizsglatok sorn az ADP, adrenalin, kollagn, arachidonsav ltal kivltott kicsapds normlis, egyedl a
ristocetinkicsapds (RIPA) kros. Kontroll, egszsges egyn plazmja vWB esetn a kros
ristocetinaggregcit normliss teszi (BernardSoulier-thrombocytopathiban azonban nem, igaz az utbbi
betegsg nagyon ritka).

Willebrand-betegsg esetn DDAVP prbainfzi ajnlott, DDAVP eltt s utn laboratriumi vizsglatokat
vgznk (ezek kzl a legfontosabb a RIPA, a vWF:Ag, vWF:Rcof, FVIII:C, PFA-100 s thrombocytaszm

202
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

vizsglata). A prbainfzi eredmnyei alapjn javasolhatjuk a ksbbiekben a DDAVP alkalmazst vagy


ppen annak kerlst.

A korbban szles krben alkalmazott vrzsid-vizsglatot fokozatosan felvltja a PFA-100 vizsglata.

Elklnt krisme

A veleszletett vrzkenysgek kzl a thrombocytopathik s az enyhe haemophilia emlthet, a haemostasis


szerzett zavarai kzl az aspirinszeds okozhat hasonl tpus vrzkenysget. Enyhe thrombocytopenia esetn
(thrombocytaszm: 50100 G/l) is gondolnunk kell a vWB 2B varinsra.

A von Willebrand-betegsg osztlyozsa

A vWB j osztlyozst a 10.33. tblzat foglalja ssze.

2.34. tblzat - 10.33. tblzat. A von Willebrand-betegsg osztlyozsa

Tpus Jellemz

1 A vWF hinya, mennyisgi zavar, de valamennyi


multimer jelen van

2A A vWF minsgi zavara, HMWM*-ek hinya jellemzi

2B A vWF minsgi zavara, a HMWM-ek nagy


affinitssal ktdnek a thrombocyta GPIb-hez,
thrombocytopenia jelentkezhet

2M A vWF minsgi zavara, cskkent


thrombocytamkds, de a HMWM-k jelen vannak

2N A vWF minsgi zavara kvetkeztben nem kpes a


FVIII:C ktsre

3 A vWF teljes hinya s autoszomlis recesszv


rklsmenet jellemzi

Piatelet Thrombocytopathia, a thrombocytk GPIb-je


fokozottan kti a HMWM-eket

* HMWM = nagy molekulatmeg multimer.

Az j osztlyozs szerint a Willebrand-betegsgnek hrom nagy csoportja klnthet el. Az 1-es tpus a
klasszikus, autoszomlis dominns rklds betegcsoport, a vWF mennyisgi zavara jellemzi. A betegekben a
FVIII/vWF komplex mennyisge cskkent, a vWF multimer elemzs sorn kros nem szlelhet (valamennyi
multimer jelen van, de cskkent mennyisgben).

A 2-es tpus a vWF minsgi zavara, ngy altpust klntik el (2A, 2B, 2M s 2N). A nagy multimerek hinya
jellemzi, ezzel prhuzamosan a vWF:Rcof-szintje lnyegesen kisebb, mint a vWF:Ag. A 2A-altpusban a
thrombocytamkds cskkent, a 2B-altpusban fokozott a vlaszkszsg ristocetinre. A 2M-altpusban
cskkent a thrombocytamkds, ugyanakkor a nagy multimerek is kimutathatk. A 2N-altpusra a cskkent
FVIII:C-kts a jellemz. A 3-as tpusra az autoszomlis recesszv rklsmenet s a mrhetetlenl kicsiny
FVIII/vWF-szintek jellemzk.

Az sszes Willebrand-beteg 80%-a sorolhat az 1-es tpusba, kb. 15% tartozik valamelyik 2-es tpusba, a
klinikailag legslyosabb forma, a 3-as tpus az sszes eset kevesebb mint 5%-a.

A von Willebrand-betegsg rkldse

203
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A vWB rkldsmenete autoszomlis, ami dnten klnbzik a haemophilitl. Az autoszomlis dominns


rklsmenet a jellemz (1-, 2A-, 2B-altpusok). Autoszomlis recesszv rklds a klinikailag legslyosabb
forma, a 3-as tpus. Csaldvizsglat sorn jellemz, hogy mindkt nem megtallhat a betegek kztt, s hogy
kt egymst kvet nemzedk frfitagjaiban is felismerhetk a betegsg jelei.

A von Willebrand-betegsg kezelse

Desmopressin (DDAVP, Octostim inj.). A betegek 7080%-a jl kezelhet DDAVP-vel. A DDAVP szintetikus
vazopresszinszrmazk, amely mind a vrzs megelzsre, mind a heveny vrzsek megszntetsre alkalmas.
A szer viszonylag olcs (a vrusinaktivlt plazmakoncentrtumokhoz viszonytva), jl elviselhet, legfontosabb
elnye azonban az, hogy nem vrksztmny s gy vrusfertzst nem kzvett. Elsegti a vWF-felszabadulst
az endothelsejtekbl. Hatsra a vWF-szint a kezdeti rtk 35-szrsre nvekszik 3060 percen bell, ekkor
kell a beavatkozst elvgezni. A DDAVP a monocytkbl thrombocytaaktivl faktort (PAF) szabadt fel,
amelynek hatsa elnys vrzkben. A DDAVP hatsnak idtartama 46 ra, ez azonban tkletesen elegend
foghzshoz, kis sebszeti beavatkozs elvgzshez. Nyolc ra elteltvel a DDAVP infzit ismtelten is
adhatjuk.

Nem alkalmazunk DDAVP-t a Willebrand-varinsok esetben a 2-es altpusokban, klnsen veszlyes lehet a
2B- s a platelet altpus, amelyben a DDAVP fokozza a thrombocytopenit s ezrt adsa ellenjavallt. A vWB
3-as tpusban a DDAVP nem hatsos, ezrt alkalmazsa rtelmetlen.

A DDAVP dzisa: 0,3 g/kg (Octostim inj., 15 g/ml hatanyag), ltalban 1-2 amp. beadsra kerl sor 50 ml-
es fiziolgis sinfziban 2030 perc alatt. Mellkhatsai (tachycardia, brpr, fejfjs, hyponatraemia,
thromboticus szvdmny) ritkn jelentkeznek. Fogextractio esetn kiegszt szerknt tranexamsav adhat 20
mg/ttkg adagban 3 naponta. A desmopressin sikerrel alkalmazhat spontn vrzsek, haematomk, slyos
menorrhagia eseteiben is. Ismtld menorrhagia esetn tranexamsav vagy hormonksztmny (Norcolut)
alkalmazand.

Vrusinaktivlt FVIII/vWF-koncentrtum. A vWB esetn a vlasztand faktorkoncentrtum eltr a haemophilia


A-ban megszokottl. Willebrand-betegek kezelsben olyan faktorkoncentrtumot kell alkalmaznunk, amely a
nagy vWF multimereket is tartalmazza. Haznkban is van ilyen FVIII/vWF-tartalm ksztmny, a Haemate P.

Spontn vrzs, trauma vagy mtt esetn klnbz FVIII/vWF koncentrtum adagok ajnlottak (10.34.
tblzat).

2.35. tblzat - 10.34. tblzat. A vWB kezelse vrusinaktivlt faktorkoncentrtummal


(Haemate-P)

Vrzs tpusa Adag (NE/kg) A kezels gyakorisga Kezelsi cl

Nagy mtt 50 13 (nap) FVIII: >50%, 510 napig

Kis mtt 40 1 naponta FVIII: > 30%, 24 napig

Foghzs 30 egyetlen adag FVIII: >50% 12 rn t

Spontn vrzs 25 1 naponta FVIII: > 30%, amg a


vrzs megll (24 nap)

Szls 40 1 naponta a szls eltt FVIII: > 50%, 34 napig


s postpartum

Ha FVIII/vWF koncentrtum alkalmazsval nem sikerl csillaptani a vrzst (elssorban 3-as tpus vW-
betegek esetn fordulhat el), thrombocytakoncentrtum s FVIII/vWF faktor koncentrtum egyttes
alkalmazsval rhet el sikeres vrzscsillapts. Az letet veszlyeztet vrzsek esetn adhatunk rekombinlt
FVIIa-t.

A vWB klnbz altpusainak kezelst a 10.35. tblzat mutatja.

204
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

2.36. tblzat - 10.35. tblzat. A vWB altpusainak kezelse

Tpus Ajnlott kezels Kiegszt kezels

1 DDAVP (infziban) Exacyl, sztrogn, oralis


contraceptiv szer, vasptls

2A Haemate P

2B Haemate P

2M Haemate P

2N Haemate P

3 Haemate P +
thrombocytakoncentrtum; rFVIIa
(NovoSeven)

3 alloantitesttel Rekombinlt FVIII, rFVIIa


(NovoSeven)

Platelet Thrombocytakoncentrtum,
Haemate P

A terhessgben a vWF-szintek normliss vlnak, ezrt terhessg sorn vrzses szvdmny WB-ben nagyon
ritka. A szlst kveten azonban a vWF-szint gyorsan cskken, klnsen veszlyes lehet a postparturialis
idszak els 10 napja. Szlst kveten clszer a Willebrand-betegek fokozott (710 napos) szlszeti
osztlyon trtn megfigyelse.

Egyb (nem vr-) ksztmnyek a vWB kezelsben. Az antifibrinolyticus szerek kzl a tranexamsav (Exacyl
tbl., szjvz vagy inj.) alkalmazsa lehet indokolt. Az ajnlott adag 2025 mg/kg 812 rnknt. A slyos
menorrhagia kezelsre pedig folyamatosan szintetikus sztrogn s progeszterontartalm contraceptiv szer
adsa ajnlott (Norcolut tbl.).

Utbbira elssorban 3-as tpus vWB-ben lehet szksg.

A vWB kezelsben fontos az, hogy a betegek egsz letkben kerljk a vrzst fokoz gygyszereket (aspirin,
clopidogrel). Indokolt lehet a vasptls is.

8.1.3. A szerzett von Willebrand-szindrma (AvWS) kezelse


Lymphoproliferativ, myeloproliferativ megbetegedsekhez, autoimmun betegsgekhez, uraemihoz, Wilms-
tumorhoz, hypothyreodismushoz trsulhat szerzett vWB. Vrzkeny peridus kezelsre r-FVIIa (NovoSeven
inj.) vagy intravns immunoglobulin (0,41,0 g/kg/nap 25 napon t) ajnlott.

Willebrand-faktor ellenes alloantitest kezelse

3-as tpus vWB kezelt eseteiben fordulhat el; ritka, klinikailag igen slyos vrzkenysg. A Willebrand-
fehrjt tartalmaz faktorkoncentrtum allergis reakcit vlthat ki, ezrt alkalmazsa ellenjavallt. Vrzs esetn
nagy tisztasg (rekombinlt) FVIII-koncentrtum ajnlhat, r-FVIIa (NovoSeven inj.), plazmaferzis s
szubsztitcis kezels is megksrelhet.

A vWB kezelsre ajnlhat algoritmus

A betegek normlis, az egszsgesekkel azonos letmdot folytathatnak. Fizikai aktivits, sport megengedett,
termszetesen srls esetn a vrzsveszly fokozott. Szls, terhessg nem ellenjavallt. Tilos nem szteroid
gyulladscskkentk, aspirin vagy clopidogrel hasznlata. Willebrand-betegeknek hepatitis-A, -B elleni

205
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

vakcinci ajnlott. jonnan felismert betegsg esetn DDAVP teszt-infzi vgzse szksges. Ha a DDAVP
hatsra a FVIII:C- s a vWF:Rcof szint 50%-ot meghalad, akkor a tovbbiakban is desmopressin az elsknt
vlasztand szer. Ha DDAVP hatsra a vrzs nem cskken, akkor vrusinaktivlt FVIII/vWF-koncentrtum
(Haemate P) indokolt. A faktorptl kezels laboratriumi ellenrzsre FVIII:C vagy vWF:Rcof meghatrozs
szksges. A klinikai kp azonban dnt. Ha a vrzs nem sznik meg, az adag 8 rnknti ismtlse, szksg
esetn thrombocytakoncentrtum s FVIII/vWF-koncentrtum egyttes alkalmazsa, esetleg r-FVIIa
(NovoSeven inj.) ajnlhat.

8.1.4. Glanzmann-thrombasthenia
Slyos vrzkenysgi tnetekkel jr, rkld thrombocytamkdsi zavar, amelyet normlis
thrombocytaszm, megnylt vrzsi id s a thrombocytakicsapds hinya jellemez. Elsknt Glanzmann rta
le, 1918-ban. Autoszomlis recesszv mdon rkld ritka betegsg.

A vrzkenysg oka a thrombocytamembrn GPIIb-IIIa komplex (IIb3 integrin) hinya vagy mennyisgnek
jelents cskkense. A GPIIb/IIIa hinya miatt a fibrinogn nem kpes ktdni a thrombocytkhoz s ez vezet a
thrombocytakicsapds teljes zavarhoz. Kb. 4080 ezer GPIIb-IIIa komplex molekula tallhat a nyugv
vrlemezke felsznn.

Molekulris biolgiai vizsglatokkal a 17. kromoszmn (17q21-23) elhelyezked GPIIb-t vagy IIIa-t kdol
gnek klnbz mutciit azonostottk thrombasthenis betegekben.

A betegsgnek hrom tpusa klnthet el: az 1. tpusban a GPIIb-IIIa mennyisg a normlis rtk < 5%-a, a
thrombocytafibrinogn s a retrakci hinyzik. A 2. tpusban (esszencilis athrombia) 520% GPIIb-IIIa
tallhat a thrombocytamembrnon, a retrakci kzel normlis. 3. tpus: thrombastheniavarins, a GPIIb-IIIa
komplex kvalitatv zavarrl van sz, mennyisge a normlis rtk 50100%-a, de a vrzkenysg s az
aggregcis zavar jelen van.

Krisme. Panaszok, tnetek: szletstl kezdve vltoz slyossg br- s nylkahrtyavrzsek jellemzik.
Gyakori a fognyvrzs, az orrvrzs, az emsztrendszeri vrzs. Kisebb sebszeti beavatkozs is slyos
vrzssel jrhat.

Laboratrium: normlis thrombocytaszm, megnylt vrzsi id, kros thrombocytaaggregci s PFA-100-


rtk jellemzi. Flow-citometrival a thrombocytafelleten a GPIIB/IIIa mennyisge jelentsen cskkent. Az
alvadsi idk (PI, aPTI, TI) normlisak.

Elklnt krisme: egyb thrombocytopathiktl s a vWB-tl kell elssorban elklntennk.

Kezels. letmd, megelzs: kerlni kell a nagyobb traumkat, vrlemezkegtl gygyszerek (pl. aspirin,
clopidogrel) alkalmazsa tilos. Mtt, foghzs csak gondos elkszts utn, erre felkszlt centrumokban
lehetsges.

Gygyszeres kezels: slyos vrzs esetn thrombocytakoncentrtum adand. Fibrinolysis gtl (Exacyl inj.,
tbl., szjvz) alkalmazsa is elnys. Fontos a j helyi vrzscsillapts is. Nagy vrzs esetn r-FVIIa
(NovoSeven) alkalmazsa ksrelhet meg. Csontvel-tltetssel gygyult eset is ismert.

A thrombocytamkdst gtl gygyszerek j csoportja, a thrombocyta GPIIb/IIIa jelfog antagonistk (pl.


abciximab, integrelin, tirofiban) akut koszorr-szindrma esetn hasznlatosak. Szerzett Glanzmann-
thrombasthenit idznek el, a GPIIb-IIIa jelfog s a fibrinogn vagy a von Willebrand-faktor ktst gtoljk.

8.1.5. BernardSoulier-thrombocytopathia
Ritka, autoszomlis recesszv mdon rkld thrombocytopathia. A betegsg lnyege a thrombocytamembrn
GPIb-IX-V receptor hinya vagy cskkent mkdse, ennek kvetkeztben krosodik a thrombocytakicsapds.
Egymilli lakosra jut egy betegsg.

Krisme. Panaszok s tnetek: kisgyermekkortl kezdve vltoz slyossg vrzkenysg.


Nylkahrtyavrzsek: epistaxis, postextractis vrzs, meno-, metrorrhagia, emsztrendszeri vrzs jellemz.

Laboratrium: thrombocytopenia, a perifris vrkenetben ris-thrombocytk-kal jellemz. Kros a


ristocetin okozta thrombocytaaggregci, megnylt a vrzsi id, kros a PFA-100 vizsglat eredmnye. A

206
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

thrombocytafelleten flow-citometria segtsgvel vizsglva a GPIb-IX-V jelfog mennyisge jelentsen


cskkent.

Elklnt krisme: egyb thrombocytopeniktl, thrombocytopathiktl s vWB-tl kell elklntennk.

Kezels. letmd, megelzs: sebszi ellts, szjsebszeti beavatkozs csak erre felkszlt centrumokban
trtnjen. Acetilszalicilsav-tartalm gygyszereket ne szedjen a beteg.

Gygyszeres kezels: thrombocytakoncentrtum, fibrinolysisgtl (Exacyl), j helyi ellts, szvetragasztk,


vasptls. Szteroid alkalmazsa vagy splenectomia (a tarts thrombocytopenia miatt merlhet fel) vgzse
rtelmetlen s tilos.

8.1.6. A thrombocytaszekrci zavarai


A vrlemezkk subcellularis organellumai kzl hinyozhatnak a dense-testecskk, az alfa-granulumok,
esetleg mindkett (storage pool betegsg). Az alfa-granulumok hinya jellemzi a gray platelet szindrmt, a
dense-testek hinya mutathat ki HermanskyPudlach- vagy ChediakHigashi-szindrmban. A dense testek
hinya okoz vrzkenysget WiscottAldrich-szindrmban s EhlersDanlos-szindrmban is.

A thrombocytk prosztaglandin-anyagcserjnek veleszletett zavarai esetn (aspirin-like betegsg)


enzimhinyokrl van sz, amelyek kzl a legismertebb a veleszletett ciklooxigenz- s a tromboxnszintetz-
hiny.

A thrombocytk alvadsaktv felletet biztostanak a FXa (s a trombin) kpzdshez. A thrombocytk


koagulns aktivitsnak zavart Scott-szindrmnak nevezzk.

A veleszletett thrombocytopathik osztlyozst a 10.36. tblzat foglalja ssze.

2.37. tblzat - 10.36. tblzat. A veleszletett thrombocytopathik osztlyozsa

A thrombocytakitapads zavarai

von Willebrand-betegsg

thrombocyta-altpus Willebrand-betegsg

BernardSoulier-szindrma (GPIb-IX-V hiny)

A thrombocytakicsapds zavarai

Glanzmann-thrombasthenia (GPIIb/IIIa hiny)

A thrombocytaszekrci zavarai

Storage-pool betegsg

dense-test hinya (WiscottAldrich-szindrma, HermanskyPudlach-szindrma, ChediakHigashi)

alfa-granulum-hiny (gray platelet szindrma)

dense-test s alfa-granulum egyttes hinya

ciklooxigenzhiny, tromboxnszintetz-hiny

A thrombocytk koagulns aktivitsnak zavara

Scott-szindrma

Kezels. A betegek egy rsze jl reagl DDAVP (Octostim inj. 0,3 g/kg) adsra. Slyos vrzs esetn
thrombocytakoncentrtum s/vagy r-FVIIa (NovoSeven inj.) adsa ajnlott.

207
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

8.1.7. A vrlemezke-mkds szerzett zavarai


A thrombocytamkdsnek szerzett zavarai (szerzett thrombocytopathik) a leggyakoribb hematolgiai
megbetegedsek. Leginkbb gygyszerek mellkhatsai okozzk (aspirin, clopidogrel, nem szteroid
gyulladscskkentk), de gyakran trsul uraemihoz, myeloproliferativ megbetegedsekhez (esszencilis
thrombocythaemia, polycythaemia rubra vera), cirrhosis hepatishoz, dysproteinaemikhoz, vasculitisekhez vagy
cardiopulmonalis bypass-mttekhez.

A thrombocytamkdst gtl gygyszerek j csoportja, a thrombocyta GPIIb/IIIa jelfog-antagonistk


(abciximab, integrelin, tirofiban, lamifiban), akut koszorr-szindrma esetn hasznlatosak. Szerzett
Glanzmann-thrombasthenit idznek el, a GPIIb-IIIa jelfog s a fibrinogn vagy vWF ktst gtoljk.

A 10.37. tblzat foglalja ssze a thrombocytk mkdsnek legfontosabb szerzett zavarait.

2.38. tblzat - 10.37. tblzat. A thrombocytk mkdsnek szerzett zavarai

Gygyszer okozta thrombocytopathik

aspirin, clopidogrel, nem szteroid gyulladscskkentk, GPIIb/IIIa jelfog gtlk (abciximab, integrilin,
tirofiban, lamifiban)

thrombolyticumok, Ca-antagonistk, nitrtok, antibiotikumok (penicillin, cephalosporin), antihisztaminok

Hematolgiai krkpek

myeloproliferativ megbetegedsek, esszencilis thrombocythaemia, polycythaemia rubra vera,


dysproteinaemik

Szisztms megbetegedsek

uraemia, cirrhosis hepatis, cardiopulmonalis bypass-mtt, vasculitisek

Kezels. A betegek tekintlyes rsze jl reagl DDAVP (Octostim inj., 0,3 g/kg) alkalmazsra. A
desmopressin biztosan hatkony uraemihoz trsul vrzkenysgben. Konjuglt sztrogn kedvez hatsrl is
beszmoltak. Kiegszt kezelsknt fibrinolysisgtl (tranexamsav = Exacyl) alkalmazhat.

Irodalom

1. Berntorp, E., Windyga, J.: Treatment and prevention of acute bleedings in von Willebrand disease.
Haemophilia, 2009, 15; 122130.

2. Nemes L., Pitlik E., Bod I.: Coagulopathik. In: Boda Z. (szerk.): Thrombosis s vrzkenysg. Medicina
Knyvkiad, Budapest, 2006, 119194.

3. Vezendi K.: Thrombocytopathik. In: Boda Z. (szerk.): Thrombosis s vrzkenysg. Medicina Knyvkiad,
Budapest, 2006, 237248.

9. Szerzett faktorhinyos llapotok


9.1. Mjbetegsgek
Dr. Pfliegler Gyrgy

A mjbetegsgeket csaknem minden esetben haemostasiseltrs ksri s valsznleg a mjbetegsg a


haemostasis szerzett zavarnak leggyakoribb oka. A haemostasis eltrsei sszetettek, rintett az
alvadsfehrjk s a termszetes gtlk kpzse, az aktv faktorok lebontsa, a megakaryocyta-thrombocyta
rendszer, a fibrinolysis. A zavar klinikailag vrzkenysgben jelenik meg, de gyakoriak a thromboticus
esemnyek is. A vrzkenysget okoz eltrsek msknt jelentkeznek heveny mjelgtelensgben, mint az
idlt esetekben s a cholestaticus mjbetegsgeket ksr haemostasiseltrsek is klnbzhetnek az alkoholos
mjcirrhosisban szlelhettl.

208
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

9.1.1. Kroktan
A mj ltal termelt prokoagulns vralvadsi faktorok (a FVIII kivtelvel, amelyik az endotheliumban is
kpzdik) szintje cskken, hypoprothrombinaemia, hypoproconvertinaemia (a PI megnylsa a mjmkds
rzkeny jele), hypofibrinogenaemia jelentkezik. A K-vitamin-fgg anyagok cskkenshez a szinte mindig
kialakul K-vitamin-hiny vezet.

A cskkent faktorkpzsen kvl a mj fehrjeszintetizl mkdsnek zavara kvetkeztben kros


faktormolekulk jelennek meg, pldul dysfibrinogenaemia.

A mj szerepe fontos azonban a FVIII kpzsben is, amelynek szintje a fibrinognval egytt kezdetben inkbb
nvekedett, jelezvn a zajl gyulladst (akutfzis-fehrjk).

Az endogn antikoagulnsok (AT, PC, PS) szintzise cskken.

A portalis hypertensio, majd hypersplenia, kisebb rszben az eritropoetinszint cskkense, a csontvel elgtelen
mkdse thrombocytopenihoz vezet.

A szmbeli cskkens mellett legtbbszr thrombocytopathival (aggregcis, adhzis zavarok) is szmolnunk


kell, felteheten rszben kzvetlen kros hatsok, rszben tpllkozsi elgtelensg, dysfibrinogenaemia miatt.

Bizonyos tnyezk, gy pldul az 2-antiplazmin-szint cskkense miatt fokozdik a fibrinolysis.

Klnsen elrehaladott mjbetegsgben krnikus alvads aktivldssal, esetenknt disszeminlt intravasalis


alvadssal (DIC) kell szmolnunk, amit jelez a d-dimer, trombin-antitrombin komplex, fibrin monomer
molekulk megjelense a keringsben.

Egyb betegsgek, kros llapotok (pl. elgtelen tpllkozs, felszvdsi zavarok) tovbb sznezhetik a klinikai
kpet.

9.1.2. Krisme
Panaszok s tnetek. A mjbetegsgek tnetein tlmenen, a kros haemostasisra jellegzetesek a tlnyoman
koagulcis (teht lapszerint, kiterjedt) vrzsek: ecchymosisok, haematomk. A varixok (belertve a vgbl
nodusait is) megrepedse miatti fels s als emsztszervi vrzsek letveszlyes mrtket lthetnek. A
thrombocytopenia/pathia purpurt, petechit okozhat. Nem ritka a mjbeteg dyspnoja, amely az anaemival s
az egyidej tdbetegsggel microembolisatik kvetkezmnye lehet, gy a thrombosis, a tdembolia jeleit
szintn keresnnk kell.

Laboratriumi adatok. Az alvadsi (msodlagos haemostasis) tesztek mindegyike leggyakrabban a PI


megnylt, kros lehet, hypo/dysfibrinogenaemia szlelhet. Az elsdleges haemostasis zavart a cskkent
thrombocytaszm, megnylt vrzsi (Ivy) id jelzi.

Az egyes faktorok szintjnek meghatrozsval a faktorcskkens relatv mrtkt llapthatjuk meg;


legrzkenyebb jelz a FVII. A kros fibrinolysisre, az alvads ren belli aktivldsra a plazminogn, alfa-2
antiplazmin molekulk cskkense, a kros d-dimer, fibrindegradcis termk tesztje utal.

A mjbetegsgek formja, lefolysa nem azonos mdon rinti a haemostasist.

Heveny mjbetegsgre (akut hepatitis) jellemz a megnylt PI, illetve bizonyos faktorok szintziszavara (FVII
flletideje = 6 ra, a II, X leginkbb cskkent). Kialakulhat thrombocytopenia (vrushats, felhasznlds),
thrombocytopathia. Az FVIIIC, RiCOF, vWFAg nvekedett (egyb forrsok, mkds/antignszint azonban
nem korrell). A kontakt fzis fehrji (FXII, HMWK) cskkentek. A fibrinogn heveny esetben n, cskkense
rossz krjslatra utal. DIC (prokoagulns-, IL2-, TNF-, clearance-, AT-cskkens) alakulhat ki, kros a
fibrinolysis.

Idlt mjbetegsgek vezet tnetei: thrombocytopenia (splenomegaliban a kering thrombocytk egyharmada


helyett 2/3-4/5 van, trombopoetinszintzis zavara), folsavhiny. Thrombocytopathia: a prosztaglandin-
anyagcsere zavara, a plazmamembrn koleszterintartalma megn, alkoholmrgezs stb. Alvadsi faktorok:
parenchymapusztuls faktortermels cskken, FIIfunct./FIIAg cskken (hypocarboxylatio), FV cskken,
FVIII/vWFAg n, de a mkds nem (nagy multimerek hinyoznak), a fibrinogn cskken (veszts pl. az

209
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

ascitesbe, a kpzs n). Jelentkezhet dysfibrinogenaemia is. Kialakulhat idlt DIC, a fibrinolysis gyorsult, az
alvadsi gtlk (antitrombin, protein C s S) szintje cskkent.

Cholestasisban a K1-vitamin felszvdsa epesavfgg, idlt cholestasisban: II, VII, IX, X cskken.

Kezels. Ha a mj llapota javul, az tbbnyire rendezi a haemostasis paramtereket is. Akut elltsknt, pl.
vrzs/veszly kezelsre friss fagyasztott plazma, thrombocytaptls vlasztand, nagy, letveszlyes vrzs
elhrtsra rFVIIa adhat. Kros thrombocytamkdskor DDAVP (0,3 g/ttkg, kis infziban) adhat, egy
alkalommal, esetleg 68 ra mlva ismtelve. A thromboticus tnetek, DIC esetn, az AT-, PC-szint kifejezett
cskkensekor LMWH, illetve antitrombin-, protein C-ksztmnyek adhatk.

Biopszia, sebszi beavatkozs biztonsgban vgezhet, ha az INR < 1,5, a thrombocytaszm > 80 G/l s a
mkds megtartott (amit jelezhet a korbban megnylt vrzsi id normliss vlsa).

Az oesophagealis varix repedsnek kezelsben dnt az endoszkpos vrzscsillapts (sclerotherapia),


somatostatin s analgja is adhat.

Mjbetegeknek ne adjunk a haemostasist ront, pldul antithrombocyta hats NSAID-ksztmnyeket.

Mjtltets sorn az tmeneti, gynevezett ahepaticus id alatt slyos haemostasiszavar alakul ki, az
endothelaktivls, a fibrinolysis fokozdik, majd a posztoperatv idben a centralis mjvnk thrombosisa
jelenik meg. Slyos vrzs esetn rekombinlt aktivlt FVII (rFVIIa) adsa szksges.

Klnleges tnetegyttes az gynevezett venoocclusiv mjbetegsg, amely szervtltetst kvet (allogn


csontvel, vese) 30 napon bell lp fel. Kialakulsban a mjvenulk subendothelialis oedemja,
endothelkrosods, majd microthrombusok, a vWFAg nvekeds (thrombocytaadhaesio), alvads,
fibrinlerakds vezet. Tnetileg mjsejtnecrosis, nagy mj, feszt fjdalom, icterus, folyadkretenci,
transzaminz-, PAI-1 nvekeds, TGF-bta, kollagn propeptid emelkedse jelzi. Krismje biopszia, hepaticus
vns nyomsmrssel (10 Hgmm felett gynevezett hepaticus bekeldsi nyomsgradiens) llthat fel.
Kezelse nem megoldott: a nagyobb erek thrombosist okoz esetekben t-PA-val is prblkoztak.

9.1.3. Vena portae thrombosis


Az extrahepaticus ok portalis hypertonia egyik legfontosabb oka. A gyermekkori esetek tbbsge fertzs
kvetkezmnye. A felnttkori esetek kialakulsa sszetettebb. Az esetek harmadban az ok idlt mjbetegsg,
mjcirrhosis. Mj- vagy hasnylmirigy- (ritkn egyb szolid tumor) rk gyakori ksrje. Az idlt
myeloproliferativ betegsgek, a fertzs, a gyulladsos folyamatok ugyancsak fontos szerepet jtszanak. A
korbban idiopathisnak gondolt esetek htterben a thrombophilia laboratriumi krismjnek fejldsvel
egyre nvekszik a protein C, a protein S, az aktivlt protein C-rezisztencia, a lupus antikoagulns stb. okozta
fokozott thrombosishajlammal magyarzhat esetek szma. A lefolys gyakrabban idlt (felntt), ritkbban
heveny. A klinikai tnetek elterben a lappang kezdet utn a hasi fjdalom s a nyelcsvarixok megjelense,
illetve a nyelcs vrzse llhat. Az idlt lefolys esetn a varixmegrepeds vekkel a thromboticus folyamat
kezdete utn jelentkezik. Az ascites ritka s ksi tnet. A hallozs 1015%.

A krisme fontos eszkze a megfelel gyan esetn clzottan elvgzett v. portae sznes Doppler-vizsglata,
illetve a CT vagy MR-angiogrfia.

A varixvrzsknt felismert idlt esetekben elsdleges a vrzscsillapts (ligatura, sclerotherapia, Sengstaken-


szonda stb). A slyos elzrdst okoz idlt esetek kezelsben a shuntmtt (mesocavalis, splenorenalis)
megfelel elkszts mellett ma is szmtsba jhet, br a mtti hallozs jelents.

Thrombolysissel a biztosan friss, varixvrzssel nem jr esetben prblkozhatunk. A mjcirrhosis rossz


parenchymamkdssel jr eseteiben az antithromboticus kezels legfbb eszkze a heparin. A kezels ritkn
javt a mr kialakult folyamat slyossgn, s nem biztos, hogy a thrombolysis utn a recidva megelzsre
alkalmas. Leginkbb a rszleges elzrdssal jr esetekben lehet hatsos, amelyekben vd a teljes elzrds
kialakulstl.

A leginkbb korszer eljrs a transjugularis intrahepaticus shunt s stent (TIPS), amely a portalis hypertonia
kezelsben gyorsan eredmnyez javulst.

9.1.4. Vena hepatica thrombosis (BuddChiari-szindrma)

210
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A klasszikus meghatrozs szerint a betegsg a vena hepatica gainak elzrdsos phlebitise, thrombosisa.
Funkcionlisan lnyeges, hogy ez a thrombosisos elzrds a v. hepatica nagyobb gait rinti, de klinikailag
hasonl kvetkezmnyeket okoz tbbnyire a v. cava inferior mj krli vagy mj alatti szintjnek elzrdsa,
thrombosisos is. Az elzrds oka valjban leggyakrabban thrombosis, de egyes npcsoportokban (bizonyos
zsiai orszgok) az adott vnarendszer membrnjainak rendellenessgei is elidzhetnek, vlheten
elsdlegesen nem thrombosisos elzrdst. A betegsg ritka, jellemz a ni tlsly.

A BuddChiari-szindrma felnttkorban ltalban malignus hematolgiai betegsghez (idlt myeloproliferativ


szindrma, esetleg nagy thrombocytaszmmal), paroxysmusos nocturnalis haemoglobinurihoz, valamivel
ritkbban szolid tumorhoz, gyulladshoz, szervtltets utni llapothoz trsul. Az idiopathis csoport tagjai
kztt vlheten tbbfle thrombophilia is felbukkanhat (lupus antikoagulns, illetve rkletes antitrombin,
protein C-, S-hiny, Leiden-mutci stb.). Az esetek tbb mint 10%-ban a folyamat terhessg vagy hormonlis
fogamzsgtls kzben jelentkezik. Klinikailag a vezet tnet az ascites vratlan megjelense. A portalis
hypertonia jelents, de a nyelcsvarix-megrepedsnek a veszlye kisebb, mint a v. portae thrombosisa
esetben. A kpalkot krismben a klasszikus angiogrfia szerept tveszi az ultrahang, illetve az MR-
angiogrfia.

A biztosan friss esetekben a thrombolysis hatkony lehet. Az idlt esetek hgyhajt, illetve tarts antikoagulns
kezelse ugyan jzan megfontolsok alapjn, kell krltekintssel s vatossggal indokolt, de csak lass s
kismrtk javulsra szmthatunk. A slyos esetek mindmig leghatkonyabban a sebszi kezelssel
befolysolhatk, amely alapveten valamelyik portocavalis shunt mttet jelenti, de vannak prblkozsok
mjtltetssel is.

9.2. Diffz intravascularis coagulatio


Dr. Boda Zoltn

9.2.1. Kroktan s krisme


A diffz intravascularis coagulatio (DIC) szisztms thrombohaemorrhagis szindrma, amelyben a coagulatio
aktivlt llapotba kerl, aktivldik a fibrinolyticus rendszer is s a termszetes antikoagulnsok (antitrombin,
protein C, protein S) felhasznldsa mindig megfigyelhet. Msodlagos folyamat, elsdleges DIC nincs. DIC-
ben a vrzkenysg sokszor ltvnyos, eltrben ll, ugyanakkor a micro-, illetve macrothrombusok, amelyek
slyos szervi krosodsokat okoznak, s a beteg hallhoz vezethetnek, nehezebben ismerhetk fel. Klinikailag
clszer heveny fulminns DIC-et s idlt DIC-et elklnteni.

A DIC interdiszciplinris betegsg. A ngygyszati okok kztt a korai lepnylevls, a magzatvz-embolia, a


placentamegrepeds (thromboplasticus anyagok kerlnek a keringsbe, amelyek aktivljk a vralvadst)
szerepel. Gyakori ngygyszati oka a DIC-nek a halott magzat szindrma, amelynek sorn necroticus foetalis
fehrjk (enzimek) kerlnek az anyai keringsbe. Eclampsiban 1015%-ban alakul ki akut DIC, az esetek
nagyobb szzalkban a DIC idlt (kompenzlt) formban zajlik. Tovbbi ngygyszati okok lehetnek:
intrauterin fertzsek (septicus abortusz, ante- s postparturialis fertzsek), molaterhessg, uterusmegrepeds.

A belgygyszati DIC-ek okai kztt az intravascularis haemolysis szerepel (transzfzis szvdmny),


amelynek oka a vrsvrsejtekbl kiszabadul ADP s a vvt-membrn foszfolipid aktivitsa, amely a
vrlemezkket s a coagulatit egyarnt aktivlja. A septicus llapotok kzl elssorban a Gram-negatv
baktriumok (meningococcus) ltal okozott DIC veszlyes. Splenectomizlt betegekben kialakul
pneumococcus-sepsis (Gram-pozitv baktrium) gyors lefolys, fulminns DIC-et okozhat. A septicus DIC-ek
keletkezsben aktivl tnyezknt kiemelhetk a keringsbe kerl endotoxinok, illetve a baktriumot bort
lipopoliszacharidok szerepe. Endotoxin hatsra citokinek, IL-6 s TNF-alfa kerl a keringsbe, a TNF-alfa
hatsra a monocytk felletn nagy mennyisg szveti faktor jelenik meg s ezzel a coagulatio aktivldik.
Gyakran vrusfertzshez (HIV, hepatitis, cytomegalovirus, varicella) is trsulhat DIC. Gyakori a DIC
(klnsen az idlt, kompenzlt forma) kiterjedt malignus betegsgekben (hasnylmirigy-, td-, vese-,
prostata-, eml- s emsztrendszeri rk). Klinikailag lappang formrl van sz, sokszor csak a laboratrium
jelzi a folyamatot, a haemostasis terhelse (pl. biopszia vgzse) azonban slyos, nehezen csillapthat
vrzshez vezethet. A malignus hematolgiai betegsgek kzl elssorban heveny promyelocyts s akut
myelomonocyts leukaemihoz trsul DIC, de paroxysmusos nocturnalis haemoglobinuriban s polycythaemia
rubra verban is gyakran kimutathat az idlt DIC laboratriumi jele. Utbbiban kialakult thromboembolik
sem ritkk. Acidosishoz gyakran trsul a haemostasis fokozott aktivcija, gyakori a DIC tovbb gsben, nagy
szvetsrlssel jr traumkban. Klnsen veszlyes lehet az agyszvetbl a keringsbe kerl
thromboplasticus tulajdonsg anyag koponyasrltekben. Trsulhat ris haemangiomhoz (KasabachMerritt-

211
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

szindrma), Sjgren-szindrmhoz, SLE-hez, sarcoidosishoz, amyloidosishoz. Haemolyticus uraemis


szindrmban (HUS) az esetek 90%-ban a mikrokerings thromboticus zavara a vesre korltozdik s csak
kb. 10%-ban vlik ltalnoss a folyamat. Szvizom infarctusban akkor fordul el, ha shock, hypoxia, acidosis
ksri. A DIC gyakoribb okait a 10.38. tblzat foglalja ssze.

2.39. tblzat - 10.38. tblzat. A DIC gyakoribb okai

Akut DIC Idlt DIC

Sepsis Idlt mjbetegsgek

Gram-negatv: endotoxin Idlt vesebetegsgek

Gram-pozitv: poliszacharidok Autoimmun betegsgek

Vrusfertzsek Polycythaemia rubra vera

fulminns hepatitis

HIV

Transzfzis szvdmny

Sebszeti okok

polytraumatisatio

koponyasrls

gs

mjtltets

koszorr bypass-mtt

Ngygyszati okok

amnionfolyadk-embolia

halott magzat szindrma

abruptio placentae

magzatelhajts bncselekmnnyel

toxaemia

A DIC kialakulsban kt enzim, a trombin s a plazmin kulcsfontossg. Ha a keringsben trombin kering,


fibrinopeptid A-t s -B-t hast le a fibrinognrl, a maradk rsz a fibrinmonomer. A fibrinmonomerek
polimerizldnak, s ezzel veszi kezdett a fibrinhl kialakulsa, amely nehezti a keringst, mind a mikro-,
mind a makrocirkulciban. A keletkez microthrombusokba thrombocytk plnek be, amelynek
kvetkezmnye thrombocytopenia lesz. A coagulatio aktivldsa sorn azonban nemcsak trombin, hanem
plazmin is kpzdik. Plazmin hatsra fibrinogn/fibrin lebomlsi termkek (X, Y, E, D fragmentek)
kpzdnek, az FDP-k kapcsoldhatnak a fibrinmonomerekkel is, ekkor szolbilisek maradnak. Az FDP-k kzl
a D- s az E-fragment ktdik a thrombocytamembrnhoz, amely thrombocytopathit okoz. A plazmin a
koagulcis fehrjk kzl nemcsak a fibrinogn, hanem az V-s, VIII-as, IX-es s XI-es faktorok hastsra is
kpes. A plazmin hastja a FXIII ltal keresztktseket is tartalmaz fibrint s gy D-dimer kpzdik. A plazmin
kpes C-1 s C-3 aktivlsra is, amely haemolysist s thrombocytalysist okoz. A vvt-ek lysise kvetkeztben
ADP s a sejtmembrn foszfolipidje kerl a keringsbe, amely tovbb fokozza a thromboticus trtnseket. A
komplementrendszer aktivldsa nveli az erek teresztkpessgt, amely hypotensihoz s shockhoz vezet.

212
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

sszegezve: a kering trombin micro- s macrothrombosisok kialakulshoz vezet, mg a kering plazmin


elssorban a vrzkenysg kialakulsrt felel.

A DIC-es betegben egyszerre vannak jelen a thromboticus s haemorrhagis jelek. Gyakori a lz, a hypotensio,
az acidosis, a proteinuria, a hypoxia. Gyakoriak a brvrzsek (petechia, purpura), a szrcsatornk mentn
brvrzseket tallunk minden esetben. Nagyobb kiterjeds subcutan haematomk s intramuscularis
haematomk is elfordulhatnak. Jellemz a generalizlt vrzkenysg, a DIC-es beteg legalbb hrom
klnbz terletbl vrzik. A mikrokeringsben lv thrombusok a szervek keringsi zavart okozzk,
amelyek kevsb ltvnyosak, mint a vrzkenysg. Elssorban a td, a vese, a mj, az agy, a szv lehet
rintett. A belgygyszati DIC-ek tekintlyes rsze idlt, kompenzlt formban zajlik, amelyben a vrzkenysg
nincs eltrben, inkbb a mikrokerings thromboticus irny eltrsei a jellemzk. A haemostasis sszetevinek
turnovere nvekszik, ugyanakkor az lettartam cskken, mindezt azonban a csontvel s a mj fokozott
mkdssel ellenslyozza, s ezrt sokszor a haemostasis szrtesztjei normlisak, vagy kzel normlis
eredmnyek. A haemostasis rszletes laboratriumi vizsglata segtheti a krismt. A DIC-ben hasznlhat
fontosabb laboratriumi teszteket a 10.39. tblzat foglalja ssze.

2.40. tblzat - 10.39. tblzat. Laboratriumi vizsglatok DIC-ben

Thrombocytaszm

Fibrinognszint

Perifris vrkp (fragmentocytk)

Protrombinid

Aktivlt parcilis tromboplasztinid

Trombinid

FDP

D-dimer

Antitrombinszint

Plazminognszint

A laboratriumi tesztek kzl kiemelend a thrombocytaszm s a fibrinognszint meghatrozsa. Jellemz


mdon DIC-ben mindkett cskkent, br a fibrinogn mennyisge sokszor megtveszt mdon kzel normlis.
A vralvads szrtesztjei kzl jelentsen megnylt a protrombinid, a partialis tromboplasztinid s a
trombinid is. Rszletes alvadsi faktor szint meghatrozsra is szksg lehet s trtnjen antitrombin
meghatrozs is. Egyszeren vizsglhat a perifris vrkp (a vvt morfolgiai kpe a fontos, a tredezett,
vltozatos alak fragmentocytk, amelyek buzogny, Napleon-kalap alakak, igen jellegzetesek). A
thrombocytopenia mellett jellemz mdon leukocytosist s reticulocytosist tallunk.

9.2.2. A DIC kezelse


A DIC kezelse azrt nem egyrtelm, mert nem trtntek sok beteget magban foglal, randomizlt, klinikai
tanulmnyok. A kazuisztikus kzlemnyek rtkelst csak az illet betegre vonatkoztatva tehetjk meg, az
ltalnosts veszlyekkel jr. Nhny alapelv azonban megfogalmazhat. Az egyik az, hogy ha a DIC oka
megszntethet (pl. ngygyszati DIC-ek), akkor elsknt arra kell trekedjnk. Sepsisben a jl megvlasztott
antibiotikum-kezels, a shock elleni kzdelem, trfogatptls, nagy adag glkokortikoidok adsa megllthatja
a DIC folyamatt.

A DIC kezelsben az egyik kulcskrds a heparin alkalmazsa. Ha a folyamat slyos s elhzd (a szupportv
kezels ellenre a folyamat 46 rnl hosszabb), a thromboticus irny meglltsa cljbl kis adag
heparinkezels ajnlhat. Leghelyesebb folyamatos Na-heparin infzi alkalmazsa 7 E/kg/ra dzisban. Msok
sc. heparin-Ca inj. alkalmazst ajnljk 80100 E/kg/6 rnknt dzisban. Csak kis heparinadagok alkalmazsa
megengedett. Ellenjavallt heparin alkalmazsa DIC-ben kzponti idegrendszeri vrzs gyanja esetn, heveny
mjelgtelensg s fulminns DIC eseteiben. Fulminns DIC eseteiben antitrombin-koncentrtum alkalmazsa

213
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

ksrelhet meg, klnsen ha a felhasznlds kvetkeztben az AT-szintje 70% alatti. Antitrombin-


koncentrtum (1 NE testslykilogrammonknt) 1%-kal nveli az AT-szintet. A kiszmtott adagokat 46
rnknt clszer ismtelten alkalmaznunk. Megksrelhet a folyamatos AT-infzi is (100200 E/ra
dzisban). AT alkalmazsa klnsen indokolt lehet jszlttkori DIC-ek esetn (purpura fulminans), hiszen a
termszetes antitrombinaktivits jszlttkorban csekly. Antitrombinkoncentrtum alkalmazhat tovbb
septicus DIC esetn is. A heparinkezelst ezrt rdemes AT alkalmazsval (vrusinaktivlt AT-koncentrtum
vagy FFP) kiegsztennk. Szubsztitciknt mosott vvt-koncentrtum, thrombocytakoncentrtum, humn
albumin alkalmazsra kerlhet sor. jabban LMWH kedvez hatst tapasztaltk a DIC kezelsben.

Az rh-APC (Xigris) klinikai alkalmazsa elssorban slyos, septicus DIC-ben lehet indokolt. Slyos,
meningococcus ltal kivltott sepsisben krosodik a protein C aktivcis folyamat, miutn cskken az
endothelsejtek felletn a trombomodulin s a protein C-jelfog mennyisge. Slyos sepsisrl van sz akkor, ha
a folyamat a szervek cskkent vrtramlsval s hypotensival trsul. A slyos septicus DIC hallozsa elri
az 50%-ot is.

A DIC kezelsnek msik megoldatlan krdse fibrinogntartalm vrksztmnyek (friss fagyasztott plazma,
cryopraecipitatum, friss teljes vr) alkalmazsa. A plazmin gyorsan levontja a fibrinognt s a tbbi rtkes
alvadsi faktort, s a keletkez bomlsi termkek nvelik a vrzkenysget. nmagban teht ez a kezels nem
segt, inkbb veszlyes, mert fokozza a szervek hypoxijt, nveli a vrzkenysget, ronthatja a beteg llapott.
Megksrelhet azonban vrksztmny alkalmazsa akkor, ha antikoagulns (heparin vagy mginkbb heparin
+ AT-koncentrtum) kezels elzte meg, esetleg egyttes alkalmazsuk is megfontoland. A DIC kezelsnek
legfontosabb lpseit a 10.40. tblzat foglalja ssze.

2.41. tblzat - 10.40. tblzat. A DIC kezelsnek sszefoglalsa

Az elsdleges ok mielbbi megszntetse (ngygyszati DIC-ek)

Tneti kezels (shocktalants, szteroid, antibiotikum)

Vrksztmnyek alkalmazsa (friss fagyasztott plazma, thrombocytakoncentrtum)

Antitrombin- s/vagy aktivlt protein C-koncentrtum (Xigris) alkalmazsa

Heparin kis adagban, folyamatos infziban (710 E/kg/ra)

Fibrinolysisgtl alkalmazsa (EACA, tranexamsav)

Fibrinolysisgtl hats gygyszer aminokapron-sav (EACA inj.) vagy tranexamsav (Exacyl inj.) adsnak
elssorban akkor van rtelme, ha az alfa2-antiplazmin-szint jelentsen cskkent (50% alatti). Akut
promyelocyts leukaemihoz (APL) trsul DIC esetn kedvez lehet tranexamsav (Exacyl inj.) alkalmazsa.
Az gy kezelt betegekben kevesebb volt a vrzses szvdmny, cskkenthet volt a felhasznlt
thrombocytakoncentrtum mennyisge. Thromboticus szvdmnyt fibrinolysisgtl kezels alkalmazsa sorn
nem szleltek APL-ban. Az APL-ban azonban a DIC-hez ltalban mg elsdleges fibrinogenolysis is trsul,
ezrt j terep a fibrinolysisgtlk szmra. Ms tpus DIC-ek esetn a fiziolgis fibrinolysis gygyszeres
bntsa veszlyes lehet s knnyen vgzetes disszeminlt thrombosist okozhat.

Thrombolyticus kezels DIC-ben ultimum refugiumknt alkalmazhat, klnsen slyos szervthrombosisok


esetn. Sztreptokinz vagy urokinz egyarnt hasznlatos. A megfelel plazminognszintrl, szksg esetn
ptlsrl (FFP) gondoskodnunk kell.

Idlt, kompenzlt DIC esetn, ha nincs vrzs, akkor nincs szksg szubsztitcis kezelsre sem. DIC-ben a
laboratriumi eredmnyek szerepe nem lebecslend, de a kezelst a klinikai kp dntse el.

Irodalom

1. Boda Z.: Antikoagulns terpia DIC-ben. In: Antikoagulns terpia (szerk. Boda Z.). Springer Kiad,
Budapest, 2003, 177.

2. Boda Z.: Diffz intravascularis coagulatio (DIC). In: Klinikai hemosztazeolgia (szerk.: Boda Z., Rk K.,
Udvardy M.), Springer Kiad, Budapest, 2000, 234.

214
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

3. Boda Z.: j sratgik az anticoagulns terpiban. Orv. Hetil. 2004, 145; 2467.

4. Hoffman, R., Benz, E.J.: Hematology, Basic principles and practice, Second Edition. New York, London,
1999.

5. Udvardy M.: Disszeminlt intravascularis coagulatio (DIC). In: Thrombosis s vrzkenysg (szerk.: Boda
Z.) Medicina Kiad, Budapest, 2006.

6. Williams, E.C.: Disseminated intravascular coagulation. In: Thrombosis and Hemorrhage. (Loscalso, J.,
Shaefer, AI. Eds.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003, 781.

10. Vns thrombosis, thrombophilia


Dr. Boda Zoltn

A mlyvns thrombosist (MVT) s a pulmonalis embolit (PE) kzs nven vns thromboembolinak (VTE)
is nevezik. A VTE gyakori s potencilisan vgzetes betegsg, az tlagos vi elfordulsi gyakorisga 1/ezer
lakos. A tdembolik egynegyedben hirtelen hall kvetkezik be. Ilyen esetekben id sincs a betegsg
felismersre, a megfelel krismhez vezet vizsglatok elvgzsre, vagy a kezels elkezdsre. Mlyvns
thrombosist kveten a betegek 20%-ban slyos postthromboticus szindrma alakul ki a thrombosist kveten
10 ven bell. A VTE-k gyakorisga szmotteven nem vltozott az elmlt vekben. Ennek oka lehet a nvekv
letkor, a kockzati tnyezk nvekv szma (pl. tbb sebszeti beavatkozs, ortopdsebszeti protzismttek),
a fokozott kockzati csoportok nem megfelel felismerse s a megelzs nem kielgt eredmnyei.

10.1. A vns thromboembolia kockzata


Az letkor a vns thromboembolia fontos kockzati tnyezje. Gyermekkorban a VTE ritka, kivtelt kpez a
nvekv szmban vgzett katteres beavatkozs. Tizent vnl fiatalabb letkorban egymillira jut vente egy
VTE. Ezzel szemben 80 vnl idsebb letkorban szz emberre szmthatunk venknt egy VTE-t. Szmottev
klnbsg a nemek kztt a VTE-k elfordulsi gyakorisgban nem szlelhet, frfiakban valamivel gyakoribb
(1,2/1,0 arnyban). A sebszi beavatkozs (nagymtt = 45 percet meghalad sebszi beavatkozs) fokozott
kockzatot jelent, klnsen ids (> 70 v) s rosszindulat alapbetegsg miatt operlt betegek kockzata
jelents. A sebszi beavatkozsok kzl az idegsebszet, az ortopdsebszet (csp- s trdprotzisek,
csptrsek), a rosszindulat alapbetegsg miatt operlt hasi s mellkassebszeti betegek, a vesetltets s a
szvsebszeti beavatkozsok utn kell gondulnunk a VTE gyakori elfordulsra. Az anaesthesia tpusa s a
VTE gyakorisga kztt nincs sszefggs. Az elhzs (BMI > 25 kg/m2) viszont a VTE fggetlen kockzati
tnyezje. Slyos kockzatnak vannak kitve a traumt szenvedettek (klnsen a koponyatrauma, a gerincvel
srlse, tovbb a csp-, femur-, s tibiatrst elszenvedk esetben nagy a VTE veszlye).

A belgygyszati, ideggygyszati, fertz, onkolgiai osztlyok betegei kzl kerl ki a vgzetes


tdembolik 75%-a (10.41. tblzat).

2.42. tblzat - 10.41. tblzat. A vgzetes tdembolia gyakorisga klnbz


betegcsoportban boncolsi adatok alapjn

Betegcsoport Vgzets PE (%)

ltalnos sebszet 0,27

Ortopdsebszet 0,42

Fertz betegsgek 0,43

Belgygyszat 0,58

Belgygyszati onkolgia 1,13

215
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A rosszindulat betegsg a VTE nll kockzati tnyezje. Idsebb korban, ltszlag ok nlkl kialakult VTE
esetn mindig keressnk a httrben megbv esetleges malignus alapbetegsget. A tumor kzvetlenl
sszenyomhatja a vnt, a daganatsejtekbl szveti faktor, illetve egy specilis vralvadst aktivl enzim
(cancer procoagulans) kerlhet a keringsbe. Klnsen veszlyes lehet a VTE szempontjbl a betegek aktv
kezelsnek (kemoterpia) idszaka. Daganatos betegekben nvekszik a normlis alvadsi faktorok (fibrinogn,
FVIII, vWF) mennyisge is. A VTE nem ritkn rosszindulat betegsg els jele (Trousseau-szindrma) lehet. A
neurolgiai betegsgek kzl a vgtagi paresis vagy plegia hromszoros kockzati tnyez VTE szempontjbl.
A fels vgtagi thrombosisok kockzatt hatszorosra nveli a centrlis vns katterezs. A felletes
thrombophlebitis hajlamost tnyez VTE-ra, a vgtagi varicositas azonban nem. Nkben VTE-ra hajlamost
az oralis fogamzsgtl, a terhessg s a postparturialis idszak, a hormonptl kezels, a tamoxifen vagy
raloxifene (szelektv sztrognreceptor modultorok) hasznlata. Az els genercis oralis fogamzsgtlk
hasznlata a VTE gyakorisgt 48-szorosra nvelte. A msodik genercis szerek hasznlatakor a VTE
kockzata ngyszeresre cskkent, de nem sznt meg teljesen. A kzelmltban bevezettk az oralis
fogamzsgtl szerek harmadik genercijt. Az j, progeszteront (desogestrel vagy gestodene) tartalmaz
szerek hasznlatakor a VTE valsznsge nyolcszorosra ntt, teht a msodik genercis ksztmnyekhez
viszonytva ismt megkettzdtt. Thrombosishajlam fiatal nbetegekben (thrombophilisok) a fentieket
fontos figyelembe vennnk. A terhessg s a puerperium is fontos kockzati tnyez. Mintegy ktezer
terhessgre szmthatunk egy VTE-t, ami kb. tzszeres kockzatot jelent az azonos korosztly nem terhesekkel
sszehasonltva. Postmenopausban alkalmazott hormonptl kezels a VTE gyakorisgt 24-szeresre nveli.

A belgygyszati betegsgek kzl nem tekinthet a VTE kockzati tnyezjnek a dohnyzs, a krnikus
obstruktv tdbetegsg s az idlt veseelgtelensg sem. Ezzel szemben a slyos szvelgtelensg
egyrtelmen az. Krhzban elhunytak boncolsa sorn nagyob arnyban talltak td embolit a veleszletett
szvelgtelensgben elhaltak kztt.

Szmos egyb megbetegeds sszefggse is jl ismert a vns thromboembolival: a myeloproliferativ


betegsgek, a polycythaemia rubra vera vagy az esszencilis thrombocythaemia, a paroxysmusos nocturnalis
haemoglobinuria, a thromboangiitis obliterans (Buerger-kr), a Behcet-szindrma, az SLE s a gyulladsos
blbetegsgek.

A VTE teht sszetett (multifaktorilis) megbetegeds. A VTE kockzati tnyezinek jobb ismerete lehetsget
nyjt a thromboembolia hatsos megelzshez.

10.2. Veleszletett s szerzett thrombosishajlam


10.2.1. Csaldi (familiris) thrombophilik
A csaldi thrombophilia olyan rkletes thrombosishajlam, amelyre a coagulatio pontosan meghatrozott
genetikai hibja s tbbnyire vns thromboembolik csaldi halmozdsa jellemz.

A veleszletett thrombosishajlam lehet enyhe s egyben gyakori (ilyen a FV-Leiden-mutci, a protrombin


G20210A mutci, a hyperhomocysteinaemia vagy a nagy FVIII-szinttel jr llapot). A familiris
thrombophilia msik csoportja ritka s ltalban slyos thrombosishajlam jellemzi (ide sorolhat az antitrombin-
, protein C- s protein S-hiny vagy a FV-Leiden-, illetve FII-G20210A mutcik homozigta llapotai). A
fontos csaldi thombophilikat s felismersk vt a 10.42. tblzat mutatja.

2.43. tblzat - 10.42. tblzat. Csaldi thrombophilik felismersnek ideje

Antitrombinhiny 1965

Protein C-hiny 1981

Protein S-hiny 1984

APC-reziztencia 1993

FV-Leiden-mutci 1994

216
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Hyperhomocysteinaemia 1994

Nagy FVIII-szint 1995

Protrombin G20210A 1996

Az els csaldi thrombophilit, az antitrombinhinyt Egeberg norvg kutat 1965-ben rta le. Ksbb, 1981-ben
az els protein C-, majd 1984-ben az els protein S-hinyos csaldot is megismertk. 1993-ban a svd Dahlback
szmolt be az els APC-rezisztenciban szenved csaldrl, amelynek molekulris genetikai httert (FV-
Leiden-mutci) 1994-ben Bertina oldotta meg. Ezt kvette a hyperhomocysteinaemia rkletes forminak, a
nagy FVIII-szinttel jr llapot genetikai oknak s vgl a protrombin polimorfizmusnak (FII-G20210A) a
felismerse. Mg az 1980-as vek kzepn a thrombophilis csaldok kb. 1015%-ban tudtunk pontos krismt
mondani, ma mr a 8090%-ban.

A veleszletett thrombosishajlam (csaldi thrombophilia) kzl az antitrombin, a protein C vagy a protein S


plazmaszintjnek cskkense hajlamost VTE-ra. Mivel azonban ezek ritka llapotok, az sszes VTE csak
mintegy 5%-ban szlelhetjk az emltett hrom fehrje (termszetes antikoagulnsok) hinyt. A VTE-ban
szenvedk kztt sokkal gyakoribb az APC-rezisztencia (FV-Leiden-mutci). A FV-Leiden-mutci
gyakorisga haznkban elri a 710%-ot is. Heterozigta FV-Leiden-mutciban a kockzat nvekedse
tszrs. Homozigta FV-Leiden-llapot esetben a VTE kockzatnak nvekedse tvenszeres. A
gyakorlatban egy genetikai s egy szerzett VTE-t nvel tnyez egyttes hatsa okoz VTE-t. Pldul a
heterozigta FV-Leiden-mutcij nbeteg oralis fogamzsgtl szer szedse esetn 30-szoros kockzatnak van
kitve. A csaldi thrombophilik prevalencijt s a thrombosiskockzat becslt nvekedst mutatja a 10.43.
tblzat.

2.44. tblzat - 10.43. tblzat. A csaldi thrombophilik gyakorisga s a thrombosis


becslt kockzata

Kockzati tnyez Prevalencia (%) Becslt kockzat

Antitrombin-hiny 0,02 25

Protein C-hiny 0,2 10

Protein S-hiny 0,2 10

FV-Leiden-mutci 710 5

heterozigta 0,1 50

homozigta

Protrombin polimorfizmus 2 2,5

(FII-G20210A) 0,04 25

heterozigta

homozigta

Hyperhomocysteinaemia 2 3

Nagy FVIII-szint 11 3

FV-Leiden-mutci (APC-rezisztencia)

217
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A csaldi thrombophilik kutatsban j szakasz kezddtt Dahlback 1993-as felfedezsvel. Az ltala elsknt
vizsglt beteg s csaldja aPTI rendszerben mrve ellenllnak bizonyult az aktivlt protein C hatsval
szemben. A kvetkez vben Bertina pontmutcit fedezett fel a FV gnjn, amelynek eredmnyeknt az 506-
os helyzet arginin glutaminra cserldtt (FV-Leiden-mutci = FV-Arg506Glu = APC rezisztencia).
Rvidesen kiderlt, hogy a FV-Leiden-mutci a thrombophilis csaldok 4050%-ban kimutathat s gy a
csaldi thrombophilia leggyakoribb ismert oka. A FV-Leiden-mutci szak-Amerikban, Eurpban s
haznkban is az egszsges npessg 710%-ban mutathat ki, s ezzel a leggyakoribb gnhibk egyiknek
tarthat. A hazai roma lakossgban szmarnyuk mg nagyobb (12%). Szrvizsglata thrombosishajlam
csaldokban ma mr elengedhetetlen. A heterozigta llapot tszrs, a homozigta llapot akr tvenszeres
kockzati tnyezt is jelenthet. Ids betegek els thromboembolis trtnse sorn is 26%-ban talltak FV-
Leiden-mutcit.

Protrombin G20210A mutci

A protrombin (FII) a trombin elalakja, a mjsejtek ltal szintetizlt K-vitamin-fgg alvadsi fehrje.
Fllettartama 35 nap, gnje a 11-es kromoszmn helyezkedik el. 1996-ban Port ismertette a protrombin
gnjnek 20210-es helyn a G/A szubsztitcit, amelynek eredmnyeknt a beteg plazmjban nagyobb lesz a
protrombinszint (> 115%). A protrombin G20210A mutcija az eurpai s szak-amerikai lakossgban
tlagosan 2%-os, egyes dl-eurpai orszgokban a 3%-ot is meghaladja. Az afrikai s zsiai npekben viszont
nagyon ritka, hasonlan a FV-Leiden-mutcihoz. A thrombophilis csaldok 6%-ban tudtk kimutatni.
Kimutatsa csak molekulris genetikai ton lehetsges (PCR-reakci), hasonlan a FV-Leiden-mutcihoz. A
protrombin mennyisgi meghatrozsa nem alkalmas a protrombin G20210A mutci igazolsra. Enyhe
thrombosis kockzati tnyeznek tarthat heterozigta llapota 2,5-szeresre nveli a thrombosis kockzatt.
Homozigta llapota azonban 25-szresre nveli a kockzatot.

Antitrombinhiny

Az antitrombin (AT, korbbi nevn antitrombin-III) a mjsejtek ltal szintetizlt fehrje, szervezetnk egyik
fontos antikoagulnsa, a trombin termszetes inhibitora. Nemcsak a trombint (FIIa), hanem a FXa-t, FIXa-t,
FXIa-t s FXIIa-t is gtolja. Hatst a heparin tbb ezerszeresre gyorstja. Az AT-nak kt fontos kzpontja van,
az egyik a trombinkt hely, a msik a heparinkt hely.

A csaldi thrombophilik kzl az AT-hiny volt az els, amelyet 1965-ben a norvg Egeberg felismert.
Autoszomlis dominns mdon rkldik. A fokozott thrombosishajlam csaldok kb. 5%-ban mutathat ki.
Cskkent az AT mennyisge az I. tpusban, s kros az AT mkdse a II. tpusban. Mivel az AT-nak kt
funkcionlis helye van, gy a II. tpuson bell tovbbi kt altpus ismert attl fggen, hogy az antitrombin-
heparin kofaktor assay vagy a progresszv antitrombin assay a kros. Ha a heparinkt hely krnyezetben van a
molekulris hiba, klinikailag a thrombosishajlam kisebb, mint a thrombinkt hely esetben. Az
antithrombinopathik I-es tpusban a homozigta llapot letkptelensggel jr egytt. Az AT molekulnak
tbb mint 120 mutcija ismert eddig, ennek ktharmada az I. tpust rinti.

Az AT-hinynak szmos szerzett oka is lehet. Mjcirrhosisban a szintzis cskkent, nephrosis szindrmban a
vizelettel rl fehrjk kztt talljuk az AT-t is. Cskken az AT mennyisge DIC-ben, gett betegekben,
sepsisben, terhessgben, jszlttekben is. A gygyszerek kzl a heparin, az L-aszparagin s az sztrogn
okozhat szerzett AT-hinyt (10.44. tblzat).

2.45. tblzat - 10.44. tblzat. Az antitrombin, a protein C s a protein S szerzett


hinynak gyakoribb okai

Antitrombin Protein C Protein S

cirrhosis hepatis cirrhosis hepatis cirrhosis hepatis

jszlttkorban jszlttkorban jszlttkorban

DIC DIC DIC

sepsis sepsis sepsis

218
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

terhessg heveny thrombosis terhessg

nephrosis nephrosis

Heparin-, L-aszparagin-, sztrogn- kumarin-, L-aszparagin-kezels kumarin, L-aszparaginz-,


kezels sztrogn-kezels

Az antitrombinhinyos betegek gyakran rezisztensek a heparinkezelsre s nagyobb heparinadagot ignyelnek.


Antitrombin-koncentrtum hatkonyan s biztonsgosan alkalmazhat antitrombinhinyos betegek mlyvna
thrombosisa esetn. Elssorban akkor gondoljunk antitrombin-koncentrtum alkalmazsra, ha a betegnek
magasra terjed, slyos (pl. iliofemoralis) thrombosisa van, ha a megszokott heparinadaggal nem tudunk
kielgt antikoagulns hatst elrni (aPTI- vagy anti-FXa vizsglat), vagy ha a laboratriumiailag megfelelnek
tn antikoagulls ellenre visszatr thrombosist vagy tdembolit szlelnk. Antitrombin-koncentrtum
alkalmazhat akkor is, ha egybknt az antikoagulns kezels valamilyen okbl ellenjavallt. Antitrombin-
koncentrtum alkalmazsa esetn a leginkbb elfogadott adag 50 NE/kg naponta egyszer. Trekedjnk arra,
hogy a beteg antitrombin szintje 100% krli legyen, de mindenkppen haladja meg a 80%-ot.

Protein C-hiny

A protein C (PC) a mjsejtek ltal szintetizlt, K-vitamin-fgg fehrje. Trombin hatsra aktivldik (aktivlt
protein C = APC). Az aktv PC a coagulatiban a FVa s a FVIIIa gtlsra kpes (10.45. tblzat). A trombin
PC-t aktivl hatsa endothel felleten, a jelen lv trombomodulin segtsgvel tbbszrsre gyorsul.

2.46. tblzat - 10.45. tblzat. A termszetes antikoagulnsok (AT, PC-PS, TFPI) az


alvadsi faktorokra kifejtett gtl hatsai

Gtolt faktor Antitrombin PC-PS TFPI

Trombin (FIIa) ++++

FVa-FVIIIa ++++

FXa ++ ++

FIXa ++

TF/FVIIa ++++

Elszr 1981-ben rtak egy fokozott thrombosishajlam csaldrl, a thrombosisok htterben PC-hiny
igazoldott. A protein C-hiny autoszomlis dominns rklds megbetegeds. A thrombosishajlam
csaldok kb. 5%-ban mutathat ki. Homozigta formja jszlttkorban a purpura fulminans okozja. A
heterozigta formknak kt nagyobb altpusa van: I-es tpusban cskkent a fehrje mennyisge, a II-es tpusban
cskkent a protein C antikoagulns aktivitsa. Tbb mint 160 mutcija ismert. Szerzett formit a 10.44.
tblzat foglalja ssze.

Kumarinkezels bevezet idszakban gyorsan cskken a protein C mennyisge, amelynek oka a PC rvid
flletideje (6 ra). A kumarinkezels slyos szvdmnye, a kumarin-necrosis htterben az esetek jelents
rszben enyhe PC-hiny ll. Protein C-hinyos beteg vns thromboembolija esetn klnsen fontos, hogy a
kumarint mg teljes heparinvdelemben adjuk. Kis adag kumarinnal rdemes kezdennk a kezelst (legfeljebb
2 mg a kezels els hrom napjban, s aztn sem tbbet napi 2-3 mg-nl, a megfelel INR elrsig). Kumarin-
necrosis esetn is jra alkalmazhat a kumarinkezels, de csak kis adagokkal s protein C egyttes
alkalmazsval. A protein C-t adhatjuk friss fagyasztott plazma vagy PC-faktor koncentrtum formjban.

Protein S-hiny

A protein S (PS) az aktivlt protein C plazmatikus kofaktora, K-vitamin-fgg fehrje. A mjsejteken kvl
endothelsejtek, megakaryocytk s agysejtek is kpesek szintzisre. A PS kb. 20-szorosra nveli a PC FVa

219
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

inaktivl kpessgt. A plazmban 60%-a komplementhez ktdve kering (C4b-PS), a maradk 40% szabad
PS, amely a biolgiailag aktv forma.

A PS veleszletett hinyt elsknt 1984-ben kzltk. Autoszomlis dominns rklds megbetegeds. A


thrombophilis csaldok 510%-ban mutattak ki PS-hinyt. A PS-hinynak hrom tpust klntik el: az I-es
tpusban cskkent a teljes s a szabad PS-szint s a PS-aktivits is. A II-es tpus minsgi zavar, ahol normlis a
teljes s a szabad PS antign szintje, de cskkent a PS-aktivits. A III-as tpusban normlis a teljes PS antign
mennyisge s a szabad PS antign s aktivits is cskkent.

A veleszletett thrombosishajlam mellett, szerzett PS-hinnyal jr betegsgek is jl ismertek (10.44. tblzat).

Nagy FVIII-szint

Az egszsges lakossg 11%-ban genetikai okok miatt nagy a FVIII szintje (FVIII > 150%). A fokozott
thrombosishajlam csaldok tagjait vizsglva mr 25%-ban talltak nagy FVIII-szintet. Ha a FVIII-szint
genetikai ok miatt meghaladja a 150%-ot, akkor a thrombosis kockzata hromszorosra n (a fokozott
thrombosishajlam sszefgghet a vrcsoporttal is, ugyanis ezekben a betegekben gyakoribb a nem 0-s
vrcsoport, amely fokozott thrombosishajlamot jelent). A 0-s vrcsoport egynekben ltalban kisebb a
vralvadsi faktorok szintje, pl. a Willebrand-faktor- vagy a FVIII-szint. Ha a nagy FVIII-szint akutfzis-
reakci talajn alakult ki (ekkor nagy a C-reaktv protein- s a fibrinognszint is), nem szleltek fokozott
thrombosishajlamot. Csaldvizsglatok eredmnyei is altmasztjk azt az elkpzelst, hogy a nagy FVIII-szint
genetikai talajon alakul ki.

A csaldi thrombophilia egyb, ritka okai

Heparin kofaktor II-hiny. Heparinfgg glikoprotein, a trombin fajlagos gtlja. Szemben az antitrombinnal,
nem kpes a FXa bntsra. Autoszomlis dominns mdon rkldik, a heterozigotkban a normlis
plazmaszint 50%-a tallhat meg. Nincs egyrtelmen bizonytva az, hogy hinya fokozott
thrombosiskockzatot jelent.

Plazminognhiny. A veleszletett plazminognhiny autoszomlis dominns mdon rkldik. Fokozott


thrombosisveszlyt jelent, ha a plazminogn szintje a normlis rtknek < 40%-a. Klinikai jelentsge nll
thrombosiskockzati tnyezknt nem bizonytott.

Dysfibrinogenaemia. Tbb mint hromszz kros fibrinognmolekult rtak le eddig. Ebbl kb. hsz esetben
szleltek fokozott thrombosishajlamot. Vrzkenysggel, illetve tnetmentessggel is trsulhat. Szerzett formja
slyos mjbetegsgben (cirrhosis hepatis) nem ritka.

FXII-hiny. Slyos FXII hinyban (< 1%) az aPTI jelents megnylst szleljk, a vrzkenysg legkisebb jele
nlkl. A fokozott thrombosishajlam oka a FXII hinyban bekvetkez cskkent fibrinolyticus aktivitsban
keresend. Nem bizonytott a FXII-hiny nll thrombogen szerepe.

Fokozott thrombocytakicsapdsos (sticky platelet) szindrma. A fokozott thrombocytaaggregcis


szindrma a vrlemezkk autoszomlis dominns rklds megbetegedse, amely vns s artris
thrombosist egyarnt okozhat. A thrombocytk fokozott kicsapdsa jellemzi ADP-vel s adrenalinnal (I-es
tpus), csak adrenalinnal (II-es tpus), vagy csak ADP-vel (III-as tpus). Klinikailag angins panaszok, heveny
szvizom infarctus, TIA, stroke, perifris artris thrombosis, retinar-thrombosis, recidv vns
thromboembolia a fontosabb jellemzk. A betegsg pontosabb kroka nem ismert. Vratlan artris vagy vns
thrombosis esetn gondolnunk kell r, a krismt egyszer thrombocytaaggregcis vizsglat biztostja. Kis
adag aspirin (napi 100 mg) vagy napi 1 tabl. clopidogrel megsznteti a fokozott thrombocytakicsapdsi
hajlamot s a klinikai panaszt is.

10.2.2. Szerzett hypercoagulabilis llapotok


A csaldi thrombophilikat tbbnyire egyetlen gn hibja, mutcija jellemzi, a szerzett hypercoagulabilis
llapotok azonban a betegsgek heterogn csoportjt jelentik, amelyek kzs jellemzje a fokozott
thrombosiskszsg. Ide sorolhat minden beteg, aki mozgskptelenn vlik. Thrombosisra hajlamost a
terhessg, az sztrognkezels, minden rosszindulat betegsg, nephrosis szindrma, myeloproliferativ
betegsgek vagy a hyperviscositas. A fontosabb szerzett hypercoagulabilitssal jr llapotokat foglalja ssze a
10.46. tblzat.

220
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

2.47. tblzat - 10.46. tblzat. Nhny fontos szerzett hypercoagulabilitassal jr


llapot

tarts immobilis llapot nephrosis szindrma

terhessg, szlst kvet hat ht antifoszfolipid szindrma

trauma hyperhomocysteinaemia

sebszeti beavatkozs (45 percnl hosszabb) myeloproliferativ betegsgek

idskor hyperviscositas

sztrognkezels congestiv szvelgtelensg

rosszindulat megbetegeds vns thromboembolia a krelzmnyben

agyir trtns cspcsont-, femur- vagy tibiatrs

gyulladsos blbetegsg slyos formi

Antifoszfolipid szindrma

Az antifoszfolipid szindrma (AFS) olyan autoimmun megbetegeds, amelyet antifoszfolipid antitestek (AFA)
kvetkeztben kialakult vns vagy artris thrombosisok, tovbb habitualis vetls jellemeznek. Elsdleges
AFS: ha a jellemz klinikai tneteken s laboratriumi eltrseken kvl SLE vagy egyb autoimmun
megbetegeds nem mutathat ki. Msodlagos az AFS, ha SLE-hez trsul. Nkben az elsdleges AFS ktszer
gyakoribb.

Az AFS-nak hat altpust klntik el attl fggen, hogy az antitestek jelenlthez milyen tpus
thromboembolia trsul. 1-es tpus: vns thromboembolia, 2-es tpus: artris thromboembolia (koszorr-,
perifris artria-, aorta-, carotisthrombosis), 3-as tpus: agyir thrombosis (stroke, TIA, vena- vagy arteria
retinae thrombosis), 4-es tpus: az elz hrom csoport keverke, 5-s tpus: halmozottan elfordul sikertelen
terhessgek (leggyakrabban az els trimeszterben), 6-os tpus: antifoszfolipid antitestek, kimutathat
thromboembolia nlkl.

A klinikai kpet thrombocytopenia, vasculitis, arthralgia, az acralis rszek brnecrosisa, livedo reticularis s
pulmonalis hypertensio egsztheti ki. Fiatalkori (1545 v kztt) stroke/TIA esetek kzel 20%-ban
igazoldott AFA jelenlte. Jl ismert a habitualis vetls s az AFS egyttes elfordulsa. Fiatalkori szvizom
infarctus eseteiben is mindig gondolnunk kell AFS-ra is.

Ma mg nem eldnttt krds, hogy az AFA milyen mdon okoz thrombosist.

Az AFS laboratriumi krismjben a lupus antikoagulans (LA) igazolsa lehet az egyik cl. Ez nmagban is
szmos laboratriumi vizsglatot ignyel (APTI, LA-szenzitv aPTI, hgtott tromboplasztinid, Russel viper
venom id = RVVT, hexagonlis foszfolipidteszt). A laboratriumi mdszerek msik csoportja IgG s IgM
tpus antikardiolipin antitestek s bta-2-glikoprotein-1 (B2GP1) ellenes antitestek jelenltt vizsglja ELISA
mdszer segtsgvel. Az AFS igazolsra egyetlen, fajlagos teszt nem ltezik. A haemostasis szrtesztjei
kzl csak LA jelenltben szlelnk megnylt s nem korriglhat aPTI-t, e mellett enyhe fok
thrombocytopenia is jelentkezhet. Az antikardiolipin vagy a B2GP1 ellenes antitestek a rutin szrtesztekben
semmifle eltrst nem okoznak, vizsglatukra teht csak akkor kerl sor, ha arra kln gondolunk.

Az AFS antikoagulns kezelse: ha brmilyen thrombosis htterben AFS igazoldott, a betegnek tartsan oralis
antikoagulns kezelst kell kapnia. Agyir thrombosis esetn a kumarin mell aspirin (napi 100 mg) vagy
clopidogrel alkalmazsa is indokolt. Retinathrombosist kveten clopidogrel ajnlott. Ha a hatsosnak gondolt
kumarinkezels ellenre is recidv thrombosist szlelnk, tartsan LMWH-t kell alkalmaznunk.

Hyperhomocysteinaemia

221
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A hyperhomocysteinaemia lnyege a metioninanyagcsere zavara, amelynek kvetkeztben a homocisztein


mennyisge jelentsen nvekszik a vrben. A hyperhomocysteinaemia vns s artris thrombosisokat
egyarnt okozhat. Homocystinuriban a homocisztein jelents mrtkben nvekedett.

A homocisztein-anyagcsere krosodsa bekvetkezhet genetikai ok miatt, a homocisztein-anyagcserben


szerepet jtsz kt enzim, a cisztathion-bta-szintetz (CBS) s az 5-metil-tetrahidrofolt reduktz (5-MTHFR)
hinya miatt. A CBS hinyt a lakossg 0,3%-ban, az 5-MTHFR hiny homozigta llapott pedig 20%-ban
tudtk kimutatni. Trsulhat vitaminhinyhoz (B12-vitamin, B6-vitamin, folsav hinya okozhatja). A CBS s az
5-MTHFR enzimek mkdshez, kofaktorknt szksges B6-, B12-vitamin tovbb folsav. Ms betegsg
(hypothyreosis, idlt vesebetegsg, 2-es tpus diabetes mellitus, gyulladsos blbetegsgek, rosszindulat
betegsgek) is okozhat hyperhomocysteinaemit. Gygyszerek, amelyek a B6-, illetve B12-vitamin-anyagcsert
megzavarjk, mellkhatsknt okozhatnak hyperhomocysteinaemit (INH, metothrexat, thiazidok, nikotinsav).

A hyperhomocysteinaemia nll kockzati tnyez szerept igazoltk perifris artris rbetegsgekben,


koszorr betegsgekben s agyi rbetegsgekben is. Az rbetegsg klnsen kifejezett lehet dohnyz
nkben, akiknek a koleszterinszintje is nvekedett, illetve azokban a frfiakban, akikben a
hyperhomocysteinaemia cskkent vitaminszinttel trsul. Az is bizonytott, hogy a hyperhomocysteinaemia
venoocclusiv megbetegedsekre is hajlamost. A kerings vns oldaln a hyperhomocysteinaemia elssorban
akkor vlthat ki thrombosist, ha egyb genetikai hajlamost tnyez is trsul hozz (pl. FV-Leiden-mutci).

Normlisan a plazmban a homociszteinrtk: 512 mol/l. A hyperhomocysteinaemia lehet enyhe (1220


mol/l), kzpslyos (2050 mol/l), slyos (> 50 mol/l).

A kzpslyos s slyos hyperhomocysteinaemia kezelst ignyel. A hyperhomocysteinaemia kezelse:


vitaminptls. Az ajnlott adagra naponta a kvetkezk: Vitamin B6 100 mg (5 tbl.), folsav 3 mg (1 tbl.),
Vitamin B12 (400 g).

10.3. A thrombophilia klinikai megtlse


10.3.1. A csaldi thrombophilia klinikai kpe
A beteg krelzmnyben a fiatalkorban (< 50 v) jelentkez vns thromboembolia, a csaldi halmozds, a
visszatr vns thrombosis jellemz. A haemostasis enyhe befolysolsra (fogamzsgtls, terhessg,
hosszabb utazs) vns thrombosis alakulhat ki. Antitrombinhinyra jellemz a heparinrezisztencia (napi 40 000
E frakcionlatlan heparin alkalmazsa esetn sem szlelhet az aPTI megnylsa, LMWH alkalmazsakor pedig
az anti-FXa-rtk csekly marad). PC- s PS-hiny esetn alakulhat ki a slyos klinikai kppel jr kumarin-
necrosis. Homozigta PC- vagy PS-hiny okozza a neonatalis purpura fulminanst. Jellemz lehet a thrombosis
szokatlan helye (agyi sinusok thrombosisa, vena mesenterica, vena portae, vena hepatica thrombosis).
Thrombosisok nlkl is thrombophilia llhat a habitualis vetls htterben. A csaldi thrombophilia klinikai
megjelensi formit a 10.47. tblzat foglalja ssze.

2.48. tblzat - 10.47. tblzat. A csaldi thrombophilia klinikai megjelensi formi

Vns thromboembolia fiatal korban (< 45 v)

Visszatr vns thrombosisok

A thrombosisok csaldi halmozdsa

Vns thromboembolia alakul ki mr enyhe provokcira is (fogamzsgtls, mtt, terhessg)

Szokatlan hely thrombosis (hasregi, intracranialis)

Heparinrezisztencia (AT-hiny)

Kumarin-necrosis (PC- vagy PS-hiny)

Neonatalis purpura fulminns (homozigta PC- vagy PS-hiny)

Ismtld magzatveszts (habitualis vetls) egyb ok kizrsa utn

222
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

10.3.2. Laboratriumi vizsglatok thrombophiliban


A csaldi thrombophilia laboratriumi szrvizsglatait a 10.48. tblzat foglalja ssze.

2.49. tblzat - 10.48. tblzat. Laboratriumi szrvizsglatok thrombophiliban

APC-rezisztencia

FV-Leiden-mutci

Protrombin G20210A mutci

Plazmahomocisztein-szint

Antifoszfolipid antitestek (LA s ACA)

Antitrombin (funkcionlis assay)

Protein C (funkcionlis assay)

Protein S (funkcionlis assay)

Ezeknek a vizsglatoknak a kezelsben van jelentsgk.

10.3.3. Elsdleges thrombosismegelzs tnetmentes hordozkban


Elsdleges megelzsknt a tarts antikoagulns kezels nem ajnlott. Antitrombin-, PC- s PS-hiny esetn a
thrombosis vrhat gyakorisga ugyanis csak 3,0%/v, mg FV-Leiden- vagy FII G20210A mutci
heterozigta formiban 0,3%/v.

10.3.4. Hormonkezels tnetmentes thrombophilis hordozkban


A fiatal, tnetmentes thrombophilis nbetegekben az oralis fogamzsgtls megfontoland. Ezek a
gygyszerek a thrombosis kockzatt 48-szorosra nvelik. Az alternatv fogamzsgtl mdszerek
alkalmazsa jn elssorban szba. A gyakori, de enyhe thrombosishajlamot jelent FV-Leiden- s FII-G20210A
mutci heterozigta llapotaiban meghatrozzuk a beteg vrcsoportjt, s ha az 0s, akkor felvethet msodik
genercis fogamzsgtl adsa. Ha azonban a beteg vrcsoportja nem 0-s, vagy slyos thrombosishajlamra
derlt fny (FV-Leiden- vagy FII-mutci homozigta llapotai, AT-, PC-, PS-hiny), akkor nem clszer a
fogamzsgtl szer. Ha a thrombophilis betegnek mr volt thrombosisa s kumarinkezelst kap (INR 2,03,0),
szedhet oralis fogamzsgtl szert. Kumarinkezels nlkl azonban thrombophilis betegnek, thrombosissal a
krelzmnyben, nem ajnlhat.

Eltr a megtls a postmenopausban alkalmazott sztrognkezelsrl. Nemcsak az emlrk veszlye n meg,


hanem a thrombosishajlam is, kt-hromszorosra. S miutn ezeknek a nknek az rrendszere mr kb. 30 vvel
idsebb, mint a fogamzsgtl szert szedk, ismert thrombophilisok rszre az sztrognhormon-ptls
alkalmazsa ellenjavallt.

Az emlrkban alkalmazott tamoxifen, raloxifen kb. 4-szeres thrombosiskockzatot okoz. Ezrt is fontos a
thromboembolia megelzse emlrkos betegekben.

Irodalom

1. A thromboembolik megelzse s kezelse. Magyar Konszenzus Nyilatkozat (szerk.: Pfliegler Gy.).


Budapest, 2004.

2. Nagy ., Sas G., Boda Z.: Veleszletett s szerzett thrombopilik. In: Boda Z. (szerk.). Thrombosis s
vrzkenysg. Medicina, Budapest, 2006, 87.

11. A vrtmleszts klinikai krdsei

223
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

Dr. Hoffer Izabella

A vrtmlesztssel kapcsolatos tudnivalk kt rszre oszthatk: preparatv s klinikai ismeretekre. A preparatv


rszbe tartozik a vradk szervezse, a vr vtele, kivizsglsa, a vrksztmnyek ellltsa s minst
cmkzse. A klinikai rsz a vr s a vrksztmnyek felhasznlsval, a kompatibilitssal, a vrtmleszts
javallataival s ellenjavallataival, a mellkhatsok s a szvdmnyek kezelsvel foglalkozik.
Vrtmlesztsrl akkor van sz, ha a gygykezels alatt ll szemly rrendszerbe vr vagy vrksztmny
(vrkomponens) kerl. Kt, genetikailag egyforma szemly nincs (kivve az egypetj ikreket), ezrt teljes
biokompatibilits sincs. Az immunizci lehetsge minden transzfzinl fennll, a ksbbi transzfzis
szvdmnyek sok esetben erre vezethetk vissza. Az egyre korszerbb szrvizsglatok ellenre sem lehet a
fertzstvitel lehetsgt megsznteti. A vrtmleszts biztonsga, hatkonysga csak megfelel
technolgival ellltott, j minsg, az elrsok szerint kivizsglt, vrcsoport-szerolgiailag kompatibilis
vrksztmnyekkel rhet el. Ezrt indokolt, hogy a preparatv vrtmleszts legfontosabb krdseit is
rintsk.

11.1. Vrads, vrkivizsgls


A vrbiztonsg alapja a vrad egszsge. A vradnak nyilatkoznia kell az letvitelrl, egszsgi llapotrl,
amelyet rvid belgygyszati vizsglat is ellenriz. Minden egszsges szemly adhat vrt: 1865 letv kztt,
az els vradskor azonban nem lehet idsebb 60 vesnl.

A vrad adhat a) teljes vrt, ltalnossgban a frfiak ngyszer, a reproduktv korban lv nk hromszor egy
vben, ez 450 ml 10% alkalmanknt; vagy b) aferzis mdszerrel csak egyes vrkomponenst, pldul
thrombocytt, ritkbban plazmt, illetve vrsvrsejtet is, amelyeket vrszepartor (aferziskszlk)
segtsgvel vesznek le. Irnytott vradsnak azt nevezzk, ha a vrad clzottan, valaki rszre ad vrt
ilyenkor csak a megnevezett szemlynek adhat be az ebbl ellltott vrksztmny (hacsak nincs valamilyen
kizr ok).

Magyarorszgon minden vradvrt kivizsglnak AB0 s RhD vrcsoportra (antign s a tbbi antignnel
szembeni ellenanyagszrs) s a vradk nagy rsznl Rh-fenotpus (CcEe) s Kell-antignvizsglat is trtnik.
Minden esetben szrik a vrrel tvihet fertzsek jelzit is: hepatitis B (HBs antign s anti-HBc antitest),
hepatitis C (antitest), HIV 1/2 (antitest) s syphilis (antitest). Lehetsg van CMV antitestvizsglatra is.
Bakterilis fertzsre nzve a vrsvrsejt- s a thrombocytaksztmnyeket szrprbaszeren vizsgljk. Ha
brmely szrs reaktv eredmnyt ad, tovbbi ellenrzs szksges a valdi pozitivits bizonytsra.

11.2. Vrksztmnyek
Magyarorszgon minden vrsvrsejtrl eltvoltjk a fehrvrsejtet s a thrombocytt tartalmaz hatrrteget
(buffy coat-ot), gy az sszfehrvrsejt-tartalom 1108-ra cskkenthet. A fehrvrsejt tovbbi cskkentse
klnbz szrkkel lehetsges, gy az sszfehrvrsejt-tartalom 15106-ra is cskkenthet. Ez az eljrs
thrombocytakoncentrtumoknl is alkalmazhat. A vrsvrsejt-ksztmnyek kb. 5%-ban s a
thrombocytakoncentrtumok 30%-ban kerl sor fehrvrsejt-mentestsre. A vrksztmnyek fehrvrsejt-
tartalmnak cskkentsvel megelzhet a nem haemolyticus lzas reakci, a CMV-fertzs tvitele s a
CreutzfeldtJakob-betegsg, ez utbbi azonban mg nem bizonytott.

A vradtl a vrt steril, egyszer hasznlatos, hrom- vagy ngyrszes manyag zskba vesszk le, majd
centrifugls utn zrt rendszerben hrom rszre osztjuk: 1. vrsvrsejt-koncentrtumra, 2. hatrrtegre (buffy
coat), amelybl thrombocytakoncentrtum kszl, illetve 3. friss fagyasztott plazmra (FFP). Az FFP-bl tovbb
frakcionlssal, gygyszergyri krlmnyek kztt, plazmaderivtumok kszlhetnek: fehrjeoldat (albumin),
immunglobulin, alvadsi faktorok (FVIII, FX, PCC stb.). A vrksztmny tmlesztsre val alkalmassgt a
minst cmke jelzi. Ezen fel kell tntetnnk az AB0 f vrcsoportot; az RhD faktort; a vrvtel s a lejrat
idpontjt; a vrksztmny megnevezst s termkkdjt; az elrt trolsi hmrskletet; a vrgyjts helyt;
a vrksztmny-elllts helyt; a vrtartst oldat sszettelt, mennyisgt; a vrkomponens mennyisgt s
a benne tallhat sejtek trfogatt vagy szmt; illetve a vrads egyedi azonostjt (vrvteli szm). A
fontosabb vrksztmnyeket a 10.49. tblzat sorolja fel.

2.50. tblzat - 10.49. tblzat. A fontosabb vrksztmnyek

Megnevezs Javallat Lejrati id Trolsi hmrsklet

224
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

CPD-s teljes vr (450 nincs (feldolgozsra kerl +4 C-on 28 nap + 22 C ( 2 C) 24 rn


ml10%) 24 rn bell) bell

Helyrelltott vr (450 cseretranszfzi 24 ra + 4 C ( 2 C)


ml10%; szrt, nem sajt
plazmban)

Vrsvrsejt- anaemia 35 nap + 4 C ( 2 C)


koncentrtum (kb. 200 ml;
hatrrtegszegny;
adenintartalm oldatban
reszuszpendlva)

Vrsvrsejt- anaemia, IgA-hiny, 24 ra + 4 C ( 2 C) + 4 C (


koncentrtum (kb. 200 ml; plazmafehrje-allergia, 2 C)
hatrrtegszegny; mosott; nem AB0 azonos vvs-
fiz.sban reszuszpendlva) transzfzi

Vrsvrsejt- anaemia, CMV-tvitel, 35 nap + 4 C ( 2 C)


koncentrtum (kb. 200 ml; lzas, nem haemoly ticus
hatrrtegszegny; transzfzis szvdmny,
adenintartalm oldatban, elsdleges HLA-
reszuszpendlva, szrt) immunizci, ARDS
megelzse

Vrsvrsejt- jszltt, csecsem az osztstl szmtott 15 + 4 C ( 2 C)


koncentrtum (kb. 50 ml; transzfzija nap
hatrrtegszegny; 1 E
vrbl osztott;
adenintartalm oldatban
reszuszpendlva)

Vrsvrsejt- jszltt, csecsem 24 ra + 4 C ( 2 C)


koncentrtum (kb. 50 ml; transzfzija
hatrrtegszegny; 1 E
vrbl osztott; mosott; fiz.
sban reszuszpendlva)

Vrsvrsejt- jszltt, csecsem az osztstl szmtott 15 + 4 C ( 2 C)


koncentrtum, szrt (kb. transzfzija nap
50 ml; hatrrtegszegny;
1 E vrbl osztott;
adenintartalm oldatban
reszuszpendlva)

Thrombocytakoncentrtu thrombocytopaenia, vrzs 5 nap + 22 C ( 2 C)


m (1 E vrbl; sajt
plazmban
reszuszpendlva)

Thrombocytakoncentrtu thrombocytopaenia, 6 ra + 22 C ( 2 C)
m (1 E vrbl fiz.sban vrzs, IgA-hiny,
reszuszpendlva) plazmafehrje-allergia,
nem AB0 azonos
thrombocyta

Thrombocytakoncentrtu thrombocytopaenia, vrzs 5 nap + 22 C ( 2 C)

225
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

m (gpi aferzisbl ... E*;


sajt plazmban
reszuszpendlva)

Thrombocytakoncentrtu thrombocytopaenia, 6 ra + 22 C ( 2 C)
m (gpi aferzisbl ... E*; vrzs, IgA-hiny,
fiz. sban plazmafehrje-allergia,
reszuszpendlva) nem AB0 azonos
thrombocyta

Thrombocytakoncentrtu thrombocytopaenia, 5 nap + 22 C ( 2 C)


m (gpi aferzisbl ... E*; vrzs, CMV-tvitel,
sajt plazmban lzas, nem haemolyticus
reszuszpendlva, szrt) transzfzis szvdmny,
elsdleges HLA-
immunizci, ARDS
megelzse

Megnevezs Javallat Lejrati id Trolsi hmrsklet

Poolozott thrombocytopaenia, vrzs 6 ra + 22 C ( 2 C)


thrombocytakoncentrtum
(... E* vrbl; sajt
plazmban
reszuszpendlva)

Thrombocytakoncentrtu thrombocytopaenia, vrzs 5 nap + 22 C ( 2 C)


m (4 E poolozott buffy
coatbl sajt plazmban
reszuszpendlva)

Poolozott thrombocytopaenia, 6 ra + 22 C ( 2 C)
thrombocytakoncentrtum vrzs, IgA-hiny,
(... E* vrbl; fiz. sban, plazmafehrje-allergia,
reszuszpendlva) nem AB0 azonos
thrombocyta

Poolozottthrombocytakonc thrombocytopaenia, 5 nap + 22C ( 2 C)


entrtum (... E* vrbl; vrzs, CMV-tvitel,
sajt plazmban lzas, nem haemolyticus
reszuszpendlva; szrt) transzfzis szvdmny,
elsdleges HLA-
immunizci, ARDS
megelzse

Fehrvrsejt-koncentrtum befolysolhatatlan 6 ra + 22 C ( 2 C)
(gpi aferzissel; ... E*) granulocytopaenia
fertzssel

Friss fagyasztott plazma (1 vralvadsi zavarok, 2 v < 30 C


E vrbl) vrveszts

Friss fagyasztott plazma vralvadsi zavarok, 2 v < 30 C


(gpi aferzisbl; E*) vrveszts

Friss fagyasztott plazma (1 vralvadsi zavarok, 2 v < 30 C


E vrbl; sejtszegny) vrveszts, szerv- s

226
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

szvettltets, CMV-
tvitel, lzas, nem
haemolyticus transzfzis
szvdmny, elsdleges
HLA-immunizci, ARDS
megelzse

Friss fagyasztott plazma vralvadsi zavarok, 2 v < 30 C


(gpi aferzisbl; E*; vrveszts, szerv- s
sejtszegny) szvettltets, CMV-
tvitel, lzas, nem
haemolyticus transzfzis
szvdmny, elsdleges
HLA-immunizci, ARDS
megelzse

Friss fagyasztott plazma jszltt- s 2 v < 30 C


(kb. 50 ml; 1 E vrbl; csecsemtranszfzi
osztott; sejtszegny)

Megjegyzsek: Brmelyik vrksztmny besugarazhat a GVHD megelzse cljbl, de a vrsvrsejt-


ksztmnyek lejrati ideje mdosul a kvetkezk szerint: a besugarazst a vrvteltl szmtott 14 napig lehet
elvgezni, s a ksztmny az ezt kvet 14 napon bell hasznlhat fel. Intrauterin s jszltt transzfzija
esetn a besugarazst kveten 48 rnbell a vrsvrsejt-ksztmnyt be kell adnunk. A besugarazs tnyt a
ksztmnyen sugrrzkeny cmkvel kell jelezni. Ha ms okbl (pl. mert mosott a ksztmny) rvidebb a
vrksztmny lejrati ideje, azt kell rvnyesnek tekinteni. A fehrjementestett, azaz mosott s a fehrvrsejt-
mentestett, azaz szrt tpus kombinlhat egymssal.

* A thrombocytaszmtl fggen vltoz.

A vr helyettestsre tbb mint 70 ve ksrleteznek perfluorokarbon- s hemoglobinoldatokkal. Rvid


letidejk, toxikus hatsuk miatt azonban nem terjedtek el.

11.3. A vrsvrsejt-ksztmnyek sszefrhetsge


(kompatibilitsa)
11.3.1. Vrcsoport-szerolgiai alapfogalmak
A vrcsoportantignek genetikailag meghatrozott polimorfizmusok a vrsvrsejt membrnjn. Az antigneket
alkot molekulk rszt vesznek a vrsvrsejtek anyagcserjben, a membrn alakjnak kialaktsban s
megtartsban. Msik szemlyben immunvlaszt vlthatnak ki, gy a vrad-vrsvrsejtek a fogadban, illetve
a magzat vrsvrsejtjei az anya szervezetben antitest-termeldshez vezethetnek. A vrsvrsejt-antignek
ellen irnyul antitestek az IgM, IgG, IgA immunglobulin molekulk, amelyek megjelensk szerint lehetnek a)
n. termszetes antitestek, ha a megjelensket kivlt antigninger nem ismert (htterben bakterilis vagy
vrusfertzs felttelezhet) vagy b) immunantitestek, ha az antigningert az idegen vrsvrsejtnek a
szervezetbe jutsa vltja ki. A termszetes antitesteket regulris antitesteknek is nevezik, mert anlkl vannak
jelen a plazmban, hogy brmilyen antigninger felfedezhet lenne (ilyenek az AB0 vrcsoportrendszer
antitestjei). Az immunantitesteket ms nven irregulris antitesteket , ha idegen vrsvrsejt-antignek ellen
irnyulnak, akkor alloantitesteknek, ha a sajt vrsvrsejtek ellen, akkor autoantitesteknek nevezzk.

A reakci hmrsklete szerint az antitestek lehetnek hideg tpusak, amelyek hoptimuma +4 C, de jl


reaglnak szobahmrskleten is. Ilyenek az AB0 antitestek, amelyek ltalban IgM tpusak, kzvetlenl
agglutinlnak, ezrt n. teljes antitestek.

Az antign-antitest reakci in vitro krlmnyek kztt kimutathat: ha az antitesttartalm szrumot vagy


reagenst a clantignnel rendelkez vrsvrsejttel hozzuk ssze, sszecsapzds, azaz agglutinci jn ltre.
Elfordul, hogy sszecsapds helyett haemolysis kvetkezik be, ha az antign-antitest reakcinl komplement
is jelen van.

227
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A meleg tpus antitestek hoptimuma 37 oC, ltalban IgG tpusak, nem teljes antitestek, csak kzvetett
Coombs-mdszerrel reaglnak, az agglutinci ltrehozshoz anti-humn-globulin (AHG) szksges, amely az
immunglobulinhoz kapcsoldik, s rcsot, lthat sszecsapdst hoz ltre. Az anti-humn-globulin antitesteket
tartalmaz az IgG, IgM, IgA tpus antitestek s a komplement ellen (anti-IgG + anti-IgM + anti-IgA +
antikomplement). Az anti-humn-globulint felfedezjrl Coombs-savnak, a mdszert pedig, amihez Coombs-
savt (AHG-t) hasznlnak, Coombs-mdszernek nevezik. Kzvetlen (direkt) Coombs-mdszerrl van sz
akkor, ha a mosott (fehrjementes) vrsvrsejthez adnak Coombs-savt, gy a vrsvrsejtekhez ab ovo
ktdtt antitesteket lehet kimutatni. Ennek pozitivitst transzfzis szvdmny, jszlttkori haemolyticus
betegsg (UHB), autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA) okozhatja. A kzvetett (indirekt) Coombs-
mdszerrel a szrumban lev (kering) antitestek ismert antign-tulajdonsg vrsvrsejtekkel s az antignek
ismert antitesttartalm reagensekkel mutathatk ki. Ha nincs sszecsapds, az eredmny negatv, jele: .
Brmilyen erssg agglutincit pozitvnak neveznk, s erssgt n. keresztekkel tntetjk fel.

A vrcsoportok meghatrozst klnbz vrcsoport-szerolgiai mdszerekkel vgezzk (pl. lemezes, csves,


glkrtys, mikrolemezes stb.). A vrcsoport-szerolgiai vizsglatok csak megfelel kontroll mellett
rtkelhetk (autokontroll, pozitv, negatv kontroll stb.)

11.3.2. Az AB0 vrcsoportantignek s -antitestek


A ngy f vrcsoport (A, B, AB, 0) antignje minden vrsejten s a szomatikus sejteken is megjelenik, a
plazmban s a testnedvekben (szekretor tpus) kb. 80%-ban oldott csoportanyagknt is megtallhat. A
fcsoportantignek glikoproteinek, az n. terminlis cukor felels a csoporttulajdonsgrt. A 0-s csoportnak is
van antigntulajdonsga, ezt H anyagnak neveztk (az bcben kvetkez szabad bet), ennek meglte
szksges ahhoz, hogy az A- s/vagy B-vrcsoport kialakulhasson. Az A-vrcsoportak kztt fknt a
kaukzusi npessgben A1 s A2, illetve ennl gyengbb alcsoportok klnbztethetk meg. Az A s a B
fcsoport-tulajdonsg kodominnsan rkldik, ami azt jelenti, hogy a 0-s vrcsoport csak homozigtaknt
jelenik meg.

36 hnapos letkorban, amikor a blflra Colira vlt, megjelennek az AB0 antitestek. Olyan A vagy B antign
ellen irnyul antitest jelenik meg, amelyet az egyn vrsvrsejtjei nem tartalmaznak. Ha az egynnek sem A,
sem B antignje nincs, brmely vrcsoport egynnek adhatja vrsvrsejteit, ezrt ltalnos (univerzlis)
vradnak nevezzk. Az AB-s egyn savja nem tartalmaz sem anti-A-t, sem anti-B-t, ezrt brmilyen
fcsoport vrsvrsejt-ksztmnyt kaphat, ezrt ltalnos fogadnak, vagy recipiensnek nevezzk (10.50.,
10.51. tblzat).

2.51. tblzat - 10.50. tblzat. Az AB0 vrcsoportok antignjei s antitestjei

Antign Antitest

A anti-B

B anti-A

0 anti-A, anti-B

AB

2.52. tblzat - 10.51. tblzat. Az sszefrhetsg szablya a vrsvrsejtek s


thrombocytk szempontjbl (a thrombocytkon az AB0 antignek rajta vannak, ezrt
a vrsvrsejtekhez hasonlan kell figyelembe venni)

A beteg vrcsoportja A donor vrcsoportja

A A, 0

B B, 0

228
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

0 0

AB AB, A, B, 0

A plazma szempontjbl az AB-s az ltalnos ad, mert sem anti-A-t, sem anti-B-t nem tartalmaz, gy brmely
fcsoport egynnek adhat. A 0 csoport egyn brmely csoport plazmt kaphat (10.52. tblzat).

2.53. tblzat - 10.52. tblzat. Az sszefrhetsg szablya a plazma szempontjbl

A beteg vrcsoportja A donor vrcsoportja

A A, AB

B B, AB

0 0, A, B, AB

AB AB

A vrcsoport meghatrozst minden vrtmleszts eltt, a magyarorszgi szablyok szerint ktszer kell
elvgeznnk. Az egyik vizsglat a beteggy mellett n. klinikai vrcsoport-meghatrozssal trtnik, anti-A,
anti-B, anti-AB reagenssel, autokontroll mellett (10.53., 10.54. tblzat).

2.54. tblzat - 10.53. tblzat. Klinikai AB0 vrcsoport-meghatrozs (a + jel az


agglutincit, a jel az agglutinci hinyt jelli)

Anti-A tesztsav Anti-B tesztsav Anti-AB tesztsav Sajt savs rtkels


autokontroll

+ + A az anti-A s anti-
AB tesztsavval
+ + ltunk agglutincit

B az anti-B s anti-
AB tesztsavval
+ + + ltunk agglutincit

0 egyik
tesztsavval sem
ltunk agglutincit

AB mindhrom
tesztsavval ltunk
agglutincit

Megjegyzs: Ha az autokontroll pozitv, a vrcsoport-meghatrozs eredmnye nem rtkelhet. Az autokontroll


pozitivitst ltalban hideg tpus autoantitestek, paraproteinek, a sav szimpexiskpz hatsa vagy a
vrsvrsejtek poliagglutinabilitsa okozza.

2.55. tblzat - 10.54. tblzat. Laboratriumi AB0 vrcsoport-meghatrozs (a + jel


az agglutincit, a jel az agglutinci hinyt jelli)

Anti-A Anti-B Anti-AB A 1 A 2 B 0 Vvs- A sav


tesztsejt tesztsejt antign antitesttart

229
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

alma

+ + + A anti-B

+ + + + B anti-A

+ + + 0 anti-A, anti-
B

+ + + AB

A vrtmlesztst csak a kt a klinikai s a laboratriumi vrcsoport-meghatrozs egyez eredmnye esetn


szabad elkezdennk.

AB0 fcsoport-tvesztses vrtmleszts esetn a beteg antitestjei az inkompatibilis donor-vrsvrsejtekhez


ktdnek, aktivldik a komplementrendszer, a vrsvrsejtek kilyukadnak, sztesnek, hemoglobin szabadul ki
(haemoglobinuria), intravasalis haemolysis kvetkezik be. A vrsvrsejtmembrn felsznknt szolgl a
vralvads elindtshoz (DIC), vesekrosods, veseelgtelensg, srgasg, slyos heveny transzfzis
szvdmny tnetei jelennek meg.

11.3.3. Az RhD antign s antitest


Az RhD antignt csak a vrsvrsejtek hordozzk mr a 4. gesztcis hten megtallhat a magzati
vrsvrsejteken. A kaukzusi npessg 85%-a RhD pozitv, 15%-nl azonban hinyzik az RhD antign, ket
RhD negatvnak nevezzk. Az RhD antign a leginkbb immunognek, ezrt ha az RhD negatv egyn RhD
pozitv vrt, vagy brmely vrsvrsejt-tartalm vrksztmnyt kap, vagy terhessge sorn Rh-pozitv
magzatbl kerlnek t szervezetbe RhD pozitv vrsvrsejtek, az esetek 50%-ban kpes anti-D (IgG tpus)
antitestet termelni, amely a kvetkez alkalommal mr szvdmnyt, illetve jszlttkori haemolyticus
betegsget okozhat. Ismtelt RhD pozitv vrsvrsejt-abzus 90%-ban vlt ki immunizcit. Kivdsre anti-D
IgG immunglobulin ll rendelkezsre. A gyenge D varins Magyarorszgon s a vilgon is Du-varinsknt
kerlt be a kztudatba, az RhD pozitvak kb. 1%-nl fordul el. A gyenge D-varinst Rh pozitvnak tekintjk,
ha:

Vradknt jelentkezik, mert vre RhD negatv egynnek adva immunizcit, vagy egy korbbi immunizcit
kveten antitest-termeldst vlthat ki, s szvdmnyt okozhat.

Az jszltt RhD-je D-varins, ekkor desanyjt anti-D IgG vdelemben kell rszestennk.

A vrtmlesztsre vr beteg 3 hnapon bell nem kapott vrtmlesztst, s kizrhat az epitophinyos D-


varins (IgM tpus anti-D-vel is jl reaglt).

Terhes, illetve szl nnl az epitophinyos varins kizrhat, nem szksges anti-D IgG vdelemben
rszestennk.

A thrombocytk az RhD antignt nem hordozzk, mgis figyelembe kell vennnk a vrtmleszts
szempontjbl a thrombocytaksztmny vrsvrsejt-tartalma miatt. Ezrt lenygyermeknek s szlkpes
nknek minden esetben RhD negatv thrombocytaksztmnyt kell adnunk a ksbbi terhessgi immunizci
elkerlsre. Ha ez nem lehetsges, anti-D IgG profilaxist kell alkalmaznunk (10.55. tblzat).

2.56. tblzat - 10.55. tblzat. Rh(D) meghatrozs

Anti-D tesztsav Autokontroll rtkels

4 pozitv negatv RhD pozitv

negatv negatv RhD negatv

4 pozitv pozitv az autokontroll pozitivitsa miatt

230
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

nem rtkelhet

a reakci 4-nl gyengbb, kevert negatv a beteg Rh-ja D varins, vagy nem
mez Rh-azonos vrt kapott

a reakci 4-nl gyengbb, kevert pozitv a beteg nem Rh-azonos vrt kapott,
mez s anti-D-je van, a reakci nem
rtkelhet

Megjegyzs: Az autokontroll pozitivitst ltalban meleg tpus autoantitestek okozzk.

A beteggy melletti meghatrozshoz mindig IgM tpus anti-D reagenst kell vlasztanunk, mert az nem mutatja
ki az epitophinyos D-varinst, gy elkerlhetjk, hogy a beteggy melletti meghatrozs alapjn RhD pozitv
vrt kapjon a beteg. Ha az a ritka srgs eset ll fenn, hogy nincs id megvrni a laboratriumi tisztzst, csak
RhD negatv vrt kaphat a beteg.

Az Rh-rendszer bonyolult, 56 antigntulajdonsgot megklnbztet, antitest-termeldst kivlt


vrcsoportrendszer. Ezek kzl 4 olyan antign van, amelyeket az AB0 rendszerhez hasonlan az bc betivel
jelltek, s a leggyakrabban vltanak ki vrtmlesztses s terhessgi immunizcit. Ezek a C s c, E s e,
amelyeket Rh-fenotpusknt emltnk. A vrtmlesztsben tbbszrsen rszeslt (hematolgiai betegsgben
szenved) beteg esetben az immunizci megelzse cljbl clszer Rh-fenotpusval azonos vrt adnunk.

11.3.4. Egyb vrcsoportrendszerek


Mintegy tszz olyan antignt rtak le, amely a vrsvrsejtek felsznn kifejezdik, s kb. 22 rendszerbe
foglaltk (pl. Kell, Cellano, Duffy [Fy], Kidd [Jk], MNSs, Lewis [Le], P). Vrtmlesztsek s terhessg sorn
ellenk antitest termeldhet, amelyek j rsze megrvidtheti az idegen, vrad tpus vrsvrsejtek
lettartamt, transzfzis haemolyticus szvdmnyt, illetve jszlttkori haemolyticus betegsget (UHB-t)
okozhatnak. A vrtmleszts sszefrhetsge rdekben nem lehet minden vrsvrsejt-antignt megvizsglni
a vrtmleszts eltt, de az ellenk irnyul antitesteket fel kell ismernnk. Az eljrst ellenanyagszrsnek
nevezzk, amelynek sorn a beteg savjt vizsgljuk ismert antigntulajdonsg teszt vrsvrsejtekkel. A
beteg csak akkor kaphat vlasztatlan, csoportazonos vrt, ha immunizcis krelzmnye s az
ellenanyagszrs is negatv.

Ha az eredmny pozitv, azonostanunk kell az antitestet, s a beteg csak a clantignre nzve negatv, vlasztott
vrt kaphat.

A terhesgondozs sorn tallt antitestnek magzatkrost hatsa lehet.

A vrcsoport-meghatrozst s az ellenanyagszrst adminisztratv s szakmai okokbl ktjk ssze. Az


adminisztratv szempont: ha a vrcsoportot minden vizsglat alkalmval ellenrizzk, akkor kikszblhetjk
az esetleges beteg- s vrmintacsert. A szakmai szempont: a vrcsoport ltszlagos megvltozsnak
felismerse segthet a klinikusnak a krisme megllaptsban. Pldul ha az addig A vrcsoportnak ismert
beteg AB-s vrcsoportknt viselkedik, az kismedencei tumorra utalhat, ha az A-s vrcsoport 0-s
vrcsoportknt viselkedik, leukaemia blastos krzise valszn.

Az AB0 antignek a thrombocytkon s a fehrvrsejtek tbbsgn megtallhatk, ezrt az AB0


sszefrhetsg elvt ezen vrksztmnyek esetben is be kell tartanunk. Mind a thrombocytkon, mind a
fehrvrsejteken elfordulnak sajt antignek is, vrtmleszts vagy terhessg sorn ellenk is kialakulhat
immunizci. A humn leukocyta antignek (HLA) I. osztly A, B, C antignjei kzl az A s a B a
thrombocytkon is kimutathat. A fehrvrsejteken I. s II. (DR) osztlyba tartoz antignek vannak. Ha a
betegnek HLA-ellenes antitestje van s a thrombocytaksztmny thrombocyti hordozzk a krdses antignt,
az rontja a ksztmny terpis hatst. Minden olyan esetben, amelyben thrombocytaptlsra biztosan s
tbbszrsen szksg lesz (hematolgiai betegsgek kezelse, csontvel- vagy mjtltets sorn) az
ellenanyagszrst elre el kell vgeznnk s vlasztott thrombocytt kell biztostanunk. A thrombocytaellenes
antitestek a terhessg alatt is megjelenhetnek, a magzatban immunthrombopenit okozva.

11.3.5. Laboratriumi sszefrhetsgi (kompatibilitsi) vizsglat, vlasztott


vr

231
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A laboratriumi sszefrhetsgi vizsglat kzvetett (indirekt) Coombs-mdszerrel vgzett keresztprba


vlasztott/keresett vr ignylsekor, amelynek sorn az AB0, RhD meghatrozson s ellenanyagszrsen tl
a beteg savjt sszehozzuk a vrad vrsvrsejtjeivel. Ha az eredmny negatv, a donorvrt a beteg nevre
adjuk ki. Az ellenanyagszrst a klinikailag fontos antitestek antignjeire nzve homozigta tesztsejtekkel
vgezzk, ezrt rzkenyebb az antitestek kimutatsra, mint a laboratriumi keresztprba. Negatv
ellenanyagszrs esetn is elfordulhat azonban az esetek kb. 1%-ban pozitv keresztprba. Ezekben az
esetekben a vrad vrsvrsejtek olyan antignt tartalmazhatnak, amely nem volt rajta az ellenanyagszrshez
hasznlt teszt vrsvrsejteken. Vlasztott vr szksges ha a beteg immunizcis krelzmnye pozitv
(vrtmleszts, terhessg), vagy mestersgesen immunizltk; kimutathat antitestje van vagy volt (az
antitestek egy id utn kimutathatatlann vlhatnak); ha alapbetegsge miatt ismtelt vrtmleszts valszn
(onkohematolgiai betegsg, szervtltets fogadja stb.); vagy fokozott az antitestkpzs lehetsge
(autoantitestek jelenlte); ha savja szimpexiskpz, amely antitestet fedhet el. A beteggy melletti
keresztprbt a legjabb szablyok szerint sem vlasztott, csoportazonos vrsvrsejt adsa eltt nem kell
elvgeznnk.

11.3.6. A vrtmleszts elksztse


Ismernnk kell a korbbi vrtmlesztsek idpontjt, lefolyst, mellkhatsait, szvdmnyeit; terhessget,
jszlttkori haemolyticus betegsget; a szerv vagy szvettltetst; az allergira utal adatokat; a hematolgiai,
immunolgiai, onkolgiai betegsget; a mestersges immunizlst, az ingerterpit s az irregulris antitestek
jelenltt.

A vrtmleszts szksgessgt nem a hemoglobin (Hb) s a hematokrit (Htk) rtke, hanem a beteg ltalnos
llapota, hypoxis tnetei, alapbetegsge, a sebszeti beavatkozs tpusa, a vrvesztesg mrtke hatrozza meg.
Betegsg nlkli, illetve fiatalabb beteg esetben 7090 g/l Hb-rtk felett ltalban nem szksges
vrtmlesztst vgeznnk. Idlt anaemia (autoimmun haemolyticus anaemia) esetn kisebb Hb-szintnl is
egyenslyban van a beteg. Vrvesztsben, ha az nem haladja meg a vrtrfogat 20%-t, a trfogatptls
krisztalloiddal is trtnhet. 2030% kztti vrveszts relatv javallat a vrtmlesztsre. 3040% kztti
vrveszts esetn a trfogatptls (krisztalloid-, kolloidoldatok) mellett a vrsvrsejtet is ptolnunk kell. Ha
ennl nagyobb a vrveszts, az alvadsi faktorok ptlsa is szksges FFP-vel s thrombocytval. A
thrombocytaptls szablya eltr a sebszeti s a belgygyszati esetekben. Ha a beteg nem vrzik, nem lzas,
az esetek tbbsgben 10 G/l thrombocytaszm sem indokol ptlst. jszlttkorban az iatrogen anaemia a
diagnosztikus vrvtelek kvetkeztben a leggyakoribb ok a vrtmlesztsre az immunhematolgiai okok, a
sepsis, a fehrje- s vashiny mellett.

A vrtmleszts eltt a beteget annak szksgessgrl, veszlyrl (immunizci, fertzstvitel lehetsge),


elmaradsnak veszlyrl, szmra rthet mdon fel kell vilgostanunk s egyetrtsrl rsban nyilatkoznia
kell.

A vrksztmnyek rzkenyek a hmrsklet-vltozsra (melegre, hidegre egyarnt), ezrt csak vrszlltsra


rendszerestett izoterm ldban vagy htldban, a vrksztmny cmkjn feltntetett hmrskleten
szllthatk.

A vrksztmnyeket a cmkjkn feltntetett hmrskleten, ellenrztt, kijelzs, riasztba kttt, kizrlag e


clra szolgl htszekrnyben (az FFP-t mlyhtben) kell trolnunk, oly mdon, hogy ahhoz csak erre
illetkes szemly frhessen hozz. A thrombocytaksztmnyeket azonban 2022 C-on, thrombocytarzn kell
tartanunk. A poolozott thrombocytt az sszepoolozs utn 6 rn bell be kell adnunk, kivve, ha eleve
poolozott buffy-coatbl kszl, ekkor lejrati ideje 5 nap.

A vrksztmny makroszkpos vizsglata sorn ellenriznnk kell a vrzsk felletnek, zr ktseinek


psgt, a vrksztmny s a jelentlap adatainak egyezst, a vrksztmny cmkjn lev adatokat, s a
lejrati idt, a vrksztmny llagt (haemolysis stb.).

A vrksztmny felmelegtse: a vrsvrsejt-ksztmnyek hmrskletnek beadskor el kell rnie a 20 C-


ot, s nem haladhatja meg a 37 C -ot. A htszekrnybl kivtel s a vrtmleszts elkezdse kztt 30 perc
telhet el. Ez alatt az id alatt a vrksztmny felmelegszik, kln melegteni nem kell. Bizonyos esetekben a
vrksztmnyeket 37 C-ra felmelegtve kell beadnunk. Ilyenek az jszlttkori s az intrauterin
vrtmleszts, a kihlses llapot, a slyosan gett beteg vagy a hideg tpus autoimmun haemolyticus
anaemia. A vrmelegts idtartama ltalban 1015 perc.

232
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A beteg vizsglata vrtmleszts eltt: ellenriznnk kell minden olyan lettani adatot, amely a vrtmleszts
mellkhatsaknt megvltozhat: a hmrskletet, a vrnyomst, a pulzusszmot, a vizelet mennyisgt s sznt,
a vrkpet. A vrtmlesztst csak akkor szabad elkezdennk, ha a klinikai s a laboratriumi AB0 s RdD
meghatrozs eredmnye azonos, az ellenanyagszrs eredmnye negatv, vagy ha pozitv, az antitest
clantignjre negatv, vlasztott vrt biztostottak. Ettl csak srgs, letveszlyes esetben lehet eltrnnk. Ha
mg a beteggy melletti vrcsoport-meghatrozsra sincs id, kizrlag letments cljbl, a vrtmlesztst 0
csoport, RhD negatv vrsvrsejttel el lehet kezdeni, de a vrtmleszts eltt vrmintt kell venni a
vrcsoport meghatrozshoz.

11.3.7. A vrtmleszts mdja


A vrtmlesztsre sznt vrksztmnyt kizrlag erre a clra kszlt, a vrzskhoz illesztett szerelkkel lehet
beadni, amelyet felhasznlsig szraz, tiszta helyen kell trolnunk.

Biolgiai prba

Clja a beadand vrksztmny biosszefrhetsgnek ellenrzse. Ezt minden tpus (vrsvrsejt-,


thrombocytakoncentrtum, FFP) vrksztmny beadsa esetn el kell vgeznnk. A biolgiai prbt felnttnek
25 ml, jszltt esetben 1 ml, gyermek esetben, testslytl fggen 35 ml sugrban beadott vrrel vgezzk,
majd 35 perc sznet, s a beteg (lgzs, kerings) megfigyelse, tnetmentessge utn belltjuk a vgleges
cseppszmot (60100 csepp/perc).

A biolgiai prba rdemben nem rtkelhet, ha a beteg eszmletlen, altatott, ers gygyszerhats alatt, vagy
hypothermis llapotban van.

A beteg megfigyelse, szvdmnyek

A beteget a vrtmleszts ideje sorn ellenriznnk kell. A helysznen elrhetnek kell lennie az esetleges
mellkhatsok s szvdmnyek elhrtshoz szksges gygyszereknek. Ha a szvdmny brmely jelt
szleljk, a vrtmlesztst azonnal le kell lltanunk, a vnt fenn kell tartanunk a kezels rdekben. A
szvdmny kivizsglshoz a beteg vrtmleszts eltti s utni vrmintit s az addig beadott vr maradkait
a vrelltba kell kldennk a szvdmny lersval egytt.

A szvdmnyre utal tnetek a kvetkezk lehetnek: borzongs, hidegrzs, lz, arc-, brpr vagy spadtsg,
verejtkezs, cyanosis, derktji fjdalom, khgs, nehzlgzs, mellkasi fjdalom, szorongs, nyugtalansg,
szapora pulzus, vrnyoms-emelkeds vagy -cskkens, a nyaki vnk teltsge, fejfjs, hnyinger, hnys,
hasmens, urticaria, grcs. Mtt, altats alatt a szvdmnyre a vr sznnek sttebb vlsa, a mtti
terleten indokolatlan (szvetkzi) vrzs utal. Ids vagy csecsemkor betegeken a szvdmny jelei
elmosdnak. A vrrel egytt gygyszer adsa tilos. Intravns injekci csak a beadszr vgn lev toldalk
vagy Y-szr segtsgvel adhat. A vrtmleszts heveny szvdmnyeit a 10.56. tblzat foglalja ssze.

2.57. tblzat - 10.56. tblzat. A vrtmleszts heveny szvdmnyei

A vrtmlesztses reakci A vrtmlesztses reakci oka Megelzs

Nem haemolyticus, lzas reakci A betegnek a vrad fehrvrsejtjei Szrt vrksztmny alkalmazsa
ellen irnyul antitestjei vannak

Haemolyticus vrtmlesztses AB0 sszefrhetetlensg vagy ms, Fokozott adminisztratv ellenrzs,


reakci (intravasalis haemolysis) a vrad vrsvrsejtjei ellen pontos vrcsoport-meghatrozs s
irnyul antitestek jelenlte ellenanyagszrs, vlasztott
vrsvrsejt-ksztmny
alkalmazsa.

Septicus vrtmlesztses reakci A vrksztmnyben +4 C-on, ill. A vrksztmny mikrobiolgiai


22 C-on szaporod baktriumok vizsglata
vannak.

Vrtmlesztshez trsul akut A fogad fehrvrsejtjei ellen A vradk szrse HLA-ellenes

233
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

tdkrosods (TRALI) irnyul antitestek vannak a antitestre (nem gyakorlat). Csak


donorplazmban frfiak plazmjt alkalmazzk

Allergia s/vagy anaphilactoid A donorplazma-fehrjk ellen Fehrjementestett, mosott


reakci irnyul antitestek okozzk, pl. vrksztmny alkalmazsa
IgA-hinyos a beteg

Hypokalcaemia (citrtintoxikci) Nagy mennyisg FFP vagy sajt Kalcium adsa


plazmba reszuszpendlt
thrombocyta beadsa

Hyperkalaemia Nagy mennyisg, lejrathoz kzeli Sok vrtmleszts esetn legalbb a


vrsvrsejt-ksztmny beadsa. vrksztmnyek fele legyen 2 htnl
Klnsen veszlyeztetettek az fiatalabb
jszlttek s a csecsemk

Hypotermia Nem kellen felmelegtett Legalbb szobahmrskletre,


vrksztmny beadsa nagyobb specilis esetekben 37 C-ra
mennyisgben felmelegtett vrksztmny
alkalmazsa.

Kerings-tlterhels, tdoedema Ids, szvbeteg egynnek tlzott A trfogat cskkentse


mennyisg vrksztmny beadsa

A vrtmleszts utn a beteget 2 rn t fektetnnk kell, ez utn a vrnyomst, a pulzust s a hmrskletet


ellenriznnk kell s meg kell vizsglnunk az els spontn rtett vizeletet is. Sttebb szn vizelet, a vizelet
mennyisgnek cskkense (oliguria) haemolyticus szvdmnyre utalhat. Clszer felhvnunk a beteg
figyelmt, arra hogy ksbb is figyelje a vizelete sznt s mennyisgt, mert a haemolyticus szvdmny a
vrtmleszts utn akr kt httel is bekvetkezhet. A vrtmlesztst kvet kt hten belli haemolysis,
haemoglobinuria, vrkpvltozs (Hb-, vvs-szm-, Ht-cskkens), indirekt bilirubin-emelkeds haemolyticus
vrtmlesztses szvdmny jele lehet. A ksbbi vrtmlesztses szvdmnyeket a 10.57. tblzat, a
ksieket pedig a 10.58. tblzat foglalja ssze. A vrtmlesztst kveten a vrksztmny maradkt 48 rig
htszekrnyben meg kell riznnk. A vrtmlesztst naplban kell rgztennk.

2.58. tblzat - 10.57. tblzat. A vrtmleszts ksbbi szvdmnyei

A vrtmlesztses reakci A vrtmlesztses reakci oka Megelzs

Haemolyticus vrtmlesztses A betegnek a vrad vrsvrsejtjei Nem lehetsges, de cskkenthet az


reakci intra- s extravasalis ellen irnyul antitestjei a eslye a vrtmlesztsek szmnak
vrtmleszts utn 2-3 httel is cskkentsvel
megjelenhetnek

Vrtmlesztshez trsul GVHD A vrad lymphocytit a beteg nem A vrksztmnyek besugarazsval


ismeri fel idegennek, ezrt azok a szaporodni kpes lymphocytkat
szaporodni kpesek, s a elpuszttjuk
gazdaszervezetet krostjk

Poszttranszfzis purpura (PTP) Thrombocytaellenes antitestek Nem lehetsges, de cskkenthet az


(HPA-1a), amelyek a sajt eslye a vrtmlesztsek szmnak
thrombocytkkal is reaglnak cskkentsvel
(msodlagos-immunizci), mivel
az antitestek megjelensekor nem
rendelkeznek megfelel
fajlagossggal

2.59. tblzat - 10.58. tblzat. A vrtmleszts ksi szvdmnyei

234
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

A vrtmlesztses reakci A vrtmlesztses reakci oka Megelzs

Immunizlds Idegen vrsvrsejt, fehrvrsejt, Megfelel ellenanyagszrs,


thrombocyta, plazma, antign vlasztott vrsvrsejt-ksztmny
alkalmazsa, felesleges
vrtmleszts kerlse

Fertzstvitel Hepatitis, HIV 1/2, CMV, syphilis, nkntes, trtsmentes vradk s a


protozoonok (malria), Creutzfeldt fertz gensek jelzinek megfelel
Jakob-betegsg stb. szrse s a vrksztmnyek
fehrvrsejt-mentestse

Haemosiderosis Vastlterhels A felesleges vrtmlesztsek


kerlse

A vrksztmnyhez a vrellt transzfzis jelentlapot mellkel a beteg s a vrksztmny adataival. A


vrtmleszts elvgzse utn ezt ki kell tltennk.

11.3.8. A vrtmleszts formi


Allotranszfzi (homolg vrtmleszts). A vrad s a fogad kt klnbz szemly. Ilyenek:

Csepptranszfzi a donorvrt az anaemis betegnek ltalban ezzel az eljrssal adjk be.

Tlnyomsos vrtmleszts a vrnyomsmr felfjt mandzsettjval vagy kzi ervel.

Masszv vrtmleszts rvid id alatt nagy mennyisg vrksztmny beadst jelenti (10 perc alatt 3-4 E
(egysg) vrsvrsejt (vvs) -koncentrtum vagy 24 ra alatt a kering vrtrfogat tbb mint 50%-nak
megfelel vrmennyisg).

A polytransfusio az idben sokszor (hetente, havonta, vekig) rendszeresen vrtmlesztsre szorul pldul
az idlt anaemiban szenved (onkohematolgiai) betegekben alkalmazott eljrs. Egy-egy vrtmleszts
alkalmval 2-3 E vvs-ksztmny beadsra kerl sor.

Autotranszfzi: a vrad s a fogad azonos szemly. Az autotranszfzi nem ms, mint a beteg sajt vrnek
levtele, majd visszaadsa gygytsi clbl. Ez lehet preoperatv, perioperatv (haemodilutio), intraoperatv
(vrments) s posztoperatv (vrments).

Intrauterin vrtmleszts: ha a magzat slyosan krosodott, legkorbban a 18. gesztcis hten, de leginkbb a
22-24. ht kztt kezdden, 2-4 hetes idkznknt alkalmazhat az intrauterin vrtmleszts.

Az jszltt vrtmlesztse: klnleges terlete a klinikai vrtmlesztsnek a kis vrtrfogat s a klnleges


javallat miatt. Az jszltt vrtrfogata 80 ml/ttkg, az egszsges Hb-rtk 1420 g/l, gy 12 g/l mr anaemit
jelent.

Cseretranszfzi. Leggyakoribb javallata az anyai antitestek okozta jszlttkori haemolyticus betegsg (UHB)
miatt kialakult hyperbilirubinaemia s/vagy anaemia. A vrcserhez hasznlatos vrksztmnynek mindig az
anya vrmintjhoz vlasztott, az anyai antitest clantignjre nzve negatv antign tulajdonsgnak kell
lennie, kb. 5060%-os Ht-ra belltva.

jszlttek s csecsemk vrtmlesztse osztott vrsvrsejt-koncentrtummal. 3 hnapos korig minden


kisgyermeknek csak az anyai vrminthoz vlasztott vrsvrsejt-ksztmnnyel adhat (eddig lehet ltalban
az anyai ellenanyagot megtallni a gyermek keringsben). Az 1 E vrsvrsejt-koncentrtumot ltalban 4
rszre osztjuk zrt rendszerben s 15 napon bell 4 alkalommal lehet beadni az 5050 ml mennyisg
ksztmnyt. Az FFP-bl ugyangy lltunk el osztott ksztmnyt.

Irodalom

1. Blaney, K., Howard, P.: Basic & applied concepts of immunhaematology. 2nd Edition. Elsevier, 2008.

235
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei

2. Roback, J., Combs, M., Grossman, B., Hillyer, Ch.: American Association of Blood Banks. Technical
Manual. 16th Edition. 2008.

12. Bevezets
A szervezet homeosztzisa, a nvekeds, a fejlds s a reprodukci az endokrin rendszer szablyoz hatsa
alatt ll. Az endokrin rendszer ezeket a szablyoz mkdseket az idegrendszerrel szorosan egyttmkdve
ltja el; az endokrin mkdsek nagy rszt az idegrendszer kzvetlenl vagy kzvetve szablyozza, a
hormonok pedig befolysoljk az idegrendszer hormonjelfogkkal rendelkez szerkezeteinek aktivitst.
Mindezeken a kapcsolatokon kvl az endokrin rendszer egy harmadik integrl rendszerrel, az
immunrendszerrel is klcsns kapcsolatban ll: a hormonlis rendszerek hatssal vannak a szervezet
immunvlaszra, mg a lymphocytk, a macrophagok s az rszerkezetek szekrcis termkei, a citokinek az
endokrin mkdst modulljk.

A klasszikus endokrin szervek (agyalapi mirigy, pajzsmirigy, mellkpajzsmirigy, mellkvese, here, petefszek
s a hasnylmirigy szigetsejtjei) ltal termelt hormonok a vrramba jutva rik el a clszerveket, ahol hatsukat
kifejtik. A hormontermel sejtekben kpzd hormonok azonban a vrkeringstl fggetlenl, kzvetlen helyi
hatssal is befolysolhatjk a krnyez sejtek (parakrin hats) vagy a hormontermel sejt mkdst (autokrin
hats). A vrkeringstl fggetlen, n. szveti szablyoz rendszerek jelentsgnek felismerse jelents
elrelpst jelentett a hormonok, nvekedsi tnyezk s citokinek sszehangolt mkdsnek megrtsben.

A hormonok szerkezetk alapjn t f csoportba sorolhatk; 1. aminosav-szrmazkok (pl. dopamin, adrenalin,


noradrenalin, tiroxin), 2. kisszm aminosavbl ll oligopeptid hormonok (pl. hypothalamicus releasing
hormonok), 3. nagymret polipeptid hormonok (pl. parathormon), 4. szteroidhormonok (mellkvesekreg s
gonad szteroidok) s 5. vitamin, illetve vitaminszrmazkok (retinoidok, D-vitamin). Az aminosav-szrmazk,
oligopeptid s polipeptid hormonok hatsukat a sejtfelszni hormonjelfogkhoz (membrnreceptorok) ktdst
kveten az intracellulris jeltviv rendszer aktivlsn keresztl fejtik ki, mg a szteroidhormonok,
pajzsmirigyhormonok, retinoidok s a D-vitamin a sejtekbe bejutva a cytoplasmban vagy a sejtmagban
elhelyezked jelfogkkoz ktdve serkentik vagy gtoljk a gntrst. Az egyes hormonok elvlasztsnak,
szablyozsnak jellegzetessgeit, jelfogik, jeltviv tjaik, valamint lettani hatsaik legfbb jellemzit a
megfelel alfejezetekben kln pont alatt trgyaljuk.

Az endokrin rendszer betegsgei hrom f csoportba osztlyozhatk; 1. a hormontltermels


kvetkezmnyeknt hyperfunctis szindrma alakul ki, 2. az elgtelen hormontermels hypofunctis endokrin
krkpeket vlt ki, mg 3. a hormonok irnti cskkent vagy fokozott rzkenysg a hormon-hats zavara rvn
okoz betegsget (hormonrezisztencia s hypersensitivitas). Hormontltermelssel jr endokrin szindrmkat
leggyakrabban az endokrin szervek sporadikus vagy rkletes daganatos betegsgei, ectopis
hormontltermels, autoimmun vagy gyulladsos folyamatok, a hormonjelfogk aktivlst okoz gnmutcik,
vagy a szervezetbe kvlrl bejuttatott hormonok okozhatnak. A hormonok elgtelen kpzse miatt kialakul
hypofunctis krkpek legtbbszr az endokrin szervek mkdst krost destruktv folyamatokkal
(gyullads, vrzs, autoimmun folyamatok, daganatok), terpis beavatkozsokkal (mtt, sugrkezels,
gygyszerek), az endokrin szervek veleszletett fejldsi zavarval, a hormonok kpzshez szksges anyagok
elgtelen mennyisgvel (jdhiny), vagy a hormonok, hormonjelfogk, illetve jeltviteli mechanizmusok
krosodsval llnak sszefggsben. A hormonok irnti rzkenysg zavarval jr endokrin betegsgek
jelents rsze a hormonjelfogk vagy a hormontermel sejten belli jeltviteli mechanizmusok rszleges vagy
teljes cskkenst okoz veleszletett gnhiba kvetkezmnye (veleszletett hormonrezisztencia szindrmk).
Nem ritkn azonban szerzett betegsgek (pl. szerzett immunhiny szindrmban glkokortikoid-rezisztencia)
vagy iatrogen okok (pl. tarts hats gonadotrop hormon releasing hormon-analg kezels sorn kialakul
gonadotrop hormon downregulation) is okozhatnak hormonrezisztencia szindrmt.

236
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. fejezet - Az endokrin rendszer
betegsgei
Dr. Rcz Kroly

1. A hypothalamus s a hypophysis betegsgei


Dr. Rcz Kroly

Az endokrin mkdsek szablyozsban meghatroz szerepet jtszanak a hypophysis ltal termelt hormonok.
A hypophysis mkdsnek idegrendszeri szablyozsa a hypothalamusban termeld neurohormonok, illetve
az azok szintzist befolysol idegi szerkezetekkel trtnik. A hypophysis kt rsznek (mells s hts
lebeny) hormontermelst a hypothalamus klnbz mechanizmussal szablyozza.

A hypophysis mells lebenynek hormonszekrcija a specifikus hypothalamicus szablyoz (tbbsgben


hormonelvlasztst serkent, releasing) hormonok elvlasztst tkrzve pulzatilis jelleg. A kzponti
idegrendszer s a hypophysis mells lebeny ltal szablyozott bels elvlaszts mirigyek kapcsolata a fajlagos
hypothalamicus szablyoz hormonok rvn valsul meg. A perifris hormonok termelsnek negatv
feedback szablyozsa dnten a hypothalamicus szablyoz hormonokon keresztl jn ltre, br a hypophysis
mells lebeny ltal szablyozott perifris hormonok kzvetlenl is befolysolhatjk a hypophysis mells
lebeny hormonok termelst. A hypophysis mells lebeny hormonjainak fbb jellemzit s szablyozst a
11.1. tblzat foglalja ssze. A hypophysis hts lebeny hormonjait, az oxitocint s a vazopresszint a
hypothalamus supraopticus s paraventricularis magvai termelik.

3.1. tblzat - 11.1. tblzat. Hypophysis mells lebeny hormonok fbb jellemzi s
szablyozsa

Prolaktin Nvekedsi Kortikotrop Gonadotrop Thyreotrop


hormon (GH) hormon hormon (LH, hormon (TSH)
(ACTH) FSH)

Hormontermel laktotrop szomatotrop kortikotrop gonadotrop thyreotrop


sejt

Hormontpus polipeptid polipeptid polipeptid glikopeptid glikopeptid

Aminosav- 199 191 39 LH: 204 211


tartalom
FSH: 210

Szekrci TRH, sztrogn, GHRH, GHRP, CRH, GnRH, aktivin, TRH


serkent VIP ghrelin vazopresszin, sztrogn
citokinek

Szekrci gtl dopamin szomatosztatin, glkokortikoid nemi hormonok, T3, T4, dopamin
IGF-I inhibin szomatosztatin,
glkokortikoid

Clszerv eml, egyb mj, egyb mellkvesekreg petefszek, here pajzsmirigy


szvetek szvetek

F hats tejelvlaszts IGF-I serkents, kortikoszteroid nemi hormon T4 szintzis s


nvekeds szekrci szekrci szekrci
serkents serkents, serkents

237
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

folliculus
nvekeds s
csrasejtrs
serkentse

Normlis szint n: 515 ng/ml pulzatilis 2060 pg/ml (4 frfi LH: 19 IU/I 0,34,0 mIU/l
szrumban: (100300 mIU/l) szekrci miatt 13 pmol/l) (19 mE/ml) (0,34,0 E/ml)
kevsb
frfi: 512 ng/ml informatv frfi: FSH: 18
(100240 mIU/l) IU/I (18 mE/ml)

n LH s FSH:
ciklusfgg

CRH = corticotrop releasing hormon; GHRH = nvekedsi hormon releasing hormon; GHRP = nvekedsi
hormon releasing peptid; GnRH = gonadotropin releasing hormon; IGF-I: inzulinszer nvekedsi faktor I;
TRH = thyreotrop releasing hormon; T 3: trijdtironin; T4: tiroxin.

1.1. Anatmia s fejldstan


A diencephalon ventralis rszt alkot hypothalamus morfolgiailag hrom hosszanti terletre oszthat: a III.
agykamrhoz kzeli periventricularis terletre, valamint a medialis s a lateralis hypothalamusra. Az endokrin
szablyozsban rszt vev sejtcsoportokat fleg a periventricularis s medialis hypothalamus tartalmazza. A
hypophysis a sella turcica csontos regben helyezkedik el. tlagos mrete harntirnyban 13 mm, vertiklisan
6 mm, slya felnttben tlagosan 600 mg. Fellrl a dura mater lemeze ltal kpzett diaphragma sellae fedi,
amelynek a kzepn lev nylson halad t a hypophysisnyl. A sella turcica kt oldaln tallhat a tbb jelents
szerkezetet tartalmaz sinus cavernosus (arteria carotis interna, nervus oculomotorius, trochlearis, abducens,
ophthalmicus s maxillaris). A sella turcica alatt a sinus sphenoidalis, a diaphragma sellae fltt s a
hypophysisnyl eltt a chiasma opticum helyezkedik el. A hypophysis- s sellatjki trszkt folyamatok a
krnyez kpleteken jellegzetes nyomsi tneteket okozhatnak.

Az adenohypophysis vrelltsnak kb. 80%-t a hypothalamicus szablyoz hormonokat nagy koncentrciban


tartalmaz portalis rrendszer biztostja, ami a fels hypophysis artrinak az infundibulum terletn
praecapillaris arteriols plexust alkot ereibl szrmazik (11.1. bra). A portalis rrendszer teszi lehetv, hogy
a hypothalamicus neuronokbl az epizodikusan kiraml releasing hormonok a hypophysis mells lebenyt
lnyeges hguls nlkl elrve pulzatilis hypophysishormon-kiramlst vltsanak ki. A hypophysis hts
lebenynek vrelltsa az mells lebenytl eltren az als hypophysis artribl szrmazik. A hts lebenyt
a hypothalamicus supraopticus s paraventricularis magvak neuronjainak vkony, velshvely nlkli
idegrostjai s idegvgzdsei, valamint gliasejtek (pituicytk) alkotjk. A vazopresszin s oxitocin az
axonterminlisok neuroszekrcis granulumaiban troldik, ahonnan inger hatsra a hts lebeny hormonjai a
sinusoidokba rlnek.

238
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

11.1. bra. A hypophysis ells s hts lebeny vrelltsa

Az embrionlis fejlds sorn a Rathke-tasakbl kpzd hypophysis mells lebeny sejtjeinek mkdsbeli
elklnlst a kezdetben pluripotens sejtekben expresszld trdsi tnyezk hatrozzk meg. Ezek egy
rsznek a fejlds korai szakaszban van jelentsge (HesX1, LHX3), mg ms rszk a fejlds ksbbi
szakaszban a hormontermel sejtek egy vagy nhny tpusnak fejldst serkenti. A Pit1 a nvekedsi
hormon- (GH), prolaktin- s thyreotropin (TSH) sejtspecifikus expresszijt hatrozza meg. A Pit1-et
expresszl sejteken az sztrognjelfogk nagy szma a prolaktintermelst, mg a TEF (thyreotrop embryonic
factor) a TSH-termelst segti el. A Prop1 (prophet of Pit1) a Pit1 ltal szablyozott sejteken kvl a
gonadotropin- (s felteheten az ACTH-) termel sejtek fejldshez szksges. A gonadotrop sejtek
fejldsben kt sejtmagjelfog, az SF1 (steroidogenic factor 1) s DAX1 (dosage-sensitive sex reversal,
adrenal hypoplasia congenita gene on X chromosome 1) vesz rszt. Az ttrdsi tnyezket kdol gnek
mutcii veleszletett hypophysiselgtelensget okoznak, amelyhez az rintett gntl fggen ms fejldsi
zavarok is trsulhatnak.

1.2. A hypothalamus veleszletett s szerzett betegsgei


A hypothalamus betegsgeinek egy rsze hypothalamicus szindrmk kpben jelentkez veleszletett krkp,
ms rszk szerzett krok kvetkezmnye. A hypothalamus mkdszavart okoz klnbz krokok a
hypothalamus ltal vezrelt hypophysis hypofunctijt okozhatjk, amelyhez a diencephalon-krosodsra
jellemz nem endokrin tnetek is trsulhatnak (anorexia, bulimia, elhzs, adipsia, polydipsia, a hszablyozs
zavara, alvs-brenlt zavar, viselkedsi s egyb pszichs zavarok).

1.2.1. A hypothalamus veleszletett mkdszavaraival jr szindrmk


Tbbsgket a slyos dysmorphis jelek vagy egyb eltrsek alapjn a szlets utn vagy gyermekkorban
ismerik fel (de pl. a Kallmann-szindrmra nemritkn serdl- vagy fiatal felnttkorban a serdls elmaradsa,
vagy hypogonadismus miatt vgzett vizsglatokkal derl fny).

Kallmann-szindrma. Prevalencija frfiakban 1/10 000, nkben 1/50 000. Az esetek mintegy 80%-a
sporadikus, 20%-a genetikai hiba kvetkezmnye. Az rklsmenet alapjn hrom formja klnthet el. Az
X-kromoszmhoz kttten rkld formt az anosmin-1 fehrjt kdol KAL1 gn hibja (mutci, delci)
okozza. Az autoszomlis dominnsan rkld Kallmann-szindrma a fibroblast growth factor receptor 1-et
(FGF1) kdol KAL2 gn hibjval fgg ssze. A krkp penetrancija vltozkony; a KAL2 gn gnhiba
hordozi nha tnetmentesek is lehetnek. Az autoszomlis recesszv rklds Kallmann-szindrma genetikai
httere mg nem ismert. A Kallmann szindrma egyik vezet tnete a centrlis hypogonadismus, amit az
olfactoricus placodbl szrmaz neuroszekretoros neuronok migrcis zavara okoz. Fikban a puberts elmarad
vagy rszleges, a kls nemi szervek hypoplasisak. Lenyokban nem fejldik ki puberts s elsdleges

239
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

amenorrhoea alakul ki. A centrlis hypogonadismuson kvl a szindrma jellemzje az anosmia, ami rszleges
is lehet, nem okoz minden esetben panaszt, de clzott szaglsvizsglattal kimutathat. Az agy MRI-
vizsglatval a bulbus olfactorius s a sulcus rhinoencephalon zavara mutathat ki. A szindrmhoz ltideg-
atrophia, sznvaksg, szemmozgszavar, nystagmus, neuroszenzoros hallscskkens, cerebellaris ataxia,
spasticus paraparesis, mentlis retardci, nylajak, farkastorok, a vese fejldsi rendellenessge s frfiakban
cryptorchismus trsulhat. A szrumban az LH, az FSH s a nemi hormon (frfiakban tesztoszteron, nkben
sztradiol) koncentrcija alacsony, ismtelt (pulzatilis) GnRH adsval azonban a hypophysis-gonad tengely
mkdse helyrellthat. Tarts kezelsre frfiaknak humn choriogonin gonadotropin injekcit s/vagy
tesztoszteronksztmnyeket, nknek sszetett sztrogn- s progeszteronksztmnyeket adhatunk. A
meddsg kezelsre gonadotropin vagy pulzatilis GnRH adagols ksrelhet meg. jabban megfigyeltk,
hogy a Kallmann-szindrms esetek egy rszben a hypogonadotrop hypogonadismus visszafordthat, ezrt a
betegek gondozsa sorn indokoltnak tnik a kezels idnknti felfggesztse s a hypothalamus-hypophysis-
gonad tengely mkdsnek jrartkelse.

LaurenceMoonBiedl-szindrma. Autoszomlis recesszven rkld krkp, prevalencija 1/160 000.


Jellemzi a retinitis pigmentosa, a GnRH-hiny kvetkeztben kialakul hypogonadotrop hypogonadismus,
elhzs, ujjak fejldsi zavara s ritkn diabetes insipidus. A retinitis pigmentosa az esetek tbbsgben a fiatal
felnttkorra vaksgot okoz.

Frhlich-szindrma (dystrophia adiposogenitalis). Pontos prevalencija nem ismert. Kreredete heterogn, a


hypothalamus krosodst kivlt organikus betegsgekhez (daganat, gyullads) trsulhat, de szervi elvltozs
nlkl is kialakulhat. jabban a leptin vagy leptinjelfog szerept vetettk fel. Felttelezik, hogy a
hypothalamicus hsg-jllakottsg kzpont s a gonadotrop hormonok elvlasztst szablyoz GnRH
neuronok zavara llhat a httrben. F tnetei a ksi puberts, a hypogonadismus s az elhzs.

PraderWilliszindrma. Prevalencija 1/25 000 1/50 000. A betegekben az apai 15. kromoszma q11-12
szakasznak delcija vagy az apai 15. kromoszma teljes hinya mellett kt anyai kromoszma (uniparentalis
anyai diszomia) mutathat ki. Jellegzetesek az jszltt- s gyermekkori tnetek (izomhypotonia, tpllkozsi
neheztettsg csecsemkorban, majd hyperphagia s hzs gyermekkorban), dysmorphis eltrsek (arnytalanul
kicsi kz s lb, mandula alak szemrs, hromszg alak szj, szk bitemporalis koponyatmr, genu
valgum), cskkent pigmentci, elhzs, mentlis retardci, magatartszavar, alvszavar, alacsonynvs s
slyos elhzs. Puberts nem jelentkezik s centrlis hypogonadizmus alakul ki. Prader-Willi szindrms
betegekben megnvekedett plazma ghrelin szintet talltak s felttelezik, hogy ennek szerepe lehet a
betegsggel egyttjr hyperphagia s elhzs kialakulsban.

A hypothalamus mkdsi zavarval jr egyb veleszletett szindrmk. A hypothalamus mkdszavara


szmos egyb veleszletett szindrmban elfordulhat (Alstrm-szindrma, Carpenter-szindrma, Cohen-
szindrma); a szindrmkhoz trsul tneteket gyermekgygyszati szakknyvek trgyaljk.

1.2.2. A hypothalamus szerzett betegsgei


A hypothalamus szerzett betegsgeinek eredete heterogn; leggyakrabban daganat, cysta, reltrs, vrzs,
gyullads, granulomatosus elvltozs, trauma vagy sugrkezels okozza. A hypophysis hormontermelst
szablyoz hypothalamicus releasing hormonok cskkent szekrcija miatt kialakul hypopituitarismuson kvl
egyb hypothalamicus szerkezetek mkdszavarra (hzs, adipsia vagy polydipsia, hregulcis zavar stb.)
vagy sszenyomsra (fejfjs, elzrdsos hydrocephalus, epilepsia) visszavezethet tnetek ksrhetik. A
hypothalamus szerzett betegsgei kvetkeztben kialakul hypophysis mells lebeny elgtelensg tnetei
megegyeznek a hypophysis krosodst okoz folyamatokhoz trsul mells lebeny elgtelensg tneteivel. A
szrum prolaktinszintje azonban a hypothalamus vagy a hypophysisnyl krosodsa esetn a dopamin gtl
hatsnak kiesse miatt mrskelten nvekedhet. Klinikailag taln ennl is fontosabb az a klnbsg, hogy a
hypothalamust vagy a hypophysisnylt krost folyamatok (suprasellaris craniopharyngeoma, Rathke-tasak-
cysta, germinoma, meningeoma, glioma, carcinomattt, vrzs, gyulladsos folyamatok, histiocytosis X,
sarcoidosis, trauma stb.) a hypophysisadenomkkal ellenttben korn s gyakran okozzk a hypophysis hts
lebenynek mkdsi krosodst s ennek kvetkezmnyeknt diabetes insipidust.

1.3. A hypophysis mells lebeny hormonok szintzise,


elvlasztsa, lettani hatsai
1.3.1. Prolaktin

240
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A 199 aminosavat tartalmaz prolaktint a hypophysis laktotrop sejtjei termelik. Szerkezete bizonyos
hasonlsgot mutat a nvekedsi hormonnal s a humn placentalis laktognnel (hPL). A prolaktintermel
laktotrop s nvekedsi hormont termel szomatotrop sejtek kzs elalakbl szrmaznak.

A prolaktinszekrci a hypothalamus tuberoinfundibularis neuronjai ltal termelt dopamin tnusos gtl hatsa
alatt ll, ami a laktotrop sejteken jelen lv specifikus dopaminjelfogkon keresztl jn ltre. A
prolaktinelvlaszts serkentst vltja ki a TRH, valamint a vasoactiv intestinalis peptid (VIP), mg a
glkokortikoidok s a pajzsmirigyhormonok enyhn gtoljk a prolaktinszekrcit.

A prolaktin a vrben heterolg formban kering: 85%-a aktv formj, 22 kD mret, nem glycosylalt
monomer, 8%-a dimer formj, 4656 kD mret n. big prolaktin s 15%-a polimer formj, 150 kD
mret, n. big-big prolaktin. A nagyobb molekulatmeg frakcik kevsb ktdnek a prolaktinjelfogkhoz,
ezrt biolgiai aktivitsuk is kisebb. A prolaktin polimer frakci koncentrcijnak nvekedse
(macroprolactinaemia) nem, vagy ritkn okoz reprodukcis zavart.

Az lettani prolaktinkivlaszts jellegzetes pulzatilis jellege mellett kifejezett napi ritmust mutat. A
szrumprolaktinszint az elalvs utn nvekszik s a legnagyobb rtket 4 rval az alvs kezdete utn ri el.
Nkben az sztradiolszint ovulci eltti nvekedse mrskelt, mg a terhessg, szls utni llapot s a
szoptats a prolaktinszint jelents nvekedst vltja ki. A szrum prolaktinszintjnek nvekedst okozza az
tkezs, a fizikai terhels, a szexulis aktivits, valamint az akut stressz-llapotok. A prolaktinszint nkben az
sztrognek hatsa miatt nagyobb. Menopauzt kveten az sztrognek hinya miatt a szrum prolaktinszintje
cskken.

A prolaktin nlklzhetetlen a tejelvlaszts megindtshoz s fenntartshoz. A szoptats a gerincveli idegek


kzvettsvel vlt ki akut prolaktinkivlasztst. A tejelvlasztst serkent hatsn kvl a hypothalamicus
GnRH s a hypophysis gonadotrop elvlaszts gtlsa rvn mind nkben, mind frfiakban gtolja a reproduktv
mkdst. A prolaktinszint nvekedse nkben a petefszekben a folliculogenesis gtlst, a granulosasejtek
aromatzaktivitsnak cskkenst, s a menstrucis ciklus lutealis fzisnak rvidlst okozza, ami rvid
vagy inadekvt lutealis szakaszhoz, anovulcihoz s cskkent sztrogntermelshez vezet. Frfiakban a
gonadotrop hormon cskkent szekrcija a tesztoszteronkpzs cskkenst s a spermatogenesis zavart vltja
ki.

1.3.2. Nvekedsi hormon


A hypophysisben a nvekedsi hormont kdol gn (hGH-N) kt klnbz mret termke a 22 kD s 20 kD
mret nvekedsi hormon (GH); a nagyobb mennyisgben kpzd 22 kD molekula 191 aminosavbl ll. A
placentban kpzd, szerkezetileg rokon humn placentalis laktogn egy nvekedsi hormon varins gn
(hGH-V) termke. A nvekedsi hormon szekrcijt sszetett rendszerek szablyozzk. A 44 aminosavbl ll
hypothalamicus nvekedsi hormon releasing hormon (GHRH) serkenti a nvekedsi hormon termelst s
kivlasztst. A ghrelin s a nvekedsi hormon releasing peptid receptor (GHRPR) szintetikus analgjai
serkentik a GHRH-t s kzvetlenl is fokozzk a nvekedsi hormon kiramlst, mg a hypothalamicus
szomatosztatin gtolja a nvekedsi hormon elvlasztst. A nvekedsi hormon pulzatilis elvlasztst
alapveten a GHRH pulzusszer elvlasztsa, mg a nvekedsi hormon alaptnust a szomatosztatin hatrozza
meg. A szomatotrop sejtek nvekedsi hormon elvlasztst az inzulinszer nvekedsi faktor-I (IGF-1) s
maga a nvekedsi hormon is gtolja. A hypothalamusban mind a nvekedsi hormon, mind az IGF-1 serkenti a
szomatosztatin- s gtolja a GHRH-elvlasztst.

A szomatotrop sejtek felsznn elhelyezked GHRH- mells a G-fehrjhez kapcsolt jelfogcsaldba tartozik.
Aktivcija az intracellulris cAMP rendszeren keresztl a szomatotrop sejtek nvekedst s
hormonelvlasztst vltja ki. A GHRH-jelfog inaktivl mutcii alacsonynvst okoznak. A ghrelinjelfogk
mind a hypothalamusban, mind a hypophysisben jelen vannak.

A nvekedsi hormon elvlasztst a cirkadin ritmus mellett a pulzusszer kiramls jellemzi; a nap sorn
mintegy 13 alkalommal alakul ki nagy nvekedsi hormon cscs. A nvekedsi hormon szekrcija az jszakai
alvs idejn nvekszik; ezen bell a lass hullm alvs alatt a legnagyobb, mg a gyors szemmozgssal
jellemzett alvsi szakaszban a legkisebb a nvekedsi hormon szintje. A nvekedsi hormon elvlaszts a
puberts utn cskken s idskorban a pubertskori rtknek mindssze 15%-a.

A nvekedsi hormon elvlasztst szmos kls inger s tnyez mdostja: az hezs, a hypoglykaemia, a
fizikai terhels, a stressz, az sztrognek, az aminosavak, a dopamin s a glukagon fokozza, mg az elhzs s a

241
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

glkokortikoidok cskkentik. A nemi klnbsgek is jellegzetesek; a 24 rs integrlt nvekedsi hormon


elvlaszts nkben nagyobb, ugyanakkor a pulzatilis jelleg kifejezettebb frfiakban, mint nkben.

A nvekedsi hormon a perifris sejtek (elssorban a mj) GH-jelfogihoz ktdik; a jelfogk extracellulris
rsze a szolbilis GH-kt fehrjvel (GHBP) azonos. A nvekedsi hormon molekula ktdse a jelfog
dimerizldst vltja ki, az intracellulris jeltvitelt a JAK/STAT rendszer (Janus kinase/signal transducers
and activators of transcription) kzvetti. A jelfoghoz ktd, de dimerizci kialaktsra nem kpes GH-
receptor-analgoknak az acromegalia kezelsben nagy a jelentsgk.

A nvekedsi hormon serkenti a fehrjeszintzist, nitrognretencit vlt ki, nveli a lipolysist s az inzulin
hatsnak antagonizlsval rontja a glkztolerancit. Nvekedsi hormon hatsra fokozdik a linelis
csontnvekeds, cskken a zsigeri zsrtmeg, nvekszik az izomtmeg, fokozdik a ntrium-, klium- s
vzretenci, nvekszik a szrumfoszft-koncentrci. A GH elssorban az intermedier anyagcserre hat
kzvetlenl, mg egyb hatsai fknt az IGF-1-szintzis nvelsn keresztl rvnyeslnek.

Az inzulinszer nvekedsi tnyezk (IGF-ek, szomatomedinek) csaknem valamennyi szerv nvekedst s


mkdst befolysoljk. A kering IGF-1 dnten a mjbl szrmazik, azonban szmos egyb perifris
szvet is termel IGF-1-et. Mind a kering, mind a helyileg kpzd IGF-1 hatsai jelentsek. A GH a mj s az
egyb szveti eredet IGF-1-termelst serkenti.

Az IGF-1 s IGF-2 a mjban kpzd IGF-1 ktfehrjkhez (IGFBP) ktdik, amelyek bioaktivitsukat
mdostjk. Az IGF-1 f ktfehrjje a nvekedsi hormon szablyozsa alatt ll IGFBP-3; nvekedsi
hormon hinyban a szrum IGFBP-3 koncentrcija cskken. Az IGF-IGFBP-3 dimer egy msik fehrje
alegysggel, az n. acid-labil alegysggel alkot hrmas komplexet. Az IGF-1 a komplexet elhagyva ms
ktfehrjk rvn a clszvetbe kerl. A nvekedsi hormon mind az acid-labil alegysg, mind az IGFBP-3
szrumszintjt nveli. Bizonyos IGFBP-k nagyobb affinitssal ktik az IGF-eket, mint az IGF-jelfogk s ezrt
megakadlyozzk a sejten belli jeltvitel aktivldst. Az IGFBP-1 s IGFBP-2 az IGF helyi hatsait
mdostja.

A szrum IGF-1 koncentrcijt szmos tnyez befolysolja. Koncentrcija a szletskor kicsi, a pubertsig
fokozatosan nvekszik, majd a harmadik vtizedtl cskken s az idskorra kis rtket r el. GH-hinyban kicsi,
mg acromegaliban nagy a szrum IGF-1 koncentrcija. Nkben az IGF-1-szint nagyobb, mint frfiakban.
hezs vagy alultplltsg a GH-jelfog rzketlensgt vltja ki, ami a mjban az IGF-1 szintzis cskkenst
okozza. A GH-jelfog inaktivl mutcii GH inszenzivits szindrmt (Laron-fle trpesg) okoznak; a
szindrma kezelsre rekombinns IGF-1-et alkalmaznak. Bizonyos mesenchymalis daganatok nagy
mennyisgben termelhetnek IGF-2-t vagy annak prohormonjt; a hormontltermels kvetkezmnyeknt slyos
hypoglykaemia alakulhat ki.

1.3.3. Adrenokortikotropin (ACTH)


A hypophysis kortikotrop sejtjeiben a 39 aminosavat tartalmaz kortikotrop hormon (ACTH) prekurzor hormon,
a 226 aminosavbl ll proopiomelanokortin (POMC) rszeknt kpzdik. Az ACTH nlklzhetetlen a
mellkvesekreg normlis mkdsnek s szerkezetnek fenntartsban. A POMC-bl szrmaz tbbi peptid
az N-terminlis peptid, -lipotropin (-LPH), joining peptid, valamint a tovbbi enzimatikus hastsbl
szrmaz -endorfin, -melanocyta stimull hormon (-MSH) s -LPH, valamint az ACTH-bl szrmaz -
MSH s corticotropin-like intermediate lobe peptid (CLIP). A POMC-szintzist a glkokortikoidok gtoljk,
mg a corticotrop releasing hormon (CRH), az arginin-vazopresszin (AVP) s a gyulladsos citokinek
(interleukin 6, leukaemia inhibitory factor) serkentik. Az ACTH-termelst szablyoz CRH a hypothalamus
paraventricularis magvban kpzdik s hatst a kortikotrop sejteken lv CRH jelfogkon fejti ki.

Az ACTH-elvlasztsra a lksszer kiramls miatt pulzatilis oszcillci, valamint jellegzetes napszaki ritmus
jellemz (a szekrcis cscs reggel 6 rakor szlelhet, majd a nap folyamn folyamatosan cskken s a
legkisebb rtket jjel ri el). A plazma-ACTH-szint vltozsait rvid ideltoldssal kvetve a
szrumkortizolszint reggel a felbreds krli rban a legnagyobb, majd folyamatos cskkens utn a ks
dlutni s esti rkban alacsonny vlik s a legkisebb rtket az elalvs utn 12 rval (ltalban jfl krl)
ri el. Az ACTH s a kortizol napszaki ritmust szmos lettani s kros folyamat befolysolhatja (stressz,
fizikai terhels, heveny betegsgek, hypoglykaemia). Heveny gyulladsos s septicus folyamatokban az ACTH-t
indukl gyulladsos citokinek a hypothalamicus CRH- vagy AVP-elvlaszts serkentsvel, a POMC-termels
nvelsvel, illetve a glkokortikoidok negatv visszacsatolsnak gtlsval (centrlis
glkokortikoidrezisztencia) aktivljk a hypothalamus-hypophysis-mellkvesekreg tengelyt.

242
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Az ACTH f lettani hatst a mellkvesekreg sejteken fejti ki: nveli a glkokortikoid, a mineralokortikoid,
valamint az androgn hormonok termelst s mellkvese-hyperplasit okoz. A kortikoszteroid bioszintzisre
kifejtett hatsa a mellkvesekreg sejteken lev melanokortin-2 jelfog aktivlsn keresztl jn ltre.
Extraadrenlis hatsai kzl kiemelked a brpigmentcit okoz, melanocyta-serkent hats. A zsrszvetben
lipolyticus hats, serkenti az inzulin release-t, nveli az izomszvetben a glkz- s az aminosavfelvtelt s
nagy adagban serkenti a nvekedsi hormon elvlasztst.

1.3.4. Gonadotropinok (LH, FSH)


A hypophysis gonadotrop sejtek ltal termelt gonadotrop hormonok, a luteotrop hormon (LH) s a
folliculusstimull hormon (FSH) a TSH-val s a hCG-vel egytt a glikoprotein hormoncsaldba tartoznak. A
hormoncsald valamennyi tagja kt alegysgbl ll; az -alegysg mind a ngy hormon esetn azonos, mg a -
alegysg klnbz. Az LH s FSH szintzist s elvlasztst a tz aminosavbl ll hypothalamicus peptid, a
gonadotrop releasing hormon (GnRH) szablyozza; az LH- s FSH-kiramls a GnRH 60120 perces
pulzusokbl ll szekrcijt tkrzi. A pulzatilis GnRH-szekrci nlklzhetetlen a gonadotrop sejtek
rzkenysgnek fenntartshoz (folyamatos GnRH hats esetn a sejtek rzketlenn vlnak a GnRH irnt, ami
az LH- s FSH-szintek cskkenst okozza). Az sztrognek mind a hypothalamusra, mind a hypophysisre
gyakorolt hatsukkal befolysoljk a gonadotropinelvlasztst; az lland sztrogn hats gtolja, mg az
sztrognszint ovulci eltti nvekedse pozitv visszacsatolsi mechanizmussal nveli a gonadotropin
pulzusok frekvencijt s amplitdjt. A progeszteron cskkenti a GnRH pulzusok frekvencijt, de nveli a
GnRH hatsra kialakul gonadotropin vlaszt. A gondban termeld inhibin gtolja, mg az aktivin serkenti
az FSH-elvlasztst.

Nkben az FSH szablyozza a petefszekben a folliculusok fejldst s serkenti a petefszek


sztrogntermelst. Az LH az ovulciban s a srgatest fenntartsban jtszik szerepet. Frfiakban az LH a
Leydig-sejtek tesztoszterontermelst, mg az FSH a seminifer tubulusok fejldst s a spermatogenesist
serkenti.

1.3.5. Thyreotrop hormon (TSH)


Az adenohypophysis thyreotrop sejtjeiben kpzd thyreotropin (TSH) fajlagos biolgiai hatsairt a -alegysg
felels. A TSH szintzist a hrom aminosavbl ll hypothalamicus trophormon, a thyreotropin releasing
hormon (TRH) szablyozza. A TRH a laktotrop sejtek prolaktintermelst is fokozza. A dopamin, a
szomatosztatin s a glkokortikoidok gtoljk a TSH-elvlasztst. A TSH hatst a pajzsmirigysejtek TSH
jelfogihoz ktdve fejti ki: serkenti a pajzsmirigyhormonok szintzist s elvlasztst, valamint nveli a
pajzsmirigy mrett s fokozza az erezettsgt.

1.4. Hypopituitarismus
A hypopituitarismus a hypophysis mells lebeny hormonok kzl egy, tbb vagy valamennyi hormon teljes
vagy rszleges hinyval jr krkp, amelyhez hts lebeny hormon hiny is trsulhat. A mkdszavar szintje
szerint osztlyozva hypopituitarismust okoznak a hypothalamus betegsgei, a hypothalamust s a hypophysist
sszekt hypophysisnyl elvltozsai, valamint a hypophysis krfolyamatai. A kreredeten alapul feloszts
szerint hypopituitarismust vltanak ki a hypothalamus s a hypophysis veleszletett fejldsi zavarai vagy
szerkezeti eltrsei, a hypophysis s sella-tjk daganatos betegsgei, gyulladsos s infiltratv betegsgek,
traums s rrendszeri laesik valamint a sugrkezels (11.2. tblzat).

3.2. tblzat - 11.2. tblzat. A hypopituitarsmus kroktana

Fejldsi zavar/veleszletett szerkezeti eltrsek

Hypothalamus veleszletett mkdszavaraival jr szindrmk

Kallmann-szindrma, LaurenceMoonBiedl-szindrma, Frhlich-szindrma, PraderWilli-szindrma,


egyb ritka szindrmk

rkletes, izollt vagy sszetett hypophysiselgtelensg

Pit1, Prop1, HesX1, LHX3 gnhibk

243
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

SF1 gn mutci

DAX1 gn kettzds

Hypophysis aplasia/dysplasia

Elsdleges res sella

Veleszletett kzponti idegrendszeri daganat, fejldsi eltrs

Daganat s cysta

Hypophysisadenoma

Sella-tjki daganat (craniopharyngeoma, germinoma, meningeoma, glioma)

Rathke-tasak-cysta

ttt (leggyakrabban td- vagy emlcarcinoma)

Lymphoma, leukaemia

Hypothalamushamartoma

Gyulladsos s infiltratv betegsg

Histiocytosis X

Lymphocyts hypophysitis

Granulomatosus hypophysitis

Bakterilis meningitis

Tlyog

Tuberculosis, gomba-, parazitafertzs

Sarcoidosis

Haemochromatosis

Amyloidosis

rrendszeri

Postpartum hypophysisnecrosis (Sheehan-szindrma)

Hypophysisapoplexia

Trauma/mechanikus srls

Hypophysis s sella-tjki mtt

Koponyatrauma

Aneurysma, subarachnoidealis vrzs

Sugrterpia

Hypophysis- vagy sella-tjki daganatok

244
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Fej- s nyakdaganatok

Klinikai tnetek. Felnttkorban a panhypopituitarismus (Simmonds-kr) klasszikus formjnak tnettant


dnten az ACTH-, a TSH- s a gonadotropinhiny hatrozza meg, azonban a nvekedsi hormon hinynak
szerepe sem elhanyagolhat. Az ACTH-termels hinya, illetve a kvetkezmnyes msodlagos hypadrenia
fogyst, gyengesget, hnyingert, hnyst, hasi panaszokat, dehydratit s orthostaticus hypotonit okoz. A
TSH-hiny pajzsmirigy-involutit s hypothyreosist vlt ki (fradkonysg, lassult mentlis funkcik, hideg-
intolerancia, obstipatio, bradycardia, szraz br s a mly nreflexek relaxcis idejnek megnylsa). Puberts
eltt jelentkez gonadotropinhiny esetben nem alakul ki normlis puberts. Felntt nkben a
gonadotropinhiny msodlagos amenorrhoet, a szemrem- s hnaljszrzet gyrlst s mellatrophit hoz
ltre, mg felntt frfiakban libidocskkens, impotencia, gyr szrzet s hereatrophia alakul ki. A nvekedsi
hormon hinya gyermekkorban alacsonynvst, felnttkorban a zsigeri zsrtmeg nvekedst, az izomtmeg s
az izomer cskkenst, a test vztartalmnak cskkenst, brszrazsgot, cskkent verejtkezst,
inzulinrezisztencit, hyperinsulinaemit, LDL-koleszterin-emelkedst, a fibrinolyticus aktivits nvekedst,
atherosclerosist, a szv- s rrendszeri betegsgek kockzatnak nvekedst, osteoporosist, valamint a
kzrzetet, letminsget ront pszicholgiai elvltozsokat okozhat.

A panhypopituitarismus klasszikus formja tpusos kllemet klcsnz: a testszrzet gyrl, vagy teljesen
kihullik, a br elvkonyodik, pigmentcija s vztartalma cskken, a krm tredezik. A betegek spadtak, a
szem s a szj krl finom rncok jelennek meg. A betegek viselkedse tompultsgot, kzmbssget, lassult
mentlis mkdst tkrz. A vrnyoms alacsony, a Shellong-tnet pozitv, a pulzus bradycardis lehet. A
betegek fzkonyak, obstipatio alakul ki. Gyakran a pszichs tnetek a legfeltnbbek: az intellektus
cskkense, apathia, hangulat-romls, depresszi, aluszkonysg s zavartsg jelentkezhet. Az tvgytalansg s
hnys testslycskkenst okozhat. A betegek vrszegnyek (normocyts vagy microcyts anaemia),
eosinophilia is elfordulhat. Ritkn hyponatraemia fordulhat el, de a szrum kliumszintje rendszerint
normlis. A szrum koleszterinszintje gyakran magas.

A hypopituitarismus kialakulsa rendszerint lass folyamat kvetkezmnye, a lass elrehalads miatt a krkp
sokig szrevtlen maradhat. Ilyen esetekben elfordulhat, hogy egybknt veszlytelen betegsg, lzas llapot
vagy mtt letveszlyes hypadrenis krzist, slyos hypotonit, dehydratit vlt ki.

A hypopituitarismus tneteit a hypophysis elgtelen mkdshez vezet krok is lnyegesen befolysolhatja,


st a tnetek kezdete, a hypophysishormon-hiny kialakulsnak sorrendje, vagy a trsul tnetek a krokra
jellegzetesek lehetnek.

rkletes izollt vagy sszetett hypophysiselgtelensg. A gyermekkorban felismert sszetett


hypophysiselgtelensg mintegy 50%-t a hypophysis mells lebeny hormontermel sejtek differencildshoz
szksges trdsi tnyezk veleszletett zavara okozza. Ezek kzl leggyakoribb a Prop1 zavara, ami
nvekedsi hormon-, prolaktin-, gonadotropin-, TSH- s ACTH-hinyt okoz. A Pit1 gn zavara nvekedsi
hormon-, prolaktin- s TSH-hinyt vlt ki. A HesX1 gn hibja septoopticus dysplasival trsul (hypoplasis
nervus opticus, corpus callosum s septum pellucidum hinya, panhypopituitarismus). Az LHX3 gn defektusa
esetn nvekedsi hormon-, prolaktin-, gonadotropin- s TSH-hiny alakul ki; jellegzetes trsul tnet a nyak
rotcis zavara.

Elsdleges (primer) res sella. Az res sella (empty sella) olyan anatmiai elvltozst jelent, amely a sellt
fellrl lezr diaphragma nylsnak veleszletett vagy szerzett elgtelensge miatt alakul ki s ez a
subarachnoidealis trnek a sella rterbe val betremkedst teszi lehetv. A sella rtert liquor tlti ki, a
hypophysis htrafele diszloklt s a csontos sella kitgult. Az esetek egy rszben az res sella htterben nem
mutathat ki kivlt ok (elsdleges res sella). Kialakulsban a diaphragma sellae veleszletett gyengesgnek,
vagy fokozott intracranialis nyomsnak tulajdontanak szerepet. Az elsdleges res sellt az esetek egy rszben
vletlenszeren, ms ok miatt vgzett vizsglatok kapcsn fedezik fel, azonban ms esetekben endokrinolgiai
s egyb eltrsek szlelhetk. Utbbi esetben a betegek tbbsge kzpkor n. Gyakori panasz a fejfjs, a
betegek gyakran elhzottak s hypertonisak. A hypophysisnyl sszenyomsa s disztorzija miatt gyakori az
enyhe hyperprolactinaemia (galactorrhoeval s menseszavarral vagy ezek nlkl), ritkbban egyb
hypophysishormonok rszleges hypofunctija is elfordulhat. Ritkn ltsi panaszok is trsulhatnak; az esetek
egy rszben a ltsi panaszokat az elsdleges res sellhoz ritkn trsul jindulat intracranialis hypertonia
okozza. A chiasma opticum intrasellaris prolapsusa miatt elvtve bitemporalis hemianopsia is kialakulhat. A
krisme CT- vagy MRI-vizsglattal tisztzhat.

245
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Msodlagos (szekunder) res sella. Leggyakrabban hypophysisdaganatok sebszeti, sugr- vagy gygyszeres
kezelse kvetkeztben, vagy a hypophysis postpartum necrosisa (Sheehan-szindrma) miatt jn ltre.
Kialakulst a sella rtert kitlt szvetek mennyisgnek cskkense s a diaphragma sellae krosodsa
okozza. A lefele told s a sella csontos peremhez feszl chiasma opticum ritkn bitemporalis hemianopsit
okozhat.

Hypophysisdaganatok. Elrehalad hypophysisdaganatok esetn a hypophysis hormontermelsnek cskkense


ltalban jellegzetes sorrendet kvet: elsknt a nvekedsi hormon s a gonadotropinok elvlasztsa cskken,
amit rendszerint a TSH, majd az ACTH termelsnek cskkense kvet. Izollt nvekedsi hormon hiny, vagy
gonadotropinelgtelensggel trsult nvekedsi hormon hiny teht progresszv hypophysisdaganatok korai
hormonlis jele lehet. Prolaktin- s vazopresszinhiny ltalban ritkn, a hypophysisllomny jelents
krosodst okoz hypophysisdaganatok esetn fordul el. A hypophysisdaganatok kvetkeztben kialakul
panhypopituitarismus tovbbi jellemzje, hogy a hypophysiselgtelensg tneteihez a daganat ltal a krnyez
szerkezetekre gyakorolt nyomsi (kompresszis) tnetek trsulhatnak (lsd ksbb).

Lymphocyts hypophysitis. A betegsg rendszerint nkben a terhessg alatt, vagy a szlst kvet egy ven
bell alakul ki. Az esetek egyharmadban egyb szervspecifikus autoimmun betegsggel trsul (Hashimoto-
thyreoiditis, anaemia perniciosa stb.). MRI-vizsglattal suprasellarisan terjed hypophysisdaganatnak megfelel
elvltozs mutathat ki, gyakori a fejfjs s a lttrkiess. Az esetek tbbsgben hyperprolactinaemival
trsul, de hypopituitarismus is kialakulhat. A krkpre minden esetben gondolnunk kell, ha a
hypophysisdaganatra gyans elvltozsra terhessg alatt vagy szls utn derl fny. Tarts, nagy adag
kortikoszteroidkezels az elvltozs regresszijt, st a trsul hypophysiselgtelensg javulst
eredmnyezheti.

Granulomatosus hypophysitis. Kreredete heterogn, tuberculosis, sarcoidosis, syphilis, histiocytosis X,


szisztms s/vagy autoimmun betegsgek (Wegener-granulomatosis, Takayasu-kr) okozhatjk. Az esetek egy
rszben a hypophysis daganatszer elvltozsval, ms esetekben azonban (sarcoidosis, histiocytosis X) a
hypothalamus s a hypophysisnyl infiltratv elvltozsval jr. Utbbi esetben a hirtelen kialakul diabetes
insipidus lehet a vezet tnet.

Sheehan-szindrma. A krkp ltalban jelents vrvesztssel vagy perifris keringsi elgtelensggel


szvdtt szls utn alakulhat ki; napjainkban mr ritka. A hypophysis ischaemija s a hypophysiserekben
kialakul thrombosis a hypophysis llomnynak pusztulst vltja ki (postpartum hypophysisnecrosis).
Kialakulsban valsznleg meghatroz szerepe van a hypophysis terhessg alatti megnagyobbodsnak s
hypervascularisatijnak. Legjellemzbb a betegsg kezdete: a szls utn szoptatsi kptelensg alakul ki,
vagy a tejelvlaszts gyorsan megsznik. A hypopituitarismus tbbi tnete ksbb, fokozatosan, gyakran
hnapok vagy vek alatt alakul ki. Kivtelesen ritkn p hypophysisben is kialakulhat necrosis (pl.
antikoagulns kezels).

Hypophysisapoplexia. Hirtelen kialakul, jellegzetes klinikai tnetekkel jr llapot. Szinte kivtel nlkl
daganatos hypophysisben alakul ki. Ismert hypophysisdaganatban szenved betegekben gyakorisga 1020%.
Kialakulst kivlt tnyezk segthetik el (hypophysisserkent tesztek, bromocriptin, antikoagulns kezels,
vagy ms vrzkenysggel jr llapotok, koponyatrauma, sugrkezels). Tpusos esetben a tnetek hirtelen
kezddnek: nagyfok fejfjs, hnyinger, hnys, ketts lts, ophthalmoplegia, ltsromls, lttrkiess,
meningealis izgalom jelei, illetve a hypothalamus sszenyomsa miatt magas lz alakulhat ki. A betegek tudata
beszkl, aluszkonysg, majd eszmletveszts s coma jelentkezhet. Mindezek a tnetek agyi aneurysma
megrepedshez vagy meningitishez hasonlthatnak. A krisme legbiztosabban CT- vagy MRI-vizsglattal
tisztzhat; a vizsglatot srgssggel, kslekeds nlkl kell elvgeznnk. Azonnali kezelsknt nagy adag
glkokortikoidot (az agyoedema miatt mineralokortikoid hatssal nem rendelkez dexamethasont vagy
methylprednisolont) kell adnunk, s a beteget azonnal idegsebszetre kell szllttatni. A korn elvgzett mtttel
a szemszeti s neurolgiai tnetek teljes remisszija jhet ltre. Hypophysisapoplexia utn gyakran alakul ki
(rendszerint vgleges) hypophysiselgtelensg, ami hormonptl kezelst tesz szksgess.

Trauma. Traums fejsrlst kveten mind tmeneti, mind vgleges hypopituitarismus kialakulhat, a mkdsi
zavar mind a mells, mind a hts lebenyt rintheti. Hypophysis hts lebeny srlse esetn a diabetes
insipidus kialakulsnak latencia ideje ltalban rvid, mg a mells lebeny hormonhinynak tnetei
rendszerint hosszabb id mlva alakulnak ki. Traums agysrlst (s subarachnoidealis vrzst) kveten
viszonylag gyakori a nvekedsi hormon hinya.

Sugrkezels. A hypothalamus-hypophysis rgira irnyul vagy azt elr kls sugrkezels hatsra kifejld
hypopituitarismusra a tnetek kialakulsnak hossz (tbb v vagy akr egy vtized) latencia ideje jellemz. A

246
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

kls sugrkezels utn kialakul hypopituitarismus kockzata, illetve a hormonhiny slyossga arnyban ll a
sugrmennyisggel s a kezels ta eltelt idvel. Kialakulsa dnten a hypothalamus krosodsra, a
hypothalamus eredet szablyoz hormonok cskkent kpzdsre vezethet vissza. A krkpet a progresszv
slyosbods jellemzi: az egyes hypophysishormonok kpzsnek cskkense ltalban a progresszv
hypophysisdaganatoknl lert sorrendet kveti. A vazopresszintermels legtbbszr p marad.

Krisme. Panhypopituitarismusra a cskkent tiroxin- (T4), kortizol- s szexulszteroid-szint mellett cskkent,


vagy a normlis tartomny als hatrn lv szrum TSH-, ACTH-, LH- s FSH-szintje jellemz. Ennek alapjn
a krkp knnyen elklnthet az elsdleges pajzsmirigy-, mellkvese- s gondelgtelensgtl, amelyekben a
megfelel trophormonok szintje a normlis rtkeknl nagyobb. A hypophysiselgtelensg rszeknt a szrum
nvekedsi hormon s inzulinszer nvekedsi faktor-1 (IGF-1) szintje cskkent, de a nvekedsi hormon
hinynak pontos felmrse csak serkent tesztekkel lehetsges. A prolaktinszint vltozsa sok esetben nem
krjelz, br egyes krkpekben (Sheehan-szindrma, hypophysisapoplexia) jellegzetesen kicsi
szrumprolaktinszintek szlelhetk. A hypophysisnyl srlsvel vagy sszenyomsval jr folyamatokban
(traums nylsrls, hypophysisdaganat okozta nylsszenyoms) a prolaktintermels hypothalamicus gtl
hatsnak megsznse miatt a szrumprolaktinszint mrskelten nagyobb lehet.

A hypophysis hormontermel kapacitsa (hormon-rezerv) dinamikus tesztekkel vizsglhat. Segtsgkkel a


hormonhiny hypophysis (msodlagos elgtelensg) vagy hypothalamus (harmadlagos elgtelensg) eredete is
tisztzhat, br a kt forma kztt elfordul tfedsek gyakran megneheztik az elklntst. Gyakorlati
szempontbl azonban fontosabb, hogy a dinamikus tesztek alkalmasak a hypophysis funkcionlis
hormontermel kpessgnek meghatrozsra s ezltal mind a teljes, mind a rszleges hormonhinyos
llapotok kimutatsra. Kln figyelmet kell fordtanunk arra, hogy a perifris hormonok adagolsa (pldul
TRH-teszt esetn a tiroxinkezels vagy metopyron-teszt esetn a glkokortikoidkezels) az eredmnyeket
meghamisthatja, ezrt a tesztek alkalmazsa eltt a hormonptl kezelst a szksges ideig megfelel
ellenrzs mellett fel kell fggesztennk. A hypopituitarismus krismjhez alkalmazott teszteket a 11.3.
tblzat foglalja ssze.

3.3. tblzat - 11.3. tblzat. Diagnosztikus tesztek hypopituitarismusban

Hormon Teszt neve A vrvtel idpontja Normlis vlasz

ACTH inzulintolerancia-teszt 30, 0, 30, 60, 90perc vrcukor < 2,2 mmol/l
(0,050,15 IU/kg inzulin kortizol s
iv.) vrcukorvizsglat kortizol > 20 g/dl

CRH teszt (1 g/kg vagy 0, 15, 30, 60, 90, 120 perc alap ACTH 24-szeres
100 g CRH iv.) ACTH- s nvekeds, kortizol > 20
kortizolvizsglat 25 g/dl

Metopyron-teszt (30 reggel 89 ra kztt kortizol < 4 g/dl, 11-


mg/kg metopyron jflkor, kortizol, 11- dezoxikortizol > 7,5 g/dl,
p. os) dezoxikortizol- s ACTH- ACTH > 75 pg/ml
vizsglat

Standard ACTH-teszt (250 0, 30, 60 perc kortizol > 2025 g/dl


g ACTH124 iv.) kortizolvizsglat

Kis adag ACTH-teszt (1 0, 30, 60 perc kortizol > 21 g/dl


g ACTH124 iv.) kortizolvizsglat

TSH TRH-teszt (200 g TRH 0, 20, 60 perc TSH- s alap TSH > 5 mU/l-rel
iv.) prolaktinvizsglat nvekeds

Prolaktin TRH-teszt (200 g TRH 0, 20, 60 perc TSH- s alap prolaktin > 20 ng/ml-
iv.) prolaktinvizsglat rel s > 200%-kal
nvekeds

247
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

LH, FSH GnRH-teszt (GnRH 100 0, 30, 60 perc LH- s alap LH 10 IU/l-rel s alap
g iv.) FSH-vizsglatra FSH 2 IU/l-rel nvekeds

GH Inzulintolerancia-teszt 30, 0, 30, 60, 90 perc vrcukor < 2,2 mmol/l


(0,050,15 IU/kg inzulin kortizol s GH-vizsglat
iv.) GH > 3 ng/ml

GHRH-teszt (GHRH 1 0, 15, 30,45, 60, 120 perc GH > 3 ng/ml


g/kg iv.)* GH-vizsglat

L-arginin teszt (I-arginin 0, 30, 60, 120, 180, 240 GH > 3 ng/ml
0,5 g/kg (max. 30 g) iv. perc GH-vizsglat
infzi 30 perc alatt

Glukagonteszt (glukagon 1 0, 30, 60, 90, 120 perc GH > 3 ng/ml


mg sc.) GH-vizsglat

ACTH, TSH, LH, FSH, sszetett teszt (GHRH 1 30, 0, 15, 30, 60, 90, 120 lsd az egyes stimulcis
GH g/kg, CRH 1 g/kg, perc GH, ACTH, kortizol, teszteknl
GnRH 100 g, TRH 200 LH, FSH s TSH-vizsglat
g iv.)

* jabban argininnel vagy GHRP-vel egytt alkalmazzk.

Az ACTH-rezerv felmrsre az inzulintolerancia-teszt a legpontosabb. Elvgzse ellenjavallt ids (75 v


feletti) egynek, epilepsiban szenvedk, valamint agyr-, szv- s rrendszeri betegsg esetn. A teszt ideje
alatt orvosi felgyelet szksges. Tartsan cskkent ACTH-elvlaszts mellkvese-atrophit okoz, ezrt tartsan
fennll hypopituitarismusban a standard ACTH-teszt sorn cskkent kortizol vlasz alakul ki. Az ACTH-teszt
rzkenyebb vltozata a kis adag ACTH-teszt (11.3. tblzat), azonban sem a standard, sem a kis adag ACTH-
teszt nem alkalmas a hevenyen kialakul ACTH-hiny kimutatsra (pl. hypophysismttek utn). A
hypophysishormon-rezerv vizsglatra alkalmazott stimulcis tesztek ritkn hypophysisdaganat bevrzst,
hypophysisapoplexit vagy egyb mellkhatsokat okozhatnak, ezrt a tesztek alatt felgyelet tancsolt.

A nvekedsi hormon (GH) felnttkori hinynak krismje stimulcis tesztekkel llapthat meg. A teszt
elvgzse hypothalamus/hypophysis betegsgben szenvedkben (mtt, daganat, egyb betegsgek), agyi
trauma, sugrkezels, subarachnoidealis vrzs utn, vagy gyermekkorban kimutatott (s kezelt) GH-hiny
esetn indokolt (a gyermekkori kezdet GH-hiny felnttkorban trtn jravizsglsakor az esetek mintegy
harmadban nem igazolhat a nvekedsi hormon hinya). A felnttkori GH-hiny krismjhez alkalmazott
teszteket a 11.3. tblzat sorolja fel.

A hypophysis mkdsnek megtlsre vgzett hormonvizsglatokon kvl klns gondot kell fordtanunk a
betegsget kivlt ok (pldul trszkt folyamat) tisztzsra. Elrehalad folyamatokban a
hypophysishormonok kiessnek korbban ismertetett jellegzetes sorrendje miatt nem ritka, hogy ltszlag
izollt hormonhiny (pldul GH-hiny gyermekkorban vagy msodlagos hypogonadismus felnttkorban) hvja
fel a figyelmet trszkt folyamatra, ezrt a radiolgiai kpalkot (sella-MRI) s egyb (szemszeti,
neurolgiai) vizsglatokat ilyen esetekben is tancsos elvgeznnk.

Kezels. A panhypopituitarismus kezelsre perifris hormonok (mellkvesekreg-, pajzsmirigy- s szexul


szteroidhormonok), valamint nhny hypophysis- (GH, AVP, gonadotropinok) s hypothalamicus hormon
(GnRH) ll jelenleg rendelkezsre. A szokvnyos kezelsi mdot s a hormonptl gygyszerek tlagos napi
adagjt a 11.4. tblzat sorolja fel. A felnttkori GH-hiny kezelse mintegy tzves tapasztalatra pl
vilgszerte. GH-ptl kezels ellenjavallt diabeteses retinopathiban, jindulat intracranialis hypertonia,
valamint aktv daganatos folyamat esetn. A humn rekombinns nvekedsi hormon kezd adag napi 0,150,3
mg sc. injekci, amit fokozatosan, a klinikai tnetek, esetleges mellkhatsok (folyadkretenci, zleti
fjdalom, izomfjdalom; ritkn hypertonia, fejfjs, a glkztolerancia romlsa), illetve a szrum IGF-I-szint
fggvnyben kell az lland fenntart adagra nvelni (0,31,0 mg sc. injekci naponta). Nkben a napi adag
rendszerint nagyobb, mint frfiakban. A kezels a GH-hinnyal sszefgg panaszokat s tneteket javtja vagy
megsznteti; a hypophysiselgtelensgben szenved betegek nagyobb szv- s rrendszeri megbetegedsre s

248
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

hallozsra gyakorolt hatsa is kedveznek tnik. A GH-kezels daganatos betegsget vagy a daganatok
kijulst kivlt hatsval kapcsolatos felttelezst a jelenlegi tapasztalatok nem erstik meg.

3.4. tblzat - 11.4. tblzat. Hypophysiselgtelensg kezelse felnttkorban

Hormonhiny Hormonptls (tlagos napi adag)

ACTH Hydrocortison (10-20 mg reggel s 10 mg kora


dlutn)

Cortison acett (12,5-25 mg reggel s 12,5 mg kora


dlutn)

Prednisolon (5 mg reggel)

TSH L-thyroxin (75150 g reggel)

FSH/LH Frfiak: testosteron undekanoat (1000 mg im. injekci


3 havonta)

Nk: konjuglt sztrogn (0,6251,25 mg naponta 1


25 nap kztt)

progeszteron (510 mg naponta, 1625 nap kztt)

sztradiol brtapasz (napi 50100 g hatanyagot


biztost)

infertilits kezelse: hCG, menopauzlis gonadotropin

GH Humn rekombinns nvekedsi hormon (0,31,0 mg


sc. inj. naponta)

Vazopresszin Desmopressin orrspray (520 ug reggel s este)

Desmopressin tabletta (0,10,2 mg reggel s este)

A tartsan mellkvesekreg-hormonptl kezelst kap hypopituitaer betegek glkokortikoidksztmny adagjt


nvelnnk kell lzas llapot, fertzs, mtt vagy egyb stresszhelyzetek esetn. Hypadrenis krzisben az
Addison-kros krzisben alkalmazott kezels szksges.

1.5. Hypophysisdaganatok s egyb, nem hypophysis eredet


sella-tjki trszkt folyamatok
1.5.1. A hypophysisdaganatok kreredete
A hypophysisdaganatok keletkezshez vezet folyamatok ktfle elsdleges okra vezethetk vissza. A kutatsi
eredmnyek egy rsze szerint a daganatok kialakulsa a hypothalamus elsdleges neuroszekrcis zavarra
vezethet vissza, mg ms megfigyelsek szerint a hypophysissejtekben fellp elvltozsoknak van
meghatroz szerepk. Az elsdleges neuroszekrcis zavar kroki szerepe mellett szl, hogy a hypothalamicus
szablyoz hormonok megnvekedett elvlasztsa hypophysisdaganatot vlthat ki (pl. GHRH-tltermels esetn
nvekedsi hormont termel daganat alakulhat ki). Ugyanakkor a hypophysissejtek elsdleges zavart
tmasztjk al a daganatos hypophysissejtekben egyre nagyobb szmban kimutatott molekulris elvltozsok. A
ktfle lehetsges ok kztt azonban nem felttlenl van ellentmonds: lehetsges, hogy a hypophysissejtek
daganatos talakulst a sejteken belli molekulris elvltozsok idzik el, azonban a daganatos sejtklnok
nvekedsben a hypothalamicus hormonok szekrcis zavarnak is szerepe lehet.

249
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A hypophysisadenomk kevs kivteltl eltekintve monoclonalisak, azaz egyetlen sejtklnbl llnak. A


hypophysissejtek daganatos talakulsban s a daganat clonalis expanzijban onkognek,
tumorszuppresszorok, valamint nvekedsi s egyb szablyoz tnyezk jtszanak szerepet.

A sporadikus hypophysisadenomk krtrtnse jelenleg csak rszben ismert. Az onkognek kzl a stimull
G-fehrje -alegysget (Gs) kdol gn (GNAS1) mutcii eredmnyeknt ltrejv gsp onkognek
megszntetik a Gs intrinsic guanozin-trifoszft-hast (GTP-z) aktivitst s a GTP hidrolzis hinya az
adenilt-ciklz aktivcijt vltja ki. Gsp onkogn mutcik a nvekedsi hormont termel daganatok
egyharmadban, mg egyb hypophysisdaganatokban elvtve fordulnak el. Nvekedsi hormont termel
adenomkban jelenltk krlettani jelentsg: az adenilt-ciklz lland aktivcija miatt megnvekedett
cAMP-termels a GH-szintzis serkentst s a nvekedsi hormont termel sejtek szaporodst vltja ki. A gsp
onkogn mutcik a sporadikus GH-termel daganatokon kvl az rkletes endokrin daganatokkal jr
McCuneAlbright-szindrmban is krlettani jelentsgek. Invazv macroprolactinoma s
hypophysiscarcinoma tttekor nhny esetben ras onkogn mutcikat talltak. A tumorszuppresszor gnek
lehetsges szereprl mg kevs ismeret ll rendelkezsre. A MEN1 gnt tartalmaz 11q13 locus delcijt
sporadikus nvekedsi hormon-, prolaktin- s ACTH-termel, valamint hormonlisan inaktv
hypophysisdaganatok kb. 18%-ban mutattk ki. Nhny esetben a tumorszuppresszor retinoblastoma gn
szomatikus mutciit mutattk ki hypophysiscarcinomban. Nvekedsi hormon s prolaktintermel
hypophysisadenomkban az interleukin-6, mg hormonlisan inaktv daganatokban az interleukin-6 jelfog s az
epidermalis nvekedsi tnyez jelfog megnvekedett expresszijt igazoltk.

A sporadikus hypophysisdaganatokhoz kpest az rkletes szindrmkhoz trsul hypophysisdaganatok


htterben ll genetikai eltrsekrl tbb ismeretnk van. Az autoszomlis dominns rklds MEN1
szindrmt a MEN1 gn csrasejtes heterozigta mutcii okozzk lsd a Tbbszrs (multiplex) endokrin
neoplasia fejezetet. A McCuneAlbright-szindrmrt a GNAS1 gn posztzigta stdiumban kialakul
szomatikus mutcii felelsek. A szindrma hrom f sszetevje a polyostoticus fibrosus dysplasia, a
brelvltozsok (tejeskvszer foltok) s az endokrin szervek elvltozsai (GnRH-independens pubertas
praecox, nvekedsi hormont termel hypophysisdaganat, Cushing-szindrma, thyreotoxicosis). A Carney-
szindrms esetek egy rszt a fehrjekinz A R1 szablyoz alegysgt kdol gn (PRKAR1A) mutcii
okozzk. A szindrma f jellemzi a pigmentlt brfoltok, a pitvari myxoma, valamint a hypophysis-, a
mellkvese- s a heredaganat. A csaldon bell halmozottan jelentkez hypophysisadenomk egy rszben a
hypophysisadenomkhoz nem trsulnak egyb endokrin vagy nem endokrin daganatok; ezekre az esetekre a
nemzetkzi irodalomban a familial isolated pituitary adenoma (FIPA) elnevezst hasznljk. E csaldok egy
rszben az aryl hydrocarbon interaktv fehrjt (AIP) kdol gn mutciit mutattk ki. Az rintett egynekben
a betegsg gyakran fiatalkorban, rendszerint acromegalia vagy prolaktint termel hypophysisadenoma tneteivel
jelentkezik.

1.5.2. A hypophysisdaganatok osztlyozsa


Az sszes agydaganat mintegy 10%-a hypophysisdaganat. Kismret s tneteket nem okoz microadenomk
azonban meglepen gyakran, a npessg mintegy 10%-ban elfordulhatnak.

A hypophysisadenomk krlettani osztlyozsa korbban a daganatsejtek festdsi sajtossgain alapult


(acidophil, basophil s kromofb sejtes adenomk). A jelenlegi funkcionlis feloszts a daganatsejtek
morfolgijn s hormontartalmn alapul, amelyeket fny- s elektronmikroszkpos, illetve immunhisztokmiai
mdszerekkel hatroznak meg. Eredetk szerint a daganatsejtek a hypophysis mells lebeny hormontermel
sejtjeibl, vagy a pontosan nem tisztzott eredet, hormonlisan inaktv sejtekbl (nulla-sejtek, oncocytomk)
indulnak ki. A hormontermel adenomk nem ritkn tbb klnbz hormont termelhetnek (11.5. tblzat). A
hypophysisadenomk immunhisztokmiai vizsglattal kimutatott hormontermelse nem minden esetben tkrzi
a szrumhormonszinteket. A neurohypophysis eredet hypophysistumor kivtelesen ritka.

3.5. tblzat - 11.5. tblzat. Hypophysisdaganatok funkcionlis osztlyozsa s relatv


gyakorisga

Daganat Eredet Hormontermels Relatv gyakorisg

Prolaktintermel adenoma laktotrop prolaktin 27%

GH-termel adenoma szomatotrop GH 14%

250
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Acidophil trzssejt acidophil trzssejt GH 2%


adenoma

Kevert GH- s laktotrop s szomatotrop GH s prolaktin 5%


prolaktintermel adenoma

Mammoszomatotrop mammoszomatotrop prolaktin s GH 1%


adenoma

ACTH-termel adenoma kortikotrop ACTH (klinikai 8%


tnetekkel)

ACTH (klinikailag 6%
tnetszegny)

Gonadotropintermel gonadotrop LH, FSH (alegysgek) 7%


adenoma

TSH-termel adenoma thyreotrop TSH 1%

Nulla-sejt adenoma nulla-sejt 16%

Oncocytoma oncocytoma 9%

Egyb (plurihormonlis) tbbfle sejt tbbfle 4%


adenoma

A hypophysisdaganatok biolgiai viselkedse alapjn tbbsgk lassan nvekv, jindulat adenoma, azonban
agresszv viselkeds, invazv, a krnyez struktrkat roncsol adenomk, st kivtelesen ritkn craniospinalis
vagy extracranialis ttteket ad hypophysiscarcinomk is elfordulhatnak.

1.5.3. Nem hypophysis eredet sella-tjki trszkt folyamatok


A sella rgijban elhelyezked daganatokat s egyb sella-tjki trszkt folyamatokat a 11.6. tblzat
foglalja ssze.

3.6. tblzat - 11.6. tblzat. A sella-rgi daganatos s daganatszer elvltozsai

Hypophysisdaganatok

Mells lebeny eredet

hypophysisadenoma

hypophysiscarcinoma

Hts lebeny eredet

granularsejt-tumor

hts lebeny astrocytoma

Nem hypophysis eredet daganatok s cystk

craniopharyngeoma

Rathke-tasak-cysta, subarachnoidealis cysta

251
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

epidermoid s dermoid cysta

germinoma s egyb csrasejtes daganatok

perisellaris meningeoma

nervus opticus glioma

chordoma

lipoma

fibroma

gangliocytoma

paraganglioma

chondroma, chondrosarcoma

melanoma

haemangioma, haemangioblastoma

lymphoma

Daganatttt

carcinoma (eml)

sarcoma

lymphoma, leukaemia

Gyulladsos s infiltratv folyamatok

lymphocyts hypophysitis

sarcoidosis

bakterilis, gombs vagy parazits fertzsek, tlyog

Langerhans-sejt histiocytosis

Egyb trszkt folyamatok

Aneurysma

fibrosus dysplasia

Craniopharyngeoma. A Rathke-tasak embrionlis hmsejtmaradvnyaibl fejldik ki. Elssorban gyermekekben


s fiatal (nha kzpkor) felnttekben fordul el. Az sszes agydaganat 5%-t, mg felnttkorban az
agydaganatok mintegy 1%-t teszi ki. Tpusosan a suprasellaris rgiban helyezkedik el, de a sella regbe is
beterjedhet. Felfel nvekedssel rterjedhet a harmadik agykamrra s a foramen Monrt elzrva
hydrocephalust okozhat. Cystosus s szolid elemeken kvl elmeszesedett rszeket is tartalmaz: az utbbi miatt
gyakran a koponyarntgen is krjelz lehet. A klinikai tnetei kzl leggyakoribbak a fejfjs, a hnys, a
chiasma opticum sszenyomsa miatt fellp lttrkiess s a hypopituitarismus. Gyermekekben korai jel lehet
a nvekeds megllsa. Tpusos esetben a CT-vizsglat krjelz (cysts s szolid rszeken kvl a daganatok
tbbsgben meszeseds mutathat ki). A szemszeti vizsglat lttrkiesst s papillaoedemt vagy a nervus
opticus atrophijt mutathatja ki. A hypophysismkds felmrshez hormonvizsglatok szksgesek.
Kezelse elssorban sebszi: a mtt a daganat teljes vagy rszleges eltvoltsbl ll. Sugrkezelst ltalban

252
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

mtt utn, vagy kijulsa esetn alkalmaznak. A gyakori hypopituitarismus rendszerint lethossziglan tart
hormonptl kezelst tesz szksgess.

Rathke-tasak-cysta s subarachnoidealis cysta. A nagymret cystk nyomsi tneteket okozhatnak (fejfjs,


lttrkiess, hypopituitarismust s diabetes insipidus). A Rathke-tasak kismret cystinak egy rszt
vletlenszeren fedezik fel; ezek gyakran nem, vagy csak lassan nvekednek.

Germinoma s nem germinoma csrasejtes daganatok. Rendszerint a kzpvonali szerkezetekbl indulnak ki s


tpusosan a corpus pineale rgijban helyezkednek el, de a suprasellaris rgiban is elfordulhatnak (utbbi
esetben az infundibulummal fggenek ssze). Helyi nvekedskn kvl ttteket is kpezhetnek. Az
jszlttkortl a hatodik vtizedig brmely letkorban kialakulhatnak, de leggyakrabban 10 s 21 ves kor
kztt. A suprasellaris rgiban elhelyezked csrasejtes daganatok legfontosabb tnetei a diabetes insipidus, a
lttrkiess s a hypophysisnyl laesija miatt kialakul hypopituitarismus, valamint egyb nyomsi tnetek. A
daganatok hCG-t termelhetnek s puberts eltti fikban pubertas praecoxot okozhatnak. A krisme az MRI-
vizsglaton kvl liquorcitolgiai s tumorjelz vizsglatokon alapul. Kiemelten fontos a szrum s a liquor -
foetoprotein- s -hCG-szintjnek meghatrozsa (kzponti idegrendszeri csrasejtes daganat esetn az -
foetoprotein- s/vagy -hCG-koncentrci a liquorban nagyobb, mint a szrumban). Sugrkezelst,
kemoterpis s sebszi eljrsokat alkalmazhatunk. A csrasejtes daganatok kifejezetten sugrrzkenyek.
Megfelel kezelssel a betegek tbbsge gygythat.

Perisellaris meningeoma. Az sszes meningeoma 27%-t teszi ki. Nkben gyakrabban fordul el, mint
frfiakban. A tneteket a meningeoma helye s mrete hatrozza meg. A daganat mrete, kiterjedse s a
krnyez szerkezetekhez val viszonya CT- s/vagy MRI-vizsglattal llapthat meg. Kezelse sebszi; a
daganat elhelyezkedstl fggen a resectio teljes vagy rszleges lehet. Sugrkezelst (rendszerint
sztereotaktikus mdszerrel) nem, vagy rszlegesen eltvolthat daganatok, illetve daganat kijulsa esetn
alkalmazunk.

Nervus opticus glioma. Az opticus rendszer brmely rszn elfordulhat. Leggyakrabban gyermekkorban alakul
ki s az 1-es tpus neurofibromatosissal ll szoros sszefggsben (az egyoldali daganatok 1070%-a, mg a
ktoldali daganatok kzel 100%-a 1-es tpus neurofibromatosisban szenved betegekben alakul ki).
Leggyakoribb tnet a ltsromls, a fejfjs vagy a szem krli fjdalom, ritkbban nystagmus vagy
szemmozgsi zavar jelentkezhet. A hypothalamus sszenyomsa kvetkeztben tpllkozsi zavar, elhzs,
somnolentia, hypopituitarismus, diabetes insipidus, obstructis hydrocephalus s epilepsis grcsk
alakulhatnak ki. A krismhez a CT- s/vagy MRI-vizsglat mellett a szemszeti vizsglat alapvet jelentsg.
Kezelse sebszi, rszleges daganatresectio esetn sugrkezels is alkalmazhat.

ttt. Rosszindulat daganatos betegsgben szenved betegek mintegy 3%-ban alakul ki a hypophysisben
ttt. Az esetek mintegy felben az elsdleges daganat emlcarcinoma. A hypophysistttek rendszerint a hts
lebenyt rintik s kvetkezmnyes diabetes insipidust okoznak. Hypophysis ells lebeny elgtelensg
ritkbban alakul ki.

1.5.4. Hypophysisdaganatok s egyb nem hypophysis eredet sella-tjki


trszkt folyamatok nyomsi tnetei
A hypophysis- s sella-tjki daganatok legltalnosabb tnete a fejfjs, melyet a duralemez feszlse vagy
nagymret daganatok esetben a liquorkeringsi zavar miatt kialakul obstructis hydrocephalus okoz. A
fjdalom intenzitsa s a daganat mrete kztt nincs szoros kapcsolat. Nhny millimter tmrj hypophysis-
microadenoma is nagy fjdalmat okozhat (intrasellaris nyoms fokozdsa s a diaphragma sellae feszlse
miatt), ms esetben nagymret daganatok sem okoznak jelents fejfjst.

A sellbl felfel nvekv vagy a suprasellaris rgibl kiindul daganatok a chiasma opticum laesijt
okozhatjk. Az opticus rendszerre hat nyoms legels jele a vrs lttr krosodsa. A daganatok rendszerint
lass nvekedse miatt a kezdeti panaszok ltalban lassan slyosbodnak s nemritkn csak a ltslessg
romlsa vagy jelents mrtk lttrkiess hvja fel a figyelmet a chiasmakrosodsra. A folyamat
elrehaladsa teljes vaksgot is okozhat. Tpusos esetben a suprasellarisan terjed daganat a chiasma opticum
megemelse, torzija s nyomsa miatt bitemporalis homonim hemianopsit idz el. A lttrkiess mellett a
nervus opticus atrophija, a vakfolt megnagyobbodsa s kros szemnyoms is kialakulhat. Nagymret
hypophysis krnyki daganat a liquorkeringsi zavar s a kvetkezmnyes agynyoms fokozdsa miatt is
okozhat ltsromlst s papillaoedemt.

253
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A sella-tjki daganatok parasellaris terjedssel betrhetnek a sella kt oldaln elhelyezked sinus cavernosusba
s mretktl, illetve elhelyezkedsktl fggen a III., IV. s VI. agyideg, valamint az V. agyideg
ophthalmicus s maxillaris gainak klnbz mrtk sszenyomst okozhatjk (11.2. bra). Az idegi
szerkezetek krosodsnak kvetkezmnyei a ketts lts, a szemhjptosis, az ophthalmoplegia, valamint az
arcon zsibbads, fjdalom s rzszavar.

11.2. bra. Hypophysis- s sella-tjki daganatokkal sszefgg nyomsi tnetek kialakulsrt felels
anatmiai szerkezetek vzlatos brzolsa

A sella csontos falt krost, lefele terjed daganatok betrhetnek a sinus sphenoidalisba. Ritkn liquorrhoea s
ascendl fertzs tjn meningitis is kialakulhat.

Nagymret, extrasellarisan nvekv daganatok elssorban a frontlis s a temporalis lebenyt krosthatjk, ami
epilepsis rohamot, szemlyisgzavart s anosmit okozhat.

A hypothalamus s krnyezetnek sszenyomsa fejfjst, ismtld hnyst, pyramidalis s extrapyramidalis


zavarokat, valamint anyagcsere- s egyb mkdsi zavarokat vlthat ki (elhzs, adipsia, polydipsia,
hyperthermia vagy hypothermia, tachycardia). A kzpontok egymshoz kzeli elhelyezkedse miatt egyidejleg
tbb rendellenessg is kialakulhat.

A sella-tjki daganatok a hypophysisnyl s a portalis vnk sszenyomst okozhatjk; a prolaktinelvlaszts


dopamingtlsnak megsznse miatt hyperprolactinaemia, a hypothalamicus trophormonok hinya miatt
hypopituitarismus alakulhat ki.

Krisme. A hypophysisdaganatok s nem hypophysis eredet sella-tjki trszkt folyamatok krismje CT-
s/vagy MRI-vizsglaton alapul. Az MRI-vizsglat krjelz rtke ltalban fellmlja a CT-vizsglatt (de a
krnyez csontos szerkezetek elvltozsainak, illetve a daganaton belli meszeseds kimutatsra a CT
alkalmasabb). A hypophysis s sella-rgi szokvnyos MRI-vizsglata sorn gadolnium adsa eltt s utn a
sagittalis s coronalis skban ksztenek T1-slyozott felvteleket. A T1 slyozott felvteleken a hypophysis
mells lebeny jelintenzitsa az agy jelintenzitshoz hasonl. A hypophysisadenomk tpusosan alacsonyabb,
mg a cystk az agykamrkkal (liquor) megegyez jelintenzits kpletknt brzoldnak. Az p hypophysis
hts lebeny a T2 slyozott felvteleken nagy jelintenzitssal brzoldik (fnyl folt). A nem hypophysis
eredet daganatok jelintenzitsa a daganat tpustl fggen klnbz lehet. Az MRI-vizsglaton kvl ritkn
egyb radiolgiai kpalkot vizsglatokra is szksg lehet (pldul aneurysma gyanja esetn angiogrfia vagy
MRI-angiogrfia).

A CT- s/vagy MRI-vizsglaton kvl minden esetben rszletes szemszeti vizsglat (szemfenk, ltslessg s
lttr) szksges s laboratriumi vizsglatokkal fel kell mrni a hypophysis mkdst. Hormontermel
hypophysisdaganatra utal panaszok vagy tnetek esetn szksges hormonvizsglatokat a kvetkez fejezetek
tartalmazzk. A hypophysiselgtelensg krismjnek lehetsgt a Hypopituitarismus fejezetben ismertetjk.

Kezels. A hypophysisdaganatok s nem hypophysis eredet sella-tjki trszkt folyamatok kezelsre


sebszi s sugrterpis mdszerek, illetve hypophysisdaganatok esetn gygyszeres lehetsgek llnak
rendelkezsre. A kezels clja hormontermel hypophysisadenomk esetn a hormontltermels s a
kvetkezmnyes klinikai tnetek s panaszok megszntetse, a daganatok jelenltbl add intracranialis

254
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

trszkts megszntetse (mrsklse), illetve a beteg lett vagy letminsgt veszlyeztet lehetsges
szvdmnyek megelzse. p, vagy rszlegesen krosodott hypophysismkds esetn fontos szempont, hogy
a kezels a lehet legkisebb mrtkben krostsa az p hypophysissejtek mkdst.

Sebszi kezels. A hypophysisadenomk s egyb sella-tjki trszkt folyamatok dnt tbbsgben a


transphenoidealis feltrst alkalmazzk, ami az orron keresztli, vagy a fels ajak alatti behatolssal vgezhet.
A craniotomis mtttel sszehasonltva elnye, hogy kisebb megterhelst jelent a betegnek, ezrt rossz
llapot, ids betegen is elvgezhet s a mtti morbidits s hallozs is kisebb (microadenomban 0,5%,
macroadenomban 23%). Intrasellaris daganatok esetn jabban endoszkpos mttet is alkalmaznak. A
daganat mrettl, kiterjedsnek irnytl s a krnyez szerkezetekhez val viszonytl fggen ritkbban
craniotomis mttre lehet szksg. A nagymret, invazv vagy agresszv daganatok egy rsze csak rszlegesen
tvolthat el. A sebszi kezelst a daganat kijulsa esetn is mrlegelni kell. Sikeres mtt a daganat okozta
nyomsi tneteket megsznteti, s a nem tlzottan rgta fennll ltsromls vagy a szemmozgat izom
paresise is gygyulhat vagy javulhat. A sebszi kezels lehetsges szvdmnyei az tmeneti vagy ritkbban
vgleges diabetes insipidus, nasalis liquorrhoea, hypopituitarismus, ltsromls, a szemmozgat izom paresise,
hypothalamussrls tnetei, valamint a vrzs s a fertzs. Szvdmnyek rendszerint nagymret, a
krnyez struktrkra terjed daganatok miatt vgzett mttek esetn fordulnak el, a microadenomk mtti
eltvoltsa kivtelesen ritkn jr szvdmnnyel. A mtt utn a hypophysismkds ismtelt felmrsre s
szksg szerint a hormonptl kezels mdostsra van szksg. A daganatrecidva lehetsge miatt (amelynek
kockzata hypophysisadenomk esetn kb. 1015%) rendszeres idkznknt szemszeti s CT- s/vagy MRI-
vizsglat, illetve a hypophysismkds ellenrzse indokolt.

Sugrkezels. Kls sugrkezelst hormontermel s hormonlisan inaktv hypophysisadenomk, valamint


egyb sella-tjki daganatok elsdleges vagy mtt utni kezelsre, illetve daganatrecidvk kezelsre
alkalmaznak. Hagyomnyos sugrkezels esetn a teljes sugrdzis 4550 Gy, amit a sugrkezels 46 hetes
idtartama alatt sok rszre elosztva frakcionltan adagolnak. A kls sugrkezels msik mdszere a
sztereotaktikus sugrsebszet. Elnye, hogy a kezels hatsa rvidebb id alatt alakul ki s a krnyez
szerkezetek krosodsnak kockzata is kisebb. A sztereotaktikus sugrkezelst egyetlen nagy energiadzissal
vgzik, s sugrforrsknt gamma-kst (kobalt-60), lineris gyorstt vagy ciklotront alkalmaznak. Recidivl
cysts daganatok (pl. craniopharyngeoma) esetn a cysta regbe bejuttatott radioaktv anyaggal is regresszi
rhet el. A radioaktv ittrium-90 tk sebszi beltetse mr ritkn hasznlatos.

A sugrkezels daganatregresszit kivlt hatsa ltalban lassan alakul ki, st kzvetlenl a sugrkezels utn
az elzetes mtttel nem cskkentett mret daganat okozta nyomsi tnetek slyosbodhatnak. A sugrkezelst
kveten a hormontermel hypophysisdaganatok hormonszekrcis aktivitsnak cskkenshez szintn hossz
id szksges. A kezels korai mellkhatsaknt hnyinger, gyengesg, hajhulls jelentkezhet. Ritkn (< 2%)
ltideg-krosods s kvetkezmnyes ltsromls, valamint agyi ischaemia alakulhat ki. A hagyomnyos
sugrkezels ksi szvdmnye a hypopituitarismus, ami a sugrkezels utn 215 vvel alakul ki a
hypothalamicus szerkezetek sugrkrosodsa miatt. A hagyomnyos sugrkezels utn 10 vvel a
hypophysiselgtelensg gyakorisga > 50%, ezrt sugrkezelsben rszeslt betegekben a hypophysis
mkdsnek lethossziglan tart ellenrzse indokolt. A hagyomnyos sugrkezels nveli a msodlagos
daganatok kialakulsnak kockzatt, s hossz tvon krosthatja a mentlis mkdseket.

Gygyszeres kezels. A hormontermel hypophysisadenomk gygyszeres kezelsnek lehetsgeit a


hormontltermels tpusa hatrozza meg (lsd ksbb). Hormonlisan inaktv hypophysisdaganatok s nem
hypophysis eredet sella-tjki daganatok esetn a betegek gygyszeres kezelse dnten a trsul
hypophysiselgtelensg kezelsre irnyul. A prolaktintermel hypophysisadenomk kezelsre alkalmazott
bromocriptin kivtelesen ritkn hormonlisan inaktv hypophysisadenomk esetn is daganatregresszit vlthat
ki.

1.6. Hormontermel hypophysisdaganatok


1.6.1. Prolactinoma s hyperprolactinaemis llapotok
A hyperprolactinaemia a plazma prolaktinszintjnek nvekedsvel jr llapot, amelyet a hypothalamicus
dopamin cskkent elvlasztsa (hypothalamust krost folyamatok, dopaminfelszabadulst gtl gygyszerek),
a dopamint nagy koncentrciban tartalmaz portalis erek vrramlst befolysol krfolyamatok
(hypophysisnyl srlse), a laktotrop sejtek mkdsnek serkentse (megnvekedett TRH- vagy
sztrognszint, dopamin-antagonista szerek), valamint a laktotrop sejtek autonm prolaktintermelse
(prolaktintermel hypophysisadenoma, prolactinoma) okozhat.

255
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Krok. A hyperprolactinaemival jr krkpeket s patolgis llapotokat a 11.7. tblzat sorolja fel.

3.7. tblzat - 11.7. tblzat. A hyperprolactinaemia okai

Hormontermel hypophysisdaganatok

prolactinoma

acromegalia

Cushing-kr, Nelson-szindrma

Hypothalamus- s hypophysisnyl-laesit okoz betegsgek

daganatok s cystk

suprasellaris (nyomsi tnetet okoz) hypophysisdaganat

craniopharyngeoma, Rathke-tasak-cysta, meningeoma, germinoma, ttt

res sella

infiltratv s gyulladsos betegsgek

sugrkezels

trauma, mtt

hypophysisnyl srlse

Ectopis prolaktintermel daganatokb

bronchuscarcinoma, hypernephroma

Egyb endokrin s szisztms betegsgek

elsdleges hypothyreosis

polycysts ovarium szindrma

mjcirrhosis

idlt veseelgtelensg

Neurolgiai s pszichitriai betegsgek

epilepsisa

pseudotumor cerebri

gerincvel-laesio

Gygyszerek

Dopamin-antagonistk

phenothiazinok (chiorpromazin, levomepromazin, promethazin)

butyrophenonok (haloperidol)

thioxanthenek (flupenthixol)

256
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

metoclopramid

Dopaminszintzis-gtlk

-methyldopa

Katecholamindeplcit okoz szerek

reserpin

Opitok

cocain, morphin, methadon, heroin

Hisztamin H2-receptor-blokkolk

cimetidin, ranitidin

Antihisztaminok

cyproheptadin

Imipraminok

amitriptylin, amoxapin

Szerotonin-reuptake gtlk

fluoxetin

Kalciumreceptor-blokkolk

verapamil

Hormonok

sztrognek, antiandrognek, TRH

Prolaktintermel hypophysisadenoma. A prolaktintermel hypophysisadenomk az sszes hypophysisdaganat


mintegy 2530%-t teszik ki. Egyb hypophysishormonok tltermelsvel is trsulhatnak (pl. prolaktin- s GH-
termel daganatok). A prolaktintermel microadenomk 1 cm-nl kisebbek; jellegzetesen fiatal kor nkben
fordulnak el (n-frfi arny 20:1). A prolaktintermel macroadenomk mindkt nemben egyforma
gyakorisggal, dnten idsebb korban fordulnak el; a krisme idejn frfiakban ltalban nagyobbak, mint
nkben. A macroadenomk ktharmada suprasellarisan terjed s nyomja a krnyez szveteket. A
microadenomk tbbsge lassan, vagy alig nvekszik, s mindssze 7%-ukbl alakul ki macroprolactinoma.

A hyperprolactinaemia egyb okai. Hyperprolactinaemit okoznak a hypothalamus s hypophysisnyl


srlsvel jr daganatok, cystk, infiltratv s gyulladsos betegsgek s traums eredet nylsrlsek,
amelyek a hypothalamicus dopamin kpzdst, vagy annak a hypophysisnylen keresztli szlltst krostjk.
Ritkn ectopis prolaktintermel daganatok is elfordulhatnak (bronchuscarcinoma, hypernephroma).
Elsdleges hypothyreosisban a perifris pajzsmirigyhormonok cskkent termelse miatt megnvekedett TRH-
kpzs a thyreotrop s laktotrop sejtek hyperplasijt, hyperprolactinaemit s galactorrhoea-amenorrhoea
szindrmt vlthat ki. A polycysts ovarium szindrma szintn gyakran trsul mrskelt
hyperprolactinaemival. Felttelezik, hogy a hyperprolactinaemia szerepet jtszhat a polycysts ovarium
szindrms nk meddsgben, br nem egyrtelm, hogy a prolaktinszint cskkentse valban hatsos-e az
anovulci megszntetsre. Az idlt veseelgtelensgben szenved betegek 2075%-ban fordul el
hyperprolactinaemia, amit a prolaktin-anyagcsere vltozsa, vagy a cskkent dopaminerg aktivits magyarzhat.
Haemodialysis nem befolysolja, viszont az eredmnyes vesetltets normliss teszi a prolaktinszintet.
Hyperprolactinaemit szmos gygyszer kivlthat, amelyek a dopaminszintzisen vagy -metabolizmuson
keresztl, illetve a dopaminjelfogra gyakorolt hatson keresztl mdostjk a prolaktinszekrcit (11.7.
tblzat). Idiopathis hyperprolactinaemiban nem mutathat ki kroki tnyez. Lehetsges, hogy az ilyen
esetek egy rszt kismret, MRI-vizsglattal nem szlelhet, prolaktintermel hypophysis-microadenoma

257
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

okozza. Idiopathis hyperprolactinaemia esetn clszer a macroprolactinaemia lehetsgt vizsglni, klnsen


akkor, ha a hyperprolactinaemia klinikai tnetei enyhk vagy hinyoznak.

Klinikai tnetek. A hyperprolactinaemia klasszikus klinikai tnetei nkben a galactorrhoea-amenorrhoea s a


meddsg, frfiakban pedig az impotencia s az infertilits. A klinikai tnetek slyossga nem ll szoros
sszefggsben a hyperprolactinaemia mrtkvel, s egyes tnetek izolltan is elfordulhatnak (galactorrhoea,
elsdleges vagy msodlagos amenorrhoea, infertilits, ksi puberts), st a magas plazmaprolaktinszint
ellenre a betegek tnetmentesek is lehetnek. Prolactinoma esetn a msodlagos oligo/amenorrhoea gyakorisga
9095%, mg a galactorrhoea gyakorisga nkben 80%, frfiakban ennl lnyegesen ritkbb. A galactorrhoea
jelentkezhet spontn, s kivlthat az eml sszenyomsval. Tartsan fennll hyperprolactinaemia esetn a
hypogonadismus tovbbi jelei is feltnv vlnak, osteoporosis, illetve osteopenia alakul ki, nkben
emlatrophia, cskkent libido, frfiakban az izomer cskkense, a testszrzet gyrlse, gynecomastia
jelentkezik. A prolaktintermel hypophysisadenomkhoz a krnyez szvetek sszenyomsnak tnetei
trsulnak (lsd Hypophysisdaganatok s egyb nem hypophysis eredet sella-tjki trszkt folyamatok
klinikai tnetei).

Krisme s elklnt krisme. A hyperprolactinaemia oknak tisztzsa az eredmnyes kezels elengedhetetlen


felttele. A diagnosztikus vizsglatok megkezdse eltt ki kell zrnunk a hyperprolactinaemit okoz lettani
(terhessg, szoptats) s iatrogen tnyezket (gygyszerek), valamint az elsdleges hypothyreosis lehetsgt
(szrum TSH s szabad tiroxin vizsglata). Elsdleges hypothyreosisban a sella CT- s MRI-vizsglata
megtveszt lehet, ugyanis az elsdleges hypothyreosisra jellemz thyreotrop s laktotrop sejt hyperplasija
miatt fellp hypophysis-megnagyobbods hypophysisdaganatot utnozhat. Ritkn a megnagyobbodott
hypophysis elrheti a chiasmt s bitemporalis lttrkiesst vlthat ki.

A basalis (hgyomri, nyugalmi) plazmaprolaktinszint a hyperprolactinaemik okra is tmpontot adhat (11.8.


tblzat). Microprolactinomra 100 s 250 ng/ml (2000 s 5000 mIU/l) kztti, mg macroprolactinomra 250
ng/ml (5000 mIU/l) feletti szrumprolaktinszint jellemz. Enyhn megnvekedett szrumprolaktinszint esetben
a hyperprolactinaemia krismjnek megllaptsa eltt a prolaktinszint ismtelt vizsglata szksges. A
vizsglat eredmnyt technikai problmk is befolysolhatjk. Mdszertani okok miatt az n. szendvics-
eljrsra alapozott szrumprolaktin-vizsglat nagyfokban megnvekedett prolaktinszint esetn hamisan kicsi
rtket jelezhet (Hook-effektus). A biolgiailag inaktv makroprolaktin meghatrozsa klnsen akkor
indokolt, ha a hyperprolactinaemia tnetei enyhk, vagy hinyoznak.

3.8. tblzat - 11.8. tblzat. Szrumprolaktinszintek lettani s kros llapotokban

lettani ng/ml mlU/l

g/l

Nyugalmi n: 515 100300

frfi: 512 100240

Alvs alatt < 50 < 1000

Terhessg (fokozatosan nvekszik)

III. trimeszter < 300 < 6000

Kros

Microprolactinoma < 250 < 5000

Macroprolactinoma > 250 > 5000

(tbbnyire > 1000) (> 20 000)

Nylsszenyoms < 150 < 3000

258
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Gygyszerek, egyb < 100 < 2000

Idiopathis < 100 < 2000

A prolaktinelvlasztst serkent tesztek (TRH, dopaminantagonistk) kis fajlagossguk miatt nem alkalmasak a
prolaktintermel hypophysisadenomk s egyb eredet hyperprolactinaemis llapotok elklntsre. Az
elklnt krisme szerves rsze a hypophysisdaganatok s egyb sella-tjki trszkt folyamatok
kimutatsra alkalmas CT- s MRI-vizsglat, tovbb macroprolactinomk esetn a szemszeti vizsglat s a
hypophysismkds felmrst clz hormonvizsglatok.

Kezels. A kezelskor a hyperprolactinaemia okt is figyelembe kell vennnk. Gygyszerek okozta


hyperprolactinaemia esetn a gygyszerek megvonsa, elsdleges hypothyreosisban pedig a pajzsmirigyhormon
ptlsa rendszerint megsznteti a hyperprolactinaemit.

Gygyszeres kezels. A prolaktintermel hypophysisadenomk s egyb hyperprolactinaemis llapotok


elsdleges kezelsre dopaminagonista gygyszerek alkalmazhatk. Az ergot alkaloida szrmazk bromocriptin
D2-dopamin-jelfogkhoz ktdik, cskkenti az intracellulris cAMP-szintet s az trds szintjn gtolja a
prolaktinszintzist. Cskkenti a prolaktintermel adenomasejtek trfogatt, sejtcytolysist s msodlagos fibrosist
okoz. Microprolactinomban szenved betegek 8090%-ban nhny nap vagy ht alatt normliss vlik a
plazma prolaktinszintje s 13 hnap alatt a gonadmkds is helyrell. Az esetek mintegy 6070%-ban
nhny hnapon bell a microadenoma mrete is cskkenhet vagy a daganat teljesen visszafejldhet.
Macroprolactinoma esetn a bromocriptin szintn j eredmnnyel alkalmazhat; a tarts kezels sorn a betegek
70-80%-ban normliss vlik a prolaktinszint, javtja vagy megsznteti a klinikai tneteket s a betegek 50
60%-ban daganatregresszit s a nyomsi tnetek javulst vagy megsznst vltja ki. A macroprolactinoma
zsugorodsa a kezelst kvet nhny napon vagy nhny hten bell megkezddhet (11.3. bra). Mkdsbeli,
illetve idiopathis hyperprolactinaemia esetn a bromocriptinkezels nhny hnapon bell helyrellthatja a
gonadmkdst. A bromocriptin adagjt a hyperprolactinaemia mrtke alapjn tancsos belltani. A javasolt
napi adag enyhe hyperprolactinaemiban 122,5 mg, mg jelents hyperprolactinaemit okoz
macroprolactinomban a napi adag ennl jval nagyobb lehet (515 mg naponta). A kezelst elssorban a
kezdetben jelentkez mellkhatsok miatt kis adaggal kezdjk, s fokozatosan nveljk. A
bromocriptinkezels mellkhatsai: hnyinger, hnys, hypotonia, palpitatio, szdls, fejfjs, fradkonysg,
obstipatio, orrduguls, ritkn Raynaud-szindrma, pszichzis, stenocardia, collapsus. A kezels abbahagysakor
a prolaktinszint rendszerint gyorsan nvekszik, a klinikai tnetek kijulnak s a visszafejldben lv micro-
vagy macroadenoma gyorsan nvekedhet, ezrt a kezelst rendszerint hossz veken keresztl kell folytatnunk.
Tarts kezelst kveten azonban kis adag bromocriptin is elgsges lehet a terpis hats fenntartshoz. A
macroprolactinoma nagyfok zsugorodsa miatt ritkn res sella szindrma alakulhat ki. A bromocriptinkezels
alatt a szrumprolaktinszint cskkense nem felttlenl jelzi a daganat visszafejldst, ezrt a szrum
prolaktinszintjnek ellenrzsn kvl rendszeres MRI-, illetve macroprolactinoma esetn szemszeti vizsglat
szksges.

11.3. bra. Prolaktintermel hypophysis-macroprolactinoma MRI-kpe bromocriptinkezels eltt (bal oldali


kp) s 3 hnappal a kezels utn (jobb oldali kp)

A bromocriptint tbb mint 25 v ta alkalmazzk eredmnyesen a hyperprolactinaemis nk fertilitsnak


helyrelltsra. Br teratogn hatst nem tapasztaltak, a terhessg alatti alkalmazst ltalban nem javasoljk,
s a terhessg megllaptsa utn a bromocriptin adsnak fokozatos elhagyst tartjk indokoltnak. A
microprolactinomk 5%-a s a macroprolactinomk 30%-a a terhessg alatt nvekszik, ezrt

259
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

macroprolactinoms beteg terhessge alatt a ltteret rendszeresen ellenrizni kell s eltrs vagy a daganat
nvekedsre utal egyb panasz (pl. fejfjs) esetn MRI-vizsglatot kell vgezni. Szls utn a microadenoma
visszafejldhet, st nha a macroprolactinoma rszleges visszafejldse is kialakulhat.

Bromocriptin irnti rzketlensg vagy intolerancia esetben a nem ergot alkaloida D2-dopamin-agonista
szrmazk, a quinagolid alkalmazhat, amelynek lnyegesen kevesebb a mellkhatsa s a bromocriptinnl
hosszabb, 24 rs a hatstartama. tlagos napi adagja 0,0750,150 mg. A bromocriptinre ellenll esetek az
erlyes D2-dopamin-jelfog-agonista cabergolinnal is kezelhetk. Az ergolinszrmazk cabergolinnek a
bromocriptinhez kpest szmos elnye van (kivtelesen hossz hatstartama miatt heti egyszer vagy ktszer
alkalmazott 0,51,0 mg adagban hatsos, a mellkhatsok ritkbbak s rendszerint enyhbbek, a kezels a
prolactinomk nagyobb szzalkban eredmnyes). Htrnya, hogy a ksztmny a bromocriptinnl jval
drgbb. A hossz veken keresztl nagy adag cabergolinnal kezelt betegeknl gyakran szleltk a tricuspidalis
billenty zavart, ezrt tarts kezels esetn a szv ultrahangos ellenrzse javasolt. A hyperprolactinaemia
kezelsre egyb dopaminagonistkat is kifejlesztettek (pergolid mesylat, lisurid), ezeket azonban ritkbban
alkalmazzk.

Macroprolactinomk esetben az p hypophysisszvet nyomsa miatt kialakul hypophysis-hypofunctio tneteit


tarts hormonptl kezelssel kell rendezni.

Sebszi kezels. A micro- s macroprolactinomk eredmnyes gygyszeres kezelse kvetkeztben az


idegsebszeti kezels javallata szklt. A mtt a microprolactinoms betegek 8090%-ban, a
macroprolactinoms betegek 2040%-ban teszi normliss a prolaktinszintet. Ezrt macroprolactinoma esetn
a mtt utn gyakran van szksg gygyszeres kezelsre. Microprolactinoma esetben a gygyszeres kezels
eredmnytelensge (rezisztencia) s a gygyszer-intolerancia kpezhet mtti javallatot, illetve ha a beteg nem
akarja a hossz veken t tart gygyszeres kezelst. A korbbi vtizedekben macroprolactinoma esetben a
nyomsi tnetek (lttrkiess, agyidegsrls) jelentettek mtti javallatot. Napjainkban az utbbi esetek sem
jelentenek mindig mtti javallatot, ugyanis macroprolactinomban a gygyszeres kezelsre mr nhny nap
vagy ht alatt megsznhet a nyomsi tnet. Mtti kezels indokolt azonban, ha a gygyszeres kezels
eredmnytelen, vagy ha a beteg nem tolerlja a gygyszert. A daganatbevrzs, vagy hypophysisapoplexia
srgs sebszeti beavatkozst tesz szksgess.

Sugrkezelst microprolactinomban nem, macroprolactinomban pedig kivtelesen ritkn, visszatr, invazv


tumorok esetn alkalmaznak, ha a gygyszeres s sebszi kezels eredmnytelen, vagy ha igen ritkn
rosszindulat prolactinoma alakul ki.

1.6.2. Acromegalia
A nvekedsi hormon tltermelse kvetkezmnyeknt kialakul acromegalia egyike a legfeltnbb testi
jelekkel s elvltozsokkal jr betegsgeknek. A betegsg ritka, incidencija 34/1 milli/v, prevalencija
tbb felmrs szerint 5569/1 milli lakos. Nhny vizsglat szerint nkben kiss gyakrabban fordul el, mint
frfiakban, de ms vizsglatok nem mutattak ki klnbsget a nemek kztti gyakorisgban. Brmely
letkorban elfordulhat, de 4050 ves korban a leggyakoribb. A sokszor szrevtlen kezdet s a tnetek lass,
fokozatos elrehaladsa miatt a betegsget gyakran ksn ismerik fel; a tnetek kezdete s a krisme kztt
tbb vizsglatban jelents, 712 v klnbsget talltak. A betegsg gyorsabban progredil, a
hypophysisdaganat agresszv nvekedsvel s slyos klinikai tnetekkel jr formja gyakoribb fiatalkorban,
mint idskorban.

Kreredet. Az esetek mintegy 98%-t a hypophysis nvekedsi hormont termel daganata okozza (7075%-ban
macroadenoma, 2530%-ban microadenoma). Ritkn hypothalamicus (hamartoma, choristoma,
ganglioneuroma) vagy perifris daganat (hasnylmirigy- s bronchuscarcinoma, pancreas szigetsejtes daganat,
mellkvese-adenoma, phaeochromocytoma, medullaris pajzsmirigy-carcinoma, carcinoid tumorok) ltal termelt
GHRH, vagy ectopis nvekedsi hormont termel daganat (pancreas szigetsejtes daganat) ll a betegsg
htterben. Csaldon belli halmozdst ritkn figyeltek meg. A csaldi halmozds esetek tbbsge MEN1
szindrma rszjelensgeknt alakul ki. A McCuneAlbright-szindrma is trsulhat acromegalival. Ritkn
familiris izollt hypophysis adenoma (FIPA) is kialakulhat. Kevert szomatotrop s laktotrop sejtes tumorok,
valamint mammosomatotrop sejtes tumorok esetn a GH-tltermels hyperprolactinaemival trsul (az esetek
mintegy 35%-a); kivtelesen ritkn egyb hypophysishormon tltermelse is elfordulhat.

Klinikai tnetek. Jellegzetes az arc megvltozsa: a szemldkv eldomborodik, az orr kiszlesedik, a br


megvastagszik, a nasolabialis red kifejezettebb vlik, az ajkak kiszlesednek s a nyelv megnagyobbodik
(11.4. bra). A lgy rszek s koponya nvekedse miatt a fej mrete is nvekszik. Az llkapocs nvekedse

260
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

temporomandibularis arthritist, a fogak kztti tvolsg nvekedst s a harapsi vonal megvltozst


(prognathia) okozza. A hang mlyl, rezonnss vlik. A kz s a lb megnagyobbodik, a kzujjak
kolbszszeren megvastagodnak, a keszty, a cip s a gyr szortja a beteget. A brn fibroma molluscumok
jelennek meg, nagyszm jelenltk sszefgg a colorectalis polypok elfordulsval. Acanthosis nigricans is
elfordulhat. Gyakori (az esetek 70%-ban) s korai jel az zleti fjdalom (trd, csp, vll, kz, gerinc), amit
az zletek degeneratv elvltozsai, illetve az zleti porcok s lgy rszek proliferatv elvltozsai okoznak. A
lgy rszek duzzanata miatt gyakori a carpal tunnel szindrma. A gerincelvltozsok miatt hti kyphosis alakul
ki, a bordk elongcija miatt a mellkas hord alak. A betegsgre jellemz a kifejezett vertkezs s a
kellemetlen testszag, gyakori panasz az izomgyengesg s a fradkonysg. Nkben gyakran alakul ki
galactorrhoea, menstrucis zavar s fokozott szrnvekeds, frfiakban gyakori a cskkent libido s
impotencia. Az organomegalia rszeknt hepatomegalia, cardiomegalia, struma alakulhat ki. Az esetek mintegy
5%-ban az acromegalihoz hyperthyreosis trsul (ilyen esetekben leggyakrabban toxikus adenoma okozza a
hyperthyreosist). Gyakori a vesekvessg (a betegek 810%-ban) s a hypercalciuria, amit a blbl a kalcium
fokozott felszvdsa okoz (a GH nveli a vesben az 1-hidroxilz aktivitst s a 1,25-dihidroxi-
kolekalciferol kpzdst). A GH hatsra nvekv tubularis foszft-reabsorptio az esetek felben
hyperphosphataemit okoz. A csontturnover, csontsrsg s a corticalis csonttmeg nvekszik, de trsul
hypogonadismus esetn osteoporosis alakulhat ki.

11.4. bra. Acromegalia lass progresszija. A bal oldali kpen mg nem feltn tnetek 2 v mlva (jobb oldali
kp) jl felismerhetv vltak

Az acromegalia szvdmnyeknt az esetek 3540%-ban inzulinrezisztencia, cskkent glkztolerancia,


hypertriglyceridaemia, az esetek 1020%-ban diabetes mellitus alakul ki. A betegek morbiditsban s
hallozsban meghatroz jelentsg szv- s rrendszeri szvdmnyek mr a betegsg korai szakaszban
kialakulhatnak. A betegek 3035%-ban ischaemis szvbetegsg, cardiomyopathia, arrhythmia, balkamra-
hypertrophia, diastols mkdszavar s hypertonia alakul ki. Az acromegaliban ltrejv szvelvltozsok,
elssorban a bal kamra megnagyobbodsa nem a GH-szintekkel, hanem az aktv betegsg idtartamval fgg
ssze. Az extracellulris folyadk nvekedse s a ntriumretenci mind normotonis, mind hypertonis
acromegalis betegekben kimutathat. A lgzrendszeri szvdmny a fels lgutak beszklsvel s a
mellkas elvltozsval fgg ssze. Stridor, dyspnoe s a betegek mintegy 60%-ban obstructis alvsi apnoe
alakul ki; utbbit a megnagyobbodott nyelv prolapsusa s a hypopharynx beszklse, illetve kzponti
idegrendszeri zavar okozza. Az acromegalis betegek 3035%-ban vastagblpolypok mutathatk ki s nagyobb
a colorectalis carcinoma kockzata is. A szv- s rrendszeri, az agyr s a lgzrendszeri szvdmnyek, illetve
a rosszindulat daganatok tz vvel megrvidtik a kezeletlen acromegalis betegek vrhat lethosszt. A nem
kezelt acromegalis betegek hallozsa az tlagos npessg hromszorosa (eredmnyes kezels esetn a
hallozs nem klnbzik a npessg tlag hallozstl).

Hypophysis-macroadenoma esetn az acromegalihoz a daganat ltal a krnyez szvetekre kifejtett nyomsi


tnetek is trsulhatnak (fejfjs, ltszavar, hypopituitarismus stb.).

Krisme. A random szrum nvekedsi hormon vizsglat a nvekedsi hormon szekrcijnak pulzatilis
jellege miatt az acromegalia krismjhez kevs segtsget nyjt. Szrvizsglatknt a szrum IGF-1-
koncentrcijnak meghatrozsa ajnlott (az rtkelskor figyelembe kell vennnk, hogy a szrum IGF-1-
szintek nem- s korfggek). Az IGF-1-koncentrci a betegsg aktivitsnak kimutatsra s a kezels
hatsossgnak megtlsre is alkalmazhat. Acromegaliban a f IGF-kt fehrje, az IGFBP3-szint is
megnvekszik, de ennek krjelz rtke kisebb, mint az IGF-1 meghatrozs. Az acromegalia bizonytsra az
oralis glkztolerancia-teszt (OGTT) a leggyakrabban alkalmazott s legmegbzhatbb mdszer; a vizsglatot
75 gramm glkz adsval kell elvgezni. Acromegalit bizonyt, ha glkz adst kveten 2 rn keresztl
nyert mintkban a szrum nvekedsi hormon szintje 1 ng/ml felett marad. Ha az oralis glkztolerancia-teszt

261
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

nem vgezhet el (diabetes mellitus), akkor GH-profil vizsglat (30 perces idkznknt 712 vrmintavtel
szrum nvekedsi hormon vizsglatra) vagy 24 rn keresztl 15 percenknt a nvekedsi hormon szint
vizsglata vgezhet. A korbban alkalmazott egyb teszteket ma mr ritkn alkalmazzk (acromegaliban a
TRH adst kveten gyakran paradox szrum-GH-szint nvekeds s dopaminagonista adst kveten
paradox GH-szint cskkens szlelhet).

Acromegaliban a gyakran trsul hyperprolactinaemia miatt minden esetben indokolt a szrumprolaktin


vizsglata s a trsul hypopituitarismus lehetsge miatt a hypophysismkds rszletes felmrsre van
szksg (lsd a hypopituitarismus krismjnl, 1436. oldalon). A hypophysisdaganat kimutatsra
nlklzhetetlen a sella MRI-vizsglata. A ritkn elfordul ectopis GHRH-termel daganatok esetn a
hypophysisben hyperplasia alakul ki, ami hypophysisdaganathoz hasonlthat. Ezekben az esetekben a GHRH-
termel daganat helynek meghatrozshoz tovbbi kpalkot vizsglatok szksgesek (mellkasi s hasi CT,
MRI, szomatosztatinjelfog-szcintigrfia). A szrum GHRH koncentrcijnak meghatrozsa is segtheti a
krismt.

Kezels. A kezels clja a GH- (s IGF-1-) szintek normliss vlsval a klinikai tnetek megszntetse vagy
mrsklse, valamint a daganat nyomsi tneteinek megszntetse a tbbi hypophysishormon elvlasztsnak
megrzsvel. A gygyuls felttele a kornak s nemnek megfelel IGF-1-szint, a basalis szrum-GH-szint
biztonsgos szintre cskkense (< 2,5 ng/ml), illetve az oralis glkztolerancia-teszt sorn a szrum-GH-
koncentrci < 1 ng/ml-re cskkense. Sebszi, gygyszeres s sugrkezelsre is lehetsgnk van.

A sebszi kezelst elsknt vlasztand lehetsgknt, vagy ritkbban gygyszeres kezelst kveten
alkalmazzk. A mtttel microadenoma esetn a betegek 70%-ban, macroadenoma esetn a betegek kevesebb
mint 50%-ban rhet el biztonsgos szrum-GH-szint. Eredmnyes mtt utn a lgyrsz-eltrsek javulsa
korn, mr nhny nappal a mtt utn megkezddik. A betegek mintegy 15%-ban alakul ki a mtt utn
hypopituitarismus. Rendszerint vekkel a mtt utn a betegek kb. 10%-ban alakul ki daganatrecidva; ilyen
esetekben jabb mtt mrlegelhet.

Gygyszeres kezelsre dopaminagonistk, szomatosztatinanalgok, vagy jabban GH-jelfog-antagonistk


alkalmazhatk. A dopaminagonista bromocriptin nagy adagban (1020 mg/nap) az esetek 1020%-ban
normliss teszi a szrum-GH-szintet, daganatregresszit azonban csak elvtve vlt ki. Az jabb
dopaminagonista cabergolin nagy adagban valamivel hatsosabbnak tnik a bromocriptinnl, azonban az
eredmnyek elmaradnak a szomatosztatinanalg kezels eredmnyeihez kpest. Dopaminagonista
ksztmnyektl elssorban olyankor vrhat eredmny, ha a megnvekedett GH-szint hyperprolactinaemival
trsul. A kezels hatsossgt hrom hnapos gygyszerszedst kveten clszer megtlnnk.

A klinikai gyakorlatban jelenleg alkalmazott szintetikus szomatosztatinanalgok az tfle


szomatosztatinreceptor (SSTR) kzl a GH-termel adenomkban nagy mennyisgben jelen lev 2-es s 5-s
jelfogkhoz ktdnek. A szrumban mintegy 90 perc felezsi idej octreotid egszsges s acromegalis
egynekben mintegy 8 rn t gtolja a GH-szekrcit. Acromegaliban szoksos adagja 8 rnknt 100200
g subcutan injekci, de egyes betegekben 350 g is hatkony lehet. Az adagot a klinikai vlasz, a GH- s az
IGF-1-szint alapjn kell belltanunk. Octreotidra a betegek 90%-a reagl; a szrum GH-szintje a betegek 70%-
ban < 5 ng/ml-re, 5560%-ban < 2 ng/ml-re cskken. A szrum IGF-1-szint a betegek 70%-ban vlik
normliss. Az esetek 4050%-ban vltoz mrtkben a daganat is visszafejldhet. A szubjektv tnetek
nhny napon vagy hten bell javulnak; a szubjektv tnetek (fejfjs, zleti panaszok) javulsa gyakran
fellmlja a biokmiai javuls mrtkt. A szomatosztatinanalgok tarts hats, n. slow release formit is
kifejlesztettk. Az octreotid-LAR 10, 20 vagy 30 mg intramuscularis injekciban alkalmazva 4 hetente, a
subcutan octreotid injekcival megegyez terpis hats. Egy msik szomatosztatinanalgot, a lanreotidot 10
14 naponknt 30 mg intramuscularis injekci formjban alkalmazzk (a hosszabb hatstartam lanreotid
autogl 4 hetente 60, 90 vagy 120 mg adagban adhat). A tarts szomatosztatinanalgok legfbb elnye a
knyelmes adagolsi md. A kezelst a betegek rendszerint jl viselik, a mellkhatsok ltalban enyhk s
tmenetiek (hasmens, hnyinger, hasi knyelmetlensgrzs, ritkn malabsorbtio). Tarts kezels esetn a
betegek 2030%-ban sludge s tnetmentes epekkpzds, illetve ritkn bradycardia, a szrumtiroxinszint
cskkense s a glkztolerancia romlsa jelentkezhet. A kzeljvben jabb szomatosztatinanalgok klinikai
bevezetse vrhat, kztk olyanok, amelyek a 2-es s 5-s jelfogn kvl a tbbi szomatosztatinreceptor irnti
affinitssal is rendelkeznek.

A szomatosztatinanalgok elsdleges kezelsknt is alkalmazhatk, ha a mtt ellenjavallt (pl. cardialis


szvdmnyek, vagy ids betegek trsul betegsgei miatt), ha a hypophysisdaganat kiterjedse miatt a mtttl
nem vrhat eredmny (pl. parasellaris tumor), ha a beteg nem akarja a mttet, vagy ha a kezels clja a
nagymret macroadenoma mtt eltti megkisebbtse, illetve a mtti kockzat cskkentse.

262
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Szomatosztatinanalg kezels indokolt besugrzssal kezelt daganat vagy daganatkijuls esetn is a


sugrkezels hatsnak kifejldsig, tovbb mtt utni daganatresiduum esetn.

Az acromegalia kezelsre a legjabb gygyszeres lehetsg a GH-jelfog-antagonista pegvisomant. A szrum


IGF-1-szintjt cskkent hatsa fellmlja a szomatosztatinanalgokt. A kezels nem vlt ki
daganatregresszit.

Sugrkezelst mtti vagy gygyszeres kezelsre nem reagl esetekben, illetve a daganat kijulsakor
alkalmaznak. A sugrkezels egyik f htrnya a hats lass kifejldse (210 v). A kezels korai vagy ksi
szvdmnyekkel jrhat; ezek kzl leggyakoribb a hypopituitarismus, amely rendszerint vekkel vagy
vtizedekkel a sugrkezelst kveten fejldik ki.

1.6.3. Cushing-kr
A Cushing-kr a hypophysis kortikotrop adenomja ltal okozott krkp; a jellegzetes klinikai tnetek dnt
tbbsge a glkokortikoidok megnvekedett kpzsre vezethet vissza.

Kreredet. A Cushing-kr elfordulsa ritka, incidencija 2,4/milli/v, prevalencija 39/milli. Nkben


hromszor-nyolcszor (egyes adatok szerint 15-szr) gyakoribb. Brmely letkorban elfordulhat, azonban
legtbbszr a 2545. letv kztt alakul ki. Az sszes endogn Cushing-szindrma mintegy 70%-t okozza
Cushing-kr, 30% htterben jindulat vagy rosszindulat mellkvesekreg-daganat, ectopis ACTH-
tltermels, vagy egyb ritka krokok llnak. Az endogn Cushing-szindrmhoz kpest lnyegesen gyakoribb
a tarts glkokortikoidkezels kvetkezmnyeknt kialakul iatrogen Cushing-szindrma.

Klinikai tnetek. A Cushing-kr klinikai kpe tpusos esetben jellegzetes (11.5. bra). A panaszok s tnetek
rendszerint lass rosszabbodsa miatt azonban a korai krisme sok esetben nehz lehet. A betegsg ritkn
ciklikus lefolys.

11.5. bra. Cushing-kros beteg

263
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A Cushing-kr csaknem valamennyi szerv s szervrendszer mkdst befolysolja, amelyek kzl a


sznhidrt-, a zsr- s a fehrje-anyagcsere vltozsai, valamint az izom-, az ideg- s az immunrendszeri
eltrsek a legfeltnbbek. A nagyszm tnet s panasz klinikai krjelz rtke lnyegesen klnbzhet.
Bizonyos panaszok s tnetek gyakoriak, de a Cushing-szindrmn kvl ms betegsgekben is elfordulhatnak,
mg ms panaszok s tnetek ritkbbak, de nagyobb valsznsggel jelzik a betegsget (11.9. tblzat).

3.9. tblzat - 11.9. tblzat. A Cushing-szindrma tneteinek rzkenysge s


fajlagossga

Tnet rzkenysg (%) Fajlagossg (%)

Hypokalaemia 25 96

Br alatti bevrzsek 53 94

Osteoporosis 26 94

Gyengesg 65 93

Diastols vrnyoms > 105 Hgmm 39 83

Livid strik 46 78

Acne 52 76

Centrlis elhzs 90 71

Hirsutismus 50 71

Plethora 82 69

Oligomenorrhoea 72 49

Generalizlt elhzs 3 38

Kros glkztolerancia 88 23

Gyakori tnet a hzs. A zsrszvet kros eloszlsa miatt az arc kerek (holdvilgarc), a temporalis rok kitlttt,
a nyak vastag, a supraclavicularis rok zsrprnkkal kitlttt, a vkony vgtagokkal szemben a trzs elhzott s
a cervicodorsalis rgiban prnaszer zsrfelrakds (hti zsrpp) alakul ki. A subcutan zsrszvet cskkense
miatt a br elvkonyodik, srlkenny vlik s bevrzsek jelentkezhetnek. A polyglobulia jellegzetes
plethors kllemet okoz. Jellemzek a szles (> 1 cm), lilsvrs strik, amelyek legtbbszr a hason, ritkbban
ms rgikban fordulnak el (csp, comb, mellkas, felkar). Cushing-kros nkben legtbbszr enyhe
hirsutismus figyelhet meg az arcon vagy ms rgikban, nha virilis tpus hajhulls alakul ki. Az arcon acnk,
a fertzshajlam miatt a brn gombs fertzsek lehetnek. A br srlsei lassan gygyulnak. A
brpigmentci enyhn fokozdhat. Tpusos tnet a proximalis izomgyengesg, amit az izmok atrophija okoz.
Az izomgyengesget a hypokalaemia is slyosbthatja. A betegek jelents rszben osteoporosis alakul ki,
gyakori a csonttrs (borda, gerinc, csves csontok). A csigolykon kialakul osteoporosis s roppansos
trsek jelents htfjdalmat okozhatnak. A csontnvekeds retardlt, ami gyermekekben a hossznvekeds
elmaradst okozza. Az enteralis s tubularis kalciumreabsorptio cskken, a renalis kalciumrts nvekszik.
Gyakran alakul ki vesekvessg, hypertonia, diabetes mellitus vagy cskkent glkztolerancia s a
lipidanyagcsere zavara. Nkben menstrucis zavar, amenorrhoea s meddsg alakul ki, a libido cskken. A
fertzshajlam nvekszik. A betegek tbbsgben pszichs eltrsek alakulnak ki: 80%-ukban affektv krkp,
50%-ukban depresszi, 30%-ukban bipolris zavar figyelhet meg. Gyakori az emocionlis labilits,
ingerlkenysg, fradkonysg, lmatlansg, rossz hangulat, feledkenysg, a koncentrlkpessg cskkense,
az impotencia s a tpllkozsai szoksok megvltozsa.

264
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A Cushing-krt okoz kortikotrop adenoma rendszerint kis mrete miatt a daganattal sszefgg nyomsi
tnetek ritkn fordulnak el. A megnvekedett kortizolszint gtolhatja a hypophysis-pajzsmirigy s a
hypophysis-gonad rendszer mkdst; az jszakai TSH-kiramls, a T4-, T3-, valamint az LH-, FSH- s
szexulszteroid-szintek cskkenhetnek. Jellegzetesek lehetnek a vrkpeltrsek (erythrocytosis, leukocytosis,
lymphopenia, eosinopenia), a vltoz slyossg hypokalaemia, az enyhn emelkedett szrumntriumszint, a
metabolikus alkalosis, a megnvekedett vrcukorszint vagy cskkent glkztolerancia, a normlis als hatrn
lv szrumklium- s foszftszint s a mrskelten emelkedett szrum alkalikus foszfatz.

Krisme. A Cushing-kr krismje, valamint az egyb eredet Cushing-szindrmktl trtn elklnts


dnten a hormonvizsglatokon alapul. A krismhez vezet t (11.6. bra) kulcspontja, hogy elsknt a
hypercortisolismus fennllst kell bizonytanunk s csak ezt kveten kerlhet sor a kreredethez szksges
hormontesztek elvgzsre (utbbiak ugyanis megtvesztek lehetnek, ha akkor alkalmazzuk, amikor a
hypercortisolismus nincs jelen).

11.6. bra. Cushing-szindrma elklnt krismje

Az endogn Cushing-szindrma szrsre s bizonytsra alkalmazott tesztekkel az integrlt kortizolelvlaszts


nvekedst (a vizelet szabad kortizolszintjnek meghatrozsa), a hypothalamus-hypophysis-mellkvese
rendszer feedback szablyozsnak zavart (kis adag dexamethason teszt) s/vagy a kortizolelvlaszts
napszaki ritmusnak zavart (szrum- s nylkortizol napszaki ritmusnak vizsglata) mutatjuk ki. Az endogn
Cushing-szindrma valamennyi formjban megn a szabad kortizol rtse a vizelettel (> 80120 g/24 ra; >
220330 nmol/24 ra). Kis adag dexamethason nem vltja ki a kortizolelvlaszts szuppresszijt. Az
overnight teszt sorn jflkor 1 mg dexamethason adst kveten msnap reggel a szrum kortizolszintje > 5
g/dl (> 140 nmol/l), vagy a standard 2 napos kis adag dexamethason teszt sorn 2 napon keresztl 6 rnknt
0,5 mg dexamethason adst kveten a szrumkortizolszint > 5 g/dl) s a szrum- s nylkortizol normlis
napszaki ritmusa is hinyzik (alvs kezdete utn 1-2 rval, jfl krl, stresszmentes krlmnyek kztt nyert
mintban a szrum kortizolszintje > 5 g/dl). A tesztek fajlagossgt s rzkenysgt, valamint az lpozitv s
lnegatv eredmnyek leggyakoribb okait a 11.10. tblzat mutatja. lpozitv eredmny gyanja esetn tovbbi
specilis tesztek vgezhetk (pl. dexamethasonnal kiegsztett CRH-teszt).

265
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

3.10. tblzat - 11.10. tblzat. Cushing-szindrma bizonytsra alkalmazhat


hormonvizsglatok krjelz rtke

24 rs vizelet szabad Kis adag dexamethason Szrumkortizol napszaki


kortizol vizsglata teszt ritmusa

Fajlagossg 8590% 8595% 9095%

rzkenysg 9095% 9298% kzel 100%

lpozitv esetek depresszi dexamethason felszvdsi jfli vrvtelkor


zavar vagy gyors stresszhatsok, vrvtelkor
polycysts ovarium metabolizmus, ismtelt szrs,
szindrma depresszi, slyos heveny
metabolizmust nvel betegsg
kortikoszteroidkezels gygyszerek adsa,
sztrogn, elhzs, idlt
idlt alkoholizmus alkoholizmus,
tarts stressz depresszi, slyos heveny
betegsg

lnegatv esetek pontatlan vizeletgyjts dexamethason cskkent ciklikus Cushing-


metabolizmusa, ciklikus szindrma
ciklikus Cushing- Cushing-szindrma
szindrma

A Cushing-szindrma bizonytst kveten a mellkvese eredet Cushing-szindrma a cskkent (< 510


pg/ml; 12 pmol/l) basalis (reggeli) plazma ACTH-szintje alapjn rendszerint knnyszerrel elklnthet. Ettl
eltren a Cushing-kr s az ectopis Cushing-szindrma elklntse a betegek jelents rszben mg ma is
igen nehz feladat lehet. Tbbfle teszt alkalmazsa (s az eredmnyek megfelel rtkelse) azonban a krisme
pontossgt szmottev mrtkben nvelheti. Az esetek egy rszben a basalis plazma ACTH-szint bizonyos
tmpontot jelenthet az elklntsben (ectopis ACTH-szindrmban az ACTH-szint gyakran jval magasabb,
mint Cushing-krban, azonban a kett kztt gyakoriak az tfedsek). Az elklntshez alkalmazhat tesztek
kz tartozik a nagy adag dexamethason teszt (az overnight teszt sorn jflkor 8 mg dexamethason adst
kveten msnap reggel, vagy a standard 2 napos teszt sorn 2 napon keresztl, 6 rnknt 2 mg dexamethason
adst kveten a szrumkortizol Cushing-krban > 50%-kal cskken, mg ectopis Cushing-szindrmban
vltozatlan marad, vagy csak kisfokban cskken). A teszt fajlagossga s rzkenysge azonban kicsi. Az
elklnts egyik jelenlegi leghatkonyabb eszkze: a CRH-teszt; 1 g/ttkg vagy 100 g CRH iv. adst
kveten 15, 30, 45, 60 s 120 perccel levett mintkban a plazma ACTH- s kortizolszintje a Cushing-kros
esetek tbbsgben nagymrtkben nvekszik, mg ectopis Cushing-szindrmban vltozatlan marad. Cushing-
kros betegekben a CRH-teszthez hasonl hiperreaktv plazma ACTH-vlasz szlelhet a metopyron,
vazopresszin vagy desmopressin tesztek sorn is; ezek krjelz rtke ltalban megkzeltheti, de nem mlja
fell a CRH-teszt krjelz rtkt. A desmopressin teszt CRH-val kombinlva is elvgezhet.

A Cushing-kr krismjnek leghatkonyabb eszkze a sinus petrosus inferiorbl a vns vrvtel. A vizsglat
sorn mindkt oldali sinus petrosus inferiorba kattert vezetnek, majd 100 g CRH iv. adsa eltt s utn a kt
oldalrl szimultn nyert vrmintkban, valamint egy perifris vnbl szrmaz vrben meghatrozzk az
ACTH-koncentrcit. Cushing-krra utal az, ha a centrlis/perifris ACTH-koncentrci hnyados a centrlis
jobb vagy bal oldali mintkban a CRH adsa eltt > 2 s/vagy a CRH utn > 3. A teszt elnye a nagyfok
pontossg (100%-os fajlagossg mellett 96%-os rzkenysg). Htrnya, hogy a vizsglat invazv s
szvdmnyekkel jrhat (thrombosis, vrzs). Alkalmazshoz klnleges felkszltsg s gyakorlat szksges.
A vizsglat az ACTH-termel hypophysis-microadenoma oldalisgnak igazolsban mindssze 7080%-os
pontossg.

Cushing-krban az ACTH-termel hypophysisadenoma kimutatsra vgzett MRI-vizsglat rzkenysge


mindssze 5060%-os; a ritkbban elfordul ACTH-termel macroadenomk MRI- s/vagy CT-vizsglattal
jl kimutathatk.

266
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Elklnt krisme. Az elklnt krisme sorn azoknak a betegsgeknek az elklntse okozhat kln
nehzsget, amelyekben a Cushing-szindrma tbb-kevesebb klinikai tnete mellett vltoz mrtk
hypercortisolismus fordulhat el (pseudo-Cushing-szindrma). Az alkohol okozta pseudo-Cushing-szindrma
idlt alkoholistkban alakul ki. A hormonlis eltrsek gyakran nem klnthetk el a valdi Cushing-
szindrmban szlelhet eltrsektl; az alkoholfogyaszts elhagysa utn azonban a klinikai tnetek s
hormonlis eltrsek spontn megsznnek. A depresszi szintn megnvekedett vizeletkortizol-, s kis adag
dexamethasonnal nem szupprimlhat plazmakortizolszinttel jrhat. Nha a glkokortikoidrezisztencia
elklntse is nehzsget okozhat.

Kezels. A Cushing-kros betegek dnt tbbsgben a standard kezels az ACTH-termel hypophysisadenoma


eltvoltsa transsphenoidalis hypophysismtttel. A mtt a betegek mintegy 80%-ban eredmnyez
gygyulst. Az ACTH-termel hypophysisadenoma sikeres eltvoltsa utn a plazma-ACTH- s -kortizolszint
gyorsan cskken s a hypothalamus-hypophysis-mellkvese rendszer szupprimlt llapota miatt a hypadrenia
tnetei alakulhatnak ki, ami a mtt utn tbb hnapig (ritkn vekig) tarthat, s glkokortikoidptl kezelst
tehet szksgess. A mtt utn a hypophysismkds rszletes felmrse szksges. Sikertelen mtt esetben
korai reoperci vagy sugrkezels vgezhet.

Cushing-kr kezelsre a ktoldali adrenalectomia mra tlhaladott vlt; mellzsnek f oka a Cushing-kr
miatt vgzett ktoldali adrenalectomia utn 215 vvel a betegek 845%-ban kialakul agresszv nvekeds,
a krnyez szerkezeteken nyomsi tneteket okoz ACTH-termel hypophysis-macroadenoma (Nelson-
szindrma). Felttelezhet, hogy kialakulst a kortizol feedback kiesse segti el. Jellemzje az igen nagy
plazma-ACTH-szint (rendszerint > 1000 pg/ml) s a betegekben az Addison-krra emlkeztet, kifejezett
brpigmentci.

Cushing-kros felnttek kezelsre a kls sugrkezels az esetek mindssze 1520%-ban eredmnyes, ezrt
elssorban akkor jn szba, ha a hypophysismtt sikertelen volt. Hagyomnyos frakcionlt sugrkezels vagy
clzott besugrzs (sztereotaktikus sugrsebszet) is alkalmazhat.

A Cushing-kr gygyszeres kezelse nmagban ritkn eredmnyes, de bizonyos esetekben segtsget jelenthet
(hypophysismtt eltt vagy a sugrkezels hatsnak kifejldsig, illetve ha mtttel nem kezelhet). A
szerotoninantagonistk, dopaminagonista szerek s a valprot az esetek egy rszben cskkenthetik az ACTH-
szekrcit s a klinikai tnetek javulst vlthatjk ki. A szteroidok bioszintzist gtl szereket s
alkalmazsuk mdjt a Mellkvese betegsgei c. fejezet ismerteti.

1.6.4. Gonadotrop hormont termel hypophysisdaganat


A hormontltermels klinikai tneteivel nem jr hypophysis-macroadenomk jelents rsze gonadotrop
hormonokat (legtbbszr FSH), LH -alegysget, FSH -alegysget vagy -alegysget termel; ezek a peptidek a
daganatok tbbsgben immunhisztokmiai mdszerekkel is kimutathatk.

Klinikai tnetek. A gonadotrop hormon tltermelse ellenre a klinikai tnetek ritkk; ennek oka a daganatok
viszonylag enyhe hormon tltermelse, a rendszerint nagy FSH/LH arny, az adenomban kpzd gonadotrop
hormonok eltr szekrcis dinamikja, illetve biolgiailag kevsb aktv gonadotrop hormonok kpzdse
lehet. Fikban ritkn korai puberts, frfiakban tubuli seminiferi hypertrophia s orchidomegalia alakulhat ki.
Menopauza eltti nkben igen ritkn a petefszek hiperstimulcija, tbbszrs petefszekcystk, az
endometrium hyperplasija s vrzszavar jelentkezhet. Posztmenopauzs nkben nem alakul ki
hormontltermelsre visszavezethet tnet. A gonadotrop hormont termel daganatok rendszerint nagy mrete
miatt gyakran alakul ki a daganatok trfoglal jellegvel sszefgg nyomsi tnet (hypopituitarismus,
bitemporalis hemianopsia, a szemmozgat izom bnulsa, fejfjs stb.).

Krisme. Gonadotrop hormont termel hypophysisadenoma esetn a basalis FSH s/vagy -alegysg
koncentrcija megnvekszik, azonban a megnvekedett basalis FSH-szint oknak rtkelse gyakran okoz
nehzsget. Nkben a menstrucis ciklustl fggen vltoz FSH-elvlaszts, vagy a menopauza okozta nagy
FSH-szint, frfiakban pedig a perifris hypogonadismus okozta gonadotrop hormon szint nvekedsnek
elklntse jelenthet elssorban gondot. A dinamikus hormonvizsglatok kzl a TRH-teszt nyjthatja a
legtbb segtsget (TRH adst kveten egszsges egynekben az LH, FSH, illetve alegysgeik szintje
vltozatlan marad, mg gonadotrop hormont termel hypophysisadenoma esetn az LH -alegysg
koncentrcija gyakran nvekszik). A GnRH-teszt nem vlt be a gonadotrop hormont termel adenomk
krismjben. A biztos krismt gyakran a mttet kveten elvgzett immunhisztokmiai vizsglatok
llaptjk meg.

267
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Kezels. A krnyez szerkezetek sszenyomst okoz macroadenomk esetn mtt javasolt; a daganat teljes
vagy rszleges eltvoltsakor a mtt eltti nyomsi tnetek tbbnyire javulnak vagy megsznnek. Nyomsi
tneteket nem okoz adenomk esetben megfelel ellenrzssel (lttrvizsglat, MRI) a mtt halaszthat.
Mtttel nem kezelhet, vagy visszatr macroadenomk esetn sugrkezels vgezhet. Ritkn a
dopaminagonista ksztmnyek kisfok daganatregresszit okozhatnak, a szomatosztatinanalg s GnRH-
antagonista-kezels rendszerint hatstalan.

1.6.5. TSH-termel hypophysisdaganat


A TSH-termel hypophysisadenoma ritka, az sszes hypophysisadenoma < 1%-a. A hypophysisdaganat
rendszerint invazv, a krnyez struktrk sszenyomst okoz macroadenoma, de TSH-termel
microadenoma is elfordulhat. A betegekben hyperthyreosis s struma alakul ki. Jellegzetes laboratriumi
eltrs a megnvekedett szrum-TSH, -alegysg (-alegysg/intakt TSH arny > 1) s a pajzsmirigyhormon
nvekedett koncentrcija. A TRH-teszt sorn a plazma-TSH nem emelkedik, T3 adsakor a plazma-TSH nem
cskken. Az adenoma a TSH mellett gyakran prolaktint s/vagy nvekedsi hormont is termel. Kezelse
elssorban mtti, azonban a daganatok nagy mrete miatt gyakran csak rszleges daganateltvolts vgezhet.
Kiegszt kezelsknt sugrkezels, dopaminagonistk s szomatosztatinanalgok alkalmazhatk.

Az elklnt krismben a pajzsmirigyhormon-rezisztencia jn szba. A generalizlt pajzsmirigyhormon-


rezisztencia autoszomlis dominns rklds krkp, a pajzsmirigyhormon-jelfog -alegysg mutcii
okozzk. A megnvekedett pajzsmirigyhormonszint ellenre a betegek tbbsge euthyreoid, gyakran
alacsonynvs, pubertas tarda, hyperlipidaemia, tachycardia, struma alakul ki s mentlis retardci is
elfordulhat. A pajzsmirigyhormonszintek emelkedettek, a TSH normlis vagy nagy, a TRH-teszt sorn a TSH
nvekszik, T3 adsakor a TSH cskken, az -alegysg/TSH arny < 1. A pajzsmirigyhormon-rezisztencia
klnleges formja a szelektv (hypophysis-) rezisztencia, amit az 5-dejodinz (2. tpus dejodinz) krosodsa
okoz. A krkp jellemzi a rendszerint nem slyos hyperthyreosis, a struma, a megnvekedett TSH- s
pajzsmirigyhormonszint.

1.7. Neurohypophysis
A neurohypophysist (a hypophysis hts lebenye) a supraopticus s paraventricularis magvakban elhelyezked
neuronok nylvnyai (axonok) alkotjk. A neuronokban kpzd kt f hormon kzl a vazopresszin a
vzhztartst s az ozmotikus homeosztzist szablyozza, mg az oxitocin a szoptatskor a tej rlst serkenti.

1.7.1. A vazopresszin szintzise, elvlasztsa, lettani hatsai


A kilenc aminosavat tartalmaz vazopresszin hat aminosavbl ll ciklikus rszbl s az ehhez kapcsold
tripeptidlncbl ll. Egy nagyobb prekurzor hormonbl kpzdik (preprohormon); a szignl peptid lehastsa
utn a vazopresszint, neurofizint s egyb sszetevket tartalmaz prohormon a neuroszekretoros
vesiculumokban raktrozdik. A neurohypophysis axon terminlisaibl a vazopresszin exocytosissal kerl a
perifris vrbe.

A vazopresszin f lettani hatst a vesben a distalis tubulusokon s gyjtcsatornkon fejti ki, ahol fokozza a
sejtek hidroozmotikus permeabilitst. A vazopresszinhiny vzimpermeabilitst vlt ki, ami nagy mennyisg,
hg vizelet rtst okozza (vizeletfajsly: ~1001, vizeletozmolarits: ~50 mosm/l). Vazopresszin hatsra a
sejtek a vz szmra tjrhatv vlnak, ami lehetv teszi a koncentrcigradiensnek megfelel passzv
vzforgalmat a tubularis folyadkbl a hiperozmotikus velinterstitium fel. A vazopresszin hatst a sejtek
felsznn elhelyezked V2-jelfogkon keresztl fejti ki. A jelfog aktivlsa az adenilt-ciklz s a cAMP-
fgg fehrjekinz aktivldst, a tubulus hmsejtjeiben a microfilamentumok s microtubulusok
trendezdst, valamint az aquaporin 2 fehrjt tartalmaz vzcsatornknak a luminalis membrnba trtn
thelyezdst vltja ki.

A vazopresszin nagy koncentrciban alkalmazva erlyes presszor hats, az erek s az emsztrendszer


simaizomzatnak sszehzdst vltja ki, a mjban glycogenolysist okoz s az ACTH-elvlasztst is serkenti.
Ezeket a hatsokat a V1a s V1b jelfogk kzvettik. Ezeken a hatsokon kvl a vazopresszin nveli az
endothelsejtekbl a von Willebrand-faktor elvlasztst, serkenti a mjban a VIII. vralvadsi faktor kpzdst,
serkenti a thrombocytk aggregcijt s befolysolja a memrit.

A vazopresszinelvlasztst dnten a testfolyadk effektv ozmotikus nyomsa szablyozza. Az anterolateralis


hypothalamicus szvetekben elhelyezked ozmoreceptorok a plazma ntrium- (s bizonyos egyb ozmotikusan
effektv anyagok) koncentrcijnak vltozsait rzkelik. A vazopresszinelvlaszts az n. ozmotikus

268
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

kszbnl indul (280 mosmol/l); a kszbrtk felett a plazma ozmolaritsa s a vazopresszinszint kztt
lineris sszefggs ll fenn (a plazma ozmolaritsnak 1%-os nvekedse a szrum vazopresszinszintjnek 1
pg/ml-es nvekedst vltja ki). A normlis plazmaozmolarits fenntartsban a vazopresszinelvlasztson kvl
a szomjsgrzsnek is meghatroz szerepe van. A vazopresszinhez hasonlan a szomjsgrzst is a
hypothalamicus ozmoreceptorok szablyozzk, amelyek kszbrtke kb. 5%-kal nagyobb a vazopresszin
elvlasztst szablyoz ozmoreceptorok kszbrtkhez kpest. A nagyobb kszbrtknek ksznheten
csak azt kveten alakul ki szomjsgrzs, polydipsia s a folyadkterek kvetkezmnyes hgulsa, miutn a
szrumozmolarits nvekedse az antidiureticus mkds kimerlst vltja ki.

A vazopresszinelvlasztst a vrnyoms s vrtrfogat heveny vltozsai is befolysoljk; a hatst a trfogat- s


a baroreceptorok kzvettik. A hypovolaemia cskkenti, a hypervolaemia nveli az ozmotikus kszbt. A
baroregulcis rendszer szerepe lettani krlmnyek kztt kevsb jelents, de nagy hemodinamikai
eltrsekkel jr llapotokban fontoss vlhat. A vazopresszinelvlaszts nvekedst okozza a hnys vagy a
hnyst kivlt inger (a nyltveli hnyskzponton keresztl), a heveny hypoglykaemia, a
glkokortikoidhiny, a dohnyzs, valamint szmos neurotranszmitter, neuropeptid s gygyszer (acetilkolin,
hisztamin, sztrogn, angiotenzin II, clofibrat, carbamazepin, vincristin, -adrenerg-agonistk,
cyclophosphamid, barbiturtok, metoclopramid). A vazopresszint a mj s a vese metabolizlja. Terhessg alatt
a placentban kpzd metabolizl enzimek miatt a vazopresszinclearance nvekszik.

1.7.2. Az oxitocin szintzise, elvlasztsa, lettani hatsai


A vazopresszin szerkezethez hasonl oxitocinnak viszonylag enyhe antidiuretikus hatsa van; f lettani hatsa
az uteruson s az emln rvnyesl. Serkenti az uterus izomzatnak sszehzdst s az emlben a
tejcsatornk krl elhelyezked myoepithelialis sejtek sszehzdst fokozva, a szoptats alatt elsegti a tej
kirlst. Oxitocinhiny esetn azonban a szls normlis lefolys lehet, s a laktci sem sznik meg.

1.7.3. Diabetes insipidus


A diabetes insipidus a szervezet vzmegrz kpessgnek megsznsvel, nagymennyisg hg vizelet
rtsvel, szomjsgrzssel s polydipsival jr krkp, amelyet a vazopresszin relatv vagy teljes hinya
(centrlis diabetes insipidus s fokozott vazopresszinmetabolizmus okozta diabetes insipidus), vagy a
vesetubulusok vazopresszin irnti rzketlensge okoz (nephrogen diabetes insipidus).

Krokok. A vazopresszinhiny okozta centrlis diabetes insipidus ritka betegsg, becslt incidencija 40/1
milli/v. Nkben s frfiakban egyforma gyakorisg. A hypothalamus vagy hypophysis szerzett betegsgei
(trauma, daganatok, granulomk, fertzsek, rrendszeri krosodsok), veleszletett fejldsi zavarok, vagy
rkletes gnhibk okozhatjk (11.11. tblzat). A centrlis diabetes rkletes forminak kreredete heterogn.
A vazopresszin-neurophysin II gn (AVP-NPII) mutci kvetkeztben kialakul centrlis diabetes insipidus
autoszomlis dominns rklds formjban a vazopresszint termel magnocellulris neuronok elfajulsa
alakul ki. A betegsgre a klinikai tnetek ksi kezdete jellemz (szlets utn hnapokkal vagy vekkel). Az
AVP-NPII gn mutcik okozta centrlis diabetes insipidus autoszomlis recesszv rklds formi, valamint
X-kromoszmhoz kttten rkld formk is elfordulhatnak. A centrlis diabetes insipidus diabetes
mellitusszal, a nervus opticus atrophijval s sketsggel trsulhat (Wolfram-szindrma vagy DIDMOAD
szindrma); a tnetegyttes a 4. kromoszma rvid karjn elhelyezked WFS1 gn zavarval fgg ssze. A
gesztcis diabetes insipidus a vazopresszint metabolizl, placentban kpzd vazopresszinz kpzsvel
hozhat sszefggsbe; ilyen esetekben a diabetes insipidus a terhessg alatt kezddik, s a szls utn rvid
idvel megsznik, br a vazopresszinelvlaszts enyhe zavara gyakran szls utn is kimutathat.

Nephrogen diabetes insipidusban a vazopresszin antidiuretikus hatsnak cskkenst szerzett s rkletes


betegsgek, valamint gygyszerek is okozhatjk (11.11. tblzat). A vazopresszin V2-receptor gn mutcii X-
kromoszmhoz kttten recesszv rklds, mg az aquaporin 2 gn mutcii autoszomlis recesszv vagy
autoszomlis dominns rklds nephrogen diabetes insipidusszal trsulnak. Polyurival jr llapotokban a
vazopresszin antidiuretikus hatsnak cskkense msodlagosan is kialakulhat a vese ozmotikus koncentrci
gradiensnek cskkense, vagy az aquaporinmkds gtlsa miatt (a vazopresszin irnti rzkenysg
msodlagos cskkense polyuris llapotokban megneheztheti a krjelz tesztek rtkelst).

3.11. tblzat - 11.11. tblzat. A diabetes insipidus kreredete

Centrlis diabetes insipidus Nephrogen diabetes insipidus

269
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Koponyatrauma Metabolikus eltrsek

hypercalcaemia

hypokalaemia

vesebetegsgek

akut tubularis necrosis

ureter- vagy urethraelzrds

egyb vesebetegsgek

Daganatok Amyloidosis

elsdleges daganat s ttt, lymphoma

Granulomatosus betegsgek Daganatok

sarcoidosis, histiocytosis X

Wegener-granulomatosis

Fertzsek, gyulladsos betegsgek Gygyszerek

meningitis, encephalitis, toxoplasmosis lithium, demedocyclin, amphotericin B,


aminoglikozidok, rifampicin, cisplatin
lymphocyts infundibulo-hypophysitis

SLE, scleroderma

rrendszeri krosods rkletes gnhibk

Sheehan-szindrma vazopresszin V2-receptor gn mutci

subarachnoidealis vrzs aquaporin 2 gn mutcija

hypoxis encephalopathia

Terhessg Elsdleges polydipsia

Idiopathis Pszichogn polydipsia

schizophrenia

Veleszletett fejldsi hibk Dipsogen polydipsia

septo-opticus dysplasia tuberculosis, sarcoidosis

agenesis, ectopis hypophysis sclerosis multiplex

craniofacialis kzpvonal-hiba koponyasrls

idiopathis

rkletes gnhibk

AVP-NPII gn mutci

270
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Wolfram-szindrma

X-kromoszmhoz kttt autoszomlis

recesszv centrlis diabetes insipidus

A vazopresszin msodlagos hinyt vlthatja ki a nagyfok folyadkfelvtel, mert gtolja annak elvlasztst
(elsdleges polydipsia). Az elsdleges polydipsia dipsogen formjnak kialakulst a szomjazst szablyoz
ozmoreceptorokban a szomjsgrzs kszbrtknek cskkensvel hozzk sszefggsbe. A betegsg
gyakran idiopathis, de nha tbbgc idegrendszeri betegsgekkel trsulhat (sclerosis multiplex, kzponti
idegrendszeri sarcoidosis). Az elsdleges polydipsia dipsogen formjval ellenttben a pszichogn polydipsia
nem jr szomjsgrzssel; az llapot gyakran pszichotikus betegsgek rszjelensge.

Klinikai tnetek. Jellegzetes az llandsult polyuria, a szomjsgrzs s a polydipsia. A vizelet mennyisge


rszleges diabetes insipidusban 36 liter naponta, teljes vazopresszinhiny esetn azonban 1820 liter is lehet. A
polyuria s polydipsia klnsen jszaka lehet a betegek szmra zavar. Ha a szomjsgkzpont p, s a
betegek folyadk fogyasztsa nem korltozott, akkor a vz- s elektrolit-hztarts kiegyenltett, a plazma
ozmolarits s a szrumntriumszint normlis, vagy csak kiss haladja meg a normlis rtket. A vizeletfajsly
10011003, a vizeletozmolarits < 200 mosmol/l.

Krisme. Diabetes insipidus gyanjt felvet panaszok (gyakori vizels, nycturia, lland szomjsgrzs,
polydipsia) esetn a polyuria a 24 rn t gyjttt vizelet mennyisgnek meghatrozsval llapthat meg.
Polyuria esetn a 24 rs vizelet mennyisge > 50 ml/kg (70 kg testsly betegben > 3,5 liter). Ha a polyurihoz
kis vizeletfajsly trsul (10011010), akkor tovbbi vizsglatok szksgesek a polyuria eredetnek tisztzsra.

A polyuria okainak s a diabetes insipidus klnbz forminak elklntsben a krelzmny, a fiziklis


vizsglat s alap laboratriumi vizsglatok fontosak lehetnek; segtsgkkel a polyurit okoz szmos betegsg
vagy llapot (diabetes mellitus, idlt vesebetegsg, hypokalaemia, hypercalcaemia), illetve gygyszer (lithium
stb.) kiszrhet. Ha szabad folyadk fogyaszts mellett nincsenek dehydratira utal tnetek, akkor a fentiek
kizrsa utn kvetkez lpsknt a szomjazsi teszt elvgzse ajnlott. A vizsglatot felgyelet mellett, a
folyadkegyensly ellenrzsvel kell vgeznnk (vizeletrts, vizeletfajsly, vizelet- s plazmaozmolarits,
testsly, valamint szrumntriumszint meghatrozsa). Az elsdleges polydipsia (s a centrlis s nephrogen
diabetes insipidus rszleges formi) nagy valsznsggel kizrhat, ha a szomjaztatsi prba sorn a szrum
ntriumszintje vagy a plazmaozmolarits a normlis fels hatrt meghaladja, de a polyuria lnyegesen nem
cskken s a vizelet koncentrlatlan marad (fajsly < 1010, ozmolarits < 300 mosm/l). Ilyen esetekben slyos
centrlis vagy nephrogen diabetes insipidus lehetsges; a kt krkpet desmopressin adsval lehet elklnteni
(0,03 g iv. vagy sc. desmopressin injekci adsa utn 1 vagy 2 rval a vizeletozmolarits > 50%-os
nvekedse centrlis diabetes insipidust, mg ennl kisebb nvekeds nephrogen diabetes insipidust igazol). A
szomjazsi teszt alternatvjaknt alkalmazhat a CarterRobbins-prba (oralis vzterhelssel elhidrlst
kveten 15 percenknt vizeletmennyisg s -fajsly mrse, majd a vzterhels kezdete utn 1 rval 0,25
ml/ttkg 2,5%-os ntrium-klorid-infzi 45 percen keresztl); a prba a vazopresszinrzkenysg vizsglatval
egszthet ki. Kiegszt tesztknt a vazopresszinelvlaszts mrtkt jelz kzvetett tesztek (oralis vzterhels,
majd a kvetkez napon oralis sterhels), vagy a plazma vazopresszinkoncentrcijnak meghatrozsa is
vgezhet. A basalis plazma vazopresszinkoncentrcija (normlis rtk: 25 pmol/l; 2,25,4 pg/ml) azonban
nmagban nem alkalmas a krisme megllaptsra, ezrt a vazopresszinszintet rendszerint a
vazopresszinelvlasztst serkent dinamikus tesztek sorn hatrozzuk meg.

A krismhez fontos segtsget nyjthat a hypophysis s hypothalamus MRI-vizsglata. Egszsges egynekben


a T1 slyozott felvteleken a neurohypophysis fokozott jelads, hiperintenzv kpletknt brzoldik; az
egszsges egynekhez hasonl jelads szlelhet elsdleges polydipsiban s nephrogen diabetes insipidusban,
mg centrlis diabetes insipidusban a hiperintenzv jel hinyzik. Az MRI-vizsglat fontos eszkz a
hypothalamus s a hypophysis trszkt folyamatainak kimutatsban is.

Kezels. A vazopresszin 8. aminosav pozcijban elhelyezked L-arginin D-argininnel trtn helyettestse s


a molekula N-teminlisnak deaminlsa rvn a vazopresszinnl kb. hsszor hatkonyabb hormont lltottak
el (1-deamino-8-D-arginin-vazopresszin, DDAVP, desmopressin), amely hatkonyan alkalmazhat a centrlis
diabetes insipidusban szenved betegek kezelsre. A desmopressin kevsb bomlkony s hatstartama is kt-
hromszorosan meghaladja a vazopresszint. Iv. vagy sc. injekci, orrspray vagy tabletta formjban adhat
(tlagos napi adagok centrlis diabetes insipidusban: 2 alkalommal 12 g sc. injekci, 2 vagy 3 alkalommal
1020 g orrspray, vagy 2 alkalommal 100200 g tabletta). Hatskezdete gyors, mellkhatsknt ritkn

271
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

fejfjst okozhat. Tladagolsa vzretencihoz s alacsony szrumntriumszinthez vezet, ami a kezels tmeneti
szneteltetsvel s a folyadkfogyaszts korltozsval szntethet meg. A centrlis diabetes insipidus
kezelsre ritkn egyb ksztmnyek is alkalmazhatk. A chlorpropamid a kis mennyisgben jelen lev
vazopresszin renalis hatsnak nvelse, vagy a V2-jelfogk kzvetlen serkentse rvn fejti ki antidiuretikus
hatst. A thiazid hgyhajtk nvelik a chlorpropamid hatst. A chlorpropamidkezels mellkhatsaknt
hypoglykaemia alakulhat ki; alkalmazsa terhessgben ellenjavallt.

Nephrogen diabetes insipidusban a desmopressin s a chlorpropamid hatstalan; a kezelsre leggyakrabban


thiazid hgyhajtkat s/vagy amiloridot, valamint a sbevitel enyhe megszortst alkalmazzuk. A nem szteroid
gyulladscskkentk szintn cskkentik a vizelet mennyisgt s enyhn nvelik a vizeletozmolaritst.

1.7.4. Adipsihoz trsul hypernatraemia


A krkpet a krnikusan ismtld hyperosmolaris (hypernatraemis) dehydratio s az ozmotikus inger hatsra
ltrejv elgtelen vazopresszin vlasz jellemzi. A hypernatraemis dehydratio ellenre a hypothalamicus
szomjsgkzpont krosodsa miatt a betegeknek nincs szomjsgrzetk, st gyakran kifejezetten ellenllnak a
folyadkfogyasztsnak.

Kreredet. Adipsis hypernatraemit okozhatnak a hypothalamus szerzett vagy veleszletett betegsgei (a


hypothalamus krosodst okoz daganatok, mint a craniopharyngeoma, meningeoma, germinoma, glioma s
tttek, illetve ezek mtti kezelse, traums laesik, granuloms folyamatok, rrendszeri elvltozsok, kzponti
idegrendszeri degeneratv folyamatok, AIDS s cytomegalovirus-encephalitis, veleszletett kzponti
idegrendszeri fejldsi zavarok, valamint ritkn rkletes genetikai zavarok).

Klinikai tnetek. Vezet tnetei az adipsia s a hypernatraemis dehydratio (tachycardia, orthostaticus


hypotonia, azotaemia, hyperurikaemia). Hypokalaemia, izomgyengesg jelentkezhet, a hypernatraemihoz
trsul rhabdomyolysis izomfjdalmat okozhat, s veseelgtelensg fejldhet ki. Slyos szvdmnyknt
hyperosmolaris encephalopathia fejldhet ki, ami irreverzibilis agyi krosodst, st hallt okozhat.

Krisme. A hypothalamicus szomjsgkzpont krosodsbl ered adipsit valsznst, ha ber llapot


betegben a hypernatraemis dehydratio tnetei ellenre nincs szomjsgrzs. Eszmletlen vagy zavart llapot
betegben az adipsia tisztzsa a rehydratio utn lehetsges. A hypothalamicus szerkezetek, illetve a
neurohypophysis hormonelvlaszts krosodsnak mrtktl fggen a rehydratio sorn diabetes insipidus
vagy tlzott vazopresszinszekrci tnetei is kialakulhatnak.

Az adipsihoz trsul hypernatraemit el kell klntennk a hypernatraemia egyb okaitl (esszencilis


hypernatraemia, nagy mennyisg hipertnis soldat, vagy ntrium-bikarbont-infzi, mineralokortikoidok
tladagolsa, ozmotikus hgyhajtk).

Kezels. ber llapot betegben szjon t vz adagolsa, eszmletlen vagy nem egyttmkd betegben 0,45%-
os ntrium-klorid vagy 5%-os glkzinfzi javasolt. A hyperosmolaritas gyors megszntetse agyoedemhoz
vezethet, ezrt a vzptls sebessgt gy kell megvlasztanunk, hogy a szrumntriumszint 2 rnknt 1
mmol/l-rel cskkenjen. Slyos s tbb nap vagy ht alatt fokozatosan kialakult, perifris keringsi
elgtelensggel szvdtt hypernatraemia kezelsre 0,9%-os ntrium-klorid-infzi ajnlott (a fiziolgis
0,9%-os ntrium-klorid ugyanis hgabb a hyperosmolaris testfolyadkokhoz kpest, gy kell hguls rhet el).
Ha a rehydratio befejezdse eltt diabetes insipidus alakul ki, a kezelst desmopressin adsval kell
kiegsztennk. A kezels alatt a szrumntriumszint gyakori meghatrozsn kvl ellenriznnk kell a
szrumklium- s vrcukorszintet, illetve a heveny veseelgtelensg, diabetes insipidus, vagy tlzott
vazopresszinelvlaszts korai felismershez a vizeletmennyisg, szrumkreatinin- s ureanitrogn-szintek
vizsglatra is szksg van.

A heveny tnetek rendezdse utn agy-MRI-vizsglat s hypophysisfunkcis vizsglatok elvgzse javasolt.


Diabetes insipidus esetn desmopressinkezels szksges. A betegeket tjkoztassuk, arrl hogy a megfelel
folyadkegyensly fenntartshoz mennyi folyadkot kell fogyasztaniuk (ezt azonban megnehezti az adipsit
okoz alapbetegsg miatti rossz egyttmkds).

1.7.5. Vazopresszintltermels s egyb hypoosmolaris szindrmk


Vazopresszintltermels

272
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A krkp szinonim elnevezse a SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) s a SchwartzBartter-


szindrma. A betegsg lnyege az ozmotikus s nem ozmotikus szablyozstl rendszerint fggetlen, fokozott
vazopresszinelvlaszts, ami vzretencihoz, hypervolaemihoz, hyponatraemihoz s koncentrlt vizelet
kpzdshez vezet.

Kreredet. Kreredete vltozatos; ectopis vazopreszszinkpzs (rosszindulat daganatok, mint kissejtes


bronchuscarcinoma, vesetumor, thymoma, emsztrendszeri tumorok, carcinoid), kzponti idegrendszeri
betegsgek (fejsrls, meningitis, meningoencephalitis, agytlyog, hypothalamus krnyki mtti
beavatkozsok, stroke, agyi relzrds, sinus cavernosus thrombosis, GuillainBarr-szindrma, sclerosis
multiplex, delirium tremens, hydrocephalus, epilepsia), tdbetegsgek (pneumonia, tdtlyog,
tdtuberculosis, asthma bronchiale, pneumothorax, slyos obstruktv tdbetegsg), egyb betegsgek (heveny
intermittl porphyria), terpis beavatkozsok (pozitv nyoms gpi llegeztets) s gygyszerek
(desmopressin, chlorpropamid, carbamazepin, vincristin, cyclophosphamid, barbiturtok, metoclopramid,
phenothiazinok, triciklikus antidepressznsok, monoaminoxidz-gtlk, szerotonin-visszavtel-gtlk).
Addison-krzisben a hypovolaemia s hnys miatt, slyos kezeletlen hypothyreosisban ismeretlen mdon
alakulhat ki vazopresszintltermels.

Tnetek. A tnetek slyossga a hyponatraemia mrtktl, kifejldsnek sebessgtl s tartamtl fgg. Az


akut, slyos hyponatraemia (< 120 mmol/l) az intracellulris trfogat nvekedse miatt agyoedemt okoz, ami
az intracranialis nyoms nvelse rvn vltja ki a heveny vzmrgezs tneteit (somnolentia, epilepsis
grcsk, coma). Az llapot kzvetlen letveszlyt jelent s intenzv kezelst tesz szksgess. Idlt
hyponatraemia esetn a kiegyenlt mechanizmusok miatt (az intracellulris ntrium cskkense) nem alakul ki
jelents intracellulris trfogat-nvekeds, ezrt kevesebb s ltalban enyhbb tnetet okoz, st a betegek egy
rsze mg jelents hyponatraemia esetn is tnetmentes lehet.

Krisme. A vazopresszintltermels krismjt az albbiak alapozzk meg: 1. Cskkent (< 275 mosm/l)
plazmaozmolarits (a szrumglkz-koncentrci 2 mmol/l-es nvekedse ~1 mmol/l-rel cskkenti a
szrumntriumszintet, ezrt nagy vrcukorszint esetn a szrumntriumszint cskkense nem felttlenl jelez
hypoosmolaris llapotot) 2. Cskkent plazmaozmolaritshoz kpest megnvekedett vizeletozmolarits (> 100
mosm/l) 3. Euvolaemis klinikai llapot (sem hypovolaemira utal tnet, mint orthostaticus hypotonia,
tachycardia, szraz nylkahrtyk stb., sem a hypervolaemia tnetei, mint oedema, ascites nem szlelhetk). 4.
Normlis s- s folyadkfelvtel mellett megnvekedett ntriumrts a vizelettel. 5. Euvolaemis
hipoozmolarits egyb okai kizrhatk (hypothyreosis, mellkvesekreg-elgtelensg, hgyhajtkezels).

A vazopresszintltermels krismjt egyb laboratriumi vizsglatok is segthetik; az ureanitrogn-, a


szrumkreatinin- s hgysavrtk rendszerint alacsony, a vizeletfajsly az emelkedett vizeletozmolaritst
tkrzve emelkedett. A krismt megneheztheti, az ha vazopresszintltermelsben szenved betegben egyb
okbl hypo- vagy hypervolaemia is fennll, illetve ha a hyponatraemia oka renalis sveszts. Ilyen esetekben az
euvolaemis llapot elrse utn tisztzhat a krisme (vzterhelses teszt). Vazopresszintltermels esetn a
plazmarenin-aktivits s az aldoszteronszint rendszerint kicsi, mg a plazma pitvari natriureticus
hormonkoncentrci gyakran megnvekedett.

Kezels. A kezels a hyponatraemia slyossgtl, kifejldsnek sebessgtl, a klinikai llapottl s a kivlt


oktl fgg. A rendszerint slyos klinikai tnetekkel jr heveny hyponatraemia azonnali beavatkozst ignyel;
ilyen esetekben hipertnis (3%) ntrium-klorid-infzi adsa szksges, amit furosemiddel lehet kiegszteni.
A hyponatraemia tlzottan gyors rendezse slyos kzponti idegrendszeri krosodst (pontin s extrapontin
myelinolysis) okozhat, ezrt fontos, hogy a szrumntrium-koncentrci nvekedsnek sebessge ne haladja
meg rnknt az 1 mmol/l rtket. Az infzi adst fel kell fggesztennk, ha a szrumntriumszint a kezdeti
rtkhez kpest 12 mm/l-rel nvekedett, vagy ha elri a 130 mmol/l rtket. Idlt (tbb mint 48 rja fennll),
enyhe idegrendszeri tnetekkel trsul, vagy tnetmentes hyponatraemia esetn kerlnnk kell a hyponatraemia
gyors rendezst; ilyen esetekben a kezels elsknt alkalmazand eszkze a folyadkfogyaszts korltozsa
(napi 500800 ml). Gygyszeres kezelsknt demeclocyclin, fludrocortison, vagy jabban vazopresszin V2-
jelfog-antagonistk alkalmazhatk. Mindezek mellett alapvet a vazopresszintltermelst kivlt alapbetegsg
kezelse.

Egyb hypoosmolaris szindrmk

Hyponatraemival s hypoosmolaritassal jrnak a msodlagos aldosteronismussal trsul oedems llapotok


(szvelgtelensg, mjbetegsg, nephrosis szindrma), a hypovolaemis llapotok (hnys, diarrhoea), ritkn a
fokozott folyadkfogyaszts (elsdleges polydipsia). Slyos hyponatraemit okozhat az agyi natriuretikus
hormon (brain natriuretic peptid BNP) tlzott termelsvel sszefggsbe hozhat cerebralis sveszt

273
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

szindrma, amit subarachnoidealis vrzsben, vagy egyb kzponti idegrendszeri betegsgben szenved
betegekben figyeltek meg. A szindrma jellegzetessge a jelents polyuria, nagy mennyisg ntriumrts,
hyponatraemia, megnvekedett szrum-BNP-koncentrci s a plazma cskkent aldoszteronszintje.

Az egyb hypoosmolaris szindrmk kezelst a hyponatraemit kivlt alapbetegsg hatrozza meg. A


vazopresszin V2-jelfog-antagonistk nemcsak vazopresszintltermelshez trsul hyponatraemia esetn,
hanem egyb eredet hyponatraemis llapotokban is (pl. szvelgtelensg, mjbetegsg) eredmnyesen
alkalmazhatk.

1.8. A tobozmirigy s a melatonin


Az agy kzps terletn a III. agykamra mgtt elhelyezked tobozmirigyet ktfle sejttpus alkotja: a
neurogliasejtek, valamint a melatonint (s egyb peptidhormont) termel pinealocytk. A melatoninelvlasztst
a fny gtolja s a sttsg (az alvstl fggetlenl) serkenti. A plazmamelatonin-szint gyermekkorban a
legnagyobb, pubertskorban cskken, felnttkorban tovbb cskken s idskorban alacsony rtket r el. A
melatoninnak szerepet tulajdontanak az alvs-brenlt ciklus szablyozsban, a hszablyozsban, tovbb a
kognitv, a szv- s rrendszeri, az immun- s reproduktv mkds szablyozsban.

A tobozmirigy daganatai az sszes agytumor 1%-a, azonban gyermekkorban az sszes agytumor 10%-t teszik
ki. A gyermekkori tobozmirigydaganatok kzel fele germinoma. Az agynyoms nvekedsnek klinikai
tneteivel, illetve jellegzetes neurolgiai tnetekkel (Perinaud-szindrma) jrhatnak. Gyermekekben a daganat
ectopis humn choriogonin termelse miatt pseudopubertas praecox alakulhat ki; a suprasellaris rgira, illetve
a hypothalamusra terjed daganatok hypopituitarismust okozhatnak. A germinomk s nem germinoma
csrasejtes daganatok sugrrzkenyek s a kemoterpis szerekre is jl reaglnak. A tobozmirigyben
pinealocytomk, pinealoblastomk, gliomk, meningeomk, daganattttek s cystk is elfordulhatnak.

Irodalom

1. Consensus statement: Biochemical assessment and long-term monitoring in patients with acromegaly:
Statement from the Joint Consensus Conference of the Growth Hormone Society and the Pituitary Society. J.
Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89; 3099.

2. Gth M., Korbonits M., Laczi F., Rcz K., Szcs N.,Tth M.: Hypothalamus s hypophysis betegsge. In:
Levey A., Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.): Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer
gyakorlata. Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2010.

3. Melmed, S., Jameson J.L.: Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2195.

4. Robertson, G.L.: Disorders of the Neurohypophysis. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2217.

2. A pajzsmirigy betegsgei
Dr. Levey Andrs

2.1. A pajzsmirigyhormonok szintzise, elvlasztsa, lettani


hatsai
A pajzsmirigy az ember legnagyobb, hormontermelsre specializldott endokrin szerve. Egszsges
felnttekben slya 1525 g. Ha megnvekszik az anatmiai adottsgokbl kvetkezen elssorban htrafel
s lefel, a szegycsont fel, valamint substernalisan terjed. Ilyenkor elbb a nyelcsvet, majd a lgcsvet
sszenyomhatja.

A follicularis sejtek (thyreocytk) ltal termelt s a vrplyba kerl tiroxinnak (T4) kb. 80%-a a szervekben s
szvetekben rszben trijd-tironinn (T3), rszben pedig a metabolikusan inaktv reverz-T3-m (rT3) alakul. A
T4 flletideje 7 nap, a T3- 1 nap, az rT3- csupn 45 ra. A T4-nek s T3-nak > 99%-a a vrben
szlltfehrjkhez (TBG, prealbumin s albumin) ktdik. A biolgiai aktivitst a szabad hormonok kpviselik.
Legfontosabb hatsuk az, hogy nvelik a szvetekben trtn fehrjeszintzist, serkentik az anyagcsert, a

274
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

szvetek nvekedst, elsegtik az agy fejldst, s nvelik a glkz- s aminosavtranszportot. Mindez


elssorban a T3 hatsnak kvetkezmnye, mivel a biolgiai aktivitsa 38-szor meghaladja a T4-t.

A pajzsmirigy hormonkpzst s elvlasztst a hypophysis mellslebenyben termeld TSH szablyozza.


Ennek mkdst viszont a hypothalamicus eredet TRH ellenrzi. A TRH-TSH s az aktulisan keringsben
lv pajzsmirigyhormonszintek a feedback hats kvetkeztben rendkvl szoros s dinamikus
klcsnhatsban vannak egymssal.

2.1.1. Normlis mkds (nem toxikus) golyva


A pajzsmirigy megnagyobbodst golyvnak vagy strumnak nevezzk.

Klinikai formk

Diffz s gbs. Mindkett lehet normlis, fokozott s cskkent mkds. Nagysga alapjn az albbiak
szerint osztlyozzuk: 1a. nem lthat, csak tapintssal szlelhet; 1b. tapinthat s a fej htrahajltsakor lthat
is; 2. tapinthat s a fej normlis tartsban is lthat; 3. igen nagy golyva.

Kreredet. A pajzsmirigy megnagyobbodst az euthyreosis megtartsa mellett a kvetkez krformk


okozhatjk:

jdhiny,

idlt lymphocyts (Hashimoto-) thyreoiditis,

szubakut thyreoiditis,

j- s rosszindulat tumorok,

a hormonszintzis veleszletett zavarai,

pajzsmirigyhormonokkal szembeni perifris rezisztencia,

goitrogen trend.

A felsoroltak kzl leggyakoribb a jdhiny, ritka a veleszletett dyshormonogenesis, s nagyon ritka a


perifris hormonrezisztencia. Bizonyos telflesgek (kposzta, kelkposzta, brokkoli, fehrrpa, torma s
repce) rendszeres, nagy mennyisg fogyasztsa, goitrogen hatsuk rvn, szintn a pajzsmirigy
megnagyobbodst okozhatjk.

2.1.2. Jdhinyos, euthyreoticus diffz golyva


A jdhiny kvetkeztben golyvban szenvedk szma vilgszerte 600700 millira tehet. Haznk jelents
rsze (kb. ngytde) is enyhn-mrskelten jdhinyos. Ennek meghatroz jelentsge van abban, hogy a
lakossg mintegy 10%-a golyvs.

A jdhiny fldrajzi tnyezk (a talaj s a vz jdtartalmnak) fggvnye. Felnttkorban a napi jdszksglet


150 g, terhessg s szoptats alatt 200300 g. Endmis jdhinyos rgikban a napi jdbevitel nem haladja
meg az 50 g-ot, 20 g alatt pedig mr a lakossg 90%-a golyvs, s a gyermekek 515%-a myxoedems
s/vagy kretn. Korai gyermekkorban a golyva elfordulsnak gyakorisgban a kt nem kztt nincs
klnbsg, pubertst kveten azonban a lnyokon mr hatszor-htszer gyakoribb.

Kreredet. Az enyhe s a mrskelt jdhinyhoz a szervezet a thyreocytk hyperplasijval alkalmazkodik. A


megszaporodott pajzsmirigysejtek ugyanis a rendelkezsre ll kevesebb jdot jobban fel tudjk hasznlni,
felgyorsul a jdclearence. Ennek felttele a fokozott, tarts de a normlis fels hatrt nem meghalad TSH-
serkents. Ennek a kompenzl, adaptv folyamatnak rszt kpezi a thyreocytk TSH-jelfoginak a fokozd
rzkenysge, valamint az is, hogy a keringsben viszonylagosan megn a T3 (a sejtszinten elssorban hat
pajzsmirigyhormon) mennyisge. Mindezek kvetkezmnye, hogy egyenletesen megn a pajzsmirigy, s
kialakul a diffz golyva. Felttelezs szerint a TSH proliferatv hatst jrulkos mdon bizonyos nvekedsi
tnyezk is (IGF-1, TGF, EGF) fokozhatjk. Tapasztalat szerint hossz vek, vtizedek mltn a diffz golyva
fokozatosan gbss vlik, azonban rosszindulat talakulsra nem jelent nagyobb kockzatot.

275
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Tnetek. Az 1a., 1b. nagysg strumk rendszerint nem okoznak tnetet. A nagyobbak esetben azonban mr
gyakori a nyaki knyelmetlensgrzs, a nyels neheztettsge, esetleg a rekedtsg. Fleg a retrosternalisan
nvekv pajzsmirigy, a trachea diszlokcija s nyomsa kvetkeztben okoz lgzsi nehzsget.

Krisme. Az euthyreoid diffz golyva puha, mirigyes tapintat. A pajzsmirigymkdst a TSH, FT4 s FT3
meghatrozsokkal vizsgljuk. A jdhinyt a vizelettel rtett jd mennyisge alapjn llaptjuk meg (< 100
g/l).

Kezels. Jdhinyos diffz golyva esetben, ha a pajzsmirigy nem nagy, az els vben naponta 200300 g, ezt
kveten pedig mg 2 vig 200 g jdot adunk. A tovbbiakban naponta 100150 g jd rendszeres bevitele
szksges. Nagyobb golyva (2., 3. fokozat) esetben a jdkezelst kb. 1 vig levothyroxin adsval egsztjk
ki.

A nem jdhinyos euthyreoid diffz golyvk esetben TSH-szuppresszi cljbl thyroxinkezels jn


szmtsba. Ennek dzist (kb. 2,2 g/kg) szksg szerint gy mdostjuk, hogy a szuppresszi mrtke a 0,1
mU/l TSH-szintet ne haladja meg (iatrogen thyreotoxicosis veszlye). Ha ~1 v alatt a pajzsmirigy nagysga
nem vltozik, a kezelst nem folytatjuk. A nyomsi tneteket okoz nagy golyvk esetben, amelyek csaknem
kivtel nlkl mr gbsek is, mtti megolds szksges.

A felsorolsban szerepl egyb krkpeket lsd a megfelel alfejezetekben.

2.2. A pajzsmirigy gbs betegsgei


A pajzsmirigyben tapinthat csomk gyakorisga 57%. Az ultrahangvizsglatok adatai szerint azonban a gbs
pajzsmirigyek szma a nem tapinthatakkal egytt ennl jval tbb (1340%). Nk s frfiak arnya 6:1. A
gb lehet egyedlll (szoliter, uninodularis) vagy tbbszrs (multiplex, multinodularis) (11.7. bra).
Gyakorisguk az letkorral prhuzamosan n. Klnsen gyakori az endmis jdhinyos terleteken.

11.7. bra. Multinodularis euthyreoid golyva

2.2.1. Struma nodosa euthyreoides


A normlisan mkd, nagyobb pajzsmirigyben tapinthat, vagy csak ultrahangvizsglattal kimutathat gbk
jelennek meg. Ezek nagysga 2 mm tmrtl 1020 cm-ig vltozhat.

276
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Krok, kivlt tnyezk

idlt thyreoiditis gcos formja,

rszleges sebszi eltvolts utn a visszamarad rsz hyperplasija,

radiojd-kezels utn a megmarad pajzsmirigyszvet hyperplasija,

a pajzsmirigy jindulat adenomi, rosszindulat tumorai

a pajzsmirigy, a parathyreoidea s a ductus thyreoglossus cysti,

teratoma, lipoma, haemangioma,

involucis elvltozsok: necrosis, vrzs, fibrosis,

tarts jdhiny,

nyak, fej, mellkas besugrzst kveten (1630%).

Kreredet, a kialakuls mdja. A gbk kialakulsnak legfontosabb httert a folliculusok s follicularis sejtek
biolgiai sokflesge kpezi, amelynek kvetkezmnye a jdanyagcsere s a nvekedsi rta klnbzsge. A
nagyobb nvekedsi rtj s/vagy mkds sejtek helyi nvekedse okozza a gbk kialakulst. A
gbkpzds sorn keletkez j folliculusok a jdanyagcsert illeten nagymrtkben klnbzhetnek, ennek
kvetkezmnyeknt hideg, meleg s forr gbk monoclonalis csoportjai kpzdnek. Kezdetben a gb
rendszerint TSH-fgg, hnapok-vek mltn azonban gyakran TSH-tl fggetlenn, azaz autonmm vlik.

Tnetek. A kisebb gb legtbbszr tnetmentes. Nagyobb gb vagy multinodularis golyva mr gyakran okoz
nyaki knyelmetlensgrzst, nyelsi nehzsget, szraz khgst, rekedtsget, esetleg dyspnot. Ha a gb
hirtelen megnvekszik, igen fjdalmass, feszess vlik, a gb centrlis necrosisra vagy cysticus gbben
trtn heveny vrzsre kell gondolnunk. Lzzal ksrt feszes, rzkeny gb megjelense szubakut
granulomatosus thyreoiditisre utal. A hypothyreosis egyidej tnetei pedig idlt thyreoiditist valsznstenek.
Tlmkd (toxikus) gb, hyperthyreosisra utal tneteket eredmnyez.

Fiziklis vizsglat. A pajzsmirigyet klns gonddal kell tapintanunk s figyeljnk a csomk helyre,
nagysgra, tapintatra, nyels kzbeni elmozdulsra, valamint az esetleges nyomsrzkenysgre. A kemny
s egyenetlen felszn, rgzlt csomk rosszindulatsgnak nagy a valsznsge. A szoliter gbk malignitsi
kockzata jval nagyobb, mint a multinodularis. Mindig meg kell gyzdnnk arrl is, hogy nincs-e tapinthat
megnagyobbodott nyaki nyirokcsom, ami mr tttre utalhat.

Pajzsmirigy vkonyt-aspircis biopszija. A pajzsmirigy vkonyt-aspircis biopszija, s az ezt kvet


citolgiai vizsglat legtbbszr nlklzhetetlen a szoliter csomk, valamint a multinodularis golyvk dominns
(legnagyobb) gbeinek a vizsglatban. Ezrt e gbk jellegnek s termszetnek (jindulat, rosszindulat,
gyulladsos) megllaptsra, legtbbszr kezd lpsknt javasolt.

Ultrahangvizsglat. Igen fontos adatot adhat a gbk nagysgnak, szmnak a pontos meghatrozsra, a
szolid s cysticus kpletek elklntsre, tovbb segt a kis gbk vkonyt-biopszijnak a vezrlsben.

Szcintigrfia. A csomk izotpfelvteli aktivitst mutatja. Gyakorlati jelentsgk a hideg s forr gbknek
van. Hideg gbt kpezhetnek a pajzsmirigy tumorai, cystk, foklis gyulladsok, vrzst vagy necrosist kvet
fibrosis. A forr gbk az sszes hyperthyreosis 2040%-rt felelsek s szemben a hideg gbkkel, csak igen
ritkn rosszindulatak.

Hagyomnyos rntgenvizsglat. Nyomsi tnetek esetben hagyomnyos rntgenvizsglattal a trachea lgsvjt


s a nyelst ellenrizzk. Az sszenyoms mrtkt, a tumor terjedst, klnsen retrosternalis nvekeds
esetben MRI vagy CT segtsgvel llaptjuk meg.

Laboratriumi vizsglatok. A mkds eldntsre TSH, FT3 s FT4 vizsglatokat vgznk. A hyperfunctis
gb rendszerint tbb T3-mat termel, n a T3/T4 hnyados. Idlt thyreoiditis gyanja esetben TPO- s Tg-
antitest vizsglatok szksgesek. Ha a csaldi krelzmnyben medullaris pajzsmirigy-carcinoma szerepel, a
szrum kalcitoninszintjt is felttlenl meg kell hatroznunk.

A tancsolt kezd vizsglat gbs pajzsmirigy esetben: TSH-meghatrozs s vkonyt-aspircis biopszia.

277
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Elklnt krisme. Mivel a tapinthat gbknek kb. 10%-a carcinoma, legfontosabb annak eldntse, hogy j-
vagy rosszindulat (11.12. tblzat). Az letkorral a gbkpzds gyakorisga egyenesen, a gb
rosszindulatsga pedig fordtottan arnyos. Klnsen nagy a rosszindulatsg kockzata 20 vnl fiatalabb
letkorban s frfiakban. A kemny, szoliter vagy dominns gb esetben szintn nagy a rosszindulatsg
valsznsge. A hangszalag rszleges bnulsa s az ipsilateralisan megnagyobbodott nyaki nyirokcsomk igen
nagy valsznsggel a rosszindulatsgot jelzik. A follicularis adenomknak 1520%-a rosszindulat. Ennek a
pontos krismje citolgival nem, csak rszletes hisztolgiai vizsglattal lehetsges, amelyhez a gb
eltvoltsa vagy excisija szksges. A klasszikus cysta csaknem mindig jindulat, ha azonban szolid rszeket
is tartalmaz, akkor a rosszindulatsg valsznsge a szolid gbhez hasonl.

3.12. tblzat - 11.12. tblzat. A pajzsmirigyben lv gb j- vagy rosszindulat voltra


utal tnyezk

Klinikai jelek, tnetek Megjegyzs

Gb nagysga <10 mm rosszindulatsg valszntlen

Gb nagysga >30 mm rosszindulatsgra gyans

A gb fjdalmas rosszindulatsg kevss valszn

Hyperthyreosis fennllsa rosszindulatsg nem valszn

Szoliter csom s a multinodularis golyva malignitsa szoliter gb rosszindulatsgnak nagyobb (legalbb


10%) a valsznsge

Hirtelen kezdet, gyors nvekeds rosszindulatsgra igen gyans

Kemny, egyenetlen felszn gb, nyelskor nem minden valsznsggel rosszindulat


mozdul el

Nyomsi tnetek: rekedtsg, nyelsi nehzsg, azonos rosszindulatsgra gyans


oldali (ipsilateralis) v. jugularis externa pangsa

Ipsilateralis lymphadenomegalia (cervicalis, csaknem krjelz a rosszindulatsgra


submandibularis, supraclavicularis)

A pajzsmirigyben lv kicsiny (< 1 cm) gbknek, az aktulis teendk szempontjbl nem tulajdontanak
jelentsget, csupn rendszeres (venknti) ellenrzsk szksges.

Kezels. Ha a malignitst kizrtuk s a gbk nem nvekednek, nyomsi tneteket nem okoznak, akkor az
euthyreoid gbs golyvk rendszerint nem ignyelnek kezelst. Ha a szoliter gb 3 cm-nl nagyobb, akkor
minl elbb el kell tvoltani, ilyenkor ugyanis jelentsen megn a rosszindulat talakulsnak vagy a gb
hyperfunctiss vlsnak az eslye.

A cystk kezelse trtnhet leszvssal, ami nem egyszer kuratv. Ha azonban kt-hrom leszvst kveten is
jrateldik, tetraciklin vagy alkohol helyi injicilsval megksrelhet az reg sclerotizlsa.

A nem nagy (< 2 cm) euthyreoid csomk trfogatnak cskkentsre megksrelhet a TSH-szuppresszis
kezels. A viszonylag nagy adag levothyroxinkezelst 6 hnapig folytatjuk. Ha ezalatt a csom nagysga
jelentsen (2040%-kal) cskken, akkor a kezels folytathat. Ha a T4 adsa ellenre a gb nagysga nem
vltozik, de klnsen akkor, ha kzben n, malignits valsznsge miatt tancsos mielbb eltvoltani.

Nyomsi tnetek esetn mtt szksges. Ha ez egyb trsbetegsg miatt nem lehetsges, radiojd-kezelst kell
alkalmaznunk. Ennek hatsra ugyanis a golyva nagysga 1-2 v alatt, fokozatosan 3050%-kal cskken.

278
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Krjslat. A jindulat csomk ltalban igen lassan nvekednek (ltalban 2 v alatt kb. 15%-kal), kzben
bennk cysticus degenerci, necrosis, vrzs, fibrosis s meszeseds alakulhat ki. A gyorsan nv gb
malignitsra gyans. A multinodularis euthyreoticus golyvk vek mltn, gyakran hyperfunctiss vlnak.

2.3. A pajzsmirigy carcinomi


A pajzsmirigy malignomi nem gyakoriak, az sszes rosszindulat daganatok 12%-t kpezik. Klinikai formi:
papillaris (7075%), follicularis (1620%), medullaris (5%), anaplasticus (3%) s egyb malignomk (1%):
lymphoma, fibrosarcoma, laphmsejtes carcinoma, valamint egyb carcinomk pajzsmirigybe trtn tttei.

A papillaris s follicularis carcinomk (jl differencilt pajzsmirigyrkok) a pajzsmirigy malignominak 85


90%-t kpezik. Jellemzjk a lassbb krlefolys s a szegnyes klinikai tnetek. A jobb indulat rkok kz
tartoznak. A radiojdot felveszik, de kevss troljk, ezrt hideg gbt kpeznek.

A pajzsmirigydaganatok 1030%-a mikroszkopikus vagy okkult (< 1 cm, nem invazv, tttet nem okoz).

2.3.1. Papillaris carcinoma


A follicularis sejtek carcinomja. A pajzsmirigy leggyakoribb (7075%) malignomja. Leginkbb 3040 ves
korban fordul el. Klinikai formi: tiszta s kevert (papillaris-follicularis). Gyakran multicentrikus s ktoldali.

Kreredet. Kialakulsban elssorban a Ret onkogn, a trk gn s a p53 tumorszuppresszor gn mutciinak


tulajdontanak jelentsget. A jdtlsly nveli a papillaris carcinoma kialakulsnak a kockzatt.

Tnetek. Legtbbszr a beteg panasz- s tnetmentes. A nervus recurrens rintettsge hangszalagbnulst,


rekedtsget okoz. A csom tapintata azonos a jindulat adenomval, kemny tapintat fknt a nagyobb gbk
esetben szlelhet. Intraglandularisan s a helyi nyirokcsomkba kpez tttet. Lassan nvekszik. Ids
betegekben olykor agresszvabb. Tvoli tttet ad a tdbe s a csontokba. Hosszas fennllst kveten olykor
gyorsan nvekedni kezd s dedifferencildva anaplasticus carcinomv alakul.

Krisme. Legfontosabb az aspircis vkonyt-biopszia. Az ultrahang, a CT s az MRI a tumor kiterjedsrl, a


nyirokcsomtttrl, s az esetleges nyoms mrtkrl ad felvilgostst. A krlefolys kvetsben a Tg-szint
meghatrozsnak s a teljestest-szcintigrfinak van kiemelt jelentsge.

2.3.2. Follicularis carcinoma


A follicularis epithel malignus tumora. A pajzsmirigy-carcinomk 1620%-t kpezi. Varinsa a Hrthle-sejtes
carcinoma, amely a radiojdot nem veszi fel, agresszvabb, nehezebben kezelhet.

Kreredet. Kialakulsban fknt a ras onkogn s a p53 tumorszuppresszor gn mutcijnak tulajdontanak


jelentsget. Jdhinyos terleteken gyakoribb.

Tnetek. Lassan nvekszik, tnetszegny. Nem ritkn hnapok, esetleg vek telnek el a kimutatsig. Gyakran a
rgebben fennll szoliter vagy multinodularis golyva dominns gbben alakul ki. A gb rosszindulatsgra
utal a viszonylag gyors nvekeds s a kemnyebb tapintat. A papillaris carcinomnl agresszvabb, beszrve a
krnyki nyirokcsomkat s az ereket, gyakrabban kpez tvoli tttet, elssorban a csontokba s tdbe.
Legtbbszr megrzi a jdfelvev s viszonylagos koncentrl kpessgt, st olykor T3-mat s T4-et is
szintetizlni kpes. Dedifferencildva anaplasticus carcinomv alakulhat (late anaplastic shift).

Krisme. A jindulat adenomtl trtn elklntsre, a vkonyt-aspircis citolgia nem elgsges. A


rosszindulatsgra jellemz rinvzi s tokttrs csak hisztolgiai vizsglattal llapthat meg, amihez
mtttel nyert anyag szksges. Az tttek kimutatsa CT, MRI s radiojddal vgzett egsztest-szcintigrfia,
szksg esetn PET s 99mTc-MIBI vizsglatok segtsgvel trtnik.

A differencilt pajzsmirigyrkok (follicularis, papillaris) kezelse. A betegek kis s nagy kockzat csoportba
oszthatk. A kis kockzat csoportba tartoznak a 45 vnl fiatalabbak, ha a gb nagysga < 2 cm s semmi nem
utal az intra- vagy extraglandularis terjedsre. Az sszes tbbi esetet fokozott kockzatnak kell tekintennk. A
betegsg lefolyst alapveten befolysolja a megfelel kezels, amelynek hrom meghatroz pillre van. 1.
Sebszet: az emltett kis kockzat csoportban elegend lobectomia vgzse. Minden egyb esetben teljes vagy
a teljest megkzelt (near total) thyreoidectomit kell vgezni, nyirokcsomttt esetben mdostott nyaki
dissectival kiegsztve. 2. A fokozott kockzat csoportban felttlenl szksges a mtt utni radiojd ablatio,

279
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

a residualis kicsiny s mikroszkopikus pajzsmirigyszvet elpuszttsra. Ez 3050 mCi 131J adsval trtnik.
3. A TSH hatsos szuppresszija. Ez kb. 2,2 g/kg/nap tiroxin adsval trtnik, oly mdon, hogy a TSH-szintje
tartsan 0,1 mE/l vagy ez alatt legyen, a T4 s T3 rtke pedig a normlis rtk fels hatrt ne, vagy csak kiss
haladja meg. Ilymdon a differencilt carcinomk legfbb serkent tnyezjt iktatjuk ki.

Krjslat. A betegsg lefolyst alapveten befolysolja, hogy a kezels elkezdsekor a TNM-rendszer szerint
milyen stdiumban van: az 1. s 2. stdiumban lvk 8090%-a ugyanis 30 v mltn mg letben van, a 3.
stdiumban lvknek 50%-a l 20 v mlva, a 4. stdiumban pedig 10 v mlva mr a betegeknek csupn < 1%-
a van letben.

2.3.3. Medullaris carcinoma


Parafollicularis C-sejtekbl kiindul malignoma. A pajzsmirigy-carcinomk kb. 5%-rt felels. Biogn
aminokat s peptideket termel: kalcitonin, carcinoembryonalis antign (CEA), szerotonin, prosztaglandin,
hisztaminz stb.

Klinikai formi. 80%-a sporadikus, 20%-a rkletes. A herediter tpusnak hrom alfaja ismert, ezek nagy rsze
ms endokrin daganatokkal trsulva a tbbszrs endokrin neoplasik csoportjba (MEN-2A, -2B) tartozik,
kisebb hnyadt pedig az nllan jelentkez, n. csaldi (familiris) medullaris carcinoma kpezi. A
sporadikus esetek tbbsge szoliter, egyoldali, a herediterek gyakrabban tbbszrsek, ktoldaliak. Utbbiak
rkldsmenete autoszomlis dominns.

Tnetek. A sporadikus formra a viszonylag gyors llomnynvekeds s a differencilt formknl tmttebb


tapintsi lelet jellemz. Leggyakrabban az 56. vtizedben jelentkezik. Mr az els szlelskor, az esetek 50%-
ban nyaki nyirokcsomtttek vannak. A nveked tumor nyelsi nehzsget, rekedtsget, a trachea
diszlokcijt s sszenyomst okozza. Infiltrlva a helyi nyirokutakat s az ereket, a tdbe s klnbz
szervekbe ad ttteket. A familiris formban vltozatos, sznes tnetegyttesek fordulhatnak el, amelyeket
rszben a tumor ltal szekretlt biognaminok (fknt a szerotonin), msrszt a trsul egyb endokrin tumorok
(elssorban phaeochromocytoma, parathyreoidea-adenoma) okoznak.

Krisme. A szrumkalcitonin-szint nvekedse megbzhatan jelzi a medullaris carcinomt, ezrt egyarnt


hasznlhat a kijulsok, tttek vagy a lappang krkp felismersben s a betegsg kvetsben. A szrum
kalcitonin- s CEA-szintjnek nvekedse, valamint a vkonyt-aspircis biopszia fontos elemei a krismnek.
A csaldtagokat szrni kell, a Ret onkogn s a szrumkalcitonin vizsglatval. Rejtett tttek: CT-, MRI-
vizsglattal s PET-scan, octreotid- vagy sesta-MIBI szcintigrfival mutathatk ki.

Kezels. Radiojddal nem kezelhet, kemoterpira is rezisztens. Eredmny csupn a legkorbban vgzett teljes
thyreoidectomitl s gcos tttek esetben a kls foklis irradicitl vrhat.

Krjslat. Legagresszvabb a MEN-2B csoportba tartoz, kevsb a sporadikus tpus s viszonylag legkevsb
a MEN-2A csoport, valamint a csaldi (familiris) medullaris carcinoma. Sporadikus esetekben, 40 vnl
idsebbekben a 10 ves tlls 7075%, 40 v felett pedig 50%. Tvoli tttek esetben az 1 ves tlls 50%, a
10 ves pedig 10%. Az rkletes formk vrhat 5 ves tllse 5070%.

2.3.4. Anaplasticus carcinoma


A pajzsmirigy rendkvl agresszv rosszindulat tumora; a pajzsmirigy-carcinomk 24%-t adja. A betegek
letkora rendszerint > 60 v. Az esetek kb. felben a differencilt pajzsmirigy-carcinomk dedifferencildsa
kvetkeztben vagy vek ta fennll euthyreoid golyvban alakul ki.

Tnetek. A gyorsan, invazvan nv, kemny, rendszerint nagy s rgzlt gb nyelskor nem mozdul el. A
nyakon megnagyobbodott, szintn kemny nyirokcsomk tapinthatk. Igen korn okoz nyomsi tneteket:
szraz khgs, rekedtsg, nyelszavar, lgzsi neheztettsg, stridor. tttet a tdbe, a csontokba, az agyba, a
vesbe s a mjba ad.

Krisme. A vkonyt-aspircis biopszia a tumor jellegrl, az UH a daganat nagysgrl, a CT, MRI a


krnyki szvetek beszrtsgrl, a nyomsi tnetek mrtkrl s tvoli tttekrl ad felvilgostst.

Kezels. Isthmusectomia vgzend, rszben a krisme megerstsre, rszben a trachea sszenyomsnak


gtlsa cljbl. Ezenkvl csak a palliatv kls besugrzstl vrhat nmi eredmny.

280
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Krjslat. A slyos, kiterjedt krnyezeti beszrds s tvoli tttek kvetkeztben 624 hnapon bell, kevs
kivtellel hallos.

2.4. Hyperthyreosis
Az emelkedett szint pajzsmirigyhormonoknak a klnbz szervekre, szvetekre gyakorolt sszetett
biokmiai, krlettani hatst s ezek klinikai megnyilvnulsait hyperthyreosisnak, vagy ms nven
thyreotoxicosisnak nevezzk. A hyperthyreosis leggyakoribb tneteit a 11.8. bra szemllteti. Hyperthyreosis
szindrmt az albbi krkpek, llapotok okoznak:

11.8. bra. A hyperthyreosis klinikai jelei, tnetei

GravesBasedow-kr (diffz toxikus golyva),

toxikus adenoma (Plummer-kr),

multinodularis toxikus golyva,

szubakut granulomatosus, postpartum, silent thyreoiditis,

Hashimoto thyreoiditishez csatlakoz hyperthyreosis,

jd ltal kivltott hyperthyreosis (jd-Basedow),

thyreotoxicosis factitia,

TSH-szekretl hypophysisadenoma,

a hypophysis szelektv T4-T3 rezisztencija,

follicularis pajzsmirigy-carcinoma kiterjedt tttei,

struma ovarii,

neonatalis hyperthyreosis.

281
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

2.4.1. Diffz toxikus golyva (GravesBasedow-kr)


Autoimmun megbetegeds, amelyet a pajzsmirigy TSH-membrnjelfogja (TSH-R) ellen termelt serkent
antitest (TRAb) vlt ki s tart fenn. Az ily mdon aktivlt s hyperplasis pajzsmirigysejtek megnvekedett
hormontermelse hyperthyreosist s diffz strumt okoz, amelyhez gyakran infiltratv ophthalmopathia s ritkn
praetibialis myxoedema trsul. A hyperthyreosis leggyakoribb formja, az elforduls gyakorisga 0,4%1,8%.
Nk, frfiak arnya: 6:1. Leggyakrabban 2040 v kztt fordul el, de nem ritka idskorban sem.

Kreredet. A TSH-R ellen termelt anti-TSH elleni antiidiotpus antitestek a TSH bels kpt lemsolva
(internal image) nemcsak a pajzsmirigysejtek serkentsre kpesek, de fokozzk az MHC II-osztly HLA-
DR antignek kztk a TSH-jelfog peptideinek expresszijt (antign-bemutatst) is. Ezltal
felttelezheten egy olyan nmagt fenntart autoimmun folyamat alakul ki, amely nem csupn a krkp
kivltsrt, de a fenntartsrt is felels.

Tnetek. A betegek fradkonysgra, gyengesgre, idegessgre, ingerlkenysgre, emocionlis labilitsra,


szapora szvdobogsra, remegsre, a fokozott tvgy ellenre jelents fogysra, izzadkonysggal prosult
hintolerancira, hajhullsra, s nemritkn hasmensre panaszkodnak. Nknl a betegsghez gyakran
menstrucis zavar, s klnsen posztmenopauzban osteoporosis is trsul.

Fiziklis vizsglat. A betegek bre brsonyosan puha, nedves s meleg tapintat. A pajzsmirigy diffzan
nagyobb, mirigyes tapintat, nem rzkeny, hosszas fennlls, ismtld kijulsok esetben, valamint mttet,
radiojd-kezelst kveten azonban idvel gbss vlhat. A hypervascularisatio kvetkeztben a pajzsmirigy
felett gyakran surrans tapinthat s hallhat. A fokozott szimpatikus tnus kvetkezmnye a tg szemrs s a
riadt-merev tekintet. Bizonyos tnetek s jelek trsulsa igen jellegzetes GravesBasedow-krra. Ilyen a
Merseburgi-trisz: struma, tachycardia s szemtnetek egyttese (11.9. bra).

11.9. bra. Jellegzetes GravesBasedow-kr

Minl fiatalabb a beteg, rendszerint annl tbb s jellemzbb tnettel tallkozunk. Idsekben a betegsg
tnetszegnyebb, s leginkbb szv- s rrendszeri s pszichs tnetek llnak eltrben. A betegek gyengk,
tvgytalanok, aptisak, depresszira hajlamosak. A pajzsmirigy fokozott mkdsnek ezt az atpusos
formjt aptis hyperthyreosisnak nevezik. Az ilyen esetek legalbb 20%-ban nincs pajzsmirigy-

282
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

megnagyobbods s a jellegzetes szemtnetek is legtbbszr hinyoznak. Gyakori viszont a pitvarfibrillci


vagy egyb eredet arrhythmia (2030%), amihez az esetek jelents rszben, a hagyomnyos kezelsre nem
javul, pangsos szvelgtelensg trsul.

Endokrin ophthalmopathia (szinonimi: Graves-ophthalmopathia, infiltratv ophthalmopathia, autoimmun


orbitopathia) GravesBasedow-krral trsulsa 5070%-os gyakorisg. Kialakulsban jelents szerepet
tulajdontanak olyan kzs antignellenes citotoxikus antitesteknek, amelyek mind a pajzsmirigyben, mind a
retrobulbaris tr fibroblastjaiban s az extraocularis szemizmokban egyarnt jelen vannak, pldul a TSH-R
bizonyos peptidei. Felteheten az aktivlt lymphocytk ltal termelt antitestek s citokinek okozzk az orbitalis
ktszvet s a szemizmok gyulladst. Ez utbbiak nagyfok duzzadsa, nagymrtkben megnveli a
retrobulbaris trben lv nyomst, aminek exophthalmus a kvetkezmnye. A periorbitalis szvetek szintn
oedemss vlnak, megduzzadnak, conjunctivitis, chemosis alakul ki. A gyullads kvetkezmnyeknt
krosodhat a szemizmok mkdse, ami ketts ltst eredmnyez. A cornen szrke foltok, feklyek
alakulhatnak ki. Legslyosabb szvdmny a nervus opticus krosodsa, ez ugyanis nagyfok ltsromlst,
olykor vaksgot okoz. A gyulladsos tneteket s a krosods mrtkt figyelembe vve, az endokrin
ophthalmopathinak hat slyossgi fokozatt klnbztetik meg.

A praetibialis myxoedema szintn jellemz tnete a GravesBasedow-krnak, de sokkal ritkbban fordul el


(0,52%). Leggyakrabban a lbszron, a boka fltt, szimmetrikusan jelenik meg. A felszne narancshjhoz
hasonlan granullt, rzsaszn vagy lils sznezet, tmtt tapintat, az ujjbenyomatot nem tartja meg, nem
rzkeny.

Krisme. A hyperthyreosis fennllst egyrtelmen jelzi a szrum emelkedett FT4-, FT3-szintje, s az ennek
kvetkeztben ersen szupprimlt TSH-rtk (< 0,1 mE/l). A krjelz jelentsg TSH-R-ellenes stimull
antitest s/vagy a jellegzetes klinikai kp (endokrin ophthalmopathia, praetibilialis myxoedema) jelenlte pedig
megersti a GravesBasedow-kr fennllst. TPO-, Tg-ellenes antitestek is kb. 6080%-os gyakorisggal
alacsony titerben kimutathatak, ezek azonban a GravesBasedow-krra nem jellegzetesek.

Elklnt krisme. A GravesBasedow-krt a thyreotoxicosisok kvetkez formitl kell elklnteni: toxicus


adenoma, toxicus multinodularis golyva, a subacut- s Hashimoto-thyreoiditis hyperfunctis stdiuma, TSH-t
termel hypophysisadenoma, s az exogn pajzsmirigyhormonok adsa ltal kivltott thyreotoxicosis factitia.
Thyreotoxicosist vlthat ki a nagy mennyisg jdbevitel (jd-Basedow: amiodaron, iv. kontrasztanyag) is.
Ezek, a krelzmny ismeretn tl, a pajzsmirigy tapintata, UH-, CT-, MRI-, szcintigrfia, hormon- s
antitestvizsglatok vagy biopszia segtsgvel klnthetk el. GravesBasedow-krhoz nemritkn (~10%)
pajzsmirigygbk is trsulhatnak. Ezek tlnyom tbbsge (90%) szoliter hideg gb, amelyek kztt sok (10
20%) a differencilt pajzsmirigy-carcinoma. Elklntskben a szcintigrfia, biopszia s a Tg-meghatrozs
van segtsgnkre.

Kezels. A kezels mdozatai a thyreostaticumok, radiojd s mtt. A thyreostaticumok kzl a thiouracil-


szrmazkok hasznlatosak: methimazol (Metothyrin) s propylthiouracil (Propycil). Ezeken kvl mg a
lithium carbonat vehet szmtsba. A frissen felismert betegek kezdetben thyreostaticumot kapnak. Ennek
hatsra tlnyom tbbsgk 13 hnapon bell euthyreoidd vlik. A kezelst 1-2 vig folytatjuk, a kijuls
lehetsges cskkentsre. A hats kialakulsig a kezelst bta-receptor-blokkolkkal egsztjk ki. Ezek
ugyanis a felfokozott szimpatikus tnust (tachycardia, nagyfok izzadkonysg, remegs) cskkentvn, gyorsan
s ltvnyosan javtjk a beteg kzrzett. Velk egytt adott enyhe nyugtatk is kedvez hatsak. A
thyreostaticumok legnagyobb htrnya, hogy elhagysukat kveten igen gyakori (> 50%) a visszaess.

Tarts remisszi elssorban a kvetkez esetekben vrhat:

ha a kezels hatsra a pajzsmirigy nagysga jelentsen cskken,

ha a beteg jl reagl arnylag kis adag antithyreoid gygyszerre,

ha stimull TSH-R antitest, a kezels abbahagysakor mr nem mutathat ki,

ha T3, vagy T4 adsra, a pajzsmirigy radioizotp felvtele ismt elnyomhatv vlik.

Kijuls esetn ismt prblkozhatunk a gygyszeres kezelssel, de ha ezt jabb visszaess kveti, a
tovbbiakban mr csak az ablatv kezelstl vrhat vgleges eredmny. Erre leggyakrabban a radiojdot (100
150 Gy) alkalmazzuk. Ellenjavallatot csupn terhessg, gyermekkor s tlsgosan nagy, substernalisan terjed,
sszenyomst okoz golyva jelent. Elnye, hogy egyszer, olcs s a betegnek nem megterhel. Adst

283
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

kveten az euthyreosis fokozatosan, 36 hnap alatt alakul ki. A ksbbi hypothyreosis gyakorisga: 1 v
mlva 20%, 5 v mlva 50%, 10 v mlva mr 70%.

Az ablatv kezels msik formja a szubtotlis thyreoidectomia. Ennek javallatai: nyomsi tnetekkel jr vagy
kozmetikai problmt jelent nagy struma, rosszindulatsg gyanja, vagy kijul GravesBasedow-kr 40
vnl fiatalabb letkorban. Kockzati tnyezi: a nervus recurrens srlse, a parathyreoidek eltvoltsa, s
nem megfelel elkszts esetben (ma mr ritka) a mttet kvet thyreotoxicus krzis. A kijuls gyakorisga
kb. 10%. Mtt utn kevesebb a ksi hypothyreosis, mint radiojd-kezelst kveten.

Az endokrin ophthalmopathia kezelse. Eredmnyes kezelsnek s a remisszi fenntartsnak alapfelttele a


thyreotoxicosis megszntetse, az euthyreoid httr biztostsa. Kezelsre hromfle eljrs hasznlatos,
azonban ezek egyike sem kuratv: 1. erlyes immunmodull, gyulladsgtl kezels, elssorban
glkokortikoidokkal; 2. a retrobulbaris tr irradicija; 3. az orbita dekompresszis mtte. Heveny gyulladsos
tnetek esetben nagy adag methylprednisolont (100200 mg/nap) alkalmazunk 710 napon t, majd az adagot
fokozatosan cskkentve, adst fenntart adagban mg 36 hnapig folytatjuk. Ha ily mdon remisszi nem
rhet el, a retrobulbaris trre kls besugrzst alkalmazunk (20 Gy). Minden olyan heveny, igen slyos
esetben, amikor a lts is veszlyeztetett, el kell vgeznnk az orbita sebszi dekompresszijt. Ennek
eredmnye gyakran gyors s drmai. A gyullads lecsengsvel az rintett extraocularis izmokban fibrosis,
contractura, s ezek kvetkeztben ketts lts kialakulsa gyakori.

Krjslat. A GravesBasedow-kros betegek 3040%-a tekinthet vglegesen gygyultnak. Jelents rszk


azonban ksbb (a radiojd-kezels, a sebszi eltvolts vagy a betegsg termszetes lefolysa kvetkeztben)
hypothyreoticuss vlik. Legnagyobb nehzsget az infiltratv ophthalmopathia jelenti. A kezelse ugyanis a
rendelkezsre ll mdszerekkel korntsem megoldott. Ennek kvetkezmnye a ltsromls, olykor a lts teljes
elvesztse, a visszamarad kancsalsg, a diplopia s az exophthalmus.

2.4.2. Toxikus adenoma


Az uninodularis toxicus adenoma (Plummer-kr) lassan nvekszik s fokozatosan, egyre tbb
pajzsmirigyhormont termel. Rendszerint 40 vesnl idsebbekben fordul el. A gbt monoclonalis, jindulat,
tlmkd follicularis sejtszaporulat alkotja.

Tnetek. Klinikai tnetei a testslycskkens, gyengesg, palpitatio, izzadkonysg s hintolerancia. Fiziklis


vizsglat sorn a pajzsmirigy egyik lebenyben nagyobb szoliter gb tapinthat. A laboratriumi leletek
elsdleges hyperthyreosisnak megfelelek, azzal a klnbsggel, hogy legtbbszr a T3-szintje viszonylag
nagyobb mrtkben nvekszik, mint a T4- (T3-toxicosis). A pajzsmirigy-scan egyrtelmen jelzi a forr
gbt s rendszerint a paranodalis pajzsmirigyszvet cskkent radioizotp-felvtelt (11.10. bra). Csak igen
ritkn rosszindulat.

11.10. bra. Nagy forr gb a pajzsmirigy jobb lebenyben, a paranodalis pajzsmirigyszvet cskkent
izotpfelvtelvel

Kezels. A hyperthyreosis csak tmenetileg s viszonylag nagy adag thyreostaticummal szntethet meg.
Vgleges megoldst csak az azonos oldali lobectomia vagy a radiojd-kezels (300400 Gy) jelent.

284
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

2.4.3. Multinodularis toxikus golyva


Rendszerint ids betegek, rgebben fennll multinodularis golyviban alakul ki. A hyperthyreosisra utal
tnetek kzl a szv- s rrendszeriek llnak eltrben (pitvarfibrillci s egyb arrhythmia gyakorisga > 20%,
pangsos szvelgtelensg). A kisebbtl a nagy s substernalisan is terjed golyvig, minden varici
elfordulhat. A gbk jl tapinthatk, a pajzsmirigy-scan forr gbt/gbket mutat. A hormonvizsglatok
hyperthyreosisnak megfelelek, azzal a gyakori varicival, hogy a T3-szintje a T4-hez viszonytva viszonylag
nagyobb. Kialakulst elsegtheti a nagy mennyisg jdbevitel (amiodaron, jdtartalm kontrasztanyag).

Kezels. Csak nagy adag thyreostaticus szerekre s csak idlegesen reagl. Ezrt leggyakoribb kezelsi
formja a subtotalis thyreoidectomia, ami a rendszerint ids betegek egyb betegsgei miatt nagy kockzatot
jelenthet. Ilyenkor a radiojd-kezels vlasztand (150200 Gy). Ennek hatsa 34 hnap alatt alakul ki, s a
golyva nagysga is egy-kt v alatt szmotteven cskken.

2.4.4. Thyreotoxicus krzis


Klinikai tnetek. A GravesBasedow-kr s a toxikus gbs golyvk legslyosabb szvdmnye. Kivltsban
akut stresszhatsok szerepelnek: fizikai, lelki trauma, fertzs, szls, sebszi beavatkozsok, 131J-kezels,
jelents jdexpozci, diabeteses ketoacidosis s a magas krnyezeti hmrsklet. Jellemzi: a nagyfok
tachycardia (> 120/min), tachyarrhythmia, magas lz, testszerte remegs, bsges izzads, hnys, hasmens, s
kezdetben fokozott pszichomotoros nyugtalansg, delirium, majd stupor s coma. Nincs fajlagos laboratriumi
jelzje.

Kezels. A heveny letveszly miatt a kezelst azonnal s intenzv osztlyon kell elkezdennk. A kezels f
szempontjai a hypermetabolismus cskkentse, a felfokozott adrenerg hats antagonizlsa; a hormonelvlaszts
s -szintzis gtlsa; az anyagcsere rendezse (folyadk, elektrolitok, pH, O2); valamint a kivlt tnyezk
megszntetse. Gygyszeresen bta-adrenerg blokkolt, thyreostaticumot: propylthiouracilt vagy iv.
methimazolt (Favistan), jdksztmnyeket (Intrajd inj., Lugol-cseppek) s nagy adagban glkokortikoidot
adunk. Mivel a T4 flletideje 7 nap, olykor a rendkvl kritikus llapotban lv betegben hiba gtoljuk a
hormonelvlasztst, nincs id, hogy annak hatst megvrjuk. Ilyenkor letment lehet a plazmaferzis vagy a
haemoperfusio. Ezekkel ugyanis a keringsben lv T4- s T3-szintje rkon bell nagymrtkben
cskkenthet. A kezelssel a rgebbi 6080%-os hallozs ma mr 20%-ra cskkenthet.

2.5. Hypothyreosis
A pajzsmirigy elgtelen mkdsnek klinikai szindrmja. Meghatroz tnyezje a szervezet anyagcsere
folyamatainak ltalnos lassulsa. Gyakorisga: 23%, a nk s a frfiak arnya 10:1. Leggyakrabban 40 vnl
idsebb nkben fordul el (11.11. bra).

285
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

11.11. bra. Jellegzetes, puffadt myxoedems arc

Klinikai formi. Kiindulsi helye szerint megklnbztetnk: 1. elsdleges hypothyreosist, amelynek oka a
pajzsmirigy elsdleges betegsge; 2. msodlagos hypothyreosist (hypophysis eredet: elgtelen TSH-kpzs); 3.
harmadlagos hypothyreosist (hypothalamicus eredet: elgtelen TRH-kpzs vagy a portalis kerings zavara); 4.
a pajzsmirigyhormonokkal szembeni perifris rezisztencia. A hypothyreosisok 9899%-a elsdleges,
pajzsmirigy eredet.

Kreredet. Minthogy a pajzsmirigyhormon hinya a szervezet sszes szervt, szvett rinti, a tnetek is
sokflk. Patolgiai szempontbl legjellemzbb a hidrofil glkzaminoglikn felhalmozdsa az interstitialis
trben, amely legkifejezettebb a brben, a szvizomban s a harntcskolt izmokban.

Kivltsban leggyakrabban Hashimoto-thyreoiditis, radiojd-kezels s teljes vagy rszleges thyreoidectomia


szerepel. Az sszes hypothyreosis kb. 95%-rt e hrom tnyez felels. A szubakut thyreoiditisek utols
szakaszban gyakran hypothyreosis alakul ki, ez az esetek tbbsgben azonban tmeneti. Endmis jdhinyos
terleteken az elfordulsa gyakoribb. A veleszletett hormonrezisztencia (hormonszintzis zavara, generalizlt
pajzsmirigyhormon-rezisztencia) igen ritka. Hashimoto-thyreoiditises anya gyermeke tmeneti, esetleg
permanens hypothyreosissal szlethet. A TSH-jelfogt gtl antitestek ugyanis, tjutva a placentn, a terhessg
korai szakaszban a pajzsmirigy agenesist, ksbb pedig, a mr kialakult pajzsmirigy TSH-jelfogit
blokkolhatjk.

Tnetek. A kezdd hypothyreosis jelei gyakran rendkvl enyhk, nehezen felismerhetk. A tnetek lassan,
hnapok, esetleg vek alatt alakulnak ki; rendszerint fradkonysggal, izomgyengesggel, hidegintolerancival,
letargival s menstrucis zavarokkal kezddnek. Lassul a mozgs, a beszd, az rtelmi mkds s lassulnak
a reflexek is. A br hvss, szrazz, tsztatapintatv, a hang rekedtt vlik. Cskkent blmkds
kvetkezmnye a makacs szkrekeds. A beteg nem eszik tbbet, mgis hzik, az arc, a kz s a lb megpuffad.
A szv megnagyobbodik, a kamrk tgulnak, cskken a perctrfogat. Pericardialis, pleuralis s hasi
folyadkgylem alakul ki.

Fiziklis vizsglat. A pajzsmirigy gyakran nagyobb, Hashimoto-thyreoiditisben a tapintata tmttebb s


nemritkn gbs. Msodlagos s harmadlagos hypothyreosisban a pajzsmirigy atrophis. Elrehaladott esetben,
a puffadt arc s szemhjak mellett, feltn a br spadt, enyhn srgs szne, ami a felszaporodott karotin

286
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

kvetkezmnye. A betegek bradycardisak, s nem ritka az enyhe vagy mrskelt fok hypertonia. Elrehaladott
esetben a lgzs felletes, cskken a lgzsszm.

Krisme. Ha emelkedett szrum-TSH-szint (> 20 mE/l, > 20 IU/ml) mellett, a T4- s T3-rtkek alacsonyak,
akkor egyrtelm az elsdleges hypothyreosis krismje. Ha viszont cskkent T4- s T3-rtkekhez szintn
cskkent vagy normlis TSH-szint trsul, el kell dntennk, hogy a centrlis hypothyreosis hypophysaer vagy
hypothalamicus eredet-e (11.12. bra). Az elklnts TRH-teszt vgzsvel trtnik. Ha TRH-ra a TSH vlasz
normlis, ez azt jelenti, hogy a hypophysis mkdse normlis, teht a krkpet a hypothalamus cskkent TRH-
elvlasztsa eredmnyezi. A magas titer TPO-, Tg-antitestek jelenlte egyrtelmen a Hashimoto-thyreoiditis
fennllst ersti meg. Ktes esetben el kell vgeznnk a vkonyt-aspircis biopszit. Szv rintettsge
esetben az EKG-n low voltage lthat, az echokardiogrfia, a tgult bal kamra mellett, mutatja a pericardialis
folyadkgylemet is.

11.12. bra. A hypothyreosis krismjnek sorrendje

Kezels. A hypothyreosist levothyroxinnal kezeljk. Mivel a T4 flletideje 7 nap, ezrt elegend napjban
egyszer, reggel hgyomorra bevenni. Az FT4- s TSH-szint ellenrzse a gygyszer bevtele eltt tancsolt, ily
mdon ugyanis az olykor irrelevns hormonrtkekkel nem kell szmolnunk. A szubsztitcis adag fgg a
hormonrtkektl, az letkortl s a testslytl. Felntt tlagos dzisa: 1,7 g/kg naponta, gyermekeknek ettl
jelentsen tbb, idseknek pedig kevesebb (1,6 g/kg). Ennek megfelelen, a felntteknek naponta adand
tiroxin mennyisge ltalban 50200 g. Idsek vagy rgebben fennll, slyos hypothyreosis esetben

287
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

legbiztonsgosabb a kezelst kis adaggal (25 g) kezdeni, s az FT4- s TSH- rtkektl fggen csak 46
hetenknt, fokozatosan nvelni. Ha valamilyen okbl parenteralis adagolsra kell ttrni, akkor a per os adag
80%-a ekvivalens az iv. dzissal. Ha a betegnek angina pectorisa, ischaemis szvbetegsge van, mieltt a
szubsztitcis kezelst megkezdennk, tancsos elvgeznnk a szvkoszorr festst s szksg esetn a PTCA-
t, a stentbeltetst vagy a bypassmttet. Ezeket kveten ugyanis nagymrtkben cskken az eslye, hogy a
szubsztitcis kezels angint, szvizom infarctust vagy arrhythmit vltson ki.

2.5.1. Myxoedems coma


Az letet hevenyen veszlyeztet vszhelyzet. Krlettani trtnsei kzpontjban a nagyfok
hypometabolismus ll. Ennek hrom meghatroz sszetevje van: 1. hypoxia s hypercapnia, 2. a folyadk- s
elektrolit-hztarts slyos zavara, 3. hypothermia. A hypometabolismus kvetkeztben a testhmrsklet 35 C
al cskken, s elrheti a 23 C-ot is. A kerings hypokinetikuss vlik, nagyfok bradycardia (< 50/min) alakul
ki, a betegek bradypnosak, lgzsszmuk 12/perc al cskken. Az alacsony lgzsszm s felletes lgzs
alveolaris hypoventilatit, hypercapnit s respiratis acidosist okoz.

Leggyakrabban olyan ids betegekben fordul el, akik rgen fennll, slyos hypothyreosisban szenvednek,
ezrt magukon viselik a myxoedema jellegzetes jegyeit, s emellett hypothermisak (de nem dideregnek),
zavartak, stuporosusak vagy comban vannak. Kivlt tnyezi: fertzs, fizikai trauma, mtt, agyi r trtns,
hideg (tlen gyakoribb), pszichoszedatvumok, narkotikumok vagy morfinszrmazkok lehetnek.

Krisme. Nincs olyan biztos laboratriumi vltoz, amelynek alapjn a krismt ki lehetne mondani. A klinikai
kp sszessge alapjn, a beteggy mellett kell dntennk.

Kezels. A beteget intenzv osztlyon kezeljk, s legtbbszr gpi llegeztetst kell alkalmaznunk. A
gygyszeres kezelst levothyroxinnal kezdjk, ebbl az els napon nagy adagot (300500 g-ot) adunk, hogy a
szervezet hinyz T4-pooljt feltltsk, majd naponta 100150 g adsval folytatjuk. A kezelst
glkokortikoid adsval egsztjk ki, mivel rszben a hypothyreosist kivlt pajzsmirigybetegsgekhez
gyakran trsul mellkvesekreg-elgtelensg, rszben mivel a nagy adag tiroxin adst kveten oly gyorsan
s nagymrtkben fokozdhat az anyagcsere, hogy ennek a myxoedems mellkvesekreg mg nem kpes
megfelelni. Ezrt hydrocortisonbl infziban 100 mg-ot adunk, amit 6 rknt 2550 mg adsval folytatunk.
Mindezek mellett a folyadk- s elektrolit-egyensly biztostsa alapveten fontos. A gyakori hypoglykaemit
glkzoldattal ellenslyozzuk. Digitalis ksztmny adsakor mrlegelnnk kell, hogy a pajzsmirigyhormonok
fokozzk a szer arrhythmogen hatst. A hypothermit nem szabad gyorsan megszntetnnk, mert az
anyagcsere hirtelen nvekedse kvetkeztben a kerings sszeomolhat. Elegend a beteget
szobahmrskleten, betakarva tartani. A myxoedems coma hallozsi arnya mg ma is 3040%.

2.6. Thyreoiditisek
A pajzsmirigy gyulladsai a leggyakoribb endokrin betegsgek csoportjba tartoznak. Lezajlsuk szerint
heveny, szubakut s idlt formkat klnbztetnk meg.

2.6.1. Fertzses thyreoiditis (heveny s idlt forma)


Ritka megbetegeds. Lefolyst tekintve heveny s idlt formja ismeretes.

A heveny formt leggyakrabban staphylo-, strepto-, pneumococcusok s anaerob mikroorganizmusok okozzk.


Magas lzzal, az egyik lebeny fjdalmas duzzanatval kezddik, amelyhez dysphagia s dysphonia trsulhat. Ha
a beteg nem kap idben erlyes antibiotikum-kezelst, a gyulladst gyors beolvads, tlyogkpzds kveti. A
gennyeds, ha ttri a pajzsmirigy tokjt, akkor mediastinitist, sepsist okozhat. Tapintskor a krdses lebeny
melegebb, igen rzkeny, duzzadt, esetleg fluktul. Az aspircis tbiopszit, a bakterilis tenysztst s a
drenlst a lehet leghamarabb el kell vgezni. Erlyes, clzott antibiotikum-kezelsre a gygyuls
maradktalan.

Idlt forma. Amita a szerzett immunhinyos megbetegedsek szma (elssorban az AIDS kvetkeztben)
jelentsen megszaporodott, megntt az idlt fertzses pajzsmirigygyulladsok gyakorisga is. Az
immunhinyos s immunszupprimlt betegek ugyanis hajlamosak a legklnbzbb opportunista fertzsekre
(mycobacteriumok, gombk, Pneumocystis jiroveci, parazitk stb.). A pajzsmirigy mindkt lebenye kiss
megduzzad, enyhn fjdalmas, nyomsrzkeny. Kifejldse lassbb s korntsem jr olyan viharos tnetekkel,
mint a heveny gennyes forma. Ezekben az esetekben sem nlklzhet a tbiopszia, s az ennek alapjn trtn

288
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

clzott antibiotikum-kezels. A betegsg igen elhzd, s a gygyuls a rendszerint httrben lv


immunhinyos llapot kezelhetsgtl fgg.

2.6.2. Szubakut granulomatosus thyreoiditis (de Quervain-thyreoiditis)


Kivlt oka nem ismert, legvalsznbb a vrus eredet. A pajzsmirigy megbetegedseinek kb. 5%-t adja.
Minden letkorban elfordul, a nk-frfiak arnya 5:1. Szvettani jellemzje: a pajzsmirigy granulomatosus,
tuberculoid jelleg gyulladsa s a tbbmagv lris sejtek jelenlte.

Lefolysban, tpusos esetben ngy funkcionlis szakasz klnthet el: a hyperthyreoid, az euthyreoid, a
hypothyreoid s az euthyreoid szakasz. Utbbi mr a gygyulst jelenti. Az elbbi hrom szakasz tmeneti, a
pajzsmirigy llomnyban vgbemen krost gyulladsos folyamat kvetkezmnye.

Tnetek. Gyakran fels lgti hurut elzi meg, amit lz ksretben a pajzsmirigy enyhe-mrskelt fok, igen
fjdalmas duzzanata kvet. Ebben a szakaszban mr enyhe klinikai vagy szubklinikus thyreotoxicosis alakul ki,
amely egy-hrom hnapig tart. Ezt a gyullads fokozatos lecsengsvel nhny htig tart euthyreoid szakasz
kveti, majd egy-kt hnap alatt hypothyreosis alakul ki (mivel a regenerci mg nem indult meg). A 4.
stdiumban a regenerci mr megtrtnik, s a vgleges euthyreosis helyrell.

Krisme. A markns klinikai tnetek mellett igen jellemz, hogy a pajzsmirigy 24 rs radioizotp-felvtele
nagyon kicsi (05%). Ezenkvl jelentsen nvekszik a szrum Tg-szintje s gyorsult a We-rtk is. A TSH-,
T4- s T3-rtkek az egyes szakasznak megfelelen alakulnak. Ktes esetben el kell vgeznnk az aspircis
tbiopszit.

Kezels. A kezdeti stdiumban rendszerint nem szteroid gyulladsgtlkra van szksg (NSAID), a
hyperfunctis tneteket pedig bta-blokkolkkal mrskeljk. Slyos gyullads s kezdeti nagy fjdalom esetn
710 napig prednisolon (2030 mg/nap) adhat. A hypothyreosissal jr szakasz csak slyosabb esetben ignyel
szubsztitcit (levothyroxin 50100 g/nap). Ezt addig folytatjuk, mg a pajzsmirigy radioizotp-felvtele nem
vlik normliss. Utbbi egyben a gygyuls fontos jelzje.

2.6.3. Szubakut lymphocyts thyreoiditis (postpartum s silent thyreoiditis)


Klinikailag kt formja klnthet el: postpartum thyreoiditis, s sporadikus szubakut vagy csendes (silent),
ms nven fjdalommentes (painless) thyreoiditis. Viszonylag gyakoriak, az sszes thyreoiditises eseteknek
csaknem fele.

Szvettanilag mrskelt lymphocyts beszrds, a folliculusok krosodsa s enyhe fibrosis jellemzi. Klinikai
lefolysuk, a ngy funkcionlis szakasz s a kevs radioizotp-felvtel alapjn a szubakut granulomatosus
thyreoiditishez, a hisztolgiai hasonlsg s a TPO-, illetve Tg-antitestek gyakori jelenlte miatt viszont az idlt
lymphocyts thyreoiditishez hasonlak. Ily mdon mintegy tmenetet kpeznek a szubakut s az idlt
thyreoiditis kztt. Mindkt formnak gyakran hypothyreosis a kvetkezmnye. Kialakulsukban elssorban
autoimmun krtrtnsnek tulajdontanak jelentsget. Erre utal az autoantitestek gyakori jelenlte s az egyb
autoimmun krkpekkel trtn nem ritka trsulsuk is. Az 1. tpus diabeteses terhesekben pldul a
postpartum thyreoiditis kialakulsnak gyakorisga 25%.

Nagy gyakorlati jelentsge fknt a postpartum thyreoiditisnek van, mert az sszes szlst kveten 39%-os
gyakorisggal alakul ki. A sporadikus (silent) formtl klinikailag a kvetkezkben klnbzik: terhessghez
kapcsoldik; elfordulsa gyakoribb; a TPO-, Tg-ellenes antitestek gyakoribbak (6595% vs. 4050%) s
magasabb titerek; gyakrabban kveti hypothyreosis (2550% vs. 1525%).

A postpartum thyreoiditises betegek tbbsge igen tnetszegny, csupn fradkonysgra, gyengesgre,


izzadkonysgra, a br szrazsgra s olykor hajhullsra panaszkodnak (11.13. tblzat). Ezekkel orvoshoz
rendszerint nem fordulnak, vagy az orvos csupn fradt kismama szindrmnak minsti.

3.13. tblzat - 11.13. tblzat. A postpartum thyreoiditis klinikai s vizsglati jellemzi

Klinikai kp Leletek

Gyakorisg: 39% (a jdteltettsgtl fggen) TPO-, Tg-ellenes antitestek gyakorisga 6595%

289
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

tmeneti enyhe vagy szubklinikus hyper-, majd Magasabb a szrum IL-6 s Tg-szintje
hypothyreosis, vagy csupn ezek egyike a szlst
kvet vben

A pajzsmirigy diffzan, enyhn duzzadt, fjdalmatlan UH-vizsglat: a pajzsmirigy trfogata 2030%-kal n

Panaszmentes, vagy fradt kismama szindrma


(fradkonysg, gyengesg, alvszavar, anorexia,
hajhulls

Kevs kivtellel spontn gygyul, 14 vvel ksbb Pajzsmirigy-biopszia: mrskelt fok lymphocyts
azonban 2550% gyakorisggal permanens beszrds
hypothyreosis alakul ki

jabb terhessget kveten >50% gyakorisggal kijul Rendkvl kevs a pajzsmirigy 24 rs jdtrolsa (0
5%)

Krlefolys. Az tmeneti thyreotoxicus szakasz a szls utn 14 hnappal kezddik, s 13 hnapig tart. Ezt
2030%-os gyakorisggal rvid euthyreoid, majd hypothyreoid szakasz kveti. Utbbiak idtartama 14 hnap.
A hypothyreosis gyakran elzetes thyreotoxicus szakasz nlkl jelentkezik. Szlst kveten az egsz folyamat
1 ven bell lezajlik. Kt-ngy v latencia utn azonban 2550%-ukon lland hypothyreosis s/vagy golyva
alakul ki.

Krisme. Leginkbb krjelz az aspircis biopszit kvet citolgia. Ezen kvl fontos a TPO-, Tg-ellenes
antitestek kimutatsa s a Tg-szintjnek meghatrozsa. Hypothyreoid szakaszban megjelenhetnek a TSH-
jelfog ellenes gtl antitestek is. Ha a beteg mr nem szoptat, akkor elvgezhet a pajzsmirigy 24 rs
izotptrolsi vizsglata, aminek mind a krisme, mind a krkp lefolysnak megtlse szempontjbl
jelents az rtke.

Kezels. Thyreotoxicus szakaszban a thyreostaticumok hatstalanok, mivel a thyreotoxicosis nem a fokozott


hormontermels, hanem gyullads kvetkezmnye (sztes thyreocytkbl felszabadul T4, T3: destrukcis
thyreotoxicosis). Ezrt csak bta-receptor-blokkol s enyhe szedatvum alkalmazhat. Az tmeneti
hypothyreosist szksg esetn levothyroxinnal kezeljk. Tekintettel a ksbbi permanens hypothyreosis
lehetsges veszlyre, a beteg 612 havonknti ellenrzse szksges.

Gygyszerek ltal kivltott szubakut lymphocyts thyreoiditis

A gygyszerek kzl elssorban az amiodaron s a kezelsben mind gyakrabban alkalmazott bizonyos citokinek
(alfa-interferon, interleukin-2), fjdalommentes (silent) thyreoiditisszer szvettani s klinikai tnetegyttest
tmeneti hyper- s/vagy hypothyreosissal eredmnyezhet.

Legnagyobb gyakorlati jelentsg a 39%-jdot tartalmaz amiodaron, mivel III. tpus antiarrhythmis
szerknt vilgszerte szles krben hasznlatos. Azokban a rgikban, ahol a napi jdbevitel elgsges vagy
fokozott, elssorban (1322% gyakorisggal) hypothyreosist, a jdszegny terleteken viszont (ide tartozik
haznk is) fknt (~10%-ban) hyperthyreosist okoz. Utbbi tovbb ronthatja a beteg amgy is rendszerint slyos
keringsi llapott, ezrt a kezels tovbbi formja mindig egyedi megfontolst ignyel.

Az idlt B-, C-, D-hepatitis vagy carcinoma alfa-interferon kezelse kzben 15% gyakorisggal szubakut
lymphocyts (fjdalommenteshez hasonlatos) thyreoiditis alakul ki, ami okozhat hypothyreosist, aktivlhatja a
GravesBasedow-krt s a latens idlt autoimmun thyreoiditist. Mindezek kb. 3 hnappal a kezels kezdett
kveten, de ksbb is fellphetnek. A thyreoiditis tnetei enyhk, gyakran csupn a biokmiai jelei mutathatk
ki, azonban ennek ellenre tmehet permanens hypothyreosisba.

Az ttti rkok s leukaemik kezelsben alkalmazott interleukin-2 is 23%-ban okozhat fjdalmatlan


pajzsmirigygyulladst. Az enyhe vagy szubklinikus thyreotoxicosist kb. 10% gyakorisggal tmeneti vagy
vgleges hypothyreosis kveti. Utbbi elzetes thyreotoxicus szakasz nlkl is kialakulhat.

2.6.4. Idlt lymphocyts thyreoiditis (Hashimoto-thyreoiditis)

290
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A hypothyreosis leggyakoribb kroka. A szervfajlagos autoimmun megbetegedsek jellegzetessge. Lnyegesen


gyakoribb nkben (1520:1). Gyakorisga a korral n, prevalencija a nk krben 27%.

Kreredet. Genetikai tnyezk jelentsgre utal a csaldi halmozds, valamint gyakori trsulsa a HLA-B8 s
DR5-tel. A legels bizonytottan autoimmun megbetegeds. Erre utal a magas titer Tg-, TPO-ellenes antitest
> 90%-os gyakorisga s a TSH-jelfog-ellenes blokkol antitest gyakori jelenlte a krkp hypothyreoid
szakaszban. Szvettani kpre a slyos lymphocyts beszrds (olykor csracentrumokkal), kiterjedt fibrosis
s a Hrthle-sejtek jelenlte jellemz.

Tnetek. A betegek gyakran nyaktji bizonytalan nyom-feszt, knyelmetlensgrzsrl szmolnak be.


Tapintva a pajzsmirigy mindkt lebenye kiss vagy mrskelten nagyobb, tmttebb llomny, a felszne
kezdetben sima, ksbb rendszerint enyhn gbss vlik, nyomsra nem rzkeny. Nyomsi tnetet ritkn
okoz.

A pajzsmirigyben zajl idlt, larvlt gyullads kvetkeztben a parenchyma fokozatosan pusztul, s a betegek
tlnyom tbbsgben hypothyreosis alakul ki. E folyamatot rdemben befolysolni nem tudjuk.

Krisme. Diffzan nagyobb, tmttebb tapintat pajzsmirigy s magas titer TPO-, Tg-elleni antitestek
egyttese esetben a Hashimoto-kr krismje egyrtelm. Bizonytalan esetben el kell vgeznnk a vkonyt-
aspircis biopszit. Gyakran trsul ms autoimmun betegsggel, pldul: 1. tpus diabetes mellitus, Addison-
kr, GravesBasedow-kr, ovariumelgtelensg, myasthenia gravis, anaemia perniciosa, vitiligo. Ezekre a
lehetsgekre a krisme alkalmval gondolnunk kell.

Kezels. Mivel gygyt kezels nincs, clunk az euthyreoid llapot biztostsa s a pajzsmirigy trfogatnak
cskkentse, de legalbb a tovbbi nvekeds lasstsa. Hypothyreosis fennllsa esetben levothyroxint adunk,
a napi szubsztitcis adag ltalban 50200 g. A szv- s rrendszeri szvdmnyek elkerlshez idseknl a
kezelst 25 g napi adaggal kezdjk, s az adagot 68 hetenknt, a TSH- s FT4-rtkek fggvnyben,
fokozatosan emeljk a kvnt hats elrsig. Mtti kezels csak a nyelcs vagy a lgcs ritka sszenyomsa
esetn jn szmtsba.

Krjslat. Az alapbetegsg miatt a hypothyreosis rendszerint elbb-utbb bekvetkezik, olykor azonban hossz
vek, esetleg vtizedek mltn. Ha kialakult, lethosszig tart levothyroxinptls szksges.

Irodalom

1. Jameson, J.L. Weetman, A.P.: Disorders of the Thyroid Gland. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2224.

2. Pter F., Levey A., Nagy V.E., Fldes J., Konrdy A., Sznt J., Szabolcs I.: A pajzsmirigy krkpei. In:
Levey A., Nagy E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.): Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer gyakorlata.
Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest 2010.

3. A kalcium- s csontanyagcsere betegsgei


Dr. Szathmri Mikls

3.1. A kalcium- s csontanyagcsere lettana


A kalcium s a foszfor az emberi szervezet alapvet elemei. A kalciumnak klnsen sokfle szerepe van. A
csontrendszer szilrdsgnak meghatrozja, szksges a normlis ideg- s izommkdshez, szmos enzim
aktivitst befolysolja s fontos szerepet jtszik a sejten belli jeltvitelben. A foszfor cytoplasmaticus puffer,
emellett energiahordoz (leginkbb az ATP nagy energij foszftktsei rvn) s a foszforilci-
defoszforilci eszkze.

Az tlagos felntt egsztest kalciumtartalma 1-2 kg, ennek 98%-a a csontrendszerben troldik s mindssze
0,1%-a van a vrben. A vr kalciumkoncentrcija szigoran szablyozott, a kalciumszint napszaki ingadozsa
nem haladja meg a kzprtk 5%-t. A kalcium a vrben fehrjhez kttt, szabad s komplex formban van
jelen. Dnten albuminhoz ktdik, savas kzegben a ktds gyengl. A szabad, ionizlt kalcium a
metabolikusan aktv frakci, amelynek koncentrcijt a parathormon (PTH) szablyozza. A kalciummal
ellenttben a foszft nagyobb rszben szabad formban van jelen a vrben, s koncentrcija lnyegesen

291
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

szlesebb hatrok kztt vltozik, a kalciumhomeosztzist szablyoz hormonok s egyb nem pontosan ismert
mechanizmusok befolysoljk szrumszintjt.

Az extracellulris kalciumraktr szoros kapcsolatban van a csontrendszer, a blrendszer s a vese mkdse


ltal szablyozott nagy kalciumraktrakkal. E hrom nagy rendszeren keresztl zajl kalcium ki- s beramls
tartja fenn a kalciumhomeosztzist, illetve e folyamatok vltozsa idzi el a szrumkalciumszint kros mrtk
cskkenst vagy nvekedst (11.13. bra).

11.13. bra. Kalciumhomeosztzis. Az extracellulris folyadk s a csontrendszer kalciumtartalmnak, valamint


a tpllkkal trtn kalciumfelvtelnek s az ennek mennyisgtl fgg, szervrendszerek kztti
kalciumforgalom vzlatos brzolsa. A blben a kalcium felszvdsnak mrtke fordtottan arnyos a bevitt
mennyisggel. A kalcium bllumen fel trtn szekrcija fggetlen a beviteltl, illetve az abszorbelt kalcium
mennyisgtl. A vesben a kalcium visszaszvsa mindig meghaladja a filtrlt meny- nyisg 95%-t.
Kiegyenslyozott kalciumforgalom esetn a csontba beraml, illetve abbl kiraml kalcium meny- nyisge
egyenl

3.1.1. Az svnyianyag-cserben szerepet jtsz szervrendszerek


Csontrendszer. Mkds s makroszkpos szerkezet. A csontrendszernek tmaszt, a vrkpz rendszert s
kzponti idegrendszert magba foglal, vdelmez, valamint a kalcium-, foszft- s magnziumraktrakat
biztost feladatai vannak. A csont szerkezete a mechanikus ignybevtelnek megfelelen vltozik. Az rett
csontnak ktfle makroszkpos szerkezete lehet. Minden csont kls rszt, valamint egyes csontok belsejt is
egysges lamellaris szerkezet alkotja. Ez a corticalis csontrendszer dnten a vgtagcsontok , amelyet a kis
metabolikus aktivits, a kevs sejt, a kollagn s kristlyok ltal alkotott, jl szervezett extracellulris matrix
jellemzi. A csigolyatesteken bell s ms csontok belsejben mhlpszer felpts, vkony csontgerendk
ltal alkotott csontszerkezet tallhat, ez a trabecularis, vagy szivacsos csontrendszer. A trabecularis
csontrendszert a nagy metabolikus aktivits s cellularits, valamint a nagy csontfelszn/csonttrfogat arny
jellemzi.

Extracellulris matrix. Az jonnan kpzd osteoid, a mg nem mineralizlt extracellulris matrix bonyolult
rsi folyamatot kveten vlik kpess az svnyi anyag felvtelre. Az extracellulris matrix szervetlen rszt
dnten a kalcium-hidroxiapatit kristlyok alkotjk. A szerves llomny 9095%-a az 1. tpus kollagn. A
kollagneknek fontos szerepk van a csontok (1. tpus kollagn), a porc (2. tpus kollagn) s rugalmas
szvetek (3. tpus kollagn) szilrdsgnak befolysolsban. A klnbz tpus kollagnek szintzisnek
zavara jellegzetes kros llapotokat okoz: osteogenesis imperfecta (1. tpus kollagn), chondrodysplasia (2.
tpus kollagn), EhlersDanlos-szindrma (3. tpus kollagn). A csontmatrix msik fontos fehrjje az
oszteokalcin, amelynek szerepe a mineralizci s a csontforgalom szablyozsa, szrumkoncentrcija az
osteoblast aktivits jelzje. Szmos egyb fehrje, gy egyes proteogliknok, glikoproteinek is ismertek a
csontmatrixban, ezeknek szerepk lehet a csontnvekedsben s a mineralizci folyamatban s a csontot r
mechanikus behatsok kivltotta jelek tvitelben.

292
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Sejtek. Tbb, klnbz sejttpus fordul el a csontszvetben. A fedsejtek a nyugv csontfelsznt bortjk. Az
osteoblastok stroma eredet csontpt sejtek. Olyan periostealis, endostealis vagy trabecularis csontfelszneket
bortanak, ahol aktv csontkpzs folyik. Az osteoblast gazdag csontspecifikus alkalikus foszfatz enzim-
aktivitsban. Ez az enzim a kalcium-foszft kristlyosodst gtl pirofoszft s ms rokon vegyletek
hidrolzisvel serkenti a mineralizcit. Az osteocytk az rett csont belsejben tallhat stabil csontsejtek.
Valsznleg az osteoblastokbl szrmaznak, hossz nylvnyaikkal sszekttetsben llnak egymssal. A
szervetlen csontmatrixba begyazdott osteocytk szerepe valsznleg a csonttpls helynek kijellse s a
csont tpanyagelltsa. A porcszvet dominl sejtje, a chondrocyta 2. tpus kollagnt vlaszt ki, emellett
gazdag alkalikus foszfatz enzim-aktivitsban. E sejtek kzponti szerepet jtszanak a porcszvet
elcsontosodsban. A csontbont osteoclastok a monocyta-macrophag sejtvonalbl szrmaznak. Ezeknek a
sokmagv, mozgkony rissejteknek szmos csontfajlagos tulajdonsguk van. Ilyenek a podosomk ltal
trtn csontfelsznhez ktds, a csont- s sejtfelszn kztti ionforgalmat biztost hullmos szegly, a
szmos, csontbontsban szerepet jtsz enzim elvlasztsa, a 2. tpus karboanhidrz enzim nagy
koncentrcija, ami biztostja a csontfelszn s a hozz ktd osteoclast kztti rsben a csontbontshoz
szksges savany kzeget. Fokozott osteoclast aktivits jellemzi pldul az osteoporosist, a Paget-krt s a
csontttteket, ezekkel ellenttben cskkent osteoclast aktivits van osteopetrosisban.

A csontsejtek mkdsnek helyi szablyozi. A csontsejtek szisztms s helyi szablyozs alatt llnak. A
szisztms szablyozk a parathormon, a kalcitonin s a kalcitriol. A helyi szablyozk bonyolult rendszert
alkotnak. Az in vitro csontbontst serkent, korbban osteoclast aktivl tnyezknt lert aktivits tbb
sszetevjt azonostottk az elmlt kt vtizedben. gy az interleukin-1 az interleukin-6 s a tumornecrosis
faktor- (TNF-bta) a csontbonts helyileg termeld serkenti. Nem kzvetlenl az rett osteclastokra hatnak,
hanem az osteoclastokkal kapcsolatba kerl osteoblastok s/vagy csontveli stromasejtek kzvettik hatsukat.
Az osteoclastok osteoblastokon keresztl trtn aktivcijt mai tudsunk szerint legalbb hrom, a TNF-TNF-
ligand csaldba tartoz molekula kzvetti. Ezek az osteoblastokon megtallhat RANK-ligand, a RANK, ami
az osteoclastok RANK-ligandot megkt jelfogja, valamint az osteoprotegerin, ami a RANK-ot utnz kering
jelfog. A parathormon-related fehrje (PTH-RP) tbbfle szvetben kpes eltr hatst kifejteni. A
porcszvetben szablyozza a chondrocytk differencildst. Ha daganat ltal vlasztdik ki a keringsbe, a
PTH-RP lehet a hypercalcaemia legfontosabb oka. A csontbontshoz hasonlan a csontpts aktivtorai sem
ismertek pontosan. A tbb, helyileg hat sszetev kzl biztosan e krbe tartozik az inzulinszer nvekedsi
faktor-1(IGF-1), valamint az osteoblastokban s osteocytkban szelektv mdon s nagy koncentrciban jelen
lv transzforml nvekedsi faktor- (TGF-). A prosztaglandinok a csontptst s a csontbontst egyarnt
serkenthetik, s jelents szerepet jtszanak a csontrendszer gyulladsos folyamataiban.

