Professional Documents
Culture Documents
Tulassay, Zsolt
Kivonat
iii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
iv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
v
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
vi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
vii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
viii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
ix
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
x
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xiii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xiv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xvi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xvii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xviii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A tblzatok listja
1.1. 9.1. tblzat. A termszetes immunits jellemzse ...................................................................... 1
1.2. 9.2. tblzat. Az egyes T-sejt alcsoportok atokintermelse s mkdse .................................... 3
1.3. 9.3. tblzat. A termszetes mucosalis immunits faktorai ......................................................... 5
1.4. 9.4. tblzat. A szerzett immunits mkdst jelent elemek a GAL hoz kttt vdelemben ... 5
1.5. 9.5. tblzat. Immunhinyos llapot szrvizsglatai .................................................................. 6
1.6. 9.6. tblzat. Az immunhinyos llapotot bizonyt immunolgiai tesztek ................................ 7
1.7. 9.7. tblzat. B-sejt-mkds antitesthiny szindrmk ........................................................... 8
1.8. 9.8. tblzat. A veleszletett komplementhinyok klinikai kvetkezmnyei ............................ 10
1.9. 9.9. tblzat. Az NDC krjelz felttelei ................................................................................... 13
1.10. 9.10. tblzat. A scleroderma csald krkpei ..................................................................... 17
1.11. 9.11. tblzat. A msodlagos Raynaud-szindrma okai .......................................................... 21
1.12. 9.12. tblzat. A elsdleges s a msodlagos Raynaud-szindrma elklntse ..................... 22
1.13. 9.13. tblzat. A PM/DM klinikopatolgiai felosztsa ............................................................ 26
1.14. 9.14. tblzat. A PM/DM szerolgiai felosztsa ...................................................................... 27
1.15. 9.15. tblzat. A DM/PM krjelz felttelrendszere (Bohan s Peter, 1975) .......................... 28
1.16. 9.16. tblzat. Az egyes MSA-ra jellemz krformk fbb jellemzi ..................................... 29
1.17. 9.17. tblzat. A Sjgren-szindrma krismjnek felttelei .................................................. 36
1.18. 9.18. tblzat. Az elsdleges szisztms vasculitisek osztlyozsa (Chapel-Hill, 1994) ......... 38
1.19. 9.19. tblzat. ANCA-mintzat, antignfajlagossg s a betegsgek sszefggse ................ 40
1.20. 9.20. tblzat. A Wegener-granulomatosis klinikai tnetei ..................................................... 41
1.21. 9.21. tblzat. A PAN szervi megjelensi formi .................................................................... 42
1.22. 9.22. tblzat. Az SLE-ben kimutathat fontosabb autoantitestek .......................................... 46
1.23. 9.23. tblzat. A lupus nephritis szvettani csoportostsa ...................................................... 48
1.24. 9.24. tblzat. Az SLE neuropszichitriai tnetei .................................................................... 49
1.25. 9.25. tblzat. Az SLE krismjnek felttelei ........................................................................ 50
1.26. 9.26. tblzat. Jellegzetes pldk a keresztreakcikra ............................................................. 64
1.27. 9.27. tblzat. A tpllkallergia tnetei clszervek szerint .................................................... 65
1.28. 9.28. tblzat. A kilkdsi reakcik tpusai ........................................................................... 68
1.29. 9.29. tblzat. A tumorral sszefgg antignek csoportjai .................................................... 70
1.30. 9.30. tblzat. Daganat elleni immunkezels ........................................................................... 71
1.31. 9.31. tblzat. Daganatokkal trsul immunolgiai kros elvltozsok .................................. 71
1.32. 9.32. tblzat. A genetikai meghatrozottsg s a fldrajzi vltozkonysg rheumatoid arthritisben
72
1.33. 9.33. tblzat. A biolgiai kezels jvbeni lehetsgei rheumatoid arthritisben ................... 75
1.34. 9.34. tblzat. A rheumatoid arthritis remisszijnak felttelei ............................................... 76
1.35. 9.35. tblzat. A felnttkori Still-kr krismjnek felttelei .................................................. 77
1.36. 9.36. tblzat. Az arthritis psoriatica s a rheumatoid arthritis sszehasonltsa ..................... 79
1.37. 9.37. tblzat. A juvenilis idiopathis arthritis formi ............................................................. 81
1.38. 9.38. tblzat. Biolgiai terpis ksztmnyek: monodonalis antitestek s fzis fehrjk (a
felsorols nem tartalmazza a daganatellenes, illetve a nem immunolgiai felhasznls biolgiai
ksztmnyeket) ................................................................................................................................ 92
2.1. 10.1. tblzat. Csontveli nvekedsi tnyezk s hatsaik .................................................... 102
2.2. 10.2. tblzat. A csontveli sejtek arnya ................................................................................ 106
2.3. 10.3. tblzat. Hematolgiai mutatk felnttkori normlis rtkhatrai .................................. 107
2.4. 10.4. tblzat. A B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk kialakulsban szerepet jtsz fertzsek 111
2.5. 10.5. tblzat. B-sejtes non-Hodgkin-lymphomkban elfordul kromoszmatrendezdsek 112
2.6. 10.6. tblzat. Az anaemia okai ............................................................................................... 123
2.7. 10.7. tblzat. A perifris vrkenet sajtsgai s az anaemia jellemzse ............................... 124
2.8. 10.8. tblzat. A vashiny fokozatai s laboratriumi jellemzi ............................................. 126
2.9. 10.9. tblzat. Vrszegnysggel jr idlt betegsgek ........................................................... 133
2.10. 10.10. tblzat. Thrombocytopenikkal jr krkpek, a thrombocytopenik osztlyozsa . 135
2.11. 10.11. tblzat. Az AML-ben elfordul fontosabb citogenetikai eltrsek .......................... 149
2.12. 10.12. tblzat. A myelodysplasis szindrmk (MDS) fbb ismrvei ................................. 153
2.13. 10.13. tblzat. A polycythaemia vera krismjnek felttelei ............................................. 160
2.14. 10.14. tblzat. A lymphoproliferativ betegsgek osztlyozsa (a WHO szerint) ................. 165
2.15. 10.15. tblzat. Non-Hodgkin-lymphomk ........................................................................... 165
xix
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xx
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xxi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xxii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xxiii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
6.11. 14.11. tblzat. A pulzus nlkli elektromos aktivitssal ksrt, hallhoz vezet visszafordthat
okok (4H s 4T) .............................................................................................................................. 742
6.12. 14.12. tblzat. A hztartsi balesetek sorn jelentkez lettani hatsok az ramerssg
fggvnyben ................................................................................................................................. 745
6.13. 14.13. tblzat. Az alacsony, a magasfeszltsg s a villmcsaps okozta srlsek ltalnos
jellemzi ......................................................................................................................................... 748
6.14. 14.14. tblzat. Alacsony magasfeszltsg s villmcsaps srltjeinek kezdeti elltsa ..... 748
6.15. 14.15. tblzat. Vszes llapot betegekben szlelhet neurolgiai krkpek ...................... 750
6.16. 14.16. tblzat. Glasgow-comaskla ...................................................................................... 755
6.17. 14.17. tblzat. Az (izom)gyengesg okai ............................................................................. 766
6.18. 14.18. tblzat. Myasthenia gravis esetn nem javasolt gygyszerek ................................... 769
6.19. 14.19. tblzat. A grcsroham elsdlegessgen alapul elklnt krismje ...................... 772
6.20. 14.20. tblzat. A grcsroham s a syncope elklntse ...................................................... 773
6.21. 14.21. tblzat. Az ischaemis stroke tnetcsoportjai ........................................................... 774
6.22. 14.22. tblzat. Heveny agyrrendszeri trtns gyanja esetn elvgzend vizsglatok ..... 775
6.23. 14.23. tblzat. A thrombolysis javallatai s ellenjavallatai ischaemis stroke esetn (NINDS) The
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen
activator for acute ischemic stroke. N EngI J Med., 1995, 333; 15811587., Pnzes I., Lencz L. (szerk.):
Az aneszteziolgia s intenzv terpia tanknyve. Alliter, 2003, p. 602. ....................................... 777
6.24. 14.24. tblzat. A stroke szvdmnyeinek megelzse s kezelse (ESO-ajnls). The European
Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines for
Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis., 2008, 25; 457
507. ................................................................................................................................................. 778
6.25. 14.25. tblzat. Az intracerebralis vrzsek anatmiai helye szerinti jellegzetes tnetei ...... 779
6.26. 14.26. tblzat. A subarachnoidealis vrzs felosztsa Hunt s Hess szerint ........................ 780
6.27. 14.27. tblzat. Mrgezett beteg llapott felmr pontrendszer (Poison Severity Score) .... 782
6.28. 14.28. tblzat. Haemodialysissel s haemoperfusival eltvolthat toxinok ...................... 786
6.29. 14.29. tblzat. Az antidotumok javallatai s adagjai ............................................................ 787
7.1. 15.1. tblzat. A heveny mellkasi fjdalom okai s jellegzetessgei ....................................... 807
7.2. 15.2. tblzat. A szdlses roham idtartama s az elklnt krisme ................................ 821
7.3. 15.3. tblzat. A perifris szdls elklnt krismje ....................................................... 821
7.4. 15.4. tblzat. A krnikusan szdl betegek kezelsi lehetsgei ......................................... 823
7.5. 15.5. tblzat. A derkfjs lehetsges okai ............................................................................ 826
7.6. 15.5. tblzat. A vralkoholszint vltozsai a szeszes italok hatsra ..................................... 832
7.7. 15.6. tblzat. Alkoholos italok nyomelemtartalma (mg/l) ...................................................... 834
7.8. 15.7. tblzat. A szeszes ital fogyasztsnak alakulsa Magyarorszgon 1950 s 2004 kztt (KSH)
836
7.9. 15.8. tblzat. A legtbb alkoholt fogyaszt orszgok. A felntt (15 vnl idsebb) lakossg
alkoholfogyasztsa (abszolt alkohol/liter/v) ............................................................................... 836
7.10. 15.9. tblzat. Az alkohol hatsa a vkonyblre .................................................................... 846
7.11. 15.10. tblzat. Az alkoholizmus s a tpcsatornai elvltozsok sszefggse ..................... 848
7.12. 15.11. tblzat. Az alkoholizmus tpusai Jellinek szerint ...................................................... 850
7.13. 15.12. tblzat. Szorongst s/vagy depresszit kivlt gygyszerek ................................... 908
7.14. 15.13. tblzat. A pnikroham tnetei ................................................................................... 918
7.15. 15.13. tblzat. A pnikroham tnetei ................................................................................... 921
7.16. 15.14. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma krismjnek felttele a felsorolt tnetek kzl
legalbb ngynek egyidej jelenlte ............................................................................................... 921
7.17. 15.15. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma hajlamost tnyezi ................................. 922
7.18. 15.16. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma kivlt tnyezi ......................................... 922
7.19. 15.17. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma fenntart tnyezi ..................................... 922
7.20. 15.18. tblzat. A krnikus fradtsg szindrma krelzmnyt feltr jelleg krdsek .... 923
7.21. 15.19. tblzat. A tneti vagy msodlagos epilepsia szindrma okai .................................... 927
7.22. 15.20. tblzat. A szimptms epilepsik kezelsben ajnlhat antiepileptikumok ............ 929
7.23. 15.21. tblzat. A nem-REM szakaszai s jellemzi ............................................................. 933
7.24. 15.22. tblzat. A REM-alvs jellemzi ................................................................................ 934
7.25. 15.23. tblzat. Az idelis altatszer jellemzi ...................................................................... 936
8.1. Cskkent szrumalbumin-koncentrci ................................................................................... 941
8.2. Cskkent aldoszteronkoncentrci .......................................................................................... 943
8.3. Fokozott aldoszteronkoncentrci ........................................................................................... 944
8.4. Nvekedett AFP ...................................................................................................................... 945
xxiv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xxv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xxvi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A belgygyszat alapjai 2.
xxvii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. fejezet - Immunolgia
Dr. Szegedi Gyula
1. Az immunrendszer
Dr. Szegedi Gyula
A bonyolult emberi immunrendszer szablyozott mkdse biztostja a szervezet psgt gy, hogy a veszlyes,
kros, idegen mikrobilis s a szervezet szmra ugyancsak veszlyt jelent sajt anyagokkal (tumor) szemben
vdelmet nyjt. Az emberi immunrendszer teht elssorban nem az idegen antignszerkezetekre vlaszol, hanem
a szervezet psgnek megrzse rdekben a veszlyesnek tekinthet szerkezetekre, anyagokra.
Immunrendszernk kialaktotta azt a szerkezetet, amely felismeri a kls (idegen), s a bels, veszlyes
anyagokat, mivel olyan elemeket ptett be az rzkel-felismer rendszerbe, amely meghatrozza azt, hogy mi
a veszlyes. Az immunrendszer ellenrzi a veszlyes anyagok semlegestsnek mdjt s mrtkt is, hogy az
megfelelen hatsos legyen, s hogy minl kisebb mrtkben srljn a gazdaszervezet. E feladatok teljestsre
az emberi szervezet sszetett, szablyozott immunrendszert fejlesztett ki.
Az immunrendszer lettani mkdsnek ismerete ad alapot ahhoz, hogy az immunolgiai termszet krkpek
kroki httert pontosabban tisztzhassuk, s gy clzottabb kezelsre legyen lehetsgnk.
Vilgoss vlt teht, hogy egysges immunrendszernk van, amelyik a gyors vdekezsen kvl a vdekezsnek
msik szerzett, fajlagos s hatkony rszvel is rendelkezik.
Alapeleme:
1
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A PAMS (pathogen association molecular structure) megktst a Toll- (s egyb) receptorok a PRR (pattern
recognition receptor) kzremkdsvel vgzik. Az egyes Toll-receptorok (jelenleg 13 ismert) aktivljk a
klnbz sejteket, s gy biztostjk a kzvetlen vdelmet, szksg esetn bekapcsoljk a folyamatba a szerzett
immunitst is (9.1. bra). A termszetes s a szerzett immunitst sszekt elemek kztt alapvet
jelentsgek az antigneket bemutat dendriticus sejtek (DC), az n. termszetes killer (NK-) sejtek s a
komplementrendszer.
A termszetes immunitsban minden olyan sejt szerepet jtszik, amelyik rzkeli a veszlyt, s aktivldsval
a szervezet vdelmben reaglni tud.
2
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A citokinek az immunrendszer s egyb sejtek ltal termelt, kis molekulatmeg glikopeptidek, amelyek
sokirny, fleg immunolgiai hatst fejtenek ki. A sejtek kpzsben, aktivlsban, differencildsban mint
meditor anyagok vesznek rszt, jelents a szerepk az immunolgiai vgrehajt (effektor) feladatokban, a
gyullads mechanizmusban, az akut fzis reakcik kivltsban, de rszt vesznek a gyullads
megszntetsben is. Sokirny szerepk mind a termszetes, mind a szerzett immunitsban nyomon kvethet.
Az egyes immunpatolgiai betegsgekben konkrt szerepk fogalmazhat meg. Egyes citokinek clpontokknt
szerepelnek a biolgiai kezels sorn (monoclonalis, anticitokinkezels), de szerepk van a daganatterpiban
is.
Ugyanazt a citokint tbbfle sejt is termelheti, a citokinek hatsa pleiotrop, hatsukat a klnbz
receptorcsaldokba tartoz receptorokon keresztl fejtik ki.
A ksrleti llatmodellekkel ellenttben (ahol egy-egy citokin hinyt elidzve nagyon tanulsgos, sokszor
hallos kimenetel immunpatolgiai krllapotok jnnek ltre) emberben legtbbszr az egyes citokinek kztti
egyensly-eltoldsok kvetkeztben alakulnak ki a patolgis llapotok (T helper1 ltal termelt -IFN tlsly a
T helper2 IL-4-gyel szemben: autoimmun betegsgekben, vagy pl. a T helper2 IL-4, IL-5, IL-13 arny
nvekeds az atopis betegsgekben) (9.2. tblzat).
autoimmun betegsgekben
elsdleges szerep
3
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
2. a komplement, mint a patolgiai gyulladsos autoimmun reakcik egyik rsze, a hatkony kezelsek clpontja
lehet.
A komplementrendszer eddig azonostott tbb mint harminc sszetevje kztt a kaszkd sorn aktivld
molekulkat, szablyoz tnyezket, a klnbz sejtek felsznn lv komplementreceptorokat s gtl
molekulkat tallunk.
Egyes aktivcit kivlt tnyezk: IgG s IgM ellenanyagok (klasszikus t), klnbz fertzsek
tumorsejtek, immunkomplexek (alternatv t), mikroorganizmusok sznhidrt sszetevi (lektin t).
4
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
1.1.4. Nylkahrtya-immunits
A nylkahrtyafelszn s a br kzvetlen kapcsolata a klvilggal egyrtelmv teszi szerepket a szervezet
homeosztzisnak megrzsben, fenntartsban.
A nylkahrtya (GALT) immunrendszer termszetes immunitsnak egyes tnyezit a 9.3. tblzat foglalja
ssze.
A termszetes immunits sejtes elemei ltal termelt citokinek s antimikrobilis peptidek (defenzinek,
laktoferrin, peroxidnsok)
A nylkahrtya immunrendszerben jelen vannak a szerzett immunits mkd elemei (9.4. tblzat) is az
antignprezentcitl a helyi T- s B-sejtes lymphoid tmrlseken (Peyer-plakkok) t az effektor mkdst
vgz sejtekig (CD4+ Th1 CD8+ T-sejtek), s a helyi IgA-termelst eredmnyez plazmasejtek is. A helyileg
is kpzd effektor T- s antitesttermel plazmasejteknek s a szisztmsan (nyirokcsomk, lp) kioktatott
effektor T- s B-sejteknek a hazatallst (homing-jt), tjutsukat a postcapillaris venulkon, illetve a lamina
propriba rkezsket igen bonyolult motilitst, letapadst biztost kemoattraktnsok, adhezv fehrjk teszik
lehetv.
1.4. tblzat - 9.4. tblzat. A szerzett immunits mkdst jelent elemek a GAL hoz
kttt vdelemben
5
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A GALT immunits zavarnak kvetkezmnye. Az eddigi irodalmi adatok arra utalnak, hogy IBD-ben a GALT
olyan szablyozsi rendellenessge ll fenn, amely krostja a fiziolgis tolerancit. gy a szervezet a
blflrval szemben helyi adaptv mdon vdekezik, amely szokatlan gyullads kpben zajlik le.
Mikpp jelenik meg a mucosalis immunits zavara egyb szisztms immunpatolgiai betegsgekben? Van-e
szerepe a mucosalis immunolgiai rendellenessgekben, pl. abban, hogy drmai mrtkben megnvekedett az
atopis betegsgek szma? Br a pontos kroki bizonytkok mg hinyoznak, de szerepk valszn.
Az eddigi ismeretek kzvetett adatokkal erstik a felttelezseket, hogy a termszetes immunits zavara s a
mucosalis immunits egyb rendellenessgei atopis s autoimmun betegsgeket is elidzhetnek. Ezt ersti az
a tny is, hogy pl. a szelektv IgA-hinyhoz igen gyakran trsulnak allergis s autoimmun betegsgek.
Az immunhinyos llapottal kapcsolatban a krds az, hogy mikor gondoljunk immunhinyra, hogyan
bizonytsuk, s miknt kezeljk.
A klinikai tnetek is adhatnak tmutatst ahhoz, hogy a httrben milyen tpus immunmechanizmus zavar
llhat.
Milyen laboratriumi vizsglatokkal lehet az immunhinyos llapotokat felderteni? A legfontosabb az, hogy a
klinikai tnetek alapjn a gyan felmerljn ebben az esetben els lpsknt az immunhinyt altmaszt
szrteszteket vgeztessk el, amelyeket a 9.5. s 9.6. tblzat foglalja ssze.
6
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Izohaemagglutinin titer
Pneumococcus-antitestek
H. influenzae antitest
Candida
NBT-teszt
lesztsejt-phagocytosis
Komplementhiny sszkomplement-aktivits
Szuperoxid-termels
Az immunvlasz sorn termelt antitestek izotpusban bekvetkez vltozsok alapja az, hogy az antitestek
fajlagossgt meghatroz varibilis rgi az immunvlasz elrehaladtval klnbz izotpusok lland
rgijhoz kapcsoldik. Az izotpusvltst a T-sejtek okozzk, a B-sejteknek szksgk van a T-sejtek
7
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
segtsgre. A T-helper sejtek s a B-sejtek antignspecifikus interakcija sorn a T-sejtek a felsznkn CD40-
ligandumot expresszlnak, amelyeket a B-sejtek CD40-ligand kt receptorai megktnek, ez hozzjrul a B-
sejtek aktivlshoz, s egyb T-sejt citokinekkel (TGF-, IL-4) egytt az antitestek izotpusvltshoz is.
A B-sejtes s antitesthinyos eltrsek kzl a leggyakrabban elfordulkat a 9.7. tblzat foglalja ssze. A T
B-sejt klcsnhats szksgessge kvetkeztben az esetek egy rszben az antitesthiny oka nem a B-, hanem
a T-helper sejtekben tallhat.
Szelektv IgA-hinyrl van sz akkor, ha a szrum IgA-szintje alacsonyabb 5 mg/dl-nl. A szrum IgA-
hinyhoz szekretoros IgA-hiny is trsulhat. Az IgA-hiny az esetek mintegy 4050%-ban IgA-ellenes
antitestek jelenltvel trsul.
8
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A legtbb szelektv IgA-hinyos beteg tnetmentes, de az esetek egy rszben visszatr lgti,
emsztrendszeri s hgyti fertzsek jelentkeznek, fleg akkor, ha az IgA-hiny egyb (IgG) immunglobulin-
kpzdsi zavarral is jr. A szelektv IgA-hiny sorn az autoimmun s az allergis betegsgek is gyakoribbak.
A slyos sszetett immunhiny (severe combined immunodeficiency; SCID) bizonyos formival ritkn a
felnttgygyszatban is tallkozunk.
A SCID egyik csoportjban a perifris vrben nincs T-sejt, de a B-sejtek jelen vannak. Ez a betegsg
legtbbszr az X-kromoszmhoz (Xq 13.1-13.3) ktdik, s a molekulris rendellenessg az IL-2 receptor
mutcijra vezethet vissza. Ennek kvetkeztben az IL-2 receptor -lnca nem szintetizldik, s mivel ez a
-lnc tbb citokinreceptorban kzs (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15), ezrt az immunhinyt a kzs gamma-
lnc-hinya idzi el. Ez elssorban abbl addik, hogy a T-sejtek prolifercijhoz szksges citokin, az IL-2
nem tudja kifejteni a hatst.
Az idlt mucocutan candidiasis olyan T-sejt mkdsi rendellenessg, ami a Candida-antignekkel szembeni
areaktivitsban nyilvnul meg, s ennek kvetkezmnye a nylkahrtykon s a brn az idlt Candida-fertzs.
A neutropenia (< 4 G/l) legtbbszr nem elsdleges, hanem msodlagos okok miatt jn ltre (citosztatikus
kezels), aminek a slyos kvetkezmnyei 0,5 G/l alatti neutrophil szmnl jelentkeznek. Ebben az esetben nagy
a veszlye a gombs s a bakterilis, kztk az opportunista krokozk (Candida, Pneumocystis jiroveci stb.)
ltal okozott fertzseknek is.
A neutrophilek mkdsbeli rendellenessgei jval ritkbban fordulnak el, ezek kzl is kiemelked az idlt
granulomatosus betegsg (chronic granulomatosus disease CGD), amely a granulocytk oxigngykk
termelsnek hinya kvetkeztben a killing mkds zavarhoz vezet. Ez slyos, ismtld Gram-pozitv s
Gram-negatv baktriumok okozta br- s belszervi tlyogok kpzdsvel jr.
9
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
C1q SLE
A korai sszetevk hinya mellett autoimmun betegsgek, gy SLE kialakulsa is megfigyelhet. Ebben az a
tny jtszik szerepet, hogy ilyenkor az immunkomplexek eltakartsa kros. Jelents a C1-gtl-hiny
kvetkeztben fellp herediter angioneuroticus oedema (HANO). Ez a C1-szterz-gtl hinya vagy
funkcionlis aktivitsnak cskkense miatt lp fel, az aktivld komplementrendszer gtlsa ilyen esetben
nem kvetkezik be.
A tnetek vltoz helyeken (subcutis, a nylkahrtyk alatt, a szjreg, gyomor-bl rendszer stb.), 2-3 napig
tart oedems duzzanat formjban jelentkeznek, idnknt letveszlyes llapotot idznek el (ggeoedema,
ileus).
Kezels: az ilyen betegek gondozsa indokolt. A hatkony kezelst a hinyz C1-szterz-gtl rendszeres
ptlsa jelenti.
Immunhinyos llapot alakulhat ki ids betegekben s az intenzv osztlyon trtn kezels (gpi llegeztets)
sorn.
10
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
szervet, szvetet, sejtet, sejtalkotrszt pusztt el, amely legtbbszr gyullads formjban jelentkezik. A
klnbz autoimmun betegsgek jellemz morfolgiai, szvettani kppel jrnak, amelyek magukban foglaljk
az autoreaktv T- s B-sejtek s termkeik (citokinek, citotoxikus meditorok, autoantitestek), az ltaluk aktivlt
sejtek (granulocytk, macrophagok) s a szolbilis faktorok (komplement) ltal kivltott gyulladsos reakcikat.
Autoimmun betegsgrl akkor van sz, ha az autoimmunitshoz mint immunpatolgiai folyamathoz klinikai
tnetek s/vagy patolgiai kvetkezmnyek trsulnak. Nem tekinthetk teht autoimmun betegsgnek a klinikai
kvetkezmnyek nlkli szerolgiai eltrsek, nmagukban az autoantitestek jelenlte, s az, ha ezek az
ellenanyagok az antigneket kis affinitssal kt polispecifikus IgM-autoantitestek. Nem minden autoantitest jr
kros kvetkezmnyekkel, st ezek egy rsze fiziolgis feladatokat lt el.
A kros autoimmunitsra val hajlam bizonyos megnyilvnulsi formban s eltr mrtkben valsznleg
valamennyinkben jelen van. Ez a lehetsg nem mindenkinl jelenik meg, s fleg nem olyan mrtkben, hogy
tarts autoimmun betegsg alakulna ki.
passzv transzferrel bizonytani lehessen az autoantitestek s/vagy az autoreaktv T-sejtek patogn szerept.
Az autoimmun betegsgek szma n, s egy-egy jabb krllapotrl gyakran bebizonyosodik, hogy autoimmun
eredet. Az autoimmun betegsgek gyakorisgrl nincsenek pontos adataink, s a nemzetkzi statisztikk is
hinyosak. A hazai npessg 56%-a, kb. 500 ezer ember szenved valamilyen autoimmun betegsgben.
Az autoimmun betegsgek kztt a nemi megoszlsban feltn arnytalansgok fordulnak el. SLE-ben,
MCTD-ben, PSS-ben, Sjgren-szindrmban kzel 90%-os, autoimmun pajzsmirigybetegsgben 80%-os,
sclerosis multiplexben, myasthenia gravisban kb. 6075%-os a ni nem arnya. A gyulladsos blbetegsgekben
s az IDDM-ben kzel azonos az elfordulsi arny, szemben a spondylitis ankylopoeticval, ahol frfitlsly
figyelhet meg.
amely kros autoimmunitsi folyamatot indt el exogn s endogn induktv tnyezk hatsainak
kvetkeztben,
A genetikai httr tisztzsra eddig jrszt a hagyomnyos genetikai mdszereket alkalmaztk, azaz csald
(ikrek, testvrek) s npessgi genetikai kutatsokat vgeztek, valamint igyekeztek felderteni az MHC-I, II, III-
rendszer kapcsolatt.
Egyrtelmv vlt az egyes HLA-antignek s betegsgek kztti kapcsolat, tovbb az, hogy ezek a krkpek a
polignes tbbtnyezs betegsgek csoportjba tartoznak, s a HLA-antignek mellett egyb gnek szerept is
bizonytani lehetett. A polignes jelleg a genetikai vizsglatok mdszertant is bonyolultt tette. Az eddigi
genetikai vizsglatok dnten azt bizonytottk, hogy milyen mrtk az egyes autoimmun betegsgek genetikai
11
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
meghatrozottsga. Azt azonban mg nem tudjuk, hogy konkrtan milyen gnek milyen elvltozsa (milyen
funkcionlis sajtossggal), s milyen mrtkben jrul a betegsg kivltshoz.
Ismert, hogy vannak rzkeny felels gnek s protektv gnek. Sok esetben azt is tudjuk, hogy milyen
helyen, kromoszmaszakaszon tallhatk meg ezek az n. kandidns gnek, vgs meghatrozsuk azonban
mg nem trtnt meg.
A genetikai tnyezk jelentsge alapvet, figyelembe kell vennnk azt, hogy mg az egypetj ikrek esetben
sem tbb az autoimmun betegsg arnya 2550%-nl. Nem szabad teht a krnyezeti tnyezk (fleg a fertz
gensek) kroki szerept figyelmen kvl hagynunk.
Ezt a folyamatot a 9.3. bra szemllteti. A klinikus ltalban akkor tallkozik a beteggel, amikor mr tnetei,
panaszai vannak.
12
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Irodalom
1. Davidson, A., Diamond, B.: Autoimmune disease. N Engl J Med, 2001, 345; 340.
3. Haynes, B.F., Fauci, A.S.: Introduction to the Immunite System. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 16th Edition. McGraw-Hill, New York, 2005.
5. Szegedi Gy., Zeher M., Bak Gy.: Klinikai immunolgia. Springer, Budapest, 1999.
Nem differencilt collagenosisnak (NDC) azt az llapotot nevezzk, amelyben a tbbszervi autoimmun
betegsgnek csak a gyanja merl fel, krjelz felttelei azonban nem szlelhetk.
NDC-ben valamennyi tbbszervi autoimmun krkpre jellemz sajtossg elfordulhat. A leggyakoribb tnetek
a kvetkezk: polyarthralgia/polyarthritis, Raynaud-jelensg a kz s/vagy a lb ujjain, brtnetek (erythema,
fotoszenzitivits, nylkahrtyafeklyek), pleuritis/pericarditis, keratoconjunctivitis sicca, kzponti idegrendszeri
tnetek (convulsio, fejfjs, migrn, trigeminus neuralgia), funkcionlis s morfolgiai lgzszervi eltrsek,
reggeli zleti merevsg, perifris neuropathia s egyb okkal nem magyarzhat lz.
Jellegzetes immunszerolgiai eltrs az, hogy a betegek szrumban a sejtmag s cytoplasmakomponensek ellen
termeldtt autoantitestek mutathatk ki (anti-natv DNS, anti-ENA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB,
anti-Scl70, anti-Jo1, anti-PM1).
NDC akkor llapthat meg, ha a 9.9. tblzatban felsorolt klinikai tnetek kzl legalbb kett, valamint egy
sejtmag vagy cytoplasmakomponens ellen termeldtt autoantitest jelen van.
13
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Myalgia/myositis
Serositisek (pleuritis/pericarditis)
Pleuritis/pericarditis
Keratoconjunctivitis sicca
Az NDC kialakulban lev tbbszervi autoimmun betegsgnek az elfzisa. A klinikai tnetek s a szerolgiai
eltrsek egyttese adja meg azt, hogy milyen tpus tbbszervi autoimmun krkp irnyba trtnik a
differencilds.
Az NDC stdiumbl a tbbszervi autoimmun betegsgbe trtn talakuls teme az NDC fennllsnak els
kt vben a leggyorsabb.
Az NDC-s betegeket 3-4 havonta ellenriznnk kell. A betegeknek mondjuk el, hogy bizonyos gygyszerek
szedsekor pl. hidantoinok, izoniazid, prokainamid, hidralazin , vagy terhessg, fertzs esetn slyosbodhat
az llapotuk, s a napfnytl is vakodjanak. Tudniuk kell, hogy terhessg vagy fertzs kvetkeztben
rosszabbodhat az llapotuk, s j tnetek is kialakulhatnak.
A kialakulsnak mdja sszetett, amely magban foglal funkcionlis (vasospasmus) s morfolgiai rrendszeri
eltrseket (rendothel krosodsa, capillaris srls, kisartria-srls), kvetkezmnyes ischaemis-tramls
krosodssal (9.4. bra). A krkp jellemzen kros fibrosissal s markns autoimmun jelensgekkel jr.
Hosszabb fennlls esetn pedig elzrdsos vasculopathia s szveti atrophia alakul ki. A betegsg teht
sszetett patolgiai jelensgek egyttese.
14
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A krkp elterben a fibroblast sejtek fokozott prolifercija s kollagn, illetve intercellulris mtrix
megnvekedett szintzise ll. Ez jelen van a brben, s a bels szervekben is. A megvltozott fibroblastmkds
kialakulsban szmos citokin hatst felttelezik (TGF-, CTGF, PDGF, IL-4, IL-13, ET-1, IL-1, OSM,
MCP1-3, leptinek stb.). A legfontosabb a TGF-bta csald, amely a fibrosis, az autoimmunits s a gyullads
ellenrzsben jtszik fontos szerepet. A scleroderma kialaktsrt felels fibroblastok (n. profibroticus
fenotpus) a szoksos citokinregulcis tvonalakra rzketlenn vlnak. A TGF- tarts fellszablyozsa
elsdleges, kezdemnyez szerepet jtszik a profibroticus fenotpus kialaktsban. A TGF- receptor I is
fellregulldik a fibroblastokon. A fibrosis ltrejttben teht valsznleg a fibroblast sejtek clonalis
kivlasztdsa is fontos tnyez. A fibroblast aktivciban az rsrls, hypoxaemia valsznleg dnt
szerepet jtszik. A fibrosis kialakulsban a myofibroblast irny differencilds (-aktin pozitvv vlt
fibroblast tulajdonsg sejtek) kialakulsa szintn kulcsszerepet jtszik. A folyamat sorn a fibroblastok, illetve
myofibroblastok a citokinszablyoz mechanizmusokra rzketlenn vlva tartsan tbb kollagnt s
intercellulris mtrixot termelnek. Idvel a kollagn keresztktsek szma nvekszik, s a fibroblastok ltal
termelt kollagn nem metabolizldik.
A humorlis immunvlasz eltrsei kzl a legjellemzbb az, hogy antinukleris autoantitestek 8095%-ban
fordulnak el. Az n. Scl70 antign elleni autoantitest a DNS topoizomerz I. enzim ellen irnyul, s a
slyosabb klinikai tnetekkel jr diffz scleroderma formra jellemz. Anti-RNS polimerz I-III. s
antifibrillarin autoantitestek is jellemzen diffz SSc-ben vannak jelen. Az anticentromer autoantitest pedig az
enyhbb SSc varinsban fordul el. Az antinukleolris autoantitestek is (antifibrillarin, anti-RNS polimerz I,
anti-Th, anti-NOR-90, anti-PM-Scl) jellemzen jelen lehetnek SSc-ben. A cellulris immunits markns
vltozsait tekintve a scleroderms brfolyamat kezdeti szakaszra jellemz az, hogy az rintett terleten
nagyobb szmban szlelhetk aktivlt T-lymphocytk, macrophagok, basophil sejtek, illetve hzsejtek. A
megnvekedett pro1(I), illetve pro1(III) kollagnt szintetizl fibroblast sejtek a T-lymphocytk kzelben
15
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
helyezkednek el. A brt infiltrl CD4 sejtek szma nagyobb a CD8-hoz viszonytva, s ezek elssorban a TH2
alcsoportba tartoznak.
Az vtizedekig fennmarad sejteknek szerepk lehet a scleroderma kialakulsban, erre utal az is, hogy az idlt
GVHD a sclerodermhoz tbb szempontbl igen hasonl tneteket okoz.
SSc-hez trsul slyos Raynaud-szindrmban gyakran vgeznek thoracalis sympathectomit, ami azonban csak
tmeneti javulst okoz.
Polyarthritis ritkn fordul el, a polyarthralgia viszont gyakori. Valdi polyarthritis inkbb a diffz formban
lthat, korai tnetknt. Tapinthat nhvely-crepitatio (tendon friction rubs) a korai diffz sclerodermra
jellemz tnet. Az utols ujjperc csontjnak felszvdsa tpusos radiolgiai eltrs. Ksi tnetknt tbbszrs
zleti kontraktra, slyos kztorzulsok alakulnak ki mind a diffz, mind a limitlt scleroderma csoportban. A
kontraktrt az zlet krli lgy rszek, az inak s a br elvltozsai okozzk.
Bels szervi tnetek. Az emsztrendszer tnetei gyakoriak. A funkcionlis teszteket figyelembe vve, a
cskkent knny-, illetve nyltermels a betegek kb. egyharmadban szlelhet, amely tbbnyire submucosus
fibrosis funkcionlis kvetkezmnyeknt alakul ki. A valdi, a kisnylmirigy-biopsziban tpusos szvettani
elvltozsokkal jr msodlagos Sjgren-szindrma ritka.
A nyelcsben kros motilitas szlelhet, ami az egyik leggyakoribb bels szervi tnet. Hypomotilitas az
emsztrendszer egyb szakaszain, a gyomorban s a vkonybelekben is jelen van, ami pangshoz s bakterilis
tlburjnzshoz vezethet. Felszvdsi zavar lcSSc-ben fordul el, s ksi tnetnek szmt. A tnetek
kialakulsban neurogn s myogen eltrs, submucosus fibrosis egyarnt szerepet jtszhat.
16
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
pulmonalis hypertonia igazolsa lnyeges krds a krkpben, ezrt az echokardiogrfis vizsglat elvgzse
minden beteg esetben ktelez.
A szv rintettsge szintn gyakori. Pericarditis gyakran tnetszegny formban jelentkezik. Lnyegesebb elem
a szvizomfibrosis, amelynek kvetkezmnyeknt vltozatos ingervezetsi-ingerkpzsi zavarok
jelentkezhetnek, amelyek hirtelen hallt okozhatnak. Minden SSc-s betegnl megfontoland a Holter-
monitorozs, hogy a ritmuszavarokat idben szleljk. Elssorban a bal kamra diastols mkdse krosodik.
A rossz krjslat scleroderms vesebetegsg a krlefolys els veiben, a diffz scleroderms betegekben
fordul el elssorban. A malignus hypertonival, gyorsan elrehalad azotaemival-uraemival jr n.
scleroderma vesekrzis az letet kzvetlenl veszlyeztet llapot, amelyben microangiopathis haemolyticus
anaemia, illetve proteinuria is jelentkezhet. Az eltrs lnyege az ischaemis vesekrosods. A kezelsben az
ACE-gtlk alapvet jelentsgek. A mr kialakult scleroderma vesekrzisben pedig a megfelel vrnyoms-
ellenrzsnek dnt a szerepe.
Polymyositis 1015%-ban trsul SSc-hez. Enyhe myopathia szintn elfordulhat. Vannak valdi tfed
szindrmk is a gyulladsos myopathik, illetve a sclerodermacsoport krkpei kztt. Ezeket scleroderma-
myositis tfed (overlap) szindrmnak vagy sclerodermatomyositisnek nevezzk. Az anti-U1RNP autoantitest
pozitivitssal jr kevert ktszveti megbetegedsben (MCTD) SLE-re, RA-ra, gyulladsos myopathira,
illetve sclerodermra jellemz tnetek egyttes elfordulsa szintn lehetsges (9.10. tblzat).
Krkp Jellemzk
Morphea guttata
Linearis scleroderma
Generalizlt morphea
diffz cutan szisztms scierosis (dcSSc) dcSSc: a trzs, illetve a vgtagok proximalis rsze
(knyktl, trdtl feljebb) is rintett. Slyos td,
szv, vese, emsztrendszeri tnet. Rossz krjslat
limitlt cutan szisztms scierosis (IcSSc) IcSSc: scierodactylia, csak acralis brrintettsg,
enyhbb bels szervi tnetek. Nyelcs kros
motilitasa gyakori. Subcutan calcinosis, telangiectasia.
Ksi tnetknt pulmonalis hypertonia, malabsorptio
17
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Scleroderma erozv arthritisszel (SSc-RA overlap) Heveny vagy lass; oligo- vagy polyarticularis kezdet.
Gyakran dcSSc-hez trsul
Scleroderma primer biliaris cirrhosis tfeds IcSSc-vel trsul, anticentromer antitest pozitivits
(overlap) gyakori
Praescleroderma llapotok
A gyulladsos tnetek ltalban nem jellemzek a krkpre, s a betegek nagy tbbsgben a krlefolys sorn
gyulladsos jelensgeket egyltaln nem is szlelnk. Elssorban a dcSSc alcsoportban azonban a sllyeds
gyorsult, a CRP pedig nvekedett lehet, amelyek kedveztlen krjslatot jeleznek.
18
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A gyakorlatban leginkbb elterjedt osztlyozs alapjn SSc-ben kt csoport klnthet el. Diffz cutan SSc-ben
(dcSSc) a Raynaud-szindrmra jellemz tneteket a brelvltozsok egy ven bell kvetik. A trzs bre
s/vagy a trdtl-knyktl proximalisan elhelyezked br is rintett. A krkp szv, td, vese, illetve
emsztrendszeri tnetei korn jelentkeznek. Anticentromer antitest nincs jelen. A betegek 30%-ban anti-Scl
70 antinukleris antitestek szlelhetk. Limitlt cutan SSc-ben (lcSSc) a Raynaud-szindrma jval korbban
kezddik, s az egyb klinikai tneteket tbbnyire vekkel megelzi. A brelvltozsok acralisan (kzen, arcon,
az als vgtagon, alkaron) alakulnak ki. Gyakori a subcutan calcinosis s a teleangiectasia. A pulmonalis
hypertonia (fibrosissal vagy a nlkl) viszonylag ksi tnetnek szmt. A rgebbi CREST-szindrma elnevezs
(calcinosis Raynaud-jelensg oesophagus dysmotilitas sclerodactylia teleangiectasia) elssorban az
lcSSc csoportba tartoz eseteket jelenti.
A krisme alapvet eleme a scleroderms brfolyamat igazolsa. Brbiopszira csak ritkn szorulunk. A
tdfibrosis, illetve a kros nyelcs-motilitas kimutatsa szintn segt a krismben. A gyulladsos aktivits
jelei (gyorsult sllyeds) viszont ritkk. A krismhez segtsget nyjt az antinukleris antitestek kimutatsa,
ami tbb mint 90%-ban pozitv. Ezrt hasznos a kzvetett immunfluoreszcens ANA-kimutats
szrvizsglatknt. SSc-ben jellemz kapillrismikroszkpos eltrsek (riscapillarisok, rmentes terletek)
vannak, ezek igazolsa szintn lnyeges lps.
A krjslatot alapveten a mr ltrejtt krosodsok mrtke s a folyamat aktivitsa hatrozza meg. Elszr
tisztznunk kell az esetleges szervi rintettsget s a krosods mrtkt. A krlefolyst kedveztlenl
befolysolja a vese, a szv s a td rintettsge. A diffz sclerodermsoknl a gyorsan rosszabbod, vgzetes
esetek arnya mg mindig nagy. A limitlt scleroderma (lcSSc) jindulat megbetegeds, amely megfelel
kezelssel az letkiltsokat alig befolysolja.
Az eosinophil fasciitis heveny megbetegeds, amely a vgtagok fjdalmval, duzzanatval jr. Az rintett
vgtag(ok)on a br szorosan tapad az alatta lev szvetekhez. Az rintett brfelszn egyenetlen lehet,
macskakszer elrendezds vagy gdrs behzdsok lthatk. A trzsn ritkn jelentkezik, az arcon pedig
gyakorlatilag nem fordul el.
A szerves oldszerek sclerodermt okoz hatsa szintn jelents, hiszen a betegek kb. 25%-ban fordul el. A
vese szisztms fibrosisa a trzs s vgtagok szimmetrikus sclerodermaszer brtneteit okozza. Pigmentatio s
flexis contracturk gyakoriak. Fibrosissal jr slyos bels szervi megjelens is jellemz a krkpre. Ha a
betegnek valamilyen vesebetegsge van, gyakran kap veseptl kezelst. gy vlik, hogy a veseelgtelensgben
szenved betegeknl az MRI-vizsglat sorn kontrasztanyagknt alkalmazott gadolnium a kivlt tnyez, ami
a szervezetben tartsan megmarad.
A silicosis, illetve epoxigyanta-expozci szintn kivlthat sclerodermt. Vibrcis rtalom sclerodermt kivlt
tnyezknt szintn felmerlt, nemcsak a nehz fizikai, hanem a finom vibrcival s a mentlis stresszel is jr
kzi munka (pl. a varrnknl) is elidzheti.
19
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Scleroderma mint paraneoplasis szindrma. Rosszindulat folyamat valdi szisztms sclerosist vlthat ki.
Klnsen az emlrk, illetve a tdrk elfordulsra vannak epidemiolgiai bizonytkok.
Csontvel-tltets idlt graft versus host betegsg s az SSc kztt szmos hasonlsg szlelhet. Mindkt
krkpben jelen lehet br-, td-, illetve nyelcseltrs. Elzrdsos vasculopathia is jelen van mindkt
krkpben. Szemben az SSc-vel, itt nincs Raynaud-jelensg s acrosclerosis. A sclerodermaszer tnetek
mellett Sjgren-szindrmra, illetve primer biliaris cirrhosisra emlkeztet eltrsek szintn gyakran jelen
vannak cGVHD-ban. Az rintett szervekben szvettanilag T-lymphocyta-beszrds nlkli kollagnlerakds
figyelhet meg. A kollagn mellett tdfibrosis, cskkent nyelcs-motilits is szlelhet.
2.2.6. Kezels
Az alapbetegsg befolysolsra bizonytottan alkalmas szer jelenleg nincsen. A korai, slyos diffz SSc
esetekben bizonyos polypragmasia taln megengedhet. A betegek egy rszt mg ma is rvid idn bell
elvesztjk. Vigyznunk kell azonban arra, hogy mr a kzepes adag szteroidkezels is rtalmas, s a
ciclosporin adsa is kerlend annak vese mellkhatsai miatt. A citosztatikus szerek kzl leginkbb a
cyclophosphamid adsa ksrelhet meg, slyos korai diffz SSc esetekben, klnsen a korai alveolitises,
illetve szvtnetek befolysolsra.
Az rtnetek befolysolsra hossz hats, vagy retard kalciumantagonista szerek j hatsk. A mikrokerings
pentoxifyllinnel tmenetileg javthat.
A kzujjakon kialakul feklyek kezelse, illetve az zleti s a brfolyamat miatt ltrejv kontraktrk
megelzse (fizikoterpia) lnyeges szempont. A Raynaud-szindrma gygyszeres kezelsben pentoxifyllin,
illetve prosztaglandinanalg-tartalm infzi, kalciumantagonista jn szba.
A gondozs sorn a bels szervi tnetek befolysolsa a legfontosabb feladatunk. Reflux oesophagitis
kezelsre protonpumpagtlt alkalmazunk. Lnyeges a korn megkezdett s tarts kezels. Valszn, hogy a
kros nyelcs-motilits elrehaladsra kevsb hatnak. A bakterilis tlnvs a hypomotilitas
kvetkeztben kialakul vkonybl-fertzds a vastagbl fell. Slyos llapot, amelyben antibiotikum
(fluorokinolon) segthet. A havonta ismtld, ciklikus kezels gyakran j hats. A malabsorptis szindrma
slyos megjelensi forma, amelyben fehrje-, nyomelem-, vitaminptls, esetleg tarts parenteralis tplls is
szksges. A motilitst javt szerek (metoclopramid, octreotid, erythromycin) adsa szintn megksrelhet.
Slyos vasospasticus tnetek, esetleg pulmonalis hypertonia esetn prostacyclinanalggal (Iloprost) is rdemes
ksrletet tennnk.
Az letmdra vonatkoz tancsok kzl a hidegtl val vakods, a kz s a lb melegen tartsa alapvet. A
gygytorna, a kz aktv mozgatsa s a betegek pszichs vezetse szintn fontos.
2.3. Raynaud-szindrma
Dr. Csiki Zoltn
20
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A Raynaud-jelensg (RP, Raynaud phenomenon) gyakori klinikai krkp, amelyet az ujjak hideg hatsra
kialakul elsznezdse jellemez.
Hrom olyan mechanizmus van, amelynek a Raynaud-jelensg kialakulsban szerepe lehet: a) neurogn
mechanizmus; b) a vr s az rfal kapcsolata s c) kros gyulladsos s immunvlasz. A perifris rfalban
krosan megnvekedett alfa-adrenerg jelfog rzkenysg s/vagy srsg is meghatroz tnyez lehet. A
mikrokeringsben a vrramls nagymrtkben fgg a vrplazma s a vr alakos elemeinek sajtossgaitl s az
endothelium psgtl. Az endothelium mkd szerv, amely szmos kmiai anyagot, meditort (prosztaciklin,
NO, endothelin) szabadt fel. Ezek az endothelfgg folyamatok szintn szerepet jtszhatnak a Raynaud-
jelensg fellngolsban, klnsen, ha msodlagos formjrl van sz.
2.3.2. Osztlyozs
Az elsdleges forma idiopatikus eredet, egyb kimutathat betegsg nlkl. Szmos olyan krformt ismernk
azonban, amelyeknek egyik tnetegyttese a Raynaud-jelensg. Leggyakrabban immunolgiai betegsgekhez
(PSS, SLE) trsul, de hematolgiai vagy rosszindulat betegsgeket, cukorbetegsget, carpalis alagt
szindrmt, mellkaskimeneti szindrmt stb. is ksrheti e jelensg. Olyan esetek is elfordulnak, amelyek
klnbz gygyszerek (bta-blokkolk, amfetaminok, ergotamin, bleomycin, vinblastin, ciclosporin) hatsra
alakulnak ki. Idsebbekben az elzrdsos rbetegsg a leggyakoribb kivlt ok. Munkahelyi rtalom (vibrci,
poli-vinil-klorid) is okozhat Raynaud-jelensget (9.11. tblzat).
Immunolgiai betegsgek
scleroderma
Sjgren-szindrma
rheumatoid arthritis
Takayasu-arteritis
rissejtes arteritis
Az artrik betegsge
atherosclerosis
microembolisatio
21
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Endokrin eltrsek
carcinoid szindrma
phaeochromocytoma
hypothyreosis
Elsdleges Msodlagos
A klinikai vizsglat alkalmval fleg a hmrsklet-klnbsgekre s a helyi trofikus zavarokra kell figyelnnk.
A tpusos esetben foltszer reaktv hyperaemia lthat a kz bels felsznn, az ujjak hidegek, nyirkosak mg
hosszas szobahn trtn tartzkodst kveten is, a perifris pulzusok jl tapinthatak. Hidegprovokcis
teszt a kz 3 percre jghideg vzbe mertsvel vgezhet. Ilyenkor gyakran mrhet az ujjak vrtfolysnak
cskkense, br tpusos roham kialakulst ritkn ltjuk.
22
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Az ujjak vrnyomsnak mrse Doppler-UH-val. Az arteria radialis s arteria ulnaris, az ujjarterik, valamint a
tenyrv arterik keringsnek mrse a szegmentlis stenosisokrl s szkletekrl adhat tjkoztatst.
9.5. bra. Normlis capillaris-rajzolat a krmredben: rendezett szli sorban egyszeres hurk capillarisok
Az r elzrdst minden ktsget kizran csak angiogrfival igazolhatjuk, amely pontosabb a kzvetett
mdszereknl. Nemcsak a szklet fokrl, hanem az rtgulat s a kompenzci mrtkrl is
tjkozdhatunk.
Kzperfzis szcintigrfival, 99mTc-mal jelzett perfzis anyagok (DTPA, MDP, MIBI, HSA) intravns
adst kveten a kz mikrokeringse jellemezhet. A Raynaud-szindrms betegek ujjainak mikrokeringse
cskkentebb, mint az egszsgesek. Elsdleges Raynaud-szindrms betegekben az ujjak mikrokeringse
szimmetrikusan cskkent, mg msodlagos formban gyakoribb a vltozatos tramlsi zavar, az ujjak keringse
nem egyformn rintett (9.7. s 9.8. bra).
23
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Lzeres Doppler-flowmetria lzerscanner. Alkalmas a brtramls dinamikus mrsre, de csak egy ponton
mri a teljes szveti perfzi kicsiny hnyadt. Az jabban bevezetett lzermdszer a vizsglt szveti felsznt
pontrl pontra letapogatja s ezltal olyan sznkdolt ktdimenzis kpet hoz ltre, amely a vizsglt terlet
szveti tramlst jellemzi (9.9. s 9.10. bra).
24
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
9.9. bra. Egszsges egyn keznek lzertvilgtsos kpe. A vilgos foltok jobb vrellts terletet jellnek
9.10. bra. Raynaud-szindrms beteg keznek lzertvilgtsos kpe: az ujjak keringse a kzhtval
megegyezen cskkent
25
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
fjdalmasan duzzadt, kifeklyesedett terletek alakulhatnak ki, amelyek a Raynaud-jelensg slyos formjt is
utnozhatjk.
2.3.4. Kezels
A msodlagos Raynaud-jelensg kezelsben az alapbetegsg feltrsa s kezelse az elsdleges. Az sszes RP
kezelsnek els lpse a hideg elleni vdelem (keszty, rteges ruhzat stb.). A betegsget slyosbt egyb
tnyezk figyelembevtele is clszer. gy a dohnyzs s a Raynaud-jelensget okoz gygyszerek elhagysa
is szksges.
ACE-gtlk elssorban akkor ajnlhatk, ha a jrulkos betegsg, pl. diabetes mellitus vagy az idlt
szvbetegsg miatt egybknt is szksgesek.
A PM/DM ritka megbetegeds, az jonnan keletkez esetek gyakorisga 0,11/100 000/v, elfordulsa 1
6/100 000/ lakos. A frfi-n arny 1:2. A dermatomyositis mind gyermek-, mind felnttkorban elfordulhat.
I. felnttkori PM
II. felnttkori DM
26
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A myositisek kreredetben a genetikai tnyezk szerept igazolja az etnikai klnbsg s a myositis HLA-
kapcsolata. Az elsknt lert IIM-kal trsult genetikai faktor az MHC-I. alosztlyba tartoz HLA-B8 s az
MHC-II. alosztlyba sorolt HLA-DR3 gn. jabb kutatsok szerint szoros kapcsolat ll fenn az MHC-II.
alosztlyba tartoz HLA-DRB1*0301 s a DQA1*0501 gnekkel.
A PM/DM autoimmun eredett a cellulris s a humorlis immunits kros eltrsei is tmogatjk. Klnbz
autoantitestek jelenlte jellemz, amelyek kztt vannak myositisre jellegzetes s myositisre nem jellegzetes
autoantitestek.
Polymyositisben az izomrostok krosodst CD8+ citotoxikus T-sejtek (Tc) okozzk, mg DM-ben a T-helper
(Th) sejtek medilta citokin s a B-sejtek ltal kivltott humorlis mechanizmusok szerepe a dnt. Az
immunpatolgiai eltrsek ellenre a kvetkezmnyek azonosak: idlt gyullads, az izomrostok krosodsa s
pusztulsa, fibrosis. PM-ben az endomysialis gyulladsos infiltrtum kt f sejtje a macrophag s a Tc-sejt. PM-
ben a T-helper1(Th1) s T-helper2 (Th2) egyensly a Th1 csoport javra vltozik meg.
Dermatomyositisben inkbb a CD4+ T-helper sejt medilta citokin mechanizmusok s a B-sejtek ltal kivltott
humorlis mechanizmusok szerepe dnt. Nvekedett immunoglobulinszint, komplement-, IgG-, IgM-lerakds
mutathat ki a capillarisok falban. A C5b-9 MAC komplex rakdik le az izom- s brcapillarisok falban. A
MAC sejtfallyticus hatst kifejtve a capillaris pusztulst, izomischaemit okoz, az idlt cskkent tramls
pedig perifascicularis atrophihoz vezet.
anti-Mi-2
anti-MAS
anti-MJ
anti-Ku
anti-PM-Scl
anti-SSA, anti-SSB
27
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Az egyes MSA-k ltal meghatrozott krkpek tneteikben, krjslatukban s a kezelsre adott vlaszukban is
klnbznek egymstl.
az izomenzimek (elssorban a CK, valamint az aldolz, GOT, GPT, LDH) szrumszintjnek nvekedse
az elektomiogramon (EMG) a myopathira jellegzetes trisz jelenlte: kis ingadozs, polifzisos hullmok;
magas frekvencij tskk; spontn fibrillci s pozitv meredek hullmok
A krjelz felttelek fennllsa alapjn biztos DM: ha az 1, 2, 3, 4-bl hrom fennll + brtnet; valszn
DM: ha az 1, 2, 3, 4-bl kett fennll + brtnet; lehetsges DM: ha az 1, 2, 3, 4-bl egy fennll + brtnet.
Biztosan PM: ha az 1, 2, 3, 4-bl ngy fennll; valszn PM: ha az 1, 2, 3, 4-bl hrom fennll s lehetsges
PM: ha az 1, 2, 3, 4-bl kett fennll.
A krisme fellltst az izombiopszia teszi lehetv, amelyet a proximalis vgtagizmokbl ajnlott elvgeztetni
az EMG-vizsglat eltt.
A krisme fellltsakor meg kell llaptanunk az aktivits mrtkt (heveny fulminns, heveny, idlt), az
izomkrosods fokt, a szervi megjelensek megltt vagy hinyt, az letminsget. Fontos az esetleges bels
szervi tnetek (td, szv) tisztzsa is.
28
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Az arcizmok rintettek-e?
A myositisre gyans beteg milyen gygyszeres kezelsben rszeslt a tnetek jelentkezse eltt?
A td rintettsge miatt dyspnoe, improduktv khgs s hypoxaemia lphet fel. A tnetekhez az interstitialis
pulmonalis megbetegeds mellett a lgzizmok rintettsge is hozzjrulhat, ilyenkor atelectasia is kialakulhat.
Az antiszintetz antitestek kzl a leggyakoribb az anti-Jo1 (1530%). Ezek a betegek a PM/DM-en bell jl
elklnthet csoportot alkotnak, az n. antiszintetz-szindrmt, amely klnbzik ms MSA-ben, ill. MSA-
ben nem megbetegedettek elvltozsaitl (9.16. tblzat). Az antiszintetz-szindrma jellegzetes tnetei a
szimmetrikus nem erozv arthritis, Raynaud-tnetek, tdrintettsg (interstitialis tdbetegsg), lz s
mechanikus kz. Az antiszintetz-szindrma agresszvabb kezelst ignyel.
1.16. tblzat - 9.16. tblzat. Az egyes MSA-ra jellemz krformk fbb jellemzi
29
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
V-jel
A jelfelismer rszecske (signal recognition particle SRP) ellen irnyul autoantitest mutathat ki az anti-SRP-
szindrmban. Jellemzen a klasszikus felnttkori polymyositishez trsul (9.16. tblzat) s slyos
polymyositises panaszok alakulnak ki.
Szisztms autoimmun tfed (overlap) jelensg akkor ll fenn, ha mindkt ktszveti betegsg jellegzetes
tulajdonsgai egyarnt jelen vannak. Viszonylag gyakran szlelhet myositis trsulsa szisztms sclerosissal,
MCTD-vel, SLE-vel, Sjgren-szindrmval s rheumatoid arthritisszel.
30
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Az azathioprin 2-3 mg/ttkg/nap adagban azokban az esetekben alkalmazhat, ha a szteroid nem hatsos vagy
mellkhatsokat okoz (mrskelten slyos llapot betegeknek adjuk).
A methotrexat hatsos; kezd dzisa 7,5 mg/ht, adagja 25 mg/htre nvelhet. A kezels hatsa 15 mg/ ht
krli adagnl mutatkozik.
Ciclosporin A-kezelst a mrskelten slyos s nagyon slyos PM/DM-es betegeknek javasoljuk, abban az
esetben, ha a betegsg egy ven bell aktivldik, nem befolysolhat, slyos lgzizom-, td- s
nyelcsrintettsg szlelhet, frissen felismert, letet veszlyeztet llapotban lv betegrl van sz. Adagja 5
mg/ttkg/nap, amelyet 1-2 hnap mlva 3,52,5 mg/ttkg/nap dzisra lehet cskkenteni, az alkalmazs idtartama
ltalban 0,52 v (vesemkds, vizeletellenrzs mellett).
Az intravns gamma-globulin-kezels slyos DM/PM esetekben igen j hats. Olyan DM/PM-es betegeknek
javasoljuk, akiknl a kortikoszteroid vagy ms immunszuppresszv kezels nem hatsos, befolysolhatatlan
brtnetk s izomgyengesgk van, mrskelten slyos vagy nagyon slyos csoportba tartoznak. Adagja:
havonta 2 napig 1 g/ttkg/nap, vagy 5 napig 0,5 g/ttkg/nap havonta.
A myositises betegek 10 ves tllse 7590%. Legrosszabb az letkiltsa azoknak a betegeknek, akiknek,
szvizom-, intersitialis td- vagy lgzizom-rintettsgk van, ha a betegsg frfiaknl jelentkezik, idsebb
korban s a tumorral trsul myositisekben.
Aktv myositises tnetek esetn fontos az zletek mozgsterjedelmnek megrzse, a gygytorna. A beteg
nyak-, vll-, knyk-, kz-, csp-, trd- s lbzleteit naponta passzvan t kell mozgatni. Ha a myositises
aktivitsi jelek mrskldnek, idben kezdjnk izometris gyakorlatokat. A proximalis nagyobb izomcsoportok
tornztatsa fontos (vll abductorok, knyk flexorok, csp abductorok, flexorok, extensorok s trd
extensorok).
31
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
2.5. Sjgren-szindrma
Dr. Zeher Margit
2.5.1. Kreredet
Sjgren-szindrmban a szveti krosodsok kialakulsnak mdjai: a) lymphocyts beszrds b)
immunkomplexlerakds. Az autoimmun gyulladsos folyamat minden szervet rinthet, de a legslyosabb
tnetek a knny- s nylmirigyek krosodsa miatt alakulnak ki. A kis nylmirigy jellegzetes szveti
elvltozst a 9.14. bra mutatja be. Sjgren-szindrmban a kros immunszablyozs kvetkeztben
elssorban aktivlt T- s B-sejtek infiltrljk a szerveket. Az oligoclonalis B-sejt aktivci miatt nvekedett a
gamma-globulin-, az immunkomplexszint s fokozott az autoantitest-termelds. A Sjgren-szindrma
kialakulsa hrom szakaszra oszthat: a) az autoimmun gyulladsos folyamatot krnyezeti tnyezk serkentik
ez genetikailag fogkony egynen alakul ki; b) az autoimmun reaktivits folyamatoss vlik; c) a gyullads
kvetkeztben a szvetek krosodnak.
9.14. bra. Kisnylmirigy-biopszia szvettani kpe Sjgren-szindrmban: foklis lymphocyts beszrds (HE
fests, 40-szeres nagyts)
32
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Glandularis tnetek
9.15. bra. Keratoconjunctivis sicca Sjgren-szindrmban: a cornea hmhinyaiban foltok jelennek meg
(RoseBengal-teszt)
33
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Egyb glandularis betegsgek. A nylkahrtya-szrazsg rinti a fels lgutakat s az oropharyngealis regit is.
Leggyakrabban orrszrazsg, visszatr bronchitis s pneumonitis alakul ki. Krosodik a pancreas exocrin
mkdse, hypochlorhydria, brszrazsg, s vaginitis sicca is szlelhet.
Extraglandularis/szisztms tnetek
Elsdleges Sjgren-szindrmban gyakran alakulnak ki szisztms tnetek is, amelyek ltalnos tnetekbl s
az egyes szervek rintettsgbl tevdnek ssze. Az ltalnos tnetek kzl a fradkonysg, a myalgia, az
arthralgia a leggyakoribb, ritkbb a szubfebrilits. Az elsdleges Sjgren-szindrma periepithelialis vagy
extraepithelialis szervi rintettsget okozhat.
A periepithelialis csoportba sorolt szervi rintettsg (interstitialis nephritis, hepatitis, bronchiolitis) esetn a
krosods az epithelsejtek lymphocyts invzija miatt alakul ki, a tnetek elssorban a betegsg kezdetn
szlelhetk, s a klinikai lefolysuk kedvezbb. Az extraepithelialis szervi rintettsg (tapinthat purpura,
glomerulonephritis, polyarthritis) a B-sejt-hyperreactivitssal sszefgg immunkomplex keletkezs
kvetkezmnye. A szenzoros neuropathit az rintett ideg kzvetlen lymphocyts beszrdse (9.17. bra), a
motoros neuropathit pedig az idegeket tpll erek vasculitise magyarzza (9.18. bra).
34
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
9.18. bra. Sjgren-szindrma: lymphocyts beszrds s a kiserek vasculitise nervus suralis biopsziban
Kezelst is ignyl vesebetegsg kb. 5%-ban figyelhet meg, amely leggyakrabban interstitialis nephritis,
ritkbban glomerulonephritis formjban nyilvnul meg. A vesetubulusok szubklinikus megbetegedst a kros
vizeletsavanytsi prba fedi fel. A vesebiopsziban tpusosan interstitialis lymphocyts beszrds lthat,
amelynek kvetkeztben a betegek tbbsge hyposthenuris, hypokalaemis, hyperchloraemis distalis renalis
tubularis acidosisban szenved. Hgyti rintettsgre utal a nem bakterilis interstitialis cystitis, amely
suprapubicus, perinealis fjdalommal, nycturival jr.
Vasculitis a Sjgren-szindrms betegek 510%-ban fordul el, elssorban a kis s a kzepes nagysg ereket
rinti. Klinikailag purpura, visszatr urticaria, brfekly s mononeuritis multiplex kpben jelenik meg.
35
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A Schirmer-teszt a knnymirigy szekrcijnak kimutatsra szolgl. A behunyt szem beteg als szemhja
mg 30 mm hossz filtert helyeznk. Ha a vizsglati id (5 perc) eltelte utn a knnytl benedvesedett rsz 5
mm-nl kisebb, akkor cskkent a knnytermels.
A knnyfilm felszakadsi idejnek mrse a knnyfilm stabilitsnak vizsglatra alkalmas. Egy csepp
fluoreszceint cseppentnk a szembe, az utols pislogs s a knnyfilmben megjelen nem fluoreszkl, stt
foltok kztti idtartamot mrjk msodpercekben, amely 10 alatt kros.
I. Szubjektv szemtnetek:
RoseBengal-teszt: > 4
36
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
IV.Szvettan
foklis lymphocyts siaioadenitis a kis nylmirigyekben (legalbb egy, tbb mint 50 lymphocytt tartalmaz
fkusz 4 mm-nyi terleten)
pozitv nylmirigy-szcintigrfia
A xerostomia kezelse nehz, palliatv jelleg. Fontos az oralis candidiasis megszntetse, az antikolinerg
szerek s a dohnyzs elhagysa, a fokozott szjhigin. Szubsztitcis kezelsre folyadkok, tablettk
kaphatk, illetve N-acetyl-cystein kraszeren segt a viszkozits cskkentsben, a pharyngitis sicca okozta
tnetek enyhtsben. Slyos nylmirigy-hypofunctio esetn 5 mg pilocarpine hydrochlorid naponta 4-szer adva
fokozhatja a szekrcit. A pilocarpin kolinerg agonista, amely az M3 receptorhoz ktdik, s elsegti a
simaizomsejtek sszehzdst. Leggyakoribb mellkhatsai kipiruls, verejtkezs ltalban enyhk. A
brszrazsg polkrmekkel, a vaginitis sicca lumbriknsokkal javthat.
Vasculitisben az rfalban elsdlegesen gyullads zajlik, amelyet ltalban immunolgiai reakcik okoznak, s
amely eltr szerkezet erekben, vltoz kiterjedsben jelenhet meg.
A vasculitis lehet szisztms s helyi (pl. kzponti idegrendszer). A gyullads jellege alapjn: rissejtes,
granuloms, granulocyts, lymphocyts s necrotizl szvettani tpusok klnbztethetk meg. A jellegzetes
klinikai kppel jr elsdleges (idiopathis) vasculitis szindrmk mellett ismert kroki tnyezkhz (fertzs,
daganat, gygyszerek) trsul msodlagos vasculitis is kialakulhat.
37
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
SchnleinHenoch-purpura
Az immunkomplexes vasculitisben a szervezetbe jut idegen vagy sajt antignek ellen IgG, IgM, IgA tpus
ellenanyagok kpzdhetnek. Immunkomplexek keletkeznek, amelyeket a keringsbl szveti (mj, lp)
macrophagok tvoltanak el. Ha az immunkomplexek eltvoltsa nem elgsges s az immunkomplex-
kpzds tarts, akkor lerakdhatnak a kiserekbe. A leggyakoribb helyek: a br, a vese, az emsztrendszer, az
zletek, az idegrendszer s a tdalveolusok.
A br vasculitise
38
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A br, az epidermis a subcutan zsrszvettel, s az ezeket ellt rhlzattal (dermis: kis erek; subcutis: kzepes
nagysg erek) olyan nagy fellet, ahol szinte valamennyi tpus vasculitis (a nagyr-vasculitisek kivtelvel)
megjelenhet. A brben (dermis, subcutis) jelentkez vasculitis klinikai jelei (purpura, nodus, livedo reticularis
stb.) lthatk, tapinthatk, teht a vltozs nyomon kvethet. A szvettani vizsglatokra viszonylag knnyen
nyerhet minta.
Cryoglobulinaemis vasculitis
A cryoglobulinokat figyelembe vve a rheumatoid faktor (Rf) aktivitst s a monoclonalitst hrom tpusba
soroljuk. A kis ereket s ritkbban kzepes ereket is rint vasculitisek a II. s III. tpus cryoglobulinaemiban
alakulnak ki.
A kis erek vasculitise idnknt urticaria vasculitis kpt lti, ritkn feklyek is kialakulnak.
A cryoglobulinaemis vasculitiseknl is, mint az sszes kis s kzepes eret rint vasculitisnl tisztznunk kell
azt, hogy nem msodlagos vasculitisrl van-e sz. Klnbz autoimmun betegsghez trsulhat cryoglobulin s
kvetkezmnyes vasculitis is. Gyakoribb viszont az, hogy a cryoglobulinok kpzdse a hepatitis C-vrushoz
ktdik. A cryoglobulinaemia ebben az esetben ltalban III., kevert tpus, ritkbban II., s a HCV-fertzttek
tekintlyes, mintegy 4050%-ban kimutathat.
A HCV-vel sszefgg cryoglobulinaemis vasculitis kezelsnek eredmnye alapveten attl fgg, hogy a
HCV eradikci sikeres-e. Az elsdleges kezelsi cl a vrus megszntetse. A vasculitis kezelse
immunszuppresszit, kortikoszteroidok s/vagy cyclophosphamid adst s plazmaferzist jelent. Ez azonban
gtolhatja a vrus eradikcijt, s krosthatja a mjmkdst.
HenochSchnlein-purpura
A krisme felttelei a kvetkezk: tapinthat purpura, a betegsg kezdetekor 21 v alatti letkor, hasi angina, a
kis erek (arteriolk s venulk) falban granulocytk jelenlte. A krismhez a ngy felttelbl kett jelenlte
szksges. A krismt egyrtelmv teszi az, ha biopszis anyagbl a kis erekben IgA-t mutatunk ki az rben,
vagy a krltte lerakdott immunkomplexekben. Az esetek nagyobb szzalka nyomtalanul meggygyul,
kisebb rsze idlt nephritisbe mehet t. Ebben a szakaszban mr nehz elklnteni az egyb IgA-
nephropathitl.
Kezelsben a kortikoszteroidok nagy jelentsgek, amelyek cskkentik az zleti s hasi tneteket. A HSP
nem ritkn slyosabb veseelvltozst (makroszkpos haematuria, nephrosis, veseelgtelensg) is okozhat. Ilyen
esetekben nagy adag iv. methylprednisolon indokolt, szksg esetn cyclophosphamiddal vagy azathioprinnel
kiegsztve. Esetenknt a plazmaferzis kezels is szksges lehet.
A krnikus urticaria gyakori megbetegeds. Mintegy 10%-ban urticaria vasculitis, 30%-ban IgE-t kt jelfog
vagy IgE elleni antitest ltal elidzett autoimmun mechanizmus jelenti a kivlt tnyezt, mg 60%-ban az ok
ismeretlen. Az UV clszerve a br capillarisai, illetve a fels dermis postcapillaris venuli. Az UV 0,55 cm
tmrj, panaszt nem okoz vagy enyhn fjdalmas, g rzssel jr, s kevsb viszket, szemben az
urticaris csalnkitssel. A brtnetek 24 ra alatt nem sznnek meg, s pigmentcival gygyulnak.
39
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Az urticaria szvettani kpre a fels dermis oedemja jellemz, ezzel szemben az UV-t az endothelsejtek
duzzanatrl, az erek megrepedsrl, fokozott tjrhatsgrl s a gyulladsos sejtek kiramlsrl, esetleg
fibrin lerakdsrl lehet felismerni. Angiooedema formjban az rintett erek mlyebben, a dermisben vagy
subcutan, submucosalisan helyezkednek el.
Az ANCA-csald autoantitestjei bizonyos krlmnyek kztt in vivo ktdnek ezeknek a sejteknek enzim
autoantignjeivel, s gyulladsos reakcit indtanak el, amely dnten a kis erek falban jtszdik le.
40
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Wegener-granulomatosis
A kis erek (capillarisok, venulk, arteriolk) s kzepes nagysg erek necrotizl vasculitise. A betegsg
klinikai tneteit s szervi megjelenst a 9.20. tblzat foglalja ssze.
Sinusitis
Otitis media
Lgti-td rintettsg
subglotticus szklet, bronchus stenosis, szoliter vagy tbb kerekrnyk, regek, beszrdsek pleuralis
folyadk, vrkps
Arthralgia, arthritis
Progresszv glomerulonephritis
Polyneuropathia
A krismhez a kvetkez tnetek vezetnek. Nasalis vagy oralis gyullads: fjdalmas vagy fjdalmatlan oralis
feklyek; purulens vagy vres nasalis vladkozs. Kros mellkasi rtg.: beszrdsek, gbk, csomk, regek.
Microhaematuria (> 5 vrsvrtest/nagy nagyts mez) vagy vvt.-cilinderek. Szvettan: granuloms gyullads
az arterik faln bell vagy perivascularisan, vagy az extravascularis areban.
Szerolgiai jellemzk: cANCA/proteinz-3 elleni autoantitest pozitivits, cANCA jelz antitest, a cANCA
pozitivits fajlagossga Wegener-granulomatosisban elri a 90%-ot.
ChurgStrauss-szindrma (CSS)
Churg s Strauss ltal 1951-ben lert tnetcsoport, ms nven allergis granulomatosusos vasculitis, szisztms,
tbb szervet rint granuloms vasculitis, eosinophilival, a szvetek eosinophil sejtes beszrdssel, atopis
betegsggel, polyneuropathival, asthma bronchialval.
41
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A CSS immunolgiai kialakulsrl nem alakult ki egysges nzet. Az atopia allergia eosinophilia miatt a
tnetekrt rszben az IgE immunreakci a felels.
Az MPA ANCA-val sszefgg necrotizl vasculitis, amely a kis ereket rinti (capillarisok, arteriolk,
venulk) kevs immunlerakdssal, vagy anlkl. Ezrt nevezzk az ilyen tpus vasculitiseket pauci immun
vasculitisnek. Gyakran pulmonalis capillaritisszel s necrotizl glomerulonephritisszel jr.
Az MPA lehet szisztms, s lehet csak a vesre korltozd. Jellemz jelz (marker) autoantitest a pANCA
(perinukleris ANCA). Az egyb ANCA-val sszefgg szisztms vasculitisekhez hasonlan a MPA-t is az
autoimmun mechanizmus betegsgek kz sorolhatjuk. A szisztms MPA rintheti a vesn kvl a tdt, a
brt, az emsztrendszert, az idegrendszert s a szemet.
A kzepes s a kisebb ereket is rint szisztms necrotizl vasculitisben gyakori a vascularis nephropathia. A
PAN-hoz nem tartozik az arteriolk, a capillarisok s a venulk vasculitise.
A betegsget kivlt immunolgiai mechanizmusban kevert tpus, rszben humorlis immunolgiai reakcik,
rszben T-sejtek (fleg CD8+ citotoxikus sejtek) helyi felszaporodsa figyelhet meg. A PAN patolgiai
sajtossgai a kzepes, s esetleg a kis artrik (arteriolk s venulk rintettsge nlkl) szegmentlis
necrotizl elvltozsa. Az akut gyulladsos fzisban elssorban a media fibrinoid necrosisa, a
polymorfonuclearis granulocytk s lymphocytk beszrdse figyelhet meg.
A klinikai tnetek kztt a szisztms vasculitisekre jellemz ltalnos tnetek lz, gyengesg, neuropathia,
testslycskkens itt is jelentkeznek; arthralgival, myalgival kiegszlve. A leggyakrabban elfordul
megjelensi formkat a 9.21. tblzat tnteti fel. Ezek sorban szmos szerv s szervrendszer megbetegedse
tallhat.
Br rintettsg 4050
Veserintettsg 3040
Szvrintettsg 1525
42
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Here-mellkhere 1015
A PAN krismjben a biopszis anyag jellegzetes szvettani kpet mutat, de nem kell rzkenysg, mivel az
rgyullads szegmentlis, s nem diffz. Az EMG-vel s az ENG-vel behatrolt izom- s perifris
idegrintettsg mellett a gastrocnemius izomzat s a nervus suralis biopszia mintegy 60%-ban ad pozitv
szvettani leletet. Szervi megjelens esetn a vese, az emsztrendszer, a here biopszija is krjelz lehet.
A kezels legalbb kt vig tartson. Az esetek nagyobb rszben nem jul ki. A PAN kezelst befolysolja a
HBV-fertzs, mert a vasculitises gyullads akadlyozza a vrus eltvoltst.
Kawasaki-szindrma
A Kawasaki-szindrma akut, lzas, tbb szervet rint, ltalban gyermekkorban, leggyakrabban 5 ves kor
alatt jelentkez, ismeretlen krok szisztms vasculitis, amely a kis s kzepes mret erek elsdleges
szisztms vasculitises csoportjba tartozik.
Kezelsben az aspirin + nagy dzis intravns gamma-globulin adsnak van elsdleges szerepe.
Az rissejtes arteritis (giant cell arteritis; GCA) az aorta s az abbl ered nagy erek, fleg az aa. carotis s
annak extracranialis gait rint granulomatosusos gyullads. A GCA 50 vnl idsebbekben, gyakran az arteria
temporalist rintve fordul el. A polymyalgia rheumatica (PMR) jellemz klinikai tneteivel (vllvi,
medencevi fjdalom, merevsg) sokszor trsul a GCA-hoz, de a kt krkp egymstl fggetlenl is
elfordulhat. Ma sem tisztzott, hogy trsul kt betegsgrl, vagy egy betegsg kt megnyilvnulsi formjrl
van-e sz.
Az rissejtes vasculitist (arteritis temporalis) a Takayasu-arteritisszel egytt a nagy ereket rint elsdleges
szisztms vasculitis csoportba soroltk. A kt elsdleges, nagy eret rint arteritises krkpnek nincs
msodlagos, ismert okhoz, vagy ismert betegsghez trsul formja.
A betegsg kreredete nem tisztzott, genetikai s krnyezeti tnyezk jtszanak kzre. Valszn, hogy az
immunolgiai mechanizmust T-sejtek medilta autoimmun folyamat kpezi. A szvettani vizsglat nagyobb
rszben aktivlt (IL-2-receptor, CD25+ s HLA-DR+) CD4+ T-sejteket mutat az adventitialis microerekben. A
gyulladsos infiltrtumban aktivlt macrophagokat s talakult rissejteket lthatunk. A gyulladsos szveti
reakci a fragmentld interna elastica laminja krl jn ltre.
43
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Takayasu-arteritis
A Takayasu-arteritis (TA) idlt, idiopathis gyulladsos betegsg, amely az aortt s a belle ered elsdleges
nagy ereket rinti. Msodlagos Takayasu-arteritis nincs, gyulladsos aortav szindrma s pulzustalan betegsg
elnevezssel szerepel helyenknt. Fiatal zsiai nkn gyakrabban fordul el. Idlt lefolys, az aorta s gainak
elzrdsa s ennek kvetkezmnyei figyelhetk meg.
A klnbz fldrajzi rgikban vltoz gyakorisggal fordul el. Leggyakoribb Japnban, Knban, Indiban
s ms dlkelet-zsiai orszgban, valamint Mexikban. A vilgon mindentt elfordul, gy ritkn haznkban is.
Kroka nem ismert: az utbbi idben autoimmun mechanizmus szerepe kerlt eltrbe.
Az akut szakaszban a gyulladsos folyamat az adventitia fell halad a mediba, majd bevonja az intimt is. Az
rfal megvastagodik, merev, rigid lesz, rissejtek jelennek meg a beszrdsben s a gyullads
granulomatosusos jelleget lt. Az immunreakci teht hasonlan a GCA-hez IV-es tpus T-sejtes. A
megvastagodott rfal az rintett aorta s gai szkletvel jr, amit tovbb fokoz a hozz trsul atherosclerosis
s a thrombus okozta elzrds. Az id elrehaladtval az akut sejtes gyulladst hegeseds kveti. Az aortt
rint gyullads rterjed a krnyezetre, s hegesedsek alakulnak ki.
A TA haznkban ritkn fordul el, fleg fiatal nkn jelentkezik. A tnetek sokig ltalnosak: gyengesg,
fogys, hemelkeds, lz. Az ltalnos tnetek mellett anaemia figyelhet meg. A laboratriumi vizsglat
leukocytosist, thrombocytosist mutat, az akutfzis-fehrjk felszaporodnak (fokozott CRP, gyorsult vvt.-
sllyeds). A betegsg elrehaladtval az ischaemis rtnetek megjelennek (reredet fejfjs, syncope,
ltszavar, stroke, vese eredet hypertonia, szvpanaszok, az n. Takayasu-retinopathia, emsztrendszeri
tnetek). A betegsg elrehaladst a fokozd szklet jelenti, amikor is az rintett rszakasz olyan szklete
alakul ki, ami letveszlyes vrelltsi zavarokat idz el. Ebben a szakaszban mr revascularisatira van
szksg.
A TA hossz ideg nem jr sznes klinikai kppel. Az aorta fltt hallhat zrej, a gyenglt vagy eltn pulzus,
s az egyb ischaemis jelek, valamint a mr ismertetett tnetek segtenek a krisme fellltsban.
A TA kezelse attl fgg, hogy milyen szakaszban ismerjk fel. A nagy r korai gyulladsos szakasznak
kezelsben a glkokortikoidok elsdlegesek. A szteroid mellett cyclophosphamidot, vagy egyre inkbb
methotrexatot adhatunk (7,515 mg/ht) tartsan. A TA-hoz trsul ischaemis vagy egyb rtnetek erlyes,
antiischaemis kezelst ignyelhetnek, st szksg esetn rsebszeti beavatkozsra, percutan transluminalis
angioplasztikra s helyrellt mttre kerlhet sor. A biolgiai kezels j lehetsget jelent.
Behet-szindrma. Idlt, elrehalad, tbb szervet rint immunvasculitis. Vezet klinikai tnetei az
orogenitalis apthk mellett a szeronegatv arthritis, a szemszeti, idegrendszeri, szv- s rendszeri tnetek s az
n. cutan pathergia.
Livedoid vasculopathia. Magba foglalja a livedo reticularist s a livedo vasculitist, amelyek gyakran trsulnak
szisztms autoimmun betegsgekkel, gy sclerodermval, szisztms lupus erythematosussal,
cryoglobulinaemival s antifoszfolipid szindrmval. A livedoid vasculopathiban az relzrds thrombogen
folyamat s kevsb a vasculitis jtssza a fszerepet.
Livedo racemosa. Szlesebb cskolat, szokatlan, fagszer alakban lefut livid erythema, amelynek a
htterben gyulladssal vagy elzrdssal jr, a subcutisban lv relvltozs ll.
44
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Otitis media utni vasculitis. Generalizlt, episleritisszel jr, PAN-szer vasculitis. Kezelse a PAN-hoz
hasonl.
A gygyszerek ltal kivltott n. msodlagos vasculitisek kzl az allopurinol s thiazid hgyhajtk szedse
(kszvnyesek) kzben jelentkez, s az amphetamin ltal elidzett vasculitisek (utbbi esetekben HBV-,
HCV-kontaminci lehetsges) rdemelnek figyelmet.
A szisztms lupus erythematosus (SLE) ismeretlen eredet, tbb tnyezs megbetegeds. Elssorban a
fogamz korban lv nk betegsge, az els tnetek leggyakrabban a hszas-harmincas letvben jelentkeznek,
a felntt lakossgban a n:frfi arny 810:1. SLE jelentkezhet brmely letkorban (gyermek- s idskorban
egyarnt), illetve megjelenhet frfiakban is. Elfordulsi gyakorisga tlagosan 70/100 000, az jonnan
keletkezett esetek szma 510/100 000/v.
2.7.1. Kreredet
Az SLE kialakulsrt genetikai s krnyezeti tnyezk felelsek. A genetikai meghatrozottsgra utal az, hogy
egyes npcsoportokban eltr a gyakorisga, csaldokban halmozottan fordul el, az 1. fok rokonok
fogkonysga egy nagysgrenddel nagyobb (1%), mint az tlagos npessg, illetve egypetj ikrek kztt
25%-os egyezs mutathat ki. A lupus megjelense szoros sszefggsben van az MHC II s III gnekkel,
klnsen a HLA DR2 s DR3 jelenltvel. Gyakran trsul rkletes komplementhinnyal is, leggyakrabban a
C4A*Q0 alll jelenltvel. Ms gnek szerept is igazoltk llatmodellek s humn megfigyelsek segtsgvel,
legtbbjk az 1-es kromoszmn helyezkedik el. A krnyezeti tnyezk kzl legismertebbek a fertzsek, az
UV-sugrzs, hormonlis tnyezk s egyes gygyszerek. A vrusok kzvetlen kroki szerept nem sikerlt
altmasztani, de mind a vrus-, mind a baktriumfertzsek rszben szuperantign, vagy kzvetlen polyclonalis
B-sejt aktivl hats, illetve molekulris mimikri rvn hozzjrulnak az SLE kialakulshoz.
jabb adatok szerint a krokozkra jellemz kros molekulris mintzatok (pathogen associated molecular
pattern, PAMP) a plasmocytoid dendriticus sejteket aktivljk, amelyek mint antignkifejez s I-es tpus
interferont termel sejtek vesznek rszt az SLE kialakulsban.
E kroki tnyezk egyttesnek hatsra a cellulris s a humorlis immunits sszetett zavara alakul ki,
amelyet a nyirokcsomk s a lp megnagyobbodsa, leukopenia, lymphopenia, a klnbz T-sejt alcsoportok
arnynak megvltozsa jellemez. Nvekedett az interferon-gamma (IFN-) szintje, klnsen a betegsg aktv
szakban. A T-helper1 tpus (IFN- +) sejtek mellett fokozott a Th2 aktivits is. E sejtek fknt interleukin-4-
et (IL-4) termelnek, amely a B-sejtek fokozott autoantitest-termelsrt felels.
45
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Az SLE-ben kimutathat legfontosabb autoantitesteket a 9.22. tblzat mutatja be. Az autoantitestek fontosak a
krismben s az elklntsben, tovbb sszefggenek a lupus egyes klinikai tneteivel, illetve a betegsg
aktivitsval.
RF IgG
A brtnetek (80%) SLE-re jellemzk s nem jellemzk egyarnt lehetnek. Az elbbiek kzl jellegzetes a
pillang-erythema (9.19. bra), amely rendszerint az akut szakban s belszervi tnetekkel egytt lp fel.
Hasonl erythema lehet jelen a fedetlen s napnak kitett testfelleteken. A betegek kb. 50%-a fnyrzkeny. A
brtnetek msik tpusa a szubakut cutan lupus (SCLE), amely lehet anularis (9.20. bra) vagy psoriasiform.
Hypopigmentatit hagy maga utn mindkett, de hegesedst nem okoz.
46
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Krnikus elvltozs a discoid brtnet (9.21. bra), amely rendszerint heggel gygyul. A hajas fejbrn
maradand heges alopecit okoz. Jelentkezhet nllan (DLE), vagy mintegy 510%-ban ltalnos tnetekkel
egytt. Szmos egyb tnet is szlelhet a brn, gy subcutan csomknt tapinthat panniculitis,
nylkahrtyafekly, urticaria, vasculitises purpura, amely az ujjbegyeken jellegzetes. Kialakulhat gangraena
vagy fekly, Raynaud-szindrma, livedo reticularis s mg szmos egyb tnet.
Mozgsszervi tnetek (95%): arthralgia, myalgia csaknem minden betegben jelentkezik. Tpusos az arthritis a
kz s a lb kiszleteiben (PIP, MCP s MTP), illetve a csukl s a trd rintettsge. A gyullads ltalban nem
erozv, nem okoz torzulst. Gyakori az inak, a szalagok gyulladsa, fjdalma, lazasga is. A myositis szvettani
jellegzetessgei eltrnek a polymyositistl.
47
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Lupus nephritis a betegek kzel felben alakul ki. Panaszokat ksn okoz, rendszerint mr a nephrosis
szindrma vagy a veseelgtelensg kialakulsakor. A vesedarabka szvettani elemzse lehetsget nyjt eltr
tpusok megklnbztetsre (9.23. tblzat). A szvettani tpusoknak krjslati jelentsgk van s
befolysoljk a kezelst is. A jelenlegi osztlyozs figyelembe veszi a folyamat kiterjedtsgt, a gyullads
heveny vagy idlt jellegt. Aktv gyulladsra utal a glomerularis necrosis, a sejtes epithelialis flhold, hyalin
thrombus, leukocyts s mononukleris sejtes beszrds, necrotizl vasculitis, idlt gyulladsra pedig a
glomerularis sclerosis, a fibrosus flholdkpzds, az interstitialis fibrosis s a tubularis atrophia (9.22. bra).
sclerotizl glomerulonephritis
diffz szegmentlis (IV.) tpus, amelyben az rintett glomerulusok llomnynak csak egy rsze s diffz
globlis glomerulonephritis (IV-G), amelyben a glomerulusok egsze rintett
IV-S (C)
A glomerulusok legalbb, vagy tbb mint 90%-ban sclerosis szlelhet aktv szveti jelek nlkl
48
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
9.22. bra. Lupus nephritis, WHO IV: membranoproliferatv glomerulonephritis (hematoxilin-eozin festssel,
fnymikroszkpos kp)
epilepsia
pszichzis
Lgzszervi s cardialis eltrsek (60%) kzl a pleuritis s/vagy pericarditis a leggyakoribb. Az exsudatum
nem jelents mennyisg, pericardialis tampond 1%-nl ritkbban jelentkezik.
A pneumonitis lehet akut: lzzal, nehzlgzssel s khgssel. Ilyenkor radiolgiailag beszrdsknt jelenik
meg. Idlt formja diffz interstitialis tdbetegsg kpt mutatja. Ritkbban pulmonalis hypertonit is
szlelhetnk. Jelentkezhet ARDS s alveolaris haemorrhagia, amely ritka, de tbbnyire vgzetes kimenetel.
A lupus a szv minden rtegt rinti. A myocarditis ingerkpzsi s ingervezetsi zavart, szvelgtelensget
okoz. SLE-ben az ischaemis cardiomyopathia is gyakori a felgyorsult atherosclerosis kvetkeztben. Emiatt
gyakoribb a szvizominfarctus is. Jellegzetes entits a Libman Sacks-endocarditis, amely nem fertzses s
verrucosus jelleg. Mitralis s aortaregurgitatit okozhat. Szubakut fertzses endocarditist utnozhat. A
cardialis szvdmnyek felismersben segt az EKG, az ergometria, az echokardiogrfia s a szvizom-
szcintigrfia.
Emsztrendszeri tnetek (45%) kzl dyspepsia, puffads, hyperaciditas, pancreatitis jelentkezhet. Ezek
jelents rszt azonban a gygyszeres kezels vltja ki. A legveszlyesebb szvdmny a beleket rint
vasculitis, amely a belek elhalst okozhatja.
49
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Az autoimmun haemolyticus anaemia, thrombocytopenia (< 100 G/l) s leukopenia (< 4,0 G/l) a krisme
felttelei kz tartoznak, ha azok htterben egyb ok kizrhat. A leukopenia fknt a lymphocytk szmnak
cskkensbl addik, s ltalban nem jr egytt fertzsre fokozott hajlammal. Gyakrabban szlelnk idlt
gyulladst ksr normocytaer normochrom anemit. SLE-ben gyakran van jelen antifoszfolipid antitest is.
Szrsre ltalban az aktivlt parcilis tromboplasztinid (APTI) meghatrozsa alkalmas, amelynek elhzdsa
normlis plazma hozzadsval sem szntethet meg. Az antikardiolipin antitest kimutatsa bta2-glikoprotein I
(kofaktor fehrje) fgg ELISA-mdszerrel trtnik.
9.23. bra. Antinukleris antitest (ANA). Homogn festdsi mintzat HEp-2 sejtvonalon indirekt
immunfluoreszcens festssel
1. arcerythema
2. discoid lupus
3. fotoszenzitivits
4. nylkahrtyafekly
50
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
5. arthritis
6. veserintettsg
cilinderek az ledkben
7. serositis
pleuritis
pericarditis
8. neuropszichitriai szvdmnyek
epilepsia
pszichzis
9. hematolgiai eltrsek
anti-dsDNS pozitivits
anti-Sm pozitivits
SLE-ben az 5 ves tlls 95%, a 10 ves pedig 85% krli, s ezek az eredmnyek folyamatosan javulnak.
Negatv krjslati tnyez a 20 v alatti s 50 v feletti letkor, a frfi nem, a vese, a szv, a td s a kzponti
idegrendszer slyos rintettsge, slyos hematolgiai szvdmnyek, tovbb ha a kezels nem hatkony,
remisszi nem alakul ki, vagy gyakori a relapsus.
Leggyakoribb hallokok fknt az els 5 vben az SLE aktv szvdmnyei, pldul akut veseelgtelensg,
slyos hematolgiai vagy kzponti idegrendszeri szvdmny. t v utn az rrendszeri hallozs kerl
eltrbe; szvizominfarctus, stroke, tdembolia. Ennl is ksbb rosszindulat tumorok keletkezhetnek,
klnsen hosszan tart immunszuppresszv kezels esetn. Fertzsek a betegsg minden szakaszban
jelentkezhetnek s a beteg hallt okozhatjk.
2.7.5. Kezels
Az SLE jelenleg nem gygythat, de kezelhet betegsg. Hossz tv teljes panasz- s tnetmentessg
elfordul, de ritka. Ezrt a kezels elsdleges clja az akut tnetek befolysolsa, s fenntart kezels is
szksges. A betegek kb. 2030%-ban a betegsg enyhe lefolys, ilyenkor nem szteroid gyulladsgtl
kezels elegend lehet pl. az arthritis, myalgia, lz, serositis tneteinek megszntetsre. A brtnetek s
bizonyos esetekben az zleti panaszok kezelsben antimalris szereket, chloroquint s hydroxychloroquint
alkalmazunk. Legfontosabb mellkhatsuk a retinakrosods, ezrt flvente szemszeti ellenrzs szksges.
51
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Klnsen brtnetek esetn a napfny kerlse is fontos. Ha ezek nem elegendk, 0,5 mg/kg/nap adagban
szisztms szteroidkezelst kell adnunk, illetve n. major relapsus esetn, amikor valamely szerv mkdst
vagy az letet fenyeget szvdmnyt szlelnk, ez az adag 12 mg/kg/nap. Kivteles esetekben megksrelhet
az n. pulzus szteroidkezels is, amelynek sorn 3 egymst kvet napon 11 g methylprednisolont adunk
intravns infziban. A tnetek enyhlst kveten az adagot fokozatosan cskkentjk a legkisebb hatsos
fenntart adagra, amely ha elg kicsi a kvnt adag alternl kezels formjban is alkalmazhat. Slyosabb
esetben citosztatikum jn szba. Lehetv teszik a szteroid gyorsabb tem cskkentst, s alacsonyabb
fenntart adag belltst, valamint hatkonyan javtjk a lupus nephritis tneteit, az idegrendszeri
szvdmnyeket, s adott esetben a hematolgiai szvdmnyeket is. Legkevsb toxikus az azathioprin,
amelynek adagja 13 mg/ttkg oralisan. A leghatkonyabb a cyclophosphamid (Cytoxan), amelyet adhatunk
intravns blusok formjban, 0,751,0 g/m2 adagban az els hnapban 4 hetente, majd 3 havonta 2 ven t.
J hats az immunszuppresszv szerek kzl a ciclosporin A, amelynek szoksos adagja 35 mg/ttkg napi 2
rszre elosztva per os. Hatsnak kialakulshoz kb. 4 ht szksges. Mivel nephrotoxicus, a vesemkds
rendszeres ellenrzse szksges. Az eddig felsorolt kezelsekkel nem befolysolhat formkban
prblkozhatunk plazmaferzissel, amelynek a kros autoantitestek s immunkomplexek keringsbl trtn
mechanikus eltvoltsn tl, szmos egyb immunolgiai hatsa is van. Kedvez tapasztalatokrl szmolnak be
a hagyomnyos kezelsre nem reagl autoimmun krkpekben, gy SLE-ben is ssejt-tltetsrl.
Nagy adagban (0,41,0 g/ttkg) intravns immunglobulint is alkalmazhatunk, amelynek fknt a hematolgiai
szvdmnyek esetben, valamint a slyos fertzsekkel szvdtt lupusos esetekben vrhat kedvez hatsa.
Az utbbi vekben olyan szelektvebben hat biolgiai kezelst is kifejlesztettek, amelyek a lupus
kialakulsnak egy-egy meghatrozott lpst clzottan gtoljk vagy mdostjk. Ebbe a csoportba tartoznak a
B-sejteket visszaszort, vagy a serkent molekulk kapcsoldst gtl monoclonalis antitestek, szolbilis
receptorok (pl. a rituximab, ocrelizumab, adalimumab, anti-BAFF).
Az antifoszfolipid szindrma (APS) 1952 ta ismert. Ekkor mutattak ki endogn antikoagulnst (lupus
antikoagulns, LA) szisztms lupus erythematosusban (SLE) szenved betegben. Ezt kveten tbb
thromboticus betegsgrl derlt ki, hogy LA s kardiolipin ellenes antitestek (aKL) jelenltvel fggenek ssze.
Tisztzdott az is, hogy szoros a rokonsg az LA s az aKL antitestek kztt.
Jelenlegi ismereteink szerint az antifoszfolipid antitestek (LA s aKL antitestek) IgG, IgM s IgA tpus
autoantitestek, amelyek anionos foszfolipidek s az ezekhez ktd fehrjk ellen irnyulnak. Az antitestek
nagy affinitssal ktdnek az endothelhez s a thrombocytkhoz kapcsold fehrjkhez. Ez thromboticus
folyamatokat indt el az artrikban s a vnkban egyarnt. Terhessg sorn az antitestek a placenta ereinek
thrombosist, sszehzdst, a placenta nutritv mkdsnek cskkenst okozzk, amely spontn vetlshez
s magzatelhalshoz vezethet.
Elfordul egyb kimutathat betegsg nlkl, ez az elsdleges forma. Elidzheti azonban gygyszer
(chlorpromazin, procainamid, hydralazin, quinidin, antibiotikum), s trsulhat malignus alapbetegsghez
(prostata-, bronchus-, cervixcarcinoma). Ha tbb szervet rint, antifoszfolipid katasztrfa szindrma (CAPS)
alakul ki, amely az esetek jelents rszben hallos kimenetellel vgzdik.
a) Thrombosisok
Brmely szerv artriinak, vninak egy vagy tbb alkalommal bekvetkezett thromboticus folyamata. A
thrombosist kpalkot eljrssal, Doppler-vizsglattal vagy hisztopatolgiai vizsglattal kell igazolnunk.
52
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
b) Terhessgi patolgia
Egy vagy tbb terhessg sorn, a morfolgiailag normlis magzat mssal nem magyarzhat halla a 10.
terhessgi hten, vagy azon tl;
morfolgiailag normlis magzat esetn koraszls a 34. terhessgi hten, vagy azon bell, slyos
praeeclampsia vagy eclampsia miatt, vagy slyos plancentaelgtelensg kapcsn;
hrom vagy tbb, mssal nem magyarzhat, egymst kvet spontn vetls a 10. terhessgi ht eltt.
Laboratriumi felttelek
IgG s/vagy IgM tpus aKL antitestek jelenlte a vrben, kzepes vagy magas titerben, kt vagy tbb
alkalommal, legalbb 6 ht klnbsggel meghatrozva.
APS akkor llapthat meg, ha legalbb egy klinikai s egy laboratriumi felttel is jelen van.
Az antifoszfolipid katasztrfa szindrma az APS slyos, mintegy 60%-ban hallos kimenetel varinsa. A
szindrma katasztroflis kimenetel formiban tbb, legalbb hrom szervet rint, az agy, a szv, a td, illetve
a vese tbbszrs thromboticus folyamatai vezetnek egyttesen a beteg hallhoz.
2.8.3. Kezels
A tnetmentes antifoszfolipid antitest pozitivits nmagban nem kezelend; gondozsa, illetve kvetse
indokolt.
Profilaktikus kezels indokolt (aspirin, kumarin vagy kis dzis heparin, illetve kis molekulatmeg heparin
LMWH) kimutathat thromboticus esemny nlkl is a kvetkez esetekben: hosszan tart fekvbetegsg,
posztoperatv llapot, oralis fogamzsgtlk szedse, terhessg, aktv SLE, tbbszrs kockzati tnyezk, mint
pl. hypertonia s dohnyzs. Nvekedett LA- vagy aKL-titer esetn a tnetmentes esetekben is kis dzis
aspirinkezels javasolt.
Thrombosis jelentkezse esetn annak kezelse azonos az antifoszfolipid antitest negatv esetekvel, ltalnosan
heparin vagy LMWH alkalmazand, amelyet kumarinkezelssel folytatunk.
Ismtld thromboticus folyamatokban tarts kumarinkezels indokolt. Artris thromboticus folyamat esetben
kumarin s kis dzis aspirin egyttes alkalmazsa szksges. Enyhbb thromboticus esemny utn indokolt az
antifoszfolipid antitestek titernek kvetse, s ha ez cskken, a kezels agresszivitsa mrskelhet.
Kiemelt klinikai jelentsg az antifoszfolipid antitest pozitv terhesek kezelse, amelyre jelenleg az LMWH
kezels javasolt.
53
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A kevert ktszveti betegsgre (mixed connective tissue disease MCTD) jellemz tnetegyttes a
polyarthritis, a Raynaud-jelensg, a kzht s az ujjak duzzanata, myositis, a nyelcs-motilitsi zavar,
brtnetek (fnyhatsra jelentkez erythema, teleangiectasia), sclerodactylia, ritkbban serositisek.
Az MCTD-re sajtos autoantitest jellemz, amely a sejtmag uridinban gazdag ribonukleoproteinje (anti-
U1RNP) ellen termeldik.
A betegsg tbbnyire a harmadik letvtizedben jelentkezik, a n-frfi arny 9:1. Szzezer lakosra
vonatkoztatva az MCTD prevalencija t.
Raynaud-jelensg. A kz s nemritkn a lb ujjait is rinti. Ischaemis necrosis vagy fekly ritkn alakul ki.
A brtnetek vltozatosak: az alkar bre feszes lehet s vastag. Napfny hatsra erythema, hajhulls s
teleangiectasia egyarnt elfordulhat.
54
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
echokardiogrfival a pulmonalis artris nyoms nyugalomban 25 Hgmm felett van, de ltalban 60100
Hgmm. Rendszerint hirtelen jelentkezik, heveny jobbszvfl-elgtelensggel jr, s az MCTD-s hallozsok
kzel felt okozza.
55
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
56
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
9.26. bra. Tg, merev fal oesophagus rntgenkpe, kevert ktszveti betegsgben
Idegrendszeri tnetek. Gyakori a trigeminus neuralgiform fjdalom. Vrus-, bakterilis fertzs vagy ibuprofen
szedse asepticus meningitist provoklhat.
Az MCTD krismjnek alapja az U1RNP ellen termeldtt autoantitestek jelenlte. A rheumatoid faktor
szrumszintjnek nvekedse fleg a betegsg kezdetn az arthritis slyossgt jelzi. Az MCTD-s betegek
ktharmadban polyclonalis immunglobulinszaporulat van. Az MCTD-s betegekben szoros sszefggst
talltak az antifoszfolipid antitestek (antikardiolipin anti-CL) elfordulsa, az endothelsejt elleni antitestek
jelenlte, az artris s vns thrombosisok gyakorisga, valamint a betegekben szlelt pulmonalis hypertensio
kztt.
A kortikoszteroid napi adagja 1 mg/ttkg/nap 6 hten t. A dzist fokozatosan kell cskkentennk 1015 mg/nap
fenntart adagra.
Cyclophosphamid adhat per os vagy infziban. Az infziban hatsosabb, a betegek is jobban viselik. Adagja
15 mg/ttkg, amit 3 hetenknt 5 alkalommal kell ismtelni. Per os adagja napi 50100 mg, a vrkptl fggen
legalbb 4 hnapon t kell adnunk.
A pulmonalis artris hypertensio klnleges kezelst ignyel. A kezels napi 2 mg/ttkg kortikoszteroid vagy
pulzus szteroidkezels (napi 1 g Solu-Medrol 3 napon t), amit cyclophosphamiddal (15 mg/ttkg) kell
kiegsztennk. A folyamat kezdetn nem lehet kizrni pulmonalis embolisatit, illetve helyileg kpzdtt
thrombusok jelenltt, ezrt minden esetben antikoagullst is kell adnunk. Alkalmazhatunk NO inhalcit,
illetve foszfodiszterzgtl szereket. A gyakorlatban elsdleges helyen ll az immunszuppresszv kezels
(kortikoszteroid s cyclophosphamid), valamint a kombinlt endothelin-1 A s B receptor antagonista bosentan.
A pulmonalis rrendszeri nyomst folyamatosan kell ellenriznnk echokardiogrfival.
A csaldorvos feladata, hogy a tartsan fennll szimmetrikus zleti fjdalom, kzduzzanat szlelsekor
felvesse az autoimmun betegsg lehetsgt. Az MCTD idlt, leten t tart betegsg, amelyben a beteg
folyamatos s rendszeres gondozsa elengedhetetlen. Minden intercurrens fertzs fellobbanthatja az
alapbetegsget. Baktrium- vagy vrusfertzs, mtt esetn a kortikoszteroid-kezelst nem szabad kihagyni.
Irodalom
1. Aringer, M., Smolen, J.S.: Mixed connective tissue disease. What is behind the curtain. Best Pract. Res. Clin.
Rheumatol., 2007, 201; 1037.
2. Bakst, R., Merola, J.F., Franks, A.G. Jr., Sanchez, M.: Raynauds phenomenon: pathogenesis and
management. Review. J. Am. Acad. Dermatol., 2008, 59(4); 63353.
3. Fauci, S.A., Langford, C.A.: The Vasculitis Syndromes. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2119.
57
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
4. Hahn, B.H.: Systemic Lupus Erythematosus. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 2083.
5. Heidrich, H.: Definition and terminology of Raynauds syndrome. Dtsch. Med. Wochenschr., 2008, 133(34-
35); 174244.
6. Herrick, A.L.: Systemic sclerosis: an update for clinicians. Review. Br. J. Hosp. Med. (London), 2008, 69(8);
46470.
7. Kim, P., Grossman, M.J.: Treatment of Mixed connective Tissue disease. Rheum dis N. Am., 2005., 31: 549.
8. Levine, J.S.: The antiphospholipid syndrome. N. Engl. J. Med., 2002, 346; 752.
9. Roustit, M., Simmons, G.H., Baguet, J.P., Carpentier, P., Cracowski, J.L.: Discrepancy between simultaneous
digital skin microvascular and brachial artery macrovascular post-occlusive hyperemia in systemic sclerosis. J.
Rheumatol., 2008, 35(8); 157683.
10. Varga J.: Systemic Sclerosis (scleroderma) and Related disorders. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2096.
3. Allergis llapotok
Dr. Mzes Gyrgyi
Br ltalnossgban brmely allergis betegsg, az n. atopis httr, rszleges hats autoszomlis rkldst
felttelez, mgis valsznleg polignes termszet krkpekrl van sz. Bizonyos antignek (allergnek)
tekintetben az rkltt hajlam kros mennyisg fajlagos IgE termelsben nyilvnul meg, de a jellt gnek
kztt citokinek (IL-4, IL-5, IL-13), s az MHC II is szba jn.
58
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Hajlamost tnyezk, krok. Allergis rhinitis mr eleve atopis egynekben jelentkezik, akiknl a csaldi
rintettsg azonos vagy trsul krkpekben (pl. conjunctivitis, ekzema, urticaria, asthma) nyilvnul meg. A
rhinitises betegek kb. 40%-ban a lefolys sorn asthma is jelentkezik, mg az asthmsok kztt rhinitis akr
70%-ban is elfordulhat. Br a jellemz tnetek a kor elrehaladtval tbbnyire mrskldnek, mgis ritka a
teljes spontn remisszi. Az idszaki allergis rhinitis elsdleges kivlti kztt szmontartott nvnyek (fk,
pzsitf- s gabonaflk, gyomok) pollene a levegben kellen nagy koncentrcit r el. Tbbnyire nagyobb,
1050 m mret rszecskkrl van sz, (az ennl kisebbek inkbb az als lgutak betegsgt okozzk). Adott
fldrajzi terleten a virgzsi sorrend vrl vre tbbnyire lland. Perennialis rhinitist elmletileg a
folyamatosan jelen lv allergnek (pl. llati eredet epithelsejtek, hziporatkk, pl. Dermatophagoides farinae
et pteronyssinus, penszgomba, pl. Alternaria, Aspergillus sprk) okozhatnak, de a betegek kzel felben nem
tisztzhat a krok. Allergis rhinitis foglalkozsi rtalomknt is megnyilvnulhat elssorban a malom- s
textiliparban dolgozk, llatokkal foglalkozk krben, s szintn gyakran trsul asthmval.
Klinikai tnetek. Akut allergis rhinitisben a duzzadt orrnylkahrtya halvny, azonban idlt antignbehatst
kveten erythemss, indurltt vlik. Az orrfolys vzszer, a vladk Giemsa-festse fleg eosinophil
granulocytkat igazol. A nylkahrtya-hyperplasia polyposisra, msodlagosan sinusitisre, otitis medira
hajlamost. A conjunctiva is gyulladt, oedems lehet, az infraorbitalis subcutan szvetekben esetenknt finom
vnatgulattal, cyanosissal. A sznantht ltalnos tnetek, fradkonysg, rossz kzrzet, hemelkeds
ksrheti. A perennialis formban vezet tnet az orrduguls s a postnasalis vladkcsorgs. Az idlt allergis
rhinitis fejfjssal, alvszavarral, sinusitisszel, otitis medival, olykor anosmival, zrzszavarral is trsulhat.
Krisme. A krelzmny pontos ismerete a krisme elengedhetelen felttele. A csaldi httr, az atopia hajlam,
a tnetek jellege, vszakokhoz ktd jelentkezse, a lehetsges krnyezeti/munkahelyi kivlt rtalmak
ismerete mind kzelebb vihet a krisme megllaptshoz. Fiziklis vizsglat felfedheti az orr-garat esetleges
anatmai eltrseit, a mucosa elvltozsait, de az allergis rhinitisnek nincsen egyedi orrtkri megjelense.
Klnleges kpalkot eljrsokra tbbnyire nincsen szksg. A klnfle in vivo s in vitro allergolgiai
vizsglatok kzs clja a lehetsges allergn azonostsa. A standard allergnsorral trtn (provokcis)
epicutan- (prick-teszt) s intracutan brprbk veszlytelen, gyors s kellen hasznos eljrsok.
Kezels. Az allergis rhinitis kezelse sszetett feladat, hiszen a gygyszerek mellett fontos az allergn
megszntetse, s alkalmanknt a fajlagos immunkezels. Az allergn kiiktatsra tett intzkedsek kz
sorolhat az ismerten nagy pollenkoncentrcij terletek kerlse, napos-szeles idben a zrt trben val
tartzkods, klnleges pollenszrk hasznlata, vagy ppen a laktr-higinia szem eltt tartsa. Az oralis s
helyi antihisztaminok (H1-receptor-blokkolk) hatkonyan cskkenthetik a kellemetlen ksr tneteket
(tsszgs, viszket rzs, orrfolys), de az orrdugulst, a nylkahrtya duzzanatt rdemben nem befolysoljk.
Az jabb genercis oralis ksztmnyek (pl. fexofenadin, loratadin, desloradin, cetirizin, azelastin) H1-
szelektivitsa kifejezettebb, kevsb lipophil vegyletek, gy kellemetlen szedatv s antikolinerg mellkhatsuk
is mrskeltebb. A nylkahrtya-duzzanat enyhtsre tmenetileg rszkt hats -adrenerg-szrmazkok
adhatk, fleg intranasalisan (pl. oxymetozalin, xylometozalin, naphazolin), esetleg per os. Antikolinerg hats
ipatropium szrmazk tnetileg a rhinorrhoet cskkentheti. Rendszeres megelz kezelsknt helyi
cromoglycat szrmazk megksrelhet, br a msodik genercis per os s intranasalis (levocobastin, azelastin)
antihisztaminok hatsosabbak (st az utbbiaknl rdemi mellkhatsokkal sem kell szmolnunk). Az allergis
rhinitis kezelsnek legeredmnyesebb formjt (helyi, nasalis) a kortikoszteroidok (pl. beclomethason,
flunisolid, budenosid, mometason) jelentik, alkalmazsukra slyos esetekben tmenetileg szisztmsan is sor
kerlhet. Antign-specifikus immunkezels, gynevezett hyposensibilizls ltalban a szoksos gygyszerekre
nem vlaszolk krben jn szba. A kezels clja a kivlt allergn emelked adagjainak a szervezetbe
(tbbnyire sc., esetleg per os vagy nasalis ton) juttatsval rszleges T-sejt-tolerancia kivlts, a Th-vlasz
befolysolsa.
59
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
kialakulsban bizonyos fertzsek, irritl vegyletek, vagy ppen a stressz jrulkos szerepe sem
hanyagolhat el. Gyakori betegsg, a npessg akr 45%-t is rintheti. A krkp rszletes bemutatsa a 684.
oldalon olvashat.
60
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A betegek ksi tpus (DTH) brtesztjei anergit jeleznek, ami szintn a T-sejtes immunmkds zavart
valsznsti. A krisme a krelzmny rszletes ismerete, a tisztzott csaldi httr s a klinikai kp ismerete
alapjn llthat fel, klnleges laboratriumi vagy szvettani eltrsekkel nem trsul.
Heveny szakaszban jellemz klinikai tnete ers viszketssel, g rzssel ksrten az rintett brfelszn
erythemja, amelyet oedema, szli rszein szrdsra hajlamos alkalmanknt exsudativ jelleg seropapula-,
vesiculakpzds kvet. Idlt allergis ekzemra megvastagodott, diffzan beszrt, hyperkeratoticus, olykor
rhagadokkal tarktott, lamellosus, lichenifiklt felszn, berepedezett br utalhat. A krisme fellltshoz
nlklzhetetlen a krelzmny ismerete s a lehetsges (kontakt) allergn azonostsa in vivo brteszt, az
gynevezett epicutan rtevsi prba segtsgvel. A kezels legfontosabb eleme a kivlt vegylet elkerlse. A
tneti kezels rszeknt allergnszegny tisztlkodszerek hasznlata, esetleg hst/ferttlent borogats,
vzzel lemoshat alapanyag helyi (nem szteroid s szteroid) gyulladscskkent javasolhat. Slyosabb
formkban, ltalnos tnetek jelentkezse esetn (tmenetileg) kortikoszteroid szisztms alkalmazsra is sor
kerlhet.
61
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Meghatrozs szerint az urticaria hevenynek minsl, ha a (visszatr) brtnetek 46 hten bell lezajlanak,
mg az ennl hosszabb ideig fennllk esetben mr idlt urticarirl szlunk.
Az akut urticaria tbbnyire IgE-medilt tlrzkenysgi reakci, amely rviddel az allergn behatst kveten
fellp. ltalban az eleve atopis egynek tnete. Brmely letkorban kialakulhat, mgis leggyakrabban fiatal
felnttkorban jelentkezik, s a npessg 1020%-t is rintheti. Elssorban bizonyos telek, pl. friss gymlcs-
zldsg, halflk, kagyl, tejtermkek, tojs, csokold, mogyor stb. fogyasztst kveten mutatkozik, de
klnbz inhalatv allergnek s gygyszerek is kivlthatjk (az esetek egy rszben pedig a kivlt tnyez
tisztzatlan marad). A kezels a lehetsges allergn kiiktatsval indul, amely mr nmagban is hatkony lehet.
Emellett tneti kezels, elssorban per os H1-antihisztamin (pl. loratadin, cetirizin), esetleg kombinlt H1 + H2-
antagonista (doxepin) javasolhat. Allergis urticariban helyi/szisztms szteroid alkalmazsra csak a
rezisztens, slyosabb formkban kerlhet sor. Elssorban lgti elzrdssal, asphyxival trsul angiooedema
esetn haladktalanul epinephrin injektlsa szksges.
3.4.4. Rovarcsps-allergia
Rgta ismert, hogy arra rzkenyekben bizonyos rovarok, elssorban a Hymenopterk (hrtysszrnyak)
rendjbe tartoz mhek (mzel s poszmh) s darazsak (kznsges- s ldarzs) cspse slyos,
letveszlyes llapotot okozhat. A tneteket nem maga a mreganyag, hanem a benne lv antign mint allergn
elleni azonnali, fajlagos IgE-medilt tlrzkenysgi reakci vltja ki. Adott nemzetsgen bell az allergnek
keresztreaktivitst is mutathatnak.
A rovarcsps-allergia npessg szint jonnan keletkez gyakorisga kb. 3%. A sajtos genetikai httr, a
jellemz csaldi elforduls e krformra is igaz, azonban esetleges egyb atopia nem jelent fokozott
kockzatot. Az rintettek zme a fiatal korosztlyhoz tartozik, de hallos kimenetel inkbb idsebbekben fordul
el.
A cspst kveten ltalnos s kiterjedt helyi tnetek egyarnt kialakulhatnak. A szenzibilizlt basophil
granulocytkbl s mastocytkbl szrmaz szisztms meditor-felszabaduls (olykor vgzetes) anaphylaxit
eredmnyezhet. Urticaria/angiooedema kb. 78, szdls/hypotonia 60, nehzlgzs (bronchoconstrictio) 50,
slyos fullads (glottis-larynx oedema) 40, mg eszmletveszts (szv s rrendszeri collapsus), shockllapot az
esetek kb. 30%-ban fordul el. A tnetek az arra rzkenyekben a csps utn nhny percen bell
megjelennek. Ezzel szemben a helyi reakci ltalban lassan alakul ki, s korai ltalnos tnetek nlkl is
fellphet. A csps helyn megjelen fjdalmas, erythems, oedems, beszrt, viszket brterlet 2448 rn t
is tovbb nvekedhet, s alkalmanknt lymphangitisre emlkeztet elvltozsokkal ksrve risi mretv
vlhat.
Anaphylaxis reakci esetn a krisme a klinikai kp alapjn ltalban knnyen felllthat. Az allergia tnye a
krelzmnyi adatokra s a szrumbl radioallergosorbens teszt, RAST segtsgvel mreg-specifikus IgE-
ellenanyagok igazolsra alapozhat. Negatv RAST mellett brprba, ltalban prick-teszt szksges.
A kezels a tnetek slyossgnak, kiterjedtsgnek a fggvnye. Azonnali, enyhbb, helyi brtnet esetn
helyi, esetleg per os H1-antihisztamin alkalmazhat, mg a ksi brjelensgeknl kis adag per os szteroid is
szba jhet. Azonnali szisztms reakcinl, ha az kevsb kiterjedt urticarival/angiooedemval trsul, per os
vagy iv. antihisztamin javasolt. Ha generalizlt urticaria/angiooedema, esetleg bronchospasmus is jelentkezik,
parenteralis antihisztamin, szteroid, bronchodilatator szksges. Slyos, generalizlt anaphylaxis reakci
haladktalan iv. epinephrin-, antihisztamin-, kortikoszteroid-kezelst, trfogatptlst, s a beteg mielbbi
intenzv krhzi elltst ignyli.
62
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Az ltalnos azonnali reakcik esetben (pozitv RAST/brteszt mellett) a tovbbiakban megelz jelleg
fajlagos immunterpia, azaz hyposensibilizls indokolt.
3.4.5. Gygyszerallergia
A gygyszerallergia, mint kros vlasz, kialakulsa bizonythatan immunolgiai htter. Br valdi
gygyszerallergia a mellkhatsok csupn 1014%-rt felels, mgis a mindennapok gyakorlatban, mint
lehetsggel, felttlenl szmolnunk kell, hiszen elmletileg brmely gygyszer elidzheti. Az allergia klinikai
megnyilvnulsai szertegazak.
A felntt betegek kb. 5%-a legalbb egy gygyszerrel szemben rzkeny, s fleg a nk rintettek. Ugyan az
atopis httr nmagban nem jelent fokozott kockzatot, de ilyen esetekben a kialakul allergia tbbnyire
mgis slyosabb formban zajlik. A lehetsges kockzati tnyezk kzl kiemelked fontossg az egyedi
gygyszer-metabolizl kpessg s az immunreaktivits.
A gygyszerekkel szembeni immunizci sszetett, s sok esetben nem egyrtelm folyamat. Elfogadott, hogy a
hatkony immunogenits egyik alapfelttele a > 4000 dalton molekulatmeg, teht az antiszrumok, a vakcink
vagy a hormonksztmnyek potencilisan immunognek. A legtbb gygyszer azonban kisebb
molekulatmeg, s immunvlaszt csak mint haptn-carrier komplex a szveti fehrjkhez kovalansen
ktdve kpes kivltani. Az ilyen komplexek kialakulsa viszont az anyagcserjben rszt vev enzimek
genetikai polimorfizmusnak a fggvnye.
Az allergia krismjt nehezti, hogy a betegeket ltalban tbbfle gygyszerrel kezelik. Ktes esetben akr a
teljes nem vitlis javaslattal trtn gygyszerels tmeneti felfggesztse is szksgess vlhat.
3.5. telallergia
Dr. Nkm Kristf
A tpllkfelvtellel sszefgg s abbl kvetkez minden kros, szokatlan reakcit, tnetet adverz
telreakciknt rtkelhetnk.
63
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Mindkt csoport tovbbi alcsoportokra oszthat. Az immunolgiai htter krkpek kzl az IgE-hez kttt
formk jobban ismertek.
Alig van olyan tpllk, amely ne okozhatna allergit. Magyarorszgon felnttekben a tejen s a tojson tl
a kvetkez allergnekkel kell szmolnunk: serts- s csirkehs, diflk, zellergykr, paradicsom, paprika,
uborka, alma, dinnye, szibarack s citrusflk, tovbb (bza)liszt s szjafehrjk. Eurpa ms rszein a
szezmmag s a mustrmag allergizl szerepe is fontos, nlunk ez mg elhanyagolhat.
A legtbb tpllknl ismertt vltak a f allergizl epitpok, amelyek mr biotechnolgiai ton is elllthatk
s gretes lehetsgek a krisme megllaptsban s a kezelsben. Ezek ltalban vzoldkony glikoproteinek,
1070 kD kztti molekulatmeggel, s jellemz h-, sav- s protezrezisztencival. Ezek a tulajdonsgok
feltehetleg nem fggetlenek a klinikai szerepktl.
A tpllk- s lgti allergnek kztti keresztreakcik tfed klinikai kpet hozhatnak ltre. Pldul, ha lgti
allergis beteg a pollenszezonban olyan lelmiszert fogyaszt, amelyben a pollenvel rokon epitpok lelhetk fel,
a tpllk elfogyasztsa klnbz szervekben allergis tneteket okozhat a betegek akr 25%-ban is (9.26.
tblzat).
A pollen s az tel szerkezeti rokonsga nmagban azonban nem elg ahhoz, hogy a betegnek elkerl trendet
javasoljunk, ez csak akkor indokolt , ha a pollenszezonban tnetei vannak. (Az elkerl trend javallata lehet
termszetesen egymagban is zldsggel, gymlccsel szembeni tlrzkenysgre pl tnetegyttes. A
keresztreakcik ritkn, ltalban tbbszri fogyaszts utn vezetnek slyosabb tnetekhez, jellegzetes
megjelensk az oralis allergia szindrma. A hkezels az allergn epitpok nagy rszt elroncsolja gy is
cskkenthet a tnetek valsznsge.)
A szletst kvet els hetekben az jszltt blflrja befolysolja a ksbbi tolerancia kialakulst, amelyhez
Lactobacillusok, Bifidus baktriumok jelenlte a kvnatos.
64
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A tpllk antignek nhny tized szzalka az p vdelem ellenre is felszvdik a vrbe. Ezekkel az antign
tulajdonsg molekulkkal szembeni tolerancia kialaktsban a Peyer-plakkokat fed, M epithelsejtek
jtszanak szerepet, amelyek az antigneket macrophagoknak s prekurzor T- s B-sejteknek adjk tovbb.
Kostimultor jel hinyban s a plakkokban lv dendriticus sejtek IL-10 s IL-4 termelse rvn, tovbb
TGF- jelenltben szuppresszor s regultor T-sejtek alakulnak ki, amelyek a cskkent antignkoncentrci
melletti tolerancit hozzk ltre. Ha viszont van kostimultor jel, az antign, allergn megjelense az MHC II
osztly molekulk kzremkdsvel oly mdon trtnhet a CD4+ Th0 helper sejtek szmra, hogy azok
kros, atopis/allergis immunvlaszt indtanak el.
Oralis allergia szindrma: szj krli viszkets, helyi ajak-, nyelv-, szjregi oedema
Tpllkfgg, terhels okozta asthma (anaphylaxia): ritka forma, ers fizikai ignybevtelt kvet tkezs
utn 2-4 rval jelentkezik
Tpllkkal sszefggen foglalkozsi megbetegeds is jelentkezhet kontakt ekzema kpben, pldul tojs-,
hal-, kagyl-, rk-, hskereskedk/feldolgozk, szakcsok kztt. Ismertebb azonban a pkek asthmja, amelyet
bzacsra agglutinin, gliadin, glutn, leggyakrabban azonban az leszt hatsnak fokozsa cljbl a
liszthez adott alfa-amilz belgzse vlthat ki.
A tnetek gyakorisga felnttben a kvetkez: brtnetek > emsztszervi tnetek > lgti tnetek. A betegek
mintegy felben a rgebben ismert tnetformktl eltren mr a krisme fellltskor tbbszervi megjelens
szlelhet. Az ltalnos tnetek legslyosabb formja a tpllk ltal kivltott anaphylaxia, amely egyes
felmrsek szerint ma mr a leggyakoribb anaphylaxiafajta.
65
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Felnttek kztt a nem IgE medilt emsztrendszeri tlrzkenysg ritka. A krisme eosinophil oesophagitis
vagy gastroenteritis, entero/proctocolitis ltalban csak szvettani vizsglattal llthat fel. Ezrt is valszn,
hogy jelentsgt, gyakorisgt albecsljk, vagy tneteit sokszor kizrlag pszichs okokkal magyarzzuk.
Ezek a tnetek csak rendszeres fogyaszts mellett, az IgE-medilt krkpek tneteinl lnyegesen lassabban
jelentkeznek, ami tovbb cskkenti a helyes krisme fellltsnak eslyeit.
3.5.3. Krisme
A tpllkallergia s -intolerancia szmos (nem kizrlag immunolgai) mechanizmus tjn jhet ltre. A
felismersk eredmnyessge rszben a gondos, rszletes, esetleg tbbszri krelzmnyfelvteltl fgg. Fontos
rsze az tkezsi-tneti napl, amely IgE-medilt (azonnali tpus) telallergikban, valamint a
keresztreakcikon alapul telallergik egy rszben nmagban is elvezethet a krismhez.
Ha az telnapl alapjn megalapozott a gyan valamely tel tnetet okoz hatsra, elkerl (elimincis)
trend bevezetse javasolt. Ha a szelektv elkerl trend a tnetek megsznsvel jr, nylt provokcis
vizsglat elg a kivlt tpllk azonostshoz. A legtbb beteg esetben azonban nem nyilvnval ez az
sszefggs, amelynek oka lehet az allergn tulajdonsg tel rendszertelen, vagy klnbz mennyisgben
trtn fogyasztsa, a betegnapl hinyossga, vagy akr rejtett allergnek jelenlte, amelyek a nyersanyag
eltr elksztse sorn alkalmanknt kpzdnek.
A krismhez a beteg vizsglata egy bizonyos idpontban rendszerint kevs tmaszt nyjt, hiszen a
tpllkallergiknak jellegzetes, specifikus tnetei nincsenek.
A kvetkez fokozat, IgE-medilt kialakulst felttelezve, azonnali tpus (prick) brprbk vgzse.
In vitro, specifikus IgE-meghatrozst csak akkor rdemes vgeznnk, ha a brprbk vgzse ellenjavallt.
A hatrrtk koncentrcikat (decision point az angol megfelelje), amelyek 90%-os valsznsggel jelzik
elre tnetek megjelenst bizonyos telmennyisg elfogyasztsakor, az elkerl trend megtervezsnl is
figyelembe kell vennnk.
Folyamatos brtnetek esetn a brprbk rtkelse nehzsgekbe tkzhet: a fokozott helyi gyulladsos
meditor termels gyakran a negatv kontrollt is pozitvnak mutatja; vagy spontn jelentkez urtict, szintn
tvesen, pozitv allergnspecifikus reakcinak lehet rtkelni. A ketts-vak placebo-ellenrztt provokcis
vizsglatok tnetmentes betegen is tjkoztatak. Ezrt jrhat t nhny napig a beteg elklntse a
megszokott allergn krnyezetbl (otthonbl), s allergnszegny trenden tartsa.
66
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Azok a betegek, akik ilyen trend mellett 35 nap alatt tnetmentess vlnak, alkalmasak a krjelz vizsglatok
vgigvitelre, s tnetmentessgk altmasztja a tpllkallergis krokokat is. A krjelz trend kalriban,
fehrjben, vitaminokban s nyomelemekben szegny, ezrt nhny napon tl semmikpp sem alkalmazhat.
A mdszer alkalmazsnak elnye, hogy kikapcsolja a pszichs tnyezket, amelyek szmos tnet (pl. urtica
vagy hasi grcs) megjelensben komoly szerepet jtszhatnak; htrnya, hogy az oralis allergia tnetcsoport
krismjhez nem alkalmazhat, mert az els kapcsolat az allergn s a szervezet kztt a gyomorban trtnik.
A felsorolt mdszerek egyttes alkalmazsa a betegek mintegy 80 (vagy nagyobb) szzalkban helyes
krismhez vezet, ami termszetesen lehet a tpllkallergia lehetsgnek elvetse is.
Ha nem sikerl az allergn (vagy allergnek teljes krnek) azonostsa, vagy ha a beteg trendjbl
elhagyhatatlan sszetevrl van sz, brmilyen elkerl trend felesleges. A tneti kezelsben jelenleg az
antihisztaminok tarts adsnak jut a legnagyobb, br nem kizrlagos szerep.
jabban egyre nagyobb hangslyt kap a betegek s (elssorban kisgyermekek esetben) hozztartozik
letminsgnek romlsa intenzv tnetek veszlye esetn. Egyes felmrsek szerint az anafilaxia leggyakoribb
kivlt oka ma mr az telallergia, s az rintettek szmra sokszor nehz, ha nem megoldhatatlan feladat a
rejtett allergnek kiszrse tkezs eltt. Az anafilaxia folyamatos veszlye az letminsg romlsnak
legfontosabb oka. A slyos kvetkezmnyek elkerlsre a betegek adrenalintartalm autoinjektorokat kapnak,
IgE-medilt telallergiban (nem csak az anafilaxia elkerlsre) az anti-IgE kezelssel kapcsolatos kedvez
tapasztalatokrl is beszmoltak.
Irodalom
1. Dreskin, S.C.: Genetics of food allergy. Curr. Allergy Asthma Rep., 2006, 6; 58.
2. Jyonouchi, H.: Non-IgE Mediated Food Allergy. Inflamm. and Allergy Drug Targets., 2008, 7; 173.
3. Kurowski, K., Boxer, R.W.: Food Allergies: Detection and Management. Amer. Fam. Phys., 2008, 77; 1678.
4. http://www.foodallergy.org
5. www.taplalekallergia.hu
67
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
antignszerkezete egyttesen jelen van. Ez all kivtelt jelent a magzat (mint az apai antigneket hordoz
allograft), de nem kivtelek a terpis clzattal tltetett szervek, szvetek, sejtek. Addig, amg egy kls,
veszlyes antignre tzezer naiv T-sejtbl egy vrja a tallkozst, a sajttl csak kis mrtkben eltr MHC-
molekulkkal reagl T-sejtek mintegy 25%-a aktivldik. A szervtltetsek sorn a fogad (recipiens) s az
tad (donor) MHC-struktra klnbzsgnek a mrtke ltalban megszabja az aktivld T-sejtek
(CD4+Th1 + CD8+ citotoxikus sejtek) szmt, s gy a beltetett szerv, szvet ellen fellp immunolgiai
reakci mrtkt is.
A kilkdsi reakcikat foglalja ssze a 9.28. tblzat. Az n. hyperacut kilkdst a mr beltetskor jelen
lev komplementet s citotoxikus lsejteket aktivl ellenanyagok vltjk ki. A hyperacut reakcit nehz
meglltani, ezrt a megelzsre kell a figyelmet fordtanunk, el kell kerlnnk az tltets eltti
alloimmunizcit (transzfzik, terhessg). Ha ez mgis bekvetkezik, s az ellenanyag fokozott titerben van
jelen, akkor plazmaferzissel sikerlhet az ellenanyagszintet cskkenteni.
ksi akut kilkds 721 v. tbb hnap ksi tpus Th1 reakci
Az immunolgiai okok miatt tnkrement szervek ptlst kveten az j szervben is jelentkezhet az eredeti
betegsg (pl. lupus nephritis, Goodpasture-szindrma).
Az utbbi vekben ismt az rdeklds elterbe kerlt az immuntolerancia krdse, s gy az is, hogy hogyan
lehetne a befogad szervezetben a beltetett szerveket gy letben tartani, hogy ne legyen szksg a veszlyes
tarts immunszuppresszv (ciclosporin A, rapamycin, azathioprin, mycophenol mofetil, kortikoszteroidok stb.)
kezelsre. A prblkozsok (biolgiai kezelsek, anticitokinek, anti-kostimultorok) mg nem sikeresek.
68
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Annak ellenre, hogy a magzat apai eredet HLA-fehrjkkel s minor H-antignekkel is rendelkezik, olyan
llapot jn ltre, hogy a terhes n immunrendszere fiziolgis krlmnyek kztt, mg ismtelt terhessgek
sorn sem lki ki a magzatot.
Az embrionlis eredet trophoblastok kpezik az anyai s magzati felsznek kztti rintkezsi hatrfelletet,
ahol a magzati antignek felismerse, illetve az anyai immunvlasz vgrehajt (effektor) fzisa lejtszdhat.