Csonttpls (remodeling). A csontnvekeds az epiphysealis nvekedsi znkban, vagy


intramembranosusan, periostealis csontlerakds tjn kvetkezik be. A nvekeds lezrulta utn is
folyamatosan zajlik a csontban bonts s pts. Ez a helyi, a corticalis csontokban lassabb, a trabecularis
csontokban gyorsabb, jl szablyozott folyamat a csonttpls, ami az n. basic multicellularis unitokban
(BMU) zajlik. Feladata a kalciumhomeosztzis biztostsa, valamint a frad csontrszek megjtsa, ezzel a
csontrendszer mechanikus psgnek fenntartsa. A csonttplssel a csontrendszer 210%-a jul meg vente.
A csonttplsi folyamat kezdetn az osteoclastok reget vjnak az rett csontban, a macrophagok letakartjk
a reszorbelt csontfelsznt, majd osteoblastok jelennek meg, amelyek nhny hnap alatt j csontot ptenek. A
csontpts a kivjt reg szln kezddik, s az j csont cilindrikus lamellk formjban rakdik le mindaddig,
amg a kivjt reg teljesen jratltdik. A csontbonts 1-2 ht alatt lezajlik, a csontpts viszont kb. 180200
napig tart. A csontbonts s csontpts folyamata legtbbszr egymshoz kttten zajlik, brmilyen
beavatkozs, ami az egyik folyamatot rinti, a msik folyamat hasonl irny vltozst idzi el. A csontbonts
s csontpts egymshoz kapcsoldsnak (coupling) httere nem pontosan tisztzott, de a nagy
koncentrciban jelen lv helyi nvekedsi tnyezk szerepe valszn.

Blrendszer. Ellenttben a foszft s a magnzium felszvdsval, a kalcium abszorpcija finoman


szablyozott folyamat. A kalciumbevitel szles tartomnyban az trendi kalcium kb. 10%-a szvdik fel
passzv diffzival a vkonyblbl. A tovbbi blben trtn kalciumfelszvdst az aktv 1,25(OH)2D-vitamin
szablyozza. Normlis trend mellett gy sszesen a bevitt kalciumnak kb. 30%-a szvdik fel. Kevs kalciumot
tartalmaz trend s msodlagosan emelkedett 1,25(OH)2D-vitamin-szint mellett a felszvd kalcium arnya
elrheti a 90%-ot.

Vese. A kalcium, a magnzium s a foszft fehrjhez nem kttt rsze tjut a glomerulusmembrnon. A distalis
tubulus vgig az svnyi anyagok tbb mint 95%-a visszaszvdik. A tubularis kalcium-visszaszvdst
elssorban a PTH nveli. Hasonl hatsa van a thiazid hgyhajtknak s a lithiumnak. A sinfzi
kacsdiuretikummal egytt, vagy a nlkl nveli a kalciumrtst. A tubularis foszftfelszvdst elssorban a
PTH szablyozza, cskkenti. Az FGF23 (a fibroblast nvekedsi tnyez csald 23. tagja), amely egyes tumoros

293
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

betegsgekben fokozott mrtkben termeldik, nveli a foszftrtst, de nem tumoros hypophosphataemik


esetben is igazoltk szerept.

3.1.2. Az svnyianyag-homeosztzis hormonlis szablyozsa


Parathormon (PTH). A PTH fenntartja a szrum kalcium- s 1,25(OH)2D-vitamin-szintjt s cskkenti a
szrumfoszftszintet. A PTH a mellkpajzsmirigy fsejtjeiben termeld s trold, 84 aminosavbl ll
peptidhormon. A PTH biolgiai aktivitsa a molekula N-terminlis 34 aminosavbl ll szekvencijhoz kttt.
A mellkpajzsmirigy, membrnjelfogi tjn rzkelve a vr ionizlt kalciumkoncentrcijnak vltozst,
szablyozza a vr PTH s ezen keresztl 1,25(OH)2D-vitamin koncentrcijt. A mellkpajzsmirigysejtek
hrom klnbz, de szinergista hats ton vlaszolnak a szabad kalcium koncentrcijnak vltozsra. A
szabad kalciumszint esse msodperceken bell serkenti a korbban kpzett, trolt PTH keringsbe jutst. Az
alacsony kalciumszint szelektv mdon serkenti a PTH kpzst egy-kt napon keresztl. Az alacsony
kalciumkoncentrci kzvetlen inger a mellkpajzsmirigysejtek szmnak s mretnek nvelsre (msodlagos
hypertrophia s hyperplasia). A PTH molekula amino-terminlis rszvel gyenge hasonlsgot mutat PTH-RP-
nek elssorban autokrin hatsa van, azonban tumoros betegsgekben, nagy mennyisgben kivlasztdva, a PTH-
jelfogkhoz ktdve hypercalcaemit okozhat.

A PTH a csontban serkenti mind az osteoclastokat, mind az osteoblastokat, azonban az osteoclastokra gyakorolt
hatsa kzvetett, mert e sejteknek nincs PTH-jelfogjuk. Az osteoblastok RANK-ligandjnak serkentse az
osteclastaktivls meditora. A tartsan magas PTH-szint jobban fokozza a csontbontst, mint a csontptst. A
PTH-analgok intermittl adagolsa viszont nveli a csontsrsget. A PTH a vese proximalis tubulusban
nveli az 1-hidroxilz-aktivitst, ezltal fokozza az 1,25-(OH)2D-vitamin kpzdst. Emellett a PTH a
distalis tubulusban fokozza a kalcium visszaszvdst, ugyanakkor a proximalis s distalis tubulusban egyarnt
cskkenti a foszft reabszorpcijt. A bikarbont visszaszvdsa ugyancsak cskken PTH hatsra. A
blrendszerben a parathormonnak nincs jelents kzvetlen hatsa, azonban kzvetve, az aktv D-vitamin
kpzdsnek serkentsvel nveli a kalcium blbl trtn felszvdst.

Kalcitonin. A kalcitonin 32 aminosavbl ll peptidhormon, amelyet a pajzsmirigy parafollicularis C-sejtjei


termelnek. Elvlasztst a kalcium s egyes intestinalis peptidek, pldul a gasztrin s a glukagon serkenti. A
kalcitonin nagy koncentrciban kzvetlenl gtolja az osteoclastok mkdst, emellett a vesben enyhn
fokozza a ntrium kivlasztst. A kalcitonin lettani hatsai azonban nem tnnek jelentsnek. Jelentsge
elssorban mint tumorjelznek van, csaldban elfordul C-sejt neoplasia esetn. Kezelsre a fokozott
csontbontssal ksrt csontfolyamatokban hasznljk.

D-vitamin s metabolitjai. A D3-vitamin (kolekalciferol) a 7-dehidro-koleszterinbl az epidermisben kpzdik,


ultraviola (UV-) fny hatsra. A brt r UV-fny mennyisge dnten a szabadban tlttt id hossztl, a
lakhely fldrajzi elhelyezkedstl s az vszaktl fgg. A D2-vitamin a nvnyi eredet szterolbl, az
ergoszterolbl kpzdik, s mint trendi kiegszt vagy gygyszer jut a szervezetbe. A D2- s D3-vitamin
anyagcserje s hatsai hasonlak. A D3-vitamin a mjsejtekben 25(OH)D-vitaminn hidroxilldik. Ez a
hidroxilci nem az anyagcsere llapot ltal ellenrztt, mennyisgt az elanyagszint befolysolja. A
25(OH)D-vitamin a vese proximalis tubulusban, a citokrm P450 enzim (CYP27B1) rendszer
kzremkdsvel 1,25(OH)2D-vitaminn (kalcitrioll) hidroxilldik. Az enzim aktivitst a PTH fokozza, a
PTH hinya s szmos vesebetegsg esetn a kalcitriol kpzdse cskken. A PTH-tl fggetlen 1-hidroxilci
a normlis placentban s kros krlmnyek kztt, granulomaszvetben, pldul sarcoidosis esetben is
ltrejn. A D-vitamin ms residiuumokon trtn hidroxilcija (C-23, C-24, C-26) ltalban inaktv
metabolitokat eredmnyez. A kalcitriol negatv feedback mechanizmussal gtolja az 1-hidroxilcit s serkenti
az inaktv D-vitamin-metabolitok kpzdst.

A D-vitamin ms szterolokhoz hasonlan lp be a keringsbe. A metabolitok kis rsze rszt vesz az


enterohepaticus krforgsban. A D-vitamin zsroldkony, a keringsben fajlagos ktfehrjhez kapcsoldik. A
kolekalciferol inaktv elalak, a 25(OH)D-vitamin s a 1,25(OH)2D-vitamin aktv formk. A 25(OH)D-
vitamin szrumkoncentrcija ezerszerese a 1,25(OH)2D-vitaminnak. A kalcitriol jejfogktdsi kszsge
jelentsen nagyobb, s ez hatrozza meg alapveten a D-vitamin-jelfog aktivcijt.

Az aktv D-vitamin a blben fokozza a kalcium felszvdst, s kisebb mrtkben ugyanilyen hatsa van a
magnzium s foszft felszvdsra is. A kalcitriol alapvet csonthatsa (antirachitises hatsa) kzvetett, a
blbl trtn kalciumfelszvds serkentse. A D-vitamin-hiny esetn fellp cskkent mineralizci a kis
szrumkalcium- s -foszftkoncentrci kvetkezmnye. Az alacsony foszftszint oka a D-vitamin-hiny miatti
msodlagos hyperparathyreosis okozta renalis foszftveszts. A kalcitriol kzvetlen anabolikus csonthatsa is
valszn, egyes adatok szerint nveli az osteoblastokban a TGF- termelst, az IGF-1 jelfog ktdst,

294
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

valamint az oszteokalcin termelst. A kalcitriol lettani koncentrciban nveli a kalcium csontba trtn
bejutst, azonban az lettaninl nagyobb koncentrciban nveli az osteoclastok szmt s aktivitst, ami a
kalciumnak a csontbl trtn kiramlst okozza.

A kalcitriol, fggetlenl a kalciumszinttl, kzvetlenl tudja gtolni a PTH kpzdst. Cskkenti az 1-


hidroxilcit s serkenti az inaktv D-vitamin-metabolitok kpzdst. A kalcitriol brre s fggelkeire
gyakorolt fontos hatsra utal a farmakolgiai adagban alkalmazott aktv D-vitamin kedvez hatsa
psoriasisban, valamint az igazolt kapcsolat a D-vitamin-jelfog veleszletett hinya s a teljes alopecia kztt.
A D-vitamin-jelfogk jelenlte szmos sejttpusban igazolhat, de lettani szerepk mg pontosan nem
tisztzott.

Egyb hormonok. Az androgneknek, de fleg az sztrogneknek fontos csontanabolikus hatsuk van. Az


sztrognhiny gyorsult csontforgalmat, ezen bell arnytalanul felgyorsult csontbontst okoz, elssorban a
trabecularis csontrendszerben, mindkt nemben. A glkokortikoidok tbb ponton rintik az svnyianyagcsert,
amelyek kztt a legfontosabb az osteoblast-mkds gtlsa, ennek kvetkeztben a csontmennyisg fogysa.
Emellett a glkokortikoidok nvelik a kalciumrtst, valamint ismeretlen mechanizmussal antagonizljk a D-
vitamin anyagcsere-hatsait. A pajzsmirigyhormonoknak kzvetlen hatsuk van a csontsejtekre. A
pajzsmirigyhormon tbblet kalciumot mobilizl a csontokbl. A pajzsmirigyhormon hinynak csonthatsa, a
nvekeds elmaradsa jellegzetes veleszletett hypothyreosis esetben. A nvekedsi hormon az osteoblastok s
chondrocytk IGF-1 termelsnek serkentsvel a csont s a porc nvekedst idzik el.

A kt legfontosabb kalcitrop hormon a parathormon s a kalcitriol klcsnhatsa befolysolja a kalcium, a


foszft s kisebb mrtkben a magnzium anyagcserjt. E kt hormon teszi lehetv az svnyi-anyagcsere
rvid s hossz tv alkalmazkodst. Hinyuk vagy ellenrizetlenl fokozott termelsk szmos
svnyianyagcsere- s csontbetegsg oka.

3.2. Osteoporosis
Dr. Szathmri Mikls, Dr. Por Gyula

Az osteoporosis a csont mennyisgnek cskkense s mikroszerkezetnek krosodsa, amelyek kvetkeztben


a csont szilrdsga cskken, ezrt a csonttrsi kockzat fokozdik. Csontritkuls esetn a csont szerves s
szervetlen llomnya prhuzamosan fogyatkozik. A WHO meghatrozsa szerint osteoporosisrl akkor van sz,
ha a csont felleti srsgnek rtke az adott npessgre jellemz fiatalkori cscscsontsrsgtl az ehhez az
rtkhez tartoz szrs legalbb 2,5-szeresvel negatv irnyban tr el. Ezt az rtket nevezzk T-score-nak. Ha
a T-score rtk 1,0 s 2,5 kztt van, akkor osteopenirl beszlnk, ami az osteoporosis kialakulsnak
fokozott kockzatt jelzi.

Epidemiolgia. Leggyakrabban a posztmenopauzs nket rinti, de frfiak s olyan nk is rintettek lehetnek,


akiknek valamilyen csontvesztsre hajlamost kockzati tnyezjk van. Magyarorszgon 800 ezer1 milli
osteoporosisos egyn lehet, azonban a felismert s kezelt betegek szma ennek mindssze kb. 20%-a. Az
osteopenia, teht az osteoporosis fokozott kockzata, tovbbi 2 milli egynt rinthet. A csontveszts
legfontosabb kockzati tnyezje az letkor. Nkben a menopauza jelentsen felgyorstja a csontvesztst, gy a
70 ves, illetve ennl idsebb nk tbbsge osteoporosisos. A csonttrsek epidemiolgija a csontmennyisg
fogysnak dinamikjval prhuzamosan alakul. A distalis radius trsnek elfordulsa nkben mr 50 vesnl
fiatalabb korban emelkedni kezd, kb. 60 ves korban a leggyakoribb. Ezzel szemben, a csptji femurtrsek
incidencija 50 ves kortl lassan n, majd 70 ves kor utn tvenknt megkettzdik. A csptji trsek
teljes szma vrl vre nvekszik, amit a npessg regedse mellett a kedveztlen letmdbeli szoksok,
valamint a csontvesztst felgyorst s az essek valsznsgt nvel gygyszerelsek szaporodsa
indokolhat. Egy 50 ves nnek az letre szl csptji trsi kockzata 14%, ugyanez az rtk a frfiak
esetben kb. 5%. A csptji trsek egy ven belli hallozsa 520%, s az letben maradottak tbbsge, ha
eltr mrtkben is, de letvitelben korltozott marad. Magyarorszgon vente 1517 ezer csptji trs fordul
el, amelyek tlnyom tbbsge osteoporosisos eredet. A harmadik leggyakoribb trstpus a csigolyk
sszenyomsos trse. E trseknek csak kb. egyharmada okoz jelents trsbetegsgekkel, nagyobb rszk
tnetszegny formban zajlik le, gy egyb javallattal kszlt rntgenvizsglat sorn ismerik fel. Hossz tvon
ezek a trsek is jelents komorbiditssal s fokozott hallozssal jrnak. Egyb elhelyezkeds csonttrsek
ugyancsak kapcsoldnak az osteoporosishoz, gy pldul a medencecsont s a humerus trseinek sszefggse
a csontritkulssal egyrtelmen bizonytott. Az osteoporosisos trsek kockzati tnyezit a 11.14. tblzat
mutatja.

295
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

3.14. tblzat - 11.14. tblzat. Az osteoporosisos trs kockzati tnyezi

letkor

Mrhet mutatk

Kis csontsrsg

Nagy csontforgalom

Kis testsly (BMI < 20 kg/m2)

letmdbeli tnyezk

Az ess fokozott eslye

Dohnyzs

Tlzott alkoholfogyaszts

Krelzmnyi adatok

Megelz csonttrs

Pozitv csaldi krelzmny

Gygyszerszeds

Glkokortikoidkezels

Msodlagos osteoporosis

Az osteoporosisos eredet csonttrsek gyakoribbak nkben. Ennek valszn okai a nk eleve kisebb
cscscsonttmege, a menopauza, valamint a nk hosszabb lettartama. Vannak orszgok azonban, ahol ez a
nemi klnbsg kevsb jelents, amit genetikai, trendi vagy fizikai terhelssel sszefgg httrrel
magyarznak.

A kialakuls mdja. Egy adott idpontban az egyn csontsrsge kt tnyeztl fgg. Az egyik a fiatalkorban
elrt legnagyobb csontsrsg, a msik azt ezt kvet csontveszts mrtke. Ebbl kvetkezen a csontritkuls
kt kros folyamat kvetkezmnye lehet: kevesebb csontpls a puberts krl, illetve gyorsult csontveszts
felnttkorban.

A csontsrsg s csonttmeg a puberts sorn, a nemihormon-termels elindulst kveten drmai mrtkben


nvekszik, a fiatal felnttkori csontdenzits rtke kb. ktszerese a gyermekkorinak. A ksi puberts frfiakban
kedveztlenl befolysolja a csontdenzits cscst, hasonl hatsa van a ksi menarchnak is. A
cscscsontdenzitst azonban kb. 70%-ban genetikai tnyezk hatrozzk meg. Tbb gnt, gy a D-vitamin-
jelfog gnt, az sztrognjelfog gnt, az 1. tpus prokollagn gnt, valamint az LDL-jelfoghoz ktd
fehrje (LRP-5) gnjt hoztk sszefggsbe a csontdenzitssal. A nagyobb kalciumfogyaszts s a rendszeres
fizikai aktivits a cscscsontsrsget kedvezen befolysolja.

A cscscsontdenzits a harmadik letvtized vgre alakul ki, nkben nhny vvel korbban fejezdik be a
csonttmeg gyarapodsa. Mr fiatal felnttkorban megkezddik a csontveszts elssorban a trabecularis
csontokban , majd nkben a perimenopauza szakaszban s utna, a menopauza belltt kveten, az
sztrognkpzds lellsa kapcsn a csontfogys felgyorsul (11.14. bra). Elssorban a trabecularis
csontrendszer fogysa jelents, elrheti az vi 24%-ot. A corticalis csontveszts teme ennek kb. a fele. A nk
a menopauzt kvet tz vben trabecularis csontozatuk 2530, corticalis csontozatuk 1015%-t elvesztik.
Eddig mg ki nem dertett okbl a csontveszts teme jelentsen eltrhet, a nk kb. egynegyede n. gyors
csontveszt, e npessg alkotja a posztmenopauzs osteoporosisban szenvedket, akik a legveszlyeztetettebbek
a csonttrs szempontjbl. Ezekben a betegekben a fokozott csontbonts miatt a PTH-szint alacsony, emiatt a
kalcitriol kpzdse cskken, ami a kalcium cskkent blrendszeri felszvdst okozza. Posztmenopauzs
osteoporosisban a csigolyatrs s az alkartrs jellemz. Br pontosan nem tisztzott, gy tnik, hogy az

296
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

sztrogn csontrendszeri hatst a RANK-RANK-ligand (RANKL)-oszteoprotegerin (OPG) rendszeren


keresztl fejti ki. A RANKL a praeosteoblastok, a RANK pedig a praeosteoclastok felsznn fejezdik ki. A
RANKL s a RANK kapcsoldsa megfelel macrophag kolniaserkent faktorszint mellett az osteoclastok
rst serkenti. Az oszteoprotegerin az osteoblastok s ms sejtek ltal is termelt kering fehrje, amely ktdik
a RANKL-hoz, ezltal megakadlyozza a RANK-RANKL ktdst, gy gtolva az osteoclastok rst. Az
sztrognhiny cskkent OPG-kpzdssel s az osteoblastokon fokozott RANKL-expresszival jr, ami
serkenti az osteoclastok rst, ezzel fokozott csontbontshoz vezet. Ezzel ellenttesen az sztrogn ptlsa az
OPG kpzdst serkenti, illetve OPG adsa llatksrletben kivdi az ovariectomit kvet csontvesztst. Az
sztrognhiny kialakulsa a csontreszorpcis hats interleukin-1-, interleukin-6- s TNF--termels
nvekedshez, illetve a csontkpzst serkent nvekedsi tnyezk mint az inzulinszer nvekedsi faktor-1
s TGF- termeldsnek cskkenshez vezet. Az sztrognek RANK/OPG rendszerre kifejtett hatst,
legalbbis rszben, az emltett helyi s szisztms citokin s nvekedsi tnyezk vltozsai magyarzhatjk.
Mindezek mellett sztrognhinyban n a csontrendszer PTH irnti rzkenysge. Az sztrognek valsznleg
kzvetlenl is serkentik a csontptst.

11.14. bra. A csontsrsg letkorfgg vltozsa nkben s frfiakban. A nknek kisebb cscscsonttmegk
s corticalis csontsrsgk van. A menopauznak megfelelen gyors csontvesztsi szakasz van, frfiakban
ilyen hirtelen felgyorsult csontveszts nem kvetkezik be. E kt tnyez kvetkezmnye, hogy a nk
csontsrsge hamarabb ri el, illetve cskken a trsi kszb al. A trsi kszb az a kortl fggetlen
denzitsrtk, amely alatt a trs kockzata jelentsen fokozdik

A nyolc-tz vig tart gyors csontvesztst tovbbi, lassabb tem csontfogys kveti. Ezt a folyamatot korral
jr csontvesztsnek nevezzk, ami az involutis osteoporosisok msik tpusnak, az n. senilis osteoporosisnak
a kialakulshoz vezethet. Erre a corticalis s trabecularis csontozat kiegyenslyozott vesztse jellemz, ezrt a
csigolyatrsen kvl jellemz a csptji, a medence-, a humerus-, a tibia- s a csukltrs. A senilis
osteoporosis kialakulsban tbb tnyez jtszhat szerepet: 1. A vese cskkent 1-hidroxilz kapacitsa. A
kevesebb aktv D-vitamin s a blnylkahrtyasejtek cskkent kalcitriol rzkenysge egyttesen cskkent
kalciumfelszvdshoz, emiatt pedig msodlagos hyperparathyreosishoz vezet. 2. Az osteoblastok szmnak s
aktivitsnak korral sszefgg cskkense. Az I. tpus menopauzs s a II. tpus senilis osteoporosis kztti
les klnbsgttel valsznleg nem indokolt, a kt krkpet egytt involutis osteoporosisnak nevezzk.

A menopauzs sztrognhiny s az idsds folyamata mellett szmos betegsg vezethet msodlagos mdon
csontvesztshez, osteoporosis kialakulshoz (11.15. tblzat). Fiatal nkben, akikben sztrognhinyos llapot
alakul ki, hyperprolactinaemia, anorexia nervosa, hypothalamicus amenorrhoea, vagy egyb okok miatt, hasonl
mrtk csontveszts tapasztalhat, mint a termszetes menopauza kezdeti veiben. A frfiak hypogonadismusa
fontos oka a msodlagos osteoporosisnak. Hyperthyreosis, elsdleges hyperparathyreosis esetn a gyorsult
csontforgalom, nagyobb mrtkben fokozott csontbonts, hypercortisolismus s a nvekedsi hormon hinya
esetn elssorban a cskkent csontpts ll a csontveszts htterben. A mj- s epeti betegsgekben kis
turnover osteoporosis gyakori, azonban a kalcium- s D-vitamin-malabsorptio miatt osteomalacia s
msodlagos hyperparathyreosis is kialakulhat.

3.15. tblzat - 11.15. tblzat. A msodlagos osteoporosis legfontosabb okai

Endokrin betegsgek

297
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Ni hypogonadismus

Hypothalamicus amenorrhoea

Anorexia nervosa

Veleszletett petefszek-elgtelensg (pl. cskgondszindrma)

Hyperprolactinaemia

Korai menopauza

Frfi hypogonadismus

Elsdleges hypogonadismus (pl. Klinefelter-szindrma)

Msodlagos hypogonadismus (pl. hypogonadotrop hypogonadismus)

Ksi puberts

Hyperthyreosis

Hyperparathyreosis

Hypercortisolismus

Nvekedsihormon-hiny

D-vitamin-hiny

Idiopathis hypercalciuria

Diabetes mellitus (1. tpus)

Gyomor-bl rendszeri betegsgek

Gyomor- vagy blresectio

Malabsorptis szindrma

Elsdleges biliaris cirrhosis s egyb cirrhosisok

Laktzhiny

Glutnszenzitv enteropathia

Crohn-betegsg

Vrkpzrendszeri betegsgek

Multiplex myeloma

Lymphoma

Leukaemia (pl. hairy cell leukaemia)

Haemolyticus anaemik

Szisztms mastocytosis

Ktszveti betegsgek

Osteogenesis imperfecta

298
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

EhlersDanlos-betegsg

Marfan-szindrma

Homocystinuria

Gygyszerek

Glkokortikoid

Heparin

Tiroxin

Antikonvulziv szerek

GnRH-agonistk

Ciclosporin

Tacrolimus

Citosztatikumok

Egyb

Rheumatoid arthritis

Renalis tubularis acidosis

Immobilizci

Alkohol

Szmos gygyszer okoz csontvesztst. Ilyen gygyszerek alkalmazsakor legtbbszr fokozott csontbonts ll a
csontveszts htterben, glkokortikoid rendszeres szedsekor azonban elssorban a cskkent osteoblast-
aktivits, egyes antikonvulzv szerek alkalmazsakor pedig a D-vitamin szintzisnek zavara, msodlagos
hyperparathyreosis a csontveszts oka. Az alkohol toxikus hats az osteoblastokra. Immobilizci esetn a
fokozott csontbonts ll a csontveszts htterben. Rheumatoid arthritisben a gyulladsos citokinek termeldse
a helyi s szisztms csontveszts oka. Inzulinfgg diabetes mellitus esetn a cskkent csontpt aktivits
okozhat kisebb csontsrsget.

Klinikai tnetek. Az osteoporosis a csonttrs bekvetkeztig ltalban nem, vagy csak kevs s jellegtelen
tnetet okoz. ltalban a kis traumra bekvetkez trs hvja fel a figyelmet a csontvesztsre, az
osteoporosisra. Csigolyatrsek esetben azonban mg a trs bekvetkezte is kevesebbszer okoz krismhez
vezet tnetet, mint ahnyszor ismeretlen marad a csontritkuls s annak bekvetkezett szvdmnye.
Legtbbszr az als hti s a lumbalis csigolyk rintettek. Ha van tnet, akkor az a hirtelen jelentkez ht- s
derkfjdalom, ami fokozatosan nhny ht, egy-kt hnap alatt jelentsen mrskldik, majd idlt, legtbbszr
terhelssel sszefgg htfjshoz vezet. Az egy vagy tbb csigolya sszenyomdsa jellegzetes alaki
torzulshoz, fokozott hti kyphosis kialakulshoz vezet. Jl hasznlhat jel a testmagassg cskkense. A
hton fenygszer lefuts brredk jelennek meg. Tovbbi jellegzetes alkati vltozs a has eldomborodsa,
ennek kvetkeztben a hasri szervek helyzetnek megvltozsa, ami gyakran gyomor-bl rendszeri tneteket
puffads, tkezssel sszefgg fjdalom okoz. A mellkas megrvidl, az als borda s a csptarj kztti
tvolsg cskken, slyos torzuls esetn ezek a csontok srldnak, ami idlt periostealis gyulladst, fjdalmat
okoz. Gyakori fiziklis eltrs a mellkas megrvidlse miatt lefel helyezd, tapinthat mj, ami a hasi
fjdalommal egytt tvesen emsztrendszeri betegsg gyanjt keltheti.

Krisme. Az osteoporosis krismje a tpusos trs felismersn s a csontsrsg mrsn alapul. Tbbfle
mdszer alkalmas a trzs- s vgtagcsontok svnyianyag-tartalmnak, srsgnek mrsre. A ketts
rntgenfoton-abszorpciometria (DEXA, DXA) kis sugrterhelssel jr, gyors, pontos, megbzhat mdszer, ez
ma a csontsrsg mrsnek aranystandardja. A szokvnyos mrsi helyek az gyki csigolyk s a femur

299
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

proximalis rsze. A komputertomogrfia izolltan mri a csigolyk trabecularis llomnyt, ezrt a


legrzkenyebb mdszer a korai posztmenopauzs csontveszts rzkelsre. Mivel a sugrterhels jelents s a
mdszer nem elgg pontos, ismtelt mrsekre a CT nem idelis. Az egyfotonos abszorpciometria (SPA) kis
sugrterhelssel jr, megbzhat mdszer az alkarcsontok hagyomnyosan a radius mrsre, azonban nem
alkalmas a trzscsontok vizsglatra. A csontok ultrahangvizsglatval a sarokcsont s az ujjpercek vizsglata
terjedt el mrt rtkek szoros sszefggsben vannak a csontsrsggel, emellett egyes klnleges mrsi
mutatk a csont minsgrl is tjkoztatnak. A mdszer olcs, nincs sugrterhelse, a mszer hordozhat, ezrt
szrvizsglatra is alkalmas. ltalban igaz, hogy egy szrsegysgnyi denzitscskkens a trsi kockzat
megktszerezdst jelzi, fggetlenl a mrsre hasznlt mdszertl.

Az osteoporosis legfontosabb szvdmnynek, a csonttrseknek a felismershez a hagyomnyos


rntgenvizsglat ma is nlklzhetetlen (11.15. bra). Az sszenyomsos csigolyatrsek felismersre rntgen
morfometris indexeket alkalmazunk. A rntgenvizsglat ms csontanyagcsere-betegsgek jellegzetes
radiolgiai eltrseinek felismersvel segt az elklnt krismben.

11.15. bra. Osteoporosis tbbszrs csigolya-sszenyomdssal. Cskkent msztartalom, k alakban


sszenyomott csigolyk a hti gerinc rntgenfelvteln. Fokozott dorsalis kyphosis. (Dr. Kollin va
gyjtemnybl s engedlyvel)

Az utbbi vekben egyre terjed a csontforgalom specilis biokmiai mutatinak mrse. Az osteoblast
tevkenysg jelzi a szrum oszteokalcin, a szrum csontfajlagos alkalikus foszfatz aktivitsa, valamint az 1.
tpus kollagn amino-terminlis s karboxi-terminlis propeptid rtkek. Az osteoclast tevkenysg jelzi a
piridinolin s deoxipiridinolin keresztktsek, valamint az N- s C-terminlis keresztkts-tartalm telopeptid
(crosslaps) vizelettel rl mennyisgnek mrse. jabban megbzhat szrum crosslaps immunoassay is
rendelkezsre ll. A csontforgalmi mutatk mrse segt annak eldntsben, hogy az adott pillanatban mrt
csontsrsg a kisebb cscscsonttmeg, vagy aktv csontveszts kvetkezmnye. A csontforgalmi mutatk a
csonttrs csontsrsgtl fggetlen kockzati tnyezi. Emellett a csontbontst gtl osteoporosisellenes
kezels bevezetse utn gyorsan jelzik a kezels hatkonygt.

A kis csontdenzits okt, klnsen akkor, ha a csontsrsg a korban s nemben megfelel referenciartkhez
kpest is jelentsen cskkent (Z-score < 2,5), minden esetben ki kell vizsglnunk a msodlagos osteoporosisok
kizrsra. A krelzmnyi adatok s a fiziklis vizsglat a cscscsontsrsg kialakulst befolysol
tnyezkre s szmos, msodlagosan osteoporosishoz vezet betegsg lehetsgre, valamint nhny klnleges

300
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

laboratriumi vizsglat szksgessgre hvhatjk fel a figyelmet. Elsdleges, involutis osteoporosis esetn a
szrumkalcium-, foszftrtkek ltalban normlisak, a szrum alkalikus foszfatz aktivitsa tmenetileg pl.
trs elszenvedse utn emelkedett lehet. A tartsan emelkedett alkalikus foszfatz, mjbetegsg hinyban
osteomalacira utalhat. A vrkpvizsglat hematolgiai betegsget segt kizrni. A tbszrs myeloma
lehetsge csigolya-sszenyomds esetn felmerlhet, a vizelet- s szrumfehrje-elektroforzis vizsglat
krjelz lehet. A msodlagos osteoporosis gyakori oka a hyperthyreosis, ezrt a szrum-TSH mrse minden
osteoporosisos betegben ajnlott. Elssorban akkor, ha a szrumkalcium- s -foszftszintek krosak, a
parathormonszint s a 25(OH)D-szint mrse elsdleges hyperparathyreosis, vagy osteomalacia fennllst
igazolhatja. Ritkn Cushing-kr lehet a csontveszts oka. Jl hasznlhat gyakorlati szempont, hogy tlslyos
beteg esetben mindig fokozott figyelmet kell fordtanunk a msodlagos osteoporosis oknak keressre, mert a
nagyobb mennyisg zsrszvet, aromatz aktivitsval nvelve az sztrognszintet, vd hats az
osteoporosissal szemben. A menopauzs letkorban felismert csontritkuls nem jelent felttlenl
sztrognhinyos eredet osteoporosist, hiszen szmos msodlagosan csontvesztshez vezet betegsg is
leggyakrabban ppen ebben az letkorban alakul ki. Frfiak nem magyarzhat alacsony csontsrsgnek
htterben viszonylag gyakran hypogonadismus ll, a tesztoszteronszint mrse segt a krismben. A
vizeletkreatinin-koncentrcihoz igaztott kalciumrts fontos rsze az osteoporosis kivizsglsnak. A
hypercalciuria lehet nll osteoporosis ok, emellett tbb msodlagos krformra, gy elsdleges
hyperparathyreosisra s hyperthyreosisra is jellemz. Osteomalaciban hypocalciuria van. Involutis,
posztmenopauzs osteoporosisban tmeneti hypercalciuria gyakran mrhet.

Az osteoporosis megelzsnek lehetsgei. Kalcium. A nvekeds peridusban a nem megfelel


kalciumfogyaszts kisebb cscscsonttmeghez vezet, ami ksbbi letkorban az osteoporosis fokozott
kockzatt okozza. Felnttkorban a kalciumhiny msodlagos hyperparathyreosist okoz. A hossz tvon
fokozott PTH-termels a csontreszorpci fokozdshoz, kiegyenslyozatlan csontforgalomhoz vezet, ami
csontvesztst okoz. A hazai tlagnak megfelel, napi 500600 mg kalciumfogyaszts nem elegend. A
kalciumbevitel legjobb mdja a tejtermkek s ms, kalciumban gazdag lelmiszerek fogyasztsa, de a betegek
tbbsge kalciumptlsra szorul. Az lelmiszerek kzl elssorban a tej, joghurt, sajt ajnlhat. Szmos
orszgban kaphat kalciummal dstott keksz, gabonaflbl kszlt lelmiszer, ivl. Ha kiegsztsre van
szksg, akkor az egyszeri adag ne haladja meg a 600 mg-ot, mert nagyobb adagok alkalmazsakor a kalcium
felszvdsa cskken. A kalciumkiegszts adagjt az elemi kalciumtartalommal kell szmolnunk s nem az
alkalmazott kalciums slyval. Ha kalcium-karbont formjban trtnik a ptls, azt az tkezs kzben kell
bevenni, mert felszvdshoz sav szksges. A kalcium-citrt brmikor bevehet. Az ajnlott napi
kalciumbevitel felnttkorban 10001200 mg, gyermekkorban, vrands llapotban, korai menopauzban s
idskorban 1500 mg. A kalciumptlsnak lnyeges mellkhatsa nincs, de a vesekves krelzmny betegek
kalciumrtst meg kell mrnnk a kezels eltt a hypercalciuria elkerlse cljbl.

D-vitamin. Szmos adat bizonytja, hogy a D-vitamin-hiny a mrskelt ghajlati vben lnyegesen gyakoribb,
mint azt korbban gondoltuk. Elssorban ids, szabadban keveset tartzkod, rosszul tpllkoz egynekben s
felszvdsi zavar, idlt mj- s vesebetegsgben fordul el, de tbb vizsglat igazolta, hogy kzpkor, nem a
csontanyagcsere zavara miatt krhzban poltak tbb mint 50%-ban kimutathatak az enyhe D-vitamin-hiny
biokmiai jelei. szaki fltekn l nk esetben igazoltk, hogy a szrum 25(OH)D-szintje cskken a tli
hnapokban, ami gyorsult csontforgalommal s idszakos csontvesztssel trsul. A D-vitamin- s kalciumptls
a csontanyagcsere ilyen vszaki vltozst kivdi. A ma rvnyes ajnlsok szerint 50 vnl fiatalabb
felntteknek napi 200 NE, 5070 ves kor kztt napi 400 NE, 70 vnl idsebbekben napi 600 NE D-vitamin-
ptls indokolt. A multivitamin tablettk ltalban 400 NE D-vitamint is tartalmaznak.

A kalcium + D-vitamin ptlsa kb. 2030%-kal cskkenti a klinikai trsek, ezen bell a csptji trsek
elfordulst. A megelzs mellett a kalcium ( D-vitamin) ptlsa ktelez kiegsztje az osteoporosis elleni
kezelsnek.

Fizikai terhels. Az inaktivits csontvesztst okoz. Ezzel ellenttben a rendszeres testmozgst vgz egynek
csonttmege nagyobb, mint az tlagos npessg. A fizikai aktivits csonttmegre gyakorolt j hatsa akkor a
legmarknsabb, ha az a gyermekkorban, a nvekeds peridusban, mg a puberts eltt megkezddtt. A
felnttkorban kezdett testedzs csonttmeget nvel hatsa kevsb kifejezett, azonban az aktv egynek
kevesebbszer esnek el, s esskor is jobb a vdekez mechanizmusuk, gy kisebb a trs kockzata. A
rendszeres sta j lehetsg a testedzs elkezdsre. A tnc, a gimnasztika, a kerkprozs s a sels ugyancsak
hasznos. Az szs csontrendszerre kifejtett hatsa minimlis, de az izomrendszerre gyakorolt kedvez hatsa
miatt ajnlhat. A testedzst rendszeresen, legalbb heti t alkalommal vgezze a beteg.

Dohnyzs abbahagysa. Rszben az osteoblastokra gyakorolt kzvetlen mrgez hats, rszben kzvetett, az
sztrogn-anyagcserre kifejtett hats llhat a hossz tv dohnyzs csontkrostnak a htterben. A dohnyz

301
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

nk az tlaghoz viszonytva 1-2 vvel korbban lesznek menopauzsak. A dohnyzssal sszefggsbe hozhat
egyb betegsgek s a kezelsk, a kevs testmozgs kiegszt tnyezk lehetnek a dohnyzk gyorsult
csontvesztsben.

A httrben ll betegsg kezelse, a kockzati tnyezk cskkentse. A csontrendszerre kros hats


gygyszereket a szksges, legkisebb adagban kell adni. Pajzsmirigyhormon ptlsa esetn a TSH ellenrzse
szksges, elkerlend a csontvesztst okoz, tlzott adag tiroxinkezelst. Az ess veszlynek cskkentsre,
alkoholfggsg esetn ilyen irny kezelst kell adnunk. Figyelnnk kell az orthostaticus hypotonia
lehetsgre, elssorban olyan betegekben, akik antihypertensiv szereket, szedatvumot, anxiolyticumot
szednek. Lehetsg szerint kerlend a hgyhajt esti bevtele. A laksban a csszs burkolatok lecserlse, a
szabadon fut vezetkek megszntetse, a megfelel vilgts, az utcai mozgs sorn a segdeszkzk helyes
hasznlata cskkenti az ess valsznsgt. A ltszavar javtsa, a neuropathis tnetek, elssorban a
mlyrzs zavarnak, valamint fleg ids egynekben a neurolgiai betegsgek, mint pldul Parkinson-kr,
Alzheimer-betegsg, stroke, megfelel kezelse cskkentik az ess kockzatt. Cspvd nadrg viselsvel,
idsotthonban lkn sikeresen lehetett cskkenteni a csptji trsek elfordulst.

Kezels. A kezels javallata a csontsrsgmrs eredmnyn alapul. A nemzetkzi ajnlsok a brmely


rgiban mrt, 2,5 T-score rtknl kisebb srsg esetn a kezelst indokoltnak tartjk. Ha a betegnek a T-
score rtke 2,0 s 2,5 kztti, s a menopauzn kvl az osteoporosisnak egyb kockzati tnyezje is van, a
kezels ugyancsak indokolt lehet. Elssorban 70 vnl idsebb egynekben, akiknek csontdenzitsa legtbbszr
2,5 T-score alatt van, a kockzati tnyezk fennllsa dnt szempont lehet a kezelsben, illetve a kezels
mdjnak megvlasztsban.

Gygyszeres kezels. A viszonylag szles gygyszerskla lehetv teszi a betegek egynre szabott kezelst. Az
alkalmazhat gygyszerek hatkonysgt tbb kzpont, kettsvak, placebo-ellenrztt vizsglatok igazoltk. A
csonttmeg nvelsnek mdjai, a reszorpci cskkentse, illetve a csontpts fokozsa. A legrgibb
reszorpcigtl kezels a kalcium adsa, amelyrl korbban szltunk. A tovbbi, dnten antireszorptv kezelsi
lehetsgek a kvetkezk:

Biszfoszfontok. A biszfoszfontok a pirofoszfthoz hasonl szerkezet vegyletek, amelyek a csontba plnek


be. Legjelentsebb hatsuk az osteoclastok mkdsnek bntsa s szmuk cskkentse, amiben jelents
szerepet jtszik az osteoclastapoptosist kivlt hatsuk. A nitrogntartalm biszfoszfontok mint az alendronat
s a risedronat a mevalont anyagcseret egyik enzimnek gtlsval a fehrjeprenilcit gtoljk, ami az
apoptosis kivltsban fontos. A biszfoszfontok hossz ideig maradnak a csontban, abbl folyamatosan
kiolddva hossz tv hatst fejtenek ki, a legjabb adatok szerint, a kezels elhagyst kveten mg vekig.
Az alendronat s a risedronat a posztmenopauzs osteoporosis kezelsre s megelzsre, valamint a szteroid
okozta osteoporosis kezelsre alkalmazhat ksztmnyek. Az alendronat jelentsen cskkenti a csonttplst,
a csontsrsg rtke a kezels els hrom vben tlagosan kb. 8%-kal n a csigolykon, illetve 6%-kal a
csptjon. Napi 10 mg, vagy heti 170 mg alendronat hrom v alatt 50%-kal cskkenti az j csigolyatrsek
s 50%-kal a csptji trsek relatv kockzatt. A gygyszert hgyomorra, egyb gygyszertl s tkezstl
elklntve, fggleges testhelyzetben, 23 dl csapvzzel kell bevenni. A klnleges bevteli elrs oka rszben
az, hogy a kalcium s ms gygyszerek is gtoljk a felszvdst, rszben az oralis biszfoszfontok izgatjk a
nyelcs nylkahrtyjt. Nyelcsszklet vagy -srls esetn az alendronat adsa nagyobb kockzat. A
risedronat az alendronatnl valamivel kisebb mrtk, de ugyancsak jelents cskkenst idz el a
csontforgalmi mutatkban a kezels elkezdst kvet 2 hten bell. A risedronatkezels jelentsen nveli a
csontsrsget a betegek dnt rszben. Hromves kezels a csigolya trsek tbb mint 40%-os, a nem
csigolya trsek 33%-os, a csptji trsek 40%-os cskkenst eredmnyezi. A trst cskkent hatsa mr a
kezels megkezdse utn fl vvel igazolhat. A risedronat napi adagja 5 mg, a heti egyszeri 35 mg-os adag is
forgalomban van. A bevteli elrsok hasonlak, mint az alendronat esetben. jabban kaphatk havonta
egyszer szjon t s vente egyszer vagy nhnyszor parenteralisan alkalmazhat biszfoszfontvegyletek
ibandronat, zoledronat is. A biszfoszfantok hatkonysga kalciummal s D-vitaminnal kellen elltott
szervezetben jobb, ezrt az egytt adsuk elnys.

Kalcitonin. A kalcitonin lettani szerepe nem tisztzott, nem ismert olyan csontanyagcsere-betegsg, amelyet
kalcitoninhiny vagy -felesleg idzne el. Farmakolgiai adagban a posztmenopauzs osteoporosis, a Paget-kr
s a hypercalcaemia kezelsre trzsknyveztk. A kalcitonin az osteoclastok kalcitonin-jelfogihoz ktdve
azok aktivitst cskkenti. Subcutan injekcis formban, napi 50200 NE adagban, vagy orrpermetknt, napi
200 NE adagban szerny mrtk csontsrsg-nvekeds mellett a csigolyatrsi kockzatot kb. 35%-kal
cskkenti. A nem csigolya trsek esetben jelents hatst nem sikerlt igazolni. Az injekcis kezelsnek
gyakori mellkhatsa a hnyinger s a kipiruls, az orrpermet alkalmazsakor ezek nagyon ritkn fordulnak el.

302
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Csigolyatrs okozta heveny fjdalom esetn mind az injekcis, mind az orrpermet forma fjdalomcsillapt
hatsa kihasznlhat.

sztrognek. A menopauzban adott sztrognkezels megakadlyozza az sztrognhiny okozta csontvesztst


s a csontsrsg kismrtk nvekedst eredmnyezi. A csigolyatrs s a perifris trsek, ezen bell a
csptji trsek kockzata kb. 33%-kal cskken a napi 0,625 mg konjuglt sztrognkezels sorn,
gesztagnnel adva s monoterpiban egyarnt. E kedvez hats mellett az sztrognkezels megsznteti a
klimakterilis tneteket s cskkenti a colorectalis daganatok elfordulst. Sajnos azonban az sztrogn s az
sztrogn-gesztagn kezelsnek kedveztlen hatsai is vannak. A korbban vlt kedvez szv- s rrendszeri
hatssal szemben az utbbi vekben kiderlt, hogy a ni hormon ptlsa sem elsdleges, sem msodlagos
megelzsre nem alkalmas, st a szvizom infarctus s a stroke elfordulsa n a kezels sorn. Emellett, t
vnl hosszabb kezels esetn jelentsen n az invazv emlrk elfordulsa, s a thromboembolis esemnyek
kockzata is fokozdik. Mindezek miatt a nihormonptl-kezels javallatai kztt az osteoporosis kezelse s
megelzse httrbe szorult. Egyb javallat, legtbbszr a klimakterilis tnetek fennllsa, esetn azonban ma
is adhat, de a kezels megkezdse eltt a ktelez ngygyszati s mammogrfis vizsglat mellett a szv- s
rrendszeri kockzat alapos felmrse is szksges. Oralis alkalmazs esetn napi 12 mg sztradiol adag
javasolt, transdermalis adagols esetn a napi kioldd s felszvd adag 2550 g sztradiol. A kezels
idtartama ne haladja meg az t vet, nem hysterectomizlt nkben a gesztagnkiegszts ktelez.

Szelektv sztrognreceptor-modultorok (SERM). Jelenleg kt SERM vegyletet hasznlunk posztmenopauzs


nk kezelsre. A raloxifent az osteoporosis megelzsre s kezelsre trzsknyveztk, a tamoxifent pedig az
emlrk megelzsre s kezelsre. A SERM-ek a csontban sztrognagonistaknt, ms szvetekben,
elssorban az emlben sztrognantagonistaknt viselkednek. A hromves napi 60 mg raloxifenkezels, a
csontsrsg 23%-os nvekedse mellett, 3050%-kal cskkenti az j csigolyatrsek relatv kockzatt. A
perifris trsi kockzat cskkense e kezelssel nem volt igazolhat. A raloxifennek csontrendszeren kvli
hatsai is vannak. Ezek kzl legjelentsebb az invazv emlcarcinomk (elssorban az ER-pozitv)
kockzatnak jelents cskkentse. A tamoxifennel ellenttben a raloxifenkezels sorn nem n a
mhcarcinomk s egyb jindulat mhelvltozsok elfordulsa. A SERM vegyletek az sztrognekhez
hasonlan nvelik a thromboembolis betegsgek elfordulsnak kockzatt 12%-os elforduls , emellett
a betegek egy rszben a hhullmok fokozdsval is szmolnunk kell. A raloxifen hatsa mg nem pontosan
tisztzott, gy tnik azonban, hogy a szv- s rrendszeri esemnyek gyakorisga nem n a kezels sorn.

Csontptst serkent, csontanabolikus kezelsek. Parathormon. A PTH llandan fokozott termeldse, pldul
hyperparathyreosisban, a csontforgalom, ezen bell dnten a csontreszorpci fokozdshoz, tlnyoman
corticalis csontvesztshez vezet. Ezzel ellenttben a napi egyszeri subcutan injekciban adott parathormon csak
kis mrtk s tmeneti PTH-szint-emelkedst okoz, a gyorsult csontforgalmon bell a csontpts fokozdsa
ll eltrben, ennek eredmnyeknt anabolikus csonthatst fejt ki. Az exogn PTH kzvetlenl az osteoblastokra
hat. A PTH-ra adott korai vlasz az osteoblast aktivits fokozdsa, ezt kveten a csontforgalom fokozdsa
tapasztalhat, amelyben tlslyban van a csontpts. A PTH fokozza az IGF-1- s a kollagnszintzist,
valamint nveli az osteoblastok szmt, valsznleg a sejtosztds serkentsvel, illetve az osteoblastapoptosis
gtlsval. A humn rekombinns N-terminlis PTH-analg (134 PTH), napi 2040 g-os adagban,
posztmenopauzs osteoporosisos nkben 21 hnap alatt a csigolyadenzitst 1014%-kal nveli, jobban, mint
amekkort a korszer antireszorptv szerekkel lehet elrni. A denzits nvekedse mellett a csigolyatrsi
kockzat 6569%-kal cskken. Br a csptji csontsrsg a parathormonkezels mellett alig vltozik, a radius
srsge pedig inkbb cskken, a nem csigolya trsi kockzat is 50%-kal mrskldik. Ennek oka az lehet,
hogy br a parathormonkezels sorn a corticalis porozits n, de ezzel egy idben a periostealis csontkpzs
fokozdik, ami a corticalis csontok hajlt szilrdsgt ersti. A parathormonkezels sorn fokozott
csontforgalom lass cskkentse antireszorptv szerrel (szekvencilis kezels) a kedvez hatsok tovbbi
ersdst eredmnyezheti. Az 1-34 PTH (teripeptid)-t az FDA s az Eurpai Uni trzsknyvezte az
osteoporosis kezelsre. Az ajnlott adag napi 20 g sc. A legjabb adatok szerint a humn rekombinns teljes
hosszsg parathormon (184 PTH), napi 100 g adagban hasonlan hatsos. A kezels mellkhatsa lehet az
tmeneti, ltalban nem slyos hypercalcaemia.

Fluorid. A fluoridkezels sorn elssorban a csigolyk svnyianyag-tartalma nvekszik jelentsen, akr vi


10%-kal. A csontdenzits jelents nvekedse ellenre a csigolya s a nem vertebralis trsi kockzat
cskkense nem egyrtelm, st nagy adagok alkalmazsa sorn a trsi kockzat nhet. A csontba bepl
fluoroapatit a csont szilrdsgt cskkenti, tlzott osteoidkpzds s a lamellaris helyett fonatos csontszerkezet
alakul ki. Ezek az eltrsek a rgebbi, nagy adagban alkalmazott fluoridksztmnyekre voltak jellemzk.
jabban a monofluorofoszft vegyletek alkalmazsa sorn, megfelel mennyisg D-vitamin s kalcium
adsval egytt kedvez, a trsi kockzatot cskkent hatst rtak le. A monofluorofoszft-ksztmnyek

303
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

megfelel D-vitamin- s kalciumptlssal egytt alkalmazhatk, ha az egyb hatkonyabb kezelsek valamilyen


okbl nem adhatk.

Ms anabolikus szerek. A nvekedsihormon-kezels sorn a csontdenzits kismrtk nvekedst rtk le


rvid idtartam tanulmnyok. A GH s az inzulinszer nvekedsi tnyezk alkalmazsa az osteoporosis
kezelsre azonban tovbbi vizsglatok trgya. Az anabolikus szteroidoknak osteoblast aktivitst fokoz
hatsuk van. Kis adagban nem gyakran, de mellkhatsok jelentkezhetnek: fokozott szrnvekeds,
hangmlyls, fokozott libido, hepatotoxicitas. jabban az andrognek s az sztrognek mellkvesben
termeld elhormonja, a dehidroepiandroszteron (DHEA) alkalmazsrl vannak kedvez adatok. Azokban a
nkben s frfiakban, akikben a szrum DHEA-szintje alacsonyabb az tlagosnl, a DHEA adsval a
csonttmeg nvelhet (a DHEA-szint az letkor elrehaladtval cskken; ezekben a betegekben a fiziolgis
mrtket meghalad cskkensrl van sz). E kezels ltjogosultsga, helye mg nem tisztzott.

Egyb gygyszeres lehetsgek. Az sszetett tmadspont gygyszerek kzl a D-vitamin s aktv metabolitja,
a kalcitriol, valamint a szintetikus analg alphacalcidol (1OHD3) elssorban az idsebb korban, sokszor
osteomalacival egytt elfordul osteoporosis gygyszerei. A thiazid hgyhajtk a tubularis kalcium-
visszaszvdst nvelik, a calciurit cskkentik, emellett kzvetlen csonthatsuk sem kizrt. Hypercalciuris
osteoporosisban els vlaszts, szteroid-osteoporosisban s hypertonis osteoporosisos betegekben adjuvns
kezels lehet. A stroncium-ranelt a csontbontst cskkenti, s ezzel egy idben a csontptst serkenti. Napi 2 g
adagban a csontsrsg jelents nvekedst, a csigolya- s csptji trs kockzatnak cskkenst
eredmnyezi. Valszn, hogy a RANKL-ellenes humn monoclonalis antitest a kzeljv j kezelsi
lehetsge lesz posztmenopauzs osteoporosisban.

A gygyszeres kezels kvetse. A csontsrsg mrsnek megbzhatsgt s a kezelsek csonttmeget


nvel hatst figyelembe vve, a denzits mrsnek ismtlse ltalban ktvenknt clszer. Egyes
esetekben, pldul szteroidkezels indtsa utn, elsdleges hyperparathyreosis mttet kveten, flvente
vgzett DXA-mrs is indokolt lehet. A csontforgalom biokmiai jelzi alkalmasak lehetnek a kezels
eredmnyessgnek gyors felmrsre. A csontforgalmi mutatk s a csontsrsg kedvez irny, egyttes
vltozsa eredmnyes kezelsre utal, ami a beteg ragaszkodst is nveli a sok vig tart kezelshez.

Az osteoporoticus eredet trs kezelse. A csptji trs annak elhelyezkedstl s slyossgtl, a


cspzlet llapottl s a beteg ltalnos llapottl fgg mtti beavatkozst ignyel. A hossz csves
csontok trse kls rgztst vagy mttet ignyel. Ms trsek, gy a csigolyk vagy a medence trsei,
ltalban csak szupportv kezelst ignyelnek, mtti beavatkozsra ilyen esetekben ritkn kerl sor.

A heveny szimptomatikus csigolyatrsek esetn gynyugalom szksges, analgetikumok, izomrelaxnsok s


reumatolgiai osztlyon ischias infzik, helyi injekcik adandk. A kalcitonin hatkonyan cskkenti az akut
csigolyatrs okozta fjdalmat. Az jabban kifejlesztett invazv beavatkozsok, amelyek sorn polimetil-
metakrilt cementet percutan mdon injektlnak az sszenyomdott csigolyba (vertebroplastica, kyphoplastica)
gyorsan cskkentik a fjdalmat s jobb statikai helyzetet okoznak, aminek jelents hossz tv haszna lehet. A
heveny csigolyatrst kveten trekednnk kell a minl rvidebb gynyugalomra, mert a tarts mozgshiny
tovbbi csontvesztshez vezet. Egyes betegekben rugalmas fz hasznlata elsegtheti a korai mobilizcit. A
nagy fjdalom ltalban 610 hten bell megsznik, az idlt fjdalom legtbbszr nem csont eredet,
rendszerint a megvltozott tarts miatti izom- vagy szalagfeszls, vagy egszsges krlmnyek kztt nem
rintkez csont vagy zleti felsznek srldsa ltal kivltott gyullads kvetkezmnye. Az idlt fjdalom
kezelse nem knny, tarts fjdalomcsillaptsra gyakran van szksg. Ilyen esetekben a gyakori, fekv vagy
flfekv helyzetben trtn pihens segthet a terhels alatt llandan feszl izmok, inak ellazulsban. A
htizmokat erst torna, helyileg meleg alkalmazsa s klnbz fizioterpis beavatkozsok kedvez
hatsak lehetnek. A nyaki fjdalom ugyancsak gyakori az sszenyomdott csigolyatrsen tesett betegekben,
aminek nem kzvetlenl a trs az oka (a nyaki csigolyk sszenyomsos trse szinte soha nem fordul el
osteoporosisban), hanem az, hogy a slyos hti kyphosis miatt a fej emelse folyamatos feszlst idz el a
nyakon. A tbbszrs csigolyatrshez gyakran pszichs tnetegyttes is trsul. A testtarts megvltozsa miatti
cskkent nrtkels s az lland fjdalom depresszi kialakulshoz vezethet, ami kezelst ignyelhet.

3.3. Osteomalacia, rachitis


A veleszletett vagy gyermekkorban keletkez rachitis a csont- s a porcszvet, a felnttkori osteomalacia a
csontszvet mineralizcijnak zavara. Gyermekkorban a kros mineralizci az epiphysisporc
kiszlesedshez s a csontosodsi zavar jeleknt alak- s alkatvltozshoz (alacsony termet) vezet.
Felnttkorban a csont mineralizcijnak elmaradsa az osteoid szvet, s ezzel egytt a teljes csonttrfogat
felszaporodst okozza. A kros, nem mineralizlt csont trkeny s knnyen torzul. Szmos betegsg vezethet

304
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

osteomalacia vagy rachitis kialakulshoz. Br e betegsgek fenotpusos megjelense hasonl, a httrben ll


biokmiai eltrs s a betegsgek kezelse jelentsen klnbzhet.

Krok, kreredet. A mineralizci sszetett folyamat, amelynek vgeredmnyeknt az anorganikus kalcium-


foszfor komplex jl meghatrozott elrendezsben rakdik le a csont organikus llomnyban. A normlis
mineralizcihoz szksges: 1. elegend mennyisg kalcium s foszft, 2. az osteoblastok s chondrocytk
normlis mkdse, 3. megfelel mennyisg s szerkezet kollagn, 4. optimlis (kb. 7,6) pH-rtk, s 5. a
mineralizcit gtl anyagok kis koncentrcija a csontllomnyban. Az osteomalacihoz, illetve rachitishez
vezet betegsgek tbbsge a fenti lpsek valamelyiknek krosodsbl ered, amelyet legtbbszr a D-
vitamin-rendszer zavara okoz. Az aktv D-vitaminnak alapvet szerepe van a mineralizciban s a kollagn
matrix kpzdsben is. A foszftanyagcsere rendellenessge is llhat a kros mineralizci htterben. A
cskkent foszftfelszvds, vagy a fokozott renalis foszftveszts okozhat foszfthinyt, amelyhez rendszerint a
D-vitamin-anyagcsere zavara is trsul. Br a kalcium s foszft hinya rendszerint igazolhat osteomalacia vagy
rachitis esetben, normlis, st nvekedett kalcium-foszft szint mellett is elfordul mineralizcis zavar.
Ezekben az esetekben a pH vltozsa, vagy meszeseds gtl jelenlte az ok.

Klinikai tnetek. A rachitis klinikai megjelense a httrben ll ok szerint nmileg klnbzhet, azonban a
csontrendszeri fjdalom s torzuls, az ismtld csonttrsek, a csontok epiphysisnek torzulsa, valamint a
nvekedsi zavar rendszerint jelen van. Emellett, ha hypocalcaemia ksri a krkpet, akkor tetania,
laryngospasmus s grcsk trsulhatnak. Kisgyermekekben gyakori a pszichitriai tnet, ami lehet kzmbssg
vagy ingerlkenysg. A rachitis egyes formiban jellemz a proximalis izomgyengesg, ami jrskptelensget
okozhat. Korai gyermekkorban megjelennek a jellegzetes csonttorzulsok: 6 hnapos korban a homlokcsont
eldomborodsa, a koponya hts rsznek lapossga, majd a sternum s az als bordk besppedse, valamint
a sternocostalis porcos duzzanat, a rachitises olvas. Ksbb, kezels nlkl a csves csontok jellegzetesen
az als vgtagon elgrblnek s gyakran trnek. Sokszor ksik a fogak megjelense, s hypocalcaemia
s/vagy rkletes hypophosphataemia esetn a fogzomnc rendellenessge, a dentin meszesedsnek
elgtelensge is trsul.

A rachitisszel ellenttben az osteomalacia tnetei jellegtelenek, gyakran a httrben ll betegsg, pl.


malabsorptio tnetei llnak eltrben. Jellegzetes tnet lehet a csontfjdalom s az izomgyengesg. A fjdalom
ltalban tompa, jrskor fokozdik, fleg csptjon jelentkezik. Az izomgyengesg elssorban proximalis,
gyakran trsul sorvadssal, hypotonival.

A rachitis radiolgiai tnetei jellegzetesek. A legjelentsebb eltrsek a nvekedsi znnak megfelelen


ltszanak, de a metaphysis szerkezete is kros, a corticalis elvkonyodott s a csontok meggrblnek.
Osteomalacia esetn a cskkent svnyianyag-tartalom mellett a trabecularis szerkezet elmosdottsga is
megjelenik. Ha msodlagos hyperparathyreosis ksri az osteomalacit, akkor subperiostealis erzik lthatk az
ujjperceken, a metacarpusokon, esetleg a clavicula distalis vgn, valamint csontcystk is lehetnek. A Looser-
zna szimmetrikus elhelyezkeds esetn Milkman-trs jellemz osteomalacis tnet, legtbbszr a femur
medialis szln, illetve a medence csontjain megjelen, nhny millimtertl 12 cm-ig terjed hosszsg, a
csontfelsznre rendszerint merleges ritkulsos zna (11.16. bra). Hossz idn t fennll osteomalacia esetn
jellegzetes eltrs lehet a krtyaszv alak medence, valamint a tbbszrs bikonkv csigolya-sszenyomds.

305
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

11.16. bra. Osteomalacis beteg femur felvtele. Looser-zna a femuron. (Dr. Kollin va gyjtemnybl s
engedlyvel)

A biokmiai eltrsek a httrben ll folyamattl fggen vltoznak. A rachitis, illetve osteomalacia szindrma
alapveten ktfle tpusra, a kalciumhinyos, illetve a foszfthinyos formra oszthat fel. A calcipenis
formra az alacsony, vagy alacsony normlis szrumkalciumszint, a kisebb szrumfoszftszint s a msodlagos
hyperparathyreosis a jellemz. Ha a D-vitamin-hiny a dnt tnyez, akkor a 25-(OH)D-szint alacsony,
rendszerint 1020 ng/ml kztti, ritkn kisebb 10 ng/ml-nl (egszsges referenciatartomny: 3060 ng/ml,
vagy 90180 nmol/l), az 1,25(OH)2D-vitamin szrumszintje a nagyobb PTH miatt nem alacsony. Ms
esetekben, pldul vesebetegsg miatt cskkent 1--hidroxilz aktivits esetn a kalcitriolszint izollt
cskkense tapasztalhat, clszerv-rezisztencia esetn pedig ppen ellenkezleg, nvekedett aktv D-vitamin-
szint mrhet.

A foszftveszt vesebetegsg a phosphopenis osteomalacia leggyakoribb oka. A szrumkalciumszint ezekben a


betegekben normlis, a szrumfoszftszint viszont jellegzetesen alacsony. Szemben a calcipenis
betegsgformval, a PTH s a 25(OH)D szrumszintje normlis. A hypophosphataemis krformk egy
rszben a kalcitriolszint normlis vagy enyhn cskkent annak ellenre, hogy a hypophosphataeminak
nvelnie kellene az aktv D-vitamin kpzdst. Mskor a kalcitriolszint nvekedett pl. Fanconi-szindrma 2.
tpus, vagy X-kromoszmhoz kttt recesszv hypophosphataemia eseteiben s normlis szrumkalcium- s -
foszftszint mellett hypercalciurit tallunk. A szrum alkalikus foszfatz aktivits rendszerint nagy
osteomalacia, illetve rachitis esetben, azonban a betegsg slyos formiban, klnsen akkor, ha a
vesetubulusok betegsge ll a httrben az alkalikus foszfatz aktivits sokszor nem vagy csak alig emelkedik.

A D-vitamin rendszer betegsgei

A D-vitamin-anyagcsere zavara, a calcipenis osteomalacia/rachitis szmos, eltr biokmiai htter formjt


foglalja magba.

A D-vitamin cskkent biolgiai hozzfrhetsge. Kevs UV-sugrzs vagy hinyos tpllkozs. gy tnt,
hogy Eurpban s az Egyeslt llamokban a tpllkkal trtn elgtelen D-vitamin-felvtellel s
napfnyhinyos eredet D-vitamin-hinnyal mr nem kell szmolnunk. Az utbbi vekben azonban kiderlt,
hogy elssorban az idsotthonokban lk, valamint alkoholistk kztt a D-vitamin-hiny elfordulsa jelents.
A nem megfelel trend, kevs tej s tejtermk fogyasztsa laktzintolerancival vagy anlkl az otthonl
letmd, a br idskori elvkonyodsa miatti cskkent endogn D-vitamin-szintzis a legfontosabb hajlamost

306
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

tnyezje a D-vitamin-hinynak s az ehhez kapcsold csontbetegsg kialakulsnak. A D-vitamin-hiny


laboratriumi krismje a kisebb szrum 25(OH)D-szint. A mr kialakult osteomalaciban eleinte napi 10 000
50 000 NE D3-vitamin adsa szksges, majd egy ht utn t lehet trni az lettani ignynek megfelel, napi
400800 NE D-vitamin-ptlsra. A szrumkalciumszint s a calciuria ellenrzse szksges. Gondoskodnunk
kell a megfelel kalcium- s foszftbevitelrl. A D-vitamin ptlsa minden esetben a csontbetegsg
gygyulst, a myopathis tnetek megsznst eredmnyezi.

D-vitamin-malabsorptio. Vkonyblbetegsg, mj-epeti betegsgek s a hasnylmirigy betegsgei a D-vitamin


felszvdsnak, vagy a D-vitamin enterohepaticus krforgsnak zavart, vgs soron a D-vitamin-raktrak
kirlst okozhatjk. Megkerl blmttek utn, vagy felnttkori coeliakiban viszonylag gyakori a D-
vitamin-felszvdsi zavar. A rszleges vagy teljes gyomorresectio, a savhiny miatt, ugyancsak D-vitamin-
hinyt okozhat. A D-vitamin-malabsorptio kezelse farmakolgiai adag D3-vitamin adsa kalciummal
kiegsztve. Ha slyos a malabsorptio, akkor parenteralis D-vitamin adsra lehet szksg, intramuscularis
injekci formjban. Malabsorptio esetn gyakran hypomagnesiaemia is trsul a D-hypovitaminosishoz, ami
htrltatja az osteomalacia D-vitamin-ptls melletti gygyulst. Magnzium-oxid egyidej adsa elsegtheti
a mineralizcit.

Kros D-vitamin-anyagcsere. Mjbetegsg. Slyos parenchyms vagy obstruktv mjbetegsg esetn a 25-
hidroxilcis kapacits srlhet. Ez azonban nmagban ritkn vezet osteomalacia kialakulshoz. A cskkent
25(OH)D-szint kialakulshoz egyidejleg elgtelen D-vitamin-bevitel s/vagy a D-vitamin srlt
enterohepaticus krforgalma is szksges. A krkp kezelse hasonl a D-vitamin-malabsorptinl lertakhoz.

Gygyszer kivltotta betegsg. A hosszan tart fenitoin- s fenobarbitalkezels cskkent 25(OH)D-szint


kialakulshoz vezethet. Ennek egyik oka az, hogy a hepaticus mikroszomlis enzimek indukcija miatt a
25(OH)D a normlisnl gyorsabban alakul t inaktv metabolitt. Emellett e gygyszerek cskkenthetik a
kalcium felszvdst s a kalcium csontokbl trtn, parathormon kzvettette mobilizcijt, emiatt gyakran
enyhe hypocalcaemia is mrhet az rintett betegekben. A kvetkezmny enyhe osteomalacia vagy
hyperparathyreoid csontbetegsg. A kezels kis vagy kzepes adag D-vitamin-ptls (600016 000 NE/ht).

D-vitamin-fgg rachitis 1. tpus. Az 1,25(OH)2D-vitamin cskkent termelse veleszletett vagy szerzett ok


kvetkeztben. A veleszletett forma autoszomlis recesszv rklds, amelyben jellemz a hypocalcaemia, a
hypophosphataemia s az emelkedett szrum alkalikus foszfatz aktivits. A hypocalcaemia miatt a PTH-szint
magas. A biokmiai rendellenessgek mellett mr az els letvben megjelenik az izomgyengesg, a motoros
mkds zavara s elmarad a nvekeds. A tovbbi rosszabbodst a jellegzetes radiolgiai eltrsek s az
osteomalacia hisztolgiai jelei mutatjk. A 12q13.3 kromoszmn elhelyezked 1-hidroxilz gn inaktivl
mutcija kvetkeztben az 1,25(OH)2D-vitamin-szint alacsony. Ennek megfelelen lettani adag, napi 1 g
kalcitriolkezels megsznteti a laboratriumi s a klinikai tneteket. Hasonl hatst D3-vitamin, illetve
25(OH)D alkalmazsa sorn csak nagy farmakolgiai adagokkal rhetnk el. A kezelst lethossziglan folytatni
kell.

Idlt vesebetegsg. Az osteomalacia gyakori az idlt vesebetegekben. Fiatal vesebetegekben ez lehet a renalis
osteodystrophia elsdleges sszetevje. Az ok a vesellomny pusztulsa s a hyperphosphataemia miatt
visszaszortott 1-hidroxilz aktivits. Mskor, manapsg mr ritkn, a csontokban lerakd alumnium a
felels a srlt mineralizcirt.

Hypoparathyreosis. Az alacsony szrumkalcium s a parathormonhiny miatt alacsony vagy alacsony-normlis


szrumkalcitriol-szint jellemz hypoparathyreosisban. Ezek az eltrsek lehetnek a mineralizcis zavar kivlt
okai, mgis az osteomalacia ritkn jelenik meg ezekben a betegekben. Kalcium s D-vitamin ptlsra ltalban
jl reagl a krkp.

Pseudohypoparathyreosis. A csontszvet s a vese parathormonnal szembeni rezisztencija ll a hypocalcaemia,


hyperphosphataemia s alacsony kalcitriolszint htterben. Meglep azonban, hogy a betegek egy rszben a
fokozott reszorpcis aktivits, osteitis fibrosa cystica kpe, teht a tartsan magas parathormonszinthez kthet
demineralizcis csontelvltozsok jelenlte igazolhat, alkalmanknt rachitisszel vagy osteomalacival ksrve.
Mskor alig van tnet, s csak hisztolgiai vizsglat igazolja a krismt. D-vitamin farmakolgis adagja, vagy
a szoksos mennyisg kalcitriol j eredmny.

Clszerv-rezisztencia a kalcitriollal szemben. D-vitamin-fgg rachitis 2. tpus. Az 1. tpus D-vitamin-fgg


rachitishez hasonl klinikai s laboratriumi tnetek, de nvekedett 1,25(OH)2D-vitamin-szint jellemzi. A
calcipenis rachitis, illetve osteomalacia mellett a betegek 60%-ban alopecia, kisebb rszkben oligoodontia s
epidermalis cystk fordulnak el. Ritka, autoszomlis recesszv rklds betegsg. A betegsg lnyege az,

307
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

hogy a kalcitriol nem tudja kifejteni hatst, mert nem, vagy csak kisebb affinitssal ktdik jelfogjhoz, vagy
a D-vitamin-jelfogkalcitriol komplex nem megfelelen helyezdik t, vagy cskkent az affinitsa a DNS-
reszponzv elem irnt. Ha a kalcitriol ktdsi affinitsa vagy a nem megfelel nukleris elhelyezkeds a
httrben ll mechanizmus, akkor a nagy adag D-vitamin- vagy kalcitriolkezels teljes klinikai s biokmiai
remisszit eredmnyezhet. A betegsg ms formi azonban a D-vitamin-kezelsre nem reaglnak. Minden
betegben elszr 6 hnapon t meg kell ksrelnnk a nagy adag kalcium- (13 g/nap), D3- (400 0001 000
000 NE/nap), vagy 25(OH)D-vitamin- (0,051,5 mg/nap), illetve a legslyosabb esetekben 560 g/nap
kalcitriolkezelst.

A foszfthomeosztzis zavarai

Szmos megbetegeds a foszftveszts miatt okoz rachitist vagy osteomalacit. ltalban a kzs vons
ezekben az llapotokban a proximalis vesetubulusok kros mkdse miatt a fokozott renalis foszforclearance
s a kvetkezmnyes hypophosphataemia.

A tubularis foszftreabszorpci krosodsa. Nemhez (X-kromoszmhoz) kttt rklds


hypophosphataemis, D-vitamin-rezisztens rachitis (XLH). A foszftveszt krkpek jellegzetes tpusa, amelyet
az X-kromoszmhoz kttt rkls, a progresszv csontrendszeri eltrsek s a nvekeds elmaradsa jellemez.
A betegsg klinikai slyossga jelentsen eltr lehet. Nha az alacsonynvs az egyetlen klinikai tnet, de a
gyermekek tbbsgben a rachitisre jellemz csukl- s trdduzzanat s az als vgtagok grblse megjelenik.
A betegsg tovbbi korai jelei a dentinkpzds zavara s a koponyacsontok korai synostosisa. A kezeletlen
egynekben a 25(OH)D-szint normlis, a kalcitriolszint pedig az alacsony-normlis tartomnyban van. A
hypophosphataemia mellett paradox mdon viszonylag cskkent kalcitriolszint oka a kros foszftforgalom
miatti srlt 1-hidroxilz aktivits.

A betegsg htterben ll veleszletett rendellenessg pontosan nem tisztzott, de gy tnik, hogy valamilyen
humorlis tnyez kzvetti a foszftforgalom gtlshoz vezet eltrst. Nemrgiben azonostottk az X-
kromoszmn a foszftregull gnt (PHEX), ami nagyfok hasonlsgot mutat az endopeptidzokkal. A
PHEX gn normlis mkdse esetn olyan anyag termeldik, amely inaktivlja a felttelezetten foszfturetikus
hats foszfatonint. A PHEX gn inaktivl mutcija esetn fokozott foszfatonin hats van, ami foszftvesztst
okoz. Valszn, hogy az lettanilag fontos PHEX szubsztrt az osteoblastokban termeldik.

A betegsget kalcitriollal s foszforral kezeljk. A kalcitriol napi adagja maximum 4060 ng/kg/nap kt rszre
osztva, a foszft napi adagja 12 g ngy vagy t rszre osztva. A gyermekek tbbsgben e kezelssel a
nvekeds teme s a mineralizci normliss tehet, megelzhet a csonttorzuls kialakulsa. A
vesemkdst s a kalcium-anyagcsert krost mellkhatsok kockzata jelents. Felnttek esetben a tarts
kezels nem ajnlott, az epizodikus kezels javallata a nagy csontfjdalom vagy a nem gygyul csonttrs.
jabb adatok szerint a nvekedsi hormon nemcsak gyorstja a gyermekek nvekedst, hanem a foszft
visszatartst s nagyobb csontsrsget is eredmnyez.

Egyb rkld, hypophosphataemis rachitis krformk. A familiris foszftveszt veseszindrmnak az


XLH-hoz mindenben hasonl, autoszomlis dominns rklds formja is ismert. Ebben a krformban
gyakoribb a csonttrs, mint az X-kromoszmhoz kttt rklds vltozatban. A hypercalciurival ksrt
krformban jellemzen fokozott az 1,25(OH)2D-vitamin kpzdse. Ennek kvetkezmnye a kalcium
fokozott felszvdsa a blbl, a vesben filtrlt kalcium mennyisgnek nvekedse s a PTH-elvlaszts
gtlsa. Az ilyen betegek hozztartoziban gyakori a hypercalciuria s hypophosphataemia csontbetegsg
nlkl.

Tumor okozta osteomalacia (onkogn osteomalacia). Az esetek dnt tbbsgben mesenchymalis eredet
tumorhoz trsul krkp. A szindrma f jellemzje az egyb okkal nem megmagyarzhat csontbetegsg teljes
remisszija a tumor eltvoltsa utn. A klinikai tnetek a csont- s izomfjdalom, izomgyengesg s
alkalmanknt a hossz csves csontok trse. Biokmiai eltrsek: foszftveszts a vesn keresztl, cskkent
foszftfelszvds a blbl s a kvetkezmnyes hypophosphataemia. A szrum 25(OH)D-szintje normlis, az
1,25(OH)2D-vitamin-szint alacsony, vagy a hypophosphataemihoz kpest alacsony. Generalizlt osteopenia,
pseudofracturk, gyermekekben kiszlesedett epiphysealis porc jellemzi a radiolgiai eltrseket. A szindrma
htterben a tumor ltal termelt humorlis tnyez llhat, amelynek dnt hatsa a vese
foszftreabszorpcijnak gtlsa. Az onkogn osteomalacit kivlt tumoroknak szomatosztatin-jelfogjuk van,
a tumorok kimutatsa octreotid scannel lehetsges, s az octreotidkezels (50100 g sc., hromszor naponta) a
biokmiai s taln a csontrendellenessgeket is megsznteti, ha a tumor eltvoltsa nem lehetsges. Egyes
hematolgiai malignomkban a knnylncrts okozza a foszft reabszorpcijnak gtlst. A tumor okozta
osteomalacia kezelse a tumor eltvoltsa. Visszaess vagy ttt esetn nagy adag kalcitriol (1,53,0 g

308
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

naponta) nmagban vagy napi 24 g foszfor adsval kiegsztve hatsos lehet. Az gy kezelt betegeket
figyelemmel kell ksrnnk szrumkalcium, -parathormon, -kreatinin, vizeletkalcium , hogy a mellkhatsok
kockzatt cskkenteni tudjuk.

Fanconi-szindrma. A betegsget a phosphaturia, hypophosphataemia, aminoaciduria, glycosuria, albuminuria


s proximalis renalis tubularis acidosis egyttese jellemzi. A veleszletett s szerzett betegsgek szles sklja
llhat a szindrma kialakulsnak htterben. Fggetlenl a httrben ll alapbetegsgtl, a szerzett Fanconi-
szindrmhoz kapcsold osteomalacia jl vlaszol a foszft- s D-vitamin-kezelsre. Ritkn szksges
kalcitriolkezels ebben a krkpben.

Metabolikus acidosis. A szisztms acidosis vese foszftvesztst, cskkent kalcitriolkpzdst s hypercalciurit


okoz. A szrumkalciumszint normlis, a foszftszint alacsony, vagy az als normlis tartomnyban van, a
szrum alkalikus foszfatz aktivitsa emelkedett. A hypercalciurihoz nephrolithiasis s nephrocalcinosis
trsulhat. Bikarbontkezels egymagban is kedvez hats a szisztms acidosis okozta osteomalaciban, de a
kalcium- s D-vitamin-kiegszts gyorstja a csontbetegsg gygyulst.

A csontllomny elsdleges betegsgei

E ritka betegsgek htterben vagy a kollagn s ms fehrjk kros kpzdse, vagy a mineralizcihoz
szksges enzimek aktivitsnak srlse llhat.

Kros csontllomny. Fibrogenesis imperfecta ossium. Ritka, sporadikusan elfordul betegsg, amelyre
jellemz a kzpkor nkben s frfiakban fokozatosan kezdd makacs csontfjdalom. A patolgis trs
keletkezse jellegzetes, ami a beteg mozgskszsgt korltozza. Jellemz laboratriumi eltrs a szrum
alkalikus foszfatz aktivits nvekedse. A szrumkalcium- s -foszftszint normlis. A rntgenvizsglat sorn
denz, amorf, mrvnyozott rajzolat csontok lthatk, a hisztolgiai vizsglat pedig szablytalan
kollagnelrendezdst tall. A szablytalan kollagnelrendezds valsznleg gtolja a normlis
mineralizcit.

Axialis osteomalacia. Ritka, gyakorlatilag csak kzpkor frfiakban elfordul rendellenessg. Jellegzetes
tnete a nyaki rgiban jelentkez tompa fjdalom. Az osteomalacira jellemz durva trabecularis
csontszerkezet az rintett betegekben a medencecsontokra s a csigolykra korltozdik. A hisztopatolgiai
vizsglat normlis kollagnelrendezdst mutat, ezzel szemben az osteoblastok laposak, inaktvnak ltszanak.
Lehetsges, hogy a kros osteoblastok s a ksr kros csontmatrix okozza a mineralizci gtlst.

Kros enzimaktivits. Hypophosphatasia. rkld betegsg, amelyre a csont, a mj s a vese alkalikus


foszfatz izoenzimek aktivitsnak hinya (termszetesen a szrum teljes alkalikus foszfatz aktivits is
alacsony), nagy foszforiletanolamin-rts s osteomalacis/rachitises csontbetegsg jellemz. A csontbetegsg
lettani alapja az, hogy az alkalikus foszfatz enzim feladata a mineralizcit gtl pirofoszft hastsa. Ha
hinyzik az enzimaktivits a pirofoszft hidrolzishez, akkor az anorganikus pirofoszftszint emelkedik, ami
elegend a mineralizci gtlshoz. A klinikai kp slyossga szles skln mozog: az intrauterin elhals az
egyik, az lethosszig tart tnetmentessg a msik vglete a betegsg megnyilvnulsnak. A betegsg els
klinikai megnyilvnulsnak megfelelen perinatalis, infantilis, gyermekkori s felnttkori krformt
klnbztetnk meg. Ritkn csak a dentalis eltrs jelentkezik, ezt odontohypophosphatasinak nevezzk. Ritka
varins a pseudohypophosphatasia, amikor minden jellegzetes tnet megvan, de a szrum alkalikus foszfatz
aktivits normlis. Ilyenkor az enzim szubsztrt fajlagossga krosodott.

A kisgyermekkorban jelentkez betegsgre a hypercalcaemia, hypercalciuria, craniosynostosis, ksi fogzs,


megnagyobbodott epiphysisek s kiemelked costochondralis zletek jellemzek. Genu valgum vagy varum is
kifejldik. A ksbbi gyermekkorban kialakul krforma legtbbszr a rachitisre korltozdik. A felnttkori
hypophosphatasia legtbbszr enyhbb betegsg, ami leginkbb az elhzd trsgygyulsban s a fogak korai
vesztsben mutatkozhat. A perinatalis s infantilis krforma autoszomlis recesszv rklds, az
odontohypophosphatasia, a ks gyermekkori s felntt krforma autoszomlis dominns rkldsmenete
valszn.

A betegsg oki kezelse nem lehetsges, D-vitamin adsa inkbb rtalmas. A szupportv kezels gyermekekben
a craniosynostosis miatt koponyamttet, felnttekben a trs miatt velrszegezst, valamint a gondos s
rendszeres fogszati elltst jelentheti.

Mineralizcigtlk. Az osteoporosis kezelsre ma mr soha nem alkalmazott ntrium-fluorid s a haznkban


elvtve hasznlt etidronat megfelel mennyisg kalciumkiegszts nlkl osteomalacit okozott. Elssorban

309
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

vesebetegekben rakdhat le alumnium a csontokban, ami a mineralizcit gtolja. Teljes parenteralis tplls
esetn a kazein hidroliztumok, valamint az albumin s foszftoldatok alumniumkontamincija a forrs.
Tiszttott aminosav-ksztmnyek alkalmazsval elkerlhet az alumnium szervezetbe jutsa.

3.4. Mellkpajzsmirigy-betegsgek. Hypercalcaemia s


hypocalcaemia
3.4.1. Anatmia s fejldstan
Az egszsges embernek ngy mellkpajzsmirigye van, egyttes slyuk kb. 120 mg. A fels elhelyezkeds
mirigyek a caudalisan elhelyezked negyedik garatvbl fejldnek ki. Normlisan a pajzsmirigy fels
plusainl, atpusosan transoesophagealisan vagy a retrooesophagealis trben helyezkedhetnek el. Az als
mirigyek a harmadik garatvbl fejldnek ki, az embrionlis fejlds sorn lefel vndorolva rik el a
pajzsmirigy als plust. Egyes esetekben nem vndorolnak lefel, hanem az llkapocsszgletben, mskor
viszont az anterior mediastinumban tallhatk. Hromfle sejtet tartalmaznak, a fsejtek termelik a
parathormont.

3.4.2. A parathormon szintzise, elvlasztsa, lettani hatsai


A fsejtek a 115 aminosavbl ll preprohormont szintetizljk, amirl elszr az aminoterminalis 25
aminosava hastdik le, majd egy hexapeptid lehasadsa eredmnyezi a 84 aminosavbl ll parathormont. A
keringsben a mellkpajzsmirigy ltal elvlasztott intakt hormon s a mellkpajzsmirigy ltal elvlasztott, vagy
a perifris metabolizmus sorn keletkez PTH-trekedkek tallhatk. A tredkek legtbbje biolgiailag
inaktv. A hormon biolgiai aktivitsrt az 1-34 N-terminalis tredk felel, a kzps rginak s a
karboxiterminalis tredknek nincs biolgiai aktivitsa.

A PTH elvlasztsa a szrum ionizlt kalciumszintje, pontosabban egy ionizlt kalciumszint ltal meghatrozott
szablyozpont szerint trtnik annak rdekben, hogy az ionizlt kalciumszint szk tartomnyban maradjon. A
szablyozpont alatti ionizlt kalciumszint elindtja, az a feletti rtk lelltja a hormon elvlasztst. Az
extracellulris kalciumszint hatsa a hormonelvlasztsra gyors, perceken belli. Nagy kalciumkoncentrci
esetn a korbban szintetizlt hormon intracellulrisan lebomlik, s biolgiailag inaktv tredkek vlasztdnak
ki a keringsbe. A hypercalcaemihoz hasonlan a hypermagnesiaemia is gtolja a PTH elvlasztst, viszont a
hypocalcaemitl eltren a hypomagnesiaemia is PTH-szekrci- s hatsgtl. A kalcitriol gtolja a PTH
szintzist s elvlasztst, vesebetegsgben az alacsony kalcitriolszint a f oka a fokozott parathormon-
elvlasztsnak.

A PTH kzvetlenl hat a vesben s a csonton, kzvetett hatsa van a blrendszerben. A hormontltermels
kvetkezmnyei a hatsoknak megfelelen: 1. hypercalcaemia, 2. hypophosphataemia, hajlam az alacsony
bikarbontszintre s a hyperchloraemira, 3. emelkedett szrumkalcitriol-szint s 4. a vizelettel rl kalcium
relatv cskkense s a foszftrts nvelse.

A PTH a vesben s a csontban jelen lev membrnjelfoghoz ktdik. A jelfog a guanozin-trifoszft-kt


fehrjkhez kapcsoldva serkenti az adenil-ciklzt, ami katalizlja a msodlagos hrviv cAMP kpzdst. A
cAMP intracellulris fehrjk foszforilcijval kzvetti a PTH hatst. A PTH hatsnak a krismben
kihasznlhat klnlegessge az, hogy a cAMP-szint a hormon hatsra nemcsak intracellulrisan, hanem
tlfolysos mechanizmussal extracellulrisan, a vizeletben is megemelkedik. A cAMP mellett ms msodlagos
hrviv rendszerek is szerepet jtszanak a PTH hats kzvettsben.

A teljes cAMP-rts mrse (normliss tve a kreatininrtssel) egyszer mdszer a kering PTH-
bioaktivits mrsre. Elsdleges hyperparathyreosisban n a cAMP-rts, hypoparathyreosisban cskken.
Hyperparathyreosis miatt vgzett sikeres parathyreoidectomia utn 1 rval cskken a cAMP-rts. Az
emelkedett cAMP-kivlaszts azonban nem teljesen fajlagos a PTH hypersecretira, a fokozott PTH-RP
elvlaszts ugyancsak nveli a cAMP kivlasztst.

A modern, intakt parathormont mr, ktoldalas immunradiometris assay az immunreaktivits s biolgiai


aktivits problmjt megoldva, gyakorlatilag csak a biolgiailag aktv hormont mri. A mdszer kivlan
megklnbzteti a normlis s a kros tartomnyt (egszsges referenciatartomny: 1065 pg/ml; 1065 ng/l), a
vesemkds alig befolysolja a mrt eredmnyt s nagyon j a PTH-medilt s nem PTH-medilt
hypercalcaemia elklntsre.

310
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

3.4.3. Hypercalcaemia
A hypercalcaemia a szrum ionizlt kalciumkoncentrcijnak (egszsges referenciatartomny: 1,11,3
mmol/l) emelkedse. A gyakorlatban ltalban a szrum teljes kalciumkoncentrcijt mrjk, ennek egszsges
referenciatartomnya 2,1 s 2,6 mmol/l kztt van. A szrumalbumin koncentrcija befolysolja a teljes
kalciumszintet, hypalbuminaemia esetn a mrt rtknl nagyobb, nagy albuminszint esetn kisebb a vals
sszes- s szabad kalciumszint. A javts egyszer egyenlet segtsgvel lehetsges: javtott szrumkalcium
(mmol/l) = nem javtott szrumkalcium (mmol/l) + 0,02 (40 szrumalbumin g/l). A sav-bzis status
ugyancsak befolysolja a kalcium fehrjektdst, az alkalosis cskkenti, az acidosis nveli az ionizlt
frakcit.

Krok. A hypercalcaemia leggyakoribb oka az elsdleges hyperparathyreosis, klnsen a tnetmentes


egynekben, akikben szrvizsglat derti ki a hypercalcaemit. A msik leggyakoribb krforma a rosszindulat
betegsghez trsul hypercalcaemia.

Kreredet. A hypercalcaemia kt legfontosabb oka a kalcium extracellulris trbe trtn fokozott beramlsa
s a vese cskkent kalciumkivlasztsa. A kalcium extracellulris trbe trtn fokozott beramlsnak oka
lehet a csontokbl trtn kalciummobilizls, amit a csontbontst serkent tnyezk kzvettenek. Ilyen
szisztms tnyez a PTH s a kalcitriol, a helyiek pedig a citokinek. A msik forrs a blrendszerbl trtn
fokozott kalciumfelszvds, amire megnvekedett kalcitriolkoncentrci miatt kerlhet sor. A vese
kalciumkivlasztst cskkentheti az idlt vesebetegsg, a trfogatcskkens, s az anticalciuris hats
gensek, mint a thiazid hgyhajtk s a PTH.

Klinikai tnetek. A hypercalcaemit kivlt alapbetegsg fajlagos tneteit az egyes betegsgek lersnl
trgyaljuk. Szmos tnet nem az alapbetegsghez, hanem maghoz a hypercalcaemihoz kapcsoldik. A
nagymrv hypercalcaemia comt, hallt okoz. Kevsb slyos esetben konfzi, letargia, gyengesg s
hyporeflexia tapasztalhat. Az EKG-n a rvid QT-tvolsg hypercalcaemira utalhat. Slyos hypercalcaemia
esetn kamrai arrhythmia, gyakrabban bradycardia s els fok AV-blokk elfordulhat. A heveny
hypercalcaemia jelents hypertonival trsulhat. A gyomor-bl rendszeri tnetek kzl a szkrekeds, slyos
esetben hnyinger, hnys emelhet ki. Heveny pancreatitis s feklybetegsg trsulhat a hypercalcaemihoz. A
hypercalcaemia gtolja az antidiuretikus hormon hatst, ezrt polyuria, polydypsia kialakulst okoz. A jelents
hypercalcaemia vesekrosodshoz vezet, klnsen akkor, ha a kalcium- mellett a foszftszint is emelkedik.
Nephrolithiasis, nephrocalcinosis, interstitialis nephritis lehet az eltrs. Egyidej hyperphosphataemia esetn
egyb szvetekben, gy a brben s a cornen is kalcium rakdhat le.

Elklnt krisme. A hypercalcaemik PTH-medilt s nem-PTH-medilt (minden ms) krformkra oszthatk


(11.16. tblzat). Az ectopis, tumor ltal okozott PTH-elvlaszts nagyon ritka, ezrt elszr azt kell
megllaptanunk, hogy PTH-tltermels ll-e a hypercalcaemia htterben. A nvekedett szrum-PTH-szint
hypercalcaemis betegben egyrtelmen elsdleges hyperparathyreosist jelez. A PTH-medilt hypercalcaemit
ltalban hypophosphataemia, hyperchloraemia, kisebb bikarbontszint, fokozott foszftkivlaszts s fokozott,
de a filtrlt kalciumhoz kpest viszonylag alacsony kalciumkivlaszts jellemzi. A nem PTH-medilt
hypercalcaemiban a PTH-szint visszaszortott s a fent rszletezett laboratriumi eltrsek ellenkezi vrhatk.
A gyakorlatban azonban jelents tfedsek vannak ezekben a mutatkban a PTH-medilt s nem PTH-medilt
hypercalcaemiban, ami arra utal, hogy szmos egyb tnyez hidrltsgi llapot, vesemkds, hgyhajt
kezels s ms hypercalcaemizl gensek utnozhatjk a PTH hatst. Ezek kzl legfontosabb a PTH-
related peptid (PTH-RP). Ez a peptid utnozza a PTH csont- s vesehatsait, gy nveli a cAMP-rtst s
fokozza az 1,25(OH)2D-vitamin kpzdst. A kis cAMP-rts normlis vesemkds mellett nem PTH-
medilt hypercalcaemit jelez. Az emelkedett cAMP-exkrci oka azonban lehet elsdleges hyperparathyreosis
s PTH-RP-et termel tumor is. A szrum 1,25(OH)2D-vitamin mrse sem ad biztos krismt. Elsdleges
hyperparathyreosisban s egyes D-vitaminhoz kapcsold hypercalcaemikban nvekedett, ms nem PTH-
medilt hypercalcaemikban pedig ltalban cskkent a szintje. PTH-RP-t termel tumorokban nem tisztzott
okbl a kalcitriolszint gyakran cskkent. A hypercalcaemia mellett normlis, vagy minimlisan emelkedett
PTH-szint csaldi hypocalciuris hypercalcaemira utal. A PTH-RP mrse fajlagos radioimmunassay
mdszerrel igazolhatja a tumor ltal termelt peptid jelenltt.

3.16. tblzat - 11.16. tblzat. A hypercalcaemia okai

Parathormon-medilt

311
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Elsdleges hyperparathyreosis

Sporadikus s csaldi (MEN-1 s MEN-2 szindrma, hyperparathyreosis-llkapocs tumor szindrma)

Csaldi hypocalciuris hypercalcaemia*

Tumor okozta ectopis parathormon-elvlaszts (nagyon ritka)

Harmadlagos hyperparathyreosis

Nem parathormon-medilt

Malignus betegsghez kapcsold

Helyi osteolysis okozta hypercalcaemia

Humorlis hypercalcaemia

D-vitamin-fgg

D-vitamin-mrgezs

Granuloms betegsg kalcitrioltermelssel

Egyb endokrin betegsgek

Hyperthyreosis

Hypadrenia

Egyb:

Immobilizci

Alumnium-mrgezs

Kalcium-karbont tladagols (tej-alkli szindrma)

Lithium, thiazid hgyhajtk, antisztrognek

Heveny veseelgtelensg

* Parathormon jelenlte szksges a hypercalcaemia kialakulshoz, de nem elsdleges oka annak

A krelzmny ismerete (a beteg letkora, a csaldi halmozds, a vitaminfogyaszts, a tnetek krnikus vagy
akut jellege), a fiziklis vizsglat (lymphadenomegalia, tapinthat tumor), radiolgiai vizsglatok, egyb
laboratriumi vizsglatok (pajzsmirigy- s mellkvese-mkds) segthetik a krisme fellltst. A nem PTH-
medilt hypercalcaemia klnleges formja a Jansen-fle metaphysealis chondrodysplasia, amelyben a PTH-
jelfog aktivl mutcija utnozhatja a tbblet PTH-termels hatsait.

Kezels. A kezels a httrben ll betegsgtl fgg, elsdleges hyperparathyreosis esetn parathyreoidectomia,


rosszindulat tumor esetn kemoterpia. A hypercalcaemia nem specifikus elltsa ami magas kalciumszint
esetn krhzi kezelst ignyelhet a gygyszerek toxicitsa s hatsvesztse miatt csak rvidtvon
eredmnyes. A kezels hatsa lehet a kalcium felszvdsnak cskkentse, a vizelettel trtn
kalciumkivlaszts fokozsa s a csontreszorpci cskkentse. Alapszably a kalciumszegny trend s a
kalciumszintet nvel gygyszerek elhagysa, a beteg mielbbi mobilizlsa (az immobilizci nveli a
csontreszorpcit) s a b hidrls (a hypercalcaemia dehidrcit okoz). A trfogatveszts, a kalciumkivlasztst
cskkentve, nveli a szrumkalcium-szintet. A folyadkbevitel izotnis soldat formjban a
kalciumkivlaszts fokozsval cskkenti a szrumkalcium-szintet. Csak megfelel mennyisg folyadkptls
utn adhat kacsdiuretikum, ami nveli a ntrium s ehhez kapcsoldan a kalcium kivlasztst. Megfelel
folyadkbevitellel s natriuretikum adsval nap 12 gramm kalciumrts rhet el. Vesebetegekben

312
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

dialziskezelssel lehet cskkenteni a szrumkalciumszintet. A szrumelektrolitokat s a szv mkdst


ellenriznnk kell.

A csontbonts cskkentse az osteoclastok mkdst gtl szerekkel a hypercalcaemia leghatkonyabb


kezelse, fggetlenl attl, hogy mi a fokozott csontreszorpci oka. Ilyen hatanyagok a kalcitonin, a
biszfoszfontok, a plicamycin s a gallium-nitrt. A kalcitonin csekly toxicits, gyorsan hat, de nagy adagban
napi 400800 NE iv. infziban is csak szerny s tmeneti a hatsa. A biszfoszfontokat parenteralisan kell
alkalmazni, hatsuk jelents s tarts. A klodronat 300600 mg-os adagban, lass cseppinfziban, a
kalciumszinttl fggen akr tbb napon t hatkony. A pamidronat 3090 mg dzisban, 24 rs lass
cseppinfziban alkalmazva j hats. Az jabb biszfoszfont vegylet, a zoledronat 4 mg-os adagban, 15
percnl hosszabb ideig adva kiss hatkonyabb, mint a 90 mg pamidronat. A szrumkreatinin-szintet
ellenriznnk kell a zoledronat lehetsges vesekrost hatsa miatt. A plicamycint 25 g/kg adagban
intravnsan kell alkalmaznunk, azonban mj- s vesetoxicitsa, s a thrombocytopenia veszlye miatt
manapsg mr els kezelsknt nem alkalmazzuk. Az intravns foszft alkalmazsa az ttti meszeseds nagy
veszlye miatt nem javasolt. Az oralis foszftkezels biztonsgosabb, mint az intravns. Napi 2 g elemi foszfor
(10 g foszfts) 45 rszre osztott adagolsban hatkony lehet. A szrumfoszftszintet s a vesemkdst
rendszeresen ellenriznnk kell. A glkokortikoidkezels (40100 mg/nap prednisolon, vagy ezzel ekvivalens
adag egyb glkokortikoiddal) D-vitamin okozta hypercalcaemikban D-vitamin-mrgezs, granulomatosus
betegsgben fokozott kalcitrioltermels s egyes malignus hypercalcaemikban (pl. myeloma esetn)
eredmnyes. Elsdleges hyperparathyreosisban s a rosszindulat tumorokhoz kapcsold hypercalcaemik
tbbsgben azonban nem eredmnyes a glkokortikoid.

Enyhe hypercalcaemia, 3,0 mmol/l alatti kalciumszint esetn ltalban elegend az trendi megszorts s a
hidrls; 3,0 s 3,5 mmol/l kztti rtknl tnetek esetn, 3,5 mmol/l kalciumszint felett mindig szksges a
csontreszorpcit gtl szer alkalmazsa.

Elsdleges hyperparathyreosis

Elsdleges hyperparathyreosis a parathormon fokozott elvlasztsa kvetkeztben kialakult hypercalcaemia.

Krok. Az esetek 85%-ban sporadikus elforduls, szoliter adenoma okozza. Kb. 10% a mind a ngy
mellkpajzsmirigyet rint hyperplasia, ami legtbbszr csaldi halmozds, htterben klnbz tpus,
autoszomlis dominns rklds betegsgek llhatnak: a tbbszrs endokrin neoplasia 1. s 2. tpusa,
valamint a hyperparathyreosis s llcsonttumor trsulsa. Ismert az izollt hyperparathyreosis csaldi
halmozds formja is, ennek genetikai httere azonban nem tisztzott. A parathyreoideacarcinoma ritka,
kevesebb mint 5%-a az elsdleges hyperparathyreosis eseteknek. A parathyreoideacarcinoma s a
hyperparathyreosis-llcsonttumor szindrma (fibro-ossealis mandibulatumor, vesecysta, szolid vesetumor)
kztti kapcsolat egyrtelm. A tbbszrs endokrin neoplasikat kln fejezet ismerteti. A sporadikus
mellkpajzsmirigy-adenomk kb. 30%-ban is kimutathat a MEN-1 szindrmra jellemz mutci, ami
hasonl kreredet mellett szl. Epidemiolgiai adatok igazoljk, hogy a nyaki rgi besugrzsa
parathyreoideatumor keletkezsre hajlamost. Vgl a hossz ideig fennll msodlagos hyperparathyreosis
autonm PTH-tltermels krkpbe, n. harmadlagos (tercier) hyperparathyreosisba mehet t.

Az elsdleges hyperparathyreosis elfordulsa jelentsen ntt a szrumkalcium rutinszer mrse ta. Az


letkorhoz viszonytott incidencija az jabb felmrsek szerint 2550/100 000 f. A betegsg prevalencija
0,10,5%, a nk ktszer olyan gyakran rintettek, mint a frfiak. Az incidencia 40 vnl idsebbekben
jelentsen n.

Krtan. A parathyreoideaadenomk dnt tbbsge fsejtes tumor, az oxyphil sejtes tumorok elfordulsa
lnyegesen ritkbb. A MEN-1 s MEN-2 eseteiben mindig multiglandularis rintettsg van, de az egyes
mellkpajzsmirigyek klnbz mrtkben nagyobbodnak meg. Az adenoma s a hyperplasia kztti
klnbsgttel mikroszkpos vizsglattal sem knny.

Krlettan. Az elsdleges zavar a szrum kalciumszintjnek nem megfelel PTH-elvlaszts. A legtbb


adenomban a magas kalciumszintre nem, vagy megvltozott szablyozponttal reagl az adenoma, azaz
magasabb szrumkalciumszintnl kapcsol ki a PTH kivlasztsa. Hyperplasis elvltozs esetn a szablyoz
pont normlis, ezekben a betegekben a nagyobb sejttmeg miatt fokozott parathormon-kpzdst nem tudja
elnyomni a kalciumszint.

A parathormonszint mrskelt emelkedse fokozott csontforgalmat, elsdlegesen corticalis csontvesztst okoz.


A PTH-szint jelents emelkedsekor subperiostealis erzik, csontveli fibrosis, esetleg fibrocysts

313
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

csontelvltozsok lthatk a rntgenvizsglat sorn. Ez a betegsg klasszikus, ma mr csak ritkn lthat


radiolgiai megjelense, az osteitis fibrosa cystica. A PTH nveli a vese kalcium-visszaszvst, de a nagy
mennyisgben filtrlt kalcium miatt, n. tlfolysos hypercalciuria van. A magas PTH-szint miatt fokozott 1-
hidroxilz aktivits sok betegben emelkedett kalcitriolszintet okoz, emiatt a kalcium blbl trtn felszvdsa
fokozdik, s ezekben a betegekben a vesekkpzds kockzata is nagy.

Klinikai tnetek. A legtbb elsdleges hyperparathyreosisos beteg tnetmentes (szrvizsglat sorn kiderlt
hypercalcaemik), vagy csak nem jellegzetes tneteik vannak, mint a gyengesg, fradkonysg, mentlis
zavarok. Jelents hypercalcaemia esetn a korbban rszletezett tnetek jelentkezhetnek. Nephrolithiasis, a
vesekvessghez trsul panaszok gyakran szlelhetk elsdleges hyperparathyreosisos betegekben. A
leggyakoribb csonttnet a generalizlt, a corticalis csontrendszerben jelentsebb osteopenia, ami ltalban nem,
vagy csak jellegtelen tneteket okoz, a csontsrsg vizsglatval igazolhat. A proximalis izomgyengesg
jellegzetes s gyakori panasz. Az zleti rintettsg lehet chondrocalcinosis, pseudokszvnyes tneteket
okozhat. Gyakori trsul betegsg a hypertonia s a pepticus fekly. A cornea meszesedse elssorban
hyperphosphataemival ksrt hypercalcaemiban, teht nem elsdleges hyperparathyreosisos eredet
hypercalcaemiban jellegzetes. A subperiostealis erzik, ha vannak, akkor elssorban a distalis ujjpercek
radialis oldaln s a clavicula distalis vgn lthatk. Lgyrsz-meszeseds elssorban az zletekben, a vesben
s a tdben fordul el. A meszesedsek csontszcintigrfival brzolhatk.

Krisme. A intakt PTH mrse a kulcs a krismhez. Olyan hypercalcaemis betegekben, akik thiazid
hgyhajtt vagy lithiumot szednek, a mrst gygyszermentes idszakban meg kell ismtelnnk. A viszonylag
fiatal, tnetmentes egynekben, akikben enyhn nvekedett parathormonszint mrhet, a hypocalciurs
hypercalcaemia inkbb valszn, mint az elsdleges hyperparathyreosis.

Kezels s krjslat. Elsdleges hyperparathyreosisban a mtt az egyetlen vgleges megolds. Ha a betegsg


tnetet okoz, akkor a mtt mindenkppen javallt. Ha a beteg a mttet nem kvnja, vagy valamilyen okbl
ellenjavallt, vagy sikertelen volt, akkor oralis foszftkezels, nknek pedig sztrogn adsa jn szba. A
tnetmentes esetekben nincs ltalnos ajnls. Legtbben a 40 vnl fiatalabb betegeknek mttet javasolnak. A
2,82,9 mmol/l-es szrumkalciumszint is olyan hatrrtk, amely felett a mttet tnetmentes betegekben is
ltalban indokoltnak tartjk. A tbbi esetben gondos kvets szksges. A kezeletlen hyperparathyreosis
hossz tv kimenetele nem pontosan ismert, de gy tnik, hogy az enyhe biokmiai betegsg ritkn torkollik
slyos, klinikai tnetekkel jr llapotba. A csontsrsg ismtelt mrse, elssorban a corticalis csontllomnyt
mutat alkarcsonton, alkalmas a betegek kvetsre. Csontveszts esetn mtt javasolt.

A parathyreoidectomia vgzshez gyakorlott sebsz szksges, akinek kezben a siker arnya elszr operlt
nyakon 95% krli. Br elssorban az Egyeslt llamokban azt ajnljk, hogy nem operlt nyakon,
egyrtelm biokmiai eltrs esetn a megnagyobbodott mellkpajzsmirigyet kimutat vizsglatok nem
szksgesek, a hazai gyakorlatban a nyaki ultrahang, 99mTc sestamibi mellkpajzsmirigy-szcintigrfis
vizsglat, ktsg esetn komputertomogrfia esetleg a mediastinum vizsglatval kiegsztve elvgzse
ltalnos elvrs a tervezett mttet megelzen. Mr operlt nyakon a helyet megllapt vizsglatok elvgzse
mindig szksges. Invazv beavatkozs szelektv arteriogrfia, szelektv vns katterezs nagyon ritkn
szksges.

A mttet kveten elg gyakran tmeneti, mrskelt hypocalcaemia alakul ki, ami kezelst nem ignyel.
Ritkbban, kiterjedt csontrintettsggel jr betegsg esetn a mttet kveten slyos s elhzd
hypocalcaemia lehet. Ennek htterben az n. hes csont szindrma ll, azaz a mttet kveten a csontok
magukhoz ragadjk a kalciumot, gy cskkentve a szrum kalciumszintjt. Slyos esetben kalciuminfzi adsa
lehet szksges, a krnikus kezels kalcium- s D-vitamin-ptlst jelent. Ha van maradk mellkpajzsmirigy-
szvet, akkor a kezels idvel elhagyhat, residualis mellkpajzsmirigy-szvet nlkl lethosszig szksges a
D-vitamin-kezels. A mellkpajzsmirigy alkarba trtn autotranszplantcija lehetsges megolds ennek
elkerlsre. A sikeres mtt rendszerint megsznteti a vesekkpzdst, s lehetv teszi a csontok
remineralizcijt. Arra azonban nincs bizonytk, hogy a nem fajlagos tnet, mint pldul a hypertonia,
megsznik-e a mttet kveten.

Csaldi (familiris) hypocalciuris hypercalcaemia

Autoszomlis dominns rkldsi betegsg teljes penetrancival, ami hypercalcaemival s relatv


hypocalciurival jr.

Krok. A 3. kromoszma hossz karjn elhelyezked kalciumrzkel jelfogt kdol gn mutcija


(heterozigta jelfoginaktivci).

314
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Incidencia. Ritka betegsg, de viszonylag gyakrabban ismerhet fel azok kztt, akikben hypercalcaemia,
elsdleges hyperparathyreosis gyanja miatt nyaki mttet vgeztek, amit nem kvetett normocalcaemia.

Kreredet. Az alapvet zavar a divalens kationforgalomban s/vagy -rzkelsben van legalbb a vesben s a
mellkpajzsmirigyben. A vesben fokozott a kalcium s magnzium visszaszvsa, ami hypercalcaemia
kialakulshoz vezet. A hypercalcaemia ellenre a PTH elvlasztsa nem visszaszortott. A betegsg PTH
fggst igazolja az, hogy a teljes parathyreoidectoma utn a betegek hypocalcaemisokk vlnak, azonban ha
csak kis mennyisg mellkpajzsmirigy-szvet megmarad, akkor a hypercalcaemia llandsul. A
mellkpajzsmirigy-szvet teljes tmege rendszerint kiss nagyobb.

Klinikai tnetek. A betegsgnek vagy egyltaln nincs, vagy csak kevs klinikai tnete van. Nephrolithiasis,
illetve csontbetegsg ltalban nincs. Pancreatitis elfordulsrl beszmoltak. A hypercalcaemia mr
szletskor jelen van. Az rintettekben a f betegsget okoz tnyezt a sikertelen nyaki feltrs jelenti, ami
abbl ered, hogy nem tudtk elklnteni a betegsget az elsdleges hyperparathyreosistl. Nincs adat arrl,
hogy a hypocalciuris hypercalcaemia egyb endokrin betegsgekkel trsulna.

Krisme. Enyhe hypercalcaemia, viszonylag fiatal letkor, enyhn nvekedett parathormonszint s sikertelen
nyaki feltrs a csaldi krelzmnyben keltheti fel a gyant. A hypocalciuria mellett a hypermagnesiaemia
fontos adat. Az elsfok rokonok szrse hypercalcaemia irnyban clszer s segti a krismt.

Kezels s krjslat. A betegsg nem befolysolja az letkiltsokat, nmagban nem jr szmottev


megbetegedssel, ezrt a nyaki mtt ellenjavallt.

Rosszindulat betegsgekhez trsul hypercalcaemia

Krok s kreredet. A rosszindulat betegsg kt, egymst nem kizr mdon okozhat hypercalcaemit.
Rszben a tumor csontba adott ttte okozhatja az osteolysist a csontreszorpcit serkent, n. ostoclast-aktivl
tnyezk (interleukin-1, limfokinek) termelse tjn. A msik lehetsg az, hogy a tumor ltal termelt s a
keringsbe juttatott humorlis tnyez szisztmsan hatva nveli a csontreszorpcit. Ezek kzl a legismertebb
a PTH-RP. A PTH-RP-et a tumor csontttte is termelheti, gy a szisztms humorlis s helyi osteolyticus
mechanizmus egyttes hatsa is okozhat hypercalcaemit. Egyes tumoros betegsgek, mskor jellemzen a
sarcoidosis, a kalcitriolkpzds serkentsvel okoznak hypercalcaemit.

Incidencia. A rosszindulat betegsghez trsul hypercalcaemia leggyakrabban csonttttes betegekben fordul


el. Az emldaganat egyike a leggyakoribb okoknak. A csonttttes betegek tbbsge azonban a vese
ellenslyozsa miatt nem hypercalcaemis, de mr enyhe vesemkdsi rendellenessg is hypercalcaemia
kialakulshoz vezethet. Emldaganatban szenved, csonttttes betegek tamoxifenkezelse jelents heveny
szrumkalciumszint-emelkedst vlthat ki. Egyes vrkpzrendszeri daganatos betegsgek elssorban a
plasmocytoma s a HTLV-I-gyel sszefgg leukaemia/lymphoma gyakran trsulnak hypercalcaemival. A
humorlis hypercalcaemia jval ritkbb, elssorban tdcarcinomhoz trsul, de brmilyen daganatflesg
termelhet PTH-RP-et.

Klinikai tnetek. A tumoros hypercalcaemia ltalban hevenyen alakul ki, slyos lehet, hypercalcaemis krzist
okozhat. Krjslata rossz. Elfordul, hogy a daganatos betegsg a hypercalcaemia, illetve az ehhez kapcsold
tnetek kapcsn derl ki. A gyors krisme fontos, mert a tumor eltvoltsa letment lehet.

Krisme. Tumoros hypercalcaemia esetn a szrum PTH-szint visszaszortott. A PTH-RP nem ad


keresztreakcit a PTH assay-vel. A visszaszortott PTH, fokozott vizelet-cAMP-rts szlhat PTH-RP eredet
hypercalcaemia mellett. A PTH-RP radioimmunassay igazolhatja a humorlis hypercalcaemia fennllst. Ha a
szrum-PTH- s vizelet-cAMP-rts egyarnt cskkent, akkor a hypercalcaemia D-vitamin-medilt, vagy helyi
osteolysis ll a folyamat htterben.

Kezels s krjslat. A hypercalcaemia nem specifikus kezelse az elsdleges. Ha lehetsges, akkor a httrben
ll tumor kezelse megolds lehet. D-vitamin ltal medilt, vagy limfokinkivlaszts okozta hypercalcaemia
eseteiben a glkokortikoidkezels hatkony lehet.

Granulomatosus betegsg s D-vitamin-mrgezs okozta hypercalcaemia

Krok s kreredet. A hypercalcaemit a granulomhoz kapcsold macrophagokban ellenrizetlenl kpzd


1,25(OH)2D-vitamin okozza. Granulomatosus betegsgben szenved egyn fokozottan rzkeny az trend s a
napsugrzs ltal biztostott D-vitaminnal szemben.

315
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Incidencia. Csaknem minden granulomakpzdssel jr betegsggel sszefggsben lertk a hypercalcaemit.


Ilyen betegsgek a sarcoidosis, tuberculosis, gombs fertzsek, berylliosis, egyes lymphomk, mint pldul a
Hodgkin-kr. Slyos hypercalcaemia a sarcoidosisos betegek kb. 10%-ban fordul el, de a hypercalciuria s a
kalcium felszvdsnak fokozdsa a blrendszerbl a granulomatosus betegsgben szenvedk kb. felben
szlelhet. A D-vitamin-mrgezs okozta hypercalcaemia nem jl ellenrztt D-vitamin-, vagy aktv D-vitamin-
kezels szvdmnye.

Klinikai tnetek. A httrben ll betegsg s a hypercalcaemia tneteinek egyttese. Mivel az ilyen ok


hypercalcaemia elg gyakran trsul hyperphosphataemival, a lgyrsz-meszeseds, a nephrocalcinosis s a
vesekrosods gyakoribb, mint egyb ok hypercalcaemikban.

Krisme. A szrum-PTH s vizelet-cAMP visszaszortott. A szrum calcitriolszintje nvekedett. D-vitamin-


mrgezs esetn az 1,25(OH)2D-vitamin-szint normlis lehet, a 25(OH)D-szint emelkedett.

Kezels s krjslat. A krjslat az alapbetegsgtl fgg. A glkokortikoidkezels nagyon hatkonyan


cskkenti a szrum kalciumszintjt. Azokban a betegekben, akik nem trik el a glkokortikoidkezelst,
cloroquin hatsos lehet. D-vitamin-mrgezs esetn mindenfajta D-vitamin-ksztmny adst abba kell
hagyatni.

3.4.4. Hypocalcaemia
Hypocalcaemia a szrum ionizlt kalciumkoncentrcijnak 1,05 mmol/l alatti rtkt jelenti. A szrum teljes
kalciumszint cskkense, 2,2 mmol/l alatti rtke nem felttlenl jr egytt az ionizlt kalciumszint
cskkensvel, pldul hypalbuminaemia esetn. Nem a teljes, hanem az ionizlt kalciumszint befolysolja az
ideg-izom mkdst.

Krok s kreredet. A hypocalcaemia kreredete szerint kt nagy csoportba sorolhatk a betegsgek: 1.


elsdleges hypoparathyreosis, amelyben a hypocalcaemia oka a PTH nem elgsges elvlasztsa s/vagy hatsa;
s 2. hypocalcaemia clszervkrosods miatt, mint veseelgtelensg, malabsorptio, illetve D-vitamin-hiny
(11.17. tblzat). A hypocalcaemia ezekben a krkpekben a msodlagos mdon emelkedett parathormonszint
ellenre jn ltre. Hypoparathyreosisban kevs kalcium ramlik ki a csontokbl, cskken a kalcium
visszaszvdsa a vesben, cskken a foszftrts s cskken az 1,25(OH)2D-vitamin kpzdse, ezrt
kevesebb kalcium szvdik fel a blbl. A vgeredmny a hypocalcaemia s a hyperphosphataemia.
Vesebetegsgben ms oka van a hypocalcaemia s hyperphosphataemia egyttes kialakulsnak. D-vitamin-
hiny vagy malabsorptio esetn a hypocalcaemia mellett normlis vagy kisebb szrumfoszftszint mrhet. A
hypophosphataemia oka ezekben az esetekben a msodlagos hyperparathyreosis. Hypocalcaemia s normlis
vagy cskkent foszftszint egyttese lehet heveny pancreatitisben, illetve osteoblastos tumorttt esetn.

3.17. tblzat - 11.17. tblzat. A hypocalcaemia okai

Hypoparathyreosis (cskkent parathormontermels s/vagy hats)

Cskkent parathormonelvlaszts

Idiopathis (autoimmun)

Parathormon gn mutci

GCMB tfrdsi tnyezt kdol gn mutci

Kalciumszenzor gn aktivl mutci

Cskkent parathormonhats (hormonrezisztencia)

Pseudohypoparathyreosis (Ia s Ib)

Sebszi

Infiltratv (vaslerakds, rzlerakds)

Hypomagnesiaemia

316
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Posztoperatv tmeneti (ischaemis)

Normlis vagy fokozott parathormontermelssel

Vesebetegsg

Malabsorptio

Heveny pancreatitis

Osteoblastos ttt

D-vitamin-hiny vagy -rezisztencia

Klinikai tnetek. A hypocalcaemia jellegzetes klinikai tnetekkel trsulhat. Ezek kzl a legjelentsebb a
fokozott ideg-izom ingerlkenysg. Enyhe esetben a kz- s lbujjak zsibbadsa, perioralis paraesthesia
jelentkezik, slyosabb esetben izomgrcs, carpopedal spasmus, laryngospasmus s konvulzi. A tnetek
slyossga nem pusztn a hypocalcaemia mrtktl, hanem a szrumkalciumszint cskkensnek temtl is
fgg. A lassan cskken, majd hossz ideig fennll hypocalcaemia meglepen kevs tnetet okoz. Azok a
tnyezk, amelyek hevenyen befolysoljk a teljes s ionizlt kalciumfrakci arnyt, tetanit vlthatnak ki.
Ilyen pldul az alkalosis, jl ismert jelensg a hyperventilatio sorn fellp tetania. A latens tetania jele a
Chvostek-tnet (a nervus facialis kilpsnek tgetse izomrngsokat vlt ki a szj s a szem krli
izmokban). Veszlytelen, de nem teljesen fajlagos teszt. A Trousseau-tnet vizsglatakor a felkaron a systols
vrnyomsrtk fl pumplt mandzsettval trtn 23 perces leszorts az ujjak tetnis tartst vltja ki
hypocalcaemia esetn. Ez a prba generalizlt tetnis rohamot vlthat ki, ezrt iv. kalciuminjekcit
kszenltben kell tartanunk. A Chvostek-tnet pozitivitsa esetn a Trousseau-prba vgzse nem indokolt.

A hypocalcaemihoz vltoz slyossg mentlis tnetek csatlakozhatnak: ingerlkenysg, depresszi,


pszichzis. Papillaoedema s az intracranialis nyomsfokozds egyb tneteirl is beszmoltak. Intracranialis
meszeseds, elssorban a basalis ganglionok terletn a natv koponyarntgenen is sokszor lthatak, a CT mg
alkalmasabb ezek brzolsra. A hossz ideig fennll hypocalcaemia cataracta kialakulshoz vezethet. Szv
hats lehet a megnylt QT-tvolsg s ritkn a congestiv szvelgtelensg. Gyermekkori kezdet esetn
fogzomnc-hypoplasia s fogttrsi rendellenessgek fordulhatnak el.

Elklnt krisme. A szrum kalcium-, foszfor- s kreatininszintjnek mrse lehetsget ad az elklnt


krismre. A hypocalcaemia s hyperphosphataemia egyttese normlis vesemkds mellett krjelz
hypoparathyreosisra. A cskkent, vagy nem mrheten cskkent PTH-szint megersti a krismt. Ritka
krforma a PTH-rezisztens hypoparathyreosis, amelyben nvekedett PTH-szint mrhet (a krkpet ksbb
bvebben ismertetjk). A vesebetegsg okozta hypocalcaemia s hyperphosphataemia krismje nem jelent
nehzsget. Hypocalcaemia s hypophosphataemia egyttese esetn mrjk a 25(OH)D-szintet, valamint
vizsgljuk a malabsorptio szindrma jeleit. Ezekben a betegekben a szrum-PTH-szint emelkedett, mert a
normlis mellkpajzsmirigy megksrli ellenslyozni a hypocalcaemit.

Kezels. A heveny, tnetet okoz hypocalcaemia srgsen, iv. kalciummal kezelend; 1020 ml 10%-os
kalcium-glukont oldat (milliliterenknt 10 mg elemi kalciumot tartalmaz) lass (1020 perc) beadsa indokolt.
Szvglikozid szedse kockzati tnyez. Kevsb srgs esetben lass (48 rs) cseppinfziban adhat a
kalcium, a javasolt adag 20 mg elemi kalcium/ttkg. A httrben ll, hypocalcaemihoz vezet betegsg oki
kezelse elengedhetetlen. Hypoparathyreosisban egsz leten t D-vitamin-kezels szksges, kalcium adsval
vagy nlkle.

Hypoparathyreosis

A hypoparathyreosis a parathormon elgtelen elvlasztsa vagy hatsa. Ez hypocalcaemia s


hyperphosphataemia kialakulshoz vezethet, vagy enyhbb esetben (cskkent parathyreoidea rezerv) fokozott
kalciumigny esetn hajlamost tnyez hypocalcaemia kialakulsra. Ilyen helyzet lehet a vrands llapot.

Krok s kreredet. Tartsan elgtelen parathormon-elvlaszts oka lehet a mellkpajzsmirigy eltvoltsa,


vaslerakds (pl. thalassaemia miatti ismtelt transzfzik), rzlerakds (Wilson-kr), vagy a
mellkpajzsmirigy-szvet autoimmun betegsg miatti krosodsa. DiGeorge-szindrma esetn a
mellkpajzsmirigy-szvet hinya ll a httrben. Az n. idiopathis hypoparathyreosis esetek egy rszben a
PTH gn mutcija okozza a parathormon-termels s -kivlaszts hinyt. Ms esetekben a tlnyom rszben a

317
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

mellkpajzsmirigyben megjelen GCMB tr tnyez homozigta mutcija okozza a betegsget.


Autoszomlis dominns rklds hypoparathyreosis kialakulshoz vezet a kalciumot rzkel jelfog
aktivl mutcija.

tmenetileg elgtelen PTH-elvlasztst okoz a hypomagnesiaemia. Ilyen esetben a PTH kpzse s elvlasztsa
is cskkent, magnzium ptlsval a hypoparathyreosis rendezdik. tmeneti hypoparathyreosis alakulhat ki
parathyreoidea adenoma eltvoltsa utn is, az adenoma miatt visszaszortott mellkpajzsmirigyek ltalban
egy hten bell ismt mkdkpesek.

A parathormon hatsnak elgtelensgt a clszervek parathormonnal szembeni rezisztencija okozza, amelyet


els lerja, Albright pseudohypoparathyreosisnak nevezett el. Ezekben a betegekben a hiba a PTH hats
msodlagos hrvivje, a cAMP kpzdse eltt van. Az rintettekben a PTH-infzi, az egszsges egynekben
tapasztalhatval ellenttben nem okoz gyors cAMP-rtst. Legalbb kt formja van a
pseudohypoparathyreosisnak. Az Ia formban a G-fehrje szintzise srlt. A G-fehrje aktivlja az adenilciklz
enzimet a PTH (s szmos ms hormon) -jelfog kapcsoldsa utn, ami cAMP kpzshez vezet. A cAMP
hinya a PTH s ms hormonok, pldul a TSH hatsnak kiesshez vezet. Ennek megfelelen az ilyen, Ia
tpus pseudohypoparathyreosisban szenved betegekben egyb endokrin rendellenessgek (hypothyreosis,
hypogonadismus) is fellpnek. A mutci rkldse autoszomlis dominns, azonban jelents klnbsg van a
klinikai tnetekben aszerint, hogy az anya, vagy az apa a mutns gn rktje. Ha anyai vonalon trtnt a
mutns gn rklse, akkor mind a hormonrezisztencia szindrma, mind az Albright-fle osteodystrophia
kialakul. Ha azonban az apa a mutns gn forrsa, akkor csak az osteodystrophia van jelen, ezt a krkpet
pseudo-pseudohypoparathyreosisnak nevezzk. Az Ib tpus pseudohypoparathyreosis esetn a
hormonrezisztencia csak a PTH-ra korltozdik, s ebben a betegsgben is csak akkor, ha az anytl rkldtt
a kros gn. Az Ib tpus betegsgben az anyai G-fehrje gn bevsdse (imprinting) ll a httrben.

Elforduls. Ritka betegsg. A mtt utni hypoparathyreosis gyakorisga (ltalban a mttek kevesebb mint
5%-ban) jelents rszben a mttet vgz sebsz gyakorlottsgnak fggvnye.

Klinikai tnetek. A hypocalcaemia tneteit a korbbiakban rszleteztk. A httrben ll oktl fggen a


tovbbi tnetek vltozak. Ha autoimmun ok van a hypoparathyreosis htterben, akkor egyb endokrin
betegsg, leggyakrabban Addison-kr trsul s T-sejt-zavar ltal okozott mucocutan candidiasis is elfordul. Az
alopecia s a vitiligo ugyancsak autoimmun httrre utal. A pseudohypoparathyreosis Ib tpusban a beteg
megjelense normlis, az Ia tpusban azonban az Albright-fle rkletes osteodystrophia szlelhet. Erre
jellemzek az elhzs, az alacsony termet, a kerek arc, a rvid nyak, a kz- s a lbkzpcsontok rvidsge
leggyakrabban a 4. s az 5. , a distalis phalanxok megrvidlse s kiszlesedse, tovbb a br alatti
meszesedsek. Gyakori az enyhe mentlis retardci trsulsa, valamint a hypothyreosis (golyva nlkl) s
hypogonadismus egyttes fennllsa. A beteg elsfok rokonaiban megtalljuk az Albright-fle osteodystrophia
tneteit, de hormonrezisztencia nem ll fenn. Ritkn a pseudohypoparathyreosisos betegekben (fleg az Ib
tpusban) a csontrntgen osteitis fibrosa cystica fennllst igazolja s a szrum csont eredet alkalikus
foszfatz szintje nvekedett, ami arra utal, hogy csak a vese rezisztens a PTH-val szemben.

Elklnt krisme. A cskkent, vagy nem mrhet szrum PTH-szint, a hypocalcaemia, hyperphosphataemia
normlis vesemkds mellett a hormonhiny okozta hypoparathyreosis krismjt igazolja.
Hypoparathyreosisos betegben a szrumkalciumhoz kpest emelkedett vizeletkalcium-rts a kalciumrzkel
jelfog aktivl mutcija mellett szl. Ez a mutci nem csupn a PTH-elvlaszts cskkenshez, hanem a
vesn t kivlasztott kalcium arnytalan nvekedshez is vezet. DNS-krisme lehetsges, de ritkn van r
lehetsg. Nincs md a rutin gyakorlatban a mellkpajzsmirigy-ellenes antitestek kimutatsra sem. Ha a
hypocalcaemia, hyperphosphataemia s normlis vesemkds egyttese nvekedett PTH-szinttel trsul, akkor
hormonrezisztencira kell gyanakodnunk. Ha a PTH-infzi (a szintetikus 134 fragment alkalmas erre) utn a
vizelet cAMP-rts nem nvekszik, az megersti a PTH-rezisztencit. A pseudohypoparathyreosis Ia, Ib
tpusainak elklntsben a fiziklis status segt. Egyb endokrin rendellenessgek hypothyreosis,
hypogonadismus felismerse fontos. A G-fehrje mrse, illetve a mutci igazolsa nem rsze a rutin
krismnek.

Kezels. A hypoparathyreosis tmeneti formja ltalban nem ignyel kezelst. A reverzibilis formban
magnziumot kell adnunk. Tarts hormonhinyban a hormon ptlsa nem gyakorlati lehetsg. A mtt utni
hypoparathyreosis megelzsre a mellkpajzsmirigy-autograft lehetsges megolds. Ha ez nem trtnt meg,
akkor a hypoparathyreosisos s a pseudohypoparathyreosisos betegek lethosszig tart D-vitamin-kezelse
szksges. A D3-vitamin vagy kalcitriol (0,25 g naponta) kezels kzl az utbbira a gyorsabb hatskezdet
jellemz, de gondosabb ellenrzst ignyel az aktivlt D-vitamin alkalmazsa. Ha az trendi kalciumfogyaszts
nem megfelel, akkor kalcium adsa is szksges lehet (12 g elemi kalcium naponta, osztott adagolsban). A

318
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

cl annak a legkisebb kalciumszintnek az elrse, amelynl a hypocalcaemis tnetek megsznnek. Ennek oka
az, hogy a PTH hinya miatt a vizelettel rl kalcium mennyisge nagyobb, ezzel a nephrolithiasis kockzata
fokozott az ilyen betegekben. A kalciumrzkel betegsgben szenved hypoparathyreosisos betegekben
klnsen nagy a vesekbetegsg kialakulsnak a kockzata. A szrum s a vizelet kalciumkoncentrcijt s a
vesemkdst rendszeresen ellenriznnk kell. Az esetlegesen fennll egyb endokrin hinyllapotokat a
megfelel hormon ptlsval kell kezelnnk.

3.5. Renalis osteodystrophia


A renalis osteodystrophia a vese kivlaszt s endokrin mkdsnek lland krosodsa kvetkeztben
kialakul csontanyagcsere-betegsg. A renalis osteodystrophia a mineralizci s a csontanyagcsere zavarnak
szles skljt foglalja magban. Mr a vesemkds viszonylag enyhe cskkense esetn is (4070 ml/perc
kreatininclearance) a csont szvettani vizsglatval enyhe eltrsek szlelhetk. Vgstdium vesebetegsgben
gyakorlatilag minden betegnek kros a csontszvettani lelete.

Kreredet. A vesnek meghatroz szerepe van az svnyianyag homeosztzisnak s a hormonegyensly


fenntartsban. A vese kivlaszt mkdsnek srlse korn vezet az svnyi-anyagcsere zavarhoz, ennek
kvetkeztben msodlagos hyperparathyreosis kialakulshoz.

Elrehaladott vesebetegsgben tbb tnyez, gy a hypocalcaemia, cskkent kalcitriolszint s a


hyperphosphataemia is kzvetlenl serkentleg hat a parathormon termelsre. Az idlt vesebetegsg enyhe
formjban is nvekedett a szrum PTH-szintje anlkl, hogy az elrehaladott vesebetegsgre jellemz a
laboratriumi eltrsek jelen lennnek.

Az idlt vesebetegsg korai stdiumban a kalcitriol irnti clszervrzkenysg cskken, amit a kalcitriol
ptlsra adott cskkent blbl trtn kalciumfelszvdsi vlasz s a kisebb calciureticus hats jelez. A
kalcitriol a D-vitamin-jelfoghoz ktdik, ez a komplex kapcsoldik a nukleris DNS szekvencijhoz, a D-
vitamin-vlaszt biztost elemhez. Az idlt vesebetegsg korai stdiumban a D-vitamin-jelfog komplexnek
ehhez az elemhez trtn ktdse gyengl. Ennek kvetkezmnyeknt a kalcitriol lettani szintje kevsb
szortja vissza a PTH elvlasztst, ezrt PTH-tltermels kvetkezik be. A vesebetegsg rosszabbodsa sorn, a
nephronok pusztulsval prhuzamosan a maradk nephronok foszftterhelse n. Ez a fokozott foszftterhels
cskkenti az 1-hidroxilz aktivitst, ami a 25(OH)D-vitamin aktv 1,25(OH)2D-vitaminn trtn
talakulsrt felels. A kialakul kalcitriolhiny tovbb cskkenti a blbl trtn kalciumfelszvdst, ami
slyosbtja a hypocalcaemit. Emellett a kalcitriolhiny cskkenti a D-vitamin-jelfogk szmt, klnsen a
mellkpajzsmirigyben. A kisebb kalcitriolszint s a kevesebb kalcitriol jelfog a parathormon szintzisnek s
elvlasztsnak fokozdsval jr. A cskkent ionizlt kalcium gyorsan serkenti a PTH-elvlasztst. A cskkent
kalcium rvid tv serkent hatsa a raktrakban trolt parathormon kivlasztsbl s a PTH-t szekretl sejtek
szmnak nvelsbl tevdik ssze. Az idlt hypocalcaemia az intracellulrisan leboml PTH aktv hormonn
trtn visszaalakulst serkenti. Emellett a hypocalcaemia kezdettl szmtott nhny hten bell a pre-pro-
PTH hrviv RNS expresszija is fokozdik. A kalcium a sejtmembrnon elhelyezked kalciumrzkel
jelfogn keresztl fejti ki hatst. Kalcitriolhinyban a kalciumrzkel jelfogk szma cskken, kalcitriol
adsra n. A kevesebb kalciumrzkel jelfog a cskkent kalcitriolszinttel egytt indokolhatja a dializlt
vesebetegekben a mellkpajzsmirigysejtek kalcium irnti rzketlensgt.

Amikor a glomerularis filtrcis rta 25 ml/perc al cskken, a szrumban emelkedik a foszftszint. A maradk
nephronok foszftkivlaszt lehetsge korltozott. A nvekedett foszftszint cskkenti a szrum
kalciumszintjt, rszben fizikokmiai ktdssel, rszben az 1-hidroxilz gtlsa miatt a kalcitriolszint
cskkentsvel. A foszfor a kalciumtl s a kalcitrioltl fggetlenl serkenten hat a mellkpajzsmirigyre.

Mindezek a hatsok vezetnek a PTH-termels fokozdshoz s a mellkpajzsmirigy diffz hyperplasijhoz.


Dializlt betegekben a mellkpajzsmirigy tmege progresszven n, egytt a PTH-szint emelkedsvel.
Monoclonalis sejtnvekeds ugyancsak lehetsges, ami tumorszer gbk kialakulshoz vezet. Ezeknek a
sejteknek kevs, vagy egyltaln nincs D-vitamin- s kalciumjelfogjuk.

Egyb szisztms tnyezk, mint az -adrenerg agonistk, a dopamin, a prosztaglandin E, szekretin s a


foszfodiszterzgtlk mdostjk a mellkpajzsmirigy cAMP-tartalmt, ezltal nvelik a PTH-elvlasztst.
jabban a gyulladsos citokin interleukin-8-rl is igazoldott PTH-elvlasztst serkent hatsa. Emellett
uraemis betegekben a PTH lebomlsa cskken s szmos olyan PTH-tredk van a keringsben, amely
elhzd PTH hatst eredmnyez a clszerveken.

319
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Az alumnium csontbli s egyb szervekben, mint pldul a mellkpajzsmirigyben trtn felhalmozdsa


elfordulhat a dializlt s a mg nem dializlt idlt vesebetegekben. A mellkpajzsmirigyben raktrozd
alumnium cskkenti a PTH-elvlasztst s a csontforgalmat. Emellett az alumnium cskkenti az 1-hidroxilz
aktivitst, ezzel tovbb cskkentve a kalcitriolszintet. Az alumnium lehetsges forrsai: a dialzishez felhasznlt
folyadk, az alumniumtartalm foszftktk, az ivvz alumniumtartalma, egyb folyadkok s telek. A
vgstdium veseelgtelensgben metabolikus acidosis van. Az acidosis serkenti a csontbontst s cskkenti a
csontptst, ezltal negatv csontanyagcsere egyenslyt okoz. A veseelgtelen egynek gyakran
hypogonadismusban szenvednek s ugyancsak sokszor glkokortikoidkezelsben rszeslnek. Mindkt
krlmny befolysolja a csontanyagcsert. A rendszeres dialziskezels 2-mikroglobulin-retencit okoz, s
szmos olyan citokin s nvekedsi tnyez szrumszintjt vltoztatja, amelyek befolysoljk a
csontanyagcsert.

Mindezeknek megfelelen a renalis osteodystrophia tnetei a msodlagos hyperparathyreosis, az osteomalacia


s az idlt veseelgtelensg tneteibl addnak ssze. Nem egysges krkp, a klnbz kreredet tnyezk
eltr mrtk szerepnek megfelelen a klinikai, radiolgiai s hisztolgiai kp eltr. A betegsg kt f
tpusra oszthat: a gyors turnover, elssorban hyperparathyreosisos s a lass turnover, elssorban
osteomalacis tpus csontbetegsgre.

Gyors turnover csontbetegsg. Igen nagy foszftretenci, jelentsen emelkedett PTH-, cskkent
szrumkalciumszint jellemzi. A parathormon tltermelse a csontforgalom nvekedst idzi el. Szvettani
vizsglat sorn nagyszm osteoclast s osteoblast tallhat. A srlt osteoblast aktivits miatt kros a
kollagntermels, ami kros, fonatos csontszerkezetet s a velrben fibrosist okoz.

Lass turnover csontbetegsg. A szrum PTH-szint normlis vagy alig emelkedett. Szvettani kp alapjn kt
alcsoport klnbztethet meg. Az alacsony turnover osteomalaciban a nem mineralizlt csontmatrix
felszaporodsa a jellemz, a kollagnlerakods viszonylag megtartott. A nem mineralizlt csont jkora rsze a
trabecularis csonttrfogatnak. A trabecularis csontfelszn jelents rszt szles osteoid bortja. A trabeculn
bell idnknt lthat fonatos csontszerkezet arra utal, hogy korbban nagy csontturnover volt. A msik
alcsoport az adinmis csontbetegsg, amelyben kevs az osteoid, mert a mineralizci cskkense mellett,
azzal prhuzamosan az osteoblast aktivits is jelentsen cskken. A lass turnover csontbetegsg gyakori.
Egyik oka az alumnium felhalmozdsa a csontban, azonban ez ma mr ritka, gy egyb ok, pldul a
foszftkt kalcium-karbont tladagolsa llhat az ilyen tpus csontbetegsg htterben.

Klinikai tnetek. Enyhe vagy kzpslyos veseelgtelensgben ltalban nincsenek tnetek. Ha az elrehaladott
veseelgtelensgben a csontbetegsg tnetei jelentkeznek, akkor azok ltalban jellegtelenek. A fjdalom diffz,
vagy a ht, a csptj, a trd, a lbszr terletn jelentkezik. A slyterhels ltalban fokozza a fjdalmat. A
csontfjdalom lassan, fokozatosan, a mozgskptelensgig slyosbodhat. A csontok nyomsrzkenyek.
Csonttrs a vesebetegsghez trsul csontbetegsg minden szvettani tpusban elfordulhat, elssorban
azonban az alacsony turnover s az alumnium lerakdsval ksrt csontbetegsgben gyakori.

Gyermekkori vgstdium veseelgtelensgben a nvekeds lassulsa s csonttorzulsok kialakulsa jellemz, a


D-vitamin-hiny s a msodlagos hyperparathyreosis miatt. Rachitis esetn a hossz csves csontok
meggrblnek, klnsen a tibia s a femur, jellegzetes a serdlkorban slyosbod genu valgum. A hossz
tvon fennll msodlagos hyperparathyreosis az epiphysealis nvekedsi porcnak metaphysealis spongiosba
trtn talakulst krostja, ezrt a csont epiphysealis rsze elcsszik. Ez a szvdmny elssorban a
cspzletet rinti, kvetkezmnye a legtbbszr fjdalmatlan sntts. Ha az alkarcsontok rintettek, akkor a
kz ulnaris devicija, a csukl duzzanata szlelhet.

A proximalis izomgyengesg gyakori a dializlt vesebetegekben. A myopathia ltalban a cspkrnyki


izmokat rinti, jellegzetesen a szkbl felkelskor s lpcsn jrva okoz tnetet. A vgstdium vesebetegek
legalbb felben knz viszkets jelentkezik. Ennek kivltsban a msodlagos hyperparathyreosis, a
hypercalcaemia, a nagyobb kalcium-foszft szorzat, a szraz br, az intradermalis kalciumkicsapds, perifris
neuropathia, a br hzsejtjeinek prolifercija, A-hypervitaminosis, vashiny s a zsrsavanyagcsere zavara
egyarnt szerepet jtszhat.

A tnetmentes rrendszeri meszeseds gyakori a vgstdium vesebetegekben. Lgyrsz-meszeseds


keletkezhet a szemben, n. band-keratopathit, vagy a conjunctiva rintettsge esetn vrs szem szindrmt
okozva. A tdben lerakd kalcium restriktv tdbetegsget okoz, a szvizom meszesedse ritmuszavarhoz,
anulus meszesedshez vezethet. A legtbb lgyrsz-meszeseds a msodlagos hyperparathyreosishoz, ennek
kvetkeztben megntt kalcium-foszft szorzathoz kthet, de adinmis csontbetegsgben is keletkezhetnek
ilyen eltrsek. A tumorszer calcinosis a lgyrsz-meszeseds klnleges formja, ami ltalban a

320
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

periarticularis szveteket rinti s a krnyez szervek vagy zlet mkdst korltozza. A calciphylaxis az erek
tunica medijnak meszesedse. Elbb a br fjdalmas srlst, livid elsznezdst okozza, majd ischaemis
necrosishoz vezet. ltalban slyos msodlagos hyperparathyreosishoz trsul. A calciphylaxis kreredete
sszetett: a PTH-szint emelkedse s nagy kalcium-foszft szorzat mellett a kortikoszteroid-, D-vitamin-kezels,
a vas tlknlata, alumniummrgezs s a protein C-hiny is szerepet jtszhat kialakulsban.

Radiolgiai eltrsek. A csontok mszszegnyek, elssorban a csves csontok corticalisa vkonyodik el. A
trabecularis csonttrfogat azonban gyakran nvekszik, egyes esetekben a csontgerendk megvastagodnak,
osteosclerosis kpe lthat a csigolykon. A msodlagos hyperparathyreosisnak megfelelen molyrgsszer
erzik, nha cystk vannak s acroosteolysis lthat.

Megelzs s kezels. A kezelst a slyos csontelvltozsok kialakulsa eltt meg kell kezdennk. A slyos
msodlagos hyperparathyreosis elkerlhet, ha a szrumkalcium- s foszftszintet a normlis tartomnyban
tartjuk.

A szrumkalcium- s -foszftszint ellenrzse. Az egszsges ember napi foszftfogyasztsa 12 g, amit


uraemiban 800 mg al kell cskkenteni. A dialzis nem elg hatkony a foszfor eltvoltsra. Ezrt a
foszftbevitelt cskkenteni kell a vgstdium vesebetegekben, azonban ez nem knny, mert a foszft
fehrjhez kttten van jelen az telekben. Ennek megfelelen a legtbb betegben foszftkt alkalmazsa
szksges, ami legtbbszr napi 210 g kalcium-karbont adst jelenti. tkezskor kell bevinni, az tkezsek
mrtknek megfelel elosztsban. Az alumniumtartalm foszftktk hatkonyabbak, mint a kalciumsk,
azonban a csontbetegsg veszlye miatt ma mr csak nagyon szk a javallatuk. jabb lehetsg a kalciumot
nem tartalmaz, sevelamer-hidroklorid foszftkt alkalmazsa, amely a kalciumtartalm foszftktknl
hatkonyabban elzi meg az aorta- s a koszorr-meszeseds rosszabbodst.

Hypocalcaemiban ellenriznnk kell a szrumfoszftot s D-vitamin-kezelst alkalmazunk. A hinyz


kalcitriol ptlsa a vgstdium vesebetegek elltsnak ltalnosan alkalmazott rsze. A kalcitriolkezels
hatsos a msodlagos hyperparathyreosis visszaszortsra. Dializlt betegekben napi 0,251,5 g kalcitriol
ltalban eredmnyesen cskkenti a parathormonszintet, visszaszortja a csontforgalmat s javtja a
mineralizcit. A kezelst kis adaggal kell kezdennk, majd a szrumkalciumszint ellenrzse mellett kt ht
elteltvel nvelhet a kalcitriol adagja. Mg gy is elfordulhatnak hypercalcaemis epizdok, azonban az oralis
kalciumsk adagjnak s/vagy a dializl oldat kalciumtartalmnak cskkentsvel normliss tehet a
szrumkalciumszint. Alternatv lehetsg a kalcitriol intermittl alkalmazsa, hetente kt-hrom alkalommal
25 g oralis vagy intravns adsa. Mindkt kezelsi forma hatkonyan szortja vissza a msodlagos
hyperparathyreosis tneteit. A PTH-t s csontturnovert erlyesen cskkent kezelst kerlnnk kell, mert az
adinmis csontbetegsghez trsul hypercalcaemia jelents morbiditssal trsul. Ha msodlagos
hyperparathyreosis esetn a szrumkalciumszint a normlis tartomny als hatra felett van, az aktv D-vitamin-
ksztmnyek helyett a mellkpajzsmirigy kalciumrzkel jelfogjnak rzkenysgt fokoz
kalcimimetikummal (cinakalcet) prblkozhatunk, ami nem fokozza a kalcium- s a foszftszintet.

Parathyreoidectomia. A betegek egy rszben a megfelel kezels ellenre is slyos msodlagos


hyperparathyreosis fejldik ki, ami parathyreoidectomit indokolhat. A javallatok a kvetkezk lehetnek: 1.
lland hypercalcaemia D-vitamin-kezels nlkl, s a korbban rszletezett kezelsi prblkozsok ellenre; 2.
llandsul hyperphosphataemia s nvekedett kalcium-foszft szorzat a dita ellenre; 3. slyosbod lgyrsz-
meszeseds nagy csontforgalommal s calciphylaxis; 4. kezelssel nem befolysolhat, ismtld pericarditis;
5. refrakter pruritus. A leggyakrabban alkalmazott mtttpusok a szubtotlis parathyreoidectomia s a teljes
parathyreoidectomia mellkpajzsmirigy autotranszplantcival. A szubtotlis mtt kockzata az, hogy nem
kell mennyisg mellkpajzsmirigy-szvetet tvoltunk el, valamint a maradk szvetben a hyperparathyreosis
visszatrse. A parathyreoidectomin tesett betegek gondos ellenrzst ignyelnek. A mtt utni
hypocalcaemia esetn kezels szksges, oralis vagy intravns kalcium formjban. Kalcitriol adsa cskkenti
a szksges kalciumadagot.

Az alumnium eltvoltsa. Az alumnium lassan, vek alatt tvozik a csontbl. Az alumnium eltvoltsa
deferoxaminmal lnyegesen felgyorsthat. Ez a szer nveli az alumnium komplexben kttt frakcijnak
arnyt, ami dialzissel eltvolthat. Ajnlott adagja 5 mg/kg, hromszor hetente, ktrs infziban. A
deferoxaminkezelst csak igazolt alumniummrgezs esetn szabad elkezdennk, ugyanis mellkhatsai
lehetnek hypotonia, cataracta, mucormycosis.

3.6. Paget-kr (osteitis deformans)

321
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A Paget-kr a csontanyagcsere olyan foklis betegsge, amelyben a csonttpls minden eleme (csontbonts,
csontpts, mineralizci) fokozott. A fokozott csontkpzs sorn nem szablyosan rendezett kollagn
szerkezet keletkezik, ami csontmegnagyobbodshoz s torzulsok kialakulshoz vezet.

Epidemiolgia, prevalencia. Az Egyeslt Kirlysgban a leggyakoribb, prevalencija 5%; Magyarorszgon, egy


rgebbi felmrs szerint 0,7%-os a gyakorisga. A nemek rintettsge kztt nincs klnbsg. A betegsg
kezdete, a radiolgiai s a klinikai tnetek megjelense kztt eltelt id igen vltoz, a klinikai tneteket okoz
betegsg elfordulsa az letkorral n. Egyes adatok arra utalnak, hogy a betegsg ritkbban fordul el.

Krok. A betegsg oka ismeretlen. Az rintett osteoclastokban a paramyxovirus nukleokapszidok jelenlte


felveti a vrusfertzs kivlt szerept, azonban a csontturnover ms, ritka betegsgeiben pyknodysostosis s
az osteopetrosis egyes eseteiben is hasonl eltrs igazolhat. A betegek kb. 10%-ban mutatkoz csaldi
halmozds genetikai httr lehetsgre hvja fel a figyelmet. gy ltszik, hogy a TNFRSF11B gn
homozigta delcija okozza a betegsg nagyon ritka fiatalkori formjt, a felnttkori esetekben az SQSTM1
(sequestosome) mutci gyakori.

Krlettan s csontszerkezet-eltrsek. A betegsget a csontfelszn fokozott metabolikus aktivitsa jellemzi.


Normlis krlmnyek kztt a csontfelszn 1015%-n folyik csonttpls, Paget-krban 510-szeres
aktivitsnvekeds van. Az osteoclastok szma s nagysga n. Br e sejtek mkdse srlt, de nagy szmuk
miatt a csontbonts fokozott. Az osteoclastok ltal kivjt regeket az osteoblastok aktivitsa j csonttal tlti fel.
A gyors csontpts szablytalan elrendezds cementvonalakat, mozaikszer darabokbl sszell szvettani
kpet mutat. A lamellaris csontszerkezet helyett a tbb helyet elfoglal fonatos csontszerkezet lthat. A
mineralizci normlis, azonban mivel krosan nagy csonttrfogatot kellene mineralizlni, a nem mineralizlt
osteoid mennyisge megn. Csontveli fibrosis s hypervascularisatio ugyancsak jellemz. A gyors
csonttpls miatt a cortex porozitsa n, elmosdik a klnbsg a corticalis s trabecularis csontszerkezet
kztt. A kiegyenslyozatlan csontbonts s csontpts miatt, egynenknt vltoz mdon osteopenia vagy
osteosclerosis alakul ki.

Klinikai tnetek. A betegsg kiterjedse nagyon vltoz, esetenknt a Paget-kr csak egy csontot rint.
ltalban tbb csontban tallhat elvltozs, jellemzen aszimmetrikusan. Leggyakrabban a koponya, a
medencecsontok, a lumbalis csigolyk s a femur rintettek, a betegek 75%-ban ezek kzl legalbb egy
megtallhat.

A leggyakoribb klinikai tnetek a csontfjdalom, a torzuls s a trs. A betegsg kezdete alig szrevehet, a
betegek 30%-ban csak a kezdet utn tz vagy tbb vvel jelentkeznek tnetek, tpusosan 40 ves kor utn. A
Paget-kr okozta csptji s lumbalis gerincfjdalmat nem knny megklnbztetni az arthrosisos eredet
panasztl. A fjdalom nyugalomban s mozgsra is jelentkezik, az rintett terletet a hypervascularisatio miatt a
betegek gyakran melegnek rzik. A betegek 20%-ban a torzuls kialakulsa az els tnet. A koponya s a
vgtagok megnagyobbodsa szembetl. A csontmegnagyobbods hozzjrul a neurolgiai tnetek
kialakulshoz. A csontok gyakran elhajlanak.

A fissuratrsek (harnt infrakcik) elfordulsa a grblt csonton viszonylag gyakori. A fissuratrs okozhat
tnetet s a teljes trs elhrnke lehet, sokszor azonban csak helyi nyomsrzkenysg jelzi az eltrst. Teljes
trs leggyakrabban a femuron, ezt kveten a tibin s a felkarcsonton keletkezik. A femur trse, ellenttben
az osteoporoticus eredet trssel, subtrochantericus, vagy a femur testt rinti. A fokozott rrajzolat miatt a
trs jelents vrzssel jrhat.

A neurolgiai szvdmnyek gyakoriak s slyosak. A platybasia szmos neurolgiai szvdmnyt indokol. A


koponya rintettsgnek sketsg, vertigo s tinnitus lehet a kvetkezmnye. Spinalis szindrma leggyakrabban
a hti csigolyk rintettsge esetn alakul ki. A csigolya megnagyobbodsa s a canalis spinalis beszklse
gerincveli vagy gyki nyomsi tneteket okoz. A hypervascularizlt csont az idegszvet vrelltst
gyengtheti.

Ha a csontrendszer tbb mint 30%-a rintett, akkor a szv vertrfogata emelkedett lehet s (n. high-output)
szvelgtelensg lphet fel. A Paget-kros csontban sarcoma keletkezhet; ez ritka szvdmny, de az 50 vnl
idsebbekben a csontsarcoma fele Paget-kr talajn alakul ki. A sarcoma leggyakrabban a medencecsontban s
a femurban keletkezik, ritkbban a koponyban s a humerusban. rissejtes tumor is keletkezhet, j- s
rosszindulat egyarnt. Hossz ideje fennll Paget-kr esetn, ha nem csonttrshez kapcsoldan j fjdalom
jelentkezik, akkor gondolnunk kell a sarcoms csontelvltozs lehetsgre.

322
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Radiolgiai jellemzk. A radiolgiai eltrs a betegsg stdiumtl fgg. Kezdetben a bomlsi folyamatok, a
kevert szakaszban a foltos osteolysis s sclerosis egyttese, a harmadik, elrehaladott szakaszban elssorban
osteosclerosis jellemzi a rntgenkpet. A jellegzetes Paget-kros radiolgiai kp legtbbszr szksgtelenn
teszi a csontbiopszit (11.17. bra). A csontszcintigrfia rzkenyebb mdszer a csontlaesik brzolsra, mint
a hagyomnyos rntgen, azonban a laesik 23%-a nem vesz fel izotpot (n. kigett Paget-kr). A
medencecsont az esetek ktharmadban rintett. Gyakori a cspzleti rs medialis vagy koncentrikus
beszklse s a protrusio acetabuli. A komputertomogrfia j mdszer a gerincfjdalom oknak kidertsre,
illetve a sarcoms talakuls vizsglatra.

11.17. bra. Paget-kros beteg femur s tibia rntgenfelvtele. A femur lateral fel, a tibia elrefel elgrblt. A
csontok vaskosak, kompaktjuk fellazult, szerkezetk habos-hlzatos talakulst mutat. Lyticus gcok s
scleroticus terletek vltakoznak. (Cskny-Forrai: Radiolgiai diagnosztika II. Medicina Kiad, Budapest,
1988)

Biokmiai jellemzk. A kalcium-anyagcsere laboratriumi mutati legtbbszr normlisak. Immobilizci,


trs esetn hypercalciuria, ritkbban hypercalcaemia elfordul. A szrum alkalikus foszfatz aktivits ezen
bell az osteoblast eredet jelentsen nvekedett, alkalmas a csontrintettsg mrtknek jelzsre. A betegek
kb. 10%-ban nem tallunk nvekedett szrum alkalikus foszfatz aktivitst. A fokozott csontbontst a nagy
kollagn keresztkts rts jelzi.

Kezels. A tnetmentes betegek kezelsnek kedvez hatsra nincs elegend adat, kivve, ha elrehalad
osteolyticus csontelvltozs igazolhat, ami jelents kockzati tnyez a patolgis csonttrs kialakulsra. A
klinikai tneteket okoz betegsget elssorban csontreszorpcit gtl szerekkel biszfoszfontok, kalcitonin,
mithramycin s gallium-nitrt kezeljk. A lazac-kalcitonint naponta vagy msnaponta subcutan adjuk, 100 NE
adagban. Hatkony kezels esetn a csontforgalmi mutatk 36 hnap alatt legalbb 50%-kal cskkennek. A
kezels sorn cskken a csontfjdalom, az osteolyticus srlsek gygyulnak, cskken a szv vertrfogata,
javulnak a neurolgiai tnetek, de a hallscskkens ritkn visszafordthat. A kezels lelltsa utn a betegsg
aktivldik. Intermittl adagols is szba jn. Egyes esetekben a folyamatos kalcitoninkezels mellett sem
lehet fenntartani a biokmiai vlaszt, mg nagyobb adag alkalmazsval sem. Kalcitoninellenes antitestek
kpzdse magyarzhatja a visszaesst. A biszfoszfontok a csontban a hidroxiapatit-kristlyokon ktdnek, a
kalcitoninhoz hasonlan dnt hatsuk a csontfelszvds gtlsa.

A biszfoszfontok hatkonysga s a hats idtartama a kalcitoninnl jval nagyobb. Enyhbb esetekben napi
200 mg tiludronatot adunk, ha slyosabb a krfolyamat, akkor vi egyszeri 5 mg zoledronat infzival, vagy
pamidronat infzisorozattal (630 mg msnaponta) tarts remisszit rhetnk el. Egyb kezelsi lehetsg a
mithramycin, s a gallium-nitrt, amelyekkel azonban nincsenek hazai tapasztalatok.

323
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Szmos esetben mg gerincveli nyoms miatt kialakul neurolgiai tnetek fennllsakor is hatkony a
korszer gygyszeres kezels. A hossz tv biszfoszfont- s kalcitoninkezels normlis szerkezet csont
kpzdst eredmnyezi. Az osteosarcoma krjslata nagyon rossz, a gygyszeres kezels valsznleg ebben
az esetben nem befolysolja a lefolyst.

3.7. Egyb csontbetegsgek


3.7.1. Osteonecrosis
Az osteonecrosis (a csont asepticus, avascularis vagy ischaemis necrosisa) csontrendszeri infarctus. A
csontinfarctus lehet tnetmentes, kevs, magtl szn tnetet okoz, vagy fjdalmas csontsszeesst, zleti
sztesst okoz betegsg.

Krok. Felnttekben leggyakrabban alkoholizmus vagy az lland glkokortikoidkezels okozza, ritkbban


kollagn betegsg, haemoglobinopathia, trauma stb. ll a httrben.

Kreredet. A csontrendszeri infarctus oka lehet a vrellts srlse csonttrs, vagy zleti diszlokci esetn,
intravascularis elzrds thromboembolia, zsrembolia, sarlsejtes betegsg, keszonbetegsg eseteiben, vagy
egyes felttelezsek szerint a zsrszvet helyi nvekedse alkohol, glkokortikoidkezels, diabetes mellitus
kvetkeztben is. Az osteonecrosis leggyakrabban az zleti felszn alatti csontrszben jelentkezik, a leginkbb
rintett rgi minden letkorban a combfej. A nem traums eredet osteonecrosis a femurcondylusokat, a tibia
distalis vgt, a humerus fejt s a talust rinti viszonylag gyakrabban. A betegsg gyermekkori megjelensi
formja az osteochondrosis, amelyben a necrosis a csontosodsi centrumban keletkezik.

Klinikai tnetek. A fjdalom a csont sszeessekor jelentkezik. Az idlt fjdalom az elhalt csontrsz
kilkdsnek s a kzeli zlet pusztulsnak a kvetkezmnye.

Krisme. Az MRI-vizsglat a korai osteonecrosis kimutatssra is alkalmas. A csontszcintigrfia sorn az


izotpdsts, trssel vagy trs nlkl, a fokozott csonttplst jelzi. A hagyomnyos rntgenvizsglat az
elrehaladott betegsg jeleit mutatja.

Kezels. Az rintett vgtag tehermentestse tancsos. A korai szakaszban zletmegtart ortopdiai


beavatkozsok, ksbb endoprotzis-mttek javasoltak.

3.7.2. Osteosclerosis/hyperostosis
Szmos llapot vezethet a csontsrsg nvekedshez. Csontrendszeri dysplasik, anyagcserezavarok s ms
betegsgek sora okozhatja a csontsrsg foklis vagy diffz nvekedst. Az osteosclerosis a trabeculk
megvastagodst, a hyperostosis pedig a corticalis megvastagodst jelli. A neoplasis, hematolgiai s
anyagcsere-betegsgek elssorban osteosclerosist okoznak a trabecularis szerkezet csontokban, mert ezeknek
az anyagcserje gyorsabb, mint a corticalis szerkezet csontok. Hepatitis C-fertzs esetn ritkn
vgtagfjdalom jelentkezhet, amelynek htterben a radiolgiai vizsglat osteosclerosis s hyperostosis
kvetkeztben megnvekedett csonttmeget igazol. Az inzulinszer nvekedsi tnyez rendszer zavara jtszhat
szerepet a fokozott csontkpzsben. A vese-osteodystrophia rszjelensge is lehet az osteosclerosis. A foklis s
generalizlt osteosclerosis szmos ritkn elfordul, sokszor rkletes formja is ismert. A kvetkezkben
csupn a generalizlt osteosclerosissal jr osteopetrosist ismertetjk.

3.7.3. Osteopetrosis
Az osteopetrosisnak (mrvnycsontbetegsg) hrom klinikai formja ismert: 1. rosszindulat, autoszomlis
recesszv rklds, kezels nlkl gyermekkorban hallhoz vezet forma; 2. felnttkori, jindulat,
autoszomlis dominns rklds krkp s 3. intermedier, recesszv rklds krforma karboanhidrz II
enzim-hinnyal s renalis tubularis acidosissal.

Krok s kreredet. Az autoszomlis dominns formban az osteoclast aktivitst jelents mrtkben


befolysol, kloridcsatornt kdol gn hibja ll a httrben. A rosszindulat formban vagy ez, vagy az
osteoclast protonpumpa mkdst befolysol gn eltrse igazolhat. Ms esetekben a karboanhidrz enzim
II. altpust kdol gn inaktivl mutcija ll az osteopetrosis htterben.

A szvettani vizsglat az osteopetrosis minden formjban az osteoclast aktivits hinyt igazolja. Az


endostealis csontbonts srlse a csontveli r kpzdst akadlyozza. A csonttpls lassulsa a csont

324
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

trkenysgt okozza. Az elgtelen szuperoxid-termels (az osteoclast mkdshez szksges) szintn kroki
tnyez lehet. Az osteoclastok vrusfertzdsnek felttelezse bizonytalan.

Klinikai tnetek. A rosszindulat osteopetrosis kisgyermekekben orrduguls tnetvel jelentkezhet, amelynek


oka a mastoid s a paranasalis sinusok kifejldsnek hinya. Mivel a csontvelr nem fejldik ki, anaemia,
vrzkenysg, sepsis lehet a tnet. Az extramedullaris vrkpzs miatt hepatosplenomegalia alakul ki. A
koponya forameneinek szklete vaksgot, sketsget, facialis paresist okozhat. Az alacsony nvs, az
elreugr homlok, a nagy fej s a genu valgum jellegzetes fiziklis eltrs. A kezeletlen gyermekek ltalban
nem lik meg a tzves letkort, a hall oka vrzs, pneumonia vagy sepsis lehet. A felnttkori jindulat
osteopetrosis tneteinek slyossga nagyon vltozkony. A betegek kzel fele tnetmentes, msokban slyos
klinikai kp alakul ki pancytopenival, hepatosplenomegalival, fertzsekkel, osteomyelitisszel (legtbbszr a
mandibulban), idegnyomsi tnetekkel. A leggyakoribb tnet a trs s a csontfjdalom. Az intermedier,
karboanhidrz enzim II. tpusnak (CAII) hinyval jr krforma tnetei a nvekeds visszamaradsa, az
alacsony termet, mentlis retardci, hypotonia, izomgyengesg mr gyermekkorban kialakulnak. Mivel a
CAII a csonton kvl szmos ms szvetben is megtallhat (pl. agy, vese), cerebralis meszeseds s renalis
tubularis acidosis trsul az osteopetrosishoz.

Krisme. A csontsrsg generalizlt nvekedse a betegsg legfontosabb radiolgiai jele. A csves csontok
corticalisan megvastagodnak, a metaphysiskben stt s vilgos svok vltakoznak. A koponyacsontok
megvastagodnak, klnsen a bzison. A csigolyk oldalirny felvtele csont a csontban konfigurcit
mutat, a csigolyatestek szli rsze scleroticus (11.18. bra). A paranasalis s mastoid sinusok lgtartalma
cskkent. A csontszcintigrfia a trsek s az osteomyelitis megjelentsre alkalmas. Az MRI-vizsglat a
csontvel-tltets sikeressgt igazolhatja, mert sikeres megtapads esetn normlis csontveli jel jelenik meg.

11.18. bra. Osteopetrosisos beteg antero-posterior s oldalirny gyki csigolyafelvtele. Kifejezett sclerosis,
homognen denz csigolyk. Az oszteodenzitometrival mrt gyki csigolyasrsg T-score rtke: +22,7. (Dr.
Gyri Gabriella gyjtemnybl s engedlyvel)

A szrum savany foszfatz s kreatinkinz-BB izoenzim nvekedett. Rosszindulat osteopetrosisban


hypocalcaemia, msodlagos hyperparathyreosis s nvekedett kalcitriolszint lehet. Jindulat osteopetrosisban
nincs jellegzetes biokmiai eltrs a kalcium-anyagcsere mutatiban, egyes betegekben enyhn emelkedett
parathormonszint lehet.

Kezels. Mivel a klnbz tpus osteopetrosisok kroka, kreredete s krjslata jelentsen eltr, ezrt a
krformt pontosan meg kell llaptanunk. Rosszindulat osteopetrosis esetn a HLA-azonos csontvel-tltets
mkdkpes osteoclastokhoz juttathatja a betegeket. Nagy adag kalcitriolkezels dits
kalciummegszortssal vagy interferon-gamma adsa a szuperoxid-termels nvelsvel az osteoclast aktivits
fokozst eredmnyezheti. Kortikoszteroidkezels kalciumban szegny s foszftban gazdag trenddel is

325
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

eredmnyes lehet. A nervus opticus s/vagy a nervus facialis nyoms alli sebszi felszabadtsa a betegek egy
rszben szksges. A mutcielemzs az rintett csaldokban hasznos.

Irodalom

1. Bilezikian, J.P.: Efficacy of bisphosphonates in reducing fracture risk in postmenopausal osteoporosis.


American Journal of Medicine, 2009. 122 (2 Suppl): S1421.

2. Canalis. E., Giustina A.: Medical progress: Mechanism of anabolic therapies for osteoporosis. N. Eng. J.
Med., 2007, 357; 905.

3. Magyar Osteoporosis s Osteoarthrolgiai Trsasg szakmai ajnlsa, 2008 (szerkesztette: Horvth Csaba.)
Ca s Csont, 2008, 11 (1); 168.

3. Reid, I.R. Bolland, M.J., Grey, A.: Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporosis
International, 2008, 19 (8); 1119.

4. Zaidi, M.: Skeletal remodeling in health and disease. Nature Med., 2007, 13; 791.

4. A mellkvese betegsgei
Dr. Glz Edit

A mellkvese kt klnbz szerkezet s mkds rszbl, a kls kregbl s a bels velllomnybl ll.
A mellkvesekreg hrom znra tagozdik, amelyek eltr enzimtartalmuk alapjn klnbz
szteroidhormonok bioszintzist vgzik.

A kls rteg (zona glomerulosa) a f mineralokortikoid hormont, az aldoszteront, a kzps rteg (zona
fasciculata) a f glkokortikoid hormont, a kortizolt, mg a bels rteg (zona reticularis) az androgn
hormonokat termeli.

A mesodermalis eredet mellkvesekreggel szemben a mellkvese bels rszn elhelyezked velllomny a


szimpatikus ganglionokhoz hasonlan neuroectodermalis eredet kromaffin sejtekbl ll s katecholaminokat,
valamint peptidhormonokat termel.

4.1. A kortikoszteroidok szerkezete, bioszintzise, szablyozsa


s lettani hatsa
Szerkezet, nevezktan (nmenklatra). A mellkvesekreg szteroidhormonjainak szerkezetre a 17 sznatomot
tartalmaz szternvz jellemz, amelyhez metil-, hidroxil-, aldehid- vagy ketocsoportok kapcsoldnak. A fknt
androgn hats kortikoszteroidok 19 sznatomot tartalmaznak (C19 szteroidok) s a 17. sznatomon tallhat
ketocsoport miatt a 17-ketoszteroidok gyjtnevet kaptk. A glkokortikoid aktivits C21 kortikoszteroidok
esetn a 17. sznatomon hidroxil csoport tallhat s ezeket 17-hidroxikortikoszteroidoknak nevezik. A
mineralokortikoid aktivits C21 szteroidok esetn a 18. sznatomhoz aldehid csoport kapcsoldik (11.19.
bra).

326
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

11.19. bra. Az aldoszteron, a kortizol s a tesztoszteron szerkezete

A kortikoszteroid-bioszintzis elanyaga a koleszterin, amely rszben a vrplazmbl kering lipoproteinekbl


(low density lipoprotein LDL), rszben de novo szintzis tjn az acetil-koenzim-A-bl kpzdik. A
bioszintzishez szksges enzimek a citokrm P450 csaldba tartoz kevert mkds oxidzok; mkdsket
rszben intra-, rszben extramitochondrialisan fejtik ki. A mellkvese klnbz rtegei, enzimszerkezetk
fggvnyben klnbz szteroidokat kpeznek. A kortikoszteroid bioszintzisben szerepet jtsz enzimeket,
az enzimeket kdol gneket, illetve a bioszintzis folyamatt a 11.20. bra mutatja be. A zonlis klnbsgeket
a pregnenolon tovbbalakulsnak klnbz irnya jelzi; a zona fasciculatval s reticularissal ellenttben a
zona glomerulosa nem rendelkezik a kortizol s andrognek szintzishez szksges 17-hidroxilz aktivitssal.
A zona glomerulosban a pregnenolonbl nem kortizol, hanem aldoszteron kpzdik, a kizrlag ebben a
zonban kifejezd aldoszteron-szintz hatsra (az enzim hrom reakcit katalizl: 11-hidroxilci, 18-
hidroxilci s 18-oxidci). Az aldoszteron-szintzhoz szerkezetileg hasonl 11-hidroxilz a zona
fasciculatban mkdik s a 11-dezoxikortizolt alaktja t kortizoll. A szv- s rrendszer s a kzponti
idegrendszer kros llapotaiban a kortikoszteroidok, fleg az aldoszteron extraadrenalis kpzsnek kroki
jelentsge is lehet.

11.20. bra. Szteroidhormonok bioszintzise a mellkvesekregben. A: P450 scc (koleszterin oldallnc-hast


enzim); B: P450c17 (17-hidroxilz/17,20-liz); C: 3-HSD (3-hidroxiszteroid dehidrogenz/izomerz); D:
P450c21 (21-hidroxilz); E: P450112/P450aldo (aldoszteronszintz: 11-hidroxilz/18-hidroxilz/18-oxidz); F:
P450c11 (11-hidroxilz); G: P450arom (aromatz); H: 17-hidroxiszteroid-dehidrogenz (17-ketoszteroid-
reduktz).

Kivlaszts s metabolizmus. Az lettani kortizolkivlaszts 4080 mol/nap (1530 mg/nap). A plazmban a


kortizol szabad, fehrjhez kttt, valamint metabolit formjban kering; 7580%-a nagy affinitssal ktdik
egy kortizolkt fehrjhez (transzkortin, CBG), 1015%-a az albuminnal alkot laza ktst. Biolgiai hatst
csak a szabad kortizol fejt ki. A szabad kortizol a vizelettel vlasztdik ki; > 700 nmol (> 25 g/dl) feletti
kortizolszint esetn a szabad kortizolfrakci nvekszik. A biolgiailag aktv, szabad kortizol szintet mutatja a
nyl kortizolkoncentrcija is. A szintetikus glkokortikoidok kevsb ktdnek a CBG-hez, ezrt kisebb
adagban hatsosak. A kortizol inaktivlsban a mjnak van dnt szerepe. A kortizol metabolizmust a 11-
hidroxiszteroid dehidrogenz (11-HSD) szablyozza, amelynek kt tpusa ismert. Az 1. tpus elssorban a
mjban fejezdik ki s reduktzknt mkdik, azaz a biolgiailag inaktv kortizont aktv kortizoll alaktja t. A
2. tpust szmos szvet fejezi ki; ez az enzim az aktv kortizolt inaktv kortizonn alaktja t. A 11-HSD 1.
tpusnak mutcii androgn tlslyt, elhzst s inzulinrezisztencit, mg a 11-HSD 2. tpusnak mutcii
ltszlagos mineralokortikoid tlslyt okozhatnak. Az aldoszteron napi elvlasztsa 0,10,7 mol (50250 g).
Az aldoszteron gyengn ktdik fehrjkhez (< 50%-a albuminhoz); a keringssel a mjon keresztljutva
mintegy 75%-a inaktivldik. Pangsos vagy egyb szv- s mjelgtelensgben inaktivldsa jelentsen

327
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

cskken. Az aldoszteronmetabolizmusban a vese szerepe sem elhanyagolhat. A dehidroepiandroszteron


(DHEA) s dehidroepiandroszteron-szulft (DHEAS) egyttes napi szekrcija 1530 mg. A mellkvesben
kisebb mennyisgben androsztendion, 11-hidroxiandrosztendion s tesztoszteron is kpzdik. A DHEA s
androsztendion a perifris szvetekben tesztoszteronn alakul t.

Hatsmechanizmus. A glkokortikoidok biolgiai hatsukat az intracellulris glkokortikoid jelfogkon (II.


tpus glkokortikoid jelfog) keresztl fejtik ki, de kros llapotokban a mineralokortikoid jelfogkat (1. tpus
mineralokortikoid jelfog) is aktivlni kpesek (lettani krlmnyek kztt a vesben a 2. tpus 11-HSD
vdi a mineralokortikoid jelfogkat a kortizol ltali aktivcitl). A glkokortikoidok a fehrje-, sznhidrt-,
zsr- s a nukleinsav-anyagcsert szablyozzk. Az inzulinelvlaszts s -hats antagonizlsval a
vrcukorszintet nvelik, a fehrje-anyagcserre katabolikus hatst fejtenek ki, mg a zsranyagcserben a
zsrsavak mobilizlsa rvn vesznek rszt. Ezek a metabolikus hatsok a klnbz szvetekben klnbzek
lehetnek; a csontszvetben pldul elssorban a trabecularis csontokat rintik, a csves csontokat kevsb. A
glkokortikoidok gyulladscskkent hatsa kiemelt jelentsg a kezelsben. A szervezet immunreakcijt az
immun-mellkvese tengelyen keresztl modulljk s a hypothalamus-hypophysis-mellkvese rendszer
negatv feedback szablyozsa rvn optimalizljk a vdekez reakci mrtkt. A glkokortikoidok gtoljk a
sejtszint immunvlaszt, a gyulladsi reakcit, a limfokinek, prosztaglandinok, interferon, interleukin-1,
interleukin-2 s a tumornecrosis faktor termelst s hatst. Szv- s rrendszeri permisszv hatsukat rszben a
vazoaktv hormonokon (katecholaminok, angiotenzin II, vazopresszin) keresztl fejtik ki. A s- s vzhztartst
tbbfle mechanizmussal modulljk (mineralokortikoid jelfog aktivci, vazopresszin szuppresszi,
glomerularis filtrci nvelse, vesetubulusokon kifejtett hatsok).

A szervezet f mineralokortikoid hormonja, az aldoszteron a clszerveken (mineralokortikoid jelfogkkal


rendelkez szervek, mint a vese corticalis gyjtcsatorni, distalis nephron, nyl- s verejtkmirigyek, valamint
a pneumocytk epithelialis sejtjei) az ionforgalomra gyakorolt hatsain keresztl szablyozza a szervezet s-vz
hztartst. Ntriumretencit, valamint klium- s H+-exkrcit vlt ki (a sejt luminaris oldalrl ntrium jut t
az interstitium fel, mg a klium s a H+ mozgsa ellenkez irny). A sejten belli ntriumszlltst
szablyoz szerepe de novo messenger RNS- s fehrjekpzdsen alapul. A tlzott aldoszteron szekrci az
epithelialis ntrium csatornn keresztl folyadk-trfogat nvekedst s hypertonit vlt ki. Az utbbi vekben
vlt ismertt az aldoszteron jelfogk jelenlte nem epithelialis eredet sejtekben (endothelialis sejtek, szvizom
myocyti s fibroblastok, rrendszeri simaizomsejtek, adipocytk, hippocampus neuronok). Miutn a
mineralokortikoid jelfogkat tartalmaz endothelialis sejtek sszfellete igen nagy (kb. 1000 m2) s trfogatuk
kzel azonos a vr trfogatval, ezek a sejtek az aldoszteron hats fontos clszervei lehetnek. Kros
llapotokban a megnvekedett aldoszteron hats slyos kvetkezmnyeket vlthat ki (kollagn felszaporodsa,
szvizom fibrosis s necrosis, kros szv remodeling, perivascularis beszrds, kros endothelmkds,
atherosclerosis, szvelgtelensg, az agy s egyb szervek rrendszernek krosodsa, metabolikus szindrma).

Szablyozs. A glkokortikoidelvlaszts szablyozsban a hypophysis kortikotrop sejtjeiben termeld


ACTH a meghatroz jelentsg; a kortizolelvlaszts (a kortikotrop sejtek granulumaiban trold ACTH
napszaki szekrcijt kvetve) jellegzetes napszaki ingadozs. A napszaki ritmus mellett szmos egyb
tnyez befolysolja a rendszer mkdst; az idegrendszer kzvettsvel a rendszert aktivl stressz mellett a
gtl, negatv feedback is fontos szerepet kap a szablyozsban (11.21. bra). A kortizol gtolja a
hypothalamusban a kortikotrop releasing hormon (CRH) s a hypophysisben az ACTH-termelst (hossz
feedback). A negatv visszacsatolst kiegszti az, hogy az ACTH is gtolja a CRH-elvlasztst (rvid
feedback). A szablyoz rendszer jellegzetessge, hogy br az ACTH a glkokortikoidelvlasztshoz hasonlan
az aldoszteron- s androgntermelst is fokozza, utbbiak nem vesznek rszt a feedback szablyozsban.

328
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

11.21. bra. A kortizolelvlaszts szablyozsa. CRH = kortikotrop releasing hormon; ACTH =


adrenokortikotrop hormon

Az aldoszteronkpzst a szervezet s- s vzhztarts egyenslynak vltozsai kzvetve, elssorban a renin-


angiotenzin rendszeren (RAS) keresztl befolysoljk (11.22. bra). A RAS aktivlst vltja ki a kering
vrtrfogat cskkense, a vrveszts, a kerings jrarendezdse (pl. ll testhelyzet), az izommunka, valamint
a vese vrtramlsnak cskkense. Az aldoszteronkpzs legfontosabb szablyozja a RAS aktivlsa rvn
kpzd angiotenzin II, de az extracellulris kliumkoncentrci nvekedse is serkenti az aldoszteronkpzst
(a szrumkliumszint kisfok nvekedse vagy cskkense jelents plazma aldoszteron-koncentrci
vltozshoz vezet). Mind az angiotenzin II, mind a klium a sejt cytoplasma Ca2+ koncentrcijnak nvelse
tjn a szteroid bioszintzisnek korai szakaszt serkenti. A heveny ACTH hats serkenti, mg az lland ACTH
hats az aldoszteron-szintz aktivtsnak cskkentse rvn inkbb gtolja az aldoszteronkpzst. Az
aldoszteron bioszintzist szmos egyb hormon s biolgiailag aktv anyag befolysolhatja
(neurotranszmitterek, natriuretikus peptidek, -endorfin stb.), de ezek jelentsge ma mg nem egyrtelmen
tisztzott.

329
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

11.22. bra. Az aldoszteronelvlaszts szablyozsa. ACTH = kortikotropin; ANP = pitvari natriuretikus


hormon; BNP = agyi natriuretikus hormon; JGA = juxtaglomerularis appartus; Ang I = angiotenzin I; Ang II:
angiotenzin II; ACE = angiotenzinkonvertl enzim

A kortizolhoz hasonlan a mellkvesekregben kpzd androgn hormonok legfontosabb szablyozja az


ACTH, azonban ms hypophysis (-LPH, -MSH, -endorfin, prolaktin) s nem hypophysis eredet (IGF-1)
hormonok szerepe sem zrhat ki.

4.2. Mellkvesekreg-betegsgek
4.2.1. Cushing-szindrma
A Cushing-szindrma a glkokortikoidok tarts tltermelse kvetkezmnyeknt kialakul jellegzetes klinikai
tnetegyttes, de a szervezetbe bejuttatott glkokortikoidok is hasonl klinikai tneteket okozhatnak (iatrogen
Cushing-szindrma).

Krtan. A Cushing-szindrma elfordulsa ritka, becslt incidencija kb. 3,5/1 milli lakos vente. A
glkokortikoidok terpis alkalmazsa miatt az iatrogen Cushing-szindrma ennl nagysgrendekkel
gyakrabban fordul el. Az endogn Cushing-szindrma megjelensi forminak viszonylagos gyakorisgt az
11.18. tblzat mutatja. Elsdleges mellkvesekreg eredet, azaz ACTH-tl fggetlen Cushing-szindrmban a
glkokortikoid tltermelse az ACTH-tl fggetlen mechanizmussal alakul ki; az esetek tbbsgben a
mellkvesekreg adenomja vagy carcinomja, ritkn egyb ok ll a httrben. Az ACTH-tl fgg Cushing-
szindrmban hypophysis vagy ectopis eredet ACTH vagy CRH serkenti a mellkvesekregben a
glkokortikoidok s andrognek kpzst, nveli mindkt mellkvese mrett s szvettanilag hyperplasit
okoz. Tarts ACTH-serkents hatsra a hyperplasis mellkvesben kisebb vagy nagyobb nodulusok is
kifejldhetnek (micro- vagy macronodularis hyperplasia). Az iatrogen Cushing-szindrma a klnbz
javallattal rendszeresen alkalmazott glkokortikoid vagy egyb szteroid (glkokortikoid jelfogkhoz ktd
megestrol) -kezels nemkvnatos mellkhatsa kvetkeztben alakul ki (az ACTH- s az endogn
kortizoltermels klnbz mrtk szuppresszija mellett). A leggyakrabban alkalmazott
glkokortikoidksztmnyeket, valamint tarts alkalmazsuk esetn az iatrogen Cushing-szindrma kivltshoz
vezet napi adagot a 11.19. tblzat sorolja fel.

3.18. tblzat - 11.18. tblzat. Az endogn Cushing-szindrma okai s viszonylagos


gyakorisga

330
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Ok Relatv gyakorisg (%)

Elsdleges mellkvesekreg-betegsg

ACTH-fggetlen (independens) Cushing-szindrma

Mellkvesekreg-daganat mellkvesekreg-adenoma 10

mellkvesekreg-carcinoma 5

Mellkvesekreg-hyperplasia 2

ktoldali macronodularis hyperplasia (AIMAH)* 2

ktoldali pigmentlt nodularis hyperplasia (PPNAD)**

Mellkvesekreg-laesival (nodularis hyperplasia,


adenoma, carcinoma) trsul rkletes (familiris)
szindrmk

Carney-szindrma ritka

McCuneAlbright-szindrma 2

LiFraumeni-szindrma ritka

BeckwithWiedemann-szindrma ritka

Tbbszrs (multiplex) endokrin neoplasia I. tpus ritka

Msodlagos mellkvesekreg-betegsg

ACTH-fgg (dependens) Cushing-szindrma

Ktoldali mellkvesekreg-hyperplasia ritka

hypothalamus CRH-tltermels 70

hypophysis ACTH-termel adenoma (Cushing-kr)

ectopis CRF/ACTH-tltermels 1436

(carcinoid, kissejtes tdrk, medullaris pajzsmirigy-


carcinoma, a hasnylmirigy, a bl s egyb szervek
rosszindulat daganata)

* ACTH-tl fggetlen macronodularis adrenalis hyperplasia.

** Elsdleges pigmentlt nodularis adrenocorticalis dysplasia.

3.19. tblzat - 11.19. tblzat. Glkokortikoid ksztmnyek napi adagja, amelyek


tarts alkalmazs esetn iatrogen Cushing-szindrmt okozhatnak

Napi adag (mg)

331
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Rvid hatstartam glkokortikoidok

Hydrocortison 30

Cortison acetat 37,5

Kzepes hatstartam glkokortikoidok

Prednisolon 7,5

Methylprednisolon 6

Triamcinolon 6

Hossz hatstartam glkokortikoidok

Betamethason 1

Dexamethason 1,5

Kreredet. A Cushing-szindrmt okoz mellkvesekreg-adenomk kreredete nagyrszt tisztzatlan. A


tumorszuppresszor p53 gn mutcii nemcsak mellkvesekreg-carcinomkban, hanem az adenomk egy
rszben is kimutathatk. A mutcik kvetkezmnyeknt a p53 fehrje mennyisgben ltrejv vltozsok a
tumorszuppresszin kvl a G-fehrjhez ktd mdon a daganatok hormonkpzst is befolysolhatjk. A
mellkvesekreg-carcinomk egyetlen sejtklnbl ll (monoclonalis eredet) daganatok; kialakulsuk
valsznleg mg nagyrszt ismeretlen gnelvltozsokkal fgg ssze. A mellkvese-carcinomk egy rszben a
11p, 13q s 17p kromoszmkon alllvesztst, illetve a 11p15 kromoszma rgiban alll kettzdst mutattak
ki; utbbi esetn az ebben a rgiban elhelyezked IGF-II fokozott kifejezdsnek lehet jelentsge. A 17p13
kromoszma rgiban tallhat p53 tumorszuppresszor gnen alllveszts s mkdsvesztssel jr
pontmutci egyarnt elfordulhat; ezek lehetsges jelentsgre utalhat, hogy a p53 gn rkletes (csrasejt)
mutcijval sszefgg LiFraumeni-szindrmban a daganatkpzdsre val rkletes hajlam rszeknt
mellkvesekreg-daganatok is kialakulhatnak. A Cushing-szindrmt okoz csecsemkori elsdleges nodularis
ktoldali mellkvesekreg-hyperplasia esetn a gsp onkogn jelenltt bizonytottk, amely autopromcis
hatsval lland adenil-ciklz aktivcit vlt ki, s ezltal a mellkvesekreg-hyperplasia s a glkokortikoid
tltermelsnek okozja lehet. Cushing-szindrmt okoz McCuneAlbright-szindrmban a mellkvese-
daganat kialakulsa a gsp onkogn jelenltvel lehet sszefggsben, azaz a serkent hats guanin
nukleoidkt fehrje korai posztzigta stdiumban kialakul mozaik genetikai rendellenessggel, amely
szmos szvet mellett a mellkvesekregben is megtallhat. Ktoldali elsdleges micronodularis
mellkvesekreg-hyperplasiban a szteroidtermelst s a mellkvesesejtek nvekedst serkent
immunglobulinokat mutattak ki, de ezek kroki szerepe nem bizonytott. Ktoldali elsdleges macronodularis
mellkvesekreg-hyperplasia esetn az p mellkvesesejteken is kis mennyisgben jelenlv (eutopis)
hormonjelfogk fokozott sejtfelszni kifejezdst, valamint a mellkvesekreg-sejteken normlisan nem
kifejezd (ectopis vagy aberrns) hormonjelfogk jelenltt mutattk ki, mint az ectopis gastric inhibitory
polypeptid (GIP)-, luteotrop hormon (LH)-, vazopresszin, katecholamin, angiotenzin II., glukagon, szerotonin,
leptin, ACTH, GH, TSH, sztradiol tbbek kztt. Felttelezik, hogy az tkezsekkel kivlthat tlzott
plazmakortizolszint emelkedse a GIP serkent hatsval fgg ssze. Az elsdleges pigmentlt nodularis
mellkvesekreg-betegsg az autoszomlis dominns rklds Carney-szindrma rszjelensge is lehet. A
cAMP-fgg proteinkinz A (PRKA) enzim alegysget szablyoz gn (PRKARIA) mutcija felels e
szindrma kialakulsrt. Ilyen esetekben a Cushing-szindrma egyb eltrsekkel egytt fordul el (myxomk
a szvben, a brn s az emlben, naevusok a brn, az ajkakon, a conjunctivn s a sclern, pubertas praecox, a
Sertoli- s Leydig-sejt daganatai, egyb j- s rosszindulat daganatok, acromegalia). A BeckwithWiedemann-
szindrma autoszomlis dominns rklds betegsgknt is elfordulhat, az IGF II-gn fokozott kifejezdse
kvetkeztben vezet mellkvesekreg-daganat kialakulshoz. A tbbszrs endokrin neoplasia 1. tpusban a
menin gn csrasejtes mutcija kapcsn alakul ki a mellkvesekreg-daganat. Az iatrogen Cushing-szindrma
htterben glkokortikoidok (ritkn ACTH) tarts alkalmazsa ll. Slyossga fgg az alkalmazott
kortikoszteroidok adagjtl, az adagols mdjtl s idtartamtl, a ksztmny biolgiai felezsi idejtl,
valamint az egyni rzkenysgtl.

332
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Klinikai tnetek. A tneteket rszben a Cushing-szindrma kroka is befolysolhatja; nem ritka azonban, hogy
az eltr ok esetekben az egyes klinikai tnetek kialakulsa, slyossga s slyosbodsa megtveszt
hasonlsgot mutat. A Cushing-kr tneteit a hypophysis betegsgei kztt ismertettk; az elsdleges
mellkvese eredet, az ectopis ACTH-tltermels kvetkeztben kialakul, valamint az iatrogen Cushing-
szindrma klinikai jellemzi kzl a tpusos klnbsgeket ismertetjk.

Mellkvese-adenoma esetn a klinikai tnetek (11.20. tblzat) rendszerint a Cushing-krhoz hasonlan


lassan s fokozatosan alakulnak ki s a szervezet szmos szervt s szervrendszert rintik. A szupprimlt
plazma ACTH-szintje miatt a betegekben nem alakul ki hyperpigmentatio; az andrognkpzs serkentsnek
hinya miatt nkben hyperandrogenismus sem jelentkezik.

3.20. tblzat - 11.20. tblzat. Cushing-szindrma tnetei s a tnetek relatv


gyakorisga

Tnetek Relatv gyakorisg (%)

ltalnos

centrlis elhzs 90100

holdvilgarc 8295

hti zsrpp 8098

hypertonia 5575

fejfjs 2155

oedema 155070

opportunista visszatr fertzsek 4260

Br, szrzet

plethora 8290

livid strik 4670

elvkonyodott br 7590

brsrlkenysg 5370

cskkent sebgygyuls 4580

ecchymosis 3570

hirsutismus* 50*70*

acne 2152

hajhulls 1550

Csont-, izomrendszer

333
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

gyengesg, fradkonysg 6580

proximalis myopathia 6270

osteopenia 7080

osteoporosis 2660

nvekeds elmaradsa** 80**90**

Neuropszichitria

depresszi, pszichzis 7085

szemlyisgvltozs 8290

Gonad kros mkds

impotencia, libidocskkens 8595

oligomenorrhoea 7290

Anyagcsere

cskkent glkztolerancia 7188

diabetes mellitus 1225

hyperlipidaemia 7090

hypokalaemia 2550

polyuria, polydipsia 1520

nephrolitiasis 1120

* Mellkvesekreg-carcinomban s ectopis ACTH szindrmban gyakori.

** Gyermekekben

Mellkvesekreg-carcinoma esetben a Cushing-szindrma tnetei sok esetben lnyegesen rvidebb id alatt


fejldnek ki, a tnetek gyorsan rosszabbodnak s a glkokortikoid tltermelsnek tnetei mellett gyakran
vltoz slyossg, de elrehalad hyperandrogenismus is kialakul. Frfiakban a Cushing-szindrma tneteihez
ritkn feminisatio is trsulhat. Egyes esetekben a carcinomk kortizol-tltermelse viszonylag enyhe, azonban a
mineralokortikoid hats kortikoszteroidok (pl. 11-dezoxikortikoszteron) fokozott kpzse, valamint ms
esetekben a nagy mennyisgben kpzd kortizol mineralokortikoid hatsa miatt vezet tnetknt hypertonia s
slyos hypokalaemia fejldik ki. A daganatok gyors nvekedse, s a felismerskkor mr rendszerint nagy
mretk miatt, hasi vagy derktjki fjdalom, fogys s egyb ltalnos tumor-tnetek is jelen lehetnek.

Elsdleges ktoldali micronodularis mellkvesekreg-hyperplasihoz trsul Cushing-szindrmban az


etiolgiai krismhez tmpontot nyjt klinikai tnet nem ismert. A Cushing- szindrmt okoz elsdleges
ktoldali macronodularis mellkvesekreg-hyperplasia az jszlttkortl kezdden brmely letkorban
elfordulhat; az esetek egy rszben a betegsg csaldon belli halmozdst figyeltk meg. A Cushing-
szindrmn kvli egyb jellegzetes klinikai tnete nem ismert.

334
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Az ectopis ACTH-szindrma az esetek szmottev rszben ismert rosszindulat daganatban (leggyakrabban


tdcarcinomban) szenved betegben fordul el. Tpusos esetben a klinikai tnetek hirtelen alakulnak ki, s
rvid id alatt slyoss vlnak. A rendszerint igen magas plazma ACTH-szint gyorsan okoz hyperpigmentcit.
A plazma kortizolszintje gyakran kifejezetten nagy; ezekben az esetekben a klinikai kpet a metabolikus
eltrsek uralhatjk, amelyek a kortizol glukogenezisre kifejtett hatsval (diabetes mellitus), valamint a
mineralokortikoid jelfogk kortizol ltali aktivlsval fggenek ssze (hypertonia, slyos hypokalaemia,
izomgyengesg, ritkbban oedema). A Cushing-szindrmra jellegzetes alkat nem alakul ki, gyakori a fogys,
az anorexia s az anaemia. Ms esetekben az ectopis ACTH-szindrma klinikai tnetei a Cushing-kr
tneteihez hasonlthatnak; carcinoid tumorok esetben a klinikai s a laboratriumi tnetek lassan, fokozatosan
fejldnek ki, a daganat helyzetnek meghatrozsa s a Cushing-krtl trtn biztos elklnts gyakran
nehzsget okozhat az elklnt krismben. Az ectopis CRH-szindrma klinikai tnetei az ectopis ACTH-
szindrma klinikai tneteivel megegyezek; ritkn carcinoid vagy egyb tumorokhoz trsulva fordul el.

Az iatrogen Cushing-szindrma klinikai tnetei a Cushing-kr tneteihez hasonltanak, azonban az anyagcsere-


eltrsek (cskkent glkztolerancia, diabetes mellitus, hypokalaemia) gyakran a kortikoszteroidkezels
megkezdst kveten rvid id alatt kialakulhatnak.

Krisme. A Cushing-szindrma krismje, valamint a krok tisztzsa dnten hormonvizsglatokon alapul. A


krismhez s az elklnt krismhez alkalmazhat rszletes hormonteszteket lsd a 11.6. brn s a 11.10.
tblzatban. Az ACTH-fggetlen, azaz elsdleges Cushing-szindrmra csaknem kivtel nlkl az elnyomott
ACTH-szint jellemz. Az n. szrke znba tartoz ACTH-koncentrcik esetn segtsget nyjt a CRH-teszt,
ugyanis elsdleges adrenalis Cushing-szindrmban CRH-alkalmazsa utn a plazma ACTH-szint nem
nvekszik. Jellegzetes, hogy adrenlis Cushing-szindromban a kortizolszintet nagy adag dexamethasonnal sem
lehet visszaszortani s a DHEAS-szint is nagyon alacsony. Az androgn szint jelents emelkedse a
mellkvesekreg-daganat rosszindulatsgra utal. A krismhez s az elklnt krismhez a radiolgiai
kpalkot vizsglatok sem nlklzhetk. Mellkvesekreg eredet Cushing-szindrmban a mellkvese-CT a
legrtkesebb (a mellkvese nagyobb mret elvltozsa ultrahanggal is kimutathat), a mellkvesekreg-
adenoma tmrje rendszerint < 3 cm, szerkezete homogn s jeladsa cskkent. Az adenoma fokozott
kortizoltermelse miatt visszaszortott ACTH a nem daganatos mellkvesekreg atrophijt vltja ki, ezrt CT-
vizsglattal a daganattal ellenttes oldalon ltalban kisebb mellkvese mutathat ki. Elsdleges ktoldali
macronodularis mellkvesekreg-hyperplasiban a CT-vizsglat legtbbszr jelentsen megnagyobbodott, a
gbk miatt dudoros kontr mellkvest brzol mindkt oldalon. Az elsdleges ktoldali micronodularis
mellkvesekreg-hyperplasia nem jr a mellkvese jelents megnagyobbodsval, st a kt mellkvese mrete
akr normlis is lehet. A Cushing-szindrmt okoz mellkvesekreg-carcinoma mrete az adenomhoz kpest
ltalban nagyobb, CT-vizsglattal az alakja gyakran szablytalan, kontrja egyenetlen, szerkezete inhomogn
s kontrasztanyag adsa utn jeladsa fokozott lehet. A CT-vizsglat a megnagyobbodott hasi nyirokcsomk, a
daganattttek, valamint a vena cava sszenyomsnak s thrombus jelenltnek, illetve a daganat vena cavba
terjedsnek kimutatsra is alkalmas. A mellkvesekreg-carcinoma elklntsben a mellkvese-MRI is
hasznos segtsget nyjthat. Az MRI-jel intenzitsa elsdleges mellkvesekreg-carcinomban T1 slyozott
felvteleken a mjhoz viszonytva hipointenzv, mg T2 slyozott felvteleken hiperintenzv kpletknt
ismerhet fel.

A mellkvese eredet Cushing-szindrma krismjhez invazv vizsglatokra (angiogrfia, venogrfia)


ltalban nincs szksg. Tbbnyire az izotppal jelzett koleszterin-szcintigrfia is mellzhet.

Az ectopis ACTH-termel daganatok helynek megllaptsra CT, MRI vagy egyb vizsglatok
(szomatosztatin-jelfog-szcintigrfia, PET/CT) alkalmazhatk.

Kezels. A Cushing-szindrma kezelst a kivlt ok hatrozza meg. A Cushing-krban alkalmazhat mtti s


egyb kezelsi eljrsokat a hyphophysis betegsgei cm rszben ismertettk. Mellkvese-daganat okozta
Cushing-szindrmban az elsdleges kezels a mellkvese mtte (laparoszkpos adrenalectomia). Nagymret
s/vagy malignitsra gyans daganatok esetn hagyomnyos laparotomia jn szba. A sikeres mellkvesemtt
a kortizol tltermelst azonnal megsznteti, de a maradk mellkveseszvet atrophija miatt hypadrenia alakul
ki. Ezrt a mtt megkezdsekor infziban 100 mg hydrocortison, majd 6 rnknt 50100 mg hydrocortison
infzi alkalmazand. A fertzsek megelzsre preventv antibiotikum-kezelsre is szksg van. A mttet
kvet napokban a hydrocortison infzit napi 3 alkalommal, fokozatosan cskken adagban adjuk, majd
nhny nap mlva p. os kezelsre trnk t. Ritkn mineralokortikoid ptlsa (fludrocortison 0,050,15 mg/nap)
is indokolt lehet. A mellkvese atrophija miatt a glkokortikoidptls a betegek tbbsgben a mtt utn
hossz hnapokig, vagy akr vekig tarthat, szksgessgt az idszakonknt (312 hnap) elvgzett plazma
ACTH-koncentrcijnak a meghatrozsa, valamint az ACTH-teszt alapjn llapthatjuk meg. A
mellkvesekreg-adenoma sikeres eltvoltsa a Cushing-szindrmt vglegesen megsznteti, azonban

335
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

mellkvesekreg-carcinoma esetben legtbbszr mg a daganat teljes eltvoltsa sem eredmnyez hossz


tvon gygyulst. Ezrt a mttet gygyszeres kezelssel kell kiegszteni. Elsdleges ktoldali
mellkvesekreg-hyperplasival jr krkpekben a Cushing-szindrma ktoldali vagy egyoldali teljes s a
msik oldalon rszleges adrenalectomival szntethet meg. A teljes adrenalectomia utn lethossziglan tart
glkokortikoid- s mineralokortikoidptls szksges. Ectopis ACTH-szindrmban az ACTH-termel
daganat mtti eltvoltsa hatsos lehet. Mtttel nem kezelhet esetekben vagy kijulskor szteroid-
bioszintzist gtlkat, rosszindulat daganatokban ezeken kvl kemoterpis szereket s/vagy
szomatosztatinanalgokat alkalmazhatunk. Az iatrogen Cushing-szindrma a glkokortikoidksztmnyek
adagjnak fokozatos cskkentsvel, majd elhagysval szntethet meg. Tarts s viszonylag nagy adag
glkokortikoidkezels esetn a hirtelen megvonsuk hypadrenia kialakulshoz vezethet. Gyakorlati
tapasztalatok szerint az adag fokozatos cskkentse esetn a nagy adagban (> 100 mg methylprednisolon), de 4
htnl rvidebb ideig alkalmazott glkokortikoidok megvonsa ltalban nem vlt ki hypadrenit. Tarts
alkalmazs esetn (> 4 ht) azonban mr viszonylag kisebb adag (> 57,5 mg prednisolon) hirtelen megvonsa
is hypadrenia kockzatval jrhat. A kezels hirtelen elhagysa szteroidmegvonsi tneteket is okozhat (lz,
izomfjdalom). A kezels felfggesztse utni hypadrenia kockzatt a kezels idtartamn s az alkalmazott
szteroid adagjn kvl az adagols mdja s az egyni rzkenysg is befolysolja. Rvid vagy kzepes
hatstartam ksztmnyek esetn a hypadrenia kockzata cskken, ha a gygyszert naponta vagy msnaponta a
reggeli rkban adjuk. Tarts glkokortikoidkezelst kveten a mellkvese mkdsnek ellenrzse
szksges. Rszleges vagy latens hypadrenia esetn a glkokortikoid irnti ignyt nvel stresszllapotok
(mtt, lzzal jr fertzs stb.) hypadrenis krzist vlthatnak ki; erre a lehetsgre a tartsan glkokortikoiddal
kezelt beteg esetben mg vekkel a kezels elhagysa utn is gondolnunk kell.

Szteroid-bioszintzist gtl kezels (kmiai adrenalectomia) brmely eredet slyos endogn Cushing-
szindrmban alkalmazhat a glkokortikoid-tltermels tneteinek enyhtsre s a betegek llapotnak
javtsra. Az o,p-DDD (2,2,bis/2-chlorphenyl-4-chlorphenyl/1,1-dichlorethan, mitotan) tbb, a szteroid-
bioszintzisben rszt vev enzim gtlsn, s a mellkvesekreg-sejteken rvnyesl citotoxicus hatson
keresztl cskkenti a kortikoszteroidok termelst. A kezd adag napi 120,5 g, a fenntart adag naponta
minimum 34 g (mellkvesekreg-carcinomban a fenntart adag nagyobb). Mellkvesekreg-carcinoma
esetben a kezels lethossziglan tart. A kezels sorn ellenrizni kell a mitotan szrumkoncentrcit (terpis
szint:/420mg/ml).

Szmos mellkhatsa ismert. A metopyron a kortizol-bioszintzis utols lpsrt felels 11-hidroxilz gtlsa
rvn fejti ki hatst. Az aldoszteron kpzse is cskken, azonban a dezoxikortikoszteron-termels fokozdsa
miatt nem alakul ki mineralokortikoidhiny. Az aminoglutethimid a szteroid-bioszintzis korai szakasznak
gtlsval cskkenti a kortizol- (valamint az aldoszteron-) kpzst, hasonlan a trilostan is a szteroid-
bioszintzis korai szakaszt gtolja. A ketoconazol napi 6001200 mg adagban a tesztoszteronkpzs
cskkense mellett a szteroid-bioszintzis korai s a kortizolkpzs utols lpsnek gtlsn kvl az ACTH-
elvlasztst is cskkentheti. Hepatotoxicus mellkhatsa miatt a mjmkds rendszeres ellenrzse szksges.
Az etomidat a ketoconazolhoz hasonl mdon gtolja a szteroid-bioszintzist. Az RU 486 a progeszteron s a
glkokortikoid-jelfog antagonista hatsa rvn gtolja a glkokortikoid hats kialakulst. A szteroid-
bioszintzist gtl szerek alkalmazsakor minden esetben az adag egynre szabott belltsra, a gtls
mrtknek rendszeres ellenrzsre, s szksg esetn (mitotan kezelskor minden esetben) glkokortikoid
szubsztitcis kezelsre is szksg van az L-thyroxin mellett. A szubsztitcis kezels belltst
megneheztheti, hogy egyes szteroid-bioszintzist gtl szerek megvltoztatjk a glkokortikoidok
metabolizmust, a kortizol ktfehrjkhez val kapcsoldst, vagy jelfog-antagonista alkalmazsa esetben a
szubsztitciknt alkalmazott kortikoszteroidok is hatstalann vlnak.

Krjslat. A Cushing-szindrma krjslata a kivlt oktl s a kezels hatsossgtl fgg. Kezels nlkl a
Cushing-szindrma brmely formjnak krjslata kifejezetten rossz: a szv- s rrendszeri, thromboembolis s
anyagcsere szvdmnyek, valamint a fertzsek irnti fokozott hajlam rvid idn bell a beteg hallt
okozhatjk. Megfelel kezelssel a jindulat mellkvese-daganatok s -hyperplasik ltal kivltott Cushing-
szindrma krjslata j. A mellkvesekreg-carcinoma s a rosszindulat daganatokhoz trsul ectopis ACTH-
szindrma krjslata mg sikeres mtti eltvolts esetn is nehezen becslhet meg.

4.2.2. Elsdleges mineralocorticismusok


A fokozott mineralokortikoidtermelssel, szupprimlt reninaktivitssal, hypertonival, hypokalaemival s
alkalosissal jr krkpek megjellsre az elsdleges (primer) mineralocorticismus elnevezst hasznljuk. Az
ide tartoz krkpek kezelse eltr az esszencilis hypertonia kezelstl; a korai felismerssel s a kroktl
fgg specifikus kezelssel a betegek jelents hnyada gygythat vagy tnetmentess tehet, illetve a
maradand szervi krosodsok s szvdmnyek is megelzhetk. Elsdleges mineralocorticismust okozhatnak

336
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

a mellkvesekreg j- s rosszindulat daganatai, a mellkvesekreg hyperplasijval jr krkpek


(idiopathis, csaldban halmozd, veleszletett enzimhinyok), a ltszlagos mineralokortikoid tlsly rkltt
s szerzett formi, a glkokortikoidrezisztencia, valamint a fokozott ntriumreabszorpci veleszletett renalis
formja (11.21. tblzat).

3.21. tblzat - 11.21. tblzat. Az elsdleges mineralocorticismusok tpusai

Elsdleges aldosteronismus

Hyperdesoxycorticosteronismus

veleszletett mellkvesekreg-hyperplasia

11-hidroxilz enzim zavar

17-hidroxilz/17,20-liz enzim zavar

mellkvesekreg-tumor

DOC-termel

androgntermel

sztrogntermel

Ltszlagos mineralokortikoid tlsly (AME)

11-hidroxiszteroid dehidrogenz enzim 2. tpus (11-HSD2) hiny

rkletes forma

sporadikus forma

ectopis ACTH szindrma

gygyszer-okozta forma

glicirrhetinsav

glkokortikoidok

Kortizolrezisztencia

Liddle-szindrma

Elsdleges aldosteronismus

Az aldoszteron tltermelsvel, szupprimlt plazmarenin-aktivitssal, hypertonival s hypokalaemival jr


krkp. Klinikai osztlyozst s az egyes krformk viszonylagos gyakorisgt a 11.22. tblzat foglalja ssze.

3.22. tblzat - 11.22. tblzat. Elsdleges aldosteronismus okai s relatv gyakorisga

Ok Relatv gyakorisg (%)

Aldoszterontermel adenoma

ACTH-fgg (klasszikus) 60

337
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Angiotenzin II-szenzitv 5

Idiopathis hyperaldosteronismus

Ktoldali mellkvesekreg-hyperplasia 34

Elsdleges adrenocorticalis hyperplasia

Egyoldali mellkvesekreg-hyperplasia <1

Familiris hyperaldosteronismus

Glkokortikoidokkal szupprimlhat < 1


hyperaldosteronismus

(Familiris hyperaldosteronismus I. tpus)

Aldoszterontermel adenoma vagy idiopathis nemismert


hyperaldosteronismus

(Familiris hyperaldosteronismus II. tpus)

Aldoszterontermel ktoldali mellkvese hyperplasia

(Familiris hyperaldosteronismus III. tpus)

Aldoszterontermel mellkvesekreg-carcinoma <1

Aldoszterontermel ectopis (extraadrenalis) igen ritka


adenoma s carcinoma

Megjegyzs: 1993 ta az aldoszterontermel adenoma s idiopathis aldosteronismus esetek arnya


megvltozott (1:2).

Gyakorisg. A mellkvesekreg aldoszterontermel adenomjnak (Conn-szindrma) 1955-ben trtnt lerst


kveten a krkp gyakorisgra vonatkozan klnbz becslsek lttak napvilgot. Az 1960-as vekben
gyakorisgt esszencilis hypertonis betegek krben kb. 20%-osnak gondoltk; az 1970-es vekben vgzett
felmrsek ennl lnyegesen ritkbb elfordulsrl szmoltak be (a hypertonis betegek 0,52,2%-a); az utbbi
vekben az elsdleges aldosteronismus klnbz krformit normokalaemis hypertonis betegek 813%-ban
mutattk ki. Ezeket az eltr adatokat dnten a szrsre alkalmazott mdszerek klnbz rzkenysge
magyarzza. Feltehet, hogy az elsdleges aldosteronismus hazai viszonylatban is hasonl arnyban fordul el
s tbb tzezer hypertonis beteget rint, azaz a msodlagos hypertonia betegsg leggyakoribb formja.

Krok s kreredet. Aldoszterontermel adenoma (aldosteronoma). Korbban az elsdleges aldosteronismus


leggyakoribb formjnak tartottk; 1993-tl gyakorisga a msodik helyre szorult. Az adenoma legtbbszr
kisebb 1 cm-nl, ami megnehezti a kimutatst. Az esetek tlnyom rsze jindulat, a carcinoma elfordulsa
1%-nl kevesebb. Kreredete nem ismert; tbbsgk sporadikus elforduls, de jabban csaldi halmozds
eseteket is megfigyeltek (familiris hyperaldosteronismus I. II. s III. tpus). Az aldoszterontermel adenoma
ritkn a MEN-1 szindrma rszjelensge is lehet. A daganat aldoszterontermelse ltszlag autonm; az
aldoszteronkpzs egyik f serkentje az angiotenzin II a betegek tbbsgben nem vltja ki a plazma
aldoszteronszintjnek nvekedst. A renin-angiotenzin rendszer aktivitsa a ntriumretenci s hypervolaemia
miatt nagymrtkben szupprimlt. Az aldoszterontermel adenomk < 5%-ban jabban reninfggsget
mutattak ki, ezekben az esetekben angiotenzin II hatsra az aldoszterontermels mrskelten nvekszik. Az
aldoszteronelvlaszts rszleges autonmijt jelzi, hogy az ACTH szablyoz szerepe nem sznik meg, s az
aldoszteronelvlaszts az ACTH-szekrci napszaki ritmusval prhuzamosan vltozik. Ennek magyarzatt az
aldoszterontermel adenomkban jabban felismert ACTH-jelfogk jelenlte. Kliumveszts, illetve a
hypokalaemia aldoszterontermel adenoma esetben is gtolja az aldoszteron-bioszintzist.

338
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Idiopathis hyperaldosteronismus. Korbban az elsdleges aldosteronismus msodik leggyakoribb formja volt;


1993 ta relatv gyakorisgt 60%-osnak tartjk. Morfolgiailag a ktoldali diffz s micro- vagy
macronodularis hyperplasia jellemzi. Kreredete nem ismert. Jellegzetessge, hogy az alacsony reninszint
ellenre az angiotenzin II irnti rzkenysg fokozott. A klinikai s biokmiai tnetek lnyegesen enyhbbek,
mint aldoszterontermel adenoma esetn.

Elsdleges egyoldali adrenocorticalis hyperplasia. Elfordulsa igen ritka, az sszes elsdleges aldosteronismus
< 1%-a. Klinikai megjelense, kezelse s krjslata az aldoszterontermel adenomhoz hasonl.

Csaldi halmozds hyperaldosteronismus. Hromfle altpusa van, mindhrom elfordulsa ritka. Az I. tpus
csaldi hyperaldosteronismus (glkokortikoidokkal szupprimlhat hyperaldosteronismus) ktoldali
mellkvesekreg-hyperplasival (kivtelesen adenomval) jr, autoszomlis dominns rklds betegsg. A
slyos klinikai s biokmiai tnetek mr gyermek-, illetve fiatal felnttkorban kialakulnak. A betegsget az
aldoszteron szintz gn (CYP11B2) kdol szakaszt s a 11-hidroxilz gn (CYP11B1) szablyoz szakaszt
tartalmaz gnkimra jelenlte okozza, az ltala kdolt kros szteroid-bioszintzis enzim kifejezdse az ACTH
szablyozsa alatt ll zona fascicultban nagy mennyisg aldoszteronkpzshez vezet. Az aldoszteron
tltermelse az ACTH-szekrcit szuppriml dexamethason adsval megszntethet, ezrt e krkpet
glukokortikoidokkal szupprimlhat hyperaldosteronismusnak is nevezik. A II. tpus csaldi halmozds
hyperaldosteronismus autoszomlis dominnsan rkld betegsg; genetikai httere egyelre nem ismert.
Aldoszterontermel adenomval s idiopathis hyperaldosteronismussal is trsulhat. jabban rtk le a
familiaris hyperaldosteronismus III. tpust, amelyre a zona fasciculata masconodularis hyperplasija s hibrid
szteroidok termelse jellemz (18-oxikortizol, 18-hidroxikortizol).

Aldoszterontermel mellkvesekreg-carcinoma. Nagyon ritka, az sszes elsdleges aldosteronismus < 1%-a. A


klinikai s biokmiai tnetek rendszerint igen slyosak.

Aldoszterontermel ectopis (extraadrenalis) adenoma s carcinoma. Elfordulsa szrvnyos; a vesben


jindulat, a petefszekben rosszindulat aldoszterontermel daganatot (arrhenoblastoma), valamint a
retroperitoneumban (leiomyosarcoma) szleltek.

Klinikai tnetek s laboratriumi eltrsek. Az elsdleges aldosteronismus vezet klinikai s laboratriumi


tneteit a 11.23. tblzat sorolja fel. A fejfjs s a hypertonia mellett a hypokalaemit korbban 100%-os
gyakorisgnak gondoltk, azonban napjainkban a krkp jelents hnyadt a normokalaemis esetek teszik ki.
Az rrendszer krosodsa rendszerint korbban jelentkezik s slyosabb, a szervkrosods (agy, szv, vese)
kockzata is nagyobb, gyakrabban fordul el stroke, pitvarfibrillci, szvizom-infarctus, balkamra-hypertrophia
s megnvekedett artris rugalmatlansg, valamint metabolikus szindrma, mint ms krok, hasonl
slyossg hypertonival jr krkpekben.

3.23. tblzat - 11.23. tblzat. Elsdleges aldosteronismus jellegzetes klinikai s


laboratriumi tnetei

Tnet Relatv gyakorisg (%)

Hypertonia 100

Szupprimlt plazmarenin-aktivits 100

Nvekedett plazmaaldoszteron-szint 100

Hypokalaemia (spontn vagy hgyhajtval kivltott) 95*

Szvritmuszavar 90

Hyposthenuria 80

Izomgyengesg 73

Polyuria 72

339
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Hypernatraemia 65

Cskkent glkztolerancia 64

Fejfjs 51

Polydipsia 46

Alkalosis 40

Paraesthesia 24

Ltszavar 21

Intermittl izomparalysis 21

Tetania 21

Fradkonysg 19

* 1993 ta az esetek 50%-a normokalaemis.

Krisme s elklnt krisme. A vizsglatok alapvet feladata az elsdleges aldosteronismus s az esszencilis


hypertonia, illetve a msodlagos hyperaldosteronismus hypertonival jr forminak elklntse, valamint az
eltr kezelst (sebszi s gygyszeres) ignyl elsdleges aldosteronismus tpusok azonostsa.

Szrvizsglatok. Elssorban hypertonihoz trsul spontn vagy hgyhajt ltal kivltott hypokalaemia esetn
nyjtanak hasznos segtsget. Elsdleges aldosteronismus irnyban trtn szrs normokalaemia esetn is
indokolt, ha a hypertonia a szokvnyos vrnyomscskkent gygyszerekre nem reagl, ha a hypertonia csaldi
halmozds, vagy 20 ves letkor eltt alakul ki.

Az elsdleges aldosteronismus szrsnek javallatai:

hypokalaemival trsult hypertonia,

gygyszeres kezelsre rezisztens hypertonia,

malignus hypertonia,

fiatal korban kezdd hypertonia,

familiris hypertonia,

mellkvesedaganattal trsul hypertonia.

A hypertonis betegek szrvizsglatt kveten az elsdleges aldosteronismust bizonyt tesztekkel a


hypertonis betegek kztt 513%-os gyakorisggal, mg a kezelsre rezisztens slyos hypertonis betegek
krben az esetek 20%-ban igazoltak elsdleges aldosteronismust. Azt is megllaptottk, hogy a korbban
elsdleges tnetnek tartott hypokalaemia az esetek felben hinyzott, azaz az elsdleges aldosteronismusban
szenvedk 50%-a normokalaemisnak bizonyult.

Megbzhat szrvizsglat a plazma aldoszteronkoncentrcijnak s a plazmarenin-aktivits hnyadosnak a


meghatrozsa. A vizsglat eltt ki kell zrnunk a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitst mdost
tnyezket (kliumptlssal normliss kell tennnk a szrumkliumszintet s egyes gygyszerek adagolst fel
kell fggesztennk (11.24. tblzat). Aldoszterontermel adenomban a plazmarenin-aktivits csaknem minden
esetben alacsony (< 1 ng/ml/ra) s a plazma aldoszteronkoncentrcija emelkedett (> 15 ng/dl, > 412 pmol/l).
Az esszencilis hypertonis betegek kzel 30%-ban is cskkent plazmarenin-aktivits fordul el normlis
plazmaaldoszteron-szint mellett. Elsdleges aldosteronismust valsznst, ha a plazma aldoszteron
koncentrci/plazma renin aktivits hnyados > 30, s a plazma aldoszteronkoncentrcija > 15 ng/dl feletti. Ha

340
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

mind a plazmaaldoszteron-koncentrci, mind a plazmarenin-aktivits magas, s hnyadosuk 10, a


vizsglatokat msodlagos aldosteronismus irnyban kell folytatnunk (11.23. bra).

3.24. tblzat - 11.24. tblzat. Elsdleges aldosteronismus gyan esetn a


plazmaaldoszteronkoncentrci/plazmarenin-aktivits (ARR) hnyadost befolysol
gygyszerek

lpozitv eredmnyt okoz gygyszerek lnegatv eredmnyt okoz gygyszerek

Bta-adrenerg blokkolk Dihydropiridin kalciumcsatorna-blokkolk

Alpha-methyldopa ACE-gtlk

Clonidin Angiotenzin II jelfogblokkolk

Nem szteroid gyulladscskkentk Hgyhajtk

Spironolactonok

Eplerenon

sztrognek

Liquiritia

Megjegyzs: A vizsglat eltt 26 httel a fenti gygyszereket ne szedje a beteg, s hypokalaemia esetn a
vizsglat eltt kliumptlssal normliss kell tenni a szrum kliumszintjt. A vizsglatot nem befolysol
vrnyomscskkent gygyszerek: doxazosin, prazosin, verapamil, amlodipin, hydralazin.

11.23. bra. Hypertonival s hypokalaemival jr krkpek elklntse a plazmarenin-aktivits s a


plazmaaldoszteron-koncentrci alapjn. PRA*: plazmarenin-aktivits (ng/ml/ra); PAC** plazmaaldoszteron-

341
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

koncentrci (ng/dl); 11-HSD2: 11-hidroxiszteroid dehidrogenz; DOC-termel tumor: dezoxikortikoszteron-


termel tumor

Dinamikus hormontesztek. Alkalmazsuk clja az elsdleges aldosteronismus krismjnek a megerstse s a


klnbz tpusok elklntse. A tesztek az aldoszteronszekrci rszleges autonmijnak s a renin-
angiotenzin rendszer aktivits klnbz mrtk szuppresszijnak kimutatsn alapulnak. A vizsglatokat
kizrlag a zavar gygyszerek elhagysa s a K-szint normliss vlsa utn lehet megzhatan rtkelni. Ma a
legmegbzhatbbnak a sterhelses, illetve a fludrocortisonnal kiegsztett szuppresszis tesztet tartjk az
elsdleges hyperaldosteronismus megerstsre. A sterhels (4 ra alatt 2 liter 0,9%-os ntrium-klorid infzi
vagy p. os 3 napon t 12,8 g ntrium-klorid) s a fludrocortison szuppresszis teszt nem reninfgg
aldoszterontermel adenoma, elsdleges egyoldali adrenocorticalis hyperplasia s I. tpus familiris
hyperaldosteronismus esetn nem vlt ki plazmaaldoszteron-szint szuppresszit (> 10 ng/dl, > 280 pmol/l), mg
esszencilis hypertonis betegekben s hypertonival jr msodlagos hyperaldosteronismusban a plazma
aldoszteronkoncentrcija < 5 ng/dl-re (< 140 pmol/l) s a plazmarenin-aktivits < 0,6 ng/ml/rra cskken.
Reninfgg aldoszterontermel adenoma s idiopathis hyperaldosteronismus esetben a plazmaaldoszteron-
szint cskken, de nem vlik normliss. A nem reninfgg elsdleges aldosteronismus tpusok elklntsre a
teszt rzkenysge 96%-os s fajlagossga 93%-os. E tesztek a vrnyoms nvekedse, illetve a
szvelgtelensg kockzata miatt veszlyesek lehetnek slyos hypertoniban s szvelgtelensgben
szenvedknl, klnsen a fludrocortison szuppresszis teszt alkalmazsra csak kivtelesen s szigor
ellenrzssel kerlhet sor. A posturalis stimulcis teszt, illetve furosemid egyttes adsa az elsdleges
aldosteronismus altpusainak az elklntsre alkalmazhat.

A teszt sorn fekv helyzetben a reggeli rkban, majd 80 mg furosemid adst kveten 4 rs ll
testhelyzetet, illetve jrklst kveten hatrozzk meg a plazma aldoszteron- s kortizolkoncentrcijt,
valamint a plazmarenin-aktivitst. Aldoszterontermel adenoma esetn az alacsony basalis plazmarenin-
aktivits a serkents utn is vltozatlanul alacsony marad (< 1,0 ng/ml/ra), mg az emelkedett basalis
plazmaaldoszteron-szint (> 15 ng/dl) a serkentst kveten vltozatlan marad, vagy az ACTH-elvlaszts
napszaki ritmust kvetve a plazma kortizolszintjvel prhuzamosan cskken (reninfgg aldoszterontermel
adenoma esetn azonban a teszt sorn kis mrtk plazmarenin-aktivits s az aldoszteronszint emelkedse
fordulhat el). Egszsges egynekben, esszencilis hypertonis betegekben, valamint msodlagos
hyperaldosteronismus eseteiben a serkentsre bekvetkez plazmarenin-aktivits emelkedse a
plazmaaldoszteron-szintet klnbz mrtkben, de legalbb 50%-kal nveli, mg idiopathis
hyperaldosteronismusban a plazma aldoszteronszintje mrskelten, kb. 33%-kal nvekszik. Az
aldoszterontermel adenoma s az idiopathis hyperaldosteronismus elklntsre a teszt megbzhatsga
85%-os.

A dexamethason szuppresszis teszt az 1. tpus familiris hyperaldosteronismus krismjt segtheti (a teszt


alatt a hypertonia jelentsen mrskldik s a plazmaaldoszteron-szint < 4 ng/dl-re (basalis szinthez kpest >
80%-kal) cskken. A krkp elklntsre a teszt rzkenysge 92%-os, fajlagossga 100%-os.

Molekulris genetikai vizsglatok. Az I. tpus csaldi halmozds hyperaldosteronismus krismjt a


betegsget okoz gnkimra kimutatsa alapozza meg. A krismt segt szrvizsglatot is kifejlesztettek
(long PCR).

Helymeghatroz vizsglatok. Elsknt alkalmazand vizsglat a mellkvese-CT (az aldoszterontermel


adenoma rendszerint < 1 cm-es mrete miatt ultrahanggal csak kivteles esetben mutathat ki). A CT-vizsglat
pontossga az 1 cm-nl nagyobb daganatok esetben 85%-os (a CT krjelz rtkt az MRI nem mlja fell). A
dexamethason szuppresszi alatt vgzett 131I- vagy 75Se-koleszterin-szcintigrfia az aldoszterontermel
adenoma helynek megllaptsn kvl funkcionlis adatokat is szolgltathat. Az aldoszterontermel adenoma
helynek meghatrozsra a mellkvese vns vrnek hormonanalzise igen rtkes, de nem veszlytelen
mdszer; rzkenysge 95%-os, fajlagossga 100%-os. Elvgzse akkor indokolt, ha a nem invazv mdszerek
eredmnytelenek, vagy ha ellentmondsosak, illetve ha az elvltozs ktoldali. Aldoszterontermel adenoma
esetben a kros oldalon a plazma aldoszteronkoncentrcija 20100-szorosan nagyobb, mint az p, illetve mint
a szupprimlt mkds oldalon. A plazmaaldoszteron vizsglatval prhuzamosan a plazmakortizol-szintet is
meg kell hatroznunk, ugyanis ezzel igazolhat az, hogy a vrminta valban a mellkvese vnbl szrmazott.
Aldoszterontermel adenoma mellett szl, az ha a plazma aldoszteron/kortizol hnyados a mellkvese vnban a
vena cava inferiorban meghatrozott hnyadoshoz kpest > 3-szoros. A mdszerrel = 5 mm mret aldoszteron
termel adenoma is kimutathat s ktoldali adenoma esetben is alkalmas a hormontltermels oldalisgnak
igazolsra.

342
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Kezels. Egyoldali elvltozs esetben (aldoszterontermel adenoma, elsdleges egyoldali adrenocorticalis


hyperplasia, II. tpus familiris hyperaldosteronismus) a vlasztand kezels elssorban sebszi, mg ktoldali
elvltozs (idiopathis hyperaldosteronismus, I. tpus familiris hyperaldosteronismus), valamint nem
egyrtelm elhelyezkeds esetn gygyszeres kezelst alkalmazunk (11.24. bra). Kivtel a gygyszeres
kezelssel nembefolysolhat III. tpus familiris hyperaldosteronismus, mely ktoldali adrenalectomit tehet
szksgess.

11.24. bra. Elsdleges aldosteronismus elklnt krismje s a kezels algoritmusa

Sebszi kezels (laparoszkpos egyoldali adrenalectomia), azaz az adenoms mellkvese teljes eltvoltsa. Az
anaesthesia kockzatnak cskkentsre a hypokalaemit s a hypertonit a mtt eltt gygyszeres kezelssel
rendezni kell. Aldoszterontermel adenoma s elsdleges egyoldali adrenocorticalis hyperplasia esetben 70
80%-os tnetmentessghez vezet az idben vgzett mtt. A daganat sikeres eltvoltsa esetn a
szrumkliumszint rkon bell normliss vlik, mg a hypertonia a betegek jelents rszben heteken bell
megsznik vagy jelentsen cskken. Mtt utn a spironolacton, kliummegtart hgyhajtk s a klium adst
meg kell szntetni, mivel tmeneti hyperaldosteronismus kvetkezmnyeknt hyperkalaemia alakulhat ki (az
aldoszterontermel adenoma visszaszorthatja az ellenoldali mellkvese aldoszterontermelst). tmenetileg
fludrocortison alkalmazsa is szksges lehet b konyhas fogyaszts mellet.

Gygyszeres kezels. Elssorban az elsdleges aldosteronismus ktoldali mellkvese-hyperplasis formiban


alkalmazzuk, azonban ktoldali aldoszterontermel adenoma, illetve a mttre alkalmatlan vagy mtt utn sem
tnetmentes egyoldali aldoszterontermel adenoma esetben is gygyszeres kezelsre van szksg. A
kompetitv aldoszteronantagonista spironolactonksztmnyek a legeredmnyesebbek; hatsuk fokozatosan,
napok, illetve hetek alatt alakul ki, ezrt a hypokalaemia rendezshez szksges klium adagolst a
szrumkliumszint ellenrzse mellett fokozatosan kell cskkentennk. A spironolacton napi 100400 mg
adagban mind a hypokalaemit, mind a hypertonit cskkenti. Az esetek tbbsgben ms vrnyomscskkent
gygyszerek is szksgesek, gy pldul kalciumcsatorna-blokkolk (a dihidropiridin az aldoszteronszekrcit is
gtolja), esetleg ACE-gtlk (utbbiak elssorban az angiotenzinre rzkeny idiopathis hyperaldosteronismus
esetben) s/vagy kliummegtart hgyhajtk (amilorid, triamteren). A spironolacton hetek alatt 2550 mg napi
fenntart adagra cskkenthet. Tartsan nagy adagban a progesztagn s antiandrogn hats miatt mellktnetek
lphetnek fel (hnyinger, nkben metrorrhagia s mastodynia, frfiakban gynecomastia s impotencia). A
szelektv, kompetitv aldoszteronantagonista eplerenon elnye, hogy a spironolactonhoz kpest lnyegesen
kevesebb mellkhatst okoz, mivel alig van progeszteronagonista s andrognantagonista hatsa, azonban a
mineralokortikoid jelfogt antagonizl hatsa a spironolactonnl kiss gyengbb.

343
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Az aldoszteronantagonistk (klnsen ACE-gtlkkal adva, vagy a vesemkds krosods esetn)


hyperkalaemit, izomparalysist s vgzetes kamrafibrillcit okozhatnak, ezrt a szrumkliumszintet
rendszeresen ellenriznk kell. Kliummegtart hgyhajtk is alkalmazhatk (naponta 510 mg amilorid vagy
150300 mg triamteren); ezek a szerek a vese distalis tubulusaiban a ntriumreabszorpci gtlsval egyidejleg
a kliumrtst is cskkentik. Kivtelesen ritka esetben szteroid-bioszintzist gtl (trilostan) alkalmazsa is
indokolt lehet. I. tpus familiris hyperaldosteronismus esetben dexamethasont kell adni kis adagban (0,125
0,25 mg naponta), a kezels aldoszteronantagonistkkal vagy kliummegtart hgyhajtkkal is kiegszthet.
Aldoszterontermel mellkvesekreg-carcinoma esetben a daganat mtti eltvoltst kvet gygyszeres
kezels a residualis daganat, illetve az tttek hormonaktivitstl fgg. tmeneti javuls a recidivk mtti
eltvoltstl vrhat. A kemoterpia (o,p-DDD s egyb szerek) hatsossga nem bizonytott, s slyos
mellkhatsaik miatt alkalmazsuk vitathat.

Krjslat. Az elsdleges aldosteronismust idben felismerve s megfelelen kezelve, a krjslat kifejezetten


kedvez. Az aldoszterontermel adenoma s egyoldali adrenocorticalis hyperplasia az esetek tbbsgben
mtttel gygythat. Az idiopathis hyperaldosteronismus aldoszteronantangonista, illetve egyb gygyszeres
kezelse szintn j krjslatot biztost. A fel nem ismert, illetve nem megfelelen kezelt elsdleges
aldosteronismus vgzetes kimenetel lehet az aldoszteron okozta rrendszeri krosodssal sszefgg szervi
(agy, szv, vese, hasnylmirigy stb.) szvdmnyek miatt.

Hyperdesoxycorticosteronismus

Elsdleges mineralocorticismust az aldoszteronnl gyengbb mineralokortikoid hats dezoxikortikoszteron


fokozott kpzdse is okozhat.

Veleszletett adrenalis hyperplasia (CAH). Az autoszomlis recesszv rklds veleszletett 11-hidroxilz


s 17-hidroxilz/17,20-liz hinyban a kortizol-bioszintzis zavara miatt a fokozott ACTH-elvlaszts az
enzim-blokk eltti szteroid, a dezoxikortikoszteron-kpzds fokozdst okozza, amelynek mineralokortikoid
hatsa kvetkezmnyeknt jellegzetes tnetek alakulnak ki (hypertonia, hypokalaemia, szupprimlt
plazmarenin-aktivits s alacsony plazmaaldoszteron-szint). Az enzimzavarokat ismert gnhibk okozzk (lsd
1519. oldal).

A mellkvesekreg dezoxikortikoszteront termel daganata. Izollt dezoxikortikoszteron tltermelsvel jr


mellkvesekreg-daganatok igen ritkn fordulnak el, az esetek mintegy fele rosszindulat mellkvesekreg-
carcinoma. A klinikai tnetek, a hypertonia s a hypokalaemia rendszerint slyos. A plazmarenin-aktivits
visszaszortott, a plazmaaldoszteron-szint igen alacsony, mg a plazma dezoxikortikoszteronszintje a
normlishoz kpest (512 ng/dl) 10-20-szorosra nvekszik. A dezoxikortikoszteront termel daganatok egy
rsze egyb szteroidhormonokat is termel (andrognek, ritkbban sztrognek).

Ltszlagos mineralokortikoid tlsly

A ltszlagos mineralokortikoid tlsly (apparent minaralocorticoid excess AME) olyan jellegzetes


szindrma, amelynek tnetei legtbbszr elsdleges aldosteronismus gyanjt keltik (hypertonia, hypokalaemia,
alkalosis, polyuria, polydipsia, szupprimlt PRA), azonban a plazma aldoszteron s egyb mineralokortikoidok
koncentrcija alacsony.

Veleszletett 11-hidroxiszteroid dehidrogenz II. (11-HSD2) hiny. A krkp veleszletett, ritka


megbetegeds, rkldse autoszomlis recesszv. A tneteket az lettani mennyisgben jelenlv
glkokortikoid, a kortizol krosan fokozott mineralokortikoid aktivitsa okozza. A betegsg htterben ll
gnmutcik a II. tpus 11-hidroxiszteroid dehidrogenz (11-HSD2) hinyt okozzk, ami miatt a vese
kptelen a kortizolt biolgiailag inaktv kortizonn talaktani. A renalis inaktivlds hinya miatt a
lebontatlanul marad kortizol a vese distalis tubulusainak I. tpus mineralokortikoid jelfogihoz ktdik s
ezltal mineralocorticismus tneteit hozza ltre. Miutn a szervezetben a kortizol az aldoszteronhoz kpest
megkzeltleg ktezerszeres mennyisgben termeldik, gy lebontsnak hinya esetn a mineralocorticoid
jelfog nagymrtkben aktivldik.

A klinikai s a laboratriumi tnetek mr gyermek-, illetve fiatal felnttkorban igen slyosak (hypertonia,
hypokalaemia, alkalosis, polyuria, polydipsia, balkamra-hypertrophia, hypertonis retinopathia, nephropathia,
hypercalciuria, nephrocalcinosis, alacsonynvs, vgzetes agyrszvdmnyek).

344
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A krismt a 11-HSD2 gn mutcivizsglata, valamint a cskkent kortizolmetabolizmus alapozza meg (a


vizelet tetrahidrokortizol + allo-tetrahidrokortizol/tetrahidrokortizon hnyados egszsges egynekben kb. 1,
mg 11-HSD2 hiny esetben 833 kztt van). A plazmakortizolszint a normlis als tartomnyban van.

Kezelsre dexamethasont, valamint a mineralokortikoid hatst antagonizl gygyszereket (spironolacton,


kliummegtart hgyhajtk) alkalmazunk. Kezels nlkl a krjslat kifejezetten rossz; a vese-, valamint a szv-
s rrendszeri krosodsok a beteg korai hallt okozhatjk.

Gygyszer okozta 11-HSD2 hiny. A vese 11-HSD2 gtlsa rvn az desgykrbl (Glycyrrhiza glabra)
kivont glicirrhetinsav s a glicirrhizinsav succinat, a carbenoxolon alkalmazsa a ltszlagos mineralokortikoid
tlsly rkletes formihoz hasonl tneteket vltanak ki. Glkokortikoidkezels, vagy ectopis ACTH-
tltermels esetn a nagy mennyisgben kpzd kortizol szintn a 11-HSD2 enzim kapacits kimerlst
okozhatja s ennek kvetkezmnyeknt hypertonia s hypokalaemia alakulhat ki.

Glkokortikoidrezisztencia

A krkpet veleszletett ritka csaldi halmozds betegsgknt rtk le, de jabban szerzett formi is ismertt
vltak. Az rkletes esetek egy rsze autoszomlis dominns rklds, de ismert autoszomlis recesszv
rklds is. A betegsg jellegzetessge, hogy a magas s dexamethasonnal nem szupprimlhat
plazmakortizol-szint s vizeletkortizol-rts ellenre a Cushing-szindrma klinikai tnetei hinyoznak. A
plazma emelkedett ACTH s kortizol szintje a perifris szvetek kortizolrezisztencijnak ellenslyozsra
alakul ki, a kortizol negatv feedback hatsnak cskkense miatt. A plazma-ACTH s -kortizolszint napszaki
ritmusa megtartott. Az emelkedett plazma-ACTH-szint a kortizol mellett a mellkvesekreg
dezoxikortikoszteron szekrcijt fokozva, valamint a nagy mennyisgben kpzd kortizolnak a
mineralokortikoid jelfogkon kifejtett hatsa ntriumretencit s a kering vrtrfogat nvekedst hozza ltre,
a plazmarenin-aktivits szupprimltt vlik s a plazma aldoszteronszintje is cskken. Az androgn tltermelse
nkben hirsutismust, dysmenorrhoet s infertilitst, fikban pseudopubertas praecoxot s kros
spermatogenesist okoz. Kezelsknt viszonylag nagy adagban s tartsan dexamethason alkalmazhat. A
glkokortikoidrezisztencia szerzett formit a glkokortikoid jelfogk szmnak cskkense, vagy egyb kros
folyamat okozza. Szerzett immunhinyos llapotokban, asthma bronchialban, rheumatoid arthritisben,
lymphomkban, ectopis ACTH-szindrmban, Crohn-betegsgben, colitis ulcerosban s nephrosis
szindrmban fordulhat el.

Liddle-szindrma

A s-szenzitv hypertonia autoszomlis dominns rklds, ritka formja. Tnetei az elsdleges


aldosteronismusihez hasonltanak (hypertonia, hypokalaemia, alkalosis, szupprimlt plazmarenin-aktivits),
azonban a plazma aldoszteronszintje alacsony. A betegsget a ntriumcsatorna - s -alegysg gn mutcii
okozzk, amelyek a ntriumcsatorna sejtfelszni kifejezdsnek nvelse s konstitutv aktivlsa rvn
fokozzk a ntriumreabszorpcit a vesetubulus epithelium sejtjeiben. A tnetek az aldoszteronantagonista
spironolactonnal nem, mg a vesben a ntriumreabszorpcit s a kliumszekrcit gtl hgyhajtkkal
megszntethetk. Sszegny trend s napi 100 mg triamteren vagy 1020 mg amilorid tartsan rendezi a
tneteket. Fel nem ismert, vagy nem megfelelen kezelt esetekben veseelgtelensg alakul ki.

4.2.3. Msodlagos hyperaldosteronismus


A renin-angiotenzin rendszer (RAS) szuppresszijval szemben, mint az a mineralokortikoidok valdi vagy
ltszlagos tlslyval jr krkpekre jellemz, a msodlagos hyperaldosteronismussal jr korkpekben a
RAS elsdleges aktivcija kvetkeztben alakul ki a hyperaldosteronismus, amely szmos klnbz
kreredet krkpre jellemz. Ezek egy rsze normlis vrnyomssal, msik rsze hypertonival trsul, ezrt
csoportostsuk is a hypertonia jelenltn, illetve hinyn alapul (11.25. tblzat).

3.25. tblzat - 11.25. tblzat. Hypertonival s normotonival trsul msodlagos


hyperaldosteronismusok

Hypertonival jr msodlagos hyperaldosteronismusok

Arteria renalis szklete

Coarctatio aortae

345
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Malignus hypertonia

Idlt nephritis

Renintermel tumor

Terhessgi nephropathia

sztrogntartalm gygyszerek

Normotonival jr msodlagos hyperaldosteronismusok

Pangsos szvelgtelensg

Asciteskpzdssel jr mjcirrhosis

Idiopathis oedema

Emsztrendszeri betegsgek

Tarts hnys

Tarts hasmens

Csaldi chlorid hasmens

Vesebetegsgek

Renalis tubularis acidosis

Nephritis

Nephrosis

Cystinosis

Klium-, magnzium- s kalciumveszt tubulopathia

Bartter-szindrma

Gitelman-szindrma

Pseudo-Bartter-szindrma

Periodikus hypokalaemis izomparalysis

Hypertonival jr msodlagos hyperaldosteronismus. Az arteria renalis szklete, malignus hypertonia s idlt


parenchyms vesebetegsg esetn a renin-angiotenzin rendszer serkentst a vesekerings zavarval sszefgg
helyi hypoxia vlja ki. Renintermel tumorok (juxtaglomerularis, egyb renalis s extrarenalis daganatok)
esetben a reninszekrci elsdleges, autonm fokozdsa okoz msodlagos hyperaldosteronismust. A
krkpekre jellemz hypertonia s hypokalaemia gyakran elsdleges aldosteronismus gyanjt veti fel, azonban
utbbival ellenttben a plazmarenin-aktivits jelents s a posturalis teszt sorn hiperreaktv vlasz mutathat
ki. Az arteria renalis szkletet, illetve a renintermel tumor lehetsgt klns gondossggal kell vizsglnunk
(arteria renalis Doppler-ultrahang, dinamikus veseszcintigrfia, vese-ultrahang, CT, szelektv nefro-angiogrfia,
plazmarenin-aktivits meghatrozs a vese vnbl nyert vrben), ugyanis ezek a betegsgek megfelel
kezelssel eredmnyesen gygythatk (percutan transluminalis angioplasztika, artriarekonstrukci,
tumoreltvolts stb.). Az arteria renalis szkletnek tarts fennllsakor kivtelesen ritkn alacsony s nem
stimullhat PRA is elfordulhat; ezekben az esetekben a mellkvesben egyoldali vagy ktoldali
aldoszterontermel nodularis hyperplasia vagy adenoma mutathat ki (harmadlagos hyperaldosteronismus). A
harmadlagos hyperaldosteronismus szrvnyos elfordulsa ellenre az arteria renalis szkletnek lehetsgre
az elsdleges aldosteronismus kivizsglsa sorn gondolnunk kell. Terhessgi nephropathiban s
sztrogntartalm gygyszerek tarts alkalmazsakor az emelkedett sztrognszint a reninszubsztrt

346
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

mennyisgt nveli, amely a renin-angiotenzin rendszer fokozott aktivitst s msodlagos hypertonival trsul
hyperaldosteronismust vlt ki.

Normotonival trsul msodlagos hyperaldosteronismus. Pangsos szvelgtelensgben, nephrosis


szindrmban, ascitessel jr mjcirrhosisban, valamint folyadkvesztesggel jr emsztrendszeri
krkpekben az effektv vrtrfogat cskkense vltja ki a renin-angiotenzin rendszer aktivitsnak fokozdst.
Mjcirrhosisban az aldoszteron metabolizmusa is cskken; mindezek tovbb fokozzk a hyperreninaemia s a
kvetkezmnyes hyperaldosteronismus ntriumvisszatart hatst. A hypertonia hinyt az angiotenzin II
presszor hatsa irnti rezisztencia, az angiotenzin II jelfogk cskkent rzkenysge, valamint az rtgt hats
prosztaglandinok, kallikrein s kininek felszaporodsa okozza. Idiopathis oedemban a msodlagos
hyperaldosteronismus szintn normotonival trsul. Klinikai megfigyelsek szerint az oedemk kialakulsban
az orthostaticus sszetevknek lehet fontos szerepk.

A msodlagos hyperaldosteronismus hypertonis s normotonis forminak gygyszeres kezelsekor a


legfontosabb szempontok kz tartozik (a hypertonia cskkentse mellett) a trfogat- s az elektrolit-egyensly
biztostsa. A renin-angiotenzin rendszer aktivitsnak cskkentsre az ACE-gtlk s angiotenzin II jelfog-
blokkolk mellett spironolacton s kliummegtart hgyhajtk alkalmazhatk. A kis adagban alkalmazott
aldoszteronantagonista ksztmnyek (spironolacton s eplerenon) javtottk a slyos szvelgtelensgben
szenved s a szvizominfarctuson tesett betegek hallozst.

Bartter-szindrma. A normotonis msodlagos hyperaldosteronismus ritka, jellegzetes tnetekkel jr formja.


Renalis kliumvesztssel, hypokalaemival, alkalosissal s magas reninaktivitssal jr; a magas aldoszteronszint
ellenre azonban oedema nem alakul ki. Morfolgiailag a juxtaglomerularis rendszer hyperplasija jellemzi. A
hgyhajt- s hashajtabusus esetn kialakul, a klasszikus Bartter-szindrmhoz megtveszten hasonlt
tnetegyttes a pseudo-Bartter-szindrma elnevezst kapta. A Bartter-szindrmnak klinikailag hrom
fenotpusa klnthet el: a klasszikus Bartter-szindrma, az n. Gitelman-varins (hypocalciuris-
hypomagnesiaemis forma) s az antenatalis hypercalciuris varins (hyperprostaglandin E szindrma). A
klasszikus Bartter-szindrmt a csecsem-, illetve korai gyermekkorban kezdd polydipsia, polyuria, nycturia,
generalizlt izomgyengesg, izomgrcs s nvekedsi retardci jellemzi. A betegsg autoszomlis recesszv
rklds, a Na-K-2Cl kotranszportert kdol gn mutcii okozzk; a vese nem kpes ntrium-kloridot
konzervlni. Jellegzetes biokmiai tnetei kz tartozik a hypokalaemia, a metabolikus alkalosis, a vesn
keresztli klium- s prosztaglandin E2-rts megnvekedse, valamint a normlis vagy fokozott
kalciumexkrci. Gitelman-szindrmban a klinikai tnetek enyhbbek; a betegsg leggyakrabban gyermek- s
fiatal felnttkorban hypokalaemia tneteivel jelentkezik. A thiazid-rzkeny ntrium-klium kotranszportert
kdol gn mutcii okozzk. Tpusos esetben az izomgyengesgen kvl izomgrcs, valamint a
chondrocalcinosis miatt zleti fjdalom alakul ki. A jellegzetes biokmiai eltrsek kz tartozik a magas
plazmarenin-aktivits, a plazma mrskelten emelkedett aldoszteron szintje, a normlis prosztaglandinrts,
valamint a hypocalciuria s a kifejezett hypomagnesiaemia. Utbbi parathormon-szuppresszit okoz, amely
miatt tetania alakul ki. A Bartter-szindrma antenatalis formjt a renalis tubularis hypokalaemis alkalosis,
valamint a kvetkezmnyes szisztms krosodsok jellemzik. Felttelezsek szerint a bumetadin-szenzitv Na-
K-2Cl kotranszportert kdol gn s/vagy az ATP ltal szablyozott kliumcsatorna mkdst befolysol gn
mutcii okozzk. A Bartter-szindrma mindhrom klinikai fenotpusban a kezels alapja a klium-kloriddal
trtn kliumptls. Per os klium-klorid-kezelstl azonban legtbbszr nem vlik normliss a
szrumkliumszint, ezrt megksrelhet spironolacton s kliummegtart vizelethajtk alkalmazsa. Gitelman-
szindrmban magnzium adsa is indokolt. A Bartter-szindrma klasszikus s antenatalis formiban a
prosztaglandinszekrcit cskkent ciklooxigenzgtlk (pl. indomethacin) jelentsen javtjk a biokmiai s
klinikai tneteket, st a kezdetben visszafordthatatlannak tn renalis elvltozsok is enyhlnek
(hyposthenuria, polyuria). Gitelman-szindrmban a prosztaglandinkpzs normlis, ezrt a ciklooxigenzgtlk
hatstalanok. A msodlagos hyperaldosteronismus kezelsre az ACE-gtlk s az angiotenzin II receptor-
blokkolk is hatsosak lehetnek.

Periodikus hypokalaemis izomparalysis. A msodlagos hyperaldosteronismus klnleges formja; a betegsget


periodikusan visszatr, slyos, de spontn megszn, gyakran tetraparesishez vezet izombnuls jellemzi.
Kreredete nem tisztzott; elssorban fiatal frfiakban, gyakran csaldi halmozdssal fordul el. A betegekben
az izomsejtekbe trtn kliumberamls idszakos fokozdst, valamint a ntrium/klium permeabilitst
nvel paradox membrndepolarizcit mutattak ki. A rosszulltek utn fokozott kliumrtst is szleltek. A
rosszulltek megelzsre kevs ntriumot s sznhidrtot tartalmaz trend ajnlott, valamint karboanhidrz-
gtl hgyhajt s spironolacton adhat.

4.2.4. Veleszletett adrenalis hyperplasia

347
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A veleszletett mellkvesekreg-hyperplasia (CAH, adrenogenitlis szindrma) a szteroid-bioszintzis


autoszomlis recesszv rklds enzimzavara, amely klnbz genotpus s fenotpus krkpek
formjban nyilvnul meg. A krkpek kzs sajtossga a kortizol elgtelen kpzse, ami az ACTH-szekrci
nvekedst s mellkvesekreg-hyperplasit vlt ki.

A veleszletett adrenalis hyperplasia t klnbz klinikai tpust ngy enzim s egy szlltfehrje
(steroidogenic acute regulatory protein StAR fehrje) hibja okozza; a betegsgrt felels gneket, a klinikai
s biokmiai eltrseket a 11.26. tblzat foglalja ssze.

3.26. tblzat - 11.26. tblzat. A veleszletett adrenalis hyperplasia klinikai, biokmiai


s genetikai jellemzi

Enzim 21- 11- 17- 3- Lipoid


hidrox hidroxil hidroxil hidrox mellk
ilz z z/17,2 isztero vese-
0-liz id hyperpl
dehidr asia
ogen
z

Gn CYP2 CYP11 CYP17 HSD3 StAR,


1 B1 B2 CYP11
A

SW NSL
klasszi (nem
kus klasszi
kus)

Incide 1:14 1:100 1:100 ritka ritka ritka


ncia 000 0 000

Glko n
-
kortik
oidok

Miner n
alo-
kortik
oidok

Andro XX XY
gnek

sztro
gnek

Jelleg 17- 17- DOC, S DOC, DHE


zetes OHP OHP B A, 5
hormo Preg
n-

elany
ag

Sves + +

348
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

zt
krzis

Ntriu n
m-

egyen
sly

Kliu n
m-

egyen
sly

Hyper + +
tonia

Nemi XX XY XX XY XX XY XX XY XX XY XX XY

kromo
szma

Kls bizonyt frfi ni frfi bizonyt frfi ni ni ni bizonyt ni ni


nemi alan alan vagy alan
szerv bizonyt
alan

Pubert puberta norm normli puberta szexul pubert rszleg szexul


s s lis s s is skorb es is
praecox vagy praecox infantili an pubert infantili
pubert zmus hirsuti s zmus
as smus
praeco
x

Jelmagyarzat: + = jellegzetes tnetek; = jellegzetes tnetek hinyoznak; = cskken a mennyisge; = n a


mennyisge; n = mennyisge normlis; * = a DHEA mennyisge n. Rvidtsek: SW = sveszt; NSL = nem
sveszt; P450 = citokrm P450; 17-OHP = 17-hidroxiprogeszteron; DOC = dezoxikortikoszteron; S = 11-
dezoxikortizol; B = kortikoszteron; 18-OHB = 18-hidroxikortikoszteron; DHEA = dehidroepiandroszteron; 5 =
Preg = 5 pregnenolon; StAR = stereodogenic acute regulatory protein.

21-hidroxilz-hiny. A veleszletett adrenalis hyperplasia leggyakoribb oka (az sszes eset 9597%-a). A
klasszikus forma gyakorisga 1:14 000 (80%-a sveszt), az enyhe forma gyakorisga becslsek szerint 1:50
1:1000 kztt lehet. A 21-hidroxilz enzimet (P450c21) kdol gn (CYP21B2) a 6. kromoszma rvid karjn
helyezkedik el. A mutci tpusa, az enzimaktivits cskkense s a klinikai kp szorosan sszefgg. Klinikai
formi a klasszikus sveszt virilizl, az egyszer virilizl (nem sveszt) s a nem klasszikus (ksn
jelentkez) forma. Leny magzatban az intrauterin masculinisatio pseudohermaphroditismushoz vezet, mg
fikban pubertas praecox alakul ki. A sveszt szindrma nhny hetes korban hnys s perifris keringsi
elgtelensg kpben jelentkezik. Egyszer virilizl forma esetn a kros virilizci ktves kortl vlik
feltnv (pubarche praecox, csontkor elreszaladsa). A nem klasszikus forma tnetei rendszerint a
pubertskorban jelentkeznek (hirsutismus, acne, a menstrucis ciklus zavara). A laboratriumi krismt a
magas szrum 17-hidroxiprogeszteron-koncentrci (klasszikus formban > 8000 ng/dl), valamint a vizeletben a
17-hidroxiprogeszteron metabolitok (pl. pregnantriol) fokozott rtse alapozza meg. Krjelz a > 1000 ng/dl
szrum 17-hidroxiprogeszteron-szint (reggel, basalis krlmnyek kztt, vagy ACTH adst kveten).
jszlttkori szrsre vrfolt 17-hidroxiprogeszteron meghatrozsa vgezhet. Kezels nlkl a betegsget a
nagy hallozs (sveszts, hypoglykaemia s hypotonia), alacsony vgs testmagassg, a serdls zavara,
infertilits, valamint nemi viselkedsi zavar jellemzi. A kezels alapja a glkokortikoid ptlsa, amit a sveszt
forma esetn mineralokortikoid adsval kell kiegsztennk. jszltt- s csecsemkorban a hydrocortison

349
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

adagja 1013 mg/m2 napi hrom rszre elosztva. Sveszt esetekben a fludrocortison napi adagja kezdetben 0,2
mg, majd nhny httel ksbb a napi adag 0,050,1 mg-ra cskkenthet konyhasptls mellett.
Stresszhelyzet, fertzs, lz, hnys, mtt esetn a glkokortikoid adagjnak tmeneti nvelse, illetve
parenteralis glkokortikoidkezels szksges. A kezelsre felnttkorban is szksg van, elhagysa nkben
cikluszavart s hirsutismust, frfiakban infertilitst okoz. Tartsan magas ACTH-szint esetn mellkvesetumor
alakulhat ki. Csaldtervezskor genetikai tancsads, illetve praenatalis diagnosztika is rendelkezsre ll.

11-hidroxilz-hiny. A veleszletett adrenalis hyperplasia hypertonival jr formja, amelyre a cskkent


glkokortikoidkpzs mellett a fokozott androgn s mineralokortikoid-termels jellemz. Az sszes
veleszletett adrenalis hyperplasia eset 35%-a. A 11-hidroxilz enzimet (P450c11) kdol gn (CYP11B1) a
8. kromoszma hossz karjn helyezkedik el. A betegsg kros virilizcit, pubertas praecoxot, hirsutismust,
low renin hypertonit s hypokalaemit okoz. Biokmiai jellemzje a magas szrum 11-dezoxikortizol (> 1000
ng/dl), 11-dezoxikortikoszteron s androsztendion koncentrci. Glkokortikoidptl kezelssel a kros
virilizci megllthat, a hypertonia s hypokalaemia rendezhet.

17-hidroxilz/17,20-liz hiny. A 11-hidroxilz-hinyhoz hasonlan hypertonival s hypokalaemival jr.


Elfordulsa ritka, az sszes veleszletett adrenalis hyperplasia eset < 1%-a. A 17-hidroxilz/17,20-liz
enzimet (P450c17) kdol gn (CYP17) a 10. kromoszma hossz karjn helyezkedik el. A gn mutcii
kvetkezmnyeknt kialakul enzimaktivits cskkense cskkent glkokortikoidkpzst, megnvekedett 11-
dezoxikortikoszteron- s kortikoszterontermelst, valamint cskkent androgn- s sztrognkpzst okoz.
46,XY kariotpus jszlttekben ni vagy bizonytalan kls nemi szervekkel jr; lenyokban elsdleges
amenorrhoet s szexulis infantilizmust okoz. Gyermekkorban low renin hypertonia s hypokalaemia alakul ki;
ezek a tnetek glkokortikoidptl kezelssel rendezhetk. A serdls megindtshoz nemihormon-ptls
szksges.

3-hidroxiszteroid dehidrogenz hiny. A cskkent glkokortikoidkpzs mellett jellemz a mineralokortikoid


elgtelen elvlasztsa. A 3-hidroxiszteroid dehidrogenz enzimet (3-HSD) kdol gn (HSD3B2) az 1.
kromoszma rvid karjn helyezkedik el. A gnmutcik ltal okozott enzimaktivits cskkense miatt a 5-
szteroidok fokozott, a 4-szteroidok cskkent mennyisgben kpzdnek. A 4-szteroidok cskkense fikban
elgtelen, 5-szteroidok fokozott kpzse lenyokban tlzott androgn hatst okoz. A klasszikus forma mindkt
nemben bizonytalan kls nemi szerveket, rszleges virilizcit, illetve feminizcit okoz s gyakran sveszts
is kialakul. A betegsg biokmiai jellemzje a szrum magas dehidroepiandroszteron szintje, valamint a
megnvekedett szrum 17-hidroxipregnenolon/17-hidroxiprogeszteron hnyados. Kezelsre glkokortikoid- s
mineralokortikoid-ksztmnyeket, valamint a serdls megindtshoz nemihormon-ptlst alkalmaznak.

Veleszletett lipoid adrenalis hyperplasia. A krkp jellemzje, hogy az sszes szteroidhormon kpzse
elgtelen. A betegsget a koleszterin intracellulris szlltsban szerepet jtsz steroidogenic acute regulatory
protein gn vagy a CYP11A gn mutcii okozzk. 46,XY kariotpus fi magzatokban nem alakul ki
intrauterin masculinisatio; szlets utn mindkt nemben slyos hypadrenia jelentkezik. A betegek
glkokortikoid-, mineralokortikoid- s nemihormon-ptlst ignyelnek.

4.2.5. Addison-kr
A mellkvesekreg szvetllomnynak pusztulsa kvetkeztben kialakul idlt mellkvesekreg-
elgtelensget, lerja utn Addison-krnak nevezik; szinonimaknt az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg
(elsdleges hypadrenia) elnevezst is hasznljk. Ritka betegsg. Incidencija felnttkorban kb. 5/milli/v,
prevalencija kb. 80/milli. Leggyakrabban fiatal s kzpkor felnttekben alakul ki; a n-frfi arny kb. 1:0,7.

Krok s kreredet. Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg az esetek dnt tbbsgben a


mellkvesekreg mindhrom znjnk cskkent mkdst okozza. Kialakulsban helyi krokok s
szisztms betegsgek egyarnt szerepet jtszhatnak (11.27. tblzat). Az sszes eset mintegy 90%-t ktfle
krok, autoimmun s tuberculoticus eredet mellkvesekreg folyamat (adrenalitis) vltja ki. Tuberculosis
krok esetn az Addison-kr tnetei legtbbszr tbb vvel vagy vtizeddel az elsdleges fertzs utn
fokozatosan alakulnak ki. Autoimmun eredet Addison-krban a mellkvesben lymphocyts beszrds,
fibrosis s a kregsejtek mennyisgnek cskkense mutathat ki. A betegekben mellkvese, vagy egyb
endokrin szerv ellenes antitestek lehetnek jelen. Az esetek mintegy 50%-ban autoimmun keredetre utal
egyb eltrsek is kimutathatk (autoimmun thyreoiditis, vitiligo, alopecia areata, coeliacia, mucocutan
candidiasis). Az esetek egy rszben az autoimmun eredet Addison-kr az n. autoimmun polyglandularis
szindrma rszjelensge, amelynek ktfle tpust klntik el. Az 1. tpus leggyakrabban 10 s 12 ves letkor
kztt jelentkezik. Autoszomlis recesszv rklds krkp, az autoimmun polyendocrinopathias candidiasis
ectodermalis dystrophia (APECED) szindrmnak is nevezik. A lymphocytk mkdst szablyoz

350
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

autoimmun regultor fehrjt kdol (AIRE) gn hibi okozzk (a gn 21q22.3 kromoszma rgiban
lokalizlt). Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensgen kvl gyakran hypoparathyreosis s mucocutan
candidiasis, ritkbban alopecia, idlt aktv hepatitis, anaemia perniciosa, hypogonadismus s autoimmun
pajzsmirigybetegsg fordulhat el. A 2. tpus 20 s 40 ves letkor kztt kezddik; az elsdleges
mellkvesekreg-elgtelensg mellett autoimmun pajzsmirigy betegsg (elsdleges hypothyreosis, struma,
Basedow-kr), inzulinfgg diabetes mellitus s ritkbban Sjgren-szindrma, myasthenia gravis,
thrombocytopaenis purpura, rheumatoid arthritis, antifoszfolipid szindrma, serositis, valamint anaemia
perniciosa alakulhat ki. Az esetek mintegy felben a betegsg csaldi halmozds; nhny esetben
autoszomlis dominns, ms esetekben polignes rkldst figyeltk meg. Az autoimmun
polyendocrinopathis szindrma 2. tpusban az Addison-kr kialakulsa szorosan sszefgg a humn leukocyta
antign (HLA) DR3 haplotpussal s a citotoxikus T-lymphocyta antign (CTLA-4) gnpolimorfizmussal.
Endmis terleteken egyb fertzsek, disszeminlt gombs fertzsek, histoplasmosis, blastomycosis,
coccidiomycosis, tripanosomiasis, illetve a leprs fertzs okozhat elsdleges mellkvesekreg-elgtelensget.
Syphilisben a mellkvesben spirochaetkat tartalmaz gummk alakulhatnak ki, amelyek mellkvese-
pusztulst vlthatnak ki. Szerzett immunhiny szindrmban (AIDS) cytomegalovirus, ritkbban egyb
fertzsek kapcsn mellkvesekreg-elgtelensget okoz necroticus adrenalitist szleltek. Gyakran azonban
trsul fertzsek nlkl fejldik ki a mellkvesekreg mkdsnek cskkense, ezrt a szerzett immunhiny
szindrmt mellkvesekreg-elgtelensg kialakulsra hajlamost betegsgnek tekintik. Felttelezik, hogy a
betegsg kortizolrezisztencit is okozhat; ms esetekben a kezelsre alkalmazott gygyszerek vlthatnak ki
elsdleges mellkvesekreg-elgtelensget (ketoconazol, rifampicin, suramin). Elsdleges mellkvesekreg-
elgtelensggel s neurolgiai tnetekkel jr az adrenoleukodystrophia s az adrenomyeloneuropathia. Mindkt
betegsg X-kromoszmhoz kttt, recesszv rklds. Az esetek tbbsgben fikban, illetve frfiakban
fordul el; gyakorisga 1:20 000. Az adrenoleukodystrophia gyermekkorban kezddik s gyors lefolyssal
demencit, vaksgot s tetraparesist okoz. Az adrenomyeloneuropathia serdlkor fikban vagy fiatal felntt
frfiakban jelentkezik s a neurolgiai tnetek (motoros s szenzoros perifris neuropathia, spasticus
paraparesis) ltalban lassabban haladnak elre. Mindkt betegsgformt a peroxisomkban zajl zsrsav-
oxidci zavara okozza; a nagyon hossz lnc teltett zsrsavak (very-long-chain saturated fatty acids)
koncentrcija megnvekszik, amelyek koleszterinszterek, illetve gangliozidok formjban a szvetekben
rakdnak le (agy, mellkvese, egyb szervek) s szervkrosodst vltanak ki. A betegsget okoz gn az Xq28
kromoszma rgiban helyezkedik el egy peroxisoma membrnfehrjt kdol hibs ALD
(adrenoleukodystrophia) gn. A veleszletett mellkvese-hypoplasia tbbfle tpust klntik el, amelyek
sporadikusan vagy autoszomlis recesszv, illetve X-kromoszmhoz kttt rkldssel fordulhatnak el. A
betegsg X-kromoszmhoz kttt formjt, az n. dosage-sensitive sex reversal adrenal hypoplasia congenital
gene (DAX 1 gn) krosodsa okozza.

3.27. tblzat - 11.27. tblzat. Elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg okai s relatv


gyakorisga

Ok Relatv gyakorisg (%)

Autoimmun adrenalitis 60

Egyb autoimmun endokrin betegsg nlkl

Polyglandularis autoimmun szindrma I. s II. tpus

Tuberculoticus adrenalitis 30

Egyb fertzsek 10

Disszeminlt gombs fertzsek

Syphilis

Szerzett immunhiny szindrma (AIDS)

Infiltrl folyamatok a mellkvesben

351
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Amyloidosis

Haemochromatosis

Sarcoidosis

Lymphoma

Daganatttt

Szteroid bioszintzist gtl gygyszerek

Ktoldali adrenalectomia

Ktoldali mellkvese-bevrzs,

haemorrhagias infarctus ritka

rkletes veleszletett betegsgek ritka

Veleszletett adrenalis hyperplasia

Veleszletett adrenalis hypoplasia

Adrenomyeloneuropathia, adrenoleukodystrophia

ACTH-rezisztencia

Klinikai tnetek. Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg klinikai tnetei (11.28. tblzat) leggyakrabban


lassan s fokozatosan alakulnak ki. Korai s tpusos tnet a gyengesg s a fradkonysg, amelyek este
kifejezettebbek. Slyos hyponatraemia esetn izomspasmus, st paraplegit utnz izomparalysis is kialakulhat.
Gyakori a fogys, valamint az emsztrendszeri tnetek (tvgytalansg, hnyinger, hnys, diarrhoea, hasi
fjdalom), amelyek a folyadk- s ntriumveszts kvetkeztben Addison-krzist vltanak ki. Jellegzetes tnet a
hyperpigmentatio (11.25. bra), amelyet az emelkedett ACTH-szint melanocytkat aktivl hatsa miatt a br
melatonintartalmnak nvekedse okoz. A pigmentci barnsszrke, generalizltan jelentkezik, azonban a
napfnynek, nyomsnak vagy traumnak kitett brterleteken klnsen feltn lehet. A krm, a krmgy s
a tenyrredk is hyperpigmentaltak. A szjnylkahtya buccalis terletn, az ajaknylkahrtyn, a gingivn, a
nyelven, a vaginn s a rectumon foltos vagy generalizlt hyperpigmentatio alakulhat ki; a mamilla, a brn
lv hegek, szeplk, naevusok s a haj szne is sttebb vlhat. A brn pigmenthinyos terletek is
kialakulhatnak, amelyek elssorban autoimmun eredet Addison-krban fordulnak el. Jellegzetes a br
szrazsga s a testszrzet cskkense. A glkokortikoidhiny korai tnete az orthostaticus hypotonia, a
szdls, a collapsushajlam s a hypoglykaemia. A betegek egy rszben anaemia s ritkn s-hsg lp fel.
Addison-kros nkben amenorrhea, korai menopauza jelentkezhet. Izom- s zleti fjdalom mellett a slyos
hyponatraemia rhabdomyolysist, mg a slyos hyperkalaemia neuromyopathis tetraplegit okozhat. Korai
tnetknt pszichs vltozsok s szemlyisgvltozs is kialakulhatnak.

3.28. tblzat - 11.28. tblzat. Elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg jellegzetes


klinikai tnetei

Tnet Gyakorisg (%)

Gyengesg, fradkonysg 100

Slyveszts 100

352
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Emsztrendszeri tnetek 95

hnys 85

hnyinger 80

hasi fjdalom 30

hasmens 25

Hyperpigmentatio 95

Hypotonia vagy orthostaticus hypotonia 90

Hypoglykaemia 50

Anaemia 40

S-hsg 20

Vitiligo 15

Izomfjdalom 15

zleti fjdalom 10

Libid cskkens (nkben) 10

Hnalj, szemremszrzet cskkens (nkben) 10

11.25. bra. Hyperpigmentatio Addison-krban

Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg kivlt oktl fggen egyb klinikai tnetek is jelen lehetnek (pl.
autoimmun eredet Addison-krban egyb endokrin s nem endokrin autoimmun betegsgek).

Akut elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg. Mindkt mellkvese heveny krosodsa kvetkeztben akut


elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg alakul ki. Leggyakoribb oka a mellkvesebevrzs (apoplexia),
amelynek kialakulsban rrendszeri krosods, illetve vrzses elhals jtszik szerepet. Gyermekekben
leggyakrabban meningococcus okozta sepsis (WaterhouseFriderichsen-szindrma), vagy egyb eredet sepsis
okozza (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Streptococcus haemolyticus). Felnttkorban
trauma, vralvadsgtl kezels, vrzkenysg, iatrogen rtalmak (mellkvesevnk katteres vizsglata), slyos
stresszhatssal jr betegsgek (septikaemia, kiterjedt gs, mtt, slyos szv- s rrendszeri s

353
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

vesebetegsgek) kapcsn alakulhat ki. A heveny mellkvesebevrzs keringsi shock s heveny hasi katasztrfa
tneteivel jr; gyakori a lz, a hnys, a mellkasi-, a hti- s a hasi fjdalom, valamint a tudatzavar.

Krisme. Addison-krra jellegzetes laboratriumi eltrs a hyponatraemia, valamint a hyperkalaemia. A


hyponatraemit dnten a vazopresszinelvlaszts fokozdsa, mg a hyperkalaemit elssorban az
aldoszteronkpzs cskkense okozza. A vese ntriumkonzervl s kliumot, illetve hidrogniont rt
kpessgnek cskkense miatt metabolikus acidosis, ntriumveszts, az extra- s intracellulris
folyadktrfogat cskkense, hypovolaemia s exsiccosis alakul ki. A vrnyoms s a perctrfogat cskkense
tovbb rontja a vese vrtramlst s extrarenalis azotaemia alakul ki. A betegek egy rszben hypercalcaemia
szlelhet, amelyhez ritkn hypercalciuria, polyuria s polydipsia trsulhat. Az homi vrcukor a normlis als
tartomnyban van (vagy ritkbban alacsony), a p. os glkzterhelsi grbe rendszerint lapos. A betegek
tbbsgben normocyts, normochrom anaemia, ritkn (anaemia perniciosa trsulsa esetn) macrocyts
anaemia fordul el. Az exsiccosis az anaemit elfedheti. Enyhe vagy kzepesen slyos eosinophilia s relatv
lymphocytosis is elfordulhat. Gyakran mutathatk ki EKG-eltrsek: a hyperkalaemia miatt cscsos T- s
alacsony P-hullm jelentkezik s a QRS-komplexum kiszlesedik. Ritkn pitvari vagy kamrai asystole s
intraventricularis blokk is elfordulhat.

Hormonvizsglatok. Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg krismjt minden esetben


hormonvizsglatokkal kell bizonytanunk. A basalis hormonvizsglatok kzl a reggeli rkban < 5 g/dl (<
140 nmol/l) plazmakortizol-koncentrci nagy valsznsggel altmasztja, mg = 20 g/dl (= 550 nmol/l)
biztonsggal kizrja az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg fennllst. Addison-krban a basalis plazma
ACTH-szintje legtbbszr igen magas (> 1000 pg/ml). Alacsony basalis plazmakortizol-koncentrci (< 5
g/dl) s magas plazma-ACTH-szint egyttes kimutatsa egyrtelmen elsdleges mellkvesekreg-
elgtelensget bizonyt. Bizonytalan esetben ACTH-teszt elvgzse javasolt. Elsdleges mellkvesekreg-
elgtelensgben ACTH alkalmazsa Addison-krzist vlthat ki, ezrt rvid hats, iv. ACTH ksztmny
(rvid ACTH-teszt) alkalmazsa ajnlott (a hypadrenis krzis megelzsre az ACTH adsval egy idben a
plazmakortizol meghatrozst nem zavar dexamethason adhat). A standard rvid ACTH-teszt sorn 250
g ACTH iv. adagolst kveten 30 s 60 perccel egszsges egynekben a plazmakortizol
cscskoncentrcija 20 g/dl ( 550 nmol/l). Elsdleges mellkvesekreg-elgtelensgben az alacsony
plazmakortizol-koncentrci ACTH-serkents hatsra nem, vagy alig nvekszik, mg rszleges elsdleges
mellkvesekreg-elgtelensg esetn 20 g/dl alatt marad. Elsdleges mellkvesekreg-elgtelensgben a
plazmarenin-aktivits rendszerint magas.

Radiolgiai kpalkot vizsglatok. Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg oknak tisztzshoz nyjthat


segtsget a mellkvese CT-vizsglata. Tuberculoticus eredet Addison-krban rendszerint a mellkvese
megnagyobbodsa, mg autoimmun krok esetn legtbbszr mellkvese-atrophia mutathat ki. Tuberculoticus
eredet mellett szl a mellkvese meszesedse. A CT-vizsglat fontos segtsget jelenthet daganattttek,
valamint a ktoldali mellkvesebevrzs krismjhez. Kezeletlen Addison-krban a kortikotrop sejtek
hyperplasija miatt a hypophysis gyakran megnagyobbodik. Ezekben az esetekben a hypophysis CT- vagy MRI-
vizsglatval hypophysisadenomt utnz elvltozs mutathat ki.

Egyb vizsglatok. Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg kroki krismjhez egyb vizsglatok


elvgzsre is szksg lehet. Tuberculoticus eredet Addison-kr gyanja esetn a tdben s a vesben
vizsglnunk kell aktv specifikus folyamat lehetsgt. Autoimmun adrenalitis kvetkezmnyeknt kialakul
elsdleges idlt mellkvesekreg-elgtelensgben a 21-hidroxilz ellenes antitestek kimutatsa a betegek
mintegy 80%-ban fontos adat a kreredet tisztzshoz. Autoimmun kreredet gyanja esetben a tbbi
endokrin mirigy lehetsges mkdsi zavart (leggyakrabban autoimmun pajzsmirigy-betegsg s diabetes
mellitus), valamint a nem endokrin szerveket rint autoimmun eltrsek lehetsges jelenltt is szmtsba kell
vennnk. Fiatal fik 15 ves letkor eltt kezdd Addison-krja esetn adrenoleukodystrophia s
adrenomyeloneuropathia lehetsgre is kell gondolnunk.

Elklnt krisme. Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg klinikai tneteinek egy rsze ms


betegsgekben is elfordulhat. A mellkvesekreg p mkdse mellett fokozott brpigmentci jelentkezhet
pldul uraemiban, idlt mjbetegsgekben, pellagrban, trpusi sprue-ban, neurofibromatosisban, egyes
nehzfm-mrgezsben, sztrogntartalm ksztmnyek vagy egyes citosztatikumok alkalmazsakor, valamint
terhessgben.

Kezels. Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg kezelsre glkokortikoid- s


mineralokortikoidksztmnyeket alkalmazunk (11.29. tblzat). A glkokortikoidksztmnyek kzl elsknt
ajnlott szer a hydrocortison tabletta, melyet 2 (vagy 3) rszre elosztva napi 2030 mg tlagos adagban
alkalmazunk (a plazmakortizol-koncentrci lettani napszaki ritmushoz igazodva, a napi adag nagyobb rszt

354
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

reggel, kisebb rszt kora dlutn adagoljuk). A hydrocortison rvid hatstartama miatt a reggeli bredskor a
plazma kortizolszintje nagyon alacsony, ezrt a hypadrenia tneteinek megelzsre az esti rkban hosszabb
hatstartam glkokortikoid (0,25 mg dexamethason) is adhat. Hydrocortison helyett cortison acetat tabletta is
alkalmazhat, amely a mjban alakul t biolgiailag aktv kortizoll. A prednisolon tabletta a hydrocortisonhoz
kpest hosszabb hatstartam, mineralokortikoid aktivitsa kisebb, tlagos napi adagja 57,5 mg.
Mineralokortikoid ptlsra fludrocortison tablettt alkalmazunk (napi adagja 0,10,2 mg, kt rszre elosztva).
Idskorban, illetve szv- s rrendszeri betegsgek esetn a fludrocortison adagot klns gondossggal kell
belltanunk. A glkokortikoid- s mineralokortikoidksztmnyek megfelel terpis adagjt a klinikai tnetek,
a szrum ntrium- s klium-, valamint a plazma ACTH-szint s plazmarenin-aktivits vizsglatval
ellenrizzk. Mellkvesekreg-elgtelensg s hypothyreosis egyttes elfordulsakor a mellkvesekreg
hormon ptlst a pajzsmirigyhormon-kezels eltt kell megkezdennk.

3.29. tblzat - 11.29. tblzat. Mellkvesekreg hormon ptlsra leggyakrabban


alkalmazott gygyszerek fbb jellemzi

Gygyszer Ekvivalens adag (mg) Glkokortikoid Mineralokortikoid


hatserssg

Rvid (< 8 ra)


hatstartam*

Hydrocortison 20 1 1

Cortison 25 0,8 0,8

Kzepes (1214 ra)


hatstartam*

Prednisolon 5 4 0,25

Methylprednisolon 4 5 < 0,01

Triamcinolon 4 5 < 0,01

Fludrocortison** 0 125,0

Hossz (> 48 ra)


hatstartam*

Betamethason 0,9 25 < 0,01

Dexamethason 0,75 30 < 0,01

* Biolgiai felezsi id alapjn.

** Mineralokortikoidptl kezelsre alkalmazzk (napi adag: 0,1-0,2 mg).

Addison-krzis. Addison-krzis akkor jelentkezik, ha a glkokortikoidok mennyisge lnyegesen kevesebb, mint


amennyire a szervezetnek aktulisan ignye van. A stressz minden esetben megnveli a glkokortikoid irnti
ignyt, ezrt stresszhelyzetben (heveny lzas betegsg, mtt, nagy fizikai terhels, trauma) krnikus
mellkvesekreg hormon ptlsban rszesl betegekben is kialakulhat, ha a nagyobb igny ellenre a
glkokortikoid adagja vltozatlan marad. Az Addison-krzis az idlt mellkvesekreg-elgtelensg els jele is
lehet; ilyen esetekben kialakulst a kortizol anyagcserjt fokoz gygyszerek (pl. pajzsmirigyhormon,
barbiturt, diphedan, rifampicin) is kivlthatjk. Addison-krzisre a slyos, elesett llapot jellemz. Tnetei a
hnys, a hasmens, a hasi fjdalom, a slyosbod exsiccosis, a szraz s hvs br, a szraz nyelv, az alacsony
vrnyoms, a szapora pulzus s az alacsony testhmrsklet. A hypoglykaemia miatt epilepsis grcs
jelentkezhet. A vizelet mennyisge cskken, slyosbod perifris keringsi elgtelensg, extrarenalis

355
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

azotaemia s veseelgtelensg alakulhat ki. Idben alkalmazott kezelsre az llapot visszafordthat. Az


Addison-krzis kezelsnek lnyege a glkokortikoid parenteralis ptlsa, a hypovolaemia megszntetse,
valamint az elektrolitzavar s a hypoglykaemia rendezse; ezeken kvl a krzist kivlt betegsg kezelsre is
szksg van. Glkokortikoid ptlsra hydrocortison infzit alkalmazunk (100 mg hydrocortison 500 ml 0,9%-
os ntrium-klorid infziban); az infzi bektse eltt tarts hats glkokortikoid iv. blus injekci is adhat
(25 mg prednisolon vagy 5 mg dexamethason). A hydrocortison infzit a kezels kezdetn 6 rnknt kell
adnunk (alkalmanknt 50100 mg hydrocortison), majd a beteg llapothoz igazod fokozatos dziscskkents
utn ltalban nhny nap mlva a kezels p. os glkokortikoid adsval folytathat. Nagy adag hydrocortison
(> 100 mg/nap) alkalmazsakor mineralokortikoid ptlsra nincs szksg; a hydrocortison adagjnak tovbbi
cskkentse utn azonban a kezelst fludrocortisonnal kell kiegsztennk (0,10,2 mg naponta). A
hypovolaemia rendezsre a kezels els napjn tlagosan 23 liter 0,9%-os ntrium-klorid infzi szksges
(amelyhez hypoglykaemia esetn glkzoldatot adhatunk). A kezels megkezdsekor kerlnnk kell a
kliumtartalm infzikat. Tneti kezelsknt szksg lehet az acidosis rendezsre; glkokortikoid- s
folyadkptlsra nem reagl hypotonia esetn plazma-expanderek vagy egyb ksztmnyek adsa is indokolt
lehet. Megelzsknt szles spektrum antibiotikum-kezels minden esetben javasolt. Idben felismert
Addison-krzis megfelel kezelssel ltalban rvid id alatt (2448 ra) rendezhet. Addison-kros beteg
mtti elksztsekor az Addison-krzis kezelshez hasonl adag parenteralis hydrocortison infzira van
szksg.

Krjslat. Az Addison-kr krjslata megfelelen belltott hormonptl kezelssel ltalban j. Az Addison-


krzistl eltekintve a betegsg a hallozst sem nveli (ritkn azonban az Addison-krt kivlt rossz krjslat
alapbetegsg rontja a beteg letkiltsait).

4.2.6. Hypoaldosteronismus
Addison-krban a hypoaldosteronismus a kortizolkpzs cskkensvel egytt fordul el, mg izollt
hypoaldosteronismusban az aldoszteronelvlaszts szelektv hinya a kortizoltermels krosodsa nlkl
fejldik ki. Jellegzetes tnete a rendszerint normlis vesemkds mellett kialakul hyperkalaemia
(szrumkliumszint > 6,0 mmol/l).

Szelektv elsdleges hypoaldosteronismust okoznak az aldoszteron bioszintzisnek rkletes zavarai, a zona


glomerulosa izollt szerzett mkdsi krosodsa, amelyek a RAS fokozott aktivitsval, azaz
hyperreninaemival jrnak.Az aldoszteronszekrcit szablyoz renin-angiotenzin rendszer cskkent aktivitsa,
azaz a hyporeninaemival jr megbetegedsek s llapotok msodlagos izollt hypoaldosteronismust okoznak.
Az izollt hypoaldosteronismusok kz soroljuk a mineralokortikoidok irnti cskkent rzkenysggel, azaz
mineralocorticoidrezisztencival jr pseudohypoaldosteronismus I. s II. tpusaknt szmon tartott
betegsgeket s llapotokat, amelyeket a 11.30. tblzat foglal ssze. Prevalencijuk s incidencijuk nem
ismert, viszonylag ritkk, leggyakoribb a diabetes mellitushoz trsul hyporeninaemis hypoaldosteronismus.

3.30. tblzat - 11.30. tblzat. Az izollt hypoaldosteronismusok tpusai

Elsdleges izollt hypoaldosteronismus (hyperreninaemival)

rkletes forma: CYP11B2 gn mutcik (aldoszteron szintz enzim hiny)

CMO I (18-hidroxilz) hiny

CMO II (18-oxidz) hiny

Szerzett forma

Betegsgek:

sepsis

cardiogen shock

autoimmun betegsgek

szerzett immunhiny szindrma (AIDS)

356
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

haemochromatosis

mellkvesekreg-carcinoma

Gygyszerek:

heparin

kalciumcsatorna-blokkolk

rifampicin

dopaminagonistk

spironolactonok

Msodlagos izollt hypoaldosteronismus (hyporeninaemival)

Betegsgek:

interstitialis nephritis

diabetes mellitus

szisztms lupus erythematosus

myeloma multiplex

veseamyloidosis

monoclonalis gammopathia M

szerzett immunhiny szindrma (cytomegalovirus)

autonm idegrendszer zavara

aldoszterontermel adenoma eltvoltsa utn

Gygyszerek:

bta-adrenerg blokkolk

prosztaglandinszintzis-gtlk

angiotenzinkonvertl enzim gtlk

angiotenzin II jelfog antagonistk*

cklosporin A

tacrolimus

mitomycin C

Mineralokortikoidrezisztencia

Pseudohypoaldosteronismus I. tpus (klasszikus forma) hyperreninaemival**

rkletes forma

Szerzett forma

357
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

koraszlttek

obstructis uropathia

heveny pyelonephritis

vesetltets

blresectio

Pseudohypoaldosteronismus II. tpus (Gordon-szindrma) hyporeninaemival

rkletes forma

* A renin szint magas (hatstalan).

** Az aldoszteronszint magas (hatstalan).

Elsdleges izollt hypoaldosteronismus

A veleszletett szelektv hypoaldosteronismus (CYP11B2 gn hiny) ritka, autoszomlis recesszv rklds


betegsg. A CYP11B2 gn I. tpus hinya a 18-hidroxilz, a gn II. tpus hinya a 18-oxidz aktivits
cskkenst okozza (CMO I. s II. hiny); I. tpus hinyban a plazma 18-hidroxikortikoszteron s
aldoszteronkoncentrci, mg II. tpus hinyban elssorban az aldoszteronszint cskken. Mindkt formban az
alacsony plazmaaldoszteron-szinttel egytt jr hyponatraemia nveli a plazmarenin-aktivitst. A klinikai
tnetek a szlets utn kb. 1 httel kezddnek; hnys, slyos dehydratio, exsiccosis, kamrai arrhythmia
jelentkezik, a nvekeds visszamarad. A biokmiai tnetek kzl jellegzetes a hyponatraemia, az extrarenalis
azotaemia, a hyperkalaemia s a metabolikus acidosis. Az enzimhiny rszleges formi csak a ksbbi
gyermekkorban, esetleg felnttkorban jelentkeznek s enyhbb tneteket okoznak, br a jellegzetes
hormoneltrsek lethossziglan fennmaradnak. A kezels mineralokortikoidksztmny (fludrocortison) adsa,
valamint ntrium- s folyadkptls, amely az letkor elrehaladsval cskkenthet.

Az elsdleges izollt hypoaldosteronismus szerzett formja szmos betegsgben s tbbfle gygyszer


alkalmazsakor kialakulhat (11.30. tblzat). Jellemzi az alacsony (sok esetben mrhetetlenl alacsony)
plazmaaldoszteron-szint, magas plazmarenin-aktivits, mrskelt hyperkalaemia, metabolikus acidosis,
hyponatraemia, orthostaticus hypotonia s az izomgyengesg. Kezelsre mineralokortikoidot (fludrocortison)
kell adnunk s rendeznnk kell a hyperkalaemit.

Msodlagos izollt hypoaldosteronismus

Msodlagos izollt hypoaldosteronismus a hyporeninaemia kvetkezmnyeknt alakul ki. A juxtaglomerularis


rendszer krosodsa mellett a prorenin reninn talakulsnak a zavara is fennll veseelgtelensgben s
diabetes mellitusban szenved betegekben. A szimpatikus idegrendszer cskkent aktivitsa, a vese
prosztaglandinkpzsnek cskkense, tarts hypernatraemia s hypervolaemia, idlt vesebetegsg, valamint
gygyszerek is okozhatjk. Kialakulsban hajlamost tnyez a diabetes mellitus kvetkezmnyeknt
kifejld szimpatikus idegrendszer aktivitsnak cskkense s a szimpatikus idegrendszer aktivitst
cskkent gygyszerek. Vezet tnete a hyperkalaemia; ismeretlen okbl hyperkalaemis betegek 5070%-ban
hyporeninaemis hypoaldosteronismus mutathat ki. A hyperkalaemia slyossgtl fggen izomgyengesg,
izomparesis, szvritmuszavar, illetve asystolia alakulhat ki. A renalis ammniakpzs, a hidrognion-szekrci
s a bikarbontreabszorpci cskkensnek kvetkezmnyeknt distalis tubularis acidosis alakul ki. A
hyperkalaemis acidosis slyossga nem arnyos a veseelgtelensg mrtkvel. A krisme az alacsony s a
posturalis teszt s/vagy diuretikum adsa sorn nem serkent plazmarenin-aktivits s plazma
aldoszteronkoncentrcijnak kimutatsn alapul. A kezels a ksr betegsgektl s a hyperkalaemia
slyossgtl fgg. Enyhe hyperkalaemia esetn a kliumbevitel cskkentse is elgsges lehet (4050
mmol/nap). Hypertonis, szvelgtelensgben szenved ids betegekben hgyhajt (chlortalidon,
hydrochlorothiazid, furosemid) adsa javasolt. Slyos esetekben mineralokortikoid (napi 0,10,2 mg
fludrocortison) adsa szksges. letveszlyes hyperkalaemia, illetve veseelgtelensg esetn haemodialysis
indokolt.

Mineralokortikoid-rezisztencia

358
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Pseudohypoaldosteronismus (PHA) I. tpus (klasszikus tpus). Ritka betegsg. jszltt- vagy csecsemkorban
az autoszomlis recesszv rklds formban mr a szletst kvet msodik hten jelentkezhetnek a sveszt
szindrma klinikai tnetei (hnys, dehydratio, slygyarapods elmaradsa). Jellegzetes biokmiai tnetei a
hypotonia, a hyperkalaemia, a hyponatraemia, a renalis sveszts, a hyperchloraemis metabolikus acidosis,
valamint a magas plazmaaldoszteron-koncentrci s -reninaktivits. A betegsg rkletes (autoszomlis
dominns rklsmenettel), sporadikus, valamint egyb betegsgekhez (obstruktv uropathia, heveny
pyelonephritis, vesetltets, kiterjedt blresectio) trsul formi ismertek. Ezekben az llapotokban a
mineralokortikoid-rezisztencia tbbnyire tmeneti. Az autoszomlis dominns rklds formban csak a
vesetubulusokban, mg a slyosabb, recesszv rklds formban a vesetubulusokon kvl a nyl- s verejtk-
mirigyekben, valamint a colon nylkahrtyjban is aldoszteronrezisztencia alakul ki. Autoszomlis recesszv
rklds esetekben az amiloridra rzkeny ntriumcsatorna -alegysget kdol gnen, ms esetekben a
ntriumcsatorna - vagy -alegysget kdol gnen mutattak ki mutcit, amely a kros mkdsrt felels.

A krismt a plazma nvekedett aldoszteronkoncentrcija, valamint a fludrocortisonkezels hatstalansga


erstheti meg.

A kezels lnyege a ntrium-klorid ptlsa; rszleges mineralokortikoid-rezisztencia esetn nagy adag


fludrocortison is hatsos lehet. A kor elrehaladtval a klinikai tnetek spontn javulhatnak, azonban a magas
plazmaaldoszteron-koncentrci a ksbbi letkorban sem rendezdik.

Pseudohypoaldosteronismus II. tpus (Gordon-szindrma). Autoszomlis dominns rklds krkp. A


plazma aldoszteronszintje tbbnyire cskkent, ezrt a pseudohypoaldosteronismus elnevezs megtveszt.
Jellegzetes tnete a distalis tubulusokban a kloridreabszorpci fokozdsa (klorid shunt), amelynek
kvetkezmnyeknt cskken a potencilgrdiens, cskken a klium- s a hidrognion-szekrci, hyperkalaemia
s hyperchloraemis acidosis alakul ki, a ntriumreabszorpci fokozdik, az extracellulris trfogat nvekszik.
Mindezek kvetkezmnyeknt hypertonia alakul ki, a plazmarenin-aktivits visszaszorul, azaz a renin aktivits
s az aldoszteronkoncentrci is cskken. A betegsg csaldi halmozds; a tnetek a ksi gyermek- vagy
felnttkorban jelentkeznek. A betegsg genetikai httereknt a szerin-treonin-kinz csaldba tartoz WNK4
kinz gn zavart mutattk ki.

A krismt mineralokortikoid adagolsakor a normlishoz kpest alacsony kliumrts tmaszthatja al.

Kezelsre kevs ntriumot tartalmaz trend mellett hgyhajtk alkalmazhatk. A hyperkalaemia rendezse a
klorid shunt gtlsn keresztl mrskli a hyperchloraemis acidosist, a hypervolaemit, valamint a
hypertonit.

4.2.7. Hormontltermelssel nem jr mellkvese-daganatok


A radiolgiai kpalkot vizsglatok elterjedse ta szmotteven megnvekedett azoknak a mellkvese-
daganatoknak a szma, amelyekhez nem trsulnak klasszikus hiperfunkcis krkpek; ezek a
hormontltermelssel nem jr mellkvese-daganatok. Tbbsgket egyb okbl vgzett hasi ultrahang- vagy
CT-vizsglattal ismerik fel; erre a krlmnyre utal a szinonimaknt hasznlt vletlenszeren felfedezett
mellkvese-daganat elnevezs.

Incidencia. A vletlenszeren felfedezett mellkvese-adenomk gyakorisga CT-vizsglatra alapozott klinikai


felmrsek szerint 0,354,36%, krbonctani adatok szerint tlagosan kb. 7%. Elfordulsuk 30 vesnl
fiatalabbakban ritka, 5070 ves letkor kztt gyakorisguk nvekszik, 70 vnl idsebbekben elrheti az 1,7
15,5%-ot. Nkben gyakrabban fordulnak el, mint frfiakban. Gyakrabban fordulnak el diabetes mellitusban,
elhzsban, hypertoniban, valamint veleszletett adrenogenitlis szindrmban szenved betegekben. Az esetek
1116%-ban az elvltozs ktoldali.

Krok. A vletlenszeren felfedezett mellkvese-daganatok kb. 85%-a jindulat kreg-adenoma. A rgebbi


felttelezsek kialakulsukat helyi okokkal hoztk sszefggsbe (a kerings helyi zavara miatt, vagy a
mellkvesekregben lv nvekedsi tnyez hatsra hyperplasis nodulusok alakulhatnak ki, amelyekbl
adenoma kpzdhet). jabb vizsglatok genetikai elvltozsok szerept valsznstik, br a daganatok gyakori
kialakulst magyarz genetikai eltrst eddig csak a daganatok viszonylag kis hnyadban sikerlt
bizonytani. A vizsglatok szerint az egyoldali s ktoldali hormonlisan inaktv jindulat kregadenomk 15
20%-t a 21-hidroxilz gn csrasejtes mutcii okozzk.

A vletlenszeren felfedezett mellkvese-daganatok kb. 15%-t nem mellkvesekreg eredet jindulat


daganatok, elsdleges vagy ttti rosszindulat daganatok, illetve daganatokat utnz elvltozsok teszik ki. Az

359
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

sszes eset mintegy 3%-t kitev mellkvesekreg-carcinoma esetn a malignits egyik legfontosabb klinikai
jelzje a daganat mrete. A jindulat kregadenomk mrete rendszerint < 3 cm, mg a rosszindulatak
legtbbszr > 6 cm (azonban 1 cm tmrj mellkvesekreg-carcinoma is elfordulhat). Az elsdleges
mellkvesekreg-carcinomhoz kpest viszonylag gyakrabban fordul el daganatttt (a td-, az eml- s a
vesecarcinomk adnak leggyakrabban ttteket a mellkvesben). A vletlenszer felismers ellenre
viszonylag gyakori a phaeochromocytoma. A ritkbban elfordul daganatokat s daganatot utnz egyb
elvltozsokat a 11.31. tblzat mutatja.

3.31. tblzat - 11.31. tblzat. Trfoglal folyamatok a mellkvesben

Szveti eredet Jindulat Rosszindulat

Mellkvesekreg Adenoma Carcinoma (elsdleges, ttt)

Nodularis hyperplasia Carcinosarcoma

Malignus phaeochromocytoma

Ganglioneuroblastoma

Malignus neurofibroma

Malignus schwannoma

Angiosarcoma

Leiomyosarcoma

Teratocarcinoma

Lymphoma (elsdleges)

Tumor ttt

Mellkvesevel Phaeochromocytoma

Ganglioneuroma

Egyb Neurofibroma

Schwannoma

Haemangioma

Leiomyoma

Teratoma

Hamartoma

Xanthoma

Cysta

Amyloidosis

Lipoma

Myelolipoma

Bevrzs, haematoma

360
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Fertzsek

Tuberculosis

Histoplasmosis

Blastomycosis

Cryptococcosis

Echinococcosis

Pyogen tlyog

Krnyez szvetek trfoglal rkplet (aneurysma) Malignus rdaganatok


folyamatai
Haemangioma Td, vese, eml, hasnylmirigy,
blrendszer s egyb szervek
Cystk malignus daganatainak tttei

Vese, lp, hasnylmirigy, mj,


blrendszer s egyb szervek
jindulat daganatai

Klinikai tnetek. A vletlenszeren felismert mellkvese-daganatok esetben a hormontltermels klasszikus


klinikai tnetei hinyoznak, azonban a betegek egy rszben a krtrtnet vagy a fiziklis vizsglat endokrin
betegsgre utal eltrsek gyanjt vetheti fel. A hypertonia s az elhzs fokozott glkokortikoidkpzsre
utalhat. Paroxismalis fejfjs, palpitatio s cardialis eltrsek tnetszegny phaeochromocytomt jelezhetnek.
Malignits gyanjt vethetik fel a nagymret rosszindulat daganatok ltal okozott hasi vagy hti fjdalom,
hasi knyelmetlensgrzs, als vgtag vns thrombosisa, valamint a lz s a fogys. Traums krelzmny,
mtt, vagy antikoagulns kezels esetn mellkvesebevrzs lehetsge merlhet fel.

Krisme. A hormontltermels klasszikus klinikai tneteinek hinya ellenre a betegek egy rszben a
vletlenszeren felfedezett mellkvese-daganat fokozott hormontermelse bizonythat. Ezeknek az eseteknek a
felismerse azrt fontos, mert a kortizol-, mineralokortikoid-, androgn- vagy katecholamin-tltermels
egyrtelmen kros hatsai miatt a hormontltermels megszntetsre mtt javasolt. Ezrt a
hormonvizsglatok a vletlenszeren felfedezett mellkvesedaganatok esetn sem nlklzhetek. A
hormonvizsglatok ezenkvl lehetv teszik a mellkvesekreg daganatos pusztulsa kvetkeztben kialakul
hypadrenia kimutatst, st segthetik a malignits felismerst is.

Vletlenszeren felismert daganat esetn tpusos klinikai tnetek hinyban is minden esetben gondolnunk kell
phaeochromocytoma lehetsgre, ezrt katecholamin- (metanephrin, katecholamin metabolit) vizsglat minden
esetben indokolt. Normlis katecholamin (katecholamin metabolit) -rtkek azonban nem minden esetben zrjk
ki phaeochromocytoma lehetsgt, ezrt indokolt esetben a phaeochromocytoma krismlyben alkalmazott
egyb vizsglatokra is szksg lehet. Vletlenszeren felfedezett mellkvese-daganat esetn a
phaeochromocytoma valsznsge 315%.

A phaeochromocytomnl ritkbban, a vletlenszeren felfedezett mellkvese-daganatok 12%-ban Cushing-


szindrma, 15%-ban elsdleges aldosteronismus, mg ezeknl lnyegesen ritkbban androgntermel
mellkvese-daganat fordul el (11.32. tblzat). A kortizol fokozott termelsre utal a normlis basalis
kortizolszint ellenre a szabad, biolgiailag aktv kortizol mennyisgnek a nvekedse a vizeletben vagy a
nylban, a kortizol napszaki ritmusnak hinya, a dexamethasonnal nem visszatarthat plazmakortizol-szint,
valamint az alacsony plazma-ACTH s dehidroepiandroszteron-szulft koncentrci. Az osteoporosis, valamint
az oszteokalcin szrumszintjnek cskkense szintn a glkokortikoid aktivits nvekedst jelezheti.
Ugyanerre utalhat a a kortizolt hypersecretl adenoma eltvoltst kvet tmeneti hypadrenia is az p
mellkvese kortizoltermelsnek visszaszortsa miatt. Mineralokortikoid tltermelst jelezheti a hypertonia, a
hypokalaemia, az alacsony plazmarenin-aktivits s a plazma megnvekedett aldoszteronkoncentrcija. Ha az
emltett hormonvizsglatok eredmnye kros, akkor az adenoms betegek kivizsglst a megfelel klasszikus
krkp algoritmusa szerint kell folytatnunk.

361
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

3.32. tblzat - 11.32. tblzat. Vletlenszeren felismert mellkvese-daganatokhoz


trsul endokrin szindrmk gyakorisga

Szindrma Gyakorisg (%)

Cushing-szindrma 12

Szubklinikus Cushing-szindrma 518

Mineralokortikoid-tltermels 15

Androgn- vagy sztrogntltermels ritka

Phaeochromocytoma 315

Mellkvesekreg-elgtelensg* 812

* A daganat mtti eltvoltsa utn.

A betegek tovbbi 518%-ban hormonvizsglatokkal szubklinikus Cushing-szindrma mutathat ki, amely


egyes felttelezsek szerint idvel valdi Cushing-szindrmv alakulhat. A szubklinikus Cushing-szindrma
termszetes krlefolysa azonban ma sem tekinthet egyrtelmen tisztzottnak s ma mg a mtti javallatban
sincs ltalnosan elfogadott llspont.

A hormontltermels lehetsgnek vizsglata mellett a krisme msik fontos feladata a malignits


lehetsgnek tisztzsa. A legfontosabb klinikai tmpont a mellkvese-daganat mrete: a jindulat daganatok
kisebb (legtbbszr < 3 cm), a rosszindulat daganatok nagyobb mretek (legtbbszr > 6 cm). CT-vizsglattal
a jindulat mellkvesekreg-adenomk homogn, mg a rosszindulat daganatok heterogn szerkezetek s
szablytalan alakak. A CT-vizsglat sorn a daganat denzitsnak vizsglata klnsen fontos segtsget
nyjthat: a nagy zsrtartalom miatt a jindulat mellkvesekreg-adenomk tlagos denzitsa 10 Hounsfield-
egysg (HU), mg az egyb daganatok >30 HU. Az esetek dnt tbbsgben 10 HU alatti denzits jindulat
adenomt jelez magas lipidtartalmuk kvetkeztben, a lipomk 30 alatti, mg a cystk igen alacsony, vz
denzits HU-rtket mutatnak. Az n. kontrasztanyag-kimossi mdszerek is hasznos segtsget jelenthetnek,
de kivitelezsk bonyolult, ezrt kevsb terjedtek el. MRI-vizsglattal a T2 slyozott felvteleken a jindulat
mellkvesekreg-adenomk jelintenzitsa (hypo- vagy izointenzv a mjhoz viszonytva) a mellkvesekreg
elsdleges carcinomihoz (hyperintensiv a mjhoz viszonytva) kpest ltalban alacsonyabb, azonban a kett
kztt gyakori az tfeds. A benignus s malignus daganatok elklntsben a gadolnium kontrasztanyaggal
vgzett vizsglatok sem bizonyultak lnyegesen megbzhatbbnak. Lnyeges elrelpst jelent az n. chemical
shift MRI-mdszer kifejlesztse; a vizsglat pontossga hasonl a denzits mrsre alapozott CT
pontossghoz. A 18-F-fluoro-dezoxi-glkzzal vgzett PET/CT-vizsglat onkolgiai betegekben pontos
mdszernek bizonyult a j- s rosszindulat mellkvese-elvltozsok elklntsre, de alkalmazsrl mg
kevs a tapasztalat. Az izotppal jellt koleszterin-szcintigrfia (131I-, vagy 125I-6-jodometil-19-
norkoleszterin, illetve 75szeln-metil-koleszterin) tovbbi segtsget jelenthet a benignus mellkvesekreg
adenomk s egyb laesik elklntsre; elbbi esetben a daganattal megegyez oldalon, mg carcinomk
(elsdleges vagy ttti), vagy a mellkvest krost elvltozsok esetn az ellenkez, azaz az p, a nem
tumoros mellkvese oldalon mutathat ki izotpdsuls. Hypertonis betegekben discordans iztp-koleszterin
felvtel esetn l3lI-metajdbenzilguanidin ((l3lI-MIBG) szcintigrfia elvgzse javasolt, amely
phaeochromocytomban a mellkvese-daganat oldaln, azaz concordans izotpdsulst mutat, br lnegatv
esetek is elfordulhatnak. A benignus s malignus mellkvese-daganatok elklntsre a percutan aspircis
vkonyt-biopszia nem bizonyult kellen megbzhatnak, ezrt napjaikban ritkn alkalmazzk (kizrlag
onkolgiai betegekben mellkvesettt gyanja esetn). Phaeochromocytoma gyanja esetn biopszia nem
javasolt.

Kezels. Malignitsra nem gyans s hormontltermels klinikai s biokmiai tneteivel nem jr esetekben
nem szksges mtti beavatkozs, azonban a betegek tarts ellenrzst ignyelnek. Az adenoma felfedezse
utn 6, 12, majd 24 hnappal ultrahang-, illetve szksg esetn CT-vizsglatot kell vgeznnk; ugyanilyen
idkznknt a klinikai s a legalapvetbb biokmiai tneteket is ellenriznnk kell. A ksbbiekben 2 vente,
majd mg ritkbban szksges a betegek ellenrzse panaszmentessg esetn. Mtt indokolt, ha a daganat

362
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

mrete > 34 cm, ha nvekszik, vagy ha hormontltermels mutathat ki. A kpalkot vizsglatokkal malignits
gyanjt kelt daganatok, valamint a nma phaeochromocytomk is mtti megoldst ignyelnek
(laparoszkpos, illetve a mrettl s a malignits gyanjtl fggen laparotomis adrenalectomia). Ltszlag
nem hiperfunkcis mellkvesekreg-adenoma eltvoltsa utn ritkn hypadrenia alakulhat ki a nem daganatos
mellkvesekreg atrophija miatt. A mellkvese-terime eltvoltst a patolgiai lelettl fgg, malignits
esetn onkolgiai kezelsnek kell kvetnie.

4.2.8. Mellkvesekreg-carcinoma
Incidencia, krok s krtan. Elfordulsa ritka, becslt gyakorisga 12/1 milli lakos vente. letkori
megoszlsa szerint gyermekkorban leggyakrabban a 10. letv eltt, felnttekben a 4. s 5. letvtizedben fordul
el. Nkben valamivel gyakoribb, mint frfiakban.

A mellkvese-carcinoma ritkn rkletes tumor szindrma rszjelensge is lehet. A BeckwithWiedemann-


szindrma jszlttkori macrosomival, gigantismussal, hasfali hinnyal, visceromegalival,
hemihypertrophival, jszlttkori hypoglykaemival s daganatok gyakori kialakulsval jr
(mellkvesekreg-carcinoma, Wilms-tumor a vesben, neuroblastoma, hepatoblastoma, rhabdomyosarcoma). A
betegsget az IGF-II, H19 s p57/KIP2 gneket tartalmaz 11p15 kromoszma rgi alllkettzdse (vagy
imprinting zavara) okozza, amely az IGF-II gn fokozott kifejezdst vltja ki. A LiFraumeni-szindrma
klnbz daganatok csaldon belli gyakori elfordulsval jr; a daganatok gyermekkorban vagy fiatal
felnttkorban alakulnak ki (emlcarcinoma, lgyrsz-sarcoma, agytumor, osteosarcoma, leukaemia s
mellkvesekreg-carcinoma). A szindrmt a p53 gn tumorszuppresszor mkdsnek elvesztse okozza.

A sporadikus mellkvesekreg-carcinomk kialakulsa nagyrszt tisztzatlan. Egy rszkben a 2, 11p, 13q s


17p kromoszmkon mutattak ki alllvesztst. Nhny daganatban a 11p15 kromoszma rgiban
alllkettzdst mutattak ki, ami az inzulinszer nvekedsi tnyez II fokozott kifejezdse rvn serkentheti a
daganat prolifercijt. A 17p13 kromoszma rgiban tallhat p53 tumorszuppresszor gnen alllveszts s
funkcivesztssel jr pontmutci egyarnt elfordulhat. Az IGF II, p53, ACTH jelfog gn mutcii azonban
nemcsak a mellkvesekreg carcinomiban, hanem az adenomk egy rszben is kimutathatk. Az jabb
vizsglatok szerint a bta-catenin- gen (CTNNB1) szomatikus mutcija a leggyakoribb mind a
mellkvesekreg-adenomk, mind a mellkvesekreg-carcinomk tbbszrs genetikai zavaraiban.

A mellkvesekreg-carcinomk tbbsge a felismerskor jelents mret (> 6 cm), tlagos slyuk 5001200 g.
Ritkn kismret mellkvesekreg-carcinoma is elfordulhat, st tttet is adhat. A nagymretek alakja
gyakran szablytalan, nodularis szerkezet. Sznk narancssrgtl a barnig klnbz rnyalat lehet,
llomnyukban gyakori a vrzs, a necrosis s a mikromeszeseds. A daganatot alkot sejtek rendszerint
lipidszegnyek. A mellkvesekreg-carcinoma s a benignus adenoma elklntse esetenknt a szvettani kp
alapjn sem egyszer. Carcinoma mellett szl a mitzisok nagy szma, a sejtmag pleomorfizmusa, az atypia s a
hyperchromasia, az aneuploid sejtek jelenlte s a tokinvzi.

Klinikai tnetek. A mellkvesekreg-carcinomk csaknem 50%-a nem jr klinikailag jelents


hormontltermelssel; ezekben az esetekben a helyi tnetek (hasi vagy hti fjdalom), illetve ltalnos tnetek
(fogys, lz) llhatnak a klinikai kp elterben. A daganat gyakran jelents mrete miatt a betegek mintegy
felben a daganat a has vizsglatakor tapinthat s 3040%-ukban a felismerskor tttek mutathatk ki
(paraaorticus nyirokcsomk, td, mj s ritkn csont). A hormontermel mellkvesekreg-carcinomk
leggyakrabban androgneket termelnek, de az androgneken kvl a kortizol s mineralokortikoid hormonok
tltermelse sem ritka. Kivtelesen ritka esetekben feminizci is elfordulhat. A hormontltermels tpusnak
megfelel klinikai tnetek (hyperandrogenismus, Cushing-szindrma, hypertonia s slyos hypokalaemia)
ltalban hirtelen alakulnak ki, slyosak s gyorsan rosszabbodnak. A gyermekkorban jelentkez
mellkvesekreg-carcinoma leggyakrabban virilizcit okoz.

Krisme. A hormontermel mellkvesekreg-carcinomkra autonm, rendszertelen hormontermels jellemz. A


kortizol s az androgn hormonok tltermelse mellett a mineralokortikoid hormonok (kortikoszteron, 11-
dezoxikortikoszteron) s a biolgiailag inaktv szteroidhormon-elanyagok (pregnenolon, progeszteron, 17-
hidroxipregnenolon, 17-hidroxiprogeszteron) fokozott kpzse is gyakran kimutathat. A plazma nagy
dehidroepiandroszteron-szulft koncentrcijt malignitst jelznek tartjk, de a mellkvesekreg-carcinomk
egy rsze normlis, st alacsony dehidroepiandroszteron-szulft szintjvel jrhat. Mineralokortikoid
tltermelsvel jr esetekben a kortikoszteron s 11-dezoxikortikoszteron-kpzs nvekedse mellett az
aldoszterontermels rendszerint cskkent.

363
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A krismzsben alkalmazhat radiolgiai kpalkot vizsglatok kzl az ultrahangvizsglat sorn malignitst


jelezhet a daganat nagy mrete, heterogn echogenitsa, az echogen szegly, a vena cava thrombosisa, illetve a
daganatinvzi, a megnagyobbodott retroperitonealis nyirokcsomk, valamint a krnyez szervek (vese)
helyzetnek megvltozsa. A sznes Doppler-ultrahang alkalmas lehet a neovascularisatio kimutatsra is. CT-
vizsglattal a mellkvesekreg-carcinoma alakja tbbnyire szablytalan, szerkezete inhomogn, centrlis
necroticus, haemorrhagis, illetve meszesedett terleteket is tartalmaz s zsrtartalma rendszerint cskkent. A
daganat denzitsa a lgy rszekhez hasonl s kontrasztanyag adsa utn jelentsen fokozdhat. MRI-
vizsglattal a mellkvesekreg-carcinoma jellegzetesen inhomogn szerkezet s a T1 slyozott felvteleken a
mjhoz viszonytva hipointenzv, mg a T2 slyozott felvteleken hiperintenzv kpletknt brzoldik. A l8F-
fluoro-2-dezoxiglukz pozitronemisszis tomogrfia (F-l8 FDG PET/CT) j mdszer a mellkvesetumorok
krismjben is, a mellkvesekreg-carcinomk s tttek helynek megllaptst segti a fokozott metabolikus
aktivitsukat jelz izotpdsuls. Specifikus jellanyagok alkalmazsval e mdszer fajlagos rzkenysge s
pontossga jelentsen nvelhet, alkalmazsa a krismben rvidesen szlesebb krben vrhat. Az izotppal
jellt koleszterin-szcintigrfia mellkvesekreg-carcinoma esetn legtbbszr discordans izotpfelvtelt mutat
(a daganattal ellenkez oldalon izotpdsuls), de hormontermel mellkvesekreg-carcinomk esetn
concordans izotpfelvtel is elfordulhat (a daganattal megegyez oldalon izotpdsuls). A percutan aspircis
vkonyt-biopszia legtbbszr nem teszi lehetv a jindulat adenoma s a mellkvesekreg-carcinoma biztos
elklntst, azonban onkolgiai betegekben segtsget jelenthet a mellkvesettt elklntsben.

Kezels. Mellkvesekreg-carcinoma esetn mtt javasolt (transabdominalis vagy thoracoabdominalis a tok


srlsnek, illetve a daganatszrds kockzatnak a megelzsre) mg azokban az esetekben is, amikor a
daganat teljes eltvoltsa nem lehetsges (a rszleges daganateltvolts nvelheti a mttet kvet gygyszeres
kezels hatsossgt). Mellkvesekreg-carcinoms betegekben a mellkvesemtt utn mitotan (o,p-DDD)
kezelst kell alkalmaznunk. Szteroid-bioszintzist gtl hatsa mellett cytolyticus (adrenolyticus) hatsa is van;
daganatresiduum esetn regresszit vlthat ki (a betegek 1438%-ban), illetve ksleltetheti a mtt utni
recidivk s tttek kialakulst. Az optimlis hats elrshez a napi adagot 2 grammrl fokozatosan napi 68
grammra kell nvelnnk (a szrum mitotnkoncentrcijnak [1420 mg/l] meghatrozsa segtheti az optimlis
adag belltst). Az optimlis hatshoz szksges adagban gyakran okoz mellkhatst (emsztrendszeri,
kzponti idegrendszeri mellkhatsok s brtnetek). Az tlagos tllsi id a kezels megkezdse utn
ltalban nhny v, de 415 ves tnetmentessgrl is beszmoltak. A kezels alatt a szteroid-bioszintzis
gtlsa miatt kialakul hypadrenia kezelsre mellkvesekreg hormont ptl kezelst kell alkalmaznunk
glkokortikoid s mineralkortikoid szubsztitci formjban. Az adag a ktoldali adrenalectomis betegekhez
viszonytva jelentsen nagyobb, mivel a mitotan a szubsztitcis szteroidokat is rszben metabolizlja.

Mitotankezelsre nem, vagy csak rszben reagl, kijul vagy slyosbod esetekben, illetve sebszileg
inoperbilis esetekben citotoxikus kemoterpia javasolt. A cisplatint alkalmazzk leggyakrabban etoposiddal,
doxorubicinnel, 4 napon t 28 napos peridusokban a mitotan folyamatos adsval egytt . A citotoxikus
kemoterpia tlagosan a betegek 30%-ban bizonyul hatsosnak. Inoperbilis, elrehaladott stdium
betegekben viszonylag kedvez lehet a citotoxikus kemoterpis szerek s a mitotan egyttes adsa (a mitotan
megsznteti az MDR-1/P-glikoprotein ltal kzvettett multidrug rezisztencit s nveli az antraciklin hatst).
Egyb kemoterpis szerek kzl a suramin s a gossypol adst is megksreltk, de a tapasztalatok nem voltak
kedvezek. Kisszm betegben az octreotid nem bizonyult hatsosnak.

Sugrkezels csupn a csonttttek fjdalomcsillaptsban eredmnyes mrskelten, egybknt hatstalan. A


radiofrekvencis kezels megksrelhet tmeneti segtsgl a nem operbilis tttek kezelsben. A kezels
nehzsgeire utal, hogy Eurpai Nemzetkzi Egyesls (ENSAT) alakult az elrehaladott mellkvesekreg-
carcinoma optimlis kezelsnek a kidolgozsra.

Krjslat. Igen rossz krjslat megbetegeds. A betegsg krjslatt dnten az hatrozza meg, hogy korai
vagy ksi stdiumban ismerjk fel, tovbb felismersekor a daganat mrete, az tttek, valamint a sebszi
eltvolts sikeressge. Minl kisebb a daganat, minl tkletesebb a mtti eltvolts, azaz ttt hinya, annl
kedvezbb a krjslata. Ha a mellkvesekreg-carcinoma a mtti eltvoltskor 5 cm-nl kisebb, tokja srtetlen
s sem helyi, sem tvoli ttt nem mutathat ki, tovbb mitotan kezelsre rzkenyen reagl, akkor 5 ves
tlls a betegek 2030%-ban vrhat.

4.3. A katecholaminok szerkezete, bioszintzise s lettani


hatsai

364
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Szerkezet. A mellkvesevel kromaffin sejtjeiben, valamint a szimpatikus neuronokban s a kzponti


idegrendszerben termeld katecholaminok kzs sajtossga a fenil-alkilamin gyr 3. s 4. sznatomjn
elhelyezked kt hidroxil csoport, amelyek jelenlte nlklzhetetlen a biolgiai aktivitshoz.

Szintzis s elvlaszts. A bioszintzishez szksges aminosav, a tirozin a tpllkbl, vagy a fenilalanin


mjban trtn talaktsbl szrmazik. A bioszintzis folyamatt a 11.26. bra mutatja. A bioszintzis els
lpst katalizl tirozin hidroxilz hatrozza meg a katecholamin kpzds sebessgt, ezrt fontos szerepe van
a szablyozsban. A kvetkez lpsben az aroms aminosav dekarboxilz a DOPA-t dopaminn alaktja t,
majd a dopamin -hidroxillst vgz dopamin--hidroxilz hatsra noradrenalin kpzdik. A
mellkvesevelben, valamint a kzponti idegrendszer nhny terletn s a retina adrenerg sejtjeiben a fenil-
etanolamin N-metiltranszferz hatsra a noradrenalinbl adrenalin kpzdik. A mellkvesevelben az utbbi
enzim kolinerg serkentssel, glkokortikoidokkal, illetve ACTH-val kivlthat.

11.26. bra. Katecholaminok szintzise s metabolizmusa. MAO = monoamino-oxidz; COMT = katechol-O-


metiltranszferz; TH = tirozin hidroxilz, DC = L-DOPA dekarboxilz; DBH = dopamin--hidroxilz; PNMT =
feniletanolamin N-metiltranszferz

A katecholamin bioszintzist sszetett folyamatok szablyozzk. A bioszintzis nvekedsekor a tirozin


hidroxilz foszforilci rvn aktivldik; hosszan tart stimulci kvetkezmnyeknt azonban az enzim
szintzise is fokozdik. A fenil-etanolamin N-metiltranszferz aktivitstl fggen a mellkvese
kregllomnyban termeld glkokortikoidok valsznleg mind az trs, mind az trs utni szinten
szablyozzk az adrenalintermelst. Az adrenalin dnten a mellkvesevelben, a noradrenalin elssorban a
szimpatikus idegrendszerben kpzdik.

A mellkvesevel sejtjeiben s a szimpatikus idegvgzdsekben a katecholaminok trolsnak s


felszabadulsnak f jellemzi hasonlak. A katecholaminok a kromaffin granulumokban raktrozdnak; a
granulumok fleg katecholaminokat s neuropeptideket (enkefalinok, kromogranin, NPY, P-anyag, galanin)
tartalmaznak. Az utbbiak szerepe mg nem teljesen tisztzott; bizonyos esetekben a mellkvesevel sejtjeibl
felszabadul peptideknek szisztms hatsuk lehet (pl. stressz ltal kivltott analgesiban). A szimpatikus
idegvgzdsek noradrenalint tartalmaznak, amelyek modultor, kotranszmitter vagy neurotranszmitter
mkdsek.

365
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Metabolizmus s inaktivlds. A katecholaminok biolgiai hatsa rvid ideig tart, ugyanis a szimpatikus
idegvgzdsek az interjunctionalis trbl gyorsan felveszik a katecholaminokat, majd inaktv metabolitokk
alaktjk, s a vesn keresztl eltvoltjk a szervezetbl. A kering katecholaminok aktv folyamat rvn
klnbz, nem neuronlis sejtekbe kerlnek be. A lebomls f lpsei (11.26. bra) a 3-O-helyzet hidroxil-
csoport metilcija, az oxidatv deaminci, valamint a szulfttal vagy glukuroniddal trtn konjugci. A
lebomls egyik f enzime, a monoaminoxidz (MAO) csaknem minden szvetben kimutathat, de jelentsebb
koncentrciban a mj, a vese, a belek s a gyomor tartalmazza. A katecholamin metabolizmus msik f enzime
a katechol-O-metiltranszferz (COMT). Az enzim katalizlja a noradrenalin, az adrenalin, valamint a deaminlt
metabolitok 3-O-metillst. Az enzim kisebb mennyisge intraneuralisan, tbbsge ms szvetekben (mj,
vese) fordul el. A metabolizlt vgtermkek a vizeletben metanefrin, normetanefrin, vanilinmandulasav
(VMA), illetve homovanilinsav formjban rlnek.

Adrenerg jelfogk. A katecholaminok az effektor sejt membrnjn lev jelfogkon keresztl fejtik ki hatsukat.
A szimpatikus idegrost serkentst kveten az effektor sejteken gtl s serkent hats jhet ltre. Az - s -
adrenerg jelfogktl lesen elklnl a dopamin jelfog, mely a perifris erekben, a zsigeri simaizomzatban,
valamint a perifris s kzponti idegrendszerben mutathat ki.

4.4. A mellkvesevel betegsgei


4.4.1. Phaeochromocytoma
A phaeochromocytomk katecholaminokat termel neuroendokrin daganatok, amelyek a mellkvesevel
kromaffin sejtjeibl indulnak ki, vagy extraadrenalisan a szimpatikus ganglionok neuroectodermalis szvetek
kromaffin sejtjeibl, mint a paragangliomk.

Ritka elfordulsa ellenre jelentsgt hangslyozza, hogy korai felismers s mtt esetn a betegek dnt
tbbsgben vgleges gygyuls rhet el, mg a fel nem ismert phaeochromocytomk slyos, letveszlyes
szvdmnyekhez vezethetnek.

Incidencia. A phaeochromocytoma elfordulsa ritka; incidencija vente 0,30,8/100 000 lakos, a


hypertoniban szenved betegeknek 0,10,5%-ban, az incidentlisan felfedezett mellkvese-daganatok 315%-
ban mutattk ki. Brmely letkorban elfordulhat; 10%-a gyermekkorban jelentkezik. Az esetek 7590%-a
sporadikus, 1025%-a csaldi. Az sszes phaeochromocytoma mintegy 10%-a mindkt mellkvest rinti, az
esetek 10%-ban pedig a mellkvesn kvl helyezkedik el. (paraganglioma). Az jabb felmrsek szerint a
phaeochromocytomk 8085%-a mellkvesevel eredet, mg 1520%-a extra-adrenlis, amelyek
gyermekekben gyakrabban fordulnak el s hajlamosak malignitsra.

Krok s kreredet. A phaeochromocytoma nagyrszt ismeretlen krok daganat, az jabb adatok szerint a
sporadikusan felismert esetek 25%-ban rkletes csrasejt-mutcikat azonostottak. A sporadikus esetek egy
rszben az 1p, 3p, 17p s 23q kromoszmkon mutattak ki alllvesztst, amelyek felteheten az rintett
kromoszmkon elhelyezked tumorszuppresszor gnek mkdsi zavart okozzk. Sporadikus rosszindulat
s tbbszrs phaeochromocytomban a tumorszuppresszor p53 gn s a Vhl s SDH, valamint a Ret s NF1
gnek szomatikus mutcii fordulhatnak el. Sporadikus phaeochromocytoma szvetben, nhny esetben
szomatikus onkogn mutcikat, illetve a nvekedsi faktor expresszis zavart is kimutattk. rkletes
phaeochromocytoma tbbnyire ngyfle csaldi halmozds tumor szindrmhoz trsulhat. Ezek a tbbszrs
endokrin neoplasia 2. tpusa (MEN-2), a von HippelLindau-szindrma (VHL), a neurofibromatosis 1. tpusa
(NF1) s az utbi idben felismert csaldban elfordul paraganglioma/phaeochromocytoma szindrmk. A
htterkben ll gnek mindegyikt azonostottk. A Ret protoonkogn mutcikkal sszefgg tbbszrs
endokrin neoplasia 2. tpust kln fejezet trgyalja. Az autoszomlis dominns rklds von HippelLindau-
szindrmt a Vhl tumorszuppresszor gn mutcii okozzk. A krkp retinaangiomval, kzponti idegrendszeri
haemangioblastomval, veserkkal, vese- s hasnylmirigy-cystkkal, valamint adrenalis (ritkbban
extraadrenalis) phaeochromocytomval jr. A neurofibromatosis 1. tpust (NF1) az NF1 gn mutcii okozzk.
Jellemzi a brn kialakul neurofibromk, pigmentlt, tejeskvszer makulk, valamint az iris hamartomi
(Lisch-csomk). A betegsghez nervus opticus glioma, phaeochromocytoma s carcinoid tumor trsulhat.
Neurofibromatosisban szenved betegben viszonylag ritkn alakul ki phaeochromocytoma (az esetek 510%-
ban), de hypertonis neurofibromatosisos betegekben a phaeochromocytoma gyakorisga akr 50% is lehet. A
familiris paraganglioma/phaeochromocytoma szindrmnak ngy altpusa ismert; a betegsget a szukcint
dehidrogenz alegysgeket kdol gnek (SDHD, SDHB, SDHC) mutcii okozzk. SturgeWeber-
szindrmhoz s tuberosis sclerosishoz is trsulhat phaeochromocytoma.

366
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Klinikai tnetek. A phaeochromocytoma jellegzetes klinikai tneteit a 11.33. tblzat tartalmazza. A betegek
tbb mint 90%-ban llandsult vagy paroxysmusokban jelentkez hypertonia alakul ki. A hypertonis
peridusok kztt normlis a vrnyoms. A vrnyoms emelkeds mellett az orthostaticus hypotonia is gyakori
tnet, elssorban adrenalint termel daganatok esetben. Ritkn normlis vrnyoms, st tarts hypotonia is
elfordulhat dopamintermel paragangliomk esetben. Az llandsult hypertonia sok esetben az esszencilis
hypertonihoz hasonl, de nemritkn malignus hypertonia is kialakulhat. A hypertonia a szokvnyos
vrnyomscskkent szerekkel nem, vagy alig befolysolhat, st -adrenerg blokkolk hatsra paradox
vrnyomsemelkeds alakulhat ki. A daganatbl kiraml katecholaminok pr perctl rkig tart
paroxysmusos rosszulltet (phaeochromocytoms krzis) idzhetnek el, amely homlok- vagy tarktji
fejfjssal, verejtkezssel (ritkn kipirulssal s melegsgrzssel), valamint palpitatival jr. A vrnyoms
rendszerint nagyon magas: letveszlyes, apoplexit okoz mrtkben is megemelkedhet, amely azonnali
erlyes antihypertensiv kezelst tesz indokoltt. A br vasoconstrictija miatt a betegek spadtak. Nemritkn
mellkasi vagy hasi fjdalom, nehzlgzs, remegs, feszltsgrzs, gyengesg, hnyinger, hnys, zsibbads,
ltszavar, szdls is elfordulhat. A paroxysmusos rosszulltek kialakulst a hasri nyoms fokozdsa, a
hasi szerveket, illetve a htat r tompa ts vagy lehajts is kivlthatja. Ms esetekben gygyszerek (-
adrenerg blokkolk, metoclopramid, opitok, triciklikus antidepressznsok, naloxon, tiramin, hisztamin, ACTH,
glucagon, methyldopa, radiolgiai vizsglathoz hasznlt kontrasztanyagok), tiramintartalm telek (pl. sajt
vrsbor), mtt, illetve anaesthesia vltanak ki hypertonival jr paroxysmusos rosszulltet. A hgyhlyagban
elhelyezked paraganglioma esetben a paroxysmusos rosszulltek vizels alatt vagy utn jelentkeznek.
Viszonylag gyakran szlelhet orthostaticus hypotonia, amelyet rszben a katecholaminok plazmatrfogatot
cskkent hatsa, rszben az erek szimpatikus beidegzsnek zavara okoz. A phaeochromocytoma gyakran
okoz slyos cardialis eltrseket: mg morfolgiailag p koszorr, artrik esetn is kivlthat tpusos angina
pectorist, st szvizominfarctust is, amelyek a katecholaminok kzvetlen hatsval (koszorrspasmus, fokozott
oxignigny a szvizomban) hozhatk sszefggsbe. A paroxysmusos rosszulltek alatt sinus tachycardia,
supraventricularis tachycardia, illetve ventricularis extrasystole, malignus szvritmuszavar is jelentkezhet. Tarts
katecholaminaemia hatsra cardiomyopathia, szvelgtelensg alakulhat ki s tdoedema is ltrejhet
disszekl aortaaneurysma s cerebrovascularis esemnyek shock veszlye mellett, amelyek hirtelen hallt is
okozhatnak. A betegek tbbsgben cskkent glkztolerancia mutathat ki; a paroxysmusos rosszulltek alatt a
vrcukorszint gyakran magas. Klnbz slyossg emsztrendszeri tnetek jelentkezhetnek: a
paroxysmusos rosszulltekhez gyakran trsul hnyingeren, hnyson s hasi fjdalmon kvl fogys,
obstipatio, paralyticus ileus, illetve a mesenterialis ischaemia kvetkeztben blinfarctus s emsztrendszeri
vrzs is elfordulhat. A katecholaminok mellett egyb hormonok s peptidek ectopis termelse miatt (VIP,
ACTH, szomatosztatin, gasztrin, opioidok, adrenomedullin, endothelin, neuropeptid Y, interleukin 6, tumor
necrosis faktor, kromogranin, kalcitonin stb.) vltozatos paraneoplasis szindrmk, fogys s lz is
trsulhatnak.

3.33. tblzat - 11.33. tblzat. Phaeochromocytoma tnetei s viszonylagos gyakorisga

Tnet Gyakorisg (%)

Hypertonia 95

llandsult 40

paroxysmusos 25

llandsult + paroxysmusos 25

atpusos 10

Fejfjs 75100

Palpitatio 75100

Verejtkezs 7590

Hyperglykaemia 5075

367
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Proteinuria 5075

Elspads 5075

Mellkasi vagy hasi fjdalom 3050

Nyugtalansg, szorongs, pnik 3050

Orthostaticus hypotonia 3050

A phaeochromocytomk s a paragangliomk jelents hnyada nem okoz szv- s rrendszeri, anyagcsere stb.
tneteket, trszkt hatsuk miatt derlnek ki. Megnvekedett katecholamintermelsk ellenre sem jrnak
klinikai tnetekkel, felteheten az adrenerg jelfogk patogenetikai vltozsa kvetkeztben.

Br a phaeochromocytoma ritka betegsg, bizonyos tnetek esetn gondolnunk kell r. A phaeochromocytoma


irnyban a szrs felttlenl javasolt a vletlenszeren felfedezett mellkvese-daganatok esetben is annak
ellenre, hogy a betegek jelents szzalkban nem jrnak hypertonival s a klasszikus tnetek is hinyoznak.
Felttlenl indokolt a szrs a szokatlan megjelens hypertonia betegsgben (gygyszerrel nem befolysolhat
stb.) klnsen gyermekeknl, fiatal felntteknl, tovbb a tpusos tnetek s pozitv krelzmny esetn.

Phaeochromocytoma gyanjakor a szrvizsglatok javallatai:

fiatalkorban kezdd hypertonia;

paroxysmusos, labilis hypertonia;

kezelsre refrakter hypertonia;

vletlenl felfedezett mellkvese-daganat;

angiogrfia, sebszi beavatkozs, anaesthesia sorn

kialakult hypertonis krzis, hypotonia, shock;

ismeretlen eredet dilatatv cardiomyopathia;

rkld phaeochromocytoma gyanja

MEN-2 szindrma: medullaris pajzsmirigyrk;

VHL-szindrma: haemangioblastoma (cerebellaris, retinalis), veserk, hasnylmirigy-daganat; NF1 szindrma:


neurofibromk, tejeskv (caf-au-lait) foltok fennllsakor.

Krisme. A phaeochromocytoma krismjhez a katecholaminok s katecholamin metabolitok vizsglata


alapveten fontos. Nagyobb mret daganatokban a katecholaminok mg a keringsbe val bejutsuk eltt
metabolizldhatnak, ezrt ezekben magasabb, mg a kisebb mret daganatok esetben alacsonyabb vizelet
katecholamin-vanilinmandulasav arny mutathat ki. A 24 rs gyjttt vizelet katecholamin s
katecholaminmetabolit meghatrozsra a vizeletgyjtst nyugalomban, fizikai terhelstl mentes krlmnyek
kztt kell vgezni. Az alkalmazott mdszertl fggen az eredmnyeket szmos gygyszer (11.34. tblzat) s
bizonyos telek fogyasztsa is befolysolja (kv, kaka, dli gymlcs), ezrt ezeket mellznnk kell.
Paroxysmusos rosszulltekkel jr phaeochromocytoma esetben a vizeletgyjtst lehetleg a tnetek
jelentkezsekor kell elvgezni. A gyjts ideje alatt ssav hozzadsval a vizelet vegyhatst < 3,0 pH-rtk
al kell cskkentennk s a vizeletet stt vegben, htve kell tartanunk. Egszsges egynben a
katecholaminrts a vizelettel, a legtbb mdszerrel < 100150 g/24 ra (< 590890 nmol/24 ra), mg
phaeochromocytoms betegek tbbsgben > 250 g/24 ra (> 1500 nmol/24 ra). A katecholaminrts
vizsglathoz kpest az egyes katecholaminok szelektv meghatrozsnak elnye, hogy a noradrenalin- s
adrenalinrts nvekedse alapjn a phaeochromocytoma adrenalis vagy extraadrenalis elhelyezkedse is
valsznsthet (dnten adrenalinrts fokozdssal jr esetben adrenalis, mg csak noradrenalinrts
nvekedsvel jr esetben extraadrenalis phaeochromocytoma/paraganglioma valszn). Kisebb mret
mellkvese-daganatok esetben > 50 g/24 ra (> 270 nmol/24 ra) vizeletadrenalin-rts

368
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

phaeochromocytomt jelezhet. Phaeochromocytoms betegekben a vizelettel rtett metanefrinek mennyisge >


1,8 mg/24 ra (> 10 mol/24 ra), mg a vanilinmandulasav (VMA) rts > 8,0 mg/24 ra (> 40 mol/24 ra).
A basalis plazmakatecholamin-szint meghatrozs krjelz rtkt jelentsen cskkenti az lpozitv esetek
viszonylag nagy gyakorisga, ezrt jabban a fajlagosabb plazma metanefrin s normetanefrin vizsglatot
rszestik elnyben. A legrzkenyebb vizsglat a gyjttt vizeletben (97%) ,valamint a plazmban (98%) a
metanefrin meghatrozsa, ugyanakkor e vizsglatok fajlagossga kisebb (69, ill. 89%).

3.34. tblzat - 11.34. tblzat. Vizelet katecholamin, metanefrin s vanilin-mandulasav


rtst befolysol llapotok s gygyszerek

Katecholaminok Metanefrin Vanilin-mandulasav

Nvelhetik

Amfetamin, kokain

Szalicilsav Lsd katecholaminok esetben Nalidixinsav

Alpha-methyldopa Monoaminooxidz-gtlk Nitroglycerin

L-DOPA Triamteren Tetracyclinek

Tetracyclinek Isoproterenol

Theophyllin Reserpin

Nitroglycerin

Kinin, Kinidin

Labetalol

Clonidin megvons

Szimpatomimeticumok

Carcinoid daganatok

Diabeteses ketoacidosis

Stroke

Szvizom infarktus

Eclampsia

Porphyria (akut)

Hypothyreosis

Hypoglykaemia

Fizikai s pszichs stressz

369
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Alkohol

Cskkenthetik

Klorpromazin Jdos kontrasztanyagok Monoaminooxidz-gtlk

Guanetidin Methyrozin Methyrozin

Methyrozin Clofibrat

Reserpin Disulfiram

Veseelgtelensg

Jdos kontrasztanyagok Reserpin

A plazma katecholamin meghatrozsnak az n. clonidin szuppresszis teszt sorn van jelentsge. A tesztet
ritkn alkalmazzk rutinszeren. A phaeochromocytoma krismjhez a rgebbi idben gyakran hasznlt
teszteket (pentolinium, phentolamin, histamin, tyramin, metoclopramid, glukagon) ma mr nem alkalmazzuk. A
phentolamin szuppresszis tesztet fekv testhelyzetben, nyugalmi krlmnyek kztt alkalmaztk. A
vrnyoms gyakori ellenrzse mellett iv. 15 mg phentolamint adagoltak; pozitv esetben 23 perc mlva
kezdd vrnyoms cskkens utn a systols rtk > 35 Hgmm-rel s a diastols rtk > 25 Hgmm-rel
cskken, majd kb. 1015 perccel ksbb az eredeti rtkre tr vissza. A teszt szvdmnyeknt ritkn slyos s
veszlyes hypotonia alakulhat ki. lpozitv reakci fordulhat el esszencilis hypertoniban,
veseelgtelensgben s rtgt kezels utn. Ma mr ezt a biolgiai tesztet sem alkalmazzk.

A phaeochromocytoma a katecholaminokon kvl tbbfle peptidet termelhet, amelyek kzl a kromogranin A


(CgA) s B, valamint a neuropeptid Y (NPY) a legjelentsebbek. A kromogranin A viszonylag hossz felezsi
ideje miatt krjelz clra jl hasznlhat; a plazma magas kromogranin A-koncentrci nagy rzkenysggel
(>80%) s fajlagossggal jelezheti phaeochromocytomt. A szrum CgA meghatrozsnak elnye a
katecholaminok s metabolitjainak a vizsglatval szemben az, hogy szekrcija tbbnyire nem epizodikus s a
koncentrcija arnyban ll a daganat mretvel. Htrnya, hogy megnvekedett CgA-koncentrcihoz vezet a
vesemkds krosodsa, valamint gyomorsavelvlasztst cskkent gygyszerek s kortikoszteroidok szedse
is, ezrt meghatrozsa eltt a H2-blokkolk s a protonpumpagtlk 1 hetes kihagysa szksges.

A phaeochromocytoma rendszerint jelents mrete miatt az esetek tbbsgben ultrahangvizsglattal is


kimutathat, az elhelyezkedsnek meghatrozshoz azonban elengedhetetlen a CT, az MRI s/vagy 123I-
MIBG szcintigrfis vizsglatok elvgzse. CT-vizsglattal a phaeochromocytoma kerek vagy ovlis, a mjhoz
hasonl srsg kpletknt brzoldik, denzitsa kontrasztanyag adsa utn fokozdik (az ionizlt
kontrasztanyagok phaeochromocytoms betegekben hypertonis krzist vlthatnak ki, ezrt csak nem ionizlt
kontrasztanyag hasznlhat). A phaeochromocytoma jellegzetessge, hogy a jindulat mellkvesekreg-
adenomkkal szemben a T2 slyozssal vgzett MRI-vizsglat sorn lnk, hiperintenzv jelads (a jelensg
azonban oedems, illetve necroticus mellkvesetttek, bevrzsek esetben is elfordulhat). A 123I-MIBG
szcintigrfia (elnysebb a 131I-MIBG-nl a fizikai tulajdonsgai miatt) 8590%-os rzkenysggel s 95
98%-os fajlagossggal mutatja ki a katecholamintermel daganatot; a vizsglat klnsen rtkes lehet az
extraadrenalis phaeochromocytoma, illetve ttt kimutatsra. A 131I-MIBG szcintigrfis vizsglat
lnegativitst idzheti el szmos gygyszer szedse, m. alfa-adrenerg blokkolok, a kombinlt alfa- s bta-
receptor-blokkolk, a Ca-csatorna-blokkolok, valamint a triciklikus antidepressznsok. A phaeochromocytomk
egy rsze s a paragangliomk jelents hnyada szomatosztatinjelfogkat is expresszl, ezrt a l23 I-MIBG
szcintigrfia negativitsa esetn szomatosztatinjelfog-szcintigrfia (111 In-pentetreotid) vgezhet. E mdszer
nagyon hatkony a paragangliomk kimutatsra, de a mellkvesben elhelyezked phaeochromocytomkban
az rzkenysge csak 25%. A pozitronemisszis tomogrfia (PET/CT) elssorban a rosszindulat daganatok
fokozott metabolizmusn alapulva llaptja meg a daganatokat, illetve az tttek helyt. Klnsen rzkeny e
mdszer, ha a katecholamint termel daganatok helynek megllaptsra specifikus katecholaminprekurzor
jellanyagokat (l8F-fluorodopamin, l8F-fluoroDOPA stb.) alkalmaznak. Jelenleg haznkban ez mg nem
hasznlatos. Veszlyei miatt a phaeochromocytoma helynek megllaptsra mellkvese-angiogrfit ma mr
nem alkalmaznak. Phaeochromocytoma vagy annak gyanja esetn aspircis biopszia vgzse sem javasolt,
ugyanis letveszlyes vrnyomskiugrst vlthat ki.

370
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

rkletes phaeochromocytoma gyan esetn a betegsget okoz gnmutcik (Ret, Vhl, NF1, SDHB, SDHD)
kimutatsra, illetve az rintett csaldtagjainak szrsre genetikai tesztek is rendelkezsre llnak.

Elklnt krisme. A phaeochromocytomt utnz, n. pseudophaeochromocytoma szindrmt hemodinamikai


instabilits, epizodikusan jelentkez hypertonis idszakok, az arc, a nyak s a trzs kipirulsval,
verejtkezssel, palpitatival, fejteti szortssal, szorongssal s hnyingerrel jr rosszulltek ksrik.
Phaeochromocytomra emlkeztet paroxysmusos krzis tneteit vlthatjk ki a MAO inhibitorok, a
szimpatomimeticumok, bizonyos kbtszerek (kokain), valamint a tarts clonidinkezels hirtelen
felfggesztse. Ms esetekben intracranialis elvltozsok (trszkt folyamatok, subarachnoidealis vrzs),
pszichitriai krkpek, pnikbetegsg, vagy egyb betegsgek (epilepsia, hyperthyreosis, angina pectoris,
szvizominfarctus) vlthatnak ki phaeochromocytomra emlkeztet tneteket. A mai, tbb-kevsb nagy
rzkenysg biokmiai, valamint kpalkot vizsglatok a phaeochromocytoma/paraganglioma szindrma
elklnt krismjben nlklzhetetlen segtsget jelentenek.

Kezels. A phaeochromocytoma elsdleges kezelse sebszi, azonban a mtt eltt gygyszeres elkezels
tancsolt (legalbb 1014 napon t phenoxybenzamin vagy egyb -adrenerg blokkolk, illetve ezekkel egytt
-adrenerg receptor-blokkolk). A -receptor-blokkolk nmagukban adva hypertonis krzist vlthatnak ki,
ezrt csak -adrenerg blokkolkkal egytt adhatk. Szksg esetn a kezels kiegsztsre nhny egyb
vrnyomscskkent szer (kalciumcsatorna-blokkolk, ACE-gtlk, ARB stb.) is alkalmazhat. Az anaesthesia
sorn kerlnnk kell a krzist kivlt, illetve ritmuszavarra hajlamost szereket (halogenzett
hydrocarbonszrmazk, droperidol, fentanyl). A mtt alatt az artris s centrlis vns nyomst, valamint a
szvritmust folyamatosan ellenriznnk kell. A katecholaminkiramls tnetei szksg esetn iv. phentolamin,
nitroprussid-ntrium, labetalol, illetve propranolol adsval rendezhetk. A mtt alatt vagy utn gyakran
kialakul hypotonia kezelsre legtbbszr a plazmatrfogat jelents nvelsre van szksg.

Rosszindulat phaeochromocytoma. A phaeochromocytoma malignitst meghatroz biztos szvettani


felttelek hinya miatt a rosszindulat phaeochromocytoma klinikai krismje a mtt utni daganatrecidva,
illetve helyi s/vagy tvoli tttek jelenlte alapjn llapthat meg. A betegek hossz tv kvetse alapjn
adrenalis elhelyezkeds esetn a daganatok 210%-a, extraadrenalis elhelyezkeds paraganglioma esetn a
daganatok 1530%-a malignus. A SDHB gn mutcikkal sszefgg rkletes betegsgek kztt klnsen
gyakori a malignus phaeochromocytoma, valamint a paraganglioma. A malignus kromaffin daganatok
elssorban noradrenalint, ritkbban dopamint, illetve metabolizlt formjt methoxytyramint s metanefrint
termelnek, tovbb jelents mennyisgben kromogranin A-t is, az utbbit mg nem funkcionl tumorok is.
Gyakrabban fordul el rosszindulat phaeochromocytoma fiatalabb korban, nkben, valamint nagymret
daganatok esetben. A mtt sorn szlelt invzira utal jelek is malignitst valsznstenek. A rosszindulat
phaeochromocytomk leggyakrabban a csontrendszerben, tdben s a retroperitoneumban adnak tttet. Az
ttt kimutatsban a l31 I-MIBG szcintigrfis vizsglat igen hatkony, rzkenysge kzel 80%-os. A
hormonvizsglatok kzl a megnvekedett dopamin- s homovanillinsav-termels utalhat malignus
phaeochromocytomra. Elsdleges kezelse sebszi. Inoperbilis, tbbszrs tttet ad esetekben az - s -
adrenerg blokkolkon kvl a tirozin hidroxilzt gtl -methyl-L-thyrosin alkalmazhat. A gygyszer a tirozin
hidroxilz irreverzibilis gtlsa tjn a katecholamint termel sejtek mkdst cskkenti. Kezd adagja napi
4250 mg, amelyet fokozatosan napi 4 g fenntart adagra kell emelnnk (a szer extrapyramidalis s pszichs
tneteket, valamint emsztrendszeri mellkhatsokat okozhat). sszetett kemoterpis kezelssel
(cyclophophamid, vincristin, dacarbazin) vltoz mrtk, rvid idej regresszi rhet el. A krismben
alkalmazott, a kromaffin sejtekben dsul 131I-MIBG-nek a kezelsben is jelentsge van (a terpis adag
ltalban 3001500 mCI). A kezels hatsra a daganat tmeneti rszleges regresszija rhet el. Az
izotpokkal jelzett (90Y s l77Lu) szomatosztatinanalgok alkalmazsa j lehetsget jelenthet a
kromaffintermel daganatok tern is. Kls irradicis kezels elssorban tneti megoldsknt, a csonttttek
kezelsre alkalmazhat.

Krjslat. A phaeochromocytoma mtti eltvoltsa utn (a malignus esetektl eltekintve) a betegek tbbsge
vglegesen meggygyul, recidva az esetek < 10%-ban fordul el. Rosszindulat phaeochromocytomban a
recidvk tbbnyire 1-2 ven bell, de 515 vvel a daganat eltvoltsa utn is kialakulhatnak (az 5 ves tlls
< 50%). Kezels nlkl a phaeochromocytoma a betegek lett kzvetlenl veszlyeztet szvdmnyeket
okoz.

A phaeochromocytomk/paragangliomk sikeres mtti eltvoltst kveten a betegek tnetmentessg esetn


is egsz letk sorn ellenrzst ignyelnek, miutn e daganatok dignitsa csak hossz vek tvlatban tlhet
meg

4.4.2. Mellkvesevel-hyperplasia

371
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Az egyik vagy mindkt oldali mellkvesevel-hyperplasia igen ritka elvltozs; sporadikusan, vagy a MEN-2A
s MEN-2B szindrma rszjelensgeknt fordulhat el. Tpusos esetben a phaeochromocytoma tneteit
utnozhatja. A krismhez alkalmazhat mdszerek azonosak a phaeochromocytomnl hasznlt eljrsokkal,
azonban radiolgiai kpalkot vizsglatokkal (CT, MRI) a mellkvesben nem mutathat ki daganat. A 131I-
MIBG-szcintigrfia hyperplasira utalhat, sok esetben azonban csak a tpusos tnetek miatt elvgzett
adrenalectomia utn a szvettani vizsglat tisztzza a krismt. A mellkvesevel hyperplasija a
phaeochromocytoma kezelsre alkalmazott gygyszerekkel, illetve helynek megllaptsa esetn mtttel
kezelhet.

4.4.3. A szimpatikus rendszer egyb betegsgei


Az ectodermalis eredet, ontogenetikailag fiatalabb sejtekbl szrmaz neuroblastoma, ganglioneuroblastoma s
ganglioneuroma elfordulsa ritka. Katecholamintermelsk a phaeochromocytomhoz kpest ltalban kisebb,
de nvekedsk agresszv s malignitsra val hajlamuk is nagyobb. A neuroblastoma elssorban
gyermekkorban elfordul, kifejezetten rosszindulat tumor; a msik kett klinikailag ltalban jindulat.
Kezelse elssorban sebszi; a pontos krismt legtbbszr csak a mttet kvet szvettani vizsglat llaptja
meg.

Irodalom

1. Chrisoulidou, A., Kaltsas, G., Ilias, I., Grossman, A.B.: The diagnosis and management of malignant
phaeochromocytoma and paraganglioma. Endocrine-Related Cancer, 2007, 14; 569.

2. Funder, J.W., Carey, R.M.,Fardella, C.: Case detection,diagnosis, and treatment of patients with primary
aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008, 93; 3266.

3. Lewis, C.E., Yeh, M.W.: Inherited endocrinopathies: An update. Molecular Genetics and Metab., 2008, 94;
271.

4. Libe, R., Fratticci, A., Bertherat, J.: Adrenocortical cancer:pathophysiology and clinical management.
Endocrine-Related Cancer, 2007, 14; 1.

5. Nieman, L.K, Bileer, B.M.K., Findling, J.W.: The diagnosis of Cushings syndrome:an Endocrin Society
clinial practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008, 93; 1526.

6. Williams, G.H., Dluhy, R.G.: Disorders of the Adrenal Cortex. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2247.

7. Young, W.F. Jr.: The incidentally discovered adrenal mass. N. Eng. J. Med., 2007, 356; 601.

5. A here betegsgei
Dr. Julesz Jnos, Dr. Szarvas Ferenc

5.1. A here funkcionlis felptse


A maghmrskletnl alacsonyabb hmrsklet scrotumban lv, felntt frfiban egyenknt 1525 cm3
trfogat here specifikus elemei a f andrognt, a tesztoszteront termel Leydig-sejtek s a spermiumokat
termel herecsatorncskk. Utbbiak teljes hossza 200300 mter s a here tbb mint 90%-t teszik ki, mg a
tubulusok kzti interstitiumban elhelyezked Leydig-szvet csupn nhny szzalkot kpez. A kt alkotelem
szoros klcsnhatsban mkdik: a tesztoszteron nagy koncentrciban jut a csrahmba, amelynek mkdst
a hypophysis eredet folliculusserkent hormonnal (FSH) egytt tartja fenn (parakrin hats). A csrahm mellett
a tubulusokban tallhatk a (basalis membrnon elhelyezked) Sertoli-sejtek; az FSH a sejtek
membrnjelfogihoz ktdik. Ezek egyb mkdsek mellett vdik a csrahmot a vrram fell rkez
kmiai hatsokkal szemben (vr-here gt). A tubulusokban ugyanis nincsenek erek, ezrt az anyagcsere-
folyamatok kiindul s vgtermkei diffzi tjn cserldnek. A hernek, mint a fajfenntarts szervnek s a
szexulis aktivitsnak kzenfekv s rgta ismert a kapcsolata. Ebbl kvetkezik, hogy a here betegsge esetn
andrognhinnyal, a fertilits zavarval s kros szexulis mkdssel lehet szmolni. A cskkent heremkds
elnevezse frfi hypogonadismus.

372
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

5.2. A tesztoszteron termeldse, elvlasztsa s lettani hatsai


A Leydig-sejtek membrnjelfogihoz ktd, hypophysaer eredet luteotrop hormon (LH) hatsra kpzd
tesztoszteron napi szekrcis rtja kb. 5 mg. Emellett 12 mg androsztendion s kb. 40 g sztradiol is
kpzdik a herben. A mellkvese eredet dehidroepiandroszteronbl s ms gyenge andrognekbl, a hern
kvl kpzd mennyisggel egytt, a tesztoszterontermelds napi rtja felntt frfiban mintegy 7 mg. A
tesztoszteron hats cellulris szinten oly mdon jn ltre, hogy a szteroid molekula az rzkeny sejtek
cytoplasmjban lev jelfoghoz ktdik, majd a komplex a sejtmag akceptor genomval kapcsoldik. Az
andrognrzkeny szvetek egy rszben (pl. izom, egyes agyi terletek) maga a tesztoszteron, ms rszben
(pl. prostata, ondhlyag) a tesztoszteronbl a cytoplasmban lev 5-reduktz enzim hatsra kpzd 5-
dihidrotesztoszteron, st a hypothalamusban az aromatz enzim hatsra kpzd sztradiol a tnylegesen hat
hormon. A reagl sejtek membrnjn csak a fehrjhez nem kttt, szabad tesztoszteron kpes thatolni, holott
a vrben lv tesztoszteronnak mindssze 23%-a nem ktdik fehrjhez (a tbbi rszben albuminhoz lazn,
vagy a szexhormont kt globulinhoz [SHBG] ersen ktve kering). Az albuminhoz kttt tesztoszteron
knnyen felszabadul a ktsbl s biolgiai hatst fejthet ki, az SHBG-hez kttt tesztoszteron azonban csupn
kering pool-nak tekinthet. Ezrt a szervezet tnyleges tesztoszteronelltottsgt a szabad tesztoszteronszint
tkrzi relisan. Ennek megbzhat mrse azonban krlmnyes s (br a nyl tesztoszteronszintjnek
vizsglata is megfelel lenne) a gyakorlatban a szabad androgn index (free androgen index FAI) hasznlata
terjedt el. A FAI-t a szrumban egyidejleg mrt sszes tesztoszteron s SHBG hnyadosbl szmtjuk ki:

FAI = tesztoszteron (nmol/l) / SHBG (nmol/l) 100.

A tesztoszteron, SHBG s FAI normlis rtke ersen fgg az letkortl; az SHBG igen nagy gyermekkori s
nvekv idskori rtkei fkezik a tesztoszteron hatsossgt, ezrt a FAI letkor grbje jval
kontrasztosabb, mint az sszes tesztoszteron s relisabban tkrzi a szervezet tnyleges
andrognelltottsgt.

A tesztoszteron hatsa a nemi szervekre mr az intrauterin letben rvnyesl; a kls s bels frfi nemi
szervek a magzati here ltal termelt tesztoszteron hatsra fejldnek ki. A tesztoszteron hatsa eredmnyezi a
puberts idejn a penis, a here, a scrotum, a prostata s az ondhlyag nvekedst, majd mkdsk
fenntartst is.

Az andrognek extragenitlis hatsa a hypothalamus-hypophysis feedback szablyozson kvl az, hogy


biztostjk a libidt s a masculin alkatot (ersebb csontozat, fejlettebb izomzat, szles vll, keskeny csp,
frfias szrzet az arcon, genitlisan s egyebtt, faggymirigy-nvekeds s -mkds, valamint a mlyebb
hangrt felels ggefejlds). Az andrognek aktivljk a mjban a mikroszomlis enzimrendszert, fokozzk a
vesben az eritropoetintermelst, nvelik a hematokritrtket, nvelik a szrum LDL-koleszterin- s
trigliceridszinteket, illetve cskkentik a szrum HDL-koleszterin koncentrcijt.

5.3. A heremkds klinikai megtlse


A frfi hypogonadismusok endokrin kreredete s a kezels alapjt kpez klinikai beosztsa a feedback elvet
kvet hormonlis szablyozs szerint rtelmezhet (11.27. bra). Hypogonadismus klinikai gyanja esetn is el
kell vgeznnk a teljes ltalnos fiziklis vizsglatot a belgygyszati krisme szablyai szerint. A
kvetkezkben a tma specilis szempontjaira trnk ki.

373
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

11.27. bra. A heremkds hormonlis szablyozsnak egyszerstett vzlata. +: serkents; : gtls

A krelzmny megismerse bizalmas lgkrben, ngyszemkzt trtnjen, s ki kell terjednie a nemi letre, a
szagrzsre, a puberts, a nikotin-, az alkohol- s a drogabzus krlmnyeire. A fertilitsrl a ltrejtt
terhessgek s a gyermekek szma tjkoztat. A rgebbi betegsgek kzl klnsen a gyermekkori srvmtt,
mumps (s egyb) orchitis, varicokelemtt vagy sclerotisatio, heresrls, gerincvel-srls, diabetes mellitus,
mjbetegsg, vesebetegsg, lzas llapot, gonorrhoea, STD s HIV-fertzs, valamint tarts gygyszerszeds
irnt rdekldjnk. A foglalkozst illeten hrtalom, ionizl sugrhats, vibrci, kemiklik rdemelnek
figyelmet.

Fiziklisan legjellegzetesebb a nemi rs eltti idtl meglv andrognhiny esetn kialakul eunuchismus. Az
eunuchra jellemz a magasnvs; a hossz csves csontok epiphysis vonalainak ksi zrdsa kvetkeztben
nyakiglb alkat alakul ki: az als testhossz (a symphysistl a talpig) meghaladja a felst (a symphysistl a
fejtetig), a karok fesztvolsga nagyobb, mint a testmagassg. A csp szlesebb, a vll keskenyebb, az
izomzat kevsb fejlett. A br vkony, a br alatti zsrprna vastagabb, a szrzet hinyos, a haj ds s selymes, a
hang magas. A penis cskevnyes, a herk kicsik vagy hinyoznak (felntt frfi normlis herjnek hossza 5
cm). A jellegzetes vonsokat jl rzkelteti a hremrk mvszi brzolsa. Eunuch alkat termszetesen csak
akkor alakul ki, ha a nvekedsi hormon elvlasztsa megtartott; panhypopituitarismusban a hypogenitalismus a
hypophysaer infantilismus rsze. Az androlgiai status tovbbi elemei: a scrotumban varicokele, rectalisan a
sphincter tnus s a prostata vizsglata, neurolgiai vizsglattal pedig a perinealis rzskiess s a cremaster
reflex megtlse. Fontos az arteria dorsalis penis s az als vgtagi artrik tapintsa.

A kpalkot eljrsok kzl az ultrahang sok rtkes adatot nyjt: a hasregben maradt vagy egyebtt
elhelyezked here, prostata, ondhlyag, scrotum (varicokele, hydrokele); Doppler-ultrahanggal a penis
vrelltsa is jl vizsglhat. Hagyomnyos rntgenfelvtelen jl megtlhetk a tibin s a femuron az
epiphysis vonalak. A koponyaalapon a sella-tjk s a hypophysis vizsglatra klnsen az MRI alkalmas.

Mikroszkpos vizsglatok. Az ejakultum vizsglatot mikroszkppal vgzik. p viszonyok esetn 5 napi


carentia (ondrtsi sznet) utn per masturbationem nyert 25 ml ondban 20100 milli/ml, legalbb 50
70%-ban jl mozg spermium lthat. Kariogram-vizsglat kromoszmaeltrs gyanja esetn indokolt.
Feltrsos herebiopszia helyett ma inkbb tbiopszit s citolgiai vizsglatot vgeznek; a beavatkozs
napjainkban elssorban kezelsi clbl trtnik; pl. ICSI (intracytoplasmaticus spermium injekci) cljra
alkalmas sejtek nyerse a frfimeddsg kezelsre felszerelt kzpontokban.

Hormonmeghatrozsok. Frfi hypogonadismus esetn minden esetben ajnlott a szrum tesztoszteron, SHBG
(FAI), prolaktin, LH s FSH koncentrcijnak meghatrozsa (a napszakos vltozsok miatt reggel 8 s 9 ra
kztt levett vrbl). Vlogatott esetekben szksg lehet az sztradiol, androsztendion, dehidroepiandroszteron,
17-hidroxiprogeszteron s a hCG vizsglatra is (a normlis rtkeket lsd a 11.35. tblzatban). Esetenknt
serkent tesztek is indokoltak lehetnek; a tesztoszteron hCG-vel, az LH s FSH GnRH-val, mg a GnRH
clomiphen-citrattal serkenthet, ha az effektor sejtek reakcikpesek.

374
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

3.35. tblzat - 11.35. tblzat. Egszsges felntt frfiakban a normlis basalis szrum
hormonkoncentrcii

Hormon rtkhatrok (hagyomnyos rtkhatrok (SI)


mrtkegysg)

Tesztoszteron 280750 ng/dl 10,026,0 nmol/l

SHBG 0,21,4 g/dl 8,025,0 nmol/l

FAI 60215

Prolaktin 512 ng/ml 100240 mIU/l

LH 1,09,0 mE/ml 1,09,0 IU/l

FSH 1,08,0 mE/ml 1,08,0 IU/l

sztradiol 2575 pg/ml 100300 pmol/l

Androsztendion 80280 ng/dl 2,99,5 nmol/l

Dehidroepiandroszteron 2401000 ng/dl 8,536,0 nmol/l

17-hidroxiprogeszteron 60300 ng/dl 1,89,0 nmol/l

SHBG: sex hormone binding globulin; FAI: free androgen index; FSH: folliculusstimull hormon; LH:
luteotrop hormon.

5.4. Frfi hypogonadismus


Meghatrozs s osztlyozs. Patogenetikailag az osztlyozs alapjt ngy szempont (dimenzi) hatrozza meg
(11.28. bra). 1. A vertiklis szint az elsdleges rtalomnak a szablyozsi sma szerinti helyre utal. A
hypothalamicus (harmadlagos) s a hypophysaer (msodlagos) hypogonadotrop hypogonadismust centrlisnak
is nevezik, mg az elsdleges hypogonadismus testicularis kiinduls. Perifris hypogonadismus esetn a hiba a
szlltsban (pl. a ductus deferens elzrdsa, magas SHBG-szint) vagy a clszervekben lehet (pl.
andrognrezisztencia jelfoghiny vagy antiandrogn-kezels kvetkeztben). 2. A horizontlis dimenzi azt
jelenti, hogy csak a spermatogenesis vagy csak a hormontermels krosodott-e, vagy mindkett. Elbbi esetben
szelektv (izollt), utbbiban teljes hypogonadismusrl van sz. 3. A mlysgi dimenzi a kiess mrtkre
utal, ami lehet rszleges vagy teljes. 4. Az idtnyez (negyedik dimenzi) rszben abbl a szempontbl
meghatroz, hogy az rtalom mely letszakaszban lpett fel (intrauterin, praepubertalis vagy postpubertalis
letszakaszok), rszben a kiess idtartama is lnyeges (pl. az endogn LH-serkents hosszan tart hinya utn a
Leydig-sejtek kezdetben renyhbben reaglnak exogn hCG-serkentsre).

375
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

11.28. bra. Frfi hypogonadismusok kreredetnek besorolsi vzlata

A centrlis hypogonadismus mindkt formjt msodlagos jelzvel is illetik. A hypothalamus-hypophysis-here-


andrognrzkeny clszerv rendszer gyakran tbb szinten is prhuzamosan krosodik, s gondot jelent a
kreredet szerint tiszta besorols. Az ilyen esetek a frfi hypogonadismusok nagyobb rsze, s a csrahm
fokozott rzkenysge miatt rendszerint annak krosodsa ll eltrben. Megklnbztetsl ezt a (idlt
szisztms betegsgekben elfordul) csoportot sszefoglalan konszekutv hypogonadismusnak nevezzk.

5.4.1. Hypogonadotrop hypogonadismus


Hypothalamicus (harmadlagos) hypogonadismus

A Kallmann-, LaurenceMoonBiedl-, Frhlich- s PraderWilli szindrmt lsd a Hypothalamus veleszletett


mkdszavaraival jr szindrmk cm fejezetben.

Veleszletett (idiopathis) hypogonadotrop hypogonadismus. Heterogn csoport, a fenti krkpekben elfordul


idegrendszeri eltrsek s egyb rendellenessgek nlkl. Elfordulsa 1:10 000 lakos. Cryptorchismus minden
negyedik-tizedik esetben, micropenis ritkbban fordul el. A nvekeds gyermekkorban normlis, de a
pubertskori nvekedsi tem s a puberts elmarad. A mellkvese eredet dehidroepiandroszteron hatsaknt
kevs genitlis szrzet megjelenhet; a here kicsi marad a praepubertalis llapotnak megfelel szvettani kppel.
Ksbb az epiphysisvonalak zrdsnak kslekedse miatt (ha nem kezelik) eunuchoid testarnyok alakulnak
ki. Gyakori a tbb-kevsb kifejezett elhzs s a gynecomastia. A gonadotropinok s a tesztoszteron szintje
alacsony gyermekkori szinten marad, de GnRH-serkentsre emelkedik az LH s tarts (pulzatilis) GnRH
kezelssel puberts vlthat ki. Ismeretesek rszleges formk, amikor az LH- s FSH-, valamint a
tesztoszteronhiny enyhbb fok. Rszleges GnRH-hinyra vezetik vissza jabban a fertilis eunuchismust,
amikor az arnylag jl fejlett herben van spermatogenesis s az LH-hiny ll eltrben Leydig-sejt-
elgtelensggel s az andrognhiny szomatikus kvetkezmnyeivel.

Hypophysaer (msodlagos) hypogonadismus

Idiopathis panhypopituitarismus. Veleszletett betegsg, amely valamennyi trophormont rinti. Kezels nlkl
nanosomival jr, eunuchoid alkat nem jn ltre. A klinikai kp hypophysaer infantilismusnak felel meg,
msodlagos hypadrenival s hypothyreosissal. Nvekedsi hormon-, mellkvesekreg- s pajzsmirigyhormon-
ptls egyarnt szksges, de spontn puberts gy sem jn ltre. MRI-vizsglattal sem mutathat ki a sellt,
illetve a krnyezett krost folyamat; a hypophysis kisebb lehet.

Hypophysistumor s suprasellaris daganat gyermekkorban hasonl, de rendszerint vltozatosabb klinikai kpet


okozhat; ffjs, ltszavar, eltr mrtk trophormon kiessek, illetve esetenknt hormontermel daganat
tnetei. A postpubertalis korban a masculin alkat termszetesen mr vgleges.

Cushing-krban vagy -szindrmban a gonadotropinok szuppresszijban (a hypophysis adenoma kzvetlen


hatsn kvl) a kortizoltltermels ltal okozott, aromatzaktivits fokozdsval elidzett sztrognszint
nvekedse jtszik lnyeges szerepet.

376
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A hypophysectomia s a hypophysis sugrkezelse is hypophysaer hypogonadismushoz vezet.

A hyperprolactinaemia (micro- vagy macroprolactinoma kvetkezmnyeknt, vagy funkcionlis


hyperprolactinaemia) az LH- s FSH-szint cskkensvel s hypogonadismussal jr (a libido cskkense,
potenciazavar, oligozoospermia, meddsg, alacsony tesztoszteronszint). Hypophysisdaganat esetn a
gonadotropint termel sejtek pusztulsa nyilvnval, de ettl fggetlenl a prolaktin hatsra bekvetkez
GnRH-szekrci gtlsnak szerepe ktsgtelen; GnRH pulzatilis adagolsval a heremkds helyrellthat
(ha a hypophysisben reakcikpes gonadotrop sejtek vannak).

A hypophysis gonadotrop mkdsnek a visszaszortsa vezet frfi hypogonadismushoz a kvetkez


krkpekben: veleszletett adrenalis hyperplasia, sztrognt termel mellkvesekreg- s Leydig-sejt-tumorok,
hCG-termel heredaganat kvetkezmnyes hyperoestrogenismussal, nagy adag exogn tesztoszteron
(anabolikus androgn) s sztrogn adsa. sztrognhats esetn gynecomastia is kifejldik.

Szelektv FSH- s LH-hiny is ismeretes, jllehet mindkt hormont ugyanaz a sejt termeli GnRH-serkentsre. A
jelensget a kt hormon eltr hatsrt felels klnbz -alegysgek termelst kdol gnek egymstl
fggetlen mutcija okozhatja. A zavartalan andrognellts mellett szlelhet ritka, szelektv FSH-hiny
okozta infertilits eredmnyesen kezelhet exogn FSH-ksztmnnyel.

A hypogonadotrop hypogonadismus kezelse

A kezels elmleti lehetsgei: 1. a hypophysis elsdleges krosodsa kvetkeztben elllott msodlagos


hypogonadismus esetn andrognptls s/vagy LH s FSH adsa jn szba; fertilits csak az utbbival rhet
el. 2. GnRH-hiny esetn ennek bevitele, vagy (ha az endogn GnRH-elvlaszts, illetve stimullhatsg
megtartott) clomiphen-citrat is szba jn. Termszetesen az 1. pontban felsoroltak GnRH-hiny esetn is
alkalmazhatk. 3. Hyperprolactinaemia esetn bromocriptin vagy ms dopaminagonista a vlasztand szer.

A hCG nmagban a Leydig-sejtek tesztoszteronszekrcijt serkenti s megnveszti a hert; adagja heti


15000 E im. injekci, 4 ht utn ugyanennyi sznettel. Mellkhatsknt gynecomastia alakulhat ki az aromatz
enzim aktivitsnak nvekedse miatt. Fikban, ha csupn a puberts kssrl van sz, hetente 21500 E
ngyhetes krkban, ugyanekkora sznetek kzbeiktatsval 1516 ves korban nhny hnap alatt elindtja a
pubertst, s tovbbi kezels nem szksges. Ha nem gy trtnik, akkor tartsabb intermittl adagols
szksges; jl reagl esetekben (rszleges hypogonadismus) 12 hnapi kezels utn a heretrfogat elrheti a
normlis mret als hatrt. Postpubertalis kezdet msodlagos hypogonadismusban ritkn ugyan, de
helyrellhat a spermatogenesis is. Ehhez azonban ltalban FSH s hCG egytt adsa szksges. Adagolsa:
heti 375 E FSH-nak megfelel s 75E hCG-t tartalmaz ksztmny im., legalbb 3 hnapig, clszeren hCG-
elkezelst kveten, s az FSH adsa idejn is fenntartva azt, vagy helyette andrognt alkalmazva.

GnRH-kezels sorn a fiziolgis pulzatilis hypothalamicus szekrci kvetsre leginkbb sc. infzis
mikropumpt hasznlnak; adagja 420 g minden 2 rban a has bre al. Intranasalisan az egyszeri adag 200
g csepp vagy spray formjban 2 rnknt ismtelgetve, az jszakai rk kihagysval. (Megksrelhet az im.
adagols is naponta vagy heti 2 alkalommal.) Jl reagl esetekben (GnRH-hiny) nhny hnap alatt a kicsiny
praepubertalis herk jelentsen megnagyobbodnak, normliss vlik a tesztoszteronszint s rendezdhet a
spermatogenesis.

A clomiphen-citrat napi adagja 2550 mg per os legalbb 3 hnapig. Az endogn GnRH-elvlaszts serkentse
rvn fejti ki hatst.

A bromocriptin brmilyen eredet hyperprolactinaemia esetn alkalmazhat. Napi adagja 2,510,0 (20,0) mg
per os, fokozatosan emelked adagban. Dopaminagonista hatsval elnyomja a prolaktinszekrcit s
megkisebbti a prolaktint termel hypophysisdaganatot. jabb, tbbnyire kevesebb mellkhats ksztmny a
quinagolid.

Glkokortikoid-ksztmnyeket a veleszletett adrenalis hyperplasia kezelsre alkalmaznak (lsd A mellkvese


betegsgei cm fejezetet).

Amennyiben a hypogonadotrop hypogonadismust sella-tjki, mellkvese- vagy heredaganat okozza, annak


mtti (s kiegszt irradicis s/vagy citosztatikus) kezelse az elsdleges, a rosszindulat daganatok
specialitsait is figyelembe veve.

5.4.2. Hypergonadotrop (elsdleges) hypogonadismus

377
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A here elsdleges rtalma egyik vagy mindkt mkds teljes vagy rszleges kiesst okozza (testicularis
hypogonadismus). A klinikai kp nagymrtkben fgg az andrognhiny idpontjban az rintett egyn
letkortl.

Praepubertalis kasztrci. Az eunuchismus mr emltett klasszikus klinikai kpe fejldik ki a kt here puberts
eltti elvesztse (anorchia, kasztrci) vagy mkdsk hinya (funkcionlis kasztrci) kvetkeztben; az
utbbit okozhatja slyos gyullads, trauma s vrelltsi zavar (ktoldali torzi, orchidopexia, az artrik
krosodsa herniamttek sorn).

A praepubertalis hypogonadismus gyermekkorban rendszerint szrevtlen marad s csupn a puberts


elmaradsa alapjn vlik felismerhetv, 1516 ves kor krl. A genitlis rendszer infantilis marad, a pubes s
az arc szrzete nem fejldik; a faggymirigyek mkdse sem indul meg, a br finom, sima tapintat. A hang
magas marad. Kezels nlkl nhny v alatt kialakul a jellegzetes eunuch alkat. A krismt az igen alacsony
tesztoszteron s (a pubertskortl) jelentsen emelkedett FSH- s LH-szint igazolja. A kariotpus 46,XY. Az
esetleg meglv herecskevnybl nyerhet biopszis anyag mkdkpes tubulusokat s Leydig-sejteket nem
tartalmaz.

Veleszletett anorchia esetn (ha az ktoldali) hert kpalkot eljrsokkal (ultrahang, CT, MRI),
laparoszkpival s/vagy mtti feltrssal sem tallunk, s hCG-vel nem vlthat ki a tesztoszteronszint
emelkedse. A masculin kls nemi szervek azonban azt jelzik, hogy (legalbbis az embrionlis let els 3
hnapjban) ltezett mkd hereszvet (Leydig-sejt), ami ksbb (taln keringsi zavar kvetkeztben)
elpusztult. Az rtalom sokkal gyakrabban floldali, ami nem jr szmottev hypogonadismussal.

Postpubertalis kasztrci esetn a tnetek krlbell 4 hnap alatt fejldnek ki (ksi kasztrltak). Ennek az
llapotnak legfbb jellemzje a zsrszvet eloszlsnak megvltozsa s az arcon a szrzet gyrlse. A libid,
st a potentia coeundi egy ideig megmaradhat, csupn a potentia generandi hinyzik. A kls nemi szervek nem
vltoznak, esetleg kiss sorvadnak, a prostata megkisebbedik. Lassan a br vkonyabb, simv vlik,
pigmentcija cskken. Egszsges frfiak flnek antitragusn 30 ves koron tl szrk fejldnek; ez a
szrnvekeds postpubertalis kasztrci esetn elmarad (Hamilton-fle jel).

Klinefelter-szindrma s vltozatai. Kreredeti alapja a szexkromoszmk sztvlsi zavara a gametogenesis


folyamn a msodik meiotikus sejtosztds alkalmval; gy jn ltre a szindrmra leginkbb jellemz 47,XXY
kariotpus (de tbb ms vltozat is ismeretes; lsd a Nemi differencilds zavarai cm fejezetet). Gyakorisga
1:5002000, ami az anyai letkorral nvekszik. A klinikai kp tpusosan a puberts idejn jelentkezik: az esetek
ktharmadban jelents gynecomastia alakul ki, a puberts nem tkletes, a here kicsi marad, gyakori a
cryptorchismus, a penis fejldse elmarad a vrttl, a genitlis szrzet feminin, a bajusz s a szakll gyr, s
gyakori a magasnvs, eunuchoid testarnyokkal. A potentia coeundi kezdetben normlis, de cskkensvel mr
a 4. vtizedben szmolni kell. Enyhbb szellemi visszamarads, diabetes mellitus, emphysema is gyakoribb.

A krisme elemei a kariogram, az azoospermia, a herebiopszis kpen cskkent tmrj, hyalinizlt tubulusok,
kzttk helyenknt nodularis hyperplasira emlkeztet Leydig-sejt-csoportokkal. A tesztoszteronszint a
normlis tartomny als hatrn van vagy cskkent, az sztradiol normlis, az SHBG-szint emelkedett lehet. A
gynecomastit az sztrogn-androgn arny megvltozsa magyarzza. Az andrognhiny tesztoszteronptlssal
eredmnyesen kezelhet, ami az osteoporosis megelzse szempontjbl is fontos. Az eml rendszeres
vizsglata szksges, mert az emlcarcinoma ugyanolyan gyakori, mint nkben. Az LH- s klnsen az FSH-
szint magas. A meddsg nyilvnval s vgleges, kivve a normlis 46,XY sejtvonalat is magban foglal
mosaicismus varinst, amikor a herben a spermatogenesis (helyenknt) megtallhat lehet.

A Klinefelter-szindrmhoz hasonl fenotpussal jr a 46,XX frfi szindrma, ami legvalsznbben az X- s Y-


kromoszma kztti gnkicserldssel magyarzhat: az Y-kromoszmrl a herefejldshez elengedhetetlen
gn tkerlt az X-kromoszmra. Gyakorisga 1:10 00020 000. A meddsg vgleges, a hypogonadismus
andrognptlssal kezelhet.

Noonan-szindrma (UllrichNoonan-szindrma). Vltoz mrtk testicularis hypogonadismussal, gyakran


cryptorchismussal jr autoszomlis dominns rklsmenet veleszletett eltrs, a Turner-szindrmra
emlkeztet szomatikus jelekkel (alacsonynvs, nyaki pterygium, szvfejldsi rendellenessgek stb.). rdekes
azonban, hogy veseeltrsek s aortaszklet Noonan-szindrmsokon nincs, viszont jellemz a pitvari svny
rszleges hinya s a valvularis pulmonalis szklet. Genetikai httere heterogn; az esetek egy rszben
rszleges kromoszmadelcit mutattak ki. A dysmorphis jelek miatt a betegsget korbban frfi Turner-
szindrmnak is neveztk, de a kariotpus 46,XY, nem jr cskgonddal s a fenotpus frfi. A pubertskortl
rendszerint tesztoszteron adsa szksges.

378
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Myotonis izomdystrophia. Autoszomlis dominns rklsmenet betegsg. Az izomdystrophihoz testicularis


hypogonadismus, frontlis kopaszods, cataracta, inzulinrezisztencia, a szvben ingerletvezetsi zavar trsul. A
meddsg nem obligt tnet.

Sertoli-sejt szindrma. (Del-Castillo-szindrma, germinlis aplasia). A spermatogenesisre vonatkoz szelektv


testicularis hypogonadismus, vgleges meddsggel. A Leydig-sejt mkdse p marad. Klinikailag frfias
alkat, normlis kls nemi szervek s normlis potencia mellett meddsg jellemzi. Az ejakultum azoospermit
mutat. A krismt a herebiopszia igazolja: p interstitium mellett, az egybknt jl fejlett tubulusok csupn
Sertoli-sejteket tartalmaznak, a csrasejtelemek hinyoznak. A kariogram 46,XY. Szerzett formban hasonl kp
rosszindulat daganatok kemoterpija utn fordul el.

Kartagener-szindrma. (Immotile ciliary syndrome). Veleszletett eltrs; a dinein fehrje hinya miatt a
lgti hmsejtcsillk s a spermiumok mozgskptelenek. Idlt lgti fertzsek s meddsg jellemzi. A ritka
szindrmhoz situs inversus is tartozik.

Szerzett herertalmak. Heterogn, de gyakorisga miatt fontos csoport, amelyre a csrahm rzkenyebb volta
miatt elssorban a meddsg zavara jellemz. Azokat a hypogonadismusokat soroljuk ebbe a csoportba,
amelyekben a behats kzvetlenl a hert krostja. Szmos ok elidzheti:

Fizikai behatsok. Vibrci: frszgpkezelk, traktorosok. Meleghats: magas hmrsklet helyen dolgozk;
szk (als)nadrgot, suspensort viselk; lzas llapot. Ionizl sugrzs: rntgen, radioaktv izotpok.

Kmiai rtalmak. Ipari s mezgazdasgi kemiklik, mrgek, gygyszerek s lvezeti szerek: alkohol,
dohnyzs, kbtszer-fogyaszts. A Sertoli-sejtek ltal kpezett vr-here gt kapacitsa nem kimerthetetlen s
nem egyformn kpes megakadlyozni minden krost anyag bejutst a vrbl a csrahmba.

Biolgiai tnyezk. A here torzija, ha nem nagyon rvid ideig ll fenn, maradand ischaemis krosodshoz
vezet. Hydrokele s gerincvel-laesio (paraplegia) szintn oligozoospermit okoz. A varicokele az
eredmnyesen kezelhet frfi fertilitsi zavar leggyakoribb oka; bal oldalon gyakori, de a msik here is
krosodhat felteheten azrt, mert a pangs hatsai (cskkent oxignellts, a hmrsklet emelkedse) az
anastomosisok rvn mindkt oldalon rvnyeslhet. A mumpshoz az esetek 1535%-ban trsulhat orchitis, ha
a betegsg serdl- vagy felnttkorban lp fel; 25%-ban ktoldali s minden tdik esetben maradand
krosodssal (atrophia, azoospermia) jr. A HIV-fertzs s a csatlakoz orchitisek gyakran vezetnek
herekrosodshoz. Egyb gyulladsos s granulomatosus betegsgek szintn krosthatjk a hert (tbc, lepra
stb.). Autoimmun betegsgekben is ismeretes a here rintettsge.

5.4.3. Ksr hypogonadismus szisztms betegsgekben


Azokat az llapotokat nevezzk gy, amelyekben a herekrosods ms elsdleges betegsghez csatlakozik, s
kialakulsban a gygyszeres kezelsnek is gyakran szerepe van. Tgabb rtelemben ilyenkor is szerzett
herertalomrl van sz, de a kreredet tbbnyire sszetett; a hypothalamus-hypophysis rendszer rtalma, st
perifris krosods is fennllhat egyidejleg (pl. haemochromatosis esetn).

Mjcirrhosisban a hereatrophia s a gynecomastia rgta ismeretes. Az ondvizsglat, ha elvgezhet, cskkent


fertilitsra utal. A szrum tesztoszteronszintje vltoz lehet, elrehaladott llapotban rendszerint alacsony, mg
vascularisan kompenzlt szakaszban akr emelkedett is lehet, de a magas SHBG-szint miatt a szabad androgn
index ilyenkor is alacsony. Az sztrognek felszaporodsa kevsb jellemz, s nem a mj
sztrogninaktivl kpessgnek a cskkensvel, hanem az andrognek fokozott perifris konverzijval
magyarzhat. A gynecomastia az sztrogn-androgn arny elmozdulsnak a kvetkezmnye. Az alkohol
herekrost hatsa llatksrletben s Leydig-sejt-tenyszetben is igazolhat. A mjtltets a
hypogonadismusra is kedvez.

Diabetes mellitusban a hypophysaer s/vagy testicularis mkds krosodsnak lehetsge mellett, a


potenciazavar mgis inkbb a neuropathira s angiopathira vezethet vissza.

Haemochromatosisban a vaslerakds a hypothalamusban, a hypophysisben s a herben is kimutathat.

Veseelgtelensgben a spermatogenesis s tesztoszteronszint is cskken, ebbl a szempontbl a dialzis


kedveztlen, az tltets elnys hats.

Hypertonia, arteriosclerosis s egyb rbetegsgek esetn a herben rsrlsek s necrosisok fordulhatnak el.

379
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Gygyszerek. Schirren szerint minden gygyszer krosthatja a csrahmot. A gyakorlatban leginkbb


szmtsba vehet, rendszerint reverzibilis gonadkrosodst vagy ms nemkvnt hatst okoz, szisztms
betegsgekben hasznlt gygyszerek a kvetkezk: citosztatikumok, szteroidhormonok s antagonistk (pl.
sztrognek, ciproteron acetat, spironolacton), egyb antiandrognek (flutamid, cimetidin, ketoconazol),
antihypertensiv szerek, antiarrhythmis ksztmnyek, salazosulphapyridin).

5.4.4. Cryptorchismus
Mai felfogs szerint a le nem szllt here eleve nem teljes rtk, teht (egyb tnyezk mellett) rszleges
testicularis hypogonadismusrl van sz. A herekrosods a jval gyakoribb floldali formban is ktoldali.
Elfordulsa szletskor 34%, 1 ves korban 0,70,8%, felnttkorban kb. 0,3%. El kell klntennk a
gyermekkorban gyakori retractilis hertl, amely idnknt spontn a scrotumban tallhat, valamint az ectopis
hertl, amely a fiziolgis leszllsi tvonalon kvl (pl. a combon) helyezkedik el. Kezelse a 2. letvtl
esedkes, a tovbbi krosods cskkentse rdekben.

Gygyszeres kezels: 1. hCG adsa a msodik letvben heti 23500 E im. injekci 4 hetes krban, ami 6 ht
sznet utn egyszer ismtelhet; 45 ves koron tl az egyszeri adag 1000 E lehet, de a 14 000 E sszdzist nem
ajnlatos tllpni; 2. GnRH nasalis alkalmazstl is vrhat eredmny (lsd elbb).

Orchidopexia: mtti feltrssal a here lehzsa s rgztse a scrotumban akkor indokolt, ha a leszlls
mechanikusan gtolt, vagy ha a kezels sorn megnagyobbod here a canalis inguinalisban reked, tovbb
akkor, ha a hormonkezels eredmnytelen. Ectopia esetn eleve mtt vgzend, ilyenkor hormonkezels nem
javasolt. A ksbbi (3. s 4. vtizedben fellp) rosszindulat talakuls elkerlsre orchidectomit szoks
vgezni, ha a hert nem sikerl a scrotumba juttatni.

5.4.5. Climacterium virile


Frfiakon a 6. vtizedben kb. tzszer ritkbban jelentkezik a ni klimax klinikai kpbl ismert tnetegyttes:
hhullmok, izzadkonysg, hangulatzavar, depresszi, a teljestkpessg cskkense, libido- s
potenciacskkens. A spermiumkpzs a ni ivarsejtkpzssel ellenttben a ksi regkorig megmarad, br
cskken arny. A heremkds cskkense elssorban az androgntermelsre vonatkozik; az letkor
haladtval emelked SHBG-szint azonban lefkezi a vrben a tesztoszteron cskkenst, ezrt a FAI relisabb
kpet ad. A krismt a magas gonadotropin (klnsen LH) -rtk erstheti meg. Sokan vitatjk a frfiklimax
nll ltezst s a klinikai kpet az regedsnek (aging male) tulajdontjk. Ms betegsg kizrsra fontos az
elklnt krisme (arteriosclerosis, diabetes mellitus, rosszindulat daganatok, a prostata betegsgei).

5.4.6. Perifris (posttesticularis) hypogonadismus


A hypothalamus-hypophysis-here rendszer eredetileg jl mkdik, a hiba a spermiumok, illetve a tesztoszteron
szlltsban, illetve mg inkbb az andrognre rzkeny szvetek reakcikptelensgben van. Az ivarsejtek
vonatkozsban ide tartozik pldul az ondhlyag agenesija s a spermiumok rlst akadlyoz brmilyen
tnyez; szerzett forma a ductus deferensek gyulladsos elzrdsa vagy mvi lektse. A tesztoszteron
vonatkozsban a perifris hypogonadismus a kvetkez formkban nyilvnulhat meg.

Az SHBG-szint nvekedse miatt cskken a szabad tesztoszteron frakci (idlt mjbetegsg, hyperthyreosis,
sztrognkezels).

Az 5-reduktz elgtelensge miatt a nemi szerveken nem rvnyesl megfelelen a tesztoszteron hats (lsd a
Nemi differencilds zavarai cm fejezetben). Kezelsre dihidrotesztoszteron hatsos lehet; hypospadiasis
miatt mtt szksges.

Az androgn jelfog elgtelensg a clszervekben andrognrezisztencit okoz, ami vltozatos klinikai kppel
jrhat (lsd a Nemi differencilds zavarai cm fejezetben).

Antiandrogn kezels. Az 5-reduktz gtlsval (finasterid) vagy az andrognjelfog blokkolsval (ciproteron


acetat, flutamid, spironolacton, cimetidin) megakadlyozhat a tesztoszteronhats rvnyeslse. Nkben a
hyperandrogenismus, frfiakban az andrognfgg prostatacarcinoma kezelsre alkalmazzk.

5.5. Andrognptls

380
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Felnttkorban a here hormontermelsnek a teljes ptlsra (pl. traums kasztrci utn) kezdetben im.
tesztoszteronszter ksztmnyek clszerek, pl. kthetenknt 200 mg tesztoszteron-enanthat (ha hozzfrhet)
vagy 3 havonta 1000 mg testosteron-undecanoat inj. im. A klinikai hats 1-2 ht utn vrhat. A bevezet
injekcis kezels utn clszer transdermalis, ennek hinyban oralis adagolsra ttrni (termszetesen injekcis
ksztmny hinyban kezdettl ezt alkalmazzuk). A 40 mg testosteron-undecanoatot tartalmaz kapszula
adagja 80160 mg/nap (maximum 240 mg/nap). Ms hozzfrhet oralis ksztmny a 25 mg-os mesterolon
tabletta; elnye, hogy az A-gyr nem aromatizldik sztrognn, s gy nem okoz gynecomastit, tovbb
kevsb rvnyesl a centrlis negatv feedback hats. A fenntart adag napi 231 tabletta. Rszleges
andrognhiny esetn a ptls rtelemszeren kisebb adagokkal trtnik. gy tnik, a jv tja a termszetes
tesztoszteronmolekula transdermalis bevitele. A scrotum brnek magas az 5-reduktz aktivitsa, ezrt az oda
helyezett tapasszal viszonylag tbb 5-dihydrotestosteron jut a keringsbe, mint ms terletekrl (pl. has, comb,
ht). Transdermalis bevitel gllel is lehetsges. A forgalomban lv ksztmnybl egy lenyoms 10 mg
tesztoszteront tartalmaz, amit a hasra s a combok bels felletre kell felvenni. A napi adagot egynileg kell
belltani.

Prepubertskorban lv fiknak csak szigor javallattal s kis adagban, rvid ideig adhat tesztoszteron; pl.
hypospadiasismtt eltt micropenis esetn 3 ves kor alatt heti 25 mg tesztoszteron-enanthat, nhny hten
keresztl.

Pubertskorban lv fik (testicularis) hypogonadismusnak kezelsre kis adaggal kezdve, fokozatosan


emelked adagolssal, pl. havi 100150 mg/m2 testfelszn tesztoszteron-enanthat im., vagy hasonl elv szerint
ms ksztmny adhat. Ha az endogn nvekedsi hormon elvlasztsa normlis, akkor a testmagassg is
jelentsen nvekszik, ha nem, akkor exogn nvekedsi hormon adsval egszthet ki a kezels.

Climacterium masculinum esetn a szoksosnl kisebb adagban adhat androgn, pldul napi 40 mg
testosteron-undecanoat p. os vagy 200 mg testosteron-enanthat im. 46 hetente (prostatacarcinoma esetn
androgn nem adhat).

A tesztoszteronkezels ellenjavallt prostatark s frfiak emlcarcinomja esetn. A tesztoszteronkezels


bevezetse eltt ezeket ki kell zrni s kzben is legalbb vente ilyen irny ellenrzst kell vgeznnk.

A tesztoszteronkezelsnek nemkvnt hatsai lehetnek: nyugtalansg, ingerlkenysg (cave: kezeletlen


epilepsia), gyakori, intenzv erectio (fleg fiatalokon); pubertas praecox s/vagy az epiphysis vonalak korai
zrdsa fikon; gynecomastia (kivtel: mesterolon); mjlaesio: cholestasis, peliosis hepatis, hepatoma
fordulhat el (17-alkillt szrmazkok szedse sorn); emsztrendszeri panaszok (oralis kezelskor);
haematokritemelkeds; ntrium- s vzretenci; HDL-koleszterin-cskkens.

5.6. Frfimeddsg
Normlis fertilits hzasprok esetn fl ven bell rendszerint bekvetkezik a kvnt terhessg. Medd a
hzaspr akkor, ha a vdekezs nlkli hzaslet ellenre egy v utn sem kvetkezik be terhessg. A fejlett
orszgokban minden hatodik-hetedik hzassg medd, s ennek oka az esetek negyedben a frfiban,
egytdben a frfiban s a nben egyttesen keresend. Fontos szably, hogy a gyermeklds elmaradsa miatt
jelentkez (hzas)prok mindkt tagjt vizsglnunk kell, az elsbbsg frfiak. A felesg bonyolultabb,
megterhel vizsglatt csak akkor szabad elvgeznnk, ha ismtelt ondvizsglattal meggyzdtnk arrl, hogy
a frj nemzkpessge megtartott (a spermavizsglatot lsd a 1539. oldalon). A normozoospermia rintetlen
fertilits mellett szl, az azoospermia meddsget jelent; oligo-, astheno- s teratozoospermia mrtktl
fggen meddsggel vagy cskkent nemzkpessggel (szubfertilits) jrhat. A krelzmnyben ismerni kell
a vita sexualist, esetleges korbbi apasgot s rszletes androlgiai fiziklis vizsglatot kell vgeznnk (herk,
penis, prostata, hypogonad jelek). A hormonmrsek kzl a spermatogenesisre vonatkozan a legfontosabb
adat az FSH-tl vrhat; ezen kvl az LH, tesztoszteron, PRL s esetenknt serkent tesztek segthetik a
tjkozdst.

A medd frfiak <10%-ban tallhat valamely klasszikus hypo- vagy hypergonadotrop hypogonadismus,
sokkal inkbb az n. ksr csoportba sorolhat hypogonadismusrl van sz, amely ezttal szelektven
(izolltan) s rszlegesen a spermatogenesist rinti (11.28. bra). Szerencss krlmny, hogy a frfi
szubfertilitas-meddsg oka leggyakrabban (mintegy 40%-ban) varicokele, ami a legkedvezbb kiltssal
kezelhet. A kezelst androlgiai-meddsgi kzpontban vgzik, ahol a mtti s gygyszeres (elssorban tbb
hnapos gonadotropin) kezels mellett biztostva van a prok egyttes elltsa, belertve a homolg vagy donor
inseminatit s az in vitro fertilizci klnbz formit.

381
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A frfi fogamzsgtls felttele az lenne, hogy oralis gygyszerrel, rtalmatlan (mellkhats nlkli) s
visszafordthat azoospermit rjnk el. Ilyen szer azonban nincs. A ductus deferensek ilyen cl mtti
lektse s tvgsa gyakorlatilag vgleges llapotot eredmnyez.

5.7. Erectilis mkdszavar


Az erectilis mkdszavar elnevezs a frfi kzslsi kptelensgnek a tnyleges okt jelzi: nem jn ltre a
normlis kzslshez szksges mrtk s idtartam mereveds. A szexulis mkdszavar egyb formi: a
libido hinya, ejaculatis rendellenessgek (ejaculatio praecox, anejaculatio, retrogrd ejaculatio), anorgasmia.

Kreredet. A penis andrognfgg szerv; kifejldshez s lettani mkdkpessghez tesztoszteron


szksges. Anatmiailag p kls nemi szervek esetn az erectilis mkdszavar oki csoportjai:

reredet: arteriosclerosis (Leriche-szindrma), Buerger-kr, hypo- s hypertonia.

Neurogn: neuropathia diabetica, sclerosis multiplex, gerincveli laesio, idegtvgs (kismedencei mtt).

Endokrin: hypogonadismus, hyperprolactinaemia.

Farmakolgiai: antiandrognek, sztrognek, szedatvumok, tranquillansok, bta-blokkolk,


antihypertensivumok.

Pszichogn: kudarclmny stb. (a korbbi nzettel szemben az erectilis mkdszavar esetek kis rsze).

Klinikai tnetek. A fiziolgis heti coitus-szm az let 3. vtizedben 3-4, a 67. vtizedben 1-2. A reggeli
spontn erekcik organikus ok ellen szlnak. A vizelsi zavar, a laza sphincter ani, a gttjki rzszavar, a
hinyz cremaster reflex neurogn; a hvs als vgtagok s az artris pulzus gyenglse/hinya reredet
erectilis kros mkdsre utalnak. A penis vrelltsa Doppler-echval jl vizsglhat. Az erectilis
mkdszavar tnye s mrtke els kzeltsben egyszer krdves pontozsos mdszerrel jl megtlhet.

Az erectilis mkdszavar gyakorisgt egy felmrs 40 ves korban 40%-ra, 70 ves korban 70%-ra becslte.
Az erekci alapveten vascularis trtns: a penis (flaccid llapotban res) corpus cavernosumai vrrel telnek
meg s a tgulsra kptelen tunica albuginea miatt a hmvessz merevv vlik. A folyamat lpsei: szexulis
izgalom hatsra, idegi kzvettssel a corpus cavernosumok sszehzdott simaizomzatban NO szabadul fel,
ami aktivlja az adenil-ciklz enzimet. Utbbi a ciklikus guanozin-trifoszftbl ciklikus guanozin-monofoszftot
(cGMP) kpez, ez pedig a simaizom elernyedshez s gy a lumen kitgulshoz vezet. Az artris vrrel
telds miatt megfeszl tunica albuginea egyttal sszenyomja az elvezet vnkat, ami fontos tnyez az
erekci fenntartsban. Az erekci azltal olddik, hogy a foszfodiszterz-5 elbontja a cGMP-t; ezt az enzimet
gtolja a sildenafil, amely a XX. szzad vgn p. os hatkony gygyszerknt valdi ttrst jelentett az erectilis
mkdszavar tneti kezelsben.

Kezels. Az erectilis mkdszavar tneti kezelsben a foszfodiszterz-5-gtlk llnak az els helyen;


nitroglycerinszrmazkok s ms NO-donor szerek szedsekor, valamint szvelgtelensg, instabil angina,
slyos mj- s vesebetegsg, leukaemia, myeloma esetn alkalmazsuk ellenjavallt. Prba is vgezhet; a
gygyszer akkor hatsos, ha 50 mg sildenafil bevtele utn 1 rval vizulis inger (erotikus film nzse)
merevedst vlt ki. Hosszabb hatstartam foszfodiszterz-5-gtl a tadalafil s a vanrdenafil; adagjuk kisebb a
sildenafilnl. A tesztoszteronkezels csak hypogonadismus esetn hatkony.

Egyb lehetsgek: intraurethralis gygyszerbevitel (prosztaglandin E1), erekci kivltsa a penisre kifejlesztett
vkuumkszlkkel. Invazv eljrsok: intracavernosus injekci (prosztaglandin E1, phentolamin, papaverin),
penisprotzis-beltets, revascularisatis mttek ritkn szksgesek.

5.8. Gynecomastia
A gynecomastia jelentse: nies kllem eml fejldse frfin. A szvettani kp alapjn legtbbszr a
zsrszvet felszaporodsval ksrt ductalis burjnzsrl van sz, amely kezdetben reverzibilis, de ksbb
vgleges fibrosis alakul ki.

Krok. jszlttkorban, a puberts idejn, valamint idskorban leggyakrabban nincs klinikai jelentsge
(fiziolgis). A kros gynecomastia ltrejttben dnt a fokozott sztrognhats, illetve az sztrognandrogn
arny (1:300) megvltozsa. Szmos oka lehet; a gyakorlat szempontjbl fontosabbak az sztrogn- vagy hCG-

382
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

termel daganatok, fokozott aromatzaktivits (elhzs, veleszletett eltrs), hyperprolactinaemia,


interszexualizmusok, hypogonadismus, szisztms betegsgek (mjcirrhosis, veseelgtelensg, hyperthyreosis,
elgtelen tpllkozs utni realimentatio) s legtbbszr gygyszerek (sztrognek, aromatizld andrognek,
antiandrognek, antihypertensivumok, szedatvum, tranquillansok, antidepressznsok). A gynecomastia lehet
csaldi halmozds s az esetek kb. 15%-ban idiopathis. Az idskori gynecomastia gyakorisga egyesek
szerint 3050%-os s legtbbszr rtalmatlan.

Krisme. Fokozott diagnosztikus aktivits (mammogrfia, ultrahang, CT, hormonmrsek, daganat s/vagy
szisztms betegsg keresse, tbiopszia, sebszeti excisio) indokolt, ha

a farmakolgiai s csaldi krelzmny negatv,

gyorsan nvekszik s/vagy fjdalmas az eml,

nagysga jelents (> 4 cm-es tmr),

malignitsra gyans: egyoldali elforduls; kemny, egyenetlen tapintat llomny, brfixcis jel; a
bimbbl vres vladk rl, netn exulceralt; axillaris nyirokcsom-megnagyobbods.

Kezels. A fiziolgis jszlttkori s tbbnyire a pubertskori gynecomastia is spontn visszafejldik. Kros


gynecomastia esetn a kivlt ok megsznetsre kell trekednnk. Tnetileg megksrelhet antisztrogn,
esetleg mesterolon vagy aromatzgtl, de nem mindig vrhat kielgt hats. Hossz fennlls, fibroticus
llomny esetn csak a mtti eltvolts eredmnyes, ami fiatalokon pszichs okbl is indokolt lehet. Frfi
emlcarcinomja esetn sebszi s (a hormonjelfog meghatrozs eredmnynek ismeretben megtervezett)
tovbbi onkolgiai kezels szksges.

5.9. Heredaganatok
Osztlyozs. A heredaganat 20 s 35 ves kor kztt frfiakon a leggyakoribb szolid tumor. Tlnyom
tbbsgk a csrahmbl indul ki; a Leydig-sejt-tumorok kb. 2%-ot, a Sertoli-sejtekbl kiindul daganatok 1%-
ot tesznek ki. A germinlis tumorok lehetnek seminomk s nem seminomk. Gyakrabban fordulnak el
cryptorchismus s Klinefelter-szindrma esetn. Idskorban viszonylag gyakori a malignus lymphoma. A
germinlis tumorok egy rszben hCG kpzdik. A Leydig-sejt-daganatok andrognt vagy sztrognt, a Sertoli-
sejt tumorai leginkbb sztrognt termelhetnek, ilyenkor az LH- s klnsen az FSH-szint alacsony. Igen
ritkn (veleszletett adrenalis hyperplasia esetn) jindulat adrenocorticalis jelleg heredaganat is elfordulhat
(ennek valszn kreredete: a herben olykor ACTH-rzkeny elemek lehetnek, s ezek jelents hyperplasija
a here megnagyobbodst okozza). A szrumban a 17-hidroxiprogeszteron-szint magas, glkokortikoid
szuppresszi eredmnyes lehet (mtt ilyen esetben nem szksges).

Klinikailag a herben tapinthat (fjdalmatlan) csom s/vagy gynecomastia hvja fel a figyelmet heredaganat
lehetsgre. Ilyenkor az ultrahangvizsglat a kvetkez lps csakgy, mint le nem szllt here esetben. A
derkfjs a retroperitonealis lymphogen terjeds kvetkezmnye lehet, amit a CT-vizsglat igazolhat. A
szrumban az sztrogn s androgn hormon mrse mellett specifikus tumorjelz a hCG, amelyet a nem
seminoms germinlis daganatok 60%-a termel. Rgi megllapts, hogy frfi vizeletben a pozitv terhessgi
reakci heredaganatot jelent!

A heredaganatok sszetett mtti, sugr- s citosztatikus kezelse j esllyel kecsegtet; elltsukra urolgiai-
onkolgiai kzpontok hivatottak. Ha a kezels utn testicularis hypogonadismus marad vissza, nincs akadlya
annak, hogy a beteg gygyszeres tesztoszteronptlst kapjon, ugyanis a here daganatait a tesztoszteron nem
serkenti.

Irodalom

1. dm Zs., Papp Z.: A nemi differencilds zavarai. In: Levey A., Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.):
Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer gyakorlata Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest.

2. Bhasin, S., Jameson, J.L.: Disorders of the Testes and Male Reproductive System. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2310.

3. Jameson, J.L., Weetman, A.P.: Disorders of the Thyroid Gland. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2224.

383
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

6. A petefszek betegsgei
Dr. Rcz Kroly

6.1. Anatmia s fejldstan


A petefszek a mesonephron red medialis oldaln elhelyezked coelomahm megvastagodsbl, a genitlis
redbl fejldik ki. A primordialis csrasejtek az tdik intrauterin hten vndorolnak a genitlis redbe, s
mitotikus osztdst kveten a primordialis folliculusok kialaktsban vesznek rszt (utbbiak az els
meiotikus osztdsi szakaszba belpett elsdleges oocytbl, a primer oocytt krlvev granulosasejt-rtegbl,
valamint a primordialis folliculust a krnyez interstitiumtl elvlaszt basalis membrnbl llnak). Az tdik
intrauterin hnapban a primordialis tszk szma 7 milli, szmuk a szletskor 1 millira, majd a puberts
idejre 400 ezerre cskken.

A szlets utn tmenetileg aktv hormontermelst kveten a petefszek a pubertsig nyugalomban van.

Puberts utn mrete kb. zldmandulnyi, 3 cm hossz, 1,5 cm szles s 1 cm vastag; felszne a ciklusosan
degenerld srgatesteket kvet hegeseds miatt egyenetlen.

6.2. A petefszek ciklikus mkdse. Hormontermels, -


elvlaszts s -szablyozs
A petefszek mkdst a pubertskorban a hypothalamicus gonadotrop-releasing hormon (GnRH) epizodikus
s pulzatilis elvlasztst kvet luteotrop hormon (LH) s folliculusstimull hormon (FSH) elvlasztsa vltja
ki. Az els menstruci (menarche) tlagosan a 1212,5 letv kztt jelentkezik; az idpontot etnikai,
szocilis, genetikai s egyb tnyezk befolysolhatjk. A msodlagos nemi jegyek fejldse azonban ennl
tlagosan 2 vvel korbban megkezddik (emlfejlds: telarche; genitlis s axillaris szrzet fejlds:
pubarche). A genitlis s az axillaris szrzet nvekedse a mellkvese androgntermelsnek nvekedshez
kthet; a msodlagos nemi jegyek kialakulsval egytt a testhossz nvekeds is megindul. A menarche
idpontjra a leptin is jelents hatssal van; a test cskkent zsrtmege a leptin szablyoz szerepe rvn
hypothalamicus hypogonadismust, illetve a menarche ksst okozhatja.

A menstrucis ciklus reproduktv korban lev nkben tlagosan 283 nap; a menstrucis vrzs tlagos
idtartama 42 nap. A jellegzetes hormonlis vltozsokat a 11.29. bra fels rsze mutatja be. A follicularis
fzis kezdetn a nvekv szrum-FSH-szint hatsra tbb elsdleges folliculus nvekedse kezddik, azonban
ezek kzl rendszerint csak egy folliculus rse folytatdik (dominns folliculus) s a tbbi visszafejldik
(11.28. bra als rsze). Az FSH hatsra a granulosasejtek sztrogntermelsnek nvekedse miatt emelked
sztrogn- (s az FSH-elvlasztst szelektven gtl inhibin) szintek negatv feedback hatsra az ovulci
eltt mintegy 810 nappal a szrum-FSH cskken; az sztrognszint nvekedse ugyanekkor az LH-elvlaszts
nvekedst vltja ki (pozitv feedback). Az sztrognszint az ovulci eltt ri el a legmagasabb rtket, majd
ezt kveten cskken. Ugyanezen id alatt a dominns folliculusbl a kb. 20 mm-es Graaf-tsz alakul ki, majd
az LH-elvlaszts tovbbi gyors nvekedse a folliculus vgs rst, s az LH-cscsszekrcit kveten 1620
rval annak megrepedst vltja ki. A szrum LH-csccsal egy idben a szrum FSH-szintje is nvekszik. Az
ovulcit kivlt LH-kiramlssal egy idben az elsdleges oocytban az els meiotikus osztdsi fzis is
befejezdik. A meiosis eredmnyeknt alakul ki a msodlagos oocyta s a sarki test. Ezt kveten a msodlagos
oocyta a msodik meiosis profzisba lp be, ami a megtermkenytskor fejezdik be (a msodlagos oocyta
osztdsa sorn egy jabb sarki test is kpzdik). A lutealis fzis kezdetn az LH- s FSH-szint cskken, mg a
progeszteron nvekszik; az sztrognszint msodszori nvekedse a gonadotropszinteket tovbb cskkenti. Az
ovulcin tesett folliculus maradvnybl kialakul srgatest (corpus luteum) a petesejt megtermkenytse
esetn a chorionalis gonadotropin hatsra fennmarad, mg ellenkez esetben az ovulci utn 14 nappal a
srgatest mkdsnek cskkense s atrophija jn ltre. A lutealis fzis befejezdse eltt a srgatest
mkdsnek cskkense, illetve az sztrogn- s progeszteronszint cskkense az FSH-szint nvekedst
vltja ki, ami serkenti a kvetkez ciklusba belp folliculusok fejldst. A menstrucis ciklus hormonlis
vltozsait kvetve az endometriumban is jellegzetes vltozsok alakulnak ki. A ksi lutealis fzisban a
srgatest cskkent mkdse miatt az sztrogn- s progeszteronszint cskkensvel egy idben az
endometrium spirlis arteriolinak sszehzdsa a nylkahrtya ischaemis necrosisa s lelkdse rvn
hozza ltre a menstrucis vrzst. A vasospasmust a helyileg termeld prosztaglandinok vltjk ki. A
menstrucit kveten a petefszek sztrogntermelsnek nvekedse az endometrium gyors prolifercijt s
mirigyes nvekedst okozza. Az ovulci utn a nylkahrtya gyors nvekedse lelassul, de a

384
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

progeszteronszint nvekedse az endometrium tovbbi vastagodst, illetve a szekrcis fzis kialakulst vltja
ki, ami a srgatest mkdsnek cskkensvel egyttjr nylkahrtya-ischaemia kialakulsig tart. Az
ovulcit kvet progeszteronszint nvekedse miatt az alap testhmrsklet 0,30,5 C-kal nvekszik s ez a
magasabb testhmrsklet a lutealis fzis ideje alatt fennmarad.

11.29. bra. A plazma hormonszintek s a petefszek morfolgiai vltozsai a menstrucis ciklus alatt

A petefszek f hormonjai, az sztrognek s a progeszteron a szrumban kering koleszterinbl kpzdnek. A


theca- s stromasejtek androsztendiont s tesztoszteront kpeznek; az androgneket a nagy mennyisg
aromatzenzim-aktivits granulosasejtek alaktjk t sztrognekk. A srgatest f szekrcis termke a
progeszteron s 17-hidroxiprogeszteron. Az LH a szteroid-bioszintzis els szakaszra kifejtett hatsa rvn
elssorban a progeszteron s az andrognek kpzst serkenti, mg az FSH az aromatz enzimre gyakorolt
hatsval az sztrognek termelst nveli.

sztrognek. A petefszekben kpzd f sztrogn az sztradiol. A szervezetben kpzd sztron kisebb


mennyisge a petefszekbl, nagyobb mennyisge az androsztendion perifris szvetekben trtn
talakulsbl szrmazik. Az sztron s sztradiol sztrioll alakul t s nagy mennyisgben rl a vizelettel.
Az sztrognek a nuklelis sztrognjelfogk (ER s ER) aktivlsn keresztl fejtik ki hatsukat. lettani
hatsaik rvn nkben serkentik a msodlagos nemi jegyek kialakulst, elsegtik az emlcsatornk
nvekedst, nvelik a mh mrett, nvelik a hvelynylkahrtya vastagsgt s cskkentik a cervicalis nyk
srsgt.

Progeszteron. A corpus luteum ltal termelt f hormon, a progeszteron f hatsai kz tartozik az endometrium
szekrcis aktivitsnak serkentse, a mhsszehzds gtlsa, a cervicalis mucosa viszkozitsnak nvelse,
az emlmirigyek nvekedsnek serkentse s a testhmrsklet nvelse.

Andrognek. A petefszekben kpzd f andrognt, az androsztendiont a granulosasejtek sztrognn, az


interstitium pedig tesztoszteronn alaktja t, illetve a petefszekbl kivlasztdva a perifris szvetek alaktjk
t sztrognn vagy tesztoszteronn. A petefszek dehidroepiandroszteront s kis mennyisgben
dihidrotesztoszteront is termel.

Egyb hormonok. A folliculusok ltal termelt inhibin gtolja, mg az aktivin serkenti az FSH-kibocstst; utbbi
helyi hatsai rvn a szteroid-bioszintzist is befolysolja. A granulosasejtekben termeld oocytarst gtl
faktor a korai ovulcit gtolja. A corpus luteumban s a deciduban kpzd relaxin a szls eltt a cervix s a
symphysis ellazulst segti el. Mindezeken kvl szmos egyb peptidhormon kpzdst s jelenltt
mutattk ki, amelyeknek a szteroidkpzs helyi szablyozsban lehet jelentsgk.

6.3. A petefszek-mkds megtlse


Reproduktv korban lev nkben a petefszek-mkds klinikai megtlshez nlklzhetetlen a krelzmny
s a fiziklis vizsglat. A msodlagos nemi jegyek, a normlisan fejlett eml a korbbi idszak megfelel

385
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

sztrognelltottsgra utalnak, mg a szablyos s normlis peridusokban jelentkez menstrucis vrzs


normlis gonadotropin-, sztrogn- s progeszterontermelst valsznstenek. A hormonvizsglatoknak s a
petefszek mkdsnek felmrsre alkalmazhat egyb teszteknek petefszek-mkds zavarnak gyanja,
vagy meddsg esetn van jelentsge. A krelzmny s a fiziklis vizsglat sorn minden esetben
vizsglnunk kell galactorrhoea jelenltt vagy hinyt; a spontn vagy nyomsra jelentkez galactorrhoea
hyperprolactinaemira utalhat. Rendszerint a petefszek mkdsi zavarval jrnak a hyperandrogenismust
okoz llapotok; a hyperandrogenismus klinikai tneteit szintn a krelzmny s a fiziklis vizsglat dertheti
ki. A fiziklis vizsglatnak magba kell foglalnia a testmagassg s testsly, illetve a testtmegindex (BMI)
vizsglatt; mind a krosan nagy, mind a krosan kicsi BMI a menstrucis ciklus zavarval jrhat.

Gonadotropinok. A pulzatilis elvlaszts, illetve a menstrucis ciklus klnbz szakaszaiban klnbz


szrumszintek megnehezthetik az LH- s FSH-koncentrcik rtkelst (11.36. tblzat). Vizsglata
elssorban elsdleges vagy msodlagos petefszek-elgtelensg gyan esetn, vagy polycysts ovarium
szindrmban adhat komoly segtsget. Elsdleges petefszek-elgtelensget valsznst, ha a szrum FSH-
koncentrci > 40 IU/l. Megfelel klinikai tnetek esetn < 1,0 IU/l szrum LH-szint msodlagos petefszek-
elgtelensg gyanjt tmaszthatja al.

3.36. tblzat - 11.36. tblzat. Egszsges felntt nkben a normlis alap (basalis)
szrum hormonelvlaszts

Hormon rtkhatrok (hagyomnyos rtkhatrok (SI)


mrtkegysg)

Prolaktin 415 ng/ml 80300 mIU/l

LH

puberts eltt < 1 mE/ml < 1 IU/l

follicularis fzis 2,412,6 mE/ml 2,412,6 IU/l

ovulci 14,095 mE/ml 14,095 IU/l

lutealis fzis 1,011,0 mE/ml 1,011,0 IU/l

menopauza utn 18,556,0 mE/ml 18,556,0 IU/l

FSH

puberts eltt 0,32,0 mE/ml 0,32,0 IU/l

follicularis fzis 3,512,5 mE/ml 3,512,5 IU/l

ovulci 4,721,5 mE/ml 4,721,5 IU/l

lutealis fzis 1,77,7 mE/ml 1,77,7 IU/l

menopauza utn 26130 mE/ml 26130 IU/l

sztradiol

puberts eltt < 30 pg/ml 108 pmol/l

follicularis fzis 12,5166 pg/ml 45600 pmol/l

386
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

ovulci 86500 pg/ml 3101800 pmol/l

lutealis fzis 43210 pg/ml 155760 pmol/l

menopauza utn 555 pg/ml 18200 pmol/l

Progeszteron

puberts eltt < 1,5 ng/ml < 4,8 nmol/l

follicularis fzis 0,21,5 ng/ml 0,64,8 nmol/l

ovulci 0,83,0 ng/ml 2,69,6 nmol/l

lutealis fzis 1,727 ng/ml 5,486 nmol/l

menopauza utn 0,10,8 ng/ml 0,32,6 nmol/l

17-hidroxiprogeszteron

follicularis fzis 100200 ng/dl 36 nmol/l

lutealis fzis 150300 ng/dl 4,59,0 nmol/l

Tesztoszteron 2060 ng/dl 0,72,1 nmol/l

Androsztendion 100300 ng/dl 2,510,5 nmol/l

Dehidroepiandroszteron 130750 ng/dl 4,426 nmol/l

Dehidroepiandroszteron-szulft 80350 Mg/dl 2,29,5 mol/l

FSH: folliculusstimull hormon; LH: luteotrop hormon.

sztrognek. Az sztrognelltottsgot jelezheti a cervicalis nyk jellege, valamint a hvelyvladkban a


hmsejtek mikroszkpos jellegzetessgei. A szrumsztradiol-koncentrci vizsglat krjelz rtkt cskkenti
az, hogy oligomenorrhoea esetn a ciklus pontos idpontjt gyakran nehz megllaptani. A vizsglat fontos
lehet gonadotropinokkal vgzett ovulcikivlts esetn a petefszek-hyperstimulatio szindrma
megelzshez, illetve a folliculusnvekeds ultrahangos vizsglatval egytt alkalmazva in vitro
megtermkenyts esetn. A progeszteronmegvonsi teszt az sztrogn statusrl, az endometriumrl, illetve a
menstrucis vr elfolyst akadlyoz szerkezeti eltrsekrl nyjthat felvilgostst. Megfelel
sztrognelltottsgra s a menstrucis vr szabad elfolysra utal, ha 5 napon keresztl napi 10 mg vagy 210
mg medroxyprogesteron acetat p. os, vagy egy alkalommal 100 mg progeszteron im. injekci adst kveten
710 napon bell menstruci jelentkezik.

Progeszteron. A szrumprogeszteron-koncentrci vizsglata infertilis nkben az ovulci szlelsre, a corpus


luteum mkdsnek, illetve a megfelel lutealis fzis kimutatsra alkalmas. A lutealis fzisban > 3 ng/ml (>
10 nmol/l) szrumprogeszteron-szint normlis ovulcit s a corpus luteum megfelel mkdst valsznsti.
Az ovulcit kveten a magasabb alap testhmrsklet, illetve annak fennmaradsa a lutealis fzis alatt
kzvetett mdon jelzi a megfelel progeszterontermelst. A lutealis szakasz progeszteron elltottsgrl tovbbi
felvilgostst adhat a cervicalis nyk jellege, a hvely hmsejtjeinek citolgiai vizsglata, illetve a lutealis
szakaszban vgzett mhnylkahrtya-biopszia.

Prolaktin. Reproduktv korban lev nkben a meddsg s a msodlagos amenorrhoea (oligomenorrhoea)


htterben gyakran mutathat ki hyperprolactinaemia (lsd a Hypophysis betegsgei cm rszben).

387
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Andrognek. Nkben a szrum tesztoszteron, dihidrotesztoszteron, androsztendion, dehidroepiandroszteron,


dehidroepiandroszteron-szulft, szexhormont kt globulin (SHBG), illetve a kortikoszteroid-bioszintzis
elanyagok koncentrcijnak vizsglata hyperandrogenismus gyanja esetn indokolt. A mjban kpzd
SHBG mennyisgt a hyperinsulinaemia s a tesztoszteron-tltermels cskkenti; ilyen esetekben a
tesztoszteron/SHBG hnyados adhat tbb tmpontot (az SHBG-hez nem csak a tesztoszteron, hanem az
sztradiol is ktdik). Br a dehidroepiandroszteron-szulft dnten a mellkvesbl szrmazik, mrskelten
nvekedett szrum dehidroepiandroszteron-szulft koncentrci polycysts ovarium szindrma esetn is
elfordulhat. > 700 ng/dl (> 18,5 mol/l) basalis szrum dehidroepiandroszteron-szulft szint mellkvese-
daganatot, mg > 350 ng/dl (> 12 nmol/l) basalis szrumtesztoszteron-koncentrci virilizl mellkvese- vagy
petefszek-daganatot valsznst. A dinamikus tesztek kzl a dexamethason szuppresszis teszt (2 napon
keresztl 6 rnknt 0,5 mg dexamethason p. os) is bizonyos segtsget jelenthet a mellkvese s petefszek
eredet hyperandrogenismus elklntsben, de a teszt nem minden esetben pontos. A nem klasszikus 21-
hidroxilz enzim hinynak laboratriumi kimutatsra az ACTH-tesztet alkalmazzk (250 g ACTH1-24 iv.
injekci adsa eltt s utn szrum 17-hidroxiprogeszteron vizsglat).

Kpalkot vizsglatok. A petefszek morfolgiai eltrseinek kimutatsra, illetve ovulcikivlts esetn a


folliculusfejlds kimutatsra a hvelyi ultrahangvizsglat a legelterjedtebb. Petefszek-daganat gyan esetn
CT- vagy MRI-vizsglat, ritkbban egyb vizsglatok (kismret hormontermel petefszek-daganat esetn a
petefszekvna katterezsvel szelektv vrmintavtel hormonvizsglatokra, izotppal jellt koleszterin-
szcintigrfia) alkalmazhat.

6.4. Pubertas praecox


Lenyokban korai pubertst jelent, ha a puberts a 8. letv eltt indul meg, vagy ha az els menstrucis vrzs
9 ves kor eltt jelentkezik (izoszexulis korai puberts). Korai telarche (telarche praecox) esetn az eml
fejldsn kvl a puberts egyb jelei nem alakulnak ki, mg korai pubarche (pubarche praecox) esetben a
genitlis szrzet izollt korai megjelensrl van sz. Heteroszexulis korai puberts esetn lenyokban a ni
kromoszomlis s gonadalis nemmel ellenkezen virilizcis tnetek alakulnak ki.

Kreredet. A valdi korai puberts (pubertas praecox) jellemzje, hogy a normlis idben jelentkez
pubertshoz hasonlan annak kialakulst a gonadotropinok vezrlik. Az esetek kzel 90%-ban ismeretlen
eredet (constitutionalis vagy idiopathis); ilyen esetekben a hypothalamus-hypophysis-petefszek rendszerben
nem mutathat ki morfolgiai eltrs. Az esetek 10%-ban a krkp organikus agyi folyamat kvetkezmnye
(hypothalamustumor, hamartoma, encephalitis, meningitis, agysrls stb.). Lenyokban valdi korai pubertst
okozhatnak a veleszletett adrenalis hyperplasia egyes formi (klasszikus 21-hidroxilz-hiny, 11-hidroxilz-
hiny), ha a betegsget ksn ismerik fel, vagy a kezels elgtelen. A valdi korai pubertstl eltren
pseudopubertas praecoxban szenved lenyokban a feminizci a gonadotropinoktl fggetlenl alakul ki;
leggyakrabban petefszek- vagy mellkvese-daganat, McCuneAlbright-szindrma, kezeletlen elsdleges
hypothyreosis, vagy sztrogntartalm szerek okozhatjk. Heteroszexulis korai pubertst lenyokban virilizl
mellkvese- vagy petefszek-daganatok, illetve a veleszletett adrenalis hyperplasia egyes formi okozhatnak.

Klinikai tnetek. Korai telarche, illetve korai pubarche esetn a puberts egyb jelei nlkl jn ltre az emlk
fejldse, illetve alakul ki genitlis szrzet (rszleges korai puberts). Az izoszexulis korai puberts teljes
formjt 8 ves letkor eltt a nvekeds felgyorsulsa, a msodlagos nemi jegyek kifejldse, illetve az els
menstrucis vrzs korai megjelense jellemzi; organikus agyi elvltozs esetn neurolgiai tnetek is
kialakulhatnak. Heteroszexulis korai pubertsban szenved lenyokban virilizcis tnetek jelentkeznek s a
nvekeds felgyorsul.

Krisme. Valdi korai pubertsra a normlis puberts esetn szlelhet gonadotrop- s sztrognszintek
jellemzek, mg pseudopubertas praecoxban megnvekedett szexulszteroid-koncentrci mellett az LH- s
FSH-szintek alacsonyak. Heteroszexulis korai pubertsban megnvekedett szrumandrogn- s alacsony LH s
FSH-szintek mutathatk ki. A pontos krismhez gyakran GnRH-teszt elvgzsre is szksg van. Valdi
pubertas praecox esetn organikus agyi elvltozs kizrsra minden esetben agyi CT- s/vagy MRI-vizsglat
elvgzse tancsos. A petefszek- s/vagy mellkvese-daganatok helynek megllaptsban ultrahang, CT-
vagy MRI-vizsglat nyjthat segtsget.

Kezels. A kezels a kivlt oktl fgg; agydaganatok esetn mtt, vagy ritkbban sugrkezels, petefszek- s
mellkvese-daganatok esetn mtt szksges. Organikus agyi folyamattal nem jr, vagy mtttel nem
kezelhet valdi korai puberts esetn GnRH-analg ksztmnyt kell alkalmazni; a GnRH-analgok a
gonadotrophormon-elvlaszts szuppresszija s az sztrogntermels kvetkezmnyes cskkense rvn

388
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

megszntetik a korai puberts tneteit s a csontosodsi vonalak korai zrdsnak megakadlyozsval az


alacsonynvst is megelzik.

6.5. Hirsutismus s virilizci


A hirsutismus nkben frfias tpus testszrzet kialakulst jelenti, amelyhez gyakran egyb androgn-
tltermelsre utal tnetek is trsulhatnak (androgn alopecia, acne). A hirsutismus slyossgnak felmrsre
leggyakrabban alkalmazott pontrendszer kilenc andrognre rzkeny rgiban (fels ajak, ll, eml krli rgi,
has fels rsze, alhas, felkar, comb, ht s glutealis rgi) 0-tl 4-ig terjed pontszmmal rtkeli a tneteket; a
pontok sszeadsa utn > 8 rtk hirsutismust jelez. A virilizci slyos androgn tlslyra utal, amelynek
tnetei a hang mlylse, emlatrophia, az izomzat frfias talakulsa, clitoromegalia s a libido nvekedse.

Kreredet. A hyperandrogenismus okait a 11.37. tblzat foglalja ssze. A petefszek eredet


hyperandrogenismus leggyakoribb oka a polycysts ovarium szindrma; az egyb endokrin betegsgek kz a
petefszek- s mellkvese-daganat, a veleszletett adrenalis hyperplasia egyes tpusai, a kortizolmetabolizmus
s -hats zavarai, Cushing-szindrma, hypothyreosis s hyperprolactinaemis llapotok tartoznak. Ritkn a
hyperandrogenismus a terhessg alatt jelentkezik (terhessgi luteoma, thecoma, magzati aromatzhiny).
Fokozott szrnvekedst okozhatnak egyes gygyszerek is (andrognek, danazol, anabolikus szteroidok, oralis
fogamzsgtlk, minoxidil, phenytoin, diazoxid, ciclosporin). A hyperandrogenismus az esetek jelents
rszben idiopathis. A hyperandrogenismust kivlt betegsgek kzl a kvetkez fejezetek a polycysts
ovarium szindrma s az andrognt termel petefszek-daganatok klinikai tneteit, krismjt s kezelst
foglaljk ssze; a tbbi krkpet a knyv megfelel alfejezetei ismertetik.

3.37. tblzat - 11.37. tblzat. Hyperandrogenismus kreredete

Petefszek eredet

Polycysts ovarium szindrma

Hyperthecosis

Virilizl petefszek-daganat (SertoliLeydig-sejt tumora)

Mellkvese eredet

Veleszletett adrenalis hyperplasia

21-hidroxilz hinya (klasszikus s nem klasszikus)

11-hidroxilz hinya

3-hidroxiszteroid dehidrogenz hinya

Virilizl mellkvesekreg-adenoma s -carcinoma

Egyb endokrin betegsgek

Cushing-kr

Hypothyreosis

Acromegalia

Hyperprolactinaemia

Glkokortikoidrezisztencia

Kortizonreduktz (I. tpus 11-hidroxiszteroid dehidrogenz) -hiny

Terhessggel sszefgg

389
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Terhessgi luteoma

Terhessgi thecoma

Magzati aromatz hiny

Gygyszerek

Andrognek

Danazol

Anabolikus szteroidok

Oralis fogamzsgtlk

Minoxidil

Phenytoin

Diazoxid

Ciclosporin

Idiopathis

6.5.1. Polycysts ovarium szindrma


A polycysts ovarium szindrma hyperandrogenismussal, krnikus anovulcival s tpusos esetben a
petefszek polycysts talakulsval jellemezhet klinikai tnetegyttes. A krkp gyakran trsul
anyagcsereeltrsekkel (elhzs, hyperinsulinaemia, inzulinrezisztencia, a lipidanyagcsere zavara, hypertonia),
amelyek nvelik a szv- s rrendszeri betegsgek kockzatt. A betegsggel egytt jr tlzott sztrognhats
nveli az endometriumcarcinoma kockzatt.

Incidencia, kreredet. Reproduktv kor nkben az egyik leggyakoribb endokrin betegsg, gyakorisgt a 1855
letv kztt 510%-ra becslik. Kreredete heterogn; nha csaldon bell halmozdhat. Az esetek mintegy 5
10%-ban hyperandrogenismust okoz egyb betegsgekhez, hyperprolactinaemihoz vagy elsdleges
hypothyreosishoz trsul.

A kialakuls mdja. A polycysts ovarium szindrma kialakulsnak mdja sszetett s egymssal klcsns
sszefggsben ll folyamatokat foglal magba, amelyben az inzulinrezisztencia, a petefszek-, hypophysis- s
mellkvesehormon elvlasztsnak zavara, a perifris szvetekben a petefszek s mellkvese eredet
szteroidhormonok metabolizmusnak eltrsei, st a mjban kpzd hormonkt fehrjk mennyisgi
vltozsai is szerepet jtszanak. Az anovulci az FSH-nak a petefszek folliculusokra kifejtett cskkent
hatsval fgg ssze; a magas inzulin- s IGF-I-szint a folliculusokon lev FSH-, illetve inzulin- s IGF-I-
jelfogk jeltviteli tjai kztt fennll klcsnhats zavart okozza. Az anovulci fenntartsban s a
hyperandrogenismus tneteinek kialakulsban a megnvekedett inzulin- s IGF-I-szintek mellett az sztrogn
s a tesztoszteron fokozott elvlasztsa jtszik kulcsszerepet. Az sszetett szablyozsi zavar rszeknt a
hypophysisben megn az LH- s cskken az FSH-elvlaszts, a mjban cskken a tesztoszteronkt globulin s
IGF-kt fehrje 1 termelse, a petefszekben fokozdik az androsztendion (s tesztoszteron) -elvlaszts s a
mellkvesben tlzott mennyisgben kpzdik dehidroepiandroszteron-szulft, ami androsztendionn
talakulva, a petefszek eredet androsztendionnal egytt a perifris szvetekben sztrognn, illetve
tesztoszteronn, majd dihidrotesztoszteronn alakul t.

Klinikai tnetek. A tnetek rendszerint a pubertskorban, ritkbban fiatal felnttkorban kezddnek. Gyakori
tnet a menstruci zavar (amenorrhoea, oligomenorrhoea vagy egyb menstrucis vrzszavar) s a
hyperandrogenismus (hirsutismus, seborrhoea, acne, androgn alopecia). A menstrucis zavar ltalban az els
menstruci idejtl fennll; a menarrhe kezdettl szablyos, normlis ciklusokban jelentkez menstrucis
vrzs esetn polycysts ovarium szindrma elfordulsa ritka. A hyperandrogenismus tnetei ltalban
fokozatosan alakulnak ki; gyors elrehalads vagy virilizci kivtelesen ritka. Egyes esetekben a

390
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

hyperandrogenismus tnetei hinyoznak (valsznleg a clszervek cskkent andrognrzkenysge miatt). A


betegek jelents rsze elhzik, de a normlis testsly sem ritka. Az elhzs jellegzetesen abdominalis (zsigeri)
tpus, a derkcsp hnyados nvekszik; a zsigeri elhzshoz gyakran hypertonia, a lipidanyagcsere zavara
trsul, amelyek fokozzk a szv- s rrendszeri betegsgek kockzatt. Emltsre mlt, hogy a zsigeri elhzs
esetn nvekszik az emlrk (s annak rosszabb krjslat forminak) kockzata, de a polycysts ovarium
szindrma s az emlrk kztt ilyen kzvetlen kapcsolatot nem mutattak ki.

Mind elhzott, mind normlis testsly polycysts ovarium szindrms betegekben gyakori az
inzulinrezisztencia, azonban elhzottakban az inzulinrezisztencia s hyperinsulinaemia rendszerint slyosabb.
Br az elhzs nmagban is gyakran trsul inzulinrezisztencival, az inzulinrezisztencia s a
hyperandrogenismus trsulsa a polycysts ovarium szindrma sajtossga. Rendszerint slyos
inzulinrezisztencival s hyperinsulinaemival jr esetekben egy jellegzetes brelvltozs, az acanthosis
nigricans is kialakulhat (szrksbarna brmegvastagods, keratosissal s papillomatosissal a nyakon, az axillaris
rgiban, az eml alatt, vagy ms terleten). Az inzulinrezisztencia mechanizmusa polycysts ovarium
szindrmban mg nem pontosan ismert; egyes adatok az inzulinjelfog kros foszforilcijnak szerepre
utalnak.

A betegsggel egytt jr idlt anovulci miatt a polycysts ovarium szindrma kezels nlkl rendszerint
infertilitssal jr. Krnikus anovulci esetn nvekszik az endometriumhyperplasia s endometriumcarcinoma
kockzata, ezrt kezeletlen esetekben mg fiatalkorban is endometriumbiopszia lehet indokolt.

Krisme. Krnikus anovulci s hyperandrogenismus tneteivel jelentkez betegekben a polycysts ovarium


szindrma krismjnek fontos rsze a hyperandrogenismust okoz egyb betegsgek (nem klasszikus 21-
hidroxilz-hiny, Cushing-szindrma, andrognt termel mellkvese- s petefszek-daganatok,
kortizolrezisztencia), valamint a hyperprolactinaemia s az elsdleges hypothyreosis kizrsa, amelyhez a
krelzmny, a fiziklis vizsglat s a laboratriumi vagy egyb vizsglatok nyjtanak segtsget (lsd a
megfelel fejezetekben).

A hyperandrogenismus legfontosabb kzvetlen bizonytka a megnvekedett szrumtesztoszteron-szint; az


esetek tbbsgben a szrum tesztoszteronszintje mrskelten emelkedett vagy a normlis rtk fels hatra
krl van, de slyos esetekben (ovarium hyperthecosis) 200 ng/dl krli rtkek is elfordulhatnak. A fokozott
tesztoszteronkpzs (s hyperinsulinaemia) gtolja a mjban az SHBG-szintzist, ami a szrum-SHBG-szint
cskkenshez vezet (s a biolgiailag aktv szabad tesztoszteron s szabad sztradiol mennyisgnek
nvekedsvel jr egytt). Nvekedett szrum-LH-szint a betegek mintegy felben, nvekedett szrum LHFSH
arny ennl valamivel nagyobb gyakorisggal mutathat ki, ezrt a megnvekedett szrum LH, illetve
emelkedett LH-FSH arny megerstheti, de ezek hinya nem zrja ki a polycysts ovarium szindrma
lehetsgt. A betegek mintegy felben a szrumban nvekedett dehidroepiandroszteron-szulft szint mutathat
ki; ennek jelents emelkedse (> 700 ng/dl, > 18,5 mol/l) esetn azonban mellkvesekreg-daganat
lehetsgre kell gondolnunk. Polycysts ovarium szindrmban a leggyakrabban s legnagyobb mrtkben
megnvekedett szteroid az androsztendion; a betegek tbbsgben magas szrumandrosztendion-szint
szlelhet. A szrum sztradiolszintje is gyakran megnvekedett. A basalis szruminzulinszint gyakran magas
s/vagy az oralis glkzterhels sorn a szruminzulinszint nvekedse tlzott mrtk. A betegek jelents
rszben a plazmaprolaktin mrskelten nvekedett lehet.

A viszonylag kis mennyisgben, de folyamatosan kpzd FSH a folliculusok nvekedse mellett azok
rszleges rst, illetve hossz lettartamt okozza, ami a petefszek jellegzetes follicularis cysts
talakulshoz vezet. Tpusos esetben a petefszekben szmos cysta alakul ki, amelyek mrete ltalban 210
mm, de nhny akr a 15 mm-t is elrheti. A rendszerint megnagyobbodott, nagy mennyisg cystt tartalmaz
petefszek hvelyi ultrahangvizsglattal rendszerint jl szlelhet. A polycysts ovarium szindrmra
jellegzetes ultrahangos kpet az eurpai szakmai ajnlsok tbbsge fontosnak tartja, de az szak-amerikai
szakmai llspont nem sorolja a betegsg krjelz felttelei kz.

Kezels. Elhzott, polycysts ovarium szindrmban szenved betegekben a testsly legalbb 5%-kal
cskkentse enyhti az inzulinrezisztencit s a hyperandrogenismus tneteit, mrskli a kros lipidszinteket s
cskkenti a szv- s rrendszeri betegsgek kockzatt. Jelents testslycskkens nemritkn az anovulcit s
infertilitst is rendezheti. Ezrt a dits tancsads, illetve az letmd megvltoztatsra vonatkoz
felvilgosts s ajnls a betegek hossz tv kezelsnek fontos rsze.

Gygyszeres kezels. Gyermekvllalsi szndk esetn a kezels clja az ovulci kivltsa. Az endogn FSH-
elvlaszts serkentsre az antisztrogn clomiphen-citrat alkalmazhat (a menstruci kezdete utni 37. nap
kztt napi 50100 mg p. os). A gygyszer a hypothalamicus sztrognjelfogkhoz ktdve megsznteti a

391
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

magas endogn sztrognkoncentrci negatv feedback hatst; a kvetkezmnyes pulzatilis GnRH-elvlaszts


normliss teszi a hypophysisben az LH- s FSH-elvlasztst, ami a folliculusok normlis fejldst s rst,
illetve a granulosasejtek fejldsnek serkentst, az aromatzaktivits nvelst, az ovulci eltt az
sztradiolelvlaszts nvekedst, majd ovulcit eredmnyezhet. A kezels ritkn ovarium hyperstimulatis
szindrmt vlthat ki. Az endogn FSH-elvlaszts nvelsn keresztl ovulcit vltanak ki az
inzulinrzkenysget javt s a hyperinsulinaemit cskkent oralis antidiabetikumok (metformin,
thiazolidindionok); a kezels hatsra elhzott nkben a testsly, illetve mind elhzott, mind normlis testsly
nkben a hyperandrogenismus tnetei s a menstrucis zavar is jelentsen javulhat (haznkban jelenleg e
gygyszerek hivatalos alkalmazsi javallata a polycysts ovarium szindrmt nem tartalmazza). Eredmnytelen
clomiphen-citrat-kezels esetn gonadotropinkezels ajnlott; a hagyomnyos kezels sorn a spontn vagy
progeszteronnal kivltott vrzst kvet harmadik napon 150 IU rekombinns FSH injekcit alkalmaznak, majd
37 naponta 75 IU-tal nvelik a napi adagot a szrumsztrognszint nvekedsig, amit a folliculus nvekeds
ultrahangos ellenrzse mellett 10 000 IU hCG injekci adsval kivltott ovulciig adnak. Kisebb FSH
adagokat tartalmaz kezelsi smkat is kidolgoztak; ezek elnye, hogy az ovarium hyperstimulatis szindrma
s az ikerterhessgek gyakorisga ritkbb. Polycysts ovarium szindrms nkben gyakoribb a spontn vetls;
ennek cskkentsre az ovulci kivltsa eltt 1-2 hnapos hormonlis fogamzsgtl (vagy GnRH-analg)
kezels alkalmazhat. A kiegyenslyozatlanul s tartsan nvekedett sztrognszintek mhnylkahrtyra
gyakorolt kedveztlen hatsa miatt a polycysts ovarium szindrma kezelsre abban az esetben is szksg van,
ha a beteg nem kvn terhessget. Erre a clra a legegyszerbb alkalmazhat, az esetek tbbsgben kellen
hatsos eszkz az oralis fogamzsgtl kezels; a kezels a menstrucis vrzst szablyoss teszi, cskkenti az
endometriumcarcinoma kockzatt s az LH-elvlaszts cskkentse s az SHBG-termels nvelse rvn
mrskli a hirsutismust. Komolyabb hyperandrogenismus esetn ethinyl-oestradiol s cyproteron acetat egytt
adhat, vagy az oralis fogamzsgtl ksztmny spironolactonnal egszthet ki. Ezekre a kezelsi mdszerekre
nem reagl esetekben a petefszek hormontermelsnek szuppresszijra GnRH-analgok alkalmazsra is
szksg lehet. A hyperandrogenismus klinikai tneteinek hinya esetn oralis fogamzsgtl helyett
progeszteronksztmny is adhat (havonta 10 napig napi 10 mg medroxyprogesteron acetat).

Sebszi kezels. A rgebben alkalmazott ovarium kresectit napjainkban mr nem alkalmazzk; helyette a
laparoszkppal vgzett lzeres sebszi eljrsok terjedtek el (ovarium drilling). A sebszi beavatkozs utni
javuls tmeneti, rendszerint egy-kt vig tart, ezrt kizrlag akkor alkalmazzk, ha a fogamzkpessg
helyrelltsa a cl. Elnye, hogy a gygyszeres ovulcikivltssal szemben nem okoz ovarium-
hyperstimulatis szindrmt. Htrnya, hogy a javuls tmeneti, a beavatkozs invazv, adhzik alakulhatnak
ki, illetve tlzottan kiterjedt beavatkozs esetn petefszek-elgtelensg jhet ltre.

6.5.2. Androgntermel petefszek-daganatok


A petefszek andrognt termel daganatai nagy mennyisgben termelnek tesztoszteront s/vagy
androsztendiont; utbbi a perifris szvetekben tesztoszteronn talakulva okoz hyperandrogenismust, illetve
virilizcit. Az andrognt termel petefszek-daganatok kz tartozik a SertoliLeydig-sejt-daganat, a
hilussejtdaganat, a lipoidsejt-daganat s ritkn a granulosa-theca sejt daganat. Elfordulsuk ritka, az sszes
petefszek-daganat 12%-t teszik ki. Jellemzjk, hogy a hyperandrogenismus tnetei slyosak (virilizci) s
a tnetek gyorsan rosszabbodnak. A szrum tesztoszteronszintje rendszerint jelentsen emelkedett (> 200 ng/dl).
A nagyobb mret daganatok helye hvelyi ultrahangvizsglattal rendszerint pontosan megllapthat, kisebb
daganatok esetn azonban egyb vizsglatok is szksgesek lehetnek (CT, MRI, izotppal jellt koleszterin-
szcintigrfia, petefszek vns vrbl mintavtel). Kezelsk sebszi.

6.6. Idlt anovulci cskkent sztrogntermelssel


Az idlt anovulci azon formi tartoznak ebbe a betegsgcsoportba, amelyek a petefszekben az
sztrogenkpzs cskkensvel trsulnak; a betegekben rendszerint amenorrhoea (vagy oligomenorrhoea) s a
cskkent sztrognkpzs tnetei (pl. osteoporosis) alakulnak ki. A zavar szintje szerint hypothalamicus,
hypophysis, vagy elsdleges petefszek eredet krformk klnthetk el.

6.6.1. Hypothalamicus anovulci


Hypothalamicus anovulcit okoznak a GnRH termelst vagy elvlasztst krost betegsgek s
krllapotok. Ezek kisebb rsze rkletes (lsd a Hypothalamus veleszletett mkdszavaraival jr
szindrmk cm fejezetben) vagy szerzett organikus betegsg kvetkezmnye (daganat, cysta,
rrendellenessg, vrzs, gyullads, granulomatosus elvltozs, trauma, sugrkezels); felismerskhz
rendszerint a krelzmny, a fiziklis vizsglat s az agyi MRI-vizsglat nyjtja a legnagyobb segtsget (lsd a

392
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Hypothalamus veleszletett s szerzett betegsgei cm fejezetet). Hypothalamicus anovulcit okozhatnak az


idlt slyos szisztms betegsgek, mint pldul az idlt mj- vagy vesebetegsg. Az esetek tbbsgben
azonban a hypothalamicus anovulci nem trsul bizonythat rkletes vagy organikus hypothalamus, illetve
szisztms betegsghez; ezt a krllapotot funkcionlis hypothalamicus anovulcinak nevezzk.

Funkcionlis hypothalamicus anovulci

A krkpet a msodlagos amenorrhoea (menstrucis ciklus hinya 6 hnapnl tovbb), alacsony gonadotropin-
s sztrognszint jellemzi, amelyek htterben organikus betegsget nem lehet kimutatni.

Kreredet s a kialakuls mdja. A krkp gyakran trsul tpllkozsi zavarral (anorexia, bulimia), fizikai vagy
pszichs stresszel, illetve jelents fizikai terhelssel. Ezeknek az llapotoknak jelents hatsa lehet a
hypothalamus mkdsre, amelyek kzl a GnRH pulzatilis elvlasztsnak cskkensn kvl a CRH-t
termel neuronok fokozott aktivitsnak lehet kiemelt jelentsge. Az hezsnek a reproduktv mkdsre
gyakorolt hatsnak kzvettsben a zsrszvetben termeld leptinnek is fontos szerepe van.

Klinikai tnetek. A betegsg rendszerint msodlagos amenorrhoeval trsul, ritkbban (a menarche eltt
kezdd esetekben) ksi menarchval vagy elsdleges amenorrhoeval jr. Az elsdleges petefszek-
elgtelensgre jellemz panaszok (hirtelen kipiruls, verejtkezs) elvtve fordulnak el, de tarts fennlls
esetn, az sztrognhiny kvetkezmnyeknt osteoporosis alakul ki. A betegek gyakran sovnyak, illetve
krosan sovnyak; gyakran trhat fel munkahelyi vagy egyb stresszhelyzet, vagy jelents fizikai terhels. A
fizikai terhels okozta hypothalamicus anovulci tpusos pldi a balett-tncosokban s atltkban gyakori
amenorrhoea, ksi menarche vagy lutealis kros mkds; az elgtelen tpllkozs ltal kivltott
hypothalamicus amenorrhoea nagyon ritka pldja az anorexia nervosa.

Anorexia nervosa. Gyakorisga 1:100 000; fiatal lenyokban a 13 ves s 17 ves kor krl a leggyakoribb.
Pszichitriai betegsg; lnyege a sajt testrl alkotott kros kp, ami miatt a betegek a tpllkfelvtel
cskkentsre trekednek (koplals, tlzottan energiaszegny dita, tkezsek utn hnys erltetse), illetve
gyakran hashajtt szednek. A cskkent tpllkozs miatt a testsly tbb mint 25%-kal cskken, a testzsrtmeg
krosan alacsonny, a br vkonny s szrazz vlik, amenorrhoea, anovulci s gyakran enyhe hirsutismus
alakul ki. Osteoporosis, malabsorptis tnetek, elektrolitzavar, szvritmuszavar s egyb szvdmnyek is
jelentkezhetnek; a betegsg hallozsa 9%. A beteg pszichitriai kezelst s gondozst ignyel; a menstruci
rendezdsig hormonptl (oralis fogamzsgtl) kezels javasolt.

Krisme. A funkcionlis hypothalamicus anovulci krismje az egyb idlt anovulcit okoz organikus
betegsgek kizrsn alapul (hypothalamus veleszletett s szerzett organikus betegsgei, szisztms
betegsgek, a hypophysis daganatos s egyb betegsgei, hyperprolactinaemia, elsdleges hypothyreosis,
hyperandrogenismus, elsdleges petefszek-elgtelensg). A hypothalamus s hypophysis rgi trszkt
folyamatainak kizrsra MRI-vizsglat javasolt. A laboratriumi vizsglatok kzl el kell vgeznnk a szrum
gonadotrophormon-vizsglatt (a szrum LH- s FSH-szint rendszerint alacsonyabb, mint a normlis korai
follicularis fzisban mrhet szintek), valamint hyperprolactinaemia s elsdleges hypothyreosis kizrsra a
szrum prolaktin- s TSH-szintjnek meghatrozst. A szrum sztradiolszintje alacsony, a GnRH-teszt sorn a
szrum LH- s FSH-vlasz normlis. Funkcionlis hypothalamicus anovulci esetn a cskkent
sztrognelvlaszts miatt hinyzik az sztrognek endometriumra kifejtett hatsa, ezrt a
progeszteronmegvonsi teszt rendszerint nem vlt ki menstrucis vrzst, vagy csak nhny cseppnyi
jelentkezik.

Kezels. Ha lehetsges, a kezels a kivlt ok megszntetsn alapul (tpllkozs s letmd vltoztatsa). Ha


az anovulci tbb mint 6 hnapja tart s a kivlt ok nem szntethet meg, az sztrognhiny
kvetkezmnyeinek (osteoporosis) megelzsre sztrogn- s progeszterontartalm sszetett hormonptl
kezels javasolt (kis hormontartalm oralis fogamzsgtl vagy 0,625 mg konjuglt sztrogn s 2,5 mg
medroxyprogesteron acetat). Ovulci kivltsra pulzatilis GnRH adagols (90 percenknt 5 g GnRH iv.
injekci), vagy rekombinns FSH s hCG adsa javasolt (a gonadotropinkezels rszleteit lsd a polycysts
ovarium szindrmnl).

6.6.2. Hypophysaer anovulci


Hypophysaer anovulcit okoznak a GnRH-jelfog rkletes hinya miatt kialakul GnRH-rezisztencia, a
gonadotropinok cskkent termelst s elvlasztst okoz veleszletett s szerzett betegsgek, valamint a
hyperprolactinaemis llapotok. Ezeket a krkpeket a Hypothalamus s hypophysis betegsgek cm fejezet
trgyalja.

393
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

6.6.3. Korai petefszek-elgtelensg


A petefszek-folliculusok korai, 40 ves letkor eltti depletijval jellemezhet krkp, amely
hypergonadotrop hypogonadismust okoz.

Kreredet. Az esetek egy rszben autoimmun folyamat kvetkezmnye. Ilyen esetekben gyakran a
polyendocrin autoimmun szindrma rszjelensge s egyb endokrin s nem endokrin szervek
mkdszavarval trsul (Addison-kr, elsdleges hypothyreosis, 1. tpus diabetes mellitus, anaemia
perniciosa, coeliakia stb.). Kemoterpia, sugrkezels, fertzs (mumps), ritkbban rkletes betegsgek
(45,X/47,47XXY vagy egyb nemi kromoszma mozaicizmus, az FSH- s LH-jelfog mutcii, galaktz-1-
foszft uridiltranszferz hiny) is okozhatjk. Az esetek jelents rszben azonban nem mutathat ki biztos
kroki tnyez.

Klinikai tnetek. A kivlt oktl fggen a klinikai tnetek klnbz letkorban jelentkezhetnek; a
folliculusok puberts eltti elvesztse esetn elsdleges amenorrhoea s szexulis infantilizmus alakul ki s a
petefszek helyett cskgond mutathat ki (lsd a Nemi differencilds zavarai cm fejezetet). Ha a folyamat
ksbbi letkorban fejldik ki, a korai petefszek-elgtelensg vezet tnete a msodlagos amenorrhoea vagy
oligomenorrhoea, valamint az sztrognhiny tnetei (hirtelen kipirulssal, verejtkezssel s vegetatv
tnetekkel ksrt epizdok, urogenitalis atrophia).

Krisme. Krjelz a szrum-FSH nagy (> 40 IU/l) koncentrcija, ha legalbb kt alkalommal kimutathat. A
klinikai tapasztalatok azonban azt mutattk, hogy korai petefszek-elgtelensg krismje miatt hormonptl
kezelsben rszesl nkben nha terhessg kvetkezhet be; erre a lehetsgre tancsos a betegek figyelmt
felhvni.

Kromoszmavizsglat ajnlott 30 ves letkor eltt kialakul korai petefszek-elgtelensg esetn, ugyanis
ebben az letkorban a betegsg gyakran trsul mozaik formban jelenlev Y-kromoszmval. Az Y-
kromoszma mozaicismus jelentsen nveli egyes rosszindulat petefszek-daganatok (gonadoblastoma,
dysgerminoma, choriocarcinoma) kockzatt, ezrt ezek a betegek fokozott ellenrzst ignyelnek. Ezek a
daganatok gyakran (de nem minden esetben) hyperandrogenismust okozhatnak, ezrt korai petefszek-
elgtelensgben szenved nkben a hyperandrogenismus kizrsa gondos vizsglatokat indokol.

A korai petefszek-elgtelensg az autoimmun polyendokrin szindrma rszjelensge is lehet, ezrt a lehetsges


trsul endokrin s nem endokrin betegsgek korai kimutatsra a szrum TSH, kortizol, ACTH, parathormon,
kalcium, vrcukor, vrkp, immunolgiai vizsglatok idszakosan ismtelt elvgzse indokolt. Gondolni kell
galactosaemia lehetsgre is.

Kezels. A korai petefszek-elgtelensget kivlt ok megszntetse ritkn lehetsges. Az sztrognhiny


kvetkezmnyeinek (osteoporosis) megelzsre, illetve a msodlagos nemi jegyek fenntartsra sztrogn- s
progeszterontartalm kombinlt hormonptl kezels javasolt.

6.7. Menstrucis vrzszavarok elklnt krismje


Oligomenorrhoea esetn a menstrucis ciklus idtartama > 35 nap, mg polymenorrhoea esetn < 24 nap. A
hypermenorrhoea normlis (2435 nap kztti), de nagy mennyisg vagy az tlagosnl hosszabb ideig tart
menstrucis vrzst jelent, mg a hypomenorrhoea kevesebb, vagy rvidebb ideig tart menstrucis vrzsre
utal.

sztrognmegvonsos vrzs. Az sztrogn hirtelen megvonsa az endometriumon kifejtett sztrognhats


megsznse miatt (a progeszterontl fggetlenl) vrzst vlt ki (pl. mindkt petefszek mtti eltvoltsa).

sztrognttrses vrzs. Az idlt sztrognexpozci (pl. polycysts ovarium szindrmban az extraovarialis


sztrognkpzs) serkenti az endometrium nvekedst, azonban az sztrogn mennyisge egy bizonyos ponton
elgtelenn vlik az endometrium szerkezetnek fenntartsra s az endometrium felsznnek levlsa vrzst
okoz. Az ilyen tpus vrzs kialakulsa nem jsolhat meg, szablytalan idben jelentkezik, s mrtke az
endometrium felptettsgtl fggen, vltoz lehet.

Progeszteronmegvonsos vrzs. Akkor alakul ki, ha az endometrium korbban endogn vagy exogn
sztrognhats alatt llt; a progeszteronmegvonsos vrzs akkor is kialakul, ha az sztrognhats a
progeszteron megvonsakor folytatdik, kivve akkor, ha az sztrogn mennyisge nagymrtkben nvekszik.

394
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A progeszteronmegvonsos vrzs tpusos formja az ovulcit kvet vrzs, ha nem kvetkezik be


megtermkenyts. A vrzs progeszteron adsval is kivlthat (lsd progeszteronmegvonsi teszt).

Progeszteronttrses vrzs. Progeszteronkezelssel ltrehozhat vrzs, amely akkor alakul ki, ha a


progeszteron hatsa az sztrogn hatshoz kpest tlzottan nagy (pl. kis adag sztrogn s tarts hats
progeszteronszrmazk fogamzsgtl egyttadsa). Az sztrogenttrses vrzshez hasonlan kialakulsa
elre nem jsolhat.

Kreredet. Rendszertelen menstrucis vrzs jelentkezhet mind az sztrognhinnyal (hypothalamicus,


hypophysaer anovulci, korai petefszek-elgtelensg), mind a tlzott sztrogn hatssal
(hyperandrogenismus) jr betegsgekben s llapotokban, a mh szerkezeti elvltozsai esetn (leiomyoma,
endometriumpolyp, endometriosis, endometriumhyperplasia, endometriumcarcinoma, elrehaladott
mhnyakrk), vralvadsi zavarokban (von Willebrand-kr, XI. koagulcis faktor hinya, egyb), mhen kvli
elvltozsok esetn (hvelydaganat, trauma, gyullads, egyb), illetve terhessgi szvdmnyek esetn
(fenyeget vetls, nem teljes vetls).

Mhleiomyoma. A myometriumbl kiindul jindulat daganat; gyakorisga 2530%. Reproduktv korban lev
nkben alakul ki s a menopauza utn rendszerint visszafejldik; kialakulsban az sztrognek mellett a
progeszteronnak tulajdontanak szerepet. Vltozatos tneteket okozhat (metrorrhagia, infertilits, kismedencei
fjdalom, a krnyez szervek nyomsa), de tnetmentes is lehet. A krisme ngygyszati vizsglattal s
hvelyi ultrahangvizsglattal llapthat meg. Kezelse rendszerint mtti. GnRH-agonistk a daganat
visszafejldst vlthatjk ki, de mellkhatsaik miatt ritkn, vagy csak rvid ideig alkalmazzk.

Endometriosis. A mhen kvl endometriumszvet leggyakrabban a kismedence peritonealis felsznn s az


ovariumon fordul el. A reproduktv korban lv nk 10%-a szenved endometriosisban; a betegsg az idlt
kismedencei fjdalom s a meddsg egyik leggyakoribb oka. Hormonhatsra a mhen kvli
endometriumszvetben a normlis endometriumhoz hasonl vltozsok alakulnak ki; az sztrognek serkentik a
nvekedst, mg a progeszteron gtolja az sztrogn hatst. A krisme az endometriosis laparoszkpos
vizsglattal trtn kimutatsn alapul; az elvltozs sttbarna vagy vilgosabb polypoid vagy vesicularis
kpletknt brzoldik. Gygyszeres kezelsre oralis fogamzsgtl, tarts hats GnRH-agonista, danazol
vagy progeszteronszrmazkok, illetve jabban aromatzgtlk s progeszteronjelfog-modultorok
alkalmazhatk.

6.7.1. Menopauza
A petefszek-mkds, az ovulci s az sztrognkpzs megsznse kvetkezmnyeknt a menstrucis
vrzs vgleges elmaradst nevezzk menopauznak. A climacterium (vagy perimenopauza) a kezdeti
tnetektl a menopauza kialakulsig tart idtartamot foglalja magba, amelynek sorn jelents hormonlis,
szomatikus s pszicholgiai vltozsok alakulnak ki.

Klinikai tnetek. A climacterium kezdett (tlagosan 47,5 ves korban) rendszerint a menstrucis vrzs
szablytalann vlsa, vagy hosszabb menstrucis ciklusok jelzik; a menstruci vgleges elmaradsnak
idpontja (tlagosan az 51 ves korban) csak utlag (a menstrucis vrzs 12 hnapos elmaradst kveten)
llapthat meg. A climacterium jellegzetes tnetei a hirtelen kezdet kipirulssal, verejtkezssel, nha
palpitatival, gyengesggel s szdlssel jr, rendszerint 15 percig tart epizdok (hot flushes), amelyek a
menopauzs nk 80%-ban kialakulnak s mintegy 50%-ukban a menopauza kezdett kvet 5 vig
fennmaradnak. A tnetek az jjeli rkban ltalban knzbbak, mint nappal. Kialakulsuk az sztrognszint
hirtelen cskkensvel van sszefggsben, ezrt az sztrognelvlaszts hirtelen megsznsvel jr
llapotokban (pl. tarts hats GnRH-analg-kezels, ktoldali petefszek-eltvolts) is hasonl tnetek
alakulnak ki. Az sztrognszint cskkense urogenitalis atrophit, a hvely hmjnak elvkonyodst,
szrazsgt s rugalmassgnak cskkenst, a hvelyi baktriumflra vltozst, vladkozst s g rzst
vlthat ki; urethritis, dysuris panaszok s stresszincontinentia is kialakulhatnak. Gyakori a hangulati labilits s
a depresszi. A cskkent sztrognhats miatt fokozott csontveszts kezddik (lsd a Kalcium- s
csontanyagcsere betegsgei cm fejezetet).

Krisme. A menopauza krismje a klinikai tnetekre alapozhat. A climacterium kezdetre a megnvekedett


szrum-FSH-szint jellemz (a petefszek inhibinelvlasztsnak cskkense miatt); ebben az idszakban a
szrum LH- s sztradiolkoncentrcija normlis vagy kiss emelkedett. A szrum sztradiolszintje rendszerint
csak 1 vvel a menopauza eltt cskken; a menopauzt a magas szrum FSH- s LH- (az FSH fellmlja az LH
rtket) s alacsony szrumsztradiol-szint jellemzi.

395
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Kezels. A perimenopauzban jelentkez rendszertelen vrzs vagy a hormonhinnyal sszefgg egyb


komoly panaszok esetn kis adag hormont tartalmaz oralis fogamzsgtl ksztmny adhat. A kezels
szablyos s rendszeres menstrucis vrzst biztost, megsznteti a vasomotor tneteket, cskkenti az ovarium-
s az endometriumcarcinoma kockzatt, nveli a csontsrsget s kivdi a nem kvnt terhessget.
Alkalmazsuk nem javasolt mjbetegsgben, thromboembolis krelzmny, szv- s rrendszeri betegsg,
emlrk, endometriumcarcinoma, vagy tisztzatlan eredet hvelyi vrzs esetn, illetve dohnyz nkben.
Dohnyzs vagy egyb szv- s rrendszeri kockzati tnyezk esetn a rendszertelen vrzs mennyisgnek
cskkentsre progeszteronksztmnyek adhatk (0,35 mg norethindron naponta, vagy 150 mg
medroxyprogesteron im. injekci hrom havonta).

A menopauza utni idszakban kis hormontartalm sztrogn- s progeszteronszrmazk sszetett kezels


javasolt (csak sztrogntartalm hormonptls konjuglt sztrognksztmny p. os, vagy transdermalis
sztrogentapasz formjban kizrlag hysterectomia utni llapot esetn alkalmazhat). A transdermalis
sztrognksztmnyek (a tabletta kiszerels szerekhez kpest eltr felszvdsuk s metabolizmusuk miatt)
kedvezbbek. A hormonptl kezels bevezetse eltt mrlegelnnk kell a kezels vrhat elnyeit s
kockzatait. A kezels bizonytott elnyei a vasomotor tnetek s az urogenitalis atrophia megszntetse, a
csontok svnyianyag-tartalmnak nvelse s a csonttrsek kockzatnak cskkentse. A kezels
bizonytottan kedveztlen hatsai kz tartozik a thromboembolis szvdmnyek mintegy ktszeres
nvekedse, tarts alkalmazs (> 5 v) esetn az emlrk kockzatnak mintegy 2030%-os nvekedse, illetve
csak sztrogntartalm ksztmnyek alkalmazsa esetn az endometriumcarcinoma kockzatnak 810-szeres
nvekedse. Utbbi miatt progeszteron nlkl sztrogn adsa kizrlag hysterectomia utni llapotban jhet
szba. A Womans Health Initiative adatai szerint az sszetett sztrogn-progesztin hormonptl kezels
mintegy 30%-kal nveli a koszorr-betegsg, s mind az sztrogn-progesztin kombinci, mind az
nmagban adott sztrogn 40%-kal nveli az agyrrendszeri stroke kockzatt. Az sszetett hormonptl
kezels nvelheti az epehlyag-betegsgek gyakorisgt, de a colorectalis carcinoma gyakorisga cskkenhet.

A rgebbi gyakorlattal szemben ma mr nem alkalmazhat hormonptl kezels a menopauza utni idszakban
a szv- s rrendszeri betegsgek elsdleges vagy msodlagos megelzsre. A kezels mrlegelsekor az
abszolt ellenjavallatokon kvl (lsd az elzekben) a relatv ellenjavallatokat (pl. jelents
hypertriglyceridaemia, aktv epehlyag-betegsg) is tancsos figyelembe vennnk s a kezelsrl a vrhat
kockzat s haszon egyedi szmbavtele utn dntennk. Komoly panaszokat okoz vasomotor tnetek esetn,
ha nincs ellenjavallat, akkor rvidebb ideig tart (< 5 v) hormonptl kezels indokolt lehet; a krelzmnyben
szerepl koszorr- vagy agyrrendszeri betegsg azonban egyb kezelsi lehetsgeket indokolhat. Hosszabb
idtartam hormonptl kezels esetn (> 5 v) az emlrk kockzatnak nvekedst is szmtsba kell
vennnk; ilyen hossz idtartam kezels valsznleg csak vlogatott esetekben, llandsult vasomotor
tnetek, osteoporosis, vagy annak nagy kockzata esetn tnik indokoltnak, ha ellenjavallatok nincsenek. A
menopauza utni hormonptl kezelssel kapcsolatos dntskor egyb kezelsi lehetsgeket is figyelembe kell
vennnk (a helyi sztrognkezels kencs vagy krm formjban hatsosan cskkentheti az urogenitalis
atrophia tneteit; a szintetikus androgn tibolon szntetheti az rrendszeri s pszichs tneteket; a szelektv
sztrognjelfog-modultorok s a bisphosphontok kivlan alkalmasak az osteoporosis kezelsre).

6.8. Ni infertilits s hormonlis fogamzsgtls


Infertilitst jelent, ha reproduktv korban lv nkben a rendszeres szexulis let ellenre, vdekezs nlkl 12
hnapon bell nem kvetkezik be terhessg. Az infertilits oka 3540%-ban a nben, 3035%-ban a frfiban
tallhat, a fennmarad esetekben az okot nem lehet kimutatni. Leggyakoribb okai nkben az idlt anovulci
(amelynek htterben hypothalamus-, hypophysis- s petefszekbetegsgek llhatnak), a petevezet betegsgei
(gyullads, adhzik, endometriosis), illetve a mh s a hvely veleszletett s szerzett zavarai, de szmos
egyb szisztms betegsg (diabetes mellitus, idlt vesebetegsg, mjbetegsg) vagy exogn tnyezk (alkohol,
gygyszerek) is okozhatjk.

Hormonlis fogamzsgtls. Legelterjedtebbek a tabletta kiszerels ksztmnyek. A jelenleg forgalomban


lev szerek szintetikus sztrogneket s progesztineket tartalmaznak. Az ovulci gtlsa rvn akadlyozzk
meg a fogamzst, illetve a cervicalis nykra s az endometriumra is hatst fejtenek ki. Az sztrognsszetev
ethinyl-oestradiolt vagy mestranolt tartalmaz (utbbi ethinyl-oestradioll alakul t a metabolizmus sorn); az
ethinyl-oestrodiol adagja tablettnknt 2035 g. A progesztinsszetev tbbfle lehet (norethindron,
norgestimat, desogestrel, levonorgestrel, gestoden, drospirenon); ezek kzl a desogestrel s a gestoden
androgn hatsa enyhe, mg a levonorgestrel kifejezett androgn hatst fejti ki. A drospirenon
adrognantagonista hats. A fix adag ksztmnyekhez kpest a bifzisos s trifzisos kiszerels szerek
hormontartalma kisebb; utbbiak ritkbban okoznak mellkhatst. Oralis fogamzsgtlk alkalmazsa

396
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

ellenjavallt terhessgben vagy tisztzatlan ok kros mhvrzs esetn, 35 vnl idsebb dohnyz nkben, az
krelzmnyben szerepl thromboembolia, koszorr-betegsg, agyrrendszeri stroke, sztrognfgg daganat
esetn, tovbb aktv mjbetegsg, kezeletlen slyos hypertonia, szisztms lupus erythematodes, diabeteses
nephropathia vagy retinopathia, valamint hypertriglyceridaemia esetn. Alkalmazsuk ngyszeresre nveli a
vns thrombosis kockzatt (V. faktor Leiden-mutci, vagy protrombin gn mutcija esetn a kockzat
nvekeds ennl lnyegesen nagyobb), jelentsen nveli az agyi vns thrombosis gyakorisgt, 24-szeresre
nveli a mhnyakrk s epehlyag-betegsg kockzatt, dohnyos nkben nvelheti a koszorrbetegsg
gyakorisgt, valamint kisfokban nvelheti a hypertonia, illetve hypertonis nkben az agyrrendszeri stroke
kockzatt. Egyb mellkhatsai kz tartoznak a mjmkdsi eltrsek, az ttrses mhvrzs, amenorrhoea,
mellfeszls s a testsly nvekedse. Az oralis fogamzsgtlk cskkentik a petefszek- s
endometriumcarcinoma kockzatt. Metabolizmusukat bizonyos gygyszerek megvltoztathatjk (pl.
rifampicin, phenytoin, chlorpromazin).

Irodalom

1. Achermann, J.C., Jameson, J.L.: Disorders of sex development. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2339.

2. dm Zs., Papp Z.: A nemi differencilds zavari. In: Levey A., Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.):
Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer gyakorlata. Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2010.

3. Hall, J.E.: The female reproductive system: infertility and contraception. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2324.

7. A nemi differencilds zavarai


Dr. Rcz Kroly

7.1. A nemi differencilds


A nemi differencilds az intrauterin letben kezddik s fiatal felnttkorban a szexulis rssel s a
reproduktv mkds kialakulsval fejezdik be. F sszetevi a kromoszomlis nem (amit a
megtermkenyts pillanatban a nemi kromoszma sszetevi hatroznak meg), a gonadalis nem (ami here-
vagy petefszekszvet jelenltre, azaz az ivarmirigyekre utal), valamint a fenotpusos nem (ami a kls s
bels nemi szerveket, valamint a msodlagos nemi jelleget jelzi).

A kromoszomlis nem (normlis esetben 46,XY vagy 46,XX) hatrozza meg, hogy az egyedfejlds sorn here
vagy petefszek alakul ki (11.30. bra). p Y-kromoszma esetn az embrionlis gondbl here fejldik ki mg
abban az esetben is, ha tbb X-kromoszma van jelen (pl. 47,XXY, 48,XXXY). A 45,X kariotpus a
gonadfejlds krosodsval jr. X-kromoszma nlkl a magzat nem letkpes. Y-kromoszma nlkl nem
lehetsges spermatogenesis.

397
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

11.30. bra. A nemi differencilds folyamatnak vzlatos brzolsa

A gonadalis nemet meghatroz ivarmirigyek a kezdetben bipotencilis jelleg embrionlis gondbl fejldnek
ki. A here fejldshez az Y-kromoszmn elhelyezked specifikus gnek kifejezdse szksges; ennek
hinyban petefszek alakul ki. A gonadalis nem meghatrozsban teht az Y-kromoszm az elsdleges
szerep. Az Y-kromoszma euchromaticus szakaszn eddig tbb mint harminc gnt azonostottak. A rvid kar
euchromaticus szakaszn tallhat a here fejldsrt s a kvetkezmnyes frfi nemi differencildsrt felels
SRY gn (sex-related gene on the Y chromosone), ami a Sertoli-sejtekk differencild embrionlis
gonadsejtekben fejezdik ki. Jelentsgt bizonytja, hogy 46,XY egynekben SRY gn mutcija esetn nem
fejldik ki here, illetve gonaddysgenesis alakul ki, mg 46,XX kariotpus egynekben az SRY gn
thelyezdse herekifejldst s frfi fenotpust eredmnyez. A here fejldsben az SRY gnen kvl szmos
egyb gnnek is szerepe van (Wilms-tumor szuppresszorgn: WT1; Dosage sensitive sex reversal, adrenal
hypoplasia congenita on the X chromosome gene 1: DAX1; Steroidogenic factor 1: SF1; SRY-related
HMG-box gene 9: SOX9; Wingless-type mouse mammary tumor virus integration site 5: WNT4; -
thalassaemia, mental retardation on the X: ATRX; Desert hedgehog: DHH; Double sex, mab3, related
transcription factor 1: DMRT1). Ezeknek a zavara szintn a here fejldsi zavart s kvetkezmnyes nemi
differencildsi zavart okoz, amelyekhez egyb jellegzetes veleszletett elvltozsok trsulhatnak. A
petefszek kifejldsben az Y-kromoszmn elhelyezked, a here fejldsrt felels gnek hinya dnt
jelentsg, de a folyamatban a csrasejtekben kpzd anyagoknak is szerepk van. A petefszek kialakulsa
utn a folliculusok normlis fejldshez szmos specifikus gn szksges.

A frfi fenotpusos nem kialakulsrt a here Sertoli-sejtek ltal termelt antimllerian hormon (AMH) s a here
Leydig-sejtjeiben kpzd tesztoszteron felels. A TGF- nvekedsi hormon csaldba tartoz AMH az 5270.
gesztcis napok kztt a Mller-cs eredet szerkezetek visszafejldst okozza, ezrt nem fejldik ki a
petevezet, a mh s a hvely fels szakasza. A Leydig-sejtekben kpzd tesztoszteron a Wolff-cs eredet
szerkezetek fejldst segti el (mellkhere, vesicula seminalis, vasa deferens), mg a tesztoszteronbl kpzd
dihidrotesztoszteron a kls nemi szervek fejldst serkenti (penis, scrotum). Az urogenitalis sinusbl fi
magzatban a prostata s a hgycs egy szakasza, mg lenymagzatban a hvely als szakasza fejldik ki. A here
ltal termelt AMH s tesztoszteron hinya esetn a Wolff-cs visszafejldik s a Mller-csbl szrmaz
szerkezetek indulnak fejldsnek. Ha a here s a petefszek is hinyzik, akkor ni fenotpus alakul ki, de a
puberts elmarad.

7.2. A kromoszomlis nem zavarai


A kromoszomlis nem zavarait az X- vagy Y-kromoszmk szmbeli vagy szerkezeti zavarai okozzk. Ezek
kz tartozik a Klinefelter-szindrma (tubuli seminiferi dysgenesis), a Turner-szindrma (gonad dysgenesis) s
varinsai, az XX vagy XY gonaddysgenesis teljes s rszleges formi, valamint a valdi hermaphroditismus.
Valamennyire a gonaddifferencilds zavara jellemz.

Klinefelter-szindrma (tubuli seminiferi dysgenesis)

Leggyakrabban 47,XXY kariotpussal trsul, amelynek prevalencija frfiakban 1:800. Ritkbban ms


kromoszmavarinsok (pl. 48,XXXY vagy 48,XXYY) vagy mozaik formk is elfordulhatnak
(46,XY/47,XXY). A szmfeletti X-kromoszma a spermato- vagy oogenesis sorn kialakul meiotikus (vagy
mozaik formk esetn a zigotn belli mitotikus) non-disjunctio kvetkezmnye. Ritkn a Klinefelter-szindrma
(rendszerint enyhbb) tnetei 46,XX kariotpus frfiakban is jelentkezhetnek; az ilyen esetek tbbsgt az SRY
gnnek X-kromoszmra trtn thelyezdse okozza (SRY pozitv 46,XX frfiak).

Klinikai tnetek. A betegek az tlagosnl magasabbak, amit elssorban az als vgtagok arnytalanul nagyobb
hossza okoz. Ez a fenotpus-eltrs mr a puberts eltt jelen lehet, ezrt felteheten nem a hypogonadismussal
fgg ssze. Valszn, hogy 46,XXY kariotpus esetn a betegek magas termett az X- s Y-kromoszma rvid
karjnak pseudoautosomalis rgijban (PAR1) elhelyezked SHOX/PHOG (short stature homebox-containing
gene, ms nven pseudochromosomal homebox-containing osteogenic gene) gnkpik nagyobb szma (2
helyett 3) magyarzza.

A puberts utn vezet tnet a hypogonadismus, a cskkent szrzet, a cskkent libid, a kicsiny s puha
tapintat here, az azoospermia vagy az oligospermia, a meddsg, az enyhe mentlis fejldsi zavar, a
gynecomastia s az elhzs. Klinefelter-szindrms betegekben gyakoribb a diabetes, a szv- s rrendszeri
betegsgek s gyakrabban alakul ki emlrk. Kezels nlkli esetekben gyakori az osteoporosis.

398
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Krisme. A jellegzetes klinikai tnetek alapjn felmerl gyant a szrum magas LH- s FSH-szintje, az
alacsony szrumtesztoszteron-szint, valamint a szvetek fokozott aromatzaktivitsa miatt magas
sztradiol/tesztoszteron hnyados tmaszthatja al. A biztos krisme kariotpus-vizsglatra, vagy mozaik
esetekben egyb genetikai vizsglatokra (pl. fluoreszcens in situ hibridizci, FISH) pl.

Kezels. Az androgn hormont ptl kezels a hypogonadismus tneteit javtja, s megelzi az osteoporosis
kialakulst. A hormonptl kezelsre a gynecomastia ltalban nem javul, st fokozdhat (a szvetek fokozott
aromatzaktivitsa miatt megnvekv sztrogenkpzds miatt), ilyen esetekben plasztikai mtt vgezhet.
Oligospermia esetn az infertilits kezelsre in vitro mdszerek alkalmazhatk (a transzmisszi kockzata
miatt beltets eltti szrs ajnlott).

Turner-szindrma (gonad dysgenesis) s varinsai

Az esetek mintegy felben 45,X kariotpussal, negyedben 46,XX/45,X vagy egyb mozaicismussal, mg az
esetek fennmarad rszben az X-kromoszma egyb szerkezeti zavaraival trsul (izokromoszmk, X-
fragmensek, gyrk). A klinikai tnetek jelents rsze az X-kromoszmn elhelyezked SHOX/PHOG gnek
haploinsufficientijra vezethetk vissza, de egyb gnek szerepe sem zrhat ki. Prevalencija nkben 1:2500.
A gonaddysgenesis X-kromatin negatv mozaicismus formit (45,X/46XY, 45,X/ 47,XYY,
45,X/46,XY/47XYY) kevert gonaddysgenesisknt tartjk szmon.

Klinikai tnetek. Vezet tnetei a cskgond, az elsdleges amenorrhoea, az alacsonynvs, valamint a


veleszletett tbbszrs fejldsi rendellenessgek. jszlttkorban a betegsg gyanjt a kis testsly,
lymphoedema, rvid nyak, a szv- s vesefejldsi rendellenessgek vethetik fel. Gyermekkorban tpusos tnet
az alacsonynvs, a rvid nyak, a nyaki red (pterygium colli), a lentt haj, az alacsonyan l flek, a
jellegzetes kz (rvid 4. metacarpus), a cubitus valgus, a micrognatia, a pajzsszer mellkas, a scoliosis, a
hallscskkens, a gyakori kzpflgyullads, a ptosis, az amblyopia, a hypoplasis krmk s a
keloidkpzdsre val hajlam. Gyakoriak a tanulsi nehzsgek. Gyakran alakul ki autoimmun
pajzsmirigybetegsg. Serdlkorban ltalban nem jelentkezik puberts, elsdleges amenorrhoea alakul ki s az
emlk sem fejldnek, br az esetek kisebb rszben bizonyos pubertskori vltozsok megindulhatnak, st a
betegek 2%-ban menarche is jelentkezhet. Felnttkor Turner-szindrms betegek dnt tbbsgben
petefszek-elgtelensg alakul ki. Gyakran derl fny szv- s vesefejldsi rendellenessgekre (bicuspidalis
aortabillenty, aortacoarctatio, aortagyk-tgulat, mitralis prolapsus, a vese forgsi fejldsi rendellenessgei,
ectopis vese vagy veseagenesis, ketts vesemedence s ureter). A gyakori kzpflgyullads a felnttkorra
sokszor vezet hallscskkenshez. Gyakran jelentkezik hypertonia, elhzs, a lipidanyagcsere zavara,
inzulinrezisztencia s cskkent glkztolerancia. Gyakrabban fordul el szv- s rrendszeri betegsg,
gyulladsos blbetegsg, idlt mjbetegsg s osteoporosis. A vastagbl- s a vgbl-carcinoma kockzata
nagyobb.

Az X-kromatin pozitv mozaicismus bizonyos formiban (pl. 45,X/46,XX, 45,X/47,XXX) a klinikai tnetek
gyakran enyhbbek, a dysmorphis jelek is hinyozhatnak vagy enyhk. Az X-kromatin negatv mozaicismussal
trsul esetekben (kevert gonaddysgenesis) a tnetek igen vltozkonyak, a kls nemi szervek jellege ni,
bizonytalan vagy frfi, mg a gonad tpusa cskgonad vagy dysgeneticus here lehet, s mind az alacsonynvs,
mind a szomatikus eltrsek nagyon vltozatosak.

A Turner-szindrmhoz hasonl dysmorphis jelek (pterygium colli, alacsonynvs, hypertelorismus, ptosis,


alacsonyan l flek, pectus excavatus), valamint bels szervi elvltozsok (pulmonalis stenosis, hypertrophis
cardiomyopathia, pitvari svnyhiny) fordulnak el Noonan-szindrmban. A krkp mindkt nemben
elfordul, a kariotpus 46,XX vagy 46,XY, a gonaddifferencilds a kromoszomlis s fenotpusos nemnek
megfelel s a puberts br ksve, de ltalban kialakul. Familiris esetekben az rklds autoszomlis
dominns, a betegsg genetikai httere heterogn.

Krisme. A Turner-szindrma gyanjt felnttkorban leggyakrabban a jellegzetes dysmorphis jelek, az


elsdleges amenorrhoea s a szexulis infantilismus veti fel. A klinikai tnetek az X-kromoszma szerkezeti
zavaraival trsul esetekben gyakran enyhbbek, ezrt elsdleges petefszek-elgtelensgben szenved nkben
a feltn dysmorphis eltrsek hinya nem zrja ki Turner-szindrma lehetsgt. A krismt a petefszek
helyett cskgonad jelenlte, valamint a magas szrum-LH- s -FSH- s az alacsony szrumsztradiol-
koncentrci tmasztja al. A biztos krisme kariotpus-vizsglatra, vagy az X-kromoszma szerkezeti
zavaraival jr esetekben, egyb genetikai vizsglatokra pl.

Kezels. Turner-szindrms gyermekekben a nvekeds serkentsre humn rekombinns nvekedsi hormon


(GH-) kezelst alkalmazunk (13 mg naponta), 8 ves kor felett a GH-kezelst gyakran oxandrolon adsval

399
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

egsztjk ki (0,05 mg/kg naponta). A szoksosnl nagyobb adagban alkalmazott GH ellenre a kezels
eredmnyei elmaradnak a GH-hinyos gyermekek GH-kezelsnek eredmnytl, ezrt gyermekkorban GH-val
kezelt Turner-szindrms felnttek testmagassga az tlagos alatt marad. A petefszek-elgtelensg 1214 ves
korban kis adagban megkezdett ethinyl-oestradiollal kezelhet (kezd adag: 25 g naponta), az adag fokozatos
nvelst kveten a kezelst a 1517 ves kortl progeszteronszrmazkkal kell kiegszteni. A betegsghez
gyakran trsul veleszletett szv- s vesefejldsi rendellenessgek rszletes kardiolgiai s nefrolgiai
vizsglatokat, illetve ellenrzst tesznek szksgess. A veleszletett szvfejldsi rendellenessgek a szubakut
bakterilis endocarditis nagy kockzata miatt mtt, vagy eszkzs beavatkozsok esetn megelz
antibiotikum-kezelst tesznek szksgess. A gyakori kzpflgyullads s hgyti fertzs szintn kezelst s
ellenrzst indokol. A krisme megllaptsa utn vente fiziklis vizsglat (szv- s rrendszeri status,
vrnyoms, BMI), hgyomri vrcukor, lipid, mj-, vese- s pajzsmirigy-funkcis vizsglatok, 35 vente
szvultrahang, csontsrsgmrs s audiolgiai vizsglat javasolt.

Kevert gonaddysgenesis esetn tisztznunk kell dysgeneticus here lehetsgt (androgntermels klinikai
tnetei, hormon- s radiolgiai vizsglatok, illetve biopszia), ugyanis az intraabdominalis dysgeneticus herben
gyakran kialakul rosszindulat daganat miatt gonadectomia lehet indokolt. Frfiknt felntt kevert
gonaddysgenesis esetekben a virilizci kialaktsra a serdlkorban tesztoszteronptlsra lehet szksg.

46,XX vagy 46,XY gonaddysgenesis teljes vagy rszleges formi

A krkp teljes formjra a 46,XX vagy 46,XY kariotpus, ktoldali cskgonad, ni fenotpus, szexulis
infantilizmus, normlis ni kls nemi szervek, a Wolff-cs szrmazkainak hinya, normlis vagy az
tlagosnl nagyobb testmagassg s a Turner-szindrmban elfordul szomatikus eltrsek hinya jellemz. A
46,XX kariotpussal trsul esetek egy rsze autoszomlis recesszv rklds, hallscskkenssel trsulhat, s
a krkp htterben nhny esetben az FSH receptor gn mutcijt sikerlt igazolni. A 46,XY kariotpussal
jr esetek csaldi formi X-kromoszmhoz kttten rkldnek (az esetek 15%-ban SRY mutci vagy
delci mutathat ki) s ilyen kariotpus esetn gyakori a gonadtumor (gonadoblastoma). A krkp 46,XX
rszleges formiban a cskgonad helyett hypoplasis petefszek lehet jelen, rszleges puberts alakulhat ki, amit
gyakran msodlagos amenorrhoea s korai petefszek-elgtelensg kvet. 46,XY kariotpussal jr rszleges
gonaddysgenesis esetn a kls nemi szervek jellege bizonytalan, mind a Wolff-cs, mind a Mller-cs
szrmazkai rszlegesen jelen lehetnek, ktoldali dysgeneticus here vagy cskgonad mutathat ki s a
pubertskorban rszleges virilizci alakul ki.

Valdi hermaphroditismus

A krkp krjelz felttele a here- s a petefszekszvet egyttes jelenlte akr ugyanazon az oldalon, akr
kln az egymssal ellenkez oldalon. Leggyakrabban 46,XX kariotpussal trsult, de mozaicismus
(46,XX/46,XY), vagy ritkn 46,XY kariotpus is elfordulhat. A kls nemi szervek jellege frfi vagy ni nemi
szervekhez hasonl vagy bizonytalan, gyakori a cryptorchismus. Ha ovotestis van jelen, akkor az rendszerint a
labioscrotalis hajlatban tallhat. A Wolff-cs s Mller-cs differencildsa vltozatos, egyik oldalon here s
a msik oldalon petefszek esetn a genitlis csvek szrmazkai ltalban az azonos oldali gonad jellegt
tkrzik. Pubertskorban rendszerint emlfejlds s virilizci jelentkezik.

7.3. A gonadalis s fenotpusos nem zavarai


A nemi differencilds zavarainak ezen csoportjba tartoz krkpek kt f alcsoportba sorolhatk. Ni
pseudohermaphroditismus esetn a petefszek- s Mller-cs-szrmazkok jelenlte mellett virilizci tnetei
alakulnak ki, mg a frfi pseudohermaphroditismust here jelenlte mellett a Wolff-, illetve a Mller-cs-
szrmazkok s/vagy a kls nemi szervek rszleges virilizcija vagy ni kls nemi szervek jellemzik.

7.3.1. Ni pseudohermaphroditismus
Here hinyban a Mller-cs-szrmazkok a ni nemnek megfelelen alakulnak ki, ezrt ni
pseudohermaphroditismus esetn az anatmiai eltrsek mg slyos virilizci esetn is csak az urogenitalis
sinust s a kls nemi szerveket rintik. Az anatmiai eltrsek kialakulsban az androgn hats kezdetnek
idpontja meghatroz jelentsg; az urogenitalis sinus s a hvely elklnlse (12. gesztcis ht) utn
jelentkez androgntlsly enyhbb eltrseket okoz (pl. clitorishypertrophia a nagyajkak fzija nlkl). A ni
pseudohermaphroditismus osztlyozst a 11.38. tblzat sorolja fel.

3.38. tblzat - 11.38. tblzat. A ni pseudohermaphroditismus osztlyozsa

400
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Androgn-tltermels

Magzati eredet

Veleszletett adrenalis hyperplasia

21-hidroxilz hiny

11-hidroxilz hiny

3-hidroxiszteroid dehidrogenz hiny

Aromatzhiny

Glkokortikoidrezisztencia

Anyai eredet

Iatrogen

Tesztoszteron/tesztoszteronszrmazkok

Szintetikus progesztagnek

Virilizl mellkvesekreg- s petefszekdaganatok

Virilizl gesztcis luteoma

Egyb betegsgek (anyai veleszletett adrenalis hyperplasia)

Urogenitalis rendszer sszetett fejldsi zavaraihoz trsul nemi differencilds zavar

Veleszletett adrenalis hyperplasia

A veleszletett adrenalis hyperplasit okoz tfle szteroid-bioszintzis zavara kzl, hrom enzim veleszletett
zavara okozhat ni pseudohermaphroditismust (21-hidroxilz, 11-hidroxilz s 3-hidroxiszteroid
dehidrogenz). A veleszletett adrenalis hyperplasia sszes formja autoszomlis recesszv rklds
betegsg. Leggyakoribb a 21-hidroxilz-hiny, amelynek klasszikus formja az sszes veleszletett adrenalis
hyperplasia mintegy 90%-t teszi ki. A betegsget a 21-hidroxilz gn (CYP21A2) homozigta vagy compound
heterozigta mutcii okozzk. A veleszletett adrenalis hyperplasia klnbz forminak klinikai tneteit,
krismjt s kezelst lsd a Mellkvese fejezetben.

Aromatzhiny

Autoszomlis recesszv rklds betegsg. Az aromatz hinya esetn a placenta nem vlaszt ki sztrognt,
ezrt a placentban nagy mennyisgben kpzd tesztoszteron s androsztendion az rintett 46,XX kariotpus
magzatban vltoz mrtk virilizcit (clitoromegalia, nagyajkak fzija, ritkn urogenitalis sinus), st a
terhessg alatt az anyban is hyperandrogenismust okozhat. Az rintett nkben a Mller-cs eredet szerkezetek
normlisak. Pubertskor lenyokban hypergonadotrop hypogonadismus alakul ki, a msodlagos ni nemi jelek
nem fejldnek ki, a fokozott andrognkpzs miatt virilizci s polycysts petefszek alakul ki. sztrogn
hinyban az epiphysis csontosodsi vonalai ksn zrdnak, az tlagosnl nagyobb testmagassg s
osteoporosis jn ltre. A szrum gonadotropin, tesztoszteron s androsztendion koncentrcija nagy, az
sztrognszint alacsony. A tnetek sztrognptlssal eredmnyesen kezelhetk. Az rintett frfiakban az
aromatzhiny nem okoz nemi differencildsi zavart, de az sztrogenjelfog gn mutcija esetn kialakul
tnetekhez hasonlan osteoporosis, hyperinsulinaemia s a lipidanyagcsere zavara alakul ki.

Glkokortikoidrezisztencia

Heterogn klinikai tnetekkel jr ritka krkp, Lnyege, hogy a glkokortikoid jelfog gn rkletes hibja a
glkokortikoidok irnti rzkenysg cskkenst s kvetkezmnyes ACTH-tltermelst vlt ki. Az emelkedett
ACTH-szint fokozza a mellkvesekregben a glkokortikoidok, mineralokortikoidok s az androgn hormonok

401
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

termelst. A glkokortikoidok irnti rzketlensg miatt a magas plazmakortizol-szint ellenre a Cushing-


szindrma tnetei hinyoznak, st hypadrenia jelei is kialakulhatnak. A mineralokortikoidok fokozott termelse
hypertonit s hypokalaemit, az androgn-tltermels pedig virilizcit okozhat. A virilizci mrtke a
jelfoghiba slyossgtl fggen vltozhat, a jelfogmkdst slyosan krost mutcik esetn
lenymagzatban ni pseudohermaphroditismus alakulhat ki, ms esetekben a klinikai tnetek enyhbbek (pl.
pubertskorban jelentkez hirsutismus, acne s menstrucis zavarok).

Anyai eredet andrognek

Lenymagzatban a kls nemi szervek masculinisatijt anyai eredet andrognek is okozhatjk, a tnetek
slyossgt az andrognek mennyisge s az expozci idszaka hatrozza meg (a 12. gesztcis ht eltt a
nagyajkak scrotumszer fzija alakulhat ki, a ksbbi idszakban a tnetek enyhbbek). Kroki tnyezknt
gygyszerek (tesztoszteronszrmazkok, szintetikus progestinek, danazol, nagy adag stilbsztrol), virilizl
mellkvese- s petefszek-daganatok, virilizl gesztcis luteoma, vagy egyb anyai betegsgek (pl.
veleszletett adrenalis hyperplasia) jnnek szba. Az anyai eredet andrognek okozta ni
pseudohermaphroditismus a szlets utn spontn javulhat, gygyszeres kezelst ltalban nem ignyel s a
kls nemi szervek plasztikai mtti kezelsre ritkn van szksg.

Egyb okok

A nemi szervek fejldsi rendellenessgei sszetett fejldsi zavarok rszjelensgei is lehetnek (vese- s
vizeletelvezet rendszer s a blrendszer als szakasznak fejldsi zavarai). A neurofibromatosis is okozhat
clitoromegalit.

7.3.2. Frfi pseudohermaphroditismus


Frfi pseudohermaphroditismus esetn a klinikai tnetek nagyon vltozatosak; egyes esetekben a kls nemi
szervek s a Mller-cs-szrmazkok ni jellegek, mg ms esetekben csak enyhe masculinisatis zavar hvja
fel a krkpre a figyelmet (pl. hypospadiasis, cryptorchismus). A httrben ll lehetsges okokat a 11.39.
tblzat sorolja fel. Nhny kivteltl eltekintve (pl. progesztagnkezels a gesztci alatt, dysgeneticus frfi
pseudohermaphroditismus nhny varinsa) a frfi pseudohermaphroditismussal jr llapotokat rkletes
genetikai zavar okozza.

3.39. tblzat - 11.39. tblzat. A frfi pseudohermaphroditismus osztlyozsa

LH/hCG-rezisztencia (Leydig-sejt-agenesis vagy -hypoplasia)

Tesztoszteron-bioszintzis veleszletett zavarai

Cskkent tesztoszteron- s kortikoszteroidkpzssel jr zavarok

Veleszletett adrenalis hyperplasia

StAR fehrje hinya

3-hidroxiszteroid dehidrogenz hinya

17-hidroxilz/17,20-liz hinya

7-dehidrokoleszterin reduktz hinya (SmithLemliOpitz szindrma)

Tesztoszteronkpzs izollt zavarai

Izollt 17,20-liz hinya

17-hidroxiszteroid oxidoreduktz (17-MHSD 3) hinya

Andrognfgg szvetek veleszletett zavarai

Teljes andrognrezisztencia (Morris-szindrma)

402
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Rszleges andrognrezisztencia s varins formi

Perifris szvetek tesztoszteronmetabolizmusnak zavara (5-reduktz 2 enzim hinya)

Gonaddysgenesis okozta frfi pseudohermaphroditismus

Nemi kromoszma eltrsei

46,XY gonaddysgenesis rszleges formi

45,X/46,XY mozaicismus

Y-kromoszma szerkezeti zavarai

Nemi differencildsban szerepet jtsz gnek zavarai

SRY gn mutci

WT1 gn mutci s delci

DAX gn kettzds

SOX9 gnmutci

ATRX gn mutci

SF1 gnmutci

DMRT1 gn delci

WNT4 gn kettzds

DHH gn mutci

Hereregresszi szindrma

Perzisztl Mller-cs szindrma

Iatrogen

sszetett fejldsi zavarokhoz trsul nemi differencildsi zavar

LH/hCG rezisztencia (Leydig-sejt-agenesis vagy hypoplasia)

Autoszomlis recesszv rklds krkp, az LH/hCG jelfog mutcija okozza. A kls nemi szervek ni,
bizonytalan, vagy hypoplasis frfi jellegek, nincsenek Mller-cs-szrmazkok, mg a Wolff-cs-
szrmazkok hinyozhatnak, hypoplasisak vagy frfi jellegek. Puberts utn a szrum
gonadotropinkoncentrcija nagy, mg a tesztoszteronszint cskkent s hCG-serkentsre sem emelkedik.
Gyakori a cryptorchismus, a here hypoplasis s a Leydig-sejtek szma cskkent. A kezels lehetsgeit a
virilizci mrtke s a krisme idpontja dnten befolysolja; ni kls nemi szervek esetn a fenotpusos
nemnek megfelelen a pubertskorban a here eltvoltst kveten sztrognkezels, mg a hypoplasis frfi
kls nemi szervek a pubertskorban tesztoszteronptlssal fejleszthetk.

A tesztoszteron-bioszintzis veleszletett zavarai

A tesztoszteron-bioszintzis zavarval jrnak a veleszletett adrenalis hyperplasia egyes formi (StAR fehrje
hinya, 3-hidroxiszteroid dehidrogenz s 17-hidroxilz/17,20-liz hinya), a 7-dehidrokoleszterin reduktz
hinya (Smith LemliOpitz-szindrma), valamint a tesztoszteronkpzs izollt zavarai (izollt 17,20-liz s
17-hidroxiszteroid oxidoreduktz hinya). Ezek mindegyike autoszomlis recesszv rklds.

403
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A veleszletett adrenalis hyperplasia tesztoszteron-bioszintzis zavarral jr formi. A tesztoszteron-


bioszintzis zavarval jr veleszletett adrenalis hyperplasia valamennyi formjban a fimagzat elgtelen
masculinisatijn kvl a kortikoszteroidok kpzsi zavara is dnt jelentsg. A StAR fehrje s 3-
hidroxiszteroid dehidrogenz zavart a szlets utn kialakul slyos mellkvesekreg-elgtelensg jellemzi, mg
17-hidroxilz/17,20-liz hinya esetn a mineralokortikoidok fokozott kpzse a gyermekkorban hypertonia s
hypokalaemia kialakulshoz vezet. StAR fehrje s 17-hidroxilz/17,20-liz hinyos 46,XY kariotpus
jszlttekre here jelenlte (gyakran intraabdominalis), ni jelleg kls nemi szervek, a Mller-cs-
szrmazkok hinya, a Wolff-cs-szrmazkok hinya vagy hypoplasija jellemz s a betegekben nem alakul
ki puberts. 3-hidroxiszteroid dehidrogenz hinya esetn sem kpzdik tesztoszteron, azonban a gyenge
androgn hats szteroidok (dehidroepiandroszteron, dehidroepiandroszteron-szulft) megnvekedett
mennyisge miatt az anatmiai eltrsek enyhbbek, a kls nemi szervek bizonytalan vagy hypoplasis frfi
jellegek, a Wolff-cs-szrmazkok normlisak, a pubertskorban bizonyos mrtk masculinisatio s gyakran
gynecomastia alakul ki. A veleszletett adrenalis hyperplasia klnbz forminak krismjt s kezelst a
Mellkvese fejezet tartalmazza.

7-dehidrokoleszterin reduktz hinya (Smith LemliOpitz-szindrma). Az enzimhinyban szenved 46,XY


kariotpus egynek mintegy 70%-ban a kls nemi szervek eltrsei (hypospadiasis, hypoplasis frfi vagy
ni jelleg kls nemi szervek) fordulnak el szmos egyb elvltozs mellett (microcephalia, micrognathia,
ptosis, polydactylia, syndactylia). Ritkn mellkvesekreg-elgtelensg is trsulhat. A tesztoszteronkpzs
zavara miatt a puberts elmarad, vagy csak rszlegesen alakul ki, gyakori a gynecomastia. Jellegzetes
laboratriumi eltrs az alacsony szrumkoleszterin-szint s a magas 7-dehidrokoleszterin koncentrci.

A tesztoszteron-bioszintzis izollt zavarai. Br a 17-hidroxilz/17,20-liz enzimet egyetlen gn kdolja, a gn


nhny mutcija kizrlag a 17,20-liz aktivits izollt rszleges vagy teljes hinyt okozza. A tesztoszteron-
bioszintzis zavarnak slyossgtl fggen a kls nemi szervek ni, bizonytalan, vagy hypoplasis frfi
jellegek, a here gyakran a hasregen bell vagy a lgykcsatornban helyezkedik el, a Mller-cs-szrmazkok
hinyoznak, a Wolff-cs-szrmazkok normlisak vagy hypoplasisak. Puberts nem alakul ki, gyakori a
gynecomastia. A bioszintzis zavara miatt az alacsony tesztoszteronszinten kvl a gyenge androgn hats
szteroidok koncentrcija is kicsi (androsztendion, dehidroepiandroszteron, dehidroepiandroszteron-szulft).
17-hidroxiszteroid oxidoreduktz (17-hidroxiszteroid dehidrogenz 3. tpus) zavara esetn szletskor a ni
vagy ritkbban a bizonytalan jelleg kls nemi szervek jellemzek, a here rendszerint a lgykcsatornban
helyezkedik el, a Wolff-cs-szrmazkok hypoplasisak s a Mller-cs-szrmazkok hinyoznak.
Pubertskorban a gonadotropinszintek nvekedsnek hatsra a gyenge androgn hats
androsztendiontermels fokozdik, ami virilizcit vlt ki (mlyl hang, frfias jelleg szrzet, penis fejlds).

Andrognfgg szvetek zavarai

Az andrognfgg szvetek zavarainak kt formja a teljes vagy rszleges androgn rezisztencia s az


andrognfgg szvetekben a tesztoszteront dihidrotesztoszteronn talakt enzim, az 5-reduktz 2 enzim
hinya.

Andrognrezisztencia. Andrognrezisztenciban szenved 46,XY egynekben a klinikai tnetek szles sklja


fordulhat el. Teljes rezisztencia esetn a fenotpusos nem s a kls nemi szervek normlis ni jellegek. Az
enyhe rszleges rezisztencia frfi fenotpussal trsul s csak a hypoplasis kls frfi nemi szervek hvjk fel a
betegsg lehetsgre a figyelmet. A teljes andrognrezisztencia (testicularis feminizci, Morris-szindrma)
prevalencija 1:20 0001:60 000 kztt van. Az rintett egynek kromoszomlis s gonadalis neme frfi,
azonban a fenotpusos nem, a kls ni nemi szervek s a msodlagos nemi jelek nnek felelnek meg. Az X-
kromoszma hossz karjn (Xq11-q12) elhelyezked androgn jelfog gn veleszletett mutcii okozzk; a
betegsg X-kromoszmhoz kttten recesszv rklds. Szletskor s gyermekkorban a lgyksrv
(klnsen ha ktoldali) s a lgyki rgiban vagy a nagyajkakban tapinthat here hvhatja fel a betegsgre a
figyelmet. Serdlkorban a msodlagos ni nemi jelek normlis fejldse jellemz, azonban a testszrzet (a
hnalj- s a szemremszrzetet is belertve) gyr vagy hinyzik s menstruci sem jelentkezik. Felnttkorban a
testmagassg rendszerint a ni s frfi tlagos testmagassg kztt van, de a betegek mintegy 30%-a 180 cm
feletti. A hvely vaktasakban vgzdik, a mh s a petevezet hinyzik. A here a nagyajkakban, a
lgykcsatornban vagy a hasregen bell helyezkedik el. A herben a spermatogenesis hinyzik, a Leydig-
sejtek hyperplasisak s adenomaszeren talakulnak. Az rintett egynek 49%-ban heredaganat alakulhat ki,
de ennek kockzata 20 ves letkor alatt kicsi. Felntt egynben a teljes andrognrezisztencia klinikai krismje
a tnetek s a ngygyszati vizsglati lelet alapjn egyszer. A hormonlis eltrsek is marknsak s a
betegsgre jellemzek (magas szrum-LH-szint s a frfiak rtkhez viszonytva normlis vagy magas
tesztoszteronszint virilizcis tnetek nlkl). A krismt a kariotpusvizsglat teszi egyrtelmv (46,XY). A
krismhez vezet lehetsgeket az androgn jelfog gn mutcik vizsglata s jelfogktsi tesztek egsztik

404
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

ki. Napjainkig tbb mint ngyszz betegsg okoz androgn jelfog gn mutcit rtak le, ezek tbbsge a gn
hormonkt szakaszn helyezkedik el. Egyb X-kromoszmhoz kttten rkld betegsgekhez hasonlan a
de novo mutcik gyakorisga viszonylag nagy (kb. 30%). Teljes andrognrezisztenciban szenved 46,XY
kariotpus egynekben a here ltal termelt sztrognek felelsek a ni puberts kialaktsrt, ezrt a here
eltvoltsa a puberts eltt gondos mrlegelst ignyel. A heredaganatok nagyobb kockzata miatt a
nagyajkakban, a lgykcsatornban vagy a hasregen bell elhelyezked here rendszeres (2-3 venknti)
ellenrzse javasolt (ultrahang vagy MRI), ugyanezen ok miatt fiatal felnttkorban gonadectomia javasolt.
Heredaganat, vagy annak gyanja miatt vgzett gonadectomia esetn sztrogenptls szksges. A rszlegesen
kifejlett hvely miatt plasztikai mttre lehet szksg. Rszleges andrognrezisztencia esetn a zavar
slyossgtl fggen a klinikai tnetek heterognek; enyhbb esetekben hypospadiasis s hypoplasis penis
szlelhet, a szrzet gyr. Slyosabb rezisztencia esetn bizonytalan jelleg kls nemi szervek, vagy
nagyajkakra emlkeztet hasadt scrotum s micropenis szlelhet. A pubertskorban enyhe esetekben bizonyos
mrtk masculinisatio s gynecomastia, mg slyosabb andrognrezisztenciban vltoz mrtk feminisatio
alakul ki. A here rendszerint a lgykcsatornban vagy a hasregben helyezkedik el. Puberts utn a szrum
LH-, tesztoszteron- s sztradiolszintje magas, az FSH normlis vagy kiss emelkedett. Slyosabb rezisztencia
esetn a masculinisatio fokozsa andrognksztmnyekkel nem lehetsges, de enyhbb esetekben nagy adag
tesztoszteronkezels hatsos lehet. Az andrognjelfog-rezisztencia enyhe varinsai fordulhatnak el idiopathis
infertilitsban s azoospermiban szenved, egybknt tnet- s panaszmentes frfiakban, tovbb pubertskori
elgtelen virilizci esetn.

5-reduktz 2 enzim zavara. A betegsget az 5-reduktz 2 enzimet kdol gn rkletes mutcii okozzk, az
rklsmenet autoszomlis recesszv. Az enzimhiny klinikai jellegzetessge, hogy a szletskor s
gyermekkorban a 46,XY kariotpus egynek slyos frfi pseudohermaphroditismushoz hasonl klinikai
tneteket kveten (bizonytalan jelleg, vagy hypoplasis frfi kls nemi szervek, hypospadiasis, hasadt
scrotum, gtra nyl urogenitalis sinus) a pubertskorban rszleges masculinisatio alakul ki (frfias izomzat,
mlyl hang, penis nvekedse), de a testszrzet gyr marad s nem alakul ki gynecomastia. A here s a
spermatogenesis normlis, a prostata hypoplasis. A tnetek a tesztoszteronbl kpzd dihidrotesztoszteron
hinyra vezethetk vissza. A puberts utn jellegzetes hormonlis eltrs a normlis vagy magasabb
szrumtesztoszteron- s az igen alacsony dihidrotesztoszteronszint (a tesztoszteron/dihidrotesztoszteron
hnyados jelentsen emelkedett). Kezelsre dihidrotesztoszteron krmet alkalmazunk. A hypospadiasis s
egyb anatmiai eltrsek plasztikai sebszeti beavatkozst is szksgess tesznek.

Gonaddysgenesis okozta frfi pseudohermaphroditismus

Kreredete heterogn; a nemi kromoszma eltrsein kvl (rszletesen lsd a Kromoszomlis nem zavarai) a
nemi differencildsban szerepet jtsz gnek eltrsei (mutci, megkettzds) okozhatjk (11.38. tblzat).

Az Y-kromoszma p11.3 szakaszn elhelyezked SRY gn dnt szerepet jtszik a here fejldsben s a
kvetkezmnyes frfi nemi differencildsban; a gn mutcii 46,XY gonaddysgenesist okoznak. A nemi
differencildsban szerepet jtsz tbbi gn zavara rendszerint egyb fejldsi zavarokkal trsul (11.39., 11.40.
tblzat).

3.40. tblzat - 11.40. tblzat. A nemi differencildsban szerepet jtsz gnek


zavarval sszefgg frfi pseudohermaphroditismus s a gneltrsekhez trsul
szindrmk legfontosabb jellemzi

Szindrma Gneltrs rklds Gonad Kls nemi Trsul


szervek eltrsek

46,XY gonad SRY mutci X dysgeneticus bizonytalan vagy


dysgenesis here vagy ni
cskgonad

DanysDrash- WT1 9. exon AD dysgeneticus ni, bizonytalan, csecsemkorban


szindrma splice mutci here vagy vagy hypoplasis veseelgtelensg,
cskgonad frfi gyermekkorban
Wilms-tumor
(75%),
gonadoblastoma

405
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Frasier- WT1 9. intron AD dysgeneticus ltalban ni felnttkorban


szindrma KTS mutci here, cskgonad veseelgtelensg,
vagy gonadoblastoma
hypoplasis here (gyakori), ritkn
Wilms-tumor

WAGR- WT1 delci AD dysgeneticus hypospadiasis, veseagenesis,


szindrma here cryptorchismus patkvese,
aniridia, mentlis
retardci

Veleszletett DAX X dysgeneticus ni vagy ritkn mellkvesekreg-


adrenalis megkettzds here agy bizonytalan elgtelensg,
hypoplasia petefszek hypogonadotrop
hypogonadismus

Carpomelis SOX9 gn AD cskgonad, ni vagy ritkn carpomelis


dysplasia mutci dysgeneticus hypoplasis frfi dysplasia,
vagy (hypospadiasis) rendszerint
hypoplasis here lethalis
csontdysplasia

ATRX ATRX gn X cskgonad, vagy ni, vagy -thalassaemia,


szindrma mutci dysgeneticus hypoplasis frfi mentlis
here (hypospadiasis, retardci
cryptorchismus)

SF1-hiny SF1 gn mutci AD (de novo) cskgonad ni mellkvesekreg-


elgtelensg

9p szindrma DMRT1 gn AD dysgeneticus ni, bizonytalan, mentlis


mutci vagy vagy ritkn frfi retardci,
hypoplasis here alacsonynvs,
microcephalia

AD = autoszomlis dominns; ATRX = -thalassaemia, mental retardation on the X; DAX1 = Dosage


sensitive sex reversal, adrenal hypoplasia congenita on the X chromosome gene 1; DHH = Desert hedgehog
gn; DMRT1 = Double sex, mab3, related transcription factor 1; KTS = lizin, treonin s szerin aminosavakat
rint mutcik; 5F1 = Steroidogenic factor 1; SOX9 = SRY-related HMG-box gene 9; SRY = (sex-
related gene on the Y chromosome; WAGR = Wilms-tumor, aniridia, urogenitalis rendszer rendellenessge,
mentlis retardci; WNT4 = Wingless-type mouse mammary tumor virus integration site 5; WT1 = Wilms-
tumor szuppresszor gn.

Hereregresszi-szindrma

Az embrionlis fejlds sorn a here ismeretlen eredet visszafejldsnek kvetkezmnyeit dnten a


heremkds megsznsnek idpontja hatrozza meg. Ha a heremkds a frfi nemi differencilds kritikus
szakaszt (12-14 ht) kveten sznik meg, akkor mind a Mller-cs-, mind a Wolff-cs-szrmazkok
differencildsa normlis frfi jelleg s csak a here hinya utal a hereregresszi-szindrmra. A frfi nemi
differencilds befejezdse eltti hereregresszi bizonytalan, vagy ni jelleg nemi szerveket s a genitlis
csvek klnbz mrtk differencildst eredmnyezi.

Perzisztl Mller-cs szindrma

Jellemzi a 46,XY kariotpus, normlis here, normlis Wolff-cs-szrmazkok s kls frfi nemi szervek
mellett a Mller-cs-szrmazkok (mh, petevezet) jelenlte. A mh s petevezet jelenltt legtbbszr
srvmtt vagy hasi mtt sorn fedezik fel. A krkpet az AMH gn vagy az AMH jelfog II. tpusnak

406
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

(AMHR-II) mutcii okozzk. rkldse a frfi nemre limitltan autoszomlis recesszv (homozigta AMH
gnmutcit hordoz nk tnetmentesek).

Iatrogen okok

Az anynl alkalmazott progesztagnek s szintetikus sztrognek ritkn a magzatban frfi


pseudohermaphroditismust okozhatnak. Az utbbi vtizedekben a hypospadiasis s cryptorchismus, illetve a
spermiumszm cskkenst nhny eurpai orszgban a krnyezetbl szrmaz sztrognszer vagy egyb
kmiai anyagokkal hoztk sszefggsbe (endokrin disruptorok).

A nemi differencilds zavarai ritkn sszetett fejldsi zavarokhoz is trsulhatnak.

Irodalom

1. Achermann, J.C., Jameson, J.L.: Disorders of Sex Development. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2339.

2. dm Zs., Papp Z.: A nemi differencilds zavarai. In: Levey A., Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.):
Az endokrin s anyagcsere-betegsgek gyakorlati kziknyve. Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2010.

8. Tbbszrs (multiplex) endokrin neoplasik


Dr. Rcz Kroly

A tbbszrs (multiplex) endokrin neoplasia (MEN) szindrmkban az endokrin szervek daganatai jellegzetes
trsuls szerint, csaldon belli halmozdssal fordulnak el. Kt f tpusa a MEN-1 s MEN-2 szindrma;
utbbin bell tovbbi alcsoportok klnthetk el. Az eltr klinikai megjelensi formk s a klnbz
genetikai httr ellenre, a MEN-1 s MEN-2 szindrmnak nhny kzs sajtossga is van: mindkt
szindrma autoszomlis dominns rklds, a jindulat vagy rosszindulat daganatok az rintett endokrin
szervekben gyakran tbb gcban fejldnek ki s a sporadikus endokrin daganatokhoz kpest ltalban korbbi
letkorban jelentkeznek.

8.1. Tbbszrs (multiplex) endokrin neoplasia 1. tpus (MEN-1,


Wermer-szindrma)
A legegyszerbb klinikai meghatrozs szerint MEN-1 szindrmrl akkor van sz, ha a hrom f sszetev
kzl legalbb kett jelen van. MEN-1 szindrmsnak tekintjk azt a csaldot, amelyben legalbb egy MEN-1
szindrms csaldtagon kvl legalbb egy elsfok vrrokon csaldtagban a hrom f MEN-1 sszetev kzl
legalbb egy elfordul. Fontos megfigyels, hogy a mutcik egy rsze de novo alakul ki, ezrt negatv csaldi
krelzmny nem zrja ki MEN-1 szindrma lehetsgt.

Gyakorisg, genetikai httr. Ritka rkletes betegsg, prevalencija 1/30 000. A betegsget okoz MEN1 gnt
a 11. kromoszma hossz karjn tallhat (11q13), a gn 10 exont tartalmaz. A MEN1 gn ltal kdolt fehrje,
a menin 610 aminosavbl ll nukleris fehrje.

Br pontos hatsmechanizmusa mg nem ismert, a menin gtolja a JunD ltal medilt trdsaktivcit s
szmos fehrjvel alakt ki klcsnhatst (SMAD-3, PEM, NM23, NF-B nukleris faktor csald). Ezeken a
klcsnhatsokon keresztl a meninnek szerepet tulajdontanak a sejtnvekeds, illetve a sejtciklus
szablyozsban, valamint a genom stabilitsban. A mutcik tbbsge a menin fehrje hinyt, vagy rvidebb
s ezrt mkdskptelen menin fehrje kpzdst okozza.

A menin tumorszuppresszor fehrje, a betegsgre jellemz endokrin daganatok mindkt alll zavara esetn
alakulnak ki (Knudson-fle two hit kt csaps modell). Az rintett egynekben tpusosan az egyik alll
rkletes (minden sejtben jelen lev, csrasejtes) mutcijn kvl a daganatszvetben a msik alll szerzett,
szomatikus zavara alakul ki (rendszerint alllveszts). Szomatikus MEN1 gn mutcik azonban a MEN-1
szindrmhoz trsul endokrin daganatokon kvl sporadikus endokrin daganatokban is elfordulhatnak
(VIPomk 50%-ban, bronchus carcinoidok 2535%-ban, gastrinomk 25%-ban, insulinomk s
mellkpajzsmirigy-adenomk 1020%-ban).

Klinikai megjelens

407
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A MEN-1 szindrma hrom f sszetevje a mellkpajzsmirigy-adenoma (vagy -hyperplasia), az


enteropancreaticus neuroendokrin daganat s a hypophysisadenoma, azonban a szindrmhoz az elbl
carcinoid tumora, mellkvese-daganat, valamint nem endokrin szervek daganatai is trsulhatnak (11.41.
tblzat).

3.41. tblzat - 11.41. tblzat. MEN-1 szindrmhoz trsul daganatok s ezek


gyakorisga 40 ves MEN-1 szindrms betegben

Daganat Gyakorisg (%)

Endokrin daganatok

Mellkpajzsmirigy-adenoma 90

Enteropancreaticus daganat

Gastrinoma 30

Insulinona 10

Egyb hormontermel daganat 2

Nem hormontermel daganat 20

Hypophysisdaganat

Prolactinoma 20

GH- s prolaktint termel adenoma 5

GH-termel adenoma 5

ACTH-termel adenoma 2

TSH-termel adenoma ritka

Nem hormontermel adenoma 5

Elbl carcinoid

Thymus carcinoid 2

Bronchus carcinoid 2

Gyomor ECL sejt carcinoid 10

Mellkvesekreg

Elsdleges aldosteronismus ritka

Cushing-szindrma ritka

Nem hormontermel daganat 25

408
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Nem endokrin daganat

Lipoma 30

Angiofibroma (arc) 85

Collagenoma 70

A hyperparathyreosis a MEN-1 szindrma leggyakoribb s ltalban legkorbban kialakul megjelensi


formja. Legtbbszr fiatal felnttkorban alakul ki (2030 ves kor), de mr gyermekkorban is jelentkezhet.
MEN-1 szindrms csaldok 40 vnl idsebb rintett tagjaiban a hyperparathyreosis valsznsge 90%. A
betegek nagy rszben mind a ngy mellkpajzsmirigyben daganat alakul ki, de a daganatok mrete ltalban
egymstl eltr. A daganatok rendszerint jindulat adenomk.

MEN-1 szindrmhoz trsul hyperparathyreosisban a szrumkalcium-koncentrci s a parathormon kztti


negatv szablyozs mrtke klnbzik a sporadikus hyperparathyreosis esetekhez kpest. A
mellkpajzsmirigy-adenoms sejteken a kalciumrzkel jelfogk szmnak cskkensvel magyarzzk, hogy
a magas szrumkalciumszint hatsra ltrejv parathormon-szuppresszi kszbrtke nagyobb rtk fel
toldik el. A kszbrtk eltoldsa MEN-1 szindrmhoz trsul hyperparathyreosisban kisebb mrtk, mint
a sporadikus hyperparathyreosis esetekben.

A MEN-1 szindrmhoz trsul hyperparathyreosis klinikai tnetei megegyeznek a sporadikus


hyperparathyreosis tneteivel (kalciumtartalm vesekvek, polyuria, polydipsia, csonttnetek, emsztrendszeri
tnetek, izomtnetek; rszletesen lsd a Kalcium- s csontanyagcsere betegsgei cm fejezetben).

Az enteropancreaticus neuroendokrin daganatok a MEN-1 szindrma msodik leggyakoribb megjelensi


formja, az rintettek 3075%-ban alakulnak ki. A hasnylmirigy szigetsejtjeibl kiindul hormontermel
daganatok rendszerint 40 ves kor utn, a daganat ltal termelt hormonoknak megfelel szindrmk kpben
jelentkeznek. A szigetsejtekbl kiindul daganatok rendszerint multicentrikusak, mretk a nhny millimteres
adenomtl a tbb centimteres invazv s tttet okoz carcinomig terjedhet. A hasnylmirigy szigetsejtes
daganatok kromogranin A-t, pancreas polipeptidet, glukagont, inzulint, proinzulint, szomatosztatint, gasztrint,
vasoactiv intestinalis peptidet, szerotonint, kalcitonint, GH-releasing peptidet s ACTH-t termelhetnek.
Rosszindulat szigetsejtes daganat 30 ves letkor alatt ritkn fordul el, a ksbbi letkorban azonban
gyakrabban.

Gastrinoma a MEN-1 szindrms betegek mintegy 30%-ban alakul ki. A MEN-1 szindrmhoz trsul
gastrinomk jelents rsze a duodenumban helyezkedik el, ezek gyakran kicsik s tbbszrsek. A
hasnylmirigy eredet gastrinomk krjslata ltalban rosszabb. Nem ritka a rosszindulat daganat, a
felismerskor a betegek felben daganatttt mutathat ki. A gastrinoma a gasztrintltermels rvn gyomorsav-
tltermelst, nehezen gygyul, gyakran tbbszrs s szvdmnyekhez vezet pepticus feklyeket,
oesophagitist s hasmenst okoz.

Insulinoma a MEN-1 szindrms betegek kzel 10%-ban fejldik ki. ltalban tbb kzpontak, 13 cm-esek
s a hasnylmirigy brmely rszbl kiindulhatnak, 25%-uk malignus. A klinikai tnetek (hezsi
hypoglykaemia neuroglykopaenia tneteivel, hzs) megegyeznek a sporadikus insulinoma tneteivel.

Az enteropancreaticus daganatok ritkn egyb hormonok tltermelsvel jrnak, amelyek a termelt hormonnak
megfelel szindrmkat okozzk (glukagonoma szindrma, VIPoma, acromegalia, Cushing-szindrma). A
MEN-1 szindrmhoz trsul sszes enteropancreaticus daganat mintegy 3040%-a nem okoz klinikai
tnetekkel jr hormontltermels szindrmt, br ilyen esetekben is a rszletes vizsglatok krosan magas
hormonszinteket mutathatnak ki (pl. pancreas polipeptid). A hormontltermelssel nem jr enteropancreaticus
daganatok gyakran nagy mretek, sok esetben rosszindulatak s mr a felismerskor tttek lehetnek jelen.

Hypophysisdaganatok a MEN-1 szindrms esetek 1060%-ban fordulnak el. A daganatok ktharmada


microadenoma, egyharmada macroadenoma. Az esetek 25%-ban a MEN-1 szindrma els megjelensi
formjaknt alakul ki. A hypophysisadenomk valamennyi tpusa elfordulhat, ezek kzl leggyakoribb a
prolactinoma. A MEN-1 szindrmban kialakul acromeglit ritkn nem GH-termel hypophysisdaganat,
hanem GHRH-termel carcinoid vagy szigetsejtes tumor okozza. A MEN-1 szindrmhoz trsul Cushing-
szindrma oka szintn tbbfle lehet (ACTH-termel hypophysisadenoma, ectopis ACTH-termel carcinoid

409
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

vagy szigetsejtes tumor, illetve ectopis CRH-termel daganat). A MEN-1 szindrmhoz trsul
hypophysisdaganatok klinikai tnetei megegyeznek a sporadikus hypophysisdaganatok tneteivel.

Carcinoid tumorok a MEN-1 szindrma ritkbban elfordul megjelensi formi kztt a legjelentsebbek. A
MEN-1 szindrms esetek 515%-ban fordulnak el, kialakulsuk a tbbi megjelensi formhoz kpest
ksbbi letkorban vrhat. Csaknem minden esetben elbl eredetek (thymus-, bronchus-, gyomorcarcinoid).
Jellegzetes a nemi megoszls: thymuscarcinoid fleg frfiakban, mg a bronchuscarcinoid fleg nkben fordul
el. MEN-1 szindrmban a thymuscarcinoid rendszerint agresszv krlefolys, 70%-uk rosszindulat. A
gyomor hisztamintermel enterochromaffin-like (ECL) sejtjeibl szrmaz carcinoid tumorok elssorban
ZollingerEllison-szindrmhoz trsulva fordulnak el, ritkn okoznak hormontltermelsre visszavezethet
endokrin tneteket, tbbsgket hormonlisan nem mkd daganatknt ismerik fel s ritkn rosszindulatak.
Carcinoid szindrma MEN-1 szindrmban ritkn alakul ki.

Mellkvesekreg-daganatok a MEN-1 szindrms betegek 2040%-ban fordulnak el. Hyperplasia, nodularis


hyperplasia, adenoma s ritkn carcinoma egyarnt elfordulhat, az elvltozs gyakran mindkt mellkvest
rinti. Tbbsgk hormonlisan inaktv, ritkn Cushing-szindrmval vagy elsdleges aldosteronismussal trsul.
A MEN-1 szindrmhoz trsul ktoldali mellkvesekreg-hyperplasia s nodularis hyperplasia a MEN-1
szindrma egyb megjelensi forminak, mint pl. insulinoma vagy ACTH-termel adenoma kvetkezmnye is
lehet.

A MEN-1 szindrms betegek egyharmadban br alatti s zsigeri lipomk alakulnak ki. Gyakoriak az arc
angiofibromi (az esetek 4085%-ban) s a collagenomk. A brtumorok jelenlte segtheti a tnetmentes
mutcihordozk szrst.

Krisme. Becslsek szerint a MEN-1 szindrma sszetevit kpez daganatok kzl a MEN-1
hyperparathyreosis az sszes elsdleges hyperparathyreosis eset mindssze 13%-a. Ettl lnyegesen eltren
az sszes gastrinoma 25%-a s az sszes insulinoma 10%-a MEN-1 szindrma rszjelensgeknt alakul ki.

A MEN-1 szindrmhoz trsul hyperparathyreosis krismjnek alappillrei a magas szrumkalcium- (ionizlt


kalcium) s magas szrumparathormon-szint. A mellkpajzsmirigy-daganatok helynek meghatrozsra
alkalmas vizsglatok (ultrahang, Tc-99m-sestamibi szcintigrfia, CT, MRI, ritkn invazv vizsglatok)
megegyeznek a sporadikus eseteknl alkalmazhat vizsglatokkal. A sporadikus esetektl eltren azonban
MEN-1 szindrmhoz trsul hyperparathyreosis esetn mind a ngy mellkpajzsmirigy feltrsa indokolt, ezrt
a helyzet meghatrozst segt vizsglatok tlzott alkalmazsra ltalban nincs szksg. Mtt utni kijuls
esetn azonban a helymeghatroz vizsglatok szles krre szksg lehet.

MEN-1 szindrmn kvl ms rkletes szindrmk is trsulhatnak hyperparathyreosissal, amelyeket az


elklnt krisme sorn szmtsba kell vennnk. Ezek kz tartozik a MEN-2 szindrma, a csaldi
hypercalcaemis hypocalciuria (FHH), valamint a csaldi izollt hyperparathyreosis klnbz altpusai
(FIHPT). Az FHH autoszomlis dominns rklds betegsg, a kalciumrzkel jelfog gn inaktivl
mutcii okozzk. A krismt a rendszerint tnetmentes hypercalcaemia csaldon belli halmozdsn kvl a
szrum magas parathormonszintje s a vizeletben a cskkent kalciumrts (kalcium/kreatinin clearance arny <
0,01) alapozza meg. Az FIHPT esetek mintegy 20%-t a MEN-1 gn mutcik okozzk. Az FIHPT 2.
altpusban tbbszrs cysts mellkpajzsmirigy-adenomk llkapocsfibromval trsulnak, a betegsget a
parafibromint kdol HRPT2 gn inaktivl mutcii okozzk.

Az enteropancreaticus neuroendokrin daganatok krismjt a trsul hormontltermels szindrmk,


hormonvizsglatok s radiolgiai kpalkot vizsglatok alapozzk meg. A gastrinoma biokmiai krismjt az
emelkedett gyomorsav-elvlaszts, a megnvekedett szrumgasztrinszint (rendszerint > 115 pmol/l) s a
szekretin- vagy kalciuminfzi utn tlzottan nagy szrumgasztrinszint nvekeds bizonytjk. Az insulinoma
krismjre a legrzkenyebb teszt a vrcukor, a szruminzulin s C-peptid meghatrozsval egybekttt
hezsi teszt. A szrum gasztrin, inzulin s C-peptid szintjnek vizsglatn kvl szmos egyb
hormonvizsglatot alkalmaznak az enteropancreaticus neuroendokrin daganatok krismjre (glukagon,
kromogranin A, VIP, pancreas polipeptid). Ezek rtkelsekor fontos figyelmet fordtani az lpozitv
eredmnyeket okoz betegsgekre, illetve llapotokra. A daganatok helynek meghatrozsra ultrahang,
endoszkpos ultrahang, CT, MRI s radionuklid szcintigrfis mdszerek (szomatosztatinjelfog -szcintigrfia,
111In-pentetreotid) llnak rendelkezsre.

A MEN-1 szindrmhoz trsul hypophysisdaganatok krismjre az MRI-vizsglat a legrzkenyebb s


leggyakrabban alkalmazott mdszer. A hypophysisdaganatok hormontermelsnek kivizsglsa megegyezik a
sporadikus hypophysisdaganatoknl alkalmazott eljrsokkal. Mutcihordoz egynekben a prolactinoma

410
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

szrsre a basalis prolaktinszint vizsglata, a GH-termel hypophysisadenoma szrsre a klinikai tneteken


(akromegalia) kvl a szrum IGF-I-koncentrci meghatrozsa javasolt. A MEN-1 szindrma atpusos (Burin)
varinsa esetn az rintett egynekben a hyperparathyreosis mellett szokatlanul gyakran alakul ki prolactinoma,
mg a gastrinoma igen ritka.

A MEN-1 szindrmhoz kapcsold carcinoid tumorokhoz ritkn trsul hormontltermels szindrma. A


biokmiai vizsglatok kzl a szrum kromogranin A-koncentrci tnik a legfontosabbnak. A MEN-1
szindrmban ritkn elfordul carcinoid szindrma esetn emelkedett szerotonin-, szerotoninmetabolit- (5-
hidroxi-indolecetsav), illetve hisztaminszint mutathat ki. Bronchus- s thymuscarcinoidok ritkn ACTH-t,
GHRH-t vagy kalcitonint termelhetnek, ilyen esetek igazolsa a megfelel hormonvizsglatokkal lehetsges. A
gyomorcarcinoid kimutatsban az endoszkpos s endoszkpos ultrahangvizsglatnak, a thymus- s
bronchuscarcinoid helynek feldertsben a CT s szomatosztatinjelfog-szcintigrfis vizsglatnak van
kiemelt jelentsge.

A mellkvesekreg-daganatok CT-vizsglattal s hormontltermels esetn (Cushing-szindrma, elsdleges


aldosteronismus) a sporadikus eseteknl alkalmazott hormonvizsglatokkal mutathatk ki.

A napjainkban rendelkezsre ll genetikai vizsglatokkal MEN-1 szindrms csaldok rintett tagjainak 80


90%-ban mutathat ki csrasejtes betegsget okoz MEN1 gn mutci. A mutcik a menin gnt kdol
exonokon (210 exonok) sztszrtan helyezkednek el. A gnnek nincs olyan szakasza, ahol a mutcik
elfordulsa gyakoribb (mutcis hot spot). A genetikai vizsglat legfbb haszna, hogy MEN-1 szindrms
csaldokban a mutcihordoz llapot kizrsa feleslegess teszi a tovbbi klinikai szrvizsglatokat, mg a
mutcihordoz llapot genetikai igazolsa segtheti az esetleg kialakul daganatok korai klinikai szrst.
Genotpus-fenotpus sszefggs nem ismert, ezrt a mutcit hordoz egynekben az sszes lehetsges
megjelensi forma rendszeres klinikai szrse szksges (11.42. tblzat).

3.42. tblzat - 11.42. tblzat. MEN-1 szindrma esetn javasolt szrvizsglat


program

Daganat Szrs kezdete (letv) Biokmiai vizsglat Kpalkot vizsglat (3


(vente) vente)

Mellkpajzsmirigy- 8 Szrumkalcium, PTH


adenoma

Gastrinoma 20 Szrumgasztrin,
gyomorsav-elvlaszts,
szekretinstimullt
szrumgasztrin

Insulinoma 5 Vrcukor, inzulin


(hezskor)

Egyb enteropancreaticus 20 Kromogranin A, glukagon CT, MRI, 111In-pentetreotid


daganat szcintigrfia

Hypophysisadenoma 5 Prolaktin, IGF-I MRI

Elbl carcinoid Kromogranin A CT, 111


In-pentetreotid-
szcintig rfia

Kezels. A MEN-1 szindrms betegekben a tbb endokrin szervet rint daganatok miatt vrhatan tbb
mttre van szksg. A hyperparathyreosis mtti kezelse a vlasztand idpontban s a mtt tpusban is
eltr a sporadikus hyperparathyreosis eseteknl alkalmazott eljrstl. Tnetmentes egyneknl, < 3 mmol/l
szrumkalcium-szint esetn a mtt halasztsa javasolt. Br a magas kalciumszint nveli a szrumgasztrin-
szintet, a ZollingerEllison- szindrma hatsos gygyszeres kezelsi lehetsge miatt a hyperparathyreosishoz
trsul gastrinoma nem jelent egyrtelm javallatot a mellkpajzsmirigy-mtt elvgzsre. Mellkpajzsmirigy-
mtt sorn mind a ngy mellkpajzsmirigy feltrsnak szksgessge miatt, a minimlisan invazv mtti

411
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

mdszer nem javasolt. MEN-1 szindrmban a leggyakrabban alkalmazott eljrs a rszleges


mellkpajzsmirigy-eltvolts (mind a ngy mellkpajzsmirigy feltrsa utn hrom mellkpajzsmirigy teljes s
egy rszleges eltvoltsa mintegy 50 mg pnek tn mellkpajzsmirigy-szvet megrzsvel). Az pnek tn
szvet a mtt sorn a nem dominns alkar bre al is tltethet. Hasznos lehet az eltvoltott
mellkpajzsmirigy-szvetek mlyhtses tartstsa, ami mtt utni hypoparathyreosis esetn ksbbi
felhasznlst tesz lehetv. MEN-1 szindrms betegek mellkpajzsmirigy-mtte sorn rszleges thymectomia
elvgzse is ajnlott (rszben a thymuson bell elhelyezked mellkpajzsmirigy, rszben a thymusban
elfordul carcinoid miatt). Rszleges mellkpajzsmirigy-eltvolts utn tbb vvel vagy vtizeddel recidva
alakulhat ki, ezrt MEN-1 szindrms betegekben teljes mellkpajzsmirigy-eltvoltst (s lethossziglan D-
vitamin-analg kezelst) is javasolnak. A hyperparathyreosis gygyszeres kezelsben tvlatot jelent
kalciumrzkel jelfogagonistk klinikai vizsglata folyamatban van.

A MEN-1 szindrmhoz trsul enteropancreaticus neuroendokrin daganatok kzl a gastrinoma mtti


kezelse sokszor kevsb olyan eredmnyes, mint a gygyszeres kezels. A sebszi lehetsgek gyakori
sikertelensgnek tbb oka lehet, mint pldul a MEN-1 szindrmban gyakori tbb gc gastrinoma, vagy a
kis elsdleges daganat esetn is gyakori helyi tttek. jabban a sebszi eredmnyek javtsra korn vgzett,
kiterjesztett mtti eljrsokat vezettek be (pl. a duodenumfalban elhelyezked gastrinomk resectija), de az
rtkelskhez tovbbi vizsglatok szksgesek. A gastrinomk gygyszeres kezelsre a protonpumpagtlk
hatsosak, hasznlatuk ta a teljes gastrectomia elkerlhetv vlt. Gastrinomban a szomatosztatinanalgok is
eredmnyesen alkalmazhatk, mind a gasztrin-, mind a gyomorsav-elvlasztst hatsosan gtoljk s a MEN-1
szindrmban gyakori gyomorcarcinoid visszafejldst vltjk ki.

A MEN-1 szindrmhoz trsul insulinomk s egyb enteropancreaticus neuroendokrin daganatok


(glucagonomk, VIP-omk, GHRH- s CRH-termel daganatok) kezelse sebszi. Inoperbilis, vagy kiterjedten
tttet ad esetekben gygyszeres kezels alkalmazhat (insulinoma esetn diazoxid, glucagonoma s VIP-oma
esetn szomatosztatinanalg). A hasnylmirigy szigetsejtes daganatokban gyakori a mjttt, ezekben az
esetekben intervencis radiolgiai eljrsok (arteria hepatica embolisatio, chemoembolisatio, rdiofrekvencis
tumorablatio), illetve kemoterpia (5-fluorouracil, streptozocin, doxorubicin, dacarbazin) vgezhet.

A MEN-1 szindrms betegekben kialakul hypophysisdaganatok kezelse nem klnbzik a sporadikus


hypophysisdaganatos esetek kezelstl. Ritka elfordulsuk miatt kevsb ismert a MEN-1 szindrmhoz
trsul carcinoidok optimlis kezelsi gyakorlata. MEN-1 szindrms betegben hormontermel vagy
malignitsra gyans mellkvesekreg-daganat esetn javasolt a mellkvesemtt.

8.2. Tbbszrs (multiplex) endokrin neoplasia 2. tpus (MEN-2)


A szindrmt alkot sszetevk alapjn a MEN-2 szindrma klnbz alcsoportjai klnthetk el (11.43.
tblzat).

3.43. tblzat - 11.43. tblzat. A MEN-2 szindrma alcsoportjai

Alcsoport Klinikai megjelensi formk

MEN-2A Medullaris pajzsmirigy-carcinoma

Sipple-szindrma Phaeochromocytoma

FMTC Hyperparathyreosis (mellkpajzsmirigy-adenoma)

MEN-2A + cutan lichen amyloidosis Medullaris pajzsmirigy-carcinoma

FMTC vagy MEN-2A + M. Hirschsprung MEN-2A + viszket brelvltozsok a hton

MEN-2B FMTC vagy MEN-2A + Hirschsprung betegsg

Medullaris pajzsmirigy-carcinoma

Phaeochromocytoma

412
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

Nylkakrtya-neuromk

Intestinalis ganglioneuromatosis

Marfanoid alkat

FMTC = familiris medullaris pajzsmirigy-carcinoma.

Prevalencia, genetikai httr. Ritka, autoszomlis dominns rklds betegsg, prevalencija 1/35 000. A
betegsget okoz Ret protoonkogn a 10. kromoszma hossz karjnak proximalis rszn helyezkedik el
(10q11.2), a gn 21 exont tartalmaz. A Ret gn egy tirozinkinz-jelfog membrnfehrjt kdol, amely hrom
rszbl ll (extracellulris rgi, transzmembrn szakasz s intracellulris tirozinkinz rgi). Az extracellulris
rgi cadherin ligandkt helyet, valamint egy ciszteinben gazdag szakaszt tartalmaz, utbbinak a jelfog
dimerizciban tulajdontanak szerepet. A Ret fehrje egy msik extracellulris fehrjvel, a GFR-1-el (glial
cell-derived neurotrophic factor receptor--1) kpez komplexet s ez a komplex a GDNF (glial cell-derived
neurotrophic factor) vagy egyb ligandok (artemin, persephin, neurturin) ktst kveten aktivldik. Ezeknek
a ligandoknak fontos fejldstani szerepk van, de a MEN-2 szindrmhoz trsul endokrin daganatok
kialakulsban jelentsgk nem ismert.

A Ret-fehrje kifejezdst a pajzsmirigy C-sejtekben, mellkvesevelben, paraszimpatikus, szimpatikus s


enteralis ganglionokban, tovbb a vesben mutattk ki. A Ret jelfog komplex az embrionlis fejlds sorn a
sejtvndorlsban jtszik szerepet. Az embrionlis fejlds sorn a Ret/GFR-1 komplexet expresszl
neuronoknak a gyomor-bl rendszerbe trtn migrcis zavara magyarzatot ad a Ret mutciknak a
Hirschsprung-betegsggel, illetve a MEN-2B szindrmban kialakul nylkahrtya-neuromkkal val
sszefggsre.

A MEN-2 szindrmt okoz Ret gn mutcii a jelfog konstitutv aktivcijt okozzk. Az extracellulris
szakaszon elfordul mutcik homodimerizci rvn, mg az intracellulris szakaszon kialakul mutcik a
tirozinkinz enzim aktivlsa rvn okoznak Ret-fehrje aktivcit. Az rkletes Hirschsprung-betegsggel
sszefgg Ret gn mutcii esetn mind aktivl, mind inaktivl mutcik elfordulhatnak. Az rintett
egynekben a Ret gn csrasejtes mutcii heterozigta formban vannak jelen. Szomatikus (nem rkletes) Ret
mutcik sporadikus medullaris pajzsmirigy-carcinomk egy rszben is jelen lehetnek. A Ret gnnek a
papillaris pajzsmirigy-carcinomk (PTC) kialakulsban is jelentsge van; szomatikus (nem rkletes)
gntrendezdsek rvn (n. Ret-PTC gnek) nyolc ms gn egyiknek promter szakasza kerlhet a Ret
promter helyre s okozhat Ret aktivcit.

Klinikai megjelens

A szindrma legfbb megjelensi formja a medullaris pajzsmirigy-carcinoma. Az sszes alcsoportra a


medullaris pajzsmirigy-carcinoma tt ereje jellemz, felnttkorra a betegek 90%-ban kialakul. A medullaris
pajzsmirigy-carcinoma kialakulst tbb gc C-sejt-hyperplasia elzi meg. Carcinomatttek a centrlis s
lateralis cervicalis, illetve mediastinalis nyirokcsomkban, vagy tvoli szervekben (td, mj, csont) jelenhetnek
meg. Kismret (< 1 cm) carcinoma esetn is elfordulhat ttt. Tpusos esetben a pajzsmirigyben kialakul s
tapinthat gb miatt vgzett aspircis citolgiai vizsglat, vagy a szrumkalcitonin vizsglata utal a krismre.
A betegekben vizes hasmens, ritkbban ectopis ACTH-termels kvetkezmnyeknt Cushing-szindrma
alakulhat ki. A medullaris carcinoma agresszivitsa a MEN-2 altpustl, illetve a mutlt Ret kodontl fggen
klnbz lehet (lsd ksbb).

MEN-2A szindrmban a medullaris pajzsmirigy-carcinoma phaeochromocytomval s ritkbban


hyperparathyreosissal trsul. A MEN-2A szindrma az sszes MEN-2 szindrma mintegy 75%-t teszi ki.
Egyoldali vagy ktoldali phaeochromocytoma MEN-2A szindrms betegek mintegy 50%-ban alakul ki. A
klinikai tnetei megegyeznek a sporadikus phaeochromocytoma tneteivel (hypertonia, palpitatio, verejtkezs,
fejfjs, mellkasi fjdalom), br egyes vizsglatok szerint a MEN-2 szindrmhoz trsul phaeochromocytoma
tnetei enyhbbek lehetnek. A phaeochromocytoma gyakran vekkel vagy vtizedekkel a medullaris
pajzsmirigy-carcinoma krismje utn alakul ki, azonban ritkbban a MEN-2 szindrma els megjelense is
lehet.

MEN-2A szindrms betegek 2030%-ban alakul ki elsdleges hyperparathyreosis. A klinikai tnetek gyakran
szegnyesek, de a vesekvessg gyakori. A hyperparathyreosis MEN-2A szindrmban ltalban enyhbb, mint
MEN-1 szindrmban.

413
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A MEN-2 szindrma egyik altpusaknt tartjk szmon a famililis medullaris pajzsmirigy-carcinomt (FMTC),
amelyben a medullaris pajzsmirigy-carcinoma phaeochromocytoma s hyperparathyreosis nlkl fordul el.
Ltszlag familiris medullaris pajzsmirigy-carcinoms csaldokban kisszm rintett csaldtag esetn azonban
a phaeochromocytoma s hyperparathyreosis kockzata biztosan nem zrhat ki, ezrt a famililis medullaris
pajzsmirigy-carcinoma krismjre szigor feltteleket llaptottak meg (a csaldban legalbb tz
mutcihordoz egyn, akik kzl tbb mutcihordoz vagy rintett 50 v feletti legyen s valamennyi esetben
ismert legyen a krelzmny s az orvosi vizsglat eredmnye). Ha ezek a felttelek nem teljeslnek, akkor
ktelez a phaeochromocytoma s hyperparathyreosis lehetsgnek rendszeres szrse (vente a vizelet
katecholamin- vagy katecholaminmetabolit-, a szrum kalcium- s parathormonkoncentrcijnak
meghatrozsa, gyans esetekben tovbbi vizsglatok).

A MEN-2A szindrma ritka altpusai kz tartozik a MEN-2A szindrma s a cutan lichen amyloidosis
trsulsa, valamint a MEN-2A vagy famililis medullaris pajzsmirigy carcinoma s a Hirschsprung-betegsg
egyttes elfordulsa.

A MEN-2 szindrma megklnbztetetten eltr, legagresszvabb altpusa a MEN-2B szindrma, ami a betegek
jellegzetes alkata (marfanoid alkat), valamint az ajak-, a szj- s a szemhjnylkahrtyn kialakul neuromk
alapjn ismerhet fel. Neuromk s ganglioneuromk gyakran a blben is vannak. Az rintett egynekben a
medullaris pajzsmirigy-carcinoma korn, nha mr a csecsemkorban kialakul s jellegzetesen agresszv
lefolys. A MEN-2B szindrmhoz az esetek 50%-ban phaeochromocytoma trsulhat, hyperparathyreosis
azonban kivtelesen ritka. A MEN-2B szindrma az sszes MEN-2 szindrma mintegy 5%-t teszi ki.

Krisme. A medullaris pajzsmirigy-carcinoma specifikus jelzje a szrum magas kalcitoninkoncentrcija. Az


esetek tbbsgben a normlis rtket tz- vagy szzszorosan meghalad szint mutathat ki. A carcinoma
kifejldst C-sejt-hyperplasia elzi meg, ennek kimutatsra pentagastrinserkent teszt (5 g/kg pentagastrin
iv. injekcit kveten 0, 5, 10 s 15 perccel vrvtel szrumkalcitonin meghatrozsra) vagy kalciumserkent
teszt vgezhet (10 perc alatt 150 mg kalciuminfzi megkezdst kveten 5, 10, 15 s 30 perccel vrvtel
szrumkalcium- s szrumkalcitonin-vizsglatra). A medullaris pajzsmirigycarcinoma a kalcitoninon kvl
szmos egyb hormont (kromogranin A, kalcitonin gene-related peptid, VIP, neurotenzin, TRH, ACTH, P-
anyag) vagy tumorjelzt (carcinoembryonalis antign, CEA) termelhet, ezek kzl nhnynak kln jelentsge
lehet (pl. ectopis ACTH-termels). A krisme megllaptsban fontos eszkz az ultrahangvezrelt vkonyt-
biopszival nyert sejtek mikroszkpos s immuncitokmiai (kalcitonin) vizsglata. A daganat, illetve
daganattttek kimutatsra ultrahang, CT, MRI, ritkbban izotpszcintigrfis vizsglat (jdizotppal jellt
MIBG) vgezhet.

MEN-2 szindrmban a phaeochromocytoma laboratriumi krismje s a helyet meghatroz vizsglatok


megegyeznek a sporadikus phaeochromocytomk esetn alkalmazott eljrsokkal. A MEN-2 szindrmhoz
trsul phaeochromocytomra a sporadikus esetekhez kpest arnytalanul nagyobb adrenalintermels jellemz.
A phaeochromocytoma gyakran mindkt mellkvest rinti, extraadrenalis phaeochromocytoma MEN-2
szindrmban kivtelesen ritkn fordul el.

A MEN-2 szindrmhoz trsul hyperparathyreosis krjelz felttelei s a krisme eszkzei megegyeznek a


sporadikus esetekvel.

A MEN-2 szindrma valamennyi altpust a Ret protoonkogn mutcii okozzk. A Ret protoonkogn mutcik
vizsglata mind a krisme, mind a kezelsi dntsek tekintetben meghatroz jelentsg. A ma rendelkezsre
ll vizsglatokkal MEN-2 szindrms csaldok rintett tagjainak 9598%-ban mutathat ki Ret protoonkogn
mutci.

rkletes Ret mutci sporadikusnak tn medullaris pajzsmirigy-carcinoms esetek 17%-ban is jelen lehet,
ezrt tbben sporadikus esetekben is indokoltnak tartjk a genetikai vizsglatot, klnsen ha a medullaris
pajzsmirigy-carcinoma korai letkorban jelentkezik vagy ha a pajzsmirigyen bell tbbszrs gcokban alakul
ki.

A MEN-2 szindrmt okoz Ret gn mutcik mintegy 90%-a a 10. s 11. exonokon, a cisztein aminosavat
kdol kodonokon fordulnak el (609, 611, 618, 620, 630, 634 kodonok). Ezek kzl a leggyakoribb a 634.
kodon mutcija, ami a MEN-2A szindrms esetek 80%-t okozza. Ritkbban a 8., 13., 14., 15. s 16.
exonokon is elfordulnak MEN-2 szindrmt okoz mutcik. MEN-2B szindrms betegek mintegy 90%-ban
a 16-os exonon a 918. kodon mutcija okozza a betegsget.

414
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei

A genotpus-fenotpus sszefggsek elemzse alapjn gy tnik, hogy a genotpus dnten befolysolja a


medullaris pajzsmirigy-carcinoma agresszivitst, illetve kialakulsnak idpontjt. A medullaris pajzsmirigy-
carcinoma korn kialakul, illetve agresszv formjnak kockzata kiemelten nagy MEN-2B szindrmban
s/vagy 883., 918. vagy 922. kodon mutcik esetn. Az agresszivits szempontjbl a kzps, nagy kockzat
csoportba tartoznak a 611., 618., 620. vagy 634. kodon mutcit hordoz egynek, mg a legkevsb kockzatos
csoportba sorolhatk a 609., 768., 790., 791., 804. vagy 891. kodon mutcit hordozk.

Kezels. A MEN-2 szindrms betegek krben vgzett rgebbi vizsglatok szerint a medullaris pajzsmirigy-
carcinoma kialakulsa utn elvgzett teljes thyreoidectomia esetn a pajzsmirigydaganattal sszefgg hallozs
1520%. A szrumkalcitonin meghatrozsn alapul szrs s a korbbi letkorban vgzett thyreoidectomia a
daganattal sszefgg hallozst 5% al cskkentette. A mutci hordozk korai genetikai azonostsa ma mr
lehetv teszi a medullaris pajzsmirigy-carcinoma kialakulsnak megelzst.

A medullaris pajzsmirigy-carcinoma megelzse s gygytsa egyarnt sebszi; a mutcihordoz egynekben


a mttet a medullaris pajzsmirigy-carcinoma kialakulsa eltt tancsos elvgezni (preventv thyreoidectomia).
A mutcihordoz egynnl tancsolt mtt idpontjnak megvlasztshoz tmpontot nyjt az a felismers,
hogy a medullaris pajzsmirigy-carcinoma agresszv formjnak kockzata a genotpustl fgg. Az agresszv s
korn kialakul carcinoma kiemelten nagy kockzatval jr mutcik esetn (pl. MEN-2B szindrmt okoz
mutcik) mr 1 hnapos korban javasolt a preventv thyreoidectomia elvgzse. Nagy kockzattal trsul
mutcik (pl. a leggyakoribb 634. kodon mutci) esetn a mttet 5 ves kor eltt tancsos elvgezni. A
legkevsb kockzatos csoportba sorolhat mutcik esetn ma mg nincs teljesen egysges llspont; a
legtbben 5 vagy 10 ves koraknl javasoljk a mttet, msok a mtti javallatot a pentagasztrinserkents
utn vgzett szrumkalcitonin-vizsglat eredmnytl teszik fggv.

Ha a MEN-2 szindrmhoz trsul medullaris pajzsmirigy-carcinomt felnttkorban ismerik fel, akkor az esetek
jelents rszben tttek lehetnek jelen. Magas basalis vagy pentagasztrinstimullt kalcitoninszint, vagy > 1 cm
carcinoma esetn a teljes thyreoidectomin kvl centrlis nyaki nyirokcsom-dissectio javasolt. A lateralis
nyaki nyirokcsomk rintettsge esetn el kell vgezni a lateralis nyaki nyirokcsomk dissectijt. Inoperbilis,
kiterjedt helyi tttek esetn kls sugrkezels vgezhet, br a medullaris pajzsmirigy-carcinoma kevsb
sugrrzkeny. Inoperbilis, kiterjedt tttek esetn dacarbazin alap kemoterpia alkalmazhat. Az
izotpkezels (izotppal jelzett szomatosztatinanalg, MIBG, vagy anti-CEA antitestek) kevsb bizonyult
hatsosnak. A Ret ltal aktivlt jeltviv rendszert gtl jabb molekulk klinikai vizsglata jelenleg van
folyamatban.

A MEN-2 szindrmhoz trsul phaeochromocytoma kezelse a sporadikus esetekhez hasonlan sebszi. A


mtt eltt legalbb 2 ht alfa-adrenerg-blokkol kezels ajnlott. Egy idben felismert medullaris pajzsmirigy-
carcinoma s phaeochromocytoma esetn els mttknt a phaeochromocytoma eltvoltsa javasolt
(laparoszkpos adrenalectomia). Ktoldali phaeochromocytoma esetn, ha a daganat 2-3 cm-nl kisebb, akkor
ktoldali adrenalectomia helyett daganatenucleatio vgezhet (a mellkvesekreg megtart mttjvel a
mellkvesekreg mkdse megrizhet, de a daganat kijulsnak nagyobb a valsznsge).

A MEN-2 szindrmhoz trsul hyperparathyreosis kezelse a sporadikus esetekhez hasonlan sebszi. A mtt
sorn mind a ngy mellkpajzsmirigy feltrsa s rszleges vagy teljes mellkpajzsmirigy-eltvolts javasolt
(lsd MEN-1 szindrmhoz trsul hyperparathyreosis kezelse).

Irodalom

1. Jimenez, C., Gagel, R.F.: Disorders Affecting Multiple Endocrine Systems. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2358.

2. Patcs A.: Multiplex endokrin neoplasiak s egyb rkletes endokrin tumor szindrmk. In: Levey A.,
Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K., (szerk.): Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer gyakorlata. Medicina
Knyvkiad Zrt., Budapest, 2010.

415
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. fejezet - Anyagcsere-betegsgek
Dr. Romics Lszl

1. Diabetes mellitus
1.1. A diabetes mellitus meghatrozsa s felosztsa
Dr. Jermendy Gyrgy, Dr. Hosszfalusi Nra

A diabetes mellitus (cukorbetegsg, cukorbaj) olyan anyagcsere-betegsg, amelynek kzpontjban a sznhidrt-


anyagcsere zavara ll, de a krfolyamat kvetkezmnyesen rinti a zsr- s a fehrje-anyagcsert is. A
cukorbetegsg alapvet oka az inzulin viszonylagos vagy teljes hinya, illetve az inzulinhats elmaradsa. A kt
eltrs egyttesen is elfordulhat. A cukorbaj szmos szerv mkdst krosthatja.

A diabetes mellitus elnevezs amely sz szerinti fordtsban des (mellitus), b vizelst (diabetes) jelent arra
a tnetre utal, hogy a vizeletben cukor jelenhet meg. A cukorbetegsg csak ltszlag egysges krkp, szmos
tpusa, besorolsa ismert. A cukorbetegsg klinikai tnetei is attl fggenek, hogy milyen tpus diabetesrl van
sz.

1.1.1. A diabetes mellitus krismje


A diabetes mellitus krismjt a klinikai tnetek keltette gyan alapjn, illetve szrvizsglat keretn bell
vgzett vrcukor-meghatrozs eredmnye biztostja.

Klinikai tnetek

A cukorbetegsg klasszikus klinikai tnete a polyuria (a vizelet mennyisgnek megnvekedse), a polydipsia


(fokozott folyadkfelvtel az lland szomjsgrzs miatt) s az egyb okkal nem magyarzhat fogys. A
fogys kialakulhat tlagos, fokozott (polyphagia), vagy rossz tvgy sorn is. Fradtsgrzs s hnyinger is
kialakul, amelyek mr a ketosis tnetei lehetnek. Idnknt homlyos lts jelentkezik, amelyet a szemlencsnek
a hyperosmolaris csarnokvz miatt megvltozott fnytrse okoz. Nkn gyakran pruritus vulvae, frfiakon
ritkn balanitis alakulhat ki. Visszatr, nehezen gygyul fertzs is felhvhatja a figyelmet a cukorbajra.
Olykor lbikragrcs, vagy a kzujjakon zsibbads jelentkezik. Slyos esetben a kialakul hyperglykaemis
ketoacidosis vagy a nem ketotikus hyperosmolaris llapot tudatzavarhoz, eszmletvesztshez vezethet, s
kezels nlkl hallt okozhat. A 2-es tpus diabetes azonban gyakran tnetszegny is lehet. Ilyen esetekben a
krisme egy mr elszenvedett szvdmny szvizominfarctus, stroke kapcsn derlhet ki.

A vrcukor-meghatrozs javallatai:

Vrcukorszint mrse indokolt a diabetesre utal tnetek jelentkezsekor. A diabetes klasszikus tnetei
(polyuria, polydipsia, ms okkal nem magyarzhat fogys), valamint slyos tudatzavar vagy eszmletlen
llapot esetn egyetlen vrcukor-meghatrozs eredmnye krjelz rtk, ha a vrcukorszint nvekedett.
Ilyenkor a vizeletben cukor is kimutathat.

Vrcukormrs indokolt tnetmentes egynekben, 45 vnl idsebb, valamint ennl fiatalabb letkorban a
sznhidrt-anyagcsere zavara szempontjbl veszlyeztetett egynek krben. Tnetmentes esetben a diabetes
krismjt nem szabad egyetlen kros vrcukorrtk alapjn megllaptani. Kvetelmny, hogy ilyenkor
legalbb mg egy tovbbi, msik napon trtn vizsglat eredmnye is kros (a diabetes tartomnyba es)
legyen.

A diabetes mellitus krismjnek felttelei

A WHO ajnlsban a krjelz rtk vrcukor-kszbrtkek meghatrozsnl elssorban azt vettk


figyelembe, hogy mely vrcukorszintek fltt jelentkeznek halmozottan a cukorbetegsg idlt szvdmnyei. A
krismzshez ltalban vns plazmt hasznlnak s a vrcukrot minden esetben laboratriumi mdszerrel
mrik. A diabetes mellitus krismjnek megllaptsra egyarnt hasznlhat a random (a nap brmely
szakban levett) vrcukorrtk ( 11,1 mmol/l), vagy az homi vrcukorszint ( 7,0 mmol/l), vagy az oralis
glkztolerancia-teszt (OGTT) sorn a kt ra elteltvel mrt vrcukorszint ( 11,1 mmol/l) (12.1. tblzat). A

416
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

gyermekekre vonatkoz felttelek a felnttekvel megegyeznek. A krisme cljbl vgzett OGTT alkalmval
elegend az homi s a terhels utn kt rval vett vns vrminta cukorrtknek meghatrozsa (2. rs
rtk). A vrcukor-nellenrzsre rendszerestett, hordozhat vrcukormrk (glukomterek) mrsi
eredmnye alapjn krisme nem llapthat meg. A glukomterrel mrt, a teljes capillaris vrbl meghatrozott
vrcukorszint legfeljebb tjkoztat jelleg, figyelemfelhv lehet: ha a random vrminta eredmnye < 4,4
mmol/l, akkor a cukorbetegsg nem valszn; ha az eredmny = 11,1 mmol/l, a diabetes valsznsthet; a
kett kztti tartomnyban a diabetesre vonatkoz llsfoglals bizonytalan. Mivel a klinikai gyakorlatban
vns plazmban mrjk a vrcukrot, ezrt a 12.1. tblzat a vns plazmra vonatkoz krjelz
kszbrtkeket mutatja. A vrvtelhez olyan csvet hasznlunk, amely vralvadsgtlt (heparin) s a
vrsvrtestek glycolysist gtl anyagot (jdacett) egyarnt tartalmaz. Ha ez utbbi nincs a rendszerben,
akkor a vrsvrtestekben zajl anyagcsere rnknt 3-4%-kal cskkenti a vizsglati minta cukorszintjt. A
vrcukor szrumbl trtn meghatrozsa sorn azaz natv vrvteli cs alkalmazsa esetn csak akkor
rtkelhet az eredmny, ha a vrsvrtesteket a levtel utn azonnal elklntettk.

4.1. tblzat - 12.1. tblzat. A diabetes mellitus krismjnek felttelei (az rtkek
vns plazmbl trtn, laboratriumi vrcukor-meghatrozsra vonatkoznak)

1. Klasszikus tnetek (polyuria, polydipsia, fogys) esetn a random* vrcukorrtk 11,1 mmol/l, vagy

2. az homi** vrcukorszint 7,0 mmol/l, vagy

3. az OGTT*** 2 rs vrcukorrtke 11,1 mmol/l

* A random azt jelenti, hogy a nap brmely szakban levett vrminta, fggetlenl a megelz tkezs
idpontjtl.

** Az homi azt jelenti, hogy a megelz 10 rban nincs kalriabevitel.

*** OGTT = oralis glkztolerancia-teszt.

A diabetes mellitus krismjnek megllaptshoz a nyilvnval hyperglykaemira utal klinikai tnetek


hinyban a krjelz felttelek valamelyikt meg kell erstenie egy msik napon elvgzett vizsglatnak. Ha a
megismtelt vizsglat eredmnye az elsnek ellentmond, akkor a beteget ellenriznnk kell s egy bizonyos
id eltelte utn jabb vrcukor-meghatrozs indokolt. E szably all csak a gesztcis diabetes mellitus a
kivtel, amikor egyetlen OGTT eredmnye is megalapozhatja a krismt. A gliklt hemoglobin (HbA1c) mrse
a cukorbetegsg krismjben jelenleg elmleti s gyakorlati okokbl nem hasznlatos.

1.1.2. A sznhidrt-anyagcsere zavarnak szakaszai


A sznhidrtanyagcsere-zavar szakaszait az homi vrcukorszint s az OGTT 2. rs rtke alapjn llapthatjuk
meg (12.2. tblzat).

4.2. tblzat - 12.2. tblzat. A normlis glkztolerancia s a sznhidrtanyagcsere


zavarok krismjnek felttelei

A sznhidrt-anyagcsere llapota Glkzkoncentrci, mmol/l (vns plazma,


laboratriumi mrs)

Normlis glkztolerancia

homi vrcukorszint 6,0

OGTT 2. rs rtk < 7,8

Nvekedett homi vrcukor (IFG)

homi vrcukorszint 6,1 de < 7,0 (azaz: 6,16,9)

417
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

OGTT 2. rs rtk < 7,8

Cskkent glkztolerancia (IGT)

homi vrcukorszint < 7,0

OGTT 2. rs rtk 7,8 de < 11,1 (azaz 7,811,0)

Diabetes mellitus

homi vrcukorszint 7,0

OGTT 2. rs rtk 11,1

OGTT = oralis glkztolerancia-teszt.

Fiziolgis (normlis) sznhidrt-anyagcsere

lettani krlmnyek kztt az homi vrcukorszint 6,0 mmol/s az OGTT 2 rs rtke < 7,8 mmol/l.

A diabetes mellitus krjelz felttelt el nem r, de a normlis rtkektl eltr vrcukorszint a sznhidrt-
anyagcsere enyhbb zavarra utalhat. A nvekedett homi vrcukorszint (impaired fasting glycaemia IFG), s
a cskkent glkztolerancia (impaired glucose tolerance IGT) a cukoranyagcsere tmeneti llapotai a normlis
glkztolerancia s a diabetes mellitus kztt. Az IFG s az IGT egymssal nem helyettesthet fogalom. Az
IFG az homi, az IGT pedig a postprandialis llapotnak az lettanitl val eltrst jelenti. Az IFG-t s IGT-t
egyttesen krosodott glkzszablyozsnak (impaired glucose regulation) nevezzk.

Nvekedett homi vrcukorszint

Nvekedett homi vrcukorszintet (IFG) llaptunk meg akkor, ha az homi vrcukorszint 6,16,9 mmol/l
kztt van s az OGTT 2. rs rtke < 7,8 mmol/l. Az olyan egynnl, akinek homi vrcukorszintje az IFG
tartomnyba esik, OGTT elvgzse ajnlott. Ekkor a 2. rs rtk alapjn felmerlhet a diabetes gyanja (
11,1 mmol/l), de megllapthatunk cskkent glkztolerancit is (7,811,0 mmol/l). Ha az OGTT 2. rs rtke
normlis (< 7,8 mmol/l), akkor IFG llapthat meg, s az egyn ellenrzse szksges.

Cskkent glkztolerancia

A cskkent glkztolerancia (IGT) csak oralis glkztolerancia-teszttel ismerhet fel. IGT akkor llapthat
meg, ha az homi vrcukorszint < 7,0 mmol/l s az OGTT 2. rs rtke = 7,8 mmol/l, de < 11,1 mmol/l
(egyszerbben kifejezve 7,811,0 mmol/l kztti, belertve a kt szlsrtket is).

Az OGTT helyes elvgzsnek felttelei:

A teszt elvgzshez szksges 75 g glkzt 250300 ml vzben feloldva, 5 perc alatt kell elfogyasztani
(gyermekek szmra ajnlott glkzadag 1,75 g/ttkg, de legfeljebb 75 g).

A vizsglatot reggel, homra kell vgezni, elzetes (legalbb 10 rn t tart) koplalst kveten.

A terhelst megelz 3 napon keresztl korltozs nlkli, de legalbb 150 g sznhidrtot tartalmaz trend
szksges.

A vizsglatot megelz napokban a terhelend szemlynek tlagos fizikai tevkenysget kell vgeznie.

A vizsglatot nyugalmi krlmnyek kztt, dohnyzs s fizikai aktivits mellzsvel kell lebonyoltani.

A sznhidrt-anyagcsere megllaptshoz elgsges a terhelses vizsglat eltt (0. perc) s a terhels utn 2
rval (120. perc) mrt rtket figyelembe vennnk. Egyb klinikai s ksrleti clok tovbbi idpontokban
trtn vrcukor-meghatrozst is indokoltt tehetnek.

418
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A vizsglat eredmnyt s rtkelst esetleg befolysol tnyezket (fertzs, gygyszerhatsok stb.)


figyelembe kell vennnk.

Mind az IFG, mind az IGT a 2-es tpus diabetes mellitus kialakulsnak fokozott kockzatt jelenti, ugyanis
ellenrz vizsglatok szerint a krisme utn 5 vvel az IFG-s vagy IGT-s egynek 3040%-a 2-es tpus
cukorbetegg vlik. Gyakoribb e npessgben (elssorban az IGT-s egynek krben) a szv- s rrendszeri
betegsgek elfordulsa is.

Diabetes mellitus

A WHO ajnlsa rmutat arra, hogy a diabetes klnbz eredet tpusai vgighaladnak a
sznhidrtanyagcsere-zavar egyes llomsain, a normlis glkztolerancitl kezdve, az IGT s az IFG
kategrin t, a megjelent cukorbetegsgig. Nhny cukorbetegsg tpusnl a fokozatos anyagcsereromls
legalbb tmenetileg vissza is fordthat: 2-es tpus diabetesben a testslycskkents s a tbb mozgs akr a
glkztolerancia normliss vlst is eredmnyezheti. A diabeteshez vezet folyamat olykor mr a
normoglykaemia szakaszban is felismerhet: az autoimmun mechanizmus 1-es tpus cukorbetegsgben a
kering szigetsejt-fajlagos autoantitestek megjelense mg a glkztolerancia romlsa eltt a mr zajl bta-
sejt-pusztulsra utal.

A diabetes mellitus krlefolysa sorn hrom szakaszt klnbztethetnk meg: 1. inzulinra nem szorul
szakasz, 2. inzulin szksges a megfelel anyagcsere-egyenslyhoz de nem a tllshez, s vgl 3. inzulin
szksges az letben maradshoz. Az 1. s a 2. szakasz fleg a 2-es tpus cukorbetegsgre, mg a 3. szakasz
viszonylag gyors kialakulsa az 1-es tpus diabetesre jellemz.

1.1.3. A diabetes mellitus osztlyozsa


A jelenleg rvnyes osztlyozs kroki csoportostsra trekszik (12.3. tblzat). Az orvosi gyakorlatban a
diabetes tpusnak megllaptsa ltalban nem okoz nehzsget, de mindig vannak olyan esetek, amelyeknek az
osztlyozsa nem knny. A cukorbetegsg tpusnak meghatrozsa nem ncl, mert a helyes osztlyozs
teremti meg a megfelel kezels alapjt.

4.3. tblzat - 12.3. tblzat. A sznhidrtanyagcsere-zavarok kroki osztlyozsa


(WHO, 1999)

1-es tpus diabetes mellitus (bta-sejt-krosods kvetkeztben teljes inzulinhiny ll fenn)

autoimmun mechanizmus (1A)

idiopathis (1B)

2-es tpus diabetes (a diabetes szles tartomnyt tfogja, az elssorban inzulinrezisztencin alapul, relatv
inzulinhinnyal trsul formktl, az elsdlegesen szekrcis zavarra visszavezethet, inzulinrezisztencival
trsul vagy a nlkl megjelen formkig)

Egyb tpusok

a bta-sejt-mkds genetikai zavarai

az inzulinhats genetikai zavarai

a hasnylmirigy exokrin rsznek megbetegedseihez trsul formk

endocrinopathik

gygyszerek s kmiai anyagokkivltotta tpusok

fertzshez trsul

az immunmechanizmus diabetes szokatlan formi

ms, esetenknt diabetesszel trsul genetikai szindrmk

419
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Gesztcis diabetes

1-es tpus diabetes

Az 1-es tpus diabetes mellitusra az inzulint termel bta-sejtek pusztulsa a jellemz. Ez olyan cukorbetegsg
kialakulshoz vezet, amelyben a beteg letben maradshoz inzulin szksges. Inzulin nlkl ketoacidoticus
coma, vgl hall kvetkezik be, ezrt kapta korbban ez a cukorbetegsg forma az inzulinfgg (dependens)
diabetes mellitus (IDDM) elnevezst. A krkp klasszikus klinikai tnetekkel, zmben a 35 ves letkor eltt
jelenik meg, de az letkor alapjn nmagban nem lehet a diabetes tpust megllaptani.

Az 1-es tpus diabetes mellitus kt alcsoportra oszthat: autoimmun mechanizmus (1A) s idiopathis (1B).

Az autoimmun mechanizmus 1-es (1A) tpus diabetesben a bta-sejtek pusztulsa T-sejt ltal kzvettett
autoimmun reakci kvetkezmnye. A Langerhans-szigetekben zajl autoimmun folyamatot a szrumbl
kimutathat inzulin-, illetve szigetsejt-fajlagos autoantitestek jelzik. Felismersekor a betegek 8590%-ban
mutathat ki valamelyik autoantitest. Ez a forma gyakran trsul egyb autoimmun krkppel (BasedowGraves-
betegsg, Hashimoto-thyreoditis, Addison-kr).

A klinikai gyakorlatban elfordul olyan autoimmun mechanizmus diabetes, amelyben a bta-sejt pusztulsa a
klasszikus 1-es tpusnl megszokotthoz viszonytva lassbb s a klinikai kp kibontakozsa olykor vekig
elhzdhat. Ezt a tpust (amely gyakran osztlyozsi gondot okoz) LADA (latent autoimmune diabetes in
adults) elnevezssel kln jelljk, noha besorols szempontjbl ez a diabetes az 1-es tpushoz tartozik.

Az idiopathis 1-es (1B) tpus diabetesben autoimmun folyamatra utal jel nincs, a bta-sejt-pusztuls oka ma
mg ismeretlen. Ez a forma gyakrabban szlelhet zsiai, illetve afrikai szrmazsakban.

2-es tpus diabetes

A diabetes leggyakoribb formja, amelyet az inzulinelvlaszts s az inzulinhats krosodsa jellemez, ezek


kzl valamelyik krtani folyamat az adott egynben meghatroz lehet. Tpusos esetben klasszikus tnetek
nlkl, elhzshoz trsulan, 35 vnl idsebb letkorban jelenik meg (korbbi nmenklatra: NIDDM nem
inzulinfgg diabetes mellitus).

Egyb diabetes-formk

E csoportban a bta-sejt-mkds ismert genetikai zavarai (maturity-onset diabetes of the young, MODY), az
inzulinhats genetikai zavarai, a hasnylmirigy exokrin llomnynak megbetegedseihez trsul formk,
endocrinopathikhoz csatlakoz, gygyszerek s kmiai anyagok kivltotta, fertzshez trsul formk, illetve
az immunmechanizmus diabetes szokatlan formi, s ms, esetenknt diabetesszel trsul genetikai
szindrmk tallhatk.

Gesztcis diabetes

A gesztcis diabetes olyan, klnbz slyossg hyperglykaemit okoz sznhidrtanyagcsere-zavar, amely


els zben a terhessg sorn kezddik, vagy derl ki. Fogalma nem zrja ki annak a lehetsgt, hogy a
glkzintolerancia mr a terhessg eltt is fennllt. A meghatrozs nem tesz klnbsget abban, hogy az
llapot ignyel-e inzulinkezelst, vagy sem, illetve hogy fennll-e a terhessget kveten, vagy sem.

A terhesek ltalnos diabetes-szrst a terhessg 2428. hete kztt indokolt elvgeznnk. A szrst a 75 g
glkzzal trtn, standard oralis terhels (OGTT) jelenti. A gesztcis diabetes krismjt egy OGTT vizsglat
alapjn megllapthatjuk akkor, ha az homi vrcukorszint 7,0 mmol/l s/vagy a 2. rs rtk 7,8 mmol/l.
Teht minden vrandsnl gesztcis diabetest krismzhetnk akkor, ha az OGTT eredmnye diabetesre vagy
IGT-re utal.

Szls utn leghamarabb 6 httel, ltalban ennl ksbb, jabb OGTT vgzend, az jrartkels cljbl.
Ennek a glkztolerancia-tesztnek az eredmnye lehet normlis, de a terhels utni 2. rs rtk alapjn IGT
vagy diabetes is megllapthat. A gesztcis diabetesben szenved terhes ksbb megjelen diabetes
szempontjbl fokozott kockzat egynnek tekintend akkor is, ha az jraosztlyozs sorn normlis
glkztolerancia llapthat meg.

1.1.4. Az 1-es tpus diabetes mellitus

420
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Dr. Hosszfalusi Nra

Az 1-es tpus diabetes mellitusra az inzulint termel bta-sejtek pusztulsa a jellemz, amelynek kvetkeztben
teljes inzulinhiny alakul ki. Ilyenkor a ketoacidosis s a hyperglykaemis coma elkerlshez az let
fenntartshoz inzulinkezelsre van szksg. Az inzulin hinyra utal a cskkent homi s/vagy az alacsony
stimullt szrum C-peptid szintje.

Az autoimmun mechanizmus 1-es (1A) tpus diabetesben a bta-sejtek pusztulsa T-sejt ltal kzvettett
autoimmun reakci kvetkezmnye. A Langerhans-szigetekben zajl folyamatot a szrumbl kimutathat
inzulin, illetve szigetsejt-fajlagos autoantitestek jelzik. Az 1-es tpus cukorbetegek dnt tbbsgnek
legalbbis a kaukzusi npessgben autoimmun mechanizmus cukorbetegsge van.

Az idiopathis 1-es (1B) tpus diabetesben a bta-sejt-pusztuls oka ismeretlen, autoimmun folyamatra utal jel
nincs: a vrben nincsenek szigetsejtre fajlagos autoantitestek, a Langerhans-szigetekben nincs
lymphocytabeszrds. A betegsg rkld, de az autoimmun mechanizmus 1-es tpus diabetesre kockzatot
jelent HLA gnek hordozsa nem jellemz. Az idiopathis diabetes elssorban Afrikban, zsiban, valamint
az Egyeslt llamokban l feketk kztt fordul el. A betegek egy rszben lland inzulinhiny alakul ki,
ketoacidosis veszlyvel. Ms rszkben azonban csak periodikusan jelentkezik a hyperglykaemis
ketoacidosis, s inzulinkezelsre is csak ezekben az idszakokban van szksg, ezt a klinikai kpet fleg
afrikaiakban szleltk.

Autoimmun mechanizmus, 1A tpus diabetes mellitus

Kreredet. Az autoimmun mechanizmus, 1A tpus diabetes mellitust korbban 1-es tpus diabetes
mellitusnak, inzulinfgg diabetes mellitusnak (IDDM), mg korbban fiatalkori (juvenilis) diabetesnek
neveztk. Az 1A tpus diabetes a cukorbetegek kb. 10%-ban fordul el. A betegsg kialakulsra jellemz az,
hogy elssorban a betegsgre genetikailag fogkony egynekben, ma mg dnten ismeretlen krnyezeti
tnyezk hatsra a hasnylmirigy bta-sejtjei ellen cellulris tpus autoimmun reakci indul el, amelynek
kvetkeztben a bta-sejtek elpusztulnak. A Langerhans-szigetekben zajl folyamatot a bta-sejt klnbz
antignjei ellen kpzd, egy vagy tbb autoantitest megjelense ksri. Ezek az autoantitestek mr a
cukorbetegsgre jellemz klinikai tnetek megjelense eltt is szlelhetek lehetnek. A krisme
megllaptsakor a betegek 8590%-ban mutathat ki valamelyik bta-sejt-fajlagos autoantitest. Az orvosi
gyakorlatban idnknt elfordul diabetes osztlyozsi krds esetn, ez az autoantitest-pozitivits segt az
autoimmun eredet megllaptsban. A bta-sejtek fokozatos pusztulsnak kvetkeztben romlik a sznhidrt-
anyagcsere. Ennek korai jele, hogy intravns glkzterhelses vizsglattal az inzulinelvlaszts els
szakasznak cskkense vagy hinya mutathat ki. A ksbbiekben nvekedett homi vrcukorszint (IFG)
s/vagy cskkent glkztolerancia (IGT) is kialakul. A diabetes tartomnyt mg el nem r
sznhidrtanyagcsere-zavarokat csak a veszlyeztetettek ellenrzsvel, vagy egyb okbl elvgzett
szrvizsglattal vehetjk szre. Ha a bta-sejt tmegnek kb. 80%-a elpusztul, a kvetkezmnyes inzulinhiny
miatt megjelennek a cukorbetegsg tpusos tnetei, a betegsget ltalban ekkor ismerjk fel. Br a bta-sejtek
pusztulshoz vezet folyamat hnapokat vagy esetleg veket is ignybe vehet, a hyperglykaemia fellpte, a
ketoacidosis kialakulsa elssorban gyermekek esetben igen gyors is lehet. Mg ma is elfordul halleset, a
kell idben fel nem fedezett, 1A tpus diabetes kvetkeztben kialakult diabeteses ketoacidosis miatt.
Epidemiolgiai vizsglatok szerint fleg azokon a terleteken gyakori a hyperglykaemis ketoacidosis mint
els, a cukorbetegsgre utal klinikai tnet, ahol az 1A tpus diabetes elfordulsa ritka.

A korbbi hagyomnyos szemllet szerint az 1A tpus diabeteshez vezet krfolyamat ngy szakaszra oszthat
(12.1. bra):

421
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.1. bra. Az 1A tpus diabetes mellitus kreredete. Hagyomnyos elkpzels

genetikai fogkonysg,

kivlt tnyez (pl. enterovrusok),

az immunmedilt sejtkrosods idszaka, amelynek sorn a bta-sejtek mennyisge fokozatosan cskken,

a cukorbetegsg megjelense, amikor az inzulintermel bta-sejtek kb. 80%-a mr elpusztult.

Mai, modern elkpzelsnk a korbbinl dinamikusabb, sszetettebb (12.2. bra). A genetikai fogkonysg
felteheten a hajlamost s a vd gnek, gnszakaszok bonyolult egymsra hatsnak a kvetkezmnye.
Ebben a peridusban is jelents szerepk van a krnyezeti hatsoknak. Azt azonban, hogy valamely krnyezeti
tnyez milyen vlaszt vlt ki az adott egynben, az illet genetikai adottsga is meghatrozza. Genetikai s
krnyezeti hatsok teht egymsra plve, egymst befolysolva jtszanak szerepet az autoimmun
mechanizmus diabetes kialakulsban. Felteheten nem egy tnyez indtja el az autoimmun reakcit. Az
autoimmun bta-sejt-pusztuls legknnyebben a kering autoantitestek jelenltvel mutathat ki. Legkorbban
az inzulin ellenes autoantitest (IAA) jelenik meg. A sejtpusztuls sebessgt ugyancsak a genetikai s a
krnyezeti tnyezk, valamint a bta-sejt srlkenysge befolysolhatja. E tnyezk hatsa teht nemcsak
egy adott idpontban rvnyesl, hanem a cukorbetegsghez vezet folyamat egsze alatt. A bta-sejtek tmege
fokozatosan cskken, amely a sznhidrtanyagcsere-zavar klnbz llomsain keresztl vgl is
cukorbetegsget okoz.

422
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.2. bra. Az 1A tpus diabetes mellitus kreredete. Modern elkpzels

Az 1A tpus diabetes mellitus krismjt kveten, az inzulinkezels sorn gynevezett remisszis fzis
alakulhat ki. Ebben a nhny hnapig, egy-kt vig (esetleg akr 5 vig is) tart idszakban, a sznhidrt-
anyagcsere kiegyenslyozott s a beteg viszonylag kis adag inzulinkezelsre szorul. A remisszi ideje alatt a
mg mkd bta-sejtek inzulintermelse amely a megfelel inzulinkezels ltal biztostott normoglykaemia
kvetkeztben jelentsen javulhat jrul hozz az anyagcsere-llapothoz. A progresszv autoimmun folyamat
kvetkeztben azonban a meglv bta-sejtek is elpusztulnak, s elbb-utbb kialakul a teljes inzulinhiny.

A bta-sejt-pusztuls sebessge alapjn gyorsan s lassan elrehalad 1A tpus diabetes klnbztethet meg.
A gyors progresszi (hnapok) elssorban a gyermekkorban kialakul, heveny kezdet, a klasszikus klinikai
tnetekkel megjelen 1-es tpus diabetest jellemzi. Ez a forma azonban brmely letkorban elfordulhat.

A lassan, vek sorn elrehalad 1A tpus diabetes leginkbb felnttkorban fordul el; ezt a formt latens
felnttkori autoimmun diabetesnek (LADA) is nevezzk. A LADA tpus diabetes emlkeztethet a 2-es tpus
cukorbetegsgre, tnetszegny is lehet. Nhny, a 2-es tpus cukorbajban ritka jelensg azonban felvetheti az
autoimmun diabetes gyanjt: a beteg inkbb sovny; hinyoznak a metabolikus szindrma egyb tnetei; a
csaldban nem fordul el diabetes, vagy ha igen, akkor az inzulinfgg; autoimmun trsbetegsg (pl.
pajzsmirigybetegsg) jelenlte; vagy az oralis antidiabetikus kezels korai elgtelensge. LADA tpus
cukorbetegsget akkor llaptunk meg, ha:

a beteg letkora a cukorbetegsg felismersekor meghaladja a 30 vet, s

legalbb egy bta-sejt-fajlagos autoantitest kimutathat, valamint

a beteg viszonylag korn inzulinkezelsre szorul, de a kezels elkezdse a krisme fellltst kveten
legalbb 6 hnapig nem szksges.

Az 1A tpus diabeteshez gyakran trsul egyb szervspecifikus autoimmun betegsg. Az autoimmun


pajzsmirigybetegsgek (Hashimoto-thyreoiditis, Basedow-kr) elfordulsa olyan gyakori, hogy a
thyreoideastimull hormon (TSH) szint idszakos ellenrzse javasolt. A tnetmentes coeliakia halmozott
elfordulst is lertk: hsz autoimmun diabeteses kztt ltalban egynl mutathat ki a szveti
transzglutaminzellenes autoantitest, ezrt e krkp szrvizsglata is indokolt. Krds, hogy a glutnszenzitv
enteropathia szempontjbl panaszmentes cukorbetegek ugyangy veszlyeztettek-e a coeliakihoz trsul
szvdmnyek kialakulsra, mint a tnetekkel jr coeliakisok. Az Addison-kr is gyakoribb az 1A tpus
cukorbetegsgben: 200500 cukorbeteg kzl egynl lehet Addison-krra szmtani, mg az tlagos
npessgben 20 ezer lakosra jut egy beteg. A polyendocrin autoimmun szindrma (PAS) I-nek ritkbban, a II-es
tpus PAS-nak gyakrabban rsze az autoimmun mechanizmus diabetes.

423
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Epidemiolgia. Az 1A tpus diabetes elfordulsa a klnbz etnikai kzssgekben eltr: a betegsg


prevalencijt a vilgban 0,2%-ra, Eurpban 0,5%-ra, Magyarorszgon 0,3%-ra becslik. A leggyakrabban
Finnorszgban szlelhet, 40 j beteg/100 000 lakos/v; a legritkbb Kna bizonyos terletn (Zunyi rgi)
0,1/100 000/v. A nemek kztt nincs jelents eltrs a betegsg gyakorisgban. Ez mindenkppen relatv
frfitlslyt jelezhet, ha figyelembe vesszk, hogy az autoimmun krkpek nkben fordulnak el gyakrabban.

Az autoimmun cukorbetegsg elfordulsa az egsz vilgon n, fleg azokon a terleteken, ahol korbban kevs
eset volt. Eurpban az elmlt vtizedekben vente 34%-kal ntt az incidencia. Legjobban a kisgyermekek
kztt n a betegsg gyakorisga (az incidencia nvekedse 04 ves kor kztt 6,3%; 59 v kztt 3,1%; 10
14 v kztt 2,4%). A vilgon az 1A tpus diabetes incidencija 2010-re kb. 40%-kal lesz nagyobb, mint 1997-
ben volt.

Genetika. Az 1A tpus diabetesre val genetikai fogkonysg vagy a betegsg elleni vdelem mai ismereteink
szerint szmos gnhez kthet (polignes betegsg). Eddig tbb mint hsz klnbz gnszakaszrl derlt ki,
hogy kockzatot jelent az 1A tpus diabetes kialakulsra. E gnszakaszokat (locus) IDDM jellssel
megszmoztk, ez a szmozs jelenleg IDDM1-tl IDDM 18-ig terjed, s mg legalbb ht tovbbi felttelezett
gnszakaszt nem soroltak be.

Az ismert genetikai tnyezk kztt a legfontosabb szerepe a msodik osztly (class II) HLA gneknek van,
amelyek az IDDM1-es besorolst kaptk. A genetikai kockzat 4050%-ban e gnszakaszokhoz kthet. A
msodik osztly HLA gnek (HLA-DP, -DQ s -DR) a 6-os kromoszma rvid karjn (6p21.3) helyezkednek
el. Az ltaluk kdolt, egy alfa- s egy bta-lncbl ll fehrjk (msodik osztly HLA) elssorban az antign-
bemutat sejtek (macrophag, dendriticus sejt, aktivlt B-lymphocyta) felsznn jelennek meg, s jelents
szerepet jtszanak a T-helper sejtek fel irnyul antign-bemutatsban. A sejt felsznn lv HLA-DR, -DQ s
-DP antignek szerolgiai mdszerrel (HLA szerotpus), az ezeket kdol HLA gnek DNS-vizsglattal
hatrozhatk meg (12.4. tblzat).

4.4. tblzat - 12.4. tblzat. Az autoimmun mechanizmus diabetesre hajlamost s a


betegsggel szemben vd HLA haplotpusok

Fogkonysg az HLA-DR bta- A kdnak HLA-DQ alfa- HLA-DQ A kdnak


1A tpus lncot kdol megfelel HLA- lncot kdol btalncot megfelel HLA-
diabetesre alli HLA- DR antign alli HLA- kdol alli DQ antign
DRB1* (szerotpus) DQA1* HLA-DQB1* (szerotpus)

Kifejezett 0401,0402, 0405 DR4 0301 0302 DQ8


kockzat

Kifejezett 0301 (?) DR3 0501 0201 DQ2


kockzat

Kisebb kockzat 0801 DR8 0401 0402 DQ4

Kifejezett 1501 DR2 0102 0602 DQ6


vdelem

A msodik osztly HLA gnekre polimorfizmus jellemz: a HLA-DR bta-lnct 138-fle alll (HLA-
DRB1*), a HLA-DQ bta-lnct 25 (HLA-DQB1*), alfa-lnct 16-fle alll (HLA-DQA1*) kdolhatja.
Minden szemly egy-egy alllt rkl egy-egy szljtl. Az egy adott kromszmn lv HLA alllek
szorosan kapcsoldhatnak egymssal s mint haplotpus egytt rkldnek: pldul egy bizonyos HLA-DR alll
egy bizonyos HLA-DQ allllel egytt gyakrabban fordul el, mint az matematikailag vrhat lenne.

Mai ismereteink szerint az 1A tpus diabetesre a legnagyobb fogkonysgot a HLA-DQA1*0301-DQB1*0302


haplotpus (ez a HLA-DQ8 szerotpusnak felel meg), valamint a HLA-DQA1*0501-DQB1*0201 haplotpus
(HLA-DQ2 szerotpus) jelenti. A kt haplotpus kzl a DQ8 hordozsa jr a betegsg nagyobb kockzatval.
Kiderlt, hogy a DQ allleknek a diabetesre hajlamost hatst a velk egytt rkld HLA-DRB1 alllek
mdosthatjk. A DQ8 haplotpus leggyakrabban DRB1*04 alllcsoporttal (DR4 szerotpus) fordul el. Ezen
alllcsoporton bell bizonyos alllek (DRB1*0401, 0402, 0405) fokozzk, msok (DRB1*0403, 0406)

424
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

cskkentik a DQ8 hajlamost hatst. A DQ2 haplotpus a DRB1*03 alllcsoporttal fordul el gyakran. A
legjabb vizsglatok szerint a DQ2 hordozshoz kthet kockzatrt a DRB1*03 alllcsoport jelenlte a
felels. A DRB1*03 alllcsoporton belli egyes alllek hajlamost hatsa mg nem tisztzott. Az autoimmun
mechanizmus cukorbetegsgre a legnagyobb kockzatot a HLA-DR3-DQ2/DR4-DQ8 genotpus jelenti,
amikor az egyn mindkt szltl nagy kockzat haplotpust rklt; ez az tlagnpessghez kpest 24-szeres
kockzatot jelent.

A vd alllek, haplotpusok hordozsa az 1A tpus cukorbetegekben nagyon ritka: a vd HLA-DQA1*0102-


DQB1*0602 haplotpus (HLA-DQ6 szerotpus) elfordulsa az 1A tpus cukorbetegekben 1%-nl kisebb, mg
az amerikai tlagnpessgben 20%-os. A betegsgre hajlamot, illetve vdelmet jelent alllek egyttes jelenlte
esetn a vd gn szerepe a meghatroz.

A msodik osztly HLA gnek, illetve az ltaluk kdolt HLA fehrjk szerepe a cukorbetegsg kialakulsban
ma mg ismeretlen. Az egyik felttelezs szerint a hajlamost HLA-DR s -DQ antignek kis affinitssal ktik
az autoimmun diabetesben szerepet jtsz autoantigneket (pl. az inzulint), s ez lehetv teszi az autoreaktv T-
lymphocytk szmra, hogy a thymusban val rsk folyamn ne ismerjk fel a bemutatott autoantigneket,
azokkal ne reagljanak, s gy ne pusztuljanak el, hanem a thymusbl kikerlhessenek a perifrira. Ksbb
esetleg megvltozott krlmnyek hatsra a perifris vrben kering autoreaktv T-sejtek felismerhetik a
bta-sejtek autoantignjeit s elindulhat az immunvlasz. A vd HLA-DR s -DQ antignek viszont nagy
affinitssal ktik ezeket az autoantigneket, gy az autoreaktv T-sejtek felismerik azokat, egymssal reaglnak
s ez a T-lymphocytk thymusbeli pusztulshoz (negatv szelekci) vezet.

A msodik osztly HLA gneken kvl egyb gnekkel is kapcsolatba hozhat az autoimmun diabetesre val
hajlam; kzlk azonban csak kt gn mkdsrl van adatunk. Egyikk az inzulingn promter rgija
(IDDM2), amely a 11-es kromoszmn van (11p15), az inzulin trst befolysolja, a genetikai kockzat 10%-a
ehhez a helyhez kthet. A gnszakasz rvid alll VNTR (variable number tandem repeat) varcija (class I)
fokozza, a hossz alll varicija (class III) cskkenti a betegsg kialakulsnak valsznsgt. A msik
gnterlet IDDM12-nek nevezett gnszakasz (2q33 kromoszma), amely valsznleg a CTLA4 (citotoxikus T-
lymphocyta-asszocilt fehrje 4) sejtfelszni antignt kdol rgi. A CTLA4 a citotoxikus T-lymphocytk
mkdst gtolja. A CTL4 helyen A/G polimorfizmust rtak le, a G alll hordozsa gyakoribb volt az 1A tpus
cukorbetegekben.

Br az 1A tpus diabetes kialakulsnak kockzata kb. tzszer nagyobb a cukorbeteg egyn rokonaiban, mint az
tlagos npessgben, az j betegek dnt tbbsgnek nincs a betegsgben szenved els fok rokona. A
hajlamost gnek hordozsa sem jelenti felttlenl a betegsg kialakulst. Mg a genetikailag azonosnak
tekinthet egypetj ikrekben is a betegsg konkordancija csak 3070%, jelezvn a genetikai tnyezkn
kvli egyb tnyezk szerept. Ha az autoimmun mechanizmus 1-es tpus diabetes s a 2-es tpus
cukorbetegsg rkldst sszehasonltjuk, akkor az utbbi kialakulsban nagyobb szerepet jtszanak az
rkltt tulajdonsgok.

Az 1A tpus diabetes gyakorisgnak az elmlt kt-hrom vtizedben szlelhet nvekedse elssorban a


mrskeltebb kockzatot jelent genotpusok (DR4/DR4, DR3/DR3, DR4/X, DR3/X) hordozsa esetn
figyelhet meg. A legnagyobb kockzatot jelent genotpus (DR4/DR3) elfordulsa az j esetekben cskken.
Ez azt jelenti, hogy a betegsg gyakoribb elfordulsrt viszonylag j krnyezeti tnyezk lehetnek felelsek,
amelyek mr kisebb genetikai kockzat esetn is a cukorbetegsg kialakulshoz vezetnek.

Krnyezeti tnyezk. Eddig egyetlen vizsglt krnyezeti tnyezrl sem igazolhat egyrtelmen, hogy szerepe
van az 1A tpus diabetes kialakulsban.

A legtbbet vizsglt krnyezeti tnyezk a kvetkezk: vrusfertzsek (fknt a coxsackie-, cytomegalo- rota-
s a rubeolavrus okozta fertzsek), a korai tehntejes tplls (idertve a hagyomnyos csecsemtpszereket
is), toxinok (pl. N-nitrozourea).

A korbbi elkpzels szerint, a felttelezett krnyezeti tnyez serkentknt mkdik, s a genetikailag


fogkony egynben elindtja a bta-sejt elleni autoimmun folyamatot. A kls krlmnyek bizonyos
idszakokban elsegtik, mskor cskkentik a betegsg kialakulsnak valsznsgt. A hats attl is fgg,
hogy milyen letkorban jelentkezik s milyen slyos pldul a vrusfertzs. Ezt a felttelezst ersti meg az az
jabb megfigyels is, amely szerint a perinatalis letkorban elszenvedett fertzsek hajlamostanak az
autoimmun diabetesre, mg a ksbbi, vodskori fertzsek inkbb vdenek e cukorbetegsggel szemben.

425
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Immunolgiai eltrsek, a bta-sejt-pusztuls lehetsges mechanizmusai. Az autoimmun mechanizmus, 1A


tpus diabetesben a bta-sejtek pusztulsa T-lymphocyta ltal kzvettett autoimmun reakci kvetkezmnye.
A sejtpusztuls a Langerhans-sziget tbbi sejtjt, a glukagont termel alfa-sejteket, a szomatosztatint
szintetizl delta-sejteket s a pancreas polipeptidet (PP) kpz PP-sejteket nem rinti. A T-sejteknek a betegsg
kialakulsban jtszott szerept szmos megfigyels bizonytja. Szvettanilag a Langerhans-szigetek
lymphocyts beszrdse mutathat ki. Az insulitis sorn a citokintermels fokozott. A bta-sejtek klnsen
rzkenyek bizonyos citokinekkel szemben, ezek kz tartozik a tumor necrosis faktor (TNF-), az -
interferon s az interleukin-1 (IL-1). Az autoimmun folyamat okozta bta-sejt-krosods nitrogn-monoxid
s/vagy reaktv oxign gykk kpzdshez, valamint DNS-krosodshoz vezet. Ez utbbi a DNS-hiba-javt
enzim (poli-[ADP-ribz]-polimerz PARP) aktivldst vltja ki. Az enzim mkdse kzben NAD-ot
hasznl fel, amely cskkentheti az intracellulris NAD mennyisgt s programozott sejthallhoz (apoptosis)
vezethet. Br a bta-sejtek pusztulsnak pontos mechanizmusa nem ismert, a CD8+ T-sejtes citotoxikus
reakci, az apoptosis s a nitrogn-oxid metabolitok szerepe egyarnt felttelezhet.

Eddig szmos molekulrl derlt ki, hogy az immunfolyamatban autoantign lehet. Legfontosabb az inzulin, a
glutaminsav-dekarboxilz enzim (GAD) s az IA-2A (amely a tirozin-foszfatz enzim egy rsznek felel meg).
Mindezen autoantignekkel szemben autoreaktv T-sejt-reakci s autoantitest-termels egyarnt szlelhet. A
mai elkpzels szerint az autoimmun folyamat kezdetben csak egy bta-sejt eredet autoantign ellen irnyul,
ksbb a sejtpusztuls elrehaladsval azonban jabb s jabb sejtalkotk vlhatnak az autoimmun folyamat
ldozatv (msodlagos autoantignek).

A T-sejt medilta autoimmun reakcit autoantitest-termels is ksri. A bta-sejt-fajlagos autoantitesteknek


valsznleg nincs kzvetlen szerepk a bta-sejtek elpuszttsban. Ismert az is, hogy tbb autoantitest egyttes
jelenlte esetn az autoimmun diabetes kialakulsa viszonylag rvid idn bell valszn.

Immunolgiai jelzk (szigetsejt-fajlagos autoantitestek). Az immunolgiai rendellenessgek legknnyebben


vizsglhat jellegzetessge a szigetsejt-fajlagos autoantitestek megjelense a szrumban. Elsknt az derlt ki,
hogy a frissen felismert 1-es tpus cukorbetegekbl szrmaz vrsav ktdik az emberi szigetsejtek
cytoplasmjhoz; a felttelezett autoantitestet e tulajdonsgrl szigetsejt-cytoplasmaticus antitestnek (islet cell
antibody ICA) neveztk el. Ksbb kiderlt, hogy az ICA pozitv savk autoantitest-keverket tartalmaznak.
Ebbl nhny sszetevt ma mr kln-kln is ismernk: ezek kz tartozik a glutaminsav-dekarboxilz elleni
(GADA) s a tirozin-foszfatz elleni (anti-IA-2A) antitest. Az inzulin ellen is talltak 1-es tpus diabetesben
autoantitestet (inzulin ellenes autoantitest, IAA). Ez az autoantitest nem rsze az ICA pozitivitsnak. A
szigetsejt-fajlagos autoantitestek megjelense hnapokkal, vagy akr vekkel megelzheti az 1A tpus diabetes
klinikai tneteit, gy a praediabetes jelzjnek tekinthet. Gyermekkori 1A tpus diabetes krismjekor
gyakran tallunk ICA s/vagy GADA s/vagy anti-IA-2A pozitivitst. A felnttkorban kezdd autoimmun
diabetesre inkbb az ICA s/vagy a GADA kimutathatsga jellemz. Ha 2-es tpus vagy gesztcis
diabetesben felmerl az autoimmun diabetes gyanja, az autoantitest vizsglata jelents segtsget nyjthat: a
frissen felismert 2-es tpus cukorbetegek 510%-a (egyes rgikban akr 30%-a is), illetve a gesztcis
diabetes < 5%-a valjban autoimmun mechanizmus 1-es tpus cukorbetegsg. Ha erre a tpus diabetesre
derl fny, akkor az inzulinkezels elkezdse ajnlott.

1.1.5. A 2-es tpus diabetes mellitus


Dr. Jermendy Gyrgy

A 2-es tpus diabetes rgebbi elnevezsei (maturity onset diabetes, nem inzulinfgg diabetes mellitus) jl
utalnak e diabetestpus jellegzetessgeire: a cukorbetegsgnek ez a formja felntt- vagy idskorban kezddik s
nincs szksg kls inzulinra ahhoz, hogy a beteg letben maradjon. A 2-es tpus diabetes htterben
inzulinrezisztencia s a bta-sejtek kros mkdse ll. A kt ok egymshoz viszonytott arnya egynenknt
vltozhat s a krlefolys sorn az adott betegben is mdosulhat. gy vannak dnten inzulinrezisztencin
alapul, relatv inzulinhinnyal trsul krformk, illetve elsdlegesen az inzulinszekrci zavarra
visszavezethet, inzulinrezisztencival trsul vagy anlkl megjelen formk. A 2-es tpus diabetes
kialakulsban genetikai tnyezk s krnyezeti hatsok kapnak szerepet. A krkp egyre fiatalabb letkorban
jelenik meg, s ma mr nem ritka a gyermek- vagy serdlkorban szlelt 2-es tpus diabetes mellitus. A
krfejlds amelyet ma a metabolikus szindrma alapjn rtelmeznk lass, gyakran tnetszegny s
fokozatos. A krkp klinikai slyt gyakorisga, valamint a trsul szv- s rrendszeri szvdmnyek adjk.

Epidemiolgiai adatok. A 2-es tpus diabetesben szenvedk szma a teljes cukorbeteg npessg dnt hnyadt
alkotja. Ez a diabetestpus az sszes ismert eset kb. 8590%-t jelenti. A 2-es tpus diabetes prevalencijnak
adatai npessg- s letkorfggk.

426
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A 2-es tpus diabetes prevalencija 45% krli. Bizonyos zrt etnikumokban (pima indinok az Egyeslt
llamokban, Nauru, illetve a csendes-ceni szigetvilg lakosai) 50%-ot is meghalad a gyakorisga. Eurpa
orszgaiban a gyakorisg 35%, Magyarorszgon 56%.

A 2-es tpus diabetes gyakorisga sszefgg az letkorral. Jellegzetes esetben ez a diabetestpus felntt- vagy
idskorban kezddik, Eurpban s az Egyeslt llamokban a 2-es tpus diabetesben szenvedk 70%-t 55
vesnl idsebb letkorban ismerik fel. A 2-es tpus diabetes incidencija meredeken nvekszik, amelynek
htterben az elhzs rohamos terjedse ll. A 2-es tpus diabetes elllapotnak tekinthet cskkent
glkztolerancia (IGT) gyakorisgrl szrvizsglatok eredmnyeibl tjkozdhatunk. Az adatok rszben az
etnikumtl, rszben az letkortl fggenek.

A 2-es tpus diabetes kialakulsa. A 2-es tpus diabetes kialakulsban a genetikai tnyezkn kvl a
krnyezetnek is szerepe van. A kialakuls mdjt ma a metabolikus szindrma felfogsa alapjn magyarzzuk.

A 2-es tpus diabetes csaldi halmozdsa korn felvetette annak a lehetsgt, hogy a krkp kialakulsban a
genetikai tnyezk szerepe jelents. A szmos vizsglat ellenre a 2-es tpus diabetes genetikai httere mg
mindig nincs feldertve. Mai tudsunk szerint az rklds polign meghatrozottsg. Tbb gnt vizsgltak, de
a vgs magyarzat mg hinyzik. A nyugati trsadalmakra jellemz fizikai aktivits hinya, az trend helytelen
mennyisge s minsge kvetkeztben kialakul elhzs sszefgg a 2-es tpus diabetes, illetve az
elllapotnak tekintett IGT kialakulsval.

Klinikai kp. A 2-es tpus diabetes kialakulsra a lappang kezdet a jellemz. A betegsgre gyakran ms
okbl (pl. gpjrm-vezeti engedly megszerzsekor) vgzett laboratriumi vizsglat dert fnyt. Elfordul,
hogy a 2-es tpus diabetesre szemszeti szakvizsglat sorn tallt retinopathia diabetica utal, s a vizsglatot
kvet laboratriumi adatok erstik meg a krismt. Egyes megfigyelsek szerint a 2-es tpus diabetes
felismersekor a betegsg mr tbb ve (egyes adatok szerint t-ht ve) fennll.

A 2-es tpus diabetesben szenved beteg tpusos esetben elhzott. Jellegzetes lehet a hasra terjed, n.
abdominalis tpus elhzs. A normlis testalkat azonban nem zrja ki a 2-es tpus diabetest. A beteg testalkata
nmagban segt a kialakuls tnyezinek megtlsben: elhzottakban dnten inzulinrezisztencia, normlis
alkatak esetben pedig elssorban inzulinszekrcis zavar llhat a krfolyamatok htterben. A krlefolys
sorn a betegek elbb-utbb panaszoss vlnak, s a diabeteses anyagcserezavar (hyperglykaemia, glucosuria,
ozmotikus diuresis) jellegzetessgbl addan, klinikai tnetek jelennek meg. A legfontosabb tnetek a
kvetkezk:

Polydipsia. A cukorbetegek sok folyadkot fogyasztanak, jellemz lehet, hogy az jszakai rkban is inniuk
kell. Gyakran panaszkodnak szjszrazsgra. A gyakorlott cukorbeteg a szjszrazsgrzs mrtkbl
kvetkeztetni tud arra, hogy anyagcsere-helyzete rosszabb peridusba kerlt. A b folyadkfogyaszts oka az,
hogy polyuria rvn a beteg sok folyadkot veszt s szomjass vlik.

Polyuria. Oka a glucosuria okozta fokozott mrtk ozmotikus diuresis. A vizelet napi mennyisge 23 liter
lehet, ritkasgnak szmt s inkbb ms krok gyanjt kelti, ha a vizelet napi mennyisge meghaladja a 45
litert. A betegnek gyakran kell vizelnie, olykor az jszakai rkban is. A vizelet nvekedett fajslya (10251030
krli) s cukortartalmnak kimutatsa alapvet eligaztst ad a polyuria magyarzathoz.

Brtnetek: pruritus vulvae, balanitis, vulvovaginitis, intertrigo. A genitlik s az azzal szomszdos


brterletek viszketse, a vakars kvetkeztben kialakul msodlagos vagy gombs fertzdse meglehetsen
gyakori. Frfiak esetben nha a balanitis lehet az els olyan tnet, amely orvoshoz viszi a beteget s a
vrcukorvizsglat dert fnyt a httrben zajl 2-es tpus diabetesre.

A metabolikus szindrma egyb tnetei (hasra terjed elhzs, hypertonia s dyslipidaemia, macroangiopathis
szvdmnyek: koszorr-betegsg, a carotisok rintettsge, als vgtagi elzrdsos rsclerosis) is gyakran
kimutathatak a 2-es tpus cukorbetegekben.

A ketoacidosis, a ketoacidoticus coma a 2-es tpus diabetesre nmagban nem jellemz. Trsul krkpek (pl.
fertzs) esetn azonban oly mrtk anyagcsere-kisikls jhet ltre, hogy az a beteget ketoacidosisba sodorja.
Idsebb kor, 2-es tpus cukorbetegek esetben hyperosmolaris, nem ketoacidoticus coma is kialakulhat.

A 2-es tpus diabetes termszetes krlefolysa. A krlefolys kezdetn a perifris inzulinrezisztencit fokozott
mrtk inzulinszekrci ellenslyozza. A hasnylmirigy bta-sejtjei azonban elbb-utbb kimerlnek s
inzulinszekrcis zavar mutatkozik (12.3. bra). Az inzulinelvlaszts kezdeti zavarra az n. els, gyors fzis
inzulinvlasz kiesse a jellemz. Ebben a stdiumban a glkzintolerancia mr kimutathat, elszr a

427
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

postprandialis vrcukorrtk nvekedse (impaired glucose tolerance IGT: cskkent glkztolerancia), ksbb
az homi vrcukor nvekedse (impaired fasting glycaemia IFG: emelkedett homi vrcukor) lesz a jellemz.
Vgl kialakul a 2-es tpus diabetes.

12.3. bra. Az inzulinrezisztencia s a bta-sejt szekrcis zavarnak vltozsa a 2-es tpus diabetes
krlefolysa sorn

Az IFG s IGT klinikai jelentsgt jabb vizsglatok tisztztk. Az IFG lakossgon belli elfordulsa,
fenotpusa, nemek kztti gyakorisga klnbzik az IGT-tl. Mind az IFG, mind az IGT a kifejld diabetes
mellitus, valamint a szv- s rrendszeri megbetegedsek kockzati tnyezi, de br az IFG s IGT egyarnt a
diabetes mellitus fokozott kockzatra utal a szv- s rrendszeri megbetegedsekkel az IGT szorosabb
sszefggsben ll, mint az IFG.

Krjslat, kezels, megelzs. A 2-es tpus diabetes krlefolysa sorn macroangiopathis szvdmnyek
jelennek meg, gyakran mr egszen korn, az IGT stdiumban (12.4. bra). E szvdmnyek slyos
kvetkezmnyekkel jrnak. A 2-es tpus cukorbetegek letvrandsga kb. 510 vvel kevesebb, mint az
egszsges anyagcserj egynek. Napjaink erfesztsei azt clozzk, hogy elssorban a szv- s rrendszeri
morbidits/hallozs cskkentse rvn, e betegek letvrandsga megkzeltse a nem cukorbetegekt. A 2-es
tpus diabetesben szenvedk krben is kialakulhatnak a hyperglykaemia mrtkvel sszefggsben a
cukorbetegsg microangiopathis szvdmnyei. A retinopathia, nephropathia s neuropathia diabetica
megjelensi formi nem klnbznek az 1-es tpus diabetesben szleltektl, csupn az elfordulsban, illetve
egyes krformk gyakorisgban van klnbsg a kt tpus kztt. A 2-es tpus diabetesben szenvedk
kezelse alapesetben az letmd megvltoztatsval (trend, fokozott fizikai tevkenysg) kezddik. A
gygyszeres kezels kzppontjban az oralis antidiabetikumok llnak, adott esetben azonban szksg lehet
inzulinra is. A 2-es tpus diabetes megelzst elssorban a veszlyeztetett egynekben clszer szorgalmazni.
Mivel a 2-es tpus diabetes krfejldsben a testslyfelesleg dnt jelentsg, s a betegek nagy rsze
elhzott, a megelzs elterben az trendi elrsok betartsval s fokozott fizikai aktivitssal megvalsthat
testslycskkents ll. Noha nhny gygyszerrl (metformin, acarbos, orlistat, tiazolidindionok) igazoltk,
hogy szedsk cskkenti a 2-es tpus diabetes kialakulsnak kockzatt cskkent glkztolerancij egynek
krben, a gygyszeres megelz kezels haznkban jelenleg nem elfogadott.

428
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.4. bra. A 2-es tpus diabetes krfejldse. A krfolyamatot genetikai fogkonysg talajn krnyezeti
tnyezk indtjk el. Az inzulinrezisztencit hyperinsulinaemia ellenslyozza, majd a bta-sejtek mkdsnek
hanyatlsval cskkent glkztolerancia (IGT) alakul ki, illetve megjelenik a 2-es tpus diabetes. A
microangiopathis szvdmnyek a tarts hyperglykaemia kvetkeztben alakulnak ki. A macroangiopathis
szvdmnyek mr a cskkent glkztolerancia (IGT) szakaszban jelen lehetnek. A jellegzetes
microangiopathis szvdmnyek (retino-, nephro- s neuropathia), illetve az atheroscleroticus folyamatok
fokozatosan rontjk az letminsget, s cskkentik az letvrandsgot

1.1.6. A diabetes mellitus s a terhessg


Dr. Tams Gyula

A terhessg hatsa az anyagcserre

lettani terhessgben a gesztci sorn egyre fokozd inzulinrezisztencia, az inzulin glkzszint-cskkent


hatsnak mrskldse figyelhet meg. Sznhidrttartalm telek hatsra vrands asszonyok vrben a
nem terhes llapothoz kpest nvekedett inzulinkoncentrci mrhet, glkztolerancijuk cskken. A
terhessg ksi szakaszt kifejezett inzulinrezisztencia ksri. Az inzulinrzkenysg vltozst elsdlegesen a
foetus s a placenta nvekedshez szksges kontrainzulris hormonok (hPL, progeszteron, hCG, sztradiol,
prolaktin) fokozd elvlasztsa hozza ltre. Az utbbi idk vizsglatai alapjn fontos szerepet jtszik az
inzulinrzkenysg romlsban a placentbl az anyai vrbe kerl TNF- is.

Az egyre nvekv inzulinrezisztencia ellenre a normlis terhessg elrehaladtval cskken az homi


vrcukorszint s a harmadik trimeszterben mr akr 4 rs hezs is nem terhes llapothoz kpest a vr
glkztartalmnak cskkenst eredmnyezheti. A kivlt okok a normlis glkzclearance mellett a mj
cskkent glkztermelse, a gluconeogenesishez szksges alanin mennyisgnek cskkense, valamint a
fokozott -sejt mkds eredmnyeknt kialakul nvekedett inzulinszint. Fokozdik a lipolysis s a
ketogenesis.

A terhessg ksi szakaszban az evst kvet folyamatok anabolikus hatst (inzulinrezisztencia


hyperinsulinaemia, gyors vrcukor-emelkeds, amit az emelkedett inzulinszint mg ellenslyoz, a nvekv
FFA- s ketonszintet a hyperinsulinaemia visszaszortja) a nem terhes llapothoz kpest rvidebb id elteltvel
kveti az hezsi katabolikus hats (lipolysis, ketogenesis, hypoglykaemia) idszaka. Ezek a normlis
ingadozsok egyre nagyobbakk, erteljesebbekk vlnak (felgyorsult hezs). Terhessg sorn nvekszik a
vr trigliceridtartalma, szmos aminosav koncentrcija a vrben azonban kisebb, mint nem terhes llapotban.

429
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A dnten a placentaris hormonok ltal szablyozott adaptcis jelleg terhessgi anyagcsere-vltozsok a


magzat lland energiaelltottsgt, nvekedst szolgljk. A gyors vltsok a sznhidrt s zsr eredet
tpanyagok tartalmnak emelkedse rvn a magzat placentn keresztl trtn tpllst, a foetalis
anabolizmust segtik. Mivel az inzulinrezisztencia kifejezettebb az izmokban, mint a zsrszvetben, a terhessgi
hyperinsulinaemia segt az anyai tpanyag-raktrozsban is: fokozdik az anyai zsrszvet energiatartalmnak
nvekedse. A felgyorsult zsrkatabolizmus s a hypoglykaemia pedig lehetv teszi azt, hogy az anya a
zsrraktrakat hasznostsa elsdleges energiaforrsknt.

Az anyai diabetes mellitus hatsa a terhessgre

A terhessg folyamn megfigyelhet anyagcsere-vltozsok normlis -sejt mkdst feltteleznek. Azokban a


terhes nkben, akikben az inzulintermels nem fedezi a megnvekedett inzulinszksgletet, a sznhidrt-
anyagcsere zavara jelenhet meg. Mr a terhessg eltt fennll cukorbetegsg (pregesztcis, 1-es vagy 2-es
tpus diabetes) vagy a gesztci alatt felismert sznhidrtanyagcsere-zavar (gesztcis diabetes GDM) esetn
krosodhat a magzati fejlds, slyos esetben veszlybe kerlhet a magzat esetleg az anya lete is.

A fogamzkpes kor nk mintegy 0,20,5%-a cukorbeteg, a terhes asszonyok 26%-a szenved


sznhidrtanyagcsere-zavarban.

Az inzulin felfedezst megelz idszakban 1-es tpus cukorbeteg asszonyok ritkn estek teherbe. Terhessg
esetn 40% felett volt az anyai hallozs s 60% volt a perinatalis hallozs. Az inzulin adsa ta a helyzet
jelentsen javult. Az utbbi vtizedekben a diabetesgondozsban, a terhessg ellenrzsben s a neonatolgiai
elltsban elrt fejlds tovbb javtotta a kimenetelt. Diabetesszel szvdtt terhessgben tovbbra is gyakori
azonban a spontn vetls, az tlagnpessg adataihoz hasonltva gyakoribb a fejldsi rendellenessg, a
perinatalis morbidits s a hallozs. Negatvan befolysolja a terhessg kimenetelt az anya
egyttmkdsnek hinya s jelentsen ronthatjk a diabeteses szvdmnyek is. Gyakoriak a terhessg sorn
slyosbt szvdmnyknt jelentkez trsbetegsgek, mint a hypertonia vagy a hgyti fertzsek.

Az enyhbb GDM ha nem ismerik fel s/vagy nem kezelik ugyanolyan slyosan befolysolhatja a
terhessg kimenetelt: macrosomit, rismagzat kialakulst, szlsi srlst, halvaszlst okozhat.

Gesztcis diabetes mellitus

A terhessgi cukorbaj (a GDM) a cukorbetegsg olyan formja, amely az adott terhessg sorn kezddtt vagy
annak sorn fedeztk fel. A gesztcis diabetes fogalma a terhessg alatt vgzett OGTT sorn tallt cskkent
glkztolerancit (IGT) is magban foglalja.

Nem zrhat ki azonban az sem, hogy a terhessg alatt felfedezett glkzanyagcsere-zavar mr azt megelzen
is fennllt. A GDM teht olyan heterogn klinikai krkp, amely a diabetes szindrma tbb formjt is magban
foglalja, mint a pregesztcis, vagy a terhessg diabetogn hatsra megjelen preklinikai 2-es tpus
cukorbetegsg, valamint az IGT, vagy az 1-es tpus diabetes lassan kialakul, autoimmun formja.

A GDM meghatrozsa fggetlen attl, hogy a beteg a terhessg alatt kapott-e inzulinkezelst, valamint attl is,
hogy az llapot a terhessget kveten is fennll, avagy sem. Szlst kveten az llapotot jra kell vizsglnunk
s megfelelen jraosztlyoznunk.

A GDM gyakorisga 0,1511,4% kztt ingadozik, az eurpai (kaukzusi) terhes npessgben 2-3%-ban fordul
el. Az incidencia adatok Magyarorszgon is eltrek (1,17,9%) az alkalmazott szrsi forma (kockzat vagy
teljes kr szrs) s a vlasztott felttelrendszer fggvnyben. Teljes kr szrs alapjn (75 g OGTT, WHO
kritriumok) az tlagos magyar terhes npessg GDM gyakorisga 5,3%. Ennek alapjn haznkban vente
mintegy 40005000 esettel szmolhatunk. Noha a glkztolerancia a terhessgi inzulinrezisztencia miatt
minden terhes asszonyban romlik, csak 26%-uk ri el a GDM krismjhez szksges mrtket. Mind
normlis, mind GDM terhessg esetben a gesztci sorn fokozatosan n az inzulinelvlaszts mrtke. A
relatv nvekeds foka azonban kisebb GDM-es asszonyok esetben, mint egszsges vrands asszonyokban.
Az inzulinelvlaszts cscsa is ksbb figyelhet meg, s els fzisa cskkent iv. glkz adst kveten. Ez azt
jelentheti, hogy a nem megfelel inzulinelvlaszts a GDM elsdleges hibja.

A GDM ksbbi diabetes eljelzje. Ezekben az asszonyokban, az egszsges npessghez viszonytva, a


szlstl eltelt id fggvnyben, 515 ven bell tbbszrs, akr 4060% a 2-es tpus cukorbetegsg
kialakulsnak kockzata. Azt is tnyek igazoljk, hogy a GDM a metabolikus szindrma korai megjelensi
formja, gy az elzetes GDM egyrtelmen szv- s rrendszeri kockzati tnyez.

430
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Az 1980-as vek elejig GDM-ben a perinatalis hallozs az egszsges anyk szlsnek kimenetelhez
viszonytva ngy-tszrs volt. Jelents volt a perinatalis morbidits is (neonatalis hypoglykaemia,
hyperbilirubinaemia, hypocalcaemia, macrosomia, szlsi trauma s respiratorikus distressz szindrma). Ezek
alapjn nagyon valszn, hogy a fel nem ismert, kezeletlen GDM a terhessg patolgis vagy sikertelen
kimenetelnek kockzati tnyezje.

A GDM szrse s krismje. A vrands asszonyok krelzmnyben szmos olyan kockzati tnyez s
egyb adat szerepel, amelyek gyakrabban trsulnak terhessgi cukorbajjal. Ilyen kockzati tnyez pldul az
elhzs, a 35 v feletti letkor, a csaldi diabetes terheltsg, vagy a glycosuria. A szlszeti krelzmnyben
szerepl halvaszls, polyhydramnion, elzetesen nagy magzat szlse vagy macrosomia a jelen terhessg sorn
ugyancsak kockzati tnyez. A felsorolt kockzati tnyezk a terhes asszonyok kzel egyharmadban
fellelhetk, a GDM gyakorisga azonban csak 46%. A nemzetkzi ajnlsok szerint terhessge 2428. hete
kztt valamennyi asszony teljes kr, ltalnos szrse javasolt. A sznhidrt-anyagcsere zavarnak terhessg
alatti szrsre alkalmas idelis, egyszer, knnyen, gyorsan elvgezhet mdszer nincs. A vrcukor
meghatrozsra pontos s megbzhat standard laboratriumi mdszert kell hasznlni, az otthoni vrcukor-
meghatrozsra hasznlt eszkzk s tesztcskok krjelz clokra nem alkalmazhatk.

Az Egszsggyi Vilgszervezet ajnlsa szerint a terhessgben kialakul cukorbetegsg krismjt


ugyanolyan elvek alkalmazsval kell fellltanunk, mint a nem terhes felnttekt. A szrst egysgesen 75 g
OGTT-vel vgezzk, csak a 2. rs vrcukortartalmat mrve, vagy az homi rtkkel egytt vizsglva. Ez
utbbi egyben pontos krisme fellltst is lehetv teszi. Gesztcis diabetesrl beszlnk a random ( 11,1
mmol/l) vagy az homi ( 7 mmol/l) s/vagy a 2. rs vrcukorrtk ( 11,1 mmol/l) diabetesre jellemz
emelkedse mellett akkor is, ha a vrcukor a glkzterhels 120. percben 7,8 mmol/l (12.5. tblzat).

4.5. tblzat - 12.5. tblzat. Az Egszsggyi Vilgszervezet ltal a gesztcis diabetes


szrsre/krismjre javasolt vrcukorrtkek (vns plazma)

Gesztcis diabetes

homi rtk* 7 mmol/l

vagy

random vrcukorrtk* 11,1 mmol/l

vagy

75 g OGTT

homi rtk < 7,0 mmol/l

2 rval a terhels utn 7,8 mmol/l

* Ha a beteg tnetmentes, egy rtk nem elegend; megerst rtk szksges.

A GDM kezelse, trend. Az trendi kezels clja az anya s magzata szmra szksges tpanyagok
biztostsa, normoglykaemia elrse s megtartsa mellett (idelis esetben 5 mmol/l alatti homi s 6,7 mmol/l
alatti postprandialis vrcukorrtkek), megakadlyozva a ketosist, megfelel slygyarapodst biztostva. A
testsly nvekedse GDM-ben lehetleg ne haladja meg a 8 kg-ot. Hrom f- s hrom kzti tkezsre elosztott,
4050% sznhidrttartalm (dnten sszetett sznhidrt, fokozott dits rosttartalommal), 2025% fehrjt s
3035% zsrt tartalmaz, 2235 kcal/kg (90140 kJ/kg) kztti energiatartalm trenddel a cl elrhet. A
magzatra veszlyes ketonuria elkerlsre 140 g sznhidrt, illetve 6000 kJ (1500 kcal) alatti trendet elhzott
GDM-es asszonyok esetn se alkalmazzunk. A reggeli hezsi ketonuria elkerlst szolglja az is, hogy az
utols lefekvs eltti s a reggeli els tkezs kzti idtartam 10 rnl hosszabb ne legyen. A reggeli, az
ilyenkor gyakori jelents postprandialis vrcukor-nvekeds miatt kevs, lassan felszvd sznhidrtot

431
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

tartalmazzon. Az els trimeszter energiaignye megegyezik a nem-terhes llapottal, a msodik s a harmadik


trimeszterben azonban az energiaszksglet napi 1000 1200 kJ-lal (250300 kcal) nvekszik.

Inzulinkezels. Ha a vr cukortartalma legalbb kthetes, megfelel trend ellenre is ismtelten meghaladja a


kvnatos clrtkeket, inzulin szksges. Clunk a normoglykaemit leginkbb megkzelt anyagcserehelyzet
elrse. Inzulinkezels szksges, ha az homi vrcukor ismtelten, laboratriumi mdszerrel mrve > 5,3
mmol/l s/vagy az tkezst > 2 rval kvet vrcukorrtk > 6,7 mmol/l. Az tkezst egy rval kveten a
vrcukor ne haladja meg a 7 mmol/l-t. Inzulinkezels a betegek mintegy 20%-ban vlik szksgess. A korai,
tarts normoglykaemit biztost inzulinkezels cskkenti a macrosomia, az intrauterin elhals s halvaszls
veszlyt, valamint a perinatalis magzati szvdmnyek gyakorisgt.

Normlis homi s nvekedett postprandialis vrcukorrtk(ek) esetn adhatunk csak gyors hats inzulint a
ftkezs(ek) eltt. Emelkedett homi rtkeket (is) mrve a ftkezsek eltt adott gyors hats inzulint este
intermedier (bzis) inzulinnal kell kiegsztennk. Nvekedett vrcukor, vagy az inzulinadag jelents
nvekedsekor a hrom ftkezs eltt gyors hats, a lefekvs eltt intermedier inzulint tartalmaz intenzifiklt
rendszer indokolt. A GDM esetek egy rszben napjban ktszeri gyors s intermedier inzulin keverke, vagy
elkevert ksztmny is megfelel lehet a normoglykaemia biztostsra. GDM-ben regulris homi s evst
kvet vrcukormrs, inzulinkezels megkezdst kveten rendszeres otthoni vrcukor-ellenrzs szksges,
a gliklt hemoglobin (s esetleg fruktzamin) -rtkek ismtelt meghatrozsval kiegsztve. A betegek
hetente/kthetente vgzett diabetolgiai gondozsa, testslyuk, vrnyomsuk rendszeres mrse, szemszeti
vizsglat szksges.

Szlszeti ellenrzs, szls. A jl kezelt, trenddel normoglykaemisan belltott GDM-es asszonyok


ellenrzse a fokozott figyelmen kvl egyb klnleges rendszablyt nem ignyel. A szls idpontjnak
megvlasztsa s mdja az aktulis szlszeti helyzettl fgg. Inzulinkezels esetn, valamint hyperglykaemis
esetekben a magzati szvmkds gyakori elektronikus monitorozsa, nem stressztesztek alkalmazsa,
macrosomia esetn szlsindts, esetleg csszrmetszs indokolt.

A sznhidrt-tolerancia vizsglata s megtlse a szlst kveten. A szlst kvet napokban vgzett


rendszeres vrcukor-ellenrzs sorn kiderl, hogy az elzetesen inzulinnal kezelt GDM ignyli-e a
tovbbiakban is inzulin adst, vagy ditt. Az anyai tpllkozs legyen alkalmas a tejelvlaszts biztostsra,
szoptats ajnlhat.

Hat-tz httel a szlst kveten, de legksbb a szoptats befejeztvel jra kell vizsglnunk a korbban GDM-
ben szenved asszonyok sznhidrt-anyagcserjt. Ha az homi s postprandialis vrcukorrtkek alapjn
diabetes nem bizonythat, 75 g OGTT vgzse javasolt.

A ksbbi anyai diabetes kialakulsnak veszlye, valamint a metabolikus szindrma fokozatos kialakulsa, a
szv- s rrendszeri kockzat miatt GDM utn indokolt az asszonyok venknti ellenrzse. Vizsglnunk kell az
anyagcserehelyzetet, a kialakul cukorbetegsget idben s megfelel intenzitssal kell kezelnnk. Slyt kell
fektetnnk ilyen esetekben is a prekoncepcionlis gondozsra, az ismtelt terhessgekben lehetsges
malformcik megelzsre. Fel kell hvnunk a figyelmet a normlis testsly s a testmozgs fontossgra.

Pregesztcis diabetes mellitus

A pregesztcis 1-es (T1DM) s 2-es tpus (T2DM) diabetesszel trsul terhessgre mr a fogamzs krl,
valamint koraterhessgben is a teljes (T1DM) vagy viszonylagos (T2DM) inzulinhiny a jellemz. Ez az llapot
nem megfelel anyagcserehelyzet esetn az anyai glkz, aminosav- s lipidszint nvekedsvel jr egytt.
A megnvekedett tpllkszllts s a normlistl eltr tpllkozst biztost anyai krnyezet magzati
szvdmnyekhez vezethet. Ksik a magzat korai nvekedse, gyakoribb vlik a spontn vetls, a terhessg
utols heteiben elhal a magzat, tbb lesz a veleszletett fejldsi rendellenessg. Ha a halvaszls megelzsre
a szlst korbban indtjk meg, akkor a perinatalis morbidits, a respircis distressz szindrma, a
hyperbilirubinaemia, a hypoglykaemia, a hypocalcaemia gyakoribb vlik. Ha a jobb terhessgi ellenrzsben
bzva, a nem megfelelen kezelt diabeteses terhes szlst a terminus fel kitoljuk, ez az esetek harmadban-
negyedben a foetalis zsrtmeg nvekedshez, magzati tlnvekedshez, a gesztcis korhoz kpest nagyobb
magzat kifejldshez vezet. Ez gyakoribb szlsi traumt, a csszrmetszsek szmnak nvekedst
okozhatja, s a ksbbi letkorban megfigyelhet elhzs egyik kivlt oka is.

1-es tpus cukorbetegek terhessge

432
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Az utbbi vtizedekben erre a clra szakosodott, tbb szakma (diabetolgus-belgygysz, szlsz,


neonatolgus, dietetikus, szemsz) egyttmkdst egyest kzpontokban a T1DM asszonyok terhessgnek
kimenetele a perinatalis hallozs s morbidits a normoglykaemit clz inzulinkezels s az intenzv
gondozs eredmnyekppen ugrsszeren javult, megkzeltette az egszsges asszonyokt. Nem cskkent
azonban a veleszletett fejldsi rendellenessgek szma. Ez csak az anyagcsere fogamzs krli
egyenslyval, prekoncepcionlis gondozssal biztosthat.

Nem erre a clra specializldott intzmnyekben a perinatalis hallozs pregesztcis cukorbetegek (dnten
T1DM) terhessgben az egszsges npessgben megfigyelt arnyszm ngy-hatszorosa (35%), a
veleszletett fejldsi rendellenessgek szma pedig kt-tzszerese (49%).

A diabetes szvdmnyei s a terhessg. A terhessgnek a sznhidrt-anyagcsert ront, vrcukoremel hatsa


slyosbthatja a mr a terhessg eltt is fennll, az idlt diabetesre jellemz szvdmnyeket. A gesztci
sorn slyosbodhat a retinopathia, stabilizlsa akr lzerkezelst ignyelhet. A szemfenki szvdmny
slyosbodsnak htterben rszben a terhessg korai szakban a vrcukor gyors normliss vlsa, rszben a
msodik trimeszter vgn, a harmadik trimeszter elejn az anyagcsere romlsa llhatnak. Kockzati tnyez az
idlt hypertonia, valamint a terhessg hatsra kialakul magas vrnyoms is. A retinopathia romlsa
prekoncepcionlis normoglykaemival s a terhessg idejn az anyagcsere tkletes belltsval, valamint a
vrnyoms egyenslyban tartsval kivdhet. A szemfenk terhessg alatti romlsa az esetek tbbsgben a
szlst kvet egy ven bell javul, a vizsglatok a terhessget megelz eredmnyt igazolnak.

A szrum kreatininszintjnek nvekedsvel s/vagy albuminurival jr diabeteses nephropathia ugyancsak


rosszabbodhat a terhessg folyamn. Jelentsen cskkent vesemkds esetn a terhessg vagy annak kiviselse
ellenjavallt. A vrhat veszlyekrl, az anyai s a magzati kockzatrl a szlprt fel kell vilgostanunk.
Tudniuk kell, hogy a vese llapota folyamatosan romlik, ezrt elkpzelhet, hogy az anya nem tudja felnevelni a
gyermekt, akr annak serdlkora eltt meghal. Ha a beteg s trsa sajt felelssgre a terhessg folytatsa
mellett dnt, mindent meg kell tennnk az anyagcsere s a vrnyoms szablyozsa rdekben. Ennek ellenre
slyos szvdmnyekkel szmolhatunk. A vesemkds romlsn kvl nehezen befolysolhat hypertonia,
praeeclampsia alakulhat ki. Ha ez az llapot az anya lett is befolysolja, a terhessg megszaktsa vagy a
szls korai megindtsa vitlisan indokolt. Ha az anyai szvdmnyek egyenslyban tarthatk, kis sly
magzat s koraszls vrhat. Gyakoribb az intrauterin elhals is. A diabeteses terhessg sorn az
antihypertensiv kezels irnyelvei rdemben nem klnbznek a terhessgi hypertonia kezelsnek elveitl. Az
idlt hypertonia kezelsre a metildopa a legkiterjedtebben s a legbiztonsgosabban alkalmazhat szer.
sszetett kezelsknt hossz hats Ca-csatorna-blokkol (nifedipin retard, felodipin az els trimeszter
kivtelvel), valamint hidralazin adsra kerlhet sor. A prekoncepcionlis idszakban, terhessgben s
gyermekgyban az ACE-gtlk s az ARB-k alkalmazsa ellenjavallt, e szerek elnytelen magzati s neonatalis
hatsa miatt. Hgyhajtt a magzati keringsre kifejtett kedveztlen hats miatt ne adjunk. A terhessg sorn
minden ellenrzs alkalmval ktelez a vrnyoms mrse, szksg szerint ABPM-mel kiegsztve.

Heveny, slyos hypertonis llapot kezelsre hidralazin, labetalol, esetleg nitroprusszid-ntrium intravns
adsa jn szba, alkalmazhat azonban nifedipin (sztrgva) is. Praeeclampsia esetn magnzium-szulft
alkalmazhat. A heveny diabeteses szvdmnyek kzl T1DM-mel szvdtt terhessgek 1971%-ban fordul
el slyos hypoglykaemia. Emberben eddig ok-okozati sszefggst a slyos hypoglykaemik s a veleszletett
fejldsi rendellenessgek kztt nem igazoltak. A hypoglykaemia veszlye a legnagyobb koraterhessgben, az
alvs sorn, valamint olyan asszonyokban, akiknek a krelzmnyben mr szerepel slyos hypoglykaemia. A
fenyeget hypoglykaemia tnetei terhessg sorn gyakran kevsb kifejezettek, mint nem terhes llapotban.

A ketoacidosis ma a diabeteses terhessg ritka szvdmnye s az els trimeszter utn nem trsul nagy magzati
vesztesggel. A fenyeget jelek s tnetek felismerse s az anyagcserezavarok azt kvet megfelel kezelse
azonban letment lehet mind az anya, mind meg nem szletett magzata szmra. Lehetsges okai: fertzs, a
terhes egyttmkd kpessgnek hinya, brittle diabetes vagy terhessg alatt jelentkez T1DM.
Ketoacidosishoz vezethet inzulinadagol pumpval vgzett kezels sorn a katter elzrdsa vagy kicsszsa,
valamint a fenyeget koraszls veszlye miatt bta-adrenerg szerekkel vgzett tocolysis is.

Terhessg 2-es tpus diabetesben

A T2DM gyakorisgnak minden korcsoportban megfigyelhet nvekedsvel egyre n a pregesztcis T2DM


terhessgek szma is. T2DM s terhessg trsulsa fokozott kockzat llapot. Tvhit az, hogy az trenddel
s/vagy tablettval kezelhet cukorbetegsg enyhe diabetes forma. T1DM asszonyok terhessgnek
kimenetelhez hasonltva ebben a betegcsoportban jelentsen n a perinatalis hallozs, tbb a fejldsi
rendellenessg, a koraszls, a terhessgi korhoz kpest nagyobb magzatok szma, valamint a 24. terhessgi ht

433
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

eltti foetalis vesztesg. Ezeknek az asszonyoknak a terhessgben a szvdmnyek kockzatt nveli az, hogy
tbbnyire idsebbek, tlslyosak, a metabolikus szindrma klnbz, egyb jegyei (hyperlipidaemia,
hypertonia) is kimutathatk. Anyagcserjk a terhessg megksett felismersekor ltalban rossz, s terhessgk
az esetek tbbsgben nem tervezett.

Pregesztcis diabeteses terhesek gondozsa

A terhessg kimenetelnek legjobb eredmnye a pregesztcis cukorbeteg terhesek kzpontostott gondozsval


rhet el. A cukorbetegek e kzpontokba jrnak rendszeresen ellenrzsre (tervezett) terhessgk eltt, alatt s
azt kveten tervezett program szerint, normoglykaemis vrcukor-belltst elrve.

A terhessg elejn (elssorban nem tervezett terhessg esetn) fel kell mrnnk az anyagcserehelyzetet, a
diabetesre jellemz szvdmnyeket, rvid, ktelez hospitalizcival trstva fel kell frisstennk a dits
ismereteket, az otthoni vrcukor-ellenrzs technikjt, a terhessgi clrtkeket s intenzv kpzssel
ismertetnnk kell a terhessg hatst a diabetesre: a vrhat kockzatot, a teendket. t kell tekintennk az
adott terhessg lehetsges ellenjavallatait. A beteget motivlnunk kell a kezel csapattal trtn
egyttmkdsre. Diabetolgiai ellenrzs s a vrcukorrtkek (napi 46 vrcukorrtk, kztk az evst 6090
perccel kvet pontok mrse ktelez) ttekintse hetente/kthetente szksges. A vrcukor-clrtkek,
hypoglykaemit kerlve lehetsg szerint a legjobban kzeltsk meg a normlis rtkeket: homi vrcukor 3,5
5,5 mmol/l; postprandialis vrcukor 5,08,0 mmol/l; HbA1c a normlis rtk fels hatra kzelben.

Minden alkalommal ellenriznnk kell a beteg testslyt s vrnyomst, szksg szerint ABPM
alkalmazsval. A terhessg elrehaladsval rendszeresen vizsglnunk kell a vrzsrokat s a vizeletben az
albuminrtst, valamint a szemfenki kpet is.

trend

Pregesztcis diabeteses T1DM s T2DM asszonyokban az trend fontos a terhessg alatti optimlis
vrcukor belltshoz. Terhessg sorn az tkezsi terv kalria s sznhidrt elosztsa az alkalmazott kezelsi
rendszeren, az asszony tpllk s tkezsi szoksain, valamint a vrcukorszint alakulsn alapuljon. Rendszeres
f- s kzti tkezsek fontosak a hypoglykaemia elkerlsre, amit a magzat folyamatos glkzignye (is) okoz.
A terhessg sorn megfigyelhet gyorsult hezs miatt, ksi tkezs is szksges lehet az jszakai
hypoglykaemia s az homi ketosis veszlynek cskkentsre. A vrcukor rendszeres nellenrzse s a
tpllkozsi napl rtkes adatot nyjt az inzulinadag s az tkezsi rendszer mdostshoz.

A tpllkszksglet terhessg s szoptats sorn diabeteses s nem cukorbeteg asszonyok esetben nem tr el.
Valamennyi fogamzkor asszony esetben napi 400 g/nap folsav adsa javasolt a velcseltrsek s az
egyb veleszletett rendellenessgek kivdsre.

Inzulinkezels

A terhessggel trsult T1DM inzulinkezelse mvszet. Kvetni kell a gesztci alatt llandan vltoz
inzulinignyt. Ez a terhessg elejn nvekszik, majd labilits jelentkezik s az els trimeszter msodik felben a
szksges inzulin mennyisge tmenetileg cskken, ezt kveten csaknem a terhessg vgig a kiindulsi adag
kt-hromszorosra nvekszik. T1DM-ben a terhessg sorn napjban tbbszri inzulinadagols szksges
akr napjban t-hatszori gyors hats inzulin adsra is knyszerlhetnk , de az esetek tbbsgben ez a
kezelsi forma vlasztand pregesztcis T2DM s korbban GDM esetben is. T1DM asszonyok
prekoncepcionlis belltsra s terhessge alatt elnysen alkalmazhat inzulinpumpa is.

Inzulinanalgok alkalmazsa diabeteses terhessgben

Az irodalomban tallkozhatunk olyan vizsglatokkal, amelyekben ultragyors hats inzulint (fknt lizpro
inzulinanalgot) hasznltak gesztcis diabeteses, vagy pregesztcis cukorbeteg terhesek kezelsre.
Bizonytott, hogy a lizpro az anyai szervezetbl nem vagy csak 50 egysg egyszeri lizpro inzulin adst
kveten kerl a placentba. Ennek ellenre elmleti megfontolsok alapjn (a lizpro s fknt a glargin
nvekedett IGF-1 receptor ktdse, valamint az utbbi jelents mitogn kpessge), az elegend klinikai
tapasztalat s a meggyz bizonytkok hinya miatt inzulinanalgok adsa terhessgben jelenleg nem javasolt.

Az analgok javra rhat szabadabb letmd a terhessgben elnytelen, labilitst okozhat. Az ultragyors
hats inzulinanalgokat tartalmaz rendszerek mkdtetshez szksges napjban tbbszr adott
bzisinzulin terhessgben interferencit s labilitst okozhat. Az ultragyors inzulinanalgok mellett szoksos,
napi hromszori tkezs nem felel meg a terhessg kvnalmainak, sem a felszvds egyenletes napi eloszlsa,

434
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

sem az energiamennyisg bevitele miatt. Tbbszri evs a knyelem rovsra menne, a szksges (ultragyors
hats analg inzulin) szrsszm nvekedse miatt.

Szls s szoptats diabeteses terhessgben

Normoglykaemia nemcsak a terhessg, hanem a szls sorn s azt kveten is indokolt. A szls idejn ezt
glkz s inzulin iv. infziban adsa gyakori vrcukormrsekkel kiegsztve elsegtheti. Szlst kveten az
inzulinigny jelentsen cskken, nhny nap utn vissza lehet trnnk a terhessg eltti adagra.

A szoptats mind pregesztcis diabetes, mind GDM esetben ajnlott, noha T1DM esetben a kvnatos
anyagcsere-egyensly elrst megnehezti. A szoptats cskkenti a vrcukorszintet, ezrt inzulinnal kezelt
asszonyok esetn gyakran szksges lehet sznhidrtot tartalmaz kis tkezs a szoptats eltt vagy alatt; este
vagy jszaka gyszintn. A szoptats energiaignye az els hat hnapban napi 200 kcal-val haladja meg a
terhessg alatti szksgletet. Napi 1800 kcal energia elegend lehet a szoptats sorn, havi 0,51 kg fogyst
lehetv tve. Noha nem minden asszony fogy a szoptats alatt, normlisan mgis fogynak az anyai zsrraktrak
mobilizlsa miatt. Tlslyos asszonyok slya akr havi 2 kg-mal is kevesebb lehet, a tej mennyisgnek
cskkense nlkl.

Az utbbi idk vizsglatai szerint, ha az jszltt els fok rokonsgban T1DM-ben szenved beteg van, a
tplls sorn a szervezetbe jutott egyes tehntejfehrjk olyan autoimmun folyamatot indthatnak el benne,
amely a -sejtek pusztulst eredmnyezheti. Ennek megfelelen az anyatejes tplls akr az utdban kialakul
T1DM elsdleges megelzse is lehet.

Prekoncepcionlis gondozs

Mind 1-es, mind 2-es tpus pregesztcis diabeteses anyk jszlttjeiben a magzati hallozst a nagy fejldsi
rendellenessgek okozzk. Szoros sszefggs mutathat ki az embryogenesis sorn szlelhet hyperglykaemia
s a spontn vetlsek szma, valamint a nagy fejldsi rendellenessgek gyakorisga kztt. Jelentsen
cskken a fejldsi rendellenessgek kockzata, ha a fogamzst megelz idszakban s az els trimeszterben
biztostjuk a normoglykaemit. Noha ezek az adatok tbb vtizede ismertek, mgis csupn a pregesztcis
cukorbetegek mintegy harmadban sikerl elrni, hogy mr tervezett terhessgket megelzen megfelel
gondozsba kerljenek.

Minden fogamzkpes cukorbeteg n s ebbe a csoportba beletartoznak az rettebb kor 2-es tpus
diabeteses, valamint a korbban GDM miatt kezelt asszonyok is gondozsa potencilisan prekoncepcionlis
tancsads is. Fel kell vilgostanunk a nket a nem tervezett terhessg s a nem megfelel anyagcserehelyzet
kedveztlen magzati hatsairl. Ha a cukorbeteg asszony gyermeket szeretne, anyagcserjt normliss kell
tennnk, ez T1DM esetben 7% alatti HbA1c rtket jelent. T2DM s korbban GDM-es nk esetben ennl
kisebb, akr 6% krli HbA1c rtk elrst clozzuk meg, gyakori otthoni vrcukorellenrzst alkalmazva.
T1DM-ben a normoglykaemia intenzv inzulinkezelssel rhet el. T2DM s elzetes GDM esetben az inzulin
elengedhetetlen, ha csak ditval nem sikerl elrni a normoglykaemis anyagcserehelyzetet. Noha az
irodalomban sporadikusan beszmoltak az oralis antidiabetikumok alkalmazsrl terhessgben, errl nincs
elegend kedvez tapasztalat. A teratogn hats s a szlst kvet magzati hypoglykaemia veszlye egyarnt
ellene szl az ilyen szerek alkalmazsnak. Az optimlis anyagcserehelyzet elrsig a pregesztcis diabetes
brmely formjban megfelel fogamzsgtls javasolt, az esetleges szvdmnyek (szem, vese, szv llapota)
felmrse, a pajzsmirigymkds vizsglata s az esetleges ellenjavallatok tgondolsa mellett. Hypertonia
esetn a vrnyoms szablyozsa indokolt a terhessgben is adhat ksztmnyekkel (cave: ACE-gtl!). Ezt a
peridust gyakori, gondos ellenrzs jellemzi, intenzv motivci s oktats ksretben.

A diabetes ma mr nem jelenti a terhessg ellenjavallatt, gy jl belltott cukorbeteg asszonyok az erre


szakosodott kzpontokban megfelelen gondozva, egszsges gyermeket szlhetnek. A terhessg ellenjavallata
a slyos anyai kockzatot jelent, cskkent vesemkdssel trsul diabeteses nephropathia, valamint a fknt
hossz betegsgtartam esetn kimutathat, vagy a 2-es tpus diabeteshez trsul ischaemis szvbetegsg.
Relatv ellenjavallat mind a prekoncepcionlis gondozs sorn, mind a nem tervezett koraterhessgben a
rendkvl rossz anyagcserehelyzet (HbA1c > 10%), amely a fejldsi rendellenessgek kockzatt sokszorosra
nveli. Meggondoland a terhessg slyos, kezelsre nem reagl proliferatv retinopathia vagy gastroparesis
fennllsakor is.

Mindezen szempontokat figyelembe vve ma mr lehetsg van arra, hogy a cukorbeteg asszonyok terhessge
normoglykaemis bellts s kzpontostott gondozs mellett az egszsges asszonyok terhessgi
kimenetelhez hasonlan alakuljon.

435
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

1.2. A diabetes mellitus kezelse


1.2.1. trend s oralis antidiabetikus kezels
Dr. Pnczl Pl

A cukorbetegsg kezelse ngy pillren nyugszik: az trenden, a fizikai aktivitson, az oralis antidiabetikus
gygyszereken s az inzulinadagolson. A cukorbetegsg kt tpusban a ngyfle kezels clja klnbzik.

Az trend jelentsge 2-es tpus cukorbetegsgben az, hogy a sznhidrtanyagcsere-zavart normliss tegye. A
kalriaszegny trenddel cskken az inzulinrezisztencia; a tpllk sznhidrttartalmnak elhzd, lass
felszvdsval kiegyenlthet az inzulinelvlaszts cskken, illetve kies els szakasza.

Az trend clja 1-es tpus cukorbetegsgben az, hogy az lettanitl eltr mdon beadott inzulin
felszvdshoz igaztsuk a sznhidrt felszvdst. Jelenleg semmilyen inzulinkezelssel nem tudunk az
lettanihoz hasonl inzulinhatst elrni. Egszsgesben ugyanis a bta-sejtek ltal termelt inzulin a vena portaen
keresztl kzvetlenl a mjba jut, ahol nagy rsze a jelfogkhoz ktdik, s azonnali szablyoz hatst fejt ki. A
perifrira mintegy 40%-a jut. Inzulinkezels sorn az inzulint a perifrira, a subcutan szvetbe adjuk, ahonnan
jelents idbe telik a felszvdsa, a teljes mennyisg a perifris szvetekbe jut s a mjat az arteria hepaticn
keresztl ri el. Nem utnozhat teht az inzulinelvlaszts els fzisa, amely a normoglykaemia fenntartsnak
legfontosabb tnyezje, rszben nagyon lass, elhzd a mjbeli szablyoz folyamat. El kell teht rnnk azt,
hogy a tpllk gyorsan felszvd kristlyos sznhidrtot (rpacukor) a lehet legkisebb mennyisgben
tartalmazzon, illetve hosszabb idbe teljen az emszts (fokozott rosttartam sszetett sznhidrt legyen az
elsdleges), meghosszabtva a felszvdst is.

A testmozgs fokozsa cskkenti az inzulinrezisztencit. Az trend s a fokozott fizikai tevkenysg egyttesen


az letforma megvltoztatsaknt rtkelhet.

A fizikai terhels 1-es tpus diabetesben, mint egszsgesben is, a megfelel testi llapot fenntartst segti el,
valamint bizonyos esetekben, j idztssel vgezve, segthet az inzulinrezisztencia lekzdsben (hajnali s
dlutni relatv inzulinrezisztens llapot, amely nehezen ellenslyozhat vrcukor-emelkedst okoz).

A tabletts antidiabetikus kezels clja a blcsatornbl a sznhidrt felszvdsnak a lasstsa (kemnytt


emszt enzim gtlsa); az inzulinrezisztencia cskkentse (biguanid s glitazon); valamint az inzulinelvlaszts
(lehetleg az els szakasz) fokozsa (sulfanylurea s glinid). Az oralis antidiabetikus kezels clja a sznhidrt
felszvdsnak lasstsa a blcsatornbl (kemnytt emszt enzim gtlsa); az inzulinrezisztencia
cskkentse (biguanid s glitazon); valamint az inzuliszekrci (lehetleg az els fzis) fokozsa (sulfanylurea
s glinid). Tbb tmadsponton hatnak az inkretinek (glukagonszer peptid-1 [GLP-1] analgok s a GLP-1
lebontst vgz enzim [dipeptidil-peptidz-IV] gtlk): lasstjk a gyomorrlst, cskkentik a
glukagonelvlasztst, fokozzk a glkzfgg inzulinelvlasztst, gtoljk a hasnylmirigy bta-sejtjeinek
apoptosist. A tabletts vrcukorcskkent kezels a 2-es tpus cukorbajban alkalmazhat.

A cukorbetegek trendje

Cukorbetegek trendje (12.6. tblzat) a szksges energia beviteln alapul. Normlis testsly esetn (BMI 25
kg/m2) az energiabevitel s az energiafogyaszts egyenslyban van. Tlslyos beteg energiabevitele mindaddig
legyen kevesebb az energiafogyasztsnl, amg az idelis testslyt nem rjk el. Az energiaigny az
alapanyagcsertl s a beteg ltal vgzett munktl, fizikai aktivitstl fgg. Az alapanyagcsert a nem, a kor s
a testsly hatrozza meg. A becslst a kvetkez forma segti legjobban: alapanyagcsere a fizikai aktivits
indexszma = napi energiafogyaszts (MJ/24 ra, 1 MJ = 240 kcal). Alapanyagcsere = ttkg nem- s korfgg
indexszm. Itt a testsly adja az alapanyagcsere alapjt: megllapthat, hogy a testsly nvekedsvel n az
alapanyagcsere s a napi energiafogyaszts, teht a kvreknek a biolgia trvnyei szerint tbbet kell ennik,
mint a sovnyaknak, mg a testslyuk fenntartshoz is. Mennyivel cskkentsk az energia bevitelt? A
zsrszvet energiatartalma ~7000 kcal/kg. Napi 500 kcal energiabevitel-cskkents teht havonta mintegy 2 kg
testslycskkenst eredmnyez. Ennl gyorsabb testslycskkenst nem lehet elrni, hiszen ilyen mdon is a
tlslyos beteg szoksos energiafelvtelt 20%-kal mrskeltk. Ismert, hogy az energiafelvtel korltozsa az
alapanyagcsert is cskkenti, mintegy 15%-kal. Tudatostanunk kell, hogy ennl gyorsabb fogyst ne vrjon a
beteg. A testsly 10%-os mrsklse is lnyeges haszonnal jr: javul az inzulinelvlaszts, cskken az
inzulinrezisztencia, mrskldik a vrcukorszint, javul a lipid-profil (a kering VLDL-koleszterin s triglicerid
szintje cskken, a HDL-koleszterin koncentrcija nvekszik), mrskldik a vrnyoms, egyes vralvadst
elsegt tnyezk szintje cskken, a vrhat lettartam nvekszik.

436
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

4.6. tblzat - 12.6. tblzat. Javasolt trend cukorbetegsgben

Az trend elrsnak menete cukorbetegsgben

1. A napi energiaszksglet megllaptsameghatrozi: a vgzett munka, a kor, a nem s a testsly


(testmagassg)

befolysolja: a testsly mdostsa szksges-e

2. A tpanyagok (sznhidrt, zsr, fehrje) megfelel elosztsa

3. Az tkezsek szmnak meghatrozsa (a kezelstl fgg)

4. Az egyes tkezsek sznhidrttartalmnak elrsa

5. ltalnos javaslatok megfogalmazsa (destszer, lvezeti cikk, fizikai aktivits s dita)

Az trend legalbb 55%-a sznhidrt legyen, legfeljebb 30%-a zsr, 1015%-a fehrje (12.7. tblzat). Minden
tkezs tartalmazzon cerelit (kenyr, tsztafle, burgonya, rizs), zldsget s gymlcst. Az utbbi adagja a
WHO javaslata alapjn legalbb 400 g/nap, 580 g-os adagokban, amely fedezi az oldhat nvnyi rost
szksgletet (legalbb 30 g naponta). A hvelyesek nvnyek (bab, bors, lencse), a zldsgek, a gymlcsk, a
nem tlfinomtott cerelik rosttartalma nagy. A rpacukor a sznhidrtfogyasztsba beszmolva napi 50 g-nl
nem lehet tbb, ebbl legfeljebb 25 g lehet az dests cljbl hozzadott forma. Mivel a rpacukor teljes tiltsa
nem szksges, feleslegess vlik a vrcukrot kevsbe emel, de kalrit tartalmaz destszerekkel (pldul
szorbit, illetve fruktz) zestett diabetikus lelmiszerek fogyasztsa. A kalriamentes destszerek
(aszpartm) szksg esetn hasznlhatk. Az oldhatatlan nvnyi rostok (pldul korpa) fogyasztsa a
vrcukorra s a lipidekre nincs hatssal, elsegti viszont a jllakottsg rzsnek kialakulst, nveli a szklet
mennyisgt s segtheti a dita betartst. A tpllkok glykaemis indexe azt fejezi ki, hogy egy bizonyos tel
formjban elfogyasztott 50 g sznhidrt utn mekkora lesz a hromrs vrcukorgrbe alatti terlet nagysga.
Ezt a glkz formjban elfogyasztott 50 g sznhidrt elfogyasztsnak grbe alatti terletvel hasonltjuk
ssze, amely 100%. A glykaemis index fgg a tpllk fizikai formjtl (szilrdfolykony), zsr-, rost- s
fehrjetartalmtl, elksztstl, a konyhatechniktl (sts, fzs stb). A kisebb glykaemis index
tpllkok fogyasztsa javasolhat (fehr kenyr 100%; alma, krte 50%; lencse 25%). A sznhidrt
energiatartalma 4 kcal/g. Teht egy 2000 kcal-t tartalmaz napi trend 1100 sznhidrt-kalrit, azaz 275 g
sznhidrtot tartalmazhat. Az sszes zsrbevitel legfeljebb 10%-a lehet teltett (llati eredet s tejtermkbl
szrmaz); s javasolni kell a nvnyi eredet, egyszer teltetlen zsrsavakbl ll olajok hasznlatt. A
tbbszrsen teltetlen zsiradk mennyisge ne haladja meg a 10%-ot. Azt tancsolhatjuk a betegeknek, hogy a
f zsrforrsknt szerepl hs, sajt, tojs a ftkezsek kis rsze legyen (a tnyr egynegyedt foglalja el), ez
egyben elsegti azt is, hogy a napi koleszterinbevitel se nvekedjen az engedlyezett 250300 mg fl. A zsr
energiatartalma 9 kcal/g. 2000 kcal-t tartalmaz trend teht 67 g zsrt foglalhat magba. A fehrjebevitel az
sszes energiabevitelen bell 1520% (0,81,0 g/ttkg) lehet. A fehrje energiatartalma 4 kcal/g. 2000 kcal-t
tartalmaz trend teht 75 g fehrjt tartalmazhat. Az tkezsek gyakorisga a kezels mdjtl fgg: ha a
betegnek csak ditra van szksge, akkor a napi hromszori tkezs ltalban megfelel; intenzifiklt
konzervatv inzulinkezels sorn napi tszri, st hatszori tkezsre is szksg lehet (hrom ftkezs, kt vagy
hrom kis tkezs, azaz tzrai, uzsonna, utvacsora). Ultragyors hats inzulinanalggal vgzett kezels sorn a
kis tkezsek ltalban elhagyhatk. Az inzulinelvlasztst fokoz gygyszerrel trtn kezelskor az tkezsek
gyakorisga attl fgg, hogy hossz vagy rvid hatstartam szert alkalmazunk-e: az elbbi (pl. glibenclamid)
esetn napi tszri, utbbi (pl. a legjabb glinidek) esetn napi hromszori (a kis tkezsek elhagyhatk) tkezs
szksges. Egy-egy tkezs sznhidrttartalmnak megllaptsakor azt kell figyelembe vennnk, hogy
reggelire kevesebbet javasoljunk a viszonylagos inzulinrezisztens llapot miatt. Egy-egy ftkezs 4060, kis
tkezs 1015 g sznhidrtot tartalmazhat. Az alkoholfogyasztst nagy energiatartalma (7 kcal/g) s
hypoglikaemit okoz hatsa miatt korltoznunk kell: napi 2-3 E-et nem haladhatja meg az adagja. A konyhas
fogyasztsa nem haladhatja meg a napi 6 g-ot. Magas vrnyoms esetn tovbbi cskkentse szksges.

4.7. tblzat - 12.7. tblzat. Az trend sszetevinek javasolt arnya cukorbetegsgben

Sznhidrt Legalbb 55%

437
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Nagy rsze sszetett, sok oldhat rost (poliszacharid) -


tartalm legyen, a rpacukor (glkz + fruktz)
mennyisge legfeljebb 50 g/nap lehet, ennek fele lehet
a hozztett adag

Zsr Legfeljebb 30%

A teltett zsr mennyisge az sszes energiabevitel


10%-a lehet, javasolt az egyszer teltetlen, nvnyi
eredet olajok hasznlata. A koleszterin mennyisge a
250300 mg/napot nem haladhatja meg

Fehrje 1015%

Nephropathia esetn a 0,8 g/ttkg mennyisget ne


haladja meg

Konyhas Legfeljebb 6 g/nap

Magas vrnyoms esetn 3 g/nap

Alkohol Elhagysa szksges

Nben 2 E/nap, frfiban 3 E/nap lehet a legfeljebb


elfogadhat adag; vigyzni: hypoglykaemia, tbblet-
flsleges energia (7 kcal/g)

Dits lelmiszer Fogyasztsa nem javasolt

destszer Mivel a rpacukor nem tiltott, ltalban felesleges

A fruktz (napi maximum 50 g) s a szorbit


(cukoralkohol) energiatartalma a sznhidrttal egyezik,
br a vrcukrot alig emelik. Energiamentes destszer
(aszpartm) hasznlhat

Oralis antidiabetikus kezels

A 2-es tpus cukorbetegsg kialakulsban az inzulinrezisztencia (a mj-, az izom- s a zsrszvetben az


inzulin nem tudja a hatst kifejteni) s a hasnylmirigy bta-sejt mkdszavara (az inzulinelvlaszts els
szakasznak krosodsa, a msodik szakasz elhzdsa) a dnt. A gygyszerek egy rsze cskkenti az
inzulinrezisztencit (biguanid s thiazolidindion), a msik rsze fokozza az inzulinelvlasztst (sulfanylurea s
glinid), a harmadik csoportja pedig lasstja a kemnyt emsztst (alfa-glkozidz-gtl), ezltal segti az
alkalmazkodst az inzulinelvlaszts els szakasznak krosodshoz.

Az inzulinrezisztencit cskkent gygyszerek. A biguanidok vtizedek ta ismert csoportjbl jelenleg a


metformint hasznljuk a 2-es tpus cukorbetegsg kezelsre. A metformin cskkenti az hgyomri glkz- s
inzulinszintet, a glkz termeldst a mjban s elsegti a perifris szvetek glkzfelvtelt. Hatsra a
testsly cskken, javtja a lipid-profilt. Elssorban kvr 2-es tpus cukorbetegek kezelsre alkalmas, akikben
az inzulinrezisztencia elsdleges s a bta-sejt-mkds viszonylag p, a hyperglykaemia enyhe-kzepes.
Sulfanylureval, alfa-glkozidz-gtlval egytt adhat. A kezd adag 2500 mg, amely napi 2000 mg-ig
emelhet. Hypoglykaemit nem vlt ki. Alkalmazsa emsztrendszeri tnetekkel jrhat (hasmens, hasi grcs),
amely kis kezd adaggal s az adag lass nvelsvel mrskelhet. Legfontosabb mellkhatsa a lakttacidosis.
A metformin ellenjavallt vesemkdsi zavarban (szrumkreatinin > 133 mol/l frfiban, > 124 mol/l nben),
az acidosis brmely formjban, congestiv szvelgtelensgben, mjbetegsgben, hypoxiban. A
metforminkezelst tmenetileg meg kell szaktani lzas betegsgben, alkoholfogyaszts esetn,
kontrasztanyagos rntgenvizsglat eltt 48 rval. A metformin ellenjavallt mitochondrialis gnhiba ltal

438
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

okozott cukorbetegsgben (MIDD). A thiazolidindionszrmazkok (troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon) az


utbbi nhny vben kerltek forgalomba a 2-es tpus cukorbetegsg kezelsre, az alkalmazsukkal
kapcsolatos tapasztalatok mg hinyosak. Az elsknt forgalmazott troglitazont hallos mjkrosodst okoz
hatsa miatt visszavontk. A peroxiszma prolifertor ltal aktivlt receptor egyik tpushoz (PPAR-gamma)
ktdik. A jelfog a legnagyobb mennyisgben a zsrsejteken tallhat, de kisebb mennyisgben ms sejteken is
kifejezdik. A jelfog agonisti elsegtik az adipocyta differencildst s tttelesen cskkentik az
inzulinrezisztencit, mivel a zsrsejt zsrsavfelvtelt s -trolst fokozzk. Valsznleg az izomzat
glkzfelvtele is fokozdik, s a mjbl a glkzkibocsts cskken. Az inzulinrezisztencia cskkensnek
jeleknt a szrum inzulin- s vrcukorszintje is cskken. A kezels sorn a mjenzimszint ellenrzse
szksges. Oedemakpzdsre hajlamostanak, emiatt kiss nvelhetik a testslyt. Congestiv szvelgtelensg
minden slyossgi fokban (NYHA IIV.) ellenjavalltak. Nem tisztzott, hogy elsknt, monoterpiban
s/vagy kombinciban clszer-e az alkalmazsuk. Elssorban kvr, inzulinrezisztens, nem hossz ideje
fennll diabetesben szenvedknek metforminnal egytt adva javasolhat.

Az inzulinelvlasztst fokoz gygyszerek. A bta-sejtben a glkz metabolizlsa sorn ATP keletkezik, az


ADP-szint pedig cskken. Ezt kveti az ATP-fgg kliumcsatorna zrdsa. A sejtmembrn kvetkezmnyes
depolarizldsa a feszltsgfgg kalciumcsatorna megnylst vltja ki. A sejtbe raml kalcium jelenti az
inzulinelvlaszts f ingert. A sulfanylurek s glinidek az ATP-fgg kliumcsatornt zrjk s ezltal az
inzulinelvlasztst serkentik. Az ATP-fgg kliumcsatorna a sejtmembrnon elhelyezked fehrjemolekula,
amelynek ms-ms helyeihez ktdnek a sulfanylurek s a glinidek. A hasnylmirigy-bta-sejt ATP-fgg
kliumcsatornjnak sulfanylurea jelfogja klnbzik a szvizom, a vzizom s a simaizom hasonl
egysgtl. A sulfanylurek s a glinidek a szerint is csoportosthatk, hogy mennyire szelektvek a bta-sejt
jelfogjhoz. A gyakorlat szempontjbl a hatstartam alapjn trtn csoportostsuk fontosabb. Tarts hats
sulfanylurea a glibenclamid, amely elhzd vrcukorcskkenst okozhat: a legersebb hats szer. A
legrvidebb hatstartamak a glinidek, amelyeket kzvetlenl az tkezsek eltt kell bevenni. A gliklazid az
inzulinelvlaszts els szakaszt javtja s naponta egyszer kell adni. A glimepirid vrcukorcskkent hatsa
gyorsan kialakul s tarts: olyan betegnek clszer adnunk, akire az hgyomri hyperglikaemia a jellemz. A
gliquidon az egyedli sulfanylurea, amely veseelgtelensgben nem ellenjavallt, mivel teljes egszben a mj
vlasztja ki s az epvel tvozik a szervezetbl. A glinidek az tkezst kvet vrcukor-emelkeds mrsklsre
alkalmasak, az adott tkezs eltt kzvetlenl kell bevenni, rvid hatstartamak. Ha a beteg kihagy egy
tkezst s a gygyszert sem veszi be, akkor hypoglykaemia nem alakul ki. A sulfanylurek s a glinidek olyan
2-es tpus cukorbetegekben alkalmazhatk, akikben a bta-sejt-mkds krosodsa ll eltrben, de a bta-
sejtek anatmiailag mg nem krosodtak. A betegek egy rsze mr kezdetben sem reagl a
sulfanylureakezelsre (elsdleges sulfanylurearezisztencia): e betegeket 1-es tpus cukorbetegsg irnyban
kell vizsglnunk s inzulinkezelst mrlegelnnk. A betegek msik csoportjban vek mlva alakulhat ki
hatstalansg (msodlagos sulfanylurea elleni rezisztencia). A cukorbetegsg 1-es tpus, gesztcis s
pancreatogen formjban, valamint ketoacidosisban, hyperosmolaris comban ellenjavallt. 2-es tpus
cukorbetegsgben nem clszer az inzulinszekrcit elhzdan nvelni: olyan gygyszert kell vlasztanunk,
amely az inzulinelvlaszts els szakaszt nveli s nem okoz postprandialisan elhzd, tarts inzulinszint-
nvekedst.

A poli- s oligoszacharidok emsztst lasst gygyszer (alfa-glkozidz-gtl). A vkonybl-nylkahrtya


alfa-glkozidz enzimjnek kompetitv, reverzibilis antagonistja nem gtolja meg a sznhidrtok (elssorban
kemnyt) emsztst s ezltal felszvdst, de lasstja s elhzdv teszi. Hatsra az tkezst kvet
vrcukor-cscsszint mrskldik. Hypoglykaemit nem okoz. Nagyobb mennyisg sznhidrt fogyasztst
kveten emsztetlen sznhidrt kerlhet a vastagblbe, ahol bakterilis bomls (erjeds) kvetkezik be, slyos
hasmenst, gzkpzdst (flatulentia) okozva. A gygyszert az tkezs els falatjval kell bevenni. Az adagolst
kis dzissal kell kezdeni, s az emsztrendszeri tolerancinak megfelelen fokozatosan nvelni. Egytt adsa
epesavkt gyantval, gyomorsavktvel kerlend. Gyulladsos blbetegsgben ellenjavallt. Nem adhat
gastroparesis esetn sem s ha a szrum kreatininszintje > 177 mol/l. Alfa-glkozidz-gtl kezels alatt ll
beteg hypoglykaemijnak megszntetsre csak glkz adhat, komplex sznhidrt nem. Javallata a 2-es
tpus cukorbetegsg kezelse. Pancreatogen cukorbajban adsa nem jn szba, de 1-es tpus diabetes
kiegszt kezelsben nem ellenjavallt.

Inkretinek. Az inkretinek a vkonybl hmsejtek ltal termelt polipeptidek. F kpviselik a GLP-1 (glucagon
like peptide-1) s a GIP (gastric inhibitory polypeptide, ms nven glkzfgg inzulinotropic peptid). A blbe
kerl tpllk (fleg a sznhidrt s zsr) hatsra szekretldnak. A hasnylmirigyszigetekben gtoljk a
glukagon- s fokozzk az inzulinelvlasztst, tovbb lasstjk a gyomorrlst s fokozzk a jllakottsg-
rzst.

439
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Oralis glkzterhelsre az inzulinszekrcis grbe lnyegesen magasabban fut, mint intravns glkzterhels
sorn. Ennek a jelensgnek a htterben az inkretinhats ll.

2-es tpus diabetesben a GLP-1-elvlaszts s hats krosodott, mg a GIP elvlasztsa nem klnbzik az
egszsgesektl. A GLP-1 lebontst a dipeptidilpeptidz-IV enzim vgzi, a GLP-1 plazmafelezsi ideje
nagyon rvid, mindssze nhny perc.

A kezelsben az enzimnek ellenll GLP-1 analgok, illetve enzimgtlk jnnek szba. Az analgokat subcutan
injekci formjban kell adnunk, az enzimgtlk szjon t adhatk.

Az eddigi tapasztalatok szerint elssorban a 2-es tpus cukorbetegsg korai szakban clszer az alkalmazsuk.
A HbA1c szintet 1%-kal cskkentik. Hzst nem okoznak. Hypoglykaemira nem hajlamostanak. Metforminnal
jl adhatk egytt. Hossz tv adagolsrl mg nincs tapasztalat.

1.3. Inzulinkezels
Dr. Tams Gyula

Az inzulin a glkz s egyb tpanyagok raktrozsrt, felhasznlsrt, valamint a glkztermels gtlsrt


felels. A glkzanyagcsere egyenslya szempontjbl az izmok, a mj s a zsrszvet az inzulinhats
legfontosabb clszervei. A mennyisgi viszonyokat tekintve a perifris glkzfelhasznls az izomzatban a
legnagyobb, jelents azonban az inzulin szablyoz tevkenysge az egyb sejttpusokban is. Az inzulin az
intracellulris glkz-, aminosav- s zsrsavfelhasznls s -raktrozs szlltrendszereit s enzimeit aktivlja,
gtolja a glkoneogenezist s az ellenregulcis hormonok ltal kivltott olyan katabolikus folyamatokat, mint a
glikogn, a zsr s a fehrje lebontsa. Ezenkvl szmos egyb enzimes s sejtfolyamatot is szablyoz,
kzvetlenl anabolikus s antikatabolikus szerepe is van.

Az inzulin hatsnak hinya a sznhidrt-anyagcsere krostsn kvl kros eltrseket okozhat a fehrje- s a
lipidanyagcserben. is. Ezek a biokmai vltozsok klinikai tnetekben is megnyilvnulhatnak, mint polyuria,
polydipsia, fogys, ketoacidosis. Az inzulinhinyos cukorbeteg inzulin adsa nlkl a remisszis szakasz
kivtelvel nhny nap alatt letveszlyes llapotba kerlhet.

1921 eltt a fiatal cukorbetegek vrhat lettartama csupn nhny v volt, s ezt a szigor dita is alig
befolysolta. Banting s Best letment jelentsg felfedezse, az inzulin azonban egy csapsra megvltoztatta
ezt a szomor letkiltst. Az inzulin ma is az els szm gygyszer a diabetes mellitus kezelsben.

Az inzulinkezels clja, az inzulinegysg, az inzulinksztmnyek tulajdonsgai

A diabetes mellitus kezelsnek ma ltalnosan elfogadott clja a betegsg heveny tneteinek s


szvdmnyeinek megszntetse (rvid tv clkitzs) a (biokmiai) normo- vagy euglykaemia, az
egszsges egynek vrcukorszintjt leginkbb megkzelt bellts elrse s fenntartsa (hossz tv cl)
(12.8., 12.9. tblzat). Ez az anyagcserehelyzet ma mr mindkt diabetes tpusban bizonytottan alkalmas a
cukorbetegsg ksi szvdmnyeinek ksleltetsre, kivdsre, egyes, mr kialakult szvdmnyek
meglltsra, visszafejlesztsre.

4.8. tblzat - 12.8. tblzat. Kezelsi clok 1-es tpus diabetes mellitusban (a European
Diabetes Policy Group ajnlsai alapjn)

Paramter Megfelel Nem megfelel

HbA1c

(DCCT-re standardizlva [%]) 6,27,5 > 7,5

Vrcukor nellenrzse

homi/tkezs eltti (mmol/l) 5,16,5 > 6,5

440
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

postprandialis (cscs) (mmol/l) 7,69,0 > 9,0

lefekvs eltti (mmol/l) 6,07,5 > 7,5

4.9. tblzat - 12.9. tblzat. Kezelsi clok 2-es tpus diabetes mellitusban (a European
Diabetes Policy Group ajnlsai alapjn)

Paramter Kis kockzat Artris kockzat Microvascularis


kockzat

HbA1c

(DCCT-re standardizlva 6,5 > 6,5 > 7,5


[%])

Vns plazmaglkz

homi/tkezs eltti 6,0 > 6,0 7,0


(mmol/l)

Vrcukor nellenrzse

homi/tkezs eltti 5,5 > 5,5 > 6,0


(mmol/l)

postprandialis (cscs) < 7,5 7,5 > 9,0


(mmol/l)

Az inzulin 6000 dalton molekulatmeg polipeptid. Kt lncbl ll, amelyeket diszulfidhidak kapcsolnak ssze.
Az A-lnc 21, a B-lnc 30 aminosavat tartalmaz. A klnbz fajok inzulinja kztti kicsi klnbsg
magyarzza azt, hogy korbban a cukorbetegek kezelsre llatokbl (szarvasmarha, serts) ellltott inzulint
hasznltak, keverk vagy monospecies formban. Magyarorszgon jelenleg gnsebszeti technikval ellltott
(rszben E. coli, rszben leszt felhasznlsval; ge), humn inzulinok vagy inzulinanalgok vannak
forgalomban (12.10. tblzat).

4.10. tblzat - 12.10. tblzat. A Magyarorszgon forgalomban lv


inzulinksztmnyek

Eredet Elllt Kiszerels

Ultragyors hats ampulla* patron**

Humalog B28-Lys, B29Pro- Lilly +


analg (lispro)

NovoRapid B28-Asp-analg Novo-Nordisk +


(aspart)

Apidra B3-Lys, B29Glu- Sanofi-Aventis +*


analg (glulisin)

Gyors hats

441
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Actrapid HM humn Novo-Nordisk +*


(rekombinns)
regulris)

Humulin R humn Lilly + +


(rekombinns)
regulris)

Insuman rapid humn Sanofi-Aventis +


(rekombinns)
regulris)

Kzepes hats
(intermedier)

Humulin N humn Lilly + +


(rekombinns)
isophan

Insuiatard HM humn Novo-Nordisk +*


(rekombinns)
isophan

Insuman Basal humn Sanofi-Aventis +


(rekombinns)
isophan

kzepes hats
(elkevert humn)

Humulin M3 humn Lilly +


(rekombinns)
premix

Insuman Comb 15 humn Sanofi-Aventis +


(rekombinns)
premix

Insuman Comb 25 humn Sanofi-Aventis +


(rekombinns)
premix

Insuman Comb 50 humn Sanofi-Aventis +


(rekombinns)
premix

(elkevert analg)

HumaMix 25 ktfzis lispro Lilly +


analg

HumaMix 50 ktfzis lispro Lilly +


analg

NovoMix 30 ktfzis aspart Novo-Nordisk +


analg

442
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Lass hats
(elhzd)

Lantus GlyA21, ArgB31, Sanofi-Aventis +*


ArgB32 analg
(glargin)

Levemir LysB29, Novo-Nordisk +*


tetradecanoyl-
DesB30 analg
(detemir)

Megjegyzs: a 2010. mrciusi aktulis llapot szerint. Ampulla: 10 ml; 100 NE/ ml inzulint tartalmaz.

Patron: 3,0 ml (Penfill; Novo/Nordisk), 3,0 ml (cartridge; Lilly); 100 NE/ml inzulint tartalmaz, 3,0 ml (Sanofi-
Aventis); 100 NE/ml inzulint tartalmaz. * Az Actrapid, az Insuiatard, a Levemir, az Apidra s a Lantus egyszer
hasznlatos elretlttt injekcis toll kiszerelsben is kaphatk.

A korbban gyakrabban megfigyelt inzulinallergia, immunolgiai inzulinrezisztencia s lipodystrophia az egyre


tisztbb ksztmnyek forgalomba kerlsvel ma mr alig fordul el.

Az inzulin egysge. Az inzulin felfedezst kveten a klnbz ksztmnyek hatserssgt egysgben adtk
meg, nyulak vrcukorcskkenst mrve, nemzetkzi inzulinllandkhoz (standard) hasonltva. Ezt az eljrst
kmiai mdszerek vltottk fel. A ma forgalomban lv inzulinok 1 mg-jnak hatserssge 28 NE krli.

Az inzulinksztmnyek koncentrcija. Ma a vilg legtbb orszgban 2007 ta Magyarorszgon is 100


NE/ml koncentrcij inzulinksztmnyeket alkalmaznak. A koncentrciklnbsgeket a decimlis rendszerre
trtn ttrsen kvl a beadott trfogat jelentsge is magyarzza: nagyobb tmnysg oldatbl kisebb
trfogat is elegend lehet. Ez utbbi azonban egyben htrny is: igen kis inzulinigny esetn pontatlansghoz
vezethet, s a tmnyebb oldat felszvdsa br kis mrtkben lassbb, mint a kevsb koncentrlt
ksztmny.

Az inzulinksztmnyek tulajdonsgai. A Magyarorszgon forgalomban lev inzulinok semleges vegyhatsak.


A pufferol anyagok befolysoljk a klnbz inzulinok keverhetsgt. A tartst szerek (metilparaben,
fenol s m-krezol) esetenknt inzulinallergihoz hasonl brjelensget okozhatnak. A ksztmnyek elhzdv
ttelt protamin-szulft (isophane tpus inzulinok), valamint cinkionok hozzadsa (a korbban elterjedten
hasznlt lente-sor; Monotard: 30% amorf, 70% kristlyos arny) biztostja.

A hatstartamot befolysolja az inzulinmolekula elsdleges szerkezetnek mdostsa (inzulinanalgok) is. Az


utbbi idben a gygyszergyrt cgek egyre nagyobb slyt fektetnek az lettani inzulinvlaszt utnz
ksztmnyek kifejlesztsre. Az ultragyors inzulinanalgok hatsnak alapja a hexamerkpzds
megakadlyozsa. gy felszvdsuk gyorsabb s hamarabb jutnak a keringsbe, hatsukat azonnal kifejtik. Ha a
beteg normoglykaemis, akkor az inzulin beadsa s az tkezs kztt nem szksges vrakozni. Nvekedett
vrcukorrtkek esetn azonban akr 20 perc vrakozs is szksges lehet az inzulinadst kveten az optimlis
vrcukorcskkent hats elrshez. A normlis tartomny alatti glkzrtkek ezzel szemben a lehetsges
hypoglykaemia kivdsre az tkezs megkezdst 515 perccel kvet inzulinadagolst tehetnek
szksgess. Az ultragyors inzulinok tkezst kvet vrcukorcskkent hatsa a rvid hats humn inzulinnl
ersebb. Hatsuk azonban elbb is megsznik, hatstartamuk 33 s fl ra. Ez elny, hiszen ezltal a ksi
postprandialis hypoglykaemia veszlye csekly, nem szksges a kzti tkezs. Ha azonban a beteg a
ftkezsek kztt brmikor enni akar, akkor inzulint kell adnia. E ksztmnyek hazai kpviseli a lizpro
[Lys(B28), Pro (B29)], az aszpart (B28-Asp) inzulin, valamint a glulisin [Lys(B3), 6lu(B29)], amelyek az
tkezs ltal kivltott inzulinvlaszt utnozva gyorsan, megfelel erssggel s rvid ideig hatnak, idelis
ksztmnyknt egy adott tkezs vrcukoremel hatsnak ellenslyozsra.

Elhzd, 24 rn keresztl, egyenletes szruminzulinszintet biztost bzisinzulinanalg az A21-Asp-B31-32-


diarginin inzulin (glargin). A LysB29-tetradecanoyl-desB30 humn inzulinanalg (detemir) ugyancsak
cscshats nlkli, 1016 rs hats, bzisinzulinknt alkalmazhat.

A hats tartama szerint ultragyors, gyors, kzepes s elhzd hats inzulinksztmnyeket ismernk (12.11.
tblzat). Az ultragyorsakat rvid hatsuk miatt csak bzisinzulinnal egytt (vagy sajt inzulinelvlasztst

443
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

felttelezve) hasznlhatjuk. A gyors hats inzulinokat a megszokott sc. adagolssal 6 rs hatstartamuk miatt
napjban (legalbb) ngyszer kell alkalmazni. A kzepes hats (isophane tpus) inzulinok 816 rt fognak t,
bizonyos kezelsi formkban bzisinzulinknt alkalmazhatk. Az tkezsek vrcukoremel hatst tbbnyire
nem ellenslyozzk, ezrt ezeket a szereket esetenknt gyors hats inzulinnal kell egytt adagolni. Az
elhzd (1624 ra) inzulinksztmnyek nmagukban sohasem biztostanak megfelel terpis inzulinhatst,
bzisinzulinknt azonban jl alkalmazhatk.

4.11. tblzat - 12.11. tblzat. A diabetes kezelsben hasznlatos inzulinok


hatsprofilja

Hatsprofil Inzulin-tkezsi
intervallum (perc)

Kezdet Cscs Tartam

Ultragyors hats
(analg)

sc, im. adva 515 perc 1 ra 24 ra 15 (15) perc

Gyors hats
(humn regulris)

sc. adva 1530 perc 13 ra 57 ra 1530 perc

iv. adva 1015 perc ra 12 ra 515 perc

Kzepes hats

NPH-tpus 12 ra 410 ra 1016 (24) ra 3060 perc


(Isophan)

Elhzd hats

glargin 2 ra 24 ra

detemir 12 ra 1016 ra

Az elkevert (premix) inzulinok hatsprofiljt a keverket alkot inzulinflesgek (gyors-, illetve NPH-tpus
inzulin) arnya szabja meg.

A premix-inzulin (a ksztmny neve, jelzse s szmozsa szerint) 2550% ultragyors hats, s ezt kiegszt,
gyrilag pontosan, a megfelel arnyban hozzadva 75 50% isophane tpus inzulin kzepes (intermedier)
hats keverke. A Humulin M3, HumaMix 50 vagy NovoMix 30 elnevezs e keversi arnyra utal, a gyors
hats sszetev szzalkos arnyt jelezve (a 3 30%, az 50 pedig 50% gyors hats inzulint jelent a
keverkben). Elkevert inzulinok esetben a gyors hats inzulin arnynak nvelse fokozza az inzulin korai,
az tkezs okozta vrcukor-emelkedst ellenslyoz hatst, de egyidejleg cskkenti a hatstartamot.
Ksztmnycsere esetben teht tekintettel kell lennnk a hatsprofil mindkt jelzjnek vltozsra.

Az inzulinkezels mdja, javallata

Az inzulint subcutan injekci formjban kell adnunk. A tblzatban megadott hatsprofilok ideje (12.11.
tblzat) is erre vonatkozik. Az inzulin felszvdsa a beads helytl, az adott betegtl s szmos egyb
tnyeztl (test- s kls hmrsklet, dohnyzs, izommunka, az injekcis hely masszrozsa, a beadott inzulin
trfogata s koncentrcija, az inzulinksztmny fajtja) fggen naprl napra vltoz lehet, 3050%-os
eltrsek is elfordulhatnak. A leggyorsabb s legegyenletesebb az inzulin felszvdsa a has bre all.
Adhatunk inzulint subcutan a felkarba, a glutealis s a combtjkra is. Ez utbbi terletrl kerl a szer a

444
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

leglassabban a keringsbe. A beads helynek rendszertelen vltogatsa az inzulin hatsprofiljnak


vltozshoz, ezltal az anyagcsere ingadozshoz vezethet.

Az inzulin adsnak abszolt javallata az endogn inzulin hinya. Ilyen llapot a diabeteses ketoacidosis s
coma. Inzulinra szorulnak kevs kivteltl s nhny idszaktl (remisszis fzis) eltekintve az 1-es tpus
cukorbetegek (T1DM). Inzulint kell adnunk minden gyermek- s fiatalkorban kezdd, heveny tnetekkel
kezdd cukorbajban.

Egyes elkpzelsek szerint inzulint kell adnunk els kezelsknt 2-es tpus diabetes mellitusban (T2DM) is, ha
trenddel a j belltsnak megfelel clrtkeket nem sikerl elrnnk. Ha a glkotoxicits okozta relatv
inzulinrezisztencit megszntetjk, a ksbbiekben elhagyhatjuk az inzulint s csupn trenddel is knnyen
fenntarthatjuk a normoglykaemit.

Inzulint adunk ellenrztten megfelel trend s legnagyobb adag oralis antidiabetikummal kezelve tartsan
nem normoglykaemis 2-es tpus cukorbetegeknek (ismtelten 7 mmol/l feletti homi vrcukorrtkek s
6,5%-ot meghalad HbA1c-szint). Az inzulinkezelst korn, a hasnylmirigy teljes kimerlse eltt kell
elkezdennk. Ksn elkezdett inzulinkezels esetn az 1-es tpus betegeknek szksges inzulinmennyisgnl
jval tbbet, annak akr 1,52-szerest kell adnunk s nehezen rhet el normoglykaemia. Szksgess teheti
inzulin adst az egybknt inzulinra nem szorul 2-es tpus diabeteses betegek esetben interkurrens
fertzs, lzas llapot, stresszhelyzet, mtt. Inzulint kell adnunk akkor is, ha 2-es tpus diabetesben szenved,
fogamzkpes kor n jvbeni terhessgnek lehetsge nem zrhat ki. Terhessget tervezve ez egyrtelm,
mint ahogy nem krdses az inzulin adsa terhessg sorn sem.

Az inzulin adsnak ellenjavallata lnyegben nincs, relatv ellenjavallata 2-es tpus cukorbetegsgben az
inzulinallergia.

A diabeteskezels elvi alapjai. A sznhidrt-anyagcsere napi ritmusa. A cukorbetegsg kezelshez


elengedhetetlen a szervezetben a sznhidrt-anyagcsere s az inzulinrzkenysg napi ingadozsnak,
ritmusnak ismerete. Ezt figyelembe kell vennnk a kezels alkotelemeinek (trend, gygyszeradag,
idpontok), a kezels rendszernek kialaktsakor.

A bioritmus napi alakulsa szerint az inzulinrzkenysg hajnalban (3.00 ra) a legnagyobb, ilyenkor a
legalacsonyabb a vrcukorszint. Ez az oka annak, hogy a napi vrcukor-profil vizsglata sorn hajnali 3 rakor
vizsgljuk a vrcukor alakulst, keressk az esetleges (akr meg nem rzett) hypoglykaemit. Az
inzulinrezisztencia s a vrcukorszint ettl kezdve a gluconeogenesis hajnaltl reggelig tart fokozdsa
miatt egynenknt s diabetes tpusonknt eltr mrtkben a reggeli rkig emelkedik (hajnali jelensg),
legnagyobb rtkt a reggelit kvet postprandialis vrcukorcsccsal ri el.

A reggeli tkezst s/vagy a felkelst (felkelsi jelensg) kvet vrcukorcscs elrse utn jra javul az
inzulinrzkenysg s cskkent a vrcukor, egszen a kora dlutni rkig (15.00 ra). Dlutn 16 s 18 ra
kztt az 1-es tpus cukorbetegek egy rszben a hajnali vrcukor-emelkedshez hasonl nvekeds figyelhet
meg, majd ezt kveten a hajnali rkig az inzulinrzkenysg jra javul.

Inzulinkezels 1-es tpus cukorbetegsgben

Intenzv inzulinkezels

Az 1-es tpus diabetes mellitus ktelez kezelsi formja az intenzv inzulinkezels, az inzulint hagyomnyos
mdon (ICT), fecskendvel vagy inzulinadagol pumpval adagolva.

Az 1-es tpus cukorbeteget betegsge felfedezstl kezdve ICT-vel kezeljk, hatkonyan motivlva s
oktatva. A glkotoxicits cskkense a hasnylmirigy mkdst rszlegesen helyrelltja, cskken az
inzulinszksglet, a vrcukorrtkek normlis szinten maradnak. Ez a 324 hnapig tart, n. remisszis
szakasz is kezelhet ICT-vel, az inzulinadagokat fokozatosan cskkentve, esetenknt egyes, a normoglykaemia
fenntartshoz tmenetileg szksgtelen inzulinokat kihagyva. A vrcukor rendszeres nellenrzse segt annak
felismersben, hogy tmenetileg 1-2 hnapra kihagyhat-e teljesen az inzulin, vagy jra kell-e kezdennk a
teljes rendszert, fokozatosan emelve az inzulinadagot.

ICT alkalmazsakor a betegek kzrzete s letminsge javul, letvitelk rugalmasabb lesz,


anyagcserehelyzetk azonban nem felttlenl javul.

445
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Az intenzv kezels nem egyszeren csak az inzulin napjban tbbszri adst jelenti, hanem olyan tbb
szszetevt tartalmaz kezelsi rendszer, amelynek clja az egyes tkezsek, valamint az tkezsmentes
napszakok idelis inzulinszksgletnek biztostsa, napjban tbbszr (vagy folyamatosan) adott inzulin
segtsgvel. Vgrehajtsban egyarnt rszt vesz a beteg s az t irnyt egszsggyi csapat. A rendszer
elengedhetetlen rsze a vrcukor rendszeres nellenrzse, valamint azon ismeretek megtantsa s elsajttsa,
amelyek lehetv teszik az elzetesen belltott alaprendszer letstlusnak s lethelyzeteknek megfelel,
rugalmas alkalmazst. A betegnek tudnia kell elre szablyozni az inzulin beadst a tervezett mozgsnak,
tkezsi rendjnek megfelelen. Ismernie kell teendit klnbz lethelyzetekben. A tudsanyag
megszerzsre s a napi vrcukor-ellenrzsre, inzulinszablyozsra fordtott energia megtrl a beteg jobb
letrzsben, javul kzrzetben s hossz tvon az idlt diabeteses szvdmnyek cskkensben. Mivel a
normoglykaemia egszben alacsonyabb (kzel normlis) vrcukorszint belltst jelenti, gy gyakoribbak
lehetnek a kis- s a kzepes fok, knnyen megoldhat hypoglykaemis epizdok. A rendszer nem megfelel
alkalmazsa sorn veszlyt jelenthet a slyos, eszmletvesztses rosszulltek kialakulsa. Ennek elkerlsre
az inzulinhats jellemzit figyelembe vve a regulci sorn lehetleg kerlnnk kell az inzulinadag akut,
tbb egysges mdostst.

Az intenzv inzulinkezelsben alkalmazott rendszerek klnbzek lehetnek. A kt leggyakrabban alkalmazott


formja az alap inzulinszint biztostsnak mdjban tr csak el egymstl. Adagolhatjuk a bzisinzulint
isophan tpus ksztmny formjban este, lefekvs eltt, az tkezsek eltt gyors hats inzulint adva.
Ilyenkor a f tkezseket megelzen befecskendezett rvid hats inzulin biztostja az adott 57 rs
napszak basalis inzulinszksglett is (reggel ltalban 1014 egysg, dlben 812 egysg, ks dlutn 814
egysg gyors hats inzulin, lefekvskor adott 1014 egysg intermedier inzulinnal kiegsztve). Ha reggel s
este egyarnt adunk intermedier ksztmnyt, vagy hossz hats analg bzisinzulint alkalmazunk az tkezsek
eltt, akkor a beteg kevesebb inzulin adsra szorul (reggel 610, dlben 46, ks dlutn 812 egysg, 1016,
illetve 814 egysg bzisinzulint adagolva). Ez utbbi rendszer fknt a kisebb postprandialis vrcukorvlasszal
reagl betegek esetben alkalmazhat. A labilis pancreas-diabetesben, veseelgtelensg inzulinkezelse sorn,
terhessgben a kt bzison alapul rendszer hasznlata interferencia s a hypoglykaemia nagyobb veszlye,
valamint a jelents postprandialis emelkedsek nagyobb gyors hats inzulinszksglete miatt nem javasolt.
Normoglykaemira trekedve a kzti tkezsek kihagysa egyik rendszer esetben sem tancsos, fokozhatja a
hypoglykaemia veszlyt is.

Ha ultragyors hats inzulinanalgot alkalmazunk az intenzv kezelsi rendszerben, akkor az analg rvid
hatsideje miatt csak megfelel bzisinzulinnal kiegsztve javasolhat. A nap sorn napszakonknt alkalmazott
13 intermedier inzulin adsa, vagy cscshats nlkli hossz hats bzis-inzulinanalg egy-ktszeri
alkalmazsa elengedhetetlen a megfelel vrcukorszint elrshez.

Az inzulinok beadsi idpontjnak megvlasztsa (a gyors hats inzulint reggel, dlben s ks dlutn, a
ftkezsek eltt adjuk, a bzisinzulint lefekvskor, vagy ktszeri ads esetn kora reggel is) nem lehet
tetszleges, meghatrozza a sznhidrt-anyagcsere napi ritmusa. Ennek ismerete alapjn reggel korn (6 s 6.30
kztt), valamint a ks dlutni rkban (16.45 s 17.45 kztt) akkor is kell inzulint adnunk esetenknt
csupn nhny egysget , ha a beteg aktulisan nem kvn enni.

Az intenzv inzulinkezels alapjaiban kt alkotelembl pl fel: megkezdsnek els lpse az alaprendszer


felptse. Az inzulinadagols idpontjainak megfelel megvlasztst kveten fel kell ismerni azokat a
vrcukor-eltrsi irnyokat (algoritmusokat), amelyek segtik a legjobban tolerlhat, s pihens mellett is
normoglykaemit biztost szksges inzulinmennyisg meghatrozst.

Az intenzv inzulinkezels msodik eleme a gyors hats inzulin (valamint az tkezsi idk, a tpllk
mennyisge, a fizikai aktivits) vltoztatsn alapul. Ultragyors hats inzulinanalgokat tartalmaz kezelsi
rendszerek esetben a bzisinzulinok vltoztatsa ad lehetsget a napi letvitel klnbzsgeinek
kikszblsre. Az inzulin adagjnak elre megtervezett cskkentst javasoljuk aktv letvitel,
megnvekedett fizikai terhels miatt. gy biztosthat vltoz letkrlmnyek kztt is a normoglykaemihoz
kzeli vrcukorszint, a j anyagcserehelyzet, a vltoztatsok filozfijt megfelelen megtantva, alkalmazva, s
az alkalmazsi mdokat a betegek rendszeres nellenrzsi adatait s az inzulinvltoztatsokat tartalmaz
naplbl ellenrizve.

Intenzifikls eltt elengedhetetlen, hogy a beteg szilrdan megalapozott rendszerrel rendelkezzk, hiszen a
tbbszri injekcizs nmagban nem biztost tkletes, vagy akr csak a korbbinl jobb anyagcserehelyzetet.

Brmilyen inzulinanalgot tartalmaz kezelsi rendszer alkalmazsakor elengedhetetlen, hogy a kezel


diabetolgus csapat megfelelen s alaposan ismerje a rendszer alapjait, alkalmazsnak elvi s gyakorlati

446
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

krdseit. A szabadabb letmd elrse a betegtl tbb energit ignyel (ismeretek, kezel s mr
algoritmusok, gyakori vrcukormrs, tkezsi s mozgsi modellek mrse). Szksges az trend
sznhidrttartalmnak (s a glykaemis indexnek) az ismerete, figyelembevtele. Ultragyors hats inzulint
alkalmazva a bzisinzulinnak (inzulinoknak) dnt szerepk van. NPH tpus bzis(oka)t alkalmazva azokat
adott idben kell beadni; a bzisinzulin (mozgst megelz) cskkentse szksges. Optimalizlt kezelsi
algoritmusokat alkalmazva ilyen rendszerek mellett a humn inzulint tartalmaz rendszerekhez viszonytva
hasonl javuls rhet el, szabadabb letvitel mellett. Az j hossz hats, cscshats nlkli inzulinanalgok
napjban egyszer (ktszer) adva hasonl eredmnyt nyjtanak, mint a napjban 3-4-szer bzisinzulinknt adott
NPH.

Az intenzv kezelsi rendszer egyik els, Magyarorszgon is egyre inkbb terjed kpviselje a folyamatos
inzulininfzi, inzulinadagol pumpa alkalmazsval. Az inzulint kezdetben intravnsan adtk, ma dnten
subcutan alkalmazzk. Lehetsges intraperitonealis inzulinadagolsi md is. A napjban tbbszri
inzulinadssal szemben elnyt jelent a folyamatos adagols. Hasznlathoz elengedhetetlen a 24 rs orvos-
beteg kapcsolat. A ma elterjedten hasznlt ultragyors hats inzulinanalgok pumpainzulinknt is elnysen
alkalmazhatk.

Az j, kismret, knnyen bellthat inzulinadagol pumpk kifejlesztsvel az orvosok s a betegek kztt


egyarnt elfogadott vlt ez a kezelsi forma. Klinikai vizsglatok sorn az inzulinpumps kezelst szmos
esetben jobbnak talltk a napjban tbbszri inzulinadagolst alkalmaz rendszereknl. Fknt azoknak a
betegeknek hasznos ez a kezelsi forma, akiknek a vrcukor-belltsa nem megfelel, gyakran van
hypoglykaemis epizdjuk s ms mdon befolysolhatatlan hajnali vrcukor-emelkedsk. A bzisinzulin
adagjnak programozott emelse a hajnalikora reggeli rkban a hajnali jelensg kezelsnek egyik
legsikeresebb formja. Hasznlata fknt terhessgben, vesebetegekben, brittle-diabetesben, esetenknt tmeneti
szoros normoglykaemit ignyl llapotokban indokolt. Javallat lehet a szabadabb letmd irnti igny is.

Az inzulinpumps kezels lehetsges mellkhatsai a megnvekedett ketoacidosis veszlye (pl. katterelzrds


esetn) s mellkhats az infzi helyn. Amita sikeresen kifejlesztettk a folyamatos glkzmonitorozsra
alkalmas kszlkeket, egyre inkbb az n. zrtkr rendszerek (glkzszablyozta inzulinadagols) kialaktsa
vlik a klinikai kutats s a technolgiai fejleszts clpontjv.

A vrcukor nellenrzse

Az intenzv kezels elengedhetetlen rsze az otthoni vrcukor-ellenrzs. Soha sem egyedli vrcukormrsek
eredmnyt vizsgljuk, hanem mindig irnyokat, vrcukorprok egymshoz viszonytott viselkedst, legalbb
2-3 napon keresztl. Az alaprendszer belltst mind az inzulinok adsakor mrt, mind a vrcukor tkezst
kvet emelkedst (ftkezsek eltt, valamint egy-msfl rval utna mrt rtkek) vizsgl vrcukor-
rtkprok (algoritmusok), valamint a lehetsges hajnali hypoglykaemia kizrsra szolgl meghatrozsok is
befolysoljk. A rendszer pontostsra az inzulin adagjt, az tkezsi idket, az elfogyasztott sznhidrt
minsgt s mennyisgt, valamint az inzulinbeads s tkezs kztt eltelt idtartamot vltoztatva, lpsrl
lpsre kerlhet sor.

Szilrdan felptett rendszer sorn is elengedhetetlen a vrcukor rendszeres mrse. Naponta-ktnaponta egy-
egy vrcukorpr mrse az ellenrzs minimuma. Gyakoribb mrs a bellts sorn, vagy a cltartomnyt
meghalad rtkek esetn ktelez.

A kezels clja a normoglykaemia, T1DM-ben 7% krli HbA1c rtk. 1-es tpus diabetesben nellenrzs
sorn elfogadhat a 6,5 mmol/l alatti homi s 9 mmol/l alatti evst kvet vrcukorszint. Idelis esetben 6
mmol/l alatti homi s 8 mmol/l alatti postprandialis vrcukorrtkekre treksznk (lsd 12.8. tblzat). Az
jszakai hypoglykaemia elkerlse a clok kitzse sorn fontos: a lefekvs eltti vrcukorrtket magasabban,
67,5 mmol/l kztt tartsuk.

Az inzulinkezelst befolysol tnyezk

Az ICT belltsa s alkalmazsa sorn ismernnk kell azokat a rszben a betegtl fggetlen, rszben a beteg
szoksain, viselkedsn alapul tnyezket, amelyek a kezelst befolysolhatjk. A betegtl fggetlen, az
inzulinkezelst befolysol esemny pldul az idjrs. A ketts fronthats, vagy a labilis melegfront
hypoglykaemihoz, egyes hidegfrontok hyperglykaemihoz vezethetnek. Mdosthatja a cukorbetegek
inzulinignyt a menstrucis ciklus: a praemenstruumban jelentsen nvekszik, a peters idejn cskken.

Hajnali jelensg (dawn fenomn)

447
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Az 1-es tpus cukorbetegek tbbsgnl esetenknt 2-es tpus diabetesben is a hajnali rkban, a ma
rendelkezsnkre ll inzulinksztmnyekkel nehezen befolysolhat, gyors s jelents vrcukor-emelkeds
figyelhet meg. Klinikai jellemzje, hogy lefekvskor mrt elfogadhat vrcukorrtkeket,
hypoglykaemiamentes napot kveten, jelents mennyisg legalbb 16 egysg intermedier inzulin adsa
utn is reggel 6 s 7.30 kztt 1 mmol/l-nl nagyobb vrcukor-emelkedst mrhetnk, a vrcukorrtkeket
flrnknt esetleg tbb napon, ismtelten mrve. Ezt hajnali jelensgnek dawn fenomenonnak
nevezzk. Oka glkz kiramlsa a mjbl a hajnali rkban.

Somogyi-effektus

Hypoglykaemis vagy ahhoz kzeli vrcukorrtkek a szervezet vdekez reakcijt, a vrcukrot emel
hormonlis ellenregulcit vltanak ki, amely 1272 rn keresztl jelents hyperglykaemis rtkekhez
vezethet (posthypoglykaemis hyperglykaemia). Ha nem ismerjk fel a magas vrcukorrtkek okt, akkor a
nem megfelel korrekci jabb vrcukorcskkenshez s nagyfok labilitshoz vezethet.

Inzulinkezels 2-es tpus cukorbetegsgben

2-es tpus cukorbetegsgben az inzulinkezelst idben kell megkezdennk, ha a szakszeren felptett s


ellenrztten betartott trend, valamint (szub)maximlis adag oralis antidiabetikumok egyttes adsa ellenre
is ismtelten a kezelsi clokat meghalad vrcukorrtkeket (homi vrcukor ismtelten > 7 mmol/l) s/vagy
gliklt hemoglobinrtket (HbA1c ismtelten > 6,5%) szlelnk.

Az utbbi idben a legjobb eredmnyeket az este, lefekvs eltt, bzisinzulinknt adagolt intermedier inzulinnal
vagy hossz hats inzulinanalggal tapasztaltk. Ez a kezelsi forma idelis szintre cskkentheti az homi
vrcukorszintet, optimlis eslyeket biztostva a nappalra adott sulfanylurea ksztmny szmra, lehetv tve
akr a normoglykaemis belltst is. Glargin s detemir adsa mellett kevesebb az jszakai hypoglykaemik
szma, kisebb a vrcukor variabilitsa. Az egsz napra kihat inzulinkezelssel szemben a betegek
egyttmkdse jobb, testslyuk kevsb n, s a bellts nem tesz szksgess krhzi felvtelt. A szksges
inzulinmennyisg lefekvs eltt adva az adott ksztmnytl fggen 540 E is lehet, kezd adagknt 510
egysget adva, majd az adagot 2-3 naponta fokozatosan emelve, a kzel normlis homi vrcukorszint elrsig.

A jelenleg rendelkezsnkre ll ismeretanyag alapjn egyetlen olyan inzulinadagolsi rendszer sincs, amely
minden 2-es tpus cukorbeteg kezelsre tkletesen alkalmas lenne.

Gyors s intermedier inzulint napjban ktszer adva hagyomnyos (konvencionlis) inzulinkezels szmos
2-es tpus diabeteses beteg szmra ma is a vlasztand kezelsi forma. F elnye egyszersge s
biztonsgossga, amihez a kevsb motivlt beteg egyttmkdse is knnyen megszerezhet. Az inzulin napi
ktszeri adsa esetn a reggeli s az esti inzulin arnya ltalban 2:1, esetleg 3:2. Kezelsre intermedier
(isophane tpus) s gyors hats inzulin kombincijt hasznlhatjuk. A gyors hats sszetev megfelel
dita s rendszer esetn az adott napszakra alkalmazott sszinzulinadag 1030%-a, alkalmanknt 8 NE-nl
szinte sohasem tbb.

Idben inzulinra lltott 2-es tpus cukorbetegek kezelse sorn reggel (a betegtl fggen 6-7 ra kztt,
naponta azonos idben adva) 48 egysg gyors hats s 2028 egysg kzepes hatsidej inzulint adagolunk.
A vacsora eltt (17.30 s 18.30 kztt, ismt az adott betegre jellemz, naponta rgztett mdon) 26 egysg
gyors hats s 1014 egysg intermedier inzulin kombincijt injiciljuk, napjban hatszorra elosztott tkezs
mellett. Az inzulin s az azt kvet tkezs kztt 3045 percnek kell eltelnie, a beteg vrcukor-clrtkeit
figyelembe vve (alacsonyabban tartott vrcukorrtkekkel rvidl az inzulin s az tkezsi kztti id). Az
egyes tkezseket 3 ftkezs s 3 kisebb sznhidrttartalm kzti tkezs, a hypoglykaemik kivdsre
tbbnyire 2,5 rnknt kell tervezni. Ksn msodlagos sulfanylurea-rezisztencia , hosszasan 10 mmol/l
feletti homi vrcukorrtkek utn elkezdett inzulinkezels esetn a glkotoxicits fokozta inzulinrezisztencia,
valamint a trsul elhzs miatt az ismertetett inzulinmennyisgnl jval tbb, annak 1,52-szerese is szksges
lehet.

Mind a lizpro, mind az aszpart inzulin protaminnal elhzd hatsv tehet, az NPH inzulinhoz hasonl hatst
mutatva. A vltozatlan ultragyors hats inzulinanalggal gyrilag keverve ezek a premix inzulinok
bizonytottan kedvez hatsak. Az itt is megfigyelhet gyors felszvds lehetv teszi az evst kzvetlenl
megelz beadst, a kedvez postprandialis hats pedig jobb anyagcserehelyzetet biztost. A dita hrom
ftkezsbl ll, az ultragyors hats inzulin rvid hatstartama miatt kzti tkezsre nincs szksg s nem is
fogyaszthat. A humn inzulinkeverkekhez viszonytva esetenknt jelentsen cskken a hypoglykaemik
szma is.

448
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Ha a napjban ktszeri inzulin nem biztostja az egynileg clul kitztt vrcukorszintet, akkor a tbbszri adsa
a kvetkez lps. Tartsan nvekedett ebd utni postprandialis vrcukorrtkek esetn, ebd eltti gyors
hats inzulin lehet szksges. Ha a vacsora utni, vagy az homi vrcukorrtk jelentsen emelkedik, a reggel
adott (premix) intermedier inzulint (korai) vacsora eltt injicilt gyors hats inzulinnal kell kiegsztennk, az
jszakai basalis inzulinszintet biztost (isophan tpus) inzulint lefekvs eltt adva (szemiintenzv
rendszerek).

Az intenzv inzulinkezels a szvdmnymentes, 4060 v kztti 2-es tpus cukorbetegekben is kedvez


hats lehet. Ezrt egyre inkbb terjed e kezelsi forma 2-es tpus diabetes mellitusban is, az 1-es tpusban
alkalmazott mdon. Aktv letet l fiatal s kzpkor 2-es tpus cukorbetegekben akr kezdettl ez a kezelsi
forma vlasztand, nappalra is adva bzisinzulint: az letmdhoz igaztott intenzifikls egyni megtls
alapjn felttlenl ajnlott.

A T2DM idelis helyzet az ultragyors hats inzulinanalgok alkalmazsra, akr a betegsg kezdettl,
normlis vagy metformin segtsgvel normliss tett homi vrcukorszint s jelents postprandialis
vrcukor-emelkeds esetn, bzisinzulin nlkl. Adhatk lefekvskor isophan tpus bzisinzulinnal, vagy
vacsora eltt glargin vagy detemir inzulinnal egytt, ha a betegnek mg van inzulinelvlasztsa.

Klnleges diabetes mellitus formk s kezelsk

Az Egszsggyi Vilgszervezet felosztsban kln csoportot kpvisel a pancreatogen s a gesztcis diabetes


mellitus (GDM). Noha hasnylmirigy eredet diabetesben esetenknt mg kimutathat az inzulinelvlaszts,
ksbbi eslyeiket javtjuk, ha nem adunk sulfanyluret. Inzulin szksges, napjban tbbszr injicilva. Ez a
betegsgforma ugyanis labilis egyesek a brittle diabetes csoportjba soroljk a betegek hypo- s
hyperglykaemis ingadozsokra hajlamosak, a tpllk felszvdsa a hasnylmirigy exokrin mkdsnek
krosodsa miatt idnknt kiszmthatatlan. gy a napjban egyszer vagy ktszer adagolt inzulin a
hypoglykaemia veszlyt s a labilitst fokozn.

A vgstdium veseelgtelensg az inzulin vesn keresztli kivlasztdsnak mdosulsa miatt szintn


okoz labilitst, hypoglykaemit, ellenregulcit. A hasnylmirigy eredet diabeteshez hasonlan, napjban
tbbszri, kisebb inzulinadagok adsra kell trekednnk.

A GDM a 2-es tpus cukorbetegsg egyik, korai formja lehet, azonban a magzat rdekben normoglykaemira
kell trekednnk. Ez legtbbszr intenzv inzulinkezelst tesz szksgess. Elmleti megfontolsok alapjn (a
lizpro s fknt a glargin nvekedett IGF-1-jelfog ktdse, valamint utbbi jelents mitogn kpessge) s az
elegend klinikai tapasztalat hinya miatt inzulinanalgok adsa terhessgben jelenleg nem javasolt.

A felsorolt klnleges betegsgformk mindegyike napjban hromszor gyors hats s lefekvs eltti
intermedier inzulint tesz szksgess. Napjban ktszer alkalmazott bzis tpus inzulin ezen esetekben nem
elnys az interferencia, ezltal a slyos hypoglykaemik veszlye miatt.

A diabeteses ketoacidosis (tbbnyire T1DM), valamint a nem ketotikus hyperosmolaris coma (T2DM) kezelse
srgssgi elltst s sszetett kezelst ignyel. rnknt 1000, majd 500 ml fiziolgis konyhas-infzi
mellett rnknt 8 E gyors hats regulris inzulin szksges infziban vagy iv. bolusban, a 13 mmol/l
vrcukorszint elrsig. Tisztzand a kivlt ok, amelynek kezelse elengedhetetlen az anyagcserehelyzet
tovbbi javulshoz.

A krnikusan rosszul belltott cukorbetegek, valamint az akut ketoacidosissal nem jr anyagcsere-


kisiklsok kezelsre gyors hats humn regulris inzulin napjban tszri adsa vlasztand. A szksges
inzulinmennyisg ilyen esetekben a korbban az ICT sorn lert fenntart inzulinadag kt-hromszorosa is lehet.
Ez az adag a bellts sorn fokozatosan cskkenthet. Ezt a kezelst addig kell folytatnunk, amg a
vrcukorrtkek 2448 rn keresztl 10 mmol/l alatti rtkeken nem llandsulnak. Ekkor megfelelen
tgondolva a beteg tovbbi kezelst, fokozatosan a hossz tv kezelsre kell t(vissza)trnnk.

Noha az inzulin, mint fiziolgis kezelsi lehetsg, hatrtalan lehetsgeket knl, alkalmazsnak mgis gtat
szab az a tny, hogy csak injekciban alkalmazhat. Egyb mdon trtn alkalmazsra manapsg kt
prblkozssal tallkozhatunk.

Az egyik eljrs lnyege, hogy inhalcis eljrssal juttatjk be a tdbe az inzulint. A megfelel mret
inzulinrszecskk felszvdsa az alveolusokbl s a vrcukorcskkent hats igen kedvez eredmnyeket
igazolt. ra s mellkhatsai miatt nem forgalmazzk.

449
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Biztat klinikai vizsglatok folynak egy mdostott inzulinmolekula, a hexil-inzulin-monokonjugt-2 (HIM2)


oralis alkalmazsval. Az gy megfigyelt vrcukorcskkent hats remnykelt.

1.4. A diabetes mellitus szvdmnyei


Dr. Winkler Gbor

A cukorbetegsg szvdmnyei heveny s idlt szvdmnyekre, ez utbbiak a hagyomnyos feloszts szerint


kis r (microvascularis vagy microangiopathis), illetve nagy r (macrovascularis vagy macroangiopathis)
eredet szvdmnyekre oszthatk. jabban nhny monogrfia az idlt szvdmnyeket rrendszeri s
neuropathis krosodsok szerint csoportostja, az rrendszeri csoporton bell megtartva a kis- s nagyr-
krosodsok megklnbztetst. A kis s nagy erek kztt az rtmr 500 m-nl kisebb vagy nagyobb
alapjn tesznk klnbsget, de az eltrs eltr falvastagsgot s -szerkezetet is jelent. E feloszts brmely
formja csak didaktikus clokat szolgl, a valsgban ugyanis a ksi krosodsok esetenknt vltoz
mrtkben s helyen egyidejleg s egyms mellett vannak jelen. A heveny szvdmnyeket
krzisllapotoknak is nevezik. A ketoacidosis s a hyperosmolaris nem ketotikus llapot mellett idesoroljk a
hypoglykaemis comt is. A hypoglykaemival kln fejezet foglalkozik. Itt mutatjuk be viszont a
tejsavacidosist is, br e slyos llapot az esetek dnt tbbsgben nem a cukorbetegsg per se szvdmnye,
hanem az alkalmazott kezels leggyakrabban biguanidkezels kvetkezmnye.

1.4.1. A cukorbetegsg heveny szvdmnyei


Diabeteses ketoacidosis (DKA)

A DKA az anyagcsere hrom patogenetikai eltrs (hyperglykaemia, metabolikus acidosis, ketonaemia)


egyidej fennllsval jellemzett akut kisiklsa (12.5. bra). Az anyagcserezavar a laboratriumi mutatk s a
klinikai jellemzk meghatrozta mrtknek fggvnyben enyhe, kzepes s slyos fokozatai klnbztethetk
meg (12.12. tblzat). Kivltsban fertzsek (leggyakrabban fels lgti vagy hgyti fertzsek),
interkurrens megbetegedsek (cerebrovascularis inzultus, szvizominfarctus, hyperthyreosis, tdembolia,
pancreatitis) megjelense s/vagy az alkalmazott antidiabetikus kezels elgtelen volta (az inzulin elhagysa
vagy jelents mrtk aluladagolsa, az esetek egy rszben technikai okokbl, pldul az inzulinpumpa CSII
meghibsodsbl, kanlje kicsszsbl, megtretsbl vagy srlsbl addan) a leggyakoribb. Az
esetek mintegy 10%-ban addig fel nem ismert diabetes, drog- (kokain, illetve n. diszk-drogok, pl. extasy
tabletta szedse) vagy alkoholabzus ll a httrben. Az jonnan felismert diabeteshez trsul DKA-t a nmet
szakirodalom manifesztcis comnak nevezi, gyakorisgt az sszes esetek 25%-ra teszi. Korbban gy
tartottk, hogy DKA megjelense az 1-es tpus diabetes (1DM) jellegzetes vonsa, megfigyelsek nagy szma
azonban meggyzen tmasztja al, hogy az inzulinigny jelents megnvekedse s a rezidualis
inzulintermels kimerlse kvetkeztben 2-es tpus diabetesben (2DM) is elfordulhat. Afroamerikai felntt
cukorbetegeken s ms kisebb etnikai csoportokban is megfigyeltk tovbb, hogy minden tekintetben a
2DM jellemzivel rendelkez szemlyekben (tlsly, a diabetes csaldi halmozdsa, mrhet rezidualis
inzulintermels, autoimmun jelzk kimutathatsgnak hinya) tpusos DKA alakul ki, az ezt kveten
bevezetett agresszv inzulinkezels eredmnyeknt azonban nhny hnap mlva az inzulin elhagyhat, s az
letmdkezels nmagban, vagy oralis antidiabetikus kezelssel kiegsztve, megfelel glykaemis
ellenrzst biztosthat. A heveny anyagcserekisikls bekvetkeztt az inzulinigny hirtelen, tmeneti, jelents
mrtk fokozdsval magyarzzk. (Pancreopriv diabetesben szenvedk akiknek kifejezettebb a hajlamuk
hypoglykaemira megfigyelsek szerint az 1DM-ben szenvedkhz kpest kevss hajlamosak DKA-ra s ezt
a hasnylmirigy eltvoltsbl add glukagonhinnyal hozzk sszefggsbe.)

4.12. tblzat - 12.12. tblzat. A diabeteses ketoacidosis s a hyperglykaemis


hyperosmolaris llapot fbb jellemzi

Diabeteses Hyperglykaemis
ketoacidosis hyperosmolaris
llapot

enyhe kzepes slyos

vrcukor (mmol/l) > 14,0 > 14,0 > 14,0 > 33,0

450
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

artris pH 7,257,30 7,007,24 < 7,0 >7,30

szrumbikarbont 15,018,0 10< 15 < 10 > 15


(maeq/l)

vizeletketontest* pozitv pozitv pozitv enyhn pozitv

szrumketontest** pozitv pozitv pozitv negatv vagy enyhn


pozitv

effektv vltoz*** vltoz vltoz > 320


szrumozmolarits
(mosm/kg)

anionrs**** > 10 > 12 > 12 vltoz

a sensorium llapota megtartott aluszkony/kds stupor/coma stupor/coma


tudat

Nitroprussid reakcival meghatrozva; ** = laboratriumi vizsglat alapjn; *** mrs, vagy a 2 [mrt Na-
szint (mmol/l) + vrcukor (mmol/l)] kplet alapjn szmtva; **** = a nem mrhet anionok szmrtke a Na*
(Cl + HCO3) kplet segtsgvel szmtva.

12.5. bra. A diabeteses ketoacidosis sszetevi s az elklntsben figyelembe vett legfontosabb


anyagcserezavarok. A diabeteses ketoacidosis s a hyperglykaemis hyperosmolaris llapot kialakulsnak
mdja

Epidemiolgia. Nemzetkzi adatok szerint az incidencija 4,68/1000 cukorbeteg/v. Amerikai betegforgalmi


nyilvntartsok szerint cukorbetegek krhzi felvtelekor az esetek 49%-ban szerepel beutalsi krismeknt.
Ennl az adatnl azonban figyelembe kell vennnk az ottani, biztost(k) ltal tmogatott beutalsoknak a
nlunk szoksos gyakorlatnl jval szigorbb felttelekhez kttt voltt. Pontos hazai adatok nem llnak
rendelkezsre.

451
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

gy tnik azonban, hogy az venknti betegltszm az utbbi idben cskkent, ezen bell azonban a 2-es tpus
betegsgformban megbetegedetteken szlelt esemnyek szma ntt. A vltozsok magyarzataknt a
diabetesgondozs hatkonyabb vlsa, a betegoktats eredmnyessge, a vrcukor-nellenrzs 1DM-es
betegek krben csaknem teljes krv vlsa, valamint a 2DM-es betegek korbban megkezdett
inzulinkezelse vethet fel.

DKA elfordulhat elssorban 1DM-es betegekben cukorbetegek terhessge idejn is. Gyakorisgt 13%-
ban adjk meg, az sszes esetek 7890%-a a terhessg msodik s harmadik trimeszterben fordul el. A
magzati vesztesg az els trimeszter utn kicsi, mindssze nhny szzalk, az anyai hallozst jelents
eltrsekkel, 415%-ban adjk meg. Kivlt okaiknt fertzs mellett az rintettek rossz egyttmkdsi
hajlandsgt (non-complience), a pumpakezels technikai hibit, a bta-adrenerg szerekkel trtn tocolysist,
kortikoszteroidok adst, a diabetes megfelel gondozsnak az elmaradst jellik meg. Brittle diabetes, illetve
a cukorbetegsg terhessg alatti megjelense tovbbi hajlamost tnyez.

Kreredet. A DKA biokmiai alapja mitochondrialis anyagcserezavar, amely az elgtelen glkzknlat, a


legalbb tmenetileg abszolt mrtkv vl inzulinhiny s az ellenregulcis hormonok (glukagon, kortizol,
katecholaminok, nvekedsi hormon) egyidejleg fokozd termeldsnek eredmnyeknt glkz helyett
szabad zsrsavat (free fatty acid FFA) getnek. Az inzulinhiny kvetkeztben flersdik a hormonrzkeny
lipz zsrszveti aktivitsa, fokozdik a lipolysis. A trigliceridhidrolzisbl szrmaz glicerin a mj
gluconeogenesisnek fokozdshoz, glkz kibocstsnak a fokozdshoz vezet. Az FFA tlknlatbl
addan gtldnak a glycolysis kulcsenzimjei (hexokinz, foszfofruktokinz, piruvtkinz) amely vgs soron
egy glkztranszporter aktivitsnak cskkenshez, egyre mlyl inzulinrezisztencihoz vezet , a zsrsav-
acetil-CoA fokozott kpzdsbl addan cskken a trikarbonsav (Krebs-) ciklus aktivitsa, felersdik a
triacilglicerol-szintzis, ami ketontestek (az acetoacetil-CoA-bl acetecetsav, -hidroxivajsav, illetve aceton)
fokozott kpzdst eredmnyezi. Fokozott mrtkben bomlanak a fehrjk is (proteolysis), mg szintzisk
cskken. Megemelkedik a vr ketogn aminosav- (leucin, valin, izoleucin) tartalma, mg a glyconeogeneticusak
(glutamin, alanin, treonin, szerin, glicin) szintje cskken. A szervezet negatv nitrognegyenslyba kerl. A
vizelet cukortartalmnak nvekedse ozmotikus diuresishez vezet, ami vz, ntrium, klium s magnzium
fokozott vesztshez vezet. Az inzulinhiny e hatst tovbb mlyti, mivel kiesik ennek a proximalis s distalis
tubulusban egyarnt rvnyesl vz- s elektrolitreabszorbel hatsa. A szrumozmolarits cskkenst a
sejtekbl a plazmatrbe trtn vzkilps ksri, ami a folyadkvesztssel egytt slyos intracellulris
dehydratihoz vezet. Kialakulsnak fbb folyamatait a 12.6. bra mutatja be.

452
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.6. b-ra. A di-a-be-te-ses ke-to-a-ci-do-sis s a hypergly-ka-e-mi-s hype-ros-mo-la-ris l-la-pot ki-a-la-ku-


l-s-nak mdja. DKA = diabetes ketoacidosis; HHS = hyperglykaemis, hyperosmolaris llapot

Ritkn fordul el az euglykaemis DKA, a DKA-nak hyperglykaemival nem jr formja. Kreredete nem
minden tekintetben feltrt. Az esetek egy rszben olyan fiatalabb cukorbetegeken alakul ki, akiknl a glkz
vesekszbe alacsonyabb a normlisnl, ezrt a vizelettel trtn cukorrts is jval nagyobb. Ez a fokozott
veszts megakadlyozza azt, hogy a vrcukorszint jelentsen emelkedjk, noha a httrben ll folyamatok
egybknt ugyangy zajlanak, mint a DKA tpusos formiban. Az alacsonyabb vesekszb lehet a fokozott
nvekedsi hormontermels kvetkezmnye, de lehet elsdlegesen vese eredet is. Gyakrabban fordul el
alkoholistknl s idlt mjbetegsgben is. Ezrt msik lehetsges okknt felvethet a gluconeogenesis
krosodsa, a mj glkzkibocstsnak kismrtk fokozdsa. Euglykaemis DKA-t 1- s 2DM-es
szemlyeken egyarnt megfigyeltek. Az llapot felismerst a vrcukor-, a ketontestszint, valamint a vizelet
cukortartalmnak gondos ellenrzse segtheti. Az anionrs ilyenkor is magas.

Klinikai tnetek. A DKA-nak nincsenek krjelz tnetei, a felismerst a gondos vizsglat, az llapotot jelz
patognomikus trid megerstse, ms lehetsgek kizrsa segti, ugyanakkor megfelel beavatkozs nlkl
gyorsan rosszabbod llapotot jelent. Polyuria, polydipsia, szraz nyelv, a brturgor cskkense, capillarisainak
kitgulsbl add fak vrses szne, exsiccosis a folyadkvesztsbl addan a perspiratio hinya,
aroms (acetonos) lehelet, szapora szvmkds, a fellp metabolikus acidosis ellenslyozsra kialakul
tachypnoe, a vrnyoms cskkense, orthostasis hajlam a legjellemzbbek. Az eltrben ll tneteket ltalnos
panaszok (gyengesg, fejfjs, izomgyengesg, hnyinger, tvgytalansg) ksrik. Az orvosi beavatkozs
ksse esetn rvid idn bell extrarenalis azotaemia alakul ki. A tudatllapot rendszerint nem rintett, kivve,
ha a szrumozmolarits nvekedse elri, vagy meghaladja a 300 mosm/kg szintet. E fltti rtkek esetn
azonban ami felmrsek szerint az esetek kzel harmadban kvetkezik be , a tudat hyperosmolaritassal
arnyos beszklse figyelhet meg. Gyakori a hasi fjdalom (pseudoperitonitis) megjelense is, aminek
mrtke heveny hasi katasztrfa gyanjt is keltheti. A fjdalom kivlt oka nem tisztzott. Korbban a
szervezet ltalnos exsiccosisval sszefggsben a peritoneum kt lemeznek drzsldst tteleztk fl.

453
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Mivel megjelense fggetlen a kezdeti, vagy az llapot idejn mrt legmagasabb vrcukorszinttl, valamint a
dehydratio mrtktl, az exsiccosis rendezse nem sznteti, viszont az acidosis megszntetsekor spontn
elmlik, gy tnik, hogy kivltsban a pH vltozsa jtszik szerepet. Ezt tmasztja al az is, hogy acidosissal
nem trsul hyperosmolaris llapotban hasonl fjdalom szinte sosem alakul ki. Alkoholt nagyobb
mennyisgben fogyasztkon egyes megfigyelsek szerint gyakoribb. Lz megjelense ritka, mg akkor is, ha az
llapot kivlt oka fertzs. Ennek oka a br capillarisainak kitgulsa fokozott hleads , vagy a lz
vlaszmechanizmusnak tmeneti krosodsa.

Krisme. A krisme alapja a beteg gondos kikrdezse (a diabetes fennllsnak, szoksos kezelsnek, a
gygyszerbevtel vagy az inzulinbeads krlmnyeinek, esetleges elmaradsnak, egyb betegsg, alkohol-
vagy drogabzus lehetsgnek tisztzsa stb.), a klinikai tnetek s a laboratriumi eredmnyek rtkelse. A
krjelz trid (hyperglykaemia vrcukorszint 13,9 mmol/l , metabolikus acidosis pH < 7,35,
plazmabikarbont < 18,0 mmol/l , ketonaemia) szlelsekor az llapot krismzse nem nehz. tbaigazthat
az anionrs [anion gap, az n. nem mrhet anionok szmrtke, szmtsa: Na + (Cl + HCO3)] emelkedse
is. Normlis rtke 12 2. Emelkedhet a fehrvrsejtszm, a szrum klium- s trigliceridtartalma is. Gyakran
nvekedett az amilz- s a lipztartalom is. Elbbi tbbnyire aspecifikus, s nem pancreaticus eredet, utbbi
azonban trsul pancreas irritcit jelezhet. Az elklnt krisme alapja a heveny hasi krkp kizrsa, egyb
eredet ritkbb metabolikus acidosissal jr llapotok s hyperglykaemia trsulsa, illetve a httrben ll
egyb megbetegeds (agyrrendszeri trtns, szvizominfarctus stb.) idben trtn felismerse. Hasi krkp
laboratriumi, illetve kpalkot vizsglatok segtsgvel zrhat ki. A fbb laboratriumi eltrsek a 12.12.
tblzatban tallhatk. A metabolikus acidosissal jr llapotok fbb laboratriumi eltrseit a 12.13. tblzat
foglalja ssze.

4.13. tblzat - 12.13. tblzat. Metabolikus acidosissal jr llapotok fbb


laboratriumi jellemzi

hezs DKA Tejsavacido Uraemis Alkoholos Szalicilmr Metanol-


sis acidosis ketosis gezs vagy
etilnglikol-
mrgezs

pH normlis < 7,07,30 <7,20 vltoz vltoz vltoz vltoz

vrcukor normlis nvekedett normlis normlis normlis normlis normlis

glycosuria nincs van nincs nincs nincs nincs nincs

szrumketo + + +++ normlis normlis + ++ normlis normlis


ntest-
tartalom

anionrs kis fokban ++ ++ kis fokban + ++ ++ ++


emelkedhet emelkedhet

ozmolarits normlis + +++ normlis normlis normlis normlis normlis

szrumhgy enyhn normlis normlis normlis normlis normlis normlis


savszint emelkedhet

egyb szrumlaktt kreatinint Szrumszali


szintt cilt

Jelmagyarzat: + nvekedett; ++ mrskelten nvekedett; +++ jelentsen nvekedett

Kezels. A kezels hrom alapkve a folyadk- s elektrolit-hztarts rendezse, a szksges mrtk


inzulinptls, valamint az acidosis megszntetse. Ahhoz, hogy mindez idben s megfelel temben trtnjen,
elengedhetetlen a vrcukor rnknti gy melletti , a szrumionok (Na+, K+, Cl, PO4), ozmolarits s urea

454
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

(CN) ktrnknti meghatrozsa, a sav-bzis viszonyok folyamatos mrse (Astrup), a beteg klinikai adatainak
(vrnyoms, pulzus, lgzsszm, folyadkforgalom) s tudati llapotnak gondos kvetse. A felsoroltak,
valamint agyoedema kialakulsnak, aspiratio bekvetkeztnek fokozott veszlye miatt clszer a DKA
kzpslyos s slyos formit intenzv betegellt rszlegen kezelnnk. A kezels elterben kis inzulinadagok
im. vagy iv. alkalmazsa ll, a szksges folyadkbevitel mr ezt megelz elindtsa mellett.

Mr 1 E/ra inzulin infzis bevitele a lipolysist 100%-ban, a hepaticus gluconeogenesist 50%-ban cskkenti. 2
E/ra adagban adott inzulin a mj glkzkibocstst (HGP-t 90%-ban a ketontest kpzdst 100%-ban)
gtolja. 8 E/ra adagnl a HGP teljes mrtkben gtolt, a perifris szvetekben a glkz hasznosulsa 50 g/ra
mrtkre n.

Folyadkptls. Ha a beteg shockban van, plazmanvel adsa szksges, a trfogat nvelse, a mikrokerings
javtsra. Ezt kveten, illetve ha a beteg nincs shockban, izotnis oldat (0,9%-os NaCl) alkalmazand. A
folyadkptlst a krisme fellltst kveten azonnal meg kell kezdennk. A kezelsi ajnlsok az els rban
1000 ml bevitelvel a plazmatrfogat rendezst tartjk a legszksgesebbnek, az els inzulinadag
alkalmazsra is csak a folyadkptls megkezdse utn kerljn sor. Megoszlanak a vlemnyek arrl, hogy
ezt kveten izo- vagy hipotnis oldattal trtnjk-e az exsiccosis megszntetse. Tbb rv szl az izotonis
oldat alkalmazsa mellett. A hipotnis oldat nveli az agyoedema kialakulsnak kockzatt. Az els 12 ra
alatt 68 liter folyadk bevitele lehet szksges, a mennyisget az exsiccosis mrtke hatrozza meg. Ennek
megtlse ms jellemzk hinyban a gondos klinikai kvetssel, a szrum-Na-tartalom s ozmolarits
meghatrozsval lehetsges. A tlzott folyadkptls respiratorikus distressz szindrmt okozhat (tnetei:
tachypnoe, dyspnoe, cyanosis, artris hypoxia). 14 mmol/l al cskken vrcukorszint elrsekor a
folyadkptlst glkz infzis bevitelvel (5%-os dextros oldat) kell kiegsztennk.

Elektrolitptls. A kliumhiny a DKA-val egytt jr, fennllsnak megtlsben a szrum kliumtartalma


nem irnyad. (A szervezet ssz-kliumtartalmnak kzel 90%-a intracellulrisan tallhat, az extracellulrisan
mrt rtk a sejten belli viszonyokrl az anyagcsere heveny sszeomlsval jr llapotokban nem tjkoztat.)
Kliumptls ezrt a szrum normlis kliumrtke esetn is ktelez. Hypokalaemiban 30, normokalaemiban
20 maeq/ra ptls alkalmazand. Minthogy 7,4%-os KCl oldatbl 1 ml felel meg 1 maeq kliumbevitelnek, 30,
illetve 20 ml/ra sebessg bevitel ajnlott. Hyperkalaemia esetn klium adsa elvben ellenjavallt, DKA-ban
azonban a diuresis, illetve a vrcukorszint cskkensnek megindulstl kezdve, illetve < 6,0 mmol/l
szrumklium-tartalom mellett kezdettl fogva a javaslatok klium adst is tartalmazzk.

A szrum-Na+-rtk meghatrozsa a kezels megkezdstl kezdve megtveszt. Az inzulin bevezetsvel


ugyanis cskkenni kezd a plazmaozmolarits, Na+ s vz lp a sejtekbe, amelynek kvetkeztben a sejtek
folyadktartalma s az extracellulris Na+-szint n. A vals Na+-tartalom megtlshez ezrt az n. korriglt
Na+-tartalom szmtsa szksges: Na+korr (mmol/l) = mrt szrum-Na+ + (s vrcukor: 2,3). s vrcukor a
kezdeti s az aktulisan mmol/l-ben mrt vrcukorszintet jelli, a 2,3 korrekcis tnyez.

Inzulinbevitel. Klnbz ajnlsok im., iv. alkalmazst, illetve folyamatos infzit javasolnak. A sc. ads
kivtelvel brmely formnak helye lehet, a napi gyakorlatban legjobban mgis a 8 E/ra iv. bolusban trtn
ads vlik be. Csak kristlyos (gyors hats) inzulin alkalmazhat. Az adagot gy kell meghatroznunk, hogy a
vrcukorcskkens ne haladja meg az 5 mmol/l/ra rtket, s a vrcukorszint a heveny anyagcserekrzis
rendezse idejn ne sllyedjen 11,0 mmol/l al. Infzis bevitel esetn szmolnunk kell a palack, illetve a
szerelk falhoz kitapad inzulinvesztesggel, emellett az sszetevk fny hatsra trtn bomlsa miatt a
palackot alufliba kell csomagolnunk. Amint a vrcukorszint 14,0 mmol/l al cskkent, a beteg tudatllapota
rendezdtt, s a ketosis megsznt, napi 4-5-szri sc. inzulin adsra lehet ttrni, az els adagok idejn a kell
tfeds biztostsa cljbl fenntartva a korbbi iv. vagy im. adagolst is.

Analg ultragyors hats inzulinksztmnyek alkalmazsa DKA-ban elvben nem kizrt ugyan, elegend
tapasztalat azonban mg nem ll rendelkezsre. A humn gyors hats (kristlyos, regulris) inzulinoknl
rvidebb hatstartamukbl, eltr farmakokinetikjukbl addan a humn gyors hats inzulinokra megadott
adagolsi mddal nem alkalmazhatk.

Sav-bzis llapot javtsa. A folyadk-, elektrolit- s inzulinkezels mellett az acidosis megszntetse kln
beavatkozst 7,1 feletti pH-rtkig nem ignyel. Az indokolatlan bikarbontbevitel ellenirny H+/K+
ramlshoz vezet, ami slyos, letet veszlyeztet hypokalaemit okozhat.

A hypokalaemia kivltotta kliumberamls vz kotranszportja rvn agyoedema kialakulshoz vezethet. A


HCO3-bl a sejtekben kpzd H2CO3 a cardiomyocytkra negatv inotrop hatst gyakorol, amely keringsi
elgtelensget okozhat. A pH gyors nvekedse lgzsdepresszt okozhat. Ha a pH 7,1 al cskken s

455
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

bikarbontbevitel mellett dntnk, mrtke a bzishiny (BE, mmol/l) testtmegkg 0,2 kplettel szmthat.
A 0,2-es szorz az extracellulris tr trfogatt jelli.

Egyb teendk. A vrcukorszint nvekedse fokozza thrombosis kialakulsnak a kockzatt. DKA-ban ezrt
thrombosisprofilaxis alkalmazand. Eszmletlen beteg esetn nasogastricus szonda levezetse szksges. Erozv
gastritis kialakulsnak megelzsre protonpumpa-bnt szer parenteralis adsa javasolt. Agyoedema
kialakulsa esetn glicerin szondn t vagy infziban trtn bevitele, illetve mannisol szksges. A
phosphaturia a szrum PO4-tartalom cskkenshez vezet, ugyangy cskken a Mg++-tartalom is. Foszft s
magnzium alkalmazsra azonban ltalban nem szorulunk. Kamrai tachycardia jelentkezsekor 24 ml 50%-
os MgSO4 iv. adst is ajnljk.

A kezels jl bevlt, pontokba szedett menett a 12.14. tblzat foglalja ssze.

4.14. tblzat - 12.14. tblzat. A diabeteses ketoacidosis/coma (DKA) s a


hyperglykaemis hyperosmolaris llapot (HHS) kezelse (Dr. Tams Gyula javaslata
szerint)

Idpont (ra) DKA HHS

1. 1000 ml 0,9% NaCl ( KCl ptls) 1000 ml 0,45% NaCl ha


hypernatraemia ll fenn, 0,9% NaC
normo- vagy hyponatraemia esetn
( KCI ptls)

2. 1000 ml 0,9% NaCl + 2 g KCl 200500 ml 0,45 vagy 0,9% NaCl (a


infziban + 8 E kristlyos inzulin fentiek szerint) + 2 g KCl az
(KI) iv. bolus + 8 E KI infziban infziban + 8 E KI iv. bolusban
vagy iv. bolusban vagy infziban

ha a pH 7,0 400 ml 4,2%-os


Na HCO3, 34 rn keresztl, lass
cseppszmmal, a 0,9%-os NaCl
infzival prhuzamosan

3. 500 ml 0,9%-os NaCl + 2 g KCl 200500 ml 0,45 vagy 0,9% NaCl (a


infziban + 8 E KI infziban fentiek szerint) szksg szerinti
vagy iv. bolusban kliumptlssal + 8 E KI infziban
vagy iv. bolusban

Minden tovbbi rban Ez az rnknti kezels folytatand Az inzulinadagokat gy kell


mindaddig, amig a vrcukor 13 meghatroznunk, hogy az rnknti
mmol/l lesz vrcukorcskkens ne haladja meg a
45 mmol/l-t, s a vrcukorszint az
els nap vgn ne legyen < 14
mmol/l

Ha a kiindulsi vrcukorszint > 50 Ha a kiindulsi vrcukorszint >50


mmol/l volt, a 25 mmol/l mmol/l volt, a 25 mmol/l vrcukor
vrcukor rtket elrve a 0,9% NaC rtket elrve a NaCl oldatba 20 ml
oldatba 20 ml 40%-os glkzt is 40%-os glkzt is tesznk.
tesznk

A hinyz folyadkmennyisg
ptlsa 3648 ra alatt trtnjen
meg

Ha a vrcukor 13 mmol/l, az Ha a vrcukor 13 mmol/l a DKA-

456
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

addigi infzit tfedssel mg 1/2 nl rtak szerint jrunk el, a


1 rig fenntartva (500 ml 0,9% folyadkptlst azonban ltalban
NaCl + 2 g KCI + 8 E KI mg folytatnunk kell
infziban vagy utbbi bolusban
iv.) ttrnk a napjban 5
subcutan adagolt Kl adsra, az
albbi szerint:

6.0 h: ha a vrcukor < 7 mmol/l


20 E KI

79 mmol/l 24 E KI

> 9 mmol/l 28 E KI

12.0 h: 1012 E KI

17.0 h: 2024 E KI

22.0 h: 812 E KI

03.0 h: 36 E KI

Ha a <13 mmol/l vrcukor


elrsekor az elbbi idpontok
valamelyike 3 rnbell van, az
inzulinrzkenysg napszakos
vltozst figyelembe vve (reggel
a legkisebb, dlben a nap sorn a
legnagyobb, dlutn nagyjbl a
kett kztti) 4-8-12 E, ha 3 rn
tl van, 8-12-16 E KI-t adunk
kiegsztleg, sc.

Az tszri inzulinadsra trtn


ttrskor htszeri tkezs
bevezetse szksges (30-20-50-
20-40-20-15 g elosztsban)

Ha a beteg nem tud tkezni, a


sznhidrtbevitel cukros teval
(1000 ml keser tea + 7 dkg
kristlycukor = 7 g sznhidrt/1 dl),
esetleg babapisktval (1 db = 7 g
sznhidrt) biztosthat

Ha az acidosis korrekcijt
kveten a beteg acetonuris
maradt, vagy nem tud enni, 500 ml
5%-os dextrz oldat (Isodex) 8 E
KI + 2 g KCl infundland, 3-4
rn keresztl

KI = kristlyos (gyorshats, regulris) inzulin. Infzis inzulinads csak akkor javasolt, ha lehetsg van
infzis pumpval trtn adagolsra. Ellenkez esetben iv. bolusok vlasztsa clszer. A kezels felttele
rnknti gy melletti, szksg szerint laboratriumi mrssel megerstett vrcukormrs, a szrumelektrolitok
(Na+, K+), -kreatinin ktrnknti meghatrozsa, valamint capillaris vrbl trtn tbbszri Astrup-vizsglat
vgzse. A kezels megkezdstl kezdve, a gyakori fertzses eredet miatt parenteralis antibiotikum (ltalban,
negatv prba esetn penicillinszrmazk, pl. Augmentin), szksg szerint keringstmogats (digitalis)
szksges.

457
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Krjslat. Az llapot hallozsa kezelsi lehetsgeink bvlsvel jelentsen cskkent. Mg az inzulin ra


eltt 100%-os volt, a kis dzis inzulinkezels bevezetsig az 1970-es vek msodik felig 10% krli
rtkre cskkent. Napjainkban a kis adag inzulinkezels mellett tovbb mrskldtt, az adatok 48% kztt
vltoznak, az Amerikai Diabetes Trsasg (ADA) < 5 %-ban adja meg. A DKA-t az esetek egy rszben
szvdmnyknt thrombosis, akut respiratorikus distressz szindrma ksri, megfigyeltk szvizominfarctus
kialakulst is.

Hyperglykaemis, hyperosmolaris llapot (HHS)

Az llapot lersa Dreschfeld nevhez fzdik. A figyelem azonban csak 1957 utn, Sament s Schwartz
esetkzlsei nyomn fordult az llapot fel, amikor bizonyoss vlt, hogy a DKA-nl rendszerint slyosabb
heveny szvdmnyt jelent. A korbbi hyperosmolaris nemketotikus llapot elnevezs azrt mdosult
idkzben HHS-re, mivel enyhe ketosis az esetek kisebb rszben ebben a krformban is elfordulhat (pl.
hezsbl ered acetonaemia folytn).

Epidemiolgia. A DKA-hoz kpest jval ritkbb. Gyakorisgt 1/1000 cukorbeteg/vre teszik, az Egyeslt
llamok Nemzeti Egszsghivatala adatai szerint a teljes lakossgra vonatkozan 10/100 000 f. Elssorban
2DM-ben klnsen ids betegeken fordul el. Hallozsa nagyobb a DKA-nl, 1045% kztti. Kivlt
oka lehet fertzs, ids korban jonnan kialakult s szrevtlenl marad cukorbetegsg, agyrrendszeri
trtnsek, valamint interkurrens megbetegeds. Utbbi esetben a meglv cukorbetegsg kezelsnek elgtelen
vltoztatsa s/vagy a szksgesnl kevesebb folyadkbevitel is szerepelhet hajlamost tnyezknt. Az esetek
egy rszben a sznhidrt-anyagcsert rint gygyszerek (pl. kortikoszteroidok, els genercis thiazid
hgyhajtk nagyobb adagja, bta-receptor-blokkolk, cimetidin, mannit, diphenylhydantoin,
sympathomimeticumok) bevezetse vezet az anyagcsere kisiklshoz. Egyb kivlt tnyezknt szerepelhet a
DKA-ban lertak brmelyike, a ltrejv inzulinhiny azonban nem abszolt mrtk.

Kreredet. Kialakulsnak pontos oka nem tisztzott. A fokozatosan, napok alatt kifejld, rendszerint nagyon
magas vrcukorszint oka a HGP fokozdsa s a perifris glkzfelhasznls egyidej cskkense. A kialakul
inzulinhiny miatt nem lehet az elbbi kt folyamatot meggtolni, de elegend inzulin van a lipolysis s a
ketontestkpzds cskkentshez. Elmarad az ellenregulcis hormonok termeldsnek fokozdsa is. A
magas vrcukorszint okozta extracellulris hyperosmolaritas az intracellulris trbl az extracellulris tr fel
irnyul vzmozgshoz vezet. A szrum Na+-tartalma kezdetben alacsony, majd normlis, elrehaladott
llapotban azonban nvekedett. Ez utbbiban a hyperglykaemia okozta ozmotikus diuresis kvetkeztben
fellp folyadkveszts tovbbi elsegt tnyez. A fbb laboratriumi s klinikai eltrseket a 12.12. tblzat
foglalja ssze.

Klinikai tnetek. A klinikai kp elterben polyuria, polydipsia, exsiccosis s az egyre mlyl tudatzavar ll.
Kzponti idegrendszeri eredet grcsroham is elfordulhat. A laboratriumi leletekben nvekedett
szrumozmolarits (> 340 mosm/l) s vrcukorszint (> 35 mmol/l) a legjellemzbb. A DKA-hoz hasonlan
nvekedett a fehrvrsejtszm s a szrumkliumszint is. Ha az ozmotikus viszonyok kzvetlen
meghatrozsra nincs lehetsgnk, megbzhat becslsre alkalmas az albbi kplet: szrumozmolarits = (2
szrum Na+ + K+) + vrcukor + szrumurea. Az ozmolarits mosm/l-ben, a mrt adatok mmol/l-ben rtendk.
A vrcukorszint mg/dl meghatrozsbl addan ms kpleteket is hasznlnak. Elfordulhat, hogy a mrt
ozmolarits magasabb a szmtott rtknl. Ez az n. ozmolris rs a szrum egyb ozmotikusan aktv
sszetevibl addhat s elssorban alkohol, illetve szerves oldszer okozta mrgezsre utalhat, vagy elzetes
mannit-, illetve glicerinkezelst jelezhet.

Kezels. A kezels hrom sarokkve a folyadk- s elektrolitptls, valamint a megfelel inzulinbevitel.

Folyadkptls. 200500 ml/ra sebessg izotnis oldat javasolt. A hinyz trfogat ptlsa 3648 ra alatt
trtnjen meg. 14 mmol/l al cskken vrcukorszint mellett a soldatot 2,5 vagy 5%-os dextrz infundlsra
kell vltoztatni, egyidej inzulin- s kliumbevitel mellett. Perifris keringsi elgtelensg esetn a
folyadkbevitelt plazmanvel adsval kell kezdennk. Agyoedema szlelsekor dehydral kezelsknt
mannizol vagy glicerin javasolt.

Elektrolitptls. A kliumptls elvei mindenben megegyeznek a DKA kezelsnl lertakkal. A mrt szrum-
Na+-rtk az intracellulris trbl kifel trtn folyadkmozgs hguls kvetkeztben megtveszt, a
tnyleges rtk a mrt szintnl nagyobb. A mrt rtkhez ezrt minden 5,5 mmol/l-nyi vrcukorszint-emelkeds
mellett 1,6 mmol/l Na+-t hozz kell szmtanunk.

458
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Inzulinkezels. Elvei azonosak a DKA-nl lertakkal. Kristlyos inzulin kis adagjait rnknti iv. bolusaiban
adjuk. Ms ajnlsokban 0,15 E/kg iv. bolus, majd 0,1 E/kg/ra iv. infzi is szerepel. A vrcukor
cskkensnek, sebessge ne haladja meg a 4-5 mmol/ra mrtket. Az a helyes, ha a kezels els napjn a
vrcukorszint nem cskken 14 mmol/l al. Az ADA DKA s HHS elltsra vonatkoz kezelsi ajnlst a 12.7.,
12.8. bra s 12.14. tblzat foglalja ssze.

12.7. bra. A diabeteses ketoacidosis elltsa felnttekben (Az Amerikai Diabetes Trsasg engedlyvel.
Forrs: Diabetes Care, 25; 51005108, 2002)

459
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.8. bra. A hyperglykaemis hyperosmolaris llapot elltsa felnttekben (Az Amerikai Diabetes Trsasg
engedlyvel. Forrs: Diabetes Care, 25; 51005108, 2002)

Tejsavacidosis

A metabolikus acidosis (pH < 7,35) viszonylag ritka, de jelents hallozst okoz formja, amelyben a tejsav
fokozott termeldsnek s/vagy cskkent tvozsnak kvetkeztben a szrumlakttszint 5 mmol/l (45 mg/dl)
vagy tbb (normlis rtke: 0,41,2 mmol/l, illetve 410 mg/dl). Az elektrolit-egyensly megbomlsval, a nem
mrhet anionok megemelkedsvel (anionrs > 10), a bikarbonttartalom cskkensvel (< 15 mmol/l) jr
llapot. Kt formjt klnbztetik meg, az n. anaerob/hypoxis formt (A tpus), amely a nagyfok s
elhzd szveti hypoxia kvetkeztben ltrejv fokozott, a lebomlst/kivlasztst meghalad mrtk
laktttermelds kvetkezmnye (szv eredet s endotoxin shock, szvelgtelensg, asphyxia, szn-monoxid-
mrgezs, letet veszlyeztet mrtk anaemia), valamint az aerob formt (B tpus), amelyekben elssorban a
kivlaszts krosodik (s elgtelenn vlik a termeldshez kpest). Ez utbbi fordul el diabetesben,
mjbetegsgekhez s tumorokhoz trsultan, gygyszerszeds s alkoholfogyaszts kvetkeztben, illetve egyes
rkletes anyagcserezavarok, pldul 1-es tpus glikogntrolsi betegsg, fruktz 1,6-difoszft-elgtelensg
rszjelensgeknt.

Elforduls. Korbban a biguanidkezels elssorban a forgalombl mr rgen kivont monoszubsztitult


szrmazk, a fenil-etil biguanid, phenformin hydrochlorid (DBI) rettegett szvdmnye volt (gyakorisgt
4064/100 000 beteg/vben adtk meg). Buformin (dimethylbiguanid) szedsekor ritkbb, kockzata az
vatossgi rendszablyok betartsval jelentsen cskkenthet. A ksztmnycsoport legbiztonsgosabb
tagjnak a metformin dimethylbiguanid bizonyult (gyakorisg 29/100 000 beteg vente). E szer
rendelsekor figyelembe kell vennnk azt, hogy elimincija 90%-ban a vesn keresztl trtnik.
Kivlasztdsnak cskkense pl. parenteralisan alkalmazott jdos kontrasztanyagokkal, nem szteroid

460
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

gyulladscskkentk nagyobb adagjaival trtn egyttadsa a vrszintet nveli. Ezrt szksges pl. a
metformin kihagysa 48 rval a tervezett, kontrasztanyaggal trtn CT, angio- vagy urogrfia eltt, s jbli
adsa is csak 2436 rval a szvdmnymentes vizsglat utn. Kismrtkben a diabetes is elsegti tejsav
felszaporodst, amint a laktt-dehidrogenz enzim ltal katalizlt piroszlsav tejsav egyenslyi reakci
irnyt mjbetegsgek s a rendszeres, nagy mennyisg alkoholfogyaszts is a tejsavkpzds irnyba
mozdtja el.

Az etanol nemcsak a tejsavkpzdst fokozza lebomlsa sorn acetaldehidd, majd acettt alakulva, az e
reakcik sorn fokozott mrtkben kpzd NADH redox llapotra gyakorolt hatsval a laktt-dehidrogenz
aktivitst tartsan a tejsavkpzds irnyba fordtja , de rendszeres fogyasztsval a tejsav lebomlst is
gtolja. A piruvt acetil-koenzim A-val val kapcsoldsa, illetve a tejsav glikoneogenetikus felhasznldsa
ugyanis biotin s tiamin kofaktorokhoz kttt. A rendszeres alkoholfogyasztk alultplltsgbl addan e
vitaminok bevitele rendszerint nem elegend. Metilalkohol az etanolhoz hasonl mdon szintn elsegtheti
a laktt felszaporodst. A tejsavacidosis nem hypoxis eredet okait a 12.15. tblzat foglalja ssze.

4.15. tblzat - 12.15. tblzat. A tejsavaddosis nem hypoxis eredet (n. B tpus)
formi

1. Meghatrozott betegsgekhez trsulva

sepsis daganatos megbetegedsek

mjelgtelensg malaria

veseelgtelensg cholera

diabetes mellitus

2. Gygyszerek tladagolsa, illetve vegyszerek


okozta tejsavacidosis

biguanidok paracetamol

etanol nalidixsav

szaliciltok isoniazid

metanol streptozotocin

etilnglikol sorbitol

cianid laktulz

ntrium-nitroprusszid theophyllin

niacin kokain

katecholaminok paraldehid

dietilter

papaverin

3. Egyb llapotokhoz trsultan

461
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

tarts, megerltet izommunka

grand mai tpus epilepsis roham

A gygyszerek okozta csoportba nll tnyezknt emltik a parenteralis tpllst is.

Kreredet. Tejsav a szervezetben lettani krlmnyek kztt is kpzdik. Mitochondriumokat nem tartalmaz
sejtekben (pl. vrsvrtestek) felszaporodsa termszetes jelensg. Megfelel oxignelltottsg, megtartott
mitochondriummkds s inzulin jelenltben a glycolysis sorn kpzd piroszlsav tlnyom hnyada
acetil-koenzim A-val kapcsoldva belp a trikarbonsav ciklusba s tovbb metabolizldik. Oxignre az aerob
anyagcseret biztostshoz, inzulinra, a glycolysis kulcsenzimjeinek mkdshez van szksg. Hypoxis
viszonyok, dysoxia, azaz a szksglethez kpest elgtelen oxignelltottsg, vagy a fokozott izommunka
eredmnyezte felgyorsult glycolysis a tejsavkpzdst fokozza. Fokozott sympathoadrenalis aktivci, a
kvetkezmnyes rszklet, a vese s/vagy a mj vrelltsnak cskkense a kirlst lasstja. Egyes
mitochondrialis mkdszavarral jr genetikai szindrmkban (pl. a KearnsSayre-szindrmban) szintn
megfigyeltek gyakori tejsavfelszaporodst.

Tnetek. Tejsavacidosis rendszerint rossz ltalnos llapot, elrehaladott keringsi, lgzsi, mj- s/vagy
vesebetegsgben szenvedkben, tbb tnyez egytthatsnak eredmnyeknt alakul ki. A nagyfok elesettsg,
exsiccosis, tachycardia, tachypnoe, az acidosis kvetkeztben megjelen nagy lgzs, a vrnyoms esse, a
pulzus elnyomhatv vlsa ll a tnetek elterben. Cukorbetegekben megjelenve a vrcukorszint is n, az
esetek egy rszben ketoacidosis is kialakul. A krismt a laboratriumi vizsglatok segtik: az artris pH <
7,3, a szrum HCO3-tartalom < 15 mmol/l, az anionrs > 12, a szrumtejsavszint > 5mmol/l. Br az elklnt
krismt segti, ha a vizeletben aceton, a vrben ketontestek nem mutathatk ki, a krismzs idejn az esetek
egy rszben mr enyhe ketosis is fennll.

Kezels. Kezelse lnyegben azonos a DKA esetben lertakkal. Korbban eredmnytelenl prblkoztak
glkz s inzulin infzival. Bikarbont adsval kapcsolatban ellentmondak az adatok. Nagyobb mennyisge
a szervezet szmra jelents ntriumterhelst jelent, ami az exsiccosis fokozdst eredmnyezheti. Akkor
javallt, ha a pH <7,2, a szrum HCO3--tartalom <8 mmol/l, a beteg lgzse s vesemkdse j, s kpes a
fokozott mrtkben kpzd szn-dioxid s szabad vz eltvoltsra. Egyes szerzk diklracettot is
javasolnak, ami a piruvt-dehidrogenz enzim serkentsvel a piroszlsavacetil-koenzim A talakulst
gyorstja fel. Eredmnyes lehet a dialzis is (mind a tejsavat, mind az esetleges kivlt tnyezt, a metformint is
eltvoltja). Az llapot intenzv osztlyos elhelyezst, hatkony tmogat kezelst ignyel. A hallozs a
legkorszerbb kezelsi lehetsgek birtokban is jelents.

1.4.2. A cukorbetegsg idlt szvdmnyei


Microangiopathis (microvascularis) krosodsok

A kis erek (rtmr < 500 m, morfolgiailag praecapillaris arteriolk s capillarisok) krosodsa
kvetkeztben, meghatrozott szvettpusokban kialakul, a diabetesre jellemz ksi krosodsok. Kitntetett
helyei a retina (retinopathia), a vese glomerulusai (nephropathia), az idegszvet (neuropathia) s a
cardiomyocytk (cardiopathia). Az elzeknl kisebb jelentsg, de a felosztsok tbbsge idesorolja a br s
a nyelv kis artriinak krosodst is capillaropathia diabetica. E szvetekben a glkz sejtbe jutsa nem
inzulinfgg mdon, a vrcukorszinttel arnyos mrtkben, koncentrcigradiens irnyban trtnik.

Kreredet. Mg a macrovascularis szvdmnyek ltrejttben a kvnttl elmarad glykaemis kontroll (= a


sznhidrt-anyagcsere valamennyi mutatja homi vrcukorszint, tkezsek utni vrcukorszint-emelkeds, az
anyagcsere hossz tv mutati ltal jellemzett llapot) a kreredet egyik lnyeges de nem kizrlagos
sszetevje, a microvascularis krosodsok ltrejttben ez a meghatroz kroki tnyez. A folyamat
elindulst korbban ozmotikusan aktv anyagcseretermkek felszaporodsval, a sejten belli ozmotikus
viszonyok, vagy az ozmolitok arnynak megvltozsval elssorban a neuropathiban, a myoinositoltartalom
cskkensvel magyarztk. Ma az oxidatv stressz felersdsben ltjuk kivlt okt, amelynek
szvetkrost hatsa sszetett mechanizmusokon alternatv anyagcsereutak eltrbe kerlsn, ezek sorn
kpzd reaktv oxidatv termkek felhalmozdsn, vgglikcis termkek (advanced glycemic endproducts
AGE) fokozott kpzdsn, a diacilglicerol proteinkinz-C (PKC) reakcit eltrbe kerlsn, vascularis
meditorok fokozott kpzdsn, a nitrogn-monoxid (NO) termelds cskkensn keresztl valsul meg
(12.9. bra, 12.16. tblzat). Az AGE-termkek az rintett fehrjk mkdsnek krosodsa mellett a
jelfogikkal (RAGE) trtn kapcsoldst kveten proinflammatorikus tnyezket (interleukinok, nvekedsi

462
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

faktorok stb.) is aktivlnak. A PKC (1 s 2) izoformjai kisebb mrtkben a - s - is az rtnus, a


hemodinamika s a permeabilits megvltoztatsval fejtik ki krost hatsaikat. PKC aktivits fokozza az
reredet endothelialis nvekedsi faktor (VEGF) s a vrlemezke eredet nvekedsi faktor (platelet derived
growth factor PDGF) termeldst is.

12.9. bra. A hyperglykaemia okozta szvetkrosodsok biokmiai httere

4.16. tblzat - 12.16. tblzat. A nvekedett vrcukorszint kvetkeztben kialakul


micror krosods kreredetnek sszetevi

Szerkezeti krosodsok Funkcionlis kvetkezmny

rfali elvltozsok az endothelben

az intracellulris ozmotikus viszonyok megvltozsa az rfali permeabilitas fokozdsa

fokozott fehrjeglikci azrfali permeabilitas fokozdsa

a proteinkinz-C fokozott aktivitsa az extracellulris matrix felszaporodsa

a glkz-aminoglikn-anyagcsere megvltozsa* a basalis membrn megvastagodsa

a simaizomsejtekben

fokozott proliferci az rlumen szklse

a pericytkban az extracellulris matrix tovbbi felszaporodsa,


pericytaveszts

rlumenen belli elvltozsok

a vrsvrtestek fokozott fragilitsa microthrombusok kpzdse

a thrombocytk adhezivitsnak fokozdsa capillaris elzrds

procoagulans hatsok felersdse endothelsejtek fokozott pusztulsa

463
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

haemormeofoga vrtozsok (a viszkozits fokozdsa ischaemia, tram/si zavar, szvetkrosods


stb.)

*A glomerulusokban rvnyesl folyamat.

A sejtbe lp glkz a glkokinz enzim katalizlta reakciban glkz-6-foszftt alakul s a glycolysis


folyamatsorba lp. Az enzim egynenknt vltoz mrtkben behatrolt, genetikusan meghatrozott
kapacitsa csakhamar kimerl, alternatv, lettani krlmnyek kztt alrendelt jelentsg reakciutak
aktivldnak. Az alternatv anyagcsereutak kzl a polyol (szorbitol)- s a hexzamin anyagcseret a
legjelentsebb. Elbbi esetben a sejten bell felhalmozdott glkz, az aldz reduktz enzim hatsra szorbitol
(cukoralkohol) kzti termken keresztl egy msodik enzim, a szorbitol-dehidrogenz kzremkdsvel
fruktzz alakul. Ennek sorn, a reakcit els lpsekor NADPH NADP+, a msodik lpsben NAD+
NADH talakuls, s ezek kvetkeztben NADPH, illetve NAD+ deplci kvetkezik be. Emellett, a
mitochondrialis szuperoxid-termelds gtolja a glycolysis egyik kulcsenzimt, a glicerinaldehid-3 foszft-
dehidrogenzt. Ennek kvetkezmnyeknt a reakcit a trizfoszftszinten megakad. A felhalmozd
trizokbl metilglioxl s ms reaktv vegyletek kpzdnek, ami az AGE-kpzds felersdshez s PKC
aktivcihoz vezet. A folyamatsor tovbbi kvetkezmnye a pentzfoszft shunt krosodsa. A mitochondrialis
szuperoxid-termelds kvetkeztben ugyanis helyi tiaminhiny alakul ki. Cskken a transzketolz enzim
aktivitsa is. Az allil-thiamin szrmazk benfotiamin antioxidns hatsa mellett, a tiamin anyagcsere-
folyamatokban betlttt jrulkos szerepe magyarzza a vegylet hatkonysgt diabeteses neuropathiban.

A msodik esetben a szubsztrtknlat nvekedsbl addan fokozott mrtkben kpzd fruktz-6-


foszft az lettani reakcit, fruktz-1,6-difoszftt trtn alakulsa mellett a glutamin-fruktz-6-foszft
amidotranszferz (GFAT) enzim aktivldsnak eredmnyeknt glkzamin-6 foszftt, majd UDP-N acetil
glkzaminn alakul t. Ez trdsi folyamatok megvltozshoz, egyes tnyezk (pl. plazminogn aktivtor-
inhibitor [PAI]-1, transzforml nvekedsi faktor [TGF]-) fokozott kpzdshez vezet. Mindez, a VEGF, az
inzulinszer nvekedsi faktor (IGF-1) s esetenknt ms tnyezk, pl. az idegszveti nvekedsi tnyez
(NGF) megvltoz termeldsvel egytt felgyorstja a fehrjk glikldst, visszafordthatlan AGE-
kpzdmnyek ltrejttt. Vgs soron az rintett szvetek fehrjinek szerkezeti s mkdsi krosodshoz
vezet. Krosodik az endothel, fokozdik a capillarisok tjrhatsga, basalis membrnjuk megvastagodik, a
szveti tramls romlik.

A szvdmnyek ltrejttben a glykaemia kivnttl elmarad ellenrzsn kvl szvettpusonknt eltr


mdon genetikai tnyezk szerept (a retinopathiban nvekedsi faktorok eltr termeldst, a
nephropathiban a ntrium-ltium kicserldsi aktivits mdosulst, a glomerularis basalis membrn
enzimhinyon alapul szerkezeti eltrseit, az ACE gn polimorfizmust stb.) is flvetik.

Az anyagcsere tartsan j llapota megelzi a kisr-szvdmnyeket. A krosods megelzse szempontjbl


nincs glykaemis kszbrtk: a HbA1c rtk minden 1%-os vltozsa a szvdmny kockzat 33%-os
vltozsval jr. Emelkedse nveli, mrskldse cskkenti a veszlyeztetettsget. A hossz idn t
euglykaemihoz kzeli anyagcsere-llapot szvdmnyt megelz hatsa mg veken t is fennmarad akkor is,
ha az anyagcsere a korbbiakhoz kpest kedveztlenebb llapotba kerl. A szervezet mintegy emlkezik a j
anyagcsere-llapot szvdmnyt megelz/lasst hatsra. A jelensg magyarzatra a diabeteses memria
fogalmt vezettk be.

A diabetes mindkt formjban kvetend glykaemis clrtkeket, a macrovascularis, illetve a micro- s


macrovascularis kockzatot jelz hatrrtkeket a 12.17. tblzat foglalja ssze. Feltnteti a kezelsi clt jelent,
illetve a macroangiopathis kockzatot jelz vrzsr- s vrnyomsrtkeket is.

4.17. tblzat - 12.17. tblzat. A glykaemis kontroll kezelsi clrtkei (= mrskelt,


azaz mg elfogadhat mrtk keringsi kockzatot jelz rtkek) s a macro-, illetve
macro- s microangiopathis kockzatot jelz rtkek 2-es tpus diabetesben

A vizsglt mutat Mrskelt kockzat Macroangiopathis Macro- s


kockzat microangiopathis
kockzat

Vrcukorszint (mmol/l)

464
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

homra s 6,0 > 6,0 7,0


praeprandialisan

laboratriumi mrs 5,5 > 5,5 > 6,0

nkontrollos mrs

postprandialisan */**

laboratriumi mrs < 7,5 7,5 > 9,0

nkontrollos mrs < 7,5 7,5 > 9,0

lefekvskor mrve***

nkontrollos mrs 5,57,8

HbA 1c (%)*** < 6,5%

Szrum-fruktzamin < 320


(mol/l)****

* A Nemzetkzi Diabetes Szvetsg Eurpai Rgijnak ajnlsa alapjn.