Ismert, hogy a trophoblastokon a polimorf MHC-I s MHC-II fehrjk s kostimull molekulk nem jelennek
meg, s gy nem vlhatnak a citotoxikus T-sejtek clpontjaiv s a T helper 1 tpus sejtek aktivldsa is
elmarad. A trophoblastokon expresszldik egy a HLA-G-gnek ltal irnytott nem polimorf szerkezet
fehrje, amely az NK- (termszetes l) sejtek mkdst felfggeszt, gtl receptorokat aktivlva
megakadlyozza az NK-sejteket abban, hogy citotoxikus hatsukat kifejthessk.
A terhessg sorn a Th1:Th2 arny a Th2 irnyba toldik el, ez azt eredmnyezi, hogy humorlis immunolgiai
tlsly jn ltre (fokozott B-sejt-tevkenysg, s cskkent Th1-aktivits). Ez az llapot ugyancsak a magzat
vdelmt jelenti azltal, hogy cskken a citotoxikus T-helper 1(CD4+Th1) s CD8+ sejtek aktivitsa. A Th2
arny eltoldsa megnyilvnul a citokintermeldsben, a -IFN- s az IL-2-szint cskkensben is.
A Th2-sejtek fokozottabb aktivitsa s az ezzel egyttjr Th1-aktivits cskkens azt eredmnyezi, hogy a
kifejezetten T-sejt s macrophag hatsmechanizmus autoimmun betegsgek, mint pl. a rheumatoid arthritis, a
terhessg sorn ltalban javulnak, szemben a humorlis mechanizmus SLE-vel, amelyben a terhessg inkbb
kedveztlenl hat a betegre.
Mivel a CD + Th1 mkds terhessg alatt httrbe szorul, a krokozk elleni vdekezs is mrskldik, s ez
klnsen az intracellulrisan tallhat vrusokkal, gombkkal szemben nyilvnul meg, amely fokozza a
fertzs veszlyt.
Az olyan autoimmun terhesekben, akiknek az autoimmun betegsgt IgG tpus autoantitestek is ki tudjk
vltani, fennll annak a lehetsge, hogy ezek az IgG1-4 izotpus autoantitestek a placentn az Fc receptorok
segtsgvel tkerlnek a magzatba, s mr a magzatban vagy az jszlttben neonatalis autoimmun betegsget
idznek el. A leggyakrabban elfordul neonatalis autoimmun krkpek a kvetkezk: neonatalis lupus
erythematosus, GravesBasedow-kr, myasthenia gravis, immunthrombocytopenia.
A neonatalis autoimmun betegsgek addig llnak fenn, amg az anyai immunglobulinok, autoantitestek eltnnek
az jszlttbl. Adott esetekben mg kezelst is ignyelhetnek (pl. thrombopenia, myasthenia).
69
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A tarts immunhiny ebben az rtelemben veszlyt jelent, s ezrt fokozott figyelmet kell fordtanunk a
daganatkpzdsre (pldul lymphoproliferativ krkpek, brdaganatok, Kaposi-sarcoma, idegrendszeri
daganatok).
A tumorimmunolgia alapkrdse az, hogy vannak-e olyan tumorspecifikus antignek, amelyekkel szemben az
immunrendszer reaglhat, s ha vannak, akkor mi szabja meg ennek hatkonysgt, s hogy hogyan lehet ezt
kedvezen befolysolni.
Az elmlt vtized immunolgiai kutatsai azt bizonytottk, hogy a rosszindulat daganatban is lteznek olyan
antignek, amelyek az immunrendszer antitestjei s citotoxikus (CD4+, CD8+, NK) sejtjei szmra tmadhat
clt jelentenek. Krds, hogy adott esetben mirt nem hatkonyabb ez a vdekezs, s hogy hogyan lehet ezt az
immunreakcit fokozni?
differencildsi antignek
tumorspecifikus antignek
tumorszuppresszor gnek
virlis antignek
A hatsosabb vdekezs jrszt azon mlik, hogy a cellulris T-sejtes IV. tpus immunreakci milyen
intenzits a daganatsejtekkel szemben, s hogy tartsan a CD4+ T-sejtek memrijban fennmarad-e a
specifikus vlaszkszsg, s ez a citotoxikus T-sejtek (citotoxikus CD8+) s egyb l (NK-sejtek, antitest
dependens-killer sejtek, ADCS, aktivlt macrophagok) sejtmechanizmusok rvn elsdleges tnyezv vlik-e a
daganatsejtek vdekezsi eszkzeivel szemben.
A cl viszont az, hogy ne az allogn csontvel-tltetssel ptoljuk a tumorral szembeni immunreaktivitst (ami
a szolid tumorokkal szemben hatstalan is), hanem azt kellene elrnnk, hogy a szervezet sajt immunrendszere
vdje meg a gazdaszervezetet a daganatoktl.
70
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
immunkezelsi prblkozs clja az, hogy megsznjn a daganattal szembeni tolerancia, s az immunrendszer
immunognknt, s ne tolerognknt kezelje a daganatok antignkszlett.
Tumorsejt-vakcink:
Antiidiotpus vakcink:
DNS-vakcink:
A dendriticus vakcinci lnyege az, hogy a daganatos beteg perifris vrbl nyert monocytkat in vitro
megfelel citokinek hatsra dendriticus sejtekk rlelnek. Olyan sejtekk, amelyek feladata az antignek
bemutatsa a T-sejtek szmra. In vitro krlmnyek kztt ezeket az antignprezentl, rett dendriticus
sejteket az adott daganat antignjeivel, epitpjaival terhelik, s gy, a daganatepitpokkal felfegyverzett
dendriticus sejtek megfelel formban trtn vakcincijval in vivo aktivizljk a T-sejteket. A dendriticus
sejtekkel vgzett tumorvakcincis kezelsek hatsossgrl mg nem mondhat ki vgleges llspont.
immunkomplex betegsg
Hodgkin-kr GuillainBarr-szindrma
Irodalom
1. Szegedi Gy., Zeher M., Bak Gy.: Klinikai immunolgia. Springer, Budapest, 1999.
2. Haynes, B.F., Fauci, A.S.: Introduction to the Immune System. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition, p. 2019. McGraw-Hill, New York, 2008.
71
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
5. Mozgsszervi betegsgek
5.1. Gyulladsos zleti megbetegedsek (arthritisek)
Dr. Szekanecz Zoltn
A kialakuls mdja
A rheumatoid arthritis kialakulsban genetikai tnyezknek is szerepk van, hiszen a RA egyes csaldokban
halmozdik s RA-es beteg egypetj ikertestvrben a betegsg kialakulsnak valsznsge 1520%. A RA-
re val fogkonysgban a humn leukocyta antign (HLA) gnek jtszanak dnt szerepet. A HLA-DR4-et
hordozknl a betegsg lefolysa kedveztlenebb, gy ezek a gnek krjslati jelentsgek (9.32. tblzat). A
krnikus, gyulladsos betegsgekben az arra genetikailag fogkony egynben, kls krnyezeti tnyezk
vezetnek a betegsg elindtshoz. RA-ben szmos ilyen baktrium s vrus fehrjit vagy nukleinsavt mutattk
ki a betegek vrsejtjeiben, synoviumban. A genetikai hajlam s a kivlt mikrobilis gens azrt indtja el a
gyulladsos folyamatot, mert a HLA-DR1 s -DR4 varinsai knnyen ismernek fel bizonyos mikrobilis
antigneket, gy az EpsteinBarr-vrus, bizonyos E. coli trzsek s ms mikrobk QKRAA szekvencit
tartalmaz antignjeit (megosztott szekvencia, shared epitop). RA-ben az elmlt vekben tbb valdi
autoantitestet mutattak ki, amelyek kzl az anticiklikus citrullinlt peptid (anti-CCP), antifilaggrin,
antiperinukleris faktor meghatrozsa RA-ben korn krjelz rtk lehet.
DRB1*0408 kaukzusi +
72
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A genetikai hajlam, krnyezeti hatsok s az autoimmun jelensgek egyttesen elindtjk az zleti belhrtya
(synovium) gyulladst (synovitis). Ettl kezdve sszekapcsoldik a RA s a tbbi arthritis kialakulsnak
mdja, mivel az idlt synovitis szvettani kpe minden arthritisben hasonl. A synovitis sorn a gyulladsos
leukocytk (kezdetben neutrophil granulocytk, majd T-sejtek, monocyta/macrophagok) kiramlanak az rfalon
keresztl az extravasalis trbe s a synoviumba. Az arthritises synovium sejtes elemei a fedsejtek, az
interstitiumban felhalmozd T-sejtek, az interstitialis macrophagok, fibroblastok, elszrt lymphocytk s a
fokozott j rkpzds kvetkeztben ltrejv nagyszm endothelbls kiserek. A gyulladst serkent
(proinflammatorikus) citokinek kzl a tumornecrosis faktor-a (TNF-), interleukin-1 (IL-1), IL-6 s IL-8
kiemelt szerepet jtszanak a gyulladsos folyamat elindtsban s kiterjedsben. A kemokinek a gyulladsos
leukocytkat kemotaxis rvn a synoviumba vonzzk. A nvekedsi faktorok serkentik az j erek kpzdst
(angiogenezis) s a synoviumban zajl fibrosist. Az adhzis molekulk (pl. ICAM-1, VCAM-1, szelektinek,
integrinek) a leukocytk s az ereket blel endothelsejtek klcsnhatsait vezrlik. Mindez egyre tbb
leukocyta rplybl val kivndorlsval s a synovialis gyullads fokozdsval jr.
A gyulladsos sejtek ltal termelt egyes citokinek (pl. TNF- s IL-1), enzimek (pl. mtrix metalloproteinzok:
kollagenz, stromelizin), prosztanoidok (pl. prosztaglandin E2) krostjk az zleteket alkot csontvgeket
bort porcot, majd magt a csontot is. Ismeretes a RANK-RANKL (RANK ligand) klcsnhats szerepe az
osteoclast aktivciban s csontreszorpciban. Mindez zleti krosods s torzulsok kialakulshoz vezet.
A rheumatoid arthritis gyakorisga klnbz etnikumokban s fldrajzi rgikban eltr. Elfordulsa egyes
npcsoportokban a 2%-ot is elrheti, haznkban gyakorisga kb. 0,5%. A n-frfi arny 2-3:1. A betegsg
brmely letkorban kezddhet, leggyakrabban a 3550 ves korosztlyban jelentkezik.
Klinikai kp
Az esetek tbbsgben (6570%) lappangva kezddik, s tbb zletet rint. Ismert kt msik, ritkbban (10
15%) jelentkez forma is: a hevenyen, lzzal s slyos ltalnos tnetekkel, illetve az atpusosan mono- vagy
oligoarticularis formban jelentkez altpus.
A RA ksbbi lefolyst tekintve hrom forma klnthet el. Leggyakrabban (7075%) az idlt, hullmz,
javulssal s visszaessekkel tarktott lefolyst ltjuk. Jval ritkbb (1015%) a tarts aktivitssal, a kezels
ellenre elrehalad (terpiarezisztens), illetve a rvid aktv szakot kvet, gyakorlatilag ngygyt (self-
limiting), enyhe forma.
73
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Egyedl a nyaki gerincszakaszon kialakul atlantoaxialis subluxatio (AAS) lehet slyos, esetleg az letet
veszlyeztet szvdmny.
Extraarticularis megjelensi forma a rheumatoid csom, amely a betegek 2030%-ban jelentkezik, mg valdi,
tbb szervet rint, szisztms RA az esetek 510%-ban jelentkezik. A rheumatoid csom a vasculitis,
illetve a granulomakpzds megnyilvnulsa. ltalban szeropozitv betegekben jelentkezik, leggyakrabban a
knyk krnykn s az Achilles-n felett. A rheumatoid vasculitis jellegzetesen a kzujjak krmgya krl s
a lbszron mutatkozik. A krmgy barnsfekete, pontszer elvltozsa vasculitist jelez csakgy, mint a
konzervatv kezelsre nem reagl lbszrfekly. A krismt a szvettan tmasztja al. Ritkn a bels szervek
kzepes artriin is jelentkezhet vasculitis, amely a belek, a szv, a vese krosodshoz vezethet. A td
rintettsgt pleuritis mutatja; valdi rheumatoid csomk ritkn jelennek meg a tdben, amelyek tumort, tbc-t
utnoznak. Pneumonitis, alveolitis, majd tdfibrosis az alapbetegsg mellett methotrexatkezels
szvdmnyeknt is jelentkezhet. Neurolgiai szvdmnyek inkbb a perifris idegrendszerben jelentkeznek.
A legslyosabb szvdmny az AAS, emellett alagt szindrma (pl. carpal tunnel) alakulhat ki. RA-ben
jellegzetes a mononeuritis multiplex, amely hirtelenl egy-egy ideg (pl. radialis, peroneus) szenzoros s motoros
krosodst jelenti. A RA a betegek mintegy 6070%-ban msodlagos osteoporosishoz vezethet. RA-ben
scleritis, vagy ennek slyos szvdmnye, a scleromalacia perforans csak elvtve, a betegek < 1%-ban
jelentkezik. A leggyakoribb szemszeti megjelensi forma a RA-hez trsul msodlagos Sjgren-szindrma
(keratoconjunctivitis sicca), amely a betegek 2030%-ban jelentkezhet. A lymphadenopathia ltalban
benignus. A tarts gyullads, a nvekedett RF (immunglobulin)-szint kvetkeztben ritkn msodlagos
amyloidosis alakulhat ki.
A laboratriumi leletek kzl a rheumatoid faktor (RF) az els, betegsgre jellemz autoantitest volt. Az anti-
CCP antitest tarts lefolys RA esetben nem rzkeny, de korai RA-ben a betegek tbb mint 50%-ban
pozitv. gy klnsen a korai krisme, illetve a RF szeronegatv esetek elklnt krismje sorn hasznlhat.
A krkp gyulladsos aktivitst a hagyomnyos akutfzis-reakcikkal kvethetjk. Ilyen a gyorsult
vrsvrsejt-sllyeds, a C-reaktv protein- (CRP) szint vagy a thrombocytosis. A vrkpre a RA tbbsgben a
leukocytosis jellemz. Anaemia a szisztms, splenomegalival s fokozott fertzsi hajlammal jr Felty-
szindrmra jellemz. NSAID-, arany-, ciclosporin A-kezels mellett a vesemkds (szrum-karbamidnitrogn
s -kreatinin), methotrexat, leflunomid, NSAID kezels sorn pedig a mjmkds (GPT) ellenrzse
szksges. A synovialis folyadk vizsglata csak az elklnt krisme szempontjbl jelents (pl. fertzses
arthritis: tenyszts; kszvny: kristlyanalzis). A synovialis biopszis anyag szvettani vizsglata inkbb csak
tudomnyos rtk. RA-ben jellegzetes idlt synovitis kpe lthat. Egyes esetekben ritka synovitisformk (pl.
pigmentlt villonodularis synovitis), illetve az amyloidosis elklntsben lehet jelentsge.
Az elklnt krismben a klasszikus szimmetrikus polyarthritis kpe esetn knnyebb dolgunk van. Atpusos
kezdet, lefolys RA-t el kell klntennk a mono- (pl. kszvny, fertzses arthritis), illetve oligoarticularis
krkpektl (pl. spondylartropathik). A szisztms autoimmun krkpektl val elklntsben az egyb szervi
tnetek, illetve az autoantitestek segtenek.
Kezels
RA-ban fokozott atherosclerosis szlelhet, ezrt a szv s rrendszeri megbetegeds s hallozs gyakoribb.
74
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A betegsg krismjt kvet heteken, esetleg pr hnapon bell bziskezelst alkalmazunk. NSAID
ksztmnyeket mindig csak tmenetileg adunk. Mivel a klasszikus NSAID-ok hatserssge s mellkhatsai
dzisfggek, megfelel adagban mindegyik ksztmnnyel ugyanaz a hats elrhet.
Rheumatoid arthritisben a szteroidok csak a krkp nagyon korai szakban befolysolhatjk a betegsget,
egybknt csak tneti szerek. Egy-kt zlet tmeneti synovitise esetn j eredmnyt rhetnk el helyi
(intraarticularis) adssal, mg polyarthritis esetn a szisztms alkalmazs elnysebb. RA-ben csak kevs
javallatban adunk ma kortikoszteroidot. Ilyen az thidal kezels, amelynek sorn nhny napig, esetleg htig
alkalmazhatunk szteroidot, amg a bziskezels, esetleg a vlts utn bevezetett j gygyszer hatni kezd. Helyi
(intraarticularis) kezelst akkor alkalmazunk, amikor az egybknt polyarticularis folyamat sorn csupn egy-
kt zlet aktivitsa jelentkezik. Szably, hogy egy zletbe egy v alatt legfeljebb hrom depot szteroidinjekci
adhat. Elhzdan aktv esetekben szksg lehet szisztms szteroidkezelsre.
Gyakran a bzisterpis szereket agytt adjuk. Monoterpira refrakter esetekben kt vagy hrom, lehetleg
komplementer mellkhats szert egyttadva a hatkonysg fokozhat. A ktsszetevj kezelsi mdok kzl
ma a methotrexat + sulfasalazin, methotrexat + leflunomid, illetve a ciclosporin A alkalmazsa (methotrexat +
ciclosporin, sulfasalazin + ciclosporin) terjedt el. Harmadik szerknt ciclosporin vagy chloroquin hasznlatos.
75
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Antiangiogn kezels
Krjslat
A ma alkalmazott sszetett kezelssel is csak a betegek 510%-a kerlhet tarts remissziba. A rheumatoid
arthritises betegek fele tz v mltn mr munkakptelennek szmt. Idskori RA-ben a krjslat valsznleg
kedvezbb. A remisszi felttelei meghatrozottak (9.34. tblzat).
nincs fradkonysg
A krkp nknl 3, frfiaknl 7 vvel megrvidti a vrhat lettartamot. A hallokok kztt a megnvekedett
szv s rrendszeri hallozs, az AAS, szisztms vasculitis, amyloidosis s a fokozott fertzshajlam a
leggyakoribb.
Klasszikusan rosszabb krjslatot jelent tnyezk a heveny, sok zletet rint vagy eleve szisztms kezdet, a
tartsan (legalbb 1 ve) aktv folyamat, a tartsan aktv gyullads jelei (We, CRP), az RF nvekedett
koncentrcija, az extraarticularis tnetek (rheumatoid csomk, vasculitis), a tbb zletet rint arthritis, a
76
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
nyaki gerinc rintettsge, a slyos szisztms tnetek (lz, fogys, lymphadenopathia), a HLA-DR4 alllek
(shared epitop) hordozsa.
Felnttkori Still-kr. Kln klinikai entits, amelyet lz, arthritis s jellegzetes kitsek (rheumatoid rash)
jellemeznek. Az arthritis ritkn erozv, fleg a csukl, trd rintett. Lymphadenomegalia, hepatomegalia, a savs
hrtyk gyulladsa (serositis) is jelentkezhet. Krismjt a f s minor felttelek (9.35. tblzat) segtik.
Szisztms autoimmun krkpektl, vasculitisektl, sepsistl, egyb lzas krkpektl, tumoroktl kell
elklntennk. Kezelse tbbnyire a RA-nek megfelel, sokszor kis adag szteroidkezels is hatkony.
F felttelek
39 C vagy magasabb lz
Msodlagos felttelek
torokfjs
mjmkdsi zavar
negatv RF s ANF
Kizrsi felttelek
fertz betegsgek
rosszindulat krkpek
egyb arthritisek
77
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Hydrops articulorum intermittens. Fiatal felnttekben szablyos idkznknt (1-3 hetente) jelentkez zleti
duzzanat. Fleg a trd rintett. zleti gyullads nincs, a We, CRP is normlis. Kezelse fleg NSAID, esetleg
helyi szteroid. A RA-ben bevlt bziskezelsre ritkn szorulunk.
Palindrom rheumatismusban nem szablyos idkzkben jelentkezik zleti duzzanat, amely rkig, esetleg
napokig is eltarthat. Fleg a trd, csukl, MCP, PIP zletek, boka, vll, knyk rintett. Az zlet feletti br
gyakran hyperaemis, esetleg csomk is lehetnek. Ebben a formban a We gyakran gyorsult, a CRP emelkedett
s RF-pozitivits is kimutathat. NSAID adsa mellett bziskezelst is alkalmazhatunk.
Elfordulsi gyakorisga fldrajzilag eltr, 0,11% vltoz. 510-szeres frfitlsly figyelhet meg. ltalban
1540 ves korban jelentkezik. A klasszikus indulsi kp: fiatal frfi derkfjdalma.
Klinikai kp. Az elsdleges tnet a derkfjdalom, amely jszaka, gymelegben kifejezett. Ha a beteg felkel,
mozgsra a fjdalom cskken. A derkfjdalom gyulladsos, nem mechanikus jelleg, oka a sacroiliacalis zlet
gyulladsa, amely legtbbszr az els tnet. Ezt kveti, felszll jelleggel, a hti, majd a nyaki gerinc
rintettsge. A hti gerinc spondylitise mellkasi s hti fjdalmat, a belgzs neheztettsgt okozhatja. Ksbb
nyaki fjdalom s merevsg is kialakul. Az zletek rintettsge szempontjbl az esetek 70%-a az n. axialis
forma, amelyben csak a sacroiliacalis zlet s a cspk rintettek. Az esetek egyharmadban a perifris
zletekben (pl. trd, vll, boka) is arthritis alakul ki. A szalagok tapadsi helyn kialakul gyullads, az
enthesitis sarokfjdalomban (Achilles-n), az lgum fjdalmban nyilvnul meg. SPA-ban is jelentkezhetnek
extraskeletalis tnetek. Gyakori az uveitis (iritis, iridocyclitis), amely sokszor meg is elzi a mozgsszervi
panaszokat. Aortaelgtelensg az esetek 35%-ban alakul ki. A mellkas lgzsi kitrsnek cskkense lgzsi
elgtelensghez vezethet.
Krisme. Fiziklisan a sacroiliacalis zletek tgetsi rzkenysge, illetve a medence kt oldalrl trtn
sszenyomsa sorn jelentkez keresztcsonti fjdalom a jellemz. A lumbalis gerinc kitrsei lateralflexio,
illetve anteflexio (Schober-jel < 5 cm) sorn cskkennek. A mellkas kitrse is cskkent (2,5 cm).
Rntgenfelvtelen a sacroiliitis ngy szakasza klnbztethet meg, a finom kaliberingadozstl a teljes
ankylosisig. A hti s gyki gerincen a spondylitis jellemz eltrsei (kockacsigolyk, hordcsigolyk,
syndesmophytk, bambuszgerinc), a perifris zletekben erzik, krosodsok lthatk. Enthesitis esetn az
rintett inakban rntgenfelvtelen meszeseds mutathat ki. Az MRI s a CT a rntgennl sokkal rzkenyebben
jelzi a korai eltrseket. Az SPA krismje a klinikai tnetek s radiolgiai jelek alapjn llthat fel.
A discopathia okozta mechanikai derkfjdalom mozgsra inkbb romlik. A fertzses, tbc-s spondylitis
elklntshez ritkn biopszis anyag tenysztsre is szksg lehet. A mellkasi s a hti szort fjdalmat
koszorr-betegsgtl kell elklntennk.
78
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A gygyszeres kezels alapja a NSAID, amely tneti kezelst jelent, de a tarts NSAID a rendszeres
gygytornval egytt lasstja a folyamat elrehaladst. A bziskezels alkalmazsa szempontjbl alapvet,
hogy a gyakoribb axialis, vagy a ritkbb perifris formrl van-e sz. A rheumatoid arthritis kezelsben bevlt
bzisterpis szerek (methotrexat, sulfasalazin, leflunomid) ugyanis csak a perifris zletek arthritise esetn
hatkonyak, a tisztn axialis formban, szmos klinikai vizsglat alapjn, bizonytottan nem. Ezrt az esetek
30%-t kitev perifris formkban, a gygytorna s a NSAID-kezels hatstalansga esetn a RA
bziskezelse alkalmazhat. Az axialis formban viszont az elmlt vek eredmnyei alapjn csak az anti-TNF
biolgiai szereknek (infliximab, adalimumab s etanercept) van bzisterpis hatsa, ezrt aktv axialis SPA-ban
elvileg mindenkinl anti-TNF kezelst kellene alkalmazunk.
Az SPA krjslata megfelel bziskezels hinyban nem j, a betegek 510%-a jut el a vgstdiumba. A
vrhat lettartamot megrvidt hallokok az aortaelgtelensg, a veseamyloidosis s a nyaki gerinc AAS-ja.
A psoriasis a lakossg 1-2%-t rinti, ezen bell a pikkelysmrs betegek mintegy 510%-ban jelentkezik
PsA. A frfiak s a nk arnya azonos.
Kreredet. A tbbi arthritishez hasonlan, a betegsget genetikai meghatrozottsg s krnyezeti tnyez vltja
ki. Nagy tfeds van a psoriasis s a PsA kroka kztt is. A psoriasisban a HLA-B13, -B17 s -DR7
antignekkel, a PsA-ban a HLA-B16, -DR3, -DR4, s a spondylitises forma esetben a HLA-B27 antignekkel
talltak szoros kapcsolatot. A krnyezeti tnyezk kzl a Streptococcusok, Chlamydia, E. coli baktriumok, a
dohnyzs, az alkoholfogyaszts s az trendi kihgs szerepe emelhet ki. A stressz, a lelki megrzkdtatsok
(pl. depresszi) inkbb slyosbtjk, mintsem elindtjk a folyamatot. A psoriasist trauma s mechanikai ingerls
is kivlthatja (Kbner-jelensg). Egyes gygyszerek (pl. NSAID, chloroquin, aranysk, bta-blokkolk)
jrulkos segt szerepe is ismeretes. A kivlt tnyezk hatsra dnten T-sejtes brjelensgek, illetve
synovitis jn ltre. A citokinek kzl a TNF- mellett az IL-8 szerepe jelents. PsA-ban a RA-hez hasonl
szvettani jegyekkel jr krnikus synovitis jn ltre.
Klinikai tnetek. A PsA ltalban brtnetekkel kezddik, de ltezik PsA sine psoriasim is, ahol csak az
arthritis tpusos kpe szlelhet. Az zleti aktivits gyakran prhuzamosan vltozik a psoriasis kiterjedtsgvel.
A PsA-ra az aszimmetrikus zleti eloszls, a kolbszujj (dactylitis), a krmpercek (DIP zletek) gyakori
rintettsge s a kz, lb sugrrintettsge (egy ujjon akr mindhrom kiszlet rintett lehet, mg ms ujjak
megkmltek) a jellemz.
Tnetek PsA RA
Arthralgia +++ +
79
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
DIP-rintettsg +
Kolbszujj +
Sugrrintettsg +
Gerincrintettsg + +/ (cervicalis)
Rheumatoid csom +
Vasculitis +
Sjgren-szindrma trsulsa +
Rheumatoid faktor /+ ++
Anti-CCP antitest +
Msodlagos osteoporosis /+ ++
Ankylosis, mutilatio +
HLA-B27 +
Krisme. A PsA klinikai tnetei jellegzetesek. Radiolgiailag jellegzetes elvltozsok (periostitis, a terminalis
ujjpercek lefaragsa, mutilatija, ceruzahegy (pencil-in-cup) torzuls, a gerincen parasyndesmophytk,
sacroiliitis) figyelhetk meg.
A psoriasist mycosistl, pustulosistl, seborrhoetl, a PsA-t RA-tl s egyb arthritisektl kell elklntennk.
A PsA kezelse, gondozsa a brgygysz s a reumatolgus szoros egyttmkdst ignyli. A br- s zleti
tnetek prhuzamossga esetn ltalban a psoriasis kezelse az elsdleges, amelynek sikere esetn az arthritis
is visszafejldik. Ha az arthritis a brtnetektl fggetlenl jelentkezik, akkor a rheumatoid arthritis kezelsi
elveit kvetjk. A chloroquin a psoriasis fellngolst okozhatja. vatossg ajnlott a NSAID- s a
kortikoszteroidkezelssel is. Nhny NSAID (pl. ibuprofen) a brtneteket rontja, a szisztms szteroidkezels
pedig, br igen hatkony, megvonsa utn gyakran fellngols jelentkezik. jabban psoriasisban s PsA-ben is
alkalmazzuk a biolgiai kezelst.
Enteropathis arthritisek
Klinikai kp. A blgyullads ltalban megelzi az arthritist. Az esetek 75%-ban itt is van prhuzamossg a
blrendszeri s zleti tnetek lefolysa kztt. Tbbnyire ugrl jelleg, aszimmetrikus oligoarthritis alakul ki,
leggyakrabban a trden s a bokn. Az SPA-hoz hasonlan perifris s axialis forma klnthet el. A
perifris forma 23-szor gyakoribb. Az axialis forma legtbbszr HLA-B27 kapcsolds. A betegsg
lefolysa hullmz, 46 hetes fellngolsok s remisszis idszakok vltakoznak.
Elsdleges a blbetegsg kezelse. Aktv blgyulladsban a NSAID-ok adsa ellenjavallt! Szvdmnyes, aktv
Crohn-betegsg az infliximab- s adalimumab-kezels egyik elsdleges javallata, ez enteropathis arthritisekben
is bevlik. Etanercept gyulladsos blbetegsgben nem adhat.
80
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Enteralis, urogenitalis vagy lgzszervi fertzst kveten hetekkel-hnapokkal oligoarthritis alakul ki.
Elfordulsa szzezer lakosra kb. harminc eset, a frfi-n arny 1:1.
Klinikai kp. Fkpp az als vgtagokat rint, aszimmetrikus oligoarthritis kpben jelentkezik.
Leggyakrabban a trd s a boka rintett. Nha az arthritis a PsA-hoz hasonlan kolbszujj vagy
sugrrintettsg formjban jelenik meg. Ismeretes az SPA-hoz hasonl sacroileitises forma is. Az arthritis
idejn a fertzs mr lezajlott, enteralis, urogenitalis tnetek mr nincsenek.
A Reiter-kr nem kln entits, hanem a reaktv arthritis egyik klasszikus formja. A jellegzetes klinikai trisz
(arthritis, urethritis, conjunctivitis) s trtneti fontossga miatt szerepel kln nv alatt.
A lefolyst tekintve, a fertzs utn ltalban hevenyen jelentkez arthritis az esetek ktharmadban 36 hnap
alatt gygyul, de az esetek harmadban idlt, visszatr arthritis marad fenn.
A reaktv arthritiseket elssorban szmos fertz betegsgtl, fertzses arthritistl, RA-tl, a tbbi SNSA
formtl, kristlyarthropathiktl kell elklntennk.
A kezels attl fgg, hogy akut vagy idlt szak zajlik-e. Akut arthritisben fleg tneti kezelst alkalmazunk a
RA-nl lert mdon. Idlt reaktv arthritisben mr bzisterpis gygyszerek (sulfasalazin, methotrexat,
azathioprin) adsra knyszerlnk.
Az antibiotikum adsnak szksgessge vitathat. Mivel reaktv folyamatrl van sz, s a krokoz mr nem
tenyszthet ki, antimikrobs szer adsnak elvileg nincs rtelme. Ha azonban a fertzs nemrg zajlott le, a
krokozk ellen IgA antitest mutathat ki, akkor tetracyclinekkel, makrolidokkal, girzgtlkkal ksrlet
trtnhet.
Nem egyetlen krkp, hanem a 16 ves kor alatt kezdd RA-s s SNSA-s esetek csoportja. Korbbi
elnevezsei: juvenilis rheumatoid arthritis, juvenilis krnikus arthritis. Kzs jellemzik a gyermekkori
kezdeten kvl az egy vagy tbb zlet legalbb 6 hete tart arthritise. A JIA 6 hnapos fennlls utn
szisztms, poly- s oligoarticularis formkk alakul t. Lnyeges ms szisztms (autoimmun, fertzses,
malignus) krkpek kizrsa. A formk sszehasonltst a 9.37. tblzat mutatja be.
81
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Szemgyullads + (akut-krnikus)
ANF + +/
Szisztms forma (Still-kr). A JIA-s esetek 2530%-a. Klinikailag intermittl lz, jellegzetes brkitsek
(rheumatoid rash), vltoz eloszls arthritis, hepatosplenomegalia, nyirokcsom-duzzanat jellemzi. A fik s
lnyok azonos gyakorisggal rintettek. Carditis is lehetsges. A laboratriumi leletek kzl gyorsult We,
leukocytosis, nvekedett szrum-immunkomplexszint s RF negativits (!) emelhet ki. Kezelsben a tneti
szerek (NSAID, kortikoszteroidok) mellett ltalban a bziskezelsre hasznlt gygyszereket (methotrexat,
azathioprin) is alkalmaznunk kell. Krjslata kedveztlen: hallozsa 12%. A fbb hallokok: amyloidosis,
sepsis.
A polyarticularis forma hasonlt leginkbb a felnttkori RA-re. A JIA esetek kb. 30%-a tartozik ide.
Kimutathat a HLA-DR4-gyel a kapcsolat. A lnyokat hromszor gyakrabban rinti. Klinikailag jellemz:
legalbb 5 zlet rintettsge, a felntt RA-hez hasonl zleti eloszls. Tovbbi altpusai a RF-pozitv s RF-
negatv formk. Lehetnek rheumatoid csomk. Kezelse a felnttkori RA-szel megegyez. A RF-pozitv altpus
krjslata rosszabb.
Oligoarticularis formba az esetek 4050%-a tartozik. Legfeljebb ngy zlet rintett. Klinikailag az SNSA-
khoz hasonlt. A HLA-DR8 s -DR5 antignekkel kapcsolatos, ezen esetekben uveitisszel gyakran trsul, fleg
lnyokban. Fikban a csp- s sacroiliacalis rintettsggel, HLA-B27 pozitivitssal jr forma (juvenilis SPA)
a gyakoribb. Kezelse az SNSA-khoz hasonl, szisztms NSAID mellett helyileg szteroid adhat.
Bzisterpira ritkn szorulunk. Krjslata kedvez, gyakran tarts remisszi alakul ki.
Akut bakterilis fertzskor ltalban csak egy, esetleg nhny zlet rintett. Szubakut vagy krnikus
monarthritis vagy oligoarthritis esetn inkbb mycobacterialis vagy gombafertzsre kell gondolnunk.
Visszatr zleti gyullads syphilisre, Lyme-krra, esetleg reaktv, fertzs utni eredetre utalhat. Akut
polyarthritis, mint kvetkezmnyes immunolgiai reakci, endocarditis, febris rheumatica, kiterjedt Neisseria-
fertzs s akut B-vrus hepatitis sorn is fellphet.
Akut bakterilis arthritis. Kroktan. Az zleti rsbe krokoz bekerlhet a synovialis capillarisokon t a
vrrambl, a krnyez szvetekben zajl fertzs (osteomyelitis, cellulitis, tlyog, tenosynovitis, septicus
bursitis) rterjedsvel, vagy kzvetlen inoculatio rvn (sebszeti beavatkozsok, artroszkpia, arthrocentesis,
injekci, trauma sorn). A synovialis membrn kvetkezmnyes nvekedse, neutrophil beszrdse, a
granulatis szvetszaporulat, a neovascularisatio pannuskpzdst, a porc fokozd sztesst eredmnyezi,
amit a baktrium eredet adhezinek s endotoxinok is elsegthetnek.
82
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
krokozk. Serdl- s fiatal felnttkorban eltrbe kerl a N. gonorrhoeae, br felnttekben a nem gonococcus
eredet arthritisrt elssorban a S. aureus felels. A felnttkori esetek kb. egyharmadrt Gram-negatv
bacillusok, pneumococcusok, bta-haemolysl streptococcusok okolhatk. A sebszeti bevatkozsok, thatol
srlsek sorn kialakul arthritist dnten a S. aureus idzi el. Koagulz-negatv staphylococcusok csak
ritkn, pl. zleti protzis beltetst vagy artroszkpit kveten okoznak septicus arthritist.
Nem gonococcus eredet bakterilis arthritis. Epidemiolgia. Br virulens krokozk (pl. S. aureus, H.
influenzae, pyogen streptococcusok) haematogen ton elvben egszsgesekben is okozhatnak arthritist, mgis
septicus arthritisre elssorban klnbz tnyezk (rheumatoid arthritis, diabetes mellitus, immunszuppresszv
s haemodialysis-kezels, malignus daganatok) hajlamostanak. Eurpban ves incidencija kb. 10/100 000.
Brmely korcsoportban elfordul, frfiakban tlagosan ktszer gyakoribb. Pneumococcus-arthritis fknt
alkoholistkban, humorlis immunhinyban s haemoglobinopathikban fordul el. HIV-fertzttekben
klnsen pneumococcusok, salmonellk, s a H. influenzae eredmnyezhet septicus arthritist. Elsdleges
immunhinyban a Mycoplasma arthritis kockzata is fokozott.
Klinikai tnetek. A betegek 90%-ban monarthritis jelentkezik, elssorban a trdzlet (lnyegesen ritkbban a
csp, a vll, a knyk vagy a csukl) rintett. A kz s a lb kiszletei fknt kzvetlenl fertzdhetnek. Iv.
droghasznlknl gyakoribb a gerinc, a sacroiliacalis s a sternoclavicularis zlet arthritise. Polyarticularis
fertzses gyullads rheumatoid arthritisben fordul el, s az alapbetegsg fellngolsra emlkeztet. Jellemz a
vltoz mrtk, nyugalomban is mutatkoz fjdalmas zleti duzzanat, a fluidumkpzds, a krnyki izmok
spasmusa, a beszklt mozgs. A hidegrzssal ksrt lz ltalban 38,338,9 C, nha magasabb, olykor
hinyozhat (pl. rheumatoid arthritisben, vese- vagy mjelgtelensg llapotban, immunszuppresszv kezelst
kveten). Elklnt krisme szempontjbl elssorban cellulitis, bursitis s akut osteomyelitis jn szba.
Radiolgiai vizsglattal jellegzetes a lgyszveti duzzanat, az zleti rs kiszlesedse s az zleti tok tgulata.
Az zleti rs beszklse s ossealis erzik megjelense elrehaladott gyulladsra, rossz krjslatra utal. UH
fleg a csp, mg CT s MRI a gerinc s a sacroiliacalis zletek megtlsben segthet. Fontos, hogy a
megfelel perifris vr s synovialis mintk vtele az antibiotikum elkezdse eltt megtrtnjen. A
hemokultra S. aureus-fertzskor akr 50%-ban pozitv, de ms fertzsekben csak ritkn. A synovialis
folyadk tbbnyire zavaros, serosanguinosus, esetleg gennyes. Gram-fests nagy mennyisg neutrophilt igazol.
A fluidumban az sszfehrje s az LDH nvekedett, a glkz alacsony, de az eltrsek nem jellegzetesek. A
kristlytartalom vizsglata is lnyeges, mert a kszvny s az lkszvny klinikailag septicus kpet utnozhat
(alkalmanknt a kt betegsg akr prhuzamosan zajlik). A synovialis folyadkbl szrmaz kenetben krokoz
S. aureus- s Streptococcus-fertzsekben kb. 75%-ban ismerhet fel, mg Gram-negatv s egyb bakterilis
fertzsekben csak 3050%-ban. A folyadk tenysztse > 90%-ban pozitv. Br napjainkban szles krben
mg nem rhet el, de a bakterilis DNS PCR techikval trtn kimutatsa negatv tenyszts ellenre is
hozzsegthet a krismhez.
83
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Klinikai tnetek. Disszeminlt gonococcusfertzsre jellemz a hidegrzssal ksrt lz, brtnetek s arthritis.
Papulk elssorban a trzsn s a vgtagok distalis extensor felsznn jelennek meg. A migrl arthritis s
tenosynovitis fknt a trd, a kz, a csukl, a lbfej s a boka zleteit rinti. A cutan laesik s articularis
tnetek egyarnt IC lerakds kvetkezmnyei. A synovialis folyadk tenysztse ltalban negatv, mg a
haemocultura a betegek < 45%-ban pozitv. A fluidum tlagosan 10 000-20 000/l leukocytt tartalmaz. A
valdi septicus gonococcus arthritis ritkbb, mint a disszeminlt forma. ltalban monarticularis, fknt a csp,
a trd, a boka vagy a csukl gyulladsval. A synovialis fluidumban > 50 000/l a leukocytk szma. Gram-
festett kenetben a krokoz csak ritkn azonosthat, s a folyadk tenysztse csak < 40%-ban eredmnyes.
Haemocultura szinte mindig negatv. Mivel a gonococcusok izollsa a synovialis folyadkbl s a vrbl
nehzkes, tenysztsre fknt a nylkahrtya javasolt. A baktrium-DNS vgs esetben a synovialis folyadkbl
PCR-ral igazolhat.
Kezels. A kezd kezels ceftriaxon, amely a penicillin-rezisztens trzsekre is hat. Alternatvaknt cefotaxim
vagy ceftizoxim is adhat. B-laktm-allergia esetn spectinomycin vlaszhat. (Ceftriaxon s spectinomycin
terhessgben is biztonsggal alkalmazhat.) Ha a helyi s szisztms tnetekben javuls mutatkozik, 7 napos p.
os ciprofloxacin ajnlott. Ha a krokoz penicillinrzkeny, amoxicillin alkalmazhat. Disszeminlt
gonococcusfertzsben a kt fertzs gyakori trsulsa okn egyidej Chlamydia trachomatis elleni kezels
is szksges (tetracyclin), hacsak a fertzst nem lehetett kizrni. A disszeminlt gonococcusfertzshez
hasonl, rszben articularis tnetek meningococcaemiaban is elfordulhatnak. Jellemz lehet a dermatitis-
arthritis szindrma, a gennyes monarthritis vagy a reaktv jelleg polyarthritis. Valemennyi esetben iv. penicillin
ajnlott.
Spirochaeta-arthritis. Lyme-kr. Nem kezelt betegben a Borrelia burgdorferi okozta Lyme-betegsg az esetek
70%-ban arthritisszel trsulhat. Az Ixodes kullancs cspst kveten a spirochaeta inoculatija mr napokon-
heteken bell intermittl arthralgit/myalgit okozhat, de arthritist nem. Az zleti betegsg a ksbbiekben
ltalban hrom formban mutatkozhat. A nem kezelt betegek 50%-ban a trdet vagy egyb nagyobb zleteket
rint, intermittl oligoarthritis jelentkezhet. Kezels nlkl a tnetek hnapokon keresztl hullmozhatnak,
majd vente tlagosan a betegek 1020%-ban megsznik az arthritis. A betegek tovbbi kzel 20%-ban az
arthritis hosszabb idn t fennmarad, mg kb. 10%-ukban idlt gyulladsos synovitis alakul ki, amely erozv
srlst, ezzel egytt maradand zleti krosodst eredmnyez. Lyme-arthritisben a B. burgdorferi elleni IgG-
izotpus antitest > 90%-ban pozitv, s PCR sorn a Borrelia-DNS kb. 85%-ban kimutathat. Antibiotikummal
(p. os doxycyclin, amoxicillin, esetleg iv. ceftriaxon) az arthritises betegek jl kezelhetk. A 2 hnapos p. os
vagy 1 hnapos iv. antibiotikumra nem reaglknl tovbbi antibiotikum adsnak mr nincs rtelme;
gyulladscskkentk, esetleg synovectomia jhet szba. Ilyenkor a gazdaszervezet genetikai httere, a HLA-
DR4 genotpus magyarzza az OspA (outer-surface protein-A)-val szembeni folyamatos immunreaktivitst s a
hLFA-1 jelenltt, amely keresztreakcit ad az OspA-val, s ezltal okoz idlt zleti gyulladst.
Syphilises arthritis. zleti rintettsg a syphilis legklnflbb szakaszban elfordulhat. Korai veleszletett
syphilisben az rintett vgtagok periarticularis duzzanata s immobilizcija (az gynevezett Parrot-fle
pseudoparalysis) a hossz csves csontok osteochondritisvel trsulhat. A veleszletett syphilis ksi
megjelense 815 ves kor kztt fleg a trd- s knykzletek fjdalmatlan synovitise (gynevezett Clutton-
fle zlet). A msodlagos syphilis arthralgival trsulhat, olykor a trd s a boka, alkalmanknt a vll s a
csukl szimmetrikus arthritisvel, esetleg sacroileitisszel. A synovialis folyadkban pleocytosis szlelhet, a
sejtszm 500015 000/l mononukleris sejtekbl s neutrophil granulocytkbl. Az arthritis kialakulsrt
immunolgiai mechanizmusok is felelsek. A tnetek penicillinkezelst kveten gyorsan mrskldnek.
Harmadlagos syphilisben a Charcot-fle zlet a tabes dorsalis kvetkezmnye, a penicillin ekkor mr
hatstalan.
Mycobacterialis arthritis. Tuberculosisos arthritis az sszes beteg kb. 1%-ban, illetve az extrapulmonalis esetek
kb. 10%-ban fordul el. Leggyakoribb megjelensi formja az idlt granulomatosus monarthritis. A tbc-s
arthritis elssorban a tehervisel nagyzleteket, gy a cspt, a trdet, ritkbban a bokt rinti. A slyosbod
monarticularis duzzanat s fjdalom hnapok-vek alatt alakul ki, s szisztms tnetek csak az esetek felben
mutatkoznak. Tbc-s arthritis megjelenhet a disszeminlt elsdleges fertzs rszeknt, mskor ksi reaktivci
ltal (klnsen HIV-fertzttekben s egyb krosodott immunits gazdaszervezetben). Prhuzamos aktv
pulmonalis tbc szinte sosem fordul el. A synovialis folyadkban a sejtszm tlagosan 20 000/l, 50%-ban
neutrophilok alkotjk. A folyadk savll festsekor pozitivits a betegek alig harmadban mutatkozik, mg a
tenyszts kb. 80%-ban pozitv. A DNS PCR technikval trtn kimutatsa a krismt 1-2 napra rvidtheti.
84
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Klnbz atpusos, a vizekben vagy a fldben elfordul mycobacteriumok szintn okozhatnak idlt arthritist.
Az zleti gyullads a patogn traumt kvet kzvetlen bejutsval jn ltre (fleg mezgazdasgi
munksokban, kertszekben). Elssorban a kz kiszletei, esetleg a csukl s a trd rintett, s a gyullads az
nhvelyeket, burskat sem kmli. A szba jv mycobacterium fajok: M. marinum, M. avium-intracellulare,
M. terrae, M. kansasii, M. chelonae. A pontos krismhez zleti biopszia s tenysztses vizsglatok
szksgesek, a kezels az antimikrobs rzkenysg fggvnye.
Gomba eredet arthritis. Gombs fertzs kvetkezmnyeknt ritka az idlt monarthritis. Granulomatosus
zleti fertzst a Coccidioides immitis, a Blastomyces dermatitidis, s ritkbban a Histoplasma capsulatum
okozhat. Az arthritis a disszeminlt fertzsben szenvedkn haematogen szrds vagy csontsrlsbl trtn
kzvetlen rterjeds rvn alakul ki. A Candida-fertzs okozta monarthritis (amely fknt a cspt, a vllat
vagy a trdet rinti) elssorban sebszeti bevatkozsokat, intraarticularis injekcit kveten jelentkezik, de
diabetesben, mj- s veseelgtelensgben, immunszuppresszv kezelst kveten haematogen ton is terjedhet.
A krisme a biopszis synovium minta vizsglatra (fests, tenyszts) alapozhat, mg a folyadk elemzse
sokszor negatv. A kezels megfelel patognfajlagos szisztms antimycoticum-kezels.
Vrusarthritisek. Vrusok tbbnyire kt ton okozhatnak arthritist: szisztms fertzs sorn a synovialis szvet
megfertzse rvn, s az zletet rint immunolgiai reakcik kivltsval. Rubeolafertzs sorn a
brtneteket kveten a nbetegek 50%-ban llandsult arthralgia lp fel, s 10%-ukban arthritis is kialakul.
Hasonl tnetek a vakcincit kveten is jelentkezhetnek. Mumps esetn (inkbb frfiakban) a parotitis
kialakulsa utn monarthritis vagy migrl polyarthritis jelentkezhet. Parvovrus B19 okozta fertzsben a
gyermekek 10, a nk kb. 60%-ban arthritis alakul ki. Felnttekben az zleti gyullads gyakran lz s
brtnetek nlkl zajlik. Klinikailag elssorban fjdalom s merevsgrzs, olykor duzzanat is ksri. Fknt a
kz zletei, de a csukl, a trd s a boka is rintett lehet. Az arthritis nhny hten bell spontn gygyul, idlt
zleti gyullads csak kisebb szzalkban marad vissza. Akut B vrus-hepatitisben a betegek kzel 10%-ban,
hetekkel a srgasg kezdete eltt IC-medilt szrumbetegsgszer llapot alakul ki maculopapulosus
exanthemval, olykor urticarival, lzzal s arthralgival. Kevsb gyakori a kezet, a csuklt, a knykt, s a
bokt rint szimmetrikus arthritis, amely rheumatoid arthritis fellngolsra emlkeztet. A tnetek a srgasg
megjelensvel spontn sznnek. Idlt C vrus-hepatitisben sok beteg folyamatos arthralgirl szmol be, akr
igazolhat cryoglobulinaemia, akr nem. Arthropoda eredet (pl. a chikingunya, Ross River, Mayaro) vrusok
ltal okozott fertzsben a fjdalmas arthritis a nagyzleteket rinti, s lz, brkits is ksri. LCM vrus-
fertzs sorn a kz s a csukl szimmetrikus fjdalmas arthritise lphet fel. A betegek enterovrus-fertzst
kveten is gyakran panaszkodnak arthralgirl. HIV-fertzssel szintn szmos arthritis szindrma trsulhat.
gy a fertzttekben kialakulhat Reiter-szindrma, kzel harmadukban arthritis psoriatica. A HIV-fertzs
ritkbban fjdalmatlan monarthropathival, s szimmetrikus polyarthropathival is trsulhat. HTLV-1-fertztt
nbetegekben a vll, a knyk, a kz s a trd idlt oligoarthritise jelenhet meg.
A felntt lakossg krben az letkor elrehaladtval egyre gyakoribb panasz az zleti fjdalom. Az arthralgia
htterben fibromyalgia, egyb lgyrsz-rheumatismus, vagy az zletek betegsgei kzl osteoarthritis s
rheumatoid arthritis llhat. A betegek bizonyos hnyadban azonban az zleti fjdalom valamely szisztms
betegsg korai, s olykor egyedli tneteknt alakul ki. Ilyenkor a pontos krismhez nlklzhetetlen az adott
krkpre jellegzetes klinikai tnetek s laboratriumi eltrsek felfedse.
Primer biliaris cirrhosis. PBC-ben szenved nbetegek > 50%-ban a szrumban AMA pozitivits mellett ANA
s RF is kimutathat. A betegek jelents hnyada panaszol arthralgit, s a krkp gyakran trsul egyb
autoimmun betegsgekkel (pl. rheumatoid arthritis, Sjgren-szindrma, limitlt scleroderma). A betegek kb.
30%-ban aszimmetrikus nem-destrul arthritis igazolhat. A PBC-ben elfordul egyb zleti s
csontfjdalom htterben ltalban osteomalacia s hypertrophis osteoarthropathia hzdik meg.
Haemochromatosis. Az arthritis akr a betegsg legkorbbi tnete is lehet, s a betegek kb. 50%-ban fellp.
Mg a haemochromatosis tbbnyire 4050 ves korban alakul ki, arthritis mr 30 vnl fiatalabbakban is
mutatkozhat. Ezltal knnyen flreismerik, elsdleges osteoarthritisre gondolnak, habr az rintett zletekben
eltrs lehet. Mskor idiopathis tendinitisknt vagy bursitisknt rtkelik. A fjdalom s a merevsg elssorban
az I. MCP zletetben jelentkezik, de egyb zletek is gyakran rintettek, gy a csukl, a csp s a trd. A
85
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
gyulladsos jelek legtbbszr jelentktelenek, ez all csak az lkszvnyes roham kivtel. Radiolgiai vizsglat
sorn gyakori eltrs a chondrocalcinosis, a subchondralis cystakpzds, a sclerosis s az zleti rs
beszklse.
Gyulladsos blbetegsg. A betegek kb. 1520%-ban mint extraintestinalis tnet migrl perifris arthritis
szlelhet. Fknt az als vgtagi nagyzletek rintettek. Kt tpusa klnthet el: az els forma
oligoarticularis, ltalban a blgyulladssal prhuzamosan zajlik, egyb extraintestinalis eltrsek is ksrhetik,
nmelykor HLA-B27 pozitivits igazolhat. Ezzel szemben a msodik forma polyarticularis, gyakran a
bltnetektl fggetlenl halad elre, st mr vekkel a blbetegsg megjelense eltt fennllhat. Az zleti
rintettsg Crohn-betegekben gyakoribb. Kifejezett panaszokat okoz spondylitis ankylopoetica a betegek kzel
10%-ban fordul el. Ezzel szemben egyes betegekben gyakran tnetmentesen szimmetrikus sacroileitis
lehet jelen. Gyulladsos blbetegsg ritkn mg hypertrophis osteoarthropathival, a medenct vagy a femurt
rint osteomyeltisszel, st polychondritisszel is trsulhat.
Whipple-kr. A betegsgben kialakul arthritis szmos vonatkozsban a rheums lzra emlkeztet. Jellemzek
a kifejezett gyulladsos tnetek, a slyos fjdalom, a fknt nagyzleti rintettsg, olykor subcutan csomk
megjelense. Az zletek gyulladsa visszatr, migrl folyamatt vlhat. Lnyegesen ritkbb a rheumatoid
arthritisre emlkeztet, idltt vl, elssorban a kz, a lb kiszleteit rint forma. A synovialis folyadkban a
sejtszm nvekedett, akr az 50 000/l-t is elri, s a biopszis minta elssorban elektronmikroszkpos
vizsglata igazolhatja a Tropheryma whippeliit. A krokoz egybknt a kering erythrocytkhoz is
hozztapadhat. Krdses esetben a krismhez a szveti s vrmintk PCR vizsglata segthet. Az arthritis
vekkel megelzheti a gyomor-bl rendszeri vagy egyb szisztms tnetek megjelenst.
Familiris mediterrn lz. A betegsg vezet tnetei a serositis, a lz s az arthritis. A monoarticularis, az als
vgtagok nagyzleteit rint gyullads a betegek kzel felben kialakul. Br az arthritis tbbnyire 1 hten bell
lezajlik, esetenknt hnapokig is eltarthat. A synovialis folyadk nagy mennyisg granulocytt tartalmaz, s a
synovium granulocyts beszrdse is jellegzetes. A betegsg krismje a klinikumra alapozott jellemz
felttelrendszer alapjn llthat fel. Elklnt krisme szempontjbl fleg a juvenilis rheumatoid arthritis jn
szba. Colchicinkezelssel kivdhet az arthritis (s a kvetkezmnyes amyloidosis).
Haemophilia. Mindkt formjban (A s B tpus) gyakori a spontn visszatr haemarthros, amely idlt torzt
arthritishez vezethet. A haemarthros kialakulsa s slyossga a kimutathat faktorhiny fggvnye, s ritkn
egyb coagulopathiban, pldul von Willebrand-betegsgben is elfordulhat. A haemarthros mint tnet
ltalban 1 ves kor utn vlik nyilvnvalv. Elssorban a trd-, a boka-, a knyk-, a vll- s a cspzletek
rintettek A jellemz zleti elvltozsok (synovialis hyperplasia) rheumatoid arthritisre emlkeztethetnek. A
betegek kztt septicus arthritis is gyakrabban fordul el.
Sarcoidosis. Heveny sarcoidosisban zleti vagy juxtaarticularis fjdalom a betegek egyharmadban jelentkezik,
s olykor a betegsg egyetlen tnete lehet. Ha emellett erythema nodusum is ksri, s hilaris lymphadenopathia
is igazolhat, a krisme megllapthat. Az arthritis azonban brmely eredet erythema nodosummal trsulhat.
Az zleti gyullads a boknl kezddik s szimmetrikusan terjed. Az als vgtagon a DIP zletek kivtelvel
brmely zlet rintett vlhat. Az arthralgia nhny naptl akr nhny hnapig is fennllhat, majd tnetek
visszahagysa nlkl gygyul. A sllyeds gyakran gyorsult, s olykor magas titer ANA s RF is kimutathat.
A gyulladscskkent kezelshez vlasztand gygyszer (salicylat, nem szteroid vegyletek, esetleg
86
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Hyperlipidaemia. A II. tpus rkletes (akr homozigta, akr heterozigta formj) hypercholesterinaemis
betegek esetben gyakoribb lehet az Achilles-tendinitis, s az oligo- vagy polyarthritis. A tendinitis nhny nap
alatt spontn sznik, majd vente tlag 23 alkalommal kijul. Nmely betegben a trd, a boka vagy a
kiszletek heveny, fjdalmas monarthritise vagy oligoarthritise jelentkezik, tbbnyire 13 htig tart, s gyakran
visszatr. Lnyegesen ritkbb a rheums lzra emlkeztet polyarthritis forma, amely akr 1 hnapig is
fennllhat. Az zlet mr a tpusos xanthomk megjelense eltt is rintett lehet.
6. Immunmodulci, immunszuppresszi
Dr. Gergely Pter
Az immunrendszer cskkent s fokozott mkdse egyarnt betegsghez vezethet. A hibs mkds kijavtsa
immunmodulcival trtnik. A krosan cskkent mkds javtst immunstimulcinak, mg az
immunrendszer mkdst gtl eljrst immunszuppresszinak nevezzk.
A vegyletek felszvdsa gyors, s biolgiai hasznosulsuk is j. Plazmafelezsi idejk viszont vltoz, vannak
gyorsan s lassan kirl/leboml ksztmnyek. A NSAID-szereknek sok mellkhatsa van, legjelentsebb a
pepticus feklyt, illetve az erozv gastro-duodenitist okoz hatsa.
87
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
6.2. Kortikoszteroidok
A kortikoszteroidok (CS) rgta alkalmazott gyulladsgtl-immunszuppresszv ksztmnyek. A
mellkvesekreg fiziolgis glkokortikoidjt, a kortizolt (hidrokortizont) ma mr csak ritkn adjuk (akkor is
inkbb csak helyileg), szintetikus szrmazkait, a prednisolont, a methylprednisolont, triamcinolont,
dexamethasont, betamethasont, valamint tovbbi jabb szrmazkait rszben per os, rszben parenteralisan,
rszben helyileg (brn, nylkahrtykon t) alkalmazzuk. A szintetikus ksztmnyek elssorban abban
klnbznek az anyamolekultl, hogy mineralokortikoid hatsuk gyengbb.
A kortikoszteroidok adagolsa betegsgenknt s esetenknt igen klnbz. Oralisan vagy vnsan adva
mindenkppen lkskezelssel kezdjk, majd lassan cskkentjk a fenntart adagra, amelyet szksg szerint
folytatunk. Az egyes ksztmnyek azonban nemcsak hatkonysgukban, hanem mellkhatsaikban is
klnbznek. A tarts hats fluorozott szrmazkok elssorban a dexamethason s a betamethason
erteljesen elnyomjk a hypothalamus-hypophysis-mellkvese tengely mkdst, s szteroid myopathit is
gyakrabban okoznak. Abban az esetben vlasszuk ezeket, ha a kezels abbahagysra nincs sok remny.
Rvidebb kezelsre brmelyik ksztmny adhat, tartsabbra (hnapokon-veken t) inkbb a
methylprednisolon vagy prednisolon javasolhat. A methylprednisolon elnye az, hogy sokkal jobban
elviselhet, nagyobb oralis adagban sem okoz emsztrendszeri panaszokat. A triamcinolon s dexamethason
szintn kevsb okoz emsztrendszeri panaszokat s oedemra is kevsb hajlamost.
A kortikoszteroidok mellkhatsait rszben kezelhetjk. A Cushing tpus elssorban a napi adagtl s a kezels
tartamtl fgg, de egyni hajlam krdse is. A holdvilgarc nagyobb adagok mellett szinte trvnyszer, de a
fenntart adag mellett ltalban lassan megsznik. A hypocorticismus kialakulst akkor kerlhetjk el, ha eleve
rvidebb hats szert adunk, s azt is reggeli egyszeri adagban. A szteroidelvons eltt vgzett ACTH-teszt
alapjn eldnthet, vajon nem alakult-e ki mellkvesekreg-elgtelensg. Gyermekekben a nvekeds
visszamaradhat, a msnaponta adott (alternl) s minl kisebb adag kezels cskkenti ezt a kockzatot. A
ntrium-visszatarts kvetkezmnyes oedemakszsggel s hypertensival nem gyakori, a fluorozott
88
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
szrmazkok kevsb okoznak ilyen mellkhatst. Enyhe hgyhajt (s kliumptls) mellett rendezdik. A
hypokalaemia rendszerint enyhe, tlagos tpllkozs mellett ritkn szksges kliumptls. A diabetes
megjelense vagy a glkztolerancia romlsa szintn nem trvnyszer, ilyenkor a dita, az inzulinadag
mdostsa vlhat szksgess. Ismert a gyomornylkahrtyt krost hatsa is. A tarts kortikoszteroid-
kezels sorn a koszorr-betegsg kockzata is megn, a testsly cskkentsvel, az esetleges hyperlipidaemia
kezelsvel ezt a kockzatot cskkenthetjk. A glaucoma s a gyakoribb cataracta nem kerlhet el. Az
osteoporosis kivdhet, ha megfelel idben kezdjk a vdekezst, br ezt sok tnyez befolysolja, a kisebb
adagok mellett a kockzat is kisebb. A szteroid-myopathia ltalban a nem fluorozott szrmazkra cserls utn
megsznik. Lelki zavar inkbb az eleve kiegyenslyozatlan embernl jelentkezik. lmatlansg, fejfjs,
depresszi, nha hyperactivitas, nagyritkn szteroid-pszichzis jelenkezhetnek. Valamennyi panasz nhny ht
utn, illetve az adag cskkentsekor sznik, ritkn szksges gygyszeres, pl. antidepresszv kezels.
6.3.1. Alkillszerek
Az alkillszerek a DNS-hez (elssorban a guanin bzisokhoz) ktdve gtoljk kettzdst a premitotikus
fzisban. Az egyes szervek, szervrendszerek alkill szerekkel szembeni rzkenysge eltr. A gyorsan
osztd csontvelsejtek pldul igen rzkenyek. Az alkill szereket csak nagyon ritkn alkalmazzuk
nmagukban, inkbb kortikoszteroiddal egytt. Nlunk a cyclophosphamid alkalmazsa terjedt el elssorban;
bizonyos betegsgekben a kezels lnyeges eleme, pl. PAN-ban, Wegener-granulomatosisban, lupus
nephritisben stb. Az alkill szerek legfontosabb mellkhatsa a csontvel-krosods. A cyclophosphamid
mindig enyhe leukopenit s kifejezett lymphopenit okoz. A csontvel-krosodst a thrombocytopenia s az
anaemia is jelzi. Ritkn toxikus hepatitis jelentkezhet, a kezelst ekkor azonnal abba kell hagynunk. Az alopecia
gyakori, de reverzibilis, teht a kra befejezse utn elmlik. tmeneti vagy vgleges amenorrhoet, illetve
azoospermit okozhat. Teratogn, teht terhessg alatt nem adhat. Hosszas adsa mellett megn a hlyagrk
kialakulsnak a kockzata. Nagyobb adagok (infziban adott 4001000 mg/naponta) mellett haemorrhagis
cystitis jelentkezhet. Az erltetett folyadkfogyaszts, minden kln bevatkozs nlkl megakadlyozza ezt a
kellemetlen mellkhatst.
A methotrexat tlagos heti adagja 7,525 mg, a kezelst 7,5 mg-mal kezdjk, ha 6 ht utn nincs rdemleges
javuls, az adag nvelhet. RA-ban, ahol leggyakrabban alkalmazzuk, a 25 mg-ot mr nem szabad tllpni,
inkbb ms gygyszer, vagy sszetett kezels ajnlhat. A nagyobb adagok alkalmazsa esetn egyre inkbb
szmolnunk kell a mellkhatsokkal. A methotrexat mellkhatsai kzl a hnyinger, a szdls, illetve a
mjkrost hatst emelend ki. Folsav is szksges, amely elssorban a mjkrosodst mrskli. A ksi
mjkrosods kiszrsre vente egyszer a mj ultrahangvizsglata javasolt. A RA, illetve psoriasis mellett
jabban egyre tbb autoimmun betegsgben is adjuk: pl. SLE-ben (elssorban SCLE-ben), polymyositisben,
vasculitisekben.
6.3.3. Purinantagonistk
A purinantagonistk kzl az azathioprin a legismertebb. Az azathioprin inaktv prodrug, a szervezetben egy
metabolit, a 6-tioinozinsav fejti ki antiproliferatv hatst, gtolvn a purinszintzist. Az azathioprin tlagos napi
adagja 100 mg (12 mg/ttkg; 150 mg feletti adag mellett mr a toxikus mellkhatsok sokkal gyakoribbak).
Legfontosabb mellkhatsa a csontvel-krosods, sokkal ritkbban okoz alopecit vagy sterilitst. Adsa alatt a
vrkp s a transzaminzok rendszeresen ellenrizendk.
A mikofenolsav, illetve ennek sztere, a mikofenolt mofetil szintn prodrug, a mjban mikofenolsavv bomlik,
amely szelektv purinszintzis-gtl az inozin monofoszft dehidrogenzt (IMPDH-t) reverzibilisen gtolja ,
hatsa igen ersen lymphocyta-szelektv s viszonylag kevss krostja a csontvelt. A T-sejteken kvl a B-
89
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
sejteket is jelentsen gtolja. Alig van mutagn hatsa. Emsztrendszeri mellkhatsa (hasmens) a
leggyakoribb, de leukopenit (neutropenit) is okozhat. Klinikai adataink elssorban vesetltetstl
szrmaznak, az eredmnyek egyrtelmen jk.
6.3.4. Pirimidinantagonistk
A leflunomid izooxazolszrmazk, hatsa ketts: bizonyos tirozinkinzok gtlsa, illetve a de novo pirimidin
bioszintzis, elssorban a dehidroorotsav dehidrogenz gtlsa. A leflunomid is prodrug, egyik anyagcsere-
termke felels a gygyszertani hatsrt. Gyulladsos betegsgekben, elssorban RA-ban vannak meggyz
klinikai eredmnyek. Az RA-ban kifejtett hatsa alapjn annak bzisterpis fegyvertrba kerlt. Mellkhatsai
kzl a gyomor-bl panaszok s a mjkrosods a legfontosabbak.
CSA-kezels legfbb javallata ma is a szervtltets. Ebben nagy adagban kell adnunk, amely ksbb a
mindenkori vrszintnek megfelelen (< 5 mg/ttkg/nap) fenntart adagra cskkenthet. Minthogy egy leten t
kell adnunk, a hosszas adagols miatt a fertzsek s kivlt a rosszindulat daganatok (elssorban lymphomk)
kialakulsnak veszlye megn. A CSA-t ma sikerrel alkalmazzuk szmos ms betegsgben is: gy slyos,
egyb psoriasisban, slyos, intermedier/posterior uveitisekben, kezelssel nem befolysolhat nephrosis
szindrmban, s RA-ban, valamint slyos, befolysolhat atopis dermatitisben. Kevsb gyakran, de
hatsosan adjk pyoderma gangraenosumban, slyos aplasticus anaemiban s ms autoimmun betegsgben.
A mellkhatsok kzl a gingivahyperplasia, hypertrichosis kln kezelst vagy az adag cskkentst nem
ignyli. A tremor, a paraesthesia s a mjmkds romlsa (SGOT-szint nvekeds) a javasolt adag mellett
ritkn fordulnak el, az adag cskkentst tehetik szksgess. Figyelembe kell vennnk a mj mkdsnek
zavart is, mert a CSA a mjban bomlik le s az epvel rl ki.
Penicillamin. A penicillamin hatsmechanizmusa is csak kzeltleg ismert, mint szulfhidril vegylet gykfog,
ezltal semlegesti a phagocytasejtek ltal termelt gyulladskelt szabad gykket. Gtolja a
monocyta/macrophag rendszer mkdst. Korbban kiterjedten alkalmaztk RA-ban alapkezelsknt. Abban
az adagban (napi 1 g krl vagy felett) azonban sok mellkhatst okozott, ezrt ma mr nem ajnlhat erre a
clra. Sokfle mellkhatssal kell szmolnunk, amelyek elssorban a nagyobb adagok mellett jelentkeznek:
csontvel-krosods, allergis tnetek, nephrosis szindrma, egyb autoimmun betegsg (pl. myasthenia),
enyhbb esetekben emsztrendszeri tnetek, fmes z, furcsa szagok rzse stb.
Interferonok
91
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A bta-interferont sokfle vrussal fertztt sejt termeli, legismertebbek ezek kzl a fibroblastok.
Antiproliferatv s sejtaktivl hatsa lnyegben az IFN--val azonos. A bta-interferont a sclerosis multiplex
bizonyos formiban adjk, mrskelt eredmnnyel. Az interferon(ok) felezsi ideje rvid, ezrt az jabb, PEG-
gel egytt adott, hosszabb lettartam peginterferon(ok) elterjedse vrhat.
Interleukinok
Nvekedsi faktorok
A kolniaserkent faktorok amellett, hogy klnfle csontvelsejtek rshez szksgesek, egyttal gyulladst
okoz citokinek.
A milodistim (az IL-3 s GM-CSF fzis molekulja), valamint az IL-11 (oprelvekin) javallata hasonl, mint az
elbbiek.
Az egyb nvekedsi faktorok kzl az eritropoetinnek tbbfle javallata van, ilyen pl. az idlt vesebetegek
anaemija.
Monodonalis antitestek
92
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Fzis fehrjk
* Zrjelben az Eurpai Uniban bejegyzett nv. ** Szgletes zrjelben a nem regisztrlt (klinikailag igazolt)
legfontosabb javallatok. + A Federal Drug Administration (USA) ltat bejegyzett, az EU-ban azonban nem
bejegyzett ksztmny.
A monoclonalis, egr anti-CD3 (muromonab CD3, Anti-CD3) antitestet csaknem kt vtizede alkalmazzk a
szervtltetsben. Javallata: akut graftkilkds kivdse (5 mg/nap iv. 1014 napon t), mindig
kortikoszteroiddal egytt.
93
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
jabban erre a clra kimra, illetve humanizlt anti-CD25 (IL-2 receptor) antitest (basiliximab, illetve
daclizumab), s toxinnal konjuglt formja (denileukin diftitox) is rendelkezsre ll, az eredmnyek jk.
A rituximab kimra anti-CD20 monoclonalis antitest, amelyet eredetileg a B-sejtes lymphomk kezelsre
alkottak, de autoimmun betegsgekben is sikeresek. Jelents B-sejt-cytopenit okoz, ezzel az autoantitest-
termelst cskkenteni tudja. Sikerrel alkalmazzk szmos autoimmun betegsgben.
Az IgE elleni monoclonalis antitestet az omalizumabot atopiban, elssorban asthma bronchialban adjk. Az
IgE-szintet jelentsen cskkenti, de klinikai hatsa ezzel nem arnyos.
Citokinantagonistk
Az anakinra a fiziolgis IL-1 receptor antagonista rekombinns vltozata. RA-ban alkalmazzk sikerrel.
Az etanercept TNF-alfa receptor fzis fehrje, ugyanolyan hats, mint az infliximab, de hatstartama
rvidebb. Az RA-ban s rokon krkpekben alkalmazzk, a TNF--gtls sikeres gygyszere.
A T-sejtek (s NK-sejtek) CD2 antignjhez ktd alefacept valjban a CD2 molekulhoz ktd LFA-3,
amely humn immunglobulin molekula Fc rszhez kttt; teht szerkezetben az etanercept jelleg
molekulkhoz hasonl. A CD2LFA-3 kapcsoldst, azaz a T-sejt-aktivcit gtolja s CD2+ sejt-deplcit is
okoz. Krnikus plakkos psoriasisban adjk.
A nagy adag intravns gamma-globulint szinte valamennyi immunpatolgiai krkpben kiprbltk, vltoz
sikerrel. Ma abszolt javallatnak szmt az ITP s a coronaritisszel jr Kawasaki-betegsg, de relatv
javallatknt szba jhet mg ms vasculitis s a myasthenia gravis is.
A kezels tlagos adagja napi 0,4 mg/ttkg, amelyet ptls (szubsztitci) esetn tlagosan havonta kell
ismtelnnk. Adagolsa egyni, mindenkor az IgG szintjtl, illetve a klinikai hatsossgtl fgg.
Mellkhatsokkal is szmolnunk kell, slyos (de nagyon ritka) esetben anaphylaxia is kialakulhat. Gyakoribb a
ksztmnyben lv aggregtumok miatti komplementaktivci, amelynek hidegrzs, lz, mellkasi
nyomsrzs, dyspnoe, esetleg hypotonia lehetnek a tnetei.
Irodalom
1. Gergely P.: Az immunpatolgiai betegsgek kezelsre alkalmazott gygyszerek farmakolgija. In: Czirjk
L. (szerk.): Klinikai immunolgia. Medicina, Budapest, 2009.
2. Gergely P.: Autoimmun betegsgek gygyszeres kezelse. In: Bak Gy. (szerk.): Farmakoterpia. Medicina,
Budapest, 2008.
7. Amyloidosis
Dr. Mzes Gyrgyi
94
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
olykor nyilvnval klinikai kvetkezmnyek nlkl, mskor slyos krformkat eredmnyezve. Az amyloid
fibrillumok azonos msodlagos szerkezetnk s ultrastruktrjuk sajtos. A betegsg folyamatosan vltoz
osztlyozsa a prekurzor s a kpzd amyloidfehrje alapjn trtnik, mg klinikailag szisztms s helyi
formk klnthetk el. A generalizlt forma htterben idlt fertzs (tbc, lepra, osteomyelitis, bronchiectasia
stb.), autoimmun- s egyb idlt gyulladsos llapotok (pl. rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica,
Crohn-betegsg), rosszindulat daganatok, genetikai vagy iatrogen eredet llhat, mg a helyi s az n. szerv-
limitlt amyloidosis elssorban az regeds folyamatval, valamint a diabetesszel fgg ssze. A ktsgtelen
biokmiai s klinikai eltrsek ellenre a klnfle amyloidosis-tpusok krtani httere szmos tekintetben
azonos. gy valamennyi formjra jellemz a prekurzor fehrje nagy koncentrcija, a sajtos genetikai httr, a
fibrillumok krosodott proteolysise s az extracellulris matrix eltrsei. A heterogn betegsgcsoport
rendszerezsre vonatkoz legutbbi ajnlst a Nemzetkzi Amyloidosis Trsasg 2007-ben fogalmazta meg.
Amyloid-A amyloidosis (AA). Az AA amyloidosis (msodlagos, reaktv vagy szerzett forma) elssorban idlt
gyulladsos llapotok (elhzd fertzsek, autoimmun s daganatos betegsgek) kvetkezmnyeknt lp fel. A
gyullads akut fzis reakcija sorn a citokinek kzl fleg a TNF- s az IL-1 serkenti a mjban az amyloid A
termelst. Ritkn az AA-protein familiris, genetikai htter lerakdsa is elfordulhat az gynevezett
herediter periodikus lz szindrmban (az ide tartoz krkpek a familris mediterrn lz, a TNF-receptor-
asszocilt periodikus lz szindrma, a MuckleWells-szindrma s a familiris hideg urticaria).
95
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
Szv- s rrendszeri amyloidosis. Az atheromatosus plakkokba AApoA1, az aorta tunica medijba AMed
(amyloid medin, amely a simaizom lactoadherinjbl szrmazik), a pitvarokba pedig AANF (amyloid atrialis
natriureticus faktor) rakdhat, s ezzel valamennyi formban szvelgtelensgre hajlamost.
A knny lnc amyloidosis az orrsinusokat, a ggt s a trachet is rintheti, de az esetek kzel 30%-ban
elssorban a tdben mutathat ki, ventilatiozavart okozva. Idegrendszeri eltrsknt perifris neuropathia,
orthostaticus hypotensio, sphincter kros mkds a csaldon bell rkld formkra jellegzetes. A cranialis
idegek ltalban megkmltek, krosodsukat fleg az AGel tpusban rtk le. Carpalis alagt szindrma szinte
valamennyi amyloidosis vltozatban kialakulhat, mgis fknt az AL s az A2M csoportra jellemz. Az
amyloid lerakdsa az zleteket, a synoviumot s a porcot is krosthatja, pl. az A2M formban. n. amyloid
arthritis fleg az AL vltozatban fordul el, s emlkeztet a valdi rheumatoid arthritisre. Az izmok amyloid
beszrdse pseudomyopathihoz vezethet. Jellemz tnete lehet az n. vllvi jel. Elsdleges AL
amyloidosisban klnsen jellemzk lehetnek a brtnetek, amelyek nem viszket, puhbb tapintat papula
vagy plakk formjban mutatkoznak, klnsen a hajlatok, az arc s a nyak brben. Br amyloidlerakds a
pajzsmirigyet, s alkalmanknt az egyb bels elvlaszts mirigyeket is rintheti, mgis ritka a valdi endokrin
mkdskrosods. Helyi amyloidlerakds azonban a medullaris pajzsmirigycarcinomnak szinte mindig
ksr tnete, de a mellkvesben s a hypophysisben is kialakulhat. A hasnylmirigy -sejt-amyloid (AIAPP)
II. tpus diabetesre jellegzetes, s bizonytottan elsegti a szigetsejt mkdsnek krosodst.
Gyomor-bl rendszeri rintettsg valamennyi szisztms formban gyakori, az egyes szervekben kimutathat
amyloidlerakdsban pp gy, mint az autonm idegek amyloidbeszrdssel ksrt msodlagos eltrsekben.
Elssorban, az esetek kzel 60%-ban a msodlagos/reaktv AA formt ksri. Elsdleges AL-ban 18%-ra
becslik a gyakorisgt.
96
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
gyakorisg. Dysphagia, nyelcsgs, mellkasi nyoms, nha haematemesis ksri. A httrben elsdleges az
achalasia jelleg motilitsi zavar, de feklykpzds vagy carcinomra emlkeztet szvetszaporulat is
kialakulhat. A gyomor s a dudodenum amyloid beszrdse kb. 812%-ban fordul el. Fogys, melygs,
hnys, epigastrialis fjdalom, olykor haematemesis jellemzi. Az amyloid lerakdsa a pylorus szklett okoz
submucosalis tumort vagy polypust utnozhat, de carcinomaszer feklykpzds, AV-malformatio,
granulomatosus kpletek, illetve gastroparesis formjban is mutatkozhat. A duodenum egyedli rintettsge
ritka: duodenitis, feklykpzds, motilitsi rendellenessg ksrheti (kvetkezmnyes vrzssel, tfrdssal,
olykor sipolykpzdssel trsulva). Az amyloid legnagyobb mrtkben a vkonyblben rakdik le. A
submucosa rrendszern bell az amyloid lerakdsa fleg az intimt vagy az adventitit rinti, emellett
azonban a blfal simaizomzata is beszrdhet (myopathia). A blamyloidosis vezet tnete a 2545%-ban
mutatkoz vrzs. Amyloid gyakran az Auerbach- s Meissner-plexusokban is kimutathat (neuromuscularis
kros mkds). Jellemz, kvetkemnyes tnetknt motilitsi zavar, hasmens, steatorrhoea, exsudativ
enteropathia, elzrds, mesenteralis ischaemia, infarctus, feklykpzds, tfrds, vrzs, intussusceptio,
pneumatosis intestinalis, szkrekeds s pseudoobstructio egyarnt elfordulhat. Felszvdsi zavar az AL tpus
kb. 8,5%-ban, az AA formban kb. 23%-ban fordul el. A vastagbl amyloid beszrdse szmos nll
betegsgre (pl. gyulladsos blbetegsg, ischaemis colitis, kollagn colitis, malignits) utal panaszt, tnetet
(pl. motilitsi rendellenessg, pseudoobstructio, colontgulat, colonszklet, rectalis vrzs, volvulus, infarctus,
tfrds) vlthat ki, felismerse teht nha nagy kihvst jelent. Elssorban polypoid laesio, feklykpzds,
noduluskpzds, esetleg diffz nylkahrtya-petechik formjban mutatkozik.
7.4. Krisme
Kpalkot eljrsokkal nem mutathat ki az amyloidbeszrdsre jellegzetes morfolgiai elvltozs.
Krismhez csak a szvettani vizsglat vezethet.
7.5. Kezels
A szisztms amyloidosis lassan slyosbod, kezels nlkl vgzetes megbetegeds. Az tlagos tlls AL
amyloidos esetn kb. 12 hnap, mg az rkletes formkban kb. 715 v. Kezelse mig megoldatlan.
A kezels elmletileg
97
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Immunolgia
A tbbnyire nem stabil prekurzor fehrjkhez ktd, ezltal azok stabilitst eredmnyez vegyletek elvi
terpis alkalmazsa is lehetsges: az ATTR formban gretesnek tnik a nem szteroid gyulladscskkentvel
analg diflunasil. Az amyloid elalakok s a glkzaminogliknok (GAG) kztti kmiai klcsnhats a
fibrillumkpzds alapvet eleme. AA amyloidosisban kiterjedt vizsglatok folynak a GAG mimetikum
Fibrillexszel: a molekula gtolja az AA-prekurzor GAG ktdst, ezltal a fibrillogenesis ellen hat. Mivel a
szrum amyloid P valamennyi amyloid tpus alkoteleme, gy az azt megkt molekulk is mrskelhetik a
fibrillumkpzdst.
Irodalom
1. Ebert, E.C., Nagar, M.: Gastrointestinal manifestations of amyloidosis. Am. J. Gastroenterol., 2008, 103; 776.
2. Lachmann, H.J., Goodman H.J., Gilbertson, J.A.: Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis.
N. Engl. J. Med., 2007, 356; 2361.
3. Lachmann, H.J., Hawkins, P.N.: Systemic amyloidosis. Curr. Opin. Pharmacol., 2006, 6; 214220.
4. Rajkumar, S.V., Gertz, M.A.: Advances in the treatment of amyloidosis. N. Engl. J. Med., 2007, 356; 2413.
5. Westermark, P., Benson, M.D., Buxbaum, J.N., Cohen, A.S.: A primer of amyloid nomenclature. Amyloid,
2007, 14; 179.
98
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. fejezet - A vrkpzrendszer
betegsgei
Dr. Udvardy Mikls
1. CD133+, CD34: leginkbb pluripotens, hosszabb tvon jul meg; (haemopoesis, esetleg mj, izom,
angiogenesis?, neuron?);
A haemopoeticus ssejt alapvet tulajdonsgai: jelents osztdsi s megjulsi kszsg (rvid s hosszabb
peridusban is). Alapllapotban a sejt nem elktelezett. A haemopoeticus ssejtek a sejtdifferencicis inger
tpusa, a szveti krnyezet (stroma) s humorlis krnyezet (citokinek) hatsra fajlagos szveti
differencildsra kpesek.
A felnttkori lettani haemopoesis szntere a csontvel. Bizonyos betegsgekben (pl. myelofibrosis) a kros
vrkpzs a csontveln kvl is megjelenhet, elssorban a magzati vrkpzs helysznein (mj, lp). A
haemopoeticus ssejt a klnfle, mig sem minden rszletben pontosan ismert citokin, illetve humorlis
hatsokra differencildik lymphoid, erythroid, megakaryocyta, granulocyta-, macrophag, monocyta irnyokba.
A haemopoeticus ssejt hagyomnyos morfolgiai mdszerekkel nem azonosthat, arnylag kis mret sejt. A
korai elklnls sorn a sejtvonal kettvlik, lymphoid- s myeloid tpus elsdleges ssejtekre. A myeloid
ssejtbl erythroid, granulocyta-macrophag, illetve megakaryoblast kolnit kpz sejtek (CFU: colony forming
unit) keletkeznek. A hagyomnyos morfolgiai mdszerekkel elsknt felismerhet erythroid alak a
proerythroblast, a granulocytk a myeloblast (ez ltalban mg hordozza a CD34 jelzt), a vrlemezkk a
megakaryocyta, a lymphoid T- s B-sejtek a korai lymphoblast.
99
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
1.1. Erythropoesis
Az emberi szvetek aerob anyagcserjhez szksges oxignt a vrsvrsejtek szlltjk. A vrsvrsejtek a
csontvelben kpzdnek, a folyamatot humorlis s sejtes nvekedsi faktorok szablyozzk. Az oxignellts
cskkense a vese rzkeny rzkeli rvn eritropoetintermelst vlt ki, amely fokozza a vrsvrsejtkpzst.
Az rett vrsvrsejt morfolgija jellegzetes: a sejtnek nincs magja, a nyugv sejt alakja bikonkv korongra
(fnk) emlkeztet, a sejt tmrje tlagosan 8 m, vastagsga 2 m, a sejtek trfogata jellegzetesen kb. 90 fl. A
vrsvrsejtnek mitochondriumai sincsenek, a sejt llomnynak harmadt egyetlen fehrje, a hemoglobin
alkotja. A sejt legfbb energiaforrsa a glkzanyagcsere, s ez a 2,3-difoszfoglicert-szintzis rvn biztostja a
hemoglobin oldott s cskkent llapott. Az energiaignyes sejtmembrn-mkdshez a cukoranyagcsere ATP-t
nyjt. Az rett vrsvrsejt egyszer szerkezete, a sejtorganellumok hinya miatt knnyen s rugalmasan
vltoztatja alakjt a kis erekben. lettartama 90120 nap.
A sejt fontos elemei a spektrin s az aktin reticularis elhelyezkeds fehrjk, amelyek a membrn glikoforin,
ankirin helyek rvn az anioncserben jtszanak szerepet, de a sszehzd jelleg fehrjk mkdse a
sejtmorfolgia szempontjbl is fontos: a spektrin s az ankirin hinya spherocytosishoz vezet. A vrsvrsejt
felsznn kb. 300 olyan antign van, amely az AB0, Rh-vrcsoportokhoz tartozik.
100
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A granulocyta differencildsi sor tagjai: a myeloblast, amely promyelocytn keresztl myelocytv rik. A
neutrophil, eosinophil vagy basophil forma a myelocyta stdium osztdsa sorn klnl el s fokozatosan
megjelennek a perifris vrbl ismert rett formk. A myeloid differencildst vzlatosan a 10.2. bra mutatja
be.
101
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A myeloid rsi folyamatnak meghatroz szablyoz elemei a citokinek, nvekedsi faktorok. Fontos
azonban a csontveli stroma s a mikrokrnyezet, a cytoadhaesio szerepe is. A fehrvrsejtkpzs serkentse s
szablyozsa szempontjbl fontosabb nvekedsi tnyezket sorolja fel az 10.1. tblzat.
102
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
IL-2 T-sejtek
Trombopoetin megakaryocyta
A szablyozs szempontjbl klnsen fontos az 5. kromoszma hossz karjnak rgija. E helyen van a GM-
CSF, az IL-3, IL-4, IL-5, az m-CSF s jelfogja (fms). E kromoszmaszakasz delcija (5q-szindrma)
hematolgiai betegsg, myelodysplasis llapot, amely macrocyts anaemihoz, thrombocytosishoz, gyakran
leukopenihoz s ritkn akr akut myeloid leukaemihoz vezethet.
Az rett myeloid fehrvrsejteknek ngy kzs f mkdse van: a szveti migrci, a phagocytosis, a
cytoplasma granulumainak exocytosisa s az antignmegjelents. A fehrvrsejtek szveti migrcijnak
lehetsge a gyulladsos szveti reakcik s vdekezs meghatroz fontossg eleme. A folyamatot
cytoadhesiv receptorok, szerkezetek szablyozzk, rszben integrin tpus kthelyek, rszben az L-szelektin.
Ez utbbi biztostja az endotheliumhoz trtn kapcsoldst. A phagocytosis rszben kzvetlenl kvetkezik be
(pl. bizonyos baktriumok bekebelezse), ms esetekben a komplement-ellenanyag bortott (opszonizlt)
krokozk esetben vlik lehetsgess. A granulumok exocytosisa sorn proteolyticus anyagok, kemokinek,
komplement s coagulatio aktivl molekulk (lizozim, szterzok, katepszin G, peroxidz, elasztz,
kollagenz) szabadulnak fel, amelyek a szveti gyulladsos reakcik szempontjbl fontosak. A granulocyta-
macrophag sejtek hrmas mkdse s az antignmegjelents a fertzs elleni vdekezs els vonalbeli
felttelei. E sejtmkds hinya (agranulocytosis, aplasticus anaemia) slyos esetben az immunvdekezs
sszeomlst eredmnyezhetik.
1.3. Thrombocytakpzs
A thrombocytk szma normlisan 150350 G/l, lettartamuk 910 nap. Naponta kb. 1545 G/l j
thrombocytnak kell kpzdnie ahhoz, hogy a kpzs s pusztuls egyenslyban legyen. A kpzs helye
felnttkorban a csontvel, a thrombocytk sequestratija nyugalmi krlmnyek kztt a lpben,
macrophagokban trtnik. A diffz intravascularis alvadkkpzs slyosabb eseteiben (akut DIC, Moschcowitz-
szindrma) a thrombocytk felhasznldhatnak s slyos thrombocytopenia alakul ki.
A megakaryocyta a legnagyobb tmeg haemopoeticus sejt, mrete kb. 11 000 fl, a sejtmag nlkli vrlemezke
mrete 48 fl. A vrlemezkk legfontosabb feladatai a haemostasis mkdshez kapcsoldnak. A sebzs sorn
keletkez elsdleges thrombocyta thrombus a srlt felsznhez kitapadt s aktivlt, majd aggregldott
thrombocytk s a fibrin kapcsoldsa rvn keletkezik. Ha a thrombocytaszm 60 000/l al cskken, enyhe
vrzkenysg jelentkezhet, fleg terhelsre. A 30 000/l alatti vrlemezkeszm esetn spontn vrzs is
jelentkezhet, mg 10 000/l alatt slyos, spontn vrzssel kell szmolnunk. A vrlemezkeadhzi, -aggregci
zavarai normlis thrombocytaszm mellett is slyos vrzkenysget idzhetnek el.
1.4. Lymphopoesis
103
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A lymphoid rs s differencici nem rhat le olyan egyszer lineris folyamatokkal, mint az erythro- vagy
myelopoesis. Az sszetett prolifercis s tbbszrs differencicis utakat a meg-megjul antignstimulusok
aktivljk. A folyamatot jl jellemzi az antignfgg clonalis fejlds s rsi folyamat elnevezs. Ez a magzati
letkorban elkezddik, s egyre differenciltabb vlik az ontogenezis sorn. A differencilds sorn az
immunglobulin gntrendezds fontos elem, amely rvn a lymphocytk antign-fajlagos vlaszkszsge
kialakul, s bizonyos antignekre fajlagos lymphocytaklnok kpzdnek.
Az ismtelt antignstimulusok hatsra az adott antignre jellemz jelfog szerkezetek alakulnak ki, majd a
sejtes differencici rett B-sejtek s antitesttermel plazmasejtek, valamint effektor T-sejtek (pl. natural killer,
termszetes l sejtek) kifejldshez vezet. Az effektor sejtek mellett megjelennek gynevezett memriasejtek
is, s ezek a hossz lettartam (CD5 pozitv B tulajdonsg) sejtek befolysoljk az immunrendszer vlaszt az
antignnel val jabb tallkozs sorn.
Az immunvlasz korai idszakban dnten IgM kpzdik, ksbb ms immunglobulin osztlyok vlnak
elsdlegess.
A T-sejtek szablyozzk az immunvlaszt s egyben annak effektor sejtjei is. Ez utbbi klnsen fontos a
ksleltetett tpus tlrzkenysgi reakci, a citotoxikus reakci, a graft kilkds a tumorimmunits
szempontjbl.
A T-sejtek szerepe dnt az antign felismersben, a sajt s az idegen antitestek elklntsben. A T-sejtek
szmra nem a szolbilis, hanem a sejthez kttt vagy phagocytalt antignek jelentik a f serkent hatst. A T-
sejtek antignt felismer jelfogi a hisztokompatibilitsi molekulkhoz (MHC, illetve HLA-A, HLA-B, HLA-
DR) kapcsoltak. A T-sejt a normlis sajt MHC-t s az attl val eltrst rzkeli (sajt s idegen antign kzti
klnbsgttel).
104
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A korai B-sejtek jellegzetes kpviselje a pre-B-sejt, amely ltalban CD19, HLA-DR, CD34, CD38 s CD10,
valamint terminlis deoxinukleotid transzferz pozitv. Ez a sejtvonal gyakran proliferl felnttkori akut
lymphoid leukaemiban (jellemz CD10 +).
rett B-sejt antign nlkl: ez mr nem CD34 pozitv, viszont a CD20 pozitivits megjelenik (rettebb B-sejtek
jelzje), felszni IgM, IgD HLA-DR pozitivitssal. Ez a jellegzetes felnttkori szveti lymphoid sejt s ehhez
hasonlt szmos lymphoms sejtvonal is.
Az rett, antignstimuluson tesett B-sejt felsznn a tbbi immunglobulin alosztly is kimutathat, ennek
megfelelen jelen van kappa s lambda knnylnc, s megjelenik a CD23 pozitivits is (az IgE Fc receptora).
Ez a fenotpus jellemz szmos jl differencilt lymphomra.
A CD5 pozitv (a CD5 klasszikus T-sejt felszni antign) B-sejtekbl sok tallhat a magzati letkorban, a
felnttben viszont kevs. A sejtek immunmemrija fontos s szerepk bizonyosnak ltszik egyes autoimmun
betegsgekben (rheumatoid arthritis, SLE) is. E sejtvonalra jellemz a B-sejtes krnikus lymphoid leukaemia
immunfenotpusa is.
A T-sejtvonal legkoraibb s egyben standard jelzje a CD7 pozitivits. Az expresszi erteljes a korai alakokon
s a T-sejtes akut lymphoid leukaemiban is. A CD2 (birka vrsvrsejt receptora) ksbb jelenik meg, szintn
standard jelz. A CD3 az rett T-sejtekre jellemz.
A kznsges thymocyta (T-sejt) CD1-5 s CD7 pozitv s jellegzetesen egy idben mutathat ki a CD4 s a
CD8 pozitivits.
Az rs ksbbi szakaszban a T-sejtek elvesztik vagy a CD4 vagy a CD8 pozitivitsukat. A T-sejtek tovbbi
rse sorn a HLA-DR expresszi, az IL-2 receptor expresszival egytt, jbl megjelenik.
A kering T-lymphocytk 10%-a az n. NK-sejt (natural killer, l sejt), amelyek T-sejt s macrophag
tulajdonsgak. Nincsenek antign-fajlagos jelfogik s nincs immunmemrijuk (ezrt a nv, natural killer
cell). MHC I jelfogik vannak s ezen a jelek hinya (ha a msik sejten nincs vagy gyenge az MHC I
expresszi) aktivlja az NK-sejteket. Ilyen a tumorsejtek s a virusfertztt sejtek jelents rsze. Az NK-sejtek
ktdnek a szolbilis antitestekhez, s elpuszttjk azokat a sejteket s szerkezeteket, amelyek ellen a szolbilis
antitest irnyul.
105
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
utal. A veleszletett vagy szerzett PelgerHut-mageltrs kpe is rtkes adat. Az elbbinek nincs klinikai
jelentsge, az utbbi viszont myelodysplasis jel. Az retlen sejtek megjelense reaktv eltrs vagy
proliferatv betegsg (pl. leukaemia) kvetkezmnye lehet. Gyakori eltrs az atpusos lymphocytk, illetve
monocytoid sejt (gynevezett virocytk) lymphotrop vrusfertzsben (pl. mononucleosis infectiosa). A
perifris vrben egszsges krlmnyek kztt nem mutathat ki a metamyelocytknl (Jugend, Stab)
fiatalabb sejt myelocyta. A kenetben ltszanak a thrombocytk, azok mretbeli vagy alaki eltrsei. Az automata
sejtszmllk bevezetse ta mr gyorsan s biztonsgosan lehet mrni a thrombocytatrfogatt, -eloszlst. A
kenet megtekintst azonban nem helyettestheti a technika (pl. az EDTA alvadsgtls az automatval mrt
thrombocytaszmot nhny egszsgesben tvesen cseklynek adhatja meg: EDTA pseudothrombocytopenia).
1.6.2. Csontvelvizsglat
A hematolgiai krisme msik alapvet mdszere a csontvelvizsglat. Felnttkorban a sternum s/vagy a spina
iliaca posterior superior knlkozik leginkbb a beavatkozsra. Csecsem- s kisgyermekkorban a tibia
proximalis rsze vagy a humerus proximalis terlete is alkalmas lehet. A szegycsont az esetek tbbsgben
alkalmas a beavatkozsra, de a beavatkozs veszlye nagyobb, ugyanis tlszrs esetn a mediastinum
szerveit krosthatjuk. Kell figyelemmel a szvdmnyek elkerlhetk. Az aspiratumbl j technikval kszlt
kenet a csontvel cellularitsa, sejtes sszettele szempontjbl ltvnyos s informatv. Nem helyettesti a
csontveli szvettani vizsglatot, amely nagy terleteket elemez s immunhisztolgiai, illetve molekulris
elemzsre is alkalmat ad. Szmos hematolgiai betegsgben a csontvel a betegsg miatt nem aspirlhat (pl.
myelofibrosis), ekkor nincs ms lehetsgnk, mint a biopszia. Ennek sorn megfelel eszkzzel (pl. Jamshidi-
t) kismret csont- s csontvelhengert nyernk a szvettani feldolgozs cljra. A henger csontveli rszrl
lenyomati kenetet is clszer ksztennk.
Myeloblast 12
Promyelocyta 25
Myelocyta 1015
Metamyelocyta 1020
106
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Plazmasejt 5
Hematokrit n: 0,360,48;
107
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
frfi: 0,400,52
MCV 8099 fl
MCH 2731 pg
RDW% 11,514,5%
RDW-SD 3754 fL
MPV 7,211,1 fl
PDW 913 fL
P-LCR 1343%
Neutrophil% 4074%
Lymphocyta% 1941%
Monocyta% 3,49%
Eosinophil% 0,15%
Basophil% 0,11,5%
Reticulocyta% 0,41,7%
108
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Krnikus myeloid leukaemia (CML): A CML-ek kb. 95%-a hordozza a t(9;22)(q34;q11) reciprok
kromoszmathelyezdst (transzlokcit). Az thelyezds kvetkeztben kialakul kros 22-es kromoszma
Philadelphia (Ph) -kromoszma nven ismert (10.3. bra). Az thelyezds sorn a 9-es kromoszma hossz
karjn lv ABL gn egyesl a 22-es kromoszma hossz karjn lv BCR gnnel. Az thelyezds
kvetkeztben kialakult BCR/ABL fzis gn termke kros tirozinkinz-aktivits, amelynek szerepe alapvet
a betegsg kialakulsban.
109
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Polycytaemia vera (PV), krnikus idiopathis myelofibrosis (CIMF), esszencilis thrombocythaemia (ET): A
PV, CIMF s ET esetek mintegy 6070%-ban mutathat ki a JAK2 tirozinkinz V617F mutcija, amely a
JAK2 pszeudogn fokozott s folyamatos tirozinkinz aktivitshoz s ebbl addan egy vagy tbb
haemopoeticus sejtvonal nvekedshez vezet.
Krnikus eosinophil leukaemia: kb. 5055%-ban mutathat ki kromoszma veszts a 4(q12q12) rgiban. A
kromoszmaveszts kvetkeztben a centromer irnyban elhelyezked Fip1-like 1 (FIP1L1) gn egyesl a
telomer irnyban elhelyezked thrombocyta eredet nvekedsi tnyez jelfog (PDGFRA) gnnel. A
gnegyesls kvetkeztben fokozdik a PDGFRA gn tirozinkinz-aktivitsa, amely alapvet a betegsg
keletkezsben, a haemopoeticus sejtek szaporodsnak elindtsval.
110
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Akut myeloid leukaemia (AML). Az AML egy rszben visszatr kromoszmatrendezds, illetve az
trendezds ltal rintett gnhibk mutathatk ki, amelyek alapjn a WHO-osztlyozs nll entitsokat
hatroz meg. E genetikai eltrseket hordoz esetek klinikai viselkedse kedvez, a betegek tbbsge teljes
remissziba kerl.
A tumorsejtek eredete. A B-sejtes NHL-k kzs kreredeti vonsa az, hogy az egyes entitsok a normlis B-
sejt-differencilds egyes szakasznak jellemzit hordozzk. Ebbl addan a lymphomk pregerminlis,
germinlis s posztgerminlis B-sejt eredetnek tarthatak attl fggen, hogy az ltaluk kifejezett
immunglobulin (Ig) gnek testek-e vagy sem a nyirokcsomk centrum germinatvumaiban zajl
affinitsrsen. A pregerminlis B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk Ig gnjei nem hordoznak szomatikus
mutcit, a centrum germinatvum eredet sejtekben az Ig gnek mutcija folyamatos, mg a posztgerminlis
tumorok esetben az Ig gnek mutltak (10.3. bra).
Fertzsek. A B-sejtes non-Hodgkin-lymphomk egy rszben klnbz fertzsek szerepe igazolhat (10.4.
tblzat). Ilyen esetekben a fertzs kivltotta fokozott B-sejt-proliferci s a sejtproliferci sorn szerzett
genetikai hiba vezet a lymphoma kialakulshoz.
Krokoz Lymphoma
EpsteinBarr-vrus Burkitt-lymphoma
111
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
t(1;14)(p22;q32) BCL10-IgH
t(2;8)(p12;q24) Ig?-MYC 15
t(8;22)(q24;q11) MYC-Ig? 10
A tumorsejtek eredete. A T-sejtes lymphomk clonalis T-sejt receptor (TCR) gntrendezdsek, mg az NK-
sejtes lymphomk nem hordoznak TCR gntrendezdst.
Fertzsek. A felnttkori T-sejtes leukaemia/lymphoma sszefggsbe hozhat az 1-es tpus humn T-sejt
leukaemiavrus (HTLV-1) -fertzssel, s szmos ms esetben EBV-genom is azonosthat a tumorsejtekben.
1.8.6. Hodgkin-lymphomk
A tumorsejtek eredete. A Hodgkin-lymphoma SternbergReed-sejtei clonalis Ig gntrendezdsek, amely
alapjn egyrtelm, hogy a Hodgkin-lymphoma B-sejt eredet daganat. Az Ig gnek szerkezete a tumorsejtek
centrum germinatvum eredetre utal. Az Ig gnek azonban olyan mutcin estek t, amelyek sorn az Ig gnek
nem rdnak t, s ebbl addan mkdkpesek. A funkcionlis Ig-ok hinyval magyarzhat, hogy a
tumorsejtek apoptotikus tja gtolt, amelynek szerepe alapvet a tumor kialakulsban. Az apoptotikus t
gtoltsgra utal az is, hogy az NFkB kifejezdsi szintje a SternbergReed-sejtekben nvekedett.
112
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A klasszikus citogenetikt egyre inkbb kiegszt FISH-technika az utbbi vekben a genom egyes specifikus
rgiinak vizsglatra rtkes mdszernek bizonyult. A vizsglat sorn a trgylemezen rgztett target DNS-t
(amely egyarnt lehet inter- vagy metafzisban lv sejt) denaturljuk (magas hmrsklet, DNS-denaturl
oldat, megfelel pH). A ketts heliklis szerkezet DNS-molekulk ilyen krlmnyek kztt sztvlaszthatk,
s a fluoreszcens festkkel megjellt, komplementer szekvencikat tartalmaz DNS-szondt rhibridizljuk. (A
szondk egy-egy kisebb genomszakaszt jelentenek meg.) A hibridizldott, fluoreszcens festkkel jellt DNS-
szonda megfelel mikroszkppal lthatv tehet.
A teljes kromoszmt fest (harmadik tpus, szintn minden emberi kromoszma vizsglatra rendelkezsre
ll) szondk metafzisban lv sejtek vizsglatra alkalmasak. Segtsgkkel a szerkezeti eltrsek (kiessek s
trendezdsek), valamint a kromoszmk szmbeli eltrsei tanulmnyozhatk.
Brmely szondt alkalmazzuk is, a FISH-technika mindig clzott vizsglatot jelent, azaz specifikus DNS-
szondkat alkalmazva mr ismert kromoszmaeltrsek kimutatsra vagy kizrsra alkalmas.
113
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
terpiarezisztens heveny leukaemis betegeket gy, hogy olyan nagy dzis sugr/kemoterpit (supraletalis
dzist) alkalmaztak, amellyel nemcsak a beteg sejteket, hanem az egsz csontvelt kiirtottk, s ezutn jjal
ptoltk. Nyilvnval, hogy a beadott csontvel-infzibl a haemopoeticus ssejtek az rdekesek, hiszen azok
kpesek osztdsok s differencilds tjn jra felpteni a teljes vrkpzst. A csontvel-infzi rett sejtes
elemei hosszabb-rvidebb id alatt elpusztulnak az tltetst kveten.
A haemopoeticus ssejt tltetsnek lnyege teht az, hogy a betegnek megfelel elksztst (kondicionls)
kveten ssejteket adunk, amelybl j vrkpzs alakul ki. Ez a transzfzitl abban klnbzik, hogy a
beadott sejtek nem pusztulnak el, nem tmeneti ptlst nyjtanak, hanem j letet kezdenek, s a
beavatkozskor nem a vrcsoportantignek szmtanak, hanem a donor s a recipiens transzplantcis
antignjeinek (HLA) az azonossga. Ezrt is nevezzk tltetsnek (transzplantcinak), noha a sejtek beadsa
technikai szempontbl a transzfzihoz hasonl mdon trtnik: centrlis vns kanlbe kapja a fogad
(recipiens). Az ssejtek a keringsbl hazatallnak: a csontvelbe vndorolnak, s ott megtapadnak
(gynevezett homing jelensg).
Aki az ssejteket adja az tad (donor), aki pedig kapja, a fogad (recipiens). Ha ez a kt szemly klnbzik
(legtbbszr a beteg s testvre), akkor allogn tltetsrl beszlnk. Ha a donor s a recipiens ugyanaz a
szemly, akkor autolg tltetsrl van sz. Ha a donor s a recipiens egypetj ikertestvrek, azt szingn
tltetsnek hvjuk. A klnbz betegsgek kezelsekor nem mindegy, hogy autolg vagy allogn tltetst
vgznk. Az egyikben ez, a msikban az vezet sikeresebb eredmnyhez. A legtbb helyzetre igaz az, hogy a
szingn tltetst rdemes vlasztani, ha valakinek egypetj ikertestvre van.
Allogn tltets esetben az sszegyjttt ssejteket a beteg ltalban azonnal megkapja (kivtel, pl. a
kldkvr-tltets), mg autolg tltetshez a sejteket a gyjtstl az tltets idpontjig fagyasztva troljuk.
114
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A supraletalis elkszt kezels kvetkeztben a betegek ltalban 3-4 htig tart aplasiba kerlnek, hiszen a
sajt csontvelejk elpusztul s ennyi ideig tart, amg a kapott ssejtekbl kialakul az j haemopoesis. Ez id
alatt a beteg vrsvrsejt- s vrlemezkeptlsra, valamint steril elklntsre szorul, mert nincsenek
fehrvrsejtjei sem, amelyek a fertzstl megvdenk. Azt tekintjk megtapadsnak, ha a fehrvrsejtszm
annyira megszaporodik, hogy az abszolt neutrophilszm legalbb 3 napon keresztl 500 feletti. Ez egyben azt
is jelenti, hogy ha egyb szvdmny nincs, s a beteg fertzsekkel szembeni fogkonysga jelentsen
mrskldik, a steril elklnts megszntethet. A vrlemezke s a vrsvrsejt megtapadsa ksbb trtnik
csak meg, ez azonban nem annyira lnyeges, mert ezek a sejtek transzfzival jl ptolhatk. A fehrvrsejt
megtapadst kveten a fvs-szm ugyan normlis tartomnyban lehet, azonban mg hnapokig, olykor vekig
tarthat, mg a lymphocyta szubpopulcik is megfelel szmban a keringsbe kerlnek. Emiatt a transzplantlt
beteg hosszan tart immunhinyos llapotban lehet, s a fertzsekkel szembeni vdelmre kln gondot kell
fordtanunk. Autolg tltetst kveten a beteg ltalban 6 hnapig, allogn tltets utn pedig legalbb
msfl vig antimikrobs profilaxist kap. Az tltetst kvet szz napig nem ehet friss zldsget, gymlcst
(kivve narancs, mandarin, bann, ami jl megtisztthat), s lehetleg ftt, frissen kszlt telt fogyasszon.
1.10.4. Szvdmnyek
Br az tltets igen eredmnyes kezels s a beteg teljesen meg is gygyul, kisebb-nagyobb szvdmnyek
szinte elkerlhetetlenek. A beavatkozs mvszett ppen e szvdmnyek elhrtsa jelenti. Szinte minden
betegnek jelents, tbbnyire az egsz emsztrendszerre kiterjed mucositise van, a blfal teht megsrl, s
hiba a kls fertzssel szembeni elklnts, a blcsatornban l krokozk knnyedn bejutnak a
vrramba, s slyos fertzseket okozhatnak. A bakterilis fertzsen kvl gyakoriak az invazv gombs
fertzsek s a herpesvirus csald, valamint egyes protozoonok (Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci) ltal
okozott fertzs. A klnfle szvdmnyek kztt kiemelt jelentsg mind gyakorisga, fokozott
halandsga, mind pedig elmleti jelentsge miatt az allogn tltetseket kveten fellp graft versus host
betegsg (GVHD).
A GVHD azrt alakul ki, mert a donor T-sejtjei (amelyek a grafttal az ssejtekkel egytt kerlnek a recipiensbe)
idegennek ismerik fel a recipiens szveteket s ezrt megtmadjk azokat. Ez mg akkor is elfordulhat (kb.
40%-os gyakorisggal), ha a donor s a recipiens HLA-azonos testvrek. Ha a donor s a recipiens nem rokonok
(HLA-azonos, nkntes idegen donor) a GVHD mg gyakoribb s mg slyosabb formban jelentkezik. Kt f
formt klnbztetnk meg: a heveny GVHD az tltetst kvet szz napon bell jelentkezik s hasmenssel
(amely lehet napi 10 liternl is tbb!), srgasggal (akr tbb szzas szrumbilirubin), a mjenzimek
emelkedsvel s brjelensgekkel jr. A brjelensgek leginkbb a tenyren s a talpon kezddnek, illetve a fl
mgtt, brprral, de az egsz testre kiterjedhet, s slyos, bullosus dermatolysis formjt lthetik (Lyell-
szindrma). A heveny GVHD-t IIV. stdiumba soroljuk; az I-II. stdium ltalban jl kezelhet, a III-IV.
stdium az letet veszlyeztet, gyakran kezelhetetlen, rettegett szvdmny. Az idlt forma az tltetst kvet
szz nap eltelte utn jelentkezik, elssorban brjelensgekkel jr: szrazsg, hyper- s hypocoloratio, a subcutis
panniculitise is lehetsges, illetve a nylkahrtyk lichenoid elvltozsa s conjunctiva sicca szindrma. Ezek
kzvetlen letveszlyt nem jelentenek, viszont az idlt GVHD elhzd slyos immunhinyt okoz, s fertzsek
fenyegetik a beteg lett. A GVHD-t immunszuppresszv szerekkel kezeljk, de mg fontosabb a megelzs,
amelyre szintn immunszuppresszv szerek hasznlatosak, esetleg a graft megtiszttsa a T-sejtektl.
115
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A tovbbiakban az olyan (felntt betegek szmra), szlesen elfogadott javallatokat emeljk ki, amelyekrl
bizonytottnak tekinthet, hogy jobbak, vagy legalbb olyan jk a transzplantcis eredmnyek, mint ha ms
kezelsi megoldst vlasztannk.
Allogn tltets
Slyos aplasticus anaemia esetben, ha a betegnek van testvre, akkor azonnal az tltetsre kell gondolnunk, s
itt az tltets rendkvl srgs: a legjobbak az eredmnyek (80% feletti gygyuls), ha az tltets egy
hnapon bell megtrtnik. Ezrt az aplasticus anaemis beteg a vrlistn mindenkit megelzve az lre kerl,
ha 45 vesnl fiatalabb. Ennl idsebb letkorban az immunszuppresszv kezels eredmnyei jobbak.
Heveny leukaemik els teljes remisszijban HLA-identikus testvr donor esetn az tltets standard
kezelsnek tekinthet. Kivtelt csak a j krjslat kromoszmaeltrssel jr esetek jelentenek.
Myelodysplasia blastos formiban a betegek csak 40%-t gygytja meg az allogn tltets, de ms kezels
eredmnye mg ennl is rosszabb.
Myeloma multiplexben rendkvl nagy a beavatkozs hallozsi kockzata (1 ves kvetst tekintve csaknem
50%), azonban nhny beteg teljesen meggygyulhat. Nagyon vatosan kell teht a betegeket megvlasztanunk,
fleg a ritkn elfordul fiatal, 45 v alattiak jnnek szba.
Krnikus lymphoid leukaemia esetben a myeloma multiplexhez nagyon hasonl a helyzet. Csakis fiatal
betegek agresszv betegsgnl jn szba az allogn tltets, ezek kztt viszont ismernk olyanokat, akik
teljesen meggygyultak.
A nem rokon donoros tltets javallatnak fellltsa klnsen gondos mrlegelst ignyel a beavatkozs
fokozott hallozsi s megbetegedsi kockzata miatt, s csak fiatal (50 v alatti) betegek olyan betegsgeiben
jhet szba, ahol a vrhat lettartam az tltets nlkl rvid, s ms gygytsi lehetsg nem knlkozik.
Autolg tltets
Hodgkin-kr els relapsusban ma autolg tltets javasolt. Fiatal betegek esetben akkor is javasolhat (nem
gy mint NHL-ben), ha a beteg kemorezisztencia kvetkeztben nem kerl teljes remissziba. Hosszabb
krelzmny betegsgek esetben msodik vagy harmadik relapsusban is az autolg tltets a vlasztand
kezels.
116
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Myeloma multiplex esetn az autolg tltets a beteget ugyan nem gygytja meg, de a medin tllst
megnyjtja (ngy vrl hatra) s a betegek letminsge is javul. Az tltets hallozsa ebben a javaslatban
klnsen csekly (2% krl) ezrt valamennyi szba jhet beteg szmra javasolt a krismhez kpest 1 ven
belli autotranszplantci. gyelnnk kell arra, hogy az ssejtgyjtsig a beteg lehetleg ne kapjon melphalant,
mert annak ssejttoxicitsa miatt az tltets meghisulhat.
Szolid tumorok kzl felntt korban egyedl a hererk kemoszenzitv relapsusa szmt standard javallatnak, a
tbbi daganat esetben az tltets haszna nem egyrtelm.
Heveny leukaemik kezelsekor elssorban myeloid betegsgek nagy kockzat eseteinek els remisszijban
jn szba autolg tltets.
A vralvadsban I-tl XIII-ig klntjk el az gynevezett ftnyezket. Ezek: fibrinogn (I), protrombin (II),
szveti faktor; TF (korbban III-as faktor, szveti tromboplasztin), kalcium (IV), proaccelerin (V), proconvertin
(VII), antihaemophilia A (VIII), haemophilia B (Christmas) (IX), StuartPrower (X), haemophilia C (XI),
Hageman-faktor (XII) s LakiLrnd, vagy fibrinstabilizl faktor (XIII). A korbban VI-osnak tartott
faktorrl kiderlt, hogy az V-s aktivlt formja (Va). Ha egy faktor aktivldott, azt a szma utn tett a bet
jelzi. A FVIII aktivlt formja teht a FVIIIa, a FII aktivlt formjt a hagyomny szerint kln nvvel
trombinnak hvjuk. Az egyes faktorok elgtelen mkdsnek kvetkezmnye mind a gyakorisg, mind a
tnetek slyossga szempontjbl eltr.
A kmcsben kialakul extrinsic s intrinsic alvadsi rendszer in vivo, egyetlen alvadsi kaszkdot jelent,
amelynek aktivtora a kering vrrel kapcsolatba kerl szveti faktor, amely a VII-es vralvadsi faktort
aktivlja. Az aktv VII-es faktor mind a X-es, mind a IX-es faktort kpes aktivlni. Ezt kveten az aktv X-es
faktor (FXa) aktivlja a protrombint (faktor II) trombinn, kalcium s V-s faktor jelenltben. A trombin a
vralvadsi kaszkd kzponti proteza, s szmos pro- s antikoagulns hatssal rendelkezik. A legfontosabb
prokoagulns hatsa az, hogy a fibrinognt fibrinn alaktja. A vralvadsi rendszer gy vlik egyetlen
tvonall, hogy a FVIIa ltal aktivlt IX-es faktor, aktivlt FVIII jelenltben aktivlja a X-es faktort, s ez
jabb trombin kpzdshez vezet. A tovbbi szmozott alvadsi faktorok (FXII s FXI) jrulkos szerepet
jtszanak in vivo, gy hinyuk gyakran semmilyen vrzkenysgi tnettel nem jr. A XIII-as vralvadsi faktor
(plazma transzglutaminz vagy LakiLrnd-faktor) hinya viszont slyos vrzkenysghez s/vagy ismtld
vetlshez vezet, mivel ebben az esetben elmarad a fibrinlncok keresztktse. A vralvadsi kaszkdot
inhibitorok szablyozzk. A FVII szveti faktor komplexet a TFPI (szveti faktor tvonal gtl), az V-s s a
VIII-as faktorokat a protein C, protein S rendszer gtolja, illetve inaktivlja. A legkorbban felismert gtl, az
antitrombin III szmos szerin-protez mkdst gtolja, de leginkbb a trombin s az aktv X-es faktor
mkdst. A fibrinolysis f proteza a plazmin, amelynek tbb szubsztrtja van, gy a fibrinen kvl a
fibrinognt, valamint az V-s s VIII-as faktorokat is hastja ez az oka a fibrinolyticus kezels sorn
tapasztalhat slyos vrzkenysgi tneteknek.
117
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A FVIII nem f, hanem csupn kofaktor, amelynek szerepe az alvadsi vzess (kaszkd) folyamatnak
gyorstsa, ezrt az A haemophilisoknak a vre megalvad, de lassan.
A FVII kulcsfontossg szerept ltva rthet, hogy adsval szmos vrzkenysg mirt szntethet meg
(rekombinlt FVIIa). A FXa kzponti szerepe viszont rthetv teszi, hogy az ellene hat kis molekulatmeg
heparinok (LMWH) mirt hatkony alvadsgtlk. Mivel heparinhatshoz AT szksges, antitrombinhinyos
betegben (pl. DIC-ben, amikor az AT elhasznldik) a heparinnal egyidejleg az AT ptlsrl is
gondoskodnunk kell.
A FXIII nemcsak a stabil, a fibrinolysisnek ellenll alvadkhoz, hanem a normlis sebgygyulshoz, a pete
megtapadshoz, begyazdshoz is szksges, ezrt pldul FXIII-hinyban sokszor nem is a vrzkenysg
az els vagy vezet tnet, hanem az ismtld vetls, vagy az elhzd s tkletlen sebgygyuls.
1.11.2. A thrombocyta-rendszer
A thrombocytk az ember legkisebb mret sejtes elemei, amelyek DNS-szintzisre nem kpesek. A
megakaryocytkbl keletkeznek szttredezssel, amely haemopoeticus nvekedsi faktoroktl fgg. A
megakaryocytk vgs rsben a trombopoetin nev, sejtvonal-specifikus citokin jtszik szerepet. A
vrlemezkk legfontosabb tulajdonsga az, hogy aktivlsi felsznt biztost a vralvadsi kaszkd szmra,
sszehzdsra kpes rendszere segtsgvel alakvltozst okoz, valamint szekrcis rendszere segtsgvel
nem csak vralvadsi, hanem egyb biolgiai folyamatokban is szerepet jtszik. A vrlemezkk felsznn
klnleges jelfogk vannak, amelyek a srlt endotheliumhoz val kitapadst, aktivcit s az intracellulris
anyagok szekrcijt, valamint a srls helyhez trtn kicsapdst kzvettik. A jelfogk egy rsze nyugv
vrlemezke felsznn is kimutathat, de szmuk a thrombocyta aktivcis llapottl fggen vltozhat. Ezen
118
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A haemostasis krjelz tesztek egy rszt a betegen kell elvgeznnk (pl. vrzsi id, vns okklzis teszt). A
vizsglatok egy csoportja kzvetlenl a beteggy mellett teljes vrbl is elvgezhet (pl. D-dimer, PI, aPTI). A
haemostasis vizsglatokat funkcionlis tesztekkel vgezzk. Ide tartozik valamennyi alvadsi szrteszt s a
thrombophilia jelzinek egy rsze (antitrombin III, protein C s protein S, plazminogn meghatrozsa). Ha
valamely hiny kimutathat, tovbbi immunolgiai teszttel vizsglhat, hogy a molekula hinyrl vagy kros
mkdsrl van-e sz.
A thrombophilia jelzk tovbbi tagjai vagy DNS alap molekulris biolgiai tesztek (pl. Leiden-mutci,
protrombin 20210 polimorfizmus, MTHFR polimorfizmus), vagy antign-meghatrozst alkalmaz vizsglatok
(pl. homocisztein, PAI-1).
A thrombophilia vizsglatokat laboratriumi tesztekbl ll sorrend alapjn vgezzk, mivel a klinikai tnetek,
illetve az alvads szrtesztjei alapjn nem dnthet el, hogy mi okozza a thrombophilit. A haemorrhagis
diathesisek kivizsglsa egymsra logikusan pl algoritmusok alapjn trtnik.
ltalnos elvek
A vrzkenysg azon klinikai tnetek kz tartozik, amelyek a biokmiai s sejtbiolgiai ismeretek rohamos
fejldse kvetkeztben az esetek jelents rszben pontos laboratriumi krismvel altmaszthatk, vagy
bizonyos betegsgek egyrtelmen kizrhatk. A haemorrhagis diathesisek esetn a legfontosabb az, hogy az
119
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
elvltozst besoroljuk, azaz meghatrozzuk azt, hogy a vrzkenysg oka coagulopathia, thrombocytopathia,
vasculopathia vagy ezek kapcsoldsa. A haemorrhagis diathesisekre is jellemz az, hogy az egyszerbb
tesztektl a bonyolultabbakig haladva kell a vizsglatokat elvgeznnk.
A vrzkenysg jellegnek (sejtes, humorlis, illetve rrendszeri eredet) megllaptsa nhny alapteszt
segtsgvel az esetek jelents rszben sikeres. A vrzkenysg kivizsglsnak els lpcsjt a kvetkez
tesztek jelentik:
A vrzkeny egyn teljes kivizsglshoz a perifris vrkenet s a hematolgiai automatval vgzett rszletes
(5 part diffes) elemzs szintn elengedhetetlen. A haemorrhagis diathesisek tbbsgnek kimutatshoz ezek az
egyszer tesztek elegendek. Kros eltrs esetn tovbbi vizsglatok szksgesek.
Gygyszerek (pl. cephalosporinok, nem szteroid gyulladsgtlk, aspirin) szedse tbb szrteszt esetn kros
eredmnyhez vezethet, ami felhvja a figyelmet a gygyszerszedssel kapcsolatos krelzmnyi adatok
fontossgra. Ilyen esetekben a vizsglatok csak a gygyszer elhagysa utn 710 nappal rtkelhetk.
A coagulopathik (az alvadsi faktoroknak vagy a fibrinolysis gtlinak hinya) legtbbszr szerzett, ritkbban
veleszletett betegsgknt jelentkezik. A szerzett krformkban ltalban tbb tnyez egyttes hinyrl van
sz.
A coagulopathik szrtesztjei:
Az aktivlt parcilis tromboplasztinid (aPTI) valamely negatv tlts felsznt biztost kontakt aktivtor s a
plazma egyttes inkublsa utn a kalcium hozzadstl az alvadk megjelensig mrt id, az alvadsi
folyamatok tfog szrtesztje.
A trombinid (TI) a trombin plazmhoz adstl az alvadk kialakulsig mrt id, amely a fibrinogn
fibrin talakuls sebessgt tkrzi.
A fibrinolyticus rendszer megtlsre, az alvadsi kaszkd tesztjeihez hasonl, ltalnos vizsglatra alkalmas
jl standardizlt teszt nincs. Az egyetlen ltalnosan elterjedt szrteszt az euglobulinlysis-id, amelyben a
plazmt alacsony ioner mellett frakcionljuk, majd savanytjuk, s az euglobulinfrakcit megtartjuk, de a
fibrinolysisgtlk nagy rszt eltvoltjuk. Mivel a szveti plazminognaktivtor aktivitsa napszakonknt
vltozik, ezrt az euglobulinlysis-id eredmnyek csak azonos idben levett mintk esetn hasonlthatk ssze.
A coagulopathik krismzst (akr veleszletett, akr szerzett) logikusan felptett algoritmusok szerint
vgezzk. A koagulcis kaszkd ltalnos szrtesztje az aPTI, amelynek megnylst szmos tnyez
okozhatja. A megnylt aPTI kivizsglsnak menete a 10.5. brn lthat.
120
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
4a Ha a beteg minta s a normlis plazma 1:1 arny keverkbl mrt aPTI tbb mint 5 msodperccel
meghaladja a normlis plazma aPTI-jt, akkor az APTI keverk nem korriglhat. Korriglhat megnyls
esetn a 10.5. brn felsorolt faktorok okozhatjk az eltrst, amelyek ltalban vrzkenysggel is jrnak, de a
XII-es faktor, a prekallikrein (PK) s a nagy mlsly kininogn (HK) hinya nem jr vrzkenysggel, st a
XII-es faktor hinya thrombosishoz vezethet. Faktorhiny 30% alatti faktoraktivits esetn ismerhet fel. A
faktorhiny slyossgt 530% kzti faktoraktivits esetn enyhnek, 15% kztti faktoraktivits esetn
kzpslyosnak, 1% alatti faktoraktivits esetn slyosnak minstjk. Faktorhiny krismjnek
megllaptsnl fontos az, hogy az alvadsi tnyezket aktivitsmrssel hatrozzuk meg, mert a faktorhinyok
egy rszben a faktor mint antign jelen van, de nem mkdkpes. Ilyenkor a faktorhiny tneteit kros
szerkezet cross reacting material (CRM) pozitv molekula okozza.
121
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
4b Az aPTI nem javthat megnylst faktorellenes gtltest, vagy lupus antikoagulns okozhatja. A
faktorellenes gtltestek mind a krisme, mind a kezels szempontjbl klnleges krdst jelentenek.
Ha az aPTI-ben vrzkeny betegnl nem javthat megnylst szleltnk, akkor a kvetkezket kell szem eltt
tartanunk:
Faktorellenes gtltest jhet ltre haemophilis betegben, vagy brmely egyb faktorhinyban, ismtld
faktorptls esetn.
A megnylt PI kivizsglsakor az APTI megnylshoz hasonlan kell eljrnunk. Izollt PI megnylst a VII-es
faktor hinya okozhatja, ha a PI s az aPTI is megnylt (hasonlan mint az aPTI megnylsnl). Elszr a
citrttlslyt kell kizrnunk, mert bizonyos tromboplasztinok hasznlata esetn citrttlslynl a PI is
megnylhat.
Heparinkezels sorn a PI nem nylik meg, mivel a legtbb tromboplasztin heparinneutralizl anyagot
tartalmaz.
Ha antikoagulns, thrombolyticus vagy egyb gygyszer kizrhat, akkor legvalsznbb, hogy K-vitamin-
hiny az ok. Ilyenkor a K-vitamin-fgg faktorok (II, VII, IX, X), protein C s protein S aktivitsa cskkent.
Jval ritkbban a kzs tban szerepl faktorok (II, V, X) veleszletett hinya okozza a PI megnylst.
A megnylt TI kivizsglsnak menete a 10.6. brn lthat. Az brn lev szmok magyarzata a kvetkez:
122
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
2. A reptilzid (RI) rzketlen heparinra, gy ez az id nagy mrtk heparinszennyezs esetn (pl. heparinnal
levett minta) is normlis marad. A RI msik felhasznlsi terlete dysfibrinogenaemik kimutatsa, ahol
ltalban a TI-nl jelentsebben megnylik a RI.
Bizonyos ritka coagulopathik nem okoznak megnylst az alaptesztekben, de mgis slyos vrzkenysggel
jrhatnak. Ilyen a XIII-as faktorhiny vagy a plazmin f gtljnak az 2-antiplazminnak a hinya. Ezen
coagulopathik csak haemostasis-laboratriumban ismerhetk fel.
Irodalom
1. High K.A., Arruda V.: Coagulation disorders. In: 17th Edition Harrisons Principles of Internal Medicine,
McGraw-Hill, 2008, p: 109.
2. Konkle B.A.: Disorders of platelets and vessel wall. In: 17th Edition Harisons Principles of Internal
Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 109.
I. Cskkent vvs-kpzs
a) A Hb-szintzis zavara
123
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Csontvel-elgtelensg
d) Egyb
Hormonhiny (hypothyreosis)
Haemolysis
Vvs-morfolgia Magyarzat
124
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Hypochrom microcyts anaemia a vasanyagcsere zavarai, a hem- s a globinszintzis zavarai miatt jhet ltre.
Az elbbiek kvetkezmnye a sideroblastos anaemia, az utbbi a thalassaemik. Idlt gyulladsos
betegsgekben s idlt rosszindulat betegsgekben is a vasanyagcsere eltrsei miatt alakul ki zavar.
A vas a hemoglobin s szmos ms fontos metalloprotein (pl. mioglobin) sszetevje. Az egszsges frfiak
szervezetnek vastartalma 4 g, a nk kb. 3,8 g (menstrucis vrveszts, kissebb vasbevitel miatt). A 4 g-bl 3
az erythroid sejtekben van, a tbbi a mioglobin rsze, illetve a mjban, macrophagokban helyezkedik el s
enzimekhez kttt vasban. Kb. napi 15 mg trendi vasra van szksg ahhoz, hogy a vasanyagcsere
egyenslyban legyen. Ennek f termszetes forrsa a hstelekben lev hem csoport.
A nemrgen felfedezett hepcidin peptidhormon, amely a mjban teldik s a jelenlegi ismeretek szerint
emberben s ms emlskben is a vashomeostasis szablyozja. A hepcidin klinikai szerepe elszr a
gyulladsos anaemia esetben vlt ismertt. Kt mjtumoros beteg szveteiben slyos microcyts anaemit
llaptottak meg, amely vas adsra nem javult. A tumorszvet nagy mennyisgben termel hepcidint s jelents
mennyisg hepcidin mRNS-t tartalmazott. A tumor sebszi eltvoltst kveten az anaemia megsznt. A
hepcidin a vas szabadd vlsnak szablyozsban jtszik szerepet. Kzvetlenl a fehrjvel, azaz a
ferroportinnal lp kapcsolatba, amely a vasat a trol sejtekbl szlltja. A hepcidin szmos mutcija tallhat
juvenilis haemochromatosisban, ahol a mutci az esetek tbbsgben a hepcidintermelds szablyossgban,
a hemojuvelinben tallhat.
A vashiny a microcyts anaemik leggyakoribb oka. Fiatalabb letkorban a vashiny jelenti az sszes anaemia
tlnyom rszt. Fogamzskpes kor nkben ngyszer gyakoribb, mint a hasonl letkor frfiakban. Okai: 1.
a tpllk vastartalma elgtelen, 2. a vas felszvdsnak zavara, 3. a vasszksglet nvekedse, 4. vrveszts
hosszan tart formja, 5. rosszindulat betegsgek fokozott vasfelhasznlssal s/vagy vrvesztssel.
A hazai tlagos vegyes tpllkozssal a vasbevitel megfelel. A nvnyi telekben lev vas felszvdsa
gyengbb, ezrt a szlssgesen szigor vegetrinus trend sorn mrskelt vashiny kialakulhat. A
vasfelszvds zavart felnttkorban is leggyakrabban a glutnszenzitv enteropathia okozza, sokszor ennek a
per os vasra sem javul vashiny a vezet vagy ppen egyetlen tnete. A vasszksglet megnvekszik a
terhessg s a szoptats sorn. A krnikus vrveszts leggyakoribb oka a tlzottan bsges menstrucis vrzs,
nemegyszer myoma miatt. Ha a menses kiads, s ez ngygyszati okkal nem magyarzhat, gondolnunk kell
a haemostasis mrskelt slyossgi fok zavarra is, elssorban enyhe von Willebrand-betegsgre. Idsekben az
idlt vrveszts leggyakoribb oka tpcsatornai betegsg, pldul a diverticulosis a vastagblben, vagy
vastagblrk s ms tumorok is.
125
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Tnetek. A vashinyos tnetcsoport az anaemia ltalnos s a vashiny nem hematolgiai tneteibl ll.
Utbbiak: szraz br, hajhulls, a szjnylkahrtya atrophija, nyelvgs, berepedsek a szjzugban, nyelsi
zavar (PlummerVinson-szindrma). Hossz vekig tart vashinyban orrnylkahrtya-atrophia (oezena), idlt
cystitis, vaginitis, atrophis gastritis alakul ki, amely achlorhydrit okoz. A krm trkenny vlik,
ellaposodik, koilonychia alakul ki.
A vashiny kialakulsa sorn elszr a raktrozott vas mennyisge cskken, megelzve a szrum vas- s
transzferrinszintjnek vltozst (praelatens vashiny). A szrumferritin koncentrcijnak cskkense jl s
korn jelzi a raktrozott vas cskkenst. Ha a vasraktr teljesen kirl, cskken a szrum vasszintje is s
kompenzlan n a szrum transzferrin (s szolbilis transzferrinjelfog) -szintje s fokozdik a vas
felszvdsa, de mg normlis a hemoglobin (latens vashiny). A vashiny kialakulsnak fokozatait a 10.8.
tblzat mutatja be.
Kezels. A vns vasksztmnyeket csak slyos vashinyos anaemiban, illetve bizonytott vasfelszvdsi
zavarban szabad alkalmaznunk. A per os vasptl kezelsre szmos, kzel egyenrtk szerbl bsges a
vlasztk. Elegend az egyszer, nem elhzd hats ferrovasksztmnyeket adnunk kb. 35 mg/kg adagban,
tkezsek kzti sznetben, napi tbb alkalommal. A vas gyakran teltsgrzst, hasi tneteket okoz, s a szkletet
feketre festheti. A vas adsnak elkezdse utn 1215 nappal a reticulocytaszm nvekedse jelzi a
hatsossgot. A vas adst ltalban hnapokig, a raktrak teltsig folytatnunk kell. Felszvdsi zavar esetn
indokolt lehet a vas vns adsa, de akkor is trekednnk kell az oki kezelsre, pldul sprue-ban glutnmentes
trend s ekkor az oralis vas is felszvdik.
Vrzses anaemia. Heveny, nagy vrzs sorn elszr a kering vrmennyisg cskken (oligaemia), majd a
szvetekbl beraml folyadk a sejtes elemeket hgtja fel (hydraemia). A regenercit nhny nap mlva
reticulocytosis jelzi.
Idlt vrzsnl mrskelt a reticulocytosis, a regenercit az egyre kifejezettebb vashiny, a kirl vasraktrak
gtoljk.
Sideroblastos anaemia. Zavart a hemszintzis, emiatt a vasbepts hinyos. rkletes s szerzett forma ismert.
A veleszletett sideroblastos anaemia ritka betegsg, figyermekekben s fiatal felnttekben fordulhat el.
Veleszletett dyserythropoeticus llapot, tbbmagv erythroid elalakokkal, fokozott vasfestdssel, gyrs
126
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
sideroblastokkal. A szerzett forma az idiopathis refrakter sideroblast anaemia (IRSA) nven ismert krkp,
amely a myelodysplasis szindrmk kz tartozik. A csontvel hypercellularis, dyserythropoesis mutathat ki,
s berlinikk-reakcival gyrs, ringed sideroblastok brzoldnak. A betegsg viszonylag ritkn heveny
myeloid leukaemiv alakulhat t. Msodlagos sideroblastos anaemit nhny gygyszer (isonicid,
citosztatikumok, fenacetin), alkohol, idlt lommrgezs is okozhat.