** A feltntetett postprandialis rtkek az tkezs befejezse utn 90 perccel trtn mrsre vonatkoznak.
Szorosra lltott anyagcsere-vezetsnl pl. diabeteses terheseken 60 perces mrsek javasoltak, amelyek a
feltntetett adatoknl alacsonyabb tartomnyak. A laboratriumi vrcukor-meghatrozsok rtkei vns
plazmbl trtn mrsre vonatkoznak.

*** Az Amerikai Diabetes Trsasg 7,0% rtket jell meg.

**** A hazai konszenzus alapjn.

Retinopathia diabetica

A diabeteses retinopathia (DR) a munkakpes kor lakossg ltsvesztsnek vezet oka. Fiatal korban
megjelen diabetesben s proliferatv DR-ban (PDR) szenved frfiak ngy ven belli ltsvesztsnek
kockzata tbbszrse az azonos kor trsaiknak.

Epidemiolgia. Krltekint klinikai vizsglat szerint 30 v alatt megjelen diabetesben dnten 1DM-ben e
szvdmny gyakorisga 71%, ennl idsebb korban megjelen betegsg esetn (tlnyom tbbsgben 2DM-es
betegek) 39%. Ltst veszlyeztet krosods (sight threatening diabetic retinopathy STDR), proliferatv
retinopathia (PDR) vagy klinikailag jelents maculaoedema (CSME) 14, illetve 23%-ban jelentkezik. 20 ves
betegsgtartam utn DR 1DM-esek kzel 100%-ban volt kimutathat, s 2DM-ben megbetegedettek tbb mint
60%-ban is igazolhat volt.

1DM-ben ltalban nem kell szmolnunk a DR elfordulsval a megjelenstl eltelt els t ven bell, br
rossz anyagcsere helyzet egynekben akr STDR is kifejldhet. PDR a megbetegeds els tz vben ritka,
utna azonban elrheti a 30/1000 beteg/v gyakorisgot is, s elfordulsa gyorsan n. 2DM-ben nemritkn a
szemfenki kp vezet a diabetes felismershez. Clzott vizsglat nlkl veken t rejtve maradhat, mert
kezdetben alig okoz panaszokat. Ez az oka annak, hogy gyakorisgt tg hatrok kztt, 758%-ban adjk meg.

Kreredet. Ltrejttben a kvnttl elmarad glykaemis kontroll (12.17. tblzat) a legjelentsebb, kivlt
szerepe van az intraocularis tramlsi nyoms nvekedsnek (ami a szisztms vrnyoms fggvnye) s a
nvekedett vrzsrrtkeknek is. A DR slyossgt meghatroz nll fggetlen tnyez a microalbuminuria.
Elsegt tnyezi kztt felvethet a viszkozits fokozdsa s microthrombusok kpzdse is, utbbiak
azonban a kvnttl elmarad glykaemis kontroll kvetkezmnyei.

465
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A kros folyamatok kvetkeztben megbomlik az rfal sejtes elemeinek mkdsbeli egysge. Az


endothelsejtek fokozottan teresztv vlnak (leakage), krosodik a vr-retina barrier, folyadk lp ki az
extracellulris trbe. A pericytk szablyoz szerepnek megsznse a retinalis capillaris tramls zavarhoz, a
retinakerings krosodshoz vezet. Megvastagszik az erek alaphrtyja. Fokozottan jelennek meg rszben n.
aktivlt fehrvrsejtek (leukostasis), az ltaluk termelt anyagok tovbb mlytik a krosodst, amelyet
microaneurysma, rlefzds jelez. A capillarisok egy rsze elzrdik, az ischaemiss vl terleteken
rjrakpzds indul meg. A folyamat elrehaladottabb szakaszban praeretinalis, illetve vegtestbe hatol
vrzsek alakulnak ki.

Szemfenki kp. A szemfenki krosodsok jellemzsre, a krosods slyossgnak megtlsre klnbz


beosztsok hasznlatosak. A klinikai gyakorlatban jl bevlt, s ma a legltalnosabban alkalmazott az 1969-bl
szrmaz Airlie House-osztlyozs (12.18. tblzat). Ez kt, httr (background)- s proliferatv retinopathia
stdiumot, mindegyiken bell pedig tbb fokozatot klnbztet meg. A nem proliferatv (vagy httr)
retinopathia slyos formjt preproliferatv retinopathinak nevezik. A retina egsznek rtkelse mellett kln
hangslyt kap az les lts helye, a macula llapotnak megtlse.

4.18. tblzat - 12.18. tblzat. A diabeteses retinopathia slyossgi fokozatai s az egyes


stdiumokhoz rendelt szemfenki elvltozsok

A stdium jellemzje A kialakult krosodsok

Nincs diabeteses retinopathia (DR)

Bizonytalanul megtlhet DR

Nem proliferatv (httr) retinopathia nhny microaneurysma

Igen enyhe DR

Enyhe nem proliferatv DR tbb microaneurysma, kemny exsudatum,


gyapottpsszer foltok s/vagy enyhe retinalis vrzs

Kzepes fok nem proliferatv DR microaneurysma, elvtve intraretinalis microvascularis


eltrsek, slyos retinalis vrzs, legfeljebb egy
kvadrnsra terjeden vns lefzdsek

Slyos fok nem proliferatv DR** retinalis vrzs ngy kvadrnsra terjeden, vagy vns
lefzdsek legalbb kt kvadrnsban, legalbb egy
kvadrnsban tbb intraretinalis microvascularis eltrs

Proliferatv retinopathia (PDR)

Enyhe PDR rjdonkpzdsek < 0,5 szemtkrnyi areban, egy


vagy tbb kvadrnsban

Mrskelt fok PDR rjdonkpzdsek 0,5 szemtkrnyi areban1 vagy


tbb kvadrnsban, vagy neovascularisatio < 0,250,33
tkrnyi areban

Slyos PDR kiterjedt neovascularisatio, vegtesti vrzssel, vagy


anlkl

Elrement PDR preretinalis vrzsek, tractik, vegtesti vrzs,


rubeosis iridis

466
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

* A slyossg nem megtlhet kategria a tblzat.an nem szerepel. A retinopathia s a maculopathia


egymstl fggetlen, kln-kln s egyidejleg is elfordul llapotot jelentenek. Httr-retinopathia macult
rint folyamatai oedems formban jelentkeznek, mg proliferatv retinopathia mellett elssorban ischaemis
maculopathia figyelhet meg.

** Preproliferatv retinopathia.

A maculopathia kt formjt, oedematosus s ischaemis tpust klnbztetik meg. Elbbi lehet klinikailag
nem jelents, jelents (CSME) s diffz. A klinikailag nem jelents forma szemtkrrel nem, csak fluoreszcens
angiogrfival (FLAG), az erekbl trtn folyadkkilps felismersvel krismzhet. CSME amely
szemtkrrel is felismerhet ll fenn, ha a retina az les lts kzpontjban, vagy annak 500 m-es krzetben
megvastagszik, vagy ugyanezen a terleten kemny degeneratv gcok jelennek meg, vagy a retina
megvastagodsa nagyobb kiterjeds, de az les lts helyt is rinti. Diffz maculaoedema esetn a macula
egsznek transzparencija cskken, szne oploss vlik. Ischaemis maculopathia esetn a macula vrelltsa
krosodik, szne fnytelen. A retinopathia s a maculopathia egyidejleg s egymstl fggetlenl is jelen lehet.

Oftalmoszkpos vizsglat sorn az elvltozs slyossgtl fggen microaneurysmk (a retina kls


rtegben elhelyezked rfaltgulatok), puha, gyapottpsszer exsudatumok, illetve kemny, srgs
lerakdsok, lap szerinti, illetve tcss vrzsek, intraretinalis rkrosodsok (IRMA intraretinal
microvascular abnormalities; rlefzdsek s relzrdsok) figyelhetk meg. A vizsglatot mindig tgtott
pupilla mellett s szemenknt legalbb ht mezben vgezzk el. A krismzs egyb mdszerei kztt a
fundus kpek klnbz mdszerei (nonmidriatikus kamera, sztereoszkpos kamerval trtn sznes kp stb.),
valamint a FLAG emlthet. A szemfenki kp megtlse mellett fontos a ltslessg s a szemnyoms
vizsglata is. A szemszeti ellenrzs sorn elvgzik a nervus opticus psgnek vagy krosodsnak
felismerst szolgl centrlis fzis frekvencia (CFF), valamint az ells trkzegek llapotnak
megtlsben segtsget nyjt rslmpavizsglatot is. Az ellenrzsek ajnlott gyakorisgt a diabetes tpusa,
a megjelenstl eltelt id, szvdmnyek, trsbetegsgek hypertonia, dyslipidaemia fennllsa s llapota
hatrozza meg. Minden esetben szksges a vizsglat elvgzse a diabetes krismzsekor, venknt trtn
ismtlse szvdmnnyel nem jr esetekben is a gondozs rsze. El kell vgeznnk a szemszeti ellenrzst a
prekoncepcionlis gondozs sorn s a terhessg alatt felismert esetekben (gesztcis diabetes, GDM) is. A
diabetes egyb lehetsges szemszeti vonatkozsait a 12.19. tblzat foglalja ssze.

4.19. tblzat - 12.19. tblzat. A tartsan nvekedett vrcukorszint hatsa a szemre

Extraocularis kvetkezmnyek

Palpebra

blepharitis gyakoribb elfordulsa

periocularis xanthelasmakpzds*

Extrabulbaris izmok

a III., IV., VI. agyideg mononeuropathis krosodsa

Knnymirigy

keratoconjunctivitis sicca

Conjunctiva

venuladilatatio

Intraocularis kvetkezmnyek

Cornea

cskkent rzkenysg (gyakoribb srlkenysg, neurotrophicus feklyek kialakulsa, elhzd gygyuls)

visszatr erzik/abrzik (a reepithelisatio krosodsa; vatossg szksges kontaktlencsk hasznlatakor)

467
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Iris

pigmentdispersio

neovascularisatio (rubeosis iridis)

neovascularisatis glaucoma

Szemlencse

a cataractakpzds felgyorsulsa

diabeteses cataractakpzds

a fnytrsi viszonyok glykaemiafgg vltozsa

vegtest

hts hatrhrtya levlsa

Msodlagos glaucomakpzds

* Elssorban 2-es tpus diabeteshez trsultan fordul el.

Kezels. A belgygyszati kezelsnek a kzel normoglykaemia hossz tv biztostsa, a vrnyoms s


vrzsrrtkek kvnt szinten tartsa az elsdleges feladata. Ezek egyben a krosodsok megelzsnek is
leghatsosabb mdszerei. A helyi kezels (foklis, mez/k/ben trtn, vagy panretinalis lzeres
fotokoagulci) javallata, vgzse s eredmnyessgnek ellenrzse szemszeti feladat. (Ugyanebbe a krbe
tartozik az egyb szemszeti kezels, pldul a glaucoma, xerophthalmia helyi kezelse is.) A kiegszt
gygyszeres kezels nem megoldott.

Nephropathia diabetica

A diabeteses nephropathia (DNP) ma a vgstdium veseelgtelensg (end-stage renal disease ESRD) vezet
oka. Az Egyeslt llamokban a dializlt betegek 3040, Nyugat-Eurpban 2030%-a cukorbeteg, dnt
tbbsgk 2DM-ben szenved. A dialzisre szorul cukorbetegek szma haznkban is jelentsen n. A
megbetegeds ves incidencija az utols tz vben csaknem megktszerezdtt. 2DM-ben a microalbuminuria
gyakorisga nagyobb (1042%). A DNP gyakorisgval kapcsolatos adatok tg hatrok kztt vltoznak, amely
a klnbzen hasznlt felttelekkel, a diabetes tpusainak eltr viselkedsvel s etnikai sajtossgokkal
magyarzhat.

A microalbuminuria jelentsge az utbbi idben felrtkeldtt. Ma mr nemcsak a vese krosodst jelz


egyik mutatknt, hanem az r rintettsgnek, az endothel kros mkdsnek s a kvetkezmnyes keringsi
kockzat jelzjeknt is rtkeljk. Megjelense, mrtknek fokozdsa a vesebetegsg elrehaladsn kvl a
szv- s rrendszeri morbidits s hallozs elrejelzje is.

Meghatrozs. A klasszikus meghatrozs szerint a DNP a vizelettel trtn albuminrts fokozdsval, a


vrnyoms emelkedsvel s a GFR folyamatos cskkensvel jr, vgl vgstdium vesebetegsgbe s
ennek alapjn kialakul veseelgtelensgbe vezet llapot. A diabetest, klnsen annak 2DM formjt ksr
fokozott szv- s rrendszeri hallozs, valamint a microalbuminuria (MAU) jelentsgnek felismerse a
keringsi szvdmnyek korbban vgzetes kimenetelhez vezethetnek, mieltt ESRD kialakulhatna a
meghatrozst mdostotta. E szerint a DNP a keringsi kockzat fokozdst jelz llapot, amelyet kezeletlen
formjban a GFR cskkense, a fehrjerts fokozdsa s diabeteses retinopathia trsulsa ksr.

Epidemiolgia. A DNP elfordulsa 1DM-ben a megjelenstl eltelt idvel arnyosan n, prevalencija 30 ves
betegsgtartam esetn 4050%. Megjelense, fokozdsa szorosan sszefgg a kezeletlen vagy nem
megfelelen kezelt hypertonival, hyper- s dyslipidaemival. A veseszvdmny az rintettek kb. harmadban
rosszabbodik, 20 ves diabetes tartamot kveten a kumulatv incidencia elri a 27%-ot.

Krfolyamat. A folyamat a glomerulusokat s a tubulusokat egyarnt rintheti. A glomerulusok krosodst a


basalis membrn megvastagodsa, a mesangialis matrix felszaporodsa jellemzi, amely a glomerulusok

468
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

megnagyobbodshoz vezethet. Ezek az elvltozsok a mkds rintettsge nlkl mr 1-2 vvel a diabetes
kialakulst kveten megjelenhetnek, tzves betegsgtartam esetn pedig a betegek tbbsgben szvettani
vizsglattal kimutathatk. Mg a kezdeti elvltozsokat nem felttlenl kveti tnetek megjelense, ksbb, a
mesangialis terlet kiszlesedst mind marknsabb klinikai kvetkezmnyek ksrik. A folyamat vgs soron a
capillaris lumen szklshez, a filtrcis fellet cskkenshez vezet.

Az elvltozs kialakulhat gcos formban (nodularis vagy intercapillaris glomerulosclerosis, lerja utn
KimmelstielWilson-szindrmnak nevezett tpus), gyakoribb azonban a mesangialis matrix diffz
kiszlesedsvel ksrt megjelens (diffz glomerulosclerosis), amelyben minden glomerulus kzel valamennyi
szegmentje rintett. A glomerularis elvltozsok tovbbi szvettani megjelensi formi kz tartozik a tok
csepp (capsular drop) tpus amelyet a Bowman-tokban megjelen hialinszer anyag krlrt lerakdsa
jellemez , valamint a fibrinsapka forma, amelyben a glomeruluskacsok subendothelialis rszn jelenik meg
eosinophil festds, acellulris, hialinszer lerakds. A szvettani kp rtkelse jrtassgot ignyel. A
KimmelstielWilson-forma vesebiopszis metszetei fnymikroszkppal vizsglva, pldul az esetek egy
rszben mesangiocapillaris-membranoproliferativ glomerulonephritis lobularis tpusra, a kappa- s lambda
knnylnc betegsgben megjelen alakra, esetleg amyloidosisra emlkeztethetnek. Fibrinsapkra emlkeztet
szvettani kp ksrheti az elsdleges glomerulonephritises, SLE nephropathis s foklis szegmentlis
glomerulonephritises formkat is.

A glomerularis krosods elrehaladst fokozd mrtk fehrjerts jelzi. A glomerularis capillaris lumene
s a Bowman-tok vizeletgyjt rsze kztt a hatrfelletet a basalis membrn kpezi. Ez utbbit az roldalon
fenestrlt endothelium, a vizeletoldalon lbnylvnyokkal rendelkez specilis epithelsejtek (podocytk)
bortjk. A hatrhrtya negatv tlts. A transglomerularis nyoms emelkedsvel prhuzamosan az lettani,
5,5 nm tmrj prusnagysg fokozatosan 1020 nm-esre tgul, egyidejleg a heparn szulft, szilsav s ms
proteogliknok biztostotta negatv tlts cskken. E vltozsok elsegtik a negatv tlts fehrjk fokozott
rlst hiszen az azonos elektromos tlts barrier visszatart hatsa egyre cskken , s lehetv teszik a
neutrlis viselkeds, de nagyobb molekulatmeg nagyobb tmrj molekulk tvozst is.

A krosods rintheti a tubulusokat is. Megvastagodhat az epithelsejtek alaphrtyja, interstitialis fibrosis,


tubulusatrophia alakulhat ki. A DNP kialakulsban szerepet jtsz tnyezket a 12.20. tblzat mutatja be.

4.20. tblzat - 12.20. tblzat. A diabeteses nephropathia kialakulsban szerepet


jtsz tnyezk

Hyperglykaemia

a fehrjk nem enzimatikus glikcija (AGE-kpzds)

alternatv anyagcsereutak (poliol-, hexzamint) eltrbe kerlse

a proteinkinz C fokozott aktivitsa

a glkz kzvetlen krost hatsa

a ntriumreabsorptio fokozdsa

citokinek (TNF-, CTGF, interleukinok stb.) fokozott termeldse

az endothelmkds krosodsa

a membrnok negatv tltsnek cskkense

Hypertonia

Hemodinamikai tnyezk

az afferens arterolk nszablyozsnak krosodsa

nvekedsi faktorok (IGF-1, TGF-, VEGF stb.) glomerulus hypertrophiban jtszott szerepe

469
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Dyslipidaemia

Dohnyzs

Genetikai tnyezk

az ACE gn DD allljnek jelenlte (vagy hinya)

az AT II 1-es tpus jelfogjnak polimorfizmusa

a ntrium/hidrogn csert irnyt gnek polimorfizmusa

a glkz-aminoglikn-anyagcserben szerepet jtsz gnek mdosulsa

AGE = vg-glikcis termkek, TNF = tumor necrosis faktor, CTGF = ktszveti nvekedsi tnyez, TGF =
transzforml nvekedsi faktor, IGF = inzulinszer nvekedsi faktor, VEGF = vascularis endothelialis
nvekedsi tnyez, ACE = angiotenzinkonvertl enzim, AT-II = angiotenzin-II.

A hyperglykaemia sszetett hatsok rvn elssorban az AGE-kpzdmnyeken s a PKC aktivldsn


keresztl az oxidatv stressz (= a prooxidns hatsok s az antioxidns vdelem egyenslynak elbbi javra
trtn elmozdulsa) elmlylshez vezet. A vrcukorszint emelkedst a citokinek fokozott kivlasztsa s
termeldse, a ksr hyperinsulinaemia s szimpatikus idegrendszeri aktivci eredmnyeknt a ntrium
fokozott visszaszvdsa, az endothelmkds krosodsa ksri. E hatsokat a trsul dyslipidaemia
slyosbtja. A vg-glikcis termkek szvetkrost hatsnak mechanizmust a 12.10. bra mutatja be.

12.10. bra. A vg-glikcis termkek szvetkrost hatsa

470
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A hypertonia az intraglomerularis nyoms emelsn keresztl segti el glomerularis krosodsok kialakulst.


E folyamat tbblpcss, s az egyidejleg fennll hyperglykaemia krost hatst jrulkos jelleggel fokozza.
A kros anyagcsere a vese nszablyozst krostva rtgulatot okoz, amely az afferens arteriolban nagyobb
mrtk, mint az efferens oldalon. Megn a transcapillaris nyomsgradiens, amelyet az egyidejleg kialakul
hypertonia tovbb nvel. Microalbuminuris szemlyeken megfigyeltk azt, hogy a vrnyoms jszaka nem
cskken. Az jszakai vrnyoms emelkedse hozzjrul a kros folyamatok elmlylshez.

A genetikai tnyezk szerepe mg pontosan nem tisztzott, br szmos gnpolimorfizmus az ACE gn DD


allljnek jelenlte, az AT-II 1-es jelfogja, az interleukin-1 alllvaricii stb. DNP-vel val sszefggst
lertk.

A DNP termszetes lefolysa. A DNP termszetes lefolysban t szakasz figyelhet meg, amelyek a GFR, a
fehrjerts mrtke, a vrnyoms s a szvettani kp alapjn jl elklnthetk egymstl (12.21. tblzat). Az
1. szakasz klinikailag gyakran rejtve marad hiszen csak a GFR clzott vizsglatval, esetleg vesebiopszival
ismerhet fl , s az elvltozsok a vrcukorszint normliss vlsval rendszerint meg is sznnek. A 2.
szakaszban a GFR emelkedhet, de rossz anyagcsere llapot betegeken normlis is lehet. tmeneti
microalbuminuria elfordulhat. A DNP klinikai felismersre rendszerint a 3. stdiumban, a tarts
microalbuminuria megjelensekor kerl sor. A vrnyoms ebben a szakaszban mr emelkedik az elzekhez
kpest, de mg a normlis hatron bell marad. A 4. szakaszban a fehrjerts macroproteinuriba megy t, az
esetek egy rszben nephrosis szindrma is kialakulhat. A vrnyoms emelkedik, jelents rosszabbodst tkrz
a szvettani kp is. Az 5. szakaszban a mkd nephronok szmnak cskkense azotaemihoz, majd
uraemihoz vezet, a fehrjerts cskken, a vrnyoms tovbb emelkedik.

4.21. tblzat - 12.21. tblzat. A diabeteses nephropathia egyes szakaszaiban szlelhet


klinikai tnetek s patolgiai (szvettani) krosodsok

Szakasz Klinikai jellemzk Patolgiai


jellemzk

GFR fehrjerts vrnyoms

1. Hypertrophia, normlis vese- s glomerularis


hyperfiltratio hypertrophia

2. Glomerularis vagy vagy tmeneti normlis basalis membrn


szveti krosods microalbuminuria megvastagods,
klinikai tnetek normlis* mesangiumexpansio
nlkl

3. Kezdd vagy tarts normlis mint az elz


nephropathia microalbuminuria stdiumban, de
normlis rtken bell slyosabb formban

4. Kialakult Macroproteinuria glomerulosclerosis


nephropathia (tmehet nephrosis arterio- s arteriolo
szindrmba) sclerosis, idlt
tubulointerstitialis
krosods

5. Veseelgtelensg ** mint a 4. szakaszban,


de slyosabb
formban

* Normlis rtke rossz anyagcsere-llapot esetn fordulhat el.

** A proteinuria mrskldsnek az az oka, hogy a mkd nephronok szma cskken.

471
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Az albuminuria mrtkt (12.11. bra) a vizeletgyjts vlasztott mdszertl fggen mg/nap, l/min, vagy
mg/mmol kreatinin rtkben is megadhatjuk. Az egyes mdszerekkel kapott rtkhatrokat a 12.22. tblzat
foglalja ssze. Az elklnt krisme szempontjbl fontos az tmeneti MAU-val jr llapotok ismerete
(12.23. tblzat), a httrben ll ok tisztzsa ugyanis segthet a nephropathia megerstsben vagy
kizrsban.

4.22. tblzat - 12.22. tblzat. A vizelettel rtett albumin mennyisgnek rtkelse


klnbz mdszerek hasznlata esetn

A fehrjerts Vizeletalbumin Vizeletalbumin Albumin/kreati Vizeletfehrje


mrtke excretis rta* sszes rts nin hnyados kimutatsa
(g/min) (mg/24 ra) (mg/mmol)

stixszel** szutfoszalicilsav
val

Normlis < 20 < 30 < 3,5 negatv negatv


albuminuria
< 2,5

Microalbuminur 20200 30300 3,535 negatv negatv


ia
2,525

Macroalbuminur > 200 > 300 > 35 pozitv pozitv


ia
>25

* A vizelet minl pontosabb gyjtse rdekben ltalban tizenkt rs idszakot vlasztanak, nemegyszer
jszakai vizeletgyjtsknt alkalmazzk.

** Hagyomnyos kmiai mdszerekkel, illetve a klinikai gyakorlatban hasznlt vizeletvizsgl tesztcskokkal


nem mutathat ki a microalbuminuria szakasza.

4.23. tblzat - 12.23. tblzat. tmeneti microalbuminurival jr llapotok

hosszabb ideig fennll hyperglykaemia

ketoacidosis

lzzal jr megbetegedsek

hgyti fertzs

szvelgtelensg

nehz fizikai munka vgzse

ers fizikai ignybevtellel jr sport s a kzvetlenl ezt kvet idszak

472
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.11. bra. Az albuminuria klnbz slyossgi fokozatai s kimutathatsguk mdszerei

A DNP termszetes lefolysa 1DM-ben jl jellemezhet. Microalbuminuria ltalban a betegsg megjelenstl


szmtott 511 vvel alakul ki, br az esetek nhny szzalkban ennl korbban is megjelenhet. Minl
korbban jelenik meg a fehrjerts, annl nagyobb a valsznsge DNP kialakulsnak. Ha azonban a
microalbuminuria csak ksn jelentkezik, az esetek 50%-ban a tovbbi rosszabbods lass, vtizedek mlva
sem figyelhet meg. A szrumkreatinin szint nvekedse 1525 vi betegsgtartam utn mutatkozik.

2DM-ben a krosods krismzse nehezebb. A microalbuminuria megjelense ugyanis nem felttlenl jelez
DNP-t, s a krosods kialakulsnak mdja mai ismereteink szerint e tpusban is azonos, br az egyes
szakaszok elhatroldsa kevsb les, mint az 1-es tpusban. A sokszor mr a korbban is fennll hypertonia
az egyes szakaszokat jellemz klinikai tneteket mdosthatja, a ksr dyslipidaemia pedig felgyorsthatja a
httrben ll trtnseket.

Krisme. 1DM-ben a DNP krismje a klinikai tnetek alapjn, szvettani vizsglat nlkl is felllthat. A
krismzsben meghatroz a microalbuminuria kimutathatsga. Az rtkelst vizsglattechnikai tnyezk
neheztik (nknl nem rtkelhet a meghatrozs a menstruci idejn, valamint az azt kzvetlenl megelz
s kvet idszakban, mindkt nemben hgyti fertzsek esetn), ezrt hrom vizsglat egyttes rtkelse
javasolt. Ennek figyelembevtelvel DNP vlemnyezhet a fehrjerts htterben, ha a krismzstl eltelt
id > 10 v, retinopathia is fennll s a fehrjerts egyb okai kizrhatk.

Egyb ok lehetsgt veti fl az, ha tartsan glomerularis haematuria szlelhet (a vizeletben klnbz alak
vrsvrtestek jelennek meg); macroproteinuria ll fenn (fehrjerts > 1-2 g/24 ra) a fehrjerts
retinopathiamentes szemlyben fordul el; relatve rvid id (< 5 v) telt el a diabetes krismzse s a
fehrjerts megjelense kztt; gyors elrehalads nephrosis szindrma alakul ki; a vesemkds romlsa
gyors s/vagy nincs kimutathat oka. Ezekben az esetekben vesebiopszia vgzse mrlegelend.

2DM-ben a proteinuria s a vesemkds krosodsa htterben sokfle veseelvltozs llhat, amelyek az


esetek egy rszben trsultan fordulnak el. Valdi DNP is megjelenhet mr rvid ismert betegsgtartam sorn
is, rszben, mert a krismzs gyakran ksik, rszben, mert az llapotot rendszerint megelz metabolikus
szindrma, az ennek rszeknt megjelen hypertonia, dyslipidaemia, valamint az e folyamatokat ksr
felgyorsult atherosclerosis szvetkrost hatsai sszegzdve s korbban rvnyeslnek. 2DM-ben a DNP
elklnt krismjben a leggyakoribb krdseket a 12.24. tblzat foglalja ssze. Nem diabeteses eredet
veseelvltozs valszn, ha a proteinuria retinopathia s/vagy autonm neuropathia nlkl van jelen, ha a
vesemkds cskkense jelents proteinuria nlkl alakul ki, ha hirtelen kezdet nephrosis szindrma alakul
ki, ha a vese mkdse gyorsan romlik (cskkensnek teme > 1 ml/perc/hnap), vagy ha perzisztl micro-
vagy macrohaematuria ksri.

4.24. tblzat - 12.24. tblzat. 2-es tpus diabetes mellitusban a diabeteses


nephropathia betegedsek s az elklntst segt egyszer mdszerek

473
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Az elklnt krismben mrlegelend gyakoribb A krismt segt eljrsok


megbetegedsek

Ischaemis nephropathia o ktoldali arteria renalis Fiziklis vizsglat


szklet mellett
van-e zrej az arteria renalisok fltt
egyoldali arteia renalis szklet mellett
Doppler-szonogrfis, radiorenogrfis vizsglat
koleszterin-embolisatio okozta
koleszterin-embolia gyanja esetn invazv szv- s
rrendszeri vizsglat, v. mtt feldertse a
krelzmnyben

Hypertonia mellett jelentkez benignus Gondos krelzmnyfelvtel, a metabolikus


dekompenzlt nephrosclerosis szindrmhoz trsul klinikai tnetek elfordulsnak,
idbelisgnek, kezelsnek elemzse

Elsdleges glomerularis betegsgek (IgA- Laboratriumi vizsglatok (a proteinuria mrtknek


nephropathia, membranosus nephropathia) tisztzsa, vltozatos alak vrsvrtestek
kimutathatsga, immunolgiai vizsglatok)

Irreverzibilis heveny veseelgtelensg (pl. Kontrasztanyaggal vgzett vizsglat tisztzdsa


kontrasztanyag adst kveten) (elssorban exsicclt, nem szteroid
gyulladscskkentket is szed, ids beteg esetben)

Pyurival, bacteriurival jr llapotok Krelzmnyfelvtel (lz, jellemz klinikai panaszok


s tnetek), laboratriumi vizsglatok

A cukorbetegsgnek ezt a formjt ksr nephropathia klinikai viselkedse tbb tekintetben klnbzik az
1DM-ben lertaktl. Ilyen klnbsg az, hogy a vesemkds vltozsa s a fehrjerts mrtke kztt nem
szoros az sszefggs, esetenknt mr normo-, illetve microalbuminuria mellett is jelentsen cskkenhet a vese
mkdse. Nem elegend ezrt kizrlag a fehrjerts mrse, fontos a clearence, a GFR megbzhat
mdszerrel trtn mrse. Hazai laboratriumaink tbbsge krs esetn a szrum kreatininszint mellett
megadja a becslt GFR-rtket is. 60 ml/min/1,73 m2 alatti rtke cskkent vesemkdst jelez. Az eGFR >90
rtke esetn a vesemkds rdemi krosodsval nem kell szmolnunk. A 2DM-t ksr tovbbi sajtossga
az is, hogy a cskkent vesemkds a betegek egy rszben vtizedekig sem romlik tovbb, mg msokban gyors
rosszabbods figyelhet meg. Nem szoros az sszefggs a retinopathia stdiuma s a proteinuria mrtke
kztt sem. Vesebiopszia javallatai 2DM-ben is azonosak az 1DM-nl felsoroltakkal.

Kezels. A kezels egyik legfontosabb clkitzse a DNP kialakulsnak megelzse, annl is inkbb, mivel az
epidemiolgiai adatok, a kroki trtnsek, s a hajlamost tnyezk ismeretben a megelzs lehetsgei
egyrtelmen krvonalazhatk. A betegsg mindegyik formjban a felismerstl kezdve euglykaemis (kzel
normoglykaemis) anyagcsere-vezetsre, a vrnyoms s a vrzsrrtkek hatrrtkeken bell tartsra, a
dohnyzs abbahagysra kell trekednnk. Az anyagcsere-mutatkat, a vesemkds rtkeit s a szemfenki
kpet rendszeresen ellenriznnk kell.

Kialakult krosodsok esetn a kezels f vonalait a folyamat rosszabodsnak lasstsa, a kialakulst segt
tnyezk hatkony kezelse, szksg esetn az idben trtn dialzis, valamint a vesetltets jelenti. A
kezelsben a napi fehrje- s sfogyaszts korltozsa, a b folyadkfogyaszts mellett a sznhidrt-anyagcsere,
a vrnyoms s a vrzsrrtkek lehet legteljesebb szablyozsra kell trekednnk.

Minden micror szvdmny esetben van egy hatr, ahol a kialakult krosodsok, tartsan kzel
normoglykaemis anyagcsere-vezets s a trs kockzati tnyezk (vrnyoms, vrzsrrtkek) clrtken
tartsval mg visszafordthatk. A DR esetben ez a hatr a httr szakasz, a DNP esetben a
macroalbuminurit (vizelettel rtett albumin>300 mg/nap), illetve az ezzel egyenrtk llandsul
fehrjevizelst (vizelettel rtett fehrje>500 mg/nap) mg el nem r fehrjerts. Ha a kialakult krosods
slyossga meghaladja a mg visszafordthat llapot mrtkt a kezels legfeljebb a rosszabbods lasstsra
szortkozhat.

474
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A cukorbetegsg mindkt f formjban DNP kialakulsakor a fehrjebevitel 0,8 g/ttkg/nap mrtkre


cskkentend, ami a vesemkds romlsval arnyosan 0,6 g/ttkg/napig mrskelhet. Az als hatr elrsekor
gondoskodnunk kell az esszencilis aminosavak ms formban trtn bevitelrl. Javasolt a sbevitel
korltozsa 1,52 g-ra, br ez elssorban a vrnyoms cskkentse szempontjbl jelents. Az trendnek
foszforszegnynek (0,51,0 g/nap) kell lennie s gondoskodnunk kell a megfelel kalcium- s vitaminptlsrl
is. 1DM-ben a DNP 1-3. stdiumban a napi energiafelvtel 3540 kcal/kg legyen, 2DM-ben a
testtmegindexhez igazod, tlslyos betegekben szem eltt tartva az egyenletes, nem gyors tem fogys
szksgessgt is. A dialziskezels megkezdsekor az energiabevitel mrtkt a kezelsek idtartama s
gyakorisga is befolysolja.

A kzel normoglykaemia hossz tv fenntartsra a vesemkds cskkensvel jr DNP-ban az


inzulinkezels a leghatkonyabb eljrs. A vlasztand mdban (napi tbbszri inzulinads vs. hagyomnyos
inzulinkezels) nincs hatrozott ajnls a tarts euglykaemia biztostsa, a vrcukor-ingadozsok kerlse,
hypoglykaemis tartomny rtkek kerlse a cl. Br nem a vesn t rl oralis antidiabetikum (pl. gliquidon
[Glurenorm]) adsa a DNP korai stdiumaiban elvben nem kizrt, biztosabb az inzulinkezels. Vesn t rl
antihyperglykaemis hats gygyszer (metformin, glitazonok), elhzd hypoglykaemizl hats secretagog
vegylet (pl. glibenclamid) ellenjavallt. 50 ml/min al cskken GFR esetn a korbbi inzulinadag
hromnegyedre, 10 alatti rtknl felre cskkentend. Peritonealis, illetve haemodialysis-kezelsben rszesl
beteg inzulinadagjnak megvlasztsa klns jrtassgot ignyel. Elbbi esetben az inzulint a dializl oldatba
tve alkalmazzk s mivel az glkzt is tartalmaz , az oldat glkzkoncentrcijnak fggvnyben a
szoksos, gyors hats inzulinadagot alkalmanknt 26 E-gel nvelnnk kell. Haemodialysis kezelsben
rszeslknl az adagok cskkentst az egy rs postprandialis vrcukorszinthez igazodan kell mrlegelnnk.
Vltoztatni csak akkor kell, ha ennek rtke < 6,0, illetve > 10 mmol/l mrtkben vltozik.

A diabetest ksr hypertonia kezelse. A vrnyoms hatkony cskkentse mellett azon ksztmnycsoportok
alkalmazsa elnys, amelyek keringsi (pl. balkamra-hypertrophit cskkent) s nephroprotectiv, valamint
fehrjertst mrskl tulajdonsgai a legkedvezbbek. E szempontbl kt ksztmnycsoport, az ACE-gtlk
s az ARB tpus szerek emelhetk ki. A vrnyomscskkentknek a diabetes tpusa szerinti alkalmazst a
12.25. a vrnyomscskkent ltalnos irnyelveit a 12.26. tblzat foglalja ssze.

4.25. tblzat - 12.25. tblzat. A vrnyomscskkent kezels megvlasztsnak


ltalnos irnyelvei diabeteshez trsul hypertonia esetn

A diabetes tpusa, szvdmnye Ajnlott gygyszercsoport(ok)

1-es tpus diabetes

micro- vagy macroalbuminuria fennllsakor ACE-gtl*


(hypertonia jelenlttl fggetlenl)

hypertonia esetn, a proteinuria brmely fokval ACE-gtl*


trsultan

nephropathia megelzsre jelenleg egyik gygyszercsoporttal kapcsolatban sincs


meggyz bizonytk

2-es tpus diabetes

hypertonia s microalbuminuria esetn ACE-gtl vagy ARB tpus szer

hypertonia s macroalbuminuria esetn ARB tpus szer

nephropathia megelzsre jelenleg egyik gygyszercsoporttal kapcsolatban sincs


meggyz bizonytk

55 ves kor felett, hypertonival vagy hypertonia ACE-gtl


nlkl, de ms szv- s rrendszeri kockzati

475
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

tnyezvel trsulva

szvizom infarctuson tesettek kezelsket bta-blokkolval kell kiegsztennk

A vrnyomscskkent kezels clja a diabetes


tpustl fggetlenl

letkortl fggetlenl < 130/< 80 Hgmm (de az


idsekt fokozatosan kell cskkenteni)

nephropathia fennllsakor < 125/< 75 Hgmm

* Intolerancia esetn angiotenzinreceptor-blokkol (ARB) tpus szer is adhat.

4.26. tblzat - 12.26. tblzat. A vrnyomscskkent kezels ltalnos irnyelvei


cukorbetegsgben

130139/8089 Hgmm kztti rtk esetn letmdkezels javasolt legfeljebb 3 hnapig. Ha a <130/<80
Hgmm clrtk nem rhet el, gygyszeres kezelst kell kezdeni a renin-angiotenzin rendszerre (RAS) hat
szerrel, vagy ezt is tartalmaz vrnyomscskkent kombincival

140/90 Hgmm vrnyoms esetn gygyszeres kezelst kell indtani a keringsi kockzatot igazoltan
cskkent szerekkel (ACE-gtl, ARB tpus szer, hgyhajt, kalciumantagonista, bta-receptor-gtl), illetve
e szerek kombincijval

A gygyszeres kezelsnek ellenjavallat vagy tlrzkenysg hinyban tartalmaznia kell RAS-ra hat
sszetevt. ACE-gtl, vagy ARB tpus szer ellenjavallata esetn a msik csoport valamelyike alkalmazhat

Az esetek dnt tbbsgben sszetett vrnyomscskkent kezels, kt vagy tbb szer alkalmazsa szksges

Ismert hypertonis cukorbeteg llapotos nk terhessg alatti vrnyoms kezelsi clrtke 110129/6579
Hgmm, de a gygyszer-kombincinak a terhessgben megengedett csoportok kpviselit kell tartalmaznia

A felsorolt kezelsi lehetsgeknek a DNP egyes stdiumaiban mutatkoz hatkonysgt a 12.27. tblzat
foglalja ssze.

4.27. tblzat - 12.27. tblzat. A diabeteses nephropathia kezelsnek eredmnyessge


a szvdmny szakaszai szerint

Stdium Euglykaemia trendi fehrje Vrnyomscskken Egyb


biztostsa cskkentse ts

1. hatkony hatkony hatkony*

2. hatkony hatkony hatkony*

3. hatkony hatkony hatkony az tmeneti


normotensio esetn microalbuminuria
is kezelse szksges

4. a vesebetegsg lasst(hat)ja a nephrosisban


elremenetelre mr veseelgtelensg antikoagulls
nem hat elremenetelt javasolt

476
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

5. a vesebetegsg kslelteti a veseptl


elremenetelre mr kezels megkezdst
nem hat

* Alkalmazsa hypertonia trsulsa esetn szksges, elssorban ACE-gtl, illetve ARB tpus szer vlasztsa
javasolt, a 12.24. tblzat.an foglaltak szerint.

Neuropathia diabetica

A diabeteses neuropathia a macroangiopathia (arteriosclerosis) mellett a diabetes msik, a szervezet egszt


rint szvdmnye. Az esetek egy rszben kzvetlenl meghatrozza az alapbetegsg kimenetelt (autonm
cardialis neuropathia, nma [silent] ischaemia, vgzetes ritmuszavarok), mskor az rintett szemly szoksos
letvitelt akadlyoz (pl. fjdalmas neuropathia, diabeteses lb), vagy az letminsget ront tnyez (erectilis
zavar, diabeteses diarrhoea, incontinentia, fjdalmas szenzoros neuropathia). Tbb megfigyels tmasztja al
azt, hogy autonm neuropathiban szenved cukorbetegek szv- s rrendszeri hallozsa gyakoribb, mint a nem
neuropathis diabetesek.

Meghatrozs. A diabeteses neuropathia a (poly)neuropathik leggyakoribb formja. A cukorbetegsg perifris


(szomatikus) s autonm idegelemeket rint szvdmnyeinek klinikai tneteknek, vagy csak clzott
vizsglatokkal felismerhet elvltozsoknak sszefoglal neve. Leggyakrabban polyneuropathia formjban
jelentkezik, azaz tbb ideg krosodsa, gyakran szomatikus (perifris) s autonm mkdszavar egyidej
fennllsa szlelhet. Megjelenhet azonban mononeuropathia kpben is. A neuropathis krosods a kivlt
oktl fggetlenl, tbbnyire azonos tnetekkel jelentkezik. A folyamat eredetnek ms anyagcsere-,
vrkpzszervi betegsg, alkoholizmus, neurotoxikus hatsok stb. tisztzsa gy csak gondos vizsglatokkal
lehetsges.

Epidemiolgia. A panaszok szertegaz termszetbl, a klinikai tnetek vltozatos megjelensbl, az egyes


felttelek eltrseibl, valamint a krismzshez hasznlt eljrsok tg krbl addan prevalencijrl
eltrek az adatok. USA-bl szrmaz felmrs szerint, egy egyetemi diabetolgiai centrumba beutalt betegek
25%-a jelzett neuropathira utal panaszokat, a vibrcirzet vizsglatval 50%-ukban volt perifris
neuropathia krismzhet s 90%-ukban volt perifris s/vagy autonm neuropathia tovbbi vizsglatokkal
megersthet.

Kreredet. Kialakulsa tbbtnyezs, amelyben anyagcsere s rrendszeri okok egyarnt szerepet jtszanak.
Ltrejttben dnten kt, egyidejleg zajl, egymssal tbb ponton kapcsold mechanizmus vesz rszt: az
idegek vrelltst biztost kis rrendszer, a vasa nervorum hyperglykaemia okozta mkdsi s szerkezeti
krosodsa, valamint a nveked vrcukorszint idegelemeket kzvetlenl rint hatsa. A
hyperglykaemia/hypoinsulinaemia s dyslipidaemia metabolikus hatsai az oxidatv stressz fokozdshoz, az
AGE-kpzds felgyorsulshoz, a PKC fokozott aktivitshoz vezetnek. Cskken az intraneuronalis
energiatermels krosodik a membrn Na+/K+ ATP-z aktivitsa, lassulnak, majd lellnak az axoplazmatikus
szlltfolyamatok , fokozott mrtkben fejezdnek ki citokinek. Fokozdik az idegi nvekedsi faktor (nerve
growth factor, NGF) kifejezdse is, a kalcitonin gnfgg peptid (CGRP) viszont cskken. Felgyorsul a
lipidperoxidci. Az rrendszeri kvetkezmnyek kztt procoagulans hatsok felersdse elssorban a PAI-
1, fibrinogn s a von Willebrand-faktor termeldsnek fokozdsa , a thrombocytaszm s aggregabilits
fokozdsa, a viszkozits megvltozsa emlthet. Fokozdik az endothelin-, cskken az NO-termelds.
Cskken a vasa nervorum keringse (nerve blood flow NBF), hypoxia alakul ki. A kialakul idegmkdsi
zavar jeleknt lassul az idegvezetsi sebessg (nerve conduction velocity NCV). Az intraaxonalis
ntriumtartalom nvekedse az ideghvelyek lefzdsnl kezdetben reverzibilis, majd visszafordthatatlan
krosodshoz vezet. Megindul a regenerci is, amelyet a basalis membrnban termeld laminin-B2, IGF-I s -
II tmogat, a krost hatsok tarts fennllsa s az ltaluk fenntartott citokin (pl. TGF-) s nvekedsi
tnyez termeldse htrltat. E folyamatok eredmnyeknt az idegszvet szvettani kpt szegmentlis
demyelinisatio, axondegenerci, az axonszm cskkense, capillaris microthrombosisok jellemzik. A kreredet
sszefggseit a 12.12. bra szemllteti.

477
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.12. bra. A diabeteses neuropathia kialakulsban rszt vev tnyezk

Klinikai tnetek, megjelensi formk. A szomatikus neuropathik megjelenst vltozatos panaszok ksrhetik.
Az rintett terletek, leggyakrabban a lb klnbz mrtk az enyhtl a lancinl, neuralgis jelleg, a
leped rintsre is fokozd erssgig vltoz fjdalmassga, zsibbads rzet, paraesthesia, a vgtag
nehzkessge, nyugtalansga, rzketlensge, szrevtlenl elszenvedett traumk (srlsek, gsek), a jrs
bizonytalansga a legjellemzbbek. Leggyakoribb megjelensi formit s ezek klinikai jellemzit a 12.28.
tblzat foglalja ssze.

4.28. tblzat - 12.28. tblzat. A szomatikus neuropathik fbb tpusainak klinikai


jellemzi

A neuropathia
klinikai formja

distalis tpus (heveny) fjdalmas diabeteses foklis


szenzomotoros ~ ~ amyotrophia neuropathik

Elforduls

gyakorisg a leggyakoribb ritka ritka ritka

letkor minden minden ids, 2DM-es kzpkorakon,


korcsoportban korcsoportban betegekben ritkbban idseken

nemi megoszls F=N F >> N F>N F>N

predilekcis hely als/fels vgtag als vgtag, kt medencev, als n. ulnaris


(harisnya/kesztysze oldalt nem felttlenl vgtag(ok),
r eloszlsban) azonos erssggel szimmetrikusan, n. medianus
vagy
aszimmetrikusan n. cut. fem. lat.

478
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

n. peroneus

n. oculomotorius

n. abducens

Panaszok

fjdalom /+/++ +++ ++/+++ +/++/+++

jellemz panasz bizsergs, gs-, a fjdalom jjel als vgtagban rzett az rintett idegnek
hangyamszsrzet, ersdik, hideg s heves fjdalom, megfelel
izomgrcs (fjdalom jrs enyhtheti (a fleg felllskor
jjel jelentkezik vagy fjdalom fellpte lpcsnjrskor;
fokozdik) eltt a testsly izomrngsok
ltalban cskken)

Tnetek

rzszavar ++/+++ /+ / ++

motoros krosods ++/+++ +/++ ++/+++ /+

izomgyengesg /+ +/++ +++ +/++

Kezdet szrevtlen tbbnyire heveny fokozatos, nha ltalban hirtelen


hirtelen

Krlefolys progredil j gygyhajlam j gygyhajlam reverzibilis


(remisszikkal)

Anyagcserehelyzet +/N/++ ++/* +/++ +/++/N


a kialakulskor

*: Az anyagcsere rendezse a tneteket mrskelheti vagy megszntetheti.

A jel valamely eltrs hinyt, a +/++/+++ jel klnbz erssg fennllst jelenti. F = frfi, N = n.

Autonm neuropathis krosods a vegetatv beidegzs zavara a szervezet valamennyi szervt, illetve
szervrendszert rintheti, az okozott panaszok, illetve klinikai tnetek a kialakul mkdszavar
kvetkezmnyei. Leggyakoribb klinikai megjelensi formit a 12.29. tblzat tnteti fl.

4.29. tblzat - 12.29. tblzat. Az autonm neuropathis krosodsok gyakoribb


formi

Szv- s rrendszeri autonm neuropathia

nyugalmi tachycardia (a paraszimpatikus beidegzs krosodsbl ereden)

orthostaticus hypotonia (a szimpatikus beidegzs krosodsbl ereden)

nma (silent) ischaemia, infarctus, major ritmuszavar, hirtelen hall

Emsztrendszeri autonm neuropathia

gyomorrlsi zavar, gastroparesis

479
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

diabeteses diarrhoea

obstipatio

lusta epehlyag

A genitourinaris rendszer mkdszavarai

hlyagatonia

erectilis kros mkds

Az rzkszervek s a kltakar autonm neuropathis krosodsai

pupillomotoros zavarok

gustatoros vertkezs

neurovascularis oedema

az rtnus zavarai

Anyagcsere-krosods

a hypoglykaemia-rzet hinya (hypoglycemia unawareness)

Perifris neuropathia. Leggyakrabban distalis szimmetrikus szenzomotoros formban figyelhet meg.


Elrehalad, ktoldali, jellemz a panaszok s a tnetek keszty- vagy harisnyaszer megjelense. Rendszerint
hosszabb idvel a diabetes megjelense utn alakul ki, sszefgg az anyagcserehelyzettel. A diabetes egyb
szvdmnyei (retino- s/vagy neuropathia) is ksrik. Gyakran trsul fjdalommal s a perifris erek (vnk)
autonm beidegzsi zavarval.

A perifris neuropathia tbbi megjelensi formja (fjdalmas neuropathia, proximalis aszimmetrikus


neuropathia, mononeuropathia, radiculopathia) rendszerint heveny kezdet, frfiakban s 2DM-ben
szenvedkn gyakoribb, megjelense fggetlen a diabetes ismert tartamtl rendszerint az aktulis
anyagcserehelyzettl is , s j gygyhajlam.

A fokozatosan rosszabbod formk kz tartozik a diabeteses amyotrophia is, amely a medencev


szimmetrikus, fokozatosan kialakul, bnulssal ksrt neuropathija. Az agyidegek krosodsa kzl a n.
oculomotorius (III. agyideg) s a n. abducens (VI. agyideg) hirtelen kialakul, floldali, nemritkn fjdalommal
is ksrt laesija tartozik a viszonylag gyakoribbak kz.

Autonm neuropathia. Krjslati szempontbl legnagyobb jelentsg a szv- s rrendszeri autonm


neuropathia. Az letminsget zavar hatsai folytn az emsztrendszeri, az urogenitalis s a hypoglykaemia-
rzet elmaradst eredmnyez formk emelendk ki.

A szv paraszimpatikus beidegzsi zavara rendszerint korbban jelenik meg. Kialakulst nyugalmi tachycardia
jelzi. A szimpatikus rostok krosodst kveten a szvvers kiss cskken, de az lettaninl szaporbb marad.
A paraszimpatikus krosods msik kvetkezmnyeknt megsznik a vrnyoms napszaki ritmusa is. Az
jszakai vrnyomscskkens elmaradsa (non-dipper jelensg) nll keringsi kockzati tnyez s szerepe
van a ksbbi hypertonia kialakulsban is. A szimpatikus beidegzs krosodst jelzi az orthostaticus
hypotensio kialakulsa. Tneteit folyadkretenci enyhti, folyadkdeplci pl. ms okbl alkalmazott
hgyhajt kezels rontja. A szveredet autonm neuropathia legslyosabb kvetkezmnyt nma (silent)
szvizom-ischaemia, infarctus s malignus ritmuszavarok kialakulsnak veszlye jelenti. Elbbi oka a
fjdalomrzet krosodsa. Utbbira EKG-felvtelen a korriglt QT-tvolsg megnylsa hvhatja fl a
figyelmet.

Az emsztrendszeri autonm neuropathia formk kzl a gastroparesis diabeticorum a legslyosabb, tpusos


formban azonban ritkn fordul el. Gyakoribb a nyelcs, a gyomor s/vagy a vkonybl enyhbb fok
motilitszavara, ami teltsgrzet, hasi knyelmetlensgrzs formjban okozhat panaszokat. A blmotilits

480
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

hypo- (obstipatio) s hyperdinmis (diarrhoea) mkdszavara egyarnt elfordul. A cholecysta dyskinesis


(nagy s lusta epehlyag) tompa, tkezseket kveten fokozd, jobb oldali fjdalom, puffads, teltsgrzet
formjban okoz panaszokat. Ultrahanggal vizsglva az epehlyag mrete a normlisnak 2,53-szorosa is lehet.

Az urogenitalis autonm neuropathia formk kzl a hlyagatonia kvetkezmnyes vizeletretenci s az


ennek talajn kialakul cystitis , a retrogrd ejaculatio, valamint a kros erectilis mkds emelend ki. A
hlyagatonia a mictio megvltozsa, nehzkess vlsa folytn okoz panaszokat, neuropathis eredete rszletes
urolgiai kivizsgls utn, ms okok kizrst kveten tisztzhat. Urolgiai vizsglat ismerheti fl a retrogrd
ejaculatit is.

A hypoglykaemia-rzet hinya (hypoglycemia unawareness) sszetett krosods eredmnye. Kialakulsnak


mdja nem pontosan tisztzott, a szimpatikus beidegzs zavara ll a htterben. Felismerst kveten
hypoglykaemia trning, a vrcukor essre utal apr, egynenknt vltoz jelek, rzetek s tnetek tudatos
szlelsnek elsajtttatsval tehetnk ksrletet befolysolsra.

A klnbz autonm neuropathiaformk egynenknt eltren, egyidejleg s egymstl fggetlenl is jelen


lehetnek. A klnbz szervek, illetve szervrendszerek mkdszavara klnbz mrtk lehet.

Krisme. Szomatikus neuropathia fennllsa az esetek dnt tbbsgben egyszer mdszerekkel is


felismerhet. A motoros mkds megtartottsga vagy zavara reflexvizsglatokkal tisztzhat, a sensorium
krosodsa a tactilitas monofilamentummal (SemmesWeinstein-fle monofilamentum-teszt) s/vagy a
vibrcirzet kalibrlt hangvillval (RiedelSeyfert-fle teszt) trtn vizsglatval vlemnyezhet. Elbbi
esetben a monofilamentumot ppen meghajlt ervel rintjk a vizsgleszkzt a br felsznhez, s az rzs
megtartottsgt, cskkent vagy hinyz voltt ellenrizzk, a kt oldal azonos rgiit sszehasonltva. Az utbbi
eljrs sorn a 164 Hz frekvencij, sklval elltott hangvillt csontos alapra helyezve vizsgljuk a
vibrcirzet megltt s megszntnek idbeli viszonyait. Az rzet elmlsakor az eszkz skljn leolvasott 6
fltti rtk p viszonyokat mutat. 6 s 5 kztti rtk neuropathia gyanjt jelzi. 5 alatti rtk esetn
neuropathia krismzhet. Vizsglhat kt pont megklnbztetsnek kpesssge (tactilis circumferentia
discriminatorral vgzett teszt), a hmrskletrzet p, vagy krosodott volta is, ezek azonban az elzekhez
kpest rszben kevsb pontos, rszben megbzhat vgzskhz specilis eszkzket ignyl eljrsok. A
vibrcirzet vizsglata mellett szl az is, hogy rendszerint ez az rzskvalits krosodik legkorbban.
Elektromiogrfia (EMG), az NCV elektroneurogrfival (ENG) trtn mrse teszik teljess a funkcionlis
krisme eszkztrt. Utbbi eljrsok azonban, brbe szrt elektrdk hasznlata esetn mr az invazv
vizsglmdszerek kz tartoznak.

Az autonm neuropathiaformk krismzse bonyolultabb vizsglmdszereket, s az esetek tbbsgben e


tren szerzett jrtassgot ignyel. Kzlk az autonm szvneuropathia vizsgleljrsainak, az n. Ewing-fle
reflexteszteknek s normlis rtkeinek ismerete jelents. Elvgzskhz vrnyomsmrre s EKG-kszlkre
van szksg. A tesztek normlis rtkeit a 12.30. tblzat foglalja ssze. Az autonm szvneuropathia
krismzsre jabb vizsglmdszereket is kidolgoztak, ilyen pl. a Holter-monitorozs sorn rgztett
szvfrekvencia variabilits (HRV), illetve a 24 ra alatt rgztett rtkek id- s frekvenciatartomny szerinti
rtkelse.

4.30. tblzat - 12.30. tblzat. A szv- s rrendszeri reflextesztek normlis, hatr- s


kros rtkei

Az elvgzend Normlis rtk Hatrrtk Kros rtk Mrtkegysg


reflexteszt

A paraszimpatikus
innervatio
felmrsre

szvfrekvencia- 15 1114 10 ts/min


vltozs mly be- s
kilgzsre (beat-to-
beat variation)

felllst kvet 1,04 1,011,03 1,00

481
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

szvfrekvencia-
vltozs (30:15
hnyados)

a leghosszabb s 1,21 1,111,20 1,10


legrvidebb RR-
tvolsg arnya
Valsalva-mvelet
kapcsn (Valsalva-
hnyados)

A szimpatikus
innervatio
megtlsre

diastols 16 1115 10 Hgmm


vrnyomsemelkeds
a kzfej tarts klbe
szortsra
(handgrip teszt)

a systols vrnyoms 10 1129 30 Hgmm


cskkense felllst
kveten (posturalis
hypotonia teszt)

Pontrtkszmts 0 1 2

Kezels. Br a neuropathis krosodsok klinikai megjelense nem minden esetben fgg ssze az aktulis
anyagcserehelyzettel, a kezels egyik legfontosabb trekvse a tartsan normoglykaemiakzeli llapot
biztostsa. A gygyszeres kezelsben, a krfolyamat sszetett termszetbl addan oki kezelsrl csak
korltozottan beszlhetnk, tbb tmadspont hatsai, az anyagcsere-folyamatokba val beavatkozsa folytn
ide sorolhat a benfotiamin s az alfaliponsav. Az izomgrcsk oldsra, fjdalomcsillaptsra, valamint az
egyes autonm neuropathia formk kezelsre szolgl eljrsok a tneti kezels fogalomkrbe tartoznak
(12.31. tblzat).

4.31. tblzat - 12.31. tblzat. Az egyes neuropathis tnetcsoportokban alkalmazhat


tneti kezelsi lehetsgek

Az eltrben ll A vlaszthat Megjegyzs


panaszok/tnetek gygyszercsoportok

Fjdalmas neuropathia helyileg, bedrzslsknt


alkalmazott capsaicin

analgetikumok (szaliciltok, nem


szteroid gyulladscskkentk)

triciklikus antidepressznsok a tarts fjdalmat ksr depresszv


(amitriptylin) hangulat

neurotop szerek (carbamazepin a


motoros krosods enyhtse
kvetkeztben kialakul
izomgrcsk oldsa phenytoin)

482
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

mexylethin per os, lidocain


parenteralisan

antiepilepticumok

Szv autonm neuropathia

nyugalmi tachycardia* cardioselectiv bta-receptor-gtlk


(metoprolol, atenolol)

orthosta ticus hypotonia** ISA pozitv tulajdonsg bta-


receptor-gtl

nem szteroid gyulladscskkentk


(pl. indometacinum)

fluorocortison a jelenleg rendelkezsre ll


ksztmnyek kzl a
leghatkonyabb

Emsztrendszeri autonm
neuropathia

gastroparesis metoclopramid

erythromycin motilinszer hats alapjn merl fl


adsa (alkalmazsra azonban
mellkhatsai folytn ritkn kerl
sor)

diabeteses diarrhoea szles spektrum


antibiotikumok***

lactobact***

clonidin

octreotid****

cholestyramin

obstipatio enyhe laxativumok

laktulz

Egyb autonm innervatis


zavarok

gustatoros vertkezs helyileg alkalmazott 0,5%-os hazai viszonyaink kztt tapasztalat


hatanyag-tartalm glycopyrrolat egyelre nem ll rendelkezsre;
(kencs) rdemi mellkhatssal nem jr,
ellenjavallatai kztt csak a szk
zug glaucoma szerepel

clonidin

483
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

neuropathis oedema hgyhajtk

ephedrin

vizeletretentio***** alfa-receptor-blokkolk
(terazosin,prazosin, alfuzosin)

parasympathomimeticumok (pl.
pyridostigmin)

kros erectilis mkds foszfodiszterz-gtlk (sildenafil,


tadalafil, vardenafil)

alfa-receptor-blokkolk (ltalban
csak enyhe esetben s tmenetileg
hatsosak)

intracavernosus papaverin,
alprostadyl

transurethralis alprostadyl

* Kezelse nem szksges, a felsoroltak alkalmazsra csak tartsan szapora pulzusszm s/vagy klinikai
panaszok esetn kerl sor.

** A gygyszeres kezels megkezdse eltt meg kell szntetni az orthostasist kivlt, illetve fenntart
tnyezket (trfogatcskkent szerek, pl. hgyhajtk, vasodilatatorok, egyes triciklikus antidepressznsok).

*** Fertzs gyakoritrsulsa miatt.

**** Kezelsre nem vlaszol esetekben.

***** Katter bevezetse, illetve urolgiai beavatkozs is szksges lehet.

Benfotiamin. Az allitiaminok kz tartoz zsroldkony tiamin szrmazk, a transzketolz enzim kofaktoraknt


biztostja a glycolisis s a pentzfoszft ciklus kapcsolatt, mrskelve a hyperglykaemis krnyezetben zajl
glycolisis temt s cskkentve a tejsavkpzds fokozdsnak veszlyt. Gtolja az AGE-kpzdst, tiamin-
pirofoszft koenzimknt bekapcsoldik az energiatermel intraneuronalis folyamatokba, emellett antioxidns
hats. Lipophil termszete rvn a vzoldkony szrmazknl nagyobb mrtkben jut t a vr-ideg gton, gy
nagyobb koncentrciban van jelen a krosods helyn, a neuronban. Alkalmazsa eredmnyesnek bizonyult a
szomatikus neuropathik minden formjban, nmagban s ms B-vitamin-szrmazkokkal egytt adva is. A
legtbb ajnls telt adagok (napi 150240 mg) kezdeti alkalmazst javasolja, amelyet hrom ht mlva a
fenntart adagra cskkentve (napi 100120 mg) folytathatunk.

Alfa-liponsav (tioktnsav). A termszetben elfordul antioxidns anyag, amely a piroszlsav dehidrogenz s


az alfa-ketonsav dehidrogenz enzimkomplex lipoamid csoportjnak aminosavat nem tartalmaz vltozata. A
NO-szintz gtlsnak megakadlyozsval biztostja az NO-termelst, javtja az endoneurialis vrtramlst,
ezltal kivdi az idegszvet ischaemis krosodst. Megakadlyozza a szabad gykre rzkeny NF-kB
aktivldst, javtja az endoneurialis glkzfelvtelt. Szomatikus s cardialis autonm neuropathiban egyarnt
eredmnyesen alkalmaztk. Adsa oralisan 600 mg-os egyszeri adagban javasolt.

A tneti kezels az eltrben ll panaszok (fjdalom, izomgrcs, illetve az autonm neuropathia formk ltal
fenntartott panaszok) s tnetek enyhtsre irnyul. Benfotiamin, illetve alfa-liponsav kezels mellett is
rknyszerlhetnk tneti terpia folytatsra.

Diabeteses lb

A lb lgyrsz- s csontos elemei diabetes okozta krosodsainak sszefoglal neve, heterogn patolgiai
trtnsek micro- s macroangiopathia, csont- s zleti elvltozsok, a br s fggelkei gyulladsai

484
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

vltozatos megjelensi formja. Br a klinikumban ilyen rtelemben hasznljk, nem nll krkp.
Ltrejttben a szomatoszenzoros (fjdalomrzet cskkense, szrevtlen srlsek ltrejtte, csont-zleti
torzulsok kialakulsa) s autonm (a sudomotor mkds krosodsa) neuropathi a vezet szerep, tovbbi
elsegt tnyezje a krosodott mikrokerings, a macroangiopathia s fertzs kialakulsa.

A motoros beidegzs zavara az interosseus kis izmok hypo- vagy atrophijt eredmnyezi. Krosodnak az
zletek, j talpi nyomspontok alakulnak ki. A verejtktermels zavara a lb brnek szrazz vlsa a br
berepedseihez, fissurk kialakulshoz vezet. Felletes, majd mlybe hatol fertzs, neuropathis talpi fekly
(mal perforans) alakul ki. A gyullads csontokra terjedse slyos esetben osteomyelitist okoz.

A neuropathis s rrendszeri krosods Charcot-arthropathia kialakulshoz vezet. Ez utbbi leggyakrabban a


tarso-metatarsalis zletben jn ltre. Az zletet alkot csontvgek megduzzadnak, fjdalmass vlnak.
Elrehaladott esetben osteolysis, a csont fragmentldsa kvetkezik be. Az rintett zlet subluxldhat. Az
elvltozs a jrs neheztettsgt, kezeletlen vagy ksn felismert esetben a lb teljes statikjnak megvltozst
okozza.

A macroangiopathia rszkletet, legslyosabb formjban az acrkon kialakul gangraent okoz. Igen gyakran
a mikrokerings is krosodik, ami a folyamatot slyosbtja. Ez utbbi a magyarzata annak, hogy gangraena az
esetek egy rszben megtartott perifris pulzus mellett alakul ki. Az elsdlegesen neuropathis, illetve
reredet krosodsok klinikai elklntsi lehetsgeit a 12.32. tblzat foglalja ssze.

4.32. tblzat - 12.32. tblzat. A tisztn neuropathis, illetve angiopathis eredet


lbkrosods fbb klinikai elklntsi lehetsgei

Klinikai jellemz Neuropathia Angiopathia

A br hmrsklete meleg hvs

A panaszok jelentkezse nyugalomban is jrskor

Perifris pulzus(ok) tapinthat(k) nem vagy alig tapinthat(k)*

rzszavar van nincs

nreflexek gyengltek vagy hinyzanak normlisak

A krosods helye a nyomsnak kitett helyek azacrk

Doppler-vizsglat eredmnye normlis artris keringsi zavarra utal

Hangvillateszt kros normlis

Monofilament teszt kros normlis

Az rtkels szempontjbl fontos annak ismerete, hogy az elvltozsok gyakran egyms mellett alakulnak ki.

* Ritkn, elssorban a mikrokerings krosodsbl ered formkban a perifris artris pulzus tapinthatsga
normlis marad.

Neuropathis fekly esetn a klinikai kp slyossgtl fggen hrom stdium klnthet el. Ezek fbb
jellemzit, a leggyakrabban trsul fertzseket s a kezels f lpseit a 12.33. tblzat mutatja be.

4.33. tblzat - 12.33. tblzat. A panaszok, tnetek, leggyakoribb trsult fertzsek s a


kezels clkitzsei neuropathis fekly klnbz klinikai slyossgi fokozataiban

Panasz Klinikai megjelens Trsul fertzs A kezels f vonalai

485
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

1. stdium fjdalom ltalban felletes fekly ( < Staphylococcus a glykaemis


nincs, a krnyki 2 cm), legfeljebb aureus kontroll biztostsa*,
reakci minimlis, enyhe krnyki a mikrokerings
ltalnos tnetek gyullads javtsa, helyi
nem ksrik kezels

2. stdium kifejezett mlybe hatol aerob Gram-neg. fentiek mellett a


fjdalmassg kml neuropathis fekly, flra (E. coli, P. vgtag nyugalomba
jrs, lz, cellulitis, mirabilis, helyezse, sz. e.
leucocytosis, phlegmone, esetleg Enterobacter trzsek) sebszi feltrs,
gyorsult sllyeds osteomyelitis, a sokszor anaerobok is clzott, szles
krnyez terletek spektrum
ischaemiskrosods antibiotikus
a kezels**

3. stdium sepsis, elesett a lb mlybe hatol mint az elz azelzek mellett


ltalnos llapot gyulladsa, a vgtag stdiumban; a szksg lehet gyors
ischaemija sebvladkbl s a amputci vgzsre
hemokultrbl is
azonos krokoz
tenyszik ki

* A glykaemis kontroll a sznhidrt-anyagcsere optimlis llapotra val erfesztsek sszessgt jelenti.

** Az antibiotikum-kombincik kzl a sebvladk, illetve hemokultra eredmnynek megrkeztig


eredmnyesen alkalmazhat az ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavuiansav, esetenknt metronidazollal
kiegsztve. J ktszveti behatolsa miatt bevlik a ciprofioxacin, anaerob hatsspektruma alapjn a
clindamycin is.

A microangiopathia egyb formi

A microrrendszer szvdmnyek egyb formi gy a br, a nyelv stb. mikrokeringsnek zavarai is


elfordulnak. Kzlk a cardio(myo)pathia diabetica kapott az utbbi idben nagyobb hangslyt. A
szvizomrostok pusztulsa, interstitialis fibrosis, a szvizom sszehzd kpessgnek krosodsa, elssorban
diastols kros mkds jellemzi. Elfordulhat kimutathat macroangiopathia koszorr-meszeseds nlkl
is, gyakoribb azonban az egyttes jelenltk.

Macroangiopathia diabetica

A cukorbetegsg mindkt f tpusban a szv- s rrendszeri hallozs a vezet szerep. Ma ltalnosan


elfogadott az, hogy a 2DM-ben szlelt keringsi kockzat akkora, mint infarctuson mr tesett egszsges
anyagcserj (nem cukorbeteg) szemly.

Kreredeti tnyezk. A diabeteses macroangiopathia klinikai megjelense s kialakulst elsegt tnyezi


azonosak a nem diabeteses eredet atherosclerosisval. Eltrsknt a nem cukorbetegeknl korbbi kezdete (=
akcelerlt atheromatosis), rendszerint slyosabb kiterjedtebb megjelense, s a kt nemet kzel azonos
arnyban rint termszete emlthet. A cukorbetegsggel trsul hypertonia, illetve dyslipidaemia slyosabb
kvetkezmnyeket okoz, mint a sznhidrt-anyagcsere zavarval nem jr formk. A klasszikus hajlamost
tnyezk (hypertonia, dyslipidaemia, hyperinsulinaemia, hasi tpus elhzs) mellett igen nagy az
inzulinrezisztencihoz trsulva megjelen tovbbi kreredeti tnyezk fokozott (pl. tumor necrosis faktor-,
interleukinok, rezisztin, leptin), illetve cskkent (pl. adiponektin adipocitokin-termelds, a renin-angiotenzin
rendszer fokozott aktivitsa, prokoagulns hatsok felersdse, gyulladsos meditorok, adhzis molekulk,
homocisztein fokozott kpzdse) jelentsge is.

A cukorbetegsgben kialakul atheroms plakk instabil, amelynek helyi s szisztms okai vannak. A helyi
instabilits magyarzata a diabeteses plakk eltr morfolgija. A kialakul fibrosus sapka vkony,
koleszterintartalma nagy, fokozott macrophaginvzi figyelhet meg, ami megnvekedett tromboxn s
metalloprotez aktivitssal jr. A macrophagok az rfal simaizomzatt csak kevss infiltrljk. Ez a folyamat
az n. adverz remodellci, ami a plakkot srlkenny, fissura, illletve ruptura kialakulsra hajlamosabb
teszi. Ehhez trsul a szisztms instabilits, ami a betegsget ksr hemostasis a glykaemia mrtkvel

486
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

arnyosan fokozd koagulci, cskken fibrinolyticus hajlam, a thrombocytaaktivits fokozdsa stb. s


immunolgiai vltozsok gyulladsos meditorok fokozott kifejezdse s termeldse kvetkezmnye. Ez
utbbi eredmnye a thrombocytk fokozott aggregcija, kicsapdsukkor nagy mennyisg rszkt hats
transzmitter felszabadulsa, ami az atheroms plakk hirtelen nvekedst, vrs thrombus kpzdst
eredmnyezi.

A 2DM, a micro- vagy macroalbuminuruival ksrt 1DM, valamint a metabolikus szindrma a nagy keringsi
kockzatot jelent llapotok kz tartozik, amelyekben csak a betegsg krismzstl kezdve erlyes, a
valamennyi lehetsges kroki tnyezre kiterjed, hatkony, a clrtkek tarts megvalstst biztost,
holisztikus szemllet kezelstl remlhet e fokozott kockzat kivdse. E szemllet alapjn magyarzhat
az n. glukzparadoxon fogalma is. E szerint szemben a micror szvdmnyek kezelsben tapasztaltakkal
a vrcukorszint rendezse nmagban nem elegend e fokozott keringsi veszlyeztettsg cskkentshez, a
macror szvdmnyek kialakulsnak megelzshez.

Klinikai megjelensi formk, kezelsi elvek. A diabeteses macroangiopathia a szervezet sszes nagy s
kzepesen nagy artrijt rintheti, kitntetett megjelensi formit a koszorr-rendszer, a fej-nyaki erek s az
als vgtagi artrik megbetegedsei kpezik. A klnbz keringsi kockzati tnyezk krjslati rtke az
egyes megjelensi formk esetben eltr. A stroke a hypertonival, az ischaemis szvbetegsg a hyper- s
dyslipidaemival, az als vgtagi obliteratv arteriosclerosis a hyperglykaemia mrtkvel (s a dohnyzssal)
fgg ssze leginkbb.

A szvdmnyek megelzsre, a felgyorsult atheromatosis megakadlyozsra jabb kezelsi ajnlsok ltnak


napvilgot. 2DM-ben mr ma a kezels rsze 35 vnl idsebb szemlyekben, vagy legalbb kt keringsi
kockzati tnyez esetben a thrombocytaaggregci gtlsa (aspirin) s mind tbb rv szl a statinkezels
ltalnoss ttele mellett is. Az oralis antidiabetikus kezelsben a hyperinsulinaemia cskkentsre irnyul
gygyszercsoportok az inzulinhats erstsn keresztl hat ksztmnyek kiemelt alkalmazsa, a vese s a
szv vdelmt nyjt antihypertonicumok, elssorban az ACE-gtlk s az ARB tpus szerek elnyben
rszestse mind e clt szolglja.

Irodalom

1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes Care, 2008, 31
(Suppl. 1); S12S54.

2. Jameson, J.L.: Principles of Endocrinology. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 2187.

3. Kohner, E: Microvascular disease: what does the UKPDS tell us about diabetic retinopathy? Diabetic. Med.,
2008, 25(Suppl. 2); 2024.

4. Powers, A.C.: Diabetes Mellitus. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill,
New York, 2008, 2275.

5. Tams Gy.: Insulinkezels. In: Halmos T., Jermendy Gy. (szerk.): Diabetes mellitus. Elmlet s klinikum.
Medicina Kiad, Budapest, 2002, 305.

2. Hypoglykaemis tnetegyttes
Dr. Halmos Tams

A hypoglykaemia klinikai tnetegyttes, amelynek klnbz okai lehetnek. A hypoglykaemia kis


vrcukorszintet jelent, ennek pontos meghatrozsa azonban az vek folyamn vltozott. A hypoglykaemia
szmszer rtke tbb tnyez fggvnye. Klnbsg van abban, hogy cukorbetegrl vagy egszsges
anyagcserj egynrl van-e sz. A cukorbetegsg tnetegyttesn bell is ms a klinikai kp 1-es tpus
(inzulinhinyos) vagy 2-es tpus beteg esetben. Gyakran ugyanaz az egyn is eltren reagl a
vrcukorcskkensre s ms-ms rtkeknl jelzi a tneteket. Megllapods alapjn 3,5 mmol/l-nl kisebb
capillaris vrcukorszint esetn van sz hypoglykaemirl. Cukorbetegek azonban gyakran ennl nagyobb
vrcukorrtkek esetn is klinikai tneteket jeleznek. Ennek oka az lehet, hogy a magas vrcukorrtk az
inzulinadagra hirtelen cskken s gy mr normlis rtkek esetn is jelentkezhetnek hypoglykaemira utal
tnetek, valsznleg a meredek cskkens kvetkeztben. Klnbsg van abban is, hogy a vrt vnbl vagy

487
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

capillaris vrbl vettk-e. Jllehet hez egynben nincs szmottev klnbsg, tkezs utn a vns vr
cukortartalma 2-3 mmol/l-rel kisebb lehet.

Egszsges emberben hosszan tart hezs hatsra mkdsbe lpnek a kontrainzulris hormonok.
Legfontosabb ezek kzl a hasnylmirigy -sejtjeiben termeld glukagon, amely a vrcukor cskkensre
gtolja a tovbbi inzulinelvlasztst s elindtja a mj cukorleadst. Aktivldik a szimpato-adrenlis tengely
is, a mellkvese velllomnyon s a szimpatikus postganglionaris ganglionokon keresztl. Adrenalin s
noradrenalin termeldik, amely gtolja a vzizomzat cukorfelvtelt, serkenti a glukagon elvlasztst s
fokozza a lipolysist. A nvekedsi hormon s a kortizol a heveny hypoglykaemia elhrtsban kisebb szerepet
jtszik.

Jelents eltrs van a klinikai tnetekben attl fggen, hogy cukorbetegben vagy egszsges anyagcserj
egynben jelentkezik-e a hypoglykaemia. A tnetek kt nagy csoportra oszthatk:

1. Autonm idegrendszer aktivcijnak tnetei. Ide tartoznak a rgebben elhrt, adrenerg tneteknek
nevezett klinikai jegyek, mint izzads, remegs, szvdobogs, knz hsgrzs.

2. Neuroglycopenis tnetegyttes. Ezek a jelensgek az agyi cukorhiny kvetkezmnyeknt jnnek ltre.

a) Organikus idegrendszeri tnetek: beszdzavar, akadoz, dadog beszd, bizonytalan jrs, kros reflexek
megjelense. Az idegrendszeri tnetek jellegzetesen sok gc eredetnek tnnek.

b) Mentlis jelleg tnetek: kbultsg, ksleltetett reakci-vlasz, inadekvt viselkeds, ksbb zavart
tudatllapot, majd konvulzv, epileptiform grcs, s vgl coma.

Egszsges anyagcserj egynben az autonm, adrenerg tnetek figyelmeztet hatsra az llapot gyorsan
rendezhet.

A cukorbetegben jelentkez hypoglykaemia vltoz lefolys lehet, attl fggen, hogy milyen inzulin
ksztmny(ek), illetve melyik sulfanylurea okozta a tneteket. Az n. spontn hypoglykaemis krkpek
tnettana a kivlt okok szerint szintn vltozik.

A hypoglykaemia okait a 12.34. tblzat foglalja ssze.

4.34. tblzat - 12.34. tblzat. A hypoglykaemia okai

1. tpus diabetes mellitus inzulinkezels

intenzv testmozgs

alkohol

2. tpus diabetes mellitus inzulinkezels

sulfanylureakezels

Funkcionlis (postprandialis) hypoglykaemia dumping szindrma

alkohol okozta

Veleszletett anyagcserebetegsgek

Endogn hyperinsulinismus insulinoma

diffz inzulris hyperplasia

nesidioblastosis

ectopis inzulintermels

488
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

inzulin s inzulinjelfog elleni autoantitesek

Endokrin betegsgek hypopituitarismus

mellkvesekreg-elgtelensg

glukagon- s adrenalis hiny

slyos hypothyreosis

Slyos szervi betegsgek mj-, vese-, szvelgtelensg

sepsis

cachexia

Nem bta-sejtes daganatok fibroma, fibrosarcoma, mesothelioma,


leiomyosarcoma, rhabdomyoma, neurlis daganat,
hepatoma, melanoma, mellkvesekreg-daganat,
carcinoid, leukaemia, lymphoma, teratoma

Igazsggyi orvosi okok gyilkossg/ngyilkossg inzulinnal s/vagy


sulfanylurea-ksztmnnyel

Mnchhausen-szindrma

2.1. Hypoglykaemia 1-es tpus (1TDM) cukorbetegben


Ez a diabetes tpus inzulinhinnyal jr, ezrt a cukorfelhasznls s az ellenregulci a normlistl eltr.
Hypoglykaemihoz vezethet az exogn inzulin abszolt vagy relatv tladagolsa, a perifria fokozott
cukorfelhasznlsa, pldul erteljes testmozgs (clba rskor a maratoni futk vrcukorrtke mrhetetlenl
alacsony), vagy megelz alkoholfogyaszts. A hypoglykaeminak oka lehet a cskkent sznhidrtbevitel is.
Veseelgtelensgben az inzulin vagy a sulfanylurea tovbb marad a keringsben. A hypoglykaemia gyakorisga
1TDM-ban nem ritka, egyesek 30%-ra becslik. Az inzulinnal kezelt betegek vente 30%-a kerl ilyen
llapotba. Az vtizedekig alkalmazott, kevss tiszttott inzulinksztmnyek, a napi egyszeri, nagy mennyisg
kevert inzulint tartalmaz adagok (pl. 30 E kristlyos, 60 E zinkprotamin inzulin, egy adagban) hasznlatakor
gyakoriak voltak a hypoglykaemis rosszulltek. A mai korszer inzulinkezels, amely napi 4-5-szri, de pro
dosim kisebb inzulinadagokbl ll, cskkentette a hypoglykaemia gyakorisgt. Tovbbi cskkens
tapasztalhat az jabban alkalmazott inzulinanalgoktl, amelyek hatsa rvidebb ideig tart. Legkevesebb
hypoglykaemis rosszulltet a folyamatos subcutan adott inzulininfzi sorn (inzulinpumpa) tapasztaltk. A
hypoglykaemis szvdmny teljes megsznse mindezek ellenre aligha kpzelhet el.

1TDM-ban is ktfle formban jelennek meg a tnetek:

Autonm-adrenerg tnetek. Megjelensk szerencssnek mondhat, hiszen figyelmeztetik a beteget, hogy


azonnal gyorsan felszvd sznhidrtot fogyasszon.

Neuroglycopenis tnetcsoport. Diabeteses betegben ezeket a tneteket unaware hypoglycemie-nek (nem


tudatosodott hypoglykaeminak) nevezik az angolszsz irodalomban. Ilyenkor a beteg nem tud vdekezni, mert
azonnal neurolgiai, mentlis tnetek jelentkeznek. Korbban ezt a tnetegyttest az autonm neuropathia
rszeknt tartottk szmon. A tnetegyttes azonban frissen felfedezett 1-es tpus cukorbetegben is kialakulhat,
st ugyanazon betegben egymst kvetve jelentkezhet mindkt tpus hypoglykaemia, ezrt aligha lehet
egyrtelmen az autonm neuropathik csoportjba sorolni. A normoglykaemis kezels ra a hypoglykaemis
epizdok gyakoribb fellpse, mg a legkorszerbb inzulinksztmnyek s adagolsi eljrsok ellenre is. Ezek
ritktst leghatsosabban a betegek aktv kzremkdsvel rhetjk el. Klinikai tapasztalatok szerint, a
megelz nem tudatosodott (unaware) hypoglykaemis epizdok, alapos oktats utn adrenerg jelleg
rosszulltekk szeldlhetnek. Ha a beteget felvilgostjuk a hypoglykaemihoz vezet okokrl, a megelzs
lehetsgeirl s eszkzeirl, a hypoglykaemia gyakorisga minimlisra cskkenthet. A jl felkszlt beteg
ritkbban kerl hypoglykaemis llapotba. Az 1TDM-ban kezelskor mindig a szksges, de legkisebb

489
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

mennyisg inzulint javasoljuk, minl gyakoribb tbb rszre osztott adagban (inzulinpumpa), minl korszerbb
ksztmnyekkel (inzulinanalgok).

A hypoglykaemia tarts krosodsokat okozhat. Elssorban a kognitv mkds krosodik, br sok betegben a
halmozott hypoglykaemis rosszullt sem okoz maradand agyi krosodst. A szigor normoglykaemira
trekvs gesztcis diabetesben is hatatlanul fokozza a hypoglykaemis epizdok gyakorisgt.

2.2. 2-es tpus diabetesben (2TDM) megjelen hypoglykaemis


tnetek
Ebben a heterogn diabetescsoportban a krisme utn mg nagyon sokig kimutathat endogn inzulintermels.
Tpusos esetben az inzulinszint legalbbis a betegsg els peridusban akr nvekedettebb is lehet, mint
egszsges anyagcserj szemlyekben. Az inzulinrezisztencia, amely csaknem llandan jelen van, megvdi a
betegeket a hypoglykaemitl. Azonban nem minden 2-es tpus beteg inzulinrezisztens, s a rezisztencia is
vltozhat, ezrt 2TDM-ben is szmolnunk kell hypoglykaemia kialakulsval. Ennek kt f oka lehet:

Inzulin okozta hypoglykaemia. ltalban ritkbb, mint 1-es tpus esetben, de a helytelen adag, tkezsi hiba,
alkoholfogyaszts, erteljes testmozgs itt is kivlthatja. Megjelensi formja: adrenerg, illetve
neuroglycopenis jelleg lehet. Idsebb betegben a hypoglykaemia hypoxit okoz, ugyanis az agy respircis
hnyadosa kzel 1 (az agy csaknem kizrlag cukorbl nyeri az energit). Ezrt atheroscleroticus betegben a
maradand krosods, az emollitio cerebri sem ritka.

Sulfanylurea okozta hypoglykaemia. Valamennyi ksztmny cskkentheti hirtelenl a vrcukor szintjt, a


rgebbi, n. els genercis ksztmnyek ppgy, mint a korszer szerek. A leghatsosabb vegylet a
glibenclamid, amelynek a hatstartama a leghosszabb s metabolitjai is aktvak, vagyis vrcukorcskkent
hatsak. A tbbi ksztmny hatstartama rvidebb s hatserssgk is kisebb. Veseelgtelensgben az epvel
kivlasztd ksztmny (gliquidon) elnysebb lehet.

A tabletta kiszerels ksztmnyek okozta hypoglykaemia ugyancsak ktfle formban jelentkezik. Lnyeges
klnbsg, hogy glibenclamid okozta hypoglykaemia esetben hosszan tart megfigyels vlhat szksgess,
mert e szer metabolitjai is aktvak.

Az jabb, sulfanylurekbl szrmaz ksztmnyek (glimepirid, glinidek) hypoglykaemizl hatsa enyhbb.


Elnys tulajdonsguk, hogy visszalltjk az inzulinelvlaszts els, gyors szakaszt, ezltal viszont
cskkentik a msodik, elhzd, hyperinsulinaemis szakaszt. Mindez ritktja a hypoglykaemis epizdok
gyakorisgt s slyossgt.

Az n. antihyperglykaemis szerek (biguanidok, acarbos) hatsukat nem az inzulintermels serkentsvel rik


el, ezrt ezek nmagukban nem okoznak hypoglykaemit. Az inzulinrzkenyt glitazonok haznkban
nmagukban nem, csak ms szerekkel egytt adhatk. A sulfanylurea hypoglykaemizl hatst a glitazon
erstheti. A rgebben egyeduralkod glibenclamid adsnak javallata visszaszorult. Ma a 2TDM-os betegek
kisebb (normlis testsly) csoportjban alkalmazunk elsknt korszer, hypoglykaemit kisebb mrtkben
elidz sulfanylurea-szrmazkokat. Fontos a megfelel javallat, mind az alkalmazand ksztmny, mind
annak adagja. A sulfanylurea okozta vgzetes hypoglykaemia htterben legtbb esetben a helytelen javallat ll.

Kezels s megelzs. Cukorbetegsgben ma hossz tv cl a normoglykaemia tarts biztostsa. Ez a trekvs


egytt jr a hypoglykaemia veszlyvel. A szvdmny kockzatnak cskkentse a betegek folyamatos
oktatsval, az inzulin (tabletta) -adag szksges, de legkisebb mennyisgnek alkalmazsval lehetsges. A
fegyelmezett letmd, a megfelel trend, az elrt sznhidrtmennyisg pontos betartsa, az alkoholfogyaszts
kerlse, a vrcukor rendszeres nellenrzse segtenek ebben. Ha mgis kialakul a hypoglykaemia, akkor
adrenerg tnetek esetben, a beteg rendszerint ismeri a tneteket s cukor fogyasztsval megelzi
slyosbodsukat. Nehezebb a helyzet, ha elhrt tnetek nlkl, azonnal neuroglycopenis tnetek
jelentkeznek. Nem ritka, hogy az ilyen beteget rszegnek tartjk, esetleg grcsk fellpsekor epilepsira
gondolnak. Zavart viselkeds, inadekvt cselekvs, vagy brmilyen szokatlan tnet, amely ismert cukorbetegben
hirtelen alakul ki, elssorban hypoglykaemira utal. A kezels ha a beteg nyelskptelen intravnsan
alkalmazott cukoroldat; 1-es tpus, inzulinnal kezelt betegben esetleg els lpsknt glukagoninjekci. Nhny
gramm intravns cukor elegend (612 g), de kivtelesen, elssorban spontn hypoglykaemia eseteiben
ennl lnyegesen nagyobb adag is szksges lehet a beteg ntudatra trtshez.

490
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Sulfanylurea okozta hypoglykaemia esetben a hosszan tart megfigyels indokolt s ismtelt cukor adsra,
esetleg tarts glkzinfzira is szksg lehet. Glukagon adsa tilos, mert a szer az endogn inzulin
serkentsvel fokozhatja a hypoglykaemis llapot slyossgt.

A beteg llapotnak gyors rendezst sajt elhrt mechanizmusa befolysolja. Ha a glukagon s a


mellkvese-hormonok termelse megfelel, a hypoglykaemia gyorsan rendezhet. Hosszan fennll 1TDM-ban
a kontrainzulris mechanizmusok is gyakran krosodnak.

A hasnylmirigy krosodsval egytt jr pancreas-diabetesben a kls szekrcis llomny pusztulshoz


nem csak a bta-sejtek, hanem az alfa-sejtek krosodsa is trsul. A glukagontermels hinya miatt a
hypoglykaemia nehezebben rendezhet, nem ritkn jval nagyobb mennyisg intravns cukorra lehet szksg.
Pancreas-diabetesben a neuropathia elfordulsa gyakoribb s slyosabb a nem ritka egyidej alkoholizmus
miatt, ezrt a figyelmeztet adrenerg tnetek is hinyozhatnak.

2.3. Spontn (nem cukorbetegben elfordul) hypoglykaemia


A spontn hypoglykaemik osztlyozsa sokfle. A klinikai gyakorlatnak is megfelel feloszts szerint kt nagy
csoport klnthet el.

2.3.1. Funkcionlis hypoglykaemia


A funkcionlis hypoglykaemira az a jellemz, hogy mindig tkezst kveten jelentkezik Msik jellemzje,
amely az elklnt krismben is segtsgnkre lehet az, hogy a hypoglykaemia gyakorlatilag nem trsul
eszmletvesztssel.

Rgebben, a gyomorresectit kveten kialakul dumping-szindrma tneteknt viszonylag gyakran fordult el.

Ismert adat, hogy 2TDM-t megelzhet spontn jelentkez hypoglykaemia. Ezekben a betegekben vekkel a
cukorbetegsg krismje eltt jelentkezhetnek adrenerg tpus hypoglykaemis panaszok. Ezek nem jrnak
eszmletvesztssel s mindig tkezst kveten alakulnak ki, homra sosem. Cukortartalm tkezsek, az
inzulinkiramls serkentse miatt, gyakrabban vltjk ki a tneteket. A httrben az inzulinelvlaszts
szablyozsnak korai zavara llhat, azaz adott sznhidrtmennyisg fogyasztsra a szksgesnl tbb inzulin
termeldik.

2.3.2. Organikus homi jelleg hypoglykaemia


Hyperinsulinaemival jr hypoglykaemia. Az ebbe a csoportba tartoz hypoglykaemik bta-sejt tlmkdsre
vezethetk vissza.

Insulinoma. A hyperinsulinaemival jr formk kzl a leggyakoribb a hasnylmirigy inzulint termel


daganata. Az insulinomk ltalban jindulatak, br kisebb rszk malignus s gyorsan ad tttet a szomszdos
szervekbe, elssorban a mjba. A tbbszrs endokrin neoplasia I. tpusnak rszjelensgeknt is
elfordulhatnak. Az esetek kisebb hnyadban a szigetsejt-tumorok egy leten t hormonlisan inaktvak
maradnak. Az insulinoma lersa az 1038. oldalon tallhat.

Diffz insularis hyperplasia. A hyperinsulinaemis hypoglykaemia okaknt a szigetek diffz szmbeli


megszaporodst rgebben ltalnosan elfogadott krkpnek tartottk. Napjainkban sokan megkrdjelezik
kroki szerept, br gy tnik, hogy bizonyos esetekben elfogadhat kroknak.

Nesidioblastosis. A grg kifejezs szigetkpzdst, ptst jelent, vagyis azt, hogy a hasnylmirigyben j
szigetek kpzdnek. Elssorban csecsem- s kora gyermekkorban fordul el, de klnleges formit ritkn
felntteken is megfigyeltk. Ilyen esetekben tubuloacinaris jdonkpzds ll a httrben, amelyre az a
jellemz, hogy a hasnylmirigy kivezetcsvei felnttkorban is megtartjk si, szigetpt kpessgket, ezrt a
tubulusokbl j Langerhans-szigetek plnek fel.

A kt utbbi llapot a szruminzulinszint nvekedsvel jr. Lehetsges, hogy ezekben az llapotokban a


proinzulin mennyisge nvekszik, de az erre vonatkoz adatok ellentmondak.

Hyperinsulinismussal nem jr, organikus hypoglykaemia

A kontrainzulris hormonok cskkent termelse

491
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

- hypophysis mells lebenynek elgtelensge,

- mellkvesekreg cskkent mkdse,

- mellkvese-velllomny cskkent mkdse,

- veleszletett glukagonhiny (jszltt- s csecsemkorban).

Slyos mjelgtelensg (coma hepaticum).

Slyos hypothyreosis.

A csecsem-gyermekgygyszatbl ismert veleszletett fejldsi anyagcsere-rendellenessgek, mint pldul


rkletes fruktzintolerancia, glikogntrolsi betegsg stb.

E krformk kzl a hypophysis, illetve a mellkvese cskkent mkdshez trsul hypoglykaemis llapotok
krismje az egyb tnetek alapjn nem nehz. Az adrenalin-, illetve a kortikoszteroid-hinyhoz csatlakoz
hypoglykaemia ritkn okoz neuroglycopenis tneteket, de hezs, nagy testi megerltets, esetleg fertzs
trsulsakor ilyen tnet is elfordulhat. Mjelgtelensg vgs peridusban akr eszmletlensgbe torkoll
hypoglykaemia alakulhat ki, de a mjcoma egyb tnyezi miatt a nemritkn jelentsen cskkent vrcukorszint
rejtve maradhat. Hypothyreoticus krzisben is kialakulhat slyos hypoglykaemia, amely mjelgtelensgre
vezethet vissza.

Nem bta-sejt-tumor okozta hypoglykaemia. A legtbbet vizsglt hypoglykaemit okoz nem bta-sejt-tumor a
mellhrtya mesothelialis elemeibl indul ki, 90%-uk rosszindulat daganat (DoegePotter-szindrma).
Becslsek szerint mintegy 10%-a jr hypoglykaemis tnetekkel.

A mellkasban s a tdben is elfordulnak hypoglykaemit okoz tumorok, amelyek szvettani szerkezete


vltozatos lehet. Fibroma, fibrosarcoma, leiomyosarcoma, rhabdomyoma, rhabdomyosarcoma, tovbb idegi s
relemekbl kiindul tumor egyarnt cskkentheti a vrcukor szintjt. Kivtelesen bronchusrkbl is
kiindulhatnak hypoglykaemit okoz tumorok (a bronchuscarcinomk egyb endokrin tneteket, pl. Cushing-
szindrmt, vazopresszin-tltermels tneteit is okozhatjk).

Az elsdleges mjrk kivtelesen slyos hypoglykaemis llapotot okozhat.

Hypoglykaemizl neuroendokrin eredet tumorok. A szervezet szinte valamennyi szervben jelentkez


neuroendokrin sejtekbl kiindulhatnak daganatok, amelyek hypoglykaemit okozhatnak.

A nem bta-sejt eredet tumorok okozta hypoglykaemia kialakulsrl szmos elkpzels ltott napvilgot
(tumorok fokozott cukorfelhasznlsa, tumorok ltal termelt inzulin, illetve inzulin hats anyag). A nvekedsi
faktorok szerkezetnek s biolgiai tulajdonsgainak megismerst kveten derlt fny arra, hogy a
hypoglykaemit okoz nem bta-sejtes tumorok tbbsge IGF-II-t (inzulinszer nvekedsi facktor II.) termel,
amely szerkezeti kpletben s biolgiai hatsban leginkbb a proinzulinhoz hasonlt. Nagy mret tumorok
esetben tovbbra sem zrhat ki a tumor nagyfok cukorfelhasznlsa, amint azt a tumor artria s vna kztti
igen nagy vrcukorklnbsg is bizonytotta.

2.3.3. Igazsggyi orvosi jelentsg hypoglykaemia


Ezek a kvetkezk: ngyilkossg inzulinnal vagy sulfanylurekkal; gyilkossg inzulinnal vagy
sulfanylurekkal; Mnchhausen-szindrma (factitious hypoglykaemia, mestersgesen elidzett
hypoglykaemia).

Klnleges forma a Mnchhausen-szindrma vagy mvi hypoglykaemia. Ilyen esetekben klnfle


indtkbl, gyakran egszsggyben dolgozk, nvrek, mtsk adnak be maguknak nagy mennyisg inzulint
vagy sulfanylurea tablettt. Elfordul, hogy a betegek a hasnylmirigy-resectit is elfogadjk insulinoma tves
krismje miatt. A httrben slyos szocilis problma (hajlktalan) vagy kros szemlyisg llhat.

Elklnt krisme. A klnfle spontn hypoglykaemis krkpek pontos krismje sok esetben mg
napjainkban is nehz feladat. Az elklnt krisme jabb szemllett tkrzi az a vlekeds, hogy a
hypoglykaemis tnetekkel jelentkezk kzl a betegnek tnk nagy rsze a rgebbi nmenklatra szerinti
organikus hypoglykaemis betegek, mg az egszsgesnek ltszk a rgebbi funkcionlis hypoglykaemis
egyneknek felelnek meg.

492
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A spontn hypoglykaemia krismjnek megllaptsakor elszr igazolnunk kell azt, hogy a beteg eszmletlen
llapota, az epilepsiaszer grcs, a zavart tudatllapot, esetleg kifejezett symphatoadrenalis tnetei krosan
cskkent vrcukorrtkkel fggnek-e ssze; s azt, hogy a tneteket intravns vagy oralis cukor gyorsan
megsznteti-e.

Ha a betegnek adrenerg jelleg tnetei vannak, akkor a rosszullt nem homra, hanem rendszerint az tkezst
kveten 13 rn bell alakul ki, a vizsglatokat funkcionlis jelleg hypoglykaemia irnyba kell
kiterjesztennk. Ha a beteg zavart tudatllapot, epilepsiaszer grcse van, igazolnunk kell azt, hogy a
rosszulltet krosan cskkent vrcukorrtk okozta-e, illetve a hypoglykaemia egyttjrt-e
hyperinsulinaemival. Ha a rosszulltek sorn a laboratriumi jellemzk krjelzek pldul
hyperinsulinaemira, akkor tovbbi, n. provokcis vizsglatok elvgzse kerlend. Ha ezek az adatok
hinyoznak, vagy az eredmnyk nem egyrtelm, indokolt lehet a provokcis prbk elvgzse.

Ezek kzl a legmegbzhatbb s egyttal a legkevsb veszlyes eljrs az heztetsi prba. Gyakran mr 12
18 rs heztets kivltja a jellegzetes hypoglykaemis llapotot, de nha szksg lehet a prbnak akr 72
rig tart meghosszabbtsra. A prba alatt a beteg csak energiamentes folyadkot vehet maghoz. A
rosszullt alatti vrcukormrs mellett indokolt a szruminzulin, C-peptid, esetleg proinzulin, illetve ha
lehetsges IGF-II szintjnek meghatrozsa is.

A rgebben elterjedten alkalmazott egyb provokatv teszteket napjainkban, veszlyessgk miatt nem
hasznljuk. Az insulinomk kimutatsra a tolbutamid intravns alkalmazsa gyakran jelentett segtsget, de
nha olyan slyos neuroglycopenia alakult ki, amely a beteg llapott, st lett veszlyeztette. Autonm
insulinomk esetben ez az eljrs sem segti a krismt. Kevsb veszlyes a glukagon-prba. Intravns
adagolst kveten, megfelel hepaticus glikognraktr esetben a vrcukorszint emelkedst okozza.
Kiterjedt mjttt, illetve slyos mjelgtelensg esetben a hyperglykaemia elmarad. Az elklnt krismben
rtke ezrt korltozott. Ha sulfanylurea okozta hypoglykaemira van gyan, a vrben s a vizeletben a
szulfonamidszrmazkok jelenlte mutathat ki.

2.3.4. Alkohol okozta hypoglykaemia


Nem gyakori krforma. Elssorban nem az idlt alkoholistk megbetegedse, inkbb a ritkn, de sok alkoholt
fogyaszt egynekben jelentkezik. A laboratriumi vizsglatok nem utalnak kros mjmkdsre.
Kialakulsnak legfontosabb eleme a mj glycogenolysisnek tmeneti gtlsa. Gyan esetn a vralkohol-
vizsglat tbaigazthat. A provokl prbk infzis alkoholterhels kivlthatjk a hypoglykaemis
eszmletvesztst, de nem veszlytelenek. Gyakran mrskelten emelkedett inzulinszintek ksrik a tudatvesztst.

Irodalom

1. Cryer, P.E.: Hypoglycemia. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New
York, 2008, 2305.

2. Jensen, R.T.: Endocrine tumors of the gastrointestinal tract and pancreas. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine, 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2347.

3. Metabolikus szindrma
Dr. Halmos Tams, Dr. Jermendy Gyrgy

A 2-es tpus cukorbetegsgrl ismert, hogy ez a betegsg a krisme megllaptst megelzen mr vek ta
jelen lehet. Az elhzs, a magas vrnyoms, a hyperlipidaemia s a glkzintolerancia kroki szerepe a szv- s
agyrbetegsgek, az atherosclerosis korai megjelensben rgta ismert, st egyes korai kzlsek sszefggsek
lehetsgre is utaltak.

A 2-es tpus diabetes krfejldsnek megrtsben mrfldknek szmt Reaven megfigyelse, aki 1988-ban
azt ismertette, hogy a hypertonia, a dyslipidaemia s a glkzintolerancia egyttes elfordulsa htterben kzs
ok az inzulinrezisztencia s a hyperinsulinaemia ll. A tnetegyttest X-szindrmnak nevezte el, amelyet az
inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia, glkzintolerancia, dyslipoproteinaemia s hypertonia jellemez. A
Reaven-fle meghatrozsban nem szerepelt az obesitas, mivel a tnetegyttest elszr normlis testsly
szemlyeken rta le.

493
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Ksbb az X-szindrma jellemzi kz az elhzs, elssorban annak zsigeri (abdominalis) formja is bekerlt.
Mai tudsunk szerint az elhzs a metabolikus szindrma tengelyben ll jellegzetessgnek tarthat. A
metabolikus szindrma alapvet szetevit s a kialakulhoz vezet tnyezket az 12.35. tblzat foglalja ssze.
Mivel e tnyezk kln-kln is a szv- s rrendszeri megbetegedsek kockzatt nvelik, a metabolikus
szindrma igazi veszlyt a szv- s rrendszeri megbetegedsek fokozott kockzata jelenti (12.13. bra).

4.35. tblzat - 12.35. tblzat. A metaboiikus szindrma alapvet s rszben vitatott


sszetevi, illetve kialakulsnak tovbbi tnyezi

Alapvet sszetevk:

inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia

glkzintolerancia (IFG, IGT, diabetes)

hypertonia

dyslipidaemia

elhzs (centrlis tpus)

Tovbbi (rszben vitatott) sszetevk:

hyperurikaemia

PAI-1 nvekeds

hyperhomocysteinaemia

CRP-nvekeds

hyperfibrinogenaernia

microalbuminuria

polycysts ovarium szindrma

alvsi apnoe szindrma

szv- s rrendszeri autonm neuropathia

nem alkoholos steatohepatitis (NASH)

A kialakulsban szerepet jtsz tovbbi tnyezk:

leptin nvekedse

rezisztin nvekedse

TNF-alfa, IL-6 nvekedse

adiponektin cskkense

endothel kros mkdse

oxidatv stressz

494
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.13. bra. Az inzulinrezisztencia/hyperinsulinismus s felgyorsult atheroslcerosis sszefggse metabolikus


szindrmban

Az elmleti kutatsok s klinikai megfigyelsek eredmnyekppen a kezdeti X-szindrma elnevezs (noha


tmenetileg msknt is neveztk multimetabolikus szindrma, diszmetabolikus szindrma, j vilg szindrma,
hallos ngyes szindrma, inzulinrezisztencia szindrma) metabolikus szindrmra vltozott. Kialakulsban
jabb tnyezknek (leptin, rezisztin, citokinek, adiponektin) is szerepet tulajdontanak.

Metabolikus szindrmval kapcsolatban szmos keresztmetszeti tanulmnyt vgeztek. A kevs szm kvetses
vizsglat azonban arra hvja fel a figyelmet, hogy a szindrma kzppontjban napjainkban egyre inkbb az
elhzs (s annak is zsigeri formja) ll, s emiatt alakulnak ki azok az eltrsek, amelyek a szindrma
jellegzetessgeit adjk. Az eredeti Reaven-fle elgondols mg napjainkban is vltozik.

A metabolikus szindrma civilizcis npbetegsg genetikai hajlam, helytelen letmd s tpllkozs hatsra
tnetszegnyen, lappangva kialakul anyagcserezavar , amely atherosclerosist okoz s korai szv- s
rrendszeri hallozssal jr. A folyamat htterben inzulinrezisztencia ll, amely hyperinsulinaemival,
hypertonival, centrlis elhzssal, atherogen dyslipidaemival, valamint glkzintolerancival trsulhat, de
egytt jrhat az anyagcsere s a haemostasis egyb zavarval is.

3.1. A metabolikus szindrma s a 2-es tpus diabetes


kapcsolata
A metabolikus szindrma alapjn a 2-es tpus cukorbetegsg krfejldse a kros folyamatok idrendi
sorrendjvel magyarzhat. Ezek szerint a metabolikus szindrma kialakulsnak htterben az
inzulinrezisztencia s az ellenslyoz hyperinsulinismus ll. A metabolikus szindrmhoz vezet genetikai s
krnyezeti tnyezk miatt kialakul cellulris vltozsok a korai letkorban megjelenhetnek, de a sznhidrt-
anyagcsere zavara nem alakul ki addig, amg a fokozott inzulintermels rvn a normoglykaemia biztosthat.
Ebben a peridusban az inzulinrezisztencia, a hyperinsulinismus kimutatsa inzulinszintmrssel, HOMA-rtk
meghatrozsval (lsd ksbb) vagy a cukorfelhasznls mrsvel glkz-inzulin infzis technikkkal, az
n. clamp-vizsglatokkal lehetsges. A 2-es tpus diabetes fel vezet ton a tovbbi lpst a bta-sejtek
mkdsnek romlsa miatt az oralis glkzterhelssel kimutathat cskkent glkztolerancia, majd az homi
vrcukorszint nvekedse jelenti. A sor vgn a klinikailag nyilvnval 2-es tpus diabetes ll, de ebben az
esetben helyesen mr 2-es tpus diabetesrl s nem metabolikus szindrmrl beszlnk. A gyakran vekre
elnyl krfejlds sorn nem ritka, hogy a beteg mr 2-es tpus diabetesben szenved, de nem tud rla, mert az
csak szrvizsglattal ismerhet fel, vagy esetleg ms okbl vgzett orvosi vizsglat sorn derl ki a lappang
cukorbetegsg.

A 2-es tpus diabetes s a metabolikus szindrma nem azonos fogalmak. A metabolikus szindrma a
glkztolerancia klnbz szakaszait foglalja magban s a szindrmra elssorban a normlis vagy a
cskkent glkztolerancia (IGT) a jellemz, mg a 2-es tpus diabetes mr inkbb a sznhidrtanyagcsere-zavar
vgstdiumnak tekinthet. A szv- s rrendszeri megbetegedsek elfordulsa tern azonban a 2-es tpus

495
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

diabetest megelz glkzintolerancia szakasznak, elssorban a cskkent glkztolerancinak (IGT) is


jelentsge van.

A metabolikus szindrma s a 2-es tpus diabetes kztt azrt sincs les hatr, mert a metabolikus szindrma
felttelrendszerei szerint a 2-es tpus diabetes a metabolikus szindrma krismjnek nem kizr oka.

3.2. A metabolikus szindrma krismjnek felttelei


A WHO 1999-ben megjelent kiadvnya szerint metabolikus szindrma llapthat meg a glkzintolerancia
brmely foka s/vagy inzulinrezisztencia esetn akkor (a, b pont), ha a felsorolt krlmnyek s kros eltrsek
(cf pont) kzl mg legalbb tovbbi kett jelen van:

a) krosodott glkzszablyozs (IFG, IGT) vagy diabetes mellitus;

b) inzulinrezisztencia (hyperinsulinaemis euglykaemis krlmnyek kztt a glkzfelvtel kevesebb a


vizsglt npessg als negyedbe tartoz rtknl);

c) az artris vrnyoms 140/90 Hgmm;

d) nvekedett plazmatriglicerid-szint ( 1,7 mmol/l) s/ vagy cskkent HDL-koleszterin-szint (< 0,9 mmol/l
frfiakban, < 1,0 mmol/l nkben);

e) centrlis tpus elhzs (a derk-csp hnyados frfiakban > 0,90; nkben > 0,85 s/vagy a BMI > 30
kg/m2);

f) microalbuminuria (albuminrts 20 g/min vagy az albumin-kreatinin hnyados 30 mg/g).

Az Egyeslt llamokban 2001-ben lltottk ssze azt a krjelz felttelrendszert (Adult Treatment Panel-III),
amely alapjn metabolikus szindrma klinikailag akkor llapthat meg, ha a kvetkez t jellegzetessgbl
legalbb hrom eltrs egyttesen jelen van:

1. Zsigeri tpus elhzs

derkkrfogat > 102 cm (frfiaknl), illetve > 88 cm (nknl)

2. Kros szrumtriglicerid

1,69 mmol/l ( 150 mg/dl)

3. Kros szrum-HDL-koleszterin

< 1,04 mmol/l (< 40 mg/dl) frfiaknl, illetve

< 1,29 mmol/l (< 50 mg/dl) nknl

4. Kros vrnyomsrtk

130/ 85 Hgmm

5. Kros homi vrcukor

6,1 mmol/l ( 110 mg/dl)

A felttelrendszer htrnya az, hogy fajlagosan tl nagy hangslyt helyez a lipideltrsre. Vitathat a megadott
vrnyoms-hatrrtk s nem szerepel benne olyan jellemz, amely kzvetlenl utalna az inzulinrezisztencira.

Alapvet igny, hogy az inzulinrezisztencia egyszer laboratriumi mdszerrel is mrhet legyen. A clamp-
technikk tudomnyos ignyeket elgtenek ki, ezrt a klinikai gyakorlatban, vagy szrvizsglat cljaira nem
alkalmazhatk.

Az inzulinrezisztencia megtlsre az n. HOMA (homeostasis model assessment) index terjedt el, mivel
igazoltk, hogy rtke sszefgg a clamp-technikval mrt inzulinrezisztencival. A HOMA index
meghatrozshoz az homi vrcukor s az homi plazmainzulinszint mrse szksges. A szmts e kt

496
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

adatbl elvgezhet (HOMA index = homi plazmaglkz [mmol/l] homi plazmainzulin [U/ml] / 22,5).
Minl magasabb az rtk, annl kifejezettebb az inzulinrezisztencia (a > 4,4 rtk egyrtelmen krosnak
minsthet).

Egyesek az inzulinrezisztencia jellemzsre az homi plazmainzulinszint rtkt nmagban alkalmasnak vlik.

3.3. A metabolikus szindrma epidemiolgija


A metabolikus szindrma gyakorisga fgg a hasznlt krjelz feltteltl. Svd adatok szerint a felntt
frfiaknl a gyakorisga 2025% kztti. Az USA-ban a tnetegyttes gyakorisgt 24%-osnak talltk. A
metabolikus szindrma gyakorisga nvekszik.

Jellegzetes az is, hogy mind a 2-es tpus diabetes, mind a metabolikus szindrma gyermek- s serdlkorban is
gyakoribb. Legfbb oka a helytelen tpllkozs s a mozgsszegny letmd kvetkeztben kialakul elhzs. A
puberts kzeli kialakulsban jelentsge lehet azonban annak is, hogy ebben az letszakaszban az
inzulinrzkenysg cskken.

3.4. A metabolikus szindrma kialakulst magyarz


elkpzelsek
Inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia. Az eredeti Reaven-fle elkpzels a szindrma tengelybe az
inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia kettst helyezte s az elkpzels szerint valamennyi kros anyagcsere-
s rrendszeri elvltozs ennek kvetkeztben jn ltre.

Felmerlt az a lehetsg is, hogy az atherogen hatsrt nem az inzulin, hanem annak elanyaga, a proinzulin a
felels. A proinzulin ugyan lnyegesen cseklyebb vrcukorcskkent hats, de proliferatv hatsa az
inzulinnl jelentsebb. A proinzulin meghatrozst lehetv tev laboratriumi mdszerek igazoltk, hogy az
inzulin/proinzulin arny 9:1, gy a kb. 10%-ban jelen lv proinzulin atherogen hatsa, mrcsak mennyisgi
okokbl is megkrdjelezhet.

Dyslipidaemia. Felmerlt a kis srsg lipoproteinrszecskk atherogen szerepe is. Ezen elkpzels szerint a
fokozott lipolysis kvetkeztben a szabad zsrsavak tlknlata megakadlyozza a vzizomzat sejtfelszni
jelfogin az inzulinktdst s ennek kvetkeztben inzulinrezisztencia s hyperglykaemia jn ltre. A
megnvekedett zsrsavszint gy elsdleges oka is lehet az inzulinrezisztencinak. A folyamat viszont fordtva is
elkpzelhet, hiszen az inzulinrezisztencia nemcsak a vzizomzatra, hanem a zsrszvetre (s a mjra) is
vonatkozik, gy az inzulin nem akadlyozza meg a tlzott lipolysist (s a fokozott glycogenolysist). Lehetsges,
hogy a lipidanyagcsere zavarban az inzulinrezisztencia jtssza a meghatroz szerepet, cskken a lipoprotein-
lipz aktivitsa, nvekszik a hepaticus lipz mkdse. Ennek kvetkeztben elhzdik a triglicerid eltnse az
rplybl. Ilyenkor tkezst kveten tarts hypertriglyceridaemia alakul ki, az LDL- s HDL-
koleszterinfrakcik trigliceridtartalma megn. Ezek a lipidanyagcsere-zavarok az sszes lipoproteinfrakci
atherogen irny szaporodst jelentik. Metabolikus szindrmban az tkezs utni trigliceridszint-nvekeds a
glkzintolerancinl hamarabb alakul ki.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) szerepe. A RAAS a szimpatikus idegrendszer endokrin rsze.


A szimpatikus-adrenalis rendszer fokozott mkdse metabolikus szindrmban mr rgta ismert. Ennek
felttelezett genetikus oka (is) van, ez azonban teljeskren nem ismert. Az angiotenzinkonvertl enzim (ACE)
gn polimorfizmusa azonban (a DD alll jelenlte) nemcsak magasvrnyomst okozhat, hanem egyb szv- s
rrendszeri betegsg kifejldsben is szerepet jtszik. Felttelezik, hogy a DD-alll hajlamost tnyez lehet a
metabolikus szindrma kialakulsban is.

A metabolikus szindrma kialakulsban a szveti RAAS fontos szerepet jtszik. Ez a httere annak, hogy az
ACE-gtlk, illetve az angiotenzinjelfog- (AT-1-) blokkolk javtjk az inzulinrezisztencit, segtik az rfal
szerkezetnek tplst s az endothel mkdst. Az ACE-gtlk, illetve egyes angiotenzinjelfog-blokkolk
nemcsak szv- s vesevd hatsak, hanem gtoljk az IGT-llapotbl a kialakult 2-es tpus diabetesbe trtn
tmenetet is.

Takarkos gn(ek) elmlet. Neel klasszikus elmletnek lnyege az, hogy a tarts hezs s a ritka jllakottsg
peridusaiban az ember tllst azok a (takarkos) gnek tettk lehetv, amelyek a trolst segtettk el, az
inzulin (proinzulin, nvekedsi tnyezk) segtsgvel. A lakoma ritka peridusaiban ugyanis az emberek az
elejtett llatok hst ezek segtsgvel tudtk sajt szervezetkben raktrozni, vagyis ebben az idben az

497
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

inzulinnak (s gnjeinek) ksznhettk tllsket. A jlti trsadalmakban azonban lelem bsgesen


rendelkezsre ll s ekkor ezek a gnek az elhzsnak kedveztek. Neel elmlett legmarknsabban olyan
etnikumokban lehetett igazolni, amelyek hirtelen kerltek a bsges tkezs viszonyai kz, mint pldul az
ausztrliai slakk. Kzttk a civilizci hatsra ugrsszeren szaporodott az elhzs, a magas vrnyoms, a
sznhidrt- s zsranyagcsere zavara. Az letmd hatst ODea ausztrl kutat bizonytotta. Nhny slakt
megkrt ugyanis, hogy 10 hten t seik letmdjt folytassk az ausztrliai serdben. A sok mozgs, a
nvnyi eredet tpllk hatsra az rintettek valamennyi kros adata rvid id alatt ltvnyosan cskkent.

Postprandialis hyperglykaemia. Epidemiolgiai vizsglatok mutattak r arra, hogy az tkezs utni, akr csak
rvid ideig tart, mrskelt vrcukor-emelkeds rkrost hats. Kiderlt az is, hogy a postprandialis
hyperglykaemia (s reaktv hyperinsulinaemia) jobban sszefgg az atherogen elvltozsokkal, mint az homi
vrcukorszint nvekedse. Arra is fny derlt, hogy tkezst kveten a szrumtriglicerid-szint lassabban
bomlik le, a vralvadsi kszsg fokozdik, a vrnyoms emelkedik, vagyis helyesebb postprandialis statusrl
beszlni, amely a fentiek rtelmben praethromboticus llapotnak felel meg.

Kzs termtalaj (common soil) elmlet. A szv- s rrendszeri megbetegedsek kockzata nemcsak a 2-es
tpus cukorbetegsg, hanem a cskkent glkztolerancia esetben is fokozott. A kzs talaj elmlet szerint a 2-
es tpus diabetes, valamint a szv- s rrendszeri megbetegedsek kzs eredetre vezethetk vissza. A logika is
megersti az elmletet, hiszen nem jelenhet meg a kvetkezmny (atherosclerosis) korbban, mint az ok
(diabetes, illetve cskkent glkztolerancia). A helyzet jghegyhez hasonlthat. A jghegycscsok a
metabolikus szindrma egyes sszetevi, de a szindrma lnyege, az elsdleges ok azonban az
inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia (a jghegy vz alatti rsze) a mlyben rejtve marad (12.14. bra).

12.14. bra. Jghegycscsok metabolikus szindrmban. Az szlel orvosnak tudnia kell, hogy egy tnet
esetn a trsul tbbi kros eltrs is jelen lehet, s a mlyben inzulinrezisztencia/hyperinsulinismus hzdik
meg

Kros endothelmkds, oxidatv stressz. Az endothelium olyan sokrt, endokrin mkds aktv
szervrendszer, amely az erek tnust, a vr viszkozitst, a monocytk adhzijt s az erek tplst
(remodeling) is szablyozza. Az endothel az inzulin hatsnak (egyik) clszerve is. Egszsges
anyagcserjekben az inzulin a NO-felszabadts tjn rtgt hats. Inzulinrezisztens llapotokban
(metabolikus szindrmban, 2-es tpus diabetesben, elhzsban) ez a hats krosodik s az endothelialis NO-
szintetz (eNOS) ltal jelents mrtkben termelt reaktv oxigngykk az endothel mkdst krosan
befolysoljk. Ennek kvetkeztben szmos cellulris tnyez kzremkdsvel a NO-kiramls gtolt, majd
gyulladsos meditorok szabadulnak fel. E folyamatban az oxidlt LDL-molekulknak meghatroz szerepk
van, ezek ugyanis fokozzk a macrophagok prolifercijt, kivltjk az rszkt hats endothelinkpzdst,
ezrt felgyorsul az atherosclerosis.

Gyullads szerepe. Az utbbi vekben szmos krokoz (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori,
cytomegalovirus) szerept felvetettk az atheroscleroticus folyamatokban, illetve a 2-es tpus diabetes s a
metabolikus szindrma kialakulsban. Szerepe lehet a klnbz gyulladsos jelzk vizsglatnak, amelyek
megnvekedett plazmaszintje jelzi a folyamatot s slyossgt. A gyullads egyik leggyakrabban vizsglt,
jellemz markere az akutfzis-fehrjkhez tartoz C-reaktv protein (CRP), jabban annak rzkeny vltozata
(hsCRP highly sensitive CRP). Ide tartozik azonban a ferritin, az oxidlt LDL, de a hagyomnyos jelzk kzl
a fehrvrsejtszm nvekedse is.

Zsigeri elhzs. A hasi, zsigeri (visceralis, centrlis, alma formj, android) elhzs a metabolikus szindrma
egyik jellemz sszetevje. A hasi zsrszvet az endotheliumhoz hasonlan aktv endokrin szvet, amely

498
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

szmos fehrjemolekult (leptin, citokinek, rezisztin, adiponektin) termel, amelyek az inzulinrezisztencia


kialakulsban szerepet kapnak.

Leptin. A leptin 1994-ben trtnt felfedezse nagy remnyeket keltett az obesitas kutatiban. Kiderlt, hogy a
leptin si hormon, amelynek szerkezete alacsony rend llatokban s emberben kzel azonos. A leptin hd a
zsrraktrak s az agy kztt. A leptint elhzst gtl hormonnak tartjk, hatsa azonban sokrt. Kezdetben azt
gondoltk, hogy a zsrszvet ltal ellltott hormon egyszer negatv visszacsatols tjn szablyozza a
testslyt a hypotalamicus neuropeptid Y-hormon-szintjnek visszaszortsval, amely nveli az tvgyat, s gy
fokozott tpllkfelvtelhez vezet. Elhzott szemlyek zsrsejtjeiben azonban a leptinexpresszi s a vrben
kering leptin koncentrcija is fokozott, de a nvekedett leptinszint sem gtolja meg a tltpllkozst.

Citokinek. A citokinek kzl a 2-es tpus diabetes, illetve a metabolikus szindrma szempontjbl a tumor
necrosis faktor- (TNF-) a legfontosabb. Rgebben rosszindulat daganatok necroticus szvetben lv
macrophagokban talltk nagy szmban innen szrmazik az elnevezs. jabban kapcsolatba hozzk
atheroscleroticus betegsgekkel, a 2-es tpus diabetes, illetve a metabolikus szindrma kialakulsval, a
gyulladsos elmlet egyik jelzjeknt, illetve a folyamat aktv rsztvevjeknt. Szerepe nem tisztzott, de
nvekedett plazmaszintje felteheten hozzjrul az inzulinrezisztencia kialakulshoz.

Rezisztin. A zsrszvet ltal szekretlt, j, hormonszer anyagot, a rezisztint 2001-ben ismertk fel. Az eddigi
ksrletek eredmnyei azonban nem egyrtelmek, humn vizsglatokat pedig nem is vgeztek.

Adiponektin. Ez a hormonszer anyag kizrlag a fehr zsrszvetben termeldik s egyre tbb a bizonytka
annak, hogy nem csak egyszer zsrsejthormon. Vrszintje kapcsolatban ll a glkzhomeostasissal, mivel
cukorbetegsgben szintje kisebb, mint egszsgesekben. Az eddigi megfigyelsek szerint az adiponektin az
inzulinhatst erst anyag, ugyanakkor 2-es tpus diabetesben, metabolikus szindrmban, de
atheroscleroticus llapotokban is cskkent a vrszintje. Nvekv plazmakoncentrcija az llapot javulst jelzi.

A gesztcis diabetes mellitus (GDM) jelentsge. Egyre tbb adat szl a gesztcis diabetes elrejelz szerepe
mellett. A gesztcis diabetes (akr tbb vvel a szls utn) fokozottan hajlamost metabolikus szindrma
kifejldsre. Klnsen akkor ll fenn ez a veszly, ha a terhessg magas vrnyomssal is jrt.

3.5. A metabolikus szindrma s a tnyek


A metabolikus szindrma feltteleit ttekintve megllapthat, hogy a leggyakrabban hasznlt felttelrendszer
nem tnyeken, hanem megllapodson alapul.

A metabolikus szindrma alapvet sszetevit s a ksbbiekben kialakul 2-es tpus diabetes, illetve szv- s
rrendszeri esemnyek kztti sszefggsbl levonhat az a kvetkeztets, hogy

a metabolikus szindrma minden egyes alapvet sszetevje, illetve a szindrma maga a 2-es tpus diabetes
elrejelzje;

az inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia a ksbbiekben bekvetkez szv- s rrendszeri esemnyek


fggetlen kockzati tnyezje;

a vrcukor rtke a szv- s rrendszeri esemnyek fggetlen, folyamatos, hatrrtk nlkli kockzati
tnyezje;

a nvekv LDL-koleszterin, a cskken HDL-koleszterin a szv- s rrendszeri esemnyek fggetlen kockzati


tnyezje;

a nvekv vrnyoms a szv- s rrendszeri esemnyek fggetlen kockzati tnyezje.

A metabolikus szindrma sszetevi kzl a C-reaktv protein (CRP), illetve a microalbuminuria s a szv- s
rrendszeri esemnyek kztt van sszefggs, amely alapjn megllapthat, hogy

a szrum CRP-rtke a ksbbiekben bekvetkez szv- s rrendszeri esemnyek fggetlen kockzati


tnyezje;

a microalbuminuria 1-es s 2-es tpus diabetesben a szv- s rrendszeri megbetegeds/hallozs elrejelz


tnyezje.

499
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Az utbbi idben tbb adat bizonytja azt, hogy a metabolikus szindrma egyik alapvet molekulrbiolgiai
sajtossga, az inzulinrezisztencia s a gyakori kompenzatorikus hyperinsulinaemia, egyb krkpekben is
meghatroz szerepet jtszik. gy szmos rosszindulat tumorban, tovbb Alzheimer-krban, alvsi apnoban,
nem alkoholos zsrmjban s depressziban is kimutattk az inzulinrezisztencit s a hyperinsulinaemit.
Epidemiolgiai adatok is arra utalnak, hogy a metabolikus szindrma/2-es tpus diabetes s a fenti krkpek
kztt oki kapcsolat van. E krkpek kzl bizonyos tumorokban, Alzheimer-krban, depressziban az
inzulinrzkenyt metformin s glitazonok terpis hatsaknak bizonyultak, lasstottk egyes daganatok
nvekedst, javtottk Alzheimer-krban a kognitv mkdst.

3.6. Szrs, megelzs, kezels


A metabolikus szindrma szrvizsglata

A szrvizsglatokat a veszlyeztetett npessgben clszer elvgezni. Azok a felnttek (elssorban 40 vnl


idsebbek), illetve serdlk (14 s 18 v kzttiek) a veszlyeztetettek, akikben a kvetkez klinikai jegyek
legalbb egyike jelen van:

hypertonia (kezelt hypertonia, vagy kezels nlkli esetben az eseti vrnyoms 140/90 Hgmm)

elhzs: felnttek esetn a testtmegindex 27 kg/m2 vagy a derkkrfogat > 80 cm nknl, > 94 cm
frfiaknl; serdlknl az rtk meghaladja az letkorra jellemz 90 percentiles rtket;

elsfok rokon 2-es tpus diabetesben szenved;

elsfok rokonok kztt korai (frfiaknl 55, nknl 60 v eltt bekvetkezett) szv- s rrendszeri
megbetegeds vagy hallozs szerepel;

anyk, akik 4000 g-nl slyosabb gyermeket szltek;

anyk, akik terhessgk alatt cukorbetegek voltak (gesztcis diabetes);

rett, kiviselt terhessg esetn kis (< 2500 g) szletsi sllyal szlettek;

az elzmnyi adatok kztt sznhidrt- s zsranyagcsere-zavarra utal adatok szerepelnek (ismert


cukorbetegen nem indokolt cukorterhelst vgezni);

az elzmnyi adatok kztt szv- s rrendszeri megbetegeds szerepel.

A metabolikus szindrma nagyobb arnyban fordul el az alacsonyabb iskolai vgzettsgek kztt.

A szrvizsglat menete:

vrnyomsmrs, antropometriai adatok (testsly, testmagassg, derkkrfogat) rgztse;

homi vrvtel (vrcukor, szrumkoleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, inzulin), majd 75 g glkzzal


trtn terhels;

terhels utn 120 perccel ismtelt vrvtel (vrcukor-meghatrozs).

A szrvizsglaton kiemelt egynek gondozsa:

trendi, letmdbeli tancsads (dietetikus bevonsval), dohnyzsrl leszoktats;

szksg esetn (hypertonia, diabetes, atherogen dyslipidaemia) gygyszeres kezels;

rendszeres ellenrz vizsglat, els alkalommal 3-4 hnap mlva.

Ha a szrvizsglat negatv eredmnnyel zrult, megismtlse 3 v mlva indokolt.

A metabolikus szindrma megelzse

500
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A megelzs dnt eleme az trend s a fizikai aktivits fokozsa. A betegek tkezsnek megtantshoz
tpanyagtblzatok, oktatsi segdanyagok szksgesek s ha van r md a dietetikusok ltal vezetett
gyakorlati, technikai jelleg bemutatk is.

A leghatsosabb teend az letmd gykeres megvltoztatsa; a rendszeres fizikai aktivitst ajnljuk.

Az trendi elrs az rintett egyn letkort, letformjt (munkjt), aktulis testslyt s egyni zlst is
figyelembe veszi. Energiaszegny trend tartsa kvnatos, eltrbe helyezve a rostok, a zldsgek, a
gymlcsk fogyasztst. A kampnyszer fogykra sohasem vezet tarts eredmnyre, e tren a
kvetkezetes, fokozatos testslycskkents lehet csak a cl.

A testslycskkents esetn javul az inzulinrzkenysg, cskken a vrcukor s a vrnyoms, javulnak a


szrumlipid-jellemzk, azaz a leginkbb fiziolgis s mellkhatsoktl mentes beavatkozs eredmnyekppen
a metabolikus szindrma legfontosabb sszetevi egyarnt elnysen vltoznak.

A metabolikus szindrma kezelse

Az letmd-terpia azzal azonos, amit a megelzs sorn alkalmazunk. A fizikai tevkenysg elnys hatsait a
12.36. tblzat, a dita jellegzetessgeit a 12.37. tblzat sszegzi.

4.36. tblzat - 12.36. tblzat. A rendszeres fizikai aktivits, sportols elnys hatsai

n az inzulinrzkenysg (cskken az inzulinrezisztencia)

cskken az homi s postprandialis inzulinszint

cskken a vrcukorszint

cskken a HbA1c-rtk

cskken a systols s diastols vrnyoms

cskken a szrumtriglicerid s az LDL-koleszterin, n a HDL-koleszterin szintje

javul a fibrinolysis, cskken a plazmafibrinogn-szint

n a szv-td kapacits

cskken a testsly

n az izomer, a terhelhetsg

javul a kzrzet, a lelki llapot, sikerlmny alakul ki

javul az letminsg

4.37. tblzat - 12.37. tblzat. A metabolikus szindrmban kvetend trend ltalnos


irnyelvei

napi szksgletnl 500700 kcal-val kisebb energiabevitel (tlslyos, illetve elhzott betegeknl)

fehrje: 15 energia %

sznhidrtok* (zldsg-fzelkflkbl, gymlcskbl, kis glykaemis index gabonaflkbl): 4555


energia %

zsiradkok*: 3040 energia %, de ebbl az egyszer teltetlen zsrsavak arnya 20%

teltett zsrok fogyasztsnak cskkentse

501
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

az egyszer teltetlen zsrsavak fogyasztsnak nvelse

kis glykaemis index, nagy lelmirost-tartalm sznhidrt-fogyaszts

sfogyaszts korltozsa

alkoholfogyaszts mrsklse (kerlse)

A zsiradkok s sznhidrtok energiaarnya attl fggen vltozik, hogy az elsrend cl a testtmeg-


cskkents, vagy a tpllkozssal trtn glykaemis terhels cskkentse (hypertriglyceridaemia,
hyperglykaemia esetn).

A gygyszeres kezelst az n. holisztikus szemllet jellemzi. Ez azt jelenti, hogy minden kros eltrst kell
erllyel, kitartan, a kezelsi clrtk elrsre befolysoljunk. Metabolikus szindrmban a gygyszeres
kezels gy kiterjedhet az elhzs, a lipideltrsek, a haemostaseologiai zavarok s a hypertonia kezelsre. A
metabolikus szindrma talajn kialakul 2-es tpus diabetesben gyakran szksg van antihyperglykaemis
gygyszeres kezelsre is.

Az elhzs gygyszeres kezelsben jelenleg a teltettsgrzetet fokoz sibutramin s a zsrfelszvdst gtl


orlistat ll rendelkezsnkre.

Lipideltrsekben leggyakrabban fibrtksztmnyt vagy statint alkalmazunk (olykor a kett egyttes adsra is
sor kerlhet).

A thrombocyta-hyperfunctit cskkent kezels els lpseknt aspirin (lehetsg szerint enterosolvens


formban) adand (tlagos napi adag 100 mg), aspirinallergia vagy -intolerancia esetn ticlopidin, vagy jabban
clopidogrel mrlegelhet.

Az antihypertensiv kezels sorn metabolikus szindrmban az elrend clvrnyoms < 130/80 Hgmm. Ha a
vese is rintett (fehrjerts > 1 g/nap), akkor az elrend clvrnyoms 125/75 Hgmm. Metabolikus
szindrmban (s 2-es tpus cukorbetegsgben) az antihypertensiv kezels jellegzetessge az, hogy
monoterpival csak ritkn, s rvid ideig biztosthatk a kvnatosnak tartott vrnyomsrtkek, a krfejlds
sorn ltalban tbb szer egyttes adsra knyszerlnk. A tarts kezels sorn elnyben rszestendk azok az
antihypertensiv szerek, amelyek napi egyszeri adagolssal alkalmazhatk. A betegek idszakos ellenrzse
nemcsak eseti (rendelintzeti vagy otthoni) vrnyomsmrst, hanem idnknti ABPM-vizsglatot is magban
foglal. Mivel metabolikus szindrma (2-es tpus diabetes) s hypertonia esetn a szv- s rrendszeri kockzat
jelentsen fokozott, ezrt letmdbeli-trendi tancsok adsval egy idben gygyszeres kezelst kell
ajnlanunk akkor, ha a vrnyoms elri, vagy meghaladja a 140/90 Hgmm-t. Micro- vagy macroalbuminuria
nmagban indokolja az antihypertensiv szer (leggyakrabban ACE-gtl, vagy angiotenzinjelfog-blokkol
szer) adst, a vrnyomsrtktl fggetlenl.

Az antihypertensiv hatstani csoportok kzl elnyben rszestendk az ACE-gtlk, illetve az


angiotenzinjelfog-blokkolk.

A metabolikus szindrma krfejldsnek kezdetn, a kompenzlt inzulinrezisztencia stdiumban sem


kifejldtt cukorbetegsg, sem annak elfzisai nem mutathatk ki, ezrt gygyszeres antidiabetikus kezels
ekkor nem indokolt, csupn egszsges letmd, illetve a normlis testslyra val trekvs ajnlhat. A
cskkent glkztolerancia (IGT) szakaszban is csak letmd-vltoztats (energiaszegny, nvnyi rostokban s
egyszeresen teltetlen zsrsavakban ds dita, rendszeres testmozgs) ajnlhat. A metabolikus szindrma
krfejldse sorn kialakult sznhidrtanyagcsere-zavar kezelse megegyezik a 2-es tpus diabetes kezelsvel.
E betegek testslyfeleslege s a httrben lev inzulinrezisztencia miatt, a ksztmny megvlasztsakor az n.
nem-inzulinszekretagg szerek (alfa-glkozidz-gtlk, biguanidok, tiazolidindionok) elnysebbek.

Irodalom

1. Jermendy Gy.: Metabolikus szindrma s az evidencik. Metabolizmus, 2004, 2; 179.

2. Kushner, R.F.: Evaluation and management of obesity. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 468.

502
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

3. Maratos-flier, E., Flier, J.S.: Biology of Obesity. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 462.

4. A lipidanyagcsere zavarai
Dr. Romics Lszl, Dr. Paragh Gyrgy

4.1. A lipidanyagcsere lettani alapjai


A vrben lv, vzben oldhatatlan lipidek fehrjkhez kapcsoldva tallhatk a keringsben. A szabad zsrsavak
(FA) az albuminhoz, a szabad s az szterifiklt koleszterin, a triglicerid s a foszfolipidek apolipoproteinekhez
kapcsoldnak, amelyekkel hidrofb makromolekulkat kpeznek. Ezek a rszecskk gmb alakak, csak
elektronmikroszkppal lthatk, de ha a trigliceridben gazdag rszecskk (kilomikronok, VLDL) szma
megszaporodik, akkor a szrum lthatan turbidd vlik. Szerkezetileg a rszecskk bels magjt a hidrofb
triglicerid s az szterifiklt koleszterinmolekulk kpezik, a rszecskk fellete pedig szabad koleszterin- s
foszfolipidmolekulkbl ll, amelyek amfoterek, gy vlnak oldhatv a szrumban mint vizes
krnyezetben. A rszecske felszni foszfolipid-koleszterin burka kti azokat az apolipoproteineket, amelyek
alapvetek a lipoproteinek szllt folyamataiban s anyagcserjben. Ezeket a rszecskket elektroforetikus
sebessgk s denzitsuk szerint tudjuk sztvlasztani, amelynek alapjn a kvetkez csoportokra oszthatk:
kilomikronok, very low-density lipoproteinek (VLDL), intermediate density lipoproteinek (IDL) low-density
lipoproteinek (LDL) s high-density lipoproteinek (HDL). Ezen makromolekulk fizikokmiai jellemzit s
tlagos lipidsszettelket foglalja ssze a 12.38. tblzat. Specilis elvlaszt technikkkal kimutathat mg a
lipoprotein(a) Lp(a) s a kros llapotban megjelen small dense LDL. A lipoproteinek mennyisgi s
minsgi meghatrozsa rtkes adat lehet betegsgek krismjnek altmasztsra (pl. hypothyreosis), de
jelentsgket elssorban a szv- s rrendszeri betegsgekkel val kapcsolatuk adja. Bizonytott, hogy a
lipidanyagcsere kros forminak (dyslipidaemik) tbbsge hozzjrul a szv- s rrendszeri betegsgek
kialakulshoz. Az sszefggs az ischaemis szvbetegsgekkel igazolt, ahol az esetek tbb mint a felben
bizonythat a dyslipidaemia, de a carotis s a vertebralis rendszer, a perifris artrik s a hasi nagy erek
atherosclerosisa esetben is kockzati tnyeznek kell tekintennk a dyslipidaemit.

4.38. tblzat - 12.38. tblzat. A lipoproteinek fbb fizikokmiai tulajdonsgai

Lipoprotei Denzits tmr Lipidtartalom (%) triglicerid Elektrofore F


nek (g/100 ml) (nm) koleszterin* tikus apoprotein
mobilits sszetevk
foszfolipid

Kilomikron 0,95 751200 80 27 39 nem apo A-I-II-


ok vndorol IV

apo B 48

apo C-I-II-III

VLDL 0,951,006 3080 5580 515 1020 Pre- apo B

apo E

apo C-I-II-III

IDL 1,0061,019 2535 2050 2040 1525 s pre- apo B


kztt
(szles ) apo E

apo C-I-II-III

LDL 1,0191,063 1825 515 4050 2025 apo B

503
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

HDL 1,0631,210 512 510 1525 2030 1 apo A-I-II-


IV

apo A C-I-II-
III

Lp(a) 1,0501,120 25 512 45 20 apo B

apo (a)

* Szabad s szterifiklt koleszterin.

Az is bizonytott, hogy a vrben tallhat nvekedett LDL, IDL, VLDL, small LDL, Lp(a), valamint a
kilomikronok maradkai s a cskkent HDL-szint is atherogen, hajlamostanak az atherosclerosis kifejldsre,
ezzel szemben a nagy HDL-koncentrci s a kis LDL-szint antiatherogen llapotot jelentenek. A
lipoproteinekben tallhat fehrjknek jelents a szerepk a lipoproteinek intermedier anyagcserjben:
folyamatokat aktivlnak, gtolnak, enzimknt viselkednek (12.39. tblzat).

4.39. tblzat - 12.39. tblzat. Apolipoproteinek jellemzi s feladata

Apolipoproteinek Molekulatmeg (Da) Lipoproteinekben Apoproteinek feladata


tallhat

Apo AI. 28,016 HDL, kilomikronok Szerkezeti apoproteinje a


HDL-nek, az LCAT
aktivtora

Apo AII. 17,414 HDL, kilomikronok Ismeretlen

Apo IV. 46,465 HDL, kilomikronok Rszben ismeretlen,


valsznleg elsegti ms
apoproteinek transzferjt a
HDL s a kilomikronok
kztt

Apo B-48 264,000 kilomikronok Nlklzhetetlen a


blfalban a kilomikronok
kpzdshez s
szekrcijhoz

Apo B-100 540,000 VLDL, IDL, LDL Nlklzhetetlen a mjban


a VLDL kpzdshez s
szekrcijhoz, szerkezeti
fehrjje a VLDL, IDL,
Lp(a)-nak s az LDL-nek,
az LDL ligandja az LDL
receptorhoz

Apo CI 6630 kilomikronok, VLDL, Valsznleg gtolhatja a


IDL, HDL kilomikronok s a VLDL
maradk rszecskk mjba
trtn felvtelt

Apo CII. 8900 kilomikronok, VLDL, A lipoprotein lipz (LPL)


IDL, HDL aktivtora

504
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Apo CIII. 8800 kilomikronok, VLDL, Az LPL inhibitora gtolja


IDL, HDL a kilomikronok s a VLDL
rszecskk mjba trtn
felvtelt

Apo E 34145 kilomikronok, VLDL, Tbb lipoprotein ligandja


IDL, HDL a mjba trtn LDL
jelfog medilta
felvtelhez s a specilis
apo E jelfog ligandja

Apo (a) vltoz Lp(a) Ismeretlen

A klinikai gyakorlatban a szrum sszkoleszterin, triglicerid, illetve az LDL-, HDL-, ritkbban a VLDL-
koleszterin szintjt hatrozzuk meg. Az Lp(a)-szintet immunolgiai mdszerrel tudjuk mrni.

Az apolipoproteinek kzl az apolipoprotein B- (apo B), s az apolipoprotein AI- (apo AI) koncentrcit
rdemes meghatroznunk, amelyek prhuzamosan vltoznak: az elbbi LDL-, az utbbi a HDL-koleszterin-
szinttel.

4.1.1. Apolipoproteinek
Az apolipoproteinek elsdleges szerepe az, hogy szerkezetileg stabilizljk a lipoproteineket. Az
apolipoproteinek legfontosabb jellemzit a 12.39. tblzat foglalja ssze.

Az apolipoprotein B-nek kt formja van: apo B-48, s apo B-100, amelyek a kilomikronban, a VLDL-ben, az
IDL-ben s az LDL-ben tallhatk. Az apo B-100-at a mj, az apo B-48-at a bl termeli. Mindkettt azonos gn
kdolja, mRNS szinten trtn vltozs kvetkezmnye az, hogy az apo B-100 molekulk N-terminlis vgtl
szmtott 48%-t tartalmazza az apo B-48. Azonkvl, hogy az apo B-48 a kilomikronok kivlasztshoz
nlklzhetetlen, ms feladata nem ismert.

Az apo B, amelynek kpzdst a szabad zsrsav mjba trtn felvtele is befolysolja, jelenlte szksges a
VLDL mjban trtn szintzishez s kivlasztshoz. Az apo B a kt fehrjje a sejt felsznen tallhat LDL
jelfogknak, gy mennyisgk meghatrozza az apo B-tartalm lipoproteinek keringsbl trtn tvozsnak
mrtkt. Az LDL jelfogknak az apo B-n kvl az apo E is kt fehrjje.

Mind a hrom apolipoprotein C-t a mj termeli. Az apolipoprotein C-k kzl leginkbb a CII mkdse ismert:
aktivlja az LPL-t s hinya slyos hypertriglyceridaemit okoz. A CIII gtolja az LPL mkdst. Fokozott
kifejezdse llatksrletek szerint hypertriglyceridaemit okoz. Humn adatok altmasztjk az llatksrletes
eredmnyeket, a CIII hinya a VLDL-ben lv triglicerid felgyorsult hidrolzist okozza. A CI-re vonatkoz
humn megfigyels nem ismert, mg llatksrletekben a CI tlzott termeldse gtolja a kilomikron s a VLDL
maradkok mjba trtn felvtelt.

Az apolipoprotein E-t fleg a mj, de tbb sejtflesg, gy a macrophagok s a gliasejtek is termelik. Az LDL-en
kvl minden ms lipoprotein (kilomikron, IDL, VLDL, HDL) tartalmazza. F feladata az, hogy az elbb
felsorolt lipoproteinek jelfog medilta felvtelt biztostsa a mjba. Az apo E ktdik az LDL jelfoghoz s a
jelfogknt mkd LDL-related-protein (LRP)-hez.

Hrom alllje van az apo E-nek, az E2, E3 s E4, amelyek gyakorisga a npessgben 0,12, 0,75 s 0,13. Az E2
jelenltben krosodott a lipoproteinek ktdse a jelfogkhoz. Ha E2 homozigta llapothoz msik
dyslipidaemit okoz betegsg (hypothyreosis, diabetes mellitus, metabolikus szindrma) trsul, akkor a III.
tpus hyperlipoproteinaemia alakulhat ki. Az E4 alllt hordozk koleszterinszintje ltalban magasabb az E2-t,
illetve E3-at hordozkhoz viszonytva.

Leginkbb az E4-et hordozk koleszterinszintje fgg az elfogyasztott tpanyagok koleszterintartalmtl.

Az apo E hinya a kilomikronok s a VLDL tvozsnak zavara miatt atherosclerosisra hajlamost. Az


apolipoprotein A-k kzl az AI-rl tudunk a legtbbet, mg az AII s AIII-rl kevesebb ismeretnk van. Az apo
AI a HDL f szerkezeti fehrjje, hinya, alacsony szintje slyos atherogen llapotot jelent. A lipoproteinek

505
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

kzti anyagcserjben szerepe az, hogy aktivlja a lecitin-koleszterin-acil-transzferzt (LCAT-ot), amely


szterifiklja a HDL szabad koleszterinjt.

Az apo AII is szerepet jtszik a HDL rszecske szerkezetnek kialaktsban. Az apopliporotein (a)-t apo(a)
a mj termeli. Maga a vegylet olyan glikoprotein, amely ismtlden kapcsoldik az LDL apo B-hez. A
kapcsold molekulk szmtl fggen szmos izoformja van az Lp(a)-nak. Az apo(a) immunkmiailag
rokonsgban van a plazminognnel, emiatt szerepe lehet a fibrinolysis gtlsban. A magas Lp(a)-szint (> 30
mg/100 ml) nll szv- s rrendszeri kockzati tnyez.

4.1.2. A zsranyagcserben szerepet jtsz fontosabb enzimek


Az LPL fleg a vzizomzatban (szvizomzatban is) s a zsrsejtekben, kisebb mrtkben macrophagokban
(habos sejtekben) termeldik. A sejtekbl kikerlve a capillarisok endotheljn jelenik meg, ahov proteoglikn
lnc kti. (Intravnsan adott heparin ezt a ktst oldja s lehetv teszi az LPL plazmban trtn mrst.) Az
enzim feladata az, hogy hidrolizlja a kilomikron s a VLDL trigliceridjt glicerinre s szabad zsrsavra. A
glicerin s a szabad zsrsavak egy rsze energiaforrsknt szerepel, a szabad zsrsavak msik rsze a
zsrsejtekben troldik. A mjba trtn FFA-beramls jelentsen befolysolja az apo B szintzist. Az LPL-
hiny a mr gyermekkorban jelentkez slyos hypertriglyceridaemit, az I. tpus hyperlipoproteinaemit
okozza. A heterozigtkban a trigliceridszint elssorban az trendtl fgg. Az LPL valamilyen fok hinya
sokszor csak a postprandialis lipaemia mrtkbl lthat. Az LPL-termels egyik szablyozja az inzulin; gy
ennek hinyban cskken az LPL aktivitsa s kvetkezmnyesen n a trigliceridszint.

A hepaticus triglicerid lipz (HTGL) a mjban kpzdik, s fleg a mj sinusoidjaiban fejti ki hatst. Feladata
az, hogy elsegtse az IDL LDL-l trtn talakulst a trigliceridek hastsa rvn.

Az enzim hinya hypertriglyceridaemit s nvekedett IDL-szintet okoz. Ms esetekben a HTGL hinya a


kilomikron maradkok megszaporodst hozza ltre.

A lecitin-koleszterin-aciltranszferz (LCAT) a szabad koleszterint koleszterinszterr alaktja, ezltal a korong


alak HDL-bl gmb formj HDL lesz. Teht az LCAT segti a HDL3 HDL2 talakulst, s gy rsze a
reverz koleszterintranszportnak. Az LCAT-ot a mj termeli, s az apo AI-t hasznlja jrulkos tnyezknt. Az
LCAT-hiny cskkent szterifiklt koleszterin- s HDL-szintet, corneakrosodst s veseelgtelensget okozhat.

A HDL s LDL anyagcserben jtszik szerepet a koleszterin-szter-transzfer-protein (CETP). A CETP a


koleszterinsztert s a trigliceridet cserli ki a HDL s a kilomikron, illetve VLDL, LDL, IDL kztt. Ennek a
folyamatnak az eredmnye a HDL s a trigliceridszint kztti negatv sszefggs. Az LDL ugyancsak
leadhat koleszterinsztert, mikzben trigliceridet vesz fel, amelynek sorn a small dense LDL jn ltre. A
CETP homozigta mutcija nvekedett HDL-koleszterin s apo AI-szinttel jr. Heterozigtk esetben a HDL-
koleszterin-szint mrskelten nvekedett.

4.1.3. Az exogn lipidek szlltsa s anyagcserje


A kilomikronok anyagcserje. A kilomikronok nagy rszecskk, amelyek a tpllkozs utn a szrumot
oploss, slyos esetben tejszerv is tehetik. A 4 C-on trolt postprandialis szrum felsznn fehr, krmszer
kilomikronrteg alakulhat ki. A tpllkkal a blbe jut trigliceridet a pancreaslipz szabad zsrsavv, mono- s
digliceridd bontja, ezek a vkonyblfalba kerlnek, ahol a tpllkbl szrmaz s rszben a blfalban
szintetizldott koleszterinnel, valamint apolipoprotein A-kkal (AI, II s IV) s foszfolipidekkel egytt
beplnek a kilomikronokba, amelyeknek szerkezeti fehrjje a helyileg kpzdtt apo B-48. A nyirokutakon,
majd vgl a ductus thoracicuson keresztl a keringsbe jutnak, ahol HDL-bl szrmaz apolipoprotein CI, II,
III-at s apo E-t vesznek fel.

A capillarisok endotheljn elhelyezked, apo CII ltal aktivlt LPL hastja a kilomikron trigliceridet glicerinre
s szabad zsrsavakra, mikzben leadja az apo AI-et s az apo AII-t, valamint az apo CII-t s III-at, amelyeket
ismt a HDL vesz fel (12.15. bra). Kzben a trigliceridben egyre szegnyebb rszecskk apo E-t vesznek fel,
amely rvn ezeket a maradk (remnant) molekulkat a mj LDL jelfogkon keresztl felveszi s elbontja. A
mjon kvli sejtek nem jelfogkkal, hanem valsznleg heparin-szulft proteoglikn segtsgvel ktik meg az
apo E-tartalm kilomikron s VLDL maradkokat. Az utbbiak ezen tulajdonsguk folytn bejutnak a
macrophagokba s habos sejteket (foam sejtek) hoznak ltre.

506
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.15. bra. A kilomikronok anyagcserje

tkezst kveten a kilomikronok szma jelentsen megn a vrben, ltrejn a postprandialis


hyperlipidaemia, amely cscskoncentrcijt az tkezst kvet 46 ra kztt ri el, s 812 ra alatt lezajlik.
A postprandilis lipaemia mrtke (pl. grbe alatti terlet) sszefgg az hgyomri trigliceridszinttel. Az LPL
latens elgtelensge esetn normlis hgyomri trigliceridszintet is kvethet nagy, elhzd postprandialis
lipaemia, ami minden esetben igazolhat a hypertriglyceridaemis beteg vizsglata sorn. Utbbi esetekben napi
35-szri tkezs ltal ltrehozott postprandialis lipaemia a nap 24 rjnak dnt rszt lefedi, amely atherogen
llapotnak felel meg.

4.1.4. Az endogn lipidek szlltsa s anyagcserje


Az endogen lipidek szlltsst kt egymssal ellenttes folyamat jellemzi. A VLDL-IDL-LDL ton a
perifris szvetek lipidekkel trtn elltsa trtnik meg, a HDL rendszer pedig a perifris szvetekbl
szlltja a lipideket, elssorban koleszterint, a mj fel.

A VLDL-IDL-LDL anyagcserje

A VLDL rszecskk a mjban kpzdnek. A triglicerid glicerin rsze a 6 sznatomos sznhidrtok lebontsa
sorn keletkezik. A glicerinhez kapcsold szabad zsrsavakat vagy a de novo szintetizlt, vagy a mjba
szlltott zsrsavak adjk. A VLDL-koleszterin-tartalma a mjban szintetizlt s mjba fleg a maradkok ltal
szlltott koleszterinbl addik ssze. A VLDL szerkezeti apolipoproteinje az apo B-100 az endoplasms
reticulumban keletkezik, amelyet a mjban trtn szabad zsrsav felvtel befolysol. Az apo B-100-bl,
trigliceridbl, koleszterinbl s foszfolipidekbl ll VLDL a Golgi-appartuson keresztl jut a keringsbe mint
nascens VLDL (12.16. bra). Bizonyos (kros?) llapotokban a mj kpes IDL-t esetleg LDL-t is szekretlni. A
nascens VLDL a HDL-bl koleszterin-sztert, apoE-t s apo C-t vesz fel mikzben rett VLDL rszecskv
alakul t. A VLDL trigliceridtartalma fgg a mj triglicerid knlattl.

507
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.16. bra. A VLDL anyagcserje

A nagy, trigliceridben gazdag VLDL valsznleg nem marad a keringsben, rvid id alatt eltnik a
keringsbl, s nem alakul rett VLDL-. Ez utbbit a kilomikronokhoz hasonlan az LPL bontani kezdi, gy
trigliceridtartalma folyamatosan cskken, mikzben VLDL maradkk, azaz IDL-l alakul. Ennek lettani
krlmnyek kztt 1030%-t a mj az LDL jelfogkon keresztl felveszi, nagyobb rsze pedig a mjlipz
hatsra az apo B-n kvl a tbbi apolipoprotein (C, E) elvesztse mellett LDL-l alakul. Normolipaemis
egynben az IDL koncentrci kicsi, de kros krlmnyek kztt, E2/E2 homozigtkban, mjlipz hinyban,
2-es tpus diabetesesek egy rszben a koleszterinben ds IDL rszecskk szma jelentsen megn, ami
atherogen llapotot jelent.

Az IDL-bl kpzdtt LDL egy rszt LDL jelfogkon keresztl a mj, msik rszt a perifris szvetek
veszik fel. Az elbbi frakcibl az epesavak kpzdnek, az utbbibl pedig lettani krlmnyek kztt a
perifris szvetek szksgletk arnyban veszik fel a koleszterint.

A perifris sejtek tbbsgnek s a mjsejteknek specilis, apo B-t kt jelfogi vannak, amelyeknek
segtsgvel be tudjk kebelezni az LDL-t. Az LDL jelfog olyan glikoprotein, amely majdnem minden sejt
felsznn kimutathat, a gnje a 19-es kromoszmn helyezkedik el. Tbb szz mutcijt rtk mr le, amelyek
kzl nhny jelentsen, tbbsgk azonban alig vagy egyltaln nem befolysolja a koleszterinszintet. A
jelfog szintzist dnten a sejtben lv koleszterin mennyisge befolysolja. A koleszterin hinya aktivlja a
sterol response element regulatory protein-t (SRERP), amely proteolysis rvn az endoplasmaticus
reticulumbl tkerl a sejtmagba, ahol fokozza az LDL gn kifejezdst. A hormonok kzl a sejtfelszni
jelfogk szmt az inzulin- s a pajzsmirigyhormon szintje befolysolja.

A jelfogk ltal felvett LDL a lysosomkba kerl, ahol az LDL koleszterinjbl szabad koleszterin lesz. Ennek
egy rszt az acetil-CoA-koleszterin-acil-transzferz (ACAT) jra szterifiklja. Ezt a sejt a sajt szerkezetnek
ptsre hasznlja fel. A fennmarad szabad koleszterin a sejt sajt ignynek megfelelen szablyozza a
hidroxi-metil-glutaril-CoA (HMG-CoA) reduktzt, az intracellulris koleszterinszintzis kulcsenzimt s az
LDL jelfog sejtfelszni kifejezdst. Ha teht kevs az intracellulris koleszterin mennyisge, akkor a sejt
koleszterinszintzise a HMG-CoA reduktz aktivitson keresztl fokozdik, a sejtfelszni jelfogk szma pedig
megnvekszik (up regulation), s fordtva. Hibs, mutns vagy elgtelen jelfogmkds kvetkeztben a
vrben lv koleszterin jelfog ltal segtett tvozsa cskken, gy a sejten belli koleszterinszintzis a HMG-
CoA reduktz gtlsnak hinya miatt ellenrizhetetlenl nvekszik.

A HDL anyagcserje

A HDL-t a mj s a cspbl (ileum) termeli, de van olyan nzet is, hogy a kilomikron s a VLDL katabolizmus
sorn ltrejnnek olyan foszfolipid s apo A komplexek, amelyek vgl tbbszri talakuls utn HDL-knt
viselkednek. A mennyisget tekintve ez utbbi folyamat valsznleg kisebb jelentsg. A mj s a bl
diszkoid formj, apo AI-, II-, IV-et, apo E-t s C-I-t tartalmaz rszecskt vlaszt ki. Ez a makromolekula
perifris sejtek membrjbl s ms lipoproteinekrl szabad koleszterint vesz fel, mikzben apoproteineket (C,
E) ad t, fleg a VLDL-nek. A HDL3-bl kzben HDL2 lesz, amely a perifris szvetekbl az ABCA1 szllt

508
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

segtsgvel fokozott mrtkben vesz fel koleszterint. Mikzben a diszkoid forma gmbb vltozik, a felvett
szabad koleszterint a lecitin-koleszterin-acil-transzferz (LCAT) segtsgvel szterifiklja (12.17. bra).

12.17. bra. A HDL talakulsa s kapcsolata ms lipoproteinekkel

A koleszterin tvozsa a keringsbl (reverz koleszterintranszport) kt mdon trtnik: 1. A HDL2-t a mj s a


szteroidot termel szvetek a scavenger receptor B1-en (SRB1) keresztl felveszik, s a koleszterint epesavv,
hormonn alaktjk t; 2. mind a HDL2-rl, mind a HDL3-rl a koleszterinsztert szllt fehrje (CETP)
kzremkdsvel a koleszterinszter a VLDL-re, IDL-re, s valsznleg az LDL-re is tkerl, ahonnan a
koleszterin visszajut a mjba.

Ismert, hogy a HDL antiatherogen hats, amelynek mkdse rszben ismeretlen. Annyi bizonyos, hogy a
reverz koleszterinszllts rvn a perifris sejtekbl s szvetekbl, gy az atheromkbl is kpes koleszterint
felvenni, teht ezltal cskken az rfal, illetve az atheroma koleszterintartalma. Ezenkvl, antioxidns hatsa
rvn, gtolja az LDL oxidcijt is, azaz az oxLDL ltrejttt, amely a habos sejt (foam cell) kpzdsben
jtszik fontos szerepet.

Epidemiolgiai s klinikai adatok igazoljk, hogy a cskkent HDL, illetve apo AI-szint kockzati tnyeznek
tekinthet. Az ABCA1 gn mutcija Tangier-betegsget okoz.

4.1.5. Az elsdleges hyperlipo-proteinaemik felosztsa s klinikai jellemzik


Az 1960-as vek vgn Fredrickson s munkatrsai a vrben megszaporod lipoprotein frakcik
elektroforetikus mozgsa alapjn a hyperlipoprotenaemikat fenotpusuk szerint osztlyoztk (12.40. tblzat).
A klinikai gyakorlatban a mai napig hasznlatos ez az osztlyozs, de az egyes hyperlipoproteinaemik
kialakulsnak megismerse s a genetikai ismeretek bvlse miatt egyre inkbb a genetikai szempontok
szerint trtnik a feloszts (12.41. tblzat). A nem rkld hyperlipoprotenaemia formkat a genetikai
feloszts nem fedi le.

4.40. tblzat - 12.40. tblzat. A hyperlipoproteinaemia tpusai Fredrickson s mtsai


szerint

Tpus Szrum Szrum- Szrum- Koieszterin- Krosan Elektroforetik


ttetszsge koleszterin triglicerid triglicerid megntt us mobilits
lipoprotein

I. fell normlis 0,20,1 kilomikron kilomikron

509
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

krmszer
kilomikronrt vagy
eg, infranatans
tiszta

IIa. tiszta normlis > 1,5 LDL -lipoprotein

IIb. opalizl nem jellemz LDL+VDL -lipoprotein,


pre-
lipoprotein

III. opalizl 1:1 IDL szles -


lipoprotein

IV. opalizl normlis nem jellemz VLDL pre--


lipoprotein
vagy

V. fell normlis > 0,15, de Kilomikron kilomikron,


krmszer pre--
kilomikronrt vagy <0,6 VLDL lipoprotein
eg, infranatans
opalizl

4.41. tblzat - 12.41. tblzat. A hyperlipoproteinaemik Fredrickson-fle s genetikai


felosztsa

Fredrickson Genetikai

I. tpus Csaldi LPL-hiny

Apo CII-hiny

Familiris LPL gtls

II/a tpus Csaldi hypercholesterinaemia

Apo B mutci okozta hypercholesterinaemia

Lipoprotein (a) hypercholesterinaemia

Csaldi sszetett hyperlipoproteinaemia

II/b tpus Csaldi sszetett hyperlipoproteinaemia

III. tpus Szles bta-csk betegsg

(E2/E2 homozigtasg)

IV. tpus Csaldi hypertriglyceridaemia

Csaldi sszetett hyperlipoproteinaemia

V. tpus Apo CII-hiny

510
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Csaldi LPL gtls

Csaldi hypertriglyceridaemia

4.1.6. Hypercholesterinaemik
Csaldi (familiris) hypercholesterinaemia (FH)

IIa tpus hyperlipoproteinaemia. A csaldi hypercholesterinaemia az egyik leggyakoribb genetikai


megbetegeds Eurpban s az Amerikai Egyeslt llamokban. Autoszomlis dominns rklds.
Homozigta s heterozigta forma ismeretes, amelyeknek htterben az LDL jelfog mutcii llnak. A
mutciknak csak egy rsze okoz nvekedett koleszterinszintet. A mutcik elfordulnak gy, hogy mindkt
alll ugyanazt a hibt hordozza (true homozygote), vagy a kt alll klnbz mdon mutns (compound
heterozygote).

Az LDL jelfog hibja miatt az LDL katabolizmus lassulsa s a sejtek ellenrzs nlkli koleszterintermelse
okozza a kros llapotot. Homozigtkban nem mkdnek az LDL jelfogk, heterozigtkban pedig a jelfogk
fele kpes az LDL-t megktni. A nem mkd LDL jelfogk helyett a sejtekbe, kztk az endothelbe,
macrophagokba, mdosult simaizomsejtekbe scavenger jelfogk rvn kerl be a koleszterin, ami az
atherosclerosis kialakulsnak fontos lpse.

A homozigtk elfordulsnak gyakorisga 1:1 000 000. Mr szletskor magas az LDL-koleszterin-szintjk,


felnttkorban pedig az sszkoleszterinszint > 1213mmol/l lehet. A szrumtriglicerid- s a HDL-koleszterin-
szint normlis. Kezels nlkl a frfiak rendszerint nem lik meg a 30., a nk a 40. letvket. Az Achilles-nen,
a kzen s a trden xanthoma tendinosumok, a knykn s egyb terleteken a xanthoma tuberosumok
fordulhatnak el. Fiatal korban rtkelhet a xanthelasmk s az arcus corneaek megjelense.

A heterozigtk elfordulsa sokkal gyakoribb, 1:500. A fiatalkori (frfi < 55 v, n < 60 v) infarctusok
jelents rszben tallhat heterozigta hypercholesterinaemia. A klinikai tnetek ritkbban s a
homozigtknl ksbbi letkorban jelentkeznek. A csaldi hypercholesterinaemis betegek heterozigta
formiban az aorta meszesedse s az aortabillentyk krosodsa 30%-ban figyelhet meg. Gyakran
supravalvularis aortastenosis szlelhet. A betegek egy jelents rszben a carotisarterik s az agyi erek
elrehaladott relmeszesedse fordul el. A heterozigta gyermekek 95%-ban a koleszterin 6,5 mmol/l felett
van, felnttekben 7,8 mmol/l felett, leggyakrabban 914 mmol/l kztt fordul el. A trigliceridszint csak a
betegek egy kis rszben emelkedett, ritkn nagyobb mint 4 mmol/l. Ha a trigliceridszint is nvekedett, az rontja
a krjslatot.

Apo B mutci okozta hyper-cholesterinaemia

IIa tpus hyperlipoproteinaemia. Az apo B mutci autoszomlis dominns mdon rkldik, amely a 3500-as
helyzetben glutamin-arginin csert jelent. Emiatt az apoB LDL jelfog ktds krosodik, amely az LDL
katabolizmus lassulshoz vezet. Elfordulsa 1:500. ltalban mrskelt hypercholesterinaemit okoz,
xanthomk, xanthelasmk megjelense ritkn fordul el. A csaldi hypercholesterinaemisnak tartott betegek
mintegy 4%-ban familiris apo B krosods fordul el. Ezen betegek hypercholesterinaemija jobban
befolysolhat lipidcskkent kezelssel.

Polign hypercholesterinaemia

IIa tpus hyperlipoproteinaemia. Valsznleg a leggyakoribb hypercholesterinaemia forma. A polignes


hypercholesterinaemiban nem egy gn mutcija jtszik szerepet, hanem tbb genetikai eltrs s a krnyezeti
tnyezk (tpllkozsi, letmdbeli) klcsnhatsnak eredmnyeknt jn ltre az eltrs. A szrumkoleszterin-
szint 69 mmol/l kztti, a triglicerid s a HDL-koleszterin szintje normlis. Kialakulsban a koleszterin
fokozott termelse s cskkent lebontsa jtszhat szerepet. Gyakran trsul ischaemis szvbetegsggel. A
hyperlipidaemia elfordulsa az elsfok rokonokban 10%-nl kisebb, xanthomk nem alakulnak ki.

Nvekedett lipoprotein (a)-szint

Az LDL s egy diszulfidhddal ktd apo(a) lnc alkotja az Lp(a)-t. Pontosan nem ismert mdon rkld
lipoproteineltrst jelent, amely kezelssel alig befolysolhat. Lp(a)-koncentrci (> 30 mg/dl), fleg ha
nvekedett LDL-koleszterin-szinttel jr egytt, atherogen lipoprotein helyzetet jelent. Normlis koleszterinszint

511
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

esetn bekvetkezett fiatalkori szvinfarctus htterben gyakran magas Lp(a)-szint fedezhet fel. Epidemiolgiai
vizsglatok szerint az eurpai lakossg 710%-ban tallhat nagyobb (> 30 mg/dl) Lp(a) koncentrci.

4.1.7. Hypercholesterinaemia s hypertriglyceridaemia egyttes elfordulsa


Csaldi (familiris) sszetett hyperlipoproteinaemia (FCHL)

IIa, IIb s IV-es tpus hyperlipoproteinaemia. Az FHCL-re vltozatos lipoprotein mintzat jellemz, ami azt
jelenti, hogy a Fredrickson szerinti IIa, IIb s IV-es tpus hyperlipoproteinaemia fordul el egy csaldon bell.
A IIa tpus lipideltrsre az a jellemz, hogy a koleszterin- s az LDL-szint nvekedett, a triglicerid normlis.
IIb tpus lipideltrsre koleszterin, triglicerid, VLDL s LDL nvekeds a jellemz, mg a IV-es tpus
lipideltrsekben elssorban a trigliceridszint emelkedse figyelhet meg, VLDL nvekedssel. Ezek a
fenotpusok mg egynen bell is vltozhatnak, nem csak a csaldtagok kztt.

Az els fok rokonokban a hyperlipidaemia 50%-ban fordul el, kt genercin keresztl legalbb egy szemly
rintett a csaldtagok kzl. Az FHCL gyakorisga a npessgben 0,52% kztt vltozik. Atherosclerosisra
hajlamost a fiatalkori infarctusok tbb mint 10%-ban igazolhat FCHL.

Felnttekben akkor tekinthet igazoltnak, ha egy csaldon bell normolipidaemia mellett izollt
hypercholesterinaemia vagy hypertriglyceridaemia, vagy az utbbiak egyttese tallhat. Autoszomlis
dominns rklds. A lipideltrs gyermekkorban mg nem, de serdlkor utn mr szlelhet. Mindegyik
hyperlipoproteinaemia formban arnylag nvekedett az apo B-szint, amely a magas VLDL- s/vagy LDL-szint
kvetkezmnye is lehet. Valsznleg tbb genetikai hiba egyttes elfordulsa okozhatja a krkpet, gy LPL
s LDL jelfog locus mutcii, vagy az apo AI/CIII/AIV cluster hibi. Biztos jelzje (markere) az FCHL-nek
nincs. sszetett anyagcsere-betegsg, amelyet a bl s a mj fokozott lipoprotein szekrcija jellemez. A
betegsg kialakulsban elmletileg elklntenek egy n. f gnt s egy mdost gnt. A f gn a lipoprotein
elvlasztshoz szksges szubsztrtszintet szablyozza, mg a modifikl gn a lipolysis folyamatra, s a sejt
lipidfelvtelre hat. A mdost gnek normlis krlmnyek kztt nem, de fokozott VLDL-kpzs esetn
befolysoljk a lipidszinteket. A VLDL talakuls mrtke, valamint az LDL katabolizmusa hatrozza meg azt,
hogy milyen lipoprotein mintzat alakul ki. A klinikai tnetek kzl a brjelensgek nem fordulnak el, a
hypertriglyceridaemival jr formk gyakran trsulnak hypertensival, inzulinrezisztencival, a sznhidrt-
anyagcsere zavarval, steatosis hepatisszal, alacsony HDL-szinttel s a small dense LDL rszecskk
megszaporodsval. Az esetek egy rszben nyilvnvalan tfeds mutathat ki a metabolikus szindrmval.

Dysbetalipoproteinaemia

III. tpus hyperlipoproteinaemia, szles bta csk betegsg (broad beta band). Az apo E fontos szerepet
jtszik a VLDL s a kilomikron-maradvnyok keringsbl trtn tvozsban. Az apo E2 alllt hordozkban
ez kevsb mkdik, mint az E3 vagy E4 alllt hordozkban.

Az apo E2 alll gyakorisga 8%, a homozigtk 1%. A dysbetalipoproteinaemia akkor jelenik meg klinikai
tnetekkel, ha E2 homozigtasg egytt fordul el ms lipidanyagcsert befolysol krkppel:
hypothyreosissal, diabetes mellitusszal, ms elsdleges hyperlipidaemival, vagy metabolikus szindrmval. Ezt
is figyelembe vve a dysbetalipoproteinaemia gyakorisga: 0,010,02%.

A szrumkoleszterin s -triglicerid arnya 1:1-hez van kzel, magas a VLDL-koleszterin szintje, amelynek
arnya a szrumtriglicerid-szinthez viszonytva > 0,3. Az IDL s VLDL frakci az elektroforzis sorn nem
vlik szt, szlesen festd csk lthat, amelybl a betegsg rgebbi elnevezse addik, a szles csk
betegsg (broad band disease). Krjelz a tenyrvonalakban megjelen srgs-narancssrgs xanthoma
striatum palmare, de ms xanthomk is elfordulhatnak. A krkp hajlamost atherosclerosisra, s nem
megmagyarzott mdon, gyakran okoz perifris atherosclerosist.

Hepaticus trigliceridlipz-hiny (HTLP-hiny)

Nhny esetet ismertettek eddig. Az rkls mdjt mg nem ismerjk. Ezekben az LPL normlis, a HTLP
aktivits hinyzik. A triglicerid 493 mmol/l kztt vltozik az trendtl fggen. Arcus corneaet, eruptv
xanthomt, palmaris strit okoz, s korai ischaemis szvbetegsggel trsul. Klinikai tnetei a III. tpus
hyperlipoproteinaemihoz hasonlak. A kvetkez lipoproteineltrsek szlelhetk: a bta-VLDL s IDL
felhalmozdsa figyelhet meg, s az LDL-ben n a koleszterin/triglicerid arny. Fibrtkezelssel a
hyperlipoproteinaemia jl befolysolhat.

512
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

4.1.8. Hypertriglyceridaemik
Csaldi (familiris) lipoproteinlipz (LPL) -hiny

I. tpus hyperlipoproteinaemia. Ritka megbetegeds. I. tpus hyperlipoproteinaemihoz vezet a triglicerid s a


kilomikron felhalmozdsa a vrben. A krkp elfordulsnak gyakorisga 1:1 000 000. Autoszomlis
recesszv rklds. Az LPL aktivitsnak rszleges vagy teljes hinya ll fenn, aminek kvetkeztben a
kilomikronok lebontsa lassult, gy hypertriglyceridaemia (> 11 mmol/l) alakul ki. Az LPL aktivits heparin
adsa utn nem, vagy alig mrhet a homozigtkban. A plazmt 4 C-on trolva a felsznn fehr, krmszer
kilomikronrteg lthat. A klinikai kpre xanthoma eruptiumok, hasi fjdalom, hepatosplenomegalia, heveny
pancreatitis, a csontvelben lipidekkel telt macrophagok (foam cells) jellemzk. Heterozigtkban a
hypergtriglyceridaemia mrskelt, vagy akr normlis is lehet a trigliceridszint, a postprandialis lipaemia
viszont az lettanihoz viszonytva fokozott. A plazmatriglicerid s -koleszterin arny gyakran 9:1. A VLDL
normlis vagy cskkent, mg az LDL s a HDL cskken. Ha a heterozigta llapothoz rosszul belltott
cukorbetegsg, inzulinrezisztencia, jelents alkoholfogyaszts, vagy sztrogenszeds csatlakozik, akkor
nagymrv hypertriglyceridaemia alakulhat ki. Brmilyen mdon ltrejtt, nvekedett trigliceridszint
zsrszegny (< 20 g/nap) trenddel arnylag rvid id alatt cskkenthet.

Apoprotein CII-hiny

I. s V. tpus hyperlipoproteinaemia. Autoszomlis recesszv mdon rkld ritka krkp, amelynek klinikai
tnetei az I. tpus hyperlipoproteinaemihoz hasonlak. Az apo CII a LPL aktivtora, gy az apo CII hinya az
LPL aktivits elgtelensgt okozza. Apo CII-t tartalmaz friss plazma adsa megsznteti a rendellenessget.
Heterozigtkban a hypertriglyceridaemia mrskelt lehet, vagy csak zsrds tpllkozs kvetkezmnyeknt
jelentkezik. A heterozigtkban 3050%-kal cskken az apo CII-szint. Homozigtkban a triglicerid 15107
mmol/l kztt van.

Csaldi (familiris) lipoproteinlipz-gtls

I. s V. tpus hyperlipoproteinaemia

Lipoproteinlipz-gtlkat mutattak ki egy csaldban hrom genercin keresztl. Jelentsen emelkedett


kilomikron- s trigliceridszint szlelhet. A triglicerid 24 mmol/l feletti volt a 4 hnapos csecsemben. Az eddig
ismertetett esetekben az LPL normlis vagy nvekedett volt a zsrszvetben, de mrhetetlen volt a postheparin
aktivits a plazmban.

Csaldi (familiris) hypertriglyceridaemia

IV. s V. tpus hyperlipoproteinaemia. Ez a leggyakoribb hypertriglyceridaemia forma, amely autoszomlis


dominns mdon rkldik, br specifikus mutci(k) egyrtelmen nem igazol(nak) egysges krformt. A
trigliceridszint mrskelt emelkedsvel jr, a lipoproteinek kzl pedig a trigliceridben gazdag VLDL
rszecskk szma nvekszik meg. Ezeknek fokozott a termeldse s cskkent a leplse. 0,20,3%-ban fordul
el a npessgben. Gyermekkorban ritkbb. A familiris sszetett hyperlipoproteinaemival szemben a
csaldtagok kztt nincs IIa, vagy IIb tpus hyperlipoproteinaemia. A VLDL-ben n a triglicerid/apo B arny,
cskken a HDL-szint. Elhzs, hypothyreosis, alkoholizmus, diabetes mellitus, kortikoszteroid, sztrogn
alkalmazsa fokozza a lipideltrst. A pancreatitis elkerlsre az sztrogn adsa s az alkoholfogyaszts
kerlend. Brtnetek nem jellemzik, de a sznhidrt-anyagcsere zavarval, hyperinsulinaemival,
inzulinrezisztencival, cskkent HDL-koleszterin-szinttel, hypertonival, obesitassal, hyperurikaemival s
steatosis hepatisszel gyakran trsul. Az eltrs mrskelt fok nll kockzati tnyez. Az esetek egy rszben
tfeds van a metabolikus szindrma, a 2. tpus diabetes mellitus s a familiris hypertriglyceridaemia kztt.

Ha a hyperlipoproteinaemia fenotpusa V. tpus hyperlipoproteinaemira utal, akkor VLDL s kilomikron


felhalmozdsa figyelhet meg. Gyermekkorban ritka. Heveny pancreatitis, hasi colica, eruptv xanthoma,
glkzintolerancia, hyperurikaemia, perifris neuropathia gyakrabban fordul el, mint IV. tpusban. A
triglicerid s a HDL kztt ezekben az esetekben is fordtott kapcsolat van. Nvekedett trigliceridszint mellett
cskken a HDL szintje. A nvekedett triglicerid az LDL sszettelt kedveztlenl vltoztatja meg. Megn a
kicsi, denz, oxidcira hajlamos LDL arnya. Ezek magyarzhatjk a triglicerid s az ischaemis szvbetegsg
kztti szoros sszefggst.

4.1.9. Hypolipidaemik

513
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Abetalipoproteinaemia (BassenKornzweig-betegsg). Nem termeldik vagy nem szekretldik az apo B-48 s


az apo B-100. A teljes hiny slyos llapotot jelent, az ilyen gyermekek nem lik meg a felnttkort. A betegsg
autoszomlis recesszv mdon rkldik. A zsrok felszvdsnak a hinybl addan fleg neurolgiai
tnetek jelentkeznek: ataxia, neuropathia, retinitis pigmentosa, acanthocytosis. Az apo B hinya miatt az apo B-t
tartalmaz lipoproteinek hinyoznak.

Csaldi (familiris) hypobetalipoproteinaemia. Tbb mutcit rtak le, amelyek cskkent apo B-, illetve LDL-
koleszterin-szinttel jrnak. Gyakorisguk nem ismert, egyesek szerint 1:500, msok szerint ritkbb. Szv- s
rrendszeri betegsg ezekben a betegekben nem fordul el.

Nhny olyan esetet is lertak, amelyekben az apo B az lettaninl kevesebb aminosavat tartalmaz (truncated
apo B). Slyos esetben zsrmalabsorptio s kvetkezmnyes neurolgiai tnetek is elfordulhatnak.

Csaldi (familiris) hypoalfalipoproteinaemik

Izollt cskkent HDL-szint. A koszorr-betegsgben szenvedk kis hnyadban, alig nvekedett vagy normlis
trigliceridszint mellett, cskkent HDL-koleszterin-szint tallhat. A krosan alacsony HDL-szint ma mr
elfogadott kockzati tnyez.

Lecitin-koleszterin-acil-transzferz (LCAT) hiny (Fish-eye disease). Az LCAT-hiny ritkn elfordul


elvltozs. Az enzimet a mj termeli s a keringsbe juttatja, ahol a lipoproteinekhez kttten tallhat. A
krismt az LCAT meghatrozsa biztostja. Az LCAT teljes vagy rszleges hinya miatt felszaporodik a
lipoproteinekben s a szvetekben a szabad koleszterin, mert az szterifikci akadlyozott. A VLDL-szint
nvekedett, a HDL cskkent, s mindegyik lipoprotein szerkezete kros. A cskkent HDL-szint elssorban a
fokozott mrtk lebomlsnak ksznhet. Corneahomly, haemolyticus anaemia, veseelgtelensg s korai
atherosclerosis jellemzi a klinikai kpet.

Tangier-betegsg. Az ABCA1 transzporter zavara miatt kros a HDL szvetekbl trtn koleszterinfelvtel
belertve a macrophagokat is. Emiatt a koleszterin a szervekben s a szvetekben troldik, ami nagy, rzsaszn
tonsillkat, corneahomlyt, neuropathit, hepatosplenomegalit s a homozigtkban korai atherosclerosist
okoz.

A fokozott lebomls miatt cskkent az apo AI-, apo II-, HDL- s nha az LDL-koleszterin-szint is.

4.1.10. Ritka dyslipidaemik


Cerebrotendinosus xanthomatosis. Ezt az anyagcserezavart az epesavszintzisben szerepet jtsz 7-alfa-
hidroxilz hinya jellemzi, amely fokozott koleszterin- s kolesztanoltermeldshez vezet. Ezek a szvetekben
troldnak s cerebellaris ataxit, neuropathit, dementit, cataractt s xanthoma tendinosumot okoznak.
Kezelse: kenodeoxikolsav.

Sitosterolaemia. A sitosterolaemia ritka autoszomlis recesszv rklds betegsg, amelynek htterben ATP-
kt kazettatranszporter (ATP binding cassette transporter) csald kt tagjnak, az ABCG5-nek s az ABCG9-
nek a mutcija ll. Ezek a mjban s a blben vlasztdnak ki, s kros mkdsk miatt a nvnyi eredet
szteroidok az lettani mrtket (> 5%) meghaladva szvdnak fel, s a mj a fiziolgisnl kevesebbet vlaszt ki
az epvel. Ennek kvetkeztben megn a vr szitoszterol szintje, amely normlis vagy nvekedett koleszterin-
s trigliceridszint mellett szlelhet. Klinikai tnet a xanthoma tendinosumok megjelense, amely fggetlen
lehet a vr koleszterinkoncentrcijtl. Kezelse: cskkent koleszterin s nvnyi szterol fogyaszts. Ha a vr
koleszterinszintje nagymrtkben cskken az trend kvetkeztben, akkor sitosterolaemia gyanja felmerl.

4.2. A lipoprotein-anyagcsere msodlagos zavarai


A hyperlipoproteinaemik vizsglatakor minden esetben ki kell zrnunk az olyan betegsgeket s krnyezeti
tnyezket (pl. gygyszerek, egyoldal tpllkozs), amelyek dyslipidaemit okozhatnak (12.42. tblzat).

4.42. tblzat - 12.42. tblzat. Msodlagos dyslipidaemik

Nvekedett LDL Nvekedett VLDL Cskkent HDL Nvekedett Lp(a) Hyperchylomicrona


emia

514
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Hypothyreosis Metabolikus Metabolikus Veseelgtelensg Myeloma multiplex


szindrma szindrma

Nephrosis szindrma 2-es tpus diabetes 2-es tpus diabetes Hypothyreosis Autoimmun betegsg

Cholestasis Glikogntrolsi Gaucher-betegsg Acromegalia


betegsg

Porphyria Alkohol Nephrosis szindrma

Anorexia nervosa Veseelgtelensg

Hepatoma Terhessg

Cushing-szindrma Lipodystrophia

Diabetes mellitus. Az 1-es tpus diabetes mellitusban elgtelen bellts vagy ketoacidosis okozhat nvekedett
triglicerid-, illetve VLDL-szintet. Ketoacidosisban csak az esetek 1020%-ban van nagymrv
hypertriglyceridaemia, amely inzulin adagolsval megsznik. Kialakulst az inzulin hinya magyarzza meg.
Ennek kvetkezmnyeknt jelents mennyisg FA szabadul fel a zsrszvetbl s ramlik a mjba, amely
megnveli a trigliceridben gazdag VLDL szekrcijt. Az LPL aktivitst az inzulin szablyozza, hinya esetn
az LPL mkdse cskken, a VLDL katabolizmusa is lassul.

2-es tpus diabetesben a dyslipidaemia elfordulsa gyakori, amely jelents rszben az inzulinhats hinyval,
azaz az inzulinrezisztencival hozhat sszefggsbe. A 2-es tpus diabetesben a megnvekedett tmeg
omentlis zsrszvetbl jelents mennyisg FFA szabadul fel, amely kzvetlenl a mjba kerl, ahol fokozza
az apo B- s a triglicerid-, illetve VLDL-termelst. Az LPL aktivitsnak cskkense miatt krosodik a
kilomikronok s a VLDL tvozsa a keringsbl. A vrben nvekedett a triglicerid, VLDL, illetve VLDL-
maradk (remnant) s cskkent a HDL szintje. Az LDL-szint mrskelten nvekedett lehet, mert az LDL
jelfogk glikldhatnak, amelynek kvetkezmnye lehet az LDL lassult katabolizmusa.

A diabeteshez hasonl kialakuls dyslipidaemia tallhat a lipodystrophiban, amelyre a subcutan zsrszvet


hinya, inzulinrezisztencia, acanthosis nigricans s nvekedett VLDL-, illetve VLDL-maradk-szint jellemz.

Pajzsmirigybetegsgek. A hypothyreosisban olyan gyakran nvekedett a koleszterin s az LDL szintje, hogy


minden hypercholesterinaemis beteg vizsglatakor, fleg idsebb nk esetben, ki kell zrnunk a
hypothyreosist, akr a latens formjt is. A nvekedett koleszterinszinthez mrskelt hypertriglyceridaemia is
trsulhat. Hypothyreosisban a mj LDL jelfogk mkdse krosodik.

Hyperthyreosisban a koleszterinszint cskkent.

Vesebetegsgek. A nephrosis szindrma gyakran jr egytt hypercholesterinaemival, vagy ritkbban, kevert


hyperlipoproteinaemival. Kialakulsa sszetett: fokozott a fehrjeveszts okozta apo B-tartalm lipoproteinek
(VLDL, LDL) termeldse, amely egytt jr a VLDL lebontsnak cskkensvel. Utbbinak htterben az
LPL cskkent aktivitsa ll.

Idlt veseelgtelensgben a triglicerid-, illetve a VLDL-szint nvekedett, a HDL-szint cskkent. Mind az LDL,
mind a HDL rszecskk trigliceridben gazdagok. A trigliceridben ds lipoproteinek (small dense LDL)
fokozottan fogkonyak az oxidcira, gy jelents mrtkben hozzjrulnak a megnvekedett atherosclerosis
hajlamhoz. A vesben a mesangialis sejtek endothelknt s macrophagknt viselkednek, lipoproteineket vesznek
fel, amelyek kvetkezmnyesen a vesebetegsg slyosbodst okozzk. Az utbbihoz s az rfal krosodshoz
a gyakran nvekedett Lp(a)-szint is hozzjrul.

Mjbetegsgek. Heveny mjkrosods (vrus, alkohol, gygyszer okozta) fokozott VLDL szintzissel trsulhat,
amely a noxa megsznse utn normliss vlik.

Slyos mjkrosods esetn cirrhosisban a lipoproteinek szintje cskkent.

515
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Elsdleges biliaris cirrhosisban, elhzd cholestasisban rszben az LCAT aktivits krosodsa miatt
diszkoid alak, lamellaris szerkezet, foszfolipidekben s szabad koleszterinben gazdag, apoC-t s albumint is
tartalmaz gynevezett lipoprotein X (LpX) tallhat a keringsben, amelyek xanthomkat is okozhatnak.

Alkohol. A rendszeres, jelents mennyisg alkohol fogyasztsa az esetek egy rszben hypertriglyceridaemit,
nvekedett VLDL-, IDL- s kilomikronszintet okoz. Jelenleg nem ismert olyan biztos genetikai httr,
anyagcsere-eltrs, amely magyarzatot adna arra, hogy alkohol hatsra mirt csak egyesekben fokozott a
VLDL kivlasztsa. A kismrtk, rendszeres alkoholfogyaszts nveli a HDL-t, ennek s a borban tallhat
flavonoidoknak tulajdontjk azt a kedvez hatst, hogy az alkoholnak bizonyos vd szerepe ischaemis
szvbetegsgben felvetdik.

Gygyszerek. Szmos, nem antilipidaemis gygyszer mellkhatsknt befolysolja a zsranyagcsert.


Ezekrl a 12.43. tblzat ad ttekintst.

4.43. tblzat - 12.43. tblzat. Gygyszerek hatsa a szrumlipoproteinekre

Lipoproteinek A szrum szintjt

nveli cskkenti

Kilomikronok sztrognek, izoretinin

VLDL sztrognek

izoretinin

tamoxifen

bta-blokkolk

glkokortikoidok

thiazidok

AIDS-kezels protezinhibitorokkal

LDL progesztagnek tamoxifen

ciclosporin

thiazidok

tegretol

HDL sztrognek bta-blokkolk

klrozott sznhidrtok anabolikus szteroidok

Lp(a) sztrognek

tamoxifen

4.3. A dyslipidaemik kezelse


4.3.1. ltalnos irnyelvek
Az LDL cskkentse a kezels elsrend clja. 2,6 mmol/l-nl kisebb LDL rtkre kell trekednnk olyan
egynekben, akikben ischaemis szvbetegsg, vagy azzal egyenrtk kockzati tnyez (pl. diabetes mellitus,
perifris atherosclerosis, arteria carotis szklet) mutathat ki. Ez a helyzet fokozott kockzatot jelent, s

516
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

mindenki ebbe a csoportba tartozik, akikben a heveny koszorr-trtns kialakulsnak a valsznsge 10 v


alatt 20% fltti. A kockzat szmtsnl a lipidadatokon kvl a vrnyomst, a dohnyzst, az letkort, a
nemet s az relmeszesedsre vonatkoz pozitv csaldi krelzmnyi adatokat is figyelembe kell vennnk. A
dyslipidaemik kezelsnek f szempontjai a kvetkezk:

Az LDL-koleszterin < 2,6 mmol/l jelenti az optimlis mrtket.

A HDL-koleszterin szrumszintjt 1 mmol/l fl kell emelnnk.

Trekednnk kell az 1,7 mmol/l-nl kisebb trigliceridszint elrsre.

Ezrt az sszkoleszterin s az LDL-koleszterin meghatrozsn kvl clszer a triglicerid s HDL-koleszterin


szintjnek meghatrozsa is. Nvekedett trigliceridszint esetn megvltozik az LDL sszettele, a kicsi, denz
LDL arnya n, s ezrt ilyen esetekben az LDL-C mrs nmagban alulbecslheti az atherosclerosis
kockzatt. Ha az LDL koleszterinszintje 2,63,3 mmol/l kztt van hrom kezelsi md knlkozik a fokozott
kockzat elhrtsra:

Erteljesebben cskkentjk az LDL szintjt; cskkentjk a small dense LDL-t, az oxidlt LDL-t s nveljk a
HDL-t; egyb kockzati tnyezk hatst is cskkentjk (pl. hyperglykaemia, hypertonia).

Az elmlt 20 v vizsglatai igazoltk, hogy az LDL-koleszterin-szint cskkentse mrskli a heveny koszorr-


esemnyek kockzatt. Hasznos a triglicerid-, illetve VLDL-szint cskkentse is.

4.3.2. Az trend alapelvei


A dyslipidaemik gyakran jrnak egytt testslyfelesleggel, ezrt cskkent kalriatartalm trendre kell
trekednnk. A cl az idelis testsly elrse, amely az eltrsek (lipid- s vrcukorszint, hypertonia) jelents
rszt j irnyba befolysolja, vagy meg is sznteti.

Amerikai javaslatra hossz vek ta ltalnosan elfogadottak azok a tpllkozsi elvek, amelyek a 12.44.
tblzatban szerepelnek. A tblzatban foglalt javaslatok elssorban hypercholesterinaemira, kisebb mrtkben
sszetett dyslipidaemira vonatkoznak.

4.44. tblzat - 12.44. tblzat. Hyperlipoproteinaemiban javasolt trend alapelvei

Tpanyagok Ajnlott bevitel (a napi sszkalria %-ban)

ssz-zsr 30%

Teltett zsrsav 7%

Egyszeresen teltetlen zsrsav 10%

Tbbszrsen teltetlen zsrsav 13%

Sznhidrt 5060%

Fehrje 1020%

Koleszterin 300 mg

Rost 35 g

Hypertriglyceridaemiban az ssz-zsr fogyaszts cskkentsn kvl az egyszer cukrok korltozsa is fontos.


Nagy trigliceridszint cskkentsre a cskkentett zsrbevitel (< 20 g/nap) lehet az egyetlen hatsos kezels.
Segtsget jelenthet omega 3 zsrsav (35 g/nap) fogyasztsa. Fokozott nvnyi szterolszter fogyasztsa
cskkenti a szrum koleszterinszintjt.

517
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A rendszeres fizikai mozgs kiss nveli a HDL-, s kiss cskkentheti a trigliceridszintet.

4.3.3. Gygyszeres kezels


Statinok (3-hidroxi- 3 metilglutaril Co enzim A reduktz bntk). Az enzim a koleszterinszintzis
meghatroz enzime, amelynek gtlsa cskkenti a sejtek koleszterin termelst. Az intracellulris koleszterin
cskkentse a sejteket az LDL jelfogk fokozott expresszijra kszteti, amelynek kvetkeztben nvekszik a
vrbl az LDL tvozsa. Ezrt az LDL jelfogk hinyban a statinok hatstalanok.

A gygyszerek hatsnak mrtkben napi tlagos adagot vve jelents egyni klnbsg szlelhet. A
szrumkoleszterin-szintet 1540, az LDL-koleszterin szintjt 2055%-kal is cskkenthetik.

A statinok az LDL-en kvl a VLDL-t is, gy a vr trigliceridszintjt is mrsklik, amelynek mrtke 530%
kztti. A statinok a HDL-koleszterint 510%-kal nvelik.

A mellkhatsok gyakorisga 1-2%: fejfjs, emsztrendszeri tnetek, brkitsek, zleti fjdalom,


mjkrosods s myopathia.

A kezels megkezdse eltt a mjenzimek szrumszintjt ellenriznnk kell. A kezels megkezdse utn
nhnyszor havonta, majd flvente kell ellenriznnk. Az esetleges mjkrosods szinte mindig
visszafordthat. vatossg szksges akkor, ha a krelzmnyben toxikus rtalom, mjbetegsg, vrusfertzs
szerepel, s akkor, ha az enzimek (SGOT, SGPT) mr a kezels eltt nvekedtek.

A myopathia vizsglatra a kezels eltt a kreatinfoszfokinzt (CPK) kell meghatroznunk, amely


dyslipidaemiban nha indokolatlanul magasabb. A vrvtel eltti napokban trtnt brmilyen izomsrls,
vagy a szokottnl nagyobb fizikai terhels magyarzza a nagyobb enzimaktivitst. A statinkezels fradtsgot,
izomfjdalmat okozhat, amit nvekedett CPK-rtk is ksr. A kezels folytatsa ilyen esetben nem clszer.

Rendkvl ritkn a statinok rhabdomyolisist is okozhatnak, amely akr vgzetes is lehet. A rhabdomyolisis
szempontjbl idsebb letkor, vesekrosods, gygyszer-klcsnhatsok (fibrtok, ciclosporin, antifunglis
szerek, erythromycin egyidej szedse) jelentenek veszlyeztetettsget. Ilyen esetekben clszer ms
lehetsget keresni a lipidek cskkentsre, vagy a kisebbik rosszat, a nvekedett lipidrtkeket vlasztani,
mint rtani.

Fogamzkpes nnek a statinok esetleges magzatkrost hatsa miatt gygyszert tilos adni.

Ioncserl gyantk. Az ioncserl gyantk (cholestyramin, colestipol) nem szvdnak fel, a blben megktik az
epesavakat s gtoljk a felszvdst, ezrt kevesebb epesav jut vissza a mjba. A fokozott epesavszintzishez
szksges koleszterint a mj, az LDL-jelfog rendszeren keresztl biztostja, gy cskkenti az LDL-koleszterin-
szintet. A trigliceridet az esetek egy rszben nveli.

A gyantkat nagy adagban (1020 g/nap) kell szedni, kellemetlen zk van, gyakori mellkhatsuk a hasi
puffads s az obstipatio. Gtoljk a zsrban oldd vitaminok, a warfarin s a digitalis felszvdst. Mivel nem
szvdik fel, elvileg gyermekeknek s fogamzkpes nknek is adhat.

Elgtelen hats esetn statin s ioncserl gyanta egyttes adsa is szba jn.

Ezetimibe. Az j gygyszer elssorban a tpllkkal szervezetbe jut, de az endogn, az epvel kivlasztott


koleszterin abszorpcijt s reabszorpcijt is gtolja. gy tnik, hogy elsdleges alkalmazsi terlete a
statinnal trtn egyttes adsa lesz, amellyel az LDL-koleszterin szintjnek 5065%-os cskkense is elrhet,
viszonylag kis adag statin mellett. A mellkhatsokrl mg kevs a tapasztalat.

Nikotinsav s szrmazkai. A legrgibb antilipidaemis szer. Amerikban gyakrabban alkalmazzk, mint


Eurpban. Akutan hat s kiterjesztett hats kiszerelsek egyarnt forgalomban vannak. A hatkony adag,
fokozatosan emelve 25 g/nap. Elnye, hogy cskkenti a trigliceridet s a koleszterint is, s jelentsen nveli a
HDL-t. Egyedli antilipidaemis szer, amely mrskli az Lp(a) koncentrcit is. Szmos mellkhatsa van:
brprt, ulcust, reflux oesophagitist, mjkrosodst okozhat, nveli a vrcukor- s a hgysavszintet. Ritkn
acanthosis nigricans s maculopathia elidzje lehet.

Fibrtok. A fibrinsavszrmazkok a peroxisoma proliferated activated nukleris jelfogk agonisti, hatsukat


a zsr- s sznhidrt-anyagcserre ezeken keresztl fejtik ki.

518
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Hatsuk kialakulsa rszben tisztzott. Fokozzk az LPL aktivitst, cskkentik az apoCIII szintzist s
mrsklik a VLDL kivlasztst. Cskkentik a VLDL-, illetve trigliceridszintet s nvelik a HDL koncentrcit.
Az esetek tbbsgben mrskelten cskkentik az LDL-szintet, de ritkn a fokozott VLDL LDL talakuls
miatt a VLDL cskkense egytt jr az LDL nvekedsvel is. Hypertriglyceridaemiban elsdlegesen
vlasztand gygyszer. Mellkhatst ritkn okoz, emsztrendszeri s brtnetek elfordulhatnak.
Mjkrosodst, myopathit a fibrtok is okozhatnak, fleg statinnal egytt adva. A gygyszert szedk
rendszeres ellenrzse szksges. A koleszterin epn t trtn kivlasztsa miatt, a hosszan tart
gygyszerszeds epekvessget okozhat. A warfarin hatst fokozhatja.

Irodalom

1. Dwyer, J.: Nutritional requirements and dietary assessment. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 437.

2. Hobbs, H.H., Rader, D.J.: Disorders of lipoprotein metabolism. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2416.

5. Atherosclerosis
Dr. Paragh Gyrgy, Dr. Romics Lszl

5.1. Az atherosclerosis krlettani httere


5.1.1. Az atherosclerosis jelentsge
A fejlett orszgokban az relmeszeseds az alapja a hallozs f okt ad szv- s rrendszeri betegsgeknek. A
XX. szzad elejn a szv- s rrendszeri betegsgek az sszhallozs kevesebb mint 10%-t adtk, napjainkban
az iparilag fejlett orszgokban arnyuk elri az 50%-ot.

Az relmeszeseds kialakulsban tbb kockzati tnyez jtszik szerepet. Ezeket nem befolysolhat, s az
egyn vagy az orvosls ltal befolysolhat tnyezkre oszthatjuk. Nem befolysolhat tnyez az letkor, a
nem, a rassz s a veleszletett anyagcserezavar. A befolysolhatk kzl a legfontosabb a dohnyzs, a
magasvrnyoms-betegsg, a lipideltrsek, a cukorbetegsg, az elhzs s a mozgsszegny letmd. Az
relmeszeseds ltalban generalizlt betegsg. Leggyakrabban a szvet ellt koszorerek rintettek,
amelyeknek a krosodsa ischaemis szvbetegsghez, szvelgtelensghez vagy heveny szvizominfarctushoz
vezethet.

Ezek a vltozsok elsegti lehetnek a ritmuszavaroknak, az agyi kerings krosodsnak, a stroke


kialakulsnak. A perifris erek krosodsa a fizikai aktivits cskkenshez, majd trofikus zavarhoz s a
vgtag elvesztshez vezethet.

5.1.2. Az atherosclerosis kialakulsnak elmleti httere


Az atheroscleroticus plakk kialakulsnak jellemzi a kvetkezk: 1. lps: a zsros csk (fatty streak) laesio,
amely fleg koleszterinben gazdag macrophagokat tartalmaz, kis mennyisg lymphocyta s simaizomsejt
ksretben. Az rfal srgn elsznezdik, az elvltozs azonban nem emelkedik be a lumenbe. 2. lps: ha a
folyamat elrehalad, a subintimalis rgiban a koleszterinben ds macrophagok szma n, amelyek rszben a
simaizom-sejtek prolifercija s talakulsa rvn keletkeznek, s megn a lymphocytk szma is. A
simaizomsejtek fokozott kollagnkpzsnek kvetkeztben a kollagn, az elasztikus rostok, a
glikopoliszacharidok mennyisge is nvekszik. A folyamat elrehaladsa metabolikusan inaktv, n. komplex
plakkot hoz ltre.

A morfolgiai eltrsek ismeretben kt elmlet alakult ki. Az egyik az infiltrcis elmlet, amely Virchowtl
(1856) szrmazik. Ennek a lnyege az, hogy az endothel krosodsnak megvltozsa kvetkeztben nvekszik
az tereszt kpessge s a keringsben lv makromolekulk, lipidek a subendothelialis trbe kerlve
atherosclerosist okoznak. Ezzel prhuzamosan 1852-ben Rokitansky felvetette az n. thrombogen elmletet.
Ennek az volt az alapja, hogy az atherosclerosisban endothelsrls mindig kimutathat volt, amely hajlamost
thrombuskpzdsre. Ksbb a thrombus szervl, endothel nvi be, s a subendothelialis rgiba kerl, majd az
oda bevndorolt macrophagok hatsra mdosul. Ross s Glomset 1976-ban kidolgozta a vlasz a srlsre
(response to injury) elmletet, amely tvzte a kt rgi feltevst. Ezek az elmletek az endothel jelentsgt

519
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

hangslyoztk. Az endothelt szorosan egyms mellett elhelyezked sejtek alkotjk, amelynek kitertett fellete
1501000 m2. sszehzd fehrjket tartalmaznak. Miozin- s aktintartalmuk, az izomsejt utn a legnagyobb.
Az endothelben elhelyezked corticalis, junctionalis s stressz aktin filamentumok olyan szerkezetet alkotnak,
amely lehetv teszi a sejtalak vltozst. Lipideltrsek, hypertonia, diabetes mellitus, dohnyzs, elhzs,
mozgshiny kockzati tnyezknt szerepet jtszanak az endothel szerkezeti s funkcionlis vltozsban s
elsegtik az atherosclerosis kialakulst, rosszabbodst, valamint a szv- s agyrrendszeri megbetegedsek
megjelenst.

5.1.3. Az atheroscleroticus plakk fejldse


Az endothelium krost tnyezinek hatsra az rfal tereszt kpessge nvekszik s klnbz
plazmasszetevk, ezek kzl is elssorban a lipoproteinek a subintimalis trbe jutnak. Ez nemcsak passzv
diffzi kvetkezmnye, mert a subintimalis rgiban a lipoproteinek aktvan ktdnek az extracellulris matrix
proteogliknjaihoz. A tereszt kpessg fokozdsnak f meditorai kztt tallhatjuk a prosztaglandinokat,
vrlemezke eredet nvekedsi tnyezt (PDGF), angiotenzin II-t s az endothelint. Az endothelium fokozottan
termel adhzis molekulkat is (E-szelektin, P-szelektin, ICAM-1, VCAM-1 stb.). Az oxidlt LDL s a
monocyta kemoattraktns fehrje-1 (MCP-1) hatsra az rfalba a mononukleris sejtek migrcija fokozdik.
Ekzben a mdia simaizomsejtjei klnbz meditorok (PDGF, fibroblast eredet nvekedsi faktor [FGF-2],
tumor necrosis faktor [TNF-], interleukin-2, granulocyta-monocyta kolniastimull faktor [GM-CSF])
befolysra aktivldnak s az intimba vndorolnak. Ekkor a subintimalis folyamat idlt gyulladsnak felel
meg, amelyet fibrosis ksr (fibrosus sapka).

Az rlumen megtartsra az r kitgul, az r fala elvkonyodik s a plakk nvekedsnek bizonyos nagysgig


az rlumen nem szkl jelentsen. Az rfal e reaktv trendezdst remodelingnek nevezzk (12.18. bra).

12.18. bra. Az rfal reaktv trendezdse (remodeling)

5.1.4. Az instabil atherosclerosisos plakk


Az atheroscleroticus folyamat elrehaladsval egyre tbb sejt vndorol be az rfalba s a macrophagok
aktivitsa nvekszik, hidrolitikus enzimeket (matrix metalloprotezok, kollegenz, elasztz, stromelizin),
nvekedsi faktorokat s citokineket termelnek. A macrophagok egy rsze apoptotikus sejtpusztuls tjn
sztesik s a necroticus maradvnyuk a plakk lipidds magjnak kialakulst segti el. A hidrolitikus
enzimek hatsra a mdia szvetkzti llomnya cskken, a fibrosus sapka elvkonyodik, kialakul az instabil
plakk, amely leggyakrabban az n. vll terletn megrepedhet. A megrepeds helyrl szveti faktor (tissue
factor) szabadul ki, meditorok (tromboxn A2, leukotrinek) hatsra vrlemezkk tapadnak ki s
aktivldnak. A kis vrlemezke thrombust a vrlemezkk tovbbi felhalmozdsa (meditor a glikoprotein
IIb/IIIa) kveti, amely gyors, az rlument azonnal lezr thrombus keletkezst segtheti el.

A vkony, fibrosus sapkj atheroscleroticus plakkok angiogrfia sorn (az trendezds lumenmegtart hatsa
miatt) gyakran szrevtlenek maradnak. Egyb mdszerekkel (intravasalis ultrahang, IVUS, szv-CT s
koszorr calcium score) kimutathatk (12.19. bra).

520
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.19. bra. Intravasalis ultrahangvizsglat, amely a plakk pontos szerkezett s kiterjedst brzolja

A vastag fibrosus sapka gyakran megvd a plakk megrepedstl s br a betegnek terhelsre jelentkez
(effort) anginja van, heveny koszorr szindrma csak elvtve jelentkezik. A korszer kezels egyik f clja
ppen az instabil plakkok stabilizlsa, majd a mretk cskkentse.

Az relmeszeseds korai szakasza klinikailag csendes. Ekkor mg visszafordthat folyamatok jtszdnak le, a
lipidlerakds akr ellenkez irnyban is vltozhat. Ekkor n. zsros cskok (fatty streaks) jelennek meg s
tnnek el. Ez a folyamat mr tizenveseken is megfigyelhet. A krost tnyezk az endothelsejtek aktivcijt
vltjk ki s vdekez mechanizmusok megakadlyozzk a tarts lipidlerakdst, illetve a macrophagok s
simaizomsejtek migrcijt. A plakk nvekedsvel az r szklete ischaemit, klinikai tneteket okoz. A
heveny jelensgeket a plakk berepedse indtja el, a zrthrombus okozta slyos szervi elgtelensg
kvetkeztben.

5.1.5. A kockzati tnyezk szerepe az atherosclerosis kialakulsban


A hypertonia jelentsge

Hypertoniban az endothelsejt beemelkedik a lumenbe, ennek kvetkeztben az intercellulris rs nagysga


megvltozik, amely a vd mkdst mdostja. A sejtekben tallhat regek a sejtmembrn behzdsa sorn
alakulnak ki s lehetv teszik makromolekulk endothelen keresztl trtn szlltst. Ha ez a szerkezet
megvltozik, az endothel nem felel meg a feladatnak, megvltozik vd szerepe s az atherogenesis elleni
vdelemhez hozzjrul egyb fontos mkdse is. Az endothelsejtek nitrogn-oxidot, prosztaciklint,
endothelint, tromboxn A2-t, angiotenzin II-t termelnek, amelyek befolysoljk a vrnyoms szablyozst.
Ezen anyagok egyenslynak megvltozsa az atherogenesist fokozza.

A lipideltrsek jelentsge

A lipidek sszettelnek kros vltozsa f kockzati tnyez. Az endothel, a subendothelialis tr, a kering vr
alakos elemei s a vralkotk kztti klcsnhats alapvet fontossg az atherosclerosis folyamatban (12.20.
bra).

521
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.20. bra. Az atherosclerosis kialakulsnak mdja

Az rfalban a szlltsi folyamatok krosodsnak az okai a kvetkezk lehetnek: mechanikai, kmiai tnyezk
vagy hypoxia hatsra az rfal ktszveti rostjai s cellulris szerkezete vltozik, az adventitia
nyirokrrendszere krosodik.

Ezek a tnyezk elsegtik a vrben lev anyagok beplst, amelyek az intimban felszaporodnak. A
szrumkoleszterin, ezen bell az LDL-koleszterin nvekedett szintje befolysolja az atherosclerosist. Az LDL
nagy mennyisgben tartalmaz koleszterint. Az LDL-nek krlbell ktharmad rsze a specifikus LDL jelfogn
keresztl metabolizldik. Az gy trtn koleszterinfelvtel negatv visszacsatolsi (feedback) mechanizmus
rvn a sejtek intracellulris koleszterintermelsnek kulcsenzimt, a HMG-CoA reduktzt gtolja, cskkentve a
sejt sajt koleszterinszintzist (12.21. bra).

12.21. bra. Az LDL jelfogn trtnt koleszterinfelvtel hatsa a koleszterin anyagcserjre

522
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A jelfog medilta LDL-felvtel gtolja az LDL jelfog kpzdst is, amelynek eredmnyeknt cskken a
sejtek felsznn az olyan jelfogk szma, amelyek az extracellulris krnyezetbl koleszterint vesznek fel.
Fokozza a felvett koleszterin szterifikcijt is, gy a koleszterinszter a sejtekben troldik. Ezen a specifikus
jelfogn a felvtel akkor rvnyesl, ha az LDL szerkezete nem mdosul. Minden olyan tnyez, amely az LDL
mdosulst okozza, a felvtelt az n. scavenger jelfogk fel fordtja (12.22. bra).

12.22. bra. A scavenger jelfogn trtn koleszterinfelvtel habossejt-kpzdst elsegt hatsa

A scavenger jelfogkon trtn felvtel eredmnyeknt nem jn ltre a negatv visszacsatolsi (feedback)
mechanizmus, s a sejtek felhalmozzk a koleszterint, mikzben maguk zsrosan elfajulnak s n. habos (foam)
sejtekk vlnak. Ilyen scavenger jelfogk a macrophagokon s a macrophagszer sejteken, rfali
simaizomsejteken tallhatk.

Az LDL-nek tbb fajtja ismert, ezek kzl a kicsi, sr LDL oxidcira sokkal hajlamosabb, mg a nagy LDL
molekula oxidcival szemben ellenllbb. Az oxidci sorn megvltozik a tltse s gy elssorban a
scavenger jelfogkon keresztl metabolizldik. Az oxidlt LDL hat a keringsben lv monocytkra s
lizolecitintartalma miatt kemotaktikus s kemosztatikus hats. Emiatt a monocytk felszni jelfogi
megvltoznak, n. integrinek expresszldnak. Ezek az endothelfelszni r adhzis molekulkhoz ktdnek s
gy a keringsben lv monocytk a koleszterinnel felhalmozott rgihoz kitapadhatnak. Ezt kveten a
monocytk bejutnak a subendothelialis trbe s ott a felhalmozd LDL-t a monocytk aktivcija sorn
kpzd szabad gykk oxidljk, ezltal fokozzk a scavenger jelfogn trtn felvtelket (12.23. bra).

12.23. bra. Az oxidlt LDL hatsa a monocyta-macrophag mkdsre s a habos (foam) sejt kpzdsre

523
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A monocytaaktivci kvetkeztben a monocytk macrophagokk alakulnak, felsznkn nagy mennyisg


scavenger jelfog jelenik meg, amelyek felveszik a mdosult LDL-t, mikzben habos sejtekk vlnak,
hozzjrulva az atherogenesis kezdeti szakaszhoz.

Ebben a folyamatban jelents szerepe van az endothelsejtnek. Az endothelsejt ltal termelt nitrogn-oxid (NO),
endotelin-1, tromboxn A2, prosztaciklin fontos tnyez az rfaltnus s a haemostasis szablyozsban s
befolysolja a kering monocytk mkdst is. Az NO gtolja a simaizomsejt prolifercijt s migrcijt,
mg az LDL s az oxidlt LDL fokozza azt. Az NO meggtolja a thrombocytk adhzijt, aggregcijt s
cskkenti a hiperreaktivitsukat, ezzel is hozzjrulva a haemostasis egyenslynak fenntartshoz (12.24.
bra).

12.24. bra. Az NO atherogenesist gtl hatsa

Az atherosclerosis nem csak az artriafal elzsrosodsa s mechanikai szklete. Az atheroscleroticus plakkok


nem pusztn az artriafalban felhalmozdott koleszterinbl tevdnek ssze. Ezek a plakkok a klnbz
migrl, proliferl s infiltrl sejtek aktv gylekezete, szmos immunvlaszt serkent anyagot termelnek. A
folyamat brhol elkezddhet, ahol az endothelrteg ismtelten srl (12.25. bra).

12.25. bra. Az endothel kros mkdst kivlt tnyezk s hatsuk az atherogenesisre

Az akut rtrtnsek szempontjbl jelents a plakk instabilitsa. Ezt az MCP-1 s a plazma kolinszintjnek
nvekedse jellemezheti. Ez utbbi htterben fokozott foszfolipz D aktivits ll. Az utbbi vek vizsglatai
hvtk fel a figyelmet az instabilitst fokoz, terhessggel kapcsolatos plazmaprotein-A (PPAP-A) egyik
alakjnak szerepre, amely metalloprotezknt a ktszveti matrix bontsa rvn a plakkot instabill teszi a
tbbi metalloprotezzal, az MMP-8, MMP-9-cel egytt. A megnvekedett trigliceridszint megvltoztatja az
LDL anyagcserjt s az oxidcira hajlamosabb kicsi, sr LDL arnynak nvekedshez vezet, amely
szintn elsegti az relmeszesedst. Ismert az is, hogy a nvekedett trigliceridszint fokozza a mj
fibrinogntermelst. A fibrinogn a haemostasisra gyakorolt hatsa rvn fokozza az atherogenesist. Ennek
eredmnyeknt a simaizomsejt migrcija fokozdik, simaizomsejt-proliferci jn ltre, thrombocytaaktivcit
eredmnyez, amelynek kvetkeztben a thrombocytkbl felszabadul ADP, 5-hidroxi-triptamin (5-HT), PDGF
fokozza a thrombocyta aggregcijt s a PDGF fokozza a simaizomsejt prolifercijt. A
thrombocytaaggregci eredmnyeknt s a fibrinogn hatsra kialakult rheologiai vltozsok fokozzk a
vralvadst (12.26. bra).

524
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

12.26. bra. Fibrinogn s atherosclerosis

A HDL gtolja az ischaemis szvbetegsg (ISZB) kialakulst, amelyet azzal magyarznak, hogy a perifris
szvetekbl koleszterint vesz fel s a mjba szlltja. A HDL a perifris sejtektl az ABCA1 transzporteren
keresztl koleszterint vesz fel, kzben olyan rsi folyamaton megy keresztl, amelynek eredmnyeknt lecitin-
koleszterin-acil-transzferz (LCAT), a ksbbiek sorn koleszterin-szter-transzfer-fehrje (CETP) kapcsoldik
hozz (12.27. bra). Az LCAT a felvett koleszterint szterifiklja s ez az szterifiklt koleszterin a HDL
belsejben helyezkedik el. A CETP hatsra a HDL-bl koleszterinszter tevdik t a trigliceridben gazdag
lipidrszekbe, mg azokbl trigliceridet szllt a HDL-re. Az gy ltrejtt HDL rszecske kerl a mjba. A
mjban elhelyezked hepaticus lipz hatsra a triglicerid s a foszfolipid hidrolzise trtnik. A
koleszterinszter-, triglicerid-, foszfolipidtartalmtl megszabadult HDL visszajut a keringsbe s kszen ll az
jabb koleszterinfelvtelre; ezen az ton a szervezet megszabadul a flsleges koleszterintl (12.27. bra).

12.27. bra. A HDL szerepe a reverz koleszterinszlltsban

A HDL antioxidatv hatsa nemcsak abban nyilvnul meg, hogy a lipid peroxidokat elszlltja az LDL-rl,
hanem kpes azok kpzdst is meggtolni s ez a hats akkor is megmarad, amikor az LDL-hez s HDL-hez
kttt zsroldkony antioxidnsok kapacitsa mr kimerlt. Ez felttelezi azt, hogy ez a kpessg a HDL-hez
kttt enzim aktivitssal fgg ssze.

Szmos enzim tallhat a HDL-en. gy pl. a paraoxonz, lecitin-koleszterin acil-transzferz,


thrombocytaaktivl faktor acetilhidrolz, foszfolipz D s protez. A HDL f apolipoproteinje, az apoAI

525
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

enzimatikus aktivits is. Ezek kzl a legjelentsebb antioxidns hatsak a paraoxonz s a


thrombocytaaktivl faktor acetilhidrolz, amelyek az oxidlt vegyleteket hidrolizlva azokat semlegestik. A
HDL kzvetlen endothel hatssal gtolja az endothel felsznn az adhzis molekulk kifejezdst. Ezltal
megakadlyozza azt, hogy a gyulladsos sejtek, a monocytk, a lymphocytk az atherosclerosis sznterre, a
subendothelialis trbe jussanak.

A HDL teht olyan kering vegyi zem, amely a lipidek felvtelvel, azok mdostsval gtolja az
atherogenesist. Ha nvekedett a koleszterinszint, mdosul a lipoproteinek mennyisge, sszettele, megvltozik
a kering vegyi zemnek a mkdse is, amely lehetsget teremt a fokozott plakk-kpzdsre. Az egyensly
megbomlst az elsdleges, genetikusan meghatrozott zsranyagcsere-zavaron kvl azok a betegsgek s
gygyszerek is okozhatjk, amelyek a lipidanyagcsert kedveztlenl alakthatjk.

A gyullads szerepe az atherosclerosisban

Az atheroscleroticus plakkok rszben olyanok, mint a sebek s a hegek, amelyek idlt gyulladsos
fibroproliferatv sszetevket tartalmaznak. Az atherosclerosisos rbetegsgeknek csak mintegy felt
magyarzhatjuk a klasszikus kockzati tnyezkkel, ezrt az utbbi vtizedekben a kutats kzppontjba azok
a potencilis tnyezk kerltek, amelyek elsegthetik az atherosclerosis kialakulst s elrehaladst. Ezek
kzl a gyulladsnak kiemelt szerepe van. Klnbz vizsglatok kimutattk a cytomegalovirus (CMV), a
herpesvrus, Coxsackie-vrusok lehetsges szerept az atherosclerosis folyamatban. A baktriumok kzl a
Porphyromonas gingivalis, a Streptococcus sanguis s a Chlamydia pneumonia lehetsges szerept is
hangslyozzk az atherosclerosis kialakulsban. Ezeket a megfigyelseket erstettk meg az intravascularis
ultrahanggal (IVUS) vgzett vizsglatok is. A gyullads jelentsgt bizonytja a folyamatban az is, hogy az
akutfzis-fehrjk, CRP, szrum amyloid A szintje is nvekedett az elrehaladott atherosclerosisban.

A CRP atherosclerosist elsegt hatsa rszben az oxidlt foszfolipidekhez trtn kapcsolds rvn elsegti
azok bejutst a macrophagokba, s ily mdon fokozza a habos sejt kpzdst. Gtolja tovbb az endothelialis
progenitor sejtek differencildst, s a komplement 3-as rendszerhez val ktds rvn azt aktivlja.

Az immunolgiai folyamatok fontos tnyezje a komplementrendszer. Az atheroscleroticus laesiban


kimutathat a komplement. Komplementhinyos llatokban nem alakul ki atherosclerosis. Az immunolgiai
folyamatok msik fontos tnyezje a monocyta-macrophag rendszer s a T-lymphocytk. Krnyezeti tnyezk,
gy hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia, illetve az apo E4 fenotpus a monocytk felsznn a CD14 s
CD16a megjelenst segtettk el, amely a bta-1, bta-2 integrin termels fokozdsval jrt s ez elsegtette
a monocytk endothelhez val kitapadst, mg a HDL ezzel ellenttes hatst vltott ki. A gyullads kt ton
befolysolhatja a szv- s rrendszeri esemnyeket (12.28. bra). Rszben mint idlt folyamat az endothel
krostsa rvn segti az atherogenesist, rszben pedig a heveny gyulladsos folyamat rszjelensgeknt
felszabadul akutfzis-fehrjk s citokinek heveny thrombosist elsegtve elzrhatjk a mr beteg rrendszert.
A gyulladsos sszetevknek fontos a szerepk a plakk instabilitsban is. Bizonytkok szlnak arrl is, hogy
az idlt fertzsek szerepet jtszanak az atheroscleroticus rbetegsgek kialakulsban s elrehaladsban.

12.28. bra. A gyullads szerepe az atherogenesis kialakulsban s a heveny rrendszeri szindrmban

A diabetes mellitus jelentsge az atherosclerosis kialakulsban

526
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Az atherosclerosis a diabetes mellitus leggyakoribb szvdmnye. A koszorr- s az agyi rbetegsgek


ktszer-hromszor, a perifris rbetegsgek ngyszer gyakrabban fordulnak el diabeteses betegekben, mint az
egszsges npessgben. A 2-es tpus cukorbetegek 75%-a az atherosclerosis, a nagy r szvdmnyek
kvetkeztben hal meg. A 2-es tpus diabetes mellitus megjelense eltt mr kialakulnak olyan anyagcsere-
vltozsok, amelyek fokozzk az relmeszesedsre val hajlamot. Ennek eredmnyeknt hypertonia,
dyslipidaemia alakul ki. A nvekedett inzulinszint kzvetlenl hat az rfal szvetre, fokozza a lipidplakkok
kpzdst, a simaizomsejtek prolifercijt, a ktszveti szintzist s a nvekedsi faktorok termelst. A
hyperglykaemia kvetkeztben gliklt fehrjk jnnek ltre. Ez a kis s nagy erek ultrastrukturlis vltozst
okozza, amely hat az endothel mkdsre megvltozik az tjrhatsga , fokozdik a subendothelialis kt
anyag termeldse s megvastagszik a basalis membrn. Ezek egyttesen az atherosclerosis kialakulst segtik
diabetes mellitusban.

A dohnyzs

Az atherosclerosis fontos kockzati tnyezje a dohnyzs. A passzv dohnyzs is ktszeresre nveli a


kockzatot. A dohnyzs hatsa rszben a szvizom anyagcserjnek krosodsval magyarzhat. Az
oxignhiny miatt a zsrsavak s a cukrok nem bomlanak le, gy nem kpzdik bellk a szvizomsejtek
szmra megfelel energiaforrs. A cukrok csak tejsavv alakulnak, a zsrsavak pedig oxignhinyban nem
oxidldnak, cskken a sejtek pH-ja, ATP-, kreatinin-, foszfttartalma. A dohnyzs miatt nvekedett
nikotinszint fokozza a katecholaminfelszabadulst, ez rsszehzdst okoz, amely fokozza az endothel
krosodst. Az endothel krosodst a dohnyzs sorn kialakult hypoxia tovbb slyosbtja. Megn a
fehrvrsejtek felsznn az adhzis molekulk szma, az LDL oxidcija fokozdik. A rheologiai viszonyok
kedveztlenl alakulnak, a thrombocytaaggregci fokozdik s a fibrinognszint n. A felszabadul szabad
gykk s aroms anyagok cskkentik az NO szintzist. Ezek a tnyezk fokozzk az atherogenesist, nvelik
az oxignignyt. Kzvetlen hatsukkal az anyagcserre, a szvizomsejtben gtoljk az energiatermel
folyamatokat is.

Homocisztein

A szrum homociszteinszintjnek nvekedse fokozza a thrombuskpzdst s az atherosclerosist. A


homocisztein a metionin lebontsa sorn kpzdik, s a cisztation--szintetz enzim hatsra lebomlik
ciszteinre. Ennek az enzimnek a genetikus krosodsa vagy az enzim mkdshez szksges kofaktor, a B6-
vitamin hinya gtolja a homocisztein lebontst. Ennek eredmnye a szrum homociszteinszintjnek
nvekedse. A szervezet a nvekedett homociszteinszinttl remetilci rvn tud megszabadulni, amelyet a
metionin-szintetz katalizl. Ennek az enzimnek a kofaktora a folsav s a B12-vitamin. Ha ez az enzim
krosodott, vagy hinyoznak a kofaktorok, a homocisztein szintje nvekszik. A homocisztein fokozza a
simaizomsejtek prolifercijt, a trombin kpzdst, az elasztikus rostok lebontst, a kollagn
felhalmozdst, a monocytk s a neutrophilek endothelhez val ktdst. Egyttal gtolja az endothel
nvekedst, az NO biolgiai hatkonysgt, krostja a DNS metilcijt s a membrnhoz kttt szablyoz
fehrjk mkdst. Az sszetett hats eredje az lesz, hogy a vralvadsi rendszer aktivldik s segti az
atherosclerosis kialakulst.

5.2. Az atherosclerosis kezelse


5.2.1. Kezelsi elvek
Az relmeszesedst okoz tnyezk szerepe s slya klnbz. Egyttes jelenltk felgyorstja a folyamatot.
Ha meg akarjuk elzni az atherogenesist, akkor a veszlyeztetettsgi tnyezk ismeretben kockzatelemzst
kell vgeznnk. Els lpsben a megfelel letmd, az trend, a fizikai aktivits kialaktsa, a dohnyzs
megszntetse javasolt. Ha ez nem elg, akkor a vrnyoms, a vrcukor, a szrumlipidszintek gygyszeres
rendezse javasolt.

Nem tesznk klnbsget az elsdleges s a msodlagos megelzs kztt, hanem a kockzat alapjn a
betegeket fokozott (10 ven bell > 20% a szv- s rrendszeri kockzat), kzepes (kettnl tbb kockzati
tnyez, 10 ven bell < 20% a szv- s rrendszeri kockzat) s cskkent (egy kockzat van, vagy nincs
kockzat, < 10% a 10 ven belli szv- s rrendszeri veszlyeztetettsg) kockzati csoportra osztjuk. Ms
osztlyozs szerint, ha a 10 ven belli szv- s rrendszeri hallozs 5% felett van, akkor fokozott kockzat, 4-
5% kztt kzepes kockzat, s 4% alatt kis kockzat csoportrl van sz. A klnbz ajnlsok ms-ms
clrtkeket fogalmaznak meg. Ezek a clrtkek fggetlenek a hyperlipidaemia tpustl. Az utbbi vek
vizsglatai hangslyozzk az n. nagy kockzat ekvivalens llapotokat, amelyekben 10 ven bell 20% felett
van a szv- s rrendszeri betegsgek eslye, gy a metabolikus szindrma, diabetes mellitus, koszorr-

527
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

betegsg, perifris rbetegsg s a carotis atheroscleroticus elvltozsa. A kezels elsdleges clja az LDL
cskkentse. Grundy s munkatrsai azokat a koszorrbetegeket, akiknek emellett diabetes mellitusuk, vagy
metabolikus szindrmjuk van, vagy ers dohnyosok, az gynevezett igen nagy kockzat csoportba soroltk.
Ebben a csoportban az LDL clrtk 1,8 mmol/l. Fokozott kockzat csoportban 1,8 mmol/l alatti, a nagy
kockzat csoportban 2,6 mmol/l alatti LDL clrtket kell elrnnk. A kzepes kockzat csoportban 3,4
mmol/l, a kis kockzat csoportban 4,1 mmol/l az LDL clrtk (12.45. tblzat).

4.45. tblzat - 12.45. tblzat. Irnyelvek a dyslipidaemia kezelsre

Kockzat LDL clrtk Gygyszerads javallata

Igen nagy kockzat

Koszorr-betegsg mellett < 1,8 mmol/l Az trendi s letmdbeli kezels


diabetes mellitus, vagy metabolikus mellett koleszterin-cskkent statin
szindrma, vagy nagyfok adsa
dohnyzs, vagy heveny koszorr
szindrma meglte

Nagy kockzat < 2,6 mmol/l > 3,6 mmol/l*

(minden esetben, ha a clrtk


trenddel/letmddal nem rhet el)

CHD vagy CHD ekvivalens


kockzat** (**NIDDM s fokozott
kockzat: >20%)

Kzepes kockzat

2-nl tbb kockzati tnyez (10 < 3,4 mmol/l > 4,1 mmol/l
ves kockzat <20%)

Kis kockzat

01 kockzati tnyez < 4,1 mmol/l > 4,9 mmol/l

A 2,6 mmol/l LDL-nek 4 mmol/l, a 3,4 mmol/l LDL-nek 5,2 mmol/l, a 4,1 mmol/l LDL-nek 6,5 mmol/l
koleszterinszint felel meg. Az LDL clrtken kvl a HDL-koleszterint 1 mmol/l fl kell emelnnk s a
trigliceridszintet 1,7 mmol/l al cskkentetnnk.

5.2.2. A vizsglatok s a kezels sszefoglalsa


A krelzmnyben perifris rbetegsg, angina pectoris vagy agyrbetegsg, hypertonia s diabetes mellitus
feltrsa fontos. Vizsglnunk kell e kockzati tnyezk csaldi elfordulst is. A kockzatbecsls szempontjait
a 12.46. tblzat foglalja ssze.

4.46. tblzat - 12.46. tblzat. A kockzatbecsls szempontjai

kor (> 45 v frfi, menopauza utni n)

egyni krelzmny szv- s rrendszeri betegsgre

dohnyzs

vrnyoms

528
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

diabetes mellitus

csaldi krelzmny korai szv- s rrendszeri betegsgre

1 mmol/l alatti HDL-szint

hasi elhzs

Kezels. Ha a betegek nem rik el a kockzati csoportjuknak ajnlott clrtket, a kezels elkezdse indokolt.

letmddal kapcsolatos ajnlsok:

Hypercholesterinaemia esetn alacsony koleszterin- s zsrtartalm trend, amely az LDL-koleszterinszint


legfeljebb 510% cskkenst okozza (ugyanakkor cskkentheti a HDL-koleszterinszintet is).

A teltetlen zsrsavak adsa cskkentheti az LDL-koleszterint a HDL-koleszterin cskkentse nlkl.

Magas trigliceridszint esetn szigorbb dita szksges, az alkoholfogyaszts cskkentsvel egytt.

A fizikai aktvits s a mrskelt alkoholfogyaszts nveli a HDL-koleszterinszintet.

Ha a beteg diabeteses, akkor normoglykaemira kell trekednnk.

A dohnyzs elhagysa emeli a HDL-koleszterinszintet.

A testslycskkens cskkenti a trigliceridszintet.

Gygyszeres kezels:

Koleszterinnvekedssel jr llapotokban els vlasztand szer a statin; ha a statin monoterpival nem rjk
el a clrtket, sszetett kezels javasolt ezetimibbel, ioncserl gyantval, fibrattal vagy niacinnal.
Gyermekkori hypercholesterinaemiban els vlasztand szer az ioncserl gyanta, mivel nem szvdik fel s
nincs ltalnos hatsa. Az elsdleges szempont a clrtkek elrse, de klinikai vizsglatok alapjn ma mr
tnyknt szerepel az irnyelvekben, hogy ismert rbeteg esetn az atherosclerosis folyamatnak visszafejldse
akkor vrhat, ha a kiindulsihoz kpest legalbb 50%-kal cskken az LDL-koleszterinszint.

Ha a trigliceridszaporulat az elsdleges, akkor fibrat s acidum nicotinicum a vlasztand szer.

Magas vrnyoms esetn antihypertensiv kezels. Elsknt sszetett kezels is ajnlott. Clrtk a 130/80
Hgmm-es vrnyoms (5.3. bra).

A thrombocytaaggregci gtlsa indokolt tbb szv- s rrendszeri kockzati tnyez (klnsen 45 vnl
idsebb frfiakban), ezenkvl ISZB-ben, ISZB ekvivalens llapotban, diabetes mellitusban (kialakult
rbetegsg, dohnyzs, magas vrnyoms, BMI nknl > 27,3 kg/m2, frfiaknl > 27,8 kg/m2, micro- vagy
macroalbuminuria esetn, ha a csaldi krelzmnyben korai rbetegsg szerepel, az sszkoleszterin > 5,2
mmol/l, LDL > 2,6 mmol/l, HDL frfiaknl < 1,03 mmol/l, nknl < 1,3 mmol/l, diabetesszel egytt jr
metabolikus szindrmban).

Korai atherosclerosis esetn, klnsen akkor, ha csak kevs hagyomnyos kockzati tnyez ll fenn, folsav
(35 mg/nap) javasolhat a hyperhomocysteinaemia befolysolsra.

Irodalom

1. Graham, I., Atar, D., Borch-Johnsen, K.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice: executive summary Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and
by invited experts). European Heart Journal, 2007, 28; 2375.

2. Grundy, S.M., Cleeman, J.I., Merz, C.N.: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation, 2004, 110; 227.

529
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

3. A III. Magyar Kardiovaszkulris Konszenzus Konferencia eredmnyei. Metabolizmus, 2008, 6 Suppl. A:1
94.

6. Elhzs
Dr. Paragh Gyrgy, Dr. Romics Lszl

Az elhzs az Egszsggyi Vilgszervezet szerint a vilg tz legslyosabb egszsggyi problmja kz


tartozik. Eszttikai s szocilis htrnyai miatt sokan szenvednek a szvdmnyeitl.

A XX. szzad nyugati kultrjban a sovnysg vlt egyedl elfogadhatv, a kvrsg pedig lertkeldtt. A
rgebbi korokban a kvrsg jltet, hatalmat, ert sugrzott. A nk esetben a termkenysget, a szexulis
vonzert jelentette. A sovnysgot viszont olyan llapotnak tartottk, amely td- s gyomorbajjal, nknl
termketlensggel jr. A XX. szzad msodik felig nem volt divatos olyan ni idel megjelentse, amely a
zsrprnkat mellzte volna. E lertkeldssel jr egytt az is, hogy a kvrsg fogalmhoz csupa negatv
rtktlet, eltlet trsul. Ennek eredmnyeknt a kvrsg stigmatizl, megblyegez. Korbbi felmrsekbl
kiderl, hogy a nk egyharmada nagyon elgedetlen sajt testvel, 65%-uk nem szereti testt. Mindez az
nrtkels cskkenshez, szorongshoz vezet, szexulis zavarokkal s szocilis visszahzdssal jr.

6.1. Az elhzs meghatrozsa s a mrsre hasznlt mdszerek


Az elhzs a zsrszvet felszaporodsval jellemezhet llapot, vagyis kvrnek tekinthet az, akinek a test
zsrtartalma a normlisnl nagyobb. Obesitasrl beszlnk abban az esetben, ha a test relatv vagy abszolt
zsrtartalma megnvekedett. A test zsrtartalma a klnbz letkorokban vltoz. Szletskor a testsly 12%-a,
6 hnapos korban 30%-a, 10 ves korban 18%-a. 18 ves korban alakul ki a vgleges testzsrtartalom arny,
amelyben a kt nem kztt klnbsg szlelhet. Frfiaknl 1518% kztti, mg nknl 2025% kztti
(12.47. tblzat). A test zsrtartalmnak eloszlsa s normlis tartomnya pontosan nem ismert. A test
zsrtartalmnak pontos meghatrozsra alkalmas mdszer vagy tl bonyolult, vagy tl kltsges ahhoz, hogy
epidemiolgiai vizsglatokban alkalmazhat legyen, ezrt az elhzs meghatrozsra s slyossgnak
jellemzsre a legelterjedtebben a testtmegindexet hasznljuk. Ez az index fgg a legkevsb a
testmagassgtl, de sszefgg a test zsrtartalmval. A testtmegindexet (BMI) gy szmtjuk ki, hogy a
testslyt osztjuk a mterekben kifejezett testmagassg ngyzetvel. 18,5 kg/m2 alatti rtknl sovnysgrl,
18,524,9 kg/m2 kztt normlis testslyrl, 2529,9 kg/m2 rtk esetn tlslyrl, 30 kg/m2 rtk felett
elhzsrl, obesitasrl beszlnk. Az obesitas mrtke szerint lehet mrskelt (els fokozat: 3034,9 kg/m2),
slyos (msodik fokozat: 3539,9 kg/m2), s vgl 40 kg/m2 felett harmadfok vagy morbid obesitasrl
beszlnk (12.48. tblzat). A BMI nvekedsvel prhuzamosan nvekszik a klnbz betegsgek kockzata,
cholelithiasis, a zsr- s sznhidrt-anyagcsere zavara, lgzszervi, szv- s rrendszeri megbetegedsek,
mozgsszervi krkpek, rosszindulat daganatos betegsgek. A zsrszvet felszaporodsa lehet egyenletes vagy
rszleges. Nkn a cspn, frfiakon fleg a hason jelenik meg az elhzs. A nemek kztti klnbsg gy is
jellemezhet, hogy a frfiakra android tpus, a nkre gynoid tpus elhzs jellemz, de mindkt tpus mindkt
nemben elfordulhat. A XVIII. szzadban Morgagni lerta a frfiaknl megfigyelhet hasi elhzst. 1947-ben
Vague mutatta ki az android tpus elhzs hatsait a klnbz betegsgek kialakulsra, amelyek cskkentik
az lettartamot. Az egszsgkrost hatsok szempontjbl kedveztlenebb az android (centrlis, zsigeri, fels
testfl, abdominalis, alma) tpus elhzs, szemben a gynoid (perifris, als testfl, subcutan, gluteofemorlis,
krte) tpusval.

4.47. tblzat - 12.47. tblzat. A test zsrtartalmnak letkor szerinti megoszlsa

A test zsrtartalma

Szletskor 12%

6 hnapos korban 30%

10 ves korban 18%

18 ves korban frfi 1518%

530
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

n 2025%

4.48. tblzat - 12.48. tblzat. A tplltsg WHO szerinti beosztsa

BMI WHO osztlyozs Szokvnyos elnevezs

< 18,5 kg/m2 alultpllt sovny

18,524,9 kg/m2 normlis sly

25,029,9 kg/m2 fokozott elhzs tlslyos

30,039,9 kg/m2 fokozott elhzs kvr, elhzott

> 40 kg/m2 fokozott elhzs slyosan elhzott

A hasi elhzsra a derk-csp hnyadosnak nvekedse jellemz (waist hip ratio WHR). Frfiaknl a
normlis rtk fels hatra 1, nknl 0,9. A derkbsget a kldk, a cspbsget a tompor magassgban kell
mrnnk. A betegek jelents rszben a zsigeri zsrszvet jellemzsre alkalmasabb a derkbsg
meghatrozsa, ezrt a gyakorlatban ennek alkalmazsa javasolt. A derkbsg mrsnek helye a spina iliaca
anterior superiort s a bordav als rszt sszekt egyenes kztti tvolsg kzepe. Frfiaknl 94 cm alatti,
nknl 80 cm alatti haskrfogatot fogadunk el normlis rtknek. Frfiaknl 94102 cm kztt, nknl 8088
cm kztt nvekszik a szv-, rrendszeri betegsgek kockzata. Ez kzepes kockzatot jelent. A szv- s
rrendszeri betegsgek nagy kockzatrl frfiaknl 102 cm felett, nknl 88 cm felett beszlnk. Az obesitas
pontos megtlsre hasznljk mg a brredvastagsg mrst, a denzitometrit (DXA dual X-ray
absorptiometry), komputertomogrfit, MRI-t s az elektromos impedancia vizsglatot. Ezek a mdszerek a
mindennapi gyakorlatban rutinszeren nem terjedtek el. Korbban gyakran alkalmaztuk a Broca-kplet, amely
az idelis testtmeget gy hatrozta meg, hogy a centimterekben kifejezett testmagassg 100, s az gy kapott
rtkbl 10%-ot kivonunk. Tjkozdsra ma is alkalmas ez a mdszer.

6.2. Az elhzs szvdmnyei


Rgi megfigyels az, hogy a tbblet testzsr egszsgtelen, s szmos betegsg kialakulsra fokozott
kockzatot jelent. Az elhzs a fejlett ipari orszgokban gyakori. A tlsly s a f hallokknt szerepl szv- s
rrendszeri megbetegedsek, magas vrnyoms s 2-es tpus cukorbetegsg kztt kzvetlen kapcsolat van.
Igazoltk, hogy azokban az egynekben kisebb a 2-es tpus diabetes mellitus kialakulsnak kockzata,
akikben a BMI 24 kg/m2 alatti. A BMI nvekedsvel a diabetes kockzata jelentsen n, 35 kg/m2-nl a
betegsg relatv kockzata mr 40-szeres. A nvekv BMI-vel prhuzamosan n a dyslipidaemia, a
hyperurikaemia, a hypertonia, az epekvessg, az alvsi apnoe s az ischaemis szvbetegsgek relatv
kockzata is. Cseklyebb mrtk a kockzat nvekedse, de elhzott egynekben a normlis slyakhoz kpest
fokozottabb a klnbz daganatos betegsgek kockzata (mellrk s endometriumcarcinoma nkben, colon-,
rectum- s prostatacarcinoma frfiakban).

A hason, a trzsn elhelyezked, n. centrlis vagy android (frfias) tpus elhzs hajlamost elssorban a
diabetes, dyslipidaemia s a szvbetegsg kialakulsra. A cspn s a combon elhelyezked, az n. perifris
vagy gynoid (nies) tpus elhzs inkbb eszttikai krds. Ilyen elhzsban elssorban a visszeres s zleti
panaszok gyakorisga n. A centrlis elhzsban felszaporod hasi zsrszvet anyagcserje eltr a subcutan
zsrszvettl. Knnyebben mobilizlja a zsrsavakat, amely nagy mennyisgben rasztja el a mjat s az
izomzatot. Ennek eredmnyeknt cskken a vzizomzatban a glkzfelhasznls. A mjban fokozdik a
glkzkpzds s a triglicerid termeldse. Nvekszik a mjsejtek inzulinrezisztencija, cskken az inzulin
bomlsa s a vd hats HDL-koleszterin kpzdse. A nvekedett szabad zsrsavszint elsegti a mj
elzsrosodst, a steatosis hepatis kialakulst is.

Az elhzs a szv- s rbetegsgek nll kockzati tnyezje. Az elhzs jelents tbblet terhet jelent a szv
szmra. A nagyobb testtmeg bvebb vrelltsa kvetkeztben a szv munkja jelentsen megn. A
zsranyagcsere zavara nveli a szvkoszorr megbetegedseinek gyakorisgt. A megnagyobbodott zsrtmeg
vrelltsa nagyobb vrtrfogatot ignyel, s a zsrszvetet srn behlz erek nvelik a perifris ellenllst,

531
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

amelynek eredmnyeknt n a vrnyoms. Ezt elsegti az elhzsban megfigyelhet szimpatikus idegrendszer


aktivitsnak fokozdsa is. A hypertonia s az inzulinrezisztencia miatt a sejtek intracellulris ntrium- s
kalciumtartalma n, klium- s magnziumtartalma cskken, amely segti az erek simaizomzatnak
sszehzdst s a perifris rellenlls nvekedst. A nagy szabad zsrsav s triglicerid szintje mellett n az
n. small-dense LDL arnya is, cskken a HDL-koleszterin (atherogen dyslipidaemia), amely az
relmeszeseds kockzatt nveli.

Elhzs sorn elszr a testtmeg nvekszik, amelyet a zsr s az izom arnynak vltozsa kvet, vagyis a zsr
tmegnek nvekedsvel az izomzat arnya cskken. Az elhzs els szakaszban paraszimpatikus tlsly
szlelhet, amelyet az emsztszervek fokozott mkdse s energiaraktrozs jellemez. A ksbbi szakaszban
romlik a lgzs, a vns kerings, a szv pumpamkdse s a zsigeri zsrszvet felhalmozsval
inzulinrezisztencia, hyperinsulinaemia alakul ki, amelyet az endokrin szervek mkdsi zavara kvet.
Fokozdik a hypophysis ACTH-termelse s a mellkvesekreg kortizolelvlasztsa, cskken a nvekedsi
hormon termelse, cskken a szexhormont kt globulin (SHBG) s a progeszteron szintje nkben, a
tesztoszteronszint frfiakban. Ebben a szakaszban a paraszimpatikus tnus helyett a szimpatikus aktivits
nvekedse figyelhet meg, amely az izom anyagcserjnek s a zsrsavak oxidcijnak krosodshoz vezet.
Jellegzetes eltrs az alvsi apnoe, amelynek kvetkeztben az agy oxignelltsa romlik s a beteg reggel
fradtan bred, napkzben lmos, a nap folyamn tbbszr elszenderl. Az alvsi apnoe kialakulsban a
garatizom renyhesge, a garat tjkt beszkt zsrszvet, a lgzizmok mkdst mrskl krnyezeti zsr
felhalmozdsa, a hasi lgzst gtl hasi zsr felhalmozdsa jtszik szerepet. Magyarorszgon 200400 ezerre
becslik az alvsi apnoban szenvedk arnyt. A slytbblet nagyobb terhet r a mozgsszervekre is,
amelynek mechanikus elvltozs, torzuls a kvetkezmnye.

Az obesitas teht a hypertonia, a 2-es tpus diabetes mellitus, az ischaemis szvbetegsg, az epekvessg, a
dyslipidaemia, a stroke, az osteoarthrosis, az alvsi apnoe gyakorisgt nveli s megfigyelhet a colorectalis,
az uterus-, az eml- s a prostatadaganatok gyakori elfordulsa is (12.49. tblzat).

4.49. tblzat - 12.49. tblzat. Az obesitashoz trsut betegsgek

Hypertonia

2-es tpus diabetes mellitus

Ischaemis szvbetegsg

Epekvessg

Bizonyos carcinomk

Dyslipidaemia

Stroke

Osteoarthritis

Alvsi apnoe

6.3. Epidemiolgiai adatok


Az elhzs ma nem csak a fejlett orszgok egszsggyi problmja, a jelensggel a fejld orszgokban is
tallkozunk. Az amerikai felntt npessgben 1976 s 1980 kztt az obesitas elfordulsnak gyakorisga
14,5% volt, 19902000-re 30,5%-ra nvekedett. Az 1990 s 2000 kztt vgzett vizsglat alapjn a 20 v feletti
amerikai npessg 64%-nak 25 kg/m2 felett volt a BMI-je, a 4,7%-nak nagyon nagy mrtk, 40 kg/m2 feletti
BMI-vel jellemezhet obesitasa volt. Az els magyar tpllkozsi vizsglat szerint 19851988 kztt a frfiak
58%-a, a nk 61,7%-a volt tlslyos vagy kvr. Magyarorszgon tlagosan 48,8% a tlslyosak arnya, de a
korcsoportok s a vgzettsgek szerinti megoszlsban 60% feletti arny is tallhat. gy a diploma nlkli
vezet beoszts frfiak 64,4%-a tekinthet tlslyosnak. Az elhzs s a tlsly nemcsak a felnttekben, hanem
a gyermekek krben is n. A kvr gyermekek 4085%-ban az elhzs felnttkorban is megmarad. A
kisgyermekkori elhzs a felnttkori elhzs gyakorisgt ktszeresre, a kezd iskolskori elhzs a felnttkori
elhzs gyakorisgt 310-szeresre, a pubertskori elhzs a felnttkori elhzs gyakorisgt 520-szorosra

532
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

nveli. A serdlkori elhzs a ksbbi testslytl fggetlenl is befolysolja a felnttkori morbiditst s


hallozst.

6.4. Az energia-egyensly szablyozsa


Termodinamikai megkzelts szerint slytbblet akkor alakul ki, ha a szervezet energiafelhasznlst tartsan
meghaladja az energiafelvtel. Az elhzs vilgmret epidmijnak legkzenfekvbb magyarzata, az hogy
korunkra a tpllk bven, st a fejlett orszgokban tlknlatban ll rendelkezsre, ugyanakkor letmdunk
mozgsszegnny vlt s epidemiolgiai mretekben is pozitv energiamrleg ll fenn. A fls energit az
emberi szervezet zsr formjban raktrozza. A zsrsejtek f feladata a lipidek raktrozsa. A zsrsejtek a
mesenchymalis eredet praeadipocytkbl szrmaznak, amelyben jelents szerepe van a peroxisoma proliferator
activated receptor -nak (PPAR). A zsrsejtekben trigliceridek rakdnak le. Kezdetben a sejtek mrete n, majd
legnagyobb mretk elrse utn osztdni kezdenek. A mrskelt elhzs a sejtek mrett nveli. Jelents
mrtk elhzsban a zsrsejtek burjnzsa is megfigyelhet.

Az energiafelvtelt s -felhasznlst az endokrin s az idegrendszer szablyozza, amely biztostja azt, hogy a


testslycskkens az tvgy fokozdst s az energialeads cskkenst okozza. A fokozott tpllkfelvtel
pedig cskkenti az tvgyat s fokozza az energialeadst, biztostva az energia-egyensly s a normlis testsly
fenntartst. Az energiafelhasznls hrom f eleme kzl az n. obligt energiafelhasznls (alapanyagcsere) a
cellulris mkds energiaszksgleteit fedezi s az energiafelhasznls legnagyobb rszt jelenti. Az
energiafelhasznls msodik eleme a fakultatv vagy adaptv termogenezis, amely tpllkfelvtelt kveten,
hideg hatsra, vagy stressz esetn 1015%-kal is n. Az eredetileg a barna zsrszvetben kimutatott
mitochondrialis sztkapcsol fehrjk (uncoupling protein UCP) mkdse teszi lehetv azt, hogy a
flsleges energit a szervezet ne raktrozza, hanem htermelsre, termogenezisre fordtsa. Az adaptv
termogenezis folyamatait a szimpatikus idegrendszer (3-jelfog) szablyozza. Az energiafelhasznls
harmadik eleme a fizikai aktivitssal, az izomzat mkdsvel kapcsolatos energiafelhasznls.

A zsrszvet, az ltala termelt hormonok, citokinek rvn kzponti szerepet jtszik a testsly s a szervezet
energia-egyenslynak szablyozsban (12.29. bra). A zsrsejtek ltal termelt hormon, a leptin, az ob gn
termke, amely 167 aminosavbl ll polipeptid. A leptin (az inzulinnal egytt) az az elsdleges afferens
humorlis jelz, amely a kzponti szablyozt (hypothalamus) a szervezet zsrtmegnek nagysgrl
tjkoztatja. A hypothalamus nucleus arcuatusban kt olyan neuroncsoport is kimutathat, amelynek sejtjein
leptinjelfog van: az egyik neuroncsoportban a neuropeptid Y (NPY) s az n. agouti-related protein (AGRP), a
msikban pedig a proopiomelanokortin (POMC; az alfa-MSH elalakja) s a kokain- s amfetamin-regullt
trds (CART) fejezdik ki. A leptinjelfog a citokinreceptor csaldhoz tartozik, nem intrinsic tirozinkinz
aktivits, de intracellulris domnja kapcsoldik az n. Janus-kinzhoz (JAK), amely fehrjk foszforillst
vgzi. Ezek a leptin cellulris hatsaihoz szksges target gnek kifejezdst s a neuropeptidek szintzist
fokozzk. A NPY s az AGRP az n. orexign (anabolikus hats) neuropeptidek kz tartoznak, hatsukra a
tpllkfelvtel fokozdik, az energialeads cskken. Termelsket a leptin gtolja, a zsrraktrak fogyatkozsa
serkenti (leptinszint cskkense) (12.50. tblzat). A CART s az alfa-MSH (amely a POMC-bl hastdik le)
cskkentik a tpllkfelvtelt, hatsuk anorexign (12.30. bra). A nucleus arcuatus ezen elsdleges
neuroncsoportjai, amelyekhez a vagusidegen, a tpcsatorna fell is fut afferens beidegzs, tovbbi neurlis
kzpontokhoz (nucleus paraventricularis, ventromedialis, dorsomedialis, lateralis hypothalamicus area) fut
kapcsolataik rvn szablyozzk a tpllkfelvtelt s az energiafelhasznlst. Klasszikus agyi laesis, illetve
serkent ksrletek alapjn a ventromedialis nucleus a jllakottsgi kzpont, a lateralis hypothalamicus terlet
pedig az hsg kzpontja. A tpllkfelvtellel kapcsolatos afferens jelek kztt fontos szerepe van a
jllakottsgot jelz emsztrendszeri peptideknek is. A kolecisztokinin (CCK) volt az egyik els olyan peptid,
amelyrl kimutattk, hogy cskkenti a tpllkfelvtelt. Tovbbi, a tpllkfelvtelt szablyoz
emsztrendszeri peptidek a gastrin-releasing peptid, a neuromedin B, a bombezin s a pancreas ltal termelt
glukagonszer peptid 1 (GLP-1). Az enterostatin, amely a hasnylmirigy kolipz-szignl jel pentapeptid
szakasza, fokozza a teltsgrzetet.

4.50. tblzat - 12.50. tblzat. Az energia-egyensly szablyozsban rszt vev


neuropeptidek

Anabolikus Katabolikus

NPY -MSH

533
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

AGRP CRH

MCH TRH

Hypokretin 1, 2 CART

(Orexin A, B) IL-1

Galanin Urokortin

Noradrenalin Glukagonszer peptid 1,2

Endokannabinoidok Oxitocin

Ghrelin Neurotenzin

Szerotonin

Leptin/inzulin hatsra az orexign peptidek termelse


cskken, az anorexignek nvekszik.

12.29. bra. A zsrsejtek szerepe az anyagcserben

12.30. bra. A leptin szerepe a tpllkozs szablyozsban

534
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A tpllkfelvtel efferens szablyozsban, elssorban az egyni tkezsek befejezsben, a nucleus tractus


solitariinak, a monoamin neurotranszmitter rendszernek (noradrenalin, dopamin, szerotonin) van elsdleges
szerepe. A legbehatbban ezek kzl a szerotoninerg rendszert vizsgltk: a paraventricularis nucleus szerotonin
jelfoginak serkentse cskkenti a zsrds tpllkok felvtelt anlkl, hogy jelentsebben befolysoln a
fehrje- s sznhidrtfelvtelt, vagyis a tpllkfelvtel mennyisgi korltozsn kvl szerepe van a klnbz
tpanyag sszetevk megvlasztsnak befolysolsban is. Az efferens szablyozs tovbbi elemei a tpllk
megszerzst szolgl motoros mkdsek, az autonm (szimpatikus, paraszimpatikus) idegrendszer s az
endokrin rendszer egyes elemei (GH, pajzsmirigyhormonok, tesztoszteron, sztrognek, glkokortikoidok s az
inzulin).

6.5. Az elhzs tbb tnyez kvetkezmnye


A humn elhzs olyan betegsg, amelynek kialakulsa tbb (rkletes s krnyezeti) tnyezre vezethet
vissza. Az elhzs kialakulsban szerepet jtszanak rkletes tnyezk, tltpllkozs, az iskolzottsg s a
szocilis helyzet, a mozgsszegny letmd, a rendellenes tkezsi szoksok s a hormonlis mkds zavarai.

Az rkletes tnyezket kt rszre oszthatjuk: monognes vagy polignes rkletes tnyezkre.

A monognes rkletes tnyezkhz tartozik a PraderWilli-szindrma, amely jszltt- s csecsemkori


hypotonival, mentlis retardcival, alacsony termettel, keskeny arccal, mandulavgs szemekkel,
kancsalsggal s gyermekkorban szlelhet csillapthatatlan tvggyal jr. Ennek htterben a 15-s
kromoszmn lv mutci ll.

A BardetBiedl-szindrmra jellemz a retinitis pigmentosa, a polydactylia, az elhzs. Ebben a 16., 11., 3. s a


15. kromoszma mutciit rtk le.

A LaurenceMoonBiedl-szindrmban hyperostosis frontalis, mentlis retardci, elhzs s retinitis


pigmentosa figyelhet meg.

Ezeken kvl a monognes elhzst kpviselik: a leptin, a leptinjelfog, prohormon konvertz 1,


proopiomelanokortin (POMC), melanokortin 4 receptor (MC4R) mutcik.

A polignes elhzs htterben felttelezheten az a mintegy negyven gn ll, amelyek meghatrozzk a testsly
szablyozsban rszt vev fehrjket. Ezeknek a gneknek a polimorfizmusa s a klnbz polimorfizmusok
egyttese elsegtheti az elhzst. Ezt bizonytjk azok a vizsglatok is, amelyek azt mutattk, hogy a normlis
sly szlk gyermekeinek az elhzsra val eslye 10%. Ha az egyik szl kvr, akkor a gyermek elhzsnak
valsznsge 50%, ha mindkt szl kvr, akkor ez 80%. Az ikreken vgzett vizsglatok is a genetikai
tnyezk jelentsgt hangslyozzk. rkbe fogadott egypetj ikreken vgzett vizsglatok azt mutattk, hogy
a hzsra val hajlam inkbb a biolgiai s nem az ket nevel szleikhez hasonltott. Ikervizsglatok alapjn a
klnbz betegsgek rkldsi sorrendjt tekintve az elhzs mutatta a legszorosabb sszefggst (12.51.
tblzat). A tpllkfogyasztssal kapcsolatos htermels fokozdsa az elhzottak bizonyos szzalkban
kisebb. A htermels eltrse a fogyst kveten is kimutathat, s az elhzs kifejldsben is szerepet jtszhat.
A cskkent adaptv htermels elhzsban sszefgg az inzulinrezisztencival s a szimpatikus idegrendszernek
az egyensly vltozsval kapcsolatos cskkent vlaszreakcijval. Mskor egyb jl ismert betegsgekhez
trsul az elhzs.

4.51. tblzat - 12.51. tblzat. Az egyes betegsgek becslt rkldsi sorrendje


ikervizsglatok alapjn

Betegsgek rklhetsg

Elhzs 0,84

Schizophrenia 0,68

Alkoholizmus 0,57

Cukorbetegsg 0,53

535
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Epilepsia 0,50

Szvkoszorr-betegsg 0,49

Mellrk 0,49

Az elhzst szmos betegsgtl kell elklntennk (12.52. tblzat).

4.52. tblzat - 12.52. tblzat. Az elhzs elklnt krismje

Cushing-kr s szindrma

Hypothyreosis

Hypothalamus tumor

Hypogonadismus (nvekedsi hormon hinya)

Frhlich-kr

Klinefelter-kr

Insulinoma

Morgagni-szindrma

SteinLeventhal-szindrma

LaurenceMoonBiedl-szindrma

PraderLabhartWilli-szindrma

Pickwick-szindrma

Bulimia nervosa

Az elhzs klnleges formja a subcutan zsrszvet fjdalmval jr adipositas dolorosa, valamint a Madelung
zsrnyak, amelyet a nyak br alatti zsrszvetnek ismeretlen eredet diffz hyperplasija jellemez.

Az elhzs krismje

Az elhzs mrtknek mennyisgi meghatrozsa a rendelkezsre ll mrmdszerekkel legegyszerbb a


BMI meghatrozsa. A zsreloszls megtlsre fontos kiegszt adatot nyjt a haskrfogat mrse. Ha a BMI
> 25 kg/m2, a frfiaknl 102 cm-nl nagyobb, nknl 88 cm-nl nagyobb haskrfogat esetn tovbbi
kockzatfelmrs, a slyossgi fok meghatrozsa s ennek alapjn a mielbbi kezels a feladat. Ha a BMI
18,524,9 kg/m2 kztt, valamint a haskrfogat frfiaknl 94 cm, nknl 80 cm alatt van, akkor slycskkent
kezels nem javasolt. Ebben az esetben a meglv sly fenntartsa az elsdleges cl. Ha genetikai hajlam ll
fenn, 3 kg slynvekeds esetn mr a nagyobb mrtk slynvekeds megelzsre kell trekednnk. Ha a
BMI 22 kg/m2 felett van, s relmeszesedsre hajlamost egyb kockzati tnyez vagy rbetegsg is
kimutathat, akkor slycskkent kezels javasolt. Ebben az esetben az elsdleges kezelst az trend, fizikai
aktivits, magatarts-terpia formjban kell kezdeni prhuzamosan az alapbetegsg kezelsvel. Ha ez
hatstalan, akkor slycskkent gygyszeres kezels is javasolt. Ha a BMI 2529,9 kg/m2 kztt van, a
haskrfogat frfiaknl 102 cm, nknl 88 cm felett van, slycskkents javasolt. Ennek az alapjt az
letmdbeli vltoztats, trend, fizikai aktivits s magatarts-terpia adja. Egyb szv- s rrendszeri kockzati
tnyez jelenlte, a slycskkents azonnali elkezdst teszi szksgess, mr 27 kg/m2 feletti BMI esetn is. A
cl a kiindulsi testsly 510%-os cskkentse. Az els fok elhzsban (BMI 3034,9 kg/m2) kockzati
tnyez nlkl s egyb szv- s rrendszeri kockzattal 510%-os slycskkents javasolt, amelynek alapja az
trend, a fizikai aktivits, a magatarts-terpia s a gygyszeres kezels. Msodfok elhzsban (BMI 3539,9
kg/m2), ha egyb trsul kockzat nincs, 10%-os slycskkents javasolt. A kezd terpia az trend s a fizikai

536
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

aktivits, ennek eredmnytelensge esetn gygyszeres kezels javasolt. Kockzati tnyezkkel trsul
msodfok elhzsban 1020%-os testslycskkents a cl. Harmadfok elhzs (BMI > 40 kg/m2) esetn 10
20%-os slycskkents a cl. Gyakran egyb slyos kockzati tnyezk is jelen lehetnek, ezrt ezek
prhuzamos kezelse is szksges; ezek slyossga hatrozza meg az trendi kezels s a fizikai aktivits
mrtkt. Ezzel prhuzamosan el kell kezdennk a gygyszeres kezelst. Ha a fenti kezels eredmnytelen,
akkor gyomorballon, illetve gyomorszkt mtti kezels ajnlott.

6.6. Az elhzs kezelse


A kezelsben hrom f cl fogalmazhat meg: az energiabevitel cskkentse, az energiatrols
megakadlyozsa, az energialeads fokozsa.

Epidemiolgiai vizsglatok igazoltk, hogy 510%-os testslycskkens is kedvez metabolikus hats. A


kezels legfontosabb eszkze a korltozott energiabevitel. Nem ajnlatos a nulla dita, mert az nemcsak a
zsrszvet, hanem az izomszvet lebontsval is jr, amelynek eredmnyeknt a vzizomzat s a szvizomzat is
krosodhat, s slyos ritmuszavarok alakulhatnak ki. A kezelsben nem elnys az, ha a beteg rvid ideig
intenzven fogykrzik, majd ezt kveten ismtelten visszahzik az eredeti slyra. Az ilyen fogykra rt,
mert bizonytalan anyagcsere-llapotot hoz ltre. Az trendi kezelsben trekednnk kell arra, hogy a napi
sszkalria 30%-nl ne legyen nagyobb a zsrbevitel, a sznhidrtbevitel az sszkalria 58%-a legyen, de az is
fleg sszetett sznhidrt formjban, s a napi fehrjebevitel az sszkalria 12%-a legyen. Fokozni kell az
lelmi rostok nagyobb arnyt, amelyek napi mennyisge 35 g felett legyen. Az lelmi rostok a teltsgrzs
fokozsval cskkentik az tvgyrzetet, az ltaluk megkttt sznhidrt s zsr nem szvdik fel, s ezltal is
segtik a testslycskkentst. Frfiaknl a minimlis energiafogyaszts 1300 kcal, nknl 1000 kcal naponta. A
hasi elhzs kezelsre jobban reagl, mint a gynoid (12.53. tblzat).

4.53. tblzat - 12.53. tblzat. Owen-formula a nyugalmi anyagcsere kiszmtsra

Nk (kcal) = 700 + 7 ttkg

Ffi (kcal) = 900 + 10 ttkg

l letmd 1,2-szeres

Kzepesen aktv 1,4-szeres

Nehz fizikai aktivits 1,6-szoros

Az trendnek kt tpusa ismert. Az elsben az teleket kt rszre osztjuk: az egyik csoportban az elfogadott,
fogyaszthat, a msik csoportban a tiltott telek vannak. Az trend msodik csoportjba a men tpus trendek
tartoznak, amelyben pontosan meghatrozzk, hogy a beteg mikor mit fogyaszthat. A testsly cskkense nem
teszi lehetv az trend knnytst, st a testslycskkents temnek megtartsa rdekben, a ksbbiek sorn
jelentsebb kalriacskkentsre is szksg lehet. A kezels msik fontos eleme a testmozgs.

6.6.1. Magatarts-terpia
A magatarts-terpia clja a beteg korbbi viselkedsnek megvltoztatsa: a helyes trend s a fizikai aktivits
folyamatos fenntartsa. A beteg szmra relis clt tzznk ki, amely knnyen teljesthet s mrhet.

A magatarts-terpiban a beteg egyttmkdst jelentsen javtja az nellenrzs.

Javasoljuk, hogy a beteg vezessen telnaplt, amely az elfogyasztott tpllkot, annak tpust, mennyisgt,
energiatartalmt, a tpllkozs helyt, idejt, az tkezssel kapcsolatos rzseket tartalmazza.

A csoportterpia, betegklubok szervezse egyrtelmen hasznosabb, mint az otthoni egyni kezels.

Rendszeres testmozgs

A testmozgs sorn trekednnk kell arra, hogy a beteg szmra knnyen meghatrozhat feladatot
fogalmazzunk meg. A testmozgs rendszeresen, a ht minden napjn legalbb 30 perces kzepes aktivits

537
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

legyen. Az letmd-vltozstl csak akkor vrhat tarts siker, ha a beteg helyes trend mellett rendszeres
testmozgst vgez.

Ellenrztt, csoportos mozgsprogram heti 2-3 alkalommal, az egyni mozgs heti 5-7 alkalommal ajnlott.

A dinamikus mozgs a mozgsprogram 7080%-a, a statikus-izometris gyakorlatok az edzs 2030%-a legyen.


Az n. maximlis pulzusszmot gy szmoljuk ki, hogy 220-bl levonjuk az letkort. Az ismert szvbetegeknl
ennek 60%-t kell elrni, ami 60 ves beteg esetben 96/min krl van. Nem szvbeteg, kzepesen elhzottak
80%-ot. Az edzs alatt a munkapulzus 110120/min kztt legyen. Legbiztonsgosabb, ha a testmozgs
megkezdse eltt terhelses EKG-t vgznk.

A rendszeres testmozgs elnys hatsai a kvetkezk:

az inzulinrzkenysg javul,

az homi s a postprandialis vrcukorszint cskken,

a HbA1C-szint cskken,

a systols s a diastols vrnyoms cskken,

a szrum trigliceridszintje n, a HDL-szintje cskken,

a fibrinolysis javul, a fibrinognszint cskken,

a testsly s a zsigeri zsrszvet mennyisge cskken,

a terhelhetsg, az izomer javul,

a szv-td kapacits fokozdik,

a pszichs llapot, az letminsg javul.

trend

Az trendi ajnlsok kztt tbbfle tpust tallunk, amelyekben kzs a kalria cskkentse, ezen bell pedig a
zsrszegny, sznhidrtszegny, vagy fehrjeds trend a legelnysebb. Meghatrozhat a naponta bevihet
kalria mennyisge, 800 kcal-nl kevesebb kalria csak intzeti krlmnyek kztt adhat. Cskkent napi
kalriabevitel 8001500 kcal jelent. Ha a napi kalriabevitel >1500 kcal, akkor a beteg napi szksgletnl
500700 kcal-val kevesebbet kap. gy heti 0,5 kg-os slycskkens rhet el. Nknek napi 1200, frfiaknak napi
1500 kcal energiabevitelt ajnlunk, 5-6 alkalomra elosztva, de 18-19 ra utn mr ne tkezzen.

6.6.2. Gygyszeres kezels


1924-ben izolltk az efedrint, 1933-ban szintetizltk az amfetamint, ezt kveten klnbz szrmazkok
kerltek forgalomba: feniletilamin, deitilpropion, fenmetrazin, fentermin. Ezek a noradrenerg szerek
cskkentettk az tvgyat, azonban nveltk a szimpatikus aktivitst, serkentettk a kzponti idegrendszert.
Ennek kvetkeztben az tvgy szimpatomimetikus tnetek ksretben cskkent s az esetek 20%-ban
hozzszoks alakult ki. Emiatt ezeket a ksztmnyeket kivontk a forgalombl. Az 1970-es vekben a feniletil-
amin gyrbe trifluorometil csoport elhelyezsvel hoztk ltre a fenfluramint. A fenfluramin gtolta a
szerotonin jra felvtelt s fokozta a szerotonin kiramlst is a hypothalamus paraventricularis magjaibl. Az
hsgrzet s az azt ksr hangulati zavarokrt az agy szerotoninszintjnek cskkense a felels. Ennek a
szerotoninszintnek a helyrelltsa jllakottsgot s hangulatjavulst is okoz. Mellkhatsknt szjszrazsgot,
aluszkonysgot, hasmenst okozott. 1997 nyarn fenfluramin- s fenterminkezelsben rszeslt 24 nbetegnl
billentykrosodst rtak le, a fenfluramin- s a dexfenfluramintartalm ksztmnyeket kivontk a forgalombl.

1998-ban centrlisan hat szer, a szibutramin kerlt forgalomba. A ksztmny gtolja a noradrenalin s a
szerotonin jrafelvtelt. Nincs dopaminerg hatsa, s nem fokozza a szerotoninfelszabadulst. Hatsa nem
olyan erteljes, mint a korbbi szerek. Kevsb okoz kzponti idegrendszeri mellkhatst. Jllakottsgrzst
vlt ki s fokozza a termogenezist. Leggyakoribb mellkhatsa a szjszrazsg, a fejfjs, az alvszavar, a
szkrekeds, a szapora pulzus s a vrnyoms-emelkeds.

538
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

1999-ben perifris hatsmechanizmus szer, az orlistat vlt elrhetv. Mallorca szigetn gyjttt
talajmintban 1200 mikroorganizmust vizsgltak arra vonatkozan, hogy van-e a emsztrendszeri lipzra
hatsuk. gy talltk meg a termszetben elfordul Streptomyces toxitricini ltal termelt lipzgtlt, a lipstatint,
amelynek hidrogenizlt szrmazka a tetrohydrolit postatin, az orlistat. A szintetizlt anyag stabilabb, a blben
szelektven gtolja a gyomor s a hasnylmirigy eredet lipzt, amely a zsrokat, a triglicerideket zsrsavakra s
gliceridre bontja. Az orlistat a trigliceridhez hasonl szerkezete miatt a lipz enzim aktv centrumhoz
kovalensen ktdik. Hatsa reverzibilis. A tpllk zsrjnak 30%-a emsztetlen marad s a szklettel kirl.
Nem szvdik fel, a plazmban csak 1%-a tallhat. Lipofil, flletideje 1419 ra. Evs kzben kell bevenni.
Mellkhatsa: gyakoribb szkelsi inger, hasmens, puffads, zsrszk.

Jelenleg vilgszerte a sibutramin s az orlistat alkalmazst hagytk jv a gygyszerhatsgok az elhzs


gygyszeres kezelsre.

Az obesitas keletkezsi mdjnak ismeretben szmos olyan beavatkozsi lehetsg knlkozik, amelyek
hatkony gygyszerek fejlesztsre adnak remnyt. Ilyen a melanocortin MC4-jelfog-agonista MSH/ACTH4-
10 fragment. Szmos NPY jelfog- (Y1 s Y5) antagonistt vizsglnak, mint lehetsges ksztmnyt.

Az anandamid s a 2-arachydonoyl glycerol endogn kannabinoidok (endokannabinoidok), amelyek fknt a


hypothalamusban mutathatk ki, hatsukat elssorban a CB1 jelfogkon keresztl fejtik ki. Anandamid sc.
injekcijval patknyokban jelents tlevs vlthat ki, amelyet a szelektv CB1 jelfog antagonista SR141716
dzisfgg mdon gtol. A humn vizsglatokban is alkalmazott CB1-gtl rimonabant hatst vizsgltk az
obesitasra s a nikotinfggsgre kedvez eredmnnyel. A kolecisztokinin (CCK) jelfogra hat szer is
alkalmazhat, vagy a kolecisztokinin anyagcserjt befolysol szer, a butabindid, amely gtolja az enzimet. A
perifris kolecisztokinin A jelfogk aktivitsa felels a gyomor lass rlsrt, s a vaguson keresztl hatst
fejt ki a hypothalamusra, ksleltetve a tpllk felvtelt. A centrlis kolecisztokinin B jelfogk az agyban
tallhatk (12.54. tblzat).

4.54. tblzat - 12.54. tblzat. A testsly cskkentsre hasznlt gygyszerek

Energiafelvtelt gtl gygyszerek Energialeadst fokoz gygyszerek

Amphetamin Dinitrophenol

Sertoninerg szerek Ephedrin

Flenfluramin Xanthin

Fluoxetin Atpusos bta-adrenoreceptor agonistk

Fluvoxamin

Sertralin

Sibutramin

Orlistat

A jv gygyszerei lehetnek

Leptin

Neuropeptid Y (NPY) gtl szerek

Kolecisztokinin (CCK) jelfogra hat szerek

6.6.3. Sebszi kezels


Az intragastricus ballon, a nagyon elhzott, trsbetegsgekben is szenved, megfelelen vezetett sszetett
trendi kezels s magatarts-terpia, valamint gygyszeres kezels sikertelensge esetn alkalmazhat. Sebszi
kezelsre az n. morbid elhzott beteg szorul (az obesitasban szenved betegek 1%-a). A sebszi eljrsokat 40
kg/m2 feletti BMI vagy 35 kg/m2 feletti BMI s az letet rvidtvon veszlyeztet trsbetegsgek, egyb ms

539
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

kockzati tnyezk egyttes jelenlte esetben alkalmazzk. Korbban jejunoilealis bypassmttet vgeztek,
amelyet ma mr a szvdmnyek miatt nem alkalmaznak. A beavatkozs utn elektrolitzavar, vesekvessg,
epekvessg, gyomorfekly, arthritis, mjkrosods s mjcirrhosis alakult ki a betegek 7%-ban. Jelenleg a
gyakran alkalmazott sebszi eljrs a vertiklis s horizontlis gasztroplasztika. Ez az eljrs a ghrelin gtlsn
keresztl cskkenti az tvgyat. A msik gyakori sebszi eljrs a laparoszkposan vgzett gyomorszkt
mtt.

A kros kvrsg gygytsban a plasztikai sebszeti beavatkozsoknak is lehet szerepk. A sikeres


testslycskkents utn a megmaradt, vissza nem fordthat szveti elvltozsokat kell a plasztikai sebsznek
elhrtania.

Irodalom

1. Flier, J.S., Maratos-Flier, E.: Biology of Obesity. Mc Graw Hill Medical. 2008, 462.

2. Kushner, R.F.: Evaluation and Management of Obesity. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 468.

7. Tpllkozsi zavarok
Dr. Paragh Gyrgy

7.1. Anorexia nervosa


Az anorexia norvosa prevalencija 0,5%, frfiaknl ritkbban figyelhet meg. A j szocilis helyzetben lvknl
fordul el, klnsen olyan helyeken s foglalkozsokban, ahol a sovnysg a pldakp, mint pldul balett-
tncosok, modellek. Az elmlt vtizedben gyakoribb vlt, ennek pontos oka nem ismert. Pszicholgiai,
biolgiai s kulturlis tnyezk szerepet jtszhatnak a kialakulsban. Szexulis, fizikai abzus, pozitv csaldi
krelzmny, viselkedsi zavar llhat a htterben. Gyakran stressz vltja ki. A neurotranszmitter rendszer
krosodsa is megfigyelhet. Genetikai tnyezk jelentsgt bizonytja az, hogy azokban a csaldokban, ahol
mr elfordult az anorexia nervosa, gyakrabban jelenik meg a betegsg. Fleg serdlkorban kezddik, nagyon
ritkn alakul ki 40 ves kor utn.

Tnetek. Menarche utn jelentkez jelents fogyst kveten a menstruci elmarad, bradycardia, hypotonia,
hypothermia alakul ki, a hajszlak finomabbak lesznek, nha alopecia fejldik ki. Az emsztrendszeri motilits
cskken, szkrekeds alakul ki. Az ujjak acrocyanosisa s oedemja szlelhet hypalbuminaemia nlkl.
Normochrom, normocyts anaemia, mrskelt leukopenia jelentkezik, a dehydratio miatt n a kreatinin, az urea.
A szrumfehrje normlis, a koleszterin mrskelten nvekedett lehet, hgyhajt hasznlata vagy nhnytats
esetn hypokalaemis alkalosis fordulhat el. Hyponatraemia a fokozott folyadkfogyaszts s az ADH-
szekrci krosodsa miatt szlelhet. Amenorrhoea s gonadotropin releasing hormon (GnRH) cskkent
termelse is jelentkezhet. Nkben az sztrogn, frfiakban a tesztoszteron cskken. A leptin megenged hatst
fejt ki a GnRH-ra. A szrumkortizol n. A T4 s a szabad T4 az als tartomnyban van, a T3-szint cskkent, a
reverz T3 nvekedett, a TSH normlis vagy kiss cskkent. A GRH n, az IGF-1, amelyet elssorban a mj
termel, cskken. A csontsrsg cskkent.

A szv teljestmnye cskken. Congestiv szvelgtelensg alakulhat ki a tpllk gyors felvtelekor. Az EKG-n
sinus bradycardia, cskkent QRS-amplitd, s nem specifikus ST- s T-eltrsek lthatk. Nhny esetben QT-
megnyls is szlelhet.

A krisme megllapthat, ha a testsly kisebb mint 85%-a a kor s a testmagassg alapjn vrhat slynak,
amely kevesebb, mint 18,5 kg/m2 BMI-nek felel meg. Tovbbi tnetek az amenorrhoea, a kalriafogyaszts
cskkentse, a fokozott fizikai terhels s fogys a krelzmnyben.

El kell klntennk gyulladsos blbetegsgektl, gyomorrlst gtl szklettl, diabetes mellitustl,


kzponti idegrendszeri daganattl, tumortl.

A betegek 2550%-a teljesen meggygyul. A betegek egy rsznek a testsly fenntartsa nehzsget okoz.
Depresszi s tkezsi zavar, bulimia nervosa alakulhat ki. A betegek 5%-ban krnikus sovnysg vagy suicid
ksztets alakul ki. Ha a testsly a kor s testmagassg alapjn vrhat sly 75%-nl kisebb, intzeti kezels
szksges. 40/percnl kisebb pulzus szm s 2,5 mmol/l-nl kisebb szrumklium-szint srgetv teszi a
kezelst. A kalriabevitelt fokozatosan kell nvelnk. Kezdetben 1500 1800 kcal naponta, ksbb 30004000

540
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

kcal/napra nvelhet. A cl 1-2 kg slygyarapods hetente. Fontos a D-vitamin ptlsa is. Antidepresszns
megnylt QT esetn ellenjavallt.

7.2. Bulimia nervosa


A bulimia nervosa elfordulsnak gyakorisga 13%, fiatal nkben 510%. Nkben tzszer gyakoribb, mint a
frfiakban.

A fejld orszgokban jelentsen ntt a szma az utbbi 25 vben, amely a kulturlis hats jelentsgre utal. A
kzponti idegrendszer szerotoninerg mkdse s a vkonyblben a kolecisztokinin felszabadulsa krosodik.
Pubertskorban s fiatal felnttekben gyakori. Szgyellik a viselkedsket a csald s a bartok eltt, ezrt
titkoljk. Mrskelt depresszi gyakran trsul hozz. ngyilkossgi ksrlet, szexulis promiscuitas, gygyszer-
vagy alkoholabzus is elfordul, nagy mennyisg hashajt s hgyhajt szedse gyakori.

Fjdalmatlan, megnagyobbodott nylmirigy, a kz htoldaln heg vagy srls a hnys erltetse miatt, a
frontlis fogak erzija a hnysok miatt, ritkn hypokalaemia, hypochloraemia, hyponatraemia szlelhet. A
szrumamilzszint nvekedse nylmirigy eredet. Oligomenorrhoea, amenorrhoea gyakran fordul el. A
krjslat j. Tz ven bell a betegek 50%-a teljesen meggygyul, 25%-ukban fennmaradnak a tnetek. Nhny
betegen anorexia nervosa alakul ki.

Kezels: viselkedsterpia, szerotonin-visszavtelt gtl, fluoxetin.

Az elhzs pszichogenetikus elmlete

A tplls az anya-gyermek kapcsolatnak korai, fontos megnyilvnulsa. Az tkezs, az tkezsi magatartsok


jelzik a gyermek rzelmi fejldsnek megrtshez szksges kdokat. Ezzel magyarzhat az, hogy az
tkezssel kapcsolatos problmk klnsen a fejldsi szakaszok fordulpontjain lezdnek ki. Az egyn
biolgiai s rzelmi lete szorosan sszefgg tkezsi folyamatval. A korai csecsemkorban a pszichoszexulis
fejlds oralis fzisban a csecsemt rt trauma, amely legtbbszr a valdi ignyeinek fel nem ismersbl
fakad heztets vagy tltplls, a trauma oralis szint rgzdst eredmnyezi. A tpllkozs rmszerz
szerepe ezeknl az egyneknl jelentsen megn. Stressz sorn az egyn visszazuhan az oralis szintre s ez
tlevshez, elhzshoz vezet.

Az tkezsi zavarok tbb okra visszavezethet pszichoszomatikus betegsgek. Az okok kztt genetikai,
biolgiai, pszicholgiai, szociokulturlis tnyezk tallhatk. A bulimia nervosra jellemz a minimlisan heti
kt falsroham (nagy mennyisg tel gyors elfogyasztsa), legalbb hrom hnapig tart purgcis
mechanizmusok a hzs megelzse cljbl (nhnytats, hashajtk, vzhajtk hasznlata), az ers testedzs s
koplals. Ha a falsrohamok slycskkent mdszerek nlkl jelentkeznek, akkor knyszerevsrl van sz. A
genetikai tnyezk szerepre hvja fel a figyelmet az, hogy anorexia nervosban vagy bulimia nervosban
szenvedk elsfok rokonai kztt nyolcszor gyakrabban fordul el tkezsi zavar. Anorexia nervosban a
genetikai tnyezk szerepe jelentsebb.

Az tkezsi zavarban szenved betegeknek gyakran van egyidejleg ms pszichitriai betegsgk, pldul
depresszi, pnikbetegsg, fbia, knyszerbetegsg vagy alkoholizmus. Az tkezsi zavarban szenvedk 40
80%-nak az lete sorn legalbb egyszer elfordult major depresszis epizdja. A tli depressziban szenved
betegek a depresszis peridusuk alatt fokozott tvgyak, s fleg dessget, sznhidrtokat fogyasztanak,
amely jelents mrtkben hozzjrul a slygyarapodsukhoz. A bulimiban szenved betegeken is kimutattk
azt, hogy a tnetek az vszakoktl fggen vltozhatnak, fleg a tli hnapokban rosszabbodnak. Az tkezsi
zavar s a depresszi kapcsolatra hvja fel a figyelmet az is, hogy mindkt esetben hasonl neurokmiai
eltrsek figyelhetk meg, valamint az antidepresszns kezels mindkt betegsgben hatkony. A fbik kzl
az tkezsi zavarokban leggyakrabban szocilis fbia fordul el, egyes becslsek szerint 44%-ban. Az tkezsi
zavarban szenvedk 13%-ban figyelhet meg knyszerbetegsg. Az tkezsi zavarban a hypothalamusnak
jelents szerepe van. A hangulat, az tvgy s az endokrin rendszer szablyozsa kztti kapcsolatot a
szerotonin s a noradrenalin jelenti. Mindkettnek ismert a szerepe a depresszi kialakulsban. Ezen
neurotranszmitterek nem megfelel arnya szerepet jtszik a tpllkozs zavaraiban.

7.3. Vitaminhiny-betegsgek
Vitaminok s nyomelemek nem szintetizldnak az emberi szervezetben, kis mennyisgk azonban szksges
az letfontos biokmiai folyamatokhoz. Hinyuk jellegzetes klinikai tnetekkel jr.

541
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Tiamin (B1-vitamin). Az els felismert B-vitamin, feladata az ketonsavak dekarboxilcija. A tiaminfoszft


koenzime a transzketolznak, amely a hexz pentz foszftt alakulst katalizlja, valamint szerepet jtszik a
perifris idegvezetsben.

A tiamin napi felvtele 2 mg. A f forrst a gomba, a hs, a teljes kirls gabonaflk s az olajos magvak
adjk. A tea, a kv, a nyers hal tiaminz enzimet tartalmaz, amely krostja a tiamint. A tiaminhiny
leggyakoribb okai a fejlett nyugati orszgokban az alkoholizmus s az idlt betegsgek (pl. daganatos betegsg).
Az alkohol gtolja a tiamin felvtelt s a tiaminpirofoszft kpzdst. A tiaminhiny kezdetben
tvgytalansgot s fokozott ingerlkenysget okoz. Az idlt tiaminhiny beriberihez vezet, amelynek szraz s
nedves formjt klntjk el. Mindkt formban fjdalom s paraesthesia jelentkeznek.

Nedves beriberiben a szv tnetei llnak eltrben. Megnagyobbodott szv, tachycardia, congestiv
szvelgtelensg, perifris oedema, perifris neuritis jellemzi.

Szraz beriberiben szimmetrikus, perifris motoros s szenzoros neuropathia lthat cskkent reflexekkel,
amely leggyakrabban a lbat rinti.

Alkoholistkban megfigyelhet kzponti idegrendszeri tnet, a Wernicke-encephalopathia, amelyet horizontlis


nystagmus, ophtalmoplegia s az extraocularis izmok gyengesge jellemez. Ha ezekhez a tnetekhez
memriazavar, confabulatio is trsul, akkor WernickeKorsakoff-szindrmrl beszlnk.

Kezels. Heveny tiaminhinyban 100 mg/nap adagban a gygyulsig kell adni a tiamint. 12 ra mlva a
szvtnetek, 24 ra mlva a szemtnetek javulnak. A WernickeKorsakoff-szindrma tnetei hnapokig
megmaradhatnak.

Riboflavin (B2-vitamin). A riboflavin mint flavin-mononukleotid vagy flavin-adenin-dinukleotid a sznhidrt-


anyagcsere redoxfolyamatban esszencilis koenzimknt szerepel, ezen kvl a fehrjeszintzisben is szerepet
jtszik. A flavin-adenin-dinukleotidot (FAD) vagy flavin-mononukleotidot (FMN) tartalmaz enzimeket
flavoenzimeknek hvjuk. Ezek kz tartozik a szukcinilsav-dehidrogenz, a monoamin-oxidz s a glutation-
reduktz.

Forrs: tejtermkek, kenyr, gabonaflk, hal, tojs, sovny hs, brokkoli. Fnyre rzkeny.

Az elsdleges riboflavinhiny elgtelen tej s llati fehrje fogyasztsval fgghet ssze. A msodlagos hiny
idlt hasmens, mjbetegsg, idlt alkoholizmus talajn alakul ki.

Hinyban a leggyakoribb tnetek a kvetkezk: foszl szjzugnylkahrtya (stomatitis angularis), lnkvrs


berepedez ajaknylkahrtya (cheilosis), bborvrs szn nyelv, vrs, hml brterletek, a szrtszkben
zsros faggy felhalmozdsval, fleg a nasolabialis redk, orrszrnyak, fl, szemhj rgijnak megfelelen.
A vizelet s a vvt. riboflavin koncentrcija s a vvt. glutation-reduktz aktivitsa (FAD nlkl s FAD
jelenltben) meghatrozhat.

Kezels. Hinytnetek esetn a tnetek megsznsig a napi szksglet tbbszrsnek, ezt kveten a napi
szksglet biztostsa szksges (frfiaknak 1,3 mg, nknek 1,1 mg).

Niacin (B3), nikotinsavhiny, pellagra. A niacinszrmazkok a nikotinamid-adenin-dinukletotid (NAD, koenzim


I) s a nikotinamid-adenin dinukleotid-foszft (NADP, koenzim II) vitlis szerepe fontos a sejtanyagcsere redox
folyamataiban.

Elsdleges hinya gyakran fordul el ott, ahol a kukorica alkotja az trend jelents rszt. A kukoricban lv
kttt llapot niacin csak akkor szvdik fel, ha elzleg alklikkal kezeltk. A gabonafehrje is szegny
triptofnban, amelybl a szervezet niacint szintetizl. Msodlagos mdon hasmenssel jr betegsgek,
mjcirrhosis, alkoholizmus okozhat niacinhinyt.

Forrs: tej, hs, tojs, bors. B6-, azaz piridoxinhiny cskkenti a triptofn-niacin talakulst. A gyomorbl s a
vkonyblbl jl felszvdik.

Hinya pellagrt okoz. Hinyban a kvetkez tnetek jelentkezhetnek: tvgytalansg, fradkonysg, hasi
fjdalom, hnys s brkits, amely pigmentldik, majd hegesedik, fleg a napnak kitett helyeken, gy jn
ltre a nyak krl krkrsen kialakul kits (Casals necklace). Vaginitis, oesophagitis is elfordulhat.
Vrvrs stomatitis, glossitis esetn: kezdetben a nyelv hegye, szlei s a Stenon-vezetk krli nylkahrtya
krosodik. A krosods kiterjedsvel az egsz nyelv s a szjreg nylkahrtyja lnk skarltvrs sznv

542
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

vlik, amelyet szjregi fjdalom, a nylelvlaszts fokozdsa, a nyelv oedems duzzanata ksr, gyakran a
nyelv alatt, az als ajak nylkahrtyjn a molaris fogakkal szemben feklyek jelentkeznek. Hasmens,
depresszi, dementia szintn a pellagra tnete lehet.

A triptofnfelszvds veleszletett krosodsa a blbl s a vesbl a Hartnup-betegsgben figyelhet meg. A


triptofnbl fokozott szerotonintalakuls szlelhet carcinoid szindrmban, amely carcinoid pellagrt
eredmnyezhet.

A vizeletbl metil-nikotinamid meghatrozs vgezhet.

Kezels. 100200 mg nikotinamid vagy nikotinsav 3-szor naponta, 5 napig. Prosztaglandin medilta kipiruls
jelentkezhet 50 mg acidum nicotinicum adsa utn, amelyet brszrazsg, viszkets, fejfjs ksr. Hnyinger,
hnys, hasi fjdalom is elfordulhat. Az telbl szrmaz niacinnak ilyen hatsa nem ismert.

Piridoxin (B6-vitamin). Az aminosavak transzamincijnak, dekarboxilcijnak, valamint a


hidroxiaminosavak s a cisztein deanimcijnak koenzime. A triptofn-niacin talakulsban s a zsrsavak
anyagcserjben is jelents a szerepe. Piridoxin, piridoxal, piridoxamin, piridoxal foszft (PLP) tbb mint szz
enzim kofaktorai, amelyek az aminosav-anyagcserben jtszanak szerepet. A hem- s a neurotranszmitter-
szintzisben, valamint a glikogn-, lipid-, szteroidanyagcserben is rszt vesz. Szerepet jtszik a triptofn-niacin
talakulsban.

A nvnyekben lv piridoxin biolgiai hasznosulsa kisebb, mint az llati eredetek. Megtallhat bzban,
hsban, mogyorban.

Elsdleges hinya ritka, mivel a legtbb lelmiszerben fellelhet. Msodlagos hinya elfordul
malabsorptiban, gygyszerek okozta inaktivci miatt, amelyet pldul hydralazin vagy penicillamin okozhat.

Hinya az epithelium krosodst okozza. Perifris neuropathia, kros elektroencefalogram, depresszi,


microcytaer s hypochrom anaemia a cskkent hemoglobinszintzis miatt alakul ki, amelyet gyakran a
thrombocytk mkdsnek krosodsa, hyperhomocysteinaemia ksr. Izoniazid, L-dopa, penicillamin,
ciclosporin inaktivlja azltal, hogy a PLP karbonil csoportjval reakciba lp.

A kvetkez klinikai tnetek jelentkezhetnek hinyban: seborrhoeas dermatitis, glossitis, cheilosis, perifris
neuropathia, lymphopenia.

Toxikus esetben slyos szenzoros neuropathia, fnyrzkenysg, dermatitis jelentkezik.

Kezels. Hinytnetek esetn 100 mg adsa javasolt, ezt kveten fenntart kezelsknt 50 mg ajnlott.
Premenstrulis szindrmban 100 mg, alagt-szindrmban s asthma bronchilban 50 mg-ot ajnlanak
naponta.

C-vitamin, aszkorbinsavhiny, scorbut. A C-vitamin nlklzhetetlen a kollagnkpzdsben, segti a


mesenchymalis anyagok psgnek fenntartst, jelents a szerepe a sebek s gsek utni gygyulsban.
Erlyes reduklszer, a szervezetben reverzibilis mdon oxidldik s redukldik. A sejtekben
redoxrendszerknt mkdik. Az aszkorbinsav s a dehidroaszkorbinsav biolgiailag aktv. Antioxidns
aktivits. Elsegti a vas felszvdst, a karnitin-bioszintzist, a dopamin noradrenalinn alakulst s a
ktszveti anyagcserben is jelents szerepet jtszik. 100 mg-nl kisebb adagban csaknem 100%-os a
felszvds. 1 g-nl nagyobb adagban alkalmazva 50%-nl kevesebb szvdik fel.

Forrsa: citrom, narancs, brokkoli, burgonya, paradicsom.

Elsdleges C-vitamin-hiny helytelen tpllkozs miatt alakul ki, msodlagos mdon pedig a gyomor-bl
rendszer betegsgei, terhessg, thyreotoxicosis, hasmens, heveny s idlt gyulladsos betegsgek s gs
vlthatja ki a hinyllapotot. Dohnyzs, stressz, haemodialysis nveli a C-vitamin-ignyt. Szegny idsekben
s alkoholistkban figyelhet meg a C-vitamin-hiny.

Ha a napi bevitel 10 mg alatt van, hinytnetek lpnek fel, amelyek a kvetkezk: fradtsg, gyengesg,
ingerlkenysg, slyveszts, myalgia, arthralgia, tbbszrs szlkaszer bevrzsek a krm distalis vge alatt,
duzzadt, bborvrs, szivacsszer s mllkony ny, perifollicularis petechik, ecchymosisok.

Gyermekekben a C-vitamin-hiny csontfejldsi zavart okoz.

543
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A plazma s a leukocyta C-vitamin szintje cskkent.

Kezels. 200 mg napi C-vitamin-bevitel javtja a tneteket. C-vitamin adsa ChdiakHigashi-szindrmban,


osteogenesis imperfectban hasznos. Meggtolja a nitritek s a msodlagos aminok karcinogn nitrzaminn
alakulst.

Toxicits. 2 g-nl nagyobb egyszeri adag hasi fjdalmat, hnyingert s hasmenst okozhat. 3 g-nl nagyobb
adagban a GPT, LDH s a hgysavszint n. A C-vitamin oxaltt metabolizldik, ezrt nagy adagban tartsan
alkalmazva, a vesekkpzds fokozdik.

Biotin. Vzben oldd vitamin. A glyconeogenesisben s a zsrsavszintzisben jtszik fontos szerepet. A


sejtplazmban s a mitochondriumban lv carboxilz enzim felsznn CO2-szllt. A leucin lebontsban is
rszt vesz.

Forrs: mj, szja, bors, gomba, tojssrgja. A tojsfehrje aridint tartalmaz, amely kti a biotint s cskkenti
a hatst.

Hinya sok tojsfehrje-fogyaszts, rvidbl-szindrma vagy biotinban szegny parenteralis tplls esetn
alakul ki.

Tnet felnttekben: depresszi, hallucinci, paraesthesia, anorexia, hnyinger, erythaemaszer kits a szem s
az orr krl, a szjon, valamint a vgtagokon.

Gyermekekben hypotonia, lethargia, apathia, alopecia, a flre is kiterjed kits jellemz.

A vizeletben a biotinszint meghatrozhat.

Kezels. 10 mg/nap biotin adsa.

Pantotnsav. A pantotnsav a koenzim A s foszfopantein rsze, amelyek a zsrsavanyagcserben, a koleszterin


s a szteroidhormon szintzisben jtszanak szerepet. Napi szksglet 47 mg.

A vitamin a vizeletben vlasztdik ki.

Forrs: mj, gomba, tojssrgja s zldsgek.

Hinya emsztrendszeri tneteket, depresszit, izomgrcst, paraesthesit, ataxit, hypoglykaemit, g lb


szindrmt okoz.

Toxikus tnet nem ismert.

Kolin. A kolin az acetil-kolin, foszfolipid, betain elanyaga. A membrnok fontos szerkezeti anyaga. Szerepe
jelents a kolinerg ingerlettvitelben, a lipid- s a koleszterin-anyagcserben s a membrnon keresztl
lejtszd jeltviteli folyamatokban.

550 mg/nap a frfiak s 425 mg/nap a felntt nk ignye. A mj szintetizlja, de a felhasznls nagyobb. Hinya
zsrmjat okoz.

A krisme a plazmakolinszint alapjn llthat fel.

Toxicits: hypotensio, izzads, hasmens, nyladzs, halszag test.

A-vitamin. Az A-vitamin (retinol) zsroldkony, fleg mjban, tojssrgjban, tejsznben, vajban elfordul
vitamin. A zldsgek az A-vitamin provitaminjt a bta-karotint tartalmazzk, amely a vkonybl-nylkahrtya
sejtjeiben a molekula kzepn trtn hasads utn retinoll alakul, amely ezutn szterifikldik. Retinol,
retinaldehid, retinsav kzl mindegyik hatkony. A 11-cisz retinaldehid, az A-vitamin esszencilis formja
szksges a normlis ltshoz. A retinsav szksges a sejt nvekedshez s a differencildshoz. Az A-vitamin
fontos a vasfelhasznlsban, a humorlis s a T-sejtes immunitsban, a phagocytosisban s az NK-sejt
mkdsben. A szervezet A-vitamin-kszletnek jelents rsze (90%-a) a mjban retinil-palmitt formjban
raktrozdik. A retinol specifikus fehrjkhez (retinol binding protein) s a prealbuminhoz ktdve kerl a
keringsbe. Ez a retinol-fehrje komplex egy msik fehrjhez, a transztiretinhez ktdve hoz ltre komplexet.
Ez meggtolja a glomeruluson keresztl trtn rlst, s vdi a sejteket a retinol toxikus hatstl. A sejtek
felsznn lv jelfogk a fehrjekomplex retinolkt fehrje rszt ismerik fel. A sejtekben a retinol

544
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

ktfehrjhez ktdik, majd a magba jutva a magreceptorhoz kapcsoldik, a RAR s az RXR jelfogkat
aktivlja, gy a fehrjk szintzist trdsi szinten befolysolja. Ily mdon a sejtprolifercit s
sejtdifferencildst szablyozza. A bta-karotin az A-vitamin provitaminja. 12 g bta-karotin 1 g retinollal
ekvivalens.

Az A-vitaminnak jelents a szerepe a normlis epithelmkdsben, ezenkvl a nappali s jszakai sznltsrt


felels fotoreceptorok pigmentjnek prosteticus csoportjt alkotja.

Az A-vitamin forrsa a mj s a hal, valamint a sttzld szn s a sznes gymlcsk, zldsgek. A gyerekek
A-vitamin-hinyra hajlamosak, mert sem az anya, sem a tehntej nem tartalmaz elg A-vitamint. Felnttekben a
malabsorptival jr elvltozsokban, coeliakiban, sprue-ban, rvidbl-szindrmban fordulhat el, ezenkvl
olyan gygyszerek alkalmazsakor, amelyek gtoljk a zsrban oldd vitaminok felszvdst, mint pldul az
ioncserl gyantk, a neomycin. A cinkhiny gtolja a mjbl az A-vitamin mobilizlst. Az alkohol a
szemben gtolja a retinol retinaldehidd trtn alakulst az alkohol-dehidrogenzhoz val ktds miatt.

Hinyban a kvetkez tnetek szlelhetk: szrkleti vaksg, conjunctiva- s corneaszrazsg, xerophtalmia,


keratomalacia, a td, a gyomor-bl csatorna s az urogenitalis rendszer hmjnak keratinizcija, fertzsekkel
szembeni fokozott hajlam. Csecsemkorban az A-vitamin-hiny nveli a fertzsre val hajlamot, ezrt
gyakoribb a kanyar s a lgzszervi betegsg, ezenkvl hasmenst vlthat ki. Tladagolskor a kvetkez
tnetek jelentkezhetnek: durvaszl haj, szemldk kihullsa, szraz, rdes tapintat br, ajkak feltredezse,
fejfjs, gyengesg.

Az A-vitamin-hiny krismje a szrumretinolszint mrsvel megersthet. A normlis rtk 3065 g/dl.

Kezels. Az olyan A-vitamin-hinyban szenvedket, akiknek szemtnetk van, 60 mg napi per os A-vitamin-
kezelsben kell rszestennk s ezt a kezelst 6 hnapig kell folytatnunk. A malabsorptihoz trsul A-vitamin-
hiny esetn 1 hnapig 15 mg A-vitamint kell adnunk, majd ksbb kisebb adagban fenntart kezelst kell
folytatnunk.

Az A-vitamin toxikus tnett az Antarktisz felfedezi rtk le elsknt, akik nagy mennyisg jegesmedvemjat
fogyasztottak. Hasonl tneteket szleltek felntteknl 150 mg, gyermekeknl 100 mg napi A-vitamin
fogyasztsa utn. A heveny mrgezs jellegzetes tnetei: az agynyoms fokozdsa, fejfjs, szdls, ketts
lts, exfoliativ dermatitis, s slyosabb esetben hall.

Az idlt mrgezs tnetei olyan felnttekben fordulnak el, akik naponta tartsan 15 mg A-vitamint
fogyasztanak hnapokon keresztl vagy azokban a gyermekekben, akik 6 mg/nap adagban fogyasztjk az A-
vitamint.

Jellegzetes tnetek: brszrads, cheilosis, glossitis, hnys, alopecia, csontfjdalom, hypercalcaemia,


nyirokcsom-megnagyobbods, hyperlipidaemia, amenorrhoea s az intracranialis nyoms fokozdsa miatt
pseudotumor cerebri papillaris oedemval. Mjfibrosis portalis hypertensival s a csontok demineralizcijval
szintn elfordulhat idlt A-vitamin-tladagolsban. Terhessgben elfordul mrgezs esetn spontn vetls,
billentyelgtelensg s craniofacialis krosods alakulhat ki. A nagy adag karotinoidok nem okoznak
mrgezsi tneteket. Tladagolsuk srgs brelsznezdst okoz, amely a tenyren s a talpon jelenik meg. A
sclera srgsan nem elsznezett, amely 30 mg-nl nagyobb napi bta-karotin bevitelnl figyelhet meg. A
hypothyreosisos egynek hajlamosak carotinaemira, mert a karotin A-vitaminn trtn talakulsa krosodik.
A karotinbevitel cskkentse utn 3060 nap mlva a br normlis sznv vlik.

E-vitamin. Az E-vitamin (alfa-tokoferol) antioxidns. Meggtolja az LDL s a tbbszrsen teltetlen zsrsavak


oxidcijt a membrnokban. Az E-vitamin gtolja a prosztaglandinszintzist s aktivlja a proteinkinz C-t s a
foszfolipz A2-t. Az E-vitamin felszvdst kveten, a kilomikronnal egytt a mjba jut. A mjban az alfa-
tokoferol szlltfehrje segtsgvel a VLDL-be kerl.

Nagy mennyisgben van E-vitamin a napraforg-, a kukorica- s a szjaolajban. Az E-vitamin tabletta 501000
mg-ot tartalmaz. Az E-vitamin-hiny elhzd slyos malabsorptiban, mint pldul coelikiban vagy
vkonybl-resectio utn fordul el. Cysticus fibrosisban vagy tarts cholestasisban is kifejldhet E-vitamin-
hiny. Gyermekekben areflexia s haemolyticus anaemia alakulhat ki. Az abetalipoproteinaemiban szenved
egynek nem tudjk felvenni s szlltani az E-vitamint. Az E-vitamin-hiny izolltan elfordul csaldi
halmozdst is lertk, amelynek htterben az alfa-tokoferol szlltfehrje hinya llhat. Az E-vitamin-hiny
axonalis elfajulst hozhat ltre a gerincvel hts szarvban, ezenkvl spinocerebellaris tnetek alakulhatnak
ki, valamint perifris neuropathia jhet ltre, amelyre kezdetben az areflexia, a mlyrzs zavara, vgl az

545
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

ataxia jellemz. Ophtalmoplegia, vzizom-myopathia s pigmentlt retinopathia szintn jellemz lehet E-


vitamin-hinyban.

A krisme alapja a vr kis tokoferoltartalma, < 0,5 g/ml vagy < 0,8 mg/grammban kifejezett sszlipid.

A tnetekkel jr E-vitamin-hiny 8001200 mg/nap alfa-tokoferollal kezelhet. Az abetalipoproteinaemis


egyneknl 5000 s 7000 mg szksges naponta. A gyermekkori E-vitamin-hinyban 400 mg/napi adag
szksges vagy alternatvaknt 2 mg/ttkg intramuscularis alkalmazs jn szba. Egyes felttelezsek szerint az
E-vitamin fokozza a szexulis potencit, javtja a claudicatio intermittenst s lasstja az regedst, de az ezzel
kapcsolatos bizonytkok hinyoznak. 60800 mg/nap adagban alkalmazott E-vitamin javtja az
immunmkdst. Nagy adag E-vitamin cskkenti a thrombocytaaggregcit, s interferl a K-vitamin-
anyagcservel. Hnyinger, hasmens, hasi puffads elfordulhat napi 1 g-nl nagyobb adag esetn.

K-vitamin. A K-vitaminnak kt termszetes formja van. Az egyik a K1-vitamin (fillokinon), amely fleg
zldsgekben s llati termkekben tallhat, a msik a K2-vitamin (menakinon), amelyet a bakterilis flra
szintetizl, s a mjszvetben tallhat. A K3-vitamin provitamin, amelyet kmiai szintzissel lltanak el, a
mj alaktja t K2-vitaminn.

A K-vitamin szksges a glutaminsav karboxilcijhoz, ezen keresztl a II., VII., IX., X. alvadsi faktorok, a
protein C s a protein S aktivlshoz, valamint a csontfehrjk matrix gla proteinje s az oszteokalcin
kpzdshez.

Fbb K-vitamin-forrsok a zld leveleket tartalmaz zldsgek, mint pldul a spent, de a vajban,
margarinban, mjban, tejben, kvban s hsokban is elfordul. A nvnyi olajokban, az olva- s a
szjaolajban nagy mennyisgben van jelen. A napi szksglet 100 g.

Hinya vralvadsi zavarhoz, vrzshez vezet. Szulfonamidok vagy per os alkalmazott antibiotikumok
gtolhatjk a blben a K-vitamin szintzist. Hinyban a fogny, az orr, a gyomor-bl rendszer nylkahrtyjn
vrzsek jelentkezhetnek.

K-vitamin-hiny idlt blbetegsgekben, coeliakiban, Crohn-betegsgben, epetelzrdsban s vkonybl-


resectio utn fordulhat el. A szles spektrum antibiotikumok cskkenthetik a K-vitamint szintetizl
blbaktriumok szmt, s gtoljk a K-vitamin-anyagcsert.

A K-vitamin-hiny krismjhez a megnylt protrombinid s a cskkent alvadsi tnyezk segtenek, de


HPLC-vel megmrhet a K-vitamin-szint is.

Idlt malabsorptiban 1-2 mg napi per os K-vitamin ads vagy 1-2 mg/ht parenteralis K-vitamin adsa javasolt.
Mjbetegsgben a protrombinid megnylhat a mjsejtek krosodsa miatt, ha ez a K-vitamin adsra javul,
akkor K-vitamin-hinnyal magyarzhat a laboratriumi eltrs.

7.4. Nyomelemek hinya


Nyomelemeknek azokat az anyagokat nevezzk, amelyek napi szksglete 1 mg alatt van. Ezeket az emberi
szervezet szintetizlni nem tudja, de a szervezetben zajl lettani folyamatokhoz nlklzhetetlenek, ezrt
hinyuk klinikai tneteket okozhat. Tladagolsuk toxikus tnetekkel jrhat.

Cink. A cink fontos eleme sok metalloenzimnek, amelyek a fehrje, a DNS, az RNS szintzisben s
stabilizcijban jtszanak szerepet, ezen kvl a cinknek a ribosoma s a membrnok szerkezetnek
kialaktsban is jelents a szerepe. A cink a szteroidhormonok jelfoghoz trtn ktdsben is jelents. A
cink szksges a spermatogenesishez, a magzati nvekedshez s az embri fejldshez. A cink felszvdst a
tpllk fitin-, rost-, oxalt-, vas-, rztartalma cskkenti, a penicillinamin s az etanbutol pedig gtolja.
Mrskelt cinkhiny szmos betegsgben elfordul, gy diabetes mellitusban, AIDS-ben, cirrhosis hepatisban,
alkoholizmusban, idlt gyulladsos blbetegsgekben, malabsorptis szindrmban, sarlsejtes anaemiban. Az
idlt cinkhinyban szenved gyermekek elmaradnak a fejldsben, cskken az zrzsk. A kzel-keleti
orszgokban a slyos cinkhiny hypogonadismushoz vezetett, amelyet a haj hypopigmentatija ksrt. Az
acrodermatitis enteropathica ritka autoszomlis recesszven rkld betegsg, amelyet a cinkfelszvds zavara
jellemez. Tnetei hasmens, alopecia, izomcskkens, depresszi, ingerlkenysg, a vgtagokon s az arcon
jelentkez vesicularis s pustularis elvltozsok hmlssal s erythemval. A Wilson-betegsgben szenvedkn
a penicillinamin adsa miatt fejldhet ki cinkhiny.

546
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A krisme a szrum cinkszintjnek meghatrozsval igazolhat, amely kisebb 12 mol/l-nl (70 g/dl).
Terhessg s fogamzsgtlk cskkenthetik a szrumcinkszintet, hypalbuminaemia szintn cinkhinyt vlthat
ki. Heveny stressz llapotban a cink a szrumbl a szvetekbe kerl.

A cinkhinyt 260 mg cink adsval ptoljuk.

Toxicits. A szjon t adott nagy mennyisg cink hnyingert, hnyst, lzat, lgzszervi betegsget, nagyfok
nyladzst, izzadst s fejfjst vlthat ki. A hosszan tart cinktladagols hypochrom anaemit okoz a
kvetkezmnyes rz hiny miatt.

Rz. A rz szmos enzim, aminooxidz, ferrooxidz (cruloplazmin), citokrm C oxidz, szuperoxid dizmutz
s dopamin hidroxilz alkotrsze. A rz a vasanyagcserben, a melaninszintzisben, a kzponti idegrendszer
mkdsben, valamint az elasztin s a kollagn kztti keresztktsekben s a szuperoxid gykk
semlegestsben jtszik jelents szerepet. A mj, az agy, a bels szervek, a magvak s a kagyl nagy
mennyisgben tartalmaznak rezet. Az trendi rzhiny ritka. A rzhiny anaemit okozott malabsorptis
szindrmban, nephrosis szindrmban s olyan Wilson-szindrmban szenved betegekben, akiket hossz
ideig nagy mennyisg cinkkel kezeltek, mivel a cink gtolta a rz felszvdst.

A gndr szrzet (menkes kynki hair) szindrma X-kromoszmhoz kttt, recesszven rkld
megbetegeds. A betegsg a nevt az rintettekre jellemz ritka, gndr haj miatt kapta. A rzanyagcsere-zavar
mentlis retardcival, cskkent szrumrz- s cruloplazminszinttel jr. A rzszllt ATP7A gn mutcija ll
a httrben. Ezek a csecsemk 5 ven bell meghalnak, aneurysmadissectio vagy szvruptura kvetkeztben.

A rzhiny krismjt a szrumrz s a cruloplazminszint meghatrozsval igazolhatjuk; szrumrz kisebb


mint 65 g/dl, a cruloplazminszint kevesebb 18 mg/dl-nl. A terhessgben s stresszben a rz szintje n, mivel
a cruloplazmin akutfzis-fehrje, s a kering rz 90%-a a cruloplazminhoz ktdik.

Toxicits. A rzmrgezs vletlenszer, slyos esetben veseelgtelensg, mjelgtelensg s coma alakulhat ki.
Wilson-betegsgben a rezet szllt ATP7B gn mutcija miatt a rz felhalmozdik a mjban s az agyban, a
szrum szintje s a cruloplazminszint is cskken.

Szeln. A szeln a glutation-peroxidzban tallhat, amely vdi a fehrjket, a sejtmembrnt, a lipideket s a


nukleinsavakat az oxidcitl. Szelenocisztein a dejodinz enzimben is tallhat, amely a tiroxin trijd-tironinn
trtn alakulst segti el. A tengeri telekben, hsokban, nvnyekben nagy a szelntartalom. Azokban az
orszgokban, ahol kicsi az olajok szelnkoncentrcija, elfordul a Keshan-betegsg, amelyet cardiomyopathia
jellemez fiatal gyermekben s nkben. A szeln napi bevitele 20 g alatt van. A jdbevitel cskkense tovbb
rontja a klinikai tneteket.

Krm. A krm fokozza az inzulin hatst a krosodott glkztoleranciban azltal, hogy elsegti az
inzulinjelfog ltal kzvettett jelz folyamatot. A krm a lipidszintet javtotta. A testptknl a krm
alkalmazsa nem szksges. A gomba, a hs s a gabonaflk tartalmaznak nagy mennyisgben krmot.
Krmium-6 az aclgyrtsnl kpzdik; tdcarcinomt, valamint mj-, vese- s kzponti idegrendszeri
krosodst okoz.

Fluor. Az emberi szervezetben a fluor mkdse teljesen nem ismert, de a fogak s a csontok szerkezetnek
fenntartsban jelents a szerepe. A felnttkori fluorosis a fogak mrvnyozott, lyukacsos elvltozst okozza,
csontelvltozssal egytt.

Magnzium. Az tlagos felntt teste 2530 gramm magnziumot tartalmaz. A magnzium 5060%-a a
csontokban tallhat. A klium utn a magnzium adja a legtbb intracellulris kationt, mg extracellulrisan az
sszmennyisg 1%-a van jelen.

A magnzium rszt vesz az energiatermelsben, a nukleinsavak s a fehrjk szintzisben, az idegrendszer s


az izmok mkdsben, a fogak s a csontok felptsben. Stressz, vagy fizikai munka hatsra gyorsan rl s
hinyllapot lphet fel.

A feldolgozott lelmiszerek kevs magnziumot tartalmaznak.

A magnziumhiny tnetei: szvritmuszavar, fradtsg, izomgrcs, a kognitv s a koordincis kpessgek


zavara, gyengesg, hnyinger, hnys, hasmens, idegessg, remegs, hypokalaemia s -calcaemia, magas
vrnyoms, valamint agyi- s koszorrgrcs.

547
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Tarts hinya elsegtheti a szvbetegsg s a cukorbetegsg kialakulst. Cukorbetegek, alkoholistk,


fogykrzk, stresszhelyzetben lvk, illetve nehz fizikai munkt vgzk esetben a magnziumhiny
veszlye fokozott. A nagy mennyisg fehrjefogyaszts nvelheti a magnziumhinyt.

Felntt frfi napi magnziumszksglete 400 mg, felntt n 320 mg. A terhessg, illetve a szoptats fokozza a
magnziumignyt. A testptk magnzium-szksglete jelentsen n, 5001000 mg/napi bevitel szksges
lehet.

Az olajos magvak, a gabonk, a hvelyesek, a sttzld level zldsgek jelents mennyisg magnziumot
tartalmaznak. A bzakorpa 100 grammja 490 mg, a bzacsra 100 grammja 336 mg, a mandula 100 grammja
270 mg, a kesudi 100 grammja 267 mg s a szja 100 grammja 88 mg magnziumot tartalmaz.

Veseelgtelensgben nvekedhet a magnziumszint, mert egszsgesekben a felesleges magnzium a vesn t


rl ki. Az antibiotikumok kzl a tetraciklinek felszvdst a magnzium cskkenti.

A magnzium felhalmozdsa fokozott magnziumbevitel, vagy cskkent rls miatt toxikus tneteket is
okozhat, amelyek leggyakrabban hasmens, melygs, hnys formjban fordulnak el. Slyosabb esetben
izomgyengesg, letargia s nehzlgzs alakulhat ki.

7.5. Alultplltsg
Az idlt s a heveny betegsgekkel krhzba kerlt egynek jelents rszben alultplltsg (malnutritio)
figyelhet meg. Egyes felmrsek szerint a betegek 50%-t is rintheti. Az alultplltsgnak kt jellegzetes
formja van. Az egyik a nem megfelel tpllkfelvtel, a msik a tpllk sszetevinek a rossz arnya. Az
ltalnos hezs marasmushoz, a szervezet zsr- s fehrjetartalmnak az elvesztshez, mg a szelektv
fehrjehiny kwashiorkorhoz vezet oedemval s zsrmjjal. Az alultplltsgot az eredete szerint gy
osztlyozhatjuk, hogy a cskkent tpllkfelvtel vagy a bevitt tpllk hinyos felszvdsa vagy hasznosulsa
hozza-e ltre a folyamatot. A malnutritik jelents rszben a kett egyttesen jtszik szerepet.

A szervezet energia-egyenslya fontos az alultplltsg kialakulsban. Egszsges egynek a napi teljes


energialeadsnak mintegy 60%-t az alapanyagcsere, 10%-t a henergia s 30%-t a fizikai aktivits adja. Az
alapanyagcsere fgg a szervezet anyagcsere-folyamataitl s a zsrmentes tmegtl. Az emberi szervezet az
energia 1525%-t zsr formjban raktrozza, nkben nagyobb szzalkban, mint frfiakban. hezs sorn
ezekbl a zsrraktrakbl felszabadul szabad zsrsav kiegyenlti az energiaszksgletet. A zsrmentes testtmeg
az extra- s az intracellulris folyadkbl, a csontrendszerbl, a glikognbl s a fehrjkbl ll. Egszsges, 70
kg-os frfiban krlbell 15 kg zsr, 6 kg fehrje s 0,4 kg glikogn tallhat. 24 rs hezsnl a mj
glikognraktrnak a felhasznlsa s a szervezet fehrjinek glikognn trtn talaktsa is megfigyelhet a
glkoneogenezisen keresztl. Hosszabb hezs sorn az alapanyagcsere 25%-kal cskken, s ez a cskkent
energiaszksglet a glkoneogenezisbl, illetve a zsrraktrakbl biztostott, amelynek eredmnyeknt
ketontestek kpzdnek s az izomtmeg cskken.

hezskor a szervet a fehrjket az letfontos szvetekben rzi meg. Ezt elssorban a sznhidrtok s a zsrok
getse rvn ri el. A glkz egyszer hezsben megelzheti vagy cskkentheti a fehrjk bontst s a
ketosist. Energiabevitel nlkl a tartalkok gyorsan kimerlnek, s megkezddik a fehrjk kros bontsa.
Ilyenkor mr a mkds s a szerkezet is srl. A heveny betegsgekben az anyagcsere vlasza megvltozik s
mdosul az anyagcsere-egyensly. gy pldul az hezsben lv hypometabolikus llapot akut stressz hatsra
hypermetabolikuss vlik, amely miatt kiesik a szervezet vdekez kpessge, amely a test energia tartalkainak
s alkotinak a megtartsra trekszik, s ezrt jelentsen cskken a vzizom s a fehrje mennyisge. A
proteolysist s a glkoneogenezist ezekben az llapotokban segti a nvekedett katecholamin, glukagon,
kortizol, TNF-, interleukin-1 s interleukin-6 szintje. A rosszul tpllt betegekben a proteolysis fokozdik,
amely a fehrje- s a kalriahinyt tovbb fokozza. A lgzs krosodik azltal, hogy cskken a rekesz
sszehzd kpessge, a hypoxis ingerre adott vlasz nem megfelel, a szn-dioxidra adott ventilcis vlasz
is cskken. A keringst krostja a cskkent sszehzds s az inotrop szerekre adott cskkent vlaszkszsg,
amelyet elrehaladott esetben kamrai tgulat kvet. Katabolikus llapotban cskken a glomerularis filtrci,
krosodik a ntriumkivlaszts, amely a vesemkdst cskkenti. Mjmkdsben megvltozik a sznhidrt-, a
fehrje- s a zsranyagcsere, cskken a fehrjeszintzis, krosodik a bilirubinkivlaszts. Hinyanaemia s
coagulopathia alakul ki. A centrlis immunvlasz megsznik, krosodik a kemotaxis, a phagocytosis. Ennek
eredmnyeknt cskken a szv s a vese mkdse, folyadk-visszatarts jn ltre, amelyet az izmok s a
blsejtek mucosjnak atrophija ksr. Az intracellulris cink s magnzium cskkenshez foszforveszts is
trsul. Ezek eredmnyeknt cskken a sejtmedilta immunmkds, nvekszik a fertzsre val hajlam s ezek
egyttesen a betegsg elrehaladshoz s hallhoz vezethetnek.

548
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A rosszul tplltsgot klinikailag a kvetkezkppen jellemezhetjk:

hrom hnapon bell a szokvnyos testsly 10%-os elvesztse fogykrs kezels nlkl,

a testsly kisebb mint 90%-a a testmagassg alapjn szmtott idelis slynak,

a BMI < 18,5 kg/m2.

A testmagasg alapjn szmtott idelis slyt alapul vve, az alultplltsg fokozatai:

enyhe: a testsly kisebb, mint az idelis testsly 90%-a,

kzepes: a testsly kisebb, mint az idelis testsly 85%-a,

slyos: a testsly kisebb, mint az idelis testsly 70%-a.

Ha a testsly kisebb, mint az idelis testsly 60%-a, akkor a beteg tllsnek eslye cskken.

Krelzmny

Az elzmnyi adatok segthetnek a hinyos tplltsg oknak feldertsben. A beteg szocilis, gazdasgi
helyzete, a klinikai llapota s tnetei eldntik azt, hogy az alultplltsg kialakulsban a cskkent felvtel, a
felvett tpllk cskkent hasznosulsa, heveny vagy idlt betegsg okozta stressz vagy ezek kevert formi
jtszanak-e szerepet. A hajlktalanoknl gyakran megfigyelhet a nem megfelel tpllkozs s az idlt
alkoholizmus. Az idlt alkoholistk teljes napi kalriaszksgletnek tbb mint 50%-t az alkohol biztostja,
amelynek kvetkeztben megbomlik a zsr- s a sznhidrt-anyagcsere egyenslya.

7.5.1. Az alultplltsg krismje


A malnutritio pontos megtlshez a testsly s a testmagassg mrse szksges. A testslymrsnl
tekintettel kell lennnk folyadktbbletekre, amelyek lpozitv eredmnyeket adhatnak, gy pl. ascites, oedema,
pleuralis folyadkgylem. A hinyos tpllkozs sok esetben azt jelenti, hogy a mikrotpanyagok bevitele nem
megfelel s ennek kvetkeztben szmos fiziklis vizsglati eltrst tallhatunk a brn. A haj, a krmk, a
nylkahrtyk megvltozsa s kzponti idegrendszeri eltrsek is jelezhetik a malnutritit. A brn A-vitamin-
hiny miatt papullaris keratitis, C-vitamin-hiny kvetkeztben perifollicularis haemorrhagia, K-vitamin-hiny
miatt vrzs, cinkhiny miatt az als vgtagokon pikkelyes brelvltozsok alakulhatnak ki. A niacinhiny miatt
hyperpigmentatio szlelhet, zsrsavhiny kvetkeztben seborrhoea, a vashiny miatt kanl alak krm s a
fehrjehiny kvetkeztben harnt irny krmpigmentci szlelhet. Az anaemia a conjunctivk spadtsgt,
az A-vitamin hinya miatt pedig cornealis s pericornealis opacitst okoz. A tiaminhiny kvetkeztben izollt
szemizomparesis alakulhat ki. A szj vizsglata sorn stomatitis s cheilosis a riboflavin- s a niacinhinyra
hvhatja fel a figyelmet. Erre utalhat a glossitis is sima, vrs nyelvvel. Az ny hypertrophija s vrzse C-
vitamin-hinyra utalhat. Idlt alkoholistkban az idegrendszeri vizsglat az emlkezkpessg cskkenst,
confabulatit igazolhat, amelyet gyakran perifris neuropathia ksr. Tiaminhinyban WernickeKorsakoff-
szindrma szlelhet. Pellagrban, niacinhinyban vagy triptofnhinyban elfordulhat demencia.

Az alultplltsg megtlsre szolglhat az idelis testsly megllaptsn kvl a subcutan zsrszvet s az


izomszvet mrse is. Az izomtmeget a felkar kzepn a krfogattal mrjk. A zsrtmeg becslsre
ugyanebben a rgiban a kar hts rszn a brvastagsg mrse szolgl. A laboratriumi vizsglatok segtenek
azon alapbetegsgek feltrsban, amelyek a malnutritio kialakulst elsegtettk. A szrumalbumin flletideje
2-3 ht, amely rzkeny jelzje a fehrjehinynak, de az albuminhiny elfordulhat tlhidrlt betegekben,
krnikus vese-, mj-, szv- s tdelgtelensgben is. A szrum albuminszintjnek cskkense figyelhet meg
akut mttek sorn, sepsisben, heveny gyulladsban, s minden olyan esetben, amikor a TNF- szintje
emelkedett, amely gtolja az albuminszintzist. Az albuminon kvl az egyhetes flletidej transzferrin, a
ktnapos flletidej prealbumin vagy retinolkt fehrjekomplex s az egynapos flletidej fibronektin
mrse is hasznlhat. A fehrjehinyos malnutritio gyakran trsul a szrum cskkent A-vitamin-, cink- s
magnziumszintjvel. Malabsorptiban vas-, folsav-, A- s D-vitamin-hiny is megfigyelhet. Idlt
alkoholizmusban tiamin-, folsav-, A-vitamin- s cinkhiny mutathat ki. A T-sejt medilta immunvlasz
cskkense is megfigyelhet, amelyet a B-sejt medilta immunglobulintermels cskkense ksr. A teljes
lymphocytaszm gyakran 1000 g/l alatt van. Megfigyelhet a brtesztre adott cskkent vagy hinyz
vlaszreakci is.

549
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A tplltsgi llapot megtlsre szmos mdszer hasznlatos. A legegyszerbb vizsglatok kz tartozik a


bioelektromos impedancin alapul zsr-, folyadk- s izomtmeg mrse. Az eljrs azon alapszik, hogy az
elektromos ellenlls eltr a zsrszvetben, az izomszvetben s a folyadk terekben. Az alapanyagcsere a
centimterekben kifejezett testmagassg, a testsly s a beteg kora alapjn a HarrisBenedict-kplet alapjn
szmthat ki:

Frfi (kcal/nap) = 66,473 + (13,751 ttkg) + + (5 testhosszcm) (6,755 letkor)

N (kcal/nap) = 655,0955 + (9,4634 ttkg) + + (1,8496 testhosszcm) (4,6756 letkor)

A Weir-kplet alapjn indirekt kalorimetrival az alapanyagcsere a kvetkezkppen szmthat ki:

Alapanyagcsere = 3,9 idegysg alatti oxign-fogyaszts + 1,1 idegysg alatti szn-dioxid-kpzds.

A respircis kvciens cskken abban az esetben, ha a zsr szolgltatja elssorban az energit, s n, ha a


sznhidrtbl szrmazik az energia. Egszsgesekben 0,80,9 kztti a respircis kvciens. 0,7-nl kisebb
rtk a fokozott szabad zsrsav anyagcserjre utal, amelyet cskkent szn-dioxid-kpzds ksr. Ha 1 felett
van a respircis kvciens, az arra utal, hogy a sznhidrtok zsrokk alakulnak, amely tltpllsban szlelhet.

A 24 rs kreatininrls mrse:

A kreatinin a vzizom kreatinin-anyagcserjnek termke, amely folyamatosan termeldik s mennyisge


arnyos az izomtmeggel. Minden gramm kreatinin a 24 rs gyjttt vizeletben 18,5 g zsrmentes
vzizomzatot jelent.

Kreatinin koefficiens = a vizeletben rtett kreatinin mennyisg/ttkg.

Idelis testsly esetn ez az rtk frfiakban 23 mg/ ttkg, nkben 18 kg /ttkg.

A nitrognegyensly fontos jelzje a szervezetben a fehrje felhalmozsnak vagy vesztsnek. 1 g nitrogn


6,25 g fehrjvel egyenrtk. A nitrognegyensly pontos mrse szksgess teszi a lehetsges
nitrognveszts sszes tjnak az ellenrzst (emsztrendszer, vese). A teljes ureanitrogn kiszmthat gy,
hogy a 24 rs ureanitrognt 0,85-tel osztjuk s 2 g/nap nitrognvesztst tteleznk fel a szklettel s
verejtkezssel. Az alultplltsg megtlse nehz. A hagyomnyos testsszettel-elemzs, BMI,
antropometriai mdszerek mellett laboratriumi, immunolgiai mdszereket alkalmazunk.

7.5.2. Enteralis tplls a klinikai gyakorlatban


Az enteralis tplls a felntt betegek dnt tbbsgben nasogastricus tpllszondn (NG) keresztl trtnik.
Ha a szonda nasalis levezetse ellenjavallt (pl. tumor, koponyaalapi trs), szba jn az orogastricus (OG)
eljrs is. A vakon levezetett szonda helyzett rntgenfelvtellel kell ellenriznnk.

Heveny pancreatitisben, cskkent blmotilits vagy elhzd gyomorrls esetn s ha a tdaspiratio


veszlye fokozott, jobb eredmny vrhat a postpyloricus (nasojejunalis, orojejunalis) tpllstl. Ha az
enteralis tplls t htnl hosszabb idn t is szksges, mrlegelend lland enteralis t biztostsa, amelyre
a leggyakrabban alkalmazott eljrs a percutan endoszkpos gastrostomia (PEG) vagy jejunostomia (PEJ).
Ritkbban cervicalis pharyngostomia, oesophagostomia, vagy nagyobb hasi mtteket kveten kzvetlen
jejunostomia hasznlatos.

Az enteralis tplls ellenjavallatai a kvetkezk:

ellenjavallt a blrendszer elzrdsa vagy folytonossgnak megszakadsa esetn;

relatv ellenjavallat

- ha biztonsgos enteralis tvonal ltestse nem lehetsges (pl. slyos oesophagus varicositas, jelentsen
megnylt haemostasis adatok),

- ha a blrendszer folytonossga megszakad a szonda vgtl proximalisan,

- paralyticus ileus esetn.

550
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Slyos llapot, inzulinfgg diabeteses betegek enteralis tpllsakor clszer infzis pumpval adagolni a
szondatpszert is az inzulin folyamatos adsa mellett. Ez az eljrs hasznos cskkent blmotilits, elhzd
gyomorrls, enteralis tplls hatsra fellp hasmens s dumping szindrma esetn is.

Az enteralis tplls az aktulis szksgletek figyelembevtelvel meghatrozott sszettel tpanyagoknak,


tpszereknek a gyomor- s blrendszerbe juttatst jelenti. Enteralis tplls akkor szksges, ha egy vagy tbb
lnyeges tpanyag relatv vagy teljes hinya ll fenn. Ha a beteg jl tpllt, akkor hagyomnyos tplls
szksges. Ha a beteg a felvtelkor jl tpllt, de a betegsg jellege miatt lehetsges a malnutritio veszlye,
akkor tpllsi kezels szksges. A felvtelkor malnutritiban szenved beteg esetben is szksges a tpllsi
kezels. Ha oralis tplls alkalmazhat, akkor a beteg ignyeit figyelembe vev tpllkozsi sszetevk
kiegsztsvel elzzk vagy szntetjk meg a malnutritit. Ha nem alkalmazhat per os tplls, akkor
parenteralis tplls szksges.

Az enteralis tpllshoz a hagyomnyos lelmiszerek felhasznlsval hzi kszts szondatpot


hasznlhatunk. Megfelel szondval a tpanyagok tpcsatornba juttathatk. A msik lehetsg a gyri
tpszerek alkalmazsa, amelyek sszettele lland, megfelel arnyban tartalmazzk az egyes
tpanyagalkotkat. A gyri tpszerek vitaminokbl, svnyi anyagokbl megfelel mennyisget tartalmaznak,
mg a konyhatechnikailag elksztett telek csak annak tredkt. A gyri ksztmnyek a szksges
ozmolaritst biztostjk, elksztsk asepticus krlmnyek kztt trtnik. A gyrilag kszlt tpanyag
hosszabb ideig trolhat. A gyri ksztmnyeknl a kalria hasznosul, mg a konyhatechnikai ksztmnyeknl
a kalria jelents rsze a fzs sorn elvsz. A gyri tpllknl kis trfogatban nagy tprtket tudunk
biztostani.

Az emsztrendszeri tpszerek tpusai a kvetkezk:

polimer, nagy molekulj tpszerek,

elemsztett, kmiailag meghatrozott, alkotelemeire bontott tpszerek,

betegsgfajlagos tpszerek:

- lgzsi-keringsi elgtelensgben,

- mjmkdsi zavarban,

- veseelgtelensgben,

sajtos tpanyagokkal kiegsztett tpszerek,

arnyokban megvltoztatott sszettel tpszerek,

tpllkozst kiegszt tpszerek,

folykony tpoldatok (ihat, zestett tpszerek).

A mestersges tplls javallatai a kvetkezk:

jszltt- s gyermekgygyszati betegsgekben,

fokozott anyagcservel s szvetsztesssel jr llapotokban, mint pl. sepsis, trauma, gs, slyos
belgygyszati s daganatos megbetegedsek,

nagy mttek eltti s utkezelsi szakaszban dnten a mr fennll malnutritio kezelsvel, vagy abban az
esetben, amikor az operlt beteg elrelthatlag a mtt utn 35 napig nem kpes megfelelen tpllkozni,
vagy nem engedlyezett a per os tpllkozs,

rvidbl-szindrmban a parenteralis tplls vagy parenteralis s enteralis tplls egyttese vlhat


szksgess,

gyulladsos blbetegsgekben ez a kezels a beteg blszakasz nyugalomba helyezst szolglja,

enterocutan s hasnylmirigysipolyok gygyulsnak elsegtsre,

551
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

heveny slyos pancreatitisben, az llapottl fggen kizrlag parenterlis, elssorban jejunalis tplls, vagy
a kett egyttese,

egy vagy tbb szerv, vese, mj, td, bl mkdszavaraiban.

A mestersges tpllst az utbbi idben szlesebb krben alkalmazzk a transzplantcis sebszetben,


csontvel-, vese-, mj- s szvtltets eltti s utni llapotokban.

A szvsebszeti mtteket kzvetlenl megelz idszakban a szvizomzat anyagcserjnek javtsra


alkalmazzk, a szlszetben hyperemesis gravidarum, eclampsia esetn.

Idegsebszetben az agykoponya- s gerincsrltek fokozott energiaszksgletnek fedezsnek biztostsra, a


pszichitriban az letet veszlyeztet telt elutast llapotokban, anorexia nervosban, katatonis
llapotokban. AIDS-ben szenved beteg elltshoz is nlklzhetetlen.

Az enteralis tpllst ignyl betegek tpllsra a gyrilag ellltott ksztmnyek szlesebb kr alkalmazsa
javasolt a tbb htrnyos tulajdonsg konyhatechnikai eljrssal elksztett szondatpokkal szemben.

7.5.3. Probiotikum, prebiotikum, szimbiotikum


A tpllk hasznostsa s a blflra mkdse szempontjbl jelents az az 1-1,5 kg-nyi 400500 baktriumfaj
a vkony- s a vastagblben. A baktriumoknak a beteleplse a szletskor alakul ki s velnk egytt fejldik.
Ezek meghatrozzk a bl els fizikai vdelmi vonalt s szoros kapcsolatt az immunrendszerrel.
Probiotikumoknak nevezzk azokat az l mikroorganizmusokat, amelyek jtkony hatssal vannak a
gazdaszervezet egszsgi llapotra. Prebiotikumok azok a nem emszthet tpllk-sszetevk, amelyek a
vastagblben szelektven serkentik egy, vagy korltozott szm, a bl mkdse szempontjbl jtkony hats
baktrium nvekedst s/vagy aktivitst. Ezek termszetes forrsai a cikria, amely inulint tartalmaz,
fokhagyma, tej, amely galakto-oligo szacharidokat tartalmaz, gymlcsk s mz, amelyek frukto-
oligoszacharidokat tartalmaznak. A szinbiotikumok a pro- s a prebiotikumok keverkei, megnvelik a
probiotikumok tllsi eslyt s megtapadst a blben. A probiotikumok l tpllkalkotk, amelyek
kedvezen befolysoljk a szervezet llapott, alkalmazsuk biztonsgos, savra nem rzkenyek, tmeneti
kolonizcira kpesek. Rendszeres alkalmazsuk biztostja a megfelel blflrt, gtolja a pathogen krokozk
elszaporodst, elsegti a vitaminkpzst, biztostjk a megfelel blmotilitst, megelzik a dysbacteriosist s
immuntolerancit vltanak ki.

7.5.4. Parenteralis tplls


A parenteralis tplls sorn a tpanyagokat az emsztrendszer megkerlsvel juttatjuk a szervezetbe. Ez
afiziolgis helyzet, de a betegnek elkerlhetetlen letment megoldst jelent. Az sszes mestersges tpllsra
szorul beteg mintegy 15%-a ignyli a parenteralis tpllst. A parenteralis tplls s az enteralis tplls nem
zrja ki egymst, hanem egymst kiegszt mdszerek a beteg megfelel tplltsgi llapotnak biztostsra.

A parenteralis tplls javallatai:

ha az enteralis tplls ellenjavallt vagy nem kivitelezhet,

javasolt a parenteralis tplls, ha a vrhat karencia 7 napnl hosszabb,

a slyveszts 10%-nl nagyobb (pl. mtt eltt, vagy 3 hnapon bell),

szrumalbumin < 35 g/l.

A parenteralis tplls elfelttele a makro- s a mikrokerings, a vz, az elektrolit s a sav-bzis egyenslya, a


j oxignelltottsg. gy a parenteralis tpllssal ptoljuk a fokozott energiaszksgletet, s arra treksznk,
hogy az alkalmazott mennyisg ne haladja meg a szervezet oxidcis kapacitst. A fokozott
tpanyagszksglet nagy mrtk metabolitkpzdshez vezet, ezrt biztostanunk kell az p vesemkdst.

A parenteralis tplls sorn a tpanyagokat a vrben szllthat ksztmnyek formjban kell bejuttatnunk a
szervezetbe, mivel a parenteralis tpllk bejuttatsa legtbbszr olyan helyen trtnik, amely a porta rendszert
elkerli, gy kiesik a mj ellenrzse. Ennek az a htrnya, hogyha nem megfelel arnyban juttatjuk be a
tpanyagalkotkat, akkor slyos metabolikus eltrsek jhetnek ltre s a tpanyag vrbe trtn kzvetlen
bejuttatsa lehetsget teremt a fertzsre. Ezrt az enteralisan s parenteralisan bevitt tpanyagok sszettele

552
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

klnbzik egymstl. gy pldul enteralisan a szervezet nitrognforrst teljes fehrjebevitellel biztostjuk, a


parenteralisnl aminosavakkal; a sznhidrtforrst egyszer cukrok s sszetett sznhidrtok formjban
biztostjuk az enteralisnl, mg a parenteralisnl egyszer cukor formjban. Az enteralis tpllkok
tartalmazzk a szervezet szmra szksges vitaminokat s nyomelemeket is, mg a parenteralis tpllsnl ezt
minden esetben ptolnunk kell.

A parenteralis tplls formi a kvetkezk:

lehet teljes rtk, amely azt jelenti, hogy kalorikusan s a tpanyag-sszetev szempontjbl a szksges
tpanyagot tartalmazza,

lehet rszleges, amit fehrjemegtakart tpllsnak is neveznk, ez az enteralis tpllssal egszthet ki.

A teljes rtk parenteralis tpllst csak abban az esetben alkalmazzuk, ha az enteralis tpllst nem tudjuk
folytatni. Gyomorrlsi elgtelensgben jejunalis enteralis tplls szksges. A teljes rtk parenteralis
tpllsnl a tpllkot tartalmaz oldatokat vnn keresztl juttatjuk be. Ha az oldat ozmolaritsa 9001200
mosm/l koncentrci kztti, akkor a perifris vnn keresztl nhny napig alkalmazhatjuk a parenteralis
tpllst, mg 1200 mosm/l felett csak centrlis vnn keresztl juttathatjuk be a tpanyagot.

A tpoldatok sszettele lehet egy sszetevj, vagy zsrt vagy aminosavat vagy sznhidrtot tartalmaznak s
tbb sszetevj (zsrt, aminosavat, sznhidrtot is tartalmaznak).

A teljes rtk parenteralis tplls szvdmnyei a kerings tlterhelse, a fertzs (leggyakrabban Gram-
negatv krokoz), a metabolikus eltrsek lehetnek.

A metabolikus eltrs egyik lehetsge a tlzott tpanyagbevitel miatt a zsrmj kialakulsa.

Irodalom

1. Driscoll, D.F., Bistrian, B.R.: Enteral and Parenteral Nutrition Therapy. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 455.

2. Dwyer, J.: Nutritional Requirements and Dietary Assessment. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 437.

3. Heimburger, D.C.: Malnutrition and Nutritional Assessment. In: Harrisons Principles of Internal Medicine,
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 450.

4. Russell, R.M., Suter, P.M.: Vitamin and Trace Mineral Deficiency and Excess. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 441.

5. Walsh, B. T.: Eating Disorders. In: Edition Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 473.

8. A purinanyagcsere zavarai, kszvny


Dr. Por Gyula

8.1. A purinanyagcsere alapjai


A purinanyagcsere humn vgtermke a hgysav (2,6,8-trihidroxipurin). A szervezet sszhgysavtartalma
mintegy 1500 mg, ez kszvny esetn a tbbszrsre nvekedhet. A szrumhgysav aktulis szintjt a
kpzds s az rls arnya szabja meg. lettani pH esetn a szrumban lev hgysav 98%-a monontriumurt
(MNU) formjban van jelen. A vizeletben a pH cskkensvel a sjhoz viszonytva n a szabad hgysav
arnya.

A biolgiailag aktv, antioxidns hgysav purinbzisokbl (adenin, guanin majd hipoxantin, xantin) keletkezik.
A purinbzisok a tpllkkal bevitt exogn (20%) s endogn (80%) eredet purinnukleotidok lebontsval
kpzdnek. Az endogn purinnukleotidok kt forrsbl, a nukleinsavak katabolizmusbl s a de novo purin-
bioszintzisbl szrmaznak. Ez utbbi els lpsben a ribz-5-foszftbl foszforibozil-pirofoszft (PRPP) jn
ltre a PRPP szintetz enzim segtsgvel, a tbblpcss szintzis vgtermkbl az inozinsavbl adenilsav s

553
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

guanilsav kpzdik. A szmos enzim ltal katalizlt, sszetett purin krforgs kzppontjban a
purinnukleotidok kpzdse s lebontsa ll, amelyben a fenti folyamatok mellett a purinbzisok nukleotidokk
trtn jrahasznostsa (reutilizci vagy salvage) is fontos szerepet jtszik (12.31. bra). Ezt a reakcisort a
hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferz (HGPRT) enzim s a PRPP katalizlja.

12.31. bra. A purinanyagcsere vzlata

A hgysav tbb mint ktharmada a vesn t, a maradk rsz egyb ton vlasztdik ki. A ngy lpsbl ll
vese-hgysavforgalom szabad (100%-os) glomerularis filtrcival indul, a szrlet 98%-a a proximalis
tubulusokban visszaszvdik. Az ezt kvet kivlaszts a GFR mintegy 50%-t teszi ki, amelynek 8090%-a a
distalis reabszorpci sorn visszaszvdik. gy vgl a glomerularisan filtrlt hgysav 612%-a vlasztdik ki.
A frakcionlis urtkivlaszts (norm. 0,070,1) az urtclearence (norm. 89 ml/perc) s a kreatininclearence
hnyadosa, amely p vesemkds esetn alkalmas a glomerularis filtrcihoz viszonytott tubularis
urtkivlaszts megtlsre. A kszvny htterben legtbbszr fennll izollt tubularis hgysavforgalom
zavarrt felels szelektv szllt molekulk (hUATE1 s hUATE2), valamint ms szerves anionok klnbz
folyamatai s ezek molekulris alapjai mg nem kellen tisztzottak.

8.2. A purinanyagcsere ismert enzimeltrsei


A purinanyagcsere ritkn elfordul jellemz enzimeltrsei az aktivits rszleges vagy teljes hinyt,
esetenknt annak fokozdst jelentik. A genetikusan meghatrozott enzimeltrsek a hgysavszint nvekedse
rvn kszvnyben s nephrolithiasisban nyilvnulnak meg, de a purinanyagcsere szertegaz kapcsoldsa
rvn immunolgiai eltrsekben vagy ms, gyermekkorban indul szervi elvltozsokban is megjelenhetnek.
Az eltrseket a 12.32. bra szemllteti, ezek a kvetkezk:

A foszforibozil-pirofoszft-szintetz (PRPP) fokozott aktivitsa. A nvekedett PRPP- s hgysav-koncentrci


kszvnyes arthritist s vesekvesedst okoz, amely nemhez kttten rkldik, s korai felnttkorban
kezddik.

Hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferz (HGPRT) -hiny. A HGPRT hinya nemcsak a purinbzisok


visszaalaktsnak kiesse miatt fokozza a hgysav kpzdst, hanem azltal is, hogy a fel nem hasznlt PRPP
a de novo szintzishez fokozott mennyisgben ll rendelkezsre. Az enzim teljes hinya nemhez kttten,
recesszven rkldik s a LeschNyhan-szindrma okozja. Ez a figyermekekben elfordul slyos
rendellenessg tophusokkal, hgysavkvesedssel, veseelgtelensggel jr kszvny mellett mentlis
retardcit, spasztikus cerebralis bnulst s choreoathetosist is okoz. Rszleges hinya a KelleySeegmiller-
szindrmt (kszvnyes arthritis, nephrolithiasis) eredmnyezi.

Adenin-foszforibozil-transzferz (APRT) -hiny, amely a csecsemkori vesekkpzds oka lehet.

554
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Xantinoxidzhiny xantinurival, xantink kpzdsvel, valamint ritkn az izmokba kivl s myalgit okoz
xantinkristlyokkal.

Adenozin-dezaminz (ADA) -hiny, slyos sszetett immunhinnyal jr.

Purin-nukleozid-foszforilz (PNP) -hiny izollt T-sejt mkdsi zavarral.

A purin-5-nukleotidz lymphocytkban val aktivitsnak cskkense B-sejtes mkdsi zavart s


kvetkezmnyes gamma-globulin-hinyt idz el.

12.32. bra. A purinanyagcsere legfontosabb ismert enzimeltrsei

8.3. Kszvny (arthritis urica)


A kszvny a klnbz szvetekben kicsapdott monontriumurt kristlyok okozta rohamszer zleti
gyulladssal s extraarticularis elvltozsokkal jr megbetegeds. Kialakulsban fontos szerepe van a
hyperurikaeminak.

Elforduls. A kszvny elssorban a kzpkor frfiak, ritkbb esetben a posztmenopauzban lv nk


betegsge. A betegsg incidencija a civilizcis rtalmakkal, az alkoholfogyasztssal s a hgyhajtk szles
kr hasznlatval nvekszik. A prevalencia a felntt lakossgban, nemzetkzi adatok alapjn legalbb 2,55,0
ezrelk. Hazai felmrsek mintegy 10 00025 000 kszvnyes betegre utalnak.

8.3.1. A kszvny kreredete


A hyperurikaemia s a kszvny lehet elsdleges s msodlagos. Az elsdleges formk htterben genetikai
rendellenessgek szerepelnek, amelyek enzimmutcik okozta fokozott hgysavkpzdsben, vagy a vese
cskkent hgysavkivlasztsban nyilvnulnak meg (12.55. tblzat). Az enzimeltrsek legtbbszr
ismeretlenek, ritkn hatrozhatk meg. A hyperurikaemia htterben hgysav-tltermelds csak mintegy 10%-
ban fordul el, az esetek tbbsge (90%) cskkent tubularis hgysavkivlaszts miatt alakul ki. A jl
meghatrozott egyb betegsgekhez, vagy ismert okokhoz trsul msodlagos formk szintn anyagcsere vagy
vese eredetek lehetnek, ritkn a kt kroki httr egyttesen van jelen (12.55. tblzat). A napi gyakorlatban az
elsdleges s a msodlagos formk klnvlasztsa sokszor nehz, hiszen a genetikai hajlam megjelenst
obesitas, purinds tkezs, alkoholfogyaszts s hgyhajt hasznlata segti el.

555
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

4.55. tblzat - 12.55. tblzat. A hyperurikaemia s a kszvny osztlyozsa

Elsdleges Msodlagos

Fokozott hgysav-kpzds ismeretlen genetikus anyagcsere myelo- s lynnphoproliferativ


zavar betegsgek, citosztatikus enzimek

ismert enzimeltrsek felgyorsult sejtanyagcsere

A vesn t cskkent ismeretlen genetikus tubularis veseelgtelensg


hgysavkivlaszts urtszlltsi zavar (vesebetegsg
nlkl) hypertonia

gygyszerhats (hgyhajtk, kis


adag szalicilt, ciclosporin)

lom- s berilliuminmrgezs

tejsavacidosis (alkohol)

ketoacidosis (diabetes mellitus)

Kevert forma glkz-6-foszfatz rszleges vagy


teljes hinya (von Gierke)

fruktz-1-foszft-aldolz hiny

A klnbz okokbl kialakult hyperurikaemia mg nem jelent kszvnyt. Ahhoz a hgysav MNU kristlyok
formjban trtn kicsapdsa, s ezt kveten gyulladsos reakci kialakulsa is szksges. Az MNU
kristlyok kpzdst a hgysav-koncentrci nvekedse mellett szmos egyb tnyez (pl. a pH s a helyi
hmrsklet cskkense, ionok, immunolgiai reakcik) is befolysolja. A kszvnyes gyullads folyamatt a
kristlyok polymorfonuclearis leukocytk ltal trtn phagocytlsa, monocytk/macrophagok megjelense,
valamint a termelt gyulladsos meditorok (pl. TNF, interleukinok s egyb citokinek, kemokinek,
komplementtredkek, lysosomalis enzimek stb.) indtjk el. A hyperurikaemia, a kristlykicsapds s a
gyulladsos reakci nem mindig jr egytt. Sok esetben jelentsen nvekedett hgysavszint sem okoz ugyanis
MNU kristlykpzdst s mr kicsapdott zleti MNU kristlyok sem idznek el mindig gyulladst (nma
kristlyok).

8.3.2. Klinikai tnetek


A kszvny tpusos esetben a kvetkez klinikai tnetekkel jelentkezhet:

A tnetmentes hyperurikaemia szakasza. A szrum hgysavszintje nvekedett (frfiakon > 420 mol/l, nkn >
360 mol/l, de klinikai tnetek nincsenek. Az esetek egy rszben ebbl az llapotbl, a hgysavrtk
nagysgtl is fggen kszvny alakul ki.

Az els roham megjelense. Hirtelen intenzv, tpusosan jszakai fjdalom, leggyakrabban az I-es
metatarsophalangealis (MTP) zletben, amelyhez zleti pr, duzzanat s mozgskorltozottsg is trsul. A
rohamot rossz kzrzet, lz ksrheti. A heveny gyullads kivltsban tkezsi s alkoholabzus, valamint
gygyszerszeds (pl. thiazid hgyhajtk) szerepelhetnek. Az regujj alapzlete mellett elssorban a boka- s
trdzletet rint roham kezels nlkl 710 napig tart.

Az ismtld rohamok idszaka. Visszatr akut gyullads s panaszmentes idszakok vltakozsa jellemzi.

Az idlt kszvny tnetei. Krjelz a tophusok megjelense, amelyek kicsapdott MNU kristlyokbl,
rissejtes granulcis szvetbl s kalciumbl llnak. A borsnyi-dinyi kemny lgyrsz-tophusokat
elssorban a flkagyln, a knykzletek s az Achilles-n felett kell keresnnk, de a bels szervekben is
kialakulhatnak. Ha kifeklyesednek, akkor fehr, fogpasztaszer vladk rl. A csonttophusok klnbz
csonthinyokat hoznak ltre, az zletek krosodst, alaki vltozst sokszor mutilatijt okozva. Az idlt
szakban a tophusok mellett jellemz extraarticularis elvltozsok is elfordulnak. Az ischaemis szvbetegsg, a

556
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

hypertonia, az agyi erek krosodsval jr krkpek a kszvnyes betegek vezet hallokt jelentik. A
hgysav-vesekvessg s a tubulointerstitialis urtnephropathia kialakulsa igen gyakori, elssorban fokozott
hgysavkpzds esetn. A legtbbszr adiposus frfibetegek kivizsglsa sorn 2-es tpus diabetes mellitus,
vagy cskkent glkztolerancia, zsranyagcsere-zavar s steatosis okozta mjmkdsi zavar is kimutathat. A
httrben metabolikus X-szindrma s inzulinrezisztencia is llhat. Napjainkban a kezels hatsra a betegsg
gyakran atpusosan, inkbb idlt jelleggel zajlik.

8.3.3. Krisme
A kszvny krismjnek felttele az MNU kristlyok synovialis folyadkbl trtn kimutatsa. Ezek
polarizcis mikroszkppal negatv ketts trst adnak s t alakak. Kristly sokszor a tnetmentes I-es MTP
zlet punkcijakor is nyerhet. MNU kristly hinyban klinikailag kszvny mellett rtkeljk a roham
termszett, a legtbbszr monarticularis elhelyezkedst (tpusosan I-es MTP) s a kolchicinra 24 rn bell
jelentkez javulst. Az idlt stdiumban a krelzmnyben szerepl hgysavkveseds ismerete, valamint a
lgyrsz- s a csonttophusok felfedezse, esetleg urttartalmuk kimutatsa fontos.

A radiolgiai kpen a csonttophusok legtbbszr lyukasztvasszer kerek felritkulsknt lthatak. Emellett


kifejezettek a csontszli erzik, hinyok, amelyek a lb s a kz kiszleteinek teljes pusztulst s mutilatijt
idzhetik el. A CT-vizsglat s a MRI korai krismt tesz lehetv.

A laboratriumi leletek kztt a roham sorn gyorsult vrsvrsejt-sllyeds s leukocytosis szlelhet.


Ilyenkor a szrum hgysavszintje nem felttlenl nvekedett, hiszen az urt jelents rsze synovialisan
kicsapdott. A hgysavat mindig rohammentes llapotban, hromnapos purinszegny s alkoholmentes trend,
valamint a purinanyagcsert befolysol gygyszerek elhagysa utn vizsgljuk. A laboratriumi kp a
kszvny krismjben a msodlagos formk elklntsben s az elsdleges kszvny anyagcsere vagy
vesetubularis tpusnak felismersben is segtsgnkre van. A fokozott hgysavkpzdst elssorban a
fokozott 24 rs vizelethgysav-rts jellemzi, mg a tubularis urtretenci mellett a cskkent vizelethgysav
mennyisg s az 5% alatti frakcionlis urtkivlaszts szl. Vizsglnunk kell a kszvny okozta zsigeri
elvltozsokat is. Az elklnt krismben roham esetn erysipelas, phlegmone, thrombosis, fertzses
arthritis, gyulladt hallux valgus, egyb kristly okozta arthropathia, illetve polyarticularis rintettsg esetn
rheumatoid arthritis s szeronegatv spondarthritis jn szmtsba.

8.3.4. A kszvny kezelse


El kell vlasztanunk a kszvnyes zleti roham kezelst a szrumhgysavszint folyamatos cskkentstl,
emellett figyelmet kell fordtanunk a ksr betegsgek elltsra. Msodlagos formk esetn az alapbetegsg
kezelse az elsdleges.

A rohamban kolchicint adunk nhny napig (napi adag 31 mg) ami ex iuvantibus a krisme fellltst is
segtheti. jabb roham megelzse cljbl napi 0,51 mg sszadagban akr hnapokig is adhat a
hgysavszint normliss vlsig. A heveny llapot kolchicin mellett jl reagl nem szteroid gyulladsgtl s
szteroidkezelsre is.

A kszvny folyamatos kezelsben a szrumhgysavszint cskkentse a clunk, a biztonsgos 360 mol/l al.
Ezltal megelzhet a roham, az idlt zleti krosods s a veserintettsg s segthet a meglev tophusok
kirtse. A hgysav tltermeldse esetn a hgysavkpzdst gtl (uricostaticus), cskkent kivlasztsakor
pedig a hgysavrtst fokoz (uricosuris) szereket helyezzk eltrbe. Az okok azonban sokszor keverednek,
ezrt az allopurinolt hasznljuk.

Az uricostaticus allopurinol a xantinoxidz enzimet bntja, emellett a de novo purinszintzist is gtolja. A


kezelst napi 100 mg-mal kezdjk, majd az adagot fokozatosan napi 300400 mg-ra nveljk a szrum
hgysavrtktl fggen. Az allopurinol 100 mg-os tabletta mellett 300 mg-os dep formban is elrhet,
slyos kszvnyben 2300 mg adsra is knyszerlnk. Ha a vizelet-pH alacsony, a vesevdelem miatt fontos
a vizelet lgostsa s a b folyadkfogyaszts. Mjlaesio esetn a szer nem adhat. Alternatv lehetsgknt az
allopurinol aktv metabolitja az oxipurinol, illetve a parenteralisan adhat urtoxidz (urikz enzim) jn szba,
amely a hgysav allantoinn trtn talakulst katalizlja. Az uricosuricumok (probenecid, szulfinpirazon,
benzbromaron) a hgysav tubularis visszaszvdst gtoljk. Ilyenkor fontos a vesevdelem miatt a vizelet
alkalizlsa (optimlis pH 6,46,8) s a b folyadkfogyaszts. Parenchyms vesekrosods vagy
vesekveseds esetn az uricosuris szerek ellenjavalltak. Rezisztens esetekben sszetett kezelssel
prblkozhatunk. A Harpagin egyesti az allopurinol uricostaticus s a benzbromaron uricosuris hatst.

557
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A trsbetegsgek kezelse hozztartozik a kszvnyes beteg gondozshoz. Hasznos olyan ksztmnyeket


vlasztanunk, amelyek egyttal a purinanyagcsert is javtjk. Ilyen pldul a fenofibrat s a losartan. A
fenofibrat az LDL s a VLDL-C, illetve a triglicerid szintjnek cskkense s a HDL-C szint nvelse mellett
fokozza a hgysavkivlasztst. Az angiotenzin II. antagonista losartan vrnyomscskkent s urisocuris
ksztmny s nveli a vizelet-pH-t is, ami a hgysavkvek megelzshez fontos. Az idlt mozgsszervi
elvltozsok kezelsben a gygyszeres lehetsgeket fizioterpis eljrsok s szksg esetn (pl. tophusok
eltvoltsa) sebszi-ortopdiai beavatkozsok egsztik ki. A purinszegny trend jelentsge a gygyszeres
kezels mellett ma mr kisebb, elegend, ha a beteg nem fogyaszt purinban gazdag tpllkot s alkoholt. A
kalriaszegny tpllkozs is fontos azonban, hiszen ezzel nemcsak a hgysavrtk, hanem az anyagcsere tbbi
adata is javul.

Tnetmentes hyperurikaemia esetn 540 mol/l szintig purinszegny dita, testslycskkents s az alkohol
kerlse javasolt. Ebben a tartomnyban hgysavszintet cskkent szerek adsra csak akkor van szksg, ha a
hyperurikaemia kockzati betegsgekkel (hypertonia, ischaemis szvbetegsg, agyrbetegsgek, hgysav-
nephrolithiasis) trsul. 540 mol/l felett mr tarts antihyperurikaemis kezels mrlegelend.

Irodalom

1. Por Gy., Mituszova M.: History, classification and epidemiology of crystal-related arthropathies. In:
Hochberg, M., Silman, S., Smolen, J., Winblatt, M., Weisman, M. (eds.): Textbook of Rheumatology. 4th
Edition. Harcourt Publischer Ltd., London, 2008, 1805.

2. Wortmann, R.L.: Disorders of Purine and Pyrimidine Metabolism. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine.17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2444.

9. Porphyrik
Dr. Tasndi Gyngyi

A porphyrik a hembioszintzis rkld anyagcsere-zavarai, amelyeket a porfirinek jelents felhalmozdsa s


kivlasztsa jellemez. Minden porphyria a hembioszintzisben szerepl egyik enzim cskkent aktivitsnak
kvetkezmnye. A porphyrik osztlyozst a 12.56. tblzat foglalja ssze.

4.56. tblzat - 12.56. tblzat. A porphyrik osztlyozsa

A szerv szerint, ahol a hembioszintzis zavara a A klinikai kp alapjn


legkifejezettebb

1. hepaticus porphyrik

porphyria acuta intermittens (AIP)

delta-aminolevulinsav-dehidratz akut porphyrik

hiny porphyria

variegata porphyria (VP)

herediter coproporphyria (HCP)

porphyria cutanea tarda (PCT)

2. erythropoeticus porphyrik

erythropoeticus protoporphyria (EPP) nem akut porphyrik

veleszletett erythropoeticus

558
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

porphyria (CEP, Gnther-kr)

Az amerikai irodalom tovbb osztlyozza a heveny porphyrikat. Kt csoportot klnt el, a neurovisceralis
porphyrikat (AIP s DALA dh hiny porphyria), valamint a neurocutan porphyrikat (PV s HCP), a nem
heveny porphyrikat pedig cutan porphyrik nven foglalja ssze. A DALA dh hiny porphyrit
plumboporphyria (PP) nvvel jelli.

9.1. A hembioszintzis
A hembioszintzis meghatroz enzime a delta-aminolevulinsav-szintetz (12.33. bra). Vgtermke a hem,
amely rszben mint a hemproteinek prosztetikus csoportja hasznldik fel, rszben az n. intracellulris szabad
hempoolba kerl s negatv feedback hats a delta-aminolevulinsav-szintetz enzimre. gy sajt bioszintzist
szablyozza. Az egyes porphyria fajtkra jellemz rkltt enzimaktivits-cskkens miatt hemhiny alakul ki,
amely kezdetben csak olyan fok, hogy a hem delta-aminolevulinsav-szintetzra gyakorolt gtl hatsa mg
elegend. Ha azonban valamilyen bels vagy kls, segt tnyez hatsra a hem felhasznlsa n, vagy az
enzimaktivits tovbb cskken, a hem hinya megn, gy a hem gtl hatsa cskken, s a delta-
aminolevulinsav-szintetz enzim aktivitsa fokozdik. Emiatt a cskkent aktivits enzim eltt termeld
anyagcsere termkek szaporodnak fel s rlnek ki. Kivlasztsuk vz, illetve zsroldkonysguktl fggen
vizelettel s szklettel trtnik.

12.33. bra. A hembioszintzis

559
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

9.1.1. Heveny porphyrik


Klinikai szempontbl az akut porphyrik a legjelentsebbek, mert heveny letveszlyes llapotot okozhatnak. A
heveny porphyrik formit a 12.57. tblzat foglalja ssze.

4.57. tblzat - 12.57. tblzat. Akut porphyrik

Formi A cskkent aktivits enzim

acut intermittens porphyria porfobilinogn-deaminz

delta-aminolevulinsav-dehidrz hiny porphyria delta-aminolevulinsav-dehidratz

variegata porphyria protoporfirinogn-oxidz

herediter coproporphyria koproporfirinogn-oxidz

Elfordulsa a vilg klnbz orszgaiban vltoz, becslsek szerint 1:10001:5000.

A leggyakoribb a porphyria acuta intermittens, a legritkbb a delta-aminolevulinsav-dehidratz cskkent


aktivitsa miatti porphyria.

rklds. A delta-aminolevulinsav-dehidratz cskkent aktivitsa okozta porphyria kivtelvel autoszomlis


dominns mdon rkldnek. Az rkld eltrst acut intermittens porphyria esetn a 11-es, variegata
porphyrinl az 1-es, herediter coproporphyria esetn a 3-as, delta-aminolevulinsav-dehidratz hiny miatti
porphyria esetn a 9-es kromoszma hordozza. Az utbbi autoszomlis recesszv rklds s csak
homozigtkban okoz panaszokat.

A klinikai tnetek kivlt tnyezk hatsra, a hembioszintzisben bekvetkez vltozsoknak megfelelen


alakulnak ki, s gy a krlefolys sorn ngy jl elklnthet szakasz jn ltre.

Endogn kivlt tnyezk: puberts, praemenstruum, gravidits.

Exogn kivlt tnyezk: hezs, slyos fertzsek, vegyszer, lom s ltalban a nehzfmek, legfontosabbak
azonban a gygyszerek. A gygyszerek nagy csoportja ugyanis anyagcserje sorn citokrm P 450-et hasznl
fel, s ezzel fokozza a hem hinyt, msok pedig az enzimek mkdst tovbb cskkentik.

A klinikai kp a ngy heveny porphyria fajtnl lnyegben azonos. Variegata porphyriban (4050%-ban) s
herediter coproporphyriban (1520%-ban) brtnetek fordulhatnak el: napfnynek kitett brfelleten
erythema, vesiculk, feklyek, hegek, atrophia, pigmentzavar jelenhetnek meg.

Krlefolys. Genetikus szakaszban panasz s tnet nincs, csak az enzim cskkent mkdse mutathat ki
(hordozk).

Ha ismtelten vagy tartsan kivlt tnyez kerl a szervezetbe, akkor panaszok jelentkeznek, leggyakrabban a
puberts idejn, vagy fiatal felntt korban. A betegsg kompenzlt szakaszba kerl. Leggyakoribb az idnknti
alhasi fjdalom, de elfordul hti fjdalom, gyengesg, vgtagzsibbads is. A szkrekeds csaknem mindig
jellemz. Fiziklis vizsglattal, eszkzs vizsglatokkal s rutin laboratriumi vizsglatokkal kros eltrs nem
mutathat ki.

Ha a kivlt tnyez hatsa megsznik, mg spontn javuls lehetsges, a beteg ismt panaszmentess vlhat.
Ha a kivlt tnyez tovbb hat, dekompenzlt szakasz alakul ki. A hasi fjdalom fokozdik, majd llandsul,
hnyinger, hnys jelentkezik. A fjdalomcsillapt s a grcsold hatstalan, vagy inkbb fokozzk a
panaszokat (kivlt tnyezk). Vgtagfjdalom, izomgyengesg, majd tachycardia jelentkezik. A reggeli els
vizelet szne vrs. A laboratriumi vizsglatok sorn hyponatraemia mr elfordulhat (130135 mmol/l). A
panaszok s tnetek napokon, esetleg heteken t hullmzak lehetnek, mskor vratlanul, szinte rk alatt
heveny szakasz alakulhat ki.

560
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A heveny szakaszra jelents hasi fjdalom, gyakori hnys, idnknti zavartsg, tachycardia, hypertonia,
paralyticus ileus jellemz. Gyakori az epilepsis roham, a profz izzads s a lz. Hallucinci jelentkezhet,
fknt herediter coproporphyria esetn heveny pszichzis klinikai kpe alakulhat ki. A tudatllapot hullmz.
Az izomtmeg gyorsan s jelentsen cskkenhet. Knz izomfjdalom elzi meg a bnulst, amely elszr a
vgtagok proximalis izomcsoportjaiban jelentkezik. Landry tpus paralysis alakul ki, amelyet paralysis bulbaris
kvethet. Ha a kezels elmarad, lgzsbnuls vagy slyos ritmuszavar hallhoz vezet. A vizelet mindvgig
sttvrs. A laboratriumi vizsglatok kzl jellemz a hyponatraemia (116120 mmol/l). Nvekedett lehet a
mjenzimek szrumszintje s a szrumamilz. Az akut porphyrik felismerse nehz, a fiziklis vizsglat, a
rutin laboratriumi vizsglatok s eszkzs vizsglatok nem nyjtanak segtsget. A tnetek hullmzak, az
akut porphyrikra jellemz bborvrs vizelet s hyponatraemia mr csak elrehaladott dekompenzlt
szakaszban s heveny szakaszban szlelhet.

A kialakuls mdja. A neurovisceralis tnetek polyneuropathia kvetkezmnyei. A hasi, valamint a szv- s


rrendszeri tneteket autonm neuropathia okozza. Paraszimpatikus krosods alakul ki, amely kvetkezmnyes
szimpatikus tlslyhoz vezet. A gyakran mr a kompenzlt szakaszban megjelen paraesthesit szenzoros, az
akut szakaszban kialakul paralysist slyos perifris, motoros neuropathia magyarzza.

A szvettani kpen az axon elsdleges krosodsa lthat, amelyhez msodlagos demyelinisatio trsul. A
Schwann-sejtek srlse is kialakul. Centrlisan chromatolysis szlelhet, amely a gerincvel ells szarvnak
sejtjeit, valamint a nucleus supraopticust s paraventricularist rinti. A hyponatraemia oka a hypothalamuslaesio
kvetkeztben kialakult kros ADH-felszabaduls.

A polyneuropathia kreredete mg nem tisztzott. A felttelezsek kzl ma a delta-aminolevulinsav kzvetlen


neurotoxikus hatsnak s az intracellulris szabad hempool hinynak a szerepe a leginkbb elfogadott.

A felhalmozdott delta-aminolevulinsav alfa-adrenerg agonista, rszkletet okoz a hasi szervekben (hasi


angina), a vzizmokban s az agyban (porphyris encephalopathia), valamint blrelaxcit s sphincterspasmust
(szkrekeds, ileus). Autooxidcija rvn szabad gykk keletkeznek, s a kialakul oxidatv stressz krostja a
membrnmkdst.

A hem hinya kvetkeztben a triptofn-pirrolz aktivitsa cskken, 5-hidroxitriptamin szaporodik fel, s ez a


fokozott szerotonerg tnus is hasi fjdalmat, hnyingert, hypertonit, ritmuszavart s pszichs tneteket okoz. A
citokrm P 450-tl fgg oxidcis rendszer kapacitsa cskken, elgtelenn vlik a neurotoxikus anyagok
mregtelentse.

A brtneteket a brben felhalmozdott porfirinek okozzk, amelyek napfny hatsra fototoxikus reakcit
vltanak ki.

A heveny porphyrik krismje s elklntse. Heveny porphyria gyanja esetn 24 rs gyjttt vizeletbl a
porfirin elanyagok, a porfobilinogn s delta-aminolevulinsav mennyisgi meghatrozsa az els teend. A
gyjtsi id alatt a vizeletet htszekrnyben kell trolnunk, mert a porfobilinogn gyorsan talakul. Vizeletbl
a porfirinek meghatrozsnak nmagban nincs rtelme, a fokozott mrtkben rl uro- s koproporfirin
ugyanis nagyrszt in vitro polimerizldik a porfobilinognbl. A vizelet vrs sznt porfobilinogn
bomlstermk, a porfobilin s az uroporfirin adja.

Nvekedett porfobilinognrts heveny porphyrit igazol, de normlis porfobilinognrts nem zrja ki


heveny porphyria lehetsgt. Herediter coproporphyria s variegata porphyria esetn ugyanis csak
elrehaladott dekompenzlt s heveny szakaszban emelkedik a porfobilinognrts.

A heveny porphyria forminak meghatrozsban az enzimek aktivitsnak vizsglata segt: a porfobilinogn-


deaminz enzim aktivitsa acut intermittens porphyriban cskken, a delta-aminolevulinsav-dehidratz enzim
aktivitsnak cskkense delta-aminolevulinsav-dehidratz hiny porphyrit jelez.

A koproporfirinogn s protoporfirinogn-oxidz enzimek meghatrozsa kltsges, ezrt a porphyria variegata


s a herediter koproporphyria krismje szkletporfirinek s izomerjeik kvantitatv meghatrozsval trtnik.

Herediter coproporphyria s variegata porphyria esetn jelentsen n a szklettel rl porfirin. Elzben a


koproporfirin, utbbi esetn a protoporfirin rtse az elsdleges. Elssorban herediter coproporphyrira
jellemz az, hogy a koproporfirin III/I izomer arnya megvltozik, > 2. Az elklntsben segthet mg a
plazmaporfirin vizsglata: variegata porphyriban ugyanis a specifikus porfirinprotein komplex 628 nm-nl
jellemz fluorimetris emisszis cscsot ad.

561
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A heveny porphyria fajta ismeretben vlik lehetv a vizelettel rtett porfobilinogn mennyisge alapjn a
betegsg aktulisan fennll szakasznak meghatrozsa (12.34. bra).

12.34. bra. Az akut porphyrik elklnt krismje. Rvidtsek s jelmagyarzat: PBG = porfobilinogn,
DALA = delta-aminolevulinsav, UP = uroporfirin, KP = koproporfirin, PP = protoporfirin. N = normlis rtk,
nvekedett, kzepesen nvekedett, jelentsen nvekedett. AIP = acut intermittens porphyria, VP =
variegata porphyria, HCP = herediter coproporphyria, DALA dh = DALA dehidratz enzim.

Az elklnt krismben az lommrgezs s a herediter tyrosinaemia jhet szba, ha a vizeletvizsglat sorn a


fokozott delta-aminolevulinsav-rts az elsdleges. lommrgezsben (mivel az lom a delta-aminolevulinsav-
dehidratz enzim mellett a koproporfirinogn-oxidz s ferrokelatz enzimet is gtolja) nemcsak a delta-
aminolevulinsav, hanem a koproporfirin rtse is nvekszik, s n a vrsvrsejtek cink-protoporfirin tartalma
is. Herediter tyrosinaemiban csak a delta-aminolevulinsav rtse fokozott. Mindkt esetben normlis a
szklettel rl porfirinek mennyisge.

A heveny porphyrik kezelse. Mr heveny porphyria gyanja esetn is el kell hagynunk minden olyan
gygyszert, amely kivlt tnyezknt szerepelhet (12.58. tblzat). Gondoskodnunk kell a bsges sznhidrt-
s kalriabevitelrl. A betegsg elrehaladsa kiszmthatatlan, a heveny szakasz hallozsa mg a mai kezelsi
lehetsgek mellett is 10%.

4.58. tblzat - 12.58. tblzat. Az akut porphyriban alkalmazhat legfontosabb


gygyszerek

acetyisalicyisav, amikacin, amiloridum chl., aminoglikozidok, amoxycillin, ampicillin, atenolol, atropin,


ciprofloxacin, citalopram, clarithromycin, klavulnsav, clonazepam, kumarinok, digoxin, doxazosin,
ethacrinsav, fentanyl, bupivacain, heparin, ibuprofen, insulin, interferon, lansoprasol, loperamid, losartan,
metformin, metoprolol, midazolam, naproxen, nitroglycerin, ofloxacin, omeprazol, penicillin, pethidin,
piracetam, propofol, propranolol, ranitidin, risperidone, salbutamol, spiramycin, paracetamol, timolol,
trimetazidin, vaccink, vancomycin, warfarin, zopiclone

Dekompenzlt szakaszban nagy adagban iv. glkzkezelst alkalmazunk, amely kzvetlenl gtolja a delta-
aminolevulinsav-szintetz enzimet a mjban. Lass cseppinfziban 20%-os glkz adsa clszer. Ha a beteg
llapota javul, a porfobilinognrts cskken (naponta ellenrizni kell), a kezelst legalbb 14 napig folytassuk.
Ebben a szakaszban a fjdalom mg cskkenthet nem porphyrinogen NSAID ksztmnyekkel (ibuprofenum,
nifluminsav). Ha a beteg llapota romlik, a porfobilinognrts n, a heveny szakasz kezelsre kell ttrnnk.

562
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A heveny tnetcsoport kezelse a kvetkez: ha a pr rn bell megerstett krisme heveny szakaszt igazol,
hemarginat adsa szksges, 3 mg/ttkg/ nap adagban, 4 napon t. A hemarginat ptolja a kirlt intracellulris
szabad hempoolt a mjban, s ezzel helyrell annak a delta-aminolevulinsav-szintetz enzimre gyakorolt gtl
hatsa. A porfirin elanyagok termelse s rtse mr a kezels alatt jelentsen cskken, gyakran normliss
vlik. A heveny szakasz legslyosabb tnete a fjdalom, amely csak morfinnal s pethidinnel befolysolhat.
Mai ismereteink szerint a hasi fjdalom hasi anginnak felel meg, ezrt a kezels rtgtval is kiegszthet.
Doxazosin alkalmazsval prblkoznak, amely a hypertonia tarts kezelst is biztostja. A tachycardia miatt
propranolol is indokolt. A hyponatraemia (116120 mmol/l) s a convulsik a hemarginatkezels sorn
megsznnek. A kezels hatsra mr a 3-4. napon szlelhet a klinikai tnetek javulsa. A betegek tudata
feltisztul, a hasi fjdalom, a hnys, a szkrekeds megsznik, mrskldik a hypertonia s a tachycardia; ha a
tetraparesis csak 1-2 napig llt fenn, az idegi mkds is visszatr, a vgtagok mozgsa megindul, a beteg 3-4
ht alatt teljes remissziba kerlhet. Tartsan fennllt tetraparesis esetn a rehabilitci hnapokat vehet
ignybe, de ilyenkor is j funkcionlis gygyuls vrhat.

4.59. tblzat - 12.59. tblzat. A porphyrik vizsglmdszerei

Porfobilinogn-deaminz enzim meghatrozsa vrsvrsejtekbl Anderson s Desnick mdszervel.


Referenciatartomny: 85165 nmol/g Hb h.

Protoporfirin meghatrozsa teljes vrbl a cinkprotoporfirin s szabad protoporfirin meghatrozsa


Piomelli szerint. Referenciatartomny: 2001000 nmol/l vvs.

Plazmaporfirinszint s fluoreszcencia mrse Poh Fitzpatrick szerint.

Referenciartk plazma sszporfirin: 016 nmol/l

A klnbz porphyriknl a plazmban lv porfirin fehrje komplex jellegzetes fluoreszcencis emisszis


cscsot ad. Porphyria variegata 628 nm, herediter koproporphyria s porphyria cutanea tarda 620 nm,
erythropoeticus protoporphyria 635 nm (az excitcis hullmhossz 405 nm). V. Da Silva utn

Vizelet porfobilinogn s delta-aminolevulinsav mennyisgnek meghatrozsa Mauzerall s Granick


szerint, 24 rs gyjttt, 4 C-on, htve trolt s htve szlltott vizeletbl.

Referenciartkek:

porfobilinogn:8,8 mol/24 ra rtkig

delta-aminolevulinsav: 35 mol/24 ra rtkig

Vizelet uroporfirin s koproporfirin mennyisgi meghatrozsa Westerlund szerint 24 rs gyjttt, 4 C-


on, htve trolt s htve szlltott vizeletbl.

Referenciartkek:

uroporfirin:45 nmol/ 24 ra rtkig

koproporfirin:265 nmol/ 24 ra rtkig

Szklet sszporfirin-tartalmnak meghatrozsa Lockwood szerint, olyan szkletmintbl, amelyet az


rts utn azonnal mlyhtben helyeznek el, s szlltsa is htve trtnik.

Referenciartk:235 nmol/g szrazanyag

Szklettel rl porfirinek s izomerjeik elvlasztsa HPLC mdszerrel Lim s Peters szerint.

Referenciartkek: uroporfirin: 1%, heptakarboxil porfirin: 2%, koproporfirin: 22%, protoporfirin: 75%. A
koproporfirin III/I izomer < 2

563
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A klinikai megjelens megelzse. A kezels legfontosabb eszkze a megelzs. Felttele az idben, a korai
szakaszban megllaptott krisme, mert ezzel lehetv vlik a kivlt tnyezk elkerlse s megelzhet a
heveny tnetcsoport kialakulsa. Clszer a betegek vrrokonainak szles kr szrvizsglata. A betegeket s a
hordozkat gondozsba veszik, a betegsgkrl igazolvnyt kapnak, s megkapjk az alkalmazhat gygyszerek
jegyzkt. Tjkoztatjk ket a helyes letmdrl s trendrl (kivlt tnyezk kerlse, alkohol- s
nikotinabsztinencia, gyakori s rendszeres tkezs, a napi kalriaszksglet 5560%-t sznhidrtokbl
fedezzk). Br a heveny porphyrik letet veszlyeztet megbetegedsek, idben megllaptott krismvel s
gondozssal a betegek panasz- s tnetmentesek maradhatnak.

9.1.2. Nem heveny porphyrik


A klinikai kp elterben a napfnynek kitett helyeken jelentkez brelvltozs s a fokozatosan kialakul
mjkrosods ll, heveny szindrma nem fordul el.

A megfelel enzim cskkent mkdse kvetkeztben felszaporod porfirinek fototoxikusak, elnyelik a


kznsges 300 nm krli hullmhosszsg fnysugarakat, s fknt a protoporfirin a hossz, 400410
nm-es, n. Soret-svba es ultraibolya sugarakat is. A fnysugarak thatolnak a br felletes rtegein s a
porfirinmolekula ketts ktseiben lv elektronokat gerjesztik. A folyamat sorn felszabadul energia, amely
fluoreszcencia formjban is megnyilvnul, fokozza a toxikus porfirinek szvetekbe ramlst. A vzoldkony
porfirinek (az t vagy tbb karboxil csoportot tartalmazk, fknt az uroporfirin) az endothelium lysosomalis
rszt, a fibroblastokat s a basalis sejteket krostjk. A lipophil protoporfirin ltal okozott elsdleges
fotodinmis reakci a lipophil sejtszerkezeteket rinti. A membrnfehrjk klnsen rzkenyek, ezrt a
membrn mkdsnek korai krosodsa miatt ozmotikus sejtlysis alakul ki.

9.1.3. Porphyria cutanea tarda


A leggyakoribb porphyria, amely az uroporfirinogn-dekarboxilz enzim cskkent aktivitsnak
kvetkezmnye.