Ha az tlagos vrsvrsejt-trfogat (MCV) meghaladja a 100 fl-t, akkor az erythropoesis macrocyts jelleg, ha
pedig anaemia is van, azt macrocyts anaeminak nevezzk. A megaloblastos anaemia s annak prototpusa, az
anaemia perniciosa a B12-vitamin felszvdshoz szksges, a gyomor ltal termelt intrinsic faktor hinyn
alapul.
A macrocyts anaemia, illetve vrkpzs gyakori eltrs. Felmrsek szerint a 65 v felettiekben a macrocyts
vrszegnysg az elsdleges anaemia forma.
A megaloblastos vrkpzs, az anaemia perniciosa ritka betegsg. Jellemzen az tdik, hatodik vtizedben
gyakori. A nemi klnbsg nem jelents. A betegsg az szaki llamokban (pl. Skandinvia) gyakoribb, a
mediterrn orszgokban ritka.
2.2.1. Kreredet
B12-vitamin-, illetve folsavhinyban a nukleinsavak anyagcserje s a fejld sejtek magjainak fejldse s
mkdse vlik kross. Erre klnsen a vrsvrsejtek elalakjai rzkenyek. A B12/folsav hinyos
erythropoesisben a plazma fejldse s a hemoglobinszintzis p. Ezrt a plazma s a mag fejlettsgnek
normlis arnya megbomlik, nagy elalakok, gynevezett promegaloblastok s megaloblastok (tbbnyire
lnkkkre festd cytoplasmval) jelennek meg. Ksbb a mitosis zavara is megjelenik, a megaloblastok
osztdsa elmarad, gy a normlis 1216 rett vrsvrsejt helyett egyetlen elalakbl csak egy rett macrocyta
vrsvrsejt kpzdik. Ezek lettartama is rvidebb, a sejtek ugyanis mretk miatt srlkenyebbek, enyhe
haemolysis alakul ki. Finomabb eltrsek a granulo- s thrombopoesisben is szlelhetk.
blfreg, Dibotriocephalus latus (nlunk nem fordul el, balti tengeri halkonzervekben rgebben volt),
AIDS,
bllymphoma,
gastrectomia totalis,
slyos malabsorptio,
127
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Macrocytosisos llapotok:
reticulocytosis, pl. regenerci, haemolysis sorn a reticulocytk mrete 120140 fl is lehet, gy ha szmuk
nagy, az MCV is jelents rtk,
hypothyreosis,
Anaemia perniciosban a vrszegnysg idlt, amelyet a betegek, egszen szlssges rtkig meglepen jl
elviselnek. Gyakori a glossitis s a nyelsi panasz. A polyneuropathia, a mlyrzszavar, az idegrendszeri
tnetek, a funicularis myelosisknt jellemzett llapot slyos lehet. Nehzkes, bizonytalan, csosszan lpt jrst
okozhat, de az elhanyagoltabb esetekben sokszor teljesen gyhoz is ktheti a beteget. Az elsdlegesen
neuropathis esetek (enyhe anaemia mellett akr paresis) szma gyarapszik, klnsen akkor, ha a beteg
alkoholt is fogyaszt.
A B12-vitamin-szint cskkent, ltalban kisebb, mint 200 pg/ml. A B12-felszvds zavara az gynevezett
Schilling-prbval vizsglhat. A gyomorszekrci slyosan zavart, hisztaminrefrakter anaciditas, s a cskkent
nyktermels: achlorhydria, illetve achylia gastrica alakul ki.
2.2.3. Kezels
A kezels letre szl, havi rendszeressggel B12-vitamin-ptls parenteralisan. Ennek az adagja 300 g
(elvben 60 g is elg lenne) havonta, intramuscularis injekciban. A slyos esetben nagyobb, telt adaggal
kezdjk a kezelst (1 mg). A normoblastok rkon bell megjelenhetnek, a nyelsi panasz gyorsan javul, egy
ht mlva reticulocyta-krzis jelenik meg, a hemoglobin 23 ht alatt normliss vlik. A B12-vitamin-kezels
elkezdsekor vasat is adjunk, hogy az indul erythropoesis megfelelen hatkony legyen. Az idegrendszeri
tnetek is gyorsan s ltvnyosan javulnak A B12-vitamin-hiny kezelsre a per os folsav nem alkalmas, st az
idegrendszeri tnetek folsav adsra jelentsen romolhatnak.
Az anaemia pernicioss beteg sszetett gondozst ignyel, amelynek fontos rsze a vrkp ellenrzse mellett,
az 12 vente elvgzett gasztroszkpia is a gyomorrk fokozott kockzata miatt.
2.3. Haemolysisek
Dr. Kiss Attila
128
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az aregeneratv krzis olyan hirtelen vltozst jelent, amelynek sorn nem mutathat ki reticulocyta a
keringsben s a csontvelben is kevs az erythroblast, az llapot az gynevezett pure red cell aplasira, annak
akut formjra emlkeztet.
A haemolysis ltalnos laboratriumi jelein kvl az rett vvs-ek kis mrete s gmbszer alakja segt a krisme
meghatrozsban. Cskken a vvs-ek ozmotikus rezisztencija is.
Fajlagos, oki kezels nem ismert. Az ismtelten vrtmlesztsre szorul esetekben splenectomia ajnlhat.
A glkz-6-foszft dehidrogenz (G6PD) enzim hinya kvetkeztben favismus alakul ki. Nemhez kttten
rkldik. Fldrajzi elterjedse a malrival azonos. Az alkalmazkods egyik formjaknt ezen
enzymopathiban szenvedk malrival szemben rezisztensebbek. Klinikai tnetek kivltsban a kvetkez
tnyezk szerepelhetnek: fertzs, anyagcserezavar, gygyszer (antimalris szerek, antipiretikumok,
szulfonamidok stb.). Kivlthatja egy babfajta (Vicia fava) is. A favismus elnevezs is ebbl ered. Az
enzimhinyos vvs-ekben a kivlt okok kvetkeztben peroxidok keletkeznek, amelyek oxidnsknt krostjk a
sejteket. Mr kisgyermekkorban kialakul gygyszerszeds utn haemolyticus krzis formjban. A vvs-ekben
Heinz-test kpzdse tnetmentes llapotban is kimutathat.
Piruvtkinz (PK)-hiny inkbb idlt haemolysis formjban jelentkezik, szintn csecsemkortl kezdve.
129
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Tnetek. A haemolyticus tnetek gyakran jszaka kezddve, reggeli haemoglobinurihoz (barnsfekete vizelet)
vezetnek. A haemolysis napszaktl fggetlen is lehet. A lp ltalban nagyobb. Gyakori a pancytopenia, ez az
egyetlen haemolysis, ahol ez elfordul. A granulocyta alkalikus foszfatz aktivits (GAPA score) kicsi. A vvs-
ek ozmotikus ellenllsa normlis, de savi kzegben kivlthat a haemolysis (Ham-teszt). rzkenyebb teszt a
szukrzhaemolysis (cukorhaemolysis) prba, azonban ez nem fajlagos. Ma mr mindkt prba vesztett a
jelentsgbl. A klinikai gyakorlat szmra a legfontosabb vizsglat az ramlsi-citometria, a sejtfelszni CD55
s CD59 helyek kifejezdsnek elemzse.
Krjslat, lefolys. A betegsg clonalis jelleg, a kros kln prolifercijval cskken a normlis erythropoesis.
A pancytopenia fokozdik, aregeneratv krzis, akut leukaemia (15%), myelodysplasis szindrma (5%)
alakulhat ki. Fertzs, thrombosis (BuddChiari-szindrma), embolia, veseelgtelensg jelentkezhet
szvdmnyknt. Az tlagos tlls a krisme fellltstl szmtva 1015 v. A betegek 25%-a 25 v mltn
is letben lehet.
A kezels tneti, vvs-transzfzi szksges, PNH-s krzis idejn mosott vvs-ksztmnnyel. Kortikoszteroid
csak a krzis idejn indokolt, a tarts alkalmazs nem javt a lefolyson. Nem bizonythat a splenectomia
hatkonysga sem. Indokolt lehet thrombosisprofilaxis is. Slyosbod hypoplasia esetn antithymocyta-globulin
adstl javulhat a csontvel cellularitsa. Ha a myelodysplasia slyosbodik, a csontvel-tltets lehetsgt
kell mrlegelnnk. A CD55 s/vagy CD59 gn kezels ksrleti szakaszban van. A komplementaktivci
anaphylotoxinok, chemotaxinok s az gynevezett membrn attak komplex (MAC) kpzdshez vezetnek. E
folyamatban a C5-komplementnek dnt szerepe van. Ezrt j kezelsi clpontnak szmt.
Immunhaemolyticus anaemik
Az autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA) IgG tpus meleg-antitestes haemolyticus anaemia. Tbbnyire
lappangva kezddik. A heveny forma lzzal, haemolyticus krzisre utal tnetekkel jr. Feltnen gyorsult a
vvs-sllyeds. A komplement titer cskkent. Dnt jel a krismhez az IgG-antitestek kimutathatsga
Coombs-prbval a direkt Coombs-teszt a vvs felsznn lv antitestek, az indirekt teszt a szabad antitestek
kimutatsra alkalmas.
Mechanikusan srlhetnek a vvs-ek szvbillenty s rprotzisek behelyezse utn. gsi srls s ionizl
sugrzs hatsra szintn keletkezhet vvs-srls.
130
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Haemolysis keletkezhet kmiai anyagok hatsra is. Gygyszerek (kinin, atebrin, fenacetin, fenilhidrazin),
kmiai anyagok (benzolgyrs vegyletek stb.), kgy- s gombamrgek haemolysist hozhatnak ltre.
2.4. Haemoglobinopathik
Dr. Pfliegler Gyrgy
Mennyisgi zavarok: tbbnyire veleszletett, ritkn szerzett okokbl alakulnak ki. Ide tartoznak a thalassaemik.
Minsgi zavarok: a Hb molekula szerkezete vltozik meg, ami annak instabilitshoz, kristlyosodshoz (pl.
Hb S, sarlsejtes anaemia), kros mkdshez vezet.
A globinmolekula kt bta-lnca helyre gamma- (Hb-F) vagy delta- (Hb-A2) lnc kerl. Vilgszerte mintegy
150 milli ember hordozza a thalassaemia gnjt. A haemolysis vltoz slyossg. Jelents az
anisopoikilocytosis, a hypochromia s gyakori a leukocytosis.
Thalassaemia major (Cooley-anaemia). A Hb-F arnya 100% is lehet. Slyos haemolysisek miatt a betegek
tbbsge a harmincves kora eltt meghal. A koponyacsontokon rntgenvizsglattal jellegzetes, fsszeren
fogazott trabecularis rajzolat lthat.
Thalassaemia minor. Heterozigtk enyhbb tnetekkel jr betegsge. t-tz ves kor utn, olykor csak
felnttkorban jelentkeznek a tnetek. Az esetek felben vltoz szzalkban mind az F-, mind az A2 Hb
kimutathat.
Thalassaemia minima. Csak H-F-Hb mutathat ki. Olykor csak mellklelet. A klinikai tnetek nagyon enyhk.
A haznkban elfordul enyhe eseteket a jelents microcytosis, poikilocytosis, anaemia alapjn ismerjk fel. A
microcyts anaemia miatt e betegek gyakran feleslegesen vasksztmnyt is kapnak, azonban llapotuk nem
javul. A kis MCV mellett szlelt nagy reticulocytaszm klnti el a vashinytl (vashinyban kevs a
131
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Alfa-thalassaemik
Inkbb csak zsiban fordul el. A globinmolekula kt alfa-lnct bta (Hb-H) vagy gamma-lnc (Hb Bart)
helyettesti; csak a heterozigtk rik meg a felnttkort.
Elssorban Afrikban s Indiban fordul el (a thalassaemihoz hasonlan, szintn bizonyos vdelmet jelent a
malrival szemben), de a npvndorls nvekedsvel nlunk is szmolnunk kell jelentkezsvel. Az els jelek
a Hb F elfogytval, hat hnapos kor utn mutatkoznak.
A -globin lnc 6-os helyzet aminosavat kdol bzisban adenin-timin csere kvetkeztben a glutaminsav
valinra cserldik. A Hb S (22s) kpes az oxignszlltsra, annak leadsa utn azonban flig oldd
aggregtumokat kpez, amelyek akadlyozzk a vrsvrsejtek kplkenysgt. A vr ismt oxignds
krnyezetbe jutva, a Hb S jra olddik, kzben azonban mr krostotta vrsvrsejtjt. A merev, sarl alak
vrsvrsejtek a kis erekben fennakadnak, majd sztesnek: szveti ischaemia s vrszegnysg keletkezik.
A haemolysis s az azzal lpst tartani nem tud csontveli kpzs miatt haemolyticus anaemia lp fel. Az
rrendszeri krzisek idvel a lp mkdsnek megsznshez (autosplenectomia) vezetnek, az pedig fokozott
fertzshajlamot okoz. A tnetszegny idszakokat krzisek szakthatjk meg (anaemis, aplasticus), az utbbi
htterben heveny parvovrus-fertzs is elfordul. A vrsejtek a lpben mintegy elnyeldnek (sequestratis
krzis), ezltal elvesznek a kerings szmra. Fontos a Hb elektroforzis a Hb S, Hb C kimutatsra.
Hemoglobin C betegsg. Enyhe, mg a homozigta formja (Hb CC) is csak mrskelt anaemit okoz.
Jellemzek a cltblasejtek, a lpnagyobbods, az intracytoplasmaticus zrvnyok.
Hemoglobin E betegsg. A gnben GA csere okozza a 26GluLys aminosavcsert, ami jelents -globin-
szint cskkenst okoz. Thalassaemiaszer tnetek alakulnak ki, de a homozigta llapot is csak enyhe
microcyts anaemit okoz, cltblasejtekkel.
Instabil hemoglobinok. A hem-globin, illetve a globin-globin ktst rint mutcik okozzk. Autoszomlis
dominns rklsmenet, kivlt tnyezk (pl. szulfonamid) fokozzk a haemolysist. Slyos haemolyticus
anaemival jrhat.
Fokozott O2-affinits (pl. Hb Zrich): a Hb nem tudja leadni a szvetekben az oxignt, relatv oxignhiny
alakul ki, kvetkezmnyes fokozott eritropoetin-, vrsvrsejt-termelssel.
132
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A terhes nk kb. 50%-a vrszegny, s 9095%-ban vashiny az ok (a magzat testnek felptshez 600800 mg
vasra van szksg). A kering vrmennyisg nvekedshez tovbbi 400500 mg hasznldik fel. Az anaemia
ritkn megaloblastos jelleg is lehet. Ilyen esetekben az ok folsavhiny.
Lnyeges a klnbsg a terhessg alatti plazmatrfogat s a vvs trfogatnvekedse kztt. Az elbbi 4060%-
kal, az utbbi viszont csak 2030%-kal nvekszik. Kvetkezmnyknt haemodilutio, hydraemia alakul ki. A
folyamat jellege lland a terhessg sorn, de legkifejezettebb a 2428. terhessgi ht krl. A megnvekedett
vrtrfogat a placenta-magzat egysg nagy tramlsi ignyt elgti ki s olyan tartalkot kpez, amely a
szls sorn fellp nagyobb vrvesztesget kpes megakadlyozni. gy az elzek alapjn valdi terhessgi
anaemirl 100 g/l alatti hemoglobin s 0,3 alatti hematokritrtk esetn van sz.
A terhessg sorn napi 4800 g-ra emelkedik a folsavigny a jelents nukleinsav-szintzis miatt. Br a hazai
vegyes tpllkozs elvben ezt a megnvekedett ignyt is fedezi, a folsavhiny leggyakrabban mgis a terhessg
sorn jelentkezhet (viszonylag kicsi a folsavraktr). Eltrbe kerlhet a macrocyts anaemia. A folsavhinyos
anaemia kezelsre napi 15 mg folsavksztmny szedse elegend.
Az esetek tbbsgben terhessg sorn a vas- s a folsavhiny egytt jelentkezik. Az anaemia ilyenkor
normocyts is lehet. Kezelsknt az sszetett vas-folsav ksztmnyek alkalmazsa jn szba.
A hypoplasticus anaemia s az aplasticus anaemia kialakulsa terhessg sorn ritka s enyhe lefolys.
Thalassaemis terhesek esetben mg kifejezettebb a plazmatrfogat nvekedse s a kialakult anaemia
mrtke. Gondos kvetssel, magzati javallattal is adott vvs-ptlssal azonban elkerlhetk a szvdmnyek.
Sarlsejtes anaemiban szenved nkben slyos szvdmnyek lphetnek fel a terhessg sorn.
Idlt betegsgeket ksr anaemia. Idlt, gyulladsos betegsgek, rosszindulat folyamatok sorn gyakran alakul
ki vrszegnysg. Mivel az ok vltozatos, az anaemia jellege is sokszn. ltalban a sejtpusztuls mrtke
meghaladja a termeldst, vagy a termelds eleve csekly. Esetenknt vltakozik, hogy vashiny, toxikus
anyagok hatsa vagy haemolysis ll-e az eltrben. A betegekben normocyts, normochrom anaemia alakul ki,
amely enyhe s nem progresszv jelleg, s egy-kt hnappal az idlt betegsg fellpte utn jelentkezik.
Jellemz, hogy a ferritinszint normlis (esetleg nvekedett), a szolbilis transzferrinjelfog-szint nem n.
Ilyenkor (a vashinnyal ellenttben) a szolbilis transzferrinjelfog- s ferritinszint (logaritmusnak) arnya kb.
1. Csontvelvizsglattal az erythroid elalakok mennyisge normlis. A trolt vas mennyisge kisebb, de
esetenknt lehet nagyobb is.
rheumatoid arthritis
sarcoidosis
Idlt fertzsek
HIV-1-fertzs
133
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
tuberculosis
pyelonephritis
osteomyelitis
Daganatok s lymphomk
malignus lymphoma
carcinoma
krnikus leukaemia
Vgstdium betegsgek
idlt vesebetegsg
idlt mjbetegsg
endokrin betegsgek
anyagcsere-betegsgek
Irodalom
1. Brugnara, C.: Iron deficiency and erythropoesis: New diagnostic approaches. Clin. Chem. 2003, 49; 1573.
2. Carmel, R.: Current concepts in cobalamin deficiency. Annu. Rev. Med. 2000, 51; 357.
3. Hillman, R.S., Ault, K.A.: Hematology in Clinical Practice, 3rd Edition. New York, McGraw-Hill, 2002.
4. Hoffman, R., Benz, E.J.: Hematology, Basic principles and practice. 2nd Edition. New York, London, 1999.
3. Thrombocytopenival jr llapotok
Dr. Telek Bla
134
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
aplasticus anaemia
myelodysplasia
irradiatio
myeloproliferativ krkpek
lymphoproliferativ krkpek
trolsi betegsgek
V. Pseudothrombocytopenia (EDTA-okozta)
Az ITP oka az lnk vagy megtartott thrombocytakpzs ellenre kialakul fokozott thrombocytasequestratio.
Htterben a thrombocytaellenes antitestek megjelense, a vrlemezke felsznhez trtn ktdse, az antitesttel
bortott thrombocytk a monocyta-macrophag rendszerben, fkpp a lpben val sequestratija mutathat ki. A
vrkp ltalban a thrombocytopenitl eltekintve normlis, jelentsebb splenomegalia nem szlelhet. A
klasszikus idiopathis vagy elsdleges (primer) ITP mellett elklnthetk a msodlagos esetek.
135
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Gyakorisga: 1:10 000 lakos. Ni tlsly a felnttkori (idlt) tpusra jellemz, a nagyobb rsz a msodik-
harmadik letvtizedben jelenik meg.
A heveny ITP fknt gyermekkorban gyakori, knnyen azonosthat kivlt okhoz (gygyszer, fertzs,
mhcsps stb.) kthet, a javuls gyorsan, ltvnyosan, spontn is bekvetkezik. Az idlt ITP tipikusan
felnttkori, a kezdet lass, a kivlt ok ltalban nem azonosthat, a spontn javuls ritka, az
immunszuppresszv kezels eredmnye rszleges, gyakran tmeneti jelleg.
3.1.3. Kezels
Heveny ITP-ben (hacsak nincs slyos thrombocytopenia vagy vrzs) a kivlt hats elmltval spontn
gygyuls vrhat, ezrt gygyszerre (szteroid, immunglobulin) ltalban nincs szksg. Idlt ITP-ben a
kezelst prednisolonnal helyes kezdeni, a szteroid ugyanis gtolja a phagocytosist (ezltal a szenzibilizlt
thrombocytk pusztulst a RES-ben), cskkentik az antitestkpzst s fokozzk a capillaris ellenllst. Szteroid
ajnlott akkor is, ha a thrombocytaszm 50109/l alatti, s ha jelentsebb nylkahrtya- vagy zsigeri vrzs
szlelhet. Prednisolon (1 mg/ttkg/nap) hatsra a thrombocytopenia javul, a betegek egy rszben a
thrombocytaszm normliss vlik. Ekkor a prednisolon adagjnak cskkentse ajnlott, de ngy htnl
tartsabb nagyobb adag szteroidkezels egybknt sem indokolt. Tarts, illetve vgleges, teljes vagy rszleges
remisszi (150109/l-nl, illetve 50109/l-nl nagyobb thrombocytaszm) az esetek 1020%-ban alakul ki. A
szteroidra nem reagl betegekben vagy visszaess esetn splenectomia indokolt. A beavatkozs clja a
lpsequestratio kiiktatsa s az antitesttermels cskkentse (a lp az antitesttermels fontos helye).
Splenectomia hat httel a krisme utn ajnlott, ha a thrombocytaszm 10109/l-nl kevesebb vagy hrom
hnapot meghalad slyos thrombocytopenia (< 30109/l) esetn. A lp eltvoltsa a betegek 6080%-ban
teljes remisszit eredmnyez. Az eredmnytelensg magyarzata az, hogy a sequestratio hepaticus is lehet, s az
antitesttermelsben sem kizrlag a lpnek van szerepe. A splenectomia eltt clszer 1 mg/ttkg adagban
szteroidot adnunk. Nem kielgt szteroid hats (5060109/l alatti thrombocytaszm) esetn nagy adag iv.
immunglobulin indokolt (HivIg: 1 g/ttkg, 2 egymst kvet napon), ennyivel megfelel thrombocytaszm
rhet el s a mtt biztonsggal elvgezhet. A mtt utn a thrombocytaszm gyorsan, rkon-napokon bell
n, a hallozs pedig 1%-nl kevesebb. A splenectomia utn a HowellJolly-testeket kell keresnnk, hinyuk
ugyanis mellklp jelenltre utal, amely felels lehet a ksbbi visszaessrt. A mellklp kimutatsra ma mr
megbzhat, pldul izotpos mdszerekkel. Hatvesnl fiatalabb letkorban, a fertzs fokozott veszlye miatt,
nem indokolt a splenectomia. A splenectomia eltt kt httel Pneumococcus-, Meningococcus- s Haemophilus-
vakcinci szksges.
Refrakter ITP-nek nevezzk a szteroidkezelsre s splenectomira nem reagl eseteket. A refrakter ITP
kezelse ma is megoldatlan. Ilyen esetekben jbl szteroid, az erre nem reagl esetekben immunszuppresszv
136
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
szerek adhatk (azathioprin, cyclophosphamid, vincristin). Az immunszuppresszv kezels (az emltett szerek
egytt adhatk szteroiddal) hatsa gyakran csak hnapok mlva jelentkezik, vagyis tarts kezels szksges. A
kezels javallatakor mrlegelnnk kell a kezels elnyeit s a korai, valamint a vrhat ksi mellkhatsokat
(fertzs, msodlagos malignus hematolgiai betegsgek, tumorok). Immunszuppresszv kezels fleg akkor
indokolt, ha a slyos thrombocytopenia vrzkenysggel trsul, ezek nlkl elegend a beteg megfigyelse.
Haemorrhagis tnetek, nedves purpurk azonban kezelst ignyelnek. Prblkoztak interferonnal,
trombopoetinnel, m az eredmnyek nem meggyzek, a hats tmeneti. Biztat a tapasztalat a B-sejt ellenes
monoclonalis antitesttel (antiCD20, rituximab, MabThera).
ITP-ben is elfordulhat slyos, letveszlyes vrzs (idegrendszeri, emsztrendszeri stb.), gynevezett ITP-s
krzis, amely azonnali beavatkozst ignyel. Ilyenkor a thrombocytk gyors sztesse miatt naponta akr tbb
alkalommal (ngy-hat rnknt) is ptolnunk kell a vrlemezkket. Ezenkvl nagy adagban iv. immunglobulin
is szksges (az ajnlott adag 1 g/ttkg kt egymst kvet napon). Hatsra a thrombocytaszm nhny rn,
illetve napon bell nvekszik. A nagy adag szteroid (1000 mg methylprednisolon/nap, hrom napig) szintn
hatkony, alkalmazsa akkor indokolt, ha az immunglobulin hatstalan. A nagy adag szteroid s
immunglobulin egytt is adhat (akut koktl). Slyos, nem szn vrzs esetn splenectomia is mrlegelend.
A kzponti idegrendszeri vrzs kezelse is hasonl, szksg esetn azonban craniotomia is lehetsges,
splenectomira csak megfelel neurolgiai status esetn kerlhet sor.
A terhessghez trsul ITP az anyt, a magzatot, illetve az jszlttet is veszlyezteti. Gyakoribb a spontn
vetlsek, a koraszlsek szma, valamint a magzat thrombocytopenija miatt a szls sorn kialakul vgzetes
agyvrzs. A thrombocytaellenes antitestek a placentn tjutva a magzatban, illetve az jszlttben is
thrombocytopenit okozhatnak, slyos thrombocytopenia (< 20109/l) azonban 5%-nl is kisebb arny. Az
anya kezelse akkor indokolt, amikor a thrombocytk szma 4050109/l-nl kevesebb. A msodik
trimesztertl prednisolon adhat, elnysebb azonban a nagy adag iv. immunglobulin, mivel a szteroid fokozza
az eclampsia veszlyt, hypertonit s diabetest okozhat, s szmolnunk kell a magzati mellkvese-mkds
szuppresszijval is. Slyos thrombocytopenia (< 1020109/l) s vrzkenysg egyidej trsulsa esetn,
valamint a szteroidra nem reagl betegeknek iv. immunglobulint indokolt adnunk.
137
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
3.2.1. Kreredet
Moschcowitz (Magyarorszgon szletett, s gyermekkorban kerlt az Egyeslt llamokba) 1924-ben ismertette
egy fiatal leny alig kt ht alatt hallhoz vezet betegsgt, amelynek f jellemzje volt a haemolyticus
anaemia, a vrzkenysg, a lz, a veseelgtelensg s az idegrendszeri tnetek. Ksbb ismertk fel, hogy a
betegek thrombocytopenisak s a thrombusok valjban thrombocyta thrombusok. Innen ered az elnevezs is:
thromboticus thrombocytopenis purpura.
Gasser 1955-ben rta le a fkpp gyermekkorban jelentkez haemolyticus uraemis szindrmt. Eltrben ll
veseelgtelensg s haemolysis, thrombopenia s enyhbb idegrendszeri tnetek a szindrma fbb sszetevi.
Mivel a TTP s a HUS patolgiai kpe lnyegben azonos, s a klinikai tnetek is sok tekintetben megegyeznek,
ma az ajnlott elnevezs a thromboticus microangiopathia vagy TTP-HUS komplex.
Gyakorisgrl nincsen megbzhat adatunk. A biztosan felismert felnttkori esetek szma vi 12/1 milli
lakosra tehet. A ni tlsly egyrtelm, mrtke vitatott, egy-egy felmrsben akr ktszeres is lehet. A HUS a
gyermekkori heveny veseelgtelensg egyik leggyakoribb oka.
Korbban a legtbb adat a blrendszer fertzsnek szerept elemezte, elssorban gyermekkorban, de ritkbban
felnttekben is. Egyes Shigella trzsek s az enterohaemorrhagis E. coli (O157:H7) verotoxinja a heveny
emsztrendszeri tnetek lezajlsa utn, mintegy msodik betegsgknt okozhat az arra fogkony egynben
HUS-t vagy TTP-t. A verotoxin ktdik a vrlemezke GPIIb-IIIa jelfogjhoz, az endothelsejtekhez. A
haemolysis a microangiopathis, mechanikus t mellett kzvetlenl is bekvetkezik. Msik fertz tnyez a
Pneumococcus neuraminidz, amelynek hatsra asialo-von Willebrand-faktor keletkezik, amely aktivlja a
thrombocytt. Ismert a vrusfertzs, elssorban a HIV kivlt szerepe is.
Az elmlt vekben vilgoss vlt, hogy a von Willebrand-faktor multimer kpzsi hajlamt meghatroz hast
enzim (cleaving protease) veleszletett vagy szerzett krosodsa fontos szerepet jtszik az rkletes s az
gynevezett idiopathis esetek kialakulsban egyarnt. A fehrje a metalloprotezok csaldjba tartozik,
thrombospondinszer domnje van, ezrt ADAMTS13-knt is emltik.
A TTP s a HUS kztti klinikai klnbsgek nem lesek. Br a HUS a gyermekkor, a TTP pedig a felnttkor
betegsge, mindkett elfordul 190 v kztt. A veseelgtelensg nemcsak HUS-ban slyos, hanem TTP-ben
is. Slyos idegrendszeri tnet HUS-ban is megjelenhet. A teendk megtlse szempontjbl alcsoportok jl
hasznlhatk a TTP-HUS komplexen bell.
Pneumococcus-pneumonia utni HUS is fleg fiatalokban jelentkez fertzst kvet betegsg, amelynek a
pneumococcus termelte neuraminidz lehet az oka.
138
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Jl elklnl a terhessgben, illetve a szls krli idszakban megjelen HUS a tbbi formtl. A HUS-t
elidz plazmatikus tnyezk nem jutnak t a placentn, nem krostjk a magzatot. Az anyai hallozs nem
cskken a terhessg id eltti befejezsekor. A plazmakezels, aferzis hatkony a gravidits sorn fellp
HUS-ban. A plazmakezels eltti idszakban lert esetek ltalban hallos kimenetelek voltak, az egybknt p
magzatok hallhoz az anya rossz llapota, illetve halla vezetett. Az elklnt krismben gondot jelent a
HUS s a slyosabb toxaemia, praeeclampsia elklntse a terhessg harmadik trimeszterben. Utbbi
klnsen slyos formjban haemolysis, thrombocytopenia, hyperurikaemia, LDH-nvekeds (HELLP-
szindrma) is jelentkezhet. Toxaemia, HELLP esetekben a terhessg befejezse az anya lett megmentheti. Ha
az anya llapota engedi, akkor plazmval prblkozhatunk, s ha javulst szlelnk, akkor HUS-knt kezelhet
a beteg tovbb. Ha a HELLP gyan az ersebb, de a terhessg megszaktsa utn az anya llapota nem javul a
vrt mdon, a plazma adst haladktalanul el kell kezdennk. A peripartum idszakban megjelen HUS jobb
krjslat.
Bizonyos gygyszerek, gy elssorban a ciclosporin A, ritkn a ticlopidin vagy clopidogrel, illetve bizonyos
citosztatikumok alkalmazst kveten jelentkezhet TTP.
3.2.5. Krisme
A krisme dnten a klinikai tnetekre pl. Lz, leukocytosis (a nagy leukocytosis kedveztlen krjslati jel),
hasi fjdalom nem fajlagos tnetek. Ezenkvl megakaryocyts thrombocytopenia, nem immun haemolyticus
anaemia, indirekt bilirubinszaporulat, illetve mrskelt veseelgtelensg, kzponti idegrendszeri tnetek
jelentkeznek. Az LDH enzim aktivitsnak nvekedse jelents s a krjslat szempontjbl is jl rtkelhet.
A perifris vrkenetben gyakran fragmentocyta szlelhet. Enyhe hasnylmirigy-izgalom, tmeneti
hyperglykaemia elfordulhat. Az j TTP-HUS felttelekben az egyb okkal nem magyarzhat
thrombocytopenia s a thromboticus microangiopathis haemolyticus anaemia egyttes jelenlte szerepelnek.
A HUS esetben a fiatal letkor, az eltrben ll veseelgtelensg s a szerny vagy ppen hinyz
idegrendszeri tnetek jellemzek. Az esetek egy rszben enyhe fok DIC laboratriumi jelei is szlelhetk. A
TTP-re a slyos idegrendszeri tnetek (tbbszrs agyi microthrombosis, keringsi zavar, zavartsg, coma,
convulsio, ritkn hemi-tnetek) jellemzek, a veseelgtelensg mrtke szernyebb.
A von Willebrand-faktor szintjnek nvekedse, a multimer szerkezet vltozsai fontos jelek a krismhez, de
nem kellen fajlagosak, a vizsglati eredmnyre gyakran vrni kell. A verotoxin kimutatsa ELISA mdszerrel
elssorban a klasszikus HUS-esetekben lehet a krisme rtkes eszkze.
3.2.6. Kezels
A kezels korai elkezdse javtja a betegsg kimenetelt. A heveny, felnttkori formk kezelse:
Plazmaferzis. Ez ma a TTP-HUS elltsban a standard, legjobb eredmny eljrs. Akkor hatkony azonban
igazn, ha nagy, kb. 4060 ml/ttkg/nap (szksg esetn akr napi kt lsben) trfogatot forgat, s az aferzis
utn a beteg azonos trfogatban friss-fagyasztott donorplazmt kap. A plazmaferzissel kezelt esetekben jobb a
tlls s ritkbbak a kijulsok is, mint csak plazmakezels esetben. A plazmaferzist 1220 napig kell
139
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
folytatnunk. Akkor hagyhat abba, ha a thrombocytaszm kt egymst kvet napon 100 000/l-nl nagyobb, s
j az LDH-rtk.
Plazmabevitel. Adagja nagy, az els napokban, slyosabb esetekben minimlisan 20 ml/ttkg, de helyesebb annyi
plazmt adnunk, amennyit a beteg legnagyobb trfogatterhelsknt mg nagyobb kockzat nlkl elvisel. A
kezelst a thrombocytaszm normliss vlsig, tbbnyire legalbb 10 napig folytatjuk.
Nagy adag (0,40,8 g/ttkg iv. 4, illetve 2 napon t) immunglobulin ptolhatja vagy kiegsztheti a plazma
adst.
Az aspirin s ms antitrombotikumok adsa nem javt, hanem inkbb rt a heveny idszakban. Gygyult
betegnek a kijuls megelzsre adunk aspirint.
A visszaess megelzsre TPP-HUS-ban a thrombocytaszm 100 000/l-t meghalad nvekedsekor napi 100
mg aspirin ajnlhat kb. 6 hnapon t. A betegsg visszatrse enyhbb, mint az els megbetegeds s jl
vlaszol a korbban eredmnyes szerekre. Az ismtld kijuls megelzse nehz feladat, aspirin,
immunszuppresszv szerek, splenectomia vlhat szksgess.
Ritka a fleg tbbszr szlt nkben elfordul poszttranszfzis purpura is (PTP). A PIAI-negatv nk korbbi
terhessg sorn immunizldnak az alloantignnel szemben. Az sszefrhetetlen thrombocytk tmlesztse
tbbnyire a bevitt, ritkn azonban a fogad thrombocytinak a sztesst is okozza. A PTP kialakulsa pontosan
nem ismert. Korbbi vrtmlesztsek utn is jelentkezhet, frfiakban elvtve fordul el. A vrzkenysg slyos
lehet s 314 nappal a vrksztmny adsa utn mutatkozik. Egy-hrom ht alatt megsznik, szteroid,
immunglobulin, plazmaferzis cskkentheti a thrombocytopenia idtartamt.
140
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A kiserek elzrdsa a vgtagok amputcijhoz vezet gangraent okozhat. Vgtagcsonkols 10%-ban lehet
szksges, ezek hallozsa 20% krli.
HIT esetn, a heparinkezels utn 510 nappal a thrombocytaszm a kiindulsi rtk felre vagy 150109/l al
cskken. A krisme laboratriumi vizsglatokkal is altmaszthat. Legelterjedtebb a heparin-PF4 ELISA kit,
amellyel a heparin-PF4 komplex ellenes antitest mrhet. Klinikai gyan s pozitv tesztek (H-PF4 ELISA,
thrombocytaaktivcis assay) esetn profilaktikus kezels mrlegelend.
HIT esetn a heparin azonnali elhagysa szksges. A keresztreakci lehetsge miatt ellenjavallt a kis
molekulatmeg heparin is. Kumarinok egyedli adsa szintn ellenjavallt, mivel brnecrosist okozhatnak. A
thrombocytaptls is ellenjavallt, ugyanis a meglv thrombosisveszly fokozdsval kell szmolnunk.
Thrombosis trsulsa, illetve jabb thrombosisok kialakulsakor kzvetlen trombingtlk ajnlottak hirudin,
danaparoid s argatroban. A gygyszerek kirlsnek ismeretben a hirudin a mjbetegeknek, az argatroban
inkbb veseelgtelensgben ajnlott. Kumarinkezels csak hirudin vagy egyb trombingtl-vdelemben
indulhat. A hirudinnak nincs antidotuma, terhessg esetn pedig nem ajnlott, mivel thatol a placentn. Szmos
egyb gygyszer (digoxin, kinin, kinidin stb.) okozhat thrombocytopenit. Legtbbszr elegend a gygyszer
kihagysa, szteroid adsra sincs szksg.
A fokozott sequestratio (splenomegalia, hypersplenia) szablyos csontveli mkds esetn ritkn vezet slyos
thrombocytopenihoz. Fontos az alapbetegsg kezelse, vrzst okoz thrombocytopenia esetn
thrombocytaptls indokolt.
Irodalom
1. Alving, B.M.: How I treat heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Blood, 2003, 101; 31.
2. Vesely, S.K.: ADAMTS 13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura hemolytic uremic syndrome:
Relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood, 2003, 102;
60.
3. Vesely, S.K.: Management of adult patients with persistent idiopathic thrombocytopenic purpura following
splenectomy: A systematic review. Ann Intern Med, 2004, 140; 112.
4. Csontvel-elgtelensg felnttkorban
4.1. Aplasticus anaemia (idiopathis), tiszta vrsvrsejt-aplasia
(pure red cell aplasia)
Dr. Masszi Tams, Dr. Udvardy Mikls
141
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
pancytopenival, esetenknt hirtelenl kialakul neutropenis sepsissel. A tiszta vrsvrsejt aplasia esetn a
hypo- (legfeljebb 20%-os cellularits), aplasia a vrsvrsejt elalakokra korltozdik.
A msodlagos csontvel-aplasia viszonylag gyakori, legtbbszr iatrogen, aplasit elr kemoterpia, szerv-,
ssejt-tltets elksztseknt stb. alakul ki. Ritkbb a gygyszermellkhatsknt megjelen aplasia,
aplasticus anaemia. Az idiopathis esetek ritkk s mindkt nemet rintik, elssorban a fiatalok, kzpkorak
betegsge. Magyarorszgon vente 2050 j beteggel szmolhatunk. A gyermekgygyszat sajtos rsze a
veleszletett aplasival jr ritka esetek felismerse, elltsa.
Az idlt tiszta vrsvrsejt aplasia thymoma, parvovrus-fertzs, lymphoma stb. mellett jelenik meg. Hevenyen
haemolysis sorn is kialakulhat. Nhny exogn eritropoetinnel kezelt vesebetegben az eritropoetin-ellenes
antitestek megjelensekor tiszta vrsvrsejt aplasia is kialakult. Heveny tiszta vrsvrsejt aplasia (egyfajta
kimerlsi reakci) slyos haemolyticus krzis sorn is fellphet, klnsen parvovrus-fertzs sorn. Az
aplasia ez esetben izolltan az erythropoesist rinti.
chloramphenicol: ritkn slyos aplasticus anaemia, de 20 g sszes adag felett reverzibilis hypoplasia,
esetenknt agranulocytosis,
aranyksztmnyek.
hepatitis B- s C-vrus;
HIV-vrus csald;
142
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Fanconi-anaemia: autoszomlis recesszv betegsg, slyos pancytopenia az let els kt vtizedben. Gyakran
heveny leukaemiv alakul t. Gyermekkori aplasticus anaemia, szomatikus, csontrendszeri eltrsek,
kromoszmaeltrsek jellemzik.
Dyskeratosis congenita: X-kromoszmhoz kttt rkletes betegsg, amelyhez 90%-ban aplasticus anaemia
trsul. Gyermekkori betegsg, amely krmdystrophival, leukoplakival, aplasticus anaemival jellemezhet.
slyos aplasticus anaemia: a granulocytaszm 500/l-nl kevesebb. jabban a 200/l-nl kevesebb abszolt
granulocytaszm esetn nagyon slyos aplasticus anaemia elklntst is javasoljk.
hypersplenia: jelents pancytopenia, sejtds vel, lnk haemopoesis, a portalis hypertonia jelei, j
reticulocytaszm;
nhny vrusfertzs, sepsis, egyes ritka paraneoplasis llapotok is jrhatnak kivtelesen pancytopenival;
4.1.4. Kezels
A nagyon slyos, illetve slyos aplasticus anaemis beteget a betegsg elltsban megfelel gyakorlat
kzpontba kell irnytanunk, s ott csraszegny krteremben kell elhelyezni, izollni. Lz, fertzs esetn
tapasztalati (empirikus), valsznsthet fertzs (preemptiv) antibiotikus, antimycoticus kezels szksges.
Az aplasticus anaemis beteg vrvrsejt vagy thrombocyta ptlsa csak felttlenl indokolt esetben trtnjen
meg (ronthatja az tltets eredmnyt a kilkdsi rta nvelsvel). Ennl is fontosabb azonban az, hogy az
aplasticus betegek kizrlag fehrvrsejt-depletlt, azaz szrt s irradilt vrksztmnyt kaphatnak. A nem
fehrvrsejt-depletlt vrksztmnyek esetn aplasticus anaemiban nagy a transzfzi okozta, slyos, gyakran
vgzetes kimenetel akut graft versus host reakci veszlye (korai jelek: brtnetek, cholestasis).
143
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Mr az els pillanatban fontos a kezels stratgijnak megllaptsa. A nemzetkzi, illetve hazai ajnlat szerint
a 45 vnl fiatalabbaknl, kompatibilis testvrdonor esetben allogn csontvel-tltetst kell vgeznnk. Ha a
beteg 20 v alatti, nem rokon donor keresse mrlegelhet az allogn tltetshez, de els vonalbeli nem rokon
donoros tltets igazn csak tvesnl fiatalabb kisgyermekekben javallt. 4045 vnl idsebbekben az
immunszuppresszv kezels 7580%-ban gygyulst vagy javulst eredmnyez, az tltets hallozsa pedig
ebben az letkorban meghaladja a 20%-ot.
Az immunszuppresszv kezels enyhe esetben ciclosporin s androgn szteroid lehet. Slyos aplasticus
anaemiban antithymocyta- (ATG), vagy antilymphocyta-globulint kell adnunk. Az ATG adagja
ksztmnyfgg. Az egyik legtbbet hasznlt ksztmny (Atgam) standard adagja 4 napon t 40 mg/ttkg. Az
ATG-t ciclosporin A-val (azt hnapokig kell adnunk), illetve az ATG-kezels idtartamra szteroiddal kell
egytt adnunk. A szteroid elssorban az ATG mellkhatsainak kivdst szolglja, s a fertzs fokozott
kockzata miatt igen gyorsan (1-2 ht alatt) elhagyand. A hrmas kombinci, G-CSF vagy GM-CSF bvtse
egyes esetekben javthatja az eredmnyeket. Az ATG hatsa lassan bontakozik ki, ez tlagosan 36 ht, akr
hrom hnap. Az ATG adst sikertelensg esetben rdemes megismtelni. A hrmas kombincira refrakter
esetekben nagy dzis cyclophosphamiddal tehet prba. A splenectomia ltalban hatstalan.
Tbb megfigyels utal arra, hogy vtizedes tvlatban az immunszupresszival kezeltek esetben nagyobb a
heveny myeloid leukaemia veszlynek megjelense, mint az tltetettekben.
4.2.1. Meghatrozs
A fehrvrsejtek szmnak nvekedst ha ez nem clonalis myeloproliferativ betegsg kvetkezmnye
leukocytosisnak nevezzk. A leukocytosis leggyakoribb oka gyullads, fertzs. Ilyenkor a vrkp egyben balra
toltabb is lehet, azaz fiatalabb rsi alakok is megjelenhetnek a perifris vrkpben (ltalban jugend s stab,
azaz metamyelocyta). Fertzsben fokozott lehet a neutrophil szegmentek plazma-granulltsga (toxikus
granulci). Leukocytosissal jrhat a szteroidkezels, Cushing-szindrma/kr is.
Egyes tumorokat (pl. tdrk), a tbc ritka eseteit nvekedett fehrvrsejtszm s ersen balra tolt vrkp
ksrheti. Ezt leukemoid reakcinak nevezzk. Az idlt myeloid leukaemitl val elklntsben a leukemoid
reakciban a normlis vagy fokozott granulocyta alkalikus foszfatz (GAPA) aktivits segt (CML-ben
alacsony) s a citogenetika ad biztos tmpontot.
Az eosinophil, basophil sejtszm nagyobb lehet mjbetegsgekben. Jelents, nem hematolgiai ok eosinophilia
lehet toxocariasisban, parazita okozta betegsgekben, allergiban, vasculitisekben, valamint asthma, Loeffler-
pneumonia, Loeffler-endocarditis esetben is.
A fehrvrsejtek szmnak cskkense nem hematolgiai okbl sokfle betegsgben elfordulhat. Jellemz
hyperthyreosisra (leukopenia, relatv lymphocytosis, gynevezett Kocher-fle vrkp), vrusfertzsre,
vrushepatitisre, s nha paraneoplasis eredet is lehet. Gyakori a fehrvrsejtszm cskkense aktv autoimmun
betegsgekben. Jelents lehet a lymphopenia irradiatio utn, disszeminlt tumorban s aktv tbc-ben.
A neutropenia a neutrophil szegmentek szmnak cskkenst jelenti, tbbfle hematolgiai krkp, cytopenit
okoz kezels, nem hematolgiai betegsg, gygyszerrtalom, illetve rkletes betegsg kvetkezmnye lehet.
Neutropenia akkor ll fenn, ha az abszolt neutrophilszm kevesebb mint 1500/l. A neutropenia slyos foka a
fertzsek irnti vdekezs gyors s szinte teljes elvesztse miatt rendkvl veszlyes, ez a kszb 4500/l
abszolt neutrophilszmnl van.
144
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
jszlttkorban a neonatalis sepsist slyos, de reverzibilis neutropenia ksrheti. Az anya autoimmun betegsge
is elidzhet az jszlttben tmeneti neutropenit. A ciklikus neutropenia (autoszomlis dominnsan
rkldik) s kb. 34 hetente a kzben normlis neutrophilszm cskken, kb. 1 ht idtartamra. A
fehrvrsejtszm ezt kveten spontn normliss vlik. A cytopenis htben akr slyos fertzsek is
kialakulhatnak. A ciklusos vltozsok a nvekeds sorn gyenglnek, de nhny eset felnttkorban is
megmaradhat. A Kostman-szindrma a neutrophilsejt rsi folyamatnak autoszomlis recesszv ton rkld
ritka zavara, nha slyos fertzsekkel. ChediakHigashi-szindrmban mrskelt neutropenia, nagy azurophil
granulci szlelhet a neutrophilsejtekben s viszonylag jelents a fogkonysg a fertzsekre. Cskkent
fehrvrsejtszm, splenomegalia ksrhet egyes rheumatoid arthritises eseteket (Felty-szindrma) is.
4.2.2. Agranulocytosis
Meghatrozs, epidemiolgia
Az agranulocytosis izollt, heveny neutropenia, amely slyos, letveszlyes fertzses llapotot okoz. Az ok
ltalban gygyszer, amely haptnknt reverzibilis immunreakcit, ltalban rsgtlst idz el a
granulopoesisben. A magyar s a nmet szakirodalomban jl ismert s hasznlatos az agranulocytosis elnevezs,
az angolszsz kziknyvekben azonban inkbb a heveny neutropenival tallkozhatunk. A klinikai gyakorlat
szmra a legfontosabb s egyben a legslyosabb lefolys heveny neutropenia a viszonylag homogn ok, s
jl meghatrozhat teendket ignyl agranulocytosis, s ez indokolja az elnevezs megrzst s hasznlatt.
Egyes gygyszerek esetben adat van arra, hogy milyen gyakori az agranulocytosis, de sszest,
epidemiolgiai adatok nincsenek. Haznkban az vente elfordul esetek szma 20 s 50 kzttire becslhet.
Az agranulocytosis mindkt nemben, s brmely letkorban kialakulhat.
Az agranulocytosist a gyakorlatban mindig gygyszer idzi el. Noha a kialakuls mdja nem teljesen tisztzott,
hrom mechanizmus kpzelhet el: immunmedilt (pl. propylthiouracil), a granulopoesis dzisfgg gtlsa (pl.
carbamazepin, chloramphenicol), illetve a csontveli mikrokrnyezet kzvetlen krostsa (pl. szulfonamidok);
ezek egytt is jelentkezhetnek. Elmletileg szinte minden gygyszer alkalmas lehet agranulocytosis
elidzsre, de egyes gygyszerek esetben ez a veszly fokozott. Nhny, viszonylag gyakrabban
agranulocytosissal jr gygyszer:
amidazophen,
egyes antihisztaminok.
Az agranulocytosist elidz rsgtls a kivlt szer elhagysa utn megsznik s 815 nap alatt a
granulopoesis helyrell, a vrkp normliss vlik. A szer (vagy szoros rokonsgban lev hasonl molekula)
korai vagy ksbbi, akr kis adag jabb alkalmazsakor a tnetek gyorsan kijulnak.
145
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A tnetek ltalban a gygyszerszeds korai idszakban (4 hten bell) jelennek meg s kb. 4872 ra alatt
bontakoznak ki. Lz, fejfjs, torokfjs, nyelsi panasz, majd az oralis mucosa erzija vagy akr fekly
(angina agranulocytotica) ksretben a granulocytaszm rendkvl gyorsan cskken. A hemoglobin s a
thrombocytaszm ltalban normlis vagy alig vltozik. A perifris vrkpben rett szegment, neutrophil nem
vagy alig tallhat.
A csontvelben ltalban j a cellularits s az rsgtlsnak megfelelen csak fiatal myeloid alakok lthatk,
pldul csak myelocyta s annl rettebb sejt nem (ez viszonylag enyhe eset). Minl koraibb rsi stdiumban
jelenik meg az rsgtls, annl kedveztlenebb a krlefolys.
Az agranulocytosist elidz szer, kemiklia pontos in vitro kimutatsa mindmig megoldatlan. Az emberen
vgzett ksrlet (jra adni a gyans szert) szigoran tilos, a beteg hallhoz vezethet. gy a kroki krisme
tekintetben ma is a legfontosabb a krelzmny, illetve a fokozottan veszlyeztet szerek ismerete.
Elklnt krisme
Az agranulocytosis kezelse
Megfelel kpeny s maszk hasznlata szksges, a ltogatst korltozni kell. Profilaktikus antibiotikum
indokolt lehet. Lz esetn hemokultra, illetve tapasztalati, preemptv (valsznsthet fertzs) szles
spektrum antibiotikus-kezels. Ha a lz kt-hrom nap alatt nem sznik, antimycoticum. A kezels teljes
mrtkben megegyezik az egyb ok neutropenis sepsis elltsval.
146
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A slyos agranulocytosisban vagy slyos septicus llapotban G-CSF vagy GM-CSF alkalmazsval a csontveli
regenerci valsznleg pr nappal lervidthet, gy e szerek alkalmazsa a fenti esetekben jogosult lehet.
Irodalom
1. Appelbaum, F.R.: Haematopoietic cell transplantation as immunotherapy. Nature, 2001, 411; 385.
2. Bensinger, W.I: Transplantation of bone marrow as compared with peripheral-blood cells from HLA-identical
relatives in patients with hematologic cancers. N Engl J Med, 2001, 344; 175.
5. Myeloproliferativ betegsgek
5.1. Heveny myeloid leukaemia
Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor
A blast arny kszbszintjt az j besorols 20% myeloblastban llaptja meg. A myeloblastok ennl kisebb
arnya is lehet azonban, fleg az elsdleges, de novo esetekben krjelz. A 20% hatr megllaptsa fleg a
myelodysplasia-AML tmenet hatrnak megllaptsnl nagy jelentsg.
A WHO 2000-ben kzztett j osztlyozsi rendszerben a kzponti elem a krjslat volt. Ezrt kerlt eltrbe
elsdleges szempontknt a citogenetikai (kariotpus) besorols, valamint az elsdleges s a msodlagos AML-ek
elklntse s a dysplasia krdse. A hagyomnyos FAB osztlyozs (M0/17-ig) rsze maradt a rendszernek,
olyan formban, hogy a krjslati alapon besorolt (vagy esetleg nem besorolhat) AML milyen morfolgiai
tpusknt nyilvnul meg.
1. AML (rekurrens) genetikus eltrsekkel: azaz olyan gyakori, az AML-re tipikus citogenetikai eltrsekkel,
amelyek kezdettl vilgos krjslati adatot adnak.
2. Nem de novo, msodlagos AML-ek, AML, amely elzleg legalbb 6 hnapja fennll, tbb sejtvonalat is
rint myelodysplasibl alakult ki. Krjslata kedveztlen, a betegek tbbsge idskor.
Idkzben a WHO tovbb finomtotta a msodlagos esetek osztlyozst, nevestve bizonyos, az AML-re
klnsen fogkonny tev szereket (pl. alkill szer vagy topoizomerz-gtlk az elzmnyben).
A krjslat megtlst finomtja nhny hagyomnyos klinikai szempont (letkor, ltalnos llapot, sejtszm
stb.), egyre bvl azonban a tovbbi krjslati adatot nyjt genetikai, molekulris patolgiai vizsglatok
(mutcik, gnexpresszis profil) kre is.
147
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az AML ismeretlen ok betegsg. A benzol, benzinszrmazkok szerepe egyrtelm. rkletes jelleg nincs. A
ms daganatos betegsg miatt adott kemoterpia, irradiatio nveli a betegsg kockzatt. A heveny myeloid
leukaemis esetek jelents rsze, fleg idskorban msodlagos: myelodysplasibl (korbbi neve
praeleukaemia), myelofibrosisbl, ms idlt myeloproliferativ betegsgbl (pl. polycythaemia, ritkn
esszencilis thrombocythaemia) alakul ki.
Citokmia: szudn (M1-tl), mieloperoxidz, specifikus s nem fajlagos szterz (mono), elklnts: PAS,
tDT.
M1: minimlisan differencilt, myeloid jelleg blast-sejtek, peroxidz-, esetleg szudn-pozitv citokmiai
reakcikkal.
M2: myeloid blastsejtek, jl felismerhet basophil granulcival, erteljes peroxidz s szudn pozitivitssal.
M7: megakaryocyta tulajdonsg blastok, morfolgiai felismerse nehz, jellegzetes citokmia nem ismert.
Segt az immunfenotpus vizsglata. A krjslat ltalban kedveztlen.
148
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A citogenetikai (kariotpus) vizsglat az elmlt vekben az AML-diagnosztika ktelez rszv vlt, amelyet
minden esetben el kell vgeznnk. A betegsg felismersekor a betegek mintegy 5060%-nl vrhat
citogenetikai eltrs. A vizsglat alapjn a betegek hrom krjslati csoportba sorolhatk: kedvezek az
gynevezett minor eltrsek, s a kiegyenslyozott rendezdsek, pl. t8:21, 15:17, inv16 stb. Kedveztlenek
ltalban a numerikus vagy sszetett (hromnl tbb eltrs) kariotpus-eltrsek: 5:5q-, -7:7q-, +13,
kromoszmavesztsek stb. A normlis kariotpus (illetve vitatott mdon a +8) vagy a fel nem sorolt eltrsek az
intermedier csoportot jelentik. Az intermedier csoport krjslatt ma inkbb kedveztlenebbnek tartjk. Az
jonnan felismert kedveztlen mutcik (pl. Flt-3) befolysoljk a normlis kariotpussal jr AML-es esetek
krjslati megtlst. A beteg letkora, sejtszma (pl. 100 000/l feletti sejtszm nagyon kedveztlen
krjslatot jelent), a szv s a lgzrendszer llapota, fertzsek stb. figyelembe vtele alapjn kell a krjslatot
megllaptani. A kedvez krjslat citogenetikai eset az sszes felnttkori AML valamivel tbb mint
egynegyede, tlnyom rszk fiatal letkor. Ennek tizedt sem ri el a 60 vnl idsebbekben a kedvez
citogenetikai krjslat esetek arnya. A kariotpust azonban a 60 vnl idsebbekben esetekben ugyangy
vizsglnunk s tudnunk kell, mert a kedvez citogenetikai tpus idskorban is viszonylag jobb krjslat, s ez
befolysolja a teendket. Az AML-ben elfordul citogenetikai eltrseket a 10.11. tblzat foglalja ssze.
T4:11, t9:11, t11:19, azaz 68% de novo AML MLL (mixed lineage kedveztlen
11q23 abnormalitsok leukaemia)
85% sec. AML
Az esetek 1020%-ban a kariotpus vizsglata technikai okbl nem vagy nem megfelelen sikeres (pl. nem
nyerhet kell mennyisg vizsglati anyag). Ezekben az esetekben a FISH vagy ms technikj genetikai
vizsglatokra kell trekednnk. Az elmlt vekben a gnexpresszis profil vizsglati technika (DNS-chip, lsd
ksbb) ltvnyosan fejldtt s ezzel egy idben a krjslat szempontjbl kedvez vagy kedveztlen
gnexpresszis eltrsekre s mutcikra, illetve azok kapcsoldsra irnyul a figyelem.
A morfolgia s az immunfenotpus alapjn tovbbi sajtos kevert AML formk klnthetek el. Ezt jelezheti a
morfolgia differencilatlansga, ktarcsga is. Ilyen a bifenotpusos AML, amelyben a myeloblastok
jelents rsze akr tbbfle lymphoid felszni jelzt is hordozhat. A bilinelis AML-ben a blastok meggyz
tbbsge myeloblast, de emellett lymphoid jelleg s immunfenotpus msodik, kisebb blastcsoport is jelen
van. Mindkt formra igaz az, hogy a krjslat kedveztlen. Ennek az az oka, hogy e formk ltalban az
sszetett, tbbszrs, nmagban is rossz krjslatot jelz citogenetikai eltrsekkel trsulnak (pl. 11q23).
149
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
65 v feletti letkor,
ksr betegsgek, ltalnos llapot: szv- s lgzrendszeri betegsgek, inzulinignyes diabetes mellitus,
FAB: M7 tpus.
A promyelocyts/M3 heveny leukaemia slyos akut DIC-kel trsulhat, gy a rutin vizsglatok fontos rsze a
teljes kr haemostasis vizsglat. A promyelocytk granulumaiban lev alvadsaktv anyagok idzik el a
slyos felhasznldsos (consumptis) coagulopathit. Br a promyelocytkat rlel tiszta transz-retinsav
(ATRA) adsa ta a DIC kedvezbben befolysolhat, mint korbban, a gondos figyels, szksg esetn a
haemostasis eltrseinek kezelse fontos. Minden ms tpus AML-ben (klnsen M4) jelentkezhet azonban
DIC, amelyet a kemoterpia, sejtsztess esetleg fokozhat.
1. AML minor citogenetikai (nem numerikus) eltrssel: Jellemz a normlis kromoszmaszm, de van 15:17
trendezds (M3) vagy 16-os inverzi, esetleg 8:21 trendezds.
Ezek j krjslat, de novo AML esetek, a betegek 95%-a 55 vesnl fiatalabb. A kemoterpia j arnyban
vgleges gygyulst eredmnyez.
2. Normlis kariotpus: intermedier krjslati csoport. Ezek is fkpp fiatal, de novo AML-es betegek. A
krjslat rosszabb, ha Flt-3 mutci (hromfle ismert) ll fenn, mert a relapsushajlam nagy s gyorsan
bekvetkezik. Ha nuklefozminmutci kimutathat, akkor a krjslat kedvezbb. Az intermedier csoportban
trekednnk kell az els remissziban tltetsre, fkpp abban az esetben, ha van flt-3 mutci is.
3. Major, sszetett citogenetikai eltrs: ekkor kromoszmaveszts vagy triszmia van (kros
kromoszmaszm), illetve hrom vagy annl tbb citogenetikai eltrs szlelhet. A betegek tlnyom rsze
5560 vnl idsebb, gyakori a msodlagos AML (tipikusan myelodysplasis elzmny), esetleg (felnttkori,
nem Down-krhoz trsul) M7 FAB tpus. Ilyen citogenetikval jrnak a bifenotpusos esetek is.
5.1.4. Kezels
A kezels elsdleges clja a teljes remisszi. A teljes remisszi felttelei:
150
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A sejtvonal antraciklinrzkenysge fokozott s azzal jelents arnyban (kb. 6070%) tarts remisszi rhet el.
A msik akut leukaemiban alkalmazott citosztatikum, a cytosin arabinosid (ARA-C) irnti rzkenysg ennl
jval kisebb.
A kezels lnyegesen megvltozott az ATRA alkalmazsa ta. Az ATRA kb. 40 mg/kg adagban a kros
promyelocytk rst idzi el (ez j az akut DIC megelzse s kezelse szempontjbl is). A gyakorlat az,
hogy nhny napos ATRA bevezets utn antraciklines indukcira kerl sor, erre a legkiterjedtebben
alkalmazott protokoll az AIDA. A kezelssel a betegsg 80% vagy a feletti tarts javulsa, visszafejldse
rhet el. A posztindukcis, konszolidl kezelst (antraciklin s legfeljebb standard ARA-C adag vagy az sem)
ltalban intermittl ATRA, majd fenntart kezels thioguanin + metothrexat kveti. Az M3-as leukaemia
indukcis idszakban figyelmet kell fordtanunk az ATRA mellkhatsaira, az gynevezett ATRA szindrmra
(lz, oedema, brtnetek, leukocytosis, tdeltrsek stb.). jabb adatok arra utalnak, hogy az arzn-trioxid az
ATRA-hoz hasonl hats s hatkony az ATRA-refrakter esetekben is.
Az akut promyelocyts leukaemia tves tllse (ami ebben az esetben gygyulst jelent) jabb adatok szerint
meghaladja a 80%-ot.
Az indukcis kezels nemzetkzileg elfogadott standardja: antraciklin s cytosin arabinosid (ARA-C) adsa.
Ennek prototpusa az gynevezett 3 + 7 protokoll: azaz (35) 45 (60) mg/m2 daunorubicin 3 napig, illetve
napi 100 mg/m2 cytarabin hossz tartam infzikban 7 napon t. A daunorubicin adagja a kortl s az
ltalnos llapottl fggen vltozik, az indukcis kezels okozta kockzat (cytopenia, fertzs, vrzs) ugyanis
jelents. A fiatal, j llapot betegekben a 60 mg/m2 adsa kvnatos (de vlaszthat ms, kevss toxikus
antraciklin, pl. idarubicin is). Tancsos az els indukcis kezelst 4 ht mlva megismtelni. Az gy elrhet
teljes remisszis arny 5560 vnl fiatalabb betegekben tlagosan 6075%.
Az indukcis kezelsek utn (klnsen a jl vlaszol, fiatalabb betegekben) tovbbi ngy alkalommal nagy
dzis ARA-C posztindukcis kezelst (ltalban 23 g/m2, a kezelsi peridus 1., 3., 5. napjn) vgznk s
teljes remisszi esetn, jabb tnet megjelensig. A kedvez citogenetikai kockzati csoport indukcis
eredmnyei ezzel az eljrssal nagyon jnak bizonyultak, az els teljes remisszi 8085%-ban rhet el s a
remisszi tartama hossz. Az tves tlls AML-ben az esetek tlnyom tbbsgben vgleges, vals
gygyulst jelent. Az gy remissziba kerlt kedvez krjslati csoport betegek, tves tllse meghaladja az
50%-ot. Ennek megfelelen ezt a csoportot a nagy tltetst kvet hallozs (1725%) miatt nem segten az
els remissziban vgzett allo-transzplantci. Ezrt az csak a visszatrs utni msodik remisszi idejn
javasolhat.
A 6570 vnl idsebbekben, a biolgiai llapottl fggen (fknt a myelodysplasibl kialakult esetekben)
helyesebb lehet a palliatv kemoterpia (nem aplasia a cl, csak a sejtszmok javtsa).
Az els visszatrs kezelsvel remisszi rhet el a megfelel refrakter eljrs vlasztsa esetben kb. 50%-
ban, de a remisszi ltalban rvid tartam. A msodik relapsus kemoterpis kezelsekor az eredmnyek mg
kedveztlenebbek, a remisszis arny legfeljebb 20%. A relapsusok kezelsekor a toxikus mellkhatsok s
szvdmnyek is slyosabbak, mint az els indukcikor.
A refrakter eljrsok ltalban ms tpus antraciklint (idarubicin, mitoxantron) nagy adag ARA-C-t, esetleg
fludarabint tartalmaznak. jabb lehetsg az antiCD33 monoclonalis antitest alap Mylotarg, illetve egy sejtes
jeltviteli t gtl, a farneziltranszferz-inhibitor, br az utbbival nyert eredmnyek nem szmottevek.
151
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az 5560 vnl fiatalabb refrakter, visszatr (s ltalban a rossz krjslat) AML eseteiben, ha md van r,
meg kell ksrelnnk az allogn csontvel-tltetst (testvrdonor, nem rokon donor). Az autolg ssejtkezels
AML-ben csak ritkn segt.
Biztatnak ltszik az idskori esetekre az antraciklin nlkli anti CD33 (lintuzumab) s bizonyos hypometill
gensek (decitabin, azacitidin), illetve a korbban csak gyermekkori, kezelssel befolysolhatlan heveny
leukaemiban alkalmazott clofarabin.
Kiegszt kezels
Az AML-es betegeket csraszegny krnyezetben, egygyas krteremben kell kezelnnk. A cytopenis llapot
sorn gyakran lp fel gyors lefolys bakterilis, gombs fertzs. Az antimikrobs (fknt baktrium, gomba)
profilaxis, a kialakult fertzs eredmnyes kezelshez, j laboratriumi httr, a hematolgus s az
infektolgus egyttmkdse szksges. A lzas neutropenia, heveny gombafertzs esetn csontveli
citokineket, elsdlegesen G-CSF-t (Neupogen) kell alkalmaznunk. AML-ben a betegsg, illetve a cytolysis miatt
a purinanyagcsere fokozott, gy helyes, ha a betegek rendszeres allopurinolprofilaxist kapnak.
5.2. Myelodysplasia
Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor
A myelodysplasis szindrmk (MDS) a haemopoeticus ssejt clonalis eredet megbetegedsei, amelyek egy
vagy tbb sejtvonal dysplasijval, elgtelen haemopoesissel, cytopenival, esetenknt blastok megjelensvel
jrnak. A betegek tbbsge ids, tlagos letkoruk 70 v. Gyakorisga 3/100 000. A myelodysplasis
szindrmk kb. 10%-a olyan ms daganatos betegsgben szenvedknl alakul ki, akik elzleg kemo- s/vagy
sugrkezelst kaptak.
A kezels megvlasztsban szerepet jtsz legfontosabb krjslati tnyez az letkor, a blastok arnya, a
cytopenia mrtke s a kariotpus, amelyek j krjslati score rendszer fontos elemei. A j krjslat, nem
befolysolhat formkban palliatv (vrptls, esetleg eritropoetin, G-CSF) kezels ajnlott. A rossz krjslat
csoportban alkalmazott myeloablativ citosztatikus kezelssel csak szerny eredmny rhet el.
152
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A hrom sejtvonalat rint, vagy 5 s 7 kromoszmaveszts rossz krjslatot jelent, ltalban 2 v sorn
megjelenik a heveny leukaemis talakuls.
A WHO osztlyozs szerinti myelodysplasis szindrmk legfbb ismrveit a 10.12. tblzat foglalja ssze.
Refrakter anaemia gyr sideroblastokkal (IRSA, erythroid dysplasia, csontveli blastok arnya < 5%,
RARS) csontveli gyr sideroblastok arnya 15%, j
krjslat
Refrakter cytopenia tbb sejtvonal dysplasijval kett vagy tbb csontveli sejtvonal dysplasticus,
csontveli blastok arnya < 5%, perifrin nincs blast,
csontveli gyr sideroblastok arnya < 15%,
perifris cytopenia (kt vagy tbb sejtvonal
cytopenija), perifris monocytk szma < 1 10 9/l
Refrakter cytopenia tbb sejtvonal dysplasijval, mint az RCMD, azonban a gyr sideroblastok arnya
gyr sideroblastokkal (RCMD-RS) 5%
Refrakter anaemia blastszaporulattal 1 (RAEB-1) egy vagy tbb csontveli sejtvonal dysplasticus,
csontveli blastok arnya 59%, perifris blastok
arnya < 5%, perifris monocytk szma < 1 10 9/l,
kedveztlen krjslat, gyakori talakuls
Refrakter anaemia blastszaporulattal 2 (RAEB-2) egy vagy tbb csontveli sejtvonal dysplasticus,
csontveli blastok arnya 1019%, perifris blastok
arnya 519%, perifris monocytk szma < 1 109/l
Auer-plca is megjelenik, AML gyors megjelensre
kell szmtani
Izollt del(5q) eltrshez asszocilt MDS (5q- hypolobulalt magv megakaryocytk felszaporodsa,
szindrma) izollt del(5q) kromoszmaeltrs, thrombocytosis
vagy normlis thrombocytaszm, macrocyts anaemia,
csontveli s perifris blastok arnya < 5%, j
krjslat, rendkvli ritka az AML-es talakuls
Myelodysplasia nem osztlyozhat csak egy sejtvonalat rint dysplasia, kevs blasttal
153
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A betegsgcsoportba tartoz krkpek klinikai, laboratriumi s morfolgiai megjelense gyakran tfed jelleg
lehet. A leukocytosis, a thrombocytosis, a megakaryocytaproliferci, a myelofibrosis, a hepatosplenomegalia
szinte mindegyik krkp velejrja lehet. Ennek megfelelen az egyes krkpek krismjhez a betegsg
klinikai tneteinek, a csontvel szvettani megjelensnek, a tumorsejtek immunfenotpusnak s
genotpusnak egyttes kirtkelse s sszevetse szksges.
A WHO osztlyozs alapjn a csoportba ngy klasszikus idlt myeloproliferativ betegsg (s nhny ritkbb
krforma) tartozik:
A kzs klinikai sajtossgokra (clonalis, proliferatv betegsg, tbbves lefolys, a nagyon hasonl talakuls:
heveny myeloid leukaemia, esetleg eltte myelofibrosis) mr hat vtizeddel ezeltt felfigyeltek, s a ngy f
krkpre (CML, PV, ET, MF) mig rvnyes mdon megalapoztk a kzs gyjtcsoportot, az idlt
myeloproliferativ betegsgeket.
Az elmlt vtizedben azonban kiderlt, hogy nemcsak a klinikai kp azonos, hanem a betegsgek oka is
hasonl. A hasonlsg lnyege a tirozinkinz jeltviteli t olyan mutcija, amely idlt myeloproliferatv
daganathoz (neoplasma) vezet. Ez a gyakorlat szempontjbl is fontos j szemllet alapja. A legrgebben
azonostott eltrs a t9:22 trendezds (Philadelphia-kromoszma), amely olyan abl-fgg tirozinkinz
aktivcihoz vezet, amely proliferatv glikoprotein-termeldst elidzve idlt myeloid leukaemit okoz. Az
abl-fgg tirozinkinz gtlsa (imatinib) korbban soha nem ltott fordulatot eredmnyezett a betegsg
kezelsben.
2005. ta tudjuk, hogy egy msik fontos tirozinkinz, a Janus-arc kinz 2. tpusa (a Jak/Stat jeltviteli t rsze)
V617F mutcija ll a polycythaemia esetek 95%-nak htterben, s 4070%-ban kimutathat
thrombocythaemiban s myelofibrosisban is.
Myelodysplasia (MDS)
MDS s idlt myeloproliferativ daganat tmeneti formk idlt myelomonocyts leukaemia, juvenilis
myelomonocyts leukaemia, atpusos CML
154
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A 4. csoportba az idlt myeloproliferativ betegsgek s a myelodysplasia tmeneti formi tartoznak. Ezek kzl
felnttkorban az idlt myelomonocyts leukaemia a leggyakoribb. Erre az idskorban jelentkez betegsgre az
retlen monocytoid jelleg (lebenyezett, sokszor lherelevl formj sejtmagok) sejtek szaporulata (tbb mint
1500/l) a jellemz. A progresszi ltalban lass, az AML tmenet nem tl gyakori, a betegsg
slyosbodsakor hydroxyurea adhat.
Nhny vvel korbban a krnikus granulocyts leukaemia elnevezs volt hasznlatos, jelezve azt, hogy a
nagyobbnak gondolt CML betegsgcsoport Philadelphia pozitv prototpus krkprl van sz. Mr tudjuk,
hogy a kariotpus-vizsglattal a Philadelphia negatv esetek nagy rsze is Bcr/Abl pozitv, ezrt a CML
hasznlatos.
A kzpkorak betegsge, az incidencia az tdik vtizedben tetzik. Csaldi halmozds nem fordul el. A
jelents mrtk sugrkrosods, sugrrtalom (pl. Hirosima, atombomba-robbans) oki szerepe azonban
valszn.
A CML mai ismereteink szerint sikeres allogn csontvel-tltets (esetleg tarts molekulris remisszit
biztost gygyszeres kezels) nlkl gygythatatlan betegsg. A nyugodt vagy idlt fzis 3,54,5 vig tart. Ezt
kveti a citogenetikai eltrsekkel, fokozd eosinophilival, basophilival, a myeloblast arny nvekedsvel
jr talakuls, a felgyorsult szakasz s hamarosan kveti a heveny myeloid leukaemis talakuls, blastos fzis
(ritkbban heveny lymphoid, esetleg erythroleukaemira emlkeztet a kp). A blastos szakasz tartama
citosztatikus kezels ellenre sem hosszabb tlagosan mintegy 6 hnapnl, vlhet azonban, hogy ez az
idtartam tirozinkinzgtl adsakor nvekedhet.
155
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
fehrvrsejtszm elrsekor azonban mr gyakran a kldkig vagy az al rhet a lp als szle. Ksbb a lp
hatalmasra nhet, s elfordulhatnak fjdalmas, spontn necrosisok, lpinfarctusok.
A perifris vrkpben a nyugodt szakaszban is felismerhet a kzel teljes granulopoeticus sejtsor, jelents a
balra tolt jelleg: sok myelocyta, metamyelocyta (jugend, stab) szlelhet. Kezdetben mg mrskelt eosinophilia
s ritkbban basophilia is szlelhet. A csontvel hypercellularis, a myelopoesis balra tolt, lnk, eltrben ll.
lnkebb azonban az erythropoesis is s tbb a megakaryocyta. A csontveli flow-citometris immunfenotpus
eredmnye a nyugodt fzisban nem klnsen jellegzetes. A gyant megersti (de a krismhez nem
elgsges), ha a granulocyta GAPA-festds csekly mrtk.
A krisme elengedhetetlen eleme s egyben felttele az trendezds vizsglata s annak igazolsa. Az esetek
tbb mint 90%-ban a csontveli citogenetika kimutatja a kariotpus-eltrst, s annak mrtkt. A CML-re
gyans, de normlis kariotpus esetekben azonban tovbb kell keresnnk az trendezdst: erre alkalmas (s
jval pontosabb) a FISH technika s mg rzkenyebb a Bcr/Abl trendezds PCR vizsglata. Valamennyi
mdszert alkalmazva a CML-es esetek 9899%-a jl azonosthat.
Hasznos kiegszt adat a betegsg aktivitst is jelz LDH-enzim-aktivits nvekedse, illetve a msodlagos
hyperurikaemia, nha a szrum B12-szintjnek nvekedse.
A krisme fontos eleme a krjslati tnyezk vizsglata. A krjslati pontrendszerek alapja az letkor, a
tapinthat lpmret, a myeloblast, eosinophil, basophil arny s a thrombocytaszm rtkelse. A Gratwohl-fle
pontozs a frissen felismert esetekben hasznlhat. rtkeli a betegsgtartamot, a betegsg szakaszt, a beteg
letkort, a donort (kompatibilis testvr vagy donorbank), a donor nemt, valamint a krismtl az tltetsig
eltelt idt is. Kedvez krjslati tnyezk a kvetkezk:
ni nem,
A CML-es beteg kvetsekor fontos, hogy a felgyorsult vagy a blastos szakaszokat megfelel idben
felismerjk.
thrombocytosis, thrombocytopenia,
csontveli/perifris blastok arnya 20%, vagy a feletti, illetve ugyanott a blast + promyelocyta 20% vagy
tbb,
extramedullaris myeloblastproliferatio.
156
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Leukaemoid reakci: a vrkp ltalban kevss balra tolt, a GAPA s a citogenetika normlis. ltalban
fertzs, tumor vltja ki s az alapbetegsg kezelsre normliss vlik a vrkp.
Myelofibrosis: a splenomegalia sokkal marknsabb, nincs t9,22, a GAPA festds erteljes. Csontvel
nehezen nyerhet, fibroticus. A vrkpben dacryocytk, s ms extramedullaris vrkpzsre utal jelek lthatk.
A CML varinsai (idlt neutrophil leukaemia, eosinophil, basophil formk): nincs Bcr/Abl trendezds, a
GAPA inkbb fokozott.
5.3.3. Kezels
A CML biztosan kuratv kezelse mai tudsunk szerint az allogn csontvel-tltets. A j krjslat, 55 vnl
fiatalabb, kompatibilis testvrdonorral rendelkez betegek esetn jhet elssorban szmtsba, de fiatal beteg
(35 vnl fiatalabb, ekkor a betegsg lefolysa gyakorta agresszvabb) esetben kompatibilis testvrdonor
hinyban idegen donoros tltetst is meg kell fontolnunk. Figyelembe kell vennnk azonban az allogn
csontvel-tltets jelents kzvetlen hallozst (1822%) s megterhel voltt is.
A citogenetikai remisszi elrsre alkalmas gygyszerekkel (fajlagos els s msodik vonalbeli tirozinkinz-
gtlk) jelentsen meghosszabbthatjuk az idlt szakaszt. Emiatt gygyszerrel elrt remissziban a betegek jl
reagl, tlnyom rsze panasz- s tnetmentesen lhet, lettartama nem cskken lnyegesen. Az allogn
tltets az imatinibre nem jl reagl betegben ksbb is elvgezhet. Ezrt ma a CML els vonalbeli kezelse
gygyszeres (tirozinkinz-gtls), az tltets csak a nem megfelelen vlaszol esetekben vagy az ismert
tirozinkinz-gtlkra ellenll (rezisztens) abl-fgg tirozinkinz-mutci (pl. T315I) esetn indokolt.
Ma minden egyttmkdsre kpes, megfelel biolgiai llapot betegnek olyan kezelst kell kapnia a CML
nyugodt szakaszban, amellyel meghatrozott idtvlatban citogenetikai s molekulris remisszit rhetnk el.
Csak gy akadlyozhat meg a betegsg slyosbodsa, s a kezelsre jl vlaszol betegek teljes rtk letet
lhetnek.
Az alfa-interferon volt az els olyan szer, amely a betegek kisebb rszben, sok mellkhats rn citogenetikai
vlaszt rt el, ritkn remisszit eredmnyezett s a tlls is javult.
1996. utn jelent meg az imatinib mesylat els genercis, CML-e kifejlesztett (abl-fgg tirozinkinzra
nagymrtkben szelektv) tirozinkinz-gtl. Gtolja az abl-fgg tirozinkinzhoz trtn ATP ktdst, s gy
az enzim mkdst bntva a CML promter fehrje termelse megll, s a sejtvonal visszaszorul. A CML
nyugodt fzisnak els vonalbeli kezelse az imatinib mesylat ksztmnnyel trtnik. A napi adag 400 mg. A
szer mellkhatsa kevs, a vrkp, a thrombocytaszm ellenrzse fontos. Tanulmnyokat vgeznek nagyobb
adagokkal (6800 mg) is, amelytl gyorsabb vlasz remlhet, de valsznleg a cytopenia is jelentsebb,
gyakoribb.
Az imatinibkezelsre a betegek tbb mint 95%-a teljes hematolgiai remisszival vlaszol (normlis vrkp s
csontvel). A citogenetikai vlasz 80% fltti, a teljes citogenetikai s molekulris remisszi arnya ennl 10
12%-kal kisebb. Vilgoss vlt az is, hogy a kezels utn msfl vvel elrt teljes citogenetikai vlasz
(Philadelphia-eltrs nem mutathat ki) esetn az 5 ves tlls 98% fltt van (ez egszsgesekben sem jobb).
157
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Korai elgtelensg: 3 hnap imatinibkezelsre nem jelenik meg hematolgiai (lehetleg teljes) remisszi.
Ilyenkor ellenriznnk kell azt is, hogy a gygyszert a javaslat szerint szedte-e a beteg. A korai elgtelensg
ritka (24%).
A megfelel vlaszok ellenre felgyorsult vagy blastos szakasz alakul ki. (Nagyon ritka).
Az elvrsok a kvetkezk.
a 6. hnapra: csontveli citogenetikban javuls, idelis esetben 34% alatti Philadelphia pozitivits;
a 12. hnapban 34% alatti Philadelphia pozitivits a csontveli citogenetikban, illetve jelents cskkens a
bcr/abl szmban idelis a vlasz akkor, ha mr ebben az idben teljes citogenetikai vlasz rhet el;
a 18. hnapra teljes citogenetikai remisszi kialakulsa (Philadelphia-eltrs nem mutathat ki). Idelis
esetben a bcr/abl vizsglat ugyancsak teljes molekulris remisszit igazol (ha ez mg nem teljes, a krjslat j
marad).
Ha a (6-)12-18. hnapban nincs megfelel citogenetikai/molekulris vlasz, akkor elszr a Glivec adag
nvelse (600800 mg/nap) clszer, majd az adatokat 3 hnap mlva ellenriznnk kell. Ha nincs megfelel
vlasz, akkor msodik genercis tirozinkinz-gtl szksges.
Indokolt lehet a gygyszervlts akkor is, ha j a citogenetikai vlasz, a bcr/abl titer 3-5-szrs mrtkben
emelkedik.
Ha a betegsget a CML felgyorsult (akcelerlt), illetve blastos szakaszban ismerjk fel, akkor a napi 600800
mg Glivec (vagy msodik genercis tirozinkinz-gtl) hematolgiai s citogenetikai remisszit is okozhat. Ha
158
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
a progresszi imatinib adsakor alakult ki, akkor msodik genercis tirozinkinz-gtlt kell adnunk. A blastos
fzis kezelsre az AML vagy (ha az talakuls lymphoid jelleg) az ALL tpus indukcis kemoterpik is
alkalmasak, de az gy elrt remisszi rendkvl rvid ideig tart.
A CEL s HES ritka megbetegedsek, elssorban fiatal- s kzpkorakban fordul el. Rszletes epidemiolgiai
adatok nincsenek, azonban a betegsg kilencszer gyakoribb frfiakban, mint nkben. A perifris vrben
gyakoribbak az rett eosinophilek, kzlk azonban tbb atpusos citolgiai jeleket hordoz. A sejtmagok
gyakran hypo- vagy hypersegmentaltak, a cytoplasma vakuolizlt, a cytoplasmaticus granulci eloszlsa
egyenetlen, a granulumok mrete vltoz, a cytoplasmban vilgos granulummentes terletek figyelhetk meg.
A csontvel hypercellularis, amelyet az eosinophilek s elalakjaik burjnzsa idz el. Az eosinophilek rse
tpusos a csontvelben, a blastok szma nem haladja meg a 19%-ot.
A CEL s a HES tbb szervet rint megbetegeds; gyakori a szv, a td, a kzponti idegrendszer, a br, a
gyomor-bl rendszer szveteinek beszrdse. Az eosinophilsejtes beszrds a szvetekben fibrosist okoz.
Ennek jellegzetes s klinikailag legfontosabb kvetkezmnye a subendocardialis fibrosis, illetve a restriktv
cardiomyopathia. A szveti fibrosist az eosinophil sejtek granulumaibl felszabadul fehrjk (eosinophilic
basic protein s eosinophilic cationic protein) vltjk ki.
Ritkn T-sejtes lymphoproliferativ betegsg tneteknt alakul ki hypereosinophilia. Ilyen esetekben a T-sejtekre
hat monoclonalis antitest, illetve cladribin hatsos lehet.
Jellemz a leukocytosis, a perifris vrben a neutrophil granulocytk szma tbb mint 25 000/l. Blastok a
perifris vrben legtbbszr nincsenek. A granulocyta alkalikus foszfatz aktivits (GAPA) normlis vagy
fokozott. A csontvel hypercellularis, amelyet a neutrophil granulopoeticus elemek burjnzsa idz el. A
neutrophil granulocytk gyakran beszrik a lpet s a mj sinusoidalis vagy portalis rendszert.
Jellemz tnete a hepatosplenomegalia. A betegsg lassan halad elre. A tlls 6 hnaptl 20 vig vltozik. A
betegsgre jellemz a granulocytaszm folyamatos emelkedse, idvel thrombocytopenia s anaemia jelenik
meg. Nhny esetben blastos talakulsrl is beszmoltak. A gygyszeres kezels ltalban hydroxyurea, a
hats mrskelt.
159
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Ismeretlen ok betegsg. Csaldi halmozds csak csuvasoknl szlelhet, e polycythaemia vera formban
ugyanis kros eritropoetin jelfog szlelhet. Ismert ms, ritkn rkletes forma (pl. HippelLindau gn
eltrse). Elssorban az idskor betegsge, enyhe frfi tlsllyal.
A nem rkletes esetek 9598%-t a JAK2 mutci okozza (tbbnyire V617F, vagy ritkbb mutcik). A 9-es
kromoszmn elhelyezked gnszakasz a csontveli citokinek sejtfelszni jelfogjt vltoztatja meg oly mdon,
hogy az egysgnyi citokinhatsra tl nagy burjnzs kvetkezik be.
A polycythaemia vera clonalis haemopoeticus betegsg, amely a vrsvrsejt elalakok szaporodsn kvl
rinti a myeloid, illetve a thrombocyta sort is. A clonalis szaporodsnak megfelelen diffzan vrs csontvel-
hyperplasia lthat. A kros sejtek mikroszkpos megjelense nmagban nem jellegzetes, nem klnbznek a
normlis erythroid elalakoktl. A csontveli vasraktrozs a fokozott erythropoesis miatt jellemz mdon
cskkent.
A polycythaemia vera kezeletlen esetben a slyos hyperviscositas miatt 34 v alatt agyi-, illetve szv- s
rrendszeri tnetekkel a beteg hallhoz vezet. Kezelssel vtizedekig lhetnek a betegek, de az esetek mintegy
612%-ban 812 v utn myelofibrosis alakul ki, s ezen esetek mintegy felben, tovbbi nhny v elteltvel
heveny myeloid leukaemia jelenhet meg. A vrlebocstson alapul kezels mellett kevesebb az talakuls
(valsznleg 5% alatt), jelents a radioaktv foszfor, illetve chlorambucilkezels esetben (1315%), s
kevesebb hydroxyurea adsakor (812%). A nem myelosuppressiv (interferon-) kezels esetn valsznleg
szintn ritkbban alakul ki.
B.Tpusos vrkp s csontveli lelet, normlis vagy cskkent eritropoetinszint kimutatsa szksges, ha a
JAK2 vizsglat nem jelez mutcit
A tpusos vrkp: nagy hemoglobin/hematokrit rtk + leukocytosis (12 000/ml vagy tbb), esetleg
thrombocytosis (400 000/ml vagy tbb).
A nemzetkzi krjelz felttelrendszer az elmlt kt vben a JAK2 mutci felismerse miatt talakult.
160
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A vrsvrsejt-sllyeds kevesebb mint 3 mm/ra. A vrkp minsgi sszettele nem jellegzetes. A nagy
thrombocytaszmmal jr esetek egy rszben enyhn megnylt vrzsid, illetve finom vrlemezke-
aggregcis, -adhzis zavar alakulhat ki, amely br in vitro vizsglatkor csekly mrtk, nha mgis slyos
vrzs ksrheti. A csontvel feltnen hypercellularis, mindhrom sejtvonal hyperplasijval. Eltrben a
rendkvl lnk, morfolgiailag normoblastos erythropoesis ll. Berlinikk-reakcival megfogyatkozott
csontveli vasraktrakat szlelhetnk. A granulocytk alkalikus foszfatz festse (GAPA) fokozott.
tmeneti hemokoncentrci.
5.6.3. Kezels
A kezels clja a hematokrit 0,45 alatt tartsa. Erre egyszerbb esetben a venasectio nmagban is elg
(kezdetben havonta egyszer, majd havi 1-2 alkalommal). A venasectio csak addig s azokban az esetekben
hatsos, amelyekben a thrombocytaszm nem emelkedett jelentsen, hiszen a szervezet a vrlebocstsra amgy
is a thrombocytaszm nvekedsvel vlaszol.
Azokban a 70 vnl idsebbekben, akikben a venasectio nmagban nem elg, a kezelsre knyelmesen s j
eredmnnyel alkalmazhat a radioaktv foszfor. Fiatalabb betegekben a tz v utni gyakoribb leukaemis
talakuls miatt azonban ez a kezelsi md egyrtelmen ellenjavallt.
Az 55 ves vagy annl fiatalabb betegek esetben az talakuls eslynek cskkentse cljbl nem
myelosuppressiv kezelsi md ajnlott. Ez elsdlegesen az alfa-interferon, amelynek tlagos adagja heti 33
ME. A jelents thrombocytaszm hydroxyureval, interferonnal s egy jabb ksztmnnyel, az anagreliddel
cskkenthet. A fokozott sejt-turnover miatt gyakori a msodlagos hyperurikaemia, ezrt allopurinol adsa is
szksges. A thromboticus esemnyek legjobb megelzse a hematokrit normliss ttele. Ha ez nem elg,
vatosan aspirin adhat, gyakoribb ugyanis a vrzses szvdmny s a gyomorerzi.
5.7. Myelofibrosis
Dr. Udvardy Mikls, Dr. Fekete Sndor
A myelofibrosis myeloid metaplasival (agnogen myeloid metaplasia, idlt idiopathis myelofibrosis) idlt
clonalis malignus, az idlt myeloproliferativ krkpek csoportjba tartoz betegsg, amelyre a fibrosis, a
splenomegalia, a leuko-erythroblastos vrkp s az extramedullaris vrkpzs a jellemz. Gyakori a JAK2
mutci.
5.7.1. Kreredet
A myelofibrosis a haemopoeticus ssejt clonalis burjnz megbetegedse. Ennek megfelelen a krkp
praefibroticus stdiumban a megakaryocytk, granulocytk, esetleg az erythroid sor proliferatv eltrsei llnak
eltrben s ez eredmnyezi a leuko-erythroblastos vrkpet. A ksbbi fibroticus szakaszban, a
myeloproliferatio sorn fokozott mennyisgben keletkez thrombocyta eredet nvekedsi faktor (PDGF) s
ms citokinek (TGF-bta, reredet-endothelialis nvekedsi faktor VEGF, fibroblast nvekedsi faktor
FGF) hatsra erteljes csontveli fibrosis kezddik. Ez a csontveli vrkpzs krosodshoz, extramedullaris
vrkpzs (fknt lp s mj) megjelenshez vezet. Az esetek egy rsze heveny myeloid leukaemiba alakul t
(ez a veszly nagyobb az alkill tpus citosztatikumot kap betegekben). A proliferatv, fibroticus,
extramedullaris sszetevk vltoz mrtke miatt a krkp meglehetsen heterogn formkat lthet.
161
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az tlagos tlls 45 vre tehet. Rossz krjslatot jelent a slyos anaemia, a thrombocytopenia, a nagy lp, a
65 vnl idsebb letkor, az ltalnos tnetek (lz, jszakai izzads, fogys), a blastok jelenlte a perifris
vrben s a szrum-LDH-szintnek a normlis hromszorost meghalad rtke, tovbb a frfi nem.
Citogenetikai eltrsek: specifikus genetikai eltrs nem ismert. Az esetek 60 szzalkban klnbz
citogenetikai eltrsek mutathatak ki, kztk leggyakrabban a del(13q), del(20q), +8, +9.
Laboratriumi jelek: A JAK2 mutci az esetek felben pozitv, a GAPA-score normlis vagy nagyobb. A
szrum koleszterin-, a HDL-, LDL-koleszterin-szint cskkense krjelz rtk lehet, s j prhuzamot mutat a
splenomegalia fokval.
A kollagn-, reticulin rostok a csontvel-biopszia szvettani feldolgozsa sorn mutathatk ki. A legenyhbb
esetben mg minimlis a kollagn s/vagy reticulin rostok mennyisge, mg a folyamat elrehaladsa sorn
kifejezetten durva rosttmeg jelenik meg.
Egyb idlt myeloproliferativ betegsg talakulsa sorn megjelen msodlagos myelofibrosis: PRV, CML, ET
ksi szakaszban kb. 2030% gyakorisggal alakul ki myelofibrosis.
Nem vrkpzszervi daganatok. Szmos haemopoeticus s nem haemopoeticus tumor csontveli megjelense
idzhet el msodlagos myelofibrosist. Ilyenek az eml-, a td-, a gyomor- s a prostatacarcinoma.
Nem rosszindulat betegsgek: fertzsek, tbc, histoplasmosis, renalis osteodystrophia, D-vitamin-hiny, hypo-
s hyperparathyreosis, sugrfertzs, SLE, osteopetrosis, Paget-betegsg stb.
5.7.4. Kezels
Hatkony, kuratv gygyszeres kezels nincs. A slyos anaemival jr esetekben megksrelhet androgn
(oxymetholon), eritropoetin (ha az endognszint alacsony), vas (ha hiny van). Nagy, fjdalmas lp esetn
vatosan, a tneteket okoz lp nagysgnak cskkentse sugrkezelssel (0,25-0,50 Gy pro die 45
alkalommal) rhet el. Az vatossgot az indokolja, hogy a nagy lp az elrehaladott esetekben (tkletlen,
extramedullaris) a vrkpzs egyik fontos helye. A sugrkezels alatt s/vagy utn azonban letveszlyes
pancytopenia alakulhat ki. A splenectomit a fenti okok miatt inkbb kerlnnk kell. Kis adag hydroxyurea-
kezels a leukocytosissal, s thrombocytosissal jr formkban hasznlatos. Az interferonkezels, angiogenesis-
gtlk, jeltviteli t gtlk (imatinib) monoterpiaknt nem vltak be. A thalidomid + prednisolon (tartsan, kis
adagban) egytt adsa a viszonylag korai fzisban kedvez hats lehet. A fiatal s HLA-identikus testvrekkel
rendelkezk esetben trtntek eredmnyes allogn csontvel-tltetsek. gy tnik, hogy a haemopoeticus
ssejt tltetsek eltti splenectomia javthatja az eredmnyeket.
162
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A betegsg elfordulsnak gyakorisgrl nincsenek pontos adatok. Valszn, hogy 100 000 lakosra vi 0,1
0,2 j eset jut. A felismerskori leggyakoribb letkor 5060 v kz tehet. Nemi klnbsgre, rkldsre
nincs adat. Az ET kroka nem ismert. A klasszikus esetben a clonalis proliferci ssejt szint: a clonalis
vrkpzs nemcsak a megakaryocytkban, hanem a myeloid, az erythroid s akr a B-lymphocyta sejtvonalban
is kimutathat. Az ET-s betegek megakaryocytinak kolniakpzse fokozottan rzkeny a citokin hatsokra,
kztk a trombopoetinre is, de a trombopoetin szintje ET-ben ltalban normlis.
Jellemz a JAK2 mutci (V617F). Krisme (WHO ajnls alapjn): ha a JAK2 pozitv, nagy a
thrombocytaszm (450 000/l felett) akkor a krisme megllapthat. A csontvelvizsglat ekkor is clszer. Ha
a jellegzetes eltrsek ellenre nincs JAK2 mutci, akkor gondos csontvelvizsglatra van szksg s a
thrombocytosist okoz ms betegsgeket ttelesen ki kell zrnunk. A betegsg alapveten tnetszegny
lefolys, ezrt a nem tl nagy thrombocytaszmmal jr esetekben s p rrendszer fiataloknak nem
felttlenl szksges az aspirinen kvl ms gygyszert adnunk. Ha a beteg idsebb, vagy vannak rtnetek,
illetve ha a thrombocytaszm 650 000/l-nl tbb, akkor trekednnk kell a thrombocytaszm cskkentsre.
Erre a clra elsdlegesen hydroxyurea adhat. Az anagrelid msodik vonalbeli kezelsknt alkalmazhat. A
hydroxyurea mellkhatsnak (elssorban ulcus cruris) jelentkezsekor az anagrelid adst megksrelhetjk.
Az letet veszlyeztet a thrombembolis s vrzses szvdmny. Akut myeloid leukaemiba vagy
myelodysplasis szindrmba az esetek kevesebb mint 5%-a alakul t. A hossz veken t fennll esetekben
csontveli myelofibrosis alakulhat ki.
163
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
JAK2 pozitivits.
Irodalom
1. Deininger, M.W.: Milestones and Monitoring in Patients with CML Treated with Imatinib Hematology. Am.
Soc. Hematol. Educ. Program, 2008, 2008; 41926.
2. Greer, J.P.; Foerrster, J.; Rodgers, G.; Paraskeva, F.; Glader, B.; Arber, D.A.; Means, R.T. Jr.: Wintrobe
Clinical haematology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008.
3. Hillman, S.R., Ault, K.A: Hematology in Clinical Practice. McGraw Hill, 2004.
4. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., MOSS, P.A.H.: Essential hematology. 4th Edition. Blackwell Science Ltd.,
London, 2004.
5. Kantarjian, H., OBrien, S., Cortes, J., Wierda, W., Faderl, S., Garcia-Manero, G., Issa, J.P., Estey, E.,
Keating, M., Freireich, E.J.: Therapeutic advances in leukemia and myelodysplastic syndrome over the past 40
years. Cancer, 2008, 113(7 Suppl); 193352.
6. Johnston, A., Salles, G.: Prognostic systems for lymphomas. Hematol. Oncol. Clin. North. Am., 2008, 22(5);
83961.
8. Matolcsy A., Udvardy M., Kopper L. (szerk.): Hematolgiai betegsgek atlasza. Medicina, Budapest, 2005.
9. Scott, B.L., Estey, E.: Management of myelodysplastic syndromes: 2008 update Oncology (Williston Park),
2008, 22(12); 134452.
10. Tkachuk, D.C., Hirschmann, J.V.: Wintrobes Atlas of Clinical Hematology. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2007.
11. Tuscano, J.M.: Multiple myeloma: epidemiology and therapeutic options. Manag Care., 2008, 7(Suppl 6);9
15.
6. Lymphoproliferativ betegsgek
6.1. A lymphoproliferativ betegsgek osztlyozsa
Dr. Udvardy Mikls
164
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
hogy csak valdi entitsokat tartalmaz, amelyeket a morfolgia, immunfenotpus, genetikai eltrsek s a
klinikai kp alapjn alaktottak ki.
Klasszikus Hodgkin-lymphoma
Kevertsejtes Hodgkin-lymphoma
Lymphocytaszegny Hodgkin-lymphoma
B-sejtes lymphoma
Lymphoplasmocytoid lymphoma
Hajas-sejtes leukaemia
Plazmasejtes myeloma/plasmocytoma
Follicularis lymphoma
Burkitt-lymphoma/Burkitt-sejtes leukaemia
165
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Lymphomatoid granulomatosis
T- s NK-sejtes lymphoma
Mycosis fungoides/Szary-szindrma
Lymphomatoid papulosis
A korbban vtizedekig hasznlatos Kiel-, illetve Working Formulation (WF) -osztlyozssal ellenttben a
WHO osztlyozsban nincs utals a betegsg krjslatra (kis malignits, nagy malignits stb.). Az osztlyozs
nem tartalmaz krjslati csoportostst, mert a beteg kezelst a szvettani tpus s a klinikai krjslati tnyezk
(pl. az International Prognostic Index IPI) hatrozzk meg.
6.2. Hodgkin-kr
Dr. Varga Gyula
A Hodgkin-kr a lymphoid rendszer daganatos burjnzsa, amely helyi vagy sztterjedt formban jelentkezhet.
Szvettani jellemzi a tbb magv ReedSternberg-sejtek s az gynevezett Hodgkin-sejtek. A nyirokrendszer
166
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
mentn folyamatosan terjed anlkl, hogy nyirokcsom-rgikat tugorna, ritkn rinti a csontokat s ritka a
nyirokcsomn kvli (extranodalis) forma.
A klasszikus Hodgkin-krnak ngy szvettani tpust klnbztetjk meg (10.14., 10.15. tblzat). Klinikai
szempontbl fontos, hogy a fejlett orszgokban a klinikus elssorban a nodularis sclerosissal s a kevertsejtes
formval tallkozik, ugyanis az esetek tbb mint fele nodularis sclerosisnak (fleg fiatal nkben) felel meg, a
msik gyakori entits a kevertsejtes forma (40 krli frfiakra jellemz). Kelet-Magyarorszgon tbb a
kevertsejtes eset, mint amilyen az eurpai arny ltalban. A lymphocytahinyos (deplcis) s a
lymphocytban gazdag klasszikus Hodgkin-kr egyarnt ritka. Utbbit klinikai lefolysa, kezelsi
befolysolhatsga s immunolgiai ismrvei alapjn egyre inkbb gy tekintik, hogy a nem-Hodgkin-
lymphomkhoz ll kzelebb.
Gyakoriak az ltalnos tnetek (2530%), amelyek kzl legjellemzbbek a lz, az indokolatlan, 10%-ot
meghalad fogys, az jszakai izzads. Ezeket egyttesen B-tnetnek nevezik. Knz lehet esetenknt a
brviszkets s alkohol fogyasztsa utn az rintett nyirokcsom fjdalma.
Hodgkin-krra, de egyb lymphomkra is jellemz lehet az gynevezett undull lz, amikor nhny napig tart
lzas s lztalan peridusok vltakoznak (PelEbstein-lzmenet).
167
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A gyakorlatban a klinikai stdium (az adenomegalit kpalkot eljrsokkal bizonytjuk s felttelezzk, hogy
azt a mr szvettanilag igazolt Hodgkin-lymphoma okozza) hasznlata elterjedt, aminek kt oka van: rszben a
kpalkot eljrsok (CT, MRI, PET), vkonyt-biopszia jelents fejldse, rszben pedig a kezels elmozdulsa
a kemoterpia irnyba. A sugrkezels httrbe szorulsval egyre kevsb szksges az rintett nyirokcsom-
rgik szvettani vizsglattal trtn pontos meghatrozsa.
Stdium Felttelek
Az IIV. stdiumon bell A- s B-stdiumot klnbztetnk meg. A-stdium az, ha a betegnek nyirokcsom-
megnagyobbodsa van ltalnos tnetek nlkl, B-stdium, ha az adenomegalia mellett a fentebb rszletezett B-
tnetcsoport is kialakult.
6.2.4. Kezels
A Hodgkin-kr sikeres kezelsnek felttelei: pontos szvettani krisme, lehetleg a korai stdiumban, a
betegsg kiterjedtsgnek ismerete s jrtassg a Hodgkin-kr kezelsben.
A daganatok kezelsben hasznlt ktfle eljrs, a sugrkezels (RT) s kemoterpia egyarnt hasznlatos.
Alapvet klnbsg, hogy RT-vel csak a besugrzott terleteken pusztthatjuk el a daganatot, mg a kemoterpia
a szervezet egsz terletn hat.
A sugrkezels mdozatai. rintett mezs irradici (IF), amikor csak a Hodgkin-kr ltal rintett nyirokcsom-
rgit (rgikat) sugarazzuk be. Kiterjesztett mezs besugrzs (EF) sorn az rintett mezk krli, nem rintett
rgik besugrzsra is sor kerl. Az EF besugrzs elmleti alapja az, hogy az rintett mezt krlvev
nyirokcsom-rgikban n. mikrotttes tumorterjeds szlelhet, s ennek eredmnyeknt IF besugrzs utn
korn recidvk jelentkeznek a szomszdos rgikban. A subtotalis vagy teljes nyirokrgi-besugrzst (az
sszes nyirokcsom-rgit besugarazzuk) ma csak klnleges esetekben hasznljk.
A sugrkezels klnsen az nll sugrkezels jelentsen httrbe szorult az utbbi vtizedekben, ami
azzal magyarzhat, hogy a nagy mrtk besugrzs kivitelezse nehzkes s a ksi szvdmnyek (msodik
tumor) gyakorisga jelentsen nvekszik a sugr- s a kemoterpia egyttes alkalmazsa esetn. Nagy energij
sugrforrssal 3540 Gy a szksges dzis Hodgkin-krban.
Kemoterpia. Hodgkin-kr s egyb lymphomk esetben ciklikus polikemoterpit jelent, a ciklusok 3-4
hetesek, sikeres kezelshez megfelelen reagl Hodgkin-kr esetn 4-6-8 ciklus szksges.
168
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az els, kiterjedt betegsgben valban hatkony polikemoterpit az 1970-es vek elejn Hodgkin-krban
alkalmaztk, ez az n. MOPP (COPP: cyclophosphamid, vincristin, prednisolon, procarbazin) egyttes adsa,
amelyet ma mr nem hasznlunk (nem elg hatkony, gyakori a msodik tumor). Hodgkin-kr esetn az els
vlasztand kemoterpia az ABVD.
28 napos ciklusok.
A kezels elvei a szerint vltoznak, hogy korai stdiumrl (helyi betegsg) vagy elrehaladott stdiumrl
(kiterjedt betegsg) van-e sz, s vannak-e tovbbi krjslati tnyezk.
A korai stdium mellett is kedveztlen a krjslat, ha hromnl tbb rgiban van kros nyirokcsom, ugyangy
az 50 vnl idsebb letkor, a tmeges (bulky) tumor, s az 50 mm/rt meghalad vrsejtsllyeds. A
kiterjedtebb betegsg (III-IV. stdium) esetn a 45 vnl idsebb letkor, a frfi nem, a hypalbuminaemia, az
anaemia, leukocytosis, lymphopenia kedveztlen kiltsokat jelez. A felsorolt kockzati tnyezk kzl
egyetlen egy jelenlte is kedveztlenre vltoztatja a krjslatot.
Eddig nem volt egysges rendszer a krjslat megtlsre. A PET/CT elterjedsvel azonban kiderlt, hogy a
kezels korai szakaszban (a 2. ciklus utn) elvgzett vizsglat eredmnye a legjobb krjslati tnyez. Ha a
beteg PET negatvv vlik, biztos a visszatrsmentes hossz tlls. A PET pozitv esetekben gyakran nem
rhet el remisszi, illetve korai visszatrsre szmthatunk. A vizsglatnak olyan jelents a krjslati rtke,
hogy azt vizsgljk, lehetsges-e ennek alapjn a kezels megvltoztatsa. PET negatv esetekben a kemoterpia
cskkentse (kevesebb ksi mellkhats), illetve PET pozitv esetekben a kemoterpia nvelse.
Korai stdium + kedveztlen krjslat (B tnet, illetve ms krjslati tnyez meglte) 4-6 ciklus ABVD majd
IF-RT.
Relapsus kezelse. Ha az elsdleges kezels RT volt, a kemoterpia ugyanolyan hatsos lesz, mint els
vonalbeli kezelsknt.
Ha els vonalbeli kezelsknt kemoterpit alkalmaztunk, akkor ms kombincik, ment (gynevezett salvage)
eljrsok jnnek szba, amelyek kzl a leghasznlatosabb a DHAP (dexamethason, nagy adag Ara-C,
platidium). Ha a beteg reagl a kezelsre (ezt nevezzk kemoszenzitv relapsusnak) 23 ciklus utn perifris
ssejtgyjts trtnik, s a kezels befejezse utn a beteg autolg ssejt-tltetsben (ASCT) rszesl. Ha a
visszatrt betegsg nem reagl a kezelsre, egyb eljrsok, illetve palliatv kezels jn szba.
Ids betegek kezelse elviekben nem klnbzik a fentiektl, de korai stdiumban gyakran csak IF RT-t
adunk, elrehaladott stdiumban pedig kevesebb kemoterpis ciklus jn szba.
A kezelsnek ellenll (rezisztens) betegsg kezelse. Akkor van errl sz, ha az els kemoterpia nhny
ciklusra nem kisebbedik meg a tumor, st esetleg nvekszik is. Ide soroljk azokat a betegeket is, akik ugyan
vlaszolnak a klasszikus 68 ciklus ABVD-re, azonban hat hnapon-egy ven bell visszaess kvetkezik be.
169
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Utbbi esetben ugyanis arrl van sz, hogy kezels utn kismret, ellenll tumor marad vissza, amely a
klasszikus kpalkot vizsglatokkal nem mutathat ki s ebbl keletkezik a korai visszaess. A kezelsnek
ellenll betegsg kezelse megegyezik a visszaess kezelsi elveivel.
Ksi szvdmnyek: Gyakorlati szempontbl hrom szvdmny emelhet ki. Leglnyegesebb a msodik
tumor, amely hosszan tllkn tzszer gyakoribb, mint az tlagos lakossgban. Az els vtizedben
myelodysplasis szindrma, leukaemia, lymphoma gyakoribb, a msodik vtizedben szolid tumorok alakulnak
ki. Brmelyik elfordulhat, jellemz azonban, hogy a 20 vnl fiatalabb letkorban besugrzott nkn gyakori
az emlrk, dohnyosokon pedig a tdrk. Kialakulsukban az alkill szerek s a sugrkezels jtszik
elsdleges szerepet, ez az oka annak, hogy ma az ABVD az els vlasztand kezels, s ezrt szorul vissza
tbbek kzt az RT.
Jelents krds a sterilits, amely elssorban a frfiakat veszlyezteti (kezels utn kb. csak 20%-ban tr vissza
a spermiogenesis). A kezels eltt gyjttt s folykony nitrognben trolt spermiumok hasznlhatk
mestersges megtermkenytsre.
A harmadik fontos ksi szvdmny a szv- s tdbetegsgek gyakoriv vlsa. Az ids betegek 30%-a halhat
meg szv- s rrendszeri szvdmnyben, elssorban koszorr-betegsgben, polikemoterpia utn.
Magyarzata a kezels alatti endothelkrosods, amelynek kvetkeztben ezekben a betegekben gyakoribb a
koszorr-meszeseds.
A kezels befejezse utn a betegek rendszeres ellenrzst ignyelnek. A kezelst kvet els kt vben 3
havonta ellenrizzk a betegeket. A PET klnsen rtkes lehet a kezels befejezsekor kis visszamaradt
(rezidulis) tumoros s fibronecroticus maradvnyok elklntsben, recidvk megtlsben. A betegek
rendszeres kvetsre azonban nem ajnlott. Ha PET pozitv elvltozsok alapjn kezelst ajnlunk, mindig
biopszival kell a betegsget bizonytanunk.
Mivel a kijulsok j rsze az els kt vben fordul el, kt v elteltvel elegend flvente ellenriznnk a
beteget, t v utn pedig vente egyszer. Ha a betegnek panaszai vannak vagy adenomegalia jelentkezik, akkor
soron kvli ellenrzs szksges. Fiatalkorban, mellkasi besugrzsban rszeslt nbetegek mr 40 vnl
idsebb korban rendszeres emlrkszrst ignyelnek. A mediastinum vagy nyaki rgi besugrzsa utn a
hypothyreosis gyakori, ezrt a pajzsmirigy-mkds is rendszeresen ellenrzend.
6.2.6. Non-Hodgkin-lymphomk
Heterogn lymphoma csoport, a daganatok a B- vagy T-lymphocytkbl, ritkbban NK-sejtekbl indulnak ki.
Elfordulsa 1215/100 ezer lakos, leggyakoribbak 5060 ves kor felett. Szmuk llandan nvekszik, vente
34%-kal s ennek kvetkeztben az USA-ban idskorban az tdik leggyakoribb daganat. Gyakran alakul ki
HIV-pozitv betegekben. Frfiakban gyakoribb, mint nkben (3:2 arnyban).
Kis lymphocyts 68
170
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Follicularis 22
MALT 68
Kpenysejtes 46
Burkitt 14
Perifris T-sejtes 7
Anaplasis nagysejtes 28
Egyre tbb lymphoma fajtban derl fny genetikai eltrsekre. Pldul a B-sejtek fejldse sorn az
immunglobulin vagy a tumorszuppresszor gnekben bekvetkez thelyezdsek, mutcik, amelyek fokozzk
a sejtek prolifercijt, vagy cskkentik az apoptosist, amelyek eredmnye a kross vlt sejtek ellenrizetlen
burjnzsa. A malignus lymphomk kialakulst fokozzk a kvetkez betegsgek, vrusfertzsek vagy
krnyezeti rtalmak:
fertzsek: vrusok (a HTLV-1 vrus, az idlt felnttkori T-sejtes leukaemia/lymphoma esetn, vagy az
EpsteinBarr-vrus a Burkitt-lymphomban) vagy bakterilis fertzsek (pl. a Helicobacter pylori a gyomor
MALT-lymphomjban);
csaldi, kt-hromszoros halmozds egyes lymphomk esetben (pl. idlt lymphocyts leukaemia), amely
lehet rkld, vagy krnyezeti hajlamost tnyezk egyttes hatsa.
Jellegzetes citogenetikai eltrsek tallhatk egyes tpusokban, amelyek rendszerint onkogn aktivcit
eredmnyeznek. Ilyenek tallhatk pldul follicularis lymphomban t(14;18), Burkitt-lymphomban t(8;14),
kpenysejtes lymphomban t(11;14), anaplasticus nagysejtes lymphomban t(2;5).
Az elmlt fl vszzadban tbb, a maga idejn jelents osztlyozs ltott napvilgot. A ma hasznlt WHO
osztlyozs hangslyozza, hogy a kezelst rszben a szvettani tpus, rszben pedig egyb krjslati tnyezk
hatrozzk meg.
Krjslati csoportok kialaktsa miatt a REAL (WHO) osztlyozs kidolgozsa utn retrospektv vizsglatok
trtntek a korbban kezelt betegek adatainak felhasznlsval, azzal a cllal, hogy az egyes szvettani
entitsokat klinikai kimenetelk szempontjbl is csoportostani tudjk. Hrom szvettani krjslati csoportot
hoztak ltre:
A kis kockzat, nem gygythat, lassan elrehalad csoport tllsi grbje egyenletesen sllyed s kb. 15
vnl ri el a nullt, ami azt jelzi, hogy a betegek fokozatosan kerlnek felgyorsul szakaszba, meghalnak
anlkl, hogy a kezels megvltoztatn a betegsg lefolyst. A nem gygythat, gyorsan elrehalad csoport
171
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
tllsi grbje meredeken esik, hrom v krl ri el a nullt. Az agresszv lymphomk grbje a kezdeti
egyenletes cskkens utn 34 v elteltvel 50% krli rtknl vzszintess vlik, ami a betegek gygyulst
jelzi.
A nem befolysolhat (indolens) lymphomk elrehaladsa lass ugyan, de azt hagyomnyos kemoterpival
nem tudjuk megvltoztatni (indolens vlasz a kezelsre).
A WHO osztlyozs entitsait a 10.18. tblzat szemllteti. Ezek a csoportok a vrhat tlls szempontjbl is
egysgesnek bizonyultak.
marginlis zna/MALT
hajas-sejtes leukaemia
plasmocytoma/myeloma
angioimmunoblastos
perifris T-sejtes
intestinalis T-sejtes
anaplasticus nagysejtes
Burkitt
172
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az agresszv NHL-k a nyirokrendszer rosszindulat daganatainak egyik csoportjt kpezik, jellemzjk a gyors
nvekeds, s kezels nlkl rvid id alatt a beteg hallt okozzk. Tbbsgk citosztatikumra s
sugrkezelsre rzkeny. Megfelel kezelssel a betegek 6070%-a teljes remissziba (CR) kerl, s kb. 40
50% meggygyul (nincs visszatrs).
Kpenysejtes (MCL) 8%
Anaplasis nagysejtes 3%
Perifris T-sejtes 3%
Skla Jellemzk
0 tnetmentes
173
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Klnfle vrkpeltrsek fordulhatnak el, amelyek fleg elrehaladott llapotban vagy csontvel-rintettsg
esetn szlelhetk, s cytopenia formjban jelentkeznek. Leukaemis vrkp is elfordulhat.
A klinikai stdium megllaptshoz felttlenl szksges: fiziklis vizsglat, ktirny mellkasrntgen, hasi
UH, csontvel-vizsglat (kivltkpp vrkpeltrsek esetn), egsz test-CT (a pharynx rintettsge esetn a
nylkahrtya megtlse vgett egszen a koponyaalapig). Kiegszt vizsglatok lehetnek: csontfelvtelek,
PET-CT, MRI.
Az egynre szabott (kockzathoz igaztott) kezelshez a betegeket az IPI (International Prognostic Index)
szerint kell csoportostani. t fggetlen krjslati tnyez (letkor, stdium, LDH, ltalnos llapot,
extranodalis rintettsg) alapjn kpeztek kockzati csoportokat, amelyek remisszis rtja s tllse jelentsen
klnbztt. Mivel 60 vnl idsebb s fiatalabb letkorban igen eltr a vrhat tlls s az intenzv kezelsi
eljrsok alkalmazsnak korhatra rendszerint 60 letv, korhoz igaztott krjslati jelzst dolgoztak ki.
A korhoz igaztott IPI (a 60 vnl idsebb s fiatalabb betegeken kln-kln) hrom tnyez alapjn biztost
besorolst. A kedveztlen krjslati tnyezk, amelyek mindegyike egy-egy pontszmot jelent: nvekedett
LDH-szint, III-IV. stdium, rossz ltalnos llapot (ECOG > 2). Mivel 60 vnl idsebb s fiatalabb letkorban
a kezelsi eljrs klnbz, ma szinte kizrlag csak a korhoz igaztott IPI hasznlatos.
174
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A kezels megvlasztsakor legalbb kt csoportot rdemes elklntennk: a kis kockzat betegeket (0-1
pont) s a fokozott kockzat betegeket (2-3 pont).
Az IPI-t eredetileg az agresszv lymphomkra dolgoztk ki, ksbb azonban kiderlt, hogy jl alkalmazhat kis
malignits lymphomkban is, kivve egyes entitsokat, amelyek krjslati rendszere klnbz (pl. myeloma
multiplex, CLL).
Szmos citosztatikus eljrst dolgoztak ki, illetve talltak hatkonynak non-Hodgkin-lymphomk esetn. Az
eljrsok kidolgozsnak az volt a clja, hogy minl nagyobb legyen a teljes remisszi arnya, mert
feltteleztk, hogy ez prhuzamos a hosszabb tllssel. Ez t-hat citosztatikum egyttes adst jelentette,
jelents mellkhatsokkal. Az ilyen irny trekvseknek egy nagy amerikai vizsglat vetett vget, ahol tbb
mint ezer beteg kezelse sorn a jl ismert CHOP (cyclophosphamid, adriamycin, oncovin, prednisolon) eljrst
hasonltottk ssze tbb agresszv mdszerrel. Kiderlt, hogy a CHOP ppoly hatkony, mint a sokkal
intenzvebb eljrsok, ugyanakkor kevesebb a mellkhatsuk. Az sszes remisszi 80% (CR: 50%), a 3 ves
tlls 50% volt. Ennek alapjn az 1990-es vek els felben az agresszv lymphomk els vonalbeli
kezelsnek aranystandardja a CHOP lett.
1997-ben trzsknyveztk az els klinikailag hatkony, kimerikus, humanizlt CD20 ellenes monoclonalis
antitestet (rituximab), amely nmagban is kpes volt remisszi ltrehozsra CD20 pozitv B-sejtes
lymphomkban, gyakorlatilag mellkhatsok nlkl. Elssorban francia munkacsoportok tbb kzpont, elre
tervezett vizsglatai bizonytottk, hogy a rituximab s CHOP egyttes adsa (R-CHOP) soha nem remlt
arnyban teljes remisszt hozhat ltre (9598%) s nveli a betegsgmentes tllst is.
Ma teht a CD20 pozitv agresszv lymphomk els vonalbeli standard kezelse az R-CHOP.
Az agresszv lymphomk kezelst kockzathoz igaztott kezelsnek nevezzk. Ez azt jelenti, hogy a szvettani
tpusnak s az IPI-nek megfelelen vlasztjuk meg minden beteg esetn azt az eljrst, amely az optimlis
hatkonysgot biztostja.
Brmilyen kezelst kezdnk, 34 ciklus utn ellenriznnk kell, hogy az kellen hatkony-e. Ha igen, vagyis
jelents regresszi jtt ltre (PR vagy kzel CR), ezt kell folytatni 68 cikluson t. Ha nem, akkor ms,
hatkonyabb kezelst kell vlasztanunk.
Korai stdium/lokalizlt, agresszv lymphoma kezelse. Lokalizlt, nem tmeges (bulky) lymphoma (CS I-II)
esetn, ha a beteg IPI pontja 0-1 (j krjslat), hrom ciklus CHOP s IF RT elegend. Rituximab hozzadsa
javthatja az eredmnyeket CD20 pozitv lymphomkban.
Kiterjedt betegsg kezelse. Kiterjedt betegsgnek tekintjk a CS III-IV-et, s hasonlan kezeljk a helyi
lymphomt fokozott kockzattal vagy tmeges tumorral.
A kezels megvlasztst els szinten a beteg kora hatrozza meg. 6065 vnl idsebb betegekben (autolg
ssejt tltetse nem jn szba) kockzati csoporttl fggetlenl a vlasztand kezels 68 ciklus R-CHOP,
vagy CHOP.
60 vnl fiatalabb betegekben az IPI score-tl fgg a kezels megvlasztsa. J krjslat betegsgben (0-1
pont), klnsen diffz, nagy B-sejtes NHL-ben s follicularis III. fokozatban, R-CHOP elegend. Rossz
krjslat esetn (2-3 pont) az R-CHOP mellett agresszvabb eljrsok is szba jnnek, ugyanis mindenkppen
teljes remisszira kell trekednnk. Rszben azrt, mert ez a hossz tlls zloga, rszben pedig azrt, mert
rosszul kezelhet szvettani tpusokban ahol pusztn kemoterpitl nem vrhat hosszabb tlls , mr az
els teljes remissziban autolg ssejtkezelsre kerlhet sor.
175
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Relapsus kezelse. 65 vesnl fiatalabb beteg esetben leggyakrabban DHAP eljrst alkalmazunk s visszatrs
esetn 23 ciklus utn ssejtgyjtsre, majd ASCT-re van szksg, gy vrhat, hogy sok beteg kerl a hosszan
tllk kz.
65 vnl idsebb betegekben n. ment (salvage) eljrsokat hasznlunk, ezek azonban csak kb. 3040%-ban
okoznak visszafejldst. A beteg llapottl s kortl fggen palliatv kezels vagy n. ksrleti eljrsok is
szba jhetnek.
Kezels rezisztencia esetn. Elsdleges (primer) rezisztencia ha a beteg az els vonalbeli kezelsre nem javul
s nem szenzitv visszaess esetn hasonl mdon jrhatunk el. A beteg hatkony kezelsnek eslye csekly.
Autolg ssejt tltetse, ha a felttelek s a krlmnyek adottak, hatkonysga azonban sokkal kisebb, mint
CR-ben vgzett ssejt-tltets esetn.
Ksrleti kezelsek.
Monoclonalis antitest adsakor klnsen az els infzi alatt lz, hidegrzs, ritkbban dyspnoe s
hypotensio alakulhat ki. Nagy fehrvrsejtszmmal (leukaemis vrkppel) jr esetekben citokinlysis
szindrmt is lertak, amely vgzetes lehet.
Nagyobb tumortmeg esetn, elrehaladott betegsgben a kezels kezdetn tumorlysis szindrma jellegzetes
tneteit szlelhetjk. Nagy LDH- s kreatininszint hajlamost tnyezk.
Tmogat kezels
A CHOP s az agresszvabb protokollok is olyan nagy valsznsggel okoznak neutropenit, hogy indokolt
nvekedsi faktor adsa az utols citosztatikus gygyszer utn 2448 rval, klnsen alkalmas az elhzd
hats, pegillt filgastrim.
A betegek kvetse. A teljes remissziba kerlt betegek ellenrzsnek javasolt ideje az els kt vben
hromhavonta, a harmadik s negyedik vben flvenknt, ezt kveten venknt, panaszok esetn soron kvl.
Ellenrzskor elvgzend vizsglatok a kvetkezk: fiziklis vizsglat, teljes vrkp, LDH, We. A visszatrsek
6070%-a az eredetileg rintett helyeken jelentkezik, ezrt a kpalkot eljrsokkal (rntgen, UH, CT, MRI)
elssorban ezeket a rgikat vizsgljuk. Residuumok, relapsusra gyans kpletek megtlsben a PET-CT,
vkonyt-biopszia nyjthat segtsget.
ltalnos gyakorlat az, hogy CT ltal jelzett residuum, ha a PET negatv, nem ignyel tovbbi kezelst. Ha a
PET pozitv, szvettani vizsglattal kell a lymphomt igazolnunk. Minden ktes esetben csak a szvettani
vizsglat lehet perdnt.
Diffz, nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL). Az agresszv lymphomk leggyakoribb tpusa (4050%). Gyorsan
nvekv nodalis vagy extranodalis tumor, gyakran mediastinalis vagy retroperitonealis eredet. 40%-a
extranodalis lehet (fleg gyomor). Felismerskkor az esetek fele az I-II. stdiumba tartozik.
jabban kt krjslati csoportot klntenek el, a jellegzetes gnaktivcis kp alapjn: follicularis eredet
(jobb krjslat), aktivlt B-sejt eredet (rossz krjslat).
Kezelse a fenti elvek szerint trtnik, az els vonalbeli kezelsnek tartalmaznia kell rituximabot.
176
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Herbl kiindul DLBCL. Idskorban jelentkezik, szvettanilag 8090%-ban DLBCL. Rossz krjslat, br a
krjelz orchiectomia eltvoltja a tumort, de felfedezse idejn a betegek nagy rsze I-II. stdiumba tartozik.
Tvoli visszaess jellemz, gyakoriak a kzponti idegrendszeri visszatrsek s az ellenoldali herben szinte
biztosan megjelenik. Ezrt R-CHOP kezelsre mindig szksg van, amit intrathecalis kemoterpival s az
ellenoldali here besugrzsval kell kiegsztennk.
A br elsdleges DLBCL-je. Helyi beszrdsek formjban jelentkezik, amelyek nem feklyesednek ki.
Jindulat lefolysnak ltszik, ezrt rendszerint sebszi kimetszssel megelgszenek. A lbon jelentkezket
rosszabb krjslatnak tartottk. Valjban gyakori a kijuls, sztterjeds is kialakulhat, ezrt a sebszi kezels
nem elgsges. Fggetlenl a helytl s a sebszi eltvoltstl, helyi agresszv lymphomaknt kell kezelnnk,
3-4 ciklus kemoterpival, amit ki lehet egszteni besugrzssal is. Krjslati szempontbl a legfontosabb
tnyez a sejtburjnzs mrtke (Ki67 pozitivits mrtke), az IPI egyb elemei kevsb jelentsek.
Mediastinalis, nagy B-sejtes lymphoma. Jellegzetes klinikai megjelense mellett, jellegzetes a szvettani kp is
(thymus eredet). Fiatalkorban, nkn gyakoribb, tmeges (bulky) tumor lthat az ells mediastinumban. Az
esetek 80%-a helyi a krisme idejn. Patolgiailag kzel ll a Hodgkin-lymphomkhoz. Khgs, mellkasi
fjdalom, dyspnoe, vena cava superior szindrma jellemzi a klinikai kpet.
Kezels intenzv kemo- + sugrterpia. Az els CR-ben ASCT szksges lehet. Anti-CD20 monoclonalis
antitest (rituximab) vagy radioaktv izotppal konjuglt monoclonalis antitest (radioimmunterpia) jelentsen
javthatja a beteg letkiltsait.
Kpenysejtes lymphoma (MCL). Ids betegeken gyakori s a legnehezebben kezelhet lymphomk egyike. A
krisme idejn mr sztterjedt betegsg, rendszerint generalizlt adenomegalia formjban jelentkezik. Gyakori
az extranodalis rintettsg, fleg a gyomor-bl (lymphoms eredet polypoid eltrsek, lymphomatoid
polyposis) s a csontvel-beszrds leukmis vrkppel.
Kt szvettani forma klnthet el: klasszikus s blastoid varins (20%, rosszabb krjslat).
Az els kezelsre remissziba kerlt betegek 1-2 v utn visszaesnek, s ezutn a betegsg befolysolhatatlan.
Ezrt agresszv els vonalbeli kezels (R-CHOP, hyper-CVAD) szksges s az els remissziban ASCT
biztosthat hossz, tnetmentes tllst.
Rezisztencia vagy visszaess esetn fludarabintartalm kezelsek s rituximab, esetleg radioimmunterpia lehet
sikeres.
Afrikban tmeges (bulky) fej-nyak tumor (gyermekeken gyakori a mandibula rintettsge) formjban
jelentkezik, az USA-ban s Eurpban hasi/kismedencei daganat a leggyakoribb megjelensei forma, amihez
vltozatos, nha akut hasnak megfelel panaszok trsulnak.
Igen gyorsan halad elre, a csontvel- s idegrendszeri beszrds gyakori. Kezdeti, intenzv kezelsi eljrsok
utn ASCT biztosthat hossz tllst.
Anaplasis, nagysejtes lymphoma (ALCL). T-sejt eredet, anaplasis megjelense miatt imunkmiai
mdszerekkel kell elklntennk ms anaplasis szolid tumoroktl. Megfelel kezelssel krjslata j.
Kt tpus klnthet el: 1. CD30 pozitv, ALK (anaplasticus lymphoma kinz) pozitv, a jobb krjslat
varins; 2. CD30 pozitv, ALK negatv forma rosszabb krjslat.
Kt klinikai megjelensi forma klnbztethet meg: szisztms ALCL, amely gyakran extranodalis terjeds
(br, csont, lgy rszek), jl kezelhet kemoterpira; elsdleges cutan ALCL: benignus lefolys, ksn terjed
szt. A magnyos vagy csoportokban elhelyezked brinfiltrtumok gyakran kifeklyesednek. Sebszi
eltvolts-sugrkezels elegend lehet.
A lymphomatoid papulosis jellegzetes megjelens, az elsdleges cutan ALCL klnleges vltozata, amely
spontn visszafejldik, klnleges kezelst nem ignyel.
177
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Szary-szindrmrl van sz, ha generalizlt erythrodermia (rendszerint klinikai tnetekkel, mint viszkets,
hmls), adenomegalia s a vrben jellegzetes Szary-sejtek egyttesen fordulnak el.
Hossz, nem befolysolhat lefolys jellemz a krkpre. Kezdetben helyi kezels (retinoid, helyileg
citosztatikumok), fototerpia, egsztest-elektronbesugrzs teheti a beteget tnetmentess. Szervi beszrds,
illetve a brn kvli terjeds esetn kemoterpia, interferon, illetve monoclonalis antitestek, mint pldul
rekombinns, toxinnal kombinlt monoclonalis antitest (anti IL-2 + diphtheriatoxin, denileukin diftitox).
Tnetei megegyeznek egyb, kzponti idegrendszeri elsdleges s ttti daganatok klinikai tneteivel.
Sebszi eltvolts nem segt, ezrt csak a krisme cljbl szksges szvettani vizsglat.
Nehezen kezelhet, az optimlis kezels nem ismert. Napjainkban nagy adag methothrexat s/vagy
sugrkezels bizonyult a leghatkonyabbnak. Helyi kijuls gyakran elfordul, a hosszan tllkben pedig a
besugrzst kvet idegrendszeri krosods okoz jelents nehzsget.
Enteropathis T-sejtes lymphoma. Agresszv, rosszul kezelhet diffz lymphoma a blfalban. A kezeletlen
(viszonylag korai), vagy a sok ve fennll refrakter glutnszenzitv enteropathit ksrheti.
A WHO j lymphoma osztlyozsa az ALL-t a (B- vagy T-sejtes) retlensejtes lymphomk krbe sorolja.
Ennek alapja a kros sejtek azonos megjelense, a klinikai kp azonban klnbz. Lymphoblastos a lymphoma
akkor, ha a sejtszaporods dnten a nyirokszervekben zajlik (lymphoma klinikai kpe alakul ki), ha pedig a
csontvelben (a krisme kszbe 25% beszrds) s leukaemis vrkppel jr, akkor akut lymphoid leukaemia
jelenik meg. A morfolgia alapjn (FAB osztlyozs) az akut lymphoid leukaemia hrom csoportba oszthat: L-
1: homogn kissejtes blast. L-2: vegyesebb megjelens (kis s nagyobb blastsejtek), L-3: a lymphoblastok
vakuolizltak (a mikroszkpban a sok vakuolizlt sejt a csillagos gboltra emlkeztet). Az L-1 morfolgia
tpusos a gyermekkori esetekben, az L-2 a felnttkoriak tbbsgben. Az L-3 a Burkitt tpus ALL-nek felel
meg.
Az ALL tlnyom rszben a gyermekkorban fordul el. A 28 ves gyermekeknl ltalban L-1 morfolgij,
gyakran kedvez krjslat citogenetikai eltrsekkel jr, s egyszer kemoterpis eljrsok kvetkezetes,
gondos alkalmazsval 80% feletti gygyuls rhet el.
178
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az ALL az letkor elrehaladsval egyre ritkbb, a 10 ves kor felettiek krjslata rosszabb. Az letkor
tovbbi elrehaladsval a krjslat egyre kedveztlenebb, az L-2 morfolgia a jellemz, s gyakori a
kedveztlen citogenetikai altpus.
Krjslat. Meghatroz a kor, a kezdeti fvs-szm, a citogenetikai jellemzk s a remisszi elrshez szksges
idtartam. Rosszabb a krjslat ugyanis idskorban (60 letv felett), B-sejtes folyamat esetn a 30 000/l-t, T-
sejtesnl a 100 000/l-t meghalad fvs-szm, Philadelphia pozitivits (t/9;22/) esetben. A legfontosabb
krjslati tnyez az, hogy az els indukcis kezelssel 4 (maximum 6) ht alatt elrhet-e teljes remisszi. A
szteroidra jl vlaszol esetek krjslata jobb. A citogenetika fontos a kezels tervezshez s a kiltsok
megtlshez. A normlis kariotpussal jr esetek viszonylag j krjslatak. A hypodiploid j, de a tri- vagy
tetraploid kromoszma rossz krjslat. A mrskelten hyperploid esetek krjslata kedvez, de ez inkbb csak
a gyermekkori esetekre igaz. A Philadelphia pozitivits a felnttkori pre-B-sejtes ALL 1525%-ban mutathat
ki. Az idlt myeloid leukaemitl (CML) eltren az trendezdssel nagyobb tirozinkinz aktivits, kisebb
fzis fehrje (Bcr/Abl, p190) kpzdik (CML-re a p210 fehrje jellemz). Ez a legrosszabb krjslat ALL.
179
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Rossz a t4:11 esetek lefolysa is. A t12:21 (tel-AML1 pozitivits), fknt a gyermekkori esetek jellemzje, a
krjslatuk nagyon j. A felnttkori ALL-es esetek egy rszben a lymphoblastok myeloid (CD13, CD33)
fenotpus jegyeket is hordoznak, ez az gynevezett MyALL ugyancsak kedveztlen krjslat. Krjslati
jelentsge van a klnbz mdszerekkel (ramlsi citomeria, FISH, PCR) kimutathat visszamaradt
leukaeminak is (minimal residual disease, MRD). Az indukci utn is nagy, vagy a rendezds sorn
fennll/fokozd MRD-szint ugyanis kedveztlen krjslatra utal.
6.4.3. Kezels
A kezelsnek remisszit kivlt (indukcis), egyenslyban tart (konszolidcis) s fenntart szakasza
klnthet el. Szmos eljrs ismert, de a remisszi szerei hasonlak (vincristin, daunorubicin, prednisolon s
L-asparaginas). A betegek 7080%-ban teljes visszafejlds rhet el, vagyis a fiziklis eltrsek megsznnek,
normlis lesz a vrkp, a csontvelben 5% al cskken a blastok arnya. Mivel ilyenkor visszamarad
leukaemia mg kimutathat, tovbbi kezels szksges. A betegek az egyenslyban tart kezels sorn tbb
ciklusbl ll, intenzv kemoterpiban rszeslnek, amelyben a nagy adag Ara-C-nek (cytosin arabinosid) s
methotrexatnak (MTX) fontos szerepe van. A korszer eljrsok figyelembe veszik a leukaemis sejtek
fenotpust s a krjslati tnyezket is. Az Eurpban alkalmazott Hoelzer-protokoll szerint eltr a kezelse a
prekurzor B-ALL-en bell a kis s nagy kockzat betegeknek, tovbb a T-ALL-nek s a Burkitt-sejtes ALL-
nek (kockzathoz igaztott terpia). Az egyenslyban tart kezels fontos rsze az idegrendszeri profilaxis
(intrathecalis MTX, Ara-C stb.), mivel e nlkl gyakori a meningealis visszaess.
A fenntart kezels (tarts kis adag methorexat s 6-mercaptopurin) szerepe gyermekkorban egyrtelm,
felnttkorban krdses. A helyes az, hogy a visszamarad betegsgjelz alapjn trtnjk a fenntart kezels.
Ha az pozitv, akkor jabb indukci s tltets szksges. Ha csak kisfok eltrs van, a fenntart kezelst kell
folytatnunk. Ha nincs eltrs, nem kell fenntart kezels.
Kemoterpival a betegek 3540%-a gygythat, az ids betegeknek pedig mintegy 1020%-a. A betegek egy
rsze fertzs, vrzses szvdmny miatt mr az indukci sorn meghal, egy rszk nem reagl a kezelsre
(terpia refrakter esetek). A remissziba kerl betegek tbbsgnek rvidebb-hosszabb id utn rosszabbodik
az llapota.
Allogn csontveli ssejtkezelst meg kell fontolnunk minden olyan esetben, amikor az indukcis kezelst
kveten (46 ht alatt) nem alakul ki teljes remisszi. Allogn ssejt tltetse indokolt az els remissziban a
fokozott kockzat betegekben, klnsen a Philadelphia pozitv ALL-ben, mivel a kemoterpitl nem vrhat
gygyuls.
A kezelsre nem vlaszol betegekben s visszaess esetn FLAG-Ida (fludarabin, nagy dzis Ara-C,
granulocytakolnia stimull faktor, idarubicin), esetleg mitoxantron + ARA-C tartalm protokoll (HAM)
adhat, amely 4060% remisszit eredmnyez. A remisszi tartama azonban rvid s csak az allogn tltets
kuratv.
A Philadelphia pozitv ALL-ben a BCR-ABL tirozinkinz-gtl (Glivec) szerepe bizonytott. Egyedl is teljes
remisszihoz vezet, kemoterpival egytt alkalmazva nveli a remisszi arnyt s molekulris remisszi
rhet el. Az tltetst kvet imatinibkezels is indokolt, mert cskkenti a visszaessek szmt. Imatinibra nem
reagl betegek kezelsben az jabb kinzgtlkkal (dasatinib, nilotinib) mg kevs a tapasztalat.
A Burkitt-sejtes ALL-es betegek krjslata javult, jelenleg a felnttek mintegy 5060%-a gygythat megfelel
kemoterpival (szteroid, korai frakcionlt cyclophosphamid, nagy adag Ara-C s methotrexat a rvid ideig
tart kezels alapja). A rituximabnak (CD20 ellenes monoclonalis antitest) ugyancsak helye van a CD20 pozitv
Burkitt-leukaemis betegek kezelsben. Nlklzhetetlen a kiegszt kezels, vrksztmnyek,
antibiotikumok, stimull szerek, allopurinol adsa.
A betegsg fleg 40 vnl idsebb letkorban jelentkezik, a lymphomk 40%-t teszi ki, lassan halad elre, a
betegsg 80%-ban a krisme idejn mr III-IV. klinikai stdiumban van. A csontvel a krisme
megllaptsakor gyakran beszrt, de ez kevss befolysolja a betegsg klinikai lefolyst. A tlls kezels
nlkl is tbb vig tart, tbb v alatt alakulhat t agresszvabb lymphomv. A radio-, kemoterpis kezels csak
nagyon ritkn gygyt.
180
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Laboratriumi vizsglatok: teljes vrkp, kenet, mj-, vesemkds, fehrjeelektroforzis, HIV-, HCV-, HBV-
fertzsek szrse, a tumor aktivitst jelz mutatk (bta2-mikroglobulin, LDH stb.).
A betegsg klinikai stdiumt az Ann Arbor-i beoszts szerint s a betegsg krjslatt a nemzetkzi krjslati
index IPI score szerint llaptjuk meg. Ettl eltr krjslati beosztsa tbb lymphomnak van (pl. a CLL-
nek s a myeloma multiplexnek).
B-sejtes formk
Hajas-sejtes leukaemia
Nodalis (monocytoid)
Follicularis lymphoma (I. s II. fokozat, a III. fokozat a mrskelten agresszv csoportban van)
T-sejtes formk
Mycosis fungoides/Szary-lymphoma
181
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
10%-a 50 vnl fiatalabb, egyharmada 60 vnl fiatalabb, egyharmada 6070 ves, kevesebb mint harmada
pedig 70 vnl idsebb.
Klinikai tnetek. A betegek kb. 2570%-ban mg nincsenek klinikai tnetek, amikor mr a betegsgre jellemz
monoclonalitas s felszni jelzk (markerek) a lymphocytkon kimutathatk. E betegek nagy rsze az
gynevezett lappang (smouldering) esetek kz tartozik, akiknek 1013%-a 5 v alatt aktv CLL-be torkoll.
A klinikai tnetek kzl kezdetben a nyirokcsom-megnagyobbods, ksbb a hepatosplenomegalia,
elrehaladott stdiumban pedig az anaemia, neutropenia s a thrombocytopenia a jellemz. A betegsg
elrehaladsval sszetett immunhiny alakul ki. Az immunglobulinszint, elssorban az IgG-szint cskken,
szerzett humorlis immunhinyt okozva. Cellulris szinten a B- s T-lymphocytk anergisak, az NK- s a
dendriticus sejtek mkdse kros, kros az antign-kifejezds, gy sszetett, msodlagos immunkrosods
alakul ki (gyakori a fertzs, pl. herpes zoster). Gyakori a msodik malignoma (20%), fleg a br, a colon s a
cervix in situ carcinomja alakul ki.
Krisme, krjslat. Jellemz a perifris vrben az 5109/l feletti lymphocytaszm, a sejtek tbbsge ltszlag
rett, valamint az n. Gumprecht-sejtek (az in vitro srlt, sztkent lymphocytk magja) jelenlte a kenetben.
Immunfenotipizls a perifris vrbl is jl elvgezhet (ramlsi citometria). Ajnlott FACS-panel: CD2,
CD5, CD19, CD 22, CD23, FMC7, SmIg (kappa/lambda). Jellemz CLL-re a CD19+, CD5/CD23 koexpresszi,
a CD2 s FMC7-, SmIg, CD22, CD79b expresszi, a kappa vagy gamma knnylnc restrikci.
Csontvelvizsglattal a krisme felttele a 30%-ot meghalad lymphoid beszrds. A cristabiopszia pontos
adatot ad a beszrds mrtkrl s termszetrl (nodularis, interstitialis, diffz vagy kevert, amelynl a
diffz beszrds rosszabb krjslatot jelent, mint a nem diffz). A nyirokcsom-biopszia nem ktelez, de
ajnlatos, mivel segt a ms lymphomktl val elklntsben s a beszrds megtlsben
(pseudofollicularis, illetve diffz, ezen bell rett s retlen sejttpus beszrds; a diffz s retlen rosszabb
krjslatot jelent). A lymphocytk kis mennyisgben felszni immunglobulinokat (IgM, vagy IgM s IgD)
termelnek. A betegek kb. 20%-ban Coombs-pozitivits mutathat ki, de ezeknek csak kb. harmadban fejldik
ki autoimmun haemolyticus anaemia. Kialakulhat immunthrombocytopenia (msodagos ITP) is.
Ktfle klinikai stdiumbeoszts hasznlatos a Rai-, illetve Binet-fle, amelyek feltntetik az egyes stdiumok
szerinti krjslatot (10.22., 10.23. tblzat).
182
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
* Lymphoid rgik: cervicalis, axillaris, inguinalis, egy- vagy ktoldali lymphadenopathia, lp- s
mjmegnagyobbods.
A Rai- s a Binet-fle klinikai stdiumbeosztsok jl hasznlhatk az tlagos tlls megtlsre Rai III. s IV.,
tovbb Binet B- s C-stdiumban. Kevss hasznosak Rai 0., I. s II., tovbb Binet-fle A-stdiumban.
A lass s a gyors elre halads CLL elklntse. A betegek egy rsze hossz vekig egyenslyi llapotban
van, tlagos tllsk kb. 25 v, mg ms rszk betegsge gyorsan halad elre, tlagos tlls kb. 9 v. Az
utbbi vekben derlt ki az, hogy mi a klnbz tllsi tartam oka. A betegsg viselkedse kt,
morfolgiailag el nem klnthet B-sejt tpushoz rendelhet, amelyeket az immunglobulin nehzlnc gn
varibilis rgijnak mutcis llapota klnbztet meg. Az egyikben szomatikus hipermutcin tesett,
rettebb, n. postgerminlis sejtek vannak tlslyban (a centrum germinatvumi fejldsi szakaszon tjutottak),
s ezek a betegek hosszabb lettartamak. A msik csoportban a sejtek retlenebbek, nem estek t szomatikus
mutcin, pregerminlis, gynevezett naiv llapotban vannak, az ilyen sejtek esetn a betegsg lefolysa
gyorsabb. E sejtek elklntshez az immunglobulin nehzlnc gn varibilis rgijnak (IgVH) PCR
megsokszorozsa s direkt sequenlsa szksges az ebben lezajlott gntrendezds kimutatsra. A CLL
lefolysa sorn a kt csoport B-sejtjeinek ez a tulajdonsga nem vltozik, egymsba nem alakulnak t. A
mutcin tesett csoport eloszlsa egyenletes nemek szerint, a mutcin t nem esettek kztt hromszor
gyakoribbak a frfiak.
A CLL-es lymphocytk rsi stdiumnak megfelelen olyan immunolgiai eltrsek is kimutathatk, amelyek
az IgVH gntrendezdssel sszefggsbe hozhatk. gy ismert a CD38 antign-expresszi kb. 70%-os
sszefggse a korai, IgV trendezdssel nem jr B-lymphocytkkal. Pontosabb adatot is kaphatunk:
mutcin t nem esett csoport ZAP-70 gn expresszija (amely flow-citomterrel is vizsglhat) kb. tszr
nagyobb, mint a mutlt csoport s jelzi a betegsg elrehaladsi kszsgt is. A ZAP-70 (CD38) pozitv
betegsgek krjslata teht kedveztlen.
frfi nem, III-IV. klinikai stdium, kezdeti lymphocytosis (> 50 G/I), lymphocyta kettzdsi id < 12 hnap
pregerminlis IgVH gn
183
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Kezels. A beteg kort, ltalnos llapott, ksr betegsgeit, a krjslati tnyezket s a vlasztott kezels
vrhat mellkhatsait mrlegelve alakthatjuk ki a megfelel kezelsi mdot.
Az utbbi tz vben a kezels elve vltozott. Korbbi vizsglatokbl kiderlt mr, hogy a kezelsre vlaszolk
tllse hosszabb, mint a nem vlaszolk. Ebben a betegsgben is mind jobban eltrbe kerl kezelsi clknt
a teljes remisszi (CR) elrse. Ki kell vlasztanunk azokat a betegeket, akiknl ez a cl elrhet s intenzv
kezelst kell kapniuk. Ha a beteg kora, ltalnos llapota vagy ksr betegsgei miatt a kezels clja nem lehet
teljes remisszi, a rszleges (parcilis) remisszi (PR) elrsre kell trekednnk. A korbbi palliatv kezelssel
a tneteket mrskelni lehet.
A teljes visszafejlds (remisszi) felttelei. Kt hnapnl tovbb fennll fiziklis s kpalkot vizsglattal is
megerstett negatv status (nincs nyirokcsom-megnagyobbods, hepatosplenomegalia), nincsenek B-tnetek,
normlis a vrkp, csontvelvizsglattal normocellularitas, cristabiopsival kevesebb mint 30%-os a lymphoid
elem, nincs nodularis lymphocytosis sem. A krisme fejldsvel lehetv vlt a CR finomtsa is, gy
beszlnk flow-citometris CR-rl, amikor a kenetben a lymphocytk normlis fenotpusak, citogenetikai s
molekulris CR-rl, amikor a korbbi eltrsek ezekkel a mdszerekkel nem mutathatk ki.
A kezelsre adott vlasz mrsnek tovbbi eszkzei: a vlasz arny (response rate RR), az tlagos tlls
(overall survival) s a betegsgmentes tlls (relapse free survival).
Lassan elrehalad (gynevezett smouldering), tnetmentes CLL-ben a kezels nem indokolt, mert nem javtja a
betegek tllst, de mellkhatsokat okoz. Ebbe a csoportba sorolandk: Rai 0, vagy Binet A-stdium, Hb: >
13 g/l, fvs kettzdsi id > 12 hnap a csontvel beszrdse nem diffz, perifris lymphocytosis < 30 g/l
s ha nincs ms aktivitsi jel sem.
A kezels elkezdst szksgess tev aktivcis jeleket a 10.25. tblzat foglalja ssze.
1. B-tnetek:
6. Fokozd lymphocytosis: 2 hnap alatt > 50%-os nvekeds vagy a kettzdsi id kevesebb mint 6 hnap
Az idlt B-sejtes lymphocyts leukaemia kezelse hrom rszre oszthat. Az els vonalbeli kezelsknt nagy
adag chlorambucil, cyclophosphamid, valamint fludarabin adhat. A kezels hatkony, a remisszis arny
86%, 43% teljes visszafejldssel. sszetett citosztatikus kezels is alkalmazhat. A visszafejlds foknak
ellenrzse a harmadik s hatodik ciklus utn szksges. Az elrt vlasz lehet teljes, vagy rszleges
visszafejlds, de a kezels alatt a betegsg lehet ellenll, vagy haladhat elre is. Az sszetett kezelsi formk
184
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Msodik vonalbeli kezelsknt fludarabin is adhat. Erre a szerre refrakterr vlt betegek egyik kezelsi
lehetsge a szer egytt adsa ms citosztatikummal (cyclophosphamid, mitoxantron, epirubicin), amely javtja
a visszafejlds arnyt. Ezek egyttes adsval kezelt betegek tlagos tllse tz hnap.
Harmadik vonalbeli kezels a fludarabin s sszetett kemoterpira refrakterr vl betegek esetn jn szba.
Erre a clra alemtuzumab, rituximab, illetve ibritumomab-tiuxetan jn szba. E humanizlt, egr eredet
antitestek kombinciban is adhatk.
Az allogn ssejt-tltets (HLA-azonos testvrdonorral) mai ismereteink szerint CLL-ben az egyetlen kuratv
kezels. A beavatkozs utn a betegek 40%-a marad betegsgmentes, a 10 ves tlls 41%. Az tltets
hallozsa kzel 50%, mivel idsebb, tbbszrsen elkezelt betegeken vgeztk. Az autolg ssejt tltetse a
fludarabinnal teljes remissziba kerlt, rossz krjslat betegek esetben mrlegelhet. Hosszabb tllst
eredmnyez, mint a kemoterpia, de az tltets utn is folyamatos a visszatrs, amelynl a rossz krjslatot
jelz genetikai eltrsek visszatrnek.
Tmogat kezels. Intravns immunglobulin: a CLL-es betegek IgG-szintje cskkent. Ismtld fertzsek
esetn javasolt a Pneumovax (a Pneumococcus trzsek elleni immunvdekezs elsegtsre). A vrptls (ha
purinanalgokkal folyik a kezels vagy tltets vromnyosa a beteg, vlasztott, szrt/besugrzott
ksztmnyek), haemopoeticus citokinek az ltalnos szablyok szerint. Fontos az eritropoetin (heti kb. 30 000 E
dzis) 100 g/l alatti hemoglobin esetben. Az eritropetinkezels megkezdse eltt ellenriznnk kell a vas-,
folsav- s B12-vitamin vrszinteket. Ezeket a normlisnl alacsonyabb rtk esetn ptolni kell.
Sugrkezels. Kiegszt kezels nagy tmeg tumor esetn, ha annak gyors megkisebbtse szksges.
Immunfenotipizlssal az FL-ra jellemz a B-sejt jelzk (markerek) kifejezdse: CD19, CD 20, CD22, CD79b
s az FMC7. A CD10 s a Bcl-6 a centrum germinativumra jellegzetes. A Ki-67 alig pozitv, amely a kis
prolifercis aktivitst jelzi. A felszni immunglobulinok monoclonalisak.
Jellegzetes citogenetikai eltrs a t(14;18)(q32-21), amely az 1. s 2. fokozat formkban 85%-ban jelen van.
Az thelyezds eredmnye az, hogy a Bcl-2 onkogn az IgH nehzlnc mell kerl a 14. kromoszmn, amely
a Bcl-2 onkogn, egy antiapoptotikus gn s annak fehrjje, a Bcl-2 konstitutv kifejezdst okozza. Ez az
alap elvltozs ebben a lymphomban, amely a FL-sejteket hosszan letben tartja (s ezen sejteknek nvekedsei
elnyt ad) s alkalmat teremt tovbbi molekulris eltrsek kialakulsra, amelyek a vgn a malignus
fenotpust elidzik s egyben magyarzhatjk a betegsg vltozatos lefolyst.
185
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az elklnt krismben az gynevezett benignus reaktv follicularis hyperplasia jn szba, amelyben a sejtek
nem monoclonalisak, nincs Bcl-2, CD10 s Bcl-6 fehrje kifejezds. A marginlis zna lymphomtl val
elklntsben a morfolgiai klnbsg s a klnbz immunfenotpus hasznlhat. Az esetek 10%-ban
leukaemis vrkp fordul el.
A heterogn betegsglefolys miatt szksgess vlt egy olyan mutat, amely segt a kezels megvlasztsban.
FL-ban rossz krjslatot jeleznek: a 60 vnl idsebb letkor, a III-IV. klinikai stdium, a hemoglobinszint <
120 g/l, a normlis feletti LDH-szint s ngynl tbb nyirokcsom-rgiban szlelt nyirokcsom-
megnagyobbods.
Ezek alapjn hrom csoport llthat fel. A kis kockzat csoportban 0-1, a kzepesben 2, a nagy kockzat
csoportban tbb mint 3 kockzati tnyez van.
Kezels
Korai, I. s II. betegsgstdiumban vagy kis kockzat csoportban sugrkezelst kell alkalmaznunk, amely
hossz tllst biztost. A kumulatv visszatrs 15 v alatt 2%, 15 vnl 54%, 25 vnl 56%. Csak a tnetekkel
jr I. s II. stdium eltrsekben kell sugrkezelst alkalmaznunk.
Elrehaladott llapotban (III. s IV. stdium vagy nagy kockzat csoport) ha a beteg tnetmentes, s a betegsg
nem proliferl, nincs klnbsg a tllsben a kezels azonnali megkezdse s a vrakozs kztt. Az a krds
sem dlt el mg, hogy a korszer kezelsi lehetsgek kzl az immunterpia, a kemoimmunterpia vagy a
radio-immunterpia megkezdse tnetmentes betegnl elnyt jelent-e a tllsben.
Ha a klinikai tnetek vagy a tumortmeg nagysga miatt kemoterpis kezelst kell adnunk, az mono- vagy
sszetett kemoterpia egyarnt lehet.
Az alfa-interferon monoterpiaknt kemoterpival egytt adva, s mint fenntart kezels nhny vvel
korbban az ltalnos gyakorlat rsze volt follicularis lymphomban. Az sszetett kezelssel elrt visszafejlds
fenntartsban, a progresszimentes tllsben, s az tlagos tlls megnyjtsban a hats nem jelents
mrtk.
A rituximab (CD20 ellenes humanizlt egr monoclonalis antitest) j, immunterpis gygyszer. A folliculris
lymphoma klnsen rzkeny erre a kezelsre, mivel a sejtek felsznn a CD20 antign kell srsgben fordul
el, gy az ellene hat antitest a tumortmeget jelentsen cskkenti. Klinikai vizsglatok eredmnye szerint
monoterpiaknt alkalmazva az elkezelt, terpiarefrakter vagy rezisztens betegekben javasolt (4 htig hetente
1375 mg/m2 dzis iv. infziban). A kezels jabb visszatrs esetn ismtelhet. Az tlagos vlaszkszsg
meglepen j, 48%, 6% CR-val, kzel 12 hnapos idtartammal. Els kezelsknt mg hatkonyabbnak
bizonyult, 67%-os tlagos vlaszt okozott. A visszafejlds elrse utn fenntart kezelsknt is alkalmaztk,
mivel a betegsg folyamatos visszatrsre hajlamos. Az eredmnyek mg jobbak, ha sszetett citosztatikus
kezelssel egytt adunk rituximabot (kemoimmunoterpia).
A radio-immunterpia a monoclonalis antitest radioaktv izotppal val konjuglsval nyert gygyszer. Elnye
az, hogy az antitest nemcsak a sejtek felsznhez ktdik, hanem nagy adagot ad le clzottan a kros sejtekre is,
gy az antitest hatsa fokozdik.
A kemoterpis szerek nem hosszabbtjk meg a betegek tllst. A monoclonalis antitestek, a kemo- vagy a
radio-immunterpia mg tl rvid ideje hozzfrhet ahhoz, hogy hatst meg tudjuk tlni.
ssejttltets
Autolg. Ez a beavatkozs kis hallozs, de a visszatrs arnya nagy (50%). A nem gyors elrehaladst s az
tlagos tllst a kemoszenzitv-relapsusba kerlt betegeknl megnyjtja. Ezrt ilyen betegeknek a beavatkozs
ajnlhat.
Allogn. A myeloablativ allogn tltets hallozsa nagy, a visszatrs arnya mrskelt (21%), az 5 ves
tlls 51%. Az allogn ssejt-tltets ajnlhat relapsusba kerlt, 50 vnl fiatalabb betegnek, akinek van
HLA-azonos testvrdonora. A nem myeloablativ allogn tltetskor kisebb a hallozs, idsebb betegeken is
186
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
elvgezhet. Az eddigi kezelsek kzl egyedl az allogn tltetsrl bizonyosodott be, hogy a beteget
meggygytja.
Klinikai tnetek. A betegsg kezdetben 20%-ban tnetmentes, szrvizsglaton derl ki, hogy gyorsult a
vrsejtsllyeds s az ok tisztzsa igazolja a betegsget. A betegek 75%-a kiterjedt csontfjdalommal, esetleg
patolgis trssel jelentkezik. Az esetek felben gyengesg llhat eltrben. A veseelgtelensg 10%-ban van
jelen, tnetei a polydypsia, polyuria, nycturia, vizeny. A betegsg elrehaladsval a csontvel-beszrds
miatt anaemia, leukopenia s thrombocytopenia is kialakul. A myelomafehrje polimerizcija amyloidosishoz
vezethet s vrzkenysget is okozhat (gtolja a thrombocyta s a plazmafaktorok mkdst), gyakori a
hasmens. Tbbnyire nem jr nyirokcsom- vagy lpnagyobbodssal.
A krisme felttelei
187
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Citogenetika, FISH: A kariotpus 3050%-ban kros, heterogn s sszetett eltrsek vannak, krjslati
jelentsgek. FISH-sel majdnem minden betegben aneuploidits mutathat ki. Rossz krjslatot jelent a
hypodiploiditas, illetve a kvetkez eltrsek: t(4;14), t(14;16), del(17p), del(13), hypodyploidits. J
krjslatot jelent: t(11;14).
2.27. tblzat - 10.27. tblzat. CRP, B2M alap krjslati feloszts myeloma
multiplexben
A B2M s az albuminszint alapjn megllaptott krjslati index jellemzit a 10.28. tblzat mutatja be.
188
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
1. stdium B2M < 3,5 mg/l, alb > 35 g/l tlagos tlls 62 hnap
2. stdium B2M < 3,5 mg/l, alb < 35 g/l tlagos tlls 41 hnap
3. stdium B2M > 3,5 mg/l, alb < 35 g/l tlagos tlls 29 hnap
Kezels. A kezelst akkor kell elkezdennk, ha a betegsg halad elre s ha a beteg panaszmentes ugyan, de
csontlaesio alakul ki, vagy a gerincvelben MRI-vel kros kp lthat, illetve ha knnylnc rl a vizeletben
vagy a paraprotein IgA izotpus.
Elsknt azt kell mrlegelnnk, hogy a beteg alkalmas-e ssejt-tltetsre. Az letkor fels hatra autolg
tltetsben 65 v. Alkalmassg esetn a kezelst elsknt VAD-eljrs (vincristin, adriamycin, dexamethason)
kell kezelnnk, mivel ez az sszettel nem krostja az ssejteket, ezrt lehetv teszi az ssejtgyjtst [ha 46
kezels utn a vlaszkszsg j (6080%), teljes visszafejlds is bekvetkezhet 1520%-ban].
Ha a beteg nem alkalmas az autolg ssejt-tltetsre, lehetsg van monoterpira s sszetett kemoterpira.
Monoterpiaknt melphalan (69 mg/m2/nap) s prednisolon (40100 mg/m2/nap) adand 14 napig, 46
hetente. A vlaszkszsg j, a betegek 60%-ban a paraprotein kb. 50%-kal cskken. A kezelst 912 hnapig,
az gynevezett plat fzis kialakulsig folytatjuk, amikor a paraprotein cskkense megll. Ennek idtartama
1218 hnap. Teljes visszafejlds ritkn alakul ki. A fenntart kezels nem nyjtja meg a plat fzist. Az
sszetett kemoterpia lehet ABCM (doxorubicin, carmustin, cyclophosphamid s melphalan) vagy
VMCP/VBAP (vincristin, melphalan, cyclophosphamid, prednisolon/vincristin, carmustin, doxorubicin,
prednisolon). A monoterpia s az sszetett kemoterpia kztt a tlls tekintetben nincs klnbsg.
Alfa-interferon. Fenntart kezelsknt kemoterpia vagy autolg ssejt-tltets utn javasolt, a plat szakaszt
jelentsen megnyjtja, adagja heti 233 ME sc.
Cyclophosphamid. Heti 1300500 mg oralisan vagy infziban, melphalan okozta cytopenia vagy intolerancia
esetn.
Radioterpia. Minden stdiumban adhat, fontos szerepe van a csontlaesik vagy patolgis csonttrsek
kezelsben. Fjdalomcsillapt hats. A sugrkezelst helyileg 820 Gy adaggal kell vgeznnk.
Nagy adag dexamethason. Olyan betegeknek ajnlott, akiknl a kemoterpia ellenjavallt, vagy nagy adag
sugrkezelst kapnak, vagy slyos veseelgtelensgben szenvednek.
j gygyszerek
Thalidomid: a myelomafehrjt 50%-ban cskkenti. Egytt adhat dexamethasonnal vagy citosztatikumokkal is.
Autolg ssejt-tltets: VAD tpus kezels utn, ha sikerlt visszafejldst elrnnk, ssejt-mobilizls
kvetkezik, nagy adag cyclophosphamiddal. Ez utn 200 mg/m2 melphalan iv. kezels trtnik, s 24 ra
mlva kvetkezik az ssejtek visszaadsa. A beavatkozs 2580%-ban eredmnyez teljes visszafejldst, amely
2-3 vig tart. Ekkor a betegek nagy rsze relapsusba kerl. Az autolg ssejt-tltetse kis hallozs
beavatkozs, a progresszimentes tllst tlagosan 20-rl 32 hnapra nveli. Az autolg ssejt-tltets
megismtlse (tandem tltets) szintn javthatja a tllst. A graft-tiszttsnak myelomban nincs rtelme.
Allogn ssejt-tltets: 50 ves letkor alatt ajnlott, elssorban HLA-azonos testvrdonorral. Nagy tltets
hallozsa kb. 30%. A betegek 20%-a a beavatkozs utn relapsusba kerl, 3540% hosszan tll marad. A
testvrdonorral vgzett non-myeloablativ tltets hallozsa kisebb, idsebb korban is elvgezhet, de kevsb
hatkony.
189
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Ritkbb myeloma varinsok. A myeloma tbbfle klinikai formban jelenhet meg. A leggyakoribb a korbban
benignus monoclonalis gammopathinak nevezett krkp, amelynek jellemzje az, hogy a monoclonalis
immunglobulinszaporulat csekly, az elrehalads lass s az esetek jelents rszben nhny v utn
myeloms klinikai kp megjelenshez vezet. Az llapotot gyakran MGUS-knt is emltik. A lassan halad
(smouldering) myeloma esetn normlis az albumin s a bta2-mikroglobulin szintje.
Plasmacytoma esetn a myeloma tbbnyire szoliter terimeknt jelenik meg. Az ltalban rossz krjslat,
rendkvl ritka elsdleges plazmasejtes leukaemia esetben a perifris vrben 2025% fl emelkedik a
myelomasejtek szma.
A kezels elvei megegyeznek a CLL-nl s a follicularis lymphomnl lertakkal. Tnetmentes betegeket nem
kell kezelni. A kezelst B-tnetek, anaemia, elrehalad lymphadenomegalia, hyperviscositas szindrma,
szisztms amyloidosis, cryoglobulinaemia, veseelgtelensg eseteiben kezdjk el. Hyperviscositasnl a
plazmaferzis ajnlott. Ezutn chlorambucil, fludarabin, rituximab kezels ajnlott.
Nem jellegzetes tnetekkel kezddik: fogys, gyengesg, 30%-ban visszatr fertzsek, 20%-ban vrzs.
Splenomegalia 80%-ban van jelen, nyirokcsom nem tapinthat.
A vrkpre a kzepes vagy slyos pancytopenia a jellemz. A kenetben a lymphocytk nagy rsznek
plazmanylvnya van, blastsejt benyomst kelti, innen szrmazik a betegsg elnevezse is. Jellegzetes egy
citokmiai reakci, a tartartrezisztens savany foszfatz festds pozitivitsa. A sejtek az aktivlt B-sejtre
jellegzetes immunfenotpusak, ez segti a krismt FCM-nel. Pozitv reakcit adnak C11c, CD25, CD103,
HC2, CD19, CD20, CD21 ellenes antitestekkel.
Csontvelvizsglatnl ltalban nem tudunk velt aspirlni, cristabiopszia alkalmas a krismhez. El kell
klntennk a myelofibrosistl, a splenicus marginlis zna lymphoma villosus lymphocytkkal elnevezs
lymphomtl s az aplasticus anaemitl.
190
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az esetek 10%-ban idsebb, enyhn pancytopenis panaszmentes betegrl van sz, akik kezelst nem
ignyelnek. A kezels megkezdst az anaemia (Hb < 100 g/l,) a neutropenia (< 1G/l), a thrombocytopenia
(kisebb mint 100 G/l), a fjdalmas lpmegnagyobbods, a visszatr fertzsek indokoljk. Elfordulhatnak
autoimmun szvdmnyek is.
Az extranodalis NHL legfontosabb alcsoportja az gynevezett mucosa asszocilt lymphoid szvet (MALT). A
nylkahrtya, a mucosa kiinduls vlt e lymphoma csoport nevnek meghatrozjv, de szmos ms, nem
tpcsatornai eredet szvetbl is kiindulhat: lp-marginlis zna, nylmirigy, pajzsmirigy, eml, br, td,
szemreg stb. A folyamatok a legtbb helyen reaktvak, szerzett jellegek (acquired MALT) fertzs,
gyullads, autoimmun folyamat gyakran igazolhat.
A gyomor MALT esetek tbb mint 90%-a Helicobacter pylorival fertzdtt egynekben alakul ki. A gyomor
nem tartalmaz nyiroktszket, Peyer-plakkokat. A Helicobacter pylori ltal okozott reaktv, kis B-lymphocyta-
szaporulat bizonyos idtartam utn a nyirokfolliculusokra emlkeztet szerkezetv s elrendezdsv vlhat.
Igazolt, hogy a folyamat bizonyos mutcik (3 triszmia kb. 40%) utn kis B-sejtes (korbban gynevezett low-
grade) MALT-lymphoma kpeknt jelenik meg. Felttelezhet hogy, tovbbi mutcik (t11;18, Bcl-2
gntrendezds, p16, p53 mutci) utn a folyamat malignitsa n (gynevezett high grade MALT), ekkor mr
a DLBC-nek megfelel szvettani kp lthat. A korai esetekben a 3-as triszmia s mikroszatellita instabilits
mellett rendkvl j az eradikcira adott vlasz. A Bcl-2 expresszit eredmnyez t14;18 esetn a betegek kb.
ktharmada H. pylori-fggetlenn vlik, s ekkor a vlasz az eradikcira legfeljebb 3040%-os. Ha van 11:18
trendezds vagy 1:14, illetve p22:q22, vagy p53 veszts (ez idben az utols) akkor tovbb cskken a H.
pylori-eradikci hatkonysga, a folyamat nll, az eradikci utni javuls legfeljebb tmeneti.
A tnetek jellemzek, de nem klnsen specifikusak (fogys, fjdalom, dyspepsia, tvgytalansg). A B tnet
ritka. Az endoszkpos kp a korai folyamatokban nem jellemz, az elrehaladott folyamat tumorra, feklyre
jellemz, gyakran kifeklyesedett az elvltozs.
A kiterjeds megtlsben dnt a fali kiterjeds, amelynek eszkze az endoszkpos ultrahang. Korai s
kedvez stdiumnak szinte kizrlag az endoszkpos I. stdium (EI) tekinthet, amelyben a folyamat a mucosa,
submucosa rtegeire korltozdik.
A gyomor MALT-lymphomjnak kezelsi elvei: az EI stdium, kis malignits, H. pylori pozitv gyomor-
MALT esetben az ajnlott kezels a H. pylori eradikcija s az ellenrzs. E stdiumban az esetek tbb mint
7075%-a visszafordthat, teljes remissziba kerl, gygyulhat. A mlyre terjed, regionlis nyirokcsom-
rintettsggel is jr esetekben a kemoterpia (chlorambucil, CVP), besugrzs, ritkn sebszi kezels ajnlhat.
A szvettanilag nagyobb malignits csoportba sorolhat, mr DLBC-nek megfelel esetekben a CHOP, R-
CHOP a kezels alapja.
Irodalom
191
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
1. Advani, R., Rosenberg, S.A., Horning, S.j.: Stage I and II Follicular non-Hodgkins lymphoma: long-term
follow-up initial therapy. J Clin Oncol. 2004, 22; 1454.
2. Andritsos, L., Khoury, H.: Chronic lymphotic leukemia. Curr Treat Options Oncol. 2002, 3; 225.
4. Diehl, V.: Hodgkins lymphoma diagnosis and treatment. Lancet Oncol. 2004, 5; 19.
5. Hauke, R.J., Armitage, J.O.: A new approach to non-Hodgkins lymphoma. Intern Med. 2000, 39; 197.
6. Mauch, P.M., Armitage, J.O., Coiffier, B., Dalla-Favera, R., Harris, N.L.: Non-Hodgkin Lymphomas.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004.
7. Peterson, B.A., Petroni, G.R., Frizzera, G.: Prolonged single-agent versus combination chemotherapy in
indolent follicular lymphomas: a study of the Cancer and Leukemia Group B. J. Clin Oncol 2003, 21; 5.
8. Schriever, F., Huhn, D.: New Direction in the Diagnosis and Treatment of chronic Lymphotic Leukaemia.
Drugs. 2003, 63; 953.
9. Solal-Celigny, P., Roy, P., Colombat, P.: Follicular lymphoma international prognostic index. Blood, 2004,
104; 1258.
10. UKMF Guidelines: Diagnosis and management of multiple myeloma. Br J Haematol. 2001, 115; 522.
11. Yung, L., Linch, D.: Hodgkins lymphoma. Lancet 2003, 361; 943.
A vrzs tpusa. A krokokra a vrzs tpusbl kvetkeztethetnk: a vralvadsi tnyezk zavarai inkbb
nagyobb, lapszerinti, a thrombocytamkds zavarai s a vasculopathik pontszer nylkahrtya- s
brvrzseket okoznak.
Klnleges tesztek: az egyes tnyezk minsgi mrse hiny-plazmkkal, kromogn szubsztrtos alvadsi
idkkel, mennyisgi mrse immunolgiai mdszerekkel trtnik, de lehetsg van a molekulaszerkezet s a
kdol gn vizsglatra is.
Faktorellenes s gtl antitestek okozta vralvadsi zavar vizsglata: keversi prbk. Ha egy adott faktor
hinyzik s kvlrl ptoljuk, akkor a megnylt alvadsi id rvidl, ha nem, az a kls faktor gtlst jelenti.
192
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
7.1.2. Haemophilia A, B
Haemophilikon a VIII-as vagy a IX-es alvadsi faktor veleszletett cskkense miatt bekvetkez
vrzkenysget rtjk. Az elbbi esetben A (HA), az utbbiban B haemophilirl (HB) beszlnk.
Elforduls, kroktan
Magyarorszgon mintegy ezer slyos s kzepesen slyos fok haemophilis frfi l, a HA:HB arny kb. 10:1.
Mivel rklse X-kromoszmhoz kttt, nkben csak ritkn, ketts mutci kvetkeztben fordulhat el.
A FVIII s FIX a vralvads folyamatban a tenzkomplex rszeknt, a FX-FXa talakulst segt, jrulkos
tnyezkknt vesznek rszt. Hinyukban az alvads teht lassabban jn ltre.
A faktorok cskkensnek oka genetikai, a FVIII s FIX gn az X-kromoszma hossz karjn (q28, illetve q27)
helyezkedik el. Szmos mutci ismert. Az esetek kzel felben inverzi van a HA htterben. HB-ban tbb
szz mutci ismert, amelyek kevesebb s/vagy kros molekult eredmnyeznek.
A kering FVIII-szinttl fggen hrom slyossgi fokt klntjk el: ha a faktorszint < 1%, slyos (spontn
vrzsek, esetleg mr a szletskor agyvrzs, haematomk, kldkvrzs, ksbb haemarthros), ha 15%
kzepes (kisebb traumkra arnytalanul nagy vrzs), ha 515% kztti (nagyobb trauma, sebszi beavatkozst
kvet fokozott vrzs), enyhe haemophilia ll fenn, 20% felett (pl. hordozkban) csak ritkn s nagyobb
kivlt tnyezk hatsra kell vrzssel szmolnunk. Tpusos esetben (slyos s kzepes fok haemophilia) a
jrs kezdsekor, kisebb traumkat kveten szlelik a nagyzletek vrzst, de fogzskor is jelentkezhet,
nehezen csillapthat szjregi vrzst okozva, illetve lgyrsz-haematomk, vese-, gyomorvrzs is
kialakulhat. Az ismtelt vrzsek idlt arthropathihoz, az zletek elnyomorodshoz vezetnek.
Kezels
Faktorptls: lehet szksg szerinti (on-demand), amikor a vrzs (lehetleg els jelt kveten) adjuk a
faktorksztmnyt. A kisgyermekek s a slyos haemophilisok profilaktikus kezelse clszer, ez ltalban heti
kt alkalommal trtn faktorbevitelt jelent. Trekednnk kell arra, hogy a faktorszint ne cskkenjen 2% al,
amivel a slyos zleti vrzsek s kvetkezmnyeik megelzhetk. Megknnyti ezt az otthoni kezels,
amelynek sorn a betegek az otthon trolt faktort adjk be, akr megelz szndkkal, akr a vrzs/gyan
szlelsekor.
Az elrend faktorszint klinikai helyzetenknt eltr. Az egszsges ember faktorszintjt 100%-nak tekintve, a
kvnatos szint haemarthrosban kb. 25%, lgyrsz- vagy tpcsatornavrzsnl 5060%, kzponti idegrendszeri
vrzs vagy mtt alkalmval 100%.
A faktorksztmnyek alkalmazsnak mdja lehet intermittl (pl. FVIII 2 naponta), vagy folyamatos
infziban, pldul perioperatv elltsban, koponyari vrzsben stb.
Enyhe esetekben a desmopressin (DDAVP) infzi a raktrakbl trtn FVIII felszabadtsval, rszkt
hatsval elegend lehet kisebb vrzsek megszntetsre vagy pldul fogszati kezels sorn. Cscshatsa
3060 perccel a beadst kveten jelentkezik. Ismtlse nhny rn bell kerlend, mivel nemcsak
hatstalan (a raktrakbl mr nincs mit felszabadtani), de eltrbe kerl fibrinolysist fokoz hatsa is, teht
inkbb fokozza a vrzkenysget. A DDAVP adagja: 0,3 g/kg, 50 ml-es fiziolgis sinfziban, 2030 perc
alatt.
193
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Gnkezelssel az a cl, hogy a slyos haemophilit kzepess-enyhv szelidtsk. Szmos vektort vizsgltak,
in vivo s ex vivo megkzeltsek is vannak, jelenleg azonban mg ksrleti szakaszban van, nem tekinthet
kiforrott eljrsnak.
A szerzett forma gyakorisga 0,21: 1 000 000 lakosra, akiknek a 8090%-ban slyos, 1022%-ban vgzetes
vrzs lp fel. Megjelense idsekben s fiatal, szls utn lev nkben gyakoribb.
Az antitestek rszben az ismtelt antignserkents hatsra (ilyen az exogn alvadsfaktor a slyos veleszletett
haemophilikban), rszben idiopathisan, autoimmun betegsghez trsulva, post partum, gygyszerek,
brbetegsgek, lymphoproliferativ megbetegedsek, daganatok, fertzsek sorn alakulnak ki.
194
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
7.2.3. Kezels
Inhibitoros esetben az els cl a vrzs megszntetse. A vlasztand kezelst a vrzs slyossga s a gtltest
titere szabja meg. Kis titer (< 10 BU) esetn az els vlasztand szer a humn FVIII (75100 E/ttkg/nap).
Msodsorban, illetve nagy titer (> 10 BU) vagy veszlyes vrzs esetn elsknt is rFVIIa (90 g/ttkg/2 h)
adand, fokozatosan nvelve 3, 4, 6, 8 rra az idklnbsget. Alternatv megoldsknt protrombin komplex
koncentrtum (FEIBA) adhat, 50100 E/ttkg, naponta ktszer, tartsan (napokig). Nagy mttek alkalmval
elsknt vlaszthat a rFVIIa. Kiegszt kezelsknt antifibrinolyticum adand (csak ha nincs vesevrzs
gyan, a hgyutak elzrdsnak veszlye miatt). Hosszabb tv cl az immuntolerancia kivltsa, amely nagy
adag, naponta adott FVIIIC-vel rhet el. Az idtartam a beadott FVIII flletidejnek normliss vlsig,
illetve a gtltest eltnsig, esetleg hnapokig tart.
Hosszabb tv cl az immuntolerancia kivltsa. Elsnek nagy vagy ultranagy tisztasg humn FVIII
vlasztand, nagy adagokban, fokozatosan cskkentve. Egyidejleg cyclophosphamid s methylprednisolon
adhat. Ha az inhibitor eltnik, az immunszuppresszv kezels abbahagyhat. Msodik vonalban, illetve
kiegsztskppen vlaszthatk egyb immunszuppresszv szerek, pldul ciclosporin methylprednisolonnal
vagy a nlkl, vincristin, azathioprin, nagy adag humn immunglobulin.
195
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
trombinmolekula kptelen fibrinogenbl fibrint kpezni. zleti vrzsek, izomhaematomk jellemzik. Nincs
szoros sszefggs a protrombinaktivits s a vrzsek slyossga, jellege kztt. A PI s az aPTI megnylt. A
2030%-os faktorszint elrse rendszerint elegend, amit FFP-val rhetnk el. Vlaszthat protrombin komplex
koncentrtum (PCC) is, elzetesen tjkozdva az adott ksztmny protrombintartalmrl.
196
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
pl fel, a hiny az A alegysg esetn tbbnyire teljes, a B alegysg esetn rszleges. A FXIII-A alegysg gnje
a 6-os (6p25), a B az 1-es (1q31.3) kromoszmn tallhat. A vralvadsi kaszkd utols enzimje, amelynek
hinyban a fibrinhl (az alvadk) knnyebben vlik a fibrinolysis ldozatv. A legslyosabb rkletes
vrzkenysg a kldkcsonk (80%) s a kzponti idegrendszeri vrzs (30%) mr korn vgzetes lehet. Ez
azonban csak a slyos, 1% alatti esetekre igaz, mivel a kzpslyos (FXIII: 25%) egynek mr rendszerint
nem, vagy alig vreznek. Jellemz, de nem mindig megjelen tnet az elhzd sebgygyuls s a habitulis
vetls. A haemostasis hagyomnyos laboratriumi szrtesztjei a klinikai tnetek ellenre normlisak, de a
faktorhinyos beteg alvadka 8 Mol ureban felolddik. E prbt mra felvltottk a XIII. faktor kromogn
szubsztrtos, valamint immunolgiai prbi.
A FXIII hossz felezsi idejnek (1114 nap) ksznheten, elegend a havonta trtn ptls, ami lehet FXIII-
ksztmny vagy FFP.
Haemangiomk, ms teleangiectasik
197
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
homocysteinuria), albinizmus
Haemangiomk
198
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Osteogenesis imperfecta. Az I-es tpus kollagn kpzdsnek rkletes zavara kvetkeztben kialakul torzult
s trkeny csontok; egyb szvetek is rintettek. A RumpelLeede-tnet pozitv, gyakorta kimutathatk a
vrlemezkk kitapadsi, aggregcis zavarai is, tovbb fokozva a vrzkenysget.
Oculocutan albinizmus
A melanocytknak az oculocutan gn hibja kvetkeztben fellp elgtelen mkdse. Tbb alfaja ismert:
ChediakHigashi-szindromban s HermanskyPudlak-szindrmban a szem- s brtneteken kvl a
fehrvrsejtek, a thrombocytk s a reticularis sejtek is rintettek.
199
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Elssorban az arc, a szemhjak, a nyak, a felstest a megjelensi terlete. Az rrendszeri krosodst gyakorta
ksri azonban az alvadsi tnyezk, elssorban a IX:C, X:C faktor cskkense s immunkomplexeknek is
szerepk lehet, teht rszben nem nll rrendszeri elvltozsrl van sz, rszben pedig a vasculitisek kz
is sorolhat. Ms dysproteinaemikban (macroglobulinaemia, cryoglobulinaemia, myeloma multiplex,
hypergammaglobulinaemia) is gyakoriak a vrzsek. Rszben hyperviscositas okozta anoxia miatt krosodik a
mikrokerings, nagyobbrszt azonban gyulladsos reakci kvetkezmnyeknt, gy inkbb vasculitis. Nem
izollt rfal eredet vrzkenysgrl van sz, a makromolekulk interferlnak a thrombocytkkal s a faktorok
szintzise, a fibrinpolimerizci is cskkent.
Mechanikus (srlses) purpura. Egszsges fiatal emberek capillaris ellenllsa 350380 Hgmm nyomst visel
el, amely az letkor elrehaladtval cskken. A fels vgtagokon, az arcon, a nyakon erltetett khgst,
hnyst, vagy a v. cava superior szindrma kialakulst kveten, a megntt vns visszaramls okozhat
vrzseket. Az als vgtagokon, gravitcis nyoms kvetkeztben alakulhat ki az orthostaticus purpura. A
vnk, venulk falra bellrl hat nyomern kvl kls szver is okoz hasonl, br nem mindig kros
petechikat (pl. EKG-elektrdk, csk stb.). Az ismtld kis vrzsek pigment htrahagysval gygyulnak.
Kezels: ha a capillarisfal fokozott teresztkpessgre van gyan, aszkorbinsav alkalmazhat.
Purpura senile. Idsekben vltoz gyakorisg, elssorban nkben feltn, a 80 vnl idsebbekben elgg
ltalnos. Oka a keresztkttt szveti kollagn mennyisgnek cskkense. Gyakran a kzhton s az alkaron
fordul el. Jl ismert ids nk feketskkes kzhta nhny napos krhzi kezels, vrvtelek utn. rtalmatlan
eltrs.
Progresszv, pigmentlt purpura (Morbus Schamberg). Ritka krkp. Szvettani vizsglattal a laesikban, az
erek krl nagyszm lymphocyta tallhat, az endothelsejtek duzzadtak, ezltal szktik az rlument. Az als
vgtagokban, a trzsn, a csptjon is megjelen, lland, pigment (hemosziderin) -lerakdssal jr. Kezelse
tneti.
Purpura simplex. Fiatal nk ismeretlen, rtalmatlan, csak kozmetikai jelentsg megbetegedse. Nem jr
pigmentcival s ez klnbzteti meg az elz csoporttl. A felkaron, a combokon s a cspn jelenik meg.
Gygyszer, vegyszer, mreg okozta purpurk. Tbbnyire nem izollt rfalkrosts kvetkezmnye, hanem az
alvadsi rendszeren, a vrlemezkken keresztl jn ltre, pl. a kgymreg, szteroid, antibiotikum stb. okozta
purpura.
Irodalom
1. Dargaud, Y., Lambert, T., Trossaert, M.: New advances in the therapeutic and laboratory management of
patients with haemophilia and inhibitors. Haemophilia, 2008, S4, 2027.
2. Greer, J.P., Foerrster, J., Rodgers, G., Paraskeva, F., Glader, B., Arber, D.A., Means, Jr., R.T.: Wintrobe
Clinical Haematology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008.
3. Hillman, S.R., Ault, K.A.: Hematology in Clinical Practice. McGraw Hill, New York, 2004.
4. Manucci, P.M.: Hemophilia: Treatment options in the twenty-first century. J. Thromb Haemost. 2003, 1;
1349.
200
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Normlis thrombocytaszmmal s megnylt vrzsi idvel jellemezhet llapotok. Oka leggyakrabban szerzett
(gygyszer okozta) thrombocytopathia. Ritkn a vrlemezkk kvalitatv zavart veleszletett rendellenessg
okozza (Glanzmann-fle thrombasthenia, BernardSoulier-thrombocytopathia, storage pool vagy aspirin-
like betegsgek). Szerzett thrombocytopathia okozhat slyos vrzkenysget uraemiban, mjcirrhosisban,
myeloproliferativ megbetegedsekben. Gyakori a gygyszer okozta szerzett thrombocytopathia (aspirin,
clopidogrel, nem szteroid gyulladscskkentk). Nem valdi thrombocytopathia, hanem plazmafaktor-hiny a
Willebrand-betegsg, a Willebrand-fehrje hinya vagy minsgi zavara azonban a thrombocytamkds
zavart okozza.
8.1. Willebrand-betegsg
Eric von Willebrand 1926-ban j tpus vrzkenysget ismertetett. Az j vrzkenysg hrom tulajdonsga
alapveten klnbztt az addig ismert haemophilitl: 1. Nylkahrtya tpus vrzsek jellemeztk, 2. a
vizsglt csald frfi s ntagjai egyarnt vrzkenyek voltak (autoszomlis rklsmenet), 3. a vrzsi idt
megnyltnak tallta. Az j tpus vrzkenysg okaknt von Willebrand a thrombocytamkds zavart
felttelezte.
A von Willebrand-betegsg (vWB) lnyege a Willebrand-fehrje (vWF) mennyisgi vagy minsgi zavara. A
vWF-t az endothelsejtek s a megakaryocytk szintetizljk, megtallhat a kering vrplazmban s a
thrombocytk alfa-granulumaiban, a megakaryocytkban, az endothelsejtek WeibelPalade-testecskiben s a
subendothelialis matrixban. A vWF-hoz nem kovalens ktssel ktdik a FVIII (VIII:C), s a kt fehrje a
keringsben komplexet alkotva kering (FVIII/vWF komplex).
A vWF f lettani mkdse az, hogy a srlt rfal s a vrlemezkk kztt hidat kpezve, ktst alakt ki,
segtsgvel jn ltre a thrombocytakitapads, az elsdleges haemostasis egyik kulcsreakcija.
A vWF msik lettani mkdse az, hogy a keringsben megkti s ezzel stabilizlja a FVIII:C-t. Azzal, hogy a
vWF megkti a FVIII:C-t, egyben meg is vdi a keringsben az inaktivlstl.
A vWF plazmatikus szintjt szmos lettani s krlettani tnyez befolysolja. Az AB-vrcsoportak vWF-
szintje kb. 6070%-kal nagyobb, mint a 0-s vrcsoportak. Stressz, terhessg, oralis fogamzsgtl, DIC, idlt
mjbetegsg, klnsen mjcirrhosis s mjrk nveli a vWF szintjt. Hyperthyreosisban n, hypothyreosisban
cskken a vWF mennyisge.
201
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Klinikailag jellemz a nylkahrtya tpus vrzkenysg (epistaxis, foghzst kvet vrzs, emsztrendszeri
vrzs). Nkben gyakori a menorrhagia, metrorrhagia, amely tarts oralis contraceptiv szer s vasptls egyttes
alkalmazst ignyelheti. Ritka a haematuria, a haemarthros, sosem szlelnk purpurt.
Haemophilia tpus
Willebrand tpus
Thrombocytopenis tpus
Vascularis tpus
Krisme
A krismvel nem rendelkez, tbbnyire enyhe vagy kzpslyos fokban vrzkeny betegek kztt a vWB a
leggyakoribb vrzkenysg.
A Willebrand-betegsg laboratriumi krismje sorn tbb mdszer egyttes alkalmazsa szksges a helyes
krismhez. A vWB gyanja esetn elvgzend legfontosabb laboratriumi mdszereket a 10.32. tblzat
tartalmazza.
Az els hat teszt elvgzse nem nlklzhet vrzkeny betegek vizsglatakor. A thrombocytaaggregcis
vizsglatok sorn az ADP, adrenalin, kollagn, arachidonsav ltal kivltott kicsapds normlis, egyedl a
ristocetinkicsapds (RIPA) kros. Kontroll, egszsges egyn plazmja vWB esetn a kros
ristocetinaggregcit normliss teszi (BernardSoulier-thrombocytopathiban azonban nem, igaz az utbbi
betegsg nagyon ritka).
Willebrand-betegsg esetn DDAVP prbainfzi ajnlott, DDAVP eltt s utn laboratriumi vizsglatokat
vgznk (ezek kzl a legfontosabb a RIPA, a vWF:Ag, vWF:Rcof, FVIII:C, PFA-100 s thrombocytaszm
202
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Elklnt krisme
Tpus Jellemz
Az j osztlyozs szerint a Willebrand-betegsgnek hrom nagy csoportja klnthet el. Az 1-es tpus a
klasszikus, autoszomlis dominns rklds betegcsoport, a vWF mennyisgi zavara jellemzi. A betegekben a
FVIII/vWF komplex mennyisge cskkent, a vWF multimer elemzs sorn kros nem szlelhet (valamennyi
multimer jelen van, de cskkent mennyisgben).
A 2-es tpus a vWF minsgi zavara, ngy altpust klntik el (2A, 2B, 2M s 2N). A nagy multimerek hinya
jellemzi, ezzel prhuzamosan a vWF:Rcof-szintje lnyegesen kisebb, mint a vWF:Ag. A 2A-altpusban a
thrombocytamkds cskkent, a 2B-altpusban fokozott a vlaszkszsg ristocetinre. A 2M-altpusban
cskkent a thrombocytamkds, ugyanakkor a nagy multimerek is kimutathatk. A 2N-altpusra a cskkent
FVIII:C-kts a jellemz. A 3-as tpusra az autoszomlis recesszv rklsmenet s a mrhetetlenl kicsiny
FVIII/vWF-szintek jellemzk.
Az sszes Willebrand-beteg 80%-a sorolhat az 1-es tpusba, kb. 15% tartozik valamelyik 2-es tpusba, a
klinikailag legslyosabb forma, a 3-as tpus az sszes eset kevesebb mint 5%-a.
203
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Desmopressin (DDAVP, Octostim inj.). A betegek 7080%-a jl kezelhet DDAVP-vel. A DDAVP szintetikus
vazopresszinszrmazk, amely mind a vrzs megelzsre, mind a heveny vrzsek megszntetsre alkalmas.
A szer viszonylag olcs (a vrusinaktivlt plazmakoncentrtumokhoz viszonytva), jl elviselhet, legfontosabb
elnye azonban az, hogy nem vrksztmny s gy vrusfertzst nem kzvett. Elsegti a vWF-felszabadulst
az endothelsejtekbl. Hatsra a vWF-szint a kezdeti rtk 35-szrsre nvekszik 3060 percen bell, ekkor
kell a beavatkozst elvgezni. A DDAVP a monocytkbl thrombocytaaktivl faktort (PAF) szabadt fel,
amelynek hatsa elnys vrzkben. A DDAVP hatsnak idtartama 46 ra, ez azonban tkletesen elegend
foghzshoz, kis sebszeti beavatkozs elvgzshez. Nyolc ra elteltvel a DDAVP infzit ismtelten is
adhatjuk.
Nem alkalmazunk DDAVP-t a Willebrand-varinsok esetben a 2-es altpusokban, klnsen veszlyes lehet a
2B- s a platelet altpus, amelyben a DDAVP fokozza a thrombocytopenit s ezrt adsa ellenjavallt. A vWB
3-as tpusban a DDAVP nem hatsos, ezrt alkalmazsa rtelmetlen.
A DDAVP dzisa: 0,3 g/kg (Octostim inj., 15 g/ml hatanyag), ltalban 1-2 amp. beadsra kerl sor 50 ml-
es fiziolgis sinfziban 2030 perc alatt. Mellkhatsai (tachycardia, brpr, fejfjs, hyponatraemia,
thromboticus szvdmny) ritkn jelentkeznek. Fogextractio esetn kiegszt szerknt tranexamsav adhat 20
mg/ttkg adagban 3 naponta. A desmopressin sikerrel alkalmazhat spontn vrzsek, haematomk, slyos
menorrhagia eseteiben is. Ismtld menorrhagia esetn tranexamsav vagy hormonksztmny (Norcolut)
alkalmazand.
Spontn vrzs, trauma vagy mtt esetn klnbz FVIII/vWF koncentrtum adagok ajnlottak (10.34.
tblzat).
Ha FVIII/vWF koncentrtum alkalmazsval nem sikerl csillaptani a vrzst (elssorban 3-as tpus vW-
betegek esetn fordulhat el), thrombocytakoncentrtum s FVIII/vWF faktor koncentrtum egyttes
alkalmazsval rhet el sikeres vrzscsillapts. Az letet veszlyeztet vrzsek esetn adhatunk rekombinlt
FVIIa-t.
204
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
2A Haemate P
2B Haemate P
2M Haemate P
2N Haemate P
3 Haemate P +
thrombocytakoncentrtum; rFVIIa
(NovoSeven)
Platelet Thrombocytakoncentrtum,
Haemate P
A terhessgben a vWF-szintek normliss vlnak, ezrt terhessg sorn vrzses szvdmny WB-ben nagyon
ritka. A szlst kveten azonban a vWF-szint gyorsan cskken, klnsen veszlyes lehet a postparturialis
idszak els 10 napja. Szlst kveten clszer a Willebrand-betegek fokozott (710 napos) szlszeti
osztlyon trtn megfigyelse.
Egyb (nem vr-) ksztmnyek a vWB kezelsben. Az antifibrinolyticus szerek kzl a tranexamsav (Exacyl
tbl., szjvz vagy inj.) alkalmazsa lehet indokolt. Az ajnlott adag 2025 mg/kg 812 rnknt. A slyos
menorrhagia kezelsre pedig folyamatosan szintetikus sztrogn s progeszterontartalm contraceptiv szer
adsa ajnlott (Norcolut tbl.).
A vWB kezelsben fontos az, hogy a betegek egsz letkben kerljk a vrzst fokoz gygyszereket (aspirin,
clopidogrel). Indokolt lehet a vasptls is.
3-as tpus vWB kezelt eseteiben fordulhat el; ritka, klinikailag igen slyos vrzkenysg. A Willebrand-
fehrjt tartalmaz faktorkoncentrtum allergis reakcit vlthat ki, ezrt alkalmazsa ellenjavallt. Vrzs esetn
nagy tisztasg (rekombinlt) FVIII-koncentrtum ajnlhat, r-FVIIa (NovoSeven inj.), plazmaferzis s
szubsztitcis kezels is megksrelhet.
A betegek normlis, az egszsgesekkel azonos letmdot folytathatnak. Fizikai aktivits, sport megengedett,
termszetesen srls esetn a vrzsveszly fokozott. Szls, terhessg nem ellenjavallt. Tilos nem szteroid
gyulladscskkentk, aspirin vagy clopidogrel hasznlata. Willebrand-betegeknek hepatitis-A, -B elleni
205
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
vakcinci ajnlott. jonnan felismert betegsg esetn DDAVP teszt-infzi vgzse szksges. Ha a DDAVP
hatsra a FVIII:C- s a vWF:Rcof szint 50%-ot meghalad, akkor a tovbbiakban is desmopressin az elsknt
vlasztand szer. Ha DDAVP hatsra a vrzs nem cskken, akkor vrusinaktivlt FVIII/vWF-koncentrtum
(Haemate P) indokolt. A faktorptl kezels laboratriumi ellenrzsre FVIII:C vagy vWF:Rcof meghatrozs
szksges. A klinikai kp azonban dnt. Ha a vrzs nem sznik meg, az adag 8 rnknti ismtlse, szksg
esetn thrombocytakoncentrtum s FVIII/vWF-koncentrtum egyttes alkalmazsa, esetleg r-FVIIa
(NovoSeven inj.) ajnlhat.
8.1.4. Glanzmann-thrombasthenia
Slyos vrzkenysgi tnetekkel jr, rkld thrombocytamkdsi zavar, amelyet normlis
thrombocytaszm, megnylt vrzsi id s a thrombocytakicsapds hinya jellemez. Elsknt Glanzmann rta
le, 1918-ban. Autoszomlis recesszv mdon rkld ritka betegsg.
A vrzkenysg oka a thrombocytamembrn GPIIb-IIIa komplex (IIb3 integrin) hinya vagy mennyisgnek
jelents cskkense. A GPIIb/IIIa hinya miatt a fibrinogn nem kpes ktdni a thrombocytkhoz s ez vezet a
thrombocytakicsapds teljes zavarhoz. Kb. 4080 ezer GPIIb-IIIa komplex molekula tallhat a nyugv
vrlemezke felsznn.
Molekulris biolgiai vizsglatokkal a 17. kromoszmn (17q21-23) elhelyezked GPIIb-t vagy IIIa-t kdol
gnek klnbz mutciit azonostottk thrombasthenis betegekben.
A betegsgnek hrom tpusa klnthet el: az 1. tpusban a GPIIb-IIIa mennyisg a normlis rtk < 5%-a, a
thrombocytafibrinogn s a retrakci hinyzik. A 2. tpusban (esszencilis athrombia) 520% GPIIb-IIIa
tallhat a thrombocytamembrnon, a retrakci kzel normlis. 3. tpus: thrombastheniavarins, a GPIIb-IIIa
komplex kvalitatv zavarrl van sz, mennyisge a normlis rtk 50100%-a, de a vrzkenysg s az
aggregcis zavar jelen van.
Krisme. Panaszok, tnetek: szletstl kezdve vltoz slyossg br- s nylkahrtyavrzsek jellemzik.
Gyakori a fognyvrzs, az orrvrzs, az emsztrendszeri vrzs. Kisebb sebszeti beavatkozs is slyos
vrzssel jrhat.
Kezels. letmd, megelzs: kerlni kell a nagyobb traumkat, vrlemezkegtl gygyszerek (pl. aspirin,
clopidogrel) alkalmazsa tilos. Mtt, foghzs csak gondos elkszts utn, erre felkszlt centrumokban
lehetsges.
Gygyszeres kezels: slyos vrzs esetn thrombocytakoncentrtum adand. Fibrinolysis gtl (Exacyl inj.,
tbl., szjvz) alkalmazsa is elnys. Fontos a j helyi vrzscsillapts is. Nagy vrzs esetn r-FVIIa
(NovoSeven) alkalmazsa ksrelhet meg. Csontvel-tltetssel gygyult eset is ismert.
8.1.5. BernardSoulier-thrombocytopathia
Ritka, autoszomlis recesszv mdon rkld thrombocytopathia. A betegsg lnyege a thrombocytamembrn
GPIb-IX-V receptor hinya vagy cskkent mkdse, ennek kvetkeztben krosodik a thrombocytakicsapds.
Egymilli lakosra jut egy betegsg.
206
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Kezels. letmd, megelzs: sebszi ellts, szjsebszeti beavatkozs csak erre felkszlt centrumokban
trtnjen. Acetilszalicilsav-tartalm gygyszereket ne szedjen a beteg.
A thrombocytakitapads zavarai
von Willebrand-betegsg
thrombocyta-altpus Willebrand-betegsg
A thrombocytakicsapds zavarai
A thrombocytaszekrci zavarai
Storage-pool betegsg
ciklooxigenzhiny, tromboxnszintetz-hiny
Scott-szindrma
Kezels. A betegek egy rsze jl reagl DDAVP (Octostim inj. 0,3 g/kg) adsra. Slyos vrzs esetn
thrombocytakoncentrtum s/vagy r-FVIIa (NovoSeven inj.) adsa ajnlott.
207
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
aspirin, clopidogrel, nem szteroid gyulladscskkentk, GPIIb/IIIa jelfog gtlk (abciximab, integrilin,
tirofiban, lamifiban)
Hematolgiai krkpek
Szisztms megbetegedsek
Kezels. A betegek tekintlyes rsze jl reagl DDAVP (Octostim inj., 0,3 g/kg) alkalmazsra. A
desmopressin biztosan hatkony uraemihoz trsul vrzkenysgben. Konjuglt sztrogn kedvez hatsrl is
beszmoltak. Kiegszt kezelsknt fibrinolysisgtl (tranexamsav = Exacyl) alkalmazhat.
Irodalom
1. Berntorp, E., Windyga, J.: Treatment and prevention of acute bleedings in von Willebrand disease.
Haemophilia, 2009, 15; 122130.
2. Nemes L., Pitlik E., Bod I.: Coagulopathik. In: Boda Z. (szerk.): Thrombosis s vrzkenysg. Medicina
Knyvkiad, Budapest, 2006, 119194.
3. Vezendi K.: Thrombocytopathik. In: Boda Z. (szerk.): Thrombosis s vrzkenysg. Medicina Knyvkiad,
Budapest, 2006, 237248.
208
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
9.1.1. Kroktan
A mj ltal termelt prokoagulns vralvadsi faktorok (a FVIII kivtelvel, amelyik az endotheliumban is
kpzdik) szintje cskken, hypoprothrombinaemia, hypoproconvertinaemia (a PI megnylsa a mjmkds
rzkeny jele), hypofibrinogenaemia jelentkezik. A K-vitamin-fgg anyagok cskkenshez a szinte mindig
kialakul K-vitamin-hiny vezet.
A mj szerepe fontos azonban a FVIII kpzsben is, amelynek szintje a fibrinognval egytt kezdetben inkbb
nvekedett, jelezvn a zajl gyulladst (akutfzis-fehrjk).
A portalis hypertensio, majd hypersplenia, kisebb rszben az eritropoetinszint cskkense, a csontvel elgtelen
mkdse thrombocytopenihoz vezet.
Egyb betegsgek, kros llapotok (pl. elgtelen tpllkozs, felszvdsi zavarok) tovbb sznezhetik a klinikai
kpet.
9.1.2. Krisme
Panaszok s tnetek. A mjbetegsgek tnetein tlmenen, a kros haemostasisra jellegzetesek a tlnyoman
koagulcis (teht lapszerint, kiterjedt) vrzsek: ecchymosisok, haematomk. A varixok (belertve a vgbl
nodusait is) megrepedse miatti fels s als emsztszervi vrzsek letveszlyes mrtket lthetnek. A
thrombocytopenia/pathia purpurt, petechit okozhat. Nem ritka a mjbeteg dyspnoja, amely az anaemival s
az egyidej tdbetegsggel microembolisatik kvetkezmnye lehet, gy a thrombosis, a tdembolia jeleit
szintn keresnnk kell.
Heveny mjbetegsgre (akut hepatitis) jellemz a megnylt PI, illetve bizonyos faktorok szintziszavara (FVII
flletideje = 6 ra, a II, X leginkbb cskkent). Kialakulhat thrombocytopenia (vrushats, felhasznlds),
thrombocytopathia. Az FVIIIC, RiCOF, vWFAg nvekedett (egyb forrsok, mkds/antignszint azonban
nem korrell). A kontakt fzis fehrji (FXII, HMWK) cskkentek. A fibrinogn heveny esetben n, cskkense
rossz krjslatra utal. DIC (prokoagulns-, IL2-, TNF-, clearance-, AT-cskkens) alakulhat ki, kros a
fibrinolysis.
209
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
ascitesbe, a kpzs n). Jelentkezhet dysfibrinogenaemia is. Kialakulhat idlt DIC, a fibrinolysis gyorsult, az
alvadsi gtlk (antitrombin, protein C s S) szintje cskkent.
Cholestasisban a K1-vitamin felszvdsa epesavfgg, idlt cholestasisban: II, VII, IX, X cskken.
Kezels. Ha a mj llapota javul, az tbbnyire rendezi a haemostasis paramtereket is. Akut elltsknt, pl.
vrzs/veszly kezelsre friss fagyasztott plazma, thrombocytaptls vlasztand, nagy, letveszlyes vrzs
elhrtsra rFVIIa adhat. Kros thrombocytamkdskor DDAVP (0,3 g/ttkg, kis infziban) adhat, egy
alkalommal, esetleg 68 ra mlva ismtelve. A thromboticus tnetek, DIC esetn, az AT-, PC-szint kifejezett
cskkensekor LMWH, illetve antitrombin-, protein C-ksztmnyek adhatk.
Biopszia, sebszi beavatkozs biztonsgban vgezhet, ha az INR < 1,5, a thrombocytaszm > 80 G/l s a
mkds megtartott (amit jelezhet a korbban megnylt vrzsi id normliss vlsa).
Mjtltets sorn az tmeneti, gynevezett ahepaticus id alatt slyos haemostasiszavar alakul ki, az
endothelaktivls, a fibrinolysis fokozdik, majd a posztoperatv idben a centralis mjvnk thrombosisa
jelenik meg. Slyos vrzs esetn rekombinlt aktivlt FVII (rFVIIa) adsa szksges.
A krisme fontos eszkze a megfelel gyan esetn clzottan elvgzett v. portae sznes Doppler-vizsglata,
illetve a CT vagy MR-angiogrfia.
A leginkbb korszer eljrs a transjugularis intrahepaticus shunt s stent (TIPS), amely a portalis hypertonia
kezelsben gyorsan eredmnyez javulst.
210
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A klasszikus meghatrozs szerint a betegsg a vena hepatica gainak elzrdsos phlebitise, thrombosisa.
Funkcionlisan lnyeges, hogy ez a thrombosisos elzrds a v. hepatica nagyobb gait rinti, de klinikailag
hasonl kvetkezmnyeket okoz tbbnyire a v. cava inferior mj krli vagy mj alatti szintjnek elzrdsa,
thrombosisos is. Az elzrds oka valjban leggyakrabban thrombosis, de egyes npcsoportokban (bizonyos
zsiai orszgok) az adott vnarendszer membrnjainak rendellenessgei is elidzhetnek, vlheten
elsdlegesen nem thrombosisos elzrdst. A betegsg ritka, jellemz a ni tlsly.
A biztosan friss esetekben a thrombolysis hatkony lehet. Az idlt esetek hgyhajt, illetve tarts antikoagulns
kezelse ugyan jzan megfontolsok alapjn, kell krltekintssel s vatossggal indokolt, de csak lass s
kismrtk javulsra szmthatunk. A slyos esetek mindmig leghatkonyabban a sebszi kezelssel
befolysolhatk, amely alapveten valamelyik portocavalis shunt mttet jelenti, de vannak prblkozsok
mjtltetssel is.
211
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
fulminns hepatitis
HIV
Transzfzis szvdmny
Sebszeti okok
polytraumatisatio
koponyasrls
gs
mjtltets
koszorr bypass-mtt
Ngygyszati okok
amnionfolyadk-embolia
abruptio placentae
magzatelhajts bncselekmnnyel
toxaemia
212
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A DIC-es betegben egyszerre vannak jelen a thromboticus s haemorrhagis jelek. Gyakori a lz, a hypotensio,
az acidosis, a proteinuria, a hypoxia. Gyakoriak a brvrzsek (petechia, purpura), a szrcsatornk mentn
brvrzseket tallunk minden esetben. Nagyobb kiterjeds subcutan haematomk s intramuscularis
haematomk is elfordulhatnak. Jellemz a generalizlt vrzkenysg, a DIC-es beteg legalbb hrom
klnbz terletbl vrzik. A mikrokeringsben lv thrombusok a szervek keringsi zavart okozzk,
amelyek kevsb ltvnyosak, mint a vrzkenysg. Elssorban a td, a vese, a mj, az agy, a szv lehet
rintett. A belgygyszati DIC-ek tekintlyes rsze idlt, kompenzlt formban zajlik, amelyben a vrzkenysg
nincs eltrben, inkbb a mikrokerings thromboticus irny eltrsei a jellemzk. A haemostasis sszetevinek
turnovere nvekszik, ugyanakkor az lettartam cskken, mindezt azonban a csontvel s a mj fokozott
mkdssel ellenslyozza, s ezrt sokszor a haemostasis szrtesztjei normlisak, vagy kzel normlis
eredmnyek. A haemostasis rszletes laboratriumi vizsglata segtheti a krismt. A DIC-ben hasznlhat
fontosabb laboratriumi teszteket a 10.39. tblzat foglalja ssze.
Thrombocytaszm
Fibrinognszint
Protrombinid
Trombinid
FDP
D-dimer
Antitrombinszint
Plazminognszint
A DIC kezelsben az egyik kulcskrds a heparin alkalmazsa. Ha a folyamat slyos s elhzd (a szupportv
kezels ellenre a folyamat 46 rnl hosszabb), a thromboticus irny meglltsa cljbl kis adag
heparinkezels ajnlhat. Leghelyesebb folyamatos Na-heparin infzi alkalmazsa 7 E/kg/ra dzisban. Msok
sc. heparin-Ca inj. alkalmazst ajnljk 80100 E/kg/6 rnknt dzisban. Csak kis heparinadagok alkalmazsa
megengedett. Ellenjavallt heparin alkalmazsa DIC-ben kzponti idegrendszeri vrzs gyanja esetn, heveny
mjelgtelensg s fulminns DIC eseteiben. Fulminns DIC eseteiben antitrombin-koncentrtum alkalmazsa
213
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Az rh-APC (Xigris) klinikai alkalmazsa elssorban slyos, septicus DIC-ben lehet indokolt. Slyos,
meningococcus ltal kivltott sepsisben krosodik a protein C aktivcis folyamat, miutn cskken az
endothelsejtek felletn a trombomodulin s a protein C-jelfog mennyisge. Slyos sepsisrl van sz akkor, ha
a folyamat a szervek cskkent vrtramlsval s hypotensival trsul. A slyos septicus DIC hallozsa elri
az 50%-ot is.
A DIC kezelsnek msik megoldatlan krdse fibrinogntartalm vrksztmnyek (friss fagyasztott plazma,
cryopraecipitatum, friss teljes vr) alkalmazsa. A plazmin gyorsan levontja a fibrinognt s a tbbi rtkes
alvadsi faktort, s a keletkez bomlsi termkek nvelik a vrzkenysget. nmagban teht ez a kezels nem
segt, inkbb veszlyes, mert fokozza a szervek hypoxijt, nveli a vrzkenysget, ronthatja a beteg llapott.
Megksrelhet azonban vrksztmny alkalmazsa akkor, ha antikoagulns (heparin vagy mginkbb heparin
+ AT-koncentrtum) kezels elzte meg, esetleg egyttes alkalmazsuk is megfontoland. A DIC kezelsnek
legfontosabb lpseit a 10.40. tblzat foglalja ssze.
Fibrinolysisgtl hats gygyszer aminokapron-sav (EACA inj.) vagy tranexamsav (Exacyl inj.) adsnak
elssorban akkor van rtelme, ha az alfa2-antiplazmin-szint jelentsen cskkent (50% alatti). Akut
promyelocyts leukaemihoz (APL) trsul DIC esetn kedvez lehet tranexamsav (Exacyl inj.) alkalmazsa.
Az gy kezelt betegekben kevesebb volt a vrzses szvdmny, cskkenthet volt a felhasznlt
thrombocytakoncentrtum mennyisge. Thromboticus szvdmnyt fibrinolysisgtl kezels alkalmazsa sorn
nem szleltek APL-ban. Az APL-ban azonban a DIC-hez ltalban mg elsdleges fibrinogenolysis is trsul,
ezrt j terep a fibrinolysisgtlk szmra. Ms tpus DIC-ek esetn a fiziolgis fibrinolysis gygyszeres
bntsa veszlyes lehet s knnyen vgzetes disszeminlt thrombosist okozhat.
Idlt, kompenzlt DIC esetn, ha nincs vrzs, akkor nincs szksg szubsztitcis kezelsre sem. DIC-ben a
laboratriumi eredmnyek szerepe nem lebecslend, de a kezelst a klinikai kp dntse el.
Irodalom
1. Boda Z.: Antikoagulns terpia DIC-ben. In: Antikoagulns terpia (szerk. Boda Z.). Springer Kiad,
Budapest, 2003, 177.
2. Boda Z.: Diffz intravascularis coagulatio (DIC). In: Klinikai hemosztazeolgia (szerk.: Boda Z., Rk K.,
Udvardy M.), Springer Kiad, Budapest, 2000, 234.
214
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
3. Boda Z.: j sratgik az anticoagulns terpiban. Orv. Hetil. 2004, 145; 2467.
4. Hoffman, R., Benz, E.J.: Hematology, Basic principles and practice, Second Edition. New York, London,
1999.
5. Udvardy M.: Disszeminlt intravascularis coagulatio (DIC). In: Thrombosis s vrzkenysg (szerk.: Boda
Z.) Medicina Kiad, Budapest, 2006.
6. Williams, E.C.: Disseminated intravascular coagulation. In: Thrombosis and Hemorrhage. (Loscalso, J.,
Shaefer, AI. Eds.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003, 781.
A mlyvns thrombosist (MVT) s a pulmonalis embolit (PE) kzs nven vns thromboembolinak (VTE)
is nevezik. A VTE gyakori s potencilisan vgzetes betegsg, az tlagos vi elfordulsi gyakorisga 1/ezer
lakos. A tdembolik egynegyedben hirtelen hall kvetkezik be. Ilyen esetekben id sincs a betegsg
felismersre, a megfelel krismhez vezet vizsglatok elvgzsre, vagy a kezels elkezdsre. Mlyvns
thrombosist kveten a betegek 20%-ban slyos postthromboticus szindrma alakul ki a thrombosist kveten
10 ven bell. A VTE-k gyakorisga szmotteven nem vltozott az elmlt vekben. Ennek oka lehet a nvekv
letkor, a kockzati tnyezk nvekv szma (pl. tbb sebszeti beavatkozs, ortopdsebszeti protzismttek),
a fokozott kockzati csoportok nem megfelel felismerse s a megelzs nem kielgt eredmnyei.
Ortopdsebszet 0,42
Belgygyszat 0,58
215
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A rosszindulat betegsg a VTE nll kockzati tnyezje. Idsebb korban, ltszlag ok nlkl kialakult VTE
esetn mindig keressnk a httrben megbv esetleges malignus alapbetegsget. A tumor kzvetlenl
sszenyomhatja a vnt, a daganatsejtekbl szveti faktor, illetve egy specilis vralvadst aktivl enzim
(cancer procoagulans) kerlhet a keringsbe. Klnsen veszlyes lehet a VTE szempontjbl a betegek aktv
kezelsnek (kemoterpia) idszaka. Daganatos betegekben nvekszik a normlis alvadsi faktorok (fibrinogn,
FVIII, vWF) mennyisge is. A VTE nem ritkn rosszindulat betegsg els jele (Trousseau-szindrma) lehet. A
neurolgiai betegsgek kzl a vgtagi paresis vagy plegia hromszoros kockzati tnyez VTE szempontjbl.
A fels vgtagi thrombosisok kockzatt hatszorosra nveli a centrlis vns katterezs. A felletes
thrombophlebitis hajlamost tnyez VTE-ra, a vgtagi varicositas azonban nem. Nkben VTE-ra hajlamost
az oralis fogamzsgtl, a terhessg s a postparturialis idszak, a hormonptl kezels, a tamoxifen vagy
raloxifene (szelektv sztrognreceptor modultorok) hasznlata. Az els genercis oralis fogamzsgtlk
hasznlata a VTE gyakorisgt 48-szorosra nvelte. A msodik genercis szerek hasznlatakor a VTE
kockzata ngyszeresre cskkent, de nem sznt meg teljesen. A kzelmltban bevezettk az oralis
fogamzsgtl szerek harmadik genercijt. Az j, progeszteront (desogestrel vagy gestodene) tartalmaz
szerek hasznlatakor a VTE valsznsge nyolcszorosra ntt, teht a msodik genercis ksztmnyekhez
viszonytva ismt megkettzdtt. Thrombosishajlam fiatal nbetegekben (thrombophilisok) a fentieket
fontos figyelembe vennnk. A terhessg s a puerperium is fontos kockzati tnyez. Mintegy ktezer
terhessgre szmthatunk egy VTE-t, ami kb. tzszeres kockzatot jelent az azonos korosztly nem terhesekkel
sszehasonltva. Postmenopausban alkalmazott hormonptl kezels a VTE gyakorisgt 24-szeresre nveli.
A belgygyszati betegsgek kzl nem tekinthet a VTE kockzati tnyezjnek a dohnyzs, a krnikus
obstruktv tdbetegsg s az idlt veseelgtelensg sem. Ezzel szemben a slyos szvelgtelensg
egyrtelmen az. Krhzban elhunytak boncolsa sorn nagyob arnyban talltak td embolit a veleszletett
szvelgtelensgben elhaltak kztt.
A VTE teht sszetett (multifaktorilis) megbetegeds. A VTE kockzati tnyezinek jobb ismerete lehetsget
nyjt a thromboembolia hatsos megelzshez.
Antitrombinhiny 1965
APC-reziztencia 1993
FV-Leiden-mutci 1994
216
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Hyperhomocysteinaemia 1994
Az els csaldi thrombophilit, az antitrombinhinyt Egeberg norvg kutat 1965-ben rta le. Ksbb, 1981-ben
az els protein C-, majd 1984-ben az els protein S-hinyos csaldot is megismertk. 1993-ban a svd Dahlback
szmolt be az els APC-rezisztenciban szenved csaldrl, amelynek molekulris genetikai httert (FV-
Leiden-mutci) 1994-ben Bertina oldotta meg. Ezt kvette a hyperhomocysteinaemia rkletes forminak, a
nagy FVIII-szinttel jr llapot genetikai oknak s vgl a protrombin polimorfizmusnak (FII-G20210A) a
felismerse. Mg az 1980-as vek kzepn a thrombophilis csaldok kb. 1015%-ban tudtunk pontos krismt
mondani, ma mr a 8090%-ban.
Antitrombin-hiny 0,02 25
FV-Leiden-mutci 710 5
heterozigta 0,1 50
homozigta
(FII-G20210A) 0,04 25
heterozigta
homozigta
Hyperhomocysteinaemia 2 3
Nagy FVIII-szint 11 3
FV-Leiden-mutci (APC-rezisztencia)
217
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A csaldi thrombophilik kutatsban j szakasz kezddtt Dahlback 1993-as felfedezsvel. Az ltala elsknt
vizsglt beteg s csaldja aPTI rendszerben mrve ellenllnak bizonyult az aktivlt protein C hatsval
szemben. A kvetkez vben Bertina pontmutcit fedezett fel a FV gnjn, amelynek eredmnyeknt az 506-
os helyzet arginin glutaminra cserldtt (FV-Leiden-mutci = FV-Arg506Glu = APC rezisztencia).
Rvidesen kiderlt, hogy a FV-Leiden-mutci a thrombophilis csaldok 4050%-ban kimutathat s gy a
csaldi thrombophilia leggyakoribb ismert oka. A FV-Leiden-mutci szak-Amerikban, Eurpban s
haznkban is az egszsges npessg 710%-ban mutathat ki, s ezzel a leggyakoribb gnhibk egyiknek
tarthat. A hazai roma lakossgban szmarnyuk mg nagyobb (12%). Szrvizsglata thrombosishajlam
csaldokban ma mr elengedhetetlen. A heterozigta llapot tszrs, a homozigta llapot akr tvenszeres
kockzati tnyezt is jelenthet. Ids betegek els thromboembolis trtnse sorn is 26%-ban talltak FV-
Leiden-mutcit.
A protrombin (FII) a trombin elalakja, a mjsejtek ltal szintetizlt K-vitamin-fgg alvadsi fehrje.
Fllettartama 35 nap, gnje a 11-es kromoszmn helyezkedik el. 1996-ban Port ismertette a protrombin
gnjnek 20210-es helyn a G/A szubsztitcit, amelynek eredmnyeknt a beteg plazmjban nagyobb lesz a
protrombinszint (> 115%). A protrombin G20210A mutcija az eurpai s szak-amerikai lakossgban
tlagosan 2%-os, egyes dl-eurpai orszgokban a 3%-ot is meghaladja. Az afrikai s zsiai npekben viszont
nagyon ritka, hasonlan a FV-Leiden-mutcihoz. A thrombophilis csaldok 6%-ban tudtk kimutatni.
Kimutatsa csak molekulris genetikai ton lehetsges (PCR-reakci), hasonlan a FV-Leiden-mutcihoz. A
protrombin mennyisgi meghatrozsa nem alkalmas a protrombin G20210A mutci igazolsra. Enyhe
thrombosis kockzati tnyeznek tarthat heterozigta llapota 2,5-szeresre nveli a thrombosis kockzatt.
Homozigta llapota azonban 25-szresre nveli a kockzatot.
Antitrombinhiny
Az antitrombin (AT, korbbi nevn antitrombin-III) a mjsejtek ltal szintetizlt fehrje, szervezetnk egyik
fontos antikoagulnsa, a trombin termszetes inhibitora. Nemcsak a trombint (FIIa), hanem a FXa-t, FIXa-t,
FXIa-t s FXIIa-t is gtolja. Hatst a heparin tbb ezerszeresre gyorstja. Az AT-nak kt fontos kzpontja van,
az egyik a trombinkt hely, a msik a heparinkt hely.
A csaldi thrombophilik kzl az AT-hiny volt az els, amelyet 1965-ben a norvg Egeberg felismert.
Autoszomlis dominns mdon rkldik. A fokozott thrombosishajlam csaldok kb. 5%-ban mutathat ki.
Cskkent az AT mennyisge az I. tpusban, s kros az AT mkdse a II. tpusban. Mivel az AT-nak kt
funkcionlis helye van, gy a II. tpuson bell tovbbi kt altpus ismert attl fggen, hogy az antitrombin-
heparin kofaktor assay vagy a progresszv antitrombin assay a kros. Ha a heparinkt hely krnyezetben van a
molekulris hiba, klinikailag a thrombosishajlam kisebb, mint a thrombinkt hely esetben. Az
antithrombinopathik I-es tpusban a homozigta llapot letkptelensggel jr egytt. Az AT molekulnak
tbb mint 120 mutcija ismert eddig, ennek ktharmada az I. tpust rinti.
Az AT-hinynak szmos szerzett oka is lehet. Mjcirrhosisban a szintzis cskkent, nephrosis szindrmban a
vizelettel rl fehrjk kztt talljuk az AT-t is. Cskken az AT mennyisge DIC-ben, gett betegekben,
sepsisben, terhessgben, jszlttekben is. A gygyszerek kzl a heparin, az L-aszparagin s az sztrogn
okozhat szerzett AT-hinyt (10.44. tblzat).
218
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
nephrosis nephrosis
Protein C-hiny
A protein C (PC) a mjsejtek ltal szintetizlt, K-vitamin-fgg fehrje. Trombin hatsra aktivldik (aktivlt
protein C = APC). Az aktv PC a coagulatiban a FVa s a FVIIIa gtlsra kpes (10.45. tblzat). A trombin
PC-t aktivl hatsa endothel felleten, a jelen lv trombomodulin segtsgvel tbbszrsre gyorsul.
FVa-FVIIIa ++++
FXa ++ ++
FIXa ++
TF/FVIIa ++++
Elszr 1981-ben rtak egy fokozott thrombosishajlam csaldrl, a thrombosisok htterben PC-hiny
igazoldott. A protein C-hiny autoszomlis dominns rklds megbetegeds. A thrombosishajlam
csaldok kb. 5%-ban mutathat ki. Homozigta formja jszlttkorban a purpura fulminans okozja. A
heterozigta formknak kt nagyobb altpusa van: I-es tpusban cskkent a fehrje mennyisge, a II-es tpusban
cskkent a protein C antikoagulns aktivitsa. Tbb mint 160 mutcija ismert. Szerzett formit a 10.44.
tblzat foglalja ssze.
Kumarinkezels bevezet idszakban gyorsan cskken a protein C mennyisge, amelynek oka a PC rvid
flletideje (6 ra). A kumarinkezels slyos szvdmnye, a kumarin-necrosis htterben az esetek jelents
rszben enyhe PC-hiny ll. Protein C-hinyos beteg vns thromboembolija esetn klnsen fontos, hogy a
kumarint mg teljes heparinvdelemben adjuk. Kis adag kumarinnal rdemes kezdennk a kezelst (legfeljebb
2 mg a kezels els hrom napjban, s aztn sem tbbet napi 2-3 mg-nl, a megfelel INR elrsig). Kumarin-
necrosis esetn is jra alkalmazhat a kumarinkezels, de csak kis adagokkal s protein C egyttes
alkalmazsval. A protein C-t adhatjuk friss fagyasztott plazma vagy PC-faktor koncentrtum formjban.
Protein S-hiny
A protein S (PS) az aktivlt protein C plazmatikus kofaktora, K-vitamin-fgg fehrje. A mjsejteken kvl
endothelsejtek, megakaryocytk s agysejtek is kpesek szintzisre. A PS kb. 20-szorosra nveli a PC FVa
219
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
inaktivl kpessgt. A plazmban 60%-a komplementhez ktdve kering (C4b-PS), a maradk 40% szabad
PS, amely a biolgiailag aktv forma.
Nagy FVIII-szint
Az egszsges lakossg 11%-ban genetikai okok miatt nagy a FVIII szintje (FVIII > 150%). A fokozott
thrombosishajlam csaldok tagjait vizsglva mr 25%-ban talltak nagy FVIII-szintet. Ha a FVIII-szint
genetikai ok miatt meghaladja a 150%-ot, akkor a thrombosis kockzata hromszorosra n (a fokozott
thrombosishajlam sszefgghet a vrcsoporttal is, ugyanis ezekben a betegekben gyakoribb a nem 0-s
vrcsoport, amely fokozott thrombosishajlamot jelent). A 0-s vrcsoport egynekben ltalban kisebb a
vralvadsi faktorok szintje, pl. a Willebrand-faktor- vagy a FVIII-szint. Ha a nagy FVIII-szint akutfzis-
reakci talajn alakult ki (ekkor nagy a C-reaktv protein- s a fibrinognszint is), nem szleltek fokozott
thrombosishajlamot. Csaldvizsglatok eredmnyei is altmasztjk azt az elkpzelst, hogy a nagy FVIII-szint
genetikai talajon alakul ki.
Heparin kofaktor II-hiny. Heparinfgg glikoprotein, a trombin fajlagos gtlja. Szemben az antitrombinnal,
nem kpes a FXa bntsra. Autoszomlis dominns mdon rkldik, a heterozigotkban a normlis
plazmaszint 50%-a tallhat meg. Nincs egyrtelmen bizonytva az, hogy hinya fokozott
thrombosiskockzatot jelent.
Dysfibrinogenaemia. Tbb mint hromszz kros fibrinognmolekult rtak le eddig. Ebbl kb. hsz esetben
szleltek fokozott thrombosishajlamot. Vrzkenysggel, illetve tnetmentessggel is trsulhat. Szerzett formja
slyos mjbetegsgben (cirrhosis hepatis) nem ritka.
FXII-hiny. Slyos FXII hinyban (< 1%) az aPTI jelents megnylst szleljk, a vrzkenysg legkisebb jele
nlkl. A fokozott thrombosishajlam oka a FXII hinyban bekvetkez cskkent fibrinolyticus aktivitsban
keresend. Nem bizonytott a FXII-hiny nll thrombogen szerepe.
220
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
trauma hyperhomocysteinaemia
idskor hyperviscositas
Antifoszfolipid szindrma
Az antifoszfolipid szindrma (AFS) olyan autoimmun megbetegeds, amelyet antifoszfolipid antitestek (AFA)
kvetkeztben kialakult vns vagy artris thrombosisok, tovbb habitualis vetls jellemeznek. Elsdleges
AFS: ha a jellemz klinikai tneteken s laboratriumi eltrseken kvl SLE vagy egyb autoimmun
megbetegeds nem mutathat ki. Msodlagos az AFS, ha SLE-hez trsul. Nkben az elsdleges AFS ktszer
gyakoribb.
Az AFS-nak hat altpust klntik el attl fggen, hogy az antitestek jelenlthez milyen tpus
thromboembolia trsul. 1-es tpus: vns thromboembolia, 2-es tpus: artris thromboembolia (koszorr-,
perifris artria-, aorta-, carotisthrombosis), 3-as tpus: agyir thrombosis (stroke, TIA, vena- vagy arteria
retinae thrombosis), 4-es tpus: az elz hrom csoport keverke, 5-s tpus: halmozottan elfordul sikertelen
terhessgek (leggyakrabban az els trimeszterben), 6-os tpus: antifoszfolipid antitestek, kimutathat
thromboembolia nlkl.
A klinikai kpet thrombocytopenia, vasculitis, arthralgia, az acralis rszek brnecrosisa, livedo reticularis s
pulmonalis hypertensio egsztheti ki. Fiatalkori (1545 v kztt) stroke/TIA esetek kzel 20%-ban
igazoldott AFA jelenlte. Jl ismert a habitualis vetls s az AFS egyttes elfordulsa. Fiatalkori szvizom
infarctus eseteiben is mindig gondolnunk kell AFS-ra is.
Az AFS laboratriumi krismjben a lupus antikoagulans (LA) igazolsa lehet az egyik cl. Ez nmagban is
szmos laboratriumi vizsglatot ignyel (APTI, LA-szenzitv aPTI, hgtott tromboplasztinid, Russel viper
venom id = RVVT, hexagonlis foszfolipidteszt). A laboratriumi mdszerek msik csoportja IgG s IgM
tpus antikardiolipin antitestek s bta-2-glikoprotein-1 (B2GP1) ellenes antitestek jelenltt vizsglja ELISA
mdszer segtsgvel. Az AFS igazolsra egyetlen, fajlagos teszt nem ltezik. A haemostasis szrtesztjei
kzl csak LA jelenltben szlelnk megnylt s nem korriglhat aPTI-t, e mellett enyhe fok
thrombocytopenia is jelentkezhet. Az antikardiolipin vagy a B2GP1 ellenes antitestek a rutin szrtesztekben
semmifle eltrst nem okoznak, vizsglatukra teht csak akkor kerl sor, ha arra kln gondolunk.
Az AFS antikoagulns kezelse: ha brmilyen thrombosis htterben AFS igazoldott, a betegnek tartsan oralis
antikoagulns kezelst kell kapnia. Agyir thrombosis esetn a kumarin mell aspirin (napi 100 mg) vagy
clopidogrel alkalmazsa is indokolt. Retinathrombosist kveten clopidogrel ajnlott. Ha a hatsosnak gondolt
kumarinkezels ellenre is recidv thrombosist szlelnk, tartsan LMWH-t kell alkalmaznunk.
Hyperhomocysteinaemia
221
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Heparinrezisztencia (AT-hiny)
222
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
APC-rezisztencia
FV-Leiden-mutci
Plazmahomocisztein-szint
Az emlrkban alkalmazott tamoxifen, raloxifen kb. 4-szeres thrombosiskockzatot okoz. Ezrt is fontos a
thromboembolia megelzse emlrkos betegekben.
Irodalom
2. Nagy ., Sas G., Boda Z.: Veleszletett s szerzett thrombopilik. In: Boda Z. (szerk.). Thrombosis s
vrzkenysg. Medicina, Budapest, 2006, 87.
223
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A vrad adhat a) teljes vrt, ltalnossgban a frfiak ngyszer, a reproduktv korban lv nk hromszor egy
vben, ez 450 ml 10% alkalmanknt; vagy b) aferzis mdszerrel csak egyes vrkomponenst, pldul
thrombocytt, ritkbban plazmt, illetve vrsvrsejtet is, amelyeket vrszepartor (aferziskszlk)
segtsgvel vesznek le. Irnytott vradsnak azt nevezzk, ha a vrad clzottan, valaki rszre ad vrt
ilyenkor csak a megnevezett szemlynek adhat be az ebbl ellltott vrksztmny (hacsak nincs valamilyen
kizr ok).
Magyarorszgon minden vradvrt kivizsglnak AB0 s RhD vrcsoportra (antign s a tbbi antignnel
szembeni ellenanyagszrs) s a vradk nagy rsznl Rh-fenotpus (CcEe) s Kell-antignvizsglat is trtnik.
Minden esetben szrik a vrrel tvihet fertzsek jelzit is: hepatitis B (HBs antign s anti-HBc antitest),
hepatitis C (antitest), HIV 1/2 (antitest) s syphilis (antitest). Lehetsg van CMV antitestvizsglatra is.
Bakterilis fertzsre nzve a vrsvrsejt- s a thrombocytaksztmnyeket szrprbaszeren vizsgljk. Ha
brmely szrs reaktv eredmnyt ad, tovbbi ellenrzs szksges a valdi pozitivits bizonytsra.
11.2. Vrksztmnyek
Magyarorszgon minden vrsvrsejtrl eltvoltjk a fehrvrsejtet s a thrombocytt tartalmaz hatrrteget
(buffy coat-ot), gy az sszfehrvrsejt-tartalom 1108-ra cskkenthet. A fehrvrsejt tovbbi cskkentse
klnbz szrkkel lehetsges, gy az sszfehrvrsejt-tartalom 15106-ra is cskkenthet. Ez az eljrs
thrombocytakoncentrtumoknl is alkalmazhat. A vrsvrsejt-ksztmnyek kb. 5%-ban s a
thrombocytakoncentrtumok 30%-ban kerl sor fehrvrsejt-mentestsre. A vrksztmnyek fehrvrsejt-
tartalmnak cskkentsvel megelzhet a nem haemolyticus lzas reakci, a CMV-fertzs tvitele s a
CreutzfeldtJakob-betegsg, ez utbbi azonban mg nem bizonytott.
A vradtl a vrt steril, egyszer hasznlatos, hrom- vagy ngyrszes manyag zskba vesszk le, majd
centrifugls utn zrt rendszerben hrom rszre osztjuk: 1. vrsvrsejt-koncentrtumra, 2. hatrrtegre (buffy
coat), amelybl thrombocytakoncentrtum kszl, illetve 3. friss fagyasztott plazmra (FFP). Az FFP-bl tovbb
frakcionlssal, gygyszergyri krlmnyek kztt, plazmaderivtumok kszlhetnek: fehrjeoldat (albumin),
immunglobulin, alvadsi faktorok (FVIII, FX, PCC stb.). A vrksztmny tmlesztsre val alkalmassgt a
minst cmke jelzi. Ezen fel kell tntetnnk az AB0 f vrcsoportot; az RhD faktort; a vrvtel s a lejrat
idpontjt; a vrksztmny megnevezst s termkkdjt; az elrt trolsi hmrskletet; a vrgyjts helyt;
a vrksztmny-elllts helyt; a vrtartst oldat sszettelt, mennyisgt; a vrkomponens mennyisgt s
a benne tallhat sejtek trfogatt vagy szmt; illetve a vrads egyedi azonostjt (vrvteli szm). A
fontosabb vrksztmnyeket a 10.49. tblzat sorolja fel.
224
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Thrombocytakoncentrtu thrombocytopaenia, 6 ra + 22 C ( 2 C)
m (1 E vrbl fiz.sban vrzs, IgA-hiny,
reszuszpendlva) plazmafehrje-allergia,
nem AB0 azonos
thrombocyta
225
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Thrombocytakoncentrtu thrombocytopaenia, 6 ra + 22 C ( 2 C)
m (gpi aferzisbl ... E*; vrzs, IgA-hiny,
fiz. sban plazmafehrje-allergia,
reszuszpendlva) nem AB0 azonos
thrombocyta
Poolozott thrombocytopaenia, 6 ra + 22 C ( 2 C)
thrombocytakoncentrtum vrzs, IgA-hiny,
(... E* vrbl; fiz. sban, plazmafehrje-allergia,
reszuszpendlva) nem AB0 azonos
thrombocyta
Fehrvrsejt-koncentrtum befolysolhatatlan 6 ra + 22 C ( 2 C)
(gpi aferzissel; ... E*) granulocytopaenia
fertzssel
226
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
szvettltets, CMV-
tvitel, lzas, nem
haemolyticus transzfzis
szvdmny, elsdleges
HLA-immunizci, ARDS
megelzse
227
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A meleg tpus antitestek hoptimuma 37 oC, ltalban IgG tpusak, nem teljes antitestek, csak kzvetett
Coombs-mdszerrel reaglnak, az agglutinci ltrehozshoz anti-humn-globulin (AHG) szksges, amely az
immunglobulinhoz kapcsoldik, s rcsot, lthat sszecsapdst hoz ltre. Az anti-humn-globulin antitesteket
tartalmaz az IgG, IgM, IgA tpus antitestek s a komplement ellen (anti-IgG + anti-IgM + anti-IgA +
antikomplement). Az anti-humn-globulint felfedezjrl Coombs-savnak, a mdszert pedig, amihez Coombs-
savt (AHG-t) hasznlnak, Coombs-mdszernek nevezik. Kzvetlen (direkt) Coombs-mdszerrl van sz
akkor, ha a mosott (fehrjementes) vrsvrsejthez adnak Coombs-savt, gy a vrsvrsejtekhez ab ovo
ktdtt antitesteket lehet kimutatni. Ennek pozitivitst transzfzis szvdmny, jszlttkori haemolyticus
betegsg (UHB), autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA) okozhatja. A kzvetett (indirekt) Coombs-
mdszerrel a szrumban lev (kering) antitestek ismert antign-tulajdonsg vrsvrsejtekkel s az antignek
ismert antitesttartalm reagensekkel mutathatk ki. Ha nincs sszecsapds, az eredmny negatv, jele: .
Brmilyen erssg agglutincit pozitvnak neveznk, s erssgt n. keresztekkel tntetjk fel.
36 hnapos letkorban, amikor a blflra Colira vlt, megjelennek az AB0 antitestek. Olyan A vagy B antign
ellen irnyul antitest jelenik meg, amelyet az egyn vrsvrsejtjei nem tartalmaznak. Ha az egynnek sem A,
sem B antignje nincs, brmely vrcsoport egynnek adhatja vrsvrsejteit, ezrt ltalnos (univerzlis)
vradnak nevezzk. Az AB-s egyn savja nem tartalmaz sem anti-A-t, sem anti-B-t, ezrt brmilyen
fcsoport vrsvrsejt-ksztmnyt kaphat, ezrt ltalnos fogadnak, vagy recipiensnek nevezzk (10.50.,
10.51. tblzat).
Antign Antitest
A anti-B
B anti-A
0 anti-A, anti-B
AB
A A, 0
B B, 0
228
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
0 0
AB AB, A, B, 0
A plazma szempontjbl az AB-s az ltalnos ad, mert sem anti-A-t, sem anti-B-t nem tartalmaz, gy brmely
fcsoport egynnek adhat. A 0 csoport egyn brmely csoport plazmt kaphat (10.52. tblzat).
A A, AB
B B, AB
0 0, A, B, AB
AB AB
A vrcsoport meghatrozst minden vrtmleszts eltt, a magyarorszgi szablyok szerint ktszer kell
elvgeznnk. Az egyik vizsglat a beteggy mellett n. klinikai vrcsoport-meghatrozssal trtnik, anti-A,
anti-B, anti-AB reagenssel, autokontroll mellett (10.53., 10.54. tblzat).
+ + A az anti-A s anti-
AB tesztsavval
+ + ltunk agglutincit
B az anti-B s anti-
AB tesztsavval
+ + + ltunk agglutincit
0 egyik
tesztsavval sem
ltunk agglutincit
AB mindhrom
tesztsavval ltunk
agglutincit
229
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
alma
+ + + A anti-B
+ + + + B anti-A
+ + + 0 anti-A, anti-
B
+ + + AB
Vradknt jelentkezik, mert vre RhD negatv egynnek adva immunizcit, vagy egy korbbi immunizcit
kveten antitest-termeldst vlthat ki, s szvdmnyt okozhat.
Az jszltt RhD-je D-varins, ekkor desanyjt anti-D IgG vdelemben kell rszestennk.
Terhes, illetve szl nnl az epitophinyos varins kizrhat, nem szksges anti-D IgG vdelemben
rszestennk.
A thrombocytk az RhD antignt nem hordozzk, mgis figyelembe kell vennnk a vrtmleszts
szempontjbl a thrombocytaksztmny vrsvrsejt-tartalma miatt. Ezrt lenygyermeknek s szlkpes
nknek minden esetben RhD negatv thrombocytaksztmnyt kell adnunk a ksbbi terhessgi immunizci
elkerlsre. Ha ez nem lehetsges, anti-D IgG profilaxist kell alkalmaznunk (10.55. tblzat).
230
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
nem rtkelhet
a reakci 4-nl gyengbb, kevert negatv a beteg Rh-ja D varins, vagy nem
mez Rh-azonos vrt kapott
a reakci 4-nl gyengbb, kevert pozitv a beteg nem Rh-azonos vrt kapott,
mez s anti-D-je van, a reakci nem
rtkelhet
A beteggy melletti meghatrozshoz mindig IgM tpus anti-D reagenst kell vlasztanunk, mert az nem mutatja
ki az epitophinyos D-varinst, gy elkerlhetjk, hogy a beteggy melletti meghatrozs alapjn RhD pozitv
vrt kapjon a beteg. Ha az a ritka srgs eset ll fenn, hogy nincs id megvrni a laboratriumi tisztzst, csak
RhD negatv vrt kaphat a beteg.
Ha az eredmny pozitv, azonostanunk kell az antitestet, s a beteg csak a clantignre nzve negatv, vlasztott
vrt kaphat.
231
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A vrtmleszts szksgessgt nem a hemoglobin (Hb) s a hematokrit (Htk) rtke, hanem a beteg ltalnos
llapota, hypoxis tnetei, alapbetegsge, a sebszeti beavatkozs tpusa, a vrvesztesg mrtke hatrozza meg.
Betegsg nlkli, illetve fiatalabb beteg esetben 7090 g/l Hb-rtk felett ltalban nem szksges
vrtmlesztst vgeznnk. Idlt anaemia (autoimmun haemolyticus anaemia) esetn kisebb Hb-szintnl is
egyenslyban van a beteg. Vrvesztsben, ha az nem haladja meg a vrtrfogat 20%-t, a trfogatptls
krisztalloiddal is trtnhet. 2030% kztti vrveszts relatv javallat a vrtmlesztsre. 3040% kztti
vrveszts esetn a trfogatptls (krisztalloid-, kolloidoldatok) mellett a vrsvrsejtet is ptolnunk kell. Ha
ennl nagyobb a vrveszts, az alvadsi faktorok ptlsa is szksges FFP-vel s thrombocytval. A
thrombocytaptls szablya eltr a sebszeti s a belgygyszati esetekben. Ha a beteg nem vrzik, nem lzas,
az esetek tbbsgben 10 G/l thrombocytaszm sem indokol ptlst. jszlttkorban az iatrogen anaemia a
diagnosztikus vrvtelek kvetkeztben a leggyakoribb ok a vrtmlesztsre az immunhematolgiai okok, a
sepsis, a fehrje- s vashiny mellett.
232
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
A beteg vizsglata vrtmleszts eltt: ellenriznnk kell minden olyan lettani adatot, amely a vrtmleszts
mellkhatsaknt megvltozhat: a hmrskletet, a vrnyomst, a pulzusszmot, a vizelet mennyisgt s sznt,
a vrkpet. A vrtmlesztst csak akkor szabad elkezdennk, ha a klinikai s a laboratriumi AB0 s RdD
meghatrozs eredmnye azonos, az ellenanyagszrs eredmnye negatv, vagy ha pozitv, az antitest
clantignjre negatv, vlasztott vrt biztostottak. Ettl csak srgs, letveszlyes esetben lehet eltrnnk. Ha
mg a beteggy melletti vrcsoport-meghatrozsra sincs id, kizrlag letments cljbl, a vrtmlesztst 0
csoport, RhD negatv vrsvrsejttel el lehet kezdeni, de a vrtmleszts eltt vrmintt kell venni a
vrcsoport meghatrozshoz.
Biolgiai prba
A biolgiai prba rdemben nem rtkelhet, ha a beteg eszmletlen, altatott, ers gygyszerhats alatt, vagy
hypothermis llapotban van.
A beteget a vrtmleszts ideje sorn ellenriznnk kell. A helysznen elrhetnek kell lennie az esetleges
mellkhatsok s szvdmnyek elhrtshoz szksges gygyszereknek. Ha a szvdmny brmely jelt
szleljk, a vrtmlesztst azonnal le kell lltanunk, a vnt fenn kell tartanunk a kezels rdekben. A
szvdmny kivizsglshoz a beteg vrtmleszts eltti s utni vrmintit s az addig beadott vr maradkait
a vrelltba kell kldennk a szvdmny lersval egytt.
A szvdmnyre utal tnetek a kvetkezk lehetnek: borzongs, hidegrzs, lz, arc-, brpr vagy spadtsg,
verejtkezs, cyanosis, derktji fjdalom, khgs, nehzlgzs, mellkasi fjdalom, szorongs, nyugtalansg,
szapora pulzus, vrnyoms-emelkeds vagy -cskkens, a nyaki vnk teltsge, fejfjs, hnyinger, hnys,
hasmens, urticaria, grcs. Mtt, altats alatt a szvdmnyre a vr sznnek sttebb vlsa, a mtti
terleten indokolatlan (szvetkzi) vrzs utal. Ids vagy csecsemkor betegeken a szvdmny jelei
elmosdnak. A vrrel egytt gygyszer adsa tilos. Intravns injekci csak a beadszr vgn lev toldalk
vagy Y-szr segtsgvel adhat. A vrtmleszts heveny szvdmnyeit a 10.56. tblzat foglalja ssze.
Nem haemolyticus, lzas reakci A betegnek a vrad fehrvrsejtjei Szrt vrksztmny alkalmazsa
ellen irnyul antitestjei vannak
233
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
234
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
Masszv vrtmleszts rvid id alatt nagy mennyisg vrksztmny beadst jelenti (10 perc alatt 3-4 E
(egysg) vrsvrsejt (vvs) -koncentrtum vagy 24 ra alatt a kering vrtrfogat tbb mint 50%-nak
megfelel vrmennyisg).
A polytransfusio az idben sokszor (hetente, havonta, vekig) rendszeresen vrtmlesztsre szorul pldul
az idlt anaemiban szenved (onkohematolgiai) betegekben alkalmazott eljrs. Egy-egy vrtmleszts
alkalmval 2-3 E vvs-ksztmny beadsra kerl sor.
Autotranszfzi: a vrad s a fogad azonos szemly. Az autotranszfzi nem ms, mint a beteg sajt vrnek
levtele, majd visszaadsa gygytsi clbl. Ez lehet preoperatv, perioperatv (haemodilutio), intraoperatv
(vrments) s posztoperatv (vrments).
Intrauterin vrtmleszts: ha a magzat slyosan krosodott, legkorbban a 18. gesztcis hten, de leginkbb a
22-24. ht kztt kezdden, 2-4 hetes idkznknt alkalmazhat az intrauterin vrtmleszts.
Cseretranszfzi. Leggyakoribb javallata az anyai antitestek okozta jszlttkori haemolyticus betegsg (UHB)
miatt kialakult hyperbilirubinaemia s/vagy anaemia. A vrcserhez hasznlatos vrksztmnynek mindig az
anya vrmintjhoz vlasztott, az anyai antitest clantignjre nzve negatv antign tulajdonsgnak kell
lennie, kb. 5060%-os Ht-ra belltva.
Irodalom
1. Blaney, K., Howard, P.: Basic & applied concepts of immunhaematology. 2nd Edition. Elsevier, 2008.
235
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vrkpzrendszer betegsgei
2. Roback, J., Combs, M., Grossman, B., Hillyer, Ch.: American Association of Blood Banks. Technical
Manual. 16th Edition. 2008.
12. Bevezets
A szervezet homeosztzisa, a nvekeds, a fejlds s a reprodukci az endokrin rendszer szablyoz hatsa
alatt ll. Az endokrin rendszer ezeket a szablyoz mkdseket az idegrendszerrel szorosan egyttmkdve
ltja el; az endokrin mkdsek nagy rszt az idegrendszer kzvetlenl vagy kzvetve szablyozza, a
hormonok pedig befolysoljk az idegrendszer hormonjelfogkkal rendelkez szerkezeteinek aktivitst.
Mindezeken a kapcsolatokon kvl az endokrin rendszer egy harmadik integrl rendszerrel, az
immunrendszerrel is klcsns kapcsolatban ll: a hormonlis rendszerek hatssal vannak a szervezet
immunvlaszra, mg a lymphocytk, a macrophagok s az rszerkezetek szekrcis termkei, a citokinek az
endokrin mkdst modulljk.
A klasszikus endokrin szervek (agyalapi mirigy, pajzsmirigy, mellkpajzsmirigy, mellkvese, here, petefszek
s a hasnylmirigy szigetsejtjei) ltal termelt hormonok a vrramba jutva rik el a clszerveket, ahol hatsukat
kifejtik. A hormontermel sejtekben kpzd hormonok azonban a vrkeringstl fggetlenl, kzvetlen helyi
hatssal is befolysolhatjk a krnyez sejtek (parakrin hats) vagy a hormontermel sejt mkdst (autokrin
hats). A vrkeringstl fggetlen, n. szveti szablyoz rendszerek jelentsgnek felismerse jelents
elrelpst jelentett a hormonok, nvekedsi tnyezk s citokinek sszehangolt mkdsnek megrtsben.
236
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. fejezet - Az endokrin rendszer
betegsgei
Dr. Rcz Kroly
Az endokrin mkdsek szablyozsban meghatroz szerepet jtszanak a hypophysis ltal termelt hormonok.
A hypophysis mkdsnek idegrendszeri szablyozsa a hypothalamusban termeld neurohormonok, illetve
az azok szintzist befolysol idegi szerkezetekkel trtnik. A hypophysis kt rsznek (mells s hts
lebeny) hormontermelst a hypothalamus klnbz mechanizmussal szablyozza.
3.1. tblzat - 11.1. tblzat. Hypophysis mells lebeny hormonok fbb jellemzi s
szablyozsa
Szekrci gtl dopamin szomatosztatin, glkokortikoid nemi hormonok, T3, T4, dopamin
IGF-I inhibin szomatosztatin,
glkokortikoid
237
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
folliculus
nvekeds s
csrasejtrs
serkentse
Normlis szint n: 515 ng/ml pulzatilis 2060 pg/ml (4 frfi LH: 19 IU/I 0,34,0 mIU/l
szrumban: (100300 mIU/l) szekrci miatt 13 pmol/l) (19 mE/ml) (0,34,0 E/ml)
kevsb
frfi: 512 ng/ml informatv frfi: FSH: 18
(100240 mIU/l) IU/I (18 mE/ml)
n LH s FSH:
ciklusfgg
CRH = corticotrop releasing hormon; GHRH = nvekedsi hormon releasing hormon; GHRP = nvekedsi
hormon releasing peptid; GnRH = gonadotropin releasing hormon; IGF-I: inzulinszer nvekedsi faktor I;
TRH = thyreotrop releasing hormon; T 3: trijdtironin; T4: tiroxin.
238
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Az embrionlis fejlds sorn a Rathke-tasakbl kpzd hypophysis mells lebeny sejtjeinek mkdsbeli
elklnlst a kezdetben pluripotens sejtekben expresszld trdsi tnyezk hatrozzk meg. Ezek egy
rsznek a fejlds korai szakaszban van jelentsge (HesX1, LHX3), mg ms rszk a fejlds ksbbi
szakaszban a hormontermel sejtek egy vagy nhny tpusnak fejldst serkenti. A Pit1 a nvekedsi
hormon- (GH), prolaktin- s thyreotropin (TSH) sejtspecifikus expresszijt hatrozza meg. A Pit1-et
expresszl sejteken az sztrognjelfogk nagy szma a prolaktintermelst, mg a TEF (thyreotrop embryonic
factor) a TSH-termelst segti el. A Prop1 (prophet of Pit1) a Pit1 ltal szablyozott sejteken kvl a
gonadotropin- (s felteheten az ACTH-) termel sejtek fejldshez szksges. A gonadotrop sejtek
fejldsben kt sejtmagjelfog, az SF1 (steroidogenic factor 1) s DAX1 (dosage-sensitive sex reversal,
adrenal hypoplasia congenita gene on X chromosome 1) vesz rszt. Az ttrdsi tnyezket kdol gnek
mutcii veleszletett hypophysiselgtelensget okoznak, amelyhez az rintett gntl fggen ms fejldsi
zavarok is trsulhatnak.
Kallmann-szindrma. Prevalencija frfiakban 1/10 000, nkben 1/50 000. Az esetek mintegy 80%-a
sporadikus, 20%-a genetikai hiba kvetkezmnye. Az rklsmenet alapjn hrom formja klnthet el. Az
X-kromoszmhoz kttten rkld formt az anosmin-1 fehrjt kdol KAL1 gn hibja (mutci, delci)
okozza. Az autoszomlis dominnsan rkld Kallmann-szindrma a fibroblast growth factor receptor 1-et
(FGF1) kdol KAL2 gn hibjval fgg ssze. A krkp penetrancija vltozkony; a KAL2 gn gnhiba
hordozi nha tnetmentesek is lehetnek. Az autoszomlis recesszv rklds Kallmann-szindrma genetikai
httere mg nem ismert. A Kallmann szindrma egyik vezet tnete a centrlis hypogonadismus, amit az
olfactoricus placodbl szrmaz neuroszekretoros neuronok migrcis zavara okoz. Fikban a puberts elmarad
vagy rszleges, a kls nemi szervek hypoplasisak. Lenyokban nem fejldik ki puberts s elsdleges
239
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
amenorrhoea alakul ki. A centrlis hypogonadismuson kvl a szindrma jellemzje az anosmia, ami rszleges
is lehet, nem okoz minden esetben panaszt, de clzott szaglsvizsglattal kimutathat. Az agy MRI-
vizsglatval a bulbus olfactorius s a sulcus rhinoencephalon zavara mutathat ki. A szindrmhoz ltideg-
atrophia, sznvaksg, szemmozgszavar, nystagmus, neuroszenzoros hallscskkens, cerebellaris ataxia,
spasticus paraparesis, mentlis retardci, nylajak, farkastorok, a vese fejldsi rendellenessge s frfiakban
cryptorchismus trsulhat. A szrumban az LH, az FSH s a nemi hormon (frfiakban tesztoszteron, nkben
sztradiol) koncentrcija alacsony, ismtelt (pulzatilis) GnRH adsval azonban a hypophysis-gonad tengely
mkdse helyrellthat. Tarts kezelsre frfiaknak humn choriogonin gonadotropin injekcit s/vagy
tesztoszteronksztmnyeket, nknek sszetett sztrogn- s progeszteronksztmnyeket adhatunk. A
meddsg kezelsre gonadotropin vagy pulzatilis GnRH adagols ksrelhet meg. jabban megfigyeltk,
hogy a Kallmann-szindrms esetek egy rszben a hypogonadotrop hypogonadismus visszafordthat, ezrt a
betegek gondozsa sorn indokoltnak tnik a kezels idnknti felfggesztse s a hypothalamus-hypophysis-
gonad tengely mkdsnek jrartkelse.
PraderWilliszindrma. Prevalencija 1/25 000 1/50 000. A betegekben az apai 15. kromoszma q11-12
szakasznak delcija vagy az apai 15. kromoszma teljes hinya mellett kt anyai kromoszma (uniparentalis
anyai diszomia) mutathat ki. Jellegzetesek az jszltt- s gyermekkori tnetek (izomhypotonia, tpllkozsi
neheztettsg csecsemkorban, majd hyperphagia s hzs gyermekkorban), dysmorphis eltrsek (arnytalanul
kicsi kz s lb, mandula alak szemrs, hromszg alak szj, szk bitemporalis koponyatmr, genu
valgum), cskkent pigmentci, elhzs, mentlis retardci, magatartszavar, alvszavar, alacsonynvs s
slyos elhzs. Puberts nem jelentkezik s centrlis hypogonadizmus alakul ki. Prader-Willi szindrms
betegekben megnvekedett plazma ghrelin szintet talltak s felttelezik, hogy ennek szerepe lehet a
betegsggel egyttjr hyperphagia s elhzs kialakulsban.
240
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A 199 aminosavat tartalmaz prolaktint a hypophysis laktotrop sejtjei termelik. Szerkezete bizonyos
hasonlsgot mutat a nvekedsi hormonnal s a humn placentalis laktognnel (hPL). A prolaktintermel
laktotrop s nvekedsi hormont termel szomatotrop sejtek kzs elalakbl szrmaznak.
A prolaktinszekrci a hypothalamus tuberoinfundibularis neuronjai ltal termelt dopamin tnusos gtl hatsa
alatt ll, ami a laktotrop sejteken jelen lv specifikus dopaminjelfogkon keresztl jn ltre. A
prolaktinelvlaszts serkentst vltja ki a TRH, valamint a vasoactiv intestinalis peptid (VIP), mg a
glkokortikoidok s a pajzsmirigyhormonok enyhn gtoljk a prolaktinszekrcit.
A prolaktin a vrben heterolg formban kering: 85%-a aktv formj, 22 kD mret, nem glycosylalt
monomer, 8%-a dimer formj, 4656 kD mret n. big prolaktin s 15%-a polimer formj, 150 kD
mret, n. big-big prolaktin. A nagyobb molekulatmeg frakcik kevsb ktdnek a prolaktinjelfogkhoz,
ezrt biolgiai aktivitsuk is kisebb. A prolaktin polimer frakci koncentrcijnak nvekedse
(macroprolactinaemia) nem, vagy ritkn okoz reprodukcis zavart.
Az lettani prolaktinkivlaszts jellegzetes pulzatilis jellege mellett kifejezett napi ritmust mutat. A
szrumprolaktinszint az elalvs utn nvekszik s a legnagyobb rtket 4 rval az alvs kezdete utn ri el.
Nkben az sztradiolszint ovulci eltti nvekedse mrskelt, mg a terhessg, szls utni llapot s a
szoptats a prolaktinszint jelents nvekedst vltja ki. A szrum prolaktinszintjnek nvekedst okozza az
tkezs, a fizikai terhels, a szexulis aktivits, valamint az akut stressz-llapotok. A prolaktinszint nkben az
sztrognek hatsa miatt nagyobb. Menopauzt kveten az sztrognek hinya miatt a szrum prolaktinszintje
cskken.
A szomatotrop sejtek felsznn elhelyezked GHRH- mells a G-fehrjhez kapcsolt jelfogcsaldba tartozik.
Aktivcija az intracellulris cAMP rendszeren keresztl a szomatotrop sejtek nvekedst s
hormonelvlasztst vltja ki. A GHRH-jelfog inaktivl mutcii alacsonynvst okoznak. A ghrelinjelfogk
mind a hypothalamusban, mind a hypophysisben jelen vannak.
A nvekedsi hormon elvlasztst a cirkadin ritmus mellett a pulzusszer kiramls jellemzi; a nap sorn
mintegy 13 alkalommal alakul ki nagy nvekedsi hormon cscs. A nvekedsi hormon szekrcija az jszakai
alvs idejn nvekszik; ezen bell a lass hullm alvs alatt a legnagyobb, mg a gyors szemmozgssal
jellemzett alvsi szakaszban a legkisebb a nvekedsi hormon szintje. A nvekedsi hormon elvlaszts a
puberts utn cskken s idskorban a pubertskori rtknek mindssze 15%-a.
A nvekedsi hormon elvlasztst szmos kls inger s tnyez mdostja: az hezs, a hypoglykaemia, a
fizikai terhels, a stressz, az sztrognek, az aminosavak, a dopamin s a glukagon fokozza, mg az elhzs s a
241
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A nvekedsi hormon a perifris sejtek (elssorban a mj) GH-jelfogihoz ktdik; a jelfogk extracellulris
rsze a szolbilis GH-kt fehrjvel (GHBP) azonos. A nvekedsi hormon molekula ktdse a jelfog
dimerizldst vltja ki, az intracellulris jeltvitelt a JAK/STAT rendszer (Janus kinase/signal transducers
and activators of transcription) kzvetti. A jelfoghoz ktd, de dimerizci kialaktsra nem kpes GH-
receptor-analgoknak az acromegalia kezelsben nagy a jelentsgk.
A nvekedsi hormon serkenti a fehrjeszintzist, nitrognretencit vlt ki, nveli a lipolysist s az inzulin
hatsnak antagonizlsval rontja a glkztolerancit. Nvekedsi hormon hatsra fokozdik a linelis
csontnvekeds, cskken a zsigeri zsrtmeg, nvekszik az izomtmeg, fokozdik a ntrium-, klium- s
vzretenci, nvekszik a szrumfoszft-koncentrci. A GH elssorban az intermedier anyagcserre hat
kzvetlenl, mg egyb hatsai fknt az IGF-1-szintzis nvelsn keresztl rvnyeslnek.
Az IGF-1 s IGF-2 a mjban kpzd IGF-1 ktfehrjkhez (IGFBP) ktdik, amelyek bioaktivitsukat
mdostjk. Az IGF-1 f ktfehrjje a nvekedsi hormon szablyozsa alatt ll IGFBP-3; nvekedsi
hormon hinyban a szrum IGFBP-3 koncentrcija cskken. Az IGF-IGFBP-3 dimer egy msik fehrje
alegysggel, az n. acid-labil alegysggel alkot hrmas komplexet. Az IGF-1 a komplexet elhagyva ms
ktfehrjk rvn a clszvetbe kerl. A nvekedsi hormon mind az acid-labil alegysg, mind az IGFBP-3
szrumszintjt nveli. Bizonyos IGFBP-k nagyobb affinitssal ktik az IGF-eket, mint az IGF-jelfogk s ezrt
megakadlyozzk a sejten belli jeltvitel aktivldst. Az IGFBP-1 s IGFBP-2 az IGF helyi hatsait
mdostja.
A szrum IGF-1 koncentrcijt szmos tnyez befolysolja. Koncentrcija a szletskor kicsi, a pubertsig
fokozatosan nvekszik, majd a harmadik vtizedtl cskken s az idskorra kis rtket r el. GH-hinyban kicsi,
mg acromegaliban nagy a szrum IGF-1 koncentrcija. Nkben az IGF-1-szint nagyobb, mint frfiakban.
hezs vagy alultplltsg a GH-jelfog rzketlensgt vltja ki, ami a mjban az IGF-1 szintzis cskkenst
okozza. A GH-jelfog inaktivl mutcii GH inszenzivits szindrmt (Laron-fle trpesg) okoznak; a
szindrma kezelsre rekombinns IGF-1-et alkalmaznak. Bizonyos mesenchymalis daganatok nagy
mennyisgben termelhetnek IGF-2-t vagy annak prohormonjt; a hormontltermels kvetkezmnyeknt slyos
hypoglykaemia alakulhat ki.
Az ACTH-elvlasztsra a lksszer kiramls miatt pulzatilis oszcillci, valamint jellegzetes napszaki ritmus
jellemz (a szekrcis cscs reggel 6 rakor szlelhet, majd a nap folyamn folyamatosan cskken s a
legkisebb rtket jjel ri el). A plazma-ACTH-szint vltozsait rvid ideltoldssal kvetve a
szrumkortizolszint reggel a felbreds krli rban a legnagyobb, majd folyamatos cskkens utn a ks
dlutni s esti rkban alacsonny vlik s a legkisebb rtket az elalvs utn 12 rval (ltalban jfl krl)
ri el. Az ACTH s a kortizol napszaki ritmust szmos lettani s kros folyamat befolysolhatja (stressz,
fizikai terhels, heveny betegsgek, hypoglykaemia). Heveny gyulladsos s septicus folyamatokban az ACTH-t
indukl gyulladsos citokinek a hypothalamicus CRH- vagy AVP-elvlaszts serkentsvel, a POMC-termels
nvelsvel, illetve a glkokortikoidok negatv visszacsatolsnak gtlsval (centrlis
glkokortikoidrezisztencia) aktivljk a hypothalamus-hypophysis-mellkvesekreg tengelyt.
242
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Az ACTH f lettani hatst a mellkvesekreg sejteken fejti ki: nveli a glkokortikoid, a mineralokortikoid,
valamint az androgn hormonok termelst s mellkvese-hyperplasit okoz. A kortikoszteroid bioszintzisre
kifejtett hatsa a mellkvesekreg sejteken lev melanokortin-2 jelfog aktivlsn keresztl jn ltre.
Extraadrenlis hatsai kzl kiemelked a brpigmentcit okoz, melanocyta-serkent hats. A zsrszvetben
lipolyticus hats, serkenti az inzulin release-t, nveli az izomszvetben a glkz- s az aminosavfelvtelt s
nagy adagban serkenti a nvekedsi hormon elvlasztst.
1.4. Hypopituitarismus
A hypopituitarismus a hypophysis mells lebeny hormonok kzl egy, tbb vagy valamennyi hormon teljes
vagy rszleges hinyval jr krkp, amelyhez hts lebeny hormon hiny is trsulhat. A mkdszavar szintje
szerint osztlyozva hypopituitarismust okoznak a hypothalamus betegsgei, a hypothalamust s a hypophysist
sszekt hypophysisnyl elvltozsai, valamint a hypophysis krfolyamatai. A kreredeten alapul feloszts
szerint hypopituitarismust vltanak ki a hypothalamus s a hypophysis veleszletett fejldsi zavarai vagy
szerkezeti eltrsei, a hypophysis s sella-tjk daganatos betegsgei, gyulladsos s infiltratv betegsgek,
traums s rrendszeri laesik valamint a sugrkezels (11.2. tblzat).
243
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
SF1 gn mutci
DAX1 gn kettzds
Hypophysis aplasia/dysplasia
Daganat s cysta
Hypophysisadenoma
Rathke-tasak-cysta
Lymphoma, leukaemia
Hypothalamushamartoma
Histiocytosis X
Lymphocyts hypophysitis
Granulomatosus hypophysitis
Bakterilis meningitis
Tlyog
Sarcoidosis
Haemochromatosis
Amyloidosis
rrendszeri
Hypophysisapoplexia
Trauma/mechanikus srls
Koponyatrauma
Sugrterpia
244
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Fej- s nyakdaganatok
A panhypopituitarismus klasszikus formja tpusos kllemet klcsnz: a testszrzet gyrl, vagy teljesen
kihullik, a br elvkonyodik, pigmentcija s vztartalma cskken, a krm tredezik. A betegek spadtak, a
szem s a szj krl finom rncok jelennek meg. A betegek viselkedse tompultsgot, kzmbssget, lassult
mentlis mkdst tkrz. A vrnyoms alacsony, a Shellong-tnet pozitv, a pulzus bradycardis lehet. A
betegek fzkonyak, obstipatio alakul ki. Gyakran a pszichs tnetek a legfeltnbbek: az intellektus
cskkense, apathia, hangulat-romls, depresszi, aluszkonysg s zavartsg jelentkezhet. Az tvgytalansg s
hnys testslycskkenst okozhat. A betegek vrszegnyek (normocyts vagy microcyts anaemia),
eosinophilia is elfordulhat. Ritkn hyponatraemia fordulhat el, de a szrum kliumszintje rendszerint
normlis. A szrum koleszterinszintje gyakran magas.
A hypopituitarismus kialakulsa rendszerint lass folyamat kvetkezmnye, a lass elrehalads miatt a krkp
sokig szrevtlen maradhat. Ilyen esetekben elfordulhat, hogy egybknt veszlytelen betegsg, lzas llapot
vagy mtt letveszlyes hypadrenis krzist, slyos hypotonit, dehydratit vlt ki.
Elsdleges (primer) res sella. Az res sella (empty sella) olyan anatmiai elvltozst jelent, amely a sellt
fellrl lezr diaphragma nylsnak veleszletett vagy szerzett elgtelensge miatt alakul ki s ez a
subarachnoidealis trnek a sella rterbe val betremkedst teszi lehetv. A sella rtert liquor tlti ki, a
hypophysis htrafele diszloklt s a csontos sella kitgult. Az esetek egy rszben az res sella htterben nem
mutathat ki kivlt ok (elsdleges res sella). Kialakulsban a diaphragma sellae veleszletett gyengesgnek,
vagy fokozott intracranialis nyomsnak tulajdontanak szerepet. Az elsdleges res sellt az esetek egy rszben
vletlenszeren, ms ok miatt vgzett vizsglatok kapcsn fedezik fel, azonban ms esetekben endokrinolgiai
s egyb eltrsek szlelhetk. Utbbi esetben a betegek tbbsge kzpkor n. Gyakori panasz a fejfjs, a
betegek gyakran elhzottak s hypertonisak. A hypophysisnyl sszenyomsa s disztorzija miatt gyakori az
enyhe hyperprolactinaemia (galactorrhoeval s menseszavarral vagy ezek nlkl), ritkbban egyb
hypophysishormonok rszleges hypofunctija is elfordulhat. Ritkn ltsi panaszok is trsulhatnak; az esetek
egy rszben a ltsi panaszokat az elsdleges res sellhoz ritkn trsul jindulat intracranialis hypertonia
okozza. A chiasma opticum intrasellaris prolapsusa miatt elvtve bitemporalis hemianopsia is kialakulhat. A
krisme CT- vagy MRI-vizsglattal tisztzhat.
245
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Msodlagos (szekunder) res sella. Leggyakrabban hypophysisdaganatok sebszeti, sugr- vagy gygyszeres
kezelse kvetkeztben, vagy a hypophysis postpartum necrosisa (Sheehan-szindrma) miatt jn ltre.