Sporadikus formja a gyakoribb, az sszes eset 7580%-a, az uroporfirinogn-dekarboxilz enzim aktivitsa


csak a mjban cskkent.

A csaldi forma az sszes eset 2025%-a amelyben az uroporfirinogn-dekarboxilz enzim cskkent


aktivitsa minden szvetben, gy a vrsvrsejtekben is kimutathat, autoszomlis dominns mdon rkldik.
Az rkld eltrst az 1-es kromoszma hordozza. Klinikai thatol kpessge kicsi, a hordozk 10%-nl
alakulnak ki klinikai tnetek. Homozigta formja a hepatoerythropoeticus porphyria.

Klinikai kp. A tnetek leggyakrabban a 4. vtizedben jelentkeznek, de mr gyermekkorban is kialakulhatnak,


ha a csaldi formrl van sz. Fknt a kzhton, az arcon, a nyakon, esetleg a lbhton vesiculk, bullk,
erzik, felletes feklyek jelennek meg, amelyek maradand heggel gygyulnak. A br srlkeny, atrophizlt.
Nkben gyakori a hypertrichosis s a pigmentzavar az arcon. A sporadikus formban minden esetben
szlelhetk az idlt mjbetegsg tnetei is. Valsznleg gyakoribb a hepatocellularis carcinoma, mint az
tlagos npessgben.

A kialakuls mdja. A sporadikus formban az uroporfirinogn-dekarboxilz enzim inaktivlsnak mdja nem


ismert, a klinikai kp kialakulsban tbb endogn s exogn tnyez egyttes hatsnak van fontos szerepe. A
legfontosabbak a kvetkezk:

a haemochromatosis gn s a citokrm P 450 csald gnmutcija gyakori; felttelezik, hogy a kls tnyezk
irnti fogkonysgot tbb gn mutcijnak egyttes fennllsa teremti meg;

a vasanyagcsere rkltt vagy szerzett zavara mindig kimutathat, a vasraktrozs fokozott;

az alkohol a ferrokelatz enzimet gtolja s ezzel a szveti vasszintet tovbb emeli;

vrusfertzsek: a betegek 50%-ban hepatitis C-vrus-fertzs szlelhet, gyakori a HIV;

gygyszerek: sztrognek: posztmenopauzban alkalmazott kezels nkben gyakori kivlt tnyez, vagy
frfiaknl a prostatacarcinoma sztrognkezelse. Hasonl hatsak lehetnek a citosztatikumok s az
antiepilepticumok.

nikotin s klnbz vegyszerek, amelyek a citokrm P 450 enzimet serkentik;

564
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

haemodialysis: a plazmban lv porfirin-fehrje komplex molekulatmege miatt nehezen hatol t a kezels


sorn hasznlt filteren, gy a plazmban felszaporodik.

Az uroporfirinogn-dekarboxilz enzim cskkent mkdse kvetkeztben porfirinek halmozdnak fel a


szvetekben fknt a mjban s a brben , n a plazma porfirin szintje, s a porfirinek fokozott mrtkben
rlnek a vizelettel s a szklettel.

Szvettani vizsglat sorn a br rtegei kztt apr vesiculk lthatk, amelyek nagyobb subepidermalis
bullkk folynak ssze. A capillarisok fala megvastagodott, krlttk extravasalis plazmafehrje lthat, amely
az rfal krosodst jelzi. A mjbiopszia tjn nyert minta UV-fnyben vrs szn autofluoreszcencit mutat.
Leggyakrabban siderosis, steatosis hepatis, krnikus hepatitis s cirrhosis jelei szlelhetk.

Krisme. Vizeletporfirinek meghatrozsa: elssorban az uroporfirin rtse fokozott, amely brtnetek esetn
jelentsen, tnetmentes llapotban mrskelten emelkedett. A koproporfirinrts kisebb mrtkben n. A
porfobilinognrts mindig normlis.

Szkletporfirinek meghatrozsa: a szklettel az sszporfirin-rts normlis vagy kiss nvekedett lehet.


Jellemz az izokoproporfirin megjelense s tlslya. Emelkedhet az uro- s heptakarboxilporfirin rtse is.

A vrsvrsejtek uroporfirinogn-dekarboxilz enzim aktivitsnak meghatrozsa: rkld formban


szlelhet az enzim cskkent aktivitsa.

A plazmaporfirin meghatrozsa, klinikai tnetek esetn segthet a cutan porphyrik elklntsben. A


plazmban megjelen specifikus porfirin-fehrje komplex a herediter coproporphyrihoz hasonlan 620 nm-nl
ad fluorimetris emisszis cscsot. A herediter coproporphyritl elklnti az ott jelentsen fokozott
szkletkoproporfirin-rts.

Kezels. Legfontosabb a klinikai tnetek kialakulst elsegt szerek (pl. alkohol, sztrognek) abbahagysa.
A kezels tovbbi lehetsgei a kvetkezk:

Vrlebocsts (Ippen-kra): clja a vasraktrak cskkentse, s ezzel a mjban az uroporfirinogn-dekarboxilz


enzim vas medilta oxidatv gtlsnak megszntetse. 300400 ml vr lebocstst ajnljk 1012 naponknt.
Akkor hagyjuk abba, amikor a ferritinszint a normlis rtk al cskken s a plazmaporfirinszint normliss
vlik. Ez ltalban 2 hnap. A teljes klinikai remisszi 3-4 hnapot vesz ignybe s ezalatt a vizelettel trtn
uroporfirinrts is normliss vlik, de a szklettel rl izokoproporfirin hossz idn t kimutathat.

Chloroquinkezels: kis adagban alkalmazzk (heti 2 alkalommal 125250 mg), mert gy lassan, fokozatosan
kirti a porfirint a mjbl, s nem nveli jelentsen a plazmaporfirinszintet. Addig kell adnunk, amg a plazma
s a vizelet porfirinszintje normliss vlik. A kezels idtartama hosszabb, mint vrlebocstskor s gyakoribb
a relapsus is. Retinopathit okozhat, ezrt szemszeti ellenrzs szksges. Akkor alkalmazzuk, ha a
vrlebocsts ellenjavallt.

Antioxidns kezelssel is prblkoznak, E-vitamin tarts adsa tbb esetben elnysnek bizonyult. Fnyvd
krm hasznlatt is ajnljk.

A betegek HCV-fertzttsge miatt alkalmazott interferon alfa + ribavirinkezels a porphyria cutanea tarda
lefolyst is kedvezen befolysolja.

A hepatoerythropoeticus porphyria esetn a ma ismert kezelsi mdszerek eredmnytelenek. Egyelre csak a


napfnytl val teljes tartzkods ajnlott, gygyuls a sikeres gnterpitl vrhat.

Pseudoporphyria. A porphyria cutanea tardra jellemz brtnetek szlelhetk a porfirin-anyagcsere zavara


nlkl. A br szvettani kpe hasonl a porphyria cutanea tardnl kialakul elvltozsokhoz, de a plazma- s a
vizeletporfirin rtkei normlisak. Leggyakrabban gygyszerek szulfonamidok, naproxen s tetracyclin
fototoxikus hatsa okozza.

9.1.4. Erythropoeticus protoporphyria


A ferrokelatz enzim cskkent aktivitsa kvetkeztben kialakul porphyria, amelyet fnyrzkenysg jellemez.
Autoszomlis dominns mdon rkldik, de a klinikai megjelens inkbb recesszv rkldsre utal. Az
rkld eltrst a 18-as kromoszma hordozza.

565
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A klinikai tnetek ltalban mr gyermekkorban jelentkeznek, eleinte enyhbb formban, ezrt a krisme
gyakran ksik. A napfny hatsra kora tavasztl ks szig g, viszket rzs jelentkezik, a br kipirul, majd
az rintett brfellet megduzzad, oedemss vlik, fjdalmas. Klnsen kifejezett lehet az orr s a fl
duzzanata. A legett brfellet prksdik, majd heggel gygyul. Ksbb hyperkeratosis alakul ki, a br
kiszrad, az arcon, fknt az orron narancshjtnet lthat. A fnyrzkenysg mestersges fny hatsra is
kialakulhat. Ha a vrsvrsejtek protoporfirinszintje tartsan nvekedett, az esetek egyharmadban
parenchyms mjkrosods jn ltre, amelynek mrtke arnyos a vrsvrsejtek protoporfirin-tartalmval.
Slyos mjkrosods az esetek 10%-ban szlelhet. Gyakori a fiatalkorban kialakul epek, amely nvekedett
protoporfirin-tartalma miatt fokozottan fluoreszkl.

A kialakuls mdja. A mitochondrialis ferrokelatz enzim cskkent aktivitsa minden szvetben kimutathat, de
legkifejezettebb a csontvelben, ezrt nagy mennyisgben halmozdik fel szabad protoporfirin a
reticulocytkban. A kering vrsvrsejtekbl gyorsan diffundl a plazmba, ahol fehrjkhez ktdik, majd
kristlyok formjban, fknt a mjsejtekben s az epeutak falban rakdik le. A lerakds portalis fibrosist,
epeti elzrdst okozhat. A brben a capillarisok endothelsejtjei krosodnak, vacuolisatio, cytolysis,
megduzzadt organellumok lthatk nem sokkal a fnyexpozci utn.

Krisme. Jelentsen nvekedett a vrsvrsejtek szabad protoporfirin-tartalma. Nvekedett protoporfirinszint


mutathat ki az epben s a szkletben is. Vizeletben a porfirin elanyagok s porfirinek rtse normlis.

Kezels. Fontos a fny elleni vdelem, amely gyakran mestersges fny esetn is szksges. Fnyvd krmek
hatstalanok, kalap, naperny, keszty viselse javasolt.

Figyelmet kell fordtanunk a betegek gygyszeres kezelsre is: cholestasist okoz, vagy hepatotoxicus
gygyszerek nem alkalmazhatk. Alkoholtilalom is szksges. Antioxidns hatsa miatt ajnljk az E-vitamint.
Az orvosi beavatkozsok sorn hasznlt lmpkat srga akriltszrvel kell elltnunk, amely abszorbelja az
530 nm alatti fnysugarakat. A kezels tovbbi lehetsgei a kvetkezk:

Bta-karotin: gyermekeknl 30120 mg/nap, felntteknl 60180 mg/nap adagban alkalmazzk. A szrum bta-
karotin-szintjnek legalbb 600800 g/dl-nek kell lennie ahhoz, hogy kedvez hatsa rvnyesljn. Nveli a
napfny-tolerancit, s a szabad gykk kpzdsnek megakadlyozsval nem alakul ki az oxidatv stressz
okozta brkrosods. A bta-karotin-kezelst legalbb 1 hnappal a tnetek vrhat megjelense eltt rdemes
elkezdennk. A ksztmny canthaxantint nem tartalmazhat, mert tarts kezels esetn lerakdst okoz a
retinn.

A bta-karotin a tbbi cutan porphyrinl hatstalan, mivel csak lipophil krnyezetben fejti ki hatst.

Mjtltetst tbb esetben vgeztek, de csak tmenetileg voltak eredmnyesek, mert a protoporfirin okozta
slyos mjkrosods az tltetett mjban is kialakulhat. Gnterpia lehet a jv tja.

9.1.5. Veleszletett erythropoeticus porphyria (Gnther-kr)


Autoszomlis recesszv mdon rkld porphyria, amely az uroporfirinogn III. koszintetz enzim cskkent
aktivitsnak kvetkezmnye. Mr jszlttkorban jelentkez fnyrzkenysg, haemolyticus anaemia s a
fertzsekre val fokozott hajlam jellemzi. Krjslata a hematolgiai kp slyossgtl fgg. Ritka porphyria
fajta, a kzlt esetek szma 130140.

Klinikai tnetek. A fnynek kitett brfelleten erythema, vesicula, bulla jelenik meg, amely knnyen megreped
s msodlagosan fertzdik. A br kiszrad, berepedezik. A hegeseds olyan fok, hogy torzulnak az ujjak, a
szemhj, az orr s a fl is. Pigmentzavar, hypertrichosis is gyakori. A corneahegek vaksghoz vezethetnek. A
porfirinek minden szvetben lerakdnak, a fogakban is (erythrodontia).

A kialakuls mdja. Az uroporfirinogn III. koszintetz enzim cskkent aktivitsa miatt felhalmozdik a
hidroximetilbiln, amely nem enzimatikus ton uroporfirin I. s koproporfirin I. izomerr alakul t. Az utbbiak
kros metabolitok, a hemszintzisben tovbb nem vesznek rszt, mivel a bioszintzisben szerepl tovbbi
enzimek csak a III-as izomerekre fajlagosak. A legtbb uro- s koproporfirin I. izomer a csontvelben
halmozdik fel, majd a lpben s a mjban. A vrsvrsejtek nvekedett uroporfirin I. izomer szintje felels a
haemolyticus anaemirt. A csontokban felhalmozdott porfirin demineralizcihoz is vezet.

Krisme. Veleszletett erythropoeticus porphyrira kell gondolnunk akkor, ha kisgyermekkorban


fnyrzkenysg s haemolyticus anaemia szlelhet. A vizeletben nvekedett az uro- s koproporfirin rtse,
az I. izomerek tlslyval. A szklettel is fokozott mrtkben rlnek a porfirinek, elssorban a koproporfirin I.

566
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

izomer, az izokoproporfirin sohasem. A vrsvrsejtekben s a plazmban fknt az uroporfirin I. izomer


halmozdik fel, de fokozott a koproporfirin I. izomer mennyisge is. Az uroporfirinogn III. koszintetz enzim
aktivitsa 1050%-ra cskkent.

A kezels sorn teljes fnykerls szksges. Gyakori vrtmlesztssel elnyomjk az erythropoesist, hogy a
porfirinszint cskkenjen. A msodlagos splenomegalia miatt a splenectomia ltalban elkerlhetetlen.
Megoldst a csontveltltets jelenthet.

10. Trolsi betegsgek


Dr. Pfliegler Gyrgy

A trolsi betegsgek kzl a vasraktrozsi betegsgek lersa a 960., a Wilson-kr bemutatsa pedig a 964.
oldalon tallhat.

10.1. Lysosomalis trolsi betegsgek


A lysosomk makromolekulkat bont, savas krnyezetben hat, katalitikus enzimeket tartalmaz
sejtszervecskk. Krkpeik patolgia alapja a bennk lev fehrjebont enzimek hinya vagy cskkent
mkdse, illetve az enzimek s szubsztrtjaik szlltsizavara. A lebontsra vr, esetleg rszben lebontott
makromolekulk felhalmozdnak, a szvetekben lerakdnak, a lysosomk szma s mrete megn, az rintett
sejtek mkdsi zavarai jelentkeznek, amelyek klinikai tnetekben nyilvnulnak meg. Az egyes krkpek
rszben fggenek az rintett enzimek aktivitstl, a hinyukban felhalmozd anyag mennyisgtl s
termszettl, aminek alapjn pldul sphyngolipoidosisokat, glycoproteinosisokat, mucolipoidosisokat,
mucopolysaccharidosisokat s egyb krkpet (mintegy negyvenfle ismert) klnbztetnk meg. A klinikai
kpet azonban az is befolysolja, hogy az egyes sejtflesgeknek mekkora a megjulsi kpessge, milyen
tem egy adott sejtalkot szintzise/bontsa, illetve, milyen szmban tartalmaznak lysosomt. Az elbbi (hogy
ti. nem osztdnak) magyarzza az idegrendszer, az utbbi (szmos lysosomjuk van) a mononukleris-
macrophag rendszer nagymrv rintettsgt a lysosomalis trolsi betegsgekben.

Ritka krkpek: pl. Gaucher-kr: 1:60 000, sialidosis: 1:4 milli (!), egyes, zrtabb npcsoportokban azonban
nagyobb szmot rhetnek el, mint pldul askenzi zsidkban a Gaucher-kr, TaySachs-kr.

Kroktan. Genetikai mutcik kvetkezmnye. A mutcik heterognek, a geno- s a fenotpus sszefggse


nem kvetkezetes. Az rklsmenet legtbb esetben autoszomlis s recesszv, kivtel a Fabry- s a Hurler-kr,
amelyek nemhez ktttek. Az egyes anyagok lerakdsa az anyagra, de mg inkbb a szervre jellemz
tnetekkel jr. Pldul a szfingolipidek, amelyek a sejtmembrn alkoti, ha az idegrendszerben halmozdnak
fel, akkor neurodegeneratv krkpeket, ha parenchyms szervekben, azok megnagyobbodst s elgtelensgt
okozzk. Szmos, klnbz krkp keletkezhet azonos anyagcseret mentn.

Krisme. A klinikai tnetek (jellegk, fellptk ideje stb.), a csaldi krelzmny, a felhalmozdott
vgtermkek meghatrozsa (pl. vizeletben, szvetmintban), az enzimaktivits mrse (fibroblastokon,
fehrvrsejteken, szrumban, szvetekben), a molekulris genetika, a mutci azonostsra a legfontosabbak a
krisme megllaptshoz. A mutci azonostsra legtbbszr mr praenatalisan is lehetsg van.

A feloszts a felhalmozott anyag alapjn trtnik. A betegsgek egy rsze ms szempontok alapjn mshova is
osztlyozhat, pldul a cystinosis (aminosavforgalom betegsg), II-es tpus glikogntrolsi betegsg (a
glikogntrolsi betegsgek kztt). A 12.60. tblzat a lysosomalis trolsi betegsgek fbb jellemzit foglalja
ssze.

4.60. tblzat - 12.60. tblzat. Lysosomalis trolsi betegsgek

Krkp Hinyz enzim, rklsmenet, gnhiba Fellptnek ideje,


felhalmozd szubsztrt helye vrhat lettartam,
fenotpus jellemzk,
laboratriumi leletek,
kezels

Mucopolysaccharidosiso -L-iduronidz: dermatn- AR, 4p16.3 (IS IH: IH: 624 h; 10 v;

567
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

k s heparn-szulft ugyanott, eltr mutci) retardltsg, nagy nyelv,


ltshallscskkens,
MPS I (Hurler) hydrocephalus, visszatr
fertzsek
MPS I H/S
IS: 5 v; 2030 v, zleti
MPS I (Scheie) duzzanat, normlis
mentlis status s termet,
pachymeningitis, sketsg,
lgzsi apnoe, vgtag
dysostosis, glaucoma,
corneahomly,
retinadegenerci

IH/S: 38 v, felnttkor, a
kett kztt, eltrben
llnak a szomatikus
tnetek

Labor: a vizeletben
dermatn- s heparn-
szulft

MPS II (Hunter) Iduront-2 szulfatz: XR, Xq27/28 Infantilis (A), slyos: 24


dermatn- s v; hall: 1015 v.
heparnszulft barks br (nodularis,
elefntcsontszn nyak-
ht, csp
brelsznezdse), kis
termet, zleti duzzanat,
tbbszrs dysostosis,
durva arcvonsok, nagy J
alak sella,
retinadegenerci,
mentlis retardci,
hallscskkens,
hepatosplenomegalia

Juvenilis (B), enyhe.


Lassbb lefolys, tbb
tnet (pl. mentlis
retardci) hinyozhat

MPS III (Sanfilippo; A, IIIA: heparn-N-szulfatz; AR, 12q14 Biokmiailag klnbz,


B, C, D) IIIB: N-acetil-- de fenotpus
glkzaminidz; IIIC: szempontjbl azonos
acetil-CoA--
glkzaminid-N Fellpte: 26 v
acetiltranszferz; IIID: N-
acetilglkzamin-6- Tnetek: hyperaktivits,
szulft-szulfatz: heparn- agresszivits, fejldsi
szulft lemarads, durva haj,
enyhe
hepatosplenomegalia,
visszatr hasmens,
beszd- s hallszavar,
insomnia, elrehalad
demencia

Labor: a vizeletben

568
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

heparn-szulft

MPS IV (Morquio) N-acetil-glkz-amin-6- AR, 16q24 Fellpte: 1-2 v; hall:


szulft-szulfatz: keratn- felnttkor
szulft; kondroitin-6-
szulft Tnetek: sszetett
dysostosis (odontoid
hypoplasia, szles szj,
micrognathia,
spondyloepiphysealis
dysplasia, trpe termet),
hajlam gyakori essekre,
hypermobil zletek,
corneahomly,
aortabillenty hibi

MPSVI (Maroteaux- Arilszulfatz-B: dermatn- AR, 5q13.3 Fellpte: ks gyermekkor


Lamy) szulft
Tnetek: mj- s
lpnagyobbods, sszetett
dysostosis, nvekedsi
zavar, corneahomly,
durva arcvonsok,
szvbillentyhibk,
pachymeningitis,
kvetkezmnyes
hydrocephalus,
idegbecspdesek

Hall: szvelgtelensg
miatt

MPSVII (Sly) -glukuronidz: dermatn- AR, 7q21.1-q22 Fellpte: jszltt-,


szulft, heparn-szulft gyermekkor, st ksbb, a
tlls ennek megfelelen
vltoz

Tnetek: felntt, szellemi


visszamarads (nem
mindig), nagy mj s lp,
sszetett dysostosis (kill
szegycsont, gibbus, torz
arc), corneahomly,
rbetegsg, hydrops
foetalis, ha mr
jszlttkorban jelentkezik

Labor: nagy mennyisg


glkz-aminoglikn a
vizeletben, a
granulocytkban durva,
metakrm szemcsk

Glikogntrolsi
betegsg (II-es tpus)

1. gyermekkori forma Savi -glkozidz: AR, 17q23 Gyermekkori: < 6 h2


(Pompe-kr) Glikogn v, macroglossia,
progresszv

569
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

szvmegnagyobbods,
motoros gyengesg,
hypotonia, szv- s
rrendszeri elgtelensg

2. felnttkori forma Felnttkori: gyermekkor,


fokozd (fleg)
vzizomgyengesg,
lgzsi elgtelensg

Labor: CK, EMG:


myopathia, izombiopszia
(enzimaktivits)

Kezels: tneti

Gangliosidosisok

G M1 -gangliosidosis N-acetil-galaktz-amin-6- AR, 3.p21.33 Fellpte: kisgyermekkor;


szulft szulfatz (A) hall nhny v mltn.
Cseresznyepiros folt a
-galaktozidz (B) retinn, szellemi lepls,
ataxia, hypotonia,
GM1 gangliozidok hepatosplenomegalia,
(agyban), keratn-szulft brkitsek, oedema,
(mjban) infantilis, juvenilis forma

Labor: keratn-szulft a
vizeletben

G M2 -gangliosidosis Hexz-aminidz A, B AR (tbb mint 50 Infantilis, juvenilis, felntt


(Tay-Sachs) s Sandhoff- mutci) tpus. Cseresznyepiros
kr retinafolt, gyors szellemi
hanyatls, izomhypotonia,
tetraplegia, hyperacusis,
nagy koponya, nincs
szervnagyobbods. A
juvenilis, felnttkori
Tormkban ataxia,
dysarthria, nincs
cseresznyepiros folt

Mucolipidosisok

ML I. (Sialidosis) Neuraminidz: szialil- AR I. veleszletett, II.


oligoszacharidok juvenilis forma.
Myoclonus, mentlis
retardltsg,
cseresznyepiros foltok.
MPS II-szer, a
csontdysplasia s a
hepatosptenomegaliakevs
b kifejezett a veleszletett
formban

ML II. (I-sejt betegsg) N-acetil-glkzamin 1 AR Fellpte: II. csecsemkor,


foszfotranszferz: hall: 58 v; III: enyhbb,
24 v; hall: 35. vtized

570
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

ML III. (pseudo- glikoprotein. Glikolipidek Tnetek: hasonlak, mint


Hurler-polydystrophia) Hurler-szindrmban

A motoros tnetek
slyosabbak, mint a
mentlisak. Splenomegalia
enyhe, gyakori a srv s a
gingivahyperplasia

Labor: II-ben:
fibrillogranularis inklzik
(innen az I-sejt) a
mesenchymalis sejtekben.
Foszfotranszferz
meghatrozsa a
fibroblastokon,
fehrvrsejtekben,
praenatalisan is

ML IV. Gangliozid-szialidz AR Fellpte: 5 v, hall: 10


(rszleges) 20. v. Retinadegenerci,
hepatosplenomegalia,
Szialil-oligoszacharidok izomhypotonia,
pszichomotoros retardci,
strabismus,
fibroblasttenyszetben
membrntestecskk

Galacto-sialidosis -galaktozidz s AR AR, gargoylismus, retinn


neuraminidz; szialil- cseresznyepiros folt,
oligoszacharidok ataxia, pszichomotoros
zavarok, epilepsia, ly:
vacuolizlt, katepszin A-
mkds kiesse

Sphyngolipidosisok

Gaucher-kr Savi -glkozidz AR, 1q20-31 Nagy fenotpus-eltrsek

I.: nem neuropathis:


hepatosplenomegalia,
csont (Erlenmeyer palack
formj combcsont), td

II. akut, III. szubakut: IR

Labor: PAS-pozitv,
gyrtt papr megjelens
Gaucher-sejtek a
csontvelben

NiemannPick-kr (A, B, Savi szfingomielinz: AR, 11p15.1-15.4 Hepatosplenomegalia


C1-2) szfingomielin
A: slyos, < 3 v, fatlis,
neurodegenerci,
spaszticits, rigidits

B: enyhbb felntt, mint


neuroleptikus kezels alatt

571
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Labor: lipidtartalm habos


sejtek (NP sejtek)

Fabry-kr (angio- -galaktozidz A XR, Xq22 Hordozkon is


keratoma corporis megjelenhet, gyermekkori
diffusum) -galaktz kezdet, hall: 4-5. vtized.
Szv- s rrendszeri
szvdmny,
angiokeratomk (fknt
heretjon, hason),
izzadscskkent,
paraesthesik, fjdalmak,
krzisek, B s AB
vrcsoportakban
slyosabb. Labor: mltai
kereszt, enzimaktivits,
vascularis szervkrosods
(pl. proteinuria) jelei

Glycoproteinosisok

Fucosidosis -fukozidz: fukz AR, 1 p24 Vltozatos, fejldsi


visszamarads, hasonl
tnetek, mint MPS-ben

Mannosidosisok

- s -mannosidosis -mannozidz, - AR -mannosidosis:


mannozidz:
oligoszacharidok I. (infantilis): slyosabb,
hallsveszts,
comeahomly, tbbszrs
dysostosis, mentlis
retardltsg, durva
arcvonsok,
hepatosplenomegalia,
fertzsek, hall 12 ves
kor eltt

II. (juvenilis-felntt):
lassabb, hallsveszts
elsdleges. Fertzsek

-mannosidosis: mentlis
retardltsg, hallsveszts,
beszdzavar, perifris
neuropathia,
angiokeratoma, fertzsek

Labor: vacuolizlt ly,


immunhiny, MRI: sinus
hypoplasia, intracranialis
liquortrzavarok,
mannozidz aktivits

Aspartylglucosaminuria Aszpartil-glkz- AR Fiatal felnttkor, mentlis


aminidz: aszpartil- retardci, dysostosis,
glkzamin, glikopeptidek cseresznyefoltok,

572
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

vacuolizlt lymphocytk,
tnetek, durva arcvonsok

Neuroaxonalis -N-acetil-galaktz- AR, 22q13.1-13.2 I. tpus: 915 h,


dystrophia aminidz: szialo-aszialo- neuroaxonalis dystrophia,
(Schindler/Kanzaki-kr) glikopeptidek, hirtelen essek,
I-II. oligoszacharidok elindulsok, gyors
rosszabbods, vaksg,
myoclonusos grcsk,
nincsenek zsigeri s
brtnetek

Labor: agyi atrophia


(MRI), nincs szveti jel

II. tpus: enyhe


intellektuscskkens,
angiokeratoma corporis
diffusum, szraz br, tg
szemfenki erek, vastag
ajak, orrnyereg, durva
arcvonsok

Labor: EMG, idegvezetsi


sebessg cskkent, amorf
trmelket tartalmaz
cytoplasma-vacuola a
vrsejtekben, axonokban
stb. Praenatalis krisme

Leukodysdtrophik

Krabbe-kr -galaktozil-cerebrozidz: AR, 14q31 Infantilis forma. 5 ves


(globoidsejtes ceramid kor, 1020 v. N. optici
leukodystrophia) atrophija, irritabilits,
grcskszsg, gyors
szellemi lepls, ksei
formban aszimmetris
perifris neuropathia, a
trols nem a
lysosomkban van

Metachromasis Arilszulfatz-A: AR, 22q13.31 11,5 v. 1020 v.


leukodystrophia (MLD) glikoszfingolipidek, Jrskptelensg,
szfingolipid aktivtor irritabilits, atrophia n.
fehrje (SAP-1) hiny optici, ataxia, lepls,
centrlis s perifris
demyelinisatio, trd
hyperextensija,
bnulsok. Agyi MRI.
Krlefolys alapjn ngy
forma. Labor:
vizeletszulfatid. A
szvetekben
metachromasis
granulumok

Tbbszrs szulfatz- Arilszulfatz A, B, C: AR Ichthyosis, szles mutat-


deficiencia Szulfatidok, MPS, s hvelykujj, HS,

573
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

gangliozidok progresszv neurolgiai


betegsg

Disszeminlt Ceramidz: ceramid AR Korn fatlis,


lipogranulomatosis splenomegalia vltoz,
(Farber-kr) arthritis, subcutan csomk,
nodulusok, rekedtsg,
habos sejtek,
granulomatosus infiltratio,
csontosodsi zavarok, EM:
bannra emlkeztet
kpletek

Wolman-kr s Savi lipz: Wolman: Ch + AR Wolman: gyermekkorban


koleszterinszter trolsi TG Ch-E: fleg hallos, enyhe szellemi
betegsg (CESD) koleszterinszter (hLAL) retardatio, diarrhoea s
malnutritio, lz, hnysok,
Eltr mutci a kt alak jelents
kzt hepatosplenomegalia,
mellkvesemeszeseds.

CESD: enyhbb,
felnttkorban jelenik meg.

Labor: vrben savi


foszfatz, szvettan

Lysosomalis transzport
hinyok

Cystinosis Cisztin: AR Nephropathis, slyosabb


forma. Gyermekkori (5
Cisztin transzport fehrje 17p13(CTNS) 1020 v), juvenilis s
felnttkori megjelens.
Mj- s lpnagyobbods,
tubularis nephropathia,
hypothyreosis,
corneakristlyok, vaksg,
D-vitamin-rezisztens
angolkr, Fanconi-
anaemia. Enyhbb, vest
nem rint alak.

Salla-betegsg Neuraminsav AR 5 v, hall: 1020 v.


Szellemi retardatio,
epilepsia, spaszticits

Kezels. Tneti kezels: szv- s rrendszeri s rzkszervi zavarok enyhtse valamennyi esetben
megksrelend. Szubsztitcis kezels: csak a korai, a szervi megjelens eltt alkalmazott kezelsek hozhatnak
rdemi javulst. Tbb enzim mestersges ptlsa mr megoldott, gy pldul az -L-idurodinz (MPS I), -
glukozidz (Gaucher-kr), galaktozidz (Fabry-kr), illetve egyb krkpekben is lehetsg van a ptlsra
(Pompe-kr, MPS VI). A biokmiai mutatk normliss vlsa nem mindig jr egytt az llapot javulsval, gy
pl. a neuropathis Gaucher-krban, illetve nem minden tnet cskkenthet az enzimptlssal, s az antitestek is
megjelenhetnek (pl. Fabry-krban). Elmleti megkzeltst jelent a szubsztrtcskkent kezels. Alapja az, hogy
olyan molekult alkalmaznak, amely megakadlyozza azoknak a makromolekulknak a felptst, amelyeket a
hinyz enzimeknek kellene lebontani. A glicerilceramid-szintzist gtl miglustatot Gaucher- s Niemann
Pick-krban is sikerrel alkalmaztk. A glkzaminoglikn kpzdst gtl genistein s rhodamin-B Sanfilippo-
krban bizonyult eredmnyesnek. Egyes esetekben az enzimptlst s a szubsztrt gtlst egyttesen is
alkalmaztk. Az allogn csontveltltets a perenchyms szervek, a vese, a szv, a mj s a lp rintettsget

574
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

javtja; a vzrendszer elvltozsait, a ltsvesztst nem, MPS I, II s VI (enyhbb eseteiben), ML III-ban,


Wolman-krban kerlhet r sor. Vizsglatok folynak tbbsejtvonalas ssejtbeltetssel s a jv tja lehet a
gnterpia is.

10.2. Ktszveti betegsgek


A ktszvet rkletes betegsgei a gyakoribb genetikai zavarok kz tartoznak, szmos szervet rinthetnek, a
klinikai megjelensk vltozatos. A ktszvet azokat a makromolekulkat (kollagn, elasztin, fibrillin,
proteogliknok) jelli, amelyek majdnem minden szerv felptsben rszt vesznek. Ezek a molekulk
oldhatatlan extracellulris matrixot kpeznek. A klnbz ktszvetekben az egyes ptkvek arnya eltr,
az egyes molekula hinya vagy kros felptse szabja meg azt is, hogy mely tnetek kerlnek eltrbe.

EhlersDanlos-szindrma (cutis hyperelastica)

Mind rklsi menetben, mind tneteiben vltozatos krkp, amelyre az erek s a br fragilitsa, szlssgesen
mozg zletek, illetve a trd s a knyk puha, pseudotumorai a jellemzk, eltr mrv vrzkenysggel.

Ritka krkp, incidencijrl szlssges adatok (1:150 000 s 1:5000) ismertek. A II-es tpus az esetek tbb
mint egyharmadrt, az I-es s a legjobb indulat III-as a tovbbi egyharmadrt, a legrosszabb lefolys IV-es
pedig az esetek 10%-rt felel. A tbbi tpus egytt alig ri el az sszes betegsg egytizedt.

Genetika. Az I-es s a II-es tpus autoszomlis dominns rklds, nagyfok genetikai vltozatossggal.
Okinak tarthat bekeldseket, kiesseket talltak a kollagn kialakulsrt felels COL5A1, 5A2, illetve
tenaszcin X gnben is, illetve a COL1A2-ben. A VI-os, autoszomlis recesszv rkls tpusban a lizil-
hidroxilz 1 gnben (PLOD) szmos mutci mutathat ki.

Kroktan. A kollagnkpzds zavart; az I. tpusban szablytalan kollagnfelh lthat


elektronmikroszkppal, amelyet karfiolhoz is hasonltanak. A megjelens a II. tpusban is hasonl. A IV.
tpusban a br vkonny vlik, a cskkent mennyisg III-as tpus kollagn kis, rendezetlen rostokban
tallhat. Megn az elasztikus rostok arnya. A tbbi tpusban is elklnthetk jellegzetes rajzolatok, gy
pldul transzelektronmikroszkppal a VII-es krformban hieroglifkhoz hasonlthat a rajzolat. Az V. s VI.
tpusban a hidroxilz- s a lizil-oxidz-hiny mutathat ki, a VII-ben a prokollagn peptidz. IX-es tpusban a
rzanyagcsere zavart, a X-esben a plazma-fibronektin nem mkdik. Az egyes tpusok kzt nagy az tfeds.

Panaszok s tnetek. Hyperelasticus br, szlssgesen mozg zletek (gumiemberek), az erek fragilitsa
miatt kisebb traumkra is kialakul vrzs, rossz sebgygyuls (cigarettapapr-br) jellemzi. Jelenleg tz
altpusa ismert, vannak esetek azonban, amelyek egyikbe sem sorolhatk. Az altpusok kzl fknt a IV-esben
(amelyben viszont a III-as tpus kollagn kros) fordul el vrzkenysg. Ezekben a leggyakoribb az agyi
aneurysma is. Bizonyos tpusokban (pl. III.) a terhessg nem veszlyeztetett, mskor (pl. V-s tpus) azonban
koraszlssel, spontn vetlssel kell szmolnunk. Jellemz a kk sclera, aortaelgtelensg, rruptura,
aneurysma, a fognyvrzs, nhny esetben haemophilira emlkeztet nagyzleti vrzs is elfordul.

Laboratriumi vizsglat. A vrzkenysgben a thrombocytk szerkezeti s mkdszavara is szerepet jtszik, a


vrzsi id megnylt. Genetikai vizsglat azonosthatja a pontos tpust.

Kezels. A vrzs csillaptsra dearginin-deamin vazopresszin, thrombocytaszuszpenzi javasolt. A nagyobb


raneurysmk sebszi megoldsa jhet szba.

Szvdmnyek, krjslat. Elssorban az aneurysma megrepedse jrhat vgzetes vrzssel; terhessgben


minden tdik nben elfordulhat az aortaaneurysma megrepedse elzetes panaszok, tnetek nlkl is.
Gyakori a retinalevls, illetve az agyi aneurysma megrepedse is.

Pseudoxanthoma elasticum (PXE; GronbladStrandberg-szindrma)

A br, a retina, a szv- s rrendszer rugalmas rostjaiban kalcium rakdik le. Elfordulsa mintegy 1-2:100 000,
teht annak eslye, hogy kt kros gnnel rendelkez egyn hzassgot kssn, kb. 1:25 000, ami magyarzat
arra is, hogy az ltalnos szrs mirt nem lenne kltsghatkony. A bta-thalassaemisok egy rszben hasonl
tnetekkel jr szerzett forma fejldik ki. A n-frfi arny 2:1.

Genetika. Autoszomlis recesszv mdon rkldhet (az esetek mintegy 10%-ban autoszomlis dominns
rkls lehet), ismeretesek sporadikus esetek is. A PXE locus a 16p13.1-en tallhat. Az ABC-C6

575
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

(adenozintrifoszft-kt fehrje szupercsald tagja) gnben klnbz mutcikat talltak, az E114X mutci
felelt mind az AD, mind az AR PXE-rt.

Kroktan. Az ABC-gncsald tagjai ltal kdolt molekulkban kzs az, hogy a sejtmembrnon keresztl zajl
szlltsban jtszanak szerepet s az energit ATP-bl nyerik. Nem pontosan ismert az ABC-C6, amely a
molekulk szlltsrt felel, de bizonyos, hogy az elasztikus rostok psgben meghatroz szerepe van.
Felvetik a proteogliknok, protezok szerept is. Az artrik tunica medijban, a br, a Bruch-membrn, illetve
az egsz szervezet rugalmas rostjaiban msz s ms svnyi sk rakdnak le, ezltal rugalmatlann vlnak.

Panaszok s tnetek. A krlefolys vltoz, tpusos esetben az els jelek tizenves korban a nyak ktoldaln
megjelen narancsszn duzzanatok, de hasonl elvltozsok mindentt megjelenhetnek, ahol a br redt vet,
pldul a trd felett, a hnaljban, a knyk hajlt oldaln. A brterletek lazv, gyrtt s rugalmatlann
vlnak. Elszarusodsra hajlamos papulk is megjelennek, a szemfenken rszer cskok, chorioretinealis
hegesedsek lthatk; ltscskkenssel jr. A redk a vaginalis, illetve szjnylkahrtyn is szlelhetk.
Artris relzrds, teleangiectasia miatt vrzs brhonnan, leggyakrabban a gyomor-bl rendszerbl. Az AD
tpusban korai s ksei forma van. Mivel a brjelensgek nem fjnak, ezrt sokszor csak vekkel els
megjelensk utn kerlnek a betegek orvoshoz (12.35. bra).

12.35. bra. PXE-ben szenved nbeteg jellegzetes brtnetei

Laboratriumi krisme. A meszesedseket radiolgiai ton is ki lehet mutatni, echokardiogrfia a gyakori


billentyhibkat igazolja. Rendszeres szemszeti gondozs is indokolt. Szvetileg kimutathat az elasztikus
rostok basophilija, ami kalciumlerakds kvetkezmnye. Genetikai vizsglat lehetsges.

Kezels. Oki kezels nem lehetsges. Sebszi beavatkozssal a brredk kisebbthetk. Zsr- s kalciumszegny
(napi 6001200 mg) trend indokolt. Pentoxifyllin adhat, ha vrzs nincs, prblkoztak interferon-alfa-2-vel is.

Szvdmnyek, krjslat. Emsztrendszeri vrzs, szvizominfarctus okozhat korai hallt. Slyos szvdmny
az 5-6. vtizedre kialakul centrlis vaksg.

Osteogenesis imperfecta

Az I-es tpus kollagn kpzdsnek rkletes zavara, amelyre trkeny csontok s kk sclera a jellemz.

Elforduls. A ngy altpus kzl a leggyakoribb a III-as (kb. 1:70 000 lveszls), mg valamivel kevesebb a
II-es s kb. a fele az I-es. A IV. tpus igen ritka. Nemi klnbsg nem ismert, egyes fekete-afrikai trzsekben
gyakoribb. A II. tpusban s a III. tpus felben mr a mhen belli letben kimutathatk a trsek, a tbbiben
kisgyermekkorban jelentkeznek.

Genetika. A 17q21 kromoszmn lev COL1A1 gn s a 7q22.2 kromoszmn lev COL1A2 gn mutcii
okozzk az I-es tpus kollagnrostok lncszerkezetnek (pro-1 s pro-2) mennyisgi vagy minsgi zavart.
Az rklsmenet AD, a III-as tpusban AR is elfordul.

Kroktan. Az I. tpus kollagnrostok a csontok, a szervek burkai, a fascia, az inak, a sclera, a cornea, az
agyburkok, a br felptsben fontos szerepet jtszanak. Hibs vagy elgtelen mennyisgk sorn a csontok
trkenny vlnak.

576
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Panaszok s tnetek. A csontok fokozott fragilitsa, a vgtagok rvidlse, micrognathia, a koponya


echogenitsnak cskkense, amelyek ultrahanggal mr a msodik trimeszterben, intrauterin is lthatk.

I. tpus: kk sclera, hallsveszts, vrzkenysg, kis termet, in utero mr csonttrsek, de ezek gyakorisga a
puberts utn cskken. Altpusok is megklnbztethetk: A (normlis fogkpzs) s B (dentinogenesis
imperfecta).

II. tpus: dentinogenesis imperfecta, nincs hallskrosods, kis orr, micrognathia, fokozott a szlets krli
hallozs, mhen belli trs szinte mindig kimutathat.

III. tpus: dentinogenesis imperfecta, nincs hallskrosods, vgtagrvidls, in utero 50%-ban trs, hromszg
alak arc, pulmonalis hypertensio.

IV. tpus: A (dentinogenesis normlis), B (dentinogenesis kros). Legenyhbb forma.

Vrzkenysg (a IV. kivtelvel) minden tpusban szlelhet, a csonttrsek gygyulsi hajlama j.

Laboratrium. A rutin laboratriumi adatokban nem tallunk krosat, a csont-denzitometria kb. 70%-a
szablyos. A RumpelLeede-tnet pozitv, gyakorta trsul a vrlemezkk adhzis, aggregcis zavara is,
fokozva a vrzkenysget. Praenatalis krisme a chorionboholybl vett mintk DNS-vizsglatval lehetsges.
Brbiopszival nyert fibroblastkultrkon a kollagn szintzise vizsglhat. Radiolgiailag jellegzetes
elvltozsok figyelhetk meg: a koponya laposs vlik, a csontok vkonyak, a csigolyk laposak (I. tpus);
gyngyfzrszer bordk, szles csontok, trsek lthatk, osteopenia, lapos csigolyk (II. tpus); pattogatott
kukoricra emlkeztet cysts metaphysisek, trsek, osteopenia, kezdetben normlis vagy szles, ksbb
vkony csontok (III. tpus); vkony csontok, trsek, torzulsok, osteopenia (IV. tpus).

Kezels. Oki kezels nem ismert. Tneti: slyos esetekben a csontritkuls s a fjdalom cskkentsre
aminohydroxypropyliden (pl. lodronat, pamidronat) adhat. Sebszileg a velrszegezs segthet a testsly
okozta trsek megelzsben, illetve csigolya-sszenvs, nyomsi tnetek esetn fenestratio. Genetikai
tancsads s az rintett csaldokban a praenatalis krisme indokolt.

Krjslat. Tlls szempontjbl a krjslat legjobb az IA tpusban, amely az egszsges npessgvel egyezik
meg, a II-es tpus megbetegeds az els letv vgre hallhoz vezet, III. tpusban jelentsen, IB, IVA, IVB
tpusban kiss cskken a vrhat lettartam.

Marfan-szindrma

Magas termettel, a szemlencse ficamval, a mitralis billenty hibjval, aortatgulattal, aortadissectival jr.
Elfordulsa. 1:10000 f kzt lehet, a leggyakoribb monognes megbetegeds. Nincs nemi, etnikai klnbsg,
felismerse jszlttkortl felnttkorig terjedhet.

Genetika. Autoszomlis dominns rklds, a 15q21.3 locuson tallhat fibrillin gn (FBN1) mutcijnak van
szerepe, a penetrancia nem teljes, az egyidejleg l egyedek egynegyede j mutns.

Kroktan. A kros fibrillin glikoprotein molekula kvetkeztben a microfibrillumok, a lencse fggeszt


rostjnak, az rfalnak a felptse zavart. A kollagn szolbilis marad.

Panaszok s tnetek. F s mellkfelttelek ismertek (Berlini-, majd Genti-kritriumok).

Az FBN1-nek, Marfan-szindrmt okoz mutcija, rklt haplotpus. A csaldtagokban egy f kritrium egy
szerven bell, illetve egy msik szerv rintettsge. Ha csaldi, genetikai adatok nem ismeretesek, az albbiakbl
kt szervben f felttel s egy harmadik szerv rintettsge szksges a krismhez. A panaszok vltozatosak:
mellkasi s htfjdalom, dyspnoe, ltszavarok, zleti fjdalom stb.

A csontrendszer f felttelei: pectus excavatum, cskkent fels testfl: als testfl arny (0,85 a 0,93 helyett).
Hvelykujj (Steinberg) -jel: a kz tbbi rszt a hvelykujjhoz kzeltve, az ulnaris hatrt meghaladja. Csukl
(Walker) -jel: a msik kz csukljt tfogva, az els s a kisujj distalis percei egymst trik. A knyk
cskkent (< 170 fok) extensija, ldtalp, az acetabulumok protrusija, 20 foknl nagyobb scoliosis.
Mellkfelttelek: enyhbb pectus excavatum, 20 foknl kisebb scoliosis, lordosis, zleti hypermobilits, gtikus
szjpad, fogtoluls, dolichocephalia, enophthalmus, molaris hypoplasia. A krisme kt nagy s kt kis felttelt
ignyel.

577
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

A szemtnetek f felttele: ectopia lentis. Mellkfelttelek: lapos cornea, cataracta, hypoplasis iris, a lencse
axialis tmrjnek megnvekedse, rvidlts, glaucoma, retinalevls. Legalbb kt mellkfelttel szksges.

Szv- s rrendszeri f felttelek: az aortagyk kiboltosulsa, amely frfiakban gyakoribb, az ascendl aorta
dissecaldhat. Mellkfelttelek: mitralis prolapsus, a pulmonalis artria tgulata, mitralis meszeseds, 40 v
alatt, az aorta descendens tgulata. Egy mellkfelttelnek kell lennie.

Lgzrendszer: csak mellkfelttel, amelybl egy megjelense fontos, mint pldul spontn pneumothorax,
cscsi bullk.

Br: csak mellk felttelek srvhajlam, atrophis cskok.

Kemny agyburok: csak egy mellk felttel van, a dura ectasija, amely elssorban a lumbosacralis rgiban
lthat.

Laboratrium. A vrzkenysget amely rendszerint nem slyos az esetenknt trsul thrombocytamkdsi


zavar is fokozza. Genetikai vizsglat indokolt, az aorta s egyb aneurysmk kvetsre pedig kpalkot
vizsglatok.

Kezels. A fenyeget aortagyktgulat, a mitralis elgtelensg sebszi megoldsa gyermekkorban nvelheti a


tllst. Bta-blokkol cskkenti az aortatgulatot.

Chondrodysplasik

Arnytalan nvekedst, az esetek tlnyom rszben trpesget okoz rkletes ktszveti megbetegedsek,
amelyekre mg a szemtnetek s a degeneratv zleti elvltozsok is jellemzk.

Elfordulsuk vltoz, egyesek nagyon ritkk, msok, mint pldul a Stickler-szindrma (spondyloepiphysealis
dysplasia) arnya 1:10 000 lakos.

Oka genetikai, a kollagn (pl. COL2A1, COL9A2, COL10A1, COL11A2) molekulk, a fibroblast nvekedsi
faktor (FGFR-3), a porc oligomer matrix fehrje (COMP) gnjeinek negyvennl tbb mutcija ismert. Eltr
mutcik hasonl fenotpussal jrhatnak s a geno-fenotpus sokszor nem prhuzamos egymssal, van azonban
pontos kialakulsi md is, mint pldul az achondroplasik esetn: gn 4p16.3 (G1138A) FGFR osteogenesis
fokozsa, a mutci kvetkeztben krosan enchondralis csontosods.

Panaszok s tnetek. Az rintett zletektl, vgtagoktl, csontoktl fggenek. Mintegy 150 tpus s tbb altpus
ismert. A vezet tnetek alapjn a fontosabb chondrodysplasik:

Achondroplasik: achondroplasia, hypochrondroplasia, thanatophoris dysplasia.

Spondyloepiphysealis dysplasik: achondrogenesis (IA, B, II), hypochrondrogenesis, SED congenita,


Strudwick-szindrma, Stickler-szindrma, Kniest-dysplasia).

Chondrodysplasia punctata: rhizomelia, ConradiHnermann-szindrma, X-hez kttt forma, Xp-


chondrodysplasia.

Rvid borda (polydactylia): Ellisvon Creveld-szindrma, asphyxihoz vezet mellkasi dysplasia, rvidborda-
polydactylia szindrma I-II.

Metatrop dysplasik: metatrop dysplasia, MD-szer krkp.

Metaphysealis chondrodysplasik: Jansen-, Schmid-, McKusick-tpus.

Brachyolmik: Hobaek-, Maroteaux-, autoszomlis dominns tpus.

Acromelis dysplasik: perifris dysostosis, achodysplasia, trichorhinophalangealis szindrma I, II.

Radiolgiai, szvettani, illetve genetikai vizsglat igazolhatja a klinikai tnetek alapjn felmerlt krismt.

Kezels s megelzs. Oki kezels nem ismert. Tneti kezelsre pldul zleti protzis, fjdalomcsillapt
ajnlhat. A szemtnetekkel jr formkban lzerkezels megelzheti a retinalevlst. Egyes esetekben
lehetsg van praenatalis krismre.

578
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

Alport-szindrma

rkletes ktszveti megbetegeds, amely elssorban a vese basalis membrnjt, a cochlet s a szemet rinti.

Elforduls. A veseelgtelensgek kb. 2%-a rhat a rovsra. Elssorban a frfiak betegsge. Mikroszkpos
haematuria rendszerint mr az els kt vtizedben szlelhet. A nk rintettsge (AR forma) enyhbb.

rkletes krkp, 85%-ban X-kromoszmhoz kttt, 15%-ban autoszomlis recesszv. A IV. tpus kollagn
zavara, amelynek oka a COL4A3, A4 vagy A5 gnek mutcija. Az elbbi kett a 2-es, a COL4A5 az X-
kromoszmn tallhat.

Panaszok s tnetek. Haematuria, hallszavar (kezdetben csak a magas hangokra), vltozatos szemszeti
tnetek. Hypertensio, oedemakszsg a vesk rintettsgt jelzi, a lencse s a cochlea elvltozsai igazolhatk.
A nyelcs s a hrgk diffz leiomyomatosisa trsulhat, visszatr hnyst, lgzsi tnetet okozva.

Laboratrium. Haematuria, megathrombocytopenia, audiometria, szemszeti vizsglat. Vesebiopszia (EM is, a


basalis membrn szerkezet rendellenessgeinek lersra, immunhisztokmia), genetikai vizsglat.

Kezels. Angiotenzinkonvertl enzimgtls elnys, mert lasstja a folyamatot. Vesetltets (kb. 5%-ban anti-
GBM glomerulonephritis fejldik ki). Tneti kezels, haemodialysis, immunszuppresszi (pl. ciclosporin)
ksrelhet meg. A frfiak krjslata rosszabb, a folyamat slyossgt a proteinuria mrtke jelzi.

10.3. Az aminosav-anyagcsere eltrsei


Az aminosavak lebontsban, talaktsban szerepet jtsz enzimek, autoszomlis recesszv mdon rkld
hinya/zavara kvetkeztben fellp, ritka krkpek.

A genetikai hiba okozta enzimhiny kvetkeztben felhalmozd szubsztrt idegrendszeri s/vagy


mjkrosodst okoz, a vgtermk elmaradsa pedig hinytnettel jr. A tnetek rszben a fehrjeterhelstl, a
maradk enzimaktivitstl, illetve az egyes kztitermkek hatstl fggnek.

Csoportostsuk trtnhet az aminosavak alapjn

aroms-heterociklusos aminosavak: fenilalanin, tirozin, triptofn, hisztidin;

glicin-aminosavak: glicin, aminosavak;

kntartalm aminosavak: metionin, homocisztein, cisztation, cisztin, S-szulfo-L-cisztein);

kationos iminosavak: lizin ornitin;

urea ciklus aminosavai: karbamilfoszft, N-acetil-glutamt, ornitin, citrullin, arginin, szukcinilsav;

algaz lnc aminosavak: valin, leucin, izoleucin.

Panaszok s tnetek. A krelzmnynek ki kell trnie a csaldban elfordult tisztzatlan hallokokra, ismert
anyagcsere-betegsgekre, illetve az esetleges rokonhzassgra, az egyn fejldsre. Mivel a tnetek mr
gyermekkorban megjelennek, ezrt a krkpeket rendszerint a gyermekgygyszok ismerik fel. Mentlis
retardltsg (pl. phenylketonuria, II-es tpus tyrosinaemia esetn), hepatomegalia (pl. I. tpus tyrosinaemia),
br- s szemelvltozsok (pl. tyrosinaemia II. tpusa), jellegzetes vizeletszag (jvorfaszrp-betegsg) stb.
jelentik a vltozatos tneteket.

A krismt az adott aminosavnak, szerves savnak a vizeletmintbl trtn mrse, az enzimaktivits, a


genetikai hiba meghatrozsa adja.

Phenylketonuria

A fenilalanin-hidroxilz hinya kvetkeztben gtolt a fenilalanin-tirozin talakuls, a fenilalanin gtolja a


neurotranszmitterek kpzdst. Az aminosav-anyagcsere leggyakoribb eltrse: 1:10 000. Jellemzi: mentlis
retardltsg, kk szem, spadtsg, szke haj, ekzema-hajlam. Laboratriumi leletek: ferriklorid-teszt, vizeletbl
fenilketonok kimutatsa, aminosav-kromatogrfia. Kezelse: lethosszig tart fenilalaninmegvons, egyb,
hinyz aminosavak ptlsa. Hasonl tneteket okoz a tetra-hidrobiopterin (kofaktor) hibja is, de itt a

579
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

dopamin- s szerotonin-anyagcsere is zavart. Szerzett hyperphenylalaninaemit trimethoprim- s citosztatikus


kezels, mjelgtelensg sorn lthatunk.

Tyrosinaemik

Klinikailag kt tpusa ismert: hepatorenalis (heveny s idlt), illetve oculocutan forma. A hepatorenalis tpus
heveny formja kisgyermekkorban hallhoz vezet, az idlt alakra mjelgtelensg, elsdleges mjcarcinoma, a
vesetubulusok krosodsa a jellemz. Az oculocutan formban fotofbival, fokozott knnykpzdssel,
szaruhrtyafeklyek kialakulsval, a talp s a tenyr hyperkeratosisval, mentlis retardltsggal kell
szmolnunk.

Jvorfaszrp-betegsg

Alfa-ketosav-dehidrogenz hiny, a valin-, a leucin- s az izoleucinszint n meg. Elfordulsa 1: 200 000.


Jellemzk a ketoacidotikus rohamok, opisthotonus, slyosbod tudatzavar, grcs, fejldsbeni elmarads.
Jellegzetes a vizelet jvorfaszrp szaga. Kezels: fehrjeszegny dita, aminosavptls s tiamin.

rkletes homocystinuria

A metionin-anyagcsere enzimjeinek (cisztation-bta-szintetz (CBS); metiln tetrahidrofolt reduktz


(MTHFR); metilkobalamin-szintzis) autoszomlis recesszv rklds genetikai hiba (21q22.3) miatti
cskkent aktivitsa, amelynek kvetkeztben a homocisztein s metabolitjai felszaporodnak a vrben s a
vizeletben. A transzszulfurcis t zavart I. tpusnak, a metilcis t zavarait II. s III. tpusnak nevezzk. A
nvekedett plazmahomocisztein-szint klnfle rbetegsgeket okoz (stroke, perifris rbetegsg, koszorr-
betegsg, mlyvns thrombosis). Ennek okai a kvetkezk lehetnek: endothelkrosts, simaizomsejt-
proliferci, lipidperoxidci, az alvadsi faktorok szintjnek nvekedse (XII., V.), az endogn
antikoagulnsok, a kollagn keresztktsek instabilitsa s a NO cskkense. Elfordulsa 1:100 000. Tnetileg
a homozigtkra jellemzk: izom- s csontfejldsi rendellenessgek, ectopia lentis, mentlis
visszamarads, scoliosis, a csigolyk sszeroppansa, pectus excavatum, marfanoid alkat, stroke
maradvnytnetei. A vrzseken kvl microthrombosisok is elfordulnak. A vizeletben a kntartalm
aminosavak rlse mutathat ki. Genetikai szrsek sorn elssorban a MTHFR s CBS gneket hatrozzk
meg. Homocysteinaemia gyanjakor fontos, hogy a vizsglat hgyomorra trtnjk. Nvekedett rtke esetn a
folsav s a B12-vitamin szintjnek meghatrozs is indokolt. Normlis homociszteinszint esetn az MTHFR
heterozigta llapotnak nincs jelentsge. Kezelse: homocysteinuria esetn napi 100500 mg pyridoxin, ha
nem elg, kiegsztve B12-vitaminnal s folsavval. Ha a beteg nem rzkeny a B6-vitaminra, kis
methionintartalm trend, betainkiegszts segthet. Fontos a szerzett kockzati tnyezk elkerlse (dohnyzs
abbahagysa, vrnyoms belltsa stb.).

10.4. Membrnszlltsi betegsgek


A sejtmembrnon keresztl trtn molekulk cserjnek, bizonyos membrnfehrjk hibja kvetkeztben
kialakul, tbbnyire AR rklsmenet zavarai.

Elfordulsuk vltoz, gy pldul a cystinuria az egyik leggyakoribb veleszletett betegsg (1:1015 000), a
tbbi, pldul a Menkes-kr, ritka krkp. Csoportostsuk a szlltand anyag (molekula) alapjn trtnik,
amely szerint megklnbztethet aminosav-, hexz-, urt-, kation-, anion-, vz-, vitamin- stb. szllts zavara.
A fontosabb jellemzket a 12.61. tblzat foglalja ssze. Ahol a tblzat kln nem jelli, ott az rklsmenet
AR. Az aminosavszllts nhny zavart ms fejezetekben ismertettnk (cystinosis, sialsav: lysosomalis
trolsi betegsg; Wilson-kr, cysticus fibrosis, renalis acidosisok).

4.61. tblzat - 12.61. tblzat. A membrnszllts betegsgei

Krkp Ok, szubsztrt s rkls rintett szvet Klinikai jellemzk,


kezels

Aminosavszllts
zavarai

Cystinuria s Cys, Lys, Arg, Orn Proximalis vesetubulusok, Cystin-nephrolithiasis

580
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

hypercystinuria jejunum
Cys-transzport fehrje Hidrls, alkalizls,
penicillamin, urolgiai-
sebszeti

Dibzisos aminoaciduria Ly, Arg, Orn Proximalis vesetubulusok, Hyperammonaemia,


jejunum szellemi elmarads
Dibz.-szllts fehrje
Fehrjemegszorts,
citrullin (az urea ciklus
elsegtsre), carnitin

Lysinuria Lys Proximalis vesetubulusok, Grcs, szomatikus s


jejunum szellemi elmarads
Lys szllts fehrje
Lizinptls

Hartnup-betegsg Semleges aminosavak Proximalis vesetubulusok, Intermittl


jejunum pellagratnetek
szllts fehrje
Fehrjben gazdag dita,
niacinptls

Triptofn malabsorptio Triptofn Jejunum Hypercalcaemia,


nephrocalcinosis, indoluria
szllts fehrje

Metionin malabsorptio Metionin Jejunum -OH-vajsav vizels, fehr


haj, szellemi elmarads,
szllts fehrje grcskszsg, hyperpnoe

Metioninmegvons

Histidinuria Hisztidin Proximalis vesetubulusok, Szellemi elmarads


jejunum
szllts fehrje

Hexzok

Renalis glycosuria D-glkz Proximalis vesetubulusok Normoglykaemia


glycosuria
szllts fehrje

Glkz-galaktz D-glkz, Proximalis vesetubulusok, Glkz, galaktz, laktz,


malabsorptio jejunum szukrz hatsra vizes
D-galaktz hasmens

Lipidek

Csaldi Koleszterin Fibroblastok, Hypercholesterinaemia,


hypercholesterinaemia lymphocytk, nxanthomk, korai
Membrn-LDL-Ch jelfog granulocytk relmeszeseds, AD
fehrje

Urt

Hypourikaemia Hgysav Proximalis vesetubulusok Hypourikaemia,


hyperuricosuria,

581
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

hypercalciuria
szllts fehrje

Anionok

Csaldi Pi Proximalis vesetubulusok, Hypophosphataemia,


hypophosphataemia jejunum phosphaturia,
Pi-szllts fehrje osteomalacia XD

Veleszletett Cl ileum s colon Hyperaldosteronismus,


chloridorrhoea metabolikus alkalosis,
Cl/H pumpa, vizes hasmens

Cl/HCOR pumpa Prosztaglandingtlk, ion-


s vzptls

Cysticus fibrosis Cl Td, pancreas, Lgzsi- s


izzadsgmirigyek hasnylmirigyelgtelensg
Ioncsatorna fehrje

Csaldi golyva li Pajzsmirigy, nylmirigy, Kretenizmus, golyva


gyomor
jodid szllts fehrje

Kationok

Distalis renalis tubularis H+ Distalis vesetubulusok Hyperchloraemis


acidosis acidosis, hypokalaemia,
H-pumpa (dist.) nephrocalcinosis (AD)

Proximalis renalis H+ Proximalis vesetubulusok Hyperchloraemis


tubularis acidosis acidosis,
H-pumpa (prox.) bikarbontveszts

Menkes-kr Rz Mj kivtelvel a tbbi Slyos szellemi elmarads,


szvet hinstabilits,
Rzszllt ATP-z csontosodsi zavarok, pili
torti (XR)

Wilson-kr Rz Mj s vese Hepatolenticularis


degenerci (I. kln)
Rzszllt ATP-z

Vz

Nephrogen diabetes Vazopresszin- Distalis vesetubulusok Polyuria, polydypsia,


insipidus inszenzitivits hyposthenuria (XR)

Vitaminok

Juvenilis anaemia Kobalaminreceptor Ileum Megaloblastos anaemia


perniciosa

Folsav-malabsorptio Folsav Vkonybl Megaloblastos anaemia

szllts fehrje

582
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

10.5. Galactosaemia, galaktokinz-hiny s ms, ritka


sznhidrtanyagcsere-zavarok
Galactosaemia

A sznhidrt-anyagcsere rkletes zavara, amelynek kvetkeztben a galaktz bontsa elmarad.

A sznhidrt-anyagcsere leggyakoribb veleszletett zavara, az j esetek gyakorisga kb. 1:50 000. zsia
npessgben ritkbb, feketkben gyakoribb, mindkt nemet rinti. Legtbbszr kisgyermekkorban derl ki.
Autoszomlis recesszv menet genetikai megbetegeds, a galaktokinz gn helye: 9p13. Hrom, a galaktz
lebontsban szerepet jtsz enzim valamenyiknek a hinya okozza. 1. Galaktz-1-foszft uridiltranszferz
(GALT) hiny. (GAL-1-P + UDP-glkz UDP-galaktz + G-1-P. Ez a leggyakoribb forma, kezdetben
galaktz, majd msodlagosan dulcitol halmozdik fel. Enyhbb formjban (Duarte-szindrma) kevs
katalitikus aktivits enzimmolekula megtallhat. 2. Galaktokinz (galaktz Gal-1-P). A felhalmozd G-1-
P elssorban az agy-, a mj- s a vesesejteket krostja. 3. UDP-galaktz-4-epimerz (UDP-galaktz UDP-
glkz). Lehet tnetmentes is s jrhat klasszikus tnetekkel.

Panaszok s tnetek. A tnetek az els szops vagy anyatej (laktz) tpllskor mr jelentkeznek. A csecsemk
nehezen etethetk, gyakran hnynak s nem nvekszik a slyuk. A klasszikus tnetek: a mjelgtelensg jelei
(srgasg, alvadsi zavar stb.), a hypoglykaemia (a sejteken bell a felhalmozdott G-1-P gtolja a
foszforglukomutzt, gy a glikogn-glkz talakulst), idegrendszeri jelek: grcskszsg, letargia, irritabilits,
cataracta, vesekrosods (renalis tubularis acidosis, aminoaciduria, glycosuria), sepsis-hajlam (fknt E.
colival), szellemi lemarads.

A fentiek elssorban a 2. s 3. slyos formjra jellemzk, az elsben nincs szellemi lemarads. A harmadiknak
van tnetmentes alakja is, de itt lehet a legslyosabb, generalizlt enzimhiny is. Felnttkorban gyakori a
hypergonadotrop hypogonadismus, meddsg. A betegek kis termetek, tremor s jrsbizonytalansg fordulhat
el.

Gyan esetn az jszlttek szrse szksges. A vizelethez redukl anyagot adva, a galaktz kimutathat. Ezt
kveten a vrsvrsejtek (esetleg egyb sejtek) GALT aktivitsnak meghatrozsa szksges. Az egyes
vltozatokat elektroforzissel klnthetjk el. Molekulris genetikai vizsglat vgezhet. Az rintett szervek
mkdsi zavarainak laboratriumi ellenrzse szksges, pldul vese esetn albuminuria, majd generalizlt
aminosavveszts.

Kezels s megelzs. Galaktzmentes trend, amit nehz elrni, mert szmos tpllkban (pl. csecsemtpszer,
gymlcs, zldsgflk) megtallhat.

Fruktzintolerancia s fruktz-1,6-difoszfatz (F-1,6-diP) -hiny

Ritka krkpek. Az elbbiben a fruktz-1-foszft (F-1-P) aldolz hinya miatt a szvetekben F-1-P halmozdik
fel, amely elssorban a mj- s a vesesejtekre toxikus. A msodik esetben a glkoneogenezis zavart.

Panaszok s tnetek. Hnys, hypoglykaemia, mjmkdsi zavar, majd mj- s veseelgtelensg, F-1,6-diP-
hinyban lakttacidosis, hypoglykaemis, ketoacidotikus coma.

Kezels s megelzs. A ndcukor megvonsa (egyszerbb, mint a tejcukor), a hypoglykaemia megelzse,


kezelse.

Irodalom

1. Astrin, K.H., Desnick, R.J.: The Porphyrias. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 2434.

2. Chen Yuan-Tsong: Glycogen storage disease and other inherited disorders of carbohydrate metabolism. In:
17th Edition Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2457.

3. Fekete Gy.: Anyagcsere-betegsgek. In: Olh . (szerk.): Gyermekgygyszati kziknyv. Medicina,


Budapest, 2004, 367.

583
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek

4. Grabowski, G.A., Hopkin, R.J.: Lysosomal Storage Disease. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2452.

5. Longo, N.: Inherited defects of membrane transport. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2474.

6. Longo N.: Inherited disorders of amino acid metabolism in adults. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, 2008, p: 2470.

7. Prockop, D. J., Ala-Kokko, L.: Inherited disorders of connective tissue. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 16th Edition. McGraw Hill, New York, 2005, 2324.

8. Reismann P., Tulassay Zs.: Lizoszomlis trolsi rendellenessgek kezelsi lehetsgei. Orv. Hetil., 2008,
149; 1171.

9. Tasndi Gy., Bor M., Pusztai .: Akut porphyrik a differencildiagnosztikban. Orv. Hetil., 2003, 144; 811.

10. Yuan-Tsong Chen: Glycogen storage disease and other inherited disorders of carbohydrate metabolism. In:
Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw Hill, New York, 2008, 2319.

584
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. fejezet - Daganatos
megbetegedsek
Dr. Eckhardt Sndor

1. A daganatok biolgiai jellemzi


1.1. A daganatok kialakulshoz vezet szablyozsi zavarok
Dr. Kopper Lszl

A daganat a szervezet szmra olyan elnytelen sejtszaporulat, amely legenyhbb formjban nem vagy alig
szrevehet, slyosabb formiban, a rosszindulat tumorokban azonban gygyt beavatkozs nlkl a
gazdaszervezet pusztulst okozza. Ez annak a kvetkezmnye, hogy a fontos szablyozsi rendszerekben,
molekulris szinten, a gnek szerkezetben s a mkdsket befolysol szablyoz folyamatokban hibk
keletkeznek. Az elbbiek a genetikai, az utbbiak az epigenetikai hibk. A daganatokat ezrt genetikai s
epigenetikai betegsgeknek is nevezhetjk.

1.2. A szablyozsi zavarok okai


Milyen mkds zavara vezet el ahhoz, hogy a sejtek a normlis szablyozs all kikerljenek, s nllsodva
felhalmozdjanak? Ez a mkdsi zavar a sejtek keletkezsben s pusztulsnak szablyozsban alakul ki,
azzal jr egytt, hogy a sejtek nem tudjk elltni a feladatukat. A daganat kialakulshoz ezeknek a molekulris
hibknak fel kell halmozdniuk: rszben rkldhetnek, gy a csrasejtekben s minden testi sejtben
megtallhatak. Ez a mai tudsunk szerint a ritkbb lehetsg. Elfordulnak azonban szerzett hibk is, amelyek
a mhen belli vagy a szlets utni letben egyarnt kialakulhatnak. A hiba okozi (rkkeltk) szrmazhatnak
a sejten kvlrl, de keletkezhetnek a sejtben is (pl. oxidatv stressz sorn). A hiba s a daganat kialakulsnak
kockzatt sok tnyez befolysolja.

Az rkltt gnhibk a daganat kialakulsnak eslyt nvelik. Okozhatnak azonban olyan betegsget is,
amelyben biztosan kialakul a rosszindulat daganat. Ilyen pldul a vastagbl csaldi halmozds (familiris)
polyposisa, amelybl biztosan vastagblrk alakul ki. Ezrt az ilyen betegekben a vastagblrk kifejldse csak
a vastagbl teljes eltvoltsval elzhet meg. Ha a daganat kialakulsnak kockzata kisebb, akkor azt kell
mrlegelnnk, hogy a daganat szempontjbl veszlyeztetett szerv sebszi eltvoltsa vagy a beteg gondos
megfigyelse elnysebb-e. Ez a krds vetdik fel a mellrk antign (breast cancer antigen, BRCA1 gn)
mutcijt hordozk vizsglatakor. Az emlrk kialakulsnak fokozott kockzata ezekben az egynekben
valban fennll, azonban a daganat kifejldse adott betegben biztonsggal nem jsolhat meg. Az rkltt
gnhibk ms tnetekkel egytt daganat-szindrma-knt foglalhatk ssze. Ilyen pldul veserknl a von
HippelLindau-szindrma, vagy gyermekkori vesedaganatnl a BeckwithWiedemann-szindrma. Elfordul az
is, hogy a csaldban halmozottan alakulnak ki daganatok, amelyre szinte az sszes daganattpusnl tallhatunk
pldt. Ezek az rkld daganatok, amelyek esetben felttel az rkldsmenet igazolsa.

A szerzett gnhibk keletkezhetnek a szervezetben is, de okozhatjk fizikai (pl. sugrzs), kmiai (pldul
dohnyzs vagy a tpllkozs sorn a szervezetbe kerl anyagok, DNS-t krost gygyszerek), vagy biolgiai
(pldul vrusok, Helicobacter pylori, Schistosoma) krnyezeti tnyezk is. Ezek a hatsok elssorban a DNS-
ben okoznak krt, lnctrseket. A krost anyagok (adduktok) visszafordthatatlanul ktdnek a DNS-hez,
ezrt megvltoztathatjk a DNS szerkezett s adattartalmt. Kevs olyan eset ismert, amelyre a rkkelt ltal
okozott gnhiba a jellemz. Ilyen a p53 mutcijt okoz aflatoxin, amely a 249 kodonban fokozza a mjrk
kialakulsnak az eslyt. A DNS-vrusok is krostjk a sejt adatkszlett azzal, hogy beplnek a gazdasejt
nukleinsav-llomnyba. A vrusok nemcsak a gnllomnyt krostjk, hanem klnfle mdon befolysoljk a
sejt mkdst is. gy pldul bizonyos vrusfehrjk gtoljk a szuppresszor fehrjket vagy a programozott
sejthallt (apoptosist). A vrus ugyanis nem puszttja el a gazdasejtet, hiszen akkor nmagt nem tudja
fenntartani. Ez hozzjrul a gnhibkat hordoz sejt letben maradshoz, ami ellenttes a sejtmkds normlis
szablyozsval. Az RNS-vrusok nem plnek be, hanem fleg fehrjikkel befolysoljk elnytelenl a
sejtmkds szablyozst, pldul az trst szablyoz tnyezket, miltal segtik vagy gtoljk a gnek
trdst.

585
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A rkkeltk kztt a hasonlsgok mellett lnyeges eltrsekkel is tallkozunk. A kmiai anyagok egy rsze
kzvetlenl rkkelt, msik rsze pedig kzvetetten hat, azaz szmos gygyszerhez hasonlan talakulnak,
s anyagcseretermkk a krost tnyez. rthet teht, hogy ebben az esetben a kockzat nagysgt az
anyagcserben rszt vev enzimek (pldul a citokrmrendszer) aktivitsa jelentsen befolysolhatja. Ismert,
hogy ezek az enzimek klnbzek, egynenknt eltrek, amely a rkkeltkkel szembeni rzkenysg egyni
eltrst is magyarzhatja. Ez a rendszer nemcsak a kls, hanem a szervezetben keletkezett rkkelt anyagok
talaktsrt is felels. A tbb gygyszer hatst akadlyoz (multidrug-rezisztencia) fehrjk is klnbzek,
amelyek feladata a sejtben keletkezett, vagy oda bejutott anyagok szlltsa. Ha ezek hatkonyan mkdnek,
akkor bizonyos krost tnyezk nem rik el a sejten belli kritikus mennyisget s gy a daganat
kialakulsnak eslye cskken.

A szervezetben tbb krost tnyez keletkezik, mint amennyi a krnyezetbl a szervezetbe jut. Az egyik
felttelezs szerint az a tny, hogy a daganatok keletkezsnek legfbb kockzati tnyezje az letkor, arra utal,
hogy az let sorn a sejtekben keletkez s a makromolekulkat krost reaktv oxigngykk a
gnllomnyban folyamatosan hibkat okozhatnak. Ms felfogs szerint az regeds sorn fleg a sejtkztti
llomny, a sejtek kapcsolata s krnyezetkhz val viszonya vltozik meg. Ennek a felttelezsnek ellent
mond az, hogy 80 letvnl idsebbekben a daganatok ritkbbak s klinikai lefolysuk is enyhe. Az letkor s a
daganatok elfordulsa kztti sszefggs teht sszetett. Ez a korfggnek hitt daganatokra is vonatkozik,
pldul az emlrkra vagy a prostatarkra, amelyekben az vek elrehaladtval egyre nyilvnvalbb az endokrin
szablyozs zavara. A fiatalabb korban kialakul daganatos betegsgek viszont gyorsabb lefolysak, br ebben
az letkorban a szervezet ellenllkpessge mg jobbnak gondolhat. Szinte mindegyik szerv idlt gyulladsa
kockzati tnyezt jelent. A gyullads llandan puszttja a sejteket, amelyekbl ugyan nem alakul ki daganat,
viszont sok szvet, klnsen a hmsejtek erre a hatsra jrakpzdssel vagy sejtburjnzssal vlaszolnak. Az
lland krosods miatt a szerkezet nem ll helyre, ezrt a sejtek hibaval jrakpzdse hibk forrsa lehet.
Erre utal az idlt hepatitis fibrosis cirrhosis esemnysor, illetve a metaplasia, a dysplasia, majd a mjrk
kialakulsa.

Hibk gnszinten keletkeznek. Krdses azonban, hogy ez mikpp jrul hozz a daganat keletkezshez,
nvekedshez s terjedshez. Melyik mkdsnek kell krosodnia ahhoz, hogy ez az esemnysor kialakuljon?
Nyilvnvalan kritikus gnekrl s termkeikrl lehet sz, hiszen a DNS-ben keletkez hibk a szablyozs
(proliferci s apoptosis) szempontjbl rdektelen szakaszokat is rinthetnek.

1.2.1. A szablyozs mdjai


Sejtjeinknek a normlis mkdshez jelekre (szignlokra) van szksgk, amelyek szrmazhatnak a kzeli vagy
tvolabbi krnyezetbl (parakrin vagy endokrin jelek), de keletkezhetnek a sejtben is (autokrin jelek). Ezek
hatsra a sejtek prolifercival, apoptosissal vagy klnbz mkdssel egyarnt vlaszolhatnak. A sejteknek
a jelekre adott vlasza, dntse sok egymsra hat gntermk sszestett mkdsnek az eredmnye. A
szablyozsban azonban hibk jelenhetnek meg, olyan gnhiba is keletkezhet pldul, amelyik megvltoztatja a
gn szerkezett s ezzel a mkdst is. Megvltozhat a gntermk mennyisge is, sok vagy kevs egyarnt
lehet. A klinikai teend szempontjbl nhny jellegzetes plda a kvetkez:

Gyakran elfordul az, hogy a gnhiba miatt a gntermk fggetlenti magt a normlis szablyozstl. gy
pldul a jelfog (receptor), amely normlis krlmnyek kztt a hozz ktd jel (ligand) hatsra aktvv
vlik, megteszi ezt anlkl is. Ez trtnik szmos tirozinkinz-jelfogval, pldul az EGFR-rel (epidermalis
nvekedsi faktor receptor), amely llandstja a sejtben a prolifercira val serkentst. Mivel ez elg sok
daganatban, fleg hmeredetben fordul el, logikus lpsnek tnik a mutns EGFR gtlsa, amely a mai clzott
kezels egyik legkedveltebb mdja. Az is elfordulhat, hogy br a jelfog elveszti a jelkt sejten kvli rszt,
mgis kpes aktivitsra. Ez trtnik pldul a glioblastomk esetben, amelyek az EGFRvIII mutns jelfogt
hordozzk. Gnhiba (mutci) sokszorozdsa s thelyezdse miatt sok olyan gn mkdse vltozik meg,
amelyek a vgrehajtsban, a sejtciklus menetben kulcsfontossgak. Ilyenek a ciklinek, a ciklinfgg kinzok.

Hiba keletkezhet a jeltviteli tban is gy, hogy valamely kvetkezmnyes lpsnek az aktivldshoz nincs
szksg utastsra. Ennek klasszikus pldja a K-RAS, amelyet a foszforilci normlis krlmnyek kztt be-
vagy kikapcsol. A bekapcsols az ADP ATP talakulst jelenti, a kikapcsols pedig az ellenkezjt. A mutns
K-RAS llandan bekapcsolt llapotban marad, azaz a sejtet burjnzsra serkenti. Gyakorlati jelentsge van
annak, hogy a K-RAS a jeltviteli ton az EGFR-nl ksbb szerepel. Ezrt az EGFR gtlsa a K-RAS
mutcijakor eslytelenn vlik. Ez az llapot alakul ki akkor is, ha a jelfogrl indul jelt valamelyik msik
alsbb llomsa vlik a gnhiba miatt nllv (pl. BRAF, ERK, MAPK, PI3K, AKT, mTOR). Ez a folyamat
a klinikai gyakorlatban akkor jtszik szerepet, ha az adott gnhiba a daganatsejt mkdse szempontjbl
fontos.

586
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Elfordulhat az is, hogy a gnhiba miatt sok gntermk keletkezik a szablyozs szempontjbl rosszkor s nem
megfelel mennyisgben. Ilyen pldul a HER2 (az EGFR csald tagja, nevezik EGFR2-nek, ERBB2-nek,
patknyban neu-nak), amely elssorban gnsokszorozds miatt szaporodik fel a sejtben. A HER2-nek nincs
ismert kapcsold fehrjje, viszont a prkpzsben igen aktv, azaz egy msik EGFR-rel alkot prt. A jelfog
csak pros formban mkdik, s ha sok a HER2, akkor a sejt felsznn a normlisnl s a szksgesnl tbb
aktv jelfog keletkezik. A HER2 gtlsa sokszorozds esetn ma mr pldul az emlrknl rsze a kezelsi
md megvlasztsnak, amelyhez azonban a gnhibt igazolnunk kell. A kimutatst megnehezti az, ha a HER2
sejten kvli rsze hinyzik (p95-s forma), de krosodhat a gtlszer bektdse is. Msik plda a BCL2 (B-
sejtes lymphoma 2) t(14,18) thelyezds miatti tltermelse. A BCL2 az egyik leghatkonyabb apoptosis
ellenes fehrje. Erre azonban akkor is szksg lenne, ha a sejt a gnhibval egytt osztdni szeretne. Ezt a
termszet nem engedi meg, pldul a p53 rvn, amely a gnhibt felismer rendszer rsze, s normlis
krlmnyek kztt a sejtet a sejtciklusban meglltja. Ezzel idt ad a hibajavt rendszernek a hiba kijavtsra.
Ha ez nem sikerl, akkor aktivlja az apoptosist azrt, hogy ne keletkezzenek gnhibs lenysejtek.
Daganatokban ez a folyamat elmarad, ezrt a daganatsejtek a gnhibkkal egytt letkpesek maradnak s
szaporodnak. A BCL2 tltermelse azonban nemcsak a rkkeltk okozta gnhibk tovbblst teszi lehetv,
hanem a kezels miatti sejtpusztulst is gtolja, teht a kezels eredmnytelensgnek egyik oka is lehet. A
BCL2 gtlsa eddig nem volt sikeres. Ennek egyik magyarzata, hogy gtlsa esetn az apoptosis ellenes
molekulk csaldjnak egy msik tagja aktivldhat s tveheti a szerept. Ms jeltviteli utakkal is
megtrtnhet hasonl szerepcsere. gy pldul az EGFR gtlsakor a sejtburjnzst az IGFR t tmogatja.

Az elzekben bemutatott gnhibk a daganatsejt tllst segtik. Elfordul azonban az is, hogy a daganat
tllst, terjedst a gnek inaktvv vlsa (pl. promter metilcija, vagy hisztonok deacetilcija miatt),
vagy eltnsk (delci) okozza. Eltnsk nem ritkn kisebb-nagyobb kromoszmarszekkel trtnik. A
szmbeli vagy szerkezeti hibk miatt a kromoszmk bizonytalann vlnak (instabilits) s gy egyre
knnyebben jelennek meg jabb hibk. A gnhibk a korbbi pldkban a mkds bvlse rvn
rvnyeslnek. Ezeket onkogneknek nevezzk, a normlis szablyozsban szerepl formkat pedig
protoonkognnek. A kzvetetten, a mkds elvesztsvel hat gnhibk a szuppresszor gneket rintik,
amelyeket ezrt tumorszuppresszor gneknek neveznk. A szuppresszor gnekben mindkt alllnak krosodnia
kell ahhoz, hogy a mkds kiessen (sokszor az egyik alllhiba rkltt). A p53 hinya az emberi daganatokban
gyakori. Korbban dominnsan hat onkognnek gondoltk, mert a fenotpusban mr az egyik alll hibja
esetn is megjelenik s befolysolja a mkdst. Kiderlt azonban az, hogy a p53 olyan szuppresszor gn,
amelyben mr az egyik hibs alll is zavart okoz a mkdsben. Ilyen a legtbb ciklinfgg kinzt gtl
molekula is. A p53 esetben a normlis alll termkt a mutns alll kzmbsti, amely azt is magyarzza,
hogy mirt sikertelenek a p53 mkdsnek ptlsra irnyul prblkozsok. Kulcsszerepl a retinoblastoma
fehrje (prB) is, amely a sejtciklus egyik ellenrz pontjt, a G1-S tmenetet vigyzza (13.1. bra). Ha ez a
fehrje nem mkdik, akkor a sejt a gnhibval egytt tjuthat ezen a ponton. Sok esetben hinyzik a PTEN is,
amely normlis krlmnyek kztt a fleg nvekedsi jelfogk jelt viv lipid-kinz ton akadlyozza meg a
PI3K-t (foszfoinozitol-3-kinz) szablyoz jeltvitelt. Az AKT aktivitsa a sejt szmra a tllshez fontos,
mert az AKT gtolja az apoptosist tmogat fehrjket (13.2. bra). Az AKT tltermelse sem ritka a
daganatokban. Ha a PTEN hinyzik, ez az t a daganatsejtek letben maradst s szaporodst tmogatja,
megneheztve ezzel a kezels eredmnyessgt is. A PTEN hinya ezrt rossz krjslatot jelent. Klnbz
daganatokban szmos ilyen gtl molekula hinya vlt ismertt.

587
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.1. bra. A retinoblastoma (RB) t. Weinberg eredeti felvetse szerint az RB szuppresszor gn, amely igen
sok humn daganatban inaktivldik, vagy kzvetlenl az RB1 gnhibja/eltnse kvetkeztben, vagy az RB
eltti kapcsolatok (pl. ciklin D, CDK-gtl INK4A, BMI) zavara miatt. Az egyes hibs mkdsek klnbz
daganatokban jtszanak fontos szerepet. Az RB-t fontos clllomsa az E2F-csald, amely aktivlhat tllst
tmogat, ezek hinyban pedig proapoptotikus gneket. A kls krnyezet gyakran hasznlja az RB-utat

13.2. bra. Jelek s jelutak egy kpzeletbeli humn tumorban (egyszerstett vzlat, de a kezels szempontjbl
sok fontos molekulris clpontot mutat be. Az AKT azrt szerepel rszletesebben, hogy a szablyozs

588
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

bonyolultsgt rzkeltesse; majdnem minden rszt vev rendelkezik hasonl kapcsolatrendszerrel. Az is


rzkelhet, hogy a jelutak kztt sszekttetsek lehetnek; Rvidtsek: L = ligand; TKR = tirozinkinz-
jelfog.

p krlmnyek kztt a gnhibk kijavtsban a sejtet hibajavt rendszerek segtik. E rendszerek elgtelen
mkdse elsegti a gnhibk felhalmozdst. Ez veleszletetten (pl. xeroderma pigmentosumban, rkletes
nem polyposisus vastagblrkban) vagy szerzetten egyarnt elfordulhat. Elgtelenn vlhat a rendszer
mkdse akkor is, ha sok hiba keletkezik. Nyilvnvalv vlt, hogy a daganat kialakulshoz s
nvekedshez tbb kritikus gnhibnak kell jelen lennie. Egyes nzetek szerint szolid daganatokban e hiba
hrom jeltviteli tban is megjelenik, vrkpzrendszeri daganatokban pedig egyben. Az ltalnosts azonban
azrt is vatossgra int, mert a daganatok nvekedsk sorn tovbbi gnhibkat halmozhatnak fel, amelyet
ppen a hibajavt rendszer zavara segthet el. Ezt nevezik genetikai (genomikai) bizonytalansgnak
(instabilitsnak). A daganatok genetikai vltozkonysga a klinikai gyakorlatban szmos ellentmonds forrsa.
A daganat viselkedse szempontjbl fontos gnhibk felismerse nem knny, s sokszor csak a felttelezett
clpont elleni sikeres kezels igazolja a hiba jelentsgt. Az jabb gnhibk megvltoztathatjk a kezels
clpontjt is, amely a kezels hatstalansghoz (rezisztencia) vezethet. A tirozinkinz jelfog gtlk kzl a kis
molekulatmeg gtlk a jelfogk sejten belli rszt tmadjk. ATP antagonistaknt belnek abba a
trszerkezetbe, amelyben a foszforilci zajlik. jabb gnhiba gy vltoztathatja meg ezt a trszerkezetet, hogy
ahhoz a gygyszer tbb mr nem tud ktdni. Krdses az is, hogy a gnhibk a daganat terjedse kzben
vltozhatnak-e s gy az elsdleges s az ttti daganat gnhibi vagy egyb molekulris jelzi (pl.
hormonjelfogk) eltrhetnek-e. A daganat gnszint jellemzse s a kezels clpontjnak megvlasztsa
legtbbszr az elsdleges daganat alapjn trtnik, ezrt az tttek kezelsre adott vlasza nem biztos. Az
elsdleges s az ttti daganatok kztti hasonlsg azonban gyakoribb, mint az eltrs. A jelensg azonban
ltezik s felveti azt az ignyt, hogy az tttekben is hatrozzuk meg a kezels clpontjt. A tbb clponton hat
gygyszerek kifejlesztse ezrt is srget feladat. A daganatok molekulris szinten teht igen vltozkonyak s
kialakulsukhoz, nvekedskhz, terjedskhz tbb kritikus gnhiba szksges. Mivel magyarzhat az a
klinikai tapasztalat, amely szerint az egyetlen clpontra irnyul szer (monoterpia) is hatkony lehet? Az lehet
az oka, hogy olyan daganatok is vannak, amelyeknek a tllse egyetlen gnhibn mlik. Ezt a hibt
nvekedsk sorn megszoktk (onkogn addikci) s ha ezt ki tudjuk iktatni, akkor a daganat sszeomlik,
mert a daganatsejtek alkalmazkod kpessge kisebb az p sejteknl.

A sejtosztds eltt a DNS-nek meg kell kettzdnie, amelyrt a DNS-polimerz a felels. Az ismtld
nukleotid sorrendbl ll vgeken ez a megkettzds elmarad, ezrt a kromoszmkba csomagolt DNS-szlak
minden osztds utn rvidebbek lesznek. Ennek az az eredmnye, hogy kritikus rvid szakaszt elrve, tovbb
nem kpesek szaporodni. A telomerz enzim ezt a hinyz vget (telomer) kezeli, biztostva ezzel a korltlan
osztdsi kpessget. A daganatoknak ppen ez a halhatatlansga (immortalizci) fenyeget. A humn
daganatok tlnyom tbbsgben a telomerz aktivitsa nvekedett. Ezrt a telomerz a kezelsben clpont
lehetne, az eddigi prblkozsok azonban eredmnytelenek.

1.2.2. Daganatssejtek
A halhatatlansg felkeltette az rdekldst az ssejtek irnt, amelyekben normlis krlmnyek kztt szintn
kimutathat telomerz aktivits. Felmerlt annak a lehetsge is, hogy a daganatok olyan ssejtekbl indulnak
ki, amelyek a kritikus gnhibkat sszegyjtik. p krlmnyek kztt az ssejtek az adott sejthalmaznak csak
kicsiny rszt alkotjk. A daganatos ssejtre alapozott elmlet szerint a daganatban is kevs a tbbi sejt
fenntartsrt felels ssejt. Ez azt is jelenti, hogy az egsz daganat eltntetsre csak ezeket kellene
elpuszttanunk. Az ssejt elmlet azonban legalbb kt ponton tovbbi krdseket vet fl. Azonostsuk a
vrkpz ssejtek kivtelvel nem egyszer, br egyre tbb segt jelz ismert. Nem zrhat ki azonban az sem,
hogy a daganat nvekedse sorn keletkez jabb gnhibk a mr differenciltabb sejteket teszik
halhatatlansgra kpess. Ebben az esetben a daganatsejteknek nagyobb hnyadt kell elpuszttanunk. A
daganatos ssejtek a kezels clpontjai lehetnnek, egyelre azonban keveset tudunk a normlis s a daganatos
ssejtek kztti klnbzsgrl. Ez pedig alapvet krds, hiszen az elbbieket a kezels sorn meg kell
kmlnnk, a daganatos ssejteket viszont el kell puszttanunk.

1.2.3. A finomabb szablyozs


A gnekrl trt adat mg nem jelent aktv mkds fehrjt. Az trds (transzkripci) utni mRNS rs
azt jelenti, hogy csak a fehrjeszintzis szmra fontos exonok ptik fel az mRNS-t. E folyamat sorn az
trdott molekulkbl az intronokat enzimek vgjk ki nem mindig azonos mrtkben. Ezrt ugyanarrl a
gnrl vltozatok (splicing varinsok, izoformk) keletkeznek, amelyek mkdse nha ellenttes. Felttelezik,
hogy az rjrakpzdst segt reredet nvekedsi tnyez A-nak (vascular endothelial growth factor A,

589
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

VEGFA) olyan hasonl rokona is lehet, amely az rjrakpzdst nem serkenti, hanem gtolja azzal, hogy
ktdik ugyan a jelfoghoz, de nem aktivlja. Nyilvnvalan nem kzmbs az, hogy az adott pillanatban
melyik vltozat termeldik, klnsen akkor, ha a VEGF a kezels clpontja. A mikro-RNS-ek 1822
nukleotidnyi kicsiny, nem kdol RNS-ek, amelyek mRNS-ekhez ktdnek s gtoljk azok hatst. Mr tbb
szzat ismernk, s szmos olyan megfigyels szletett, amely a daganatok letben a mikro-RNS szerepre
utal. Ezek az oligonukleotidok megakadlyozhatjk olyan fehrjk termeldst, amelyek pldul a daganatok
tllst vagy burjnzst gtolnk, vagy sejthallukat elsegtenk. gy a kezelsnek a mikro-RNS-ek is
clpontjai lehetnek. A sejtek sorst elssorban a mkd fehrjk hatrozzk meg. A fehrjk szintzise utn
szerkezetk mdosulhat (foszforilci, glikozilci, acetilci), amely a mkdsket is befolysolja. Ezeknek
az azonostsa nem knny (ezzel a proteomika foglalkozik, amely az adott daganatokra jellemz fehrjket
keresi). A fehrjket ms fehrjk (pl. hsokkfehrjk) megvdik, tvol tartjk a szerkezeti vltozstl. Nem
egyszer ppen ezek azok, amelyek a daganatsejtek szmra elnys fehrjk psgrt is tevkenykednek
(chaperon-mkds), gy a szerepk bizonytott, gtlsuk indokolt. A fehrjk nemcsak keletkeznek, hanem
pusztulnak is, ami szablyozott krlmnyek kztt a homeosztzis fennmaradst, az alkalmazkodkpessget
jelenti. A sejt fehrjit az ubikvitinproteaszma rendszer tvoltja el, amelynek mkdsbe elvileg szmos
hiba csszhat: nem bomlik el a daganat szmra hasznos, vagy eltvozik az ellene hat fehrje. A hypoxit
segt tnyez (HIF) pldul a daganatban azrt lehet aktv, mert a lebontshoz szksges ubikvitinnel trtn
kapcsolds a von HippelLindau-fehrje hinya miatt elmarad. Kvetkezmnyknt szmos, a daganat szmra
elnys fehrje keletkezik (pl. VEGF, eritropoetin, stb.; a HIF-nek kzel szz clgnje van) (13.3. bra).

13.3. bra. A hypoxit kivlt tnyezk (HIF) igen sok olyan gnt aktivlnak, amelyek aktvan vesznek rszt a
daganatok keletkezsben, nvekedsben s terjedsben. (Az brn ltottak csak pldk). Rvidtsek: VEGF
= vascularis endothelialis nvekedsi tnyez, PDGF = thrombocyta eredet nvekedsi tnyez, CAIX =
karbon anhidrz IX, IGF2 = inzulinszer nvekedsi tnyez II, PDK1: piruvt dehidrogenz kinz 1.

A daganatokban azonban szmos tovbbi szablyozsi hiba fordulhat el. Ilyenek a sejten kvli llomnyban
zajl esemnyek is, amelyek a daganatok sorst alapveten befolysolhatjk, mivel szablyoz molekulkat
trolhatnak s befolysolhatjk aktivitsukat. Az n. array-vizsglatok (molekulris ujjlenyomatok), mRNS
(cDNS), mikro-RNS vagy fehrjeszinten azt dertik ki, hogy egy-egy daganatot milyen hibacsoportok
jellemeznek. E mdszerrel a normlis vagy praemalignus sejtek a daganatsejtekkel vagy az elsdleges daganat
az ttttel sszehasonlthat, ami a krismben s a kezelsben egyarnt segtsget nyjthat. Az array-
vizsglatokkal jobban osztlyozhatk a daganatok, mint a hagyomnyos morfolgiai kp alapjn, hiszen az
azonos alak ellenre is eltr lehet a daganatok klinikai viselkedse s a kezelsre adott vlaszuk. Erre a

590
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

gyakorlati plda az invazv ductalis emlrk, amelyben mr a molekulris osztlyozs hasznlatos. Sok
erfeszts szksges mg e rendkvl nehezen kiismerhet betegsg keletkezsnek megismershez.

1.3. Gnhibk a daganatok kialakulsban


Dr. Matolcsy Andrs

A daganatsejtek genetikai hibk, mutcik sokasgt hordozzk. Ezek a daganatok kialakulsban s


elrehaladsban egyarnt rszt vesznek. A gnhibk veleszletettek, rklttek s szerzettek (sporadikusak)
egyarnt lehetnek. A genetikai srlst rkld gnhibk esetben mind a csrasejtek, mind a szomatikus
sejtek, a szerzettek esetben azonban csak a tumorsejtek hordozzk.

A daganatok kialakulsban szerepet jtsz genetikai eltrsek kt csoportra oszthatk: egy rszk (kiessek,
pontmutcik s epigenetikai eltrsek) ltalban a tumorszuppresszor gnek inaktivlsban, msik csoportjuk
(thelyezds, felsokszorozds, pontmutci) pedig ltalban az onkognek aktivlsban vagy szablyozsuk
megvltozsban jtszik szerepet. Elfogadott az az elmlet, amely szerint a rosszindulat talakulshoz legalbb
kt genetikai eltrs, az adott gn (ltalban tumorszuppresszor gn) alllok aktivitsnak megsznse vezet. Az
rkld daganatokban az els genetikai srls csrasejtes, mg szerzettekben szomatikus mutci. A msodik
genetikai srls sorn a msik alll kiesse (delcija), heterozigta vesztse (loss of heterozygosity, LOH),
pontmutcija vagy hipermetilcija fggeszti fel a gn mkdst. A kvetkezkben ismertetett genetikai
srlsek klnbz sszettelben egyttesen is elfordulhatnak.

Az egyes betegsgekre jellemz genetikai srlsek fontos jelzk a krismben s a kezels clpontjnak
meghatrozsban.

1.3.1. thelyezds (transzlokci)


Az thelyezds elssorban az onkognek aktvv ttelvel jtszanak szerepet a daganatos talakulsban. Az
thelyezdsek kt ton tehetik aktvv az onkogneket. A folyamat sorn megvltozik az adott onkogn
szablyozsa azltal, hogy elkerl normlis szablyozja melll s ms gnek szablyozrendszernek
(promter) irnytsa al kerl; az thelyezds kvetkeztben j mkds kimra fehrjt kdol fzis gnek
alakulhatnak ki (13.4. bra). Az onkogn aktivldsa nem vltoztatja meg a nukleinsav- s a fehrjeszerkezetet,
csupn a normlis onkogn kifejezdsi szintje vltozik meg. Ezzel ellenttben a gnegyesls nyomn j
fehrje s ebbl addan j onkogn hats alakul ki. A fzis gnek tirozinkinz vagy trdsi tnyezk
kdolsn keresztl jrulnak hozz a daganatok kialakulshoz.

591
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.4. bra. trds kvetkeztben aktvv vl onkogn vzlatos brzolsa. a) Szablyoz terletcsere. b)
Fzis kimragn kialakulsa.

A kromoszomathelyezdsi trkpbl nyilvnvalv vlt, hogy a humn kromoszmk minden rgija rszt
vesz az thelyezdsben s emiatt a daganatos talakulsban sok gn vesz rszt. Az thelyezdsek kztt
gyakoribbak a kiegyenslyozottak, kevsb a kiegyenslyozatlanok. Minden daganattpusban elfordulhat
thelyezds, a visszatr betegsgtpusra jellemz thelyezds azonban elssorban hematolgiai
daganatokban s sarcomkban fordul el (13.1 tblzat).

5.1. tblzat - 13.1. tblzat. Gyakori kromoszmathelyezdsek daganatos


betegsgekben

thelyezds Fzis gn Daganat

Normlis szerkezet gnek


szablyozottsgnak zavara
(promtercsere)

t(14;18)(q32;q21) BCL2/IgH follicularis lymphoma

t(8;14)(q24;q32) IgH/c-MYC Burkitt-lymphoma

t(11;14)(q13;q32.33) CCND1/IgH kpenysejtes lymphoma

t(12;13)(p13;q12.3) ETX6/CDX2 akut myeloid leukaemia

592
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Fzis kimragnek

Tirozinkinz aktivits

t(2;5)(p23;q35) NPH1/ALK anaplasis nagysejtes lymphoma

t(9;22)(q34;q11) BCR/ABL idlt myeloid leukaemia

inv(2)(p21;p22p23) EML4/ALK nem kissejtes tdcarcinoma

inv(10)(q11.2;q112.2) RET/NCOA4 papillaris pajzsmirigy-carcinoma

tr tnyez aktivits

t(15;17)(q22;q21) PML/RARA heveny promyelocyts leukaemia

t(8;21)(q22;q22) RUNX1/RUNX1T1 heveny myeloid leukaemia

t(12;21)(p13;q22) ETV6/RUNX1 gyermekkori akut lymphoblastos


leukemia

t(2;3)(q13;p25) PAX8/PPARG follicularis pajzsmirigy-carcinoma

t(11;22)(q24;q21) EWSR1/FLI1 Ewing-sarcoma

Az thelyezdsek kialakulsban elssorban a DNS-trsek (double-strand break, DSB) jtszanak szerepet. A


DNS-trsek lettani krlmnyek kztt a lymphoid sejtek antign jelfoginak trendezdsvel s a
nehzlnc gnek izotpusvltozsval alakulnak ki, de ltrejhetnek kros krlmnyek kztt is klnbz
krost hatsokra (pl. sugrzs). Szmos adat utal arra, hogy az thelyezds az els lps a daganatos
talakulsban, az esetek tbbsgben azonban tovbbi rkkelt hatsok is szksgesek. Ezt az elkpzelst
tmogatja az, hogy az egszsges npessgben rzkeny PCR technolgival daganatfajlagos thelyezdsek
pl. follicularis lymphomra jellemz t(14; 18) thelyezdsek mutathatk ki anlkl, hogy az adott betegben a
ksbbiekben tumor fejldne ki.

1.3.2. A kromoszmk egyenslynak hinya


A kromoszmk egyenslynak hinya (imbalance) klnbz nagysg kromoszmarszletek nyerst
(amplifikci) s/vagy elvesztst (delci, alllveszts) jelenti. A kromoszmk egyenslynak hinya fontos
szerepet jtszik a tumorok kialakulsban s elrehaladsban, mivel bizonyos gnek elvesztse s msok
felersdse jelents vltozsokat okoz a tumorszuppresszor gn s az onkognek mkdsben. A
kromoszmamezk vesztse s nyerse ugyancsak szerepet jtszik a szablyoz RNS-ek kifejezdsn keresztl
a tumorok kialakulsban. A genetikai egyenslyhinyok tbbsgben bizonyos daganattpusokra jellemz
mintzatok ismerhetk fel, illetve sszefggenek a tumor klinikai viselkedsvel s a betegsg krjslatval.

Felsokszorozds (amplifikci). A gnfelsokszorozds sorn az egybknt normlis gn rkkeltv vlik. Az


rintett gnek elssorban a sejtciklus szablyozsban vesznek rszt. Az ilyen tpus onkogn hats ltalban a
tumor elrehaladsa sorn rvnyesl s egy felsokszorozdott gn tbb, klnbz daganat elrehaladsban
rintett (13.2. tblzat). A gnfelsokszorozds tbb gnt is magban foglal DNS-szekvencia
megsokszorozdsa. A sokszorozds eredmnyeknt a gn kpiaszma tbb szzszorosra n. A
gnsokszorozdsok kromoszomlis szinten kt mdon jelenhetnek meg: rszben homognen festd
kromoszmamezkknt, rszben a kromoszmktl fggetlen pros kromatintredkek formjban.

5.2. tblzat - 13.2. tblzat. Gyakori kromoszmasokszorozdsok daganatos


betegsgekben

593
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Kromoszma Gn Daganat

Nem ismert gnek

+7 ? astrocytoma, glioblastoma

+8 ? akut myeloid leukaemia,


myelodysplasia

+12 ? idlt lymphocyts leukaemia

+12p ? here germinalis tumorai

+17p ? klnbz daganatok

Ismert gnek

amp(1)(32.1) IKBKE emlrk

amp(2)(p24.1) N-MYC neuroblastoma

amp(3)(p14.2-p14.1) MITF melanoma

amp(6)(q25.1) ESR1 emlrk

dup(6)(q22-23) MYB akut lymphoblastos leukaemia,


colorectalis rk

amp(8)(q24.21 MYC klnbz daganatok

amp(11)(q13) CCND1 klnbz daganatok (eml,


nyelcs, mj)

amp(12)(12.1) K-RAS klnbz daganatok

amp(14)(q13) NKX2-1 nem kissejtes tdrk

amp(17)(q21.1) ERBB2 klnbz daganatok

Kiess (delci). A kiess klnbz nagysg kromoszmarszek elvesztst jelenti. A kiess elssorban a
tumorszuppresszor gnek elvesztsn keresztl jrul hozz a daganatok kialakulshoz. A tumorszuppresszor
gnek inaktvv vlsnak egyik lpse az egyik alll elvesztse, a teljes onkogn kialakulshoz azonban a
msik alll elvesztse, vagy a msik alllon lv tumorszuppresszor gn egy nukleotidot rint mutcival,
hipermetilcival trtn inaktvv vlsa is szksges.

A nagyobb kromoszmarszeket rint kiessek esetben (pl. 1p, neuroblastoma, 3p, tdcarcinoma; 7p
myeloid leukaemia) a tumor kialakulsban szerepet jtsz tumorszuppresszor gn nem ismert, azonban szmos
esetben (pl. 11q, 13q, 17p, krnikus lymphocyts leukaemiban; 1p, 19q, oligodendroglioma) krjslati
jelentsg (13.3. tblzat).

5.3. tblzat - 13.3. tblzat. Gyakori kiessek (delcik) daganatos betegsgekben

Kromoszma Gn Daganat

594
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Nem ismert gnek

del(1p) ? neuroblastoma, oligodendroglioma

del(3p) ? klnbz daganatok

del(5q) ? myelodysplasia, heveny myeloid


leukaemia

del(7q) ? myelodysplasia, heveny myeloid


leukaemia

del(19q) ? oligodendroglioma

del(20q) ? polycythaemia, myelodysplasia

Ismert gnek

del(1)(q24) HPC1 prostatark

del(3)(p26-p25) VHL vesesejtes rk

del(5)(q21-q22) APC colorectalis-, gyomor-, nyelcs-,


td-, eml-, prostata-, ovariumrk

del(8)(p22) MSR1 prostata-, emlrk

del(9)(p21-p22) INK4A a daganatok ~50%-a; nem kissejtes


tdrk, melanoma, lymphoma

del(13)(q14.2) RB retinoblastoma, osteosarcoma, td-,


nyelcs, prostata-, vese-,
mhnyakrk

del(17)(p13.1) TP53 a daganatok ~50%-a; eml-, colon-,


hgyhlyag petefszek, vese-, br-,
tdrk

del(17)(q11.2) NF1 klnbz daganatok

del(X)(11.1) FAM123B Wilms-tumor

1.3.3. Pontmutcik
A pontmutcik egyarnt szerepet jtszhatnak a tumorszuppresszor gnek inaktvv vlsban, vagy az
onkognek aktvv vlsban. Az aktivl DNS-vltozs sorn az adott gnek olyan fehrjt kdolnak, amelyek
aktvabban alakulnak t s elssorban a jeltviteli utakon t befolysoljk a daganatok kialakulst (13.4.
tblzat). Az aktivl DNS-vltozsokat legjobban a K-RAS gn 12, 13 s 61 kodonjnak DNS-vltozsa
szemllteti, ahol a megvltozott DNS- fehrje aktvv vlik s folyamatosan fenntartja a Raff s a MEK
fehrjekinz tvonalakat.

5.4. tblzat - 13.4. tblzat. Gyakori aktivl DNS-sorrend-vltozsok (mutcik)


daganatos betegsgekben

595
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Gn Daganat

K-RAS td-, colon-, hasnylmirigyrk

N-RAS heveny myeloid leukaemia, myelodysplasia

BRAF melanoma, colorectalis daganat, hepatocellularis rk,


glioma

JAK-2 idlt myeloproliferativ betegsgek

EGFR tdrk

C-KIT emsztrendszeri stromalis tumor, mastocytosis

FLT-3 heveny myeloid leukaemia

RET pajzsmirigyrk

NEU emlrk

ALK neuroblastoma

1.3.4. Genetikai bizonytalansg


A genetikai bizonytalansg (instabilits) a sejtek s a szvetek olyan llapota, ahol az rkt anyag teljes
llomnyban tbbszrs genetikai srlsek alakulnak ki. A daganatok tbbsgben a genetikai bizonytalansg
a tumor elrehaladsa sorn alakul ki. A genetikai bizonytalansg a nukleotidok s a kromoszmk szintjn
jelenik meg.

Nukleotidok szintjn kialakul genetikai bizonytalansg. Ezt a vltozst a DNS hibajavt rendszernek zavara
okozza. Ide tartoznak a DNS-lncok kztti kapcsoldsi hibkat javt rendszer (mismach, MMR) s a
nukleotidokat kivg rendszer (NER) zavarai.

Az MMR a DNS-jrakpzds hibit javtja s meggtolja a hibs DNS-sorrend kialakulst. Ide tartoznak a
HMLH1, HMSH2 s HMSH6 gnek ltal termelt fehrjk. Az rkletes nem polyposus colonrkok (HNPCC)
jelents szzalkban azonosthat az MMR gnek inaktvv vlsa. Az MMR rendszer zavara ezekben a
tumorokban az rkltt anyagban megrztt ismtld sorrend bizonytalansgt (mikroszatellita instabilits)
okozza. Az MMR rendszer zavara a colorectalis daganatokon kvl a gyomor, az ovarium, az endometrium s a
hasnylmirigy daganataiban is kimutathat.

A NER zavara esetn az UV-sugrzs hatsra keletkez pirimidinprok javtsa nem trtnik meg, gy ezekben
a betegekben (xeroderma pigmentosum) megn az UV-sugrzs hatsra kialakul brtumorok kockzata.

Kromoszmabizonytalansg. A kromoszmabizonytalansg a kromoszma sztvlsa sorn bekvetkezett


zavar, amely a kromoszmk szmbeli eltrshez, aneuploiditshoz vezet. A kromoszmabizonytalansg a
legtbb tumorban megfigyelhet s ltalban a tumor elrehaladsval alakul ki. Daganatokban leggyakrabban a
bipolris osztdsi ors felptsrt felels centrosoma sokszorozdsa idzi el a kromoszma
bizonytalansgt. A centrosoma sokszorozdsa halmozottan fordul el a p53 tumorszuppresszor gn ltal
inaktivlt tumorokban. Ezekben a daganatokban a p53 mkdsnek hinyban aktvv vlik a centromert
megkettz ciklinfgg kinz (CDK) 2-ciklin E.

1.3.5. rkletes gnhibk


Szmos daganat kialakulst rkletes genetikai hajlam is befolysolja. Ilyen esetekben a daganat kialakulsrt
felels gnhiba a csrasejtekben alakul ki s minden szomatikus utdsejt hordozza. Az esetek tbbsgben az
rkltt gnhiba nem elgsges a daganatok kialakulshoz s elrehaladshoz, ahhoz tovbbi szomatikus

596
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

DNS-vltozsok is szksgesek. Ez a magyarzata annak, hogy az rkltt genetikai hiba ellenre a tumorok a
szletst kveten csak bizonyos id elteltvel alakulnak ki akkor, amikor a szervezetben tovbbi szomatikus
DNS-vltozsok jelennek meg. Az rkletes gnhibkat hordoz egynekben csupn a daganatos betegsgekre
val hajlam fokozdik, nem trvnyszer a daganatok kialakulsa.

Az rkletes daganatok kt nagy csoportra, az autoszomlis dominns rkldsmenet daganatra s az


autoszomlis recesszv rklds DNS javtrendszer zavaraira oszthat (13.5. tblzat). A humn daganatos
megbetegedsek 510%-a tartozik ebbe a csoportba.

5.5. tblzat - 13.5. tblzat. Daganatok kialakulsra hajlamost rkletes gnhibk

Szindrma Gn Locus Daganat

Autoszomlis dominns
rklds
daganatszindrmk

Retinoblastoma RB 13q14 retinoblastoma

Eml/ovarium carcinoma BRCA1 17q21 eml- s


ovariumcarcinoma
BRCA2 13q12.3
eml- s
ovariumcarcinoma,
prostatacarcinoma

LiFraumeni p53 17p13 eml-, lgyrsz-, agy-,


mellkvesekreg-tumorok

Neurofibromatosis 1 NF1 17q11 neurofibrocarcoma,


astrocytoma, melanoma,
rhabdomyosarcoma

Neurofibromatosis 2 NF2 22q12 bilateralis vestibularis


schwannoma, gerincveli
tumorok, brtumorok

Multiplex endokrin MEN1 11q13 elsdleges


neoplasia 1 hyperparathyreoidismus,
pancreas szigetsejtes
carcinomja, hypophysis
ells lebeny tumorai

Multiplex endokrin RET 10q11.2 medullaris pajzsmirigy-


neoplasia 2 carcinoma,
pheochromocytoma,
mucosalis neurinoma
(MEN2B)

rkletes nem polyposus MSH2 2p22-21 colorectalis s


coloncarcinoma endometrium carcinoma
MLH1 3p21

MSH6 2p16

Familiris adenomatosus APC 5q21 colorectalis adenomatosus


polyposis polyposis,

597
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

emsztrendszeri
carcinoma fokozott
kockzata, papiliaris
pajzsmirigy-carcinoma

PeutzJeghers STK1/LKB1 19p13.3 emsztrendszeri rk,


emlcarcinoma,
heretumor, ngygyszati
tumorok

Sclerosis tuberosa TSC1 9p34 multiplex hamartomk,


vesesejtes carcinoma,
astrocytoma

von HippelLindau VHL 3p25 vesesejtes carcinoma,


retinalis s kzponti
idegrendszeri
haemangioblastomk,
pheochromocytoma

A DNS-hiba javtsnak
autoszomlis recesszv
rklds zavarai

Xeroderma pigmentosum XPA-XPG laphmcarcinoma,


melanoma, nyelvtumorok

Ataxia-teleangiectasia ATM 11q33-23 leukaemia, lymphoma

Bloom-szindrma BLM 15q26.1 leukaemia, lymphoma,


brtumorok

Fanconi-anaemia FACC 9q22.3 leukaemia, lymphoma

Autoszomlis dominns rklds daganatszindrmk. Ezekben az esetekben egyetlen gn DNS-sorrendjnek


megvltozsa idz el fokozott hajlamot a daganatos betegsg kialakulsra. Ezek a gnek ltalban tt erej
tumorszuppresszor gnek. A csoportra az a jellemz, hogy 1. a daganatok fiatalabb letkorban alakulnak ki,
mint sporadikus megfelelik; 2. a tumor tbbszrsen, vagy pros szervekben mindkt oldalon jelentkezik; 3. az
rintettekben egyidejleg tbb tumor is kialakulhat; 4. a daganatok a csaldban halmozdnak; 5. a daganatos
betegsgek ms, nem daganatos betegsgekkel (pl. rtelmi elmaradottsg, melaninpigmentci) is trsulhat. Az
autoszomlis dominns rklds menet daganatszindrmk tovbbi csoportokba sorolhatk. Ezek az
endokrin, a bl, az eml, az ovarium, a vese s a br daganatszindrmk s a neurofibromatosisok.

Autoszomlis recesszv rklds daganatszindrmk. Az ebbe a csoportba tartoz krkpekre jellemz a


DNS-javts zavaraibl add bizonytalansg a kromoszmkban vagy a DNS-ben. A csoportba tartoz
betegsgek kzs jellemzje a daganatkpzdsre val fokozott hajlam mellett a cskkent fertilits, az
immunhiny, az alacsony testmagassg s a glkzintolerancia. Br az egyes betegsgeket klnbz gnhibk
idzik el, minden esetben azonosthat a DNS javtshoz szksges p53 mkdsnek krosodsa.

1.3.6. Mikro-RNS
A humn rkt anyag teljes llomnynak (genom) jelents rsze a fehrjeszintzisben szerepet nem jtsz,
RNS-re viszont trd nukleotid sorrendet tartalmaz. A mikro-RNS-ek (miRNS) a nem kdol RNS-ek kz
tartoz 1822 nukleotidbl ll egylnc, a gnek negatv szablyozsban rszt vev RNS-molekulk. A
miRNS-ek szma ezer krli, amely nem tbb a jelenleg azonostott humn gnek 3%-nl. A miRNS-ek a
gnkifejezds trds utni gtlsn, azaz a fehrjekpzds megakadlyozsn keresztl szablyozzk a
sejtek osztdst, rst s tlrst. A miRNS-ek a fehrjt kdol gnek mintegy 30%-t ellenrzik. A miRNS
vizsglatok alapjn nyilvnvalv vlt, hogy bizonyos miRNS-ek, az n. oncomirek fontos szerepet jtszanak

598
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

egyes daganattpusok keletkezsben s elrehaladsban. A miRNS-ek mintegy 50%-a a rkkpzdsben


szerepet jtsz gnek, a hinyok, a sokszorozdsok s az thelyezdsek szempontjbl forr pontoknak
szmt trkeny kromoszmaterletek krnyezetben helyezkedik el. A miRNS-ek az onkognek
kifejezdsvel vagy a tumorszuppresszor gnek kifejezdsnek cskkentsvel vesznek rszt a rosszindulat
talakulsban. Normlis krlmnyek kztt a miRNS-ek az onkognek fehrjekpzdst gtoljk, gy a
miRNS-ek mennyisgnek cskkense az adott onkognek fokozott kpzdshez vezethet. Tumorszuppresszor
gnek esetben a miRNS fokozott aktivitsa cskkenti a tumorszuppresszor gn aktivitst. Szmos tumor
esetben (eml, prostata, vastagbl, petefszek, mj) azonostottk a miRNS kifejezds cskkenst. Ms
tumorok esetben (lymphomk, td, hlyag, prostata) bizonyos miRNS-ek fokozott kifejezdse azonosthat
(13.6. tblzat). Nhny miRNS molekulris clpontja jl ismert. gy pldul bizonyos miRNS-ek cskkent
kifejezdse vagy hinya a sejthallellenes BCL2 fokozott kifejezdst idzi el egyes leukaemikban s
lymphomkban. Ily mdon a BCL2 negatv szablyozsval ezek a miRNS-ek tumorszuppresszor gnknt
mkdnek. Hasonl mdon miRNS ltal fokozott RAS s MYC onkogn kifejezds mutathat ki
tddaganatokban s bizonyos B-sejtes leukaemikban.

5.6. tblzat - 13.6. tblzat. Daganatos betegsgekben kimutathat miRNS-eltrsek

miRNS Daganat

Onkogn miRNS-ek (fokozott kifejezds)

miR-17-92 cluster tdrk

miR372-373 here germinalis tumorai

mir-21 glioblastoma, emlrk

miR-155 eml-, colon-, tdrk, B-sejtes lymphomk;

kifejezdsi szintje sszefgg a rkos betegek


tllsvel

miR-146 eml-, hasnylmirigy-, prostatark

miR-221, miR-222 papillaris pajzsmirigyrk

Tumorszuppresszor miRNS-ek (cskkent


kifejezds)

miR-127 hlyag-, prostatark

miR-15a idlt lymphocyts leukaemia

miR-145 colon-, emlrk

let-7 kifejezdsi szintje sszefgg a tdrkos betegek


tllsvel

A miRNS-ek vizsglata szmos j szempontot vet fel a daganatok krismjhez, osztlyozshoz s a krjslat
megtlshez s j daganatkezelsi clpontot is nyjthatnak a miRNS molekulk kifejezdsnek
szablyozsban.

1.3.7. Epigenetikus hatsok


Az epigenetikus hatsok a gnkifejezdst befolysol olyan vltozsok, amelyekben a DNS-sorrend nem
vltozik. Az epigenetikus vltozsok kt csoportja a DNS-metilci s a hiszton vltozsa. Mindkt folyamat
fontos szerepet jtszik a szablyozsban s a rk keletkezsben.

599
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

DNS-metilci. A DNS-metilci a normlis sejtmkds fontos szablyozja, amely kizrlag a citozin CpG
dinukleotidjain fordul el. A folyamatot a DNS-metiltranszferz segti. A CpG sorrendek eloszlsa a genomban
egyenltlen: az exon s az intron rgikban szmuk csekly, a gnek szablyoz terletben pedig szigetek
formjban halmozdnak fel. A genomban lv CpG szekvencik ltalban metilltak, mg a szablyoz
terletekben elhelyezked szigeteik nem.

A daganatok kialakulsban a fokozott s a cskkent metilci egyarnt szerepet jtszhat. A szablyoz


terletek fokozott metilcija a gnek mkdsnek gtlsval jrul hozz a tumorok kialakulshoz (13.5.
bra). A szablyoz terlet fokozott metilciinak elssorban a tumorszuppresszor gnek inaktvv vlsban
van szerepe (13.7. tblzat). Szmos adat utal arra, hogy a fokozott metilci okozta gn inaktivitsa fokozza a
sejtek mutcijt. Pldul a DNS-hibt javt gnek, kztk a MLH1 gn fokozott metilcija s inaktivlsa
mikroszatellita bizonytalansghoz vezet. Az gy kialakul genetikai egyenslytalansg kvetkeztben megn
egyes daganatos betegsgek, kztk a vastagbl- s az endometriumrk kialakulsnak kockzata.

13.5. bra. A colorectalis carcinomk kialakulsnak molekulris algoritmusa (Seminars of Cancer Biology
2005, 15:484. alapjn rajzolva).

5.7. tblzat - 13.7. tblzat. Daganatos betegsgekben kimutathat hipermetillt gnek

Gn Daganat

hMLH1 gyomor-, colorectalis-, ovariumrk

APC colorectalis rk

RB retinoblastoma

ARF colorectalis rk

CDKN2B leukaemik

CDKN2A klnbz daganattpusok

VHL vesesejtes rk

sztrognjelfog- eml-, colorectalis rk

600
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A genomban elszrt CpG szigetek fokozottan metillt llapota sszecsapzdott heterokromafin szerkezetet
eredmnyez, amely meggtolja az trdst segt tnyezk ktdst. A daganatok metilltsgi szintje
cskkent, amely azt jelzi, hogy ez az llapot szintn segti daganatok kialakulst. A cskkent metilci szmos
mdon jrulhat hozz a daganatok kialakulshoz s elrehaladshoz.

Hisztonvltozs. A hisztonok a magkromatinban elhelyezked bzikus fehrjk, amelyek a deacetilcival s a


metilcival szerepet jtszanak a gnek szablyozsban. Az acetilci a magkromatint nyitott, aktv llapotban
tartja, mg a metilci az trdshoz cskkent aktv llapotot idz el. A hisztonacetilci s -metilci
egyenslyt a hiszton-acetiltranszferzok (HAT), a hiszton-metilttranszferz (HMT) s a hiszton-deacetilzok
(HDEA) tartjk fenn. Szmos daganat esetben igazoldott, hogy ezek az enzimrendszerek gy vltoznak, hogy
segtik a tumor kialakulst.

1.3.8. A genetikai srlsek kialakulsnak sorrendje


A daganatok kialakulsa tbblpcss folyamat, amelyben szmos genetikai srls szksges a rosszindulat
fenotpus kialakulshoz. E folyamatban tbbnyire a sejthallban vagy a sejtregedsben szerepet jtsz
onkogn s tumorszuppresszor gnek vesznek rszt, de tbb mg ismeretlen mkds gn is rintett. Szmos
daganatban a rosszindulat fenotpushoz vezet morfolgiai vltozsokat meghatrozott sorrend molekulris
eltrsek jellemzik. Ezeknek a genetikai eltrseknek a felhalmozdsa leginkbb a vastagblrkban ismert,
amelyben az APC tumorszuppresszor gn inaktvv vlsa indtja el a folyamatot, majd a RAS vlik aktvv s a
p53 pedig inaktvv, s vgl kialakul a daganat (13.6. bra).

13.6. bra. A colorectalis carcinomk kialakulsnak molekulris algoritmusa (Seminars of Cancer Biology
2005, 15:484. alapjn rajzolva).

1.4. A daganatok nvekedse s terjedse


Dr. Tmr Jzsef

1.4.1. A daganatok nvekedse


A daganat trfogatnak nvekedse sszetett biolgiai folyamat. A klnbz betegekbl szrmaz s
klnbz szvettani tpus daganatok eltr szmban tartalmaznak daganatsejtet, illetve a daganat egyb
sszetevit, gy a stromt, az ereket, a gazdaszveti sejteket. A tumor nvekedse mindezek egyttes
trfogatnak nvekedst jelenti. Tumorbiolgiai szempontbl a tumorsejtek szaporodsa a legjelentsebb,
amely azonban a vltozsoknak csak egyik sszetevje. A rosszindulat daganatok nvekedsi kpessge eltr
lehet, amelyet kt folyamat egyenslya, a sejtosztds s a sejtveszts teme hatroz meg.

601
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A sejtosztds temt a szaporodsi kszsg hatrozza meg, a daganatsejt ciklusidejnek hossza, az S fzis
idtartama. Ezek a mutatk szvettani mintkban is pontosan mrhetk. A mitotikus index a mitotikus fzisban
lv daganatsejtek arnyval, mg a sejtciklusban lv sejtek arnya sejtciklus jelzkkel adhat meg
(leggyakrabban hasznlt jelz a Ki-67, 13.7. bra).

13.7. bra. Sejtciklusban lv daganatsejtek kimutatsa Ki-67 reakci segtsgvel. A sejtmagok tbbsge barna

A sejtveszts tbb tnyeztl fgg. Az egyik a daganatsejtek pusztulsa, amely az apoptotikus kszsgktl
fgg. A sejtveszts mrtke is pontosan meghatroz egy rendszerben. Leginkbb az apoptotikus index
hasznlatos, amelyet vagy morfolgiai jelek alapjn hatroznak meg, vagy fajlagos apoptosisjelzk
hasznlatval.

A klnbz rosszindulat daganatok nvekedsi kpessge eltr. A gyakori szolid daganatok kzl a
vastagblrk kettzdsi ideje hossz, kzel tz ht. A tdrk s az emlrk kettzdsi ideje 1020 ht, mg a
nem-Hodgkin-lymphom ennl rvidebb. Az rkban megadhat sejtciklus tartama tdrkban a leghosszabb,
Hodgkin-lymphomban pedig a legrvidebb. Az n. jelldsi mutat a nem-Hodgkin-lymphomkban a
legmagasabb, mg az emlrkban s a vastagblrkban csekly, nhny szzalk. Sejtkinetikai, szvetdinamikai
szempontbl teht a rosszindulat daganatok sokflk.

A szolid daganatok kialakulsi temnek meghatrozshoz a sejtcsoport megkettzdsi idejt is


hasznlhatjuk. A klinikailag is szlelhet mrettartomny elrsig (1 cm3, illetve 1 g daganat 109 daganatsejtet
tartalmaz) a tumorsejt kzel harmincszor kettzdik meg (13.8. bra). Patolgiailag is szlelhet
tumortrfogathoz kb. 1 mm mret szksges, amely 1 mg sejtet, illetve 106 daganatsejtet jelent. Emlrkban
megksreltk meghatrozni azt, hogy ehhez mennyi idre van szksg. Ennek alapjn a mikroszkposan s
klinikailag is felismerhet daganatmret kztt kzel t v telik el. A rk keletkezstl a mikroszkppal mr
kimutathat daganat megjelensig kb. hsz sejtcsoport kettzdsre van szksg, amely 5-10 v alatt zajlik le.
A daganatsejtcsoport a klinikai szlelskor mr tl van lete deleljn, a klinikailag is szlelhet daganatokban
ugyanis mr kevs kettzds szlelhet. Az 1 kg-nyi daganat 1012 daganatsejtet jelent, s ekkor mr csak tz
sejtkettzdsre marad id.

602
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.8. bra. Daganatnvekeds sejtcsoport-kinetikja

A szolid daganatok szaporodsi teme, apoptotikus rtja klnbz. Ez az egyik magyarzata azoknak az
egyni klnbsgeknek, amelyeket azonos szvettani tpus esetben is tapasztalunk. A j- s rosszindulat
daganatok kztti klnbsgeket vizsglva az tapasztalhat, hogy szmos gyors osztds jindulat daganat
ismert, amelyben a sejtcsoportok kettzdsi ideje rvid. E daganatok szaporodsa teht szmos szolid
tumornl erteljesebb, de nem szrik be a krnyez szvetet s nem adnak tttet. Az ttt kialakulshoz a
sejtveszts temnl nagyobb mrtk szaporodsi kszsg szksges. Ez azonban nmagban nem elegend,
s a rosszindulat daganatok biolgiai sajtossgai ennl szlesebb krek, amelyet tttkpz kszsgnek
neveznk.

1.4.2. Helyi terjeds


A daganat terjedsnek hrom formja van: helyileg, a nyirokutakon s a vrereken t (13.8. tblzat). A
daganatsejtek ebben a folyamatban hasonl kpessgeiket hasznljk fel. A folyamat egszben erteljes
vltozsok zajlanak a sejtsejt, valamint a sejt s a ktszveti llomny klcsnhatsban (13.9. bra). Szolid
daganatokban a terjedsi kszsg kialakulsval a daganatsejtek kztti kapcsolds cskken, gy a stroma s az
azt alkot ktszveti llomny fehrjk irnti kapcsoldsa viszont ersdik (13.10. bra). Ebben a
folyamatban a sejtkapcsoldsi molekulk meghatroz szerepet jtszanak. A helyi terjeds sorn a krnyez
stroma elemeit a daganat lebontja. Hmeredet daganatokban ezt a folyamatot a basalis membrn ttrse
megelzi. Ehhez a daganatsejtek klnbz protezokat hasznlnak. A folyamat biolgiai lnyege a
daganatsejtek elvndorlsa az elsdleges tumorbl. Az esetek tbbsgben az idegek, a nyirokerek, illetve a
kapillrisok fel vndorolnak. Klnleges az adott szerv serosjt elr daganatok esete, ugyanis a serosn
tjut daganatsejtek lesodrdva jutnak ms anatmiai helyre, ahol jabb telepet alkotnak. Ilyenkor a
daganatsejtek f biolgiai aktivitsa a levls s a kitapads. Ez jellemzi a mellhrtyn s a hashrtyn
megtapad daganatsejteket. A szveti krnyezetben zajl helyi terjedsnl egyszerbb biolgiai folyamatrl van
sz.

5.8. tblzat - 13.8. tblzat. A daganatok terjedse

Helyi terjeds tttkpzs a tttkpzs a


nyirokutakon vrrammal

603
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

rellts

Nyirokr +

Vrr +

Matrix-klcsnhats

Kapcsolds + +

Fehrjelebonts + +

Vndorls + + +

Immunvlasz

Hatstalan +/ + +/

Immunszuppresszi +/ + +/

Intravasatio Nyirokr Vrr

Kapcsolds +

Fehrjelebonts +

Vndorls + +

Kerings (klcsnhatsok) nyirokkerings vrkerings

macrophag + +

leukocyta +

lymphocyta + +

thrombocyta +

ttt nyirokcsom zsigeri clszerv

ren kvli terjeds + +

ktszveti llomny +
klcsnhats

alv llapot + +

sejtszaporods + +

rellts ? +

immunvlasz +/

604
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.9. bra. Brmelanoma helyi kiterjedse. A subcutan szvet fel pigmentlt tumornvedk nylik be

13.10. bra. Tumorstroma daganatszvetben. Kk: ktszvet, lila: hmsszetev

1.4.3. A sejt s a ktszveti llomny (matrix) klcsnhatsa


A helyi terjeds alapja a sejtsejt s a sejtktszveti llomny kapcsolds. A legtbb szolid daganatban
megvltozik a sejtkapcsoldsi molekulk kifejezdse, amelynek eredmnyeknt a tumorsejtek egy rsze
legalbbis idlegesen elveszti kapcsoldsi kpessgt. A sejtkapcsol szerkezetek molekulinak kifejezdse
a terjed daganatsejtekben cskken, amely lehetsget ad arra, hogy a daganatsejtek a szveti ktelkbl
kimozduljanak. Ha basalis membrn veszi krl a tumorsejteket, akkor olyan kapcsoldsi jelfogk
kifejezdsrl van sz, amely ezeket ismeri fel. Stromasszetevk esetn a stromban lv ktszveti
llomnyfehrjket felismer jelfogknak nagy a jelentsge. A basalis membrn f sszetevje a laminin, ezrt
a lamininjelfogknak, illetve a ms ktszveti llomny fehrjket felismer integrineknek a szerepe ebben a
folyamatban kitntetett.

Az p szveteket sajtos ktszveti llomnyhoz kapcsold jelfogk jellemzik, amelyek a rosszindulat


talakuls sorn megvltozhatnak. Az integrinek szerepe a szvetktelk megtartsban s az rsben fontos.
Gtoljk a sejtosztdst, kzlk a legelterjedtebb az 5 1 integrin, amely fibronektint ismer fel,
sejtszaporodst gtl jeltviteli plykat mkdtet. Az integrin kifejezdse a szolid daganatokban a terjedssel
prhuzamosan cskken. A basalis membrnnal krlvett hmsejtfszkekben a membrnhoz trtn
kihorgonyzst vgz 4 integrinek szerepe is kitntetett, amelyek kifejezdse a terjed daganatsejtek felsznn
cskken.

Az integrinek (mint a ktszveti llomny jelfogi) egy rsznek szablyozsa szigor, mert fontos
sajtsgokkal ruhzza fel a daganatsejteket. Ilyen pldul a thrombocytk aggregcis kpessgt szablyoz
II 3 integrin, amely csak a megakariocyta sejtvonal elemeiben mutathat ki. A daganatban keletkez genetikai
krosodsok, szablyozsi zavarok ezt a rendszert, a ktszveti llomny jelfogit is rinthetik. Elfordulhat az
is, hogy nem szablyos ktszveti llomny jelfog fejezdik ki, amely j kapcsoldsi kpessgeket alakt ki.
A 3 integrinek ktszveti llomnyfehrje felismer kpessge sokrt. Ezrt szmos szolid daganatban a
terjeds sorn ppen a 3 integrin fejezdik ki fokozottabban.

A ktszveti llomny jelfogi sajtos sejtszerkezetekben, helyi kapcsoldsi plakkban helyezkednek el


(13.11. a) bra). Ezek a plakkok nemcsak szerkezeti membrnterletek, hanem a sejt felsznn a jeltvitelrt
felels szervecskk is. Az integrinek a sejtmembrnon tnyl, klnbz alegysgekbl felpl jelfogk, ahol

605
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

az -lnc elssorban a kapcsold molekula felismerkpessgben, mg a -lnc a jeltovbbtsban jtssza a


dnt szerepet. Ezek az integrinek gcos kapcsoldsi plakkban helyezkednek el. Az egyik szerepk az, hogy a
sejtvz elemeit a kls ktszveti llomny fehrjinek megfelelen sszerendezzk (13.11. b) bra). A
kapcsold molekulakts hatsra az integrinek aktvv vlnak s sajtos jeltviteli plyjuk indul el. A -
lncoknak nincs kinz aktivitsuk, a jeltvitel olyan klcsnztt kinzokkal trtnik, mint a kapcsold kinz
(FAK), vagy az integrinhez kttt kinz (ILK) (13.11. c) bra). A FAK a jeltovbbtsban s a jelerstsben
ms kinzokat is ignybe vesz. Ilyen pldul a cytoplasmaticus SRC vagy a CRK, amelyek abban segtenek,
hogy az aktinfilamentumokkal biztos kapcsolat alakuljon ki az integrinjelfogk rvn, de elindtja a mitogn
vagy a motogn jeltviteli plykat, vagy a tllsi plykat is. A FAK s a SRC kinz rszben az aktinkt
fehrjk foszforilcijval segti a folyamatot. A foklis kapcsoldsi kinz a RAS RAC RAF MA kinz
tvonalat a jellegzetes mitognaktivlt jeltviteli plyt is elindthatja. Az integrinkttt kinz (ILK) elssorban
a lipidkinz tvonal aktivlsa rvn alakt ki fontos jeleket a daganatsejtben, ahol a foszfatidil-inozitol-kinz
(PI3K) AKT tllsi jeltviteli tvonal meghatroz jelentsg. A klnbz integrinek sajtos jeltviteli
plykat hasznlnak, st azonos integrinek jeltviteli plyja is eltr lehet klnbz daganatsejtekben. Ezek a
jeltviteli szervecskk a nvekedsi faktorok jelfogit is tartalmazzk, gy mkdik egytt az integrin s a
nvekedsi tnyez jelfog s ezltal alakul ki a kt nagy jeltviteli plya egysges szablyozsa. A daganatsejt
vagy mitotikus fzisba lp, vagy mozog. A kt folyamat ltalban kizrja egymst. Ma mr azonban arra is van
plda, hogy a mozg daganatsejt egyben mitotikus fzisban is van, azonban annak bizonyos szakaszaiban mgis
fel kell fggesztenie a sejtmozgst.

13.11. bra. Foklis adhzis plakk s mkdsnek sejtbiolgiai alapjai. a) Foklis adhzis plakk
immunfluoreszcens kimutatsa (zld jel). b) Foklis adhzis plakk vzlatos brja. c) Integrin jelplya vzlatos
brja

A krnyez stroma lebontst protez enzimek vgzik, amelyeket vagy a daganatsejt, vagy a stromalis sejtek
aktivlnak. Hrom nagy csaldjuk van: a ktszveti metalloprotezok (MMP), a szerin s a cisztein protezok
(katepszin). A ktszveti metalloprotezokhoz tbb mint hsz enzim tartozik. Klnbz stromalis
sszetevket, elssorban kollagneket bontanak, de ebbe a csoportba tartoznak az elasztinbont elasztzok is. A
szerin protezok mkdse sokirny, a daganatban ltalban az urokinz tpus plazminaktivl (uPA)
fejezdik ki. A lizoszomlis eredet cisztein protezok is kpesek a ktszveti llomny bontsra. Ennek az a
mdja, hogy a katepszinek a mannz-6 foszft (M6P) jellds tjn a M6P jelfog rvn kerlnek a Golgi-
kszlkbl a lizoszmkba. Ha a M6P jelfog gnje krosodik, vagy mkdse megvltozik, akkor rossz
helyre gyjti ezt a protezt s gy a katepszin a daganatsejt felsznre kerl (13.12. bra). Ha az integrinek a
citoskeleton szerkezett talaktjk, akkor a cytoplasmaticus protezokat tartalmaz vesiculk abba az irnyba
helyezdnek t, ahol a kapcsoldsi plakkok is megtallhatk. gy rhet el az, hogy a protezok a sejt s a

606
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

ktszveti llomny kapcsoldsnak a helyn rjk el legnagyobb koncentrcijukat. Egyes integrinek


(ktszveti llomny jelfogk) arra is kpesek, hogy a protezokat megkssk, illetve a sejtfelsznen
megjelentsk. Egyes MMP-k pldul a 3 integrinekhez ktdve gylnek ssze azokon a helyeken, ahol a
tumorsejt a ktszveti llomnnyal kapcsolatban van. A protezok mkdst normlis sejtekben a
protezgtlk szablyozzk. Az egyes protezok gtli a plazminogn aktivtor gtl (PAI), a TIMP a szveti
metalloprotez gtl, illetleg a stefinek, amelyek a katepszinek gtli. A daganatsejtekben a protezrendszer
kt ton vlhat aktvv. Vagy a protez gnek jelentsebben fejezdnek ki, vagy a protez fokozattan aktv, mert
a gtlk kifejezdse cskkent. A kt t egytt is megnyilvnulhat.

13.12. bra. Katepszinprotez kimutatsa immuncitokmiailag normlis s daganatsejtben. a) Normlis sejt. A


protez a Golgi-krli lizoszmkban tallhat (piros jel). b) Emberi emlrksejt. A protez a sejtmembrn
kzelben gylik fel (zld jel)

A tumorsejtek terjedsnek alapkrdse a mozgs (migrcis kpessg). A rosszindulat talakuls az esetek


jelents rszben fokozott mozgssal jr. Ennek az n. endogn migrcinak a kialakulsban az autokrin
folyamatok dnt szerepet jtszanak. Kiderlt, hogy az talakult daganatsejtek olyan citokineket termelnek,
amelyek sajt mozgsukat vltjk ki, ezrt ezeket autokrin mozgsi tnyezknek is hvjk. Ezek kztt van
olyan, amely biolgiai aktv lipidautotaxin (ATX), van olyan, amely mdosult endoplasms reticulum enzim,
amely a cytoplasmban rossz helyre kerl s enzimaktivits nem is szksges a citokin aktivitshoz. Ez az
autokrin mozgsi tnyez (AMF), amely foszfoglkz izomerz enzim. Ez a rendszer a kemotaxissal is
kapcsolatos. Az autokrin mozgsi tnyeznek a jelfogja a gp78, amely G fehrjhez kttt, ezrt jeltviteli
plyja a G fehrje tpus jelfogk plyihoz hasonl s a sejtvz szerkezett megvltoztatja.

Az embrionlis fejlds sorn a normlis sejteknek vndorolniuk kell, a szervezetben jelents tvolsgokat kell
megtennik. A legtbb esetben ezt a folyamatot olyan parakrin mozgst szablyoz rendszerek vgzik, mint
amilyen a hepatocyta nvekedsi tnyez (HGF).

A HGF-t a mjban az Ito-sejteken kvl a stromalis fibroblastok termelik. Jelfogja a cMET onkogn, amely a
normlis sejtek mozgsnak f szablyozja. A HGF jelfogja kinz aktivits s jeltviteli plyjban a
mitogn s a motogn plyk egyenl slyak. A sejtvndorls clja a tovbbhalads, amely egyesti a
ktszveti llomny megtapads s a cskkent proteolzis elemeit. A daganatsejt vndorlsnak irnyt
kemokinek, a krnyez stromalis ktszveti llomnybl felszabadul kisebb lebontott peptidek kemotaktikus
hatsa irnytja. A mozgs, a kapcsolds, a kitapads s a levls vltozsban valsul meg. A sejt egyik
plusn fokozdik az adhzi, a kapcsold jelfog kifejezdse, elindul a citoskeleton trendezdse, majd
ezek a jelfogk a sejtfelsznrl endocytosis rvn eltnnek s a kapcsolatok felszakadnak. Ezt helyi
protezaktivlds is elsegtheti. Ennek rvn a daganatsejt helyt megvltoztatja s a vezet cscson, a sejt
kzepn, illetve vgn eltrv vlik a megtapadsi jelfogk srsge. A sejt ellenkez pontjn ez a srsg
cskken, s szinte felszakadnak a megtapadst segt kapcsolatok. Olyan sejt, amely ezt nem tudja megfelelen
szablyozni, vndorlsra sem kpes. A daganatsejtek egy rsze sem kpes erre, ms rszk viszont hatkonyan
szablyozza ezeket a biolgiai jelensgeket.

A daganatsejteknek a terjedsk sorn nem kell a ktszveti llomnyt jelentsen megbontaniuk, csak akkora
nylsokat alaktanak ki a krnyez stromban, amely az tbjsukhoz ppen elg. A befolysol tnyez a
sejtmag mrete, mert a sejtmagnl kisebb mret nylsokon a daganatsejtek nem tudnak tjutni, illetve ha ez
mgis bekvetkezik, akkor krosodnak. A cytoplasma ugyanakkor sokkal kplkenyebb, teht a terjeds sorn a
daganatsejtek sejtszint jratokat kpeznek a ktszveti llomnyban. A daganatsejtek csak kis, szzmikronos
nagysgrend tvolsg megttelre kpesek in vitro krlmnyek kztt akr nhny ra alatt is megtehetnek
ekkora utat. In vivo azonban a stromalis elemek fkez hatsak. Ez azrt fontos, mert a tumor nvekedsnek
szerept a helyi terjedsben nem becsljk elgg.

607
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A rosszindulat daganatok mrete hetekhnapok sorn centimteres nagysgban is megvltozhat. Ennek sorn
a daganat-stroma hatron lv daganatsejtek hatalmas tvolsgot tesznek meg. Mindez azonban passzvan
trtnik, mert nem a mozgsi kszsgk vltozik meg, hanem a tumor s a gazdaszvet hatra. Helyi terjeds
sorn a tumorsejtek szz mikront tudnak megtenni aktv mozgssal, vagyis a gazdaszervezet szmra elssorban
azok a daganatsejtek hordozzk az tttkpzds veszlyt, amelyek a nyirok- s a vrerek mentn, 100200
mikronos kzelsgben helyezkednek el. A legjobb oxignelltottsg pontosan a vrerek krli nhny 100
mikronos krzetben van s az ettl tvolabb lv daganatsejtek krlmnyei sanyarbbak.

A helyi terjeds sokszor a daganat rosszindulat fenotpusnak az egyetlen megnyilvnulsa. Egyes


rosszindulat daganatok genetikailag vagy sejtbiolgiailag nem fejldnek tovbb, csak helyileg terjednek, a
nyirokkerings vagy a vrram tjn nem adnak tttet. Ebben az rtelemben ezek a tumorok flmalignusnak
tekinthetk Az ilyen daganat is elpusztthatja azonban a gazdaszvetet, ha sebszileg vagy ms mdon nem
tvolthat el.

1.4.4. Az tttkpzs folyamata


Terjeds a nyirokutakon t. A nyirokutakon s a vrram tjn keletkez ttt kialakulsa br alapelemeiben
hasonl, molekulris alapjaiban azonban eltr folyamat (13.13. bra). A kt rrendszer anatmiai sajtsga
eltr, a nyirokkapillrisokban nincs basalis membrn, az endothelen nylsok tallhatk s pericytk alig
vezik. A vrrendszer kapillris hlzatn tallhat basalis membrn, az endothelium nem tartalmaz nylsokat
s kvlrl a hlzatot sok pericyta vezi. A nyirokereken t trtn terjeds azrt is ms, mint a haematogen
tttkpzs, mert itt a daganatsejtek passzvan, a szvetkzi nyoms hatsra is bejutnak az elvezet
nyirokerekbe. A nyirokereken ugyanis nagyok a nylsok, s a folyadkramls passzvan is a helyi
nyirokcsom irnyba sodorhatja a tumorsejteket. Ezrt az tttkpzdsben a mozgsnak vagy a basalis
membrnt bont kpessgnek nincsen jelentsge. A sejt megtapad kpessge azonban fontos, mivel a
nyirokerekben s a folyadkban sok olyan sejt tallhat, amelyek a daganatellenes immunits rszei. Ebben a
keringsben csak azok a tumorsejtek lhetnek tovbb, amelyek rzketlenek ezen sejtek hatsra, vagy
amelyeket az immunrendszer nem idegenknt ismer fel. Az n. immunkivlasztds felersdik. A
nyirokcsom olyan sajtos szvet, ahov a daganatsejtek a nyirokerek tjn eljutnak. Stromja kevs s
klnleges, dnten mononukleris sejtek vannak benne. A daganatsejteknek ebben a krnyezetben s az aktv
immunrendszer vgrehajt sejtjeinek tlslyban kell telepet kpeznie. A nyirokcsomban kinv tumorttt
immunrezisztens daganatsejtcsoport kifejldst jelenti.

608
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.13. bra. Nyirokcsomttt szvettani kpe. a) Szubmikroszkopikus ttt kimutatsa immunhisztokmival.


A nyirokszvetben elvtve daganatsejtek (piros jel). b) Mikroszkopikus daganatttt. A nyirokszvetben
sszefgg rksejt-szigetek.

A nyirokcsomkban megjelen tttnl az elsdleges tumor keletkezsi helyn elvezet nyirokr s helyi
nyirokcsom-hlzat tallhat. A nyirokcsomk kztt meghatrozhatk azok a helyi nyirokcsom-hlzatok,
ahov az elsdleges daganatbl a nyirokutakon t az ttt eljuthat. Ez az rszem (sentinel) nyirokcsom.
Kimutatsukra a daganat krnyezetbe szupravitlis festket vagy makromolekulhoz kttt izotpot adnak, s a
helyi macrophagok ezeket a makromolekulkat szlltjk el a nyirokutakon t az elvezet nyirokcsomba. Ezek
mr 1224 ra mlva azonosthatk s tjkoztatnak az elsdleges daganat nyirokcsomtttet kpz
tulajdonsgrl. Az esetek dnt tbbsgben az ttt az rszem nyirokcsomkban jelenik meg. Elfordul
azonban az is, hogy eddig nem ismert okbl az els nyirokcsomttt nem az rszem nyirokcsomban
keletkezik. Ezt tugr (skipping) tttnek nevezzk. Ezek arnya a klnbz daganatokban 1020% is lehet.
Ilyen esetekben a daganat a nyirokcsomkban nvekszik s elpuszttja, tpti az eredeti llomnyt. Ezt
kveten ttrheti a nyirokcsom tokjt s a krnyez szvetekbe terjedhet. Ez a jelensg kedveztlen krjslati
jel. A nyirokcsomttt kialakulsa azonban nmagban nem veszlyezteti a beteg lett (kivve a nem
Hodgkin-lymphomt).

A nyirokcsom-tttek jelentsge az, hogy tvoli vagy szisztms szrds forrsaiv vlhatnak, illetve a
bennk kialakul daganatsejtek immunrezisztensek lesznek s ezeket a sajtossgaikat kihasznlva helyileg,
vagy a keringsbe jutva kpezhetnek ttteket. Bizonyos szvetben ms folyamatok is elfordulhatnak. A
tdrkok pldul mediastinalis s egyb krnyki nyirokcsomkba adnak tttet, s a nyirokkeringsben
tovbbhaladva eljutnak az ltalnos keringsig. Ez a folyamat nehezen rtelmezhet tvoli testtjakon
megjelen nyirokcsomttt keletkezsben. Felvetdik az a lehetsg is, hogy a nyirokcsomtttek megfelel
rhlzat kialaktsval biztostjk helyi nvekedsket s a keringsbe bejutsukat is.

ttt keletkezse a vrrammal. A haematogen tttkpzs alapkrdse az elsdleges daganat s az erek


kapcsolata. Kt lehetsg addik: az egyik az, hogy a daganatsejtek a kiindulsi szvet ereivel lpnek
kapcsolatba, de az is elfordul, hogy maguknak alaktjk ki vrelltsukat, gy a daganatos sejtek lehetnek a
vrrammal trtn tttkpzs forrsai. Ismert, hogy a daganatsejtek in vivo milyen tvolsgokat tesznek meg,
amelybl nyilvnval, hogy elssorban azok a kapillrisok jelentsek ebbl a szempontbl, amelyek a szolid
daganatban, vagy annak nhny szz mikronos kzvetlen krnyezetben tallhatk. Ezrt rthet az, hogy
elssorban a tumoron belli rintettsg a fontos krjslati tnyez, hiszen ezek azok az erek, amelyek a
daganatszvet sejtjeivel a legszorosabb kapcsolatban llnak. A folyamat alaplpse a helyi terjedshez hasonl,
hiszen a daganatsejteknek a kapillrisokig el kell jutniuk. Ezt az oxignkoncentrci is segti, amely az erekben,
illetve azok kzvetlen krnyezetben a legnagyobb. Az ide kerl mozg daganatsejteknek meg kell kzdenik
a hajszlereket bort pericytkkal, le kell bontaniuk az endothel alatti basalis membrnt s ezutn ablakot kell
kpeznik az endothel blsn. Ezt a folyamatot a tumorsejtek ltal kivlasztott bioaktv lipidek vgzik,
amelyek hatsra az endothelsejtek tmenetileg sszehzdnak s utat engednek a lumenbe vndorl
daganatsejtnek. A basalis membrn ttrsekor jelents nyomsklnbsg alakulhat ki a szvetkzi ktszveti
llomny s az intraluminalis tr kztt, amely a daganatsejtekre kedveztlen hats. A keringsbe bejut
daganatsejteket veszlyek fenyegetik. Az egyik az a krosods, amelyet a nyoms nvekedse okoz, ezrt a
daganatsejtek kb. 95%-a a keringsbe jutva elpusztul. A keringsben az immunvgrehajt sejtek koncentrcija
kisebb, ezek azonban a daganatsejtek megjelensekor aktvak, s segtik a keringsbe jutott daganatsejtek
elpuszttst. Kiderlt, hogy a keringsben azoknak a tumorsejteknek nagyobb az eslyk, amelyeknek
apoptotikus kszsge genetikai krosodsuk nyomn cskkent, s amelyek vdekezni tudnak a mechanikus
hatsok s az immunvgrehajtk ellen. Ebben a folyamatban a tumorsejtek thrombocytakt kpessge nagy
jelentsg. Nem thrombuskpzsrl van sz, br egyes daganatok esetben ez is bekvetkezhet. Dnten
azonban microthrombusok vagy felszni thrombocytaaggregtumok kpzdnek (13.14. bra). Ezek vdik a
daganatsejtet a mechanikus krosodstl s az immunvgrehajtk hatstl. Azok a daganatsejtek lpnek
kapcsolatba a thrombocytkkal, amelyek olyan integrineket, ms sejtkapcsold molekulkat fejeznek ki,
amelyek a thrombocytk sejtfelszni ktmolekulinak trsai. A daganatsejtvrlemezke kapcsolds
kvetkezmnye a vrlemezkk aktvv vlsa, amelynek rvn nvekedsi tnyezk, bioaktv lipidek jelennek
meg, amelyek helyileg segtik a daganatsejtek tllst, vagy a sejtciklusba val belpsket. A daganatsejtek a
keringsben is osztdnak. Sok szolid daganat esetben nem egyes daganatsejtek lpnek az rlumenbe, hanem
kisebb-nagyobb sejtcsoportok. Ilyenkor mikroszkopikus mret kis daganatcsoportok keletkeznek, amelyeknek
a tllsi eslyk nagyobb, mivel egymst parakrin citokinekkel s ms aktivcis folyamatokkal is segthetik.
Ezek a daganatsejtek egyttesen vndorolnak, egyms mozgst szervezetten szablyozzk. A keringsbe jut
daganatsejtek oda jutnak, ahov az adott rrendszeri hierarchia elviszi. Mivel a tumorsejtek ltal kivltott
rkpzds a vns oldalrl indul, a legtbb daganat a vns rendszerrel ll kapcsolatban. Az tttek
kialakulsban korbban az anatmiai viszonyok jelentsgt hangslyoztk, teht az elvezet vns rendszer

609
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

els szrszerve a szervi tttkpzs f clpontja. jabban ez az elkpzels vltozott. Ktsgtelen azonban,
hogy a portalis rendszerrel vagy a vena cava rendszervel kapcsolatban lv elsdleges daganatok a mjba,
illetve a tdbe jutnak s leggyakrabban ott kpeznek tttet.

13.14. bra. Tumorsejt a vrkeringsben (psztz elektronmikroszkpia). A tumorsejt kzelben vrlemezkk


s fibrinszlcsk.

Sejtfajlagossg. A vrram tjn trtn tttkpzs fajlagos folyamat, amelyet nem az anatmiai viszonyok
hatroznak meg. Ez csak szksges, de nem elgsges felttel. A daganatsejtek szelektv kpessgek:
tttkpz kpessgk mindig egy adott szervben keletkez tttek kialaktsra vonatkozik. A klnbz
szervekben keletkez tttekhez eltr biolgiai s jellegzetes genetikai kpessgekre van szksg. A
tdtttek kialakulsnak molekulris feltteleit az egyes daganattpusokban nem ismerjk pontosan. Az
emlrkok esetben bizonyos kemokinjelfogk (CXCR4) s ktszveti llomny metalloprotezok (MMP1)
szerepe bizonytott. A tumorsejtek ide a vena cava, illetve a vena hepatica rendszere fell jhetnek. A td
sajtos rhlzata azonban lehetsget ad arra is, hogy a rosszindulat daganat sejtjei a vns rendszerbl az
artris rendszerbe tlpjenek. Hiszen az arteria pulmonalis tulajdonkppen vna, a vena pulmonalis pedig
artria s a kett kztti sszekttetsek a tumorsejteknek lehetsget adnak arra, hogy ne tapadjanak meg a
td kapillris hlzatn, hanem kzvetlenl az artris rendszerbe jussanak t. Ez az elfelttele annak, hogy
ms szervben is kialakulhat ttt (vese, agy, csont, br, retina). A tumorsejteknek elszr a clszerv kapillris
endothel hlzatval kell harmonikus kapcsolatba jutniuk. A folyamat hasonlt a mononukleris sejtek adott
szervben trtn megllsra s a szervbl trtn kilpsre. Ehhez a daganatsejtek ugyanazokat a sejtfelszni
jelfogkat hasznljk, vgl pedig a sejttapad molekulk biztostjk a teljes megllst s a biztonsgos
kapcsoldst. Ez utbbi nhny rs folyamat, az integrin, illetve az endothel aktivlsa rvn az endothel
sszehzdshoz vezet, s ezltal a daganatsejtek a krnyez szvetbe lphetnek ki. Ez az alapfolyamat
azonban az egyes szervekben eltr lehet, hiszen az endothelsejtek az egyes szervekben sejtfajlagos
antignmintzatot hordoznak, s mkdsk is eltr. A keringsbl a krnyezetbe juts a klnbz
szervekben is eltr lehet. A tdben ez a folyamat viszonylag rvid s egy napon bell bekvetkezik, mg az
agyban lass, kt-hrom napot is ignyel. A csontok kapillris hlzata viszont elssorban a nyirokerek
kapillrisaira emlkeztet, amely azt jelenti, hogy a daganatsejteknek a keringsbl val kijutsa a csontvelbe
egyszerbb s gyorsabb.

A daganatsejtek az adott szerv kapillris hlzatbl val kijutsuk sorn elszr az endothelt hzzk ssze. Ez
a folyamat ugyanaz, amely az elsdleges daganatban is trtnt. Az endothelsejt bioaktv lipidek tjn
tmenetileg sszehzdik. Ezt segti az, ha a krnyezetben a tumorsejt felsznn vrlemezke-kicsapdsok
vannak, amelyekbl a kiszabadul bioaktv lipidek is erstik a folyamatot. A szabadd vl basalis membrnt
protezok emsztik, s az gy keletkez nylson t a daganatsejtek az r krli trbe vndorolnak. Tbb

610
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

daganatban a daganatsejtek nem lpnek ki az rplybl, hanem azon bell az endothelsejtekkel szoros
kapcsolatban llva szaporodnak. Az endothel folytonossgnak ksbbi megszakadsa segti a daganatsejtek
stromba kerlst. Az els esetben, amelyben a daganat egyes sejtknt jut ki a keringsbl, a folyamat alapja
az, hogy a kilp daganatsejt kpes legyen az j ktszveti llomnyban val megtelepedsre. Ebben az
integrinjelfog kifejezdsi mintzatnak van jelentsge, amely az adott szervre fajlagos ktszveti
llomnnyal kapcsolatot alakt ki.

A daganatsejt sajt szaporodst kt ton indthatja el: vagy autokrin nvekedsi tnyezket termel, vagy
protezt szabadt fel a stromban trold citokinek, nvekedsi faktorok kzl. A klnbz szervek
stromjban sajtos citokin krnyezet alakul ki. Erre a mj j plda, ahol a sinusok krli trben az Ito-sejtek
termelik a HGF-t, s ha a daganatsejtek c-met rkkeltvel rendelkeznek, akkor elkezdhetik helyi
szaporodsukat. Sokszor a krlmnyek annyira mostohk, hogy a daganatsejtek az rplybl val kilps
sorn vagy az utn kzvetlenl pusztulnak el. Mskor tll kpessgk nagy, de csekly a szaporodsi
kszsgk. gy ezek a daganatsejtek tllnek ugyan, de a sejtciklusba alig-alig lpnek be, s sokig alv
llapotban maradhatnak. Ez azonban nem jelent valdi alv llapotot, hiszen anyagcsere aktivitsuk egy rsze
megmarad. Ilyen esemnyek lthatk pldul a csontokban, ahol a csontvelbe trtn eljuts folyamata utn
akr vtizedekkel indul csak meg a sejtek szaporodsa s a mikroszkopikus ttt kifejldse. A mjttteket
kpez daganatok elssorban az emsztrendszer daganatai, amelyek tttkpzdskhz a portarendszert
hasznljk. Az egyes szervekben kialakul tttek pontos molekulris mdjrl mg kevs az ismeretnk. Ezek
a folyamatok sajtos krlmnyek kztt zajlanak. Klnsen sszetett az agyi tttkpzs, a klnleges ideg-
s rszerkezet, illetve a vr-agy gt sajtos tapadmolekula kifejezdsi mintzata miatt.

jabban kezdjk megismerni a rosszindulat daganatok csonttttkpzst. ttt anatmiai okokbl s az


artrin t trtn terjedssel egyarnt kialakulhat. A prostatark csonttttjnek egyik oka pldul anatmiai,
mert a prostata krli vnk a Batson-vnkon keresztl a para- vagy a praevertebralis vns hlzattal llnak
kapcsolatban s a vnba kerl daganatsejtek gy a csontokba jutnak. Ms daganatok pedig, amelyekre a
csonttttkpzs jellemz (eml-, td-, veserk), dnten az artris szrds utn kpesek a csontok sajtos s
fajlagos felismersre.

A csontsejten kvli ktszvetes llomnyban a fehrjk sajtos szervetlen kristlyhlzatot alkotnak, amely a
daganatsejtek szmra nem idelis blcs. A csonttttek kialakulshoz nem szksges a daganatsejtek
fokozott proteolyticus aktivitsa. A daganatsejtek ms ton is megtelepedhetnek a csontban. Elsdlegesen a
csontokba tttet ad daganatok, a sajt tumoros ktszveti llomnyuk sszetevi kztt n. csontfajlagos
fehrjket is termelnek. Ilyen az oszteopontin, az oszteonektin vagy a csontplsrt felels fehrje (BMP). Ez
azt jelenti, hogy az ttt helyn szaporod daganatsejtek szmra a ktszveti llomny nem idegen, mivel az
elsdleges daganatban is hasonl krnyezetben helyezkedtek el s rendelkezskre ll a fajlagos ktszveti
llomnyt felismer jelfog (pl. bta-3 integrin). Azok a daganatsejtek, amelyek a csont kt f alkotelemvel,
az osteoblastokkal s az osteoclastokkal egyttmkdnek, olyan krnyezetet alaktanak ki, amely a
csontszvetben az ttti szvet kialakulsnak kedvez. A csontba vagy a csontvelbe jut daganatsejtek ezen kt
sejttpus aktivlsa rvn (elssorban az osteoclastok aktivlsval) indtjk el azt a csonttplst, amely az
ttt kialakulshoz szksges (13.15. bra). Az emlrksejtek parathormonszer (PTHRP) fehrje termelsvel
aktivljk az osteoblastokat s ezekbl a RANK rendszer mkdse rvn osteoclast irny vltozst segtenek
el. Az osteoclastok bontjk le az alapllomnyt a tumorsejt szmra. Ennek az egyik kvetkezmnye az, hogy
felszabadulnak az alapllomnyba lerakdott nvekedsi tnyezk s ez jabb sejtszaporodst serkent. Ebben a
folyamatban a prosztaglandinok s ms citokinek is tmogat szerepet jtszanak, mg a kortikoszteroidok
ellenkez irny szablyozk. Az osteoclastok aktivitsra alapozott csonttttkpzs osteolyticus folyamat,
amelyben a parathormonszer fehrje mellett a D-vitaminnak, az IL-1, az IL-6 s az IL-17 citokineknek aktivl
szerepk van. A folyamatot a prosztaglandin E2, az IL-4, a gamma-interferon (IFN-gamma) s az
osteoprotegerin gtolja. A msik jellegzetes csonttttkpzs az osteoblastos vagy osteoclastos tttkpzsi
folyamat, amelyben a daganatsejtek ltal termelt endothelin-1 a kulcsmolekula. Ez a molekula elindtja az
osteoblastok szaporodst, de aktv szerep jut a daganatsejtek ltal termelt plazminognaktivtornak is. Ennek a
folyamatnak a rszleteit jl ismerjk, jl felhasznlhatjuk a csonttttkpzs gtlsban. A biszfoszfontok
olyan gygyszerek, amelyek az osteoclastok csontbont kpessgt meglltjk, s felfggesztik azt az rdgi
krt, amely a tumorsejt aktivitsa s az osteoclastaktivlds, illetve az osteoblastosztds kztt kialakul.

611
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.15. bra. A csontttt keletkezsnek vzlatos brja

ttt-genetika. Az tttkutats s a klinikai onkolgia fontos krdse az, hogy az elsdleges daganat genetikai
vagy biokmiai jellemzi mennyire hasznlhatk az tttek azonostsban. A krds klnsen azrt is
jelents, mert a daganatos betegek jelents rszben az elsdleges daganat mr nincs jelen, s csak az ttteket
kezeljk. A krds megvilgtshoz a szolid daganatok sokflesgnek (heterogenits) ismerete szksges. Ez
azt jelenti, hogy az elsdleges daganatban (szolid tumorokban) 2040 citogenetikailag azonosthat eltr
genetikj kln lthat. Az azonban nem ismert, hogy az ttt kpzse melyik kln sajtossga. Szmos
vizsglat hasonltotta ssze az tttek s az elsdleges daganat klntulajdonsgait egy-egy, vagy sok jelzt
vizsglva. Ezek alapjn hrom alapvet jelensg azonosthat. Az els az, hogy bizonyos daganatokban a szervi
ttt genetikai sszettele hasonlt az elsdleges tumorhoz. Erre alapoztk a daganattttkpzs azonos gn
elmlett, amely szerint az elsdleges daganat jellemz klnjai az tttben is kimutathatk. Az adatok msik
rsze arra utal, hogy az tttek kialakulsa egyben a daganat clonalis fejldst is jelenti. Ilyen esetekben az
elsdleges daganat egyik vagy nhny klnja szervi tttet kpez. Ez a clonalis fejlds felfogs. A harmadik
elmlet szerint az elsdleges daganat s az tttek egyms mellett prhuzamosan fejldhetnek. Ez azt jelenti,
hogy az elsdleges tumorban lv daganatsejtklnok sszettele s sajtossgai jelentsen eltrnek az tttekben
kimutathat klnok sajtsgaitl (13.16. bra).

612
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.16. bra. Az tttkpzs lehetsges genetikai tjnak modelljei

Mindhrom elmletre tallhatunk bizonytkokat. Ehhez fel kell tteleznnk azt, hogy a rosszindulat
talakulssal az tttkpzs kpessge is kialakul. Ettl kezdve brmikor esly van arra, hogy az elsdleges
daganat sejtjeibl ttt keletkezzen, s ez a folyamat addig tarthat, mg az elsdleges daganatot el nem
tvoltjk. Ehhez idrendileg hrom lehetsg vethet fel. Az els a korai tttkpzs, amelynek sorn szinte a
daganatsejt talakulsnak pillanatban az elsdleges daganatbl elszakadva nhny tumorsejt a keringsen t
egy adott szervbe jut. Itt a clonalis fejlds nllv vlik, s olyan genetikj kdok keletkeznek, amelyek
eltrnek az elsdleges daganatban lezajl clonalis fejldstl. A prhuzamos ttt kialakulsa teht korai
tttkpzsi folyamat. Kt olyan daganat ismert, ahol ez elfordul. Az emlrkban tapasztalhat pldul, hogy a
kismret daganat felfedezse idejn mr tvoli szervi ttt van, amely az elsdleges daganat kialakulsa eltt
vekkel keletkezett. Melanomban is kialakul mr ttt nhny szzezer sejtes mretnl s az elszabadul
klnok ms fejldsi utat kvetnek.

Ennek a folyamatnak az ellenkezje a ksi tttkpzs. A daganatos betegsg teljes lefolyst negyven
daganatkettzdsi ciklus jellemezheti s csak ksn, az utols nhny kettzdsi szakaszban alakul ki ttt.
gy az elsdleges daganatra jellemz clonalis mintzat megjelenhet az tttben is. A ksi folyamat miatt
ugyanis nem jut id a clonalis eltrs kialakulsra. Harmadik t is felttelezhet, ha a rosszindulat daganat
fejldsnek az tttkpz kpessg folyamatos jellemzje. Ez a clonalis fejlds, amely felttelezi azt, hogy az
elsdleges daganatbl az egyik tttkpzsre klnsen hajlamos kln brmikor kilphet. Az ebbl keletkez
tttnek csekly a clonalis sokrtsgre val hajlama, vagy a rvid id miatt ez a sajtossg az tttben is
megrzdik. Ez a hrom jelensg egymssal prhuzamosan alakul ki, ezrt nehz a folyamatok idejnek s
kvetkezmnynek megllaptsa. Nagy az esly arra, hogy az ttt genetikai mintzata eltr lesz az elsdleges
daganat genetikai mintzattl (ennek az eslye 2:1), s kisebb a valsznsge annak, hogy az ttt mintzata
hasonl lesz az elsdleges daganathoz. Ez genetikai mintzatot, clonalitast jelent, nem pedig egy adott gn
kifejezdst, hiszen az a daganatsejt tllse s szaporodsa szempontjbl az tttkpzs folyamn
kulcstnyez lehet. Ezrt a kezels folyamn ismtelten meg kell hatroznunk az tttek genetikai s fenotpus
sajtsgait, mivel nagy az eslye annak, hogy azok az elsdleges daganathoz kpest vltoztak.

tttgnek. A daganat elrehaladsnak sszetett folyamatt nemcsak egy vagy nhny kulcsgn szablyozza.
Az elmlt vtizedekben szmos olyan gnt azonostottak, amelyek tttgnnek vagy tttkpzdst akadlyoz
gnnek nevezhetk. Ezekrl az egyes daganatflesgek rszletesebb elemzse sorn eltr adatok vltak
ismertt, mivel a klnbz szolid daganatok elrehaladsa eltr molekulris alapon valsul meg. Az els
tttgn a CD44 ktfehrje volt. Ezek kzl a V6 vagy V3 exont tartalmaz szerepe bizonyos daganatokban
valban meghatroz. A msodik a TWIST-gn, amelyik az epitheliummesenchyma tmenetet (EMT)
szablyoz tr tnyez, amely a helyi terjedshez szksges folyamatrt s elssorban a hmeredet
daganatok tttkpzdsrt felels. A tumorsejt s a ktszveti llomny klcsnhatsnak molekulris
elemzse sorn felvetdtt a daganatsejtek kapcsold plakkjainak a jelentsge a jeltvitelben, ahol az
integrinkttt kinz aktivitsnak szerepe egyrtelm. E kinz szablyoz fehrjje a NEDD9, amelynek
genetikai vltozsa, kifejezdsnek fokozdsa bizonyos szolid daganatokban az tttkszsggel sszefgg.

613
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Az tttkpzdst akadlyoz gnek csoportja nagyobb, mint az tttgnek. Az els ilyen tpus gn az NM23,
amely az NDP kinz fehrjt kdolja, s bizonyos daganatokban a gn kifejezdsnek cskkense az
tttkszsg fokozdst segtette (pl. emlrk). A gn ltal kdolt fehrje pontos szerepe nem ismert. Az ttt
elnyom, a kromatintplsben szerepet jtsz gn is, a BMRS1 tr tnyez, s a CRSP3 tbbsgk a
jeltviteli plyk szablyoz elemei. Ilyen a KISS-1, amely a metasztin fehrjt kdolja, amelynek jelfogja a
GPR54, G-fehrjhez kttt. Ez esetben jelfoghoz kapcsold molekulnak, vagy jelfognak, vagy a
gnkifejezds szablyozsnak genetikai krosodsa vezet az tttkszsg fokozdshoz szolid daganatokban.
Ezek kztt membrnjelfogk is tallhatk, gy az E-cadherin, amelynek szerepe elssorban hmeredet
daganatokban fontos. Ilyen a CD-82 jelfog (KIA1), amelynek szerepe hasonl prostatarkban. Szerepelnek
ezek kztt a jeltviteli szablyozk is, gy az RHO-GDJ2, az RHO-MKK4 vagy a SSECK. Ilyen a ktszveti
llomny metalloprotezt gtl TIMP csald szerepe is bizonyos daganatokban. Az tttkpzs folyamata
sokfle, ezrt egy-egy gn mkdsvel nem kthet ssze, mivel szablyozshoz szmos gn sszehangolt
mkdse szksges.

Ma mr nyilvnval, hogy a rosszindulat talakuls fokozatos genetikai vltozsok sorozatval jellemezhet.


Ezek a folyamatok kialakulsukkor nem sznnek meg, a daganat fejldse sorn nyomon kvethetk. A
klnbz gnelvltozsoknak a slya azonban eltr, attl fggen, hogy rosszindulat talakulsrl, helyi
terjedsrl, nyirokcsom- vagy szervi tttrl van-e sz. Az elemzsek azt mutatjk, hogy az tttek
szempontjbl a klnbz genetikai hibknak, gneknek kt csoportja azonosthat. Az n. tttkezdemnyez
gnek azrt felelsek, hogy a daganat az elsdleges tumorbl az ttti szervekbe eljusson. Az n. tttet
fenntart gnek azrt felelsek, hogy a daganatsejt az idegen szveti krnyezetben tttet hozzon ltre. Az
tttkezdemnyez gneknek a kifejezdse az elsdleges daganatra krjslati jelentsg. Az tttet fenntart
gnek nem fejezdnek ki az elsdleges daganatban, sokszor csak az tttekben jelennek meg.

Az tttet kezdemnyez gnek kimutatsa az olyan elsdleges daganatokban lehetsges, amelyekben az


tttkpz kpessg ismert. Az tttet fenntart gnek azonostsa szolid daganatban az tttek kifejezdsi
mintja alapjn trtnhet. Ezeket az elsdleges daganatok mintzathoz kell hasonltanunk, br ezek a
mintzatok a klnbz szervi tttekben eltrek.

Emlrkokban a sokfle szvettani tpus kzl az invazv ductalis rk a leggyakoribb, amelynek ttti s
krjslati mintzatt is meghatroztk. A legkisebb mret kifejezdsi mintzat az ONCOTYPE-Dx, amely 21
gnbl ll sort hasznl az elsdleges daganat tttkpz kpessgnek a nyirokcsomba s a betegsg
krjslatnak meghatrozsra. A gnek kztt az emlrkot krjelz gnek mellett a HER2, az sztrogn-, a
progeszteron-jelfog s a Ki-67 szaporodsi jelz az apoptosisban, a sejtciklus szablyozsban s a ktszveti
llomny lebontshoz szksges gnek is szerepelnek s a kifejezdsi mintzat mr a klinikai gyakorlat
rszv vlt. Ms vizsglatok tbb gn felhasznlsval jsoljk az elsdleges emlrk lefolyst. A genetikai
mintzatok alapjn az elsdleges daganatban alapvet tttkezdemnyez gnek azonosthatk, amelyek a
klasszikus klinikopatolgiai jellemzktl eltr, attl fggetlen, nll krjslati jelentsgek. Fajlagossguk
s rzkenysgk meghaladja a TNM-stdiumbeoszts rtkeit. Emlrkban azonban az tttet fenntart
gneket nem azonostottk, br vizsglatok felhvjk arra a figyelmet, hogy a csont- s a nyirokcsomtttekben
s egyb szervi tttekben tallt mintzatok jelentsen eltrnek egymstl. Ez a szervfajlagos tttkszsg s
mintzat klinikai jelentsgre utal. Ms szolid daganat esetben az tttet kezdemnyez vagy fenntart gnek
krnek meghatrozsa mg kevsb kerlt be a klinikai gyakorlatba.

1.5. A daganat s a szervezet kapcsolata


Dr. Tmr Jzsef

1.5.1. A daganatszvet erezdse


Szveti krnyezetben egy sejtcsoport nvekedse nem terjed tl az 1 mm-es tmrn, amelynek az a
magyarzata, hogy a kapillrisok krl az O2 s egyb kis molekulk diffzis tvolsga maximlisan 250
mikromter. Ezrt az ennl tvolabb lv sejtekben mr oxignelltsi zavar keletkezhet, amely j r
kialakulshoz vezet. Ez a daganaterezds folyamata (13.17., 13.18. bra). Az oxignelltsi zavar ltal
kivltott geno- s fenotpusos vltozsok htterben ll molekulris mechanizmusok is ismertt vltak.

614
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.17. bra. Diffzis viszonyok vzlata a daganaton belli kapillris krl

13.18. bra. Daganatszvet erezdse. a) Emlrk mikroszkpos kpe (H&E fests). b) Daganaton belli erek
kimutatsa CD34 endotheljelz segtsgvel (piros reakci)

1.5.2. A hypoxia s a gnszablyozs daganatokban


Normlis oxignelltottsg esetn szervezetnk legrvidebb flletidej fehrjje a HIF 1/2/3, tr tnyezk
gyorsan lebomlanak. Ezzel prhuzamosan a HIF tr tnyez csald ms tagjai (HIF 1/2/3 ) termeldnek. Ha
az O2 koncentrcija a cytoplasmban cskken, a HIF fehrje szintje n, s bejut a sejtmagba, ahol trsval
kapcsoldnak a megfelel gnek szablyoz rsznek hypoxit rzkel elemeihez (HRE). Sok szz olyan gn
van, amelyek mkdst a HIF szablyozza, gy rnvekedsi tnyezk (angiogn citokinek) a vvt-termelst
fokoz citokinek a NOS rendszer enzimei s a hypoxis anyagcserre tllst segt enzimek, az LDH vagy a
glkzszlltk. Ezzel prhuzamosan a HIF-et tmogat p300/CBP aktivl tnyez gtlsa is megsznik, gy a
hypoxihoz trtn alkalmazkods molekulris felttelei kialakulnak. Ez a folyamat azonban normlis gneket
s normlisan mkd szablyozsi folyamatokat ttelez fel.

Bizonyos daganatokban elfordul gnhibk a HIF 1/2 tr tnyezket aktivljk. Ebben az esetben a HIF
fggetlenl mkdik a szervezet, illetve a daganatszvet oxignelltottsgtl. A rosszindulat daganatokban a
VHL daganatkpzdst gtl gn krosodsnl gyakrabban fordul el a p53 daganatkpzdst gtl gn
mutcija. Kiderlt, hogy a p53 mkdsnek elvesztse a HIF tr tnyezt aktivlja. Ilyen esetekben teht
molekulrisan clzottan a p53 mkds kiessnek javtsa egyben az angiogn fenotpus javtst is jelentheti
genetikai eszkzkkel. Kiderlt, hogy az EGFR jelfog aktivitsa azokat a jeltviteli plykat is aktvv teszi,
amelyek a HIF 1/ 2 tr tnyez mkdst fokozzk. Ha ezeket a molekulrisan clzott kezelssel bntjk,
az angiogn fenotpus cskken s gtolt.

1.5.3. A rosszindulat daganatok rkpzdsnek mdjai


Daganat okozta j rkpzds. Ez az relltsi forma a rosszindulat daganatokban a legismertebb. A daganat a
normlis szveti kapillrisok serkentsvel j nvedkeket alakt ki, amelyek a daganatszvetben nvekedve a
daganatot ellt ereket hozzk ltre. E folyamat els lpcsje az endothelsejt alatti basalis membrn glsol
tmenete. Ezutn a basalis membrn az endothelsejt nylvnyainak krnykn rszlegesen krosodik. Ezt
kveten a kapillrisbl kis nvedkek nylnak be a krnyez ktszvetbe s megkezddik az endothelsejtek
vndorlsa, amelyek prhuzamosan helyezkednek el s megrzik sszekttettsket az eredeti anyakapillrissal.
Vgl bekvetkezik a basalis membrn solgl tmenete s ezzel j kapillris bimb keletkezik. A szaporod
pericytk szerepe is fontos, mert az j nvedkek a meglv pericytabortsbl vndorolnak az j rszakaszok
fel. A lumen teht nem jabb serkents nyomn alakul ki, hanem ugyanaz a hats, amely az egsz folyamatot
elindtotta, ezt is biztostja. A daganat kivltotta rkeletkezsben a legfontosabb molekulris mozgatelem az

615
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

reredet endothelialis nvekedsi tnyez (VEGF), amely a daganatszvetben termeldik, elssorban a


daganatsejtek s az ltaluk serkentett stromasejtek ltal. Ez a citokin ketts hats. Megnveli az erek
tjrhatsgt, s az endothelsejtek adhzis molekuli is megvltoznak. A basalis membrn talakulsnak
htterben feltehetleg az endothelsejtek ltal elvlasztott klnbz protezok, metalloproteinzok s
plazminogn aktivtorok llhatnak. A pericytk vndorlst s az j kapcsoldsok kialakulst ANG2 citokin
vezrli. A VEGF mellett ms citokinek is serkentik az rkpzdst, ezek kzl a TGF-bta, a TNF-alfa, a
bzikus FGF s a PDGF thrombocyta nvekedsi tnyezk a jelentsebbek. Az rkpzdst serkent
tnyezkn kvl a folyamat egyenslyt gtlk is biztostjk. A daganatokban ez az egyensly mindkt
irnyban megsznhet, az rkpz hats s az azt gtl hats irnyban is attl fggen, hogy az adott daganat
fenotpusa melyiket segti. A gtl tnyezk egy rsze az endothelsejteket krlvev ktszveti llomny
fehrjibl keletkezik. Ilyenek a proteolitikus lebomlsi termkek, pl. az endostatin s az angiostatin.

Szlets utni rkeletkezs. A daganat okozta rjrakpzds mdjtl eltr az egyedfejlds sorn zajl
rkpzds, amely szmos lettani vagy kros folyamatban vlhat aktvv. Ez a szlets utni rkeletkezs
(postnatalis vasculogenesis). Ezt keringsben lv endothel elalakok szablyozzk, amelyek a csontvelbl
szrmaznak. Az rkpzds a csontveli endothelialis elalak sejteknek a szvetben trtn rst jelenti. A
folyamat a felntt szervezetben mr nem aktv, de klnbz kros rjrakpzdsi folyamatokban ismt
aktvv vlhat. gy a daganatok az ltaluk termelt citokinek segtsgvel serkentik a csontveli endothel
elalakokat. Ezek a keringsben eljutnak az elsdleges daganatba s az tttbe is, s ott j ereket alaktanak ki.
Ezeknek a sejteknek a csontveli serkentse az SDR citokinnel s annak jelfogjn keresztl trtnik. A
keringsben lv retlen endothelsejtek a daganatban lv mikrokapillrisokba plnek be, azokhoz tapadnak ki
s ott helyben vlnak rett endothelsejtekk.

rbepls. A daganatok gyakran olyan szvetekben keletkeznek s adnak tttet, ahol lettanilag is sr a
kisrhlzat. Ebben az esetben a daganatszvet 1 mm-es tmrt meghalad nvekedsekor a tumorszvetben
nem felttlenl alakul ki oxignhiny, hiszen az 500 mikronon bell jabb kis kapillrisokon lehetv teszik a
tumorszvet tpanyagelltst. Sr kisrhlzat szmos szvetben van, gy pl. a mjban, a tdben, a brben.
Az rbepls azt jelenti teht, hogy a rosszindulat daganat bekebelezi a meglv kirett kapillrisokat (13.19.
bra). Ezen az ton biztostja a vrelltst s nem szksges j rrendszer kialaktsa. Ez a folyamat mind az
elsdleges, mind az ttti tumorszvet szmra biztosthatja a vrelltst. Ha azonban a daganat rkpz
citokineket termel, a krnyez ktszvetben j r keletkezik. Ezek az erek azonban nem felttlenl kerlnek
bele a daganatba s a daganat vrelltshoz nem szksgesek.

13.19. bra. rbepls nem kissejtes tdrkban (immunfluoreszcencia). A tumorszvetben (kk magfests) az
alveolaris vrerek (CD31 jelz, zld) rintetlenek maradtak

Rosszindulat melanomkban a nveked elsdleges daganat tumor krli rjrakpzdst serkent. Ezek az
erek azonban nem nnek bele a daganatszvetbe, hanem annak nvekedse mintegy bekebelezi az rhlzatot.
A bekebelezett erek egy rsze elpusztul, ms rszk a vrelltst biztostja. Nem kissejtes tdrkban a tumor
ilyen mdon kebelezi be az alveolaris kisereket, azokat nem krostja, hanem nvekedse sorn felhasznlja.
Colorectalis rk mjtttjeiben is megfigyelhet ez az esemny. Mjtttek sinusoidealis formiban a
bekebelezs rvnyesl. Elfordulhat azonban az endothel szaporodsa is, mert a daganatsejtek az endothelsejt
s a basalis membrn kztt vndorolnak, az endothelsejtek levlasztjk azokat a basalis membrnrl.
Jellegzetes daganat okozta rjrakpzds a portalis tpus tttekben figyelhetk meg. Ilyen tttek esetben az
is elfordulhat, hogy a folyamatok kezdeti szakaszaiban a simaizom aktin-pozitv pericytk vagy csillagsejtek
szaporodnak, s ez vezet elsdlegesen a sinusoidokban rkpzdshez, a ktszvetes fal megvastagodshoz.

616
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A mjsejtek ilyenkor eltnnek a kzelbl, a sinusoidok sszeolvadnak, s a tumor kzelben nagyobb rtcsk
keletkezhetnek. Mjtttekben az rkpzds vltozatos folyamat, fgg a tumortl s az tttek mjon belli
elhelyezkedstl. A bekebelezett erek tllse az ANG1-es citokin mennyisgtl fgg, amely a TIE2 jelfogn
t biztostja az endothelsejtekben a tllsi jelet. A VEGF inkbb mitogn jelknt jtszik szerepet. A dnt
citokin teht nem a VEGF, ezrt ennek clzsa az ilyen rellts daganatban a folyamaton nem vltoztat. Az
ANG2 citokin segti az r keletkezst akkor, ha VEGF citokin is van, ha nincs, akkor a bekebelezett r
elpusztul.

Betremkedses kisrnvekeds (BKN). A BKN az rkpzsnek az a formja, amelyben az rhlzat az erek


lumenben keletkez ktszveti lemezekkel alakul ki. Ezek az ereket hosszanti irnyban osztjk meg. Ez az
rkeletkezsi forma gyorsabban nveli az rszmot, mint a bimbzs. Ebben a folyamatban nem szksges az
endothelsejt szaporodsa, az endothel alatti basalis membrn krosodsa, illetve a krnyez ktszvet
rintettsge. A BKN az rsrsget fokozza, hatsra megn az endothelialis fellet, amely segti az rbimbzs
elindulst. Valszn, hogy lettani hatsok, az ereken belli nyoms s a srldsi viszonyok befolysolhatjk
a folyamatokat. A vezet citokinek nem az angiogn citokinek, hanem a PDGF. Az angiopoetinek, a TGF , az
efrinek s az endothelsejtek szaporodsa ebben az rkpzsi formban nem jtszik fontos szerepet.

Gomolyagszer rkpzds. Kisereket tartalmaz, egyms mell szorosan prselt rgomolyagokrl van sz,
amelyek krl klnbz vastagsg basalis membrn mutathat ki, krlttk a pericytk szma csekly. A
gomolyagszer testeket (glomeruloid testek, GB) nagy malignits gliomkban rtk le elszr, azonban az
ilyen klnleges rgomolyagok a rosszindulat daganatok szles krben megfigyelhet. Ez az rjelensg
kedveztlen krjelzst jelent. Az agyi tttek esetben ez a folyamat korn elkezddik, a daganatsejt rplybl
val kijutst kveten azonnal. A szaporod s vndorl daganatsejtek az endothelsejtekre hatnak, mintegy
hzva-megnyjtva azokat a kapillris elgazdsok terletn. Az endothelsejt vongldsa cskkenti
szaporodsukat. A megnyl endothelsejtek krl klnbz vastagsg basalis membrn is van. A meglv
kapillris szerkezete talakul, aminek eredmnyeknt bimbzs jn ltre, az endothelsejt pusztulsa nlkl j,
szablytalan kapillris vek keletkeznek. Ez a folyamat az 1 mm-nl kisebb eltrseknl figyelhet meg.

A daganatsejtek ereket utnoznak. Ezt a jelensget (vascularis mimikri) 1999-ben rtk le. A daganatban
daganatsejtek ltal hatrolt csatornk, tumorsinusoidok keletkeznek, amelyek kapcsolatban llnak a
kapillrisokkal s rszt vesznek a daganatszvet oxign- s tpanyagelltsban. Ez a sajtos morfolgiai
jelensg azt jelenti, hogy a daganatsejtek endothel jellegv vlnak. E fenotpus kialakulst endothelialis gnek
kifejezdse hatrozza meg. A folyamatot a melanomkban ismertk meg, a jelensg azonban sokfle
rosszindulat daganatnl megfigyelhet. gy klnbz hmeredet daganatokban, eml-, prostata-, ovarium-,
tdrkban, de elfordul sarcomban is (pl. sinovialis vagy rhabdomyosarcoma vagy Ewing-sarcoma). E
jelensg megnyilvnulsnak az a jellegzetessge, hogy csupasz sejten kvli ktszveti llomny tubus
mutathat ki. A daganatsejtek teht nem rintkeznek kzvetlenl a vrsvrtestekkel s a szrum
alkotelemeivel. Ebben a folyadkot s a vrsvrtesteket vezet laminintartalm ktszveti hlzatban
kiemelked szerepet jtszik a foszfatidil-inozitol 3-kinz (PI3K) jel, de a daganatsejtek helyi kapcsol kinz
(FAK) aktivitsa is fontos.

A daganatok vrelltsnak teht tbbfle mdja van. Ezek azonban egymstl nem fggetlenek, kztk
tfedsek vannak. Klnbz daganatok vrelltsa klnbz mdon alakul ki. Elfordul azonban az is, hogy
ugyanaz a daganat klnbz szveti krnyezetben klnbz mdon alaktja ki rszerkezett. A nvekv
daganat rhlzata tbbflekppen is kialakulhat. A daganatok relltsa teht sszetett folyamat, s ennek csak
az egyik formja az, amelyben az endothelsejtek szaporodnak, a meglvk felhasznlsval j kapillrisok
keletkeznek s azok a daganatszvetbe behatolva alaktanak ki j ereket.

Erezettsg s krjelz patolgia. Az j tpus daganatellenes kezels hatkonysgnak az a felttele, hogy


ismerjk az adott daganatflesg relltsnak, oxign- s tpanyagfogysnak mdjt. E nlkl az
rrendszerellenes kezels hatkonysga esetleges. A molekulris patolgiai mdszerek abban is segthetnek,
hogy a daganatok n. angiogn fenotpusnak kialakulsa mgtt meghzd fajlagos gnszablyozsi
zavarokat is feltrjuk. Az relltsi md, illetve az angiogn fenotpus ismeretben van esly arra, hogy a
sokfle rrendszerellenes kezelseket ms kezelsi mddal megalapozottan egytt alkalmazzuk. Az elsdleges
daganat erezettsge megfelel mdszerrel kimutathat. Kivlaszthatk azok a daganatok, amelyekben a
vrellts f formja az rjdonkpzds. A szlets utni rkpzds meghatrozsa is lehetsges (hogy egy
adott daganat esetben jtszik-e brmilyen szerepet is) mai ismeretek szerint. A kering endothelialis progenitor
sejtek kimutathatk ramlsi citomterrel, illetve molekulris mdszerekkel. Az rbeplssel, illetve
rgomolyag-kpzdssel jr daganatok kre bvl. Az rellenes kezels sikeres mdja a VEGF-ellenes
kezels, de az erre alkalmas daganatok kivlasztsnak mdszere ma mg nem ismert. Klinikai s patolgiai
vizsglatok alapjn a daganatban lv VEGF, illetve a keringsbl kimutathat VEGF nem fgg ssze azzal,

617
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

hogy a VEGF-ellenes kezels hatkony lehet-e. Az angiogn fenotpus nem felttlenl azonostja az rellenes
kezelsi clpontot, hiszen a nvekedett VEGF-szint htterben klnbz eltrsek s molekulris genetikai
hibk llhatnak. A kering VEGF nagy rsze a vrlemezkkben tallhat. Az rellts tpusnak ismerete az
rellenes kezels lehetsgt is meghatrozza.

1.5.4. A vralvads s a rosszindulat daganatok kapcsolata


Rgta tudjuk, hogy a rosszindulat megbetegeds vralvadsi zavarokkal jr, amely gyakran elbb jelentkezik,
mint a daganat egyb jellegzetes tnete. A klnbz szolid tumorok vralvadsi zavart okoz kpessge
azonban nem azonos. Vannak olyan daganatok, amelyek gyakran jrnak egytt vralvadsi zavarral (a
hasnylmirigyrk, az agytumor, a petefszekrk). A vralvadsi zavarok okai kztt a daganatsejtek ltal termelt
procoagulansok, rfali elvltozsok, illetve az ezek ltal elidzett folyamatok llhatnak (13.20. bra). A
daganatsejtek ltal termelt legfontosabb procoagulans a szveti tnyez (TF, tromboplasztin), amely a VII-es
faktor kofaktora, s egyben jelfogja is. A kt fehrje kapcsoldsa vltja ki a vralvadsi kaszkdot a Xa s az
F-II-es trombinfaktorok kpzse rvn. Ezen kvl azonban a daganatok ms procoagulanst is termelhetnek,
amely a X-es tnyezt aktivlja. A vralvadsi zavarok fokozzk a daganatos betegek thrombosis-kszsgt s
nvelik a tdembolia kockzatt is. A daganatsejt ltal termelt szveti tnyez (TF) serkenti a daganatsejtek
ltal termelt angiogen faktorok mennyisgt. A daganatsejtek felsznn lv trombinjelfog aktivlsn
keresztl fokozza az angiogn citokintermelst. A daganatsejtek s a vrlemezkk kapcsolata, illetve a
vrlemezkk aktivldsa is fontos tnyez, amely kivltja a nvekedsi faktorok, kzttk a VEGF
felszabadulst. Az angiogen szerek alkalmazsa sorn derlt fny arra, hogy szervezetnk legnagyobb VEGF
tartalka a vrlemezke.

13.20. bra. Tumoros vralvads vltozsnak molekulris mdja

A daganatsejtek vrlemezkkkel kialakul klcsnhatsa s az endothelsejtekhez trtn tapads mdja is


hasonl. A kapcsolat alapfelttele a fizikai kapcsolat, amely a nagy nyomsviszonyok miatt nem a keringsben
valszn. A kapcsolat elssorban a szisztms kerings perifrijnak kapillris szintjn alakul ki, ahol a
kerings lassul, ahol a tumorsejtek nemcsak az endothelsejtekkel, hanem a vrlemezkkkel is kapcsolatba
lphetnek. Elsknt a glikoproteinek szintjn alakul ki gyenge klcsnhats, amelyet a P-szelektin/CD-62
heparnszulft proteoglikn kapcsolat is felerst. A vrlemezkk aktvv vlnak s felszabadulnak a
daganatbiolgia szempontjbl kulcsfontossg nvekedsi tnyezk (VEGF, PDGF, HGF) s olyan bioaktv
lipidek is (12-HETE), amely a daganatsejt jeltviteli folyamatait s az endothelsejteket is aktivlja. Ezt kveten
a tumorsejt-vrlemezke klcsnhats llandsul, amit a thrombocytk aggregcis jelfogja, az II3 integrin s
a daganatsejt felsznn lv 3 integrinek kztti kapcsolat biztost. Az elmlt vtizedben vlt ismertt az, hogy
a daganatos sejtcsoporton bell olyan sejtek is vannak, amelyek meghatrozzk a daganatsejt biolgiai
viselkedst. Ebbl a szempontbl az n. daganatos ssejteknek a szerepe kitntetett. Ez lehet az a sejtcsoport,
amely a daganatos sejtek fennmaradst segti. Ezek azok a daganatsejtek, amelyek a kemoterpia utn
tllhetnek s a visszatrs biztostkai. Az ssejtek a differencilds sorn szinte a teljes fejldsi tvonalat
kpesek vgig jrni. A daganatokban a sejtvonalfajlagos gnek mkdse mellett ms eltr szveti tpus
sejtekre jellemz gnek is megjelennek. Ennek az ismert pldi a hmeredet daganatok neurogen jellege vagy
mesenchymalis talakulsa; az epithelialis mesenchymalis talakuls, elssorban helyi terjeds szempontjbl
fontos jelensg. Ilyen lehet a daganatsejtek n. rmimikri jelensge, amikor a daganatsejtek endothelialis

618
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

gneket fejeznek ki s endothelmkdst vesznek t. Ebbe a sorba tartozik a daganatsejtek csontfajlagos


ktszveti llomnynak kifejezdse is. A rosszindulat daganatsejtek megakaryocyta sejtvonalra fajlagos
gneket is kifejeznek. Azokban a daganatokban, amelyekben ezek a gnek kifejezdnek, megteremtdik a
tumorsejt-vrlemezke klcsnhats molekulris felttele. A daganatsejtek a keringsbe kerlnek s
microthrombusok, daganatsejt-embolusok alakulnak ki, s a vralvads megvltozik.

1.5.5. Daganatos senyveds (cachexia)


A tumor s a gazdaszervezet klcsnhatst a daganatos senyveds jelzi legjobban, amely fgg a daganat
tmegtl, a daganat elrehaladottsgnak mrtktl. A daganatos senyvedsnek kt citokin, a TNF-alfa s az
interleukin 6 (IL-6) a legfontosabb sszetevi. E kt citokin clszervi, illetve sejttpusai a zsrsejtek, a
harntcskolt izomsejtek, a mjsejtek s a kzponti idegrendszer sejtjei. A daganatos senyveds egyik
jellegzetessge a zsrsejtek anyagcserjnek drmai talakulsa. A TNF-alfa hatsra a zsrszvet megbomlik,
amely a PPAR-gamma tr tnyez rvn a gnszablyozst is megvltoztatja (13.21. bra).

13.21. bra. Daganatos senyveds molekulris mdja

A TNF-alfa s az IL-6 msik clsejtje a harntcskolt izomsejt. Az IL-6 a mitochondrialis UCP fehrjk
szablyozsval, jeltviteli elemekkel a MYOD1 tr tnyezt kapcsolja ki. Ez a tnyez felels a harntcskolt
izomsejtekben a sejtfajlagos sejtek termeldsrt. A zsrraktrak kirlnek, a harntcskolt izomszvet tmege
cskkent, amelyek a daganatos senyveds f tnyezi.

1.5.6. A daganat s az immunrendszer kapcsolata


A daganatok kialakulsa s terjedse a gazdaszervezet immunfelgyeleti mechanizmusaitl is fgg. Br ennek
egyes lpsei ismertek, adott daganatok esetben mkdsk s hatkonysguk megllaptsa ma mg nem
lehetsges. Az immunrendszer daganatellenes mkdse a daganatsejtekben lv antignek fggvnye.

619
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Tumorantignek. A daganatfajlagos antignek szk krek. Kzjk tartoznak a mutcit hordoz gnek, a
mutcit hordoz onkognek fehrjetermkei (pl. RAS, p53, CDK4, WT1). Gyakoribb azonban az, hogy a
normlis antignek a daganatokban krosan fejezdnek ki. A sajt antignek egy kis rsze szvet-, illetve
sejtfajlagos mdon fejezdik ki, ezrt megjelensk a klnbz daganatokban tumorfajlagos antignt fejez ki.
rtkes adat a daganatvrusok antignjeinek megjelense a vrus okozta daganatokban (HPV, EBV, HBV/HCV).
Az n. onkoftlis antignek olyan fehrjk, amelyek normlisan csak az embrionlis fejlds sorn vannak
jelen s a daganatokban a genetikai szablyozsi zavar, illetve az retlenn vls miatt jelennek meg jra. Ilyen
a CEA vagy alfa-ftoprotein. A szles kr gnkifejezdsi zavarok egyik kvetkezmnye az, hogy az egyes
fehrjk glikozilcis folyamatai kross vlnak. Emiatt kros glikozillt lipidek vagy fehrjk termeldnek a
daganatokban. Erre j plda a CEA-125 petefszekrkban, a CEA-19-9 hasnylmirigyrkban, a CA-15-5 vagy a
MUC1 emlrkban, vagy szmos daganatban a GD3 gangliozid.

A tumorantignek megjelense nem elgsges az immunvlasz kialakulshoz. A T- vagy dendriticus sejtek


rszvtelhez az MHC-1 kifejezdse is szksges, ami a rosszindulat daganatokban gyakran cskken vagy
elvsz.

Humorlis immunits. A daganatellenes immunitst korbban sejtes tpusnak tartottk. Az utbbi vekben
azonban kiderlt az, hogy a daganatokban sok B-sejt is tallhat. E sejtek aktvv vlsa az esetek dnt
tbbsgben nem jr hatkony humorlis vlaszreakcival, amelynek okai ma mg ismeretlenek.

Sejtes immunits. A daganatellenes immunits a sejtes immunvlaszban nyilvnul meg (13.22. bra). A
gazdaszervezet immunitsnak jelentsgt a daganatkeletkezsben az is igazolja, hogy veleszletett vagy
szerzett (AIDS, szervtltetett betegek) immunhinyos llapotokban gyakrabban alakul ki daganat. Elssorban
B-sejtes NHL, de jabb adatok arra utalnak, hogy a szolid daganatok is gyakoribbak. A citotoxikus CD8+ T-
sejtek ltal kialaktott fajlagos immunvlasz elssorban a vrus okozta daganatok ellen mutathat ki. Egyre tbb
szolid tumorban is igazolhat azonban, hogy az elsdleges tumorban a jelenltk krjelz (13.23.a. bra). Ez
arra utal, hogy az tttkpzdst is befolysolhatjk. Az elsdleges daganatban az antignkifejez sejtek
(dendriticus sejtek) srsge is sokfle, jelezve az immunvlasz kialakulsnak bizonytalansgt. A
daganatellenes vdekezs elsdleges vdvonalt az elzetes rzkenyts nlkl mkd NK-sejtek (13.23.b.
bra) s macrophagok jelentik, amelyek a stresszvlasz fehrjket s nem a daganatantigneket figyelik.

13.22. bra. A tumorsejt s a vgrehajt sejtek kztti klcsnhats vzlata (a magyarzatot lsd a szvegben)

13.23. bra. A daganatsejt s a T-lymphocyta klcsnhatsnak morfolgija. a) Daganaton belli CD8+ T-


sejtek (piros reakci) laphmrkban, b) NK-sejt tumorsejthez val kapcsoldsnak psztz
elektronmikroszkpos kpe

620
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A daganatellenes immunvdekezs. Az immunrendszer szmos mdon befolysolhatja ugyan a fejld


daganatot, ez a hats azonban gyakran eredmnytelen. Ennek oka az, hogy a daganatfajlagos antignek ritkk,
gyengn fejezdnek ki, vagy a MHC-1 kifejezds hinyzik. Az immunvlasz hinyossgnak szmos oka van.
Az egyik az n. immun-vlogats, azaz az immunvdekezs vgrehajt sejtjeivel szembeni ellenlls. Msik
gyakori ok a daganatok aktv immunszuppresszija, amelyet a tumorsejtek ltal termelt citokinek okoznak.

Az elsdleges tumorban tallhat immunsejtek egy rsze fontos krjslati jelentsg, jelenltk azonban
nmagban mg nem tumorellenes hats. Az immunrendszer klnbz okokbl gyakran cskkenti a
daganatellenes immunvlasz kialakulst, amely leggyakrabban a szablyoz T-sejtek rvn trtnik. Szmos
szolid daganatban ezek a sejtek kedveztlen krjslatot jeleznek.

Irodalom

1. Croce, C.M.: Oncogenes and cancer. N. Engl. J. Med., 2008, 31; 358, 502.

2. Frhling, S., Dhner, H.: Chromosomal abnormalities in cancer. N. Engl J. Med., 2008, 359; 722.

3. Kopper L., Tmr J.: Molekulris onkolgia. Semmelweis Kiad, Budapest, 2007.

4. Li M., Marin-Muller, C., Bharadwaj, U., Chow, KH., Yao, Q., Chen C.: MicroRNAs: Control and Loss of
Control in Human Physiology and Disease. World J. Surg., 2009, 33 (4); 667.

5. Weinberg, R.A.: The Biology of Cancer. Garland Science Publ., New York, 2007.

2. A daganatos betegsgek ltalnos jellemzi


Dr. dny Rza

2.1. A daganatos megbetegedsek s hallozsuk


A magyar lakossg hallozsnak szmbeli nvekedse az 1970-es vekben olyan mrtket rt el, hogy a
hallozsok szma egyre inkbb megkzeltette a szletsek ves bontsban cskken, ill. nem vltoz vi
szmt, majd 1981-ben kismrtkben, a tovbbi vekben pedig egyre nagyobb mrtkben meghaladta azt. Azta
a hallozsok szma jelentsen fellmlja a szletsek szmt, kvetkezmnyesen az orszg demogrfiai
helyzett a npessg termszetes fogysa jellemzi. A termszetes fogys mrsklsnek eszkze a szletsek
szmnak nvelst clz szocilpolitikai intzkedsek mellett a hallozsok szmnak cskkentse, amely
clzott npegszsggyi intzkedsekkel valsthat meg.

A magyar lakossg hallozsra a szv- s rrendszeri betegsgek elsdlegessge jellemz, azaz a magyar
lakossg hallozsi terht dnten a szv- s rrendszeri betegsgek okozta hallozsok mrtke hatrozza meg.
Ktsgtelen, hogy az sszhallozs (azaz a 0X ves korcsoport hallozsa) csoportjban mind frfiak, mind
nk esetben a szv- s rrendszeri megbetegedsek okozta hallozs az elsdleges, de nem becslhet meg
kell biztonsggal annak a torztsnak a mrtke, amit a 65 ven felli korosztly hallozsnak halloki
besorolsa kapcsn a hallok megllaptsnak bizonytalansga okoz. Ezrt valamint slyozottan rvnyesl
trsadalmi terhe miatt is a npegszsggyi elemzsek kitntetetten kezelik a felntt lakossg 2564 ves
korcsoportjt (a betegsgek okozta hallozs tbb mint 90%-a ebben az letkortartomnyban kvetkezik be)
rint n. korai hallozst, amely a lakossg egszsgi llapotnak kiemelt jelentsg jelzje.

Az ezredfordult megelz vtizedekben, valamint az azt kvet vekben lezajlott epidemiolgiai vltozsokat
szmos tanulmny rtkeli. A kvetkez elemzs a 2564 ves magyar lakossg, elklntetten a frfiak s nk,
2005 s 2007 kztti hallozsi viszonyait s ugyanezen idszakban a 35X ves felnttek megbetegedsi
viszonyait rja le a jelenleg elrhet legfrissebb, tiszttott hallozsi s megbetegedsi adatbzisok alapjn,
kiemelten jellemezve a daganatos betegsgek okozta hallozs s megbetegeds alakulst.

2.2. A rosszindulat daganatos betegsgek hallozsi terhe a


magyar felnttek krben
A magyar frfiak s nk korai hallozsnak halloki szerkezete (13.24. bra) jelzi a daganatos betegsgek
slyt, trsadalmi terht. Frfiak esetben a szv- s rrendszeri betegsgek okozta hallozs arnya (31,9%)
csak minimlis mrtkben haladja meg a daganatos betegsgek okozta hallozst (31,0%), mg nk esetben a

621
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

daganatos betegsgek okozta hallozs arnya (42,2%) lnyegesen fellmlja a szv- s rrendszeri betegsgek
okozta hallozs mrtkt (26,4%).

13.24. bra. A 2564 ves magyar frfiak s nk hallozsnak megoszlsa halloki fcsoportok szerint (2005
2007)

A magyar lakossg rosszindulat daganatok okozta korai hallozsa 1970 ta folyamatosan, meredeken
nvekedett s csak az 1990-es vek msodik feltl szlelhet a hallozsi arnyszmok nvekedsnek
fkezdse, majd 2004-tl mrskelt cskkense. Ez a cskken irny nem jelenti a helyzet javulst; a frfiak
els, ill. a nk msodik helye a WHO szmra adatokat szolgltat orszgok sorban az utbbi vekben sem
vltozott. A cskken irny ellenre a daganatos betegsgek okozta korai hallozs az EU 15 orszgnak
tlaghoz viszonytott relatv kockzata sem a frfiak, sem a nk esetben nem javult. (2005-ben az arny
frfiak esetben 2,12, a nk esetben pedig 1,56 volt; azaz a daganatos betegsgek okozta korai hallozs
kockzata a magyar frfiak esetben 112%-kal, a nk esetben pedig 56%-kal volt nagyobb, mint az EU15
orszgok lakossgnak kockzata.)

2.3. A rosszindulat daganatos betegsgek okozta korai


hallozs halloki szerkezete
A magyar frfiak 2564 ves korcsoportjban a daganatos betegsgek okozta korai hallesetek tbb mint
egyharmadt (34,1%-t) a lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatai okozzk. Jelents a rszesedse a
daganatos betegsgek halloki szerkezetben az ajak, a szjreg s a garat daganatainak (12,8%), amelyet a
vastagbl s a vgbl daganatai kvetnek (10,3%). A 2564 ves nk daganatos betegsgek okozta korai
hallozsnak kzel egynegyedt szintn a lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatai okozzk (23,8%),
az emldaganat az elemzett idszakban 16,6% volt. A vastagbl s a vgbl daganata a nk esetben is
meghaladja a 10%-ot (13.25. bra). A mhnyak s a mhtest rosszindulat daganatai okozta korai hallozs
amelyet a npegszsggy az elkerlhet, azaz idben nyjtott megfelel egszsggyi elltssal
megakadlyozhat hallozsok krbe sorol arnya haznkban igen nagy (7,5%), a 100 000 fre szmtott
hallozsi arnyszm mintegy kt s flszerese az EU15 tlagnak.

622
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.25. bra. A fbb daganatos hallokok slya a 2564 ves frfiak s nk rosszindulat daganatok okozta
hallozsban (20052007)

A jelenlegi halloki szerkezet (illetve halloki sorrend) a frfiak esetben az 1980-as vekben, nk esetben a
kzelmltban lejtszdott trendezds kvetkezmnye (13.26. bra). Az 1980-as vekben a gyomorrk okozta
hallozs azta is tart erteljes cskkense az ajak, a szjreg s a garat daganatai, valamint a vastagbl s
a vgbl daganatai okozta hallozs erteljes, illetve mrskelt nvekedsvel trsult a frfiak esetben. A nk
daganatok okozta hallozsban a lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatai okozta hallozs erteljes
nvekedse alaktotta t a halloki szerkezetet. Az ezredfordult kveten az emlrk okozta hallozs
szmottev mrtkben cskkent (ma mr csak 7%-kal haladja meg az EU-tagllamok hallozsi szintjt), mg a
lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatai okozta hallozs meredeken nvekedett, s 2002-ben az utbbi
a nk esetben is vezet helyre kerlt. Kockzat nlkl megjsolhat, hogy a nk daganatos betegsgek okozta
hallozsban a lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatai okozta hallozs slya az elkvetkez
idszakban tovbb nvekszik.

623
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.26. bra. A 2564 ves magyar frfiak s nk daganatos betegsgek okozta hallozsnak idbeli alakulsa a
leggyakoribb daganatos betegsgek szerinti bontsban (19802007)

2.4. A rosszindulat daganatos betegsgek okozta hallozs


terleti egyenltlensgei
Az orszgon belli trsadalmi-gazdasgi egyenltlensget a hallozs terleti egyenltlensge is tkrzi (13.27.
bra), br a rosszindulat daganatok okozta hallozs terleti egyenltlensgei a 2564 ves frfiak s nk
esetben jellegzetesen klnbznek.

624
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.27. bra. A 2564 ves frfiak s nk rosszindulat daganatok okozta hallozsnak terleti egyenltlensgei
(20052007) Magyarorszgon

A megyeszkhelyek lakossgnak hallozsa ltalban kedvezbb az orszgos tlagnl s a megyk vidki


terletein l lakossg hallozsnl is. A daganatos betegsgek okozta hallozsban a frfiak esetben kt, a
nk esetben viszont tbb megyeszkhely is kivtelt jelent e szablyszersg all. Nem fogadhat el fenntarts
nlkl az a vlekeds, amely szerint dnten befolysoln a korai hallozs alakulst az, hogy a vrosi
lakossg knnyebben hozzjut, illetve nagyobb arnyban veszi ignybe az egszsggyi/npegszsggyi
szolgltatsokat. A napjainkban szlelhet egyenltlensgi viszonyok htterben az egszsgkrost

625
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

magatartsformk mdost hatsa vlemnyezhet: a vidki nk krben a dohnyzs prevalencija sokkal


ksbb rte el a vrosi lakossgra jellemz szintet, s ez a jelenlegi hallozsi mutatkban is tkrzdik. A
legveszlyeztetettebb terleteken az szak-alfldi s szak-magyarorszgi rgik megyinek (kivve Ngrd
megyt), valamint Bks megye vidki terletei; a Dunntlon Somogy, Fejr s Tolna megye vidki terletei
a frfiak daganatos betegsgek okozta hallozsa az orszgos tlagnl a lnyegessgi szintet meghaladan
(szignifiknsan) magasabb. Kedvezbb az orszgos tlagnl a frfiak daganatos betegsgek okozta korai
hallozsa a fvrosban s szmos megyeszkhelyen (a dunntli megyeszkhelyek Pcs s Tatabnya
kivtelvel, tovbb Szeged, Kecskemt s Szolnok), valamint Gyr-Moson-Sopron megye vidki terletein is.
Nknl kedveztlen a lnyegessgi szintet meghalad eltrs az orszgos tlagtl csak Budapesten, kedvez
irny eltrs Szabolcs-Szatmr-Bereg, Zala s Vas megye vidki lakossga esetben szlelhet. Az orszgos
tlagnl kedvezbb mutatk nem adnak okot elgedettsgre, hiszen mindssze azt jelentik, hogy az EU15
orszg tlaghoz viszonytva minimlisan mrskldtt a kedveztlen eltrs mrtke.

2.5. A rosszindulat daganatok okozta megbetegeds


jellegzetessgei haznkban
A daganatos betegsgek okozta megbetegedst a Nemzeti Rkregiszter, az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr
s a Hziorvosi Morbiditsi Adatgyjtsi Program adatai alapjn elemezhetjk.

Az Orszgos Onkolgiai Intzet ltal mkdtetett Nemzeti Rkregiszter (NRR) 2000 ta rgzti az j esetknt
felismert, rosszindulat daganatok okozta megbetegedseket. Az NRR alapjn lehetsgnk van a rszletes
elemzsre a kor, a nem s a daganat tpusa szerinti bontsban. Az NRR 2001 s 2004 kztti adatait a
kzelmltban dolgoztk fel. Ebbl az elemzsbl vlt ismertt, hogy a 014 ves korcsoportban a daganatos
megbetegedsek mintegy fele a nyirok- s a vrkpzszervek s rokon szvetek, valamint a kzponti
idegrendszer rosszindulat daganata a fik (54,5%) s a lenyok (46,0%) krben egyarnt. A 1524 ves
frfiak esetben a nemi szervek (s a hivatalos BNO-osztlyozs szerint az eml) rosszindulat daganatai
mgtt a nyirok- s a vrkpzszervek daganatai a msodik helyet foglaltk el. Ebbe a kt daganatcsoportba
sorolhat a korcsoport daganatos megbetegedseinek kzel fele (45,9%). A 1524 ves nk esetben a vezet
(minden tdik) daganatos megbetegeds a br valamely rosszindulat daganata volt, a nyirok- s a
vrkpzszervek daganatai a msodik helyen szerepeltek, mg az eml s a ni nemi szervek rosszindulat
daganatai 16,7%-os elfordulssal a harmadik helyen lltak. A 2564 ves frfiak krben az emsztrendszer
s a lgzrendszer rosszindulat daganatai okozta megbetegedsek az elsdlegesek (60,7%), a br rosszindulat
daganatai a harmadik helyen llnak (10,5%), megelzve a frfi nemi szervek (s az eml) rosszindulat
daganatai okozta megbetegedseket (8,7%). A 2564 ves nk rosszindulat daganatos incidencijban a ni
daganatok elsdlegesek (40,6%-kal), lnyegesen meghaladva az emsztrendszer s a lgzrendszer
rosszindulat daganatai okozta megbetegedsek egyttes incidencijnak arnyt (29,2%). A brrkos
megbetegedsek arnya (12,9%) is szmottev.

A daganatos betegsgek incidencija s prevalencija az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (OEP) adatai


alapjn nem jellemezhet. Ez a vlekeds nem helytll, mivel az OEP adatai tiszttatlan betegforgalmi adatok,
ez az adatbzis jelen formjban npegszsggyi mdszertani kzeltsben megfelel epidemiolgiai becslsre
nem ad lehetsget.

A Hziorvosi Morbiditsi Adatgyjtsi Program (HMAP), amelyet a Debreceni Egyetem Npegszsggyi Kara
az NTSZ intzeteivel egytt mkdtet, 1998 ta gyjt adatokat a legnagyobb npegszsggyi jelentsg
betegsgek (szv- s rrendszeri betegsgek, cukorbetegsg, mjbetegsgek s mjzsugor, egyes daganatos
betegsgek) incidencijrl s prevalencijrl. Jelenleg tizenegy megye (hrom megye csak a kzelmltban
csatlakozott) 193 hziorvosi krzete szolgltat adatokat. A lakossg kzel 4%-t tartalmaz mintanpessg jl
kpviseli a magyar felntt lakossgot fldrajzi, kor s nem szerinti eloszlsban egyarnt. Frfiak esetben a
lgcs, a hrg, a td, a vastagbl s a vgbl, valamint a prostata daganatos betegsgeire vonatkozan, nk
esetben a lgcs, a hrg s a td, a vastagbl s a vgbl, az eml s a cervix daganataira vonatkozan
kaphatunk (nyolc megye adatai alapjn) biostatisztikai szempontbl megbzhat, a magyar lakossgra jellemz
incidencia s prevalencia adatokat (13.9. s 13.10. tblzat). A 2005 s 2007 kztti adatok jl tkrzik azt a
klinikai tapasztalatot, hogy a daganatos betegsgek incidencija a kor elrehaladtval mindkt nem esetben
jellemzen nvekszik (a 75X ves korcsoportban nmi variabilits szlelhet). Egyrtelm kivtel a cervixrk,
amely az 5564 ves korosztlyban a leggyakoribb. sszhangban az NRR adataival, az 5564 ves frfiaknl a
lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatainak incidencija a nagyobb (25,7/10 000), a 6574 ves
korosztlyban a vastagbl s a vgbl daganatai kvetik e daganattpus tovbb nvekv incidencijt (34,7/10
000, illetve 36,0/10 000). A prostata daganata az ids, 6574 s 75X ves korosztlyban jelent slyos
betegsgterhet (incidencija 27,3/10 000, illetve 37,1/10 000). A nk krben az emldaganatok incidencija

626
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

mr a 4554 ves korcsoportban is nagy (12/10 000) s 55 vnl idsebb korban18/10 000-es rtk krl
llandsul. A lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatainak incidencija az 5564 ves ni korosztlyban
az eml daganatait kveti, s harmadik helyre a vastagbl s a vgbl daganatai csak a 65 vnl idsebbek
krben szortjk. A prevalencia adatokban az egyes daganatos betegsgek esetben jelentsen eltr tlls
valsznsgi adatok tkrzdnek.

5.9. tblzat - 13.9. tblzat. Daganatos megbetegedsek 2005 s 2007 kztti jelentsek
alapjn szmtott ves tlagos incidencija (j esetek szma/10 000 f) a HMAPban
rszt vev nyolc megye (Baranya, Bcs-Kiskun, Gyr-Moson-Sopron, Hajd-Bihar,
Heves, Komrom-Esztergom, Szabolcs-Szatmr-Bereg s Zala) adatai alapjn nemek
szerint

Daganattpus Korcsoport Nk Frfiak

Lgcs, hrg, td 3544 0,9 0,9

4554 5,2 10,4

5564 8,0 25,7

6574 8,8 34,7

75X 8,3 31,6

35X 5,9 16,2

Eml 3544 5,7

4554 12,0

5564 18,0

6574 17,6

35X 13,8

Vastag- s vgbl 3544 0,5 1,0

4554 3,1 5,9

5564 6,4 13,4

6574 10,6 36,0

75X 17,7 37,1

35X 6,6 13,0

Mhnyak 3544 2,8

4554 2,8

5564 3,1

627
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

6574 2,6

75X 1,1

35X 2,6

Prostata 3544 0,0

4554 1,1

5564 7,3

6574 27,3

75X 37,1

35X 8,8

5.10. tblzat - 13.10. tblzat. Daganatos megbetegedsek prevalencija () 2007.


december 31-n a HMAP-ban rszt vev nyolc megye (Baranya, Bcs-Kiskun, Gyr-
Moson-Sopron, Hajd-Bihar, Heves, Komrom-Esztergom, Szabolcs-Szatmr-Bereg s
Zala) adatai alapjn nemek szerint

Daganattpus Korcsoport Nk Frfiak

Lgcs, hrg, td 3544 0,2 0,3

4554 1,8 3,1

5564 2,7 6,6

6574 3,2 10,4

75X 2,8 11,2

35X 2,0 4,8

Eml 3544 2,2

4554 11,0

5564 20,4

6574 22,7

75X 23,3

35X 15,0

Vastag- s vgbe 3544 0,6 0,3

4554 2,0 2,3

628
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

5564 4,2 7,2

6574 8,7 18,6

75X 15,9 28,0

35X 5,4 7,3

Mhnyak 3544 2,3

4554 3,9

5564 4,5

6574 3,4

75X 4,0

35X 3,6

Prostata 3544 0,1

4554 0,6

5564 2,6

6574 11,1

75X 30,2

35X 4,8

2.6. A daganatos betegsgek kroki tnyezi


Ma mr az idlt, nem fertz betegsgek esetben ltalnosan elfogadott az a kroktani megkzelts, hogy
kialakulsukban genetikai s krnyezeti tnyezk egyarnt szerepet jtszanak, a betegsg ezek egyttes
hatsnak kvetkezmnyeknt jn ltre. Az egyes daganatos betegsgek (gyis, mint nozolgiai entitsok, s
gyis, mint egyedi kresetek) ltrejttben a genetikai okok s a krnyezeti tnyezk hatsa igen eltr, a
szlssgek kztt vltozik (pl. az rkletes colon polyposis talajn kialakul vastagblrk htterben szinte
kizrlag genetikai tnyezk, mg a lgcs, a hrgk s a td daganatai htterben dnten krnyezeti
tnyezk llnak).

2.6.1. Genetikai tnyezk


Mr a XX. szzad elejn szmos kzlemny hvta fel a figyelmet egyes daganatos betegsgek (emlrk,
petefszekrk, vastagblrk stb.) csaldi halmozdsra, amelyet az rkltt fogkonysg jeleknt rtelmeztek.
A genetikai ismeretek halmozdsa miatt mra elfogadott vlt, hogy a genetikai meghatrozottsg nemcsak a
ritka, veleszletett betegsgekben kroki tnyez, hanem a klasszikus npbetegsgekben, gy a daganatos
betegsgekben is. Az 1980-as vek eleje ta egyre nagyobb szmban azonostanak olyan genetikai mutcikat,
amelyek kifejezetten hajlamostanak egyes daganatos betegsgekre. A daganatos betegsgekkel szembeni
fogkonysg mrtke lakossgi szinten a klnbz etnikai kzssgekben szlelhet eltr incidenciban
nyilvnul meg.

Major gnek. A nagy thatol kpessg gnmutcik ritkk a npessgben. A npegszsggyi szempontbl
legjelentsebb daganatos betegsgek kzl eddig az emlrk (illetve a petefszekrk), a vastagblrk, a
prostatark s a melanoma esetben azonostottak major gnt.

629
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Az emlrk kb. 410%-a genetikai meghatrozottsg. A hajlamost BRCA1 s BRCA2 gn mutcijnak


elfordulsi gyakorisga npessgi szinten vltozatos. Az USA lakossga esetben a hordozk becslt tlagos
gyakorisga 1:500, de egyes etnikai csoportok esetben ettl lnyegesen eltrhet (askenzi zsid kzssgekben
a gnhordozk arnya nagyobb, 2,6% is lehet, viszont a fekete ni lakossgban a gn hinya sem zrhat ki).
Nagyobb a valsznsge, hogy a BRCA1 gnt hordozkban az 50. letv eltti kialakul az emlrk, mint a
BRCA2 gnt hordozkban, de mindkt gn thatol kpessge nagy (13.11. tblzat).

5.11. tblzat - 13.11. tblzat. Az emlrk becslt kumulatv kockzata


BRCA1/BRCA2 hordozk s nem hordozk esetben

Becslt kumulatv kockzat (%)

Korcsoport (v) Hordozk Nem hordozk

029 4,3 0,0

3039 19,8 0,2

4049 41,3 0,8

5059 50,4 1,6

6069 52,8 2,7

7079 62,8 5,1

>80 62,8 8,8

Az rkletes vastagblrk mindkt formjban azonostott major gn a FAP (familiris adenomatosus


polyposis) s a HNPCC (herediter nem polyposis coloncarcinoma). Npessgi gyakorisguk eltr, a FAP gn
esetben 1:10 ezerre, a HNPCC gn esetben 1:200400-ra becslhet. Az USA-ban a vastagblrkos esetek
0,5%-ban FAP, 5%-ban HNPCC gn hordozsa valsznsthet. A HNPCC gn valjban gncsaldot jell,
hiszen legalbb ngy hibajavt enzimet kdol gn (hMSH2, hMLH1, PMS1, PMS2) hibja azonosthat. A
FAP gnt hordozk jellemzen APC gn mutnsok is. A FAP/APC gn thatol kpessge nagy (gyakorlatilag
100%-os valsznsggel jelentkezik a kiterjedt polyposisos elvltozs a 40. letvnl fiatalabbakban), s a
HNPCC gnek thatol kpessge is 35% krli az 50. s 80% krli a 70. v betltse eltt.

A prostatarkban az rkletes tnyezk szerepe nem vitatott, de kevsb jellemzett, mint az emlrk s a
vastagblrk esetben. A HPC1 hajlamost gn gyakorisgt a svd lakossgra jellemz mintt 1,67%-nak, mg
az lettartam thatol kpessget 63%-nak talltk.

A melanoma esetek 7,8%-ban a CDKN2A tumorszuppresszor gn mutcija igazolhat, mg a A148T mutns


varinsnak gyakorisga 7%-nak bizonyult, szemben az ltalnos npessgben becslt 2,9%-kal.

Polimorfizmusok. A genetikai polimorfizmusok kis thatol kpessg mutcik, gy egyedileg viszonylag


csekly kockzatnvekedssel jrnak, de gyakorisguk a npessgben mindig szmottev. A polimorfizmusokra
visszavezethet kockzatnvekeds npegszsggyi jelentsge jelentsen fellmlja a major gnek ltal
kpviselt ltalnos npessgi kockzat slyt. A major gnek egy adott (s esetleg nhny rokonthat)
rosszindulat betegsgben nvelik a kockzatot, az elnytelen polimorfizmusok ltalban a szervezet vdelmi
lehetsgeinek szktsvel, a daganatos betegsgekkel szembeni ltalnos kockzatot nvelik. (Br arra is van
plda, hogy egy polimorf alll adott daganattpusban nveli a kockzatot: az APC gn a major gn mutcitl
fggetlen I1307K polimorf varinsa, amelynek elfordulsi gyakorisga az askenzi zsid npessgben 6%,
valsznleg nem hajlamost vastagblrakra).

A citokrm P450 csald gnjeinek elnytelen polimorfizmusai a kmiai behats talajn indul rkkeletkezs
veszlyt fokozzk azltal, hogy a klnbz xenobiotikumok (mint pldul a policiklikus aroms
sznhidrognek, benz(a)pirn, heterociklikus aminok) mregtelentst lasstjk, esetleg gtoljk. A CYP17
A2/A2 s A2/A1 genotpus egynekben az emlrk kialakulsnak kockzata fokozott. Illesztett eset-kontroll

630
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

tanulmny eredmnye szerint az A2 alll hordozsa a kockzatot 2,5-szeresre nveli, aminek a jelentsgt
fokozza az, hogy az alll gyakorisga a lakossgban 40% krli.

A rk keletkezst segtik az N-acetil-transzferz enzim gnjeinek (NAT1 s NAT2) polimorfizmusai is,


elssorban a cigarettafstben elfordul aroms aminok mregtelentsi s aktivlsi folyamatainak
befolysolsval. Szerepk a vastagbl- s a tdrk kialakulsban egyarnt valszn.

A glutation-S-transzferzok egyes ismert polimorf vltozata (GSTM1, GSTT1) a rkkelt kmiai hatsok
megszntetsnek befolysolsval fokozhatjk a kockzatot. A GSTM1 genotpus s a vastagblrk
sszefggst genetikai epidemiolgiai vizsglat eredmnyei is altmasztjk.

2.6.2. Krnyezeti tnyezk


A daganatos betegsgek kialakulsban a krnyezeti hatsok jelentsge eltr (13.12. tblzat), ezek kztt
kiemelt jelentsg az letmd.

5.12. tblzat - 13.12. tblzat. A klnbz kockzati tnyezk slya (%) a daganatos
betegsgek kroki tnyezi kztt

Frfiak Nk

Dohnyzs 30 10

Alkohol 5 2

Foglalkozsi hats 5 2

Gygyszerhats <1 <1

Ionizl sugrzs 1 1

Napsugrzs 10 10

Exogn hormonok 0 ?

letmd* 35 55

* Tpllkozs, szexulis s reproduktv magatarts, fertzsek stb.

Dohnyzs. Epidemiolgiai vizsglatok eredmnyei alapjn ma mr ltalnosan elfogadott a dohnyzs rkkelt


szerepe. A rendszeresen dohnyzk relatv tdrk kockzata kilenc-tzszeres, a ggerk kockzata nyolcszoros,
a garat- s szjregi rk kockzata ngyszeres a nem dohnyzk tlagos veszlyeztetettsghez viszonytva.
Epidemiolgiai tanulmnyok alapjn a tdrkok 90%-t, a szjregi, gge- s nyelcsdaganatok 75%-t, a
hlyagrk eseteknek pedig mintegy felt a dohnyzs okozza. Az IARC 2004. vi llsfoglalsa szerint az aktv
dohnyfst sszefggsbe hozhat mg a vesemedencerk, a gyomorrk, a hasnylmirigyrk, a mjrk, a
mhnyakrk s a myeloid leukaemia kialakulsval is. A dohnyzs a passzv dohnyosokat is veszlyezteti,
azaz a dohnyosok krnyezetben l, a velk egy lgtrben tartzkodkat is. A mellkram dohnyfst,
vagyis ami kzvetlenl a levegbe jut, szmos bizonytott benzol, kadmium, nikkel, krm, arzn, 2-naftilamin,
4-amino-bifenil, benz(a)pirn, formaldehid, 1,3-butadin, N-nitrozo-nornikotin, N-(metilnitrzamino)-1-(3-
piridil)-1-butanon s valsznleg (acetaldehid, izoprn, katekol, akrilnitril stb.) humn rkkelt anyagot
tartalmaz. A nem dohnyz csaldtagok daganatos megbetegedsnek kockzatnvekedse a dohnyz
csaldtag kockzatnak mintegy 30%-a.

Alkoholfogyaszts. Br a kialakuls mdja rszleteiben mg nem tisztzott, a mjrkok egy rsznek htterben
a mrtktelen alkoholfogyaszts ll. Epidemiolgiai vizsglatok az alkoholfogyaszts (a tmny szeszes ital
fogyasztsnak) szerepre utalnak a szjregi s a nyelcsrkban is. Az alkoholizmus s a dohnyzs trsulsa
gyakori, amely tbbszrsre nveli a kockzatot.

631
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Foglalkozs. A daganatos megbetegedsek mintegy 45%-a foglalkozsi behats kvetkezmnye. Az


International Agency for Research on Cancer (IARC) vizsglja a kmiai anyagok s az ipari folyamatok
lehetsges rkkelt szerept. A rkkelt tnyezket aszerint osztlyozza, hogy rkkelt hatsuk milyen
mrtkben altmasztott llatksrletek s humn epidemiolgiai vizsglatok adatai alapjn. Az IARC ltal az 1.
csoportba sorolt, bizonytottan emberi rkkelt anyagokat a 13.13. tblzat foglalja ssze.

5.13. tblzat - 13.13. tblzat. Az IARC ltal 1. csoportba sorolt, bizonytottan emberi
rkkelt anyagok

Aflatoxinok 1-(2-klretil)-3(4-metikilohexil)-1-nitrozokarbamid

Agyagpala-olajok Chlorambucil

4-amino-bifenil sszetett oralis fogamzsgtlk

Arzn s vegyletei Korom

Azatioprin Krm hatrrtk vegyletei

Azbeszt Ksznktrny

svnyolajok Ksznktrny szurok

Benzidin Melfalan

Benzol 8-Metoxipsoralen + UV-sugrzs

N, N-bisz(2-klretil)-2-naftil-amin MOPP, alkillkkal egytt

Kemoterapeutikumok

Bisz-klrmetil-ter; klrmetil-metil-ter Mustrgz

1,4-Butndiol-dimetn-szulfont Myleran

Cyclophosphamid 2-Naftil-amin

Csillm, azbesztszer szlakkal Nikkel s vegyletei

Dietil-stilbsztrol Szekvencilis oralis fogamzsgtlk

Dohnyfst Szteroid sztrognek (sztrognptl kezels)

Dohnytermkek, fst nlkli Talkum, azbesztrostokkal

Erionit Treoszulfn

Fenacetintartalm analgetikumok Vinil-klorid

Ionizl s nem ionizl sugrzs. Az ionizl sugrzs minden formja (rntgen-, gamma-, neutron-, alfa- s
bta-sugrzs) s a nem ionizl sugrzs (klnsen a napsugrzs) rkkelt hats lehet.

Az emberi szervezetet kb. fele rszben termszetes forrsbl s krismt segt vizsglatok sorn (4245%-ban)
ri ionizl sugrzs. A becslt vi behats alapjn felttelezhet, hogy az sszes daganatos megbetegedsnek
kb. 1%-t okozza ionizl sugrzs. A nem ionizl sugrzs okozta daganatos megbetegeds tpusos formja a

632
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

melanoma, amelynek incidencija fldrajzilag s etnikailag egyarnt vltozatos. Leggyakrabban a napos/meleg


ghajlat fldrajzi vezetekben (Ausztrlia) fordul el, a fehr, kevss pigmentlt br emberek krben. A
napsugrzst egyb brrk esetben is rkkeltnek tartjk, s felttelezik, hogy az sszes daganatos
megbetegeds 10%-t, illetve az sszes daganatos hallozs 2%-t nem ionizl sugrzs okozza.

Kls nemi hormonok. Rgta felttelezik, hogy sszefggs van az oralis fogamzsgtlk hasznlata s az
emlrk kztt, de az epidemiolgiai vizsglatok adatai ellentmondak. Valsznsthet, hogy a viszonylag
fiatal korban elkezdett, s hossz idn t alkalmazott hormonlis fogamzsgtls megnveli a viszonylag korai
(premenopauzlis) emlrk relatv kockzatt. Felvetdik a posztmenopauzlis hormonptl kezels lehetsges
rkkelt hatsa is. Az eml- s az endometriumrk kockzata a hossz idn t alkalmazott, nagy adag (1,25
mg, illetve ennl nagyobb mennyisg) sztradiol-kezels sorn nvekszik. Az exogn nemi hormonok rkkelt
szerepre klasszikus plda az 194050-es vekben alkalmazott dietil-stilbsztrol (DES) kezels a fenyeget
vetls kivdsre. A mintegy tmilli amerikai asszonynl a kezels sorn halmozdtak a daganatos
megbetegedsek. Az e terhessgbl szrmaz lenygyermekek mintegy 80%-ban endometriosist szleltek, s az
esetek egy kis rszben (1/100 000 exponlt) a hvely vilgossejtes adenocarcinomja jelent meg mg a 30.
letvk betltse eltt.

Az andrognek lehetsges rkkelt szerepe a testptk krben szlelt megnvekedett hepatoma incidencia
kapcsn vetdtt fel, de bizonytottnak nem tekinthet.

Tpllkozsi tnyezk. A tpllkozs szerept a daganatos betegsgek keletkezsben szmos megfigyels


altmasztja. A klnbz fldrajzi terleteken l, eltr tpllkozsi szoksokat kvet npcsoportok kztt
nemcsak a daganatos betegsgek incidencijban, hanem a jellemz daganattpusokban is szmottev klnbsg
van.

A tpllkozs s a daganatos betegsgek kztti kapcsolat epidemiolgiai vizsglata szmos rtelmezsi krdst
vet fel. Esetenknt a rkkelt tpllkozsi sszetev nem azonosthat, mskor igen, de vitathat, hogy az adott
tnyez valban tpllkozsi tnyeznek tekinthet (pl. az aflatoxin mjrkkelt hatsa jl ismert, de jelenlte a
tpllkban a takarmnynvny gombs fertzdsnek kvetkezmnye).

A gyakoribb vlt hgyhlyagrk kapcsn felmerlt az adalkanyagok (mestersges sznez- s zestszerek)


rkkelt szerepe is.

A tpllkkal a szervezetbe jutott nitritek s nitrtok (tartstott hs- s halru) a blbaktriumok hatsra
rkkelt N-nitrozo vegyletekk alakulnak, s felttelezik szerepket a nyelcs-, a gyomor-, a vastagbl- s a
hgyhlyagrk kialakulsban.

A fokozott zsrtartalm trend rkkelt hatsa is felmerlt, de ez nem tekinthet elfogadottnak. A teltett
zsrsavakban gazdag trend kroki szerept elssorban emlrkban tteleztk fel, de lehetsges szerepe a
vastagbl- s a prostatarkban is felmerlt.

A rostszegny trend valsznleg nveli a vastagblrk kockzatt. A rostok ugyanis megktik a blben
kpzd rkkelt anyagokat, s a nagyobb rosttartalom esetn rvidebb a tpllk thaladsi ideje, gy cskken
annak a valsznsge, hogy a vastagblhm tartsan kapcsolatba kerljn a rkkelt anyagokkal.

A tpllkban a daganatkpzds szempontjbl vd anyagok is azonosthatk. A tpllk nagyobb C-vitamin-


tartalma gtolja az N-nitrozo sszetevk kpzdst, kzmbsti a DNS-t krost szabad gykket. A bta-
karotin cskkenti a tdrk kockzatt; a gymlcskben s zldsgflkben nagy mennyisgben tallhat
flavonoidok szmos mechanizmus rvn gtoljk a rk kialakulst.

Fertzsek. Szmos daganatos betegsg esetben bizonytottnak tekinthet a fertz betegsgekkel val
kapcsolat. ltalban a fertzs nmagban nem okoz daganatos betegsget, de segt tnyezknt hat.

Epidemiolgiai elemzsek alapjn a daganatos betegsgek mintegy 15%-a vrusfertzs (hepatitis B- s C-vrus,
EpsteinBarr-vrus, humn papillomavrusok, I. tpus humn T-sejt leukaemia vrus) talajn alakul ki, cskkent
immunvdekezs egynekben, egyb krnyezeti tnyezkkel egytt hatva. A Kaposi-sarcomval sszefgg
herpesvrus a HIV-fertzttekben okoz daganatos betegsget, nem HIV-fertzttekben ritkasg a Kaposi-
sarcoma.

A mhnyakrkos betegek kzel 100%-ban kimutathat a humn papillomavrus (HPV), dnt tbbsgk (kb.
70%) HPV 16 vagy 18 tpus vrussal fertzdtt. Br a genitlis HPV-fertzttsg npessgi arnyrl
nincsenek pontos adatok, a szexulisan aktv nk fertzttsgnek arnyt az eurpai (gy a magyar)

633
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

npessgben 2040%-ra becslik, s a fertzttek 3-4%-ban szmolnak rkmegelz llapot, illetve


mhnyakrk kialakulsnak veszlyvel. A HPV-fertzs elleni vakcina vdettsget nyjthat a HPV-fertzsek
legveszlyesebb tpusaival szemben. A 11-12 ves lnyok immunizlst tartjk clszernek, de 26 ves korig
ajnljk.

A hepatocellularis carcinoma (HCC) esetek hromnegyed rsze hepatitis B-vrus (HBV) okozta fertzs talajn
alakul ki. Indiai epidemiolgiai vizsglatok adatai alapjn a HBV-fertzs a HCC kialakulsnak kockzatt
kzel hsszorosra nveli az tlagos npessg kockzathoz viszonytva.

A bakterilis fertzsek s a daganatos betegsgek kapcsolata. A Helicobacter pylori az els baktrium, amelyet
az IARC a bizonytottan humn rkkeltk kz sorolt. A gyomordaganat a fertzs okozta idlt gyullads
talajn alakul ki. A mutagn hats metabolitokat termel Bacteriodes trzsek szerept is felttelezik a
vastagblrk kialakulsnak htterben.

2.7. A daganatos betegsgek megelzse


Elsdleges megelzs. Az elsdleges megelzs klnsen az n. nem szrhet daganatok esetben fontos. Az
elsdleges megelzs alapvet clja a rkkelt krnyezeti hatsok kiiktatsa, amely megfelel trvnyi,
krnyezet-egszsggyi, illetve foglalkozs-egszsggyi (munkavdelmi) szablyozssal is csak rszlegesen
lehetsges ugyan, hatsuk azonban lnyegesen cskkenthet.

A daganatok elsdleges megelzsre az Eurpai Rkellenes Kdex egszsg-magatartsi ajnlsa a mrtkad.


Az ajnls a daganatos betegsgek kialakulsa szempontjbl veszlyeztet hatsok (dohnyzs, tlzott
alkoholfogyaszts, elhzs, egszsgtelen tpllkozs, tlzott napfnyhats, munkavdelmi elrsok figyelmen
kvl hagysa stb.) elkerlst s a daganatos betegsgek kialakulsnak, illetve veszlynek korai felismerst
(eml nvizsglata, nem gygyul nylkahrtyafeklyek, brelvltozsok, makacs khgs, rekedtsg, a szklet
vagy a vizelet elvltozsa stb.) tartalmazza.

Msodlagos megelzs (szrvizsglat). A szrprogramok clja az, hogy a daganatot minl korbban
felismerjk. Tervezskben szakmai s gazdasgi megfontolsok rvnyeslnek. Alapvet mrlegelsi
szempont, hogy kltsghatkony, szakmailag elfogadhat (megfelelen fajlagos s rzkeny, a szrvizsglatba
vont egynek szmra fenntartsok nlkl elfogadhat) mdszerek alkalmazsval van-e vals esly arra, hogy
a rkkelt llapotot, vagy a daganatos betegsget korai szakaszban ismerjk fel, amelyben a betegsg mg
gygythat. Ezeknek az elveknek a figyelembevtelvel mindssze nhny daganatos betegsg esetben van
lehetsg lakossgi szrvizsglatokra. Az emlrk, a mhnyakrk, a vastag- s a vgblrk lakossgi szint
szrsnek a haszna megalapozott.

Az emlrk szrsre a mammogrfia ajnlott az 5070 vesek szmra vente, de legalbb ktvente. A
szrvizsglat az 50 vnl fiatalabbak s a 70 vnl idsebb szmra sem indokolatlan, viszont az 50 vnl
fiatalabbak korcsoportban az emlrk viszonylag alacsony incidencija, mg a 70 vnl idsebb korcsoportban a
szrvizsglat elvgzsvel elrt viszonylag kevs letv-nyeresg miatt a szrvizsglat kltsghatkonysga
cskken. Haznkban a 45 s 65 v kztti korcsoportban ktvente vgeznek szrvizsglatot, de a rszvteli
arny nem haladja meg a 40%-ot.

A mhnyakrk szrsre ltalnosan elfogadott eljrs a Papanicolau (Pap) citolgiai vizsglat, amelyet a
szexulis aktivits kezdettl (de 21 ves kortl mindenkppen) 3 vente szksges elvgezni. ltalban nem
folytatjk a rendszeres szrvizsglatot azoknl, akik a 70. letvket betltttk, s hrom korbbi vizsglat
eredmnye negatv volt, azaz gyakorlatilag a megelz tz vben nem volt pozitv a citolgiai vizsglat
eredmnye. Az American Cancer Society szerint, a 2130 ves korcsoportban vente el kell vgezni a Pap-
tesztet.

A vastag- s a vgblrk szrsre a szklet vrtartalmnak kimutatsra alkalmas teszt (fecal occult blood test
FOBT) ajnlott frfiaknak s nknek is a 45. v betltst kveten vente. Okkult vrzs esetn endoszkpia
szksges. jabban az elsdleges kolonoszkpia ajnlott hatkony szrsi mdszerknt.

A szrvizsglat ajnlsa mindig az tlagos kockzat npessgre vonatkozik, a fokozott kockzatak esetben
a szrvizsglati ajnls ettl eltr.

A prostatark, a szjregi s a brrk (elssorban a melanoma) esetben ismtelten felvetdik, hogy rdemes
lenne ezeknek a szrst ms vizsglathoz kapcsoldan elvgezni. A korai felismers lehetsge mdszertani

634
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

szempontbl adott, s a daganatok preklinikai szakasza viszonylag hossz, de a kltsghatkony, npessg szint
szrs gyakorlatnak mdja egyelre tisztzatlan.

Harmadlagos megelzs. A daganatos betegek, illetve a daganatos betegsgen tesettek esetben a harmadlagos
megelzs a gondoz hlzat mkdst jelenti. A meghatrozott idkznknt vgzett ellenrzsek (fiziklis,
radiolgiai, endoszkpos, laboratriumi) clja s feladata a daganat elrehaladsnak vagy visszatrsnek korai
szlelse s letmdra, letvezetsre vonatkoz tancsads is.

Irodalom

1. dny R.: A daganatos betegsgekkel szembeni genetikai fogkonysg npegszsggyi megkzeltsben.


Magyar Tudomny, 2005, 8; 981.

2. dny R.: Rosszindulat daganatos betegsgek. In.: dny R. (szerk.) Megelz orvostan s npegszsgtan.
Medicina Knyvkiad, Budapest, 2006.

3. Eckhardt S.: Daganatos megbetegedsi s hallozsi viszonyok. In: dny R. (szerk.): A magyar lakossg
egszsgi llapota az ezredforduln. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2003.

3. A daganatos betegsgek szrse s megelzse


Dr. Dbrssy Lajos

A rosszindulat daganatos betegsgek ltal okozott hallozs jelents hnyada a betegsg korai felismerse s
mielbbi kezelse tjn elkerlhet. A korai felismers eszkze a szrvizsglat. A szrvizsglat clja a mg
tnetmentes betegsg felismerse. Bizonytkon alapul, egyszer s hatsos szrvizsglati eljrs a
mhnyakrk, az emlrk s a vastagblrk korai felismersre ll rendelkezsre. A tnetmentes daganatok
felismersre ugyan alkalmas, de a npessg hallozsnak cskkentsvel mrt hatsossg epidemiolgiai
bizonytkait mig nlklz mdszerek, mint klinikai szrvizsglatok, a hziorvosi, jr- s fekvbeteg
szakorvosi gyakorlat rszeknt, ms elltshoz kttten szles krben alkalmazhatk.

A szrs egszsges, vagy magukat egszsgesnek vl szemlyek idrl idre megismtelt vizsglata egyes
clllapotok (rosszindulat daganat, vagy rkmegelz llapot) kimutatsra alkalmas mdszerrel abbl a
clbl, hogy a tneteket s panaszokat mg nem okoz clllapot fennllst nagy biztonsggal kizrja, vagy
valsznstse. A szrs teht nem krjelz, hanem csak valsznst eljrs. A negatv eredmnnyel jr
szrvizsglat haszna elssorban llektani: megnyugtatja a vizsglt szemlyt, hogy a vizsglat idejn nem
mutathatk ki az adott clbetegsgre utal jelek, ezrt hacsak idkzben nem mutatkoznak tisztzand tnetek
a kvetkez szrvizsglatig nincs oka aggodalomra. Ezzel szemben, ha a szrvizsglat eredmnye nem
negatv, a felmerlt gyan megerstse, vagy kizrsa cljbl tovbbi, tisztz eljrsoknak kell kvetnie.

3.1. A szrvizsglatok biolgiai alapja: a daganatok


fejldstrtnete
A daganatok fejldsmenete (natural history) koncepcija azt a jelensget fejezi ki, hogy a betegsg
kialakulsa az lettani llapotbl a daganat klinikai megjelensig idben elhzd, tbbszakaszos folyamat
(13.28. bra). A folyamatban az els szakaszhatr a daganat biolgiai fogantatsa. Az ezt megelz
letszakaszban rvnyeslnek a daganat keletkezst kivlt hatsok. Ez az elsdleges megelzsre rendelt id,
amelynek a meghatrozs szerinti clja a betegsghez vezet folyamatok megindulsnak megelzse oly
mdon, hogy clszer cselekvssel kikszbljk az egszsget veszlyeztet kockzati tnyezk
rvnyeslst.

635
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.28. bra. A daganatok kialakulsnak folyamatbrja

A betegsg kifejldsnek egy msik szakaszhatra a panaszok s tnetek megjelense. Ezzel veszi kezdett a
betegsg klinikai szakasza.

A betegsg biolgiai rtelemben vett kezdettl a tnetek jelentkezsig terjed a betegsg preklinikai szakasza.
Ezen bell elklnl egy olyan hosszabb-rvidebb ideig tart szakasz, amely alatt a rejtetten, mg
tnetmentesen fejld daganat valamilyen mdon mr jelt ad magrl, pldul gy, hogy a mhnyak kros
hmmal bortott felsznrl jellegzetes morfolgij sejtek vlnak le, s ezek alkalmas mdszerrel (citolgiai
vizsglat) kimutathatk. Ezt nevezik a preklinikai kimutathatsg szakasznak, amely a szrvizsglatra
szolgl id.

A szakirodalom tartzkodsi idnek (sejour-time) nevezi azt a teljes idtartamot, amg a kialakulban lv
daganat a preklinikai kimutathatsg szakaszban tartzkodik. Azt az idtartamot, amellyel a szrvizsglat
tnylegesen elbbre hozza a krisme s a kezels megkezdsnek idejt id elny-nek (lead-time) nevezik;
ennek kezdete a clbetegsgnek szrvizsglattal val felfedezsnek idpontja, vgpontja pedig az az idpont,
amikor a krisme fellltsa szrvizsglat nlkl, a tnetek alapjn bekvetkezett volna. A szrvizsglat
ksedelmessge vagy elmaradsa miatt elvesztegetett idt delay-time-nak nevezik.

3.2. A szrs clja: msodlagos megelzs


A szrssel arra treksznk, hogy beavatkozzunk a betegsg termszetes fejldsmenetbe, megszaktva a
daganat kialakulsnak folyamatt, s elejt vegyk teljes kibontakozsnak. A kezelst ignyl beteg a
szrsnek tulajdonthatan korbban jut szakorvoshoz, mg mieltt a tnetek vagy panaszok miatt orvoshoz
fordult volna. Elbbre hozza a krismt s a kezels megkezdst is. A korbban elkezdett szakorvosi kezels
eslyt ad az llapot rosszabbodsnak meggtlsra. A szrs teht a msodlagos megelzs eszkze, amelynek
clja a rosszindulat daganatos hallozs mrsklse.

Amg a rk okozinak elsdleges megelzsre lehetsgnk csak korltozott, s a rk gygytsnak is vannak


korltai, a betegsg mielbbi felismerse s kezelse a daganatos hallozs mrsklsnek a leggretesebb
stratgija. Ez adja a szrvizsglatok fontossgt.

3.3. Milyen mdszer alkalmas szrsre?


A szrvizsglati mdszerekkel szemben tmasztott legfontosabb kvetelmny az alkalmassg, azaz a mdszer
legyen kpes megbzhatan kimutatni a klinikai tneteket mg nem okoz rejtett betegsget, vagy annak
megelz llapotait. A szrvizsglati mdszernek szmos tovbbi gyakorlati kvetelmnynek is meg kell
felelnie. Ezek a kvetkezk: egyszer, knnyen kivitelezhet, akr tmegmretekben is alkalmazhat; elnyre
vlik, ha nincs orvos jelentthez ktve, hanem kpzett szakszemlyzet is elvgezheti; biztonsgos, azaz ne
legyenek sem egszsgkrost, sem llektani mellkhatsai; a vizsgland szemlyek szmra elfogadhat,
azaz ne okozzon a kelletnl nagyobb knyelmetlensget, klnsen ne fjdalmat; olcs s gazdasgos, azaz a
rfordts legyen arnyos a korai kimutatstl vrhat elnykkel.

636
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

3.4. A mdszer alkalmassgnak mutati


A szrvizsglatra alkalmas mdszer rzkeny, azaz betegsgnek jelzi a betegsget. Ugyanakkor fajlagos is,
azaz csak a betegsget jelzi betegsgnek.

Az rzkenysg (szenzitivits) annak a mutatja, hogy a mdszer milyen biztonsggal kpes felfedezni a rejtett
clllapotot, azaz a vizsglt daganatos szemlyek hny szzalkban jrt a vizsglat pozitv eredmnnyel. A
mdszert akkor mondjuk rzkenynek, ha a tvesen negatvnak tlt daganatos esetek szma csekly. A
fajlagossg (specificits) viszont a szrvizsglati mdszernek azt a kpessgt fejezi ki, hogy a vizsglat
milyen biztonsggal zrja ki a daganat lehetsgt, azaz ad negatv eredmnyt a nem daganatos szemlyek
esetben. A mdszer akkor kellen fajlagos, ha kevs a tvesen pozitv esetek szma.

A mdszer jsl rtknek azt a mutatszmot nevezik, amely a mdszer megbzhatsgt jellemzi. Kifejezi azt,
hogy a tesztpozitv szemlyek hny szzalka szenved valban a clbetegsgben (pozitv prediktv rtk),
vagy azt, hogy a teszt-negatv szemlyek hny szzalka valban daganatmentes (negatv prediktv rtk).

A szrvizsglati mdszerek rzkenysge s fajlagossga csakis a krlefolys, vagy a szrvizsglatot kvet


tisztz krjelz vizsglatok, klnskppen a krszvettani vizsglat eredmnynek ismeretben hatrozhat
meg.

3.5. A szrvizsglatok lehetsges hatsai


A szrvizsglatok eredmnyekppen cskkenhet a clbetegsg gyakorisga: a felismert j betegsgek szma.
Kedvez irnyba mozdulhat el a felismert esetek klinikai stdium szerinti megoszlsa. Meghosszabbodhat a
tllsi id, javulhat a betegek letminsge, s mrskldhet a clbetegsg miatt bekvetkezett hallesetek
szma (mortalits).

3.6. A szrvizsglat alkalmazsnak mdjai


A gyakorlatban a szrvizsglatok kt alapveten klnbz alkalmazsmdja klnl el: az alkalomszer s a
szervezett szrs.

Az alkalomszer szrs a mindennapos orvosi tevkenysg rsze: a tnetmentes betegsg felismersre


alkalmas vizsglatot a brmely ms clbl ltrejtt orvos-beteg tallkozs ltal knlt alkalmat kihasznlva
vgzik el. Az onkolgiai bersg, s trekvs a betegsg megelzsre minden gyakorl szakorvostl,
hziorvostl joggal elvrhat. Ez a gyakorlat lnyegben nem klnbzik az esetkeress (case finding)
hagyomnyos gyakorlattl. A szrvizsglat elvgzst krheti maga a vizsglt szemly is, az alkalomszer
szrsnek ezt a gyakorlatt spontn szrsnek nevezik.

Tbbszakaszos vagy sszetett szrsnek nevezik azt az ugyancsak alkalomszer gyakorlatot, amikor egy helyen
s egy idben tbb clllapotra irnyul vizsglatot vgeznek el.

A szelektv szrs, azaz egyes fokozott kockzatnak tlt szemlyekre szortkoz szrvizsglat klinikai
felttelek mellett jrhat t; erre plda az egyes daganatok (emlrk, vastagbl mirigyes polyposisa) csaldi
halmozdsa esetn a kzvetlen egyenes gi rokonok, vagy a fokozott rkveszllyel jr llapotokban (colitis
ulcerosa, Crohn-betegsg) szenvedk fokozott figyelemmel ksrse (ezt a tevkenysget helyesebb inkbb
monitorozsnak, mint szrsnek nevezni).

A szervezett szrs ellenttben az alkalomszer szrssel, amely a mindennapos orvosi munka rsze az
egszsggyi elltrendszer, mint szolgltat ltal kezdemnyezett, kzpnzbl fizetett, nagyobb,
veszlyeztetettnek minsl lakossgcsoportokra kiterjed, szakmailag megindokolt gyakorisggal megismtelt
npegszsggyi tevkenysg. A veszlyeztetettsg, azaz a clba vett, a npegszsggyi mret szrsbe
bevont lakossgcsoportok meghatrozsa egyetlen felttel, az letkor alapjn trtnik, lvn az letkor szmos
daganatos betegsg esetn a legltalnosabb kockzati tnyez; ms kockzati tnyezk tekintetben a szrsbe
bevont szemlyek tlagos kockzatak.

3.7. A szrvizsglatokkal szemben tmasztott kvetelmnyek


A szrvizsglatok orvosi s npegszsggyi alkalmazsa eltr felttelekhez kttt. Az orvosi gyakorlatban,
alkalomszeren, az orvos szakmai tlkpessge alapjn brmely, a tnetmentes clbetegsg kimutatsra

637
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

alkalmas szrvizsglati mdszer alkalmazhat. A lakossg nagyobb csoportjaira kiterjed szervezett,


npegszsggyi mret szrvizsglat csak azoknak a betegsgeknek a msodlagos megelzsre
kezdemnyezhet, amelyek elfordulsuk gyakorisga miatt jelents npegszsggyi problmt jelentenek.
Tovbbi felttel az, hogy a clbetegsg kialakulsnak fejldsmenete ismert, a tnetmentes, de mr
kimutathat preklinikai szakasza kellen hossz legyen. Elvrhat, hogy a szrvizsglattal felsznre hozott
betegsg tovbbi kivizsglsnak s kezelsnek a szakmai s trgyi felttelei adottak legyenek, ilyen mdon
biztostott az is, hogy a szrvizsglaton rszt vett szemlyeknek jobb eslyk van a gygyulsra, mint
szrvizsglat nlkl lett volna. A npegszsggyi mret alkalmazs legfontosabb felttele az, hogy a
szrvizsglati mdszer bizonytottan hatsos legyen.

3.8. A szrvizsglatok hatsossgnak bizonytkai


Lakossgszrs csak epidemiolgiai mdszerekkel, randomizlt, ellenrztt vizsglatokban bizonytottan
hatsos szrvizsglati mdszerrel kezdemnyezhet. Az egyetlen kivtel a mhnyakrkszrs, amelynek
hatsossga mg e kvetelmny megfogalmazsa eltt bebizonyosodott.

A clbetegsg gyakorisgnak cskkense csak akkor szolglhat a szrs hatsossgnak mutatjul, ha a szrs
kimondott clja a betegsget megelz llapotok felfedezse; erre pldaknt a mhnyakrk kialakulst
megelz intraepithelialis neoplasik, vagy a vastagbl mirigyes polypusai emlthetk. Ezek azonban inkbb
kivtelt jelentenek, mint szablyt. vatossgra int, hogy ilyen aktv, felkutat mdon tbb olyan elvltozst is
felismernek s kezelnek, amelyek szrs nlkl taln soha nem kerltek volna felsznre.

A felfedezett clbetegsg klinikai stdiuma szerinti megoszlsnak kedvez irny elmozdulst csalka
mutatnak tartjk, mert a lassan nvekv daganatok tovbb idznek a preklinikai kimutathatsg szakaszban,
ezrt nagyobb eslyk van fennakadni a szrn, mint a gyorsabban nvekv daganatoknak.

A tllsi id meghosszabbodst ugyancsak csalka hatsmutatnak tlik, mondvn, hogy a szrsnek


tulajdonthatan korbban szletik meg a krisme, mint szrs nlkl, ezrt a krisme s vgzetes kimenetel
esetn a hall bekvetkezse kztti id meghosszabbodik ugyan, de ez nem jelenti szksgkppen a hall
idejnek a kitoldst, ezrt a tllsi id meghosszabbodsa csupn ltszlagos (idelny-torzts).

A szakterlet mai llsa szerint szablynak az tekinthet, hogy a hatsossg egyedl elfogadhat bizonytka, s
ezrt a npegszsggyi mret alkalmazs felttele az, hogy a szrsnek tulajdonthatan szmotteven
cskken a clbetegsgbl szrmaz hallozs a cllakossgban.

3.9. A szrs etikai tbbletfelelssge


A szrvizsglat haszna sokfle: negatv esetben a megnyugvs, pozitv esetben a kevsb radiklis
gygymd, nagyobb esly a gygyulsra, jobb letminsg. Ugyanakkor a szrs krokat is okozhat, elssorban
nemkvnatos llektani mellkhatsai rvn. Felvillantja a betegsg lehetsgt, s ha csak tmenetileg is a
beteg szerepbe helyezi azokat, akik e nlkl hbortatlanul ltk volna napjaikat. Maga a szrs folyamata
fleg megfelel tjkoztats hinyban bizonytalansg, aggodalom, st flelem forrsa lehet. A szrvizsglat
etikai tbbletfelelssget hrt az alkalmazkra, mert azt az orvos-beteg kapcsolat minden ms formjtl
eltren nem a beteg, hanem a szolgltat kezdemnyezi. A szrst szolgltatknak etikai ktelessge, hogy a
beavatkozs tbb hasznot hajtson, mint amennyi krt okoz, st, lehetleg egyltaln ne okozzon krt.

Irodalom

1. Breast Screening, IARC Handbooks on Cancer Prevention. Vol. 10. International Agency for Research on
Cancer. World Health Organization. IARC Press. 2002.

2. Cervical Cancer Screening, IARC Handbooks on Cancer Prevention. Vol. 10. International Agency for
Research on Cancer. World Health Organization. IARC Press. 2005.

3. Dbrssy L. (szerk.): Npegszsggyi onkolgiai szrsek. Minsgbiztostsi kziknyv s mdszertani


tmutat. llami Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglat. 2005.

4. Miller A.B., Chamberlain, J., Day, N.E., Hakama, M., Prorok, P.C. (eds.) Cancer Screening. Cambridge,
Cambridge University Press, 1991.

638
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

4. A daganatok klinikai krdsei


4.1. A daganat ltalnos tnettana s szakaszai
Dr. Eckhardt Sndor

Ha a beteg orvoshoz fordul, mindig valamilyen tnyleges vagy vlt panasza van. Ez a panasz lehet
meghatrozott jelleg (pl. fjdalom egy ponton/terleten, letmkds-beli vltozs: vrvizels, melena stb.),
amely hirtelen vagy rvid id alatt jelentkezik, de lehet ltalnos termszet is (fogys, fokozd
tvgytalansg, spadtsg, indokolatlan fradtsg stb.) tbb hnapos elzmnnyel. Az orvos ktelessge, hogy
mindkt esetben daganatra gyanakodjon.

A daganatgyan eloszlatsa vagy e feltevs megerstse mdszeres lpsek sorozatt teszi szksgess. Ebben
a krelzmny alapos megismerse klnleges szerepet jtszik. Az letkor, a nem, a csaldi httr s az
esetleges elz daganat feldertse klnsen az eml- s a bldaganatok esetben alapvet, hiszen rkletes
eredetk is felttelezhet.

A tnetek gondos elemzse is fontos. A fjdalom jellege, helye, sszefggse a test klnbz mkdseivel,
idbeli megjelense, gygyszeres befolysolhatsga irnyt mutathat. Tarts, fokozd rekedtsg, lgzsi
nehzsgek, nem csillapthat khgs, vres kpet gge- s hrgdaganat fel tereli a figyelmet. Rgsi s
nyelsi nehzsgek szjregi vagy nyelcsdaganat gyanjt keltik. A gyomor-bl csatorna als szakaszn nv
daganatok okozhatnak fajlagos panaszokat (pl. fjdalom, haematemesis, melena, srgasg), a beteg azonban
gyakran csak ltalnos tnetekrl szmol be (tvgytalansg, bizonyos telektl undor, fogys, a szkletrts
ritmusnak megvltozsa stb.). Az urogenitalis rendszer daganatai tbbnyire gyakori, grcss vagy vrvizels,
vesetji fjdalom, kzslsi problmk ksretben jelentkeznek. A ni daganatok vrzsi rendellenessgeket,
szklet- s vizeletrtsi nehzsgeket, hasi fjdalmat okozhatnak.

A fiziklis vizsglat klnleges szempontjai a kvetkezk:

Megtekintjk a levetkztt beteg teljes kltakarjt a hajas fejbrtl a lbkrmkig. Brmilyen daganatgyans
brkpletet tallunk, szakorvosi vizsglat dntheti el a tovbbi tennivalkat. Kln figyelmet kell szentelnnk a
vonglsnak kitett helyen gyorsan nv, aszimmetris kllem, legtbbszr feketre sznezett, vrzkeny
elvltozsnak, amely melanoma jellemzje lehet. Fontos az arcon s ms, napfnynek kitett brfelleten lassan
nv, vagy kifeklyesed daganat gondos vizsglata is, amely basaliomnak vagy spinaliomnak felelhet meg.

A nyirokcsomk llapotnak pontos felmrse alapveten fontos (a megnagyobbods helye, mrete, tapintata,
elmozdthatsga), mert daganat gyanja esetn a citolgiai vizsglat segthet a helyes krisme fellltsban. A
nyaki nyirokcsomk megnagyobbodsa bekvetkezhet lymphomk, fej/nyaki daganatok, td-, eml-, st
gyomorrk esetben is. A hnalji nyirokcsomk megnagyobbodsa fknt lymphomk, fels vgtagi
melanomk, sarcomk, td- s elssorban emlrk gyanjt kelti. Az gyki nyirokcsom duzzanata brmely
hasi, urogenitalis vagy ngygyszati daganathoz trsulhat, de als vgtagi melanoma vagy sarcoma
fennllsra is utalhat.

Figyelmesen vgig kell tapintanunk a trzset s a vgtagokat. Ha gbt tallunk, annak minden tulajdonsgt
elemezzk, s gy lgyrsz-daganatokra vagy csontsarcomra gyanakodhatunk. A gbk nagy rsze azonban
rtalmatlan, jindulat daganat (lipoma, fibroadenoma stb.), s e tnyt a citolgiai vizsglat is megerstheti.

A mellkasi s a hasi szervek rszletes vizsglata a fiziklis vizsglat kzponti feladata. Elvgzse nem
klnbzik a belgygyszati elrsoktl. A hasregben nveked daganatok azonban kezdetben nem mindig
tapinthatk, s jelenltkre csak kzvetett jelek (rzkenysg, hasi reflex kimaradsa stb.) utalnak. A here
tapintsa is ktelez, mert crypthorchismus esetn a hasban a heredaganatok nyolcszor gyakrabban fordulnak
el az tlaghoz kpest.

Elszr az emlk nagysgt, szimmetrijt, brfellett tekintjk meg, majd kln figyelmet kell szentelnnk
az emlk vizsglatnak. Mindkt mellet vgigtapogatjuk az ramutat irnyban, s ehhez csatlakoztatjuk a
hnalj vizsglatt s az emlbimbra gyakorolt nyomst. Brmilyen eltrs esetn mammogrfia s citolgiai
vizsglat biztostja a helyes krismt.

A mozgsszerveket is a belgygyszati llapot rgztsnek szablyai szerint vizsgljuk, aktv s passzv


mozgatssal. Az esetleges eltrs csontttt, eml-, prostata-, vese-, tdrk, myeloma multiplex vagy
csontsarcoma fel tereli a gyant.

639
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Az rzkszervek kzl a szem rutin vizsglatakor a szemmozgsok eltrsei, a pigmentci zavarai vagy a
szemgoly helyzetvltozsai kvetelik meg a tovbbi szakorvosi tevkenysget (ocularis melanoma,
retinoblastoma?). A hall-, szagl- s zlel szervek daganatai rendkvl ritkn fordulnak el.

4.1.1. Szakaszbeoszts
A szvettani vizsglat eredmnynek ismerete mellett az orvos feladata az adott daganat stdiumba sorolsa
(staging). A nemzetkzi gyakorlatban leginkbb a TNM-beoszts terjedt el, amelyben a T a tumort, az N a
nyirokcsomt, az M az tttet jelli meg. A betk mellett kis indexszmok tallhatk: T1-4 a daganat mrett,
N1-2 az tttes nyirokcsomk szmt, M0-1 a tvoli ttt hinyt vagy jelenltt jelkpezi. A TNM-rendszer az
egyes daganattpusokra nzve rszletesen lerja az osztlyozs feltteleit, s a morfolgiai szempontokat jabban
biolgiai jellemzkkel egszti ki. Ms szakaszbeosztsokat is hasznlnak a klinikai gyakorlatban: a FIGO a
ngygyszati daganatok, a Dukes-beoszts a colorectalis rkok esetben terjedt el. Egyeztetsk a TNM-
rendszerrel megtrtnt.

A stdiumbeoszts kt szakaszban trtnik: az els lpcsben klinikus, a msodikban patolgus sorolja


megfelel stdiumba a daganatot. Utbbi esetben megvltozhat a klinikus becslse; plda erre a nem tapinthat
nyirokcsomttt, amely szvettani vizsglattal mgis kimutathat (T1, N0, M0-bl T1, N1, M0 lesz). A
patolgus ltal megvizsglt kpletek igazolsra p betvel jellik a TNM stdiumot (pTNM). A PET-
vizsglatok bevezetsvel jabban mg inkbb vltozban van egyes krkpek (pl. HL, emlrk)
stdiumbeosztsa. Esetleges csak PET ltal brzolt tttek j besorolst kvetelnek. Erre plda, ha az
elsdleges daganat mellett mgis van br tnetmentesen ttt (T1, N0, M0-bl T1, N1, M1 lesz).

4.2. Kpalkot eljrsok a daganatos betegsgek krismjben


Dr. Palk Andrs

A daganatos betegsgek krismjben a kpalkot mdszerek kiemelked fontossgak; a daganat


kimutatsban s a rkmegelz llapotok szrsben egyarnt segtsget nyjtanak. Br nem adnak olyan
pontos adatot, mint a szvettani vizsglat, de a morfolgiai jelek helyes rtelmezse gyakran lehetv teszi a
daganatok termszetnek megtlst is.

A rosszindulat elvltozsok kiterjedsnek meghatrozsban a kpalkot krjelz mdszerek meghatroz


jelentsgek. A TNM-osztlyozs olyan makromorfolgiai jellemzkn alapul (az elsdleges daganat
nagysga, a kiindul szerv hatraihoz, krnyezethez, a krnyez szervekhez val viszonya, tttek helye s
kiterjedtsge), amelyek mtt nlkl csak ezekkel a mdszerekkel derthetk fel. A daganatos betegsgek
kezelsnek megtervezsben s hatsnak megtlsben is jelents a kpalkot mdszerek szerepe.

A metszeti kpalkot mdszerek (ultrahang, szmtgpes rtegvizsglat, mgneses magrezgs kpalkots)


elterjedsvel prhuzamosan a rntgenvizsglat jelentsge cskkent. A natv rntgenfelvteli mdszerek a
csontok s a mellkas vizsglatban mg szerepet kaphatnak, az eljrs nem kikszblhet korltai miatt
(sszegzs, rossz kontrasztfelbonts a lgy rszekben stb.) azonban a nagyobb biztonsg elrshez ezekben a
javallatokban is ms mdszerekre (CT, MRI) tmaszkodunk. A kontrasztanyagos rntgenvizsglatok kzl a
gyomor-bl rendszer megjelentsnek mdszereit az endoszkpos eljrsok feleslegess tettk. A hgyutak a
CT- vagy MR-urogrfival, az rrendszer pedig CT- vagy MR-angiogrfival brzolhat. A digitlis
radiogrfis technikk javtottk ugyan a teljestkpessget, de a korltokat nem trtk t. Ma a daganatok
krismjben meghatroz rntgenkrjelz mdszerknt kizrlag a mammogrfit tartjuk szmon.

Az ultrahang (UH) szerepe alapvet a daganatok felismersben. A mdszert j lgyrsz- s kontrasztfelbontsa


alkalmass teszi a felletes lgy rszek s a parenchyms szervek daganatainak vizsglatra. Teljestkpessgt
javtjk a kerings megjelentsre alkalmas eljrsok (pl. Doppler), az elvltozsok kzvetlen vizsglatra
alkalmas regi vizsglfejek s a szervek tramlsnak megtlst segt kontrasztanyagok. A mdszerrel
azonban a gztartalm szervekben (td, gyomor, belek), illetve a csontok ltal hatrolt s fedett terleteken
(koponya, mellr, medence) elhelyezked daganatok nem vagy csak rszlegesen jelenthetk meg.

A daganatok kimutatsnak jelents mdszere a szmtgpes rtegvizsglat (CT), klnsen a sokszlelsoros


(MDCT), gyors lekpezst lehetv tev berendezsek alkalmazsa. A gyors mrs lehetv teszi azt, hogy a
vizsglt terletet kontrasztanyag adsa utn tbb keringsi szakaszban is megjelentsk. Ezltal megismerjk a
keringsi, az erezettsgi, az tramlsi viszonyokat s klnbz sszelltsokat (rekonstrukci) is
kszthetnk. Ezzel klnbz trbeli brzols, katterezst feleslegess tev CT rvizsglat, illetve a lgcs, a
gyomor, a belek, a hlyag, az erek bels felsznt brzol virtulis endoszkpos kpek jelenthetk meg.

640
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

jabban automatikus kpelemz mdszereket (automatikus szegmentci, szmtgpes szlels) alkalmaznak,


amelyek segtik a besugrzs megtervezst, az eltrsek objektv kvetst. A CT htrnya a jelents
sugrterhels s a kontrasztanyag alkalmazsa, amely krosthatja a vese mkdst, de okozhat ms
szvdmnyt is.

A mgneses magrezgs vizsglat (MRI) elnye az, hogy szmos klnbz mrsi mddal jelenti meg a
vizsglt terletet, gy az egyes elvltozsok jellegrl, sszettelrl pontosabb kpet kapunk. Klnleges (pl.
regen belli) tekercsekkel j trbeli felbontst is elrhetnk. MRI-vel vgezhetnk dinamikus kontrasztanyagos
vizsglatokat is, st az extracellulris eloszlsak mellett sejtekre fajlagos kontrasztanyagok is hasznlhatk.
Ezek lehetv teszik azt, hogy bizonyos szvetek (mj, reticuloendothelialis rendszer) jelintenzitsa szelektven
megvltozzon, javtva a daganat kimutathatsgt. Klnleges, diffzi-slyozott mrsi technikval
megtlhetjk egyes elvltozsok vz- s sejttartalmt, illetve a bennk tallhat vz biokmiai llapott is. Az
MR-spektroszkpia pontos kpet ad a klnbz eltrsekben tallhat anyagcseretermkek mennyisgrl,
trbeli eloszlsrl. tramlsos mrsi technikval szmszeren jellemezhetjk egyes terletek keringsi
viszonyait. Az MRI is lehetsget nyjt endoszkpos urogrfis, angiogrfis jelleg kpalkotsra s
szmtgpes kpelemzsre. Az MRI-nek nincs kros hatsa, azonban a beteg szervezetbe beltetett fm,
illetve ritmusszablyoz (pacemaker) korltozza, esetleg kizrja alkalmazst. Az MRI-kontrasztanyagoknak az
utbbi idben szerepet tulajdontanak bizonyos szvdmnyek (vese- s szisztms fibrosis) kialakulsban.

Kpalkot irnytssal invazv krjelz (finomt-kiszvsos mintavtel, szvethenger-biopszia) s kezelsi


(percutan daganatablatio, szelektv gygyszeres kezels, chemo- radioembolisatio stb.) beavatkozsok is
elvgezhetk.

4.2.1. Kpalkot mdszerek az elsdleges daganatok krismjben


Eml. Az emldaganatok kimutatsnak legfontosabb eszkze a tbbirny rntgenfelvteli eljrs, a
mammogrfia. A mdszerrel a zsrtartalm emlben jl felismerhetk s elklnthetk a j- (cysta,
fibroadenoma) s a rosszindulat elvltozsok (13.29. bra). Bizonyos jelek (pl. mikromeszeseds) felvetik a
rosszindulat elvltozs gyanjt. A tejutak kontrasztanyagos feltltse vladkoz eml esetn indokolt,
segtsgvel kimutathat a vezetken belli, ms mdon fel nem ismerhet eltrs, a tejt elzrdsa. Az
ultrahanggal elklnthetjk a szolid s a folyadktartalm eltrseket. Dinamikus kontrasztanyagos MRI-vel
megjelenthetk a diffz tbbszrs folyamatok s megtlhet a daganat helyi kijulsa. Az MRI az
emlbeltetsek (implanttumok) s krnyezetk llapotnak vizsglatt is lehetv teszi. A rntgen-, illetve
ultrahangos kpalkots sorn vezrelhetjk a finomt- vagy szvethenger-biopszit s a daganat megtallst
segt jell drtot is behelyezhetnk. Az axillaris s a supraclavicularis nyirokcsomtttek megkeressre az
ultrahang is alkalmas, az arteria mammaria interna krnyki, mediastinalis nyirokcsom megnagyobbodsa
viszont csak CT-vel s MRI-vel mutathat ki. Az els rszem (sentinel) nyirokcsom azonostsa a mtt
tervezse szempontjbl fontos, erre a tumor krnyezetbe juttatott festk, vagy sugrz anyag nyomon
kvetsvel van lehetsgnk.

13.29. bra. Az emlkrl kszlt sszehasonlt latero-lateralis felvtelen a bal emlben az axillaris
nylvnyban elmosott kontr kis szolid kplet brzoldik, a szvettani vizsglat malignitst igazolt

Td. A korai tddaganatok kimutatsra a hagyomnyos rntgenvizsglat, klnsen a kismret


szrfelvtel nem alkalmas. Elrehaladottabb esetben azonban jl brzoldnak krlrt rnyk, illetve

641
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

kvetkezmnyes lgtelensg, ismtld ksr gyulladsok formjban. A hilusi s a mediastinalis terjeds


mrtke, a nyirokcsom megnagyobbodsa az rintett terlet torzulsa miatt csak kiterjedt esetben
brzoldik a rntgenfelvtelen. Az ultrahang a tdben lv eltrsek felismersre nem alkalmazhat,
legfeljebb a mellhrtya-megvastagods s a folyadkgylem megjelentsre, elemzsre alkalmas. Megbzhat
morfolgiai krisme (a daganat kimutatsa, mretnek meghatrozsa, a meszeseds igazolsa, a hilusi s a
mediastinalis nyirokcsom rintettsge, a mellhrtya, a mellkasfal s a mediastinalis kiterjeds igazolsa)
biztonsggal csak CT-vel elemezhet, gy a sebszi beavatkozs eslynek megtlse is erre a mdszerre
tmaszkodik (13.30. bra). Percutan mintavtel vezrlsre elvileg a rntgentvilgts is alkalmazhat, azonban
ennl megbzhatbb s pontosabb, ha a clzst CT-vel vgezzk. Az MRI jelentsge a tddaganatok
krismjben korltozott, a mediastinum s a mellkasfal eltrseinek finom megtlsre akkor alkalmazzuk, ha
a CT nem nyjt megfelel adatot.

13.30. bra. A mellkas kontrasztanyagos CT-vizsglata: a jobb tdbl kiindul rosszindulat trfoglal
folyamat a mediastinumra terjedve krlnvi az rkpleteket s a lgcsvet

Mj. A krlrt mjelvltozsok kimutatsban az ultrahang alapvet eljrs, amellyel a gcok a normlis
mjszvettl eltr reflektivits terletknt brzoldnak. A mjllomny diffz elvltozsai (zsrmj, fibrosis)
neheztik a kpalkotst, s kevsb megbzhat ez a mdszer a kismret, illetve a krnyezetet beszr gcok
kimutatsban is. CT-vel a gcok megbzhatan brzolhatk, s ha a kontrasztanyagot tbb szakaszban
alkalmazzuk, akkor a keringsk alapjn jellemzsk is pontosabb. A hepatocellularis rk gyors artris
halmozsa s a kontrasztanyag kimosdsa ugyanis jellegzetes kpet ad. A CT a bevrzett necroticus meszes
terletek azonostsban is hasznos eljrs (13.31. bra). A mjcirrhosisban szlelhet regenercis, displasis
s daganatos terletek elklntsben a CT kevsb rzkeny. Erre a clra az MRI megbzhatbb, mivel a
mjsejtre fajlagos kontrasztanyagok alkalmazsval a normlis mjszvetet tartalmaz s a tumoros sejtek
elklnthetk. A mjban is alkalmazhat a diffzi-slyozsos mrsi technika, amely hasznosnak grkezik a
gygyszeres (klnsen anti-angiogenetikus) kezelsek eredmnyessgnek felmrsben. Az in vivo
spektroszkpis technika is gretes az elklnt krismben.

642
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.31. bra. A mj kontrasztanyagos CT-vizsglata (3D rekonstrukci): a mj ktharmad szegmentumban


nagymret, centrlisan necroticus, perifrijn intenzven halmoz tumor (hepatocellularis carcinoma)

Vgbl- s vastagbldaganat. A colorectalis daganatok kimutatsban az endoszkpos vizsglat az elsdleges,


mert a pontos krismn tl szvettani mintavtelre s a rkelz llapotok, polypok eltvoltsra is lehetsget
ad. Az ultrahanggal kimutathat n. kokrda tnet felvetheti daganat gyanjt. E mdszernek azonban csak a
vgbl vizsglatban van jelentsge, az endorectalis technika rvn, amely a krnyezett, a kros eltrseket
rszletesen brzolja, s a T stdium pontos felismersben is segt. A vastagbldaganatok kimutatsban a CT-
endoszkpia is alkalmazhat, amely az eszkzs endoszkpihoz hasonl kpet ad (13.32. bra). Az MRI is
lehetsget nyjt virtulis endoszkpos brzolsra, felbontsa azonban nem ri el a CT-t. Endorectalis tekercs
segtsgvel a vgblrl s a krnyezetrl nagy felbonts kpek kszthetk (13.33. bra). Mind a CT, mind
az MRI segt a regionlis nyirokcsom-, illetve ms szervi tttek felkutatsban.

13.32. bra. A vastagbl CT-vizsglata (virtulis kolonoszkpis 3D rekonstrukci): a colon descendens


kzps harmadban egy redhz kapcsoldan kis, szablytalan polypoid kplet brzoldik, szvettani
vizsglata in situ carcinomt igazolt

13.33. bra. A kismedence MRI-vizsglata: a rectosigmoidealis tmenetben a bl falt jelentsen megvastagt,


a perirectalis zsrszvetet finoman beszr, a lument szkt tumor lthat

4.2.2. Kpalkot mdszerek a daganattttek kimutatsban


Mj. A mjban elhelyezked daganattttek kimutatsban az ultrahang szerepe alapvet, pontossga a kisebb
gcok esetben azonban nem kielgt, ezrt a stdium meghatrozsban s a kvetsben a tbbfzis CT az
elsdleges. A mdszer eredmnyessgt az adja, hogy az tttek tbbsgnek rszerkezete cskkent, illetve az
tttek vrelltsa, a normlis mjllomny dnten portalis vrelltsval szemben, az arteria hepatica
rendszerbl ered. Ezrt halmozsuk a klnbz keringsi szakaszokban a krnyezettl jelentsen eltr. Az

643
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

MRI szerepe a CT-vel nem kimutathat gcok feldertse, illetve a biztosan nem megtlhet elvltozsok
termszetnek tisztzsa. Erre azrt alkalmas, mert a szveteket jl jellemzi s sejtfajlagos kontrasztanyagokat is
alkalmazhatunk.

Csont. A csontrendszer vizsglatra a csontizotpos vizsglatokat alkalmazzuk, amelyek fajlagossga lehetv


teszi a legtbb, panaszt mg nem okoz haematogen ttt kimutatst. Vlaszthatjuk azonban az egsztest-MRI-
t is, amely a httrelnyomsos, diffzi-slyozott mrsi technikval nemcsak a csont, hanem az egyb
tttek kiszrsre is alkalmas. A rntgen, illetve a CT inkbb a panaszt okoz nagyobb eltrsek
kivizsglsban hasznlatos, de a velrben nvekv osteolysist s osteosclerosist mg nem okoz korai gcok
feldertsre nem alkalmas.

Agy. Az agyi tttek elrehaladott llapotban CT-vel is kimutathatk, kontrasztanyag-halmozsuk, illetve a


krlttk kialakul oedema rvn. A korai, illetve kevsb jellegzetes viselkeds tttek megjelentse
azonban MRI-t ignyel, amely rzkenyebb a folyadktartalom kisebb vltozsaira, illetve diffzi-slyozs
rvn, az tttek s az egyb tbbszrs gcos eltrsek elklntsre.

Nyirokcsom. A nyirokcsom megnagyobbodst a ma hasznlatos kpalkot mdszerek dnt tbbsge


kimutatja ugyan, a szerkezeti eltrsek felismersre azonban nem, vagy csak kevss alkalmasak. A nagy
felbonts ultrahang kivtel, mert segtsgvel a felszn kzeli nyirokcsomk szerkezett s keringst is jl
tanulmnyozhatjuk. A RES-re fajlagos kontrasztanyaggal vgzett nagy felbonts, nagy trerej MRI a
kontrasztanyagot nem halmoz ttteket rzkeli ugyan, alkalmazsa azonban ma mg korltozott. gy a
nyirokcsomttteket a rutinszeren hasznlt mdszerekkel (ultrahang, CT, MRI) az adott rgira jellemz
nagysgot meghalad mrtk tmr nvekeds, illetve a szokatlan mrtk nyirokcsom-csoportosuls
(klaszterkpzds) alapjn vlemnyezhetjk, de kpalkot eljrssal a normlis nagysg nyirokcsomban nem
tudjuk kizrni az tttet.

4.3. A daganatok szvettani s citolgiai krismje


Dr. Spi Zoltn

4.3.1. Szvettani krisme


A daganatok szvettani krismje, a pontos szvettani tpus meghatrozsa, az egyes daganattpusok krjslati
tnyezinek ismerete az onkolgiai kezels alapja. A szvettani krisme az onkolgia alappillre. Sejtszint
krisme nlkl, amely az esetek dnt tbbsgben a szvettani vizsglat, daganatkezels nem vgezhet. A
ritka kivtelek csak szigor nemzetkzi elrsok szerint, a beteg jobb gygyulsi eslyei miatt fogadhatk el.
Ilyen lehet pldul a gyermekkori Wilms-tumor mtt eltti kemoterpis kezelse biopszis vizsglat nlkl, a
daganatttt elkerlse miatt, amelyet ppen a biopszia okozna.

Alapszvettani krisme

A hematoxilin-eozinnal festett metszetek mellett ma mr alapeljrsok bizonyos immunhisztokmiai vizsglatok


is, amelyek eldnthetik az egyes daganatok hisztogenezist, illetve fejldsk irnyt. Ez klnsen retlen,
anaplasztikus daganatok esetn jelents, amelyekben a sejt eredete, illetve fejldse (differencildsa)
alapveten meghatrozza a kezels mdjt (13.34. bra). Az anaplasztikus daganatok immunhisztokmiai
elklnt krismjt a 13.14. tblzat foglalja ssze. Az alapszvettan a daganat termszett trja fel (j- vagy
rosszindulat, tmeneti szakaszban lv, hatreset). A szvettan llaptja meg azt is, hogy a kimetszs pben
trtnt-e, s meghatrozza a patolgiai TNM-et (pTNM) s a rosszindulatsg fokt. A pTNM a kpalkot
eljrsokkal egytt a vgleges TNM-et adja meg. A rszletes pTNM a legalkalmasabb kezels
megvlasztsnak alapja. A pTNM-et a kvetkez mutatkkal rhatjuk le (pl. invaziv ductalis emlrk, msodik
fokozat) ypT1bpN0 (i-)(mol+)(sn)pMx, R1, L1, V0: az y azt jelzi, hogy preoperatv kezels trtnt, aT1b azt,
hogy a daganat 5 s 10 mm kztti nagysg, az N0 (i-), hogy immunhisztokmival igazolhat ttt mg nem
volt, a (mol+9, hogy daganatsejt molekulris vizsglattal igazolhat, az (sn), hogy csak sentinel nyirokcsomt
vizsgltak, a pMx, hogy egyb nyirokcsomt nem tvoltottak el, az R1, hogy a kivett daganat mikroszkposan
a resectis felsznt elrte, az L1, hogy nyirokr-invzi igazolhat volt, a V0 pedig, hogy rbetrs jelei nem
mutatkoztak.

5.14. tblzat - 13.14. tblzat. Anaplasztikus jelleg daganatok immunhisztokmiai


elklnt krismje

644
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

LCA Keratin EMA Vimentin Kromogr PLAP S100 GFAP HMB45


anin

Lympho + /+ +
ma

Carcinom + + /+
a

Sarcoma /+ /+ + /+ /+

Germinali /+ /+ /+ +
s tumor

Neuroend + + +
okrin
carcinom
a

Kzponti /+ + + +
idegrends
zeri
tumor

Melanom + + +
a

LCA = leukocyta common antign; EMA = epithelialis membrn antign; PLAP = placentaszer alkalikus
foszfatz; GFAP = glialis fibrillaris acid fehrje; S100 = immunreakci; HMB45 = fajlagos melanoma jelz, a
melanosomkat festi.

/+ = pozitv lehet.

13.34. bra. A gyomordaganatnak tartott eltrs immunhisztokmiai vizsglata (LCA pozitivits) biztostja a
gyomorlymphoma helyes krismjt. a) p s tumoros gyomor szvettana. b) Anaplasztikus daganat kpe,
amely leggyakrabban carcinoma. c) A daganatsejtek LCA pozitvak, amely gyomorlymphomt igazol

Kiegszt vizsglatok

A kiegszt vizsglatok szles krek. Cljuk a krisme pontostsa s a krjslati jelzk meghatrozsa. A
legltalnosabbak az ismeretlen eredet ttt eltvoltsakor vgzett immunhisztokmiai vizsglatok, amelyek
segtenek az elsdleges daganat meghatrozsban. Erre a clra jl felszerelt krszvettani osztlyon tbb mint
szz klnbz immunantitest hasznlatos. A 13.15. tblzat bemutatja azokat az immunreakcikat, amelyek
ismeretlen eredet tttek esetn segthetnek az elsdleges daganat meghatrozsban, az immunkpbl
azonban az esetek 510%-ban nem tudunk kvetkeztetni az elsdleges daganatra. A kiegszt vizsglatok
kz tartozik az in situ hibridizcis (fluoreszcens in situ hibridizci, FISH) s PCR-vizsglatok is. A
molekulris vizsglatok alapja az egyes daganatokra jellemz fajlagos gnhiba (mutci, thelyezds stb.)

645
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

kimutatsa. A molekulris krszvettani vizsglatok klns elnye az, hogy sokszor kis biopszis vagy
citolgiai mintbl is lehetsget nyjt pontos krismzsre. A molekulris vagy egyb kiegszt lehetsgeket
a 13.16. tblzat mutatja be. Klnsen jelentsek azok a molekulris/immunmdszerek, amelyek clzott
kezelsre adnak lehetsget (13.35. bra). Ezek a kezelsi mdok gretesek, ezrt a molekulris vizsglatok
szma a jvben nni fog. A 13.17. tblzat a fontosabb clzott kezelsi (target ) molekulris vizsglatokat
foglalja ssze.

5.15. tblzat - 13.15. tblzat. Az ismeretlen eredet ttti daganatok esetn hasznlt
immunhisr tokmiai reakcik amelyek alapjn kvetkeztetnk az eredetre

Td- Td- Prostat Pajzsm Emszt Hasny Ovariu Mj- Vese- Melan Chorio-
adenoc microca a- irigy- rendsze lmirig m- carcino carcino oma carcino
arcino rcinoma carcino carcino ri y- carcino ma ma malign ma
ma ma ma adenoca carcino ma um
rcinona ma

TTF1 + + + /+

PSA +

TG +

HCG /+ /+ +

HMB4 +
5

CK20 + + /+

CK7 + /+ + + + /+

CK18 /+ /+ /+ + +

HSA + /+

CA125 /+ /+ + /+

EMA + + /+ + + + /+ + /+

Kromo +
granin

TTF1 thyreoida tr tnyez (transzkripcis faktor) 1; PSA prostataspecifikus antign; TG = tireiglobulin;


CK = citokeratin; HSA = hepatocytaspecificus antign; EMA = epithelialis membrn antign; HMB45 =
fajlagos melanoma jelz, a melanosomkat festi.

5.16. tblzat - 13.16. tblzat. Molekulris vizsglatok

Lymphoma Lgyrsztu Emlcarcino Hlyagcarc Tdrk Coloncarci Neuroblasto


mor ma inoma noma ma

FISH + + + + + +

PCR/RTPC + + + +

646
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

ramlsi +
(flow)
citometria

Citogenetik +
a

Szekvenls + + +

RFLP + + +

FISH = fluoreszcens in situ hibridizci; PCR/RTPCR = polimerz lncreakci/real time polimerz lncreakci;
RFLP = restriction fragment lenght polimorphism.

5.17. tblzat - 13.17. tblzat. Clzott kezelshez szksges patolgiai vizsglatok

Cl Felsokszorozs Gnhiba (mutci) Tovbbi genetikai Kezels


hibk

Her2 emlcarcinoma + Herceptin

C-kit GIST + Glivec K-ras

td- + EGFR
adenocarcinoma

td- + gefitinib K-ras


adenocarcinoma

bl-adenocarcinoma + EGFR

bl-adenocarcinoma + panitumumab

647
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.35. bra. a) p gyomor-nylkahrtya alatt elhelyezked, a krnyezettl elhatrold, ors alak sejtekbl
felpl GIST. b) 11-es exon-on hexanucleotid delci (2 aminosav del) 558-560-as helyzetben (jl
befolysolhat tirozinzgtl kezelssel). c) PDGFRA exon 18-as mutci, D842V (tirozingtl kezelsre
ellenll mutci)

Szvettani mintavteli technikk

A fagyasztott vizsglatokat rgebben mtt sorn vgeztk, dnten annak a megllaptsra, hogy
rosszindulat daganatrl van-e sz. E vizsglat eredmnye alapjn hatroztk el a mtt kiterjesztst. Ma a
mtt eltti biopszis vizsglatok kiterjedtebb alkalmazsa miatt a fagyasztsos vizsglat clja inkbb annak a
megllaptsa, hogy p szllel sikerlt-e a daganatot eltvoltanunk. A fagyasztsos technikval kszlt
metszetek azonban cskkent krjelz rtkek. Az egyre npszerbb vastagt-biopszival 1-2 cm hossz, kb.
pamutfonal vastagsg szvethenger nyerhet. Ez a technika rgta hasznlatos prostata-, mj- s
vesebiopszira, jabban azonban brmilyen daganatbl trtnhet mintavtel ezzel a mdszerrel. A szvettani
vizsglat segt a krisme megllaptsban, s a neoadjuvns kezelshez szksges krjslati tnyezk
meghatrozsban is. Tovbbi lehetsg a feltrsos mintavtel, amellyel nagyobb szvettani mintt kapunk,
htrnya azonban az, hogy mttet ignyel.

4.3.2. Citolgiai krisme

648
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A citolgia kt nagy terlete az exfoliatv s a kiszvsos (aspircis) citolgia. Exfoliatv eljrs esetn a
felsznrl spontn levl, vagy eszkzzel levlasztott sejteket vizsglunk. A kiszvsos mdszer sorn
(vkonyt-technika) egy millimternl kisebb tmrj tvel a krdses terimbe szrunk, vkuum segtsgvel
sejteket szaktunk ki a szvetekbl s a kenetet trgylemezen szlesztjk szt. Az eszkzzel levlasztott sejtek
vizsglata a cervix citolgia alapja. Vizsglhatjuk a mellkas, a has, a szvburok folyadkgylembl s a
vizeletbl nyert kenetek sejttartalmt is.

A vkonyt (aspircis) citolgia npszer mdszer, amelynek nagy elnye az, hogy egy rn bell
felvilgostst nyjt. A kiszvsos citolgival is pontos krismre treksznk, az alapvet cl azonban a gyors
tjkoztats s az eltrs jellegnek tisztzsa. Szinte minden daganatflesgbl nyerhet kiszvssal minta. A
kicsiny, nem tapinthat, vagy mlyen fekv elvltozsokbl ultrahanggal s CT-vel vezrelt mintavtel trtnik.
A leggyakrabban vizsglt szervek az eml, a pajzsmirigy, a nyirokcsomk, a nylmirigy, a lgyrsz-tumorok, a
mj, a hasnylmirigy. A kiszvsos citolgia azonban tbbnyire nem ad vgleges krismt. Negatv lehet az
eredmny azrt is, mert nem a krdses elvltozsbl sikerlt mintt nyernnk. Ezrt csonkol mtt vagy
kemoterpia kiszvsos citolgiai vizsglat alapjn nem trtnik. Kivtelt jelent az, ha letment beavatkozsrl
van sz, pldul a mediastinumban elhelyezked elsdleges nagy B-sejtes lymphoma esetn (vena cava superior
szindrma), amelyben sokszor csak kiszvsos mintavtelre van lehetsgnk. Egyes esetekben kiegszt
mdszerekre, immuncitokmiai s molekulris vizsglatokra is szksg van a krismhez. A lgyrsz-tumorok,
pldul egyes sarcomk, jellegzetes s fajlagos trendezdsek, amelyeknek kiszvsos citolgiai kimutatsa
vgleges krismt adhat (13.36. bra).

13.36. bra. Myxoid liposarcoma jellegzetes kiszvsos citolgia kp. A krisme a jel (szignl) sztvls alapjn
biztosan megllapthat

A szvettani metszeteket s blokkokat hossz idn t meg kell riznnk. Ismtelt vizsglatokra nem csupn az
esetleges tvedsek, hanem jabb eljrsok alkalmazsa miatt is sor kerlhet.

4.4. A daganatos betegsgek genetikai s molekulris krismje


Dr. Matolcsy Andrs

A betegsgek kialakulsban szerepet jtsz molekulris folyamatok feltrkpezsvel eltrbe kerlt a


daganatok genetikai s molekulris krismje. Felmerlt annak az ignye, hogy a krisme s a krjslat
meghatrozsra a kezels clpontjainak s hatsnak felmrsre genetikai s molekulris vizsglatokat
vgezznk.

E mdszerek lehetsgei szles krek: a leggyakrabban alkalmazott eljrsok a kromoszmasvozs, a


fluoreszcens in situ hibridizci (FISH), a polimerz lncreakci (PCR) alap mdszerek s a DNS nukleotid
sorrendjnek meghatrozsa (szekvenls). Ezekkel a mdszerekkel a tumorsejtek szervezdsrl, DNS s
RNS szint eltrseirl kapunk adatokat.

Szmos genetikai eltrs megvltoztatja a tumorsejt fenotpust. gy a gnek aktivitsnak vltozsval (pl.
thelyezds [transzlokci], felsokszorozds [amplifikci]) onkognek (pl. cyclinD1, BCL-2, BCL-6, c-KIT)
kifejezdse (expresszija) megjelenik vagy fokozdik, amely immunhisztokmiai mdszerekkel is

649
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

azonosthat. Ennek alapjn szmos molekulris s genetikai vizsglat immunhisztokmiai eljrsokkal is


kivlthat.

A molekulris vizsglatok az onkolgiai gyakorlatban szmos krdsre adnak vlaszt: a kzs sejteredet
(clonalitas), az alosztly, a krjslat, a kezelsi clpont s a hatkonysg krdseire s a daganatos betegsgek
irnti hajlam szrst is lehetv teszik.

4.4.1. A kzs sejteredet (clonalitas) igazolsa


A szvettani vizsglat alapvet krdse az, hogy valban daganatos folyamatrl van-e sz. A daganatok
egyetlen sejtbl szrmaz (n. monoclonalis) betegsgek. Ennek sorn minden sejteredet (clonalis) genetikai
vagy molekulris eltrs a daganat krismjt tmogatja. A kzs sejteredet eltrsek nmagukban azonban
nem jelentenek mindig daganatos betegsget, mivel esetenknt egszsgesekben is kimutathatak.

A kzs sejteredet kimutatsra ltalnos, minden tpusra alkalmas eljrs nem ll rendelkezsnkre. A
legltalnosabb kzs sejteredetet (monoclonalitast) igazol jelzk a kromoszmk szmbeli vagy szerkezeti
eltrsei, kztk az egyes betegsgekre jellemz thelyezdsek (transzlokci), felsokszorozds
(amplifikci) s kiess (delci). A lymphoproliferatv krkpekben alkalmazhat s leggyakrabban hasznlt
kzs sejteredetet igazol jelzk a B- s a T-sejt antign jelfog gntrendezdsek (13.37. bra).

13.37. bra. a) Az immunglobulin nehzlnc (IgH) gntrendezds fiziolgis folyamata s az trendezdtt


IgH gn PCR felsokszorozdsa. Az ontogenezis korai stdiumban az elktelezett B-sejtek antign jelfogi
trendezdnek. Ennek sorn a varibilis (V), diversity (D) s joining (J) gnszakaszokbl kivlasztd gnek
kapcsoldsbl az trendezdtt sejtre specifikus V-D-J nukleinsav sorrend alakul ki. A nukleinsav sorrend
vltozatossgt tovbb nveli, hogy a V-D s a D-J gnszakaszok kapcsoldsi pontjai kz jrulkos
nukleinsavak (N-terminlisok) keldnek. A hrom klnbz gn kapcsoldsbl kialakult V-D-J nukleinsav
sorrend egy-egy B-sejtre fajlagos, s ezen gntrendezds vgigksri a sejtdifferencilds folyamatt. b) Az
IgH gn PCR vizsglat elektroforetikus kpe. A reaktv elvltozsok esetben az elektroforetikus kp egy
kenetre emlkeztet (1-3, 8-10 esetek), mivel a klnbz klnbl szrmaz B-sejtekben lv eltr V-D-J
gnszakaszok klnbz hosszsg PCR termket eredmnyeznek. Monoclonalis proliferci esetben a
felsokszorozdott DNS izollt, les csk kpben jelenik meg (4-7 esetek), mivel minden B-sejt ugyanolyan V-
D-J szakasszal rendelkezik, ami azonos hosszsg PCR termket eredmnyez

4.4.2. Alosztly meghatrozsa

650
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A daganat pontos tpusnak meghatrozshoz a morfolgiai eltrseken tlmenen a fenotpus s a genotpus


vizsglatra is szksg lehet. Szmos daganatot klnleges genetikai eltrs jellemez, amelyek megbzhat
jelzknt alkalmazhatk. Az alosztlyba sorolshoz alkalmazott molekulris vizsglatokat ltalban a
krismhez vezet folyamat vgn, az adott tumor morfolgiai s fenotpus meghatrozsa utn vgezzk.

4.4.3. A krjslat meghatrozsa


A morfolgiai s immunolgiai szempontbl egysges betegcsoportokon vgzett molekulris vizsglatok
gyakran trnak fel klnbzsget, s fajlagos genetikai vagy molekulris eltrssel jellemezhet alosztlyt
hatroznak meg. Ezeknek az eltrseknek egy rsze a betegek tllsvel, a betegsg krjslatval sszefgg.
Az idlt lymphocyts leukaemis (CLL) betegeknek az a csoportja, amelyben a tumorsejtek hordozzk a
13q14.3. kiesst (delcit) s/vagy IgH gnjk DNS vltozst (mutci), a krjslat lnyegesen kedvezbb,
mint azokban az esetekben, amelyekben a del(17p13.1), a del(11q22.3) eltrs mutathat ki s/vagy IgH gnjk
p. Az 1p s a19q kiesst (delcit) hordoz oligodendroglioms betegek krjslata is kedvezbb, mint azok,
akik ezt az eltrst nem hordozzk. Az elmlt vekben a klnbz tumorok esetben vgzett gnkifejezdsi
mintzat elemzsei felvetettk az egyes betegsgek krjslati besorolsnak a lehetsgt.

4.4.4. A kezels clpontjnak meghatrozsa


A clzott kezelsi eljrsok megjelensvel fontos szempont azoknak a betegeknek a kivlasztsa, akikben a
clzott kezels eredmnyes lehet. Ezek a kezelsi clpontok sejtfelszni molekulk, onkofehrjk s jeltviteli
utakban szerepl klnbz molekulk egyarnt lehetnek (13.18. tblzat).

5.18. tblzat - 13.18. tblzat. A klnfle betegsgek molekulris clpont ellen


irnyul gygyszerek s a clpontok kimutatsra alkalmazott mdszerek

Hatanyag, gygyszer Betegsg Clpont molekula Clpont kimutatsa

Imatinib CML, GIST BCR/ABL, c-KIT CG, FISH, PCR, MA

Dasatinib CML BCR/ABL CG, FISH, PCR

Trastuzumab emlcarcinoma ERBB2 IF, FISH

Sunitinib vesecarcinoma, GIST PDGFR, VEGFR, c-KIT IF, MA

Cetuximab tttes coloncarcinoma EGFR MA

Bevacizumab colorectalis carcinoma VEGF IF

Gefitinib nem kissejtes EGFR MA


tdcarcinoma

Erlotinib nem kissejtes EGFR MA


tdcarcinoma

Rituximab B-sejtes lymphoma CD20 IF

Gemtuzumab heveny myeloid leukaemia CD33 IF

Alemtuzumab CLL, T-sejtes lymphoma CD52 IF

Sorafenib vesesejtes carcinoma VEGFR, CRAF, PDGFR

Bortezomib myeloma multiplex 26S proteosoma

651
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

90Y-ibritumomab B-sejtes lymphoma CD20 IF

Rvidtsek: CLL = idlt lymphocyts leukaemia; CML = idlt myeloid leukaemia; GIST = gastrointestinalis
stromalis tumor; CG = citogenetika; FISH = fluoreszcens in situ hibridizci; IF = immunfenotipizls; MA =
mutcianalzis; PCR = polimerz lncreakci.

4.4.5. A kezels hatsnak felmrse


A kezels hatsa, vagyis a betegsg teljes visszafejldse vagy ismtelt jelentkezse gyakran nehezen tlhet
meg. Fajlagos molekulris jelzkkel jellemezhet betegsgekben ez a jelz lehetsget adhat a betegsgek
kvetkezsre, az n. visszamarad betegsg meghatrozsra. A visszamarad betegsg meghatrozsnak
elssorban a szisztms megjelens hematolgiai betegsgekben van szerepe, az idlt myeloid leukaemia s a
gyermekkori heveny lymphoblastos leukaemia esetn (13.38. bra). Az alkalmazott molekulris mdszertl
fggen klnbz rzkenysggel mutathatk ki a visszamarad tumorsejtek (pl. FISH-vizsglatokkal 1:103
nagysgrendben, PCR nyjtotta lehetsgekkel 1:104105 rzkenysggel.

13.38. bra. Imatinibbel kezelt krnikus myeloid leukaemis (CML) betegek molekulris kvetse a BCR/ABL
thelyezdsre fajlagos, vals idej reverz transzkriptz polimerz lncreakcival (RT-PCR). a) A kezels
hatsra a CML-es betegben teljes molekulris visszafejlds (remisszi) alakult ki. b) A kezels ebben az
esetben hatstalannak bizonyult, amit a BCR/ABL trdsi szintek vltozatlan nagy szzalka jelez

4.4.6. A daganatos betegsgekre val hajlam szrse


A hajlamost gnek szrsre van lehetsg, ez klnsen fontos a csaldi halmozs s erteljes, tt erej
(penetrancia) daganatok esetben.

4.5. A daganatok laboratriumi krismje

652
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Dr. Losonczy Gyrgy

A daganatos megbetegedsek ltal okozott klinikai kmiai laboratriumi eltrsek hrom csoportra oszthatk.
Az els csoportba azok a laboratriumi jelek tartoznak, amelyek a daganatot ksr, de nem daganatfajlagos
szvet- s szervkrosodsok, valamint a gyullads jelei (pl. mjenzimemelkeds mjcarcinomban, gyorsult
sllyeds). A msodikba a daganatsejtek ltal nagyobb mennyisgben termelt s tbb-kevsb daganatfajlagos
jelzk, az n. tumorjelzk (markerek) (pl. alfa-ftoprotein mjcarcinomban) tartoznak. A harmadik csoportot
pedig paraneoplasis szindrmk, ezeken bell a hematolgiai s endokrinolgiai paraneoplasis szindrmk
klinikai kmiai jelei alkotjk. Ez a fejezet az emlrk, a colorectalis rk, a hepatocellularis rk, a lymphomk, az
ovarium- s a prostatacarcinoma szrsben, krjelzsben s a kezels hatsossgnak megtlsben hasznos
tumorjelzkrl ismert adatokat foglalja ssze. Tumorjelzk (markerek) ms szervek s szervrendszerek
daganataiban is vannak, ezek klinikai rtke s haszna azonban csekly. A fejezet ismerteti a hematolgiai s az
endokrinolgiai paraneoplasis szindrmk klinikai kmiai jeleit is.

4.5.1. Tumorjelzk
A tumorjelzk (markerek) azt mutatjk, hogy a szervezetben kros, st valsznleg daganatos jelleg folyamat
zajlik. Ha az alkalmazott kezels hatkony, akkor a tumorjelzk szintje cskken a plazmban, a szvetben pedig
akr kimutathatatlann is vlik. A tumorjelz lehet fehrje, vagy tbb molekulbl ll komplex, de lehet gn,
vagy gnek csoportja (gnkifejezds vltozsa) is. A tumorjelzkn hagyomnyosan a szrumbl mrhet
anyagokat rtettk, jabban azonban egyre inkbb a szveti jelzk kerlnek eltrbe. Az els s
legkiterjedtebben hasznlt csoportba a kockzatbecslsre alkalmas jelzk tartoznak, amelyek az egyes
daganatoknak a kockzatt, elrehaladst, a vizsglt szemly genetikai hajlamt tkrzik, vagy
daganatmegelz llapotot jeleznek (13.19. tblzat).

5.19. tblzat - 13.19. tblzat. Tumorjelzk (biomarkerek) jelentsge egyes


daganatcsoportokban

Emlrk Colorectalis rk Hepatocellularis Lymphoma Petefszekrk Prostatark


rk

ER/PR: CEA: AFP: LDH: CA-125: PSA (PSA-DT,


%fPSA, PSA-V),
a hormonkezels a rk visszatrse, tumor kimutatsa, krjslat, mert a rk visszatrse,
hatsossga, ttt, adjuvns a kezels aktivitsa kemoterpia valamint ms
krjslat kemoterpia ellenrzse (ha alapjn megvlasztsa vizsglatok (pl.
megvlasztsa eltte magas azonosthatk a DRE, Gleason-
volt), krjslat kezelsre pontrendszer)
vrhatan jl eredmnyeit is
vlaszolk tartalmaz
nomogramok:
tumor kimutatsa,
visszatrse, a
kezels
megvlasztsa, a
kezels
ellenrzse

HER-2/neu: CA19-9, CA- 2-mikro-


242: globulin:
trastuzumabra
adott vlasz visszatrs jonnan
(ttt esetn, felismert
vagy adjuvns lymphomk
kezels krjslata, a
mrlegelse), kezels
krjslat (ms ellenrzse
tnyezkkel
egytt rtkelve)

653
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Rvidtsek: AFP = alfa-ftoprotein, CA = cancer antign, CEA = carcinoembryonalis antign, LDH = laktt
dehidrogenaz, PSA = prostataspecifikus antign, PSA-DT = PSA megkettzdsi id, %fPSA = ktetlen
(szabad) PSA arny, PSA-V: PSA sebessg.

Ebbe a csoportba a megbetegedett, mg nem felttlenl daganatos sejtbl szrmaz fehrjk tartoznak, mint
pldul a carcinoembryonalis antign (CEA), az alfa-ftoprotein (AFP), a prostataspecifikus antign (PSA) s a
CA-125. A tumorjelzk (biomarkerek) fokozott, vagy ppen cskkent kifejezdse egyes gygyszerek vrhat
daganatellenes hatsval szorosan sszefgg. A sejtes vagy krszvettani jelzk a kros sejtdifferencildst,
gnkifejezdst vagy mutcit igazoljk, jelzik a rkbetegsg elrehaladst, kimutatsuk rendszerint
immunhisztokmiai mdszerrel trtnik. jabban egyre tbb farmakodinmis, illetve farmakogenomilis jelzt
alkalmaznak, amelyekkel ellenrizhet a daganatellenes szerek hatsa s elre megtlhetk e szerek toxikus
mellkhatsai.

Emlrk

Szrs. Az emlrk szrsre alkalmas tumorjelz egyelre nincs.

Kezels s a kezels ellenrzse. Rutinszeren az sztrogn jelfog (ER), a progeszteron jelfog (PR) s a
HER-2/neu (c-ErbB-2) kifejezdse ellenrizhet a szvetben. Az ER s a PR nukleris jelfog, jelenltk
eldnti a hormonkezelst. Az invazv emlrkok 5060%-a ER pozitv. Az ER s a PR pozitv emlrkok 70
80%-a hormonkezelsre jl reagl. A HER-2/neu a tirozinkinz jelfogcsald tagja, a daganatnvekedst
serkenti, meghatrozsval azonosthatk azok a betegek, akik a daganatnvekedst gtl hats, HER-2/neu
ellenes monoclonalis antitest (herceptin) kezelsre jl vlaszolnak. Ms tumorjelzk, mint a CA 15-3 s a CA
27-29, emlrkban nem elgg fajlagosak.

Krjslat. Az emlrk szvetben kimutathat az urokinz tpus plazminogn aktivtor (uPA) s az 1-es tpus
plazminogn aktivtor gtl (PAI-1). Ezek a jelzk frissen nyert szvetmintban vizsglhatk, alacsony
kifejezdsk j krjslatot jelent, ha nyirocsomttt nem mutathat ki. Ebben az esetben az adjuvns
kemoterpia el is hagyhat s fordtva: ha a kt jelz kzl akr csak az egyik is nvekedett, a daganat
visszatrse valszn s adjuvns kemoterpia javasolt.

j tumorjelzk (biomarkerek). A MUC1 gn ltal kdolt CA 15-3/BR 27.29 jelzs glikoprotein emelkedett
szintje 70%-os fajlagossggal jelzi a mskppen mg nem kimutathat, tnetmentes emlrk tttjt (13.20.
tblzat). Igaz, a mr korbban is ismert CEA olyan ttteket is jelezhet, amelyeket a CA 15-3/BR 27.29 nem
mutat meg. Ezeknek a jelzknek a pozitivitsa alapjn a korn adott kezels nem javtotta az tttes
emlrkban szenvedk tllst.

5.20. tblzat - 13.20. tblzat. j tumorjelzk

Emlrk Colorectalis rk Hepatocellularis Lymphoma Petefszekrk Prostatark


rk

CA 15- DNS-jelzk a DCP: DNS Osteopontin: PSMA:


3/BR27.29 szkletben microarray
tumor kimutatsa, tumor kimutatsa, visszatrs, ttt
(MUC1 ltal (APC, p53, Kras, portalis vns (diffz nagy B- visszatrse (CA-
kdolt BAT26, tttkpzds sejtes 25-tel egytt)
glikoprotein): microsatellitainst krjslata lymphoma): a
visszatrs, ttt abilits, kemoterpia
tnetmentes hipermetilci): irnti
betegekben korai felismers rzkenysg
azonostsa

uPA, PAI-1: TIMP-1: GPC3 BRCA1/BRCA2 GSTP1


(magban, vagy : (hipermetilci):
az adjuvns tumor kimutatsa az alfa-
kemoterpia a korai ftoproteinnel kockzatbecsls tumor kimutatsa
javallata szakaszban is egytt): (germinalis sejtes (a GSTP1 a
(nyirokcsom nagy mutcik) leggyakrabban
negatv rzkenysggel s tumor kimutatsa inaktivldott gn

654
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

betegekben) fajlagossggal, az (nagy prostatarkban)


adjuvns kezels rzkenysg s
vrhat fajlagossg)
hatsossgnak
elrejelzse

21-gn UGT1A gn humn Prostasin: PCA3:


kifejezdsi polimorfizmus: hepatocyta
profil nvekedsi Tumor tumor kimutatsa
(OncotypeDX): az irinotecan faktor/IGF-1: kimutatsa (prostatafajlagos
vrhat (magban, vagy gn, amelynek
prediktv a toxicitsra utal tumor kimutatsa CA-125-tel kifejezdse
kezels (ms jelzkkel egytt) rkban
hatsossgnak egytt) fokozdik)
megtlsben
(helyileg
elrehaladott
betegsgben)

Kering TS, DD, TP HER-1/neu: hK-2:


tumorsejtek: szintek:
Krjslat (az tumor kimutatsa
krjslat, a 5-fluorouracilra agresszv (PSA-val egytt)
kezels reagl betegek lefolys
hatsossgnak kivlasztsa betegsgek
ellenrzse azonostsa)

Kros FNA Proteom: Telomerz:


(vagy NAF,
illetve ductalis tumor kimutatsa tumor kimutatsa,
lavage): kockzatbecsls

tumor
kimutatsa,
kockzatbecsls

BRCA1/BRCA PTEN veszts:


2:
tumor kimutatsa,
kockzatbecsls kockzatbecsls

(folytats a
kvetkez
oldalon)

Emlrk Colorectalis rk Hepatocellularis Lymphoma Petefszekrk Prostatark


rk

PSCA:

tumor kimutatsa,
kockzatbecsls
(rkban fokozott
kifejezds, ms
hgy- s
ivarszervi
betegsgekben
nem

655
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Rvidtsek: AFP = alfa-ftoprotein, BR = breast antign, BRCA1/BRCA2: breast cancer gene 1-2, CA =
cancer antigen, CEA = carcinoembryonalis antign, DCP = des-g-carboxyprothrombin (protrombin prekurzor),
DD = dihydropyrimidin dehidrogenz, FNA = fine needle aspiration, GPC3 = glypican-3 (onkoftlis antign),
GSTP1 = glutation-S-transzferz P1, HCC = hepatocellularis carcinoma, HER-2/neu = humn epidermalis
nvekedsi faktor receptor-2, hK-2 = humn kallikrein-2, IGF-1 = 1-es tpus inzulinszer nvekedsi faktor,
NAF = nipple (mellbimb) aspircis folyadk, PAI-1 = plazminogn-aktivtor inhibitor-1, PCA3 = prostata
cancer gen 3 (msik neve DD3), PSCA = prostata ssejt antign, PSMA = prostataspecifikus membrn antign,
PTEN = foszft- s tenzinhomolg, TIMP-1 = az 1-es tpus metalloproteinz szveti inhibitora, TP = timidin
foszforilz, TS = timidilt szintz, UGT1A1 = UDP gliloziltranszferz 1A1, uPA = urokinz tpus
plazminogn-aktivtor.

A vastag- s a vgbl rosszindulat daganatai

Szrs. A vastag- s a vgbl daganatai tumorjelzkkel nem szrhetk. A CEA 200 kD-os glikoprotein. Szmos
sejtflesg termeli, szrumszintje gyakran n colorectalis daganatokban. A CEA-koncentrci n
hasnylmirigy-, gyomor-, td-, pajzsmirigy- s petefszekrkban is, st szmos jindulat betegsgben is,
pldul fertzsekben, gyulladsos blbetegsgekben, pancreatitisben, mjcirrhosisban s nhny jindulat
daganatban. A CEA cskkent rzkenysge s fajlagossga miatt nem alkalmas a colorectalis rkok kiszrsre.

Krjslat. A CEA sorozatos meghatrozsval a colorectalis rk krjslata felismerhet, megtlhet az


esetleges visszatrs s az tttet ad daganat kezelsnek hatkonysga. jonnan felismert esetben, valamint
agresszv s hatkony kezels utn a magas CEA-szint valsznleg visszatr tumorra utal. Szles krben
ajnlott eljrss vlt, hogy a II. s III. stdium betegek CEA-szintjt kt-hrom havonta meg kell mrnnk.
Vitatott azonban az, hogy milyen mrtk nvekeds rtkelhet klinikailag jelentsnek. A visszatr
colorectalis daganatok az esetek 2030%-ban nem nvelik a CEA-t, ezrt a daganat visszatrsnek
ellenrzsekor nem szabad csak erre az adatra hagyatkoznunk.

A kezels ellenrzse. A CEA kt-hrom havonta trtn meghatrozsval mr korn ki lehet mutatni a
kezels hatstalansgt, vagyis idben j kezelst alkalmazhatunk. Ha az ismtelt mrsek sorn a CEA
nvekedett marad, az a kezels hatstalansgra s a betegsg gyors elrehaladsra utal.

Fejleszts alatt ll jelzk (biomarkerek). Vizsgljk a CA-242, a CA 19-9, az 1-es tpus metalloproteinz
szveti gtl (TIMP-1) s a szolbilis uPA-jelfog (suPAR) hasznlhatsgt colorectalis tumorok nyomon
kvetsre. Elzetes eredmnyek szerint a TIMP-1 rzkenysge s fajlagossga egyarnt nagy a korai s ksi
colorectalis daganatok kimutatsban. A szklet DNS alap tumorjelzi is gretesek. Ezek kztt mutns
tumorszuppresszor gnek, onkognek s a microsatellita instabilits klnfle jelzi szerepelnek. A helyileg
elrehaladott, II. s III. stdium colorectalis daganatos, valamint aneuploiditssal, Kras s p53 mutcival,
adenomatoid polyposis colival jr esetekben a tumor nvekedse rendszerint gyors s a tlls rvid.

Elsdleges mjrk (hepatocellularis rk)

Szrs. Az alfa-ftoprotein (AFP) egszsges terhessg sorn is keletkezik, jszlttekben nagy


koncentrciban mutath ki s csak 1 ves korban cskken 020 g/l-re. Br az AFP nvekedse a mjrkra
nem fajlagos, a mj ultrahangvizsglatval egytt szles krben hasznljk a mjrk felismersre fokozott
kockzat betegekben, pldul mjcirrhosisban, hepatitis B-ben s C-ben, valamint mjrk miatt mjtltets
vagy tumoreltvolts eseteiben, vagy a kemoterpia hatsnak ellenrzsre. A j- s a rosszindulat
mjbetegsgeket az AFP emelkedsnek mrtke alapjn elklnthetjk. Az AFP szintje cirrhosisban s
hepatitisben 10 g/l fltti, jindulat mjelvltozsokban 10 s 1000 g/l kztti, mjrkban akr 10106 g/l
nagysgrend is lehet. Ha az ultrahangvizsglat mjrkot jelez s az AFP 4500 g/l krli, akkor rosszindat
betegsg a valszn. Ebben a tartomnyban az AFP fajlagossga 90% krli, de rzkenysge csak 2040%,
vagyis pozitv elrejelz rtke kicsi. Indokolt az AFP sorozatos meghatrozsa. Ha a gyullads kizrhat,
akkor az ismtelten nvekedett AFP leginkbb mjrkra utal.

Krjslat. Ha a mtt eltti AFP-koncentrci nagyobb mint 20 g/l, akkor a mtt utni gygyulsi eslyek
sem jk. A 10 000 g/l-es AFP-szinttel indul betegek tllsi eslyei jelentsen rosszabbak, mint a 200 g/l
alatti rtk esetn.

A kezels ellenrzse. Ha a kemoterpia hatkony, akkor az AFP-szint is jelentsen cskken. Az AFP


cskkense a visszafejlds megbzhatbb jelzje, mint a tumor tmegnek CT-vel, vagy ultrahanggal megtlt
mrskldse. A kezels hatstalansgra s a betegsg elrehaladsra utal, ha az AFP nem cskken a kezels
sorn.

656
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

jabb jelz (biomarker) a des--carboxyprothrombin, a humn hepatocyta nvekedsi faktor s az 1-es tpus
inzulinszer nvekedsi faktor (IGF-1). gretes jelz a glypican-3 (GPC3), amely csak rkos mjsejtbl ered. A
GPC3 s az AFP nem n szksgkppen egyttesen, ezrt most a GPC3 s az AFP prhuzamos meghatrozst
tartjk a leginkbb hasznlhatnak a mjrk kimutatsban.

Lymphoma

Szrs. A non-Hodgkin-lymphomk krismjre, a stdium meghatrozsra s a kezels ellenrzsre a 2-


mikroglobulin s az LDH, valamint a CA-125 hasznlatos.

Krjslat. A fokozott LDH aktivits non-Hodgkin-lymphomban rossz krjslati jel.

A kezels hatkonysgnak ellenrzse. Hatkonyabb kezelst indokol, ha a kezels sorn nem cskken az
LDH.

jabb jelzk (biomarkerek). DNS microarray elemzssel a diffz nagy B-sejtes lymphomk osztlyozhatk. A
centrum germinativum B-sejtes s az aktivlt B-sejtes lymphoma alcsoportok tbb mint ezer gn
kifejezdsben s ezzel prhuzamosan a klinikai lefolysban is klnbznek.

Petefszekrk

Szrs. A CEA-125 (glikozillt mucin) jelenleg az egyetlen tumorjelz, amelyet a petefszekrk kimutatsban
hasznlnak. Fknt a fokozott kockzat, idsebb betegeknl alkalmazzk a kros kismedencei trfoglals
megtlsre, valamint az ovariumrk-kezels hatkonysgnak ellenrzsre. tlagos kockzat, tnetmentes
nk szrsre a CEA-125 csekly rzkenysge s fajlagossga miatt nem alkalmas.

A CEA-125 teht inkbb a krismben hasznos, a szrsben kevsb. A CEA-125 szintje a petefszekrkok
80%-ban 35 U/ml feletti. Posztmenopauzban a rossz- s a jindulat elvltozsok megklnbztetsben a
CEA-125 fajlagossga 7594%, rzkenysge 70% feletti. gy pldul posztmenopauzlis kor nk kismedencei
kros trfoglals esetn, ha a CEA-125 nagyobb mint 65 U/ml, akkor 90%-nl nagyobb a valsznsge annak,
hogy petefszekrk lesz a krisme. Fiatal nkben viszont, a sokfle jindulat s fokozott CEA-125-t okoz
elvltozs miatt, a kismedencei kros trfoglalsnak csak 1540%-a bizonyul rknak. Elzetes megfigyelsek
szerint a CEA-125 vizsglat rtkesebb vlik, ha a molekula peptid rszt hatrozzk majd meg (MUC16),
illetve akkor, ha a CEA-125 mellett ms jelzket is vizsglnak.

A kezels ellenrzse. A CEA-125 szintjnek sorozatos meghatrozsval a kezels hatkonysga ellenrizhet.


Ha a kezelst kveten a szint 35 U/ml felett marad, akkor visszamarad betegsggel kell szmolnunk. Ha a
szint n, vagy ppen megkettzdik, visszatrs ttelezhet fel. A kezels utn 2 vig 24 havonta indokolt a
CEA-125 ellenrzse. A kezels hatkonysga is lemrhet a CEA-125-szint vltozsval. Ha pldul a CEA-
125 szintje a kezels eltt a fels rtkhatr ktszerese fltt volt s a kezels sorn legalbb 50%-kal cskkent
legalbb 28 napon t, j hatkonysg felttelezhet. Ha azonban a betegsg csak kis szvettmeget rint
(mikroszkopikus betegsg), akkor a CEA-125 rtktelen.

Krjslat. Ha a mtt eltti CEA-125-szint nagyobb 65 U/ml-nl, akkor az 5 ves tlls kisebb, a hallozs
pedig tbb mint hatszoros. llandsult nvekedett CEA-125-szint rossz krjslatot jelent. Ha viszont a CEA-
125 kevesebb, mint 20 nap alatt megfelezdik, a tlls 50%-kal n, s ha 3 kezelsi ciklus utn mr normliss
vlik, akkor kedvez a tlls arnya. A CEA-125 nem n serosus s mucinosus epithelialis
ovariumtumorokban, amelyek kevsb rosszindulatak. Ezek a tumorok mtttel gygythatk.

j jelzk (biomarkerek). Vizsgljk az osteopontin, a prostasin s a HER-2/neu alkalmassgt. Az osteopontin


ugyan nem annyira rzkeny, mint a CEA-125, viszont gyorsabban, korbban jelzi a visszaesst. sszernek
ltszik a CEA-125 s az osteopontin egyttes meghatrozsa. A prostasint is a CEA-125-tel egytt tartjk
rtkesnek, egyttes vizsglatuk rzkenysge s fajlagossga a petefszekrk kimutatsban 90% feletti. Ha
ovariumrkban a HER-2/neu fokozottan fejezdik ki, a betegsg agresszv lefolys lesz, rossz krjslattal. A
BRCA1/BRCA2 mutcit hordozk fokozottan veszlyeztetettek petefszekrk kialakulsra.

Prostatark

Szrs s szlels. A PSA alap jelzk (biomarkerek) hasznosnak bizonyulnak a prostatark kimutatsban, a
kezels ellenrzsben s a krjslat megtlsben. A PSA-t a prostata tmeneti znjnak epithelsejtjei
szintetizljk, gy a szrumszint az letkorral, illetve a prostata tmegnek fokozdsval nvekszik. A
prostatark szrse PSA-vizsglattal mg ellentmondsos, de hasznlatval tbb beteg szrhet ki, mint rectalis

657
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

digitalis vizsglattal. A PSA a prostata betegsgeire fajlagos, de nem daganatfajlagos, ugyanis prostatitisben,
prostatatraumban s jindulat prostatahypertrophiban is fokozottan keletkezik. 5070 ves frfiakban a 4
ng/ml feletti szrumszintet tekintjk krosnak. A prostatarkban szenved frfiak 50%-ban a PSA kisebb 4
ng/ml-nl, a vizsglat rzkenysge a rk kimutatsban teht mrskelt. Nvekedett PSA nem igazol mindig
rkbetegsget. A PSA alap szrs leginkbb olyan kor s ltalnos llapot frfiaknl ajnlhat, akiknek az
letkiltsai a beavatkozstl javulhatnak.

Tovbbi jelzk is meghatrozhatk, gy a szabad PSA frakci, a PSA sebessg s a PSA megkettzdsi id. A
szrumban a teljes PSA 530%-a szabad, nem konjuglt, a tbbi protezgtlkhoz kttten kering. A szabad
PSA rkban cskken, jindulat prostatabetegsgekben viszont nem. A PSA sebessg a PSA koncentrci 2
ves idszak alatti (legalbb hrom mrs) nvekedsi teme a prostata tmegnek rkbetegsgben jellegzetes
gyors nvekedsi temt mutatja a lassbb nvekeds, nem rosszindulat betegsgekkel szemben.

Krjslat. A PSA megkettzdsi idejvel a rk nvekeds teme becslhet. Minl rvidebb ez az id, a rk
annl agresszvabb. Mtt utn a PSA eltnik a vrbl, ismtelt emelkedse a rk visszatrsre utalhat. Az
emelked PSA azonban vekkel megelzheti a tnyleges klinikai betegsget s arra is van plda, hogy a
nvekedett PSA ellenre nem alakul ki prostatark. Ilyen egynekben a PSA megkettzdsi id ms biokmiai
adatokkal s a Gleason-fle pontozssal egytt alkalmas a kockzat felismersre, a tovbbi vizsglatok s a
kezelsek megalapozsra.

A kezels ellenrzse. A prostatark kezelsnek hatsa a PSA, a klnfle PSA alap egyb laboratriumi
jelzk s a Gleason-fle pontrendszer alapjn kvethet nyomon.

j jelzk (biomarkerek). Szmos egyb szrum s szveti jelz szerepe felvetdtt (humn kallikrein-2 [hK-2],
IGF, IGF-ktfehrje-3, PCA3 gn, -metilacil-CoA racemaz, glutation-S-transzferz-, DNS-hipermetilci,
telomerz, kering prostatasejtek, PTEN-veszts, ciklinfgg kinzgtl, KI-67, prostata ssejt antign,
prostataspecifikus membrn antign). A PSA-val 80%-ban homolg hK+2, a PSA-val egytt meghatrozva
fokozza annak fajlagossgt s rzkenysgt.

Irodalom

1. Diamandis, E.P.: The National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines.
Tumor Markers, 2005. Available at: http://www.nacb. org/lmpg/tumot_Impg_draft.stm.Consesnsus
Guidelines.4.

2. Quackenbush, J.: Microarray analysis and tumor classification. N Engl J Med, 2006, 354; 24632472.

4.6. rkletes daganatok


Dr. Olh Edit

4.6.1. A rk genetikai betegsg


Mutci s DNS-hiba-javts

A molekulris rkgenetikai kutatsok utbbi vtizedben szletett eredmnyei ltalnosan elfogadott tettk azt a
nzetet, hogy a sejtek szintjn a rk genetikai betegsg, mivel kialakulsnak f hajterejt a somaticus
sejtekben felszaporod genetikai vltozsok adjk. A genetikai zenet megvltozsa klnbz mdon
trtnhet, gy tbbek kztt DNS-sorrend-vltozsok (mutcik), kromoszma-rendellenessgek s epigenetikai
mdosulsok kvetkeztben. Valamennyi lehetsg kzl a legfontosabbak a mutcik (DNS-sorrend-
vltozsok), mivel elsdleges szerepk van a daganatkpzdsben. A daganatkpzds sejt eredet (clonalis)
folyamat, vagyis a legtbb esetben a daganat egyetlen somaticus sejtbl s annak a sorozatos mutcik
kvetkeztben kivlasztdsos elnyt szerzett utdsejtjeibl indul ki.

Evolcis megkzeltsben a daganatkpzds kt fontos, egymssal ellenttes hats folyamat kvetkezmnye.


A DNS-sorrend megvltozsa kvetkeztben a rosszindulat daganat kifejldse a normlis somaticus sejtbl
kiindulan az rintett szemly lete sorn trtnik. A tbbsejt szervezet azonban sok szzmilli ves fejldse
sorn megrztt vdekez mechanizmusokat alaktott ki, amelyek a daganatkpzds ellen hatnak. Ennek
ksznheten a lehetsges daganatsejtek hibit a sejtek kijavtjk (rkltt hibajavts kpessge), vagy ha ez
nem sikerl, ugyancsak genetikailag szablyozott mdon, apoptosis rvn a sejt mg elpusztthatja nmagt, gy
akadlyozva meg a DNS-hibk tovbbadst az utdsejtekbe.

658
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Szerzett s rkletes daganatok: a daganatkpzds kt forgatknyve

A sejtekben felhalmozd DNS-sorrend-vltozs alapjn a daganatkpzds kt mdjt ismerjk. A sporadikus


elforduls szerzett daganatokban kizrlag somaticus szinten bekvetkez DNS-sorrend-vltozssal
tallkozunk, mg a lnyegesen ritkbb rkletes daganatokban az els DNS-sorrend-vltozs a csrasejtekkel
rklt mutci, amely minden somaticus sejtben megtallhat. Az rkletes daganatok kialakulshoz a DNS-
sorrend tbbi vltozsa szksges.

A daganatkelt gnek mintegy 70%-a csak somaticus, 20%-a csak csrasejtes, mg 10%-a somaticus s
csrasejtes mutcit egyarnt tartalmaz. A rosszindulat daganatoknak csak tredke rkletes megbetegeds.
Megfigyelhet, hogy a npessgben minl ritkbb elforduls a daganat, annl nagyobb hnyada rkletes
megbetegeds. Elbbire plda a retinoblastoma, ahol a megbetegedsek mintegy 40%-a rkletes, vagy a
frfiemlrk, ahol a hazai megbetegedsek 33%-a rkletes. Ezzel szemben a leggyakoribb daganatokban az
rkletes esetek arnya tbbnyire 510% alatti.

A csrasejtes s a somaticus mutcikkal kapcsolatos tumorspektrum hasonl, vannak azonban szembetn


kivtelek is. A TP53 szuppresszorgn somaticus mutcii a rosszindulat colorectalis daganatok tbb mint
felben megfigyelhetk, ezzel szemben a gn csrasejtes DNS-sorrend-vltozsai (LiFraumeni-szindrmban)
nem hajlamostanak ilyen daganatokra. Msik plda a BRCA1 s BRCA2 gnek esete. Az rkltt rkhajlamot
csrasejtes mutciik rvn ersen fokoz gnek somaticus DNS-sorrend-vltozsai ritkn fordulnak el
sporadikus daganatokban. A csrasejt vonalon rkltt DNS-sorrend-vltozsok, illetve a somaticusan szerzett
DNS-sorrend-vltozsok kvetkeztben kialakul daganatspektrum eltrseire ma mg nincs magyarzatunk.

A somaticus mutcij daganatkelt gnek tbb mint 70%-a leukaemikban, lymphomkban s mesenchymalis
daganatokban figyelhet meg. Ezek az sszes daganatos megbetegedsnek csupn 10%-rt felelsek. Nem
ismerjk az okt annak, hogy mirt sokkal ritkbbak a DNS-sorrend-vltozsok a sokkal gyakoribb epithelialis
tumorokban.

Daganatkelt gnek

A daganatkelt gnek (cancer genes) megnevezs az emberi genomnak azokat a gnjeit jelli, amelyek bizonyos
DNS-vltozs utn a daganatkpzds f kroki meghatroziv vlnak. Eddig az emberi genom mintegy 25
ezer kdol (fehrjt meghatroz) gnje kzl tbb mint hromszzrl igazoldott, hogy kroki mutciik
rvn rszt vesznek a daganatkpzdsben. Ez azt jelenti, hogy az emberi gnllomny tbb mint 1%-a
rkgnn alakulhat.

A daganatkpzdssel kapcsolatban a gnek kt nagy csoportjt klnbztetjk meg, ezek az onkognek s a


tumorszuppresszor gnek. Az onkognek a humn genom protoonkognjeibl mkdsnyerssel jr DNS-
sorrend-vltozsok kvetkeztben kialakul gnek. A sejtek szintjn a DNS-sorrend-vltozs meghatroz
hats, ami azt jelenti, hogy egyetlen hibs alll jelenlte befolysolja a fenotpust. A tumorszuppresszor gnek
mkdsvesztssel jr DNS-sorrend-vltozsok rvn vesznek rszt a daganatkpzdsben. A sejtek szintjn a
mutcit hordoz gn recesszv hats, vagyis mindkt alll inaktivcija, vagy cskkent mkdse szksges a
malignus fenotpus megjelenshez.

A tumorszuppresszor gnek heterogn csoportjn bell megklnbztetnk kapur (gatekeeper) s gondnok


(caretaker) gneket. A kapurk kz sorolhatk a klasszikus tumorszuppresszorok, mint pldul az RB1, APC,
VHL, TP53. A gnek mindkt allljt rint inaktivci elsdleges fontossg, mondhatjuk
sebessgmeghatroz a daganatkpzds szempontjbl. Ezek a gnek kzvetlenl hatnak a daganatkpzdsre.
A daganatokra egy-kt kapur meghibsodsa jellemz, ami gyakran szvetfajlagos esemny (pl. RB1 retina;
APC vastagbl; VHL vese). A gondnok gnek csak kzvetett szuppresszorok, klnbz DNS-hibajavtsi
rendszer tagjai, s a genom psgnek fenntartsban vesznek rszt. A gondnok gneket jabban
stabilitsgneknek is nevezik.

A DNS-hibt javt gnek f csoportjai: a mismatch repair (MMR) gnek, a nukleotid-excisis repair (NER)
gnek s a bzis-excisis repair (BER) gnek. Meghibsodsuk a DNS-sorrend-vltozsok felhalmozdst
teszi lehetv szerte a genomban. Ms stabilitsgnek a mitotikus rekombincirt s a kromoszmk
sztvlsrt felels kromoszmaterleteket rint folyamatokat szablyozzk (pl. BRCA1, BLM, ATM). A
gondnok gnek minimlis szinten tartjk a genetikai vltozsokat, ezrt inaktivl mutciik kvetkeztben ms
gnekben is gyakrabban vltozik meg a DNS-sorrend.

659
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Br minden gn mkdst rint mutci jelents lehet, mai ismereteink szerint az a valszn, hogy kizrlag
az onkognek s a kapur tumorszuppresszor gnek mutcii befolysoljk kzvetlenl a nett sejtszaporodst,
ezltal adva szelektv szaporodsi elnyt a mutns sejteknek. Ez azzal magyarzhat, hogy az onkogneket s a
kapurket r mutcik kzvetlen hatst fejtenek ki a daganatkpzdsre. A daganatok kialakulsban szerepl
gnek fehrjetermkei normlis esetben a sejtek osztdst, differencildst s hallt irnytjk, hibs
mkdskkel teht ezek a kulcsfolyamatok srlnek.

Az onkognek s a klasszikus (gatekeeper) tumorszuppresszor gnek mutciinak lettani hatsra alakulnak ki


a rksejtek legjellemzbb tulajdonsgai, mint az autonm sejtszaporods s halhatatlansg (vgtelen
szaporods) kpessgnek megszerzse, gtolt differencici, neoangiogenesis, szveti invzi s ttt,
apoptosis elkerlse s fokozott genominstabilits. Az egszsges sejteket rosszindulat sejtekk alakt
gnhibk szma daganatonknt vltozik. A leukaemiasejtekben gyakran egyetlen jellegzetes reciprok
thelyezds mutathat ki s nem jellemz a szolid daganatokban gyakran szlelt vletlenszer
genominstabilits. Jl ismert pldaknt emlthet a MYC gn fokozott kifejezdse Burkitt-lymphomban, a
t(8;14) thelyezds kvetkeztben. A klinikailag felismerhet epithelialis daganatok megjelenshez mintegy
47 egymst kvet s nem javtott DNS-sorrend-vltozs szksges, amelyek hatsa a tbblpcss
daganatkpzdsi modellben rhat le.

Genetikailag meghatrozott jeltads

A hibs gnek gntermkeik rvn a kritikus fontossg sejtlettani folyamatokat szablyoz jelplykat
zavarjk meg. A nagyszm rkgn nhny genetikai tvonalon, illetve szablyozsi ponton fejti ki a hatst,
amelyek egymssal kapcsolatban llnak s bonyolult hlzatokat alkotnak. A hibk rinthetnek jelfogkat
(pldul nvekedsi faktor receptorokat, mint amilyen az EGFR, IGFR, PDGFR), jeltovbbtsban szerepet
jtsz aktivl fehrjket (legfontosabbak a PI3K s ennek egyik clpontja az AKT; a RAS s a MAPK
fehrjecsaldok tagjai; a STAT tr faktorokat foszforill JAK kinzok), a jeltovbbtst gtl hats
faktorokat (ilyenek a ciklinfgg kinzgtlknt mkd INK, CIP, KIP gnek termkei s a retinoblastoma
(pRB) protein is, valamint tr tnyezket s ezek kzvetlen szablyoz fehrjit (a TP53, valamint a MYC,
STAT, NFKB, HIF, SMAD gn termkei).

4.6.2. Genetikai fogkonysg rkra


Daganatszindrmk

A rkgnek csrasejtes mutcii a betegsghajlamot rktik, nem magt a rkbetegsget. Az ilyen hajlamost
mutcikat/gneket minden testi sejtjkben hordozk kockzata arra, hogy bennk daganat kialakuljon
lnyegesen nagyobb, mint a mutcit nem hordozkban. A hajlamost gnek kvetkeztben kialakul rkletes
daganatok csaldi elfordulsa jellemz az egyes rkletes daganatszindrmkra. A szindrmkba sorolhat
hordozk clszervi sejtjeinek csak nagyon kis rszben trtnik meg a rkos talakuls, aminek az a
magyarzata, hogy ms (somaticus) mutcik szksgesek ahhoz, hogy klinikailag szlelhet laesio fejldjn ki.
A legtbb dominns rklds szindrmt tumorszuppresszor gnek s gondnok gnek okozzk. Figyelemre
mlt az, hogy a gondnok gnek rklt mutcii hajlamostanak a leggyakoribb elforduls daganatokra
(emlrk s vastagblrk). Az onkognek szerepe lnyegesen kisebb, mindssze t daganatszindrma
kialakulsrt felelsek.

4.6.3. rkletes daganatok molekulris genetikai krismje


Rkgenetikai tancsads

A hajlamost rkgnek megismersnek ksznheten folyamatosan n a betegek, az rintett csaldok s az


orvostrsadalom ignye a rkkockzat pontos felmrsre s a rkgenetikai vizsglatokra.

A rkgenetikai tancsads lnyegben prbeszd az egszsggyi szakemberek s a csaldjukban elfordul


daganatos megbetegedsekkel s a rkkockzatukkal kapcsolatban tancsot kr szemly kztt. Hidat kpez a
hagyomnyos onkolgia s a genetikai tancsads terlete kztt, mivel egsz csaldok genetikai, orvosi s
pszichoszocilis felmrst, az orvosi beavatkozsok szmbavtelt jelenti.

A rkgenetikai tancsads clja az, hogy a tancsot kr szemly egyni rkkockzatrl adatot, s azok
megrtshez, feldolgozshoz rzelmi tmaszt adjon. A folyamat rsze annak megvizsglsa, hogy a csald
daganatos megbetegedseit valamelyik rkgn mutcija okozta-e, s ha igen, melyik.

660
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A gyakori elforduls daganatoknak csupn 510%-a tulajdonthat a rkra hajlamost gneknek. Fontos a
legnagyobb kockzat egynek a lehetsges mutcihordozk felismerse.

Az rkletes daganatos megbetegedsekre, csaldokra jellemz legfontosabb kockzati tnyezk:

A fiatal letkorban megjelen daganat mg pozitv csaldi krtrtnet hinyban is gyakran csrasejtes mutci
kvetkezmnye.

Ugyanazon daganat gyakoribb elfordulsa, a csald azonos gn.

Egyetlen gn mutcijval kapcsolatos, adott rkszindrmra jellemz daganatok halmozdsa a csaldban


(pl. eml- s petefszekrk; vastagbl- s mhrk).

Tbbszrs elsdleges daganat elfordulsa egy szemlyben.

Etnikai hovatartozs (alapt mutcik elfordulsa egyes npessgben, kztk pldul magyar, izlandi vagy
zsid szrmazsakban).

Szokatlan megjelens daganat (pl. frfi emlrkja).

Elzetesen hajlamost DNS-sorrend-vltozst azonostottak a csaldban.

A molekulris genetikai teszt (DNS-teszt) a genetikai llomny elemzst jelenti s adott betegsgrt,
betegsghajlamrt felels rklhet megvltozs kimutatsra irnyul. Az rkltt rkhajlam molekulris
krismje a nagy thatol kpessg (penetrcij) rkgnek rkltt mutciinak kimutatst jelenti. Az
thatol kpessg rtke a kros mutcit hordozk azon szzalkos arnyt jelli, akikben letk folyamn
megjelenik a betegsg. Genetikai tancsadsok keretben, tbb szakma kpviselibl ll munkacsoport ltal
vgzett tevkenysgrl van sz, amelynek csak egyik eleme a laboratriumi vizsglat. A molekulris genetikai
teszt eredmnyeknt 1. az rkletes daganat fajlagos krismje llapthat meg a daganatos betegsg tneteit
mutat egynben, vagy 2. a jvbeni megbetegeds kockzata (egyni rkhajlam) mutathat ki a daganatos
megbetegeds tnett mg nem mutat egynben (prediktv teszt). Mivel a molekulris rkgenetikai teszt az
egynek meghatrozott csoportjra (fokozott kockzat egynekre) irnyul, hasznlhat a molekulris genetikai
szrs megjells is.

A molekulris rkgenetikai teszt vgzsnek javallatai s korltai

Egyrtelm elnyt jelent a tapasztalati kockzatszmtsi modellekhez kpest az, hogy a DNS-teszt a vizsglt
szemly tnyleges kockzatt adja meg. A tesztek klinikai alkalmazhatsgt alapveten meghatrozza: 1. a
hajlamost mutcival kapcsolatos rkkockzat mrtke, 2. a rendelkezsre ll megelz cl beavatkozsok
hatkonysga s/vagy 3. a hallozst cskkent korai krisme lehetsge. Nhny ritka daganat esetben ezek a
minimlis felttelek viszonylag jl teljeslnek. A FAP (familiaris adenomatosus polyposis), MEN2A (multiplex
endokrin neoplasia 2-es tpusa), a retinoblastoma, a VHL (von HippelLindau-betegsg) s a neurofibromatosis
ltal rintett csaldokban a tesztet rutinszeren elvgzik.

A DNS-teszt legknyesebb vonzata az eredmnyek pontos rtelmezse. Nemzetkzi felmrs szerint a DNS-
tesztet kr orvosok 30%-a tvesen rtelmezte a daganatszindrmk vizsglati eredmnyt. Ezrt is fontos a
lehetsges eredmnyek szmbavtele.

A genetikai teszt eredmnyei hrom csoportba sorolhatk:

valdi pozitv esetek: a vizsglt szemly kros mutcit hordoz,

valdi negatv esetek: a vizsglt szemly a csaldjban azonostott mutcit nem hordoz, gy kockzata azonos
a lakossg szint kockzattal,

nem meghatrozhat kockzati szint esetek: a daganatos csaldtagokban nem lehet mutcit azonostani,
vagy az szlelt genetikai vltozs jelentsge (kroki vagy rtalmatlan vltozs) nem hatrozhat meg.

A csaldban rkld DNS-sorrend-vltozs kimutatst olyan csaldtagnl kell kezdennk, akirl


felttelezhet, hogy hordozza a mutcit. Ez leggyakrabban az adott daganattal megbetegedett szemly. Nagyon
krltekinten kell kivlasztanunk a vizsglt szemlyt/szemlyeket, hiszen a gyakori elforduls daganatok
hajlamost gn hinyban is terhelhetik a csaldi krelzmnyt.

661
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Ha valamelyik daganatos csaldtagnl mr azonostottak egy mutcit, a csald tovbbi, nem daganatos tagjai is
vizsglhatk a mutci jelenltre. Valdi negatv esetek azok, akik nem hordozzk a csaldban kimutatott
mutcit. A mutcit hordoz csaldtagokat tjkoztatnunk kell a kockzatokrl.

Ha nem mutathat ki DNS-sorrend-vltozs a beteg csaldtagnl, ez jelentheti azt, hogy a megbetegedst nem
az adott gn rklt mutcija okozta, vagy a jelenlegi mdszerekkel a csald mutcija nem mutathat ki.
Jelentheti azonban azt is, hogy mg tovbbi hajlamost gnek felfedezsre van szksg. Ezek az eredmnyek
bizonytalanok s magtl rtetd, hogy a csald egszsges tagjainak nem ajnlhat fel a gnvizsglat. A minta
elhelyezst DNS-bankban s a tudomnyos ismeretek fejldsvel a vizsglatok jvbeni kiterjesztst
esetenknt biztostani lehet.

A bizonytalan jelentsg genetikai varins eredmny rtelmezse vatosan trtnhet. Ms csaldtag


vizsglata segthet annak a krdsnek az eldntsben, hogy az rintett varins egytt szegregldik-e a
csaldban a betegsggel. A legtbb esetben (kis csaldokrl lvn sz) a genetikai eltrs jelentsge nem
tlhet meg.

Nem knny a hajlamost gnmutcik thatol kpessgnek rtelmezse sem. Az els szmtsok nagy
kockzat csaldokon trtnnek, aminek kvetkeztben a hordozk kockzatt rendszerint nagyobbnak
szmtjk, mint a nem vlogatott esetekben vrhat rtkek.

4.7. Paraneoplasis szindrmk


Dr. Srter Ldia

A paraneoplasis szindrmk krbe azokat a tnetegytteseket soroljuk, amelyek a daganat miatt alakulnak ki,
de fggetlenek a daganat vagy az ttt helytl s mrettl.

A kiinduls mdja tbbfle lehet: okozhatjk a tumor ltal termelt hormonok vagy citokinek, a daganat
megjelense autoimmun jelensgeket vlthat ki, elmarad vagy cskken bizonyos jeltviv anyagok termeldse
s ez hinyllapotot idzhet el, ismeretlen mechanizmus is okozhatja ltrejttket.

A paraneoplasis szindrmk viszonylag ritkk, a daganatos megbetegedsek mintegy 715 szzalkban


fordulnak el. Klinikai jelentsgk nagy, gyakran els daganattnetknt szlelhetk. Jelezhetik a daganat
visszatrst vagy elrehaladst is. A daganat eredmnyes kezelse kvetkeztben megsznnek, teht
tumorjelzknt viselkedhetnek. A daganat ltal termelt fehrjk, hormonok is jelezhetik a tumort, ha
mennyisgk meghatrozhat. Olyan paraneoplasis tnetek is kialakulhatnak, amelyek nem sznnek meg: ez
elssorban a neurolgiai s az autoimmun mechanizmus krkpekre jellemz. A paraneoplasis tnetek s
szvdmnyeik gyakran akkor is megsznnek, ha a daganat eredmnyesen nem gygythat.

4.7.1. ltalnos paraneoplasis tnetek


A testslycskkens, a tumoros sovnyods s a lz igen gyakori jelensg daganatos megbetegedsben. Kivlti
a daganat ltal termelt interleukin-1, a tumornecrosis faktor-alfa s az interleukin-6, amelyek az energia-
hztarts s a hmrsklet kzponti szablyozsnak zavart okozzk. Ennek kvetkeztben lz s/vagy az
izomfehrje hypermetabolismusa, illetve katabolikus vltozs alakul ki. Az akutfzis-fehrjk termeldse is
fokozdik, amelynek laboratriumi jelei az alfa-1- s alfa-2-globulin szintjnek nvekedse, a
hyperfibrinogenaemia s a gyorsult vrsejtsllyeds.

4.7.2. Paraneoplasis endocrinopathik


A rosszindulat daganatok endokrin vagy ectopis hormon szindrmkat okozhatnak azltal, hogy
citokineket, fehrje hormonokat vagy hormon elanyagokat termelnek. Ritkbban fordul el az, hogy a daganat
szteroidmetabolizlsra kpes s ily mdon okoz endokrin szindrmt. A paraneoplasis endokrin szindrmt
kivlt daganatok sikeres kezelsekor az endokrin jelensgek megsznnek. A 13.21. tblzat az ectopis
hormontermelssel jr daganatos betegsgeket foglalja ssze.

5.21. tblzat - 13.21. tblzat. Ectopis hormontermelssel jr daganatos betegsgek

Humoralis hypercalcaemia

662
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Parathyreoid-szer fehrje

Laphmcarcinoma

Emlrk

Neuroendokrin tumorok

Veserk

Melanoma

Prostatark

Kalcitriol

Lymphoma

Jindulat llapotok: sarcoidosis, berylliosis, tuberculosis, gombafertzsek

ACTH

Proopiomelanocortin

Kissejtes tdrk

Pulmonalis carcinoid

Medullaris pajzsmirigyrk

Szigetsejtes tumor

Pheochromocytoma

Ganglioneuroma

Corticotrop-releasing hormon

Medullaris pajzsmirigyrk

Paraganglioma

Prostatark

Szigetsejtes tumor

Humn choriogonadotrop hormon

Choriocarcinoma

Testicularis embryonalis sejtes carcinoma

Seminoma

Hypoglykaemia

Insulinoma

Sarcomk s nagy retroperitonealis tumorok

Fokozott (inappropriate) ADH-elvlaszts

663
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Kissejtes tdrk

Fej-nyak laphmrk

Eritropoetin

Veserk

Hepatoma

Pheochromocytoma

Jindulat llapotok: cerebellaris haemangioblastoma, uterus fibrinoid tumorok

Ectopis adrenokortikotrop hormon szindrma. Az els ilyen daganatot Brown rta le 1928-ban. 37 vvel
ksbb igazoltk, hogy a szindrmt ectopis ACTH-termels okozza.

Sikerlt a szindrmrt felels gnt klnozni, ez a proopiomelanocortin gn. A proopiomelanocortin nemcsak


ACTH-t, hanem melanocytaserkent hormont, lipotropint, endorfint s enkefalint is tartalmaz.

A daganatok klnbz sszettel proopiomelanocortint termelnek. A kissejtes tdtumorokban pldul


nagyobb hnyadban vannak jelen az ACTH elanyagok, a carcinoidokra pedig a tiszta ACTH-termels
jellemz. Ectopis ACTH-t leggyakrabban kissejtes tdrkok termelnek, de egyb daganatoknl is elfordul
(pl. pancreas, thymus, carcinoid, pheochromocytoma, medullaris pajzsmirigyrk). Hypercortisolismus
elfordulhat Cushing-betegsg, a mellkvese kros mkdse, ectopis ACTH-termels s a corticotropin-
release hormon tltermeldse sorn. Nagy adag dexamethason szuppresszis teszttel lehetsges a Cushing-kr
s az ectopis ACTH-szindrma elklntse. Ectopis ACTH-termels esetn az ACTH s az ACTH elanyag
szintje ltalban jval magasabb, mint Cushing-krban. A metyrapone- s a CRH-stimulcis teszt a
legalkalmasabb a Cushing-kr s az exogn ACTH-szindrma elklntsre. Mindkt teszttel serkentst
szlelnk pituitaer adenomban, ectopis ACTH-termels esetn azonban nem jn ltre vltozs. A Cushing-
szindrma s az ectopis ACTH-szindrma laboratriumi vizsglatnak menett a 13.39. bra szemllteti. Ha az
ectopis ACTH-termelst igazoljuk, a daganat helynek meghatrozsra kell trekednnk. Mivel a tumor
tbbnyire td eredet, ezrt mellkasrntgennel, majd mellkasi CT-vizsglattal az esetek 90%-ban sikerl a
daganat helynek meghatrozsa. Octreotid jelfog szcintigrfia (octreoscan) is alkalmas az ACTH-termel
daganatok lthatv ttelre, mivel nagy rszkben octreotid jelfogk tallhatk. A korai ectopis ACTH-
termel tumorok kezelse elsdlegesen a sebszeti eltvolts, amellyel a tnetek azonnal megszntethetk. A
Cushing-szindrma hatkony kezelse a ktoldali adrenalectomia. A betegek tbbsgben a tddaganat a
krisme megllaptsakor mr nem operlhat. Az ectopis ACTH-termels gygyszeres kezelse a
kortikoszteroid termelsnek gtlst jelenti: mitotan, aminoglutethimid, metyrapon s ketoconazol alkalmas
erre a clra. Ketoconazol adsa elsdleges, gyorsan kifejld hatsa s a kevs mellkhatsa miatt. Az ACTH-
termelst a daganat citotoxikus kezelse cskkentheti, s octreotiddal is megksrelhetjk az ACTH
elvlasztsnak cskkentst. A kemoterpia nem cskkenti jelentsen az ACTH-termelst, de ms szerekkel
egytt adva a kezels eredmnyessge javulhat.

664
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

13.39. bra. A Cushing-szindrma tneteivel jr s ectopis ACTH-szindrma gyans daganatos beteg


laboratriumi vizsglatnak gondolatmenete

Az antidiuretikus hormon termeldsnek zavara (SIADH). Az antidiuretikus hormon termeldsnek zavart


mint paraneoplasis szindrmt 1957-ben rtk le, 1968-ban pedig kivontk az arginin vazopresszint egy
SIADH-t okoz carcinombl. Tbbnyire (75%-ban) ezt a paraneoplasis szindrmt is kissejtes tddaganat
okozza, valamint nem kissejtes tddaganat, fej-nyak rk stb. A kissejtes tddaganat szvettani vizsglatakor
szinte minden esetben kimutathat arginin vazopresszin, klinikailag azonban csupn a tumorok 315%-ban
fordul el SIADH. A tumor trfogatnak nvekedse msodlagosan natriuretikus folyamatot indt el, amely
ntrium- s vzvesztst okoz. A vzvisszatarts s a kvetkezmnyes sveszts a plazma
ntriumkoncentrcijnak cskkenshez vezet. A SIADH-ban szenved betegekben normovolaemia,
hyponatraemia s plazma hypoosmolaritas, a vesn t fokozott ntriumveszts (>20 mEq/l) s a plazmnl
nagyobb vizeletozmolarits mutathat ki. A betegek sokig tnetmentesek. Elrehaladott llapotban kzponti
idegrendszeri tnetek alakulnak ki. Fradtsg, anorexia, fejfjs, zavartsg, majd konfzi, delirium, grcs s
coma jelentkezik, az llapot ritkn halllal vgzdik. A tnetmentes betegek hyponatraemija tbbnyire
vletlenszeren derl ki. Ilyen esetekben elszr a hyponatraemival jr hypervolaemis llapotokat kell
kizrnunk (pl. pangsos szvbetegsget, nephrosis szindrmt, malignus ascitest, slyosabb mjbetegsget). A
normovolaemia igazolsa utn egyb hyponatraemis euvolaemis llapotokat kell kizrnunk (pl. hypothyreosis,
Addison-kr, vesebetegsg). Tbb kemoterpis szer okozhat euvolaemis hyponatraemit (cyclophosphamid,
ifosfamid, Vinca-alkaloidok). Ha a SIADH kialakulsban szmos krok jn szba stroke, akut psychosis,
demyelinisatival jr llapotok, fertzsek, tdbetegsgek (pneumonia, tbc, heveny lgzsi elgtelensg),
gygyszerhats (phenothazin, triciklikus antidepressznsok, chlorpropamid, clofibrat, oxytocin, desmopressin,
opitok, szerotoninvisszavtel-gtlk) , akkor leginkbb hatkony kezels a daganat eltvoltsa.
Kemoterpira is jl reagl a kissejtes tdrkkal trsul SIADH s nem jelent kedveztlen krjslatot a SIADH
jelenlte. Agyi tttek kialakulsakor sugrkezels is szksges lehet. A hyponatraemit lassan kell javtanunk,
a Na-szint naponta 810 mmol/l-rel emelkedjk. A vzfogyaszts cskkentsre (5001000 ml naponta) s 3%-
os hipertnis soldatra van szksg. A hyponatraemia gyors megszntetse pontomyelinolysishez vezethet. A
hipertnis soldat hatsa kacsdiuretikummal fokozhat, amely cskkenti a vizelet ozmolaritst s nveli a
vzelvlasztst azltal, hogy a vese ADH-rzkenysgt fokozza. Ha a hyponatraemia nem javul, akkor
demeclocyclin adhat, amely az arginin vazopresszin vese hatst gtolja.

665
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Hypercalcaemia a rosszindulat daganatok 5%-ban fordul el. Leggyakrabban td-, eml-,


prostatadaganathoz, fej-nyak rkhoz, nyelcsrkhoz, myelomhoz s a nem Hodgkin-lymphomhoz trsul. A
tumoros betegek hypercalcaemijnak laboratriumi krismjt a 13.40. bra szemllteti. A hypercalcaeminak
humorlis oka is lehet, amelyek kzl a parathyreoid hormonszer fehrje tltermelse a legfontosabb
(parathyreoid hormon related protein PTHrP). Ezt a fehrjt a daganatok csontttte termeli (pl. emlrk
csontttte, myeloma multiplex) s helyileg osteolysist okoz hypercalcaemival. A PTHrP szerkezete hasonlt a
PTH-hoz s a PTH jelfogjhoz ktdik, amely magyarzza a kialakul biokmiai eltrsek hasonlsgt a
PTHrP okozta hypercalcaemiban s hyperparathyreosisban. Bizonyos onkogn mutcik, pl. a Ras onkogn
mutcija fokozza a PTHrP kifejezdst. Felnttkori T-sejtes lymphomban, amit a HTLV-1 vrus okoz, a
humn T-sejt lymphotrop vrus Tax fehrjt termel, amely a PTHrP promter aktivitst fokozza.
Lymphomkban 1,25(OH)2D-vitamin fokozott termelse szlelhet, a lymphoma ltal termelt enzim hatsa
miatt. Az osteolyticus citokinek s a gyulladsos meditorok nvekedett szintje is kimutathat.

13.40. bra. Tumoros betegek hypercalcaemijnak laboratriumi elklnt krismje

A hypercalcaemia ritkn jelentkezik elsknt. Az els tnetek: fradtsg, zavartsg, dehydratio, esetleg
vesekvessg. A krisme megllaptst segtheti, ha ismerjk a beteg daganatos krelzmnyt. A PTH
meghatrozsa hasznos az elsdleges hyperparathyreosis elklntsben. Nvekedett PTHrP-szint a
hypercalcaemis daganatos betegek 80%-ban igazolhat. A hypercalcaemia kezelse rehydratival kezddik: a
szrumcalciumot hgtjuk s segtjk a calciurit. Kacsdiuretikumot a rehydratio elrse utn alkalmazunk.
Biszfoszfont vagy zoledronat 1-2 nap alatt javtja a hypercalcaemit s hatsa tarts. Onkohematolgiai
krkpek (lymphoma, leukaemia, myeloma multiplex) okozta hypercalcaemiban glkokortikoidok adsa (p. os
napi 40125 mg) eredmnyes lehet.

Hypocalcaemia. Eml-, prostata- s tddaganatban fordul el osteoblastos tttek esetn, amelyben a kalcium
lerakdik a csontba, s ezltal hypocalcaemia alakul ki. Ennek a folyamatnak kedvez az egyidej D3-vitamin-
hiny s a hypomagnesaemia. A parathormonszint eltrse is hypocalcaemihoz vezethet. A kalcitonint termel
daganatok medullaris pajzsmirigyrk, emlrk, colorectalis daganat, carcinoid s kissejtes tdrk szintn
hypocalcaemihoz vezethetnek. Tnetmentesen is elfordulhat. Tnetei: ideg-izom ingerlkenysg, szv- s
rrendszeri vltozsok, laryngospasmus, bronchospasmus, perifris paraesthesia, szorongs, zavartsg,
arrhythmia, szvelgtelensg. Kalciumptls (slyosabb esetben intravnsan), egyidej hypomagnesaemia
esetn magnzium adsa, illetve D-vitamin-hinyban D-vitamin-ptls is szksges. Az osteoblastos
csonttttek kezelsre kemoterpia adhat eredmnyesen.

Onkogn osteomalacia. Hypophosphataemival s hyperphosphataemival jr ritka paraneoplasis szindrma,


amelyben az 1,25(OH)2D3-vitamin szintje cskken.

Hypoglykaemia. Az insulinomk gyakran okoznak hypoglykaemit. A daganat okozta hypoglykaemit


ktharmad rszben mesenchymalis s mjdaganatok okozzk. Ezek a daganatok nagyok s gyakran beszrik a
mjat, lefolysuk elhzd. Emsztrendszeri stromalis tumorok (GIST), lymphomk s mellkveserk a
leggyakoribb okok. A kreredet vltoz: nem szupprimlhat inzulinszer faktor II tltermelse, glkz
hypermetabolismusa, ectopis inzulintermelst serkent anyag, az inzulin monoclonalis fehrje okozta
megktdse, inzulin jelfog prolifercija, ritkn ectopis inzulintermelds. Ezekben a daganatokban az IGF-

666
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

II mRNS fokozottan fejezdik ki. A tumor tmegt kell cskkentennk. Ha ez nem lehetsges, vagy a
hypoglykaemia refrakter, akkor subcutan hossz hats glukagon, nagy adag kortikoszteroid vagy
somatostatinanalg kezels adhat.

Humn choriogonadotropin (hCG) szindrma. A hCG - s -alegysgbl tevdik ssze. A kt egysgbl ll


teljes hormon az aktv. Ectopis hCG-termels heredaganatban, csrasejtes daganatban, tdrkban,
hepatomban s szigetsejtes hasnylmirigyrkban fordul el, valamint trophoblastokbl kiindul
malignomkban. Izollt alegysgek termelse tddaganatban s hasnylmirigyrkban gyakori. Frfiakban a
nvekedett hCG serkenti a szteroid termeldst s az aromatz aktivitst a Leydig-sejtekben s gy nveli az
sztrognszintet, amelynek klinikai tnete a gynecomastia.

4.7.3. Vrkpzrendszeri paraneoplasis szindrmk


Erythrocytosis. Az erythrocytosis leggyakoribb oka a vilgossejtes veserk s a hepatoma. Ezekben a
daganatokban a szrum eritropoetin szintje nvekedett. Erythrocytosis daganatokban is megfigyelhet (Wilms-
tumor, haemangiomk, cerebellaris haemangioblastoma, sarcomk, uterus fibroid tumor, mellkvesedaganatok
s phaeochromocytoma). Mellkvesekreg-rkban s virilizl petefszektumorban az androgn hormonok s a
prosztaglandinok fokozzk az eritropoetin hatst s ily mdon vezetnek erythrocytosishoz. Az elklnt
krisme szempontjbl a polycythaemia rubra vera, a hypoxis llapotok, a haemoglobinopathik s a
carboxyhaemoglobinaemia elsdleges. A daganat eltvoltsval az erythrocytosis megsznik.

Anaemia. A leggyakoribb vrszegnysg tpusok a daganatos betegek krben az idlt betegsghez csatlakozk
(normocytaer normochrom vagy microcytaer hypochrom) a csontvel-beszrds s a kezels (kemoterpia
s/vagy sugrkezels) okozta anaemia. Az idlt betegsgekhez trsul anaemira a szrum cskkent
vaskoncentrcija, nvekedett ferritin s normlis vagy cskkent szolbilis transzferrin jelfog szintje a
jellemz. A vasraktrak teltettek, a vas felhasznlsa gtolt, egyidejleg cskkent az eritropoetinszint s
rvidebb a vrsvrsejtek lettartama is.

Ritkn elfordul tiszta vrsvrsejt-aplasia (pure red cell aplasia), amelynek legtbbszr thymoma az oka.
Lymphoid rosszindulat eltrsek is okozhatnak tiszta vrsvrtest-aplasit, pl. idlt lymphoid leukaemia s
egyb lymphomk. Ezekben az esetekben a reticulocytaszm nulla, a csontvelben pedig nincs lthat
eritropoetikus sejt. Az alapbetegsg kezelsekor megsznik a vrszegnysg.

Az autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA) B-sejtes malignus lymphoid rosszindulat eltrsek


ksrjelensge lehet. Nvekedett reticulocytaszm s LDH, pozitiv immunglobulin (Coombs) -teszt, az esetek
egy rszben kzvetett hyperbilirubinaemia jellemzi. Meleg antitestek fordulnak el idlt lymphoid
leukaemiban, B-sejtes lymphomkban s mucinosus adenocarcinomkban. Hideg antitest okozza a
haemolyticus anaemit Waldenstrm-macroglobulinaemiban. Szolid tumorok ritkbban okoznak AIHA-t:
petefszektumor, emsztrendszeri daganatok, td-, eml- s vesesejtes rk esetn rtk le elfordulst.

A microangiopathis haemolyticus anaemia emsztrendszeri, td- s prostatarkban fordul el. A perifris


vrkpben jellegzetes schistiocytk figyelhetk meg.

Granulocytosis. Hodgkin-lymphomban s szmos szolid tumorban elfordul. Emsztrendszeri, td-,


hasnylmirigy- s agydaganatok esetn a leggyakoribb. A granulocytosis kialakulsnak kzs mdja szolid
tumorokban a granulocytaserkent tnyezk termeldse.

Granulocytopenia. Paraneoplasis szindrmaknt ritkn fordul el: nem Hodgkin-lymphomkban a T-sejtek


kros szablyozsa, vagy ellenanyagok kialakulsa okozhatja. Granulocytaserkent tnyez adsa segthet. A
gyakorlatban a granulocytopenia oka legtbbszr kemoterpia, besugrzs vagy a csontvel tumoros
beszrdse.

Eosinophilia s basophilia. Eosinophilia Hodgkin-krban, mycosis fungoidesben, ritkbban egyb


lymphomkban s idlt myeloproliferativ betegsgekben fordul el. Interleukin-3 s/vagy interleukin-5
termelse mutathat ki ezeknek a daganatoknak a nagy rszben, ez pedig az eosinophil sejtek nvekedsi
faktora. Jelentsen nvekedett eosinophilszm Lffler-szindrmban fordul el.

Basophilia az idlt myeloproliferativ betegsgekre jellemz, fknt a krnikus myeloid leukaemia kedveztlen
krjslatnak, illetve rosszabbodsnak a jele.

Thrombocytosis. A szolid tumoroknak s a Hodgkin-krnak jellemz paraneoplasztikus tnete. Az idlt


myeloproliferativ megbetegedsek korai szakaszban szintn gyakori. Oka a daganatok interleukin-6, illetve

667
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

trombopoetin termelse. A tbbi msodlagos thrombocytosist okoz llapotot (vashiny, gyullads, vrzs,
haemolysis) ki kell zrnunk.

Thrombocytopenia. A lymphomk kztk az idlt lymphoid leukaemia immunmechanizmussal,


antitesttermels tjn okozhatnak thrombocytopenit. Az alapbetegsg kezelsvel befolysolhat, illetve nagy
adag kortikoszteroiddal s splenectomival. A legtbb daganatos thrombocytopenia a kemoterpia, a
besugrzs vagy a csontvel beszrdsnek kvetkezmnye. Thrombocytopenia diffz intravascularis
coagulopathiban (DIC) is kialakulhat.

Thrombophlebitis. A malignits s a thrombosis kapcsolatt rgen ismerjk. Rosszindulat daganatos


betegsgekben thromboembolis betegsg 11%-ban fordul el. A vralvads s a fibrinolysis sszetett zavart
tkrzi a fokozott fibrinogn- s thrombocytakatabolizmus, a cskkent protein-C, protein-S s antitrombin-III, a
fokozott trombinkeletkezs s a thrombocytosis, az V., a VII., a IX. s a XI. faktor aktivcija, a fibrinogn s a
fibrin lebomlsi termkeinek nvekedett szintje. A vns thromboembolia htterben gyakori a rosszindulat
betegsg. A kemoterpiban rszesl thromboembolis betegeknek folyamatosan kis molekulatmeg
heparinkezelst kell kapniuk. Warfarin nem ajnlott a fokozott vrzsveszly s a fokozott recidiva arnya
miatt. A betegsg sorn az antikoagulci javallatt a krjslat s a kezels kockzata alapjn gyakran jra kell
rtkelnnk.

Coagulopathik. A von Willebrand-faktor szerzett hinya myeloma multiplexben, leukaemiban, lymphomban,


gyomorrkban s mellkvesedaganatban fordul el. Spontn nylkahrtyavrzs s megnylt vrzsid, a von
Willebrand-antign cskkent szintje s a ristocetin kofaktor aktivitsa jellemzi az llapotot.

A szerzett haemophilia (VIII. faktor ellenes autoantitest-kpzds) szolid tumorokban s lymphoproliferativ


megbetegedsekben fordul el. Spontn nylkahrtya- s izomvrzsek jelzik a megbetegedst, amelyet
megnylt parcilis tromboplasztinid s normlis protrombinszint jellemez. A kivlt daganatos betegsg
kezelsn kvl plazmaferzis, VIII-as faktor s immunszuppresszi (kortikoszteroid, cyclophosphamid)
alkalmazhat.

Idlt DIC paraneoplasis szindrmaknt tttet ad emsztrendszeri daganatban fordulhat el. Az


adenocarcinomk mintegy 7%-ban alakul ki.

Nem bakterilis thrombosisos endocarditis. A nem bakterilis thrombosisos endocarditis thrombosishoz s


vrzses szvdmnyek kialakulshoz vezet s gyakran diffz intravascularis coagulopathival egytt fordul
el. A szvbillentykn steril, fibrinbl s thrombocytkbl ll vegetcik keletkeznek, az atrioventricularis
billentyk pitvari, illetve a semilunaris billentyk ventricularis felsznn. Kialakulsnak mdja nem tisztzott:
daganatos betegekben (fknt a td s a hasnylmirigy adenocarcinomjban) akkor kell feltteleznnk, ha
ischaemis embolisatio tneteit szleljk.

4.7.4. Paraneoplasis szindrmk a vesben


Glomerularis betegsgek. Az idsebb korban elfordul glomerularis nephropathia 22%-a paraneoplasis
jelensg. Td-, vastagbl- s gyomorrkban gyakori, tbbnyire a krisme fellltsval egy idben ismerjk fel.
Jelents proteinuria (>3,5 g), hypertensio s haematuria jellemzik. Kialakulsban a tumorantignek ltal
kivltott immunkomplexek jtszanak szerepet. Membranoproliferativ glomerulonephritis s minimal change
betegsg paraneoplasis szindrmaknt Hodgkin-krban, ritkbban egyb lymphoproliferativ megbetegedsben,
mesotheliomban s hasnylmirigyrkban fordul el. Mintegy 15%-ban rviddel megelzi a rosszindulat
betegsg kialakulst, 50%-ban a krisme fellltsa utn jelentkezik, 3040%-ban a malignoma visszatrsekor
alakul ki. A paraneoplasis glomerularis megbetegedsek aktivitsa prhuzamos a lymphoproliferativ betegsg
lefolysval.

4.7.5. Brgygyszati paraneoplasis jelensgek


A brgygyszati paraneoplasis szindrmk krbe szmos krkp tartozik, amelyek idbeli megjelense
vltozatos: megelzhetik a daganat kialakulst, egy idben is fellphetnek s ksbb is kezddhetnek.
Jellemzjk a szoros sszefggs a daganattal s a prhuzamos krlefolys.

Kros keratinisatival jr krkpek. Acanthosis nigricansban a nyakon, a tarkn, a vgtagok hajlt oldaln s
az anogenitalis rgiban viszket, szrksbarna plakkok jelentkeznek s gyorsan rosszabbodnak. Fknt az
emsztrendszer daganataiban fordul el. Hyperkeratoticus eltrs, az n. pacaltenyr, a tenyr redinek
elszarusodsa, amely gyomor- s tdrkban fordul el. Szerzett ichthyosisban a br a feszt felszneken

668
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

hml, szraz s repedezett: lymphomkban (Hodgkin-kr, NHL, myeloma multiplex) s Kaposi-sarcomban


lthat. A palmaris hyperkeratosis (tylosis) diffz s papulosus megjelens lehet. A diffz tylosis
nyelcsrkban (HowellEvans-szindrma), eml- s petefszekrkban gyakori, a papulosus forma pedig az
eml- s a mhrk egyttes elfordulsra jellemz. Az acrokeratosis paraneoplastica (Bazex-szindrma)
jellemz brelvltozsa a szimmetrikus psoriasiform acralis hyperkeratosis, amely laphm eredet daganatokkal
trsul: fej-nyaki, nyelcs- s tdrkban gyakori. Az esetek 60%-ban megelzi a daganat klinikai
megjelenst. Pachydermoperiostosisban acromegaloid klst okoz subperiostalis csontkpzds igazolhat,
amely bronchuscarcinomval trsul. Az exfoliatv dermatitis (erythroderma) lymphomban, ritkbban szolid
tumorban jelentkezik.

A br elsznezdsvel jr krkpek. A melanomban vagy ACTH-t termel daganatokban jelentkez


melanosisban a br egyenletes szrksbarna elsznezdst perivascularis s interstitialis melaninlerakds
okozza. A trzs brn megjelen lapos, srgs szn xanthomk myeloma multiplexben fordulnak el. Vitiligo
(leukoderma) melanomban s pajzsmirigyrkban fordul el, kialakulsa rendszerint j ttt megjelenst adja
hrl. Az amyloidlerakds myeloma multiplexben s Waldenstrm-fle macroglobulinaemiban jellegzetes.

Neutrophil dermatosisok. A Sweet-szindrma hevenyen kezdd lzas llapot neutrophilival, valamint az arc, a
nyak s a fels vgtag brn fjdalmas, kiemelked erythems terletekkel. A brt jl differencilt neutrophilek
szrik be. Az esetek 20%-ban onkohematolgiai betegsgekkel, fleg akut leukaemival trsul s
kortikoszteroidra gyorsan megsznik. Hypersensitiv reakcinak tartjk, amely megelzheti a malignoma
megjelenst. Pyoderma gangraenosumban szintn neutrophil beszrds figyelhet meg a brn: T-sejtes
lymphomkban s emsztrendszeri daganatokban alakulhat ki.

rjelensgek. Az arcon s a nyakon elfordul kipiruls (flush) carcinoid szindrmban, leukaemiban,


vesedaganatban, szisztms mastocytosisban, pheochromocytomban s medullaris pajzsmirigyrkban gyakori.
Vasculitist a rosszindulat daganatok 58%-ban figyelhetnk meg, fleg kissejtes tdrkban, lymphomkban,
nyelcs- s prostatacarcinomban.

Endokrin s metabolikus brjelensgek. Szisztms nodularis panniculitisben s subcutan zsrnecrosisban livid


csomk alakulnak ki a brn az ltalnos tnetek (lz, polyarthralgia s eosinophilia) megjelensvel
prhuzamosan. Hirsutismus nvekedett glkokortikoid- s tesztoszteronszinttel jr mellkvese- s
petefszekdaganatban jelenhet meg. Carcinoid szindrmban testszerte teleangiectasik, valamint sclerodermra
s pellagrra emlkeztet brelvltozsok jelentkezhetnek.

Glucagonomban migrl necrolyticus erythema a jellemz brelvltozs, amely az arc, az alhas, a gt s a


gluteus brn jelentkezik.

Bullosus brelvltozsok. Paraneoplasis pemphigus megjelense B-sejtes lymphoproliferativ betegsgekre


jellemz. Fjdalmas nylkahrtyafeklyek alakulnak ki (szjnylkahrtya, conjunctiva), amelyek szvettanilag
az erythema multiforme s a pemphigus jellegzetessgeit mutatjk. Krlefolysa kedveztlen,
immunszuppresszi (mycophenolat mofetil) javthat az llapoton.

Collagenosis. A dermatomyositis tbb mint 25%-ban malignomhoz csatlakozva alakul ki. Heliotrop
brelvltozs jelentkezik periorbitalisan, a nyakon, valamint a krmk krl izomgyengesggel prosulva. A
Gottron-jel az zletek feszt felsznn kialakul papulosus elvltozs elnevezse, amelyet leggyakrabban a nk
reproduktv szerveinek, illetve a frfiak lgzrendszeri daganata okozza.

A haj s a szrzet rendellenessgei. A haj minsgnek hirtelen vltozsa rosszindulat alapbetegsget jelezhet.
A haj s testszerte a szr fokozott nvekedse tdrkban, ritkbban colorectalis, hugyhlyag-, petefszek-,
mh- s hasnylmirigyrkban fordulhat el ezt nevezzk hypertrichosis lanuginosa acquisita szindrmnak.

Pruritus. Kiterjedt brviszkets Hodgkin-krban, T-sejtes cutan lymphomban s idlt myeloproliferativ


megbetegedsekben (polycythaemia rubra vera, esszencilis thrombocythaema) lehet jellemz tnet, amely az
utbbi krformkban frds utn a legknzbb. Az orrnyls krli viszkets az agydaganat egyik els
tneteknt is kialakulhat.

4.7.6. Neurolgiai paraneoplasis szindrmk


A neurolgiai paraneoplasis szindrmk jelents rszben autoantitestek igazolhatk, amelyek neuron-, glia- s
izomantignek ellen irnyulnak. A kzponti idegrendszer paraneoplasis megbetegedseiben lymphoid sejteket
(B-lymphocytkat s citotoxikus T-lymphocytkat) is kimutattak, amelyek a sejtkrosods cellulris

669
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

immunmechanizmusra utalnak. A paraneoplasis neurolgiai szindrma megjelensekor rszletes neurolgiai


vizsglatokra van szksg, amelynek sorn a kzponti idegrendszer tttes megbetegedst kell kizrnunk. A
daganatos megbetegedsekhez trsul neurolgiai szindrmk legeredmnyesebb kezelse a daganat
maradktalan eltvoltsa. A neurolgiai paraneoplasis szindrmk nem minden esetben javulnak a tumor
visszafejldsvel egyidejleg. Visszamarad betegsgben immunszuppresszi (kortikoszteroid, ciclosporin,
cyclophosphamid, tacrolimus), plazmaferzis, intravns immunglobulin s monoclonalis antitestek adsa
ksrelhet meg. Az extrakorpuszkulris immunabszorpci az esetek 75%-ban eredmnyes lehet.