Kialakulst a sella rtert kitlt szvetek mennyisgnek cskkense s a diaphragma sellae krosodsa
okozza. A lefele told s a sella csontos peremhez feszl chiasma opticum ritkn bitemporalis hemianopsit
okozhat.
Lymphocyts hypophysitis. A betegsg rendszerint nkben a terhessg alatt, vagy a szlst kvet egy ven
bell alakul ki. Az esetek egyharmadban egyb szervspecifikus autoimmun betegsggel trsul (Hashimoto-
thyreoiditis, anaemia perniciosa stb.). MRI-vizsglattal suprasellarisan terjed hypophysisdaganatnak megfelel
elvltozs mutathat ki, gyakori a fejfjs s a lttrkiess. Az esetek tbbsgben hyperprolactinaemival
trsul, de hypopituitarismus is kialakulhat. A krkpre minden esetben gondolnunk kell, ha a
hypophysisdaganatra gyans elvltozsra terhessg alatt vagy szls utn derl fny. Tarts, nagy adag
kortikoszteroidkezels az elvltozs regresszijt, st a trsul hypophysiselgtelensg javulst
eredmnyezheti.
Hypophysisapoplexia. Hirtelen kialakul, jellegzetes klinikai tnetekkel jr llapot. Szinte kivtel nlkl
daganatos hypophysisben alakul ki. Ismert hypophysisdaganatban szenved betegekben gyakorisga 1020%.
Kialakulst kivlt tnyezk segthetik el (hypophysisserkent tesztek, bromocriptin, antikoagulns kezels,
vagy ms vrzkenysggel jr llapotok, koponyatrauma, sugrkezels). Tpusos esetben a tnetek hirtelen
kezddnek: nagyfok fejfjs, hnyinger, hnys, ketts lts, ophthalmoplegia, ltsromls, lttrkiess,
meningealis izgalom jelei, illetve a hypothalamus sszenyomsa miatt magas lz alakulhat ki. A betegek tudata
beszkl, aluszkonysg, majd eszmletveszts s coma jelentkezhet. Mindezek a tnetek agyi aneurysma
megrepedshez vagy meningitishez hasonlthatnak. A krisme legbiztosabban CT- vagy MRI-vizsglattal
tisztzhat; a vizsglatot srgssggel, kslekeds nlkl kell elvgeznnk. Azonnali kezelsknt nagy adag
glkokortikoidot (az agyoedema miatt mineralokortikoid hatssal nem rendelkez dexamethasont vagy
methylprednisolont) kell adnunk, s a beteget azonnal idegsebszetre kell szllttatni. A korn elvgzett mtttel
a szemszeti s neurolgiai tnetek teljes remisszija jhet ltre. Hypophysisapoplexia utn gyakran alakul ki
(rendszerint vgleges) hypophysiselgtelensg, ami hormonptl kezelst tesz szksgess.
Trauma. Traums fejsrlst kveten mind tmeneti, mind vgleges hypopituitarismus kialakulhat, a mkdsi
zavar mind a mells, mind a hts lebenyt rintheti. Hypophysis hts lebeny srlse esetn a diabetes
insipidus kialakulsnak latencia ideje ltalban rvid, mg a mells lebeny hormonhinynak tnetei
rendszerint hosszabb id mlva alakulnak ki. Traums agysrlst (s subarachnoidealis vrzst) kveten
viszonylag gyakori a nvekedsi hormon hinya.
Sugrkezels. A hypothalamus-hypophysis rgira irnyul vagy azt elr kls sugrkezels hatsra kifejld
hypopituitarismusra a tnetek kialakulsnak hossz (tbb v vagy akr egy vtized) latencia ideje jellemz. A
246
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
kls sugrkezels utn kialakul hypopituitarismus kockzata, illetve a hormonhiny slyossga arnyban ll a
sugrmennyisggel s a kezels ta eltelt idvel. Kialakulsa dnten a hypothalamus krosodsra, a
hypothalamus eredet szablyoz hormonok cskkent kpzdsre vezethet vissza. A krkpet a progresszv
slyosbods jellemzi: az egyes hypophysishormonok kpzsnek cskkense ltalban a progresszv
hypophysisdaganatoknl lert sorrendet kveti. A vazopresszintermels legtbbszr p marad.
ACTH inzulintolerancia-teszt 30, 0, 30, 60, 90perc vrcukor < 2,2 mmol/l
(0,050,15 IU/kg inzulin kortizol s
iv.) vrcukorvizsglat kortizol > 20 g/dl
CRH teszt (1 g/kg vagy 0, 15, 30, 60, 90, 120 perc alap ACTH 24-szeres
100 g CRH iv.) ACTH- s nvekeds, kortizol > 20
kortizolvizsglat 25 g/dl
TSH TRH-teszt (200 g TRH 0, 20, 60 perc TSH- s alap TSH > 5 mU/l-rel
iv.) prolaktinvizsglat nvekeds
Prolaktin TRH-teszt (200 g TRH 0, 20, 60 perc TSH- s alap prolaktin > 20 ng/ml-
iv.) prolaktinvizsglat rel s > 200%-kal
nvekeds
247
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
LH, FSH GnRH-teszt (GnRH 100 0, 30, 60 perc LH- s alap LH 10 IU/l-rel s alap
g iv.) FSH-vizsglatra FSH 2 IU/l-rel nvekeds
L-arginin teszt (I-arginin 0, 30, 60, 120, 180, 240 GH > 3 ng/ml
0,5 g/kg (max. 30 g) iv. perc GH-vizsglat
infzi 30 perc alatt
ACTH, TSH, LH, FSH, sszetett teszt (GHRH 1 30, 0, 15, 30, 60, 90, 120 lsd az egyes stimulcis
GH g/kg, CRH 1 g/kg, perc GH, ACTH, kortizol, teszteknl
GnRH 100 g, TRH 200 LH, FSH s TSH-vizsglat
g iv.)
A nvekedsi hormon (GH) felnttkori hinynak krismje stimulcis tesztekkel llapthat meg. A teszt
elvgzse hypothalamus/hypophysis betegsgben szenvedkben (mtt, daganat, egyb betegsgek), agyi
trauma, sugrkezels, subarachnoidealis vrzs utn, vagy gyermekkorban kimutatott (s kezelt) GH-hiny
esetn indokolt (a gyermekkori kezdet GH-hiny felnttkorban trtn jravizsglsakor az esetek mintegy
harmadban nem igazolhat a nvekedsi hormon hinya). A felnttkori GH-hiny krismjhez alkalmazott
teszteket a 11.3. tblzat sorolja fel.
A hypophysis mkdsnek megtlsre vgzett hormonvizsglatokon kvl klns gondot kell fordtanunk a
betegsget kivlt ok (pldul trszkt folyamat) tisztzsra. Elrehalad folyamatokban a
hypophysishormonok kiessnek korbban ismertetett jellegzetes sorrendje miatt nem ritka, hogy ltszlag
izollt hormonhiny (pldul GH-hiny gyermekkorban vagy msodlagos hypogonadismus felnttkorban) hvja
fel a figyelmet trszkt folyamatra, ezrt a radiolgiai kpalkot (sella-MRI) s egyb (szemszeti,
neurolgiai) vizsglatokat ilyen esetekben is tancsos elvgeznnk.
248
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
hallozsra gyakorolt hatsa is kedveznek tnik. A GH-kezels daganatos betegsget vagy a daganatok
kijulst kivlt hatsval kapcsolatos felttelezst a jelenlegi tapasztalatok nem erstik meg.
Prednisolon (5 mg reggel)
249
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A sporadikus hypophysisadenomk krtrtnse jelenleg csak rszben ismert. Az onkognek kzl a stimull
G-fehrje -alegysget (Gs) kdol gn (GNAS1) mutcii eredmnyeknt ltrejv gsp onkognek
megszntetik a Gs intrinsic guanozin-trifoszft-hast (GTP-z) aktivitst s a GTP hidrolzis hinya az
adenilt-ciklz aktivcijt vltja ki. Gsp onkogn mutcik a nvekedsi hormont termel daganatok
egyharmadban, mg egyb hypophysisdaganatokban elvtve fordulnak el. Nvekedsi hormont termel
adenomkban jelenltk krlettani jelentsg: az adenilt-ciklz lland aktivcija miatt megnvekedett
cAMP-termels a GH-szintzis serkentst s a nvekedsi hormont termel sejtek szaporodst vltja ki. A gsp
onkogn mutcik a sporadikus GH-termel daganatokon kvl az rkletes endokrin daganatokkal jr
McCuneAlbright-szindrmban is krlettani jelentsgek. Invazv macroprolactinoma s
hypophysiscarcinoma tttekor nhny esetben ras onkogn mutcikat talltak. A tumorszuppresszor gnek
lehetsges szereprl mg kevs ismeret ll rendelkezsre. A MEN1 gnt tartalmaz 11q13 locus delcijt
sporadikus nvekedsi hormon-, prolaktin- s ACTH-termel, valamint hormonlisan inaktv
hypophysisdaganatok kb. 18%-ban mutattk ki. Nhny esetben a tumorszuppresszor retinoblastoma gn
szomatikus mutciit mutattk ki hypophysiscarcinomban. Nvekedsi hormon s prolaktintermel
hypophysisadenomkban az interleukin-6, mg hormonlisan inaktv daganatokban az interleukin-6 jelfog s az
epidermalis nvekedsi tnyez jelfog megnvekedett expresszijt igazoltk.
250
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
ACTH (klinikailag 6%
tnetszegny)
Oncocytoma oncocytoma 9%
A hypophysisdaganatok biolgiai viselkedse alapjn tbbsgk lassan nvekv, jindulat adenoma, azonban
agresszv viselkeds, invazv, a krnyez struktrkat roncsol adenomk, st kivtelesen ritkn craniospinalis
vagy extracranialis ttteket ad hypophysiscarcinomk is elfordulhatnak.
Hypophysisdaganatok
hypophysisadenoma
hypophysiscarcinoma
granularsejt-tumor
craniopharyngeoma
251
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
perisellaris meningeoma
chordoma
lipoma
fibroma
gangliocytoma
paraganglioma
chondroma, chondrosarcoma
melanoma
haemangioma, haemangioblastoma
lymphoma
Daganatttt
carcinoma (eml)
sarcoma
lymphoma, leukaemia
lymphocyts hypophysitis
sarcoidosis
Langerhans-sejt histiocytosis
Aneurysma
fibrosus dysplasia
252
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
mtt utn, vagy kijulsa esetn alkalmaznak. A gyakori hypopituitarismus rendszerint lethossziglan tart
hormonptl kezelst tesz szksgess.
Perisellaris meningeoma. Az sszes meningeoma 27%-t teszi ki. Nkben gyakrabban fordul el, mint
frfiakban. A tneteket a meningeoma helye s mrete hatrozza meg. A daganat mrete, kiterjedse s a
krnyez szerkezetekhez val viszonya CT- s/vagy MRI-vizsglattal llapthat meg. Kezelse sebszi; a
daganat elhelyezkedstl fggen a resectio teljes vagy rszleges lehet. Sugrkezelst (rendszerint
sztereotaktikus mdszerrel) nem, vagy rszlegesen eltvolthat daganatok, illetve daganat kijulsa esetn
alkalmazunk.
Nervus opticus glioma. Az opticus rendszer brmely rszn elfordulhat. Leggyakrabban gyermekkorban alakul
ki s az 1-es tpus neurofibromatosissal ll szoros sszefggsben (az egyoldali daganatok 1070%-a, mg a
ktoldali daganatok kzel 100%-a 1-es tpus neurofibromatosisban szenved betegekben alakul ki).
Leggyakoribb tnet a ltsromls, a fejfjs vagy a szem krli fjdalom, ritkbban nystagmus vagy
szemmozgsi zavar jelentkezhet. A hypothalamus sszenyomsa kvetkeztben tpllkozsi zavar, elhzs,
somnolentia, hypopituitarismus, diabetes insipidus, obstructis hydrocephalus s epilepsis grcsk
alakulhatnak ki. A krismhez a CT- s/vagy MRI-vizsglat mellett a szemszeti vizsglat alapvet jelentsg.
Kezelse sebszi, rszleges daganatresectio esetn sugrkezels is alkalmazhat.
ttt. Rosszindulat daganatos betegsgben szenved betegek mintegy 3%-ban alakul ki a hypophysisben
ttt. Az esetek mintegy felben az elsdleges daganat emlcarcinoma. A hypophysistttek rendszerint a hts
lebenyt rintik s kvetkezmnyes diabetes insipidust okoznak. Hypophysis ells lebeny elgtelensg
ritkbban alakul ki.
A sellbl felfel nvekv vagy a suprasellaris rgibl kiindul daganatok a chiasma opticum laesijt
okozhatjk. Az opticus rendszerre hat nyoms legels jele a vrs lttr krosodsa. A daganatok rendszerint
lass nvekedse miatt a kezdeti panaszok ltalban lassan slyosbodnak s nemritkn csak a ltslessg
romlsa vagy jelents mrtk lttrkiess hvja fel a figyelmet a chiasmakrosodsra. A folyamat
elrehaladsa teljes vaksgot is okozhat. Tpusos esetben a suprasellarisan terjed daganat a chiasma opticum
megemelse, torzija s nyomsa miatt bitemporalis homonim hemianopsit idz el. A lttrkiess mellett a
nervus opticus atrophija, a vakfolt megnagyobbodsa s kros szemnyoms is kialakulhat. Nagymret
hypophysis krnyki daganat a liquorkeringsi zavar s a kvetkezmnyes agynyoms fokozdsa miatt is
okozhat ltsromlst s papillaoedemt.
253
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A sella-tjki daganatok parasellaris terjedssel betrhetnek a sella kt oldaln elhelyezked sinus cavernosusba
s mretktl, illetve elhelyezkedsktl fggen a III., IV. s VI. agyideg, valamint az V. agyideg
ophthalmicus s maxillaris gainak klnbz mrtk sszenyomst okozhatjk (11.2. bra). Az idegi
szerkezetek krosodsnak kvetkezmnyei a ketts lts, a szemhjptosis, az ophthalmoplegia, valamint az
arcon zsibbads, fjdalom s rzszavar.
11.2. bra. Hypophysis- s sella-tjki daganatokkal sszefgg nyomsi tnetek kialakulsrt felels
anatmiai szerkezetek vzlatos brzolsa
A sella csontos falt krost, lefele terjed daganatok betrhetnek a sinus sphenoidalisba. Ritkn liquorrhoea s
ascendl fertzs tjn meningitis is kialakulhat.
Nagymret, extrasellarisan nvekv daganatok elssorban a frontlis s a temporalis lebenyt krosthatjk, ami
epilepsis rohamot, szemlyisgzavart s anosmit okozhat.
Krisme. A hypophysisdaganatok s nem hypophysis eredet sella-tjki trszkt folyamatok krismje CT-
s/vagy MRI-vizsglaton alapul. Az MRI-vizsglat krjelz rtke ltalban fellmlja a CT-vizsglatt (de a
krnyez csontos szerkezetek elvltozsainak, illetve a daganaton belli meszeseds kimutatsra a CT
alkalmasabb). A hypophysis s sella-rgi szokvnyos MRI-vizsglata sorn gadolnium adsa eltt s utn a
sagittalis s coronalis skban ksztenek T1-slyozott felvteleket. A T1 slyozott felvteleken a hypophysis
mells lebeny jelintenzitsa az agy jelintenzitshoz hasonl. A hypophysisadenomk tpusosan alacsonyabb,
mg a cystk az agykamrkkal (liquor) megegyez jelintenzits kpletknt brzoldnak. Az p hypophysis
hts lebeny a T2 slyozott felvteleken nagy jelintenzitssal brzoldik (fnyl folt). A nem hypophysis
eredet daganatok jelintenzitsa a daganat tpustl fggen klnbz lehet. Az MRI-vizsglaton kvl ritkn
egyb radiolgiai kpalkot vizsglatokra is szksg lehet (pldul aneurysma gyanja esetn angiogrfia vagy
MRI-angiogrfia).
A CT- s/vagy MRI-vizsglaton kvl minden esetben rszletes szemszeti vizsglat (szemfenk, ltslessg s
lttr) szksges s laboratriumi vizsglatokkal fel kell mrni a hypophysis mkdst. Hormontermel
hypophysisdaganatra utal panaszok vagy tnetek esetn szksges hormonvizsglatokat a kvetkez fejezetek
tartalmazzk. A hypophysiselgtelensg krismjnek lehetsgt a Hypopituitarismus fejezetben ismertetjk.
254
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
trszkts megszntetse (mrsklse), illetve a beteg lett vagy letminsgt veszlyeztet lehetsges
szvdmnyek megelzse. p, vagy rszlegesen krosodott hypophysismkds esetn fontos szempont, hogy
a kezels a lehet legkisebb mrtkben krostsa az p hypophysissejtek mkdst.
A sugrkezels daganatregresszit kivlt hatsa ltalban lassan alakul ki, st kzvetlenl a sugrkezels utn
az elzetes mtttel nem cskkentett mret daganat okozta nyomsi tnetek slyosbodhatnak. A sugrkezelst
kveten a hormontermel hypophysisdaganatok hormonszekrcis aktivitsnak cskkenshez szintn hossz
id szksges. A kezels korai mellkhatsaknt hnyinger, gyengesg, hajhulls jelentkezhet. Ritkn (< 2%)
ltideg-krosods s kvetkezmnyes ltsromls, valamint agyi ischaemia alakulhat ki. A hagyomnyos
sugrkezels ksi szvdmnye a hypopituitarismus, ami a sugrkezels utn 215 vvel alakul ki a
hypothalamicus szerkezetek sugrkrosodsa miatt. A hagyomnyos sugrkezels utn 10 vvel a
hypophysiselgtelensg gyakorisga > 50%, ezrt sugrkezelsben rszeslt betegekben a hypophysis
mkdsnek lethossziglan tart ellenrzse indokolt. A hagyomnyos sugrkezels nveli a msodlagos
daganatok kialakulsnak kockzatt, s hossz tvon krosthatja a mentlis mkdseket.
255
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Hormontermel hypophysisdaganatok
prolactinoma
acromegalia
Cushing-kr, Nelson-szindrma
daganatok s cystk
res sella
sugrkezels
trauma, mtt
hypophysisnyl srlse
bronchuscarcinoma, hypernephroma
elsdleges hypothyreosis
mjcirrhosis
idlt veseelgtelensg
epilepsisa
pseudotumor cerebri
gerincvel-laesio
Gygyszerek
Dopamin-antagonistk
butyrophenonok (haloperidol)
thioxanthenek (flupenthixol)
256
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
metoclopramid
Dopaminszintzis-gtlk
-methyldopa
reserpin
Opitok
Hisztamin H2-receptor-blokkolk
cimetidin, ranitidin
Antihisztaminok
cyproheptadin
Imipraminok
amitriptylin, amoxapin
Szerotonin-reuptake gtlk
fluoxetin
Kalciumreceptor-blokkolk
verapamil
Hormonok
257
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
g/l
Kros
258
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A prolaktinelvlasztst serkent tesztek (TRH, dopaminantagonistk) kis fajlagossguk miatt nem alkalmasak a
prolaktintermel hypophysisadenomk s egyb eredet hyperprolactinaemis llapotok elklntsre. Az
elklnt krisme szerves rsze a hypophysisdaganatok s egyb sella-tjki trszkt folyamatok
kimutatsra alkalmas CT- s MRI-vizsglat, tovbb macroprolactinomk esetn a szemszeti vizsglat s a
hypophysismkds felmrst clz hormonvizsglatok.
259
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
macroprolactinoms beteg terhessge alatt a ltteret rendszeresen ellenrizni kell s eltrs vagy a daganat
nvekedsre utal egyb panasz (pl. fejfjs) esetn MRI-vizsglatot kell vgezni. Szls utn a microadenoma
visszafejldhet, st nha a macroprolactinoma rszleges visszafejldse is kialakulhat.
Bromocriptin irnti rzketlensg vagy intolerancia esetben a nem ergot alkaloida D2-dopamin-agonista
szrmazk, a quinagolid alkalmazhat, amelynek lnyegesen kevesebb a mellkhatsa s a bromocriptinnl
hosszabb, 24 rs a hatstartama. tlagos napi adagja 0,0750,150 mg. A bromocriptinre ellenll esetek az
erlyes D2-dopamin-jelfog-agonista cabergolinnal is kezelhetk. Az ergolinszrmazk cabergolinnek a
bromocriptinhez kpest szmos elnye van (kivtelesen hossz hatstartama miatt heti egyszer vagy ktszer
alkalmazott 0,51,0 mg adagban hatsos, a mellkhatsok ritkbbak s rendszerint enyhbbek, a kezels a
prolactinomk nagyobb szzalkban eredmnyes). Htrnya, hogy a ksztmny a bromocriptinnl jval
drgbb. A hossz veken keresztl nagy adag cabergolinnal kezelt betegeknl gyakran szleltk a tricuspidalis
billenty zavart, ezrt tarts kezels esetn a szv ultrahangos ellenrzse javasolt. A hyperprolactinaemia
kezelsre egyb dopaminagonistkat is kifejlesztettek (pergolid mesylat, lisurid), ezeket azonban ritkbban
alkalmazzk.
1.6.2. Acromegalia
A nvekedsi hormon tltermelse kvetkezmnyeknt kialakul acromegalia egyike a legfeltnbb testi
jelekkel s elvltozsokkal jr betegsgeknek. A betegsg ritka, incidencija 34/1 milli/v, prevalencija
tbb felmrs szerint 5569/1 milli lakos. Nhny vizsglat szerint nkben kiss gyakrabban fordul el, mint
frfiakban, de ms vizsglatok nem mutattak ki klnbsget a nemek kztti gyakorisgban. Brmely
letkorban elfordulhat, de 4050 ves korban a leggyakoribb. A sokszor szrevtlen kezdet s a tnetek lass,
fokozatos elrehaladsa miatt a betegsget gyakran ksn ismerik fel; a tnetek kezdete s a krisme kztt
tbb vizsglatban jelents, 712 v klnbsget talltak. A betegsg gyorsabban progredil, a
hypophysisdaganat agresszv nvekedsvel s slyos klinikai tnetekkel jr formja gyakoribb fiatalkorban,
mint idskorban.
Kreredet. Az esetek mintegy 98%-t a hypophysis nvekedsi hormont termel daganata okozza (7075%-ban
macroadenoma, 2530%-ban microadenoma). Ritkn hypothalamicus (hamartoma, choristoma,
ganglioneuroma) vagy perifris daganat (hasnylmirigy- s bronchuscarcinoma, pancreas szigetsejtes daganat,
mellkvese-adenoma, phaeochromocytoma, medullaris pajzsmirigy-carcinoma, carcinoid tumorok) ltal termelt
GHRH, vagy ectopis nvekedsi hormont termel daganat (pancreas szigetsejtes daganat) ll a betegsg
htterben. Csaldon belli halmozdst ritkn figyeltek meg. A csaldi halmozds esetek tbbsge MEN1
szindrma rszjelensgeknt alakul ki. A McCuneAlbright-szindrma is trsulhat acromegalival. Ritkn
familiris izollt hypophysis adenoma (FIPA) is kialakulhat. Kevert szomatotrop s laktotrop sejtes tumorok,
valamint mammosomatotrop sejtes tumorok esetn a GH-tltermels hyperprolactinaemival trsul (az esetek
mintegy 35%-a); kivtelesen ritkn egyb hypophysishormon tltermelse is elfordulhat.
260
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
11.4. bra. Acromegalia lass progresszija. A bal oldali kpen mg nem feltn tnetek 2 v mlva (jobb oldali
kp) jl felismerhetv vltak
Krisme. A random szrum nvekedsi hormon vizsglat a nvekedsi hormon szekrcijnak pulzatilis
jellege miatt az acromegalia krismjhez kevs segtsget nyjt. Szrvizsglatknt a szrum IGF-1-
koncentrcijnak meghatrozsa ajnlott (az rtkelskor figyelembe kell vennnk, hogy a szrum IGF-1-
szintek nem- s korfggek). Az IGF-1-koncentrci a betegsg aktivitsnak kimutatsra s a kezels
hatsossgnak megtlsre is alkalmazhat. Acromegaliban a f IGF-kt fehrje, az IGFBP3-szint is
megnvekszik, de ennek krjelz rtke kisebb, mint az IGF-1 meghatrozs. Az acromegalia bizonytsra az
oralis glkztolerancia-teszt (OGTT) a leggyakrabban alkalmazott s legmegbzhatbb mdszer; a vizsglatot
75 gramm glkz adsval kell elvgezni. Acromegalit bizonyt, ha glkz adst kveten 2 rn keresztl
nyert mintkban a szrum nvekedsi hormon szintje 1 ng/ml felett marad. Ha az oralis glkztolerancia-teszt
261
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
nem vgezhet el (diabetes mellitus), akkor GH-profil vizsglat (30 perces idkznknt 712 vrmintavtel
szrum nvekedsi hormon vizsglatra) vagy 24 rn keresztl 15 percenknt a nvekedsi hormon szint
vizsglata vgezhet. A korbban alkalmazott egyb teszteket ma mr ritkn alkalmazzk (acromegaliban a
TRH adst kveten gyakran paradox szrum-GH-szint nvekeds s dopaminagonista adst kveten
paradox GH-szint cskkens szlelhet).
Kezels. A kezels clja a GH- (s IGF-1-) szintek normliss vlsval a klinikai tnetek megszntetse vagy
mrsklse, valamint a daganat nyomsi tneteinek megszntetse a tbbi hypophysishormon elvlasztsnak
megrzsvel. A gygyuls felttele a kornak s nemnek megfelel IGF-1-szint, a basalis szrum-GH-szint
biztonsgos szintre cskkense (< 2,5 ng/ml), illetve az oralis glkztolerancia-teszt sorn a szrum-GH-
koncentrci < 1 ng/ml-re cskkense. Sebszi, gygyszeres s sugrkezelsre is lehetsgnk van.
A sebszi kezelst elsknt vlasztand lehetsgknt, vagy ritkbban gygyszeres kezelst kveten
alkalmazzk. A mtttel microadenoma esetn a betegek 70%-ban, macroadenoma esetn a betegek kevesebb
mint 50%-ban rhet el biztonsgos szrum-GH-szint. Eredmnyes mtt utn a lgyrsz-eltrsek javulsa
korn, mr nhny nappal a mtt utn megkezddik. A betegek mintegy 15%-ban alakul ki a mtt utn
hypopituitarismus. Rendszerint vekkel a mtt utn a betegek kb. 10%-ban alakul ki daganatrecidva; ilyen
esetekben jabb mtt mrlegelhet.
262
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Sugrkezelst mtti vagy gygyszeres kezelsre nem reagl esetekben, illetve a daganat kijulsakor
alkalmaznak. A sugrkezels egyik f htrnya a hats lass kifejldse (210 v). A kezels korai vagy ksi
szvdmnyekkel jrhat; ezek kzl leggyakoribb a hypopituitarismus, amely rendszerint vekkel vagy
vtizedekkel a sugrkezelst kveten fejldik ki.
1.6.3. Cushing-kr
A Cushing-kr a hypophysis kortikotrop adenomja ltal okozott krkp; a jellegzetes klinikai tnetek dnt
tbbsge a glkokortikoidok megnvekedett kpzsre vezethet vissza.
Klinikai tnetek. A Cushing-kr klinikai kpe tpusos esetben jellegzetes (11.5. bra). A panaszok s tnetek
rendszerint lass rosszabbodsa miatt azonban a korai krisme sok esetben nehz lehet. A betegsg ritkn
ciklikus lefolys.
263
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Hypokalaemia 25 96
Br alatti bevrzsek 53 94
Osteoporosis 26 94
Gyengesg 65 93
Livid strik 46 78
Acne 52 76
Centrlis elhzs 90 71
Hirsutismus 50 71
Plethora 82 69
Oligomenorrhoea 72 49
Generalizlt elhzs 3 38
Kros glkztolerancia 88 23
Gyakori tnet a hzs. A zsrszvet kros eloszlsa miatt az arc kerek (holdvilgarc), a temporalis rok kitlttt,
a nyak vastag, a supraclavicularis rok zsrprnkkal kitlttt, a vkony vgtagokkal szemben a trzs elhzott s
a cervicodorsalis rgiban prnaszer zsrfelrakds (hti zsrpp) alakul ki. A subcutan zsrszvet cskkense
miatt a br elvkonyodik, srlkenny vlik s bevrzsek jelentkezhetnek. A polyglobulia jellegzetes
plethors kllemet okoz. Jellemzek a szles (> 1 cm), lilsvrs strik, amelyek legtbbszr a hason, ritkbban
ms rgikban fordulnak el (csp, comb, mellkas, felkar). Cushing-kros nkben legtbbszr enyhe
hirsutismus figyelhet meg az arcon vagy ms rgikban, nha virilis tpus hajhulls alakul ki. Az arcon acnk,
a fertzshajlam miatt a brn gombs fertzsek lehetnek. A br srlsei lassan gygyulnak. A
brpigmentci enyhn fokozdhat. Tpusos tnet a proximalis izomgyengesg, amit az izmok atrophija okoz.
Az izomgyengesget a hypokalaemia is slyosbthatja. A betegek jelents rszben osteoporosis alakul ki,
gyakori a csonttrs (borda, gerinc, csves csontok). A csigolykon kialakul osteoporosis s roppansos
trsek jelents htfjdalmat okozhatnak. A csontnvekeds retardlt, ami gyermekekben a hossznvekeds
elmaradst okozza. Az enteralis s tubularis kalciumreabsorptio cskken, a renalis kalciumrts nvekszik.
Gyakran alakul ki vesekvessg, hypertonia, diabetes mellitus vagy cskkent glkztolerancia s a
lipidanyagcsere zavara. Nkben menstrucis zavar, amenorrhoea s meddsg alakul ki, a libido cskken. A
fertzshajlam nvekszik. A betegek tbbsgben pszichs eltrsek alakulnak ki: 80%-ukban affektv krkp,
50%-ukban depresszi, 30%-ukban bipolris zavar figyelhet meg. Gyakori az emocionlis labilits,
ingerlkenysg, fradkonysg, lmatlansg, rossz hangulat, feledkenysg, a koncentrlkpessg cskkense,
az impotencia s a tpllkozsai szoksok megvltozsa.
264
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A Cushing-krt okoz kortikotrop adenoma rendszerint kis mrete miatt a daganattal sszefgg nyomsi
tnetek ritkn fordulnak el. A megnvekedett kortizolszint gtolhatja a hypophysis-pajzsmirigy s a
hypophysis-gonad rendszer mkdst; az jszakai TSH-kiramls, a T4-, T3-, valamint az LH-, FSH- s
szexulszteroid-szintek cskkenhetnek. Jellegzetesek lehetnek a vrkpeltrsek (erythrocytosis, leukocytosis,
lymphopenia, eosinopenia), a vltoz slyossg hypokalaemia, az enyhn emelkedett szrumntriumszint, a
metabolikus alkalosis, a megnvekedett vrcukorszint vagy cskkent glkztolerancia, a normlis als hatrn
lv szrumklium- s foszftszint s a mrskelten emelkedett szrum alkalikus foszfatz.
265
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A Cushing-kr krismjnek leghatkonyabb eszkze a sinus petrosus inferiorbl a vns vrvtel. A vizsglat
sorn mindkt oldali sinus petrosus inferiorba kattert vezetnek, majd 100 g CRH iv. adsa eltt s utn a kt
oldalrl szimultn nyert vrmintkban, valamint egy perifris vnbl szrmaz vrben meghatrozzk az
ACTH-koncentrcit. Cushing-krra utal az, ha a centrlis/perifris ACTH-koncentrci hnyados a centrlis
jobb vagy bal oldali mintkban a CRH adsa eltt > 2 s/vagy a CRH utn > 3. A teszt elnye a nagyfok
pontossg (100%-os fajlagossg mellett 96%-os rzkenysg). Htrnya, hogy a vizsglat invazv s
szvdmnyekkel jrhat (thrombosis, vrzs). Alkalmazshoz klnleges felkszltsg s gyakorlat szksges.
A vizsglat az ACTH-termel hypophysis-microadenoma oldalisgnak igazolsban mindssze 7080%-os
pontossg.
266
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Elklnt krisme. Az elklnt krisme sorn azoknak a betegsgeknek az elklntse okozhat kln
nehzsget, amelyekben a Cushing-szindrma tbb-kevesebb klinikai tnete mellett vltoz mrtk
hypercortisolismus fordulhat el (pseudo-Cushing-szindrma). Az alkohol okozta pseudo-Cushing-szindrma
idlt alkoholistkban alakul ki. A hormonlis eltrsek gyakran nem klnthetk el a valdi Cushing-
szindrmban szlelhet eltrsektl; az alkoholfogyaszts elhagysa utn azonban a klinikai tnetek s
hormonlis eltrsek spontn megsznnek. A depresszi szintn megnvekedett vizeletkortizol-, s kis adag
dexamethasonnal nem szupprimlhat plazmakortizolszinttel jrhat. Nha a glkokortikoidrezisztencia
elklntse is nehzsget okozhat.
Cushing-kr kezelsre a ktoldali adrenalectomia mra tlhaladott vlt; mellzsnek f oka a Cushing-kr
miatt vgzett ktoldali adrenalectomia utn 215 vvel a betegek 845%-ban kialakul agresszv nvekeds,
a krnyez szerkezeteken nyomsi tneteket okoz ACTH-termel hypophysis-macroadenoma (Nelson-
szindrma). Felttelezhet, hogy kialakulst a kortizol feedback kiesse segti el. Jellemzje az igen nagy
plazma-ACTH-szint (rendszerint > 1000 pg/ml) s a betegekben az Addison-krra emlkeztet, kifejezett
brpigmentci.
Cushing-kros felnttek kezelsre a kls sugrkezels az esetek mindssze 1520%-ban eredmnyes, ezrt
elssorban akkor jn szba, ha a hypophysismtt sikertelen volt. Hagyomnyos frakcionlt sugrkezels vagy
clzott besugrzs (sztereotaktikus sugrsebszet) is alkalmazhat.
A Cushing-kr gygyszeres kezelse nmagban ritkn eredmnyes, de bizonyos esetekben segtsget jelenthet
(hypophysismtt eltt vagy a sugrkezels hatsnak kifejldsig, illetve ha mtttel nem kezelhet). A
szerotoninantagonistk, dopaminagonista szerek s a valprot az esetek egy rszben cskkenthetik az ACTH-
szekrcit s a klinikai tnetek javulst vlthatjk ki. A szteroidok bioszintzist gtl szereket s
alkalmazsuk mdjt a Mellkvese betegsgei c. fejezet ismerteti.
Klinikai tnetek. A gonadotrop hormon tltermelse ellenre a klinikai tnetek ritkk; ennek oka a daganatok
viszonylag enyhe hormon tltermelse, a rendszerint nagy FSH/LH arny, az adenomban kpzd gonadotrop
hormonok eltr szekrcis dinamikja, illetve biolgiailag kevsb aktv gonadotrop hormonok kpzdse
lehet. Fikban ritkn korai puberts, frfiakban tubuli seminiferi hypertrophia s orchidomegalia alakulhat ki.
Menopauza eltti nkben igen ritkn a petefszek hiperstimulcija, tbbszrs petefszekcystk, az
endometrium hyperplasija s vrzszavar jelentkezhet. Posztmenopauzs nkben nem alakul ki
hormontltermelsre visszavezethet tnet. A gonadotrop hormont termel daganatok rendszerint nagy mrete
miatt gyakran alakul ki a daganatok trfoglal jellegvel sszefgg nyomsi tnet (hypopituitarismus,
bitemporalis hemianopsia, a szemmozgat izom bnulsa, fejfjs stb.).
Krisme. Gonadotrop hormont termel hypophysisadenoma esetn a basalis FSH s/vagy -alegysg
koncentrcija megnvekszik, azonban a megnvekedett basalis FSH-szint oknak rtkelse gyakran okoz
nehzsget. Nkben a menstrucis ciklustl fggen vltoz FSH-elvlaszts, vagy a menopauza okozta nagy
FSH-szint, frfiakban pedig a perifris hypogonadismus okozta gonadotrop hormon szint nvekedsnek
elklntse jelenthet elssorban gondot. A dinamikus hormonvizsglatok kzl a TRH-teszt nyjthatja a
legtbb segtsget (TRH adst kveten egszsges egynekben az LH, FSH, illetve alegysgeik szintje
vltozatlan marad, mg gonadotrop hormont termel hypophysisadenoma esetn az LH -alegysg
koncentrcija gyakran nvekszik). A GnRH-teszt nem vlt be a gonadotrop hormont termel adenomk
krismjben. A biztos krismt gyakran a mttet kveten elvgzett immunhisztokmiai vizsglatok
llaptjk meg.
267
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Kezels. A krnyez szerkezetek sszenyomst okoz macroadenomk esetn mtt javasolt; a daganat teljes
vagy rszleges eltvoltsakor a mtt eltti nyomsi tnetek tbbnyire javulnak vagy megsznnek. Nyomsi
tneteket nem okoz adenomk esetben megfelel ellenrzssel (lttrvizsglat, MRI) a mtt halaszthat.
Mtttel nem kezelhet, vagy visszatr macroadenomk esetn sugrkezels vgezhet. Ritkn a
dopaminagonista ksztmnyek kisfok daganatregresszit okozhatnak, a szomatosztatinanalg s GnRH-
antagonista-kezels rendszerint hatstalan.
1.7. Neurohypophysis
A neurohypophysist (a hypophysis hts lebenye) a supraopticus s paraventricularis magvakban elhelyezked
neuronok nylvnyai (axonok) alkotjk. A neuronokban kpzd kt f hormon kzl a vazopresszin a
vzhztartst s az ozmotikus homeosztzist szablyozza, mg az oxitocin a szoptatskor a tej rlst serkenti.
A vazopresszin f lettani hatst a vesben a distalis tubulusokon s gyjtcsatornkon fejti ki, ahol fokozza a
sejtek hidroozmotikus permeabilitst. A vazopresszinhiny vzimpermeabilitst vlt ki, ami nagy mennyisg,
hg vizelet rtst okozza (vizeletfajsly: ~1001, vizeletozmolarits: ~50 mosm/l). Vazopresszin hatsra a
sejtek a vz szmra tjrhatv vlnak, ami lehetv teszi a koncentrcigradiensnek megfelel passzv
vzforgalmat a tubularis folyadkbl a hiperozmotikus velinterstitium fel. A vazopresszin hatst a sejtek
felsznn elhelyezked V2-jelfogkon keresztl fejti ki. A jelfog aktivlsa az adenilt-ciklz s a cAMP-
fgg fehrjekinz aktivldst, a tubulus hmsejtjeiben a microfilamentumok s microtubulusok
trendezdst, valamint az aquaporin 2 fehrjt tartalmaz vzcsatornknak a luminalis membrnba trtn
thelyezdst vltja ki.
268
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
kszbnl indul (280 mosmol/l); a kszbrtk felett a plazma ozmolaritsa s a vazopresszinszint kztt
lineris sszefggs ll fenn (a plazma ozmolaritsnak 1%-os nvekedse a szrum vazopresszinszintjnek 1
pg/ml-es nvekedst vltja ki). A normlis plazmaozmolarits fenntartsban a vazopresszinelvlasztson kvl
a szomjsgrzsnek is meghatroz szerepe van. A vazopresszinhez hasonlan a szomjsgrzst is a
hypothalamicus ozmoreceptorok szablyozzk, amelyek kszbrtke kb. 5%-kal nagyobb a vazopresszin
elvlasztst szablyoz ozmoreceptorok kszbrtkhez kpest. A nagyobb kszbrtknek ksznheten
csak azt kveten alakul ki szomjsgrzs, polydipsia s a folyadkterek kvetkezmnyes hgulsa, miutn a
szrumozmolarits nvekedse az antidiureticus mkds kimerlst vltja ki.
Krokok. A vazopresszinhiny okozta centrlis diabetes insipidus ritka betegsg, becslt incidencija 40/1
milli/v. Nkben s frfiakban egyforma gyakorisg. A hypothalamus vagy hypophysis szerzett betegsgei
(trauma, daganatok, granulomk, fertzsek, rrendszeri krosodsok), veleszletett fejldsi zavarok, vagy
rkletes gnhibk okozhatjk (11.11. tblzat). A centrlis diabetes rkletes forminak kreredete heterogn.
A vazopresszin-neurophysin II gn (AVP-NPII) mutci kvetkeztben kialakul centrlis diabetes insipidus
autoszomlis dominns rklds formjban a vazopresszint termel magnocellulris neuronok elfajulsa
alakul ki. A betegsgre a klinikai tnetek ksi kezdete jellemz (szlets utn hnapokkal vagy vekkel). Az
AVP-NPII gn mutcik okozta centrlis diabetes insipidus autoszomlis recesszv rklds formi, valamint
X-kromoszmhoz kttten rkld formk is elfordulhatnak. A centrlis diabetes insipidus diabetes
mellitusszal, a nervus opticus atrophijval s sketsggel trsulhat (Wolfram-szindrma vagy DIDMOAD
szindrma); a tnetegyttes a 4. kromoszma rvid karjn elhelyezked WFS1 gn zavarval fgg ssze. A
gesztcis diabetes insipidus a vazopresszint metabolizl, placentban kpzd vazopresszinz kpzsvel
hozhat sszefggsbe; ilyen esetekben a diabetes insipidus a terhessg alatt kezddik, s a szls utn rvid
idvel megsznik, br a vazopresszinelvlaszts enyhe zavara gyakran szls utn is kimutathat.
269
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
hypercalcaemia
hypokalaemia
vesebetegsgek
egyb vesebetegsgek
Daganatok Amyloidosis
sarcoidosis, histiocytosis X
Wegener-granulomatosis
SLE, scleroderma
hypoxis encephalopathia
schizophrenia
idiopathis
rkletes gnhibk
AVP-NPII gn mutci
270
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Wolfram-szindrma
A vazopresszin msodlagos hinyt vlthatja ki a nagyfok folyadkfelvtel, mert gtolja annak elvlasztst
(elsdleges polydipsia). Az elsdleges polydipsia dipsogen formjnak kialakulst a szomjazst szablyoz
ozmoreceptorokban a szomjsgrzs kszbrtknek cskkensvel hozzk sszefggsbe. A betegsg
gyakran idiopathis, de nha tbbgc idegrendszeri betegsgekkel trsulhat (sclerosis multiplex, kzponti
idegrendszeri sarcoidosis). Az elsdleges polydipsia dipsogen formjval ellenttben a pszichogn polydipsia
nem jr szomjsgrzssel; az llapot gyakran pszichotikus betegsgek rszjelensge.
Krisme. Diabetes insipidus gyanjt felvet panaszok (gyakori vizels, nycturia, lland szomjsgrzs,
polydipsia) esetn a polyuria a 24 rn t gyjttt vizelet mennyisgnek meghatrozsval llapthat meg.
Polyuria esetn a 24 rs vizelet mennyisge > 50 ml/kg (70 kg testsly betegben > 3,5 liter). Ha a polyurihoz
kis vizeletfajsly trsul (10011010), akkor tovbbi vizsglatok szksgesek a polyuria eredetnek tisztzsra.
271
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
fejfjst okozhat. Tladagolsa vzretencihoz s alacsony szrumntriumszinthez vezet, ami a kezels tmeneti
szneteltetsvel s a folyadkfogyaszts korltozsval szntethet meg. A centrlis diabetes insipidus
kezelsre ritkn egyb ksztmnyek is alkalmazhatk. A chlorpropamid a kis mennyisgben jelen lev
vazopresszin renalis hatsnak nvelse, vagy a V2-jelfogk kzvetlen serkentse rvn fejti ki antidiuretikus
hatst. A thiazid hgyhajtk nvelik a chlorpropamid hatst. A chlorpropamidkezels mellkhatsaknt
hypoglykaemia alakulhat ki; alkalmazsa terhessgben ellenjavallt.
Kezels. ber llapot betegben szjon t vz adagolsa, eszmletlen vagy nem egyttmkd betegben 0,45%-
os ntrium-klorid vagy 5%-os glkzinfzi javasolt. A hyperosmolaritas gyors megszntetse agyoedemhoz
vezethet, ezrt a vzptls sebessgt gy kell megvlasztanunk, hogy a szrumntriumszint 2 rnknt 1
mmol/l-rel cskkenjen. Slyos s tbb nap vagy ht alatt fokozatosan kialakult, perifris keringsi
elgtelensggel szvdtt hypernatraemia kezelsre 0,9%-os ntrium-klorid-infzi ajnlott (a fiziolgis
0,9%-os ntrium-klorid ugyanis hgabb a hyperosmolaris testfolyadkokhoz kpest, gy kell hguls rhet el).
Ha a rehydratio befejezdse eltt diabetes insipidus alakul ki, a kezelst desmopressin adsval kell
kiegsztennk. A kezels alatt a szrumntriumszint gyakori meghatrozsn kvl ellenriznnk kell a
szrumklium- s vrcukorszintet, illetve a heveny veseelgtelensg, diabetes insipidus, vagy tlzott
vazopresszinelvlaszts korai felismershez a vizeletmennyisg, szrumkreatinin- s ureanitrogn-szintek
vizsglatra is szksg van.
272
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Krisme. A vazopresszintltermels krismjt az albbiak alapozzk meg: 1. Cskkent (< 275 mosm/l)
plazmaozmolarits (a szrumglkz-koncentrci 2 mmol/l-es nvekedse ~1 mmol/l-rel cskkenti a
szrumntriumszintet, ezrt nagy vrcukorszint esetn a szrumntriumszint cskkense nem felttlenl jelez
hypoosmolaris llapotot) 2. Cskkent plazmaozmolaritshoz kpest megnvekedett vizeletozmolarits (> 100
mosm/l) 3. Euvolaemis klinikai llapot (sem hypovolaemira utal tnet, mint orthostaticus hypotonia,
tachycardia, szraz nylkahrtyk stb., sem a hypervolaemia tnetei, mint oedema, ascites nem szlelhetk). 4.
Normlis s- s folyadkfelvtel mellett megnvekedett ntriumrts a vizelettel. 5. Euvolaemis
hipoozmolarits egyb okai kizrhatk (hypothyreosis, mellkvesekreg-elgtelensg, hgyhajtkezels).
273
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
szindrma, amit subarachnoidealis vrzsben, vagy egyb kzponti idegrendszeri betegsgben szenved
betegekben figyeltek meg. A szindrma jellegzetessge a jelents polyuria, nagy mennyisg ntriumrts,
hyponatraemia, megnvekedett szrum-BNP-koncentrci s a plazma cskkent aldoszteronszintje.
A tobozmirigy daganatai az sszes agytumor 1%-a, azonban gyermekkorban az sszes agytumor 10%-t teszik
ki. A gyermekkori tobozmirigydaganatok kzel fele germinoma. Az agynyoms nvekedsnek klinikai
tneteivel, illetve jellegzetes neurolgiai tnetekkel (Perinaud-szindrma) jrhatnak. Gyermekekben a daganat
ectopis humn choriogonin termelse miatt pseudopubertas praecox alakulhat ki; a suprasellaris rgira, illetve
a hypothalamusra terjed daganatok hypopituitarismust okozhatnak. A germinomk s nem germinoma
csrasejtes daganatok sugrrzkenyek s a kemoterpis szerekre is jl reaglnak. A tobozmirigyben
pinealocytomk, pinealoblastomk, gliomk, meningeomk, daganattttek s cystk is elfordulhatnak.
Irodalom
1. Consensus statement: Biochemical assessment and long-term monitoring in patients with acromegaly:
Statement from the Joint Consensus Conference of the Growth Hormone Society and the Pituitary Society. J.
Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89; 3099.
2. Gth M., Korbonits M., Laczi F., Rcz K., Szcs N.,Tth M.: Hypothalamus s hypophysis betegsge. In:
Levey A., Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.): Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer
gyakorlata. Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2010.
3. Melmed, S., Jameson J.L.: Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2195.
4. Robertson, G.L.: Disorders of the Neurohypophysis. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2217.
2. A pajzsmirigy betegsgei
Dr. Levey Andrs
A follicularis sejtek (thyreocytk) ltal termelt s a vrplyba kerl tiroxinnak (T4) kb. 80%-a a szervekben s
szvetekben rszben trijd-tironinn (T3), rszben pedig a metabolikusan inaktv reverz-T3-m (rT3) alakul. A
T4 flletideje 7 nap, a T3- 1 nap, az rT3- csupn 45 ra. A T4-nek s T3-nak > 99%-a a vrben
szlltfehrjkhez (TBG, prealbumin s albumin) ktdik. A biolgiai aktivitst a szabad hormonok kpviselik.
Legfontosabb hatsuk az, hogy nvelik a szvetekben trtn fehrjeszintzist, serkentik az anyagcsert, a
274
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Klinikai formk
Diffz s gbs. Mindkett lehet normlis, fokozott s cskkent mkds. Nagysga alapjn az albbiak
szerint osztlyozzuk: 1a. nem lthat, csak tapintssal szlelhet; 1b. tapinthat s a fej htrahajltsakor lthat
is; 2. tapinthat s a fej normlis tartsban is lthat; 3. igen nagy golyva.
jdhiny,
szubakut thyreoiditis,
j- s rosszindulat tumorok,
goitrogen trend.
275
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Tnetek. Az 1a., 1b. nagysg strumk rendszerint nem okoznak tnetet. A nagyobbak esetben azonban mr
gyakori a nyaki knyelmetlensgrzs, a nyels neheztettsge, esetleg a rekedtsg. Fleg a retrosternalisan
nvekv pajzsmirigy, a trachea diszlokcija s nyomsa kvetkeztben okoz lgzsi nehzsget.
Krisme. Az euthyreoid diffz golyva puha, mirigyes tapintat. A pajzsmirigymkdst a TSH, FT4 s FT3
meghatrozsokkal vizsgljuk. A jdhinyt a vizelettel rtett jd mennyisge alapjn llaptjuk meg (< 100
g/l).
Kezels. Jdhinyos diffz golyva esetben, ha a pajzsmirigy nem nagy, az els vben naponta 200300 g, ezt
kveten pedig mg 2 vig 200 g jdot adunk. A tovbbiakban naponta 100150 g jd rendszeres bevitele
szksges. Nagyobb golyva (2., 3. fokozat) esetben a jdkezelst kb. 1 vig levothyroxin adsval egsztjk
ki.
276
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
tarts jdhiny,
Kreredet, a kialakuls mdja. A gbk kialakulsnak legfontosabb httert a folliculusok s follicularis sejtek
biolgiai sokflesge kpezi, amelynek kvetkezmnye a jdanyagcsere s a nvekedsi rta klnbzsge. A
nagyobb nvekedsi rtj s/vagy mkds sejtek helyi nvekedse okozza a gbk kialakulst. A
gbkpzds sorn keletkez j folliculusok a jdanyagcsert illeten nagymrtkben klnbzhetnek, ennek
kvetkezmnyeknt hideg, meleg s forr gbk monoclonalis csoportjai kpzdnek. Kezdetben a gb
rendszerint TSH-fgg, hnapok-vek mltn azonban gyakran TSH-tl fggetlenn, azaz autonmm vlik.
Tnetek. A kisebb gb legtbbszr tnetmentes. Nagyobb gb vagy multinodularis golyva mr gyakran okoz
nyaki knyelmetlensgrzst, nyelsi nehzsget, szraz khgst, rekedtsget, esetleg dyspnot. Ha a gb
hirtelen megnvekszik, igen fjdalmass, feszess vlik, a gb centrlis necrosisra vagy cysticus gbben
trtn heveny vrzsre kell gondolnunk. Lzzal ksrt feszes, rzkeny gb megjelense szubakut
granulomatosus thyreoiditisre utal. A hypothyreosis egyidej tnetei pedig idlt thyreoiditist valsznstenek.
Tlmkd (toxikus) gb, hyperthyreosisra utal tneteket eredmnyez.
Fiziklis vizsglat. A pajzsmirigyet klns gonddal kell tapintanunk s figyeljnk a csomk helyre,
nagysgra, tapintatra, nyels kzbeni elmozdulsra, valamint az esetleges nyomsrzkenysgre. A kemny
s egyenetlen felszn, rgzlt csomk rosszindulatsgnak nagy a valsznsge. A szoliter gbk malignitsi
kockzata jval nagyobb, mint a multinodularis. Mindig meg kell gyzdnnk arrl is, hogy nincs-e tapinthat
megnagyobbodott nyaki nyirokcsom, ami mr tttre utalhat.
Ultrahangvizsglat. Igen fontos adatot adhat a gbk nagysgnak, szmnak a pontos meghatrozsra, a
szolid s cysticus kpletek elklntsre, tovbb segt a kis gbk vkonyt-biopszijnak a vezrlsben.
Szcintigrfia. A csomk izotpfelvteli aktivitst mutatja. Gyakorlati jelentsgk a hideg s forr gbknek
van. Hideg gbt kpezhetnek a pajzsmirigy tumorai, cystk, foklis gyulladsok, vrzst vagy necrosist kvet
fibrosis. A forr gbk az sszes hyperthyreosis 2040%-rt felelsek s szemben a hideg gbkkel, csak igen
ritkn rosszindulatak.
Laboratriumi vizsglatok. A mkds eldntsre TSH, FT3 s FT4 vizsglatokat vgznk. A hyperfunctis
gb rendszerint tbb T3-mat termel, n a T3/T4 hnyados. Idlt thyreoiditis gyanja esetben TPO- s Tg-
antitest vizsglatok szksgesek. Ha a csaldi krelzmnyben medullaris pajzsmirigy-carcinoma szerepel, a
szrum kalcitoninszintjt is felttlenl meg kell hatroznunk.
277
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Elklnt krisme. Mivel a tapinthat gbknek kb. 10%-a carcinoma, legfontosabb annak eldntse, hogy j-
vagy rosszindulat (11.12. tblzat). Az letkorral a gbkpzds gyakorisga egyenesen, a gb
rosszindulatsga pedig fordtottan arnyos. Klnsen nagy a rosszindulatsg kockzata 20 vnl fiatalabb
letkorban s frfiakban. A kemny, szoliter vagy dominns gb esetben szintn nagy a rosszindulatsg
valsznsge. A hangszalag rszleges bnulsa s az ipsilateralisan megnagyobbodott nyaki nyirokcsomk igen
nagy valsznsggel a rosszindulatsgot jelzik. A follicularis adenomknak 1520%-a rosszindulat. Ennek a
pontos krismje citolgival nem, csak rszletes hisztolgiai vizsglattal lehetsges, amelyhez a gb
eltvoltsa vagy excisija szksges. A klasszikus cysta csaknem mindig jindulat, ha azonban szolid rszeket
is tartalmaz, akkor a rosszindulatsg valsznsge a szolid gbhez hasonl.
A pajzsmirigyben lv kicsiny (< 1 cm) gbknek, az aktulis teendk szempontjbl nem tulajdontanak
jelentsget, csupn rendszeres (venknti) ellenrzsk szksges.
Kezels. Ha a malignitst kizrtuk s a gbk nem nvekednek, nyomsi tneteket nem okoznak, akkor az
euthyreoid gbs golyvk rendszerint nem ignyelnek kezelst. Ha a szoliter gb 3 cm-nl nagyobb, akkor
minl elbb el kell tvoltani, ilyenkor ugyanis jelentsen megn a rosszindulat talakulsnak vagy a gb
hyperfunctiss vlsnak az eslye.
A cystk kezelse trtnhet leszvssal, ami nem egyszer kuratv. Ha azonban kt-hrom leszvst kveten is
jrateldik, tetraciklin vagy alkohol helyi injicilsval megksrelhet az reg sclerotizlsa.
A nem nagy (< 2 cm) euthyreoid csomk trfogatnak cskkentsre megksrelhet a TSH-szuppresszis
kezels. A viszonylag nagy adag levothyroxinkezelst 6 hnapig folytatjuk. Ha ezalatt a csom nagysga
jelentsen (2040%-kal) cskken, akkor a kezels folytathat. Ha a T4 adsa ellenre a gb nagysga nem
vltozik, de klnsen akkor, ha kzben n, malignits valsznsge miatt tancsos mielbb eltvoltani.
Nyomsi tnetek esetn mtt szksges. Ha ez egyb trsbetegsg miatt nem lehetsges, radiojd-kezelst kell
alkalmaznunk. Ennek hatsra ugyanis a golyva nagysga 1-2 v alatt, fokozatosan 3050%-kal cskken.
278
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Krjslat. A jindulat csomk ltalban igen lassan nvekednek (ltalban 2 v alatt kb. 15%-kal), kzben
bennk cysticus degenerci, necrosis, vrzs, fibrosis s meszeseds alakulhat ki. A gyorsan nv gb
malignitsra gyans. A multinodularis euthyreoticus golyvk vek mltn, gyakran hyperfunctiss vlnak.
A pajzsmirigydaganatok 1030%-a mikroszkopikus vagy okkult (< 1 cm, nem invazv, tttet nem okoz).
Tnetek. Lassan nvekszik, tnetszegny. Nem ritkn hnapok, esetleg vek telnek el a kimutatsig. Gyakran a
rgebben fennll szoliter vagy multinodularis golyva dominns gbben alakul ki. A gb rosszindulatsgra
utal a viszonylag gyors nvekeds s a kemnyebb tapintat. A papillaris carcinomnl agresszvabb, beszrve a
krnyki nyirokcsomkat s az ereket, gyakrabban kpez tvoli tttet, elssorban a csontokba s tdbe.
Legtbbszr megrzi a jdfelvev s viszonylagos koncentrl kpessgt, st olykor T3-mat s T4-et is
szintetizlni kpes. Dedifferencildva anaplasticus carcinomv alakulhat (late anaplastic shift).
A differencilt pajzsmirigyrkok (follicularis, papillaris) kezelse. A betegek kis s nagy kockzat csoportba
oszthatk. A kis kockzat csoportba tartoznak a 45 vnl fiatalabbak, ha a gb nagysga < 2 cm s semmi nem
utal az intra- vagy extraglandularis terjedsre. Az sszes tbbi esetet fokozott kockzatnak kell tekintennk. A
betegsg lefolyst alapveten befolysolja a megfelel kezels, amelynek hrom meghatroz pillre van. 1.
Sebszet: az emltett kis kockzat csoportban elegend lobectomia vgzse. Minden egyb esetben teljes vagy
a teljest megkzelt (near total) thyreoidectomit kell vgezni, nyirokcsomttt esetben mdostott nyaki
dissectival kiegsztve. 2. A fokozott kockzat csoportban felttlenl szksges a mtt utni radiojd ablatio,
279
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
a residualis kicsiny s mikroszkopikus pajzsmirigyszvet elpuszttsra. Ez 3050 mCi 131J adsval trtnik.
3. A TSH hatsos szuppresszija. Ez kb. 2,2 g/kg/nap tiroxin adsval trtnik, oly mdon, hogy a TSH-szintje
tartsan 0,1 mE/l vagy ez alatt legyen, a T4 s T3 rtke pedig a normlis rtk fels hatrt ne, vagy csak kiss
haladja meg. Ilymdon a differencilt carcinomk legfbb serkent tnyezjt iktatjuk ki.
Krjslat. A betegsg lefolyst alapveten befolysolja, hogy a kezels elkezdsekor a TNM-rendszer szerint
milyen stdiumban van: az 1. s 2. stdiumban lvk 8090%-a ugyanis 30 v mltn mg letben van, a 3.
stdiumban lvknek 50%-a l 20 v mlva, a 4. stdiumban pedig 10 v mlva mr a betegeknek csupn < 1%-
a van letben.
Klinikai formi. 80%-a sporadikus, 20%-a rkletes. A herediter tpusnak hrom alfaja ismert, ezek nagy rsze
ms endokrin daganatokkal trsulva a tbbszrs endokrin neoplasik csoportjba (MEN-2A, -2B) tartozik,
kisebb hnyadt pedig az nllan jelentkez, n. csaldi (familiris) medullaris carcinoma kpezi. A
sporadikus esetek tbbsge szoliter, egyoldali, a herediterek gyakrabban tbbszrsek, ktoldaliak. Utbbiak
rkldsmenete autoszomlis dominns.
Kezels. Radiojddal nem kezelhet, kemoterpira is rezisztens. Eredmny csupn a legkorbban vgzett teljes
thyreoidectomitl s gcos tttek esetben a kls foklis irradicitl vrhat.
Krjslat. Legagresszvabb a MEN-2B csoportba tartoz, kevsb a sporadikus tpus s viszonylag legkevsb
a MEN-2A csoport, valamint a csaldi (familiris) medullaris carcinoma. Sporadikus esetekben, 40 vnl
idsebbekben a 10 ves tlls 7075%, 40 v felett pedig 50%. Tvoli tttek esetben az 1 ves tlls 50%, a
10 ves pedig 10%. Az rkletes formk vrhat 5 ves tllse 5070%.
Tnetek. A gyorsan, invazvan nv, kemny, rendszerint nagy s rgzlt gb nyelskor nem mozdul el. A
nyakon megnagyobbodott, szintn kemny nyirokcsomk tapinthatk. Igen korn okoz nyomsi tneteket:
szraz khgs, rekedtsg, nyelszavar, lgzsi neheztettsg, stridor. tttet a tdbe, a csontokba, az agyba, a
vesbe s a mjba ad.
280
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Krjslat. A slyos, kiterjedt krnyezeti beszrds s tvoli tttek kvetkeztben 624 hnapon bell, kevs
kivtellel hallos.
2.4. Hyperthyreosis
Az emelkedett szint pajzsmirigyhormonoknak a klnbz szervekre, szvetekre gyakorolt sszetett
biokmiai, krlettani hatst s ezek klinikai megnyilvnulsait hyperthyreosisnak, vagy ms nven
thyreotoxicosisnak nevezzk. A hyperthyreosis leggyakoribb tneteit a 11.8. bra szemllteti. Hyperthyreosis
szindrmt az albbi krkpek, llapotok okoznak:
thyreotoxicosis factitia,
TSH-szekretl hypophysisadenoma,
struma ovarii,
neonatalis hyperthyreosis.
281
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Kreredet. A TSH-R ellen termelt anti-TSH elleni antiidiotpus antitestek a TSH bels kpt lemsolva
(internal image) nemcsak a pajzsmirigysejtek serkentsre kpesek, de fokozzk az MHC II-osztly HLA-
DR antignek kztk a TSH-jelfog peptideinek expresszijt (antign-bemutatst) is. Ezltal
felttelezheten egy olyan nmagt fenntart autoimmun folyamat alakul ki, amely nem csupn a krkp
kivltsrt, de a fenntartsrt is felels.
Fiziklis vizsglat. A betegek bre brsonyosan puha, nedves s meleg tapintat. A pajzsmirigy diffzan
nagyobb, mirigyes tapintat, nem rzkeny, hosszas fennlls, ismtld kijulsok esetben, valamint mttet,
radiojd-kezelst kveten azonban idvel gbss vlhat. A hypervascularisatio kvetkeztben a pajzsmirigy
felett gyakran surrans tapinthat s hallhat. A fokozott szimpatikus tnus kvetkezmnye a tg szemrs s a
riadt-merev tekintet. Bizonyos tnetek s jelek trsulsa igen jellegzetes GravesBasedow-krra. Ilyen a
Merseburgi-trisz: struma, tachycardia s szemtnetek egyttese (11.9. bra).
Minl fiatalabb a beteg, rendszerint annl tbb s jellemzbb tnettel tallkozunk. Idsekben a betegsg
tnetszegnyebb, s leginkbb szv- s rrendszeri s pszichs tnetek llnak eltrben. A betegek gyengk,
tvgytalanok, aptisak, depresszira hajlamosak. A pajzsmirigy fokozott mkdsnek ezt az atpusos
formjt aptis hyperthyreosisnak nevezik. Az ilyen esetek legalbb 20%-ban nincs pajzsmirigy-
282
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Krisme. A hyperthyreosis fennllst egyrtelmen jelzi a szrum emelkedett FT4-, FT3-szintje, s az ennek
kvetkeztben ersen szupprimlt TSH-rtk (< 0,1 mE/l). A krjelz jelentsg TSH-R-ellenes stimull
antitest s/vagy a jellegzetes klinikai kp (endokrin ophthalmopathia, praetibilialis myxoedema) jelenlte pedig
megersti a GravesBasedow-kr fennllst. TPO-, Tg-ellenes antitestek is kb. 6080%-os gyakorisggal
alacsony titerben kimutathatak, ezek azonban a GravesBasedow-krra nem jellegzetesek.
Kijuls esetn ismt prblkozhatunk a gygyszeres kezelssel, de ha ezt jabb visszaess kveti, a
tovbbiakban mr csak az ablatv kezelstl vrhat vgleges eredmny. Erre leggyakrabban a radiojdot (100
150 Gy) alkalmazzuk. Ellenjavallatot csupn terhessg, gyermekkor s tlsgosan nagy, substernalisan terjed,
sszenyomst okoz golyva jelent. Elnye, hogy egyszer, olcs s a betegnek nem megterhel. Adst
283
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
kveten az euthyreosis fokozatosan, 36 hnap alatt alakul ki. A ksbbi hypothyreosis gyakorisga: 1 v
mlva 20%, 5 v mlva 50%, 10 v mlva mr 70%.
Az ablatv kezels msik formja a szubtotlis thyreoidectomia. Ennek javallatai: nyomsi tnetekkel jr vagy
kozmetikai problmt jelent nagy struma, rosszindulatsg gyanja, vagy kijul GravesBasedow-kr 40
vnl fiatalabb letkorban. Kockzati tnyezi: a nervus recurrens srlse, a parathyreoidek eltvoltsa, s
nem megfelel elkszts esetben (ma mr ritka) a mttet kvet thyreotoxicus krzis. A kijuls gyakorisga
kb. 10%. Mtt utn kevesebb a ksi hypothyreosis, mint radiojd-kezelst kveten.
11.10. bra. Nagy forr gb a pajzsmirigy jobb lebenyben, a paranodalis pajzsmirigyszvet cskkent
izotpfelvtelvel
Kezels. A hyperthyreosis csak tmenetileg s viszonylag nagy adag thyreostaticummal szntethet meg.
Vgleges megoldst csak az azonos oldali lobectomia vagy a radiojd-kezels (300400 Gy) jelent.
284
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Kezels. Csak nagy adag thyreostaticus szerekre s csak idlegesen reagl. Ezrt leggyakoribb kezelsi
formja a subtotalis thyreoidectomia, ami a rendszerint ids betegek egyb betegsgei miatt nagy kockzatot
jelenthet. Ilyenkor a radiojd-kezels vlasztand (150200 Gy). Ennek hatsa 34 hnap alatt alakul ki, s a
golyva nagysga is egy-kt v alatt szmotteven cskken.
Kezels. A heveny letveszly miatt a kezelst azonnal s intenzv osztlyon kell elkezdennk. A kezels f
szempontjai a hypermetabolismus cskkentse, a felfokozott adrenerg hats antagonizlsa; a hormonelvlaszts
s -szintzis gtlsa; az anyagcsere rendezse (folyadk, elektrolitok, pH, O2); valamint a kivlt tnyezk
megszntetse. Gygyszeresen bta-adrenerg blokkolt, thyreostaticumot: propylthiouracilt vagy iv.
methimazolt (Favistan), jdksztmnyeket (Intrajd inj., Lugol-cseppek) s nagy adagban glkokortikoidot
adunk. Mivel a T4 flletideje 7 nap, olykor a rendkvl kritikus llapotban lv betegben hiba gtoljuk a
hormonelvlasztst, nincs id, hogy annak hatst megvrjuk. Ilyenkor letment lehet a plazmaferzis vagy a
haemoperfusio. Ezekkel ugyanis a keringsben lv T4- s T3-szintje rkon bell nagymrtkben
cskkenthet. A kezelssel a rgebbi 6080%-os hallozs ma mr 20%-ra cskkenthet.
2.5. Hypothyreosis
A pajzsmirigy elgtelen mkdsnek klinikai szindrmja. Meghatroz tnyezje a szervezet anyagcsere
folyamatainak ltalnos lassulsa. Gyakorisga: 23%, a nk s a frfiak arnya 10:1. Leggyakrabban 40 vnl
idsebb nkben fordul el (11.11. bra).
285
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Klinikai formi. Kiindulsi helye szerint megklnbztetnk: 1. elsdleges hypothyreosist, amelynek oka a
pajzsmirigy elsdleges betegsge; 2. msodlagos hypothyreosist (hypophysis eredet: elgtelen TSH-kpzs); 3.
harmadlagos hypothyreosist (hypothalamicus eredet: elgtelen TRH-kpzs vagy a portalis kerings zavara); 4.
a pajzsmirigyhormonokkal szembeni perifris rezisztencia. A hypothyreosisok 9899%-a elsdleges,
pajzsmirigy eredet.
Kreredet. Minthogy a pajzsmirigyhormon hinya a szervezet sszes szervt, szvett rinti, a tnetek is
sokflk. Patolgiai szempontbl legjellemzbb a hidrofil glkzaminoglikn felhalmozdsa az interstitialis
trben, amely legkifejezettebb a brben, a szvizomban s a harntcskolt izmokban.
Tnetek. A kezdd hypothyreosis jelei gyakran rendkvl enyhk, nehezen felismerhetk. A tnetek lassan,
hnapok, esetleg vek alatt alakulnak ki; rendszerint fradkonysggal, izomgyengesggel, hidegintolerancival,
letargival s menstrucis zavarokkal kezddnek. Lassul a mozgs, a beszd, az rtelmi mkds s lassulnak
a reflexek is. A br hvss, szrazz, tsztatapintatv, a hang rekedtt vlik. Cskkent blmkds
kvetkezmnye a makacs szkrekeds. A beteg nem eszik tbbet, mgis hzik, az arc, a kz s a lb megpuffad.
A szv megnagyobbodik, a kamrk tgulnak, cskken a perctrfogat. Pericardialis, pleuralis s hasi
folyadkgylem alakul ki.
286
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
kvetkezmnye. A betegek bradycardisak, s nem ritka az enyhe vagy mrskelt fok hypertonia. Elrehaladott
esetben a lgzs felletes, cskken a lgzsszm.
Krisme. Ha emelkedett szrum-TSH-szint (> 20 mE/l, > 20 IU/ml) mellett, a T4- s T3-rtkek alacsonyak,
akkor egyrtelm az elsdleges hypothyreosis krismje. Ha viszont cskkent T4- s T3-rtkekhez szintn
cskkent vagy normlis TSH-szint trsul, el kell dntennk, hogy a centrlis hypothyreosis hypophysaer vagy
hypothalamicus eredet-e (11.12. bra). Az elklnts TRH-teszt vgzsvel trtnik. Ha TRH-ra a TSH vlasz
normlis, ez azt jelenti, hogy a hypophysis mkdse normlis, teht a krkpet a hypothalamus cskkent TRH-
elvlasztsa eredmnyezi. A magas titer TPO-, Tg-antitestek jelenlte egyrtelmen a Hashimoto-thyreoiditis
fennllst ersti meg. Ktes esetben el kell vgeznnk a vkonyt-aspircis biopszit. Szv rintettsge
esetben az EKG-n low voltage lthat, az echokardiogrfia, a tgult bal kamra mellett, mutatja a pericardialis
folyadkgylemet is.
Kezels. A hypothyreosist levothyroxinnal kezeljk. Mivel a T4 flletideje 7 nap, ezrt elegend napjban
egyszer, reggel hgyomorra bevenni. Az FT4- s TSH-szint ellenrzse a gygyszer bevtele eltt tancsolt, ily
mdon ugyanis az olykor irrelevns hormonrtkekkel nem kell szmolnunk. A szubsztitcis adag fgg a
hormonrtkektl, az letkortl s a testslytl. Felntt tlagos dzisa: 1,7 g/kg naponta, gyermekeknek ettl
jelentsen tbb, idseknek pedig kevesebb (1,6 g/kg). Ennek megfelelen, a felntteknek naponta adand
tiroxin mennyisge ltalban 50200 g. Idsek vagy rgebben fennll, slyos hypothyreosis esetben
287
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
legbiztonsgosabb a kezelst kis adaggal (25 g) kezdeni, s az FT4- s TSH- rtkektl fggen csak 46
hetenknt, fokozatosan nvelni. Ha valamilyen okbl parenteralis adagolsra kell ttrni, akkor a per os adag
80%-a ekvivalens az iv. dzissal. Ha a betegnek angina pectorisa, ischaemis szvbetegsge van, mieltt a
szubsztitcis kezelst megkezdennk, tancsos elvgeznnk a szvkoszorr festst s szksg esetn a PTCA-
t, a stentbeltetst vagy a bypassmttet. Ezeket kveten ugyanis nagymrtkben cskken az eslye, hogy a
szubsztitcis kezels angint, szvizom infarctust vagy arrhythmit vltson ki.
Leggyakrabban olyan ids betegekben fordul el, akik rgen fennll, slyos hypothyreosisban szenvednek,
ezrt magukon viselik a myxoedema jellegzetes jegyeit, s emellett hypothermisak (de nem dideregnek),
zavartak, stuporosusak vagy comban vannak. Kivlt tnyezi: fertzs, fizikai trauma, mtt, agyi r trtns,
hideg (tlen gyakoribb), pszichoszedatvumok, narkotikumok vagy morfinszrmazkok lehetnek.
Krisme. Nincs olyan biztos laboratriumi vltoz, amelynek alapjn a krismt ki lehetne mondani. A klinikai
kp sszessge alapjn, a beteggy mellett kell dntennk.
Kezels. A beteget intenzv osztlyon kezeljk, s legtbbszr gpi llegeztetst kell alkalmaznunk. A
gygyszeres kezelst levothyroxinnal kezdjk, ebbl az els napon nagy adagot (300500 g-ot) adunk, hogy a
szervezet hinyz T4-pooljt feltltsk, majd naponta 100150 g adsval folytatjuk. A kezelst
glkokortikoid adsval egsztjk ki, mivel rszben a hypothyreosist kivlt pajzsmirigybetegsgekhez
gyakran trsul mellkvesekreg-elgtelensg, rszben mivel a nagy adag tiroxin adst kveten oly gyorsan
s nagymrtkben fokozdhat az anyagcsere, hogy ennek a myxoedems mellkvesekreg mg nem kpes
megfelelni. Ezrt hydrocortisonbl infziban 100 mg-ot adunk, amit 6 rknt 2550 mg adsval folytatunk.
Mindezek mellett a folyadk- s elektrolit-egyensly biztostsa alapveten fontos. A gyakori hypoglykaemit
glkzoldattal ellenslyozzuk. Digitalis ksztmny adsakor mrlegelnnk kell, hogy a pajzsmirigyhormonok
fokozzk a szer arrhythmogen hatst. A hypothermit nem szabad gyorsan megszntetnnk, mert az
anyagcsere hirtelen nvekedse kvetkeztben a kerings sszeomolhat. Elegend a beteget
szobahmrskleten, betakarva tartani. A myxoedems coma hallozsi arnya mg ma is 3040%.
2.6. Thyreoiditisek
A pajzsmirigy gyulladsai a leggyakoribb endokrin betegsgek csoportjba tartoznak. Lezajlsuk szerint
heveny, szubakut s idlt formkat klnbztetnk meg.
Idlt forma. Amita a szerzett immunhinyos megbetegedsek szma (elssorban az AIDS kvetkeztben)
jelentsen megszaporodott, megntt az idlt fertzses pajzsmirigygyulladsok gyakorisga is. Az
immunhinyos s immunszupprimlt betegek ugyanis hajlamosak a legklnbzbb opportunista fertzsekre
(mycobacteriumok, gombk, Pneumocystis jiroveci, parazitk stb.). A pajzsmirigy mindkt lebenye kiss
megduzzad, enyhn fjdalmas, nyomsrzkeny. Kifejldse lassbb s korntsem jr olyan viharos tnetekkel,
mint a heveny gennyes forma. Ezekben az esetekben sem nlklzhet a tbiopszia, s az ennek alapjn trtn
288
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Lefolysban, tpusos esetben ngy funkcionlis szakasz klnthet el: a hyperthyreoid, az euthyreoid, a
hypothyreoid s az euthyreoid szakasz. Utbbi mr a gygyulst jelenti. Az elbbi hrom szakasz tmeneti, a
pajzsmirigy llomnyban vgbemen krost gyulladsos folyamat kvetkezmnye.
Tnetek. Gyakran fels lgti hurut elzi meg, amit lz ksretben a pajzsmirigy enyhe-mrskelt fok, igen
fjdalmas duzzanata kvet. Ebben a szakaszban mr enyhe klinikai vagy szubklinikus thyreotoxicosis alakul ki,
amely egy-hrom hnapig tart. Ezt a gyullads fokozatos lecsengsvel nhny htig tart euthyreoid szakasz
kveti, majd egy-kt hnap alatt hypothyreosis alakul ki (mivel a regenerci mg nem indult meg). A 4.
stdiumban a regenerci mr megtrtnik, s a vgleges euthyreosis helyrell.
Krisme. A markns klinikai tnetek mellett igen jellemz, hogy a pajzsmirigy 24 rs radioizotp-felvtele
nagyon kicsi (05%). Ezenkvl jelentsen nvekszik a szrum Tg-szintje s gyorsult a We-rtk is. A TSH-,
T4- s T3-rtkek az egyes szakasznak megfelelen alakulnak. Ktes esetben el kell vgeznnk az aspircis
tbiopszit.
Kezels. A kezdeti stdiumban rendszerint nem szteroid gyulladsgtlkra van szksg (NSAID), a
hyperfunctis tneteket pedig bta-blokkolkkal mrskeljk. Slyos gyullads s kezdeti nagy fjdalom esetn
710 napig prednisolon (2030 mg/nap) adhat. A hypothyreosissal jr szakasz csak slyosabb esetben ignyel
szubsztitcit (levothyroxin 50100 g/nap). Ezt addig folytatjuk, mg a pajzsmirigy radioizotp-felvtele nem
vlik normliss. Utbbi egyben a gygyuls fontos jelzje.
Szvettanilag mrskelt lymphocyts beszrds, a folliculusok krosodsa s enyhe fibrosis jellemzi. Klinikai
lefolysuk, a ngy funkcionlis szakasz s a kevs radioizotp-felvtel alapjn a szubakut granulomatosus
thyreoiditishez, a hisztolgiai hasonlsg s a TPO-, illetve Tg-antitestek gyakori jelenlte miatt viszont az idlt
lymphocyts thyreoiditishez hasonlak. Ily mdon mintegy tmenetet kpeznek a szubakut s az idlt
thyreoiditis kztt. Mindkt formnak gyakran hypothyreosis a kvetkezmnye. Kialakulsukban elssorban
autoimmun krtrtnsnek tulajdontanak jelentsget. Erre utal az autoantitestek gyakori jelenlte s az egyb
autoimmun krkpekkel trtn nem ritka trsulsuk is. Az 1. tpus diabeteses terhesekben pldul a
postpartum thyreoiditis kialakulsnak gyakorisga 25%.
Nagy gyakorlati jelentsge fknt a postpartum thyreoiditisnek van, mert az sszes szlst kveten 39%-os
gyakorisggal alakul ki. A sporadikus (silent) formtl klinikailag a kvetkezkben klnbzik: terhessghez
kapcsoldik; elfordulsa gyakoribb; a TPO-, Tg-ellenes antitestek gyakoribbak (6595% vs. 4050%) s
magasabb titerek; gyakrabban kveti hypothyreosis (2550% vs. 1525%).
Klinikai kp Leletek
289
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
tmeneti enyhe vagy szubklinikus hyper-, majd Magasabb a szrum IL-6 s Tg-szintje
hypothyreosis, vagy csupn ezek egyike a szlst
kvet vben
Kevs kivtellel spontn gygyul, 14 vvel ksbb Pajzsmirigy-biopszia: mrskelt fok lymphocyts
azonban 2550% gyakorisggal permanens beszrds
hypothyreosis alakul ki
jabb terhessget kveten >50% gyakorisggal kijul Rendkvl kevs a pajzsmirigy 24 rs jdtrolsa (0
5%)
Krlefolys. Az tmeneti thyreotoxicus szakasz a szls utn 14 hnappal kezddik, s 13 hnapig tart. Ezt
2030%-os gyakorisggal rvid euthyreoid, majd hypothyreoid szakasz kveti. Utbbiak idtartama 14 hnap.
A hypothyreosis gyakran elzetes thyreotoxicus szakasz nlkl jelentkezik. Szlst kveten az egsz folyamat
1 ven bell lezajlik. Kt-ngy v latencia utn azonban 2550%-ukon lland hypothyreosis s/vagy golyva
alakul ki.
Krisme. Leginkbb krjelz az aspircis biopszit kvet citolgia. Ezen kvl fontos a TPO-, Tg-ellenes
antitestek kimutatsa s a Tg-szintjnek meghatrozsa. Hypothyreoid szakaszban megjelenhetnek a TSH-
jelfog ellenes gtl antitestek is. Ha a beteg mr nem szoptat, akkor elvgezhet a pajzsmirigy 24 rs
izotptrolsi vizsglata, aminek mind a krisme, mind a krkp lefolysnak megtlse szempontjbl
jelents az rtke.
A gygyszerek kzl elssorban az amiodaron s a kezelsben mind gyakrabban alkalmazott bizonyos citokinek
(alfa-interferon, interleukin-2), fjdalommentes (silent) thyreoiditisszer szvettani s klinikai tnetegyttest
tmeneti hyper- s/vagy hypothyreosissal eredmnyezhet.
Legnagyobb gyakorlati jelentsg a 39%-jdot tartalmaz amiodaron, mivel III. tpus antiarrhythmis
szerknt vilgszerte szles krben hasznlatos. Azokban a rgikban, ahol a napi jdbevitel elgsges vagy
fokozott, elssorban (1322% gyakorisggal) hypothyreosist, a jdszegny terleteken viszont (ide tartozik
haznk is) fknt (~10%-ban) hyperthyreosist okoz. Utbbi tovbb ronthatja a beteg amgy is rendszerint slyos
keringsi llapott, ezrt a kezels tovbbi formja mindig egyedi megfontolst ignyel.
Az idlt B-, C-, D-hepatitis vagy carcinoma alfa-interferon kezelse kzben 15% gyakorisggal szubakut
lymphocyts (fjdalommenteshez hasonlatos) thyreoiditis alakul ki, ami okozhat hypothyreosist, aktivlhatja a
GravesBasedow-krt s a latens idlt autoimmun thyreoiditist. Mindezek kb. 3 hnappal a kezels kezdett
kveten, de ksbb is fellphetnek. A thyreoiditis tnetei enyhk, gyakran csupn a biokmiai jelei mutathatk
ki, azonban ennek ellenre tmehet permanens hypothyreosisba.
290
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Kreredet. Genetikai tnyezk jelentsgre utal a csaldi halmozds, valamint gyakori trsulsa a HLA-B8 s
DR5-tel. A legels bizonytottan autoimmun megbetegeds. Erre utal a magas titer Tg-, TPO-ellenes antitest
> 90%-os gyakorisga s a TSH-jelfog-ellenes blokkol antitest gyakori jelenlte a krkp hypothyreoid
szakaszban. Szvettani kpre a slyos lymphocyts beszrds (olykor csracentrumokkal), kiterjedt fibrosis
s a Hrthle-sejtek jelenlte jellemz.
A pajzsmirigyben zajl idlt, larvlt gyullads kvetkeztben a parenchyma fokozatosan pusztul, s a betegek
tlnyom tbbsgben hypothyreosis alakul ki. E folyamatot rdemben befolysolni nem tudjuk.
Krisme. Diffzan nagyobb, tmttebb tapintat pajzsmirigy s magas titer TPO-, Tg-elleni antitestek
egyttese esetben a Hashimoto-kr krismje egyrtelm. Bizonytalan esetben el kell vgeznnk a vkonyt-
aspircis biopszit. Gyakran trsul ms autoimmun betegsggel, pldul: 1. tpus diabetes mellitus, Addison-
kr, GravesBasedow-kr, ovariumelgtelensg, myasthenia gravis, anaemia perniciosa, vitiligo. Ezekre a
lehetsgekre a krisme alkalmval gondolnunk kell.
Kezels. Mivel gygyt kezels nincs, clunk az euthyreoid llapot biztostsa s a pajzsmirigy trfogatnak
cskkentse, de legalbb a tovbbi nvekeds lasstsa. Hypothyreosis fennllsa esetben levothyroxint adunk,
a napi szubsztitcis adag ltalban 50200 g. A szv- s rrendszeri szvdmnyek elkerlshez idseknl a
kezelst 25 g napi adaggal kezdjk, s az adagot 68 hetenknt, a TSH- s FT4-rtkek fggvnyben,
fokozatosan emeljk a kvnt hats elrsig. Mtti kezels csak a nyelcs vagy a lgcs ritka sszenyomsa
esetn jn szmtsba.
Krjslat. Az alapbetegsg miatt a hypothyreosis rendszerint elbb-utbb bekvetkezik, olykor azonban hossz
vek, esetleg vtizedek mltn. Ha kialakult, lethosszig tart levothyroxinptls szksges.
Irodalom
1. Jameson, J.L. Weetman, A.P.: Disorders of the Thyroid Gland. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2224.
2. Pter F., Levey A., Nagy V.E., Fldes J., Konrdy A., Sznt J., Szabolcs I.: A pajzsmirigy krkpei. In:
Levey A., Nagy E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.): Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer gyakorlata.
Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest 2010.
Az tlagos felntt egsztest kalciumtartalma 1-2 kg, ennek 98%-a a csontrendszerben troldik s mindssze
0,1%-a van a vrben. A vr kalciumkoncentrcija szigoran szablyozott, a kalciumszint napszaki ingadozsa
nem haladja meg a kzprtk 5%-t. A kalcium a vrben fehrjhez kttt, szabad s komplex formban van
jelen. Dnten albuminhoz ktdik, savas kzegben a ktds gyengl. A szabad, ionizlt kalcium a
metabolikusan aktv frakci, amelynek koncentrcijt a parathormon (PTH) szablyozza. A kalciummal
ellenttben a foszft nagyobb rszben szabad formban van jelen a vrben, s koncentrcija lnyegesen
291
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
szlesebb hatrok kztt vltozik, a kalciumhomeosztzist szablyoz hormonok s egyb nem pontosan ismert
mechanizmusok befolysoljk szrumszintjt.
Extracellulris matrix. Az jonnan kpzd osteoid, a mg nem mineralizlt extracellulris matrix bonyolult
rsi folyamatot kveten vlik kpess az svnyi anyag felvtelre. Az extracellulris matrix szervetlen rszt
dnten a kalcium-hidroxiapatit kristlyok alkotjk. A szerves llomny 9095%-a az 1. tpus kollagn. A
kollagneknek fontos szerepk van a csontok (1. tpus kollagn), a porc (2. tpus kollagn) s rugalmas
szvetek (3. tpus kollagn) szilrdsgnak befolysolsban. A klnbz tpus kollagnek szintzisnek
zavara jellegzetes kros llapotokat okoz: osteogenesis imperfecta (1. tpus kollagn), chondrodysplasia (2.
tpus kollagn), EhlersDanlos-szindrma (3. tpus kollagn). A csontmatrix msik fontos fehrjje az
oszteokalcin, amelynek szerepe a mineralizci s a csontforgalom szablyozsa, szrumkoncentrcija az
osteoblast aktivits jelzje. Szmos egyb fehrje, gy egyes proteogliknok, glikoproteinek is ismertek a
csontmatrixban, ezeknek szerepk lehet a csontnvekedsben s a mineralizci folyamatban s a csontot r
mechanikus behatsok kivltotta jelek tvitelben.
292
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Sejtek. Tbb, klnbz sejttpus fordul el a csontszvetben. A fedsejtek a nyugv csontfelsznt bortjk. Az
osteoblastok stroma eredet csontpt sejtek. Olyan periostealis, endostealis vagy trabecularis csontfelszneket
bortanak, ahol aktv csontkpzs folyik. Az osteoblast gazdag csontspecifikus alkalikus foszfatz enzim-
aktivitsban. Ez az enzim a kalcium-foszft kristlyosodst gtl pirofoszft s ms rokon vegyletek
hidrolzisvel serkenti a mineralizcit. Az osteocytk az rett csont belsejben tallhat stabil csontsejtek.
Valsznleg az osteoblastokbl szrmaznak, hossz nylvnyaikkal sszekttetsben llnak egymssal. A
szervetlen csontmatrixba begyazdott osteocytk szerepe valsznleg a csonttpls helynek kijellse s a
csont tpanyagelltsa. A porcszvet dominl sejtje, a chondrocyta 2. tpus kollagnt vlaszt ki, emellett
gazdag alkalikus foszfatz enzim-aktivitsban. E sejtek kzponti szerepet jtszanak a porcszvet
elcsontosodsban. A csontbont osteoclastok a monocyta-macrophag sejtvonalbl szrmaznak. Ezeknek a
sokmagv, mozgkony rissejteknek szmos csontfajlagos tulajdonsguk van. Ilyenek a podosomk ltal
trtn csontfelsznhez ktds, a csont- s sejtfelszn kztti ionforgalmat biztost hullmos szegly, a
szmos, csontbontsban szerepet jtsz enzim elvlasztsa, a 2. tpus karboanhidrz enzim nagy
koncentrcija, ami biztostja a csontfelszn s a hozz ktd osteoclast kztti rsben a csontbontshoz
szksges savany kzeget. Fokozott osteoclast aktivits jellemzi pldul az osteoporosist, a Paget-krt s a
csontttteket, ezekkel ellenttben cskkent osteoclast aktivits van osteopetrosisban.
A csontsejtek mkdsnek helyi szablyozi. A csontsejtek szisztms s helyi szablyozs alatt llnak. A
szisztms szablyozk a parathormon, a kalcitonin s a kalcitriol. A helyi szablyozk bonyolult rendszert
alkotnak. Az in vitro csontbontst serkent, korbban osteoclast aktivl tnyezknt lert aktivits tbb
sszetevjt azonostottk az elmlt kt vtizedben. gy az interleukin-1 az interleukin-6 s a tumornecrosis
faktor- (TNF-bta) a csontbonts helyileg termeld serkenti. Nem kzvetlenl az rett osteclastokra hatnak,
hanem az osteoclastokkal kapcsolatba kerl osteoblastok s/vagy csontveli stromasejtek kzvettik hatsukat.
Az osteoclastok osteoblastokon keresztl trtn aktivcijt mai tudsunk szerint legalbb hrom, a TNF-TNF-
ligand csaldba tartoz molekula kzvetti. Ezek az osteoblastokon megtallhat RANK-ligand, a RANK, ami
az osteoclastok RANK-ligandot megkt jelfogja, valamint az osteoprotegerin, ami a RANK-ot utnz kering
jelfog. A parathormon-related fehrje (PTH-RP) tbbfle szvetben kpes eltr hatst kifejteni. A
porcszvetben szablyozza a chondrocytk differencildst. Ha daganat ltal vlasztdik ki a keringsbe, a
PTH-RP lehet a hypercalcaemia legfontosabb oka. A csontbontshoz hasonlan a csontpts aktivtorai sem
ismertek pontosan. A tbb, helyileg hat sszetev kzl biztosan e krbe tartozik az inzulinszer nvekedsi
faktor-1(IGF-1), valamint az osteoblastokban s osteocytkban szelektv mdon s nagy koncentrciban jelen
lv transzforml nvekedsi faktor- (TGF-). A prosztaglandinok a csontptst s a csontbontst egyarnt
serkenthetik, s jelents szerepet jtszanak a csontrendszer gyulladsos folyamataiban.
Vese. A kalcium, a magnzium s a foszft fehrjhez nem kttt rsze tjut a glomerulusmembrnon. A distalis
tubulus vgig az svnyi anyagok tbb mint 95%-a visszaszvdik. A tubularis kalcium-visszaszvdst
elssorban a PTH nveli. Hasonl hatsa van a thiazid hgyhajtknak s a lithiumnak. A sinfzi
kacsdiuretikummal egytt, vagy a nlkl nveli a kalciumrtst. A tubularis foszftfelszvdst elssorban a
PTH szablyozza, cskkenti. Az FGF23 (a fibroblast nvekedsi tnyez csald 23. tagja), amely egyes tumoros
293
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A PTH a csontban serkenti mind az osteoclastokat, mind az osteoblastokat, azonban az osteoclastokra gyakorolt
hatsa kzvetett, mert e sejteknek nincs PTH-jelfogjuk. Az osteoblastok RANK-ligandjnak serkentse az
osteclastaktivls meditora. A tartsan magas PTH-szint jobban fokozza a csontbontst, mint a csontptst. A
PTH-analgok intermittl adagolsa viszont nveli a csontsrsget. A PTH a vese proximalis tubulusban
nveli az 1-hidroxilz-aktivitst, ezltal fokozza az 1,25-(OH)2D-vitamin kpzdst. Emellett a PTH a
distalis tubulusban fokozza a kalcium visszaszvdst, ugyanakkor a proximalis s distalis tubulusban egyarnt
cskkenti a foszft reabszorpcijt. A bikarbont visszaszvdsa ugyancsak cskken PTH hatsra. A
blrendszerben a parathormonnak nincs jelents kzvetlen hatsa, azonban kzvetve, az aktv D-vitamin
kpzdsnek serkentsvel nveli a kalcium blbl trtn felszvdst.
Az aktv D-vitamin a blben fokozza a kalcium felszvdst, s kisebb mrtkben ugyanilyen hatsa van a
magnzium s foszft felszvdsra is. A kalcitriol alapvet csonthatsa (antirachitises hatsa) kzvetett, a
blbl trtn kalciumfelszvds serkentse. A D-vitamin-hiny esetn fellp cskkent mineralizci a kis
szrumkalcium- s -foszftkoncentrci kvetkezmnye. Az alacsony foszftszint oka a D-vitamin-hiny miatti
msodlagos hyperparathyreosis okozta renalis foszftveszts. A kalcitriol kzvetlen anabolikus csonthatsa is
valszn, egyes adatok szerint nveli az osteoblastokban a TGF- termelst, az IGF-1 jelfog ktdst,
294
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
valamint az oszteokalcin termelst. A kalcitriol lettani koncentrciban nveli a kalcium csontba trtn
bejutst, azonban az lettaninl nagyobb koncentrciban nveli az osteoclastok szmt s aktivitst, ami a
kalciumnak a csontbl trtn kiramlst okozza.
3.2. Osteoporosis
Dr. Szathmri Mikls, Dr. Por Gyula
295
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
letkor
Mrhet mutatk
Kis csontsrsg
Nagy csontforgalom
letmdbeli tnyezk
Dohnyzs
Tlzott alkoholfogyaszts
Krelzmnyi adatok
Megelz csonttrs
Gygyszerszeds
Glkokortikoidkezels
Msodlagos osteoporosis
Az osteoporosisos eredet csonttrsek gyakoribbak nkben. Ennek valszn okai a nk eleve kisebb
cscscsonttmege, a menopauza, valamint a nk hosszabb lettartama. Vannak orszgok azonban, ahol ez a
nemi klnbsg kevsb jelents, amit genetikai, trendi vagy fizikai terhelssel sszefgg httrrel
magyarznak.
A kialakuls mdja. Egy adott idpontban az egyn csontsrsge kt tnyeztl fgg. Az egyik a fiatalkorban
elrt legnagyobb csontsrsg, a msik azt ezt kvet csontveszts mrtke. Ebbl kvetkezen a csontritkuls
kt kros folyamat kvetkezmnye lehet: kevesebb csontpls a puberts krl, illetve gyorsult csontveszts
felnttkorban.
A cscscsontdenzits a harmadik letvtized vgre alakul ki, nkben nhny vvel korbban fejezdik be a
csonttmeg gyarapodsa. Mr fiatal felnttkorban megkezddik a csontveszts elssorban a trabecularis
csontokban , majd nkben a perimenopauza szakaszban s utna, a menopauza belltt kveten, az
sztrognkpzds lellsa kapcsn a csontfogys felgyorsul (11.14. bra). Elssorban a trabecularis
csontrendszer fogysa jelents, elrheti az vi 24%-ot. A corticalis csontveszts teme ennek kb. a fele. A nk
a menopauzt kvet tz vben trabecularis csontozatuk 2530, corticalis csontozatuk 1015%-t elvesztik.
Eddig mg ki nem dertett okbl a csontveszts teme jelentsen eltrhet, a nk kb. egynegyede n. gyors
csontveszt, e npessg alkotja a posztmenopauzs osteoporosisban szenvedket, akik a legveszlyeztetettebbek
a csonttrs szempontjbl. Ezekben a betegekben a fokozott csontbonts miatt a PTH-szint alacsony, emiatt a
kalcitriol kpzdse cskken, ami a kalcium cskkent blrendszeri felszvdst okozza. Posztmenopauzs
osteoporosisban a csigolyatrs s az alkartrs jellemz. Br pontosan nem tisztzott, gy tnik, hogy az
296
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
11.14. bra. A csontsrsg letkorfgg vltozsa nkben s frfiakban. A nknek kisebb cscscsonttmegk
s corticalis csontsrsgk van. A menopauznak megfelelen gyors csontvesztsi szakasz van, frfiakban
ilyen hirtelen felgyorsult csontveszts nem kvetkezik be. E kt tnyez kvetkezmnye, hogy a nk
csontsrsge hamarabb ri el, illetve cskken a trsi kszb al. A trsi kszb az a kortl fggetlen
denzitsrtk, amely alatt a trs kockzata jelentsen fokozdik
A nyolc-tz vig tart gyors csontvesztst tovbbi, lassabb tem csontfogys kveti. Ezt a folyamatot korral
jr csontvesztsnek nevezzk, ami az involutis osteoporosisok msik tpusnak, az n. senilis osteoporosisnak
a kialakulshoz vezethet. Erre a corticalis s trabecularis csontozat kiegyenslyozott vesztse jellemz, ezrt a
csigolyatrsen kvl jellemz a csptji, a medence-, a humerus-, a tibia- s a csukltrs. A senilis
osteoporosis kialakulsban tbb tnyez jtszhat szerepet: 1. A vese cskkent 1-hidroxilz kapacitsa. A
kevesebb aktv D-vitamin s a blnylkahrtyasejtek cskkent kalcitriol rzkenysge egyttesen cskkent
kalciumfelszvdshoz, emiatt pedig msodlagos hyperparathyreosishoz vezet. 2. Az osteoblastok szmnak s
aktivitsnak korral sszefgg cskkense. Az I. tpus menopauzs s a II. tpus senilis osteoporosis kztti
les klnbsgttel valsznleg nem indokolt, a kt krkpet egytt involutis osteoporosisnak nevezzk.
A menopauzs sztrognhiny s az idsds folyamata mellett szmos betegsg vezethet msodlagos mdon
csontvesztshez, osteoporosis kialakulshoz (11.15. tblzat). Fiatal nkben, akikben sztrognhinyos llapot
alakul ki, hyperprolactinaemia, anorexia nervosa, hypothalamicus amenorrhoea, vagy egyb okok miatt, hasonl
mrtk csontveszts tapasztalhat, mint a termszetes menopauza kezdeti veiben. A frfiak hypogonadismusa
fontos oka a msodlagos osteoporosisnak. Hyperthyreosis, elsdleges hyperparathyreosis esetn a gyorsult
csontforgalom, nagyobb mrtkben fokozott csontbonts, hypercortisolismus s a nvekedsi hormon hinya
esetn elssorban a cskkent csontpts ll a csontveszts htterben. A mj- s epeti betegsgekben kis
turnover osteoporosis gyakori, azonban a kalcium- s D-vitamin-malabsorptio miatt osteomalacia s
msodlagos hyperparathyreosis is kialakulhat.
Endokrin betegsgek
297
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Ni hypogonadismus
Hypothalamicus amenorrhoea
Anorexia nervosa
Hyperprolactinaemia
Korai menopauza
Frfi hypogonadismus
Ksi puberts
Hyperthyreosis
Hyperparathyreosis
Hypercortisolismus
Nvekedsihormon-hiny
D-vitamin-hiny
Idiopathis hypercalciuria
Malabsorptis szindrma
Laktzhiny
Glutnszenzitv enteropathia
Crohn-betegsg
Vrkpzrendszeri betegsgek
Multiplex myeloma
Lymphoma
Haemolyticus anaemik
Szisztms mastocytosis
Ktszveti betegsgek
Osteogenesis imperfecta
298
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
EhlersDanlos-betegsg
Marfan-szindrma
Homocystinuria
Gygyszerek
Glkokortikoid
Heparin
Tiroxin
Antikonvulziv szerek
GnRH-agonistk
Ciclosporin
Tacrolimus
Citosztatikumok
Egyb
Rheumatoid arthritis
Immobilizci
Alkohol
Szmos gygyszer okoz csontvesztst. Ilyen gygyszerek alkalmazsakor legtbbszr fokozott csontbonts ll a
csontveszts htterben, glkokortikoid rendszeres szedsekor azonban elssorban a cskkent osteoblast-
aktivits, egyes antikonvulzv szerek alkalmazsakor pedig a D-vitamin szintzisnek zavara, msodlagos
hyperparathyreosis a csontveszts oka. Az alkohol toxikus hats az osteoblastokra. Immobilizci esetn a
fokozott csontbonts ll a csontveszts htterben. Rheumatoid arthritisben a gyulladsos citokinek termeldse
a helyi s szisztms csontveszts oka. Inzulinfgg diabetes mellitus esetn a cskkent csontpt aktivits
okozhat kisebb csontsrsget.
Klinikai tnetek. Az osteoporosis a csonttrs bekvetkeztig ltalban nem, vagy csak kevs s jellegtelen
tnetet okoz. ltalban a kis traumra bekvetkez trs hvja fel a figyelmet a csontvesztsre, az
osteoporosisra. Csigolyatrsek esetben azonban mg a trs bekvetkezte is kevesebbszer okoz krismhez
vezet tnetet, mint ahnyszor ismeretlen marad a csontritkuls s annak bekvetkezett szvdmnye.
Legtbbszr az als hti s a lumbalis csigolyk rintettek. Ha van tnet, akkor az a hirtelen jelentkez ht- s
derkfjdalom, ami fokozatosan nhny ht, egy-kt hnap alatt jelentsen mrskldik, majd idlt, legtbbszr
terhelssel sszefgg htfjshoz vezet. Az egy vagy tbb csigolya sszenyomdsa jellegzetes alaki
torzulshoz, fokozott hti kyphosis kialakulshoz vezet. Jl hasznlhat jel a testmagassg cskkense. A
hton fenygszer lefuts brredk jelennek meg. Tovbbi jellegzetes alkati vltozs a has eldomborodsa,
ennek kvetkeztben a hasri szervek helyzetnek megvltozsa, ami gyakran gyomor-bl rendszeri tneteket
puffads, tkezssel sszefgg fjdalom okoz. A mellkas megrvidl, az als borda s a csptarj kztti
tvolsg cskken, slyos torzuls esetn ezek a csontok srldnak, ami idlt periostealis gyulladst, fjdalmat
okoz. Gyakori fiziklis eltrs a mellkas megrvidlse miatt lefel helyezd, tapinthat mj, ami a hasi
fjdalommal egytt tvesen emsztrendszeri betegsg gyanjt keltheti.
Krisme. Az osteoporosis krismje a tpusos trs felismersn s a csontsrsg mrsn alapul. Tbbfle
mdszer alkalmas a trzs- s vgtagcsontok svnyianyag-tartalmnak, srsgnek mrsre. A ketts
rntgenfoton-abszorpciometria (DEXA, DXA) kis sugrterhelssel jr, gyors, pontos, megbzhat mdszer, ez
ma a csontsrsg mrsnek aranystandardja. A szokvnyos mrsi helyek az gyki csigolyk s a femur
299
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Az utbbi vekben egyre terjed a csontforgalom specilis biokmiai mutatinak mrse. Az osteoblast
tevkenysg jelzi a szrum oszteokalcin, a szrum csontfajlagos alkalikus foszfatz aktivitsa, valamint az 1.
tpus kollagn amino-terminlis s karboxi-terminlis propeptid rtkek. Az osteoclast tevkenysg jelzi a
piridinolin s deoxipiridinolin keresztktsek, valamint az N- s C-terminlis keresztkts-tartalm telopeptid
(crosslaps) vizelettel rl mennyisgnek mrse. jabban megbzhat szrum crosslaps immunoassay is
rendelkezsre ll. A csontforgalmi mutatk mrse segt annak eldntsben, hogy az adott pillanatban mrt
csontsrsg a kisebb cscscsonttmeg, vagy aktv csontveszts kvetkezmnye. A csontforgalmi mutatk a
csonttrs csontsrsgtl fggetlen kockzati tnyezi. Emellett a csontbontst gtl osteoporosisellenes
kezels bevezetse utn gyorsan jelzik a kezels hatkonygt.
A kis csontdenzits okt, klnsen akkor, ha a csontsrsg a korban s nemben megfelel referenciartkhez
kpest is jelentsen cskkent (Z-score < 2,5), minden esetben ki kell vizsglnunk a msodlagos osteoporosisok
kizrsra. A krelzmnyi adatok s a fiziklis vizsglat a cscscsontsrsg kialakulst befolysol
tnyezkre s szmos, msodlagosan osteoporosishoz vezet betegsg lehetsgre, valamint nhny klnleges
300
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
laboratriumi vizsglat szksgessgre hvhatjk fel a figyelmet. Elsdleges, involutis osteoporosis esetn a
szrumkalcium-, foszftrtkek ltalban normlisak, a szrum alkalikus foszfatz aktivitsa tmenetileg pl.
trs elszenvedse utn emelkedett lehet. A tartsan emelkedett alkalikus foszfatz, mjbetegsg hinyban
osteomalacira utalhat. A vrkpvizsglat hematolgiai betegsget segt kizrni. A tbszrs myeloma
lehetsge csigolya-sszenyomds esetn felmerlhet, a vizelet- s szrumfehrje-elektroforzis vizsglat
krjelz lehet. A msodlagos osteoporosis gyakori oka a hyperthyreosis, ezrt a szrum-TSH mrse minden
osteoporosisos betegben ajnlott. Elssorban akkor, ha a szrumkalcium- s -foszftszintek krosak, a
parathormonszint s a 25(OH)D-szint mrse elsdleges hyperparathyreosis, vagy osteomalacia fennllst
igazolhatja. Ritkn Cushing-kr lehet a csontveszts oka. Jl hasznlhat gyakorlati szempont, hogy tlslyos
beteg esetben mindig fokozott figyelmet kell fordtanunk a msodlagos osteoporosis oknak keressre, mert a
nagyobb mennyisg zsrszvet, aromatz aktivitsval nvelve az sztrognszintet, vd hats az
osteoporosissal szemben. A menopauzs letkorban felismert csontritkuls nem jelent felttlenl
sztrognhinyos eredet osteoporosist, hiszen szmos msodlagosan csontvesztshez vezet betegsg is
leggyakrabban ppen ebben az letkorban alakul ki. Frfiak nem magyarzhat alacsony csontsrsgnek
htterben viszonylag gyakran hypogonadismus ll, a tesztoszteronszint mrse segt a krismben. A
vizeletkreatinin-koncentrcihoz igaztott kalciumrts fontos rsze az osteoporosis kivizsglsnak. A
hypercalciuria lehet nll osteoporosis ok, emellett tbb msodlagos krformra, gy elsdleges
hyperparathyreosisra s hyperthyreosisra is jellemz. Osteomalaciban hypocalciuria van. Involutis,
posztmenopauzs osteoporosisban tmeneti hypercalciuria gyakran mrhet.
D-vitamin. Szmos adat bizonytja, hogy a D-vitamin-hiny a mrskelt ghajlati vben lnyegesen gyakoribb,
mint azt korbban gondoltuk. Elssorban ids, szabadban keveset tartzkod, rosszul tpllkoz egynekben s
felszvdsi zavar, idlt mj- s vesebetegsgben fordul el, de tbb vizsglat igazolta, hogy kzpkor, nem a
csontanyagcsere zavara miatt krhzban poltak tbb mint 50%-ban kimutathatak az enyhe D-vitamin-hiny
biokmiai jelei. szaki fltekn l nk esetben igazoltk, hogy a szrum 25(OH)D-szintje cskken a tli
hnapokban, ami gyorsult csontforgalommal s idszakos csontvesztssel trsul. A D-vitamin- s kalciumptls
a csontanyagcsere ilyen vszaki vltozst kivdi. A ma rvnyes ajnlsok szerint 50 vnl fiatalabb
felntteknek napi 200 NE, 5070 ves kor kztt napi 400 NE, 70 vnl idsebbekben napi 600 NE D-vitamin-
ptls indokolt. A multivitamin tablettk ltalban 400 NE D-vitamint is tartalmaznak.
A kalcium + D-vitamin ptlsa kb. 2030%-kal cskkenti a klinikai trsek, ezen bell a csptji trsek
elfordulst. A megelzs mellett a kalcium ( D-vitamin) ptlsa ktelez kiegsztje az osteoporosis elleni
kezelsnek.
Fizikai terhels. Az inaktivits csontvesztst okoz. Ezzel ellenttben a rendszeres testmozgst vgz egynek
csonttmege nagyobb, mint az tlagos npessg. A fizikai aktivits csonttmegre gyakorolt j hatsa akkor a
legmarknsabb, ha az a gyermekkorban, a nvekeds peridusban, mg a puberts eltt megkezddtt. A
felnttkorban kezdett testedzs csonttmeget nvel hatsa kevsb kifejezett, azonban az aktv egynek
kevesebbszer esnek el, s esskor is jobb a vdekez mechanizmusuk, gy kisebb a trs kockzata. A
rendszeres sta j lehetsg a testedzs elkezdsre. A tnc, a gimnasztika, a kerkprozs s a sels ugyancsak
hasznos. Az szs csontrendszerre kifejtett hatsa minimlis, de az izomrendszerre gyakorolt kedvez hatsa
miatt ajnlhat. A testedzst rendszeresen, legalbb heti t alkalommal vgezze a beteg.
Dohnyzs abbahagysa. Rszben az osteoblastokra gyakorolt kzvetlen mrgez hats, rszben kzvetett, az
sztrogn-anyagcserre kifejtett hats llhat a hossz tv dohnyzs csontkrostnak a htterben. A dohnyz
301
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
nk az tlaghoz viszonytva 1-2 vvel korbban lesznek menopauzsak. A dohnyzssal sszefggsbe hozhat
egyb betegsgek s a kezelsk, a kevs testmozgs kiegszt tnyezk lehetnek a dohnyzk gyorsult
csontvesztsben.
Gygyszeres kezels. A viszonylag szles gygyszerskla lehetv teszi a betegek egynre szabott kezelst. Az
alkalmazhat gygyszerek hatkonysgt tbb kzpont, kettsvak, placebo-ellenrztt vizsglatok igazoltk. A
csonttmeg nvelsnek mdjai, a reszorpci cskkentse, illetve a csontpts fokozsa. A legrgibb
reszorpcigtl kezels a kalcium adsa, amelyrl korbban szltunk. A tovbbi, dnten antireszorptv kezelsi
lehetsgek a kvetkezk:
Kalcitonin. A kalcitonin lettani szerepe nem tisztzott, nem ismert olyan csontanyagcsere-betegsg, amelyet
kalcitoninhiny vagy -felesleg idzne el. Farmakolgiai adagban a posztmenopauzs osteoporosis, a Paget-kr
s a hypercalcaemia kezelsre trzsknyveztk. A kalcitonin az osteoclastok kalcitonin-jelfogihoz ktdve
azok aktivitst cskkenti. Subcutan injekcis formban, napi 50200 NE adagban, vagy orrpermetknt, napi
200 NE adagban szerny mrtk csontsrsg-nvekeds mellett a csigolyatrsi kockzatot kb. 35%-kal
cskkenti. A nem csigolya trsek esetben jelents hatst nem sikerlt igazolni. Az injekcis kezelsnek
gyakori mellkhatsa a hnyinger s a kipiruls, az orrpermet alkalmazsakor ezek nagyon ritkn fordulnak el.
302
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Csigolyatrs okozta heveny fjdalom esetn mind az injekcis, mind az orrpermet forma fjdalomcsillapt
hatsa kihasznlhat.
Csontptst serkent, csontanabolikus kezelsek. Parathormon. A PTH llandan fokozott termeldse, pldul
hyperparathyreosisban, a csontforgalom, ezen bell dnten a csontreszorpci fokozdshoz, tlnyoman
corticalis csontvesztshez vezet. Ezzel ellenttben a napi egyszeri subcutan injekciban adott parathormon csak
kis mrtk s tmeneti PTH-szint-emelkedst okoz, a gyorsult csontforgalmon bell a csontpts fokozdsa
ll eltrben, ennek eredmnyeknt anabolikus csonthatst fejt ki. Az exogn PTH kzvetlenl az osteoblastokra
hat. A PTH-ra adott korai vlasz az osteoblast aktivits fokozdsa, ezt kveten a csontforgalom fokozdsa
tapasztalhat, amelyben tlslyban van a csontpts. A PTH fokozza az IGF-1- s a kollagnszintzist,
valamint nveli az osteoblastok szmt, valsznleg a sejtosztds serkentsvel, illetve az osteoblastapoptosis
gtlsval. A humn rekombinns N-terminlis PTH-analg (134 PTH), napi 2040 g-os adagban,
posztmenopauzs osteoporosisos nkben 21 hnap alatt a csigolyadenzitst 1014%-kal nveli, jobban, mint
amekkort a korszer antireszorptv szerekkel lehet elrni. A denzits nvekedse mellett a csigolyatrsi
kockzat 6569%-kal cskken. Br a csptji csontsrsg a parathormonkezels mellett alig vltozik, a radius
srsge pedig inkbb cskken, a nem csigolya trsi kockzat is 50%-kal mrskldik. Ennek oka az lehet,
hogy br a parathormonkezels sorn a corticalis porozits n, de ezzel egy idben a periostealis csontkpzs
fokozdik, ami a corticalis csontok hajlt szilrdsgt ersti. A parathormonkezels sorn fokozott
csontforgalom lass cskkentse antireszorptv szerrel (szekvencilis kezels) a kedvez hatsok tovbbi
ersdst eredmnyezheti. Az 1-34 PTH (teripeptid)-t az FDA s az Eurpai Uni trzsknyvezte az
osteoporosis kezelsre. Az ajnlott adag napi 20 g sc. A legjabb adatok szerint a humn rekombinns teljes
hosszsg parathormon (184 PTH), napi 100 g adagban hasonlan hatsos. A kezels mellkhatsa lehet az
tmeneti, ltalban nem slyos hypercalcaemia.
303
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Egyb gygyszeres lehetsgek. Az sszetett tmadspont gygyszerek kzl a D-vitamin s aktv metabolitja,
a kalcitriol, valamint a szintetikus analg alphacalcidol (1OHD3) elssorban az idsebb korban, sokszor
osteomalacival egytt elfordul osteoporosis gygyszerei. A thiazid hgyhajtk a tubularis kalcium-
visszaszvdst nvelik, a calciurit cskkentik, emellett kzvetlen csonthatsuk sem kizrt. Hypercalciuris
osteoporosisban els vlaszts, szteroid-osteoporosisban s hypertonis osteoporosisos betegekben adjuvns
kezels lehet. A stroncium-ranelt a csontbontst cskkenti, s ezzel egy idben a csontptst serkenti. Napi 2 g
adagban a csontsrsg jelents nvekedst, a csigolya- s csptji trs kockzatnak cskkenst
eredmnyezi. Valszn, hogy a RANKL-ellenes humn monoclonalis antitest a kzeljv j kezelsi
lehetsge lesz posztmenopauzs osteoporosisban.
304
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Klinikai tnetek. A rachitis klinikai megjelense a httrben ll ok szerint nmileg klnbzhet, azonban a
csontrendszeri fjdalom s torzuls, az ismtld csonttrsek, a csontok epiphysisnek torzulsa, valamint a
nvekedsi zavar rendszerint jelen van. Emellett, ha hypocalcaemia ksri a krkpet, akkor tetania,
laryngospasmus s grcsk trsulhatnak. Kisgyermekekben gyakori a pszichitriai tnet, ami lehet kzmbssg
vagy ingerlkenysg. A rachitis egyes formiban jellemz a proximalis izomgyengesg, ami jrskptelensget
okozhat. Korai gyermekkorban megjelennek a jellegzetes csonttorzulsok: 6 hnapos korban a homlokcsont
eldomborodsa, a koponya hts rsznek lapossga, majd a sternum s az als bordk besppedse, valamint
a sternocostalis porcos duzzanat, a rachitises olvas. Ksbb, kezels nlkl a csves csontok jellegzetesen
az als vgtagon elgrblnek s gyakran trnek. Sokszor ksik a fogak megjelense, s hypocalcaemia
s/vagy rkletes hypophosphataemia esetn a fogzomnc rendellenessge, a dentin meszesedsnek
elgtelensge is trsul.
305
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
11.16. bra. Osteomalacis beteg femur felvtele. Looser-zna a femuron. (Dr. Kollin va gyjtemnybl s
engedlyvel)
A biokmiai eltrsek a httrben ll folyamattl fggen vltoznak. A rachitis, illetve osteomalacia szindrma
alapveten ktfle tpusra, a kalciumhinyos, illetve a foszfthinyos formra oszthat fel. A calcipenis
formra az alacsony, vagy alacsony normlis szrumkalciumszint, a kisebb szrumfoszftszint s a msodlagos
hyperparathyreosis a jellemz. Ha a D-vitamin-hiny a dnt tnyez, akkor a 25-(OH)D-szint alacsony,
rendszerint 1020 ng/ml kztti, ritkn kisebb 10 ng/ml-nl (egszsges referenciatartomny: 3060 ng/ml,
vagy 90180 nmol/l), az 1,25(OH)2D-vitamin szrumszintje a nagyobb PTH miatt nem alacsony. Ms
esetekben, pldul vesebetegsg miatt cskkent 1--hidroxilz aktivits esetn a kalcitriolszint izollt
cskkense tapasztalhat, clszerv-rezisztencia esetn pedig ppen ellenkezleg, nvekedett aktv D-vitamin-
szint mrhet.
A D-vitamin cskkent biolgiai hozzfrhetsge. Kevs UV-sugrzs vagy hinyos tpllkozs. gy tnt,
hogy Eurpban s az Egyeslt llamokban a tpllkkal trtn elgtelen D-vitamin-felvtellel s
napfnyhinyos eredet D-vitamin-hinnyal mr nem kell szmolnunk. Az utbbi vekben azonban kiderlt,
hogy elssorban az idsotthonokban lk, valamint alkoholistk kztt a D-vitamin-hiny elfordulsa jelents.
A nem megfelel trend, kevs tej s tejtermk fogyasztsa laktzintolerancival vagy anlkl az otthonl
letmd, a br idskori elvkonyodsa miatti cskkent endogn D-vitamin-szintzis a legfontosabb hajlamost
306
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Kros D-vitamin-anyagcsere. Mjbetegsg. Slyos parenchyms vagy obstruktv mjbetegsg esetn a 25-
hidroxilcis kapacits srlhet. Ez azonban nmagban ritkn vezet osteomalacia kialakulshoz. A cskkent
25(OH)D-szint kialakulshoz egyidejleg elgtelen D-vitamin-bevitel s/vagy a D-vitamin srlt
enterohepaticus krforgalma is szksges. A krkp kezelse hasonl a D-vitamin-malabsorptinl lertakhoz.
Idlt vesebetegsg. Az osteomalacia gyakori az idlt vesebetegekben. Fiatal vesebetegekben ez lehet a renalis
osteodystrophia elsdleges sszetevje. Az ok a vesellomny pusztulsa s a hyperphosphataemia miatt
visszaszortott 1-hidroxilz aktivits. Mskor, manapsg mr ritkn, a csontokban lerakd alumnium a
felels a srlt mineralizcirt.
307
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
hogy a kalcitriol nem tudja kifejteni hatst, mert nem, vagy csak kisebb affinitssal ktdik jelfogjhoz, vagy
a D-vitamin-jelfogkalcitriol komplex nem megfelelen helyezdik t, vagy cskkent az affinitsa a DNS-
reszponzv elem irnt. Ha a kalcitriol ktdsi affinitsa vagy a nem megfelel nukleris elhelyezkeds a
httrben ll mechanizmus, akkor a nagy adag D-vitamin- vagy kalcitriolkezels teljes klinikai s biokmiai
remisszit eredmnyezhet. A betegsg ms formi azonban a D-vitamin-kezelsre nem reaglnak. Minden
betegben elszr 6 hnapon t meg kell ksrelnnk a nagy adag kalcium- (13 g/nap), D3- (400 0001 000
000 NE/nap), vagy 25(OH)D-vitamin- (0,051,5 mg/nap), illetve a legslyosabb esetekben 560 g/nap
kalcitriolkezelst.
A foszfthomeosztzis zavarai
Szmos megbetegeds a foszftveszts miatt okoz rachitist vagy osteomalacit. ltalban a kzs vons
ezekben az llapotokban a proximalis vesetubulusok kros mkdse miatt a fokozott renalis foszforclearance
s a kvetkezmnyes hypophosphataemia.
A betegsg htterben ll veleszletett rendellenessg pontosan nem tisztzott, de gy tnik, hogy valamilyen
humorlis tnyez kzvetti a foszftforgalom gtlshoz vezet eltrst. Nemrgiben azonostottk az X-
kromoszmn a foszftregull gnt (PHEX), ami nagyfok hasonlsgot mutat az endopeptidzokkal. A
PHEX gn normlis mkdse esetn olyan anyag termeldik, amely inaktivlja a felttelezetten foszfturetikus
hats foszfatonint. A PHEX gn inaktivl mutcija esetn fokozott foszfatonin hats van, ami foszftvesztst
okoz. Valszn, hogy az lettanilag fontos PHEX szubsztrt az osteoblastokban termeldik.
A betegsget kalcitriollal s foszforral kezeljk. A kalcitriol napi adagja maximum 4060 ng/kg/nap kt rszre
osztva, a foszft napi adagja 12 g ngy vagy t rszre osztva. A gyermekek tbbsgben e kezelssel a
nvekeds teme s a mineralizci normliss tehet, megelzhet a csonttorzuls kialakulsa. A
vesemkdst s a kalcium-anyagcsert krost mellkhatsok kockzata jelents. Felnttek esetben a tarts
kezels nem ajnlott, az epizodikus kezels javallata a nagy csontfjdalom vagy a nem gygyul csonttrs.
jabb adatok szerint a nvekedsi hormon nemcsak gyorstja a gyermekek nvekedst, hanem a foszft
visszatartst s nagyobb csontsrsget is eredmnyez.
Tumor okozta osteomalacia (onkogn osteomalacia). Az esetek dnt tbbsgben mesenchymalis eredet
tumorhoz trsul krkp. A szindrma f jellemzje az egyb okkal nem megmagyarzhat csontbetegsg teljes
remisszija a tumor eltvoltsa utn. A klinikai tnetek a csont- s izomfjdalom, izomgyengesg s
alkalmanknt a hossz csves csontok trse. Biokmiai eltrsek: foszftveszts a vesn keresztl, cskkent
foszftfelszvds a blbl s a kvetkezmnyes hypophosphataemia. A szrum 25(OH)D-szintje normlis, az
1,25(OH)2D-vitamin-szint alacsony, vagy a hypophosphataemihoz kpest alacsony. Generalizlt osteopenia,
pseudofracturk, gyermekekben kiszlesedett epiphysealis porc jellemzi a radiolgiai eltrseket. A szindrma
htterben a tumor ltal termelt humorlis tnyez llhat, amelynek dnt hatsa a vese
foszftreabszorpcijnak gtlsa. Az onkogn osteomalacit kivlt tumoroknak szomatosztatin-jelfogjuk van,
a tumorok kimutatsa octreotid scannel lehetsges, s az octreotidkezels (50100 g sc., hromszor naponta) a
biokmiai s taln a csontrendellenessgeket is megsznteti, ha a tumor eltvoltsa nem lehetsges. Egyes
hematolgiai malignomkban a knnylncrts okozza a foszft reabszorpcijnak gtlst. A tumor okozta
osteomalacia kezelse a tumor eltvoltsa. Visszaess vagy ttt esetn nagy adag kalcitriol (1,53,0 g
308
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
naponta) nmagban vagy napi 24 g foszfor adsval kiegsztve hatsos lehet. Az gy kezelt betegeket
figyelemmel kell ksrnnk szrumkalcium, -parathormon, -kreatinin, vizeletkalcium , hogy a mellkhatsok
kockzatt cskkenteni tudjuk.
E ritka betegsgek htterben vagy a kollagn s ms fehrjk kros kpzdse, vagy a mineralizcihoz
szksges enzimek aktivitsnak srlse llhat.
Kros csontllomny. Fibrogenesis imperfecta ossium. Ritka, sporadikusan elfordul betegsg, amelyre
jellemz a kzpkor nkben s frfiakban fokozatosan kezdd makacs csontfjdalom. A patolgis trs
keletkezse jellegzetes, ami a beteg mozgskszsgt korltozza. Jellemz laboratriumi eltrs a szrum
alkalikus foszfatz aktivits nvekedse. A szrumkalcium- s -foszftszint normlis. A rntgenvizsglat sorn
denz, amorf, mrvnyozott rajzolat csontok lthatk, a hisztolgiai vizsglat pedig szablytalan
kollagnelrendezdst tall. A szablytalan kollagnelrendezds valsznleg gtolja a normlis
mineralizcit.
Axialis osteomalacia. Ritka, gyakorlatilag csak kzpkor frfiakban elfordul rendellenessg. Jellegzetes
tnete a nyaki rgiban jelentkez tompa fjdalom. Az osteomalacira jellemz durva trabecularis
csontszerkezet az rintett betegekben a medencecsontokra s a csigolykra korltozdik. A hisztopatolgiai
vizsglat normlis kollagnelrendezdst mutat, ezzel szemben az osteoblastok laposak, inaktvnak ltszanak.
Lehetsges, hogy a kros osteoblastok s a ksr kros csontmatrix okozza a mineralizci gtlst.
A betegsg oki kezelse nem lehetsges, D-vitamin adsa inkbb rtalmas. A szupportv kezels gyermekekben
a craniosynostosis miatt koponyamttet, felnttekben a trs miatt velrszegezst, valamint a gondos s
rendszeres fogszati elltst jelentheti.
309
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
vesebetegekben rakdhat le alumnium a csontokban, ami a mineralizcit gtolja. Teljes parenteralis tplls
esetn a kazein hidroliztumok, valamint az albumin s foszftoldatok alumniumkontamincija a forrs.
Tiszttott aminosav-ksztmnyek alkalmazsval elkerlhet az alumnium szervezetbe jutsa.
A PTH elvlasztsa a szrum ionizlt kalciumszintje, pontosabban egy ionizlt kalciumszint ltal meghatrozott
szablyozpont szerint trtnik annak rdekben, hogy az ionizlt kalciumszint szk tartomnyban maradjon. A
szablyozpont alatti ionizlt kalciumszint elindtja, az a feletti rtk lelltja a hormon elvlasztst. Az
extracellulris kalciumszint hatsa a hormonelvlasztsra gyors, perceken belli. Nagy kalciumkoncentrci
esetn a korbban szintetizlt hormon intracellulrisan lebomlik, s biolgiailag inaktv tredkek vlasztdnak
ki a keringsbe. A hypercalcaemihoz hasonlan a hypermagnesiaemia is gtolja a PTH elvlasztst, viszont a
hypocalcaemitl eltren a hypomagnesiaemia is PTH-szekrci- s hatsgtl. A kalcitriol gtolja a PTH
szintzist s elvlasztst, vesebetegsgben az alacsony kalcitriolszint a f oka a fokozott parathormon-
elvlasztsnak.
A PTH kzvetlenl hat a vesben s a csonton, kzvetett hatsa van a blrendszerben. A hormontltermels
kvetkezmnyei a hatsoknak megfelelen: 1. hypercalcaemia, 2. hypophosphataemia, hajlam az alacsony
bikarbontszintre s a hyperchloraemira, 3. emelkedett szrumkalcitriol-szint s 4. a vizelettel rl kalcium
relatv cskkense s a foszftrts nvelse.
A teljes cAMP-rts mrse (normliss tve a kreatininrtssel) egyszer mdszer a kering PTH-
bioaktivits mrsre. Elsdleges hyperparathyreosisban n a cAMP-rts, hypoparathyreosisban cskken.
Hyperparathyreosis miatt vgzett sikeres parathyreoidectomia utn 1 rval cskken a cAMP-rts. Az
emelkedett cAMP-kivlaszts azonban nem teljesen fajlagos a PTH hypersecretira, a fokozott PTH-RP
elvlaszts ugyancsak nveli a cAMP kivlasztst.
310
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
3.4.3. Hypercalcaemia
A hypercalcaemia a szrum ionizlt kalciumkoncentrcijnak (egszsges referenciatartomny: 1,11,3
mmol/l) emelkedse. A gyakorlatban ltalban a szrum teljes kalciumkoncentrcijt mrjk, ennek egszsges
referenciatartomnya 2,1 s 2,6 mmol/l kztt van. A szrumalbumin koncentrcija befolysolja a teljes
kalciumszintet, hypalbuminaemia esetn a mrt rtknl nagyobb, nagy albuminszint esetn kisebb a vals
sszes- s szabad kalciumszint. A javts egyszer egyenlet segtsgvel lehetsges: javtott szrumkalcium
(mmol/l) = nem javtott szrumkalcium (mmol/l) + 0,02 (40 szrumalbumin g/l). A sav-bzis status
ugyancsak befolysolja a kalcium fehrjektdst, az alkalosis cskkenti, az acidosis nveli az ionizlt
frakcit.
Kreredet. A hypercalcaemia kt legfontosabb oka a kalcium extracellulris trbe trtn fokozott beramlsa
s a vese cskkent kalciumkivlasztsa. A kalcium extracellulris trbe trtn fokozott beramlsnak oka
lehet a csontokbl trtn kalciummobilizls, amit a csontbontst serkent tnyezk kzvettenek. Ilyen
szisztms tnyez a PTH s a kalcitriol, a helyiek pedig a citokinek. A msik forrs a blrendszerbl trtn
fokozott kalciumfelszvds, amire megnvekedett kalcitriolkoncentrci miatt kerlhet sor. A vese
kalciumkivlasztst cskkentheti az idlt vesebetegsg, a trfogatcskkens, s az anticalciuris hats
gensek, mint a thiazid hgyhajtk s a PTH.
Klinikai tnetek. A hypercalcaemit kivlt alapbetegsg fajlagos tneteit az egyes betegsgek lersnl
trgyaljuk. Szmos tnet nem az alapbetegsghez, hanem maghoz a hypercalcaemihoz kapcsoldik. A
nagymrv hypercalcaemia comt, hallt okoz. Kevsb slyos esetben konfzi, letargia, gyengesg s
hyporeflexia tapasztalhat. Az EKG-n a rvid QT-tvolsg hypercalcaemira utalhat. Slyos hypercalcaemia
esetn kamrai arrhythmia, gyakrabban bradycardia s els fok AV-blokk elfordulhat. A heveny
hypercalcaemia jelents hypertonival trsulhat. A gyomor-bl rendszeri tnetek kzl a szkrekeds, slyos
esetben hnyinger, hnys emelhet ki. Heveny pancreatitis s feklybetegsg trsulhat a hypercalcaemihoz. A
hypercalcaemia gtolja az antidiuretikus hormon hatst, ezrt polyuria, polydypsia kialakulst okoz. A jelents
hypercalcaemia vesekrosodshoz vezet, klnsen akkor, ha a kalcium- mellett a foszftszint is emelkedik.
Nephrolithiasis, nephrocalcinosis, interstitialis nephritis lehet az eltrs. Egyidej hyperphosphataemia esetn
egyb szvetekben, gy a brben s a cornen is kalcium rakdhat le.
Parathormon-medilt
311
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Elsdleges hyperparathyreosis
Harmadlagos hyperparathyreosis
Nem parathormon-medilt
Humorlis hypercalcaemia
D-vitamin-fgg
D-vitamin-mrgezs
Hyperthyreosis
Hypadrenia
Egyb:
Immobilizci
Alumnium-mrgezs
Heveny veseelgtelensg
A krelzmny ismerete (a beteg letkora, a csaldi halmozds, a vitaminfogyaszts, a tnetek krnikus vagy
akut jellege), a fiziklis vizsglat (lymphadenomegalia, tapinthat tumor), radiolgiai vizsglatok, egyb
laboratriumi vizsglatok (pajzsmirigy- s mellkvese-mkds) segthetik a krisme fellltst. A nem PTH-
medilt hypercalcaemia klnleges formja a Jansen-fle metaphysealis chondrodysplasia, amelyben a PTH-
jelfog aktivl mutcija utnozhatja a tbblet PTH-termels hatsait.
312
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Enyhe hypercalcaemia, 3,0 mmol/l alatti kalciumszint esetn ltalban elegend az trendi megszorts s a
hidrls; 3,0 s 3,5 mmol/l kztti rtknl tnetek esetn, 3,5 mmol/l kalciumszint felett mindig szksges a
csontreszorpcit gtl szer alkalmazsa.
Elsdleges hyperparathyreosis
Krok. Az esetek 85%-ban sporadikus elforduls, szoliter adenoma okozza. Kb. 10% a mind a ngy
mellkpajzsmirigyet rint hyperplasia, ami legtbbszr csaldi halmozds, htterben klnbz tpus,
autoszomlis dominns rklds betegsgek llhatnak: a tbbszrs endokrin neoplasia 1. s 2. tpusa,
valamint a hyperparathyreosis s llcsonttumor trsulsa. Ismert az izollt hyperparathyreosis csaldi
halmozds formja is, ennek genetikai httere azonban nem tisztzott. A parathyreoideacarcinoma ritka,
kevesebb mint 5%-a az elsdleges hyperparathyreosis eseteknek. A parathyreoideacarcinoma s a
hyperparathyreosis-llcsonttumor szindrma (fibro-ossealis mandibulatumor, vesecysta, szolid vesetumor)
kztti kapcsolat egyrtelm. A tbbszrs endokrin neoplasikat kln fejezet ismerteti. A sporadikus
mellkpajzsmirigy-adenomk kb. 30%-ban is kimutathat a MEN-1 szindrmra jellemz mutci, ami
hasonl kreredet mellett szl. Epidemiolgiai adatok igazoljk, hogy a nyaki rgi besugrzsa
parathyreoideatumor keletkezsre hajlamost. Vgl a hossz ideig fennll msodlagos hyperparathyreosis
autonm PTH-tltermels krkpbe, n. harmadlagos (tercier) hyperparathyreosisba mehet t.
Krtan. A parathyreoideaadenomk dnt tbbsge fsejtes tumor, az oxyphil sejtes tumorok elfordulsa
lnyegesen ritkbb. A MEN-1 s MEN-2 eseteiben mindig multiglandularis rintettsg van, de az egyes
mellkpajzsmirigyek klnbz mrtkben nagyobbodnak meg. Az adenoma s a hyperplasia kztti
klnbsgttel mikroszkpos vizsglattal sem knny.
313
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Klinikai tnetek. A legtbb elsdleges hyperparathyreosisos beteg tnetmentes (szrvizsglat sorn kiderlt
hypercalcaemik), vagy csak nem jellegzetes tneteik vannak, mint a gyengesg, fradkonysg, mentlis
zavarok. Jelents hypercalcaemia esetn a korbban rszletezett tnetek jelentkezhetnek. Nephrolithiasis, a
vesekvessghez trsul panaszok gyakran szlelhetk elsdleges hyperparathyreosisos betegekben. A
leggyakoribb csonttnet a generalizlt, a corticalis csontrendszerben jelentsebb osteopenia, ami ltalban nem,
vagy csak jellegtelen tneteket okoz, a csontsrsg vizsglatval igazolhat. A proximalis izomgyengesg
jellegzetes s gyakori panasz. Az zleti rintettsg lehet chondrocalcinosis, pseudokszvnyes tneteket
okozhat. Gyakori trsul betegsg a hypertonia s a pepticus fekly. A cornea meszesedse elssorban
hyperphosphataemival ksrt hypercalcaemiban, teht nem elsdleges hyperparathyreosisos eredet
hypercalcaemiban jellegzetes. A subperiostealis erzik, ha vannak, akkor elssorban a distalis ujjpercek
radialis oldaln s a clavicula distalis vgn lthatk. Lgyrsz-meszeseds elssorban az zletekben, a vesben
s a tdben fordul el. A meszesedsek csontszcintigrfival brzolhatk.
Krisme. A intakt PTH mrse a kulcs a krismhez. Olyan hypercalcaemis betegekben, akik thiazid
hgyhajtt vagy lithiumot szednek, a mrst gygyszermentes idszakban meg kell ismtelnnk. A viszonylag
fiatal, tnetmentes egynekben, akikben enyhn nvekedett parathormonszint mrhet, a hypocalciurs
hypercalcaemia inkbb valszn, mint az elsdleges hyperparathyreosis.
A parathyreoidectomia vgzshez gyakorlott sebsz szksges, akinek kezben a siker arnya elszr operlt
nyakon 95% krli. Br elssorban az Egyeslt llamokban azt ajnljk, hogy nem operlt nyakon,
egyrtelm biokmiai eltrs esetn a megnagyobbodott mellkpajzsmirigyet kimutat vizsglatok nem
szksgesek, a hazai gyakorlatban a nyaki ultrahang, 99mTc sestamibi mellkpajzsmirigy-szcintigrfis
vizsglat, ktsg esetn komputertomogrfia esetleg a mediastinum vizsglatval kiegsztve elvgzse
ltalnos elvrs a tervezett mttet megelzen. Mr operlt nyakon a helyet megllapt vizsglatok elvgzse
mindig szksges. Invazv beavatkozs szelektv arteriogrfia, szelektv vns katterezs nagyon ritkn
szksges.
A mttet kveten elg gyakran tmeneti, mrskelt hypocalcaemia alakul ki, ami kezelst nem ignyel.
Ritkbban, kiterjedt csontrintettsggel jr betegsg esetn a mttet kveten slyos s elhzd
hypocalcaemia lehet. Ennek htterben az n. hes csont szindrma ll, azaz a mttet kveten a csontok
magukhoz ragadjk a kalciumot, gy cskkentve a szrum kalciumszintjt. Slyos esetben kalciuminfzi adsa
lehet szksges, a krnikus kezels kalcium- s D-vitamin-ptlst jelent. Ha van maradk mellkpajzsmirigy-
szvet, akkor a kezels idvel elhagyhat, residualis mellkpajzsmirigy-szvet nlkl lethosszig szksges a
D-vitamin-kezels. A mellkpajzsmirigy alkarba trtn autotranszplantcija lehetsges megolds ennek
elkerlsre. A sikeres mtt rendszerint megsznteti a vesekkpzdst, s lehetv teszi a csontok
remineralizcijt. Arra azonban nincs bizonytk, hogy a nem fajlagos tnet, mint pldul a hypertonia,
megsznik-e a mttet kveten.
314
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Incidencia. Ritka betegsg, de viszonylag gyakrabban ismerhet fel azok kztt, akikben hypercalcaemia,
elsdleges hyperparathyreosis gyanja miatt nyaki mttet vgeztek, amit nem kvetett normocalcaemia.
Kreredet. Az alapvet zavar a divalens kationforgalomban s/vagy -rzkelsben van legalbb a vesben s a
mellkpajzsmirigyben. A vesben fokozott a kalcium s magnzium visszaszvsa, ami hypercalcaemia
kialakulshoz vezet. A hypercalcaemia ellenre a PTH elvlasztsa nem visszaszortott. A betegsg PTH
fggst igazolja az, hogy a teljes parathyreoidectoma utn a betegek hypocalcaemisokk vlnak, azonban ha
csak kis mennyisg mellkpajzsmirigy-szvet megmarad, akkor a hypercalcaemia llandsul. A
mellkpajzsmirigy-szvet teljes tmege rendszerint kiss nagyobb.
Klinikai tnetek. A betegsgnek vagy egyltaln nincs, vagy csak kevs klinikai tnete van. Nephrolithiasis,
illetve csontbetegsg ltalban nincs. Pancreatitis elfordulsrl beszmoltak. A hypercalcaemia mr
szletskor jelen van. Az rintettekben a f betegsget okoz tnyezt a sikertelen nyaki feltrs jelenti, ami
abbl ered, hogy nem tudtk elklnteni a betegsget az elsdleges hyperparathyreosistl. Nincs adat arrl,
hogy a hypocalciuris hypercalcaemia egyb endokrin betegsgekkel trsulna.
Krisme. Enyhe hypercalcaemia, viszonylag fiatal letkor, enyhn nvekedett parathormonszint s sikertelen
nyaki feltrs a csaldi krelzmnyben keltheti fel a gyant. A hypocalciuria mellett a hypermagnesiaemia
fontos adat. Az elsfok rokonok szrse hypercalcaemia irnyban clszer s segti a krismt.
Krok s kreredet. A rosszindulat betegsg kt, egymst nem kizr mdon okozhat hypercalcaemit.
Rszben a tumor csontba adott ttte okozhatja az osteolysist a csontreszorpcit serkent, n. ostoclast-aktivl
tnyezk (interleukin-1, limfokinek) termelse tjn. A msik lehetsg az, hogy a tumor ltal termelt s a
keringsbe juttatott humorlis tnyez szisztmsan hatva nveli a csontreszorpcit. Ezek kzl a legismertebb
a PTH-RP. A PTH-RP-et a tumor csontttte is termelheti, gy a szisztms humorlis s helyi osteolyticus
mechanizmus egyttes hatsa is okozhat hypercalcaemit. Egyes tumoros betegsgek, mskor jellemzen a
sarcoidosis, a kalcitriolkpzds serkentsvel okoznak hypercalcaemit.
Klinikai tnetek. A tumoros hypercalcaemia ltalban hevenyen alakul ki, slyos lehet, hypercalcaemis krzist
okozhat. Krjslata rossz. Elfordul, hogy a daganatos betegsg a hypercalcaemia, illetve az ehhez kapcsold
tnetek kapcsn derl ki. A gyors krisme fontos, mert a tumor eltvoltsa letment lehet.
Kezels s krjslat. A hypercalcaemia nem specifikus kezelse az elsdleges. Ha lehetsges, akkor a httrben
ll tumor kezelse megolds lehet. D-vitamin ltal medilt, vagy limfokinkivlaszts okozta hypercalcaemia
eseteiben a glkokortikoidkezels hatkony lehet.
315
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
3.4.4. Hypocalcaemia
Hypocalcaemia a szrum ionizlt kalciumkoncentrcijnak 1,05 mmol/l alatti rtkt jelenti. A szrum teljes
kalciumszint cskkense, 2,2 mmol/l alatti rtke nem felttlenl jr egytt az ionizlt kalciumszint
cskkensvel, pldul hypalbuminaemia esetn. Nem a teljes, hanem az ionizlt kalciumszint befolysolja az
ideg-izom mkdst.
Cskkent parathormonelvlaszts
Idiopathis (autoimmun)
Parathormon gn mutci
Sebszi
Hypomagnesiaemia
316
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Vesebetegsg
Malabsorptio
Heveny pancreatitis
Osteoblastos ttt
Klinikai tnetek. A hypocalcaemia jellegzetes klinikai tnetekkel trsulhat. Ezek kzl a legjelentsebb a
fokozott ideg-izom ingerlkenysg. Enyhe esetben a kz- s lbujjak zsibbadsa, perioralis paraesthesia
jelentkezik, slyosabb esetben izomgrcs, carpopedal spasmus, laryngospasmus s konvulzi. A tnetek
slyossga nem pusztn a hypocalcaemia mrtktl, hanem a szrumkalciumszint cskkensnek temtl is
fgg. A lassan cskken, majd hossz ideig fennll hypocalcaemia meglepen kevs tnetet okoz. Azok a
tnyezk, amelyek hevenyen befolysoljk a teljes s ionizlt kalciumfrakci arnyt, tetanit vlthatnak ki.
Ilyen pldul az alkalosis, jl ismert jelensg a hyperventilatio sorn fellp tetania. A latens tetania jele a
Chvostek-tnet (a nervus facialis kilpsnek tgetse izomrngsokat vlt ki a szj s a szem krli
izmokban). Veszlytelen, de nem teljesen fajlagos teszt. A Trousseau-tnet vizsglatakor a felkaron a systols
vrnyomsrtk fl pumplt mandzsettval trtn 23 perces leszorts az ujjak tetnis tartst vltja ki
hypocalcaemia esetn. Ez a prba generalizlt tetnis rohamot vlthat ki, ezrt iv. kalciuminjekcit
kszenltben kell tartanunk. A Chvostek-tnet pozitivitsa esetn a Trousseau-prba vgzse nem indokolt.
Kezels. A heveny, tnetet okoz hypocalcaemia srgsen, iv. kalciummal kezelend; 1020 ml 10%-os
kalcium-glukont oldat (milliliterenknt 10 mg elemi kalciumot tartalmaz) lass (1020 perc) beadsa indokolt.
Szvglikozid szedse kockzati tnyez. Kevsb srgs esetben lass (48 rs) cseppinfziban adhat a
kalcium, a javasolt adag 20 mg elemi kalcium/ttkg. A httrben ll, hypocalcaemihoz vezet betegsg oki
kezelse elengedhetetlen. Hypoparathyreosisban egsz leten t D-vitamin-kezels szksges, kalcium adsval
vagy nlkle.
Hypoparathyreosis
317
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
tmenetileg elgtelen PTH-elvlasztst okoz a hypomagnesiaemia. Ilyen esetben a PTH kpzse s elvlasztsa
is cskkent, magnzium ptlsval a hypoparathyreosis rendezdik. tmeneti hypoparathyreosis alakulhat ki
parathyreoidea adenoma eltvoltsa utn is, az adenoma miatt visszaszortott mellkpajzsmirigyek ltalban
egy hten bell ismt mkdkpesek.
Elforduls. Ritka betegsg. A mtt utni hypoparathyreosis gyakorisga (ltalban a mttek kevesebb mint
5%-ban) jelents rszben a mttet vgz sebsz gyakorlottsgnak fggvnye.
Elklnt krisme. A cskkent, vagy nem mrhet szrum PTH-szint, a hypocalcaemia, hyperphosphataemia
normlis vesemkds mellett a hormonhiny okozta hypoparathyreosis krismjt igazolja.
Hypoparathyreosisos betegben a szrumkalciumhoz kpest emelkedett vizeletkalcium-rts a kalciumrzkel
jelfog aktivl mutcija mellett szl. Ez a mutci nem csupn a PTH-elvlaszts cskkenshez, hanem a
vesn t kivlasztott kalcium arnytalan nvekedshez is vezet. DNS-krisme lehetsges, de ritkn van r
lehetsg. Nincs md a rutin gyakorlatban a mellkpajzsmirigy-ellenes antitestek kimutatsra sem. Ha a
hypocalcaemia, hyperphosphataemia s normlis vesemkds egyttese nvekedett PTH-szinttel trsul, akkor
hormonrezisztencira kell gyanakodnunk. Ha a PTH-infzi (a szintetikus 134 fragment alkalmas erre) utn a
vizelet cAMP-rts nem nvekszik, az megersti a PTH-rezisztencit. A pseudohypoparathyreosis Ia, Ib
tpusainak elklntsben a fiziklis status segt. Egyb endokrin rendellenessgek hypothyreosis,
hypogonadismus felismerse fontos. A G-fehrje mrse, illetve a mutci igazolsa nem rsze a rutin
krismnek.
Kezels. A hypoparathyreosis tmeneti formja ltalban nem ignyel kezelst. A reverzibilis formban
magnziumot kell adnunk. Tarts hormonhinyban a hormon ptlsa nem gyakorlati lehetsg. A mtt utni
hypoparathyreosis megelzsre a mellkpajzsmirigy-autograft lehetsges megolds. Ha ez nem trtnt meg,
akkor a hypoparathyreosisos s a pseudohypoparathyreosisos betegek lethosszig tart D-vitamin-kezelse
szksges. A D3-vitamin vagy kalcitriol (0,25 g naponta) kezels kzl az utbbira a gyorsabb hatskezdet
jellemz, de gondosabb ellenrzst ignyel az aktivlt D-vitamin alkalmazsa. Ha az trendi kalciumfogyaszts
nem megfelel, akkor kalcium adsa is szksges lehet (12 g elemi kalcium naponta, osztott adagolsban). A
318
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
cl annak a legkisebb kalciumszintnek az elrse, amelynl a hypocalcaemis tnetek megsznnek. Ennek oka
az, hogy a PTH hinya miatt a vizelettel rl kalcium mennyisge nagyobb, ezzel a nephrolithiasis kockzata
fokozott az ilyen betegekben. A kalciumrzkel betegsgben szenved hypoparathyreosisos betegekben
klnsen nagy a vesekbetegsg kialakulsnak a kockzata. A szrum s a vizelet kalciumkoncentrcijt s a
vesemkdst rendszeresen ellenriznnk kell. Az esetlegesen fennll egyb endokrin hinyllapotokat a
megfelel hormon ptlsval kell kezelnnk.
Az idlt vesebetegsg korai stdiumban a kalcitriol irnti clszervrzkenysg cskken, amit a kalcitriol
ptlsra adott cskkent blbl trtn kalciumfelszvdsi vlasz s a kisebb calciureticus hats jelez. A
kalcitriol a D-vitamin-jelfoghoz ktdik, ez a komplex kapcsoldik a nukleris DNS szekvencijhoz, a D-
vitamin-vlaszt biztost elemhez. Az idlt vesebetegsg korai stdiumban a D-vitamin-jelfog komplexnek
ehhez az elemhez trtn ktdse gyengl. Ennek kvetkezmnyeknt a kalcitriol lettani szintje kevsb
szortja vissza a PTH elvlasztst, ezrt PTH-tltermels kvetkezik be. A vesebetegsg rosszabbodsa sorn, a
nephronok pusztulsval prhuzamosan a maradk nephronok foszftterhelse n. Ez a fokozott foszftterhels
cskkenti az 1-hidroxilz aktivitst, ami a 25(OH)D-vitamin aktv 1,25(OH)2D-vitaminn trtn
talakulsrt felels. A kialakul kalcitriolhiny tovbb cskkenti a blbl trtn kalciumfelszvdst, ami
slyosbtja a hypocalcaemit. Emellett a kalcitriolhiny cskkenti a D-vitamin-jelfogk szmt, klnsen a
mellkpajzsmirigyben. A kisebb kalcitriolszint s a kevesebb kalcitriol jelfog a parathormon szintzisnek s
elvlasztsnak fokozdsval jr. A cskkent ionizlt kalcium gyorsan serkenti a PTH-elvlasztst. A cskkent
kalcium rvid tv serkent hatsa a raktrakban trolt parathormon kivlasztsbl s a PTH-t szekretl sejtek
szmnak nvelsbl tevdik ssze. Az idlt hypocalcaemia az intracellulrisan leboml PTH aktv hormonn
trtn visszaalakulst serkenti. Emellett a hypocalcaemia kezdettl szmtott nhny hten bell a pre-pro-
PTH hrviv RNS expresszija is fokozdik. A kalcium a sejtmembrnon elhelyezked kalciumrzkel
jelfogn keresztl fejti ki hatst. Kalcitriolhinyban a kalciumrzkel jelfogk szma cskken, kalcitriol
adsra n. A kevesebb kalciumrzkel jelfog a cskkent kalcitriolszinttel egytt indokolhatja a dializlt
vesebetegekben a mellkpajzsmirigysejtek kalcium irnti rzketlensgt.
Amikor a glomerularis filtrcis rta 25 ml/perc al cskken, a szrumban emelkedik a foszftszint. A maradk
nephronok foszftkivlaszt lehetsge korltozott. A nvekedett foszftszint cskkenti a szrum
kalciumszintjt, rszben fizikokmiai ktdssel, rszben az 1-hidroxilz gtlsa miatt a kalcitriolszint
cskkentsvel. A foszfor a kalciumtl s a kalcitrioltl fggetlenl serkenten hat a mellkpajzsmirigyre.
319
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Gyors turnover csontbetegsg. Igen nagy foszftretenci, jelentsen emelkedett PTH-, cskkent
szrumkalciumszint jellemzi. A parathormon tltermelse a csontforgalom nvekedst idzi el. Szvettani
vizsglat sorn nagyszm osteoclast s osteoblast tallhat. A srlt osteoblast aktivits miatt kros a
kollagntermels, ami kros, fonatos csontszerkezetet s a velrben fibrosist okoz.
Lass turnover csontbetegsg. A szrum PTH-szint normlis vagy alig emelkedett. Szvettani kp alapjn kt
alcsoport klnbztethet meg. Az alacsony turnover osteomalaciban a nem mineralizlt csontmatrix
felszaporodsa a jellemz, a kollagnlerakods viszonylag megtartott. A nem mineralizlt csont jkora rsze a
trabecularis csonttrfogatnak. A trabecularis csontfelszn jelents rszt szles osteoid bortja. A trabeculn
bell idnknt lthat fonatos csontszerkezet arra utal, hogy korbban nagy csontturnover volt. A msik
alcsoport az adinmis csontbetegsg, amelyben kevs az osteoid, mert a mineralizci cskkense mellett,
azzal prhuzamosan az osteoblast aktivits is jelentsen cskken. A lass turnover csontbetegsg gyakori.
Egyik oka az alumnium felhalmozdsa a csontban, azonban ez ma mr ritka, gy egyb ok, pldul a
foszftkt kalcium-karbont tladagolsa llhat az ilyen tpus csontbetegsg htterben.
Klinikai tnetek. Enyhe vagy kzpslyos veseelgtelensgben ltalban nincsenek tnetek. Ha az elrehaladott
veseelgtelensgben a csontbetegsg tnetei jelentkeznek, akkor azok ltalban jellegtelenek. A fjdalom diffz,
vagy a ht, a csptj, a trd, a lbszr terletn jelentkezik. A slyterhels ltalban fokozza a fjdalmat. A
csontfjdalom lassan, fokozatosan, a mozgskptelensgig slyosbodhat. A csontok nyomsrzkenyek.
Csonttrs a vesebetegsghez trsul csontbetegsg minden szvettani tpusban elfordulhat, elssorban
azonban az alacsony turnover s az alumnium lerakdsval ksrt csontbetegsgben gyakori.
320
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
periarticularis szveteket rinti s a krnyez szervek vagy zlet mkdst korltozza. A calciphylaxis az erek
tunica medijnak meszesedse. Elbb a br fjdalmas srlst, livid elsznezdst okozza, majd ischaemis
necrosishoz vezet. ltalban slyos msodlagos hyperparathyreosishoz trsul. A calciphylaxis kreredete
sszetett: a PTH-szint emelkedse s nagy kalcium-foszft szorzat mellett a kortikoszteroid-, D-vitamin-kezels,
a vas tlknlata, alumniummrgezs s a protein C-hiny is szerepet jtszhat kialakulsban.
Radiolgiai eltrsek. A csontok mszszegnyek, elssorban a csves csontok corticalisa vkonyodik el. A
trabecularis csonttrfogat azonban gyakran nvekszik, egyes esetekben a csontgerendk megvastagodnak,
osteosclerosis kpe lthat a csigolykon. A msodlagos hyperparathyreosisnak megfelelen molyrgsszer
erzik, nha cystk vannak s acroosteolysis lthat.
Megelzs s kezels. A kezelst a slyos csontelvltozsok kialakulsa eltt meg kell kezdennk. A slyos
msodlagos hyperparathyreosis elkerlhet, ha a szrumkalcium- s foszftszintet a normlis tartomnyban
tartjuk.
Az alumnium eltvoltsa. Az alumnium lassan, vek alatt tvozik a csontbl. Az alumnium eltvoltsa
deferoxaminmal lnyegesen felgyorsthat. Ez a szer nveli az alumnium komplexben kttt frakcijnak
arnyt, ami dialzissel eltvolthat. Ajnlott adagja 5 mg/kg, hromszor hetente, ktrs infziban. A
deferoxaminkezelst csak igazolt alumniummrgezs esetn szabad elkezdennk, ugyanis mellkhatsai
lehetnek hypotonia, cataracta, mucormycosis.
321
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A Paget-kr a csontanyagcsere olyan foklis betegsge, amelyben a csonttpls minden eleme (csontbonts,
csontpts, mineralizci) fokozott. A fokozott csontkpzs sorn nem szablyosan rendezett kollagn
szerkezet keletkezik, ami csontmegnagyobbodshoz s torzulsok kialakulshoz vezet.
Klinikai tnetek. A betegsg kiterjedse nagyon vltoz, esetenknt a Paget-kr csak egy csontot rint.
ltalban tbb csontban tallhat elvltozs, jellemzen aszimmetrikusan. Leggyakrabban a koponya, a
medencecsontok, a lumbalis csigolyk s a femur rintettek, a betegek 75%-ban ezek kzl legalbb egy
megtallhat.
A leggyakoribb klinikai tnetek a csontfjdalom, a torzuls s a trs. A betegsg kezdete alig szrevehet, a
betegek 30%-ban csak a kezdet utn tz vagy tbb vvel jelentkeznek tnetek, tpusosan 40 ves kor utn. A
Paget-kr okozta csptji s lumbalis gerincfjdalmat nem knny megklnbztetni az arthrosisos eredet
panasztl. A fjdalom nyugalomban s mozgsra is jelentkezik, az rintett terletet a hypervascularisatio miatt a
betegek gyakran melegnek rzik. A betegek 20%-ban a torzuls kialakulsa az els tnet. A koponya s a
vgtagok megnagyobbodsa szembetl. A csontmegnagyobbods hozzjrul a neurolgiai tnetek
kialakulshoz. A csontok gyakran elhajlanak.
A fissuratrsek (harnt infrakcik) elfordulsa a grblt csonton viszonylag gyakori. A fissuratrs okozhat
tnetet s a teljes trs elhrnke lehet, sokszor azonban csak helyi nyomsrzkenysg jelzi az eltrst. Teljes
trs leggyakrabban a femuron, ezt kveten a tibin s a felkarcsonton keletkezik. A femur trse, ellenttben
az osteoporoticus eredet trssel, subtrochantericus, vagy a femur testt rinti. A fokozott rrajzolat miatt a
trs jelents vrzssel jrhat.
Ha a csontrendszer tbb mint 30%-a rintett, akkor a szv vertrfogata emelkedett lehet s (n. high-output)
szvelgtelensg lphet fel. A Paget-kros csontban sarcoma keletkezhet; ez ritka szvdmny, de az 50 vnl
idsebbekben a csontsarcoma fele Paget-kr talajn alakul ki. A sarcoma leggyakrabban a medencecsontban s
a femurban keletkezik, ritkbban a koponyban s a humerusban. rissejtes tumor is keletkezhet, j- s
rosszindulat egyarnt. Hossz ideje fennll Paget-kr esetn, ha nem csonttrshez kapcsoldan j fjdalom
jelentkezik, akkor gondolnunk kell a sarcoms csontelvltozs lehetsgre.
322
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Radiolgiai jellemzk. A radiolgiai eltrs a betegsg stdiumtl fgg. Kezdetben a bomlsi folyamatok, a
kevert szakaszban a foltos osteolysis s sclerosis egyttese, a harmadik, elrehaladott szakaszban elssorban
osteosclerosis jellemzi a rntgenkpet. A jellegzetes Paget-kros radiolgiai kp legtbbszr szksgtelenn
teszi a csontbiopszit (11.17. bra). A csontszcintigrfia rzkenyebb mdszer a csontlaesik brzolsra, mint
a hagyomnyos rntgen, azonban a laesik 23%-a nem vesz fel izotpot (n. kigett Paget-kr). A
medencecsont az esetek ktharmadban rintett. Gyakori a cspzleti rs medialis vagy koncentrikus
beszklse s a protrusio acetabuli. A komputertomogrfia j mdszer a gerincfjdalom oknak kidertsre,
illetve a sarcoms talakuls vizsglatra.
11.17. bra. Paget-kros beteg femur s tibia rntgenfelvtele. A femur lateral fel, a tibia elrefel elgrblt. A
csontok vaskosak, kompaktjuk fellazult, szerkezetk habos-hlzatos talakulst mutat. Lyticus gcok s
scleroticus terletek vltakoznak. (Cskny-Forrai: Radiolgiai diagnosztika II. Medicina Kiad, Budapest,
1988)
Kezels. A tnetmentes betegek kezelsnek kedvez hatsra nincs elegend adat, kivve, ha elrehalad
osteolyticus csontelvltozs igazolhat, ami jelents kockzati tnyez a patolgis csonttrs kialakulsra. A
klinikai tneteket okoz betegsget elssorban csontreszorpcit gtl szerekkel biszfoszfontok, kalcitonin,
mithramycin s gallium-nitrt kezeljk. A lazac-kalcitonint naponta vagy msnaponta subcutan adjuk, 100 NE
adagban. Hatkony kezels esetn a csontforgalmi mutatk 36 hnap alatt legalbb 50%-kal cskkennek. A
kezels sorn cskken a csontfjdalom, az osteolyticus srlsek gygyulnak, cskken a szv vertrfogata,
javulnak a neurolgiai tnetek, de a hallscskkens ritkn visszafordthat. A kezels lelltsa utn a betegsg
aktivldik. Intermittl adagols is szba jn. Egyes esetekben a folyamatos kalcitoninkezels mellett sem
lehet fenntartani a biokmiai vlaszt, mg nagyobb adag alkalmazsval sem. Kalcitoninellenes antitestek
kpzdse magyarzhatja a visszaesst. A biszfoszfontok a csontban a hidroxiapatit-kristlyokon ktdnek, a
kalcitoninhoz hasonlan dnt hatsuk a csontfelszvds gtlsa.
A biszfoszfontok hatkonysga s a hats idtartama a kalcitoninnl jval nagyobb. Enyhbb esetekben napi
200 mg tiludronatot adunk, ha slyosabb a krfolyamat, akkor vi egyszeri 5 mg zoledronat infzival, vagy
pamidronat infzisorozattal (630 mg msnaponta) tarts remisszit rhetnk el. Egyb kezelsi lehetsg a
mithramycin, s a gallium-nitrt, amelyekkel azonban nincsenek hazai tapasztalatok.
323
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Szmos esetben mg gerincveli nyoms miatt kialakul neurolgiai tnetek fennllsakor is hatkony a
korszer gygyszeres kezels. A hossz tv biszfoszfont- s kalcitoninkezels normlis szerkezet csont
kpzdst eredmnyezi. Az osteosarcoma krjslata nagyon rossz, a gygyszeres kezels valsznleg ebben
az esetben nem befolysolja a lefolyst.
Kreredet. A csontrendszeri infarctus oka lehet a vrellts srlse csonttrs, vagy zleti diszlokci esetn,
intravascularis elzrds thromboembolia, zsrembolia, sarlsejtes betegsg, keszonbetegsg eseteiben, vagy
egyes felttelezsek szerint a zsrszvet helyi nvekedse alkohol, glkokortikoidkezels, diabetes mellitus
kvetkeztben is. Az osteonecrosis leggyakrabban az zleti felszn alatti csontrszben jelentkezik, a leginkbb
rintett rgi minden letkorban a combfej. A nem traums eredet osteonecrosis a femurcondylusokat, a tibia
distalis vgt, a humerus fejt s a talust rinti viszonylag gyakrabban. A betegsg gyermekkori megjelensi
formja az osteochondrosis, amelyben a necrosis a csontosodsi centrumban keletkezik.
Klinikai tnetek. A fjdalom a csont sszeessekor jelentkezik. Az idlt fjdalom az elhalt csontrsz
kilkdsnek s a kzeli zlet pusztulsnak a kvetkezmnye.
3.7.2. Osteosclerosis/hyperostosis
Szmos llapot vezethet a csontsrsg nvekedshez. Csontrendszeri dysplasik, anyagcserezavarok s ms
betegsgek sora okozhatja a csontsrsg foklis vagy diffz nvekedst. Az osteosclerosis a trabeculk
megvastagodst, a hyperostosis pedig a corticalis megvastagodst jelli. A neoplasis, hematolgiai s
anyagcsere-betegsgek elssorban osteosclerosist okoznak a trabecularis szerkezet csontokban, mert ezeknek
az anyagcserje gyorsabb, mint a corticalis szerkezet csontok. Hepatitis C-fertzs esetn ritkn
vgtagfjdalom jelentkezhet, amelynek htterben a radiolgiai vizsglat osteosclerosis s hyperostosis
kvetkeztben megnvekedett csonttmeget igazol. Az inzulinszer nvekedsi tnyez rendszer zavara jtszhat
szerepet a fokozott csontkpzsben. A vese-osteodystrophia rszjelensge is lehet az osteosclerosis. A foklis s
generalizlt osteosclerosis szmos ritkn elfordul, sokszor rkletes formja is ismert. A kvetkezkben
csupn a generalizlt osteosclerosissal jr osteopetrosist ismertetjk.
3.7.3. Osteopetrosis
Az osteopetrosisnak (mrvnycsontbetegsg) hrom klinikai formja ismert: 1. rosszindulat, autoszomlis
recesszv rklds, kezels nlkl gyermekkorban hallhoz vezet forma; 2. felnttkori, jindulat,
autoszomlis dominns rklds krkp s 3. intermedier, recesszv rklds krforma karboanhidrz II
enzim-hinnyal s renalis tubularis acidosissal.
324
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
trkenysgt okozza. Az elgtelen szuperoxid-termels (az osteoclast mkdshez szksges) szintn kroki
tnyez lehet. Az osteoclastok vrusfertzdsnek felttelezse bizonytalan.
Krisme. A csontsrsg generalizlt nvekedse a betegsg legfontosabb radiolgiai jele. A csves csontok
corticalisan megvastagodnak, a metaphysiskben stt s vilgos svok vltakoznak. A koponyacsontok
megvastagodnak, klnsen a bzison. A csigolyk oldalirny felvtele csont a csontban konfigurcit
mutat, a csigolyatestek szli rsze scleroticus (11.18. bra). A paranasalis s mastoid sinusok lgtartalma
cskkent. A csontszcintigrfia a trsek s az osteomyelitis megjelentsre alkalmas. Az MRI-vizsglat a
csontvel-tltets sikeressgt igazolhatja, mert sikeres megtapads esetn normlis csontveli jel jelenik meg.
11.18. bra. Osteopetrosisos beteg antero-posterior s oldalirny gyki csigolyafelvtele. Kifejezett sclerosis,
homognen denz csigolyk. Az oszteodenzitometrival mrt gyki csigolyasrsg T-score rtke: +22,7. (Dr.
Gyri Gabriella gyjtemnybl s engedlyvel)
Kezels. Mivel a klnbz tpus osteopetrosisok kroka, kreredete s krjslata jelentsen eltr, ezrt a
krformt pontosan meg kell llaptanunk. Rosszindulat osteopetrosis esetn a HLA-azonos csontvel-tltets
mkdkpes osteoclastokhoz juttathatja a betegeket. Nagy adag kalcitriolkezels dits
kalciummegszortssal vagy interferon-gamma adsa a szuperoxid-termels nvelsvel az osteoclast aktivits
fokozst eredmnyezheti. Kortikoszteroidkezels kalciumban szegny s foszftban gazdag trenddel is
325
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
eredmnyes lehet. A nervus opticus s/vagy a nervus facialis nyoms alli sebszi felszabadtsa a betegek egy
rszben szksges. A mutcielemzs az rintett csaldokban hasznos.
Irodalom
2. Canalis. E., Giustina A.: Medical progress: Mechanism of anabolic therapies for osteoporosis. N. Eng. J.
Med., 2007, 357; 905.
3. Magyar Osteoporosis s Osteoarthrolgiai Trsasg szakmai ajnlsa, 2008 (szerkesztette: Horvth Csaba.)
Ca s Csont, 2008, 11 (1); 168.
3. Reid, I.R. Bolland, M.J., Grey, A.: Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporosis
International, 2008, 19 (8); 1119.
4. Zaidi, M.: Skeletal remodeling in health and disease. Nature Med., 2007, 13; 791.
4. A mellkvese betegsgei
Dr. Glz Edit
A mellkvese kt klnbz szerkezet s mkds rszbl, a kls kregbl s a bels velllomnybl ll.
A mellkvesekreg hrom znra tagozdik, amelyek eltr enzimtartalmuk alapjn klnbz
szteroidhormonok bioszintzist vgzik.
A kls rteg (zona glomerulosa) a f mineralokortikoid hormont, az aldoszteront, a kzps rteg (zona
fasciculata) a f glkokortikoid hormont, a kortizolt, mg a bels rteg (zona reticularis) az androgn
hormonokat termeli.
326
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
327
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
328
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
329
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
4.2. Mellkvesekreg-betegsgek
4.2.1. Cushing-szindrma
A Cushing-szindrma a glkokortikoidok tarts tltermelse kvetkezmnyeknt kialakul jellegzetes klinikai
tnetegyttes, de a szervezetbe bejuttatott glkokortikoidok is hasonl klinikai tneteket okozhatnak (iatrogen
Cushing-szindrma).
Krtan. A Cushing-szindrma elfordulsa ritka, becslt incidencija kb. 3,5/1 milli lakos vente. A
glkokortikoidok terpis alkalmazsa miatt az iatrogen Cushing-szindrma ennl nagysgrendekkel
gyakrabban fordul el. Az endogn Cushing-szindrma megjelensi forminak viszonylagos gyakorisgt az
11.18. tblzat mutatja. Elsdleges mellkvesekreg eredet, azaz ACTH-tl fggetlen Cushing-szindrmban a
glkokortikoid tltermelse az ACTH-tl fggetlen mechanizmussal alakul ki; az esetek tbbsgben a
mellkvesekreg adenomja vagy carcinomja, ritkn egyb ok ll a httrben. Az ACTH-tl fgg Cushing-
szindrmban hypophysis vagy ectopis eredet ACTH vagy CRH serkenti a mellkvesekregben a
glkokortikoidok s andrognek kpzst, nveli mindkt mellkvese mrett s szvettanilag hyperplasit
okoz. Tarts ACTH-serkents hatsra a hyperplasis mellkvesben kisebb vagy nagyobb nodulusok is
kifejldhetnek (micro- vagy macronodularis hyperplasia). Az iatrogen Cushing-szindrma a klnbz
javallattal rendszeresen alkalmazott glkokortikoid vagy egyb szteroid (glkokortikoid jelfogkhoz ktd
megestrol) -kezels nemkvnatos mellkhatsa kvetkeztben alakul ki (az ACTH- s az endogn
kortizoltermels klnbz mrtk szuppresszija mellett). A leggyakrabban alkalmazott
glkokortikoidksztmnyeket, valamint tarts alkalmazsuk esetn az iatrogen Cushing-szindrma kivltshoz
vezet napi adagot a 11.19. tblzat sorolja fel.
330
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Elsdleges mellkvesekreg-betegsg
Mellkvesekreg-daganat mellkvesekreg-adenoma 10
mellkvesekreg-carcinoma 5
Mellkvesekreg-hyperplasia 2
Carney-szindrma ritka
McCuneAlbright-szindrma 2
LiFraumeni-szindrma ritka
BeckwithWiedemann-szindrma ritka
Msodlagos mellkvesekreg-betegsg
hypothalamus CRH-tltermels 70
331
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Hydrocortison 30
Prednisolon 7,5
Methylprednisolon 6
Triamcinolon 6
Betamethason 1
Dexamethason 1,5
332
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Klinikai tnetek. A tneteket rszben a Cushing-szindrma kroka is befolysolhatja; nem ritka azonban, hogy
az eltr ok esetekben az egyes klinikai tnetek kialakulsa, slyossga s slyosbodsa megtveszt
hasonlsgot mutat. A Cushing-kr tneteit a hypophysis betegsgei kztt ismertettk; az elsdleges
mellkvese eredet, az ectopis ACTH-tltermels kvetkeztben kialakul, valamint az iatrogen Cushing-
szindrma klinikai jellemzi kzl a tpusos klnbsgeket ismertetjk.
ltalnos
holdvilgarc 8295
hypertonia 5575
fejfjs 2155
oedema 155070
Br, szrzet
plethora 8290
elvkonyodott br 7590
brsrlkenysg 5370
ecchymosis 3570
hirsutismus* 50*70*
acne 2152
hajhulls 1550
Csont-, izomrendszer
333
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
osteopenia 7080
osteoporosis 2660
Neuropszichitria
szemlyisgvltozs 8290
oligomenorrhoea 7290
Anyagcsere
hyperlipidaemia 7090
hypokalaemia 2550
nephrolitiasis 1120
** Gyermekekben
334
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Az ectopis ACTH-termel daganatok helynek megllaptsra CT, MRI vagy egyb vizsglatok
(szomatosztatin-jelfog-szcintigrfia, PET/CT) alkalmazhatk.
335
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Szteroid-bioszintzist gtl kezels (kmiai adrenalectomia) brmely eredet slyos endogn Cushing-
szindrmban alkalmazhat a glkokortikoid-tltermels tneteinek enyhtsre s a betegek llapotnak
javtsra. Az o,p-DDD (2,2,bis/2-chlorphenyl-4-chlorphenyl/1,1-dichlorethan, mitotan) tbb, a szteroid-
bioszintzisben rszt vev enzim gtlsn, s a mellkvesekreg-sejteken rvnyesl citotoxicus hatson
keresztl cskkenti a kortikoszteroidok termelst. A kezd adag napi 120,5 g, a fenntart adag naponta
minimum 34 g (mellkvesekreg-carcinomban a fenntart adag nagyobb). Mellkvesekreg-carcinoma
esetben a kezels lethossziglan tart. A kezels sorn ellenrizni kell a mitotan szrumkoncentrcit (terpis
szint:/420mg/ml).
Szmos mellkhatsa ismert. A metopyron a kortizol-bioszintzis utols lpsrt felels 11-hidroxilz gtlsa
rvn fejti ki hatst. Az aldoszteron kpzse is cskken, azonban a dezoxikortikoszteron-termels fokozdsa
miatt nem alakul ki mineralokortikoidhiny. Az aminoglutethimid a szteroid-bioszintzis korai szakasznak
gtlsval cskkenti a kortizol- (valamint az aldoszteron-) kpzst, hasonlan a trilostan is a szteroid-
bioszintzis korai szakaszt gtolja. A ketoconazol napi 6001200 mg adagban a tesztoszteronkpzs
cskkense mellett a szteroid-bioszintzis korai s a kortizolkpzs utols lpsnek gtlsn kvl az ACTH-
elvlasztst is cskkentheti. Hepatotoxicus mellkhatsa miatt a mjmkds rendszeres ellenrzse szksges.
Az etomidat a ketoconazolhoz hasonl mdon gtolja a szteroid-bioszintzist. Az RU 486 a progeszteron s a
glkokortikoid-jelfog antagonista hatsa rvn gtolja a glkokortikoid hats kialakulst. A szteroid-
bioszintzist gtl szerek alkalmazsakor minden esetben az adag egynre szabott belltsra, a gtls
mrtknek rendszeres ellenrzsre, s szksg esetn (mitotan kezelskor minden esetben) glkokortikoid
szubsztitcis kezelsre is szksg van az L-thyroxin mellett. A szubsztitcis kezels belltst
megneheztheti, hogy egyes szteroid-bioszintzist gtl szerek megvltoztatjk a glkokortikoidok
metabolizmust, a kortizol ktfehrjkhez val kapcsoldst, vagy jelfog-antagonista alkalmazsa esetben a
szubsztitciknt alkalmazott kortikoszteroidok is hatstalann vlnak.
Krjslat. A Cushing-szindrma krjslata a kivlt oktl s a kezels hatsossgtl fgg. Kezels nlkl a
Cushing-szindrma brmely formjnak krjslata kifejezetten rossz: a szv- s rrendszeri, thromboembolis s
anyagcsere szvdmnyek, valamint a fertzsek irnti fokozott hajlam rvid idn bell a beteg hallt
okozhatjk. Megfelel kezelssel a jindulat mellkvese-daganatok s -hyperplasik ltal kivltott Cushing-
szindrma krjslata j. A mellkvesekreg-carcinoma s a rosszindulat daganatokhoz trsul ectopis ACTH-
szindrma krjslata mg sikeres mtti eltvolts esetn is nehezen becslhet meg.
336
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Elsdleges aldosteronismus
Hyperdesoxycorticosteronismus
veleszletett mellkvesekreg-hyperplasia
mellkvesekreg-tumor
DOC-termel
androgntermel
sztrogntermel
rkletes forma
sporadikus forma
gygyszer-okozta forma
glicirrhetinsav
glkokortikoidok
Kortizolrezisztencia
Liddle-szindrma
Elsdleges aldosteronismus
Aldoszterontermel adenoma
ACTH-fgg (klasszikus) 60
337
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Angiotenzin II-szenzitv 5
Idiopathis hyperaldosteronismus
Ktoldali mellkvesekreg-hyperplasia 34
Familiris hyperaldosteronismus
338
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Elsdleges egyoldali adrenocorticalis hyperplasia. Elfordulsa igen ritka, az sszes elsdleges aldosteronismus
< 1%-a. Klinikai megjelense, kezelse s krjslata az aldoszterontermel adenomhoz hasonl.
Csaldi halmozds hyperaldosteronismus. Hromfle altpusa van, mindhrom elfordulsa ritka. Az I. tpus
csaldi hyperaldosteronismus (glkokortikoidokkal szupprimlhat hyperaldosteronismus) ktoldali
mellkvesekreg-hyperplasival (kivtelesen adenomval) jr, autoszomlis dominns rklds betegsg. A
slyos klinikai s biokmiai tnetek mr gyermek-, illetve fiatal felnttkorban kialakulnak. A betegsget az
aldoszteron szintz gn (CYP11B2) kdol szakaszt s a 11-hidroxilz gn (CYP11B1) szablyoz szakaszt
tartalmaz gnkimra jelenlte okozza, az ltala kdolt kros szteroid-bioszintzis enzim kifejezdse az ACTH
szablyozsa alatt ll zona fascicultban nagy mennyisg aldoszteronkpzshez vezet. Az aldoszteron
tltermelse az ACTH-szekrcit szuppriml dexamethason adsval megszntethet, ezrt e krkpet
glukokortikoidokkal szupprimlhat hyperaldosteronismusnak is nevezik. A II. tpus csaldi halmozds
hyperaldosteronismus autoszomlis dominnsan rkld betegsg; genetikai httere egyelre nem ismert.
Aldoszterontermel adenomval s idiopathis hyperaldosteronismussal is trsulhat. jabban rtk le a
familiaris hyperaldosteronismus III. tpust, amelyre a zona fasciculata masconodularis hyperplasija s hibrid
szteroidok termelse jellemz (18-oxikortizol, 18-hidroxikortizol).
Hypertonia 100
Szvritmuszavar 90
Hyposthenuria 80
Izomgyengesg 73
Polyuria 72
339
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Hypernatraemia 65
Cskkent glkztolerancia 64
Fejfjs 51
Polydipsia 46
Alkalosis 40
Paraesthesia 24
Ltszavar 21
Intermittl izomparalysis 21
Tetania 21
Fradkonysg 19
Szrvizsglatok. Elssorban hypertonihoz trsul spontn vagy hgyhajt ltal kivltott hypokalaemia esetn
nyjtanak hasznos segtsget. Elsdleges aldosteronismus irnyban trtn szrs normokalaemia esetn is
indokolt, ha a hypertonia a szokvnyos vrnyomscskkent gygyszerekre nem reagl, ha a hypertonia csaldi
halmozds, vagy 20 ves letkor eltt alakul ki.
malignus hypertonia,
familiris hypertonia,
340
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Alpha-methyldopa ACE-gtlk
Spironolactonok
Eplerenon
sztrognek
Liquiritia
Megjegyzs: A vizsglat eltt 26 httel a fenti gygyszereket ne szedje a beteg, s hypokalaemia esetn a
vizsglat eltt kliumptlssal normliss kell tenni a szrum kliumszintjt. A vizsglatot nem befolysol
vrnyomscskkent gygyszerek: doxazosin, prazosin, verapamil, amlodipin, hydralazin.
341
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A teszt sorn fekv helyzetben a reggeli rkban, majd 80 mg furosemid adst kveten 4 rs ll
testhelyzetet, illetve jrklst kveten hatrozzk meg a plazma aldoszteron- s kortizolkoncentrcijt,
valamint a plazmarenin-aktivitst. Aldoszterontermel adenoma esetn az alacsony basalis plazmarenin-
aktivits a serkents utn is vltozatlanul alacsony marad (< 1,0 ng/ml/ra), mg az emelkedett basalis
plazmaaldoszteron-szint (> 15 ng/dl) a serkentst kveten vltozatlan marad, vagy az ACTH-elvlaszts
napszaki ritmust kvetve a plazma kortizolszintjvel prhuzamosan cskken (reninfgg aldoszterontermel
adenoma esetn azonban a teszt sorn kis mrtk plazmarenin-aktivits s az aldoszteronszint emelkedse
fordulhat el). Egszsges egynekben, esszencilis hypertonis betegekben, valamint msodlagos
hyperaldosteronismus eseteiben a serkentsre bekvetkez plazmarenin-aktivits emelkedse a
plazmaaldoszteron-szintet klnbz mrtkben, de legalbb 50%-kal nveli, mg idiopathis
hyperaldosteronismusban a plazma aldoszteronszintje mrskelten, kb. 33%-kal nvekszik. Az
aldoszterontermel adenoma s az idiopathis hyperaldosteronismus elklntsre a teszt megbzhatsga
85%-os.
342
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Sebszi kezels (laparoszkpos egyoldali adrenalectomia), azaz az adenoms mellkvese teljes eltvoltsa. Az
anaesthesia kockzatnak cskkentsre a hypokalaemit s a hypertonit a mtt eltt gygyszeres kezelssel
rendezni kell. Aldoszterontermel adenoma s elsdleges egyoldali adrenocorticalis hyperplasia esetben 70
80%-os tnetmentessghez vezet az idben vgzett mtt. A daganat sikeres eltvoltsa esetn a
szrumkliumszint rkon bell normliss vlik, mg a hypertonia a betegek jelents rszben heteken bell
megsznik vagy jelentsen cskken. Mtt utn a spironolacton, kliummegtart hgyhajtk s a klium adst
meg kell szntetni, mivel tmeneti hyperaldosteronismus kvetkezmnyeknt hyperkalaemia alakulhat ki (az
aldoszterontermel adenoma visszaszorthatja az ellenoldali mellkvese aldoszterontermelst). tmenetileg
fludrocortison alkalmazsa is szksges lehet b konyhas fogyaszts mellet.
343
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Hyperdesoxycorticosteronismus
A klinikai s a laboratriumi tnetek mr gyermek-, illetve fiatal felnttkorban igen slyosak (hypertonia,
hypokalaemia, alkalosis, polyuria, polydipsia, balkamra-hypertrophia, hypertonis retinopathia, nephropathia,
hypercalciuria, nephrocalcinosis, alacsonynvs, vgzetes agyrszvdmnyek).
344
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Gygyszer okozta 11-HSD2 hiny. A vese 11-HSD2 gtlsa rvn az desgykrbl (Glycyrrhiza glabra)
kivont glicirrhetinsav s a glicirrhizinsav succinat, a carbenoxolon alkalmazsa a ltszlagos mineralokortikoid
tlsly rkletes formihoz hasonl tneteket vltanak ki. Glkokortikoidkezels, vagy ectopis ACTH-
tltermels esetn a nagy mennyisgben kpzd kortizol szintn a 11-HSD2 enzim kapacits kimerlst
okozhatja s ennek kvetkezmnyeknt hypertonia s hypokalaemia alakulhat ki.
Glkokortikoidrezisztencia
A krkpet veleszletett ritka csaldi halmozds betegsgknt rtk le, de jabban szerzett formi is ismertt
vltak. Az rkletes esetek egy rsze autoszomlis dominns rklds, de ismert autoszomlis recesszv
rklds is. A betegsg jellegzetessge, hogy a magas s dexamethasonnal nem szupprimlhat
plazmakortizol-szint s vizeletkortizol-rts ellenre a Cushing-szindrma klinikai tnetei hinyoznak. A
plazma emelkedett ACTH s kortizol szintje a perifris szvetek kortizolrezisztencijnak ellenslyozsra
alakul ki, a kortizol negatv feedback hatsnak cskkense miatt. A plazma-ACTH s -kortizolszint napszaki
ritmusa megtartott. Az emelkedett plazma-ACTH-szint a kortizol mellett a mellkvesekreg
dezoxikortikoszteron szekrcijt fokozva, valamint a nagy mennyisgben kpzd kortizolnak a
mineralokortikoid jelfogkon kifejtett hatsa ntriumretencit s a kering vrtrfogat nvekedst hozza ltre,
a plazmarenin-aktivits szupprimltt vlik s a plazma aldoszteronszintje is cskken. Az androgn tltermelse
nkben hirsutismust, dysmenorrhoet s infertilitst, fikban pseudopubertas praecoxot s kros
spermatogenesist okoz. Kezelsknt viszonylag nagy adagban s tartsan dexamethason alkalmazhat. A
glkokortikoidrezisztencia szerzett formit a glkokortikoid jelfogk szmnak cskkense, vagy egyb kros
folyamat okozza. Szerzett immunhinyos llapotokban, asthma bronchialban, rheumatoid arthritisben,
lymphomkban, ectopis ACTH-szindrmban, Crohn-betegsgben, colitis ulcerosban s nephrosis
szindrmban fordulhat el.
Liddle-szindrma
Coarctatio aortae
345
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Malignus hypertonia
Idlt nephritis
Renintermel tumor
Terhessgi nephropathia
sztrogntartalm gygyszerek
Pangsos szvelgtelensg
Asciteskpzdssel jr mjcirrhosis
Idiopathis oedema
Emsztrendszeri betegsgek
Tarts hnys
Tarts hasmens
Vesebetegsgek
Nephritis
Nephrosis
Cystinosis
Bartter-szindrma
Gitelman-szindrma
Pseudo-Bartter-szindrma
346
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
mennyisgt nveli, amely a renin-angiotenzin rendszer fokozott aktivitst s msodlagos hypertonival trsul
hyperaldosteronismust vlt ki.
347
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A veleszletett adrenalis hyperplasia t klnbz klinikai tpust ngy enzim s egy szlltfehrje
(steroidogenic acute regulatory protein StAR fehrje) hibja okozza; a betegsgrt felels gneket, a klinikai
s biokmiai eltrseket a 11.26. tblzat foglalja ssze.
SW NSL
klasszi (nem
kus klasszi
kus)
Glko n
-
kortik
oidok
Miner n
alo-
kortik
oidok
Andro XX XY
gnek
sztro
gnek
elany
ag
Sves + +
348
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
zt
krzis
Ntriu n
m-
egyen
sly
Kliu n
m-
egyen
sly
Hyper + +
tonia
Nemi XX XY XX XY XX XY XX XY XX XY XX XY
kromo
szma
21-hidroxilz-hiny. A veleszletett adrenalis hyperplasia leggyakoribb oka (az sszes eset 9597%-a). A
klasszikus forma gyakorisga 1:14 000 (80%-a sveszt), az enyhe forma gyakorisga becslsek szerint 1:50
1:1000 kztt lehet. A 21-hidroxilz enzimet (P450c21) kdol gn (CYP21B2) a 6. kromoszma rvid karjn
helyezkedik el. A mutci tpusa, az enzimaktivits cskkense s a klinikai kp szorosan sszefgg. Klinikai
formi a klasszikus sveszt virilizl, az egyszer virilizl (nem sveszt) s a nem klasszikus (ksn
jelentkez) forma. Leny magzatban az intrauterin masculinisatio pseudohermaphroditismushoz vezet, mg
fikban pubertas praecox alakul ki. A sveszt szindrma nhny hetes korban hnys s perifris keringsi
elgtelensg kpben jelentkezik. Egyszer virilizl forma esetn a kros virilizci ktves kortl vlik
feltnv (pubarche praecox, csontkor elreszaladsa). A nem klasszikus forma tnetei rendszerint a
pubertskorban jelentkeznek (hirsutismus, acne, a menstrucis ciklus zavara). A laboratriumi krismt a
magas szrum 17-hidroxiprogeszteron-koncentrci (klasszikus formban > 8000 ng/dl), valamint a vizeletben a
17-hidroxiprogeszteron metabolitok (pl. pregnantriol) fokozott rtse alapozza meg. Krjelz a > 1000 ng/dl
szrum 17-hidroxiprogeszteron-szint (reggel, basalis krlmnyek kztt, vagy ACTH adst kveten).
jszlttkori szrsre vrfolt 17-hidroxiprogeszteron meghatrozsa vgezhet. Kezels nlkl a betegsget a
nagy hallozs (sveszts, hypoglykaemia s hypotonia), alacsony vgs testmagassg, a serdls zavara,
infertilits, valamint nemi viselkedsi zavar jellemzi. A kezels alapja a glkokortikoid ptlsa, amit a sveszt
forma esetn mineralokortikoid adsval kell kiegsztennk. jszltt- s csecsemkorban a hydrocortison
349
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
adagja 1013 mg/m2 napi hrom rszre elosztva. Sveszt esetekben a fludrocortison napi adagja kezdetben 0,2
mg, majd nhny httel ksbb a napi adag 0,050,1 mg-ra cskkenthet konyhasptls mellett.
Stresszhelyzet, fertzs, lz, hnys, mtt esetn a glkokortikoid adagjnak tmeneti nvelse, illetve
parenteralis glkokortikoidkezels szksges. A kezelsre felnttkorban is szksg van, elhagysa nkben
cikluszavart s hirsutismust, frfiakban infertilitst okoz. Tartsan magas ACTH-szint esetn mellkvesetumor
alakulhat ki. Csaldtervezskor genetikai tancsads, illetve praenatalis diagnosztika is rendelkezsre ll.
Veleszletett lipoid adrenalis hyperplasia. A krkp jellemzje, hogy az sszes szteroidhormon kpzse
elgtelen. A betegsget a koleszterin intracellulris szlltsban szerepet jtsz steroidogenic acute regulatory
protein gn vagy a CYP11A gn mutcii okozzk. 46,XY kariotpus fi magzatokban nem alakul ki
intrauterin masculinisatio; szlets utn mindkt nemben slyos hypadrenia jelentkezik. A betegek
glkokortikoid-, mineralokortikoid- s nemihormon-ptlst ignyelnek.
4.2.5. Addison-kr
A mellkvesekreg szvetllomnynak pusztulsa kvetkeztben kialakul idlt mellkvesekreg-
elgtelensget, lerja utn Addison-krnak nevezik; szinonimaknt az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg
(elsdleges hypadrenia) elnevezst is hasznljk. Ritka betegsg. Incidencija felnttkorban kb. 5/milli/v,
prevalencija kb. 80/milli. Leggyakrabban fiatal s kzpkor felnttekben alakul ki; a n-frfi arny kb. 1:0,7.
350
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
autoimmun regultor fehrjt kdol (AIRE) gn hibi okozzk (a gn 21q22.3 kromoszma rgiban
lokalizlt). Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensgen kvl gyakran hypoparathyreosis s mucocutan
candidiasis, ritkbban alopecia, idlt aktv hepatitis, anaemia perniciosa, hypogonadismus s autoimmun
pajzsmirigybetegsg fordulhat el. A 2. tpus 20 s 40 ves letkor kztt kezddik; az elsdleges
mellkvesekreg-elgtelensg mellett autoimmun pajzsmirigy betegsg (elsdleges hypothyreosis, struma,
Basedow-kr), inzulinfgg diabetes mellitus s ritkbban Sjgren-szindrma, myasthenia gravis,
thrombocytopaenis purpura, rheumatoid arthritis, antifoszfolipid szindrma, serositis, valamint anaemia
perniciosa alakulhat ki. Az esetek mintegy felben a betegsg csaldi halmozds; nhny esetben
autoszomlis dominns, ms esetekben polignes rkldst figyeltk meg. Az autoimmun
polyendocrinopathis szindrma 2. tpusban az Addison-kr kialakulsa szorosan sszefgg a humn leukocyta
antign (HLA) DR3 haplotpussal s a citotoxikus T-lymphocyta antign (CTLA-4) gnpolimorfizmussal.
Endmis terleteken egyb fertzsek, disszeminlt gombs fertzsek, histoplasmosis, blastomycosis,
coccidiomycosis, tripanosomiasis, illetve a leprs fertzs okozhat elsdleges mellkvesekreg-elgtelensget.
Syphilisben a mellkvesben spirochaetkat tartalmaz gummk alakulhatnak ki, amelyek mellkvese-
pusztulst vlthatnak ki. Szerzett immunhiny szindrmban (AIDS) cytomegalovirus, ritkbban egyb
fertzsek kapcsn mellkvesekreg-elgtelensget okoz necroticus adrenalitist szleltek. Gyakran azonban
trsul fertzsek nlkl fejldik ki a mellkvesekreg mkdsnek cskkense, ezrt a szerzett immunhiny
szindrmt mellkvesekreg-elgtelensg kialakulsra hajlamost betegsgnek tekintik. Felttelezik, hogy a
betegsg kortizolrezisztencit is okozhat; ms esetekben a kezelsre alkalmazott gygyszerek vlthatnak ki
elsdleges mellkvesekreg-elgtelensget (ketoconazol, rifampicin, suramin). Elsdleges mellkvesekreg-
elgtelensggel s neurolgiai tnetekkel jr az adrenoleukodystrophia s az adrenomyeloneuropathia. Mindkt
betegsg X-kromoszmhoz kttt, recesszv rklds. Az esetek tbbsgben fikban, illetve frfiakban
fordul el; gyakorisga 1:20 000. Az adrenoleukodystrophia gyermekkorban kezddik s gyors lefolyssal
demencit, vaksgot s tetraparesist okoz. Az adrenomyeloneuropathia serdlkor fikban vagy fiatal felntt
frfiakban jelentkezik s a neurolgiai tnetek (motoros s szenzoros perifris neuropathia, spasticus
paraparesis) ltalban lassabban haladnak elre. Mindkt betegsgformt a peroxisomkban zajl zsrsav-
oxidci zavara okozza; a nagyon hossz lnc teltett zsrsavak (very-long-chain saturated fatty acids)
koncentrcija megnvekszik, amelyek koleszterinszterek, illetve gangliozidok formjban a szvetekben
rakdnak le (agy, mellkvese, egyb szervek) s szervkrosodst vltanak ki. A betegsget okoz gn az Xq28
kromoszma rgiban helyezkedik el egy peroxisoma membrnfehrjt kdol hibs ALD
(adrenoleukodystrophia) gn. A veleszletett mellkvese-hypoplasia tbbfle tpust klntik el, amelyek
sporadikusan vagy autoszomlis recesszv, illetve X-kromoszmhoz kttt rkldssel fordulhatnak el. A
betegsg X-kromoszmhoz kttt formjt, az n. dosage-sensitive sex reversal adrenal hypoplasia congenital
gene (DAX 1 gn) krosodsa okozza.
Autoimmun adrenalitis 60
Tuberculoticus adrenalitis 30
Egyb fertzsek 10
Syphilis
351
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Amyloidosis
Haemochromatosis
Sarcoidosis
Lymphoma
Daganatttt
Ktoldali adrenalectomia
Ktoldali mellkvese-bevrzs,
Adrenomyeloneuropathia, adrenoleukodystrophia
ACTH-rezisztencia
Slyveszts 100
352
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Emsztrendszeri tnetek 95
hnys 85
hnyinger 80
hasi fjdalom 30
hasmens 25
Hyperpigmentatio 95
Hypoglykaemia 50
Anaemia 40
S-hsg 20
Vitiligo 15
Izomfjdalom 15
zleti fjdalom 10
Az elsdleges mellkvesekreg-elgtelensg kivlt oktl fggen egyb klinikai tnetek is jelen lehetnek (pl.
autoimmun eredet Addison-krban egyb endokrin s nem endokrin autoimmun betegsgek).
353
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
vesebetegsgek) kapcsn alakulhat ki. A heveny mellkvesebevrzs keringsi shock s heveny hasi katasztrfa
tneteivel jr; gyakori a lz, a hnys, a mellkasi-, a hti- s a hasi fjdalom, valamint a tudatzavar.
354
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
reggel, kisebb rszt kora dlutn adagoljuk). A hydrocortison rvid hatstartama miatt a reggeli bredskor a
plazma kortizolszintje nagyon alacsony, ezrt a hypadrenia tneteinek megelzsre az esti rkban hosszabb
hatstartam glkokortikoid (0,25 mg dexamethason) is adhat. Hydrocortison helyett cortison acetat tabletta is
alkalmazhat, amely a mjban alakul t biolgiailag aktv kortizoll. A prednisolon tabletta a hydrocortisonhoz
kpest hosszabb hatstartam, mineralokortikoid aktivitsa kisebb, tlagos napi adagja 57,5 mg.
Mineralokortikoid ptlsra fludrocortison tablettt alkalmazunk (napi adagja 0,10,2 mg, kt rszre elosztva).
Idskorban, illetve szv- s rrendszeri betegsgek esetn a fludrocortison adagot klns gondossggal kell
belltanunk. A glkokortikoid- s mineralokortikoidksztmnyek megfelel terpis adagjt a klinikai tnetek,
a szrum ntrium- s klium-, valamint a plazma ACTH-szint s plazmarenin-aktivits vizsglatval
ellenrizzk. Mellkvesekreg-elgtelensg s hypothyreosis egyttes elfordulsakor a mellkvesekreg
hormon ptlst a pajzsmirigyhormon-kezels eltt kell megkezdennk.
Hydrocortison 20 1 1
Prednisolon 5 4 0,25
Fludrocortison** 0 125,0
355
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
4.2.6. Hypoaldosteronismus
Addison-krban a hypoaldosteronismus a kortizolkpzs cskkensvel egytt fordul el, mg izollt
hypoaldosteronismusban az aldoszteronelvlaszts szelektv hinya a kortizoltermels krosodsa nlkl
fejldik ki. Jellegzetes tnete a rendszerint normlis vesemkds mellett kialakul hyperkalaemia
(szrumkliumszint > 6,0 mmol/l).
Szerzett forma
Betegsgek:
sepsis
cardiogen shock
autoimmun betegsgek
356
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
haemochromatosis
mellkvesekreg-carcinoma
Gygyszerek:
heparin
kalciumcsatorna-blokkolk
rifampicin
dopaminagonistk
spironolactonok
Betegsgek:
interstitialis nephritis
diabetes mellitus
myeloma multiplex
veseamyloidosis
monoclonalis gammopathia M
Gygyszerek:
bta-adrenerg blokkolk
prosztaglandinszintzis-gtlk
cklosporin A
tacrolimus
mitomycin C
Mineralokortikoidrezisztencia
rkletes forma
Szerzett forma
357
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
koraszlttek
obstructis uropathia
heveny pyelonephritis
vesetltets
blresectio
rkletes forma
Mineralokortikoid-rezisztencia
358
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Pseudohypoaldosteronismus (PHA) I. tpus (klasszikus tpus). Ritka betegsg. jszltt- vagy csecsemkorban
az autoszomlis recesszv rklds formban mr a szletst kvet msodik hten jelentkezhetnek a sveszt
szindrma klinikai tnetei (hnys, dehydratio, slygyarapods elmaradsa). Jellegzetes biokmiai tnetei a
hypotonia, a hyperkalaemia, a hyponatraemia, a renalis sveszts, a hyperchloraemis metabolikus acidosis,
valamint a magas plazmaaldoszteron-koncentrci s -reninaktivits. A betegsg rkletes (autoszomlis
dominns rklsmenettel), sporadikus, valamint egyb betegsgekhez (obstruktv uropathia, heveny
pyelonephritis, vesetltets, kiterjedt blresectio) trsul formi ismertek. Ezekben az llapotokban a
mineralokortikoid-rezisztencia tbbnyire tmeneti. Az autoszomlis dominns rklds formban csak a
vesetubulusokban, mg a slyosabb, recesszv rklds formban a vesetubulusokon kvl a nyl- s verejtk-
mirigyekben, valamint a colon nylkahrtyjban is aldoszteronrezisztencia alakul ki. Autoszomlis recesszv
rklds esetekben az amiloridra rzkeny ntriumcsatorna -alegysget kdol gnen, ms esetekben a
ntriumcsatorna - vagy -alegysget kdol gnen mutattak ki mutcit, amely a kros mkdsrt felels.
Kezelsre kevs ntriumot tartalmaz trend mellett hgyhajtk alkalmazhatk. A hyperkalaemia rendezse a
klorid shunt gtlsn keresztl mrskli a hyperchloraemis acidosist, a hypervolaemit, valamint a
hypertonit.
359
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
sszes eset mintegy 3%-t kitev mellkvesekreg-carcinoma esetn a malignits egyik legfontosabb klinikai
jelzje a daganat mrete. A jindulat kregadenomk mrete rendszerint < 3 cm, mg a rosszindulatak
legtbbszr > 6 cm (azonban 1 cm tmrj mellkvesekreg-carcinoma is elfordulhat). Az elsdleges
mellkvesekreg-carcinomhoz kpest viszonylag gyakrabban fordul el daganatttt (a td-, az eml- s a
vesecarcinomk adnak leggyakrabban ttteket a mellkvesben). A vletlenszer felismers ellenre
viszonylag gyakori a phaeochromocytoma. A ritkbban elfordul daganatokat s daganatot utnz egyb
elvltozsokat a 11.31. tblzat mutatja.
Malignus phaeochromocytoma
Ganglioneuroblastoma
Malignus neurofibroma
Malignus schwannoma
Angiosarcoma
Leiomyosarcoma
Teratocarcinoma
Lymphoma (elsdleges)
Tumor ttt
Mellkvesevel Phaeochromocytoma
Ganglioneuroma
Egyb Neurofibroma
Schwannoma
Haemangioma
Leiomyoma
Teratoma
Hamartoma
Xanthoma
Cysta
Amyloidosis
Lipoma
Myelolipoma
Bevrzs, haematoma
360
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Fertzsek
Tuberculosis
Histoplasmosis
Blastomycosis
Cryptococcosis
Echinococcosis
Pyogen tlyog
Krisme. A hormontltermels klasszikus klinikai tneteinek hinya ellenre a betegek egy rszben a
vletlenszeren felfedezett mellkvese-daganat fokozott hormontermelse bizonythat. Ezeknek az eseteknek a
felismerse azrt fontos, mert a kortizol-, mineralokortikoid-, androgn- vagy katecholamin-tltermels
egyrtelmen kros hatsai miatt a hormontltermels megszntetsre mtt javasolt. Ezrt a
hormonvizsglatok a vletlenszeren felfedezett mellkvesedaganatok esetn sem nlklzhetek. A
hormonvizsglatok ezenkvl lehetv teszik a mellkvesekreg daganatos pusztulsa kvetkeztben kialakul
hypadrenia kimutatst, st segthetik a malignits felismerst is.
Vletlenszeren felismert daganat esetn tpusos klinikai tnetek hinyban is minden esetben gondolnunk kell
phaeochromocytoma lehetsgre, ezrt katecholamin- (metanephrin, katecholamin metabolit) vizsglat minden
esetben indokolt. Normlis katecholamin (katecholamin metabolit) -rtkek azonban nem minden esetben zrjk
ki phaeochromocytoma lehetsgt, ezrt indokolt esetben a phaeochromocytoma krismlyben alkalmazott
egyb vizsglatokra is szksg lehet. Vletlenszeren felfedezett mellkvese-daganat esetn a
phaeochromocytoma valsznsge 315%.
361
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Cushing-szindrma 12
Mineralokortikoid-tltermels 15
Phaeochromocytoma 315
Mellkvesekreg-elgtelensg* 812
Kezels. Malignitsra nem gyans s hormontltermels klinikai s biokmiai tneteivel nem jr esetekben
nem szksges mtti beavatkozs, azonban a betegek tarts ellenrzst ignyelnek. Az adenoma felfedezse
utn 6, 12, majd 24 hnappal ultrahang-, illetve szksg esetn CT-vizsglatot kell vgeznnk; ugyanilyen
idkznknt a klinikai s a legalapvetbb biokmiai tneteket is ellenriznnk kell. A ksbbiekben 2 vente,
majd mg ritkbban szksges a betegek ellenrzse panaszmentessg esetn. Mtt indokolt, ha a daganat
362
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
mrete > 34 cm, ha nvekszik, vagy ha hormontltermels mutathat ki. A kpalkot vizsglatokkal malignits
gyanjt kelt daganatok, valamint a nma phaeochromocytomk is mtti megoldst ignyelnek
(laparoszkpos, illetve a mrettl s a malignits gyanjtl fggen laparotomis adrenalectomia). Ltszlag
nem hiperfunkcis mellkvesekreg-adenoma eltvoltsa utn ritkn hypadrenia alakulhat ki a nem daganatos
mellkvesekreg atrophija miatt. A mellkvese-terime eltvoltst a patolgiai lelettl fgg, malignits
esetn onkolgiai kezelsnek kell kvetnie.
4.2.8. Mellkvesekreg-carcinoma
Incidencia, krok s krtan. Elfordulsa ritka, becslt gyakorisga 12/1 milli lakos vente. letkori
megoszlsa szerint gyermekkorban leggyakrabban a 10. letv eltt, felnttekben a 4. s 5. letvtizedben fordul
el. Nkben valamivel gyakoribb, mint frfiakban.
A mellkvesekreg-carcinomk tbbsge a felismerskor jelents mret (> 6 cm), tlagos slyuk 5001200 g.
Ritkn kismret mellkvesekreg-carcinoma is elfordulhat, st tttet is adhat. A nagymretek alakja
gyakran szablytalan, nodularis szerkezet. Sznk narancssrgtl a barnig klnbz rnyalat lehet,
llomnyukban gyakori a vrzs, a necrosis s a mikromeszeseds. A daganatot alkot sejtek rendszerint
lipidszegnyek. A mellkvesekreg-carcinoma s a benignus adenoma elklntse esetenknt a szvettani kp
alapjn sem egyszer. Carcinoma mellett szl a mitzisok nagy szma, a sejtmag pleomorfizmusa, az atypia s a
hyperchromasia, az aneuploid sejtek jelenlte s a tokinvzi.
363
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Mitotankezelsre nem, vagy csak rszben reagl, kijul vagy slyosbod esetekben, illetve sebszileg
inoperbilis esetekben citotoxikus kemoterpia javasolt. A cisplatint alkalmazzk leggyakrabban etoposiddal,
doxorubicinnel, 4 napon t 28 napos peridusokban a mitotan folyamatos adsval egytt . A citotoxikus
kemoterpia tlagosan a betegek 30%-ban bizonyul hatsosnak. Inoperbilis, elrehaladott stdium
betegekben viszonylag kedvez lehet a citotoxikus kemoterpis szerek s a mitotan egyttes adsa (a mitotan
megsznteti az MDR-1/P-glikoprotein ltal kzvettett multidrug rezisztencit s nveli az antraciklin hatst).
Egyb kemoterpis szerek kzl a suramin s a gossypol adst is megksreltk, de a tapasztalatok nem voltak
kedvezek. Kisszm betegben az octreotid nem bizonyult hatsosnak.
Krjslat. Igen rossz krjslat megbetegeds. A betegsg krjslatt dnten az hatrozza meg, hogy korai
vagy ksi stdiumban ismerjk fel, tovbb felismersekor a daganat mrete, az tttek, valamint a sebszi
eltvolts sikeressge. Minl kisebb a daganat, minl tkletesebb a mtti eltvolts, azaz ttt hinya, annl
kedvezbb a krjslata. Ha a mellkvesekreg-carcinoma a mtti eltvoltskor 5 cm-nl kisebb, tokja srtetlen
s sem helyi, sem tvoli ttt nem mutathat ki, tovbb mitotan kezelsre rzkenyen reagl, akkor 5 ves
tlls a betegek 2030%-ban vrhat.
364
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
365
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Metabolizmus s inaktivlds. A katecholaminok biolgiai hatsa rvid ideig tart, ugyanis a szimpatikus
idegvgzdsek az interjunctionalis trbl gyorsan felveszik a katecholaminokat, majd inaktv metabolitokk
alaktjk, s a vesn keresztl eltvoltjk a szervezetbl. A kering katecholaminok aktv folyamat rvn
klnbz, nem neuronlis sejtekbe kerlnek be. A lebomls f lpsei (11.26. bra) a 3-O-helyzet hidroxil-
csoport metilcija, az oxidatv deaminci, valamint a szulfttal vagy glukuroniddal trtn konjugci. A
lebomls egyik f enzime, a monoaminoxidz (MAO) csaknem minden szvetben kimutathat, de jelentsebb
koncentrciban a mj, a vese, a belek s a gyomor tartalmazza. A katecholamin metabolizmus msik f enzime
a katechol-O-metiltranszferz (COMT). Az enzim katalizlja a noradrenalin, az adrenalin, valamint a deaminlt
metabolitok 3-O-metillst. Az enzim kisebb mennyisge intraneuralisan, tbbsge ms szvetekben (mj,
vese) fordul el. A metabolizlt vgtermkek a vizeletben metanefrin, normetanefrin, vanilinmandulasav
(VMA), illetve homovanilinsav formjban rlnek.
Adrenerg jelfogk. A katecholaminok az effektor sejt membrnjn lev jelfogkon keresztl fejtik ki hatsukat.
A szimpatikus idegrost serkentst kveten az effektor sejteken gtl s serkent hats jhet ltre. Az - s -
adrenerg jelfogktl lesen elklnl a dopamin jelfog, mely a perifris erekben, a zsigeri simaizomzatban,
valamint a perifris s kzponti idegrendszerben mutathat ki.
Ritka elfordulsa ellenre jelentsgt hangslyozza, hogy korai felismers s mtt esetn a betegek dnt
tbbsgben vgleges gygyuls rhet el, mg a fel nem ismert phaeochromocytomk slyos, letveszlyes
szvdmnyekhez vezethetnek.
Krok s kreredet. A phaeochromocytoma nagyrszt ismeretlen krok daganat, az jabb adatok szerint a
sporadikusan felismert esetek 25%-ban rkletes csrasejt-mutcikat azonostottak. A sporadikus esetek egy
rszben az 1p, 3p, 17p s 23q kromoszmkon mutattak ki alllvesztst, amelyek felteheten az rintett
kromoszmkon elhelyezked tumorszuppresszor gnek mkdsi zavart okozzk. Sporadikus rosszindulat
s tbbszrs phaeochromocytomban a tumorszuppresszor p53 gn s a Vhl s SDH, valamint a Ret s NF1
gnek szomatikus mutcii fordulhatnak el. Sporadikus phaeochromocytoma szvetben, nhny esetben
szomatikus onkogn mutcikat, illetve a nvekedsi faktor expresszis zavart is kimutattk. rkletes
phaeochromocytoma tbbnyire ngyfle csaldi halmozds tumor szindrmhoz trsulhat. Ezek a tbbszrs
endokrin neoplasia 2. tpusa (MEN-2), a von HippelLindau-szindrma (VHL), a neurofibromatosis 1. tpusa
(NF1) s az utbi idben felismert csaldban elfordul paraganglioma/phaeochromocytoma szindrmk. A
htterkben ll gnek mindegyikt azonostottk. A Ret protoonkogn mutcikkal sszefgg tbbszrs
endokrin neoplasia 2. tpust kln fejezet trgyalja. Az autoszomlis dominns rklds von HippelLindau-
szindrmt a Vhl tumorszuppresszor gn mutcii okozzk. A krkp retinaangiomval, kzponti idegrendszeri
haemangioblastomval, veserkkal, vese- s hasnylmirigy-cystkkal, valamint adrenalis (ritkbban
extraadrenalis) phaeochromocytomval jr. A neurofibromatosis 1. tpust (NF1) az NF1 gn mutcii okozzk.
Jellemzi a brn kialakul neurofibromk, pigmentlt, tejeskvszer makulk, valamint az iris hamartomi
(Lisch-csomk). A betegsghez nervus opticus glioma, phaeochromocytoma s carcinoid tumor trsulhat.
Neurofibromatosisban szenved betegben viszonylag ritkn alakul ki phaeochromocytoma (az esetek 510%-
ban), de hypertonis neurofibromatosisos betegekben a phaeochromocytoma gyakorisga akr 50% is lehet. A
familiris paraganglioma/phaeochromocytoma szindrmnak ngy altpusa ismert; a betegsget a szukcint
dehidrogenz alegysgeket kdol gnek (SDHD, SDHB, SDHC) mutcii okozzk. SturgeWeber-
szindrmhoz s tuberosis sclerosishoz is trsulhat phaeochromocytoma.
366
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Klinikai tnetek. A phaeochromocytoma jellegzetes klinikai tneteit a 11.33. tblzat tartalmazza. A betegek
tbb mint 90%-ban llandsult vagy paroxysmusokban jelentkez hypertonia alakul ki. A hypertonis
peridusok kztt normlis a vrnyoms. A vrnyoms emelkeds mellett az orthostaticus hypotonia is gyakori
tnet, elssorban adrenalint termel daganatok esetben. Ritkn normlis vrnyoms, st tarts hypotonia is
elfordulhat dopamintermel paragangliomk esetben. Az llandsult hypertonia sok esetben az esszencilis
hypertonihoz hasonl, de nemritkn malignus hypertonia is kialakulhat. A hypertonia a szokvnyos
vrnyomscskkent szerekkel nem, vagy alig befolysolhat, st -adrenerg blokkolk hatsra paradox
vrnyomsemelkeds alakulhat ki. A daganatbl kiraml katecholaminok pr perctl rkig tart
paroxysmusos rosszulltet (phaeochromocytoms krzis) idzhetnek el, amely homlok- vagy tarktji
fejfjssal, verejtkezssel (ritkn kipirulssal s melegsgrzssel), valamint palpitatival jr. A vrnyoms
rendszerint nagyon magas: letveszlyes, apoplexit okoz mrtkben is megemelkedhet, amely azonnali
erlyes antihypertensiv kezelst tesz indokoltt. A br vasoconstrictija miatt a betegek spadtak. Nemritkn
mellkasi vagy hasi fjdalom, nehzlgzs, remegs, feszltsgrzs, gyengesg, hnyinger, hnys, zsibbads,
ltszavar, szdls is elfordulhat. A paroxysmusos rosszulltek kialakulst a hasri nyoms fokozdsa, a
hasi szerveket, illetve a htat r tompa ts vagy lehajts is kivlthatja. Ms esetekben gygyszerek (-
adrenerg blokkolk, metoclopramid, opitok, triciklikus antidepressznsok, naloxon, tiramin, hisztamin, ACTH,
glucagon, methyldopa, radiolgiai vizsglathoz hasznlt kontrasztanyagok), tiramintartalm telek (pl. sajt
vrsbor), mtt, illetve anaesthesia vltanak ki hypertonival jr paroxysmusos rosszulltet. A hgyhlyagban
elhelyezked paraganglioma esetben a paroxysmusos rosszulltek vizels alatt vagy utn jelentkeznek.
Viszonylag gyakran szlelhet orthostaticus hypotonia, amelyet rszben a katecholaminok plazmatrfogatot
cskkent hatsa, rszben az erek szimpatikus beidegzsnek zavara okoz. A phaeochromocytoma gyakran
okoz slyos cardialis eltrseket: mg morfolgiailag p koszorr, artrik esetn is kivlthat tpusos angina
pectorist, st szvizominfarctust is, amelyek a katecholaminok kzvetlen hatsval (koszorrspasmus, fokozott
oxignigny a szvizomban) hozhatk sszefggsbe. A paroxysmusos rosszulltek alatt sinus tachycardia,
supraventricularis tachycardia, illetve ventricularis extrasystole, malignus szvritmuszavar is jelentkezhet. Tarts
katecholaminaemia hatsra cardiomyopathia, szvelgtelensg alakulhat ki s tdoedema is ltrejhet
disszekl aortaaneurysma s cerebrovascularis esemnyek shock veszlye mellett, amelyek hirtelen hallt is
okozhatnak. A betegek tbbsgben cskkent glkztolerancia mutathat ki; a paroxysmusos rosszulltek alatt a
vrcukorszint gyakran magas. Klnbz slyossg emsztrendszeri tnetek jelentkezhetnek: a
paroxysmusos rosszulltekhez gyakran trsul hnyingeren, hnyson s hasi fjdalmon kvl fogys,
obstipatio, paralyticus ileus, illetve a mesenterialis ischaemia kvetkeztben blinfarctus s emsztrendszeri
vrzs is elfordulhat. A katecholaminok mellett egyb hormonok s peptidek ectopis termelse miatt (VIP,
ACTH, szomatosztatin, gasztrin, opioidok, adrenomedullin, endothelin, neuropeptid Y, interleukin 6, tumor
necrosis faktor, kromogranin, kalcitonin stb.) vltozatos paraneoplasis szindrmk, fogys s lz is
trsulhatnak.
Hypertonia 95
llandsult 40
paroxysmusos 25
llandsult + paroxysmusos 25
atpusos 10
Fejfjs 75100
Palpitatio 75100
Verejtkezs 7590
Hyperglykaemia 5075
367
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Proteinuria 5075
Elspads 5075
A phaeochromocytomk s a paragangliomk jelents hnyada nem okoz szv- s rrendszeri, anyagcsere stb.
tneteket, trszkt hatsuk miatt derlnek ki. Megnvekedett katecholamintermelsk ellenre sem jrnak
klinikai tnetekkel, felteheten az adrenerg jelfogk patogenetikai vltozsa kvetkeztben.
368
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Nvelhetik
Amfetamin, kokain
Tetracyclinek Isoproterenol
Theophyllin Reserpin
Nitroglycerin
Kinin, Kinidin
Labetalol
Clonidin megvons
Szimpatomimeticumok
Carcinoid daganatok
Diabeteses ketoacidosis
Stroke
Szvizom infarktus
Eclampsia
Porphyria (akut)
Hypothyreosis
Hypoglykaemia
369
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Alkohol
Cskkenthetik
Methyrozin Clofibrat
Reserpin Disulfiram
Veseelgtelensg
A plazma katecholamin meghatrozsnak az n. clonidin szuppresszis teszt sorn van jelentsge. A tesztet
ritkn alkalmazzk rutinszeren. A phaeochromocytoma krismjhez a rgebbi idben gyakran hasznlt
teszteket (pentolinium, phentolamin, histamin, tyramin, metoclopramid, glukagon) ma mr nem alkalmazzuk. A
phentolamin szuppresszis tesztet fekv testhelyzetben, nyugalmi krlmnyek kztt alkalmaztk. A
vrnyoms gyakori ellenrzse mellett iv. 15 mg phentolamint adagoltak; pozitv esetben 23 perc mlva
kezdd vrnyoms cskkens utn a systols rtk > 35 Hgmm-rel s a diastols rtk > 25 Hgmm-rel
cskken, majd kb. 1015 perccel ksbb az eredeti rtkre tr vissza. A teszt szvdmnyeknt ritkn slyos s
veszlyes hypotonia alakulhat ki. lpozitv reakci fordulhat el esszencilis hypertoniban,
veseelgtelensgben s rtgt kezels utn. Ma mr ezt a biolgiai tesztet sem alkalmazzk.
370
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
rkletes phaeochromocytoma gyan esetn a betegsget okoz gnmutcik (Ret, Vhl, NF1, SDHB, SDHD)
kimutatsra, illetve az rintett csaldtagjainak szrsre genetikai tesztek is rendelkezsre llnak.
Kezels. A phaeochromocytoma elsdleges kezelse sebszi, azonban a mtt eltt gygyszeres elkezels
tancsolt (legalbb 1014 napon t phenoxybenzamin vagy egyb -adrenerg blokkolk, illetve ezekkel egytt
-adrenerg receptor-blokkolk). A -receptor-blokkolk nmagukban adva hypertonis krzist vlthatnak ki,
ezrt csak -adrenerg blokkolkkal egytt adhatk. Szksg esetn a kezels kiegsztsre nhny egyb
vrnyomscskkent szer (kalciumcsatorna-blokkolk, ACE-gtlk, ARB stb.) is alkalmazhat. Az anaesthesia
sorn kerlnnk kell a krzist kivlt, illetve ritmuszavarra hajlamost szereket (halogenzett
hydrocarbonszrmazk, droperidol, fentanyl). A mtt alatt az artris s centrlis vns nyomst, valamint a
szvritmust folyamatosan ellenriznnk kell. A katecholaminkiramls tnetei szksg esetn iv. phentolamin,
nitroprussid-ntrium, labetalol, illetve propranolol adsval rendezhetk. A mtt alatt vagy utn gyakran
kialakul hypotonia kezelsre legtbbszr a plazmatrfogat jelents nvelsre van szksg.
Krjslat. A phaeochromocytoma mtti eltvoltsa utn (a malignus esetektl eltekintve) a betegek tbbsge
vglegesen meggygyul, recidva az esetek < 10%-ban fordul el. Rosszindulat phaeochromocytomban a
recidvk tbbnyire 1-2 ven bell, de 515 vvel a daganat eltvoltsa utn is kialakulhatnak (az 5 ves tlls
< 50%). Kezels nlkl a phaeochromocytoma a betegek lett kzvetlenl veszlyeztet szvdmnyeket
okoz.
4.4.2. Mellkvesevel-hyperplasia
371
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Az egyik vagy mindkt oldali mellkvesevel-hyperplasia igen ritka elvltozs; sporadikusan, vagy a MEN-2A
s MEN-2B szindrma rszjelensgeknt fordulhat el. Tpusos esetben a phaeochromocytoma tneteit
utnozhatja. A krismhez alkalmazhat mdszerek azonosak a phaeochromocytomnl hasznlt eljrsokkal,
azonban radiolgiai kpalkot vizsglatokkal (CT, MRI) a mellkvesben nem mutathat ki daganat. A 131I-
MIBG-szcintigrfia hyperplasira utalhat, sok esetben azonban csak a tpusos tnetek miatt elvgzett
adrenalectomia utn a szvettani vizsglat tisztzza a krismt. A mellkvesevel hyperplasija a
phaeochromocytoma kezelsre alkalmazott gygyszerekkel, illetve helynek megllaptsa esetn mtttel
kezelhet.
Irodalom
1. Chrisoulidou, A., Kaltsas, G., Ilias, I., Grossman, A.B.: The diagnosis and management of malignant
phaeochromocytoma and paraganglioma. Endocrine-Related Cancer, 2007, 14; 569.
2. Funder, J.W., Carey, R.M.,Fardella, C.: Case detection,diagnosis, and treatment of patients with primary
aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008, 93; 3266.
3. Lewis, C.E., Yeh, M.W.: Inherited endocrinopathies: An update. Molecular Genetics and Metab., 2008, 94;
271.
4. Libe, R., Fratticci, A., Bertherat, J.: Adrenocortical cancer:pathophysiology and clinical management.
Endocrine-Related Cancer, 2007, 14; 1.
5. Nieman, L.K, Bileer, B.M.K., Findling, J.W.: The diagnosis of Cushings syndrome:an Endocrin Society
clinial practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008, 93; 1526.
6. Williams, G.H., Dluhy, R.G.: Disorders of the Adrenal Cortex. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2247.
7. Young, W.F. Jr.: The incidentally discovered adrenal mass. N. Eng. J. Med., 2007, 356; 601.
5. A here betegsgei
Dr. Julesz Jnos, Dr. Szarvas Ferenc
372
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A tesztoszteron, SHBG s FAI normlis rtke ersen fgg az letkortl; az SHBG igen nagy gyermekkori s
nvekv idskori rtkei fkezik a tesztoszteron hatsossgt, ezrt a FAI letkor grbje jval
kontrasztosabb, mint az sszes tesztoszteron s relisabban tkrzi a szervezet tnyleges
andrognelltottsgt.
A tesztoszteron hatsa a nemi szervekre mr az intrauterin letben rvnyesl; a kls s bels frfi nemi
szervek a magzati here ltal termelt tesztoszteron hatsra fejldnek ki. A tesztoszteron hatsa eredmnyezi a
puberts idejn a penis, a here, a scrotum, a prostata s az ondhlyag nvekedst, majd mkdsk
fenntartst is.
373
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A krelzmny megismerse bizalmas lgkrben, ngyszemkzt trtnjen, s ki kell terjednie a nemi letre, a
szagrzsre, a puberts, a nikotin-, az alkohol- s a drogabzus krlmnyeire. A fertilitsrl a ltrejtt
terhessgek s a gyermekek szma tjkoztat. A rgebbi betegsgek kzl klnsen a gyermekkori srvmtt,
mumps (s egyb) orchitis, varicokelemtt vagy sclerotisatio, heresrls, gerincvel-srls, diabetes mellitus,
mjbetegsg, vesebetegsg, lzas llapot, gonorrhoea, STD s HIV-fertzs, valamint tarts gygyszerszeds
irnt rdekldjnk. A foglalkozst illeten hrtalom, ionizl sugrhats, vibrci, kemiklik rdemelnek
figyelmet.
Fiziklisan legjellegzetesebb a nemi rs eltti idtl meglv andrognhiny esetn kialakul eunuchismus. Az
eunuchra jellemz a magasnvs; a hossz csves csontok epiphysis vonalainak ksi zrdsa kvetkeztben
nyakiglb alkat alakul ki: az als testhossz (a symphysistl a talpig) meghaladja a felst (a symphysistl a
fejtetig), a karok fesztvolsga nagyobb, mint a testmagassg. A csp szlesebb, a vll keskenyebb, az
izomzat kevsb fejlett. A br vkony, a br alatti zsrprna vastagabb, a szrzet hinyos, a haj ds s selymes, a
hang magas. A penis cskevnyes, a herk kicsik vagy hinyoznak (felntt frfi normlis herjnek hossza 5
cm). A jellegzetes vonsokat jl rzkelteti a hremrk mvszi brzolsa. Eunuch alkat termszetesen csak
akkor alakul ki, ha a nvekedsi hormon elvlasztsa megtartott; panhypopituitarismusban a hypogenitalismus a
hypophysaer infantilismus rsze. Az androlgiai status tovbbi elemei: a scrotumban varicokele, rectalisan a
sphincter tnus s a prostata vizsglata, neurolgiai vizsglattal pedig a perinealis rzskiess s a cremaster
reflex megtlse. Fontos az arteria dorsalis penis s az als vgtagi artrik tapintsa.
A kpalkot eljrsok kzl az ultrahang sok rtkes adatot nyjt: a hasregben maradt vagy egyebtt
elhelyezked here, prostata, ondhlyag, scrotum (varicokele, hydrokele); Doppler-ultrahanggal a penis
vrelltsa is jl vizsglhat. Hagyomnyos rntgenfelvtelen jl megtlhetk a tibin s a femuron az
epiphysis vonalak. A koponyaalapon a sella-tjk s a hypophysis vizsglatra klnsen az MRI alkalmas.
Hormonmeghatrozsok. Frfi hypogonadismus esetn minden esetben ajnlott a szrum tesztoszteron, SHBG
(FAI), prolaktin, LH s FSH koncentrcijnak meghatrozsa (a napszakos vltozsok miatt reggel 8 s 9 ra
kztt levett vrbl). Vlogatott esetekben szksg lehet az sztradiol, androsztendion, dehidroepiandroszteron,
17-hidroxiprogeszteron s a hCG vizsglatra is (a normlis rtkeket lsd a 11.35. tblzatban). Esetenknt
serkent tesztek is indokoltak lehetnek; a tesztoszteron hCG-vel, az LH s FSH GnRH-val, mg a GnRH
clomiphen-citrattal serkenthet, ha az effektor sejtek reakcikpesek.
374
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
3.35. tblzat - 11.35. tblzat. Egszsges felntt frfiakban a normlis basalis szrum
hormonkoncentrcii
FAI 60215
SHBG: sex hormone binding globulin; FAI: free androgen index; FSH: folliculusstimull hormon; LH:
luteotrop hormon.
375
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Idiopathis panhypopituitarismus. Veleszletett betegsg, amely valamennyi trophormont rinti. Kezels nlkl
nanosomival jr, eunuchoid alkat nem jn ltre. A klinikai kp hypophysaer infantilismusnak felel meg,
msodlagos hypadrenival s hypothyreosissal. Nvekedsi hormon-, mellkvesekreg- s pajzsmirigyhormon-
ptls egyarnt szksges, de spontn puberts gy sem jn ltre. MRI-vizsglattal sem mutathat ki a sellt,
illetve a krnyezett krost folyamat; a hypophysis kisebb lehet.
376
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Szelektv FSH- s LH-hiny is ismeretes, jllehet mindkt hormont ugyanaz a sejt termeli GnRH-serkentsre. A
jelensget a kt hormon eltr hatsrt felels klnbz -alegysgek termelst kdol gnek egymstl
fggetlen mutcija okozhatja. A zavartalan andrognellts mellett szlelhet ritka, szelektv FSH-hiny
okozta infertilits eredmnyesen kezelhet exogn FSH-ksztmnnyel.
GnRH-kezels sorn a fiziolgis pulzatilis hypothalamicus szekrci kvetsre leginkbb sc. infzis
mikropumpt hasznlnak; adagja 420 g minden 2 rban a has bre al. Intranasalisan az egyszeri adag 200
g csepp vagy spray formjban 2 rnknt ismtelgetve, az jszakai rk kihagysval. (Megksrelhet az im.
adagols is naponta vagy heti 2 alkalommal.) Jl reagl esetekben (GnRH-hiny) nhny hnap alatt a kicsiny
praepubertalis herk jelentsen megnagyobbodnak, normliss vlik a tesztoszteronszint s rendezdhet a
spermatogenesis.
A clomiphen-citrat napi adagja 2550 mg per os legalbb 3 hnapig. Az endogn GnRH-elvlaszts serkentse
rvn fejti ki hatst.
A bromocriptin brmilyen eredet hyperprolactinaemia esetn alkalmazhat. Napi adagja 2,510,0 (20,0) mg
per os, fokozatosan emelked adagban. Dopaminagonista hatsval elnyomja a prolaktinszekrcit s
megkisebbti a prolaktint termel hypophysisdaganatot. jabb, tbbnyire kevesebb mellkhats ksztmny a
quinagolid.
377
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A here elsdleges rtalma egyik vagy mindkt mkds teljes vagy rszleges kiesst okozza (testicularis
hypogonadismus). A klinikai kp nagymrtkben fgg az andrognhiny idpontjban az rintett egyn
letkortl.
Praepubertalis kasztrci. Az eunuchismus mr emltett klasszikus klinikai kpe fejldik ki a kt here puberts
eltti elvesztse (anorchia, kasztrci) vagy mkdsk hinya (funkcionlis kasztrci) kvetkeztben; az
utbbit okozhatja slyos gyullads, trauma s vrelltsi zavar (ktoldali torzi, orchidopexia, az artrik
krosodsa herniamttek sorn).
Veleszletett anorchia esetn (ha az ktoldali) hert kpalkot eljrsokkal (ultrahang, CT, MRI),
laparoszkpival s/vagy mtti feltrssal sem tallunk, s hCG-vel nem vlthat ki a tesztoszteronszint
emelkedse. A masculin kls nemi szervek azonban azt jelzik, hogy (legalbbis az embrionlis let els 3
hnapjban) ltezett mkd hereszvet (Leydig-sejt), ami ksbb (taln keringsi zavar kvetkeztben)
elpusztult. Az rtalom sokkal gyakrabban floldali, ami nem jr szmottev hypogonadismussal.
Postpubertalis kasztrci esetn a tnetek krlbell 4 hnap alatt fejldnek ki (ksi kasztrltak). Ennek az
llapotnak legfbb jellemzje a zsrszvet eloszlsnak megvltozsa s az arcon a szrzet gyrlse. A libid,
st a potentia coeundi egy ideig megmaradhat, csupn a potentia generandi hinyzik. A kls nemi szervek nem
vltoznak, esetleg kiss sorvadnak, a prostata megkisebbedik. Lassan a br vkonyabb, simv vlik,
pigmentcija cskken. Egszsges frfiak flnek antitragusn 30 ves koron tl szrk fejldnek; ez a
szrnvekeds postpubertalis kasztrci esetn elmarad (Hamilton-fle jel).
A krisme elemei a kariogram, az azoospermia, a herebiopszis kpen cskkent tmrj, hyalinizlt tubulusok,
kzttk helyenknt nodularis hyperplasira emlkeztet Leydig-sejt-csoportokkal. A tesztoszteronszint a
normlis tartomny als hatrn van vagy cskkent, az sztradiol normlis, az SHBG-szint emelkedett lehet. A
gynecomastit az sztrogn-androgn arny megvltozsa magyarzza. Az andrognhiny tesztoszteronptlssal
eredmnyesen kezelhet, ami az osteoporosis megelzse szempontjbl is fontos. Az eml rendszeres
vizsglata szksges, mert az emlcarcinoma ugyanolyan gyakori, mint nkben. Az LH- s klnsen az FSH-
szint magas. A meddsg nyilvnval s vgleges, kivve a normlis 46,XY sejtvonalat is magban foglal
mosaicismus varinst, amikor a herben a spermatogenesis (helyenknt) megtallhat lehet.
378
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Kartagener-szindrma. (Immotile ciliary syndrome). Veleszletett eltrs; a dinein fehrje hinya miatt a
lgti hmsejtcsillk s a spermiumok mozgskptelenek. Idlt lgti fertzsek s meddsg jellemzi. A ritka
szindrmhoz situs inversus is tartozik.
Szerzett herertalmak. Heterogn, de gyakorisga miatt fontos csoport, amelyre a csrahm rzkenyebb volta
miatt elssorban a meddsg zavara jellemz. Azokat a hypogonadismusokat soroljuk ebbe a csoportba,
amelyekben a behats kzvetlenl a hert krostja. Szmos ok elidzheti:
Fizikai behatsok. Vibrci: frszgpkezelk, traktorosok. Meleghats: magas hmrsklet helyen dolgozk;
szk (als)nadrgot, suspensort viselk; lzas llapot. Ionizl sugrzs: rntgen, radioaktv izotpok.
Kmiai rtalmak. Ipari s mezgazdasgi kemiklik, mrgek, gygyszerek s lvezeti szerek: alkohol,
dohnyzs, kbtszer-fogyaszts. A Sertoli-sejtek ltal kpezett vr-here gt kapacitsa nem kimerthetetlen s
nem egyformn kpes megakadlyozni minden krost anyag bejutst a vrbl a csrahmba.
Biolgiai tnyezk. A here torzija, ha nem nagyon rvid ideig ll fenn, maradand ischaemis krosodshoz
vezet. Hydrokele s gerincvel-laesio (paraplegia) szintn oligozoospermit okoz. A varicokele az
eredmnyesen kezelhet frfi fertilitsi zavar leggyakoribb oka; bal oldalon gyakori, de a msik here is
krosodhat felteheten azrt, mert a pangs hatsai (cskkent oxignellts, a hmrsklet emelkedse) az
anastomosisok rvn mindkt oldalon rvnyeslhet. A mumpshoz az esetek 1535%-ban trsulhat orchitis, ha
a betegsg serdl- vagy felnttkorban lp fel; 25%-ban ktoldali s minden tdik esetben maradand
krosodssal (atrophia, azoospermia) jr. A HIV-fertzs s a csatlakoz orchitisek gyakran vezetnek
herekrosodshoz. Egyb gyulladsos s granulomatosus betegsgek szintn krosthatjk a hert (tbc, lepra
stb.). Autoimmun betegsgekben is ismeretes a here rintettsge.
Hypertonia, arteriosclerosis s egyb rbetegsgek esetn a herben rsrlsek s necrosisok fordulhatnak el.
379
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
5.4.4. Cryptorchismus
Mai felfogs szerint a le nem szllt here eleve nem teljes rtk, teht (egyb tnyezk mellett) rszleges
testicularis hypogonadismusrl van sz. A herekrosods a jval gyakoribb floldali formban is ktoldali.
Elfordulsa szletskor 34%, 1 ves korban 0,70,8%, felnttkorban kb. 0,3%. El kell klntennk a
gyermekkorban gyakori retractilis hertl, amely idnknt spontn a scrotumban tallhat, valamint az ectopis
hertl, amely a fiziolgis leszllsi tvonalon kvl (pl. a combon) helyezkedik el. Kezelse a 2. letvtl
esedkes, a tovbbi krosods cskkentse rdekben.
Gygyszeres kezels: 1. hCG adsa a msodik letvben heti 23500 E im. injekci 4 hetes krban, ami 6 ht
sznet utn egyszer ismtelhet; 45 ves koron tl az egyszeri adag 1000 E lehet, de a 14 000 E sszdzist nem
ajnlatos tllpni; 2. GnRH nasalis alkalmazstl is vrhat eredmny (lsd elbb).
Orchidopexia: mtti feltrssal a here lehzsa s rgztse a scrotumban akkor indokolt, ha a leszlls
mechanikusan gtolt, vagy ha a kezels sorn megnagyobbod here a canalis inguinalisban reked, tovbb
akkor, ha a hormonkezels eredmnytelen. Ectopia esetn eleve mtt vgzend, ilyenkor hormonkezels nem
javasolt. A ksbbi (3. s 4. vtizedben fellp) rosszindulat talakuls elkerlsre orchidectomit szoks
vgezni, ha a hert nem sikerl a scrotumba juttatni.
Az SHBG-szint nvekedse miatt cskken a szabad tesztoszteron frakci (idlt mjbetegsg, hyperthyreosis,
sztrognkezels).
Az 5-reduktz elgtelensge miatt a nemi szerveken nem rvnyesl megfelelen a tesztoszteron hats (lsd a
Nemi differencilds zavarai cm fejezetben). Kezelsre dihidrotesztoszteron hatsos lehet; hypospadiasis
miatt mtt szksges.
Az androgn jelfog elgtelensg a clszervekben andrognrezisztencit okoz, ami vltozatos klinikai kppel
jrhat (lsd a Nemi differencilds zavarai cm fejezetben).
5.5. Andrognptls
380
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Felnttkorban a here hormontermelsnek a teljes ptlsra (pl. traums kasztrci utn) kezdetben im.
tesztoszteronszter ksztmnyek clszerek, pl. kthetenknt 200 mg tesztoszteron-enanthat (ha hozzfrhet)
vagy 3 havonta 1000 mg testosteron-undecanoat inj. im. A klinikai hats 1-2 ht utn vrhat. A bevezet
injekcis kezels utn clszer transdermalis, ennek hinyban oralis adagolsra ttrni (termszetesen injekcis
ksztmny hinyban kezdettl ezt alkalmazzuk). A 40 mg testosteron-undecanoatot tartalmaz kapszula
adagja 80160 mg/nap (maximum 240 mg/nap). Ms hozzfrhet oralis ksztmny a 25 mg-os mesterolon
tabletta; elnye, hogy az A-gyr nem aromatizldik sztrognn, s gy nem okoz gynecomastit, tovbb
kevsb rvnyesl a centrlis negatv feedback hats. A fenntart adag napi 231 tabletta. Rszleges
andrognhiny esetn a ptls rtelemszeren kisebb adagokkal trtnik. gy tnik, a jv tja a termszetes
tesztoszteronmolekula transdermalis bevitele. A scrotum brnek magas az 5-reduktz aktivitsa, ezrt az oda
helyezett tapasszal viszonylag tbb 5-dihydrotestosteron jut a keringsbe, mint ms terletekrl (pl. has, comb,
ht). Transdermalis bevitel gllel is lehetsges. A forgalomban lv ksztmnybl egy lenyoms 10 mg
tesztoszteront tartalmaz, amit a hasra s a combok bels felletre kell felvenni. A napi adagot egynileg kell
belltani.
Prepubertskorban lv fiknak csak szigor javallattal s kis adagban, rvid ideig adhat tesztoszteron; pl.
hypospadiasismtt eltt micropenis esetn 3 ves kor alatt heti 25 mg tesztoszteron-enanthat, nhny hten
keresztl.
Climacterium masculinum esetn a szoksosnl kisebb adagban adhat androgn, pldul napi 40 mg
testosteron-undecanoat p. os vagy 200 mg testosteron-enanthat im. 46 hetente (prostatacarcinoma esetn
androgn nem adhat).
5.6. Frfimeddsg
Normlis fertilits hzasprok esetn fl ven bell rendszerint bekvetkezik a kvnt terhessg. Medd a
hzaspr akkor, ha a vdekezs nlkli hzaslet ellenre egy v utn sem kvetkezik be terhessg. A fejlett
orszgokban minden hatodik-hetedik hzassg medd, s ennek oka az esetek negyedben a frfiban,
egytdben a frfiban s a nben egyttesen keresend. Fontos szably, hogy a gyermeklds elmaradsa miatt
jelentkez (hzas)prok mindkt tagjt vizsglnunk kell, az elsbbsg frfiak. A felesg bonyolultabb,
megterhel vizsglatt csak akkor szabad elvgeznnk, ha ismtelt ondvizsglattal meggyzdtnk arrl, hogy
a frj nemzkpessge megtartott (a spermavizsglatot lsd a 1539. oldalon). A normozoospermia rintetlen
fertilits mellett szl, az azoospermia meddsget jelent; oligo-, astheno- s teratozoospermia mrtktl
fggen meddsggel vagy cskkent nemzkpessggel (szubfertilits) jrhat. A krelzmnyben ismerni kell
a vita sexualist, esetleges korbbi apasgot s rszletes androlgiai fiziklis vizsglatot kell vgeznnk (herk,
penis, prostata, hypogonad jelek). A hormonmrsek kzl a spermatogenesisre vonatkozan a legfontosabb
adat az FSH-tl vrhat; ezen kvl az LH, tesztoszteron, PRL s esetenknt serkent tesztek segthetik a
tjkozdst.
A medd frfiak <10%-ban tallhat valamely klasszikus hypo- vagy hypergonadotrop hypogonadismus,
sokkal inkbb az n. ksr csoportba sorolhat hypogonadismusrl van sz, amely ezttal szelektven
(izolltan) s rszlegesen a spermatogenesist rinti (11.28. bra). Szerencss krlmny, hogy a frfi
szubfertilitas-meddsg oka leggyakrabban (mintegy 40%-ban) varicokele, ami a legkedvezbb kiltssal
kezelhet. A kezelst androlgiai-meddsgi kzpontban vgzik, ahol a mtti s gygyszeres (elssorban tbb
hnapos gonadotropin) kezels mellett biztostva van a prok egyttes elltsa, belertve a homolg vagy donor
inseminatit s az in vitro fertilizci klnbz formit.
381
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A frfi fogamzsgtls felttele az lenne, hogy oralis gygyszerrel, rtalmatlan (mellkhats nlkli) s
visszafordthat azoospermit rjnk el. Ilyen szer azonban nincs. A ductus deferensek ilyen cl mtti
lektse s tvgsa gyakorlatilag vgleges llapotot eredmnyez.
Neurogn: neuropathia diabetica, sclerosis multiplex, gerincveli laesio, idegtvgs (kismedencei mtt).
Pszichogn: kudarclmny stb. (a korbbi nzettel szemben az erectilis mkdszavar esetek kis rsze).
Klinikai tnetek. A fiziolgis heti coitus-szm az let 3. vtizedben 3-4, a 67. vtizedben 1-2. A reggeli
spontn erekcik organikus ok ellen szlnak. A vizelsi zavar, a laza sphincter ani, a gttjki rzszavar, a
hinyz cremaster reflex neurogn; a hvs als vgtagok s az artris pulzus gyenglse/hinya reredet
erectilis kros mkdsre utalnak. A penis vrelltsa Doppler-echval jl vizsglhat. Az erectilis
mkdszavar tnye s mrtke els kzeltsben egyszer krdves pontozsos mdszerrel jl megtlhet.
Az erectilis mkdszavar gyakorisgt egy felmrs 40 ves korban 40%-ra, 70 ves korban 70%-ra becslte.
Az erekci alapveten vascularis trtns: a penis (flaccid llapotban res) corpus cavernosumai vrrel telnek
meg s a tgulsra kptelen tunica albuginea miatt a hmvessz merevv vlik. A folyamat lpsei: szexulis
izgalom hatsra, idegi kzvettssel a corpus cavernosumok sszehzdott simaizomzatban NO szabadul fel,
ami aktivlja az adenil-ciklz enzimet. Utbbi a ciklikus guanozin-trifoszftbl ciklikus guanozin-monofoszftot
(cGMP) kpez, ez pedig a simaizom elernyedshez s gy a lumen kitgulshoz vezet. Az artris vrrel
telds miatt megfeszl tunica albuginea egyttal sszenyomja az elvezet vnkat, ami fontos tnyez az
erekci fenntartsban. Az erekci azltal olddik, hogy a foszfodiszterz-5 elbontja a cGMP-t; ezt az enzimet
gtolja a sildenafil, amely a XX. szzad vgn p. os hatkony gygyszerknt valdi ttrst jelentett az erectilis
mkdszavar tneti kezelsben.
Egyb lehetsgek: intraurethralis gygyszerbevitel (prosztaglandin E1), erekci kivltsa a penisre kifejlesztett
vkuumkszlkkel. Invazv eljrsok: intracavernosus injekci (prosztaglandin E1, phentolamin, papaverin),
penisprotzis-beltets, revascularisatis mttek ritkn szksgesek.
5.8. Gynecomastia
A gynecomastia jelentse: nies kllem eml fejldse frfin. A szvettani kp alapjn legtbbszr a
zsrszvet felszaporodsval ksrt ductalis burjnzsrl van sz, amely kezdetben reverzibilis, de ksbb
vgleges fibrosis alakul ki.
Krok. jszlttkorban, a puberts idejn, valamint idskorban leggyakrabban nincs klinikai jelentsge
(fiziolgis). A kros gynecomastia ltrejttben dnt a fokozott sztrognhats, illetve az sztrognandrogn
arny (1:300) megvltozsa. Szmos oka lehet; a gyakorlat szempontjbl fontosabbak az sztrogn- vagy hCG-
382
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Krisme. Fokozott diagnosztikus aktivits (mammogrfia, ultrahang, CT, hormonmrsek, daganat s/vagy
szisztms betegsg keresse, tbiopszia, sebszeti excisio) indokolt, ha
malignitsra gyans: egyoldali elforduls; kemny, egyenetlen tapintat llomny, brfixcis jel; a
bimbbl vres vladk rl, netn exulceralt; axillaris nyirokcsom-megnagyobbods.
5.9. Heredaganatok
Osztlyozs. A heredaganat 20 s 35 ves kor kztt frfiakon a leggyakoribb szolid tumor. Tlnyom
tbbsgk a csrahmbl indul ki; a Leydig-sejt-tumorok kb. 2%-ot, a Sertoli-sejtekbl kiindul daganatok 1%-
ot tesznek ki. A germinlis tumorok lehetnek seminomk s nem seminomk. Gyakrabban fordulnak el
cryptorchismus s Klinefelter-szindrma esetn. Idskorban viszonylag gyakori a malignus lymphoma. A
germinlis tumorok egy rszben hCG kpzdik. A Leydig-sejt-daganatok andrognt vagy sztrognt, a Sertoli-
sejt tumorai leginkbb sztrognt termelhetnek, ilyenkor az LH- s klnsen az FSH-szint alacsony. Igen
ritkn (veleszletett adrenalis hyperplasia esetn) jindulat adrenocorticalis jelleg heredaganat is elfordulhat
(ennek valszn kreredete: a herben olykor ACTH-rzkeny elemek lehetnek, s ezek jelents hyperplasija
a here megnagyobbodst okozza). A szrumban a 17-hidroxiprogeszteron-szint magas, glkokortikoid
szuppresszi eredmnyes lehet (mtt ilyen esetben nem szksges).
Klinikailag a herben tapinthat (fjdalmatlan) csom s/vagy gynecomastia hvja fel a figyelmet heredaganat
lehetsgre. Ilyenkor az ultrahangvizsglat a kvetkez lps csakgy, mint le nem szllt here esetben. A
derkfjs a retroperitonealis lymphogen terjeds kvetkezmnye lehet, amit a CT-vizsglat igazolhat. A
szrumban az sztrogn s androgn hormon mrse mellett specifikus tumorjelz a hCG, amelyet a nem
seminoms germinlis daganatok 60%-a termel. Rgi megllapts, hogy frfi vizeletben a pozitv terhessgi
reakci heredaganatot jelent!
A heredaganatok sszetett mtti, sugr- s citosztatikus kezelse j esllyel kecsegtet; elltsukra urolgiai-
onkolgiai kzpontok hivatottak. Ha a kezels utn testicularis hypogonadismus marad vissza, nincs akadlya
annak, hogy a beteg gygyszeres tesztoszteronptlst kapjon, ugyanis a here daganatait a tesztoszteron nem
serkenti.
Irodalom
1. dm Zs., Papp Z.: A nemi differencilds zavarai. In: Levey A., Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.):
Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer gyakorlata Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest.
2. Bhasin, S., Jameson, J.L.: Disorders of the Testes and Male Reproductive System. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2310.
3. Jameson, J.L., Weetman, A.P.: Disorders of the Thyroid Gland. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2224.
383
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
6. A petefszek betegsgei
Dr. Rcz Kroly
A szlets utn tmenetileg aktv hormontermelst kveten a petefszek a pubertsig nyugalomban van.
Puberts utn mrete kb. zldmandulnyi, 3 cm hossz, 1,5 cm szles s 1 cm vastag; felszne a ciklusosan
degenerld srgatesteket kvet hegeseds miatt egyenetlen.
A menstrucis ciklus reproduktv korban lev nkben tlagosan 283 nap; a menstrucis vrzs tlagos
idtartama 42 nap. A jellegzetes hormonlis vltozsokat a 11.29. bra fels rsze mutatja be. A follicularis
fzis kezdetn a nvekv szrum-FSH-szint hatsra tbb elsdleges folliculus nvekedse kezddik, azonban
ezek kzl rendszerint csak egy folliculus rse folytatdik (dominns folliculus) s a tbbi visszafejldik
(11.28. bra als rsze). Az FSH hatsra a granulosasejtek sztrogntermelsnek nvekedse miatt emelked
sztrogn- (s az FSH-elvlasztst szelektven gtl inhibin) szintek negatv feedback hatsra az ovulci
eltt mintegy 810 nappal a szrum-FSH cskken; az sztrognszint nvekedse ugyanekkor az LH-elvlaszts
nvekedst vltja ki (pozitv feedback). Az sztrognszint az ovulci eltt ri el a legmagasabb rtket, majd
ezt kveten cskken. Ugyanezen id alatt a dominns folliculusbl a kb. 20 mm-es Graaf-tsz alakul ki, majd
az LH-elvlaszts tovbbi gyors nvekedse a folliculus vgs rst, s az LH-cscsszekrcit kveten 1620
rval annak megrepedst vltja ki. A szrum LH-csccsal egy idben a szrum FSH-szintje is nvekszik. Az
ovulcit kivlt LH-kiramlssal egy idben az elsdleges oocytban az els meiotikus osztdsi fzis is
befejezdik. A meiosis eredmnyeknt alakul ki a msodlagos oocyta s a sarki test. Ezt kveten a msodlagos
oocyta a msodik meiosis profzisba lp be, ami a megtermkenytskor fejezdik be (a msodlagos oocyta
osztdsa sorn egy jabb sarki test is kpzdik). A lutealis fzis kezdetn az LH- s FSH-szint cskken, mg a
progeszteron nvekszik; az sztrognszint msodszori nvekedse a gonadotropszinteket tovbb cskkenti. Az
ovulcin tesett folliculus maradvnybl kialakul srgatest (corpus luteum) a petesejt megtermkenytse
esetn a chorionalis gonadotropin hatsra fennmarad, mg ellenkez esetben az ovulci utn 14 nappal a
srgatest mkdsnek cskkense s atrophija jn ltre. A lutealis fzis befejezdse eltt a srgatest
mkdsnek cskkense, illetve az sztrogn- s progeszteronszint cskkense az FSH-szint nvekedst
vltja ki, ami serkenti a kvetkez ciklusba belp folliculusok fejldst. A menstrucis ciklus hormonlis
vltozsait kvetve az endometriumban is jellegzetes vltozsok alakulnak ki. A ksi lutealis fzisban a
srgatest cskkent mkdse miatt az sztrogn- s progeszteronszint cskkensvel egy idben az
endometrium spirlis arteriolinak sszehzdsa a nylkahrtya ischaemis necrosisa s lelkdse rvn
hozza ltre a menstrucis vrzst. A vasospasmust a helyileg termeld prosztaglandinok vltjk ki. A
menstrucit kveten a petefszek sztrogntermelsnek nvekedse az endometrium gyors prolifercijt s
mirigyes nvekedst okozza. Az ovulci utn a nylkahrtya gyors nvekedse lelassul, de a
384
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
progeszteronszint nvekedse az endometrium tovbbi vastagodst, illetve a szekrcis fzis kialakulst vltja
ki, ami a srgatest mkdsnek cskkensvel egyttjr nylkahrtya-ischaemia kialakulsig tart. Az
ovulcit kvet progeszteronszint nvekedse miatt az alap testhmrsklet 0,30,5 C-kal nvekszik s ez a
magasabb testhmrsklet a lutealis fzis ideje alatt fennmarad.
11.29. bra. A plazma hormonszintek s a petefszek morfolgiai vltozsai a menstrucis ciklus alatt
Progeszteron. A corpus luteum ltal termelt f hormon, a progeszteron f hatsai kz tartozik az endometrium
szekrcis aktivitsnak serkentse, a mhsszehzds gtlsa, a cervicalis mucosa viszkozitsnak nvelse,
az emlmirigyek nvekedsnek serkentse s a testhmrsklet nvelse.
Egyb hormonok. A folliculusok ltal termelt inhibin gtolja, mg az aktivin serkenti az FSH-kibocstst; utbbi
helyi hatsai rvn a szteroid-bioszintzist is befolysolja. A granulosasejtekben termeld oocytarst gtl
faktor a korai ovulcit gtolja. A corpus luteumban s a deciduban kpzd relaxin a szls eltt a cervix s a
symphysis ellazulst segti el. Mindezeken kvl szmos egyb peptidhormon kpzdst s jelenltt
mutattk ki, amelyeknek a szteroidkpzs helyi szablyozsban lehet jelentsgk.
385
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
3.36. tblzat - 11.36. tblzat. Egszsges felntt nkben a normlis alap (basalis)
szrum hormonelvlaszts
LH
FSH
sztradiol
386
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Progeszteron
17-hidroxiprogeszteron
387
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Kreredet. A valdi korai puberts (pubertas praecox) jellemzje, hogy a normlis idben jelentkez
pubertshoz hasonlan annak kialakulst a gonadotropinok vezrlik. Az esetek kzel 90%-ban ismeretlen
eredet (constitutionalis vagy idiopathis); ilyen esetekben a hypothalamus-hypophysis-petefszek rendszerben
nem mutathat ki morfolgiai eltrs. Az esetek 10%-ban a krkp organikus agyi folyamat kvetkezmnye
(hypothalamustumor, hamartoma, encephalitis, meningitis, agysrls stb.). Lenyokban valdi korai pubertst
okozhatnak a veleszletett adrenalis hyperplasia egyes formi (klasszikus 21-hidroxilz-hiny, 11-hidroxilz-
hiny), ha a betegsget ksn ismerik fel, vagy a kezels elgtelen. A valdi korai pubertstl eltren
pseudopubertas praecoxban szenved lenyokban a feminizci a gonadotropinoktl fggetlenl alakul ki;
leggyakrabban petefszek- vagy mellkvese-daganat, McCuneAlbright-szindrma, kezeletlen elsdleges
hypothyreosis, vagy sztrogntartalm szerek okozhatjk. Heteroszexulis korai pubertst lenyokban virilizl
mellkvese- vagy petefszek-daganatok, illetve a veleszletett adrenalis hyperplasia egyes formi okozhatnak.
Klinikai tnetek. Korai telarche, illetve korai pubarche esetn a puberts egyb jelei nlkl jn ltre az emlk
fejldse, illetve alakul ki genitlis szrzet (rszleges korai puberts). Az izoszexulis korai puberts teljes
formjt 8 ves letkor eltt a nvekeds felgyorsulsa, a msodlagos nemi jegyek kifejldse, illetve az els
menstrucis vrzs korai megjelense jellemzi; organikus agyi elvltozs esetn neurolgiai tnetek is
kialakulhatnak. Heteroszexulis korai pubertsban szenved lenyokban virilizcis tnetek jelentkeznek s a
nvekeds felgyorsul.
Krisme. Valdi korai pubertsra a normlis puberts esetn szlelhet gonadotrop- s sztrognszintek
jellemzek, mg pseudopubertas praecoxban megnvekedett szexulszteroid-koncentrci mellett az LH- s
FSH-szintek alacsonyak. Heteroszexulis korai pubertsban megnvekedett szrumandrogn- s alacsony LH s
FSH-szintek mutathatk ki. A pontos krismhez gyakran GnRH-teszt elvgzsre is szksg van. Valdi
pubertas praecox esetn organikus agyi elvltozs kizrsra minden esetben agyi CT- s/vagy MRI-vizsglat
elvgzse tancsos. A petefszek- s/vagy mellkvese-daganatok helynek megllaptsban ultrahang, CT-
vagy MRI-vizsglat nyjthat segtsget.
Kezels. A kezels a kivlt oktl fgg; agydaganatok esetn mtt, vagy ritkbban sugrkezels, petefszek- s
mellkvese-daganatok esetn mtt szksges. Organikus agyi folyamattal nem jr, vagy mtttel nem
kezelhet valdi korai puberts esetn GnRH-analg ksztmnyt kell alkalmazni; a GnRH-analgok a
gonadotrophormon-elvlaszts szuppresszija s az sztrogntermels kvetkezmnyes cskkense rvn
388
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Petefszek eredet
Hyperthecosis
Mellkvese eredet
11-hidroxilz hinya
Cushing-kr
Hypothyreosis
Acromegalia
Hyperprolactinaemia
Glkokortikoidrezisztencia
Terhessggel sszefgg
389
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Terhessgi luteoma
Terhessgi thecoma
Gygyszerek
Andrognek
Danazol
Anabolikus szteroidok
Oralis fogamzsgtlk
Minoxidil
Phenytoin
Diazoxid
Ciclosporin
Idiopathis
Incidencia, kreredet. Reproduktv kor nkben az egyik leggyakoribb endokrin betegsg, gyakorisgt a 1855
letv kztt 510%-ra becslik. Kreredete heterogn; nha csaldon bell halmozdhat. Az esetek mintegy 5
10%-ban hyperandrogenismust okoz egyb betegsgekhez, hyperprolactinaemihoz vagy elsdleges
hypothyreosishoz trsul.
A kialakuls mdja. A polycysts ovarium szindrma kialakulsnak mdja sszetett s egymssal klcsns
sszefggsben ll folyamatokat foglal magba, amelyben az inzulinrezisztencia, a petefszek-, hypophysis- s
mellkvesehormon elvlasztsnak zavara, a perifris szvetekben a petefszek s mellkvese eredet
szteroidhormonok metabolizmusnak eltrsei, st a mjban kpzd hormonkt fehrjk mennyisgi
vltozsai is szerepet jtszanak. Az anovulci az FSH-nak a petefszek folliculusokra kifejtett cskkent
hatsval fgg ssze; a magas inzulin- s IGF-I-szint a folliculusokon lev FSH-, illetve inzulin- s IGF-I-
jelfogk jeltviteli tjai kztt fennll klcsnhats zavart okozza. Az anovulci fenntartsban s a
hyperandrogenismus tneteinek kialakulsban a megnvekedett inzulin- s IGF-I-szintek mellett az sztrogn
s a tesztoszteron fokozott elvlasztsa jtszik kulcsszerepet. Az sszetett szablyozsi zavar rszeknt a
hypophysisben megn az LH- s cskken az FSH-elvlaszts, a mjban cskken a tesztoszteronkt globulin s
IGF-kt fehrje 1 termelse, a petefszekben fokozdik az androsztendion (s tesztoszteron) -elvlaszts s a
mellkvesben tlzott mennyisgben kpzdik dehidroepiandroszteron-szulft, ami androsztendionn
talakulva, a petefszek eredet androsztendionnal egytt a perifris szvetekben sztrognn, illetve
tesztoszteronn, majd dihidrotesztoszteronn alakul t.
Klinikai tnetek. A tnetek rendszerint a pubertskorban, ritkbban fiatal felnttkorban kezddnek. Gyakori
tnet a menstruci zavar (amenorrhoea, oligomenorrhoea vagy egyb menstrucis vrzszavar) s a
hyperandrogenismus (hirsutismus, seborrhoea, acne, androgn alopecia). A menstrucis zavar ltalban az els
menstruci idejtl fennll; a menarrhe kezdettl szablyos, normlis ciklusokban jelentkez menstrucis
vrzs esetn polycysts ovarium szindrma elfordulsa ritka. A hyperandrogenismus tnetei ltalban
fokozatosan alakulnak ki; gyors elrehalads vagy virilizci kivtelesen ritka. Egyes esetekben a
390
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Mind elhzott, mind normlis testsly polycysts ovarium szindrms betegekben gyakori az
inzulinrezisztencia, azonban elhzottakban az inzulinrezisztencia s hyperinsulinaemia rendszerint slyosabb.
Br az elhzs nmagban is gyakran trsul inzulinrezisztencival, az inzulinrezisztencia s a
hyperandrogenismus trsulsa a polycysts ovarium szindrma sajtossga. Rendszerint slyos
inzulinrezisztencival s hyperinsulinaemival jr esetekben egy jellegzetes brelvltozs, az acanthosis
nigricans is kialakulhat (szrksbarna brmegvastagods, keratosissal s papillomatosissal a nyakon, az axillaris
rgiban, az eml alatt, vagy ms terleten). Az inzulinrezisztencia mechanizmusa polycysts ovarium
szindrmban mg nem pontosan ismert; egyes adatok az inzulinjelfog kros foszforilcijnak szerepre
utalnak.
A betegsggel egytt jr idlt anovulci miatt a polycysts ovarium szindrma kezels nlkl rendszerint
infertilitssal jr. Krnikus anovulci esetn nvekszik az endometriumhyperplasia s endometriumcarcinoma
kockzata, ezrt kezeletlen esetekben mg fiatalkorban is endometriumbiopszia lehet indokolt.
A viszonylag kis mennyisgben, de folyamatosan kpzd FSH a folliculusok nvekedse mellett azok
rszleges rst, illetve hossz lettartamt okozza, ami a petefszek jellegzetes follicularis cysts
talakulshoz vezet. Tpusos esetben a petefszekben szmos cysta alakul ki, amelyek mrete ltalban 210
mm, de nhny akr a 15 mm-t is elrheti. A rendszerint megnagyobbodott, nagy mennyisg cystt tartalmaz
petefszek hvelyi ultrahangvizsglattal rendszerint jl szlelhet. A polycysts ovarium szindrmra
jellegzetes ultrahangos kpet az eurpai szakmai ajnlsok tbbsge fontosnak tartja, de az szak-amerikai
szakmai llspont nem sorolja a betegsg krjelz felttelei kz.
Kezels. Elhzott, polycysts ovarium szindrmban szenved betegekben a testsly legalbb 5%-kal
cskkentse enyhti az inzulinrezisztencit s a hyperandrogenismus tneteit, mrskli a kros lipidszinteket s
cskkenti a szv- s rrendszeri betegsgek kockzatt. Jelents testslycskkens nemritkn az anovulcit s
infertilitst is rendezheti. Ezrt a dits tancsads, illetve az letmd megvltoztatsra vonatkoz
felvilgosts s ajnls a betegek hossz tv kezelsnek fontos rsze.
Gygyszeres kezels. Gyermekvllalsi szndk esetn a kezels clja az ovulci kivltsa. Az endogn FSH-
elvlaszts serkentsre az antisztrogn clomiphen-citrat alkalmazhat (a menstruci kezdete utni 37. nap
kztt napi 50100 mg p. os). A gygyszer a hypothalamicus sztrognjelfogkhoz ktdve megsznteti a
391
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Sebszi kezels. A rgebben alkalmazott ovarium kresectit napjainkban mr nem alkalmazzk; helyette a
laparoszkppal vgzett lzeres sebszi eljrsok terjedtek el (ovarium drilling). A sebszi beavatkozs utni
javuls tmeneti, rendszerint egy-kt vig tart, ezrt kizrlag akkor alkalmazzk, ha a fogamzkpessg
helyrelltsa a cl. Elnye, hogy a gygyszeres ovulcikivltssal szemben nem okoz ovarium-
hyperstimulatis szindrmt. Htrnya, hogy a javuls tmeneti, a beavatkozs invazv, adhzik alakulhatnak
ki, illetve tlzottan kiterjedt beavatkozs esetn petefszek-elgtelensg jhet ltre.
392
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A krkpet a msodlagos amenorrhoea (menstrucis ciklus hinya 6 hnapnl tovbb), alacsony gonadotropin-
s sztrognszint jellemzi, amelyek htterben organikus betegsget nem lehet kimutatni.
Kreredet s a kialakuls mdja. A krkp gyakran trsul tpllkozsi zavarral (anorexia, bulimia), fizikai vagy
pszichs stresszel, illetve jelents fizikai terhelssel. Ezeknek az llapotoknak jelents hatsa lehet a
hypothalamus mkdsre, amelyek kzl a GnRH pulzatilis elvlasztsnak cskkensn kvl a CRH-t
termel neuronok fokozott aktivitsnak lehet kiemelt jelentsge. Az hezsnek a reproduktv mkdsre
gyakorolt hatsnak kzvettsben a zsrszvetben termeld leptinnek is fontos szerepe van.
Klinikai tnetek. A betegsg rendszerint msodlagos amenorrhoeval trsul, ritkbban (a menarche eltt
kezdd esetekben) ksi menarchval vagy elsdleges amenorrhoeval jr. Az elsdleges petefszek-
elgtelensgre jellemz panaszok (hirtelen kipiruls, verejtkezs) elvtve fordulnak el, de tarts fennlls
esetn, az sztrognhiny kvetkezmnyeknt osteoporosis alakul ki. A betegek gyakran sovnyak, illetve
krosan sovnyak; gyakran trhat fel munkahelyi vagy egyb stresszhelyzet, vagy jelents fizikai terhels. A
fizikai terhels okozta hypothalamicus anovulci tpusos pldi a balett-tncosokban s atltkban gyakori
amenorrhoea, ksi menarche vagy lutealis kros mkds; az elgtelen tpllkozs ltal kivltott
hypothalamicus amenorrhoea nagyon ritka pldja az anorexia nervosa.
Anorexia nervosa. Gyakorisga 1:100 000; fiatal lenyokban a 13 ves s 17 ves kor krl a leggyakoribb.
Pszichitriai betegsg; lnyege a sajt testrl alkotott kros kp, ami miatt a betegek a tpllkfelvtel
cskkentsre trekednek (koplals, tlzottan energiaszegny dita, tkezsek utn hnys erltetse), illetve
gyakran hashajtt szednek. A cskkent tpllkozs miatt a testsly tbb mint 25%-kal cskken, a testzsrtmeg
krosan alacsonny, a br vkonny s szrazz vlik, amenorrhoea, anovulci s gyakran enyhe hirsutismus
alakul ki. Osteoporosis, malabsorptis tnetek, elektrolitzavar, szvritmuszavar s egyb szvdmnyek is
jelentkezhetnek; a betegsg hallozsa 9%. A beteg pszichitriai kezelst s gondozst ignyel; a menstruci
rendezdsig hormonptl (oralis fogamzsgtl) kezels javasolt.
Krisme. A funkcionlis hypothalamicus anovulci krismje az egyb idlt anovulcit okoz organikus
betegsgek kizrsn alapul (hypothalamus veleszletett s szerzett organikus betegsgei, szisztms
betegsgek, a hypophysis daganatos s egyb betegsgei, hyperprolactinaemia, elsdleges hypothyreosis,
hyperandrogenismus, elsdleges petefszek-elgtelensg). A hypothalamus s hypophysis rgi trszkt
folyamatainak kizrsra MRI-vizsglat javasolt. A laboratriumi vizsglatok kzl el kell vgeznnk a szrum
gonadotrophormon-vizsglatt (a szrum LH- s FSH-szint rendszerint alacsonyabb, mint a normlis korai
follicularis fzisban mrhet szintek), valamint hyperprolactinaemia s elsdleges hypothyreosis kizrsra a
szrum prolaktin- s TSH-szintjnek meghatrozst. A szrum sztradiolszintje alacsony, a GnRH-teszt sorn a
szrum LH- s FSH-vlasz normlis. Funkcionlis hypothalamicus anovulci esetn a cskkent
sztrognelvlaszts miatt hinyzik az sztrognek endometriumra kifejtett hatsa, ezrt a
progeszteronmegvonsi teszt rendszerint nem vlt ki menstrucis vrzst, vagy csak nhny cseppnyi
jelentkezik.
393
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Kreredet. Az esetek egy rszben autoimmun folyamat kvetkezmnye. Ilyen esetekben gyakran a
polyendocrin autoimmun szindrma rszjelensge s egyb endokrin s nem endokrin szervek
mkdszavarval trsul (Addison-kr, elsdleges hypothyreosis, 1. tpus diabetes mellitus, anaemia
perniciosa, coeliakia stb.). Kemoterpia, sugrkezels, fertzs (mumps), ritkbban rkletes betegsgek
(45,X/47,47XXY vagy egyb nemi kromoszma mozaicizmus, az FSH- s LH-jelfog mutcii, galaktz-1-
foszft uridiltranszferz hiny) is okozhatjk. Az esetek jelents rszben azonban nem mutathat ki biztos
kroki tnyez.
Klinikai tnetek. A kivlt oktl fggen a klinikai tnetek klnbz letkorban jelentkezhetnek; a
folliculusok puberts eltti elvesztse esetn elsdleges amenorrhoea s szexulis infantilizmus alakul ki s a
petefszek helyett cskgond mutathat ki (lsd a Nemi differencilds zavarai cm fejezetet). Ha a folyamat
ksbbi letkorban fejldik ki, a korai petefszek-elgtelensg vezet tnete a msodlagos amenorrhoea vagy
oligomenorrhoea, valamint az sztrognhiny tnetei (hirtelen kipirulssal, verejtkezssel s vegetatv
tnetekkel ksrt epizdok, urogenitalis atrophia).
Krisme. Krjelz a szrum-FSH nagy (> 40 IU/l) koncentrcija, ha legalbb kt alkalommal kimutathat. A
klinikai tapasztalatok azonban azt mutattk, hogy korai petefszek-elgtelensg krismje miatt hormonptl
kezelsben rszesl nkben nha terhessg kvetkezhet be; erre a lehetsgre tancsos a betegek figyelmt
felhvni.
Kromoszmavizsglat ajnlott 30 ves letkor eltt kialakul korai petefszek-elgtelensg esetn, ugyanis
ebben az letkorban a betegsg gyakran trsul mozaik formban jelenlev Y-kromoszmval. Az Y-
kromoszma mozaicismus jelentsen nveli egyes rosszindulat petefszek-daganatok (gonadoblastoma,
dysgerminoma, choriocarcinoma) kockzatt, ezrt ezek a betegek fokozott ellenrzst ignyelnek. Ezek a
daganatok gyakran (de nem minden esetben) hyperandrogenismust okozhatnak, ezrt korai petefszek-
elgtelensgben szenved nkben a hyperandrogenismus kizrsa gondos vizsglatokat indokol.
Progeszteronmegvonsos vrzs. Akkor alakul ki, ha az endometrium korbban endogn vagy exogn
sztrognhats alatt llt; a progeszteronmegvonsos vrzs akkor is kialakul, ha az sztrognhats a
progeszteron megvonsakor folytatdik, kivve akkor, ha az sztrogn mennyisge nagymrtkben nvekszik.