Szubakut szenzoros neuropathia s encephalomyeloneuritis (SSN-EMN). Leggyakrabban kissejtes tdrkban


fordul el, a kzponti s a perifris idegrendszert egyarnt rinti. A klinikai kp heterogn: az egyik gyakori
szindrma a tiszta szenzoros neuropathia. Kzponti idegrendszeri rintettsg esetn a cerebrospinalis
folyadkban emelkedett protein- s anti-Hu-antitest-szint, valamint lymphocyts pleocytosis igazolhat.
Kimutathat a dorsalis gyki ganglionok lymphocyts beszrdse s neuronveszts is. SSN gyakran elfordul
autoimmun betegsgekkel trsulva is. Az SSN-EMN kezelse a daganat eltvoltsa s immunszuppresszi.

Limbicus encephalopathia. Klinikai tnetei kztt emlkezetzavar, agitci s grcsroham szerepel. MRI-
vizsglattal a temporalis lebenyben kontraszthalmozds, PET/CT-vel ugyanezen a terleten
hypermetabolizmus, a cerebrospinalis folyadkban pedig nvekedett fehrjekoncentrci s lymphocyts
pleocytosis mutathat ki. Az SSN-re jellemz tnetek, agytrzsi s/vagy gerincveli rintettsgre utal eltrsek
is szlelhetk. Biopszival a temporalis lebeny lymphocyts beszrdse igazolhat. A molekulris jellemzk
rtkelse tbb alcsoport felismerst teszi lehetv: anti-Hu antitest jelenlte (szrum s liquor) a kissejtes
tdrkkal trsul limbicus encephalopathit jelzi, az Ma2 elleni autoantitest a hererkos betegek vizsglati
anyagban tallhat. Ms antignek (ANNA-3, PCA2, Ma1) elleni autoantitesteket is lertak limbicus
encephalopathiban kissejtes td-, eml-, colon- s parotisrk alapbetegsgekben. A limbicus encephalopathia
az egyik legjobban kezelhet neurolgiai paraneoplasis szindrma, klnsen az anti-Ma2 elleni autoantitest
pozitiv esetek.

Autonm neuropathia. A tiszta autonm neuropathia elfordulsa ritka, trsbetegsgknt azonban az anti-Hu
szindrms betegek 25%-ban kimutathat. Progresszv esetei az okkult malignoma rendszerint kissejtes
tdrk els tnete lehet. Kros mkds, szkrekeds s orthostaticus hypotonia jelentkezhet s a beteg
ltalnos llapota rohamosan hanyatlik. A szrumban a plexus myentericus neuronjaival szemben antitestek
mutathatk ki. A daganat eltvoltsa vagy az immunszupresszi nem fordtja vissza a neurolgia tneteket.

Progresszv cerebellaris degenerci (PCD). A beteg els panasza a hetek-hnapok alatt kialakul
jrskptelensg, diplopia, szdls, a kzgyessg elvesztse, oscillopsia, dysarthria s nystagmus. MRI s
PET/CT vizsglattal nem mutathat ki eltrs, a liquorban fehrjeszaporulat s lymphoid pleocytosis igazolhat.
A jellemz autoantitest az anti-Yo, az alapbetegsg pedig eml- vagy petefszekrk. Hodgkin-krban is
elfordulhat. A kivlt daganat eltvoltsa utn az elrehaladott neurolgiai llapot nem javul. Hodgkin-krban
jobb a krjslat, az esetek 1520%-a javul, ha a Hodgkin-kr remissziba kerl. Az anti-Hu autoantitest
szindrms betegek egy rszben is kialakul PCD. Antitest negatv PCD LambertEaton myasthenia
szindrmval trsulva fordul el kissejtes tdrkban.

Paraneoplasis ltsveszts. Ritkn elfordul paraneoplasztikus tnet. A retina betegsgei kzl a fotoreceptor-
degenerci legismertebb. Ezekben az esetekben tbb antitest is kimutathat, dnt szerep azonban a recoverin
antign, amely kalciumkt molekula s a fnyingerek fotoreceptor fel trtn tvezetsben van szerepe. A
tnetek jszakai vaksg, homlyos lts, sznvaksg. Az elektroretinogram kros, a rslmpavizsglat halvny
arteriolkat igazol. Az alapbetegsg kissejtes tdrk. A ltsveszts rosszabbodsa kivteles esetekben nagy
adag szteroiddal, intravns immunglobulinnal s plazmaferzissel lassthat. Neurofilamentumok elleni
antitestek td- s emlrkban mutathatk ki s a fotoreceptor pusztulst okozzk. A retina pigmentzavara
melanomban s bldaganatokban fordul el. Melanomban a plcikk bipolris sejtjei elleni ellenanyagok
mutathatk ki, a klinikai tnet pedig jszakai vaksg. Paraneoplasis optikus neuropathia anti CV-2
autoanitestek jelenltre vezethet vissza s szmos daganatos betegsgben elfordulhat (kissejtes tdrk,
thymoma, neuroblastoma, glucagonoma, nasopharyngealis rk, lymphoma, myeloma multiplex). Az
elektroretinogram normlis, a vizulis kivltott feszltsg azonban ksleltetett. A beteg egyre tbb scotomrl
szmol be.

Krjslata jobb, mint a retinopathik. Az alapbetegsg sikeres kezelse mindegyik tpus ltsromlst
javthatja.

Opsoclonus-myoclonus. Neuroblastomban gyermekeknl rtk le az els eseteket. Szemmozgszavar s tbb


gc myoclonus jellemzi, 5%-uk htterben neuroblastoma mutathat ki. Felnttkorban anti-Ri antitestet

670
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

mutattak ki opistotonusos betegeknl, akikben trzsataxia s egyb cerebellaris tnet is megjelenhet. Emlrk s
ngygyszati daganatok okozhatjk. A kivlt daganat eltvoltsa az esetek dnt tbbsgben rszleges
javulst eredmnyez. Rituximabbal 81%-os javuls is elrhet.

A motoros neuronok paraneoplasis rendellenessgei. A tipikus amyotrophis lateralscerosis esetek htterben


lymphoproliferativ megbetegedsek vagy szolid tumorok (fknt emlrk) llhatnak.

Paraneoplasis perifris neuropathik. A szubakut szenzoros neuropathia rendszerint distalis, szimmetrikus


rzszavarral kezddik, amely fkpp az als vgtagban gyengesget is okoz. Az esetek ktharmad rsznek
htterben tdrk mutathat ki, amelyet tpusos esetben a neurolgiai tnetek megjelense utn ismerhetnk
fel. A neurofiziolgiai vizsglatok axonkrosodsra utalnak, a szvettani vizsglat axonkrosodst s
demyelinisatit igazol. Emlrkos nknl lassan elrehalad szenzoromotoros neuropathia fejldhet ki
proximalis izomgyengesggel. A heveny polyradiculoneuropathia Hodgkin-krban gyakori, s gyakorta nem
javul az alapbetegsg visszafejldsekor sem. Immunszuppresszi s plazmaferzis eredmnyes lehet.
Plazmasejtbetegsgekben, pldul myeloma multiplexben esetenknt slyos, GuillainBarr-szindrmra
emlkeztet neuropathia alakulhat ki. A Waldenstrm-macroglobulinaemiban kialakul szenzoromotoros
neuropathiban myelinfgg glikoprotein elleni antitestek igazolhatk. Kezelsben fludarabin, rituximab,
irradici s autolg ssejttltets eredmnyes lehet. Ismeretlen jelentsg monoclonalis gammopathiban
jelentkez szenzomotoros neuropathiban a plazmaferzis javthat az llapoton, ha a monoclonalis
immunglobulin IgA vagy IgG, azonban IgM-felszaporods esetn a beteg kezelse nem eredmnyes. A
POEMS-szindrma tnetegyttesben polyneuropathia, organomegalia-hepatosplenomegalia, endocrinopathia,
myeloma-M-protein s brelvltozsok fordulnak el. A szrum reredet VEGF (endothelialis nvekedsi
faktor) szintje emelkedett ezekben az esetekben. Kezelsre sszetett kemoterpia, bevacizumab, illetve
ssejttltets alkalmazhat. Mononeuritis multiplexben a kis erek vasculitise kissejtes tdrk, mhrk,
prostatark, hypernephroma s lymphoma kvetkeztben alakulhat ki. A krismhez szvettani vizsglat
szksges. Anti-Hu antitest gyakorta kimutathat a mononeuritises megbetegedsekben.

A neuromuscularis junctio rendellenessgei. A thymomk 15%-a trsul myasthenia gravisszal. A thymoma


eltvoltsa utn a myasthenia javul. A LambertEaton myasthenia szindrms betegek 60%-ban kimutathat
kissejtes tdrk. Leggyakoribb tnetei: proximalis gyengesg, paraesthesik, kros mkds, szjszrazsg.
Jellegzetes elektrofiziolgiai eltrsekkel jr s a preszinaptikus neuronok kalciumcsatorna epitopok elleni
antitestek megjelensvel. Plazmaferzis s immunszuppresszi hatsos a kezelsben, valamint azok a
gygyszerek is mrsklik a beteg tneteit, amelyek fokozzk a preszinaptikus acetilkolin felszabadulst.

Paraneoplasis izomrigidits. A merev-ember (stiff-person) szindrma progresszv izommerevsggel


(rigiditssal), valamint izomgrcs megjelensvel jr. Paraspinalisan kezddik a trzs als rszn. Eml- s
vastagblrkban, valamint Hodgkin-krban fordul el. Amphiphysin s glutaminsav decarboxylas (GAD) elleni
ellenanyag mutathat ki, amelyek a gtl szinapszisok antignjei ellen irnyul. Az elektrofiziolgiai vizsglat
folyamatos motoros aktivitst mutat. A panaszok a daganat eltvoltsakor vagy szteroidkezels hatsra
cskkenhetnek. Paraneoplasis neuromyotonia esetn perifris eredet spontn s folyamatos izomrost-
aktivits figyelhet meg. Gyakran elfordul thymomval jr myasthenia gravis ksrjelensgeknt, valamint
Hodgkin-krban, kissejtes tdrkban s myeloma multiplexben. (Hasonl tnetek jellemzik az Isaac- s a
Morvan-szindrmt, a fasciculatio szindrmt, az undull s a kontinuus myokymit. Ezek a tnetegyttesek
gyjtnven perifris hyperexcitabilits szindrmaknt is megjellhetk.) Kortikoszteroid, intravns
immunglobulin s plazmaferzis ksrelhet meg kezelsre. Antiepileptikumok, mint a phenytoin, a
carbamazepin eredmnyesen cskkenthetik az idegingerlkenysg szintjt.

Paraneoplasis mozgszavarok. A hyperkinetikus szindrmk egyike a chorea, amely agytrzsi tnetekkel


fordulhat el kissejtes tdrkban, akut lymphoid leukaemiban, hypernephromban s Hodgkin-krban.
Normlis MRI-lelet nem zrja ki paraneoplasis chorea fennllst. CRMP-5 neuron antitest jelenltekor a
chorea mellett szenzoromotoros neuropathia, autonm kros mkds s ltsveszts is kialakulhat. A
kemoterpia cskkenti a mozgszavart.

Irodalom

1. Boyiadzis, M., Lieberman, F.S., Geskin, L.J., Foon, K.A.: Paraneoplastic syndromes. In: DeVita (ed.):
Hellman and Rosenbergs Cancer: principles and practice of oncology. Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia, 2008, 2343.

2. Darnell, R.B., Posner, J.B.: Paraneoplastic syndromes affecting the nervous system. Semin. Oncol., 2006, 33;
270.

671
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

4.8. Ismeretlen kiinduls, tttetet ad daganatok


Dr. Srter Ldia

Az ismeretlen helyzet elsdleges daganatbl kiindul, tttet ad rk biolgiai httere sok tisztzatlan krdst
vet fel. Elfordul, hogy a betegsg lefolysa sorn, vagy csak a boncolskor derl ki az elsdleges daganat
helye, az esetek kb. 25%-ban azonban a kiindulsi helyre nem derl fny. E betegcsoport tlagos letkora 59
66 v, a nemi arny kiegyenslyozott. Az tlagos tlls 11 ht s 11 hnap kztt vltozik, az 5 ves tlls
11%. Az ismeretlen kiinduls, tttetet ad daganatok tbbflekppen magyarzhatk.

Felvetdik az, hogy az elsdleges daganat visszafejldhet az ttt kialakulsa utn (kigett elsdleges
tumor). Bizonytkot azok az tttet ad csrasejtes tumorok adhatnak, amelyekben a herkben hegeseds
fedezhet fel.

A tumorok egy rsze teljesen rett, de az intrauterin mozgsban visszamaradt epithelialis, embrionlis, n.
nyugv sejtekbl alakulhat ki. Erre az elmletre plda a mediastinumbl, a retroperitoneumbl s a le nem szllt
herbl kiindul extragonadlis csrasejtes tumor.

Nhny beteg fel nem fedezett elsdleges daganata (pl. csrasejtes daganat, lymphoma, melanoma, sarcoma,
thymoma) a megfelel sejtvonalakbl brhol kialakulhat a szervezetben.

A daganatok egy rsze fajlagos, minden sejtben jelen lv genetikus srlsbl indul ki. Ez lehet a
magyarzata azoknak az tttet ad adenocarcinomknak, amelyeket elsdleges immunhinyos monozigta
ikertestvreknl rtak le.

A daganatok egy rsze nem rett, tbb irny fejldsre kpes, vltozkonysgt megrztt ssejtbl indul ki.
A haemopoeticus ssejtek talakulhatnak mjsejtt, idegsejtt, izomsejtt stb. A ktszvetben a visszamaradt
ssejt elalakok a szlets utn kimutathatk, s ha ezek daganatosan talakulnak, akkor brhol ssejt eredet
tumorokk vlhatnak. Az ismeretlen kiinduls tttet ad daganatok genetikus vizsglata p53, bcl-2, C-myc,
Ras, Her-2-neu fokozott kifejezdst igazol. A megfigyelt genetikai vltozsok klinikai jelentsge vitatott, a
p53 s a bcl-2 fokozott kifejezdssel jr daganatok azonban platina alap kemoterpira jl reaglnak.

Az ismeretlen kiinduls rk gyakorisga 28%. Az ismeretlen kiinduls daganat jellemz esetben gy derl
ki, hogy az ttt helyi panaszokat okoz. Az ttt szvettani vizsglata igazolja a rkot, azonban sem a
krelzmny, sem a fiziklis vizsglat, sem pedig a beteg rszletes kivizsglsa (13.22. tblzat) nem fedi fel az
elsdleges daganat helyt. Ismeretlen elsdleges tumor esetn fnymikroszkpos szvettani vizsglattal t
rkcsoport klnthet el (13.23. tblzat). A szvettani feldolgozst immunhisztokmia, molekulris genetika,
elektronmikroszkpia, citogenetika segti, amelyekkel a szba jv daganatok kre s a szksges clzott
vizsglatok megtlhetk.

5.22. tblzat - 13.22. tblzat. Vizsglatok az ismeretlen kiinduls tttet ad


daganatok krismjben

Szvettan, amely rosszindulatsgot igazol

Rszletes krelzmny

Fiziklis vizsglat (fej, nyak, rectalis, eml, kismedence, here)

Laboratriumi s radiolgiai vizsglatok: teljes vrkp, vas, szolbilis transzferrin jelfog, vizeletvizsglat
(mikroszkpos haematuria), mj- s vesemkds, szkletben okkult vr meghatrozsa, ktirny mellkasi
rntgenfelvtel, hasi s kismedencei CT, mammogrfia, PSA

5.23. tblzat - 13.23. tblzat. Ismeretlen kiinduls, tttet ad daganat

Mrskelten rett (differencilt) rosszindulat daganat (5%)

Mrskelten rett (differencilt) rk (adenocarcinomra jellemz vonsokkal vagy anlkl) (29%)

672
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Jl vagy mrskelten rett (differencilt) adenocarcinoma (60%)

Laphmrk (5%)

Neuroendokrin rk (1%)

4.8.1. Adenocarcinoma-ttt ismeretlen kiinduls elsdleges tumorral


Az ismeretlen helyzet elsdleges tumoros betegek 60%-ban a szvettani krisme adenocarcinoma. A betegek
nagy rsze idsebb s a krisme megismersekor mr tbbszrs tttek mutathatk ki 15%-nak mr a
krlefolys sorn, 60%-nak pedig csak a boncols sorn derl ki az elsdleges rk helye. A tumorok ktharmad
rsze td vagy hasnylmirigy, ritkbban mj, gyomor vagy vastagbl kiinduls. Az tttek helye
leggyakrabban nyirokcsom, mj, td vagy csont. A krjelz adatokbl a PET/CT az esetek 40%-ban mutatja
meg az elsdleges daganat helyt. Szisztms kezels hatkony lehet nhny klinikai tnetegyttesben: a nk
hashrtyattteiben s hnalji nyirokcsomtttben, valamint a frfiak felttelezett prostatarkjban.

Hashrtyadaganat-ttt nkben (carcinomatosis peritonei). A nkben kialakul ttt tpusosan petefszekrkbl


ered, de okozhatja az emsztrendszer, az eml s a td rkja is. Elfordul az is, hogy a hashrtya szvettana
papillaris mintt s psammomatesteket igazol, petefszekdaganatot azonban a mtt nem bizonyt. Ilyen
betegben elsdleges hashrtyark is fennllhat. A petefszek hmja rszben a hashrtya mesotheljnek
folytatsa, a mesothel eredete, gnkifejezdsi mintzata s biolgija pedig a petefszekvel azonos.

Nk hnalji nyirokcsomttte. Ilyen esetekben emlrkot kell feltteleznnk, klnsen akkor, ha a szvettani
vizsglat sorn az sztrogn s a progeszteron jelfog szintje nvekedett. Ha mshol nincs ttt, akkor a
betegsg msodik szakaszban van s gygythat. Elfordulhat az is, hogy a mammogrfival nem igazolhat
emlrk PET/CT-vel s/vagy MRI-vel kimutathat. Kezelse azonos a kimutathat elsdleges tumoros
betegekvel. Ha a hnalji ttten kvl egyb ttt is kimutathat, akkor tttet ad emlrkrl van sz s a
kezelshez figyelembe kell vennnk a hormonjelfog, valamint a Her-2-neu llapotot.

Frfiak felttelezett prostatarkja. Prostata kiinduls rk esetn tapasztalaton alapul hormonkezels adhat
akkor, ha a szrumban vagy a tumorban nagy a PSA-koncentrci, vagy ha osteoblastos csontttt mutathat ki.

4.8.2. Mrskelten rett (differencilt) rk ismeretlen elsdleges daganattal


(adenocarcinomra jellemz vonsokkal vagy anlkl)
Ebben a csoportban az esetek egyharmadban a szvettan adenocarcinomra jellemz vonsokat igazol s
kzlk szmos, kemoterpis kezelssel jl befolysolhat. Ezrt klns jelentsg az alapos klinikai s
krszvettani elemzs. A klinikai jellemzk kedveztlen krjslat esetn azonosak az adenocarcinoma jeleivel.
E betegek tlagos letkora fiatalabb s a tnetek gyorsan haladnak elre. Az tttek helye ms, mint az
adenocarcinoma eseteiben, itt a perifris, a mediastinalis s a retroperitonealis nyirokcsomk rintettek. Az
extragonadlis csrasejtes daganat lehetsge miatt az AFP- s a bta-HCG-vizsglat elvgzse szksges.
PET/CT-vel az esetek 40%-ban felderthet az elsdleges daganat helye. A kedvez krjslat betegeknek
(csrasejtes tumor) cisplatin- s etopozidkezels ajnlott, az esetek 20%-ban a daganat teljesen visszafejldik, a
betegek 510%-a pedig hossz tll. Kedvez krjslat esetn a felttelezett krisme csrasejtes tumor,
anaplasztikus lymphoma, vagy elsdleges hashrtyark. A krjslati tnyezket a 13.24. tblzat foglalja ssze.

5.24. tblzat - 13.24. tblzat. tttet ad, ismeretlen kiinduls tumor kedvez
krjslati tnyezi

Bizonytott tnyezk

Mrskelten rett (differencilt) rosszindulat daganat (60%-a lymphoma)

Extragonadlis csrasejtrk szindrma

Retroperitonealis, mediastinalis s/vagy perifris nyirokcsom rintettsge

Laphmsejtrk

673
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Izollt axillaris nyirokcsomttt

Peritonealis rk

Osteoblastos csontttt vagy nvekedett PSA a szrumban vagy a tumorban

Neuroendokrin rk nagy malignits vagy mrskelten rett (kissejtes)

Neuroendokrin rk kis malignits s jl rett (carcinoid, szigetsejtes tpus)

Egygc ttt

Mjttt hinya

J ltalnos llapot

Normlis LDH-szint

Nem bizonytott tnyezk

Ni nem

Nem dohnyz beteg

Normlis szrumalbumin

sztrogn s progeszteron jelfog pozitivits

Normlis lymphocytaszm

Normlis szrum-CEA

4.8.3. Ismeretlen eredet laphmrk


Az ismeretlen eredet elsdleges rkok 50%-a laphmrk. Az tttek leggyakrabban a nyaki s a kulcscsont
feletti mezben fordulnak el. A fels s a kzps nyaki nyirokcsomk megbetegedsekor a fej-nyak mez
gondos tvizsglsa szksges, az als nyaki mez nyirokcsomtttei inkbb elsdleges tdrkra utalnak.
PET/CT vizsglat laphmrkban 45%-ban nyjt pontos adatot. Ha a vizsglatok negatvak, akkor az egyik oldali
ktfej nyakizom alatti nyirokcsom megnagyobbodsnl az azonos oldali tonsilla eltvoltsa 30%-ban
mutatja ki az elsdleges tonsillarkot. sszetett kezelssel a daganatok 80%-a visszafejldik. Ha az ttti
laphmrkos nyirokcsom inguinalisan szlelhet, akkor az elsdleges daganatot a genitlis s az anorectalis
mezben kell keresnnk. Nyirokcsomttt esetn a daganatok nagy rsze kezelhet, ezrt sebszeti eltvolts,
sugrkezels s neoadjuvns vagy adjuvns kemoterpia clszer. Egyb, nem nyaki s nem gyki
nyirokcsom eredet laphmrkttt esetben felmerl annak a lehetsge is, hogy az elsdleges rk
adenocarcinoma (fkpp emlrkban), de ttte laphmrkk vltozott.

4.8.4. Neuroendokrin daganatttt ismeretlen elsdleges rk esetn


Ebbe a csoportba hrom klnbz krforma tartozik. A kis malignits neuroendokrin rk klinikailag ltalban
mj- vagy csonttttknt jelentkezik azokban az esetekben, amikor az elsdleges tumor nem ismert. Carcinoid,
glucagonoma, VIPoma, gastrinoma llhat a httrben. Tovbbi vizsglatokkal olykor sikerl megllaptanunk az
elsdleges daganat helyt. A krlefolys elhzd. Kezelsben az tttet ad neuroendokrin daganatok
kezelsnek irnyelveit kvetjk.

A kissejtes, nem rett neuroendokrin daganatok csoportja dohnyos betegekben ltalban kissejtes tdrkot
jelent. A nagysejtes, nem rett neuroendokrin rk csoportba tartozik a legtbb ismeretlen kiinduls
neuroendokrin daganat. Heterogn csoportrl van sz, amelynek kzs jellemzje az, hogy kezdetben
kemoterpival jl befolysolhat, s az esetek 1020%-ban tartsan visszafejldik.

4.8.5. Klinikopatolgiai tnetegyttesek

674
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Extragonadlis csrasejtes rk tnetegyttese. A rosszul differencilt carcinoma csoport daganatai kztt talljuk
ezt a krkpet. Fiatal frfiak betegsge, amelyre a test kzpvonalban elhelyezked (mediastinalis s
retroperitonealis) nyirokcsomk megnagyobbodsa jellemz. Az AFP s a bta-HCG nvekedse jellegzetes, a
krelzmny 3 hnapnl rvidebb, a folyamat gyorsan halad elre. A 12. kromoszma eltrsei krjelzk ebben
a csoportban. Sugrkezelssel s kemoterpival jl kezelhet. Ritka esetekben elfordul az is, hogy a
csrasejtes tumor tttei ms szvettani tpuss vltoznak t s ezzel a krismt tovbb neheztik.

Egygc daganat. Ebben az esetben fel kell vetnnk azt a lehetsget, hogy valjban tttnek ltsz elsdleges
tumorrl van sz. Ritka daganatok, pl. Merkel-sejtes brfggelk-daganat stb. tartozhatnak ebbe a csoportba. Ha
nincs tbb kimutathat ttt, akkor erteljes helyi kezelst kell alkalmaznunk, mert az esetek kis hnyadban
ezzel hossz tlls rhet el. Az tlagos tlls meghaladja az egy vet.

Gesztcis choriocarcinoma. Fiatal nk betegsge, akiknek a krelzmnyben terhessg, spontn vetls vagy
kimaradt menstrucis ciklus szerepel. Jellegzetesek a tbbszrs tttek a tdben. Nvekedett bta-HCG
jellemzi, s a hasi vizsglat rendszerint megtallja a megnagyobbodott uterust. A betegek tbbsge
methotrexatkezelssel meggygyul.

Emsztrendszeri stromalis tumor. A betegekre a hasi tumor a jellemz, amelynek szvettana carcinoma vagy
sarcoma (sokszor leiomyosarcoma) ismeretlen elhelyezkeds elsdleges tumorral. A szvettani vizsglat
kiterjesztse vagy megismtlse (c-kit, CD117) igazolhatja az emsztrendszeri stromasejtes daganatot.

Izollt rosszindulat folyadkgylem a mellhrtyban. A daganatos eredet pleuralis folyadkgylemnek a


petefszekrk s az elsdleges hashrtyark a leggyakoribb kroka. A CA-125 nvekedse is tmogathatja a
krismt. Ms daganatokban is kialakulhat azonban malignus mellhrtya folyamat: perifris tddaganat,
mesothelioma is okozhatja. Ezekben az esetekben a krisme megllaptsa s az eredmnyes kezels nehz
feladat.

Melanoma s amelanoticus melanoma. A melanomk 1015%-nl nem talljuk meg az elsdleges tumort.
Felttelezheten ezekben az esetekben amelanoticus az eredend tumor. Az elklnt krisme akkor klnsen
nehz, ha a szvettani vizsglat nem igazolja melanomk vagy praemalanomk jelenltt.

4.8.6. Krjslat
Az tttet ad ismeretlen kiinduls tumorok 1015%-a gygythat. J a krjslat, gygyt kezels lehetsges
az egygc daganatok (egy rintett nyirokcsom rgi vagy szoliter szervi ttt), illetve rosszindulat
lymphoma, extragonadalis csrasejtes daganatban. Kemoterpival jl befolysolhat a prostata-, a kissejtes
td-, az eml-, a petefszek-, a differencilt pajzsmirigy-, valamint a neuroendokrin tumor.

Irodalom

1. Greco, F.A., Hainsworth, J.D.: Cancer of unknown primary. In: De Vita (ed.): Hellman and Rosenbergs
Cancer: principles and practice of oncology. 8th Edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2008,
2363.

5. A daganatok kezelse
5.1. Onkolgiai bizottsgok
Dr. Dank Magdolna

A daganatos beteg hatkony elltsa szakszer kivizsglson s korszer ismereteken alapul. Az onkolgiai
betegsgekrl megismert adatok sokasga s vltozsa miatt a szakosods elkerlhetetlen. Az onkolgia nem
egysges orvosi szakg, hanem szmos terlet eszkzeit, mdszereit, eredmnyeit alkalmaz sszetett
tudomnyg, hatrvonalaik nem lesek. Az onkolgiai betegellts napi gyakorlatban az ltalnos s
klnbz szakorvosi feladatok egyarnt megjelennek.

A clzott, szemlyre szabott kezels megvlasztsa az onkolgiai ellts legnehezebb feladata. A dntshez
szksges megbzhat adatok beszerzse csak gyors s clirnyos vizsglatokkal fogadhat el. Nem szksges
s nem is clszer valamennyi adat aprlkos gyjtgetse, a vdekez orvosls gyakorlatnak kvetse.

675
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Az onkolgiai szakbizottsgok nem eseti vagy idszakos, ktoldal, hanem szervezett s folyamatos sokoldal
megbeszlsre adnak lehetsget, amelynek clja a helyes dntsek s a kezels biztostsa. Az onkolgiai
szakbizottsgok csak vals, egymsra pl betegelltsi rendszerben lehetnek mkdkpesek, gy feladataik
az elltsi szinteknek megfelelen eltrek. A haznkban mkd onkolgiai szakbizottsgok dntsnek
erklcsi s jogi kereteit egszsggyi jogforrsok adjk meg. A jl mkd onkolgiai szakbizottsgok feladata
annak az sszetett, klnbz megkzeltsbl trtn vizsglata, hogy a beteg szakmai szempontbl legjobb
elltsa mikppen biztosthat. A szakbizottsgokban a krismt nyjt orvoscsoport ellenrzi a kivizsgls
menett, szakmailag hitelesti az adatokat. A kezelst irnyt orvoscsoport a klnbz kezelsek sorrendjrl,
mrtkrl mond vlemnyt. Az onkolgiai szakbizottsg elvi feladata teht a lehetsgekbl fakad legjobb
kezelsi javaslat megfogalmazsa.

A szakcsoport els szakmai feladatkre az, hogy nyilvnos lseken ellenrizze a krhzi ajnlsok elksztst,
karbantartst s megvalsulst, amely az orszgos irnyelveken alapul. A helyi onkolgiai szakbizottsgok
feladata a helyi sajtsgok ismeretben trtn kzvetlen szervezsi feladatok elvgzse. A daganatok
kezelsben szlelhet fejlds miatt, akr rvid id alatt is korszerbb s hatkonyabb eljrs vlhat ismertt.
Krdses az ajnlattl trtn eltrs engedlyezse s hitelestse is.

A szakcsoport msodik feladatkre a daganatos betegek kezelsi tervnek megvitatsa s jvhagysa. A tervet
minden esetben a daganat krismjnek megllaptsa utn rsban kell elksztennk, s a beteg krlapjban
megriznnk. Ez az llapot lersn kvl a 13.25. tblzatban foglalt adatokat is tartalmazza. Trekednnk kell
arra, hogy minden beteg kezelsnek a terve a krisme megllaptst kvet egy hten bell elkszljn. A
kezelsi tervtl eltrnnk csak a szakbizottsgok egyetrtsvel vagy a kezelorvos felelssgre lehet. A
szigor adatrgzts felttelei szerint meg kell hatroznunk az eltrs indokt s igazolnunk kell a beteg
tjkozottsgt is. A szakbizottsg vlemnye nlkl daganatos beteg csak srgssg esetn kezelhet,
amelynek okt a krlapban fel kell tntetnnk. Az orvos s a beteg kapcsolata bizalmon alapul jogviszony. A
kiszolgltatottak vdelme jogi s etikai vezrelv.

5.25. tblzat - 13.25. tblzat. A kezelsi terv megvlasztshoz szksges adatok

llapotlers

Trsbetegsgek

A tumor kiterjedse (TNM!), szvettani tpusa, krjslati tnyezi

A szakmai elrsoknak megfelel kezelsi mdok (mtti, sugaras, gygyszeres) s ezek sorrendje

Az elsdleges mtt vagy szisztms kezels eredmnytl fggen a terv jabb megvitatsnak szksgessge

Az jabb megbeszls utn a szksges tovbbi kezelsek lehetsge

Az aktv daganatellenes kezelsek sorn vagy azokat kveten vrhat rehabilitcis elltsi igny

Javaslat az sszetett elltst nyjt egszsggyi intzetre

A szakbizottsg tagjainak kzjegyei s orvosi pecst lenyomata

A beteg vagy kpviselje beleegyez vagy elutast nyilatkozata

A szakbizottsgok mkdsnek kritikus krdsei: a szakbizottsgi illetkessg, a beteg szakbizottsghoz


jutsnak megszervezse, a beteg s a szakbizottsg viszonya. Krdses lehet a szakbizottsg illetkessge is. A
beteg lakhelye szerinti, illetve elsdleges elltst vgz intzmny szakbizottsga gyakran nem azonos,
lehetsgeik, szemlletk eltr. Kzs s ktelez szakmai ajnls ellenre tlthat, egymsra pl elltsi
szerkezet hinyban knnyen elfordulhat az, hogy az egyik intzmny onkolgiai bizottsgnak dntse sorn
a beteg a szakmai elvrsoknak megfelel kezelsi javaslatot kap, ami azonban az illetkes intzetben nem
vgezhet el.

A beteg lete egyik sorsdnt vlasztsa eltt ll, szndka s egyttmkdse nlkl semmilyen javasolt
gygymd nem lehet sikeres. A beteg kzvetlen jelenlte nlkl a bizottsg orvos tagjai biztonsgi dntseket
hozhatnak csupn. Jelentsen nvekszik ugyan a bizottsgi munka idignye akkor, ha a beteg jelen van a
bizottsgi lsen. N azonban a bizottsg tagjainak felelssgrzete s javul a beteg biztonsgrzete,

676
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

egyttmkdsi kszsge is. Rszesv vlik a sorst meghatroz dntsnek s vlaszthat a szba jhet
kezelsi formk kzl.

5.2. A daganatok sebszi kezelse


Dr. Besznyk Istvn

A daganatsebszet terletei a kvetkezk: hozzjrul a krisme s a folyamat kiterjedsnek tisztzshoz,


kezelsi formt jelent, s rkelz llapotokban megakadlyozza a daganat kialakulst.

5.2.1. A krisme biztostsa


A helyes krisme kialaktsban a sebsz szerepe tbbnyire a daganat vagy daganatgyans elvltozs citolgiai
vagy krszvettani vizsglathoz szksges anyag biztostst jelenti. Az esetek jelents rszben az n.
vkonyt- s core-biopszit ms, krismt nyjt szakmk (patolgia, radiolgia) kpviseli vgzik. A
kimetszses biopszia esetn nagyobb tumortmegbl kis szvetrszletet tvoltunk el. Ezt elssorban lgyrsz-
s csonttumoroknl vgezzk. Rutinszer alkalmazsa ms terleteken nem ajnlott, mert a vizsglatra kerlt
tumor metszlapjn szabad felszn marad vissza, nvelve a daganatos szrds veszlyt. Trekednnk kell az
n. eltvoltsos biopszira, amely a daganatgyans szveteket teljes egszben, lehetleg p szegllyel egytt
tvoltja el. Megfelel krszvettani vizsglatot csak szakszeren vgzett kimetszses biopszis anyagbl
vrhatunk.

5.2.2. A folyamat kiterjedsnek tisztzsa


A rosszindulat daganatos folyamat kiterjedsnek megllaptsa a megfelel kezels meghatrozsnak alapja.
Ez nemcsak a tovbbi kezels megvlasztst befolysolja, hanem fontos krjslati tjkoztatst is adhat s
segthet a klinikusnak az esetleges szvdmnyek cskkentsben. Szmos terleten (pl. emldaganatokban) az
rszem nyirokcsom biopszija hatrozza meg a mtt kiterjedst s a tovbbi sszetett kezels mdjait.

A folyamat kiterjedst laparoszkpia s torakoszkpia tjn is megllapthatjuk: a hasban vagy a mellkasban


elzetesen mr szlelt daganatos vagy daganatgyans folyamatrl a szem ellenrzse mellett, viszonylag
kevss megterhel mdszerrel az eddigieknl lnyegesen tbb adatot kaphatunk; krszvettani vizsglathoz
alkalmas anyaghoz juthatunk; kedvez esetben magt az elvltozst is eltvolthatjuk.

5.2.3. A sebszi kezels elvei


Sebszi beavatkozsra az onkolgia tern leggyakrabban kezels miatt kerl sor. Ez lehet gygyt s tneti
szndk. Alapveten fontos, hogy azokat a betegeket vlasszuk ki elssorban sebszi kezelsre, akiknek
betegsge mtttel gygythat. Msik fontos szempont az, hogy milyen mttet vgezznk a daganat
eltvoltsra. Alapelvnek kell lennie annak, hogy a daganatot szles szveti szegllyel, az pben (en bloc)
kell eltvoltanunk. Ez a tvolsg a daganat helytl s tpustl is fgg.

A minimlisan invazv sebszi eljrsok lnyege az, hogy nhny kisebb kapun (port) vezeti be a sebsz az
eszkzket a mtti terletre (tbbnyire mellkas- vagy hasreg) s videoberendezs segtsgvel klnleges
eszkzkkel tvoltja el a kros elvltozst.

Az utbbi idben az n. szervmegtart mttek vgzsre s a daganattttek eltvoltsra is sor kerlhet. Az


utbbival kapcsolatban szolid td-, mj-, agyi s gerinctttek jnnek elssorban szmtsba.

Az tttek eltvoltsnak hrom felttele van:

az elsdleges daganat legalbb pr hnapja trtnt eltvoltsa utn nincs helyi kijuls,

ttt csak kis s krlrt anatmiai egysgre (pl. egy tdlebeny) terjedjen

a mtt a beteg szmra ne jelentsen mrtktelen kockzatot.

Az tttek sebszete a daganatsebszet egyik divatos terlete. Dnt fontossg azonban az, hogy az elsdleges
tumor szvettani tpusa, malignitsi foka, lnyeges biolgiai jellemzi ismertek legyenek. A sebsznek feladata
lehet a daganatos betegsg sorn kialakul letveszly elhrtsa is. Ilyen pldul a daganatbl ered jelents
vrzs, tfrds, elzrds, koponyari nyomsfokozds, gerincvel-sszenyomds mtti kezelse. Ezek a

677
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

beavatkozsok tbbnyire tneti jellegek. Vgzsk olykor nehezen megvlaszolhat morlis, etikai s jogi
krdseket vethet fel.

A daganatsebszetben az utbbi vtizedekben kezd ismertt s elfogadott vlni a tumort megkisebbt


(debulking) eljrs. Lnyege a radiklisan eltvolthatatlan tumor tmegnek (bulk = tmeg, terjedelem, zm)
megkisebbtse azrt, hogy a visszamarad, kisebb daganatmennyisggel a radio- vagy kemoterpia knnyebben
megbirkzzk. Az eljrs ugyan elvben ellentmond a daganatsebszet egyik alapelvnek, mert szabad
daganatfelszn maradhat vissza, a sebsz daganatos szvetben csonkol. Elmleti alapja ketts: rszben a kisebb
daganatmennyisg jobban hozzfrhet a ksbbi kezelskor, rszben pedig a hatsos kezels sorn a
daganatszvet pusztulsbl ered mellkhatsok kisebb tumormennyisg esetn enyhbbek lehetnek.

A sebsz szerepe lehet a daganatos beteg mtti rehabilitcija, a mtt sorn elidzett torzuls, eszttikai
krosods megszntetse, a helyrellts; elssorban az eml, a fej s a nyak terletn elhelyezked
daganatoknl, vagy egyb csonkt mttek utn vgzik. Helyes, ha ezek vgzsre kzpontostva kerl sor,
ahol a megszerzett nagyobb tapasztalatbl addan a megolds megfelel lehetsge rendelkezsre ll, s gy az
elrhet eredmny is kedvez lehet.

A daganat visszatrsnek eltvoltsa is lehet sebszi feladat. A helyi kijuls annak a jele, hogy az els mtt
nem volt onkolgiai rtelemben radiklis. A helyes tennival eldntse ilyen esetekben nem mindig knny
feladat, sok tapasztalatot kvn. Ha a beavatkozs a beteg letkiltsait javtja, htralv lett elviselhetbb
teszi, a kijuls eltvoltsnak van ltjogosultsga. Olykor pszichs okbl is sor kerlhet ilyen mttre, hogy a
beteg ne szlelje betegsge aktivitsnak tbbnyire szemmel lthat jeleit.

5.2.4. A daganatok kialakulsnak sebszi megelzse


Tbb olyan megbetegedst ismernk, amelyekbl rosszindulat daganat alakulhat ki. Ez az alapja az n.
megelz daganatsebszetnek. Napjainkban ennek trgyt elssorban a 13.26. tblzatban sszefoglalt
elvltozsok kpezik.

5.26. tblzat - 13.26. tblzat. Sebszi megelzst ignyl krkpek

Barrett-nyelcs slyos dysplasival

Polyposis coli

rkld vastagblrk

Colitis ulcerosa

Pajzsmirigy hideg gb

Cryptorchismus ivarrett korban

Dysplasticus brnaevusok, keratosisok

rkld medullaris pajzsmirigy-carcinoma

rkld emlrk

Megelz mastocytoma BRCA gnhordozkban

rkld ovariumrk

Ilyen esetekben a megfelel elhelyezkeds rosszindulat daganat kifejldsnek valsznsge nagyobb, mint
az tlagos npessgben.

Ezrt az ilyen betegek az tlagosnl gyakoribb ellenrzst ignyelnek, s indokolt az szlelt elvltozs miatt
mg a rosszindulat daganat kialakulsa eltt megelz mttet vgeznnk.

5.3. A daganatok sugrkezelse

678
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Dr. Mayer rpd

A rosszindulat daganatok sugrkezelsben a percutan elektromgneses sugrzst (rntgen-foton, gamma-


foton), a tltssel nem rendelkez corpuscularis sugrzst (neutron) s a tltssel rendelkez corpuscularis
sugrzst (pozitron, -mezon) hasznljuk. Az elektromgneses s corpuscularis sugrzs hatsra az p, illetve a
daganatos szvetekben elektromos tlts rszecskk, illetve ionok keletkeznek, amelyet egyttesen ionizl
hatsnak hvunk. Leggyakrabban a lineris gyorstkkal ellltott rntgen-foton, illetve elektron s a ritkbban
hasznlatos telekobalt kszlkekkel ellltott gamma-foton terjedt el a klinikai gyakorlatban. Ezeken tl
szkebb krben a corpuscularis sugrkezels is hasznlatos, mint a proton, neutron, -mezon, de ezek
nagyobbrszt a klinikai kutats szakaszban vannak. A percutan sugrkezels mellett a szvetkzi, illetve regi
sugrkezelsre alkalmas brachyterpis mdszer is hasznlatos, fkpp a rntgen-foton, illetve gamma-foton
besugrzs kiegsztsre.

Rosszindulat daganatok sugrkezelsben megklnbztetnk gygyt cl s tneti kezelst, amely eltr


sszdzisokkal, frakciadagokkal s technikkkal, sugrminsgi mutatkkal biztostja a daganat teljes,
rszleges visszafejldst, a tnetek (pl. fjdalom) cskkenst s az letminsg javtst.

5.3.1. Sugrbiolgiai alapok


A sugrkezels elsdleges clja a rosszindulat betegsg helyi gygytsa. A roszindulat tumor tmege, annak
cskkent n. intrinsic sugrrzkenysge, a tumorsejtek jrakpzd kpessge, valamint a tumorok nagy
rszben s krnyezetben lev hypoxia a sugrkezels hatsossgt cskkentik. Ezrt kerltek eltrbe az
sszetett kezelsi mdok, a radio-kemoterpia, amellyel az ellenllkpes rosszindulat klnok szmt
cskkenteni, vagy a rosszindulat sejtek jrakpzdst gtolni, ezltal a sejten belli sugrrzkenysget
fokozni lehet. Kedvez hats a kiegszt (complementer) helyi vagy mly hyperthermia is, amely rvid ideig
tart tumorlysissel a sugrkezels hatst idben s mennyisgileg is fokozni kpes, illetve hatsra a sejtciklus
G0 fzisban lv rszecskk szma is cskken.

Az ionizl sugrzs elsdleges molekulris clpontja a DNS-lnc, amelynek teljes vagy rszleges trst idzi
el. gy szlhatunk a sugrkezels letlis, szubletlis, vagy lehetsges letlis (bizonyos krnyezeti tnyezk
fggvnyben, gy a szabad gykk meglte esetn) hatsrl. A DNS-lnc rszleges (egy lnc) trsvel
elidzett szubletlis krosods a megismtelt sugrkezelssel teljess tehet, amely a rosszindulat daganatok
kezelsnek elsdleges clja. Olyan elkpzelsek is ismertek azonban, amelyek a sugrkezels hatsmdjban
nem a DNS-lnc trst tartjk elsdleges clpontnak, hanem a sejtmembrn vagy a mitochondrium krostst.
A sugrkezels hatsossgt az ott lv szabad gykk fokozhatjk.

A frakcionlt, rendszeresen megismtelt sugrkezels sejtszint hatsnak sszetevi a kvetkezk:

Rosszindulat daganatban a sugrkezelssel elidzett DNS-krosodst enzimatikus, n. helyrehoz


mechanizmusok (repair capacity) cskkentik, esetleg bntjk. Ezek fggetlenek a sejt tpustl, az p
szvetekben ez a helyrehoz mechanizmus ltalban hatkonyabb, mint a rosszindulat daganatokban. Ezltal a
daganat megkisebbedse, teljes roncsolsa (rszleges vagy teljes remisszi) mellett, az p krnyezet nem
krosodik.

A sejtciklus klnbz szakaszban a sejtek sugrrzkenysge eltr. A sugrrzkenysg a mitosisban (M-


fzis) a legkifejezettebb, legkevsb a DNS-szintzisben (S-fzis). A sugrkezels hatsra a sugrrzkeny
szakaszban lv sejtek szma cskken, a kevsb rzkeny fzisban (G1-interfzis, S-fzis) levk arnya
vltozatlan vagy nvekszik. A sugrkezels hatst fokozni lehet gy, hogy a sejtek nagyobb hnyadt a G2-M
fzisban gygyszerrel, n. sejtszinkronizcival (5-fluorouracil, bleomycin) bntjk.

A sugrkezels utn a sejtek bizonyos hnyada ismt szaporodsra kpes. Ez a rosszindulat daganatokban a
sugrkezelsnek ellenll sejtklnokbl, normlis szvetekben az pen maradt ssejtekbl jn ltre.

A szaporod sejtek a sugrkezelsre, a sejtciklustl fggen, eltr mdon rzkenyek. Az n. nyugvsejtek


(G0-fzisban) a sugrkezelsre egyltaln nem rzkenyek (kivve a lymphocytkat), viszont bizonyos mitogn
hatsra a sejtciklusba kerlve sugrrzkenny vlhatnak. Ezek arnya meghatrozza a sugrkezels
eredmnyessgt. Helyi vagy mly hyperthermival a daganatban lv nyugvsejtek szma cskken, vagyis a
kezels eredmnye javul.

A necroticus, sztes, rossz vrellts daganatok anoxival vagy hypoxival jrnak, ami a daganatokban
fotonbesugrzssal szembeni radiorezisztencit jelent, a szabad gykk egyidej cskkensvel a mutns P53

679
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

gn aktivitsa fokozdik, amely az apoptosis cskkensvel jr. A rossz oxignelltottsg az rjrakpzdst is


fokozhatja, amely fokozza az tttkpzds lehetsgt. E hatsok a tumor cskkent helyi visszafejldst
okozzk. A tumoros hypoxia a vrhat kezelsi vlasz fontos elrejelzje. A kezdetben hypoxis tumortmeg a
sugrkezels hatsra megkisebbedhet, az artrik s vnk jra tjrhatv vlnak s ezrt a helyi kerings
javulhat s ezltal az oxignelltottsg a kezels hatsra normliss vlik.

jabban molekulris szinten is tisztzdtak azok a mdok, amelyek a sugrrzkenysget/sugrrzketlensget


meghatrozzk.

A sugrkezels hatsnak kt tovbbi jellemzje a LET (linear energy transfer), amely a sugrnyalb
szvetekben val thaladsban az energia tadsnak mennyisgi minstsre s az RBE (relative biologic
effectiveness), a biolgiai hatsossg megjellsre szolgl.

A sugrkezels hatsra korai/ksi mellkhatsok is jelentkezhetnek. Attl fggen, hogy a kezels sorn,
illetve 90 napon bell, vagy azon tl jelentkeznek, korai vagy ksi sugrkrosodsrl van sz. Ezek a
daganatos clterlet krnyezetben, esetleg attl tvolabb, a sugrnyalb tjba es szervekben, szvetekben
alakulnak ki.

5.3.2. A sugrkezels technikai sszetevi


Besugrzs tervezse, nagy energij percutan besugrzs (megavolt-kezels)

A megavolt-kezelst megelzen trtnik a besugrzs tervezse, amely szoros kapcsolatban van a


metszetkpalkot krismvel (CT, MRI, SPECT, PET). Ezek segtsgvel a daganat s krnyezet morfolgijn
tl a daganat terjedsrl is kapunk adatokat. A CT alap kpek s a PET egyestse tette lehetv, hogy hrom
skban jelenik meg a besugrzs clterlete, a krnyez szvetek s szervek helyzete, s azok a kritikus szervek,
amelyekben a sugrkrosods veszlye fokozottabb. A kpileg optimalizlt clterletre a korszer dzistervez
homogn dziseloszlst tud biztostani gy, hogy a krnyezetben a sugrterhels a toleranciadzis alatt
maradjon, ezltal a sugrkrosods cskkenthet.

A megavolt-kezelsben ma elssorban a lineris gyorstk, s a telekobalt kszlkek hasznlatosak. Lineris


gyorstkban a felgyorstott elektronokat vagy kzvetlenl a daganatos clterletre juttatjuk elektronsugrzs
formjban, vagy volfrm-arany tvzetbl kszlt cltrgyba tkztetve fkezsi rntgensugrzsknt
hasznljuk. A testszveteken, tumoron trtn thatols, elnyelds mrtke a sugrenergitl fggen vltozik.

A ma mr kevsb hasznlt telekobalt kszlkekben kobalt-60 izotpot alkalmaznak, amely monokromatikus


gamma-sugrzst bocst ki.

5.3.3. Brachyterpia
Brachyterpia sorn a radionuklid kzvetlenl a daganatba vagy a daganat kzelbe juttathat. Ennek
megfelelen szvetkzi (interstitialis), vagy regi (intraluminalis, intracavitalis) formt klnbztetnk meg. A
radionuklid ltalban 192Ir, amelynek dzisteljestmnye alapjn beszlhetnk nagy s kis teljestmny
brachyterpikrl, illetve ezek egyttesrl. A brachyterpit tlnyomrszt utntltses formban vgzik napi
kt frakciban, vagy heti egy alkalommal tbbszr ismtelve attl fggen, hogy az elsdleges daganat vgleges
elltsra vagy a megavolt-kezels kiegsztsre szolgl-e. Brachyterpival nagy sugrdzis biztosthat, a
meredek dzis gradiens (sugrdzis cskkens) miatt a daganat krnyezetben sugrkrosodst nem idz el,
ezltal azonban nagyobb tumor homogn tsugrzsra nem alkalmas.

A sugrkezels jelenleg hasznlatos n. fizikai dzis SI-egysge a gray (Gy), amely azt az elnyelt dzist jelenti,
amelyet a sugrzs bizonyos tmeg anyagban ionizci keltsre fordtott.

5.3.4. Radio-kemoterpia
A tumoros hypoxia, a sejtkinetikai s molekulrbiolgiai okok miatti radiorezisztencit sszetett kezelssel, gy
a radio-kemoterpival (daganatgtl gygyszer s besugrzs egyttese) hatsoss tehet. A sugrkezels s a
daganatgtl gygyszeres kezels adagjait nem cskkentve a sugrzsnak ellenll klnok eltvoltsa lehetv
vlik mellkhatsok fokozdsa nlkl. A radio-kemoterpia a szolid tumorok tbbsgben az elrehaladott
szakaszban is javtja a helyi hatst (tumorregresszit okoz) s fkezi a mikrotttek keletkezst. A radio-
kemoterpit olykor egyidejleg, olykor pedig egymst kveten alkalmazzuk.

680
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Az egyidej radio-kemoterpia hatsmdjnak sszetevi a kvetkezk: mindkt kezelsi forma, a sejtciklus


fggvnyben kzvetlenl tumorsejtl hats; daganatban a sugrkezels okozta szubletlis DNS-krosods
helyrehozst a kemoterpia gtolja; kemoterpia gtolja a daganatos sejtek jrakpzdst, s a sejtek bizonyos
hnyadt sugrrzkeny sejtciklusban (G2-M fzisban) meglltja; a kemoterpia gyakran a vr tramlst s
ezltal a sugrterpis hatst javtja; a kemoterpia a hypoxis, sugrrzketlen sejteket szelektven puszttja.

5.3.5. Radiohyperthermia
A 41 s 42 C fok kztti hyperthermia rvid ideig tart kzvetlen sejtl hats, amelyet a krnyezet pH-ja is
befolysol. A hterpival ltrejtt heat shock antignek azonban 2448 rra termorezisztencit okoznak,
vagyis a tumorlysist kveten ezen idn bell a hkezels ismtlse clszertlen, st gygyszerrezisztencia is
jelentkezik. A hsokk-fehrjk szerepe mind a mai napig nem tisztzott. A helyi hmrsklet emelkedsvel
bizonyos molekulris mkdsek megvltoznak: gyakoribb az apoptosis, vltozik a sejtciklus (a G0-fzisban
lv sejtek szma cskken) s a DNS-javt mkdsek gyakran cskkennek. A sugrkezels s a helyi
hkezels az sszetett daganatkezels gretes formjnak tnik.

5.3.6. Az ionizl sugrkezels hatst elsdlegesen befolysol tnyezk


A rosszindulat daganat szakasza. A sugrkezels energija, technikja (megavolt-kezels, vagy brachyterpia,
illetve ezek egyttese), sszadagja, frakciadagja, sszkezelsi ideje s egyttese (kemoterpia vagy
hyperthermia) a tumor stdiuma szerint vltozik. Szervhatrt meghalad, elsdlegesen krdsesen eltvolthat
rosszindulat daganatokban a tumormegkisebbt (down staging) preoperatv vagy neoadjuvns sszetett
kezels a hatsos, ez rectum s analis csatorna rkjaiban elfogadott kezelsnek szmt.

A rosszindulat daganat szvettani szerkezete (ezen bell a krjsl tnyezk). Dedifferencilt, a nyirok- s
rrendszeren keresztl tttet ad daganatokban az sszetett kezels hatsosabb, mindenekeltt neoadjuvns
(mttet megelz) formban.

A rosszindulat daganat helye. A daganathordoz szerv krnyezetben az p szvetek a sugrtolerancia


dzisnak fggvnyben krosodhatnak. Korszer besugrzstervez programmal, radioprotektv szerrel a
sugrkrosods cskkenthet.

Az alkalmazott sugrkezelsi technika. A daganat kiterjedsnek, helynek s szvettannak fggvnyben


vltozik a sugrkezels formja (megavolt-kezels s/vagy brachyterpia) s technikja.

A sugrkezels adagja, frakciadagja, sszkezelsi ideje s clterlete. A clterlet nagysgnak fggvnyben


vltozik az sszadag s a frakciadag, a sugrrzkeny szomszdos szervek figyelembevtelvel. Nagyobb
clterlet esetn a standard 2 Gy frakciadag 1,8 Gy, esetleg 1,5 Gy-re trtn cskkentse ajnlott. Az n.
hyperfrakcionlt, akcelerlt sugrkezelssel (napi 21, 151,25 Gy frakciadagokkal 6 rs sznettel) rvidebb
sszkezelsi idben a hats jobb, mindenekeltt fej-nyaki daganatokban. A sugrkezels sszkezelsi ideje
szolid tumorokban 3845 nap, ennl hosszabb kezels esetn gyakoribb a helyi kijuls. Jl megvlasztott
clterletben megfelel frakciadaggal s sszadaggal a sugrkezelst nem szksges megszaktanunk a korai
mellkhatsok miatt, ezltal a helyi hats jobb.

A daganat tbbszervi elhelyezkedsekor a hatkony clzott kemoterpia utn a sugrkezels sszadagjt


cskkenthetjk (ezltal a mellkhatsok is cskkennek), a korbbi 4550 Gy-rl 2335 Gy-re seminomban s
Hodgin-, illetve nem-Hodgin-krban. Tbb szolid tumorban az sszadag nvelsvel az onkolgiai
eredmnyessg (helyi hats) javthat a mellkhatsok slyossgnak s szmnak nvekedse nlkl.

A sugrkezels clja (tneti vagy gygyt). Gygyt szndk sugrkezels ltalban nagyobb dzissal,
standard frakcionlssal (heti 51,82 Gy) trtnik. A tneti kezelssel kisebb sszadag s a standardtl eltr
frakcionlssal (pl. napi 2,53,5 Gy) hatsosabb tneti kezels adhat.

Fejlesztsek a sugrkezelsben

Intraoperatv sugrkezels: a mtt kzvetlenl kvet sugrkezelssel a helyi kijuls eslye cskken eml-,
nyelcs-, hasnylmirigyrkban s lgyrsz-tumorokban.

Sztereotaxis sugrsebszet: kzponti idegrendszeri reredet krkpekben (aneurysma) s vestibularis vagy


acusticus neurilemmomk sugrkezelse mtt nlkl gammakssel vagy lineris gyorstval.

681
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Szklet brachyterpia: artris szkletek (mindenekeltt koszorr) hatkony kezelse katteres tgtst
kveten endovasalis 192Ir radionukliddal.

Vltoz mrtk a kpvezrelt sugrkezels: lineris gyorstval a clterleten bell a hats fokozhat, a
krnyez p szvetek krosodsa cskkenthet.

5.3.7. Az ionizl sugrkezels hatst msodlagosan befolysol tnyezk


Ksr betegsgek, ltalnos llapot, letkor. Az idskor ltalban nem jelent okot az adag cskkentsre,
inkbb a besugrzs clterlett ajnlatos szkteni. A fiatal letkor nagyobb krltekintst ignyel mind a
besugrzs adagjnak, mind a clterlet meghatrozsnak eldntsben (pl. epiphysisporcok sugrkezelse a
rgi nvekedsi zavart okozhatja, a sugrkezels ksi mellkhatsaknt n. radiogn tumor kialakulsval
kell szmolni).

Azonos rgira els alkalommal, vagy ismtelten trtnik-e a sugrkezels. Molekulris szint sugrbiolgiai
mdszerek llnak rendelkezsre a megismtelt sugrkezels utn vrhat korai s/vagy ksi sugrkrosodsrl,
illetve ennek slyossgrl.

5.4. A daganatok gygyszeres kezelse


Dr. Eckhardt Sndor

5.4.1. A daganatok gygyszeres kezelsnek mdszerei


A daganatok korszer kezelst az sszetett terpia vagyis a sebszi, sugaras s gygyszeres mdszerek
egyttes alkalmazsa jelenti. A gygyszeres kezels megelzheti (preoperatv, neoadjuvns, elsdleges
kezels) vagy kvetheti (posztoperatv, adjuvns kezels) a mtti beavatkozst, illetve a sugrkezelst. Nagyon
ritkn egyidej lehet ms kezelsi mdszerrel is (pl. perioperatv radio- vagy kemoterpia). Az esetek nagy
tbbsgben az adott beteg klinikai llapota s a daganat helye, valamint biolgiai termszete hatrozza meg a
kezelsi mdszerek optimlis sorrendjt. Az onkolgiai beteg teht mindenkor a gygyt szakmk
egyttmkdst ignyli a kezelsi terv kidolgozsa cljbl.

A gygyszeres kezelst vegyletekkel (kemoterpia) vagy kmiai vlaszt mdost anyagokkal (biological
response modifiers BRM) hajtjuk vgre (immunterpia). Elbbi csoport sszefoglalja a citotoxikus,
citosztatikus, hormon- s clzott molekulris kezelst. Az utbbi csoportba nemcsak az immunterpia tartozik,
hanem a klnbz endogn s exogn anyagokkal trtn daganatellenes kezels, belertve a gnterpit is.

A kemoterpia lehet citotoxikus, amely a daganatsejt pusztulsval jr, vagy citosztatikus, amely idlegesen
lltja le a tovbbi sejtoszlst. A citotoxikus szerek nemcsak a daganatsejtekre, hanem a szervezet normlis
mkdshez szksges sejtrendszerekre (vrkpz szervek, gyomor-bl csatorna, kltakar stb.) is gtl hatst
gyakorolnak, s ezrt szmos mellkhatst okoznak. A citosztatikus szerek a daganatsejteket a sejtciklus G0-
fzisba juttatjk, de nem puszttjk el. Ily mdon tnetmentessg mellett a daganat kijulsnak kockzata
tovbbra is fennll. A gygyszeres kezels legjabb mdozata a clzott molekulris kezels, amely azoknak a
molekulrgenetikai eltrseknek a gtlsra s javtsra trekszik, amelyek az adott daganatsejtet jellemzik.
Mivel ez a genetikus eltrs csupn a daganatsejtekben tallhat, a somaticus sejtek mkdse ilyen kezels
esetn nem vagy csak kiss vltozik s a mellkhatsok cskkennek. A gygyszeres kezels tovbbi fontos,
jvbe mutat mdszere a kemoprevenci. Ez clul tzi ki, hogy a rkelz llapotok kezelsre olyan
termszetes vagy szintetikus vegyleteket adjunk, amelyek meglltjk a daganat burjnzst s azt a
promcis szakaszban visszafordtjk. Ezek a redifferencil gygyszerek.

A BMS anyagokkal trtn kezels, vagyis az immunterpia, exogn anyagokkal (immunfehrjk,


immunserkent vakcink, mdostott vrusok stb.) vagy endogn ton, a szervezet sajt daganatimmunitsban
mkd anyagok rszvtelvel hajthat vgre. E kt irnyzat sszekapcsolsbl szletett a legtbb j kezelsi
megkzelts: a citokinek, az oligosense nukleotidok, a monoclonalis ellenanyagok hasznlata vagy a
gnterpia.

5.4.2. Daganatellenes gygyszerek


Az els daganatellenes hats vegyletet a mustrnitrognt 1946-ban alkalmaztk, de hatkonysghoz
elviselhetetlen toxicits trsult. Ezrt a kutatk arra trekednek, hogy minl fokozottabb daganatellenes hats,

682
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

de minl trhetbb toxicits szerek lljanak a rkgygyts rendelkezsre. Ehhez elssorban arra volt szksg,
hogy a daganatellenes hats biokmiai mechanizmust megismerjk.

Ismereteink bvlsvel jabb s jabb csoportostsban jelentek meg az egyre nagyobb szm, daganatgtl
vegyletek. A XX. szzad tdikhatodik vtizedben szles krben ismertt vlt az az osztlyozs, amely az
adott gygyszer hatsmdjra vagy eredetre (kmiai vagy biolgiai) tmaszkodott. A kvetkez anyagokat
klnbztettk meg: a) alkilez szerek, amelyek a DNS-szlak kztt keresztktseket hoznak ltre, s ezltal
gtoljk a DNS-trdst; b) antimetabolitok, amelyek a sejtciklus kezdetn akadlyozzk a sejtoszlshoz
szksges elanyagok sszegyjtst s felhasznlst; c) antimitotikumok, amelyek M-fzisban gtoljk a
sejtoszlst; d) antibiotikumok, amelyeknek eleinte csak mikrobilis eredetrl tudunk s hatsmdjuk csak
ksbb vagy egyltaln nem vlik ismertt; e) hormonok, amelyek jelenlegi ismereteink szerint citosztatikus (s
nem citotoxikus) hatst fejtenek ki, vagyis a hormonrzkeny daganatsejteket a G0-fzisba irnytjk; f) e
csoportba sorolhatk azok a daganatgtlk, amelyek feltntetse az emltett csoportok egyikben sem jogos,
mert hatsmdjuk mg nem ismert.

A daganatellenes gygyszerek hatsmdjnak fokozatos megismerse a hetvenes-nyolcvanas vekben azonban


tlhaladta ennek az osztlyozsnak kereteit, jabb szempontok merltek fel. j gygyszertpusnak bizonyultak
pldul a sejtoszlsban ltfontossg enzimek (pl. topoizomerz I-II) mkdst gtl vegyletek, vagy a
sejtoszls brmely szakasznak rszletes elemzse sorn felmerl sok ms, jonnan felismert gtlsi clpont
(pl. antitubulinok kromoszmakrost hatsa M-fzisban) daganatellenes hatanyagai.

Alapvet vltozs kvetkezett be az elmlt vtizedben, a genomika trhdtsa nyomn. Ez lehetv tette azt,
hogy a daganatos sejtoszls szmos genetikai eltrst mutat molekulris clpontjt megismerjk. Ennek lett a
kvetkezmnye az, hogy kmiai knyvtrak s robotok segtsgvel tervezni lehet hatkony vegyleteket s
nem vagyunk tbb a vletlenszersgre utalva: a kutats elindult az sszer sszefoglals irnyba. Ennek
tanbizonysgul napjainkban az emberi gygytsban vannak mr olyan gygyszerek (herceptin, imatinib,
rituximab stb.), amelyek csak a daganatsejtben kifejezd genetikus eltrst befolysoljk kedvezen az p
somaticus sejtek jelentsebb krosodsa nlkl. Ezek vagy a sejtben (intracellulrisan) vagy a sejtek kzti
stromban (extracellulrisan) fejtik ki hatsukat. A legtbb daganatellenes gygyszer azonban egyidejleg
tbbfle mdon is hat, s ezrt ma mr a clpontok szerint csoportostjuk az egyes vegyleteket. Bekvetkezett
teht a molekulris daganatkezels kezdeti idszaka.

A klinikumban hasznlt fontosabb gygyszereket hatsmd s clpontok (target) szerinti csoportostsban a


13.27. tblzat tartalmazza.

5.27. tblzat - 13.27. tblzat. Daganatellenes gygyszerek

Vegylet Hats/krkp

Alkilez vegyletek

Klasszikus szerek

busulphan CLL

melphalan CLL

dibromomannitol CML

cyclophosphamid HL, NHL, eml, td, petefszek, hlyag

ifosfamid csont, lgyrsz, here, prostata, eml

estramustin prostata

Nitrozourek

683
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

carmustin agydaganatok, HL

lomustin agydaganatok

Platink

cisplatin here, petefszek, td, hlyag

carboplatin here, petefszek, td

oxaliplatin vastagbl/vgbl, eml

Triazenek

dacarbazin melanoma, sarcomk

temozolomid melanoma, agydaganatok

Egyb

procarbazin HL

Topoizomerz-gtlk

Topo I gtlk

topotecan vastagbl/vgbl, petefszek

irinotecan vastagbl/vgbl, eml, petefszek

Topo II gtlk

etoposid td, here, petefszek, HL, NHL

tenoposid HL, NHI

daunorubicin ALL

doxorubicin HL, NHL, eml, gyomor, mj, sarcomk

epirubicin HL, NHL, eml

idarubicin ALL, eml

Antimetabolitok

Pirimidinanalgok

citarabin ALL, AML, NHL

5-fluorouracil gyomor-bl csatorna, eml

capecitabin gyomor-bl csatorna, eml

684
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

gemcitabin td, eml, pancreas

Purinanalgok

6-merkaptopurin ALL

cladribin NHL, hajas-sejtes leukaemia

fludarabin follicularis lymphoma

pentostatin hajas sejtes leukaemia

Folsavanalgok chorion cc, eml, csontsc, NHL, HL

methotrexat eml

trimetrexat CML

hydroxyurea

Antitubulinok

Vinck

vinblastin here, NHL, HL

vincristin ALL, HL, NHL

vindesin HL, NHL

vinorelbin eml, td

vinfluvin HL

Taxanok

paclitaxel petefszek, eml

docetaxel eml, td, prostata

l anyagok termkei

Mikrobilis eredet

bleomycin here, HL

mitomycin C gyomor-bl csatorna, pancreas

Tengeri eredet (nvny, llat)

bryostatin td?*

dolastatin eml, td?

685
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

squalamin mj?*

ectenaiscidin sarcomk?*

Nem osztlyozott anyagok

arsen trioxid leukaemik

RARA AML (promyelocyts)

thalidomid myeloma multiplex

Clzott molekulris terpis anyagok

trastuzumab (Herceptin) eml, here

imatinib (Glivec) CML, GIST, HES

gefitinib (Iressa) td, fej/nyak

erlotinib (Tarceva) fej/nyak, td

cetuximab (Erbitux) eml, vastagbl/vgbl

bevacizumab (Avastin) vastagbl/vgbl, vese

bortezomib (Velcade) myeloma multiplex

rituximab (Mabthera) NHL

tositumomab (Bexxar) NHL

ibritumomab (Campath) NHL

Rvidtsek s jelmagyarzat: HL = Hodgkin-kr, NHL = non-Hodgkin-lymphoma, CML = idlt myeloid


leukaemia, CCL = idlt lymphoid leukaemia, AML = heveny myeloid leukaemia, ALL = heveny lymphoid
leukaemia, GIST = gastrointestinalis stromalis tumor, HES = hyper-eosinophilis szindrma.

* II. vizsglati szakaszban.

5.4.3. A daganatellenes hats klinikai vizsglata


A daganatellenes hats klinikai vizsglata preklinikai s klinikai vizsglatra oszthat. A preklinikai vizsglat
els lpse a kmiai ton ellltott vegyletek s az llnyekbl (nvnyek, llatok stb.) nyert anyagok
tiszttsa, llandsgnak biztostsa s a daganatgtl hats megllaptsa. Ez a szrs (screening) folyamata,
amely ltalban a gyakoribb emberi daganatok sejtvonalain megy vgbe. Az a ksrleti anyag, amely jelents
daganatgtl hatst fejt ki, a msodik lpcsben tovbbi vizsglat trgya lesz elssorban in vivo llatksrleti
modellekben (testing). Ebben a vizsglati idszakban vlaszt kaphatunk tbbek kztt a daganatgtl
hats fokra, a gtolt daganatok tpusra, s az l szervezet vlaszadsra, vagyis a vizsglt szer terpis
szlessgre. Ha a vizsglatok sorn akr j, vagy az ismertnl hatkonyabb daganatgtl hats, esetleg
magasabb trhetsgi kszb figyelhet meg, a vizsglt szer emberi kiprblsra alkalmasnak minsl. jabban
0 fzis humn vizsglat kezddtt: ex vivo emberi daganaton vizsgljk a ksrleti szert.

Az adott szer klinikai vizsglatakor I., II., III. szakaszt klnbztetnk meg, s ehhez az utbbi vekben tbb
elfogadott gygyszer esetben a IV. szakasz is csatlakozott. Az I. szakasz cljai: a) beadhat-e a vizsglt
vegylet a szervezetbe megelzhetetlen vagy visszafordthatlan toxicits nlkl, milyen idbeli temezsben s

686
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

beviteli ton (iv., im., p. os stb.); b) milyenek azok a klinikofarmakolgiai mutatk (felszvds, szveti
megoszls, biohasznosuls, kirls stb.), amelyekbl kvetkeztetni lehet a vrhat mellkhatsokra; c)
mekkora az az adag, amelynl nagyobb nem adhat az let veszlyeztetse nlkl. Az I. szakaszba csak olyan
betegek vonhatk be, akik minden elzetes, hatkony kezelssel szemben ellenllnak bizonyultak s rsbeli
felhatalmazst adtak a vizsglatban val rszvtelkre. Ezek ltalban nem operlhat vagy tttes betegek,
akiknek fizikai llapota nem mindig teszi ket alkalmass arra, hogy gygyszerek kiprblsban rszt
vllaljanak. Az I. szakasz vizsglatai ezrt megfelel vizsglati alany hinyban ltalban elhzdhatnak.

A vizsglt szer biztonsgos alkalmazsnak tudatban kvetkezik a vizsglat II. szakasza. Ennek clja: kpes-e
a vizsglt szer az emberi daganatok nvekedsnek gtlsra is lehetleg minl szlesebb tumorspektrumon, s
ha igen, milyen adagban. Br llatksrleti eredmnyek alapjn lehet arra kvetkeztetni, hogy valamely ksrleti
anyagtl hematolgiai malignoma vagy szolid tumor irnyban vrhat-e daganatgtl hats, m az ilyen
jslatok emberen nem mindig vlnak be. Ezrt minl tbb gyakori daganattpust (malignus lymphoma, td-,
eml-, vastagblrk stb.) kell vizsglnunk s pontosan meg kell hatroznunk a vizsglat vgcljt (end point).
Ez mrhet: daganatokon a vlaszadsi kszsg (response rate) klnbz fokozata (teljes, rszleges
remisszi, vagy stabilizld folyamat) s a toxicits elviselhetsge alapjn. Teljes a visszafejlds, ha a
daganatos betegsg valamennyi tnete megsznik, rszleges, ha csak 50%-a. Stabil llapotban a tnetek 3
hnapon tl vltozatlanok s elrehaladsnak tljk az llapot 25%-os, vagy ennl nagyobb mrtk
rosszabbodst.

Ha a vizsglt vegylet egyik vagy msik daganatflesgben eredmnyesen hasznlhat, ki kell terjesztennk a
vizsglatot. Nvelni kell a vizsglt betegek szmt, folytatnunk kell a farmakokinetikai vizsglatokat, fknt a
klcsnhatsok irnyban. Ezutn kvetkezik a III. szakasz, amelyben nagysgrendileg megn a betegek szma,
hogy a megfelel statisztikai rtkels elvgezhetv vljk. A clpont: a tllsi id (overall survival), illetve
a betegsg kijulsig eltelt idszak (relapse free period). A kontrollcsoportba tartoznak mindig azok a
betegek, akik az n. aranystandard (a vizsglat idpontjban bizonytkok alapjn leghatkonyabb) kezelst
kapjk. Az a felttelezs, hogy ilyenkor az j anyag nmagban vagy az aranystandard kezelshez viszonytva
jobb hats, vagy annak kedvez hatst azzal egyttesen adva nvelni tudja. Ez csak elre megtervezett
(prospektv), vletlenszer (randomizlt), ketts vak (a vizsgl s a beteg nem tudja, hogy milyen kezelst kap)
tanulmnyban lehetsges s a fggetlen brlk szakmai elemzst ignyli. Az rtkels csak megfelel
hosszsg, vekre terjed idtartam eltelte utn kvetkezhet. Ebben a peridusban a gygyszer bejegyzett
forgalomba hozatalhoz szksges adatok sszegylnek, s ezek mindig tbb kzpont kzs eredmnyei.

Az utbbi vekben felmerlt az a gondolat, hogy hasznos a regisztrlt gygyszerekkel kezelt betegek veken
keresztl trtn kvetse, fleg a ksn fellp mellkhatsok szlelse cljbl. Ezt nevezzk IV. szakasznak,
s jelentsge fknt akkor van, ha gygyult gyermekekrl vagy fiatal egynekrl van sz: bizonyos gygyszerek
ugyanis befolysolhatjk a termszetes fejldst s kztudott, hogy sok v elteltvel esetleg szerepet jtszhatnak
msodik daganat kifejldsben is.

A daganatellenes gygyszerek klinikai vizsglata teht hossz, bonyolult feladat, amelyben sok a megoldatlan
krds. Legjabban ezrt sokat mdostottak a klasszikusnak mondhat gygyszer kiprblsi rendszeren.
Ezek kztt kiemelked jelentsg a preklinikai vizsglatokban egyre terjed, DNS-chipekkel vgzett
microarray technika, amely mr a preklinikai vizsglatok sorn megllaptja az adott egyn daganatban
kimutathat genomikai eltrseket. Ennek tudatban meg lehet jsolni, hogy az adott tumor milyen szerre
rzkeny, illetve ellenll. Tovbbi fontos szempont az, hogy csak azok a daganatok vlaszolnak az adott
gygyszeres kezelsre, amelyek a kimutatott genetikai eltrst az idk folyamn vltozatlanul tartalmazzk,
mert ha j mutcik lpnek fel, ellenllv vlhat a beteg. A clzott molekulris kezels gygyszereinek
vizsglata tovbb bvlhet azzal is, hogy azokat adjuvns kezelsben alkalmazzk-e, vagy ms mdszerekkel
egyestik.

5.4.4. A daganatellenes gygyszerek toxicitsa


Minden daganatellenes gygyszernek van mellkhatsa s ennek emberen trtn megnyilvnulsait
nemzetkzileg elfogadott osztlyozs tli meg ngy fokozatban. A 0 jelentse, hogy nincs mellkhats, I-tl IV-
ig terjeden pedig egyre slyosabb tnetekkel kell szmolnunk. Az I. vizsglati szakasz tisztzza mennyisgi
s minsgi szinten egyarnt a beteg trkpessgt a vizsglt szerrel szemben s csak akkor hatalmazza fel az
orvost a II. szakaszbeli vizsglatok megkezdsre, ha az esetleges hallos kockzat elhrthat. Ez rszben az
adagols mdostsval, rszben vd anyagok adsval trtnhet. Az utbbit tmogat (szupportv) kezelsnek
nevezzk, a vd szerekkel ugyanis tmogatjuk a gygyszeres kezelst.

Mellkhatsok

687
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A daganatellenes gygyszerek toxicitsa jelentkezhet azonnal, a gygyszer adagolsa kzben (pl. anaphylaxia,
extravasatio), vagy azt kveten. A szervezetbe bejuttatott gygyszer mellkhatsai klnbz id mlva
jelentkezhetnek. Megklnbztetnk korai (a kezelsi folyamat alatt megnyilvnul) s ksi (a kezelst vek
mltn kvet) mellkhatst. A 13.28. tblzat szervrendszerek csoportostsban sszefoglalja ezeket.

5.28. tblzat - 13.28. tblzat. A daganatellenes gygyszerek leggyakoribb


mellkhatsai

Szervrendszer Tnet Gygyszer

Korai mellkhats

Vrkpz szervek, keringsi anaemia, leukopenia, thrombopenia CTX


rendszer

szv szvizomzat mkdsnek AC, H, 5-FU


krosodsa

erek phlebitis egyes CST-k

Lgzszervek, td, emsztszervek pneumonitis egyes CTX-ek

szjreg pofa, fogny-, nyelvfeklyek, vrzs AM

gyomor melygs, hnyinger, hnys CTX

blrendszer hasmens, szkrekeds, CTX, V, CMT


blelzrds, bltfrds

Mj mkdse srgasg egyes CTX-ek

Vizeletelvlaszts szervei

vese oliguria, anuria, uraemia egyes P-k

urothel haematuria I

Kltakar

br kitsek, epithelitis, dermatosisok CMT-k, CTX-ek

haj hajhulls, alopecia CTX

Idegrendszer

kzponti encephalopathis tnetek egyes CTX-ek

agyidegek lts, halls krosodsa P

krnyki mozgszavarok, bnuls V

Vzhztarts vizeny, vzvisszatarts, kros egyes CTX, CST-k


hzs

688
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Ksi mellkhats

Nemi szervek anovulci, sterilits, utd- CTX, egyes CST-k


teratogenits

Immunrendszer msodik daganat kivltsa egyes CTX-ek

Endokrin rendszer fejldsi hinyossgok egyes CTX-ek

Rvidtsek: CTX = citotoxikum, CST = citosztatikum, CMT = clzott molekulris terpis anyag, AC =
antraciklin, H = herceptin, 5-FU = 5-fluorouracil, AM = antimetabolit, I = ifosfamid, V = Vinca-alkaloid, P =
platinaszrmazk.

A 13.28. tblzat adatait sszegezve lthat, hogy a citotoxikumok eltr fokban ugyan, de gtoljk a
vrsejtkpzst, az emsztszervek sejtjeinek utnptlst s a brfggelk kpleteinek (haj, szrzet)
megjulst. A citosztatikus hats hormonok fleg az endokrin rendszeren fejtik ki mdost hatsukat. A
clzott molekulris kezelsben hasznlt gygyszerek krostjk a szvizmot s a kltakart vagy vzvisszatartst
idzhetnek el. Az egyes gygyszertpusok eltr toxicitsi terlete ezrt lehetv teszi egyidej adsukat is
(sszetett kezels).

Tmogat kezels

A mellkhatsok megelzsre vagy elhrtsra val trekvseket a 13.29. tblzatban foglaltuk ssze. A
tmogats sorn nagy szksg van a fjdalom csillaptsra is. Ennek ismertetsre a kvetkez fejezetben, a
palliatv kezels keretben kerl sor.

5.29. tblzat - 13.29. tblzat. Tmogat kezels

Javallat Vd eljrs

anaemia vvt-koncentrtum, eritropoietin

leukopenia nvekedsi faktorok

thrombopenia thrombocytakoncentratum, IL-11

lz, sepsis antibiotikum, antimykotikum

keringsi szvdmnyek dexrazoxan

oralis mucositis szjhiginia, benzidamin

melygs, hnyinger, hnys metoclopramid, 5-HT3-gtlk

hasmens loperidin

obstipatio, paralyticus ileus hashajtk, neostigmin

kros mjmkds amifostin

haematuria, uraemia mesna, dialzis

osteoporosisos tnetek raloxifen, biszfoszfontok

sterilits profilaxis: spermabank

689
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

pszichs tnetek, depresszi szerotoninvisszavtel-gtlk, pszichostimulnsok

5.4.5. A gygyszeres kezels lehetsgei a daganatos betegek gygytsban


A gygyszeres kezels az esetek mintegy felben kuratv, vagyis a beteg tnetmentes tllst biztostja t
ven tl. Vannak azonban daganatok, amelyek mg t ven tl is kijulhatnak. A kuratv, gygyt kezels
megtervezshez megfelel, hatkony gygyszerekre, valamint a betegsg kiterjedsbeli, szvettani s biolgiai
ismeretre van szksg. Tneti (palliatv) kezelsre akkor kerl sor, ha nincs tbb gygytsi lehetsg. Az
orvos ktelessge, hogy ilyenkor is enyhtse a betegsg tneteit.

Gygyt kezels

A gygyt kezels lehetsgeit a 13.30. tblzat sorolja fel.

5.30. tblzat - 13.30. tblzat. Gygyt gygyszeres kezels rosszindulat krkpekben

Vrhat eredmny Rosszindulat krkpek

Tnetmentesg

10 ven tl ALL, AML, HL, NHL, Burkitt-lymphoma, diffz


nagysejtes lymphoma, vegyes follicularis lymphoma,
lymphoblastos lymphoma, Ewing-sc, Wilms-tumor,
rhabdomyosarcoma, nem-seminomk, trophoblastos
tumorok

5 ven tl CLL, CML, hajas-sejtes leukaemia, myeloma


multiplex, emlrk, colorectalis rk, petefszekrk,
hormonrzkeny prostatark, csontsarcoma

25 vig SCLC, GIST, Kaposi-sc., hgyhlyagrk, fej/nyaki


rkok

2 ven bell NSCLC, melanoma, mhnyakrk, mjrk, egyes


agydaganatok, lgyrsz-sarcomk, hasnylmirigyrk

Adjuvns kezels eredmnyes emlrk, colorectalis rk, petefszekrk, hererk,


csontsarcoma

Kemoprevenci eredmnyes ellenoldali emlrk, leukoplakia, vastagbl-


polyposisok

Tneti kezels

Ha a daganatellenes gygyszerektl semmilyen javuls nem vrhat, a tneti kezels feladatai lpnek eltrbe.
Kzlk a legfontosabb a fjdalomcsillapts, amelyet a lgzs, a tplls s az anyagcseretermkek
kirtsnek biztostsa kvet. Klnsen fontos a betegek pszichoszocilis tmogatsa, ami nemcsak az orvos,
hanem pszicholgus kzremkdst is szksgess teheti.

A fjdalom az esetek 2550%-ban a daganatos betegsg els tnete lehet s a kezels is fjdalmat okoz kb.
minden harmadik betegnek. A tneti kezelsben rszestend betegeknek pedig mr mintegy 75%-a
fjdalommal kszkdik. A fjdalomcsillapts els feladata a rszletes krelzmny-felvtel s vizsglat.
Ismernnk kell a fjdalom helyt, idpontjt, idtartamt, jellegt, kivlt s csillapt tnyezit. Helyes, ha a
beteg sajt maga hatrozza meg a fjdalom mrtkt a 10 fokozat, vizulis analg skln. A gygyszerels
tennivalit a WHO ltal megfogalmazott, ltalnosan elfogadott ajnls foglalja ssze hrom szakaszban: a) az
els lpcsben acetaminophen s a NSAID-ok valamelyiknek (belertve a COX-2-gtlkat is) adsa
clszer; b) ha a fjdalom fokozdik, opioidokkal egsztjk ki az els lpcsben hasznlt gygyszereket

690
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

(msodik lpcs); c) vgl sor kerlhet kbtszerek (morfin, morfinszrmazk, fentanyl stb.) adsra is, a
beteg szksglete szerinti adagolsban (harmadik lpcs). Elhzd hats ksztmnyek vagy a felszvdst
biztost tapaszok hasznlata tartsan fjdalommentess teszi a betegek nagy tbbsgt. Ha mgsem, akkor a
sebszi fjdalomcsillapts eszkzeit alkalmazhatjuk megfelel szakorvosi segtsggel.

Az lettani mkdsek kztt els helyen szerepel a lgzs biztostsa. A lgutak szabadd ttele legtbbszr
fej-nyaki, mediastinalis vagy tdtumorok esetben vlik srgetv. A fiziolgis lgzs visszalltsa azonnali
sugrkezelssel, esetleg tracheostomival trtnik. A hrgszklet endobronchialis brachyterpit tehet
szksgess. Szmos rosszindulat daganat pleuralis (vagy pericardialis) folyadkgylemmel jr (td-, eml-,
petefszekrk, lymphomk), amely tovbb nehezti vagy fjdalmass teszi a lgzst. Ilyenkor a folyadk
lebocstsval knnytnk a betegen. Ha a citolgiai vizsglat daganatsejtet mutat, intracavitalis (regi)
kemoterpival s a mellhrtyalemezek mvi sszetapasztsval (pleurodesis) rhet el siker.

Az emsztcsatorna szabad tjrhatsgt a szjregtl a vgblig szmos daganat akadlyozhatja. A tneti


sebszi megolds vagy vezetk (stent) behelyezse (pl. a nyelcsbe vagy a ductus choledochusba), vagy
vendgnyls ksztse mellett az elzrt szakasz kiiktatsa. A belgygyszati tennivalk kztt kitntetett helyet
foglal el a szklet ritmusnak szablyozsa. A kistk, keveset mozg s opioidra vagy kbtszerre belltott
beteg rendszerint obstipl, s ezrt szksge van a hashajtsra. A szennaglikozidok, az ozmotikus hashajtk, a
bents s a megfelel tpllk (pl. szilva, spent, mlna) segthet. Ritkbban hasmens uralja a kpet, amelyet
gygyszerrel befolysolhat. Az melygs, a hnyinger s a hnys szmos emsztrendszeri daganat
velejrja. E tnetek enyhtsre a tmogat kezelsben bevlt gygyszerek (5-HT3-gtlk, metoclopramid stb.)
nyjthatnak segtsget.

Elrehaladt daganatos betegsgekben gyakran tallkozunk ascitessel (petefszek-, bl-, mj-, hasnylmirigyrk,
hasi tttek stb.). A folyadk lebocstsa mindig knnyt a betegen, s az intraperitonealis kemoterpia
idlegesen megszntetheti a vizeny jratermeldst. Fontos az elzrt hgyutak szabadd ttele. Emelked
karbamid- s clearance-rtkek oligurihoz trsulva inoperbilis vese-, hlyag-, prostata-, ngygyszati s
blrkos betegekben a leggyakoribbak. E betegek lete mr csak a megfelel kivezet stoma mtttel
hosszabbthat meg. A szakember alapos mrlegels utn a dialzist csak nha javasolja.

A legtbb rkos beteg a daganatos szrds idszakban tvgytalann vlik s jelentsen cskken a testslya
(olykor 2030 kg-ot). A senyvedses llapot felmrsben mg nincsenek ltalnosan elfogadott irnyelvek, br
az albumin- vagy a transzferrinszint mrsvel sokan prblkoznak. Kezels szempontjbl a fokozott,
kalriads tpllkbevitel vagy a progeszteronok adagolsa jhet szba, tmeneti sikerrel.

5.5. A daganatos betegek gondozsa s rehabilitcija


Dr. Hersznyi Lszl, Dr. Dank Magdolna

A rosszindulat daganat lettani krosodst okoz hatsa, valamint a daganatellenes gygymdok (mtt,
sugrkezels, kemoterpia) mellkhatsai egyttesen a beteg korbbi kpessgeinek slyos krosodst, vagy
rvid/ hossz tv cskkenst okozza.

A gondozs s a rehabilitci alapvet clja a daganatos betegsg s a daganatellenes kezelsek ltal okozott
fizikai, lelki, letmdbeli korltozsok cskkentse rvn a normlishoz kzeli kpessgek helyrelltsa s a
beteg letminsgnek javtsa.

A kpessgek (funkcik) visszaszerzst clz rehabilitcirl csak a daganatellenes kezelsek teljes vagy
rszleges sikere esetn beszlhetnk, mg a kpessgeket fenntart orvosi tevkenysg tneti kezelsnek
minsl abban az esetben, ha a rosszindulat folyamat elrehaladst az aktv daganatellenes kezelsekkel nem
sikerlt meglltanunk.

A daganatos beteg elltsnak fbb szakaszait a 13.31. tblzat foglalja ssze.

5.31. tblzat - 13.31. tblzat. A daganatos betegek elltsnak szakaszai

Panaszok s nehzsgek

Felismersi szakasz lettani distressz, depresszi, magny, elzrkzs,


reverzibilis kognitv gtls, a malignits tnynek

691
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

elfogadsa, megbirkzs az j lethelyzettel

Elsdleges kezels A fizikai kpessg cskkense, a kezels mellkhatsai


(hnyinger, hnys, hajhulls, gyengesg),
pszichoszocilis eltrsek

Felplsi szak Flelem a kijulstl, a megvltozott mkds okozta


nehzsgek, visszatrs a munkba

Hossz tv tlls A kezels ksi mellkhatsai (msodlagos tumor),


sterilits, szexulis kros mkds, munkakri
nehzsg

Vgllapot betegek A fizikai llapot vltozsa az elrehalad betegsg


miatt, pszichoszocilis trtnsek, felkszls a hallra

5.5.1. Rehabilitcis munkacsoport


A daganatos betegek kezelse tbb orvosi szakmt rint feladat, amelynek szerves rsze a rehabilitcis
munkacsoport. Ez a munkacsoport segti a beteget abban, hogy alkalmazkodni tudjon a megvltozott
letmkdsbl s letmdbl add j helyzethez. A rehabilitcis munkacsoport tagjai kztt van nvr,
gygytornsz, foglalkozsi logopdus s foniter szakember, gyermek s felntt klinikai szakpszicholgus,
pszichiter, szocilis munks, gondozn, valamint kiszolgl szemlyzet. A betegek egy rsze stoma-
terapeutra, protetikai szakemberre, ergoterpis segtre, dietetikusra, szabadids szakrtre s lelkszi
segtsgre is szorulhat. A munkacsoport vezetjt orvos jelli ki: a vezet lehet klinikai onkolgus, sebsz,
sugrterapeuta, vagy a fiziklis gygymdok szakorvosa. A beteget s csaldjt aktv rsztvevknt be kell
vonnunk a csoportba. A kezelst vgz munkacsoport tagjainak a beteg krismjnek kzlstl rszt kell
vennik a beteg elltsban, ismernik kell a betegsg szakaszt, a betegsg elrehaladst, valamint a kezels
kvetkeztben vrhat s lehetsges szvdmnyeket. Ismernik kell a daganat helyt, krtant, a mtt
kiterjedst, az alkalmazott kemoterpis gygyszereket, az esetleges besugrzs mrtkt s terlett.

A rehabilitci els lpseknt meg kell hatroznunk az ignyeket. Fel kell mrnnk a funkcionlis llapotot
(sszehasonltva a megbetegeds eltti llapottal), a szocilis helyzetet, a trsul betegsgeket, a tervezett
belgygyszati, sebszeti, onkolgiai kezelst s a vrhat krjslatot. A felmrs alapjn hatrozhatk meg a
tennivalk. A rehabilitcis folyamat alapelve a vals, megvalsthat clok kitzse.

5.5.2. A rehabilitci szempontjai


A daganatos beteg rehabilitcija sorn felmerl legfontosabb krdseket s azok lehetsges megoldst a
13.32. tblzat foglalja ssze.

5.32. tblzat - 13.32. tblzat. A daganatos beteg rehabilitcijnak krdsei

Krdsek Tnetek Beavatkozs-megolds

Pszicholgiai jellegek flelem tancsads

depresszi segt csoport

elszigeteltsg

Kozmetikai jellegek megvltozott testi llapot megfelel ltzkds

nbizalom cskkense segdeszkzk a mkds


fenntartsra

segt csoportok

692
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

A nyels s a beszd zavarai dysphagia mestersges nyl

nyelsi bnuls alternatv tpllsi eljrsok

mucositis kompenzcis beszdtechnikk

rossz tpllkozs kisegt kszlkek

dysarthria kapcsolattarts

Csont- s izomrendszer korltozott mozgs testtartst javt kszlkek

oedema fiziklis gygymdok

llkpessg cskkense

fjdalom

gyengesg

Szexulis zavarok cskkent libid beteg s trsa oktatsa

cskkent teljestkpessg tancsads

Hazatrs kptelensg a mindennapi a lakberendezs vltoztatsa,


tevkenysgek elvgzsre
a csald oktatsa a beteg
gondozsra

Munka munkahely elvesztse a munkaad s a munkatrsak


oktatsa,

a funkcionlis kpessgek feltrsa,

j lls-munkahely keresse

Lelki tmogats. A daganatos betegnek slyos lelki gondokkal kell szembenznie. Gyakori a flelem, a
szorongs, a megvltozott testi llapotbl add cskkent nbecsls s az elszigeteltsg rzse. A pszichs
tmogatsra a krisme kzlsnek pillanattl szksg van, s a betegsg teljes idtartamra ki kell terjednie.
Pszichiter, pszicholgus, lelkipsztor, mentlhigins szakember, csaldtagok, nkntes segtk sszehangolt
munkjra van ehhez szksg. A lelki tmogats sorn a beteget s a csaldjt egyarnt a gondozs
kzppontjba kell lltanunk.

Fizikai tmogats. A fjdalom, a gyengesg, a teljestkpessg cskkense s a mozgskorltozottsg


egyidejleg jelentkezhet. Az llkpessg cskkenst a hosszabb gynyugalom vagy az inaktivits is
veszlyezteti. A gygytorna javthatja a szv- s rrendszeri, valamint a lgzszervi mkdst, ersti a beteget,
hozzjrulhat az zleti merevsg s az autonm idegrendszeri kros mkds megszntetshez, az
osteoporosis megelzshez s j hatssal lehet a beteg lelkillapotra. A fizikai eljrsok a pszicholgiai
beavatkozsokkal egytt jl kiegszthetik a fjdalomcsillaptk hatst. A fizikai tmogats rsze a beszd-, a
nyels-, a lgzsi rehabilitci, a gygytorna-fizikoterpia (pl. csonkolsos mttek utn a mkds
helyrelltsra trekv beavatkozsok), valamint a stomaterpia.

Kozmetika s protetika. Kozmetikai gondok addhatnak a test egy rsznek elvesztsbl (pl. mastectomia vagy
vgtag-csonkols, kiterjedt mtti beavatkozsokbl szrmaz torzulsok). Ilyen esetekben helyrellt
mttekkel lehet segteni: ide soroljuk a helyrellt mtteket (pl. maxillofacialis sebszet, szjsebszet, eml-
helyrellts, passage-t visszallt mttek). A kozmetikai s protetikai rehabilitci elengedhetetlen rsze az
egyidej pszichs tmogats.

A nyels s a beszd rehabilitcija. A rehabilitci sorn figyelnnk kell arra, hogy a beteg szjon t trtn
tpllsa biztonsgos legyen. A megvltozott anatmiai helyzetbl add elvltozsok mellett nyelsi

693
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

neheztettsget okozhatnak az agyi tttekbl add idegrendszeri elvltozsok, amelyek bnulst vagy a nyelsi
mechanizmus zavart okozzk. Az onkolgiai kezels megvltoztathatja az zrzst s a nylelvlasztst, de
nyelsi panaszokat is okozhat. A tpllkozsi kpessg megvltozst s a korltozottsg mrtkt megfelel
krismefelvtellel, klinikai vizsglattal s kpalkot eljrsokkal lehet megllaptani s felmrni. A
nyelsterpia sszetett mdszer. Oki kezelsknt, pldul jggel vltjk ki a nyelsi reflexet, llkapocs-, szj- s
nyelvgyakorlatokat sajtttatnak el. A kiegszt kezelsek kz tartoznak a testtartsi gyakorlatok (az ll
lefesztse, a fej htrahajtsa, forgatsa, illetve billentse) s kiegszt mveletek (erltetett nyels,
supraglotticus nyels). Hangslyt kell fektetnnk a megfelel trendre, mdostanunk kell az tel formjt,
hmrsklett s a falat nagysgt. Ha a beteg szjon keresztl trtn tpllsa nem biztonsgos, akkor
szondatpllsra, vagy percutan gastrostoma ksztsvel enteralis vagy parenteralis tpllsra kell ttrnnk.

A nyelsi nehzsget okoz kros elvltozsok a beszdben is nehzsget okozhatnak. A beszd rehabilitcija
sorn az sszetett kezels magban foglalja a kompenzcis eljrsok (pl. az n. oesophagealis vagy tracheo-
oesophagealis beszd) elsajttst, valamint protzisek, elektromos gge-, szjpadhangot erst protzis vagy
egyb hangost kszlkek hasznlatt.

Az oedema kezelse. Az oedema klnsen akkor okozhat gondot, ha cskken a mozgskpessg, vagy
eltvoltottk az axillaris s inguinalis nyirokcsomkat. Ki nem dertett helyi ttt, sugrkezels, mtt s
kemoterpia perifris oedemt vagy lymphoedemt okozhat, amelyhez fertzs, nyomsi tnetek, artris
elgtelensg, visszrgyullads trsulhat. Az oedema msodlagos szvdmnyeknt helyi brsrls, fertzs,
fjdalom s cskkent mozgskszsg alakulhat ki. A rehabilitci sorn legjobb a megelzs (pl. a vgtag
felpolcolsa). Segtsget nyjthat a kzi masszzs, az idszakosan sszenyomst vgz kszlk, a mtt utn
kzvetlenl alkalmazott rugalmas ktsek alkalmazsa.

A szexulis mkds tmogatsa. Szexulis zavar a daganatos betegsgnek a betegre s trsra gyakorolt lelki
tnyezkbl, valamint a daganat s a kezels lettani kvetkezmnyeibl is szrmazhat. Az sszetett
rehabilitcis terv fontos rsze a szexualitssal sszefgg krdsek megvitatsa, a lelki tancsads, a felmerlt
problmk kezelse.

Visszailleszkeds a csaldba, a munkba visszatrs tmogatsa. Ebben a mentlhigins szakember,


pszichiter/pszicholgus rszvtele, szocilis munks, csaldsegt szolglat, egyhzak szerepe meghatroz.
Mg mieltt a beteg az aktv krhzi elltsbl hazakerl, a rehabilitcis munkacsoportnak fel kell mrnie,
hogy a beteg kpes-e nllan elltni magt. Tisztznunk kell a beteg otthoni krlmnyeit, szocilis s csaldi
httert. A beteg jbli munkavgzst szmos tnyez befolysolhatja: 1. a beteg munkavgz kpessgnek
mdosulsa; 2. a munkatrsak viszonyulsa a beteg kozmetikai torzulshoz; 3. a megvltozott
munkakpessggel kapcsolatos munkltati aggly. A rehabilitcis munkacsoport segthet a munkakpessg
vals felmrsben, a munkaadnl eljrhat a munkabeoszts mdostsval kapcsolatban, segtsget nyjthat
j, megfelel foglalkozs felkutatsban.

5.5.3. A gondozs alapjn elklnthet betegcsoportok


A rehabilitci szempontjbl a daganatos betegeket a kvetkez csoportokba sorolhatjuk:

J letkilts betegek, akiknl nincs visszamaradt elvltozs: ebben a csoportban elssorban pszichoszocilis
tmogats szksges.

J letkilts betegek, de fizikailag vagy pszichsen slyosan krosodtak: intenzv, sszetett, tbb
szakterletet ignyl rehabilitci szksges.

Korltozott letkilts, az aktv onkolgiai kezelsre nem reagl betegek: a rehabilitci teljes skljra van
szksg ahhoz, hogy bizonyos letmkdsket javtani lehessen. Az sszetett rehabilitci clja a betegek
otthonukba trtn visszatrse, lehetsg szerinti munkba llsa s a htralv letkben a megfelel
letminsg biztostsa.

5.5.4. Klnbz szervrendszeri daganatok rehabilitcijnak alapelvei


Fej-nyak daganatos betegek rehabilitcija. A lgti rendszer s a tpcsatorna fels szakasznak tumoros
betegsgeit a fej-nyak daganatok kz soroljuk. A szjregbl, a garatbl, a ggbl, az orbitbl, vagy a
paranasalis sinusokbl kiindul daganatok klnsen nagy kihvst jelentenek a rehabilitcis munkacsoport
szmra. A sebszi elltsnak kiemelt szerepe van, mivel lehetsg szerint szervmegtart beavatkozsra kell

694
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

trekednnk. Emiatt gyakran radio/kemoterpis elkezels is szksges. A rehabilitci sorn igen fontos a
plasztikai jelleg helyrellts.

Tdrkos betegek rehabilitcija. A tdrkos betegek rehabilitcijt mr a mtt eltt meg kell kezdennk,
klnsen akkor, ha ksr betegsgknt krnikus obstruktv tdbetegsg is fennll. Klnleges belgzsi
izomtorna javthatja a beteg mtt eltti s utni lgzsi mutatit. A td csonkolsa (pneumonectomia) utn
romlik a betegek letminsge, fokozdik a lgszomj s a fradkonysg, amelyek htterben leginkbb a
mttet kvet cardiopulmonalis mkds romlsa ll. A beteg szmra rendszerint a lgszomj a
legkellemetlenebb tnet. A lgszomjhoz trsul nyugtalansg mrsklsre benzodiazepinek adhatk, de j
hats lehet a relaxcis kezels is. A thoracotomit kvet fjdalmat masszzs s fizikoterpia is enyhtheti.

Emlrkos betegek rehabilitcija. Az emlsebszet fejldse kvetkeztben a korbbi radikalits helyett ma


mr az emlmegtart mttekre trekednek. Az emlrkkal kapcsolatos lymphoedema kiterjedt nyirokcsom-
eltvolts s sugrkezels utn alakulhat ki. Kezelst mr a mtt utni napon el kell kezdennk. A megfelel
torna elsajttsa elsdleges szempont. Az operlt oldali kart vdennk kell a srlsektl, kerlnnk kell azon
az oldalon a vrvtelt vagy injekci/infzi alkalmazst. A kart ajnlott megemelt helyzetben tartani, jtkony
lehet a helyileg alkalmazott masszzs. Tarts vizeny esetn, megfelel plyzssal, idszakos gpi
sszenyoms alkalmazsa szksges.

Teljes emleltvolts esetn a sebgygyuls s a sugrkezels idtartamra knny textilprotzis viselse


javasolt, majd tarts sebgygyuls s a sugrkezels uthatst kveten szilikonprotzis alkalmazand. A
szilikonprotzis viselse az eszttikai s a lelki szempontokon kvl a megfelel testsma biztostsa s a
htfjs kialakulsnak megakadlyozsa miatt is fontos.

Stoms betegek rehabilitcija. A vastagbl als szakasznak s a rectum daganatos betegsge lland
colostoma kpzst teheti szksgess. Mindez jelents vltozst idz el a betegek fizikai, lelki s szexulis
letben. A rehabilitcit mr a mtt eltt meg kell kezdennk, a beteget fel kell ksztennk a vendgnyls
elfogadsra, a ksbbiekben pedig a helyes hasznlatra. Ez utbbihoz a dietetikus s a stoms nvr
sszehangolt munkja szksges.

5.5.5. Daganattttes betegek rehabilitcija


Csonttttes betegek rehabilitcija. Csontttt esetn a beteg letminsgt a kialakult fjdalom, a patolgis
trsek, a gerinc bizonytalansga, a gerincvel vagy a cauda equina sszenyomsa, a hypercalcaemia, valamint
a csontvel szuppresszija ronthatja. A csontttt ltal okozott fjdalom a periosteum s endoosteum fjdalom-
jelfoginak kmiai vagy mechanikus ingerlse rvn keletkezhet, de a fjdalmat a tumor ltal kifejtett nyoms, a
mikrotrsek, valamint a krnyezetre terjeds is fokozhatja. A patolgis trsek a legslyosabb szvdmnyek,
amelyek leggyakrabban a csigolykon, a csves csontokon s a medencev csontjain alakulnak ki. A fjdalom
cskkentsre alkalmas lehet a sugrkezels. Bizonytalansgot okoz gerinctrs esetben stabilizcis mtt
jn szba. Kiterjedt csontfolyamatokban radioizotpos kezels alkalmazhat. A csonttttek kezelsre j
hatsak a biszfoszfontok. Az elrehaladott csonttttes betegek gyakran tolkocsiba knyszerlnek. Ilyenkor a
betegek szmra nagy segtsget jelent az akadlymentests.

Gerincveli s agyi tttes betegek rehabilitcija. A gerincveli sszenyoms kezelsben elsdlegesen az


sszenyoms sebszi megszntetse jn szba, de sugrkezels, kemoterpia is cskkentheti a tneteket. A
rehabilitciban az gyhoz kttt betegekre vonatkoz szempontok kvetendk. Szoliter agyi tttben mtt,
sztereotaxis sugrkezels alkalmazhat. A kezelsek utn emlkezetzavar, intellektushanyatls kvetkezhet be.
Az oedema cskkentsre szteroid, mannisol, glicerin jn szba. A betegek pszichs vezetse kiemelten fontos.

gyhoz kttt, inaktv betegek rehabilitcija. A leggyakoribb panasz a gyengesg, a fjdalom, a cskkent
teljestkpessg s a mozgskorltozottsg. Fontos a mozgats mielbbi megkezdse izotnis gyakorlatokkal.
Ha a beteg aktv mozgsra kptelen, akkor passzv mozgatst kell vgeznnk. A flig l helyzetben vgzett
lgztorna segt a hypostaticus pneumonia kivdsben. A rehabilitci sorn fontos a felfekvs megelzse, a
fjdalomcsillapts s alapvet a pszichs tmogats.

5.5.6. A tneti ellts krdsei


A tneti ellts filozfija a daganatos betegek utols, mintegy hat hnapjra vonatkozik, amelyben a tudomny,
az emptia s a pszicholgia sajtos egysgre van szksg. A tneti kezels klnleges feladat, sszekti az
aktv daganatellenes kezels lehetsgeit a kzeli vagy tvolabbi vgllapot kezelsi lehetsgeivel. A sikertelen
daganatellenes kezels utn a tneti beavatkozsokkal idlegesen ksleltethet a rosszabbods s a krosodott

695
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

kpessgek meghatrozott ideig egyenslyban tarthatk a betegek jelents rszben. A tneti kezels az
letminsg szempontjbl felbecslhetetlen jelentsg. Az elrehaladott, aktv kezelssel mr nem uralhat
daganatos betegek mintegy 80%-a ignyel tneti kezelst. A tneti kezels sorn a vgllapot okozta tnetek
enyhtsre kell trekednnk. A vgllapot legjellemzbb tnetei a fjdalom, a hnyinger/hnys, a nehzlgzs,
az telundor, a nyelsi kptelensg (neheztett nyels), a zavartsg, a szervezet kiszradsa, a szjhigin
megvltozsa s a szkrekeds lehet. Mivel a fjdalom a vgllapot legknzbb jellegzetessge, a tneti kezels
sorn eltrbe kerl a fjdalom csillaptsa. Mindig olyan fjdalomcsillaptsra kell trekednnk, amely a
legmegfelelbb letminsget biztostja a betegnek.

A hospice a tneti ellts klnleges terlete, amelynek clja az elkerlhetetlen szenvedsek, a testi s a lelki
fjdalom cskkentse, a feltartztathatatlan hallos vg bekvetkezse eltti idben az emberhez mlt
krlmnyek biztostsa.

5.6. Az onkopszicholgia alapvonalai


Dr. Risk gnes

5.6.1. Az onkopszicholgia meghatrozsa


Az onkopszicholgia az onkolgia, a klinikai pszicholgia, a pszichitria, a szociolgia s a rehabilitci
terletn dolgoz szakemberek egyttmkdsnek kvetkeztben kialakult j tudomnyg. A betegek sszetett
onkoterpija, s az ezzel egy idben elkezdett, az adott egynre alaktott szomato-pszichoszocilis
rehabilitcija holisztikus szemllet, tbboldal tevkenysgg bvtette az onkolgiai kezelcsoport tagjainak
mkdst. Ebben a csapatban ma mr sokan dolgoznak egytt: onkolgusok, gygytornszok, nvrek,
asszisztensek, dietetikusok, klinikai pszicholgusok, neurolgusok, pszichiterek, lelkszek, szocilis munksok
s nkntes segtk. Tapasztalataink jelents rszt a betegektl s a hozztartozktl nyerjk, akiket szintn a
multidiszciplinris onkolgiai munkacsoport tagjainak tekintnk.

Az onkopszicholgia terletn dolgozk elssorban a rosszindulat daganatos betegsgek pszichoszocilis


ksrjelensgeivel foglalkoznak:

a betegsg megllaptsnak s kzlsnek, kezelsnek, ellenrzsnek hatsa a beteg, a hozztartozk s a


beavatkozst vgz szakemberek szemlyisgre (pszichoszocilis terlet).

a pszicholgiai, a kognitv, a magatartsi s a szociokonmiai, valamint a kulturlis sajtossgok szerepe a


daganatos betegsgek megelzsben, kialakulsban s a tllsben (pszichobiolgiai terlet).

Az onkopszicholgia legfontosabb feladatai:

Az aktv kezelst kezd daganatos betegek pszichoszocilis szrse, amelynek elvgzst az onkolgiai
osztlyon dolgoz mentlhigins oldhatja meg a legknynyebben megoldani.

Az sszetett onkoterpia clkitzsei kz mr bekerlt a betegsg lefolysnak brmely stdiumban lv


beteg pszichoszocilis jlltnek (letminsg) biztostsa, szksg esetn valamelyik onkopszicholgiai
mdszer (oktats, tancsads, pszichoterpia) alkalmazsval.

Folyamatosan kell tanulmnyoznunk, majd felhasznlnunk azokat a pszicholgiai, szocilis s magatartsi


tnyezket is, amelyeknek bizonytottan szerepk van a sikeres tllsben.

Az onkopszicholgia terletn dolgoz szakemberek a gondoz tevkenysg s a kutats mellett az


onkolgusok, a nvrek, az egyetemistk stb. szles kr onkopszicholgiai oktatsval s gyakorlati
kpzsvel is foglalkoznak.

5.6.2. A daganatos betegsghez s kezelshez trtn alkalmazkods f


pszichoszocilis tnyezi
A daganatos betegsghez s kezelshez trtn sikeres alkalmazkodst trsadalmi tnyezk, a beteg
szemlyisgben rejl tnyezk s a rkbetegsg bizonyos sajtossgai egyarnt befolysolhatjk.

Trsadalmi tnyezk: nap mint nap tapasztaljuk a rkbetegsg negatv mtoszt, az vtizedekkel ezeltt
kialakult, ma mr teljesen alaptalan hiedelmeket, s az eltleteknek a betegekre kivetthet tartomnyt.

696
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

Valsznleg a rosszindulat daganatos betegsg krismjnek elhallgatsa, a rkbetegsg egyenl a halllal


nzet amely ma mr hiedelemnek tekinthet , mg sokakban elevenen l. A betegsghez kapcsold flelem,
tjkozatlansg, eltletek s a bekvetkez sajtos vltozsok (klnleges kezelsek, megvltozott kllem
stb.) miatt a rkbetegek tovbb stigmatizldhatnak.

A daganatos beteg szemlyisgnek tnyezi: egyre tbb bizonytk szl arrl, hogy a megbetegedett ember
korbbi lettja, szemlyisgnek rettsge (pl. hogyan tri ltalban a bizonytalansgot, mennyire rugalmas,
milyen az let- s hallfilozfija), egyni megkzdsi mdja s teherbr emberi kapcsolatai a szksges
alkalmazkods legjobb elrejelzi. Az n. pozitv gondolkods nem az egyetlen gondolkodsi md, amely a
sikeres alkalmazkodst segti, st szmos esetben a beteg szmra terhet is jelent. Jelentsge van annak is,
hogy az adott szemly ppen milyen letszakaszban van, amikor a rkban megbetegszik, hiszen az eltr
letkori sajtossgok (pl. serdlkori vlsg) kapcsoldhat az egszsg elvesztse miatt kirobbant lelki krzissel
(a mr kivvott fggetlensg feladsnak knyszere, a szlk fokozott gondoskodsnak elfogadsa, amely
egybknt szksges a gygyulsi folyamat sorn). Az alkalmazkodst nehezt fbb szemlyisg-tnyezk:
csaldi/trsadalmi elszigeteltsg, htrnyos trsadalmi/gazdasgi helyzet, szenvedlybetegsg, korbbi, a
daganatos betegsggel kapcsolatos kedveztlen tapasztalatok, aktulis rzelmi vesztesg, merev megkzdsi
md, megoldhatatlannak rzett, idlt stresszt okoz ingerek (pl. anyagi gondok, felelssgteljes csaldi szerep).

A daganatos betegsg sajtossgai: az alkalmazkods szempontjbl jelentsge lehet annak, hogy a daganatos
betegsg melyik testrszben alakul ki, pldul az emlben vagy a herben kialakult daganat a szexulis
kapcsolat rzelmi rszre is hatssal lehet. A betegsggel gyakran egytt jr fizikai tnetek, pldul a nem
megfelelen uralt fjdalom, vagy kezels mellkhatsai nagyon megterhelik, olykor tlterhelik a beteg
alkalmazkodkpessgt. A betegsg kivizsglsa, kezelse, majd ellenrzse az orvos-beteg kapcsolat
keretben trtnik. Az orvossal s a kezelcsoport tagjaival kialakult emberi kapcsolat a beteg s hozztartozi
szmra pozitv vagy negatv erk forrsv vlhat, a kapcsolat minsgtl fggen.

5.6.3. A daganatos betegek a pszichoszocilis tmogats szempontjbl


A betegsg kivizsglsa alatt, s kezelsnek kezdeti szakaszban (68 ht) a kisebb-nagyobb mrtk flelem,
aggodalom, szomorsg s feszltsg a nagymrtk stresszre adott normlis lelki reakcinak tekintend, ami
ltalban nem ignyel sajtos pszichoszocilis beavatkozst. Az onkolgiai pszicholgiai ismeretek kiemelked
ismerje, J. C. Holland a daganatos betegeket klnbz csoportokba sorolja. Felosztsban abbl indul ki,
hogy az adott beteg gygyulsi eslynek lehetsge alapjn klnbz megkzdsi mdokra s
pszichoszocilis beavatkozsokra van szksg.

Az aktv, felteheten gygyt (gygyulsi eslyt ad) kezelsben rszeslk: ezek a betegek agresszv (nagy
adag, kifejezett mellkhatsokkal jr) onkoterpiban rszeslnek, mert gygyulsi kiltsaik kedvezk.
Klnbz pszichoszocilis beavatkozsok alkalmazhatk a kezelssel egytt jr, fokozott/halmozd stressz
s az ltalban kellemetlen mellkhatsok elviselsre. A kvetkez mdszerek elrhetk: pszichoterpis
clzat gygytorna, relaxci, beteg/hozztartoz oktatsa, rzelmi-kapcsolati problmk gyben trtn
tancsads, nsegt csoport, egyni s csoportos pszichoterpia. Minl korbban s szakszerbben trtnik az
egynre alaktott pszichoszocilis lelki beavatkozs, annl humnusabb, hatkonyabb s gazdasgosabb a
segtsgads.

Sikeresen tllk csoportja: az ebbe a csoportba tartoz betegek az onkolgiai kezelsek eredmnyeknt
tartsan tnetmentess vlnak, amely akr letk vgig tarthat. A sikeres tllkben az emberi rtkek s az
letclok mg inkbb pozitv jelentsget kapnak. A visszaess lehetsge letminsgket szemlyisgktl
fggen negatvan befolysolja. A betegsg kijulstl, a visszaesstl val flelem sok esetben hullmz
erssggel szorongst, feszltsget, depresszv tnetkpzst, nrtkelsi nehzsget, kapcsolati krzist,
munkavgzssel kapcsolatos bizonytalansgrzetet vlthat ki. A sikeres tllknek klnsen meg kell
fontolniuk dntseiket a dohnyzssal, az alkoholfogyasztssal, a droghasznlattal, az egszsgtelen
tpllkozssal s elhzssal, a mozgsszegny letmddal s a napozssal kapcsolatban. A pszichoszocilis
beavatkozsok alkalmazsa az adott szemly elktelezettsgtl fgg. Az emltett mdszerek szksg esetn
alkalmazhatk, tapasztalataink alapjn a kezelsek lezrsa utn az onkolgiai osztlyon kvl (pl.
pszichoterpis osztlyon, mentlhigins szakrendelsen dolgoz mentlhigins szakemberek segtsgvel).

Onkogn-hordozk, pozitv tumorjelzkkel rendelkezk, illetve a vltozatlan llapotban lv (megllaptott a


daganatos betegsg, szksges a szoros onkolgiai megfigyels, de nem indokolt onkoterpia alkalmazsa)
emberek csoportja: azok a szemlyek, akiknek csaldjban halmozottan fordult el rosszindulat daganatos
betegsg, s akikben genetikai vizsglat igazolja, hogy szervezetkben jelen van az onkogn, klnleges
figyelmet ignyelnek az onkopszicholgia terletn dolgoz szakemberektl is. A genetikai tesztvizsglat

697
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek

gyorsan fejld terlet, de az ezirny onkopszicholgiai tapasztalat mg kevs. Az adott egyn szemlyisgtl
fgg, hogy hogyan vlaszol a pozitv vizsglati eredmnyre. Utnkvet vizsglatok azt igazoljk, hogy egy
vvel a gnteszt eredmnynek kzlse utn, fggetlenl attl, hogy negatv, vagy pozitv-e, a vizsglati
szemlyek fontosabbnak tartjk a biztos tudst, mint a bizonytalansgot. Kzttk vannak azok, akik
szorongsaik miatt az indokoltnl gyakrabban krnek onkolgiai vizsglatot, rkszrst, s ritkn pszicholgiai
beavatkozst.

Pozitv tumorjelzk (PSA, CEA) esetn, illetve a daganatos betegsg szempontjbl vltozatlan llapotban lv
szemlyek is fokozottan negatv rzelmi llapottal (distresszel) jellemezhet lethelyzetben knytelenek lni,
mert klinikailag nem igazolhat, de a kzeli vagy a tvoli jvben vrhat a betegsg bekvetkezse. Ezekben
az esetekben is indokolt az rintett szemly helyzettl, elktelezettsgtl fggen a megfelel
pszichoszocilis beavatkozs a helyzethez trtn sikeresebb alkalmazkods rdekben.

A tneti kezelsben rszeslk, majd vgllapotban lv betegek csoportja: nehz, s fjdalmas helyzet minden
rsztvev szmra (beteg, hozztartoz, orvos, pszicholgus, nvr), amikor meg kell beszlnnk, hogy a
gygyt kezels folytatsa nem lehetsges, s az adott beteg esetben t kell trnnk a tneti kezelsre. Ebben a
szakaszban a pszichoszocilis beavatkozsok f clja a beteg s a hozztartozk szorongsainak s depresszis
tneteinek enyhtse. A test s llek egysge miatt a gyakori fjdalom, s fradtsg orvosi s
pszicholgiai/pszichitriai kezelst is ignyel. Klnsen fontos a beteg s hozztartozi kztti kapcsolat
erstse, az let/hall-filozfiai krdsek megvlaszolsnak tmogatsa s a lelki ignyek egynre alaktott
kielgtse.

Ambulnsan kezelt betegek csoportja: az elmlt vtizedben tapasztalhatjuk, hogy az onkolgiai kezelseket
egyre tbben vehetik ignybe jrbetegknt. A jrbeteg kezelsnek ktfle pszicholgiai hatsa is van: rszben
kedvez, hogy nem hospitalizldnak a betegek, rszben a zsfolt rendelsen eltlttt rvid id alatt sokszor
ppen a lelki s szocilis problmk maradnak rejtettek, vagy nincs megfelel lehetsg a kifejtskre. A
negatv rzelmi llapot s bizonyos lelki tnetek (flelem, szorongs, depresszi, pnik, dh, szocilis
elszigetelds) megjelense csak a betegsg megllaptsnak s kezelsnek kezdeti idszakban tekinthet
normlis reakcinak, a ksbbiekben mr felttlenl felismerend s kezelend minden pszichoszocilis tnet.
Ezeket a tneteket a leggyakrabban a betegsg, a kezelse, a beteg szemlyisgnek srlkenysge, illetve
kapcsolati ellenttek okozhatjk.

Irodalom

1. Besznyk I. (szerk.): Diagnosis and surgery of organ metastases. Akadmiai Kiad, Budapest, 2001.

2. Demogrfiai vkny 2007 Kzponti Statisztikai Hivatal, Budapest.

3. De Vita, V., Hellman, S., Rosenberg, S.A. (eds.): Cancer. Principles and Practice of Oncology. 7th Edition.
Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia, 2004.

4. Dbrssy L.: Megelzs az alapelltsban. Mi a teend? Medicina Kiad, Budapest, 2004.

5. Eckhardt S.: Molecular Targeted Therapy. J. Lab. Clin Med 147. 108. 2006.

6. Goviden, R., Arquette, M.A.: The Washington Manual of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2000.

7. Horti J., Risk . (szerk.): Onkopszicholgia a gyakorlatban. Medicina Kiad, Budapest, 2005.

8. Kopper L., Tmr J., Becsgh P., Nagy Zs.: Clzott diagnosztika s clzott terpia az onkolgiban.
Semmelweis Kiad, Budapest, 2002.

10. Olh E.: Molekulris onkolgia rkgenomika els vtizedben. Magy. Tud. 3. 276. 2006.

698
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. fejezet - A vszes llapot beteg
elltsa
Dr. Szathmri Mikls

1. Bevezets
A vszes llapot beteg elltsrl rt fejezet a heveny lgzsi, keringsi s neurolgiai llapotok elklntst
s elltsnak alapvonalait ismerteti. sszefoglalja ezen kvl az jralesztssel, az ramtssel, a leggyakoribb
mrgezsekkel s az onkolgiai srgssgi llapotokkal kapcsolatos alapismereteket is.

2. A vszes llapot beteg elltsnak alapvonalai


Dr. Tulassay Eszter

A krhzi hallozsok kb. 80%-ban a kerings megllst nhny rval korbban figyelmeztet klinikai
tnetek elzik meg, amelyek folyamatosan slyosbodhatnak. A leggyakrabban jelentkez tnetek kz tartozik
a hypoxia s a hypotensio, amelyeket sokszor nem ismernk fel, vagy elltsuk nem megfelel. A vszes llapot
kezdeti figyelmeztet jeleinek korai felismersvel s megfelel elltsval a kerings s lgzs megllsa
kivdhet, intenzv kezelssel megelzhet.

2.1. A vszes llapot beteg felismerse


A kivlt oktl fggetlenl, a vszes llapot betegek klinikai tnetei hasonlak, mivel elsdlegesen a
lgzrendszert, a szv- s rrendszert s a kzponti idegrendszert rintik. E szervrendszerek lettani
mkdsnek ismerete, a kros llapotok kezdeti jeleinek felismerse alapvet feladat. A klinikai gyakorlatban
szmos, az lettanitl eltr adattal tallkozhatunk, amelyek slyozsa nem mindig egyszer. Ezrt
felttelrendszerek segtenek annak eldntsben, hogy az lettani mkds adott idtartamon belli vltozsa
gondosabb megfigyelst, vagy srgs elltst ignyel-e (14.1. tblzat).

6.1. tblzat - 14.1. tblzat. Az lettani mkdsek megtlst segt felttelrendszer

Heveny vltozs Tnet

Lgutak tjrhatsga veszlyeztetett

Lgzs nincs

< 5 lgvtel/perc

> 35 lgvtel/perc

Kerings nincs

szvfrekvencia < 40/perc

szvfrekvencia > 140/perc

systols vrnyoms < 90 Hgmm

Neurolgia bersgi llapot hirtelen cskkense

Glasgow-comaskla (GCS) > 2 ponttal cskken rvid


idn bell tarts vagy ismtld grcsrohamok

699
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Egyb brmely, a beteg llapott veszlyeztet tnyez


ezeken kvl

A vszes llapot beteg llapotnak gyors felmrst az ABCDE-megkzelts segti, amelynek alapjn az
alapvet letmkdsekrl kapunk adatokat:

A a lgutak tjrhatsgnak vizsglata (airway),

B a lgzs vizsglata (breathing),

C a kerings vizsglata (circulation),

D neurolgiai llapotfelmrs (disability),

E minden egyb, eddig mg nem emltett tnyez szmbavtele (exposure).

A beteget az ABCDE-rendszer szerint vizsgljuk meg:

rendszeresen, jra s jra mrjk fel a beteg llapott;

lssuk el az szlelt eltrseket;

ellenrizzk a kezels hatkonysgt;

ismerjk fel, ha tovbbi segtsgre szorulunk, idben krjnk segtsget;

dolgozzunk csapatmunkban ez a betegvizsglatra s az elltsra is vonatkozik , sok idt takartunk meg


ezzel;

kapcsolattartsunk legyen hatkony;

legynk tisztban azzal, hogy jelenlegi clunk a beteg letben tartsa, illetve llapotnak, vitlis mkdseinek
mielbbi stabilizlsa. A kevsb srget eltrsek elltsa csak ezutn kvetkezzk!

2.2. A vszes llapot beteg vizsglata


Elszr gyzdjnk meg sajt biztonsgunkrl (gumikeszty, szjmaszk). A beteget szltsuk meg, ha nem
vlaszol, akkor rintsi ingerrel (nem fjdalominger!) prbljuk megtlni tudatllapott. Fontos a vitlis rtkek
korai felmrse: mr vizsglat kzben helyezznk fel pulzoximtert, EKG-elvezetseket, nem invazv
vrnyomsmr mandzsettt.

2.2.1. A lgutak tjrhatsgnak vizsglata


A lgutak tjrhatsga alapvet fontossg, elzrdsuk olyan vszhelyzet, amely azonnali megoldst ignyel.
A lgti elzrds lehet rszleges vagy teljes. A teljes lgti elzrds lgzsmegllssal jr, ami hamar
keringsmegllshoz vezet. Gyakran elzi meg rszleges lgti elzrds, amely nmagban szintn okozhat
agy- vagy tdoedemt, kifradst, msodlagos apnot, oxignhinyos agykrosodst, vgl keringsmegllst.

A lgti elzrds okai. Kzponti idegrendszeri krosods (srls, tumor, vrzs, anyagcsere okok,
gygyszerek stb.) a lgutakat vd reflexek kiesse rvn okozhat elzrdst. Vr, hnyadk, hrgvladk,
idegen test (pl. fog), az arcot, nyakat rt kzvetlen trauma egyarnt okozhat lgti elzrdst az epiglottitis, a
ggeoedema, a gyullads, a glottisgrcs s a laryngospasmus mellett.

Prhuzamosan figyeljk a lgzmozgsokat, hallgassuk a lgzsi hangokat, s rezzk a levegramlst.

Teljes lgti elzrds sorn semmifle levegramls nem tapasztalhat a beteg orrn vagy szjn keresztl,
lgzmozgsok azonban rvid ideig mg lthatak, lgzsi hang nlkl.

A rszleges lgti elzrds tnetei a kvetkezk:

Paradox lgzs: a mellkas s a has paradox mozgsa a lgzskezdemnyezs sorn.

700
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Lgzsi segdizmok hasznlata: orrszrnyi lgzs, bordakzi s supraclavicularis izmok (m.


sternocleidomastoideus, platysma) fokozott munkja, jugulum behzdsa.

Cyanosis: perifris cyanosis jelentkezhet mr enyhbb hypoxis llapotban is. Ha a centrlis cyanosis lgti
elzrds kvetkezmnyeknt alakul ki, az olyan ksi jel, amely a vitlis szervek slyos oxignhinyra utal.

Lgzsi hangok: fels lgti szkletet, elzrdst jelez a belgzsi stridor, vagy horkols (laryngospasmus,
glottisgrcs, epiglottitis, ggeoedema, idegen test, nagy nyelv), kislgti elzrdst, bronchospasmust a
megnylt kilgzs.

Vszes llapot betegben a cskkent bersgi llapot is okozhat lgti elzrdst a nyelv htracsszsval s a
hts garatfalhoz tapadsval: a somnolens beteg lgtjait mindig tekintsk fenyegetettnek s gondoskodjunk
biztonsgos tjrhatsgukrl.

Kezels. Fenyeget, vagy mr kialakult lgti elzrds esetn a lgutak felszabadtsa letment. Ha
eszmletlensget szlelnk, nyissuk ki a beteg szjt, a lthat idegen testet tvoltsuk el, de semmikppen se
nyljunk mlyebbre vakon. Ha szksges, szvval tiszttsuk meg a beteg szjregt, garatjt. Ezutn egyik
keznket helyezzk a beteg homlokra, msikat az llra. Szegjk htra a fejet s emeljk elre az llat, gy az
ells nyaki kpletek megfeszlnek s a htracsszott nyelv elemelkedik a hts garatfaltl (14.1. bra).

701
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

14.1. bra. A fej htraszegse (a) s az ll megemelse (b)

Ennek a mozdulatnak vltozata az Eschmark-fle mfogs, amelynek sorn mindkt keznk ngy ujjt az
llcsont szglete al, hvelykujjunkat az llcscsra helyezzk. A fej htraszegsvel egyidejleg az llcsontot a
szglet alatt felfel emeljk (14.2. bra).

702
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

14.2. bra. Az Eschmark-fle mfogs

Ha a tnustalan nyelv htracsszsa okozta a lgti elzrdst, akkor ezekkel a mveletekkel a lgutak szabadd
vlnak, a lgzs s a llegeztets a tovbbiakban elvileg akadlytalann vlik. Ez az llapot azonban csak addig
ll fenn, amg a lgutak tjrhatsgrl gondoskodunk. Ha teht a beteg fejt elengedjk, a lgutak ismt
elzrdnak.

A nyelv htracsszsnak megelzsre garattubust hasznlhatunk, amelyet szjon (oropharyngealis tubus,


Guedel-tubus) vagy orron t (nasopharyngealis, Wendl-tubus) vezethetnk be. A garattubusok a maszkos
llegeztets megknnytsre, valamint intublst kveten harapsvdknt is (oropharyngealis tubus)
alkalmazhatk. A tubusokon keresztl a garat tovbbi leszvsa is knnyebb vlik.

A Guedel-tubus alkalmazsa. A megfelel tubusmretet a behelyezs eltt vlasszuk ki. A tubust helyezzk a
beteg archoz; a megfelel mret a szjzugtl az llcsont szgletig tart. A tl kicsi tubus a nyelvet rossz
helyre tolhatja, a tl nagy lgti elzrdst okozhat. A tubust gy vezetjk a szjregbe, hogy a garati nylsa
elszr a szjpad fel mutasson, majd a kemny szjpadon vgigvezetve 180-os szgben elfordtjuk. A

703
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

nyelvgyk ekzben a csavar mozgs kvetkeztben elre emelkedik (14.3. bra). A tubus vgt egszen a
szjnylsig toljuk elre.

704
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

14.3. bra. Oropharyngealis tubus behelyezse

A Wendl-tubust a nem teljesen eszmletlen betegek jobban elviselik, mint az oropharyngealis tubust. A
kisujjhoz viszonyts nem mindig felel meg a beteg mreteinek. tlagos felntt szmra a 67 mm bels
tmrj tubus a megfelel, hossza az orrnylstl az llcsont szgletig tartson. Bevezets eltt nedvestsk
meg s vatos, csavargat mozdulatokkal toljuk elre az orrnylstl az orrregen t a hts garatfalig. A
nylkahrtya-srlsek gyakoriak. Felttelezett koponyaalapi trs esetn hasznlatuk tilos.

Ha semmilyen mvelettel, illetve garattubussal nem sikerl tjrhat lgutat biztostanunk, ne kslekedjnk a
trachea intublsval. Az endotrachealis intubls az optimlis llegeztets s oxignbejuttats mellett az
aspirci ellen is biztonsgosan vd. Lehetsgess vlik tovbb a vladk leszvsa a mlyebb lgutakbl.

Az endotrachealis intublshoz szksges eszkzk s a kivitelezse. Lehetsg szerint tlagos felntt frfinak
8,0, 8,5, 9,0 mm, felntt nnek 7,0, 7,5, 8,0 mm bels tmrj (ID: internal diameter) tubust vlasszunk. Ezen
kvl szksg van laringoszkpra klnbz mret s formj lapocokkal, fecskendre, tubusvezetre
(bougie), tubusrgztre, szvra, sztetoszkpra s a tovbbiakban llegeztet eszkzre (ballon/llegeztetgp).

A beteget laposan a htra fektetjk, a fejet egy lapos prna alhelyezsvel n. szimatol helyzetbe hozzuk,
azaz a fejet enyhn elre- s egyidejleg az occipitalis zletben htrahajltjuk. A bal kzben tartott
laringoszkpot a jobb szjzugbl bevezetjk gy, hogy az a nyelvet balra s elre terelje el, s a ggefed
lthatv vljk. Kzben gyeljnk arra, hogy a beteg fogait ne srtsk meg, ajkt ne cspjk be. velt lapoc
(Macintosh) esetn a lapoc cscst a ggefed rkba (vallecula epiglottica) vezetjk be s cranialisan
megemeljk: ezltal a ggefed elemelkedik a ggebemenettl s lthatv vlik a hangrs (14.4. bra).

14.4. bra. velt lapoccal feltrt hangrs, ktoldalt a hangszalagok

Az egyenes lapoc (Miller) maga emeli meg a ggefedt. Ha a hangrs nehzen hozhat lttrbe, a gge vatos
kls megnyomsval tehetnk ksrletet.

A tubus behelyezst kveten fjjuk fel a tubus mandzsettjt kb. 68 ml levegvel, illetve szksg esetn
annyival, amely mellett nem szlelnk levegszivrgst a llegeztets sorn. Csatlakoztassuk a tubust szelepen
keresztl ballonhoz, vagy (a tubus helyzetnek ellenrzst kveten) filteren keresztl llegeztetgphez.
Ezutn ellenrizzk a tubus helyzett hallgatzssal. Elszr a gyomor fltt hallgatzzunk llegeztets kzben,
hogy esetleges nyelcs intubls esetn a lehet legkevesebb levegt juttassunk be a gyomorba. Ezt kveten a
kzps axillaris vonalban vessk ssze a kt tdfl hallgatzsi lelett: egy oldal llegeztetsnl a
mandzsetta leengedst kveten 1-2 cm-rel hzzuk vissza a tubust. Ezutn rgztsk a tubust a j helyzetben
ragasztszalaggal s centis gzzel, majd folytassuk a beteg llegeztetst. Alapszably, hogy az intublt beteg
mindig llegeztetend, megtartott spontn lgzskor is.

Az endotrachealis intubls szvdmnyei. Teli gyomor s a nyelcs tnustalan zrizmai esetn elfordulhat
a gyomortartalom visszaramlsa. A flrenyels elkerlsre szvjuk le a garatot, felttelezett flrenyels esetn
pedig intublst kveten fecskendezznk 510 ml steril fiziolgis soldatot a tubusba, majd szvjuk le steril
leszv katterrel tbbszr egyms utn.

Nyelcsbe trtn intubls esetn hzzuk ki a tubust, a beteg kapjon oxignt, majd prblkozzunk meg jra
az intublssal.

Klnbz anatmiai eltrsek, mint pldul kicsi llkapocscsont, elrell fels fogak, laza fogak, kicsi szj,
rvid, merev nyak, trismus megnehezthetik az intublst. Ha a hangrst nem tudjuk lttrbe hozni, akkor ne

705
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

ksrletezznk a tubus vakon trtn behelyezsvel. A beteg fejnek jra belltsval vkony, hajlkony
gumibl kszlt vezetnyrsat (bougie) helyezznk a tracheba, amelyre a tubust rhzhatjuk.

2.2.2. A lgzs vizsglata


A lgzszavar lehet heveny vagy idlt, folyamatos vagy intermittl s klnbz slyossg. Slyos vagy
tarts lgzszavar az letfontossg szervek hypoxis krosodshoz, lgzs-, vgl keringsmegllshoz
vezethet.

A lgzszavar okai. Kzponti idegrendszeri okok a lgutak fenyegetettsgn kvl lgzszavart is okozhatnak,
mert neurolgiai, neuromuscularis, illetve izombetegsgek sorn (pl. beidegzsi zavarok, nyaki gerinc srlse,
GuillainBarr-szindrma, myasthenia gravis, sclerosis multiplex) a lgzizmok munkja cskken. Mellkasi
torzulsok (srls, bordatrs, pneumothorax, kyphoscoliosis stb.), illetve gyakran restriktv (fertzs,
atelectasia, ARDS, tdoedema), vagy lgti szkletet, elzrdst okoz tdeltrsek (asthma, bronchitis,
tdembolia) okozzk a tneteket. A lgzs vizsglata csak tjrhat lgutak mellett trtnhet:

Nzzk, hallgassuk s rzkeljk a lgzsi hangokat tjrhat lgutak mellett.

Figyeljk meg a lgzsi elgtelensg ltalnos jeleit: izzads, centrlis cyanosis, paradox lgzs, lgzsi
segdizmok hasznlata stb.

Szmoljuk meg a percenknti lgzsszmot. A normlis lgzsszm 1220 lgvtel percenknt. A tl szapora
lgzs megbzhat jele a kezdd, vagy ppen mr fennll lgzsi elgtelensgnek. J vrgzrtkek esetn is
vegyk szmtsba, hogy a fokozott lgzsi munka miatt a beteg hamar elfrad, ezrt oxignelltottsga gyorsan
romlik.

Figyeljk meg a lgzs mintzatt (Kussmaul, Biot, CheyneStokes), mlysgt s hasonltsuk ssze a kt
mellkasfl kitrst, vizsgljuk meg az esetleges mellkasi torzulst, amely befolysolhatja a lgzsmechanikt.

Figyeljk meg a vena jugularisokat (heveny asthms rohamban, feszl lgmell esetn megnvekedett a
nyomsuk), vizsgljuk meg az esetleges mellkasi csvek tjrhatsgt, mrjk fel, hogy a megnvekedett
hasregi nyoms neheztheti-e a lgzst.

Jegyezzk fel, hogy adott belgzett oxignkoncentrcin (FiO2) mennyi a beteg oxignszaturcija, ennek
folyamatos megfigyelsre helyezznk a beteg ujjra pulzoximtert. A j oxign elltottsg nem zrja ki a
slyos hypercapnit.

Ha lehetsges, ksztsnk artris vrgzvizsglatot, amelybl a szn-dioxid-rtkre, pH-ra is fny derl a


beteg metabolikus llapotn kvl.

Hallgassuk meg a beteg mellkast; atelectasia, vladkos lgzsi hangok, bronchospasmus, stridoros lgzs
egyarnt okozhat lgzsi elgtelensget.

Kopogtassuk meg a mellkast esetleges dobos kopogtatsi hangot (lgmell), tompulatot (folyadk, atelectasia)
keresve.

Kezels. Akut lgzszavar esetn a kivlt oktl fggetlenl adjunk oxignt oxignmaszkon keresztl, nagy
ramlssal (48 l/min). Kevs kivteltl eltekintve (pl. idlt oxignelltottsgi zavar) a mindenkori cl a
legalbb 60 Hgmm-es artris parcilis oxignnyoms, illetve pulzoximteren a 9092%-os oxignszaturci
elrse. A krnikus obstruktv tdbetegsgben (COPD) szenved betegeknek is adjunk heveny lgzszavarban
nagy ramls oxignt, de fokozott vatossggal s tovbbi gondos megfigyelssel, hiszen az oxign tlknlata
elnyomhatja a spontn lgzstevkenysget s szn-dioxid-comhoz vezethet.

Ha az oxignelltottsg zavara slyos, a beteg energetikja cskken, fizikailag frad, lgzsi munkja
fokozdik, akkor az oxign adsa nmagban nem elegend, lgzstmogats is szksgess vlik. Ez trtnhet
nem invazv (CPAP-, BIPAP-kszlk), vagy invazv mdon, a trachea intublsval.

Feszl lgmell esetn a nyoms azonnali cskkentse letment. A hanyatt fekv betegbe szrjunk vastag (14
16 G) kanlt az rintett oldalon a msodik bordakz medioclavicularis vonalba. Ezzel a feszlst
megszntetjk, a vgleges ellts ezutn kevsb srget. A feszls megszntetse eltt tilos a beteget
intublni s llegeztetni, hiszen minden egyes levegbefvssal fokozdik a feszls. A vgleges ellts
mellkasi cs steril behelyezsbl ll, amit aktv szvshoz csatlakoztatunk.

706
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Jelents tdoedema esetn, a hagyomnyos kezelsen kvl a pozitv nyoms lgzstmogatson van a
hangsly. Heveny slyos asthms rohamban, ggeoedema esetn szintn korai intubls javasolt a gygyszeres
kezels mellett.

2.2.3. A kerings vizsglata


A kerings vizsglata az arteria carotis tapintsval, illetve a kerings egyb jeleinek megfigyelsvel trtnik.
Ha nem tapasztalunk keringst, akkor haladktalanul meg kell kezdennk az jralesztst. Meglv kerings
esetn rszletesebb vizsglatot vgznk a kerings egyb jellemzinek meghatrozsval, mikzben nagy
lumen perifris vn(ka)t biztostunk, monitorelvezetseket helyeznk fel, s megllaptjuk a szvmkds
ritmust.

A keringsi elgtelensg okai. Vszhelyzetben a keringsi elgtelensg leggyakoribb oka a hypovolaemia.


Mindig ezt tekintsk elsdlegesnek s kssnk be infzit, hacsak a szvelgtelensgnek nincsenek egyrtelm
jelei.

A keringsi elgtelensgnek vannak elsdlegesen s msodlagosan szv eredet okai. Az elbbiek kz tartozik
a pumpamkds heveny zavara, amely ltrejhet ischaemia, hypoxia, szvizominfarctus, billentyelgtelensg,
tampond, hypertonia, acidosis, elektrolitzavar, hypothermia stb. kvetkeztben. A kerings megingst okoz
arrhythmik is kialakulhatnak hasonl talajon. Minden egyb ok (hypovolaemia, vrzs, hypoxia, sepsis,
anaphylaxia stb.) nmagban is cskkenti a keringst, de a szv munkjn keresztl, msodlagosan is
vrnyomscskkent hats.

A keringsi elgtelensg tneteinek fiziklis vizsglata:

Megtekintjk a beteg brnek, ujjainak, ajknak sznt: a szrke, a lila vagy a spadt szn cskkent perifris
keringsre utal.

Hideg, nyirkos kz s lb a keringsi elgtelensg j fokmri.

A 2 msodpercnl hosszabb kapillris jrateldsi id lassult perifris ramlst jelez (az alacsony krnyezeti
hmrsklet is megnyjtja!). A szv magassgba emelt kz egyik ujjnak krmt nyomjuk 5 msodpercig, majd
szmoljuk meg, hogy hny msodperc alatt lesz a krm terlete a krnyez brhz hasonl szn.

Figyeljk meg a vnk teltsgt. Hypovolaemia esetn kevsb teltek, vagy sszeesettek. A br cskkent
turgora is a hypovolaemia jele.

Szmoljuk meg a beteg percenknti szvverst, tapintsuk meg perifris pulzust, llaptsuk meg annak
minsgt, egyenlsgt, szablyossgt. Gyenge, elnyomhat pulzus kis szvperctrfogatra; szapora s
filiformis pulzus hvs, nyirkos vgtagokkal hypovolaemira; szapora pulzus meleg, rzss vgtagokkal
sepsisre utal.

A vrnyoms ellenrzse: a shockos llapot betegnek is lehet normlis vrnyomsa a kezdeti ellenslyoz
mechanizmusok, centralizlt kerings miatt. Az alacsony diastols rtk, a tg pulzusamplitd artris
rtgulatra utalhat (anaphylaxia, sepsis), kicsiny pulzusamplitd rsszehzds jele (szv eredet shock,
hypovolaemia) s egytt jrhat tachyarrhythmival.

A szvhangok, a szvzrejek, a pericardialis drzsls vizsglata.

Vizsgljuk meg a cskkent szvperctrfogat egyb jeleit: pl. cskkent tudati llapot, cskkent
vizeletkivlaszts (< 0,5 ml/ttkg/ra). Helyezznk be lland hlyagkattert s mrjk a vizelet mennyisgt.

Kezels. A vszes llapot beteg keringsi elgtelensgt srgs helyzetben folyadkkal kezeljk, kivve akkor,
ha egyrtelm jelei vannak a heveny balszvfl-elgtelensgnek. Mindenkori cl a pontos ok feldertse s
elhrtsa. A folyadkptlst, a vrzs megszntetst s a megfelel szveti tramlst addig is szem eltt kell
tartanunk.

Helyezznk be legalbb kt, egyenknt is nagy lumen (14 vagy 16 G) perifris vns kanlt. A centrlis vna
biztostsa nem srgssgi teend, radsul nem alkalmas jelents trfogatptlsra, idignyes s sterilits
szksges az alkalmazshoz, ezrt vszhelyzetben lehetsg szerint mellzzk.

707
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Folyadktltsknt adjunk 510 perc alatt 500 ml testhmrsklet krisztalloid infzit a normotonis betegnek,
1000 ml-t a hypotonis betegnek, s kisebb mennyisget (pl. 250 ml-t) szvelgtelensg esetn nagy
vatossggal, rendszeresen ismtelt betegvizsglattal. Elgtelen klinikai vlasz esetn ismteljk meg a folyadk
bolust. Figyeljk kzben a vizelet mennyisgt. A szvelgtelensg tneteinek fokozdsakor (nehzlgzs,
szapora szvvers, emelkedett centrlis vns nyoms, pulmonalis pangs) cskkentsk az infzi mennyisgt
s gygyszerekkel (pozitv inotrop szerek, vasopressorok) prbljuk javtani a szveti tramlst. Ha tpusos
mellkasi panaszokrl szmol be a beteg, kezeljk akut koszorr szindrmaknt (ACS), s adjunk nagy
ramls oxign mellett thrombocytaaggregci-gtlt, opit fjdalomcsillaptt, s ha a vrnyomsa engedi,
akkor vasodilatatort.

Hevenyen jelentkez ritmuszavar esetn krds, hogy okrl vagy kvetkezmnyrl van-e sz. Slyos
bradycardia (40/perc alatti, illetve klinikai tnetek mellett 50/perc alatti szvritmus) esetn 3 mg sszadagig
adjunk atropint. Ha ez hatstalan, akkor titrlva adrenalin, dobutamin adhat. A biztonsgos kezels a
ritmusszablyoz (pacemaker) bevezetse. Tachycardis ritmuszavarok esetn a beteg tnetei alapjn dntsk
el, hogy elektromos vagy gygyszeres kezelst alkalmazzunk-e. Instabil kerings, jelents (140/perc fltti)
tachycardia azonnali kezelst kvn, elektromos cardioversio a vlasztand beavatkozs. Egybknt az
amiodaron az elsknt vlasztand arrhythmia-ellenes szer. Adagja 300 mg lass bolusban, majd 900 mg a napi
fenntart dzis, legfeljebb nhny napon t. Szablytalan, keskeny QRS- tachycardik esetn egyb
frekvenciacskkentket (bta-blokkol, digitalis) is alkalmazhatunk, mg a szablyos, supraventricularisnak
felttelezett tachycardia esetleg sznhet vaglis mveletekre, adenosinra (6, majd 12 s jabb 12 mg). Polimorf
kamrai tachycardia (torsades de pointes) esetn adjunk 2 g magnziumot 10 perces gyorsinfziban, s a
ksbbiekben ismteljk meg azt.

A kezels minden esemnye utn ellenrizzk az arra adott vlaszt, a beteg llapott.

2.2.4. Neurolgiai vizsglat


A cl a tudati llapot gyors felmrse, illetve a feltn idegrendszeri eltrsek (hemitnetek, motoros, szenzoros
zavarok, pupillaklnbsg) felismerse. Vgezhetjk a Glasgow-comaskla alapjn is, de elegend, ha
megllaptjuk, hogy a beteg ber, adekvt, hangingerre, vagy csupn fjdalomingerre reagl, vagy egyltaln
nem ltesthet vele kapcsolat.

A tudatzavar leggyakoribb okai: slyos, vagy hosszabb ideig fennll hypoxia, hypercapnia, cskkent agyi
tramls vagy hypoglykaemia. A kzelmltban kapott gygyszerek, klnsen a szedatvumok s a
fjdalomcsillaptk ismerete lnyeges.

Kezels. Az elzleg rszletezett A, B s C ponton vgighaladva mr megkezdtk a hypoxia, illetve a hypotonia


elltst. Ha gygyszerhats a tudatzavar oka, akkor adjuk a megfelel antidotumot. Mindig mrjnk
vrcukorszintet. A tudatzavar nmagban is veszlyeztet tnyezje a lgutak biztonsgos tjrhatsgnak.
GCS 8 alatt, vagy csupn fjdalomingerre reagl beteg esetn a trachea intublsa szksges a lgutak vdelme
miatt.

2.2.5. Egyb tnyezk vizsglata


A mellkasi szerveken kvl vizsgljuk meg a beteg hast, vgtagjait, illetve az adott helyzetnek megfelelen
egyb testrszeit.

Meg kell ismernnk a beteg krelzmnyt, a rendszeresen szedett gygyszereit, tlrzkenysgt, jelenlegi
kezelst. Nzzk t a vizsglati eredmnyeket, a laboratriumi rtkeket, kvessk vgig ezek idbeni
vltozst.

IRODALOM

1. Abdulla, W.: Interdisziplinre Intensivmedizin. 3. Auflage. Elsevier, Basel, 2007.

2. Haverkamp, W., Herth, F., Messmann, H.: Internistische Intensivmedizin: Methoden-Diagnostik-Therapie.


Thieme Verlag, Stuttgart, 2009.

3. Larsen, R.: Ansthesie. 8. Auflage. Elsevier, Basel, 2007.

3. A lgzsi elgtelensg elltsa. Gpi llegeztets


708
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Dr. Lorx Andrs

A heveny lgzsi elgtelensg a srgssgi-intenzv kezels fontos rsze. Elfordul heveny s idlt elsdleges
tdbetegsgekben (pneumonia, trauma, COPD heveny fellngolsa), intenzv terpis beavatkozsok
szvdmnyeknt (pl. nosocomialis tdfertzs, barotrauma), azonban leggyakrabban ksr betegsgknt
szlelhet, tlnyomrszt slyos, intenzv elltst ignyl megbetegedsekben (pl. sepsisben, tbbszervi
elgtelensg esetn).

A lgzsi elgtelensg tnetei: hypoxia, dyspnoe, tachypnoe, tachycardia, hemodinamikai zavar, cyanosis, a
lgzsi segdizmok mkdse, somnolentia, respiratorikus alkalosis, globlis lgzsi elgtelensg (PaO2
cskkense, PaCO2 emelkedse) esetn respiratorikus s/vagy metabolikus acidosis, coma.

3.1. A gpi llegeztets alapjai


A gpi llegeztets a spontn lgzs ptlst, tmogatst s rszben a lgzsi elgtelensg kezelst jelenti.
Akkor vlik szksgess, ha a szvetek O2-elltsa, illetve a CO2 tvozsa a lgzsi elgtelensg miatt nem
kielgt, vagy ha a tdbetegsg kezelshez, vagy a szabad lgutak biztostshoz szksges.

A gpi llegeztets clja:

az alveolaris ventilci lehet legjobb rtknek biztostsa,

a lgzmunka cskkentse vagy tmeneti megszntetse,

az tlagos tdtrfogat s az alveolaris nyoms optimalizlsa javul a ventilcis-tramlsi arny (V/Q),


cskken a shunt arny (QS/QT), a zrt lgutak megnylsval javul a td ntisztulsa, keringse stb.

Ezeket a hatsokat a legkevesebb mellkhatssal rjk el. Ezrt a llegeztets sorn a kvetkez elvek betartsa
szksges: korai elkezdse, helyes adagols (bellegzett oxign arny [FiO2], be- s kilgzsi arny [I:E] stb).
a megfelel FRC elrsre, olyan rvid ideig tartson ameddig szksges, invazivitsa a legkisebb, de elegend
legyen.

A gpi llegeztets javallatai. A gpi llegeztets javallatt ltalban tbb adat rtkelsvel lltjuk fel, betegre
szabottan, figyelembe vve az alapbetegsget, a beteg llapott s annak vltozst. Nhny vltoz nmagban
is indokoltt teheti a gpi llegeztets megkezdst (14.2. tblzat).

6.2. tblzat - 14.2. tblzat. A gpi llegeztets megkezdsnek felttlen javallatai

Hypoxaemia: a gpi llegeztets leggyakoribb javallata.

Srgs a llegeztets megkezdse, ha

a PaO2 < 40 Hgmm, a lehetsges maximlis FiO2-nl (arcmaszk: 0,30,6)

a betegsgtudat hinyzik s cskken a beteg egyttmkd kpessge

gyorsan elrehalad a tdelgtelensg

nvekv lgzsi munka jelei (intercostalis izomzat nvekv behzdsa, trachea tipikus retrakcija) lthatk

Cskkent alveolaris ventilci, elrehalad hypercapnia, respircis acidosis

A normlisnl magasabb PaCO2-rtk nem felttlenl indokolja a gpi llegeztetst: idlt tdbetegsg esetn
nha 60 Hgmm feletti PaCO2-t is jl trnek a betegek, berek, egyttmkdnek, s jl rzik magukat, ilyenkor
az artris pH s egyb tnetek alapjn kell dntennk. ltalban az artris pH < 7,25 javallat a mestersges
llegeztetsre

Keresnnk kell a hypercapnia esetleges elhrthat okt, pl. szedatvum s narkotikum tladagolsa vagy
metabolikus alkalosis

709
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Nvekedett, nehezen viselhet lgzsi munka, kifrads, fatigue: mtt utni lgzsi elgtelensg, asthma
bronchiale, COPD

Lgti reflexek s vdekezs, tjrhatsg biztostsnak hinya

Tudatzavar lgzszavarral

Megelzs. Bizonyos krlmnyek kztt, mint pl. fenyeget kerings-sszeomls

A gpi llegeztets ellenjavallatai. Abszolt ellenjavallat alig van, de nem indokolt a haldoklst llegeztetssel
meghosszabbtanunk (rosszindulat, befolysolhatatlan alapbetegsgek s COPD vgstdiumban).

Tracheotomia, tarts intubci. A tubuson vagy tracheostomn keresztl vgzett lgzstmogatst invazv
lgzstmogatsnak hvjuk. A lgt biztostsra tbb lehetsg van, az idelis azonban tovbbra is az
endotrachealis intubci, illetve a tracheostoma. Ezek a beavatkozsok jelents gyakorlatot feltteleznek s
eszkzignyesek.

Az endotrachealis tubus (ETT) alkalmazsnak t fbb javallata van:

lgt biztostsa,

vdekez reflexek hinya,

pozitv nyoms llegeztets,

magas FiO2 biztostsa,

lgutak tiszttsnak megoldsa.

Hosszabb, egy hten tl tart llegeztets, nehz leszoktats esetn indokolt, hogy a trachealis tubust
tracheostomra cserljk. Ha a lgzst csak tmogatnunk kell, s a lgt biztostsnak nincs javallata, elegend
lehet az orr-, orrszjmaszk, esetleg a teljes arcmaszk. tmeneti vagy srgs esetekben, illetve akkor, ha az
intubci nem lehetsges, a lgutat ms mdon (tubussal, sebszi ton stb.) kell szabadd tennnk.

A llegeztets szvdmnyei.

Az intubcival kapcsolatos szvdmnyek:

a tubus elmozdulhat, elzrdhat (leszvsok), mandzsettahiba (aspirci), trachea-nyelcs tfrds, a


ggeporcok (sub-)luxatija, a szjreg, a garat s a fogak kzvetlen srlse;

tdszvdmnyek: atelectasia, barotrauma (pneumothorax, subcutan vagy mediastinalis emphysema),


oxignmrgezs, hypoxis krosodsok, fellfertzdsek, bronchopulmonalis dysplasia, llegeztets okozta
tdsrls;

szvszvdmnyek: alacsony perctrfogat, ritmuszavarok, mlyvns thrombosis, tdembolia;

emsztrendszeri szvdmnyek: diffz vrzs, fekly, tfrds, gyomor-bl atonia, paralyticus ileus,
dystensio, cskkent tramlsi nyoms;

az elektrolit- s folyadkhztarts zavarai, folyadk-visszatarts;

idegrendszeri szvdmnyek.

Az extubls utni szvdmnyek:

tracheaszklet, -granuloma, -tgulat, -malacia, dysphagia, heg, n. recurrens bnulsa, lland stoma.

A llegeztetgpek funkcionlis felosztsa. A klinikai hasznlatban lv gpek a friss gz beramlst a tdbe


kt mdon rik el. Az egyik mdszer szerint a mellkas krl a lgkrinl kisebb nyomst hoznak ltre, s az gy
kialakul transthoracalis nyomsklnbsg hatsra a mellkas, a td kitgul. Mivel a lgutakban a normlis

710
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

lgkri nyoms rvnyesl, belgzs jn ltre. Ez az n. vastd elve. Mechanikailag s hemodinamikailag ez a


mdszer kzel ll a spontn lgzshez. A llegeztets msik tpusa a lgutak eltt (esetleg a nagy lgutakban) a
lgkrinl nagyobb nyomst hoz ltre, gy alaktva ki azt a nyomsklnbsget, ami a gzt az alveolusok
irnyba mozgatja. Ez az elve az intermittl pozitv nyoms llegeztetsnek (IPPV) s a nagyfrekvencis
llegeztets (HFV) klnbz fajtinak.

Ezeket a mechanikus felpts, pneumatikus, illetve elektromos gpeket a lgzsi szakaszok vezrlse, a
gzszllts mdja (ramls s nyomsgenertorok), a llegeztets szablyozsnak jellege (szablyozott,
tmogatott, tmogatott-szablyozott) s mg szmos ms szempont szerint osztlyozzk.

A mai llegeztetgpeket mikroprocesszor vezrli. A vezrlegysg a nyomst, az idt, az ramlst, a trfogatot


msodpercenknt tbb szzszor mri, s a belgzszelepet meghatrozott adatok alapjn szablyozza. Ezekkel a
legklnbzbb ramlsi mintzatok, a belgzs s a kilgzs tetszleges arnya bellthat.

Abbl a szempontbl, hogy a belgzsi szakaszt a beteg kezdemnyezi, vagy a gp, tmogatott (asszisztlt),
tmogatott-szablyozott (asszisztlt-kontrolllt) s szablyozott (kontrolllt) formkat klntnk el. A
tmogatott llegeztetsi formknl csak a beteg indthatja a belgzst, ha nem vesz levegt, akkor nem is kap. A
tmogatott-szablyozott formknl a beteg is indthat lgvtelt, de ha nem vesz, vagy ha a belltott
lgzsszmnl kevesebbet venne, akkor a gp a belltott legkisebb lgzsszmnak megfelelen belgzst indt.
A szablyozott formt ma mr nemigen hasznljuk Ebben a formban csak a gp indthatja el a lgzst. A
szablyozott s tmogatottszablyozott formkban a belgzsi id rgztett, mg a tmogatott formban a beteg
szablyozza azt.

3.1.1. A gpi llegeztets fbb formi


A llegeztetsi formk vzlatos nyomsgrbit a 14.5. bra mutatja be.

711
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

14.5. bra. Az alapvet llegeztetsi formk vzlatos nyomsgrbi

3.1.2. Hagyomnyos llegeztets


Az alap llegeztetsi forma az intermittl pozitv nyoms llegeztets (IPPV). Minden gzramls felttele a
nyomsklnbsg. A pozitv nyoms llegeztets sorn a transpulmonalis nyomslejt pozitv lgti nyoms
tjn keletkezik, a gz a lgzrendszer tgulkonysgnak s az ramlsi ellenllsnak megfelelen a tdbe
ramlik. A pozitv lgti nyoms megvltoztatja a tdben a nyomsviszonyokat, ami hat a szv s a keringsi
rendszer mkdsre is. Az ARDS-es betegek jelents rsznl azonban a PEEP nlkl alkalmazott IPPV sem
emelte lnyegesen a PaO2-t. Nagy haladst jelenlett a PEEP (pozitv vgkilgzsi nyoms) -technika
bevezetse. PEEP kt mdon hozhat ltre:

szelep beiktatsval, vagy lland nagy konstans kilgzsi ellenllssal;

megfordtott be- s kilgzsi arny llegeztetssel, amikor tl rvid az id, hogy kiegyenltdjn az alveolaris
s a respirtornyoms kilgzsben, auto-PEEP hats jn ltre.

A PEEP legfontosabb hatsait a 14.3. tblzat foglalja ssze.

6.3. tblzat - 14.3. tblzat. A PEEP emelsnek fontosabb hatsai (ltalnossgban


igaz, hogy a PEEP rtkt nullrl emelve a legtbb hatst tekintve kedvez, majd
tovbb emelve rtkt kedveztlenn vlik)

Hatsa a lgzsre Hatsa a keringsre

Nveli az FRC-t a PVR-t cskkenti, majd emeli

Nveli, majd cskkenti a tgulkonysgot Cskkenti a bal kamrai utterhelst

Nveli, majd cskkenti a PaO2-t Javul, majd romlik a koszorr-kerings

Megrzi az alveolaris felletaktv (surfactant) Megvltozik a szv alakja, a jobb s a bal kamra
mkdst, de tl magas rtkeken krostja mkdse

Cskkenti, majd nveli a lgzsi munkt Cskkenti, majd emeli a shuntfrakcit (QS/QT)

A perialveolaris oedema cskken, a peribronchialis Javtja, majd rontja az egyb szervek tramlst
nhet

A PEEP krltekint s vatos bevezetse indokolt az albbi llapotokban:

jobbszvfl-elgtelensg,

hypovolaemia, hypotonia,

a kzponti idegrendszer srlse agyoedema, koponyari nyomsfokozds,

emphysems bulla (pneumothorax veszlye miatt), bronchopleuralis sipoly.

A PEEP alkalmazsnak technikja: a PEEP-et lpcszetesen 35 vzcentimterenknt tancsos emelni. Az


oxignelltottsg javulsakor elszr a FiO2-t cskkentjk, a PEEP-et hagyjuk a belltott rtken. A PEEP-et
fokozatosan cskkentsk akkor, ha a beteg oxignelltottsga kiegyenslyozott, atelectasia kialakulsra nem
kell szmtanunk. A koponyari nyoms a PEEP alkalmazsakor nhet, de 58 vzcentimternl ennek klinikai
jelentsge csekly.

Intermittl pozitv nyoms llegeztets (IPPV). Ez a leginkbb invazv forma. A lgvteleket a gp


meghatrozott gyakorisggal adja, a beteg a belltstl fggen kpes a lgzsszmot nvelni a gpi rtk fl.
Minden egyes lgvtel ideje meghatrozott, ezen id alatt vagy az ramls, vagy a belgzsi nyoms
szablyozott. Az elbbi esetn a beteg nem tudja a lgzsi trfogatot vltoztatni, az utbbi esetben az ramlst a

712
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

mechanikus tnyezk s a beteg aktivitsa is befolysolja. Megfelelen belltva alkalmas aktvan lgz betegek
llegeztetsre is. A slyos llapot betegek kezelsnek leggyakoribb mdja. Intubci utn az elsknt
vlasztand eljrs.

Idszakosan felerstett llegeztets (IMV). E forma lnyege az, hogy a gp a belltsnak megfelel
gyakorisggal ad le valamilyen szempontbl garantlt paramter lgvteleket. A kztes idszakban a beteg
spontn lgzsre hagyatkozik a program. Ma mr szmos llegeztetsi formnak ez az alapelve (BIPAP, IMV,
SIMV).

Az IMV alkalmazsnak elnye az, hogy a betegnek a sajt lgzsmintzatnak megfelel lgvtelekre ad
lehetsget a ktelez lgvtelek kztt. Alkalmas a spontn lgzmozgsok elcsalogatsra is. Cskkenti az
tlagos intrapleuralis nyomst, javul a vns visszafolys, cskken a PEEP-pel vgzett llegeztets szv s
rrendszeri hatsa. Fenntartja a lgzizmok mkdst, sszehangolt mozgst, elsegti a leszoktatst.
Cskkenti egyes szvdmnyek gyakorisgt, s az O2 fogyasztst (a tmogats nlkli lgzshez kpest).

Htrnya, hogy nem kpes a klinikai llapot vltozsainak kvetsre. Emellett nem minden beteg tri a
vltakoz jelleg lgzstmogatst, a tmogatstl fggen ingadozik a szv elterhelse, s a lgzstmogats
mrtke elgtelen lehet.

Nyomstmogatott llegeztets (PSV vagy ASB). A nyomstmogatott llegeztetsi formban a gp a belltott


belgzsi nyomst tartja. A belgzs addig tart, mg a belgzsi ramls a cscsrtk meghatrozott szzalkra
nem cskken. A beteg a sajt lgzsi ritmusban llegzik, belgzsben nyomstmogatst kap. Htrnya a gyors
felletes lgzs kialakulsa lehet, illetve, hogy a belltott nyomstmogats ltal meghatrozott belgzsi (tidal)
trfogattl csak nagy energival lehet eltrni. Fleg leszoktatsban, a lgzs tmogatsban van szerepe.

Folyamatos pozitv lgti nyoms llegzetets (CPAP). Lnyege az, hogy az atmoszfrnl nagyobb kilgzsi
vgnyomst biztost a lgutakban pozitv nyoms mechanikus llegeztets nlkl. Az jabb llegeztetk
lehetv teszik a CPAP alkalmazst intublt betegben is, de dnt, hogy teljes mrtkben spontn lgzst
jelent, a lgti kzpnyomst emeli, az FRC-t nveli. Hasznlatakor trekednnk kell az optimlis CPAP-szint
meghatrozsra, ahol az optimlis PEEP-hez hasonlan a CO2, CvO2, Ceff a legnagyobb, a lgzsi munka
pedig a legkisebb.

Nagyobb mennyisg lgti vladk, tdbeszrds esetn a betegek nem viselik jl, hasznlata inkbb a
leszoktats sorn javasolhat. Alkalmazsa hypercapnia, lgzkzponti krosods s a gondos megfigyels
hinya esetn ellenjavallt.

Fordtott arny llegeztets (IRV). Fordtott arny llegeztetsben a nagyobb nyoms szakasz tovbb tart,
mint a kisebb. Korbban a lgti tlagnyomsnak a cscs- s platnyoms emelse nlkli nvelsre
hasznltk. Ma mr a hyperinflatio s a kontrolllatlan auto-PEEP kialakulsnak veszlye miatt nem ajnlott.
Ms rtelmezsben fennmaradt: ez az APRV, ami lnyegesen alacsonyabb nyomson, szksg szerinti
ramlsnl elfogadott technika most is.

Ktfzis pozitv lgti nyoms llegeztets (BIPAP, APRV). A mechanikus lgzstmogats sorn is
megmarad spontn lgzs fontossgnak (jobb oxignelltottsg, kisebb shunt, nagyobb szvperctrfogat)
felismersvel j llegeztetsi formk alakultak ki. A korbbi, csak egyenirnytott levegramlst (a belgzsi
szakaszban a respirtorbl a beteg fel, kilgzsi szakaszban a betegbl a respirtor fel) megenged rendszerek
mellett megjelentek a szksg szerinti ramlst nyjt (demand flow) rendszerek is.

A BIPAP alapjaiban a CPAP-hoz hasonl llegeztetsi forma. Kt klnbz nagysg CPAP-fzis vltja
egymst, elre belltott id s nyoms adatok alapjn. A beteg spontn lgzse mindkt szakaszban
megengedett, az alacsonyabb nyoms peridusban nyomstmogats is bellthat. A CPAP-pal szemben a kt
szint kztti vlts apnos betegnl is ventilcit okoz (alacsonyabb nyomsrl magasabbra vlts a gpi
belgzs, magasabb nyomsrl alacsonyabbra vlts a gpi kilgzs), ilyenkor a BIPAP PVC-llegeztetsnek
felel meg. Technikailag knnyen kivitezhet, ezrt kezdetben az otthonra sznt respirtorok krben hasznltk.
Heveny lgzsi elgtelensgben s a leszoktatsban is jl hasznlhat llegeztetsi md.

Az APRV a BIPAP klnleges formja. Jellemzje, hogy a magasabb CPAP-szintet csak nagyon rvid idre
szaktja meg egy alacsonyabb nyoms peridus, amelynek sorn spontn lgzsi ciklus ltalban mr nem
lehetsges. Elssorban slyos oxignelltottsgi zavarban alkalmazhat, a magas tlagos lgti nyoms ellenre,
az alacsonyabb cscsnyoms miatt a barotrauma veszlye kisebb a hagyomnyos tmogatott-szablyozott
llegeztetsi formkhoz kpest.

713
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Zrt visszacsatolsi (closed loop) szablyozs. A szmtstechnika fejldsvel egyre bonyolultabb llegeztetsi
mdok alakulhattak ki, amelyek az adott megfigyelsi adat fggvnyben vltoztatjk a lgzstmogatst.
Egyszerbb formja a lgvtelek kzti szablyozs, ilyen pldul a PRVC (pressure regulated volume
controlled), APV (adaptive pressure ventilation), amelyben nyomsszablyozott llegeztetskor nem a belgzsi
nyomst, hanem a kvnt belgzsi trfogatot lltjuk be, majd a llegeztetgp lgvtelrl lgvtelre gy lltja
be a belgzsi nyomst, hogy a kvnt clrtket rjk el. gy egyszerre megtarthatjuk a nyomsszablyozott
llegeztets elnyeit, s a kvnt rtken tartjuk a belgzsi trfogatot. Bonyolultabb s gyorsabb reakcit
kvetel meg a lgzsi cikluson belli szablyozs, pldul az autoFlow vagy a PAV (proportional assist
ventillation), amely a mindenkori elasztikus s maradk ellenllsnak megfelel nyomstmogatsra kpes.
Ebbe a rendszerbe tartozik az olyan llegeztetsi md is, amely szksg esetn szablyozott paramtert vlt,
pldul nyomsszablyozssal indul, s ha kell, a cltrfogat elrse rdekben ramlsszablyozsra vlt
ugyanazon belgzsi ciklus alatt.

3.1.3. Nem invazv llegeztets


A nem invazv llegeztets endotrachealis tubus nlkl vgzett gpi lgzstmogats. Extrathoracalisan
alkalmazott negatv nyoms hatsra a mellkas s a td passzv tgulsa a spontn lgzssel csaknem
megegyez lgzsi formt eredmnyez. A negatv nyoms alkalmazhat nyaktl lefel az egsz testre (vastd),
vagy csak a lgzmozgsban szerepet jtsz mellkasra s hasra (krkrsen specilis ruha, illetve merev pajzs
alkalmazsval). Elterjedst a nehzkes felszerels, illetve a higins problmk akadlyozzk.

Pozitv nyoms llegeztets endotrachealis intubci nlkl, szorosan illeszked arc-, illetve orrmaszkon
keresztl is lehetsges. Az orrmaszk mg nyitott szjnl is hatkony lehet, mert az orrgaratban uralkod pozitv
nyoms a lgy szjpadot a nyelvhez nyomja s a klvilgtl elzrja a lgutakat. A leveg gyomorba trtn
ramlst elssorban az als oesophagealis sphincter akadlyozza meg, gy a maximlisan, a gyomor
teldsnek veszlye nlkl alkalmazhat pozitv nyoms fels hatra 20(25) vzcentimter. Tbbfle
llegeztetsi md van: az egyszer CPAP-tl kezdve a kontrolllt llegeztetsig. Hatkonysgt elssorban a
COPD heveny fellngolsnak kezelsben, balszvfl-elgtelensgben, illetve a hossz tv otthoni
lgzstmogatsban sikerlt igazolni.

A nem invazv llegeztets elnyei:

az lettani mkdsek megtartsa: khgs (!), beszd, nyels stb.;

az orr mkdsnek megtartsa (a bellegzett leveg szrse, melegtse, prstsa, immunits);

az endotrachealis intubci, illetve tubus mechanikus szvdmnyeinek elkerlse.

A nem invazv llegeztets htrnyai:

az aspirci ellen nem vd;

a visszamaradt vladk mechanikus eltvoltsa nehzkes (nasotrachealis vak, illetve kzvetlen laringoszkpos
feltrssal vgzett leszvs);

az alkalmazhat pozitv nyoms nagysga korltozott;

hosszabb tvon az arcmaszk is mechanikus szvdmnyeket (decubitust) okozhat.

A nem invazv llegeztets ellenjavallatai:

aspirci veszlye;

eszmletlen, nem egyttmkd, vagy elutast beteg;

magas pozitv nyoms szksgessge;

vladk visszamaradsa.

A nem invazv s az invazv llegeztets kiegsztik egymst. nll javallata lehetsget nyjt arra, hogy ne
csak intenzv osztlyon alkalmazzuk, ugyanakkor ma mr intenzv osztly sem mkdhet nlkle. Fontos, hogy
idben s megfelel javallattal alkalmazzuk, mert egybknt csak kslelteti a megfelel kezelst. Invazv

714
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

llegeztets szksgesge esetn ne prblkozzunk nem invazv mdszerrel, mert br elodzhatjuk az intubci
idejt, vgs soron ksleltetjk a gygyulst.

3.1.4. Nagyfrekvencis llegeztets


A nagyfrekvencis llegeztets (HFV) npszersgt a tdben kialakul kedvez (alacsony)
nyomsviszonyoknak, gzramlsi jellemzknek, valamint a ventilcis/perfzis arnytalansgra gyakorolt
kedvez hatsnak ksznheti.

Az alveolocapillaris gzszllts a HFV alatt alapveten a ventilci/perfzi arnytl fgg, hasonlan a


hagyomnyos llegeztetshez. A HFV sorn a ventilci/perfzi arny dnten az alveolaris kzpnyomstl
fgg. A lgti kzpnyoms befolysolja az alveolaris kzpnyomst, de az alveolaris kzpnyoms nem
mindig tkrzi megfelelen a lgti kzpnyomst a levegcsapda, vagy a keletkez llhullmok miatt.

A nagyfrekvencis llegeztetst a kvetkez alapadatok szerint jellemezzk:

belgzsi trfogat: 15 ml/kg,

lgzsi frekvencia: 603000/min,

klnbz gzramlsi mechanizmusok egyttese.

Nagyfrekvencis oszcillci. Intenzv osztlyon ez a leggyakrabban alkalmazott forma. A CPAP rendszeren


trtn aktv oszcillcit jelent. Tbbnyire jszlttosztlyon alkalmazzk. Tarts (nem krnikus) llegeztetsre
alkalmas, zrt rendszerben mkdik.

Nagyfrekvencis sugr (jet). A jet sz kilvellst, gzsugarat, sugrhajtst jelent. A sugr ventilci sorn
sszenyomott gztrfogattal trtnik a llegeztets, amelynek adagolst nagy sebessggel, irnytva egy
fvkn t, szondn keresztl vgezzk. Nylt rendszerben mkdik, gy alkalmas ggszeti vagy
tracheasebszeti krlmnyek kztt, nyitott lgutak esetn is a llegeztetsre.

A sugr llegeztets sorn az alkalmazott belgzsi trfogat gyakran nem sokkal nagyobb, akkora vagy kisebb,
mint a lgti holttr (150200 ml), a percventilci viszont igen nagy, 2040 l/perc, gy a bellegzett gz
melegtse s prstsa fontos.

A nagyfrekvencis llegeztetst szmos elnys hatsa miatt sok helyen alkalmazzk. A technikai fejlds
kvetkeztben javallati kre, klinikai alkalmazsa fokozatosan bvl. A nagyfrekvencis llegeztetst a
srgssgi elltsban ment- (rescue) kezelsknt alkalmazzk, rutinszer hasznlatnak nincs indoka.

3.1.5. A llegeztets technikja


A bellegzett gz prstsa. Az orrunkon keresztl bellegzett gz 37 C-ra melegedik, prstdik (100%
relatv pratartalom 37 C-on), szrdik, mikzben a nylkahrtya 31 C-ra hl a prolgs miatt. Kilgzskor a
meleg, 100%-ban prstott leveg hl, alacsonyabb hmrskleten kevesebb prt kt meg, a vzgzbl vz
keletkezik. Ezzel visszamelegti s rehidrlja a nylkahrtyt. A higroszkpos vladk segt a pra
megktsben. A szablyos lgutak gy mkdnek, mint egy h- s pracserl szr. Normlisan a carina alatt
1-2 cm-rel lesz a gz 37 C-os s 100%-os pratartalm ezt izotermis szaturcis hatrnak nevezzk. A
bellegzett gznak s a lgutak llapotnak megfelelen ez a hatr elmozdulhat mindkt irnyba. Jelents
terhels kzben a hatr az alveolusok fel mozdul el, de a kis bronchiolusok szintjt nem ri el, ezzel biztostva
az alveolusok lland gzsszettelt.

Minden llegeztetett betegnek szksge van prstsra, amit tbb mdszerrel rhetnk el:

A hideg vizes, draw-through prsts alkalmazsakor hideg vzen vezetdik t a gz. Jellemzje a nagy
ellenlls, a kis abszolt pra, ugyanakkor 100%-os relatv pra rhet el. O2-kezelshez idelis, de nem
alkalmazhat akkor, ha a fels lgutakat kiiktatjuk. A fertzds veszlye fennll.

A meleg vizes, draw-through prsts alkalmazsa sorn fttt meleg vzen (lamellk kztt) vezetdik t a
gz. Jellemzje a kis ellenlls, a nagy holttr, a szablyozhat pra s hmrsklet. A lgzkrben kondenzci
lehet, a fertzds veszlye nagyobb, mint hideg prst alkalmazsakor. Teljes prstst nyjt, alkalmas
intublt beteg llegeztetshez. Megkti az anesztzihoz hasznlt gzokat. A belgzkrben a pra a hls
kzben kicsapdhat, amit drenlni kell. Jobb megolds, ha a belgzkrt melegtjk ftszllal. Ilyenkor kln

715
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

szablyozhatjuk a prakamra hmrsklett (abszolt pratartalom) s a beteget elr gz hmrsklett. Amg


a bellegzett gz melegebb, mint a kamra hmrsklete, addig nem kpzdik kondenzvz a belgz szrban.

A meleg vizes, draw-over mdszer annyiban klnbzik az elbbitl, hogy a leveg nem megy keresztl a
prst lamellin, illetve a vzen, csak felette ramlik. gy nagy ramls sorn is lnyegesen kisebb lesz az
ellenllsa, de jelentsen cskken a hatsfoka is (maximum 4060%). Elssorban nem invazv CPAP s BIPAP
rendszerekkel hasznljk, mert ott nem szksges a teljes pra (a beteg orrn t megy a leveg), s lnyeges a
nagyon kicsi ellenlls.

A h- s pracserlk (HME-k) a kilgzsben megkttt ht s prt belgzsben visszaadjk a gzhoz. A pra


70%-t megrzik. Mivel a HME-k csak a killegzett gz pratartalmnak s hmrskletnek jelents rszt
forgatjk vissza, ezrt csak p lgzrendszer s normlis ventilcis ignyek esetn alkalmazhatk.

A szrk alkalmazsval kikszblhetk a baktriumok, a vrusok s egyb szennyezdsek. A szzalkban


megadott hatsfok azt mutatja, hogy 106 organizmusbl hny megy t rajta. A szr fontos tulajdonsga az
ellenlls, amelynek rtke nem egyenesen arnyos az ramls mrtkvel, nagyobb ramlsnl az ellenlls
lnyegesen nvekedhet.

A llegeztets sorn vagy HME-szr kombincit (HMEF), vagy meleg vizes prstt alkalmazhatunk, a
beteg krlmnyeinek megfelelen. Anesztziban elnysebb a HMEF, az intenzv osztlyon inkbb a meleg
vizes prstt hasznljuk. Legegyszerbben a vladk vizsglata alapjn gyzdhetnk meg a prstsrl. Ha
nem elgg prs, akkor vltsunk meleg vizes rendszerre, esetleg emeljk a kamra hmrsklett. Ha a vladk
hg-folys, akkor cskkentsk a kamra hmrsklett (a bellegzett leveg hmrsklete vltozatlan), vagy
vltsunk HMEF-re.

Bellegzett O2-koncentrci (FiO2). Az oxignelltottsg gyors javtsa a bellegzett O2-koncentrci


nvelsvel az letveszlyes hypoxia kezelsnek els lpse. Nagy koncentrciban, hossz ideig adva
azonban kros is lehet. Ha a FiO2 1, akkor mr 15 perc utn kialakulhat reszorpcis atelectasia (a N2 kimosdik
a hypoventilalt terleteken, az oxign felszvdik s az alveolusok sszeesnek). Ezrt a FiO2 0,6-nl ne legyen
tartsan tbb. Magas FiO2 esetben a kvetkez mellkhatsok lphetnek fel:

reszorpcis atelectasia (V/Q) O2-gykk keletkeznek, a macrophagok aktivldnak;

kemotaxin szabadul fel az alveolaris macrophagokbl, granulocytk felhalmozdsa a tdben;

az O2-mrgezst egyes anyagok fokozzk (bleomycin, nitrofurantoin, paraquat, antibiotikumok,


citosztatikumok);

az antiproteinzok hatsnak zavara (az tereszt kpessg n);

a mucociliaris rendszer s az alveolaris macrophagok vndorlsnak zavara (tbb Gram-negatv krokoz


megtapad az als lgutakban, a megbetegedett tdben fertzs alakul ki);

krosodik a mucociliaris tisztuls.

Gzcserefellet, funkcionlis rezidulis kapacits (FRC). A lgzsi elgtelensg az FRC vltozsa szerint is
feloszthat (14.6. bra).

716
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

14.6. bra. A lgzsi elgtelensg felosztsa az FRC vltozsa alapjn; FRC = funkcionlis rezidulis kapacits,
PTX = pneumothorax, HTX = haemothorax, STX = serothorax, ARDS = akut respircis distressz szindrma,
COPD = krnikus obstruktv tdbetegsg.

A lgzrendszeri kros llapotok elbb-utbb az FRC vltozshoz vezetnek. Obstruktv betegsgekben n az


FRC, oedems s gyulladsos betegsgekben cskken. A llegeztetsnek a megvltozott FRC helyrelltsa is
clja. Heveny lgzsi elgtelensgben a ventilci-perfzi arnynak vltozsa okozza az O2-gzcsere zavart.
A V/Q megfelel szinten tartsval, az alveolusok megnyitsval s nyitva tartsval a gzcserezavar alapvet
oka szntethet meg.

A vr kilgzskor is artriss vlik. A kilgzsben is rendelkezsre ll lgzfellet az FRC-vel jellemezhet,


teht azzal a trfogattal, amely normlis kilgzs utn a tdben marad, az alveolusokat nyitva tartja s az O2-
gzcserrt felels. Az FRC a heveny lgzsi elgtelensgnek mr a kezdeti szakaszban cskkenhet, ami
artris hypoxaemit okoz. A FiO2 nvelse a hypoxaemit tnetileg kezeli, a gzcserefellet nvelse a
hypoxia oki kezelst jelenti. Az FRC nvelst addig kell fenntartanunk, amg a kroki tnyezk hatnak.

3.1.6. Lgzstmogats
A llegeztets nem mentes a szvdmnyektl, ezrt mindig a kezelshez mg megfelel, a lehet legkevsb
invazv formt kell hasznlnunk. Korbban a llegeztetgp be- vagy kikapcsolsa jelentette a lgzstmogatst.
A llegeztets mdszerei ma mr annyira vltozatosak, hogy klnbz belltsokkal a betegsg teljes tartama
alatt alkalmazhatk. A nem invazv lgzstmogats sok esetben szksgtelenn teszi az intubcit is

Az rtkeket lpsrl lpsre lltjuk, a fokozatossg elvt megtartva. A gpi lgzstmogats megkezdsekor a
beteg llapotnak megfelel paramtereket s mdot lltunk be, amelyeket az eredmnyek fggvnyben
mdostunk.

A slyos llapot betegeknl ACV-t, BIPAP-ot hasznlunk, majd a gygyuls sorn a spontn lgzst mind
jobban megkvn mdra vltunk. Kimerlt betegekben az els 24 rban tmogatottszablyozott llegeztetsi
mdban a teljes lgzsi munkt a gp vgzi. Ennyi id kell a kimerlt lgzizmok pihenshez. Egyb
esetekben kezdeti mdnak is a spontn lgzst megenged formt rdemes vlasztanunk. Tisztznunk kell a
lgzsi elgtelensg okt, s azt a mkdst ellenriznnk kell. gy br a beteg spontn lgzse megmarad, de a
kritikus mkdst a gp szablyozza (pl. belgzsi id, PEEP, belgzsi tmogats, illetve trfogat).

A belgzsi trfogatot a beteg ignyeinek, a testslynak s betegsgnek megfelelen lltjuk be akr


kzvetlenl, akr a belgzsi nyoms megadsval. A 812 ml/kg krli rtk megvlasztsa javasolhat.
Heveny tdsrls/ARDS esetn a slyossg fggvnyben ezt fokozatosan cskkentjk 6 ml/kg-ra azrt, hogy
a tovbbi tdsrlst elkerljk.

A percventilcit, a lgzsszmot a pH-nak, a paCO2-nek s a betegsgnek megfelelen, leszoktatskor a beteg


ignyeinek megfelelen lltjuk be.

717
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A PEEP s a FiO2 prost a betegsgnek megfelelen, a paO2-t figyelembe vve szablyozzuk. A belgzsi idt
a betegsgtl fggen 0,7 s 1,5 sec kztt adjuk meg. Spontn lgzs esetn fontos az optimlis belgzsi id,
amelynek egyeznie kell a beteg sajt idegi belgzsi idejvel.

A lgzstmogatst maszkon, nasopharyngealis szondn, szorosan l maszkon (CPAP, BIPAP), intratrachealis


tubuson, tracheostomn keresztl lehet alkalmazni. A maszk hasznlatnak felttele: szabad lgt,
egyttmkd beteg, p nyelsi reflex. Kockzata az aspirci veszlye s az, hogy a leveg a gyomor-bl
rendszerbe juthat.

A llegeztetsi technikk vltozatossga miatt nem a md megvlasztsa jelenti az invazivits mrtkt, hanem
inkbb a belltsok s a md egyttesen. A beteg llapothoz jobban igazod llegeztetssel a slyos llapot
betegeket gy llegeztetjk, hogy a spontn lgzs is megmaradhasson, a paramtereket folyamatosan, a beteg
llapotnak megfelelen igaztjuk, gy kevesebb a mellkhats. Adott llegeztetsi md egyszerre lehet alkalmas
a legslyosabb llapot kezelsre s a spontn lgzstmogats vagy leszoktats segtsre is, megfelel
belltssal. A krllapotnak megfelelen, viszonylag szelektven szablyozhatjuk az tlagos nyomst, a td
trfogatt, a lgzs mintzatt, a beteg lgzsi munkjt, a percventilcit, vagyis a lgzstmogatst a beteg
ignyeihez szabjuk.

Az oxignelltottsg javtsnak, illetve a CO2 tvozsnak elvi lehetsgeit a 14.4. tblzat foglalja ssze.

6.4. tblzat - 14.4. tblzat. Az oxignelltottsg javtsnak, illetve a CO2 tvozsnak


elvi lehetsgei

Oxigenizci CO 2 -eliminci

FiO2 emelse MV emelse

PEEP emelse Holttr cskkentse

Lgti tlagnyoms emelse Vtidal emelse

ECMO Lgzsszm emelse

VO2 cskkentse (hts)

E-CO2-R

V/Q illeszkeds javtsa VCO2 cskkentse


Shunt cskkentse TGI alkalmazsa

MV = nyugalmi lgzsi perctrfogat, PEEP = pozitv vgkilgzsi nyoms, ECMO = extracorporalis


membrnoxigenizci, V/Q = ventilcis-perfzi arny, TGI trachealis gzbefvs.

3.1.7. Fizioterpia
A lgzsi elgtelensgben szenved betegek esetben fizioterpit is kell alkalmaznunk. Fontosabb mdszerei a
kvetkezk:

mobilizci, helyzetvltoztats, pozicionlt lgzstmogats;

a hrgvladk oldsa s eltvoltsa (kikhgs gyakorlsa, kzi segts, reflexkezels, vibrci, tgets,
gpi segtsg, fiberoszkpos leszvs);

inhalcis gygykezels;

PEEP-szelep (csak kilgzsi ramlsban tart fent pozitv nyomst) obstruktv krkpekben;

intermittl pozitv nyoms llegeztets, mechanikus segtsg krnikus pumpaelgtelensg s krnikus


tdparenchyma-elgtelensg esetben, sokszor elkerlhetv teszi a mestersges gpi llegeztetst (IPPB);

718
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

CPAP intermittl vagy folyamatos alkalmazsa;

serkent spirometria.

3.1.8. A lgzstmogats megszntetse


A gpi lgzstmogats fokozatos cskkentst nevezzk leszoktatsnak, amely a spontn lgzsre trtn
visszatrssel s a tubus eltvoltsval r vget. A leszoktats sikert alapveten az hatrozza meg, hogy
megfelel javallattal s megfelel mdon vgeztk-e a llegeztetst.

A rvid ideig tart llegeztets megszntetse tbbnyire knny. Elhzd llegeztets, illetve tbbfle,
korbban lgzrendszeri betegsgben szenvedk lgzstmogatsnak megszntetse azonban nehz feladat
lehet. A sikeres leszoktats alapfeltteleit a mai napig nem hatroztk meg. A kvetkez adatok esetn a
leszoktats valsznleg sikeres lehet:

vitlkapacits (VC) > 1015 ml/ttkg, > 23 Vt,

FEV1 > 10 ml/ttkg,

nyugalmi lgzsi perctrfogat (MV) < 10 l/perc,

az MV-t a beteg meg tudja ktszerezni akaratlagosan,

FiO2 < 0,4 tartsan,

lgzsszm < 25/perc,

Ceff > 30 ml/vzcm,

Qs/Qt < 15%,

VD/Vt < 0,6,

legnagyobb belgzsi nyoms (MIP) > 20 vzcm s legalbb 10 msodpercig kpes ezt a beteg fenntartani,

vrgzrtkek: PaO2 80 Hgmm (FiO2 < 0,4), PaCO2 premorbid rtk.

A felsorolt felttelek meglte mg nem biztostja a sikert. Radsul a megfelelnek tartott tdllapot egyes
elemei az idlt tdbetegeknl mg stabil (teht szoksos htkznapi terhelst megenged) llapotukban sem
jk. Legfontosabb a beteg llapotnak folyamatos kvetse. A lgzsi elgtelensghez vezet alapbetegsg
visszafejldst kveten megkezdhet a leszoktatsi folyamat.

A leszoktats mdja. A leszoktats megkezdse eltt a kvetkez kros llapotokat kell rendeznnk: anaemia,
cskkent szvperctrfogat, hypotonia, shock, sav-bzis egyensly zavara, az ion- s folyadkhztarts zavarai,
veseelgtelensg, arrhythmik, lz, hidegrzs, lgti fertzs s tlzott vladkkpzds, kros nagy
katabolizmus, hyperglykaemia, coma.

A leszoktatst mindig lpcszetesen vgezzk, egyre tbbet bzva a beteg spontn lgzsre. A beteg csak annyi
lgzstmogatst kapjon, amennyi felttlenl szksges. A cl az, hogy a llegeztetgp egyre kevesebb
szerepet jtsszon a beteg lgzsben, de az elgtelen lgzstmogats gtja lehet a leszoktatsnak. Sok esetben
azonostani lehet a kudarc okt. Ilyenkor a lgzstmogats korltozdjon a szksges hatsokra: a surfactant
mkds zavarban a PEEP megtartsra, az izommkds zavarban a lgzsi munkra, lgti zavarok esetn
a lgt biztostsra. A leszoktats nem egyszer hossz folyamat, ennek sorn nem szabad a beteget tlterhelni,
mindig a teljestkpessgt figyelembe vve lehet kis lpsekben elre haladnunk.

A nehz leszoktatst nagyban megknnyti a tracheostoma, ezen keresztl egyszer az idszakos gpsznet, a
vladk eltvoltsa, illetve a mobilizci, a szjon keresztli tplls stb.

A kvetkez jelek esetn szksges a tovbbi llegeztets: szaporod lgzsszm, nyugtalan a beteg,
tachycardia vagy bradycardia alakul ki, a vrnyoms n vagy cskken, a VC cskken, a PaO 2 cskken, a
mlyshaj-reflex elgtelen, vladkpangs alakul ki, az ischaemis EKG-jelek rosszabbodnak, a PaCO2 n,
respircis vagy metabolikus acidosis alakul ki (ez ksi jel), a mellkasi-hasi paradoxia fokozdik.

719
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Az extubci, illetve a leszoktats sikertelensgnek okai:

instabil ltalnos llapot (tdbeszrds, lz, balkamra-elgtelensg, slyos anaemia stb.);

hasi dystensio;

a lgzizmok kifradsa (a lgzstmogats gyors cskkentse, a nappal-jszakai ritmus zavara, kialvatlansg;

valadkpangs;

fokozott CO2-termels (sznhidrtds tplls, lz, hyperthyreosis);

fjdalom (mellkasi, hasi mttet, traumt kveten);

nem megfelelen egyttmkd beteg,

a lgzizmok atrophija (elhzd kontrolllt llegeztets, esetleg izomrelaxcival, nem megfelel enteralis
s parenteralis tplls);

CIP (kritikus llapot beteg polyneuropathija);

centrlis idegrendszeri okok (elgtelen, irregulris vagy fokozott lgzkzponti aktivits).

Sikertelen leszoktatsi ksrlet esetn a kivlt okok megszntetsre kell trekednnk, tracheostoma ksztse,
illetve a beteg llegeztetsi kzpontba trtn thelyezse jn szba.

IRODALOM

1. Pnzes I., Lorx A. (szerk.): A llegeztets elmlete s gyakorlata. Medicina, Budapest, 2004.

2. Tobin, M.J.: Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, New York, 2006.

4. Shock
Dr. Madch Krisztina

A shock pontos meghatrozsa a krkp vltozatos megjelense s tbbfle kroka miatt mig ellentmondsos.
Br a shock hallozsa nagy, a hemodinamikai ellenrzs fejldse s a korai, intenzv, clzott kezels a krkp
krjslatt javtotta.

4.1. A shock meghatrozsa


A shock lettanilag tbbtnyezs tnetegyttes, amely elgtelen szveti tramlshoz s oxignelltottsghoz,
tbbszervi elgtelensghez, vgl hallhoz vezet.

Az egyes szervrendszerek helyi vrtramlsnak ismerete lnyeges az egyrtelm s latens shock-llapotok


azonostshoz. Az tramls cskkense lehet ltalnos (hypotonia) vagy helyi keringsi zavar kvetkezmnye
(septicus shock esetben a teljes tramls normlis vagy emelkedett is lehet). A krkp oktl s slyossgtl
fggetlenl, a shock jellemzje az, hogy sejtszinten az tramls nem elegend a megfelel anyagcserhez. A
szervek cskkent tramlsa szveti hypoxihoz, anaerob anyagcserhez, a gyulladsos kaszkd
aktivldshoz s a szervek kros mkdshez vezet. A shock kvetkezmnyt a cskkent tramls mrtke
s idtartama, az rintett szervek szma s a shockot megelz llapotuk hatrozza meg. A kezels clja a
hypoperfusis llapot korai felismerse, oknak azonostsa s a szablyos szveti tramls visszalltsa.

A keringsi elgtelensg cskkenti az oxignszlltst (DO2) s az oxign cellulris parcilis nyomst (PO2).
Ha a PO2 kritikus szint al esik, az oxidatv foszforilci korltozott vlik, az aerob anyagcsere anaerob
irnyba mozdul. A sejt s a vr lakttszintje n, az adenozin-trifoszft (ATP) szintzise cskken. Az adenozin-
difoszft (ADP), a hidrognion s a lakttszint nvekedse metabolikus lakttacidosishoz vezet. Ezt az llapotot,
amelyben az elgtelen szveti oxign elltottsg sejtsrlst okoz, dysoxinak nevezik, a shock
meghatrozsaknt is elfogadhatjuk. A shock gyakran, de nem kizrlagosan a kerings s az oxignszllts
elgtelensgnek kvetkezmnye (14.7. bra).

720
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

14.7. bra. A shock kroktana

Az elmlt vtizedben jelents elrelps trtnt a shock sejtszint trtnseinek feldertsben. Korbbi
llspont szerint a cskkent szveti tramls s a sejtischaemia nmagban elegend a shock kivltshoz, ma
mr inkbb egy sszetett lettani folyamat elindtinak tekintjk azokat. A sejthypoxia reperfzis srlst
idz el, amely rsszehzdst, thrombosist, helyi ramlsi zavart, szuperoxid gykk felszabadulst s
kzvetlen sejtkrosodst okoz. A neutrophil sejtek kvetkezmnyes aktivldsa s a proinflammatorikus
citokinek felszabadulsa (tumornecrosis faktor, interleukin-1, thrombocytaaktivl tnyez stb.) sejtsrlssel,
szervi mkdszavarral, majd elgtelensggel jr.

A sejtischaemia korai felismerse, a szveti tramls s az oxignellts azonnali visszalltsa alapvet a


gyulladsos folyamat megelzsben s a beteg letkiltsainak javtsban. A shockot kivlt ok lehet
egyrtelm (pl. nylt vrzs), vagy rejtett (pl. tompa hasi trauma kvetkeztben kialakult zsigeri srls).

A shock felismerst fiziklis vizsglati leletek (centralizlt kerings jelei, mrvnyozott br, kapillris teldsi
id vltozsa stb.) s fiziolgis adatok mrsei (vrnyoms, vizeletmennyisg stb.) segthetik. Br a normlis
szisztms vrnyoms nem zrja ki a shock lehetsgt, a rendellenesen alacsony vrnyoms mr elegend lehet
a hypoperfusio bizonytsra s a shock-llapot magyarzatra. A shock-llapot azonban gyakran okkult mdon
jelentkezik, ezrt rszletes vizsglatok s invazv hemodinamikai mrsek szksgesek a felismershez. A
helyi szveti tramlst szervmkdsek alapjn is megtlhetjk, s ezzel a shockot az ltalnos tramlsi
zavar megjelense eltt is felismerhetjk. Hrom szervrendszer az agy, a szv s a vese mkdsnek
klinikai vizsglata knnyen segthet a shock-llapot azonostsban.

Az agykrgi mkds cskkense az agy cskkent tramlst jelezheti. Ezt az alacsony vrnyoms, az ramlst
korltoz helyi elvltozsok, vagy a koponyari nyoms (ICP) nvekedse egyarnt okozhatja. Az agy a
cskkent vrtramlst bizonyos mrtkig kpes ellenslyozni, ha azonban a kzepes szisztms artris
nyoms (MAP) 6070 Hgmm al cskken, ez a hats megsznik. Akik magasabb szisztms
vrnyomsrtkekhez szoktak, vagy keringst cskkent relvltozsokban szenvednek, azoknl ez a hatr
magasabb.

721
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A szv nemcsak a hypoperfusio korai felismersben, hanem a shock fenntartsban is szerepet jtszik. A
szisztms artris hypotensio, vagy az ramlst korltoz artris szklet kvetkeztben cskkent koszorr-
tramls a szvmkds zavarhoz, tdelgtelensghez, ltalnos hypoperfusihoz s a szveti
oxignelltottsg ltalnos zavarhoz vezet. A szvizom oxignhinya miatt fellp ritmuszavarok tovbb
rontjk a folyamatot (14.8. bra).

14.8. bra. A shock fenntartsban, slyosbodsban szerepet jtsz tnyezk

A vese cskkent vrellts esetn kialakul ellenslyoz mkdse jl ismert. A vese jelents hypoperfusija
esetn cskken a glomerularis filtrcis rta s az radiuresis. Ennek megfelelen, a korbban
veseelgtelensgben nem szenved betegekben az oliguria a hypoperfusio rtkes mutatja.

4.2. A shock forminak osztlyozsa


A shocknak t formja van: (a) hypovolaemis (elgtelen mennyisg kering vrtrfogat okozta shock), (b)
szv eredet (elsdleges pumpaelgtelensg okozta shock), (c) elzrdsos (a vrram extracardialis elzrdsa
okozta shock), (d) eloszlsi (a vrram s a trfogat arnytalan eloszlsa okozta shock), (e) endokrin shock
(hormon cskkent vagy fokozott termeldse kvetkeztben kialakult shock). A shockot tneti
megnyilvnulsa, ellenslyoz mechanizmusa szerint kt fcsoportra oszthatjuk: rsszehzdssal, illetve
rtgulattal jr formkra. A 14.5. tblzat a shock-llapotok vzlatos, egyszerstett osztlyozst mutatja be.

6.5. tblzat - 14.5. tblzat. A shock osztlyozsa

Krlettani httr Kreredet Krokok

rsszehzdssal jr hypovolaemis vrzses: lthat vagy okkult nem


vrzses:

abszolt trfogatveszts

a trfogat folyadkterek kzti


eltrse

szv eredet falmozgs-, egyenirnyts- vagy


ritmuszavar

elzrdsos pericardialis tampond, tdemboiia,

722
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

pneumothorax

rtgulattal jr eloszlsi sepsis, anaphylaxia, neurogn shock,


mjelgtelensg

Vegyes endokrin hormon cskkent vagy fokozott


termeldse

A shock-llapotok a gyakorlatban azonban nem klnlnek el lesen, tbb formra jellemz sszetevt is
tartalmazhatnak. Fggetlenl attl, hogy a beteg shock-llapott melyik kategriba soroljuk, a klinikusnak a
visszafordtand kivlt ok keressvel prhuzamosan, mielbb meg kell kezdenie a megfelel szveti
tramls visszalltst. A shock forminak felsorolsakor az adott formra jellemz oki kezelst ismertetjk.
A shock kezelsnek ltalnos, a szveti oxignelltottsg ismeretn s hemodinamikai ellenrzsen alapul
megkzeltst, tmogat jelleg kezelst A shock kezelsnek ltalnos szempontjai cm fejezet mutatja
be.

4.2.1. Hypovolaemis shock


A shock leggyakoribb formja, szinte minden shock tartalmaz hypovolaemis sszetevt az elterhels
cskkense miatt.

A fiziklis tnetek, a hideg, nyirkos br, a tachypnoe, a tachycardia az ellenslyoz mkdsek


kvetkezmnyei. A szervezet trfogat-, illetve nyomskompenzls tjn prblja uralni a felborult
hemodinamikai llapotot. A vns rendszerben kialakul rsszehzds, a renin-angiotenzin-aldoszteron
rendszer aktivldsa, illetve a vazopreszszinelvlaszts nvekedse kvetkeztben fokozott vns visszafolys,
ntrium- s vzvisszatarts alakul ki, ami a trfogat megtartsnak irnyba hat. A szimpatikus vlaszreakci
kvetkeztben kialakul artris rsszehzds, az angiotenzin II s a vazopresszin tovbbi rsszehz
hatsval egytt ellenslyozza a nyoms cskkenst, a zsigeri szervekbl, a brbl s a vzizombl eltereli a
vrt. A hrom letfontossg szerv, az agy, a mellkvese s a szv vrelltst az ellenslyoz rsszehzds
az ezen szervek ereibl hinyz, vagy csekly mennyisgben jelen lv 1-jelfogk miatt rdemben nem
befolysolja. A shockra adott neurohumorlis vlaszreakcik ksleltetve, 1060 perc alatt, mg a reflexes szv s
rrendszeri vlaszreakcik szinte azonnal kialakulnak.

A hypovolaemis shock tovbb oszthat vrzses s nem vrzses alcsoportokra.

A hypovolaemis shockot okoz vrzs lehet lthat (traums beteg kls vrvesztse) vagy okkult (idlt
emsztrendszeri vrzs). A vrzses hypovolaemis shock elltsnl a trfogatptlson kvl alapvet a
vrzs megszntetse.

A vitlis rtkek (pulzusszm, vrnyoms, lgzsszm stb.), valamint a vizeletelvlaszts mrtke segtenek a
shock slyossgnak megllaptsban. A hypovolaemis vrzses shock az elvesztett vrmennyisg alapjn
ngy slyossgi fokozatba sorolhat (14.6. tblzat).

6.6. tblzat - 14.6. tblzat. Hypovolaemis vrzses shock slyossgi osztlyozsa (70
kg-ra szmolva). Mdostva az Advanced trauma life support for doctors, American
College of Surgeons, 1997 alapjn

I. osztly II. osztly III. osztly IV. osztly

Vrveszts (ml) <750 7501500 15002000 >2000

Vrveszts (vol%) < 15 1530 3040 >40

Pulzusszm < 100 > 100 > 120 > 140

Vrnyoms normlis normlis cskkent cskkent

723
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Pulzus amplitd normlis/emelkedett cskkent cskkent cskkent

Kapillris jratelods normlis cskkent cskkent cskkent

Lgzsszm 1420 2030 3040 >35

Vizelet (ml/h) >30 2030 515 minimlis

Mentlis llapot nyugtalan izgatott izgatott-zavart zavart-letargikus

Folyadkptls krisztalloid krisztalloid-kolloid krisztalloid-kolloid- krisztalloid-kolloid-


vvt. vvt.

Megfelel ellenslyozssal fenntartott vrnyoms esetn jelents vrveszts is szrevtlen maradhat. Gyakran
30%-os vrvesztskor is csak a tachycardia az egyetlen krjelz elvltozs.

A nem vrzses hypovolaemis shock kialakulhat abszolt trfogatveszts, vagy a folyadkterek kzti
trfogatarny megvltozsa kvetkeztben.

Abszolt trfogatveszts a hgyutakon, az emsztrendszeren t, illetve testfelleti prolgssal alakulhat ki. A


nazogasztrikus szondn keresztli folyadkveszts, a hossz, nylt hasi mttek sorn bekvetkez prolgs,
fokozott diuresis (diabetes insipidus, diabeteses ketoacidosis, hyperosmolaris coma, nem ellenrztt hgyhajt
kezels) kvetkeztben kialakul shock-llapotok fokozott figyelmet rdemelnek.

A folyadkterek kzti trfogateltolds a harmadik tr, a szvetkz irnyba a shock ltal kivltott kapillris
tereszts kvetkeztben alakul ki, pldul srls, pancreatitis, ileus, gs esetn. A mikrokerings
elgtelensge s a gyulladsos meditorok (interleukinek, leukotrinek, szerotonin, kininek, szabad gykk)
tehetek elssorban felelss ezrt a krfolyamatrt. A shock-llapot megszntetsekor elsdleges a teljes
folyadktrfogat helyrelltsa az rplyn bell is. Ennek hibja esetn ugyanis az tramlsi zavar s a
shock-llapot tovbbra is fennll, amely cskkenti a beteg tllsi eslyt.

A trfogatptlshoz ismernnk kell az infzis oldatok jellemzit, ozmotikus s onkotikus tulajdonsgait,


felezsi idejt, megoszlsi trfogatt. A folyadkok mozgst a fligtereszt hrtykon keresztl a szervezetben
a hidrosztatikus s ozmotikus erk hatrozzk meg. Az ozmotikus nyoms az oldat molekulinak/ionjainak
szmval arnyos s a molekulamrettl fggetlen. Az onkotikus nyoms a makromolekulk ltal kifejtett
ozmotikus nyoms (a kapillrisfal kis ionokra (Na+)-vzre tereszt, azonban a makromolekulk szmra nem
tjrhat). A kolloid oldatok 35 kDa-nl nagyobb makromolekulkat tartalmaznak, ennek megfelelen
elbomlsukig dnten az intravascularis trben maradnak. A krisztalloid oldatok elektrolitokat tartalmaz steril
vznek felelnek meg, megoszlsuk ozmotikus jellemziktl fgg (az intravascularis, de dnten szvetkzti
trben, hyposmoticus tulajdonsg esetn pedig az intracellulris trben is eloszlanak). A hypovolaemis shock
oki kezelsnek mottja: lltsd meg s vdd ki a trfogatvesztst, azt ptold, ami elveszett, s oda, ahonnan
hinyzik. Ennek megfelelen az oldatok krisztalloidok (Ringer, Ringer-laktt, fiziolgis vagy hipertnis NaCl
oldat stb.), kolloidok (pl. termszetes kolloidok: humn albumin, friss fagyasztott plazma s mestersges
kolloidok: dextrn, zselatin, hidroxietil kemnyt), vrsvrsejt-, thrombocytakoncentrtumok lehetnek.

4.2.2. Szv eredet shock


Dr. Andrka Pter

A szv eredet shock f oka az elsdleges pumpaelgtelensg, ezt azonban nem mindig a szvizom kros
mkdse okozza. A pumpaelgtelensg okai kzt szerepel: szvizomelhals infarctus kvetkeztben, cskkent
sszehzd kpessg (cardiomyopathia), kamrai kiramls szklete, elzrdsa (aortabillenty szklete,
aortadissectio), kamratelds rendellenessgei (pitvari myxoma, mitralis szklet), heveny billentyelgtelensg
(aorta-, mitralis regurgitatio), ritmuszavar s a kamrafal svny hibja. A pumpaelgtelensg htterben teht
hrom tnyez llhat: falmozgs-, egyenirnyts- vagy ritmuszavar.

A szv eredet shock lnyege a szvbl cskkent kiramls (low cardiac output) szindrma, a perctrfogat szinte
minden esetben 2 l/perc al cskken, a szvindex 1,8 l/perc/m2 alatt van s a szisztms rellenlls nvekedett.
Fiziklis vizsglattal az rsszehzdssal jr shocknak megfelel elvltozsok szlelhetk. A shock-forma

724
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

jellemzje balszvfl-elgtelensgben nvekedett pulmonalis okklzis nyoms (PAOP > 18 Hgmm). Diastols
kros mkds esetn az aktulis elterhels (vgdiastols trfogat) cskkent lehet annak ellenre is, hogy a
fiziklis vizsglat trfogatterhels jeleit mutatja (td- s perifris oedema, hepatomegalia). Ez utbbi
ellentmonds oka az, hogy a hidrosztatikus nyoms nem felttlen korrell az intravascularis trfogat llapotval.
Ilyen esetekben a pulmonalis artris katterrel trtn ellenrzs tovbbi adatokkal szolglhat.

A krisme fontos rsze a 12 elvezetses EKG, a mellkasrntgen, a laboratriumi vizsglatok szvfajlagos


jelzkkel s az echokardiogrfia, amelyek a szv eredet shock okt is felfedik.

A szv eredet shock leggyakrabban heveny szvizominfarctus kvetkezmnye.

Bal kamrai infarctusban ltalban a bal kamra falnak tbb mint 40%-t rint elhals esetn alakul ki cardiogen
shock. Ha sebszi beavatkozssal helyrellthat elvltozsra nem derl fny, a hallozs a 75%-ot is
meghaladhatja.

Az infarctus eredet cardiogen shock oki kezelst az intraaorticus ballonpumpa (IABP) behelyezse utn a
gyors percutan koszorr beavatkozs (PCI) jelenti, az egyetlen olyan mdszer, amely jelentsen javtja a
betegek tllst. A beavatkozs intervencis szvgygysz kzpontban az infarctus kezdettl szmtott 36
rn bell s a szv eredet shock kezdettl szmtott 18 rn bell elvgzend. A fibrinolysis infarctus eredet
shockban nem olyan eredmnyes, mint a PCI, ezrt csak abban az esetben javasolt, ha a PCI nem elrhet.

Ha a koronarogrfia olyan elvltozst igazolt, amely csak nagy kockzat PCI-vel oldhat meg (bal ftrzs,
ftrzs ekvivalens LAD), megfontoland a koszorr arteria bypass graft (CABG) mtt srgs elvgzse.
Szvizominfarctus eredet shockban a PCI s a srgs CABG hallozsa kztt nincs rdemi klnbsg. A
motor nlkli (off-pump) mttek az arra alkalmas betegcsoportban a kockzatot cskkentettk.

Jobb kamrai infarctus. Az inferior infarctushoz az esetek 2057%-ban trsul jobb kamrai infarctus. Jellemzje
a jobb kamrai tltnyoms (CVP) emelkedse, amg a bal kamrai tltnyoms normlis s a perctrfogat
jelentsen cskkent. Lehetsgt akkor kell felvetnnk, ha az inferior vagy inferoposterior szvizominfarctusban
szenved beteg kifejezetten hypotonis s a vena jugularis externk tgultak. Az elklnt krismben
mrlegelnnk kell a pericardialis tampond lehetsgt is. A jobb kamrai infarctus gyanjt megersti az EKG
jobb V4-5 elvezetseiben ltott ST-elevatio, s egyrtelmv teszi az echokardiogrfia, ha tgult jobb kamra
lthat alacsony jobb kamrai systols nyomssal s tg vena cava inferiorral, pericardialis folyadk nlkl.

A jobb szvfl elgtelensge kvetkeztben kialakul hypotensit eltren a balszvfl-elgtelensg


kvetkeztben kialakul shocktl trfogatptlssal kell mielbb kezelnnk, a megfelel jobb kamrai
elterhels biztostsa vgett. A jobb kamrai tltnyomst is cskkent gygyszerek (pl. nitrt) lelltsrl nem
szabad megfeledkezni. Ha inotrop szer hasznlatra knyszerlnk, akkor olyan gygyszert kell vlasztanunk,
amely nem emeli a td rellenllst. A kvetkezkben az infarctusrt felels koszorr, legtbbszr a jobb
coronaria arteria percutan intervencija szksges, de megfontoland az intraaorticus ballonpumpa (IABP)
behelyezse is.

Az infarctus mechanikus szvdmnyei. A STEMI-ben kialakul szv eredet shockrt kb. 20%-ban az infarctus
mechanikus szvdmnye tehet felelss. A lehetsget akkor kell felvetnnk, ha j holosystols zrej alakul
ki, s az echokardiogrfia a bal kamra j systols mkdse ellenre is jelentsen cskkent perctrfogatot
igazol.

A papillaris izom elszakadsa slyos hemodinamikai zavart okoz. Inferior infarctus a posteromedialis papillaris
izom elszakadshoz vezethet, amely gyakrabban trtnik meg, mint az anterior infarctushoz ktd
anterolateralis papillaris izom elszakadsa. Ebben az esetben is a trfogat- s vazopresszor kezels, valamint az
IABP behelyezse az els tennival. A tllsrt gyorsan el kell vgeznnk a mitralis billenty mttt, ami
billentymegtart, azaz plasztikai mtt is lehet.

A szabad fali repeds pericardialis tampondhoz vezet, s gyakran vgzetes kimenetel. A szv eredet shockot
a pericardiocentesis is csak idlegesen oldja meg, mert a pericardiumzsk hamarosan jra felteldik vrrel. A
kezels trfogatptls s vazopresszor adsa, IABP behelyezse, valamint a srgssgi mtt.

A kamrk kztti svny megrepedsnek 30 napos hallozsa kezels nlkl 74%. A hiny mrete
meghatrozza a bal-jobb shunt mrtkt, a hemodinamikai zavar slyossgt s ezen keresztl a tllst. Az
akut ellts a trfogat s vazopresszor kezelst, valamint az IABP behelyezst jelenti. A tllsrt a lehet
leggyorsabban be kell zrni a svnyhinyt, amely ma mr percutan is elvgezhet.

725
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A mechanikus szvdmnyek okozta szv eredet shock felismersben az echokardiogrfia szerepe alapvet.

Heveny billentyelgtelensg. Heveny aortaregurgitatio fertzses endocarditisben, mellkasi trauma esetn,


illetve az aortabillentyt is rint aortadissectioban alakulhat ki. A hirtelen bekvetkez nagy trfogatterhels a
normlis tgassg bal kamrban jelentsen nveli a tltnyomst, ami heveny balszvfl-elgtelensget
okozhat, de a perctrfogat drmai mrtk cskkense esetn szv eredet shock klinikai kpe is kialakulhat.

Kezelse a srgs mtt. A mttig a kerings kiegyenslyozsa a cl, de az IABP behelyezse ellenjavallt.

A mitralis billenty heveny regurgitatija fertzses endocarditisben vagy szvizominfarctus szvdmnyeknt,


a papilarris izom szakadsakor alakulhat ki.

Heveny billentyelzrds. A mitralis szjadk heveny elzrdsa esetn a bal kamrai beramls olyan
jelentsen gtolt, hogy az elremen perctrfogat cskkense szv eredet shockot okoz. Ez natv billenty
esetn myxomban fordulhat el, kezelse az azonnali mtt.

A mitralis mechanikus mbillenty esetn fertzses endocarditis gyorsan nvekv vegetcija, vagy a
mbillenty thrombosisa gtolhatja annyira a lemezkk mozgst, hogy a perctrfogat akut cskkense szv
eredet shockhoz vezet. A krisme megllaptsban a transthoracalis s transoesophagealis
echokardiogrfinak van alapvet szerepe. Ezen tl fontos a fertzses endocarditist elklntennk a
thrombosistl, mert ez befolysolja a kezelst. Fertzses endocarditisre utal a lzas llapot, esetleg a
hemokultra eredmnye s a gyulladsos jelzk nvekedse; a thrombosis gyanjt veti fel ezek hinya,
valamint az elgtelen antikoagulcis kezels a krelzmnyben. Fertzses endocarditisben a kezels a srgs
mtt, mbillenty-thrombosisban azonban jobb tllsi eredmnyek rhetk el thrombolysis alkalmazsval.

Az aortaszjadk heveny elzrdst mechanikus aorta mbillenty esetn szintn fertzses endocarditis
gyorsan nvekv vegetcija vagy a mbillenty thrombosisa okozhatja. Kezelse megegyezik a mitralis
mbillentynl lertakkal.

Ritmuszavar. A dysrythmik, klnsen ksr szvizom betegsgben szenvedknl gyakran okoznak shockot.
A pitvari dysrythmik s a pacemaker-szindrma (a kamrai pacemaker frekvencija a pitvari frekvencia fl van
lltva) kros kamramkds betegben hamar hypotensit idzhet el. Shockot okoz bradycard ritmuszavarok
esetn atropin, inotrop-, illetve pacemaker-kezels, tachycard ritmuszavarok esetben elektromos cardioversio
jelentheti az thidal kezelst a ritmuszavart kivlt ok rendezsig.

4.2.3. Elzrdsos shock


Elzrdsos shockban a normlis perctrfogat tjba kerl mechanikus elzrds kvetkeztben cskken a
szisztms tramls. Legismertebb formi a szvtampond, a jelents tdembolia, a vns lgembolia s a
pneumothorax.

Szvtampond. Kialakulshoz heveny esetben mr 200 ml pericardialis folyadk is elg, idlt esetben jval
nagyobb mennyisg sem okoz felttlenl tneteket. Feltn klinikai jele a jugularis vnk ktoldali tgulata s a
paradox pulzus, az artris nyomsnak a lgzssel s az intrathoracalis nyomssal prhuzamos vltozsa. A
centrlis vns nyoms grbjn a diastols teldsi kptelensg miatt meredek x lejt s lapos y lejt
lthat. A szvultrahang (transthoracalis, bizonyos esetekben transoesophagealis vizsglat is szksges)
egyrtelmv teszi a krismt. Az oki kezels a tampond megszntetse szrssal, drn behelyezsvel, vagy
sebszeti feltrssal.

Jelents tdembolia. A perctrfogat vagy a mechanikus elzrds, vagy a msodlagos meditorok ltal
elidzett pulmonalis hypertonia kvetkeztben cskken. A centrlis vns nyoms emelkedik, pulmonalis
hypertensio, ugyanakkor normlis pulmonalis artris okklzis nyoms (PAOP) mrhet. Jelents, azaz
keringsmegingst okoz tdembolia esetn az oki kezels az ramls tjba kerlt vrrgk eltvoltsa
thrombolysissel vagy sebszi ton.

Vns lgembolia. A tdembolihoz hasonlan hat. Leggyakrabban a jobb pitvar magassga felett legalbb 5
centimterrel elhelyezked mtti terletek esetn s a centrlis vns katterek kihzsakor alakulhat ki. A
krismt a malomkerkszer szv felett hallhat zrej adja. A beteget azonnal fejjel lefel s bal lateralis
fekv helyzetbe kell hoznunk, ezltal esly nylik a levegbuborkok jobb kamrbl trtn kiszvsra
centrlis vns kanllel.

726
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Pneumothorax. Pneumothoraxban a nvekedett intrapleuralis nyoms ltal sszenyomott intrathoracalis


nagyvnk miatt elgtelenn vlik a szv elterhelse. A tenzis pneumothorax krismjt elssorban fiziklis
s kevsb kpalkot vizsglat alapjn lltjuk fel. A t-dekompresszi gyakran helyrelltja a vns
visszafolyst a mellkasi drn behelyezsig.

4.2.4. Eloszlsi shock


Az ebbe a csoportba sorolt, szisztms hypotensit okoz krkpek kzs hemodinamikai jellemzje a
nvekedett perctrfogat (CO) s a cskkent szisztms rellenlls (SVR). Ilyen mintzat jelenik meg a septicus
shock hiperdinmis szakaszban, anaphylaxiban, a gerincvel srlse esetn, vagy slyos
mjelgtelensgben.

Septicus shock. Fertzs kvetkeztben kialakult szisztms gyulladsos vlaszreakci, amelynek kezelse a
krkp vltozatos megjelense s vltoz hemodinamikai jellemzi miatt tovbbra is kihvs. A septicus shock
korai szakaszban cskkent szisztms rellenlls, normlis vagy alacsony elterhels s nvekedett
perctrfogat mrhet. A nvekedett perctrfogat ellenre a szveti oxignelltottsg s az oxignkivons
egyenetlen. Ennek oka felteheten a fokozott oxignigny terletek cskkent s a normlis oxignigny
terletek fokozott tramlsa. Sepsisben a nvekedett perctrfogat ellenre kialakul szvizom-krosodst korn
jelzi a cskkent ejectis frakci, a jobb szvfl kros mkdse s a bal kamra tgulata. A septicus shock
ksbbi szakaszban a szvmkds tovbbi romlsa a szv eredet shockhoz hasonl hemodinamikai kpet
alakt ki.

A legtbb shock-llapotot cskkent perctrfogat (CO) s alacsony kevert vns oxignszaturci (SvO2)
jellemzi. Septicus shockban viszont a CO s a SvO2 is emelkedett. Ennek ellenre septicus shockban a szveti
oxignhiny megfelel szisztms oxignszllts (DO2) esetn is kialakul. Ennek htterben sejtszint
elvltozs, feltehetleg a normlis mithocondrialis anyagcsereutak srlse llhat.

Septicus shock sorn sszetett immunolgiai utak aktivldnak, a gyulladsos citokinek, a bakterilis tnyezk,
a komplement s az alvadsi rendszer aktivcija egyttesen vezet sejtsrlshez. Ezek sszhatsa felels a
septicus shockra jellemz, sszetett hemodinamikai vltozsokrt.

A septicus shock oki kezelse a septicus gc megszntetse sebszeti ton vagy antimikrobs kezelssel.

Anaphylaxia. Az eloszlsi shock msik formja, amelyet leggyakrabban gygyszerek, rovarcsps,


vrksztmnyek, radiolgiai kontrasztanyagok s telek vltanak ki. Az olyan slyos reakcik, amelyek
shockot okoznak, ltalban rviddel a behats utn kialakulnak. A klinikai kpet ebben az esetben elssorban
brtnetek (erythema, urticaria stb.) s lgti szklet, elzrds tnetei jellemzik. Alkalmanknt a reakci
annyira slyos, hogy szvizomdepresszival idz el shockot. Az anaphylaxis shock elsdleges kezelse:

az allergn hats megszntetse;

trfogatptls (elssorban krisztalloidokkal, mert a kolloid oldatok is tartalmazhatnak allergnt);

0,1 mg adrenalin (1 ml = 1 mg adrenalin 10 ml 0,9%-os NaCl oldattal hgtott oldatbl 1 ml) intravns bolus
beadsa, vagy 0,3 mg adrenalin 5 ml 0,9%-os NaCl oldatban hgtva endotrachealisan adva;

prednisolon 0,51 g iv.;

H1/H2 antagonistk iv. adsa.

Neurogn shock esetn a gerincvel fels thoracalis srlse autonm idegrendszeri krosodshoz vezet, amely
a kies szimpatikus rtnus kvetkeztben hypotonia, bradycardia, meleg, szraz br tnetegyttesben nyilvnul
meg. A spinalis shock olyan neurolgiai llapot, amelyben a leszll excitatoros hats megszakadsa s a
srls alatti terleten llandsul gtl reflexek miatt, a gerincvel rintett szintje alatt a reflexek tmenetileg
cskkennek.

Mindkt esetben, br a beteg euvolaemis, a perifris rtnus cskkense az rtrfogat tgulst, relatv
hypovolaemit okoz. Mivel a beteg euvolaemis, a folyadkkezelst vatosan kell vgeznnk. Ha a hypotonia
nem befolysolhat infzival, 1-agonistk alkalmazsa, bradycardia esetn pedig a paraszimpatikus tlsly
ellenslyozsra atropin indokolt. A neurogn shock legtbb esetben a hypotonia 2448 ra alatt rendezhet.
Traums betegben azonban, mieltt a hypotonit neurogn shocknak tulajdontannk, a vrzses eredetet ki kell
zrnunk.

727
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

4.2.5. Endokrin shock


Az endokrin shock valamely hormon cskkent- vagy fokozott termelse kvetkeztben alakul ki. Az endokrin
shock sznessge miatt egyik eddig ismertetett csoportba sem sorolhat be, mivel a hormoneltrsek
hypovolaemis, szv eredet s eloszlsi shockra jellemz elvltozsokat egyarnt okozhatnak. A hormonszint
vltozsa nmagban ritkn idz el shockot. A hormoneltrsek ambulns krlmnyek kztt gyakran csak
enyhe tneteket okoznak, m ha ms slyos betegsg alakul ki, keringsi s lgzsi elgtelensget okozhatnak.
Az endokrin shockok kezelsnek kzs pontja a tneti kezels mellett az oki kezels, a kros hormonszintek
rendezse.

A hypothyreosis kvetkeztben kialakul bradycardia s cskkent inotrpia a perctrfogat cskkenst okozza.


Br a krkp okozhat hypotonit, a fokozott rellenlls miatt a hypertonia gyakrabban fordul el. A
pajzsmirigy cskkent mkdse a hypoxaemira s hypocapnira adott cskkent lgzsi vlaszban is
megnyilvnul. A krkp a thyreoideastimull hormon (TSH) s a szabad T3-, T4-szint alapjn knnyen
bizonythat. Hypothyreosisban panhypopituitarismus is fennllhat, ilyenkor a pajzsmirigyhormon gyors ptlsa
akr hypadrenis krzist is kivlthat. Ennek elkerlsre, ha a panhypopituitarismus lehetsge felmerl, a
pajzsmirigyhormon ptlst glkokortikoid adsval kell kiegsztennk.

A hypothyreosis ritka megnyilvnulsa a myxoedems coma, amelynek sorn gyakran alakul ki hypotensio. Az
echokardiogrfia megnagyobbodott, hypokineticus szvet mutathat, akr olyan mennyisg pericardialis
folyadk is felszaporodhat, amely mr tampondot okoz. A sinusbradycardia gyakori tnet. A shockkal jr
myxoedems coma megfelel kezelst az izotnis folyadkptls, a beteg melegen tartsa s a hormonptls
jelenti.

Paradox mdon a thyreotoxicosis is okozhat shockot. A hyperthyreosis sorn kialakul cardiomyopathia


gyakran visszafordthat. A pajzsmirigy fokozott mkdse sorn kialakul, nagy perctrfogattal jr
szvelgtelensg klnsen idsebb, ischaemis szvbetegekben aggodalomra adhat okot, mivel a szvfrekvencia
s a perctrfogat emelkedse tovbbi szvizom-ischaemit okozhat. A kialakul tachyarrhythmik tovbb
ronthatjk az amgy is srlkeny hemodinamikai llapotot. E ritmuszavarok kezelsnl figyelembe kell
vennnk azt, hogy a bta-blokkol tovbb slyosbthatja a congestiv szvelgtelensgben szenved betegek
llapott.

A mellkvese klnbz krllapotokra adott relatv elgtelen vlasza mind nagyobb figyelmet kap. Ha az
lettani szksgletek elltsra a mellkvese mr kptelen, a hormonptls elmaradsa nveli a hallozst, a
gpi llegeztets hosszt s az intenzv polsi napok szmt is. Ezeknek a betegeknek a stressz adag
szteroidkezelse ma mr elfogadott.

4.3. A shockban szenved beteg ellenrzse


Az lettani jellemzk ellenrzse nemcsak a pontos krisme megllaptsakor, hanem a kezelshez s a beteg
llapotnak nyomon kvetshez is alapvet. Az ellenrzs a vitlis jelek megfigyelstl a fejlett s gyakran
invazv hemodinamikai monitorok hasznlatig terjed.

4.3.1. Vitlis jellemzk


A shock krismje s a kezels hatkonysgnak megtlse kezdetben csak a vitlis jellemzk a
szvfrekvencia, a vrnyoms, a hmrsklet, a diuresis s a pulzoximetria megfigyelsn alapult. A vitlis
jellemzk rendezse azonban nem jelenti a shock megszntetst. A shock ugyanis a szveti oxignelltottsg,
illetve tramls s nem a vitlis jelek fggvnye.

A szvfrekvencia vltozsa shockban gyakori. A tachycardia az intravascularis trfogatveszts kvetkeztben


alakul ki, a megfelel perctrfogat (CO) s oxignszllts (DO2) fenntartsra. A tachycardia akkor kros, ha
olyan mrtkben cskkenti a diastols teldsi idt, hogy az elgtelen kamratelds a perctrfogat
cskkenshez vezet. A tachycardia hasznlhat az rplyban kialakul trfogathiny becslsre, illetve a
folyadkptls hatkonysgnak felmrsre. A bradycardia legtbbszr slyos lettani kisikls, s a kszbn
ll kerings-sszeomls jele, gy azonnali elltst ignyel. Bta-blokkolt szed, magas spinalis srlst
szenvedett vagy pacemakert visel betegek esetben a szv nem kpes a frekvencia kompenzl fokozsra.
Krosan cskkent szvfrekvencia s perctrfogat esetn elnys lehet a bta-blokkol elhagysa, kronotrop
gygyszerek adsa, illetve a pacemaker tlltsa nagyobb frekvencira.

728
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A vrnyoms pontatlan jellemzje a shocknak, mert cskkent, normlis, s ritkn emelkedett is lehet. A betegek
azonban ltalban hypotonisak a hypovolaemia, a cskkent szvsszehzds, vagy a szisztms rtgulat
miatt. A vrnyomst mrhetjk nem invazv vagy invazv ton. A diastols (DBP) s a systols (SBP)
vrnyomsrtkek a mrstechnika fggvnyben jelents szrst mutathatnak. Ennek megfelelen a mrsi
mdszertl fggetlenl, a relatv megbzhat rtket ad artris kzpnyomst (MAP) clszer hasznlnunk.
MAP = [SBP + 2 (DBP)] / 3.

Br a hmrsklet sem jelzje, sem kizrja a shocknak, mgis segthet a shock oknak kidertsben s a
kimenetelt jelz rtke is van. A hypothermia (T < 36 C) slyos lettani kisikls jele, s jelentsen befolysolja
a tllst. A hypothermia szvritmuszavart, heveny veseelgtelensget, alvadsi zavart okozhat. Az alacsony
hmrsklet cskkenti a szervezet anyagcsereignyt, a felmelegts viszont jelentsen, akr az
oxignszlltsnl (DO2) nagyobb mrtkben is nvelheti az oxignfogyasztst (VO2). A hallozst nvel
hatsa miatt a hypothermit el kell kerlnnk, vagy legalbbis gyorsan javtanunk kell. Ilyenkor az elgsges
oxignszllts (DO2) s szveti tramls biztostsa is fontos.

Az oliguria a nem megfelel szveti tramls egyik legkorbbi jelzje, hypovolaemia esetn mg a tachycardia
s a vrnyomsess kialakulsa eltt szlelhet. A vesetramls cskkense cskkenti a diuresist, azonban ez
csak az egyb, diuresist befolysol tnyezk mint diabetes insipidus, diabeteses ketoacidosis, hgyhajt
kezels hinyban rtkelhet.

Az tdik vitlis paramternek is nevezett pulzoximetria korai, nem invazv jelzje a hypoxinak, hasznlhat a
kezels egyik vgpontjaknt, valamint az oxignszllts megtlsre. A folyamatos pulzoximetria a shockos
beteg elltsnak lland eleme.

4.3.2. Hemodinamikai megfigyels


A hemodinamikai megfigyels fejldse, s az ennek alapjn vgzett korai, intenzv, clzott kezels tette
lehetv a shock kimenetelnek javtst. Szmos hemodinamikai megfigyelsi technika ismert: a
hemodinamikai jelzk s az oxignszllts folyamatos nyomon kvetst lehetv tv pulmonalis artris
katterek, bioimpedancia, oesophagealis Doppler s transoesophagealis echokardiogrfia stb. Brmilyen
eredmnyt is kapjunk, az csak a tbbi krelzmnyi, klinikai s mrsi adatokkal egytt rtelmezhet. A
megfelel mdszer kivlasztshoz s az eredmnyek rtelmezshez ismernnk kell a mrsi mdszerek
korltait s az eredmnyek rtelmezsnek kezelsi kvetkezmnyeit.

Keringsnk a nyoms-, az ramls- s a trfogatrtkek egyttesvel jellemezhet. Kt sorosan kapcsolt


ramkrbl, a szisztms s a pulmonalis rrendszerbl ll (14.9. bra).

14.9. bra. Az rellenlls s a szvmunka kiszmtst lehetv tv mrt s szmtott hemodinamikai vltozk

729
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Minden krben az adott kamra ltal kivltott kt nyoms mrhet: egy kimeneti nyoms (artris s
pulmonalis artris kzpnyoms) s egy bemeneti nyoms (pulmonalis artris okklzis nyoms, centrlis
vns nyoms). A nyomsrtkek ismeretben kiszmthatk a krk ellenllsai, azaz a kamrk utterhelse
(szisztms s pulmonalis rellenlls index), valamint azok munki (bal vagy jobb kamrai munkaindex). A
mrt s szmtott hemodinamikai vltozk normlis rtkeit a 14.7. tblzat foglalja ssze.

6.7. tblzat - 14.7. tblzat. A hemodinamikai vltozk normlis rtkei

Vltoz (rvidtse) Egysge Normlis tartomny

Mrt vltozk

Systols vrnyoms (SBP) Hgmm 90140

Diastols vrnyoms (DBP) Hgmm 6090

Systols pulmonalis artris Hgmm 1530


nyoms (PAS)

Diastols pulmonalis artris Hgmm 412


nyoms (PAD)

Centrlis vns nyoms (CVP) Hgmm 08

Pulmonalis artris okklzis Hgmm 212


nyoms (PAOP vagy PCWP)

Szvfrekvencia (HR) ts/perc betegenknt vltoz

Perctrfogat (CO) l/min betegenknt vltoz

Jobb kamrai ejectis frakci frakci 0,40,6


(RVEF)

Szmolt vltozk

Artris kzpnyoms (MAP) Hgmm 70105

Pulmonalis artris kzpnyoms Hgmm 916


(MPAP)

Szvindex (Cl) l/min/m2 2,84,2

Vertrfogat (SV) ml/ts betegenknt vltoz

Vertrfogat-index (SVI) ml/ts/m2 3065

Szisztms rellenllsi index dyn* sec* cm5 16002400


(SVRI)

Pulmonalis rellenllsi index dyn* sec* cm5 250340


(PVRI)

Bal kamrai munkaindex (LVSWI) g* m/m2 4362

730
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Jobb kamrai munkaindex (RVSWI) g* m/m2 712

Jobb kamrai vgdiastols ml/m2 60100


volumenindex (RVEDVI)

Koszorr tramlsi nyoms Hgmm >60


(CoPP)

Agyi tramlsi nyoms (CePP) Hgmm >60

Hasi tramlsi nyoms (AbdPP) Hgmm >50

Testfellet (BSA) m2 betegenknt vltoz

Nyoms s nyomsbl szrmaztatott jellemzk. E jellemzk kzl nem egy-egy nyomsrtk, hanem sokkal
inkbb a nyomsrtkek vltozsnak irnya, a bellk szrmaztatott vltozk s a segtsgkkel szmolt
tramlsi nyomsok lnyegesek.

Artris kzpnyoms (MAP) s pulmonalis artris kzpnyoms (MPAP). A kzpnyomsok rtkt a


mtermkek kevsb befolysoljk, ezrt ezeket az rtkeket hasznljuk a szrmaztatott paramterek
szmtshoz s a kezels alapjaknt is. A MAP szmtst korbban mr ismertettk. A MPAP hasonlan, a
pulmonalis artris systols s diastols (PAS, PAD) nyoms alapjn szmthat:

MPAP = [kPAS + 2(PAD)] / 3.

Pulmonalis artris okklzis nyoms (PAOP vagy PCWP), centrlis vns nyoms (CVP). A kering trfogat
vagy elterhels becslsre gyakran hasznljuk a PAOP s a CVP mrst. Az elterhels nvelse s gyors
rendezse a shock minden formjban a kezels els lpse. Az elterhels a FrankStarling-trvny alapjn a
diastole vgi szvizomrost hosszsgaknt rhat le. Ez az rtk azonban klinikailag nem mrhet, gy az
elterhels megkzeltsre tbb rv alapjn is a leginkbb hasznlhat paramter a PAOP lett. Adott
geometria mellett a bal kamrai vgdiastols trfogat arnyos a szvizomrostok hosszsgval; ha a kamra
tgulkonysga nem vltozik, a vgdiastols trfogat a vgdiastols nyomssal arnyos; ha nem ll fenn a
mitralis billenty betegsge, a bal kamrai vgdiastols nyoms egyenl a bal pitvar nyomsval; vgl a bal
pitvari nyoms megfelel mrsnl egyenl a PAOP-sal (14.10. bra).

14.10. bra. A pulmonalis artris okklzis nyoms (PAOP) mrsnek lehetsges pontatlansgai

A CVP s a jobb kamra esetben hasonl kvetkeztetsek vonhatk le. Ha ezek a felttelek teljeslnek, a PAOP
s a CVP megfelelen jelzi a kamrk elterhelst, s a kering trfogat llapotra utal. Torzt tnyezk miatt
azonban a PAOP pontatlan mrse a betegek 50%-ban vezethet hibs kezelsi dntshez. A tves dnts oka a
mrt adat hibs rtelmezse s a torzt tnyezk figyelmen kvl hagysa lehet. Nhny plda a lehetsges
hibkra. A kamra tgulkonysga vltozhat szvizom-ischaemia, az utterhels vltozsa, a kamra

731
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

kontraktilitst befolysol inotrop, vazopresszor, vasodilatator kezels, a gpi llegeztets ltal befolysolt
intrathoracalis, vagy oedema, vrzs, trfoglal folyamat ltal megnvelt intraabdominalis nyoms hatsra.
Ennek megfelelen itt is, mint minden mrt nyomsrtk esetben, nem az abszolt rtk, hanem annak
alakulsa, a terpis beavatkozsra mutatott vltozsa a mrvad.

Koszorr-tramlsi nyoms (CoPP) s agyi tramlsi nyoms (CePP). Vitlis szerveink tramlsi
nyomsnak fenntartsa a shock kezelsnek elsdleges szempontja.

A koszorr-tramlsi nyomst az artria hosszban, maximlis vrramls (koszorr-telds: diastole) sorn


mrt nyoms vltozsaknt szmoljuk ki. A diastols nyoms (DBP) a szvizom-tramls szempontjbl sokkal
lnyegesebb, mint a systols nyoms. A PAOP a szvizomfal feszlst s a bal kamra vgdiastols nyomst
(LVEDP) kzelti meg, gy az tramlsi ellenlls jellemzsre hasznlhat. Ennek megfelelen:

CoPP = DBP PAOP.

Trekednnk kell arra, hogy a CoPP 50 Hgmm fltt legyen, ez alatt az rtk alatt a szvizom nem kap
megfelel vrtramlst, gy a szvizom-ischaemia s szvizominfarctus kockzata n.

Az agyi tramlsi s koponyari nyoms (CePP, ICP) ellenrzse shockos s koponyasrlt betegekben
alapvet. A CePP az agyon keresztlraml vr nyomscskkense alapjn szmthat ki:

CePP = MAP ICP (vagy CVP, amelyik nagyobb).

A cl a CePP 6070 Hgmm felett tartsa. Ez vagy a MAP emelsvel (vazopresszorok alkalmazsa), vagy az
ICP cskkentsvel (pl. mannisol, hipertnis oldatok) lehetsges.

ramls s ramlsbl szrmaztatott jellemzk. A pulmonalis artris katterrel az ramlssal kapcsolatos


jellemzk mrhetk (perc- s vertrfogat). Az ramls- s nyomsvltozk alapjn pedig kiszmthat az
rellenlls s a kamrai munka.

Az ramlsi jellemzk normlis rtkei betegenknt, a testtmeg fggvnyben eltrek lehetnek. A betegek
sszehasonltsnak knnytsre az ramlsbl szrmaztatott jellemzket a testfellet (BSA) fggvnyben
adjuk meg.

Szvindex, vertrfogat-index (CI, SVI). A szvindex a testfellet fggvnyben megadott perctrfogat:

CI = CO/BSA.

A vertrfogat-index a szv ltal egy ts alatt kipumplt vrtrfogat a testfellettel osztva:

SVI = CO/f /BSA = CI/f.

A perctrfogatot befolysol tnyezket a 14.11. bra mutatja.

14.11. bra. A perctrfogatot meghatroz tnyezk

732
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A legtbb shockban a kering trfogat hinya s fokozott rellenlls miatt a CI cskken. Kis vertrfogat
esetn a perctrfogat nagyobb szvfrekvencia mellett tarthat fenn. A kezels ilyenkor a vertrfogat emelsre
irnyul (pl. az elterhels rendezse folyadkterpival, az sszehzd kpessg fokozsa inotrop kezelssel).
Emelkedett CI a septicus shock korai szakaszban figyelhet meg, illetve nhny shockal nem jr
hiperdinmis llapot, mint pldul terhessg, mjcirrhosis, lsportolk jellemzje.

Szisztms rellenlls index (SVRI). Ohm-trvnye alapjn, az ellenlls a feszltsgklnbsg s az ram


hnyadosa. Ha a keringst egy ramkrnek, a feszltsgklnbsget nyomsklnbsgnek, az ramot
vrramlsnak tekintennk, a kvetkez egyenletet kapnnk:

ellenlls = feszltsgklnbsg/ram.

SVRI = a nagyvrkr nyomscskkense (Hgmm) / teljes vrramls (l/min/m2).

SVRI (dyn*sec*cm5) = (MAP CVP) * 79,9 / CI.

Ugyanez a kisvrkrben:

PVRI (dyn*sec*cm5) = (MPAP PAOP) * 79,9 / CI.

A 79,9-es lland a Hgmm * l/min mrtkegysget dyn*sec*cm5-re vltja.

Emelkedett SVRI-t rsszehzdsos shockban s a septicus shock ksi szakaszban lehet megfigyelni.
Cskkent SVRI az eloszlsi shockot, az rtgtk (Na-nitroprusszid, nitroglicerin, antihipertenzvumok stb.)
alkalmazst jellemzi. Emelkedett PVRI mrhet akut respircis distressz szindrma, emelkedett hasri
nyoms, a mitralis s az aortabillenty szklete esetn.

Adott szerv vrramlst az tramlsi nyoms s az rellenlls hatrozza meg. Normlis szisztms tramlsi
nyoms esetn is kialakulhat tbbszervi elgtelensg az emelkedett rellenlls miatt. A septicus shock az egyik
legjobb plda a vrramls ilyen tpus eloszlsi zavarra.

A bal s a jobb kamrai munkaindex (LVSWI, RVSWI) a kamrk teljestmnyt rja le.

VSWI = nyomsvltozs * trfogatvltozs.

LVSWI (g * m/m2) = (MAP PAOP) * SVI * (0,0136),

RVSWI (g * m/m2) = (MPAP CVP) * SVI * (0,0136).

A 0,0136-os lland a Hgmm * l/ts * m2-t vltja g * m/m2r.

A ritkbb esetben megfigyelhet, emelkedett bal-, jobb kamrai munkaindexet kamrai hypertrophiban, illetve
lsportolkban lthatunk. A sokkal gyakoribb kamrai munkaindex cskkenst a shock, a szvelgtelensg, az
aorta-, a mitralis billenty szklete, a szvizom srlse (ischaemia), a pulmonalis hypertensio s az ids
letkor okozza. A VSWI cskkenst hrom sszetev okozhatja: a cskkent kering trfogat (cskkent SVI),
az rellenlls vltozsa (MAP, MPAP) vagy a szvizom cskkent sszehzd kpessge. A VSWI cskkense
csak akkor egyenrtk a kamrai szzehzd kpessg cskkensvel, ha az el- s az utterhels lland
marad.

Volumetrikus vltozk. A volumetrikus katterekkel lehetv vlt a jobb kamrai ejectis frakci (RVEF),
valamint a jobb kamrai sszehzd kpessg s utterhels kzvetlen mrse. Az RVEF segtsgvel
kiszmthat a jobb kamrai vgdiastols trfogatindex (RVEDVI), ezltal a kering trfogat nem nyoms,
hanem trfogat alap becslsre nylik md.

RVEDVI = SVI/RVEF.

Az RVEDVI hasznlatval, a szv elterhelsnek volumetrikus becslse pontosabb, mint a nyoms alap
PAOP vagy CVP. A volumetrikus pulmonalis artris katterek klnsen pozitv vgkilgzsi nyomst
alkalmaz llegeztets s nvekedett hasri nyoms esetben hasznosak, amelyekben a megnvekedett mellkasi
nyoms a PAOP s CVP tves emelkedst okozn.

4.3.3. Oxignszllts

733
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A shockos beteg kezelse sorn a legfontosabb szempont a szveti oxignigny s oxignknlat egyenslynak
ellenrzse, illetve rendezse. Szisztms vagy helyi hypoperfusio esetn az oxignfogyaszts (V O2) meghaladja
az oxignszllts (DO2) mrtkt. Mivel a sejtek-szvetek oxignfogyasztsnak szablyozsa nehzkes, a
legtbb erfeszts az oxignszllts fokozsra irnyul. Az oxignszllts kt rszbl, a vr oxigntartalmbl
(CaO2) s a szlltott vrmennyisgbl (CI) tevdik ssze. A szmtsnl rdemes a testfelletre indexelt (a
kpletekben I-vel jellt) rtkeket hasznlnunk a klnbz testfelpts betegek jellemzinek
sszehasonlthatsgra. Az oxigenizcis vltozk normlis rtkeit a 14.8. tblzat mutatja be.

6.8. tblzat - 14.8. tblzat. Az oxignelltottsgot jellemz vltozk normlis


tartomnyai

Vltoz Mrtkegysg Normlis tartomny

Mrt vltozk

Artris oxignnyoms (PaO2) Hgmm 70100

Artris szn-dioxid-nyoms Hgmm 3550


(PaCO2)

Artris oxignteltettsg (SaO2) hnyados 0,930,98

Kevert vns oxignteltettsg hnyados 0,700,78


(SvO2)

Kevert vns oxignnyoms (PvO2) Hgmm 3642

Hemoglobin (Hgb) g/dl 1317

Szmolt vltozk

Oxignszlltsi index (DO2l) ml/min/m2 500650

Oxignfogyasztsi index (VO2l) ml/min/m2 110150

Artris oxigntartalom (CaO2) ml 02/dl vr 1622

Kevert vns oxigntartalom (CvO2) ml O^dl vr 1217

Artris-vns oxigntartalom ml 02/dl vr 3,55,5


klnbsge (Ca-vO2)

Oxignextrakcis rta (OER) hnyados 0,220,30

DO2l = a bal kamra ltal percenknt kipumplt oxign trfogata m2-re szmolva:

DO2l = CaO2 Cl (10 dl/l).

CaO2 = az artris hemoglobinhoz kttt oxign mennyisge:

CaO2 = 1,34 Hgb SaO2

SaO2 = artris oxign teltettsg, Hgb = hemoglobin. Egy gramm hemoglobin 1,34 ml oxign megktsre
kpes. Az oldott oxign mennyisge klinikai gyakorlati szmts szempontjbl olyan elenysz, hogy a
kpletben az egyszersg kedvrt nem tntettk fel.

734
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

gy: DO2l = 1,34 Hgb SaO2 Cl (10 dl/l).

Hasonlkppen az oxignfogyaszts (VO2) is kiszmthat.

VO2l = a test ltal egy perc alatt elfogyasztott oxign mennyisge m2-re szmolva:

VO2l = Ca-vo2 CI (10 dl/l)

Ca-vo2 = arterio-vens oxigntartalom klnbsge:

Ca-vo2 = Cao2 Cvo2

CaO2 = az artris hemoglobinhoz kttt oxign mennyisge:

CaO2 = 1,34 Hgb SaO2

CvO2 = a vns hemoglobinhoz kttt oxign mennyisge:

CvO2 = 1,34 Hgb SvO2

SvO2= vns oxign teltettsg:

VO2l = [(1,34 Hgb SaO2) (1,34 Hgb SvO2)] Clx (10 dl/l).

Ahogy a kpletekbl is lthat, nem megfelel DO2I esetn a szveti oxignelltottsg ngy szinten
befolysolhat: (a) az alveolaris-kapillris hatron emelhet az artris oxignteltettsg mrtke (bellegzett
oxign koncentrcija, gpi lgzstmogats); (b) a megfelel hemoglobinszint biztostsa (transzfzi); (c) a
megfelel perctrfogat biztostsa (hemodinamikai monitorozs mellett vgzett megfelel kezels); (d) az
oxigndisszocicis grbe jobbra tolsval az oxign optimlis leadsnak lehetv ttele szveti szinten
(normlis testhmrsklet, enyhe acidosis, megfelel, 2,3-difoszfoglicerinsav-tartalm vr stb.).

A fenntarts nlkli vrtmleszts mindenkpp helytelen. Az optimlis hemoglobinszintnek az a


hemoglobinkoncentrci felelhet meg, amely az allogn transzfzik fertz s immunszuppresszv hatsait a
lehet legcseklyebbre cskkentve a DO2-t a lehet legjobban nveli, s az oxign szlltsnak egyenslyt
helyrelltja. Vrsvrsejt-koncentrtum adsa ritkn indokolt, ha a Hgb-szint > 10 g/dl (kivtel a
llegeztetgp-fggsg). Vrtmleszts mindig indokolt, ha Hgb < 6 g/dl. Ha a Hgb 610 g/dl kztti, a nem
megfelel oxignelltottsg kvetkeztben fellp szvdmnyek lehetsge alapjn mrlegelend a
vrtmleszts javallata (emphysema, ISZB vagy autolg vr adsnak lehetsge).

4.4. A shock-kezels sikeressgnek ellenrzse


A keringsi shock kezelse olyan megkzeltst ignyel, amely a krisme megllaptshoz hasznlt korltozott
klinikai tneteken s a sikerre eslyes kezelsen alapul, a vlasztott kezels hatkonysga utlag igazolhatja a
kezdeti krismt. A rendszeres ellenrzst, jragondolst ignyl dinamikus folyamat sorn szksg van nhny
olyan vgpontra, amelyek a kezelst irnytjk, s amelyek segtsgvel gondolatmenetnk helyessge s
sikeressge is mrhet.

Kevert vns oxignszaturci. Kevert vns minta az arteria pulmonalisbl nyerhet. A kevert vns
oxignteltettsg (SvO2) sszefgg az oxignfogyaszts s oxignszllts hnyadosval, azaz az oxignkivonsi
arnnyal (VO2/DO2). Az SvO2-t befolysol ngy tnyez: az oxignszlltst jellemz SaO2, a Hgb, a CO s az
oxignfogyaszts (VO2).

Az alacsony SvO2 (< 0,65) az elgtelen oxignszlltst, illetve fokozott oxignfelhasznlst jelzi. Ezt az
llapotot minl hamarabb meg kell szntetnnk, mert a kslekeds szveti hypoxihoz vezet. A magas SvO2 (>
0,78) a perifris kerings egyenltlen eloszlst jelzi, ami egyes, kisebb oxignfelhasznls szvetek tlzott
oxignelltst mutatja. Ilyen llapot fordulhat el pldul sepsis, gyullads, terhessg, mjcirrhosis esetn. A
SvO2 csak a globlis oxignknlat s oxignfelhasznls tekintetben tjkoztat, a szervek helyi tramlsrl
nem ad adatot.

Artris lakttszint. A sejtek oxignignyt nem fedez, elgtelen oxignszllts esetn, anaerob anyagcsere,
glikolzis alakul ki, amely hidrognion, piruvt- s laktttermelshez vezet. A lakttszint nvekedsnek ngy
oka lehet: fokozott termels (anaerob anyagcsere), cskkent lakttlebomls (mj- s veseelgtelensg),

735
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

ischaemis szvetek reperfzijakor szlelhet lakttkiramls, egyes aerob glikolzis szervek fokozott
mrtkben termelhetnek lakttot (pl. agy). A lakttszint, br j jelzje a shock-kezels hatkonysgnak,
azonban nem tjkoztat a szervek helyi tramlsrl. Ennek megfelelen, slyosan cskkent tramls esetn is
mrhet normlis lakttszint, ha a srlt vrellts szervbl, annak rossz tramlsa miatt nem kerlnek be a
keringsbe az anaerob anyagcsere termkei. A nvekedett lakttszint azonban krjelz s fokozott hallozssal
jr. Ha 24 ra alatt rendezdik a lakttszint, akkor a hallozs kicsi, a 48 rn tl llandsul magas lakttszint
esetn 2486%-os hallozs figyelhet meg. Oki kezels a szveti oxignelltottsg helyrelltsa s ezzel a
lakttacidosis spontn rendezdsnek lehetv ttele szksges, a tneti kezels, pldul haemodialysis
nmagban nem oldja meg a krdst.

Intramucosalis pH-mrs. A shock krtanban alapvetk a sejt-, szveti szint vltozsok, ezrt lnyeges a
szvetek helyi oxignelltottsgnak mrse. Shockban a zsigeri kerings az elsk kztt rintett. A kerings
kzpontosulsa kvetkeztben a gyomor-bl rendszerben ischaemia alakul ki, amely klnsen a nylkahrtyt
rinti. A blrendszer maga is a shock fenntartjv, a fertzs, a sepsis s a tbbszervi elgtelensg szervv
vlik. A gyomor-bl rendszeri tonometria alkalmas a splanchnicus tramls ellenrzsre, azonban alkalmazsa
nehzkes, ezrt hasznlata nem terjedt el.

Az emsztrendszeri szvetek oxignadssga anaerob anyagcserhez, intracellulris savtermelshez vezet. A


gyomorba helyezett politetrafluoretiln ballonban lv fiziolgis s ekvilibrldik a gyomormucosa pCO 2
szintjvel. A fiziolgis s pCO2 szintjt s az artris HCO3-szintet ismerve, a HendersonHasselbach-egyenlet
alapjn kiszmthat az intramucosalis pH (pHi). Ha a pHi < 7,32, akkor a hallozs s a tbbszervi elgtelensg
gyakoribb vlik, ezrt trekednnk kell a megfelel DO2 biztostsval a pHi normliss ttelre.

4.5. A shock kezelsnek ltalnos szempontjai


A shock morbiditsa s hallozsa kzvetlenl sszefgg a szveti oxignelltottsg zavarnak slyossgval s
idtartamval. A klinikusnak hrom alapclja van a shock kezelsekor: (a) a shock kialakulsnak s oknak
gyors felismerse; (b) a szisztms s a helyi tramls gyors helyrelltsa a shock elrehaladsnak s a
sejtsrlsnek a megakadlyozsra; (c) a szervelgtelensg kialakulsnak kivdse.

A shockos beteg elhelyezse intenzv osztlyon a kvetkezk miatt vlhat szksgess:

vazoaktv kezelst ignyl hemodinamikai zavar alakul ki;

a shock nem szntethet meg a megkezdett kezelssel rvid idn bell (folyadk, vr, kis adag vazoaktv
kezels);

a szveti oxignelltottsg javtshoz a beteg lgzstmogatst, nem invazv vagy invazv llegeztetst
ignyel;

invazv hemodinamikai ellenrzs vlik szksgess;

fenyeget vagy kialakult szervelgtelensg esetn.

Br az oki terpia (lsd A shock forminak osztlyozsa c. fejezetben) lnyeges, gyakran a shock oknak
azonostsa eltt meg kell kezdennk a kezelst, amely ngy clponton trtnhet: elterhels, sszehzdsi
kpessg, utterhels s az oxignszllts egyenslya (14.11. bra s 14.9. tblzat).

6.9. tblzat - 14.9. tblzat. A shock-formk hemodinamikai jellemzi s kezelsk


lehetsgei

Terpis fkuszpont Elterhels Szvizom sszehzd Utterhels (vasopressor,


(terpis lehetsg) (folyadkkezels) kpessge (inotrop rtgt kezels, IABP)
kezels)

Hemodinamikai jellemz CVP, PAOP Cl SVR

Hypovolaemis

736
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Szv eredet

Elzrdsos CVP, PAOP

Eloszlsi , a ksi szakaszban

Endokrin

CVP = centrlis vns nyoms, Cl = szvindex, IABP = intraaorticus ballonpumpa, PAOP = pulmonalis artris
okklzis nyoms, SVR = szisztms rellenlls.

Elterhels (folyadkkezels). Az elterhels szinte minden shock-llapotban cskken. Ennek megfelelen a


kezdeti lps folyadk (pl. kezdetnek izotnis krisztalloid 20 ml/kg) intravns adsa. A beteg vitlis s
hemodinamikai paramtereinek nyomon kvetsvel ellenrizhet a kezels hatsossga, illetve a tovbbi
folyadkptls szksgessge.

Nem szabad megfeledkeznnk a megfelel vns t biztostsrl sem. Gyors trfogatptls szksgessge
esetn tbb, nagy perifris vnn, mennl rvidebb s vastagabb tmrj branln keresztl kell ptolnunk a
folyadkot (a cs ellenllsa fordtottan arnyos a sugr negyedik hatvnyval). Ha perifris t nem
biztosthat, centrlis vna szrsa esetn is a kanl vlasztsnl szem eltt tartand annak ellenllsa (pl.
introducer).

Jelents trfogat folyadkptls esetn figyelnnk kell az iatrogen hypothermia lehetsgre. Hypothermia
esetn (maghmrsklet < 35 C) szvritmuszavar, coagulopathia, thrombocytamkdsi zavar,
veseelgtelensg alakulhat ki. Az ellenslyoz htermels sorn fellp remegs nveli az oxignfogyasztst,
ami a szveti hypoxia slyosbodshoz vezethet. A hypothermia kivdse sokkal egyszerbb, mint a
kialakulst kvet szvdmnyek elksett rendezse. Az intravns infzik s vrksztmnyek ellenrztt
melegtse (vrsvrsejt-koncentrtum melegtse 4 C-rl 37 C-ra 1255 kJ/300 kcal, azaz 1 rs
izommunkval termelt hnek felel meg), a beteg melegen tartsa (takark, mtasztal melegtse stb.) hatkony
mdja a kezelsnek.

A Trendelenburg-helyzet tmeneti, de kockzatos megoldst jelenthet. jabb vizsglatok azonban nem tudtak
szmottev, tarts vr-visszarendezdst kimutatni. A Trendelenburg-helyzet pedig klnsen tlslyos
betegekben lgzsi elgtelensget, oxignelltsi zavart okozhat, amely ronthatja a szveti oxignelltottsgot.

Az intravns oldatok megfelel hasznlata a klinikai helyzettl s a gyors idztstl fgg. Mind a krisztalloid,
mind a kolloid oldat biztonsgos, mindkettvel megfelel trfogatptls rhet el.

sszehzd kpessg. Az sszehzd kpessg javtst clz kezels a szvfrekvencia rendezsvel


kezddik. A tachycardia a vertrfogat cskkensnek ellenslyozsval fenntarthatja a perctrfogatot; a tl
nagy frekvencia miatt azonban a diastols id rvidl, amely a koszorerek s a szv diastols teldst is
rvidtheti, s gy cskkenhet a perctrfogat is. A megfelel fjdalomcsillapts, anxiolysis s a
tachyarrhythmik megszntetse (pl. elektromos cardioversio) javtja a perctrfogatot. Bradycardia esetn a
kivlt ok fggvnyben a negatv kronotrop-dromotrop gygyszerek elhagysa, atropin vagy pacemaker
segthet.

A kvetkez lps az el- (hypovolaemia rendezse) s az utterhels optimalizlsa, hiszen nmagban ezzel a
kezelssel is nvelhetjk az sszehzd kpessget. Inotropok csak az el- s utterhels helyrelltsa utn
jnnek szba.

A dopamin (a norepinephrin kzvetlen elanyaga) 15 g/kg/min-os vese-adagban egszsges nkntesekben


nveli a glomerulus filtrcis rtt s a vesk vrramlst, azonban a kritikus llapot betegekben ezek a
hatsok megkrdjelezhetk. 510 g/kg/min-os adagban a bta-jelfogk ingerlsvel pozitv inotrop s
kronotrop hats. Nagy adagban (> 10 g/kg/min) az alfa-receptorokon keresztl nveli a vrnyomst. A
perctrfogat nvelst szolgl gygyszervlasztk rtkes tagja, azonban a tachycardit s a szvizom
oxignignyt nvel hatsa miatt koszorr-szkletben szenved betegekben vatosan kell alkalmaznunk.

A dobutamin szintetikus katecholamin, amely a 1-receptorokra hat, de a dopaminnal ellenttben nem okoz
kzvetlen norepinephrin-felszabadulst. Ha az alkalmazott adag kronotrop hatsa minimlis s nem nveli
jelentsen a szvfrekvencit, akkor elsdleges inotropija nem fokozza jelentsen a szv oxignignyt. Ez

737
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

tbbek kztt szisztms vasodilatatit okoz tulajdonsgval magyarzhat. Az utterhels cskkentse


segthet a perctrfogat nvelsben, azonban hypovolaemis, vasodilatalt esetekben jelents vrnyomsesst
okozhat, ilyenkor vatossggal alkalmazhat.

A norepinephrin termszetesen elfordul, elssorban - s kisebb -adrenerg aktivits katecholamin. Erteljes


rsszehz, a mesenterialis s veseramlst esetlegesen negatvan befolysol hatsa miatt vannak, akik
idegenkednek alkalmazstl. Hasznlata azonban biztonsgosnak bizonyult azokban a betegekben, akik
megfelel trfogatptls ellenre hypotonisak maradnak, st ezekben az esetekben mg vesemkdst javt
hatst is lertk.

Az epinephrin mindenekeltt a 1-, a 2- s az -jelfogkon hat. Alfa-adrenerg hatsa rvn jelents


rsszehzdst vlt ki mind az artrikon, mind a vnkon. Fokozza a szvfrekvencit, pozitv inotrop hats,
illetve a vns visszafolys javtsval nveli a perctrfogatot.

Az amrinon nem katecholamin, intravns inotrop gygyszer, amely rtgt hats. Foszfodiszterz-III gtl,
az intracellulris ciklikus adenozin-monofoszft szintjt emeli. Congestiv szvelgtelensgben az amrinon nveli
a vertrfogatot, rtgt hatsa azonban hypotonit okozhat.

Utterhels (afterload). Ha az elterhels normliss vlt, s mg nem alakult ki a megfelel hemodinamikai


egyensly, akkor meg kell vizsglnunk azt, hogy az utterhels vltoztatsval elrhet-e tovbbi javuls. A
folyamatosan hypotonis beteg esetben az utterhels cskkentse nem jn szba. Hypertonis vagy
normotonis betegekben azonban az utterhels cskkentse javthatja a perctrfogatot. Az erre a clra
hasznlhat ntrium-nitroprusszid elnye az, hogy gyorsan hat s egy idben, a vns s az artris oldalon
rtgulatot okoz. A nitroglicerin, br artris rtgt hatsa gyengbb s lassabban kormnyozhat, alternatv
szerknt szintn hasznlhat. Az angiotenzinkonvertl enzimgtlk is jelentsen cskkentik az utterhelst
normovolaemis, rossz perctrfogat betegekben.

Hypotonis betegekben az utterhels mechanikus ton, intraaorticus ballonpumpa (IABP) hasznlatval


mrskelhet. Az IABP-t gyakran alkalmazzuk szvizominfarctus vagy koszorr bypass mtten tesett
betegek mtt utni elltsban. Hasznlatval cskken az utterhels s n a koszorr-telds.

Kerlnnk kell az utterhels cskkentst az aortabillenty szklete esetn, mert a bal kamra falfeszlse
nagy marad, s az utterhels cskkentse ebben az esetben a koszorerek teldsnek s a koszorr-tramlsi
nyomsnak cskkenst okozn.

Eloszlsi shock esetn szksgess vlhat a tlzott rtgulat (cskkent SVRI) ellenslyozsa alfa-agonistval.
Septicus shockban az els vlasztand vasopressor a norepinephrin s a dopamin. Ha a norepinephrin
hatstalan, akkor 0,03 egysg/min adag vasopressinnel egszthet ki a kezels. Az epinephrin adsa a
norepinephrin s a dopamin hatstalansga esetn jn szba.

IRODALOM

1. Agnelli, G., Nazzareno, G., Pruszczyk, P.: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism. Eu Heart J. 2008, 29; 2276.

2. Cheatham, M.L., Block, E.F.J., Promes, J.T.: Shock: An overview. In: Richard, S.I., Rippe, J.M.: Intensive
care medicine. 2008, 161; 1831.

3. Cinel, I., Nanda, R., Dellinger, R.P.: Cardiac dysfunction in septic shock. In: Vincent, J.L. (ed.): Yearbook of
intensive care and emergency medicine. 2008, 43.

4. Dellinger, R.P., Levy, M.M., Carlet, J.M.: Surviving sepsis campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008, 36(4); 1394.

5. Vahanian, A., Baumgartner, H., Bax, J.: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eu Heart J.
2007, 28; 230.

6. Van de Werf, F., Bax, J., Betrin, A.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent ST-segment elevation. Eu Heart J. 2008, 29; 2909.

5. jraleszts

738
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Dr. Andrka Pter

A hirtelen szvhall htterben az esetek 80%-ban mr korbban felismert szvbetegsg ll. Ezek kztt az
ischaemis szvbetegsg s a szvizominfarctus a leggyakoribb, de elfordul cardiomyopathia, veleszletett
szvhiba, billentybetegsg vagy elektrofiziolgiai eltrs (megnylt QT-szindrma, jrulkos nyalb) is.

Az esetek 20%-ban nem szv eredet az ok, amelyek kztt a leggyakoribb a tdbeli gzcsere zavara td-,
kzponti idegrendszeri vagy keringsi rtalom miatt (shock vgs szakasza, agyi stroke, tdembolia, kihls,
gygyszermrgezs, vzbe fullads, fstmrgezs), s kevs esetben ramts okozta hall is elfordul.

A szv s lgzsi jraleszts (CPR) az a cselekmnysor, amely a lgzs s/vagy kerings megllsa esetn
alkalmas a lgzs s/vagy kerings mestersges fenntartsra s ezzel az letfontossg szervek
energiaelltsnak megrzsre addig, amg a lgzs s/vagy kerings jra meg nem indul. Ezzel a hallhoz
vezet, nem visszafordthat szervkrosodsok megelzhetk. A CPR-nek kt f vltozatt klnbztetjk meg,
az alapszint (basic life support) s a kiterjesztett (advanced life support) jralesztst.

5.1. Az jraleszts indokoltsga s menete


Ha az eszmletlen betegben lgzst s keringst nem szlelnk, akkor az jraleszts elkezdsrl dntennk
kell. Krhzban jralesztst nem vgznk abban az esetben, ha a beteg kezelorvosa ezt rsban rgztette. Az
jraleszts csak addig sszer, amg a kielgt szervmkds visszalltsra van remny s a klinikai hall
belltt nem olyan gygythatatlan betegsg okozza, amelyet nem lehet megszntetni. Az jraleszts menete az
abban rsztvev szemlyek szmtl fgg.

Az alapszint jraleszts sorn a segtsg rtestse (mentk, krhzi reanimcis szolglat), a beteg szjjal
trtn llegeztetse s a mellkasi nyoms (kompresszi) vgzse a cl. Trekednnk kell arra, hogy az
alapszint jralesztsrl gyorsan ttrjnk a kiterjesztett, eszkzs jralesztsre.

A kiterjesztett, eszkzs jralesztsnl a ballonos llegeztets s a mellkasi nyoms vgzse az els feladat.
EKG-val vagy monitorral megllaptjuk, hogy van-e defibrilllhat ritmuszavar, elvgezzk a defibrilllst,
vnt s lgutakat biztostunk (intublunk), valamint az ajnlsnak megfelelen gygyszereket adunk. Magas
szint, kiterjesztett jraleszts vgzsekor gyakran elengedhetetlen a transthoracalis, esetenknt a
transoesophagealis echokardiogrfia is a hall oknak gyors tisztzshoz.

5.1.1. Lgzsi elgtelensg


Az elgtelenn vl lgzs els klinikai jelei a beteg nyugtalansga s a dyspnoe. A beteg a lgzsi segdizmait
hasznlja, a lgzsszm n, a br hvss, verejtkess vlik s cyanosis alakul ki. Ezzel prhuzamosan n a
pulzusszm s a vrnyoms is. Az oxignhiny fokozdsval a szvizom teljestmnye cskken, amely
kezdetben vrnyomsesshez, majd bradycardihoz vezet. Az agy az els szerv, amelyet az oxignhiny krost,
a beteg elveszti eszmlett, lgzse megll, a pupillk kitgulnak, fnymerevv vlnak. Ekzben kifejezettebb
vlik a kerings cskkense, a br szrks-cianotikus s vgl kamrafibrillcin t bekvetkezik a szvmeglls.

Meg kell ksrelnnk a lgzsi elgtelensg oknak feldertst s a megfelel alveolaris oxignszint biztostst
(14.10. tblzat).

6.10. tblzat - 14.10. tblzat. A lgzsi elgtelensg okai

Vezet tnet Lgzsi akadly

Belgzsi stridor fels lgti akadly

Belgzsi stridor + gurgulz lgzs idegen test

Kilgzsi stridor als lgti akadly (pl. bronchusspasmus)

Horkol lgzs htraesett nyelv

739
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Durva szrtyzrej + tapinthat srlds a trachea felett nyk a nagy lgutakban

Pangsos szrtyzrej balkamra-elgtelensg

Gyenglt lgzsi hang + tompulat pleuralis folyadk

Gyenglt vagy hinyz lgzsi hang pneumothorax

Crepitatio pneumonia

Legfontosabb a lgutak szabadd ttele. Alapszint jralesztsnl a szj gyorsan s egyszeren kitakarthat a
zsebkendbe vagy gzcskba tekert mutatujjal. Kiterjesztett jralesztsnl a szjban lev folyadk
szvberendezssel szvhat le.

Az izomtnus elvesztse miatt htraes nyelv a leggyakoribb fels lgti akadly. A fej maximlis
htrahajtsval (reclinatio) az esetek nagy rszben szabadd vlnak a lgutak. Ez a nyaki gerinc srlsei
esetn csak vatossggal, vagy egyltaln nem alkalmazhat. Segthet a mandibula kiemelse is. Idegen test
okozta mlyebb lgti elzrds esetn eszkzk hinyban a Safar-eljrs javasolt, azaz a beteg lapocki
kz tenyrrel 35 gyors tst mrnk, mikzben a fej s a felstest mlyebben helyezkedik el, mint a test tbbi
rsze. A korbban ugyanerre a clra kifejlesztett Heimlich-mfogst a bels szervi srls s visszaramlst
kvet aspirci veszlye miatt ma mr nem javasoljk, de a tbbi lehetsg kimertse esetn, kell
vatossggal megksrelhet. Az eszkzs krhzi jraleszts sorn a lgti idegen testet bronchoszkppal
tvoltjuk el.

Eszkzs jralesztsnl a lgutak szabadon tartsra oro- vagy nasopharyngealis tubust is alkalmazhatunk.
Elnye az, hogy knnyen s gyorsan behelyezhet, htrnya viszont az, hogy nem nyjt vdelmet az aspirci
s a gyomor felfjsa ellen. A laryngealis maszk zrtabb lgutakat biztost, mint az oro- s a nasopharyngealis
tubus. A lgutak szabadan tartsnak s a megfelel llegeztetsnek legjobb mdszere az endotrachealis
intubci. Egyes esetekben szba jhet a conicotomia is.

A lgutak szabadd ttele s szabadon tartsa sok esetben mr nmagban is elegend a kielgt spontn lgzs
visszatrshez. Ha ez mgsem kvetkezik be, a beteget llegeztetnnk kell. Alapszint jralesztsnl ez az
jraleszt sajt lgzsi temnek megfelel (1012/perc) szjbl szjba vagy szjbl orrba val llegeztetst
jelent, a lehet legnagyobb trfogattal s legkisebb nyomssal. Az jralesztst vgz szemly biztonsgra
fokozott figyelmet kell fordtanunk. A beteg szjra vagy orrra tbb rteg gzlapot kell helyeznnk a tbc s
egyb lgti fertzsek tvitelnek megelzsre. A HIV jraleszts kzbeni tadsrl mg nem szmoltak
be. Kiterjesztett jralesztsnl maszkot s Ambu-ballont vagy az endotrachealis tubushoz csatlakoztatott
Ambu-ballont hasznlunk, amelybe oxignt vezetnk. A ballon vgre szerelt oxigntlt zskkal
megkzelthetjk a javasolt 100%-os oxignnel trtn llegeztetst.

5.1.2. A kerings megllsa


A keringsmeglls egyrtelm jele az, ha nem tapinthat az arteria carotis vagy arteria femoralis pulzus. Ezt
szlelve kls mellkasi nyomst kell alkalmaznunk a beteg mell trdelve, vagy a beteg mellett llva kemny
alapon, nyjtott knykkel. A nyomspont a processus xiphoideus felett kb. 10 cm-rel legyen. A nyomst kb.
100/perc frekvencival vgezzk, a mellkasfalat 4-5 cm-rel benyomva. jabban prblkoznak a mellkasi
nyoms felengedsi szakaszban vgzett hasi nyomssal is, amely nhny vizsglat szerint a krhzi
keringsmeglls eseteiben a tllst jelentsen javtotta, de a hasi szervek srlse miatt csak fokozott
vatossggal alkalmazhat.

A mellkasi nyoms helyes vgzst az arteria femoralisra vagy az arteria carotisra vezetd pulzushullmmal
ellenrizhetjk. A hatkonysgot jelzi a pupillk beszklse, valamint a tudati llapot s a spontn aktivits
visszatrse.

A jelenlegi szakmai ajnls szerint az jralesztst harminc mellkasi nyomssal kezdjk, amit kt bellegeztets
kvet. Nem intublt betegben a llegeztets s a mellkasi nyoms nem trtnhet egy idben az aspirci
veszlye miatt, de intublt betegben ezek sszehangolsa nem szksges, st a folyamatos mellkasi nyoms
megszaktsa kros is lehet. Tbb jraleszt szemly esetn a mellkasi nyomst vgzt kb. 2 percenknt
ajnlott cserlni.

740
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Szvsebszeti mtben knnyen kivitelezhet a szv kzvetlen bels nyomsa, st ugyanez elkpzelhet
szvsebszeti osztlyon, sternotomin frissen tesett betegekben a mellkas gyors ismtelt megnyitsa utn is.

Kamrafibrillci s pulzus nlkli kamrai tachycardia. A kerings megllsnak leggyakoribb oka, amelynek
sorn mindkt kamra izomzata remeg mozgst vgez, s nem kpes a vr tovbbtsra. Fontos a durva s a
finom hullm kamrafibrillci (VF) elklntse, mert defibrillcira leginkbb a durva hullm alkalmas.
Kezelst a minl gyorsabban elvgzett aszinkron defibrillci jelenti, addig is szvkompresszit vgznk
(30:2). A sikeres defibrillls eslye percenknt 710%-kal cskken, ezrt az els shock alkalmazsig eltelt
idt a lehet legjobban le kell rvidtennk. Ez a magyarzata a forgalmas kzterleteken vilgszerte rendszerbe
lltott automata defibrilltorok sikernek.

Ha a ritmuszavar azonnal kiderl s defibrilltor is van (szvkatteres laboratrium, intenzv osztly), azonnal
defibrillcit vgznk legfeljebb hrom alkalommal (150 200 J bifzisos, vagy 360 J monofzisos) a mellkasi
nyoms megkezdse eltt.

Ha a megkezdett CPR s a defibrilltor megrkezse kztt id telik el, akkor csak egy alkalommal
defibrilllunk (150200 J bifzisos, vagy 360 J monofzisos), majd azonnal folytatjuk a CPR-t (30:2) 2 percig
s csak ezutn llunk le rvid idre (10 sec), hogy ellenrizzk a monitort. Ha mg mindig kamrafibrillcit
ltunk, akkor msodik shockot adunk le, s azonnal folytatjuk a CPR-t kt percig, majd ellenrizzk a monitort.
Kamrafibrillci esetn ekkor 1 mg adrenalint adunk iv., majd rgtn ezutn leadjuk a harmadik DC shockot s
ismt CPR-t vgznk kt percig, majd ellenrizzk a ritmust. Kamrafibrillci esetn 300 mg amiodaront adunk
iv. s leadjuk a negyedik DC shockot. Ezutn CPR kvetkezik 2 percig, majd ellenrizzk a monitort. Ezt
kveten 2 percenknt tovbbi DC shockot adunk le s 35 percenknt 1 mg adrenalint adunk iv., amit azonnal
DC shock kvet (14.12. bra).

14.12. bra. A kiterjesztett jraleszts vgrehajtsnak menete

741
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A 30:2 CPR-t az intublsig vgezzk, utna nem szksges sszehangolnunk a mellkasi nyomst s a
llegeztetst. A sorozatos intubcis ksrletekkel azonban nem szabad idt vesztennk. Ezrt intublsban
jratlan jralesztk esetben, az els sikertelen intubcis ksrlet utn, a llegeztets inkbb trtnjk
ballonnal (30:2), hogy a mellkasi nyoms ismtelt megszaktsra ne legyen szksg.

A pulzus nlkli, teht hemodinamikai katasztrfhoz vezet kamrai tachycardia (VT) esetn az jraleszts
menete a kamrafibrillcinl lertakkal azonos. Ha a betegben kvlrl knnyen programozhat
ritmusszablyoz, vagy ideiglenes pacemaker-elektrd van, a fellvezrl mkdst kihasznlva, a kamrai
tachycardia idnknt megszntethet.

A defibrilltor laptjai kzl az egyiket jobbra parasternalisan, a msikat balra, a szvcscs fl helyezzk.
Ilyenkor a szv hossztengelyn halad t az ram. Msik felhelyezsi md szerint az egyik defibrilltorlaptot bal
oldalra a 45. intercostalis rsbe, a msikat dorsalisan, a bal scapula cscshoz kzel helyezzk fel. Ilyenkor az
ram a szven ventralis irnybl dorsalis irnyba halad t. lland pacemaker vagy beltethet cardioverter
defibrilltor (ICD) esetn a defibrilltorlaptot legalbb 10 cm-nyire helyezzk fel a kszlktl. A defibrillci
sikere nem a leadott ram energijtl, hanem a szven tfoly ram erssgtl fgg. Ezrt fontos a
defibrilltorlaptok helyzete, rintkezsk a brrel s a lgzsi fzis. A defibrilltor kistse eltt minden
jralesztsi tnykedst meg kell szaktanunk, ezrt az jraleszt csoport vezetje a felels.

Az esetenknt szintn pulzus nlkli, a QT-szakasz megnylsval sszefggsbe hozhat torsades de pointes
kamrai tachycardia jl reagl intravns magnzium s isoproterenol adsra, valamint a tachycardia
frekvencijnl nagyobb frekvencival vgzett ideiglenes pacemaker-kezelsre.

Asystolia. Az esetek kb. 1025%-ban fordul el. A kamrafibrillci sikertelen kezels esetn gyakran tmegy
asystoliba. Rosszabb krjslat, mint a kamrafibrillci. Sikeres kezelshez elengedhetetlen az EKG gondos
elemzse. El kell klntennk a teljesen izoelektromos EKG-t attl a formtl, amelyben van pitvari
elektromos tevkenysg, csak a P-hullmok nehezen ismerhetk fel. Ideiglenes pacemaker-kezels csak akkor
lehet eredmnyes, amikor van pitvari elektromos tevkenysg, azaz teljes AV-blokkrl van sz.

Asystolia esetn is azonnal CPR-t kezdnk (30:2), majd 1 mg adrenalint adunk iv., amint a vnabiztosts
megtrtnt. A 30:2 CPR-t az intublsig vgezzk, utna nem szksges sszehangolnunk a mellkasi nyomst
s a llegeztetst. Minden kt percben ellenrizzk a ritmust (10 sec) s 35 percenknt ismteljk az 1 mg
adrenalin iv. adst (14.12. bra).

Pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA). PEA esetn a monitoron rendezett elektromos tevkenysg lthat a
szvizom egyidej sszehzdsa nlkl, azaz pulzus nem tapinthat. Ilyenkor a CPR algoritmusa megegyezik
az asystolia esetn vgzettel. A PEA leggyakoribb okait (4H s 4T) a 14.11. tblzat foglalja ssze.

6.11. tblzat - 14.11. tblzat. A pulzus nlkli elektromos aktivitssal ksrt, hallhoz
vezet visszafordthat okok (4H s 4T)

4H

Hypovolaemia

Hypoxia

Hypothermia

Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypoglykaemia, hypocalcaemia, acidosis s egyb anyagcsere-eltrs

4T

Tampond

Tenzis pneumothorax

Thrombosis (tdembolia, heveny koszorr szindrma)

Toxinok

742
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

5.2. Gygyszeres s eszkzs kezels


A gygyszeres kezels lehetsgnek megteremtshez egy vagy kt perifris vna biztostsa szksges. A
gygyszereket infzis ramba adjuk be. Nem ajnlott a centrlis vns katter rutinszer bevezetse a mellkasi
nyoms megszaktsnak szksgessge s a nem megfelel sterilits miatt. Ha nem sikerl vnt biztostanunk,
alternatvaknt szba jhet a gygyszer endotrachealis, illetve gyermekeknl intraossealis bejuttatsa is. Az
intracardialis injekci ma mr nem javallt.

A hypoxis krosods enyhtsre minl gyorsabban 80% feletti oxignkoncentrcival kell llegeztetnnk.

Az adrenalin alfa-adrenerg hatsa rvn (rsszehz) javtja a szvizom- s az agyi tramlst, valamint
visszatrt spontn kerings esetn bta-adrenerg hatsa rvn pozitv inotrop hats. Kezdetben 1 mg-ot adunk
intravnsan, amit 35 percenknt ismtlnk.

A vasopressin nem adrenerg tpus perifris rsszehz hats szer, amely a koszorerekre s az arteria
renalisra is hat. Tbb kzpontban vgzett, randomizlt vizsglatok nem mutattak ki klnbsget a kerings
spontn visszatrse (return of spontaneous circulation, ROSC), vagy a tlls tekintetben az jraleszts
kezdetn alkalmazott 1 mg adrenalin s 40 U vasopressin kztt.

Atropin a mr visszatrt, de bradycardis szvmkds esetben javasolhat 0,51 mg adagban, 3 mg


sszdzisig.

Ntrium-bikarbont. jraleszts alatt, a rossz szveti tramls miatt savas termkek halmozdnak fel a
keringsben, ezrt elhzd, 2025 percnl hosszabb jraleszts sorn a metabolikus acidosis rendezsre
ntrium-bikarbontot adunk. Kezd adag: 1 mmol, azaz 1 ml/ttkg 8,4%-os ntrium-bikarbont oldat. Ismtl
adag: 0,5 mmol, azaz 0,5 ml/ttkg 8,4%-os ntrium-bikarbont oldat. A metabolikus acidosis mrtkt ezek utn
clszer artris vrvtellel ellenriznnk.

Amiodaront defibrillcira nem reagl kamrafibrillci, vagy pulzus nlkli kamrai tachycardia esetn
hasznlunk 300 mg adagban.

Lidocain csak abban az esetben hasznlatos, ha a kamrafibrillci vagy pulzus nlkli kamrai tachycardia nem
reagl amiodaronra, vagy akkor, ha a ritmuszavar ltrejttben felmerl az amiodaron proarrhythmis hatsa.
Kezd adag: 11,5 mg/ttkg. Ismtl adag: 0,50,75 mg/ttkg, 3 mg/ttkg sszdzisig.

Magnziumot torsades de pointes kamrai tachycardia esetn, kamrafibrillci, vagy egyb, pulzus nlkli
kamrai tachycardia esetn adunk. Adagja 12 g 10 perc alatt.

Az infzis kezels jtkony hatst eddig csak abszolt (pl. jelents folyadkveszts) s relatv (pl. kifejezett
vasodilatatio) hypovolaemia esetn sikerlt bizonytani az jraleszts alatt. Ennek ellenre minden esetben
rutinszeren alkalmazzuk a vrnyoms nvelsre, a biztostott vna/vnk nyitva tartsra s a gygyszerek
vrramba juttatsra.

Az ideiglenes pacemaker-kezels slyos, hemodinamikai krzisllapotot okoz bradycardia esetn jn szba,


asystolia esetn a jelenlegi szakmai ajnlsok nem javasoljk.

Krhzi, leginkbb intenzv osztlyos krlmnyek kztt a centrlis vnn t (leginkbb a jobb vena jugularis
interna) a jobb kamra cscsba juttatott ideiglenes ritmusszablyoz-kezels clszer. Elnye az, hogy jl
elhelyezve biztos ingerlst ad, s a steril bevezets szablyait betartva tbb napig is megtarthat. Htrnya, hogy
bevezetse nagy gyakorlatot ignyel, s idnknt idignyes lehet, valamint az, hogy a CPR-t tbbszr fel kell
fggesztennk, ha az jraleszts alatt trtnik a behelyezs.

Nem krhzi krlmnyek kztt az egyszeren alkalmazhat, nem invazv transcutan ritmusszablyoz-
kezels javasolhat, amely az intenzv osztlyon ideiglenes pacemaker-elektrdra cserlhet.

5.2.1. Az jraleszts megszntetse


A CPR megszaktsnak ideje az jralesztsben rsztvevk egyttes dntse alapjn, a helyzet pontos s
humnus rtkelsvel hatrozhat meg. A szakszeren vgzett CPR alatt a tnyleges agyhall nem llapthat
meg. A beavatkozst csak akkor rdemes folytatnunk, ha az jraleszts hatsos. Az eredmny fgg a hall
eltti llapottl s a CPR megkezdse eltti idszak hossztl. A VF s a VT j krjslat, ezzel szemben az

743
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

asystolia s a PEA nem. Amg VF vagy VT lthat a monitoron, a CPR-t folytatjuk. Asystolia vagy PEA esetn,
ha a szakszeren vgzett CPR 30 perc utn is eredmnytelen, a beavatkozs beszntethet, ha a visszafordthat
okokat mr mind felszmoltuk. Ha a hall okt vrhatan sikerl megszntetnnk, akkor rdemes tartsan
folytatnunk a CPR-t. Ezekben az esetekben nem ritka az rkon t folytatott s ezutn sikeres jraleszts sem.

5.3. Hallhoz vezet visszafordthat krokok


A jraleszts azonnali megkezdse utn fel kell dertennk az esetleges visszafordthat okokat. Ezek j rsze
PEA-hoz vezet (14.11. tblzat).

A hypovolaemit trfogatptlssal rendezzk. A hypoxia oxignptlssal, esetleg llegeztetssel szntethet


meg. Hypothermiban a sikeres jralesztsre mg akkor is lehet esly, ha az jraleszts megkezdsig
hosszabb id telt el, hiszen maga a hypothermia vdi a ltfontossg szerveket. Passzv, aktv vagy iv.
melegtst kezdnk, s a kialakul kamrafibrillcit azonnal defibrillljuk. Hypothermia esetn az jralesztst
csak akkor hagyjuk abba, ha a normlis maghmrsklet elrsekor is sikertelen. Ion- s anyagcsere-eltrsek
esetn (hyperkalaemia, hypokalaemia, hypoglykaemia, hypocalcaemia, acidosis) csak ezek rendezse utn lehet
sikeres az jraleszts. A hyperkalaemia okozta elektromos tevkenysget hevenyen 5001000 mg kalcium iv.
adsval befolysoljuk, majd az extracellulris kliumot bejuttatjuk a sejtekbe (inzulin-glkz s ntrium-
bikarbont iv. adsval, illetve bta-mimetikumok bellegeztetsvel). Ezzel prhuzamosan a szervezet teljes
kliumkoncentrcijt is cskkentjk hgyhajtkkal, Na-K cserl gyantval s haemodialysissel.

Pericardialis tampond esetn pericardiocentesist, ventilcis pneumothorax esetn dekompresszit vgznk.


Jelents tdembolira utal az elektromos-mechanikus disszocici esetn szlelt cianotikus fels testfl,
valamint a tg, kifeszlt vena jugularis externa. A transthoracalis echokardiogrfia ilyenkor tgult, esetleg mg a
bal kamrt is sszenyom jobb kamrt mutat a tricuspidalis regurgitatio sebessgbl kiszmolt magas jobb
kamrai systols nyomssal s tg, kifeszlt vena cava inferiorral. A jobb szvfl nyomsfokozdsakor is ez az
echokardiogrfis kp lthat, de jelents tdembolia mellett szl a heveny kezdet. Ebben az esetben, ha nincs
ellenjavallat, thrombolysist vgznk fibrinspecifikus szerrel vagy sztreptokinzzal. A CPR-t addig rdemes
folytatnunk, amg a thrombolysisre hasznlt szer hatsa tart, ez kb. 120 percet jelent. Akut koszorr
szindrmval (ACS) sszefggsbe hozhat lgzs- s/vagy keringsmeglls esetn a felels koszorr
azonnali megnyitsa a legfontosabb, lehetsg szerint percutan koszorr intervencival, de ha ez nem elrhet,
s ST-elevci lthat az EKG-n, akkor thrombolysissel. Gygyszer tladagolsakor olyan aktv mdszert kell
keresnnk, amely a vrrambl eltvoltja a szert (pl. antitest, haemodialysis, haemoperfusio). Ebben az esetben
is a mrgez anyag eltvoltsig folytatjuk az jralesztst.

IRODALOM

1. Hochman, J.S. Ingbar, D.H.: Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1702.

2. Maier, R.V.: Approach to Patient with Shock. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Editions.
McGraw-Hill, New York, 2008, 1689.

6. ramts, elektromos baleset


Dr. Hermann Csaba

Br az elektromossg jabb felfedezs, elektromos baleset a trtnelem sorn mindig is rte az embert
villmcsaps formjban. Az elektromossg felfedezse utn az ramts okozta otthoni s munkahelyi
balesetek rendszeress vltak a htkznapi letben. Az els hallos ramtsrl szl esetet 1879-ben, Prizsban
rtk le.

Az elektromos kszlkek ellltsra s hasznlatra vonatkoz biztonsgi elrsok ellenre az elektromos


ram okozta balesetek becslt szma vente 70/100 000 lakos. A balesetek nagyobb rsze (6070%) otthon
kvetkezik be, s elssorban harminc v krli frfiakat, mintegy 20%-ban pedig gyermeket rint. Kis
feszltsg (< 1000 V) esetn 3%-os, nagy feszltsg (> 1000 V) esetn akr 30%-os hallozssal is
szmolhatunk. A hallesetek valamivel tbb mint a fele munkahelyen trtnik. A villmcsaps incidencija
jelentsen kisebb (0,090,12/100 000 lakos/v), az ldozatok 1030%-a a helysznen meghal.

6.1. Fizikai alapismeretek

744
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Az elektromossg a negatv tlts elektronok ramlsa egy vezetben. Az elektromos ram ktfle formban
ltezik: egyenram (DC) s vltram (AC). Elbbinl az elektronok egy irnyban ramlanak, az utbbinl az
ramls irnya ciklikusan vltozik (Magyarorszgon 50 ciklus/sec 50 hertz). Egyenramot szolgltat az
akkumultor, az elem s nhny orvosi berendezs (defibrilltor, pacemaker, elektromos szike) tpllst
egyenram vgezheti. Vltrammal mkdik a legtbb hztartsi s munkahelyi berendezs. Az elektromossg
leghatkonyabban vltram formjban llthat el, s szllthat. A vltram az egyenramnl
veszlyesebb, mivel tetnis izom-sszehzdst vlt ki, az ldozat nehezebben sznteti meg az rintkezst az
ram forrsval.

Az elektromos ram okozta srlsek slyossga az ramerssgtl, a feszltsg s az ellenlls nagysgtl, az


ram tjtl s az rintkezsi idtl (t) fgg. A nagy ellenlls szvetekben jelents h termeldik, amely
koagulcis necrosist, elektromos gst okoz. A kis ellenlls szvetek (ideg, vr) jl vezetik az
elektromossgot, a keletkez h mennyisge lnyegesen kisebb. A br ellenllsa szles tartomnyon bell
vltozhat. A szraz br ellenllsa nagy, ezrt ramts esetn kiterjedt felsznes krosodsra szmthatunk, a
mlyebben fekv szvetek azonban bizonyos mrtkben vdettek. Nedves br esetn a felszn kevsb
krosodik, m kevsb vd, ezrt a bels szerveket az ram knnyebben elri.

A villmcsaps 1 000 000 V feletti feszltsg s 200 000 A feletti ramerssg egyenram, amely mindssze
1-2 ms-ig tart, az ramerssg azonban mr 2 s utn elri a maximumt. A rvid id miatt a hmrsklet
jelents nvekedse (50 000 C) ellenre sem g el az ldozat.

6.2. Az elektromos ram okozta srlsek


Az ramts okozta krosods ngyfle mechanizmusbl tevdik ssze: kzvetlen hats az ingerlkeny
szvetekre, amely ritmuszavar vagy apnoe formjban jelentkezik; villmcsaps okozta tompa mechanikai
srls; elektromos gs; a sejtmembrn tjrhatsgnak vltozsa (mikroprusok). Az elektromos gs
fehrjedenaturcihoz s - koagulcihoz vezet, a sejtmembrn ramts okozta krosodsa htermelds
nlkl okoz sejthallt. Ez a forma nagy elektromos trerssgben jelentkezik.

Az egyenram egyszeri izom-sszehzdst okoz, amely gyakran eltasztja az ldozatot az elektromos forrstl.
Vltram esetn ismtld, tetnis izom-sszehzdssal szmolhatunk, amely az ramforrssal trtn
rintkezs megszntetst lehetetlenn teheti. Harntcskolt izomban mr alacsony frekvencinl jelentkezik
tetania, 15 s 150 Hz kztt. A hztartsokban alkalmazott 50 Hz kifejezett arrhythmogen tulajdonsg s
kamrafibrillcit vlthat ki.

Gyakorlati szempontbl ktfle ellenllst klntnk el a szervezetben: kls (br) s bels (az sszes egyb
szvet) ellenllst. A kls ellenlls nagysga felnttek esetn 40 000100 000 , amely a br vastagsgtl,
gy az ldozat letkortl s nemtl fgg. A nedvessgtartalom is fontos, izzadsg esetn az ellenlls 1000
al cskken. A vizes brnek (frds, szs utn) gyakorlatilag nincs ellenllsa s a nylkahrtyknak sem. A
szervezet bels ellenllsa 5001000 , amelynek legnagyobb rszt az inak, csontok s zsr kpezik, ramts
esetn a keletkez h koagulcis necrosist okoz. Az idegek s az erek ugyanakkor j vezetnek szmtanak. A
lert heterogenits ellenre a szervezet bels ellenllst egysges egsznek tekintjk.

A szervkrosods mrtke, amely a krjslat szempontjbl is klnleges jelentsg, az elektromos ram


szervezeten belli (belpsi s kilpsi pont kztti) tjtl fgg. A trzs fggleges tengelyvel prhuzamos,
vertiklis t a legveszlyesebb, mivel virtulisan az sszes letfontossg szervet rinti (a kzponti
idegrendszert, a szvet, a lgzizmokat, a terhes n mht s magzatt). A horizontlis t megkmli az agyat, de
a szv, a lgzizom s a gerincvel rintettsge ugyancsak letveszlyes lehet. A csak az als testflen thalad
ram ugyan kiterjedt helyi krosodsokat okozhat, de potencilisan nem hallos.

A hztartsi balesetek sorn fellp lettani hatsokat az ramerssg fggvnyben a 14.12. tblzat foglalja
ssze.

6.12. tblzat - 14.12. tblzat. A hztartsi balesetek sorn jelentkez lettani hatsok
az ramerssg fggvnyben

1 mA paraesthesia, alig rzkelhet

16 mA maximlis ramerssg, amit az ember mg el tud

745
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

engedni

79 mA elengedsi ram egy tlagos frfinl

68 mA elengedsi ram egy tlagos nnl

35 mA elengedsi ram egy tlagos gyermeknl

1620 mA a harntcskolt izmok tetnija

2050 mA a lgzizmok bnulsa, lgzsmeglls

50100 mA kamrafibrillci kszbe

>2A asystolia

Br. A kis feszltsg (belertve a hztartsi ramot is) ramts sokfle brsrlst okozhat. A krosods oka
dnten a hv talakul elektromos energia. Az elektromos gs okozhat helyi brprt s a brt teljes
vastagsgban r, illetve a subcutan szveteket is rint elhalst. Elsfok gs legkevesebb 20 msodpercig
tart 20 mA/mm2 feletti ramsrsg esetn alakul ki. Msod-, illetve harmadfok gskor az ramsrsg
meghaladja a 75 mA/mm2-t, amely mr a kamrafibrillci kivltsnak kszbrtke feletti, gy a szvmeglls
miatt sok esetben nem alakul ki jelentsebb gsi srls. Elektromos gs esetn a koagulcis necrosis
kialakulsa az rintett szvetek ellenllstl fgg. Ha a br ellenllsa kisebb, akkor a necrosis elssorban a
mlyebben fekv szveteket, a csontok krli szerkezeteket rinti, ezrt a krosodott brfellet nagysgbl
nem lehet kvetkeztetni az gsi srls slyossgra.

A magasfeszltsg okozta vfny slyosabb gsi srlsekkel jr. A krosods mrtke az vfny
hmrsklettl s energijtl fgg. Az elbbi kzvetlen mdon, az utbbi hv talakulva okoz elhalst, s
mg a ruhzat meggyulladsval is szmolnunk kell.

A villmcsaps risi energija, magas hmrsklete ellenre a rvid behatsi id miatt csak az ldozatok 5%-
ban okoz gsi srlst. Leggyakoribb formi a lineris (tbbnyire nagy verejtktartalom mentn), a br teljes
vastagsgt el nem r pontszer (csoportokban elhelyezked kicsi, krkrs, mly) s a kzvetlen h okozta
(ruha meggyulladsa, forr fm rintse) gs, valamint a Lichtenburg-jel. Br ritkn lthat, a Lichtenburg-jel
jellegzetes brtnet. A pfrnyszer rajzolatot a rosszul vezet felleten gyorsan sztszrd tlts okozza. Az
epidermis s a mlyebb rtegek tartsan nem krosodnak, a rajzolat kt nap alatt eltnik.

Gyermekeken gyakran lthatunk nylkahrtya-srlseket. A szjba vett s elrgott elektromos vezetk okozta
gs mlyre terjed, a mucosn s a submucosn kvl izmokat, ereket, idegeket is rinthet. A srlt rsz
hegesedssel gygyul. Veszlyes az arteria labialisbl ered vrzs, amely az gs okozta prk levlsakor
jelentkezhet, olykor kt-hrom httel a srlst kveten.

Szv- s rrendszer. Az ramts ritmuszavart, vezetsi zavart s szvizom-krosodst okozhat. A szvizom


krosodsnak mrtke elssorban a feszltsgtl s az ram tpustl fgg. Magasfeszltsg s vltram
esetn a necrosis nagyobb terleteket rint. A szvizom srlse kzvetett ton, ischaemia talajn is kialakulhat.
A ritmuszavart a szvizom krosodsa, a szvizom-ischaemia, a koszorerek sszehzdsa, a hypoxia s a
katecholaminok fokozott felszabadulsa okozza.

Ritmuszavar. Ritmuszavar viszonylag gyenge ramerssg esetn is kialakulhat. 100 mA (vagyis alig fele a
hztartsi balesetekben elfordul ramerssgnek) kamrafibrillcit vlthat ki, ha az ram tja a szvet rinti
(kz-kz, kz-lb). Magasfeszltsg, illetve alacsony feszltsg egyenram asystolit okozhat.
Villmcsapskor is asystolia jelentkezik, a szv sajt szablyozsa azonban maghoz trhet, gy a kerings
spontn is helyrellhat.

Elektromos balesetet tllt egynekben gyakori a ritmuszavar (1046%). Leggyakoribb forma a sinus
tachycardia s a kamrai extrasystolia, de kamrai tachycardia s pitvarfibrillci is fellphet. A ritmuszavarok
nagy rsze mr a krhzi felvtelkor megfigyelhet, de ksi (12 rn tl) kialakulsrl is beszmoltak mr.
Nem hallos ramtst szenvedett egynek EKG-jn az ST-szakasz s a T-hullm eltrsei gyakoriak,

746
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

legtbbszr spontn rendezdnek. Ha a felvteli EKG nem mutat eltrst, az letet veszlyeztet ritmuszavar
kialakulsnak csekly a valsznsge.

Vezetsi zavar. Elektromos balesetet kvetn sinus bradycardirl s magas fok AV-blokkrl is beszmoltak.
Vltram okozta srls tbbnyire a sinuscsomban s az AV-csomban keletkezik. Ennek oka nem
egyrtelm, de felttelezhet, hogy a sinuscsom s az AV-csom ioncsatorni krosodnak a legknnyebben,
ehhez jrulhat ischaemia, infarctus a mellkasfalhoz kzel fut jobb koszorr elltsi terletn. Vezetsi zavar a
balesetet kveten hosszabb idn t fennllhat.

A szvizom srlse. A szvizom krosodst alacsony- s magasfeszltsg is okozhatja. Az elektromos energia


hv alakulsa, a sejtmembrn tjrhatsgnak vltozsa vezet a szvizom srlshez. Villmcsaps esetn
szvcontusio is kialakulhat. Ischaemis krosodst okoz a koszorr sszehzdsa, s az egyes ritmuszavarokat
ksr hypotensio. A krisme nehz, a szvizom elhalst nem ksrik tpusos mellkasi panaszok, az EKG-
elvltozsok sem jellegzetesek. A troponinszint jelentsgt mg nem vizsgltk kell rszletessggel
elektromos ramts esetn.

rrendszer. Az elektromos ramts kzvetlen s kzvetett ton is krosthatja az ereket. Az erek nagysga
meghatrozza a krosods tpust. Nagyerekben a gyors ramls hamar elvezeti a keletkez ht, tpusos mdon
elssorban medianecrosis alakul ki, amely aneurysma kpzdshez s rupturhoz vezethet. A kiserekre a
koagulcis necrosis a jellemz. A vgtagban ltrejv rsrls gyakran rekesz (compartment) -szindrmt
okoz.

Idegrendszer. Br az idegrendszer krosodsa ramts esetn gyakori, az elvltozsok nem jellegzetesek az


elektromos balesetre. Gyakran msodlagosan, trauma, illetve ms szervek kros mkdsnek kvetkeztben
alakul ki.

Az elektromos baleset legslyosabb agyi szvdmnye a lgzkzpont bnulsa, de egyb agyidegek


rintettsge s grcsk fellpse is gyakori. Kt kz kzti ramt esetn a nyaki gerinc krosodsval is
szmolhatunk. Hztartsi balesetben az 50 Hz-es vltram kisebb ramerssg esetn is tetnis sszehzdst
vlthat ki az izmokban, amely megakadlyozza az ramforrs elengedst, illetve a lgzizmok grcse miatt
fulladshoz is vezethet.

A kzvetett srlsek kz tartozik az agyi ischaemia (shock talajn) s anoxia (kerings- s lgzsmeglls
talajn), a koponyari vrzs s a traums agy-, illetve gerincvel-srls. A perifris idegeket helyi gs, heg
okozta leszorts, ischaemia s oedemakpzds, rekesz-szindrma krosthatja.

Villmcsaps kvetkeztben ltrejhet tmeneti, reverzibilis bnuls, amely szenzoros zavarral, perifris
rsszehzdssal, egyes esetekben fixlt, dilatlt pupillkkal (autonm krosods) jr, amelyet figyelembe kell
vennnk, amikor az jraleszts lelltsrl dntnk.

Br idegi eredet hallsveszts elfordulhat, de a hypacusis leggyakoribb oka a dobhrtya berepedse


villmcsaps kvetkeztben.

Lgzrendszer. Br az elektromos balesetnek gyakori velejrja a lgzsmeglls, a td s a lgutak kzvetlen


srlse ritkn fordul el. A lgzsmeglls dnten az agyi lgzkzpont bnulsa, illetve a lgzizmok
tetnis sszehzdsa miatt alakul ki. Az agy, illetve a szvizom visszafordthatatlan srlse gyakrabban
alakul ki anoxia talajn, mint az elektromos ram kzvetlen hatsra.

Lgzsmeglls keringsmegllst kveten is fellphet. ramts okozta asystolit kveten a szv spontn
automcija miatt jraindulhat, a lgzs hinya azonban msodlagos hypoxis kamrafibrillcit okoz.

Elektromos baleset sorn a lgutak gsi srlse, mrgez, forr gzok belgzse, illetve tompa trauma
(pldul villmcsaps), vagy ess kapcsn tdcontusio, bordatrs, haemo- s pneumothorax is kialakulhat.

Egyb szervek srlse. A csontok ellenllsa a legnagyobb. A hv talakul elektromos energia periossealis
gst, csontnecrosist okozhat. Csonttrshez vezethet tetnis izom-sszehzds, illetve ess is. Izomnecrosis
hhats miatt, illetve msodlagosan ischaemia talajn alakul ki, oedemakpzds, rekesz-szindrma s
rhabdomyolysis lp fel, ez utbbi veseelgtelensghez vezet. Ritka az elektromos baleset okozta kzvetlen
vesesrls, de az anoxia, az ischaemia maradand krosodssal jr.

Az alacsony, a magasfeszltsg s a villmcsaps okozta srlsek ltalnos jellemzit a 14.13. tblzat foglalja
ssze.

747
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

6.13. tblzat - 14.13. tblzat. Az alacsony, a magasfeszltsg s a villmcsaps okozta


srlsek ltalnos jellemzi

Villmcsaps Magasfeszltsg Alacsony feszltsg

Feszltsg (V) 30106 >1000 <600

ramerssg (A) >200 000 < 1000 <240

Idtartam pillanatnyi rvid tarts

ramforma egyenram egyen- vagy vltram tbbnyire vltram

A szvmeglls oka asystolia kamrafibrillci kamrafibrillci

Lgzsmeglls oka kzvetlen idegrendszeri kzvetett trauma, vagy a lgzizmok tetnis grcse
krosods lgzizmok tetnis grcse

Izom-sszehzds DC: egyszeri DC: egyszeri, AC: tetnis AC tetnis

gs ritka, felletes gyakori, mly ltalban felletes

Rhabdomyolysis ritka nagyon gyakori gyakori

Tompa srls oka lgnyoms izomsszehzds, ess ess (ritkn)

Akut hallozs nagy mrskelt kicsi

DC = egyenram, AC = vltram.

6.2.1. Helyszni ellts


A helyszni ellts legfontosabb teendit a 14.14. tblzat foglalja ssze.

6.14. tblzat - 14.14. tblzat. Alacsony magasfeszltsg s villmcsaps srltjeinek


kezdeti elltsa

Ellts Alacsony feszltsg Magasfeszltsg Villmcsaps

Elektromos ram biztostk lekapcsolsa, az ldozattl minimlisan tovbbi villmcsaps


forrsnak kikapcsolsa fali csatlakoz kihzsa 10 m tvolsg tartsa, elkerlse
ramtalants
szakszemlyzet ltal
elektromos ramforrs
eltvoltsa

Gerinc vdelme immobilizls, ha immobilizls immobilizls


szksges

Osztlyozs (triage) hagyomnyos hagyomnyos mdostott

Hts vzzel nem javasolt 30% alatti I. s II. fok nem javasolt
gskor kevesebb, mint 10
percig; gett ruha

748
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

eltvoltsa

Lgtbizosts hagyomnyos korai intubls nyakat, korai llegeztets a


arcot rint gs esetn hypoxis keringsmeglls
elkerlsre

Vnabiztosts egyszer vns t 2-3 nagylumen vna egyszer vns t

Infzi adsa korltozott mennyisg felntt: 1 l/h korltozott mennyisg

gyermek: 1015 ml/kg/h

CPR kezdse ments alatt ments alatt tllegeztetst kveten

CPR lelltsa hagyomnyos felttelek hagyomnyos felttelek mdostott felttelek

CPR = szv s lgzsi jraleszts.

Biztonsg. Elektromos baleset esetn a segtsgnyjt is veszlyeztetett lehet, ha az ldozat s az elektromos


forrs kztti kapcsolat mg nem sznt meg. Magasfeszltsgnl a fld (klnsen, ha nedves) is vezeti az
elektromossgot. Ilyenkor a vezetktl messze, de mg a biztonsgi tvolsgon bell elhelyezked szemly csak
kis lpsekkel, vagy pros lbbal, vatos szkkensekkel tvolodjon el a forrstl, hogy a lpsfeszltsg
(tlagos lpstvolsg 0,7 m) ltal kivltott ramtst elkerlje. A segtsget nyjt mg hasonl mdon sem
kzeltheti meg az ldozatot, az ramtalantst csak szakszemlyzet vgezheti.

Alacsony feszltsg esetn a teendk sorrendje:

a biztostk lekapcsolsa,

az elektromos kszlk fali csatlakozjnak kihzsa,

a beteg eltvoltsa az elektromos berendezstl.

Ismeretlen nagysg feszltsgforrs esetn a magasfeszltsgnek megfelel mdon kell eljrni. A villmcsaps
ldozatnak rintse nem veszlyes, de a viharban szmolni kell jabb villmcsaps lehetsgvel.

Osztlyozs (triage). Az elektromos baleset sorn gyakran tbben is megsrlnek egyszerre. Hagyomnyos
osztlyozs szerint a klinikai hall llapotban lv betegek kapnak legkevsb elsbbsget. A villmcsaps
ldozatai az emltett szably all kivtelnek szmtanak. Az els ellt gyakran a lgzkzpont bnulsa miatt
apnot, dilatlt, nem reagl pupillkat (autonm kros mkds) s keringsmegllst szlel. A szv, a
veleszletett szablyozsa miatt ksbb jraindulhat. A betegek tbbnyire fiatalok, nincs trsult betegsgk,
ezrt szablyos kezdeti ellts esetn sikeres lehet az jraleszts. Mivel a keringsmegllssal, illetve
lgzsmegllssal nem jr villmcsapst a betegek nagy rsze tlli, az els elltnak a halottnak tn
ldozatokkal kell foglalkoznia. Legfontosabb teend a szabad lgt biztostsa, oxign adsa, illetve
llegeztets. A mellkasi kompresszi elkezdse elhalaszthat, ha a veszlyes helyrl trtn kiments kiemelt
fontossg.

A srlsek slyossga az ram testen bell megtett tjtl is fgg, ezrt a baleset krlmnyeinek tisztzsa
ramts esetn is fontos. Egyenram esetn a belpsi s a kilpsi pontok klasszikus gsi srlsei
megfigyelhetk, a vltram azonban nem mindig hoz ltre jl elklnthet rajzolatot, gynevezett
ramjegyeket. A nedves br ellenllsa nagyon kicsi, ezrt a csekly felszni srls ellenre a mlyebb
szvetek kiterjedt krosodsa is elfordulhat. A heves izom-sszehzdsok okozta csonttrsek sem jrnak
felszni srlssel. Magasfeszltsg elektromos baleset esetn a gerincsrls gyanja fennll, ezrt fontos a fej
s a nyak rgztse.

A helysznen a fiziklis vizsglaton tl a ritmuszavar felismershez kiemelt jelentsg az EKG-monitorozs,


valamint a felszni gs kiterjedsnek s slyossgnak becslse. A szllts alatt a slyos srltekre elrt
ltalnos ellenrzsi elveket kell alkalmaznunk.

749
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Folyadkkezels. Az infzis kezelst a helyszni ellts sorn meg kell kezdennk, Kiterjedt gsnl s
gyermekeknl nagyobb adag (napi 47 ml/kg * gett fellet %) is indokolt lehet. A megfelel folyadkbevitel a
kerings stabilizlsa, s rhabdomyolysisnl a vizeletelvlaszts fenntartsa cljbl is fontos. Villmcsaps
srltjnl meglehetsen ritka a kiterjedt gs s a slyos szvetkrosods, ezrt nagy mennyisg folyadk
bevitele nem szksges.

gsi srlsek elltsa. Kiterjedt gs s szvetelhals elssorban magasfeszltsg okozta elektromos


balesetekben fordul el. Az gett fellet hideg vzzel bltse csillaptja a fjdalmat, megakadlyozza az gs
tovbbi terjedst, de az ldozat kihlst okozhatja. Kisebb felleteket legfeljebb tz percig szabad blteni,
30% feletti gs, illetve intublt, llegeztetett beteg esetn nem indokolt a hts. Az intenzv kezelst ignyl,
illetve gett beteg tovbbi elltst a traumatolgiai s srgssgi elltsi szakirodalom rszletezi.

6.2.2. Ellenrzs s krjslat


Alacsony feszltsg, illetve villmcsaps okozta ramts esetn, ha szvmeglls, eszmletveszts, gs nem
trtnt, a neurolgiai llapot s az EKG normlis, akkor az egyn hazabocsthat. Szvmeglls, kzponti
idegrendszeri krosods, gerincvel-srls, kiterjedt gs vagy nagyobb srls krhzi, illetve intenzv
osztlyos felvtelt indokol. Kevs irodalmi adat tallhat olyan magasfeszltsg elektromos balesetet
szenvedett szemlyekrl, akiknl a felvteli EKG negatv s srlseik nem ignyelnek krhzi elltst. A rutin
EKG-kvetses ellenrzs javallatrl egyrtelm irnyelv nem alakthat ki. A kis esetszm vizsglatok
szerint, ha negatv a felvteli EKG, illetve eszmletveszts hinya esetn a balesetet szenvedett szemly
hazabocsthat

A harntcskolt izmok prhuzamos srlsekor kiegszt vizsglatknt a CK-MB nem elgg szvspecifikus
laboratriumi adat, a troponin szereprl pedig mg igen keveset tudunk. A hossz tv krjslat a kezdeti
srlsek nagysgtl, s a ksbbi szvdmnyek szmtl fgg. A legfontosabb tnyez az elektromos gs
kiterjedtsge, az anoxis agyi krosods s a hypoxis szervkrosods. A helyszni ellts, a sebszeti s az
intenzv kezels fejldse jelentsen javtotta a tllst. Az elektromos baleset azonban elkerlhet esemny, a
morbidits s hallozs cskkentsben a kulcsszerep a megelzs.

IRODALOM

1. Arnoldo, B., Klein, M., Gibran, N.S.: Practice guidelines for the management of electrical injuries. J Burn
Care Res., 2006, 27(4); 439.

2. Chen E.H., Sareen, A.: Do children require ECG evaluation and inpatient telemetry after household electrical
exposures? Annals of Emergency Medicine, 2007, 49; 64.

3. Ritenour, A.E., Morton, M.J., McManus, J.G., Barillo, D.J., Cancio, L.C.: Lighting injury:a review. Burns,
2008, 34(5); 585.

4. Spies, C., Trohman, R.G.: Electrocution and Life-Threatening Electrical Injuries. Ann Intern Med., 2006,
145; 531.

7. Idegrendszeri kritikus llapotok


Dr. Hauser Balzs

A srgs elltst ignyl, potencilisan letveszlyes idegrendszeri tnetek (tudatzavar, bnuls stb.) elsdleges
neurolgiai betegsgek (agyi rrendszeri eredet vrelltsi zavarok, koponyari vrzsek, kzponti
idegrendszeri gyulladsok stb.), vagy szisztms betegsgek (endokrin-, anyagcsere-eltrsek, mjbetegsg stb.)
szvdmnyeknt alakulhatnak ki (14.15. tblzat).

6.15. tblzat - 14.15. tblzat. Vszes llapot betegekben szlelhet neurolgiai


krkpek

Elhelyezkeds a neuroaxis Tnetcsoport


mentn

750
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Kzponti idegrendszer

Agy Agyfltekk Globlis encephalopathia

Sepsis

Szervelgtelensghez (mj, vese)


kapcsold

Gygyszerhez kapcsold

Elektrolitzavar (hyponatraemia,
hypoglykaemia)

Hypotensio, hypoperfusio

Hypoxia

Meningitis

Subarachnoidealis vrzs

Wernicke-encephalopathia

Grcsroham (postictalis vagy nem


konvulzv status)

Hypertensiv encephalopathia

Hypothyreosis-myxoedema

Foklis krosodsok

Ischaemis stroke

Tumor

Tlyog, subduralis empyema

Subduralis/epiduralis haematoma

Agytrzs Tmeghats s sszenyoms

Ischaemis stroke, parenchyms


vrzs

Hypoxia

Gerincvel Cauda equina szindrma

Discitis

Epi- s subduralis tlyog

Spinalis epiduralis haematoma

Spinalis stenosis

Myelitis transversa

Ischaemis s traums krosodsok

751
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Perifris idegrendszer

Perifris ideg Axonlis Slyos betegsg okozta


polyneuropathia

Lehetsges neuromuscularis
blokkolszer szvdmnye

Metabolikus zavarok, uraemia,


hyperglykaemia

Gygyszerhatsok: kemoterpia,
antiretrovirlis szerek

Demyelinizl GuillianBarr-szindrma

Idlt gyulladsos demyelinizl


polyneuropathia

Neuromuscularis junctio

Neuromuscularis blokkolk
elhzd hatsa

Gygyszerhats aminoglikozidok

Myasthenia gravis, LambertEaton-


szindrma

Izom

Slyos betegsg okozta myopathia

Septicus myopathia

Cachexis myopathia diffz


atrophival vagy anlkl

Elektrolitzavarok
hypo/hyperkalaemia,
hypophosphataemia

Heveny tetraplegis myopathia

(Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, L, Loscalzo, J. eds.: Harrisons
Principles of Internl Medicine. 17th ed. McGrawHill, New York, 2008, p. 1720, fszerkeszt ltal
mdostva.)

Az idegrendszeri eredet letveszlyes neurolgiai tnetek elltsa a srgssgi orvostanon tl elssorban a


neurointenzv elltsi terlethez tartozik. A msodlagosan kialakul, letet veszlyeztet neurolgiai tnetek
htternek tisztzsa azonban fontos krds az elklnt krismben.

A krkpek elltsban az tjrhat lgutak veszlyeztetettsge, a bekelds s a msodlagos, maradand


krosodsok kialakulsnak veszlye miatt az id fontos tnyez. A veszlyeztet llapotok felismersnl s az
elklnt krisme mrlegelse eltt, illetve azzal egyidejleg az letment beavatkozsok (ABCDE szerinti)
elvgzse az elsdleges feladat, mert az azonnal elrhet neurolgiai/intenzv httr nlkli belgygyszati
osztlyokon az llapot rendezsnek megkezdse alapveten befolysolja a betegsgek hossz tv kimenetelt.

752
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A betegeket tbbnyire neurolgiai, illetve intenzv osztlyon kezelik, ezrt a fejezet elssorban a tnetvezrelt
kroki krismzssel, s az llapotrendezs megkezdsnek elemeivel foglalkozik.

7.1. Kroktan
Az idegrendszeri krllapotok htterben legtbbszr az agyi kerings zavara, illetve a klnbz krost
behatsok kvetkeztben felszabadul neurotoxikus hats anyagok llnak. Krtanilag a legfontosabb tnyezk
az ischaemia s a kvetkezmnyes sejtkrosods, az agyi vrtramls felborult nszablyozsa, az agyoedema,
illetve a koponyari nyoms nvekedse.

Az agyi kerings a circulus Willisiin keresztl biztost anastomosist. Ettl distalisan azonban funkcionlis
vgartrik vannak, amelyeknek a vrelltsi zavara, krosodsa krlrt neurolgiai tnetekben nyilvnulhat
meg. Az egyes artrik ltal elltott terletek szli rszein, az gynevezett hatrznkban, kritikus mrtkben
cskkenhet az tramls.

Az agy mkdshez stabil vrtramls, megfelel nyoms agyi keringsre van szksg, amelyet a
szisztms vrnyoms szles tartomnyban az agyi erek hemodinamikai vlasza biztost. Az agyi tramlsi
nyomst (CPP) egyszerstve az artris kzpnyoms (MAP) s a koponyari nyoms (ICP) klnbsgeknt
rtelmezzk. Az agyi kerings nszablyozsn (autoregulcijn) az agyi rrendszeri ellenlls vltozsnak
lettani vlaszreakcijt rtjk, amellyel az agyi vrramls a szisztms vrnyoms szles svjban lland
marad. A szisztms vrnyoms esse az agyi arteriolk tgulatt, emelkedse az erek sszehzdst vltja ki.
Az agyi vrramlst emellett az anyagcsere (pH, CO2) is befolysolja: a hypercapnia s az acidosis nveli, a
hypocapnia s az alkalosis cskkenti. Az nszablyozs tartomnya hypertonis betegekben a magasabb rtkek
fel mozdul el, gy a vrnyoms hirtelen, akr csak a normlis rtkig cskkentsekor mr elrhetjk a cskkent
tramlst okoz tartomnyt. Traums s ischaemis agykrosods az nszablyozs krosodst okozza.

Az agy duzzanata, oedemja szmos tnyez hatsra alakulhat ki. Egyik formja a vasogen oedema, amikor is
a vr-agy gt ischaemia, trauma, fertzs vagy anyagcserezavar okozta krosodsa miatt folyadk ramlik az
agyszvetbe. A msik a citotoxikus oedema, ami a sejtek duzzanatval jr, jellegzetesen ischaemia s trauma
kvetkezmnyeknt alakul ki.

Az agykrost tnyezk hatsra biokmiai reakcik sorozata indul el, ami sejtkrosodshoz vezet. A folyamat
sorn az excitatorikus aminosavak felszaporodsa a kalcium s ntrium sejtekbe trtn beramlst, a sejt
homeostasisnak megbomlst okozza. A nvekedett sejten belli kalciumszint aktivlja a proteinzokat s
lipzokat, lipid peroxidci, a sejtmembrn szabad gykk ltal kzvettett krosodsa, citotoxikus sejtoedema,
vgl (necrosis vagy apoptosis tjn) sejthall alakul ki. Ez a nem visszafordthat sejtkrosodshoz vezet
folyamat gyakori ischaemis stroke, globlis agyi ischaemia, traums agysrls esetn. A penumbra elnevezs
jelli azt az ischaemis agyszvet rszt, amelyben a krosods mg nem visszafordthatatlan. A msodlagos
tnyezk a szisztms hypotensio, a hypoxia, a lz, a grcsroham s a hyperglykaemia felerstik az
elsdleges krost tnyez hatst, slyosbtjk az agykrosodst.

7.2. Az ellts alapvonalai


A krtani folyamatok vltoz sebessggel s nem mindig kiszmthat id alatt zajlanak, ezrt a vszes llapot
neurolgiai beteg elltsa a srgssgi osztlyozs szempontjbl elsdleges fontossg, a beteget azonnal
kezelni kell. A krismhez vezet teendket (gyors llapotfelmrs, ABCDE) s a kezelst egyidejleg kell
vgezni.

Az ellts clja az elsdleges krosodsbl szrmaz letveszlyes szvdmnyek kivdse s a msodlagos


krosodsok megakadlyozsa. A tudat gyors vizsglata, a keringsi s lgzsi llapot (lgt, lgzs, kerings)
felmrse, szksg szerinti rendezse utn rtkeljk tovbb a neurolgiai statust. A gyors neurolgiai
llapotfelmrs egyszer, azonban a rszletes vizsglat (amely nem a legels llapotfelmrs rsze) intenzv
osztlyos krnyezetben, intublt, szedlt beteg esetben nemegyszer nagy kihvs.

A tudatzavar gyakori kritikus llapot betegekben. Az elsdleges feladat annak megllaptsa, hogy a tudatzavar
htterben diffz, rendszerint szervkrosodshoz, pldul mj- vagy veseelgtelensghez, gygyszer
tladagolshoz, hypoxihoz kapcsold anyagcsere folyamat, vagy gcos eltrs, pldul ischaemis vagy
haemorrhagis stroke, traums agysrls ll. Mivel a diffz s gcos ok tudatzavarok htterben ll
alapbetegsgek, azok elltsa s krjslata eltr, a kt betegsgcsoport gyors s pontos elklntse az
elsdleges feladat.

753
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

7.3. A tudati bersg (vigilits) zavarai


Dr. Aszals Zsuzsa

A tudat pontos meghatrozsra szmos prblkozs trtnt mr a filozfia, a llektan, a biolgia terletn, de
egyrtelm, minden tekintetben megfelel meghatrozsa nem sikerlt. A Juhsz Pl s Peth Bertalan ltal
szerkesztett ltalnos pszichitria szerint: a tudat a valsgnak sajtos (szemlyes, trtnelmi) tr-id
rendszerben s lmnyvilgban megjelentett jelenlte, mltbeli tapasztalatoknak a jvre vonatkoz tevkeny
(alkot) felhasznlsval. Az orvostudomny kevsb foglalkozik a filozfiai megkzeltssel, a klinikust
elssorban a tudat zavarai s azok gygytsa rdekli.

A tudat zavarai rinthetik a tudat bersgt, azaz vigilitst s sszerendezettsgt, azaz integritst kln-kln
vagy egytt. Vigilitscskkens nlkli dezintegrci akr a teljes tudatsztess szintjn elssorban az n.
nagy pszichitriai krkpekben fordul el, pl. a schizoaffectiv psychosis confusiophrenia formjban.

A belgygyszati gyakorlatban tudatzavar esetn az bersg cskkenst, azaz a tudat energetikai szintjnek
cskkenst ltjuk. Az bersg s sszerendezettsg egyttes zavarnak leggyakoribb formja a delirium (1963.
oldal). A tudat bersgnek fokozdsa pl. excitatoros anyagok hasznlata
kvetkeztben a belgygyszati tevkenysg hatrain tl van. A tudat bersgnek
cskkensvel jr, n. hypnoid tudatzavarok ismerete azonban fontos a srgssgi belgygyszati elltsban.
Ezeket a tudatzavar mlysge, s a httrben ll krkp, azaz a krok alapjn osztlyozhatjuk.

Az optimlis bersgre a pszichs folyamatok rendezettsge, a clirnyos gondolkozs, a tjkozottsg, az ber


s clszeren fenntarthat figyelem s a friss megjegyzkpessg a jellemz. Ha ez adott, akkor tiszta tudatrl
(Besonnenheit) van sz.

Kbultsg (Benommenheit) esetn mr az bersg lnyegesen cskkent, s nem emelik optimlis tartomnyba
az egybknt breszt, motivl ingerek sem. Rvid ideig tart kbultsgot gyakran fiziolgisan is szlelnk,
pldul mly alvsbl hirtelen breszts utn.

7.3.1. Osztlyozs a tudatzavar mlysge alapjn


Az bersg (vigilits, vigilancia), az breszthetsg (arousal) a pontomesencephalicus s diencephalicus
reticularis s monoaminerg aktivl rendszer psghez kttt. A nem specifikus leszll aktivls a
precentrlis gyrusokbl, gyrus cingulibl, limbicus kregbl, hypothalamusbl s a basalis ganglionokbl indul
ki.

Somnolentia

A beteg magra hagyva aludni ltszik, de szbeli ingerekkel breszthet, rvid szbeli vlaszokat adhat. A
fej, nyak, vgtagok spontn mozgsai megtartottak,
mint alvskor, fjdalmas ingerekre clszer elhrt mozgsokkal vdekezik.

Sopor1

Sopor esetn csak erteljes hanginger, illetve fjdalominger vlt ki hangadst vagy szemnyitst. A verblis
vlasz legfeljebb jajgats vagy indulatsz. Fjdalomingerre az elhrt mozgs mg ltalban clszer, de lass.
Gyakori a sztereotip motoros aktivits, de a helyzetvltoztats lnyegesen ritkbb, mint somnolentiban.

Coma

Csukott szem, mozdulatlan, alvsra emlkeztet llapot, de a betegnl hinyzik mind a bels gondolatokra,
mind a klvilg esemnyeire vonatkoz felismers legkisebb jele is. Ennek ellenre fontos tudnunk, hogy a
mly comban lv beteghez is esetenknt eljut egy-egy verblis kzls, amelynek rt vagy javt hatsa
felmrhetetlen lehet.

Remnytelennek tlt, mly comban lv beteg a felplse utn visszamondta a lnya szavait, br a
szfordulat nem a megszokott volt (Anyukm, hazavrunk!). A beteg ezt gy lte meg, mintha lmodta volna
a comatosus llapot idejn.

Coma I: Fjdalmas ingerekre a beteg clszertlen mozgsokkal vlaszol, a pupillk fnyreakcija kivlthat. A
testtartst a laesio helye hatrozza meg (decerebratis, decorticatis tarts).

754
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Coma II: Areaktv, atonis, areflexis llapot, a tg pupillk fnyreakcija is kiesett, s fjdalomingerre sincs
reakci.

A coma osztlyozsra hasznlnak ms stdiumbeosztst is, azonban az ltalnos orvosi-belgygyszati


gyakorlatban a fenti kt szint elklntse elegend.

A coma mlysge egyszeren s jl mrhet a Glasgow-comasklval, amely 7 pont alatt jelez comt (14.16.
tblzat).

6.16. tblzat - 14.16. tblzat. Glasgow-comaskla

Kritriumok Pontok

I. Szemnyits

spontn 4

szltsra 3

fjdalomra 2

nincs 1

II. Szbeli vlasz

orientlt 5

zavartan fogalmaz 4

helytelen szhasznlat 3

artikullatlan hangok 2

nem beszl 1

III. Motoros vlasz

utastsra cselekszik 6

lokalizlja a fjdalmat (clszer vdekezs) 5

fjdalomingerre clszertlen elhrt mozgs 4

flexis tnusfokozds 3

extensis tnusfokozds 2

nincs mozgs 1

Maximlis pontszm: 15, minimlis pontszm: 3, coma pontszm < 7.

Agyhall

A XX. szzad msodik felben olyan technikai s gygyszeres lehetsgek birtokba jutottunk, amelyek
lehetv teszik azt, hogy mestersges llegeztetst biztostva slyos, irreverzibilis agykrosods esetn is a

755
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

szvmkds mg hossz ideig fennmaradjon. Mivel az agyhalott szerveinek tltetse tbb beteg lett is
megmentheti, lnyeges az agyhall felttelnek pontos meghatrozsa.

Az agyhall akkor tekinthet bizonytottnak, ha a kvetkez sszes felttel egyidejleg teljesl:

l nem visszafordthat agykrosods, cerebralis mkdsek hinya, a Glasgow-comaskln mrt rtkek: 1-1-1;

l valamennyi agytrzsi reflexvlasz kiesett, belertve a pupilla-, cornea-, oculovestibularis, oculocephalicus,


oropharyngealis, valamint lgzsi reflexeket (a gerincveli reflexmozgsok meglte, st fokozdsa,
nem kizr ok; ugyanakkor a grcsrohamok, decerebratis vagy decorticatis testtarts nem bizonytja az
agyhall tnyt);

l a fent lert llapot legalbb 6 rja fennll;

l 35 C-nl magasabb rectalisan mrt hmrsklet (reverzibilis coma 32 C alatti hypothermiban s a kzponti
idegrendszert depriml szerek tladagolsa esetn fordul el; ezeket ki kell zrni);

l egyrtelmen tisztzott krok, amely az agyi katasztrfhoz vezetett, pldul koponyatrauma, szvmeglls
stb. (endokrin, metabolikus vagy gygyszeres mrgezs kizrt);

l spontn lgzs teljes hinya apnoe-teszt, amelynek clja az, hogy kizrja az agytrzsi lgzkzpont
maximlis erssg ingerrel (magas artris CO2-koncentrci) trtn ingerelhetsgt (a respirtor
kikapcsolsa esetn 10 perces apnoe sok centrumban azt kvnjk meg, hogy a PaCO2 minimum 20
Hgmm-rel emelkedjen meg az apnoe alatt);

l kiegszt felttelek:

- izoelektromos EEG-grbe, ha van lehetsg a vizsglatra (csak megerst, mivel mly hypothermiban,
szedato-hypnoticum mrgezs esetn s kzvetlenl szvmegllst kveten is lehet izoelektromos, ez azonban
reverzibilis);

- agyi vrtramlst vizsgl mdszerekkel kerings nem szlelhet.

Nem hypnoid tudatzavarok

Vegetatv llapot

Vegetatv llapot (apalliumos szindrma, vigil coma, coma dpass), az agytrzs p, gy a vegetatv mkds
intakt, a tudattartalmak azonban elvesztek, mert az agykreg (pallium = kpeny) intra- vagy subcorticalis
kapcsolatai megszakadtak a cortex kiterjedt krosodsa, a thalamus ktoldali srlse vagy a subcorticalis
fehrllomny ktoldali pusztulsa miatt. Leggyakrabban slyos hypoxia, hypoglykaemia, anyagcserezavarok,
illetve slyos agyi contusio okozza. A beteg bernek ltszik, de a kognitv mkds teljes egszben hinyzik.
Szeme nyitva van, br nem fixl, reflexes szemmozgs kivlthat, frksz szemmozgs azonban mr nincs.
Passzvan fekszik, spontn alig, vagy nem mozog, a passzv mdon kialaktott testtartsok sokig
megmaradnak. Relatve normlis a hkontroll, a rgs, a nyels, a lgzs s a keringsszablyozs. Megjelenhet
decorticatis spasmus, ktoldali pyramisjelek, fjdalmas ingerre tnusbelvells. Libercis reflexek, pl.
szopreflex, fogreflex kivlthat. Rigor s extrapyramidalis hyperkinesis kialakulhat. Az llandsult vegetatv
llapotban lv betegek legnagyobb rsze nhny hnap vagy v alatt meghal, ritkn azonban rszleges
gygyuls elfordul. A krisme a klinikai kpen alapul, de PET-vizsglatok is bizonytjk a corticalis
anyagcsere hinyt.

Akinetikus mutismus

Az arteria cerebri anteriorok elltsi terletnek brmely okbl bekvetkez (reredet, tumor, contusio)
ktoldali krosodsa esetn alakul ki, amely a figyelem, a motivci s a mozgsindts szempontjbl fontos
ells cingularis rgit rinti. A beteg nyitott szemmel fekszik, spontn nem beszl, nem mozog, kapcsolat nem
vagy csak igen nehezen teremthet vele, de a mozg trgyakat szemmel kveti. Az indtk, kezdemnyezs
teljes hinya jellemzi. Fjdalmas ingerekre megfelel mdon reagl. Az alvsbrenlt ciklus megmaradhat.

Tudatzavar gyanjt kelt llapotok

Locked-in szindrma (bezrtsg szindrma)

756
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Locked-in szindrmban (nmagba zrtsg, bezrtsg szindrma, de-efferentcis llapot) valjban nincs
tudatzavar, de a szemhj nyitsn, zrsn s felfel tekintsen kvl a beteg minden egyb kommunikcis
lehetsge bnult a corticobulbaris s corticospinalis plyk megszakadsa miatt. Tetraplegia, horizontlis
tekintsbnuls, beszdkptelensg mellett a beteg mindent lt, hall, llapott megli, ezrt a krltte lvknek
nagyon tapintatosnak kell lennik. A laesio a pons bzist rinti, a tegmentum rszlegesen megkmlt.

A locked-in szemlletes lerst talljuk A. Dumas Monte Cristo grfja cm regnyben:

Noirtier r bls, gurthat karosszkben lt a tkr eltt, amely megmutatta az egsz szobt, s lehetv
tette, hogy lssa, ki lp be, ki tvozik, s mi minden trtnik krltte. Hiszen maga mg csak meg sem
ksrelhette mr, hogy megmozduljon. Noirtier r mozdulatlan volt, akr egy holttest, de rtelmes s lnk
tekintettel nzett Egyetlen rzke sem volt mr p ltsn s hallsn kvl Bizonyos, hogy hinyzott a
kzmozdulat, a hang csengse, a testtarts, de ez a sokat mond szem mindent ptolt. Tudott parancsolni, s
tudott ksznetet mondani. l szem holttest volt (Frum Knyvkiad, jvidk, 1964., III. ktet, 294. o.)

Pseudocoma (pszichogn)

A pseudocoma (pszichogn) elklntse a valdi comtl sokszor nehz. A beteg csukott szemmel fekszik,
szemhjt zrja, s a vizsgl passzv szemnyitsi ksrletnek aktvan ellenll. A lgzs normlis vagy
aktulisan hyperventill. A pupilla tgult lehet, ha pldul mydriaticumot hasznlt a beteg, egybknt normlis
s fnyre jl reagl. Az oculocephalicus reflex s a motoros vlasz kiszmthatatlan, az utbbi gyakran
aszimmetrikus vagy bizarr. A kalorikus tesztek gyors nystagmust aktivlnak, kros reflex nem vlthat ki, az
EEG p, ber mintzat.

7.3.2. Az eszmletlen beteg vizsglata


A megszemlls szempontjai

Testtarts, testhelyzet

l vadszkutya fekvs meningealis izgalom jele; a magra hagyott beteg az oldaln, behzott hasfallal,
felhzott, behajltott trdekkel fekszik a hasizmok s az als vgtag flexorainak fokozott tnusa miatt;

l decorticatis merevsg mindkt agyflteke diffz (anoxis) krosodsa esetn szleljk; mindkt fels
vgtag flexis, mindkt als vgtag extensis tnusfokozdsa jellemzi;

l decerebratis rigidits slyos ktoldali als diencephalicus s rostralis kzpagyi srlseknl jn ltre; mind
a karokban, mind az als vgtagokban extensis tnusfokozds, a karok addukltak s befel rotltak, a kezek
s az ujjak hajltottak. Az als vgtagokban extensis spasmusok is lehetnek, gyakori az opisthotonus.

A beteg bre, ajka

l spadt bels vrzs, vrveszts gyanjt kelti;

l fak srgs hypadraenia lehetsgt veti fel;

l cianotikus hypoxira utal;

l srga mjcomban;

l cseresznyepiros szn-monoxid-mrgezetteknl;

l horzsols, tsnyom, felpuhult lgyrszek a skalpon, ppaszem-haematoma, liquor- vagy vrcsorgs flbl,
orrbl koponyatraumra utal;

l teleangiectasik s hyperaemia az arcon s conjunctivkon alkoholizmusban jellegzetes;

l myxoedems arc elsdleges vagy msodlagos hypothyreosisra utal;

l maculo-haemorrhagis kitsek Meningococcus-, Staphylococcus- vagy egyb fertzs lehetsge felmerl;

l a nyomsnak kitett terleteken hlyagok, bullk (esetleg vrzsek) hosszabb immobilizcira utalnak,
jellegzetesek barbiturt-, alkohol-, opitmrgezetteknl;

757
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

l erteljes verejtkezs hypoglykaemira, shockra utalhat;

l szraz br diabeteses acidosis, uraemia, antikolinerg hats antidepressznsok tladagolsa esetn a


leggyakoribb;

l cskkent brturgor dehydratira jellemz;

l tszrsok nyomai a helytl fggen kbtszer-hasznlatra vagy inzulinkezelsre utalhatnak.

Szem csukva/nyitva

l nzi a gct = a bulbusok egyik oldalra devilnak;

l disszocilt szemlls, szemmozgs, vertiklisan ferde szemlls (skew deviation);

l specifikus szemidegbnulsra utal jelek.

Pupillk

l isocoria/anisocoria

l szk/tg pupillk.

A beteg szaga is jellegzetes. Feltn lehet az alkoholszag, az erjedt gymlcs (acetonos beteg), az desks
mjszag, az uraemis szag.

A belgygyszati vizsglat fontosabb elemei

Testhmrsklet. A lz leggyakrabban szisztms fertzsre utal.

l extrm magas lz: (n. centrlis lz ritka!) a hregulcis kzpontot rint laesio, pldul nagy kiterjeds,
kamrba tr vrzsnl;

l 42-43 C + szraz br: hguta gyanja;

l hypothermia jellemzi az alkohol-, barbiturtmrgezst, az extracellulris folyadk hinyt, a perifris kerings


zavart, a myxoedemt s a kihlst.

Vrnyoms

l markns hypertensio: cerebralis vrzs, hypertensiv encephalopathia esetn a leggyakoribb. Ilyenkor az


intracranialis nyoms is jelentsen megemelkedik;

l hypotensio jellemzi a shockos llapotokat, leggyakoribb diabetes mellitusban, alkohol-,


barbiturtmrgezsben, vrzsben, szvizominfarctusban, dissecal aortaaneurysmban, Gram-negatv
bakterilis septicus llapotban, Addison-krzisben.

Pulzus. A bradycardia intracranialis nyomsfokozdsra utalhat, tachycardia (> 140/min): cerebralis keringsi
elgtelensgben jellemz.

Lgzs

l Lass lgzs: morfium-, barbiturtmrgezsben, hypothyreosisban jellemz.

l Gyors, mly lgzs: leggyakrabban pneumoniban, szv eredet dyspnoe esetn, szaporbb mly lgzs
diabeteses comban, uraemiban, intracranialis folyamatokban tapasztalthat.

l CheyneStokes- (periodikus) lgzs (hyperpnoe s apnoe vltakozsa): p agytrzs mellett diffz, mly,
fltekei krosodsra vagy diencephalicus krosodsra utal. A tentorium cerebelli alatti bekeldsnek gyakran
els jele. Metabolikus eredet is lehet (mjcoma, cardiogen anoxia).

l Kzponti reflexes hyperpnoe: (lland hyperpnoe hypocapnival): a kzpagy als s pons fls
tegmentumnak, a rostralis formatio reticularis krosodsnak tnete.

758
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

l Apneusis lgzs: (elhzd, grcss belgzs, majd kilgzsi sznet): pontin laesiknl a leggyakoribb.

l Biot- (ataxis) lgzs (felletes s mly lgvtelek szablytalan vltakozsa): a nyltvel dorsomedialis
rsznek krosodsakor szlelhet.

l Undine tka2 = az automatikus lgzs idleges felfggesztdse (ber, figyel llapotban normlis lgzs,
de alvskor, figyelem elterelskor lgzssznet): a nyltveli lgzskzpont reticulospinalis projekcijnak
krosodsa okozza.

Neurolgiai vizsglat

Tark, meningealis jelek

l Kttt tark (passzv flexinl ellenlls, de extensinl, fejforgatsnl nincs): meningealis izgalomra utal,
meningitisnl, subarachnoidealis vrzsnl (az els 24 rban hinyozhat), gyorsan kialakul intracranialis
nyomsfokozds esetn s nagyfok exsiccosisnl is szlelhet.

l Egyb meningealis jelek: Kernig-tnet (90 fokban flektlt cspnl a hajltott trd kiegyenestsre a beteg
flexival s fjdalmi reakcival vlaszol), Brudzinsky-tnet (fels: a nyak flektlsa a lbak felhzst vltja ki,
als: az egyik als vgtagon a trd s cspzlet nagyfok passzv hajltsa ugyanolyan reflexes hajltst vlt ki
a msik als vgtagon), symphysis-jel (a symphysisre gyakorolt nyoms mindkt als vgtagon csp- s
trdhajltst vlt ki).

l Minden irny mozgatskor kttt tark: generalizlt izomrigiditskor szlelhet, pldul cervicalis gerinc
betegsgei, Parkinson-tnetegyttes.

Pupilla. A normlis pupillareakci a kzpagy psghez kttt.

l 4-5 mm-nl tgabb, fnyre nem reagl pupillk, esetleg hippus (intermittl, ritmikus, spontn tguls-
szkls): kzpagyi tectum krosodsra utal, ktoldali mydriasis (ha nem mrgezs okozta), rossz krjslati
jel.

l Egyenl, szk, de nem thegy-, fnyre reagl pupilla: diencephalicus srls, anyagcserezavar
kvetkeztben fordul el.

l Anisocoria, a tgabb pupilla oldaln sem kzvetlen, sem kzvetett fnyreakci nem vlthat ki: az azonos
oldali trszkt folyamat miatt a temporalis lebeny uncusa bekeldik s a tentorium alatt ttremked uncus-
hernia a n. oculomotorius trzset nyomja; trauma gyanja esetn subduralis haematoma lehetsge is felmerl.

l Extrm szk, thegy-pupilla: a hd laesijra vagy opitmrgezsre utal.

l Horner-szindrma (miosis, ptosis, enophthalmus, cskkent verejtkezs): azonos oldali agytrzsi


dorsolateralis, az a. cerebelli posterior inferior (=PICA) elltsi terlett rint srlsnl; az n. Wallenberg-
szindrma rszeknt lthat.

Fundus. Elmosdott, pangsos papilla: intracranialis nyomsfokozdst jelez, a hirtelen kialakul


nyomsfokozds esetn kb. 24 ra mlva szlelhet.

Corneareflex kiesse az azonos oldali pons krosodsnak jele.

Babaszem- (vagy babafej) tnet (oculocephalicus reflex). A fej passzv fordtsakor a bulbusok, p agytrzs
mellett, az ellenkez irnyban kitrnek. Nem vltoztatjk meg helyzetket (mint a jtk babk festett szeme) a
pons krosodsa esetn.

Oculovestibularis reflex kiesse. A kls halljratba hideg vz befecskendezse esetn a normlis, az inger
oldala fel irnyul szemdevici elmarad az agytrzs slyos krosodsra utal.

Szemmozgszavarok. A szemmozgsok psge a frontlis elsdleges tekintsi kzpont, a pontin tekintsi


kzpont, a fasciculus longitudinalis medialisban fut rostok, s a szemmozgat idegek psghez, valamint a
kzpagy s pons normlis integrl mkdshez kttt.

l nzi a gct (conjuglt deviatio a laesio irnyban) a frontlis tekintsi kzpontot rint krosods esetn;

759
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

l elnz a gctl a korai frontlis laesiban s a pontin laesiban szenved beteg;

l n. VI. paresis: a bnult szem a bels szemzughoz fixlt s a kzpvonaltl lateral fel nem mozdul;

l n. III. paresis: a bnult szem kifel-lefel tekint, itt a pupilla tgabb;

l sz (disszocilt) szemmozgsok: agytrzsi krosodsra utalnak;

l horizontlis nystagmus: pontinsrlsre s mrgezsre jellemz;

l vertiklis nystagmus: kzpagyi krosodsra utal;

l ocular bobbing (vzszintestl lefel gyors, majd vzszintesig lass szemmozgs) a nyltveli srlsre
jellemz;

l felfel tekintsi knyszer: diffz anoxira utalhat;

l lefel tekintsi knyszer: a diencephalon s mesencephalon sszekttetseinek krosodsra utal, mjcomban


is gyakori.

Mozgatrendszer. Passzv felemelskor a korai stdiumban a bnult vgtagok petyhdtebben zuhannak vissza, a
bnult als vgtag jobban kifordul. Hyporeflexia, ksbb fokozott sajt reflexek, akr clonus, kros reflexek
megjelense, pyramisjelek utalhatnak a foklis gc helyre, elfordulnak azonban anyagcsere, leggyakrabban
diabeteses, mj- vagy uraemis comban is.

7.3.3. A tudatzavarok etiolgiai osztlyozsa


Foklis neurolgiai tnetek nincsenek, az agytrzsi mkds p, a CT s a liquor-sejtszm normlis

Mrgek: alkohol, barbiturt, egyb szedatvumok, hypnoticumok, opitok.

Metabolikus eredet krkpek:

Agyi anoxia. Ischaemis anoxia esetn 415 mp-es asystolia eszmletvesztst okoz, 20 mp utn decorticatio
vagy decerebratio alakul ki, 1 perces szvmegllst kveten a pupillk fnymerevek, pyramisjeleket szlelnk.
3-4 perces asystolia irreverzibilis, kimutathat szvettani eltrseket okoz az agyban, s 9 perces
keringsmegllst mr nem lehet tllni.

Anoxis anoxit okoz a lgkri O2 hinya, vzbe fullads, tdembolia. Az anoxis anoxia hosszabb ideig
elviselhet maradand krosods nlkl, mint az ischaemis forma, a msodlagosan elindul kmiai folyamatok
eltr volta miatt.

Anaemis anoxia esetn a szlltott O2 kevs (vrvesztesg), vagy nem tud a hemoglobinhoz ktdni (CO-
mrgezs).

Histotoxicus anoxia jellemzi pldul a cianidmrgezst, amelyben az O2 nem szabadul fel a szvetekben.

Diabeteses ketoacidosis esetn a szrumban (> 5 mmol/l) s a vizeletben


ketontestek (acetoacetilsav, -hidroxivajsav, aceton) vannak. Hyperglykaemia (vrcukor > 13,9 mmol/l),
metabolikus acidosis (artris vr-pH < 7,3), megntt anionrs [Na-(Cl + bikarbont)] > 15 maeq/l, a
szrumbikarbont < 15 maeq/l jellemzik a krkpet. Diabeteseseknl napok alatt alakul ki, gyakran az
egybknt szksges inzulin elhagysa ll a httrben.

Nonketotikus hyperosmolaris hyperglykaemia. A vrcukor jelentsen nvekedett (> 33 mmol/l), de ketoacidosis


nincs, a vr-pH > 7,3, a szrumban s a vrben ketontestek nem mutathatk ki, az anionrs normlis (1015
maeq/l), a szrumbikarbont > 18 maeq/l. A szrum ozmolaritsa > 320 mosm/l. A betegek kztt
sok az ids s az olyan, akinek korbban nem volt ismert a diabetese. A kialakulst fertzs, enteritis,
pancreatitis indthatja el.

Hypoglykaemia. Az agy szinte kizrlagos energiaforrsa a szlcukor. Hypoglykaemia hezs,


alkoholfogyaszts, az inzulin vletlen, vagy szndkos tladagolsa esetn fordul el leggyakrabban. Elbb a
cortex, majd az agytrzs krosodik. Hypoglykaemis comban a neurolgiai tnetek sszetettek, sznesek,
gyakran egy gccal nem magyarzhatak. Tg pupilla, hyperreflexia, Babinski-pozitivits jellemz.

760
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Uraemia. Maga az urea nem toxikus a kzponti idegrendszerre; tbbszrs ok ttelezhet fel. A srlt vr-agy
gton n. dializlhat toxikus anyagok, pldul aroms aminosavak, fenolderivtumok jutnak be a liquortrbe
s az agyban n a kalcium- vagy foszfttartalom. A dehydratio s az acidosis is oki szerepet jtszik.
Leggyakrabban olyan normotenzis egynekben lp fel, akikben a veseelgtelensg hirtelen alakul ki. A
protoplazms astrocytk hyperplasija az egyetlen
szvettani elvltozs, amely nem olyan fok, mint mjcomban. Az agyoedema gyakran hinyzik.

Mjcoma. A mjlaesio kvetkeztben kialakult nvekedett ammniaszint (5-6-szoros) az agyban gtolja az


energiahztartst, a Na+-K+-pumpt, nveli az astrocytk szmt s nagysgt, krostja az idegsejteket s
nveli az ammnia anyagcserjnek potencilisan toxikus termkeit. Neurotranszmitter szinten is eltrseket
okoz, l neurotranszmitterek (pl. oktopamin, fenil-etanolamin) kpzdnek, amelyek a noradrenalin s
dopamin receptorokhoz ktdve a megfelel neurotranszmitter helyt elfoglaljk.

Lakttacidosis. A vr tejsavtartalmnak jelents nvekedse, amely tlzott tejsavtermels (szveti hypoxia),


cskkent lebonts (mjelgtelensg) vagy mindkett egyidej fennllsnak (keringsi elgtelensg)
kvetkezmnye. Az artris vr-pH < 7,0, a szrumbikarbont < 15 maeq/l, az anionrs > 15 maeq/l, a
szrumban ketonok nincsenek, s a szrum laktttartalma > 5 mmol/l.

Hyponatraemia (Se-Na < 120 maeq/l). A vzveszts mrtkt meghalad ntriumveszts gyakori az
oedemakpzdssel jr betegsgekben, pldul veseelgtelensgben, mjzsugorban, nephrosisban. Renalis
sveszts jellemzi pldul a mellkvese-elgtelensget, az aldoszteronhinyt, a hgyhajtk tlzott szedst.
Extrarenalis svesztst szlelnk slyos hnys, hasmens kvetkeztben. Az antidiuretikus hormon kros
elvlasztsa (SIADH), amely koponyasrlsek s ms intracranialis folyamatok esetn nem ritka, s lehet
paraneoplasis tnet is, szintn hyponatraemit okoz. Bizonyos neuroleptikumok s szmos antidepresszns,
valamint a hangulat stabilizlsra is alkalmas antiepileptikum, a carbamazepin szedse kapcsn is lertak slyos
hyponatraemit, illetve a SIADH-t, leggyakrabban cskkent vrtrfogat vagy exsiccalt, ids s diuretikumot
szed betegekben.

75 ves n belklinikai kivizsglst szdls, tarktji fejfjs miatt kezdtk meg. Korbbi krelzmnyben
organikus hallucinosis szerepelt, majd a klinikn ennek felersdse, a gondolkozs kuszasga miatt
este 2 mg risperidont kapott. A msodik napon reggel breszthetetlen volt, fjdalomingerre nem reaglt, a fels
vgtagokban flexis, az als vgtagokban extensis tnusfokozdst szleltnk. A koponya-CT mrskelt
intracranialis nyomsfokozdst, diffz oedemt mutatott, a laboratriumi leletek kzl a korbban normlis
szrum-Na-szint 114 maeq/l-re cskkent. A hyponatraemia fokozatos megszntetsvel prhuzamosan a tudati
bersg visszatrt, a CT-kpen az oedema megsznt.

A neuronalis krosods oka a sejtek vztartalmnak nvekedse s duzzadsa, valamint az intracellulris K+


vesztse. Ennek sorn jn ltre az agyoedema s a kvetkezmnyes bekelds.

Hypernatraemia (Se-Na > 156 maeq/l). A ntriumvesztshez viszonytva sokkal nagyobb mrtk vzveszts
esetn szleljk. A ntriumszint cskkentse fokozatos s lass kell, hogy legyen, ellenkez esetben centrlis
pontin myelinolysis alakul ki.

Addison-krzis. Mellkvesekreg-elgtelensg esetn interkurrens betegsg, stressz, vagy a


glkokortikoidkezels hirtelen abbahagysa vlthatja ki.

Hypothyreoticus (myxoedems) coma. A slyos hypothyreosisnak ritka szvdmnye, hypothermival,


hypoventilatival, hyponatraemival, hypoxival, hypercapnival s hypotonival jr; tbbnyire interkurrens
betegsg (fertzs, cardiorespiratoros vagy kzponti idegrendszeri megbetegeds), hideg- vagy gygyszerhats
vltja ki.

Thyreotoxicus krzis. Ma mr ritkn lthat; leggyakrabban hyperthyreosisban slyos interkurrens betegsg


vagy a pajzsmirigy mtte vltja ki. Ritkn elfordulhat thyreotoxicus krzis a sinus sphenoidealisba betrt
hypophysis adenoma kvetkeztben.

Slyos nutritv hiny. Alultplltsg, felszvdsi zavar kvetkeztben alakulhat ki, elssorban alkoholistkban
s ids, elhagyatott betegekben. Leggyakoribb a tiamin (B1-vitamin), nikotinsav, pantotnsav s B12-vitamin
(cianokobalamin) hinya.

Slyos szisztms fertzsek (pl. pneumonia, brmely eredet sepsis). A coma kialakulst tbb tnyez
egyttesen eredmnyezi. Az exogn (bakterilis stb.) toxinok mellett a kvetkezmnyes endogn hatsokkal
(lz, keringsi zavar stb.) is szmolnunk kell.

761
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Kerings-sszeomls (shock). Brmilyen okbl kvetkezik be, jellemzit elssorban az ischaemis hypoxia, az
alapbetegsg termszete s a msodlagos metabolikus kvetkezmnyek hatrozzk meg.

Postictalis llapot. Epilepsis roham alatt a neuronok aktivitsa generalizldik, majd mkdsk bnul. Ez
utbbi jelenik meg postictalis eszmletlensgben, majd elhzd alvsban vagy tenebrositasban. Felismerse
nehz akkor, ha nincs adat a lezajlott rohamra s a tpusos jelek, pldul nyelvharapsi nyom hinyzik.
Postictalis gctnetek ksrhetik.

Hypertensiv encephalopathia. Slyos, heveny vrnyoms-emelkeds (> 200/130 Hgmm) vltja ki, amely az
autoregulci fels hatrt meghaladja. Erre az agyi arteriolk tbbgc rtgulat-rszklet egyttesvel
vlaszolnak diffz microhaemorrhagit s microischaemit okozva.

Hyperthermia. Az anoxihoz hasonlan az egsz cerebrumot rinti, de a legslyosabb elvltozsokat a


cerebellumban szleljk, a Purkinje-sejtek teljes degenercijval s az egsz cerebellaris cortexet rint
gliosissal.

Hypothermia. Sokkal jobban elviselhet, mint a hyperthermia; nagyon lnyeges az igen lass felmelegts.

Agyrzkds. Az erhats gyorsulst-lassulst vlt ki, a tehetetlensg kvetkeztben a kocsonyhoz hasonl


llag agy a hirtelen immobiliss vl koponynak tdik, de a krosods reverzibilis, az eszmletveszts
nhny percig, legfeljebb egy rig tart.

Idiopathis, visszatr sopor vagy coma. Leggyakrabban valamely metabolikus encephalopathia epizodikus
dekompenzcija okozza.

Akut hydrocephalus akkor alakul ki, ha a liquor ramlsnak tjn valahol akadly keletkezik, pldul az
aqueductust sszenyom ttt, a III. kamra kolloid cystja, subarachnoidealis vagy cerebellaris vrzs
kvetkeztben. Ha a ventricularis rendszer dekompresszijt nem biztostjk, gyorsan bekeldshez vezet.

Meningealis tnetek mellett a liquorban a fehrvrsejt- vagy a vrsvrtest-szm jelentsen nvekedett, foklis
tnetek ltalban nincsenek, a CT s az MRI kros s p egyarnt lehet

Subarachnoidealis vrzs. Ha ismerjk a krelzmnyt, az ltalban jellegzetes; a beteg hirtelen, vratlanul,


esetleg erkifejts kzben tsszer, megsemmist erej, nem csillapod fejfjst rez. Gctnetek nincsenek,
hnys jelentkezik, a tarkktttsg jellegzetes, de az akut szakban nem ktelez. A subarachnoidealis vrzs
tbbnyire aneurysma megrepedsbl szrmazik, ezek dnt tbbsge a Willis-kr ells rszn tallhat. A
liquor vres, a CT nem minden esetben mutatja. Megoldst az azonnali (24 rn belli) mtti vagy intervencis
neuroradiolgiai kezels hozhat. 24 rn tl a kialakul rspasmus miatt nem lehet operlni, csak amikor ez
megsznt. Az els kt htben nagy az jravrzs valsznsge. A konzervatv kezels clja a vasospasmus
megszntetse, a vrnyoms szablyos szinten tartsa, az izgatottsg s a fjdalom megszntetse.

Akut bakterilis (purulens) meningitis. A meningealis tnetek kifejezettek, a liquorban a sejtszm >
1000/3, kezdetben granulocytk, majd egy ht mlva
macrophagok s lymphocytk is megjelennek. A liquor sszfehrje nvekedett, a cukor cskkent. Ids
betegeknl a gcjelek, epilepsis rohamok rossz krjslatra utalnak. A krokoz az esetek hromnegyed
rszben Pneumococcus, Haemophilus influenzae s Meningococcus, a maradk egynegyedet Staphylococcus
aureus s Gram-negatv baktriumok okozzk.

Vrusencephalitisek. Leggyakrabban arbo- vagy enterovrusok okozzk, bnuls s epilepsis rohamok ksrik, a
liquorban 100/3 krli lymphocytaszm szlelhet, a CT s az MRI negatv. Kullancsencephalitis az els
szakasz ltalnos tnetei utn 2 httel alakul ki, a hypnoid tudatzavart okoz slyos forma ritka. A
veszettsg (lyssa, rabies) dhng s csendes formja, ha kifejldtt, egyarnt hallhoz vezet. Ezrt azonnal
aktv immunizlst kell kezdennk, ha felmerl annak a gyanja, hogy veszett llat testnedveivel rintkezett
valaki.

Egyb (carcinomatosus, lymphomatosus meningitis stb.). Az alapbetegsg ismerete s a liquorlelet biztostja a


krismt.

Foklis agytrzsi vagy cerebralis tnetek mellett a CT s az MRI ltalban kros, liquoreltrs lehet

Hemispherialis stroke. 80%-ban ischaemis, 20%-ban haemorrhagis eredet. Hirtelen kezdet inkbb vrzst
vagy cardiogen embolit valsznst. Az els 24 rban ischaemis krosodsban a CT negatv lehet. Hypnoid

762
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

tudatzavarral a nagy kiterjeds hemispherialis stroke-ok jrnak a szvetkrosods, illetve a kialakul oedema
okozta koponyari nyomsfokozds miatt.

Agytrzsi stroke. Helyzetknl fogva sokkal elbb okoznak hypnoid tudatzavart, mint a hemispherialisak s
ugyanez magyarzza fokozott korai mortalitsukat is.

Agyi tlyog, subduralis empyema. Agytlyog haematogen szrssal vagy a krnyez szvetekbl
(kzpflgyullads, sinusitis stb.) per continuitatem alakulhat ki. Magas lz, gctnetek s a koponyari nyoms
fokozdsa utalhat r. A CT korai jelknt az rintett terlet hypodensitst mutatja, ksbb jl ltszik a tlyog
hyperdens tokja s a kiterjedt perifoklis oedema. A subduralis empyema leggyakrabban sinusitisbl vagy otitis
medibl ered, a krokozk a cranialis vnacsatornkat kvetve jutnak a subduralis trbe, gyakran
thrombophlebitist okozva. Esetenknt a traums subduralis haematoma msodlagosan fertzdhet. Hatkony
kezels nlkl nhny napon bell hallt okoz, de az idben megkezdett clzott antibiotikum-kezels s sebszi
drenls tnetmentes gygyulshoz vezethet.

Epiduralis vagy subduralis vrzs, agyzzds. Az os temporale trsekor az arteria meningea media srlse
artris vrzst okoz epiduralisan. Az agytrzs bekeldse miatt a beteg igen rvid lucidum intervallum utn,
vagy anlkl comba kerl, lett csak a srgs mtt mentheti meg.

Az akut subduralis haematoma a srlst kvet nhny ra, a krnikus napokhnapok mlva okoz tneteket.
A vrzs az n. hdvnkbl szrmazik, megoldsa mtti. Sokszor igen kis akr feledsbe is merlt trauma
elegend a subduralis haematoma kialakulshoz, klnsen, ha a beteg antikoagulns vagy
thrombocytaaggregcit gtl kezelsben rszesl, vagy ms okbl vrzkenyebb, pldul alkoholista.

Contusio (agyzzds) esetn az agyllomny morfolgiailag kimutathat srlse jn ltre, az eszmletveszts


hosszabb idtartam, mint commotiban, foklis neurolgiai tnetek jellemzik. A fejet rt kzvetlen erhats
keltette lkshullmok terjedse az ellenoldalon is agyzzdst vlt ki (contrecoup = ellents-srls). A CT az
agyllomnyban a bekelds veszlyt hordoz bevrzst s a contusis oedemt brzolja.

Agydaganat. Mivel a koponya kemny fal, zrt reg, az intracranialis tumorok, trszktsk miatt, mg akkor
is vgzetes kimenetelek kezeletlen esetben, ha egybknt biolgiai termszetk alapjn jindulatak. A
generalizlt tnetekrt az intracranialis nyoms nvekedse felels. A foklis tnetet maga a tumor okozza,
elhelyezkedsnek megfelelen, az p agyszvet sszenyomsval, vagy r sszenyomsa miatt, ischaemis
srls kivltsval. l lokalizcis tnetek akkor alakulnak ki, ha a cerebralis szerkezetek eltoldsa a
tumortl tvoli terleten okoz neurolgiai eltrst.

Egyb (szmos vrusencephalitis, corticalis vna- vagy sinusthrombosis, foklis embolis encephalomalacia,
hypophysis apoplexia, akut haemorrhagis leukoencephalitis, fertzst kvet encephalomyelitis stb.). A
vrusencephalitisek kzl a herpes simplex vrus 1. tpus (HSV1) jellemzje a frontlis s temporalis lebenyek
mediobasalis rszben, az insulban s a gyrus cinguli ells rszben kialakul vrzses necrosis. Az MRI mr
a 4. napon e terletek oedemjt mutatja. A liquorban pleocytosis (> 100/3) s mrskelt fehrjenvekeds
szlelhet. A korn kezdett acyclovirkezels hatsos, kezeletlen esetekben a hallozs 5070%. Kortikoszteroid
HSV1 encephalitis gyanja esetn nem adhat.

A corticalis vnk s a sinusok thrombosisa htterben leggyakrabban sepsis, malignus folyamat,


vralvadszavar s az arcreg gyulladsos folyamatai llnak. Graviditsban, illetve gyermekgyban, valamint
anticoncipienst szedkben a kockzat fokozottabb. A krismt MRI s MR-AG igazolja. A hatkony kezelst az
agyoedema cskkentse, szles spektrum antibiotikumok s heparin biztostja.

7.3.4. A coma kialakulsnak mechanizmusa


Az idegsejt metabolikus aktivitsnak kzvetlen krosodsa (a vrtramls cskkense nlkl) a felhalmozd
toxikus termkek miatt (ketontest, dializlhat toxinok, ammnia, baktriumtoxinok stb.) kvetkezik be.

A neuron membrnjnak krosodsa elssorban az alkohol-, bromid- s phenytoinmrgezsre jellemz.

Cskkent cerebralis vrtramls. A perctrfogat 15%-a biztostja az agy vrelltst, amely kb. 58 ml vr/100 g
agyszvet. Ischaemis krosods akkor alakul ki, ha ez 20 ml vr/100 g agyszvetre cskken. Az nszablyozs
hivatott az agyi vrtramls llandsgnak biztostsra tg vrnyomsrtkek kztt, azaz egszsgesekben
az agyi tramls 6070 s 180240 Hgmm systols nyoms kzt az aktulis vrnyomstl fggetlen.
(Hypertonis betegekben az als hatr kb. a kiindulsi vrnyomsrtk 70%-a.) Ha az artris kzpnyoms az
nszablyoz kszbrtk al cskken, hypoperfusis krosods alakul ki. Mivel az agyszvet az oxignnek

763
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

3040%-t, mg a glkznak csak 1015%-t hasznlja fel, a mikrokerings cskkensekor elszr az


oxignellts lesz elgtelen, mg elgsges glkzknlat mellett. Ennek kvetkeztben lactacidosis alakul ki,
amely slyos neuronkrosodshoz vezet.

Epilepsis mechanizmus. A neuronok tmeneti, funkcionlis bnulsa.

Tompa koponyasrls. A koponyari nyoms a msodperc trt rsze alatt extrm mdon megn.

Nagy destruktv s trfoglal intracranialis folyamat traums vagy spontn vrzs, tumor, tlyog, nagy
cerebralis infarctus stb. esetben a helynek megfelel foklis tnetek mellett az intracranialis nyoms
fokozdsnak tnetei is szlelhetk. Ezek abban a szakaszban, amikor mr eszmletveszts is bekvetkezik:
bradycardia, nvekedett systols nyoms viszonylag alacsony diastols rtk mellett, a lgzsszm cskkense,
pangsos papilla, esetleg tarkktttsg. A koponyari nyoms nvekedse a tumor tmegn tl az agyoedema,
a liquorkerings s a vns kerings zavarnak kvetkezmnye. Az agyi tttekre a nagyfok oedemakpz
hajlam jellemz.

Kzvetlen terjeds a diencephalonba s mesencephalonba.

Bekeldssel vagy anlkl az agytrzs lefel vagy lateral fel trtn elmozdulsa az elznl lnyegesen
gyakoribb.

A bekelds tnetei:

l Uncus herniatio: fltekei trfoglal folyamatokban a tentorium szle al tremkedik az uncus gyri hippocampi,
s a n. oculomotoriust nyomja, annak bnulst okozva. Az agytrzsi bekeldst a decerebratis tarts s az
extensis-adductis tnusbelvellsek jelzik.

l Centrlis bekelds: a kzps scalban elhelyezked trfoglal folyamatokban a kzpvonali diencephalon


sszenyomdik, caudalisan, a tentorium nylsn keresztl a kzpagy fel el is mozdulhat. Jellemz a Cheyne
Stokes-lgzs, a konjuglt, sz szemmozgs, fjdalomingerre a vgtagok flexis-extensis tnusbelvellse,
majd a kzpagy bekeldsekor a pupillareakcik kiesse.

l Falx alatti bekelds: a fltekkben s convexitson lv trszkt folyamatok miatt, a falx cerebri alatt a
medialis agyrsz (gyrus cinguli) az ellenoldalra tnyomdik, ezltal artrikat s vnkat zr el.

l Agytrzsi bekelds: a hts scalai folyamatok a tonsillkat a foramen magnumba nyomjk, gy az als
agytrzs sszenyomdik. Korai tnet a centrlis lgzszavar, a decerebratis jelek gyorsan kialakulnak.

7.3.5. Kezelsi elvek


Megbzhat hetero-krelzmny rtke felbecslhetetlen a hypnoid tudatzavarok esetn. Ha ismert betegsg
halad elre a comig, vagy traumrl, balesetrl, suicid szndkrl tudunk, a teendink msok, mint ha a beteget
eszmletlenl talltk s semmilyen elzmnyi adat nincs. A cl az letfontos mkdsek biztostsa, az
irreverzibilis agykrosods kivdse, mikzben a krismhez szksges vizsglatokat kell elvgeznnk:

l tjrhat lgutak biztostsa (szksg esetn intubls);

l folyadkptls, vrnyomsrendezs (centrlis vna biztostsn keresztl);

l 50100 mg tiamin (B1-vitamin) vagy cocarboxylase adsa (ennek clja a Wernicke-encephalopathia kivdse,
a klnbz eredet metabolikus, alkoholos, diabeteses stb. acidosis esetn);

l cskkent vrcukorrtk esetn (gyorsteszt) 50 g glkz iv. (mindig tiaminnal!) a klinikai tapasztalat szerint
egy rn keresztl fennll slyos hypoglykaemia sem okoz maradand agykrosodst, mg bizonyos esetekben
a cukor adsa a lactacidosis fokozdsa miatt kerlend (ischaemis stroke, heveny alkoholmrgezs stb.);

l az intracranialis nyoms cskkentse (mannitol 2550 g iv. 1020 perc alatt, 20%-os oldatban); tumoros, fleg
agyi ttt kvetkeztben, vagy traums agyi nyomsfokozdsnl kortikoszteroid adsa indokolt (pl. 100 mg
dexamethason bolusban, majd nhny napon t 2030 mg naponta); eszmletlen beteget hlyagkatter nlkl
dehidrlni nem szabad;

l az epilepsis roham meglltsa (iv. clonazepam, diazepam vagy phenytoin);

764
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

l a sav-bzis egyensly s az ozmolarits rendezse;

l lzcsillapts antibiotikum;

l hypothermia esetn lass felmelegts;

l toxikus eredet esetn gyomormoss, megfelel antidotum (leggyakrabban 0,4 mg naloxon, esetleg ismtelten),
erltetett diuresis;

l nyugtalansg esetn tranquillans;

l az alapbetegsgnek megfelel kezels;

l szvdmnyek elleni kezels (pl. az immobilis betegnl thrombosis megelzse kis molekulatmeg
heparinnal, decubitus elkerlsre gyakori mozgats).

7.3.6. Krjslat
A metabolikus s toxikus eredet coma krjslata jobb, mint az anoxis krkpek, mg a koponyatraumk a
kett kztt helyezkednek el. Az idtnyez szerepe risi. Trekednnk kell arra, hogy a coma kialakulstl a
kezels megkezdsig minl rvidebb id teljen el. Minl hosszabb ideig tart az agytrzsi reflexek hinya, annl
kevsb valszn a felpls.

7.4. A vszes llapot betegek kzponti idegrendszeri


krosodsai
Dr. Hauser Balzs

Hypoxis ischaemis encephalopathik. A hypoxis-ischaemis encephalopathia (HIE) az agy elgtelen


oxignelltsnak kvetkezmnyeknt alakul ki, amelynek htterben lgzsi vagy keringsi elgtelensg,
shock, jraleszts, mrgezs (pl. szn-monoxid) llhat. Rvidebb ideig tart, enyhe hypoxia esetn (pl.
magaslaton) a HIE enyhe formja alakulhat ki, amely cskkent tlkpessggel, figyelmetlensggel, motoros
inkoordincival s idnknt eufrival jr. Ha azonban a hypoxia-ischaemia 35 percnl hosszabb ideig tart,
akkor tarts agykrosods alakul ki.

HIE esetn a neurolgiai krosods slyossga nehezen llapthat meg, de a klinikai neurolgai vizsglat a
hypoxis-ischaemis srls (klnsen jraleszts) utn segt a krjslat meghatrozsban. Az agytrzsi
mkds srlse (a pupilla fnyreakcija, az oculocephalicus s corneareflexek hinya), a hypoxis-ischaemis
epizd utn 3 nappal a fjdalomingerre adott motoros vlasz hinya rossz kimenetelre utal. A szomatoszenzoros
kivltott potencil hinya s a szrum neuronspecifikus enolz szintjnek jelents nvekedse slyos
agykrosodst jelez. A HIE hossz tv kvetkezmnyei lehetnek a kvetkezk: az llandsult coma, a
vegetatv llapot, a dementia, a vizulis agnosia, a parkinsonismus, a cerebellaris ataxia, a myoclonus, a
grcsrohamok s az amnesia. A tarts memriaveszts akr a kerings rvid megllst kveten is gyakran
kialakul, oka a hypoxis-ischaemis llapotra klnsen rzkeny hippocampus krosodsa.

A HIE kezelsben elssorban a tovbbi msodlagos krosodsok megelzsnek s a neurolgiai llapot


helyrellshoz szksges krnyezet fenntartsnak van szerepe. Fontos a megfelel lgtbiztosts s
llegeztets, a vrnyoms optimalizlsa, a normoglykaemia fenntartsa. A msodlagos krosodsok
kialakulsnak cskkentsben jelents a lz/hyperthermia megelzse s kezelse, valamint a grcsrohamok
megelzse. Az elmlt vekben a terpis hypothermia alkalmazsa kerlt eltrbe. Elssorban a hirtelen
szvhall miatti jraleszts utn comatosus llapotban marad betegeknl alkalmazzuk, de tbb ms javallatban
is folynak biztat klinikai vizsglatok (mjelgtelensg, koponyasrls stb.). Terpis hypothermia sorn kls
fizikai mdszerekkel, vagy belsleg (pl. 4 oC-os infzi adagolsval) tudjuk a szvdmnyek (ritmuszavarok,
vralvadsi zavar stb.) csekly lehetsgvel jr hmrskleti cltartomnyt (3234 oC) elrni. A kezelsi
hypothermia alkalmazsakor lnyeges a lass felmelegts, mert a msodlagos agykrosods kialakulsban a
felmelegts gyorsasga s foka jelents tnyez.

Ksi postanoxis encephalopathia. A ksi postanoxis encephalopathia (ksi HIE) nehezen jellemezhet s
gygythat llapot. HIE esetn a betegek egy rsze lassan javul egy bizonyos, elre nem meghatrozhat
szintig, ahol a javuls megll. A neurolgiai krosods rszeknt izomrigidits, knyszertartsok, myoclonus
vagy ms szimptms epilepsia, parkinsonismus, agitltsg stb. alakul ki. A krkpre hatkony kezels jelenleg

765
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

nincs. A betegek jelents rsznl az intenzv osztlyos pols sorn szksg van tracheostomra s PEG
beltetsre. A hossz intenzv kezels utn szv-, a keringsi s lgzsi mkdsk mr kiegyenslyozott,
tpllsuk megoldott, azonban az ket fogad krnikus polsi egysgek (ahol esetleg llegeztetni is lehet)
hinyoznak a hazai egszsggyi elltsban.

Anyagcsere-encephalopathik. Az anyagcsere-encephalopathik elssorban az elklnt krisme


szempontjbl jelentenek kihvst. Tudatzavar, encephalopathia alakulhat ki hypercapnia, hypoglykaemia s
hyperglykaemia, mjelgtelensg, veseelgtelensg, hypo- s hypernatraemia sorn.

Kln figyelmet rdemel az elssorban a kritikus llapot ids betegekben s a megelzen pszichitriai
kezelst kapott egynekben kialakul zavartsg, delirium. Ennek htterben az anyagcsere rendellenessgei,
illetve a septicus llapot mellett az alapbetegsg miatt alkalmazott gygyszerels, az alvs-brenlti ciklus teljes
felborulsa s hypoxia is llhat.

Septicus encephalopathia. A septicus encephalopathia a sepsis kivltotta szisztms gyulladsos vlasz


tnetcsoport (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) rsze, kreredete azonban pontosan nem
tisztzott. A sokszervi elgtelensg (MOF) rszeknt, intenzv osztlyos betegekben gyakran kialakul, de nem
egyszeren annak, illetve az anyagcserezavarnak a kvetkezmnye. Valszn, hogy SIRS-hez kapcsold
gyulladsos meditor vlasz (tumornecrosis faktor, interleukin-1, interleukin-2, interleukin-6) is szerepet jtszik
a kialakulsban.

Konfzi, dezorientci, a tudati bersg hullmz mrtk zavara jellemzi, gcos neurolgiai tnetek nlkl.
Myoclonus, tremor, asterixis jelentkezhet. A comig slyosbod septicus encephalopathia hallozsa 50%.
Krismje kizrson alapul. Kezelse tneti. Az alapbetegsg gygyulsval remlhet az llapot
visszafordulsa, azonban a betegek jelents hnyadban a kerings s a lgzs egyenslya ellenre is kognitv
mkdszavar alakul ki.

A hd fehrllomnynak krosodsa (myelinolysis). A centrlis pontin myelinolysis hajlamost tnyezi


kztt a leggyakoribb a gyorsan rendezett hyponatraemia s a hyperosmolaris llapot. Klinikailag ltalban
tetraplegit, illetve bulbaris paralysist szlelhetnk, azonban zavartsg, beszdzavar is kialakulhat.
Megelzsre a hyponatraemia megszntetst vatosan kell vgeznnk gy, hogy 24 ra alatt a szrum
ntriumszintjnek emelkedse nem haladhatja meg a 10 mmol/l-t.

Wernicke-betegsg. A Wernicke-encephalopathit a tiamin hinya okozza. Elssorban alkoholistkban alakul


ki, de htterben brmilyen ok slyos malnutritio is llhat. Klinikailag jellegzetes az ophthalmoplegia, az
ataxia s a zavartsg trisza, azonban heveny esetben ez csupn a betegek kb. felnl alakul jellegzetes mdon.
A vezet tnet a klnbz slyossg zavartsg, amelyet nemritkn kizrlag alkoholmegvonsos delriumnak
tlnek. A szemtnetek kzl feltn az oldalra tekintskor fellp horizontlis nystagmus, a m. rectus paresise
s ritkn a ptosis, valamint a szkebb pupillk.

A betegsg gyakran trsul az idlt alkoholizmus okozta egyb krkpekkel (polyneuropathia, ataxia stb.).
Vegetatv instabilits ksrheti. Kezeletlen formban az llapot halad elre, slyos coma, majd hall kvetkezhet
be. A betegek egy rsze slyos pszichitriai maradvnytnetekkel (memriazavar, tanulsi kptelensg,
llandsult Korszakov-pszichzis stb.) javul csupn.

Kezelse a tiamin ptlsa (naponta 100 mg iv. vagy im). A glkz infzi Wernicke-betegsget vlthat ki, vagy
annak gyors rosszabbodst idzheti el, ezrt minden olyan alkoholbetegnek, aki parenteralis glkzra szorul,
tiamint kell adnunk, fggetlenl attl, hogy van-e Wernicke-encephalopathira utal tnete, vagy nincs.

7.5. A perifris idegrendszer (PNS) s az izomrendszer srgs


elltst ignyl betegsgei
A perifris idegrendszer s az izomrendszer kritikus llapottal jr, egyes esetekben intenzv elltst ignyl
betegsgei vezet tneteinek httrben elsdleges neurolgiai betegsgek llhatnak, mint pldul a Guillain
Barr-szindrma s a neuromuscularis jeltviteli t betegsgei, a myasthenia gravis s a botulismus, vagy
elsdleges izombetegsg, pldul polymyositis. A neuropathia s/vagy myopathia kialakulhat azonban
szisztms betegsg, vagy beavatkozsok kvetkeztben, msodlagos mdon is. A perifris idegrendszeri
krosods vagy myopathia miatt kialakul izomgyengesg legfontosabb okait a 14.17. tblzat foglalja ssze.

6.17. tblzat - 14.17. tblzat. Az (izom)gyengesg okai

766
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Keringsi s lgzsi eredet hypoxia

hypercapnia

hypotonia

bradycardia

cskkent keringsi perctrfogat (szvelgtelensg, pericardialis folyadk)

ritmuszavarok

szvizominfarctus

Hematolgiai

anaemia

porphyria

Reumatolgiai

szisztms lupus erythematosus (SLE)

polymyositis

polymyalgia rheumatica

Fertzses

botulismus

diphtheria

tetanus

kullancs okozta paralysis

HIV-myopathia, -neuropathia

heveny vrusfertzs (influenza, mononucleosis)

heveny hepatitis

Toxikus/gygyszer okozta

szn-monoxid

ltium

neuropathia (isonicid, nitrofurantoin, szerves foszftok, nehzfmek)

myopathia (szteroidok, sznhidrognek, kokain, statinok)

bradycardiat, vasodilatatit vagy fokozott diuresist okoz (gygy)szer

Metabolikus/endokrin

szrum ntrium-, klium-, kalcium- vagy foszftszintjnek vltozsa

hypo- vagy hyperglykaemia

767
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

csaldi periodikus paralysis

mellkvesekreg-elgtelensg

uraemia

hypo-/hyperthyreosis

B12-vitamin-hiny

Neurolgiai

stroke/TIA

myopathia

neuropathia (GuillainBarr-szindrma, LambertEaton-szindrma)

myelopathia

myasthenia gravis

sclerosis multiplex

Egyb

krnikus fjdalom szindrma

malignits

fibromyalgia

fizikai lepls/mozgshiny

(Rappolo, L.P., Davis, D., Kelly, S.P., Rosen, P. eds.: Emergency Medicine Handbook. Mosby, 2007, p. 722.)

Heveny ideg-izom gyengesg esetn mindenek eltt gyzdjnk meg a lgutak biztonsgrl s a lgzizmok
megfelel mkdsrl. A lgutak nem megfelel vdelmrl tanskodik, ha a beteg nem tud nyelni/kpni,
beszde elkentt vlik, intermittlan aspirl, bizonyos testhelyzetben a lgt elzrdik. A lgzizmok
mkdsnek megtlsre a klinikai tneteken tl mivel a beteg llapota, illetve a megfelel eszkz hinya
miatt lgzsfunkcis vizsglatra ltalban nincs lehetsg hasznos segdeszkz a Wright-fle spiromter,
amellyel a vitlkapacits egyszeren, a beteggy mellett is meghatrozhat. A szaturci romlsa ksi jel, az
artris vrgzvizsglat mr a hypoxia kialakulst megelzen igazolhat szn-dioxid-retencit, respiratorikus
acidosist. Ha a maximlis belgzsi er (MIF) kevesebb, mint 25 vzcm, vagy a vitlkapacts < 1 liter, a
beteget intublni s llegeztetni kell. Az intubci sorn, ideg-izom betegsg esetn a szukcinil-kolin adst
kerlnnk kell. A elklnt krisme sorn trekedjnk a valdi izomgyengesget/bnulst elklnteni az
ltalnos gyengesgtl, asthenitl. Ha a gyengesg rtkelhet neurolgiai tnetek nlkl alakul ki, keressnk
elssorban anaemit, dehidrcit, ioneltrst vagy endokrin okot. Ksr lz esetn keressk a sepsis lehetsges
forrst. Ids betegek esetben a heveny szvizominfarctus gyakran kizrlag gyengesg, elesettsg kpben
jelentkezik, mellkasi fjdalom nlkl.

A 14.17. tblzatban felsorolt belgygyszati megbetegedsek (ioneltrsek, endokrin, reumatolgiai,


immunolgiai, fertzses krkpek stb.) rszletes bemutatsa a knyv ms fejezeteiben tallhat. A
kvetkezkben az egyb, elsdlegesen s msodlagosan fellp perifris idegrendszeri betegsgeket s
myopathikat mutatjuk be.

7.5.1. Neuropathia
Vszes llapot beteg polyneuropathija (critical illness polyneuropathia, CIP). A CIP a vszes llapot,
intenzv osztlyon kezelt, llegeztetett betegekben a neuropathia leggyakoribb formja. Tbbszervi
elgtelensghez, elhzd slyos sepsishez kapcsoldik. A klinikai gyan akkor merl fel, amikor az elhzd

768
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

kritikus llapot miatt polt beteget a javul sepsis s ltalnos llapot ellenre sem tudjuk levenni a
llegeztetgprl. Neurolgiailag a gyenge/hinyz reflexek, a diffz izomgyengesg s a distalis szenzoros
krosods jellemzi. Az elektrofiziolgiai vizsglat diffz, szimmetrikus, distalis tpus axonalis szenzomotoros
neuropathit igazol, amelyet a szvettani vizsglat is altmaszthat.

A CIP kialakulsnak mdja nem ismert. Felmerlt a SIRS-hez, sepsishez kapcsold citokinfelszabadulson
kvl gygyszerek szerepe is. Ha eltr slyossg formban is, de a septicus betegek kb. 70%-ban kialakul. A
betegsg slyos esetben hnapokig zajlik, sokszor maradvnytnetekkel gygyul, nha azonban hossz tv
llegeztetsre kerl sor. A kezels kizrlag tmogat jelleg. Egyes vizsglatok szerint a vrcukorszint gondos
ellenrzse, a hypo- s a hyperglykaemia kivdse cskkenti a CIP elfordulsnak eslyt.

GuillainBarr-szindrma (GBS). A GBS a leggyakoribb heveny neuromuscularis gyengesggel/bnulssal jr


szindrma. Lnyege a gerincveli gykk s a perifris idegrostok autoimmun alapon bekvetkez
demyelinisatija, amely az idegvezets jelents romlsval jr. A krkpnek tbb tpusa van (heveny,
gyulladsos demyelinisatival jr polyneuropathia, heveny axonalis motoros polyneuropathia, heveny motoros
s szenzoros polyneuropathia s az agyidegeket is rint MillerFischer-vltozat). A betegek felnl hossz tv
neurolgiai maradvnytnetek alakulnak ki.

Gyakori kezdeti tnet az als vgtagokat rint felfel szll, fokozd rzszavar s bnuls, amelyet ltalban
fertzs elz meg. Az izomgyengesg/bnuls mellett jellegzetesek a cskkent vagy hinyz mly nreflexek,
azonban a szenzrium vizsglatakor gyakori, hogy nem tapasztalunk eltrst. A vegetatv tnetek
(szvfrekvencia, vrnyoms, hmrsklet ingadozsa) s a lgzszavar jelentkezse a betegsg slyossgnak
rzkeny jellemzi. A lgzszavar krismjben fontos tnet a kizrlag rekeszi lgzs megjelense (a
bordakzi izmokkal vgzett lgzs eltnse), a has-mellkasi paradoxia kialakulsa, s bulbaris rintettsg esetn
az aspirci veszlynek felmrse. A tnetek slyosbodsa ltalban 2 htig tart.

A laboratriumi vizsglatok sorn jellegzetes az n. liquor-fehrje disszocici.

A szervrendszereket tmogat kezels mellett javasolt nagy adag immunglobulin adsa, illetve a msnaponta,
sszesen 25 alkalommal vgzett plazmaferzis. Lgzsi elgtelensg, llegeztetsi igny, vegetatv instabilits,
illetve plazmaferzis szksgessge esetn a beteget intenzv osztlyon, egybknt neurolgiai osztlyon kell
elhelyeznnk.

7.5.2. Az ideg-izom jeltvitel zavara


Gygyszer okozta ideg-izom jeltviteli zavar. Szmos gygyszer okozhat tmeneti zavart az ideg-izom
jeltvitelben, a gyakran hasznlt gygyszerek kzl klnsen az aminoglikozid antibiotikumok s a bta-
blokkolk. Az intenzv osztlyon egyes betegsgekben nhny kzpont a llegeztetett betegeket nem
depolarizl izomrelaxnssal (pancuronium, vecuronium, rocuronium, atracurium stb.) relaxlja, amely
elhzd, akr napokig tart izomgyengesghez vezethet. Az gy kialakul izomgyengesg nem okoz tarts
krosodst, azonban a msodlagos szvdmnyek megjelenst (aspirci, hypoxia stb.) elsegtheti.

Myasthenia gravis. Ritka (1015/100 000) autoimmun betegsg, amelyet az ideg-izom junctin elhelyezked
posztszinaptikus nikotinerg acetil-kolin jelfogk ellen termeld autoantitestek okoznak. A bektd
autoantitestek megakadlyozzk a kolinerg ingerlettvitelt a harntcskolt izmokban. Tnetek akkor alakulnak
ki, ha a szabad jelfogk mennyisge 2530% al cskken. A simaizmok s a szvizom az eltr receptor-
szerkezet s antigenits miatt nem rintett. A betegsg brmilyen letkorban megjelenhet, jellegzetes a
harmadik-negyedik letvtized alatti kezdet. Thymus persistens az esetek kb. 15%-ban ksri, amelynek kroki
szerepe is valszn.

A betegsg tisztn motoros tnetekkel jr, szenzoros zavar nincs. Enyhe fellngols esetn csupn ptosis s
ketts lts jelentkezik, slyos fellngols idejn jellemz a facialis paresis, a jelents proximalis
izomgyengesg s a lgzsi neheztettsg. Az izomgyengesg az ismtld izomhasznlat sorn fokozdik.

A legtbb beteg tisztban van betegsgvel, annak kezelsvel s a kivlt tnyezkkel. A myasthenia gravisban
nem alkalmazhat gygyszereket a 14.18. tblzat foglalja ssze.

6.18. tblzat - 14.18. tblzat. Myasthenia gravis esetn nem javasolt gygyszerek

Antibiotikumok

769
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

aminoglikozidok

clindamicin

szulfonamidok

tetracyclin

penicillin?

Antimalris szerek

chloroquin

kinin

A szvre s a keringsre hat szerek

kinidin

procainamid

verapamil

bta-blokkolk

lidocain

Pszichitriai szerek

ltium

chlorpromazin

egyb neuroleptikumok

Reumatolgiai szerek

D-penicillamin

chloroquin

Egyb szerek

magnzium

izomlaztk (Mydeton, Baclofen, Sirdalud stb.)

szemszeti bta-blokkolk

izomrelaxnsok (depolarizl s nem depolarizl relaxnsok)

halothan

Nagy adagban megfontoland szerek

opitok

szedatvumok (benzodiazepinek!)

szteroidok

770
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

(Pnzes I., Lencz L. szerk.: Az aneszteziolgia s intenzv terpia tanknyve. Alliter, 2003, p. 610.)

Ha a myasthenia gravis krismje nem ismert, figyeljnk/krdezznk r a ketts ltsra, a ltszavarra, a


ptosisra, az elsimult arcra, a nyelszavarra s a nasalis beszdre. A krismzsben a krelzmnyen tl segt a
Tensilon-teszt. Ennek sorn EKG-ellenrzs mellett a betegnek rvid hats kolinszterzgtlt (2 mg Tensilon
(edrophonium) iv.) adunk, amelynek hatsra a ptosis, illetve az izomer javul. Az adag ismtelhet 10 mg-ig.
A teszt myasthenia gravis esetn kb. 90%-ban pozitv. Az esetleg fellp kolinerg tnetek kivdsre atropint
kszenltben kell tartani. A ksbbiekben fontos az acetil-kolin jelfog ellenes antitest kimutatsa, az EMG
elvgzse, illetve thymoma kimutatsa kpalkotval (CT/MRI).

A beteg az akut elltsra tpusosan tl kevs (myasthenis krzis) vagy tl sok (kolinerg krzis) gygyszerhats
miatt jelentkezik, azonban e kett klinikailag nehezen megklnbztethet, mivel mindkettre jellemz az
izomgyengesg, a lgzs-, a nyels-, a rgs- s a beszdzavar, valamint a lgzsi elgtelensg. A myasthenis
krzisre jellemzek a tg pupillk, a spadtsg, a tachycardia, a hypotonia s a renyhe reflexek. A kolinerg
krzisre jellemzek a szk pupillk, a knnyezs, a kipirult br, a bradycardia, a hasmens, a hasi grcs, a
hnyinger/hnys, az izzads, a nyladzs s a neurolgiai tnetek (fejfjs, nyugtalansg, tudatzavar s
konvulzik). Lgzsi elgtelensg, aspirci mindkt esetben kialakulhat, br myasthenis krzis esetn
gyakoribbak.

Az ellts sorn a lgutak s a lgzs biztostsa az elsdleges. Myasthenis krzis esetn kolinszterzgtlt
adunk (piridostigmin), slyosabb esetben kortikoszteroidok, ms immunszuppresszv szerek, nagy adagban
immunglobulin (IVIG) s plazmaferzis jn szba. A myasthenis krzis leggyakoribb kivltja a fertzs.
Fontos a fertzsek korai, megfelel antibiotikum-kezelse, de elssorban a megelzsre kell trekednnk. A
myasthenis beteg fertzseinek kezelsben az immunszupprimlt betegekre vonatkoz szablyok rvnyesek.
Kolinerg krzis esetn (amely a myasthenis krzis elltsa sorn is kialakulhat) a kolinerg gygyszer kihagysa,
illetve szksg esetn atropin jn szba. Heveny esetben a beteg neurolgiai osztlyon kezelend, ha
lgtbiztostsra/lgzstmogatsra, plazmaferzisre van szksg, akkor intenzv osztlyon.

LambertEaton myasthenis szindrma (LEMS). ltalban a ksi felnttkorban jelentkezik a betegsg, az


esetek tbbsgben rosszindulat betegsghez, elssorban kissejtes tdrkhoz kapcsoldan. A betegsg
lnyege a preszinaptikus vgkszlken l feszltsgfgg kalciumcsatornk ellen termeld autoantitestek
jelenlte, amely az acetil-kolin cskkent felszabadulst s gy a harntcskolt izmok gyengesgt okozza.

A tnetek lassan, alattomosan alakulnak ki, a krisme megllaptsig gyakran hnapok-vek is eltelhetnek.
Malignits esetn az izomgyengesg gyakran megelzi a tumor okozta egyb tneteket, ezrt
izomgyengesgben rszletes tumorkeress indokolt az akut elltst kveten. Jellegzetes panasz az als vgtagi
proximalis izmok gyengesge. Enyhe bulbaris tnetek ksrhetik, de a lgzsi neheztettsg ritka. Fmes szjz,
szjszrazsg elfordul. A fiziklis vizsglat sorn jellegzetes lehet a kacsz jrs, a szraz szjnylkahrtya,
az enyhe ptosis.

A P/Q tpus kalciumcsatorna-ellenes antitestek radioimmunoassay-vel a betegek kb. 85%-ban igazolhatja a


LEMS krismjt. Az ellts sorn fontos a lgutak biztostsa s a ritkn elfordul lgzsi elgtelensg
megfelel kezelse. A kezelsi lehetsgek kz tartozik a plazmaferzis, az immunszuppresszv szerek,
tnetileg piridostigmin adsa.

7.5.3. Myopathia
Az elsdleges izombetegsgeken kvl veleszletett s szerzett, gyulladsos, immunolgiai, toxikus, gygyszer
okozta (egyes lipidcskkentk) s endokrin okok vezethetnek myopathia kialakulshoz. A kvetkezkben a
vszes llapot betegekben msodlagos kialakul myopathis krkpeket ismertetjk. E krkpekre a
proximalis nagyizmok (vllv, csp) szimmetrikus rintettsge a jellemz, a distalis izomzat ereje megtartott. A
szenzrium s a reflexek pek. A krismhez hasznos lehet a szrumban a kreatin-foszfokinz (CK) mrse,
EMG/ENG vizsglat, esetleg izombiopszia.

Vszes llapot beteg myopathija (critical illness myopathia). Az intenzv osztlyon, elssorban a sepsis miatt
kezelt betegekben viszonylag gyakori a myopathis, nem idegi eredet izomgyengesg. Htterben fknt a
katabolikus hats vszes llapothoz (SIRS) vezet alapbetegsg s a nem megfelel (mestersges) tplls ll.
Kt f formja ismert:

Az egyik a hossz pols s elgtelen tplls miatt kialakul katabolikus llapot kvetkeztben fellp
cachecticus myopathia, amelyet az izomtmeg elvesztse jellemez. Kialakulsban szmos tnyez, elssorban

771
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

a katecholamin s a kortizol fokozott elvlasztsa s a SIRS-hez kapcsold meditorok felszabadulsa jtszhat


fontos szerepet. Cachecticus myopathiban a szrumbeli CK-rtk s az EMG-lelet egyarnt normlis. Az
izombiopszia a 2. tpus rostok atrophijt igazolja.

Slyos sepsis esetn alakulhat ki a septicus myopathia. Ebben az esetben az izomatrophia, majd a
parafascicularis necrosis sokkal gyorsabban, napok alatt lp fel. A szrum-CK emelkedse s myoglobinuria
ksrheti.

Akut tetraplegis myopathia. Az akut tetraplegis myopahtia a kortikoszteroidok s a nem depolarizl


izomrelaxnsok ltal kivltott slyos myopathit jelli. Leggyakrabban nehezen llegeztethet, s ezrt relaxlt,
slyos asthms betegekben alakul ki. Ebben az esetben nem a relaxnsok kzvetlen hatsrl van sz az izom-
ideg junctin, hanem az izmokra kifejtett, izomkrosodshoz vezet kzvetlen hatsrl. Nhny beszmol
szerint relaxns alkalmazsa nlkl is kialakult nagy adag szteroid adsakor.

Krjslata j, azonban a felgygyuls hossz ideig tarthat, hiszen kzvetlen izomkrosodsrl van sz,
amelynek regenercija elhzd.

7.6. Grcsroham
A grcsroham kros idegrendszeri aktivits kvetkeztben fellp, ltalban tmeneti neurolgiai
mkdszavar. Idnknt jsl tnetek (szaglsi, ltsi vagy rzelmi zavarok), n. aura elzhetik meg. A
grcsroham srgssgi szint elltsa ltalnos orvosi feladat, a vgleges kezels neurolgiai osztlyon, illetve
neurolgiai gondozs keretben trtnik.

A grcsroham elklnt krismjt a 14.19. tblzat foglalja ssze.

6.19. tblzat - 14.19. tblzat. A grcsroham elsdlegessgen alapul elklnt


krismje

Kritikus Srgs Nem srgs

Kzponti idegrendszeri fertzs Agytumor Idiopathis

Stroke rrrendszeri eltrs (pl. agyi Veleszletett eltrs


aneurysma)

Hypo/hyperglykaemia Elektroliteltrsek

hypernatraemia

hyponatraemia

hypocalcaemia

hypomagnesiaemia

Hypoxia Toxinok

Eclampsia Alkoholmegvons

Koponyatrauma

Anyagcsere-eltrsek

uraemia

mjelgtelensg

Hypertensiv encephalopathia

772
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Kezels alatti antiepileptikum-szint

Lzgrcs

(Rappolo, L.P., Davis, D., Kelly, S.P., Rosen, P. eds.: Emergency Medicine Handbook. Mosby, 2007, p. 598.)

A kezdeti ellts az ABCDE elveinek megfelelen trtnik. Mivel az tlagos generalizlt grcsroham spontn 1-
2 percen bell ltalban sznik, illetve grcsroham alatt a gygyszerels nehzsgbe tkzhet, a roham alatt a
beteg srlstl val vdelmn tl megvrjuk a klnusos szak lezajlst, illetve az aspirci megelzsre s az
tjrhat lgutak rdekben a beteget oldalfekv helyzetbe tehetjk.

A grcsroham sorn a lgutak biztonsga, valamint a hypoxia fellpsnek, a traums srls s az aspirci
megelzse a legfontosabb feladat. A grcstevkenysg lelltsra a msodlagos okok kizrsn s kezelsn
(hypoglykaemia stb.) tl els lpsben benzodiazepin-szrmazkokat hasznlunk. A vnabiztosts grcsl
betegen nehzkes s veszlyes lehet, ezrt elhzd grcsroham esetn a benzodiazepineket izomba, vagy
rectalisan is adagolhatjuk. A benzodiazepinek sikertelensgekor iv. phenytoint, majd szksg esetn iv.
anesztzit (barbiturtokat vagy propofolt) alkalmazhatunk. Ez utbbi gygyszerek intenzv terpis
krnyezetben, llegeztetsi kszenlt, endotrachealis intubci, gpi llegeztets mellett adhatk. Alkoholistk
esetn 100 mg tiamin iv. is adand a lehet legkorbban.

A belgygyszati gyakorlatban fontos lehet a syncope s a grcsroham elklntse (14.20. tblzat).

6.20. tblzat - 14.20. tblzat. A grcsroham s a syncope elklntse

Grcsroham Syncope

Kzvetlen kivlt ok ltalban nincs rzelmi stressz, Valsalva-mvelet,


orthostaticus hypotonia, szv eredet
ok

Megelz tnetek nincs, vagy aura (pl. szagok) fradtsg, hnyinger, verejtkezs,
cslts

Testtarts vltoz ltalban ll

Eszmletveszts fellpse gyakran azonnali fokozatos, msodpercek alatt (egyes


ritmuszavarokban lehet hirtelen)

Eszmletveszts idtartama percek msodpercek

Tnusos-klnusos grcs idtartama 3060 sec mindig < 15 sec

Arc a rosszullt alatt cyanosis, szjhabzs spadt

Dezorientci s alvs a rosszullt percek-rk < 5 perc


utn

Nyelvsrls/elharaps nha ritkn

Inkontinencia nha nha

Fejfjs nha ritkn

(Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, L., Loscalzo, J. eds.: Harrisons
Principles of Internal Medicine. 17th ed. McGraw-Hill, New York, 2008, p. 2506.)

773
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Az epilepsia belgygyszati szempontjait a 15. fejezetben ismertetjk.

7.7. Az agyrrendszeri trtnsek elltsnak alapvonalai


A stroke az agy mkdsnek helyi vagy ltalnos zavarval jr, gyorsan kialakul panaszokkal/tnetekkel
jellemzett, rrendszeri eredeten kvl ms okkal nem magyarzhat szindrma, amely tbb mint 24 rn t
fennll, vagy hallhoz vezet. Az tmeneti ischaems attak (TIA) sorn a tnetek az els 24 rn bell
megsznnek.

Az sszes stroke kb. 80%-a ischaemis, 20%-a vrzses (15% llomnyvrzs, 5% subarachnoidealis) eredet.
Az ischaemis forma htterben leggyakrabban atherogen thromboembolia, a kiserek intracranialis betegsge,
vagy szv eredet embolisatio ll. Az n. paradox embolia a nyitott foramen ovaln keresztl a vns oldalrl
szrmaz embolia.

A stroke-betegek a legmagasabb sznvonal elltst a stroke-kzpontokban kaphatjk. Jelents rszket azonban


belgygyszati osztlyon kezelik, ezrt fontos, hogy a belgygysz tisztban legyen az agyrrendszeri
trtnsek elltsnak alapvonalaival, valamint az jabb, klnleges lehetsgek javallataival s
ellenjavallataival.

7.7.1. Ischaemis krosods (stroke)


Az agy ischaemis krosodsa relzrds, vagy krnikusan kialakul szklet miatti cskkent vrtramls
kvetkeztben alakul ki, ha a normlis vrtramls (50 ml/100 mg agyszvet/perc) a kritikus rtk al cskken.
20 ml/100 mg/perc alatt az elvltozs kezdetben teljesen visszafordthat (penumbra zna), 10 ml/100 mg/perc
alatt mr nem. A stroke elltsa sorn az egyik fontos cl az ischaemis penumbra zna vdelme s
vrtramlsnak visszalltsa.

Az agyi rbetegsgek kezelsnek sikeressge az jralesztshez s a szvinfarctushoz hasonlan a jl


szervezett elltsi lnctl fgg. A betegsg felismersben fontos a riaszt tnetek helyes rtelmezse:

hirtelen kialakul zsibbads vagy gyengesg az arcon, a karban vagy a lbon, klnsen a test egyik felben;

hirtelen kialakul zavartsg, beszdzavar, vagy a beszdrts zavara;

hirtelen kialakul ltszavar egyik vagy mindkt szemen;

hirtelen kialakul jrsi neheztettsg, szdls, egyensly- vagy koordinciveszts;

hirtelen, kialakul slyos fejfjs, amelynek oka nem ismert.

Ha ezek brmelyike kialakul, akkor az llapotot annak kizrsig stroke-nak kell tartanunk. Stroke tnete lehet a
dysphagia s a hnys is. A tnetek kialakulsnak kezdete fontos adat, mivel ischaemis stroke esetn a
thrombolysis megkezdsnek mrlegelshez ezt ismernnk kell. A klinikai tnetekbl kvetkeztethetnk az
rintett rre, illetve elltsi terletre (14.21. tblzat).

6.21. tblzat - 14.21. tblzat. Az ischaemis stroke tnetcsoportjai

Elzrdott artria Jellemz tnetek

A. cerebri anterior ellenoldali lb > kar gyengesg/zsibbads, dyspraxia

A. cerebri media ellenoldali arc + kar > lb gyengesg/zsibbads,


dysarthria, a dominns fltekben aphasia, a nem
dominns fltekben neglect

A. cerebri posterior ellenoldali lttrkiess

A. basilaris tetraplegia, bezrtsg (lockedin) szindrma

774
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Vertebrobasilaris szindrma szdls, ketts lts, ataxia

thatol artrik lacunaris infarctusok, tisztn motoros vagy


szenzoros hiny

(Rappolo, L.P., Davis, D., Kelly, S.P., Rosen, P. eds.: Emergency Medicine Handbook. Mosby, 2007, p. 681.)

Az akut ellts alapvonalai. A krelzmny megismerse sorn fel kell mrnnk a stroke s a
keringsi/szvbetegsgek kockzati tnyezit, a vrzses szvdmnyekre hajlamost gygyszereket s ksr
betegsgeket. Esetleges gygyszerabusus, orlis fogamzsgtlk hasznlata, fertz betegsg, trauma, illetve
ismert migrn a krtrtnet fontos adatai.

Az ellts sorn helyrelltjuk a beteg vitlis jellemzit, megksreljk az elzrdott rterlet recanalisatijt,
illetve a tovbbi elzrds, valamint a penumbra rgi nem visszafordthat krosodsnak megelzst,
szksg esetn kezeljk az emelkedett koponyari nyomst, s treksznk a tovbbi szvdmnyek
(belgygyszati, neurolgiai stb.) megelzsre s kezelsre. A stroke szmos esetben jrhat a vitlis jellemzk
jelents eltrsvel, illetve slyos ksr betegsggel. A trsul belgygyszati llapotok kzl a hipertenzv
krzis, a szvinfarctus, az aspircis pneumonia, a szvelgtelensg, a veseelgtelensg korai felismerse
alapvet, mert ezek a ksbbi slyos szvdmnyek s a vgs kimenetel fontos meghatrozi lehetnek.

Az ltalnos ellts kiterjed a beteg ABCDE szerinti stabilizlsra. Kiemelt fontossg a szabad lgt
biztostsa, szksg esetn intubcival s az intubci esetn ktelez lgzstmogatssal. A pulzoximterrel
aktulisan mrt szaturcitl fggetlenl, minden esetben adjunk alacsony ramlssal nasalis oxignt a nem
intublt stroke-betegnek is.

A keringsi mutatk kzl a vrnyoms gygyszeres befolysolsa klns figyelmet rdemel. Klinikai
vizsglatokban az els 24 ra sorn a legmagasabb, illetve a legalacsonyabb vrnyoms betegek neurolgiai
kimenetele s hallozsa volt a legrosszabb. A kezdetben alacsony vrnyoms ritka stroke esetn, ltalban nagy
fltekei infarctus, szvelgtelensg, szvizom-ischaemia, hypovolaemia vagy sepsis kvetkezmnye. Sokkal
gyakoribb problma a magas vrnyoms. Egyelre nem ismert az idelis vrnyomsrtk ischaemis stroke
esetn. Nem tisztzott egyrtelmen, hogy akut stroke-ban az els nhny napban szksges-e aktvan
cskkenteni a vrnyomst, illetve, hogy a meglv antihipertenzv kezels folytatsa clszer-e az els nhny
napban. Krnikus hypertoniban kros lehet a hirtelen vrnyomscskkents az agyi nszablyozsi tartomny
magasabb rtkek fel toldsa miatt, egyb esetben pedig a magasabb vrnyomst felfoghatjuk az tramls
fenntartsra irnyul alkalmazkodsi vlaszknt. Clknt megfogalmazhatjuk, hogy akut esetben kerljk a
vrnyoms gyors cskkentst. Kiugran magas rtkek esetn sok kzpontban az vatos vrnyomscskkentst
csak 220/120 Hgmm rtk felett, vagy slyos szvelgtelensg, veseelgtelensg, aortadissectio, illetve malignus
hypertonia esetn kezdik meg. Szisztms thrombolysis alkalmazsakor a systols vrnyoms nem lehet 185
Hgmm feletti (ez az rtk a thrombolysis kizrsi felttele). A vrnyomscskkent kivlasztsnl szempont az
adott szer kzvetett vagy kzvetlen hatsa a koponyari nyomsra. Lehetleg kerljk a koponyari nyomst
nvel szerek alkalmazst.

Stroke esetn keressk, s szksg esetn aktvan kezeljk a ritmuszavarokat. Klnsen gyakori a
pitvarfibrillci, rszben mr a stroke eltt (nem megfelel antikoagulci esetn, mint lehetsges ok, de maga
az antikoagulci is szerepet jtszhat a vrzses stroke kialakulsban), de stroke utn a heveny szakban is
gyakran alakul ki, ilyenkor a megfelel antikoagulns kezels gondos megfontolst ignyl krds.

Az emelkedett testhmrsklet, illetve a vrcukorszint normlis tartomnyon tli kilengsei rontjk a


neurolgiai krjslatot.

A heveny agyrrendszeri trtns gyanja esetn elvgzend vizsglatokat a 14.22. tblzat foglalja ssze.

6.22. tblzat - 14.22. tblzat. Heveny agyrrendszeri trtns gyanja esetn


elvgzend vizsglatok

Minden betegben elvgzend vizsglatok

Agyi kpalkot vizsglat (CT vagy MRI)

775
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

EKG

Laboratriumi vizsglatok

Teljes vrkp s vrlemezkeszm

Protrombin/INR, aktivlt parcilis tromboplasztinid (aPTI)

Szrumelektrolitok, vrcukorszint

CRP vagy vrsllyeds

Mj- s vesemkds laborkmiai vizsglatai

Indokolt esetben elvgzend vizsglatok

Extracranialis vagy transcranialis dupplex/Doppler-ultrahang

MRA vagy CTA

Diffzis vagy perfzis MRI vagy perfzis CT

Szv ultrahangvizsglata (TTE vagy TEE)

Mellkasrntgen

Pulzoximetria s artris vrgzanalzis

Lumblpunkci

EEG

Toxikolgiai vizsglatok

(The European Stroke Organisation [ESO] Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines
for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis., 2008, 25; 457
507.)

Kpalkot vizsglatok. A kpalkot eljrsok segtsgvel nem csak a vrzst, vagy az ischaemit tudjuk
igazolni vagy kizrni, hanem sok esetben a krokra is kvetkeztethetnk, brzolhatjuk a nem visszafordthat
mdon krosodott terleteket, s esetleg kvetkeztethetnk a krjslatra is.

A vitlis paramtereiben gyorsan stabilizlt beteg korai CT-vizsglata dnt fontossg a kezels
meghatrozshoz. A korai CT-vel elssorban a vrzst vagy annak hinyt tudjuk igazolni, ischaemis srlst
ilyenkor mg gyakran nem ltunk. Alternatvaknt jabban ajnlanak MRI-vizsglatot is, amely rzkenyebb a
korai ischaemis elvltozsokra (diffzi slyozott kpalkots, DWI), illetve T2 slyozott gradiens ech
szekvencival jobban brzolja az agytrzset, a hts skla kpleteit, a lacunaris s a kis corticalis infarctusokat,
azonban ez a vizsglat tovbb tart, a beteg megfigyelse lnyegesen nehezebb a vizsglat sorn, s heveny
esetben kevsb hozzfrhet.

Az extracranialis agyi artrik vizsglata ischaemis stroke, illetve TIA esetn egyarnt fontos. TIA esetn,
beavatkozs nlkl a betegek 10%-ban 48 rn bell stroke alakul ki.

Specifikus kezels. Ischaemis stroke esetn a tnetek kezdettl hrom ra ll rendelkezsnkre a


thrombolyticus kezels elkezdsre. A CT kltsghatkony s ltalban elgsges a kezels neurolgiai
javallatainak s ellenjavallatainak mrlegelsre. A thrombolysis csak (neuro)intenzv osztlyon vgezhet. A
tnetek keletkezstl szmtott hrom rn bell vgzett rtPA-kezels jelentsen javtja a neurolgiai
krjslatot, de nveli a vrzses szvdmnyek szmt is. Az intracerebralis vrzs gyakorisgt nveli az
emelkedett vrcukorszint, cukorbetegsg, a kiindulsi llapot slyossga, az elrehaladott letkor, a kezels
megkezdsig eltelt id, a korbbi aspirinkezels, az ismert szvelgtelensg s az alacsony

776
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

plazminognaktivtor-gtl aktivits. A thrombolysis javallatait s ellenjavallatait a 14.23. tblzat foglalja


ssze.

6.23. tblzat - 14.23. tblzat. A thrombolysis javallatai s ellenjavallatai ischaemis


stroke esetn (NINDS) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-
PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N
EngI J Med., 1995, 333; 15811587., Pnzes I., Lencz L. (szerk.): Az aneszteziolgia s
intenzv terpia tanknyve. Alliter, 2003, p. 602.

Javallatok

>18 v

Stroke klinikai krismje klinikailag lnyeges neurolgiai hinytnettel

A tnetek kezdete egyrtelmen 3 rn belli

A kiindulsi CT nem igazolt koponyari vrzst

Iv. rtPA hasznos lehet heveny ischaemis stroke-ban 3 rn tl is, de nem ajnlott a rutin klinikai gyakorlat
szmra

Kizrsi felttelek (ellenjavallatok)

Kevs, vagy gyorsan javul neurolgiai tnet(ek)

Koponyari vrzsre utal CT-jelek

Krelzmnyben koponyari vrzs

Grcsroham a stroke kezdetekor

Stroke, vagy slyos fejsrls 3 hnapon bell

Nagyobb mtt, vagy slyos trauma 2 hten bell

Emsztrendszeri vagy hgyti vrzs 3 hten bell

Vrnyoms > 185/110 Hgmm

Agresszv vrnyomskezels szksges

Hypo- vagy hyperglykaemia

Subarachnoidealis vrzsre utal tnetek

Nem elnyomhat artria: punkci vagy liquorvizsglat egy hten bell

Vrlemezkeszm < 100 000/l

Hatkony heparinkezels 48 rn bell (megnylt aPTI)

Postinfarctusos pericarditisre utal klinikai jelek

Terhessg, szoptats

Oralis vralvadsgtl kezels (INR > 1,7)

A trfoglal hats agyoedema az llapot korai romlsnak s a hallozsnak fontos tnyezje. letveszlyes
agyoedema ltalban a stroke kezdete utni 25. napon jelenik meg, de a betegek harmadban mr az els 24
rban kialakul. Hagyomnyos kezelsknt a felstestet 30 fokkal megemelhetjk, alkalmazhatunk intravns

777
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

glycerolt (10%, 4250 ml 3060 perc alatt) vagy mannitolt (2550 g 36 rnknt), de a hipertnis soldat is
hasonl hats. A hipotnis s glkztartalm oldatok kerlendk, a szteroidok nem hatsosak. A koponyari
nyoms ellenrzse hasznos. A barbiturt-coma gondos hemodinamikai megfigyelst ignyel. A dekompresszv
craniotomia megfelel idben elvgezve letment lehet progresszv malignus art. cerebri media elzrdsban.
Az emelkedett koponyari nyoms miatt a beteget (neuro)intenzv osztlyon kell kezelnnk.

Egyb szvdmnyek megelzse s kezelse. Ezek kzl kiemelend az aspircis pneumonia, valamint a
mlyvns thrombosis s a kvetkezmnyes tdembolia. A stroke szvdmnyeinek elkerlsre s kezelsre
vonatkoz ESO-ajnlsokat a 14.24. tblzat foglalja ssze.

6.24. tblzat - 14.24. tblzat. A stroke szvdmnyeinek megelzse s kezelse (ESO-


ajnls). The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO
Writing Committee: Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient
Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis., 2008, 25; 457507.

Stroke-ot kveten a fertzsek antibiotikum-kezelse

Antibiotikumok megelz alkalmazsa nem javasolt. Le-vofloxacin kros lehet heveny ischaemis stroke-ban

A vns thromboembolia elfordulsnak cskkentsre korai rehidrci s kompresszis harisnya


alkalmazsa

Aspircis pneumonia, mlyvns thrombosis (MVT), felfekvsek s hasonl szvdmnyek megelzsre


korai mobilizci

Nagy MVT vagy tdembolia kockzat esetn kis adag sc. heparin vagy LMWH

Stroke utni visszatr grcsk megelzsre grcsgtlk alkalmazsa. Nem ajnlott a grcsmegelzs olyan
stroke-betegben, akinek nem volt grcsrohama

Az eless kockzatnak felmrse minden stroke-betegben

Kalcium/D-vitamin kiegszts eless veszlye esetn stroke-betegekben

Korbbi trsek esetn nknek biszfoszfont adsa

Stroke-betegek vizeletinkontinencijnak vizsglata s elltsa

A nyelsi kpessg felmrse

Oralis tpllkkiegszts nem dysphagis stroke-betegeknek csak rossz tplltsgi llapot esetn

Korai szondatplls (48 rn bell) nyelszavar esetn

Percutan enteralis gastrostoma (PEG) behelyezse a stroke utni els 2 htben nem javasolt

7.7.2. Koponyari vrzs


A koponyari vrzseket az elhelyezkeds s a httrben ll rrendszeri eltrs alapjn osztlyozhatjuk.
Felismerse akut esetben legtbbszr nem kontrasztos CT-vizsglattal trtnik, azonban hts sklai, illetve
agytrzsi vrzs kimutatsra az MRI-vizsglat rzkenyebb. A subduralis s epiduralis trbe trtn vrzs
legtbbszr trauma kvetkeztben alakul ki. A subarachnoidealis vrzs trauma s intracranialis aneurysma
megrepedse sorn keletkezik. A parenchyms vrzs az intracranialis vrzs leggyakoribb formja, ami az
sszes stroke kb. 1015%-rt felels, hallozsa kb. 50%-os. A hypertonia a legfontosabb kivlt ok, mskor
trauma, cerebralis amyloid angiopathia, krnikus antikoagulns kezels, hematolgiai betegsg (leukaemia,
aplasticus anaemia, thrombocytopenia), autoimmun vasculitis ll a httrben. Az ids kor s a rendszeres
alkoholfogyaszts fontos kockzati tnyez. Fiatal betegekben (< 45 v) a kokainabusus a legfontosabb kivlt
ok.

778
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Intraparenchyms agyvrzs. Oka legtbbszr a kis penetrl artrik atheroscleroticus falnak vagy
aneurysmjnak hirtelen vrnyomsnvekedssel kapcsolatos megrepedse. Ennek kvetkeztben a vr
szabadon kiramlik az agyszvetbe. Az gy kialakul vrmlenybl felszabadul vazoaktv tnyezk hatsra a
vrzs krnyezetben oedema alakul ki, illetve a felszabadul neurotoxikus anyagok krostjk az idegsejteket.
A vrzs az agykamrkba trhet, hydrocephalust okozva. A vrzs leggyakoribb helyei a basalis ganglionok
(klnsen a putamen), a thalamus, a cerebellum s a hd. Az anatmiai elhelyezkeds szerinti jellegzetes
tneteket a 14.25. tblzat foglalja ssze.

6.25. tblzat - 14.25. tblzat. Az intracerebralis vrzsek anatmiai helye szerinti


jellegzetes tnetei

Hely Jellegzetes tnetek

Frontlis lebeny frontlis fejfjs, ellenoldali vgtag gyengesg,


befolysolhatatlan viselkeds

Parietalis lebeny parietalis fejfjs, ellenoldali szenzoros hinytnetek, a


nem dominns fltekben neglect, lttrkiessek

Temporalis lebeny temporalis fejfjs, a dominns fltekben aphasia,


lttrkiessek

Occipitalis lebeny azonos oldali periorbitalis fejfjs, lttrkiess

Putamen ellenoldali gyengesg/szenzoros hinytnetek, a


dominns fltekben aphasia, a nem dominns
fltekben neglect

Thalamus ellenoldali szenzoros hinytnetek > gyengesg,


tekintsi devici

Cerebellum hnys, ataxia, tudatzavar

Hd coma, tetraplegia, knyszertarts, thegy pupillk

(Rappolo, L.P., Davis, D., Kelly, S.P., Rosen, P. eds.: Emergency Medicine Handbook. Mosby, 2007, p. 678.)

Az agyvrzs klasszikus tnetei nmikpp klnbznek a stroke tneteitl. A klasszikus tnetegyttes


jellegzetessge az, hogy a neurolgiai tnetek hirtelen alakulnak ki s gyorsan rosszabbodnak. A vrzs
legtbbszr reggel felkelskor, nha erlkds kapcsn lp fel. Jellemz a hirtelen kialakul gcos neurolgiai
eltrs, ami gyorsan, 3090 perc alatt rosszabbodik, tudatzavar s az agynyoms fokozdsnak tnetei is
kialakulnak. Ha a vrzs antikoagulns kezels kvetkeztben alakul ki, akkor a tnetek rosszabbodsnak
teme jellegzetesen lassabb, 2448 ra alatt kvetkezik be. Gyakran ksri fejfjs s hnyinger-hnys.
Gyakori a kezdeti instabil keringsi s lgzsi llapot. A betegsg rossz kimenetelt a korai szakban jl jelzi a
tudatzavar foka (GCS = Glasgow-comaskla), illetve az intracerebralis vrmleny trfogata, ksbb a kamrba
tr vrzs kvetkezmnyeknt kialakul hydrocephalus. A krgi elhelyezkeds, az enyhe neurolgiai
mkdszavar s az alacsony fibrinognszint a kedvezbb krjslat jelzje.

Az elsdleges kivizsglsi stratgia s a beteg stabilizlsa (ABCDE) a stroke-nl lertaknak megfelelen


trtnik. Mivel a vitlis mkdsek gyakran kiegyenslyozatlanok, ezrt tbbszr szksges intenzv kezels,
vagy idegsebszeti beavatkozs. Gyakran alakul ki tudatzavar, illetve fenyeget bekelds.

A belgygyszati/neurolgiai kezels sorn fontos a vrnyoms kezelse, a vralvadsra hat szerek


alkalmazsa. Emelkedett vrnyoms esetn intraparenchyms vrzsben erlyesebb kezelsre treksznk, mivel
a magas vrnyoms rszben a vrzs hajtereje, azonban a hypertonis betegekben nagy a msodlagos
ischaemia veszlye. Jelenleg nem ismert az idelisan elrend vrnyomstartomny, sem a vrnyoms idelis,
bizonytkokon alapul kezelsnek stratgija. Cl az agyi tramlsi nyoms fenntartsa, leggyakrabban 130

779
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Hgmm alatti artris kzpnyoms elrst javasoljk. A nem rtgt hats iv. nicardipin, labetalol, esmolol
javasolt. Ha a beteg vralvadsra hat gygyszereket szed, akkor a haemostasist is rendeznnk kell, szksg
esetn vrptlssal, alvadsi faktorokkal.

A megfelel oxignelltottsg, vrcukorszint, grcsmentessg, a lz megszntetse, kialakulsnak megelzse


fontos kvetelmny. Az emelkedett koponyari nyoms kezelse rszben gygyszeres (a fels testfl
megemelse, ozmoterapeutikumok, analgoszedci, szksg esetn barbiturt-coma, hyperventilatio,
hypothermia stb.), rszben sebszi (kamrai drn, haematoma kirtse).

Subarachnoidealis vrzs. A subarachnoidealis vrzs ltrejhet trauma kvetkeztben, illetve nem traums
okbl. Ez utbbiak 80%-t megrepedt koponyari saccularis aneurysma okozza. Nkben gyakoribb,
fiatalabbakban s gyermekben tbbszr arteriovenosus malformatio kvetkeztben jn ltre. Autopszis s
angiogrfis vizsglatok adatai alapjn a felntt npessg kb. 2%-ban kimutathat agyi aneurysma. A 10 mm-
esnl kisebb tmrj aneurysmk megrepedsnek ves kockzata kb. 0,1%, a 10 mm-nl nagyobb tmr
esetn a kockzat 0,51,0%. Fiatal egynekben a hossz kockzati id miatt a megelz kezelsnek lehet
javallata. A megrepeds kockzati tnyezi a hypertonia, az alkoholizmus, az iv. droghasznlat, a dohnyzs s
a csaldi halmozds.

A jellegzetes krelzmny a hirtelen kialakul, minden korbbinl ersebb fejfjs, amelyet hnyinger, hnys,
fotofbia vagy meningismus, vegetatv instabilits ksrhet. Egyb neurolgiai tnetek is jelentkezhetnek:
grcsroham, ketts lts, tmeneti eszmletveszts, valamint llandsul tudatzavar. A fejfjs kezdett
megelzheti erkifejts, khgs vagy prsels.

A vitlis mkdsek rendezse (ABCDE) utn a fiziklis vizsglat sorn szlelhetnk tarkktttsget (70%).
Szemfenki vizsglat retinalis vagy vegtesti vrzst igazolhat. 15%-ban jr egytt a III. agyideg bnulsval,
illetve 20%-ban egyb neurolgiai gctnettel.

A krisme a 24 rn bell elvgzett natv CT-n alapul, ez azonban akr 10%-ban is negatv lehet. Klinikai
gyan, de negatv CT esetn, ha ellenjavallat nincs, akkor lumblpunkcit kell vgeznnk. A xantrochrom
liquor altmasztja a krismt, de a korn (< 12 ra), illetve ksn (> 2 ht) elvgzett vizsglat esetn a liquor
negatv lehet. Ha a krisme igazoldott, CT vagy MRI angiogrfia vgzend, s akut idegsebszeti ellts
lehetsgt kell mrlegelnnk. Az idegsebszeti beavatkozs lehetsgnek eldntsben segt a klinikai tnetek
szerinti Hunt s Hess (H&H) -fle osztlyozs (14.26. tblzat).

6.26. tblzat - 14.26. tblzat. A subarachnoidealis vrzs felosztsa Hunt s Hess


szerint

Slyossgi fok Felttel

I tnetmentes vagy enyhe fejfjs

II kzpslyos/slyos fejfjs, tarkktttsg


agyidegeltrssel vagy anlkl

III zavartsg, letargia, vagy enyhe gctnetek

IV stupor s/vagy hemiparesis

V coma s/vagy extenzis tarts

(Pnzes I., Lencz L. szerk.: Az aneszteziolgia s intenzv terpia tanknyve. Alliter, 2003.)

H&H I-III. esetn ltalban szba jn a korai beavatkozs, mg H&H IV-V. esetben a betegsg krjslata
mtttel sem javthat. Mtti beavatkozsknt mrlegelend az aneurysma leszortsa (klippelse) nylt mtt
sorn, illetve endovascularis thrombuskpz behelyezse.

Subarachnoidealis vrzs esetn a beteget intenzv osztlyon kell megfigyelni s kezelni. A vrnyomst 160
Hgmm-es systols rtk alatt, illetve 110 Hgmm-es artris kzpnyomsrtken clszer tartanunk a rvrzs
eslynek cskkentse miatt. Az gy fejrszt s a beteg felstestt meg kell emelnnk. A subarachnoidealis

780
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

trbe a vrzs sorn kikerlt vazoaktv anyagok hatsra vasospasmus jn ltre a 314. napon, amely tovbbi
ischaemis jelleg krosodsokhoz vezethet. Megelzsben szerepe van a p. os nimodipinnek, kezelsben az
n. 3H terpinak (hypertonia, hypervolaemia-haemodilutio).

7.7.3. Sinus thrombosis


A sinus thrombosis a vns oldali rbetegsgek legfontosabb koponyari formja. Kockzati tnyezk
fennllsakor, rszben ismeretlen okbl a cerebralis sinusokban, illetve a felszni nagyvnkban alakul ki
thromboticus elzrds. A hajlamost tnyezk kzl a vr fokozott alvadkonysgval jr llapotok
(thrombophilik, vrands llapot, fogamzsgtl tablettk, izomerst szerek/hormonok, rosszindulat
betegsgek) s a helyi gyulladsos folyamatok (pl. sinusitis, mastoiditis) mrlegelendk elssorban.

Tnetei nem tpusosak, ezrt gyakran ksn, vagy csak riaszt tnetek esetn derl ki. Jellegzetes tnetei a
fejfjs, a hnyinger, a msodlagosan generalizld grcsroham, a tudatzavar, a coma, a meningismus, esetleg
a lz.

A vitlis mkdsek biztostsa elsrend feladat. A krismt az agyi kpalkot vizsglatok segtik, a
vlasztand eljrs az angio-MRI, de angiogrfia is szba jhet.

A betegsg hossz lefolys. A coms llapot, a gyakori koponyari nyomsfokozds miatt sokszor elhzd
gpi llegeztets is szksges. Kezelsknt vns Na-heparinnal vagy LMWH-val vgzett teljes adag
alvadsgtls jn szba, a thrombolyticus kezelsrl kevs a tapasztalat. A kezels egybknt tneti
(llegeztets, grcsgtls, az emelkedett koponyari nyoms kezelse stb.).

A haemostasis ksbbi vizsglatai, kockzatfelmrs alapjn foglalhatunk llst az els nhny hnap oralis
antikoagulns kezelsnek tovbbi tartamrl.

Irodalom

1. Adams, H.P., Zoppo, G., Alberts, M.J., Bhatt, D.L., Brass, L., Furlan, A., Grubb, R.L., Higashida, R.T.,
Jauch, E.C., Kidwell, C., Lyden, P.D., Morgenstern, L.B., Qureshi, A.I., Rosenwasser, H., Scott, P.A., Wijdicks,
E.F.M.: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular
Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripherial Vascular Disease and Quality of Care
Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the
value of this guideline as an educational tool for neurologist. Stroke, 2007, 38, 1655.

2. Adams, R.D., Victor, M., Ropper, A.H.: Principles of Neurology. CD-ROM. 6th Edition. McGraw-Hill. 1998.

3. Broderick, J., Connolly, S., Feldmann, E., Hanley, D., Kase, C., Krieger, D., Mayberg, M., Morgenstern, L.,
Ogilvy, C.S., Vespa, P., Zuccarello, M.: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral
hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Group, and Quality of Care and Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology affirms the value of this
guideline as an educational tool for neurologist. Stroke, 2007, 38; 2001.

4. Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, L., Loscalzo, J. (eds.):
Harrisons principles of internal medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008.

5. Laurey, S., Tononi, G. (eds): The Neurology of Consciousness. Cognitive Neuroscience and neuropathology.
Academic Press. 2008.

6. Pnzes I., Lencz L. (szerk.): Az aneszteziolgia s intenzv terpia tanknyve. Alliter, 2003.

7. Szirmai I.: Neurolgia. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest, 2005.

8. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines
for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis., 2008, 25; 457.

9. Tierney, Jr. L.M., McPhee, S.J., Papadakis, M.A.: Korszer orvosi diagnosztika s terpia. Melania Kiadi
Kft., Budapest, 2007.

781
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

10. Young, G.B., Wijdicks, E.F.M. (eds): Disorders of Consciousness: Handbook of Clinical Neurology. Vol
90. (series eds: Aminoff MJ, Boller F, Swaab DE). Elsevier Health Sciences. 2008.

8. Klinikai toxikolgia
Dr. Zacher Gbor

Haznkban vente 2022 ezer ember kerl krhzba mrgezs miatt. A leggyakoribb ok az ngyilkossg, a
betegek kzel 85%-ban. Munkja sorn minden gyakorl orvos tallkozik mrgezett beteggel.

A szerek kztti npszersgi listt a benzodiazepinek vezetik, amelyet a meprobamat kvet, de elkel
helyen szerepelnek a rgi tpus tri- s tetraciklikus (TCA) s az jabb szerotonin-visszavvelt gtl
antidepressznsok is. A terpis adagban kivl carbamazepinszrmazkok (CBZ), tladagols esetn
kiszmthatatlanok, slyos mrgezst okozhatnak. Gyakoriak a bta-blokkolkkal, a kalciumcsatorna-
blokkolkkal, a theophyllinnel s a fjdalomcsillapt szerekkel trtn mrgezsek is. Ez utbbiak kzl a
paracetamol s a szaliciltok vezetik Nyugat-Eurpban s USA-ban az ngyilkossgi statisztikkat. A nem
gygyszeres mrgez anyagok kztt az els helyen a kbtszerek llnak, ezeket az alkohol kveti, majd a
szn-monoxid belgzs s a marszer ivs kvetkezik. A nem medicinlis szerek ltal okozott mrgezsek kzl
csak a gombamrgezs szerepel ebben a fejezetben, az irodalomjegyzkben felsorolt kziknyvek az egyb
mrgezseket is trgyaljk.

8.1. A mrgezettek ltalnos elltsa


A krisme megllaptsa nem mindig knny, hiszen fknt a szuicid betegtl sokszor nem kapunk pontos
felvilgostst. A mrgezett beteg elltsa nem pszichitriai feladat, hanem elssorban a srgssgi ellts
feladata. A prehospitlis szakasz feladata a csoportkrisme megllaptsa, a beteg llapotnak stabilizlsa, ha
lehetsges, akkor a mreganyag eltvoltsa (dekontaminci), s gondoskodni arrl, hogy a beteg a megfelel
elltst nyjt intzmnybe kerljn. A beteg llapotnak felmrsre (TRIAGE) a klnbz pontrendszerek
(Glasgow-comaskla [GCS] s a mrgezs slyossgnak fokozata Poison Severity Score [PSS]) jl
alkalmazhatak. A gygyszerek tladagolsakor a beteg llapota gyakran nem fokozatosan romlik
(PSS1PSS2PSS3), hanem a klnbz tnetek vratlanul jelenhetnek meg (14.27. tblzat).

6.27. tblzat - 14.27. tblzat. Mrgezett beteg llapott felmr pontrendszer (Poison
Severity Score)

1. Enyhe 2. Kzepes 3. Slyos

Emsztrendszer hnys, hasmens, elhzd hnys, jelents vrzs, tfrds,


fjdalom,
II-III. fok gs a szjban, slyos dysphagia
irritci, I. fok gs a dysphagia
szjban

endoszkpia: erythema, endoszkpia: endoszkpia: feklyes


oedema feklykpzds transmuralis srls

Lgzs irritci, khgs, enyhe elhzd khgs, manifeszt lgzsi


dyspnoe, dyspnoe elgtelensg

bronchospasmus stridor

MRTG: enyhe kros tnet MRTG: kzepes tnetek MRTG: slyos kros
tnetek

Idegrendszer lmossg, ataxia, vertigo, eszmletlensg, a lgzsdepresszi,


fjdalomrzet megtartott,

782
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

nyugtalansg, rvid apnoe, bradypnoe, jelents agitci,

enyhe kolinerg tnetek, agitci, delrium, GM, status epilepticus,


meningismus,

paraesthesia, konvulzi, generalizlt paralysis,

ltsi, hallsi zavar elhzd kolinerg tnetek, vaksg, sketsg,

helyi paralysis mly coma (GCS < 8)

Kerings izollt extrasystole bradycardia/tachycardia, Lown IV.,


pitvarfibrillci,
enyhe hypo-, hypertensio asystolia,
I-II. fok AV-blokk,
AMI,
ischaemis jelek,

hypo-, ill. hypertonia III. fok AV-blokk,


hipertenzv krzis

Metabolizmus enyhe sav-bzis zavar sav/bzis zavar (7,15/7,6) pH 7,15 alatt v. 7,7 felett

enyhe elektrolitzavar se-K 2,5/6,5 se-K 2,5 alatt v. 7,0 felett

enyhe hypoglykaemia hypoglykaemia (2,5 alatt) hypoglykaemia (1,5 alatt)

rvid hyperthermia hosszabb hyperthermia veszlyes hypo-, ill.


hyperthermia

Mj min. enzimemelkeds (2 enzimemelkeds (550) mjelgtelensg


5)

Vese min. protein-, ill. jelents protein-, ill. anuria


haematuria haematuria,
veseelgtelensg, se-kreat. se-kreat. > 500 mol/l
200500 mol/l

Vr enyhe haemolysis haemolysis, koag. zavar jelents haemolysis, koag.


metHb: 3050%, zavar
metHb: 1030%, HbCO:
15%-ig HbCo: 1530% anaemia, metHb > 50%
thrombocytopenia,
leukopenia HbCO > 30%

slyos anaemia, cytopenia

Izomrendszer enyhe fjdalom rigidits, fasciculatio, extrm grcsk


rhabdomyolysis,
rekesz-szindrma

CPK 2501500 CPK 150010 000 CPK> 10 000

Br irritci, I. fok gs II. fok gs 1050%-nyi II. fok gs > 50%-nyi


terleten, terleten,
v. II. fok gs 10%-ig
helyi duzzanat, pruritus, regionlis duzzanat, III-IV. fok gsek,
enyhe fjdalom, kzepes fjdalom,

783
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

extenzv duzzanat,

lgti elzrds,

maghmrsklet 32 C-ig maghmrsklet 2932 C maghmrsklet 29 C


alatt

Szem irritci, lacrimatio cornea abrasio, pontszer tfrds


fekly

MRTG = mellkasi rntgen, GM = grand mal roham, AMI = heveny szvizominfractus.

A slyos llapot mrgezett betegek elltsi taktikjt a 14.13 bra mutatja be.

14.13. bra. A slyos llapot mrgezettek els elltsnak sorrendje; CPR = szv s lgzsi jraleszts.

Az ellts sorn fontos magunk s krnyezetnk vdelme (kpeny, gumikeszty, maszk, vdszemveg,
esetenknt klnleges vdruha), hogy a tovbbi srlseket elkerljk.

784
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A toxikolgiai laboratriumi vizsglathoz szksges minta (vr, vizelet, esetleg hnyadk, telminta,
gyomormos folyadk, liquor) vtelrl a kezels eltt gondoskodjunk, mert az ltalunk adott gygyszerek
esetenknt befolysolhatjk az eredmnyt. A srgssgi elltsban a vizelet gyorstesztek pozitivitsa csak a szer
vagy metabolitja jelenltt mutatjk, a mennyisgi meghatrozshoz nem adnak segtsget. A kvetkez
gyorstesztek llnak rendelkezsre: benzodiazepin, barbiturt, triciklikus antidepresszns, opit, kannabisz,
amfetamin, metamfetamin, fenciklidin (PCP), metadon.

8.1.1. A mreganyag eltvoltsa


A cl a mreganyag eltvoltsa (dekontaminci), a felszvds megakadlyozsa s/vagy a kirls gyorstsa.

Hnytats. A mreganyagot az emsztrendszerbl legegyszerbben hnytatssal tvolthatjuk el. Eurpban a


langyos ssvz itatsa, illetve a garat mechanikus ingerlse a gyakorlat. A mrgez anyag elfogyasztst
kveten legfeljebb egy rn bell szabad csak vgezni. Zavart tudat beteg esetn, lgzsdepresszit,
grcsket okoz szerek, hidrokarbonok, marszerek ivst kveten ellenjavallt. Nem javasolt a kisgyermekek
hnytatsa sem. Az erltetett hnys szvdmnyeknt vrzses gastritis, MalloryWeiss-szindrma alakulhat
ki, bulimis betegekben szvritmuszavar is keletkezhet.

Gyomormoss. A gyomormosst a betegek kb. 10%-nl alkalmazzuk. Alkalmazsa egyni elbrlst ignyel.
Az letveszlyes llapotot okoz mennyisg mreganyag bevtelt kveten egy rn bell indokolt
elvgeznnk. Egyes esetekben ez az idhatr tllphet. A gyomor rlst az aspirin, a vasksztmnyek, a
barbiturtok s az antikolinerg szerek ksleltetik; a blrendszer motilitst cskkentik az opitok, az atropin, az
antidepressznsok, a phenytoin. Ilyenkor a gyomormossnak akr a bevtelt kvet 46 rval is van rtelme.
Elfordul az is, hogy gyomormosskor tiszta az blt folyadk, de ksbb a szondn keresztl tablettadarabok
rlnek. Ilyen esetekben felmerlhet az endoszkpia szksgessge, hiszen gyomormosssal a gyomorfal redi
kztt megtapad, vagy a lumenben bezor formjban lev gygyszer nem tvolthat el (14.14. bra).

14.14. bra. Vastablettk okozta bezor a gyomorban

A gyomormosst tiszta tudat betegnl l helyzetben, intublt, eszmletlen betegnl bal oldalfekv helyzetben,
skostott 3640 Ch vastag szondval vgezzk. Egyszerre 2300 ml testmeleg vznl tbb ne jusson a gyomor
rterbe, hiszen akkor a beraml folyadk a pyloruson keresztl a gyomortartalmat a duodenumba juttatja.
Addig kell folytatnunk, amg az blt folyadk vztiszta nem lesz. Szvdmny tiszta tudat betegen is
kialakulhat (aspirci, laryngospasmus, a vakon levezetett eszkz a nyelcs tfrdst, a gyomornylkahrtya
srlst okozhatja). Elvgzsnek ellenjavallata: nem biztostott lgutak, hidrokarbon-mrgezs mivel
ilyenkor nagy a mikroaspirci veszlye ismert nyelcsszklet, illetve visszr, valamint aktv pepticus
fekly.

Orvosi szn. A mreganyag eltvoltsra legismertebb az ltalnos antidotumknt is hasznlatos orvosi szn,
amelynek 1 grammja 9503500 m2 fellet is lehet. Szuszpenziban hasznljuk. Az aktv szn megkti a
mreganyagokat a gyomor-bl rendszerben, ezzel cskkenti felszvdsukat. Hatshoz szksges, hogy az
aktv szn rintkezzen a mreggel, ezrt hasznlata minl korbban javasolt. Egy rn tl sem ellenjavallt a
hasznlata, de ilyen esetekben hatkonysga nem egyrtelm. Clszer a szuszpenzit elre elksztennk
infzis vegben, s hasznlat eltt felrzva kb. 1 g/kg adagot megitatni, vagy szondn keresztl a gyomorba

785
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

juttatni. Ellenjavallata a nem biztostott lgutak, az tfrds, a vrzs veszlye, illetve minden olyan mrgezs,
amelyben az endoszkpos vizsglat elvgzse indokolt.

Orvosi szn ismtelt adsa indokolt lehet az enterohepaticus krforgsban rszt vev szerek okozta
mrgezsben. Ilyen esetekben 3-4 rnknt az eredetileg beadott orvosi szn mennyisgnek a fele adhat
ismtelten. Ilyen szer pldul a carbamazepin, a digoxin, a nadolol, a barbiturtok, a glutethimid, a theophyllin.

Hashajts. A rgen rendszeresen hasznlt eljrs ma mr idejtmlt. A hashajtknak nincs szerepk a mrgezett
betegek elltsban. Fknt gyermek- s idskorban szlelt mellkhatsaik (elhzd hasmens, dehidrci, az
ionhztarts zavarai) okoztak veszlyt.

Blmoss. A blmoss elszr a sebszetben terjedt el vastagblmttek elksztshez. Cskkenti a


gygyszerek felszvdst gy, hogy a beadott folyadk mennyisgnl fogva mechanikusan kitiszttja a
blrendszert. Kperst alatt bevezetett jejunalis szondn keresztl adagolva 10001500 ml/ra polietiln-
glikol (PEG) oldatot adunk addig, amg a vgblen keresztl rl mosfolyadk tiszta nem lesz. Tilos
infzival vagy csapvzzel vgezni a blmosst, mert ezek felszvdnak a blrendszerbl, s ilyen
mennyisgben vzmrgezst okozhatnak. A beavatkozst elzze meg a vgbl digitalis vizsglata s magas
bents. A mellkhatsknt jelentkez hnyinger-hnys miatt a vizsglat eltt s alatt metoclopramid lehet
indokolt. A kvetkez szerek bevtelekor javasoljuk: enteroszolvens gygyszerek, vasksztmnyek, verapamil,
theophyllin, aspirin, lithium, carbamazepin, nvnyi magvak. Hatkony eljrs lehet azoknl a
drogcsempszeknl, akik lenyelik a nagy tisztasg drogot tartalmaz csomagokat. A blmoss ellenjavallata a
nem kiegyenslyozott hemodinamikai llapot, a beteg csillapthatatlan hnysa, az emsztrendszeri vrzs, az
ileus s a bltfrds.

Erltetett vizelethajts. A mreganyag kirlse elsegthet erltetett vizelethajtssal is, amelyet a vizelet
alkalizlsval, illetve savanytsval egszthetnk ki. Az erltetett vizelethajts elektrolitzavart, tdoedemt
s nvekedett koponyari nyomst is okozhat, ezrt a vizeletelvlasztst 36 ml/kg/ra szinten kell tartanunk,
megfelel mennyisg izotnis folyadk bevitele mellett. A vizelet alkalizlsval fokozhat a barbiturtok, a
szaliciltok s a metanol kirlse. Alkalizlsra intravnsan adott ntriumbikarbont alkalmas, 12 mEq/kg
adagban 34 rnknt. Az erltetett vizelethajtst ma mr nagyon ritkn alkalmazzuk.

Mreganyagot eltvolt mdszerek. Az extracorporalis mreganyag-eltvolt mdszerek kzl a


haemodialysis, a haemoperfusio s a plazmaferzis ma mr szles krben hozzfrhet. Haemodialysis kis
molekulatmeg (500 D-ig) vzoldkony, kis megoszlsi ter, kis fehrje ktds, alacsony endogn clearance-
szerek esetn indokolt. Haemoperfusio javallt kis megoszlsi ter, kis fehrje ktds, alacsony endogn
clearance- szerek esetn, amelyek ktdnek a kapszula anyaghoz, ami leggyakrabban aktv szn vagy
amberlit gyanta (14. 28. tblzat).

6.28. tblzat - 14.28. tblzat. Haemodialysissel s haemoperfusival eltvolthat


toxinok

Haemodialysissel eltvolthat toxinok Haeemoperfusival eltvolthat toxinok

valproasav barbiturt

atenolol glutethimid

propranolol promethazin

etanol acetaminofen

etilnglikol INH

metanol, izopropilalkohol amitriptylin

lithium amanitin

szalicilt dimetot

786
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

amfetamin diquat

MAO-inhibitorok paraquat

amanitin diltiazem

diquat aminophyllin

DNOC (dinitro-orto-krezol) szntetraklorid

klium s ntriumsk carbamazepin

A plazmaferzis jabban hasznlt eltvolt mdszer, nagy plazmafehrje ktds szerek esetn hasznlatos. A
hazai gyakorlatban elssorban kalciumcsatorna-blokkolk, kgymrgek, triciklikus antidepressznsok, gyilkos
galca, paraquat okozta mrgezst kveten alkalmazzuk.

A peritonealis dialzis hatkonysga kicsi, a szvdmnyarny jelents, ezrt nem hasznljuk szles krben. A
teljes vrcsere az egyb kezelssel nem befolysolhat, slyos methaemoglobinaemiban javasolt.

Antidotumok. Az ellenanyag, antidotum sz a grgktl ered (anti = ellen, didonai = adni). A ma is


hasznlatos antidotumot, az orvosi sznt a XIX. szzadban kezdtk alkalmazni. A kzel 15 000
gygyszervegylettel s tbb mint 2 milli egyb kmiai vegylettel szemben az antidotumok szma nem
sokkal haladja meg a ktszzat, amelybl 174 valamilyen mreggel l llat marsa elleni szrum. A 14.29.
tblzatban az antidotumok adsnak javallatt s adagolsnak mdjt lthatjuk.

6.29. tblzat - 14.29. tblzat. Az antidotumok javallatai s adagjai

Antidotum Adagols Gyrtmny

Acetaminofen N-acetylcystein 150 mg/kg iv. 200 ml Fluimucil antidotum


Rindex 5-ben 15 perc alatt

majd 50 mg/kg 500 ml


Rindex 5-ben 4 h alatt

majd 100 mg/kg 1000 ml


Rindex 5-ben 16 h alatt

Antikolinerg (centrlis) physostigmin 0,52 mg iv. lassan Anticholium

Antikolinerg (perifris) neostigmin iv. 0,010,03 mg/kg Stigmosan

Arfa-adrenerg szerek phentolamin 15 mg iv. bolus 510


percenknt ismtelhet

Arzn, lom, higany BAL (dimercaptol) im. 3 mg/kg /46 rnknt DMPS
2 napig, majd 12 rnknt
DMSA 710 napig

iv. 10 mg/kg 8 rnknt 5 Succimer


napig, majd

10 mg/kg 12 rnknt kb.


2 htig

EDTA 30 mg/kg im. 3 naponta Versenate

787
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

57 napig

Benzodiazepin flumazenil iv. 0,20,5 mg Anexate

Bta-blokkol glukagon iv. 310 mg bolus 70 GlucaGen


g/kg

isoproterenol 0,51 g/min. inf. max. Isuprel


200 g/min

Bta-stimulns propranolol iv. 0,53,0 mg Inderal

esmolol iv. 500 g/kg/1 perc alatt, Brevibloc


majd 50100 g/kg/min

Botulismus Antitoxin 12 ampulla iv. 4 rnknt Botulismus


45
Antitoxin

Ca-csatorna-blokkol calcium-gluconicum 1020 mg/kg iv. Calcimusc 10%

levosimendan 12 g/kg 10 percig, majd Simdax


0,1 g/kg/perc, max. 2
g/kg perc

Karbamt atropin 15 mg iv. bolus, mely Atropinum sulf.


szksg szerint
ismtelhet

Kumarin cin, cianid K1-vitamin 1550 mg iv. Konakion MM

ntrium nitrosum 300 mg iv. Natruim nitrosum

ntrium tioszulft 12,5 g iv. Natriumthiosulphat

Digitalis Digoxin immun Fab 0,01 sc. digoxin kg iv. Digibind

Etilnglikol etilalkohol 7,5 ml/kg mg iv. telt Saletanol D 10


dzis 10%-os oldatbl,
majd 12 ml/kg/h, dialzis
alatt dupla adagot kell adni

fomepizol kezd adag: 15 mg/kg/30 Antizol


perc, majd 10 mg/kg/12
rnknt 4 iv.

folsav 50 mg iv. 6 Folsav forte

Amanita phalloides benzylpenicillin 1 ME/kg/nap Penicillin

Heparin protaminszulft 11,5 mg 100 NE heparin Protamin 1000


ekvivalens

Hidrognfluorid calcium-gluconicum 1020 mg/kg iv. Calcimusc 10%

788
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

loklisan is

Antidiabetikumok glkz szksg szerint Glucose 40

octreotid 100125 g/h Sandostatin

glukagon 510 mg iv. bolus, majd GlucaGen


15 mg/h infzi

Isoniacid pyridoxin 1 g/1 g isoniacid iv. Vitamin B6

Metil-alkohol etilalkohol iv. 100 ml/h Saletanol D 10

folsav 50 mg iv. 46 rnknt Folsav forte

Methemoglobinkpzk metilnkk 12 mg/kg iv. Metilnkk

Opit, opioid naloxon 0,42,0 mg iv. Narcanti

Szerves foszft atropin lsd fent Atropinum sulf.

Pralidoximklorid (PAM) 12 g iv. bolus, majd 2 Proto-PAM chloride


g/nap 12 napig

Paraquat, diquat Fuller fld 30% oldat /+ 20% Fuller Earth


mannisol

200 ml/1000 ml

250250 ml 24 rnknt
23 napig

Rz BAL (dimercaptol) lsd az elzrl

penicillamin 2030 mg/kg/nap 3 adagra Byanodine


osztva szjon t

Theophyllin adenosin 3 mg iv. Adenocor

propranolol 0,53 mg iv. ismtelhet


510 perc utn

esmolol lsd fent

Vas deferoxamin 1550 mg/kg/h iv. Desferal

Antipszichotikumok biperiden 2,55 mg lassan iv., 30 Akineton


perc mlva ism. max. 20
mg

8.2. Rszletes toxikolgia


Benzodiazepinek (BZD) okozta mrgezs. A BZD-abzus knnyen tolerancihoz s fggsghez, hirtelen
elhagysuk pedig megvonsos rosszullthez vezethet.

789
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Nagy affinitssal ktdnek a BZD-jelfogkhoz, amelyek a kzponti idegrendszerben s a perifris szvetekben


egyarnt elfordulnak. Gyorsan felszvdnak az emsztrendszerbl, ersen kapcsoldnak a kering
fehrjkhez s bejutnak a kzponti idegrendszerbe. A mjban metabolizldnak mikroszomlis oxidcival
vagy konjugcival. Toxikus adagjukat jelentsen befolysolja a tolerancia meglte. Idskorban, mjbetegsgek
vagy egyidejleg szedett, a mikroszomlis enzimrendszert gtl gygyszerek hatsra a lassult kirls miatt
mrgez hatsuk fokozdhat.

A klinikai kpet a kzponti idegrendszeri tnetek uraljk: ataxia, dysarthria szlelhet, a tudatzavar az enyhe
somnolentitl a mly comatosus llapotig brmilyen formt lthet. Slyos esetben a mlyreflexek renyhk, a
corneareflex kiesse, a testhmrsklet instabilitsa, a lgzkzpont bnulsa is elfordulhat s a
gyomortartalom aspircija slyosbthatja a lgzsi elgtelensget. BZD-mrgezsben viszonylag ritkn fordul
el hypotonia, tachycardia. A vese- s a mjmkds zavara is kialakulhat e szervek cskkent vrtramlsa
esetn.

A krisme a krelzmny s a klinikai kp alapjn ltalban felllthat s toxikolgiai vizsglattal


megersthet. A mrt gygyszerszint nem mindig tkrzi pontosan a mrgezs slyossgt, ezrt a kezelst a
klinikai kp alapjn kell vgeznnk.

Kezelse elssorban tneti. Eszmletlen betegnl a gyomor tiszttsa lgti intubci vdelmben vgezhet el,
ha fennll a javallat. Nasogastricus szondn adott orvosi szn vagy blmoss is segtheti az eltvoltst. A
vrgz-analzis alapjn pontosan megtlhet az oxignelltottsg. Szksg esetn gpi llegeztetst kell
vgeznnk. Parenteralis folyadk- s ionptlssal a kerings s szveti tramls egyenslyban tarthat. Az
antidotum kezels (flumazenil) csak tmenetileg javtja az llapotot, ezrt alkalmazsa csak biztosan enyhe
mrgezs esetn vagy ktes esetben, a krisme megllaptshoz indokolt. Kzepesen slyos s slyos mrgezs
esetn egyedi mrlegelst ignyel az ellenanyag hasznlata.

Barbiturtmrgezs. Napjainkban e szerek terpis rtke vesztett jelentsgbl. Az alvszavarok korszer


kezelsben szerepk elhanyagolhat. Egyes sszetett ksztmnyek szles krben hasznlatosak. A hossz
hats phenobarbital ritkn mg hasznlatos az epilepsia kezelsre, de elssorban az llatgygyszatban
alkalmazzk (ettl mg ngyilkossgi ksrlet elfordulhat).

A toxikus adag vltozatos, fgg a hatanyagtl, a beads mdjtl s a beteg egyni trkpessgtl. A
mrgezs akkor valszn, ha az adag meghaladja a hipnotikus adag 510-szerest. Krnikus hasznlknl,
lvezknl feltn a depresszv hatshoz val hozzszoks. Potencilisan hallos oralis adag a rvid
hatstartam szereknl 23 g (sszehasonltsknt a phenobarbital esetben 610 g).

A tladagols klinikai tnetei: enyhe s mrskelt mrgezsben letargia, hadar beszd, nystagmus, ataxia.
Nagyobb adagban hypotonia, coma s lgzsmeglls. Mly comban a pupillk szkek, fnyre renyhn
reaglnak, a bulbusok kzpllsban vannak, a beteg areflexis, a lgzsmeglls hallhoz vezethet.
Hypothermia a mly comban lv betegeken tapasztalhat, fknt akkor, ha az ldozat hideg krnyezetben
van, mindezt hypotensio s bradycardia ksri. A brn, elssorban a nyomsnak kitett terleteken bullk
jelentkeznek (14.15. bra).

14.15. bra. A kzujjon bullk barbiturtmrgezsben

790
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A krisme megllaptsa a krelzmny adatain (gygyszerbevtel), a klinikai kpen s a toxikolgiai


laboratriumi vizsglat eredmnyn alapul. Specifikus szrumszintek: 6080 mg/l feletti phenobarbitalszintnl
rendszerint coma, 150200 mg/l-nl magasabb szint esetn slyos hypotensio szlelhet. Ha a rvid s kzepes
hatstartam barbiturtok szrumszintje meghaladja a 2030 mg/l-t, akkor a coma megjelense valszn.

A kezels elssorban tneti s tmogat jelleg: lgtbiztosts, szksg esetn tmogatott llegeztets, a coma,
a hypothermia, a hypotensio kezelse. Antidotum nincs. Fontos a megfelel lgtbiztostst kveten a
gyomormoss s az orvosi szn adsa.

Eltvoltsi lehetsgek:

vizeletalkalizls: fokozza a phenobarbital elimincijt a vizeletben (a tbbi barbiturtszrmazkt nem


befolysolja);

4-6 rnknt adott orvosi szn cskkentheti a phenobarbital kirls flletidejt, de ez rdemben nem vezet a
coma tartamnak rvidlshez;

slyos, szupportv kezelsnek ellenll (pl. makacs hypotonia) esetben haemoperfusio szksges.

A beteg gondos polsa, a bullk megnyitsa ellenre a szvdmnyek az esetek jelents rszben nem
kerlhetk el.

Paracetamol (acetaminofen) okozta mrgezs. Npszer, recept nlkl is kaphat, gyenge ciklooxigenzgtl
tulajdonsg lz- s fjdalomcsillapt. Jl s gyorsan felszvdik, cscskoncentrcijt 30120 perc alatt ri el.
Felezsi ideje rvid (13 ra). Terpis adag esetn 95%-ban a mjban metabolizldik, dnten glukuronidci
(60%) s szulfatci (30%) rvn, kis mennyisgben, vltozatlan formban rl a vizelettel. Kb. 5%-a a mj
citokrm P450 enzimrendszern keresztl hidroxi-paracetamoll, illetve a mrgezsrt felels reaktv N-acetil-
para-benzokinon-iminn (NAPQI) alakul. A NAPQI a sejtekben lv reduklt glutation hatsra paracetamoll
redukldik, vagy azzal konjugldva 3-glutation-S-il paracetamolt kpez. A 3-hidroxi-paracetamol szintn a
glutationnal konjugldva rl. Tladagols esetn az UDP-glukuronil- s szulfotranszferz enzimek
mkdshez szksges anyagok elfogynak, az anyagcsere a citokrm P450 enzimrendszer fel tereldik. A
sejtek vges glutationkszlete miatt a keletkez reaktv NAPQI a mjsejtfehrjk SH csoportjhoz ktdik,
amelynek hatsra a fehrjk mkdskptelenn vlnak, ami mjsejtelhalshoz vezet. A kevsb tisztzott
vesetoxicits oka (prosztaglandin endoperoxid-szintetz) felteheten hasonl. Terpis tartomnya szk.
Egyszeri adagja 1015 mg/kg, maximum napi 34 g. Biztosan mrgez a 150 mg/kg feletti adag gyermekekben,
a 250 mg/kg feletti adag felnttekben.

A krisme a krelzmnyen, a klinikai kpen s a szrumszint meghatrozsn alapszik. Heveny mrgezs


esetn a gygyszer vrszintjnek meghatrozsa a bevtelt kvet 4 ra (a felszvds bizonytalansga miatt az
els 4 rban a szrumszint meghatrozsa rtelmetlen) utn a RumackMatthew-nomogram id-koncentrci
grbe alapjn tmpontot ad a bejutott gygyszer mennyisgre, a vrhat mjkrosods valsznsgre s a
kezels szksgessgre.

A paracetamolmrgezs klinikai tnetei a kvetkezk:

(0,524 ra): aspecifikus klinikai tnetek rossz kzrzet, tvgytalansg, hnyinger, hnys, verejtkezs
jellemzik, de lehet teljesen tnetmentes is a beteg.

(2472 ra): az I. szakasz tnetei kevsb kifejezettek. Jobb bordav alatti fjdalom jelentkezhet. Megjelennek
a hepatorenalis krosods laboratriumi jelei.

(7296 ra): a legslyosabb hepatorenalis krosods szakasza, amely a tnetmentessgtl a fulminns


mjelgtelensgig, veseelgtelensgig terjedhet.

(4 nap2 ht): ha a beteg az elz szakaszt tlli, bekvetkezik a gygyuls.

Kezels

Az emsztrendszerbl val eltvoltsa: aktv szn 4 rn bell, 1 g/kg adagban hatkony. Az ismtelt ads
haszna nem bizonytott.

791
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A blbl val eltvolts (blmoss): jelents mennyisg, koingesztnsok, elhzd felszvds ksztmnyek
bevtelekor egyni mrlegels alapjn.

Antidotum kezels: a paracetamolmrgezs antidotuma az N-acetylcystein (NAC). Alkalmazhat per os vagy


intravnsan (Fluimucil antidot 5 g/25 ml).

A tneti kezels szerepe nem elhanyagolhat. Kezdetben fknt hnyscsillaptst, folyadkptlst s az


ioneltrsek rendezst jelenti. A kialakult krosodsok kezelse megegyezik az egyb ok mj- s
vesekrosods kezelsvel.

Carbamazepinmrgezs. A mrgezs tnetei elssorban antikolinerg tnetekben nyilvnulnak meg, mivel


szerkezete hasonlt az imipraminhoz. A szer szrumkoncentrcijnak cscsa akr 24 ra is lehet, mert
felszvdsa lass. Hossz kirls szer, felezsi ideje 55 ra, aktv lebontsi termke van, amelynek felezsi
ideje 10 ra. Az alapvegyletre s a metabolitokra jellemz az enterohepaticus krforgs. A mrgezs tnetei
enyhe esetben: ataxia, nystagmus, dystonia, sinus tachycardia; slyos mrgezs esetn myoclonus,
hyperthermia, coma, lgzsi elgtelensg, AV-blokk, bradycardia, az EKG-n a QT-szakasz megnylsa. A coma
ciklikus lefolys, amelynek az elhzd felszvds s az enterohepaticus krforgs az oka. A terpis
szrumszint 48 mg/l, 816 mg/l enyhe mrgezsre, 1630 mg/l slyos mrgezsre utal, a 30 mg/l letveszlyes
llapotot jelent. Jelents egyni klnbsgeket is szlelhetnk. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy a szert
rendszeresen szedk nagyobb szrumszinteket is jobban trnek. Az enterohepaticus krforgs miatt a
szrumszintet 46 rnknt ellenriznnk kell, hiszen jelentsen eltr szintet mrhetnk.

A kezels tneti s tmogat. Tnetmentes betegeket minimum 6 rn keresztl kell megfigyelnnk. Specifikus
antidotuma nincs. A coma ciklikus lefolysa miatt a beteg szedlsa javasolt, szksg esetn intublsa,
llegeztetse, blmoss. Csak a szmtott kirlst kveten szntessk meg a narkzist. Slyos mrgezs
esetn haemoperfusio javasolt.

Meprobamatmrgezs. A meprobamatmrgezsnek jelentsge szinte csak haznkban van, Eurpa nyugati feln
s az Egyeslt llamokban jval ritkbban hasznljk. Terpis adagban nem okoz alvst, szrumszintje 530
g/ml, 30100 g/ml kztti szrumszint beszklt tudatllapotot, mrskelt hypotonit okoz. A 100200 g/ml
szrumszint mly comt, lgzszavart, folyadkptlssal nem befolysolhat hypotonit okoz. A tabletta nagy
mennyisgben tellel keveredve knnyen bezorr llhat ssze, amely gyomormoss kapcsn tves kpet adhat
(endoszkpos gyomorvizsglat szksges). Kezelse elssorban tneti s tmogat jelleg, amely
lgtbiztostst, szksg esetn llegeztetst jelent. A hypotonia miatt jelents folyadkptls, szksg esetn
vazoaktv szerek jnnek szba. Nagy adagok bevtele esetn a haemodialysis szba jn, de ezzel kapcsolatban
nem ll rendelkezsre elg szakmai tapasztalat.

Tri- s tetraciklikus antidepresszns (TCA) okozta mrgezs. A hallos gygyszermrgezsek egyik


leggyakoribb okai. Gyrs, lipidoldkony vegyletek, amelyek jl felszvdnak az emsztrendszerbl, de
antikolinerg mellkhatsuk a gyomor-bl rendszer motilitst gtolja, gy felszvdsuk lass, egyenetlen.
Enterohepaticus krforgsuk jelents. Felezsi idejk hossz, megoszlsi terk, szveti ktdsk nagy.
Klnsen nagy koncentrcit rnek el a mjban, a vesben, a tdben s a szvizomban. Lebomlsuk sorn
aktv metabolitok keletkeznek. Antidepresszns hatsukrt a szerotonin- s a noradrenalin-visszavtel gtlsa a
felels. Terpis szrumszinttartomnyuk szk, knnyen tladagolhatk. 1020 mg/kg feletti adagban
potencilisan letveszlyes, br jelents klnbsgek vannak a mrgez hatsban az egyes TCA csoportok
kztt.

A mrgezs krismje fknt a krelzmnyen s a klinikai tneteken alapszik. A szrumszint s a toxikus


tnetek kztt nincs szoros sszefggs. 1000 ng/ml feletti szrumszint slyos mrgezst jelez, de az EKG-
eltrsek s a klinikai kp jobb jelzi a mrgezs slyossgnak.

Tladagols esetn hrom mrgezsi tnetcsoport szlelhet:

Antikolinerg tnetcsoport

centrlis tnetek: agitci, hallucinci, konfzi, szedci, coma, grcsk;

perifris tnetek: hypertonia, tachycardia, hyperthermia, mydriasis, szraz-vrs br;

cskkent gyomor-bl rendszeri motilits, vizeletretenci.

Szv- s rrendszeri tnetcsoport

792
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

visszavtelgtls korai hypertensio;

alfa-adrenerg-blokkol hats hypotensio;

kinidinszer hats ritmuszavarok, vezetsi zavarok;

Na-csatorna-gtls depolarizci gtls QRS kiszlesedse;

K-csatorna-gtls repolarizci megnyjtsa QT megnylsa;

Na-, ill. Ca- (?) csatorna gtlsa negatv inotrop hats.

Kzponti idegrendszeri tnetcsoport

agitci, konfzi, letargia, stupor, coma, konvulzi, myoclonus/choreoathetosis, neuropathik,


polyradiculopathik.

Kezels. A vitlis mkdsek rendezst kveten, azok megfigyelse mellett, a szer eltvoltsa, orvosi szn
adsa a szer(ek) bevteltl szmtott 6 rn bell. Ha nincs ellenjavallata, akkor 1020 mg/kg adagnl tbb
bevett gygyszer esetn gyomormoss javasolt. Az orvosi szn adsa a jelents enterohepaticus krforgs miatt
46 rnknt ismtelten javasolt 0,5 g/kg mennyisgben a gyomor-bl rendszer motilitsnak ellenrzse
mellett.

Antidotum kezels: a ntrium bikarbont hatsmechanizmusa vitatott, TCA elleni Fab antitestek lehetnek a jv
specifikus kezelsi lehetsgei (haznkban nincs forgalomban.). Physostigmin hatsra a beteg tudatllapota
gyorsan javul, de rvid ideig hat, ugyanakkor fokozza a grcskszsget s ritmuszavarokat vlthat ki, ezrt nem
javasolt.

A tneti kezels a grcskszsg, a hypotonia s a ritmuszavarok kezelst jelenti. A mrgezett betegek


jralesztse csekly sikerrel kecsegtet.

Szelektv szerotonin-visszavtelt gtlk (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) okozta mrgezsek.
Szelektven gtoljk a preszinaptikus idegsejtekbl felszabadul szerotonin (5-HT) visszavtelt (reuptake),
megnvelve ezltal az 5-HT szintjt a szinaptikus rsben, ennek kvetkezmnye a fokozott szerotoninforgalom.
Hinyoznak, vagy klinikai mrtkben elhanyagolhatak az antikolinerg, antihisztaminerg s anti--adrenerg
hatsok, gy az ezek kvetkeztben fellp mellkhatsok is.

A gyomor-bl rendszerbl jl felszvdnak, nagy rszben fehrjhez ktdnek (ezltal inaktivldnak), a


farmakolgiai hatst a fehrjhez nem ktdtt, n. szabad molekulk fejtik ki. Jelents rszben a mjban
metabolizldnak (a paroxetin 65%-a vesn t). Tbbsgknek aktv metabolitjaik is vannak (kivtel: paroxetin,
sertralin). Biolgiai felezsi idejk 15 nap, kivve a fluoxetin, amelynek 810 nap is lehet. A fluoxetinnek is
van aktv metabolitja. Kezelsi tartomnyuk szles, ezrt akr a kezelsi adag tzszerese is elviselhet slyos
mrgezs nlkl. Tladagols esetn a hallos kimenetel eslye a hagyomnyos antidepresszvumokhoz kpest
nagysgrenddel kisebb.

A tladagols tnetei: ataxia, szedci, coma, lgzscskkens, esetenknt nyugtalansg, agitci, ritkn
tremort, grcsrohamot vlthatnak ki. Szv- s rrendszeri hatsuk ltalban csekly, a fluoxetin okozhat az
EKG-n ST-T eltrseket.

A szerotonin-szindrma jellemzi a zavartsg, hipomnia, nyugtalansg, myoclonus, hyperreflexia, diaphoresis,


reszkets, inkoordinci, hyperthermia. Ezt a reakcit lthatjuk, amikor a MAO-inhibitort szed beteg SSRI-
ksztmnyt vesz be. Lertk olyan betegeknl is, akik klnbz SSRI-ksztmnyek kombincijt vettk be
(ksr MAO-bnt hasznlata nlkl).

A krisme megllapthat, ha tladagols vagy mrgezs gyanja merl fel, ha letargia, coma vagy grcsroham
tneteivel jelentkez beteg krelzmnyben depresszi miatti kezels szerepel. Toxikolgiai vizsglattal mind
a szrumbl, mind a vizeletbl kimutathat, de a szrumszint a kezels szempontjbl nem jtszik fontos
szerepet.

A kezels alapveten tneti, antidotum nem ismert. Szerotonin-szindrma esetn egy-egy kzlemny a
methysergid, illetve a cyproheptadin jtkony hatst rta le, valsznleg ezek szerotoninantagonista hatsa

793
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

miatt. Mivel mind fehrjektdsk, mind eloszlsi trfogatuk nagy, a haemodialysis, a haemoperfusio s a
plazmaferzis nem hatkony.

Szaliciltmrgezs. Toxikus adagja egynenknt vltoz, ltalban 150 mg/kg egyszeri adagnl tbb. A
mrgez hatsok megjelense adagfgg. Jellemz a gyors felszvds s megoszls, csekly fehrjekts s a
mjbeli lebomls. A heveny mrgezs slyossga adagfgg, s sszefgg a szrumszinttel. Enyhe mrgezsre
150300 mg/kg, kzepesen slyos mrgezsre 300500 mg/kg, letveszlyes mrgezsre tbb mint 500 mg/kg
bevtele utn szmthatunk. Krnikus mrgezs esetn is szoros az sszefggs a szedett adaggal, de gyakran
mr alacsonyabb szinteknl kialakul, s az egyb alapbetegsgek jobban befolysoljk.

A mrgezs tnetei a kvetkezk:

0300 mg/l szrumszint: nem adagfgg hatsok (allergia, Reye-szindrma);

500750 mg/l szrumszint: enyhe mrgezs, centrlis hatsok (hyperventilatio, alkalosis, flzgs, fejfjs,
hnyinger, zavartsg);

7501000 mg/l szrumszint: kzepesen slyos mrgezs, a fenti tnetek, valamint anyagcsere-vltozsok
(hypoglykaemia, szrumntriumszint emelkeds, kiszrads, ionveszts, metabolikus acidosis);

1000 mg/l szrumszint: letveszlyes mrgezs, a fenti tnetek, valamint letveszlyes szvdmnyek
(vrzsek, coagulopathia, hyperpyrexia, grcsk, arrhythmik, mj- s veseelgtelensg, lgzscskkens,
keringsmeglls).

A krisme megllapthat a krelzmny, a laboratriumi eltrsek, a klinikai tnetek, s a szrumszint


meghatrozsval (felvtelkor, s ha kell, 4 s 8 ra mlva).

A kezels tneti. Acidosis esetn fontos az alkalizls, hyperthermia esetn a fiziklis hts, a
gyomornylkahrtya vdelme (sucralfat, protonpumpagtl). A haemodialysis kezels javallata a 750 mg/dl
feletti szrumszint, az letveszlyes szvdmnyek s a hagyomnyos kezelsre nem reagl anyagcsereromls.

Antipszichotikumok (neuroleptikumok) okozta mrgezs. Elssorban pszichitriai krkpekben hasznljk, de


ismertek egyb javallatuk is (Gilles de la Tourette-szindrma, Huntington-chorea, alkohol vagy egyb drog
okozta hallucinzis, migrn, dysreflexia, kemoterpia okozta hnys, porphyria, csillapthatatlan hnyinger,
mtti elkszts, neuroleptanalgaesia). Hatsukat elssorban a dopaminerg (D) jelfogk gtlsval fejtik ki a
limbicus rendszer, valamint a basalis ganglionok terletn. A tpusos vegyletek antipszichotikus hatsa
elssorban a D2, kisebb mrtkben a D1 jelfogk gtlsnak tudhat be. Tovbbi hatsaik az alfa-, a hisztamin-,
a muszkarinerg s a szerotoninerg jelfogk gtlsa. Az atpusos vegyletek hatsmechanizmusa eltr, a D5
jelfog gtlsa a limbicus rendszerben (clozapin), 5-HT2 jelfog gtlsa (risperidon). A klnbz szerek
megoszlsi trfogata nagy, felezsi idejk hossz (a chlorpromazin 1830 ra).

Heveny tladagols esetn a vgzetes kimenetel viszonylag ritka, jellemzen arrhythmihoz trsulhat, vagy a
mrgezs s a hossz krhzi kezels szvdmnyeihez: tdgyullads, hypotonia miatti vrelltsi zavarok,
sepsis, sokszervi elgtelensg (MOF). A tladagols szv- s rrendszeri s kzponti idegrendszeri tnetekben
nyilvnul meg. Szv- s rrendszeri hatsok (ltalban a tpusos vegyleteknl tapasztalhat, elssorban a
fenotiazinoknl): tachyarrhythmik, megnylt QRS- s PR-szakasz, hossz QT-szindrma, torsades de pointes,
kamrai tachycardia, valamint a hypotensio. A kzponti idegrendszeri elvltozsokra a depresszi, az alfa-
adrenerg blokd ltal okozott szk pupillk, az extrapiramidalis dystonis reakcik jellemzek, amelyek terpis
adagok mellett is megjelenhetnek. Ezek oka a centrlis dopaminerg jelfog blokd. A hszablyozs zavarnak
s a grcskszsg megnvekedsnek oka tisztzatlan. Enyhe mrgezs esetn a tudatllapot beszkl, a
pupillk szkek, a beteg hypotonis. A br s a nylkahrtyk szrazsga, a tachycardia s a vizeletretenci
antikolinerg hats jelei. A clozapin paradox mdon hypersalivatit okoz. Slyos mrgezs esetn az emltett
tnetek mellett a hhztarts zavara, elssorban hyperthermia is megjelenhet.

Kezels: ntrium bikarbont, az elektrolitzavarok rendezse, majd szksg esetn cardioversio vagy pacemaker.
Az Ia szerek alkalmazsa kerlend. Lidocain adhat kamrai tachycardia esetn. Hypotensio esetn
folyadkptls, dopamin, illetve noradrenalin.

Szabad lgt biztostsa, szksg esetn szedls, folyamatos EKG-ellenrzs, lgzsdepresszi esetn szksg
lehet llegeztetsre, folyadk- s elektrolitptls, szvdmnyek kezelse (elssorban fertzs, grcs esetn
benzodiazepinek adsa clszer). Az akut dystonis reakcik viszonylag hamar jelentkeznek, rinthetik a nyak,
az arc, a nyelv, az llkapocs, a szem, a has s a paravertebralis izmokat. Enyhbb esetekben a kezels

794
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

felfggesztst kveten a panaszok rendezdnek, slyosabb esetekben antikolinergikumok (benztropin)


adsra lehet szksg.

A szerek szrumszintjnek meghatrozsa nem segt a kezels kivlasztsban. A kezels tneti, antidotuma
nincs, az eltvoltsi technikk nem hatsosak. Megnylt QT-szakasz esetn alkalizls ntrium bikarbonttal,
lnyeges az elektrolitzavarok rendezse s a hyperthermia cskkentse akr invazv ton is (peritonealis dialzis
httt folyadkkal). Terpis gygyszerszeds esetn is jelentkezhet a nem ritkn vgzetes kimenetel
szvdmny, a neurolepticus malignus szindrma. Leggyakrabban a kezels els hetben jelentkezik, vagy nagy
adag egyszeri bevtelekor. Jellemzi: tudatzavar, izomrigidits, hyperthermia, izzads, lakttacidosis,
rhabdomyolysis. Ilyen esetben a legfontosabb az akr 42 C fl emelked testhmrsklet cskkentse,
szksg esetn a narkzis kiegsztse izomrelaxcival, amely az izmok remegse miatti htermelst sznteti
tnetileg, ion- s folyadkptls; gygyszeres kezels: bromocriptin, dantrolen.

Ltiummrgezs. A ltium antipszichotikus hatst nem pontosan ismerjk. Kezelsi tartomnya szk, jl
felszvdik a gyomorbl s a vkonyblbl, nem ktdik fehrjhez, megoszlsi tere: 0,61,0 l/kg, felezsi ideje
(12, majd 22 ra), nem metabolizldik, jelents hnyada a vesn keresztl rl. Igen kis mennyisgben a
szklettel, verejtkkel is kivlasztdik, s kivlasztdik az anyatejbe is. Ltiummrgezsben fontos szerepet
jtszhatnak egyb gygyszerek is, amelyek lasstjk az rlst, gy akutan magasabb szrumszinteket
szlelhetnk, s tladagolsos tnetek is megjelenhetnek (pl. ACE-gtlk, clonazepam, diazepam, thiazid s
kacsdiuretikumok, MAO-gtlk, NSAID-ok, olanzapin, fenotiazinok). Az idlt ltiummrgezs gyakoribb, mint
a heveny. Ennek oka elssorban egyb betegsgek (pl. dehidrci), azonban a ltium gtolja az ADH-t, ezrt
jelents a folyadkveszts (diabetes insipidus), a szrum ltiumszintje n, gy terpis adagok mellett is
kialakulhat mrgezs. A ltiumnak antithyreoid hatsa is van, ezrt myxoedems coma is megjelenhet. A
hypothyrosis s a ltiummrgezs kzponti idegrendszeri tnetei megegyeznek. Heveny mrgezst tbb mint 40
mg/kg bevtele okozhat.

Tnetek. Heveny mrgezsben korn gyomor-bl rendszeri tnetek jelentkeznek, amelyeket kzponti
idegrendszeri tnetek kvetnek. Hnyinger, hnys, szklt tudat, tremor jelentkezik enyhe mrgezs esetn.
Kzepesen slyos esetben agitlt llapot, delrium, hyperreflexia, hypertonia, beszdzavar, nystagmus, ataxia,
izomrngsok. Slyos esetben coma, bradycardia, grcsk, hyperthermia, hypotonia a vezet tnetek,
choreiform mozgsok is megjelennek. Krnikus mrgezs esetn a gyomor-bl rendszeri tnetek hinyoznak, a
neurolgiai tnetek a jellemzek.

A ltium terpis szrumszintje 0,81,25 mEq/l (mol/l). Krnikus mrgezs s enyhe akut mrgezs esetn a
szrumszint 1,5 mEq/l. Kzepesen slyos mrgezskor 1,53,0 mEq/l szrumszintet mrnk, mg slyos
mrgezs esetn a szrumszint tbb mint 3 mEq/l. Heveny mrgezs esetn a klinikai tnetek nem mindig
prhuzamosak a szrumszinttel.

Rendszeresen ltiumot szed betegek esetn havonta javasolt a szrumszint ellenrzse.

Kezels. A tneti kezels mellett fontos a beteg megfelel hidrlsa, a vizeletkivlaszts lehetleg 13
ml/kg/ra legyen. Csak ltium bevtele esetn az orvosi szn adsa felesleges. Blmoss mindig javasolt, ha
folyamatosan nveked szrumltiumszintet mrnk, vagy retard ksztmnyt vett be a beteg. Az oki kezels a
haemodialysis, ennek javallatai a kvetkezk:

emelkedett szrumbeli ltiumszint neurolgiai tnetekkel (jrskptelensg);

idlt mrgezs, mikor a ltiumkoncentrci tbb mint 3 mEq/l;

heveny mrgezs esetn, ha a ltiumszint tbb mint 4 mEq/l;

brmely fok mrgezses tnetek, ha veseelgtelensget, szvelgtelensget, tdoedemt, agyoedemt


tallunk, amelyek miatt a megfelel hidrls nem kivitelezhet.

A dialzist mindaddig folytatnunk kell, amg a szrum ltiumszintje 1 mEq/l al nem cskken, de 6 rval a
dialzis kezels utn a szrumltium ismtelt ellenrzse szksges a redisztribci miatt.

Ltium kivltotta diabetes insipidus esetn az amilorid j hats.

Digitalismrgezs. Digitalismrgezssel nem csak gygyszerbevtel sorn kell szmolnunk, hanem bizonyos
nvnyek (tiszafa, gyszvirg, leander, mjusi gyngyvirg) vletlen, esetenknt szuicid szndk lenyelse
kapcsn is. A varangyos bkk ltal termelt bufotoxinnak is van digitalisszer hatsa. A szer jellegzetesen a

795
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

vkonyblbl szvdik fel, ktrekeszes, vltoz idej megoszls, amely miatt a tl korai szrumszintmrs
hamis eredmnyt adhat, jelents mennyisg ktdik a vzizmokhoz, de a szvizom-vzizom arny
kiszmthatatlan, a szvizom-plazma arny kb. 30:1. Az eliminci lehetsge csekly, valamint jelents
enterohepaticus krforgs (orvosi szn ismtelt adsa).

A mrgezs mdjra jellemz a hatsok felersdse, s a szimpatikus izgalmi tnetek megjelense. A


digitalismrgezs vezet tnete a ritmuszavar. A digitalismrgezs brmilyen ritmuszavart kivlthat. Az
arrhythmik kialakulst kt f tnyez befolysolja, a szvizomhoz, mint jelfoghoz ktd digitalis
mennyisge, valamint a szvizom rzkenysge a szvglikozid irnt.

A mrgezs tnetei heveny esetben: hnyinger, hnys, hyperkalaemia, ritmuszavar. p szvizom esetn blokk,
kamrai extrasystole, esetleg idionodalis ritmus, beteg szv esetn kamrai arrhythmia, akcelerlt ritmus,
kamrafibrillci, tdbetegsg esetn pitvari autonmia a jellemz. Emiatt minden digitalismrgezett betegen el
kell vgeznnk a szv ultrahangvizsglatt akutan, az llapot felmrse miatt. Az idlt mrgezs jellemzje a
sznltszavar, a gyengesg, a hypokalaemia, a hypomagnesaemia s a ritmuszavar. A digoxin terpis szintje
0,52 ng/ml, a digitoxin 1030 ng/ml. Tladagols gyanja esetn a szrumszintet a gygyszer bevtelt
kveten 612 rval kell mrni.

A kezels clja ketts: minl kevesebb digitalis jusson el a szvizomhoz, s a szvizom rzkenysgt a digitalis
irnt cskkentsk. Erre tbb lehetsg jhet szba:

a szer eltvoltsa orvosi sznnel vagy cholestiraminnal;

tmogat kezels: K adsa (kivve heveny mrgezs), Mg adsa (mindig), Ca kerlse;

antiarrhythmis kezels: bradycardia atropin, pacemaker; AV-blokk phenytoin, pacemaker; tachycardia


Mg, phenytoin;

antidotum adsa, digoxin specifikus antitest (Digibind) adagolsa:

Akut: Fab (fiolk) = bevett mennyisg (mg) 0,8/0,6 (a bevett tablettamennyisg kb. 40%-a).

Krnikus: Fab (fiolk) = szrumszint 0,6 testslykg/1000/0,6. (A 0,6-os szorz a megoszlsi trfogatot (Vd)
jelli.)

Bta-blokkolk okozta mrgezs. A bta-blokkolk a hypertonia, az ischaemis szvbetegsg s a


szvritmuszavarok kezelsben kiterjedten hasznlt gygyszerek. Kompetitv antagonizmus ltal gtoljk a
katecholaminok hatst a bta-adrenerg jelfogkra, ami negatv inotrop, kronotrop s batmotrop hatsban
nyilvnul meg. Bta2-szelektivitsuk, zsroldkonysguk s intrinsic szimpatomimetikus aktivitsuk
tekintetben szmos, egymstl eltr hats bta-blokkol van forgalomban. Ebbl addik, hogy a
bronchusokra, a kzponti idegrendszerre, valamint a szv- s rrendszerre kifejtett mellkhatsok szerenknt
eltrek lehetnek. Megoszlsi trfogatuk nagy, a mjban metabolizldnak a nadolol kivtelvel, amely
vltozatlan formban rl a vizelettel. Az esmolol felezsi ideje 9 perc (!). A mrgez adagban jelents egyni
klnbsgek lehetnek. A terpis adag 2-3-szorosa slyos mrgezst okozhat. Az atenolol s a pindolol kevss
mrgez a tbbi szerhez kpest.

Klinikai tnetek. Szv- s rrendszeri mrgezsre utal a hypotonia s a hypoperfusis szindrma, a bradycardia,
az AV-blokk, a pangsos szvelgtelensg s a szv eredet shock. A nem szelektv szrmazkok, illetve
nagyobb adag esetn a bta2-szelektv szerek is bronchospasmust okozhatnak, dyspnoval, lgzsi elgtelensg
tneteivel. A kzponti idegrendszeri tnetek kzl elssorban a tudatzavar, az epileptiform grcs, a
lgzsdepresszi s a lgzsbnuls emelhet ki, amelyek elfedhetik a gyakran kialakul hypoglykaemia
tneteit.

A krisme a krelzmnyi adatok s a klinikai kp alapjn llthat fel, ktsges esetekben toxikolgiai
vizsglattal megersthet.

A kezels elssorban tneti, de a glukagont tekinthetjk antidotumnak. Bradycardia esetn az els vlasztand
szer az atropin 0,010,03 mg/kg adagban iv. E kezelsre nem javul bradycardia s hypotonia esetn 510 mg
glukagon bolus adsa javasolt, amelyet infziban 15 mg/ra adagban folytathatunk. Bronchospasmus esetn
inhalcis hrgtgtk javasoltak. A bikarbont adsnak javallata megegyezik a TCA-mrgezsben lertakkal.
A propranolol, e csald legtoxikusabb tagja ersen lipofil, megoszlsi trfogata nagy, ezrt a klnbz

796
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

extracorporalis kivonsi technikk nem jnnek szba. A relatv kis megoszlsi trfogat, hossz felezsi idej
szerek (acebutolol, atenolol, nadolol, sotalol) haemoperfusival vagy haemodialysissel eltvolthatk.

Kalciumcsatorna-blokkol okozta mrgezs. A kalciumcsatornk a szvizom, a simaizomsejtek, a sinuscsom,


az rfal simaizomzata a neuroendokrin sejtek mkdst meghatroz tnyezk. Az SA- s az AV-csomban az
ingerletvezetst kizrlag a lass kalciumram biztostja. A kalciumcsatorna-blokkolk ltalnosan klnbz
mrtkben negatv inotrop, sinuscsomt gtl s ingerletvezetst gtl hatsak. Ezek a hatsok okozzk a
hypotonit s az elre- s htrahat szvelgtelensget.

Mivel a hrom f csoport eltr hats, ezrt tladagols esetn is ms-ms vezet tnetek llhatnak eltrben:

Fenilalkilaminok (verapamil). F hatsa a sinus- s AV-csomra van, tnetei elssorban a bradyarrhythmik.

Dihydropyridinek: (nifedipin, nicardipin, nisoldipin, amlodipin, isradipin, nimodipin) a perifris erek


simaizomzatra hatva rtgulatot okoznak (relatv trfogathiny), nagy adagban cardialis hatsuk is lehet
(negatv inotrop, vezetsi zavarok). Jellemz az orthostaticus hypotonia s a reflex tachycardia, az arc
kipirulsa. A nimodipinnek specifikus affinitsa van a kzponti idegrendszer ereihez, gy a subarachnoidealis
vrzs mellett kialakul rgrcst oldja.

Benzothiazepinek (diltiazem): hatsai tmenetet kpeznek a verapamil s nifedipin kztt, nagy adagban
mindkt tpus tnetet okozhatja.

A kalciumcsatorna-blokkolk gyorsan felszvdnak a blcsatornbl, az elhzd hats ksztmnyek


lassabban, gy akr 12 rs tnetmentessg elfordulhat. Mindnek jelents first pass metabolizmusa van, tbb
mint 80%-ban plazmafehrjhez ktdnek. A mjban metabolizldnak. A toxikus s a kezelsi adag kztti
klnbsg csekly, a terpisnl kiss magasabb szintek okozhatnak slyos mrgezst is. A mrgezs tnetei
leginkbb a keringsi s a gyomor-bl rendszert rintik. A keringsi rendszert rint tnetek lehetnek a
bradyarrhythmik, AV-blokk, AV-disszocici, szvizom-depresszi, hypotonia, perifris rtgulat, szv
eredet shock. Az EKG-n ST-depresszi, U-hullm, negatv T-hullm lehet, a QRS keskeny. Gyomor-bl
rendszeri tnet a hnys, a hnyinger, a passzzs ileusig fokozd zavara. Egyb tnetek lehetnek a
hyperglykaemia, a metabolikus acidosis (laktt), a grcs, a zavartsg, a coma. A bta-blokkol okozta
mrgezssel tveszthet ssze.

A tneti kezels mellett szba jnnek fajlagos kezelsek is, gymint nagy adag kalcium-klorid, glukagon,
kalciumrzkenytk (levosimendan), 4-aminopyridin, glkz-inzulin euglykaemia, plazmaferzis. Elsrend a
vegetatv rtkek biztostsa, amellyel prhuzamosan kell megkezdeni a specifikus kezelst. Kalcium-klorid,
kalcium-glukont 12 g iv. bolusban, nhny perc alatt, amely 510 percenknt ismtelhet. A megengedett
legnagyobb adag 10 g. Ha a ritmuszavart a kalcium adsa jl befolysolja, akkor folyamatos infziban
adagolhat (2050 mg/kg/ra). A magnzium ptlst is hasonl temben kell folytatnunk. A glukagont a bta-
blokkol-mrgezsnl lertakkal megegyezen kell adnunk. Inzulin s glkz egyttes adsa pozitv inotrop
hats, de a vrcukorszintet folyamatosan ellenriznnk kell. A vazoaktv szerek kzl a dopamin s
noradrenalin ajnlott. Az amrinon a cAMP kpzdst fokozza a foszfor diszterz-3 gtlsa rvn. Adagolsa 1
mg/kg bolusban, majd 6 g/kg percenknt. Szba jhet a 4-aminopyridin, ezzel kapcsolatban
verapamilmrgezsben kevs a tapasztalat. A szerek nagy fehrjektdse miatt a plazmaferzis szba jn,
amellyel kapcsolatban vannak hazai eredmnyek is. Szmos kalciumcsatorna-blokkol szer elhzd hats, n
retard ksztmny, ilyenkor fontos lehet a blmoss. A szvre hat szerek kzl a legtbb vgzetes kimenetel
ngyilkossg ezekhez a szerekhez ktdik.

Theophyllinmrgezs. A mrgezs pontos krlettana nem ismert. A szer adenozinreceptor-antagonista, nagy


adagban gtolja a foszfodiszterzt, nveli az intracellulris cAMP-szintet, emeli az endogn
katecholaminszintet terpis adagban, s serkenti a bta-adrenerg jelfogkat. Felezsi ideje 46 ra, de
mjbetegsg, szvelgtelensg esetn 20 ra is lehet. Jelentsen meghosszabbtja a felezsi idt az egyidejleg
szedett cimetidin is. 810 mg/kg gygyszer bevtelekor a szrumszint kb. 1520 mg/l, mg kb. 50 mg/kg
bevtele 100 mg/l fl emeli a szrumszintet. Heveny s idlt mrgezs fordul el. Heveny mrgezsben hrom
slyossgi fokozat (szrumszint 2040, 40100, illetve 100 mg/l felett) klnthet el. Az els csoportban
hnyinger, hnys, tachycardia a jellemz, amelyet mrskelt hypokalaemia, hyperglykaemia ksr. A msodik
csoportban ezekhez a tnetekhez hypotonia, kamrai arrhythmia, grcs jrulhat, mg a legslyosabb csoportban
status epilepticus slyosbtja a kpet, amely nem szntethet meg a hagyomnyos grcsgtl kezelssel, s akr
vgzetes tladagolshoz vezethet. Krnikus tladagolskor hnys ritkbban jelentkezik, mint akut esetben,
tachycardia szinte mindig kimutathat, s a grcskszsg alacsonyabb szrumszintnl is megjelenik.

797
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

A heveny koffeinmrgezs is hasonl klinikai tnetekkel jr, ilyen esetben a toxikolgiai vizsglattal lpozitv
theophyllinszintet mrhetnk.

A kezels els lpse a vegetatv paramterek biztostsa, s ezzel egyidejleg kell vgeznnk a specifikus
kezelst. Profz hnyskor dopaminantagonista, 5-HT3-antagonista adsa javasolt. Hypotonia, tachycardia s
egyb tachyarrhythmia elssorban a bta-adrenerg serkents miatt alakul ki, ezrt bta-blokkolk alkalmazsa
indokolt. Fontos a szerek vatos hasznlata asthms beteg esetn. Els lpsknt propranololt adjunk kis
adagban 0,010,03 mg/kg iv., mely 510 perc mlva ismtelhet. A teljes bta-blokd 0,2 mg/kg adagnl
jelentkezik. Ha elrhet, inkbb javasolt az esmolol, amely rvid felezsi idej szer, ezrt csak folyamatos
infziban adhat. A kezdeti telt adag 500 g/kg/1perc, amelyet 50100 g/kg/perc adagban folytassunk.

A theophyllin megoszlsi trfogata kicsi (0,5 l/kg), ezrt mind haemoperfusival, mind haemodialysissel
eltvolthat. A kezels javallatai: gygyszerre nem reagl tnetek, gyorsan roml klinikai llapot, idlt
mrgezsben 60 mg/l szrumszint felett. Enteroszolvens kiszerels bevtele esetn javasolt a blmoss.

Asphyxit kivlt szerek okozta mrgezsek. Az ehhez a csoporthoz tartoz szerek kzl a szn-monoxid s a
methemoglobinkpzk elsrend fontossgak.

Szn-monoxid-mrgezs. A szn-monoxid szntelen, szagtalan gz, szntartalm vegyletek tkletlen gsekor


keletkezik. Fajslya megegyezik a krlevegvel. Szn-monoxid keletkezik a metilnklorid lebomlsakor is. A
szn-monoxid affinitsa a hemoglobinhoz 250-szerese az oxignnek. A keletkezett karboxihemoglobin
(COHgb) nem vesz rszt az oxignszlltsban. Normlis esetben mennyisge nem haladja meg a 2%-ot. A
tnetek a vr karboxihemoglobin-szintjvel prhuzamosan slyosbodnak: enyhe mrgezs: COHgb < 30%,
kzepes mrgezs: COHgb: 3040%, slyos mrgezs: COHgb > 40%.

Enyhe mrgezs esetn a tnetek kezdetben atpusosak: fejfjs, hnyinger, hnys, rossz kzrzet a jellemz.
Kzepesen slyos mrgezs esetn e tnetekhez az als vgtagi izmok bnulsa trsul, a tudatzavar mlyl,
szvbetegben angins panaszok jelennek meg, inkontinencia lphet fel. Slyos mrgezs esetn eszmletlensg,
coma, halmozott grcsroham, slyos szvritmuszavar, agyoedema jelentkezik, amelyek gygyulsa nem ritkn
maradand tnetekkel jr egytt. Krnikus mrgezsre jellemz, hogy a karboxihemoglobin szintje alacsony
marad (812%). Ha a beteg elhagyja a gzteret, akkor az llapota javul, fejfjsa elmlik, majd a gztrbe
trtn visszatrs utn a tnetek ismtelten jelentkeznek.

Kezelse elssorban tneti. A gztrbl val kiments csak megfelel felszerelssel (lgzkszlk) lehetsges.
Oxign adsa, szksg esetn llegeztets indokolt. 100%-os oxign bellegeztetse 6 rrl 1 rra cskkenti a
COHgb flletidejt. Hiperbrikus oxignkamrban (100% oxign 23 atm. nyomson) a COHgb fl letideje
20 percre cskken. Mindezek mellett az agyoedema cskkentse is szksges. Tarts eszmletlensg esetn
gondoljunk crush-szindrma kialakulsra (szrum-CK s mioglobinszint meghatrozsa).

Methemoglobinkpzk. A methemoglobin az oxihemoglobinnal ellenttben a hemoglobin valdi oxidja. A hem


ferro vasa az oxignatom kapcsoldsakor ferri vass alakul, a kttt oxign leadsra nem kpes. Normlis
esetben a szervezetben kb. 0,5%-ban van jelen a methemoglobin. Az llandan kpzd methemoglobint a
methemoglobinreduktz visszaalaktja hemoglobinn. Methemoglobinaemia akkor alakul ki, ha a
reduktzrendszer krosodott, vagy a kpzd methemoglobin mennyisge meghaladja a reduktzrendszer
normlis kapacitst. Methemoglobinkpzk az anilin, az amin-, a nitro- s a nitrozovegyletek, a gygyszerek
kzl az antimalris szerek, a dapson, a helyi rzstelentk, a nitrtok, a nitritek, a szulfonamidok s a
fenacetin.

Tnetek: 30%-os metHgb-szint alatt ritkn jelentkeznek panaszok, de a cyanosis mr 15%-os


methemoglobinszint felett megjelenik. 7080%-os methemoglobinszint hallos. A beteg vre jellegzetesen
csokoldbarna, hypoxis tnetek jelentkeznek.

Kezelse tneti, antidotuma a metilnkk.

Toxikus alkoholok. Az alkohol 80%-ban a vkonyblbl szvdik fel. Nagy mennyisg tmny alkohol
fogyasztsa a pylorus spasmust okozza, ami kslelteti a gyomor rlst. A felszvds fgg az alkohol
fajtjtl, az alkohollal egytt fogyasztott telektl, gygyszerektl is. Optimlis krlmnyek kztt az
elfogyasztott mennyisg 8090%-a 3060 percen bell felszvdik. Az elfogyasztott alkohol kb. 90%-a
enzimatikus oxidcin megy keresztl, 10%-a rl bontatlanul a vesn, a tdn s az izzadsgon keresztl. Az
alkohol a mjban bomlik le, amelyben legfontosabb szerepe az alkoholdehidrogenz enzimnek van. Normlis
enzimaktivits esetn a vralkoholszint rnknt 1520 mg/dl-rel cskken.

798
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Az alkoholmrgezs klinikai tnetei sszefggnek a vralkohol szintjvel, de egyedi eltrsek lehetnek. A


krnikus alkoholfogyasztknak magasabb vralkoholszint esetn is enyhbbek a tnetekeik. A heveny
mrgezskor jelentkez emsztrendszeri izgalom htterben gyakran a gyomornylkahrtya akut srlse
tallhat, amely akr vrzst is okozhat. A hnys kvetkezmnye lehet aspirci, ami lgzsi elgtelensghez,
a lts- s az egyenslyzavar elesshez, srlshez vezethet. A nystagmus jelentkezhet az ittassg
kvetkezmnyeknt, de akutan jelentkez Wernicke-encephalopathia els tnete is lehet. Az anyagcsere
eltrsei kz tartozik a hypoglykaemia, a hypokalaemia, a hypomagnesaemia. Fknt gyermekekben
jelentkezhet jelents hypoglykaemia.

Az alkoholmrgezs elklnt krismzsekor tbb lehetsget kell mrlegelnnk. A zavart tudatllapotot az


alkoholfogyasztson kvl fejsrls, postictalis llapot, sepsis, kzponti idegrendszeri fertzs, hypoglykaemia,
ionzavarok, alkoholmegvons, WernickeKorsakoff-szindrma, ms mrgezs is okozhatja. A betegek
alkoholos lehelete nem mindig jellemz tnet, hiszen pldul vodka fogyasztst kveten nem rezhet
alkoholos lehelet.

Az ASTRUP-vizsglat slyos llapot betegben (GCS < 10, PSS: 2,3) ktelez. Ozmolris s anionrs (osmolar
s anoin gap) szmtsa javasolt, hiszen emelkedett ozmolris rst okozhat pldul a glikolok s egyb toxikus
alkoholok fogyasztsa is. Nvekedett anionrst okozhat pldul a metanol, az etilnglikol, az INH, a theophyllin
is. Ozmolris rs: mrt-kalkullt ozmolalits (normlis rtk 5-+5), kalkullt ozmolalits: 2Na v. glkz/18 +
BUN/2,8 = 290 mOsml/l (Na meq/l, glkz s BUN mg/dl), anionrs: Na-Cl-HCO3, normlis rtk 812 meq/l.

Emsztrendszeri tnetek esetn szrumamilz s -lipz meghatrozsa, cirrhosisos betegben a plazma


ammniaszintjnek meghatrozsa javasolt. A vralkoholszint akut vizsglatra ritkn van lehetsg, ltalban
csak utlag igazolhat az alkoholfogyaszts tnye ezzel a vizsglattal. Adott vralkoholszinteknl jelentkez
klinikai tnetek:

0,10,5: nincs alkoholos befolysoltsg;

0,51,0: vzus befolysoltsga;

1,01,5: a reakciid meghosszabbodik, gtlstalansg, eufria;

1,52,0: kzpslyos mrgezs, gtlstalansg, meghosszabbodott reakciid, egyensly-, koordincis


zavar;

2,03,0: ntudatzavar;

4,0 felett: coma, hallos is lehet.

Kezels. A vitlis mkds biztostsa elsdleges feladat, intubls, llegeztets is szksges lehet. Lnyeges a
megfelel hidrltsgi llapot, mert az alkohol hgyhajt hats. Rendszeres alkoholfogyasztknl 100 mg
tiamin, illetve 1 g magnzium-szulft adsa ajnlott. A gyomor kirtsnek csak akkor van rtelme, ha az
ellts az utols alkoholfogyasztstl 1 rn bell trtnik. Ha azonban a gyomor motilitst s rlst lasst
tpllk egyidej bevitele trtnt, akkor biztostott lgutak mellett vgezzk el a gyomormosst. Az
alkoholmrgezsnek antidotuma nincs. Jelents mennyisg alkohol fogyasztsa esetn, mivel az alkohol
megoszlsi tere kicsi, haemodialysis kezels szba jn.

Az etanol, a metanol, az izopropil-alkohol s az etilnglikol egyarnt kzponti idegrendszeri depresszns hats,


amely a sznatomok szmtl fgg. Minl tbb sznatomot tartalmaznak a fentebb emltett vegyletek, annl
jelentsebb ez a hats.

Etilnglikol, metanol. Ha nvekedett anionrssel jr metabolikus acidosist tallunk a betegben, gondoljunk


etilnglikol- vagy metanolmrgezsre. A klinikai kpet elszr a rszegsggel megegyez tnetek uraljk,
amelyekhez slyos esetben heveny veseelgtelensg trsulhat. A vizeletben megjelennek a kalcium-oxalt
kristlyok. Slyos esetben tdoedema is kialakulhat. A hallos adag kb. 100 ml. Az etilnglikol nmagban
nem, csak a metabolitok mrgezek, ezek felelsek az acidosisrt s a heveny tubularis necrosisrt. Az
etilnglikol j z (desks), nem mar folyadk. Nem ritka a tmeges etilnglikol-mrgezs, mivel borok
destsre hasznljk.

Metanolmrgezsben neurolgiai, gyomor-bl rendszeri s szemszeti tnetek jelennek meg. Mr heveny


esetben is ltszavar jelentkezik, ha a pH 7,2 al esik. Jellegzetes szemtnetek a scotomk, a fotofbia, a szem
fjdalma, a ltsveszts s a vizulis hallucincik (hvihart lt a beteg). Metanolmrgezsben vrzses gastritis

799
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

s hasnylmirigy-gyullads is kialakulhat. Felezsi ideje 1220 ra, etanol jelenltben 3035 rra nhet. Hzi
gyrts alkoholokban fordulhat el, nem ritka a tmeges mrgezs.

Izopropil-alkohol fogyasztsa esetn etanolszer mrgezsi kpet tallunk. A szrum kreatininszintjnek akut
megemelkedse a karbamid-nitrogn-szint emelkedse nlkl nem ritka, amelynek oka az aceton megjelense.

Toxikolgiai vizsglatok s kezels. Ha a szrum etilnglikolszintje 20 mg/dl felett van, akkor az antidotum
kezels (etanol) ktelez. 50 mg/dl-es szint felett a haemodialysis abszolt javallat, antidotum kezelssel egytt.
Hasonl szintek rvnyesek metanolmrgezsben is. Mivel a specilis szintmrsre nincs mindig lehetsg, a
kvetkez gyakorlat javasolt:

Etanol adsa akkor javasolt, ha a plazma etilnglikol- vagy metanolszintje tbb mint 20 mg/dl, s a kvetkezk
kzl legalbb kett eltrs fennll:

artris pH < 7,3,

szrumbikarbont 20 mEq/l,

ozmolris rs >10 mosm/l,

a vizeletben oxaltkristlyok lthatak.

Az etilnglikol kimutatsra alkalmas a vizelet Wood-lmps vizsglata is (hossz hullmhossz UV-fny, 366
nm). Az etilnglikolba fluoreszkl anyagot kevernek, s ha a vizelet a Wood-lmpa fnyre fluoreszkl, az az
etilnglikol jelenltt igazolja. Pyridoxin s tiamin adsa 100 mg napi adagban javasolt. Metanolmrgezsben
leucovorin adsa 650 mg/napi adagban javasolt. Haemodialysissel sikerrel eltvolthatk a toxikus alkoholok.

Gombamrgezs. Nem a ks a bns, ha sebet ejt! Ez a mondat vonatkozik a gombk okozta mrgezsekre is,
hiszen a tlzott nbizalom, a gondatlansg vezethet oda, hogy csaldok halnak meg gombamrgezsben. A
gombknak csak mintegy 3%-a mrgez, ez kisebb szm, mint a mrgez nvnyek arnya a nem
mrgezekhez kpest. A mrgezseket a gombk ltal termelt toxinok okozzk, nem az l gombasejtek. A
mrgezseknek kt fajtja van: az egyik a mycetismus, amelyet a gombkban lv toxin okoz, a msik a
mycotoxicosis, amelyet az lelmiszerekben elszaporod mikroszkopikus penszgombk mreganyagai okoznak.

Nem minden olyan megbetegedst nevezhetnk gombamrgezsnek, amelyet gombs tel fogyasztsa okoz. A
nagyobb mennyisgben fogyasztott gombs tel gyakran okoz emsztrendszeri panaszokat, mivel a gombk
sejtfalnak anyaga, a kitin nem emszthet. Klnsen a rostos tnk okozhat panaszt, ezrt pldul a
szegfgombt csak tnk nlkl rusthatjk. A gomba knnyen roml lelmiszer, gyakran okoz telmrgezst,
amelyrt nem a gombatoxin a felels, hanem a baktriumok s a boml gombafehrjkbl felszabadul biogn
aminok.

A valdi gombamrgezst klnbz vegylettpusba sorolhat gombatoxinok okoznak, amelyek csak bizonyos
gombafajokban vagy -csoportokban fordulnak el.

A gombamrgezsek krismzsben igen fontos szerep jut a gombatoxikolgusnak, aki az telben, illetve a
gyomormos folyadkban lv gombk sprit felismeri. Az amatoxinszintet ELISA-vizsglattal mrjk. A
gombamorfolgiai s szrumszintvizsglatokat a helyi NTSZ laboratriumai, illetve az OTI vgzi
folyamatosan. A 14.16. bra a gombamrgezsek elklnt krismzsnek lpseit mutatja be.

800
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

14.16. bra. A gombamrgezsek elklnt krismzsnek szempontjai

Ciklopeptid csoport. A legveszlyesebb mrgezst a gyilkos galca (Amanita phalloides) s nhny rokon faja
okozza. Ehhez hasonl sejtmrget tartalmaz a feny tkegomba (Galerina marginata) s egyes zlbgomba
fajok is (Lepiota). Hromfle toxincsoportot tartalmaz: amanitint, falloidint, virotoxint. Ezek olyan ciklikus
oligopeptidek, amelyeket a szervezet nem tud lebontani. Az amanitin hatsa a sejtek DNS-tl fgg RNS-
polimerznak gtlsn alapul, s a sejtekben ennek kvetkeztben megsznik a fehrjeszintzis. Csak a
melegvr llatok RNS-polimerzra hat, ezrt tves az a vlekeds, hogy amelyik gombt megrgta a csiga, az
nem mrgez. Humn mrgezsben az amanitinnek van jelentsge. A mrgezs hrom szakaszban zajlik: 1.
gyomorronts, 2. ltszlagos remisszi, 3. mj- s veseelgtelensg.

Mrgez adag: 0,1 mg/kg, vagy 12 gombakalap elfogyasztsa hallos mrgezst okozhat.

Tnetek. A lappangsi id 1220 ra is lehet, amelyet hnyinger, hnys hasmens kvet. A hasmens
koleraszer, a beteg 68 liter folyadkot is veszthet. Ilyenkor mr orvoshoz fordulnak, ezrt fontos, hogy
felmerljn a gombamrgezs krismjnek lehetsge. Megfelel hidrlsra s tneti kezelsre a betegek
llapota rendezdik, s ltszlagos tnetmentes szakasz kvetkezik, majd 4872 rval a gombs tel
elfogyasztsa utn alakul ki a mj- s a veseelgtelensg. A vralvadsi rendszer zavara, icterus,
encephalopathia, oligo-anuria figyelhet meg. Ezt az llapotot a hosszan elnyl gygyuls szakasza kveti. A
mrgezs hallozsa 2040%.

Kezels. A jelents hnys ellenre, a gyomormossnak lehet rtelme. A gyomor- s a duodenumtartalmat


folyamatosan szvjuk, 4 rnknt orvosi szenet (1 g/kg) is adjunk, mert a toxin enterohepaticus krforgs,
vagyis az epvel vlasztdik ki. Penicillin 1 ME/kg/nap adagban gtolhatja a toxin bejutst a mjsejtekbe. A
penicillint clszer 45 napig adnunk. Penicillinrzkenysg esetn fluorokinolonok adsa jn szba. Ilyen adag
penicillin adsakor szmtanunk kell penicillinmrgezsre. Laktulz s neomycin adsa indokolt a hepaticus

801
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

encephalopathia kezelsre. A haemoperfusio (minl korbban elvgzend) cskkenti a szrum amanitaszintjt.


Kialakult mjelgtelensg esetn szba jnnek egyb extracorporalis technikk (MARS, Prometheus).
Mjelgtelensg esetn mjtltets lehet a megolds.

Gyromitrin csoport. Hossz lappangsi idej mrgezs a giromitra szindrma, amely mjkrosts mellett
idegrendszeri tnetekkel is jr. Okozja, a reds papsapkagomba (Gyromitra esculenta) tavasszal terem (a
gyilkos galca nyr vgn s sszel). A gyromitrin a mj piridoxalfoszft koenzim s az agy gamma-hidroxi-
vajsav gtlja, hre s hosszabb trols alatt elbomlik, hatstalann vlik. A mrgezs lefolysa hasonl az
isoniazid (INH) mrgezshez. Hallos adag: 2040 mg/kg.

Tnetei a hnys, a hasi fjdalom, a vizes hasmens, a delrium, a halmozott grcsrohamok, a coma, a
haemolysis, a methaemoglobinaemia, esetenknt a mjelgtelensg. Kezelse hasonl a gyilkos galca okozta
mrgezshez, kiegsztve B1- s B6-vitaminnal, amelyek antagonistaknt viselkednek.

Coprinus szindrma. A tintagombk (Coprinus atramentarius, C. insignis) nmagukban nem mrgezek.


Toxinjuk a koprin. A coprinus szindrma csak akkor jelentkezik, ha a gombval egyidejleg alkoholt is
fogyasztanak. A koprin az etanol lebomlst acetaldehid szinten meglltja, mert gtolja az aldehid-
dehidrogenz enzim mkdst, ezrt acetaldehid-mrgezs tnetei jelentkeznek, amely teljesen megegyezik
azzal, amikor disulfiramra fogyasztanak alkoholt. Kipiruls, hnyinger, hnys, fejfjs a jellemz tnetek.
Kezelse tneti.

Muszkarin szindrma. A muszkarin szindrma nevt a lgyl galcrl (Amanita muscaria) kapta, mivel ebbl
izolltk elszr a muszkarin hatanyagot. Egyes susulyka gombk (Inocybe) s a fehr tlcsrgomba
(Clitocybe) tartalmaz nagyobb mennyisgben muszkarint nhny amanita fajon kvl (Amanita citrina, A.
gemmata, A. pantherina). Fknt paraszimpatikus idegrendszeri tnetek jelentkeznek: izzads, remegs,
hasgrcs, knnyezs, nylfolys. A muszkarin acetilkolinszterz-gtl, mivel ennek szerkezeti analgja.
Atropinnal kezeljk.

Pantherina szindrma. A pantherina szindrmt a bolondgombnak nevezett prducgalca okozza (Amanita


pantherina), ami muszkarin szindrmt is okozhat. Lappangsi ideje 0,53 ra. A mreg a szimpatikus
idegrendszerre hat (gombaatropinnak is nevezik), felfokozott rzelmi llapot, hadar beszd, motoros izgalom,
vitustnc, tr- s idrzkelsi zavar, amelyet hossz, bdulatszer lom kvet. Az sidkben a smnok is a
lgyl galca segtsgvel jutottak rvletbe. A tneteket a gomba ibotnsav- s muszkazontartalma okozza,
amely muszcimoll alakul, s amely a gamma-aminovajsav szerkezeti analgja. Hatsa ezen alapul. Kezelse
physostigmin adsa.

Pszilocibin szindrma. A pszilocibin szindrmt, amelynek elssorban hallucinogn tnetei vannak, a pszilocin,
pszilocibin s beocisztin okozza. Ezek a szerek szerotoninantagonistk, s LSD-analgok. Ilyen mrgezst
okoznak a Psilocybe (badargomba), Panaeolus (trgyagomba) fajok, a citromgalca (Amanita citrina), valamint
a kk szn susulyka (Inocybe cyanescens), a lng- (Gymnopilus) s a csengettygombafajok (Pluteus
salicinus). Rvid lappangsi idt kveten slyos pszichotikus tnetek jelentkeznek, az Egyeslt llamokban
tudatosan hasznljk kbtszerknt. Mexikban az aztk papok ezekkel a gombkkal kbtottk el
emberldozataikat kivgzs eltt. si nevk istenek hsa. Mrgez adagja 4060 gomba. Kezelse tneti.

Orellanin szindrma. Egyes pkhlsgombk (Cortinarius gentilis, C. orellanus, C. splendicus) orellint s


orellanint tartalmaznak, amelyek krostjk a vest. 1952-ben ismertk fel egy lengyelorszgi tmeges mrgezs
sorn azt, hogy a betegsget a mrges pkhlsgomba (Cortinarius orellanus) fogyasztsa okozza. A
veseelgtelensg a gomba fogyasztst kveten 12 httel alakul ki. Ilyenkor a toxint vesebiopszival mg ki
lehet mutatni. A mrgez adag 100200 g/kg friss gomba, teht nagyon nagy mennyisget, akr rszletekben
kell elfogyasztani. Kezelse tneti, veseelgtelensg esetn haemodialysis. Nem ritka az idlt veseelgtelensg
sem.

Paxillus szindrma. A paxillus szindrma okozja a begngylt szl clpgomba (Paxillus involutus), amelyet
nem kzvetlenl toxin okoz, hanem a szervezetben immunreakcit vlt ki, ennek kvetkezmnye a haemolysis.
Kezelse tneti.

Emsztrendszeri tneteket okoz gombk. Az emsztrendszeri szindrma nven sszefoglalt


gombamrgezsek a leggyakoribbak. Kzs tnetk a hnys, a hasmens, a hasfjs. Ms tnetet nem
okoznak. Ezekben az esetekben nem nevezhet meg hatanyag, hanem vegyletek tbb csoportja, fleg a
terpenoidok okozzk. A tnetek az tel elfogyasztst kveten hamarosan jelentkeznek, s tbbnyire 12
napon bell maguktl is megsznnek. Ebbe a csoportba igen sok faj tartozik: srgul (Agaricus xanthoderma),

802
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

tintaszag (A. praeclaresquamosus) csiperke, nagy dggomba (Entoloma sinuatum) s rokon dggombafajok,
retekszag fakgomba (Hebeloma sinapizans), egyes nagy zlbgomba fajok, csps z pereszkefajok
(Tricholoma), csps tejel- s galambgombk, mrgez tinrufajok (Boletus calopus, B. radicans, B. satanas),
keser z knvirggombk, feketed nedgomba (Hygrocybe conica), rossz szag s rossz z flkefajok
(Collybia confluens, C. hariolorum).

Az aranysrga likacsgomba (Hapalopilus rutilans) fogyasztst kveten hepatorenalis szindrmt szleltek. A


srgszld pereszke (Tricholoma equestre) rhabdomyolysist, szvizom-krosodst okozhat. A Lycoperdon fajok
(pfeteg) sprinak belgzst kveten heveny allergis bronchoalveolitis jelentkezik hnyingerrel, hnyssal,
pharyngitisszel, amelyet nhny nap mlva pneumonitis kvet. Ezek a gombamrgezsek ritkk.

IRODALOM

1. Karsch, S.: Pathology of Drug Abuse. CRC Press, Boca Raton, USA, 2009.

2. Klaassen, C.: Casarett & Doulls Toxicology. The Basic Science of Poisons. McGraw-Hill, New York, 2008.

3. Olson, K.R.: Poisoning and Drug Overdose. Appleton & Lange, Stamford, USA, 2007.

9. Onkolgiai srgssgi llapotok


Dr. Szegedi Jnos

A daganatos betegek tbbsge betegsge sorn legalbb egy alkalommal srgssgi elltst ignyel. A
srgssgi elltsban az alapbetegsg, vagy a kemo- s a sugrterpia szvdmnyeivel tallkozhatunk,
amelyek gyakran jelentkezhetnek egyttesen. A beteg panaszainak s tneteinek rtkelse sorn figyelembe
kell vennnk a helyi tumorhatst, a biokmiai, a hematolgiai vltozsokat, illetve a kezelssel kapcsolatos
panaszokat s tneteket.

9.1. A daganatok helyi hatsai


9.1.1. Patolgis csonttrs
Ritkn elfordulhat az is, hogy a csontelvltozs az els jele a malignomnak. A patolgis csonttrs
jellegzetes helyeken jelentkezik: leggyakrabban a csigolykon, a csptjon s a combcsonton. Rntgenfelvtel
feltrja a trst. A CT hromdimenzis rtkelst ad, az MRI a csontszvettmeg megkevesbedsbl s a
csontveltmeg ezzel prhuzamos elvltozsrl is adatot nyjt.

A srgssgi kezels clja a fjdalom cskkentse, a mkds helyrelltsa, vagy a rosszabbods


megakadlyozsa (ez narcosisban a trs immobilizlsval lehetsges).

Az elmozdulssal nem jr, s a test slynak ki nem tett trst hagyomnyos mdon kell kezelnnk.
Neurolgiai tnetek, a csp s a femur trse krhzi elltst tesz szksgess.

9.1.2. Akut gerincvel-sszenyoms


A csigolyatttek 20%-ban, az sszes daganatos beteg 510%-ban gerincvel-sszenyoms alakul ki. A hti
csigolyk gyakrabban rintettek, a betegek fordulskor heves hti fjdalomrl panaszkodnak. Proximalis
izomgyengesg akkor szlelhet, ha a folyamat elrehaladsa sorn teljes bnuls alakul ki. Ha a tumor a
gerincvelt is rinti, gyakran alakul ki hypaesthesia, paraesthesia, vizeletretenci, inkontinencia, impotencia. A
natv rntgenfelvtel csak a csigolya sszeroppanst jelzi, a spinalis laesio pontos helyt MRI-vel igazolhatjuk.
CT-vizsglat mielogrfia nlkl akkor indokolt, ha az MRI ellenjavallt vagy hozzfrhetetlen. A tumoros
csontelvltozs elklntse fontos a tarts szteroidkezels miatt kialakul osteoporosis okozta elvltozstl.

9.1.3. A fels lgutak elzrdsa


Az onkolgiai betegsgekkel sszefgg lgti elzrds jellemz elzmnyek nlkl hirtelen kialakul
szvdmny. A tumor legtbbszr az oropharynxban, a nyakon vagy a mediastinumban helyezkedik el. Az
esetek egy rszben a fellfertzds, a vrzs, vagy az inspirlt vladk kvetkeztben hevenyen jelentkezik a
lgutak elzrdsa. Ezen esetekben laringoszkpia, fiberoszkpia, lgti leszvs, slyosabb esetekben
tracheostomia indokolt.

803
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

9.1.4. Malignus pericardialis folyadk-tampond


Leggyakrabban tdtumorok esetn fordul el. Jelentkezhet mediastinalis besugrzs, fertzs, kemoterpia
esetben is. Tnetek 500 ml feletti folyadkgylem, vagy a pericardialis folyadk bevrzse esetn jelentkeznek.
A beteg lgszomjrl, mellkasi fjdalomrl panaszkodik.

A kezels szempontjai a kvetkezk: srgssgi elltsban pericardiocentesis, illetve Doppler-UH-vezrls


mellett leszvs. Ha tampond veszlye nem ll fenn, a beteg llapota stabil, akkor onkolgussal kell
konzultlnunk.

9.1.5. Vena cava superior szindrma


A tnetegyttes htterben az r kivlrl trtn sszenyomsa ll. 97%-ban rosszindulat daganat van a
mediastinumban, vagy mediastinalis nyirokcsomttt igazolhat. Az esetek 6580%-ban tdtumor ll a
tnetek htterben. A beteg dyspnos, orthopnos, khg, gyakran panaszkodik hnyingerrl, szdlsrl,
ltszavarrl. Fiziklis vizsglattal arcduzzads, a trzsn, a fels vgtagokon s a nyakon vnatgulat,
violaszn br, cyanosis szlelhet. Somnolentia, coma alakulhat ki. A tnetek az sszenyoms slyossgval
fggenek ssze.

Kezels. A fej megemelse, megfelel folyadkbevitel, oxign, 40 mg furosemid, szteroid (125 mg


methylprednisolon, vagy 1620 mg dexamethason). Javasolt lehet a sebszi beavatkozs, az antikoagulns
kezels, a vena cava stent behelyezse is.

9.2. Vrkmiai eltrsek


9.2.1. Hypercalcaemia
A malignus betegsgben szenvedkben a hypercalcaemia a leggyakoribb metabolikus szvdmny. Az esetek
2030%-ban fordul el, a betegsg elrehaladsval gyakoribb. A tnetegyttes tbb szervet rint, a tnetek
slyossga fgg a szrum kalciumszintjtl, a betegsg slyossgtl s a gygyszeres kezelstl is.

Leggyakrabban a kvetkez tnetek fordulnak el: az emsztrendszeri tnetekre az anorexia, a hnyinger, a


hnys, a szkrekeds s a foetor jellemz. Neurolgiai tnetek a betegek tbb mint 50%-ban fordulnak el,
amelyek a kognitv mkds cskkensvel, a mentlis s neuromuscularis llapot vltozsaival jrnak egytt.
A pszichitriai tnetek schizophrenia vagy mnia tneteit utnozhatjk. Kialakulhat polyuria s polydipsia is. A
daganatos betegek hypercalcaemijban PTH-szer peptid jtszik szerepet, amely a PTH-jelfogkhoz ktdik,
mobilizlja a kalciumot a csontokbl s fokozza a kalcium renalis visszaszvst. A myeloma multiplex
osteoclastmkdst fokoz anyagokat termel, amelynek eredmnye a csont reszorpcija.

A hypercalcaemia kezelsnek szempontjai:

A slyos hypercalcaemia metabolikus srgssgi llapot, folyamatos ellenrzst ignyel. A plazma


kalciumtartalmnak cskkentsre intravns izotnis soldat, a dehidrci rendezse, trfogatnvels
szksges. Klinikai javuls 2448 ra alatt rhet el.

A trfogat nvekeds utn erltetett sdiuresis szksges (2 rnknt 80100 mg furosemid), amely nveli a
kalcium kivlasztst.

Kalcitonin adhat 612 rnknt 48 E/ttkg subcutan vagy intramuscularisan a kalciumszint 24 rnknti
ellenrzsvel.

Lymphomkban s myelomban glkokortikoid is szba jhet (rvid tvon nyjt segtsget).

A csont reszorpcijt gtl biszfoszfontok kezdeti hatsa mr 1248 ra mlva szlelhet, tarts hats 24 ht
alatt jelentkezik. Ha a mentlis llapot, vagy a vesemkds romlik, illetve ha a beteg nem tri az infzis s
hgyhajt kezelst, akkor dialzis javasolt.

9.2.2. ADH-elvlaszts, hyponatraemia

804
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

Ectopis ADH-t szekretl tumorban excesszv a Na+ kivlasztsa (au UNa > 30 mEq/l) hyponatraemia alakul
ki, cskken a szrum ozmolaritsa. A hyponatraemia a hypercalcaemia utn a leggyakoribb elektroliteltrs
onkolgiai betegekben.

Elssorban a neurolgiai tnetekben jelennek meg: anorexia, hnyinger lehet a bevezet tnet, amelyhez ksbb
fejfjs, convulsio csatlakozhat, slyos esetekben coma lp fel. 105 mmol/l Na+-szintnl tnusos, clonusos
rohamok jelentkeznek, amelyek hipertnis soldattal cskkenthetk. Foklis rohamok kialakulst is
szlelhetjk.

A kezels alapja a vzbevitel cskkentse. A hipertnis soldatot vatosan kell adnunk, hogy elkerljk a gyors
vltozst, amelynek veszlye az ozmotikus demyelinisatis szindrma (teme 0,5 mmol/l/ra) az els 24 rban
nem lehet nagyobb mint 10 mmol/l.

9.2.3. Mellkvese-elgtelensg
A mellkvesekreg elgtelensge a tumor, annak ttte, esetleg glkokortikoid kezels miatti szuppresszi
kvetkezmnye. Funkcionlis mellkvese-elgtelensg jelentkezhet fertzs sorn, metabolikus krosodsban
vagy balesetben.

A mellkvese-elgtelensg kialakulsnak bevezet tnete az enyhe hypoglykaemia, hyponatraemia,


hyperkalaemia s eosinophilia. Mellkvesekrzis vasomotor collapsussal vgzetes is lehet.

Kezels. Intravns szteroid, glkokortikoid s mineralokortikoid. Srgssgi esetekben a hydrocortisonbl


200500 mg iv.

9.2.4. Daganatlysis szindrma


A daganatlysis szindrma a daganatsejtek gyors s tmeges sztesse kvetkeztben kialakul, gyakran
letveszlyes llapot. A krkpet anyagcsere-rendellenessgek (hyperurikaemia, hyperphosphataemia,
msodlagos hypocalcaemia, hyperkalaemia, acidosis s a heveny veseelgtelensg) jellemzik. A krkp a
daganatsejtekbl kikerl anyagcseretermkek kvetkeztben alakul ki. Hajlamost tnyezk a nagy
tumortmeg, illetve a nagy leukaemis sejttmeg, a megelz veseelgtelensg, valamint a dehidrci. A
hyperkalaemia kvetkeztben szvritmuszavar s hirtelen szvhall kvetkezhet be.

Fontos a megelzs, a bsges hidrls, allopurinol adsa. Mrlegelend az urt-oxidz (rasburicas) kezels s
az alkalizls. Az intenzv kezels hidrlsbl s a vrkmiai eltrsek, illetve azok kvetkezmnyeinek
kezelsbl ll.

9.3. Hematolgiai eltrsek


9.3.1. Granulocytopenia s fertzsek
Slyos neutropenia (500/l alatt) esetn, n. neutropenis lz fellptekor a betegek hallozsi kockzata
jelentsen fokozott, valamennyi betegnek azonnal tapasztalati antibakterilis kezelst kell adnunk. A perifris
s centrlis vns eszkzk a fertzs szempontjbl tovbbi kockzatot jelentenek.

Tnetek. A leggyakoribb tnet a lz. A fiziklis vizsglat sorn valamennyi testnyls nylkahrtyjt meg kell
vizsglnunk, de a neutropenis betegek esetn a rectalis digitalis vizsglat ellenjavallt. Lgti tnetek esetn a
fiziklis vizsglat mellett radiolgiai vizsglat is szksges. Fontos a br vizsglata, akut leukaemis betegeknl
a perirectalis terlet ellenrzse. Lz esetn hemokultra (perifris vnbl s/vagy centrlis vns kanlbl)
indokolt. Szklettenyszts akkor szksges, ha a krelzmnyben hasmens is szerepel. Gyakran a fertzs
egyetlen tnete a lz. Ha az abszolt granulocytaszm kisebb, mint 100/l a betegek tdben bacteriaemia
alakul ki. Fehrvrsejtek hinyban a gyullads klasszikus jelei hinyoznak, a neutropenis betegek fertzsei
tnetszegnyek. Bacteraemiban a leggyakoribb Gram-pozitv krokoz a Streptococcus viridans s a
Staphylococcus aureus. Ms esetekben Gram-negatv a krokoz, pldul E. coli, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa.

Kezels. Az elsdleges antibiotikum megvlasztsa a kockzati csoporttl fgg. Nagy kockzat esetn
ceftazidin, vagy cefetim, vagy carbapemem (imipemem vagy meropemem), vagy piperacillin-tazobactam
javasolt. Kanllel sszefgg fertzs gyanja, illetve MRSA-fertzs esetn glikopeptid javasolt (pl.

805
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa

vancomycin). Elhzd neutropeniban, klnsen onkohematolgiai betegekben megn a gombafertzsek


kockzata.

Hyperviscositas tnetcsoport

A vr alakos elemeinek, vagy kros fehrjknek nagyfok szaporulata fejfjssal, szdlssel, hnyingerrel jr
srgssgi tnetcsoportot, az n. hyperviscositas szindrmt okozhatja. A dehidrci ennek tneteit fokozza. Ez
kezeletlen esetben akr tudatzavarhoz s comhoz is vezethet. Akut leukaemik, idlt myeloproliferativ
szindrmk esetn a jelentsen emelkedett fehrvrsejtszm, esszencilis thrombocythaemiban a kritikus
mrtk thrombocytaszaporulat a teljes vr viszkozitst jelentsen nveli. Akut leukaemikban 100 G/l felett,
krnikus myeloid leukaemiban 300 G/l feletti fvs.-szm esetn a leukostasis gyakoribb. Ezzel szemben CLL-
ben mikrokeringsi zavar csak jval 500 G/l feletti sejtszm esetn vrhat. Kros fehrjk felszaporodsa a
plazma viszkozitsnak nvekedst okozza, ennek kvetkeztben n. plazma hyperviscositas szindrma
alakulhat ki. Ez leggyakrabban Waldenstrm-fle macroglobulinaemiban s myeloma multiplexben fordul el.

Kezels. Klinikai tnetekkel jr esetekben a citaferzis (leuko-, illetve thrombocytaferzis), illetve plazma
hyperviscositas szindrma esetn a plazmaferzis letment, de a beteg helyzett csak tmenetileg javtjk, a
cita- vagy plazmaferzist kemoterpinak kell kvetnie.

9.3.2. Thromboembolia
A thromboembolia a tumoros betegek msodik leggyakoribb halloka. Kezdeti stdiumban a tumoros betegek
15%-ban, elrehaladott esetekben a betegek 50%-ban fordul el. A hypercoagulabilitsban a protein-C,
protein-S s az antitrombin-III cskkense jtszik szerepet. A kemoterpia, az invazv beavatkozsok (a tarts
nagyvna-katter) nvelik a thrombosis kockzatt. A koagulcis aktivits fokozza, az antikoagulns kezels
cskkenti a tumor elrehaladst. Kezelsknt kis molekulatmeg heparin szksges. Warfarin megfontoland.
Thrombolyticus kezels nem ajnlott. Tdembolia hemodinamikai stabilits mellett nem frakcionlt heparint
ignyelhet. Hemodinamikai instabilits s a jobb szvfl thrombusa esetn a thrombolyticus kezels
mrlegelend. Nagyvna-katter tarts hasznlata miatt kialakult thrombosis esetn helyileg kis adag
thrombolyticus kezels alkalmazhat.

9.4. Onkolgiai betegek kiegszt kezelse a srgssgi


betegelltsban
Kemoterpia kivltotta hnyinger, hnys csillaptsra benzodiazepim, kortikoszteroid, ondansetron,
granisetron, metoclopramid adsa jn szba.

A fjdalom csillaptsra nagy hats szerek szksgesek. Leggyakrabban az 1-2%-os morfin, morfin-szulft
tabletta, fentanyl tapasz, tramadol, dihydrocodein az alkalmazott fjdalomcsillapt. A fjdalomcsillaptk
mellkhatstl, az esetleges lgzsmegllstl val flelem lehet az oka annak, hogy nem megfelel
gygyszert, nem megfelel adagban adnak.

A legtbb kemoterpis szer intravns alkalmazsa helyi gyulladsos reakcit okozhat, amely helyi elltst tesz
szksgess. Allergis reakci esetn sor kerlhet antihisztamin, szteroid, slyos esetben epinephrin adsra.

Renalis s urolgiai elvltozsok kzl srgssgi elltst ignyel a hlyagvrzs, az elzrds s a fertzs.
Hlyagvrzs tumorterjeds, kemoterpia, radioterpia s fertzs esetn jhet ltre. Els beavatkozsknt
hlyagkatter felhelyezse, folyamatos vrzscsillapts, endoszkpos vizsglat szksges. Intravesicalisan
alkalmazhatunk prosztaglandint, fenolt, ezstnitrtot, jeges soldatot, vrzscsillaptt. Az elzrdsos
nephropathia uterus- s prostatatumor terjedsvel, sszenyomsval, a retroperitonealis nyirokcsomk ttti
elvltozsval fgg ssze. A kemo- s a radioterpia retroperitonealis fibrosist okozhat. Elzrdst okozhat a
mechanikai elvltozsokon tl a neurolgiai rintettsg is. Mindkt vese elzrdsakor az uraemia megelzsre
a vizeletelvezets biztostsa szksges.

Fertzskor clzott antibiotikum-kezels, a vizeletretenci megszntetse indokolt.

Irodalom

1. Szendri M., Vzkelety T.: Csont-zleti daganatok s daganatszer elvltozsok. Medicina, Budapest, 2007.

806
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. fejezet - Hatrterleti krdsek
Dr. Tulassay Zsolt

1. A mellkasi fjdalom elklnt krismje


Dr. Szegedi Jnos

1.1. Szempontok az elklnt krismhez


A mellkasi fjdalom a srgssgi elltsban megjelen betegek gyakori panasza. Egyes esetekben slyos
llapotot jelent, amelynek kezelsben az id jelents tnyez s meghatrozza a kezelst s a betegsg
krjslatt. Amerikai adatok szerint a srgssgi elltsra 5%-ban mellkasi fjdalom miatt kerl sor.

A heveny mellkasi fjdalom hirtelenl kialakul, vagy friss rohamot jelent. A heveny azt jelenti, hogy a beteg
perceken vagy rkon bell orvoshoz fordul. A mellkas azt a helyet jelenti, amelyet a beteg az ells mellkason
azonost a processus xyphoideus, a szegycsont, valamint a jobb s bal hnaljkzp kztti terleten. A heveny
mellkasi fjdalom olyan friss, jellemzen kevesebb, mint 24 rn t tart panasz, amely arra kszteti a beteget,
hogy azonnali orvosi segtsget krjen.

A mellkasi fjdalom tnet, amelynek htterben klnbz betegsgek fordulnak el. Az els ellt orvos
feladata a slyos, letveszlyes llapot felismerse, a gyors s a pontos krisme megllaptsa, a beteg
llapotnak stabilizlsa. A j krelzmny, a fiziklis vizsglat, a diagnosztikus s a kezelsi ajnlsok, az
elklnt krisme lehetsgeinek ismerete s alkalmazsa segti az orvost a mellkasi fjdalommal jelentkez
betegek elltsban. A mellkasi fjdalom rtkelsekor figyelembe kell vennnk a fjdalom klnbz
jellegzetessgeit: jelentkezsi helyt, jellegt, minsgt, kisugrzst, idtartamt, a kivlt s szntet
tnyezket, ms tnetekkel val kapcsolatt (lz, lgzs, haemoptoe stb.) s ha a fjdalom alkalomszeren
jelentkezik, a fjdalomepizdok gyakorisgt.

Srgssgi betegellt osztlyokon a mellkasi fjdalom 45%-ban a szvvel, 14%-ban csont- s


izomelvltozsokkal, 5%-ban tdbetegsgekkel, 6%-ban az emsztrendszerrel, 8%-ban neurolgiai, 26%-ban
pedig egyb elvltozsokkal fgg ssze. A heveny mellkasi fjdalom okait s jellegzetessgeit a 15.1. tblzat
foglalja ssze.

7.1. tblzat - 15.1. tblzat. A heveny mellkasi fjdalom okai s jellegzetessgei

A fjdalom oka Helye Idtartama Jellege Trsul panasz A fjdalmat


s tnet befolysol
tnyezk

Stabil angina retrosternalis < 210 perc szort, g, fjdalom alatt terhels, hideg,
pectoris rgi, nyom papillaris kros rzelmi stressz,
kisugrozhat mkds zreje kora reggeli
nyakba, idpont,
llkapocsba, nitroglycerinre
vllba, bal karba megsznik

Instabil angina a helye azonos < 20 perc anginhoz az elzek a stabil anginhoz
lehet trsul mellett cskkent trsul tmeneti
terhelhetsg, szvelgtelensg
nyugalomban is is elfordulhat
jelentkezhet

Szvizom substernalis hirtelen kezdet, nyom, szort, verejtkezs, nyugalom,


infarctus kisugrzsa, 30 perc g dyspnoe, nitroglycerin nem
anginhoz trsul gyengesg sznteti
hnyinger,

807
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

hnys

Pericarditis a sternum felett, rkig, napokig les, pericardialis mellkas rotlsa,


szvcscs krl, tarthat, ksszrsszer drzszrej fekv helyzet,
kisugrozhat vltakozva mly belgzs
nyakba, vllba ersdik okozza, fells,
elrehajls
cskkentheti

Aortadissectio a mellkas ells hirtelen kezdet, megsemmist, aortainsuffitientia hypertonia,


rsze, htba, nem sznik, ksszrsszer, zreje, pulzusban, rfalat gyengt
mindkt karba knz jelleg szaggat jelleg, tenziban llapot a
sugrozhat maximlis oldalklnbsg, krelzmnyben
intenzitssal neurolgiai (atherosclerosis,
jelentkezik gctnetek Marfanszindrma
)

Tdembolia substernalis, hirtelen kezdet, lgvtellel haemoptoe, lgzsre


retrosternalis, nhny perc, < 1 sszefgg, les, crepitatio, fokozdik
htba sugrz ra nyom, szegez pleuralis
drzszrej,
dyspnoe,
tachypnoe,
hypotensio, akut
jobbszvfl-
elgtelensg
tnetei

Pulmonalis substernalis rk, napok dyspnoe, terhelsre


hypertonia nyom, szort pulmonalis fokozdik
hypertonia
klinikai jelei

Pleuritis az rintett rk, napok lgzssel lz, khgs, lgvtelkor


oldalon, terleten sszefgg, les, dyspnoe, jelentkez,
jelentkezik rvid ideig tart, pleuralis fokozd
khgs, drzszrej fjdalom
lgvtel,
tsszents, a
mozgs a
fjdalmat
fokozza, vllba
sugrozhat

Spontn egyoldali hirtelen kezdet les, dyspnoe, dobozos a lgzs


pneumothorax krlhatrolhat kopogtatsi hang fjdalmas

Herpes zooster dermatomk napokig g, sajg brpr, hlyagok, sacralis zooster,


szerinti regionlis hlyagbl kros
nyirokcsom mkdssel jrhat
duzzanata

Reflux epigastrialis, 0,51 ra g, sajg gyomorgs, bsges tkezs,


oesophagitis substernalis, regurgitatio, evs utni
retrosternalis hnyinger, lefekvs fokozza
bfgs,
nyladzs,
csukls

808
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Irodalom

1. Eberli, F.R., Russi, E.W.: Chest Pain. In: Differential Diagnosis in Internal Medicine (ed.: Siegenthaler W.),
Thieme Verlag, New York, 2007. 218,

2. Grill, G.B., Hill, P.: Approach to chest pain. Emergency Medicine. McGraw-Hill, New York, 2004.

3. Lee T.H.: Chest Discomfort. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New
York, 2008, 87.

2. Fejfjs a klinikai gyakorlatban: szempontok az


elklnt krismhez
Dr. fra Judit

ber betegekben az agyllomny ingerlse semmilyen fjdalmat nem okoz, az agyburkok s a nagy erek
(elssorban a meningealis artrik) ingerlse viszont azonos oldalon fejfjshoz vezet.

Intracranialisan az agyburkok, az erek kzl a meningealis artriak s sinusok, a carotisok, a vertebralisok s az


arteria basilaris, a Willis-kr erei s az abbl kiindul gak proximalis rsze rendelkezik rz beidegzssel. E
szerkezetek nagyobb rszt a n. trigeminus grendszere ltja el, kisebb rszben a n. glossopharyngeus s a n.
vagus, illetve a C2-3 szegmentum rzidegei is szerepet kapnak. A fej egyb rszeinek rz beidegzsben a n.
trigeminus a legfontosabb, az arc brt csakgy, mint a cornet s a szem egszt, a fogakat, a mellkregeket
ez az ideg ltja el, a hajas fejbr s a nyak elltsban pedig a C2-3 szegmentum idegei vesznek rszt. A fejfjs
miatt orvoshoz fordul beteg vizsglatakor fontos krds az, hogy nll fejfjs-betegsgrl vagy tneti
fejfjsrl van-e sz.

2.1. Tneti fejfjsok


A betegsgeket, amelyeknek tnete fejfjs lehet, a kvetkez csoportokba sorolhatjuk:

koponya s/vagy nyaki srlsek,

rbetegsgek,

nem r eredet intracranialis betegsgek,

kmiai anyagok (gygyszerek) s azok megvonsa,

fertzsek,

a homeostasis zavarai,

a szem, a fl, az orr, a mellkregek, a fogak, a rgzlet betegsgei.

2.1.1. Koponya- s/vagy nyaki srlsek


Commotio. A fejet rt tst esetleg csak napok mlva kvet fejfjs leggyakrabban a postcommotis
szindrma rszeknt jelentkezik, ritkn nll tnet, legtbbszr hnyinger, szdls ksri, neurolgiai
gctnet nincs. Gyakran alakul ki fiatal felnttekben, ha a commotit kveten nem fordtanak figyelmet az
gynyugalomra.

Epiduralis vagy heveny subduralis haematoma. Elfordulhat fejfjs epiduralis vagy heveny subduralis vrzs
esetn is, de itt inkbb a vrzs trfoglal jellegbl fakad s sokszor gyorsan kialakul neurolgiai
gctnetek, illetve tudatzavar uralja a klinikai kpet. Epiduralis vrzst tompa, ers ts idz el. Legtbbszr a
koponyacsont bels oldaln fut arteria meningea media srl, a dura p marad, ezrt kerl a vr az epiduralis
trbe. Ritkbban vns eredet is lehet a vrzs a sinusok srlse rvn. Nagyobb erej s nagy sebessg
tompa ts vezet leggyakrabban subduralis vrzshez, amely vns eredet s trsul hozz az agy contusis
srlse is. Mindkt esetben idegsebszeti beavatkozst kell mrlegelnnk, trfoglal s slyos tneteket okoz
vrzs esetben srgssggel.

809
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Krnikus subduralis haematoma. Subduralis haematoma elfordulhat idlt formban is. Az idsebb beteg nem
emlkszik a fejet rt mrskeltebb erej tsre, amely ritkbban heveny, gyakrabban progresszv jelleg fejfjst
okoz s neurolgiai gctneteket is tallhatunk. Idegsebszeti beavatkozs itt is mrlegelend.

Ostorcsaps-trauma. A nyaki srlsek kzl az ostorcsaps-trauma vezethet heveny vagy idlt fejfjs
kialakulshoz. Ebben a fejfjsformban nincs megbzhat teszt a krismhez, csak a krelzmny alapjn
llthat fel a krisme. Nyaki srls esetn mindig gondolnunk kell a carotis vagy vertebralis dissectira is.

Posttraums fejfjs. Koponyatrauma utn azonnal vagy ksleltetve is kialakulhat posttraums fejfjs, amikor
semmifle traums intracranialis szvdmny nem bizonythat. Ilyen esetekben elssorban a tenzis fejfjs
kezelsben hasznlatos gygyszereket alkalmazhatjuk.

2.1.2. rbetegsgek
Nem traums intracranialis vrzsek. Hirtelen jelentkez, ers fejfjs esetn amit sokszor a beteg lete
legersebb fejfjsaknt emlt, mg akkor is, ha visszatr fejfjsai vannak! elsknt subarachnoidealis
vrzsre kell gondolnunk. A subarachnoidealis vrzsnek sokszor egyetlen tnete a fejfjs, de ksrheti
hnyinger, hnys, kialakulhat tudatzavar s neurolgiai gctneteket, illetve tarkktttsget is szlelhetnk. A
koponya-CT igazolhatja a vrzst, de negativitsa s alapos klinikai gyan esetn lumbalpunctio is javasolt. A
subarachnoidealis vrzsek 8085%-ban igazoldik saccularis aneurysma megrepedse, amelynek mielbbi
elltsa alapvet, mert az aneurysma ismtelt megrepedsbl ered jravrzs rontja a krjslatot. Igazolt
subarachnoidealis vrzs esetn idegsebszeti konzlium szksges.

Az llomnyi vrzs leggyakoribb oka a hypertonia, de aneurysmbl vagy arteriovenosus rmalformatibl


ered vrzs is trhet az agyllomnyba. A hypertonis vrzs leggyakrabban a trzsdcokban fordul el.
Minden olyan llapot, amely fokozott vrzsveszllyel jr (pl. anticoagulls) az intracranialis vrzs
(intracerebralis, subduralis, epiduralis) kockzatt is fokozza. Az idegsebszeti beavatkozs szksgessgt a
vrzs mrete s trfoglal jellege dnti el, de vralvadsi zavar esetben a haemostasis rendezse
elengedhetetlen.

Nem vrzett rmalformatik. A kpalkot eljrsok mind szlesebb kr alkalmazsval egyre gyakrabban
derl fny saccularis aneurysmkra vrzs nlkl. Ez lehetsget ad megelz mtti elltsra, amely nem
veszlytelen ugyan, de megakadlyozhatja a nagyobb kockzatot jelent subarachnoidealis vrzst. Nincs olyan
fejfjs-forma, amely egyrtelmen nem vrzett aneurysmra utal. Megklnbztetik a villmcsaps-fejfjst,
ami ugyanolyan, mint a subarachnoidealis vrzssel jr fejfjs, de htterben nem igazolhat vrzs. Egyesek
szerint az ilyen fejfjs elre jelzi az aneurysma megrepedst.

Az arteriovenosus malformatik 50%-a elssorban migrnnek megfelel, vagy arra emlkeztet fejfjst okoz,
amelyet gyakran vizulis auratnetek vezetnek be. Malformatik esetben is a vrzsveszly cskkentse vagy
elhrtsa a cl, amely embolisatival, irradiatival s mtttel lehetsges.

Arteritis temporalis (rissejtes arteritis). Elssorban az idsebb korak betegsge, jellemzje az jonnan
jelentkez fejfjs, amelyhez a temporalis artrik elemelkedse, nyomsrzkenysge, illetve sok esetben
ltalnos izom- vagy zleti fjdalom trsul. Klnsen a rgzlet lehet fjdalmas, illetve a rgizmok
fradkonyak. A betegsg legnagyobb veszlye a vaksg, ha a gyullads a szemet ellt erekre is tterjed. A fel
nem ismert rissejtes arteritis ktoldali vaksghoz vezethet. A krisme alapja a gyorsult vrsejtsllyeds
(sokszor 100 mm/h vagy a felett), mr a betegsg gyanja esetn is szteroidkezels javasolt, amelynek kezd
adagja a tnetek slyossgtl fggen 4080 mg/nap lehet, de szksgess vlhat 1000 mg/nap kezd adaggal
lkskezels is.

Artris dissectio. A nyaki s az agyi erek dissectija az ischaemis stroke gyakori oka, a 30 vesnl fiatalabb
betegek 20%-ban igazolhat, de valsznleg ennl mg tbbszr fordul el. Leggyakoribb a carotis dissectio,
amely az r intracranialis szakaszra is terjedhet, az esetek 921%-ban ktoldali. A legjellemzbb klinikai
tnetek a hirtelen kezdet fejfjs (arteria vertebralis esetben inkbb nyaki fjdalom) a dissectio oldaln,
azonos oldali Horner-szindrma s sokszor csak rk vagy napok mlva kialakul foklis agyi vagy retinalis
ischaemia tnetei. A krelzmnyben sokszor tallkozunk nyaki traumval. A krisme fellltsban a duplex
UH, transcranialis Doppler s az MR-angiogrfia segt. A kezelsben anticoagulls, a thrombocytaaggregci
gtlsa s egyes esetekben endovascularis vagy kzvetlen mtti kezels jn szba.

Sinusthrombosis. A sinusthrombosis leggyakoribb els, s az esetek egy rszben egyetlen tnete a fejfjs,
amely lehet enyhe, de ers is. Szemfenki pangs, epilepsis roham, neurolgiai gctnetek, tudatzavar szintn

810
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

elfordulhat. A thrombosis kialakulsnak tbb oka lehet, de fogamzsgtlt szed nkben, fknt ha ms
rrendszeri kockzati tnyez (pl. dohnyzs, obesitas) is van, illetve a szls krli idszakban, fel kell
vetnnk a lehetsgt. A krisme fellltsban elssorban koponya-MRI (vns fzis kpekkel kiegsztve)
nyjt segtsget. Az anticoagullst mielbb meg kell kezdennk. A sokszor slyos kezdeti tnetek ellenre
gyors krisme s megfelel kezels segtsgvel a betegek 6070%-a teljesen, vagy kis maradvnytnetekkel
meggygyul.

Ischaemis stroke. Fejfjs az agyi keringszavarok 1734%-ban fordul el, gyakrabban a vertebrobasilaris
terlet rintettsge esetn. A fejfjs nem jellegzetes, nem is ers. Gyakrabban fordul el olyanokban, akik
valamilyen nll fejfjs-betegsgben (pl. migrnben) is szenvednek.

2.1.3. Nem r eredet intracranialis betegsgek


A liquorkerings zavarai. A liquor az agykamrk plexus choroideusaiban termeldik, az oldalkamrkbl az
aqueductuson t a IV. kamrba jut, majd a Luschka- s Magendie-nylson t a subarachnoidealis trbe, ahol az
agy s a gerincvel krl kering, majd az arachnoidea Pacchioni-granulatioin keresztl szvdik fel. Sok liquor
termeldse (pl. plexus papilloma), de inkbb a liquorkerings akadlyozottsga (pl. trfoglal folyamat,
agyoedema), vagy a felszvds zavarai (korbbi meningitis, subarachnoidealis vrzs) kvetkeztben
megnvekszik a liquor mennyisge a zrt intracranialis trben. Ez az agyburkokra, a nagy erekre, fjdalomrz
agyidegekre gyakorolt nyoms rvn okoz fejfjst, amelyhez trsulhat tudatzavar is, elssorban akkor, ha
hirtelen alakult ki a liquorhypertensio vagy a kiegyenlt mkdsek kimerltek. Jellegzetes lehet az, hogy
khgs, tsszents, hasprs, illetve fekv helyzet az intracranialis nyoms nvelse rvn a fejfjst fokozza
vagy kivltja. Kpalkot vizsglat s idegsebszeti konzlium szksges. Fiatal, tbbnyire elhzott nkben alakul
ki a benignus intracranialis hypertensio. Ebben a betegsgben nagy valsznsggel csak cskkent
liquorfelszvdsrl van sz, semmilyen ms ok nem igazolhat. Veszlye, hogy a fejfjs mellett a n. opticusra
gyakorolt nyoms, a szemfenki idlt pangs rvn ltsromls alakulhat ki. Kezelsben a testslycskkents,
vzhajt, esetleg az opticushvely fenestratija jn szba.

A liquorhypotensio leggyakoribb oka a lumbalpunctit kvet liquorveszts, de elfordulhat a korbban


hydrocephalus miatt behelyezett shunt tlmkdse vagy liquorsipoly esetn is. Jellegzetes, hogy fekv
helyzetben a fejfjs cskken vagy megsznik, l, de fknt ll helyzetben pedig fokozdik. Ksrheti
hnyinger, szdls, flzgs, homlyos lts. Kialakulsban az agyat krllel liquor prna-mkdsnek
elgtelen volta jtszik szerepet, mivel az agy gy a bzisra sllyed, vongldnak a fjdalomra rzkeny nagy
erek s az agyburkok. Cskkense a liquorveszts megszntetstl vrhat. A lumbalpunctio utni fejfjsban
elg lehet a fektets, folyadkptls infziban, esetleg koffein, de makacs esetekben epiduralis sajtvr
befecskendezse is szksgess vlhat a punctio helyn az gy kpzd tampond megakadlyozza a
szivrgst.

Trfoglal folyamatok. A klasszikus tnettan szerint a fejfjs az agydaganatok egyik f jellemzje, de a


modern s egyre szlesebb krben hozzfrhet kpalkot eljrsok korban az agydaganatok jelents rszt az
els epilepsis roham utn ismerik fel. Ritkn hirtelen kialakul fejfjs is jelenkezhet. Az agy llomnya nem
fjdalom-rzkeny, gy a daganatok kzvetve okoznak fejfjst. Ennek mechanizmusa leggyakrabban a nagy
erekre, az agyburkokra, esetleg a fjdalomrz rostokat is tartalmaz III., IX., X. agyidegre gyakorolt nyoms,
amelyet kzvetlenl, vagy a liquorkerings akadlyozsa, illetve perifoklis oedema rvn okoznak. Az
infratentorialis vagy az aquaeductus Sylvii krnyki daganatok jval gyakrabban okoznak fejfjst, mint a
supratentorialisak. Lassan nvekv daganatok esetben, a kompenzcis mechanizmusok rvn, hosszabb ideig
szinte tnetmentes lehet a beteg, azonban az intracranialis trfoglal folyamatok nvekedsnek hatrt szab a
merev koponyacsont ltal meghatrozott zrt tr.

Az agydaganatok okozta fejfjs nem jellegzetes, leginkbb a tenzis fejfjsra emlkeztet. Azokban a
betegekben, akiknek krelzmnyben nll fejfjs-betegsg szerepel, nagyobb valsznsggel jelenik meg
fejfjs koponyari trfoglal folyamat esetben is.

A kzpvonalban elhelyezked daganatok kzl a hypophysis daganatai, hosszabb tnetmentes nvekeds utn,
bevrzs rvn hirtelen megnvekedve, ers s hirtelen fellp fejfjst okozhatnak. A III. kamrban
elhelyezked kolloid cystk vagy egyb, a Monroe-nylst idszakosan vagy vglegesen elzr tumorok a
liquorkerings blokkolsval szintn hirtelen kialakul s sok esetben gyorsan mlyl tudatzavarral is ksrt
fejfjst okozhatnak. Hasonlkppen viselkedhetnek a liquorkeringst akadlyoz IV. kamra krnyki
folyamatok is. Ilyen esetekben kpalkot vizsglat s mielbb idegsebszeti beavatkozs szksges.

2.1.4. Kmiai anyagok (gygyszerek) s megvonsuk

811
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A legtbb gygyszer (sokszor a fjdalomcsillaptk) mellkhatsai kztt szerepel a fejfjs. Vannak azonban
kiemelt gygyszercsoportok, amelyek valban gyakran okoznak fejfjst akr azonnal, akr ksleltetve. A
fejfjs gyakrabban alakul ki migrnesekben, esetleg ms ritkbb nll fejfjs-betegsgben, pldul cluster
fejfjsban szenved betegekben. A klinikai vizsglatokban is szles krben alkalmazzk pldul a
nitroglycerint ezen fejfjsok kivltsra, de sok migrnes s clusteres beteg alkoholt se fogyaszt, ami minimlis
mennyisgben is gyakran okoz rohamot.

A kvetkez gygyszercsoportok/kmiai anyagok vltanak ki leggyakrabban fejfjst:

nitritek s nitrtok (NO donorok),

foszfodiszterz (PDE) inhibitorok (sildenafil, dipyridamol),

szn-monoxid,

alkohol,

natrium glutamat (knai tterem szindrma),

kokain,

cannabis,

hisztamin.

A gygyszerabzus okozta fejfjs az nll fejfjs-betegsgben szenvedket rinti, akik az eleve gyakori,
vagy fokozatosan gyakoribb vl fejfjs miatt gyakrabban szednek fjdalomcsillaptt is. Ez a ms lvezeti
szerekhez/kbtszerekhez val hozzszoks mechanizmushoz hasonl folyamat, amelynek kvetkeztben a
gygyszerek hatkonysga cskken, az ignyelt mennyisg nvekszik. A beteg a naponta nagy mennyisgben
(akr napi 10 tabletta is) szedett fjdalomcsillapt ellenre lland, s sokszor egyre ersd fejfjsrl
panaszkodik. Klnbz fjdalomcsillaptk eltr mrtkben hajlamostanak a hozzszoksra.
Legveszlyesebbek az sszetett (leginkbb a morfinszrmazkot is tartalmaz) fjdalomcsillaptk, de migrn s
cluster fejfjs kezelsben specifikus gygyszerknt alkalmazott az ergotamin/dihydroergotamin
szrmazkokhoz s a triptanokhoz is knny a hozzszoks.

2.1.5. Fertzsek
Intracranialis fertzsek. j kelet fejfjs, amit lz, esetleg hnyinger, hnys, brkitsek, fny irnti
tlrzkenysg ksr, meningitisre gyans, ezrt lumbalpunctio, szerolgiai vizsglat s ennek megfelel kezels
szksges. A fejfjs diffz, ersd vagy kezdettl fogva heves. A vizsglatkor gyakori a tarkktttsg. A
fjdalom oka az, hogy a krokozk kzvetlenl ingerlik az agyburkok fjdalomrz jelfogit, emellett a
bakterilis toxinok s a gyulladsos folyamat meditorai (pl. bradikinin, prosztaglandinok, citokinek) tovbbi
neurotranszmitterek felszabadulshoz s gy a fjdalom ersdshez, illetve rzkenysg kialakulshoz is
vezetnek. Ez utbbi jtszhat szerepet abban is, hogy a fejfjs a meningitis gygyulsa utn sem sznik meg.

Encephalitisek esetben a fejfjshoz neurolgiai gctnetek, tudatzavar is trsulhat, a liquor vizsglatn kvl
az EEG s az MRI eltrsei is jellegzetesek. A fejfjs jrszt a kialakul agyoedema kvetkezmnye.

Az intracranialis tlyog rszben trfoglal hatsa, rszben a gennyes gyullads miatt okoz tneteket s jelent
veszlyt. Hrom mdon alakulhat ki: 1. nylt koponyasrls, esetleg mtti fertzds; 2. a fl, az
orrmellkregek, a fogak vagy a koponyacsont gennyes folyamatnak tterjedse, amely trtnhet kzvetlenl a
durn keresztl s/vagy perivascularisan terjedve; 3. ttti ton, legtbbszr a td, a szvburkok s a
kismedence gennyes folyamataibl kiindulva. Az els kt esetben subduralis, ritkbb esetben epiduralis
empyema is kialakulhat. Gyan esetn kpalkot vizsglat, majd idegsebszeti beavatkozs szksges.

Szisztms fertzsek. Az influenza igen gyakori, s egyik vezet tnete a fejfjs, de kialakulhat ms,
bakterilis eredet fertzsek esetben is. A fejfjs oka rszben a lz, de feltehet, hogy a krokozk vagy
toxinjaik kzvetlenl is ingerlik a fjdalomra rzkeny cranialis szerkezeteket.

HIV pozitivits/AIDS. Ktoldali, tompa fejfjs lehet a HIV-fertzs egyik tnete, de gyakrabban jelenik meg
meningitis vagy encephalitis kvetkeztben, illetve az opportunista fertzsekben.

812
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

2.1.6. A homeostasis zavarai


70 Hgmm alatti PaO2 s 50 Hgmm feletti PaCO2 egyarnt fejfjshoz vezet, nagy valsznsggel rtgulat
rvn. Hypoxia alakulhat ki hirtelen nagy magassgokban, de idlt betegsgekben is okozhat fejfjst.
Hypercapnia leggyakrabban bvrkods kapcsn jelentkezik. A hypoxia s a hypercapnia is szerepet jtszhat az
alvsi apnohoz kapcsold fejfjs kialakulsban is, amelyhez alvszavar is hozzjrulhat.

Dialzis sorn is jelentkezhet fejfjs, amelyben a hypotensio is szerepet jtszhat.

Fejfjs s hypertonia tbb mdon is kapcsoldhat egymshoz: ksrheti a slyos vagy hirtelen kialakul magas
vrnyomst, elfordulhat reaktv vrnyoms-emelkeds a heves fjdalom miatt, s fejfjs lehet az
antihypertensiv gygyszerek mellkhatsa is (leggyakrabban a gyors hats kalciumantagonistknak). Korbban
a fejfjst a hypertonia egyik gyakori tneteknt tartottk szmon. Gyakori panasz a fejfjs verejtkezssel,
palpitatiorzssel, szorongssal, elspadssal ksrten phaeochromocytoma esetben. A fejfjs kialakulshoz
hypertonia esetben rtgulat, illetve az agyi autoregulci elgtelen mkdse kvetkeztben kialakul
koponyari nyomsfokozds vezet.

2.1.7. Szem, fl, orr, mellkregek, fogak, a rgzlet s a nyak betegsgei


A szem betegsgei kzl heveny glaucoms rohamban heves szem krli fjdalom, a conjunctiva belvelltsge
s homlyos lts jelentkezik, a szemgoly kemny tapintat. Srgs szemszeti ellts nlkl vaksghoz
vezethet. Enyhbb fejfjst okozhatnak a nem korriglt trshibk, ilyen esetben azonban a korrekcit kvet 1-
2 hten bell a fej- vagy szemfjdalom megsznik. A szem gyulladsos folyamatai okozhatnak szem krli,
esetleg a fejre is terjed fjdalmat.

A fl-orr-ggszeti betegsgek kzl a sinusitis okoz legtbbszr arcfjdalmat s/vagy fejfjst, ebben az
esetben jellegzetes az, hogy elrehajlskor a fjdalom fokozdik.

A rgzlet elfajulsos betegsge tompa, mskor ersebb fjdalmat okoz, amely fknt hosszabb id utn mr
nemcsak a rgzletre, hanem az arc vagy a fej nagy rszre is sugrzik. Ilyenkor a krisme megllaptsa
nehezebb. Segthet a helyi nyomsrzkenysg, a rgzlet mozgsnak beszklse, a szjnyitskor hallhat
kattans s a clzott rntgenvizsglat.

A nyaki spondylosis, kiszleti arthrosis jval ritkbban okoz fejfjs, mint ahogy azt a klinikai gyakorlatban
felvetik. Gyakori viszont a C2-3 szegmentumokbl ered n. occipitalis major ingerlse kvetkeztben kialakul
cervicogen fejfjs vagy occipitalis neuralgia. Az les, hast fjdalom floldalon, ritkbban mindkt oldalon a
tark fell sugrzik a fejtet fel, sokszor egszen a szemig. Az ideg kilpsi pontja nyomsrzkeny,
nyomsval vagy a fej elfordtsval a fjdalom kivlthat. Az ideg elltsi terletnek megfelelen
hypaesthesia, paraesthesia vagy hyperaesthesia is szlelhet. Kezelsben helyi hts, gyulladscskkent
kencs, kraszeren NSAID javasolhat. Ezek hatstalansga esetn az idegkilpsi pontnak megfelelen
szteroidinfiltratio vagy carbamazepin, amitriptylin, gabapentin jn mg szba.

2.2. nll fejfjsok


2.2.1. Migrn
Az nll fejfjsok kzl a legismertebb a migrn, ennek elfordulsa a teljes lakossgra vonatkoztatva 8
12%, de a 2050 ves kor nkben 2025%. A migrn rohamok formjban jelentkezik, a rohammentes
idszakban a betegek panasz- s tnetmentesek. A fjdalom floldali, de lehet ktoldali is, lktet vagy grcss,
hnyinger, sokszor hnys is, de legalbb tvgytalansg, valamint a fny, a hangok (sokszor a szagok) irnti
tlrzkenysg ksri. A fej mozgatsa, vagy fizikai terhels (pl. lpcsn jrs) a fjdalmat fokozza, ezrt sok
beteg legalbb a roham egy rsznek idejre gyba knyszerl. Egy roham 472 rig tart, ismtldhet heti 2-3-
szor is, de nha csak vente nhny alkalommal fordul el. A rohamok 2025%-ban a fejfjs eltt bevezet
tnetek is jelentkeznek: leggyakrabban ltszavar (ami lehet lttrkiess, pl. cslts, de megjelenhetnek
villog pontok, fnyes vonalak, csillag vagy gmb alakzatok), vgtagzsibbads, gyengesg, beszdzavar. Ezt
aurnak nevezzk. Jellemzje, hogy mindig fokozatosan alakul ki s sznik meg, utna legfeljebb 1 rval a
fejfjs is elkezddik. A rohamok jelentkezhetnek spontn, de kivlthatja azokat fradtsg, stressz, idjrs-
vltozs, nkben hormonlis vltozsok, esetleg egyes tel/ital.

Kezelsben, fknt ha a roham mr elrehaladt s a hnyinger/hnys kifejezett, a tablettktl kevs sikert


remlhetnk. Clszerbb nagy adagban NSAID, hnyscsillapt kp vagy injekci adsa. A migrn

813
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

kezelsben specifikusnak szmtanak az rsszehz hats ergotamin, a dihydroergotamin-szrmazkok s a


triptnok (sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan, eletriptan). Ezek is hatkonyabbak a roham elejn alkalmazva,
de nem tabletts formk (pl. sumatriptan injekci) a roham ksbbi szakaszban s hnys esetben is
hatkonyak lehetnek.

2.2.2. Cluster fejfjs


A cluster fejfjst a trigemino-autonm fejfjsok kz soroljk. Nem gyakorisga, hanem az ers fjdalom s a
sokszor ltvnyos ksr tnetek miatt rdemel emltst. A fjdalom erssgt a gyermekszlshez s a keresztre
fesztshez szoktk hasonltani. Roham formjban jelentkez fejfjsrl van sz, de a rohamok rvidebbek
(15180 perc), viszont egy nap tbbszr (akr nyolcszor is) ismtldhetnek, gyakoriak az jszakai rohamok is.
A fjdalom floldali, szem krli s a fjdalom oldaln a conjunctiva belvelltsge, knnyezs, rszleges vagy
teljes Horner-szindrma, a fjdalom oldaln az orrfl folysa vagy eldugulsa, az arc kipirulsa, szemhjoedema
ksrheti. A betegek a roham sorn nyugtalanok, a migrnesekkel ellenttben nem tudnak fekve maradni. Mivel
a roham nem hossz, de ers fjdalommal jr, a szokvnyos fjdalomcsillaptk hatstalanok. Leghatkonyabb
gygyszere a sumatriptan subcutan injekci, amely a roham brmely szakban perceken bell hat. rsszehz
hatsa rvn hat az oxign: tiszta formban 810 percen t 710 l/min. Enyhbb rohamokban esetleg
indomethacinum kp is segthet.

2.2.3. Tenzis fejfjs


A leggyakoribb fejfjs, amelynek epizodikus s idlt formja ismert. A fjdalom tompa vagy feszt, ltalban
szimmetrikus tark- vagy homloktji, mskor abroncsszer vagy fejtettji. Ksr tnet nem jellemz, enyhe
hnyinger vagy foto/fonofbia elfordulhat. Nem a fejfjs erssge, hanem az lland, tompa fjdalom miatt
fordul orvoshoz a beteg, amely nem teszi lehetetlenn, de megnehezti a mindennapi feladatok elltst.
Fjdalomcsillaptknt NSAID javasolt, az idlt formban megelz kezels, elssorban triciklikus
antidepressznsok, valproat. Az izomlazt gygyszerek hatkonysga nem igazolt.

2.2.4. Trigeminusneuralgia
Az idsebb kor betegsge, a fjdalom a n. trigeminus egy vagy tbb gnak megfelelen az arcon jelentkezik.
Leggyakrabban a 2. s a 3. g rintett. A fjdalom les, villmcsapsszer, msodpercekig tart, sokszor egyms
utn ismtldik. Jelentkezhet spontn is, de a br vagy a szjnylkahrtya rintse, a rgs, a beszd s a huzat
knnyen kivltja. A fjdalom lehet olyan heves, hogy a beteg nem nyitja ki a szjt, ezrt sem folyadkot, sem
tpllkot nem vesz maghoz, amely fkpp idsebb korban slyos kvetkezmnyekkel jrhat. A betegsg
kezelsben a fjdalomcsillaptk hatstalanok, csak a folyamatos gygyszerszeds vezet eredmnyre.
Carbamazepin az els vlasztand gygyszer, amelyet szksg szerint s a mellkhatsok figyelembevtelvel
tiapridallal, triciklikus antidepressznssal, lioresallal, gabapentinnel egytt lehet adni. Heves fjdalom esetn a
gygyszer parenteralis alkalmazsa is szksgess vlhat (tiapridal im., clomipramin iv.). Gygyszeres
kezelsre nem reagl heves fjdalom esetn sebszi megolds jn szba.

Irodalom

1. Purdy, A., Rapoport, A.M., Sheftell, F.D. Tepper, S.J. (eds.): Advanced Therapy of Headache. B.C. Decker
Inc., Hamilton, 2005.

2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International


Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004, 24; (Suppl 1):8.

3. Hess, K.: Head and Facial Pain and Neuralgia of the Head Area. In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential
Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 204.

3. Szdls (vertigo)
Dr. Szirmai gnes

Az egyenslyoz rendszer sszetett rzkszerv, amelynek vgkszlke a bels flben, a hallszerv mellett
helyezkedik el, kzpontja pedig az agytrzsben, a nyltvel-hd tmenetben tallhat. Itt helyezkednek el az
agytrzsi vestibularis magvak, innen lpnek ki a fontos plyk a gerincvel, a kisagy, a formatio reticularis s a
szemmozgat izmok fel.

814
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A normlis fejtartshoz ltsi (optokinetikus) afferentcik, a test- s a nyakizomzatbl szrmaz proprioceptv


(szomatokinetikus) afferentcik egyarnt szksgesek.

E plyk mkdst a kzponti idegrendszer koordinlja.

Ha a klnbz szervrendszerekbl jv jelzsek nincsenek sszhangban egymssal, egyenslyzavar s


szdls alakul ki (15.1. bra).

15.1. bra. Az egyensly fenntartsnak szablyozsa

3.1. Heveny szdlses rohamokat okoz betegsgek


A rohamokban jelentkez szdlses betegsgek kt csoportra oszthatk.

Rvid, kisebb szdlses rohamokat okoznak. A rosszulltek pontos oka csak a rszletes kivizsgls sorn
tisztzhat, gy heveny rohamkezelsre nincs is szksg. Ide sorolhat betegsgek: a benignus paroxysmalis
pozicionlis vertigo s a neurovascularis sszenyoms.

Hosszabb szdlses rohamokat okoz betegsgek a kvetkezk: Mnire-betegsg, neuronitis vestibularis,


labyrinthitis, vertebrobasilaris TIA, migrn.

A Mnire-szindrma nem azonos a Mnire-betegsggel. A Mnire-betegsg jl krlhatrolt klinikai entits.


A Mnire-szindrma viszont csak annyit jelent, hogy a betegnek Menire-szer, azaz vestibularis rendszeri
eredet, szdlses rosszullte van, amely lehet centrlis vagy perifris eredet is.

A Mnire-szindrma teht hirtelen jelentkez szdlses rosszulltet jelent nystagmussal, hnyingerrel,


hnyssal. Ez nem fajlagos krisme, a tnetegyttes oka brmely szdlses rohamot kivlt betegsg lehet,
centrlis s perifris egyarnt.

3.1.1. Benignus paroxysmalis pozicionlis vertigo


A benignus pozicionlis vertigo a fej hirtelen helyzetvltozskor, bizonyos latencia utn jelentkez, legfeljebb
40 msodpercig tart rottoros nystagmussal jellemezhet, amely kifradsos jelleg. Az oka nem tisztzott,
erre utal szmos szinonimja is: cupulolithiasis, canalolithiasis. Sokszor trauma vagy vgkszlk-betegsg ll a
httrben. Gyakran idiopathis, s visszatr.

A betegsg keletkezst tbb elmlet magyarzza.

815
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A cupulolithiasis elmlet szerint kalciumkristly particulumok tapadnak le a cupula rzkel sejtjeire, gy a


cupula a gravitcira is rzkenny vlik. Ezzel azonban kevss magyarzhat a nystagmus fradsos jellege.
A canalolithiasis elmlet szerint a hts vjratban sz particulumok a fejhelyzettl s a gravitcitl fggen
szv hatst gyakorolnak a cupulra.

3.1.2. Neurovascularis sszenyoms


Rvid, nhny perces idtartam, de gyakori szdlses rohamok esetn az egyik legvalsznbb krisme a
neurovascularis sszenyoms. Az arteria cerebelli inferior anterior vagy posterior, tgult vna, vagy
vertebrobasilaris dolichoectasia sszenyomja az ideget, ezltal a VIII. agyideg kilpsnl helyi krosodst
okoz. Ha az sszenyoms nagyfok, trigeminusneuralgia s facialis spasmus tnetei is csatlakoznak a klinikai
kphez. Szinonimaknt a vestibularis paroxysmia, s a rokkantt tev paroxysmalis vertigo is hasznlatos.

A krismnek az alapvet ismrvei a kvetkezk:

rvid, msodperces-perces forg szdls ide-oda forgsrzssel,

bizonyos fejhelyzet s fejfordts kivltja,

hallscskkens, flzgs llandan vagy a roham alatt,

a cochlearis s vestibularis eltrs neurofiziolgiai mdszerekkel kimutathat,

carbamazepinnel jl befolysolhat,

klinikai, neurofiziolgiai s kpalkot eljrsokkal centrlis ok kizrhat.

3.1.3. Mnire-betegsg
A Mnire-betegsgre jellegzetes a hrtys labyrinthus tgulata, amelyet a krosan nagy mennyisg
endolympha okoz. Az endolympha fokozott termeldsnek oka nem ismert. Felmerlt r s allergis eredet
egyarnt. Elrehaladott folyamatban az idegelemek degenercija is szlelhet. Napjaink elmlete szerint az
endolympht hatrol membrnok idnknt megrepednek, a nagy K+-tartalm endolympha a perilymphval
keveredik, s az afferens cochlearis s vestibularis rostokat tmenetileg bntja. A srls rk alatt zrdik, a
normlis ionegyensly helyrell. A folyamat ismtldhet.

A Mnire-betegsg tnetei jellegzetesek. Cochlearis rszrl hirtelen ers, bg, mly hang flzgs
jelentkezik. A hallsromls idegi jelleg, s inkbb a mly hangok terletn szlelhet (15.2. bra). Ha a
betegnek mr tbbszr volt rohama, a rohamok kztt a flzgs maradand, magas hang, sziszeg. A
rohamok alatt ehhez bg flzgs trsul. Rohamsznetben a magas hangok fel fokozd hallsromls is
szlelhet, roham alatt ehhez a mly hangoknl hallsromls trsul. A kszb feletti vizsglatok sorn a kros
hangossgfokozds jelensge szrsejtkrosods mellett szl.

816
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.2. bra. Idegi tpus hallsveszts a jobb oldalon, a mly hangok terletn

Vestibularis rszrl pr rn keresztl fejmozdtsra fokozd heves, forg jelleg szdls jelentkezik,
hnyingerrel, hnyssal. A labyrinthus kiessi tneteknt p oldalra irnyul IIII. fok nystagmust szlelnk.
Ha a beteg a roham alatt vizsglhat, a Romberg-prbban a kros oldal fel dl, vakjrsnl erre devil,
Brny-prbban flremutats tapasztalhat a kros oldalra. A tpusos roham 24 ra alatt lezajlik, s a beteg
a rosszullt miatti fradtsgtl eltekintve panaszmentess vlik.

A Mnire-betegsg teht rohamokban jelentkez bels fl eredet megbetegeds. A roham 24 rn t tart,


floldali flzgssal, fldugulsrzssel, hallsromlssal, heves forg jelleg szdlssel s hnyingerrel jr.

3.1.4. Neuronitis vestibularis


A neuronitis vestibularis elnevezs kimutathat ok nlkl jelentkez, hirtelen perifris vestibularis
mkdskiesst jelent. Ennek leggyakoribb oka vrusfertzs, de nha r eredet is szba jn. A beteg hallsa p,
egyb neurolgiai gctnete nincs. A hirtelen kezdet heves, forg jelleg szdls heves hnyingerrel,
hnyssal jr, amely nhny napig tart. Kezdetben a beteg jrskptelen, fejt sem tudja mozdtani. A vegetatv
tnetek egy-kt nap alatt mlnak el, hrom-ngy nap alatt a beteg fel tud kelni, de jrsa bizonytalan. A
vakjrsnl az eldls, a jrsbizonytalansg mg sokig megmarad, fleg sttben. A centrlis kompenzci
kialakulsval a panaszok cskkennek, tbbnyire megsznnek. A spontn nystagmus mrtke cskken, ksbb
megsznik, de fejrzs mg 2-3 hnap mlva is kivltja. A centrlis kompenzcis id fiatalokban 2-3 hnap,
idsekben 46 hnap, ltrejtte az agytrzs psgnek fggvnye. Magasban, veszlyes helyen, mozg
gpekkel dolgozk esetben fokozott vatossggal kell eljrnunk. A neuronitis vestibularis gygyulsa akr
tbb hnap is lehet, a kompenzci kialakulsnak idtartamtl fggen.

Maradvnytnetknt pozicionlis nystagmus, jrszavar szlelhet tbb hnap utn is. A pillanatnyi
megszdlsek megviselik a beteget, pnikbetegsg, depresszi jelei csatlakozhatnak az organikus vestibularis
tnetekhez.

3.1.5. Vertebrobasilaris keringszavar


A betegek krelzmnyben gyakran fordul el hypertonia, diabetes mellitus, spondylosis cervicalis,
hypercholesterinaemia. Ritkbban mutathat ki vralvadsi zavar, hyperfibrinogenaemia, thrombophilia,
autoimmun betegsg (pl. antifoszfolipid szindrma).

817
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A betegsg tnetei jellemzek. veken t ugyanolyan szdlses rohamokkal jr. A szdlses rohamok nhny
percig vagy rig tartanak, forg jellegek. Az vek sorn gyakoribb vlnak. A szdlses rohamot gyakran a
fej htrahajtsa vagy oldalra fordtsa vltja ki. A beteg nem tud felfel nzni, polcra felnylni. Gyakran fordul
el tarktji fejfjs is, amely nyom, feszt jelleg, esetleg mindkt flbe sugrz. A nyak nehezen mozog,
nha fjdalmas. A betegek ltszavart is panaszolnak a szdlses roham alatt. Lehet amaurosis fugax, azaz
tmeneti ltsveszts keringsi elgtelensg miatt, de kialakulhat a szdlssel egytt jr nystagmus miatti
fixlsi neheztettsg is. Felmerlhet idszakos lttrkiess, krgi ltszavar, vagy a szemmozgat idegek
rintettsge miatti ketts lts is.

Jellemz tnet az tmeneti arczsibbads, a paraesthesia, a perioralis zsibbads. Zsibbads mind a ngy vgtagon
elfordulhat. Vertebrobasilaris keringszavarra jellemz tnet a drop attak, azaz tmeneti tnusvesztses
rosszullt (ennek sorn a beteget nha trdtrauma is rheti).

A krismt a jellemz panaszokon kvl a kiegszt vizsglatok sszegezse adja meg.

A vestibularis vizsglattal centrlis vestibularis mkdszavar tneteit ltjuk. Tekintsirny nystagmus


szlelhet, ataxis, bizonytalan jrssal. A nyak alig mozgathat, de a fejfordts irnyval vltoz pozicionlis
nystagmust lthatunk. A kalorikus reakci vltozatos kpet mutathat.

3.1.6. Ictus vestibulocochlearis


A beteg hirtelen kialakul hallsromlst, flzgst s szdlst panaszol. Az r eredet mkdskiess
gyakoribb, de vrusos eredet is lehet. A krkp vestibularis tnetei csaknem mindenben megegyeznek a
neuronitis vestibularissal, de a hirtelen nagyfok szdls, a kt-hrom napon t tart jrskptelensg, a
hnyinger s a hnys mellett hallsveszts is kialakul. A vrelltsi zavar miatt ez tbbnyire cochlearis jelleg.
A beteg flzgst is panaszol.

3.1.7. Labyrinthitis
A labyrinthitis a bels fl gyulladsos betegsge. A fertzs ltrejhet haematogen ton vagy lehet kivltott
labyrinthitis. Ekkor a krnyezetrl terjed a fertzs a bels flre. Ennek lehet ascendl (tympanogen) formja,
amelyben a dobreg fell ri a labyrinthust fertzs, vagy descendl formja, amelyben a fertzs az
endocranium fell indul, pldul meningitisben. Rterjedhet a fertzs a labyrinthusra kzvetlenl, baleseti
srls, trs, egyb trauma folytn is. Leggyakrabban azonban a cholesteatoma nyitja meg a labyrinthus
regrendszert. A gyullads kiterjedse alapjn megklnbztetnk helyi s diffz labyrinthitist. Ez utbbinak
serosus s purulens formja lehetsges. A tnetek a kiterjedstl fggnek. A beteg krelzmnyben idszakos
flfolys elfordul, nha a halljratban lthat a genny. A fl-orr-ggsz tfrdott dobhrtyt, esetleg
cholesteatomt szlel. A circumscript labyrinthitisnl leggyakrabban a lateralis vjrat csontos tokjn keletkezik
nyls, amelyet gyulladsos sarjszvet zr el. A csontos tok megnylsa folytn a kls leveg
lgnyomsvltozsa tterjed a bels fl folyadkrendszerre, s azt mozgsba hozza, ezzel szdlst vlt ki. A
diffz labyrinthitisben cochlearis s vestibularis tnetek lthatk, amelyek kezdetben izgalmiak, ksbb kiessi
tnetek lthatk. Az izgalmi tnetek rvid ideig tartanak. Serosus labyrinthitis esetn a mkds helyrelltsra
van remny, purulens labyrinthitis kialakulsa esetn a cochleovestibularis mkds vglegesen elvsz.

Cochlearis izgalmi tnet a fokozott zajrzkenysg, hangtorzuls (diplacusis disharmonica). A cochlea


pusztulsa utn a halls elvsz, de zavar flzgs maradhat vissza.

3.1.8. Migrnes eredet centrlis vestibularis mkdszavar


A migrn epizodikusan elfordul idegrendszeri zavar, amelynek leggyakoribb tnete a fejfjs. A fejfjs
floldali, lktet jelleg. A fejfjs eltt klnbz aura fordulhat el, a leggyakoribb a ltszavar (szikralts,
lttrszkls). A fejfjs egsz nap tart, nha hnyinger, hnys ksri, fny- s hangkerls is jellemz. A
betegek 5070%-ban jelentkezhet szdls, tbbnyire auraknt, a roham eltt, nha a roham alatt. A szdls
ritkn forg, tbbnyire bizonytalan jelleg. Gyermekkorban fiknl, a puberts utn viszont a nknl gyakoribb.
Csaldi krelzmnyben, fknt anyai gon halmozottan fordulhat el a migrn. Fiatal nbetegek ismert
krkpe a basilaris migrn, amely hasonl az intermittl vertebrobasilaris keringsi elgtelensghez (a fejfjs
tarktji, a szdls heves, forg jelleg, hallsromls is lehetsges.) Kln klinikai kp az n. vestibularis
migrn, amely a tpusos migrnes fejfjs eltt vagy alatt jelentkezik, inkbb bizonytalan dlsrzssel jr.

A beteg krelzmnyben gyakori a kinetosis hajlam, nha mr gyermekkortl. Hallspanasz nem alakul ki, az
audiolgiai kivizsgls normlis hallst mutat.

818
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

3.2. Idlt egyenslyzavart okoz betegsgek


3.2.1. Vascularis encephalopathia
A leggyakoribb tnet a pr perces forg jelleg szdls mellett bizonytalan szdls, drop-attak, nha
arczsibbads, szinte lland, nyom jelleg tarktji fejfjs. Idnknt ketts lts, homlyos lts is
jelentkezhet. Ha a beteg hallsromlst panaszol, vagy vizsglat kzben derl fny r, akkor a hallsromls
tbbnyire ktoldali, a flzgs is inkbb ktoldali. Gyakori a knz fejzgs, sok esetben ksr szorongs s
depresszi is sznezi a tneteket. A tnetek veken t fennllnak, slyossguk vltoz. A betegeknek szmos
rrendszeri kockzati tnyezknt ismert alapbetegsge van, emiatt sok gygyszert szednek. Ezek a betegek
lland kezelsre, gondozsra szorulnak.

3.2.2. Kinetosis
A kinetosist, ms nven mozgsbetegsget, korbban a betegek elssorban hajn szleltk, de az utbbi idben
replgpen, rhajn is tapasztaljk.

rzkeny egyneken autbuszon, autban is elfordul. A vegetatv kzpontokkal fennll szoros kapcsolat
rvn ehhez vegetatv tnetek trsulnak, st sokszor a beteg szmra ez a feltnbb. A beteg szdl, hny,
verejtkezik, gyenge, bradycardis, collapsusrzs jelentkezik. Hajlam e betegsgre mr gyermekkortl
fennllhat, gyakran migrnes fejfjs betegek krelzmnyben fordul el. Fradtsg, betegsg, esetleg
betegsg utni lbadozs hajlamost kinetosisra.

3.2.3. Ktoldali vestibularis krosods tnetcsoport


Klnbz okbl jhet ltre. Kroki tnyez lehet az ototoxikus krosods, a cerebellaris degenerci, a
cranialis vagy perifris neuropathia (pldul B12-vitamin-hiny, alkoholos neuropathia), a meningitis utni
llapot, autoimmun betegsgek, ktoldali vestibularis schwannoma, ktoldali neuronitis vestibularis,
veleszletett eltrsek. A ktoldali vestibularis mkds cskkenhet szimultn s klnbz idben is. A kiess
lehet hirtelen vagy lassan elrehalad, valamint teljes vagy rszleges. A ktoldali vestibularis krosods mrtke
s lefolysa nem felttlenl szimmetrikus, emiatt vltozatos vestibularis status szlelhet egy-egy beteg
kvetse sorn.

A kt f klinikai jellemz a jrsbizonytalansg s az oscillopsia. Az oscillopsia fknt fejfordts s jrs


kzben jelentkezik. A jrs bizonytalansga sttben, rossz ltsi viszonyok esetn klnsen feltn. Ha a
beteg puha, egyenetlen talajon vagy szivacson jr, a somatosensoros afferentci cskken. Ilyenkor a
jrsbizonytalansg kifejezett.

3.2.4. Toxikus krosods


Szmos vegyi anyag krosthatja a cochlet s a vestibularis rendszert. A toxikus anyagok egy rsze kzvetlenl
krostja a szrsejteket, msik rszk az ereket krostja, gy a vrellts cskkentsvel okoznak
mkdskiesst. Bizonyos gygyszerek felhalmozdhatnak az endolymphban. A toxikus hats anyagok
lehetnek exogn toxinok, amelyek kvlrl jutnak be a szervezetbe, vagy kros anyagcseretermkek. Ez
utbbiak az endogn toxinok. A cochlea krosodst s gy hallsromlst okozhatnak: a kinin, nagy adag
szaliciltok, a nikotin s az aminoglikozid antibiotikumok. Flzgs, majd percepcis nagyothalls jelzi a
toxikus krosodst, amely rendszerint ktoldali, szimmetrikus. Az etakrinsav s a furosemid is krosthatja a
stria vascularist s a labyrinthust, de ez a krosods visszafordthat. A kinin visszafordthatlan
cochleovestibularis krosodst okozhat vasospasmus, illetve az ioncsatornk bntsval. A citosztatikumok
kzl az alkilezett szerek (carboplatin, platidiam) okozhatnak visszafordthatlan vestibularis krosodst. Az
aminoglikozidkezels hgyhajtval egytt tarts krosodst okozhat.

Az aminoglikozidok (streptomycin, gentamycin, kanamycin) ototoxikusak. Az okozott hallskrosods


irreverzibilis, s rosszabbodik az antibiotikum-kezels elhagysa utn is. Klnsen kifejezett ez akkor, ha
vesebetegek kapjk az antibiotikumot, mivel az ototoxikus szerek ototoxicitsa cskkent vesemkdsben n.
Az ototoxikus antibiotikumok a bels flben szrsejtkrosodst okoznak, ezrt a betegek a kros
hangossgfokozds miatt hallkszlkkel nehezen rehabilitlhatak. A teljesen megsketlt beteg csak
cochlearis beltetssel rehabilitlhat.

Az alkohol mind a labyrinthust, mind a kzponti idegrendszeri vestibularis plykat krostja. Toxikus
krosodst okoznak az iparban szles krben hasznlt szerves oldszerek s hgtk. Krosodnak a

819
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

vestibuloocularis s a cerebellaris plyk. A krosods visszafordthatlan, kezelsi lehetsg nincs. A tnetei


kezels mellett dnt jelentsg a megelzs.

3.2.5. Idskori szdls


Az idskori szdls s egyenslyzavar gyakori. 65 ves korban az emberek 30%-ban szdls jelentkezhet, 80
ves korban a nk ktharmada, a frfiak egyharmada szenved el szdlses rohamot. A szdls s a
jrsbizonytalansg oka az ids ember tbbfle alapbetegsge, fizikai aktivitsnak cskkense. Vitatott, hogy a
korral fokozd szdlses panaszokat a vestibularis vgkszlk degeneratv eltrsei okozzk-e, vagy a korral
jr keringsi zavar, a fokozd relmeszeseds. Felmerlt a szdls okaknt a nyak zleteiben lv
mechanoreceptorok srlse is. A korral egyre fokozdik az rbetegsgre hajlamost kockzati tnyezk
gyakorisga is. Az sszes tnyez egyttes szerepe okozza az idskori szdlst. Idsebb korban a szdls
leggyakoribb oka a vertebrobasilaris keringszavar. Gyakran fordul el posttraums szdls annak
kvetkeztben, hogy az ids betegek hajlamosabbak az elessre.

A 65 vnl idsebb betegek 21%-ban derl fny specifikus egyenslyrendszeri betegsgre, 79%-ban a
krisme presbystasis. Benignus paroxysmalis pozicionlis vertigo 4%-ban fordul el, mg a leggyakoribb ok a
nyaki spondylosis, agyrbetegsg, vagy szorongsos tnetcsoport. Idsebb korban gyakrabban fordulnak el a
szorongsos s depresszis tnetek, amelyek szintn hozzjrulnak a szdlshez

3.3. Msodlagos szdlsben megnyilvnul betegsgek


Ebbe a betegcsoportba sorolhatk a klnbz belgygyszati s pszichitriai betegsgekben kialakul
szdlsek.

A belgygyszati betegsgekben jelentkez szdls nem forg jelleg, inkbb collapsushajlam,


bizonytalansgrzs. A vestibularis rendszer vizsglata nem kros eredmny.

A hormonszint vltozsai gyakran okoznak szdlst. A hyper- s hypothyreosisrl igazoldott, hogy enyhe
vestibularis eltrst okozhat. Az sztrogntartalm gygyszerek gyakran okoznak szdlst.

A hypertonia s hypotonia, a szvritmuszavar s a szvelgtelensg miatt kezelt betegek gyakran emltenek


szdlst. Elfordulhat, hogy a keringsi elgtelensg valdi cerebralis ischaemit okoz, gy a szdlsnek
tmenetileg organikus oka mutathat ki.

Az uraemis betegen, de fknt a mvesekezels sorn kialakul dysequilibrium szdlst, tmeneti vestibularis
kros mkdst okoz. A bels fl folyadktereiben jelentkez ionegyensly-eltolds, s folyadkfelszaporods
a Mnire-betegsgre emlkeztet rohamokat okozhat. Kezelse a Mnire-rohamnak megfelel, azonban a
megelzse, azaz a dysequilibrium cskkentse a dialzist irnyt nefrolgus feladata.

A klnbz okbl ltrejtt anaemia, polyglobulia, hyperviscositas szindrma, haemorrheologiai eltrs a


cerebralis mikrokerings befolysolsval a vertebrobasilaris keringszavarhoz hasonl tneteket okozhat.
Kezelse a mikrokerings javtsa, a keringsi jellemzk rendezse. Nagyobb mrtk mikrokeringsi zavar a
vestibularis rendszer vizsglatval kimutathat, kisfok, tmeneti capillaris keringsi zavarok esetn azonban
nem ltunk rtkelhet otoneurolgiai eltrst.

Pszichogn szdls. A szdlsrzs szubjektv rzs, s gyakran mozgsi illziknt vagy hallucinciknt
hatrozza meg a beteg. Br a valdi hallucinci kivizsglsa s kezelse pszichitriai feladat, a pszichogn
vertigo hatrterleti krds. A pszichogn szdls gyakori a pszichitriai betegekben, fleg az n. fbis tartsi
vertigo formjban. A pszichogn vertigo tbbsgben pnikbetegsgben s agarofbiban jelenik meg.
Pnikbetegsgben a szdls az egyik f tnet, mg az n. szomatoform zavarokban a legjelentsebb tnet.

A szdls tarts fennllsakor pszichitriai eltrst, pldul reaktv depresszit, szorongst okoz. A kezdeti,
organikus szdls gyakran indt el pszichs elvltozsokat, s a kezdeti organikus szdlsre rpl a
pszichogn vertigo. Leggyakoribb a neuronitis vestibularishoz kapcsold pszichogn szdls. Kezdetben a
tpusos neuronitis (dls, devici, heves nystagmus, nausea) alakul ki, ksbb a centrlis kompenzci tnetein
kvl a mozgstl val flelem, szorongs, depresszi jelentkeznek. A beteg a szdlses panaszaival ilyenkor
az otoneurolgushoz fordul, hiszen a szdlst kezdetben kezelte.

3.4. A szdls belgygyszati vizsglata

820
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A szdl beteg ktfle llapotban kerlhet az orvoshoz. Lehet panaszmentes, vagy ppen szdlses rohama
zajlik, amelynek sorn slyos beteg benyomst kelti, mozgskptelen, vegetatv tnetek jelentkeznek,
szorong. A vegetatv tnetek hevesek, heveny szv- vagy emsztrendszeri betegsg gyanjt is kelthetik. Ha a
heveny roham egyenslyrendszeri eredet, mindig van spontn nystagmus. Ez minden betegen vizsglhat,
fontos tnet. A vestibularis szdlsnek mindig van irnya; a bizonytalansgrzs, a kzlekedstl val flelem
nem kzvetlenl vestibularis, inkbb pszichitriai eredet. Gyakori jelensg azonban az, hogy a heves
rohamokkal jr, vagy idlt egyenslyrendszeri betegsghez msodlagosan csatlakozik a szorongs, a flelem s
a pnikbetegsg.

Egyes betegsgekre jellemz a szdls idtartama s lefolysa (15.2. tblzat).

7.2. tblzat - 15.2. tblzat. A szdlses roham idtartama s az elklnt krisme

Szdls idtartama Betegsg

Msodpercek Benignus paroxysmalis pozicionlis vertigo,


vertebrobasilaris elgtelensg

Percek Labyrinthussipoly, cervicalis vertigo

rk Mnire-betegsg, vertebrobasilaris TIA

Napok Neuritis vestibularis, vascularis s vrusos


labyrinthlaesio

Hetek Commotio labyrinthi, sclerosis multiplex, agytrzsi


vascularis laesio

Tarts szdls Vestibularis schwannoma, presbyvertigo, infarctus


multiplex cerebi

Fontos a szdlshez csatlakoz ksr tnetek kidertse is. Flbetegsgre utal a hallsromls, a flzgs, a
flfolys. Idegrendszeri betegsgre utalhat fejfjs, ketts lts, ltsveszts, eszmletveszts, testfl vagy a
ngy vgtag zsibbadsa. Hnyinger, hnys mind bels fl, mind kzponti idegrendszeri betegsgben
elfordulhat, fknt heveny kezdet esetn.

A spontn vestibularis tnetek (nystagmus s statokinetikus prbk) vizsglatval kt alapvet tnetcsoportot


ismerhetnk fel. Perifris krosodsokban szleljk a harmonikus tnetcsoportot: a dls, a devici, a
flremutats irnya ellenttes a nystagmus irnyval. A klnbz perifris krosodsok kztt a ksr
tnetek alapjn tehetnk klnbsget (15.3. tblzat). Centrlis vestibularis krosodsokban szlelhet a
diszharmonikus tnetcsoport: a dls, a devici, a flremutats irnya azonos a nystagmus f irnyval. A
nystagmus nha tekintsirny, egyik oldali tlsllyal; a dls vltoz irny, vagy a beteg htra dl, szles
alapon jr. Jrskor ataxia szlelhet. A beteg jrsa az ittas ember jrsra hasonlt. A spontn tnetek
vizsglata alapjn kpet kapunk arrl, hogy a betegnek perifris vagy centrlis vestibularis krosodsa van-e.

7.3. tblzat - 15.3. tblzat. A perifris szdls elklnt krismje

Betegsg Szdlses Fejhelyzet Flfolys Hallsromls


rohamok hossza vltoztatsa
befolysolja

Mnire-betegsg rk nem nincs fluktul

Neuronitis napok nem nincs nincs


vestibularis

821
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Labyrinthitis percek nem van fokozd

Vestib. schwannoma hetek nem nincs fokozd

Ictus cochlearis napok/nincs nem nincs hirtelen

BPPV msodpercek igen nincs nincs

Mozgsbetegsg rk nha nincs nincs

BPPV = benignus paroxysmalis pozicionlis vertigo.

A vrkmiai vizsglatok, a nyakcsigolya rntgenfelvtele s a szemszeti eltrs kizrsa a krismhez vezet


tjkozdst segtik. A nyaki erek ultrahangos vizsglatval az atherosclerosis kvetkezmnyei derthetk fel. A
koponya-CT (komputertomogrfia) az agytrzsi, a cerebellaris vrzst s a nagyobb lgyulst mutatja meg. A
pontocerebellaris s az intrameatalis tumorok, valamint a demyelinisatis folyamatok felismersre a
gadolniumos koponya-MR alkalmas. Az otoneurolgiai vizsglat kt rszbl ll: a cochlearis s a vestibularis
rendszer vizsglatbl. A hallsvizsglatokat hangvillval vagy audiomterrel vgezhetjk. Az otoneurolgiai
vizsglat sorn a nystagmust rszletesen kivizsgljuk, elemezzk. A spontn nystagmussal egytt rtkelhetk a
statokinetikus prbkban szlelt eltrsek. A statokinetikus prbk a vestibulospinalis plyk mkdsrl
adnak felvilgostst. A leggyakrabban hasznlt statokinetikus vizsglatok a Romberg-, a neheztett Romberg-, a
Brny-prba s a vakjrs (15.3. ra). Az egyenslyrendszerrl a provokcis vizsglatok pontosabb kpet
adnak. Ezek szdlst vltanak ki, ezrt a beteg csak a heveny szak lezajlsa utn alkalmas a vizsglatokra,
amikor mr vegetatv idegrendszere stabil, s a spontn tnetek vizsglata nem okoz hnyingert, bradycardit.

15.3. bra. Romberg-prba. a) Normlis vestibulospinalis reflexek: negatv Romberg-prba; b) perifris


krosods: oldalra dls; c) centrlis krosods: ataxia

Pozicionlis nystagmus vizsglata: gyakran vlt ki a fej- s testhelyzetvltozs szdlst s nystagmust. A


kivlts mdja alapjn megklnbztethet helyzeti nystagmus, amely llandsult, s helyezsi nystagmus,
amely tmeneti jelleg. A szemmozgat rendszer vizsglatakor az optokinetikus nystagmust, a saccadicus
szemmozgsokat s a lass kvet szemmozgsokat figyeljk meg (15.4. ra). Az optokinetikus nystagmus
normlis jelensg (pldul vonatablakon kinz ember szemmozgsa), hinya vagy rendellenessge a kros. A
labyrinthus mkdsrl a provokcis vizsglatokkal kaphatunk kpet. A kt labyrinthus kln-kln
ingerelhet a termikus vagy kalorikus ingerls segtsgvel, mg a forgatsos vizsglatok egyszerre ingerlik a
kt labyrinthust. Az ingerlsre a vlasz hrom reflexven t jelentkezik:

822
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.4. bra. A nystagmus az egyenslyrendszeri betegsgekre jellemz, akarattl fggetlen, ritmusos


szemmozgs

vestibulo-spinalis reflexv vzizomzat tnusklnbsg (a beteget az ingerls alatt biztonsgos helyen kell
ltetni vagy fektetni),

vestibulo-vegetatv reflexv vegetatv tnetek (a beteg hnyhat, ezrt clszer az homi vizsglat!),

vestibulo-ocularis reflexv (labyrinthus s szemmozgat izmok) nystagmus jn ltre, amelyet megfigyelve


kvetkeztetni tudunk a labyrinthus mkdkpessgre.

3.4.1. A szdls kezelse


A heveny roham kezelsben gynyugalom s a mozgats kerlse a legfontosabb, tartsabb tneti kezelsknt
j hats a cinnarizin s a betahistin. Szedatvum, antiemetikum is szksges lehet.

A krnikusan szdl betegek kezelsben tbb lehetsg knlkozik, ezeket sszetetten is alkalmazhatjuk
(15.4. tblzat).

7.4. tblzat - 15.4. tblzat. A krnikusan szdl betegek kezelsi lehetsgei

Gygyszeres kezels Klnbz vasoactiv szerek (pyracetam, vinpocetin,


pentoxyfillin,

nicergolin, gingko biloba stb.)

Antivertiginosumok (pl. Betahistin)

A ksr betegsgek gygyszeres kezelse

A beteg reaktv depresszijnak s szorongsnak


kezelse

Fizioterpia A nyaki spondylosis okozta szdls esetn

Mozgsterpia Canalolith repozcis mvelet (BPPV)

Vestibularis rehabilitcis gyakorlat

Mtti kezels Fl-orr-ggsz: labyrinthitis, slyosMnire-betegsg

Idegsebsz: vestibularis schwannoma

A cochleovestibularis rendszer betegsgeinek kezelse mind a beteg, mind az orvos rszrl trelmet ignyl,
hossz tv feladat.

823
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Az idlt szdlses betegsg slyosan befolysolhatja a beteg letminsgt. Mg a rohammentes idszakban is


bizonyos letviteli korltozsokra knyszerlhet.

A betegek tbbsge gpkocsit nem mindig vezethet, magasban nem dolgozhat. Az egyenslyrendszer
betegsgeiben is szksg lehet rehabilitcis gyakorlatokra.

Irodalom

1. Schwarz, U., Scharf, C., Greminger, P.: Vertigo and Syncopal Conditions. In: Siegenthaler, W. (ed.):
Differential Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 948.

2. Szirmai A.: Egyenslyzavarok differencildiagnosztikja s terpija. Semmelweis Kiad, Budapest, 2006.

3. Szirmai I. (szerk.): Neurolgia. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest, 2001.

4. Degeneratv mozgsszervi krkpek


Dr. Surnyi Pter

4.1. Arthrosis
Az letkor nvekedsvel cskken a porcban a rugalmassgot biztost proteoglikn, s rendezetlenn vlik a
kollagnrost-hlzat. Az arthrosis kialakulsban a porcdegradcis termkek ltal kivltott cskkent mrtk
gyullads is szerepet jtszhat, a termeld IL-1 az alapllomny bontsra kpes mtrixmetalloproteinzok
termelsre kszteti a chondrocytkat. A megbomlott molekulris szerkezet a biomechanikai tulajdonsgok
romlsval jr, a porc rugalmassgt veszti.

A porc kevss jul meg, az zlet egyb alkotelemei azonban ellenslyozzk a porcpusztulst. Ezek a
vltozsok azonban elgtelenek, vagy idnknt maguk is panaszok forrsai lehetnek. Megvastagszik a
subchondralis csont, de nem kpes ptolni a rugalmas porcfelsznt. Az zletet alkot csontok peremein
stabilizl csontkinvsek, osteophytk alakulnak ki, amelyek szintn hozzjrulnak az zleti mkds
cskkenshez.

Epidemiolgia, hajlamost tnyezk. Az arthrosis gyakorisga az letkorral n. 55 vesnl idsebbekben a


betegsg radiolgiai jelei a npessg 80%-ban szlelhetk, klinikai tnetek azonban csak 1030%-ban
jelentkeznek. Nkben a trd s a kz kiszletek, frfiakban a csp arthrosisa gyakoribb. A porcnak az
regedssel jr lass kopsa fokozott mechanikai ignybevtel vagy a porc kros anyagcserje miatt
felgyorsulhat. A leggyakoribb arthrosist elsegt ok az obesitas. A porcfelszn egyenltlen mechanikai
ignybevtelhez vezetnek az zletek veleszletett vagy szerzett torzulsai, a csp dysplasija, a trd valgus
vagy varus torzulsa, az egymsnak nem megfelel zfelsznek miatt a Perthes-kr, asepticus csontnecrosis, nem
megfelelen gygyult trsek, meniscussrls. Az zletek maradand krosodsval jr zleti gyulladsok
rheumatoid vagy septicus arthritis msodlagosan arthrosis kialakulst okozzk. Az arthrosis klns formja
a tabes dorsalisban, syringomyeliban, alkoholos s diabeteses polyneuropathiban jelentkez, a tlterhelstl
vd rz beidegzs hinya miatt kialakul, igen slyos krosodsval jr neurogn (Charcot-) arthropathia.
Veleszletett enzimhiny vagy szerzett, endocrinopathia okozta anyagcsere-vltozs normlis terhels mellett is
a porc id eltti krosodst eredmnyezheti, ez figyelhet meg haemochromatosisban, Wilson-krban,
ochronosisban, acromegaliban. Szokatlan elhelyezkeds (MCP, csukl-, knyk-, vll-, bokazleti) vagy 50
vnl fiatalabbakban jelentkez arthrosis esetn ilyen betegsgek lehetsgre is gondolnunk kell. Az arthrosis
gyakran rkldik, klnsen a kz polyarthrosisa, de ennek pontos genetikai httert nhny klnsen
halmozottan sjtott csald vizsglattl eltekintve ma mg nem ismerjk.

Klinikai kp. Az 50 vesnl idsebb arthrosisos beteget ltalban a fjdalom viszi orvoshoz. Panasz kezdetben
csak terhelsre jelentkezik, elrehaladott krkpben azonban mr nyugalomban is, st zavarhatja a beteg
jszakai alvst is. Pihens utn a betegek az rintett zleteiket merevnek rzik, ez nhny percnyi mozgats
utn enyhl. (Nem tvesztend ssze a rheumatoid arthritisesek reggeli, akr rkon t tart zleti
merevsgvel.) Az arthrosisos zlet csontosan megvastagodott, az zleti rsnek megfelelen nyomsrzkeny.
A trdnl gyakori a varus vagy valgus torzuls, ami rszben oka, de az egyenltlen porcpusztuls miatt
kvetkezmnye is lehet a tibiofemoralis zlet pusztulsnak. Az ujjak DIP s PIP zleteinek
megvastagodsval, az extensor felsznen rugalmas tapintat csomk kpzdsvel ksrt, ksbb lateralis
irny elhajlssal jr kopsos elvltozst Heberden-, illetve Bouchard-arthrosisnak hvjuk (15.5. bra). Az
zlet passzv mozgatsa fjdalmas, a trdzletnl finom vagy durvbb ropogs, crepitatio szlelhet.

824
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Elrehaladott esetben a mozgstartomny szkl, a trdben, a cspben flexis contractura alakul ki. Az zleti
porc s a szalagok srlse kros mozgsokhoz, az zlet lazasghoz vezet. A krnyez izmok sorvadtak,
legfeltnbb a trdarthrosist ksr quadriceps atrophia. Nem ritka az egyszerre tbb zlet polyarthrosisnak
nevezett elvltozsa, klnsen idsebb nkben a trd, a kz kiszletek s a lumbalis gerinc egyidej
rintettsge.

15.5. bra. A kz kiszleteinek Heberden-arthrosisa

Krisme. A hagyomnyos rntgenfelvtelen (15.6. bra) a porc nem brzoldik, az zletet alkot csontok
vgei kztti tvolsg szklse utal a porc vastagsgnak cskkensre. Megfigyelhet a subchondralis
sclerosis, a porc hasadkain keresztl a csontba prseldtt synovialis folyadk cystaknt brzoldik.
Jellegzetesek az zlet peremein megjelen csontos kinvsek, az osteophytk. Egyrtelm fiziklis jelek esetn
trdarthrosisban felesleges a radiolgiai megersts, a fiziklis vizsglat szmra kevsb hozzfrhet
cspzlet fjdalmakor azonban mindig elvgzend. Klnleges forma a kz erozv arthrosisa, a rheumatoid
arthritistl eltren az erzi nem marginlis, hanem centrlis, a rntgenkpet az albatrosz szrnyhoz szoktuk
hasonltani. Az arthrosisos radiolgiai elvltozsok s a beteg panaszai kztt nincs szoros sszefggs.

15.6. bra. Cspzleti arthrosisban a porcvastagsg cskkense lthat

A hagyomnyos rntgenfelvtellel ellenttben az MRI kpes a porc brzolsra is. Kzvetlenl szemllhet
meg az arthrosisos porc artroszkpos vizsglat sorn, de az invazv beavatkozst pusztn ennek igazolsra nem
vesszk ignybe.

A kezels clja a panaszok enyhtse s az elrehalads lasstsa, a hinyz mkds helyrelltsa. Az elhzott
beteget testslycskkentsre buzdtjuk. Arthrosisra hajlamost tartsi rendellenessgek osteotomival
javthatk. A betegeknek meg kell tanulniuk a gygytornt s otthon rendszeresen folytatniuk kell. A fjdalom
reflexesen az zlet krnyki izmok atrophijhoz vezet, ami circulus vitiosusknt az zletet rszben izmok

825
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

vdik az zlet pusztulsnak gyorsulst eredmnyezi. Az arthrosisos betegek a fjdalomtl tartva keveset
mozognak, teljestkpessgk is hanyatlik, ezrt gygytornjuk fontos rsze az llkpessg fokozsa is.

Az zleteket bort porcot elssorban az ismtld tds krostja. Jrskor ezt megfelel, rugalmas talp
lbbeli (pl. sportcip) viselsvel mrskelhetjk. A terhels, s gy a fjdalom is cskkenthet gygyszati
segdeszkzk hasznlatval (jrbot, trdtok, valgizl talpbett, I. CMC zleti sn).

Elrehaladottabb esetben a betegek gygyszeres fjdalomcsillaptsra szorulnak. Viszonylag kevs mellkhatsa


miatt kezdetben paracetamol javasolt, maximum 6 rnknt 1,0 g adagban. Erteljesebben mrsklik a betegek
panaszait a nem szteroid gyulladsgtlk (NSAID). A hagyomnyos NSAID-ok gyakran okoznak az arthrosissal
sjtott idsekben slyos feklyhez, vrzshez, tfrdshoz vezet gyomorkrosodst. Az jabb COX-2
szelektv gygyszerekkel az emsztrendszer krosodsnak kockzata cskkenthet, de alkalmazsuk sorn
veseelgtelensg, vrnyoms-emelkeds, hyperkalaemia elfordul s nvekszik a szvizom infarctus veszlye is.

Az ids arthrosisos betegek gyakran szenvednek egyb idlt betegsgben, szmos gygyszert szednek, ezek
NSAID rendelse eltt mindig gondosan mrlegelend szempontok. Ha nem alkalmazhatk, akkor a felletesen
elhelyezked zletek trd, kz, kiszletek veszlytelenl kezelhetk NSAID-ot vagy capsaicint tartalmaz
kencskkel.

Az NSAID-ok hatstalansga vagy ellenjavallata esetn rendelhetnk hozzszokst nem okoz opioid
analgetikumokat is (tramadol, dextropropoxyphen, codein), 75 vnl idsebbekben azonban megfontoland az
alkalmazsuk. Ers, ms mdszerrel nem enyhthet fjdalom csillaptsra fokozott krltekintssel
javasolhatunk major opitokat (oxycodon, fentanyl transdermalis tapasz) is, tapasztalatok szerint a fggsg
kialakulstl val flelem megalapozatlan. A porcpusztuls lasstsra hivatott, n. chondroprotectiv szerek
(glkzaminszulft, chondroitin szulft) sajnos eddig nem vltottk be a hozzjuk fztt remnyeket.

Br az arthrosisos zleti elvltozsok visszafordthatatlanok, a betegek panaszai vltozak. Ezrt klnsen


kezdetben csak idnknt ignyelnek fjdalomcsillapt gygyszereket. A tarts gygyszerszeds ilyenkor
nemcsak felesleges, de kros is lehet.

Elssorban trdarthrosis esetben lehetsgnk van intraarticularis injekcival gygyszert juttatni a beteg
zletbe. Gyullads jelei esetn az zlet melegebb tapintat, esetleg synovialis folyadk felszaporodsa is
szlelhet j hatsak a negyedvente egyszer adhat dep kortikoszteroid-ksztmnyek. Az arthrosisban
cskkent mennyisg hialuronsav intraarticularis injekcival ptolhat.

Ha a beteg fjdalma hagyomnyos mdszerekkel kellen nem enyhthet, mtt jn szba. A trdzlet
artroszkppal tblthet, s eltvolthatk a gyulladst fenntart porcleplsi termkek. A vgs megolds az
arthrosisos als vgtagi tehervisel zletek trd, csp ptlsa. A mtt f javallata az egyb mdszerekkel
kellen nem csillapthat, nyugalomban sem szn fjdalom, de a sikeres mtttl a mkds javulsa is
vrhat.

4.2. Derkfjs. A gerinc kopsos betegsgei


A derkfjdalom a leggyakoribb mozgsszervi panasz. A derktji fjdalomnak azonban nem csak kopsos
gerincelvltozsok lehetnek az okai, br ktsgtelen, hogy ezek okozzk a panaszt az esetek 90%-ban. A
maradk 10% okai rszben gyulladsos gerincbetegsgek, mint a leginkbb fiatal frfiakat rint
spondylarthropathik, vagy az idsebbekben jelentkez bakterilis spondylitisek, daganatos betegsgek,
elssorban azok csonttttei. A generalizlt csontbetegsgek kzl az osteoporosis kompresszis
csigolyatrsekkel, de mikrotrsek rvn akr radiolgiai eltrsek nlkl is gerincfjdalmat okoz. Nemcsak a
gerinc, hanem a retroperitonealis szervek, pldul a vese, a hasnylmirigy elvltozsai, elssorban trfoglal
folyamatai is llhatnak a derktji fjdalom htterben. Az idlt derkfjdalommal jelentkez betegek egy
rszben organikus elvltozst nem sikerl kimutatnunk, viszont pszichs, szocilis problmk kiderthetk
(15.5. tblzat).

7.5. tblzat - 15.5. tblzat. A derkfjs lehetsges okai

Mechanikai: discus hernia, spondylarthrosis, spinalis stenosis, spondylolisthesis

Gyullads: spondylarthropathik, bakterilis spondylitis

826
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Malignus folyamatok: elsdleges tumor, csontttt, myeloma multiplex

Generalizlt csontbetegsg: osteoporosis, Paget-kr

Retroperitonealis s kismedencei trfoglal folyamatok

Pszichs tnyezk

A gerinc degeneratv elvltozsainak alapveten a felegyenesedett jrs az oka, a megvltozott irny s


mrtk terhelshez a gerinc felptse a trzsfejlds sorn nem tudott kell mrtkben alkalmazkodni. Az
letkor nvekedsvel jelentkez kedveztlen vltozsok a vztartalom cskkensvel, a porckorongban
kezddnek. Fiatalabb korban a meggyenglt anulus fibrosus rostjain keresztl a nucleus pulposus kitremkedik,
a hernildott discus nyomhatja a krnyez kpleteket, a kilp ideggykket. A fjdalomrt valsznleg
kevsb a kzvetlen mechanikus rtalom, mint inkbb a kvetkezmnyes vns pangs s a helyi gyullads a
felels. A porckorong lelapulsa miatt megvltozik a szomszdos csigolyk egymshoz viszonytott helyzete, a
kiszletekre hat terhels, amelynek vek-vtizedek alatt spondylarthrosis lesz a kvetkezmnye. A kiszletek
krli reaktv csontos csrkpzds, a szalagok megvastagodsa szktheti a forameneket, de magt a
gerinccsatornt is (spinalis stenosis).

A klinikai tnetek kopsos gerincelvltozsok esetben tbbfle tnetegyttes kpben jelentkezhetnek.


Leggyakoribb a derktji fjdalom, a lumbago. A degeneratv elvltozsok okozta panasz a gyulladsos
eredettl eltren terhelsre fokozdik s pihensre enyhl, a mozgskorltozottsg aszimmetrikus. A
lumbalis gerinc az tgetsre rzkeny, a paravertebralis izmok feszesek, antalgis scoliosis szlelhet. Ha a
kilp gykk is rintettek, ehhez als vgtagi panaszok s radicularis tnetek trsulnak (lumboischialgia). Az
adott gyk ltal elltott terletnek megfelelen fjdalom, zsibbads lp fel, fiziklis vizsglatkor jellegzetes
rzszavar szlelhet. Cskkenhet az adott gyk ltal beidegzett izmok ereje s reflexeltrsek mutathatk ki. A
fjdalom a gyk nyjtsval kivlthat. Leggyakrabban alkalmazott mdszer a Lasgue-teszt: az extendlt
trddel hanyatt fekv betegnl a cspben vgzett als vgtagi flexi fjdalmat vlt ki. A fjdalom s rzszavar
helybl, a gyenglt izmok eloszlsbl s a reflexkiessekbl nagy biztonsggal kvetkeztethetnk a
krosodott gyk szintjre. Leggyakoribb az LIV-V., illetve az LV-SI. kzti discus srve. Elbbiben a fjdalom
s zsibbads az regujjnl jelentkezik, gyenglt az I. ujj dorsalflexija, reflexkiess nem szlelhet, az utbbinl
a fjdalom a lbfej lateralis rszre, a kisujj fel sugrzik, nehezlt a lbujjhegyre lls s nem vlthat ki az
Achilles-reflex. Slyos kvetkezmnyei miatt kln ki kell emelnnk azt az esetet, amikor egy tmegesebb srv
a cauda equina rostjait nyomja, ugyanis ezek idegzik be a rectum s a hlyag sphincterizmait, sszenyomsuk
rkon bell visszafordthatatlan krosodshoz, a sphinctermkds kiesshez vezet (cauda szindrma). A
panaszok ilyenkor ktoldaliak, az rzszavar lovaglnadrghoz hasonlthat eloszlsban jelentkezik. Ritkn
elfordul inkbb a nyaki szakaszon , hogy a srv a gerincvelt nyomja, ekkor az als vgtagon gyengesg,
hosszplya-tnetek, kros reflexek szlelhetk. Az idsebb korban fellp spinalis stenosis kevsb jl
lokalizlhat panaszokkal s tnetekkel jr. Jellegzetes viszont az obliterl arteriosclerosis okozta claudicatio
intermittensszel sszetveszthet, n. spinalis claudicatio: jrskor mindkt als vgtagban jelentkez
zsibbads, fjdalom, ami azonban szemben az rszklet okozta panasszal megllskor nem, csak l
testhelyzetben enyhl. A discus hernia okozta fjdalom fiziklis vizsglatkor a gerinc anteflexijval, spinalis
stenosisban viszont ellenkezleg, extensival vlthat ki.

Krisme. Az orvosi vizsglat sorn legfontosabb teendnk, hogy a nagyszm, ltalban j krjslat, kopsos
elvltozs miatt jelentkez beteg kzl kiszrjk a 10%-nyi ms mechanizmus, spondylitises, daganatos,
rosszabb krjslat, alapveten ms kezelst ignyl esetet. Ebben segtsgnkre lehetnek a figyelmeztet
panaszok, tnetek: megelz rosszindulat betegsg, az els jelentkezs 50 vesnl idsebbekben, fogys, lz,
nyugalomban, fekve sem enyhl fjdalom, perifris zleti gyullads. A laboratriumi vizsglatok kzl a
vrsvrtest-sllyedsi sebessg mrse segtsget jelent: a gyorsult sllyeds gyulladst vagy daganatos
betegsget valsznst. Elvgzse 50 vnl idsebbekben minden esetben ajnlott. A kpalkot vizsglatok
kzl a hagyomnyos rntgenfelvtelen a porckorong nem brzoldik, lelapulst az intervertebralis rs
szklete, ritkbban az n. vkuum jelensg (lgrnyk a porckorongban) jelzi. A csigolykon gyakran ltott,
gygyt folyamatok eredmnyeknt jelentkez spondyloticus csrk s a panaszok kztt sszefggs alig van.
A legkiterjedtebb szalagmeszesedssel jr, cukorbetegekben gyakori diffz vertebralis skeletalis
hyperostosisban (DISH) szenved betegek ltalban panaszmentesek, mert a meszeseds elmerevti a
gerincket, kikszblve a fjdalmas mozgst. Sokkal inkbb a csigolya-sszenyoms, az ttt vagy a gyullads
radiolgiai jeleire kell felfigyelnnk. A hagyomnyos gerincfelvtellel szemben az jabb kpalkot eljrsok, a
CT- vagy az MRI-vizsglat kpes a lgy rszek, gy a porckorong szinte anatmiai hsg brzolsra is.
Kiderlt azonban, hogy discus hernia a teljesen panaszmentes emberek akr 30%-ban is szlelhet. A CT- vagy

827
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

MRI-lelet klinikai kptl fggetlen tlrtkelse feleslegesen elvgzett (s ezrt gyakran sikertelen) mtttel jr.
A CT- s MRI-lelet ugyanakkor tpusos panaszok s tnetek ellenre is negatv lehet, a derkfjdalommal
jelentkez betegek 85%-ban a panaszok eredete a legkorszerbb vizsglmdszerekkel sem tisztzhat. E
vizsglatok javallata sokkal inkbb az egyb, nem kopsos eredet gerincbetegsgek (pldul bakterilis
spondylitis, daganatttt) gyanja, semmint a porckorongsrv igazolsa. Utbbi esetben legfeljebb a
hagyomnyos kezelsre nem javul betegek esetleges mtte eltt indokolt elvgeznnk (15.7. bra).

15.7. bra. Discus hernia CT-kpe

Kezels s krjslat szempontjbl lnyegesen klnbzik a heveny derkfjs az idlttl. Az elbbi nagyon
gyakori, de az esetek 50%-ban egy hten, 90%-ban 8 hten bell spontn is sznik, addig csak tneti
kezelsre, fjdalomcsillaptsra van szksg. Rendelhet egyszer analgetikum (paracetamol), nem szteroid
gyulladsgtl, nagyon ers fjdalom esetn tmenetileg opitszrmazk is. Hatsosak lehetnek az rintett
gykhz vagy epiduralisan adott dep kortikoszteroidot s helyi rzstelentt tartalmaz injekcik. Rgebben
hosszas fekvst javasoltak a betegeknek, de a 34 napnl hosszabb pihens inkbb a krnikuss vlsnak,
semmint a gygyulsnak kedvez. Hacsak nem emelssel jr nehz fizikai munkt vgez a beteg, tneti kezels
mellett szoksos tevkenysgnek folytatst tancsoljuk. Caudaszindrma esetben dekompresszis
gerincmtt vgzend s ajnlott elrehalad, slyos paresis esetn is. Lenygz fjdalom is gyorsabban
szntethet mtttel, mint hagyomnyos kezelssel, hosszabb tvon azonban ezzel sem lehet panaszmentessget
elrni. A panaszok enyhlse utn a has- s a paravertebralis htizmokat megmozgat gygytorna a fiziolgis
gerincfz megerstse elejt veheti jabb fellngols jelentkezsnek. A derkfjsra hajlamos betegeket
meg kell tantanunk a gerinckml letmdra, terhek helyes emelsre (gerinc-iskola).

A 6 hnapnl hosszabb ideig elhzd, krnikus derktji fjdalom krjslata lnyegesen rosszabb. Vizsglatok
szerint a krnikuss vls nem a patolgiai elvltozs fggvnye, sokkal inkbb pszichs s szocilis tnyezk
jtszanak szerepet, mint pldul a munkval kapcsolatos elgedetlensg. A betegek kevsb kezelhetk
fjdalomcsillapt gygyszerekkel, eredmnyesebbnek bizonyul a kis adag triciklikus antidepresszns kezels
(pl. este 1050 mg amitriptylin). Fontos a pszichoterpia s a sorvadt paravertebralis izomzat erstse, amely
rendszeres gygytornval rhet el. Pszichoszocilis kockzati tnyezk esetn mg discus hernit igazol
kpalkot vizsglati lelet birtokban is csak alapos mrlegels utn ajnlott sebszi megolds, mert ktsges,
hogy a panaszok forrsa valban a srv. A beavatkozs okozta gerincstabilits cskkense pedig akr a fjdalom
fokozdshoz vezethet. Hatkonyan sznteti viszont a dekompresszis mtt a konzervatv kezelsre nem
javul, CT-vel igazolt spinalis szklet okozta panaszokat.

4.3. Lgyrsz-rheumatismusok
Az zletek, csontok mellett panaszok forrsai lehetnek a mozgsszerveket alkot lgy rszek inak, szalagok,
bursk patolgis elvltozsai is. Ezeket gyjtnvvel lgyrsz-rheumatismusoknak nevezzk.

4.3.1. Fjs vll


Szmos zleti panasszal ellenttben a vll fjdalma ltalban nem a glenohumeralis zlet, hanem a vll krli
lgy rszek bntalmbl ered, erre utal az ilyen esetekben hasznlt periarthritis humeroscapularis megnevezs is.
Vlltji fjdalmat nemcsak mozgsszervi betegsgek okozhatnak, hanem pldul tdtumor is. Ilyen eredetre
kell gondolnunk akkor, ha a fiziklis vizsglat sorn sem palpatival, sem a vll aktv vagy passzv
mozgatsval nem vlthat ki a fjdalom. A periarthritis humeroscapularis krismvel azonban nem

828
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

elgedhetnk meg, mert a bonyolult anatmiai felpts vllzlet krl szmos n, bursa s egyb kplet kros
elvltozsa okozhat panaszt, amelyek jellegzetes tneteik alapjn elklnthetk s klnleges kezelst
ignyelnek.

Leggyakoribb a rottorkpeny tendinitise. A humerus fejt a sekly fossa glenoidalban a rottorkpeny izmai,
a musculus supraspinatus, infraspinatus s subscapularis rgztik. Ezen izmok inai az acromion s a humerusfej
kztti trben haladnak tapadsi pontjaik fel. Az egybknt is korltozott subacromialis tr a kar elevcijakor
a tuberculum majus acromion al fordulsa miatt tovbb szkl s sszenyomdhatnak a rottorkpeny inai,
leginkbb a musculus supraspinatus. Fiatalabb korban egyszeri, jelents hirtelen megterhels, pldul nyjtott
karra ess vlthat ki tendinitist, de ez a dob atltk jellegzetes sportsrlse is. A fej felett vgzett munka
pldul fest-mzolknl vek alatt vezet az n elhasznldshoz. A kops nagyobb kockzathoz hozzjrul
az is, hogy a supraspinatus nnak ez a szakasza vzvlaszt, a proximalisabb rsz az izomhas, a distalisabb az
ntapads fell kap vrelltst, a kett kzti terlet knnyen ischaemiss vlik. A rottorkpeny tendinitist
gyakran ksri a szomszdos subacromialis bursa gyulladsa. Az jszakai pihenst is zavar fjdalom a vll
lateralis rszn jelentkezik, de a felkarba is sugrozhat. Duzzanat csak jelents folyadkfelszaporodssal ksrt
bursitisben ezt nevezzk bursitis subdeltoidenak szlelhet. A nyomsrzkenysg punctum maximuma a
subacromialis rs. Fiziklis vizsglatkor a vll abdukcija vlt ki fjdalmat, a tuberculum majus acromion al
fordulsa miatt klnsen az elevci 70110 fok kztti szakaszban (kzps v szindrma). Rottorkpeny
krosodsa szlelhet: a rgztett scapula mellett flektlt kar fjdalmat vlt ki. A tesztet 510 ml 1%-os lidocain
subacromialis trbe fecskendezse utn megismtelve, a fjdalom megsznse ex juvantibus megersti a
krismt s az izomer biztosabban tlhet meg (Neer-teszt). A kpalkot vizsglatok kzl a lgy rszek
brzolsra alkalmas ultrahang ajnlott: a rottorkpeny inainak degenerldst cskkent s heterogn
echogenits jelzi, jl brzoldik a subacromialis bursban felszaporodott folyadk is (15.8. bra).

15.8. bra. A subacromialis tr vzlatos kpe s a rottorkpeny- krosods kialakulsnak mdja

A fjs vll kmletet ignyel, a panaszok nem szteroid gyulladsgtlkkal csillapthatk. Igen hatkony a
subacromialis trbe adott, egyszer-ktszer ismtelhet dep kortikoszteroid + helyi rzstelent injekci.
Ultrahangos ellenrzs mellett a siker biztosabb. Ha a fjdalom enyhlt, a vllkri izmok gygytornval
megerstendk. Ha a tbb hnapig alkalmazott konzervatv kezels nem eredmnyes, artroszkpia vagy esetleg
nylt mtt vgezhet: a ligamentum coracoacromiale csonkolsa, az arthrosisos felrakdsok eltvoltsa
(acromioplastica).

Fiatalabb korban egyszeri jelents megterhels a supraspinatus n szakadshoz vezethet, kopott n esetben ez
szokvnyos ignybevtelkor is bekvetkezhet. A vll abdukcija gyengl, klnsen az indts, a passzvan
kiss megemelt kart a deltaizom mr kpes tovbb emelni. A supraspinatus ereje leginkbb a 90 fokban
abduklt, 30 fokban elre flektlt s pronlt kar er ellenben trtn megtartsval vizsglhat. A gyengesg a
fjdalom kikapcsolsa utn is szlelhet (Neer-teszt). A szakads ultrahangvizsglatkor is lthat, de az MRI
megbzhatbb. Fiatalkorban gyors mtti helyrellts ajnlott, idsebbekben inkbb hagyomnyos kezels,
izomerst gygytorna.

A fel nem ismert s elltatlan szakads egyes esetekben vek alatt idlt vllpanaszokhoz vezet. A humerusfej
felfel subluxldik, az a-p irny vllrntgen-felvtelen a subacromialis rs 6 mm-nl szkebb, a tuberculum

829
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

majus scleroticus, subcorticalis cystk brzoldnak, az acromion als felsznn osteophyta lthat. Ha a kops
jelents mrtk s a kezels nem eredmnyes, ma mr lehetsg van a glenohumeralis zlet mvi ptlsra.

Ritkbban a biceps hossz fejnek tendinitise a vllpanaszok oka. A fjdalom s nyomsrzkenysg a vll
ells felsznn szlelhet. A knyk er ellenben vgzett flexijval a panaszok kivlthatk.
Ultrahangvizsglatkor az n krl szlelt folyadk megersti a krismt. A dep kortikoszteroid + lidocain
keverket ilyenkor a biceps nhvelybe kell fecskendeznnk.

Hirtelen jelentkez s igen heves vlltji fjdalom jellemzi a tendinitisek klnleges formjt, a
mszkpzdssel ksrt tendinitis calcaret. A degenerldott supraspinatus nba kalciumsk rakdnak le s a
kristlyok gyulladst vltanak ki. A lgy rszbe lerakdott msz rntgenfelvtelen jl lthat. Kezelsre a
korbban rszletezett eljrsok mellett sikerrel alkalmaztk az ultrahangos kzzst is.

Ha a fiziklis vizsglat sorn passzv mozgatssal a vll mozgstartomnyt minden irnyban jelentsen
szkltnek talljuk, a szemlletesen befagyott vllnak is nevezett adhezv capsulitis a helyes krisme. Az zleti
tokban mrskelt gyulladsos beszrds mutathat ki, normlis krlmnyek kztt a vllra jellemz tg
mozgst biztost tok fibroticusan zsugorodott. Ez kialakulhat periarticularis vllbntalmak kvetkeztben, de
ezektl fggetlenl is. Gyakran jelentkezik ktoldali formban diabetesesekben, pajzsmirigybetegsgben, de
ksrhet szv, td s idegrendszeri krkpeket is. Kezels nlkl a beteg hnapokon t ers vlltji fjdalmat
rez. Ksbb a fjdalom spontn enyhl, de a vll mozgsa korltozott marad, vgl egy-kt v utn ez is
megsznik. A krismhez a fiziklis vizsglat elgsges, de megersthet artrogrfival, a glenohumeralis
zlet kontrasztanyagos feltltsvel: az zlet rege szklt, klnsen az als recessus zsugorodott.

Kezelsre nincsenek egynteten elfogadott ajnlsok. Nem szteroid gyulladsgtlk mellett egyesek j
eredmnyt tapasztaltak az zleti reg helyi rzstelentvel vgzett distensijval, msok szerint elgsges az
intraarticularis kortikoszteroid injekci. Nhny hten t per os szteroidlks is alkalmazhat. A termszetes
krlefolys gyorsthat narcosisban vgzett kimozgatssal.

4.3.2. Kzt alagt szindrma


Alagt szindrmrl akkor szlunk, ha az r s az idegkpletek viszonylag zrt, tgulsra kptelen anatmiai
tren thaladva, a nyomsfokozds kvetkeztben krosodnak. Leggyakoribb ezek kztt a kzt alagt
szindrmja. Az alagutat itt a kztcsontok s a ligamentum carpi transversum alkotja. A panaszok s tnetek
oka az alagton thalad nervus medianus krosodsa. Nyomsfokozdst okozhat a csuklzlet synovitise
rheumatoid arthritisben, a fokozott folyadkretenci menopauzban, kros anyaglerakds amyloidosisban,
myxoedemban.

Klinikai tnetek. A betegek fleg jszaka jelentkez zsibbadsrl, fjdalomrl szmolnak be. Panaszaikat
jellegzetes mdon kezk megrzsval enyhtik. Mivel a nervus medianus felels a kz radialis oldalnak rz
beidegzsrt a tenyri felsznen a IV. ujj felezvonala a hatr az V. ujj megkmlt. Az ideg motoros
rostokat is tartalmaz, hosszan fennll nyoms thenar atrophihoz vezet. Fiziklis vizsglatkor kivlt prbkat
alkalmazhatunk: a csukl egy percen t vgzett erltetett passzv flexija (Phalen-jel) vagy a volaris felsznre
gyakorolt nyoms (Tinel-jel) fjdalmat vlt ki. A krisme eszkzs vizsglatokkal is megersthet:
elektroneurolgiai mdszerrel a n. medianus vezetsi sebessgt mrjk kros esetben lassul az ellenoldalihoz
kpest. Megbzhatnak bizonyult a csukl ultrahangvizsglata is, a jl brzold n. medianus
keresztmetszetnek nvekedse krosodsra utal (15.9. bra).

830
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.9. bra. A kztalagt s a nervus medianus vzlatos keresztmetszeti kpe

Az jszaka jelentkez panaszok csuklsn viselsvel enyhthetk. J hatsnak bizonyul az alagtba adott
kortikoszteroid + helyi rzstelent injekci is, de kell jrtassg hinyban, az idegbe adva
visszafordthatatlan krosodshoz vezethet. Ha a hagyomnyos megoldsok nem eredmnyesek, vagy mr eleve
slyos thenar atrophia szlelhet, kis sebszi beavatkozssal, a ligamentum carpi transversum tmetszsvel
(neurolysis) az ideg felszabadthat a nyoms all.

4.3.3. Fibromyalgia
A fibromyalgia idlt, generalizlt fjdalommal s nyomsrzkenysggel jr betegsg, amelyben panaszokat
magyarz elvltozs a klinikai gyakorlatban rutinszeren alkalmazott vizsgleljrsokkal nem tallhat.

A krkp a lakossg 15%-t rinti, a frfi-n arny 1:7. A betegek gyakran panaszkodnak alvszavarrl,
fradtsgrl, testszerte jelentkez zsibbadsrl, duzzadsrzsrl, fejfjsrl, hasi puffadsrl, szkelsi
rendellenessgekrl is. Gyakori pszichitriai betegsg, elssorban depresszi trsulsa.

A krkp oka, kialakulsnak folyamata nem kellen tisztzott. A betegek rzinger-kszbe nem cskkent, de
a normlis esetben nem kellemetlen tactilis ingerek is fjdalmat vltanak ki. Rutinszeren alkalmazott kpalkot
eljrsokkal, szvettani vizsglatokkal sem lehet a betegsgre jellegzetes kros elvltozsokat kimutatni. A
laboratriumi vizsglatok leletei sem jeleznek eltrst. A PET a fjdalomrzkelsben szerepet jtsz agyi
szerkezetek (thalamus, nucleus caudatus) cskkent vrtramlst mutatta. Funkcionlis MRI-vel
tanulmnyozva a somatosensoros cortex az egszsgesekhez viszonytva kevsb intenzv ingerekkel is
aktivlhatnak bizonyult. Nvekedett a fjdalompercepci sorn felszabadul neuropeptid, a szubsztancia P
mennyisge a liquorban, az analgetikus leszllplyk meditorainak (norepinefrin, szerotonin) szintje pedig
cskkent. Gyakran szlelhetk rendellenessgek a stresszre adott vlaszreakcikban fszerepet jtsz
hypothalamus-hypophysis-mellkvese tengely mkdsben is. Mindezek alapjn a krkp kialakulsban a
fjdalomrzkel idegi szerkezetek kros mkdst felttelezik. Ms elkpzelsek szerint a fibromyalgia a
szomatizcis pszichitriai krformk kz tartozik, amelynek semmilyen organikus vagy funkcionlis
neurolgiai alapja nincs.

Krisme. Krjelz rtk vizsglmdszer nem ltezik, a krisme fellltsa kizrson alapszik. Feleslegesek a
rszletes laboratriumi vagy kpalkot vizsglatok, de a hasonl, sszetveszthet tnetegyttest okoz
hypothyreosis s polymyalgia rheumatica lehetsge miatt a TSH-szint, illetve a vrsvrtest-sllyedsi
sebessg mrse mindenkppen indokolt.

A kezels nem megoldott. A hagyomnyos analgetikus gygyszerek, a nem szteroid gyulladsgtlk s a


kortikoszteroid-ksztmnyek sem hatsosak. Eredmnyesebbek a kis adag, lefekvs eltt adagolt triciklikus
antidepressznsok, de ezek is csak az esetek kb. harmadban s nemritkn csupn tmenetileg. Az
antidepressznsok kedvez hatsa fibromyalgiban gyorsabb, s lnyegesen kisebb adaggal elrhet, mint
depressziban. Az jabb, kevesebb mellkhatst okoz szelektv szerotoningtl antidepressznsok
hatkonysga fibromyalgiban nem egyrtelm. A fjdalomtl flve a betegek keveset mozognak, izomzatuk
sorvadt, teljestkpessgk gyenge. A rendszeres testmozgs (kocogs, szs, kerkprozs, tnc) bizonytottan
enyhti a panaszokat. Mindez a pszichoterpia klnbz eljrsaival (kognitv viselkedsterpia, biofeedback,
relaxci stb.) egytt is alkalmazhat. A krjslat mindezekkel egytt is ltalban kedveztlen, a betegek az
organikus mozgsszervi krosodsok hinya ellenre a rheumatoid arthritisesekvel megegyez vagy rosszabb
letminsgrl szmolnak be, gyakori a munkakpessg elvesztse is.

Irodalom

1. Bijlsma, J.W.R., Knahr, K.: Strategies for the prevention and management of osteoarthritis of the hip and
knee. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2007, 21; 59.

2. Cush, J.J., Lipsky, P.E.: Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2149.

3. Felson, D.T.: Osteoarthritis. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New
York, 2008, 2158.

4. Goldenberg, D.L.: Pharmacological treatment of fibromyalgia and other musculoskeletal pain. Best Pract.
Res. Clin. Rheumatol., 2007, 21; 499.

831
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

5. Michel, B.A., Greminger, P.: Pain in Joint diseases. In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential Diagnosis in
Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 336.

6. Nashel, D.J.: Entrapment neuropathies. In: Rheumatology. 4th Edition. Mosby Elsevier, 2008, 713.

5. Alkoholizmus
5.1. Az alkohol ltalnos hatsai
Dr. Morvai Veronika

A XX. szzad vgre az alkoholizmus szmos orszgban npbetegsgg vlt.

A fejlett ipari orszgokban a lakossg 80%-a fogyaszt alkoholt. Az alkoholnak kis adagban kedvez hatsa is
lehet, pldul cskkenti a koszorr-elmeszeseds, az ischaemis stroke s az epek arnyt. Tbb alkoholos ital
fogyasztsa azonban szmos szervrendszerben megnveli az egszsgkrosods kockzatt. A krnikus
alkoholizmus1 (alkoholabzus s alkoholfggsg) egy vtizeddel megrvidti az lettartamot mindkt nemben,
minden kulturlis s trsadalmi-gazdasgi rtegben. Az alkoholnak mg viszonylag kis mennyisge is
htrnyosan befolysol szmos rgebben fennll betegsget s megvltoztatja a legtbb gygyszer
hatkonysgt vagy a vrszintjt.

Az alkohol az USA-ban a megelzhet korai hallozs harmadik vezet oka. Magyarorszgon vente mintegy
20 000 ember hal meg alkohollal sszefgg betegsg s baleset kvetkeztben. A krhzak belgygyszati,
neurolgiai s pszichitriai osztlyain polt betegek kb. 30%-nak betegsge sszefgg az alkohollal. A
bncselekmnyek 35%-t alkohol hatsa alatt kvetik el. Minden hetedik baleset htterben az alkohol ll.

5.1.1. Az alkohol felszvdsa, metabolizmusa


Az alkohol (etil-alkohol, etanol) alifs sznhidrogn-szrmazk; erjesztssel, cukortartalm nvnyi
anyagokbl, kisebb mrtkben llati nedvekbl lesztgomba segtsgvel kszl, de szintetikusan is
elllthat.

Az alkohol kis mennyisgben a szj s a nyelcs nylkahrtyjn t, mrskelt mennyisgben a gyomorbl s a


vastagblbl, nagyobb rszben a duodenumbl s a jejunumbl szvdik fel, s a szvetekbe, testnedvekbe
bejutva eloszlik. Az alkohol felszvdsnak sebessge elssorban a gyomor teltsgi llapottl fgg, de az
alkoholos ital tmnysgnek is jelentsge van. A > 40% alkoholtartalm italok helyi szveti izgalmat, felszni
kimardsokat, vrzst, a gyomor simaizomzatnak rsszehzdst s paralysist okozhatjk, ami cskkenti a
felszvds gyorsasgt.

A felszvds sebessgt nvelik: res gyomor, illetve a gyomor gyors rlse, amit a sznsavas italok
elsegtenek, a fehrjk, a zsrok vagy a sznhidrtok hinya (amelyek lasstjk a felszvdst) s az alkohol
hgtsa (leggyorsabban a 20 trfogatszzalkos ital szvdik fel). A vr nvekedett glkz-, fruktz- s
galaktztartalma valsznleg az alkoholoxidci nvelsvel cskkenti a vralkohol szintjt.

Az alkohol egyenletesen oszlik el a szvetekben, kivve a zsrszvetet. Ez lehet a nemek kztti vralkoholszint
klnbsgnek egyik oka: azonos adag alkohol/testtmegkg fogyasztsa utn nkben a viszonylag nagyobb
testzsrtartalom (kisebb teljestest-vztartalom) miatt magasabb a vralkoholszint, mint a frfiakban (15.5.
tblzat).

7.6. tblzat - 15.5. tblzat. A vralkoholszint vltozsai a szeszes italok hatsra

Ital Mennyisg (ml) Vralkoholszint


(mg/100 ml)

frfi frfi n n

60 kg 75 kg 60 kg 75 kg

832
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Sr 300 25 20 30 25

Bor 100 25 20 30 25

Sherry 50 40 30 50 40

Brandy, rum 25 20 15 25 20

Likr 25 15 10 20 15

A vralkoholszintet mg/dl (mg%)-ban vagy g/dl-ben fejezik ki. Egy szoksos ital (~ 10 g etanol 20 mg% (0,02
g/dl) vralkoholszintet okoz. Egy liter bor ~ 100 g, fl liter tmny ital ~ 160 g etanolt tartalmaz.

Az elfogyasztott alkoholnak csak kis hnyada tvozik el a szervezetbl a vizelettel, a verejtkkel s a killegzett
levegvel. Kb. 1020% a first pass metabolizmus ltal a gyomornylkahrtyban bomlik le
alkoholdehidrogenz (ADH) izoenzimek hatsra, amelyek kzl a IV. tpus a legjelentsebb. Ez az ADH nem
tallhat meg a mjban, aktivitst genetikai tnyezk befolysoljk. Frfiakban az alkohol gyorsabban bomlik
a gyomorban termeld nagyobb mennyisg ADH hatsra, mint nkben, akikben a gyomor ADH-szintje
kisebb. Ez a msik oka annak, hogy nkben azonos mennyisg alkohol fogyasztsa utn nagyobb a vr alkohol
szintje, mint frfiakban.

Az alkohol tlnyomrszt a mjban bomlik le. Els lpsben a szolbilis cytosol frakcijban az
alkoholdehidrogenz, az endoplasms reticulumban a microsomalis etanoloxidl enzimrendszer (MEOS), a
peroxysomkban a katalz vesz rszt az talaktsban. A hrom rendszer kzl a katalz gyakorlatilag
elhanyagolhat, mert csak csekly mennyisg alkohol bomlik le ezen az ton.

Az alkoholdehidrogenz (ADH) cink-metalloenzim, amelynek tbb izoenzimje van. A mjban tallhat


izoenzimeket kdol gnek polimorfizmusa (ADH1, ADH2, ADH3, -, -, -alegysgek) miatt jelents
klnbsgek vannak az alkohol metabolizl kpessgben.

A microsomalis etanoloxidl rendszer (MEOS) kulcsenzime az etanol ltal serkentett citokrm P-450E1 enzim,
amelynek aktivitsa alkoholfogyaszts hatsra 4-10-szeresre fokozdhat. Ez az indukci az alkoholistkban
kialakul metabolikus trkpessg (tolerancia) alapja, amely miatt a vrt pszichs hats elrshez egyre
tbbet kell inniuk. Valszn, hogy 100 mg% (22 mmol/l) vralkohol-koncentrci alatt dnten az ADH
alaktja t az alkoholt acetaldehidd, nagyobb vralkohol-koncentrci esetben az ADH mellett az
alkoholoxidci jelents hnyadrt (20%-rt) a MEOS felels. A citokrm P-450 genetikai polimorfizmusa
jelents tnyez az alkohol toxicitsban. A citokrm P-450 egyik izoenzime a CYP2E1, ami az etanol
lebontsban is rszt vesz, de a kis molekulatmeg rkkelt hats N-nitrzamin termeldsrt is felels. A
tarts alkoholfogyaszts hatsra kialakul enzimindukci nemcsak az alkohol, hanem ms xenobiotikumok
fokozott anyagcserjrt is felels. A CYP2EI enzim aktivitsnak fokozdsa miatt szmos kmiai anyag
(szerves oldszerek), gygyszerek (antibiotikumok, nem szteroid gyulladsgtlk), drogok stb. az
alkoholfogyasztkban igen slyos mjkrosodst okozhatnak.

Az acetaldehidet a cytosolban s a mitochondriumokban az aldehiddehidrogenz (ALDH) oxidlja tovbb


ecetsavv, amely belp a vrramba, s vgl szn-dioxidra s vzre bomlik. Az ALDH gnek polimorfizmust is
kimutattk. Az ALDH2 humn gn, amely a 12-es kromoszmn tallhat. Azokban, akikben az ALDH2*2
kros alll homozigta formban van jelen, az acetaldehid lassan bomlik le. A felhalmozdott nagy mennyisg
acetaldehid rosszulltet (flush, tachycardia) okoz, ezrt az ilyen egynek ritkn lesznek alkoholistk.

Az alkohol szmos toxikus hatsa oxidcijnak els lpseihez kapcsoldik. Az etanol bomlsa sorn a
NADH/NAD arny a reduklt termkek (NADH) irnyba toldik el, ami megvltoztatja a mjsejtek redox
llapott; felborul az anyagcsere-folyamatok egyenslya, s ez zsrmj kialakulshoz vezet.

A nagy mennyisg alkoholt a mj nem kpes maradktalanul lebontani, a toxikus lebontsi termkek
(acetaldehid, ecetsav) felszaporodnak, tlzott mennyisgben kpzdnek szabad gykk, a lipidperoxidci miatt
krosodnak a membrnok, anyagcserezavarok alakulhatnak ki. A tlzott mrtk alkoholfogyaszts gtolja a
mitochondrialis ALDH-aktivitst, mialatt fokozdik az etanol acetaldehidd trtn oxidcija. Mindezek
kvetkezmnye a szveti s a plazma-acetaldehidszint jelents nvekedse, amely szmos kros
kvetkezmnnyel jr.

833
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Normlisan az alkohol lebontsnak sebessge kb. 120150 mg/ttkg/ra, ami egszsges, tlagos testtmeg
emberben 710 g alkohol rnknti kivlasztst jelenti. Az alkoholbonts azonban nem lineris, idlt
alkoholfogyasztsnl ideje jelentsen nhet a MEOS indukcija eredmnyeknt. Mind krnyezeti, mind
genetikai tnyezk hatnak az alkoholbonts sebessgre.

5.1.2. Az alkoholos italok sszetevi, szennyezettsge


Az alkoholos italok az etanolon kvl szmos kmiai sszetevt, tovbb jelents mennyisg adalk- s
szennyez anyagot is tartalmaznak.

Kmiai sszetevk. A srben illkony karbonilok (acetaldehid), alkoholok (izobutanol, feniletil alkohol),
hidroxisavak, nem illkony savak (oxlsav, citromsav), szterek (etil-acett), nitrogn sszetevk (aminok,
pirazinok, hisztamin, citozin, denin, guanin, xantin) s aroms anyagok (fenolok s aroms savak) tallhatk.

A borban is vannak karbonilok; sszaldehid-tartalmuk 50100 mg/l, acetaldehidtartalmuk 74118 mg/l, egyes
vidkeken 160 mg/l is lehet. Tovbbi sszetevk: acettok, alkoholok (glicerol, butanediol, tirozol), illkony s
nem illkony savak, oxisavak, szterek, nitrogn sszetevk, terpnek s oxidcis termkeik (illatanyagok),
valamint a fenolok.

Az getett szeszes italok karbonilokat (acetaldehid), alkoholokat (metanol, propanol, metil-butanol), savakat,
sztereket s fenolokat tartalmaznak.

Adalkanyagok. A sr zestsre komlt, komlkivonatot s terpneket, a vermut s a vodka zestsre


nvnyi eredet s szintetikus anyagokat, a borhoz tartstszereket, antibakterilis hats anyagokat (kn-
dioxid) hasznlnak. A szeszes italok sznez s zest anyagokat (ketonok, alkoholok, fenolok, terek stb.) s
nyomelemeket tartalmaznak (15.6. tblzat).

7.7. tblzat - 15.6. tblzat. Alkoholos italok nyomelemtartalma (mg/l)

Nyomelemek Gyenge srk Fehrbor Vrsbor Whisky

Kalcium 2050 80110 34140 117

Klr 2080 18390

Kobalt 00,12 00,012

Rz 0,20,5 0,41,0

Fluor 0,20,5 0,060,40

Jd 0,10,6 0,10,6

Vas 410

Magnzium 60150 65110 1,92,7

Mangn 02,0 02

Foszfor 250300 100200 150400

Klium 320440 660920 7501160 2630

Ntrium 2060 540 10140 13

Cink 0,10,2 1,03,4 13

834
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Forrs: WHO. IARC Monographs. Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. Alcohol
Drinking, 1985, Vol. 44, 38. tblzat.

Szennyez anyagok. Az alkoholos italokban toxikus, nhny esetben rkkelt hats szennyez anyag is
elfordul. A szennyez anyagok a kvetkezk lehetnek: nitrzaminok, mikotoxinok (aflatoxin), etil-karbamt
(uretn), azbeszt, arzn, vas, lom, kobalt, fungicidek s peszticidek. Esetenknt slyos toxikus hats illeglis
adalkanyagok tallhatk bennk: metanol, dietiln-glikol (destszerknt hasznljk), klracettsav,
szalicilsav (fungicidknt s baktericidknt hasznljk).

5.1.3. Tpllkozsi tnyezk


Az alkohol pszichoaktv anyag, de tpllkozsi tnyez (energiaforrs) is. 1 g alkohol 29,7 kJ (7,1 kcal), egy ital
(10 g alkohol) fogyasztsa 297 kJ (71 kcal) energiabevitelt jelent. Ezek n. res kalrik, azaz nem tartalmaznak
fehrjket, vitaminokat s svnyi anyagokat. Az alkohol cskkenti a vkonyblben a vitaminok felszvdst,
cskkenti raktrozsukat a mjban, ezrt a vkonyblben felszvd vagy a mjban raktrozd vitamin
hinyosan lehet jelen az alkoholistk szervezetben. Ezek a kvetkezk: folsav, piridoxin (B6-vitamin), tiamin
(B1-vitamin), nikotinsav vagy niacin (B3-vitamin) s az A-vitamin. Nagy mennyisg alkohol fogyasztsakor
cskken a vr klium-, magnzium-, kalcium-, cink- s foszforszintje. A hypokalaemia izombnulshoz s
areflexihoz vezethet. A magnziumhiny slyosbtja a neurolgiai tneteket. A hypocalcaemia tetnit s
gyengesget okoz. Az alacsony cinkszintet tartjk felelsnek a gondok mkdszavarrt, az anorexirt s az
immunrendszer hinyos mkdsrt. Az alacsony foszftszint a szvelgtelensgben, az agy kros
mkdsben, az izomgyengesgben, valamint a fehrvrsejtek s a thrombocytk mkdszavaraiban jtszik
szerepet.

Alkoholistkban a napi kalriabevitel fele alkohol, ez helyettesti a normlis tpllk egy rszt, gy malnutritio
alakul ki. A malnutritio msik oka az emsztrendszer (hasnylmirigy) megbetegedsvel sszefgg
malabsorptio.

Az alkoholterhels egszsges hez egynben 636 rn bell tmeneti hypoglykaemit okoz az alkoholnak a
gluconeogenesisre kifejtett azonnali hatsa miatt. Ennek kvetkeztben kros lehet a glkztolerancia teszt, ami
diabetes mellitus tves krismjhez vezethet. Kevs tpllkfogyaszts s a mj vagy a hasnylmirigy
betegsge fokozza ezt a kros hatst s glkzintolerancia alakulhat ki. Alkoholistkban az elgtelen
tpllkozs, vagy az ismtld hnys miatt a cskkent zsrsav-oxidci kvetkeztben alkoholos ketoacidosis
jhet ltre, ami diabeteses ketoacidosis tves krismjt eredmnyezheti.

Az alkohol gtolja a leptin, a glukagonszer peptid-1 s a szerotonin hatst, ezltal nveli az tvgyat.
Bizonytott, hogy az alkohol a tlsly s az elhzs kockzati tnyezje, s a postprandialis lipidaemia fontos
szablyozja.

5.1.4. Az alkoholizmus elterjedtsge


A lakossg alkoholfogyasztsa tbbfle mdon mrhet. A fejenknti fogyasztst rendszerint az alkoholos italok
ellltsa, az export s import adatok, a kereskedelmi forgalom alapjn szmtjk ki s g/f/vben fejezik ki.
Ezekben azonban nem szerepelnek az illeglisan, pldul hzilag ellltott s csempszruknt forgalomba
kerlt szeszes italok, amelyek mennyisge nehezen becslhet. Nehezen tlhet meg a fokozott mrtk ivs
vagy az alkoholfggsg gyakorisga is. A msik szmtsi md az alkoholos mjcirrhosisban elhunytak szma
alapjn becslt alkoholbetegek szma.

A II. vilghbort kveten szak-Amerikban s Eurpban jelentsen ntt az alkoholfogyaszts. szak-


Amerikra jellemz volt a tmny italok fogyasztsa, s a kontrollvesztsig trtn ivs. Eurpban ez az
ivsforma csak bizonyos fldrajzi terletekre volt jellemz (Hollandia, Nagy-Britannia, Skandinvia,
Lengyelorszg s a Szovjetuni eurpai rsze). Eurpa ms orszgait (Franciaorszg, Olaszorszg,
Spanyolorszg, Portuglia, Ausztria, Nmetorszg) a fejenknti nagymrtk tlagos alkoholfogyaszts (napi
rendszeres ivs) jellemezte. Nincs tipikus eurpai ivsi jellegzetessg. Az ivsi szokst az egyn
anyagcserjn, genetikai, neurofiziolgiai s pszicholgiai tulajdonsgn kvl nagymrtkben befolysolja a
szocilis, kulturlis, gazdasgi s fldrajzi adottsg is.

Az 1990-es vektl az Eurpai Uni 15 orszga kzl Nagy-Britanniban s rorszgban ntt, a tbbiben
cskkent legnagyobb mrtkben Olaszorszgban az alkoholfogyaszts. Kzp- s Kelet-Eurpban 1994 s
2003 kztt jelentsen ntt az alkoholfogyaszts. 2003 s 2006 kztt az Eurpai Uniban 6%-kal ntt az
alkoholfogyaszts. A frfiak s a magasabb iskolai vgzettsgek tbbet isznak, mint a nk s az alacsonyabb

835
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

kpzettsgek. Az eurpaiak isznak a legtbbet a vilgon; a fejenknti alkoholfogyaszts a vilg tlagnak


ktszerese. Eurpban az alkohol okozza az sszes betegsg s korai hall kzel 10%-t. Mivel az alkoholos
mjcirrhosis kialakulsnak ideje 1030 v, a tlzott alkoholfogyaszts egszsgkrost kvetkezmnye csak
ksbb vlt nyilvnvalv. A cirrhosis 80%-a az alkohol tlzott fogyasztsval kapcsolatos. Az 1980-as vek
elejn a mjcirrhosis okozta hallozs Mexikban, Chilben (55/100 000 frfi s 14/100 000 n), illetve
Franciaorszgban, Olaszorszgban, Portugliban, Ausztriban, Magyarorszgon s Romniban (3035/ 100
000 frfi, 1015/100 000 n) volt a legnagyobb. Nyugat-Eurpban (az Egyeslt Kirlysg kivtelvel) a
mjcirrhosis okozta hallozs a 2000-es vek elejre jelentsen cskkent, Kzp- s Kelet-Eurpban az 1990-
es vek kzepn kiugran magas volt, ezt kveten kiss cskkent.

Magyarorszgon az alkoholfogyaszts 1950-ben 4,9 l/f/v abszolt alkohol volt. Ezt kveten folyamatosan
nvekedett, az 1980-as vekben megkzeltette a 12 litert. Ezzel Magyarorszg a vilg tz legtbb alkoholt
fogyaszt orszga kztt a hatodik helyre kerlt. Az 1990-es vekben a fogyaszts 10 l/f/v abszolt alkoholra
cskkent; a 2000-es vek elejn viszont ismt meghaladta a 11 l/f/v abszolt alkoholt. A borfogyaszts 1950
ta keveset vltozott (2838 l/f/v); a srfogyaszts 2004-re mintegy kilencszeresre, az getett szeszes ital
fogyasztsa kb. tszrsre ntt (15.7. tblzat).

7.8. tblzat - 15.7. tblzat. A szeszes ital fogyasztsnak alakulsa Magyarorszgon


1950 s 2004 kztt (KSH)

Szeszes 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2002 2004


ital l/f/v

Bor 33,0 29,9 37,7 34,8 27,7 28,3 34,6 32,7

Sr 8,3 36,8 59,4 86,0 105,3 71,6 72,7 73,2

getett
szeszes
italok*

Szeszes 1,5 2,8 5,4 9,3 8,5 6,4 6,8 7,1


ital
sszesen

(abszolt 4,9 6,1 9,1 11,7 11,1 10,0 11,2 11,1


alkohol)

*50-os szeszre tszmtva.

A KSH legjabb, 2006-os vknyvben nem szerepelnek az alkoholfogyasztsra vonatkoz korbbi adatsorok.

Eurpban a 15 vnl idsebbek krben a legnagyobb alkoholfogyaszt orszgok sorrendjt a 15.8. tblzat
szemllteti. A WHO adatai szerint az alkoholfogyaszts Kzp- s Kelet-Eurpban igen nagy. 2002-ben a
felnttek (15 vnl idsebbek) alkoholfogyasztst Litvniban 17,2 l/f/v, Lettorszgban 16,5 l/f/v,
Szlovkiban 16,4 l/f/v, Magyarorszgon 15,9 l/f/vre becsltk, az eurpai unis tlag 13 l/f/v abszolt
alkohol volt. Az illeglisan forgalmazott alkoholos italok nagy rsze jelentsen szennyezett, ezrt klnsen
egszsgkrost hats.

7.9. tblzat - 15.8. tblzat. A legtbb alkoholt fogyaszt orszgok. A felntt (15 vnl
idsebb) lakossg alkoholfogyasztsa (abszolt alkohol/liter/v)

Orszg 1960 1970 1980 1990 2000 2003

Luxemburg* 13,1 15,6 16,8 14,7 15,4 15,5

836
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Franciaorszg 20,4 19,5 16,0 14,2 14,0

rorszg 4,9 7,0 9,6 11,2 14,2 13,5

Magyarorszg 8,2 11,5 14,9 13,9 12,0 13,2

Cseh 11,8 11,3 11,8 12,1


Kztrsasg

Spanyolorszg 14,6 16,1 18,4 13,5 11,5 11,7

Dnia 5,5 8,6 11,7 11,7 11,5 11,5

Portuglia 17,2 17,9 14,8 16,3 12,9 11,4

Egyeslt 7,1 9,4 9,8 10,4 11,2


Kirlysg

Ausztria 10,9 13,9 13,8 12,6 11,1 11,1

*Luxemburgban az eladott szeszes ital nem tkrzi a lakossg fogyasztst (turizmus).

Forrs: OECD, 2006.

Magyarorszgon a nagyiv (napi rendszeressggel iv, heti > 14 egysg alkoholt fogyaszt) frfiak arnya nem
vltozott lnyegesen az ezredfordul krnykn: a felntt frfiak egytdt, azaz 800 000 ft rintett ez az
egszsgkrost hats. A nk kztt 16 v alatt 1,5%-rl 5,2%-ra ntt a napi rendszeressggel iv, heti > 7
egysg alkoholt fogyasztk arnya, ami 200 000 ft jelent. Figyelemre mlt a rviditalok jelents fogyasztsi
arnya a nk krben. Kzp-Eurpban a nagyiv nk arnya legkisebb sztorszgban (4,0%), a legnagyobb
Magyarorszgon (16,0%).

Az elmlt vtizedekben jrvnyszeren terjedt az alkohol lvezete a fiatal korosztly krben, haznkban is
veszlyeztetettek a serdlk. Nyilvnval a trsadalmi-gazdasgi jelentsge annak, hogy az alkoholfogyaszts
fiatalabb letkorban kezddik.

Magyarorszgon az idlt mjbetegsgek s a mjcirrhosis okozta hallozs kiemelkeden nagy az eurpai


orszgok kztt (15.8. tblzat). A mjcirrhosis miatti hallozs jobban sszefgg a tmny szeszes ital
fogyasztsval, mint ms alkoholos italval s mint a fejenknti alkoholfogyasztssal. Haznkban vente ht-
nyolcezer, a nyugat-eurpai tlagnl hromszor tbb ember hal meg mjbetegsgben, s ezek 6080%-t az
alkohol idzi el.

Az alkoholistk tlagos lettartama 812 vvel rvidebb, mint az ssznpessg. Az alkohol hatsra a szv- s
rrendszeri megbetegedsek okozta hallozs fiatalabb, 3555 ves korban kvetkezik be, a vrhat szv- s
rrendszeri hallozs 2-3-szorost is elri. Az alkoholos mjelgtelensgbl szrmaz hallozs ltalban 5065
ves korban kvetkezik be.

5.1.5. A biztonsgos s a veszlyes alkoholmennyisg


Az alkoholfogyasztst ltalban az elfogyasztott alkoholos italok szmval jellemezzk: 1 ital, vagy 1 egysg 10
g alkoholt tartalmaz (3 dl sr, 1 dl bor, 0,2 dl 40%-os tmny ital).

A biztonsgos vagy kis kockzat alkoholfogyaszts gondolata srgi eredet. Nmetorszgban a XVI.
szzadban ezt 2 liter bornl kevesebbnek tartottk. Az 1950-es vekben Franciaorszgban vetdtt fel a
biztonsgos ivs meghatrozsnak ignye. Szmos esettanulmny alapjn meghatroztk, hogy tlagosan
napi 80 g alkoholnl kevesebb nem nveli a mjcirrhosis kockzatt. Az 1970-es vekben gy vltk, hogy a
frfiaknak < 40 g/nap, a nknek < 20 g/nap alkohol veszlytelen, de ezekrl az adagokrl is bebizonyosodott,
hogy nvelik a rosszindulat daganatok, a pszichzisok s az idlt pancreatitis kialakulsnak kockzatt.
Nagyszm epidemiolgiai tanulmny metaanalzisvel vizsgltk az sszefggst az alkoholfogyaszts s az

837
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

sszhallozs, valamint az alkohol s tz jellemz hallok kztt. Megllaptottk, hogy a frfiak hallozsa 10
19 g/nap, a nk 9 g/nap alkohol fogyasztsakor a legkisebb. A korbban vd hatsnak tartott
alkoholmennyisg (frfiak: 40 g/nap vagy 280 g/ht, nk: 20 g/nap vagy 140 g/ht) 2683%-kal nvelte az
alkohol okozta tzfle rk s a mjcirrhosis kockzatt.

Az 1990-es vektl a biztonsgos vagy mrskelt alkoholfogyaszts frfiaknl nem tbb mint napi 2, nknl
nem tbb mint napi 1 italt jelent. Az ezt meghalad mennyisg (frfiak: > 14 egysg alkohol/ht, nk: > 7
egysg alkohol/ht) veszlyes lehet, mert nveli az egszsgkrosods kockzatt. A nagyivk napi hrom
italnl tbbet fogyasztanak. Mrtktelen ivsrl > 160 g/nap alkohol fogyasztsa esetn beszlnk. Fontos az
ivs gyakorisga is. Az epizodikus nagyivs (> 160 g/nap alkohol) veszlyes ivsi forma, mert sszefgg a szv-
s rrendszeri hallozssal s a hirtelen szvhalllal.

5.1.6. Az alkoholos italok hatsa az emberi szervezetre


Az alkoholnak a szervezetre gyakorolt hatst az elfogyasztott alkohol testtmegkilogrammra jut mennyisge,
a behats idtartama, a fogyaszts gyakorisga, az letmd (dohnyzs, tpllkozs, fizikai aktivits), a
fogyasztst ksr gygyszeres kezels, az alkoholt fogyaszt egyn korbbi betegsge s a genetikai httr
hatrozza meg. Az aktulis vralkoholszintet szmos tnyez befolysolja, gy az alkoholtolerancia, az letkor, a
testtmeg, a gyomor teltsgi llapota s a test vztartalma. Br a krlettani hatsok egyniek, emberben 50
mg% vralkoholszint mrskelt mrgezst, 500 mg% a lgzs depresszijval hallt okoz.

Az alkohollal egyidejleg a szervezetbe jut barbiturtok, fenotiazinszrmazkok, valamint a tetraetil-tiuramin-


diszulfid (antabus, antaethyl stb.) slyos mrgezses llapotokat hozhatnak ltre. Klcsnhats van az alkohol s
a szedatvumok, altat, grcsold antidepresszv, szorongscskkent hats gygyszerek kztt. Az alkohollal
kzs tmadspont, vagy ismert cardiotoxicus, az iparban hasznlt vegyi anyagok (toluol, xilol, kobalt, nikkel)
az alkohol hatsait megvltoztathatjk, ltalban fokozzk.

A nagymrtk alkoholfogyaszts a szervezet szinte valamennyi szervrendszert megbetegtheti, mindenekeltt


a szv- s rrendszert, az emsztrendszert, az idegrendszert s elsegti a rkos megbetegedsek kialakulst.

5.1.7. Az alkohol hatsa a szv- s rrendszerre


Dr. Morvai Veronika

Az alkohol azonnal cskkenti a szvizom sszehzd kpessgt s perifris rtgulatot okoz, amelynek
kvetkezmnyeknt rvid ideig cskkent a vrnyoms. Az acetaldehid ugyancsak rtgt hats.
Alkoholfogyaszts utn nagyobb az oxignigny terhelskor. Ezeknek a heveny hatsoknak egszsgeseknl
csekly a klinikai jelentsge, de szvbetegeknl tneteket okozhatnak.

Az idlt, nagy mennyisg alkoholfogyaszts szmos szv- s rrendszeri rendellenessget, n. alkoholos


szvizombetegsget (cardiomyopathit), arrhythmit, hirtelen szvhallt, hypertonit s stroke-ot okozhat,
valamint az adagtl fggen kapcsolatban van az ischaemis szvbetegsggel.

5.1.8. Szub- vagy preklinikai alkoholos szvbetegsg


A szvmkds zavara a rendszeresen nagy mennyisg alkoholt fogyasztknak egy rszben klinikai tnetek
nlkl is fennll. Ezek a betegek nyugalomban panaszmentesek, a szv- s rrendszer cskkent mkdse csak
kardiolgiai vizsglattal, vagy fizikai megterhelskor vlik nyilvnvalv.

Az 1970-es vek elejn kerkpr-ergomteres vizsglatok alapjn derlt ki, hogy az alkoholistk felben
terhels hatsra a szvizom-sszehzds gyengesgre kell szmtanunk, amely a hagyomnyos
vizsglatokkal sok esetben nem ismerhet fel. Echokardiogrfival szvtgulat szlelhet, amely az alkohol
elhagysakor cskkent. Patolgiai vizsglattal a tnetmentes alkoholistkban jelents mrtk
szvmegnagyobbods figyelhet meg. Panaszmentes alkoholistkban vltozatosak az EKG-eltrsek
(sinustachycardia, arrhythmik, intraventricularis vezetsi zavarok). Nem invazv vizsglatokkal kimutathat a
bal kamra szubklinikus kros mkdse, az sszehzd kpessg cskkense. Az alkoholnak ezek a hatsai
dzisfggek; 50250 mg% vralkoholszintnl az alkohol negatv inotrop hats, cskkenti az ejectis frakcit
s a perctrfogatot.

Alkoholbetegekben 5 v utn a frfiak 26%-ban, a nk 20%-ban mutathat ki szubklinikus cardiomyopathia.


Ezeknek az eltrseknek egy rsze alkoholos szvizombetegsgbe torkoll, msik (valsznleg nagyobb) rsze

838
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

azonban soha nem ri el ezt az llapotot, de szerepet jtszhat klnbz, terhelsre jelentkez panaszok
kialakulsban, s magyarzhatja a korai, valamint a hirtelen szvhallt.

A tnetmentes cardiomyopathia felismerse: a betegek 3545 vesek, krelzmnyk szerint hossz ideje (> 5
v) fogyasztanak nagy mennyisg (nk > 40 g/nap, frfiak > 80 g/nap) alkoholt. Echokardiogrfival tallt
eltrsek: a bal kamra tmegnek megnvekedse, tgulat, diastols, majd systols s diastols kros mkds.

5.1.9. Alkoholos szvizombetegsg (alkoholos cardiomyopathia)


Az alkoholfogyaszts s a szv megbetegedsnek sszefggst rgen felismertk. Az els kzls Witheringtl
(1785) szrmazik, 1855-ben Wood kzlemnyben szerepel az alkohol a szvbetegsg oki tnyezjeknt. 1884-
ben Bollinger s mtsai a srfogyaszts kvetkeztben kialakul vrtrfogat-nvekeds jelentsgt
hangslyozva alkoholos-plethors srszvnek vagy mncheni srszvnek neveztk a krkpet. Mnchenben
az vi tlagos srfogyasztst 432 literre becsltk, Nmetorszg egyb helyein 82 literre. 1906-ban Steell
felismerte, hogy az alkoholos szvbetegsg hasonlt a beriberi-szvbetegsghez, s ezt kveten egy fl
vszzadon t az alkohol szvkrost hatst az alkoholistkban kimutatott tpllkozsi zavarral, hypo-, illetve
avitaminosissal magyarztk. A beriberi-szvbetegsg jellemz tnetegyttest, a hyperkineticus keringst, a
kialakul jobbszvfl-elgtelensget s az aneurinra adott j terpis vlaszt Aalsmeer s Wenckebach rta le
1929-ben. Csakhamar bizonyoss vlt azonban, hogy alkoholistkban a klasszikus beriberi-szvbetegsg ritkn
fordul el, gyakoribb a perctrfogat cskkensvel jr balszvfl-elgtelensg. Weiss s Wilkins (1927) nyugati
beriberinek nevezte el az alkoholistkban elfordul, balkamra-elgtelensggel jr krkpet. 1957-ben Brigden
hemodinamikai megfigyelsek alapjn elklntette az alkoholos cardiomyopathit a nutritionalis
szvbetegsgtl. Az alkoholos cardiomyopathia EKG-jeleit, klinikai tnetegyttest Evans rta le 1959-ben. Az
1960-as vektl llatksrletes s klinikai adatok sora igazolja az alkoholnak a szvizom anyagcserjre,
sszehzdsra, szubcellulris szerkezetre kifejtett kzvetlen kros hatst, amelyek az alkoholos
cardiomyopathihoz vezetnek.

Cardiomyopathin a szvizom elsdleges, ismeretlen eredet megbetegedst rtjk, ezrt a szvizomnak az


alkoholabzus ltal elidzett msodlagos megbetegedst, amely a nyugati trsadalmakban a nem ischaemis
cardiomyopathik leggyakoribb oka, 1980 ta, az Egszsggyi Vilgszervezet javaslatra alkoholos
szvizombetegsgnek nevezzk.

Az alkoholos szvizombetegsg a szvizom toxikus eredet megbetegedse. A betegsg legfbb jellemzje a


szvmegnagyobbods, a mind a ngy szvregre kiterjed tgulat, a szvizom (mindkt kamra) sszehzdsi
zavara. Gyakoriak az arrhythmik, s alacsony perctrfogattal jr keringsi elgtelensg alakul ki.
Ltrejttben a B1-vitamin-hiny (beriberi) nem jtszik szerepet, nincs perctrfogat-nvekeds, hinyoznak a
neurolgiai tnetek, s a B1-vitamin-kezelstl nem javul a beteg llapota.

ltalnosan elfogadott nzet, hogy mjbeteg alkoholistkban nem fejldik ki cardiomyopathia, s fordtva: a
cardiomyopathiban szenved alkoholistk egyb szerveiben nincsenek slyosabb krosodsok (pl.
mjcirrhosis). Ezzel szemben az alkoholos cardiomyopathiban szenved betegek 43%-ban talltak
mjcirrhosist s a tovbbra is alkoholizl mjcirrhosisos betegek 50%-ban mutattak ki cardiomyopathit.

Az alkoholos szvizombetegsg gyakorisga. Az alkoholos szvizombetegsg az sszes cardiomyopathia 3,8%-


a, az sszes dilatatv cardiomyopathia 30%-a. Az jonnan keletkezett esetek gyakorisga 2132%, elfordulsa
2340%. A betegek tbbsge frfi, a nk arnya 14%. Br az idlt alkoholista frfiaknak csak 9%-ban
jelentkezik klinikailag is tneteket okoz alkoholos szvizombetegsg, figyelembe vve az alkoholistk nagy
szmt, ez a kisebbsg az sszes nem ischaemis cardiomyopathia tbbsgt jelenti.

Krok. A betegsg oka az, hogy a beteg hossz idn t (10 vnl tovbb), nagy mennyisg alkoholt fogyaszt; a
nk napi alkoholbevitele meghaladja a 40 g-ot, a frfiak pedig a 80 g-ot. Az utbbi krlbell napi 6 veg sr,
vagy 8 dl bor, vagy 3 dl getett szeszes ital.

Kreredet. Mig sem tudjuk, hogy miknt vezet az alkoholizmus cardiotoxicitashoz. A hosszan tart, nagy
adag alkohol fogyasztsa szmos szveti s cellulris vltozst okoz. A szvben a myocytk vesztse vagy
sejthalla a kros mkds egyik fontos sszetevje. A sejthall necrosis vagy apoptosis (programozott
sejthall) kvetkezmnye. Az intracellulris organellumok (mitochondriumok, sarcoplasms reticulum)
megnagyobbodnak, sztesnek, a sarcoplasms reticulum kalciumfelvtele s -ktse cskken. A
neurohormonlis rendszerben is vltozsok kvetkeznek be: n a katecholamin (noradrenalin) szintje, amelynek
kvetkezmnye a myocytk hypertrophija s apoptosisa. A katecholaminoknak kzvetlen szerepk van az

839
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

alkohol ltal okozott szvizom-hypertrophia kialakulsban. Az alkohol a renin-angiotenzin rendszer, a


citokinek s a pitvari natriuretikus peptidek aktivldst okozza.

A dzisfgg toxikus (negatv inotrop) hats az alkohollal s az acetaldehiddel van kapcsolatban. Az alkohol a
sejtmembrn peroxidcija, a xantin dehidrogenz xantin oxidzz trtn talakulsa, valamint a
peroxiszomlis acetil-CoA katalzok s oxidzok aktivcijnak fokozsa rvn oxidatv jelleg krosodst
okozhat. Alkoholfogyaszts hatsra fokozdik a szabadgyk-kpzds. A szabad gykk krostjk az
excitci-sszehzds folyamatt s a kontraktilis fehrjk mkdst. Az alkohol a hsokk-fehrjk
cskkenst okozza, ezrt srlkenyebb vlik a szv izomzata. Az acetaldehid gtolja a szvizom
fehrjeszintzist s a sarcoplasms reticulumban visszatartja a kalciumot, krosodik az aktin-miozin kapcsolat.
gy vlik, hogy a magnzium- s a foszftanyagcserben bekvetkezett vltozsoknak is szerepk van az
alkoholos szvizombetegsg kialakulsban. Nem zrhat ki az autoimmun kreredet sem: az alkohol toxikus
hatsa sejtnecrosist okozhat, amely autoimmun folyamatot indthat el. Az acetaldehid igen reaktv, kovalensen
ktdik a szerkezeti s kontraktilis fehrjkhez, az ellenk termelt antitestek kimutathatk alkoholos
szvizombetegsgben szenvedk egy rszben. Alkoholos szvizombetegsgben immunogn cardialis protein-
acetaldehid fehrjekrost anyagok (adduktok) keletkeznek, s az ellenk termeld antitestek a betegsg
jelziknt (markereiknt) hasznlhatk. jabb megfigyelsek szerint endotoxinok (pl. E. coli) is szerepet
jtszhatnak a betegsg keletkezsben.

Az alkohol hatsait genetikai vagy krnyezeti tnyezk mdosthatjk. Az alkoholos szvizombetegsgek 25%-a
csaldi halmozds. rkltt lehet az rzkenysg az alkohol toxikus hatsa irnt. Genetikai
meghatrozottsgot jelezhet az, hogy a HLA-B8 antign gyakrabban fordul el azokban az alkoholistkban,
akikben szvizombetegsg alakul ki. Krnyezeti tnyezk hatsra utal az n. kobalt-sr cardiomyopathia.

5.1.10. Az alkoholos szvizombetegsg krismje


Krelzmny. A betegek letkora 3555 v. A kezdeti panasz palpitatio, fradkonysg, jszakai khgs.
Ksbb cskkent perctrfogattal jr, NYHA III-IV. stdium pangsos szvelgtelensg tnetei jelentkeznek.
A tnetek nem fajlagosak, megegyeznek az idiopathis dilatativ cardiomyopathia tneteivel: fradkonysg,
gyengesg, kimerltsg, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe, orthopnoe, khgs, nehzlgzs (klnsen fizikai
terhelskor), lbszroedema, oliguria, nycturia, szapora vagy szablytalan pulzus, palpitatio, tvgytalansg, a
figyelem vagy az sszpontosts cskkense.

Minden szvbetegnl pontosan fel kell trnunk a teljes lettartamra vonatkoz alkohol-elzmnyt. Nem elg
megkrdezni, hogy fogyaszt-e alkoholt. A nemleges vlasz gyakran azt jelenti, hogy korbban alkoholizlt, de
betegsg miatt abbahagyta, ezrt ilyenkor tovbbi krdsek indokoltak: mita s mirt nem fogyaszt alkoholt?

Fiziklis vizsglattal a szv diffzan megnagyobbodott, tompa szvhangok, mitralis regurgitatio holosystols
zreje (> 25% szvnagyobbodsnl) hallhatk, elfordulhat protodiastols galopp. Korn szlelhet a
tachycardia vagy a szablytalan szvvers. A vrnyoms alacsony. Megjelennek a pangsos szvelgtelensg
ismert jelei: S3-S4 szvhangok, pangsos tdzrejek, tg nyaki vnk, oedema, megnagyobbodott mj,
alacsony vrnyoms, a testtmeg nvekedse.

EKG. Alkoholos szvizombetegsgben az EKG-eltrsek szles sklja fordul el, amelyek kzl a nem fajlagos
T-hullm-eltrseket, a QT-tvolsg megnylst, Tawara-szr-blokkot, a balkamra-hypertrophia jeleit, pitvari
s kamrai extrasystolkat, pitvarfibrillcit s pitvarlebegst ltjuk a leggyakrabban.

Mellkasrntgen. A rntgeneltrsek (szvmegnagyobbods, tdpangs, pericardialis folyadk) nem


jellegzetesek, de segtsget jelentenek a betegsg elrehaladsnak megtlsben.

Laboratriumi vizsglatok. Nincs specifikus laboratriumi jelz a szvizombetegsg felismersben. Gyakori a


hyponatraemia, a hypokalaemia s a hypomagnesaemia. Alacsony a szrum vasszintje, gyakori a metabolikus
alkalosis s az anacidits. Az alkoholizmus szr-tesztjeknt hasznlatos GGT, MCV, CDT, triglicerid- s
szrumhgysavszint emelkedse gyakran kimutathat.

Echokardiogrfia. A szv ultrahangvizsglatval a bal kamra tmegnek nvekedse, mind a ngy szvregre
kiterjed tgulat, majd systols kros mkds (EF < 40%) mutathat ki.

Szvdmnyek. A betegsg slyos, szvtgulattal jr szakaszban gyakori a pitvarfibrillci s az embolia


(embolia a kzlt nagy beteganyagok 3340%-ban jtt ltre). A thromboembolik mellett a kamrai tachycardia
s fibrillci, valamint a teljes szvblokk vgzetes szvdmny.

840
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Krtan. Hasonlan ms dilatatv cardiomyopathikhoz (idiopathis, vrus/immun) az alkoholos


szvizombetegsget makroszkpos vizsglattal a bal kamra tmegnek megnvekedse s a kamrk tgulata
jellemzi. A fibrosis s a thrombusok gyakoriak. Fnymikroszkpos vizsglattal hypertrophizlt izomrostok,
atrophia, elfajuls jelei lthatk. Az izomrostok hyalinisatija, vacuolisatija, interstitialis oedema figyelhet
meg. Elektronmikroszkpos vizsglattal a mitochondriumok duzzanata, a sarcoplasms reticulum tgulata,
myofibrillum-sztess, lipid- s glikognfelszaporods, az intercalaris discusok kiszlesedse figyelhet meg.

Kezels. Az alkoholos szvizombetegsg kezelsnek sarokkve a teljes alkoholmegvons. A pangsos


szvelgtelensget, az arrhythmikat s a thromboembolis szvdmnyeket a szoksos mdon kezeljk.

Krjslat. A betegsg kimenetele a krisme fellltsnak idejn fennll stdiumtl s a kezels mellett az
alkoholizls folytatstl vagy abbahagystl fgg. Az alkoholos szvizombetegsgben szenved betegek 4
ves hallozsa az alkoholizls folytatsa esetben 50%, az alkoholizls abbahagysakor csak 9%. Slyos
pangsos szvelgtelensgben a 3 ves tlls < 25%. A betegsg elrehaladsa (szemben az egyb nem
ischaemis cardiomyopathikkal) alkoholmegvonssal megakadlyozhat, st tarts absztinencival a bal kamra
mkdse jelentsen javulhat.

Az alkoholos szvizombetegsg krismjt a krelzmnyben szerepl nagy mennyisg alkoholfogyaszts s


az echokardiogrfis vizsglat biztostja. A tnetek nem fajlagosak, megegyeznek az idiopathis dilatatv
cardiomyopathia tneteivel s nincs megfelel laboratriumi jelz az alkoholos szvizombetegsg felismersre.
Az alkoholfogyaszts laboratriumi jelzi segthetnek az alkoholos eredet tisztzsban.

Arznes srt ivk betegsge

Az 1900-ban, Manchesterben lezajlott epidmit (hatezer megbetegeds, tbb mint hetven halleset) arznnel
szennyezett sr okozta. A betegsg br-, idegrendszeri, gyomor-bl rendszeri s meghatroz mdon szv- s
rrendszeri tnetekkel jrt. A krkpet szvtgulat s szvelgtelensg jellemezte.

Kobalt-sr cardiomyopathia

1967-ben qubeci srivkon rtk le az alkoholos szvizombetegsgnek azt az elrehalad formjt, amit a hab
megtartsa miatt a srhz adott, nem toxikus mennyisg kobalt okozott. Szvettani vizsglattal kimutattk az
elhunytak szvizomsejtjeinek elfajulst. A nagy srivk naponta kb. 10 liter srt ittak, amiben 10 mg kobalt
volt. Bizonyos esetekben a kobalton kvl a nagy mennyisgben fogyasztott alkohol s az ezzel sszefgg
malnutritio is szerepet jtszott a krkp kialakulsban. Lehetsges, hogy az alkohol rzkenny teszi a
szvizmot az alkoholos italokban elfordul arzn s lom toxikus hatsa irnt. (A krkp felismerst kveten
cskkentettk a sr kobalttartalmt.)

5.1.11. Arrhythmik
Az alkoholistk hallozsnak a szv- s rrendszeri eredet a f httere, amelyben fontos szerepet jtszik az
alkohollal sszefgg arrhythmia. Nagy mennyisg (> 5 ital/nap) alkoholfogyaszts nveli a ritmuszavarok
kockzatt. Rgta tudjuk, hogy az alkoholistk szvizombetegsghez vagy szvmegnagyobbodshoz
ritmuszavarok trsulhatnak. Kis mennyisg alkohol is ritmuszavart okozhat olyan betegekben, akiknek a
krelzmnyben idlt alkoholfogyaszts s szvbetegsg szerepel.

Alkohol hatsra szvbetegsg nlkl is kialakulhatnak ritmuszavarok; gyakoribbak a supraventricularis


arrhythmik (elssorban pitvarfibrillci) nnepnapokon, nagy ivsokat kveten azoknl is, akiknek nincs
cardiomyopathijuk. A jelensget nnepnap-szv (holiday heart) szindrmnak neveztk el.

Idlt alkoholfogyasztsnl a supraventricularis tachycardia relatv kockzata 5,0, a pitvarfibrillci 2,3. Az


jonnan fellp pitvarfibrillcis esetek 35%-ban, a 65 vesnl fiatalabb betegek ktharmadban az alkohol a
kivlt ok. Napi > 2 ital megnveli a pitvarfibrillci gyakorisgt. Az ischaemis s hypertensiv szvbetegsg
mellett az alkoholfogyaszts gyakoribb oka a pitvarfibrillcinak, mint a rheums szvbetegsg s a
thyreotoxicosis. Nem ismerjk pontosan az alkohol okozta pitvarfibrillci kialakulst. Ltrejttben
szubklinikai szvizombetegsgnek, elektrolitzavarnak (klium-, magnzium-, foszfthiny) s hyperadrenerg
llapotnak tulajdontanak szerepet.

sszefggs van a jelents alkoholfogyaszts s a hirtelen szvhall kztt. Br az alkoholfogyaszts ltal


kivltott ritmuszavarok tlnyomrszt supraventricularisak, kamrafibrillcis epizd s syncope is kialakulhat
alkohol hatsra. Nem szvbeteg, alkoholos mjbetegsgben szenved betegekben gyakori a QT-tvolsg
megnylsa, ami a hirtelen szvhall kockzatnak jelzje, ezrt ennek mrse fontos alkoholista betegeken.

841
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Alkoholistkban a hirtelen szvhall felttelezett mdja: 1. autonm idegrendszeri neuropathia, sympathicotonia,


2. elektrolitzavar (klium-, magnziumhiny), 3. szvizom ischaemia, 4. szubklinikus szvizombetegsg.

5.1.12. Hypertonia
Az 1970-es vektl szmos epidemiolgiai vizsglat bizonytotta, hogy naponta hromnl tbb alkoholos ital
fogyasztsa a hypertonia elhzstl, sfogyasztstl, dohnyzstl s az italflesgtl fggetlen kockzati
tnyezje felnttkorban, frfiakban s nkben, klnbz etnikai csoportokban. Az alkohol vasopressor hatsa
mr kis mennyisg fogyasztsakor is jelentkezik. Az ital elfogyasztst kvet els nhny rban rtgulat
alakul ki s cskken a vrnyoms, kb. 1113 rval ksbb az alap vrnyomsnl nagyobb rtkek mrhetk.
Az idlt alkoholfogyaszts hatsra bekvetkez vrnyoms-nvekeds mennyisgfgg; a vrnyoms az
alkohol elhagysakor cskken, az ivs folytatsakor ismt emelkedik. Az eszencilis hypertonia 10%-t az
alkoholfogyasztsnak tulajdontjk, alkoholistk kztt a hypertonia gyakorisga 3050%. A rendszeresen
alkoholizl esszencilis hypertonis betegek vrnyomsa kevsb reagl az antihypertensiv gygyszerekre.

A hypertonia kialakulsnak mdja nem ismert; ltrejttben az alkohol metabolitjainak s endokrin


vltozsoknak tulajdontanak szerepet, tovbb a kvetkez tnyezk is fontosak lehetnek: a divalens kationok
homeosztzisnak, illetve az rmembrn teresztkpessgnek megvltozsa, az rszkt anyagokra
(katecholaminok, angiotenzin II, vazopresszin) adott fokozott szveti vlasz s az rtgtkra (adenosin,
neuropeptidek) adott paradox, cskkent vlasz. Az jabb kutatsi eredmnyek szerint az alkohol okozta
hypertonia kialakulsban meghatroz tnyez az rendothel krosodsa, amelynek biokmiai jelzje a
tumornecrosis faktor-alfa, az interleukin-6 s a CRP szintjnek nvekedse, valamint a cskkent nitrogn-oxid-
termels.

5.1.13. Agyvrzs (stroke)


A heveny alkoholmrgezs s a rendszeres, nagy mennyisg (> 60 g/nap) alkoholfogyaszts is nveli az agyi
erek krosodsnak kockzatt. Az alkoholfogyaszts s az agyvrzs kztt kzvetlen, mennyisgtl fgg
kapcsolat van.

Az alkoholfogyaszts s az agyi infarctus kvetkeztben kialakult ischaemis stroke (amely a stroke eseteknek
kb. 80%-a) sszefggse nem egyrtelm. Tudjuk ugyanis azt, hogy kis mennyisg (< 20 g/nap) alkohol
bizonyos npessgben vd hats az ischaemis stroke-kal szemben. Az eltr eredmnyek rszben etnikai
klnbsgekkel magyarzhatk. Az alkohol vd hatsa a kaukzusi (fehr) s az afrikai szrmazs
npcsoportban kimutathat, de az zsiaiakban nem. A vd hats lehetsges mdja: a thrombocytaaggregci s
a fibrinognszint cskkense s a prosztaciklin/tromboxn arny nvekedse.

Az agyvrzs gyakran rint fiatalkorakat is, a betegek tbb mint 10%-a 50 vnl fiatalabb. A krkp f
kockzati tnyezi: diabetes mellitus, hypertonia, szvbetegsg, dohnyzs s tarts, nagy mennyisg (> 60
g/nap) alkoholfogyaszts.

5.1.14. Ischaemis szvbetegsg (ISZB)


A heveny alkoholfogyaszts hatsa. Az alkohol megrvidti az angina kivltshoz szksges idt, s angina
idejn megnveli az ST-depresszi mrtkt. A heveny alkoholfogyaszts ischaemis szvbetegsgben fokozza
a terhels okozta szvizom ischaemit, s krostja vagy nem vltoztatja meg a bal kamra mkdst.

llatksrletben alkohol hatsra a szvizom vrramlsa vltozik: a nem ischaemis terleten megn, az
ischaemis terleten pedig cskken. Az alkohol ilyen coronaria steal mdon cskkenti az ischaemis szvizom
vrelltst. Klinikai tanulmnyok szerint az alkoholfogyaszts koszorrspasmust, angina pectorist, heveny
szvizominfarctust vlthat ki.

Az idlt alkoholfogyaszts hatsa. Az utbbi vtizedekben nagyszm epidemiolgiai tanulmny szmolt be


arrl, hogy a mrskelt (frfiak: napi 2 ital, nk: napi 1 ital) alkoholfogyaszts cskkenti az ISZB
kialakulsnak kockzatt, valamint az ISZB-vel sszefgg hallozst s cskkenti az sszes hallozst. Az
alkoholfogyaszts s az ISZB okozta hallozs kztti sszefggs J vagy U alak grbvel jellemezhet: a nem
alkoholistkkal sszehasonltva a hallozs kis mennyisg (1020 g/nap) alkohol fogyasztsakor cskken, a
nk napi 20, a frfiak napi 30 grammot meghalad alkohol fogyasztsakor mennyisgfgg mdon megn. Az
idlt nagyivkban a koszorr krosodsnak kockzata hatszorosra n. A tarts, nagy mennyisg
alkoholfogyaszts atherosclerosist okoz hatsban a kvetkez, endothelkrosodst okoz tnyezknek
tulajdontanak szerepet: oxidatv stressz, fokozott inzulinrezisztencia, az interleukin-6 s ms interleukinok,

842
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

valamint a CRP szintjnek nvekedse (utbbi cskkenti a nitrogn-oxid termelst). Az ischaemis


szvbetegsgben szenvedk hallozst nveli az alkoholfogyaszts.

Az alkohol szvvd hatsnak mikntje nem teljesen tisztzott. A szrum HDL-koleszterin, az apolipoprotein
A-I s A-II, a fibrinolyticus aktivits s az endogn szveti plazminognaktivtor (tPA) -szint nvekedsnek,
valamint a thrombocytaaggregci gtlsnak, a fibrinognkoncentrci cskkensnek tulajdontanak szerepet
(napi 2 ital 1015%-kal nveli a HDL-C koleszterin szintjt), tovbb annak, hogy kedvez hats az
inzulinrzkenysgre, az endothelinre. A vrsbor esetben ehhez hozzjrul, hogy a szlhj fenolos
vegyletei (flavonoidok s nem flavonoid tpus sszetevk) antioxidnsok, amelyek gtoljk az LDL-
koleszterin oxidcijt, az eikozanoidszintzist, a thrombocytaaggregcit s fokozzk az rtgt hats
nitrogn-oxid termelst. A rendszeres borfogyasztssal magyarzzk azt, hogy noha Franciaorszg dli
terletein a tpllk kiemelkeden nagy mennyisg teltett zsrsavat tartalmaz, mgis kicsi az ISZB arnya s a
hallozsa.

Nem minden epidemiolgiai tanulmny igazolta az alkohol szvvd hatst. Egyre tbb adat igazolja, hogy az
alkohol rrendszerre gyakorolt hatst etnikai, genetikai, letmddal sszefgg tnyezk befolysoljk. Nem
igazolhat J alak sszefggs az tlagos alkoholfogyaszts s az ischaemis szvbetegsg, illetve a hallozs
kztt afroamerikaiakban. Az afrikai eredet npcsoportban az alkoholfogyaszts a koszorr-krosods
kockzati tnyezje. Eredmnyek arrl is tanskodnak, hogy Franciaorszgban s egyb mediterrn
orszgokban a szv- s rrendszeri hallozs cskkense ms tnyezkkel, gy a nagy mennyisg gymlcs s
rost, valamint E-vitamin fogyasztsval ugyanolyan jl magyarzhat, mint a vrsbor fogyasztsval. A
zldsggel s gymlccsel elfogyasztott nagy mennyisg folsav cskkenti az atherosclerosis kialakulshoz
fontos homocisztein szintjt, s ez is magyarzatul szolglhat a francia paradoxonra.

Alkoholistkban ischaemis szvbetegsg nlkl is jelentkezhet angina pectoris. A heveny szvizominfarctusok


612%-ban angiogrfis vizsglattal normlis koszorerek mutathatk ki. Ilyen esetekben koszorrgrcs,
vralvadsi zavar (fokozott thrombosiskszsg), jelents szimpatikus serkents, a heveny stressz mellett
alkohol- vagy kokainabzus az infarctus oka.

Klinikailag nyilvnval szvkoszorr-krosods esetn az idlt alkoholfogyaszts nveli a kros szv- s


rrendszeri esemnyek kockzatt. Nagyobb mennyisg ivs ( 3 ital/nap) a korbban infarctuson tesett
betegek hallozst nveli.

Skandinviban s sok kelet-eurpai orszgban, az n. vodka-vben, a mediterrn vidktl eltr az


alkoholfogyasztsi szoks; jellemz a rendszertelen, hatalmas mennyisg, fleg getett szeszes italok
fogyasztsa. A szvkoszorr krosodsa gyakoribb a rendszertelenl s nagy mennyisget fogyasztknl
(binge drinkers), mint akik rendszeresen mrskelt mennyisg alkoholt isznak, mg akkor is, ha az
elfogyasztott alkohol sszmennyisge azonos. Nincs fordtott sszefggs a vodka-v orszgaiban az
alkoholfogyaszts s az ISZB kztt. Svdorszgi kzlsek szerint az alkohol mr kis mennyisgben is nveli
mindkt nemben a szv- s rrendszeri hallozst.

Egyb letmdbeli tnyezk is befolysoljk az alkohol szv- s rrendszeri hatsait. A rendszeresen szeszes
italt fogyasztk tbbsge dohnyzik. A dohnyzs az relmeszeseds egyik vezet kockzati tnyezje. A
dohnyzs nveli a plazma fibrinognszintjt s cskkenti a HDL-koleszterin szintjt. A dohnyfstben
tallhat sokfle kmiai anyag kzl a nikotin, a CO, a CO 2, a NO2, a N2O3, a HCN s az arznszrmazkok
tehetk felelss a thrombocytaaktivcirt, a vasomotortnus s az endothelmkds kedveztlen
vltozsairt. A nem alkoholista dohnyzk koszorr-betegsg miatti hallozsa ktszerese a nem
dohnyzknak, a dohnyz alkoholistk kockzata ngyszerese a nem alkoholista nem dohnyzknak.

Az alkohol szv- s rrendszeri hatsai az iparosodott orszgokban, frfiakban rgen ismertek. Az


alkoholfogyaszts azonban egyre gyakoribb a nk kztt is. Az USA-ban s Ausztrliban az alkoholistk
egyharmada n. Az alkoholfgg nkben gyakran nagyobb krosodsok alakulnak ki s korbban, mint a
frfiakban. Nagyobb rzkenysgk oka a teljes test kisebb vztartalma (magasabb vralkoholszint) s a
frfiaknl alacsonyabb ADH-aktivits (lassbb alkoholkivlaszts).

A hosszan tart, nagy mennyisg alkoholfogyaszts nkben is dilatatv cardiomyopathia kialakulshoz


vezethet.

5.2. Az alkohol hatsa az emsztrendszerre


Dr. Pregun Istvn

843
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Az alkoholfogyasztssal sszefggsbe hozhat betegsgek szma napjainkban hatvan felett van, a rendszeres
alkoholfogyaszts az emsztrendszer minden szervt rinti. A kros hatsokrt nemcsak az elfogyasztott
alkohol mennyisge, hanem szmos egyb tnyez is felels, pldul a fogyasztsi szoksok, az alkoholfajta. Az
alkohol megvltoztatja a tpcsatorna motilitst, kzvetlenl s anyagcseretermkei rvn hat szmos tpanyag
s vitamin felszvdsra, illetve kivlasztsra, a mikrokeringsre s az immunvlaszra. Az alkoholizmus
kvetkeztben kialakul mj- s hasnylmirigy-eltrs lersa az emsztrendszer betegsgeit sszefoglal
fejezetben tallhat. Az alkohol a szjreget, a nyelcsvet s a gyomor-bl rendszert is krostja.

Szjreg, garat. A rendszeres alkoholfogyaszts a dohnyzs mellett a fej-nyak rkok fggetlen kockzati
tnyezje; az elfogyasztott alkohol mennyisgn kvl a fogyaszts idtartama is fontos, az alkohol tpusa
azonban nem meghatroz. A daganatok kialakulsnak mdja rszleteiben nem tisztzott, tbb tnyez
egyttesen vezet a nylkahrtya krosodshoz. Az alkoholistk szjregi baktrium-sszettele megvltozik:
patogn mikrobk szaporodnak el, idlt gyullads alakul ki. A baktriumok enzimatikus bontssal a rkkelt
hats acetaldehid termelsre is kpesek. Mutns nylkahrtya ALDH2-2 enzim esetn az acetaldehid
eltvoltsa cskkent, gy a szjregi acetaldehidkoncentrci nvekszik. Alkoholfogyaszt, fej-nyak rkos
betegekben e mutns alll elfordulsa gyakoribb. Az alkohol nylkahrtyt krost kzvetlen hatsa nveli a
rkkelt anyagok permeabilitst. A rendszeres alkoholfogyaszts a nylmirigyek atrophijhoz vezet: cskken
a nyltermels, az elvlasztott nyl viszkozitsa n, a rkkelt anyagok eltvoltsa cskken, s ezek a kros
anyagok tovbb vannak kapcsolatban a nylkahrtyval. A nylkahrtya regenercija, a sejtek
hyperprolifercija megteremti a mutcik, a kros genetikai vltozsok, s gy a daganatok kialakulsnak
eslyt (15.10. bra).

15.10. bra. Az alkohol szjregi hatsai

Nyelcs. Az alkohol tpcsatornra s ms szervekre (mj, hasnylmirigy) kifejtett hatsa kztt lnyeges
klnbsg az, hogy az alkohol kzvetlenl rintkezik a tpcsatorna nylkahrtyjval. A motilits befolysolsa
rvn az alkohol s anyagcseretermkeinek kros hatsa kifejezettebb lehet. Az alkoholt rendszeresen
fogyasztknl gyakori a MalloryWeiss-srls: a fels tpcsatornai vrzsek 510%-art felels. A hirtelen
emelked hasri nyoms (klendezs, hnys, erlkds kvetkeztben) vezet a nylkahrtya srlshez,
leggyakrabban a gastrooesophagealis junctio kzelben. Az erltetett hnys, klendezs kapcsn a hirtelen
megnvekedett intraoesophagealis nyomsemelkeds a nyelcs megrepedshez is vezethet, leggyakrabban az
als harmadban, a posterolateralis oldalon (Boerhaave-szindrma).

Egyrtelm az alkoholfogyaszts s a nyelcsrk (laphmrk) kztti szoros sszefggs. A nyelcsrkos


betegek 5075%-a rendszeresen fogyaszt alkoholt, s ez 30%-kal nveli a rk kockzatt. A hats dzisfgg, s
egyes adatok szerint a desztilllt italok azonos mennyisg alkoholtartalom esetn is nagyobb kockzatot

844
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

jelentenek. A dohnyzs s egyttes alkoholfogyaszts esetn a szinergista hats eredmnyeknt a kockzat


tbbszrsre nvekszik. A rk kialakulsnak mdjt nem ismerjk: az etanol nmagban nem karcinogn; a
nyelcs idlt gyulladsa, az alkoholos italokban lv karcinognek (policiklusos aroms sznhidrtok,
nitrzamin), az acetaldehid, a megvltozott immunvlasz, a trsul mjkrosods, az trendi tnyezk s a
hormonalis vltozsok egyttesen vesznek rszt a krfolyamatban. A laphmrkkal szemben a nyelcs-
adenocarcinoma kialakulsa azonban az alkoholfogyasztstl fggetlen.

A nyelcs-motilitsra kifejtett hatsa sszetett: egszsgesekben az alkohol az als oesophagus-sphincter


(LES) tnust s a perisztaltikt cskkenti. Ez a hats szisztms, az autonm idegrendszerre kifejtett hats
rvn valsul meg. A sphincter nyomsnak cskkense ismtelt, elhzd reflux-epizdhoz vezet. A hats
dzisfgg, ltalban 4560 g etanol elfogyasztst kveten jelentkezik. Az idlt alkoholfogyaszts azonban a
LES-re ellenkez hats: veken t napi 300 g-nl tbb etanolfogyaszts (neuropathia kialakulsa nlkl) a LES
nyomst nveli, ersebb, hosszabb, ismtld tubularis nyelcs-sszehzdst okoz. Az alkohol befolysolja
a motilitst, ennek alapjn szerepe a refluxbetegsg (GORB) kialakulsban felvethet. Az alkohol
koncentrcifggen krostja a nylkahrtyt: 1 s 5% kztt krosodik az epithelialis iontranszport
(kimutathat szvettani elvltozs nlkl), 10% felett nylkahrtya-oedema alakulhat ki, 20% felett pusztulnak
az epithelsejtek. Idlt alkoholfogyaszts esetn feklyek alakulhatnak ki, mert oxidatv metabolitok s
gyulladsos meditorok szabadulnak fel. Br az epidemiolgiai adatok nem egyrtelmek, a klinikai tapasztalat
az alkoholfogyaszts s a GORB sszefggsre utal.

Az egyik leggyakoribb kzvetett hats a rendszeres alkoholfogyaszts, mjcirrhosis szvdmnyeknt kialakul


nyelcs-varicositas, amely vgzetes vrzs forrsa lehet.

Gyomor. Ksrletes adatok szerint, az etanol mr kis koncentrciban is 30 percen bell nylkahrtya-
krosodst okoz, heveny gastritis kialakulshoz vezet. Az etanol dzisfggen, kzvetlenl krostja a
nylkahrtya-vdelmt, s gyulladsos meditorok, vazoaktv anyagok felszabadulshoz vezet. A folyamat
eredmnyeknt gyullads, rsszehzds, szveti hypoxia alakul ki (15.11. bra). Jellemz klinikai tnete az
melygs, a hnys, az epigastrialis fjdalom vagy gyomorgs, amely nhny napig is eltarthat. A
haemorrhagis, erozv gastritis trsul mjbetegsg, hypertensiv gastropathia esetn slyos formban
jelentkezhet.

15.11. bra. Az alkohol hatsa a gyomornylkahrtyra

Felmerlt az alkoholnak az idlt gastritis kialakulsban jtszott szerepe is. jabb adatok szerint az
alkoholbetegek trsul Helicobacter pylori-fertzse is fontos ok az idlt gyullads kialakulsban.

Retrospektv epidemiolgiai vizsglatok adatai szerint sem a heveny, sem az idlt alkoholfogyaszts nem nveli
a pepticus feklybetegsg kialakulsnak kockzatt. Az alkoholistkban gyakrabban elfordul feklybetegsg
nyilvnvalan tbb okkal magyarzhat.

845
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A gyomorrkrl szmos adat ll rendelkezsnkre: a legtbb epidemiolgiai vizsglat eredmnye szerint a


kockzat nem nvekszik, br a cardiatji tumorokrl az eredmnyek nem egybehangzak.

Az alkohol gyomormotilitsra kifejtett hatsnak vizsglatval kapcsolatos els adatok az 1970-es vekbl
szrmaznak: ekkor igazoltk, hogy 8 g/100 ml (vagy tmnyebb) alkohol elhzdbb gyomorrlst okoz, mint
a vz. Az erjesztssel ellltott ital (pl. a sr vagy a bor) lassabban rl ki a gyomorbl, mint a hasonl
tmnysg tiszta alkohol. A desztilllt alkoholok (pl. whisky, konyak) gyomorrlsre kifejtett hatsa azonban
megfelel a hasonl tmnysg tiszta alkoholnak. A motilitsra kifejtett hatsban gy nem az alkohol, hanem az
erjeds sorn kpzd, s az alkoholos italokban lv egyb anyagok szerepe elsdleges. Alkoholfogyaszts s
egyttes tkezs esetn a gyomor rlse hamarabb kezddik, viszont sokkal hosszabb ideig tart.

A savszekrcira kifejtett hats vtizedek ta az rdeklds kzppontjban ll. Szmos orszgban elterjedt
szoks a ftkezsek eltt a savelvlasztst serkent italok fogyasztsa. A tiszta etanol kis koncentrciban
(14%) valban fokozza a savelvlasztst, azonban a koncentrci nvelse (40%-ig) nincs hatssal a
savelvlasztsra, vagy ppen cskkenti azt. Az erjesztssel ellltott alkoholos italok (pl. a sr vagy a bor)
fokozzk a sav- s a gasztrinelvlasztst, a desztilllt alkoholoknak (konyak) nincs ilyen hatsuk. A
savelvlaszts fokozsrt nem az etanol, vagy az erjesztett alkoholokban lv magnzium, kalcium, aminok,
vitaminok a felelsek, hanem egyes savak, gy a maleinsav, borostynksav oki szerepe merl fel. Az idlt
alkoholfogyaszts hatsa nem egyrtelm: a savelvlaszts normlis, fokozott vagy cskkent lehet.

Vkonybl. Az etanol metabolizcija a vkonyblben elhanyagolhat, mivel az ADH aktivits igen alacsony.
Alkoholadagols sorn mind llatksrletekben, mind humn vizsglatokban haemorrhagis erzik alakultak ki
az alkohol kzvetlen, toxikus hatsnak eredmnyeknt. A hats fggtt az alkohol koncentrcijtl, az
idtartamtl s a tplltsgi llapottl. A regenerci azonban az epithelialis sejtek gyors vndorlsa rvn
hamar ltrejn. Az idlt alkoholfogyaszts ms krosodst okoz; nem felttlenl alakulnak ki haemorrhagis
srlsek, azonban a bolyhok megrvidlnek, a felszv fellet cskken. Emellett az enterocytaciklus is gtolt, a
mitosis vlheten a fennll folsavhiny miatt cskken. Az ivs abbahagysa utn a boholyszerkezet
rendezdhet. A vkonybl-nylkahrtya egyik vd tnyezje a prosztaglandin E2: heveny alkoholbevitel
hatsra szintzise n, azonban idlt alkoholfogyaszts esetn szintje folyamatosan cskken, gy a nylkahrtya-
krosods hamarabb bekvetkezik.

Az etanol a vkonybl-nylkahrtya mikrokeringst is kzvetlenl befolysolja: nvekszik a vrramls s a


vrsvrsejt-trfogat, azonban a plazmatrfogat nem, gy hemokoncentrci, pangs alakul ki.

Az alkohol immunmodulns hatsa hozzjrul a szervkrosodsokhoz s nveli a fertzsekkel szembeni


fogkonysgot. llatksrletben az alkohol a lymphoid sejtek cskkenshez vezetett. Humn vizsglatban,
rendszeres alkoholfogyasztkban az ivs abbahagyst kvet duodenum-biopszia a B-sejtek nvekedst
igazolta. Ksrletes adatok szerint, etanol hatsra a blben leukocytabeszrds, szabadgyk-kpzds s
hisztamin-felszabaduls jhet ltre, s ez a hats szabadgyk-fogkkal kivdhet.

A vkonybl-barrier heveny s rendszeres alkoholfogyasztskor is krosodik: n a permeabilits klnbz


makromolekulk, toxinok, gy a Gram-negatv baktriumok lipopoliszacharidja, az endotoxin szmra.
Egszsges nkntesekben s alkoholos mjbetegekben is tmeneti endotoxaemia alakul ki alkoholfogyasztst
kveten. A permeabilits nvekedse nemcsak a vkonyblben, hanem a vastagblben is ltrejn, a
folyamatban az acetaldehid jtszik kzponti szerepet. Az alkohol kzvetlenl is serkenti a bl nitrogn-oxid
szintz (NOS) aktivitst. Ennek eredmnyeknt n a NO-szintzis, s ez a kpzd szuperoxid szabad gykkel
peroxinitritt alakul, amely a microtubulusokat krostja. A folyamat eredmnyeknt a barrier krosodik, tovbb
fokozva a blpermeabilitst.

Rendszeres alkoholfogyasztkban bakterilis tlnvekeds alakul ki a proximalis vkonyblben: elssorban


Gram-negatv coliform trzsek (15.9. tblzat). Nem tisztzott azonban az, hogy az alkohol milyen mdon vezet
bakterilis tlnvekedshez s a hats dzisfgg-e. A kolonizci azonban nvekedett endotoxinszintet jelent,
amely a fokozott blpermeabilits miatt, a portalis keringsen t kzvetlenl a mjba jut. Itt a Kupffer-sejtekbe
kerlve gyulladsos citokinek (elssorban TNF-) kpzdse rvn kzvetlen szervkrosodst okoz. A TNF-
az epn keresztl a blbe jutva serkenti az endotoxin tovbbi felszvdst, gy egy nmagt erst folyamat
alakul ki (15.12. bra).

7.10. tblzat - 15.9. tblzat. Az alkohol hatsa a vkonyblre

Heveny hats haemorrhagis erzik

846
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Idlt hats villuskrosods, a felszvfellet cskkense

krosodott mikrokerings, pangs

krosodott immunvlasz

bakterilis tlnvekeds

15.12. bra. Az alkohol hatsa a blpermeabilitsra

Az alkohol gtolja a tpanyagok felszvdst a vkonyblbl. Cskken a felszv fellet s malabsorptio


alakulhat ki. Ennek ellenre, mivel a vkonybl rtartalma jelents, a proximalis vkonyblben trtn gtlst a
distalis szakaszbl trtn felszvds ellenslyozhatja. Elssorban a duodenumbl trtn felszvds
neheztett, a jejunalis felszvds kevsb, ami arra utal, hogy az alkohol elssorban a nyomblre hat krosan.

A xilzteszt alkoholbetegekben 75%-ban kros lehet. Az idlt alkoholfogyaszts a villusok krostsa rvn a
laktz s szukrz aktivitsnak cskkenshez, gy laktzintolerancihoz vezethet. A heveny alkoholbevitel
mind a passzv, mind az aktv glkzszlltst gtolja, 2%-ot meghalad koncentrciban pedig az aminosavak,
a lipidek, a vitaminok s a nyomelemek felszvdsa is romlik. A vkonybl triglicerid- s koleszterinszintzise
enzimindukci kvetkeztben n, ezrt nagyobb mennyisg jut a nyirokkeringsbe, ami hozzjrul az alkoholos
zsrmj kialakulshoz.

Az alkoholfogyasztkban megfigyelt folsavhiny elssorban a malnutritio kvetkezmnye; br az etanol a


folsav aktv transzportjt gtolja, a passzv szlltsra nincs hatssal. A B12-vitamin hinya a malabsorptio
kvetkezmnye, s br sokszor nem okoz klinikai tneteket, neuropathia kialakulshoz vezethet. Az alkohol
gtolja a tiamin aktv transzportjt is. A felszvdsi zavar az alkoholizls megszntetse utn nhny hten
bell rendezdhet.

A zsroldkony vitaminok felszvdst az etanol kzvetlenl nem befolysolja, azonban az alkoholos hepatitis,
cirrhosis kvetkeztben kialakul cholestasis vitaminhinyhoz vezethet. Kalciumhiny is alkoholos
mjbetegsgben jn ltre, a cskkent D-vitamin-kpzds miatt. A vasraktr az alkoholt rendszeresen
fogyasztkban nvekedett, azonban az alkohol hatsa a vasanyagcserre sok tekintetben tisztzatlan: a fokozott
paracellulris vasfelszvds azonban hozzjrulhat a vastlteltettsghez. A folyadk- s elektrolitelvlaszts
alkoholhatsra nvekedhet, elssorban a jejunumban s a vastagblben.

847
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Egszsgesekben az hbl gtl s propulzv sszehzdsnak sszhangja szksges a megfelel emsztshez.


Alkoholfogyasztkban a motilits is megvltozik: a gtl mozgs cskken, a propulzv tevkenysg nvekszik,
gy az thaladsi id cskken s diarrhoea alakul ki. Ms betegekben az thaladsi id nvekedett, de a tnet
hasonl; az thaladsi id cskkense elgtelen felszvds rvn, a lassult thalads pedig bakterilis
tlnvekeds rvn vezethet hasmenshez.

Vastagbl. Az etanol dnten a vkonyblben szvdik fel, gy a vastagbl etanolkoncentrcija kicsi. A


colorectalis daganatok s az alkoholfogyaszts sszefggsnek elemzstl eltekintve keveset tudunk az
alkohol vastagblre kifejtett hatsairl. A vastagbl baktriumflrja alkohol-dehidrogenz aktivitsa rvn az
etanolt acetaldehidd oxidlja, amely a nylkahrtya vagy a blflra enzimmkdsnek eredmnyeknt tovbb
oxidldik acettt. Az acetaldehid a portalis keringsen t a mjba jut, ahol metabolizldik. Mivel a vastagbl
nylkahrtyjnak aldehid-dehidrogenz aktivitsa csekly, ezrt az acetaldehid mennyisge a vastagblben n;
rkkelt hatsa rvn oki szerepe a colorectalis daganatok keletkezsben is felmerlt. Az alkohol s a
colorectalis daganatok sszefggst elemz tanulmnyok alapjn az alkoholfogyaszts kockzatnvekedst
jelent. Folsavhiny esetn a colorectalis daganatok kockzata bizonytottan n. Az alkoholfogyaszts s a
folsavhiny szinergista mdon, vagy az alkohol folsavanyagcserre kifejtett hatsa rvn vezet a kockzat
nvekedshez. Az idlt alkoholfogyaszts krostja a vastagbl-nylkahrtyt: crypta-krosods, gyulladsos
beszrds alakulhat ki, amely visszafordthat, az alkohol elhagysa esetn heteken bell megsznik. A
cryptasejtek fokozott nvekedse azonban rosszindulat talakuls veszlyt hordozza.

A motilitsra kifejtett hatssal kapcsolatban kevs adat ismert: llatksrletek alapjn a vastagbl tnusa
nvekedett, humn vizsglatban gyorsult rectosigmoidealis thaladst figyeltek meg. A motilitszavar az
alkohol elhagysakor rvid idn bell rendezdhet.

Az alkohol tpcsatornra kifejtett hatsait a 15.10. tblzat foglalja ssze.

7.11. tblzat - 15.10. tblzat. Az alkoholizmus s a tpcsatornai elvltozsok


sszefggse

Az elvltozs helye Az eltrs jellege

Szjreg szjregi rk

megvltozott baktriumflra

Nyelcs MalloryWeiss-szindrma

Boerhaave-szindrma

laphmrk

motilits vltozsa (GORB)

varicositas

Gyomor heveny s idlt gastritis

haemorrhagis erozv gastritis

gyomorrk (?)

motilits vltozsa

Vkonybl haemorrhagis erzi

bakterilis tlnvekeds

felszvdsi zavar

motilits vltozsa

848
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Vastagbl colorectalis rk

motilits vltozsa

5.3. Az alkoholizmus neurolgiai s pszichitriai szvdmnyei


Dr. Aszals Zsuzsa

Az emberisg trtnetben a legrgebben s jelenleg is legelterjedtebben hasznlt pszichotrop szer az


etilalkohol. Az alkoholizmus Magyarorszgon npbetegsg, az alkoholistk szmt egymillira becslik. Ha
minden alkoholistra mindssze hrom kzeli hozztartozval szmolunk, akkor is a lakossg 40%-a rintett
ebben a krdsben. Az 1980-as vektl haznkban az italozsi szoks kedveztlenl vltozott meg. A jelents
mennyisg tmny szesz fogyasztsa nem a borivst vltotta fel, hanem arra rplt. A nagy alkoholfogyaszt
orszgok kzl nlunk a legkedveztlenebb az italfajtk megoszlsa. A rendszeres ivs ltalban 1618 ves
korban kezddik, de egyre inkbb eltoldik a mg fiatalabb korosztly irnyba. A nk is tbbet isznak, rajtuk
az alkohol okozta krosods hamarabb alakul ki. Klnsen megrendt az a tny, hogy a fejlett orszgokban a
mentlis retardci vezet oka a nk alkoholizlsa a terhessg alatt.

15.13. bra. Toulouse-Lautrec: Asztalnl

5.3.1. Meghatrozs s krok


Alkoholbetegnek tekintjk azokat az egszsggyi elltsra szorulkat, akik a rendszeres alkoholfogyaszts
kvetkeztben szemlyisgi, magatartsi, trsadalmi letviteli formban slyosan srltek, az alkohollal
pszichs fggsgbe kerltek vagy/s szomatikusan krosodottak.

A krkp kialakulshoz biolgiai (genetikai) s krnyezeti (szociokulturlis) tnyezk vezetnek, kb. fele-fele
arnyban (a genetikai hats valamivel 50% fltt). Elssorban az rkbefogadssal kapcsolatos vizsglatok
mutattk ki a genetikai httr fontossgt, mivel a nem alkoholista rkbefogadk alkoholista biolgiai
szlktl szrmaz gyermekeinek eslye az alkoholizmusra egyrtelmen nagyobb, mint az alkoholista
rkbefogadk nem alkoholista biolgiai szlktl szrmaz utdainak. Az alkoholistk els fok rokonainak
kockzata az alkoholizmus kialakulsra ngy-htszeres.

Genetikai httr. Az alkohol lebontsban fontos szerepet jtsz alkohol-dehidrogenz (ADH) s aldehid-
dehidrogenz (ALDH) polimorfizmusa kzismert. Az ADH-gnek alllfrekvencija alapveten klnbzik az
egyes npessgben, pl. az ADH1B*2 alll gyakorlatilag nem tallhat meg feketkben, igen ritka a legtbb
fehr npessgben, ugyanakkor elsdleges az zsiai npessgben. gy tnik, hogy az ADH1B*3 s taln az
ADH1B*2 alll vd hats az alkoholizmussal szemben. Nyilvnvalv vlt az is, hogy az ADH1B s ALDH2
gnjei elsegtik az alkoholfggsget. Alkoholistkban az ADH1B*2 s az ADH1C*1 alll ritkbban fordul
el, mint a nem alkoholistkban. Kapcsolatot talltak a humn kzponti idegrendszer f gtl neurotranszmittere
(GABA) jelfogjt kdol GABRA2 gn s az ltalnos excitatoros hats, az arousalban, jutalmazsban s
tanulsban, rvid tv memriban szerepet jtsz, az acetilkolin jelfogjt kdol CHRM2 gn, valamint az

849
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

alkoholizmus kztt. Az endogn opioid jelfogkat s az endogn kannabinoid jelfogkat kdol gneknek is
fontos a szerepk az alkohol- s egyb drogfggsg kialakulsban.

Anatmiai httr. Az alkoholfggsgre val hajlam kapcsolatos bizonyos agyi szerkezetek eltrseivel,
amelyek az informcis folyamatok teljestmnyt befolysoljk. gy az orbitofrontalis kregnek kiemelked
szerepe van az rzelmi folyamatok szablyozsban s az impulzv viselkedssel kapcsolatban. A serdlkorra
jellemz veszlykeres magatarts httere rszben az, hogy a frontalis cortex s a praefrontalis rendszert
modull neocorticalis rgik viszonylag ksn rnek. Nagy kockzat, de nem alkoholfgg utdok
vizsglatakor (kzeli hozztartozik kztt tbbszrs alkoholfggsg) klnsen a jobb oldali orbitofrontalis
kreg kisebb trfogatt igazoltk. Ez az eltrs a magatartsbeli gtls hinyval, impulzvabb viselkedsmddal
s klnbz pszichotrop szerek hasznlatnak nagyobb kockzatval jr.

Szemlyisgi tnyezk. Amennyire jl krlrhat a mr kialakult fleg elrehaladott llapot


alkoholizmusban a leplt szemlyisg, annyira nem jellegzetes az alkoholizmusra hajlamost
szemlyisgszerkezet. Egyrtelm, hogy gyakran trsul bizonyos szemlyisgzavarokhoz (pl. szorong vagy
elkerl; fgg vagy akaratgyenge; borderline, azaz npusztt mdon is impulzv; antiszocilis, azaz agresszv,
hideg, egocentrikus, szemlyes vonzalmak s emptia nlkli, makacs, erszakos, gtlstalan, impulzv
szemlyisghez). A betegsg elrehaladtval az ok s az okozat egyre kevsb klnthet el (azrt iszom, mert
depresszis vagyok, azrt vagyok depresszis, mert iszom).

Szociokulturlis, demogrfiai tnyezk. A csaldi szoksok s a kzssg (pl. vallsi, iskolai, munkahelyi)
meghatroz az ivs szempontjbl, de a csaldi llapot (pl. egyedlll, elvlt) is oki szerepet jtszhat az
alkoholizmus kialakulsban.

5.3.2. Klinikai tnetek


A pszichs tnetek ltalban megelzik a testi tneteket. Kezdetben leggyakrabban a hozztartozk szlelik,
hogy a beteg rdekldse szkl, korbbi rmforrsaitl eltvolodik, csak a legszksgesebb feladatait ltja el,
majd azokat is egyre hinyosabban. rzelmi rezonancija cskken, fokozatosan indulatvezreltt vlik.
Gondolkozsa kevsb rnyalt, durva ltalnostsok s a sajtos lapos, szellemtelen, sokszor trgr vicceld
modor (ludismus) uralkodik el rajta. Szocilisan lepl, gyakori a hzassg felbomlsa s a munkahely
elvesztse. Az alkoholizl magatarts Jellinek szerinti, a gyakorlatban jl bevlt csoportostst a 15.11.
tblzat szemlleti.

7.12. tblzat - 15.11. tblzat. Az alkoholizmus tpusai Jellinek szerint

Jells Tpus Fggsg Jellemzk Megoszls

konfliktus-iv pszichs kontrollveszts 5%


nincs,

absztinencira kpes

alkalmi iv nincs kivve kontrollveszts 5%


nincs,
szociokulturlis
absztinencira kpes

iszkos, pszichs, majd kontrollveszts, 65%


szenvedlyes iv szomatikus fokozott tolerancia,

idnknti
absztinencia

rendszeres iv szomatikus nincs 20%


kontrollveszts, de
absztinencira
kptelen,

850
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

ritkn rszeg, de
folyamatosan

alkoholhats alatt ll

epizodikus iv pszichs tbbnapos ivsi 5%


(dipsomania) excesszusok,
kontrollveszts

Az alkoholizmussal kapcsolatos szervi elvltozsokat ms fejezetek mutatjk be. Mivel az alkohol az agy
neurotranszmittereit s jelfogit befolysolja mind a heveny, mind pedig az idlt fogyaszts sorn, a tneti kp
vltozsa is rszben ennek megfelel. A tarts italozs azonban visszafordthatatlan szerkezeti krosodsokat is
kivlt, rinti a kzponti idegrendszert s a perifrit (polyneuropathia, myopathia) egyarnt.

Alkoholmrgezs. Tnettana kzismert. A tneteket a vralkoholszinten kvl egyb tnyezk is befolysoljk,


pldul az, hogy milyen gyorsan alakult ki, mennyi ideig ll fenn, milyen a mrgezett ltalnos egszsgi
llapota, azaz milyen egyb betegsgei vannak, mennyire leromlott vagy alultpllt stb. A vr-agy gtnak az
alkohollal kapcsolatban gyakorlatilag nincs jelentsge.

Az excitcis szakaszra kzponti s vegetatv idegrendszeri izgalom a jellemz. A kisebb adag alkohol a
glutamtrendszert serkenti, ez a dopaminerg aktivits fokozdsval is jr. N az arousal-szint s az ittas gy
rzi, hogy energija fokozdik, jellemzek a felszabadultsg, a pszichomotoros izgatottsg, a gesztikulls, a
teljestkpessg tlrtkelse, a felelssgrzet cskkense, morlis s etikai szablyok thgsa (a felettes n
alkoholban olddik).

A hipnotikus szakasz nagyobb mennyisg alkohol fogyasztsa utn alakul ki, amikor az alkoholnak a kzponti
idegrendszert depriml hatsa kerl eltrbe. A nagyobb adag alkohol gtolja a glutamtot, fokozza a GABA-
transzmisszit s elnyomja a dopaminerg aktivitst, ezltal tbbek kztt szedl. Mind a kognitv, mind a
motoros jelensgek lassulnak, a koordincis zavarok fokozdnak, a hangulat nyomott vlik. Ebben a
szakaszban gyakori a srs, az nvd, elfordulhat ncsonkt vagy ngyilkossgi ksrlet is.

A narkotikus szakaszt a centrlis gtls jelents fokozdsa jellemzi, a tudat elborul, sopor majd coma alakul ki.
Spadt arc, ers verejtkezs, rossz hszablyozs, szapora, elnyomhat pulzus, felletes lgzs, cskkent
izomtnus, alig kivlthat sajtreflexek, tg, alig reagl pupillk, a corneareflex kieshet, a sphincterek tnusa
megsznik. A narkotikus szakasz mlylsvel az arc szederjess, cianotikuss vlik, mert a lgzsdepresszi s
a hypoxaemia fokozdik.

Az asphyxis szakaszban a beteg lgzsbnuls miatt letveszlyben van, a hszablyozs megsznse gyors
kihlshez vezet, a lgzsi s keringsi elgtelensg intenzv osztlyos kezelst ignyel.

Kros rszegsg. ltalban alkoholintolerancia kvetkeztben hirtelen kialakul, tudatzavarral, kognitv s


affektv zavarral, szemlyisgidegen magatartssal, agresszivitssal, akr bncselekmny elkvetsvel
jellemezhet pszichotikus llapot. Nhny rig tart terminlis alvs s az esemnyekre val amnzia jellemzi.
Igazsggyi elmeszakrti jelentsgt a beteg beszmthatsgnak hinya adja.

Alkoholfggsg

Knyszert vgy az ivsra (svrgs).

Kptelensg az ivsi magatarts ellenrzsre.

Ivsi sznet, vagy a megszokottnl kisebb mennyisg fogyasztsa esetn megvonsi tnetek.

Tolerancia, azaz azonos hats elrshez egyre tbb italt kell fogyasztania.

Az alkohol megszerzse s fogyasztsa az lete egyre nagyobb rszt tlti ki.

Az ivs az egyetlen rmforrs.

Az ivs a nyilvnval nkrosts ellenre is folytatdik.

851
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Az addikci neurobiolgiai htternek integrns rsze a cerebralis jutalmaz hlzat szerkezeti alap
mkdszavara. A mesocorticolimbicus jutalmaz kr f tagjai: amygdala, hippocampus, nucleus accumbens,
ventralis diencephalon (benne a basalis elagy, ventralis tegmentum, hypothalamus), corticalis terletek,
amelyek felgyelik s mdostjk a mkdst (dorsolateralis-praefrontalis, orbitofrontalis area, temporalis
plus, subcallosalis s cingularis cortex, gyrus parahippocampalis s az insula). Ez a kiterjedt jutalmaz s
ellenrz rendszer pozitv s negatv megerstst (jutalmazst s averzit) kzvett, de tbboldal bels
kapcsolatai rvn olyan mkdsekben is kzponti szerepet tlt be, mint a szenzoros folyamatok, memria, a
hangulat meghatrozsa, s szorosan kapcsoldik az exekutv mkdsekkor (kezdemnyezs, dnts,
tervkszts, lnyeglts, memriatartalom hasznlata s a cselekvs kvetkezmnyeinek felmrse), ezeken
keresztl pedig az alkoholabzus indtkaihoz vagy a relapsushoz. Alkoholistknl a teljes jutalmaz hlzat
trfogata jelentsen cskken. Az absztinencia hossznak nvekedsvel a nucleus accumbens s az anterior
insula trfogata nvekedni kpes, ami magyarzhatja a hiny javulsi kpessgt. Mr a korai absztinens
szakaszban (< 1 hnap) javulst igazolnak a PET-vizsglatok a corticalis szrkellomnyban, a korbban
kimlylt sulcusokban s a tgult lateralis kamrban, tartsabb absztinencia (< 1 v) esetn pedig a tgult III.
kamra trfogata is cskken. (Az irreverzibilitst sugall, neuropatolgiai indttats szrke-, vagy
fehrllomnyi atrophia helyett hasznljk a neuroradiolgiai sulcus-, illetve kamratgulat kifejezst akkor,
amikor csak a hosszmetszeti kvets alapjn dnthet el, hogy a sorvads megfordthat vagy
visszafordthatatlan jelleg.)

Neurotranszmitter szinten a motivciban (alkohol irnti vgy) s a jutalmaz rendszerben, kvetkezskppen a


fggsg kialakulsban s fenntartsban kulcsszerepet jtszik a serkentett dopaminrendszer. Az alkohol egyik
leginkbb bizonytott hatsa a dopaminfelszabadts a ventralis striatumbl s nucleus accumbensbl.
Absztinencia esetn a relatv dopaminhiny vezet a biolgiai indtkhoz (drive-hoz), hogy a beteg
alkoholbevitellel rendezze a dopaminhztartst. A dopamin magasabb szintjnek vd hatst azok a PET-
vizsglatok is megerstettk, amelyek szerint az alkoholista csaldok nem alkoholista tagjainl a ventralis
striatumban a dopamin-D2 jelfognl magasabb szintje igazolhat.

Alkoholmegvonsos tnetegyttes. A megvonsos tnetek jelentkezse az alkoholfggsg legfbb bizonytka.


Az utols ivst kveten 710 rval a beteg egyre feszltebb, nyugtalanabb, vegetatv tnetek (hnyinger,
hnys, tachycardia, tremor vagy egsz testben remegs) lpnek fel. A tnetcsoport szvdhet grand mal tpus
epilepsis rohammal. Az n. alkalmi rohamok elfordulst egy-egy slyosabb ivsi peridus utn kialakul
hypoglykaemia, hyponatraemia is elsegtheti.

A megvonsos tnetcsoport kezelsben jelenleg els helyen a nagy potencil benzodiazepinek (clonazepam)
s a carbamazepin llnak, amelyek egyben az esetleges epilepsis rohammal szemben is vdelmet nyjtanak. A
szelektv D2-antagonista tiaprid elnye, hogy sem szomatikus, sem pszichs fggsget nem okoz. Lnyeges a
tiaminptls (cocarboxylas), valamint a s- s a vzhztarts rendezse is.

Delirium tremens. Slyos, letveszlyes llapot, amely srgs krhzi kezelst, intenzv elltst ignyel. Az ivs
abbahagysa utn 18 nappal alakul ki, gyakran akkor, ha a beteg egyb okbl krhzba kerl, ahol nem tud
inni. Ritkbban fordul el az intoxikcis delirium, amikor a delirium tnetei ppen alkoholos llapotban
jelentkeznek. ltalban alvszavarral, szorongssal, reszketssel s a vegetatv idegrendszer izgalmi llapotval,
nemegyszer epilepsis rohammal indul, majd gyorsan kialakulnak a lnyeges tnetek:

fluktul tudatzavar (elssorban a tudat integrltsga, kevsb a vigilitsa is rintett; teljes tr-, idbeli
tjkozatlansg, a helyzet flreismerse, nagyfok pszichomotoros nyugtalansg, de elfordul inaktivits is);

tmeges hallucinci (elssorban vizulis s taktilis, de akusztikus is, legjellemzbb a kis llatok, egerek,
bogarak ltsa);

reszkets (amely kezdetben csak a vgtagokat rinti, majd az egsz test igen nagyfok remegse lphet fel);

slyos vegetatv izgalmi tnetek ksrik, profz verejtkezs, tachycardia, ingadoz vrnyoms.

A delirium tremens tovbbi lersa s a kezelse Srgs belgygyszati elltst ignyl pszichitriai hatrterleti
krkpek fejezetben tallhat.)

Alkoholos elbutuls (demencia). Tarts, nagymrv alkoholizls kvetkeztben kialakul visszafordthatatlan


organikus pszichoszindrma, amely a szemlyisg minden sszetevjt rinti. Korai tnet az rzelmi
szntelensg (emocionalits dekolorcija), ugyanakkor labilitsa. Az rzelmek helyt egyre inkbb az indulatok
veszik t, gyakori az affekt labilits, affekt augmentci. A gondolkozs minsge folyamatosan lepl, az

852
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

elvonatkoztat kpessg elvsz, helyette a konkretizl gondolkozs lesz jellemz. Az rdeklds jelentsen
cskken, slyos mnestico-intellektulis deterioratio alakul ki.

Korzakov (Korszakov2) -szindrma, amnesztikus tnetcsoport. Az egyb kognitv mkdsekhez viszonytva a


megjegyz, teht rvid tv memria arnytalanul slyos zavara, ennek kvetkezmnyeknt a tr-, helyzet-,
idbeli tjkozatlansg a legfeltnbb, retrogrd s anterogrd amnzia jellemz. A betegsg kialakulst
megelz idre az emlkezs jl megtartott lehet. A konfabulci (az emlkezethiny kitltse kros
meseszvssel) nem obligt tnet, de ha jelen van, rendkvl szembetl s sznes lehet. A betegsg
elrehaladtval, hnapok, vek mltn a konfabulci kevsb ll eltrben.

Oliver Sacks a frfi, aki kalapnak nzte a felesgt s ms orvosi trtnetek c. knyvnek Az elveszett tengersz
c. rsban olvashatjuk:

Hnyat runk most, Mr. G.? krdeztem, igyekezve zavaromat knnyed hangvtelemmel palstolni.

1945-t, ember. Mirt, mit akar ezzel? Tovbb magyarzott: Megnyertk a hbort, Roosevelt halott,
Truman kezben a kormnyrd. Nagyszer idk vrnak rnk.

s maga, Jimmie, hny ves?

Ezen fura md elgondolkozott egy kicsit, mintha szmolna.

Ht, azt hiszem, tizenkilenc, doki. Hsz leszek jvre.

Ltva magam eltt ezt az sz haj embert,

A kpalkot s neuropatolgiai vizsglatok a Korzakov-szindrma htterben a thalamus, tractus


mamillothalamicus, corpora mamillaria s a frontalis lebeny atrophijt rjk le.

Wernicke-encephalopathia (encephalopathia haemorrhagica superior). Az alkoholizmushoz kapcsold


legslyosabb, potencilisan vgzetes, mgis csak ritkn felismert heveny neurolgiai szvdmny. Gyakran
WernickeKorzakov-encephalopathirl beszlnek, mivel mindkt krkp a tiamin (B1-vitamin) hinyra
vezethet vissza. A korbban jellemznek mondott trisz (nystagmus ophthalmoplegival, mentlis zavarok s
egyenslyzavar) csak a betegek 16%-ban tallhat meg. A szemtnetek (nystagmus, leggyakrabban a m. rectus
lateralis, de ms szemmozgat izmok szimmetrikus vagy aszimmetrikus bnulsa, konjuglt tekintsbnuls) a
pontin tegmentum s a n. abducens, illetve n. oculomotorius magok laesiinak kvetkezmnye. Nhny betegen
szlelhet a pupilla fnyreakcijnak meglassulsa, anisocoria s a fnyreakci-konvergencia reakci
sztvlsa. Ktoldali vizulis eltrsek, papillaoedema, nha retinabevrzs lehetsges. Az egyenslyzavar a
cerebellaris vermis s a vestibularis kros mkdsnek kvetkezmnyeknt jn ltre. Nhny betegen
vgtagataxia s dysarthria is elfordul. Ha polyneuropathia tneteivel egytt indul, akkor knnyebb felismerni.
Az esetek 82%-ban szlelhetk pszichs tnetek, fleg a thalamus vagy corpora mamillaria rintettsge miatt.
A pszichitriai tneti kp konfzibl, aptibl, az aktulis helyzet felfogsnak kptelensgbl ll. Sok
betegben a konfzit agitltsg ksri, hallucincik jelenhetnek meg, s a kp heveny pszichzisra emlkeztet.
Hypotensio, tachycardia ksrheti, a hts hypothalamicus rgi krosodsa miatt hypothermia, az intenzv
glutamterg aktivits miatt epilepsis rohamok. Elreahalad hallsveszts is elfordul, a korai tnetekhez ksi
tnetknt spasticus paresis csatlakozhat (a motoros cortex vagy pyramisplya rintettsge esetn), a
hypothalamicus rgi ells rsznek srlsekor a hypothermia helyett befolysolhatatlan hyperpyrexia alakul
ki. Megnvekedhet az izomtnus, a tark s az als gerincszakasz rigiditsval, s ha a mesopontin tegmentalis
arekat is rinti a srls, akkor choleriform dyskinesik is megjelenhetnek. Kezeletlen esetben coma, majd
hall kvetkezhet be. A hallos kimenetel oka a mesencephalon, a hd s a nyltvel vitlis kzpontjainak
srlse

Hepaticus encephalopathival jr alkoholizmus a Wernicke-encephalopathia kockzatt jelentsen megnveli.

A krkp egyrtelmen tiaminhinyra vezethet vissza, ami haznkban leggyakrabban az alkoholbetegekben


fordul el. A tiamin biolgiailag aktv formja a tiamin-pirofoszft az agy szmos biokmiai folyamatnak
lnyeges koenzime, szksges a sznhidrogn- s a lipidanyagcserhez (myelinhvely kpzse s fenntartsa),
szerepe van a klnbz neurotranszmitterek mkdsben (glutaminsav, GABA, acetilkolin, szerotonin),
valamint az axonalis vezetsben. A WernickeKorzakov-szindrmban szenved betegek fibroblastjban a
transzketolz tiamin-pirofoszft irnti affinitsa cskkent, s ez az eltrs akkor is fennll, ha flsleges
mennyisg tiamin ll rendelkezsre, vagyis ez az enzimeltrs hajlamost Wernicke-encephalopathia
kialakulsra. Tiamin hinyban szmos anyagcseret krosodik az agyban, cellulris energiahiny alakul ki,

853
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

romlik az astrocythoz kttt intra- s extracellulris glutamtkoncentrci szablyozsa, a sejtmembrnon


keresztli iongradiens fenntartsa s a vr-agy gt tereszt kpessge. N a neuronok s az astrocytk
laktttermelse, foklis lakttcidosis alakul ki, DNS-szttredezs kvetkezik be a thalamusban. Ms
mechanizmusok tjn kros mitochondrialis mkds, szabad gykk s citokinek megjelensvel fokozdik az
intracellulris oxidatv stressz. A f kvetkezmny a sejtmembrnon keresztli ozmotikus gradiens elvesztse
lesz, citotoxikus oedema s a sejttrfogat nvekedse alakul ki elbb az astrocytkban, majd a neuronokban is.
Ha a tiaminhiny nem vltozik, akkor a kezdeti visszafordthat biokmiai eltrsek visszafordthatatlan
szerkezeti krosodshoz s neurolgiai kvetkezmnyhez vezetnek.

A neuropatolgiai vizsglatok szerint 100%-ban rintett a thalamus dorsomedialis rsze bilateralisan, 50%-ban
szimmetrikus szrkellomnyi dekolorci, vrbsg s pontszer bevrzsek lthatk a periaqueductalis
llomnyban, a corpora mamillarekban s a medialis thalamusban, 30%-ban a vermisben. Krosodhat a pons
tegmentuma, a kzpagy formatio reticularisa, a posterior corpora quadrigemina s a cerebralis cortex is.

A Wernicke-encephalopathia a kezels szempontjbl is srgssgi krkp, mert a tiamin azonnali parenteralis


adsa kivdheti a Korzakov-szindrmt, a mr kialakult Korzakov-szindrmt azonban alig, vagy egyltaln
nem javtja. Az idben elkezdett tiaminptls akr teljes tnetmentessghez vezethet, mg kezeletlenl hallt
okoz (hallozsa 20% s a tll betegek 85%-nl Korzakov-szindrma alakul ki). Tapasztalati alapon a
tnetek megjelensekor 23 napon t napi 3500 mg parenteralis tiamin adst javasoljk, s ha van javuls,
akkor napi 250 mg-ra cskkentve mg 35 napon t, vagy ameddig a klinikai javuls szlelhet.

Ha brmely okbl (sebszeti, belgygyszati stb.) alkoholfgg beteget ltunk el, akkor a neurolgiai tnetek
megelzse cljbl 35 napon t napi 200 mg parenteralis tiamin adsa szksges. Minden slyos alkoholbeteg
alkoholmegvonsakor, vagy egyb okbl alultpllt, esetleg klnbz divat-trendet tart betegeknl a
megelz kezels 35 napon t napi 250 mg parenteralis tiamin. Mivel a glkz nmagban precipitlja a
Wernicke-encephalopathit, mindig ktelez iv. cukor adsa eltt vagy egyidejleg a potencilisan
tiaminhinyos betegnek tiamint is adnunk, klnsen akkor, ha az alkoholfgg betegben hypoglykaemit
szlelnk.

A magnzium szmos enzim, gy a tiamin szmra is kofaktor. Slyos hiny esetn a magnzium adsig nem
tapasztalhat javuls, a krkp ezrt bizonyulhat tiaminra rzketlennek.

MarchiafavaBignami-betegsg. A corpus callosum kzps rsznek demyelinisatiojval jr, 4550 ves,


hinyosan tpllkoz, mjcirrhosisban szenved alkoholistk ritkn elfordul krkpe. Heveny, szubakutan s
idlten is kezddhet. Indulhat delirium tremensnek megfelel kppel, epilepsis rohamokkal, majd
llskptelensg (astasia), jrskptelensg (abasia), incontinentia s pyramisjelek csatlakoznak. A hevenyen
comval indul, epilepsis rohamokkal, extrapyramidalis s pyramidalis tnetekkel, nyelszavarral s
intracranialis nyomsfokozds jeleivel kezdd forma nhny nap alatt hallhoz vezet. Az idlt formt slyos
elbutuls, a remittl formt az jabb s jabb epilepsis rohamok, stroke-szer epizdok s ismtld
deliriumok jellemzik, a maradvnytnetek egyre slyosabbak. Oki kezels hinyban tneti kezelsre
szortkozunk.

Alkoholos pszichzisok

Alkoholos hallucinzis folyamatos ivs mellett s megvonsos idszakban is elfordulhat, a mrgezs vagy a
megvonsos krkpek jellegzetes tnetei nlkl, ltalban 3545 ves korban. Jellemz a vizulis (kisebb
llatok) hallucincija mellett az akusztikus, phonemikus, sokszor fenyeget, szidalmaz s prbeszd
hallucinci (amikor tbb szemly kvzi a beteg feje fltt rla beszl, az egyik szidalmazza, a msik pedig
vdi). Kifejezett szorongs jellemz, a beteg rzkcsaldsaihoz msodlagos (magyarz) doxazmk
alakulhatnak ki. Az ldztetses, nvdlsos, vonatkoztatsos tartalmak rendszerezdst mutathatnak s a beteg
magatartst meghatrozzk, emiatt suicidium, homicidium veszlye fennll.

Alkoholos paranoia legjellemzbb a fltkenysgi tematika kialakulsa, amely sokszor egszen irrelis s
bizarr, a lepls jegyeit is magn hordozza.

Az alkohol okozta pszichotikus krkpek kezelse megegyezik az egyb pszichzisok kezelsvel,


neurolepticumokra, anxiolyticumokra (elssorban nagy hats benzodiazepin), esetenknt carbamazepinre van
szksg az absztinencia biztostsa s megfelel pszichoterpia mellett).

854
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Alkoholbetegsg s epilepsia. Alkalmi konvulzi gyakran ksri a megvonsos krkpeket. A megvonsos


rohamok generalizltak, epilepsis EEG-eltrs nem mutathat ki, regulris antiepilepticus kezelst nem tesznek
szksgess.

Foklis induls roham, pozitv EEG mindig egyb krkp, elssorban az alkoholistknl oly gyakori subduralis
haematoma, contusio gyanjt veti fel, ilyenkor tovbbi kpalkot vizsglatokra van szksg. A mrgezsben
(intoxikciban) fellp rohamok tbbnyire foklis indulsak, leggyakrabban korbbi corticalis krosods
(posttraums heg) s az alkohol okozta alacsonyabb grcskszb ll a httrben.

Alkoholos cerebellaris atrophia. Szles alap lls, jrs, kifejezett trzsataxia a jellegzetes, vgtagataxia
kevsb jellemz. A kisagyi vermis atrophija ll a httrben, amely az alkoholistk 2540%-ban, a
tiaminhinyos llapotok 3050%-ban kialakul. Az alkohol szelektv hats a cerebellumra, klnsen a
Purkinje-sejtekre, amelyek dendritfja cskken, vagy elvsz az alkohol hatsra.

Centralis pontin myelinolysis. Ritka, legtbbszr vgzetes kimenetel krkp, amelyet szemmozgszavar,
beszdzavar, bulbaris s spasticus para- vagy tetraparesis jellemez, a bezrtsg (locked-in) szindrma egyik oka
lehet. A pons fehrllomnynak kiterjedt demyelinisatioja okozza. Az alkoholizmuson kvl hyponatraemia
gyors megszntetsekor, slyos anorexia, extraneuralis rosszindulat folyamatok esetn is tallkozhatunk a
krkppel.

Polyneuropathia alcoholica. Az alkohol okozta neurolgiai szvdmnyek kzl a leggyakoribb s a httrben


tpllkozsi hiny ll. Axonalis elfajuls jellemzi, amely elssorban a kis fjdalom- s hvezet rostokat rinti.
Elrehaladott esetekben fknt az als vgtagok distalis rszn jelentkez spontn, gyakran g fjdalomrl
szmolnak be a betegek. A sajtreflexek, fleg az Achilles-reflexek renyhk, zokniszer elosztsban szlelnk
rzszavart. Ksbb kifejezett izomatrophia alakul ki. Absztinencia s tiamin adst kveten teljes felpls is
lehetsges, de sokszor hossz hnapokat vesz ignybe.

Alkoholos amblyopia. A n. opticus neuropathija okozza, homlyos lts, fokozatosan roml visus s centralis
scotoma jellemzi. Tiaminkezelssel rendszerint jl befolysolhat.

Myopathia alcoholica. Lnyegesen ritkbban fordul el, mint a polyneuropathia. Jellemz a proximalis
izomcsoportok gyengesge, heveny esetben izomfjdalom ksri. A CPK-rtk gyakran nvekedett. A heveny
forma sokszor nagyobb ivszatot kveten indul, tmeneti rhabdomyolysis formjban. Az idlt formra, amely
gyakran szvdik cardiomyopathival, a diffz, proximalis izomsorvads s gyengesg jellemz, amely nincs
arnyban a polyneuropathis tnetekkel. Megfelel tpllkozs, absztinencia a tneteket javtja.

5.3.3. Az alkoholizmus befolysolsa


Az egyes heveny neurolgiai s pszichitriai szvdmnyek lersban a gygyszeres kezels is megtallhat.

Nehezebb feladat az alkoholfgg beteg rehabilitlsa, a hossz tv absztinencia elrse. Ebben a trsadalmi
szervezetek s az egyhzakhoz kttt csoportok, alaptvnyok szerepe kiemelked. A szakrendelsen
pszichoterpit s gygyszeres kezelst biztostanak.

A gygyszeres kezelsben az aldehid-dehidrogenzt gtl, gy alkoholfogyaszts esetn kellemetlen tneteket,


nvekedett acetaldehidszintet okoz disulfiram (Antaetyl) httrbe szorult. Az alkohol-hsget cskkent, a
neurotranszmitterek szintjn hat acamprosat (Campral) s az opioidantagonista naltrexon (Antaxon) cskkenti
a visszaessek szmt.

5.4. Az alkoholizmus hatsa egyb szervrendszerekre


Dr. Morvai Veronika

Vrkpzrendszer. A legjellemzbb vltozs alkohol hatsra a vrsvrtestek trfogatnak (MCV)


megnvekedse. Mrskelt macrocytaer anaemia alakul ki. Nagyivkban folsavhiny, a neutrophil granulocytk
fokozott szegmentcija, reticulocytopenia, hyperplasis csontvel alakul ki. Nagyfok malnutritio vagy vrzs
esetn vashinyos anaemia alakulhat ki. A tartsan nagy mennyisg alkoholt fogyasztkban cskken a
fehrvrsejtszm, cskken a fehrvrsejt-mobilits s -adherencia, krosodik az j antignre adott vlasz, a
fertzs kialakulsnak kockzata megn. Thrombocytopenia is jelen van, ami a haemostasis zavart okozza.
Cirrhosisos betegen hypersplenia alakulhat ki.

855
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Immunrendszer. Az idlt alkoholfogyaszts krostja az immunrendszert, ami felels lehet alkoholistkban a rk


kialakulsrt. Krosodik a granulocytk chemotaxisa, a lymphocytk vlasza mitognekre, a termszetes
lsejt aktivits, cskken a T-sejtek szma s a tumornecrosis faktor szintje. Ezeket a hatsokat egyszeri
alkoholmennyisg is kivlthatja.

Endokrin s reproduktv rendszer. Az alkohol befolysolja a hypothalamus-hypophysis-gonad tengelyt, fokozza


a katecholaminok kivlasztst s gtolja a felszabadult katecholaminok perifris lebomlst. A hormonlis
vltozsok magukban foglaljk a kortizolszint nvekedst, a vazopresszin elvlasztsnak gtlst s a
szrumthiroxin (T4) mrskelt s visszafordthat, a szrum-trijdthironin (T3) kifejezett cskkenst. Kis
mennyisg alkohol fokozza a szexulis vgyat, de cskkenti az erectilis kapacitst s rkon bell cskkenti a
tesztoszteronszintet. Hosszantart, nagy mennyisg alkoholfogyaszts hatsra a tesztoszteron cskkense
kvetkeztben here atrophia s impotencia alakul ki. Az alkoholistk gynaecomastija a mjcirrhosissal
sszefgg sztrognszint nvekeds s a tesztoszteronszint cskkens kvetkezmnye. A mjcirrhosisban
kialakul msodlagos aldosteronismus izomgyengesget okoz. Az idlt alkoholfogyaszts nkben
amenorrhoet, termketlensget, korai menopauzt okoz, cskkenti az ovarium nagysgt, nveli a spontn
vetls kockzatt, cskkenti a posztmenopauzs gonadotrop hormon szintjt, az amenorrhoea ellenre nveli az
sztrogn- s a prolaktinszintet. Az alkohol szmos speciesben tjut a placentn s mind az alkohol, mind az
acetaldehid megtallhat a magzati szvetekben.

Magzati alkohol szindrma. Az alkohol kros hatsa a terhessgre a bibliai idk ta ismert. Idlt alkoholista nk
gyermekeiben, vltoz slyossggal jn ltre, a tbbnyire jellegzetes klinikai kp, a magzati alkohol szindrma:
kis szletsi sly, arcelvltozs (lapos arc, szk szemrsek, rvid szles orr, elsimult philtrum, retrognathia), a
flkagyl fejldsi zavara, kis fogak, microcephalia, farkastorok, microphthalmia, a szvpitvari vagy a
szvkamrai svny hinya, aberrns palmaris red, korltozott zleti mozgs s mentlis elmaradottsg. Prae-
s postnatalisan nvekedsi (testsly s testhossz) elmarads (de a nvekedsi hormon szintje normlis),
csecsemkorban irritabilits, gyermekkorban hypermotilitas jellemz. Nem alakul ki minden tnet, ezrt a
krkp felismerse gyakran nehz. Az eltrsek kzl leggyakoribb a szvfejldsi rendellenessg (az esetek
50%-a is lehet), de vese-, agy- s csontrendszeri eltrsekkel is szmolni lehet.

A vzizomzat myopathija az idlt alkoholistk felben-ktharmadban jelentkezik, gyakoribb, mint a


mjcirrhosis (1520%) s a perifris neuropathia (1520%). Jellemzi a proximalis izomgyengesg s a
jrszavar. A panaszok alkoholmegvonsra cskkennek, de a betegsg nem sznik meg teljesen. Az alkohol
okozta vzizom-atrophia mrtke arnyos a teljes lettartam alatt elfogyasztott alkohollal, slyos esetben az
izomzat 20%-nak elvesztsvel jr. Kialakulsnak mdja nem ismert; a sznhidrt- s a fehrje-anyagcsere
zavara, fokozott apoptosis s kros gnszablyozs llhat a folyamat htterben. A krisme eszkzei: EMG-
vizsglat, izombiopszia, a CPK enzim szintjnek emelkedse, myoglobinuria.

Rosszindulat daganatok fokozott kockzata. sszefggs van a szeszes ital nagy mennyisg fogyasztsa s a
rk kockzatnak nvekedse kztt. Az sszes rkos betegsg 24%-t kzvetlen vagy kzvetett mdon az
alkohol okozza. gy vlik, hogy Eurpban a rk elfordulsnak 9%-a az alkoholfogyasztssal fgg ssze. A
rk az alkoholistk msodik vezet halloka (a szv- s az rrendszer utn), kzttk a rk tzszer gyakoribb,
mint az tlagos lakossgban. Elssorban a szjreg, a garat, a gge, a nyelcs, a mj, a vastagbl s az eml
rosszindulat tumorainak gyakorisgt nveli a mrtktelen alkoholfogyaszts. Mr mrskelt
alkoholfogyaszts is nveli a rkos betegsgek gyakorisgt.

A WHO-IARC (Nemzetkzi Rkkutat gynksg) szerint az alkohol 1. besorols (humn) rkkelt s az


alkohol mennyisge kztt dzis-hats sszefggs van. Az alkohol kokarcinogn is, fokozza ms vegyi
anyagok rkkelt hatst (pl. a dohnyzs tumorkelt kpessgt).

Az alkohol rkkelt hatsban szmos tnyez jtszhat szerepet, mindenekeltt els metabolitja, az acetaldehid,
amely mutagn s 2B kategrij rkkelt (WHO-IARC). Tovbbi tnyezk: az alkohol helyi hatsa,
tpllkozsi hiny, enzimindukci, a tumorszuppresszor gn inaktivcija, s szmos egyb, az alkohol-
anyagcservel sszefgg hats (metilci, oxidatv stressz, a retinolsav elvlasztsnak krosodsa, kros
immunvlasz stb.). Az alkohol is tbb mutagn tesztben pozitv.

A genetikai eltrsek kzl az ADH1*1 alll s ADH1C*1/1 genotpus gyakoribb olyan betegekben, akiknek
alkohol okozta rkos betegsgk van.

Az alkoholos italok, illetve az acetaldehid rkkelt hatsa jobban fenyegeti a fiatal korosztlyt, mivel a kmiai
rkkeltk tlnyom tbbsge ltal okozott daganatos megbetegedsek kialakulsa 1525 v.

856
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Az alkoholizmus biolgiai jelzi. A tarts, nagy mennyisg alkoholfogyasztst a kvetkez laboratriumi


vizsglatok jelezhetik: a mjmkds (a szrumban nvekedett GOT-, GPT-, GGT- s LDH-rtk, GOT/GPT >
2), a vrkp (nvekedett MCV), az immunglobulinok (nvekedett IgA-szint), a lipidek (magas HDL-C
koleszterin- s trigliceridszint) s a nvekedett szrumhgysavszint.

Az alkoholfogyaszts klinikai gyakorlatban alkalmazott biokmiai jelzi kzl a sznhidrtszegny transzferrin


(CDT, carbohydrate-deficient transferrin) emelkedse szmt a legrzkenyebb s leginkbb fajlagos
mdszernek (rzkenysge 6070%, fajlagossga 90%), amely a > 60 g/nap alkoholfogyaszts jelzje. Az
alkoholizmus szlelsben a GGT-vel egytt alkalmazva az rzkenysge elrheti a 90%-ot.

Irodalom

1. Alkoholbetegsg. Az Egszsggyi Minisztrium Szakmai protokollja. Pszichitriai Szakmai Kollgium.


http://pharmindex.hu/index.php?objID=1418&szid= 258&id=76 (letlts: 2009. 01. 08)

2. Dick, D.M, Agrawal, A.: The Genetics of Alcohol and Other Drug Dependence. Alcohol Research & Health,
2008, 2; 111.

3. Hill, S.Y., Wang, S., Kostelnik, B., Carter, H., Holmes, B., McDermott, M., Zezza, N., Stiffler, S., Keshavan,
M.S.: Disruption of Orbitofrontal Cortex Laterality in Offspring from Multiplex Alcohol Dependence Families.
Biol. Psychiatry, 2008. doi: 10.1016/j.biopsych. 2008. 09. 001.

4. Kaltenbach, T., Crockett, S., Gerson, L.B.: Are loifestyle measures effective in patients with gastroesophageal
reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med, 2006, 166; 965.

5. Makris, N., Oscar-Berman, M, Jaffin, S.K., Hodge, S.M., Kennedy, D.N., Caviness, V.S., Marinkovic, K.,
Breiter, H.C., Gasic, G.P., Harris, G.J.: Decreased Volume of the Brain Reward System in Alcoholism. Biol.
Psychiatry, 2008, 64; 192.

6. Purohit, V., Bode, JC., Bode, C. et al.: Alcohol, intestinal bacterial growth, intestinal permeability to
endotoxin, and medical consequences: summary of a symposium. Alcohol, 2008, 42; 349.

7. Schuckit, M.A.: Alcohol and Alcoholism. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 2724.

6. Belgygyszati betegsgek brtnetei: szempontok


az elklnt krismhez
Dr. Trk Lszl

A brn lv tnetekkel a beteg vizsglata sorn minden orvos tallkozik. Mr a rgiek is tudtk, hogy a
kltakarn nemcsak a sui generis brbetegsgek fordulnak el, hanem arra, mint a szervezetnk legnagyobb
kpernyjre szmos bels szervi, illetve szisztms krfolyamat tnete is kivetlhet. Ezrt a brtnetekbl
olvasni tud orvos a kivetl kpek alapjn is felismerhet bels szervi krfolyamatokat, illetve betegsgeket. A
bels szervi, illetve rendszerfolyamatok s a br klcsnhatsval a korrelcis brgygyszat foglalkozik. A
bels szervi betegsgek kvetkeztben kialakul, azokkal szorosabb vagy lazbb sszefggsben ll, azokra
rmutat brtneteket dermadromnak nevezzk (derma = gr. br; dromos = plya, futs, t).

6.1. A belgygyszati betegsgekben megjelen brtnetek


vizsglatnak szempontjai
A kltakar filozfiailag felfoghat tbb szerv kicsinytett egytteseknt is, amelynek elemei (keratinocytk,
melanocytk, Langerhans-sejtek, brfajlagos lymphocytk, verejtk-, faggymirigyek, szrtszk, az irha s a
subcutis klnfle sejtjei, rostjai s az alapllomnya) szorosabb vagy lazbb kapcsolatban llnak a bels
szervekkel s a rendszerfolyamatokkal. Ezrt azok betegsgei befolysolhatjk a br szerkezett s mkdst
is, amelyek lthat tnetekben nyilvnulhatnak meg. A bels szervek betegsgeinek s a hozzjuk trsul
brtneteknek a kapcsolata ma mg csak rszben ismert, amelybl a kvetkezk rdemelnek figyelmet:

1. rthet az sszefggs azokban a betegsgekben, ahol az alap krfolyamat egyformn rinti a bels szerveket
s a brt. Ezt a tpus sszefggst pldzzk az olyan szisztms krkpek, mint az autoimmun, a vasculitises

857
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

vagy az anyagcsere-betegsgek. rthet a tnetek trsulsa akkor is, ha a br- s a tbbi bels szervi eltrs
kzs gnrtalomra vezethet vissza, amely egyformn vonatkozik a brre s a bels szervekre, mint pldul az
emsztrendszeri polyposisokkal jr szindrmk vagy a neurocutan szindrmk.