394
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Mhleiomyoma. A myometriumbl kiindul jindulat daganat; gyakorisga 2530%. Reproduktv korban lev
nkben alakul ki s a menopauza utn rendszerint visszafejldik; kialakulsban az sztrognek mellett a
progeszteronnak tulajdontanak szerepet. Vltozatos tneteket okozhat (metrorrhagia, infertilits, kismedencei
fjdalom, a krnyez szervek nyomsa), de tnetmentes is lehet. A krisme ngygyszati vizsglattal s
hvelyi ultrahangvizsglattal llapthat meg. Kezelse rendszerint mtti. GnRH-agonistk a daganat
visszafejldst vlthatjk ki, de mellkhatsaik miatt ritkn, vagy csak rvid ideig alkalmazzk.
6.7.1. Menopauza
A petefszek-mkds, az ovulci s az sztrognkpzs megsznse kvetkezmnyeknt a menstrucis
vrzs vgleges elmaradst nevezzk menopauznak. A climacterium (vagy perimenopauza) a kezdeti
tnetektl a menopauza kialakulsig tart idtartamot foglalja magba, amelynek sorn jelents hormonlis,
szomatikus s pszicholgiai vltozsok alakulnak ki.
Klinikai tnetek. A climacterium kezdett (tlagosan 47,5 ves korban) rendszerint a menstrucis vrzs
szablytalann vlsa, vagy hosszabb menstrucis ciklusok jelzik; a menstruci vgleges elmaradsnak
idpontja (tlagosan az 51 ves korban) csak utlag (a menstrucis vrzs 12 hnapos elmaradst kveten)
llapthat meg. A climacterium jellegzetes tnetei a hirtelen kezdet kipirulssal, verejtkezssel, nha
palpitatival, gyengesggel s szdlssel jr, rendszerint 15 percig tart epizdok (hot flushes), amelyek a
menopauzs nk 80%-ban kialakulnak s mintegy 50%-ukban a menopauza kezdett kvet 5 vig
fennmaradnak. A tnetek az jjeli rkban ltalban knzbbak, mint nappal. Kialakulsuk az sztrognszint
hirtelen cskkensvel van sszefggsben, ezrt az sztrognelvlaszts hirtelen megsznsvel jr
llapotokban (pl. tarts hats GnRH-analg-kezels, ktoldali petefszek-eltvolts) is hasonl tnetek
alakulnak ki. Az sztrognszint cskkense urogenitalis atrophit, a hvely hmjnak elvkonyodst,
szrazsgt s rugalmassgnak cskkenst, a hvelyi baktriumflra vltozst, vladkozst s g rzst
vlthat ki; urethritis, dysuris panaszok s stresszincontinentia is kialakulhatnak. Gyakori a hangulati labilits s
a depresszi. A cskkent sztrognhats miatt fokozott csontveszts kezddik (lsd a Kalcium- s
csontanyagcsere betegsgei cm fejezetet).
395
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A rgebbi gyakorlattal szemben ma mr nem alkalmazhat hormonptl kezels a menopauza utni idszakban
a szv- s rrendszeri betegsgek elsdleges vagy msodlagos megelzsre. A kezels mrlegelsekor az
abszolt ellenjavallatokon kvl (lsd az elzekben) a relatv ellenjavallatokat (pl. jelents
hypertriglyceridaemia, aktv epehlyag-betegsg) is tancsos figyelembe vennnk s a kezelsrl a vrhat
kockzat s haszon egyedi szmbavtele utn dntennk. Komoly panaszokat okoz vasomotor tnetek esetn,
ha nincs ellenjavallat, akkor rvidebb ideig tart (< 5 v) hormonptl kezels indokolt lehet; a krelzmnyben
szerepl koszorr- vagy agyrrendszeri betegsg azonban egyb kezelsi lehetsgeket indokolhat. Hosszabb
idtartam hormonptl kezels esetn (> 5 v) az emlrk kockzatnak nvekedst is szmtsba kell
vennnk; ilyen hossz idtartam kezels valsznleg csak vlogatott esetekben, llandsult vasomotor
tnetek, osteoporosis, vagy annak nagy kockzata esetn tnik indokoltnak, ha ellenjavallatok nincsenek. A
menopauza utni hormonptl kezelssel kapcsolatos dntskor egyb kezelsi lehetsgeket is figyelembe kell
vennnk (a helyi sztrognkezels kencs vagy krm formjban hatsosan cskkentheti az urogenitalis
atrophia tneteit; a szintetikus androgn tibolon szntetheti az rrendszeri s pszichs tneteket; a szelektv
sztrognjelfog-modultorok s a bisphosphontok kivlan alkalmasak az osteoporosis kezelsre).
396
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
ellenjavallt terhessgben vagy tisztzatlan ok kros mhvrzs esetn, 35 vnl idsebb dohnyz nkben, az
krelzmnyben szerepl thromboembolia, koszorr-betegsg, agyrrendszeri stroke, sztrognfgg daganat
esetn, tovbb aktv mjbetegsg, kezeletlen slyos hypertonia, szisztms lupus erythematodes, diabeteses
nephropathia vagy retinopathia, valamint hypertriglyceridaemia esetn. Alkalmazsuk ngyszeresre nveli a
vns thrombosis kockzatt (V. faktor Leiden-mutci, vagy protrombin gn mutcija esetn a kockzat
nvekeds ennl lnyegesen nagyobb), jelentsen nveli az agyi vns thrombosis gyakorisgt, 24-szeresre
nveli a mhnyakrk s epehlyag-betegsg kockzatt, dohnyos nkben nvelheti a koszorrbetegsg
gyakorisgt, valamint kisfokban nvelheti a hypertonia, illetve hypertonis nkben az agyrrendszeri stroke
kockzatt. Egyb mellkhatsai kz tartoznak a mjmkdsi eltrsek, az ttrses mhvrzs, amenorrhoea,
mellfeszls s a testsly nvekedse. Az oralis fogamzsgtlk cskkentik a petefszek- s
endometriumcarcinoma kockzatt. Metabolizmusukat bizonyos gygyszerek megvltoztathatjk (pl.
rifampicin, phenytoin, chlorpromazin).
Irodalom
1. Achermann, J.C., Jameson, J.L.: Disorders of sex development. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2339.
2. dm Zs., Papp Z.: A nemi differencilds zavari. In: Levey A., Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.):
Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer gyakorlata. Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2010.
3. Hall, J.E.: The female reproductive system: infertility and contraception. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2324.
A kromoszomlis nem (normlis esetben 46,XY vagy 46,XX) hatrozza meg, hogy az egyedfejlds sorn here
vagy petefszek alakul ki (11.30. bra). p Y-kromoszma esetn az embrionlis gondbl here fejldik ki mg
abban az esetben is, ha tbb X-kromoszma van jelen (pl. 47,XXY, 48,XXXY). A 45,X kariotpus a
gonadfejlds krosodsval jr. X-kromoszma nlkl a magzat nem letkpes. Y-kromoszma nlkl nem
lehetsges spermatogenesis.
397
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A gonadalis nemet meghatroz ivarmirigyek a kezdetben bipotencilis jelleg embrionlis gondbl fejldnek
ki. A here fejldshez az Y-kromoszmn elhelyezked specifikus gnek kifejezdse szksges; ennek
hinyban petefszek alakul ki. A gonadalis nem meghatrozsban teht az Y-kromoszm az elsdleges
szerep. Az Y-kromoszma euchromaticus szakaszn eddig tbb mint harminc gnt azonostottak. A rvid kar
euchromaticus szakaszn tallhat a here fejldsrt s a kvetkezmnyes frfi nemi differencildsrt felels
SRY gn (sex-related gene on the Y chromosone), ami a Sertoli-sejtekk differencild embrionlis
gonadsejtekben fejezdik ki. Jelentsgt bizonytja, hogy 46,XY egynekben SRY gn mutcija esetn nem
fejldik ki here, illetve gonaddysgenesis alakul ki, mg 46,XX kariotpus egynekben az SRY gn
thelyezdse herekifejldst s frfi fenotpust eredmnyez. A here fejldsben az SRY gnen kvl szmos
egyb gnnek is szerepe van (Wilms-tumor szuppresszorgn: WT1; Dosage sensitive sex reversal, adrenal
hypoplasia congenita on the X chromosome gene 1: DAX1; Steroidogenic factor 1: SF1; SRY-related
HMG-box gene 9: SOX9; Wingless-type mouse mammary tumor virus integration site 5: WNT4; -
thalassaemia, mental retardation on the X: ATRX; Desert hedgehog: DHH; Double sex, mab3, related
transcription factor 1: DMRT1). Ezeknek a zavara szintn a here fejldsi zavart s kvetkezmnyes nemi
differencildsi zavart okoz, amelyekhez egyb jellegzetes veleszletett elvltozsok trsulhatnak. A
petefszek kifejldsben az Y-kromoszmn elhelyezked, a here fejldsrt felels gnek hinya dnt
jelentsg, de a folyamatban a csrasejtekben kpzd anyagoknak is szerepk van. A petefszek kialakulsa
utn a folliculusok normlis fejldshez szmos specifikus gn szksges.
A frfi fenotpusos nem kialakulsrt a here Sertoli-sejtek ltal termelt antimllerian hormon (AMH) s a here
Leydig-sejtjeiben kpzd tesztoszteron felels. A TGF- nvekedsi hormon csaldba tartoz AMH az 5270.
gesztcis napok kztt a Mller-cs eredet szerkezetek visszafejldst okozza, ezrt nem fejldik ki a
petevezet, a mh s a hvely fels szakasza. A Leydig-sejtekben kpzd tesztoszteron a Wolff-cs eredet
szerkezetek fejldst segti el (mellkhere, vesicula seminalis, vasa deferens), mg a tesztoszteronbl kpzd
dihidrotesztoszteron a kls nemi szervek fejldst serkenti (penis, scrotum). Az urogenitalis sinusbl fi
magzatban a prostata s a hgycs egy szakasza, mg lenymagzatban a hvely als szakasza fejldik ki. A here
ltal termelt AMH s tesztoszteron hinya esetn a Wolff-cs visszafejldik s a Mller-csbl szrmaz
szerkezetek indulnak fejldsnek. Ha a here s a petefszek is hinyzik, akkor ni fenotpus alakul ki, de a
puberts elmarad.
Klinikai tnetek. A betegek az tlagosnl magasabbak, amit elssorban az als vgtagok arnytalanul nagyobb
hossza okoz. Ez a fenotpus-eltrs mr a puberts eltt jelen lehet, ezrt felteheten nem a hypogonadismussal
fgg ssze. Valszn, hogy 46,XXY kariotpus esetn a betegek magas termett az X- s Y-kromoszma rvid
karjnak pseudoautosomalis rgijban (PAR1) elhelyezked SHOX/PHOG (short stature homebox-containing
gene, ms nven pseudochromosomal homebox-containing osteogenic gene) gnkpik nagyobb szma (2
helyett 3) magyarzza.
A puberts utn vezet tnet a hypogonadismus, a cskkent szrzet, a cskkent libid, a kicsiny s puha
tapintat here, az azoospermia vagy az oligospermia, a meddsg, az enyhe mentlis fejldsi zavar, a
gynecomastia s az elhzs. Klinefelter-szindrms betegekben gyakoribb a diabetes, a szv- s rrendszeri
betegsgek s gyakrabban alakul ki emlrk. Kezels nlkli esetekben gyakori az osteoporosis.
398
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Krisme. A jellegzetes klinikai tnetek alapjn felmerl gyant a szrum magas LH- s FSH-szintje, az
alacsony szrumtesztoszteron-szint, valamint a szvetek fokozott aromatzaktivitsa miatt magas
sztradiol/tesztoszteron hnyados tmaszthatja al. A biztos krisme kariotpus-vizsglatra, vagy mozaik
esetekben egyb genetikai vizsglatokra (pl. fluoreszcens in situ hibridizci, FISH) pl.
Kezels. Az androgn hormont ptl kezels a hypogonadismus tneteit javtja, s megelzi az osteoporosis
kialakulst. A hormonptl kezelsre a gynecomastia ltalban nem javul, st fokozdhat (a szvetek fokozott
aromatzaktivitsa miatt megnvekv sztrogenkpzds miatt), ilyen esetekben plasztikai mtt vgezhet.
Oligospermia esetn az infertilits kezelsre in vitro mdszerek alkalmazhatk (a transzmisszi kockzata
miatt beltets eltti szrs ajnlott).
Az esetek mintegy felben 45,X kariotpussal, negyedben 46,XX/45,X vagy egyb mozaicismussal, mg az
esetek fennmarad rszben az X-kromoszma egyb szerkezeti zavaraival trsul (izokromoszmk, X-
fragmensek, gyrk). A klinikai tnetek jelents rsze az X-kromoszmn elhelyezked SHOX/PHOG gnek
haploinsufficientijra vezethetk vissza, de egyb gnek szerepe sem zrhat ki. Prevalencija nkben 1:2500.
A gonaddysgenesis X-kromatin negatv mozaicismus formit (45,X/46XY, 45,X/ 47,XYY,
45,X/46,XY/47XYY) kevert gonaddysgenesisknt tartjk szmon.
Az X-kromatin pozitv mozaicismus bizonyos formiban (pl. 45,X/46,XX, 45,X/47,XXX) a klinikai tnetek
gyakran enyhbbek, a dysmorphis jelek is hinyozhatnak vagy enyhk. Az X-kromatin negatv mozaicismussal
trsul esetekben (kevert gonaddysgenesis) a tnetek igen vltozkonyak, a kls nemi szervek jellege ni,
bizonytalan vagy frfi, mg a gonad tpusa cskgonad vagy dysgeneticus here lehet, s mind az alacsonynvs,
mind a szomatikus eltrsek nagyon vltozatosak.
399
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
egsztjk ki (0,05 mg/kg naponta). A szoksosnl nagyobb adagban alkalmazott GH ellenre a kezels
eredmnyei elmaradnak a GH-hinyos gyermekek GH-kezelsnek eredmnytl, ezrt gyermekkorban GH-val
kezelt Turner-szindrms felnttek testmagassga az tlagos alatt marad. A petefszek-elgtelensg 1214 ves
korban kis adagban megkezdett ethinyl-oestradiollal kezelhet (kezd adag: 25 g naponta), az adag fokozatos
nvelst kveten a kezelst a 1517 ves kortl progeszteronszrmazkkal kell kiegszteni. A betegsghez
gyakran trsul veleszletett szv- s vesefejldsi rendellenessgek rszletes kardiolgiai s nefrolgiai
vizsglatokat, illetve ellenrzst tesznek szksgess. A veleszletett szvfejldsi rendellenessgek a szubakut
bakterilis endocarditis nagy kockzata miatt mtt, vagy eszkzs beavatkozsok esetn megelz
antibiotikum-kezelst tesznek szksgess. A gyakori kzpflgyullads s hgyti fertzs szintn kezelst s
ellenrzst indokol. A krisme megllaptsa utn vente fiziklis vizsglat (szv- s rrendszeri status,
vrnyoms, BMI), hgyomri vrcukor, lipid, mj-, vese- s pajzsmirigy-funkcis vizsglatok, 35 vente
szvultrahang, csontsrsgmrs s audiolgiai vizsglat javasolt.
Kevert gonaddysgenesis esetn tisztznunk kell dysgeneticus here lehetsgt (androgntermels klinikai
tnetei, hormon- s radiolgiai vizsglatok, illetve biopszia), ugyanis az intraabdominalis dysgeneticus herben
gyakran kialakul rosszindulat daganat miatt gonadectomia lehet indokolt. Frfiknt felntt kevert
gonaddysgenesis esetekben a virilizci kialaktsra a serdlkorban tesztoszteronptlsra lehet szksg.
A krkp teljes formjra a 46,XX vagy 46,XY kariotpus, ktoldali cskgonad, ni fenotpus, szexulis
infantilizmus, normlis ni kls nemi szervek, a Wolff-cs szrmazkainak hinya, normlis vagy az
tlagosnl nagyobb testmagassg s a Turner-szindrmban elfordul szomatikus eltrsek hinya jellemz. A
46,XX kariotpussal trsul esetek egy rsze autoszomlis recesszv rklds, hallscskkenssel trsulhat, s
a krkp htterben nhny esetben az FSH receptor gn mutcijt sikerlt igazolni. A 46,XY kariotpussal
jr esetek csaldi formi X-kromoszmhoz kttten rkldnek (az esetek 15%-ban SRY mutci vagy
delci mutathat ki) s ilyen kariotpus esetn gyakori a gonadtumor (gonadoblastoma). A krkp 46,XX
rszleges formiban a cskgonad helyett hypoplasis petefszek lehet jelen, rszleges puberts alakulhat ki, amit
gyakran msodlagos amenorrhoea s korai petefszek-elgtelensg kvet. 46,XY kariotpussal jr rszleges
gonaddysgenesis esetn a kls nemi szervek jellege bizonytalan, mind a Wolff-cs, mind a Mller-cs
szrmazkai rszlegesen jelen lehetnek, ktoldali dysgeneticus here vagy cskgonad mutathat ki s a
pubertskorban rszleges virilizci alakul ki.
Valdi hermaphroditismus
A krkp krjelz felttele a here- s a petefszekszvet egyttes jelenlte akr ugyanazon az oldalon, akr
kln az egymssal ellenkez oldalon. Leggyakrabban 46,XX kariotpussal trsult, de mozaicismus
(46,XX/46,XY), vagy ritkn 46,XY kariotpus is elfordulhat. A kls nemi szervek jellege frfi vagy ni nemi
szervekhez hasonl vagy bizonytalan, gyakori a cryptorchismus. Ha ovotestis van jelen, akkor az rendszerint a
labioscrotalis hajlatban tallhat. A Wolff-cs s Mller-cs differencildsa vltozatos, egyik oldalon here s
a msik oldalon petefszek esetn a genitlis csvek szrmazkai ltalban az azonos oldali gonad jellegt
tkrzik. Pubertskorban rendszerint emlfejlds s virilizci jelentkezik.
7.3.1. Ni pseudohermaphroditismus
Here hinyban a Mller-cs-szrmazkok a ni nemnek megfelelen alakulnak ki, ezrt ni
pseudohermaphroditismus esetn az anatmiai eltrsek mg slyos virilizci esetn is csak az urogenitalis
sinust s a kls nemi szerveket rintik. Az anatmiai eltrsek kialakulsban az androgn hats kezdetnek
idpontja meghatroz jelentsg; az urogenitalis sinus s a hvely elklnlse (12. gesztcis ht) utn
jelentkez androgntlsly enyhbb eltrseket okoz (pl. clitorishypertrophia a nagyajkak fzija nlkl). A ni
pseudohermaphroditismus osztlyozst a 11.38. tblzat sorolja fel.
400
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Androgn-tltermels
Magzati eredet
21-hidroxilz hiny
11-hidroxilz hiny
Aromatzhiny
Glkokortikoidrezisztencia
Anyai eredet
Iatrogen
Tesztoszteron/tesztoszteronszrmazkok
Szintetikus progesztagnek
A veleszletett adrenalis hyperplasit okoz tfle szteroid-bioszintzis zavara kzl, hrom enzim veleszletett
zavara okozhat ni pseudohermaphroditismust (21-hidroxilz, 11-hidroxilz s 3-hidroxiszteroid
dehidrogenz). A veleszletett adrenalis hyperplasia sszes formja autoszomlis recesszv rklds
betegsg. Leggyakoribb a 21-hidroxilz-hiny, amelynek klasszikus formja az sszes veleszletett adrenalis
hyperplasia mintegy 90%-t teszi ki. A betegsget a 21-hidroxilz gn (CYP21A2) homozigta vagy compound
heterozigta mutcii okozzk. A veleszletett adrenalis hyperplasia klnbz forminak klinikai tneteit,
krismjt s kezelst lsd a Mellkvese fejezetben.
Aromatzhiny
Autoszomlis recesszv rklds betegsg. Az aromatz hinya esetn a placenta nem vlaszt ki sztrognt,
ezrt a placentban nagy mennyisgben kpzd tesztoszteron s androsztendion az rintett 46,XX kariotpus
magzatban vltoz mrtk virilizcit (clitoromegalia, nagyajkak fzija, ritkn urogenitalis sinus), st a
terhessg alatt az anyban is hyperandrogenismust okozhat. Az rintett nkben a Mller-cs eredet szerkezetek
normlisak. Pubertskor lenyokban hypergonadotrop hypogonadismus alakul ki, a msodlagos ni nemi jelek
nem fejldnek ki, a fokozott andrognkpzs miatt virilizci s polycysts petefszek alakul ki. sztrogn
hinyban az epiphysis csontosodsi vonalai ksn zrdnak, az tlagosnl nagyobb testmagassg s
osteoporosis jn ltre. A szrum gonadotropin, tesztoszteron s androsztendion koncentrcija nagy, az
sztrognszint alacsony. A tnetek sztrognptlssal eredmnyesen kezelhetk. Az rintett frfiakban az
aromatzhiny nem okoz nemi differencildsi zavart, de az sztrogenjelfog gn mutcija esetn kialakul
tnetekhez hasonlan osteoporosis, hyperinsulinaemia s a lipidanyagcsere zavara alakul ki.
Glkokortikoidrezisztencia
Heterogn klinikai tnetekkel jr ritka krkp, Lnyege, hogy a glkokortikoid jelfog gn rkletes hibja a
glkokortikoidok irnti rzkenysg cskkenst s kvetkezmnyes ACTH-tltermelst vlt ki. Az emelkedett
ACTH-szint fokozza a mellkvesekregben a glkokortikoidok, mineralokortikoidok s az androgn hormonok
401
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Lenymagzatban a kls nemi szervek masculinisatijt anyai eredet andrognek is okozhatjk, a tnetek
slyossgt az andrognek mennyisge s az expozci idszaka hatrozza meg (a 12. gesztcis ht eltt a
nagyajkak scrotumszer fzija alakulhat ki, a ksbbi idszakban a tnetek enyhbbek). Kroki tnyezknt
gygyszerek (tesztoszteronszrmazkok, szintetikus progestinek, danazol, nagy adag stilbsztrol), virilizl
mellkvese- s petefszek-daganatok, virilizl gesztcis luteoma, vagy egyb anyai betegsgek (pl.
veleszletett adrenalis hyperplasia) jnnek szba. Az anyai eredet andrognek okozta ni
pseudohermaphroditismus a szlets utn spontn javulhat, gygyszeres kezelst ltalban nem ignyel s a
kls nemi szervek plasztikai mtti kezelsre ritkn van szksg.
Egyb okok
A nemi szervek fejldsi rendellenessgei sszetett fejldsi zavarok rszjelensgei is lehetnek (vese- s
vizeletelvezet rendszer s a blrendszer als szakasznak fejldsi zavarai). A neurofibromatosis is okozhat
clitoromegalit.
17-hidroxilz/17,20-liz hinya
402
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
45,X/46,XY mozaicismus
SRY gn mutci
DAX gn kettzds
SOX9 gnmutci
ATRX gn mutci
SF1 gnmutci
DMRT1 gn delci
WNT4 gn kettzds
DHH gn mutci
Hereregresszi szindrma
Iatrogen
Autoszomlis recesszv rklds krkp, az LH/hCG jelfog mutcija okozza. A kls nemi szervek ni,
bizonytalan, vagy hypoplasis frfi jellegek, nincsenek Mller-cs-szrmazkok, mg a Wolff-cs-
szrmazkok hinyozhatnak, hypoplasisak vagy frfi jellegek. Puberts utn a szrum
gonadotropinkoncentrcija nagy, mg a tesztoszteronszint cskkent s hCG-serkentsre sem emelkedik.
Gyakori a cryptorchismus, a here hypoplasis s a Leydig-sejtek szma cskkent. A kezels lehetsgeit a
virilizci mrtke s a krisme idpontja dnten befolysolja; ni kls nemi szervek esetn a fenotpusos
nemnek megfelelen a pubertskorban a here eltvoltst kveten sztrognkezels, mg a hypoplasis frfi
kls nemi szervek a pubertskorban tesztoszteronptlssal fejleszthetk.
A tesztoszteron-bioszintzis zavarval jrnak a veleszletett adrenalis hyperplasia egyes formi (StAR fehrje
hinya, 3-hidroxiszteroid dehidrogenz s 17-hidroxilz/17,20-liz hinya), a 7-dehidrokoleszterin reduktz
hinya (Smith LemliOpitz-szindrma), valamint a tesztoszteronkpzs izollt zavarai (izollt 17,20-liz s
17-hidroxiszteroid oxidoreduktz hinya). Ezek mindegyike autoszomlis recesszv rklds.
403
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
404
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
ki. Napjainkig tbb mint ngyszz betegsg okoz androgn jelfog gn mutcit rtak le, ezek tbbsge a gn
hormonkt szakaszn helyezkedik el. Egyb X-kromoszmhoz kttten rkld betegsgekhez hasonlan a
de novo mutcik gyakorisga viszonylag nagy (kb. 30%). Teljes andrognrezisztenciban szenved 46,XY
kariotpus egynekben a here ltal termelt sztrognek felelsek a ni puberts kialaktsrt, ezrt a here
eltvoltsa a puberts eltt gondos mrlegelst ignyel. A heredaganatok nagyobb kockzata miatt a
nagyajkakban, a lgykcsatornban vagy a hasregen bell elhelyezked here rendszeres (2-3 venknti)
ellenrzse javasolt (ultrahang vagy MRI), ugyanezen ok miatt fiatal felnttkorban gonadectomia javasolt.
Heredaganat, vagy annak gyanja miatt vgzett gonadectomia esetn sztrogenptls szksges. A rszlegesen
kifejlett hvely miatt plasztikai mttre lehet szksg. Rszleges andrognrezisztencia esetn a zavar
slyossgtl fggen a klinikai tnetek heterognek; enyhbb esetekben hypospadiasis s hypoplasis penis
szlelhet, a szrzet gyr. Slyosabb rezisztencia esetn bizonytalan jelleg kls nemi szervek, vagy
nagyajkakra emlkeztet hasadt scrotum s micropenis szlelhet. A pubertskorban enyhe esetekben bizonyos
mrtk masculinisatio s gynecomastia, mg slyosabb andrognrezisztenciban vltoz mrtk feminisatio
alakul ki. A here rendszerint a lgykcsatornban vagy a hasregben helyezkedik el. Puberts utn a szrum
LH-, tesztoszteron- s sztradiolszintje magas, az FSH normlis vagy kiss emelkedett. Slyosabb rezisztencia
esetn a masculinisatio fokozsa andrognksztmnyekkel nem lehetsges, de enyhbb esetekben nagy adag
tesztoszteronkezels hatsos lehet. Az andrognjelfog-rezisztencia enyhe varinsai fordulhatnak el idiopathis
infertilitsban s azoospermiban szenved, egybknt tnet- s panaszmentes frfiakban, tovbb pubertskori
elgtelen virilizci esetn.
5-reduktz 2 enzim zavara. A betegsget az 5-reduktz 2 enzimet kdol gn rkletes mutcii okozzk, az
rklsmenet autoszomlis recesszv. Az enzimhiny klinikai jellegzetessge, hogy a szletskor s
gyermekkorban a 46,XY kariotpus egynek slyos frfi pseudohermaphroditismushoz hasonl klinikai
tneteket kveten (bizonytalan jelleg, vagy hypoplasis frfi kls nemi szervek, hypospadiasis, hasadt
scrotum, gtra nyl urogenitalis sinus) a pubertskorban rszleges masculinisatio alakul ki (frfias izomzat,
mlyl hang, penis nvekedse), de a testszrzet gyr marad s nem alakul ki gynecomastia. A here s a
spermatogenesis normlis, a prostata hypoplasis. A tnetek a tesztoszteronbl kpzd dihidrotesztoszteron
hinyra vezethetk vissza. A puberts utn jellegzetes hormonlis eltrs a normlis vagy magasabb
szrumtesztoszteron- s az igen alacsony dihidrotesztoszteronszint (a tesztoszteron/dihidrotesztoszteron
hnyados jelentsen emelkedett). Kezelsre dihidrotesztoszteron krmet alkalmazunk. A hypospadiasis s
egyb anatmiai eltrsek plasztikai sebszeti beavatkozst is szksgess tesznek.
Kreredete heterogn; a nemi kromoszma eltrsein kvl (rszletesen lsd a Kromoszomlis nem zavarai) a
nemi differencildsban szerepet jtsz gnek eltrsei (mutci, megkettzds) okozhatjk (11.38. tblzat).
Az Y-kromoszma p11.3 szakaszn elhelyezked SRY gn dnt szerepet jtszik a here fejldsben s a
kvetkezmnyes frfi nemi differencildsban; a gn mutcii 46,XY gonaddysgenesist okoznak. A nemi
differencildsban szerepet jtsz tbbi gn zavara rendszerint egyb fejldsi zavarokkal trsul (11.39., 11.40.
tblzat).
405
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Hereregresszi-szindrma
Jellemzi a 46,XY kariotpus, normlis here, normlis Wolff-cs-szrmazkok s kls frfi nemi szervek
mellett a Mller-cs-szrmazkok (mh, petevezet) jelenlte. A mh s petevezet jelenltt legtbbszr
srvmtt vagy hasi mtt sorn fedezik fel. A krkpet az AMH gn vagy az AMH jelfog II. tpusnak
406
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
(AMHR-II) mutcii okozzk. rkldse a frfi nemre limitltan autoszomlis recesszv (homozigta AMH
gnmutcit hordoz nk tnetmentesek).
Iatrogen okok
Irodalom
1. Achermann, J.C., Jameson, J.L.: Disorders of Sex Development. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2339.
2. dm Zs., Papp Z.: A nemi differencilds zavarai. In: Levey A., Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K. (szerk.):
Az endokrin s anyagcsere-betegsgek gyakorlati kziknyve. Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2010.
A tbbszrs (multiplex) endokrin neoplasia (MEN) szindrmkban az endokrin szervek daganatai jellegzetes
trsuls szerint, csaldon belli halmozdssal fordulnak el. Kt f tpusa a MEN-1 s MEN-2 szindrma;
utbbin bell tovbbi alcsoportok klnthetk el. Az eltr klinikai megjelensi formk s a klnbz
genetikai httr ellenre, a MEN-1 s MEN-2 szindrmnak nhny kzs sajtossga is van: mindkt
szindrma autoszomlis dominns rklds, a jindulat vagy rosszindulat daganatok az rintett endokrin
szervekben gyakran tbb gcban fejldnek ki s a sporadikus endokrin daganatokhoz kpest ltalban korbbi
letkorban jelentkeznek.
Gyakorisg, genetikai httr. Ritka rkletes betegsg, prevalencija 1/30 000. A betegsget okoz MEN1 gnt
a 11. kromoszma hossz karjn tallhat (11q13), a gn 10 exont tartalmaz. A MEN1 gn ltal kdolt fehrje,
a menin 610 aminosavbl ll nukleris fehrje.
Br pontos hatsmechanizmusa mg nem ismert, a menin gtolja a JunD ltal medilt trdsaktivcit s
szmos fehrjvel alakt ki klcsnhatst (SMAD-3, PEM, NM23, NF-B nukleris faktor csald). Ezeken a
klcsnhatsokon keresztl a meninnek szerepet tulajdontanak a sejtnvekeds, illetve a sejtciklus
szablyozsban, valamint a genom stabilitsban. A mutcik tbbsge a menin fehrje hinyt, vagy rvidebb
s ezrt mkdskptelen menin fehrje kpzdst okozza.
A menin tumorszuppresszor fehrje, a betegsgre jellemz endokrin daganatok mindkt alll zavara esetn
alakulnak ki (Knudson-fle two hit kt csaps modell). Az rintett egynekben tpusosan az egyik alll
rkletes (minden sejtben jelen lev, csrasejtes) mutcijn kvl a daganatszvetben a msik alll szerzett,
szomatikus zavara alakul ki (rendszerint alllveszts). Szomatikus MEN1 gn mutcik azonban a MEN-1
szindrmhoz trsul endokrin daganatokon kvl sporadikus endokrin daganatokban is elfordulhatnak
(VIPomk 50%-ban, bronchus carcinoidok 2535%-ban, gastrinomk 25%-ban, insulinomk s
mellkpajzsmirigy-adenomk 1020%-ban).
Klinikai megjelens
407
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Endokrin daganatok
Mellkpajzsmirigy-adenoma 90
Enteropancreaticus daganat
Gastrinoma 30
Insulinona 10
Hypophysisdaganat
Prolactinoma 20
GH-termel adenoma 5
ACTH-termel adenoma 2
Elbl carcinoid
Thymus carcinoid 2
Bronchus carcinoid 2
Mellkvesekreg
Cushing-szindrma ritka
408
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Lipoma 30
Angiofibroma (arc) 85
Collagenoma 70
Gastrinoma a MEN-1 szindrms betegek mintegy 30%-ban alakul ki. A MEN-1 szindrmhoz trsul
gastrinomk jelents rsze a duodenumban helyezkedik el, ezek gyakran kicsik s tbbszrsek. A
hasnylmirigy eredet gastrinomk krjslata ltalban rosszabb. Nem ritka a rosszindulat daganat, a
felismerskor a betegek felben daganatttt mutathat ki. A gastrinoma a gasztrintltermels rvn gyomorsav-
tltermelst, nehezen gygyul, gyakran tbbszrs s szvdmnyekhez vezet pepticus feklyeket,
oesophagitist s hasmenst okoz.
Insulinoma a MEN-1 szindrms betegek kzel 10%-ban fejldik ki. ltalban tbb kzpontak, 13 cm-esek
s a hasnylmirigy brmely rszbl kiindulhatnak, 25%-uk malignus. A klinikai tnetek (hezsi
hypoglykaemia neuroglykopaenia tneteivel, hzs) megegyeznek a sporadikus insulinoma tneteivel.
Az enteropancreaticus daganatok ritkn egyb hormonok tltermelsvel jrnak, amelyek a termelt hormonnak
megfelel szindrmkat okozzk (glukagonoma szindrma, VIPoma, acromegalia, Cushing-szindrma). A
MEN-1 szindrmhoz trsul sszes enteropancreaticus daganat mintegy 3040%-a nem okoz klinikai
tnetekkel jr hormontltermels szindrmt, br ilyen esetekben is a rszletes vizsglatok krosan magas
hormonszinteket mutathatnak ki (pl. pancreas polipeptid). A hormontltermelssel nem jr enteropancreaticus
daganatok gyakran nagy mretek, sok esetben rosszindulatak s mr a felismerskor tttek lehetnek jelen.
409
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
vagy szigetsejtes tumor, illetve ectopis CRH-termel daganat). A MEN-1 szindrmhoz trsul
hypophysisdaganatok klinikai tnetei megegyeznek a sporadikus hypophysisdaganatok tneteivel.
Carcinoid tumorok a MEN-1 szindrma ritkbban elfordul megjelensi formi kztt a legjelentsebbek. A
MEN-1 szindrms esetek 515%-ban fordulnak el, kialakulsuk a tbbi megjelensi formhoz kpest
ksbbi letkorban vrhat. Csaknem minden esetben elbl eredetek (thymus-, bronchus-, gyomorcarcinoid).
Jellegzetes a nemi megoszls: thymuscarcinoid fleg frfiakban, mg a bronchuscarcinoid fleg nkben fordul
el. MEN-1 szindrmban a thymuscarcinoid rendszerint agresszv krlefolys, 70%-uk rosszindulat. A
gyomor hisztamintermel enterochromaffin-like (ECL) sejtjeibl szrmaz carcinoid tumorok elssorban
ZollingerEllison-szindrmhoz trsulva fordulnak el, ritkn okoznak hormontltermelsre visszavezethet
endokrin tneteket, tbbsgket hormonlisan nem mkd daganatknt ismerik fel s ritkn rosszindulatak.
Carcinoid szindrma MEN-1 szindrmban ritkn alakul ki.
A MEN-1 szindrms betegek egyharmadban br alatti s zsigeri lipomk alakulnak ki. Gyakoriak az arc
angiofibromi (az esetek 4085%-ban) s a collagenomk. A brtumorok jelenlte segtheti a tnetmentes
mutcihordozk szrst.
Krisme. Becslsek szerint a MEN-1 szindrma sszetevit kpez daganatok kzl a MEN-1
hyperparathyreosis az sszes elsdleges hyperparathyreosis eset mindssze 13%-a. Ettl lnyegesen eltren
az sszes gastrinoma 25%-a s az sszes insulinoma 10%-a MEN-1 szindrma rszjelensgeknt alakul ki.
410
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Gastrinoma 20 Szrumgasztrin,
gyomorsav-elvlaszts,
szekretinstimullt
szrumgasztrin
Kezels. A MEN-1 szindrms betegekben a tbb endokrin szervet rint daganatok miatt vrhatan tbb
mttre van szksg. A hyperparathyreosis mtti kezelse a vlasztand idpontban s a mtt tpusban is
eltr a sporadikus hyperparathyreosis eseteknl alkalmazott eljrstl. Tnetmentes egyneknl, < 3 mmol/l
szrumkalcium-szint esetn a mtt halasztsa javasolt. Br a magas kalciumszint nveli a szrumgasztrin-
szintet, a ZollingerEllison- szindrma hatsos gygyszeres kezelsi lehetsge miatt a hyperparathyreosishoz
trsul gastrinoma nem jelent egyrtelm javallatot a mellkpajzsmirigy-mtt elvgzsre. Mellkpajzsmirigy-
mtt sorn mind a ngy mellkpajzsmirigy feltrsnak szksgessge miatt, a minimlisan invazv mtti
411
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Sipple-szindrma Phaeochromocytoma
Medullaris pajzsmirigy-carcinoma
Phaeochromocytoma
412
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Nylkakrtya-neuromk
Intestinalis ganglioneuromatosis
Marfanoid alkat
Prevalencia, genetikai httr. Ritka, autoszomlis dominns rklds betegsg, prevalencija 1/35 000. A
betegsget okoz Ret protoonkogn a 10. kromoszma hossz karjnak proximalis rszn helyezkedik el
(10q11.2), a gn 21 exont tartalmaz. A Ret gn egy tirozinkinz-jelfog membrnfehrjt kdol, amely hrom
rszbl ll (extracellulris rgi, transzmembrn szakasz s intracellulris tirozinkinz rgi). Az extracellulris
rgi cadherin ligandkt helyet, valamint egy ciszteinben gazdag szakaszt tartalmaz, utbbinak a jelfog
dimerizciban tulajdontanak szerepet. A Ret fehrje egy msik extracellulris fehrjvel, a GFR-1-el (glial
cell-derived neurotrophic factor receptor--1) kpez komplexet s ez a komplex a GDNF (glial cell-derived
neurotrophic factor) vagy egyb ligandok (artemin, persephin, neurturin) ktst kveten aktivldik. Ezeknek
a ligandoknak fontos fejldstani szerepk van, de a MEN-2 szindrmhoz trsul endokrin daganatok
kialakulsban jelentsgk nem ismert.
A MEN-2 szindrmt okoz Ret gn mutcii a jelfog konstitutv aktivcijt okozzk. Az extracellulris
szakaszon elfordul mutcik homodimerizci rvn, mg az intracellulris szakaszon kialakul mutcik a
tirozinkinz enzim aktivlsa rvn okoznak Ret-fehrje aktivcit. Az rkletes Hirschsprung-betegsggel
sszefgg Ret gn mutcii esetn mind aktivl, mind inaktivl mutcik elfordulhatnak. Az rintett
egynekben a Ret gn csrasejtes mutcii heterozigta formban vannak jelen. Szomatikus (nem rkletes) Ret
mutcik sporadikus medullaris pajzsmirigy-carcinomk egy rszben is jelen lehetnek. A Ret gnnek a
papillaris pajzsmirigy-carcinomk (PTC) kialakulsban is jelentsge van; szomatikus (nem rkletes)
gntrendezdsek rvn (n. Ret-PTC gnek) nyolc ms gn egyiknek promter szakasza kerlhet a Ret
promter helyre s okozhat Ret aktivcit.
Klinikai megjelens
MEN-2A szindrms betegek 2030%-ban alakul ki elsdleges hyperparathyreosis. A klinikai tnetek gyakran
szegnyesek, de a vesekvessg gyakori. A hyperparathyreosis MEN-2A szindrmban ltalban enyhbb, mint
MEN-1 szindrmban.
413
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
A MEN-2 szindrma egyik altpusaknt tartjk szmon a famililis medullaris pajzsmirigy-carcinomt (FMTC),
amelyben a medullaris pajzsmirigy-carcinoma phaeochromocytoma s hyperparathyreosis nlkl fordul el.
Ltszlag familiris medullaris pajzsmirigy-carcinoms csaldokban kisszm rintett csaldtag esetn azonban
a phaeochromocytoma s hyperparathyreosis kockzata biztosan nem zrhat ki, ezrt a famililis medullaris
pajzsmirigy-carcinoma krismjre szigor feltteleket llaptottak meg (a csaldban legalbb tz
mutcihordoz egyn, akik kzl tbb mutcihordoz vagy rintett 50 v feletti legyen s valamennyi esetben
ismert legyen a krelzmny s az orvosi vizsglat eredmnye). Ha ezek a felttelek nem teljeslnek, akkor
ktelez a phaeochromocytoma s hyperparathyreosis lehetsgnek rendszeres szrse (vente a vizelet
katecholamin- vagy katecholaminmetabolit-, a szrum kalcium- s parathormonkoncentrcijnak
meghatrozsa, gyans esetekben tovbbi vizsglatok).
A MEN-2A szindrma ritka altpusai kz tartozik a MEN-2A szindrma s a cutan lichen amyloidosis
trsulsa, valamint a MEN-2A vagy famililis medullaris pajzsmirigy carcinoma s a Hirschsprung-betegsg
egyttes elfordulsa.
A MEN-2 szindrma megklnbztetetten eltr, legagresszvabb altpusa a MEN-2B szindrma, ami a betegek
jellegzetes alkata (marfanoid alkat), valamint az ajak-, a szj- s a szemhjnylkahrtyn kialakul neuromk
alapjn ismerhet fel. Neuromk s ganglioneuromk gyakran a blben is vannak. Az rintett egynekben a
medullaris pajzsmirigy-carcinoma korn, nha mr a csecsemkorban kialakul s jellegzetesen agresszv
lefolys. A MEN-2B szindrmhoz az esetek 50%-ban phaeochromocytoma trsulhat, hyperparathyreosis
azonban kivtelesen ritka. A MEN-2B szindrma az sszes MEN-2 szindrma mintegy 5%-t teszi ki.
A MEN-2 szindrma valamennyi altpust a Ret protoonkogn mutcii okozzk. A Ret protoonkogn mutcik
vizsglata mind a krisme, mind a kezelsi dntsek tekintetben meghatroz jelentsg. A ma rendelkezsre
ll vizsglatokkal MEN-2 szindrms csaldok rintett tagjainak 9598%-ban mutathat ki Ret protoonkogn
mutci.
rkletes Ret mutci sporadikusnak tn medullaris pajzsmirigy-carcinoms esetek 17%-ban is jelen lehet,
ezrt tbben sporadikus esetekben is indokoltnak tartjk a genetikai vizsglatot, klnsen ha a medullaris
pajzsmirigy-carcinoma korai letkorban jelentkezik vagy ha a pajzsmirigyen bell tbbszrs gcokban alakul
ki.
A MEN-2 szindrmt okoz Ret gn mutcik mintegy 90%-a a 10. s 11. exonokon, a cisztein aminosavat
kdol kodonokon fordulnak el (609, 611, 618, 620, 630, 634 kodonok). Ezek kzl a leggyakoribb a 634.
kodon mutcija, ami a MEN-2A szindrms esetek 80%-t okozza. Ritkbban a 8., 13., 14., 15. s 16.
exonokon is elfordulnak MEN-2 szindrmt okoz mutcik. MEN-2B szindrms betegek mintegy 90%-ban
a 16-os exonon a 918. kodon mutcija okozza a betegsget.
414
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Az endokrin rendszer betegsgei
Kezels. A MEN-2 szindrms betegek krben vgzett rgebbi vizsglatok szerint a medullaris pajzsmirigy-
carcinoma kialakulsa utn elvgzett teljes thyreoidectomia esetn a pajzsmirigydaganattal sszefgg hallozs
1520%. A szrumkalcitonin meghatrozsn alapul szrs s a korbbi letkorban vgzett thyreoidectomia a
daganattal sszefgg hallozst 5% al cskkentette. A mutci hordozk korai genetikai azonostsa ma mr
lehetv teszi a medullaris pajzsmirigy-carcinoma kialakulsnak megelzst.
Ha a MEN-2 szindrmhoz trsul medullaris pajzsmirigy-carcinomt felnttkorban ismerik fel, akkor az esetek
jelents rszben tttek lehetnek jelen. Magas basalis vagy pentagasztrinstimullt kalcitoninszint, vagy > 1 cm
carcinoma esetn a teljes thyreoidectomin kvl centrlis nyaki nyirokcsom-dissectio javasolt. A lateralis
nyaki nyirokcsomk rintettsge esetn el kell vgezni a lateralis nyaki nyirokcsomk dissectijt. Inoperbilis,
kiterjedt helyi tttek esetn kls sugrkezels vgezhet, br a medullaris pajzsmirigy-carcinoma kevsb
sugrrzkeny. Inoperbilis, kiterjedt tttek esetn dacarbazin alap kemoterpia alkalmazhat. Az
izotpkezels (izotppal jelzett szomatosztatinanalg, MIBG, vagy anti-CEA antitestek) kevsb bizonyult
hatsosnak. A Ret ltal aktivlt jeltviv rendszert gtl jabb molekulk klinikai vizsglata jelenleg van
folyamatban.
A MEN-2 szindrmhoz trsul hyperparathyreosis kezelse a sporadikus esetekhez hasonlan sebszi. A mtt
sorn mind a ngy mellkpajzsmirigy feltrsa s rszleges vagy teljes mellkpajzsmirigy-eltvolts javasolt
(lsd MEN-1 szindrmhoz trsul hyperparathyreosis kezelse).
Irodalom
1. Jimenez, C., Gagel, R.F.: Disorders Affecting Multiple Endocrine Systems. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2358.
2. Patcs A.: Multiplex endokrin neoplasiak s egyb rkletes endokrin tumor szindrmk. In: Levey A.,
Nagy V.E., Paragh Gy., Rcz K., (szerk.): Az endokrin s anyagcsere-betegsgek korszer gyakorlata. Medicina
Knyvkiad Zrt., Budapest, 2010.
415
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. fejezet - Anyagcsere-betegsgek
Dr. Romics Lszl
1. Diabetes mellitus
1.1. A diabetes mellitus meghatrozsa s felosztsa
Dr. Jermendy Gyrgy, Dr. Hosszfalusi Nra
A diabetes mellitus elnevezs amely sz szerinti fordtsban des (mellitus), b vizelst (diabetes) jelent arra
a tnetre utal, hogy a vizeletben cukor jelenhet meg. A cukorbetegsg csak ltszlag egysges krkp, szmos
tpusa, besorolsa ismert. A cukorbetegsg klinikai tnetei is attl fggenek, hogy milyen tpus diabetesrl van
sz.
Klinikai tnetek
A vrcukor-meghatrozs javallatai:
Vrcukorszint mrse indokolt a diabetesre utal tnetek jelentkezsekor. A diabetes klasszikus tnetei
(polyuria, polydipsia, ms okkal nem magyarzhat fogys), valamint slyos tudatzavar vagy eszmletlen
llapot esetn egyetlen vrcukor-meghatrozs eredmnye krjelz rtk, ha a vrcukorszint nvekedett.
Ilyenkor a vizeletben cukor is kimutathat.
Vrcukormrs indokolt tnetmentes egynekben, 45 vnl idsebb, valamint ennl fiatalabb letkorban a
sznhidrt-anyagcsere zavara szempontjbl veszlyeztetett egynek krben. Tnetmentes esetben a diabetes
krismjt nem szabad egyetlen kros vrcukorrtk alapjn megllaptani. Kvetelmny, hogy ilyenkor
legalbb mg egy tovbbi, msik napon trtn vizsglat eredmnye is kros (a diabetes tartomnyba es)
legyen.
416
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
gyermekekre vonatkoz felttelek a felnttekvel megegyeznek. A krisme cljbl vgzett OGTT alkalmval
elegend az homi s a terhels utn kt rval vett vns vrminta cukorrtknek meghatrozsa (2. rs
rtk). A vrcukor-nellenrzsre rendszerestett, hordozhat vrcukormrk (glukomterek) mrsi
eredmnye alapjn krisme nem llapthat meg. A glukomterrel mrt, a teljes capillaris vrbl meghatrozott
vrcukorszint legfeljebb tjkoztat jelleg, figyelemfelhv lehet: ha a random vrminta eredmnye < 4,4
mmol/l, akkor a cukorbetegsg nem valszn; ha az eredmny = 11,1 mmol/l, a diabetes valsznsthet; a
kett kztti tartomnyban a diabetesre vonatkoz llsfoglals bizonytalan. Mivel a klinikai gyakorlatban
vns plazmban mrjk a vrcukrot, ezrt a 12.1. tblzat a vns plazmra vonatkoz krjelz
kszbrtkeket mutatja. A vrvtelhez olyan csvet hasznlunk, amely vralvadsgtlt (heparin) s a
vrsvrtestek glycolysist gtl anyagot (jdacett) egyarnt tartalmaz. Ha ez utbbi nincs a rendszerben,
akkor a vrsvrtestekben zajl anyagcsere rnknt 3-4%-kal cskkenti a vizsglati minta cukorszintjt. A
vrcukor szrumbl trtn meghatrozsa sorn azaz natv vrvteli cs alkalmazsa esetn csak akkor
rtkelhet az eredmny, ha a vrsvrtesteket a levtel utn azonnal elklntettk.
4.1. tblzat - 12.1. tblzat. A diabetes mellitus krismjnek felttelei (az rtkek
vns plazmbl trtn, laboratriumi vrcukor-meghatrozsra vonatkoznak)
1. Klasszikus tnetek (polyuria, polydipsia, fogys) esetn a random* vrcukorrtk 11,1 mmol/l, vagy
* A random azt jelenti, hogy a nap brmely szakban levett vrminta, fggetlenl a megelz tkezs
idpontjtl.
Normlis glkztolerancia
417
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Diabetes mellitus
lettani krlmnyek kztt az homi vrcukorszint 6,0 mmol/s az OGTT 2 rs rtke < 7,8 mmol/l.
A diabetes mellitus krjelz felttelt el nem r, de a normlis rtkektl eltr vrcukorszint a sznhidrt-
anyagcsere enyhbb zavarra utalhat. A nvekedett homi vrcukorszint (impaired fasting glycaemia IFG), s
a cskkent glkztolerancia (impaired glucose tolerance IGT) a cukoranyagcsere tmeneti llapotai a normlis
glkztolerancia s a diabetes mellitus kztt. Az IFG s az IGT egymssal nem helyettesthet fogalom. Az
IFG az homi, az IGT pedig a postprandialis llapotnak az lettanitl val eltrst jelenti. Az IFG-t s IGT-t
egyttesen krosodott glkzszablyozsnak (impaired glucose regulation) nevezzk.
Nvekedett homi vrcukorszintet (IFG) llaptunk meg akkor, ha az homi vrcukorszint 6,16,9 mmol/l
kztt van s az OGTT 2. rs rtke < 7,8 mmol/l. Az olyan egynnl, akinek homi vrcukorszintje az IFG
tartomnyba esik, OGTT elvgzse ajnlott. Ekkor a 2. rs rtk alapjn felmerlhet a diabetes gyanja (
11,1 mmol/l), de megllapthatunk cskkent glkztolerancit is (7,811,0 mmol/l). Ha az OGTT 2. rs rtke
normlis (< 7,8 mmol/l), akkor IFG llapthat meg, s az egyn ellenrzse szksges.
Cskkent glkztolerancia
A cskkent glkztolerancia (IGT) csak oralis glkztolerancia-teszttel ismerhet fel. IGT akkor llapthat
meg, ha az homi vrcukorszint < 7,0 mmol/l s az OGTT 2. rs rtke = 7,8 mmol/l, de < 11,1 mmol/l
(egyszerbben kifejezve 7,811,0 mmol/l kztti, belertve a kt szlsrtket is).
A teszt elvgzshez szksges 75 g glkzt 250300 ml vzben feloldva, 5 perc alatt kell elfogyasztani
(gyermekek szmra ajnlott glkzadag 1,75 g/ttkg, de legfeljebb 75 g).
A vizsglatot reggel, homra kell vgezni, elzetes (legalbb 10 rn t tart) koplalst kveten.
A terhelst megelz 3 napon keresztl korltozs nlkli, de legalbb 150 g sznhidrtot tartalmaz trend
szksges.
A vizsglatot megelz napokban a terhelend szemlynek tlagos fizikai tevkenysget kell vgeznie.
A vizsglatot nyugalmi krlmnyek kztt, dohnyzs s fizikai aktivits mellzsvel kell lebonyoltani.
A sznhidrt-anyagcsere megllaptshoz elgsges a terhelses vizsglat eltt (0. perc) s a terhels utn 2
rval (120. perc) mrt rtket figyelembe vennnk. Egyb klinikai s ksrleti clok tovbbi idpontokban
trtn vrcukor-meghatrozst is indokoltt tehetnek.
418
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Mind az IFG, mind az IGT a 2-es tpus diabetes mellitus kialakulsnak fokozott kockzatt jelenti, ugyanis
ellenrz vizsglatok szerint a krisme utn 5 vvel az IFG-s vagy IGT-s egynek 3040%-a 2-es tpus
cukorbetegg vlik. Gyakoribb e npessgben (elssorban az IGT-s egynek krben) a szv- s rrendszeri
betegsgek elfordulsa is.
Diabetes mellitus
A WHO ajnlsa rmutat arra, hogy a diabetes klnbz eredet tpusai vgighaladnak a
sznhidrtanyagcsere-zavar egyes llomsain, a normlis glkztolerancitl kezdve, az IGT s az IFG
kategrin t, a megjelent cukorbetegsgig. Nhny cukorbetegsg tpusnl a fokozatos anyagcsereromls
legalbb tmenetileg vissza is fordthat: 2-es tpus diabetesben a testslycskkents s a tbb mozgs akr a
glkztolerancia normliss vlst is eredmnyezheti. A diabeteshez vezet folyamat olykor mr a
normoglykaemia szakaszban is felismerhet: az autoimmun mechanizmus 1-es tpus cukorbetegsgben a
kering szigetsejt-fajlagos autoantitestek megjelense mg a glkztolerancia romlsa eltt a mr zajl bta-
sejt-pusztulsra utal.
A diabetes mellitus krlefolysa sorn hrom szakaszt klnbztethetnk meg: 1. inzulinra nem szorul
szakasz, 2. inzulin szksges a megfelel anyagcsere-egyenslyhoz de nem a tllshez, s vgl 3. inzulin
szksges az letben maradshoz. Az 1. s a 2. szakasz fleg a 2-es tpus cukorbetegsgre, mg a 3. szakasz
viszonylag gyors kialakulsa az 1-es tpus diabetesre jellemz.
idiopathis (1B)
2-es tpus diabetes (a diabetes szles tartomnyt tfogja, az elssorban inzulinrezisztencin alapul, relatv
inzulinhinnyal trsul formktl, az elsdlegesen szekrcis zavarra visszavezethet, inzulinrezisztencival
trsul vagy a nlkl megjelen formkig)
Egyb tpusok
endocrinopathik
fertzshez trsul
419
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Gesztcis diabetes
Az 1-es tpus diabetes mellitusra az inzulint termel bta-sejtek pusztulsa a jellemz. Ez olyan cukorbetegsg
kialakulshoz vezet, amelyben a beteg letben maradshoz inzulin szksges. Inzulin nlkl ketoacidoticus
coma, vgl hall kvetkezik be, ezrt kapta korbban ez a cukorbetegsg forma az inzulinfgg (dependens)
diabetes mellitus (IDDM) elnevezst. A krkp klasszikus klinikai tnetekkel, zmben a 35 ves letkor eltt
jelenik meg, de az letkor alapjn nmagban nem lehet a diabetes tpust megllaptani.
Az 1-es tpus diabetes mellitus kt alcsoportra oszthat: autoimmun mechanizmus (1A) s idiopathis (1B).
Az autoimmun mechanizmus 1-es (1A) tpus diabetesben a bta-sejtek pusztulsa T-sejt ltal kzvettett
autoimmun reakci kvetkezmnye. A Langerhans-szigetekben zajl autoimmun folyamatot a szrumbl
kimutathat inzulin-, illetve szigetsejt-fajlagos autoantitestek jelzik. Felismersekor a betegek 8590%-ban
mutathat ki valamelyik autoantitest. Ez a forma gyakran trsul egyb autoimmun krkppel (BasedowGraves-
betegsg, Hashimoto-thyreoditis, Addison-kr).
A klinikai gyakorlatban elfordul olyan autoimmun mechanizmus diabetes, amelyben a bta-sejt pusztulsa a
klasszikus 1-es tpusnl megszokotthoz viszonytva lassbb s a klinikai kp kibontakozsa olykor vekig
elhzdhat. Ezt a tpust (amely gyakran osztlyozsi gondot okoz) LADA (latent autoimmune diabetes in
adults) elnevezssel kln jelljk, noha besorols szempontjbl ez a diabetes az 1-es tpushoz tartozik.
Az idiopathis 1-es (1B) tpus diabetesben autoimmun folyamatra utal jel nincs, a bta-sejt-pusztuls oka ma
mg ismeretlen. Ez a forma gyakrabban szlelhet zsiai, illetve afrikai szrmazsakban.
Egyb diabetes-formk
E csoportban a bta-sejt-mkds ismert genetikai zavarai (maturity-onset diabetes of the young, MODY), az
inzulinhats genetikai zavarai, a hasnylmirigy exokrin llomnynak megbetegedseihez trsul formk,
endocrinopathikhoz csatlakoz, gygyszerek s kmiai anyagok kivltotta, fertzshez trsul formk, illetve
az immunmechanizmus diabetes szokatlan formi, s ms, esetenknt diabetesszel trsul genetikai
szindrmk tallhatk.
Gesztcis diabetes
A terhesek ltalnos diabetes-szrst a terhessg 2428. hete kztt indokolt elvgeznnk. A szrst a 75 g
glkzzal trtn, standard oralis terhels (OGTT) jelenti. A gesztcis diabetes krismjt egy OGTT vizsglat
alapjn megllapthatjuk akkor, ha az homi vrcukorszint 7,0 mmol/l s/vagy a 2. rs rtk 7,8 mmol/l.
Teht minden vrandsnl gesztcis diabetest krismzhetnk akkor, ha az OGTT eredmnye diabetesre vagy
IGT-re utal.
Szls utn leghamarabb 6 httel, ltalban ennl ksbb, jabb OGTT vgzend, az jrartkels cljbl.
Ennek a glkztolerancia-tesztnek az eredmnye lehet normlis, de a terhels utni 2. rs rtk alapjn IGT
vagy diabetes is megllapthat. A gesztcis diabetesben szenved terhes ksbb megjelen diabetes
szempontjbl fokozott kockzat egynnek tekintend akkor is, ha az jraosztlyozs sorn normlis
glkztolerancia llapthat meg.
420
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az 1-es tpus diabetes mellitusra az inzulint termel bta-sejtek pusztulsa a jellemz, amelynek kvetkeztben
teljes inzulinhiny alakul ki. Ilyenkor a ketoacidosis s a hyperglykaemis coma elkerlshez az let
fenntartshoz inzulinkezelsre van szksg. Az inzulin hinyra utal a cskkent homi s/vagy az alacsony
stimullt szrum C-peptid szintje.
Az autoimmun mechanizmus 1-es (1A) tpus diabetesben a bta-sejtek pusztulsa T-sejt ltal kzvettett
autoimmun reakci kvetkezmnye. A Langerhans-szigetekben zajl folyamatot a szrumbl kimutathat
inzulin, illetve szigetsejt-fajlagos autoantitestek jelzik. Az 1-es tpus cukorbetegek dnt tbbsgnek
legalbbis a kaukzusi npessgben autoimmun mechanizmus cukorbetegsge van.
Az idiopathis 1-es (1B) tpus diabetesben a bta-sejt-pusztuls oka ismeretlen, autoimmun folyamatra utal jel
nincs: a vrben nincsenek szigetsejtre fajlagos autoantitestek, a Langerhans-szigetekben nincs
lymphocytabeszrds. A betegsg rkld, de az autoimmun mechanizmus 1-es tpus diabetesre kockzatot
jelent HLA gnek hordozsa nem jellemz. Az idiopathis diabetes elssorban Afrikban, zsiban, valamint
az Egyeslt llamokban l feketk kztt fordul el. A betegek egy rszben lland inzulinhiny alakul ki,
ketoacidosis veszlyvel. Ms rszkben azonban csak periodikusan jelentkezik a hyperglykaemis
ketoacidosis, s inzulinkezelsre is csak ezekben az idszakokban van szksg, ezt a klinikai kpet fleg
afrikaiakban szleltk.
Kreredet. Az autoimmun mechanizmus, 1A tpus diabetes mellitust korbban 1-es tpus diabetes
mellitusnak, inzulinfgg diabetes mellitusnak (IDDM), mg korbban fiatalkori (juvenilis) diabetesnek
neveztk. Az 1A tpus diabetes a cukorbetegek kb. 10%-ban fordul el. A betegsg kialakulsra jellemz az,
hogy elssorban a betegsgre genetikailag fogkony egynekben, ma mg dnten ismeretlen krnyezeti
tnyezk hatsra a hasnylmirigy bta-sejtjei ellen cellulris tpus autoimmun reakci indul el, amelynek
kvetkeztben a bta-sejtek elpusztulnak. A Langerhans-szigetekben zajl folyamatot a bta-sejt klnbz
antignjei ellen kpzd, egy vagy tbb autoantitest megjelense ksri. Ezek az autoantitestek mr a
cukorbetegsgre jellemz klinikai tnetek megjelense eltt is szlelhetek lehetnek. A krisme
megllaptsakor a betegek 8590%-ban mutathat ki valamelyik bta-sejt-fajlagos autoantitest. Az orvosi
gyakorlatban idnknt elfordul diabetes osztlyozsi krds esetn, ez az autoantitest-pozitivits segt az
autoimmun eredet megllaptsban. A bta-sejtek fokozatos pusztulsnak kvetkeztben romlik a sznhidrt-
anyagcsere. Ennek korai jele, hogy intravns glkzterhelses vizsglattal az inzulinelvlaszts els
szakasznak cskkense vagy hinya mutathat ki. A ksbbiekben nvekedett homi vrcukorszint (IFG)
s/vagy cskkent glkztolerancia (IGT) is kialakul. A diabetes tartomnyt mg el nem r
sznhidrtanyagcsere-zavarokat csak a veszlyeztetettek ellenrzsvel, vagy egyb okbl elvgzett
szrvizsglattal vehetjk szre. Ha a bta-sejt tmegnek kb. 80%-a elpusztul, a kvetkezmnyes inzulinhiny
miatt megjelennek a cukorbetegsg tpusos tnetei, a betegsget ltalban ekkor ismerjk fel. Br a bta-sejtek
pusztulshoz vezet folyamat hnapokat vagy esetleg veket is ignybe vehet, a hyperglykaemia fellpte, a
ketoacidosis kialakulsa elssorban gyermekek esetben igen gyors is lehet. Mg ma is elfordul halleset, a
kell idben fel nem fedezett, 1A tpus diabetes kvetkeztben kialakult diabeteses ketoacidosis miatt.
Epidemiolgiai vizsglatok szerint fleg azokon a terleteken gyakori a hyperglykaemis ketoacidosis mint
els, a cukorbetegsgre utal klinikai tnet, ahol az 1A tpus diabetes elfordulsa ritka.
A korbbi hagyomnyos szemllet szerint az 1A tpus diabeteshez vezet krfolyamat ngy szakaszra oszthat
(12.1. bra):
421
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
genetikai fogkonysg,
Mai, modern elkpzelsnk a korbbinl dinamikusabb, sszetettebb (12.2. bra). A genetikai fogkonysg
felteheten a hajlamost s a vd gnek, gnszakaszok bonyolult egymsra hatsnak a kvetkezmnye.
Ebben a peridusban is jelents szerepk van a krnyezeti hatsoknak. Azt azonban, hogy valamely krnyezeti
tnyez milyen vlaszt vlt ki az adott egynben, az illet genetikai adottsga is meghatrozza. Genetikai s
krnyezeti hatsok teht egymsra plve, egymst befolysolva jtszanak szerepet az autoimmun
mechanizmus diabetes kialakulsban. Felteheten nem egy tnyez indtja el az autoimmun reakcit. Az
autoimmun bta-sejt-pusztuls legknnyebben a kering autoantitestek jelenltvel mutathat ki. Legkorbban
az inzulin ellenes autoantitest (IAA) jelenik meg. A sejtpusztuls sebessgt ugyancsak a genetikai s a
krnyezeti tnyezk, valamint a bta-sejt srlkenysge befolysolhatja. E tnyezk hatsa teht nemcsak
egy adott idpontban rvnyesl, hanem a cukorbetegsghez vezet folyamat egsze alatt. A bta-sejtek tmege
fokozatosan cskken, amely a sznhidrtanyagcsere-zavar klnbz llomsain keresztl vgl is
cukorbetegsget okoz.
422
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az 1A tpus diabetes mellitus krismjt kveten, az inzulinkezels sorn gynevezett remisszis fzis
alakulhat ki. Ebben a nhny hnapig, egy-kt vig (esetleg akr 5 vig is) tart idszakban, a sznhidrt-
anyagcsere kiegyenslyozott s a beteg viszonylag kis adag inzulinkezelsre szorul. A remisszi ideje alatt a
mg mkd bta-sejtek inzulintermelse amely a megfelel inzulinkezels ltal biztostott normoglykaemia
kvetkeztben jelentsen javulhat jrul hozz az anyagcsere-llapothoz. A progresszv autoimmun folyamat
kvetkeztben azonban a meglv bta-sejtek is elpusztulnak, s elbb-utbb kialakul a teljes inzulinhiny.
A bta-sejt-pusztuls sebessge alapjn gyorsan s lassan elrehalad 1A tpus diabetes klnbztethet meg.
A gyors progresszi (hnapok) elssorban a gyermekkorban kialakul, heveny kezdet, a klasszikus klinikai
tnetekkel megjelen 1-es tpus diabetest jellemzi. Ez a forma azonban brmely letkorban elfordulhat.
A lassan, vek sorn elrehalad 1A tpus diabetes leginkbb felnttkorban fordul el; ezt a formt latens
felnttkori autoimmun diabetesnek (LADA) is nevezzk. A LADA tpus diabetes emlkeztethet a 2-es tpus
cukorbetegsgre, tnetszegny is lehet. Nhny, a 2-es tpus cukorbajban ritka jelensg azonban felvetheti az
autoimmun diabetes gyanjt: a beteg inkbb sovny; hinyoznak a metabolikus szindrma egyb tnetei; a
csaldban nem fordul el diabetes, vagy ha igen, akkor az inzulinfgg; autoimmun trsbetegsg (pl.
pajzsmirigybetegsg) jelenlte; vagy az oralis antidiabetikus kezels korai elgtelensge. LADA tpus
cukorbetegsget akkor llaptunk meg, ha:
a beteg viszonylag korn inzulinkezelsre szorul, de a kezels elkezdse a krisme fellltst kveten
legalbb 6 hnapig nem szksges.
423
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az autoimmun cukorbetegsg elfordulsa az egsz vilgon n, fleg azokon a terleteken, ahol korbban kevs
eset volt. Eurpban az elmlt vtizedekben vente 34%-kal ntt az incidencia. Legjobban a kisgyermekek
kztt n a betegsg gyakorisga (az incidencia nvekedse 04 ves kor kztt 6,3%; 59 v kztt 3,1%; 10
14 v kztt 2,4%). A vilgon az 1A tpus diabetes incidencija 2010-re kb. 40%-kal lesz nagyobb, mint 1997-
ben volt.
Genetika. Az 1A tpus diabetesre val genetikai fogkonysg vagy a betegsg elleni vdelem mai ismereteink
szerint szmos gnhez kthet (polignes betegsg). Eddig tbb mint hsz klnbz gnszakaszrl derlt ki,
hogy kockzatot jelent az 1A tpus diabetes kialakulsra. E gnszakaszokat (locus) IDDM jellssel
megszmoztk, ez a szmozs jelenleg IDDM1-tl IDDM 18-ig terjed, s mg legalbb ht tovbbi felttelezett
gnszakaszt nem soroltak be.
Az ismert genetikai tnyezk kztt a legfontosabb szerepe a msodik osztly (class II) HLA gneknek van,
amelyek az IDDM1-es besorolst kaptk. A genetikai kockzat 4050%-ban e gnszakaszokhoz kthet. A
msodik osztly HLA gnek (HLA-DP, -DQ s -DR) a 6-os kromoszma rvid karjn (6p21.3) helyezkednek
el. Az ltaluk kdolt, egy alfa- s egy bta-lncbl ll fehrjk (msodik osztly HLA) elssorban az antign-
bemutat sejtek (macrophag, dendriticus sejt, aktivlt B-lymphocyta) felsznn jelennek meg, s jelents
szerepet jtszanak a T-helper sejtek fel irnyul antign-bemutatsban. A sejt felsznn lv HLA-DR, -DQ s
-DP antignek szerolgiai mdszerrel (HLA szerotpus), az ezeket kdol HLA gnek DNS-vizsglattal
hatrozhatk meg (12.4. tblzat).
A msodik osztly HLA gnekre polimorfizmus jellemz: a HLA-DR bta-lnct 138-fle alll (HLA-
DRB1*), a HLA-DQ bta-lnct 25 (HLA-DQB1*), alfa-lnct 16-fle alll (HLA-DQA1*) kdolhatja.
Minden szemly egy-egy alllt rkl egy-egy szljtl. Az egy adott kromszmn lv HLA alllek
szorosan kapcsoldhatnak egymssal s mint haplotpus egytt rkldnek: pldul egy bizonyos HLA-DR alll
egy bizonyos HLA-DQ allllel egytt gyakrabban fordul el, mint az matematikailag vrhat lenne.
424
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
cskkentik a DQ8 hajlamost hatst. A DQ2 haplotpus a DRB1*03 alllcsoporttal fordul el gyakran. A
legjabb vizsglatok szerint a DQ2 hordozshoz kthet kockzatrt a DRB1*03 alllcsoport jelenlte a
felels. A DRB1*03 alllcsoporton belli egyes alllek hajlamost hatsa mg nem tisztzott. Az autoimmun
mechanizmus cukorbetegsgre a legnagyobb kockzatot a HLA-DR3-DQ2/DR4-DQ8 genotpus jelenti,
amikor az egyn mindkt szltl nagy kockzat haplotpust rklt; ez az tlagnpessghez kpest 24-szeres
kockzatot jelent.
A msodik osztly HLA gnek, illetve az ltaluk kdolt HLA fehrjk szerepe a cukorbetegsg kialakulsban
ma mg ismeretlen. Az egyik felttelezs szerint a hajlamost HLA-DR s -DQ antignek kis affinitssal ktik
az autoimmun diabetesben szerepet jtsz autoantigneket (pl. az inzulint), s ez lehetv teszi az autoreaktv T-
lymphocytk szmra, hogy a thymusban val rsk folyamn ne ismerjk fel a bemutatott autoantigneket,
azokkal ne reagljanak, s gy ne pusztuljanak el, hanem a thymusbl kikerlhessenek a perifrira. Ksbb
esetleg megvltozott krlmnyek hatsra a perifris vrben kering autoreaktv T-sejtek felismerhetik a
bta-sejtek autoantignjeit s elindulhat az immunvlasz. A vd HLA-DR s -DQ antignek viszont nagy
affinitssal ktik ezeket az autoantigneket, gy az autoreaktv T-sejtek felismerik azokat, egymssal reaglnak
s ez a T-lymphocytk thymusbeli pusztulshoz (negatv szelekci) vezet.
A msodik osztly HLA gneken kvl egyb gnekkel is kapcsolatba hozhat az autoimmun diabetesre val
hajlam; kzlk azonban csak kt gn mkdsrl van adatunk. Egyikk az inzulingn promter rgija
(IDDM2), amely a 11-es kromoszmn van (11p15), az inzulin trst befolysolja, a genetikai kockzat 10%-a
ehhez a helyhez kthet. A gnszakasz rvid alll VNTR (variable number tandem repeat) varcija (class I)
fokozza, a hossz alll varicija (class III) cskkenti a betegsg kialakulsnak valsznsgt. A msik
gnterlet IDDM12-nek nevezett gnszakasz (2q33 kromoszma), amely valsznleg a CTLA4 (citotoxikus T-
lymphocyta-asszocilt fehrje 4) sejtfelszni antignt kdol rgi. A CTLA4 a citotoxikus T-lymphocytk
mkdst gtolja. A CTL4 helyen A/G polimorfizmust rtak le, a G alll hordozsa gyakoribb volt az 1A tpus
cukorbetegekben.
Br az 1A tpus diabetes kialakulsnak kockzata kb. tzszer nagyobb a cukorbeteg egyn rokonaiban, mint az
tlagos npessgben, az j betegek dnt tbbsgnek nincs a betegsgben szenved els fok rokona. A
hajlamost gnek hordozsa sem jelenti felttlenl a betegsg kialakulst. Mg a genetikailag azonosnak
tekinthet egypetj ikrekben is a betegsg konkordancija csak 3070%, jelezvn a genetikai tnyezkn
kvli egyb tnyezk szerept. Ha az autoimmun mechanizmus 1-es tpus diabetes s a 2-es tpus
cukorbetegsg rkldst sszehasonltjuk, akkor az utbbi kialakulsban nagyobb szerepet jtszanak az
rkltt tulajdonsgok.
Krnyezeti tnyezk. Eddig egyetlen vizsglt krnyezeti tnyezrl sem igazolhat egyrtelmen, hogy szerepe
van az 1A tpus diabetes kialakulsban.
A legtbbet vizsglt krnyezeti tnyezk a kvetkezk: vrusfertzsek (fknt a coxsackie-, cytomegalo- rota-
s a rubeolavrus okozta fertzsek), a korai tehntejes tplls (idertve a hagyomnyos csecsemtpszereket
is), toxinok (pl. N-nitrozourea).
425
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Eddig szmos molekulrl derlt ki, hogy az immunfolyamatban autoantign lehet. Legfontosabb az inzulin, a
glutaminsav-dekarboxilz enzim (GAD) s az IA-2A (amely a tirozin-foszfatz enzim egy rsznek felel meg).
Mindezen autoantignekkel szemben autoreaktv T-sejt-reakci s autoantitest-termels egyarnt szlelhet. A
mai elkpzels szerint az autoimmun folyamat kezdetben csak egy bta-sejt eredet autoantign ellen irnyul,
ksbb a sejtpusztuls elrehaladsval azonban jabb s jabb sejtalkotk vlhatnak az autoimmun folyamat
ldozatv (msodlagos autoantignek).
A 2-es tpus diabetes rgebbi elnevezsei (maturity onset diabetes, nem inzulinfgg diabetes mellitus) jl
utalnak e diabetestpus jellegzetessgeire: a cukorbetegsgnek ez a formja felntt- vagy idskorban kezddik s
nincs szksg kls inzulinra ahhoz, hogy a beteg letben maradjon. A 2-es tpus diabetes htterben
inzulinrezisztencia s a bta-sejtek kros mkdse ll. A kt ok egymshoz viszonytott arnya egynenknt
vltozhat s a krlefolys sorn az adott betegben is mdosulhat. gy vannak dnten inzulinrezisztencin
alapul, relatv inzulinhinnyal trsul krformk, illetve elsdlegesen az inzulinszekrci zavarra
visszavezethet, inzulinrezisztencival trsul vagy anlkl megjelen formk. A 2-es tpus diabetes
kialakulsban genetikai tnyezk s krnyezeti hatsok kapnak szerepet. A krkp egyre fiatalabb letkorban
jelenik meg, s ma mr nem ritka a gyermek- vagy serdlkorban szlelt 2-es tpus diabetes mellitus. A
krfejlds amelyet ma a metabolikus szindrma alapjn rtelmeznk lass, gyakran tnetszegny s
fokozatos. A krkp klinikai slyt gyakorisga, valamint a trsul szv- s rrendszeri szvdmnyek adjk.
Epidemiolgiai adatok. A 2-es tpus diabetesben szenvedk szma a teljes cukorbeteg npessg dnt hnyadt
alkotja. Ez a diabetestpus az sszes ismert eset kb. 8590%-t jelenti. A 2-es tpus diabetes prevalencijnak
adatai npessg- s letkorfggk.
426
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A 2-es tpus diabetes prevalencija 45% krli. Bizonyos zrt etnikumokban (pima indinok az Egyeslt
llamokban, Nauru, illetve a csendes-ceni szigetvilg lakosai) 50%-ot is meghalad a gyakorisga. Eurpa
orszgaiban a gyakorisg 35%, Magyarorszgon 56%.
A 2-es tpus diabetes gyakorisga sszefgg az letkorral. Jellegzetes esetben ez a diabetestpus felntt- vagy
idskorban kezddik, Eurpban s az Egyeslt llamokban a 2-es tpus diabetesben szenvedk 70%-t 55
vesnl idsebb letkorban ismerik fel. A 2-es tpus diabetes incidencija meredeken nvekszik, amelynek
htterben az elhzs rohamos terjedse ll. A 2-es tpus diabetes elllapotnak tekinthet cskkent
glkztolerancia (IGT) gyakorisgrl szrvizsglatok eredmnyeibl tjkozdhatunk. Az adatok rszben az
etnikumtl, rszben az letkortl fggenek.
A 2-es tpus diabetes kialakulsa. A 2-es tpus diabetes kialakulsban a genetikai tnyezkn kvl a
krnyezetnek is szerepe van. A kialakuls mdjt ma a metabolikus szindrma felfogsa alapjn magyarzzuk.
A 2-es tpus diabetes csaldi halmozdsa korn felvetette annak a lehetsgt, hogy a krkp kialakulsban a
genetikai tnyezk szerepe jelents. A szmos vizsglat ellenre a 2-es tpus diabetes genetikai httere mg
mindig nincs feldertve. Mai tudsunk szerint az rklds polign meghatrozottsg. Tbb gnt vizsgltak, de
a vgs magyarzat mg hinyzik. A nyugati trsadalmakra jellemz fizikai aktivits hinya, az trend helytelen
mennyisge s minsge kvetkeztben kialakul elhzs sszefgg a 2-es tpus diabetes, illetve az
elllapotnak tekintett IGT kialakulsval.
Klinikai kp. A 2-es tpus diabetes kialakulsra a lappang kezdet a jellemz. A betegsgre gyakran ms
okbl (pl. gpjrm-vezeti engedly megszerzsekor) vgzett laboratriumi vizsglat dert fnyt. Elfordul,
hogy a 2-es tpus diabetesre szemszeti szakvizsglat sorn tallt retinopathia diabetica utal, s a vizsglatot
kvet laboratriumi adatok erstik meg a krismt. Egyes megfigyelsek szerint a 2-es tpus diabetes
felismersekor a betegsg mr tbb ve (egyes adatok szerint t-ht ve) fennll.
A 2-es tpus diabetesben szenved beteg tpusos esetben elhzott. Jellegzetes lehet a hasra terjed, n.
abdominalis tpus elhzs. A normlis testalkat azonban nem zrja ki a 2-es tpus diabetest. A beteg testalkata
nmagban segt a kialakuls tnyezinek megtlsben: elhzottakban dnten inzulinrezisztencia, normlis
alkatak esetben pedig elssorban inzulinszekrcis zavar llhat a krfolyamatok htterben. A krlefolys
sorn a betegek elbb-utbb panaszoss vlnak, s a diabeteses anyagcserezavar (hyperglykaemia, glucosuria,
ozmotikus diuresis) jellegzetessgbl addan, klinikai tnetek jelennek meg. A legfontosabb tnetek a
kvetkezk:
Polydipsia. A cukorbetegek sok folyadkot fogyasztanak, jellemz lehet, hogy az jszakai rkban is inniuk
kell. Gyakran panaszkodnak szjszrazsgra. A gyakorlott cukorbeteg a szjszrazsgrzs mrtkbl
kvetkeztetni tud arra, hogy anyagcsere-helyzete rosszabb peridusba kerlt. A b folyadkfogyaszts oka az,
hogy polyuria rvn a beteg sok folyadkot veszt s szomjass vlik.
Polyuria. Oka a glucosuria okozta fokozott mrtk ozmotikus diuresis. A vizelet napi mennyisge 23 liter
lehet, ritkasgnak szmt s inkbb ms krok gyanjt kelti, ha a vizelet napi mennyisge meghaladja a 45
litert. A betegnek gyakran kell vizelnie, olykor az jszakai rkban is. A vizelet nvekedett fajslya (10251030
krli) s cukortartalmnak kimutatsa alapvet eligaztst ad a polyuria magyarzathoz.
A metabolikus szindrma egyb tnetei (hasra terjed elhzs, hypertonia s dyslipidaemia, macroangiopathis
szvdmnyek: koszorr-betegsg, a carotisok rintettsge, als vgtagi elzrdsos rsclerosis) is gyakran
kimutathatak a 2-es tpus cukorbetegekben.
A ketoacidosis, a ketoacidoticus coma a 2-es tpus diabetesre nmagban nem jellemz. Trsul krkpek (pl.
fertzs) esetn azonban oly mrtk anyagcsere-kisikls jhet ltre, hogy az a beteget ketoacidosisba sodorja.
Idsebb kor, 2-es tpus cukorbetegek esetben hyperosmolaris, nem ketoacidoticus coma is kialakulhat.
A 2-es tpus diabetes termszetes krlefolysa. A krlefolys kezdetn a perifris inzulinrezisztencit fokozott
mrtk inzulinszekrci ellenslyozza. A hasnylmirigy bta-sejtjei azonban elbb-utbb kimerlnek s
inzulinszekrcis zavar mutatkozik (12.3. bra). Az inzulinelvlaszts kezdeti zavarra az n. els, gyors fzis
inzulinvlasz kiesse a jellemz. Ebben a stdiumban a glkzintolerancia mr kimutathat, elszr a
427
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
postprandialis vrcukorrtk nvekedse (impaired glucose tolerance IGT: cskkent glkztolerancia), ksbb
az homi vrcukor nvekedse (impaired fasting glycaemia IFG: emelkedett homi vrcukor) lesz a jellemz.
Vgl kialakul a 2-es tpus diabetes.
12.3. bra. Az inzulinrezisztencia s a bta-sejt szekrcis zavarnak vltozsa a 2-es tpus diabetes
krlefolysa sorn
Az IFG s IGT klinikai jelentsgt jabb vizsglatok tisztztk. Az IFG lakossgon belli elfordulsa,
fenotpusa, nemek kztti gyakorisga klnbzik az IGT-tl. Mind az IFG, mind az IGT a kifejld diabetes
mellitus, valamint a szv- s rrendszeri megbetegedsek kockzati tnyezi, de br az IFG s IGT egyarnt a
diabetes mellitus fokozott kockzatra utal a szv- s rrendszeri megbetegedsekkel az IGT szorosabb
sszefggsben ll, mint az IFG.
Krjslat, kezels, megelzs. A 2-es tpus diabetes krlefolysa sorn macroangiopathis szvdmnyek
jelennek meg, gyakran mr egszen korn, az IGT stdiumban (12.4. bra). E szvdmnyek slyos
kvetkezmnyekkel jrnak. A 2-es tpus cukorbetegek letvrandsga kb. 510 vvel kevesebb, mint az
egszsges anyagcserj egynek. Napjaink erfesztsei azt clozzk, hogy elssorban a szv- s rrendszeri
morbidits/hallozs cskkentse rvn, e betegek letvrandsga megkzeltse a nem cukorbetegekt. A 2-es
tpus diabetesben szenvedk krben is kialakulhatnak a hyperglykaemia mrtkvel sszefggsben a
cukorbetegsg microangiopathis szvdmnyei. A retinopathia, nephropathia s neuropathia diabetica
megjelensi formi nem klnbznek az 1-es tpus diabetesben szleltektl, csupn az elfordulsban, illetve
egyes krformk gyakorisgban van klnbsg a kt tpus kztt. A 2-es tpus diabetesben szenvedk
kezelse alapesetben az letmd megvltoztatsval (trend, fokozott fizikai tevkenysg) kezddik. A
gygyszeres kezels kzppontjban az oralis antidiabetikumok llnak, adott esetben azonban szksg lehet
inzulinra is. A 2-es tpus diabetes megelzst elssorban a veszlyeztetett egynekben clszer szorgalmazni.
Mivel a 2-es tpus diabetes krfejldsben a testslyfelesleg dnt jelentsg, s a betegek nagy rsze
elhzott, a megelzs elterben az trendi elrsok betartsval s fokozott fizikai aktivitssal megvalsthat
testslycskkents ll. Noha nhny gygyszerrl (metformin, acarbos, orlistat, tiazolidindionok) igazoltk,
hogy szedsk cskkenti a 2-es tpus diabetes kialakulsnak kockzatt cskkent glkztolerancij egynek
krben, a gygyszeres megelz kezels haznkban jelenleg nem elfogadott.
428
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
12.4. bra. A 2-es tpus diabetes krfejldse. A krfolyamatot genetikai fogkonysg talajn krnyezeti
tnyezk indtjk el. Az inzulinrezisztencit hyperinsulinaemia ellenslyozza, majd a bta-sejtek mkdsnek
hanyatlsval cskkent glkztolerancia (IGT) alakul ki, illetve megjelenik a 2-es tpus diabetes. A
microangiopathis szvdmnyek a tarts hyperglykaemia kvetkeztben alakulnak ki. A macroangiopathis
szvdmnyek mr a cskkent glkztolerancia (IGT) szakaszban jelen lehetnek. A jellegzetes
microangiopathis szvdmnyek (retino-, nephro- s neuropathia), illetve az atheroscleroticus folyamatok
fokozatosan rontjk az letminsget, s cskkentik az letvrandsgot
429
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az inzulin felfedezst megelz idszakban 1-es tpus cukorbeteg asszonyok ritkn estek teherbe. Terhessg
esetn 40% felett volt az anyai hallozs s 60% volt a perinatalis hallozs. Az inzulin adsa ta a helyzet
jelentsen javult. Az utbbi vtizedekben a diabetesgondozsban, a terhessg ellenrzsben s a neonatolgiai
elltsban elrt fejlds tovbb javtotta a kimenetelt. Diabetesszel szvdtt terhessgben tovbbra is gyakori
azonban a spontn vetls, az tlagnpessg adataihoz hasonltva gyakoribb a fejldsi rendellenessg, a
perinatalis morbidits s a hallozs. Negatvan befolysolja a terhessg kimenetelt az anya
egyttmkdsnek hinya s jelentsen ronthatjk a diabeteses szvdmnyek is. Gyakoriak a terhessg sorn
slyosbt szvdmnyknt jelentkez trsbetegsgek, mint a hypertonia vagy a hgyti fertzsek.
Az enyhbb GDM ha nem ismerik fel s/vagy nem kezelik ugyanolyan slyosan befolysolhatja a
terhessg kimenetelt: macrosomit, rismagzat kialakulst, szlsi srlst, halvaszlst okozhat.
A terhessgi cukorbaj (a GDM) a cukorbetegsg olyan formja, amely az adott terhessg sorn kezddtt vagy
annak sorn fedeztk fel. A gesztcis diabetes fogalma a terhessg alatt vgzett OGTT sorn tallt cskkent
glkztolerancit (IGT) is magban foglalja.
Nem zrhat ki azonban az sem, hogy a terhessg alatt felfedezett glkzanyagcsere-zavar mr azt megelzen
is fennllt. A GDM teht olyan heterogn klinikai krkp, amely a diabetes szindrma tbb formjt is magban
foglalja, mint a pregesztcis, vagy a terhessg diabetogn hatsra megjelen preklinikai 2-es tpus
cukorbetegsg, valamint az IGT, vagy az 1-es tpus diabetes lassan kialakul, autoimmun formja.
A GDM meghatrozsa fggetlen attl, hogy a beteg a terhessg alatt kapott-e inzulinkezelst, valamint attl is,
hogy az llapot a terhessget kveten is fennll, avagy sem. Szlst kveten az llapotot jra kell vizsglnunk
s megfelelen jraosztlyoznunk.
A GDM gyakorisga 0,1511,4% kztt ingadozik, az eurpai (kaukzusi) terhes npessgben 2-3%-ban fordul
el. Az incidencia adatok Magyarorszgon is eltrek (1,17,9%) az alkalmazott szrsi forma (kockzat vagy
teljes kr szrs) s a vlasztott felttelrendszer fggvnyben. Teljes kr szrs alapjn (75 g OGTT, WHO
kritriumok) az tlagos magyar terhes npessg GDM gyakorisga 5,3%. Ennek alapjn haznkban vente
mintegy 40005000 esettel szmolhatunk. Noha a glkztolerancia a terhessgi inzulinrezisztencia miatt
minden terhes asszonyban romlik, csak 26%-uk ri el a GDM krismjhez szksges mrtket. Mind
normlis, mind GDM terhessg esetben a gesztci sorn fokozatosan n az inzulinelvlaszts mrtke. A
relatv nvekeds foka azonban kisebb GDM-es asszonyok esetben, mint egszsges vrands asszonyokban.
Az inzulinelvlaszts cscsa is ksbb figyelhet meg, s els fzisa cskkent iv. glkz adst kveten. Ez azt
jelentheti, hogy a nem megfelel inzulinelvlaszts a GDM elsdleges hibja.
430
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az 1980-as vek elejig GDM-ben a perinatalis hallozs az egszsges anyk szlsnek kimenetelhez
viszonytva ngy-tszrs volt. Jelents volt a perinatalis morbidits is (neonatalis hypoglykaemia,
hyperbilirubinaemia, hypocalcaemia, macrosomia, szlsi trauma s respiratorikus distressz szindrma). Ezek
alapjn nagyon valszn, hogy a fel nem ismert, kezeletlen GDM a terhessg patolgis vagy sikertelen
kimenetelnek kockzati tnyezje.
A GDM szrse s krismje. A vrands asszonyok krelzmnyben szmos olyan kockzati tnyez s
egyb adat szerepel, amelyek gyakrabban trsulnak terhessgi cukorbajjal. Ilyen kockzati tnyez pldul az
elhzs, a 35 v feletti letkor, a csaldi diabetes terheltsg, vagy a glycosuria. A szlszeti krelzmnyben
szerepl halvaszls, polyhydramnion, elzetesen nagy magzat szlse vagy macrosomia a jelen terhessg sorn
ugyancsak kockzati tnyez. A felsorolt kockzati tnyezk a terhes asszonyok kzel egyharmadban
fellelhetk, a GDM gyakorisga azonban csak 46%. A nemzetkzi ajnlsok szerint terhessge 2428. hete
kztt valamennyi asszony teljes kr, ltalnos szrse javasolt. A sznhidrt-anyagcsere zavarnak terhessg
alatti szrsre alkalmas idelis, egyszer, knnyen, gyorsan elvgezhet mdszer nincs. A vrcukor
meghatrozsra pontos s megbzhat standard laboratriumi mdszert kell hasznlni, az otthoni vrcukor-
meghatrozsra hasznlt eszkzk s tesztcskok krjelz clokra nem alkalmazhatk.
Gesztcis diabetes
vagy
vagy
75 g OGTT
A GDM kezelse, trend. Az trendi kezels clja az anya s magzata szmra szksges tpanyagok
biztostsa, normoglykaemia elrse s megtartsa mellett (idelis esetben 5 mmol/l alatti homi s 6,7 mmol/l
alatti postprandialis vrcukorrtkek), megakadlyozva a ketosist, megfelel slygyarapodst biztostva. A
testsly nvekedse GDM-ben lehetleg ne haladja meg a 8 kg-ot. Hrom f- s hrom kzti tkezsre elosztott,
4050% sznhidrttartalm (dnten sszetett sznhidrt, fokozott dits rosttartalommal), 2025% fehrjt s
3035% zsrt tartalmaz, 2235 kcal/kg (90140 kJ/kg) kztti energiatartalm trenddel a cl elrhet. A
magzatra veszlyes ketonuria elkerlsre 140 g sznhidrt, illetve 6000 kJ (1500 kcal) alatti trendet elhzott
GDM-es asszonyok esetn se alkalmazzunk. A reggeli hezsi ketonuria elkerlst szolglja az is, hogy az
utols lefekvs eltti s a reggeli els tkezs kzti idtartam 10 rnl hosszabb ne legyen. A reggeli, az
ilyenkor gyakori jelents postprandialis vrcukor-nvekeds miatt kevs, lassan felszvd sznhidrtot
431
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Normlis homi s nvekedett postprandialis vrcukorrtk(ek) esetn adhatunk csak gyors hats inzulint a
ftkezs(ek) eltt. Emelkedett homi rtkeket (is) mrve a ftkezsek eltt adott gyors hats inzulint este
intermedier (bzis) inzulinnal kell kiegsztennk. Nvekedett vrcukor, vagy az inzulinadag jelents
nvekedsekor a hrom ftkezs eltt gyors hats, a lefekvs eltt intermedier inzulint tartalmaz intenzifiklt
rendszer indokolt. A GDM esetek egy rszben napjban ktszeri gyors s intermedier inzulin keverke, vagy
elkevert ksztmny is megfelel lehet a normoglykaemia biztostsra. GDM-ben regulris homi s evst
kvet vrcukormrs, inzulinkezels megkezdst kveten rendszeres otthoni vrcukor-ellenrzs szksges,
a gliklt hemoglobin (s esetleg fruktzamin) -rtkek ismtelt meghatrozsval kiegsztve. A betegek
hetente/kthetente vgzett diabetolgiai gondozsa, testslyuk, vrnyomsuk rendszeres mrse, szemszeti
vizsglat szksges.
Hat-tz httel a szlst kveten, de legksbb a szoptats befejeztvel jra kell vizsglnunk a korbban GDM-
ben szenved asszonyok sznhidrt-anyagcserjt. Ha az homi s postprandialis vrcukorrtkek alapjn
diabetes nem bizonythat, 75 g OGTT vgzse javasolt.
A ksbbi anyai diabetes kialakulsnak veszlye, valamint a metabolikus szindrma fokozatos kialakulsa, a
szv- s rrendszeri kockzat miatt GDM utn indokolt az asszonyok venknti ellenrzse. Vizsglnunk kell az
anyagcserehelyzetet, a kialakul cukorbetegsget idben s megfelel intenzitssal kell kezelnnk. Slyt kell
fektetnnk ilyen esetekben is a prekoncepcionlis gondozsra, az ismtelt terhessgekben lehetsges
malformcik megelzsre. Fel kell hvnunk a figyelmet a normlis testsly s a testmozgs fontossgra.
A pregesztcis 1-es (T1DM) s 2-es tpus (T2DM) diabetesszel trsul terhessgre mr a fogamzs krl,
valamint koraterhessgben is a teljes (T1DM) vagy viszonylagos (T2DM) inzulinhiny a jellemz. Ez az llapot
nem megfelel anyagcserehelyzet esetn az anyai glkz, aminosav- s lipidszint nvekedsvel jr egytt.
A megnvekedett tpllkszllts s a normlistl eltr tpllkozst biztost anyai krnyezet magzati
szvdmnyekhez vezethet. Ksik a magzat korai nvekedse, gyakoribb vlik a spontn vetls, a terhessg
utols heteiben elhal a magzat, tbb lesz a veleszletett fejldsi rendellenessg. Ha a halvaszls megelzsre
a szlst korbban indtjk meg, akkor a perinatalis morbidits, a respircis distressz szindrma, a
hyperbilirubinaemia, a hypoglykaemia, a hypocalcaemia gyakoribb vlik. Ha a jobb terhessgi ellenrzsben
bzva, a nem megfelelen kezelt diabeteses terhes szlst a terminus fel kitoljuk, ez az esetek harmadban-
negyedben a foetalis zsrtmeg nvekedshez, magzati tlnvekedshez, a gesztcis korhoz kpest nagyobb
magzat kifejldshez vezet. Ez gyakoribb szlsi traumt, a csszrmetszsek szmnak nvekedst
okozhatja, s a ksbbi letkorban megfigyelhet elhzs egyik kivlt oka is.
432
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Nem erre a clra specializldott intzmnyekben a perinatalis hallozs pregesztcis cukorbetegek (dnten
T1DM) terhessgben az egszsges npessgben megfigyelt arnyszm ngy-hatszorosa (35%), a
veleszletett fejldsi rendellenessgek szma pedig kt-tzszerese (49%).
Heveny, slyos hypertonis llapot kezelsre hidralazin, labetalol, esetleg nitroprusszid-ntrium intravns
adsa jn szba, alkalmazhat azonban nifedipin (sztrgva) is. Praeeclampsia esetn magnzium-szulft
alkalmazhat. A heveny diabeteses szvdmnyek kzl T1DM-mel szvdtt terhessgek 1971%-ban fordul
el slyos hypoglykaemia. Emberben eddig ok-okozati sszefggst a slyos hypoglykaemik s a veleszletett
fejldsi rendellenessgek kztt nem igazoltak. A hypoglykaemia veszlye a legnagyobb koraterhessgben, az
alvs sorn, valamint olyan asszonyokban, akiknek a krelzmnyben mr szerepel slyos hypoglykaemia. A
fenyeget hypoglykaemia tnetei terhessg sorn gyakran kevsb kifejezettek, mint nem terhes llapotban.
A ketoacidosis ma a diabeteses terhessg ritka szvdmnye s az els trimeszter utn nem trsul nagy magzati
vesztesggel. A fenyeget jelek s tnetek felismerse s az anyagcserezavarok azt kvet megfelel kezelse
azonban letment lehet mind az anya, mind meg nem szletett magzata szmra. Lehetsges okai: fertzs, a
terhes egyttmkd kpessgnek hinya, brittle diabetes vagy terhessg alatt jelentkez T1DM.
Ketoacidosishoz vezethet inzulinadagol pumpval vgzett kezels sorn a katter elzrdsa vagy kicsszsa,
valamint a fenyeget koraszls veszlye miatt bta-adrenerg szerekkel vgzett tocolysis is.
433
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
eltti foetalis vesztesg. Ezeknek az asszonyoknak a terhessgben a szvdmnyek kockzatt nveli az, hogy
tbbnyire idsebbek, tlslyosak, a metabolikus szindrma klnbz, egyb jegyei (hyperlipidaemia,
hypertonia) is kimutathatk. Anyagcserjk a terhessg megksett felismersekor ltalban rossz, s terhessgk
az esetek tbbsgben nem tervezett.
A terhessg elejn (elssorban nem tervezett terhessg esetn) fel kell mrnnk az anyagcserehelyzetet, a
diabetesre jellemz szvdmnyeket, rvid, ktelez hospitalizcival trstva fel kell frisstennk a dits
ismereteket, az otthoni vrcukor-ellenrzs technikjt, a terhessgi clrtkeket s intenzv kpzssel
ismertetnnk kell a terhessg hatst a diabetesre: a vrhat kockzatot, a teendket. t kell tekintennk az
adott terhessg lehetsges ellenjavallatait. A beteget motivlnunk kell a kezel csapattal trtn
egyttmkdsre. Diabetolgiai ellenrzs s a vrcukorrtkek (napi 46 vrcukorrtk, kztk az evst 6090
perccel kvet pontok mrse ktelez) ttekintse hetente/kthetente szksges. A vrcukor-clrtkek,
hypoglykaemit kerlve lehetsg szerint a legjobban kzeltsk meg a normlis rtkeket: homi vrcukor 3,5
5,5 mmol/l; postprandialis vrcukor 5,08,0 mmol/l; HbA1c a normlis rtk fels hatra kzelben.
Minden alkalommal ellenriznnk kell a beteg testslyt s vrnyomst, szksg szerint ABPM
alkalmazsval. A terhessg elrehaladsval rendszeresen vizsglnunk kell a vrzsrokat s a vizeletben az
albuminrtst, valamint a szemfenki kpet is.
trend
Pregesztcis diabeteses T1DM s T2DM asszonyokban az trend fontos a terhessg alatti optimlis
vrcukor belltshoz. Terhessg sorn az tkezsi terv kalria s sznhidrt elosztsa az alkalmazott kezelsi
rendszeren, az asszony tpllk s tkezsi szoksain, valamint a vrcukorszint alakulsn alapuljon. Rendszeres
f- s kzti tkezsek fontosak a hypoglykaemia elkerlsre, amit a magzat folyamatos glkzignye (is) okoz.
A terhessg sorn megfigyelhet gyorsult hezs miatt, ksi tkezs is szksges lehet az jszakai
hypoglykaemia s az homi ketosis veszlynek cskkentsre. A vrcukor rendszeres nellenrzse s a
tpllkozsi napl rtkes adatot nyjt az inzulinadag s az tkezsi rendszer mdostshoz.
A tpllkszksglet terhessg s szoptats sorn diabeteses s nem cukorbeteg asszonyok esetben nem tr el.
Valamennyi fogamzkor asszony esetben napi 400 g/nap folsav adsa javasolt a velcseltrsek s az
egyb veleszletett rendellenessgek kivdsre.
Inzulinkezels
A terhessggel trsult T1DM inzulinkezelse mvszet. Kvetni kell a gesztci alatt llandan vltoz
inzulinignyt. Ez a terhessg elejn nvekszik, majd labilits jelentkezik s az els trimeszter msodik felben a
szksges inzulin mennyisge tmenetileg cskken, ezt kveten csaknem a terhessg vgig a kiindulsi adag
kt-hromszorosra nvekszik. T1DM-ben a terhessg sorn napjban tbbszri inzulinadagols szksges
akr napjban t-hatszori gyors hats inzulin adsra is knyszerlhetnk , de az esetek tbbsgben ez a
kezelsi forma vlasztand pregesztcis T2DM s korbban GDM esetben is. T1DM asszonyok
prekoncepcionlis belltsra s terhessge alatt elnysen alkalmazhat inzulinpumpa is.
Az irodalomban tallkozhatunk olyan vizsglatokkal, amelyekben ultragyors hats inzulint (fknt lizpro
inzulinanalgot) hasznltak gesztcis diabeteses, vagy pregesztcis cukorbeteg terhesek kezelsre.
Bizonytott, hogy a lizpro az anyai szervezetbl nem vagy csak 50 egysg egyszeri lizpro inzulin adst
kveten kerl a placentba. Ennek ellenre elmleti megfontolsok alapjn (a lizpro s fknt a glargin
nvekedett IGF-1 receptor ktdse, valamint az utbbi jelents mitogn kpessge), az elegend klinikai
tapasztalat s a meggyz bizonytkok hinya miatt inzulinanalgok adsa terhessgben jelenleg nem javasolt.
Az analgok javra rhat szabadabb letmd a terhessgben elnytelen, labilitst okozhat. Az ultragyors
hats inzulinanalgokat tartalmaz rendszerek mkdtetshez szksges napjban tbbszr adott
bzisinzulin terhessgben interferencit s labilitst okozhat. Az ultragyors inzulinanalgok mellett szoksos,
napi hromszori tkezs nem felel meg a terhessg kvnalmainak, sem a felszvds egyenletes napi eloszlsa,
434
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
sem az energiamennyisg bevitele miatt. Tbbszri evs a knyelem rovsra menne, a szksges (ultragyors
hats analg inzulin) szrsszm nvekedse miatt.
Normoglykaemia nemcsak a terhessg, hanem a szls sorn s azt kveten is indokolt. A szls idejn ezt
glkz s inzulin iv. infziban adsa gyakori vrcukormrsekkel kiegsztve elsegtheti. Szlst kveten az
inzulinigny jelentsen cskken, nhny nap utn vissza lehet trnnk a terhessg eltti adagra.
A szoptats mind pregesztcis diabetes, mind GDM esetben ajnlott, noha T1DM esetben a kvnatos
anyagcsere-egyensly elrst megnehezti. A szoptats cskkenti a vrcukorszintet, ezrt inzulinnal kezelt
asszonyok esetn gyakran szksges lehet sznhidrtot tartalmaz kis tkezs a szoptats eltt vagy alatt; este
vagy jszaka gyszintn. A szoptats energiaignye az els hat hnapban napi 200 kcal-val haladja meg a
terhessg alatti szksgletet. Napi 1800 kcal energia elegend lehet a szoptats sorn, havi 0,51 kg fogyst
lehetv tve. Noha nem minden asszony fogy a szoptats alatt, normlisan mgis fogynak az anyai zsrraktrak
mobilizlsa miatt. Tlslyos asszonyok slya akr havi 2 kg-mal is kevesebb lehet, a tej mennyisgnek
cskkense nlkl.
Az utbbi idk vizsglatai szerint, ha az jszltt els fok rokonsgban T1DM-ben szenved beteg van, a
tplls sorn a szervezetbe jutott egyes tehntejfehrjk olyan autoimmun folyamatot indthatnak el benne,
amely a -sejtek pusztulst eredmnyezheti. Ennek megfelelen az anyatejes tplls akr az utdban kialakul
T1DM elsdleges megelzse is lehet.
Prekoncepcionlis gondozs
Mind 1-es, mind 2-es tpus pregesztcis diabeteses anyk jszlttjeiben a magzati hallozst a nagy fejldsi
rendellenessgek okozzk. Szoros sszefggs mutathat ki az embryogenesis sorn szlelhet hyperglykaemia
s a spontn vetlsek szma, valamint a nagy fejldsi rendellenessgek gyakorisga kztt. Jelentsen
cskken a fejldsi rendellenessgek kockzata, ha a fogamzst megelz idszakban s az els trimeszterben
biztostjuk a normoglykaemit. Noha ezek az adatok tbb vtizede ismertek, mgis csupn a pregesztcis
cukorbetegek mintegy harmadban sikerl elrni, hogy mr tervezett terhessgket megelzen megfelel
gondozsba kerljenek.
Minden fogamzkpes cukorbeteg n s ebbe a csoportba beletartoznak az rettebb kor 2-es tpus
diabeteses, valamint a korbban GDM miatt kezelt asszonyok is gondozsa potencilisan prekoncepcionlis
tancsads is. Fel kell vilgostanunk a nket a nem tervezett terhessg s a nem megfelel anyagcserehelyzet
kedveztlen magzati hatsairl. Ha a cukorbeteg asszony gyermeket szeretne, anyagcserjt normliss kell
tennnk, ez T1DM esetben 7% alatti HbA1c rtket jelent. T2DM s korbban GDM-es nk esetben ennl
kisebb, akr 6% krli HbA1c rtk elrst clozzuk meg, gyakori otthoni vrcukorellenrzst alkalmazva.
T1DM-ben a normoglykaemia intenzv inzulinkezelssel rhet el. T2DM s elzetes GDM esetben az inzulin
elengedhetetlen, ha csak ditval nem sikerl elrni a normoglykaemis anyagcserehelyzetet. Noha az
irodalomban sporadikusan beszmoltak az oralis antidiabetikumok alkalmazsrl terhessgben, errl nincs
elegend kedvez tapasztalat. A teratogn hats s a szlst kvet magzati hypoglykaemia veszlye egyarnt
ellene szl az ilyen szerek alkalmazsnak. Az optimlis anyagcserehelyzet elrsig a pregesztcis diabetes
brmely formjban megfelel fogamzsgtls javasolt, az esetleges szvdmnyek (szem, vese, szv llapota)
felmrse, a pajzsmirigymkds vizsglata s az esetleges ellenjavallatok tgondolsa mellett. Hypertonia
esetn a vrnyoms szablyozsa indokolt a terhessgben is adhat ksztmnyekkel (cave: ACE-gtl!). Ezt a
peridust gyakori, gondos ellenrzs jellemzi, intenzv motivci s oktats ksretben.
Mindezen szempontokat figyelembe vve ma mr lehetsg van arra, hogy a cukorbeteg asszonyok terhessge
normoglykaemis bellts s kzpontostott gondozs mellett az egszsges asszonyok terhessgi
kimenetelhez hasonlan alakuljon.
435
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A cukorbetegsg kezelse ngy pillren nyugszik: az trenden, a fizikai aktivitson, az oralis antidiabetikus
gygyszereken s az inzulinadagolson. A cukorbetegsg kt tpusban a ngyfle kezels clja klnbzik.
Az trend jelentsge 2-es tpus cukorbetegsgben az, hogy a sznhidrtanyagcsere-zavart normliss tegye. A
kalriaszegny trenddel cskken az inzulinrezisztencia; a tpllk sznhidrttartalmnak elhzd, lass
felszvdsval kiegyenlthet az inzulinelvlaszts cskken, illetve kies els szakasza.
Az trend clja 1-es tpus cukorbetegsgben az, hogy az lettanitl eltr mdon beadott inzulin
felszvdshoz igaztsuk a sznhidrt felszvdst. Jelenleg semmilyen inzulinkezelssel nem tudunk az
lettanihoz hasonl inzulinhatst elrni. Egszsgesben ugyanis a bta-sejtek ltal termelt inzulin a vena portaen
keresztl kzvetlenl a mjba jut, ahol nagy rsze a jelfogkhoz ktdik, s azonnali szablyoz hatst fejt ki. A
perifrira mintegy 40%-a jut. Inzulinkezels sorn az inzulint a perifrira, a subcutan szvetbe adjuk, ahonnan
jelents idbe telik a felszvdsa, a teljes mennyisg a perifris szvetekbe jut s a mjat az arteria hepaticn
keresztl ri el. Nem utnozhat teht az inzulinelvlaszts els fzisa, amely a normoglykaemia fenntartsnak
legfontosabb tnyezje, rszben nagyon lass, elhzd a mjbeli szablyoz folyamat. El kell teht rnnk azt,
hogy a tpllk gyorsan felszvd kristlyos sznhidrtot (rpacukor) a lehet legkisebb mennyisgben
tartalmazzon, illetve hosszabb idbe teljen az emszts (fokozott rosttartam sszetett sznhidrt legyen az
elsdleges), meghosszabtva a felszvdst is.
A fizikai terhels 1-es tpus diabetesben, mint egszsgesben is, a megfelel testi llapot fenntartst segti el,
valamint bizonyos esetekben, j idztssel vgezve, segthet az inzulinrezisztencia lekzdsben (hajnali s
dlutni relatv inzulinrezisztens llapot, amely nehezen ellenslyozhat vrcukor-emelkedst okoz).
A cukorbetegek trendje
Cukorbetegek trendje (12.6. tblzat) a szksges energia beviteln alapul. Normlis testsly esetn (BMI 25
kg/m2) az energiabevitel s az energiafogyaszts egyenslyban van. Tlslyos beteg energiabevitele mindaddig
legyen kevesebb az energiafogyasztsnl, amg az idelis testslyt nem rjk el. Az energiaigny az
alapanyagcsertl s a beteg ltal vgzett munktl, fizikai aktivitstl fgg. Az alapanyagcsert a nem, a kor s
a testsly hatrozza meg. A becslst a kvetkez forma segti legjobban: alapanyagcsere a fizikai aktivits
indexszma = napi energiafogyaszts (MJ/24 ra, 1 MJ = 240 kcal). Alapanyagcsere = ttkg nem- s korfgg
indexszm. Itt a testsly adja az alapanyagcsere alapjt: megllapthat, hogy a testsly nvekedsvel n az
alapanyagcsere s a napi energiafogyaszts, teht a kvreknek a biolgia trvnyei szerint tbbet kell ennik,
mint a sovnyaknak, mg a testslyuk fenntartshoz is. Mennyivel cskkentsk az energia bevitelt? A
zsrszvet energiatartalma ~7000 kcal/kg. Napi 500 kcal energiabevitel-cskkents teht havonta mintegy 2 kg
testslycskkenst eredmnyez. Ennl gyorsabb testslycskkenst nem lehet elrni, hiszen ilyen mdon is a
tlslyos beteg szoksos energiafelvtelt 20%-kal mrskeltk. Ismert, hogy az energiafelvtel korltozsa az
alapanyagcsert is cskkenti, mintegy 15%-kal. Tudatostanunk kell, hogy ennl gyorsabb fogyst ne vrjon a
beteg. A testsly 10%-os mrsklse is lnyeges haszonnal jr: javul az inzulinelvlaszts, cskken az
inzulinrezisztencia, mrskldik a vrcukorszint, javul a lipid-profil (a kering VLDL-koleszterin s triglicerid
szintje cskken, a HDL-koleszterin koncentrcija nvekszik), mrskldik a vrnyoms, egyes vralvadst
elsegt tnyezk szintje cskken, a vrhat lettartam nvekszik.
436
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az trend legalbb 55%-a sznhidrt legyen, legfeljebb 30%-a zsr, 1015%-a fehrje (12.7. tblzat). Minden
tkezs tartalmazzon cerelit (kenyr, tsztafle, burgonya, rizs), zldsget s gymlcst. Az utbbi adagja a
WHO javaslata alapjn legalbb 400 g/nap, 580 g-os adagokban, amely fedezi az oldhat nvnyi rost
szksgletet (legalbb 30 g naponta). A hvelyesek nvnyek (bab, bors, lencse), a zldsgek, a gymlcsk, a
nem tlfinomtott cerelik rosttartalma nagy. A rpacukor a sznhidrtfogyasztsba beszmolva napi 50 g-nl
nem lehet tbb, ebbl legfeljebb 25 g lehet az dests cljbl hozzadott forma. Mivel a rpacukor teljes tiltsa
nem szksges, feleslegess vlik a vrcukrot kevsbe emel, de kalrit tartalmaz destszerekkel (pldul
szorbit, illetve fruktz) zestett diabetikus lelmiszerek fogyasztsa. A kalriamentes destszerek
(aszpartm) szksg esetn hasznlhatk. Az oldhatatlan nvnyi rostok (pldul korpa) fogyasztsa a
vrcukorra s a lipidekre nincs hatssal, elsegti viszont a jllakottsg rzsnek kialakulst, nveli a szklet
mennyisgt s segtheti a dita betartst. A tpllkok glykaemis indexe azt fejezi ki, hogy egy bizonyos tel
formjban elfogyasztott 50 g sznhidrt utn mekkora lesz a hromrs vrcukorgrbe alatti terlet nagysga.
Ezt a glkz formjban elfogyasztott 50 g sznhidrt elfogyasztsnak grbe alatti terletvel hasonltjuk
ssze, amely 100%. A glykaemis index fgg a tpllk fizikai formjtl (szilrdfolykony), zsr-, rost- s
fehrjetartalmtl, elksztstl, a konyhatechniktl (sts, fzs stb). A kisebb glykaemis index
tpllkok fogyasztsa javasolhat (fehr kenyr 100%; alma, krte 50%; lencse 25%). A sznhidrt
energiatartalma 4 kcal/g. Teht egy 2000 kcal-t tartalmaz napi trend 1100 sznhidrt-kalrit, azaz 275 g
sznhidrtot tartalmazhat. Az sszes zsrbevitel legfeljebb 10%-a lehet teltett (llati eredet s tejtermkbl
szrmaz); s javasolni kell a nvnyi eredet, egyszer teltetlen zsrsavakbl ll olajok hasznlatt. A
tbbszrsen teltetlen zsiradk mennyisge ne haladja meg a 10%-ot. Azt tancsolhatjuk a betegeknek, hogy a
f zsrforrsknt szerepl hs, sajt, tojs a ftkezsek kis rsze legyen (a tnyr egynegyedt foglalja el), ez
egyben elsegti azt is, hogy a napi koleszterinbevitel se nvekedjen az engedlyezett 250300 mg fl. A zsr
energiatartalma 9 kcal/g. 2000 kcal-t tartalmaz trend teht 67 g zsrt foglalhat magba. A fehrjebevitel az
sszes energiabevitelen bell 1520% (0,81,0 g/ttkg) lehet. A fehrje energiatartalma 4 kcal/g. 2000 kcal-t
tartalmaz trend teht 75 g fehrjt tartalmazhat. Az tkezsek gyakorisga a kezels mdjtl fgg: ha a
betegnek csak ditra van szksge, akkor a napi hromszori tkezs ltalban megfelel; intenzifiklt
konzervatv inzulinkezels sorn napi tszri, st hatszori tkezsre is szksg lehet (hrom ftkezs, kt vagy
hrom kis tkezs, azaz tzrai, uzsonna, utvacsora). Ultragyors hats inzulinanalggal vgzett kezels sorn a
kis tkezsek ltalban elhagyhatk. Az inzulinelvlasztst fokoz gygyszerrel trtn kezelskor az tkezsek
gyakorisga attl fgg, hogy hossz vagy rvid hatstartam szert alkalmazunk-e: az elbbi (pl. glibenclamid)
esetn napi tszri, utbbi (pl. a legjabb glinidek) esetn napi hromszori (a kis tkezsek elhagyhatk) tkezs
szksges. Egy-egy tkezs sznhidrttartalmnak megllaptsakor azt kell figyelembe vennnk, hogy
reggelire kevesebbet javasoljunk a viszonylagos inzulinrezisztens llapot miatt. Egy-egy ftkezs 4060, kis
tkezs 1015 g sznhidrtot tartalmazhat. Az alkoholfogyasztst nagy energiatartalma (7 kcal/g) s
hypoglikaemit okoz hatsa miatt korltoznunk kell: napi 2-3 E-et nem haladhatja meg az adagja. A konyhas
fogyasztsa nem haladhatja meg a napi 6 g-ot. Magas vrnyoms esetn tovbbi cskkentse szksges.
437
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Fehrje 1015%
438
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Inkretinek. Az inkretinek a vkonybl hmsejtek ltal termelt polipeptidek. F kpviselik a GLP-1 (glucagon
like peptide-1) s a GIP (gastric inhibitory polypeptide, ms nven glkzfgg inzulinotropic peptid). A blbe
kerl tpllk (fleg a sznhidrt s zsr) hatsra szekretldnak. A hasnylmirigyszigetekben gtoljk a
glukagon- s fokozzk az inzulinelvlasztst, tovbb lasstjk a gyomorrlst s fokozzk a jllakottsg-
rzst.
439
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Oralis glkzterhelsre az inzulinszekrcis grbe lnyegesen magasabban fut, mint intravns glkzterhels
sorn. Ennek a jelensgnek a htterben az inkretinhats ll.
2-es tpus diabetesben a GLP-1-elvlaszts s hats krosodott, mg a GIP elvlasztsa nem klnbzik az
egszsgesektl. A GLP-1 lebontst a dipeptidilpeptidz-IV enzim vgzi, a GLP-1 plazmafelezsi ideje
nagyon rvid, mindssze nhny perc.
A kezelsben az enzimnek ellenll GLP-1 analgok, illetve enzimgtlk jnnek szba. Az analgokat subcutan
injekci formjban kell adnunk, az enzimgtlk szjon t adhatk.
Az eddigi tapasztalatok szerint elssorban a 2-es tpus cukorbetegsg korai szakban clszer az alkalmazsuk.
A HbA1c szintet 1%-kal cskkentik. Hzst nem okoznak. Hypoglykaemira nem hajlamostanak. Metforminnal
jl adhatk egytt. Hossz tv adagolsrl mg nincs tapasztalat.
1.3. Inzulinkezels
Dr. Tams Gyula
Az inzulin hatsnak hinya a sznhidrt-anyagcsere krostsn kvl kros eltrseket okozhat a fehrje- s a
lipidanyagcserben. is. Ezek a biokmai vltozsok klinikai tnetekben is megnyilvnulhatnak, mint polyuria,
polydipsia, fogys, ketoacidosis. Az inzulinhinyos cukorbeteg inzulin adsa nlkl a remisszis szakasz
kivtelvel nhny nap alatt letveszlyes llapotba kerlhet.
1921 eltt a fiatal cukorbetegek vrhat lettartama csupn nhny v volt, s ezt a szigor dita is alig
befolysolta. Banting s Best letment jelentsg felfedezse, az inzulin azonban egy csapsra megvltoztatta
ezt a szomor letkiltst. Az inzulin ma is az els szm gygyszer a diabetes mellitus kezelsben.
4.8. tblzat - 12.8. tblzat. Kezelsi clok 1-es tpus diabetes mellitusban (a European
Diabetes Policy Group ajnlsai alapjn)
HbA1c
Vrcukor nellenrzse
440
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
4.9. tblzat - 12.9. tblzat. Kezelsi clok 2-es tpus diabetes mellitusban (a European
Diabetes Policy Group ajnlsai alapjn)
HbA1c
Vns plazmaglkz
Vrcukor nellenrzse
Az inzulin 6000 dalton molekulatmeg polipeptid. Kt lncbl ll, amelyeket diszulfidhidak kapcsolnak ssze.
Az A-lnc 21, a B-lnc 30 aminosavat tartalmaz. A klnbz fajok inzulinja kztti kicsi klnbsg
magyarzza azt, hogy korbban a cukorbetegek kezelsre llatokbl (szarvasmarha, serts) ellltott inzulint
hasznltak, keverk vagy monospecies formban. Magyarorszgon jelenleg gnsebszeti technikval ellltott
(rszben E. coli, rszben leszt felhasznlsval; ge), humn inzulinok vagy inzulinanalgok vannak
forgalomban (12.10. tblzat).
Gyors hats
441
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Kzepes hats
(intermedier)
kzepes hats
(elkevert humn)
(elkevert analg)
442
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Lass hats
(elhzd)
Megjegyzs: a 2010. mrciusi aktulis llapot szerint. Ampulla: 10 ml; 100 NE/ ml inzulint tartalmaz.
Patron: 3,0 ml (Penfill; Novo/Nordisk), 3,0 ml (cartridge; Lilly); 100 NE/ml inzulint tartalmaz, 3,0 ml (Sanofi-
Aventis); 100 NE/ml inzulint tartalmaz. * Az Actrapid, az Insuiatard, a Levemir, az Apidra s a Lantus egyszer
hasznlatos elretlttt injekcis toll kiszerelsben is kaphatk.
Az inzulin egysge. Az inzulin felfedezst kveten a klnbz ksztmnyek hatserssgt egysgben adtk
meg, nyulak vrcukorcskkenst mrve, nemzetkzi inzulinllandkhoz (standard) hasonltva. Ezt az eljrst
kmiai mdszerek vltottk fel. A ma forgalomban lv inzulinok 1 mg-jnak hatserssge 28 NE krli.
A hats tartama szerint ultragyors, gyors, kzepes s elhzd hats inzulinksztmnyeket ismernk (12.11.
tblzat). Az ultragyorsakat rvid hatsuk miatt csak bzisinzulinnal egytt (vagy sajt inzulinelvlasztst
443
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
felttelezve) hasznlhatjuk. A gyors hats inzulinokat a megszokott sc. adagolssal 6 rs hatstartamuk miatt
napjban (legalbb) ngyszer kell alkalmazni. A kzepes hats (isophane tpus) inzulinok 816 rt fognak t,
bizonyos kezelsi formkban bzisinzulinknt alkalmazhatk. Az tkezsek vrcukoremel hatst tbbnyire
nem ellenslyozzk, ezrt ezeket a szereket esetenknt gyors hats inzulinnal kell egytt adagolni. Az
elhzd (1624 ra) inzulinksztmnyek nmagukban sohasem biztostanak megfelel terpis inzulinhatst,
bzisinzulinknt azonban jl alkalmazhatk.
Hatsprofil Inzulin-tkezsi
intervallum (perc)
Ultragyors hats
(analg)
Gyors hats
(humn regulris)
Kzepes hats
Elhzd hats
glargin 2 ra 24 ra
detemir 12 ra 1016 ra
Az elkevert (premix) inzulinok hatsprofiljt a keverket alkot inzulinflesgek (gyors-, illetve NPH-tpus
inzulin) arnya szabja meg.
A premix-inzulin (a ksztmny neve, jelzse s szmozsa szerint) 2550% ultragyors hats, s ezt kiegszt,
gyrilag pontosan, a megfelel arnyban hozzadva 75 50% isophane tpus inzulin kzepes (intermedier)
hats keverke. A Humulin M3, HumaMix 50 vagy NovoMix 30 elnevezs e keversi arnyra utal, a gyors
hats sszetev szzalkos arnyt jelezve (a 3 30%, az 50 pedig 50% gyors hats inzulint jelent a
keverkben). Elkevert inzulinok esetben a gyors hats inzulin arnynak nvelse fokozza az inzulin korai,
az tkezs okozta vrcukor-emelkedst ellenslyoz hatst, de egyidejleg cskkenti a hatstartamot.
Ksztmnycsere esetben teht tekintettel kell lennnk a hatsprofil mindkt jelzjnek vltozsra.
Az inzulint subcutan injekci formjban kell adnunk. A tblzatban megadott hatsprofilok ideje (12.11.
tblzat) is erre vonatkozik. Az inzulin felszvdsa a beads helytl, az adott betegtl s szmos egyb
tnyeztl (test- s kls hmrsklet, dohnyzs, izommunka, az injekcis hely masszrozsa, a beadott inzulin
trfogata s koncentrcija, az inzulinksztmny fajtja) fggen naprl napra vltoz lehet, 3050%-os
eltrsek is elfordulhatnak. A leggyorsabb s legegyenletesebb az inzulin felszvdsa a has bre all.
Adhatunk inzulint subcutan a felkarba, a glutealis s a combtjkra is. Ez utbbi terletrl kerl a szer a
444
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az inzulin adsnak abszolt javallata az endogn inzulin hinya. Ilyen llapot a diabeteses ketoacidosis s
coma. Inzulinra szorulnak kevs kivteltl s nhny idszaktl (remisszis fzis) eltekintve az 1-es tpus
cukorbetegek (T1DM). Inzulint kell adnunk minden gyermek- s fiatalkorban kezdd, heveny tnetekkel
kezdd cukorbajban.
Egyes elkpzelsek szerint inzulint kell adnunk els kezelsknt 2-es tpus diabetes mellitusban (T2DM) is, ha
trenddel a j belltsnak megfelel clrtkeket nem sikerl elrnnk. Ha a glkotoxicits okozta relatv
inzulinrezisztencit megszntetjk, a ksbbiekben elhagyhatjuk az inzulint s csupn trenddel is knnyen
fenntarthatjuk a normoglykaemit.
Inzulint adunk ellenrztten megfelel trend s legnagyobb adag oralis antidiabetikummal kezelve tartsan
nem normoglykaemis 2-es tpus cukorbetegeknek (ismtelten 7 mmol/l feletti homi vrcukorrtkek s
6,5%-ot meghalad HbA1c-szint). Az inzulinkezelst korn, a hasnylmirigy teljes kimerlse eltt kell
elkezdennk. Ksn elkezdett inzulinkezels esetn az 1-es tpus betegeknek szksges inzulinmennyisgnl
jval tbbet, annak akr 1,52-szerest kell adnunk s nehezen rhet el normoglykaemia. Szksgess teheti
inzulin adst az egybknt inzulinra nem szorul 2-es tpus diabeteses betegek esetben interkurrens
fertzs, lzas llapot, stresszhelyzet, mtt. Inzulint kell adnunk akkor is, ha 2-es tpus diabetesben szenved,
fogamzkpes kor n jvbeni terhessgnek lehetsge nem zrhat ki. Terhessget tervezve ez egyrtelm,
mint ahogy nem krdses az inzulin adsa terhessg sorn sem.
Az inzulin adsnak ellenjavallata lnyegben nincs, relatv ellenjavallata 2-es tpus cukorbetegsgben az
inzulinallergia.
A bioritmus napi alakulsa szerint az inzulinrzkenysg hajnalban (3.00 ra) a legnagyobb, ilyenkor a
legalacsonyabb a vrcukorszint. Ez az oka annak, hogy a napi vrcukor-profil vizsglata sorn hajnali 3 rakor
vizsgljuk a vrcukor alakulst, keressk az esetleges (akr meg nem rzett) hypoglykaemit. Az
inzulinrezisztencia s a vrcukorszint ettl kezdve a gluconeogenesis hajnaltl reggelig tart fokozdsa
miatt egynenknt s diabetes tpusonknt eltr mrtkben a reggeli rkig emelkedik (hajnali jelensg),
legnagyobb rtkt a reggelit kvet postprandialis vrcukorcsccsal ri el.
A reggeli tkezst s/vagy a felkelst (felkelsi jelensg) kvet vrcukorcscs elrse utn jra javul az
inzulinrzkenysg s cskkent a vrcukor, egszen a kora dlutni rkig (15.00 ra). Dlutn 16 s 18 ra
kztt az 1-es tpus cukorbetegek egy rszben a hajnali vrcukor-emelkedshez hasonl nvekeds figyelhet
meg, majd ezt kveten a hajnali rkig az inzulinrzkenysg jra javul.
Intenzv inzulinkezels
Az 1-es tpus diabetes mellitus ktelez kezelsi formja az intenzv inzulinkezels, az inzulint hagyomnyos
mdon (ICT), fecskendvel vagy inzulinadagol pumpval adagolva.
Az 1-es tpus cukorbeteget betegsge felfedezstl kezdve ICT-vel kezeljk, hatkonyan motivlva s
oktatva. A glkotoxicits cskkense a hasnylmirigy mkdst rszlegesen helyrelltja, cskken az
inzulinszksglet, a vrcukorrtkek normlis szinten maradnak. Ez a 324 hnapig tart, n. remisszis
szakasz is kezelhet ICT-vel, az inzulinadagokat fokozatosan cskkentve, esetenknt egyes, a normoglykaemia
fenntartshoz tmenetileg szksgtelen inzulinokat kihagyva. A vrcukor rendszeres nellenrzse segt annak
felismersben, hogy tmenetileg 1-2 hnapra kihagyhat-e teljesen az inzulin, vagy jra kell-e kezdennk a
teljes rendszert, fokozatosan emelve az inzulinadagot.
445
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az intenzv kezels nem egyszeren csak az inzulin napjban tbbszri adst jelenti, hanem olyan tbb
szszetevt tartalmaz kezelsi rendszer, amelynek clja az egyes tkezsek, valamint az tkezsmentes
napszakok idelis inzulinszksgletnek biztostsa, napjban tbbszr (vagy folyamatosan) adott inzulin
segtsgvel. Vgrehajtsban egyarnt rszt vesz a beteg s az t irnyt egszsggyi csapat. A rendszer
elengedhetetlen rsze a vrcukor rendszeres nellenrzse, valamint azon ismeretek megtantsa s elsajttsa,
amelyek lehetv teszik az elzetesen belltott alaprendszer letstlusnak s lethelyzeteknek megfelel,
rugalmas alkalmazst. A betegnek tudnia kell elre szablyozni az inzulin beadst a tervezett mozgsnak,
tkezsi rendjnek megfelelen. Ismernie kell teendit klnbz lethelyzetekben. A tudsanyag
megszerzsre s a napi vrcukor-ellenrzsre, inzulinszablyozsra fordtott energia megtrl a beteg jobb
letrzsben, javul kzrzetben s hossz tvon az idlt diabeteses szvdmnyek cskkensben. Mivel a
normoglykaemia egszben alacsonyabb (kzel normlis) vrcukorszint belltst jelenti, gy gyakoribbak
lehetnek a kis- s a kzepes fok, knnyen megoldhat hypoglykaemis epizdok. A rendszer nem megfelel
alkalmazsa sorn veszlyt jelenthet a slyos, eszmletvesztses rosszulltek kialakulsa. Ennek elkerlsre
az inzulinhats jellemzit figyelembe vve a regulci sorn lehetleg kerlnnk kell az inzulinadag akut,
tbb egysges mdostst.
Ha ultragyors hats inzulinanalgot alkalmazunk az intenzv kezelsi rendszerben, akkor az analg rvid
hatsideje miatt csak megfelel bzisinzulinnal kiegsztve javasolhat. A nap sorn napszakonknt alkalmazott
13 intermedier inzulin adsa, vagy cscshats nlkli hossz hats bzis-inzulinanalg egy-ktszeri
alkalmazsa elengedhetetlen a megfelel vrcukorszint elrshez.
Az inzulinok beadsi idpontjnak megvlasztsa (a gyors hats inzulint reggel, dlben s ks dlutn, a
ftkezsek eltt adjuk, a bzisinzulint lefekvskor, vagy ktszeri ads esetn kora reggel is) nem lehet
tetszleges, meghatrozza a sznhidrt-anyagcsere napi ritmusa. Ennek ismerete alapjn reggel korn (6 s 6.30
kztt), valamint a ks dlutni rkban (16.45 s 17.45 kztt) akkor is kell inzulint adnunk esetenknt
csupn nhny egysget , ha a beteg aktulisan nem kvn enni.
Az intenzv inzulinkezels msodik eleme a gyors hats inzulin (valamint az tkezsi idk, a tpllk
mennyisge, a fizikai aktivits) vltoztatsn alapul. Ultragyors hats inzulinanalgokat tartalmaz kezelsi
rendszerek esetben a bzisinzulinok vltoztatsa ad lehetsget a napi letvitel klnbzsgeinek
kikszblsre. Az inzulin adagjnak elre megtervezett cskkentst javasoljuk aktv letvitel,
megnvekedett fizikai terhels miatt. gy biztosthat vltoz letkrlmnyek kztt is a normoglykaemihoz
kzeli vrcukorszint, a j anyagcserehelyzet, a vltoztatsok filozfijt megfelelen megtantva, alkalmazva, s
az alkalmazsi mdokat a betegek rendszeres nellenrzsi adatait s az inzulinvltoztatsokat tartalmaz
naplbl ellenrizve.
Intenzifikls eltt elengedhetetlen, hogy a beteg szilrdan megalapozott rendszerrel rendelkezzk, hiszen a
tbbszri injekcizs nmagban nem biztost tkletes, vagy akr csak a korbbinl jobb anyagcserehelyzetet.
446
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
krdseit. A szabadabb letmd elrse a betegtl tbb energit ignyel (ismeretek, kezel s mr
algoritmusok, gyakori vrcukormrs, tkezsi s mozgsi modellek mrse). Szksges az trend
sznhidrttartalmnak (s a glykaemis indexnek) az ismerete, figyelembevtele. Ultragyors hats inzulint
alkalmazva a bzisinzulinnak (inzulinoknak) dnt szerepk van. NPH tpus bzis(oka)t alkalmazva azokat
adott idben kell beadni; a bzisinzulin (mozgst megelz) cskkentse szksges. Optimalizlt kezelsi
algoritmusokat alkalmazva ilyen rendszerek mellett a humn inzulint tartalmaz rendszerekhez viszonytva
hasonl javuls rhet el, szabadabb letvitel mellett. Az j hossz hats, cscshats nlkli inzulinanalgok
napjban egyszer (ktszer) adva hasonl eredmnyt nyjtanak, mint a napjban 3-4-szer bzisinzulinknt adott
NPH.
Az intenzv kezelsi rendszer egyik els, Magyarorszgon is egyre inkbb terjed kpviselje a folyamatos
inzulininfzi, inzulinadagol pumpa alkalmazsval. Az inzulint kezdetben intravnsan adtk, ma dnten
subcutan alkalmazzk. Lehetsges intraperitonealis inzulinadagolsi md is. A napjban tbbszri
inzulinadssal szemben elnyt jelent a folyamatos adagols. Hasznlathoz elengedhetetlen a 24 rs orvos-
beteg kapcsolat. A ma elterjedten hasznlt ultragyors hats inzulinanalgok pumpainzulinknt is elnysen
alkalmazhatk.
A vrcukor nellenrzse
Az intenzv kezels elengedhetetlen rsze az otthoni vrcukor-ellenrzs. Soha sem egyedli vrcukormrsek
eredmnyt vizsgljuk, hanem mindig irnyokat, vrcukorprok egymshoz viszonytott viselkedst, legalbb
2-3 napon keresztl. Az alaprendszer belltst mind az inzulinok adsakor mrt, mind a vrcukor tkezst
kvet emelkedst (ftkezsek eltt, valamint egy-msfl rval utna mrt rtkek) vizsgl vrcukor-
rtkprok (algoritmusok), valamint a lehetsges hajnali hypoglykaemia kizrsra szolgl meghatrozsok is
befolysoljk. A rendszer pontostsra az inzulin adagjt, az tkezsi idket, az elfogyasztott sznhidrt
minsgt s mennyisgt, valamint az inzulinbeads s tkezs kztt eltelt idtartamot vltoztatva, lpsrl
lpsre kerlhet sor.