2. Valamely bels szerv vagy szervrendszer betegsgeihez kapcsold brtnetek esetben a br rszvtele
legtbbszr msodlagos. Elsdlegesnek a bels szerv folyamata tekinthet, amely kzvetlenl vagy kzvetve
hozza ltre a jellemz brelvltozsokat. A kvetkez lehetsgek jhetnek szba:

a) Klnbz szervek elgtelensgvel vagy egyb kros mkdsvel magyarzhat brjelensgek. Ezek egy
rsze kzvetlen kvetkezmnye a betegsgnek, mint pldul a vese, a hasnylmirigy vagy az endokrin szervek
betegsgeihez trsul brjelek. Kzvetett mdon az olyan brtnetek jelentkeznek, amelyek valamilyen
alapbetegsghez trsulnak. Az alapbetegsg ltalnos szervi mkdst rint, mint pldul a myeloproliferativ
betegsgek esetn kialakul thrombocytopenia s ennek msodlagos tneteknt kifejld purpurk, vagy az
immunhinyos llapotokban megjelen mucocutan baktrium-, vrus- vagy gombafertzsek.

b) Kros anyagok megjelense a keringsben, amelyek elssorban a brben okoznak tneteket: a baktrium
okozta embolusok fertzses endocarditisben vagy a krioproteinek miatt kialakul purpurk s brelhals.

c) Bizonyos anyagok hinya vagy cskkent termeldse. A hinyz alvadsi faktorokra vezethet vissza a
brvrzs mjbetegsgekben, vagy a protein-C, illetve -S hinya okozta slyos, kiterjedt neonatlis purpura
fulminans.

6.1.1. A bels szervi betegsgekre utal brtnetek megjelensi formi


A belbetegsgekre utal brtnetek megnyilvnulhatnak egyszer (egyfajta elemi jelensgbl felpl) laesik
formjban. Ilyenek pldul a klnbz hyper- vagy hypopigmentatik, helyi vagy kiterjedt erythemk vagy az
rtgulatok. Azonos elemi jelensgbl ll brtnet, a helytl fggen ms s ms sszefggsre mutathat r,
pldul lentiginosisoknl. Ms esetben az elemi jelensgek egytt jelentkezve hoznak ltre jellegzetes
tnetmintkat. Ilyen pldul a tapinthat purpura (urtica + petechia), amely jellegzetes tnete a Schnlein
Henoch-szindrmnak. A belbetegsgeket jelz brtnetek nll brgygyszati krkpek alakjban is
megnyilvnulhatnak, mint a herpes zoster generalisatus rosszindulat lymphomkban.

A brtnetek rtke a krismben. Vannak olyan brtnetek, amelyek valamelyik betegsgre jellemzek. A
fajlagossg htterben ugyanaz a krfolyamat llhat a bels szervekben s a brben, gy pldul a raktrozssal
jr anyagcsere-betegsgekben. Olyan brtnetek is kialakulhatnak, amelyek tbb betegsggel is kapcsolatban
lehetnek, mint pldul a tejeskv (cafe au lait) foltok neurofibromatosisban s Albright-krban. A brtnetek
krfolyamatot is jelezhetnek, pl. a szraz kiterjedt dermatitisek a malabsorptis szindrmban. szlelhetk tbb
okbl megjelen brtnetek is, mint pldul az erythema nodosum, a prurigo chronica, amelyek mgtt
klnbz kreredet krkpek llhatnak.

A brtnetek s a bels szervi betegsgek idbeni viszonya. Bizonyos brtnetek mr a kialakult bels szervi
betegsget jelzik (monitorikus tnetek). Jelentsgk az, hogy sokszor csak ezek utalnak az alapbetegsgre,
mivel a betegnek egyb, bels szervi panaszai mg nincsenek. Vannak azonban olyan brtnetek is, amelyek
mr vekkel elre jelezhetik a belszervi betegsg kialakulst (prediktv vagy premonotorikus tnetek). A
korszer gygyszatban ezeknek klns a jelentsgk. Ilyen pldul a szletskor mr meglv fzfalevl
alak depigmentlt foltok sclerosis tuberosban.

A brtnetek krjslati jelentsge. Az egyes bels szervi betegsgekhez trsul brtnetek a szervezetben
lejtszd krfolyamatokat, azok jellegt s slyossgt is tkrzhetik, ezrt felhasznlhatk a krjslat
fellltsban is. Pldul az erythema nodosum, amely nemcsak a krismben, hanem a krjslatban is fontos
jelz gyulladsos blbetegsgekben, mivel jelezheti a betegsg fellngolst.

A fejezet a gyakorl orvos szempontjait szem eltt tartva ismerteti a beteg brn lthat tneteket, a jellegzetes
tnetmintkat s azokat a bels szervi betegsgeket, amelyekben felhvhatjk a vizsgl orvos figyelmt.

6.1.2. Erythemkkal jr dermadromk


Az erythema a br aktv vagy passzv vrbsge. Az aktv hyperaemia lehet gyulladsos vagy vasomotor
eredet, amelynek htterben a brerek tmeneti, ml kitgulsa s fokozott tramls ll. Az erythemra az
lnkvrs brszn s a melegebb tapintat jellemz. A passzv vrbsget a br venuliban s capillarisaiban
lv pangs okozza (stasis-erythema), ez lehet azonban vasomotor eredet is (acrocyanosis, cutis marmorata).

858
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Az ilyen erythema szne kkes rnyalat (livid erythema), tapintata hvsebb. Az erythema legtbbszr
maculosus (foltos) brtnet, amely csak a br sznbeli elvltozsban nyilvnul meg. A krisme szempontjbl
fontosabb erythemkat makromorfolgiai jellegzetessgk, illetve elhelyezkedsk alapjn ismertetjk.

Flush-erythema. A br rohamokban jelentkez kipirulsa, amely elszr a fejet, a nyakat, a mellkas fels rszt,
majd a fels vgtagok proximalis rszt rinti. A flush-reakci htterben a kvetkez krkpek llhatnak:
carcinoid szindrma, phaeochromocytoma, mastocytosis, tbbszrs endokrin neoplasia szindrma,
hyperthyreosis s hypertonia.

Anularis erythemk. Az erythema anulare rheumaticum a rheums lz ksn leadott vizitkrtyja. A csoportos,
gyr alak erythemk 0,51,0 cm tmrjek, diszkrtek, olyanok, mintha pasztellkrtval rajzoltk volna
ket. Elssorban a trzsre s a vgtagok proximalis felsznre terjednek ki.

A vndorl anularis erythemk jellegzetes kpviselje az erythema migrans, amely a Lyme-borreliosis els
krisme rtk tnete. A kullancscsps helyrl centrifuglisan terjed, sttvrs erythems gyr formban
lthat.

Diffz livid erythemk. Az acrocyanosis fiatalokon legtbbszr alkati jelensg. A vgtagok distalis rszein, az
orron s a fln lthatjuk kkesvrs, hvs tapintat erythema kpben. Ha ksbb alakul ki, autoimmun
betegsgre, gyulladsos s relzrdssal jr krkpekre, dysproteinaemikra, viscosipathikra
(cryoglobulinaemia) kell gondolnunk. Az egyes lbujjakon megfigyelhet formja az n. kk lbujj (blue toe)
tnet, amelynek htterben relzrds ll (pl. koleszterinkristly okozta embolus) (15.14. bra).

15.14. bra. A kk lbujj (blue tue) tnet. Az regujj kkesvrs elsznezdse

Finom, apr hlj, livid erythema a cutis marmorata, amely rendszerint funkcionlis jelensg. Ezzel szemben a
villmfigura vagy faglefuts livid erythema, a livedo racemosa jellegzetes tnet. A generalizlt formk
htterben gyulladsos, illetve az relzrdssal jr reredet krkpek, autoimmun betegsgek,
endocrinopathik, idegrendszeri betegsgek s malignus hypertonia llhat. Az idiopathis formban fleg
fiatal nknl gondoljunk Sneddon-szindrmra (livedo racemosa cerebrovascularis laesival) (15.15. bra). A
livedo racemosa a slyos acrocyanosison, a distalis gangraenkon s a kiterjedt cutan necrosisokon kvl az
antifoszfolipid-antitest szindrma fontos tnete lehet.

859
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.15. bra. Livedo racemosa. Nagyelem, hlzatos livid erythema

Hml erythemk. A felsznen vagy a szleken klnbz tpus hmls figyelhet meg. A trzsre kiterjed,
velt, gyr, mskor krkrs alak hml erythems gcok a szubakut cutan lupus erythematosus jellegzetes
tnetei (15.16. bra). Az ilyen brtnetekkel jelentkez betegek homogn altpust kpeznek, amelynek
szerolgiai jellemzje a Ro (SS-A) s a La (SS-B) antitestek megjelense.

15.16. bra. Szubakut cutan lupus erythematosus. Karjos szl, hml erythema

Fontos paraneoplasis szindrmt jell a necrolyticus migrl erythema, amely a hasnylmirigy


glucagonomjhoz trsulhat (glucagonoma-szindrma). A trzs als rszn, a perianalis s a perigenitlis
tjkon elhelyezked, lassan vndorl, erozv, crustosus szl, erythems gcok formjban jelenik meg, amely
a daganat eltvoltsa utn visszafejldik.

860
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Helyi erythemk. Kzlk az orra s a jromvekre kiterjed oedems, idnknt crustosus, pillang alak
erythema az SLE-s betegek 1030%-ban tallhat meg. sszetveszthet seborrhoes dermatitisszel, amely a
nasolabialis redre is rterjed (15.17. bra).

15.17. bra. SLE. Pillang alak erythema az arcon

Elszr a fels szemhjat, ksbb a periorbitalis terletet rint, halvny violaszn erythema a dermatomyositis
korai tnete, amely a trsul oedema miatt az arcnak szomor, sr kifejezst klcsnz (15.18. bra). A
felnttkori formk 1540%-ban bels szervi malignoma mutathat ki.

861
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.18. bra. Dermatomyositis. Livid erythema s oedema a szemek krl s a mellkasbrn

Az arcon jelentkez, fleg tavasszal kialakul, barnsvrs szn erythema a terjed alkoholizmus miatt jra
fellelhet pellagrra irnythatja a figyelmet.

A palmoplantaris erythema mjbetegsg, rheumatoid arthritis, idlt tdbetegsg, hyperthyreosis, bakterilis


endocarditis, gyulladsos blbetegsgek ksr tnete lehet. A kezek SLE-hez trsul erythemja inkbb az
ujjak hajlt felsznnek distalis rszn tallhat, szne kkesebb s teleangiectasikkal tsztt.

A hajlatok macerlt erythemja, a sarjadzgombk ltal kivltott Candida-intertrigra utal, amely sokszor elre
jelzi a diabetes mellitus kialakulst.

A hirtelen kifejld, valamelyik perifris zletet (leggyakrabban a nagy lbujjat) rint fjdalmas erythema a
kszvny els tnete lehet, amelyet elssorban a kezdd erysipelastl kell elklntennk.

6.1.3. Teleangiectasikkal jr dermatodromk


A br vrs elsznezdst okozhatja a br ereinek lland kitgulsa, illetve azok szmnak s kanyarulatainak
megnvekedse is. Finomabb vizsglattal az rtgulatok lehetnek ramosusak (vonalas, fagszeren elgazd),
maculosusak (az adott terlet hajszlereinek tmeges kitgulsa, amely miatt sszefoly erythems foltot
ltunk), papulosusak (capillarisok s venulk krlrt nagymret kitgulsa vagy gomolyagkpzdse) s vgl
sszetett (kombinlt) papuloramosus, amelynek jellegzetes kpviselje a pknaevus (naevus araneus).

A ramosus teleangiectasik kzl a krm cuticuljn s periungualisan elhelyezked rtgulatok a


kollagnbetegsgekre jellemzk (dermatomyositis, elrehalad szisztms sclerosis). Fleg az arcon ltunk
teleangiectasikat a szisztms sclerosis viszonylag jobb krjslat formjban, a CREST-szindrmban (C =
calcinosis, R = Raynaud-jelensg, E = oesophagus-rintettsg, S = sclerodactylia, T = teleangiectasia).

Rszben a fnynek kitett helyeken, rszben a vena cava superior elltsi terletnek megfelelen szmos
teleangiectaticus tnet alakul ki mjbetegsgben. A brn lv rrajzolat a paprpnz vonalaihoz hasonl.

862
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A maculosus teleangiectasik kzl a krisme szempontjbl a floldali, dermatomra kiterjed naevus


flammeusoknak van jelentsgk. A szembetl tzfoltok mr korn felhvhatjk a figyelmet az
idegrendszeri, csont-, szem- s rfejldsi rendellenessgekre. Kzlk legismertebb a SturgeWeber-
szindrma (craniofacialis angiomatosis cerebralis meszesedssel), amely a trigeminus els gn elhelyezked
naevus flammeusra utal (15.19. bra). Az egyik oldali vgtagot rint naevus flammeus, lgyrsz- s
csonthyperthrophia a KlippelTrenaunay-szindrma tnete, amely gyakran trsulhat rrendszeri eltrsekkel is
(15.20. bra).

15.19. bra. Naevus flammeus

863
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.20. bra. KlippelTrenaunay-szindrma. Kiterjedt, floldali naevus flammeus

A papulosus teleangiectasik gombostfejnyitl lencsnyi nagysg, lnkvrs gbcsk. Az arc, a nyak, a


szjnylkahrtya s a kz rintettsgben az Osler-kr (rkletes haemorrhagis teleangiectasia) krismje
megllapthat (15.21. bra). A betegsg autoszomlis dominns rklds. Hasonl rtgulatok lehetnek a
gyomorban, a blrendszerben, az urogenitalis rendszerben, a lgutak nylkahrtyjn. Gyakori szvdmnyk a
vrzs s a msodlagos vrszegnysg.

864
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.21. bra. Osler-kr. Angiomk az als ajkon

A trzs als rszn, klnsen a fartjkon megjelen tbb, sttvrs, gombostfejnyi, rszben keratotikus
felszn, papulosus teleangiectasia a Fabry-kr jellegzetes tnete (15.22. bra). A szv-vese-szem-br
tnetcsoport lisosomalis trolsi zavar, amely az alfa-galaktozidz-hiny miatt ezekben a szervekben ceramid-
trihexozid-trolshoz vezet.

15.22. bra. Fabry-kr. Gombostfejnyi nagysg angiokeratomk a fartjkon

A pknaevusok (spider naevi) felnttkorban a tbbi rtnettel egytt mjbetegsgre jellemzk (15.23. bra).
Elfordulhatnak ezen kvl hyperthyreosisban, Cushing-krban, rheumatoid arthritisben, carcinoid
szindrmban s polycythaemiban is.

865
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.23. bra. Pknaevusok

6.1.4. Pigmentzavarral jr dermadromk


A br sznt lettani krlmnyek kztt hrom festk, a hemoglobin, a melanin s a karotin, kros viszonyok
kztt ezeken kvl a hemosziderin, a bilirubin, gygyszerek s ms idegen anyagok alaktjk ki. A br
elsznezdst az lettani festkek felszaporodsa, illetve hinya, valamint az idegen pigmentek jelenlte
okozhatja. A brpigment zavaraibl levonhat krisme rtk kvetkeztetsek legegyszerbben a vezet szni
eltrs alapjn mutathatk be.

Barns szn hyperpigmentatio

Szeplszer, srgsbarna, barnsvrses szn foltokat ltunk krlrtan a hnaljakban neurofibromatosisban


(Crowe-jel) (15.24. bra). Miniatr, tejeskvszer foltoknak foghatk fel, amelyek a betegsg korai tnetei
lehetnek. Nagy kiterjeds, szeplszer foltokon kvl barns-, illetve kkesszrke naevusok nagyobb szma
esetn a szv rintettsge is felvethet.

866
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.24. bra. Crowe-jel. Szeplszer foltok a hnaljban

Lentiginosus hyperpigmentatio a barnsfekete szn, 24 mm tmrj, les szl, krlrt festkfoltokat jelenti.
A pluriorificialisan elhelyezked lentigk (15.25. bra) az autoszomlis dominns rklds mucocutan
pigmentcival s emsztrendszeri polyposissal jr PeutzJeghers-szindrma vezet tnetei (pigment-
polyposis). A lentigknl kiss nagyobb, barnssrga, a lbszr feszt felsznn elhelyezked festkfoltok
szvdmnyes diabetesre utalnak (praetibialis pigmentfoltok).

867
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.25. bra. PeutzJeghers-szindrma. Lentigk az orrnyls krl s az ajakpron

Generalizlt lentiginosis esetn kiterjedt, fleg a mesenchymalis szerveket rint tnetegyttes lehetsge
vetdik fel. (LEOPARD-szindrma: L = lentiginosis, E = EKG-eltrsek, O = ocularis hypertelorismus, P =
pulmonalis stenosis, R = nvekedsbeli elmarads, retardci, D = deafness, siketsg) (15.26. bra).
Szvbetegsget, illetve EKG-eltrst keresve nemcsak az rintetteket, hanem tnetmentes csaldtagjaikat is
rdemes kivizsglnunk.

868
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.26. bra. LEOPARD-szindrma. Generalizlt lentiginosis

Az ovlis vagy bizarr alak tejeskv foltok segtenek a krisme megllaptsban. Felnttn hatnl tbb s 0,5
cm-nl nagyobb tejeskv szn folt egyb tnetek hinyban is a neurofibromatosist valsznsti (15.27. bra).
Ezeket a foltokat azonban Albright-krban s Watson-szindrmban is megtallhatjuk.

15.27. bra. Klnbz nagysg, tejeskv (cafe au lait) foltok

Diffz, barns szn, krlrt hyperpigmentatio fordul el periorbitalisan biliaris cirrhosisban; fleg a fnynek
kitett helyeken (arc, kzhtak) porphyria cutanea tardban s pellagrban. Haznkban az alkoholos eredet, az
n. endogn carentira visszavezethet B-vitamin-hinyos formkkal tallkozhatunk (15.28. bra). A hajlatok
sszefgg barna, barnsfekete szn hyperpigmentatija az acanthosis nigricans korai tnete. Az utbbi,
klnsen akkor, ha a 20. letv utn lp fel, s a tnetek elrehalad jellegek, fontos paraneoplasis
dermatosisnak szmt (hasban elhelyezked daganatok) (15.29. bra). Jindulat (fleg endocrinopathikban),
csaldi vagy juvenilis, valamint pseudoacanthosis nigricans formk is megklnbztethetk.

869
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.28. bra. Pellagroid. Diffz piszkosbarna hyperpigmentatio a kzfejeken

15.29. bra. Acanthosis nigricans. Papillomatosis s hyperpigmentatio a hnaljban

Diffz, barna szn, generalizlt hyperpigmentatio figyelhet meg Addison-krban, amely fleg a tenyr s a
talp redit, a szjnylkahrtyt s az lettanilag is pigmentltabb, valamint a nyomsnak, drzslsnek kitett
helyeket rinti leginkbb (15.30. bra). A generalizlt, diffz hyperpigmentatio azonban szmos ms
endocrinopathia tnete is lehet (acromegalia, Cushing-kr, hyperparathyreosis). Kiterjedt generalizlt
hyperpigmentatio jellemzi a biliaris cirrhosist (pruritus, hyperpigmentatio, icterus, xanthomk), a malabsorptis
szindrmt s nemritkn a klnbz daganatos megbetegedseket.

15.30. bra. Addison-kr. A tenyrvonalak hyperpigmentatija

Kkesszrke hyperpigmentatio

870
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A sclerk s a fl, valamint az orrporcok feletti kkesszrke elsznezds az ochronosis azonnali krismjt
teszi lehetv (15.31. bra). A generalizlt, barns-kkes, palaszrke hyperpigmentatio, klnsen, ha
mjcirrhosissal, diabetes mellitusszal jr egytt, a haemochromatosis jellegzetes triszt alkotja.

15.31. bra. Ochronosis. A flporcok ttn, kkesszrke elsznezdse

Srgs elsznezds

Leggyakrabban a br kros bilirubin- s karotintartalma okozza; elszr klnbz icterusokra, idlt


veseelgtelensgre s hypothyreosisra gondolhatunk.

Brfestkhinnyal jr dermadromk

A vitiligo a legfontosabb kzlk a krisme szempontjbl, amely a br krlrt, szerzett festkhinya (15.32.
bra). Oka a melanocytk pusztulsa. Kialakulsban jabb felfogs szerint neuropeptidek s autoimmun
folyamatok jtszanak szerepet. Megltk esetn pajzsmirigy-betegsget, diabetes mellitust, Addison-krt,
anaemia perniciost s polyglandularis autoimmun szindrmt kell keresnnk.

871
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.32. bra. Vitiligo

A hypomelanoticus foltokban a melanintartalom mg nem tnt el teljesen, ezrt a sznk sem teljesen krtafehr.
A fzfalevl, lndzsa alak, ovlis, legtbbszr mr szletskor meglv foltok a sclerosis tuberosa korai tnett
alkotjk (15.33. bra). (Trisz: epilepsia, adenoma sebaceum s mentlis elmarads.)

15.33. bra. Morbus Pringle. Fzfalevl alak hypopigmentlt foltok

6.1.5. A br bevrzseivel jr dermadromk


Purpurnak (purpura = bborszn) nevezzk a klnbz alak s nagysg haemorrhagis foltokbl ll
eruptikat. A purpura a bevrzssel jr brtnetek sszefoglal elnevezse, amelyen bell petechia, sugillatio,
ecchymosis, vibex s haematoma klnbztethet meg. Klinikai vizsglatkor fontos adat az, hogy a purpura
tapinthat-e. A nem tapinthat, n. elsdleges purpurknl a brn csak sznbeli eltrst ltunk. A httrben
ilyenkor elssorban coagulopathikra vagy thrombocytopathikra kell gondolnunk. Ezzel szemben a tapinthat

872
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

msodlagos purpurknl az rfal gyulladsa is rszt vesz a folyamatban (vasculitisek). Vizsglnunk kell a
bevrzs krnykt, esetleges tovbbfejldst (hlyag, erzi, necrosis stb.) s elhelyezkedst.

Disszeminlt petechikbl bakterilis endocarditisre, slyos fertzsre, sepsisre s leukaemira kell


kvetkeztetnnk (15.34. bra). A testhajlatokban lv petechik zsrembolira s szisztms amyloidosisra
jellemzk. Ez utbbi esetn, ha megcspjk a beteg brt, a csps helyn bevrzs keletkezik (pinch csps
purpura). Az als vgtag petechii thrombocytaeltrsekre utalnak. Ilyenkor a petechik mellett sugillatik is
lthatk (pontozottsg s foltozottsg). Hypergammaglobulinaemia s macrogammaglobulinaemia
Waldenstrmben is az als vgtag petechii jelenthetik a betegsg els tnett.

15.34. bra. Petechik, idlt myelod leukaemis betegen

A sugillatik htterben mjbetegsget, malabsorptit, mhen kvli terhessget, heveny hasnylmirigy-


gyulladst (kldk krli bevrzsek) s csecsemkorban slyos fertzst kell keresnnk (15.35. bra).

873
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.35. bra. Sugillatik idlt mjbetegsgben

A nagyobb suffusik polycythaemia vera s diffz intravascularis coagulatio lehetsgre hvhatjk fel a
figyelmet (15.36. bra). A klinikai kpre a brn lv kiterjedt vrzsek, a klnbz nagysg s klnbz
helyzet haemorrhagis elhalsok a jellemzk. Hiperakut formja a purpura fulminans, amelyben a gyorsan
kialakul haemorrhagis necrosisok llnak eltrben (15.37. bra).

15.36. bra. Suffusio DIC-szindrmban

15.37. bra. Purpura fulminans. Livid-barns, diffz bevrzs

Haematomkat elssorban coagulopathikban, DIC-ben, polycythaemiban s EhlersDanlos-szindrmban


ltunk.

A fleg a vgtagon tallhat tapinthat purpurs gcok kreredetben immunvasculitis s hypersensitivitassal


jr krfolyamatok jtszanak szerepet. Tpusos kpviseljk a SchnleinHenoch-purpura (15.38. bra). Az

874
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

elsdlegesen lencsnyi nagysg urticariform laesiban a bevrzs msodlagosan alakul ki. Bels szervi
tnetekkel (zleti, gyomor-bl rendszeri, vese) elssorban gyermekeken kell szmolnunk. Tapinthat purpura
fordulhat el autoimmun megbetegedsekben s cryoglobulinaemikban.

15.38. bra. SchnleinHenoch-purpura

A hlzatos, retiform purpura a purpurk jabban elklntett formja. A br egymssal kiterjedt


sszekttetsben ll kis ereinek elzrdsakor jn ltre. Az intravascularis elzrds oka lehet:
thrombocytathrombus, hideg hatsra bekvetkez gleseds (cryoproteinaemia), mikroorganizmusok, alvadsi
zavarok, embolisatio (15.39. bra).

875
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.39. bra. Retiform purpura. Hlzatos alak bevrzs

Bizonyos esetekben a bevrzs nem p, hanem mr eleve kros brbe trtnik. gy nhny olyan jellegzetes
tnetminta keletkezik, amely a krismzsben is fontos lehet. Pl. srgs papulk + bevrzs = amyloidosis,
tlnyjthat br + bevrzs EhlersDanlos-szindrmban.

6.1.6. Urticariform tnetekkel s visszatr, valamint llandsult duzzanatokkal


jr dermadromk
Az urticaria tbbok, allergis, illetve nem allergis htter, krlrt, broedemra visszavezethet tnetcsoport
(15.40. bra). A heveny urticaria rendszerint brgygyszati jelentsg, de az idlt formban, fleg ha
extracutan tnetek is elfordulnak, mr bels szervi sszefggseket is felfedezhetnk (Still-betegsg,
hyperthyreosis, frgessg stb.).

15.40. bra. Urticaria

876
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

jabban olyan urticaris esetek is megfigyelhetk, amelyekben a csalnkitsek 24 rn tl is fennllnak, a


gcok haemorrhagisak, nem viszketnek, hanem inkbb g, szr rzst okoznak.

Urticaria vasculitisnek neveztk el azt a tpust, amelyben szvettani vizsglattal vasculitises tnetek lthatk
(15.41. bra). Ismerete azrt fontos, mert az esetek nem kis rszben vrusfertzs (hepatitis B, C), illetve
autoimmun betegsg llhat a httrben.

15.41. bra. Urticaria vasculitis. Haemorrhagisan festenyzett urticariform tnetek

A Quincke-oedema a laza subcutis brterleteken jelentkezik s a br mlyebb rszt rinti (15.42. bra).
rkletes, familiris formjt hatalmas oedems duzzanatok jellemzik. Ha kiterjed a ggre is, akkor kezels
nlkl a beteg meg is fulladhat (hereditaer angioneuroticus oedema). Keletkezsben a C1-szterz-gtl hinya
jtszik szerepet, ezrt antihisztamin- s szteroidkezelssel ezek az oedemk nem befolysolhatk. A kezelsben
a hinyz enzimet kell ptolnunk, pldul friss, fagyasztott plazmval.

877
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.42. bra. Quincke-oedema. Kifejezett arci oedema fleg a szemek krl

A dermatomyositis a szemhjak livid, llandsult (perzisztl) oedemjval jr (15.43. bra); a fels szemhj
erythema nlkli duzzanatnak htterben hypothyreosis lehet.

15.43. bra. Dermatomyositis. Periorbitalis oedema

A lbszrak feszt felsznnek als harmadra kiterjed halvny vrs, oedems duzzanat (narancshj-tnet)
pajzsmirigybetegsg tnete lehet: praetibialis myxoedema.

Az ajkak indurlt erythemja (macrocheilia) s a genitlia llandsult (perzisztl) duzzanata htterben


jabban Crohn-betegsget feltteleznek, amely nemritkn megelzi a bltnetek jelentkezst (15.44., 15.45.
bra).

15.44. bra. Macrocheilia. A fels ajak tarts duzzanata

878
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.45. bra. Penisoedema Crohn-betegsgben

6.1.7. A br beszrdsvel jr dermadromk


A br llomnynak krlrt vagy diffz felszaporodsval jr dermadromk makromorfolgiai szempontbl a
kvetkez tpusokba sorolhatk: papulosus, plakkos beszrdssel jr s csomkpzdssel jr dermadromk.

Papulosus dermadromk

A papula (gbcse) a brfelsznbl kiemelked, 110 mm tmrj eltrs, amely szmos belgygyszati
betegsg tneteknt is megjelenhet.

A knyk, a trd, a kezek s az ujjak hti felsznn, az zletek felett kifejld, livid szn, ksbb heges,
utcakvezet-szeren elhelyezked gbcsk a dermatomyositis krismjhez vezetnek (Gottron-papulk) (15.46.
bra). Kisgyermekeken exanthemaszeren fellp, az arcon s a vgtagok feszt felsznn elhelyezked, 24
mm-es, barnsvrs papulk s a lymphadenomegalia a virusfertzsek (hepatitis) jele lehet (acrodermatitis
papulosa, GianottiCrosti-betegsg).

879
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.46. bra. Gottron-papulk dermatomyositisben

Prurigo papulknak nevezzk a kivakart, erodlt kzep, ersen viszket papulkat (15.47. bra). A vgtagok
feszt felsznre s a htra kiterjedve jellegzetes exanthemt alkotnak, amelyek alapjn anyagcsere-betegsg,
endocrinopathia, lymphoma s leukaemia utn kell kutatnunk.

880
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.47. bra. Prurigo chronica. Kivakart gbcsk

A xanthomk srga szn papulkat s papulosus beszrdseket okoznak, amelyek klnbz zsranyagcsere-
zavarok els tnetei lehetnek. Az ismertebb xanthoma tpusok a kvetkezk:

Eruptv xanthomk: napok, hetek alatt keletkeznek, a feszt felszneken (fleg a fartjkon) tallhatk meg,
lencsnyi nagysg, srgs szn gbcskbl plnek fel. Hyperchylomicronaemira s nvekedett VLDL-
szintre utalnak.

Tenyrvonal-xanthomk: a tenyr s az ujjredk vonalszer, srgs beszrdsei (xanthoma striatum palmaris),


a III. tpus hyperlipoproteinaemia fontos dermadroma.

Tendinosus xanthomk: inak, ligamentumok beszrdsvel keletkeznek. Csaldi (familiris)


hypercholesterinaemiban lthatk.

Tuberosus xanthomk: a feszt felszneken tallhatk, de nem az inak, hanem a felettk lv br


beszrdsvel (gbcsk s csomk kialakulsa) jnnek ltre. A tuberosus s a tendinosus xanthomk olyan
tnetek, amellyel az agy, a szv s a vgtag ereinek elrehaladott arteriosclerosisra hvjk fel a figyelmet
(15.48., 15.49., 15.50. bra).

881
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.48. bra. Eruptv xanthoma. Jellegzetes srgs szn, kupola alak papulk

15.49. bra. Srga szn tenyrvonal xanthomk

882
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.50. bra. Tuberosus xanthomk

Xanthoma palpebrarum: a leggyakoribb xanthomaflesg, de csak az esetek felben jr a zsranyagcsere


zavarval.

Srgs szn, xanthomaszer tnetekkel olyan szisztms betegsgek is jrhatnak, amelyekben ppen a
brjelensgek az els tnetek. A hajlatok (nyak, hnalj stb.) srgs, rszben klnll, rszben sszefoly
papuli a szisztms rugalmas rost pusztulsval jr betegsg, a pseudoxanthoma elasticum tneteit hozzk
ltre. Az rintett brterletet, annak jellemz kpe miatt, a kopasztott csirke brhez hasonltjk (15.51. bra).
A hajlatokban kialakul, srgs, lap szerinti bevrzssel tarktott beszrds a szisztms amyloidosis gyanjt
veti fel. A bevrzst az amyloiddal titatott trkeny erek okozzk (15.52. bra).

Az arc kzps rszn, fleg az orr s a nasolabialis redk krl elhelyezked, az 510. letvben jelentkez,
halvny vrs szn papulk a Pringle-krra krjelzk (15.53. bra). A betegsgnek ezek csupn ksi tnetei,
mivel a korait hypomelanoticus gcok adjk.

15.51. bra. Pseudoxanthoma elasticum. Srgs gbcskkel tsztt, sorvadt br

883
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.52. bra. Amyloidosis. Srgs szn beszrds bevrzsekkel

15.53. bra. Pringle-kr. Az arc kzps rszn elhelyezked halvnyvrs papulk

Plakkos beszrdssel jr dermadromk

Plakknak nevezzk a br felsznbl laposan kiemelked, egy centimternl nagyobb, felsznes beszrdst.
Vizsglatban a tapintsnak is fontos szerep jut, amellyel a beszrds mlysge s kiterjedse is
megllapthat.

Necrobiosis lipoidicra utal a tlnyom rszben a tibia felett elhelyezked, solitaer, ritkn tbbszrs, kerek
vagy ovlis, a kzepkn kiss besppedt, srgsbarna beszrds, amelynek a szlein tgult erek lthatk
(15.54. bra). Az ilyen betegek 60%-ban diabetes mellitus, 20%-ban cskkent glkztolerancia vagy a
diabetes mellitus csaldi elfordulsa derthet fel.

884
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.54. bra. Necrobiosis lipoidica. Srgsvrs, kzepkn kiss besppedt plakkok

A lividvrs szn, a fnynek kitett helyeken elhelyezked (fleg az arc, a ht, a fels vgtagok), rem alak, a
szlein kiss elemelked, kzepkn follicularis hyperkeratosissal jr gcok az idlt cutan discoid lupus
erythemathosusra (DLE) jellemzk (15.55. bra). Mintegy 5%-ban tallkozhatunk a DLE-bl az SLE-be val
tmenettel, de ez a forma mindig jobb indulat.

885
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.55. bra. Discoid lupus erythematosus. Kerek alak, a szleken kiemelked, hml gcok

A sztterjedt, fleg a trzsn, a br hasadsi vonalaiban elhelyezked, ovlis, csk alak, lividvrs szn
beszrds, klnsen fiatal frfiakon a HIV-fertzs kvetkeztben kifejld epidmis Kaposi-sarcomra
jellemz (15.56. bra). A disszeminlt Kaposi-sarcoma ms eredet immunhinyos llapotban is kifejldhet (pl.
iatrogen immunhiny szervtltetett betegekben). Ha a plakkos beszrds az arc kiugr rszeit (szemldk,
homlok, orr, ll, fl) rinti, facies leontinrl beszlhetnk (15.57. bra). A htterben leukaemia, mycosis
fungoides, Sezary-szindrma llhat.

886
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.56. bra. Epidmis Kaposi-sarcoma. Lividvrs, vascularis gcok

15.57. bra. Facies leontina mycosis fungoidesben

Csomkpzdssel jr dermadromk

Csom az egy centimternl nagyobb, rszben vagy egszben subcutan elhelyezked, szolid eltrs.
Legtbbszr nodosus erythemk kpben jelenik meg, amelyek klnbz tpus panniculitisnek felelnek meg.

Egyik jellegzetes klinikai megjelensi formja a lbszr feszt felsznn kialakul erythema nodosum (15.58.
bra), amely tbb ok krfolyamat.

887
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.58. bra. Erythema nodosum

Ha a nodosus erythemk a trzsn, a fartjkon s a vgtagok proximalis felsznn helyezkednek el, s ehhez
magas lz, elesettsg, slyos arthropathia csatlakozik, akkor szisztms zsrszvetgyulladsra kell gondolnunk
(PfeiferWeberChristian-betegsg). Nemritkn a vesetjkon lv panniculitist kezdd tlyognak nzik, s
megnyitjk, amelybl nem genny, hanem savs vladk rl.

A zsrszvetgyullads klns fajtja a bokatjkot s a lbszrat rint panniculitis, amely hasnylmirigy-


daganatra hvja fel a figyelmet (pancreatogen panniculitis) (15.59. bra). Ezek a tnetek fleg frfiakon
fordulnak el.

888
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.59. bra. Pancreatogen panniculitis

Az 1,02,0 cm tmrj, az arcon s a vgtagokon lv, szilvakk csomk leukaemis panniculitis


kvetkeztben alakulnak ki. A tnetek fleg a myelocyta s a myelomonocyta-leukaemira jellemzk.

A 0,51,0 cm-es, nyoms rzkeny, a felsznes artrik lefutst kvet, fleg az als vgtagon elhelyezked
csomk polyarteriitisre utalnak. A kiscsoms elvltozsokra jellemz a bevrzs s ksbb a kifeklyeseds. Az
n. benignus formban bels szervi eltrs nem mutathat ki.

Beolvadssal, ttrssel jr csoms beszrdsek az abscedl sipolyoz folyamatok, fleg ha a hasra, a


perianalis, s a perigenitalis tjkra terjednek ki, a Crohn-betegsg fontos tnett jelentik (15.60. bra).

889
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.60. bra. Perivulvaris s perianalis tlyogok s sipolyok Crohn-betegsgben

Az zletek krnykn lv (juxtaarticularis) csomk jellemz tpusai a kvetkezk: a rheums csomk a kzen,
a knykn s a trden alakulnak ki, 0,51,0 cm tmrjek, vrsbarna sznek s flgmb alakak (15.61.
bra). Ma inkbb rheumatoid arthritisben, korbban inkbb rheums lzban voltak megfigyelhetk. Srgs-
fehres szn, kemny tapintat csomk esetn felvetdik kszvnyes tophus lehetsge, amelyet a calcinosis
radiolgiailag mszintenzits csomitl kell elklntennk (15.62. bra).

15.61. bra. Rheums csomk rheumatoid arthritisben

890
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.62. bra. Kszvnyes csomk

A kldkben lv csomk a zsigeri carcinomk els ttteit kpezhetik. (Sister Josephs Mary nodule [15.63.
bra]. Ezt a tnetet nem orvos, hanem egy fnvr figyelte meg.) Leggyakrabban gyomor-, hasnylmirigy- s
vastagbltumorokat ksrnek. A szoliter vagy elterjedt, egy brbetegsgre sem hasonlt csomk bels szervi
rkok brtttelei is lehetnek. Leggyakrabban az eml, a td, a vese, a colorectalis tumorok s a petefszek
rkjai okoznak brttteket (15.64. bra).

15.63. bra. Metasztatikus kldkcsom

15.64. bra. Emldaganat ttte a hajas fejbrben

6.1.8. Vesiculobullosus dermadromk


Vesiculnak (hlyagcsnak) nevezzk a br klnbz rtegei kztt tallhat, 0,5 cm-nl kisebb,
szvetfolyadkkal kitlttt reget. A 0,5 cm-nl nagyobb laesit hlyagnak, bullnak hvjuk.

Kzlk legismertebb a gyulladsos alapon l, csoportos vesiculkkal jr herpes simplex. Az egybknt


banlis betegsg akkor igazn jelents, ha a tnetek atpusos helyen (analis tjk) tallhatk, ha hetekig

891
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

fennllnak, vagy ha ulcerosus jelleget ltenek. Ekkor ugyanis immunhinyra (HIV-fertzs) kell gondolnunk.
Ha a herpes zoster egyszerre tbb szegmentumot rint, vagy szrdik (herpes zoster generalisatus), akkor
fiatalokon ugyancsak HIV-fertzst, idsebbeken pedig rendszerbetegsgeket kell keresnnk (anyagcsere-
betegsg, daganatok, lymphomk, leukaemik) (15.65. bra).

15.65. bra. Generalizlt haemorrhagis herpes zoster

A fnynek kitett helyeken (arc, kzhtak) fellp vesiculobullk, valamint a br fokozott srlkenysge a
porphyria cutanea tarda tnete, amelynek htterben rendszerint klnbz eredet mjeltrs ll (15.66. bra).
A hlyagocskkon kvl jellemz a barna szn hyperpigmentatio s a hlyagok helyn hegek, illetve miliumok
megjelense. Hyperpigmentatit s hlyagokat tallunk pellagrban is, de itt a br nem fokozottan srlkeny s
a folyamat mindig heg nlkl gygyul. A hazai pellagrs esetek legtbbszr alkoholos eredet hinyra (n.
endogn carentira) vezethetk vissza. Gyakran csak a betegsg brn megjelen formjt, az n. pellagroidot
ltjuk (15.67. bra).

15.66. bra. Vesiculk s hegek porphyria cutanea tardban

892
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.67. bra. Oedems, erythems alapon l hlyagok pellagroidban

6.1.9. Erythroderma
A brfelszn 80%-nl nagyobb terletre kiterjed, egy htnl hosszabb ideig fennll generalizlt erythemval,
hmlssal s a br beszrdsvel jr llapotot erythrodermnak (exfoliativ dermatitis) nevezzk. A monoform
cutan reakcitpus ismerete azrt fontos, mivel az elsdlegesen, azaz megelz brbetegsg nlkl kifejld
erythrodermk htterben bels szervi carcinomk, lymphomk (Sezary-szindrma), leukaemik hzdhatnak
meg, amelyeknek az els tnete az erythroderma lehet (15.68. bra).

15.68. bra. Primer erythroderma

6.1.10. Elszarusodsi zavarral jr dermadromk


Az elszarusodsi zavar a brn klnbz nagysg pikkelyek, krlrt szarutltengsek (keratoderma) vagy a
szrtszk szjadkaira kiterjed follicularis hyperkeratosis formjban nyilvnul meg.

893
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A sokszglet, pajzs alak, srgsbarna szn pikkelyekkel jr ichthyosisok rendszerint mr gyermekkorban


kialakulnak, s legtbbszr csak brgygyszati jelentsgek. Ha azonban felnttkorban jelennek meg
(szerzett ichthyosisok), slyos betegsgek els rmutat tnetei lehetnek, gy pldul rosszindulat
lymphomra, bels szervi tumorra, pajzsmirigybetegsgre, malabsorptira, jabban pedig HIV-fertzsre
hvhatjk fel a figyelmet (15.69. bra).

15.69. bra. Szerzett ichthyosis Hodgkin-krban

A familiris palmoplantaris keratoderma, amelyet a tenyrbr diffz, srgsbarna szn hyperkeratosisa


jellemez, nemritkn nyelcs- s hlyagrkhoz trsul (HowelEvans-szindrma). Ha a tenyr-talpi keratosis
inkbb gyulladsos jelleg, s krlrt kisebb gcokbl pl fel, amely kezdetben a pustulosus jelleg miatt
inkbb srgs szn, akkor a Reiter-szindrma (conjunctivitis, urethritis, arthritis) tpusos tnett alkotja. A
hmvessz vizsglatakor a makkon les szl, kerek hml gc (balanitis circinata) is krjelz tnet (15.70.
bra).

894
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.70. bra. Balanitis circinata Reiter-krban

6.1.11. Cutan necrosissal jr dermadromk


A hevenyen vagy szubakutan megjelen, krlrt vagy kiterjedt brnecrosis nemcsak srget brgygyszati
tnet, hanem fontos bels szervi krfolyamatokra is utalhat.

Az adiposus terleteken kialakul, lap szerinti bevrzssel kezdd, majd egy-kt ht mlva mly necrosisba
tmen, n. haemorrhagis necrosisokat megfigyelve DIC lehetsgnek kell felvetdnie. A Syncumar okozta
haemorrhagis necrosist jabban protein-C- vagy protein-S-hinyra vezetik vissza (15.71. bra). A subcutan
heparinkezels is elidzhet felsznes haemorrhagis necrosist (15.72. bra).

15.71. bra. Syncumar-necrosis. Haemorrhagis necrosis az emln

895
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.72. bra. Heparin-necrosis. Kiterjedt felsznes haemorrhagis elhals a hason

Az acrkon hideg vszakokban mutatkoz vrzses necrosis a cryoglobulinaemia klasszikus tnete. Fontos,
hogy a cryoglobulinaemihoz vezet alapbetegsget is tisztzzuk.

Vannak olyan brnecrosisok, amelyekben a brelhals fagszeren elgazd livid erythems gcokban, illetve
azok krl alakul ki. E jellegzetes mintval a kvetkez krfolyamatokban tallkozhatunk: panarteriitis nodosa,
koleszterinembolisatio (elrehaladott arterioscleroticus erekbl leszakad koleszterintartalm embolusok miatt
kialakul krkp), idlt veseelgtelensghez trsul uraemis gangraena, antifoszfolipid-antitest szindrma
(15.73, 15.74. bra).

15.73. bra. Panartheriitis nodosa. Necroticus papulk s csomk az als vgtagon

896
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.74. bra. Uraemis gangraena szindrma vesebetegben

A cutan necrosisok jellegzetes, a gyakorlatban is fontos mintja a digitalis gangraena. A knnyen szembetn
ijeszt tnet megjelensekor a kvetkez krkpeket kell keresnnk: elzrdsos verrbetegsgek, Raynaud-
jelensghez vezet krfolyamatok, mint progresszv szisztms sclerosis, SLE; hematolgiai betegsgek: DIC,
esszencilis thrombocytosis, kis perctrfogattal jr llapotok (15.75. bra).

15.75. bra. Digitalis gangraena elrehalad szisztms scleroisban

Az als vgtag egyb rszeire kiterjed gangraenk elssorban elzrdsos vagy gyulladsos rbetegsgre
vezethetk vissza (acrk, a bokk ells felszne, tibik feletti brnecrosisok). Ezen kvl anyagcsere-betegsg:
diabetes mellitus, uraemia vagy endokrinolgiai krkpek (hyperparathyreosis) is okozhatjk (15.76. bra).
Tisztzatlan esetekben a fekly szlbl vett minta vezethet krismhez.

897
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.76. bra. Diabeteses gangraena a sarkon

6.1.12. Ulceratival jr dermadromk


A krfolyamat kvetkeztben kialakul, rossz gygyhajlam, a ktszvetbe is beterjed llomnyhinyt
nevezzk ulcusnak. A klnbz brterleteken kialakul feklyek a kvetkez betegsgek lehetsgt vetik
fel.

Hajas fejbr: arteriitis temporalis; orrszrny: Wegener-granulomatosis; scrotum, nagy-, illetve kisajkak: Behcet-
kr; perianalis tjk: Langerhans-sejtes histiocytosis, llandsult herpeses fekly (HIV-fertzs); lbszr:
artris s vns keringsi zavar, hematolgiai betegsgek; talp: malum perforans (hyperkeratoticus szl
fekly), diabetes mellitus, gerincvel-betegsgek, amyloidosis, alkoholizmus (15.77. bra).

15.77. bra. Malum perforans, az altmasztsi pontokon jelentkez torpid fekly

6.2. A szrzet rendellenessgeivel kapcsolatos dermadromk


A kltakart bort szrzet kialakulst, a szrzet eloszlsnak klnbz mintit (frfi, ni tpus) elssorban
genetikai tnyezk, tovbb az endokrin rendszer mkdse hatrozza meg. Kros krlmnyek kztt ezeken

898
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

kvl szmos ms krfolyamat is befolysolhatja a hajzat s a testfelsznt bort szrzet mennyisgt s


minsgt.

Fokozott szrnvekedssel jr tnetek

A szrzet megersdse, intenzvebb vlsa kt klnbz klinikai mintban jelenik meg: a hypertrichosisban
s a hirsutismusban.

Hypertrichosis a piheszrzet (a vellus szrzet) krlrt vagy diffz, a nemi jellegtl fggetlen megersdse. Ez
elssorban a szrszlak hosszabb vlsban nyilvnul meg. Az egsz testfelsznre kiterjed, felnttkorban
kialakul hypertrichosis fontos paraneoplasticus tnet (hypertrichosis lanuginosa acquisita), amely fleg hasi
daganatokhoz trsulhat. Fontos elklntennk a jindulat veleszletett formtl (hypertrichosis lanuginosa
congenita).

A helyi hypertrichosisok kzl az arcra, fleg a jromv- s a pajesztjkra kiterjed hypertrichosis emlthet,
amely nkn a porphyria cutanea tarda els tneteknt jelenik meg. A hypertrichosishoz mindig trsul
hyperpigmentatio is, amely a porphyria cutanea tarda gyanjelt adja (15.78. bra).

15.78. bra. Porphyria cutanea tarda. Hypertrichosis s hyperpigmentatio a fnynek kitett helyeken

A mr szletskor meglv, ksbb mg erteljesebb, krosan megersdtt szemldk- s fleg


szempillaszrzet trichomegalia szindrmra utal (arnyosan alacsony nvs, lassult szomatikus fejlds,
retinopathia, mentlis elmarads s hypothyreosis). Hossz szempillkat rtak le jabban szerzett formban, az
elrehaladott HIV-fertzsben, valamint interferon- s ciclosporinkezels utn is.

A csigolyavek zavart zrdsra (spinalis dysraphismus) utalhat a keresztcsont felett elhelyezked, puha,
hossz szrszlakbl ll hypertrichosis (faun-farok).

A hirsutismus rtelemszeren csak nkn fordulhat el, a frfiakra jellemz szrzeteloszls kialakulsval jr. A
hypertrichosissal szemben a hirsutismus androgn hormonok ltal kivltott tnet. A fokozott androgn hatsra a
vellus szrzetbl vastagabb, pigmentlt terminlis szrzet fejldik ki (15.79. bra). Ennek megfelelen
andrognfgg folyamat, amely annak slyossgtl, illetve a trsul egyb tnetektl fggen az endokrin

899
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

rendszerre tereli a figyelmet. A betegek vizsglatban fontos a csaldi krelzmny (a csald ntagjainak
rintettsge), a szrzetzavar megjelensnek idpontja, elrehaladsa, a menstruci, az ovulatio ismerete, a
fertilitsi viszonyok tisztzsa s ms egyb tnetek trsulsa. Hirsutismussal a kvetkez krfolyamatokban,
illetve betegsgekben tallkozunk: polycysts ovarium szindrma, masculinizl ovarialis tumor, luteomhoz
trsul hirsutismus, veleszletett adrenalis hyperplasia s az n. idiopathis hirsutismus.

15.79. bra. Hirsutismus

Szrzethinnyal jr tnetek

A szrzet veleszletett vagy szerzett, krlrt vagy diffz, rszleges vagy teljes hinyval (hypotrichosis)
elssorban brgygyszati krkpekben tallkozunk, de jl ismert a szisztms vagy a bels szervi
betegsgekhez val trsulsa is. A cskkent vagy hinyos hajnvs jellegzetes formja az alopecia areata. Ha
vitiligval trsul, autoimmun eredet krkpek (pl. pajzsmirigy-megbetegedsek, Addison-kr, SLE,
polyglandularis autoimmun szindrma) lehetsgt kell felvetnnk.

A nk androgenetikus alopecija n. frfimintban is jelentkezhet (a homlok kt oldaln, illetve a


koponyatetn), amely androgneket termel bels elvlaszts mirigy hyperplasija vagy daganat irnyba
tereli a figyelmet (15.80. bra). Megersti a gyannkat az is, ha ehhez hirsutismus, acne, vrzszavar vagy
egyb masculinisatis jelek jrulnak.

900
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.80. bra. Androgenetikus alopecia frfi tpusa

A szemldk lateralis rsznek megritkulsa vagy teljes hinya a Hertogh-jel. Klasszikus tnete a
hypothyreosisnak s a msodlagos syphilisnek, valamint az atopis ekzemnak. Mjcirrhosisos frfiakon feltn
lehet a mellkas s a has szrzetnek megritkulsa, vagy akr teljes hinya. A szrzethinyhoz nemritkn
gynaecomastia s hereatrophia is trsul (CordaSilvestrini-trisz).

6.3. A krmtnetek jelentsge a krisme megllaptsban


A krmk kros elvltozsain alapul tnetek szerept korbban tlrtkeltk, az utbbi vtizedekben viszont
httrbe szorultak, pedig a klasszikus betegvizsglathoz ma is hozz tartozik a beteg krmeinek megtekintse. A
krisme szempontjbl a kvetkez krmtnetek a fontosabbak:

A kanl alak krmk koilonychia vas- s B-vitamin-hiny, valamint szmos malnutritis llapot ismert tnete
(PlummerVilson-szindrma: sideropenis dysphagia).

A szurklt krmfelsznnek (apr gdrcskk a krmlemezen) az zleti betegsgek elklnt


krismjben lehet fontos szerepe, mivel a gyszszeren szurklt krmk az arthropathia psoriasisos eredetre
utalnak. Psoriasisos eredetre jellemz az olajfolt-tnet is, amely a krmlemezben lv krlrt, srgsbarna,
kerek elsznezds.

A diffzan, fehren elsznezdtt krmlemezzel (tejveg-krm) elrehaladott mjbetegsgben


(hypalbuminaemia), valamint colitis ulcerosban tallkozunk (15.81. bra).

901
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.81. bra. Fehr szn krmk mjbetegsgben

A prosan elhelyezked, a lunulval prhuzamosan lefut, harnt irny, fehr cskozatot slyos, idlt
hypalbuminaemiban ltjuk (Muercke-jel).

A krm cskszer, barnsfekete elsznezdse, klnsen akkor, ha a krmsnc melletti brterletekre is


kiterjed (Hutchinson-fle tnet) melanomra utal (15.82. bra).

15.82. bra. Hutchinson-fle tnet melanomban

Azrkk szn lunulkat ltunk hepatolenticularis degenerciban, a krmlemez diffz, kkesszrke


elsznezdse pedig ochronosisra jellemz.

Az 13 mm hossz, vonalszer, a krm hosszval prhuzamosan lefut subungualis bevrzseket


szlkavrzseknek nevezzk. Leggyakrabban fertzses endocarditishez, sepsishez, trichinosishoz s
thyreotoxicosishoz trsul.

A distalis krmlemez cskszer, a krm kb. felre kiterjed barnsvrs elsznezdse veseelgtelensgben
figyelhet meg (half and half nails) (15.83. bra).

902
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.83. bra. Half and half krmtnet idlt veseelgtelensgben

A srga, lassan nv s megvastagodott krmk a srga krm szindrma vezet tnett adjk, amelyhez
als vgtagi lymphoedema, idiopathis pleuralis folyadkgylem, bronchiectasia s krnikus sinusitis jrul. A
lymphoedemt s a pleuralis folyadkgylemet a nyirokkerings zavarval, a nyirokutak hypoplasijval
magyarzzk.

A krm cuticularis rsznek kros elszarusodsa, annak megvastagodsval dermatomyositisre utal. A


kollagn rrendszeri betegsg slyossgt jelzi, ha a megvastagodott cuticulban bevrzsek is megjelennek
(15.84. bra).

15.84. bra. Kiszlesedett cuticulk, hosszanti irny bevrzsekkel

Irodalom

1. Burgdorf, W.H.C. (eds.): Braun-Falcos Dermatology. Springer, Heidelberg, 2009.

2. Trk L.: A brtnetek diagnosztikus jelentsge. Medicina, Budapest 2006.

3. Wolff, K. (ed.): Fitzpatricks Dermatology in General-Medicine. McGraw-Hill Book Company, New York,
St. Louis, San Francisco, 2008.

7. Srgs belgygyszati elltst ignyl pszichitriai


hatrterleti krkpek
Dr. Aszals Zsuzsa

Sokszor slyos pszichitriai eltrseket ltunk belgygyszati, toxikolgiai, traums vagy egyb eredettel.
Ismert az alkoholmrgezs, az idsek hypoxis deliriuma vagy a hyperthyreosist ksr pszichoszindrma.
Pszichitriai betegben is kialakulhat, ppen pszichitriai betegsge folytn olyan llapot, amely belgygyszati
beavatkozs nlkl vgzetes lehet. Ma ugyan ritka az olyan kataton stupor vagy depresszi, amely miatt a beteg
heteken t nem eszik, nem iszik, de slyos, letveszlyes llapotba kerlhet az az anorexia nervoss, aki
nemcsak nem eszik, hanem hnytatja magt s hashajtt is szed. Szmos nem pszichitriai gygyszer

903
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

mellkhatsa lehet szorongs, depresszi, st akr jelents pszichzis is, ugyanakkor pszichitriai gygyszerek
is kivlthatnak letveszlyes belgygyszati tneteket, mint pldul a neurolepticus malignus szindrma. Az
sem ritkasg, hogy pszichitriai betegsg belgygyszati jelleg panaszokkal viszi orvoshoz a beteget,
klnsen azrt, mert a trsadalomban mg mindig sokkal elfogadottabbak a belgygyszati krkpek, mint az
ersen megblyegz pszichitriai megbetegedsek. Az n. elfedett (maszkrozott) depresszi esetn nem a
hangulatzavar ll az eltrben, hanem az tvgytalansg, a fogys, a gyengesg, a fradtsg s gy a panaszok
elsknt rosszindulat belgygyszati betegsgre utalhatnak. Jelentkezhet pszichitriai krkp hevenyen,
srgssgi elltst ignyl tnetek kpben is, pldul a szvinfarctus gyanjt kelt, mellkasi nyomssal,
szortssal, lgszomjjal, tachycardival, julsrzssel jellemzett pnikbetegsg. E fejezet ezekrl a hatrterleti
krdsekrl ad ttekintst.

7.1. Deliriumok
Az alkohol- s drogfggsghez kapcsold deliriumoktl eltekintve a delirium a 65 vnl idsebb korosztlyt
rinti elssorban. Az j esetek szmt bel- s sebszeti osztlyokon 1020%-ra, intenzv osztlyokon 30%-ra,
geritriai osztlyon 80%-ra becslik. Kialakulsa tbb tnyez eredmnye, sszetett neuropszichitriai
tnetegyttes, amelynek krismjhez a kvetkezk szksgesek:

Tudatzavar (azaz a krnyezet felismersnek cskkense), a figyelem terelsnek, megtartsnak vagy


sszpontostsnak cskkent kpessgvel.

A kognci vltozsa (memriakiess, dezorientci, beszdzavar) vagy perceptv zavar kialakulsa, amely
nem magyarzhat jobban elzleg meglv, fennll vagy kifejld demencival.

A zavar rvid id alatt fejldik ki (rendszerint rktl napokig) s vltozik a nap folyamn.

A krelzmny, a fiziklis vizsglat vagy a laboratriumi leletek arra utalnak, hogy a zavart az ltalnos
egszsgi llapot kzvetlen lettani kvetkezmnyei okozzk.

A delirium teht olyan, tbbnyire hevenyen kibontakoz tnetcsoport, amely letveszlyes llapothoz vezethet,
az alapbetegsg slyossgt jelzi s a krjslatt rontja. Az alkohol- s drogfggsgen, az idsebb letkoron
kvl fokozott kockzatot jelentenek a szvmttek, egyb sebszeti beavatkozsok (pl. cspmttnl
viszonylag gyakori), elhzd vagy szvdmnyes mtt utni idszak, nagy testfelletet rint gsek,
immobilizls, szenzoros (pl. hypacusis, amaurosis) s szocilis elszigetelds (krhzi elklnts, brtnben
magnzrka), vagy az intenzv osztly klnleges krnyezete. Prodromjra nyugtalansg, rossz kzrzet, zajra
s fnyre val tlrzkenysg, rzelmi s indulati labilits, ingerlkenysg jellemz, majd a mr kialakult
deliriumban vezet tnet a tudat sztesse. A tudat bersge, azaz vigilitsa is kros, de kevsb, mint az
sszerendezettsg. A gondolkozs sszefggstelenn vlik, a kapcsoldsok tletszerek, a gondolatok
mozaikszerek. Tnkeny paranoid, tbbnyire ldztetses tartalmak jelenhetnek meg, amelyek agresszivits
alapjt kpezhetik. Klnsen a rvid tv memria krosodik, a betegek trben, idben, de a helyzetre
vonatkozan is tjkozatlanok, slyosabb esetben kzeli hozztartozikat sem ismerik fel. A slyos
emlkezetzavar kvetkeztben a betegek a delirosus epizdra amnzisak, vagy csak szigetszer emlkkpeik
vannak. Az rzkcsaldsok kezdetben illzi jellegek, de a tnetegyttes slyosbodsa sorn minden
rzkszervnek megfelelen hallucincik jelennek meg. A vizulis hallucincik jelentkezse mindig felveti a
delirium gyanjt. Az rzkcsaldsok gyakran sszetettek, szcnikusak s ers szorongssal jrnak.

A lzas delirium szp irodalmi lerst olvashatjuk J. W. Goethe Erlknig A villikirly (Vas Istvn fordtsa)
cm versben:

Fiam, mrt bjsz az lembe, ki bnt?

Apm, nem ltod a villikirlyt?

Koronja fehrlik, uszlya suhan.

A kd gomolyog, csak a kd, fiam.

A pszichomotorium felgyorsulhat (hyperactiv delirium), de cskkenhet, vagy vltozatlan is lehet. Jellemz az


alvs-brenlt s ennek megfelelen az aktivits ciklusnak megfordulsa. Ingerszegny krnyezet, sttsg a
delirosus tneteket fokozza. Az EEG az esetek 8090%-ban kros, diffz meglassulst mutat.

904
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

7.1.1. Delirium tremens


Alkoholfggsgben, abszolt vagy relatv alkoholmegvonst kveten jellemzen 18 nappal bontakozik ki.
Nevt a nagyfok remegsrl kapta, amely nemcsak a vgtagokat, hanem az egsz testet rintheti. Jellemzek a
markns vegetatv tnetek, profz verejtkezs, tachycardia. Vezet tnet itt is a fluktul tudatzavar, jellemz a
tmeges hallucinci, ezen bell a kis llatok, bogarak, egerek ltsa.

A delirium tremens plasztikus lerst ltjuk mile Zola A patknyfog cm regnyben, Antal Lszl
fordtsban:

gzlgtt a teste; a bre fnylett, mintha kilakkoztk volna; gy izzadt, mint egy l a kezekbl
lehzdott a reszkets a lbfejekbe mint amikor a kivert kutya didereg tlidben a kapu alatt. Mr a hasn,
vlln is ltszott a remegs, akr a vzen, ha forrni kezd. [] fnyes nappal megint rmekkel viaskodott. A
falakon akkora pkhlkat ltott, mint egy-egy hajvitorla! Aztn a pkhlk tvltoztak halszhlkk,
amelyek hol sszehzdtak, hol kinyltak A hlkban fekete golyk gurultak, igazi varzsgolyk, eleinte
csak akkork, mint a bilirdban, ksbb gygoly nagysgak; meghztak, lefogytak, csak hogy t
elkpesszk A golykbl patknyok lettek. Ezek a ronda frgek egyre hztak, kimsztak a hlk szemein, le a
matracra, s ott prv vltak. Egy majom meg hol kijtt a falbl, hol visszabjt a falba

7.1.2. Hypoxis delirium


Elssorban az idsebb korosztly megbetegedse, amelyben a kis s a nagy agyi erek atherosclerosisa,
hypertonis kisrelvltozsok miatt, esetleg ms alapbetegsg miatt a cerebralis rezervkapacits cskken s az
autoregulci romlik, gy az ppen meglv bizonytalan egyensly minimlis jabb eltrs miatt mr felborul.
Ez a kisfok eltrs lehet vrnyomscskkens, keringsi elgtelensg, heveny fertzs, lz, exsiccosis,
anaemia, vrzs, brmilyen, a szervezet egszt, vagy egy rszt rint megterhels. A tnetek kevsb
ltvnyosak, mint delirium tremensben, emiatt nagyon sokszor, 3366%-ban nem is ismerhetk fel. Az idskori
hypoxis deliriumokban viszonylag gyakoriak az n. foglalkozsi deliriumok. Ilyenkor a beteg a korbbi
szoksos tevkenysgnek megfelel mozdulatokat vgzi, pldul varr, kt, szerel mozdulatokat. Fkpp
frfiaknl szleljk, hogy szt-, esetleg sszeszerelnek dolgokat, akr slyos balesetet is okozva. Nkre inkbb
az rtelmetlen rendraksi lz jellemz. A delirium olddst kveten mivel a trtntekre nem emlkeznek
azt hiszik, hogy idegenek jrtak a laksukban s azok csinltk a felfordulst. Ez tovbbi paranoid
(meglopatsos, ldztetses stb.) kpzethez vezet.

7.1.3. Egyb eredet deliriumok


Mrgezsek klnsen antikolinerg szerek, antiepileptikumok, antiparkinson szerek, szteroidok, cimetidin,
opitok, szedatvumok s altatk, illeglis drogok, szerves oldszerek, ipari mrgek, szn-monoxid, rovar- s
gyomirtk.

Mrgezs nlkl bizonyos gygyszerek nemkvnatos mellkhatsaknt elssorban triciklikus


antidepressznsok (amitriptylin3), atpusos neuroleptikumok (clozapin4).

Megvonsos krkpek klnsen altatk, barbiturt.

Metabolikus eredet acidosis, alkalosis, hypoglykaemia, mj, vese- vagy tdelgtelensg, endocrinopathik
(hypo- s hyperthyreosis, hypophysiselgtelensg, hypo- s hyperparathyreosis), s- s vzhztarts
egyenslynak zavara, vitaminhiny (klnsen B12, folsav, niacin s tiamin).

Fertzsek, sepsis.

Koponyatrauma.

Napszrs.

gsek.

Epilepsia (ictalis, interictalis s postictalis is lehet).

Daganatok.

Ritkbb krkpek (porphyria, carcinoid).

905
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

7.1.4. A deliriumok kezelse


Alapvet a kivlt ok feldertse s kezelse, a nem felttlenl szksges gygyszerek elhagysa, a fennll testi
betegsg optimlis kezelse, elssorban a s-, vzhztarts rendezse, a megfelel oxignelltottsg, biztonsgos
krnyezet s a megfelel ingerszint megteremtse. Az infzi adsakor figyelemmel kell lennnk arra, hogy a
heveny cerebrovascularis trtnsekben s az alkoholos krkpekben a kezdeti szakaszban a cukortartalm
infzik az agyi lactacidosis fokozsa miatt kerlendk. A delirl beteget intenzv vagy szubintenzv osztlyon
helyezzk el, ismeretlen krok esetn liquor-, CT-vizsglat, gygyszerek, drogok vrbl vagy vizeletbl val
kimutatsa is szksges lehet a rutin laboratriumi rtkek gondos ellenrzse mellett. A leggyakrabban
alkalmazott gygyszerek az antipszichotikumok, klnsen a haloperidol, amely parenteralisan, iv. s im. is
adhat. Hatsa gyors, alig van antikolinerg mellkhatsa, nincsenek aktv metabolitjai, s minimlis a szv- s
rrendszeri mellkhatsa (figyelmet kell fordtanunk a QT-id alakulsra, ugyanis ennek megnyjtsa rvn
ventricularis tachycardit idzhet el). Elnys, hogy kevsb szedl, mint a benzodiazepinek. Kisebb adag is
elegend, mint az endogn pszichotikus krkpekben, 110 mg naponta, a delirosus tnetek jszakai ersdse
miatt inkbb estre slyozva. A msodik leggyakrabban adott gygyszercsoport a benzodiazepinek,
Magyarorszgon a clonazepam (Clonapam, Clonazepam TC, Rivotril). Klnsen ers szorongssal jr
esetekben vagy alkalmi epilepsis rohamokban vlasztand, parenteralisan vagy per os is adhat, akr 810
mg/die adagban. Figyelembe kell vennnk, hogy lgzsdepriml hatsa van, viszont extrapyramidalis tneteket
nem okoz. Ha epilepsis rohamok jelennek meg, klnsen alkoholmegvonsos deliriumban, carbamazepin
(Neurotop, Stazepine, Tegretol) is elnys lehet. A meprobamat (Andaxin) adst a szakma egyrtelmen
korszertlennek tli, ennek ellenre elssorban anyagi megfontolsbl s otthoni praedelirosus tnetek
kezelsre alkalmazzk. Ennek jogosultsga elssorban akkor van, ha a neuroleptikumok s benzodiazepinek
adsa valamilyen okbl ellenjavallt. Klnsen az alkoholos eredet s malnutritv krkpekben indokolt a
cocarboxylas adsa, napi 100 mg adagban.

7.2. A pszichitriai betegsg termszetbl add belgygyszati


szvdmnyek
7.2.1. Anorexia nervosa
A slyosan lesovnyodott, cachexis betegekben hidegintolerancia, obstipatio, bradycardia, hypotensio,
hypothermia, hezsi oedema, szraz, hml br, trkeny krmk, hajhulls, a testszrzet fokozdsa fleg a
karokon s amenorrhoea ll fenn. Feltn lehet, a nagyfok testi leromlshoz viszonytva, a viszonylag
megtartott fizikai ernlt. A betegek a testmret megtlsnek slyos zavara miatt amelyet akr slyfbinak
is nevezhetnk , minden ron sovnysgra trekszenek. Folyamatosan erltetetten fogykrznak, heztetik,
hnytatjk magukat, kemny testedzseket folytatnak, hashajtt s vzhajtt, esetleg pszichostimulnst szednek.
A laboratriumi leletek nem fajlagosak; leukopenia, abszolt lymphocytopenia, hypalbuminaemia,
elektroliteltrsek, a szrumkreatinin- s a koleszterinszint nvekedse fordul el leggyakrabban. Az endokrin
eltrsek, cskkent luteinizl hormon (LH), folliculusstimull hormon (FSH) s a luteinizl hormon
releasing hormon (LH-RH)-ra adott cskkent LH vlaszt msodlagosnak kell tekintennk. Serdlkorban, fiatal
felnttkorban kezddik, a betegek 90%-a n, tbbsgk a kzps s fels trsadalmi rteghez tartozik.

A krisme felttelei:

A kornak, testmagassgnak megfelel minimlis testsly fenntartsnak visszautastsa (pl. a slyveszts


odig fajul, hogy a test slya az elvrhat testtmeg 85%-nl kisebb lesz, vagy a nvekeds sorn a
slygyarapods nem kell mrtk, gy a testsly az elvrhat testtmeg 85%-nl kisebb lesz).

A sovnysg ellenre fokozott flelem a slygyarapodstl vagy az elhzstl.

A sajt test slynak vagy alakjnak szlelse zavart szenved, a test slynak vagy alakjnak tlzott befolysa
van az nrtkelsre, vagy a kis aktulis testsly slyossgnak tagadsa.

Ivarrett nkben amenorrhoea, azaz legalbb hrom, egymst kvet menstrucis ciklus kimaradsa. (Akkor
beszlnk amenorrhoearl, ha a ciklus csak hormonkezels, pl. sztrogn kvetkeztben jelentkezik.)

Az anorexia nervosa krismjben a kros magatartsjegyek felismersn s a nagyfok slyvesztst magyarz


belgygyszati betegsgek (pl. Addison-kr, panhypopituitarismus, hyperthyreosis, Crohn-betegsg, coeliakia,
idlt fertzsek s rosszindulat folyamatok) kizrsn van a hangsly. A tartsan anorexisok 20%-t a
kialakul szvdmnyek kvetkeztben (arrhythmik, epilepsis rohamok, gyomor-bl rendszeri vrzsek,

906
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

veseelgtelensg, fertzsek) mg ma is elvesztjk. Hossz idej fennllsa esetn osteoporosis, patolgis


trsek jelentkezhetnek. Kezelshez evszavarokban jratos pszichiter szksges, aki sszetett gygyszeres s
kognitv-magatarts kezelst, esetenknt csaldterpit tud biztostani. Mivel e betegsgben a betegsgbelts
hinyzik vagy csekly, a kezels, a beteg megnyerse klnsen nehz. A slyos malnutritiban szenved
betegekben, a kerings egyenslynak biztostsra, enteralis vagy parenteralis tpllsra lehet szksg.

7.2.2. Stuporosus llapotok


Elklntsk az organikus krkpektl sokszor nehz. A beteg indtkszegnysge, pszichomotoros gtoltsga
olyan fok, hogy nem eszik, nem iszik, szbeli kapcsolat nem teremthet vele, nem beszl (ez utbbi a
mutacismus), mikzben a tudat bersge megtartott, az EEG normlis ber llapotra utal. Ebben az idszakban
is szleli a krltte trtn esemnyeket, amelyekrl a stupor megsznse utn akr pontosan be is szmolhat.
A stuporosus llapot veszlye az, hogy tarts fennlls esetn a vegetatvum sszeomlshoz vezethet.
Schizophreniban fordul el a kataton stupor, de ismert a depresszis s a pszichogn, valamely nagy rzelmi
megrzkdtats kvetkeztben ltrejv stupor is. Ma, a korszer anxiolyticumok s neuroleptikumok
hasznlata idejn ritkn jelentkezik, ismeretk azonban fontos, mert letveszlyt jelenthetnek.

7.3. A pszichitriai kezels kvetkeztben fellp belgygyszati


szvdmnyek
7.3.1. Neuroleptikus malignus szindrma
A neuroleptikus kezelsnek ritka (0,020,88%-ban elfordul), de slyos, letveszlyes szvdmnye.
Kialakulsa jellemzen nem dzisfgg. Fokozott kockzatot jelent a frfi nem, a gyors dzisvlts, az agitlt s
a mnis llapot, az affektv zavarok, az organikus agyi szindrmk s az egyidej lithiumkezels. Tnettanra
jellemz az extrapyramidalis izomrigidits, hyperpyrexia, profz verejtkezs, nyelsi neheztettsg, dysarthria,
inkontinencia, szv- s rrendszeri instabilits, kisvrkri pangs, tachycardia, tachypnoe, dyspnoe, bronchialis
hypersecretio, magas vagy ingadoz vrnyoms s a tudat bersgnek egszen comig val cskkense. A
heveny veseelgtelensg kialakulsnak veszlye nagy. Az esetek felben korn jelentkezik a szrum kreatinin-
foszfokinz (CPK) szintjnek nvekedse s a leukocytosis (balra tolt vrkppel), myoglobinuria, majd a
gyorsult sllyeds s a mjenzimek nvekedse. Kialakulsnak mdja nem tisztzott, a dopaminjelfogk
fokozott rzkenysgvel, esetleges cskkent szrumvasszinttel s dehydratival magyarzzk. Intenzv
osztlyos elltst ignyel, a kezels rszben tneti. Minden neuroleptikum, antidepresszns azonnali elhagysa
mellett lnyeges a s- s vzhztarts rendezse, a magas lz megszntetse akr hideg vizes borogatssal, a
rigidits megszntetsre dantrolen iv. 50 mg (max. 10 mg/ttkg/die), dopaminagonista adsa (bromocriptin 3
2,510 mg oralisan), amantadin 2 100200 mg oralisan, szksg esetn benzodiazepin adhat. Ha a pszichzis
nem maradhat kezeletlen, a relaxciban vgzett elektrokonvulzv kezels indokolt.

7.3.2. Neuroleptikumok s antidepressznsok okozta SIADH


A neuroleptikumok kzl a thioridazin, a fluphenazin, a haloperidol s ritkn ms neuroleptikumok
alkalmazsakor, az antidepressznsok kzl a triciklusos, tetraciklusos, MAO-inhibitor, valamennyi szerotonin-
visszavtelt gtl, valamint a venlafaxin, ezen kvl a hangulat stabilizlsra is hasznlt carbamazepin
szedsekor rtk le a hyponatraemit, illetve a nem megfelel (tlzott) antidiuretikus hormon elvlasztst.
Leggyakrabban cskkent vrtrfogat vagy exsiccalt, idsebb s diuretikumokat szed betegekben fordul el,
ritka mellkhatsknt. Klinikailag hyponatraemia, cskkent plazmaozmolarits (< 280 mosm/kg) jellemz,
arnytalanul megnvekedett vizeletozmolaritssal (> 150 mosm/kg), mikzben szv-, vese-, mjbetegsg nem
ll fenn, a pajzsmirigy s a mellkvese mkdse is szablyos. A vizelet Na-koncentrcija meghaladja a 20
maeq/l-t. A krismt megersti a hypourikaemia, a karbamid s nitrogn cskkent szrumszintje. Tbbnyire a
120 maeq/l alatti hyponatraemia okoz tneteket, s ha kzponti idegrendszeri tnetek jelennek meg, a kezelst
haladktalanul meg kell kezdennk. Az idegrendszeri tnetek kezdetben fejfjs, levertsg, majd zavartsg,
vltozatos gctnetek, de akr epilepsis roham is kialakulhat, a tudat bersgnek cskkense pedig comig
slyosbodhat. A kezels sorn tudnunk kell, hogy ha tl gyorsan trtnik, fleg idlt hypoosmolaritas esetn,
amihez az agysejtek nmileg hozz szoktak, a plazma ozmolaritsnak gyors nvelse az agy dehydratijt s
kvetkezmnyes demyelinisatis krosodst vonhatja maga utn (n. ozmotikus demyelinisatis szindrma),
st kialakulhat a centrlis pontin myelinolysis slyos agytrzsi krosodsra utal tnetegyttese is.

7.3.3. Szerotonin szindrma

907
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

A szerotonin-visszavtelt szelektven gtl (SSRI selective serotonin reuptake inhibitor) antidepressznsok


nagy adagban vagy MAO (monoamino-oxidz) -gtlval trtn egyttadsa esetn (belertve az antiparkinson
hats selegilint is), klnsen idskorban, kialakulhat a szerotonin szindrma. Tnettanra rigidits, tremor,
myoclonus, hyperreflexia, hyperthermia, az autonm mkdsek labilitsa, verejtkezs, hasmens, zavartsg,
nyugtalansg, delirium s coma jellemz. Kezelse a kivlt gygyszerek elhagysbl s tneti kezelsbl ll.

7.3.4. A lithiumkezels szvdmnyei


Az affektv zavarok kezelsben s fzisprofilaktikumknt is szleskrben alkalmazott szer a lithium. Mivel
terpis vrszintje szk hatrok kztt vltozik (0,81,0 mol/l), vatos belltst ignyel. Ennek ellenre ritkn,
ltalban 1-2 ves kezels utn kialakulhat lithiummrgezs (rendszerint 2,0 mol/l vrszint fltt). Tnettanra
fokozd tremor, izzads, melygs, hnyinger, hnys, hasmens, szdls, ataxia, dysarthria, izomrigidits,
comig fokozd aluszkonysg, epilepsis roham, hyperpyrexia jellemz. A beteg llapota intenzv elltst
ignyel, a s- s folyadkhztarts rendezse, a kerings s a lgzs stabilizlsa, a tneti kezels mellett olykor
dialzis is szksgess vlhat. A lithiumot szed betegek folyamatos belgygyszati, illetve laboratriumi
ellenrzst ignyelnek, mert a lithium gtolja a pajzsmirigy mkdst s inaktv golyvt idzhet el. Ksi
mellkhatsknt (1-2 v utn) polydypsit, renalis diabetes insipidust, hypothyreosist, az antinukleris antitest
megnvekedst vlthatja ki.

7.4. A belgygyszati kezels kvetkeztben kialakul gyakoribb


pszichitriai eltrsek
7.4.1. Szorongst, depresszit kivlt belgygyszati gygyszerek
A belgygyszatban hasznlt szmos gygyszernek lehet mellkhatsa a szorongs vagy hangulatzavar
kivltsa, illetve a meglv szorongs vagy depresszi felerstse, akr pnikszindrma, azaz rohamszer
megjelens formjban is. Az anxiolyticumoknak, az antidepresszv szereknek s a neuroleptikumoknak is lehet
hasonl, adverz tnete, illetve ugyanezek hirtelen elvonsakor is fellphet akr pszichotikus szint szorongs is.
A szorongst, depresszit kivlt gygyszereket a 15.12. tblzat foglalja ssze.

7.13. tblzat - 15.12. tblzat. Szorongst s/vagy depresszit kivlt gygyszerek

Gygyszercsoport Hatanyag Magyarorszgon forgalomban lv


gygyszer neve

Altatk brotizolam Lendormin

(adverz hatsknt vagy cinolazepam Gerodorm


megvonskor)

Alzheimer-ellenes szer memantin Ebixa

Antiarrhythmis szerek metoprolol Betaloc

propafenon Propafenon

Rytmonorm

sotalol Sotalex

Antiasthmaticumok aminophyllin Aminophyllinum ret

Diaphyllin

formoterol Foradil inhalcis kapszula

salbutamol Salbutamol

908
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

terbutalin Bricanyl

Antibakterilis szerek amoxycillin Aktil

Amoclan

Amoxicillin-B

Augmentin

Clonamox

Co-amoxi-ratiopharm

Curam

Duomox

Enhancin

Forcid

Humamoxin

Ospamox

cefazolin Cefazolin Sandoz

Totacef

ciprofloxacin Cifloxin

Cifran

Ciphin

Ciplox

Ciprinol

Ciprobay

Ciprofloxamin

Ciprolen

Cipropharm

Cydonin

clarithromycin Fromilid

Klabax

Klacid

Lekoklar

erythromycin Eryc

Erythromycin lactobionate

909
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

ofloxacin Norfloxacin-K

Oflogen

Ofloxacin-B

Tarivid

Zanocin

quinupristin Synercid

Antidepressznsok bupropion Wellbutrin

(paradox hatsknt, a kezels citalopram Citagen


kezdetn)
Citalon

Citalopram-ratiopharm

Citapram

Dalsan

Seropram

Serotor

Zyloram

clomipramin Anafranil

imipramin Melipramin

moclobemid Aurorix

Maorex

Moclopharm

Mocrim

maprotilin Ludiomil

Maprolu

fluoxetin Apo-fluoxetin

Fefluzin

Floxet

Fluoxetin-Chinoin

Portal

Prozac

Antidotum flumazenil Anexate

910
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Antiemetikum metoclopramid Cerucal

Antiepileptikum ethosuximid Petnidan

felbamat Taloxa

sultiam Ospolot

Antimalris szer mefloquin Lariam Roche

Antiparkinson szerek carbidopa + levodopa Carbidopa-Levodopa B

Duellin

Stalevo

Sinemet CR

levodopa+benserazid Madopar

procyclidin Kemadrin

selegilin Cognitiv

Jumex

Selegiline Merck

Antipszichotikum amisulprid Amitrex

haloperidol Haloperidol

pipotiazin Piportil

risperidon Hunperdal

Risperdal

zotepin Zoleptil

Antireumatikumok acemetacin Rantudil

celecoxibum Celebrex

diclofenac Cataflam-V

Diclofenac AL

Diclofenac B

Diclofenac Chinoin SR

Diclofenac Rivopharm

Diclomel SR

Fortedol

911
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Olfen

Voltaren

didofenac + orphenadrin Neodolpasse

ibuprofen Advil

Algoflex

Dolgit

Huma-Ibuprofen

Ibuhexal

Ibuprofen-Polfa

Melfen

Nurofen

Solpaflex ret

Spedifen

indometacin Indometacinum

naproxen Apranax

Napmel

Naprosyn

Naproxen-B

Naproxen-natrium-B

Antivirlis szerek foscarnet Foscavir

ganciclovir Cymevene

lopinavir + ritonavir Kaletra

ritonavir Norvir

zidovudin Retrovir

Anxiolyticumok (paradox alprazolam Frontin


hatsknt)
Xanax

clobazam Frisium

diazepam Diazepam Desitin

Seduxen

Stesolid

912
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

medazepam Medazepam LFM

Medazepam Q

Nobrium

Rudotel

Rusedal

Ca-csatorna-blokkol nisoldipin Baymycard

Elektrolit oldat kalium chloratum Kalium chloratum

kalium chlorid Kalium chlorid

Fjdalomcsillaptk morphin Doltard

M-Eslon ret.

Moretal

Morphinum hydrochloricum

MST Continus

Sevredol

tramadol Adamon SR

Contramal

Tramadol

Tramadolor

Tramalgic

Fogyasztszer orlistat Xenical

Glaucoma ellenes szer timolol Arutimol

Cosopt Oculometer plus

Cusimolol

Fotil

Huma Timolol

Nyolol

Oftan Timolol

Xalacom

Helyi rzstelent bupivacain Bucain

Hormonptl szerek oestradiol Activelle

913
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Climen

Cyclo-menorette

Dermestril

Divigel

Divina

Estracomb

Estraderm

Estradot

Estramon

Estrimax

Estrofem

Femoston

Femseven

Klimodien

Klimonorm

Kliogest

Pausogest

Systen

Triaklim

Trisequens

Yadine

Interferonok interferon alfa-2a Roferon A

interferon alfa-2b Itron-A

interferon beta-1a Avonex

Rebif

interferon beta-1b Betaferon

Migrnellenes szer flunarizin Sibelium

Nootropikumok piracetam Cerebryl

Lucetam

Memoril

Nootropil

914
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Pirabene

Piracebral

Piracetam

Onkolgiai szerek aldesleukin Proleukin

buserelin Suprefact

ciprofloxacin Ciprinol

doxorubicin Adriblastina

Caelyx

Doxorubicin

flutamid Andraxan

Fluprost

Flutam

Flutamid Abbott

Flutamida Sindan

Flutasin

Fugerel

leuprorelin Lucrin depot

rituximab Mabthera

trastuzumab Herceptin

Opitantagonistk naltrexon Antaxon

Nemexin

Revia

Pepticus fekly ellenes szerek cimetidin Histodil

famotidin Peptigal

Quamatel

Servipep

Szaliciltok

Szteroidok

Vrnyomscskkent szerek benazepril Lotensin/Lotensin HCT

915
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

doxazosin Cardura

Doxagal

Doxazosin Hexal

Doxazosin ratiopharm

Doxicard

Irbesartan Aprovel/Coaprovel

losartan Cozaar

Hyzaar

methyldopa Dopegyt

ramipril Corpril

Emzen

Hartil

Piramil

Ramace

Ramipril prevent

Ramitren

Triasyn

Tritace

rilmenidin Hyperlex

Texanum

telmisartan Micardis

Pritor

valsartan Diovan/Diovan HTC

Varexan

Pepticus fekly ellenes szerek cimetidin Histodil

famotidin Peptigal

Quamatel

Servipep

Szaliciltok

Szteroidok

916
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Vrnyomscskkent szerek benazepril Lotensin/Lotensin HCT

doxazosin Cardura

Doxagal

Doxazosin Hexal

Doxazosin ratiopharm

Doxicard

Irbesartan Aprovel/Coaprovel

losartan Cozaar

Hyzaar

methyldopa Dopegyt

ramipril Corpril

Emzen

Hartil

Piramil

Ramace

Ramipril prevent

Ramitren

Triasyn

Tritace

rilmenidin Hyperlex

Texanum

telmisartan Micardis

Pritor

valsartan Diovan/Diovan HTC

Varexan

7.4.2. Szteroid kivltotta pszichzis


A belgygyszatban igen szles krben alkalmazzk a szteroidokat. Az endogn Cushing-betegek mindssze
5%-ban, a szteroidkezels okozta Cushing-szindrmban a betegek 2040%-ban alakul ki mniform
pszichzis. Erre a felgyorsult pszichomotorium, ajzottsg, hyperactivitas, megalomn tendencik, agitltsg,
kritiktlansg a jellemz. A ksbbiek sorn a kp depressziba vagy schizoform pszichzisba is tmehet.
Heveny szorongsos epizd a szteroiddal kezelt betegek egyharmadban fordul el, az enyhbb fok szorongs
szokvnyos. Percepcis zavar ezen betegcsoport 10%-ban jelenik meg. A szteroid ltal kivltott pszichitriai
szvdmnyek nagyobb adaghoz ktttek, mint az egyb, belgygyszati szvdmnyek, pldul az
emsztrendszeri tnetek. A pszichotikus tnetek a szteroidkezels megszntetse utn is fennmaradnak. A

917
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

kivltott pszichzis a szteroid adagjnak cskkentst s a neuroleptikus kezels azonnali megkezdst teszi
szksgess. A szteroidkezels hirtelen megszntetsekor is fellphetnek pszichitriai tnetek, enyhe
irritabilitstl, dysthymiatl, anxietastl kezdve egszen a katatonszer slyos pszichotikus llapotig. Ilyen
esetekben a szteroid jbli adsa, majd fokozatos elhagysa jelent megoldst, szksg esetn anxiolyticummal,
antidepressznssal s neuroleptikummal kiegsztve.

7.5. Hevenyen fellp, belgygyszati betegsg gyanjt kelt


pszichitriai krkpek
7.5.1. Pnikbetegsg
A pnikroham meghatrozsa a kvetkez: jl krlrhat idszak intenzv flelemmel vagy
bizonytalansgrzssel, amelyben a 15.13. tblzatban sszefoglalt tnetek kzl legalbb ngy (vagy tbb)
hirtelen fejldik ki s nagy intenzitst 10 perc alatt elri. Pnikzavarrl akkor beszlnk, ha a pnikrohamok
vratlanok s visszatrk, a rohamok kztt tarts aggodalom jellemz a roham visszatrte s kvetkezmnyei
miatt, ezrt a beteg magatartsa jelentsen megvltozik, elkerlv vlik (ti. igyekszik elkerlni azokat a
helyzeteket, amelyek a rosszulltet kivltottk). Ezek a rohamok sem pszichoaktv szer bevtelvel, sem
belgygyszati okkal (pl. hyperthyreosis), sem egyb pszichitriai krkppel (pl. poszttraums stressz zavar)
nem magyarzhatk. A pnikroham olykor srgs orvosi beavatkozst ignyel, mivel a szorongs szvtji
szort rzssel is jr, nem mindig knny elklnteni angins rohamtl, akr infarctustl.

7.14. tblzat - 15.13. tblzat. A pnikroham tnetei

palpitatio (heves szvdobogs), szapora szvvers (tachycardia)

izzads

remegs vagy reszkets

fullads, lgszomj rzse

mellkasi fjdalom vagy knyelmetlensgrzs

hnyinger vagy hasi knyelmetlensgrzs

szdls, bizonytalansg vagy julsrzs

derealisatio (a realits elvesztsnek rzse) vagy depersonalisatio (olyan rzs, mintha elvlt, elszakadt volna
sajt testtl)

megrlstl vagy az nkontroll elvesztstl val flelem

hallflelem

paraesthesia (zsibbads, rzketlensg, bizsergs)

hidegrzs vagy kipiruls, hevls

Nem szabad figyelmen kvl hagynunk azonban azt, hogy pnikbeteg is kaphat infarctust (mint ahogy korbban
infarctuson tesett betegnek is lehet pnikrohama), csak akkor szabad kimondanunk egy betegsgrl, hogy nem
organikus eredet, ha az organikus eredetet kizrtuk. A pnikbeteg szorongsa semmivel sem kisebb az
infarctusos beteg szorongsnl, a pnikbeteg is beteg, nem rosszasgbl vagy jellemhibbl ered a
rosszullte.

A pnikzavar gyakorisga 24% krli, nkben kt-hromszor gyakoribb, a korai hszas letvekben kezddik,
gyakran trsul agorafbival, illetve depresszival. Kezelsben az n. antipnik hats antidepresszvumok
(SSRI, RIMA, imipraminszrmazkok) s anxiolyticumok (nagypotencil benzodiazepinek: alprazolam s
clonazepam) tarts (minimum 6 hnap, akkor is, ha a tnetek megszntek) szedse mellett sszetett kognitv-
magatartsterpia szksges, arra kikpzett pszichoterapeutnl. A nem megfelelen kezelt pnikbetegsg
krjslata rossz. Az anticiplt szorongs miatt a betegek egyre fokozottabban figyelik testi trtnseiket, ezeket

918
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

kognitv szerkezetk, azaz az adatfeldolgoz rendszerk tlrtkeli, teht a relisnl veszlyesebbnek tli s
jabb szorongssal vlaszol. A kivltott szorongs lettani tnetei a katasztrfa-rzst megerstik s rdgi kr
alakul ki. Mindezek miatt a szorongs rgzlhet, az elkerl viselkeds kvetkeztben a szemlyes kapcsolatok,
az lettr slyosan beszkl, a beteg elklnl (izolldik). Az idltt vls msodlagos alkoholizmushoz,
gygyszerfggsghez vezethet, gyakori a suicidium.

7.5.2. Szomatoform krkpek


A szomatoform krkpek idlt lefolysak, akr lethosszig tartanak. Srgs elltsra ritkn van szksg, s ha
igen, akkor ltalban a konverzis tpus esetben.

A szomatizcis zavar a kvetkezkppen hatrozhat meg (a DSMIV alapjn):

a) Szmos fiziklis panasz az elzmnyben, a 30. letv eltti kezdettel, veken keresztl, amelyek szmtalan
vizsglathoz vezetve, jelents krosodst okoznak a szocilis, munkahelyi vagy ms fontos mkdsben.

b) A kvetkez felttelek mindegyiknek teljeslnie kell, a zavar lefolysa sorn brmikor jelentkez egyni
tnetekkel trsulva:

ngy fjdalomtnet: legalbb ngy klnbz rgival vagy mkdssel kapcsolatos fjdalom a
krelzmnyben (pl. fejfjs, hasi fjdalom, htfjs, zleti fjdalom, vgtagfjdalom, mellkasi fjdalom,
vgblfjdalom, menstruci, szexulis aktus vagy vizels kzbeni fjdalom);

kt emsztrendszeri tnet: legalbb kt, nem fjdalom jelleg emsztrendszeri tnet a krelzmnyben (pl.
hnyinger, meteorismus, terhessgtl fggetlen hnys, hasmens, szmos tellel kapcsolatos intolerancia);

egy szexulis zavar: legalbb egy, nem fjdalom jelleg szexulis vagy nemi mkdsi zavar a
krelzmnyben (szexulis rdektelensg, erekcis vagy ejakulcis zavar, rendetlen vrzs, hypermenorrhoea,
slyos terhessgi hnys);

pszeudo-neurolgiai tnet: legalbb egy, neurolgiai elvltozst felvet, nem csak fjdalomra korltozd
tnet vagy hiny a krelzmnyben (koordincis vagy egyenslyzavarknt szerepl konverzis tnetek,
bnuls vagy lokalizlt gyengesg, nyelsi nehzsg vagy torokszoruls, aphonia, vizeletretenci, elemi
hallucincik, tapints- vagy fjdalomrzs kiesse, ketts lts, vaksg, sketsg, grcsk; disszociatv tnetek,
mint amnzia; vagy nem julsos tudatkiess).

c) Vagy az els vagy a msodik teljeslse:

megfelel kivizsgls utn sem lehet a B-felttelben szerepl valamennyi tnetet maradktalanul
megmagyarzni valamely ismert ltalnos egszsgi llapottal vagy pszichoaktv szer (visszalsre alkalmas
szer) kzvetlen hatsval;

ha valamely ltalnos egszsgi llapot trsul is, a fizikai panaszok vagy a kvetkezmnyes szocilis vagy
munkakpessg-krosods a krelzmny, a fiziklis vizsglat vagy a laboratriumi leletek alapjn vrhatnl
nagyobb mrtk.

d) A tneteket a szemly nem szndkosan alaktja ki vagy sznleli (mint facticius, sznlelt zavarnl vagy
szimullsnl).

A konverzis zavar tneteire jellemzek:

tbbnyire valamilyen aktulis konfliktus vltja ki,

tetrlisak, dramatikusak,

a krnyezetnek szlnak,

kzlsrtkk van,

testi betegsget utnoznak,

a krnyezet szmra slyos terhet jelentenek,

919
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

hossz betegsgkarriert alaktanak ki.

Az alarmroz tnetek, amelyek miatt a beteg srgs elltsban rszesl a kvetkezk lehetnek:

kiessi tnetek (bnuls, beszdkptelensg, hirtelen rzkszervi kiess),

motoros tnetek (remegs, grcs),

szubjektv tnetek (fjdalom, zsibbads, grcs),

rohamok (juls, rosszullt, pnikszer llapot).

A heveny belgygyszati ellts itt is, mint a pnikbetegsg esetn, az organikus eredet kizrst s a
megnyugtatst clozza, a tovbbi kezels pszichitriai feladat.

Irodalom

1. Bassetti, C.L., Greminger, P., Kupferschmidt, H., Spinas, G.: Coma and other disturbances of consciousness.
In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 986.

2. Fredi J., Nmeth A., Tariska P.: A pszichitria magyar kziknyve. 4., tdolgozott s bvtett kiads.
Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2009.

3. Tringer L.: A pszichitria tanknyve. Semmelweis Kiad, Budapest, 2004.

4. Weber, J.B., Coverdale, J.H., Kunik, M.E.: Delirium: current trends in prevention and treatment. Inter Med J.,
2004, 34; 115.

8. Krnikus fradtsg szindrma


Dr. Aszals Zsuzsa

A fradtsgrzs megtlsben a beteg vlemnyre kell elssorban tmaszkodnunk, amely egyarnt fgg
szemlyisgtl, habitustl, korbbi tapasztalataitl s aktulis testi, lelki llapottl.

Az orvosi gyakorlatban gyakran tallkozunk azzal a panasszal, hogy olyan tevkenysg okoz fradtsgrzst,
amely egybknt nem megerltet. Ennek oka szmos belgygyszati, neurolgiai, pszichitriai krkp lehet, de
tapasztalhatjuk gygyszerek mellkhatsaknt is. A krnikus fradtsg szindrmban (CFS) ezzel ellenttben
nem tallunk a httrben kimutathat okot.

Az alapelltsban jelentkez betegeknek kb. 20%-a panaszkodik lland fradtsgrl s kb. 10%-uknak ez az
egyetlen panasza. A nk arnya kb. ktszerese a frfiaknak. A CFS az tlagnpessg 0,51,5%-t rinti. A
betegsg leggyakrabban a hszas letvek elejtl a negyvenes letvek kzepig alakul ki, de viszonylag
gyakori gyermekek s serdlk krben is. Gyakorisgban nincs klnbsg a klnbz trsadalmi rtegek s
etnikumok kztt.

8.1. Panaszok, tnetek s a krisme lehetsgei


A panaszok lnyege a hirtelen kialakul, majd legalbb 6 hnapon t fennmarad vagy visszatr fradtsg.
Ennek az oka nem folyamatos megerltets, a pihens nem sznteti, s a beteg korbbi, munkhoz ktd,
tanulsi, szocilis s szemlyes aktivitsa legalbb 50%-kal cskken. Gyakori a kineziofbia, azaz a mozgstl
val irracionlis flelem, ami nem fgg ssze sem a terhelhetsggel, sem zleti vagy izomfjdalommal.

Gyakori panasz az n. vegetatv labilitshoz s a klnbz pszichoszomatikus megbetegedsekhez hasonlan


az llskor, jrskor jelentkez bizonytalansgrzet. A vegetatvum labilitsra utal egyb tnetekkel is
tallkozhatunk, gy jszakai izzadssal, hhullmok s hidegrzs vltakozsval. Szoros kapcsolatra utalnak a
pszichoszomatikus betegsgekkel azok a tnetek is, amelyek az emsztrendszer motilitszavart jelzik.
Izotptechnikval igazoltk, hogy a CFS-ben szenved betegekben a folyadkrls a gyomorbl elhzdbb,
mint egszsgesekben. Ez ellenkezje annak, ami diabetes mellitusban, autonm kros mkds sorn vagy
hyperglykaemiban tapasztalhat, amelyben inkbb a szilrd tpllk rlse lassult. Az emsztrendszeri
panaszok kzl leggyakrabban kis mennyisg tkezs utn is jelentkez teltsgrzs, puffads, hasi feszls,

920
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

hnyinger s tvgytalansg, nyelsi nehzsg a jellemz. Gyakori az jszakai hasmens is, amely az egybknt
is jelentkez alvszavart fokozza. Jellemz panasz az jszakai lmatlansg s a nappali szunykls. Ennek
htterben a napszaki ritmus feltredezettsgt igazoltk, amely azt jelenti, hogy az aktivits-pihens ciklusok
nem olyan szablyosak, mint az egszsgesekben.

A betegek gyakran szmolnak be arrl, hogy nem talljk a megfelel szt; a korbbiaktl eltren, egyszerre
csak egy dologra tudnak figyelni, a gondolkozs fonalt gyakran elvesztik s a gondolkozsukat meglassultnak
rzik. A neuropszicholgiai vizsglatok szerint aphasira utal jel nincs, de a figyelem, az adatfeldolgozs
sebessge s a kivitelezs motoros gyorsasga cskkent.

Gyakran trsul pszichitriai betegsgekkel; depresszival az esetek 50%-ban, de gyakrabban figyelhet meg
CFS-ben, pnikbetegsgben, poszttraums stressz szindrmban s ms szorongsos krkpekben is.

A krisme elsdlegesen a panaszokon alapul, mivel mind a krok, mind pedig a kreredet tisztzatlan. A
vizsglatok arra utalnak, hogy rintett a kzponti idegrendszer, az immun-, az endokrin rendszer s az
anyagcsere is. Azonban nincs olyan teszt, amely a CFS bizonytst segten. A krisme fellltsnak felttele
legalbb ngy tnet jelentkezse a 15.14. tblzatban sszefoglaltak kzl. A 15.15. tblzatban a hajlamost, a
15.16. tblzatban a kivlt s a 15.17. tblzatban pedig a fenntart tnyezk szerepelnek.

7.15. tblzat - 15.13. tblzat. A pnikroham tnetei

palpitatio (heves szvdobogs), szapora szvvers (tachycardia)

izzads

remegs vagy reszkets

fullads, lgszomj rzse

mellkasi fjdalom vagy knyelmetlensgrzs

hnyinger vagy hasi knyelmetlensgrzs

szdls, bizonytalansg vagy julsrzs

derealisatio (a realits elvesztsnek rzse) vagy depersonalisatio (olyan rzs, mintha elvlt, elszakadt volna
sajt testtl)

megrlstl vagy az nkontroll elvesztstl val flelem

hallflelem

paraesthesia (zsibbads, rzketlensg, bizsergs)

hidegrzs vagy kipiruls, hevls

7.16. tblzat - 15.14. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma krismjnek felttele a


felsorolt tnetek kzl legalbb ngynek egyidej jelenlte

diffz izomfjdalom

izomgyengesg

tbb zletben jelentkez, vltoz hely, lthat eltrs nlkli arthralgia

alvszavar (amely nem kipihenten val felbredst, azaz kevsb hatkony alvst jelent, akr hypersomnia
esetn is)

a kognitv mkds, elssorban az sszpontost kszsg szubjektven megtlt romlsa

921
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

hemelkeds

torokfjs (nem exsudativ pharyngitis)

nyomsrzkeny, tapinthat nyirokcsomk

korbban nem tapasztalt jelleg vagy mrtk, de nem elviselhetetlen fejfjs

7.17. tblzat - 15.15. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma hajlamost tnyezi

ni nem

a rgebbi krelzmnyben tarts fradtsg vagy depresszi

megelz negatv letesemnyek, elssorban a gyermekkorban vagy serdlkorban elszenvedett fizikai s


szexulis bntalmazs

a gyermekkori (10 ves kor krl) sportols, rendszeres testmozgs hinya

7.18. tblzat - 15.16. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma kivlt tnyezi

heveny biolgiai stressz leggyakrabban vrusfertzs (EpsteinBarr-vrus, Q-lz s vrusos meningitis, de


nem kivlt tnyez a szokvnyos fels lgti hurut)

heveny pszicholgiai stressz pl. gysz

heveny szocilis stressz pl. munkahelyi problma, munkahely elvesztse

7.19. tblzat - 15.17. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma fenntart tnyezi

fizikai inaktivits

rzelmi srlkenysg

pszicholgiai vagy szocilis stressz folyamatos fennllsa, elssorban a tarts munkanlklisg

egybknt is meglv alvszavarok

alacsony iskolzottsg

htrnyos trsadalmi-gazdasgi helyzet

szocilis tmasz hinya

tbb nyugtat s antidepresszns szedse

tneteit nmaga inkbb szomatikus, mint pszichs eredetnek tartja

3540 vnl idsebb letkor

8.2. A krkp jellemzi


Krelzmny. CFS-ben, a funkcionlis betegsgekhez hasonlan a krelzmny megismerse is eltr a
belgygyszatban megszokottl. A testi panaszok rszletes kikrdezse mellett a 15.18. tblzatban sszefoglalt
krdsekre is vlaszt kell kapnunk.

922
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

7.20. tblzat - 15.18. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma krelzmnyt feltr


jelleg krdsek

Egyb, fradtsggal jr betegsgek kizrsra irnyul tnetek rszletes feltrsa

Szorongs, hangulatzavar s alvszavar jelentkezse

A beteg elkpzelse a betegsgrl

Testi vagy lelki eredetnek tartja-e elssorban?

Szktette-e akaratlagosan az lettert, letvitelt?

Feladta-e keres foglalkozst?

Csaldjtl vr-e el fokozott gondoskodst, s ha igen, megkapja-e?

Jr-e folyamatosan orvostl orvosig?

Megksrelte-e a gygyulst aktvan segteni?

Az aktivits ront vagy javt az llapotn?

Slyos, gygythatatlan betegsg kvetkezmnynek tartja-e llapott, amelyet eddig nem sikerlt
felismerni?

Aktulis szocilis stressz igazolsra vagy kizrsra vonatkoz krdsek

Tjkozds arrl, hogy milyen elnykkel s milyen htrnyokkal jr szmra a betegsg, s melyek a
gygyuls elnyei s htrnyai

A kivizsgls a tnetek alapjn felvetd betegsgek kizrsra irnyul. Clszer elvgeznnk az orthostasisra
vonatkoz vizsglatokat (billenasztalos, n. head-up tilt teszt s alvsvizsglat (obstruktv alvsi apnoe s
narcolepsia kizrsra).

Kreredet. A heveny s az idlt stressz llapottal szemben valszn, hogy a CFS-ben a hypothalamo-
hypophysealis-adrenalis (HPA )-axis mkdse cskken. Ez az eltrs azonban a betegsgnek oka s
kvetkezmnye egyarnt lehet, ami a krkp tbbtnyezs eredetre utal. A szerotonin jelfogk tlrzkenysge
s fokozott szerotonin aktivits valsznsthet. A noradrenalin metabolitja ezekben a betegekben cskkent s
igazoltk a centrlis posztszinaptikus 2-receptorok fokozott rzkenysgt is. A perifris kolinerg rendszer
tlrzkeny, a muszkarinos kolinerg receptorok elleni antitest titer jelentsen nvekedett. A dopaminerg tnus
s bizonyos agyi terleteken a glutamt mennyisge is cskkent. Mindezek azonban csak rszeredmnyek, s
nem magyarzzk a tnetek kialakulst.

CFS-ben a HPA-axis mrskelten cskkent mkdse valszn s mivel a glkokortikoidok az immunvlaszt


cskkentik, krnikus immunaktivcit ltunk, Th2 irny eltoldssal. Eltrseket talltak a termszetes l
(natural killer) sejtek serkentsben, a mitogn serkentsben s a lymphocyta fenotpusban. Ezen kvl
kimutattk a T-sejtek aktivcijt, az aktivlt T-sejtek szmnak nvekedst, a perifris T-sejtek fokozott
differencildst, a kering citokinek felszaporodst, cskkent cellulris mkdst s citotoxicitst. A
krnikusan aktivlt llapot esetleg krnikus antignexpozci kvetkezmnyeknt is kialakulhat, amely exogn
(pl. krnikus vrusfertzs), vagy endogn (autoantign) egyarnt lehet. Nem kizrt, hogy az ellentmondsos
eredmnyek htterben az ll, hogy a CFS klinikai krismje szertegaz betegcsoportokat fed.

A CFS-ben szlelhet dysautonmis tnetek leginkbb gyengtett formj dysautonminak felelnek meg,
amelyben a szimpatikus-paraszimpatikus egyensly szimpatikus irnyba mozdul el. Tnettanban jelents
tfeds szlelhet mind az orthostaticus intolerancival, mind a neurogn hypotonival, mind pedig a posturalis
tachycardival.

Krjslat. A legjobb krjslatot a gyermekkori esetekben tapasztalhatjuk, 6 ves kvetsi id alatt 5494%-
ukban lnyeges javuls figyelhet meg. Felnttekben a tnetek mindssze 2050%-ban javulnak s a

923
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

betegeknek csak 6%-a ri el a betegsget megelz funkcionlis szintet. A krjslatot a trsbetegsgek is


befolysoljk

Az utnkvetses vizsglatok szerint, aki 4 hnapon bell nem kezd el jra dolgozni, annak sokkal kisebb az
eslye a felplsre. A munkba lls eljelzjnek a frfi nem, a fiatalabb letkor s a kevsb torzult kognitv
mkds tekinthet. A teljes felplst gtolja a szakmai hatkonysg hinya s az egszsgrl, betegsgrl
kialakult hibs elkpzelsek.

8.3. Kezels
Mivel a billenasztalos vizsglatok alapjn nyilvnval, hogy a betegek legalbb felben a szv- s rrendszeri
reaktivits kros, ezrt a szelektv 1-adrenerg agonista midodrinnal prbltk kezelni. Az irodalmi kzlsek
szerint, 2 hetes per os adagolt, napi 22,5 mg midodrinkezels sorn a beteg fradtsga elmlt, s visszatrt
normlis napi tevkenysghez. Ksbb, a gygyszer kihagysakor a tnetek kijultak, ismtelt szedsekor jra
tnetmentess vlt a beteg. Vletlen besorols, ketts vak, placebval ellenrztt vizsglat mg nem trtnt.

A fokozatos terhels mdszere (graded exercise az angolszm irodalomban): a kognitv kezelsen kvl ez az
egyetlen, amelynek hatkonysga egyrtelm s jelents. Tbb formjt is lertk, gy pldul az aerobik
mdszert, a stt s egyb mozgst segt tevkenysget. A gyakorlatok erssgt, mrtkt mindig a beteg
kpessge hatrozza meg.

A fokozatos terhelsnl figyelembe kell vennnk azt a tnyt, hogy mg egszsgesekben a fizikai megerltets
sorn a fjdalomkszb n, CFS-ben a fibromyalgis betegekhez hasonlan fokozatosan cskken. Az
izomfjdalom az erkifejts olyan alacsony szintjn is bekvetkezik, amelyben szveti krosods nem
mutathat ki, de a beteg egyttmkdsi kszsgt jelentsen cskkenti.

A relaxcis mdszerek nmagukban nem bizonyultak hatkonynak, de akr a kognitv kezels, akr a
fokozatos terhels mellett bevezetknt, pldul az autogn trning vagy a fokozatos relaxci hasznos lehet.

Pszichoterpis mdszerek, kognitv kezels. Pszichoszomatikus eredet esetben pszichoterpis mdszerek is


szba jnnek. Ezek kzl a kognitv-magatarts kezels (rviden kognitv kezels) az, amely eredmnnyel jr.
Szerkesztett, idhatros, tanulsos jelleg, kzvetlen pszichoterpis mdszer, amelynek clja a maladaptv
adatfeldolgozs javtsa, a problmamegold kszsg s a relis gondolkozs fejlesztse. A betegeknek meg kell
vltoztatniuk torzult felfogsukat a betegsgrl, nmagukrl, s az ehhez trsul viselkedsket is. Meg kell
szabadulniuk attl a tves hiedelemtl, hogy nincs szmukra segtsg, s letket a fradtsg hatrozza meg. Fel
kell trnunk azokat a pszichoszocilis tnyezket (csaldi, munkahelyi, esetleg munkahely elvesztse), amelyek
a betegsg fenntartsban szerepet jtszhatnak, vagy ppen az n. betegsgelny tnyezi.

Folyamatosan szem eltt kell tartanunk azt, hogy ezek a betegek tbbnyire bizalmatlanok az egszsggyi
elltssal szemben, hiszen tbbsgk mr szmos orvost megjrt, negatv vizsglati leletek tmegt kapta,
ugyanakkor komoly betegnek rzi magt s meggyzdse, hogy betegsge szervi eredet. Fontos az is, hogy a
kezelorvos minl rthetbben s lnyegre tren foglalja ssze vlemnyt a betegsgrl, s a beteg pedig tegye
hozz sajt elkpzelst, s egyetrtsre kell jutniuk. rdemes felvzolnunk azokat a mechanizmusokat is,
amelyek nmagukat s egymst erstik a krnikus fradtsg szindrma kialakulsban s fenntartsban
(15.85. bra). El kell rnnk, hogy a beteg a gygytsi folyamat aktv rsztvevje legyen, s ne csak trje a
gygytst.

924
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

15.85. bra. Egymst erst folyamatok a krnikus fradtsg szindrmban

Irodalom

1. Aszals Zs.: Krnikus fradtsg szindrma. Semmelweis Kiad, Budapest, 2005.

2. Deary, V., Chalder, T., Sharpe, M.: The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A
theoretical and empirical review. Clinical Psychology Review, 2007, 27; 781.

3. Fries, E.: Hypocortisolemic Disorders. In: Hellhammer, D. H., Hellhammer, J. (eds.): Stress. The Brain-Body
Connection. Key Issues in Mental Health. Basel, Karger, 2008, 174, 60.

9. Az epilepsia belgygyszati szempontjai


Dr. Aszals Zsuzsa

Az orvosi gyakorlatban gyermekorvostl gerontolgusig, radiolgustl szemszig , mindenki tallkozik az


epilepsival. Az epilepsis roham lethossz-elfordulsi gyakorisgt 25%-ban adjk meg a nemzetkzi, 6
7%-ban a hazai felmrsek. Az epilepsiabetegsg gyakorisga ugyanakkor 0,51%. Az alkalmi epilepsis
rohamok htterben ugyanis nem mindig epilepsiabetegsg ll. Elektrofiziolgiai szempontbl a rohamot az
agyidegsejtek egy csoportjnak valamilyen okbl ltrejtt fokozott ingerelhetsge s egyidej kislse okozza,
azaz megbomlik a serkents s gtls egyenslya.

A rohamok kezdete s EEG jelei alapjn foklis vagy rszleges s generalizlt rohamot klnbztetnk meg.

9.1. Foklis vagy rszleges roham


Az agykreg krlrt epilepsis gcbl indul ki, a klinikai jelensgek alapjn egyszer (simplex) s sszetett
(komplex) lehet.

Az egyszer parcilis roham sorn elemi motoros, szenzoros vagy autonm jelensgek szlelhetk,
eszmletveszts nlkl. Msodlagos generalizlds brmikor elfordulhat. A beteg valamelyik vgtagjn
(leggyakrabban a kzen, mivel ennek igen nagy az agyban a kpviseleti terlete) jelentkezik clonus, azaz rngs
vagy paraesthesia. Tpusos motoros roham a Jackson-roham, vagy Jackson-mars, amelynek sorn a rngsok
menetelnek az arcrl az azonos oldali karra, majd az als vgtagra. A roham lezajlsa utn tmeneti (nhny
ra alatt megszn) postictalis vagy Todd-paresis lehetsges. Indulhat a foklis motoros roham a szem s fej

925
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

adversijval (adversiv roham), jrhat a beszd hirtelen elakadsval (speech arrest). A Kozsevnyikov-
epilepsira (epilepsia partialis continua) a folyamatos, nem terjed s tartsan (napok, hetek) fennll clonus
jellemz, krlrt izomcsoportban. A somatosensoros rohamban paraesthesia, hang hallsa (egyszer hang, zaj),
elemi ltsi kpzet (pl. fny, elemi forma) lehetsges. Az autonm jelensgekkel jr rohamok sorn
rohamszer izzads, kipiruls, elspads, nylzs, egyb vegetatv jelensgek jelentkezhetnek, br ezek inkbb
az sszetett roham rszjelensgeknt fordulnak el.

Az sszetett rszleges rohamot (pszichomotoros roham) korbban temporalis rohamnak is neveztk, br nem
kizrlag a temporalis lebenybl indulhat ki. Rendszerint msodpercektl rkig tart, gyakran aurval indul.
Ebben lehetnek vegetatv szenzcik, szaglsi hallucinci (kakosmia), flelemrzs vagy ritkn extatikus
boldogsg, mr ltott (dj vu) vagy soha nem ltott (jamais vu) lmny, lomszer llapot (dreamy state)
stb. Ezt kveten alakul ki a homlyllapot s a tudatzavar mellett oralis automatizmusok (pl. csmcsog,
nyaldos mozgs), sszetett motoros jelensgek (pl. valaminek az tgetse, babrls), szenzoros zavarok vagy
autonm tnetek jelentkeznek. A beteg 1-2 perc mlva adekvtan viselkedik, folytatja, amit korbban
megkezdett, vagy tmeneti postconvulsiv kds llapot, homlyllapot (tenebrositas) kveti a pszichomotoros
rohamot. Ilyenkor a tudat bersge (vigilitsa) megtartott, vagy csak minimlisan cskkent, de sztesett, br a
delirium szintjt nem ri el. A beteg nem tudja pontosan felmrni, hol van, mi trtnik vele s flrertelmezi a
krnyezett, a trtnseket, msok cselekedeteit.

9.2. Generalizlt roham


Az elsdleges generalizlt roham az EEG-n szimmetrikus fltekei izgalmi jelekkel indul s a motoros jelensgek
klinikailag is ktoldaliak. A rohamok jrhatnak convulsival vagy anlkl. Az utbbiak fknt gyermekkorban
fordulnak el.

Az elsdleges generalizlt tnusos-clonusos rohamot (grand mal) a laikusok is jl ismerik. Nem elzi meg aura,
a vgtagok hirtelen megfeszlnek, sokszor artikullatlan kilts ksretben a betegek eszmletket vesztik,
elvgdnak. Az tmeneti lgzssznet s a vns elfolys zavara kvetkeztben arcuk szederjes lesz, a pupillk
tgak, fnymerevek, a pulzus szapora, a vrnyoms emelkedik, a vgtagok flexis-extenzis vagy extenzis
grcsben megfeszlnek. Kb. 10 msodperc mlva kezddnek a generalizlt, nagy amplitdj clonusok.
Ilyenkor a beteg slyosan megsrlhet, nyelvt gyakran elharapja, szja habzik, enuresis, encopresis kvetkezik
be. A rngsok megszntvel az eszmletlensg mg rvid ideig tart, majd postictalis alvsba, esetleg kds
llapotba megy t. Ez akr napokig is eltarthat, de legtbb esetben 2030 perc alatt megsznik. A rohamra s a
postictalis idszakra a beteg nem emlkszik.

A grand mal igen szemlletes lerst adja Dosztojevszkij A flkegyelm cm regnyben:

a nagyroham egy pillanat alatt jn. E pillanat alatt hirtelen rendkvl eltorzul a beteg arca, kivlt a tekintete.
Grcss rngatzs hatalmasodik el egsz testn s minden arcvonsn. Semmihez nem hasonlthat,
elkpzelhetetlen, szrny vlts szakad fel a mellbl; ezzel az vltssel szinte minden emberi jelleg eltnik,
s lehetetlen, vagy legalbbis nagyon nehz a megfigyelnek elkpzelnie s feltteleznie, hogy maga az ember
vlt. Inkbb azt kpzeli, hogy valaki ms kiltoz, aki ennek az embernek a belsejben rejtzik. a herceg
htratntorodik, hirtelen hanyatt vgdik a lpcsn, s tarkjt teljes lendletbl beveri a k lpcsfokbateste
a vergdstl s grcss rngatzstl legurult a legfeljebb tizent fokbl ll lpcsnA herceget a szobjba
vittk, felocsdott ugyan, de mg elgg sokig nem nyerte vissza teljesen az eszmlettegy ra mlva a
herceg elgg jl tudta rzkelni a krnyez vilgot (Makai Imre fordtsa. Eurpa Knyvkiad, 1976., 238.
oldal.)

A lezajlott epilepsis nagyroham utn a szimpatikus tnus fokozdsval s a paraszimpatikus tnus egyidej
cskkensvel kell szmolnunk, amelyek malignus ritmuszavarra hajlamostanak, s az epilepsis betegek
rohamhoz kapcsolt hirtelen hallban jtszanak szerepet.

Status epilepticus. Slyos, letveszlyes llapot, amely mind elsdleges generalizlt, mind foklis epilepsiban
elfordulhat. A rohamok 30 percnl hosszabb ideig fennllnak, vagy egymst kvetik anlkl, hogy a beteg
eszmlett visszanyern. (Ha a rohamok kzt maghoz tr, halmozott rohamrl beszlnk.) Azoknl a
betegeknl, akiknl 60 perc alatt nem szntethet meg a status epilepticus, a hallozs tzszeresre n (32%).

A tnusos-clonusos status epilepticus krtanban kt szakasz klnthet el:

Az els szakaszra a kb. 30 percig tart, folyamatos vagy ismtld grcsaktivits a jellemz, az agyi anyagcsere
(oxign-, glkzfelhasznls) fokozatosan n, ezrt az agyi vrtramls fokozdik. A szllts azonban

926
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

elgtelen, emiatt helyi lakttacidosis alakul ki, az agyi lakttszint, az extracellulris K- s az intracellulris Ca-
ion szintje n.

Emelkedik a szisztms vrnyoms, a szvfrekvencia, a vertrfogat, a perctrfogat, a szimpatikus tnus


fokozdik, verejtkezs, lz, bronchialis hypersecretio, hypersalivatio jelentkezik, az adrenalin- s noradrenalin-
s a vrcukorszint emelkedik. Az EKG-n nem tpusos ritmuszavarok szlelhetk.

A msodik szakaszban a kiegyenlt mkdsek kimerlnek, ennek jabb neuronkrosods a kvetkezmnye s


nvekszik az epileptogn gc. Az autoregulci srl, gy az agyi mkdsek nem biztostjk a szisztms
vrnyomstl fggetlen, viszonylag lland agyi vrtramlst. Agyi hypoxia, majd kvetkezmnyes centrlis
lgzsdepresszi, periodikus apnoe jelentkezik, amelyhez tdoedema s pulmonalis hypertensio trsul.
Agyoedema alakul ki, az intracranialis nyoms n, a vrtfolys emiatt is cskken. Az intracerebralis ischaemia,
a helyi, majd szisztms acidosis s hypoxia egyre nagyobb terleteken okoz neuronpusztulst, vgl a folyamat
sokszervi elgtelensgg alakul t, szisztms lakttacidosissal, hypoglykaemival, rhabdomyolysissel
veseelgtelensggel, mjelgtelensggel s szvelgtelensggel.

9.3. Az epilepsia kreredete, tneti epilepsia


Az idiopathis vagy genuin epilepsiabetegsg ltalban genetikai htter, gyermek- vagy fiatalkorban kezdd
krkp, a neurolgia trgykrbe tartozik.

Tneti vagy msodlagos epilepsia szindrma az sszes eset 7580%-a. Htterben valamilyen krlrt agyi
srls, pldul fejldsi rendellenessg, koponyatrauma, tumor, daganatttt, agyi rsrls (klnsen gyakori
subarachnoidealis vrzsben, sinusthrombosisban s haemorrhagis stroke-ban), intracranialis gyullads
(heveny purulens meningitis, vrusencephalitisek, klnsen az agytlyog stb.), vagy szisztms eltrs ll. Ez
utbbi csoport az, amelyekkel a belgygysz leggyakrabban tallkozik. Szmos biokmiai eltrs fokozza a
neuron ingerelhetsgt s ezltal epilepsis rohamot okoz. Tbb oki tnyez egyidej fennllsakor hatsuk
sszeaddik. A vr-agy gt tjrhatsgt fokozzk a fertzsek, a hypoxia, az autoregulci cskkense (pl.
hypertonisoknl), gy a klnbz grcskszsget fokoz gygyszerek, kros anyagok knnyebben jutnak t a
gton. A tneti epilepsia szindrma okait az 15.19. tblzat foglalja ssze.

7.21. tblzat - 15.19. tblzat. A tneti vagy msodlagos epilepsia szindrma okai

alkoholmegvons hypertensiv encephalopathia

hyper-, hypoglykaemia endokrin betegsgek

hypo-, hypematraemia mjelgtelensg

hypomagnesaemia veseelgtelensg

hypocalcaemia coeliakia

szervtltetst kveten rosszindulat daganatok

gygyszerek, drogok mrgezsek (fm, oldszer)

Az egyik leggyakrabban elfordul tneti epilepsia az alkoholmegvonshoz trsul, tpusosan 648 ra elteltvel
jelentkezik, sok esetben a deliriumot vezeti be. Delirium tremensben az epilepsis roham elfordulsnak
gyakorisga 30%. Kezelsekor figyelemmel kell lennnk ms egyidej metabolikus tnyezkre is, mint pldul
az alkoholistkra jellemz hypoglykaemia s hypomagnesaemia. A Wernicke-encephalopathia elkerlsre
tiamint kell adnunk. Alkalmi rohamot nemcsak a megvons, hanem az alkoholmrgezs (intoxikci, rszegsg)
is okozhat.

A hypoglykaemia s a hyperglykaemia egyarnt kivlthat rohamot. Hypoglykaemiban gyakran tallkozunk


egyb tmeneti, egy gccal nem magyarzhat neurolgiai tnetekkel is, a postictalis homlyllapot elhzd.
A diabeteses ketoacidosisra az epilepsis roham nem jellemz, felteheten a ketosis antikonvulzv hatsa miatt.

Az elektroliteltrsek kzl a hyponatraemia 120 maeq/l alatt okoz neurolgiai tneteket, epilepsis rohamot is.
A ntrium ptlsa csak fokozatos lehet, mert ha tl gyorsan trtnik, a plazma ozmolalitsnak gyors nvelse

927
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

az agy dehidrcijhoz s kvetkezmnyes ozmotikus demyelinisatis szindrma kialakulshoz vezethet. Ez


utbbi viszont slyos agytrzsi krosodst vlthat ki centrlis pontin myelinolysisen keresztl. A hyponatraemia
htterben esetenknt SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion = SchwartzBarter-szindrma) is
llhat. A krkpben az ADH-elvlaszts fokozott annak ellenre, hogy a plazma ozmolalitsa cskkent s
hyponatraemia szlelhet. A httrben hypothalamustji folyamat, GuillainBarr-szindrma okozta heveny
dysautonomia s heveny porphyria is llhat. Daganatok, klnsen a zabszemsejtes tdrk, st a td
gyulladsos krkpei is termelhetnek ADH-szer anyagot, illetve ectopis ADH-t. Bizonyos neuroleptikumok,
szmos antidepresszns, valamint a hangulat stabilizlsra s a neuralgis fjdalom cskkentsre is alkalmas
antiepileptikum, a carbamazepin szedse sorn is szleltek slyos SIADH-t, ezrt cskkent vrtrfogat,
exsicclt, ids s hgyhajtt szed hyponatraemis betegnl erre is gondolnunk kell.

Hypernatraemia, klnsen a rehidrls idszakban, valamint a hypomagnesaemia s a hypocalcaemia is


kivlthat epilepsis rohamot, fkpp akkor, ha tbb kivlt tnyez egyidejleg van jelen.

Hypertensiv encephalopathira jellemz az rendothel tjrhatsgnak s psgnek srlse, gy kis


terleteken oedema, apr vrzs alakulhat ki, amely grcskelt hats.

Endokrin betegsgekben is elfordulhatnak saceres rohamok, gy thyreotoxicus krzisben, vagy gyorsan


kialakul hyperthyreosisban. Epilepsiabetegsgben szenvedk pajzsmirigybetegsgben szmolnunk kell a
rohamok gyakoribb vlsval, st nem ritka a status epilepticus sem. Hyperparathyreosis is kivlthat saceres
tneteket. A nvekedett kortikoszteroidszint szintn segtheti roham kialakulst, felteheten az agyra gyakorolt
kzvetlen hatsa, a folyadk- vagy elektroliteltrsek kvetkeztben. Az sztrogn cskkenti az egyik f gtl
neurotranszmitter, a GABA szintzist, ezltal fokozza az excitcit, a progeszteron a grcskszbt nveli,
teht ellenttesen hat. Rohamot vlthat ki az az llapot, amelyben az sztrogn/progeszteron arny az sztrogn
javra toldik el. Ez magyarzza nmely epilepsia szindrma esetben a menstrucihoz val ktttsget.

A mj- s a veseelgtelensget gyakran ksrik epilepsis rohamok. A mjbetegekben gyakran normlis a


szrum albuminszintje, ennek ellenre cskkent a fehrje gygyszerkt kapacitsa s emiatt nvekedett lesz a
szabad gygyszer szintje. Mjbetegeknek a gabapentin a vlasztand antiepileptikum, mert ez kizrlag a vesn
t rl. Ez a porphyria okozta epilepsira is vonatkozik. Az uraemisoknl gyakran lthat kezdetben tbbgc
myoclonus, amely ksbb generalizlt rohamba megy t. Az emsztrendszeri krkpek kzl a coeliakia
neurolgiai szvdmnyei kzt szerepelnek saceres rohamok.

A rosszindulat folyamatok nemcsak a helyi hatsaik rvn (tumor, ttt) vlthatnak ki grcsrohamot, hanem
paraneoplasis encephalomyelitist okozva is.

Epilepsis rohamok gyakran jelentkezhetnek szervtltetst kveten is. Kialakulsuknak az opportunista


fertzsek, az immunszuppresszv kezels, az anyagcsere vltozsai s a hypoxis, ischaemis agykrosodsok
kedveznek. Ezekben az esetekben rvid ideig tart antiepileptikus kezels hasznos lehet, hossz tvon azonban
nem szksges.

Bizonyos gygyszerek alkalmazsa, illetve hirtelen megvonsa is kivlthat rohamot. A neuroleptikumok (pl.
phenotiazinok, butyrophenonok, clozapin) s az antidepressznsok (triciklikusok, bupropion, venlafaxin)
cskkentik a grcskszbt. Az n. szerotonin szindrma tnetei kzt is szerepelhet epilepsia. Salicylat,
tramadol tladagolsa, szmos kemoterpis szer pedig terpis adagban is kivlthat rohamot. A baclofen, a
benzodiazepinek, a barbiturt s az antiepileptikumok megvonsa rohamot okozhat. Az antituberkulotikum
isoniazid a kzponti idegrendszer GABA-tartalmnak cskkentse rvn vlt ki rohamokat. A lithiummrgezs
(vrszint > 2,0 mol/l) a tbbi kzt epilepsis rohamot is kivlt.

A drogok (legismertebbek a kokain, a phencyclidin, az amphetamin s derivtuma, az ecstasy, a heroin) is


kivlthatnak epilepsis rohamot.

Mrgezs is okozhat tneti epilepsit. gy pldul fmmel (higany, lom, arzn, bizmut, tallium, n) trtn
tarts expozcit kveten, a mrgezses tnetek utols szakaszban delirium alakul ki, s ekkor
jelentkezhetnek epilepsis rohamok. Ez a jellemz a metilbromid, a klrozott sznhidrognek s az oldszerek
okozta mrgezsekre is. A grcsroham korai tnete lehet a heveny szn-monoxid- s a knhidrogn-
mrgezsnek is.

Az alkalmi rohamok a szimptms epilepsia szindrma krbe tartoznak, de nem tarts szerkezeti vagy
anyagcsere ok, hanem tmeneti eltrs magyarzza kialakulsukat (pl. alkoholmegvons), ennek megfelelen
igen ritkn (esetleg az let folyamn mindssze egy-kt alkalommal) fordulnak el.

928
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

9.4. Kezels
A tneti epilepsia esetben elssorban az alapbetegsget kell kezelnnk. rvnyes az az llspont, hogy egy
roham nem roham, vagyis antiepileptikus kezels csak tbb, nem kivltott, bizonytott epilepsis roham esetn
indokolt. A gygyszer kivlasztsakor figyelembe kell vennnk a rohamtpuson kvl a beteg alap- s
trsbetegsgeit, az ltala szedett gygyszereket s szmos egyb krlmnyt is (pl. hzsra val hajlam, kognitv
tnetek jelenlte). Monoterpira kell trekednnk.

Msodlagos epilepsiban els vlasztand szer a carbamazepin retard s a valprotsav. Mindkett alkalmas a
rszleges s a generalizlt rohamok kezelsre, br hepatotoxicusak. Carbamazepin adsakor gyakran fordul el
szdls, allergia, hyponatraemia, a valprot teratogn kockzata pedig fokozott, hzsra s hajhullsra is
hajlamost. Syncumart szed betegek szmra nem clszer hepaticus enzimindukcit vagy gtlst okoz
antikonvulzv szert vlasztanunk, inkbb oxcarbazepint vagy lamotrigint. Slyos mjbetegsg esetn nem
metabolizld gygyszer (gabapentin vagy levetiracetam) javasolhat; ha pedig a beteg fogyni szeretne,
topiramot ajnljunk. A rgebben alkalmazott antiepileptikumok, a phenobarbital, a phenytoin, a carbamazepin
s a valprot mellkhatsai kzt kognitv zavarok is elfordulnak. Az jabb szerek jobbak, pldul a lamotrigin
elnysen befolysolja a korfgg memriazavart. A msodlagos epilepsikban alkalmazhat antiepileptikumok
jellemzit az 15.20. tblzat foglalja ssze.

7.22. tblzat - 15.20. tblzat. A szimptms epilepsik kezelsben ajnlhat


antiepileptikumok

Hatanyag Javallat Ellenjavallat Mellkhats Megjegyzs Magyarorszgon


forgalomban
lv
ksztmnyek

Carbamazepin parcilis slyos mjkrosods, bipolris Tegretol


rohamban, mjbetegsgben, szdls, enyhe betegsgek fzis
generalizlt porphyriban, hzs, profilaxisra s Neurotop
tnusos-clonusos AV-blokkban hyponatraemia, trigeminus
rohamban leukocytopenia, neuralgira is Stazepine
szexulis kros trzsknyvezve,
mkds neuropathis Timonil
fjdalom esetn
elnys

Valproic acid parcilis slyos mjkrosods hangulatzavarban Convulex


rohamban, mjbetegsgben, hyperammoniam , migrnben
generalizlt porphyriban ia, hajhulls, hatkony lehet Orfiril
tnusos-clonusos hzs, polycysts
rohamban ovarium Depakine
szindrma,
szexulis kros
mkds

Oxcarbazepin parcilis absence s szdls, neuropathis Trileptal


rohamban, myoclonusos hyponatraemia, fjdalom esetn
generalizlt rohamokban diplopia, elnys Apydan
tnusos-clonusos lmossg,
rohamban fejfjs,
confusio

Lamotrigin parcilis slyos brkitst lassan, 46 ht Lamictal


rohamban, mjkrosodsban okozhat, mely alatt szabad
generalizlt akr Stevens belltani! Lamolep
tnusos-clonusos Johnson-szind bipolris
rohamban rmig krkpekre is Lamitrin

929
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

slyosbodhat, trzsknyvezve,
fejfjs, diplopia kedvez kognitv Lamotrigin
hatsok
migrnben,
neuropathiban
elnys

Gabapentin parcilis absence s enyhe hzs, diabeteses Gordius


rohamban, myoclonusos fradkonysg, polyneuropathir
msodlagos rohamokban perifris a is Neurontin
generalizcijva oedema trzsknyvezve,
l vagy anlkl krnikus Gabagamma
fjdalom
szindrmkban
elnys,
antiepileptikus
hatsa nem
kiemelked

Topiramat parcilis fogys, igen lassan, 68 Topamax


rohamban, kedveztlen ht alatt szabad
generalizlt kognitv hats, belltani! Topepsil
tnusos-clonusos kettslts, bipolris
rohamban pszichotikus betegsgekben,
tnetek, vesek, bulimiban,
vgtagzsibbads esszencilis
tremorban,
migrnben,
neuropathikban
elnys

Levetiracetam parcilis lmossg, myoclonus Keppra


rohamban, thrombocytopen minden
generalizlt ia formjban
tnusos-clonusos hatkony
rohamban

Pregabalin parcilis absence s fradkonysg diabeteses Lyrica


rohamban, myoclonusos polyneuropathir
generalizlt rohamokban a is
tnusos-clonusos trzsknyvezve, a
rohamban gabapentin
tovbbfejlesztett
vltozata, ersebb
hats

Vigabatrin kezelsre absence s hzs, a betegek Sabril


ellenll parcilis myoclonusos pszichotikus harmadnl
rohamban, rohamokban dekompenzci visszafordthat
msodlagos lttrkiesst
generalizldssa szleltek
l, vagy anlkl

Felbamat kezelsre ha a fogys, ketts vgzetes Taloxa


ellenll parcilis krelzmnyben lts kimenetel
rohamban, vrdyscrasia, idioszinkrzis
msodlagos mjmkdsi reakcikat,
generalizldssa zavar, vagy apiasticus

930
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

l, vagy anlkl rkletes anaemit,


fruktzin- mjelgtelensget
tolerancia szleltek; els
szerepel szerknt nem
adjuk!

Clonazepam parcilis slyos fradkonysg, status epilepticus Rivotril


rohamban, mjkrosods, megvonsos gygyszere, Clonazepam
generalizlt slyos lgzsi tnetek szorongsos
tnusos-clonusos elgtelensg krkpek
rohamban kezelsre is
(oralisan trzsknyvezve
msodsorban
adhat)

Phenytoin parcilis szmos status epilepticus Epanutin


rohamban, mellkhatsa gygyszere Diphedan
generalizlt miatt els
tnusos-clonusos szerknt mr
rohamban nem adjuk
(oralisan
msodsorban
adhat)

Diazepam parcilis myasthenia oralis kezelsre status epilepticus Seduxen


rohamban, gravis, slyos nem alkalmas gygyszere
generalizlt lgzsi Diazepam
tnusos-clonusos elgtelensg, Stesolid rectalis
rohamban, csak glaucoma oldat
parenteralian

A clonusos-tnusos status epilepticus kezelsben a lgutak tjrhatsgnak biztostsa, a lgzs, a kerings


stabilizlsa, nagy perifris vna biztostsa az elsdleges teend. (A centralis vnabiztosts hiba, ha
idvesztesggel jr!) Msodik nagy vnt is biztostunk, az antiepileptikum beadshoz. Az els szer a
diazepam (520 mg lassan iv., a napi adag 100 mg is lehet) vagy a clonazepam (24 mg lassan iv). Ha ezek nem
szntettk a statust, phenytoin adhat (1-2 250 mg lassan iv., vagy infziban 750 mg s egy idben 250 mg
im.). Az ilyenkor mindig meglv cerebralis oedema befolysolsra mannitol infzi is szksges. Ismeretlen
betegnek a vrkmiai leletek elkszlte eltt, az antiepileptikumot megelzen 100 mg tiamint s 50 ml 40%-os
glkzt clszer adnunk. Az oxignszaturci, a lgzs, az EKG s a vrnyoms folyamatos ellenrzse
szksges. Intubcira s llegeztetsre is fel kell kszlnnk. Csillapthatatlan grcs esetn izomrelaxls s
asszisztlt llegeztets, barbiturt coma is szksgess vlhat. A status epilepticus kezelse neurolgiai
srgssgi osztlyos feladata, ahol az EEG-ellenrzs is rendelkezsre ll.

Irodalom

1. Arnyi Zs.: Az epilepszia gygyszeres kezelsnek jabb szempontjai. Orvoskpzs, 2006, 81; 338.

2.Szupera Z.: Az epilepszik gygyszeres kezelsnek korszer szemllete. LAM, 2007, 17; 387.

10. Alvszavarok
Dr. Aszals Zsuzsa

Hnykoldom gyamon;

Szinte fojt az j, a flledt,

Csak a falira lktet

A sttben monoton

931
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

(Puskin: lmatlan j. Szab Lrinc fordtsa)

Az insomnia elalvsi nehzsget, talvsi zavart, illetve korai felbredst jelent, amely elssorban a
kzpkorakat s az idsebbeket rinti, a nket valamivel gyakrabban. sszetett, tbbtnyezs eltrs, amely
mgtt szmos letmdbeli tnyez, testi vagy lelki betegsg llhat. Az alvszavar az orvosi gyakorlatban
szlelhet egyik leggyakoribb panasz, a klnbz nagy esetszm epidemiolgiai felmrsek szerint a felntt
lakossg kb. egyharmadban fordul el.

Az alvsi zavarok klnsen az elalvsi nehzsg kzismert kvetkezmnyein tl (kialvatlansg, fradtsg,


hangulatzavar vagy fokozott irritabilits, a figyelmi mkds romlsa, a teljestmny s a fjdalomkszb
cskkense) nvelik a szv- s rrendszeri megbetegedst s hallozst is. Ennek kialakulsa mg nem tisztzott,
de az mr ismert, hogy az alvsi zavar tbb gyulladsos jelz (pl. interleukin-6 = IL-6, intercellulris adhzis
molekula = ICAM) felszaporodsval jr. A kapcsolat ktoldal, azaz az IL-6 nvekedshez hozzjrul az
alvszavar, ugyanakkor IL-6 adsval alvszavart lehet kivltani.

Mirt alszunk? Erre a kznapi krdsre tudomnyos igny, teljes vlaszt adni mg nem tudunk. Schopenhauer
vlemnye igen szellemes, ti. az embernek azt jelenti az alvs, mint az rnak a felhzs. Az alvs biolgiai
clja az energia visszanyerse metabolikus esemnyek sorn, a biokmiai folyamatok regenerldsa. Emellett a
napi lmnyek feldolgozsban, elraktrozsban, az emlkezet s felejts mkdseiben is nyilvnval szerepe
van. Ennek anatmiai httert az adja, hogy az emlsk, gy az ember bizonyos szelektv agyi terletein, pldul
a hippocampalis gyrus dentatusban j neuronok kpzdnek. Az j sejtek a meglv neuronalis krkbe plnek
be, s valsznleg a memriafolyamatokban s az rzelmi szablyozsban vesznek rszt. Az elhzd
alvsmegvons vagy az alvs ismtld megszaktsa sszegzdik, s ugyangy, mint a stressz s a
stresszhormonok cskkenti a hippocampus neurogenesist. Az antidepressznsok viszont az j neuronok
kpzdst fokozzk. Az alvshiny a hippocampus egysgt krostja, s ezltal vezethet kognitv s
hangulatzavarokhoz. A humn kpalkot vizsglatok is megerstettk, hogy az alvsnak egyrtelm szerepe
van a hippocampus mkdsben, az idlt alvszavarban szenvedk kognitv teljestmnye s a
hippocampusfgg emlkezetmkds alvs alatti rendezdse krosodik. Vgl az is megkockztathat a
szmtgpes nyelvhasznlatot idzve , hogy az alvs feladatai kz tartozik a karbantarts,
tredezettsgmentests, tmrts s a felesleges adatok trlse is.

10.1. A fiziolgis alvs szerkezete


Az alvsprogram idztst, azaz a 24 rs napban val elhelyezst a hypothalamus ells rszben
elhelyezked magrendszer, a nucleus suprachiasmaticus szablyozza, ennek van alrendelve a tobozmirigy. Az
alvs napszaki szablyz rendszernek lnyeges rsze a melatonin, amely a corpus pinealbl szabadul fel,
szerotoninbl kpzdik s elvlasztsa sttsgfgg, fggetlen az alvstl.

Az egszsges fiatal felntt alvs-brenlt mintzata serdlkorban alakul ki, s mikzben az alvsminta
egynrl egynre ersen vltozik, ltalnossgban jellemz a napi 78 ra alvs. Az az idtartam, amelyet az
egyn egy-egy alvsi szakaszban eltlt, valamint a ciklusok szma s az bredsek mennyisge szemlyenknt
jelentsen klnbzik, de egy szemlynl meglehetsen lland. 40 ves kor krl az alvsigny cskkenni
kezd, 60 ves kor krl napi 56 ra alvs is elegend lehet. Az alvs szerkezete, azaz a klnbz szakaszok
mintzata is vltozik a korral, ugyanis minl idsebb az egyn, annl kevesebb a lass hullm alvs. Az alvs
mennyisge akkor kielgt az alv szmra, ha kipihenten, frissen bred s a msnapi teendit megfelelen
elltja.

Az alvsfolyamat kt alvstpusbl, a REM (rapid eye movement = gyors szemmozgs) s a nem-REM-alvs


ciklikus vltakozsbl pl fel. A nem-REM, vagy lass hullm alvst 90120 percenknt REM-szakaszok
szaktjk meg, amelyek idtartama esttl reggelig n s jellemzi egyre kifejezettebbek, mg a nem-REM
erssge esttl reggelig fokozatosan cskken. lettani krlmnyek kztt a felntt alvsnak 2025%-a REM,
25%-a mly nem-REM s 50%-a felletes nem-REM. (15% az n. tmeneti [intermedier] alvs, amely a REM
s nem-REM, illetve nem-REM s REM kztti tmenet.) Egy alvsciklus REM-szakasztl REM-szakaszig tart
(kivve az els ciklust, amely az ber llapottal kezddik). Egy jszaka tlagosan 46 alvsciklus jelentkezik, az
alvs a legnagyobb mlysget ltalban az els kt ciklusban ri el, azaz ekkor a legnagyobb a mlyalvs
idtartam arnya, az EEG-n ekkor a leglassbbak a hullmok. Az jszaka utols harmadban fordtott a helyzet,
azaz az utols ciklusokban a REM-arny tlslyos.

Nem-REM (lass hullm alvs)

932
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

F mkdse a szervezet energetikai helyrelltsa, az energia megrzse. Fleg mly nem-REM alatt az
anyagcsere rta s az O2-felhasznls 525%-kal cskken. A szimpatikus aktivits nem-REM-ben krlbell
azonos szint a relaxlt ber llapotban szlelttel, de a paraszimpatikus aktivits n. sszessgben az ber
llapothoz kpest cskken a vrnyoms, a szvfrekvencia, valamint az agyi vrtramls, a lgzs az alvs
mlylse sorn lassul. Az els nem-REM ciklusra esik a szomatotrop hormon termelsnek napi cscsa,
nvekszik a sejtszaporods teme. Pubertsban az alvs kezdetekor ramlik ki a luteinizl s folliculusserkent
hormon, illetve a tesztoszteron. Ez utbbinak alvsfggse felnttkorban is megmarad. Fordtva viselkedik az
ersen REM-fokoz hats kortizol, amelyet az alvskezdet gtol s az alvs vge fel, bredskor emelkedik a
szintje.

A nvekeds idszakban (gyermek- s fiatalkorban) a nem-REM arny nagyobb, a cskken anyagcserj


idsebbekben kisebb. Jelents nappali fizikai aktivits utn hosszabb a mly nem-REM alvs. (A nem-REM
szakaszait s jellemzit az 15.21. tblzat foglalja ssze.)

7.23. tblzat - 15.21. tblzat. A nem-REM szakaszai s jellemzi

1. szakasz: szendergs (tmenet az alvs s brenlt kztt)

idtartama: 210 perc

a teljes alvsid 510%-a

az EEG-regisztrtumban a hts koponyafl felett a nyugalmi ber llapotra jellemz 812 c/s alfa-hullmok
lassulnak, kiterjednek, szemnyitsra bekvetkez deszinkronizcijuk elmarad, elbb szakaszosan, majd
teljesen eltnnek

ezzel prhuzamosan elbb csoportokban, majd egyre folyamatosabban s nagyobb amplitdval lass, 47 c/s
tta-hullmok vlnak uralkodv

ilyenkor bresztve paradox alfa-reakci vltdik ki, azaz az alfa-potencil tmenetileg visszatr

az izmok tnusa kiss cskken

lass sz szemmozgsok lthatk

2. szakasz: felletes alvs

idtartama: 67 perc

az alvs legnagyobb rsze, 4050%-a

az alv ilyenkor csak erteljesebb ingerrel breszthet

a szemmozgsok eltnnek

EEG jellemzje: a 1214 c/s alvsi orsk megjelense

K-komplexumok megjelense rzkszervi ingerekre, vagy attl fggetlenl (kiemelked feszltsg bifzisos
lass komplexusok s ezt fakultatv mdon kvet alvsi orsk)

mlylsvel egyre tbb tta-, majd delta- (24 c/s) hullm jelenik meg

3. szakasz: kzpmly alvs

idtartama: 1015 perc

a teljes alvsid 510%-a

EEG: a lass delta-hullmok a tevkenysg 2050%-t alkotjk

K-komplexusok s alvsi orsk egyre jobban kiszorulnak

933
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

szemmozgsok nincsenek

4. szakasz: mly alvs

idtartama: 3040 perc

a teljes alvsid 1520%-a (gyermekeknl tbb, idseknl kevesebb)

szemmozgsok nincsenek

az izomtnus kisfok, de nem sznik meg

REM-alvs (lomfzis = paradox alvs)

Legfontosabb mkdse a katecholamin rendszereinek felfrisstse, a nem-REM alatt szintetizlt molekulknak


a megfelel kzponti idegrendszeri szinapszisokhoz val eljuttatsa, az agy felksztse a kvetkez brenlti
llapotra. Az agy az ber llapotnl is aktvabb, ugyanakkor a szenzoros beramls s a motoros rendszer gtls
alatt ll. A REM llapotrt felels szerkezet a ponsban van, a tegmentumban lateralisan, a nucleus pontis oralist
foglalja magba s a locus coeruleustl ventralisan helyezkedik el. Az n. REM on neuronok REM alatt
aktvan tzelnek, mg ber llapotban s lass hullm alvs alatt csendesek. E szerkezetek acetilkolin-
agonistval trtn ingerlsvel REM vlthat ki. A REM-ben felbresztettek 85%-a lomrl szmol be, amit a
monoaminerg szablyozs hinyval magyarznak. A locus coeruleus noradrenerg rendszere ugyanis a szelektv
figyelem jelensgben s a lnyegtelen ingerek kiszrsben nlklzhetetlen. Ha teht a monoaminerg
szablyozs gtolt, tbbek kztt ez a szrmkds is kiesik. A szerotoninerg ingerlettvitel
felfggesztdsnek szerept kzvetett mdon tmasztja al az, hogy a hasonl hats LSD lomszer vzikat,
az LSD-utazst vltja ki. A REM-alvs jellemzit a 15.22. tblzat foglalja ssze.

7.24. tblzat - 15.22. tblzat. A REM-alvs jellemzi

idtartama 615 perc

az egsz alvs 2025%-a

a kolinerg transzmisszi fokozdik

a monoaminerg transzmisszi felfggesztdik

a paraszimpatikus aktivits tlslya kifejezettebb, mint nem-REM-ben, mert a szimpatikus aktivits


cskkense erteljesebb

a fzisos aktivits idejn mind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus aktivits fokozdik

a kis- s nagyvrkri vrnyoms emelkedik, az emelkeds reggel fel az bredsi rtket meg is haladhatja

a pulzusszm n, arrhythmis szakaszok jelentkeznek

jelentsen megn az brenlti llapothoz viszonytva az agyi vrtramls (ltalban 50%-kal, de egyes
terleteken 200%-kal)

a lgvtelek szma az brenlti lgzsszmot meghaladja, labiliss vlik, amplitdja, ritmusa egyenetlen lesz,
jelents gyorsulsok s lassulsok jellemzik

a nappali fokozott szellemi aktivits, fleg a memria megterhelse (tanulskor) a REM mennyisgnek
nvekedsvel jr,

idsebb korban a pszichs aktivits cskkenst REM-cskkens ksrheti

Az alvs-brenlt homeosztatikus, cirkadin s ultradin folyamatai

934
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Az alvs homeosztatikus jellege a mly nem-REM-hez ktdik. Abban nyilvnul meg, hogy az elz brenlti
aktivits idtartamnak s mrtknek fggvnyben nvekszik a lass hullm alvsmennyisg, azaz minl
hosszabb id telt el az utols alvs ta, vagy minl intenzvebb munkt vgzett az ember napkzben, annl
lassbb hullmok jelennek meg.

A cirkadin sszetev eredmnye az, hogy az brenlt idtartamtl fggetlenl az alvskszsg nem egyforma
a nap sorn, hanem jfl s hajnali 4 ra kztt, valamint 14 s 17 ra kztt kiugrst mutat.

Az ultradin szablyozs jszaka 90, nappal 120 perces ciklusokat kpez, amely legfeltnbben az alvs
szerkezetben, a nem-REMREM ciklusos vltakozsban nyilvnul meg. A vegetatv idegrendszer
mkdsben (szvritmus, gyomorperisztaltika ritmusa) s a gondolkozs finomabb jellemzinek
vltakozsban nappal is felismerhet az ultradin sszetev, azonban ezt felntt emberben szmos kls hats
mdostja.

10.2. Az alvszavarok klinikai jellemzi. Krelzmny


Az alvszavar felismersnek, kezelsnek alapja a krelzmny klnsen rszletes ismerete. Fontos, hogy a
beteggel egy szobban alvt is kikrdezzk. Szmos olyan eset fordult el, amikor az alvsi apnoe gyanja csak
akkor merlt fel, amikor a ms okbl krhzba kerlt ember betegtrsai szleltk a kros tneteket.

Tisztzand krdsek:

Az alvszavar tpusa? (Elalvsi vagy talvsi, korai vagy ismtelt felbreds? Szakaszos alvs? Nem
kipihenten breds?)

Van-e nappali kvetkezmny? Ha nincs klinikailag jelents zavar, kis alvsigny egynrl is lehet sz,
kezels nem szksges.

Milyen gyakori a panasz? (Heti 2-3 jszaka idlt alvsi zavart jelez.)

Mita ll fenn a panasz? (1 hnapon tl szubakut vagy idlt.)

Cskken-e az alvszavar, ha nem prbl elaludni vagy nem otthon alszik?

Megfelel-e az jszakai alvsi lehetsg (pl. vltott mszak, szeszlyes trsadalmi let, jszakai fjdalom,
jszltt a csaldban, szomszdsgban)?

Milyenek az alvst megelz szoksai (ritul)? (Nincs-e fizikai, rzelmi vagy kognitv fokozott aktivltsg?)

Mi trtnik, ha nem tud elaludni, vagy jszaka felbred? (Hossz ideig az gyban forgoldik, vagy felkel? Ha
felkel, mit csinl? Olvas, rgyjt, eszik, alkoholt iszik?)

Milyen kogncii vannak az alvssal, alvszavarral kapcsolatban? (Negatv automatikus gondolatok: gysem
tudok elaludni; katasztrofizls: ha nem alszom ki magam, elvesztem a munkahelyem, fizikailag
tnkremegyek.)

Intenzv nappali lmossg kvetkezmnyei (nappali hypersomnia gyakorlatilag mindig van elzrdsos alvsi
apnoban, de nem kell elfordulnia pl. centrlis alvsi apnoban).

lmos-e vezets kzben is, esetleg el is aludt mr, volt-e emiatt balesete?

Van-e koncentrcizavara, romlik-e a teljestmnye az lmossg miatt?

Hinyzott-e igazolatlanul s milyen gyakran munkahelyrl, iskolbl a nappali lmossg miatt?

Vannak-e klnleges tnetek a szokvnyos alvszavar mellett (pl. rmlom, narcolepsia, REM magatartsi
betegsg, nyugtalan lb, alvajrs)?

Van-e olyan egyb betegsge, amely kivlthatja, vagy krosan befolysolhatja az alvszavart (pl. reflux,
jszakai asthma, szvelgtelensg, arthritises fjdalom, depresszi)?

935
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Horkols (a rszleges lgti elzrds horkolssal feltredezheti az alvst; a cskken-nvekv horkols


apnoval tarktva az obstruktv alvsi apnoe klasszikus mintzata; egyben a hltrs alvszavarnak is alapja
lehet).

Van-e az alvs alatt lgzsi problma (pl. obstruktv alvsi apnoe, centrlis apnoe, jszakai hypoventilatio)?

szlelt-e a hltrs 10 msodpercnl hosszabb lgzsi sznetet, vagy bredt-e jszakai fuldoklsra?

szlelt-e egyb, nem alvshoz kapcsolt tnetet (reggeli fejfjs, cataplexia, azaz hirtelen tnusveszts)?

Gygyszerszedsi (nyugtat, altat, szteroid, ers fjdalomcsillapt), alkoholfogyasztsi, izgatszer-


fogyasztsi (kv, tea) szoksok.

10.3. Az alvszavarok klinikai felosztsa


10.3.1. Dyssomnik
Elsdleges alvszavar

A heveny, rvid lefolys alvszavar ltalban stresszhelyzethez, valamilyen tmeneti somaticus betegsghez,
vagy pl. idzna tlpshez (jet lag) kttt. A kezels az akut stressz elviselsnek megknnytst, a beteg
felvilgostst, az alvsi higin biztostst, ha szksges, 1-2 napon t altat adst jelenti.

Idlt alvszavar (hetek, hnapok) esetn az esetek dnt tbbsgben pszichofiziolgiai hyperarousal szlelhet.
Ezt bizonytja, hogy a 24 rs metabolikus rta kvetkezetesen magasabb, mint a j alvk, mg pldul az
egszsges alvs-deprivltaknl nem. Magasabb a testhmrsklet, a szvfrekvencia, a vizelet szabad
kortizolszintje, amely sszefgg az bren tlttt idvel. Az EEG-ben fokozott a -aktivits. Jellemz a
feszltsg fokozdsa a lefekvsi id kzeledtvel. Szinte nbeteljest jslatknt a beteg elre jelzi, hogy nem
tud majd aludni, ettl a feszltsge tovbb n s mintegy kivltja az lmatlansgot. Kezelse nagyon sok
trelmet s kitartst ignyel mind a betegtl, mind pedig az orvostl, klnsen, ha a betegnl mr nyugtat-
vagy altatfggsg alakult ki. Alvsnapl vezetse (a krelzmny szakaszban rszletezettek alapjn) sokat
segthet a maladaptv helyzetek felismersben s kijavtsban. Felvilgost jelleg kognitv pszichoterpia
esetleg annak csak bizonyos elemei segtenek megkzdeni a kros s rgzlt szoksokkal, stratgikkal. Ide
tartozik pldul a stimulus-kontroll (csak akkor fekdjn le, ha lmos), a pontos s szablyos temezs (mindig
ugyanabban az idben fekdjn le s keljen fel, akkor is, ha nem aludta ki magt; kerlje a nappali
szunyklst). Az gyban ne heversszen sokig bredst kveten vagy napkzben, ne innen nzze a tvt stb.
Ha 20 percen bell nem alszik el, vagy nem alszik vissza, keljen fel s alkalmazzon valamilyen relaxcis
mdszert (autogn trning, jga, halk, megnyugtat zene hallgatsa). Fontos a rendszeres testmozgs, de nem a
lefekvs eltti 3-4 rn bell. Vgs soron nemcsak az jszakai alvs javtsa, hanem a nappali fiziolgiai s
rzelmi arousal szintjnek ltalnos cskkentse a cl.

Ha felttlenl gygyszeres kezelsre van szksg, trekednnk kell az intermittl gygyszerbelltsra, az


egyb gygyszerekkel val klcsnhats megelzsre, a polipragmzia elkerlsre, s lehetleg rvid vagy
kzepes hatstartam szereket adjunk. Ezek benzodiazepin tpus s nem benzodiazepin tpus altatszerek
(zolpidem, zopiclon, zalepton) lehetnek, az utbbiak mellkhatsa, hossz tv biztonsgossga s fggsgi
potencilja kedvezbb. Haznkban nemrg jelent meg az els melatoninksztmny, amely elvileg a leginkbb
lettani alvst biztostja. Bizonyos esetekben, fleg ha depresszival szvdtt az alvszavar, a szedatv hats
antidepressznsokat rszestjk elnyben. Az idelis altatszer tulajdonsgait a 15.23. tblzat foglalja ssze. Az
esetek jelents rszben az alapellts nem tud megkzdeni a krnikuss vlt alvszavarral, ilyenkor clszer
alvsambulancira kldeni a beteget. Klnsen indokolt ez akkor, ha klnleges alvsi betegsgrl van sz.

7.25. tblzat - 15.23. tblzat. Az idelis altatszer jellemzi

gyorsan hat

hosszan taltat

friss bredst biztost

az alvs lettani szerkezett visszalltja

936
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

elhagysa nem okoz elvonsi tneteket

nincs hozzszoks

nem okoz msnapossgot

nem okoz fejfjst, szdlst, szkrekedst

nem krostja a szv- s rrendszer mkdst, a mjat, a vest, egyb szerveket s a vrkpzst

Hypersomnia

Ritkbban fordul el nll tnetcsoportknt, mint az alvszavar. Az idiopathis forma jellemzje a napi 10
rnl is hosszabb alvsigny, gyakori a reggeli lomittassg. Az alvsszerkezet nem krosodott, esetenknt
csaldi halmozds fordul el. A hypersomnia htterben inkbb organikus okokat, gygyszerfggsget,
atpusos depresszit kell keresnnk. A fiatal frfiaknl elfordul KleineLevin-szindrma hypothalamicus
eredet krkp, periodikus somnolentia s bulimia jellemzi. vente 3-4 alkalommal 18, vagy mg tbb rn t
alszanak, s kb. hromszor annyi telt vesznek magukhoz, mint egybknt. E szakaszok nhny napig, akr tbb
htig is eltartanak, s az alvs szervezettsge ezalatt szablyos. Megjelensk ilyenkor tunya, figyelmetlenek,
gondolkozsuk meglassult, sokszor konfzus, gyakoriak knyszergondolatok s cselekedetek. Viselkedsk
esetenknt hallucincikra utal. Tbbnyire negativisztikusak, de eufria, irritabilits, nagyobb szexulis vgy is
megjelenhet. A szakaszossg a hypothalamus epizodikus kros mkdsre utal. Enyhe mentlis retardci,
tanulsi problmk jellemzik, szemlyisgk rigid, manipulcira hajlamosak. Sok betegnl a ksbbiekben
schizophreniform tnetek vagy szocioptia (pl. gyakori a lopkods) alakul ki. Genetikai eredet krkp, a 15.
kromoszma eltrse okozza.

Narcolepsia

Polignesen rkld betegsg, a 6-os kromoszmn elhelyezked humn leukocytaantign 3-as osztlyn bell
a HLA DQB1 0602 s a HLA DQA1 0102 haplotpusokhoz kthet. Oka felteheten a mesocortico-limbicus
dopaminrendszer cskkent, illetve a basalis elagy s agytrzs kolinerg fokozott rzkenysge.

Naponta tbbszr jelentkez, kivdhetetlen alvsknyszer (narcolepsia), amely az ber llapotba betr REM-
attak, ilyenkor lomlts is elfordulhat.

Cataplexia, azaz fleg rzelmi hatsra trtn izomtnus-veszts.

Hypnagog hallucincik (alvs-brenlt hatrn jelentkeznek; vizulisak s akusztikusak lehetnek, gyakran


fenyeget tartalmak).

Alvsi paralysis (bredst kvet pr msodperces motoros bnultsg).

Lgzssel kapcsolatos alvszavar

Obstruktv alvsi apnoe frfiakban 710-szer gyakoribb, mint nkben, a kzpkor frfiak kb. 4%-t rinti.
Hajlamost tnyezk elssorban az elhzs, a dohnyzs, a lgzsdepriml gygyszerek, az alkohol, a fels
lgutak szerkezeti eltrsei, amelyek a pharynxot szktik. Az alvs kezdetn, amikor a pharynx dilatator
izmainak tnusa cskken, pharyngealis collapsus jn ltre tmeneti apnoval. Az apnoe ismtld hypoxit s
CO2-retencit hoz ltre, bredst (arousalt) vlt ki, gy visszall a dilatatorok tnusa s jra tjrhat a fels
lgt. Az arousal hiba rvid s vd, az alvs szerkezett ismtelten megtri, ennek kvetkezmnye a nem
kipihent breds, nappali lmossg, fradtsg, a figyelem s az emlkezs romlsa. Obstruktv alvsi apnoban
t vagy tbb apnoe, hypopnoe is van egy jszaka alatt. Az apnoe legalbb 10 msodpercig tart lgzshiny, a
hypopnoe sorn a lgzsi trfogat legalbb 50%-kal, az O2szaturci legalbb 4%-kal cskken. A ksr igen
gyakori horkols jelzi a fokozott pharyngealis lgti akadlyt. Az intermittl hypoxia oxign szabad gyk
kpzdst indtja el s aktivlja a gyulladsos folyamatokat, amelyek azutn krostjk az erek endothel
mkdst s nvelik a vrnyomst a szimpatikus idegrendszer aktivitstl fggetlenl. A lipoproteinek
oxidcija nvekszik, ugyancsak fokozdik az adhzis molekulk kpzdse s a vascularis simaizomsejtek
prolifercija. Mindezek hajlamot teremtenek hypertonira s relmeszesedsre. Mivel az obstruktv alvsi
apnoban szenved betegek thrombocytinak aktivcija s aggregcija n, a reggeli fibrinognkoncentrci
emelkedik s a plazminogn aktivtor-inhibitor 1. tpusnak aktivitsa cskken, a fibrinolyticus hajlam cskken,
vagyis nvekszik a thrombosisra, stroke-ra, szv- s rrendszeri esemnyekre val hajlam. Ha egyidejleg

937
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

koszorr-betegsg is fennll, a ciklikus apnoe okozta hypoxia jszakai anginkat s ischaemis EKG-
eltrseket vlthat ki.

Az obstruktv alvsi apnoe kivizsglsa s kezelse alvslaboratriumban indokolt, a nasalis, folyamatos pozitv
lgti nyoms kezels (nasal continuous positive airway pressure, nCPAP) a panaszok dnt rszt megoldja.
A testslycskkents ltalban j hats.

Pickwick-szindrma az obstruktv alvsi apnoe s a msodlagos alveolaris hypoventilatio egyttes elfordulsa.


A kzpkor, elhzott frfibetegek akr jszakai alvsuk felt (!) is apnoban tlthetik, az oxignszaturci
jelentsen cskken, agyi hypoxia, acidosis, agyoedema, bradycardia, jelents vrnyoms-emelkeds jellemz. A
hypoxia vgl ttri az apnot, ilyenkor mikro- vagy teljes breds kvetkezik be.

Centrlis apnoe (Undine tka) az automatikus lgzs idleges felfggesztdse a nyltveli lgzskzpont
reticulospinalis projekcijnak krosodsa miatt (lsd mg: Belgygyszati srgssgi llapotok A tudati
bersg zavarai).

A napszaki (cirkadin) ritmus zavara

Az alvs-brenlt 24 rs szablyos rendje bomlik fel, elssorban a krlmnyek hatsra (tbbmszakos


munkarend, utazskor idzna-eltrs). Elsdleges zavar a ksleltetett alvsfzis szindrma (szablyos
alvsszerkezet, de csak jfl utn tud elaludni, majd msnap dlig alszik, a szoksos munkarendhez nem tud
alkalmazkodni) s a korai alvsfzis zavar (kvetkezetes hajnali breds, ennek megfelelen a kora esti
esemnyekben mr nem tud rszt venni).

10.3.2. Parasomnik
Lidrces lom (rmlom, nightmare)

Az alvs utols harmadban jelentkez sszetett, fenyeget tartalm lombl bred a beteg. breszteni knny,
az lomra emlkszik, zavartsg nincs. Igen gyakori, hogy negatv letesemnyt kveten jelentkezik.

Alvsi rmlet (pavor nocturnus)

Serdlkor eltt, fikban valamivel gyakrabban jelentkezik a hirtelen felriads s elementris szorongs, a
szorongs erteljes vegetatv jeleivel ksrten. Nhny percig hozzfrhetetlen, zavart, majd ismt elalszik s az
esemnyekre amnzis. Ha felnttnl jelentkezik ugyanez, lidrcnyomsnak, incubusnak vagy night terrornak
nevezzk, a felnttkori esetek pszichitriai betegsghez kapcsoldhatnak, a gyermekkoriak nem.

Alvajrs (somnambulismus)

Fleg 612 ves gyermekeken fordul el, az jszaka els harmadban a 3. vagy 4. alvsi szakaszban, gy igen
ritkn jr lomtartalommal. Alvs kzben hirtelen jelentkez, sszetett, automatikus cselekvssorozat. A beteg
rendszerint res tekintettel fell, elindul a szobbl, ehet, ihat, akr telefonlhat is, de mozdulatai lassak, nem
clirnyosak. Viszonylag ritka a srls. Ilyenkor nehz felbreszteni, a trtntekre az bresztst kveten s
msnap is amnzis. Rendszeresen a gyermekek 6%-ban, a felnttek 1%-ban fordul el, csaldi halmozds.

REM-magatartszavar

Elssorban idsek, agyi degeneratv krkpekben szenvedk (multiszisztms atrophia, Alzheimer-kr,


Parkinson-kr) az elalvst kvet msfl rval drmai, sszetett, sokszor erszakos cselekvssorozatokat
vihetnek vghez. Ennek oka, hogy a REM-fzis alatt nem sznik meg az izomtnus, emiatt az lomtartalomnak
megfelelen jrklnak, mozognak, cselekszenek. breds utn nem emlkeznek a trtntekre. Felttelezik, hogy
az idskori jszakai deliriumok egy rsze is ebbe a csoportba tartozik.

Alvsi paralysis

A REM-fzisra jellemz izomatonia az elalvst megelz vagy a felbredst kvet msodpercekben. A


narcolepsia egyik tnete lehet. Rendkvl knz, szorongst kivlt jelensg lehet.

Nyugtalan lb (restless legs) szindrma

938
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Gyakran jr periodikus vgtagmozgssal s brenlti dysaesthesival. ltalban lefekvs utn, vagy melegben,
pihen helyzetben (pl. sznhz, hangverseny) kellemetlen nyugtalansgot rez lbaiban a beteg, amit
mozgatssal tud szntetni. 4050%-ban csaldi halmozds. Msodlagos formi htterben polyneuropathia,
vashiny, a basalis ganglionok mkdszavara llhat. Kezelsben a gabapentin, clonazepam s dopaminerg
szerek vltak be. Ha polyneuropathis eredet gyanja ll fenn, annak oki kezelse elsdleges.

Periodikus vgtagmozgszavar

ltalban fiatal frfiakban, 4090 msodpercenknt fellp myoclonusok, leggyakrabban a m. tibialis anterior
terletn. A gyakori jszakai felbreds nappali lmossgot, fradtsgot vlt ki. A motoros striatumban a D2
dopaminjelfogk posztszinaptikus cskkent mkdse s a dopamin mennyisgnek enyhe cskkense okozza.
Kezelsben a dopaminagonista szerek (pramipexol, ropinirol), a gabapentin s a clonazepam vlt be.

Enuresis nocturna

Alvs alatti akaratlan enuresis, amikor az akaratlagos sphyncter-kontroll mr kialakult. Jellegzetesen elalvs
utn 3-4 rval jelentkezik, nem fgg ssze az alvsi szakaszokkal. Gyakori az epizd alatt a zavartsg, majd az
esemnnyel kapcsolatos amnzia. Leggyakrabban imipraminszrmazkkal kezelik, a viselkedsterpia hatkony
lehet.

10.3.3. Msodlagos alvszavarok


Kis tlzssal taln az is llthat, hogy nincs olyan betegsg, amelyet kisebb-nagyobb alvszavar ne ksrne.
Elg, ha csak a klnbz lzas fertzsekre gondolunk, amelyekre jellemz a hypersomnia. A npi
blcsessgnek akkor gygyul, ha alszik van is nmi alapja az alvs alatti vdelmi fiziolgiai vltozsokat
vve figyelembe.

Klnbz krkpekben azonban elfordul, nem vd, hanem knz, vagy a beteg krnyezett knz (lsd
demencikban az alvs-brenlt ritmusnak megfordulsa) alvszavar is. Sok esetben nem az alapbetegsg,
hanem az ltala kivltott fjdalom idzi el az alvszavart (mozgsszervi betegsgek). A jellegzetes msodlagos
alvszavarok kzl a fontosabbak a kvetkezk:

Belgygyszati betegsgek

A hepaticus encephalopathia egyik korai tnete az alvszavar, de kzte s a klinikai tnetek vagy laboratriumi
eltrsek kzt alig van sszefggs. Jellegzetes az alvs-brenlt ciklus egyre kifejezettebb vltozsa, az aktv
nappali rk egyre ksbb kezddnek. Gyakori az jszakai felbreds, az intenzv nappali lmossg. Az
alvszavart a pruritus s az alapbetegsgben alkalmazott gygyszerek fokozzk.

Az endokrin betegsgek kzl a hyperthyreosis korai tnete az insomnia, amelyet ltalban szorongs, agitci
ksr. Hypothyreosisban, klnsen myxoedemban gyakori az apnoe. Acromegaliban rszben a pharyngealis
anatmiai helyzet megvltozsa miatt, rszben a centrlis lgzsszablyozs hormonhats okozta eltrsei miatt
jhet ltre apnoe. Cushing-szindrmban gyakori az lmatlansg, az alvsvizsglatok cskkent lass hullm
aktivitst, az alvsszerkezet feltredezettsgt, rvidebb REM-latencit igazoltak. A diabetes mellitusban
tapasztalhat alvszavar okai kztt a polyuria, hypoglykaemia, az inzulinhatst ellenslyoz hormonok (GH,
kortizol), a perifris s a vegetatv neuropathia szerepel, az alvsi apnoe elfordulsa is gyakoribb. Hormonlis
tnyezk szerepe igazolhat a menopauza, a terhessg s a premenstrulis szindrma sorn elfordul
alvszavarokban.

Az idlt vesebetegek 40%-ban periodikus lbmozgsi zavar (restless legs) szlelhet. A lbmozgs
frekvencijnak fokozdsa rossz krjslati jel. Uraemia ksi tnete a nappalok s jszakk felcserldse.

Az emsztrendszeri krkpek kzl a gastritis, feklybetegsg, hiatus hernia tnetei jszaka is jelentkeznek, st
gyakran fokozdnak. Oesophagealis reflux sorn az alvs els harmadban jellemz a khgssel, apnoval,
fuldoklssal ksrt felbreds. A funkcionlis jelleg megbetegedsekben (IBS) az alvszavar vezet tnet lehet.

Az idlt tdbetegekre jellemz az alvsfgg, elrehalad hypoxival s hypercapnival jr alveolaris


hypoventilatio. Ismert az alvsfgg asthma.

A szvbetegsgek az alvs alatti dyspnoe miatt okozhatnak alvshinyt.

Neurolgiai betegsgek

939
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek

Az alvsszablyozs szerkezett rint brmely neurolgiai betegsg (agyi r, gyulladsos, traums, mly
kzpvonali trszkt folyamatok) alvszavarhoz vezethetnek.

A neuromuscularis betegsgek, dystrophik, myopathik mellett fordulhat el msodlagos alveolaris


hypoventilatio szindrma, amely szinte kizrlag REM-fzisban jelentkezik.

A vgzetes familiris insomnia igen ritka, autoszomlis, dominnsan rkld krkp, amelyben kzpkor
betegekben teljes alvskptelensg alakul ki, az EEG-n sincs alvsminta. A betegsg nhny hnap alatt a
vegetatv sszeomls miatt hallhoz vezet.

Parkinson-szindrmban 7598%-ban szlelhet insomnia, az alvs feltredezse, nappali aluszkonysg


jellemz. REM-magatartszavar, rmlmok, jszakai myoclonusok s periodikus lbmozgs is elfordulhat.
Gyakoriak a centrlis s obstruktv apnoek alvs alatt.

Alzheimer-betegsgben a cirkadin ritmus megfordulsa elssorban a gondoz szemly szmra jelent nagy
problmt. Gyakori a REM-magatartszavar elfordulsa.

Huntington-choreban a lass hullm alvs cskken elsdlegesen. A jelents fok sejtveszts a hypothalamust
is rinti.

Az alkoholizmus, az epilepsia s a fejfjs kapcsolatt az alvszavarral ms fejezetek rszletezik: az egyb,


ritkbb neurolgiai betegsgek s alvszavarok kapcsolatt illeten az ideggygyszati tanknyvekre utalunk.

Pszichitriai betegsgek

Depressziban igen gyakori az alvszavar, fleg az insomnia brmely formja, de ritkbban hypersomnia is
elfordul. ltalban a REM-latencia megrvidl, a teljes REM-idtartam meghosszabbodik. Fontos, hogy az
alapbetegsget kezeljk antidepressznssal s ne az alvszavart altatval. A knz alvszavar megszntetse
viszont elsrend feladat.

Szorongsos krkpekben mg gyakoribb az alvszavar, mint depressziban. Pnikbetegsgben gyakori az


jszakai pnikroham, ezeken az jszakkon az alvsvizsglatok a REM-latencia megnylst igazoltk. A
pnikbetegek kzel hromnegyede szmol be ettl fggetlenl is elalvsi insomnirl, anticiptoros
szorongsrl. A knyszerbetegek lefekvs eltti szoksai (rituli) sokszor ppen az alvszavar, rossz lmok
kivdst szolgljk. A fbisok jszakai nyugalmt sokszor a sajt fbijuk zavarja meg, amikor pldul
minden neszre felriadva ellenrzik, nincs-e a szobjukban pk vagy lepke.

A poszttraums stressz vezet tnete az elalvs krli llapotban a betegsget kivlt pszichotrauma kpszer
jralse (flashback). A pszichoterpia mellett eltrbe kerltek kezelsben a REM-szuppresszit okoz
antidepressznsok.

Schizophreniban gyakori az alvs-brenlti ritmus sztesse

Az evszavarok kzl anorexiban tipikusan insomnirl, bulimiban a falsi rohamot kvet megnvekedett
alvsidrl szmolnak be.

Irodalom

1. A felnttkori inszomnia kezelsi lehetsgei. Az Egszsggyi Minisztrium Szakmai protokollja.


Pszichitriai Szakmai Kollgium. http://pharmindex.hu/index. php?objID=1418&szid=258&id=76 (letlts:
2009. 01. 09.)

2. Bradley, T.D, Floras, J.S.: Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences. Lancet, 2009, 373;
82.

3. Meerlo, P., Mistlberger, R.E., Jacobs, B.L., Heller, H.C., McGinty, D.: New neurons in the adult brain: The
role of sleep and consequences of sleep loss. Sleep Medicine Reviews. 2008. doi:10.1016/j.smrw.2008.07. 004.

940
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. fejezet - Laboratriumi elklnt
krisme
Dr. Losonczy Gyrgy

Ez a fejezet nyolcvankilenc olyan laboratriumi adatot, vagy ezek sszetartoz csoportjait (pl. sav-bzis
egyensly, aminotranszferzok) mutatja be, amelyeket a fekv elltsra szorul betegekben tbbnyire mr az
els napon meghatroznak. Az egyes mutatk s vizsglatcsoportok bcrendben szerepelnek. A javallatok
utn a normlis rtktartomnyok kvetkeznek, majd a kros eredmnyek fbb okainak lersa azzal egytt,
hogy milyen ms laboratriumi vizsglatokkal lehet az utbbiak fennllst megersteni. Szmos alapvet
laboratriumi vizsglat kimaradt ebbl az sszefoglalsbl, mint pldul leukocytk, vrsvrsejtek.
Kihagysukat az indokolta, hogy pldul a leukocytosisok okainak igen nagy a szma s ezeknek az elklnt
krismje inkbb, vagy fknt klinikai s csak msodsorban laboratriumi feladat s tblzatban
sszefoglalsuk terjedelmes lenne, s nem segten a megrtst, a tjkozdst. Ezzel szemben pldul egyes
ion-, vagy anyagcsere-metabolitok koncentrcieltrseinek elklnt krismjben tovbbi kmiai mutatk
meghatrozsnak dnt szerepe van. A knyv vgn a Klinikai kmiai, toxikolgiai s szerolgiai vizsglatok
referenciatartomnya tbb mint hromszz vizsglatot tartalmaz. Azoknl a mutatknak, amelyek normlis
rtktartomnya csak mrskelten tr el frfiak s nk kztt, az letkor fggvnyben, valamint artris vagy
vns vrben, illetve szrumban s plazmban, a terjedelmi korlt miatt ez a fejezet a frfiakra vonatkoz,
illetve az artris s a szrumrtkeket tnteti fel.

1. Albumin
Javallat: oedemakpzdssel jr llapotok elklntse, mjbetegsgek, nephrosis szindrma, shock, gsi
srls, a tplltsgi llapot megtlse az intenzv kezelsben.

Normlis rtktartomny: 3252 g/l.

A mrst befolysol tnyezk: hamisan fokozott rtkek (akr 10%-kal) ll, vagy tbb mint 15 perce l
testhelyzet miatt (hemokoncentrci), pseudohyperalbuminaemia dehydratio miatt (a Ht-rtkkel ellenrizhet);
cskkent rtkek (akr 20%-kal) terhessgben, infzis kezels sorn, polydipsiban (pseudohypopropeinaemia,
ezt is a Ht-rtkkel lehet ellenrizni), rntgen-kontrasztanyag, ampicillin.

8.1. tblzat - Cskkent szrumalbumin-koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Mjcirrhosis vrkp, Na+, K+, Ca++, bilirubin, GOT, GPT, GGT,


koleszterin, protrombin (INR), ammnia

Fehrjehinyos tpllkozs (hezs, anorexia, vrkp (lymphocytopenia), Na+, K+, Ca++, ozmolalits,
emsztrendszeri tumor, hosszan tart sav-bzis egyensly, cukor, kreatinin, urea, laktt,
aminosavhinyos infzi) lipidek, sszfehrje, protrombin (INR), aPTT, TSH
(Mg++, ammnia, retinolkt fehrje, prealbumin,
transzferrin, vitaminszintek)

Malabsorptis szindrma (pl. sprue, cysts fibrosis) vrkp (lymphocytopenia), Na+, K+, Ca++, ozmolalits,
lipidek,

sszfehrje, szrumfehrje elektroforzis, CRP, GOT,


GPT, GGT, ALP, amilz, lipz, protrombin (INR),
folsav, B12-vitamin, foszft, Mg++, Zn++, bta-karotin,
25-OH-D3-vitamin, PTH, ferritin, immunglobulinok,
autoantitestek endomysium, gliadin, mitochondrium
(AMA) s nucleus (ANA) -ellenes, xilzabszorpcis

941
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

teszt, szklet zsrtartalma s hasnylmirigy elasztz


aktivits, szklettenyszts

Fehrjeveszt enteropathia (colitis ulcerosa, Crohn- vrkp, Na+ K+, Ca++, szrumfehrje elektroforzis,
betegsg, polyposis) CRP, sllyeds, GGT, ALP, amilz, ferritin,
immunglobulinok, autoantitestek endomysium, gliadin,
mitochondrium (AMA) s nucleus (ANA) ellenes,
xilzabszorpcis teszt, szklet zsrtartalma s
hasnylmirigy elasztz aktivits, szklet calprotectin,
szklettenyszts

Nephrosis szindrma vrkp, Na+, K+, Ca++, foszft, kreatinin, urea, lipidek,
sszfehrje, szrumfehrje-elektroforzis, CRP,
sllyeds, protrombin (INR), aPTT, komplement C3,
C4, vizeletvizsglat, ledk, vizeletfehrje-vizsglat

sszfehrje, szrumfehrje elektroforzis, CRP, GOT,


GPT, GGT, ALP, amilz, lipz, protrombin (INR),
folsav, B12-vitamin, foszft, Mg++, Zn++, bta-karotin,
25-OH-D3-vitamin, PTH, ferritin, immunglobulinok,
autoantitestek endomysium, gliadin, mitochondrium
(AMA) s nucleus (ANA) -ellenes, xilzabszorpcis
teszt, szklet zsrtartalma s hasnylmirigy elasztz
aktivits, szklettenyszts

Fehrjeveszt enteropathia (colitis ulcerosa, Crohn- vrkp, Na+ K+, Ca++, szrumfehrje elektroforzis,
betegsg, polyposis) CRP, sllyeds, GGT, ALP, amilz, ferritin,
immunglobulinok, autoantitestek endomysium, gliadin,
mitochondrium (AMA) s nucleus (ANA) ellenes,
xilzabszorpcis teszt, szklet zsrtartalma s
hasnylmirigy elasztz aktivits, szklet calprotectin,
szklettenyszts

Nephrosis szindrma vrkp, Na+, K+, Ca++, foszft, kreatinin, urea, lipidek,
sszfehrje, szrumfehrje-elektroforzis, CRP,
sllyeds, protrombin (INR), aPTT, komplement C3,
C4, vizeletvizsglat, ledk, vizeletfehrje-vizsglat

sszfehrje, szrumfehrje elektroforzis, CRP, GOT,


GPT, GGT, ALP, amilz, lipz, protrombin (INR),
folsav, B12-vitamin, foszft, Mg++, Zn++, bta-karotin,
25-OH-D3-vitamin, PTH, ferritin, immunglobulinok,
autoantitestek endomysium, gliadin, mitochondrium
(AMA) s nucleus (ANA) -ellenes, xilzabszorpcis
teszt, szklet zsrtartalma s hasnylmirigy elasztz
aktivits, szklettenyszts

Fehrjeveszt enteropathia (colitis ulcerosa, Crohn- vrkp, Na+ K+, Ca++, szrumfehrje elektroforzis,
betegsg, polyposis) CRP, sllyeds, GGT, ALP, amilz, ferritin,
immunglobulinok, autoantitestek endomysium, gliadin,
mitochondrium (AMA) s nucleus (ANA) ellenes,
xilzabszorpcis teszt, szklet zsrtartalma s
hasnylmirigy elasztz aktivits, szklet calprotectin,
szklettenyszts

Nephrosis szindrma vrkp, Na+, K+, Ca++, foszft, kreatinin, urea, lipidek,
sszfehrje, szrumfehrje-elektroforzis, CRP,
sllyeds, protrombin (INR), aPTT, komplement C3,

942
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

C4, vizeletvizsglat, ledk, vizeletfehrje-vizsglat

Idlt haemodialysis kreatinin

Brbetegsgek (gs, ekzemk, bullosus dermatitisek) vrkp, K+, Na+, Cl, CRP

Idlt gyullads CRP

Monoclonalis gammopathia (myeloma multiplex) immunglobulinok

Analbuminaemia sszfehrje, szrumfehrjeelektroforzis

2. Aldoszteron
Javallat: Hyperaldosteronismusok, mineralokortikoid-hiny. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer
aktivitsnak rtkelsekor, klnsen akkor, ha el kell klntennk az elsdleges s msodlagos
hyperaldosteronismust, ismernnk kell a szrum Na+- s K+-koncentrcit, a vizelettel trtn Na+- s K+-rts
arnyt, valamint a plazma-renin aktivitst.

Normlis rtktartomny: fekv testhelyzetben 80400 pmol/l (30150 ng/l); ll testhelyzetben (2 ra utn)
200800 pmol/l, 75300 ng/l.

A mrst befolysol tnyezk: gygyszerek, testhelyzet, napszak, Na+- s K+- egyensly.

8.2. tblzat - Cskkent aldoszteronkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Aldoszteron cskkent, renin nvekedett

Elsdleges adrenocorticalis elgtelensg vrkp, Na+, K+, Ca++, sav-bzis egyensly, kreatinin,
glkz, urea, kortizol, ACTH, ACTH-stimulcis
prba

Adrenogenitalis szindrmk Na+, K +, kortizol, dehidroepiandroszteron,


androsztendion, 17-OH-progeszteron

Aldoszteron cskkent, renin cskkent

Pseudohyperaldosteronismus, mi- Na+ s K+ a szrumban s a vizeletben, sav-bzis


egyensly,

neralokortikoid-tltermels, Liddle-szindrma, kortizol, 11-dezoxikortizol


kortizolrezisztencia, 11-dezoxikortizolt termel tumor

Negatv Na+-egyensly Na+ a szrumban s a vizeletben

Pozitv K+-egyensly K+ a szrumban s a vizeletben

Nagy mrtk licorice (glycyrrhizic acid) bevitel Na+ s K+ a szrumban s a vizeletben

Gygyszerek -receptor-blokkolk, rezerpin, - Na+ s K+ a szrumban s a vizeletben


metildopa, clonidin, carbenoxolon, szv-glycosidok,
gyulladsgtlk, heparin, vazopresszin,
kortikoszteroidok, kis adag lithium)

943
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

neralokortikoid-tltermels, Liddle-szindrma, kortizol, 11-dezoxikortizol


kortizolrezisztencia, 11-dezoxikortizolt termel tumor

Negatv Na+-egyensly Na+ a szrumban s a vizeletben

Pozitv K+-egyensly K+ a szrumban s a vizeletben

Nagy mrtk licorice (glycyrrhizic acid) bevitel Na+ s K+ a szrumban s a vizeletben

Gygyszerek -receptor-blokkolk, rezerpin, - Na+ s K+ a szrumban s a vizeletben


metildopa, clonidin, carbenoxolon, szv-glycosidok,
gyulladsgtlk, heparin, vazopresszin,
kortikoszteroidok, kis adag lithium)

8.3. tblzat - Fokozott aldoszteronkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Nvekedett aldoszteron, cskkent, vagy normlis


renin, amely azonban nem serkenthet

Elsdleges hyperaldosteronismus (adrenocorticalis Na+, K+, renin, orthostaticus teszt, aldoszteron-18-


adenoma, vagy hyperplasia, idiopathis, glkuronid, 18-OH-kortikoszteron, kortikoszteron a
glkokortikoiddal elnyomhat hyperaldosteronismus szrumban s a vizeletben, K+ a vizeletben, sav-bzis
egyensly

Nvekedett aldoszteron, nvekedett renin

Renovascularis hypertonia, renoparenchyms K+, Na+, kreatinin, urea, renin, CRP, vizeletvizsglat,
hypertonia kaptoprilteszt, renalis vns renin

Renint termel tumor K+, Na+, renin

Bartter-szindrma K+, Na+, Ca++, Mg++, Cl, sav-bzis egyensly, hgysav,


glkz-tolerancia teszt, renin, vizelet Cl

Pheochromocytoma katecholaminok s metanefrinek a plazmban s a 24


rs gyjttt vizeletben

Panarteritis nodosa ANCA

Terhessg, hormonlis fogamzsgtls terhessgi tesztek

Hyperthyreosis TSH

Negatv Na+-egyensly Na+ a szrumban s a vizeletben

Pozitv K+-egyensly K+ a szrumban s a vizeletben

Oedema (szvelgtelensg, nephrosis szindrma, albumin, BNP


mjcirrhosis, fehrjeveszt enteropathia)

gygyszerek (kalciumantagonistk, spironolactonok, Na+ s K+ a szrumban s a vizeletben


hgyhajtk, laxatvumok, -adrenerg agonistk, nagy

944
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

adag lithium, aminoglycosidok)

3. Alfa-ftoprotein (AFP)
Javallat: hepatocellularis s germinalis carcinomk krismje s nyomon kvetse, a Down-szindrma s a
nyitott gerincvel szlets eltti krismje.

Normlis rtktartomny: < 10 g/l.

A mrst befolysol tnyezk: klnbz mrtkben emelkedett koncentrcik fiziolgis terhessgben,


haemolysis, hyperbilirubinaemia, lipaemia s ms, a szrummintt zavaross tev krlmnyek (pl. fibrin)
miatt.

8.4. tblzat - Nvekedett AFP

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Hepatocellularis carcinoma bilirubin, albumin, GLDH, GOT, ALT, GGT,


(GGT/ALP >6 ), kolin-

szterz, protrombin (INR), ammnia

Germinalis tumorok -HCG (ktelez)

szikzacsk- (yolk sac) tumorokban mindig pozitv

embrionlis carcinomkban nha

seminomk, dysgerminomk, teratomk, dermoid


cystk rendszerint negatvak

Klnfle carcinomk (fknt emsztrendszeri s td, klnsen akkor, ha ezek a mjba tttet adtak)

Heveny s idlt hepatitis GOT, GPT, GGT

Mjcirrhosis albumin

4. Aktivlt parcilis tromboplasztinid (aPPT)


Javallat: haemorrhagis diathesisek (pl. haemophilia) szrvizsglat, a vrzsveszly kockzatnak megtlse,
heparinkezels ellenrzse, kering antikoagulnsok, pl. lupus antikoagulns gyanja.

Normlis rtktartomny: 2540 msodperc (mdszerfgg).

A mrst befolysol tnyezk: vrvteli hiba (vrvteli cs tpusa, antikoagulns, tlzott tourniquet, a tesztcs
nem megfelel mrtk feltltse vrrel, gygyszerek (valproat, penicillin), heparin.

8.5. tblzat - Megnylt aPTT

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Nem frakcionlt heparinkezels

Veleszletett faktorhinyok (I., II., VIII. haemophilia az egyes faktorok vizsglata


A, von Willebrand-betegsg, IX. haemophilia B,

945
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

X., XI., XII., prekallikrein, nagy molsly kininogn)

A fenti alvadsi faktorok gtlinak jelenlte

Lupus antikoagulns

Disszeminlt intravascularis coagulatio D-dimer, antitrombin, fibrinogn, thrombocytk

5. Alkalikus foszfatz (ALP)


A szrum-ALP aktivitsa sszesen 17 izoenzim egyttes aktivitsbl addik ssze (pl. mj, csont, placenta,
vkonybl). Az egyes izoenzimek elektroforzissel elklnthetk.

Javallat: mjbetegsgek, epeti betegsgek, csontbetegsgek.

Normlis rtktartomny: 30129 U/l (az letkor nagymrtkben befolysolja).

A mrst befolysol tnyezk: hamisan magas aktivitst okozhat a hyperbilirubinaemia (> 250 mol/l).
Hamisan alacsony rtket okoz a lipaemia s a haemolysis, a citrt s az EDTA. Klnfle gygyszerek
fokozhatjk vagy cskkenthetik.

8.6. tblzat - Cskkent ALP-aktivits

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Wilson-kr rz

Fehrjehiny (mjcirrhosis, nephrosis szindrma, albumin


fehrjeveszt enteropathia)

Hypothyreosis TSH

Magnziumhiny Mg++

C-vitamin-hiny

Familiris hypophosphatasia

8.7. tblzat - Nvekedett ALP-aktivits

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Mj- s epeti betegsgek GGT, aminotranszferzok

Paget-kr Ca++, piridinium keresztktsek

Osteomalacia (D-vitamin-hiny, renalis tubularis Ca++ s foszft a szrumban s a vizeletben, 25-OH-D-


zavarok) vitamin, 1,25-dihidroxi-D-vitamin, PTH

Renalis osteodystrophia Ca++ s foszft a szrumban s a vizeletben, 25-OH-D-


vitamin, 1,25-dihidroxi-D-vitamin, PTH

Csonttumorok, elsdleges s ttti Ca++, elsdleges tumor keresse, tumor-jelzk nyomon

946
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

kvetse) pl. PSA prostata-carcinomban, CA 15-3 s


CEA emlrkban

Csonttrs

Elsdleges hyperparathyreosis PTH

Acromegalia s nvekedsi hormonnal kezels glkz, GH (alapszint s glkz tolerancia teszt), IGF-
1, IGFBP-3

Hyperthyreosis TSH

Diabetes mellitus glkz

Terhessg terhessgi tesztek

Gygyszerek (antikonvulzvumok)

6. Aminotranszferzok (transzaminzok: ALT/GPT s


AST/GOT)
Az ALP elssorban a mjsejtekben s az epeutakban jelenik meg, a cytoplasmban s a mitochondriumokban
tallhat, plazmafelezsi ideje 48 ra. A GOT fknt a szvizom- s a harntcskolt izomsejtekben fordul el,
ezeken bell kizrlag a cytoplasmban, plazmafelezsi ideje 17 ra.

Javallat: mj- s epeti betegsgek (GPT), valamint szvizom- s vzizombetegsgek (GOT) felismerse,
elklntse s nyomon kvetse.

Normlis rtktartomny: < 50 U/I.

A mrst befolysol tnyezk: haemolysis (GOT s GPT), makroenzimek (GOT), a minta llsa (GPT).

8.8. tblzat - Nvekedett aminotranszferz aktivits

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Mj- s epeti betegsgek (rendszerint GPT > GOT)

Heveny s idlt agresszv s perzisztl hepatitisek bilirubin (direkt), GGT (GGT/GPT <1), ALP,
GLDH(GPT+GOT)/GLDH > 50, hepatitisszerolgia
(anti-HAV, anti-HBs, anti-HCV)

Szvdmnyes hepatitis (pl. mononucleosis) vrkp, vrkenet, bilirubin (direkt), CMV, EBV (stb.)
szerolgia

Mjtlyog vrkp, bilirubin, ALP, GGT, GLDH, CRP, albumin,


immunglobulinok, hemokultra, szklettenyszts,
parazitolgia

Autoimmun hepatitis GGT, bilirubin, szrumfehrje elektroforzis, ANA,


mjfajlagos autoantitestek (SMA, SLA, LKM,
ASGPR9), HLA-A1,

HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4

947
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elsdleges biliaris cirrhosis AMA

Elsdleges sclerotizl cholangitis ANCA

Alkoholos s egyb eredet toxikus hepatopathiak vrkp, Na+, K+, bilirubin, kreatinin, urea, lipidek,
ALP, kolinszterz, GGT, protrombin (INR), albumin,
sznhidrtmentes transzferrin

Nem alkoholos steatosis hepatis s steatosissal ksrt Na+, K+, bilirubin, kreatinin, urea, lipidek, ALP, GGT,
hepatitis kolinszterz, protrombin (INR), albumin,
sznhidrtmentes transzferrin

Gygyszer okozta srgasg bilirubin

Mjcirrhosis GGT (GGT/GPT = 1-6), albumin

Intra- s extrahepaticus cholestasis GLDH (GPT+GOT)/GLDH = 2050), bilirubin, GGT

Hypoxis hepatopathia GLDH (GPT+GOT)/GLDH < 20)

Elsdleges s ttti mjrk GGT (GGT/GPT > 6), GLDH

(GPT+GOT)/GLDH < 20), AFP

Terhessg (cholestasis, HELLP, eclampsia, vrkp, kreatinin, glkz, hgysav, sszfehrje,


hyperemesis) albumin, ALP, GGT, GPT, D-dimer, protrombin
(INR), terhessgi teszt, vizelet- s ledkvizsglat

Szvizom- s vzizom betegsgek (GOT>GPT)

Szvizombetegsgek, infarctus, myocarditis CK, troponin

Vzizom betegsgek (myositis, izomdystrophia, CK


trauma, rhabdomyolysis, kimerls)

Egyb rendellenessgek

malignus hyperthermia CK

hypothyreosis TSH

tdembolia (GOT) D-dimer

7. Amilz s pancreasamilz
Javallat: heveny s remittal idlt pancreatitis, a hasnylmirigy rintettsge hasi betegsgekben, hasi mttek s
retrogrd kolangio-pankreatografia utni ellenrzs, parotitis.

Normlis rtktartomny: mdszerfgg.

A mrst befolysol tnyezk: macroamilasaemia, EDTA, haemolysis.

8.9. tblzat - Nvekedett amilz aktivits

948
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Heveny pancreatitis s idlt pancreatitis heveny vrkp, Na+, K+, Ca++, bilirubin, glkz, urea, kreatinin,
fellngolsa sav-bzis egyensly, CRP, lipz, LDH, GGT, ALP,
protrombin (INR), aPTT

Ductus pancreaticus elzrdsa (k, carcinoma, GGT, ALP, bilirubin (direkt), lipz
szklet)

Endoszkpos retrogrd pankreatogrfia utni llapot GGT, ALP, bilirubin (direkt), lipz, CRP

Hasi betegsgeket ksr pancreatitis (tfrdott vrkp, Na+, K+, Ca++, bilirubin, glkz, urea, kreatinin,
gyomorfekly, ileus, mesenterialis infarctus, sav-bzis egyensly, CRP, lipz, LDH, GGT, ALP,
peritonitis, salpingitis, extrauterin graviditas) protrombin (INR), aPTT, terhessgi teszt

Nylmirigybetegsgek (parotitis, nylmirigyk) vrkp, CRP, mumpsszerolgia

Veseelgtelensg kreatinin

Rosszindulat tumorok (td, ovarium, pajzsmirigy,


vastagbl, prostata)

Mjbetegsgek (vrushepatitis, aminotranszferzok,


albumin mjcirrhosis)

Alkoholizmus (heveny mrgezs) GGT, ozmolalits, anionrs, sav-bzis egyensly

Diabeteses ketoacidosis glkz, sav-bzis egyensly

Opitkezels, opitabzus opittesztels

8. Ammnia
Javallat: mjbetegsgek kvetse, kemoterpia, valproatkezels.

Klnsen veleszletett anyagcsere-betegsggel szletett jszlttek s gyermekek.

Normlis rtktartomny: 933 mol/l (1556 g/100 ml).

A mrst befolysol tnyezk: csak EDTA-s vr a megfelel, hosszas, hts nlkli szllts, fokozott GGT
aktivits (ammnia kpzdik), thrombocytolysis, polycytaemia, haemolysis (mindezen esetekben hamisan
magas koncentrci).

8.10. tblzat - Nvekedett ammniakoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Heveny mjdystrophia, terminalis mjcirrhosis protrombin (INR), kolinszterz, albumin

Portocavalis anastomosis

Reye-szindrma GPT, GOT, protrombin (INR), savbzis egyensly,


glkz, ketontestek

949
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Myeloma multiplex immunglobulinok

Hgyti fertzsek vrkp, CRP, vizeletvizsglat, ledk,


vizelettenyszts

Veleszletett hyperammoniaemik glkz, laktt, ketontestek, sav-bzis egyensly, Cl,


Na+, HCO3, anionrs, aminosavak, szerves savak a
vizeletben

Nagy adag kemoterpia gygyszerszint

Valproatkezels valproatszint

Ammnium-klorid infzi sav-bzis egyensly

Anionrs

Anionrs = [Na+] ([Cl] + [HCO3]).

Javallat metabolikus acidosisok elklnt krismje.

Normlis rtktartomny: 816 mmol/l.

A mrst befolysol tnyezk: lsd a Na+-nl, Cl-nl s a sav-bzis egyenslynl rottakat.

8.11. tblzat - Kiszlesedett anionrssel jr metabolikus acidosisok

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Diabeteses ketoacidosis vrkp, K+, Na+, ozmolalits, savbzis egyensly, urea,


kreatinin, glkz, CRP, vizeletvizsglat (ketontestek)

Laktacidosis laktt

Uraemia kreatinin

Alkoholizmus vrkp, K+, Na+, ozmolalits (ozmotikus rs), sav-bzis


egyensly, urea, glkz, alkohol, GGT,
sznhidrthinyos transzferrin, CRP, vizeletvizsglat
(ketontestek)

Salicylatmrgezs kreatinin, sav-bzis egyensly, salicylat

Metanol- vagy etiln-glikol-mrgezs sav-bzis egyensly, ozmolalits (ozmotikus rs),


metanol, oxalt a vizeletben

9. Antineutrophil cytoplasmaticus antitestek


Az antineutrophil cytoplasmaticus antitestek (ANCA) cytoplasmaticus enzimeket ismernek fel antignknt. A
cytoplasmaticus ANCA (cANCA) a proteinz-3 enzimet, a perinukleris ANCA (pANCA) pedig a
neutrophilsejtek mieloperoxidzt. Ismertek atpusos ANCA-k is.

Javallat: vasculitisek, elsdleges sclerotizl cholangitis.

Normlis rtktartomny: negatv, nem kimutathat.

950
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A mrst befolysol tnyezk: a vizsglat mdszertl fgg.

8.12. tblzat - ANCA- pozitivitssal jr betegsgek

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Nagyereket rint vasculitisek (rissejtes arteritis, vrkp, CRP, sllyeds, komplementfaktorok


Takayashu-arteritis)

Kzepes mret erek vasculitisei (panarteritis nodosa, endothelsejt-ellenes antitestek, HbsAg, vrkp, CRP,
Kawasaki-betegsg sllyeds, komplement faktorok

Wegener-granulomatosis (cANCA) anti-proteinz-3 antitest, vrkp, sllyeds,


komplement faktorok

ChurgStrauss-szindrma (cANCA, pANCA) anti-mieloperoxidz antitest,vrkp, eosinophilia,


CRP, sllyeds, komplement faktorok

Mikroszkopikus panarteritis (cANCA, pANCA) anti-proteinz-3 antitest, anti-mieloperoxidz antitest,


vrkp, CRP, sllyeds, komplement faktorok

Idiopathis glomerulonephritis (pANCA) anti-proteinz-3 antitest, anti-mieloperoxidz antitest,


kreatinin, vizeletvizsglat, vrkp, CRP, sllyeds,
komplement faktorok

SchnleinHenoch-purpura vrkp, CRP, sllyeds, komplement faktorok

Vasculitis cryoglobulin-aemival krioglobulinok, szrumfehrje elektroforzise, vrkp,


CRP, sllyeds, komplement faktorok, hepatitis C
antign

Primer sclerotizl cholangitis (atpusos ANCA) bilirubin (direkt), GPT, GGT

Autoimmun hepatitis (atpusos ANCA) ANA

Primer biliaris cirrhosis (atpusos ANCA) bilirubin

Crohn-betegsg, colitis ulcerosa (atpusos ANCA) albumin

Rheumatoid arthritis (pANCA, atpusos ANCA) rheumafaktor

Szisztms lupus erythematosus ANA

10. Antinukleris antitestek (ANA)


Az ANA lpsrl lpsre rtkelend: immunfluoreszcencia, majd ELISA, vgl el kell klntennk azt, hogy
milyen nukleris antignellenes antitestek vannak jelen. SLE gyanja esetben vizsglni kell a dsDNS-ellenes
autoanitesteket.

Javallat: kollagn betegsgek (SLE, Sjgren-szindrma, dermatomyositis), felttelezett gygyszer okozta lupus
erythematosus, vagy autoimmun hepatitis.

Normlis rtktartomny: 1:160 titer felett pozitv.

A mrst befolysol tnyezk: mdszerfgg.

951
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

8.13. tblzat - Nvekedett ANA-titerrel jr betegsgek

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Szisztms lupus erythematosus (SLE) vrkp, LE-sejtek, proteinuria, ketts szl DNS-
ellenes antitestek, ANA pozitivitson bell: Sm-
antitestek, SS-A, hisztonellenes antitestek,
antifoszfolipid antitestek

SLE-ben szenved betegek tnetmentes rokonai

Gygyszer okozta LE hisztonellenes antitestek

Discoid LE

Subacut cutan LE

Kevert ktszveti betegsg ANA, ezen bell U1 RNP

Szisztms sclerosis ANA, ezen bell Scl-70, centromera

Sjgren-szindrma ANA, ezen bell SS-A, SS-B

Polymyositis, dermatomyositis ANA, ezen bell Jo-1

Rheumatoid arthritis rheumafaktor

Felty-szindrma

Juvenilis idlt arthritis

Autoimmun hepatitis GGT, bilirubin, szrumfehrje elektroforzis, ANA,


mjfajlagos

autoantitestek (SMA, SLA, LKM, ASGPR), HLA-A1,


HLA-B8, HLA-D3, HLA-DR4

Nem gyulladsos betegsgek (daganatok, sarcoidosis) vrkp, sllyeds, Na+, K+, Ca*+, kreatinin, CRP,
s egszsges egynek (ids kor) sszfehrje, szrumfehrje elektroforzis, GGT, GOT,
GPT, vizeletvizsglat

11. Bikarbont
Lsd a sav-bzis egyenslyt s az anionrst.

12. Bilirubin
A szrum bilirubinszintet meghatrozza a hemoglobin lebomlsa sorn kpzd bilirubin, a mj
bilirubinfelvtele s konjugl kpessge, valamint a konjuglt bilirubin int-ra- s posthepaticus kivlasztsa.
Ennek megfelelen praehepaticus (fokozott indirekt, vagy nem konjuglt bilirubin), hepaticus (indirekt s direkt
hyperbilirubinaemia) s a cholestaticus srgasgok (direkt hyperbilirubinaemia) klnthetk el.

ssz- s direkt bilirubinszint-meghatrozst vgeznek, az indirekt mennyisgt az ssz- mnusz a direkt


bilirubin szmolsval adjk meg. Egyes laboratriumokban mrik is az indirekt bilirubint.

952
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Javallat: srgasgok krismje s elklnt krismje.

Normlis rtktartomny: sszbilirubin < 17 mol/l (1 mg/100 ml), konjuglt bilirubin < 3 mol/l (0,2 mg/100
ml).

A mrst befolysol tnyezk: fny, jelents haemolysis, gygyszerek (aminosalicylsav, levodopa, methyldopa,
metothrexat, nitrofurantoin, propranolol).

8.14. tblzat - Nvekedett direkt (konjuglt) bilirubin

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Hepatocellularis srgasgok

Vrus s ms eredet hepatitisek aminotranszferzok

Mjcirrhosis (posthepaticus, alkoholos) albumin

Elsdleges biliaris cirrhosis vrkp, lipidek, AMA, ANCA, albumin

Toxikus mjkrosods aminotranszferzok

Hypoxis hepatopathia, mjpangs, cor pulmonale GLDH

Veleszletett bilirubinexkrcis zavarok (Dubin GGT, vizeletkoproporfirin, fenobarbitalteszt, genetikai


Johnson szindrma, Rotor-szindrma, elrehalad vizsglatok (MRP2, BSEP, MDR3)
familiaris intrahepaticus cholestasisok

Gygyszer okozta srgasg GGT, ALP, GOT, GPT, hepatitis-szerolgia, opitteszt

Zsrmj aminotranszferzok

Terhessg (cholestasis, HELLP, eclampsia, vrkp, kreatinin, glkz, hgysav, sszfehrje,


hyperemesis) albumin, ALP, GGT, GPT, D-dimer, protrombin
(INR), terhessgi teszt, vizeletvizsglat, ledk

Mjsejtcarcinoma, mjtttek AFP

Extrahepaticus cholestasisok

Elzrdsos srgasgok (pl. epeti, vagy GGT, ALP, GPT, amilz, lipz
pancreasfejrk, cholelithiasis, pancreatitis)

Cholangitis vrkp, CRP, GGT, ALP, GPT, hemokultra s


epetenyszts

Jindulat intrahepaticus cholestasis GGT, ALP

8.15. tblzat - Nvekedett indirekt (nem konjuglt) bilirubin

Haemolyticus anaemia, toxikus haemolysis haptoglobin

Fokozott hemoglobin degradci tdinfarctusban, LDH, CK, haptoglobin


blvrzsben, haematoma resorpcija sorn

953
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Polycythaemia vrkp

Shunt hyperbilirubinaemia (= erythrocyta elalakok vrkp, reticulocytk


degradcija a csontvelben)

Gilbert-kr kolinszterz, az UGT genetikai polimorfizmusa

13. A brain (agyi) natriuretikus peptid (BNP), NT-pro-


brain natriuretikus peptid (NT-pro-BNT)
Javallat: a dyspnoe elklnt krismje (szvelgtelensg kizrsa).

Normlis rtktartomny: mdszerfgg.

Nk 50 v alatt: < 153 ng/l

50 v felett: < 334 ng/l

Frfiak 50 v alatt: < 88 ng/l

50 v felett: < 227 ng/l

A mrst befolysol tnyezk: vrvtel fekv testhelyzetben.

8.16. tblzat - Nvekedett BNP

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Szvelgtelensg vrkp, K+, Na+, kreatinin, urea, bilirubin, albumin

Billentyhiba

Szvizominfarctus troponin, CK-MB, mioglobin

Tachycardia (lz, hyperthyreosis) CRP, TSH

Veseelgtelensg (klnsen NT-pro-BNP) kreatinin

Sepsis CRP, prokalcitonin

14. B12-vitamin (kobalamin)


Javallat: a B12-vitamin hinynak a gyanja pldul idlt atrophis gastritisban, a terminalis ileum
betegsgben, perifris neuropathia, macrocyts anaemia, vegetarianizmus, protonpumpagtlk szedse,
alkoholizmus, AIDS, ids kor.

Normlis rtktartomny: 135560 pmol/l (180900 ng/l).

A mrst befolysol tnyezk: haemolysis, lipaemia.

8.17. tblzat - Cskkent B12-vitamin-koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

954
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Intrinsic faktor hinya (anaemia perniciosa, vrkp, az intrinsic faktor s parietalis sejtek elleni
neuropathia, autoimmun gastritis) autoantitestek, Schilling-teszt

Achlorhydria (ids kor, AIDS)

Intestinalis malabsorptio albumin, Schilling-teszt

Vegetarianizmus

15. CA 15-3
Javallat: emlcarcinoma kezelsnek ellenrzse.

Normlis rtktartomny: 30 kU/l.

A mrst befolysol tnyezk: mdszer.

8.18. tblzat - Nvekedett CA 15-3

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Emlrk CEA

Veseelgtelensg kreatinin

Mastopathia, eml fibroadenomja

Heveny pancreatitis amilz, lipz

Cholelithiasis, cholecystitis bilirubin, GGT

Mjcirrhosis albumin

Lgzszervi betegsgek pO2, sav-bzis egyensly

Autoimmun betegsgek CRP, ANA, rheumafaktor

16. CA 19-9
Javallat: hasnylmirigyrk, hepatobiliaris rk, gyomorrk (elsdleges jelz), colorectalis s ovariumrk
(msodlagos jelz).

Normlis rtktartomny: < 40 kU/l.

A mrst befolysol tnyezk: csak Lewis-antign kerrierekben tallhat meg, szekrci kontamincit
okozhat, humn egr-ellenes CA-125 antitestek (HAMA) jelenlte.

8.19. tblzat - Nvekedett CA 19-9

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Hasnylmirigyrk CA-125 s CEA msodlagos jelzknt, amilz

955
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elsdleges mjsejtcarcinoma AFP

Epeti rk bilirubin, GGT

Gyomorrk CEA, CA 72-4

Ovriumrk CA 125, mint elsdleges jelz

Colorectalis rk CEA

Heveny pancreatitis amilz, lipz

Cholelithiasis, cholecystitis bilirubin, GGT

Mjbetegsgek bilirubin, albumin, aminotranszferzok, GGT

17. CA-125
Javallat: petefszek-carcinoma kezelsnek nyomon kvetse (elsdleges jelz) s hasnylmirigy-carcinoma
(msodlagos jelz)

Normlis rtktartomny: < 35 kU/l.

A mrst befolysol tnyezk: high-dose hook effect, humn egrellenes CA-125 antitestek (HAMA) jelenlte.

8.20. tblzat - Nvekedett CA-125

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Petefszek-carcinoma CA 19-9, CA 72-4

Hasnylmirigyrk CA 19-9 mint elsdleges jelz, amilz

Eml, cervix, endomet rium, emsztrendszeri rkok alkalmasabb elsdleges tumor jelzk

Adnexitis, adnextumorok, leiomyoma vrkp, CRP

Endometriosis

Heveny pancreatitis amilz, lipz

Cholelithiasis, cholecystitis bilirubin, GGT

Mjbetegsgek bilirubin, albumin, aminotransz-ferzok, GGT

Veseelgtelensg kreatinin

18. Carcinoembryonalis antign (CEA)


Javallat: colorectalis daganatok kezelsnek nyomon kvetse.

Normlis rtktartomny: nem dohnyzk: < 5 mg/l,

dohnyosok: < 10 mg/l.

956
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A mrst befolysol tnyezk: a szrum s a plazma eredmnyei eltrnek, humn egrellenes CA-125 antitestek
(HAMA).

8.21. tblzat - Nvekedett CEA

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Colorectalis rk CA 19-9 mint msodlagos jelz

Hasnylmirigyrk CA-125 mint elsdleges s CA 19-9, mint msodlagos


tumorjelz, amilz

Gyomorrk CA 19-9, CA 72-4 mint elsdleges tumor jelzk

Emlrk CA 15-3 mint elsdleges jelz

Petefszekrk CA-125 mint elsdleges jelz

Mhnyakrk SCC mint elsdleges jelz

Kissejtes tdrk NSE mint elsdleges jelz

Heveny pancreatitis amilz

Cholelithiasis, cholecystitis bilirubin, GGT

Mjbetegsgek bilirubin, albumin,aminotraszferzok, GGT

Gyulladsos blbetegsgek albumin, CRP

Gyulladsos tdbetegsgek CRP, pO2

19. Cink
Javallat: rossz sebgygyulsi hajlam, gyulladsos brbetegsgek, fertzsek irnti fogkonysg,
hypogonadismus.

Normlis rtktartomny: 921 mol/l (0,61,4 mg/100 ml).

A mrst befolysol tnyezk: hospitalizci, terhessg, szennyezds.

8.22. tblzat - Nvekedett cink (Zn)- koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Malnutritio albumin

Malabsorptio albumin, B12-vitamin

Alkoholizmus GGT

Diabetes mellitus glkz

Rheumatoid betegsgek rheumafaktor, ANA

957
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Fertzsek CRP

Idlt mjbetegsg bilirubin, albumin

20. C-peptid s inzulin


Javallat: A -sejtek maradk inzulinelvlasztsi kpessge, a hypoglykaemik elklnt krismje.

Normlis rtktartomny:

C-peptid 1,15,0 g/l (0,31,5 nmol/l)

inzulin 625 mU/l (36150 pmol/l).

A mrst befolysol tnyezk: nhny tesztben a proinzulin keresztreakcit ad az inzulinnal, haemolysis.

8.23. tblzat - Nvekedett C-peptid- s inzulinkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Inzulinoma glkz, hezsi teszt

Inzulin tladagolsa glkz, magas inzulin, alacsony C-peptid

Autoimmun inzulin szindrma glkz, magas inzulin, alacsony C-peptid

21. C-reaktv protein (CRP)


Javallat: gyulladsos betegsgek felismerse s ellenrzse.

Normlis rtktartomny: < 5 mg/l.

A mrst befolysol tnyez: lipaemia.

8.24. tblzat - Nvekedett CRP-koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Fertzsek vrkp, prokalcitonin, vizeletvizsglat, a fertzs


helynek s a krokoznak az azonostsa (pl. vizelet-
tenyszts, hemokultra, szklettenyszts,
liquorvizsglat, kpetvizsglat)

Rheums betegsgek rheumafaktor

Heveny pancreatitis amilz, lipz

Necrosis, szvetkrosods (trauma, mtt, a betegsgtl fggen, pl. CK, CK, CK-MB, troponin
szvizominfarctus)

Rosszindulat tumorok tumor keresse

22. D-dimer

958
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A D-dimerek a keresztkttt fibrin lebomlsi termkei, teht kpzdsket mindig megelzi fibrinkpzds
thrombosis, vagy disszeminlt intravascularis coagulatio formjban. D-dimerek nem alakulhatnak ki
hyperfibrinogenolysis nyomn, vagyis megelz thrombosis nlkl.

Javallat: vns thrombosis s pulmonalis embolisatio kizrsa, valamint disszeminlt intravascularis coagulatio
kezelsnek s a fibrinolyticus kezels ellenrzse.

Normlis rtktartomny: < 0,5 mg/l.

A mrst befolysol tnyezk: nem citrtos plazma felhasznlsa, szablytalan vrvtel, terpis thrombolysis.

8.25. tblzat - Nvekedett D-dimer koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Vns thrombosis (als vgtagi mlyvns thrombosis) protrombin (INR), aPTT, fibrinogn; thrombophilia
szrse: APC-rezisztencia, fehrjehiny, protein C s
protein S hinya, antitrombinhiny, protrombin gn
mutacik, V. faktor gn mutcik, homocisztein, Lp[a]

Tdembolia pO2, sav-bzis egyensly, protrombin (INR), aPTT,


fibrinogn; thrombophilia szrse:

APC-rezisztencia, fehrjehiny, protein C s protein S


hinya, antitrombinhiny, protrombin gn mutacik,
V. faktor gn mutcik, homocisztein, Lp[a]

Disszeminlt intravascularis coagulatio thrombocytaszm, fibrinogn, antitrombin

Artris thrombosis (pl. szvizominfarctus) troponinok, CK

Daganatok

23. Fehrje-elektroforzis
Javallat: Gyulladsos betegsgek igazolsa s ellenrzse, fehrjeveszts (vese, blrendszer, brn t,
exsudatumok, transsudatumok), monodonalis gammopathiak, a hypo- s hyperproteinaemik elklnt
krismje.

Normlis rtktartomnyok:

albumin 35,250,4 g/l (5265%),

1-globulinok 1,33,9 g/l (25%),

2-globulinok 5,49,3 g/l (1115%),

-globulinok 5,911,4 g/l (613%),

-globulinok 5,815,2 g/l (1019%).

A mrst befolysol tnyezk: hinyos alvads, vagy plazmaminta szrum helyett (a fibrinogn emeli a -
globulin cscsot).

8.26. tblzat - Nvekedett 1-globulinok s 2-globulinok (valsznleg fokozott -


globulinok), cskkent albumin

959
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Heveny gyullads (pl. pneumonia, hgyti fertzs) CRP

Rosszindulat tumor CRP, LDH

Elzrdsos srgasg bilirubin (direkt)

8.27. tblzat - Nvekedett 2-globulinok s -globulinok, az albumin s a -globulinok


cskkentek

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Nephrosis szindrma albumin

8.28. tblzat - Nvekedett 2-globulinok s -globulinok, az albumin cskkent

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Idlt gyulladsok (pl. rheumatoid arthritis) CRP, rheumafaktor, ANA, ANCA

8.29. tblzat - Nvekedett -globulinok, az albumin cskkent

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Monoclonalis gammopathik/M-gradiens (myeloma immunglobulinok


multiplex,

Waldenstrm-macroglobulinaemia,
cryoglobuminaemia)

Polyclonalis gammopathia (mjcirrhosis, hepatitis) albumin, aminotranszferzok

24. Ferritin
Javallat: A vashinyos anaemia s a vashinybetegsg (cskkent vasraktr) krismje, az anaemik elklnt
krismje, a vastlterhels, a vaskezels s a vas mobilizci krismje.

Normlis rtktartomny: 30400 g/l (60 v alatti nkben 10150 g/l).

A mrst befolysol tnyezk: letkor- s nemfgg, akutfzis-fehrje, jelents haemolysis.

8.30. tblzat - Cskkent ferritinkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Vashiny, cskkent vasraktrak, idlt s heveny vrkp, a vrsvrsejtek trfogata, hemoglobin


vrvesztesg, vese eredet anaemia kezelse nyomn koncentrcija, vrsvrsejtek trfogatnak eltrse,
kialakul funkcionlis vashiny, haemodialysis, rossz hypochrom reticulocytak arnya, szolubilis transzferrin
vasfelszvds, dits vashiny, terhessg jelfog

960
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

8.31. tblzat - Nvekedett ferritinkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Nem vashinyos anaemik vrkp, a vrsvrsejtek trfogata, hemoglobin


koncentrcija vrsvrsejtek trfogatnak
vltozkonysga, hypochrom reticulocytk arnya,
szolubilis transzferrin jelfog, reticulocytk, bilirubin,
haptoglobin, B12-vitamin, folsav

Anaemia idlt betegsgekben (anaemia vrkp, a vrsvrsejtek trfogata, hemoglobin


koncentrcija

fertzsekben s daganatokban, vagy idlt gyullads vrsvrsejtek trfogatnak vltozatossga,


kimutathat anaemia nlkl) hypochrom reticulocytk arnya, szolubilis transzferrin
jelfog, CRP, rheuma faktor, ANA

rkletes haemochromatosis HFE genotipizls, GPT, GGT, bilirubin,


kolinszterz, protrombin (INR), albumin

Msodlagos haemochromatosis vrkp, GPT, GGT, bilirubin, kolinszterz,


protrombin (INR), albumin

Mjcirrhosis albumin

Alkoholizmus GGT

25. Fibrinogn
Javallat: veleszletett s szerzett hypofibrinogenaemia, fibrinolyticus kezels ellenrzse, disszeminlt
intravascularis coagulatio.

Normlis rtktartomny: 1,54,0 g/l.

A mrst befolysol tnyezk: heparin s fibrin(-ogn) degradcis termkek jelenlte hamisan alacsony
fibrinognkoncentr mrshez vezet. Akutfzis-fehrje (heveny gyulladsban fokozdik).

8.32. tblzat - Cskkent fibrinognkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Disszeminlt intravascularis coagulatio (shock, sepsis, D-dimer


hibs transzfzi)

Hyperfibrinolysis (nagy mtt utn, leukosis) D-dimer

A mjparenchyma slyos srlse albumin, aminotranszferzok

Cachexia albumin

Veleszletett afibrinogenaemia, hypofibrinogenaemia,


dysfibrinogenaemia

8.33. tblzat - Nvekedett fibrinognkoncentrci

961
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Fertzsek CRP, prokalcitonin

Gyulladsos s rheumatoid betegsgek CRP, rheumafaktor, ANA, hgysav, ANCA

Necrosisok, szvetkrosods (trauma, mtt, az llapot fggvnyben, CK, LDH


szvizominfarctus, gsi srls, sugrkezels)

Rosszindulat tumorok amilz, LDH, aminotranszferzok, GGT, GLDH,


bilirubin, szrumfehrje elektroforzis

Nephrosis szindrma albumin

26. Folliculusstimull hormon (FSH)


Lsd gonadotropinok.

27. Folsav
Javallat: macrocyts anaemia, perifris neuropathia, alkoholizmus, hyperhomocysteinaemia, malabsorptis
szindrma, ids, rosszul tpllt beteg, gygyszerek, terhessg tervezse, velcs-fejldsi zavar megelzse.

Normlis rtktartomny:

plazmban 2,59,0 g/l (520 nmol/l),

vrsvrsejtben > 165 g/l (> 350 nmol/l)

A mrst befolysol tnyezk: vrvtel nem homi llapotban, haemolysis, gygyszerek (methotrexat,
leucovorin, ampicillin, chloramphenicol, penicillin, tetracyclinek).

8.34. tblzat - Cskkent folsav-koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Macrocyts anaemia vrkp, a vrsvrsejtek trfogata, hemoglobin


koncentrcija vrsvrsejtek trfogatnak
vltozatossga, B12-vitamin

Folsav-malabsorpci xilzteszt, albumin

Alkoholizmus malnutritio, fknt idskorban GGT, sznhidrthinyos transzferrin, albumin,


homocisztein

Dohnyzs

Gygyszerek (methotrexat, Sumetrolim,


antikonvulznsok)

A folsavanyagcsere veleszletett zavarai MTHFR genotipizls

28. Foszft

962
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Javallat: csontbetegsg, vesebetegsg (klnsen veseelgtelensg, vesekvessg, dialysis), a


mellkpajzsmirigy betegsgei, a D-vitamin-hiny gyanja, alkoholizmus, thyroidectomia utni llapot, intenzv
terpia.

Normlis rtktartomny: 0,851,45 mmol/l (2,64,6 mg/100 ml).

A mrst befolysol tnyezk: tpllkozs, napszaki ritmus, a mrt minta tpusa (szrum > plazma),
vrsejtekbl val felszabaduls (lls, haemolysis), hyperbilirubinaemia s hyperlipaemia,
pseudohyperphosphataemia monoclonalis gammopathiaban.

8.35. tblzat - Cskkent foszftkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Emsztrendszeri okok

Emsztrendszeri veszts (hnys s gyomornedv K+, Na+,cr, ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet-K+
aspircija, hasmens, steatorrhoea, gyulladsos
blbetegsgek, laxativumabzus, villosus adenoma,
coeliakia, rvid blkacs szindrma)

Intestinalis malabsorptio albumin, PTH

Alkoholizmus GGT, ozmolalits, anionrs, sav-bzis egyensly,


vizelet-K+

Antacidkezels

D-vitamin-hiny (angolkr) Ca++, foszft, 1-25-(OH)2-D3-vitamin, PTH

Vese eredet

Elsdleges hyperparathyreosis PTH

Renalis tubularis zavarok

Acidosis sav-bzis egyensly

Hgyhajtk

Eloszlsi zavarok

Hyperalimentatio, klnsen a hosszas hezs utni


sznhidrtds tpllkozs

Tumor eredet osteopathia Ca++, ALP, 25-OH-D3-vitamin, 1,25 (OH)2-D3-vitamin,


PTH, foszftclearance

Mtt utni llapot vrkp, K+, Na+, ozmolalits, CRP

Slyos gsi srls K+, Na+, ozmolalits, albumin

Versenysport CK, laktt

Respiratorikus alkalosis sav-bzis egyensly

963
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Inzulinkezels diabeteses ketoacidosisban glkz, sav-bzis egyensly

Familiris hypophosphataemia foszftclearance

8.36. tblzat - Nvekedett foszftkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Vese okok

Veseelgtelensg kreatinin

Hypoparathyreosis PTH

Pseudohypoparathyreosis PTH

Fokozott foszftfelszabaduls a sejtekbl

Tumorlysis (kemoterpia, sugrkezels utn) hgysav, LDH

Kiterjedt izomsrls (trauma, crush-szindrma, CK, LDH, haptoglobin


haemolyis, rhabdomyolysis)

Katabolizmus urea

Eloszlsi zavarok s ms okok

Heveny metabolikus acidosis sav-bzis egyensly

Acromegalia GH (bazlis szint s orlis glkztolerancia teszt


utni), IGF-1, IGFBP-3

Fokozott foszftbevitel (laxatvumok, infzik) Na+, K+, ozmolalits

D-vitamin-bevitel

29. Gamma-glutamil transzpeptidaz (GGT)


Javallat: Mj- s epeti betegsgek krismje s nyomon kvetse.

Normlis rtktartomny: < 39 U/l.

A mrst befolysol tnyezk: haemolysis, citrt, oxalt.

8.37. tblzat - Nvekedett GGT

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Heveny, idlt agresszv s perzisztl vrushepatitisek aminotranszferzok

Szvdmnyes hepatitis (pl. mononudeosis) aminotranszferzok

964
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Mjtlyog bilirubin

Autoimmun hepatitisek ANA, ANCA, bilirubin

Alkoholos s ms toxikus hepatopathiak aminotranszferzok

Mjcirrhosis albumin

Hypoxis mjkrosods, mjpangs GLDH

mjrk s -ttt AFP

Zsrmj (alkohol, metabolikus szindrma, diabetes aminotranszferzok


mellitus, hypertriglyceridaemia)

Intra- s extrahepaticus cholestatsis bilirubin

Heveny pancreatitis amilz, lipz

Szvizominfarctus CK, troponinok

Alkoholizmus GPT, sznhidrthinyos transzferrin, vrsvrsejt


trfogat, folsav

Gygyszerek s xenobiotikumok

30. Glkz
Javallat: A diabetes mellitus szrse, krismje, a kezels s a lefolys ellenrzse; a sznhidrt-anyagcsere
ellenrzse szmos llapotban, a hypoglykaemia tneteinek laboratriumi rtkelse.

Normlis rtktartomny: < 5,5 mmol/l (< 100 mg/100 ml), rossz glkztolerancia 5,57,0 mmol/l (100126
mg/100 ml), diabetes mellitus > 7,0 mmol/l (126 mg/100 ml, homi), > 11,0 mmol/l (200 mg/100 ml, spontn).

A mrst befolysol tnyezk: a vizsglt minta (plazma, szrum, vns, kapillris vr), tpllkozs, a vrsejtek
glkzfelvtele, C-vitamin, hgysav, kreatinin.

8.38. tblzat - Cskkent glkzkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Diabetes mellitus nem megfelel kezelse (inzulin vrkp, Na+, K+, Cl, ozmolalits, sav-bzis egyensly,
tladagolsa, glkz, laktat, kreatinin, urea, CRP, vizelet-

antidiabetikumok, elgtelen sznhidrtbevitel, heveny vizsglat (ketontestek)


szvdmnyes betegsgek)

Inzulinoma C-peptid, inzulin, hezsi prba

Nagy tumorok, leukaemik, polycythaemia vera vrkp, C-peptid, inzulin, hezsi prba, tumor
keresse

Alkohol okozta hypoglykaemia vrkp, Na+, K+, Cl, ozmolalits, sav-bzis egyensly,
glkz, laktat, alkohol, -hidroxibutirt, szabad

965
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

zsrsavak, kreatinin, urea, C-peptid, inzulin

Gygyszer okozta hypoglykaemia (oralis gygyszerszintek


antidiabetikumok, salicylatok, ACE-gtlk, kininek,
pentamidin, Disopyramid

Inzulin tladagolsa C-peptid, inzulin

8.39. tblzat - Nvekedett glkzkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Diabetes mellitus, 1-es s 2-es tpus HbA1c, lipidek, kreatinin, vizeletalbumin,


vizeletvizsglat (nhny esetben autoantitestek: IA,
ICA, GADA) az 1-es s 2-es tpus elklntsre

Gesztcis diabetes HbA1c, kreatinin, hgysav, 24 ra alatt rtett albumin a


vizelettel, vizeletvizsglat, (praenatalis szrshez AFP,
szabad -HCG, PAPP-A)

Diabeteses coma vrkp, Na+, K+, Cl , ozmolalits, sav-bzis egyensly,


laktat, kreatinin, urea, CRP, vizeletvizsglat

31. Gonadotropinok
8.40. tblzat - Javallat: menstrucis ciklus zavarai, termkenysgi vizsglatok,
hypogonadismus.

Normlis rtktartomnyok: LH FSH

nk, prolifercis fzis 315 U/l 210 U/l,

periovulatoricus fzis 20200 U/l 820 U/l,

lutealis fzis 510 U/l 28 U/l,

posztmenopauza >20 U/l >20 U/l,

frfiak 210 U/l 17 U/1.

A mrst befolysol tnyezk: mdszer s megfelel standardizls.

8.41. tblzat - Cskkent gonadotropin-koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Hyperprolactinaemia prolaktin

Hypopituitarismus (tumor, trauma, necrosis, res sella vrkp, glkz, prolaktin, TSH, GH, IGF-1, IGFBP-3,
szindrma) ACTH, 24 rs kortizolrts, gonadotro-pin releasing
hormon teszt

966
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Anorexia nervosa vrkp, K+, Na+, lipidek, albumin, kortizol

Kallmann-szindrma frfiakban tesztoszteron, nkben sztradiol

Szuppresszi szexul-szteroidokkal, vagy androgn


anabolikus szteroidokkal

8.42. tblzat - Nvekedett gonadotropinkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Menopauza sztradiol, lipidek, glkz

Korai menopauza sztradiol, lipidek, glkz

Hyperandrogenaemis ovarium elgtelensg, tesztoszteron, SHBG, DHEAS,androsztndion, lipidek,


polycysts ovarium szindrma glkz (LH/FSH > 2)

Rezisztens ovarium szindrma sztrogn

Szexkromoszma rendellenessgei (Turner-szindrma, kariogram


SwyerJames-szindrma, Klinefelter-szindrma)

Haptoglobin

Javallat: haemolyticus anaemik krismje s nyomon kvetse.

Normlis rtktartomny: 0,32,0 g/l.

A mrst befolysol tnyezk: gyulladsok.

8.43. tblzat - Cskkent haptoglobinkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Haemolyticus anaemia vrkp, reticulocytk, bilirubin (indirekt), LDH,


vizeletvizsglat (hemopexin, plazmahemoglobin, a
haemolysis oka direkt s indirekt Coombs,
vrsvrsejtmorfolgia, ozmotikus rezisztencia,
hemoglobin elektroforzis, vrsvrsejt enzimek,
CD59)

Heveny s idlt mjbetegsgek GPT, GGT, bilirubin (direkt), kolinszterz,


protrombin, albumin

Malabsorptis szindrmk albumin

Veleszletett haptoglobinhiny haptoglobin-elektroforzis, vagy haptoglobin


genotipizls

8.44. tblzat - Nvekedett haptoglobinkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

967
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Akutfzis-reakci (heveny s idlt gyulladsok, CRP


necrosis, tumor)

Cholestasis GPT, bilirubin (direkt)

Vashinyos anaemia ferritin

Plasmocytoma, amyloidosis immunglobulinok

Nephrosis szindrma albumin

32. HDL-koleszterin
Javallat: a szv- s rrendszeri kockzat felmrse.

Normlis rtktartomny:

nk 0,902,20 mmol/l (3585 mg/100 ml),

frfiak 0,751,70 mmol/l (2966 mg/100 ml).

Kockzati kszbrtk:

nk 1,15 mmol/l (45 mg/100 ml),

frfiak 0,90 mmol/l (35 mg/100 ml).

A mrst befolysol tnyezk: haemolysis, lipaemia, srgasg.

8.45. tblzat - Cskkent HDL-koleszterin

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

A mjparenchyma slyos krosodsa (mjcirrhosis, GPT, GGT, bilirubin, kolinszterz, albumin


hypoxis mjkrosods)

Gyulladsos blbetegsgek albumin

Akutfzis-reakci (heveny s idlt gyulladsok, CRP


fertzsek, necrosisok)

Inzulinrezisztencia s 2-es tpus diabetes mellitus glkz, HbA1c

Hypertriglyceridaemia lipidek

Hypothyreosis TSH

Gygyszerek s hormonok (andrognek, gesztagnek,


-blokkolk, thiazidok, probucol

Ritka familiris HDL-zavarok (apo A-1-, LCAT-hiny, Apo A-1, kreatinin, GPT, GGT, bilirubin,
Tangier-betegsg), lipidtrolsi betegsgek (Gaucher- kolinszterz, protrombin (INR), albumin, proteinuria,
betegsg, Niemann-Pick-betegsgek A, B, C, Wolman- gnvizsglatok
betegsg, Refsum-betegsg)

968
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

8.46. tblzat - Nvekedett HDL-koleszterin

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Ritka familiris hyperlipoproteinaemik (CETP-hiny, lipidek


hepaticus lipz hinya)

Gygyszerek s hormonok (sztrognek, fibrtok,


nikotinsav)

33. Hematokrit
Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezetben.

34. Hemoglobin
Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezetben.

35. Homocisztein
Javallat: a szv- s rrendszeri kockzat s a thrombophilia felmrse, a B 12-vitamin-elltottsg megtlse
(fknt idsekben).

Normlis rtktartomny: < 20 mmol/l (kis kockzat < 12 mmol/l).

A mrst befolysol tnyezk: metioninds tpllkozs (a vrvtel eltt 24 rs hsmegvons), a minta hossz
trolsa (vrsvrsejtlebomls).

8.47. tblzat - Nvekedett homociszteinkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

B-vitamin-hiny folsav, B6- s B12-vitamin, metilmalonsav

Veseelgtelensg kreatinin

Hypothyreosis TSH

Homocysteinuria

Gygyszerek (methotrexat, sulfonamid,

antikonvulznsok, fibrtok)

36. Hgysav
Javallat: hyperurikaemia szrse, a kszvny krismje s a kezels ellenrzse, a vesekvessgek elklnt
krismje, hyperurikaemival jr betegsgek s kezelsek ellenrzse.

Normlis rtktartomny: 210420 mol/l (3,57,0 mg/ 100 ml).

A mrst befolysol tnyezk: C-vitamin, EDTA, citrt.

8.48. tblzat - Cskkent hgysav-koncentrci

969
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Xantinuria vizelethgysav

A mjparenchyma slyos krosodsa GPT, bilirubin, kolinszterz, albumin

Renalis tubularis betegsgek (renalis tubularis sav-bzis egyensly, K+ s Na+ a a szrumban, vizelet
acidosis/Fanconi-szindrma, elgtelen ADH- K+ s Cl , vizelet-pH, ALP, ADH
elvlaszts)

Rosszindulat betegsgek CRP

AIDS vrkp, aminotranszferzok, albumin, fehrje-


elektroforzis, LDH, CRP, sllyeds, HlV-szerolgia,
HIV-kpia szma, lymphocyta-szubpopulcik (CD4,
CD8)

Wilson-kr rz

Nehzfm-mrgezs lom, rz, kadmium

Allopurinol, vagy uricosurit kivlt gygyszerek


tladagolsa

Ms gygyszerek (salicylatok, rntgen-


kontrasztanyagok, phenylbutazon, sztrognek)

8.49. tblzat - Nvekedett hgysav-koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdleges hyperuricaemia (heveny kszvny, vrkp, kreatinin, urea, CRP, sllyeds, az zleti
nephrolithiasis, urtnephropathia) aspirtumban hgysavkristlyok, vizeletvizsglat,
vizelethgysav

Veseelgtelensg kreatinin

Rosszindulat tumorok, leukaemik, polycytaemia vrkp, CRP, tumor keresse


vera

Psoriasis

Kiterjedt izomsrls (trauma, mtt, grand mal) CK

hezs albumin, kreatinin, urea, vizeletketontest

Idlt alkoholfogyaszts GGT

Kemo- s sugrterpia

Tubularis toxinok vizelethgysav, lom, kadmium, berillium,


vizeletvizsglat s ledk

970
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Gygyszerek (hgyhajtk, ciclosporin A,


citosztatikumok)

LeschNyhan-szindrma vrkp, genetikai krisme

37. Humn choriogonadotrop hormon (HCG)


A HCG kt peptidlncbl ll, az - s a -lncbl. A javallattl fggen vagy az intakt HCG-t (terhessgi teszt),
vagy az intakt HCG-t s a -lncot (tumorjelz), vagy csak a -lncot (praenatalis krisme) hatrozzk meg.

Javallat: terhessgi teszt, hepatocellularis s germinalis carcinomk krismje, elklnt krismje s


kvetse, Down-szindrma s velcs-zrdsi zavar kimutatsa.

8.50. tblzat - Normlis rtktartomny:

HCG (P-HCG s szabad p-HCG) premenopauzlis <5 U/I


nkben s frfiakban

posztmenopauza nkben <10 U/l

-HCG premenopauzlis nkben <3 U/I

posztmenopauza nkben <6 U/I

frfiakban <2 U/I

Szabad -HCG <0,2 U/l

A mrst befolysol tnyezk: egyes trophoblasttumorokban a HCG szerkezete eltr s a teszt nem ismeri fel.
Hamisan alacsony rtk addhat igen magas HCG-kon-centrci mellett.

8.51. tblzat - Nvekedett HCG-koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Terhessg

Germinalis tumorok, seminomk, gyakran teratomk, AFP


dermoid cystk, szikzacsk (yolk sac) -tumorok
mindig negatvak

Terminlis veseelgtelensg kreatinin

38. Immunglobulinok A, G, M
Javallat: antitest hinyllapotok krismje, mono- s polyclonalis gammopathiak igazolsa.

Normlis rtktartomnyok:

IgA 0,75,0 g/l,

IgG 7,016,0 g/l,

IgM 0,42,8 g/l.

971
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A mrst befolysol tnyezk: hypertriglyceridaemia, bilirubin.

8.52. tblzat - Cskkent immunglobulin-koncentrcik (mindhrom, vagy szelektven


egyes immunglobulinok)

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdleges immunhinyok

B-sejt-hiny (Bruton-agammaglobulinaemia, szelektv vrkp, lymphocytaszubpopulcik (CD3, CD4, CD8,


IgA-, IgG-, vagy IgM-hiny, knny- vagy CD20), CRP, sllyeds, komplementfaktorok,
nehzlnchiny

T-sejt-zavarok (DiGeorge-szindrma, mucocutan


candidiasis)

sszetett immunhinyos llapotok (Nezelof- vrkp


szindrma, WiskottAldrich-szindrma)

Msodlagos immunhiny

Rosszindulat tumorok (valamennyi lg) CRP

Lymphs leukaemiak (Hodgkin-kr, non-Hodgkin- vrkp, genetikai s immunolgiai karakterizls


lymphoma (IgA s IgM)

Rosszindulat monoclonalis gammopathik az rintett vrkp, Ca++, foszft, kreatinin, ALP, szrum- s
lg teljes, a tbbi rszleges hinya vizelet-elektroforezis, immunfixcis elektroforzis
szrumban s vizeletben, vizelet-vizsglat, 24 ra alatt
rtett vizeletfehrje mennyisgnek meghatrozsa

Nephrosis szindrma (elsdleges IgG) albumin

Fehrjeveszt enteropathia (az sszes lg) albumin

gsi srls (az sszes lg) albumin

Vrusfertzsek (kanyar, rubeola, EBV) vrkp, vrusszerolgia

Gygyszerek (immun-szuppresszv szerek, szteroidok,


citosztatikumok)

8.53. tblzat - Nvekedett immunglobulin-koncentrcik (mindhrom, vagy


szelektven egyes immunglobulinok)

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Rosszindulat monoclonalis gammopathik vrkp, Ca++, foszft, kreatinin, ALP, szrum- s


(plasmocytoma, Waldenstrm-betegsg, vizelet-elektroforzis, immunfixcis elektroforzis
cryoglobulinaemia, amyloidosis (IgA, IgG, IgM) szrumban s vizeletben, vizeletvizsglat, 24 ra alatt
rtett vizeletfehrje mennyisgnek meghatrozsa

Jindulat monoclonalis gammopathik, vagy Vrkp, Ca++, foszft, kreatinin, ALP, szrum- s
tisztzatlan jelentsg monoclonalis gammopathia vizeletelektroforzis, immunfixcis elektroforzis

972
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

(IgA, IgG, IgM) szrumban s vizeletben, vizeletvizsglat, a 24 ra


alatt rtett vizeletfehrje mennyisgnek
meghatrozsa

Heveny hepatitis (elszr IgM, ksbb IgG) aminotranszferzok

Idlt perzisztl hepatitis (IgM, IgG) aminotranszferzok

Elsdleges biliaris cirrhosis (IgM) bilirubin

Mjcirrhosis (IgA, IgG s IgM) albumin

Fertzsek (vrusok, parazitk, elszr IgM, ksbb vrkp, CRP, szerolgia (javaslat esetn)
IgG)

Ktszveti betegsgek rheumafaktor, ANA, ANCA (IgM, IgG)

39. Immunglobulin E
Javallat: allergia, parazitk.

Normlis rtktartomny: < 120 kU/l.

A mrst befolysol tnyez: dohnyzs.

8.54. tblzat - Nvekedett IgE

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Allergia, atopis dermatisi vrkp, eosinophilszm, fajlagos IgE

Parasitosis

A T-sejtek veleszletett s szerzett zavarai (Wiscott immunglobulinok


Aldrich-szindrma, Nezelof-szindrma, AIDS, non-
Hodgkin-lymphoma)

Rosszindulat tumorok CRP

Hyper-IgE szindrma

40. Kalcium
A kalcium-anyagcsere zavarainak vizsglata mindig magban kell foglalja a kvetkezket: vizeletkalcium,
szrumkalcium s -foszft, sszfehrje, albumin, kreatinin, ALP, Cl, Na+, K+, Mg++. Csak az ezeken tlmen,
fajlagos teszteket ismertetjk.

Javallat: tetania, csont- s vesebetegsgek, emsztrendszeri s tdbetegsgek (Boeck-sarcoidosis),


pajzsmirigybetegsgek, tumorok, szmos gygyszer szedse.

Normlis rtktartomny:

ssz-Ca 2,12,6 mmol/l,

ionizlt Ca++ 1,11,3 mmol/l.

973
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A mrst befolysol tnyezk: fokozza a Ca-koncentrcit a fggleges testhelyzet s a fizikai aktivits,


cskkenti az tkezs. Pseudohypocalcaemia alakul ki fehrjehinyban, a minta hosszas trolsa utn (az ionizlt
forma), a kalciumot megkti az EDTA, a citrt s az oxalt.

8.55. tblzat - Cskkent kalciumkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

D-vitamin-hiny 1,25-(OH)2-D3-vitamin, 25-OHD-vitamin

Hyperthyreosis pseudohypoparathyreosis PTH

Veseelgtelensg kreatinin

Nephrosis szindrma albumin

Mjcirrhosis albumin

Malabsorbtis szindrmk albumin

Daganatok (pl. eml, prostata, pajzsmirigy, bronchus) PSA, CEA, CA 15-3, CA-125, CA 19-9

Heveny pancreatitis amilz, lipz

Hypercorticismus kortizol

Magnziumhiny Mg++

Gygyszerek (kacsdiuretikumok, antikonvulzv szerek,


szteroidok, citosztatikumok, citrt

8.56. tblzat - Nvekedett kalciumkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Daganatok (eml, bronchus, vese, hasnylmirigy, ALP


prostata, myeloma multiplex)

Sarcoidosis s ms granulomatosisok (Wegener, tbc, angiotenzinkonvertal enzim, 1,25-(OH)2-D3-vitamin


berylliosis)

Heveny veseelgtelensg kreatinin

Elsdleges hyperparathyreosis PTH

Hypoparathyreosis TSH

Acromegalia GH (bazlis szint s oralis glkztolerancia teszt),


IGF1

Pheochromocytoma katecholaminok, metanefrinek

Addison-kr kortizol

974
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Familiris hypocalciuris hypercalcaemia PTH, kalcium s magnzium a vizeletben, szrum-


Mg++

Immobilizci

Paget-kr foszft, PTH, 25-OH-D3-vitamiri, ALP (csont


izoenzim), piridinium keresztktsek

D- s A-vitamintladagols 25-OH-D3-vitamin, A-vitamin

Tiazidok, lithium, theophyllin, tejalkli-szindrma gygyszerszint, Cl, sav-bzis egyensly

Paget-kr foszft, PTH, 25-OH-D3-vitamiri, ALP (csont


izoenzim), piridinium keresztktsek

D- s A-vitamintladagols 25-OH-D3-vitamin, A-vitamin

Tiazidok, lithium, theophyllin, tejalkli-szindrma gygyszerszint, Cl, sav-bzis egyensly

41. Klium
Javallat: hypertonia, szvritmuszavarok, veseelgtelensg; hasmens, hnys, az elektrolit s a sav-bzis
egyensly zavarai, intenzv kezels.

Normlis rtktartomny: 3,64,8 mmol/l.

A mrst befolysol tnyezk: haemolysis, kros (instabil) leukocytk (pl. mononucleosis, leukaemia),
thrombocytosis, tlzott toumiquet (fokozza), hypertriglyceridaemia (cskkenti).

8.57. tblzat - Hypokalaemik

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Emsztrendszeri veszts

Hasmens, villosus adenoma, enteralis sipoly, laxativ Na+, K+ ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet K+
abzus, kation kt anyagokkal vgzett kezels (pl.
rezonium hyperkalaemiban)

Hnys, gyomornedv aspircia (pseudo-Bartter- Na+, K+, Cl, Ca++, Mg++, sav-bzis egyensly, hgysav,
szindrma) glkz-tolerancia teszt, aldoszteron, renin, vizelet-Cl

Vesn t trtn veszts

Renalis tubularis acidosis Na+, Cl, ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet-K+

Bartter-szindrma Na+, Cl, ozmolalits, Mg+, sav-bzis egyensly, vizelet


K+ s Cl, ADH

Liddle-szindrma Na+, Cl, ozmolalits, Mg++, savbzis egyensly,


vizelet-K+, dezoxikortizon

Polyuria heveny veseelgtelensg olddsi kreatinin


szakaszban

975
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elsdleges s msodlagos hyperaldosteronismus aldoszteron

Hypomagnesaemia Mg++

Gygyszerek (hgyhajtk, penicillin, szteroidok, vizelet-K+


aminoglycosidok, cisplatin

K+-veszts a brn t

gs, mrtken tli perspirci Na+, K+, ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet-K+

Elgtelen K+ bevitel

Anorexia s alultplltsg, parenteralis tplls K+- Na+, Cl, ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet-K+
mentes tpllkkal

A szervezet bels K+-forgalmnak zavarai

Metabolikus alkalosis sav-bzis egyensly

Familiris hypokalaemis periodikus paralysis

Inzulinkezels glkz

B12-vitamin-hiny, vagy folsav-hiny intenzv kezelse B12-vitamin, folsav

2-adrenerg-kezels

8.58. tblzat - Hyperkalaemik

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Cskkent renalis kivlaszts

Heveny s idlt veseelgtelensg kreatinin

Addisonos krzis kortizol, aldoszteron

Aldoszteronhiny(adrenogenitalis szindrma, kortizolaldoszteron


hyporeninaemis hypoaldosteronismus)

Renalis tubularis acidosis Na+, Cl, K+, ozmolalits, sav-bzis egyensly, glkz,
vizelet-K+ s vizelet-ketontest

Gygyszerek (spironolacton, sulfonamidok,


ciclosporin-A, lithium, ACE-gtlk, angiotenzin II
receptor antagonistk, nem szteroid gyulladsgtlk)

Fokozott K+-bevitel

Gygyszerek (KCl infzi, succinylcholin, digitalis- digoxin, digitoxin


mrgezs)

976
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A szervezet bels K+-forgalmnak zavarai

Kiterjedt sejtnecrosis (rhabdomyolysis, trauma, CK, LDH, aminotranszferzok


tumorsejtlysis, haemolysis)

Diabeteses s alkoholos ketoacidosis glkz, sav-bzis egyensly

Hyperkalaemis periodikus paralysis

Gygyszerek (btablokkolk, alfa-adrenerg agonistk,


digoxin, digitoxin, succinylcholin, somatostatin,
diazoxid)

Gygyszerek (btablokkolk, alfa-adrenerg agonistk,


digoxin, digitoxin, succinylcholin, somatostatin,
diazoxid)

Gygyszerek (btablokkolk, alfa-adrenerg agonistk,


digoxin, digitoxin, succinylcholin, somatostatin,
diazoxid)

42. Klorid
A kloridkoncentrci rtkelshez szksges az anionrs s a sav-bzis egyensly ismerete.

Javallat: a sav-bzis egyensly, valamint a Na+- s a vzhztarts zavarai.

Normlis rtktartomny: 95105 mmol/l.

A mrst befolysol tnyezk: bromid, jodid, chylomicronaemia.

8.59. tblzat - Hypochloraemik

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Hnys sav-bzis egyensly, szrum-K+, vizelet-K+ s Cl

Hyperaldosteronismus, hypercorticismus aldoszteron, kortizol

Tejalkli-szindrma sav-bzis egyensly, kalcium

Idlt lgzsi acidosis sav-bzis egyensly, pO2

Bartter-szindrma K+, Na+, Ca++, Mg++, sav-bzis egyensly, hgysav,


glkztolerancia teszt, aldoszteron, renin, vizelet-Cl

Hgyhajtk vizelet-Cl s Na+

8.60. tblzat - Hyperchloraemik

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Renalis tubularis acidosisok sav-bzis egyensly, K+, Na+, vizelet-K+ s -Cl,

977
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

vizelet-pH, ALP

Elsdleges hyperparathyreosis PTH

Veseelgtelensg kreatinin

Ureterosigmoidostomia HCO3, anionrs

Hasmens sav-bzis egyensly

Idlt respiratorikus alkalosis sav-bzis egyensly

Kloridbevitel

Sznsavanhidrz-gtl hgyhajt

43. Koleszterin
Lsd lipidek.

44. Kolinszterz
A kolinszterz aktivits cskkenst nem csak a mj betegsgei okozzk. Ezek elklntsben segtsget nyjt
az albumin s a GPT meghatrozsa.

Javallat: a mj szintetikus mkdsnek megtlse, kolinszterzhiny igazolsa (izomrelaxns kezels


mellett), valamint nvnyvdszer okozta mrgezsek.

Normlis rtktartomny: 5,312,9 kU/l.

A mrst befolysol tnyezk: terhessg, oralis fogamzsgtl (sztrogntartalm), albumin > 70 g/l (hamis
mrs), citrt, fluorid.

8.61. tblzat - Cskkent kolinszterz aktivits

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Mjcirrhosis, hepatitis, mjelgtelensg, hypoxia, albumin, aminotranszferzok, bilirubin


tumorok, tltets

Septicus shock CRP

Idlt gyulladsos blbetegsgek albumin

Izomdystrophia, myotonia congenita (Thomson) CK

rkletes kolinszterz-hiny

Kolinszterz inhibitor mrgezs (peszticidek, E605)

Terhessg, oralis fogamzsgtl (sztrogntartalm)

8.62. tblzat - Nvekedett kolinszterz aktivits

978
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Diabetes mellitus glkz

Hypertriglyceridaemia trigliceridek

Zsrmj GGT, aminotranszferzok

Fehrjeveszt enteropathia albumin

Nephrosis szindrma albumin

Gilbert-kr bilirubin

45. Komplement C3 s C4
Javallat: immunkomplex betegsg igazolsa s nyomon kvetse (SLE, glomerulonephritis,
cryoglobulinaemia), komplementhiny (visszatr fertzsek) igazolsa.

Normlis rtktartomny: C3 0,801,70 g/l

C4 0,150,49 g/l.

A mrst befolysol tnyezk: csak EDTA-s plazmbl mrhet, mert egybknt in vitro aktivci indul meg.
Akutfzis-reakcik alatt fokozdik a C3 s a C4 szintzise, ez elfedheti az immunkomplex betegsg ltal
egybknt fenntartott consumptio miatti szint cskkenst, ezrt ajnlott az egyidej CRP-meghatrozs.

8.63. tblzat - Cskkent C3 s (vagy) C4

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi izsglatok

Immunkomplex betegsgek

SLE (C3 s C4) ANA

Membranoproliferatv glomerulonephritis (C3, ritkn kreatinin, elektrolitok, vizeletfehrje s vizeletledk,


C4) C3 nephritis faktor

fertzs utni glomerulonephritis (C3, ritkn C4) kreatinin, elektrolitok, vizeletledk, a fertzs jelei
(pl. antisztreptolizin titer)

cryoglobulinaemia (C3 s C4) krioglobulinok

rkletes IgA-hiny (C4) IgA

(autoimmun) thyreoiditis (C3 sC4) sllyeds, CRP, vrkp, TSH, LATS

AIDS (C3 s C4) vrkp, aminotranszferzok, fehrje,


fehrjeelektroforzis, LDH, CRP, sllyeds, HIV-
szerolgia, vruskpia-szm, lymphocyta-
szubpopulcik (CD4, CD8)

myeloma multiplex (C4) immunglobulinok

979
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Nem immunkomplex betegsgek

Embolisatio D-dimer

kreatinin, vrkp, kenet (fragmentocytk), haptoglobin,


hemokultra, protrombin (INR), aPTT, fibrinogn, D-
dimer

Haemolyticus uraemis szindrma, Thromboticus


thrombocytopenis purpura (C3, ritkn C4)

Sepsis (C3 s C4) CRP, prokalcitonin

Heveny pancreatitis (C3 s C4) amilz, lipz

Mjelgtelensg (C3 s C4) kolinszterz, albumin, ammnia

Kiterjedt gsi srls (C3 s C4) albumin

Malria (C3 s C4) vrkp, kenet, vastag kenet, K+, Na+, vrgzok, sav-
bzis egyensly, glkz, laktt, kreatinin, protrombin
(INR), aPTT, fibrino-gn, D-dimer

Porphyria erythro-poietica (C3) szkletben protoporfirinogn s uroporfirinogn,


vizelet-sszporfirin

Herediter komplementhinyok (C3 s/vagy C4, a CH50, C1 szterz inhibitor, C2, faktor B
faktorhinytl fggen)

Malria (C3 s C4) vrkp, kenet, vastag kenet, K+, Na+, vrgzok, sav-
bzis egyensly, glkz, laktt, kreatinin, protrombin
(INR), aPTT, fibrino-gn, D-dimer

Porphyria erythro-poietica (C3) szkletben protoporfirinogn s uroporfirinogn,


vizelet-sszporfirin

Herediter komplementhinyok (C3 s/vagy C4, a CH50, C1 szterz inhibitor, C2, faktor B
faktorhinytl fggen)

46. Kortizol
Rendszerint az sszkortizol-koncentrcit mrik meg.

Javallatok: A hypo- s hypercorticismus krismje.

Normlis rtktartomny:

reggel 171540 nmol/l (60200 g/l),

dlutn 64340 nmol/l (28125 g/l),

jfl < 138 nmol/l (< 50 g/l).

A mrst befolysol tnyezk: napszak, tkezs.

8.64. tblzat - Nvekedett kortizolkoncentrci

980
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdleges s msodlagos hypercorticismus (Cushing- K+, glkz (glkztolerancia teszt), napi kortizolrts
szindrma) a vizelettel, nyl. Szabad kortizol (legjobb
szrvizsglat), dexamethasonszuppresszis teszt, napi
kortizolprofil, ACTH, CRH-teszt

Szteroidkezels

Paraneoplasis ACTH

Slyos betegsgek (heveny s idlt) vrkp, sllyeds, Na+, K+, Ca++, kreatinin, CRP,
sszfehrje, szrumfehrje elektroforzise, GGT,
GOT, GPT, vizeletvizsglat

Anorexia nervosa vrkp, K +, Na+, lipidek, albumin,


dexamethasonszuppresszis teszt (a kortizolelvlaszts
gyakran nem nyomhat el), CRH-teszt

Obesitas szabad kortizol a szrumban s a nylban (gyakran


normlis), glkz, lipidek

Endogn depresszi dexamethasonszuppresszis teszt (a kortizolelvlaszts


elnyomhat)

Idlt alkoholizmus dexamethasonszuppresszis teszt (a kortizolszintzis


gyakran nem nyomhat el), GGT

Terhessg s oralis fogamzsgtl (sztrogntartalm) szabad kortizol a szrumban s a nylban, terhessgi


teszt

8.65. tblzat - Cskkent kortizolkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdleges (Addison-kr) s msodlagos vrkp, Na+, K+, Ca++, sav-bzis egyensly, kreatinin,
hypocorticismus glkz, urea, ACTH, CRH-teszt, aldoszteron, renin

47. Kreatinin
A vesemkds megtlshez hasznlatos legfontosabb adat. A vesemkds pontos meghatrozshoz a
kreatinin-clearance ismerete szksges.

Az egyszerstett MDRD formula:

szmolt GFR (ml/perc/1,73 m2) =

= 175 (szrumkreatinin [mg/100 ml]/88,4) 1,154 letkor (v)0,0203

Javallat: A vesemkds megtlse (egyik els vizsglatknt), heveny s idlt vesebetegsgek, kros
eredmny a vizeletvizsglatban, magas vrnyoms, minden akut betegsg, anyagcserezavarok, terhessg,
vesvel kivlasztott gygyszerek adsa esetn.

Normlis rtktartomny: szrumkreatinin < 106 mol/l, kreatinin-clearance 95160 ml/perc/1,73 m2.

981
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A mrst befolysol tnyezk: a Jaff-mdszert sok krlmny zavarja, pl. bilirubin, ketontestek, glkz,
gygyszerek (520%-kal magasabb rtkek). A kreatininkoncentrci s a -clearance fgg az izomtmegtl
(letkor, cachexia), a GFR fokozott vlik terhessgben s a diabe-tes mellitus korai szakaszban.

8.66. tblzat - Nvekedett kreatininkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Heveny veseelgtelensg vrkp, K+, Na+, Cl, Ca++, foszft, sav-bzis egyensly,
urea, hgysav, protrombin (INR), aPTT, CRP, vizelet-
vizsglat, ledk (vrsvrsejt- morfolgia),
proteinuria elklnt krismje

Idlt veseelgtelensg vrkp, K+, Na+, Cl, Ca++, foszft, sav-bzis egyensly,
urea, hgysav, ALP, sszfehrje, lipidek, ferritin, PTH,
25-OH-D-vitamin

48. Kreatinkinz (CK s CK-MB)


A CK aktivits szv- s vzizombetegsgekben fokozdik, a CK-MB izoenzim szelektven
szvizombetegsgekben. A szv eredet megersthet vagy kizrhat troponin I-, vagy troponin T-vizsglattal.

Javallat: szv- s vzizombetegsgek, klnsen szvizominfarctus megerstse, kizrsa.

Normlis rtktartomny: ssz-CK < 190 U/l,

CK-MB < 24 U/l.

A mrst befolysol tnyezk: haemolysis, macro-CK (az ssz-CK-t s a CK-MB-t egyarnt), mitochondrialis
CK, CK-BB jelenlte craniocerebralis srlsben, uterinalis srls, szls (csak a CK-MB-t zavarja).

8.67. tblzat - Nvekedett CK s CK-MB aktivits

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Szvizombetegsgek

Szvizominfarctus troponinok, mioglobin (vrkp, (CK-MB) Na+, K+,Ca++,


Mg++, glkz, kreatinin, urea, CRP, protrombin (INR),
aPTT

Myocarditis, endocarditis, pericarditis vrkp, CRP, prokalcitonin, hemokultra,


vrusszerolgia, ANA

Diagnosztikus s terpis beavatkozsok a szven troponinok, mioglobin


(mtt, defibrillci, szvmasszzs)

Vzizombetegsgek

Srls (baleset, injekci, mtt) Na+, K+, Ca++, kreatinin, urea, szrum- s
vizeletmioglobin, vizeletvizsglat

Rhabdomyolysis Na+, K+, Ca++, kreatinin, urea, szrum- s


vizeletmioglobin, vizeletvizsglat

982
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Myositis vrkp, CRP, ANA, vrusszerolgia, bakteriolgia

Kimerls (sport, epilepsia, szls)

Myasthenia gravis acetilkolin jelfog ellenes autoantitestek

Veleszletett izombetegsgek (Duchenne-izom-


dystrophia, Becker-izomdystrophia, McArdle-
betegsg, KugelbergWelander-szindrma, Aran
Duchenne-betegsg

Msodlagos myopathiak (hyperthyreosis, TSH, K+, vizelet katecholaminok s metabolitjaik


hypothyreosis, hypokalaemia, pheochromocytoma,
mrgezsek)

Malignus hyperthermia Na+, K+, Cl, sav-bzis egyensly, kreatinin, urea,


laktat, mioglobin, AST

Ms szervek betegsgei

Tdembolia D-dimer

Emsztrendszeri betegsgek (mesenterialis infarctus, amilz, aminotranszferzok, GGT, bilirubin


mjnecrosis, heveny pancreatitis)

Rosszindulat tumorok amilz, LDH, aminotranszferzok, GGT, GLDH,


bilirubin, szrumfehrje elektroforzis

Haemolysis s myeloproliferativ szindrma LDH, haptoglobin

A vr-agy gt srlsvel jr neurolgiai betegsgek


(craniocerebralis trauma, subarachnoidealis vrzs,
stroke, agytumor, meningoencephalitis

49. Laktt
Javallat shock-llapotok, klnfle mrgezsek krjslata s ellenrzse, a metabolikus acidosis rtkelse, a
szveti hypoxia igazolsa normlis pO2 mellett.

Normlis rtktartomny:

artris < 1,8 mmol/l (< 16,0 mg/100 ml),

vns 0,52,2 mmol/l (4,520,0 mg/100 ml).

A mrst befolysol tnyezk: lehetleg artris mintbl kell meghatroznunk.

8.68. tblzat - Nvekedett lakttkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Acidosis nlkl

Hyperventilatio sav-bzis egyensly

983
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Jelents izommkds (sport, grand mal roham) CK

NaHCO3 infzi, piruvt, laktat, glkz, fruktz,


szorbit, xilitol

Nagy adag inzulin

Katecholaminok, vagy katecholaminerg szerek


(theophyllin, cocain, ter)

Mtt utni llapot CRP

Acidosissal

Shock, szvmeglls vrkp, K+, Na+, Cl, ozmolalits, vrgzok, sav-bzis


egyensly, glkz, bilirubin, protrombin (INR), aPTT,
fibrinogn, D-dimer, CRP

Sepsis CRP, prokalcitonin

Fertzsek (HIV, malria) komplement C3, C4

Anaerob baktriumok tlnvekedse a vkonyblben mikrobiolgia

Heveny mjelgtelensg albumin, kolinszterz, ammnia

Leukaemik, lymphomk vrkp

Biguanid okozta tejsavacidosis glkz, sav-bzis egyensly, ketontestek, kreatinin

Diabeteses vagy alkoholos ketoacidosis glkz, sav-bzis egyensly, ketontestek, ozmotikus


rs, alkohol

Alkoholmrgezs, metanolmrgezs, salicylat- vagy ozmotikus rs, a mrgezs felismerse


acetaminophen-mrgezs

CO-mrgezs vrgzok, CO-hemoglobin

Tiaminhiny, (alkoholizmus, beriberi, intenzv kezelst B1,-vitamin


kap betegek)

Isonicid-, nikotinsav-, laktulzkezels, L acidophilus-


fertzs kezelse

Veleszletett laktt-acidosisok (mitochondrialis piruvt, CK, vizelet mioglobin, -ammnia, vizsglat


myopathiak, glikogn betegsgek, glkzanyagcsere McArdle-, trolsi betegsg irnyban
enzimeinek zavarai

50. Lakttdehidrogenz (LDH)


Javallat: haemolyticus anaemia gyanja, srgasgok elklnt krismje, szervkrosods krismje
(izoenzimek), hematolgiai s onkolgiai betegsgek ellenrzse.

Normlis rtktartomny: 150420 U/l.

984
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A mrst befolysol tnyezk: haemolysis, alacsony hmrsklet, klnbz gygyszerek fokozzk aktivitst.

8.69. tblzat - Nvekedett LDH aktivits

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Shock vrkp, K, Na+, Cl, ozmolalits, vrgzok, sav-bzis


egyensly, glkz, laktt, bilirubin, protrombin (INR),
aPTT, fibrinogen, D-dimer, CRP

Szvizom-krosods (LDH1, szvizom infarctus, CK, troponinok


myocarditis, trauma, mtt)

Vzizombetegsgek (trauma, myositis, nagy CK


izommunka)

Tdembolia (LDH3) D-dimer

Mjparenchyma krosodsa (LDH5, hepatitis, tumorok, aminotranszferzok, GGT, bilirubin


tlyog)

Haemolyticus anaemiahaptoglobin (LDH, s LDH5) haptoglobin

Megaloblastos anaemia B12-vitamin

Thromboticus thrombocytopenis purpura haptoglobin, komplement C3 s C4

Mononucleosis aminotranszferzok

Heveny leukaemia, idlt myeloid leukaemia vrkp, aminotranszferzok, genetikai s


immunolgiai vizsglatok, EBV-szerolgia

Rosszindulat neoplasmk (mjttt, nem-Hodgkin- CRP, aminotranszferzok, GLDH, tumor keresse


lymphoma)

51. Leukocytk
Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezetet.

52. LDL-koleszterin
Lsd Az anyagcsere betegsgei c. fejezetet.

53. Lipz
Javallat: a heveny pancreatitis s az idlt pancreatitis akut fellngolsainak, valamint hasi betegsgek
hasnylmirigy rintettsgnek krismje.

Normlis rtktartomny: mdszerfgg.

A mrst befolysol tnyezk: intravns heparin, macrolipasaemia.

8.70. tblzat - Nvekedet lipz aktivits

985
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Heveny pancreatitis s idlt pancreatitis akut amilz


fellngolsai

A hasnylmirigy-vezetk elzrdsa (k, rk, szklet) amilz

Endoszkpos retrogrd kolangio-pankreatogrfia utn amilz

Hasi betegsgekhez trsul hasnylmirigybetegsg amilz


(fekly, tfrds, ileus, mesenterialis infarctus,
peritonitis, salpingitis, extrauterin graviditas)

Veseelgtelensg kreatinin

54. Lipidsszetevk
A lipidsszetevk vizsglatnak legfbb javallata a szv- s rrendszeri betegsgek kockzatnak felmrse. A
szv- s rrendszeri kockzat becslsben fontos az letkor, a nem, a beteg s csaldtagjainak atherosclerosisra
vonatkoz krelzmnye, a diabetes mellitus, a dohnyzs s a vrnyoms rtke. Ezek a tnyezk egytt a
lipidkoncentrcikkal behelyettesthetk klnbz algoritmusokba vagy tblzatokba. A hyperlipidaemik
leggyakrabban tbbtnyezs vagy polignes eredetek. A monognes, vagy egy kivlt okra (betegsgre)
visszavezethet hyperlipidaemik rendszerint rendkvli mrtkek. A hypolipidaeminak csak akkor van
klinikai jelentsge, ha jellegzetes klinikai tnetek is ksrik.

Javallat: a szv- s rrendszeri kockzat becslse. Dyslipidaemik s tneti dyslipidaemik (diabetes,


veseelgtelensg, nephrosis szindrma) kezelsnek nyomon kvetse. A dyslipidaemia krismje, ha erre utal
klinikai tnetek vannak (korai atherosclerosis, xanthoma, arcus corneae, steatorrhoea, hepatomegalia,
neuropathia).

Normlis rtktartomnyok:

sszkoleszterin < 5,2 mmol/l (< 200 mg/100 ml).

LDL-koleszterin,

nagy kockzat > 4,14 mmol/l,

kzepes kockzat 3,374,13 mmol/l,

tlagos kockzat < 3,36 mmol/l.

8.71. tblzat - Trigliceridek

nk 0,62,1 mmol/l (50180 mg/100 ml),

frfiak 0,64,1 mmol/l (50360 mg/100 ml),

clrtk < 1,7 mmol/l (< 150 mg/100 ml).

HDL-koleszterin lsd HDL-koleszterin.

A mrst befolysol tnyezk: tpllkozs (trigliceridek, szmtott LDL-koleszterin), hosszas tourniquet, ll


vagy fekv testhelyzet, akutfzis-reakci (cskkent lipoprotein-koncentrcik), haemolysis,
hyperbilirubinaemia.

8.72. tblzat - Izollt hypercholesterinaemia (Fredrickson szerinti IIa tpus)

986
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Familiris hypercholesterinaemia LDL-jelfog, apo B-krosods

Sitosterolaemia Phytosterolok

Hypothyreosis TSH

Anorexia albumin

Heveny intermittl porphyria vrkp, Na+, K+, kreatinin, aminotranszferzok,


bilirubin (indirekt), sszporfirin, -aminolevulinsav,
vizelet-porfobilinogn

Gygyszerek (gestagenek, protezgtlk)

8.73. tblzat - Izollt hypertriglyceridaemia (Fredrickson szerinti I-es, vagy IV-es


tpus)

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Chylomicronaemia (I-es tpus) lipoprotein lipz, apo C-II

Diabetes mellitus glkz

Glikogntrolsibetegsg (I-es tpus)

Veseelgtelensg kreatinin

Heveny hepatitis aminotranszferzok

Heveny gyulladsok CRP

Monoclonalis gammopathia immunglobulinok

Fokozatos legyenglshez vezet betegsgek, pl. complement C3 s C4, CRP


AIDS

Terhessg, sztrogn tartalm oralis anticoncipiensek terhessgi teszt

Alkoholizmus (Zieve-szindrma) GGT, thrombocytk

Gaucher-kr

Gygyszerek (hgyhajtk, bta-blokkolk, retinoidok,


cimetidin, tamoxifen, glkokortikoszteroidok,
protezgtlk) (IV-es tpus)

8.74. tblzat - Kevert hyperlipidaemik (Fredrickson szerinti IIb, III vagy V-s tpus)

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

987
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Familiris hypercholesterinaemia (IIb) LDL-\elfoq, apo B hiny

Remnant hyperlipidaemia (III) apo E polimorfizmus, VLDL-koleszterin, lipoprotein-


elektroforzis

8.75. tblzat - Ms, ritka rkltt hyperlipidaemik hepaticus lipz, savany lipz
(hepaticus lipz hiny, koleszterin-szter trolsi zavar, IIb, III)

Cholestasis (IIb) GGT, bilirubin

Biliaris cirrhosis (IIb) bilirubin

Nephrosis szindrma (IIb, V) albumin

Veseelgtelensg (IIb) kreatinin

Fokozatos legyenglshez vezet betegsgek, pl. komplement C3 s C4, CRP


AIDS (IIb, V)

Hypothyreosis (IIb) TSH

Hypercorticismus (IIb, V) kortizol

Acromegalia glkz, GH (bazlis szint s cukorterhelses vizsglat),


IGF-1

sztrognek (terhessg) (IIb, V) terhessgi teszt, HCG

Alkoholizmus (V) GGT

Diabetes mellitus (IIb, V) glkz

Gygyszerek (hgyhajtk, retinoidok,


glkokortikoidok, protezgtlk)

(IIb, V)

8.76. tblzat - Hypolipidaemia (fknt mint hypocholesterinaemia)

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Jelents HDL-hiny HDL-koleszterin

Abtalipoproteinaemia, hypo-btalipoproteinaemia apo B, lipoprotein-elektroforzis, szklet zsrtartalma

Mjcirrhosis albumin

Fokozatos legyenglshez vezet betegsgek komplement C3 s C4, CRP

55. Luteinizl hormon (LH)


Lsd gonadotropinok.

988
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

56. Magnzium
Javallat: ingervezetsi zavarok, a neuromuscularis tvezets zavarai, emsztrendszeri panaszok, hgyhajtkkal
s vesekrost gygyszerekkel vgzett kezels ellenrzse, malabsorptio, alkoholmegvons, parenteralis
tplls, veseelgtelensg, magnziummrgezs.

Normlis rtktartomny: 0,701,0 mmol/l.

A mrst befolysol tnyezk: hosszas tourniquet, haemolysis.

8.77. tblzat - Cskkent magnziumkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elgtelen Mg++-bevitel (alkoholizmus, malabsorptio) GGT, albumin

Emsztrendszeri veszts (hnys, gyomornedv- K+, Na+, Cl, ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet-
aspirci), hasmens, steatorrhoea, gyulladsos K+
blbetegsgek, laxatvumabzus, villosus adenoma,
coelakia, rvid blkacs szindrma)

rkltt tubularis abszorpcis zavarok K+, sav-bzis egyensly

Bartter-szindrma K+

Elsdleges s msodlagos hyperaldosteronismus aldoszteron

Liddle-szindrma K+

Diabeteses s alkoholos ketoacidosis glkz, sav-bzis egyensly

Elsdleges hyperparathyreosis PTH

Osteolysis csontttt vagy plasmocytoma nyomn ALP, immunglobulinok

Hyperthyreosis TSH

Familiris hypomagnesaemia K+, Na+, Cl, ozmolalits, savbzis egyensly, szrum-


s vzelet-K+

Gygyszerek (hgyhajtk, penicillin,


aminoglycosidok, cisplatin, methotrexat)

8.78. tblzat - Nvekedett magnziumkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Akut s idlt veseelgtelensg kreatinin

Tejalkli-szindrma K+

Tumorlysis szindrma LDH

Mg++-tartalm gygyszerek (antacidok, bent-sek),

989
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

theophyllin, lithium

57. Mioglobin
Javallat: szvizominfarctus korai felismerse, vzizom betegsgek nyomon kvetse.

Normlis rtktartomny: 2872 g/l.

A mrst zavar tnyezk: haemolysis, lipaemia, intramuscularis injekci.

A mioglobinkoncentrci vltozsainak elklnt krismjt lsd a kreatinkinz alatt.

58. Ntrium
Krhzban kezelt betegek kztt a hypo- s a hypernatraemia a legtbb esetben iatrogen eredet. A httrben a
vzhztarts zavara ll, ennek rtkelshez meg kell hatroznunk az ozmolalitst is.

Javallat: a vzhztarts, a Na+-hztarts s a sav-bzis egyensly zavarai, polyuria, vesebetegsgek, hypertonia


s intenzv terpiban rszesl betegek ellenrzse.

Normlis rtktartomny: 135145 mmol/l.

A mrst befolysol tnyezk: hypertriglyceridaemia (pseudohyponatraemia).

8.79. tblzat - Hyponatraemik

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Hyposmoticus dehydratik

Sveszt nephritis kreatinin, vizelet-Na+, szrum- s vizelet-K+

Renalis tubularis acidosis K+

Polyuris heveny veseelgtelensg kreatinin, vizelet-Na+, szrum- s vizelet-K+

Hypoaldosteronismus, hypadrenia aldoszteron, kortizol

Ozmotikus diuresis (pl. glucosuria s ketonuria glkz a szrumban s a vizeletben


diabetesben, urea diuresis)

Hgyhajtk

Sszegny dita vizelet-Na+, szrum- s vizelet-K+

Hnys (pseudo-Bartter-szindrma) K+, Na+, Ca++, Mg+, sav-bzis egyensly, hgysav,


glkztolerancia teszt, aldoszteron, renin, vizelet-Cl

Hasmens, steatorrhoea sav-bzis egyensly, K+, szklet zsrtartalma

Folyadkveszts az n. 3. trbe (pancreatitis, vrkp, CRP, K+, Ca++, protrombin (INR), aPTT,
peritonitis, ileus) kreatinin, glkz, amilz, lipz, GOT, GPT, GGT,
bilirubin, vrgz, vizeletvizsglat, sav-bzis egyensly

Perspirci (fizikai munka, lz), gsi srls

990
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Hyposmoticus hyperhydratik (enyhe)

Nagymrtk vzfelvtel K+, Na+, vizeletozmolalits

Mtt utni llapot K+, Na+, vizeletozmolalits

Gygyszerek (nikotin, izoproterenol, morfium,


carbamazepin, klrpropamid, antidepressznsok,
indomethacin, trimethnoprim)

Hyposmoticus hyperhydratik (slyos)

Generalizlt oedema (nephrosis szindrma, albumin, vizelet-Na+


szvelgtelensg, mjcirrhosis)

Idlt veseelgtelensg, az akut veseelgtelensg kreatinin


oliguris szakasza

8.80. tblzat - Hypernatraemik

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Hyperosmoticus hyperhydratik

Nagy startalm dita, tengervz ivsa, kreatinin, vizelet-Na+, szrum- s vizelet-K+


hyperosmoticus NaCl infzi

Hyperaldosteronismus aldoszteron

Ozmotikus diuresis (pl. glucosuria s diabetesben, urea szrum- s vizeletglkz, vizeletketonuria vizsglat,
diuresis) vizeletozmolalits

Perspirci (fizikai munka, lz), gsi srls

Hyperosmoticus hyperhydratik

Heveny veseelgtelensg kreatinin

Hyperosmoticus dehydratik

Diabetes insipidus vizeletmennyisg, vizeletozmolalits, vizeletfajsly,


vzmegvonsi prba, ADH

Szomjazs vizeletmennyisg, vizeletozmolalits, vizeletfajsly

59. Ozmolalits s ozmotikus rs


Az ozmolalits mrhet s szmolhat is. Az ozmotikus rs meghatrozsval felismerhet a kis mltmeg,
nem ionos anyagokkal trtnt mrgezs (metanol, etanol):

mosmol/kg H2O = 1,86 [Na+](mmol/l) + glkz (mmol/l) + urea (mmol/l) + 9 (mmol/l), vagy

mosmol/kg H2O = 1,86 [Na+](mmol/l) + glkz/18 (mg/100 ml) + urea/9 (mg/100 ml) + 9 (mmol/l).

991
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Javallat: a folyadk- s elektrolit hztarts zavarai, kis molekulatmeg, nem ionos anyagokkal trtnt
mrgezs gyanja, pseudohyponatraemia kimutatsa.

Normlis rtktartomny: 280300 mosmol/kg H2O.

A mrst befolysol tnyezk: a minta hosszas llsa.

8.81. tblzat - Kiszlesedett ozmotikus rs

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Kis molekulatmeg, nem ionos anyagokkal trtnt etanol, metanol


mrgezs

Tejsav- s ketoacidosis sav-bzis egyensly, glkz, laktt

Haemorrhagis shock vrkp, elektrolitok, vrgzok, sav-bzis egyensly,


glkz, protrombin (INR), aPTT, fibrinonogn, D-
dimer, CRP, laktat

Pseudohyponatraemia (hyperlipidaemia, Na+ meghatrozsa ionszelektv elektrdval, fehrje,


hyperproteinaemia) lipid profil

60. Oxign (oxign parcilis nyoms [pO2],


oxignszaturci [SO2], oxihemoglobin frakci
[FHbO2], oxigntartalom [CtO2])
Javallat: Az alveolaris ventilci zavarai, a tdparenchyma betegsgei s a tdvrtramls zavarai.

Normlis rtktartomnyok:

Artris vrpO271104 Hgmm (9,513,9 kPa),

SO29598,5%,

FHbO29498%,

CtO2180230 ml/l.

Kevert vns vrpO23644 Hgmm (4,85,9 kPa),

SO27080%,

FHbO27080%,

CtO2130180 ml/l.

A mrst befolysol tnyezk: nem artris, hanem vns minta, kapillris vrminta vtele ers nyomssal,
levegvel rintkezs, tl sok heparin, alvads, elgtelen reszuszpenzi, a testhmrsklet jelents vltozsa.

8.82. tblzat - Hypoxaemik

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Restriktv ventilcis zavarok (parcialis tdresectio, sav-bzis egyensly (pCO2 leggyakrabban cskkent,
td sszenyomsa pleuralis folyadk, tumor, vagy vagy normlis

992
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

pneumothorax ltal)

Zavart diffzi (ARDS korai stdium, sarcoidosis, sav-bzis egyensly (pCO2 leggyakrabban cskkent,
pulmonalis haemosiderosis) vagy normlis

Egyenltlen ventilci (asthma bronchiale, sav-bzis egyensly (pCO2 leggyakrabban cskkent,


emphysema, pneumonia, atelectasia, tumor, vagy normlis, CRP, IgE)
mellkasdeformits

Az tramls zavara (jobb-bal shunt, tdoedema) sav-bzis egyensly (pCO2 leggyakrabban cskkent,
vagy normlis, BNP)

Teljes alveolaris hypoventilatio igen elrehaladott sav-bzis egyensly


krnikus obstruktv tdbetegsgben, restriktv
tdbetegsgekben, neuromuscularis betegsgekben,
rekeszbnulsokban, mellri folyadk miatt, haemo- s
pneumothorax, kzponti idegrendszeri
lgzsszablyozs zavara (gygyszermrgezs,
kzponti idegrendszeri betegsgek)

Cskkent atmoszfrs nyoms (nagy magaslat, gpi sav-bzis egyensly


llegeztets sorn elgtelen oxignadagols)

61. sszfehrje-koncentrci
Javallat: az oedemk elklnt krismje, heveny mjbetegsgek s mjcirrhosis ellenrzse, nephrosis
szindrma, a tplltsgi llapot megtlse, shock, gsi srls, intenzv kezels.

Normlis rtktartomny: 6582 g/l.

A mrst befolysol tnyezk: akr 10%-kal magasabb hamis rtk, ha a beteg a vrvtelkor s azt megelzen
nem fekdt, elg akr 15 perces ls is a haemoconcentratihoz. Az sszfehrje-koncentrci kzel 20%-ot
cskken terhessgben, infzis kezels nyomn, polydipsiban (pseudohypoproteinaemia).
Pseudohyperalbuminaemia alakul ki dehydratiban (egyidej haematokritfokozds). Lipaemia, haemolysis.

A cskkent sszfehrje-koncentrcikat lsd az albuminnl. A fokozott sszfehrje-koncentrcit lsd fehrje-


elektroforzis (-globulinok), immunglobulinok.

62. Parathormon (PTH) (intakt PTH, iPTH)


Javallat: a hypo- s a hypercalcaemik elklnt krismje, osteopathik, veseelgtelensg, nephrolithiasis,
nephrocalcinosis, malabsorptis szindrmk, hyperparathyreoidismus gyanja, az adenoma helynek
megllaptsa, elsdleges hyperparathyreoidismusban.

Normlis rtktartomny: 1565 ng/ml.

A mrst befolysol tnyezk: A PTH-koncentrci enyhe napszaki ingadozs, ezrt helyes mindig reggel
venni a vrt.

8.83. tblzat - Cskkent PTH

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

(Autoimmun) hypoparathyreosis szrum- s vizeletkalcium s -foszft,


mellkpajzsmirigy-ellenes autoantitestek

nem a parathyroidea kros mkdsvel sszefgg szrum- s vizeletkalcium s -foszft, 25-OH-D3-

993
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

hypercalcaemik (D-vitamin tladagolsa, vitamin, PTH-szer s AT10 peptid


tejalkliszindrma, Boeck-sar-coidosis,
hyperthyreosis, tumoros hypercalcaemia)

8.84. tblzat - Nvekedett PTH

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdleges hyperpara-thyreosis szrum- s vizeletkalcium s -foszft

Msodlagos hyper-parathyreosis szrum- s vizeletkalcium s -foszft, kreatinin


(clearance)

Pseudohypopara-thyreosis szrum- s vizeletkalcium s -foszft, vizelet-cAMP

Malabsorptis szindrmk Ca++, foszft, 25-OH-D3-vitamin, szkletzsr, albumin

63. A pH
Lsd a sav-bzis egyenslynl.

64. Prokalcitonin
Javallat: A bakterilis s nem bakterilis fertzsek elklntse, a bakterilis fertzsek lefolysnak,
kezelsnek ellenrzse (sepsis, peritonitis), bakterilis szvdmny szempontjbl fokozott kockzat betegek
ellenrzse (intenzv kezels, mtt utni llapot, polytrauma).

Normlis rtktartomny: < 0,5 g/l.

A mrst befolysol tnyezk: bilirubin, haemolysis, lipaemia.

8.85. tblzat - Nvekedett prokalcitonin-koncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Bakterilis fertzsek (pl. sepsis, meningitis, CRP


peritonitis, pneumonia)

Gombafertzsek (Candida, aspergillosis) vrkp, CRP, vizeletvizsglat, ledk, tenyszts

Protozoonfertzsek (pl. malria) komplement C3, C4

Biliaris eredet heveny pancreatitis amilz

Pajzsmirigy C-sejtes carcinoma, kissejtes tdrk kalcitonin, NSE


paraneoplasis jelensge

65. Prolaktin
Javallat: galactorrhoea nkben s frfiakban, nkben menstrucis zavarok, infertilits, virilizci, mastodynia,
mastopathia, frfiakban hypogonadismus, gynecomastia, cskkent libid, impotencia.

Normlis rtktartomny:

994
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

nk3,424,1 g/l (82578 mlU/l),

frfiak4,118,4 g/l (98442 mlU/l).

A mrst befolysol tnyezk: stressz (vrvtel, megelz fizikai ignybevtel), npszaki ritmus,
macroprolactinaemia.

8.86. tblzat - Fokozott prolaktinkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Prolactinoma hypophysistumorral, vagy anlkl prolaktinserkent teszt

A dopaminerg tvitel zavara (prolaktingtl tnyez), prolaktinserkent teszt


(hypophysistumorok, suprasellaris tumorok,
meningealis sarcoidosis, hypophysisnyl-szakads)

Hypothyreosis TSH

Veseelgtelensg kreatinin

Gygyszerek (nhny neuroleptikum, -metildopa,


rezerpin, cimetidin, nagy adag sztrogn)

66. Prostataspecifikus antign (PSA, szabad s ssz-)


Javallat: prostatark, szrs, stdium meghatrozsa, a kezels s a lefolys nyomon kvetse.

Normlis rtktartomny: ssz-PSA < 4 g/l, ha 2,510,0 g/l kztti, akkor a szabad PSA/ssz-PSA 100% >
19%.

A mrst befolysol tnyezk: prostatairritci (fiziklis vizsglat, biopszia, kerkprozs stb.) a vrvtel eltt,
tesztoszteronkezels.

8.87. tblzat - Nvekedett PSA

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Prostatark szabad PSA

Prostata megnagyobbodsa szabad PSA

Prostatitis szabad PSA, CRP, vrkp

Tesztoszteron- vagy andrognkezels szabad PSA, tesztoszteron, LH, hematokrit

67. Protrombinid (INR)


Javallat: A haemorrhagis diathesisek elklntse s a vrzsveszly becslse. A kumarin- vagy a
warfarinkezels belltsa, irnytsa. A K-vitamin-hiny felmrse (pl. mjcirrhosisban).

Normlis rtktartomny:

protrombinid (Quick-teszt) 70130%

INR: 2,03,5 (az antikoagulcis kezels javallata szerint).

995
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A mrst befolysol tnyezk: vrvteli hiba (nem megfelel vrvteli cs, nem elgsges kevers, a cs nem
elegend feltltse vrrel, hipertonis NaCl infzis katteren keresztl vett vr), haemolysis, elgtelen
centrifugls, heparin, penicillin.

8.88. tblzat - Megnylt INR

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Warfarin- vagy kumarin-kezels

A mj szintetikus mkdsnek zavara (mjcirrhosis) albumin, kolinszterz

K-vitamin-hiny K-vitamin

Veleszletett I., II., V., VII., X. faktor hinya az egyes faktorok meghatrozsa

A fenti faktorok inhibitora(i) a vrben

Lupus anticoagulans foszfolipid antitestek

Disszeminlt intravascularis coagulatio D-dimer, antitrombin, fibrinogn, thrombocytk

68. Renin
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitsnak vizsglatakor szksges a plazma s a vizelet Na+ s K+
koncentrciinak, a reninkoncentrcinak, valamint aktivitsnak az ismerete.

Javallat: a hyperaldosteronismus elklnt krismje, a renintermel tumor igazolsa, a malignus hypertonia


igazolsa s a mineralokortikoid hormon hinyos llapot krismje.

Normlis rtktartomny:

Mennyisg

fekv testhelyzet 319 ng/l,

ll testhelyzet 540 ng/l.

aktivits

fekv testhelyzet0,51,6 g/l/ra,

ll testhelyzetben a fekvben mrt rtk 2-5-szrse.

A mrst befolysol tnyezk: testhelyzet, gygyszerek, napszak, a szervezet Na+ s K+ egyenslya.

A reninaktivits vltozsait lsd az aldoszteronnl.

69. Rheumafaktor
Javallat: Rheumatoid arthritis gyanja, cryoglobulinaemia.

Normlis rtktartomny: mdszerfgg.

A mrst befolysol tnyezk: endogn IgG, nagyon magas titer mellett lnegativits (prozone jelensg).

8.89. tblzat - Rheumafaktor pozitivitsa

996
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Cryoglobulinaemia, II-es tpus IgM rheumafaktor, cryoglobulinaemia, immunfixcis


elektroforzis

Rheumatoid arthritis a rheumafaktor immunglobulin meghatrozsa, CRP,


sllyeds, vrkp

Ktszveti betegsgek (Sjgren, kevert ktszveti ANA


betegsgek, SLE)

Vasculitisek (Wegener-granulomatosis, panarteritis ANCA


nodosa)

Idlt mjbetegsg (idlt hepatitis, elsdleges biliaris aminotranszferzok, GGT, bilirubin


cirrhosis)

Idlt tdbetegsgek (fibrosis, silicosis, asbestosis) vrgzok

Bakterilis fertzsek (mycobacteriumok, CRP


spirochaetk, Brucella, Salmonella)

Parazitk (Trypanosoma, Plasmodium) IgE

Vrusfertzsek (EBV, CMV, HIV) vrkp, szerolgia, aminotranszferzok, komplement


C3 s C4

70. Rz
Javallat: Wilson-kr vagy Menkes-szindrma gyanja, tisztzatlan eredet vasrefrakter anaemia, hossz tv
parenteralis tplls.

Normlis rtktartomny: 1221 mol/l (70130 g/100 ml).

A mrst befolysol tnyezk: hosszas tourniquet.

8.90. tblzat - Cskkent rzkoncentrci

Wilson-kr vrkp, CRP, cruloplazmin, vizeletrz, rz a


mjszvetben, albumin, aminotranszferzok

Menkes-szindrma vrkp, CRP, cruloplazmin, vizeletrz, rz a


mjszvetben, albumin, aminotranszferzok,
fibroblastok rzinkorporcis kpessge

Elgtelen rzbevitel, intestinalis rzmalabsorptio vrkp, vizeletrz, albumin

Cink tladagolsa vrkp, vizeletrz

8.91. tblzat - Nvekedett rzkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

997
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Mjcirrhosis albumin

Hemochromatosis transzferrinszaturci

Heveny s idlt fertzsek CRP

Elzrdsos srgasg bilirubin (direkt)

Leukaemik, lymphomk, ms neoplasmk

Terhessg s oralis fogamzsgtlk terhessgi teszt


(sztrogntartalm)

Leukaemik, lymphomk, ms neoplasmk

Terhessg s oralis fogamzsgtlk terhessgi teszt


(sztrogntartalm)

Leukaemik, lymphomk, ms neoplasmk

Terhessg s oralis fogamzsgtlk terhessgi teszt


(sztrogntartalm)

Leukaemik, lymphomk, ms neoplasmk

Terhessg s oralis fogamzsgtlk terhessgi teszt


(sztrogntartalm)

71. Sav-bzis egyensly


Javallat: lgzsi zavar, tdbetegsg, keringsi elgtelensg, shock, hypovolaemia, veseelgtelensg,
dekompenzlt diabetes mellitus, mrgezs, coma, hnys, hasmens, hasnylmirigy- s epesipoly, hypo- s
hyperkalaemia, hypo- s hyperchloraemia, hypoadrenia s hypercorticismus s ltalban minden intenzv
beavatkozs (pl. infzi, mechanikus llegeztets, dialysis, nagy trfogat vr transzfzija).

Normlis rtktartomnyok:

pH: 7,357,44,

pCO2: 3546 Hgmm,

standard HCO3 : 2126 mmol/l,

bzistlsly (BE): 2 +3 mmol/l.

A mrst befolysol tnyezk: vns vr hozzkeveredse, kapillris vr, hossz kapcsolat (aequilibratio) az
atmoszfrs levegvel, nagy mennyisg heparin hozzkeveredse a vrminthoz, alvadt vrminta (a kszlket
is lelltja), a minta elgtelen keverse, a beteg testhmrsklete.

8.92. tblzat - Metabolikus acidosis: cskkent pH, negatv bzistlsly, cskkent


standard HCO3, normlis, vagy cskkent pCO2 (ha respiratorikus kiegyenslyozs
van).

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglat

998
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Kiszlesedett anionrs: glkz, anionrs, Na+, Cl, hezs, ozmolalits, K+,


vizeletketontest, CRP, TSH

Ketoacidosis (diabeteses coma, magas lz,


thyreotoxicosis

Laktacidosis laktt

Mrgezsek (salicylat, metanol, paraldehid, etiln- anionrs


glikol

heveny s idlt veseelgtelensg kreatinin

normlis anionrs:

HCO3-veszts (hasnylmirigy s epesipoly, hasmens, K+, pCO2


respiratorikus alkalosis kompenzcija)

fokozott Cl-felvtel (infzik, ammnium-klorid,


ureteroenterostomia)

renalis tubularis acidosis (proximalis, II. tpus, pl. K+, Ca++, foszft, albumin, immunglobulinok, vizelet-
rkltt Fanconi-szindrma,vagy szerzett, pl. pH (< 5,3), vizeletfoszft fokozott
plazmocytoma, amyloidosis, nephrosis szindrma,
ktszveti betegsgek, Ca++-hztar-ts zavarai, egyes
gygyszerek

renalis tubularis acidosis (distalis, I. rkltt, vagy K+, Ca++, foszft, albumin, immunglobulinok, PTH, 25-
szimptms klnfle rkltt anyagcserezavarok, OH-D3, vizelet-pH (> 6,0), vizeletfoszft normlis
plasmocytoma, amyloidosis, nephrosis szindrma,
ktszveti betegsgek, nephrocalcinosisok, egyes
gygyszerek renalis tubularis acidosis
hypoaldosteronismus miatt

8.93. tblzat - Metabolikus alkalosis: bzistlsly pozitv, standard HCO3 emelkedett,


pH fokozott, pCO2 vltozatlan vagy fokozott (respiratorikus kiegyenlts)

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Cl-vesztesg (hnys, gyomornedv aspircija) Cl, anionrs

fokozott alkli bevitel (NaHCO3 infzi, anta-cidok, Cl


citrt, laktat, tejalkli-szindrma, hgyhajtk

Hypoventilatio utni llapot pO2

Hypokalaemia K+

Elsdleges, vagy msodlagos hyperaldosteronismus aldoszteron

Hypercortisolismus (Cushing-szindrma, kortizol


szteroidkezels, paraneoplasis)

Hypoventilatio utni llapot pO2

999
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Hypokalaemia K+

Elsdleges, vagy msodlagos hyperaldosteronismus aldoszteron

Hypercortisolismus (Cushing-szindrma, kortizol


szteroidkezels, paraneoplasis)

8.94. tblzat - Respiratorikus acidosis: fokozott pCO2, cskkent pH, bzistlsly s


standard HCO3 vltozatlan vagy pozitv, illetve fokozott (vese kompenzci).

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Teljes alveolaris hypoventilatio COPD, restriktv pO2


tdbetegsg, neuromuscularis betegsg, pleuralis
folyadk, haemopneumothorax, a lgzsszablyozs
zavarai (pl. altatszerek, alvsi apnoe)

8.95. tblzat - Respiratorikus alkalosis: cskkent pCO2, fokozott pH, bzistlsly s


standard HCO3 vltozatlan vagy negatv, illetve cskkent (vese kompenzci).

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Hyperventilatio (nyugtalansg, izgatottsg, lz, pO2, CRP, albumin, TSH


kzponti idegrendszeri betegsg, terhessg,
thyreotoxicosis, mjcirrhosis, gygyszerek, rosszul
belltott gpi llegeztets)

Dyspnoe a td betegsgeiben pO2

72. Szeln
Javallat: szelnhiny gyanja (pl. parenteralis tplls), vagy szelnmrgezs.

Normlis rtktartomny: 0,81,1 mol/l (6387 g/l).

A mrst befolysol tnyezk: letkor, nem, tpllkozs, alkohol, dohnyzs.

8.96. tblzat - Cskkent szelnkoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elgtelen szelnbevitel (pl. parenteralis tplls, vrsvrsejtek glutation peroxi-dz aktivitsa, E-


Keshan- s KeshanBeck-betegsg) vitamin, albumin

Veseelgtelensg, haemodialysis kreatinin

Cardiomyopathia, szvelgtelensg, arrhythmia BNP, TSH

mjcirrhosis albumin

carcinomk CRP, LDH, aminotranszferzok

1000
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

rheumatoid arthritis rheumafaktor

8.97. tblzat - Nvekedett szelnkoncentrci

Elklnt krisme

Mrgezs (foglalkozs, szeln tladagolsa Cl


gygyszerben, seborrhoea ellenes gygyszerek)

73. Szn-dioxid, pCO2


Lsd sav-bzis egyensly.

74. Tesztoszteron
Javallat: nkben virilizci, polycysts ovarium szindrma, frfiakban hypogonadismus, andrognhiny
tneteinek kivizsglsa.

Normlis rtktartomny:

reproduktv letkor nk < 2,1 nmol/l (< 0,6 g/l),

posztmenopauza < 2,8 nmol/l (< 0,8 g/l),

frfiak 1230 nmol/l (3,58,6 g/l).

A mrst befolysol tnyezk: diurnalis ritmus, hosszan tart kimerltsg, gygyszerek s kbtszerek,
doppingszerek (ketoconazol, heroin, methadon). Obesitasban pseudohypo- vagy pseudohyperandrogenaemia
llhat fenn a szexhormonkt globulin (SHBG) kis vagy nagy koncentrcija miatt.

8.98. tblzat - Cskkent tesztoszteron (frfiakban)

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdlegesen cskkent GnRH-elvlaszts (Kallman- LH, FSH, GnRH-teszt, HCG-teszt, SHBG


szindrma, Prader-Willi-szindrma, fertilis eunuch
szindrma, idiopathis hypogonado-trop
hypogonadismus

Msodlagos GnRH-elvlaszts cskkens LH, FSH, GnRH-teszt, prolaktin, ACTH, TSH, GH


(hyperprolactinaemia, tumor, mtt, trauma stb. miatt
kialakul hypopituitarismus

Veleszletett vagy szerzett anorchismus (mtt, LH, FSH, GnRH teszt, HCG teszt, SHBG
trauma, torsio, tumor, fertzs), gonadalis dysgenesis

A heremkds genetikai krosodsa (Klinefelter- LH, FSH, GnRH-teszt, HCG-teszt, SHBG, karyogram
szindrma, Leydig-sejtes hypoplasia,
hermaphroditismus, szteroidszintzis zavara),
(pseuohermaphroditismus)

Heretumor LH, FSH, GnRH-teszt, HCG-teszt, SHBG, placentaris


ALP

1001
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Exogn eredet andrognhiny (drog, sugrzs, LH, FSH, GnRH teszt, HCG-teszt, SHBG
mreg), vagy szisztms betegsgek

(andropausa, obesitas, veseelgtelensg, mjcirrhosis,


szvelgtelensg, onkolgiai betegsgek, AIDS)

8.99. tblzat - Nvekedett tesztoszteron (nkben)

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Polycysts ovarium szindrma LH, FSH, dehidroepiandroszteron, glkz, lipid profil

Ovarialis hyperthecosis LH, FSH, dehidroepiandroszteron, glkz, lipid profil,


inzulin (inzulinrezisztencira utal vizsglatok)

Adrenogenitalis szindrma (ksi) aldoszteron, 17-OH-progeszteron (bazlis szint s


ACTH-terhels utn), kortizol,
dehidroepiandroszteron, dezoxikortikoszteroidok, a
17-hidroxiszteroid-dehidrogenz gn vizsglata

Androgntermel tumor az ovariumban vagy a dehidroepiandroszteron


mellkvesben

hypophysisadenoma ACTH, vagy a HCG, dehidroepiandroszteron, ACTH, HCG, GH, IGF1,


paraneoplasis szintzise prolaktih, tesztoszteron meghatrozsa a
dexamethasonszuppresszis tesztben

Iatrogen (andrognek, anabolikus kezels,


gesztagnek, glkokortikoidok, hgyhajtk,
antireumatikus szerek)

75. Thrombocyta
Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezetben.

76. Thyreotropin, thyroideastimull hormon (TSH)


Javallat: a pajzsimrigy fokozott vagy cskkent mkdsnek igazolsa, elklnt krismje. A
pajzsmirigyhormon-

ptls, vagy -szintzisgtls tnyleges hatsnak ellenrzse.

Normlis rtktartomny: 0,274,2 mU/l.

A mrst befolysol tnyezk: egyb (nem pajzsmirigy) betegsgek, terhessg.

8.100. tblzat - Cskkent TSH

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdleges hyperthyreosis (autonm Basedow-kr) szabad T4, szabad T3, TSH adenoma, jelfog ellenes
autoantitest

Msodlagos hypothyreosis (hypophysis adenoma, szabad T4, szabad T3, TRH-teszt, GH, ACTH, LH,

1002
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

craniopharyngeoma) FSH

Pajzsmirigyhormon-kezels (szubsztitci euthyroid szabad T4, szabad T3


strumban, szuppresszi pajzsmirigy-carcinomban)

Terhessg terhessgi teszt (HCG)

Hospitalizlt, slyos betegek

Dopaminerg gygyszerek

8.101. tblzat - Nvekedett TSH

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdleges hypothyreosis (autoimmun thyreoiditis, szabad T4, szabad T3, anti-TPO antitestek
ritkn fertzses thyreoiditis)

Pajzsmirigyhormonokkal szembeni rezisztencia szabad T4, szabad T3, pajzsmirigy-hormonokra


jellemz autoantitestek

TSH-rezisztencia szabad T4, szabad T3

TSH-termel hypophysisadenoma szabad T4, szabad T3

Hospitalizlt, slyosbetegek

77. Tiroxin, trijdtironin (szabad s ssz-; fT3, T3),


tetrajdtironin (szabad s ssz-; fT4, T4)
Javallat: a hyperthyreosis s a kros TSH-szinttel jr hypothyreosisok krismje, a pajzsmirigy elnyom s
serkent hatsnak ellenrzse.

Normlis rtktartomny:

ssz-T4 77142 nmol/l (55110 g/l),

szabad T4 1222 pmol/l (9,417,0 ng/l),

ssz-T3 1,33,1 nmol/l (0,92,0 g/l),

szabad T3 2,87,1 pmol/l (1,84,6 ng).

A mrst befolysol tnyezk: letkor, terhessg, slyos betegsg, heparin, T4 ellenes antitestek.

8.102. tblzat - Cskkent T4 s T3

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdleges hypothyreosis (autoimmun, ritkn anti-TPO thyreoiditis


fertzses thyreoiditis) (T3, fT3, T4, fT4)

Msodlagos hypothyreosis (hypophysisade-noma, szabad T4, szabad T3, TRH-teszt, GH, ACTH, LH,
craniopharyngeoma) FSH

1003
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

TSH-val szembeni rezisztencia (T3, fT3, T4, fT4) TSH

Slyos betegsg (alacsony T3 szindrma) (T3, T4) TSH, reverz T3

Heveny hepatitis (T3, fT3) aminotranszferzok

Mjcirrhosis (T3, T4, fT3) albumin

Veseelgtelensg (T3, T4) normlis TSH, kreatinin

Fehrjeveszts (nephrosis szindrma, fehrjeveszt albumin


enteropathia) (T3, T4)

Terhessg (fT4) terhessgi teszt

Diabeteses ketoacidosis (T3, T4)

Grcsgtl gygyszerek (phenytoin, phenobarbital,


carbamazepin) (T3, fT3, T4, fT4)

8.103. tblzat - Nvekedett T4 s T3

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Elsdleges hyperthyreosis (autonm adenoma, TSH, TSH jelfog ellenes antitest


Basedow-kr) (T3, fT3, T4, fT4)

TSH-termel hypophysisadenoma (T3, fT3, T4, fT4) TSH

Pajzsmirigyhormonokkal szembeni rezisztencia (T3, TSH, pajzsmirigyhormonokra fajlagos autoantitestek


fT3, T4, fT4)

Szisztms betegsgek, neuropszichitriai betegek (T3, TSH


fT3, T4, fT4)

Heveny hepatitis (T4, fT4) aminotranszferzok

Terhessg (T3, T4) terhessgi teszt

Diabeteses ketoacidosis, hezs (fT3, fT4) glkz, sav-bzis egyensly

Pajzsmirigyhormon-kezels (normofunkcis TSH


strumban szubsztitci, pajzsmirigy-carcinomban
szuppresszi)

Oralis fogamzsgtlk (T3, T4) TSH

Acetylsalicylsav (fT3, fT4)

Amiodaron (T3, fT3, T4, fT4)

78. Transzaminzok

1004
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Lsd aminotranszferzok.

79. Transzferrinszaturci
A transzferrinszaturci kiszmthat a szrum transzferrin- s vaskoncentrcija alapjn:

Transzferrinszaturci % =

= vas (mmol/l)/transzferrin (mg/100 ml) 398,

vagy

transzferrinszaturci % =

= vas (g/100 ml)/ transzfevrin (mg/100 ml) 70,9.

Javallat: a vastlterhels krismje s a kezels nyomon kvetse.

Normlis rtktartomny: 2055%.

A mrst befolysol tnyezk: a vaskoncentrci jelents napszaki ingadozsa, a transzferrin akutfzis-fehrje,


mjkrosods, haemolysis.

8.104. tblzat - Cskkent transzferrinszaturci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Vashiny ferritin

Anaemia idlt betegsgben ferritin

Vese eredet anaemia kreatinin, ferritin, vrkp, a vrsvrsejtekre


vonatkoz koefficiensek s mretk szrsa,
eritropoetin

8.105. tblzat - Nvekedett transzferrinsza turci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

rkletes haemochromatosis ferritin, HFE genotipizls, GPT, GGT, bilirubin,


kolineszterz, prothrombin (INR), albumin

Szimptms haemochromatosis ferritin, vrkp, GPT, GGT, bilirubin, kolineszterz,


protrombin (INR), albumin

80. Trigliceridek
Lsd a lipidsszetevknl.

81. Troponin I s T
Javallat: A heveny szvizominfarctus krismje s ellenrzse, az instabil angina pectoris krjslata.

Normlis rtktartomny: troponin T < 0,1 g/l

troponin I mdszerfgg

1005
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

A mrst befolysol tnyezk: haemolysis.

8.106. tblzat - Nvekedett troponin I s T

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Heveny szvizominfarctus CK

Instabil angina pectoris CK-MB, vrkp, CRP, prokalcitonin, hemokultra,


vrusszerolgia, autoantitestek

Myocarditis, endocarditis, pericarditis CK

Diagnosztikus s kezelsi beavatkozsok a szvben CK


(mtt, defibrillci, masszzs)

Veseelgtelensg (klnsen troponin T) kreatinin

82. Urea
Az urea/kreatinin hnyados alapjn klnbsg tehet a prae- s postrenalis azotaemia kztt.

Javallat: a veseelgtelensg felismerse, kezelsnek ellenrzse, a prae- s postrenalis azotaemik kztti


elklnt krisme.

Normlis rtktartomny: 3,08,5 mmol/l (1848 mg/100 ml).

A mrst befolysol tnyezk: hamisan emelkedett rtket okoz: C-vitamin, guanethidin, thiasidok,
sulfonamidok, chloramphenicol, dextran.

8.107. tblzat - Nvekedett ureakoncentrci

Elklnt krisme Kiegszt laboratriumi vizsglatok

Heveny veseelgtelensg kreatinin

Idlt veseelgtelensg kreatinin

Praerenalis azotaemia (vrzs, hnys, hasmens, gs, urea/kreatinin > 40 (ha mmol/l-ben mrjk az uret),
elgtelen folyadkbevitel elektrolitok, sav-bzis egyensly, vrkp

Postrenalis azotaemia (k, tumor, prostata) urea/kreatinin < 40 (ha mmol/l-ben mrjk az uret,
vizeletvizsglat, ledk, vrkp, PSA

Sok fehrjt tartalmaz lelmiszer, fknt, ha nem


prosul megfelel folyadkfogyasztssal

Vas

A szrum vaskoncentrcija alapjn a vashinyt megtlni nem lehet. A vashiny megtlsben a


hemoglobinkoncentrci mellett a szrumferritin-koncentrci a legfontosabb. A vaskoncentrci
meghatrozsnak clja csak a transzferrinszaturci meghatrozsa lehet (lsd transzferrinszaturci), ennek
pedig a vastlterhels (haemochromatosis) krismje s a kezelsnek nyomon kvetse.

Vrkp

1006
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme

Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezeteben.

Vizeletledk

Lsd A vese betegsgei c. fejezetben.

Vizeletvizsglat

Lsd A vese betegsgei c. fejezetben.

Vrsvrsejtek

Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezetben.

Iroda lom

1. Goldman, L., Ausiello, D.: Cecils Medicine. 23rd Edition. Saunders/Elsevier, 2008.

2. Wu A.H.B.: Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. 4th Edition. Saunders/Elsevier, 2006.

1007
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A. fggelk - Fggelk
1. Klinikai kmiai, toxikolgiai s szerolgiai
vizsglatok referenciatartomnya
Dr. Losonczy Gyrgy

A kvetkez tblzatok klinikai kmiai, hematolgiai s hemosztazeolgiai laboratriumi


referenciatartomnyokat, valamint a gygyszerek terpis s toxikus koncentrci tartomnyt foglaljk ssze.
Az rtkhatrokat Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests (3rd edition, Saunders, 1995) cm knyve alapjn
adtuk meg. Bizonyos rtktartomnyok az egyes orvosi laboratriumokban, a belltott mdszer fggvnyben
eltrhetnek a tblzatban szerepl adatoktl. Ezrt a leletek rtkelsekor az alkalmazott mdszert is figyelembe
kell vennnk.

A.1. tblzat - Klinikai kmia

Analit Minta Referenciatartomny

acetoacett szrum/plazma (fluoridos + < 0,1 mmol/l (negatv)


oxaltos csben)

aceton vizelet, szrum/plazma (fluoridos + negatv


oxaltos csben)
< 0,17 mmol/l

ACTH Plazma (heparin) 8 rakor: 413 pmol/l

1620 ra: 38 pmol/l

ADH plazma (EDTA) 280300 mosm/kg ozmolarits


mellett: 0,911,1 pmol/l

ALAT (SGPT) szrum frfi: 1040 U/l

n: 735 U/l

albumin szrum 3448 g/l

liquor < 450 mg/l

vizelet < 80 mg/nap (fekvs)

< 150 mg/nap (ambulns)

aldolz szrum 1,07,5 U/l

aldoszteron plazma (heparin EDTA), szrum 0,080,44 nmol/l (fekvs)

0,190,83 nmol/l (ambulns)

alfa1-antitripszin szrum 0,782,0 g/l

alfa1-ftoprotein szrum < 10 g/l

1008
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

alkalikus foszfatz szrum 25100 U/l

amilz szrum 27131 U/l

vizelet 117 U/ra

ammnia nitrogn szrum vagy plazma (heparin) 1132 pmol/l


vizelet
10107 mmol/nap

angiptenzin-I plazma (EDTA) < 25 ng/l

angiotenzin-II plazma (EDTA) 1060 ng/l

anion-rs [Na+(Cl +HCO3)] plazma (heparin) 716 mmol/l

arzn vr (heparin) 1,336,65 pmol/l (krnikus


mrgezs

7,9812,37 umol/l (akut mrgezs)

A.2. tblzat - Klinikai kmia

Analit Minta Referenciatartomny

ASAT (SGOT) szrum 1030 U/l

aszkorbinsav vizelet 0,0670,665 mol/nap

A-vitamin szrum 1,052,8 mol/l

B12-vitamin szrum 148616 pmol/l

B1-vitamin (tiamin) szrum 075 nmol/l

B2-vitamin szrum 106638 nmol/l

B6-vitamin plazma (EDTA) 20121 nmol/l

bzis tlsly (BE) vr (heparin) 23 mmol/l

bta-karotin szrum 0,191,58 mol/l

bikarbont vr (heparin), szrum 2229 mmol/l

bilirubin, sszes szrum 521 mol/l

bilirubin, direkt szrum 03,4 mol/l

karcinoembrionlis antign (CEA) szrum nem dohnyzkban < 2,5 ng/ml

chorion gonadotropin, -alegysg szrum, plazma (EDTA) frfi s nem terhes n: < 5,0 mlU/ml
(-HCG)

1009
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

cink szrum 10,722,9 mol/l

cruloplazmin szrum 180450 mg/l

C-peptid szrum 0,260,62 nmol/l

C-reaktv protein szrum 688200 g/l

C-vitamin plazma (oxalt, heparin, vagy 2885 mol/l


EDTA)

D3-vitamin, 1,25-dihidroxi szrum 60108 pmol/l

D3-vitamin, 25-hidroxi plazma (heparir) nyron: 37,4200 nmol/l

tlen: 34,9105 nmol/l

dehidroepiandroszteron (DHEA) szrum frfi: 8,536,0 nmol/l

n: 4,534,0 nmol/l

delta-aminolevulinsav szrum 1,18,0 mol/l

vizelet 11,457,2 mol/nap

dezoxikortizol, 11- (compound S) szrum 0,34,6 nmol/l

epesavak szrum (homi) 0,745,64 pmol/l

szrum (1 rs postprandilis) 4,417,84 pmol/l

szklet 294551 mol/nap

eritropoetin szrum 536 U/l

E-vitamin szrum 1242 mol/l

fajsly vizelet 10021030

vizelet 24 rs 10151025

fehrjefrakcik szrum

albumin 3550 g/l

1-globulin 13 g/l

2-globulin 610 g/l

-globulin 711 g/l

-globulin 816 g/l

A.3. tblzat - Klinikai kmia

1010
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

Analit Minta Referenciatartomny

fehrje, sszes szrum 6483 g/l

vizelet 5080 mg/nap

liquor 150450 mg/l

ferritin szrum frfi: 20250 g/l

n: 10120 g/l

fibrinogn I. Hematolgia s
vralvads

folliculusstimull hormon FSH) szrum vagy plazma (heparin) frfi: 18 IU/l

n: follicularis fzis: 19 IU/l;


ovulcis cscs: 626 IU/l;

lutealis fzis: 19 IU/l,


posztmenopauza: 30118 IU/I

vizelet frfi: 311 IU/nap

n: 215 IU/nap

folsav szrum 736 nmol/l

vrsvrsejt (EDTA) 3171422 nmol/l (tmtt vvs.


szuszpenzi)

foszfor, szervetlen szrum 0,871,45 mmol/l

60 v felett

frfi: 0,741,20 mmol/l

n: 0,901,30 mmol/l

vizelet 1342 mmol/nap

gamma-glutamil-transzferz (GGT) szrum frfi: 230 U/l

n: 124 U/l

gasztrin szrum 2590 ng/l

glicerin (szabad) plazma 0,0320,187 mmol/l

glkz szrum felntt: 4,15,9 mmol/l

60 v felett: 4,46,4 mmol/l

vr (heparin) 3,65,3 mmol/l

1011
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

liquor 2,23,9 mmol/l

vizelet < 2,8 mmol/nap

glkztolerancia-teszt szrum homi: 3,95,8 mmol/l

60 perc: 6,79,4 mmol/l

90 perc: 5,67,8 mmol/l

120 perc: 3,96,7 mmol/l

glkz, 2 rs postprandialis szrum < 6,7 mmol/l

haptoglobin (I. Hematolgia s


vralvads)

HDL-koleszterin szrum, plazma (EDTA) frfi: > 0,75 mmol/l

n: > 0,91 mmol/l

hemoglobin A1c vr (heparin, EDTA vagy oxalt) az sszes hemoglobin 5,07,5%-a

hidroxi-indolecetsav, 5- vizelet 10,431,2 mol/nap

hidroxi-kortikoszteroidok, 17- vizelet frfi: 8,327,6 mol/nap

n: 5,522,1 mol/nap

hidroxi-kortikoszteroidok, 17- szrum frfi: 1,89,0 nmol/l

n: follicularis fzis: 0,63,0 nmol/l;


lutealis fzis:

3,015,5 nmol/l; posztmenopauzalis:


2,1 nmol/l

higany vr (EDTA) < 0,25 mol/l

vizelet <0,1 mol/l

toxikus: > 0,75 umol/l

A.4. tblzat - Klinikai kmia

Analit Minta Referenciatartomny

homovanilinsav vizelet 848 mol/nap

hgysav szrum frfi: 0,210,42 mmol/l

n: 0,150,35 mmol/l

vizelet 1,484,43 mmol/nap

immunglobulin-A szrum 4003500 mg/l

1012
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

immunglobulin-D szrum 080 mg/l

immunglobulin-E szrum 0380 lU/ml

immunglobulin-G szrum 6,516,0 g/l

liquor 550 mg/l

immunglobulin-M szrum 5503000 mg/l

intrinsic faktor (l. B12-vitamin)

inzulin, 12 rs hezs utn szrum 563 pmol/l

kalcitonin szrum < 150 ng/l (tlag: 44 ng/l)

kalcium, ionizlt szrum, vr (heparin) 1,051,29 mmol/l

kalcium, sszes szrum 2,252,65 mmol/l

vizelet 2,57,5 mmol/nap

liquor 1,051,35 mmol/l

klium szrum 3,55,1 mmol/l

plazma (heparin) 3,54,5 mmol/l

vizelet 25125 mmol/nap

karcinoma-antign 125 (CA 125) szrum < 35 U/ml

katecholaminok, sszes vizelet 590890 nmol/nap

ketogn szteroid, 17- vizelet frfi: 1780 mol/nap

n: 1052 mol/nap

ketontestek szrum negatv (530 mg/l)

vizelet negatv

ketoszteroid 17-, sszes vizelet frfi: 3787 mol/nap

n: 2152 mol/nap

klorid szrum, plazma (heparin) 98106 mmol/l

liquor 118132 mmol/l

vizelet 110250 mmol/nap

koleszterin szrum, plazma (EDTA) <5,18 mmol/l

1013
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

mrskelt kockzat: 5,186,19 mmol

nagy kockzat: 6,20 mmol/l

komplement, sszes haemolyticus szrum 75160 U/ml

koproporfirin vizelet 51351 nmol/nap

szklet < 45 nmol/g szrazsly

6001800 nmol/nap

kortikoszteron szrum 8 ra: 424 nmol/l

16 ra: 26 nmol/l

kortizol szrum, plazma (heparin) 8 ra: 138635 nmol/l 16

ra: 82413 nmol/l

20 ra: < 50%-a a 8 rai rtknek

A.5. tblzat - Klinikai kmia

Analit Minta Referenciatartomny

kortizol, szabad vizelet 55330 nmol/nap

kreatin-foszfokinz szrum frfi: 38174 U/l

n: 26140 U/l

kreatin-foszfokinz.MB izoenzim szrum az sszes aktivits kisebb mint 6%-a


enzim

kreatinin szrum frfi: 62115 mol/l

n: 5397 mol/l

vizelet frfi: 124230 mol/kg/nap

n: 97177 mol/kg/nap

kreatininclearance (endogn) szrum vagy plazma s vizelet frfi: 0,871,34 ml/mperc/m2

n: 0,771,20 ml/mperc/m2

laktt dehidrogenz (LDH) szrum 208378 U/l

LDH1 izoenzim szrum 1833%

2840%

1830%

616%

1014
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

213%

LDH2

LDH3

LDH4

LDH5

LDL-koleszterin szrum, plazma (EDTA) < 3,37 mmol/l

kzepes kockzat: 3,374,12 mmol/l

fokozott kockzat: 4,14 mmol/l

lipz szrum < 3,4 Kat/l (mdszerfgg!)

lizozim szrum, plazma 413 mg/l

L-laktt vr (heparin) vns: 0,91,7 mmol/l

artris: < 1,3 mmol/l

luteinizl hormon (LH) szrum, plazma (heparin) frfi: 19 U/l

n: follicularis fzis, 112 U/l; ciklus


kzepn: 16104 U/l; lutealis fzis,
112 U/l; posztmenopauza: 1666
U/l

vizelet frfi: 923 U/nap

n, ciklus kzepn: 430 U/nap

magnzium szrum 0,651,05 mmol/l

vizelet 3,005,00 mmol/nap

metanefrin, sszes vizelet 0,030,69 mmol/mol kreatinin

myelin bzikus fehrje liquor < 2,5 g/l

mioglobin szrum frfi: 1992 g/l

n: 1276 g/l

vizelet negatv

ntrium szrum 136146 mmol/l

vizelet 40220 mmol/nap

nvekedsi hormon (GH, szrum frfi: 04 g/l


szomatotropin)
n: 018 g/l

1015
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

60 v felett:

frfi: 19 g/l

n: 116 g/l

A.6. tblzat - Klinikai kmia

Analit Minta Referenciatartomny

lom vr (heparin) 1,21 mol/l

toxikus: 4,83 mol/l

vizelet < 0,39 mol/l

oxalt szrum 1127 mol/l

etilnglikol-mrgezs: > 228 umol/l

oxign parcilis nyoms (pO2) vr (heparin), artris 83108 Hgmm

oxignszaturci vr (heparin), artris 9598%

ozmolarits szrum 275295 mosmol/kg

vizelet 501200 mosmol/kg

12 rs folyadkmegszorts utn: >


850 mosmol/kg

vizelet, napi gyjttt kb. 390900 mosmol/kg

sztrognek, sszes szrum frfi: 2080 ng/l

n: a ciklus 110. napjn: 60200


nmol/l; 1130 napon: 160400 ng/l;
posztmenopauza: < 130 ng/l

vizelet frfi: 1540 g/nap

n: preovulci: 425 g/nap;


ovulci: 28100 g/nap; lutealis
cscs: 2280 g/nap; terhessg,
szls eltt: < 45 000 g/nap;
posztmenopauza: < 20 g/nap

parathormon (PTH) szrum laboratriumfgg

N-terminlis: 824 ng/l

C-terminlis: 50330 ng/l

intakt PTH: 1065 ng/l

pH (37 C) vr (heparin), artris 7,357,45

1016
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

piruvt vr (heparin) 0,030,10 mmol/l

porfobilinogn vizelet 24 rs 08,8 mol/nap

pregnandiol vizelet frfi: 05,9 mol/nap

n: follicularis fzis: < 8 umol/nap;


lutealis fzis:

833 mol/nap; posztmenopauza:


0,63,1 mol/nap

progeszteron szrum frfi: 0,43,1 nmol/l

n: follicularis fzis: 0,52,2 nmol/l;


lutealis fzis: 6,479,5 nmol/l

prolaktin (hPRL) szrum frfi: 5,012,0 g/l

n: 5,015,0 g/l

prostata-specifikus antign (PSA) szrum (lefagyasztand!) frfi: < 4 g/l

renin aktivits (normlis dita) vr (heparin), plazma (EDTA) fekvs: 0,21,6 g/I/ra

lls: 0,73,3 g/I/ra

rz szrum frfi: 10,9921,98 mol/l

n: 12,5624,34 mol/l

vrsvrsejt (heparin) 14,1323,55 mol/l

vizelet 0,0470,55 mol/nap

riboflavin (I. B12-vitamin) savi szrum frfi: 2,511,7 U/l


foszfatz
n: 0,39,2 U/l

szabad zsrsavak szrum, plazma (heparin) 0,280,89 mmol/l

A.7. tblzat - Klinikai kmia

Analit Minta Referenciatartomny

szn-dioxid parc. nyoms, artris vr (heparin) frfi: 3548 Hgmm

n: 3245 Hgmm

szn-dioxid, teljes szrum, plazma (heparin), vr 2329 mmol/l


(heparin)

teljes vaskt kapacits szrum 44,880,6 mol/l

teljes vaskt kapacits szaturcija szrum frfi: 2050%

1017
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

(vas)
n: 1550%

tesztoszteron, sszes szrum frfi: 10,026,0 nmol/l

n: 0,52,4 nmol/l 2050 ves kor


kztt

vizelet frfi: 173470 nmol/nap

n: 742 nmol/nap

50 v felett

frfi: 139210 nmol/nap

n: 728 nmol/nap

tesztoszteron, szabad szrum frfi: 174729 pmol/l

n: 3,529,5 pmol/l

tiamin (I. B1-vitamin) szrum 2,916,1 nmol/l

thyreoglobulin szrum 342 g/l

thyreoglobulin ellenes antitest szrum < 1:10

thyreoid antimicrosomalis antitest szrum nem detektlhat, vagy < 1:10

thyreoideastimull hormon szrum, plazma 0,34,0 mU/l


(hTSH)

thyroid-releasing hormon plazma plazma 560 ng/l


(TRH)

tiroxin index, szabad szrum 4,213,0

tiroxin, sszes szrum frfi: 59135 nmol/l n: 71142


nmol/l

tiroxin, szabad szrum 1031 pmol/l

tiroxinkt globulin szrum 1534 mg/l

transzkortin szrum frfi: 323433 nmol/l

n: 256393 nmol/l

transzferrin szrum 2,04,0 g/l

60 v felett: 1,803,80 g/l

transztiretin (prealbumin) szrum 100400 mg/l

trigliceridek szrum 12 rs hezs utn: < 2,83 mmol/l

1018
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

trijd-tironin gyanta felvteli teszt szrum 2434 egysg


(T3RU)

trijd-tironin, szabad szrum 4,07,4 pmol/l

trijd-tironin, teljes szrum 1,543,08 mmol/l

ureanitrogn szrum, plazma 2,17,1 mmol/l

vizelet 0,430,71 mol/nap

ureanitrogn/kreatinin szrum 12/120/l

A.8. tblzat - Klinikai kmia

Analit Minta Referenciatartomny

urobilinogn vizelet (2 rs gyjts) 0,10,8 U

vizelet (24 rs gyjts) 0,54,0 U/nap

szklet 75400 U/nap (67473 mol/nap)

uroporfirin vizelet < 60 nmol/nap

szklet 1248 nmol/nap

vrsvrsejt (heparin vagy EDTA) 0 (negatv)

ledk friss vizelet cilinderek/lttr:

hyalin 01

vrsvrsejt: 0

fehrvrsejt: 0

tubularis epithel: 0

sejtek/lttr:

vrsvrsejt: 02

fehrvrsejt: 05

tubularis epithel: nhny


baktriumok: < 20

vanilmandulasav vizelet 10,140 mol/nap

vas szrum frfi: 11,631,3 mol/l

n: 9,030,4 mol/l

viszkozits szrum 1,101,22 centipoise

1019
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

vizeletledk I. ledk zsr szklet, 72 rs < 7 g/nap; zsrmentes dita mellett: 4


g/nap

A.9. tblzat - Hematolgia s vralvads

Analit Minta Referenciatartomny

aktivlt parcilis tromboplasztinid vr (htrium-citrt) 2034 msodperc

alvadsi id (LeeWhite) vr 58 perc

alvadk olddsi id (37 C-on) vr 4872 ra

alvadk refrakcis id vr a retrakci az alvads utn 1 rval,


kezddik, maximumt 24 rnl ri
el

csontvelsejt-sszettel (%) 0,35,0


myeloblast

promyelocyta 1,08,0

myelocyta 5,019,0

neutrophil 0,53,0

eosinophil 0,00,5

basophil 13,032,0

meta myelocyta 7,030,0

neutrophil szegment 3,07,0

eosinophil szegment 0,54,0

basophil szegment 0,00,7

lymphocyta 3,017,0

plazmasejt 0,02,0

A.10. tblzat - Hematolgia s vralvads

Analit Minta Referenciatartomny

monocyta 0,55,0

reticulumsejt 0,12,0

megakaryocyta 0,033,0

1020
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

pronormoblast 1,08,0

hormoblastok 7,032,0

D-dimer plazma (ntrium-citrt, heparin, < 0,25 mg/l


EDTA)

eosinophil granulocyta vr (EDTA) 0,050,2 G/l

fehrvrsejt-sszettel lymphocyta liquor 6234%

monocyta (pialis-arachnoi-dealis 3620%


mesothelsejtekkel egytt)

neutrophil 2+5%

histiocyta alig

ependymalis sejt alig

eosinophil alig

fehrvrsejtek, minsgi-vrkp vr (EDTA)

myelocyta 0

neutrophil stab 35%

neutrophil szegment 5462%

lymphocyta 2333%

monocyta 37%

eosinophil 13%

basophil 00,75%

fehrvrsejtszm vr (EDTA) 4,511,0 G/l

liquor 0,5 105/l

ferritin (I. Klinikai kmia tblzat)

fibrin degradcis termkek vr (specilis csben trombin s < 10 mg/l


protezgtl)

vizelet (specilis csben trombin s < 0,25 mg/l


protezgtl)

fibrinogn plazma (ntrium-citrt) 2,004,00 g/l

glkz-6-foszft-dehidro-genz, vr (citromsav + dextrz, EDTA 0,780,13 U/mol Hb (1 SD)


vrsvrsejtben vagy heparin)

1021
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

haptoglobin szrum 2601850 mg/l

hematokrit vr (EDTA) frfi: 0,390,49

n: 0,350,45

hemoglobin vr (EDTA) frfi: 135175 g/l

n: 120160 g/l

plazma (heparin) vizelet < 0,03 g/l

negatv

A.11. tblzat - Hematolgia s vralvads

Analit Minta Referenciatartomny

hemoglobin elektroforzis vr (EDTA, citrt, heparin) HbA: > 95%

HbA2: 1,53,5%

HbF: < 2%

INR (international normalized ratio, plazma (ntrium-citrt) ~1


protrombinid s a tromboplasztin
reagens ISI-rtke alapjn
szmolhat)

methemoglobin vr (EDTA, heparin, vagy 9,337,2 mol/l


citromsav + dextrz)

plazmatrfogat plazma (heparin) frfi: 2543 ml/kg

n: 2845 ml/kg

protrombin felhasznlds vr > 30 msodperc

protrombinid plazma (ntrium-citrt) 1822 msodperc

reticulocytaszm vr (heparin, EDTA, oxalt) 0,51,5%-a a vrsvrsejtszmnak

sulfhemoglobin vr (EDTA, heparin) 1%-a az ssz-Hb-nak

thrombocytaszm vr (EDTA) 150350 G/l

trombinid vr (ntrium-citrt) 1218 msodperc

vrtrfogat frfi: 5283 ml/kg

n: 5075 ml/kg

vrzsi id (Simplate) 27 perc

vrsvrsejt ssztrfogat vr (heparin) frfi: 2036 ml/kg

1022
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

n: 1931 ml/kg

vrsvrsejt-sllyeds vr (EDTA) frfi: 015 mm/ra


(szedimentci)
n: 020 mm/ra

vrsvrsejtek tlagos vr (EDTA) 4,815,74 mmol Hb/l


hemoglobinkoncentrcija
(MCHC)

vrsvrsejtek tlagos vr (EDTA) 0,400,53 fmol/se


hemoglobintartalma (MCH)

vrsvrsejtek tlagos trfogata vr (EDTA) 80100 feml

vrsvrsejtszm vr (EDTA) frfi: 4,35,7 T/l

n: 3,85,1 T/l

A.12. tblzat - Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox:


toxkus)

Gygyszer Minta Terpis s toxikus tartomny

acetaminophen szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 1030 g/ml

tox: > 200 g/ml

amikacin szrum, plazma (EDTA) ter: cscskoncentrci: 4360 mol/l

fenntart koncentrci: 6,813,7


mol/l

tox: cscskoncentrci: > 60 mol/l

fenntart koncentrci: > 17 mol/l

A.13. tblzat - Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox:


toxkus)

Gygyszer Minta Terpis s toxikus tartomny

amitriptilin szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: 433903 nmol/l


beads utn > 12 rval
tox: > 1805 nmol/l

amobarbital szrum ter: 422 mol/l

tox: > 44 mol/l

amphetamin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 148222 nmol/l

tox: > 1480 nmol/l

bromid szrum tox: > 15,6 mmol/l

1023
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

carbamazepin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 1751 mol/l

tox: > 63 mol/l

carbenicillin szrum, plazma ter: a minimlis gtlkoncentrcitl


fgg

tox: > 660 mol/l

chloramphenicol szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 3177 mol/l

tox: > 77 mol/l

chlordiazepoxid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 2,343,34 mol/l

tox: > 16,7 mol/l

chlorpromazin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 157942 nmol/l

tox: > 2355 nmol/l

cimetidin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 25 mol/l

clonazepam szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 48190 nmol/l

tox: > 254 nmol/l

clonidin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 4,48,7 nmol/l

clorazepat szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 0,363,01 mol/l


(demetildiazepam)

cocain szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 3301650 nmol/l


jgen
tox: > 3300 nmol/l

codein szrum ter: 33334 nmol/l

tox: > 668 nmol/l

cyclosporin szrum, beads utn 12 rval ter: 83333 nmol/l

tox: > 333 nmol/l

desipramin szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: 2811125 nmol/l


legalbb 12 rval a beads utn
tox: > 1500 nmol/l

diazepam szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 0,353,51 mol/l

tox: > 17,55 mol/l

digitoxin szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: 2646 nmol/l


legalbb 6 rval a beads utn
tox: > 59 nmol/l

digoxin szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: krnikus szvelgtelensg: 1,0

1024
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

legalbb 12 rval a beads utn 1,9 nmol/l

arrhythmia: 1,92,6 nmol/l

tox: > 3,2 nmol/l

diphenylhydantoin (l. phenytoin)

disopyramid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: supraventricularis arrhythmia:


8,39,4 mol/l

ventricularis arrhythmia: 9,722,0


mol/l

tox: > 22,0 pmol/l

doxepin szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: 107537 nmol/l


legalbb 12 rval a beads utn
tox: > 1790 nmol/l

A.14. tblzat - Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox:


toxkus)

Gygyszer Minta Terpis s toxikus tartomny

ephedrin szrum ter: 0,300,61 mol/l

tox: > 12,1 mol/l

epszilon-amino-capronsav szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 0,763,05 mmol/l

ethchlorvynol szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 1455 mol/l

tox: > 138 mol/l

ethosuximid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 283708 mol/l

tox: > 1062 mol/l

fenoprofen plazma (EDTA) ter: 82268 mol/l

flecainid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 0,52,4 mol/l

tox: > 2,4 mol/l

flurazepam szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: ?

tox: > 0,5 mol/l

furosemid szrum (30 perccel a beads utn) ter: 36 mol/l

gentamycin szrum, plazma (EDTA) ter: cscskoncentrci: 16,720,9


mol/l

fenntart koncentrci: 4,28,4


mol/l

1025
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

tox: cscskoncentrci: > 21 mol/l

fenntart koncentrci: > 8,4 mol/l

glutethimid szerum ter: 928 mol/l

tox: > 28 mol/l

haloperidol szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 16625 nmol/l

tox: nincs definilva

ibuprofen szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 49243 mol/l

tox: 4853395 mol/l

imipramin szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: 446893 nmol/l


beads utn legalbb 12 ra
elteltvel tox: > 1784 nmol/l

isoniacid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 751 mol/l

tox: 1465176 mol/l

kanamycin szrum, plazma (EDTA) ter: cscskoncentrci: 5272 mol/l

fenntart koncentrci: 816 mol/l

tox: cscskoncentrci: > 72 mol/l

fenntart koncentrcii > 21 mol/l

koffein szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 1577 mol/l

tox: > 258 mol/l

lidocain szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: 6,426 mol/l


legalbb 45 perccel a bolus utn
tox: kzponti idegrendszeri, vagy
cardiovasc. depresszi: 2634,2
mol/l; grcsrohamok s alacsony
perctrfogat: > 34,2 umol/l

lithium szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: 0,61,2 nmol/l


legalbb 12 rval a beads utn
tox: > 2 mmol/l

lorazepam szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 156746 nmol/l

meperidin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 16202830 nmol/l

tox: > 4043 nmol/l

meprobamat szrum ter: 2855 mol/l

tox: > 275 mol/l

1026
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

A.15. tblzat - Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox:


toxkus)

Gygyszer Minta Terpis s toxikus tartomny

methadon szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 0,321,29 mol/l

tox: > 6,46 mol/l

methaqualon szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 812 mol/l

tox: > 40 mol/l

methotrexat szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: vltoz

tox: 12 hetes kezels esetn: > 20


nmol/l

12 napos kezels esetn: > 500


nmol/l

methsuximid szrum ter: 53212 mol/l

tox: > 212 mol/l

methyldopa plazma (EDTA) ter: 4,723,7 mol/l

tox: > 33 mol/l

methyprylon szrum ter: 4355 mol/l

tox: > 273 mol/l

morphin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 35280 nmol/l

tox: > 700 nmol/l

N-acetil-procainamid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 18108 mol/l

tox: > 144 mol/l

netilmycin szrum, plazma (EDTA) ter: cscskoncentrci: 1721 mol/l

fenntart koncentrci: < 8 mol/l

tox: cscskoncentrci: > 25 mol/l

fenntart koncentrci: > 8 mol/l

nitroprussid szrum, plazma (EDTA) ter. (tiociant): 103499 mol/l

nortryptilin szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: 190570 nmol/l


legalbb 12 rval a beads utn
tox: > 1900 nmol/l

oxazepam szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 0,704,90 mol/l

oxycodon szrum ter: 32317 nmol/l

1027
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

tox: > 634 nmol/l

paraquat vr (EDTA) tox: 0,396,2 mol/l

vizelet foglalkozs expozci: 1,17 umol/l


tox: 3,5249 mol/l

pentazocin szrum, plazma (EDTA) ter: 0,20,7 mol/l

tox: > 3,5 umol/l

vizelet tox: > 10,5 mol/l

pentobarbital szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: altat: 422 mol/l

terpia, coma: 88221 mol/l

tox: > 44 mol/l

phenacetin plazma (EDTA) ter: 6167 mol/l

tox: 2791395 mol/l

phencyclidin szrum, plazma (heparin, EDTA) tox: 3703288 nmol/l

phenobarbital szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 65170 mol/l

tox: lmossg, ataxia, nystagmus:


151345 mol/l

coma megtartott reflexekkel: 280


504 mol/l

coma areflexival: > 430 mol/l

phensuximid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 228324 umol/l

A.16. tblzat - Gygyszerszintek, terpis s toxikus tartomnyok (ter: terpis; tox:


toxkus)

Gygyszer Minta Terpis s toxikus tartomny

phenylbutazon plazma (EDTA) ter: 162324 mol/l

tox: > 324 mol/l

phenylpropanolamin szrum ter: 0,330,66 umol/l

tox: > 33,07 umol/l

phenytoin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 4079 mol/l

tox: > 79 mol/l

primidon szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 2355 mol/l

1028
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

tox: > 69 mol/l

procainamid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 1742 mol/l

tox: > 4251 mol/l (N-acetyl-


procainamid nincs benne!)

propoxyphen plazma (EDTA) ter: 0,31,2 mol/l

tox: > 1,5 mol/l

propranolol szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 193386 nmol/l

protriptylin szrum, plazma (heparin, EDTA), ter: 266950 nmol/l


legalbb 12 rval a beads utn
tox: > 1900 nmol/l

quinidin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 615 mol/l

tox: > 18 mol/l

salicylatok szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 10862172 mol/l

tox: >2172 mol/l

secobarbital szrum ter: 4,28,4 mol/l

tox: > 21 mol/l

theophyllin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 44111 mol/l

tox: > 110 mol/l

thiocyanat szrum, plazma ( EDTA) nem dohnyz: 1769 mol/l


dohnyz: 52206 mol/l
ter. (nitroprussidinfzi utn): 103
499 mol/l

vizelet nem dohnyz: 1769 mol/l

dohnyz: 120292 mol/l

thiopental szrum, plazma (heparin, EDTA) hipnzis: 4,120,7 mol/l

coma: 124413 mol/l

anaesthesia: 29536 mol/l

tox: > 41 mol/l

thioridiazin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 2,74,1 mol/l

tox: > 27 mol/l

tobramycin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: cscskoncentrci: 1721 mol/l

fenntart koncentrci: < 9 mol/l

1029
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk

tox: cscskoncentrci: > 21 mol/l

fenntart koncentrci: > 9 mol/l

tocainid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 2152 mol/l

tolbutamid szrum ter: 299888 mol/l

tox: > 2368 mol/l

valproic acid szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 347693 mol/l

tox: > 693 mol/l

vancomycin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 37 mol/l

tox: > 5569 mol/l

verapamil szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 2201100 nmol/l

warfarin szrum, plazma (heparin, EDTA) ter: 332 mol/l

1030
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. fejezet - Rvidtsek
1DM, 2D 1-es s 2-es tpus diabetes mellitus

2,3 DPG 2,3 difoszfoglicerol

5-ASA: 5-acetilszalicilsav

5-FU: 5-fluorouracil

5-HT: szerotonin

AA: amyloid A

AAS: atlantoaxialis subluxatio

AB: arteria basilaris

ABC A-1 ATP binding casette A-1

ABPA: allergis bronchopulmonalis aspergillosis

ABP ambulns vrnyoms-monitorozs

ABP alveolaris bronchopulmonalis mycosis

ABVD: standard kemoterpia Hodgkin-krban (adriamycin, bleomycin, vincristin, dacrabazin)

ACAT: acetil-CoA-koleszterin-acil-transzferz

ACBG: aorto-coronary bypass grafting

ACD : idlt betegsget ksr anaemia (anaemia of chronic disease)

ACE: angiotenzinkonvertl enzim

ACEI : angiotenzinkonvertl enzim gtl

Ach: acetilkolin

ACI: arteria carotis interna

AcP: acidikus foszfatz

ACT: activated clotting time

ACTH: adrenokortikotrop hormon

ACS: akut coronaria szindrma

AD: autoszomlis dominns

ADA: Amerikai Diabetes Trsasg (American Diabetes Association)

ADH : alkoholdehidrogenz

ADH: antidiuretikus hormon

ADP: adenozin-difoszft

ADPKD: autoszomlis dominns polycysts vesebetegsg

AEA: antiendomysium antitest

1031
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

AECA: endothel antign elleni antitesek

AFP: alfa-fetoprotein

AGA: antigliadin antitestek

AGE: vg-glikcis termk (advanced glycation endproduct)

AGN: akut glomerulonephritis

AGRP: agouti-related protein

AHI: apnoe/hypopnoe index

AI: aortainsufficientia

AIDS: szerzett immunhinyos szindrma (aquired immunodeficiency syndrome)

AIH: autoimmun hepatitis

AIHA: autoimmun haemolyticus anaemia

AIIRA: angiotenzin-II receptorblokkol szer

AIN : akut interstitialis nephritis

AIP: akut interstitialis pneumonia

AK: Alzheimer-kr

aK antikardiolipin

A amyloid L

ALAT: alanin-aminotranszferz

Alfa-MSH : alfa-melanocytastimull hormon

ALI: akut tdkrosods

AL akut lymphoid leukaemia

ALP: alkalikus foszfatz

ALS: amyotrophis lateralsclerosis

A akinetikus mutismus

AMA: antimitochondrialis faktor

AMA-M2: antimitochondrialis antitestek

AMI: akut myocardialis infarctus

AML : akut myeloid leukaemia

AMPK: aktivlt proteinkinz

ANA: antinukleris antitest

ANAE: alfa-naftil-acett-szterz

ANCA: antineutrophil cytoplasmaticus antitest

1032
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

ANP: atrialis natriuretikus peptid

anti-GB glomerularis basalis membrn elleni antitest

anti-HAV: hepatitis A-vrus-ellenes antitestek

anti-IA-2A: tirozin-foszfatz elleni antitest

APC: adenomatosus polyposis coli

aPC: aktivlt protein C

APC: antignprezentl sejt

aPCR: aktivlt PC-rezisztencia

ApoB: apoprotein B

ApoE: apolipoprotein E

APS: antifoszfolipid antitest szindrma

aPTI: aktivlt parcilis tromboplasztinid

APUD: amine precursor uptake and decarboxylation

AR: autoszomlis recesszv

ARA-C: citozin arabinozid

ARB: angiotenzin receptor blokkol

ARDS: akut respircis distressz szindrma

ARPKD: autoszomlis recesszv polycysts vesebetegsg

ARS : arteria renalis stenosis

ARVD: ritmuszavart kivlt jobb kamrai dysplasia

AS: aortastenosis

ASA: acetilszalicilsav

ASAT: aszpartt-aminotranszferz

ASCA: anti-Saccharomyces cerevisiae antitest

ASCT: autolg haemopoeticus ssejtkezels

ASD: pitvari septumdefektus

ASH: intraventricularis elzrds

ASMA: simaizom-ellenes antitest (anti smooth muscle antibody)

ASO: arteriosclerosis obliterans

AT: antitest

AT: autoimmun thyreoiditis

ATG: antithymocyta globulin

1033
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

AT-II: angiotenzin-II

ATN: akut tubularis necrosis

ATP: adenozin-trifoszft

ATRA: all-transz-retinolsav

ATT: alfa-1 antitripszin

AV: arteriovenosus vagy atrioventricularis

AVB: atrioventricularis blokk

AV-blokk: atrioventricularis (pitvari-kamrai) blokk

AV-csom: atrioventricularis csom

AVE : akut veseelgtelensg

AV arteriovenosus malformatio

AVNRT: atrioventricularis nodalis reentry tachycardia

AVP: arginin-vazopresszin

aVR, aVL, aVF: EKG-elvezetsek

AVRT: atrioventricularis reentry tachycardia

BA bronchoalveolaris lavage

BB: autoimmun diabetesre spontn hajlamos patknytrzs (bio-breeding)

BCG: Bacillus CalmetteGurin

BCKD: elgaz lnc ketosav dehidrogenz komplex

BE: bzistlsly (base excess)

BG: BasedowGraves-kr

BHR: bronchialis hyperreactivitas

BK: bal kamra

BMD: bone mineral density

BMI: testtmegindex (body mass index)

BMP: csontmorfogenikus protein

BMRC: British Medical Research Council

BNP: agyi natriuretikus peptid

BOOP: bronchiolitis obliterans szervl pneumonival

BP: bal pitvar

bp: bzispr

BPPV: benignus paroxysmalis pozcifgg vertigo

1034
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

BRIC: benignus rekurrl intrahepaticus cholestasis

BSEP: bile salt excretory protein

BTSZB: bal Tawara-szr-blokk

BUT: knnyfilm felszakadsi id (break up time)

CABG: coronaria bypass graft mtt

CAD: koszorr-betegsg

CALCR: kalcitoninreceptor

cANCA: cytoplasmaticus ANCA

CAP: community acquired pneumonia

CART: cocain- s amphetaminfgg faktor

CB: krnikus bronchitis

CBT: cognitive behavioral therapy

CCE : koleszterinkristly-embolisatio

CCK: kolecisztokinin

CD: sejtfelszni marker molekulk rendszere (cluster designation)

CD: cluster differentiation

CD: Crohn-betegsg

CDAI: Crohns Disease Activity Index

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

CDCA: kenodezoxiklsav

CDH1: E-cadherin

CEA: carcinoembryonalis antign

CEP: krnikus eosinophil pneumonia

CETP: koleszterinszter transzfer protein

CF: cysticus fibrosis

CFF: centrlis fzis frekvencia

CFTR: cysticus fibrosis transzmembrn regultor gn

CFU: kolniakpz egysg (colony forming unit)

CGD: krnikus granulomatosus betegsg

CG corpus geniculatum laterale

CGRP: kalcitoningn-fgg fehrje (calcitonin-gene related peptide)

cGVHD: krnikus graft versus host betegsg

1035
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

CHOP: standard kemoterpia agresszv non-Hodgkin-lymphomban (cyclophosphamid, adriamycin, vincristin,


prednisolon)

CHY: kilomikron (chylomicron)

CI: claudicatio intermittens

CI: konvencionlis inzulinterpia

CI: szvindex (cardiac index)

cIg: cytoplasmaticus immunglobulin

CK: kreatinkinz (izoenzimek)

CK-BB: agy-specifikus kreatinkinz (creatine kinase brain brain)

CK-MB: szvizom-specifikus kreatinkinz (creatine kinase muscle brain)

CK-M vzizom-specifikus kreatinkinz (creatine kinase muscle muscle)

C cutan leishmaniasis

CLB: klorambucil

CL krnikus lymphoid leukaemia (chronic lymphoid leukemia)

CLx: left circumflex artery

CM krnikus myeloid leukaemia

CMMo krnikus myelomonocyts leukaemia

CMR: kardio-MR-vizsglat

CMV: cytomegalovirus

CO: cardiac output

CO: szn-monoxid

CO 2 : szn-dioxid

COCl 2 : foszgn

COP: cryptogen szervl pneumonia

COPD: krnikus obstruktv lgti betegsg (chronic obstructive pulmonary disease)

COX: ciklooxigenz

CPAP: folyamatos pozitv lgti nyomst biztost kezels

CPK : kreatin-foszfokinz

CPK-MB: kreatin-foszfokinz szvspecifikus frakcija

CPs : Child-Pugh pontszm (Child-Pugh score)

CPT-11: iridotecane

CR: komplett remisszi

CRC: colorectalis carcinoma

1036
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

CREST-szindrma: calcinosis, Raynaud-jelensg, oesophagus-rintettsg, sclerodactylia, teleangiectasia

CRF: corticotrop releasing factor

CRH: kortikotropin felszabadt hormon

CRP: C-reaktv protein

CT: komputertomogrfia

CTA: CT-angiogrfia

CTGF: ktszveti nvekedsi tnyez (connective tissue growth factor)

CTLA4: citotoxikus T lymphoma asszocilt protein 4

CU: colitis ulcerosa

CVE : krnikus veseelgtelensg

CVI: gyakori varibilis immunhiny (common variable immunodeficiency)

CVP: centrlis vns nyoms (central venous pressure)

CyA/CSA: cyclosporin A

CCS: Kanadai Kardiolgus Trsasg

CSII: inzulinpumpa (continuous subcutan insulin infusion)

CSME: klinikailag szignifikns maculaoedema (clinically significant macular oedema)

DAF: decay accelerating factor

DAH: diffz alveolaris haemorrhagia

DCA: direkcionlis atherectomia

DCCT: Diabetes Control and Complications Trial

DC dilatcis cardiomyopathia

DCMP: dilatcis cardiomyopathia

dcSSc: diffz cutan szisztms sclerosis

DDAVP: 8 deamino-d-arginin-vazopresszin

DFA: direkt immunfluoreszcens fests

DIC: disszeminlt intravascularis coagulatio

DI gygyszer provoklta lupus (drug induced lupus)

DIP: distalis interphalangealis zlet

DKA: diabeteses ketoacidosis

DLBC: diffz nagy B-sejtes lymphoma

D LCO : single breath tddiffzis kapacits

DLE: discoid lupus erythematosus

1037
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

D dermatomyositis

D dorsomedialis

DMARD: disease-modifying anti-rheumatic drug

DMSA: dimerkaptoszukcinil sav (statikus veseszcintigrfinl)

DMT1: vas transporter

DNCG: dintrium chromoglycat

DNP: diabeteses neuropathia

DNS: dezoxiribonukleinsav

DOPA: dihidroxi-fenilalanin

DPA: D-penicilliamin

DPG: difoszfoglicerol

DPGN: diffz proliferatv glomerulonephritis

DPI: dry powder inhaler

DPT: diphtheria-pertussis-tetanus

DPT-1: diabetes prevention trial type 1

DR: diabeteses retinopathia

DSA: digitlis szubtrakcis angiogrfia

DTPA: dietiln-triamino-pentaacett (dinamikus veseszcintigrfinl)

DXA: dual X-ray absorptiometry

EAA: extrinsic allergis alveolitis

EAggEC: enteroaggregatv E. coli

EBRT: external beam radiotherapy

EBT: elektronsugr-tomogrfia

EBV: EpsteinBarr-vrus

EC: etiln-cisztein

ECD: etiln-cisztein dimer

ECP: eosinophil kationos fehrje

ECV: extracellulris trfogat

EDIC: a DCCt-ben rsztvett 1-es tpus cukorbetegek tovbbi kvetst feldolgoz tanulmny (Epidemiology
of Diabetes Interventions and Complications)

EDN: eosinophilekbl szrmaz neurotoxin

EDTA: etiln-diamin-tetraacett

EEG: elektroenkefalogrfia

1038
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

EF: ejectis frakci

EF: ernyfnykp

EGF: epidermal growth factor

EGFR: epidermalis nvekedsi faktorreceptor

EHEC: enterohaemorrhagis E. coli

EIA: enzyme Immunoassay

EIEC: enteroinvazv E. coli

EKG: elektrokardiogram

ELISA: enzimhez kttt immun assay (enzyme linked immunoadsorbent assay)

E erythema migrans

EMA: endomysium elleni antitestek

EMG: elektromiogrfia

EMI: elektromagnetikus interferencia

ENDIT: European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial

ENG: elektroneurogrfia

EP: eosinophil pneumonia

EPEC: enteropatogn E. coli

ERA: endothelin receptor antagonista

ERCP : endoszkpos retrogrd kolangio-pankreatogrfia

ERD: erozv refluxbetegsg

ERPF: effective renal plasma flow

ERV: kilgzsi residualis volumen

ES: extrasystole

ESB szles spektrum bta-laktamz

ESRD: vgstdium vesebetegsg (end-stage renal disease)

EST: endoszkpos sphincterotomia

ESW extracorporal shock wave lithotripsy

ET: eosinophil tdbetegsg

ET: esszencilis thrombocythaemia

ETEC: enterotoxint termel E. coli

EUS: endoszkpos ultrahangvizsglat

EUS-FNAB: endoszkpos ultrahang ltal vezrelt vkonyt-aspircis biopszia

1039
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

EW-mag: EdingerWestphal-mag

FA: zsrsav

FAB: French-American-British morfolgiai osztlyozs akut leukaemikban

FACS: flow citometris analzis

FAD: flavin adenin dinucleotid

FAP: familiris adenomatosus polyposis

FCH familiris kombinlt hyperlipoproteinaemia

FDG: fluoro-dezoxi-glkz

FEV 1 : erltetett exspiratoricus msodperctrfogat

FFA: szabad zsrsav (free fatty acid)

FFR: frakcionlt flow reserve

FGFR3: a 3-as tpus fibroblast nvekedsi faktort kdol gn

FGIV: fels GI rendszerbl szrmaz vrzs

FH: familiris hypercholesterinaemia

FI: fzi inhibitorok

FIC: familiris intrahepaticus cholestasis

FiO 2 : bellegzett leveg oxignkoncentrcijnak arnya

FISH: fluoreszcens in situ hibridizcis mdszer

FIV 1 : erltetett belgzsi msodperctrfogat

F follicularis lymphoma

FLAG: fluoreszcens angiogrfia

FLD: fludarabin

FL fasciculus longitudinalis medialis

FMN: flavin mononucleotid

FNH: foklis nodularis hyperplasia

FOV: (vlasztott) kpmez (field of view)

FPGN: foklis proliferatv glomerulonephritis

FPLC: fast protein liquid chromatography

FR: formatio reticularis

FSGS: foklis szegmentlis glomerulosclerosis

FSH: folliculusstimull hormon

FUO: ismeretlen eredet lz (fever of unknown origin)

1040
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

FVC: erltetett vitlis kapacits

G6PD: glkz-6-foszft-dehidrogenz

GABA: gamma-aminovajsav (gamma-amino butyric acid)

GAD: glutaminsav-dekarboxilz (glutaminacid dekarboxilz)

GADA : glutaminsav-dekarboxilz elleni antitest

GALT: bllel sszefgg nyirokszvet

GAPA: granulocyta alkalikus foszfatz aktivits

GCA: rissejtes arteritis (giant cell arteritis)

G-CSF: granulocyta kolniastimull faktor

GD gesztcis diabetes mellitus

GE: gradiens ech

GEP: gastroenteropancreaticus

GFR : glomerularis filtrcis rta

GGT: gamma-glutamil-transzaminz

GIP: gastric inhibitory peptide

GIP: glkzdependens inzulinotrop peptide

GIST: gastrointestinalis stromalis tumor

GIV: gastrointestinalis vrzs

GLP-1: glucagon-like peptide 1

GLUT-4: 4-es szm glkztranszporter molekula

G grand mal

GMB: glomerulus basalis membrn

GM-CSF: granulocyta-monocyta kolniastimull faktor

GN: glomerulonephritis

GnRH: gonadotropin (releasing) felszabadt hormon

GORB: gastrooesophagealis refluxbetegsg

GOT: glutamt-oxlacett-transzaminz

GP: glomerulopathia

GPe: external segment of globus pallidums

GPI: glycophosphatidilinositol

GPi: internal segment of globus pallidum

GPT: glutamin piroszlsav transzaminz

1041
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

GRH: glkokortikoiddal gygythat hyperaldosterinismus

GRP : gastrin releasing peptide

GVHD: graft versus host betegsg

GVHR: graft versus host reakci

H2RA: hisztamin H2-receptor antagonistk

HAART: kombinlt antiretrovirlis kezels

HAMP: hepcidin gn

HANO: herediter angioneurotikus oedema

HAP: hospital acquired pneumonia

HAPO: hyperglykaemia s a terhessg kedveztlen kimenetele (hyperglycaemia and adverse pregnancy


outcome)

HAQ: Health Assessment Questionnaire

HAV: hepatitis A-vrus

Hb: hemoglobin

HBcAG: hepatitis B core antign

HBIG: hepatitis B immunglobulin

HBsAG: hepatitis B felszni antign

HBV: hepatitis B-vrus

HBxAG: hepatitis B-vrus fehrjje elleni antign

HCC: hepatocellulris carcinoma

hCG: humn chorion gonadotropin

HC hypertrophis cardiomyopathia

HCV: hepatitis C-vrus

HD high density lipoprotein

HDV: hepatitis D-vrus

HELLP-szindrma: haemolysis, emelkedett mjenzimek, alacsony vrlemezkeszm (haemolysis elevated liver


enzymes low platelet count syndrome)

HES : hypereosinophil szindrma

HEV: hepatitis E-vrus

HFE : haemochromatosis gn

HFRS: haemorrhagic fever with renal syndrome

hGH: nvekedsi hormon (human growth hormone)

HGP: a mj glkzkibocstsa (hepatic glucose production, nevezik hepatic glucose outputnak is)

1042
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

HH: herediter haemochromatosis

HHS: hyperglykaemis hyperosmolaris (nonketotikus) llapot (hyperglycemic hyperosmolar state)

HIDA: hepatobiliaris szcintigrfia

HIG: humn immunglobulin

HIT: heparin induklta thrombocytopenia

HITT: HIT s thrombosis

HIV: humn immundeficiencia vrus

HJV: haemojuvelin

HLA: humn leukocytaantign

HMG CoA: hidroxi metil glutaril CoA

HMPAO: hexametiln-propilnamin-oxim

HNF: hepaticus nukleris faktor

HNPCC: herediter nonpolyposis colon carcinoma

HOC hypertrophis obstruktv cardiomyopathia

HP: hypersensitiv pneumonitis

hP humn placents laktogn

HPLC: nagy feloldkpessg folyadk kromatogrfia (high performance liquid chromatography)

HPS: hantavrus pulmonary syndrome

HpSA: H. pylori szkletantign-vizsglat

HPV: humn papillomavrus

HR: szvritmus

HRCT: nagy felbonts komputertomogrfia (high resolution computertomographia)

HSG: hiszteroszalpingogrfia

HSP: hsokkfehrje (heat shock protein)

HSP: HenochSchnlein-purpura

HSV: herpes simplex vrus

HTLP: hepaticus triglicerid lipz

HTLV-I: Human T-cell Leukemia Virus

HUS : haemolyticus uraemis szindrma

IA: instabil angina

IA-2A: tirozin-foszfatz enzim intracytoplasmaticus rsze

IAA: inzulin autoantitest

1043
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

IABP: intraaorticus ballonpumpa

IBD: gyulladsos blbetegsg (inflammatory bowel disease)

ICA: szigetsejt-cytoplasmaticus antitestek (islet cell antibody)

ICAB: instabil arteria coronaria betegsg

ICAM-1: intracellularis adhzis molekula 1

ICAM-2: intracellularis adhzis molekula 2

ICD: beltethet cardioverter defibrilltor

ICT: intenzv inzulinkezels (intensive conservative insulin treatment)

IDA: iminodiacett

IDD inzulindependens diabetes mellitus

IDF: Nemzetkzi Diabetes Szvetsg (International Diabetes Federation)

ID intermediate density lipoprotein

IDU: injecting drug user

IE: infektv endocarditis

IE intraepithelialis lymphocytaszm

IFA: intrinsic faktor ellenes antitestek

IFG: kros homi plazmaglkzszint (impaired fasting glucose)

IFN: interferon

IFN-gamma: gamma-interferon

Ig: immunglobulin

IGF: inzulinszer nvekedsi faktor (insulin-like growth factor)

IGT: cskkent glkztolerancia (impaired glucose tolerance)

IIF: indirekt immunfluoreszcencia

II idiopathis gyulladsos myopathia (idiopathic inflammatory myopathy)

I interleukin

INF s : interferon s

INH: isonicid

INR: international normalized ratio for prothrombin activity

IPAH: idiopathis pulmonalis artria hypertonia

IPF: idiopathis tdfibrosis

IRA: infarct related artery

IREG1: ferroportin

1044
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

IRMA: a retina rtegei kztt kialakul rkrosodsok, rlefzdsek s elzrdsok (intraretinal microvascular
abnormalities)

IRSA: idiopathis refrakter sideroblastos anaemia

IRV: belgzsi residualis volumen

ISFC: International Societiy and Federation of Cardiology

ISZB: ischaemis szvbetegsg

ITP: immunthrombocytopenis purpura

ITP: immunthrombocytopenia

IVGTT: intravns glkztolerancia-teszt

IVIG: intravns immunglobulin

IVUS: intravascularis ultrahang

JAK: Janus kinz

JD juvenilis dermatomyositis

JeA: jejunum elleni antitestek

JK: jobb kamra

JKKSZ: jobb kamrai kiramlsi szklet

JP: jobb pitvar

JTSZB: jobb Tawara-szr-blokk

kamrai ES: kamrai extrasystole

kca kilokalria

KCS: keratoconjunctivitis sicca

kDa: kilodalton

KF: kamrafibrillci

KKR: komplementktsi reakci

K LCO : transzfer kapacits (specifikus TLCO)

KN : karbamid-nitrogn

KT: kamrai tachycardia

KVI : kritikus vgtagischaemia

LA: lupus antikoagulns

LAD: balra devil tengely (szvvizsglatnl) (left anterior descending artery)

LADA: latens felnttkori autoimmun diabetes (latent autoimmune diabetes in adults)

LAP: leukocyta alkalikus foszfatz

LCAT: lecitin koleszterin acil transzferz

1045
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

lcSSc: limitlt cutan szisztms sclerosis

LCV: lymphocyts choriomeningitis vrus

LDH: lakttdehidrogenz

LD low density lipoprotein

LES: als nyelcs zrizom (lower esophageal sphincter)

LFA: leukocyte functional antigen

LG LownGanongLevine-szindrma

LH: luteinizl hormon

LIF: leukaemis gtl faktor

LIP: lymphocyts interstitialis pneumonia

LMW: kis molekulatmeg

LMWH: kis molekulatmeg heparinok

LN: lupus nephritis

Lp(a) lipoprotein(a)

LPB: lipopolysaccharide-binding-protein

LP lipoprotein-lipz

LPS: lipopoliszacharid

LpX: lipoprotein X

LRP: LDL receptor related protein

LSBE: long-segment Barrett-oesophagus

LTD-4: leukotrin-D4

LTR: long terminal repeat

LTR-1: leukotrin-1

LVEDP: bal kamrai vgdiastols nyoms (left ventricular end-diastolic pressure)

MAA: makroaggregt albumin

MAC: membrn attak komplex

MAC: Mycobacterium avium komplex

MAG3: merkapto-acetil-triglicin

MAI: Mycobacterium avium intracellularis

MALT lymphoma: mucosa associated lymphatic tissue lymphoma

MAP: artris kzp-vrnyomsrtk

MAT: multifocalis atrialis tachycardia

1046
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

MAU: microalbuminuria

MBC: f bzikus protein

MBC: minimlis baktericid kombinci

MC4R: melanocortin 4 receptor

MCD: medullaris cysts vese

MCGN: mesangiocapillaris glomerulonephritis

MCH, MCHC: a vrsvrsejtek tlagos hemoglobintartalma, ill. koncentrcija (mean cell hemoglobin
concentration)

MC kpenysejtes lymphoma

MC mucocutan leishmaniasis

MCP : metacarpophalangealis zlet

MCP-1: monocyta kemotaktikus protein-1

MCTD: kevert ktszveti betegsg (mixed connective tissue disease)

MCV: a vrvrsejtek tlagos trfogata (fl)

MDCT: multidetektor CT-vizsglat

MDI: metered dose inhaler

MDS: myelodysplasis szindrma

MELD: Model for Endstage Liver Disease

MEOS: microsomalis etanoloxidcis rendszer

MET: metabolikus ekvivalens

MGG: MayGrnwaldGiemsa-fle festsi eljrs

MGN: membranosus glomerulonephritis

MGUS: monoclonal gammopathy of uncertain significance

MHC: f hisztokompatibilitsi komplex

MIBG: meta-iodo-benzil-guanidin

MIC: minimlis gtlkoncentrci

MIDD: maternaly inherited diabetes and deafness, anyai gon rkltt diabetes s sketsg

MII: tbbcsatorns intraluminalis impedancia

MJ: megajoule

MMC: migrl motoros komplex

MMEF: maximlis kzpkilgzsi ramlsi sebessg

MMP: metalloproteinz

MODS: Multiple Organ Dysfunction Syndrome

1047
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

MODY: maturity onset diabetes of the young

MPGN: membranoproliferatv glomerulonephritis

MPO: myelo-peroxidz

MPR: multiplanaris

MPS: mitralis prolapsus szindrma

MPV: a vrlemezkk tlagos trfogata

MRA: MR-Angio

MRCP: MR-kolangio-pankreatogrfia

MRI: mgneses magrezgs vizsglat

mRNS: messenger ribonukleinsav

MRP2: multidrug resistance-associated protein 2

MRSA: methicillinrezisztens Staphylococcus

MS: mitralis stenosis

MSA: myositisspecifikus autoantitest

MSCT: multislice komputertomogrfia

MTP: metatarsophalangealis zlet

MVO 2 : maximlis oxignfogyaszts

MVT: mlyvns thrombosis

n. nervus

NA: noradrenalin

NAD: nikotinamid-adenin-dinukleotid

NADPH: nikotinamid-adenin dinukleotid foszft

NAF gyullads nlkli zsrmj

NAFLD: nem alkoholos zsrmjbetegsg

NANC: nem kolinerg, nem adrenerg

NASH: nem alkoholos steatohepatitis

NBF: idegszveti vrkerings (nerve blood flow)

NB nucleus basalis laesio

nCPAP: orron keresztli llegeztets

NCV: idegvezetsi sebessg (nerve conduction velocity)

NDC: nem differencilt collagenosis

NERD: nem erozv refluxbetegsg

1048
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

NGF: idegszveti nvekedsi tnyez (nerve growth factor)

NH 3 : ammnia

NH non-Hodgkin-lymphoma

NIH: az USA Nemzeti Egszsggyi Intzete

NI tuberculosist nem okoz mycobacterium

NK: termszetes lsejt (natural killer)

NKA: neurokinin A

NMS : neuroleptikum malignus szindrma

NNRTI: non-nukleozid reverz transzkriptz inhibitorok

NO: nitrogn-monoxid

NOD: autoimmun diabetesre spontn hajlamos egrtrzs (non-obese diabetic)

Non-Q-HI: nem transmuralis infarctus

Non-Q-MI: nem Q-hullmmal jr szvizominfarctus

NP: nephropathia

NP: negatv prediktv rtk

NPH: a juvenilis nephrophtisis kialakulsrt felels gn

NPY: neuropeptid Y

NRE nem REM alvsfzis

NRTI: nukleozid/nukleotid reverz transzkriptz inhibitorok

NSAID: nem szteroid gyulladsgtl (non-steroidal anti-inflammatory drug)

NSCLC: nem kissejtes tdrk (non small cell lung cancer)

NSG: necrotizl sarcoid granulomatosis

NST: nucleus subthalamicus

NSTEMI: ST-elevcival nem jr myocardialis infarctus

NTCP: Na+/taurokolt kotranszporter

nucl. nucleus

NUV: normocomplementaemis urticaria vasculitis

NYHA: New York Heart Association

ODN: oligodinukleotid

OGTT: oralis glkztolerancia-teszt

OS: nyitsi kattans (opening snap)

OSAH: obstruktv alvsi apnoe/hypopnoe szindrma

1049
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

OUP : obstruktv uropathia

PA: posteroanterior

PACO 2 : alveolaris szn-dioxid tenzi

PaCO 2 : artris vr szn-dioxid nyomsa

PAF: thrombocytaaktivl faktor

PAH: pulmonalis artris hypertonia

PAH: primer alveolaris hypoventilatio

PAI-1: plazminogn aktivtor-inhibitor-1

PAN: panarteritis nodosa

p-ANCA: perinukleris antineutrophil cytoplasmaticus antitest

PAO 2 : alveolaris oxign tenzi

PaO 2 : artris vr oxignnyomsa

PAP: pulmonalis artriban uralkod nyoms

PARP: poli- (ADP-ribz) polimerz

PAS: polyendocrin autoimmun szindrma

PAS: perjdsavas Schiff-reakci (lymphoid citokmia)

PBC: primer biliaris cirrhosis

PBP: penicillinkt fehrje (penicillin binding protein)

PC: fziskontraszt (phase contrast)

PC: protein C

PCA: parietalis sejt ellenes antitesek

PCC: protrombin komplex koncentrtum

PCCD: familiris progresszv szvblokk

PCI: percutan coronaria intervenci

PCP: Pneumocystis carinii pneumonia

PCP: polyarthritis chronica progressiva

PCR: percutan coronaria revascularisatio

PCR: polimerz lncreakci (polymerase chain reaction)

PCWP: pulmonalis capillaris knyoms (pulmonary capillary wedge pressure)

PD: posterior descendens

PDA: perzisztl ductus arteriosus

PDC: piruvtdehidrogenz

1050
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

PDE: foszfodiszterz

PDG: preimplantcis genetikai diagnosztika

PDR: proliferatv diabeteses retinopathia

PEDF: pigment endothel eredet tnyez (pigment endothelial-derived factor)

PEEP: pozitv vgexspircis nyoms llegeztets

PEEP: pozitv kilgzsi vgnyoms

PEF: kilgzsi cscsramls

PEG: percutan endoszkpos gastrostoma

PE protein-energia malnutritio

PET: pozitronemisszis tomogrfia

PFH: a thrombocytk alfa-granulumaiban lv heparinkt fehrje

PGD-4: prosztaglandin-D4

PGDF: thrombocyta eredet nvekedsi tnyez (platelet derived growth factor)

PH: pulmonalis hypertonia

PHI: peptid hisztidin izoleucin

PH hisztidin methionin peptid

PI: protez inhibitor

PI: protrombinid

PID: kismedencei gyulladsos betegsg (pelvic inflammatory disease)

PIG-A: a paroxysmusos nocturnalis haemoglobinuriban kros horgonyzfehrje neve

PIP: proximalis interphalangealis

PJRT: paroxysmalis junctionalis reentry tachycardia

PK: piruvtkinz

PKC: protein kinz-C

PKD1: az autoszomlis dominns polycysts vesebetegsg 1-es tpusrt felels gn

PKD2: az autoszomlis dominns polycysts vesebetegsg 2-es tpusrt felels gn

PLP: pyridoxal foszft

PM progresszv multifoklis leukoencephalopathia

PMN: polimorfonukleris leukocyta

PMT: pacemaker kzvettette tachycardia

PNH: paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria

POMC: proopiomelanocortin; prekurzor fehrje

1051
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

PP: pancreas polipeptid

PPAR-gamma: peroxiszma prolifercijt aktivl gamma-receptor

PPAR-: peroxiszma proliferator receptor-bta

PPCD: professzv szvizom ingervezetsi zavar

PP: pozitv prediktv rtk

PPH: primer pulmonalis hypertonia

PPI: protonpumpa inhibitorok

PPO: thrombocyta-peroxidz (platelet peroxidase)

PR: pulmonalis regurgitatio

PR: parcilis remisszi

PRA: plazmarenin-aktivits

PR-intervallu PR-szakasz

PRR: idegen mintzatot felismer receptor (pattern recognition receptor)

PRV: policythaemia (rubra) vera

PS: pulmonalis stenosis

PSA: prostata-specifikus antign

PSC: primer sclerotizl cholangitis

PSE: portoszisztms encephalopathia

PSG: percutan szonogrf ltal vezrelt gastrostoma

PSS: progresszv szisztms sclerosis

PSVT: paroxysmalis supraventricularis tachycardia

PT: protrombinid

PTA: percutan transluminalis angioplasztika

PTC: transhepaticus kolangiogrfia

PTCA: percutan transluminalis coronaria angioplastica

PTF: perctrfogat

PTH: parathormon

PTHrP: parathromonfgg protein

PTI: parcilis tromboplasztinid

PTP: poszttranszfzis purpura

ptx: pneumothorax

PV: polycythaemia vera

1052
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

PVR: pulmonalis vascularis rezisztencia

PWP: pulmonalis artria bekeldsi nyomsa

QMI: Q-hullmmal jr szvizominfarctus

RA: rheumatoid arthritis

RAA: renin-angiotenzin-aldoszteron

RAAS: renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer

RAEB: refrakter anaemia excesszv blasztokkal

RAGE: AGE receptor (receptor of AGE)

RANK: nukleris kappa-B-receptor aktivtor

RANTES: regulated on activation normal T-cell expressed and secreted

RARS: refrakter anaemia ring szideroblasztokkal (korbban IRSA)

RAS: renin-angiotenzin rendszer

Raw: lgti ramlsi ellenlls

RBC: ranitidin-bizmut-citrt

RBF : vese vrtfolys (renal blood flow)

RCA: right coronary artery

R-CHOP: rituximab (anti-CD20 monoclonalis antitest) s CHOP kombinlt adsa

RC restriktv cardiomyopathia

RCMD-RS: refrakter cytopenia tbb sejtvonal dysplasijval, ring szideroblasztokkal

RDA: ramus descendens anterior

RDW: vvs-tmr-megoszls (red cell distribution width)

RE rapid eye movement alvsfzis

RES: reticuloendothelialis rendszer (reticuloendothelial system)

RF: regurgitatis frakci

RF: rheumafaktor

RFLP: restrikcis fragmentum hosszsg polimorfizmusa

RH: releasing hormon

RM rhabdomyolysis

RNP: ribonukleris protein

RNS: ribonukleinsav

ROI: reaktv oxignintermedierek

ROPE: respiratory ordered phase encoding

1053
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

RP: Raynaud-jelensg (Raynaud phenomen)

RPGN: rapid progresszv glomerulonephritis

RQ: respircis kvciens

RR: vlaszarny (kezelsre)

RT: reverz transzkriptz

RT-PCR: vals idej (kvantitatv) PCR

RV: regurgitatis volumen

RV: residualis trfogat

RVEDP: jobb kamrai vgdiastols nyoms (right ventricular end-diastolic pressure)

S/N ratio: jel/zaj arny (signal/noise ratio)

SACE: szrum angiotenzin konvertz enzim

SAG: szrumalbumin/ascitesalbumin gradiens

SA systolic anterior motion

SaO 2 : hemoglobin oxign szaturci

SARA: szexulisan akvirlt reaktv arthritis

SARS: severe acute respiratory syndrome

SAV: subarachnoidealis vrzs

SCID: slyos kombinlt immunhinyos llapot (severe combined immunodeficiency)

Scl70: scleroderma 70 antign

SCLC: kissejtes tdrk (small cell lung carcinoma)

SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation

ScSD: sinuscsom kros mkdse

SD: standard devici

SE: spin ech

SeHCAT: selenium-75 labelled homotaurocholic acid test

SGOT: szrum-glutamin-aminotranszferz

SGPT : szrum-glutamin piroszlsav transzaminz

SHBG: sex hormone binding globulin

Shh: Sonic Hedgehog gn

SIADH: inadekvt ADH szekrcis szindrma

sIg: felszni immunglobulin (surface immunglobulin)

SIRS: systemic inflammatory response syndrome

1054
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

SIT: specifikus immunterpia

SK: sztreptokinz

SLE : szisztms lupus erythematosus

SLPI: szrum leukoproteinz inhibitor

S sclerosis multiplex

SMA: simaizom-ellenes antitest

SN: substantia nigra

SNP: single nucleotide polymorphism

SNRP: small nuclear ribonucleoprotein associated polypeptid

SNRT: sinus node reentry tachycardia

SNSA: szeronegatv spondylarthropathia

SP: substance P

SPA: spondylitis ankylopoetica

SPECT: single photon emission computer tomography

SRB1: scavenger receptor B-1

SREBP: sterol regulatory element bindig protein

SRP: jelfelismer rszecske (signal recognition particle)

Ss: Sjgren-szindrma

SSA: Sjgren-szindrmval sszefgg A antign

SSB: Sjgren-szindrmval sszefgg B antign

SSBE: short-segment Barrett-oesophagus

SSc: szisztms scleroderma

STAT: szignl transzdukci s transzkripci

STD: ST-depresszi

STD: szexulis ton kzvettett betegsgek

STDR: ltst veszlyeztet diabeteses retinopathia (sight threatening diabetic retinopathy)

STEMI: ST-elevcival jr heveny szvizominfarctus

STH: szomatotrop hormon

STSS: streptococcus toxikus shock szindrma

SUD: hirtelen, vratlan hall (sudden unexpected death)

SVR: szisztms vascularis rezisztencia

SVT: supraventricularis tachycardia

1055
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

T1D 1-es tpus diabetes

T2D 2-es tpus diabetes

TAGG: thrombocytaaggregci-gtl kezels

tbc: Mycobacterium tuberculosis-fertzs

TCR: T-sejt-receptor

Tct: thrombocyta

TDI: szveti Doppler-technika

tDT: terminalis deoxinukleotidil transzferz (lymphoid marker)

TE: toxoplasma encephalitis

TEE: transoesophagealis echokardiogrfia

TF: szveti alvads faktor, inhibitora

TFPI: a TF inhibitora

TFR1: transzferrin-2 receptor

TFR2: transzferrin-2 receptor

TG: transzglutaminz

TGF: transzforml nvekedsi faktor (transforming growth factor)

TGV: thoracalis gztrfogat

Th: T-helper sejt

TI: tricuspidalis insufficientia

TI: trombinid

TIA: tranzitorikus ischaemis attak

TIMI: thrombolysis in myocardial infarction

TIMP: matrix metalloproteinz inhibitor

TIPS: transjugularis intrahepaticus portosystems shunt

TLC: a td teljes lgzsi kapacitsa

TLR4: az a fehrje, ami felismeri az LPS-t

TLRs: toll-like receptors

TLS : tumorlysis szindrma

TMP + SMX: trimethoprim + sulfamethoxazol

TNF: tumornecrosis faktor

TNK-tPA: TNL szveti plazminogn aktivtor

TN tumor, nyirokcsom, metasztzis

1056
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

TOS: mellkaskimeneti szindrmk

tPA: szveti plazminogn aktivtor

TPN: teljes parenteralis tplls

TR: tricuspidalis regurgitatio

TR: repetcis id

Tr: szablyoz T-sejt

TRAP: tartartrezisztens acid foszfatz

TRH: thyreotropin felszabadt hormon

TS: tricuspidalis stenosis

TSC2: sclerosis tuberosrt felels gn

TSH: thyreoidea-stimull hormon

TSP: total suspected particules

tTG: tissue transglutaminase

TTP: thromboticus thrombocytopenis purpura

UC: ulcerative colitis

UCP: uncoupling protein

UDCA: urzodezoxiklsav

UDP : uridindifoszft

UFH: frakcionlatlan heparin

UGT1: glukoronoziltranszferz enzim

UH : ultrahangvizsglat

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study

UNOS: United Network for Organ Sharing

UV : urticaria vasculitis

V: vegetatv llapot

VATS: videoasszisztlt torakoszkpis sebszet

VC: vitlis kapacits

VCA: vrus capsid antign

VCAM-1: vascularis adhzis molekula-1

VCI: vena cava inferior

VCO 2 : szn-dioxid-termels

VE: lgzsi perctrfogat

1057
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

VEGF: vascularis endothelialis nvekedsi faktor (vascular endothelial growth factor)

VIP: vasoactiv intestinalis peptid

VISA: vancomycin irnt mrskelten rzkeny Staphylococcus aureus

VKG: vektorkardiogrfia

V visceralis leishmaniasis

VLD nagyon alacsony denzits lipoprotein (very low density lipoprotein)

VMA: vanilmandulasav

VNTR: variable number of tandem repeats

VO 2 : oxignfogyaszts

VRE: vancomycinre rezisztens enterococcusok

VRSA: vancomycinre rezisztens Staphylococcus aureus

VSD: postinfarctusos kamrai septumdefektus

VTE: vns thromboembolia

VUR: vesicoureteralis reflux

vvs: vrsvrsejt

vWB: von Willebrand-betegsg

vWF: von Willebrand-fehrje

VZV: varicella zoster vrus

WDHA: watery diarrhoea-hypokalaemia-achlorhydria

WESDR: Wincosin Epidemiological Study on Diabetic Retinopathy

WHO: Egszsggyi Vilgszervezet (World Health Organization)

WHR: csp-derk hnyados (waist hip ratio)

WPW: WolffParkinsonWhite-szindrma

WU: Wood-egysg

XLP: X-kromoszmhoz kapcsold lymphoproliterativ szindrma/betegsg

1058
Created by XMLmind XSL-FO Converter.

You might also like