Szilrdan felptett rendszer sorn is elengedhetetlen a vrcukor rendszeres mrse. Naponta-ktnaponta egy-
egy vrcukorpr mrse az ellenrzs minimuma. Gyakoribb mrs a bellts sorn, vagy a cltartomnyt
meghalad rtkek esetn ktelez.
A kezels clja a normoglykaemia, T1DM-ben 7% krli HbA1c rtk. 1-es tpus diabetesben nellenrzs
sorn elfogadhat a 6,5 mmol/l alatti homi s 9 mmol/l alatti evst kvet vrcukorszint. Idelis esetben 6
mmol/l alatti homi s 8 mmol/l alatti postprandialis vrcukorrtkekre treksznk (lsd 12.8. tblzat). Az
jszakai hypoglykaemia elkerlse a clok kitzse sorn fontos: a lefekvs eltti vrcukorrtket magasabban,
67,5 mmol/l kztt tartsuk.
Az ICT belltsa s alkalmazsa sorn ismernnk kell azokat a rszben a betegtl fggetlen, rszben a beteg
szoksain, viselkedsn alapul tnyezket, amelyek a kezelst befolysolhatjk. A betegtl fggetlen, az
inzulinkezelst befolysol esemny pldul az idjrs. A ketts fronthats, vagy a labilis melegfront
hypoglykaemihoz, egyes hidegfrontok hyperglykaemihoz vezethetnek. Mdosthatja a cukorbetegek
inzulinignyt a menstrucis ciklus: a praemenstruumban jelentsen nvekszik, a peters idejn cskken.
447
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az 1-es tpus cukorbetegek tbbsgnl esetenknt 2-es tpus diabetesben is a hajnali rkban, a ma
rendelkezsnkre ll inzulinksztmnyekkel nehezen befolysolhat, gyors s jelents vrcukor-emelkeds
figyelhet meg. Klinikai jellemzje, hogy lefekvskor mrt elfogadhat vrcukorrtkeket,
hypoglykaemiamentes napot kveten, jelents mennyisg legalbb 16 egysg intermedier inzulin adsa
utn is reggel 6 s 7.30 kztt 1 mmol/l-nl nagyobb vrcukor-emelkedst mrhetnk, a vrcukorrtkeket
flrnknt esetleg tbb napon, ismtelten mrve. Ezt hajnali jelensgnek dawn fenomenonnak
nevezzk. Oka glkz kiramlsa a mjbl a hajnali rkban.
Somogyi-effektus
Hypoglykaemis vagy ahhoz kzeli vrcukorrtkek a szervezet vdekez reakcijt, a vrcukrot emel
hormonlis ellenregulcit vltanak ki, amely 1272 rn keresztl jelents hyperglykaemis rtkekhez
vezethet (posthypoglykaemis hyperglykaemia). Ha nem ismerjk fel a magas vrcukorrtkek okt, akkor a
nem megfelel korrekci jabb vrcukorcskkenshez s nagyfok labilitshoz vezethet.
Az utbbi idben a legjobb eredmnyeket az este, lefekvs eltt, bzisinzulinknt adagolt intermedier inzulinnal
vagy hossz hats inzulinanalggal tapasztaltk. Ez a kezelsi forma idelis szintre cskkentheti az homi
vrcukorszintet, optimlis eslyeket biztostva a nappalra adott sulfanylurea ksztmny szmra, lehetv tve
akr a normoglykaemis belltst is. Glargin s detemir adsa mellett kevesebb az jszakai hypoglykaemik
szma, kisebb a vrcukor variabilitsa. Az egsz napra kihat inzulinkezelssel szemben a betegek
egyttmkdse jobb, testslyuk kevsb n, s a bellts nem tesz szksgess krhzi felvtelt. A szksges
inzulinmennyisg lefekvs eltt adva az adott ksztmnytl fggen 540 E is lehet, kezd adagknt 510
egysget adva, majd az adagot 2-3 naponta fokozatosan emelve, a kzel normlis homi vrcukorszint elrsig.
A jelenleg rendelkezsnkre ll ismeretanyag alapjn egyetlen olyan inzulinadagolsi rendszer sincs, amely
minden 2-es tpus cukorbeteg kezelsre tkletesen alkalmas lenne.
Gyors s intermedier inzulint napjban ktszer adva hagyomnyos (konvencionlis) inzulinkezels szmos
2-es tpus diabeteses beteg szmra ma is a vlasztand kezelsi forma. F elnye egyszersge s
biztonsgossga, amihez a kevsb motivlt beteg egyttmkdse is knnyen megszerezhet. Az inzulin napi
ktszeri adsa esetn a reggeli s az esti inzulin arnya ltalban 2:1, esetleg 3:2. Kezelsre intermedier
(isophane tpus) s gyors hats inzulin kombincijt hasznlhatjuk. A gyors hats sszetev megfelel
dita s rendszer esetn az adott napszakra alkalmazott sszinzulinadag 1030%-a, alkalmanknt 8 NE-nl
szinte sohasem tbb.
Idben inzulinra lltott 2-es tpus cukorbetegek kezelse sorn reggel (a betegtl fggen 6-7 ra kztt,
naponta azonos idben adva) 48 egysg gyors hats s 2028 egysg kzepes hatsidej inzulint adagolunk.
A vacsora eltt (17.30 s 18.30 kztt, ismt az adott betegre jellemz, naponta rgztett mdon) 26 egysg
gyors hats s 1014 egysg intermedier inzulin kombincijt injiciljuk, napjban hatszorra elosztott tkezs
mellett. Az inzulin s az azt kvet tkezs kztt 3045 percnek kell eltelnie, a beteg vrcukor-clrtkeit
figyelembe vve (alacsonyabban tartott vrcukorrtkekkel rvidl az inzulin s az tkezsi kztti id). Az
egyes tkezseket 3 ftkezs s 3 kisebb sznhidrttartalm kzti tkezs, a hypoglykaemik kivdsre
tbbnyire 2,5 rnknt kell tervezni. Ksn msodlagos sulfanylurea-rezisztencia , hosszasan 10 mmol/l
feletti homi vrcukorrtkek utn elkezdett inzulinkezels esetn a glkotoxicits fokozta inzulinrezisztencia,
valamint a trsul elhzs miatt az ismertetett inzulinmennyisgnl jval tbb, annak 1,52-szerese is szksges
lehet.
Mind a lizpro, mind az aszpart inzulin protaminnal elhzd hatsv tehet, az NPH inzulinhoz hasonl hatst
mutatva. A vltozatlan ultragyors hats inzulinanalggal gyrilag keverve ezek a premix inzulinok
bizonytottan kedvez hatsak. Az itt is megfigyelhet gyors felszvds lehetv teszi az evst kzvetlenl
megelz beadst, a kedvez postprandialis hats pedig jobb anyagcserehelyzetet biztost. A dita hrom
ftkezsbl ll, az ultragyors hats inzulin rvid hatstartama miatt kzti tkezsre nincs szksg s nem is
fogyaszthat. A humn inzulinkeverkekhez viszonytva esetenknt jelentsen cskken a hypoglykaemik
szma is.
448
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Ha a napjban ktszeri inzulin nem biztostja az egynileg clul kitztt vrcukorszintet, akkor a tbbszri adsa
a kvetkez lps. Tartsan nvekedett ebd utni postprandialis vrcukorrtkek esetn, ebd eltti gyors
hats inzulin lehet szksges. Ha a vacsora utni, vagy az homi vrcukorrtk jelentsen emelkedik, a reggel
adott (premix) intermedier inzulint (korai) vacsora eltt injicilt gyors hats inzulinnal kell kiegsztennk, az
jszakai basalis inzulinszintet biztost (isophan tpus) inzulint lefekvs eltt adva (szemiintenzv
rendszerek).
A T2DM idelis helyzet az ultragyors hats inzulinanalgok alkalmazsra, akr a betegsg kezdettl,
normlis vagy metformin segtsgvel normliss tett homi vrcukorszint s jelents postprandialis
vrcukor-emelkeds esetn, bzisinzulin nlkl. Adhatk lefekvskor isophan tpus bzisinzulinnal, vagy
vacsora eltt glargin vagy detemir inzulinnal egytt, ha a betegnek mg van inzulinelvlasztsa.
A GDM a 2-es tpus cukorbetegsg egyik, korai formja lehet, azonban a magzat rdekben normoglykaemira
kell trekednnk. Ez legtbbszr intenzv inzulinkezelst tesz szksgess. Elmleti megfontolsok alapjn (a
lizpro s fknt a glargin nvekedett IGF-1-jelfog ktdse, valamint utbbi jelents mitogn kpessge) s az
elegend klinikai tapasztalat hinya miatt inzulinanalgok adsa terhessgben jelenleg nem javasolt.
A felsorolt klnleges betegsgformk mindegyike napjban hromszor gyors hats s lefekvs eltti
intermedier inzulint tesz szksgess. Napjban ktszer alkalmazott bzis tpus inzulin ezen esetekben nem
elnys az interferencia, ezltal a slyos hypoglykaemik veszlye miatt.
A diabeteses ketoacidosis (tbbnyire T1DM), valamint a nem ketotikus hyperosmolaris coma (T2DM) kezelse
srgssgi elltst s sszetett kezelst ignyel. rnknt 1000, majd 500 ml fiziolgis konyhas-infzi
mellett rnknt 8 E gyors hats regulris inzulin szksges infziban vagy iv. bolusban, a 13 mmol/l
vrcukorszint elrsig. Tisztzand a kivlt ok, amelynek kezelse elengedhetetlen az anyagcserehelyzet
tovbbi javulshoz.
Noha az inzulin, mint fiziolgis kezelsi lehetsg, hatrtalan lehetsgeket knl, alkalmazsnak mgis gtat
szab az a tny, hogy csak injekciban alkalmazhat. Egyb mdon trtn alkalmazsra manapsg kt
prblkozssal tallkozhatunk.
Az egyik eljrs lnyege, hogy inhalcis eljrssal juttatjk be a tdbe az inzulint. A megfelel mret
inzulinrszecskk felszvdsa az alveolusokbl s a vrcukorcskkent hats igen kedvez eredmnyeket
igazolt. ra s mellkhatsai miatt nem forgalmazzk.
449
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Diabeteses Hyperglykaemis
ketoacidosis hyperosmolaris
llapot
vrcukor (mmol/l) > 14,0 > 14,0 > 14,0 > 33,0
450
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Nitroprussid reakcival meghatrozva; ** = laboratriumi vizsglat alapjn; *** mrs, vagy a 2 [mrt Na-
szint (mmol/l) + vrcukor (mmol/l)] kplet alapjn szmtva; **** = a nem mrhet anionok szmrtke a Na*
(Cl + HCO3) kplet segtsgvel szmtva.
451
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
gy tnik azonban, hogy az venknti betegltszm az utbbi idben cskkent, ezen bell azonban a 2-es tpus
betegsgformban megbetegedetteken szlelt esemnyek szma ntt. A vltozsok magyarzataknt a
diabetesgondozs hatkonyabb vlsa, a betegoktats eredmnyessge, a vrcukor-nellenrzs 1DM-es
betegek krben csaknem teljes krv vlsa, valamint a 2DM-es betegek korbban megkezdett
inzulinkezelse vethet fel.
DKA elfordulhat elssorban 1DM-es betegekben cukorbetegek terhessge idejn is. Gyakorisgt 13%-
ban adjk meg, az sszes esetek 7890%-a a terhessg msodik s harmadik trimeszterben fordul el. A
magzati vesztesg az els trimeszter utn kicsi, mindssze nhny szzalk, az anyai hallozst jelents
eltrsekkel, 415%-ban adjk meg. Kivlt okaiknt fertzs mellett az rintettek rossz egyttmkdsi
hajlandsgt (non-complience), a pumpakezels technikai hibit, a bta-adrenerg szerekkel trtn tocolysist,
kortikoszteroidok adst, a diabetes megfelel gondozsnak az elmaradst jellik meg. Brittle diabetes, illetve
a cukorbetegsg terhessg alatti megjelense tovbbi hajlamost tnyez.
452
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Ritkn fordul el az euglykaemis DKA, a DKA-nak hyperglykaemival nem jr formja. Kreredete nem
minden tekintetben feltrt. Az esetek egy rszben olyan fiatalabb cukorbetegeken alakul ki, akiknl a glkz
vesekszbe alacsonyabb a normlisnl, ezrt a vizelettel trtn cukorrts is jval nagyobb. Ez a fokozott
veszts megakadlyozza azt, hogy a vrcukorszint jelentsen emelkedjk, noha a httrben ll folyamatok
egybknt ugyangy zajlanak, mint a DKA tpusos formiban. Az alacsonyabb vesekszb lehet a fokozott
nvekedsi hormontermels kvetkezmnye, de lehet elsdlegesen vese eredet is. Gyakrabban fordul el
alkoholistknl s idlt mjbetegsgben is. Ezrt msik lehetsges okknt felvethet a gluconeogenesis
krosodsa, a mj glkzkibocstsnak kismrtk fokozdsa. Euglykaemis DKA-t 1- s 2DM-es
szemlyeken egyarnt megfigyeltek. Az llapot felismerst a vrcukor-, a ketontestszint, valamint a vizelet
cukortartalmnak gondos ellenrzse segtheti. Az anionrs ilyenkor is magas.
Klinikai tnetek. A DKA-nak nincsenek krjelz tnetei, a felismerst a gondos vizsglat, az llapotot jelz
patognomikus trid megerstse, ms lehetsgek kizrsa segti, ugyanakkor megfelel beavatkozs nlkl
gyorsan rosszabbod llapotot jelent. Polyuria, polydipsia, szraz nyelv, a brturgor cskkense, capillarisainak
kitgulsbl add fak vrses szne, exsiccosis a folyadkvesztsbl addan a perspiratio hinya,
aroms (acetonos) lehelet, szapora szvmkds, a fellp metabolikus acidosis ellenslyozsra kialakul
tachypnoe, a vrnyoms cskkense, orthostasis hajlam a legjellemzbbek. Az eltrben ll tneteket ltalnos
panaszok (gyengesg, fejfjs, izomgyengesg, hnyinger, tvgytalansg) ksrik. Az orvosi beavatkozs
ksse esetn rvid idn bell extrarenalis azotaemia alakul ki. A tudatllapot rendszerint nem rintett, kivve,
ha a szrumozmolarits nvekedse elri, vagy meghaladja a 300 mosm/kg szintet. E fltti rtkek esetn
azonban ami felmrsek szerint az esetek kzel harmadban kvetkezik be , a tudat hyperosmolaritassal
arnyos beszklse figyelhet meg. Gyakori a hasi fjdalom (pseudoperitonitis) megjelense is, aminek
mrtke heveny hasi katasztrfa gyanjt is keltheti. A fjdalom kivlt oka nem tisztzott. Korbban a
szervezet ltalnos exsiccosisval sszefggsben a peritoneum kt lemeznek drzsldst tteleztk fl.
453
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Mivel megjelense fggetlen a kezdeti, vagy az llapot idejn mrt legmagasabb vrcukorszinttl, valamint a
dehydratio mrtktl, az exsiccosis rendezse nem sznteti, viszont az acidosis megszntetsekor spontn
elmlik, gy tnik, hogy kivltsban a pH vltozsa jtszik szerepet. Ezt tmasztja al az is, hogy acidosissal
nem trsul hyperosmolaris llapotban hasonl fjdalom szinte sosem alakul ki. Alkoholt nagyobb
mennyisgben fogyasztkon egyes megfigyelsek szerint gyakoribb. Lz megjelense ritka, mg akkor is, ha az
llapot kivlt oka fertzs. Ennek oka a br capillarisainak kitgulsa fokozott hleads , vagy a lz
vlaszmechanizmusnak tmeneti krosodsa.
Krisme. A krisme alapja a beteg gondos kikrdezse (a diabetes fennllsnak, szoksos kezelsnek, a
gygyszerbevtel vagy az inzulinbeads krlmnyeinek, esetleges elmaradsnak, egyb betegsg, alkohol-
vagy drogabzus lehetsgnek tisztzsa stb.), a klinikai tnetek s a laboratriumi eredmnyek rtkelse. A
krjelz trid (hyperglykaemia vrcukorszint 13,9 mmol/l , metabolikus acidosis pH < 7,35,
plazmabikarbont < 18,0 mmol/l , ketonaemia) szlelsekor az llapot krismzse nem nehz. tbaigazthat
az anionrs [anion gap, az n. nem mrhet anionok szmrtke, szmtsa: Na + (Cl + HCO3)] emelkedse
is. Normlis rtke 12 2. Emelkedhet a fehrvrsejtszm, a szrum klium- s trigliceridtartalma is. Gyakran
nvekedett az amilz- s a lipztartalom is. Elbbi tbbnyire aspecifikus, s nem pancreaticus eredet, utbbi
azonban trsul pancreas irritcit jelezhet. Az elklnt krisme alapja a heveny hasi krkp kizrsa, egyb
eredet ritkbb metabolikus acidosissal jr llapotok s hyperglykaemia trsulsa, illetve a httrben ll
egyb megbetegeds (agyrrendszeri trtns, szvizominfarctus stb.) idben trtn felismerse. Hasi krkp
laboratriumi, illetve kpalkot vizsglatok segtsgvel zrhat ki. A fbb laboratriumi eltrsek a 12.12.
tblzatban tallhatk. A metabolikus acidosissal jr llapotok fbb laboratriumi eltrseit a 12.13. tblzat
foglalja ssze.
454
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
(CN) ktrnknti meghatrozsa, a sav-bzis viszonyok folyamatos mrse (Astrup), a beteg klinikai adatainak
(vrnyoms, pulzus, lgzsszm, folyadkforgalom) s tudati llapotnak gondos kvetse. A felsoroltak,
valamint agyoedema kialakulsnak, aspiratio bekvetkeztnek fokozott veszlye miatt clszer a DKA
kzpslyos s slyos formit intenzv betegellt rszlegen kezelnnk. A kezels elterben kis inzulinadagok
im. vagy iv. alkalmazsa ll, a szksges folyadkbevitel mr ezt megelz elindtsa mellett.
Mr 1 E/ra inzulin infzis bevitele a lipolysist 100%-ban, a hepaticus gluconeogenesist 50%-ban cskkenti. 2
E/ra adagban adott inzulin a mj glkzkibocstst (HGP-t 90%-ban a ketontest kpzdst 100%-ban)
gtolja. 8 E/ra adagnl a HGP teljes mrtkben gtolt, a perifris szvetekben a glkz hasznosulsa 50 g/ra
mrtkre n.
Folyadkptls. Ha a beteg shockban van, plazmanvel adsa szksges, a trfogat nvelse, a mikrokerings
javtsra. Ezt kveten, illetve ha a beteg nincs shockban, izotnis oldat (0,9%-os NaCl) alkalmazand. A
folyadkptlst a krisme fellltst kveten azonnal meg kell kezdennk. A kezelsi ajnlsok az els rban
1000 ml bevitelvel a plazmatrfogat rendezst tartjk a legszksgesebbnek, az els inzulinadag
alkalmazsra is csak a folyadkptls megkezdse utn kerljn sor. Megoszlanak a vlemnyek arrl, hogy
ezt kveten izo- vagy hipotnis oldattal trtnjk-e az exsiccosis megszntetse. Tbb rv szl az izotonis
oldat alkalmazsa mellett. A hipotnis oldat nveli az agyoedema kialakulsnak kockzatt. Az els 12 ra
alatt 68 liter folyadk bevitele lehet szksges, a mennyisget az exsiccosis mrtke hatrozza meg. Ennek
megtlse ms jellemzk hinyban a gondos klinikai kvetssel, a szrum-Na-tartalom s ozmolarits
meghatrozsval lehetsges. A tlzott folyadkptls respiratorikus distressz szindrmt okozhat (tnetei:
tachypnoe, dyspnoe, cyanosis, artris hypoxia). 14 mmol/l al cskken vrcukorszint elrsekor a
folyadkptlst glkz infzis bevitelvel (5%-os dextros oldat) kell kiegsztennk.
Inzulinbevitel. Klnbz ajnlsok im., iv. alkalmazst, illetve folyamatos infzit javasolnak. A sc. ads
kivtelvel brmely formnak helye lehet, a napi gyakorlatban legjobban mgis a 8 E/ra iv. bolusban trtn
ads vlik be. Csak kristlyos (gyors hats) inzulin alkalmazhat. Az adagot gy kell meghatroznunk, hogy a
vrcukorcskkens ne haladja meg az 5 mmol/l/ra rtket, s a vrcukorszint a heveny anyagcserekrzis
rendezse idejn ne sllyedjen 11,0 mmol/l al. Infzis bevitel esetn szmolnunk kell a palack, illetve a
szerelk falhoz kitapad inzulinvesztesggel, emellett az sszetevk fny hatsra trtn bomlsa miatt a
palackot alufliba kell csomagolnunk. Amint a vrcukorszint 14,0 mmol/l al cskkent, a beteg tudatllapota
rendezdtt, s a ketosis megsznt, napi 4-5-szri sc. inzulin adsra lehet ttrni, az els adagok idejn a kell
tfeds biztostsa cljbl fenntartva a korbbi iv. vagy im. adagolst is.
Analg ultragyors hats inzulinksztmnyek alkalmazsa DKA-ban elvben nem kizrt ugyan, elegend
tapasztalat azonban mg nem ll rendelkezsre. A humn gyors hats (kristlyos, regulris) inzulinoknl
rvidebb hatstartamukbl, eltr farmakokinetikjukbl addan a humn gyors hats inzulinokra megadott
adagolsi mddal nem alkalmazhatk.
Sav-bzis llapot javtsa. A folyadk-, elektrolit- s inzulinkezels mellett az acidosis megszntetse kln
beavatkozst 7,1 feletti pH-rtkig nem ignyel. Az indokolatlan bikarbontbevitel ellenirny H+/K+
ramlshoz vezet, ami slyos, letet veszlyeztet hypokalaemit okozhat.
455
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
bikarbontbevitel mellett dntnk, mrtke a bzishiny (BE, mmol/l) testtmegkg 0,2 kplettel szmthat.
A 0,2-es szorz az extracellulris tr trfogatt jelli.
Egyb teendk. A vrcukorszint nvekedse fokozza thrombosis kialakulsnak a kockzatt. DKA-ban ezrt
thrombosisprofilaxis alkalmazand. Eszmletlen beteg esetn nasogastricus szonda levezetse szksges. Erozv
gastritis kialakulsnak megelzsre protonpumpa-bnt szer parenteralis adsa javasolt. Agyoedema
kialakulsa esetn glicerin szondn t vagy infziban trtn bevitele, illetve mannisol szksges. A
phosphaturia a szrum PO4-tartalom cskkenshez vezet, ugyangy cskken a Mg++-tartalom is. Foszft s
magnzium alkalmazsra azonban ltalban nem szorulunk. Kamrai tachycardia jelentkezsekor 24 ml 50%-
os MgSO4 iv. adst is ajnljk.
A hinyz folyadkmennyisg
ptlsa 3648 ra alatt trtnjen
meg
456
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
79 mmol/l 24 E KI
> 9 mmol/l 28 E KI
12.0 h: 1012 E KI
17.0 h: 2024 E KI
22.0 h: 812 E KI
03.0 h: 36 E KI
Ha az acidosis korrekcijt
kveten a beteg acetonuris
maradt, vagy nem tud enni, 500 ml
5%-os dextrz oldat (Isodex) 8 E
KI + 2 g KCl infundland, 3-4
rn keresztl
KI = kristlyos (gyorshats, regulris) inzulin. Infzis inzulinads csak akkor javasolt, ha lehetsg van
infzis pumpval trtn adagolsra. Ellenkez esetben iv. bolusok vlasztsa clszer. A kezels felttele
rnknti gy melletti, szksg szerint laboratriumi mrssel megerstett vrcukormrs, a szrumelektrolitok
(Na+, K+), -kreatinin ktrnknti meghatrozsa, valamint capillaris vrbl trtn tbbszri Astrup-vizsglat
vgzse. A kezels megkezdstl kezdve, a gyakori fertzses eredet miatt parenteralis antibiotikum (ltalban,
negatv prba esetn penicillinszrmazk, pl. Augmentin), szksg szerint keringstmogats (digitalis)
szksges.
457
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az llapot lersa Dreschfeld nevhez fzdik. A figyelem azonban csak 1957 utn, Sament s Schwartz
esetkzlsei nyomn fordult az llapot fel, amikor bizonyoss vlt, hogy a DKA-nl rendszerint slyosabb
heveny szvdmnyt jelent. A korbbi hyperosmolaris nemketotikus llapot elnevezs azrt mdosult
idkzben HHS-re, mivel enyhe ketosis az esetek kisebb rszben ebben a krformban is elfordulhat (pl.
hezsbl ered acetonaemia folytn).
Epidemiolgia. A DKA-hoz kpest jval ritkbb. Gyakorisgt 1/1000 cukorbeteg/vre teszik, az Egyeslt
llamok Nemzeti Egszsghivatala adatai szerint a teljes lakossgra vonatkozan 10/100 000 f. Elssorban
2DM-ben klnsen ids betegeken fordul el. Hallozsa nagyobb a DKA-nl, 1045% kztti. Kivlt
oka lehet fertzs, ids korban jonnan kialakult s szrevtlenl marad cukorbetegsg, agyrrendszeri
trtnsek, valamint interkurrens megbetegeds. Utbbi esetben a meglv cukorbetegsg kezelsnek elgtelen
vltoztatsa s/vagy a szksgesnl kevesebb folyadkbevitel is szerepelhet hajlamost tnyezknt. Az esetek
egy rszben a sznhidrt-anyagcsert rint gygyszerek (pl. kortikoszteroidok, els genercis thiazid
hgyhajtk nagyobb adagja, bta-receptor-blokkolk, cimetidin, mannit, diphenylhydantoin,
sympathomimeticumok) bevezetse vezet az anyagcsere kisiklshoz. Egyb kivlt tnyezknt szerepelhet a
DKA-ban lertak brmelyike, a ltrejv inzulinhiny azonban nem abszolt mrtk.
Kreredet. Kialakulsnak pontos oka nem tisztzott. A fokozatosan, napok alatt kifejld, rendszerint nagyon
magas vrcukorszint oka a HGP fokozdsa s a perifris glkzfelhasznls egyidej cskkense. A kialakul
inzulinhiny miatt nem lehet az elbbi kt folyamatot meggtolni, de elegend inzulin van a lipolysis s a
ketontestkpzds cskkentshez. Elmarad az ellenregulcis hormonok termeldsnek fokozdsa is. A
magas vrcukorszint okozta extracellulris hyperosmolaritas az intracellulris trbl az extracellulris tr fel
irnyul vzmozgshoz vezet. A szrum Na+-tartalma kezdetben alacsony, majd normlis, elrehaladott
llapotban azonban nvekedett. Ez utbbiban a hyperglykaemia okozta ozmotikus diuresis kvetkeztben
fellp folyadkveszts tovbbi elsegt tnyez. A fbb laboratriumi s klinikai eltrseket a 12.12. tblzat
foglalja ssze.
Klinikai tnetek. A klinikai kp elterben polyuria, polydipsia, exsiccosis s az egyre mlyl tudatzavar ll.
Kzponti idegrendszeri eredet grcsroham is elfordulhat. A laboratriumi leletekben nvekedett
szrumozmolarits (> 340 mosm/l) s vrcukorszint (> 35 mmol/l) a legjellemzbb. A DKA-hoz hasonlan
nvekedett a fehrvrsejtszm s a szrumkliumszint is. Ha az ozmotikus viszonyok kzvetlen
meghatrozsra nincs lehetsgnk, megbzhat becslsre alkalmas az albbi kplet: szrumozmolarits = (2
szrum Na+ + K+) + vrcukor + szrumurea. Az ozmolarits mosm/l-ben, a mrt adatok mmol/l-ben rtendk.
A vrcukorszint mg/dl meghatrozsbl addan ms kpleteket is hasznlnak. Elfordulhat, hogy a mrt
ozmolarits magasabb a szmtott rtknl. Ez az n. ozmolris rs a szrum egyb ozmotikusan aktv
sszetevibl addhat s elssorban alkohol, illetve szerves oldszer okozta mrgezsre utalhat, vagy elzetes
mannit-, illetve glicerinkezelst jelezhet.
Folyadkptls. 200500 ml/ra sebessg izotnis oldat javasolt. A hinyz trfogat ptlsa 3648 ra alatt
trtnjen meg. 14 mmol/l al cskken vrcukorszint mellett a soldatot 2,5 vagy 5%-os dextrz infundlsra
kell vltoztatni, egyidej inzulin- s kliumbevitel mellett. Perifris keringsi elgtelensg esetn a
folyadkbevitelt plazmanvel adsval kell kezdennk. Agyoedema szlelsekor dehydral kezelsknt
mannizol vagy glicerin javasolt.
Elektrolitptls. A kliumptls elvei mindenben megegyeznek a DKA kezelsnl lertakkal. A mrt szrum-
Na+-rtk az intracellulris trbl kifel trtn folyadkmozgs hguls kvetkeztben megtveszt, a
tnyleges rtk a mrt szintnl nagyobb. A mrt rtkhez ezrt minden 5,5 mmol/l-nyi vrcukorszint-emelkeds
mellett 1,6 mmol/l Na+-t hozz kell szmtanunk.
458
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Inzulinkezels. Elvei azonosak a DKA-nl lertakkal. Kristlyos inzulin kis adagjait rnknti iv. bolusaiban
adjuk. Ms ajnlsokban 0,15 E/kg iv. bolus, majd 0,1 E/kg/ra iv. infzi is szerepel. A vrcukor
cskkensnek, sebessge ne haladja meg a 4-5 mmol/ra mrtket. Az a helyes, ha a kezels els napjn a
vrcukorszint nem cskken 14 mmol/l al. Az ADA DKA s HHS elltsra vonatkoz kezelsi ajnlst a 12.7.,
12.8. bra s 12.14. tblzat foglalja ssze.
12.7. bra. A diabeteses ketoacidosis elltsa felnttekben (Az Amerikai Diabetes Trsasg engedlyvel.
Forrs: Diabetes Care, 25; 51005108, 2002)
459
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
12.8. bra. A hyperglykaemis hyperosmolaris llapot elltsa felnttekben (Az Amerikai Diabetes Trsasg
engedlyvel. Forrs: Diabetes Care, 25; 51005108, 2002)
Tejsavacidosis
A metabolikus acidosis (pH < 7,35) viszonylag ritka, de jelents hallozst okoz formja, amelyben a tejsav
fokozott termeldsnek s/vagy cskkent tvozsnak kvetkeztben a szrumlakttszint 5 mmol/l (45 mg/dl)
vagy tbb (normlis rtke: 0,41,2 mmol/l, illetve 410 mg/dl). Az elektrolit-egyensly megbomlsval, a nem
mrhet anionok megemelkedsvel (anionrs > 10), a bikarbonttartalom cskkensvel (< 15 mmol/l) jr
llapot. Kt formjt klnbztetik meg, az n. anaerob/hypoxis formt (A tpus), amely a nagyfok s
elhzd szveti hypoxia kvetkeztben ltrejv fokozott, a lebomlst/kivlasztst meghalad mrtk
laktttermelds kvetkezmnye (szv eredet s endotoxin shock, szvelgtelensg, asphyxia, szn-monoxid-
mrgezs, letet veszlyeztet mrtk anaemia), valamint az aerob formt (B tpus), amelyekben elssorban a
kivlaszts krosodik (s elgtelenn vlik a termeldshez kpest). Ez utbbi fordul el diabetesben,
mjbetegsgekhez s tumorokhoz trsultan, gygyszerszeds s alkoholfogyaszts kvetkeztben, illetve egyes
rkletes anyagcserezavarok, pldul 1-es tpus glikogntrolsi betegsg, fruktz 1,6-difoszft-elgtelensg
rszjelensgeknt.
460
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
gyulladscskkentk nagyobb adagjaival trtn egyttadsa a vrszintet nveli. Ezrt szksges pl. a
metformin kihagysa 48 rval a tervezett, kontrasztanyaggal trtn CT, angio- vagy urogrfia eltt, s jbli
adsa is csak 2436 rval a szvdmnymentes vizsglat utn. Kismrtkben a diabetes is elsegti tejsav
felszaporodst, amint a laktt-dehidrogenz enzim ltal katalizlt piroszlsav tejsav egyenslyi reakci
irnyt mjbetegsgek s a rendszeres, nagy mennyisg alkoholfogyaszts is a tejsavkpzds irnyba
mozdtja el.
Az etanol nemcsak a tejsavkpzdst fokozza lebomlsa sorn acetaldehidd, majd acettt alakulva, az e
reakcik sorn fokozott mrtkben kpzd NADH redox llapotra gyakorolt hatsval a laktt-dehidrogenz
aktivitst tartsan a tejsavkpzds irnyba fordtja , de rendszeres fogyasztsval a tejsav lebomlst is
gtolja. A piruvt acetil-koenzim A-val val kapcsoldsa, illetve a tejsav glikoneogenetikus felhasznldsa
ugyanis biotin s tiamin kofaktorokhoz kttt. A rendszeres alkoholfogyasztk alultplltsgbl addan e
vitaminok bevitele rendszerint nem elegend. Metilalkohol az etanolhoz hasonl mdon szintn elsegtheti
a laktt felszaporodst. A tejsavacidosis nem hypoxis eredet okait a 12.15. tblzat foglalja ssze.
4.15. tblzat - 12.15. tblzat. A tejsavaddosis nem hypoxis eredet (n. B tpus)
formi
mjelgtelensg malaria
veseelgtelensg cholera
diabetes mellitus
biguanidok paracetamol
etanol nalidixsav
szaliciltok isoniazid
metanol streptozotocin
etilnglikol sorbitol
cianid laktulz
ntrium-nitroprusszid theophyllin
niacin kokain
katecholaminok paraldehid
dietilter
papaverin
461
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Kreredet. Tejsav a szervezetben lettani krlmnyek kztt is kpzdik. Mitochondriumokat nem tartalmaz
sejtekben (pl. vrsvrtestek) felszaporodsa termszetes jelensg. Megfelel oxignelltottsg, megtartott
mitochondriummkds s inzulin jelenltben a glycolysis sorn kpzd piroszlsav tlnyom hnyada
acetil-koenzim A-val kapcsoldva belp a trikarbonsav ciklusba s tovbb metabolizldik. Oxignre az aerob
anyagcseret biztostshoz, inzulinra, a glycolysis kulcsenzimjeinek mkdshez van szksg. Hypoxis
viszonyok, dysoxia, azaz a szksglethez kpest elgtelen oxignelltottsg, vagy a fokozott izommunka
eredmnyezte felgyorsult glycolysis a tejsavkpzdst fokozza. Fokozott sympathoadrenalis aktivci, a
kvetkezmnyes rszklet, a vese s/vagy a mj vrelltsnak cskkense a kirlst lasstja. Egyes
mitochondrialis mkdszavarral jr genetikai szindrmkban (pl. a KearnsSayre-szindrmban) szintn
megfigyeltek gyakori tejsavfelszaporodst.
Tnetek. Tejsavacidosis rendszerint rossz ltalnos llapot, elrehaladott keringsi, lgzsi, mj- s/vagy
vesebetegsgben szenvedkben, tbb tnyez egytthatsnak eredmnyeknt alakul ki. A nagyfok elesettsg,
exsiccosis, tachycardia, tachypnoe, az acidosis kvetkeztben megjelen nagy lgzs, a vrnyoms esse, a
pulzus elnyomhatv vlsa ll a tnetek elterben. Cukorbetegekben megjelenve a vrcukorszint is n, az
esetek egy rszben ketoacidosis is kialakul. A krismt a laboratriumi vizsglatok segtik: az artris pH <
7,3, a szrum HCO3-tartalom < 15 mmol/l, az anionrs > 12, a szrumtejsavszint > 5mmol/l. Br az elklnt
krismt segti, ha a vizeletben aceton, a vrben ketontestek nem mutathatk ki, a krismzs idejn az esetek
egy rszben mr enyhe ketosis is fennll.
Kezels. Kezelse lnyegben azonos a DKA esetben lertakkal. Korbban eredmnytelenl prblkoztak
glkz s inzulin infzival. Bikarbont adsval kapcsolatban ellentmondak az adatok. Nagyobb mennyisge
a szervezet szmra jelents ntriumterhelst jelent, ami az exsiccosis fokozdst eredmnyezheti. Akkor
javallt, ha a pH <7,2, a szrum HCO3--tartalom <8 mmol/l, a beteg lgzse s vesemkdse j, s kpes a
fokozott mrtkben kpzd szn-dioxid s szabad vz eltvoltsra. Egyes szerzk diklracettot is
javasolnak, ami a piruvt-dehidrogenz enzim serkentsvel a piroszlsavacetil-koenzim A talakulst
gyorstja fel. Eredmnyes lehet a dialzis is (mind a tejsavat, mind az esetleges kivlt tnyezt, a metformint is
eltvoltja). Az llapot intenzv osztlyos elhelyezst, hatkony tmogat kezelst ignyel. A hallozs a
legkorszerbb kezelsi lehetsgek birtokban is jelents.
A kis erek (rtmr < 500 m, morfolgiailag praecapillaris arteriolk s capillarisok) krosodsa
kvetkeztben, meghatrozott szvettpusokban kialakul, a diabetesre jellemz ksi krosodsok. Kitntetett
helyei a retina (retinopathia), a vese glomerulusai (nephropathia), az idegszvet (neuropathia) s a
cardiomyocytk (cardiopathia). Az elzeknl kisebb jelentsg, de a felosztsok tbbsge idesorolja a br s
a nyelv kis artriinak krosodst is capillaropathia diabetica. E szvetekben a glkz sejtbe jutsa nem
inzulinfgg mdon, a vrcukorszinttel arnyos mrtkben, koncentrcigradiens irnyban trtnik.
462
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
a simaizomsejtekben
463
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Vrcukorszint (mmol/l)
464
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
nkontrollos mrs
postprandialisan */**
lefekvskor mrve***
** A feltntetett postprandialis rtkek az tkezs befejezse utn 90 perccel trtn mrsre vonatkoznak.
Szorosra lltott anyagcsere-vezetsnl pl. diabeteses terheseken 60 perces mrsek javasoltak, amelyek a
feltntetett adatoknl alacsonyabb tartomnyak. A laboratriumi vrcukor-meghatrozsok rtkei vns
plazmbl trtn mrsre vonatkoznak.
Retinopathia diabetica
A diabeteses retinopathia (DR) a munkakpes kor lakossg ltsvesztsnek vezet oka. Fiatal korban
megjelen diabetesben s proliferatv DR-ban (PDR) szenved frfiak ngy ven belli ltsvesztsnek
kockzata tbbszrse az azonos kor trsaiknak.
Epidemiolgia. Krltekint klinikai vizsglat szerint 30 v alatt megjelen diabetesben dnten 1DM-ben e
szvdmny gyakorisga 71%, ennl idsebb korban megjelen betegsg esetn (tlnyom tbbsgben 2DM-es
betegek) 39%. Ltst veszlyeztet krosods (sight threatening diabetic retinopathy STDR), proliferatv
retinopathia (PDR) vagy klinikailag jelents maculaoedema (CSME) 14, illetve 23%-ban jelentkezik. 20 ves
betegsgtartam utn DR 1DM-esek kzel 100%-ban volt kimutathat, s 2DM-ben megbetegedettek tbb mint
60%-ban is igazolhat volt.
1DM-ben ltalban nem kell szmolnunk a DR elfordulsval a megjelenstl eltelt els t ven bell, br
rossz anyagcsere helyzet egynekben akr STDR is kifejldhet. PDR a megbetegeds els tz vben ritka,
utna azonban elrheti a 30/1000 beteg/v gyakorisgot is, s elfordulsa gyorsan n. 2DM-ben nemritkn a
szemfenki kp vezet a diabetes felismershez. Clzott vizsglat nlkl veken t rejtve maradhat, mert
kezdetben alig okoz panaszokat. Ez az oka annak, hogy gyakorisgt tg hatrok kztt, 758%-ban adjk meg.
Kreredet. Ltrejttben a kvnttl elmarad glykaemis kontroll (12.17. tblzat) a legjelentsebb, kivlt
szerepe van az intraocularis tramlsi nyoms nvekedsnek (ami a szisztms vrnyoms fggvnye) s a
nvekedett vrzsrrtkeknek is. A DR slyossgt meghatroz nll fggetlen tnyez a microalbuminuria.
Elsegt tnyezi kztt felvethet a viszkozits fokozdsa s microthrombusok kpzdse is, utbbiak
azonban a kvnttl elmarad glykaemis kontroll kvetkezmnyei.
465
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Bizonytalanul megtlhet DR
Igen enyhe DR
Slyos fok nem proliferatv DR** retinalis vrzs ngy kvadrnsra terjeden, vagy vns
lefzdsek legalbb kt kvadrnsban, legalbb egy
kvadrnsban tbb intraretinalis microvascularis eltrs
466
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
** Preproliferatv retinopathia.
A maculopathia kt formjt, oedematosus s ischaemis tpust klnbztetik meg. Elbbi lehet klinikailag
nem jelents, jelents (CSME) s diffz. A klinikailag nem jelents forma szemtkrrel nem, csak fluoreszcens
angiogrfival (FLAG), az erekbl trtn folyadkkilps felismersvel krismzhet. CSME amely
szemtkrrel is felismerhet ll fenn, ha a retina az les lts kzpontjban, vagy annak 500 m-es krzetben
megvastagszik, vagy ugyanezen a terleten kemny degeneratv gcok jelennek meg, vagy a retina
megvastagodsa nagyobb kiterjeds, de az les lts helyt is rinti. Diffz maculaoedema esetn a macula
egsznek transzparencija cskken, szne oploss vlik. Ischaemis maculopathia esetn a macula vrelltsa
krosodik, szne fnytelen. A retinopathia s a maculopathia egyidejleg s egymstl fggetlenl is jelen lehet.
Extraocularis kvetkezmnyek
Palpebra
periocularis xanthelasmakpzds*
Extrabulbaris izmok
Knnymirigy
keratoconjunctivitis sicca
Conjunctiva
venuladilatatio
Intraocularis kvetkezmnyek
Cornea
467
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Iris
pigmentdispersio
neovascularisatis glaucoma
Szemlencse
a cataractakpzds felgyorsulsa
diabeteses cataractakpzds
vegtest
Msodlagos glaucomakpzds
Nephropathia diabetica
A diabeteses nephropathia (DNP) ma a vgstdium veseelgtelensg (end-stage renal disease ESRD) vezet
oka. Az Egyeslt llamokban a dializlt betegek 3040, Nyugat-Eurpban 2030%-a cukorbeteg, dnt
tbbsgk 2DM-ben szenved. A dialzisre szorul cukorbetegek szma haznkban is jelentsen n. A
megbetegeds ves incidencija az utols tz vben csaknem megktszerezdtt. 2DM-ben a microalbuminuria
gyakorisga nagyobb (1042%). A DNP gyakorisgval kapcsolatos adatok tg hatrok kztt vltoznak, amely
a klnbzen hasznlt felttelekkel, a diabetes tpusainak eltr viselkedsvel s etnikai sajtossgokkal
magyarzhat.
Epidemiolgia. A DNP elfordulsa 1DM-ben a megjelenstl eltelt idvel arnyosan n, prevalencija 30 ves
betegsgtartam esetn 4050%. Megjelense, fokozdsa szorosan sszefgg a kezeletlen vagy nem
megfelelen kezelt hypertonival, hyper- s dyslipidaemival. A veseszvdmny az rintettek kb. harmadban
rosszabbodik, 20 ves diabetes tartamot kveten a kumulatv incidencia elri a 27%-ot.
468
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
megnagyobbodshoz vezethet. Ezek az elvltozsok a mkds rintettsge nlkl mr 1-2 vvel a diabetes
kialakulst kveten megjelenhetnek, tzves betegsgtartam esetn pedig a betegek tbbsgben szvettani
vizsglattal kimutathatk. Mg a kezdeti elvltozsokat nem felttlenl kveti tnetek megjelense, ksbb, a
mesangialis terlet kiszlesedst mind marknsabb klinikai kvetkezmnyek ksrik. A folyamat vgs soron a
capillaris lumen szklshez, a filtrcis fellet cskkenshez vezet.
Az elvltozs kialakulhat gcos formban (nodularis vagy intercapillaris glomerulosclerosis, lerja utn
KimmelstielWilson-szindrmnak nevezett tpus), gyakoribb azonban a mesangialis matrix diffz
kiszlesedsvel ksrt megjelens (diffz glomerulosclerosis), amelyben minden glomerulus kzel valamennyi
szegmentje rintett. A glomerularis elvltozsok tovbbi szvettani megjelensi formi kz tartozik a tok
csepp (capsular drop) tpus amelyet a Bowman-tokban megjelen hialinszer anyag krlrt lerakdsa
jellemez , valamint a fibrinsapka forma, amelyben a glomeruluskacsok subendothelialis rszn jelenik meg
eosinophil festds, acellulris, hialinszer lerakds. A szvettani kp rtkelse jrtassgot ignyel. A
KimmelstielWilson-forma vesebiopszis metszetei fnymikroszkppal vizsglva, pldul az esetek egy
rszben mesangiocapillaris-membranoproliferativ glomerulonephritis lobularis tpusra, a kappa- s lambda
knnylnc betegsgben megjelen alakra, esetleg amyloidosisra emlkeztethetnek. Fibrinsapkra emlkeztet
szvettani kp ksrheti az elsdleges glomerulonephritises, SLE nephropathis s foklis szegmentlis
glomerulonephritises formkat is.
A glomerularis krosods elrehaladst fokozd mrtk fehrjerts jelzi. A glomerularis capillaris lumene
s a Bowman-tok vizeletgyjt rsze kztt a hatrfelletet a basalis membrn kpezi. Ez utbbit az roldalon
fenestrlt endothelium, a vizeletoldalon lbnylvnyokkal rendelkez specilis epithelsejtek (podocytk)
bortjk. A hatrhrtya negatv tlts. A transglomerularis nyoms emelkedsvel prhuzamosan az lettani,
5,5 nm tmrj prusnagysg fokozatosan 1020 nm-esre tgul, egyidejleg a heparn szulft, szilsav s ms
proteogliknok biztostotta negatv tlts cskken. E vltozsok elsegtik a negatv tlts fehrjk fokozott
rlst hiszen az azonos elektromos tlts barrier visszatart hatsa egyre cskken , s lehetv teszik a
neutrlis viselkeds, de nagyobb molekulatmeg nagyobb tmrj molekulk tvozst is.
Hyperglykaemia
a ntriumreabsorptio fokozdsa
az endothelmkds krosodsa
Hypertonia
Hemodinamikai tnyezk
nvekedsi faktorok (IGF-1, TGF-, VEGF stb.) glomerulus hypertrophiban jtszott szerepe
469
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Dyslipidaemia
Dohnyzs
Genetikai tnyezk
AGE = vg-glikcis termkek, TNF = tumor necrosis faktor, CTGF = ktszveti nvekedsi tnyez, TGF =
transzforml nvekedsi faktor, IGF = inzulinszer nvekedsi faktor, VEGF = vascularis endothelialis
nvekedsi tnyez, ACE = angiotenzinkonvertl enzim, AT-II = angiotenzin-II.
470
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A DNP termszetes lefolysa. A DNP termszetes lefolysban t szakasz figyelhet meg, amelyek a GFR, a
fehrjerts mrtke, a vrnyoms s a szvettani kp alapjn jl elklnthetk egymstl (12.21. tblzat). Az
1. szakasz klinikailag gyakran rejtve marad hiszen csak a GFR clzott vizsglatval, esetleg vesebiopszival
ismerhet fl , s az elvltozsok a vrcukorszint normliss vlsval rendszerint meg is sznnek. A 2.
szakaszban a GFR emelkedhet, de rossz anyagcsere llapot betegeken normlis is lehet. tmeneti
microalbuminuria elfordulhat. A DNP klinikai felismersre rendszerint a 3. stdiumban, a tarts
microalbuminuria megjelensekor kerl sor. A vrnyoms ebben a szakaszban mr emelkedik az elzekhez
kpest, de mg a normlis hatron bell marad. A 4. szakaszban a fehrjerts macroproteinuriba megy t, az
esetek egy rszben nephrosis szindrma is kialakulhat. A vrnyoms emelkedik, jelents rosszabbodst tkrz
a szvettani kp is. Az 5. szakaszban a mkd nephronok szmnak cskkense azotaemihoz, majd
uraemihoz vezet, a fehrjerts cskken, a vrnyoms tovbb emelkedik.
471
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az albuminuria mrtkt (12.11. bra) a vizeletgyjts vlasztott mdszertl fggen mg/nap, l/min, vagy
mg/mmol kreatinin rtkben is megadhatjuk. Az egyes mdszerekkel kapott rtkhatrokat a 12.22. tblzat
foglalja ssze. Az elklnt krisme szempontjbl fontos az tmeneti MAU-val jr llapotok ismerete
(12.23. tblzat), a httrben ll ok tisztzsa ugyanis segthet a nephropathia megerstsben vagy
kizrsban.
stixszel** szutfoszalicilsav
val
* A vizelet minl pontosabb gyjtse rdekben ltalban tizenkt rs idszakot vlasztanak, nemegyszer
jszakai vizeletgyjtsknt alkalmazzk.
ketoacidosis
lzzal jr megbetegedsek
hgyti fertzs
szvelgtelensg
472
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
2DM-ben a krosods krismzse nehezebb. A microalbuminuria megjelense ugyanis nem felttlenl jelez
DNP-t, s a krosods kialakulsnak mdja mai ismereteink szerint e tpusban is azonos, br az egyes
szakaszok elhatroldsa kevsb les, mint az 1-es tpusban. A sokszor mr a korbban is fennll hypertonia
az egyes szakaszokat jellemz klinikai tneteket mdosthatja, a ksr dyslipidaemia pedig felgyorsthatja a
httrben ll trtnseket.
Krisme. 1DM-ben a DNP krismje a klinikai tnetek alapjn, szvettani vizsglat nlkl is felllthat. A
krismzsben meghatroz a microalbuminuria kimutathatsga. Az rtkelst vizsglattechnikai tnyezk
neheztik (nknl nem rtkelhet a meghatrozs a menstruci idejn, valamint az azt kzvetlenl megelz
s kvet idszakban, mindkt nemben hgyti fertzsek esetn), ezrt hrom vizsglat egyttes rtkelse
javasolt. Ennek figyelembevtelvel DNP vlemnyezhet a fehrjerts htterben, ha a krismzstl eltelt
id > 10 v, retinopathia is fennll s a fehrjerts egyb okai kizrhatk.
Egyb ok lehetsgt veti fl az, ha tartsan glomerularis haematuria szlelhet (a vizeletben klnbz alak
vrsvrtestek jelennek meg); macroproteinuria ll fenn (fehrjerts > 1-2 g/24 ra) a fehrjerts
retinopathiamentes szemlyben fordul el; relatve rvid id (< 5 v) telt el a diabetes krismzse s a
fehrjerts megjelense kztt; gyors elrehalads nephrosis szindrma alakul ki; a vesemkds romlsa
gyors s/vagy nincs kimutathat oka. Ezekben az esetekben vesebiopszia vgzse mrlegelend.
473
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A cukorbetegsgnek ezt a formjt ksr nephropathia klinikai viselkedse tbb tekintetben klnbzik az
1DM-ben lertaktl. Ilyen klnbsg az, hogy a vesemkds vltozsa s a fehrjerts mrtke kztt nem
szoros az sszefggs, esetenknt mr normo-, illetve microalbuminuria mellett is jelentsen cskkenhet a vese
mkdse. Nem elegend ezrt kizrlag a fehrjerts mrse, fontos a clearence, a GFR megbzhat
mdszerrel trtn mrse. Hazai laboratriumaink tbbsge krs esetn a szrum kreatininszint mellett
megadja a becslt GFR-rtket is. 60 ml/min/1,73 m2 alatti rtke cskkent vesemkdst jelez. Az eGFR >90
rtke esetn a vesemkds rdemi krosodsval nem kell szmolnunk. A 2DM-t ksr tovbbi sajtossga
az is, hogy a cskkent vesemkds a betegek egy rszben vtizedekig sem romlik tovbb, mg msokban gyors
rosszabbods figyelhet meg. Nem szoros az sszefggs a retinopathia stdiuma s a proteinuria mrtke
kztt sem. Vesebiopszia javallatai 2DM-ben is azonosak az 1DM-nl felsoroltakkal.
Kezels. A kezels egyik legfontosabb clkitzse a DNP kialakulsnak megelzse, annl is inkbb, mivel az
epidemiolgiai adatok, a kroki trtnsek, s a hajlamost tnyezk ismeretben a megelzs lehetsgei
egyrtelmen krvonalazhatk. A betegsg mindegyik formjban a felismerstl kezdve euglykaemis (kzel
normoglykaemis) anyagcsere-vezetsre, a vrnyoms s a vrzsrrtkek hatrrtkeken bell tartsra, a
dohnyzs abbahagysra kell trekednnk. Az anyagcsere-mutatkat, a vesemkds rtkeit s a szemfenki
kpet rendszeresen ellenriznnk kell.
Kialakult krosodsok esetn a kezels f vonalait a folyamat rosszabodsnak lasstsa, a kialakulst segt
tnyezk hatkony kezelse, szksg esetn az idben trtn dialzis, valamint a vesetltets jelenti. A
kezelsben a napi fehrje- s sfogyaszts korltozsa, a b folyadkfogyaszts mellett a sznhidrt-anyagcsere,
a vrnyoms s a vrzsrrtkek lehet legteljesebb szablyozsra kell trekednnk.
Minden micror szvdmny esetben van egy hatr, ahol a kialakult krosodsok, tartsan kzel
normoglykaemis anyagcsere-vezets s a trs kockzati tnyezk (vrnyoms, vrzsrrtkek) clrtken
tartsval mg visszafordthatk. A DR esetben ez a hatr a httr szakasz, a DNP esetben a
macroalbuminurit (vizelettel rtett albumin>300 mg/nap), illetve az ezzel egyenrtk llandsul
fehrjevizelst (vizelettel rtett fehrje>500 mg/nap) mg el nem r fehrjerts. Ha a kialakult krosods
slyossga meghaladja a mg visszafordthat llapot mrtkt a kezels legfeljebb a rosszabbods lasstsra
szortkozhat.
474
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A diabetest ksr hypertonia kezelse. A vrnyoms hatkony cskkentse mellett azon ksztmnycsoportok
alkalmazsa elnys, amelyek keringsi (pl. balkamra-hypertrophit cskkent) s nephroprotectiv, valamint
fehrjertst mrskl tulajdonsgai a legkedvezbbek. E szempontbl kt ksztmnycsoport, az ACE-gtlk
s az ARB tpus szerek emelhetk ki. A vrnyomscskkentknek a diabetes tpusa szerinti alkalmazst a
12.25. a vrnyomscskkent ltalnos irnyelveit a 12.26. tblzat foglalja ssze.
475
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
tnyezvel trsulva
130139/8089 Hgmm kztti rtk esetn letmdkezels javasolt legfeljebb 3 hnapig. Ha a <130/<80
Hgmm clrtk nem rhet el, gygyszeres kezelst kell kezdeni a renin-angiotenzin rendszerre (RAS) hat
szerrel, vagy ezt is tartalmaz vrnyomscskkent kombincival
140/90 Hgmm vrnyoms esetn gygyszeres kezelst kell indtani a keringsi kockzatot igazoltan
cskkent szerekkel (ACE-gtl, ARB tpus szer, hgyhajt, kalciumantagonista, bta-receptor-gtl), illetve
e szerek kombincijval
A gygyszeres kezelsnek ellenjavallat vagy tlrzkenysg hinyban tartalmaznia kell RAS-ra hat
sszetevt. ACE-gtl, vagy ARB tpus szer ellenjavallata esetn a msik csoport valamelyike alkalmazhat
Az esetek dnt tbbsgben sszetett vrnyomscskkent kezels, kt vagy tbb szer alkalmazsa szksges
Ismert hypertonis cukorbeteg llapotos nk terhessg alatti vrnyoms kezelsi clrtke 110129/6579
Hgmm, de a gygyszer-kombincinak a terhessgben megengedett csoportok kpviselit kell tartalmaznia
A felsorolt kezelsi lehetsgeknek a DNP egyes stdiumaiban mutatkoz hatkonysgt a 12.27. tblzat
foglalja ssze.
476
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
* Alkalmazsa hypertonia trsulsa esetn szksges, elssorban ACE-gtl, illetve ARB tpus szer vlasztsa
javasolt, a 12.24. tblzat.an foglaltak szerint.
Neuropathia diabetica
Kreredet. Kialakulsa tbbtnyezs, amelyben anyagcsere s rrendszeri okok egyarnt szerepet jtszanak.
Ltrejttben dnten kt, egyidejleg zajl, egymssal tbb ponton kapcsold mechanizmus vesz rszt: az
idegek vrelltst biztost kis rrendszer, a vasa nervorum hyperglykaemia okozta mkdsi s szerkezeti
krosodsa, valamint a nveked vrcukorszint idegelemeket kzvetlenl rint hatsa. A
hyperglykaemia/hypoinsulinaemia s dyslipidaemia metabolikus hatsai az oxidatv stressz fokozdshoz, az
AGE-kpzds felgyorsulshoz, a PKC fokozott aktivitshoz vezetnek. Cskken az intraneuronalis
energiatermels krosodik a membrn Na+/K+ ATP-z aktivitsa, lassulnak, majd lellnak az axoplazmatikus
szlltfolyamatok , fokozott mrtkben fejezdnek ki citokinek. Fokozdik az idegi nvekedsi faktor (nerve
growth factor, NGF) kifejezdse is, a kalcitonin gnfgg peptid (CGRP) viszont cskken. Felgyorsul a
lipidperoxidci. Az rrendszeri kvetkezmnyek kztt procoagulans hatsok felersdse elssorban a PAI-
1, fibrinogn s a von Willebrand-faktor termeldsnek fokozdsa , a thrombocytaszm s aggregabilits
fokozdsa, a viszkozits megvltozsa emlthet. Fokozdik az endothelin-, cskken az NO-termelds.
Cskken a vasa nervorum keringse (nerve blood flow NBF), hypoxia alakul ki. A kialakul idegmkdsi
zavar jeleknt lassul az idegvezetsi sebessg (nerve conduction velocity NCV). Az intraaxonalis
ntriumtartalom nvekedse az ideghvelyek lefzdsnl kezdetben reverzibilis, majd visszafordthatatlan
krosodshoz vezet. Megindul a regenerci is, amelyet a basalis membrnban termeld laminin-B2, IGF-I s -
II tmogat, a krost hatsok tarts fennllsa s az ltaluk fenntartott citokin (pl. TGF-) s nvekedsi
tnyez termeldse htrltat. E folyamatok eredmnyeknt az idegszvet szvettani kpt szegmentlis
demyelinisatio, axondegenerci, az axonszm cskkense, capillaris microthrombosisok jellemzik. A kreredet
sszefggseit a 12.12. bra szemllteti.
477
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Klinikai tnetek, megjelensi formk. A szomatikus neuropathik megjelenst vltozatos panaszok ksrhetik.
Az rintett terletek, leggyakrabban a lb klnbz mrtk az enyhtl a lancinl, neuralgis jelleg, a
leped rintsre is fokozd erssgig vltoz fjdalmassga, zsibbads rzet, paraesthesia, a vgtag
nehzkessge, nyugtalansga, rzketlensge, szrevtlenl elszenvedett traumk (srlsek, gsek), a jrs
bizonytalansga a legjellemzbbek. Leggyakoribb megjelensi formit s ezek klinikai jellemzit a 12.28.
tblzat foglalja ssze.
A neuropathia
klinikai formja
Elforduls
478
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
n. peroneus
n. oculomotorius
n. abducens
Panaszok
jellemz panasz bizsergs, gs-, a fjdalom jjel als vgtagban rzett az rintett idegnek
hangyamszsrzet, ersdik, hideg s heves fjdalom, megfelel
izomgrcs (fjdalom jrs enyhtheti (a fleg felllskor
jjel jelentkezik vagy fjdalom fellpte lpcsnjrskor;
fokozdik) eltt a testsly izomrngsok
ltalban cskken)
Tnetek
rzszavar ++/+++ /+ / ++
A jel valamely eltrs hinyt, a +/++/+++ jel klnbz erssg fennllst jelenti. F = frfi, N = n.
Autonm neuropathis krosods a vegetatv beidegzs zavara a szervezet valamennyi szervt, illetve
szervrendszert rintheti, az okozott panaszok, illetve klinikai tnetek a kialakul mkdszavar
kvetkezmnyei. Leggyakoribb klinikai megjelensi formit a 12.29. tblzat tnteti fl.
479
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
diabeteses diarrhoea
obstipatio
lusta epehlyag
hlyagatonia
pupillomotoros zavarok
gustatoros vertkezs
neurovascularis oedema
az rtnus zavarai
Anyagcsere-krosods
A szv paraszimpatikus beidegzsi zavara rendszerint korbban jelenik meg. Kialakulst nyugalmi tachycardia
jelzi. A szimpatikus rostok krosodst kveten a szvvers kiss cskken, de az lettaninl szaporbb marad.
A paraszimpatikus krosods msik kvetkezmnyeknt megsznik a vrnyoms napszaki ritmusa is. Az
jszakai vrnyomscskkens elmaradsa (non-dipper jelensg) nll keringsi kockzati tnyez s szerepe
van a ksbbi hypertonia kialakulsban is. A szimpatikus beidegzs krosodst jelzi az orthostaticus
hypotensio kialakulsa. Tneteit folyadkretenci enyhti, folyadkdeplci pl. ms okbl alkalmazott
hgyhajt kezels rontja. A szveredet autonm neuropathia legslyosabb kvetkezmnyt nma (silent)
szvizom-ischaemia, infarctus s malignus ritmuszavarok kialakulsnak veszlye jelenti. Elbbi oka a
fjdalomrzet krosodsa. Utbbira EKG-felvtelen a korriglt QT-tvolsg megnylsa hvhatja fl a
figyelmet.
480
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A paraszimpatikus
innervatio
felmrsre
481
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
szvfrekvencia-
vltozs (30:15
hnyados)
A szimpatikus
innervatio
megtlsre
Pontrtkszmts 0 1 2
Kezels. Br a neuropathis krosodsok klinikai megjelense nem minden esetben fgg ssze az aktulis
anyagcserehelyzettel, a kezels egyik legfontosabb trekvse a tartsan normoglykaemiakzeli llapot
biztostsa. A gygyszeres kezelsben, a krfolyamat sszetett termszetbl addan oki kezelsrl csak
korltozottan beszlhetnk, tbb tmadspont hatsai, az anyagcsere-folyamatokba val beavatkozsa folytn
ide sorolhat a benfotiamin s az alfaliponsav. Az izomgrcsk oldsra, fjdalomcsillaptsra, valamint az
egyes autonm neuropathia formk kezelsre szolgl eljrsok a tneti kezels fogalomkrbe tartoznak
(12.31. tblzat).
482
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
antiepilepticumok
Emsztrendszeri autonm
neuropathia
gastroparesis metoclopramid
lactobact***
clonidin
octreotid****
cholestyramin
laktulz
clonidin
483
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
ephedrin
vizeletretentio***** alfa-receptor-blokkolk
(terazosin,prazosin, alfuzosin)
parasympathomimeticumok (pl.
pyridostigmin)
alfa-receptor-blokkolk (ltalban
csak enyhe esetben s tmenetileg
hatsosak)
intracavernosus papaverin,
alprostadyl
transurethralis alprostadyl
* Kezelse nem szksges, a felsoroltak alkalmazsra csak tartsan szapora pulzusszm s/vagy klinikai
panaszok esetn kerl sor.
** A gygyszeres kezels megkezdse eltt meg kell szntetni az orthostasist kivlt, illetve fenntart
tnyezket (trfogatcskkent szerek, pl. hgyhajtk, vasodilatatorok, egyes triciklikus antidepressznsok).
A tneti kezels az eltrben ll panaszok (fjdalom, izomgrcs, illetve az autonm neuropathia formk ltal
fenntartott panaszok) s tnetek enyhtsre irnyul. Benfotiamin, illetve alfa-liponsav kezels mellett is
rknyszerlhetnk tneti terpia folytatsra.
Diabeteses lb
A lb lgyrsz- s csontos elemei diabetes okozta krosodsainak sszefoglal neve, heterogn patolgiai
trtnsek micro- s macroangiopathia, csont- s zleti elvltozsok, a br s fggelkei gyulladsai
484
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
vltozatos megjelensi formja. Br a klinikumban ilyen rtelemben hasznljk, nem nll krkp.
Ltrejttben a szomatoszenzoros (fjdalomrzet cskkense, szrevtlen srlsek ltrejtte, csont-zleti
torzulsok kialakulsa) s autonm (a sudomotor mkds krosodsa) neuropathi a vezet szerep, tovbbi
elsegt tnyezje a krosodott mikrokerings, a macroangiopathia s fertzs kialakulsa.
A motoros beidegzs zavara az interosseus kis izmok hypo- vagy atrophijt eredmnyezi. Krosodnak az
zletek, j talpi nyomspontok alakulnak ki. A verejtktermels zavara a lb brnek szrazz vlsa a br
berepedseihez, fissurk kialakulshoz vezet. Felletes, majd mlybe hatol fertzs, neuropathis talpi fekly
(mal perforans) alakul ki. A gyullads csontokra terjedse slyos esetben osteomyelitist okoz.
A macroangiopathia rszkletet, legslyosabb formjban az acrkon kialakul gangraent okoz. Igen gyakran
a mikrokerings is krosodik, ami a folyamatot slyosbtja. Ez utbbi a magyarzata annak, hogy gangraena az
esetek egy rszben megtartott perifris pulzus mellett alakul ki. Az elsdlegesen neuropathis, illetve
reredet krosodsok klinikai elklntsi lehetsgeit a 12.32. tblzat foglalja ssze.
Az rtkels szempontjbl fontos annak ismerete, hogy az elvltozsok gyakran egyms mellett alakulnak ki.
* Ritkn, elssorban a mikrokerings krosodsbl ered formkban a perifris artris pulzus tapinthatsga
normlis marad.
Neuropathis fekly esetn a klinikai kp slyossgtl fggen hrom stdium klnthet el. Ezek fbb
jellemzit, a leggyakrabban trsul fertzseket s a kezels f lpseit a 12.33. tblzat mutatja be.
485
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Macroangiopathia diabetica
A cukorbetegsgben kialakul atheroms plakk instabil, amelynek helyi s szisztms okai vannak. A helyi
instabilits magyarzata a diabeteses plakk eltr morfolgija. A kialakul fibrosus sapka vkony,
koleszterintartalma nagy, fokozott macrophaginvzi figyelhet meg, ami megnvekedett tromboxn s
metalloprotez aktivitssal jr. A macrophagok az rfal simaizomzatt csak kevss infiltrljk. Ez a folyamat
az n. adverz remodellci, ami a plakkot srlkenny, fissura, illletve ruptura kialakulsra hajlamosabb
teszi. Ehhez trsul a szisztms instabilits, ami a betegsget ksr hemostasis a glykaemia mrtkvel
486
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A 2DM, a micro- vagy macroalbuminuruival ksrt 1DM, valamint a metabolikus szindrma a nagy keringsi
kockzatot jelent llapotok kz tartozik, amelyekben csak a betegsg krismzstl kezdve erlyes, a
valamennyi lehetsges kroki tnyezre kiterjed, hatkony, a clrtkek tarts megvalstst biztost,
holisztikus szemllet kezelstl remlhet e fokozott kockzat kivdse. E szemllet alapjn magyarzhat
az n. glukzparadoxon fogalma is. E szerint szemben a micror szvdmnyek kezelsben tapasztaltakkal
a vrcukorszint rendezse nmagban nem elegend e fokozott keringsi veszlyeztettsg cskkentshez, a
macror szvdmnyek kialakulsnak megelzshez.
Klinikai megjelensi formk, kezelsi elvek. A diabeteses macroangiopathia a szervezet sszes nagy s
kzepesen nagy artrijt rintheti, kitntetett megjelensi formit a koszorr-rendszer, a fej-nyaki erek s az
als vgtagi artrik megbetegedsei kpezik. A klnbz keringsi kockzati tnyezk krjslati rtke az
egyes megjelensi formk esetben eltr. A stroke a hypertonival, az ischaemis szvbetegsg a hyper- s
dyslipidaemival, az als vgtagi obliteratv arteriosclerosis a hyperglykaemia mrtkvel (s a dohnyzssal)
fgg ssze leginkbb.
Irodalom
1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes Care, 2008, 31
(Suppl. 1); S12S54.
2. Jameson, J.L.: Principles of Endocrinology. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 2187.
3. Kohner, E: Microvascular disease: what does the UKPDS tell us about diabetic retinopathy? Diabetic. Med.,
2008, 25(Suppl. 2); 2024.
4. Powers, A.C.: Diabetes Mellitus. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill,
New York, 2008, 2275.
5. Tams Gy.: Insulinkezels. In: Halmos T., Jermendy Gy. (szerk.): Diabetes mellitus. Elmlet s klinikum.
Medicina Kiad, Budapest, 2002, 305.
2. Hypoglykaemis tnetegyttes
Dr. Halmos Tams
487
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
capillaris vrbl vettk-e. Jllehet hez egynben nincs szmottev klnbsg, tkezs utn a vns vr
cukortartalma 2-3 mmol/l-rel kisebb lehet.
Egszsges emberben hosszan tart hezs hatsra mkdsbe lpnek a kontrainzulris hormonok.
Legfontosabb ezek kzl a hasnylmirigy -sejtjeiben termeld glukagon, amely a vrcukor cskkensre
gtolja a tovbbi inzulinelvlasztst s elindtja a mj cukorleadst. Aktivldik a szimpato-adrenlis tengely
is, a mellkvese velllomnyon s a szimpatikus postganglionaris ganglionokon keresztl. Adrenalin s
noradrenalin termeldik, amely gtolja a vzizomzat cukorfelvtelt, serkenti a glukagon elvlasztst s
fokozza a lipolysist. A nvekedsi hormon s a kortizol a heveny hypoglykaemia elhrtsban kisebb szerepet
jtszik.
Jelents eltrs van a klinikai tnetekben attl fggen, hogy cukorbetegben vagy egszsges anyagcserj
egynben jelentkezik-e a hypoglykaemia. A tnetek kt nagy csoportra oszthatk:
1. Autonm idegrendszer aktivcijnak tnetei. Ide tartoznak a rgebben elhrt, adrenerg tneteknek
nevezett klinikai jegyek, mint izzads, remegs, szvdobogs, knz hsgrzs.
a) Organikus idegrendszeri tnetek: beszdzavar, akadoz, dadog beszd, bizonytalan jrs, kros reflexek
megjelense. Az idegrendszeri tnetek jellegzetesen sok gc eredetnek tnnek.
b) Mentlis jelleg tnetek: kbultsg, ksleltetett reakci-vlasz, inadekvt viselkeds, ksbb zavart
tudatllapot, majd konvulzv, epileptiform grcs, s vgl coma.
Egszsges anyagcserj egynben az autonm, adrenerg tnetek figyelmeztet hatsra az llapot gyorsan
rendezhet.
A cukorbetegben jelentkez hypoglykaemia vltoz lefolys lehet, attl fggen, hogy milyen inzulin
ksztmny(ek), illetve melyik sulfanylurea okozta a tneteket. Az n. spontn hypoglykaemis krkpek
tnettana a kivlt okok szerint szintn vltozik.
intenzv testmozgs
alkohol
sulfanylureakezels
alkohol okozta
Veleszletett anyagcserebetegsgek
nesidioblastosis
ectopis inzulintermels
488
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
mellkvesekreg-elgtelensg
slyos hypothyreosis
sepsis
cachexia
Mnchhausen-szindrma
489
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
mennyisg inzulint javasoljuk, minl gyakoribb tbb rszre osztott adagban (inzulinpumpa), minl korszerbb
ksztmnyekkel (inzulinanalgok).
A hypoglykaemia tarts krosodsokat okozhat. Elssorban a kognitv mkds krosodik, br sok betegben a
halmozott hypoglykaemis rosszullt sem okoz maradand agyi krosodst. A szigor normoglykaemira
trekvs gesztcis diabetesben is hatatlanul fokozza a hypoglykaemis epizdok gyakorisgt.
Inzulin okozta hypoglykaemia. ltalban ritkbb, mint 1-es tpus esetben, de a helytelen adag, tkezsi hiba,
alkoholfogyaszts, erteljes testmozgs itt is kivlthatja. Megjelensi formja: adrenerg, illetve
neuroglycopenis jelleg lehet. Idsebb betegben a hypoglykaemia hypoxit okoz, ugyanis az agy respircis
hnyadosa kzel 1 (az agy csaknem kizrlag cukorbl nyeri az energit). Ezrt atheroscleroticus betegben a
maradand krosods, az emollitio cerebri sem ritka.
A tabletta kiszerels ksztmnyek okozta hypoglykaemia ugyancsak ktfle formban jelentkezik. Lnyeges
klnbsg, hogy glibenclamid okozta hypoglykaemia esetben hosszan tart megfigyels vlhat szksgess,
mert e szer metabolitjai is aktvak.
490
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Sulfanylurea okozta hypoglykaemia esetben a hosszan tart megfigyels indokolt s ismtelt cukor adsra,
esetleg tarts glkzinfzira is szksg lehet. Glukagon adsa tilos, mert a szer az endogn inzulin
serkentsvel fokozhatja a hypoglykaemis llapot slyossgt.
Rgebben, a gyomorresectit kveten kialakul dumping-szindrma tneteknt viszonylag gyakran fordult el.
Ismert adat, hogy 2TDM-t megelzhet spontn jelentkez hypoglykaemia. Ezekben a betegekben vekkel a
cukorbetegsg krismje eltt jelentkezhetnek adrenerg tpus hypoglykaemis panaszok. Ezek nem jrnak
eszmletvesztssel s mindig tkezst kveten alakulnak ki, homra sosem. Cukortartalm tkezsek, az
inzulinkiramls serkentse miatt, gyakrabban vltjk ki a tneteket. A httrben az inzulinelvlaszts
szablyozsnak korai zavara llhat, azaz adott sznhidrtmennyisg fogyasztsra a szksgesnl tbb inzulin
termeldik.
Nesidioblastosis. A grg kifejezs szigetkpzdst, ptst jelent, vagyis azt, hogy a hasnylmirigyben j
szigetek kpzdnek. Elssorban csecsem- s kora gyermekkorban fordul el, de klnleges formit ritkn
felntteken is megfigyeltk. Ilyen esetekben tubuloacinaris jdonkpzds ll a httrben, amelyre az a
jellemz, hogy a hasnylmirigy kivezetcsvei felnttkorban is megtartjk si, szigetpt kpessgket, ezrt a
tubulusokbl j Langerhans-szigetek plnek fel.
491
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Slyos hypothyreosis.
E krformk kzl a hypophysis, illetve a mellkvese cskkent mkdshez trsul hypoglykaemis llapotok
krismje az egyb tnetek alapjn nem nehz. Az adrenalin-, illetve a kortikoszteroid-hinyhoz csatlakoz
hypoglykaemia ritkn okoz neuroglycopenis tneteket, de hezs, nagy testi megerltets, esetleg fertzs
trsulsakor ilyen tnet is elfordulhat. Mjelgtelensg vgs peridusban akr eszmletlensgbe torkoll
hypoglykaemia alakulhat ki, de a mjcoma egyb tnyezi miatt a nemritkn jelentsen cskkent vrcukorszint
rejtve maradhat. Hypothyreoticus krzisben is kialakulhat slyos hypoglykaemia, amely mjelgtelensgre
vezethet vissza.
Nem bta-sejt-tumor okozta hypoglykaemia. A legtbbet vizsglt hypoglykaemit okoz nem bta-sejt-tumor a
mellhrtya mesothelialis elemeibl indul ki, 90%-uk rosszindulat daganat (DoegePotter-szindrma).
Becslsek szerint mintegy 10%-a jr hypoglykaemis tnetekkel.
A nem bta-sejt eredet tumorok okozta hypoglykaemia kialakulsrl szmos elkpzels ltott napvilgot
(tumorok fokozott cukorfelhasznlsa, tumorok ltal termelt inzulin, illetve inzulin hats anyag). A nvekedsi
faktorok szerkezetnek s biolgiai tulajdonsgainak megismerst kveten derlt fny arra, hogy a
hypoglykaemit okoz nem bta-sejtes tumorok tbbsge IGF-II-t (inzulinszer nvekedsi facktor II.) termel,
amely szerkezeti kpletben s biolgiai hatsban leginkbb a proinzulinhoz hasonlt. Nagy mret tumorok
esetben tovbbra sem zrhat ki a tumor nagyfok cukorfelhasznlsa, amint azt a tumor artria s vna kztti
igen nagy vrcukorklnbsg is bizonytotta.
Elklnt krisme. A klnfle spontn hypoglykaemis krkpek pontos krismje sok esetben mg
napjainkban is nehz feladat. Az elklnt krisme jabb szemllett tkrzi az a vlekeds, hogy a
hypoglykaemis tnetekkel jelentkezk kzl a betegnek tnk nagy rsze a rgebbi nmenklatra szerinti
organikus hypoglykaemis betegek, mg az egszsgesnek ltszk a rgebbi funkcionlis hypoglykaemis
egyneknek felelnek meg.
492
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A spontn hypoglykaemia krismjnek megllaptsakor elszr igazolnunk kell azt, hogy a beteg eszmletlen
llapota, az epilepsiaszer grcs, a zavart tudatllapot, esetleg kifejezett symphatoadrenalis tnetei krosan
cskkent vrcukorrtkkel fggnek-e ssze; s azt, hogy a tneteket intravns vagy oralis cukor gyorsan
megsznteti-e.
Ha a betegnek adrenerg jelleg tnetei vannak, akkor a rosszullt nem homra, hanem rendszerint az tkezst
kveten 13 rn bell alakul ki, a vizsglatokat funkcionlis jelleg hypoglykaemia irnyba kell
kiterjesztennk. Ha a beteg zavart tudatllapot, epilepsiaszer grcse van, igazolnunk kell azt, hogy a
rosszulltet krosan cskkent vrcukorrtk okozta-e, illetve a hypoglykaemia egyttjrt-e
hyperinsulinaemival. Ha a rosszulltek sorn a laboratriumi jellemzk krjelzek pldul
hyperinsulinaemira, akkor tovbbi, n. provokcis vizsglatok elvgzse kerlend. Ha ezek az adatok
hinyoznak, vagy az eredmnyk nem egyrtelm, indokolt lehet a provokcis prbk elvgzse.
Ezek kzl a legmegbzhatbb s egyttal a legkevsb veszlyes eljrs az heztetsi prba. Gyakran mr 12
18 rs heztets kivltja a jellegzetes hypoglykaemis llapotot, de nha szksg lehet a prbnak akr 72
rig tart meghosszabbtsra. A prba alatt a beteg csak energiamentes folyadkot vehet maghoz. A
rosszullt alatti vrcukormrs mellett indokolt a szruminzulin, C-peptid, esetleg proinzulin, illetve ha
lehetsges IGF-II szintjnek meghatrozsa is.
A rgebben elterjedten alkalmazott egyb provokatv teszteket napjainkban, veszlyessgk miatt nem
hasznljuk. Az insulinomk kimutatsra a tolbutamid intravns alkalmazsa gyakran jelentett segtsget, de
nha olyan slyos neuroglycopenia alakult ki, amely a beteg llapott, st lett veszlyeztette. Autonm
insulinomk esetben ez az eljrs sem segti a krismt. Kevsb veszlyes a glukagon-prba. Intravns
adagolst kveten, megfelel hepaticus glikognraktr esetben a vrcukorszint emelkedst okozza.
Kiterjedt mjttt, illetve slyos mjelgtelensg esetben a hyperglykaemia elmarad. Az elklnt krismben
rtke ezrt korltozott. Ha sulfanylurea okozta hypoglykaemira van gyan, a vrben s a vizeletben a
szulfonamidszrmazkok jelenlte mutathat ki.
Irodalom
1. Cryer, P.E.: Hypoglycemia. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New
York, 2008, 2305.
2. Jensen, R.T.: Endocrine tumors of the gastrointestinal tract and pancreas. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine, 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2347.
3. Metabolikus szindrma
Dr. Halmos Tams, Dr. Jermendy Gyrgy
A 2-es tpus cukorbetegsgrl ismert, hogy ez a betegsg a krisme megllaptst megelzen mr vek ta
jelen lehet. Az elhzs, a magas vrnyoms, a hyperlipidaemia s a glkzintolerancia kroki szerepe a szv- s
agyrbetegsgek, az atherosclerosis korai megjelensben rgta ismert, st egyes korai kzlsek sszefggsek
lehetsgre is utaltak.
A 2-es tpus diabetes krfejldsnek megrtsben mrfldknek szmt Reaven megfigyelse, aki 1988-ban
azt ismertette, hogy a hypertonia, a dyslipidaemia s a glkzintolerancia egyttes elfordulsa htterben kzs
ok az inzulinrezisztencia s a hyperinsulinaemia ll. A tnetegyttest X-szindrmnak nevezte el, amelyet az
inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia, glkzintolerancia, dyslipoproteinaemia s hypertonia jellemez. A
Reaven-fle meghatrozsban nem szerepelt az obesitas, mivel a tnetegyttest elszr normlis testsly
szemlyeken rta le.
493
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Ksbb az X-szindrma jellemzi kz az elhzs, elssorban annak zsigeri (abdominalis) formja is bekerlt.
Mai tudsunk szerint az elhzs a metabolikus szindrma tengelyben ll jellegzetessgnek tarthat. A
metabolikus szindrma alapvet szetevit s a kialakulhoz vezet tnyezket az 12.35. tblzat foglalja ssze.
Mivel e tnyezk kln-kln is a szv- s rrendszeri megbetegedsek kockzatt nvelik, a metabolikus
szindrma igazi veszlyt a szv- s rrendszeri megbetegedsek fokozott kockzata jelenti (12.13. bra).
Alapvet sszetevk:
inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia
hypertonia
dyslipidaemia
hyperurikaemia
PAI-1 nvekeds
hyperhomocysteinaemia
CRP-nvekeds
hyperfibrinogenaernia
microalbuminuria
leptin nvekedse
rezisztin nvekedse
adiponektin cskkense
oxidatv stressz
494
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Metabolikus szindrmval kapcsolatban szmos keresztmetszeti tanulmnyt vgeztek. A kevs szm kvetses
vizsglat azonban arra hvja fel a figyelmet, hogy a szindrma kzppontjban napjainkban egyre inkbb az
elhzs (s annak is zsigeri formja) ll, s emiatt alakulnak ki azok az eltrsek, amelyek a szindrma
jellegzetessgeit adjk. Az eredeti Reaven-fle elgondols mg napjainkban is vltozik.
A metabolikus szindrma civilizcis npbetegsg genetikai hajlam, helytelen letmd s tpllkozs hatsra
tnetszegnyen, lappangva kialakul anyagcserezavar , amely atherosclerosist okoz s korai szv- s
rrendszeri hallozssal jr. A folyamat htterben inzulinrezisztencia ll, amely hyperinsulinaemival,
hypertonival, centrlis elhzssal, atherogen dyslipidaemival, valamint glkzintolerancival trsulhat, de
egytt jrhat az anyagcsere s a haemostasis egyb zavarval is.
A 2-es tpus diabetes s a metabolikus szindrma nem azonos fogalmak. A metabolikus szindrma a
glkztolerancia klnbz szakaszait foglalja magban s a szindrmra elssorban a normlis vagy a
cskkent glkztolerancia (IGT) a jellemz, mg a 2-es tpus diabetes mr inkbb a sznhidrtanyagcsere-zavar
vgstdiumnak tekinthet. A szv- s rrendszeri megbetegedsek elfordulsa tern azonban a 2-es tpus
495
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A metabolikus szindrma s a 2-es tpus diabetes kztt azrt sincs les hatr, mert a metabolikus szindrma
felttelrendszerei szerint a 2-es tpus diabetes a metabolikus szindrma krismjnek nem kizr oka.
d) nvekedett plazmatriglicerid-szint ( 1,7 mmol/l) s/ vagy cskkent HDL-koleszterin-szint (< 0,9 mmol/l
frfiakban, < 1,0 mmol/l nkben);
e) centrlis tpus elhzs (a derk-csp hnyados frfiakban > 0,90; nkben > 0,85 s/vagy a BMI > 30
kg/m2);
Az Egyeslt llamokban 2001-ben lltottk ssze azt a krjelz felttelrendszert (Adult Treatment Panel-III),
amely alapjn metabolikus szindrma klinikailag akkor llapthat meg, ha a kvetkez t jellegzetessgbl
legalbb hrom eltrs egyttesen jelen van:
2. Kros szrumtriglicerid
3. Kros szrum-HDL-koleszterin
4. Kros vrnyomsrtk
130/ 85 Hgmm
A felttelrendszer htrnya az, hogy fajlagosan tl nagy hangslyt helyez a lipideltrsre. Vitathat a megadott
vrnyoms-hatrrtk s nem szerepel benne olyan jellemz, amely kzvetlenl utalna az inzulinrezisztencira.
Alapvet igny, hogy az inzulinrezisztencia egyszer laboratriumi mdszerrel is mrhet legyen. A clamp-
technikk tudomnyos ignyeket elgtenek ki, ezrt a klinikai gyakorlatban, vagy szrvizsglat cljaira nem
alkalmazhatk.
Az inzulinrezisztencia megtlsre az n. HOMA (homeostasis model assessment) index terjedt el, mivel
igazoltk, hogy rtke sszefgg a clamp-technikval mrt inzulinrezisztencival. A HOMA index
meghatrozshoz az homi vrcukor s az homi plazmainzulinszint mrse szksges. A szmts e kt
496
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
adatbl elvgezhet (HOMA index = homi plazmaglkz [mmol/l] homi plazmainzulin [U/ml] / 22,5).
Minl magasabb az rtk, annl kifejezettebb az inzulinrezisztencia (a > 4,4 rtk egyrtelmen krosnak
minsthet).
Jellegzetes az is, hogy mind a 2-es tpus diabetes, mind a metabolikus szindrma gyermek- s serdlkorban is
gyakoribb. Legfbb oka a helytelen tpllkozs s a mozgsszegny letmd kvetkeztben kialakul elhzs. A
puberts kzeli kialakulsban jelentsge lehet azonban annak is, hogy ebben az letszakaszban az
inzulinrzkenysg cskken.
Felmerlt az a lehetsg is, hogy az atherogen hatsrt nem az inzulin, hanem annak elanyaga, a proinzulin a
felels. A proinzulin ugyan lnyegesen cseklyebb vrcukorcskkent hats, de proliferatv hatsa az
inzulinnl jelentsebb. A proinzulin meghatrozst lehetv tev laboratriumi mdszerek igazoltk, hogy az
inzulin/proinzulin arny 9:1, gy a kb. 10%-ban jelen lv proinzulin atherogen hatsa, mrcsak mennyisgi
okokbl is megkrdjelezhet.
Dyslipidaemia. Felmerlt a kis srsg lipoproteinrszecskk atherogen szerepe is. Ezen elkpzels szerint a
fokozott lipolysis kvetkeztben a szabad zsrsavak tlknlata megakadlyozza a vzizomzat sejtfelszni
jelfogin az inzulinktdst s ennek kvetkeztben inzulinrezisztencia s hyperglykaemia jn ltre. A
megnvekedett zsrsavszint gy elsdleges oka is lehet az inzulinrezisztencinak. A folyamat viszont fordtva is
elkpzelhet, hiszen az inzulinrezisztencia nemcsak a vzizomzatra, hanem a zsrszvetre (s a mjra) is
vonatkozik, gy az inzulin nem akadlyozza meg a tlzott lipolysist (s a fokozott glycogenolysist). Lehetsges,
hogy a lipidanyagcsere zavarban az inzulinrezisztencia jtssza a meghatroz szerepet, cskken a lipoprotein-
lipz aktivitsa, nvekszik a hepaticus lipz mkdse. Ennek kvetkeztben elhzdik a triglicerid eltnse az
rplybl. Ilyenkor tkezst kveten tarts hypertriglyceridaemia alakul ki, az LDL- s HDL-
koleszterinfrakcik trigliceridtartalma megn. Ezek a lipidanyagcsere-zavarok az sszes lipoproteinfrakci
atherogen irny szaporodst jelentik. Metabolikus szindrmban az tkezs utni trigliceridszint-nvekeds a
glkzintolerancinl hamarabb alakul ki.
A metabolikus szindrma kialakulsban a szveti RAAS fontos szerepet jtszik. Ez a httere annak, hogy az
ACE-gtlk, illetve az angiotenzinjelfog- (AT-1-) blokkolk javtjk az inzulinrezisztencit, segtik az rfal
szerkezetnek tplst s az endothel mkdst. Az ACE-gtlk, illetve egyes angiotenzinjelfog-blokkolk
nemcsak szv- s vesevd hatsak, hanem gtoljk az IGT-llapotbl a kialakult 2-es tpus diabetesbe trtn
tmenetet is.
Takarkos gn(ek) elmlet. Neel klasszikus elmletnek lnyege az, hogy a tarts hezs s a ritka jllakottsg
peridusaiban az ember tllst azok a (takarkos) gnek tettk lehetv, amelyek a trolst segtettk el, az
inzulin (proinzulin, nvekedsi tnyezk) segtsgvel. A lakoma ritka peridusaiban ugyanis az emberek az
elejtett llatok hst ezek segtsgvel tudtk sajt szervezetkben raktrozni, vagyis ebben az idben az
497
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Postprandialis hyperglykaemia. Epidemiolgiai vizsglatok mutattak r arra, hogy az tkezs utni, akr csak
rvid ideig tart, mrskelt vrcukor-emelkeds rkrost hats. Kiderlt az is, hogy a postprandialis
hyperglykaemia (s reaktv hyperinsulinaemia) jobban sszefgg az atherogen elvltozsokkal, mint az homi
vrcukorszint nvekedse. Arra is fny derlt, hogy tkezst kveten a szrumtriglicerid-szint lassabban
bomlik le, a vralvadsi kszsg fokozdik, a vrnyoms emelkedik, vagyis helyesebb postprandialis statusrl
beszlni, amely a fentiek rtelmben praethromboticus llapotnak felel meg.
Kzs termtalaj (common soil) elmlet. A szv- s rrendszeri megbetegedsek kockzata nemcsak a 2-es
tpus cukorbetegsg, hanem a cskkent glkztolerancia esetben is fokozott. A kzs talaj elmlet szerint a 2-
es tpus diabetes, valamint a szv- s rrendszeri megbetegedsek kzs eredetre vezethetk vissza. A logika is
megersti az elmletet, hiszen nem jelenhet meg a kvetkezmny (atherosclerosis) korbban, mint az ok
(diabetes, illetve cskkent glkztolerancia). A helyzet jghegyhez hasonlthat. A jghegycscsok a
metabolikus szindrma egyes sszetevi, de a szindrma lnyege, az elsdleges ok azonban az
inzulinrezisztencia/hyperinsulinaemia (a jghegy vz alatti rsze) a mlyben rejtve marad (12.14. bra).
12.14. bra. Jghegycscsok metabolikus szindrmban. Az szlel orvosnak tudnia kell, hogy egy tnet
esetn a trsul tbbi kros eltrs is jelen lehet, s a mlyben inzulinrezisztencia/hyperinsulinismus hzdik
meg
Kros endothelmkds, oxidatv stressz. Az endothelium olyan sokrt, endokrin mkds aktv
szervrendszer, amely az erek tnust, a vr viszkozitst, a monocytk adhzijt s az erek tplst
(remodeling) is szablyozza. Az endothel az inzulin hatsnak (egyik) clszerve is. Egszsges
anyagcserjekben az inzulin a NO-felszabadts tjn rtgt hats. Inzulinrezisztens llapotokban
(metabolikus szindrmban, 2-es tpus diabetesben, elhzsban) ez a hats krosodik s az endothelialis NO-
szintetz (eNOS) ltal jelents mrtkben termelt reaktv oxigngykk az endothel mkdst krosan
befolysoljk. Ennek kvetkeztben szmos cellulris tnyez kzremkdsvel a NO-kiramls gtolt, majd
gyulladsos meditorok szabadulnak fel. E folyamatban az oxidlt LDL-molekulknak meghatroz szerepk
van, ezek ugyanis fokozzk a macrophagok prolifercijt, kivltjk az rszkt hats endothelinkpzdst,
ezrt felgyorsul az atherosclerosis.
Gyullads szerepe. Az utbbi vekben szmos krokoz (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori,
cytomegalovirus) szerept felvetettk az atheroscleroticus folyamatokban, illetve a 2-es tpus diabetes s a
metabolikus szindrma kialakulsban. Szerepe lehet a klnbz gyulladsos jelzk vizsglatnak, amelyek
megnvekedett plazmaszintje jelzi a folyamatot s slyossgt. A gyullads egyik leggyakrabban vizsglt,
jellemz markere az akutfzis-fehrjkhez tartoz C-reaktv protein (CRP), jabban annak rzkeny vltozata
(hsCRP highly sensitive CRP). Ide tartozik azonban a ferritin, az oxidlt LDL, de a hagyomnyos jelzk kzl
a fehrvrsejtszm nvekedse is.
Zsigeri elhzs. A hasi, zsigeri (visceralis, centrlis, alma formj, android) elhzs a metabolikus szindrma
egyik jellemz sszetevje. A hasi zsrszvet az endotheliumhoz hasonlan aktv endokrin szvet, amely
498
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Leptin. A leptin 1994-ben trtnt felfedezse nagy remnyeket keltett az obesitas kutatiban. Kiderlt, hogy a
leptin si hormon, amelynek szerkezete alacsony rend llatokban s emberben kzel azonos. A leptin hd a
zsrraktrak s az agy kztt. A leptint elhzst gtl hormonnak tartjk, hatsa azonban sokrt. Kezdetben azt
gondoltk, hogy a zsrszvet ltal ellltott hormon egyszer negatv visszacsatols tjn szablyozza a
testslyt a hypotalamicus neuropeptid Y-hormon-szintjnek visszaszortsval, amely nveli az tvgyat, s gy
fokozott tpllkfelvtelhez vezet. Elhzott szemlyek zsrsejtjeiben azonban a leptinexpresszi s a vrben
kering leptin koncentrcija is fokozott, de a nvekedett leptinszint sem gtolja meg a tltpllkozst.
Citokinek. A citokinek kzl a 2-es tpus diabetes, illetve a metabolikus szindrma szempontjbl a tumor
necrosis faktor- (TNF-) a legfontosabb. Rgebben rosszindulat daganatok necroticus szvetben lv
macrophagokban talltk nagy szmban innen szrmazik az elnevezs. jabban kapcsolatba hozzk
atheroscleroticus betegsgekkel, a 2-es tpus diabetes, illetve a metabolikus szindrma kialakulsval, a
gyulladsos elmlet egyik jelzjeknt, illetve a folyamat aktv rsztvevjeknt. Szerepe nem tisztzott, de
nvekedett plazmaszintje felteheten hozzjrul az inzulinrezisztencia kialakulshoz.
Rezisztin. A zsrszvet ltal szekretlt, j, hormonszer anyagot, a rezisztint 2001-ben ismertk fel. Az eddigi
ksrletek eredmnyei azonban nem egyrtelmek, humn vizsglatokat pedig nem is vgeztek.
Adiponektin. Ez a hormonszer anyag kizrlag a fehr zsrszvetben termeldik s egyre tbb a bizonytka
annak, hogy nem csak egyszer zsrsejthormon. Vrszintje kapcsolatban ll a glkzhomeostasissal, mivel
cukorbetegsgben szintje kisebb, mint egszsgesekben. Az eddigi megfigyelsek szerint az adiponektin az
inzulinhatst erst anyag, ugyanakkor 2-es tpus diabetesben, metabolikus szindrmban, de
atheroscleroticus llapotokban is cskkent a vrszintje. Nvekv plazmakoncentrcija az llapot javulst jelzi.
A gesztcis diabetes mellitus (GDM) jelentsge. Egyre tbb adat szl a gesztcis diabetes elrejelz szerepe
mellett. A gesztcis diabetes (akr tbb vvel a szls utn) fokozottan hajlamost metabolikus szindrma
kifejldsre. Klnsen akkor ll fenn ez a veszly, ha a terhessg magas vrnyomssal is jrt.
A metabolikus szindrma alapvet sszetevit s a ksbbiekben kialakul 2-es tpus diabetes, illetve szv- s
rrendszeri esemnyek kztti sszefggsbl levonhat az a kvetkeztets, hogy
a metabolikus szindrma minden egyes alapvet sszetevje, illetve a szindrma maga a 2-es tpus diabetes
elrejelzje;
a vrcukor rtke a szv- s rrendszeri esemnyek fggetlen, folyamatos, hatrrtk nlkli kockzati
tnyezje;
A metabolikus szindrma sszetevi kzl a C-reaktv protein (CRP), illetve a microalbuminuria s a szv- s
rrendszeri esemnyek kztt van sszefggs, amely alapjn megllapthat, hogy
499
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az utbbi idben tbb adat bizonytja azt, hogy a metabolikus szindrma egyik alapvet molekulrbiolgiai
sajtossga, az inzulinrezisztencia s a gyakori kompenzatorikus hyperinsulinaemia, egyb krkpekben is
meghatroz szerepet jtszik. gy szmos rosszindulat tumorban, tovbb Alzheimer-krban, alvsi apnoban,
nem alkoholos zsrmjban s depressziban is kimutattk az inzulinrezisztencit s a hyperinsulinaemit.
Epidemiolgiai adatok is arra utalnak, hogy a metabolikus szindrma/2-es tpus diabetes s a fenti krkpek
kztt oki kapcsolat van. E krkpek kzl bizonyos tumorokban, Alzheimer-krban, depressziban az
inzulinrzkenyt metformin s glitazonok terpis hatsaknak bizonyultak, lasstottk egyes daganatok
nvekedst, javtottk Alzheimer-krban a kognitv mkdst.
hypertonia (kezelt hypertonia, vagy kezels nlkli esetben az eseti vrnyoms 140/90 Hgmm)
elhzs: felnttek esetn a testtmegindex 27 kg/m2 vagy a derkkrfogat > 80 cm nknl, > 94 cm
frfiaknl; serdlknl az rtk meghaladja az letkorra jellemz 90 percentiles rtket;
elsfok rokonok kztt korai (frfiaknl 55, nknl 60 v eltt bekvetkezett) szv- s rrendszeri
megbetegeds vagy hallozs szerepel;
rett, kiviselt terhessg esetn kis (< 2500 g) szletsi sllyal szlettek;
A szrvizsglat menete:
500
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A megelzs dnt eleme az trend s a fizikai aktivits fokozsa. A betegek tkezsnek megtantshoz
tpanyagtblzatok, oktatsi segdanyagok szksgesek s ha van r md a dietetikusok ltal vezetett
gyakorlati, technikai jelleg bemutatk is.
Az trendi elrs az rintett egyn letkort, letformjt (munkjt), aktulis testslyt s egyni zlst is
figyelembe veszi. Energiaszegny trend tartsa kvnatos, eltrbe helyezve a rostok, a zldsgek, a
gymlcsk fogyasztst. A kampnyszer fogykra sohasem vezet tarts eredmnyre, e tren a
kvetkezetes, fokozatos testslycskkents lehet csak a cl.
Az letmd-terpia azzal azonos, amit a megelzs sorn alkalmazunk. A fizikai tevkenysg elnys hatsait a
12.36. tblzat, a dita jellegzetessgeit a 12.37. tblzat sszegzi.
4.36. tblzat - 12.36. tblzat. A rendszeres fizikai aktivits, sportols elnys hatsai
cskken a vrcukorszint
cskken a HbA1c-rtk
n a szv-td kapacits
cskken a testsly
n az izomer, a terhelhetsg
javul az letminsg
napi szksgletnl 500700 kcal-val kisebb energiabevitel (tlslyos, illetve elhzott betegeknl)
fehrje: 15 energia %
501
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
sfogyaszts korltozsa
A gygyszeres kezelst az n. holisztikus szemllet jellemzi. Ez azt jelenti, hogy minden kros eltrst kell
erllyel, kitartan, a kezelsi clrtk elrsre befolysoljunk. Metabolikus szindrmban a gygyszeres
kezels gy kiterjedhet az elhzs, a lipideltrsek, a haemostaseologiai zavarok s a hypertonia kezelsre. A
metabolikus szindrma talajn kialakul 2-es tpus diabetesben gyakran szksg van antihyperglykaemis
gygyszeres kezelsre is.
Lipideltrsekben leggyakrabban fibrtksztmnyt vagy statint alkalmazunk (olykor a kett egyttes adsra is
sor kerlhet).
Az antihypertensiv kezels sorn metabolikus szindrmban az elrend clvrnyoms < 130/80 Hgmm. Ha a
vese is rintett (fehrjerts > 1 g/nap), akkor az elrend clvrnyoms 125/75 Hgmm. Metabolikus
szindrmban (s 2-es tpus cukorbetegsgben) az antihypertensiv kezels jellegzetessge az, hogy
monoterpival csak ritkn, s rvid ideig biztosthatk a kvnatosnak tartott vrnyomsrtkek, a krfejlds
sorn ltalban tbb szer egyttes adsra knyszerlnk. A tarts kezels sorn elnyben rszestendk azok az
antihypertensiv szerek, amelyek napi egyszeri adagolssal alkalmazhatk. A betegek idszakos ellenrzse
nemcsak eseti (rendelintzeti vagy otthoni) vrnyomsmrst, hanem idnknti ABPM-vizsglatot is magban
foglal. Mivel metabolikus szindrma (2-es tpus diabetes) s hypertonia esetn a szv- s rrendszeri kockzat
jelentsen fokozott, ezrt letmdbeli-trendi tancsok adsval egy idben gygyszeres kezelst kell
ajnlanunk akkor, ha a vrnyoms elri, vagy meghaladja a 140/90 Hgmm-t. Micro- vagy macroalbuminuria
nmagban indokolja az antihypertensiv szer (leggyakrabban ACE-gtl, vagy angiotenzinjelfog-blokkol
szer) adst, a vrnyomsrtktl fggetlenl.
Irodalom
2. Kushner, R.F.: Evaluation and management of obesity. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 468.
502
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
3. Maratos-flier, E., Flier, J.S.: Biology of Obesity. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 462.
4. A lipidanyagcsere zavarai
Dr. Romics Lszl, Dr. Paragh Gyrgy
apo B 48
apo C-I-II-III
apo E
apo C-I-II-III
apo C-I-II-III
503
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
apo A C-I-II-
III
apo (a)
Az is bizonytott, hogy a vrben tallhat nvekedett LDL, IDL, VLDL, small LDL, Lp(a), valamint a
kilomikronok maradkai s a cskkent HDL-szint is atherogen, hajlamostanak az atherosclerosis kifejldsre,
ezzel szemben a nagy HDL-koncentrci s a kis LDL-szint antiatherogen llapotot jelentenek. A
lipoproteinekben tallhat fehrjknek jelents a szerepk a lipoproteinek intermedier anyagcserjben:
folyamatokat aktivlnak, gtolnak, enzimknt viselkednek (12.39. tblzat).
504
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A klinikai gyakorlatban a szrum sszkoleszterin, triglicerid, illetve az LDL-, HDL-, ritkbban a VLDL-
koleszterin szintjt hatrozzuk meg. Az Lp(a)-szintet immunolgiai mdszerrel tudjuk mrni.
Az apolipoproteinek kzl az apolipoprotein B- (apo B), s az apolipoprotein AI- (apo AI) koncentrcit
rdemes meghatroznunk, amelyek prhuzamosan vltoznak: az elbbi LDL-, az utbbi a HDL-koleszterin-
szinttel.
4.1.1. Apolipoproteinek
Az apolipoproteinek elsdleges szerepe az, hogy szerkezetileg stabilizljk a lipoproteineket. Az
apolipoproteinek legfontosabb jellemzit a 12.39. tblzat foglalja ssze.
Az apolipoprotein B-nek kt formja van: apo B-48, s apo B-100, amelyek a kilomikronban, a VLDL-ben, az
IDL-ben s az LDL-ben tallhatk. Az apo B-100-at a mj, az apo B-48-at a bl termeli. Mindkettt azonos gn
kdolja, mRNS szinten trtn vltozs kvetkezmnye az, hogy az apo B-100 molekulk N-terminlis vgtl
szmtott 48%-t tartalmazza az apo B-48. Azonkvl, hogy az apo B-48 a kilomikronok kivlasztshoz
nlklzhetetlen, ms feladata nem ismert.
Az apo B, amelynek kpzdst a szabad zsrsav mjba trtn felvtele is befolysolja, jelenlte szksges a
VLDL mjban trtn szintzishez s kivlasztshoz. Az apo B a kt fehrjje a sejt felsznen tallhat LDL
jelfogknak, gy mennyisgk meghatrozza az apo B-tartalm lipoproteinek keringsbl trtn tvozsnak
mrtkt. Az LDL jelfogknak az apo B-n kvl az apo E is kt fehrjje.
Mind a hrom apolipoprotein C-t a mj termeli. Az apolipoprotein C-k kzl leginkbb a CII mkdse ismert:
aktivlja az LPL-t s hinya slyos hypertriglyceridaemit okoz. A CIII gtolja az LPL mkdst. Fokozott
kifejezdse llatksrletek szerint hypertriglyceridaemit okoz. Humn adatok altmasztjk az llatksrletes
eredmnyeket, a CIII hinya a VLDL-ben lv triglicerid felgyorsult hidrolzist okozza. A CI-re vonatkoz
humn megfigyels nem ismert, mg llatksrletekben a CI tlzott termeldse gtolja a kilomikron s a VLDL
maradkok mjba trtn felvtelt.
Az apolipoprotein E-t fleg a mj, de tbb sejtflesg, gy a macrophagok s a gliasejtek is termelik. Az LDL-en
kvl minden ms lipoprotein (kilomikron, IDL, VLDL, HDL) tartalmazza. F feladata az, hogy az elbb
felsorolt lipoproteinek jelfog medilta felvtelt biztostsa a mjba. Az apo E ktdik az LDL jelfoghoz s a
jelfogknt mkd LDL-related-protein (LRP)-hez.
Hrom alllje van az apo E-nek, az E2, E3 s E4, amelyek gyakorisga a npessgben 0,12, 0,75 s 0,13. Az E2
jelenltben krosodott a lipoproteinek ktdse a jelfogkhoz. Ha E2 homozigta llapothoz msik
dyslipidaemit okoz betegsg (hypothyreosis, diabetes mellitus, metabolikus szindrma) trsul, akkor a III.
tpus hyperlipoproteinaemia alakulhat ki. Az E4 alllt hordozk koleszterinszintje ltalban magasabb az E2-t,
illetve E3-at hordozkhoz viszonytva.
505
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az apo AII is szerepet jtszik a HDL rszecske szerkezetnek kialaktsban. Az apopliporotein (a)-t apo(a)
a mj termeli. Maga a vegylet olyan glikoprotein, amely ismtlden kapcsoldik az LDL apo B-hez. A
kapcsold molekulk szmtl fggen szmos izoformja van az Lp(a)-nak. Az apo(a) immunkmiailag
rokonsgban van a plazminognnel, emiatt szerepe lehet a fibrinolysis gtlsban. A magas Lp(a)-szint (> 30
mg/100 ml) nll szv- s rrendszeri kockzati tnyez.
A hepaticus triglicerid lipz (HTGL) a mjban kpzdik, s fleg a mj sinusoidjaiban fejti ki hatst. Feladata
az, hogy elsegtse az IDL LDL-l trtn talakulst a trigliceridek hastsa rvn.
A capillarisok endotheljn elhelyezked, apo CII ltal aktivlt LPL hastja a kilomikron trigliceridet glicerinre
s szabad zsrsavakra, mikzben leadja az apo AI-et s az apo AII-t, valamint az apo CII-t s III-at, amelyeket
ismt a HDL vesz fel (12.15. bra). Kzben a trigliceridben egyre szegnyebb rszecskk apo E-t vesznek fel,
amely rvn ezeket a maradk (remnant) molekulkat a mj LDL jelfogkon keresztl felveszi s elbontja. A
mjon kvli sejtek nem jelfogkkal, hanem valsznleg heparin-szulft proteoglikn segtsgvel ktik meg az
apo E-tartalm kilomikron s VLDL maradkokat. Az utbbiak ezen tulajdonsguk folytn bejutnak a
macrophagokba s habos sejteket (foam sejtek) hoznak ltre.
506
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A VLDL-IDL-LDL anyagcserje
A VLDL rszecskk a mjban kpzdnek. A triglicerid glicerin rsze a 6 sznatomos sznhidrtok lebontsa
sorn keletkezik. A glicerinhez kapcsold szabad zsrsavakat vagy a de novo szintetizlt, vagy a mjba
szlltott zsrsavak adjk. A VLDL-koleszterin-tartalma a mjban szintetizlt s mjba fleg a maradkok ltal
szlltott koleszterinbl addik ssze. A VLDL szerkezeti apolipoproteinje az apo B-100 az endoplasms
reticulumban keletkezik, amelyet a mjban trtn szabad zsrsav felvtel befolysol. Az apo B-100-bl,
trigliceridbl, koleszterinbl s foszfolipidekbl ll VLDL a Golgi-appartuson keresztl jut a keringsbe mint
nascens VLDL (12.16. bra). Bizonyos (kros?) llapotokban a mj kpes IDL-t esetleg LDL-t is szekretlni. A
nascens VLDL a HDL-bl koleszterin-sztert, apoE-t s apo C-t vesz fel mikzben rett VLDL rszecskv
alakul t. A VLDL trigliceridtartalma fgg a mj triglicerid knlattl.
507
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A nagy, trigliceridben gazdag VLDL valsznleg nem marad a keringsben, rvid id alatt eltnik a
keringsbl, s nem alakul rett VLDL-. Ez utbbit a kilomikronokhoz hasonlan az LPL bontani kezdi, gy
trigliceridtartalma folyamatosan cskken, mikzben VLDL maradkk, azaz IDL-l alakul. Ennek lettani
krlmnyek kztt 1030%-t a mj az LDL jelfogkon keresztl felveszi, nagyobb rsze pedig a mjlipz
hatsra az apo B-n kvl a tbbi apolipoprotein (C, E) elvesztse mellett LDL-l alakul. Normolipaemis
egynben az IDL koncentrci kicsi, de kros krlmnyek kztt, E2/E2 homozigtkban, mjlipz hinyban,
2-es tpus diabetesesek egy rszben a koleszterinben ds IDL rszecskk szma jelentsen megn, ami
atherogen llapotot jelent.
Az IDL-bl kpzdtt LDL egy rszt LDL jelfogkon keresztl a mj, msik rszt a perifris szvetek
veszik fel. Az elbbi frakcibl az epesavak kpzdnek, az utbbibl pedig lettani krlmnyek kztt a
perifris szvetek szksgletk arnyban veszik fel a koleszterint.
A perifris sejtek tbbsgnek s a mjsejteknek specilis, apo B-t kt jelfogi vannak, amelyeknek
segtsgvel be tudjk kebelezni az LDL-t. Az LDL jelfog olyan glikoprotein, amely majdnem minden sejt
felsznn kimutathat, a gnje a 19-es kromoszmn helyezkedik el. Tbb szz mutcijt rtk mr le, amelyek
kzl nhny jelentsen, tbbsgk azonban alig vagy egyltaln nem befolysolja a koleszterinszintet. A
jelfog szintzist dnten a sejtben lv koleszterin mennyisge befolysolja. A koleszterin hinya aktivlja a
sterol response element regulatory protein-t (SRERP), amely proteolysis rvn az endoplasmaticus
reticulumbl tkerl a sejtmagba, ahol fokozza az LDL gn kifejezdst. A hormonok kzl a sejtfelszni
jelfogk szmt az inzulin- s a pajzsmirigyhormon szintje befolysolja.
A jelfogk ltal felvett LDL a lysosomkba kerl, ahol az LDL koleszterinjbl szabad koleszterin lesz. Ennek
egy rszt az acetil-CoA-koleszterin-acil-transzferz (ACAT) jra szterifiklja. Ezt a sejt a sajt szerkezetnek
ptsre hasznlja fel. A fennmarad szabad koleszterin a sejt sajt ignynek megfelelen szablyozza a
hidroxi-metil-glutaril-CoA (HMG-CoA) reduktzt, az intracellulris koleszterinszintzis kulcsenzimt s az
LDL jelfog sejtfelszni kifejezdst. Ha teht kevs az intracellulris koleszterin mennyisge, akkor a sejt
koleszterinszintzise a HMG-CoA reduktz aktivitson keresztl fokozdik, a sejtfelszni jelfogk szma pedig
megnvekszik (up regulation), s fordtva. Hibs, mutns vagy elgtelen jelfogmkds kvetkeztben a
vrben lv koleszterin jelfog ltal segtett tvozsa cskken, gy a sejten belli koleszterinszintzis a HMG-
CoA reduktz gtlsnak hinya miatt ellenrizhetetlenl nvekszik.
A HDL anyagcserje
A HDL-t a mj s a cspbl (ileum) termeli, de van olyan nzet is, hogy a kilomikron s a VLDL katabolizmus
sorn ltrejnnek olyan foszfolipid s apo A komplexek, amelyek vgl tbbszri talakuls utn HDL-knt
viselkednek. A mennyisget tekintve ez utbbi folyamat valsznleg kisebb jelentsg. A mj s a bl
diszkoid formj, apo AI-, II-, IV-et, apo E-t s C-I-t tartalmaz rszecskt vlaszt ki. Ez a makromolekula
perifris sejtek membrjbl s ms lipoproteinekrl szabad koleszterint vesz fel, mikzben apoproteineket (C,
E) ad t, fleg a VLDL-nek. A HDL3-bl kzben HDL2 lesz, amely a perifris szvetekbl az ABCA1 szllt
508
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
segtsgvel fokozott mrtkben vesz fel koleszterint. Mikzben a diszkoid forma gmbb vltozik, a felvett
szabad koleszterint a lecitin-koleszterin-acil-transzferz (LCAT) segtsgvel szterifiklja (12.17. bra).
Ismert, hogy a HDL antiatherogen hats, amelynek mkdse rszben ismeretlen. Annyi bizonyos, hogy a
reverz koleszterinszllts rvn a perifris sejtekbl s szvetekbl, gy az atheromkbl is kpes koleszterint
felvenni, teht ezltal cskken az rfal, illetve az atheroma koleszterintartalma. Ezenkvl, antioxidns hatsa
rvn, gtolja az LDL oxidcijt is, azaz az oxLDL ltrejttt, amely a habos sejt (foam cell) kpzdsben
jtszik fontos szerepet.
Epidemiolgiai s klinikai adatok igazoljk, hogy a cskkent HDL, illetve apo AI-szint kockzati tnyeznek
tekinthet. Az ABCA1 gn mutcija Tangier-betegsget okoz.
509
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
krmszer
kilomikronrt vagy
eg, infranatans
tiszta
Fredrickson Genetikai
Apo CII-hiny
(E2/E2 homozigtasg)
510
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Csaldi hypertriglyceridaemia
4.1.6. Hypercholesterinaemik
Csaldi (familiris) hypercholesterinaemia (FH)
Az LDL jelfog hibja miatt az LDL katabolizmus lassulsa s a sejtek ellenrzs nlkli koleszterintermelse
okozza a kros llapotot. Homozigtkban nem mkdnek az LDL jelfogk, heterozigtkban pedig a jelfogk
fele kpes az LDL-t megktni. A nem mkd LDL jelfogk helyett a sejtekbe, kztk az endothelbe,
macrophagokba, mdosult simaizomsejtekbe scavenger jelfogk rvn kerl be a koleszterin, ami az
atherosclerosis kialakulsnak fontos lpse.
A heterozigtk elfordulsa sokkal gyakoribb, 1:500. A fiatalkori (frfi < 55 v, n < 60 v) infarctusok
jelents rszben tallhat heterozigta hypercholesterinaemia. A klinikai tnetek ritkbban s a
homozigtknl ksbbi letkorban jelentkeznek. A csaldi hypercholesterinaemis betegek heterozigta
formiban az aorta meszesedse s az aortabillentyk krosodsa 30%-ban figyelhet meg. Gyakran
supravalvularis aortastenosis szlelhet. A betegek egy jelents rszben a carotisarterik s az agyi erek
elrehaladott relmeszesedse fordul el. A heterozigta gyermekek 95%-ban a koleszterin 6,5 mmol/l felett
van, felnttekben 7,8 mmol/l felett, leggyakrabban 914 mmol/l kztt fordul el. A trigliceridszint csak a
betegek egy kis rszben emelkedett, ritkn nagyobb mint 4 mmol/l. Ha a trigliceridszint is nvekedett, az rontja
a krjslatot.
IIa tpus hyperlipoproteinaemia. Az apo B mutci autoszomlis dominns mdon rkldik, amely a 3500-as
helyzetben glutamin-arginin csert jelent. Emiatt az apoB LDL jelfog ktds krosodik, amely az LDL
katabolizmus lassulshoz vezet. Elfordulsa 1:500. ltalban mrskelt hypercholesterinaemit okoz,
xanthomk, xanthelasmk megjelense ritkn fordul el. A csaldi hypercholesterinaemisnak tartott betegek
mintegy 4%-ban familiris apo B krosods fordul el. Ezen betegek hypercholesterinaemija jobban
befolysolhat lipidcskkent kezelssel.
Polign hypercholesterinaemia
Az LDL s egy diszulfidhddal ktd apo(a) lnc alkotja az Lp(a)-t. Pontosan nem ismert mdon rkld
lipoproteineltrst jelent, amely kezelssel alig befolysolhat. Lp(a)-koncentrci (> 30 mg/dl), fleg ha
nvekedett LDL-koleszterin-szinttel jr egytt, atherogen lipoprotein helyzetet jelent. Normlis koleszterinszint
511
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
esetn bekvetkezett fiatalkori szvinfarctus htterben gyakran magas Lp(a)-szint fedezhet fel. Epidemiolgiai
vizsglatok szerint az eurpai lakossg 710%-ban tallhat nagyobb (> 30 mg/dl) Lp(a) koncentrci.
IIa, IIb s IV-es tpus hyperlipoproteinaemia. Az FHCL-re vltozatos lipoprotein mintzat jellemz, ami azt
jelenti, hogy a Fredrickson szerinti IIa, IIb s IV-es tpus hyperlipoproteinaemia fordul el egy csaldon bell.
A IIa tpus lipideltrsre az a jellemz, hogy a koleszterin- s az LDL-szint nvekedett, a triglicerid normlis.
IIb tpus lipideltrsre koleszterin, triglicerid, VLDL s LDL nvekeds a jellemz, mg a IV-es tpus
lipideltrsekben elssorban a trigliceridszint emelkedse figyelhet meg, VLDL nvekedssel. Ezek a
fenotpusok mg egynen bell is vltozhatnak, nem csak a csaldtagok kztt.
Az els fok rokonokban a hyperlipidaemia 50%-ban fordul el, kt genercin keresztl legalbb egy szemly
rintett a csaldtagok kzl. Az FHCL gyakorisga a npessgben 0,52% kztt vltozik. Atherosclerosisra
hajlamost a fiatalkori infarctusok tbb mint 10%-ban igazolhat FCHL.
Felnttekben akkor tekinthet igazoltnak, ha egy csaldon bell normolipidaemia mellett izollt
hypercholesterinaemia vagy hypertriglyceridaemia, vagy az utbbiak egyttese tallhat. Autoszomlis
dominns rklds. A lipideltrs gyermekkorban mg nem, de serdlkor utn mr szlelhet. Mindegyik
hyperlipoproteinaemia formban arnylag nvekedett az apo B-szint, amely a magas VLDL- s/vagy LDL-szint
kvetkezmnye is lehet. Valsznleg tbb genetikai hiba egyttes elfordulsa okozhatja a krkpet, gy LPL
s LDL jelfog locus mutcii, vagy az apo AI/CIII/AIV cluster hibi. Biztos jelzje (markere) az FCHL-nek
nincs. sszetett anyagcsere-betegsg, amelyet a bl s a mj fokozott lipoprotein szekrcija jellemez. A
betegsg kialakulsban elmletileg elklntenek egy n. f gnt s egy mdost gnt. A f gn a lipoprotein
elvlasztshoz szksges szubsztrtszintet szablyozza, mg a modifikl gn a lipolysis folyamatra, s a sejt
lipidfelvtelre hat. A mdost gnek normlis krlmnyek kztt nem, de fokozott VLDL-kpzs esetn
befolysoljk a lipidszinteket. A VLDL talakuls mrtke, valamint az LDL katabolizmusa hatrozza meg azt,
hogy milyen lipoprotein mintzat alakul ki. A klinikai tnetek kzl a brjelensgek nem fordulnak el, a
hypertriglyceridaemival jr formk gyakran trsulnak hypertensival, inzulinrezisztencival, a sznhidrt-
anyagcsere zavarval, steatosis hepatisszal, alacsony HDL-szinttel s a small dense LDL rszecskk
megszaporodsval. Az esetek egy rszben nyilvnvalan tfeds mutathat ki a metabolikus szindrmval.
Dysbetalipoproteinaemia
III. tpus hyperlipoproteinaemia, szles bta csk betegsg (broad beta band). Az apo E fontos szerepet
jtszik a VLDL s a kilomikron-maradvnyok keringsbl trtn tvozsban. Az apo E2 alllt hordozkban
ez kevsb mkdik, mint az E3 vagy E4 alllt hordozkban.
Az apo E2 alll gyakorisga 8%, a homozigtk 1%. A dysbetalipoproteinaemia akkor jelenik meg klinikai
tnetekkel, ha E2 homozigtasg egytt fordul el ms lipidanyagcsert befolysol krkppel:
hypothyreosissal, diabetes mellitusszal, ms elsdleges hyperlipidaemival, vagy metabolikus szindrmval. Ezt
is figyelembe vve a dysbetalipoproteinaemia gyakorisga: 0,010,02%.
A szrumkoleszterin s -triglicerid arnya 1:1-hez van kzel, magas a VLDL-koleszterin szintje, amelynek
arnya a szrumtriglicerid-szinthez viszonytva > 0,3. Az IDL s VLDL frakci az elektroforzis sorn nem
vlik szt, szlesen festd csk lthat, amelybl a betegsg rgebbi elnevezse addik, a szles csk
betegsg (broad band disease). Krjelz a tenyrvonalakban megjelen srgs-narancssrgs xanthoma
striatum palmare, de ms xanthomk is elfordulhatnak. A krkp hajlamost atherosclerosisra, s nem
megmagyarzott mdon, gyakran okoz perifris atherosclerosist.
Nhny esetet ismertettek eddig. Az rkls mdjt mg nem ismerjk. Ezekben az LPL normlis, a HTLP
aktivits hinyzik. A triglicerid 493 mmol/l kztt vltozik az trendtl fggen. Arcus corneaet, eruptv
xanthomt, palmaris strit okoz, s korai ischaemis szvbetegsggel trsul. Klinikai tnetei a III. tpus
hyperlipoproteinaemihoz hasonlak. A kvetkez lipoproteineltrsek szlelhetk: a bta-VLDL s IDL
felhalmozdsa figyelhet meg, s az LDL-ben n a koleszterin/triglicerid arny. Fibrtkezelssel a
hyperlipoproteinaemia jl befolysolhat.
512
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
4.1.8. Hypertriglyceridaemik
Csaldi (familiris) lipoproteinlipz (LPL) -hiny
Apoprotein CII-hiny
I. s V. tpus hyperlipoproteinaemia. Autoszomlis recesszv mdon rkld ritka krkp, amelynek klinikai
tnetei az I. tpus hyperlipoproteinaemihoz hasonlak. Az apo CII a LPL aktivtora, gy az apo CII hinya az
LPL aktivits elgtelensgt okozza. Apo CII-t tartalmaz friss plazma adsa megsznteti a rendellenessget.
Heterozigtkban a hypertriglyceridaemia mrskelt lehet, vagy csak zsrds tpllkozs kvetkezmnyeknt
jelentkezik. A heterozigtkban 3050%-kal cskken az apo CII-szint. Homozigtkban a triglicerid 15107
mmol/l kztt van.
I. s V. tpus hyperlipoproteinaemia
4.1.9. Hypolipidaemik
513
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Csaldi (familiris) hypobetalipoproteinaemia. Tbb mutcit rtak le, amelyek cskkent apo B-, illetve LDL-
koleszterin-szinttel jrnak. Gyakorisguk nem ismert, egyesek szerint 1:500, msok szerint ritkbb. Szv- s
rrendszeri betegsg ezekben a betegekben nem fordul el.
Nhny olyan esetet is lertak, amelyekben az apo B az lettaninl kevesebb aminosavat tartalmaz (truncated
apo B). Slyos esetben zsrmalabsorptio s kvetkezmnyes neurolgiai tnetek is elfordulhatnak.
Izollt cskkent HDL-szint. A koszorr-betegsgben szenvedk kis hnyadban, alig nvekedett vagy normlis
trigliceridszint mellett, cskkent HDL-koleszterin-szint tallhat. A krosan alacsony HDL-szint ma mr
elfogadott kockzati tnyez.
Tangier-betegsg. Az ABCA1 transzporter zavara miatt kros a HDL szvetekbl trtn koleszterinfelvtel
belertve a macrophagokat is. Emiatt a koleszterin a szervekben s a szvetekben troldik, ami nagy, rzsaszn
tonsillkat, corneahomlyt, neuropathit, hepatosplenomegalit s a homozigtkban korai atherosclerosist
okoz.
A fokozott lebomls miatt cskkent az apo AI-, apo II-, HDL- s nha az LDL-koleszterin-szint is.
Sitosterolaemia. A sitosterolaemia ritka autoszomlis recesszv rklds betegsg, amelynek htterben ATP-
kt kazettatranszporter (ATP binding cassette transporter) csald kt tagjnak, az ABCG5-nek s az ABCG9-
nek a mutcija ll. Ezek a mjban s a blben vlasztdnak ki, s kros mkdsk miatt a nvnyi eredet
szteroidok az lettani mrtket (> 5%) meghaladva szvdnak fel, s a mj a fiziolgisnl kevesebbet vlaszt ki
az epvel. Ennek kvetkeztben megn a vr szitoszterol szintje, amely normlis vagy nvekedett koleszterin-
s trigliceridszint mellett szlelhet. Klinikai tnet a xanthoma tendinosumok megjelense, amely fggetlen
lehet a vr koleszterinkoncentrcijtl. Kezelse: cskkent koleszterin s nvnyi szterol fogyaszts. Ha a vr
koleszterinszintje nagymrtkben cskken az trend kvetkeztben, akkor sitosterolaemia gyanja felmerl.
514
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Nephrosis szindrma 2-es tpus diabetes 2-es tpus diabetes Hypothyreosis Autoimmun betegsg
Hepatoma Terhessg
Cushing-szindrma Lipodystrophia
Diabetes mellitus. Az 1-es tpus diabetes mellitusban elgtelen bellts vagy ketoacidosis okozhat nvekedett
triglicerid-, illetve VLDL-szintet. Ketoacidosisban csak az esetek 1020%-ban van nagymrv
hypertriglyceridaemia, amely inzulin adagolsval megsznik. Kialakulst az inzulin hinya magyarzza meg.
Ennek kvetkezmnyeknt jelents mennyisg FA szabadul fel a zsrszvetbl s ramlik a mjba, amely
megnveli a trigliceridben gazdag VLDL szekrcijt. Az LPL aktivitst az inzulin szablyozza, hinya esetn
az LPL mkdse cskken, a VLDL katabolizmusa is lassul.
2-es tpus diabetesben a dyslipidaemia elfordulsa gyakori, amely jelents rszben az inzulinhats hinyval,
azaz az inzulinrezisztencival hozhat sszefggsbe. A 2-es tpus diabetesben a megnvekedett tmeg
omentlis zsrszvetbl jelents mennyisg FFA szabadul fel, amely kzvetlenl a mjba kerl, ahol fokozza
az apo B- s a triglicerid-, illetve VLDL-termelst. Az LPL aktivitsnak cskkense miatt krosodik a
kilomikronok s a VLDL tvozsa a keringsbl. A vrben nvekedett a triglicerid, VLDL, illetve VLDL-
maradk (remnant) s cskkent a HDL szintje. Az LDL-szint mrskelten nvekedett lehet, mert az LDL
jelfogk glikldhatnak, amelynek kvetkezmnye lehet az LDL lassult katabolizmusa.
Idlt veseelgtelensgben a triglicerid-, illetve a VLDL-szint nvekedett, a HDL-szint cskkent. Mind az LDL,
mind a HDL rszecskk trigliceridben gazdagok. A trigliceridben ds lipoproteinek (small dense LDL)
fokozottan fogkonyak az oxidcira, gy jelents mrtkben hozzjrulnak a megnvekedett atherosclerosis
hajlamhoz. A vesben a mesangialis sejtek endothelknt s macrophagknt viselkednek, lipoproteineket vesznek
fel, amelyek kvetkezmnyesen a vesebetegsg slyosbodst okozzk. Az utbbihoz s az rfal krosodshoz
a gyakran nvekedett Lp(a)-szint is hozzjrul.
Mjbetegsgek. Heveny mjkrosods (vrus, alkohol, gygyszer okozta) fokozott VLDL szintzissel trsulhat,
amely a noxa megsznse utn normliss vlik.
515
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Elsdleges biliaris cirrhosisban, elhzd cholestasisban rszben az LCAT aktivits krosodsa miatt
diszkoid alak, lamellaris szerkezet, foszfolipidekben s szabad koleszterinben gazdag, apoC-t s albumint is
tartalmaz gynevezett lipoprotein X (LpX) tallhat a keringsben, amelyek xanthomkat is okozhatnak.
Alkohol. A rendszeres, jelents mennyisg alkohol fogyasztsa az esetek egy rszben hypertriglyceridaemit,
nvekedett VLDL-, IDL- s kilomikronszintet okoz. Jelenleg nem ismert olyan biztos genetikai httr,
anyagcsere-eltrs, amely magyarzatot adna arra, hogy alkohol hatsra mirt csak egyesekben fokozott a
VLDL kivlasztsa. A kismrtk, rendszeres alkoholfogyaszts nveli a HDL-t, ennek s a borban tallhat
flavonoidoknak tulajdontjk azt a kedvez hatst, hogy az alkoholnak bizonyos vd szerepe ischaemis
szvbetegsgben felvetdik.
nveli cskkenti
VLDL sztrognek
izoretinin
tamoxifen
bta-blokkolk
glkokortikoidok
thiazidok
AIDS-kezels protezinhibitorokkal
ciclosporin
thiazidok
tegretol
Lp(a) sztrognek
tamoxifen
516
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Erteljesebben cskkentjk az LDL szintjt; cskkentjk a small dense LDL-t, az oxidlt LDL-t s nveljk a
HDL-t; egyb kockzati tnyezk hatst is cskkentjk (pl. hyperglykaemia, hypertonia).
Amerikai javaslatra hossz vek ta ltalnosan elfogadottak azok a tpllkozsi elvek, amelyek a 12.44.
tblzatban szerepelnek. A tblzatban foglalt javaslatok elssorban hypercholesterinaemira, kisebb mrtkben
sszetett dyslipidaemira vonatkoznak.
ssz-zsr 30%
Teltett zsrsav 7%
Sznhidrt 5060%
Fehrje 1020%
Koleszterin 300 mg
Rost 35 g
517
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A gygyszerek hatsnak mrtkben napi tlagos adagot vve jelents egyni klnbsg szlelhet. A
szrumkoleszterin-szintet 1540, az LDL-koleszterin szintjt 2055%-kal is cskkenthetik.
A statinok az LDL-en kvl a VLDL-t is, gy a vr trigliceridszintjt is mrsklik, amelynek mrtke 530%
kztti. A statinok a HDL-koleszterint 510%-kal nvelik.
A kezels megkezdse eltt a mjenzimek szrumszintjt ellenriznnk kell. A kezels megkezdse utn
nhnyszor havonta, majd flvente kell ellenriznnk. Az esetleges mjkrosods szinte mindig
visszafordthat. vatossg szksges akkor, ha a krelzmnyben toxikus rtalom, mjbetegsg, vrusfertzs
szerepel, s akkor, ha az enzimek (SGOT, SGPT) mr a kezels eltt nvekedtek.
Rendkvl ritkn a statinok rhabdomyolisist is okozhatnak, amely akr vgzetes is lehet. A rhabdomyolisis
szempontjbl idsebb letkor, vesekrosods, gygyszer-klcsnhatsok (fibrtok, ciclosporin, antifunglis
szerek, erythromycin egyidej szedse) jelentenek veszlyeztetettsget. Ilyen esetekben clszer ms
lehetsget keresni a lipidek cskkentsre, vagy a kisebbik rosszat, a nvekedett lipidrtkeket vlasztani,
mint rtani.
Fogamzkpes nnek a statinok esetleges magzatkrost hatsa miatt gygyszert tilos adni.
Ioncserl gyantk. Az ioncserl gyantk (cholestyramin, colestipol) nem szvdnak fel, a blben megktik az
epesavakat s gtoljk a felszvdst, ezrt kevesebb epesav jut vissza a mjba. A fokozott epesavszintzishez
szksges koleszterint a mj, az LDL-jelfog rendszeren keresztl biztostja, gy cskkenti az LDL-koleszterin-
szintet. A trigliceridet az esetek egy rszben nveli.
A gyantkat nagy adagban (1020 g/nap) kell szedni, kellemetlen zk van, gyakori mellkhatsuk a hasi
puffads s az obstipatio. Gtoljk a zsrban oldd vitaminok, a warfarin s a digitalis felszvdst. Mivel nem
szvdik fel, elvileg gyermekeknek s fogamzkpes nknek is adhat.
Elgtelen hats esetn statin s ioncserl gyanta egyttes adsa is szba jn.
518
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Hatsuk kialakulsa rszben tisztzott. Fokozzk az LPL aktivitst, cskkentik az apoCIII szintzist s
mrsklik a VLDL kivlasztst. Cskkentik a VLDL-, illetve trigliceridszintet s nvelik a HDL koncentrcit.
Az esetek tbbsgben mrskelten cskkentik az LDL-szintet, de ritkn a fokozott VLDL LDL talakuls
miatt a VLDL cskkense egytt jr az LDL nvekedsvel is. Hypertriglyceridaemiban elsdlegesen
vlasztand gygyszer. Mellkhatst ritkn okoz, emsztrendszeri s brtnetek elfordulhatnak.
Mjkrosodst, myopathit a fibrtok is okozhatnak, fleg statinnal egytt adva. A gygyszert szedk
rendszeres ellenrzse szksges. A koleszterin epn t trtn kivlasztsa miatt, a hosszan tart
gygyszerszeds epekvessget okozhat. A warfarin hatst fokozhatja.
Irodalom
1. Dwyer, J.: Nutritional requirements and dietary assessment. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 437.
2. Hobbs, H.H., Rader, D.J.: Disorders of lipoprotein metabolism. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2416.
5. Atherosclerosis
Dr. Paragh Gyrgy, Dr. Romics Lszl
Az relmeszeseds kialakulsban tbb kockzati tnyez jtszik szerepet. Ezeket nem befolysolhat, s az
egyn vagy az orvosls ltal befolysolhat tnyezkre oszthatjuk. Nem befolysolhat tnyez az letkor, a
nem, a rassz s a veleszletett anyagcserezavar. A befolysolhatk kzl a legfontosabb a dohnyzs, a
magasvrnyoms-betegsg, a lipideltrsek, a cukorbetegsg, az elhzs s a mozgsszegny letmd. Az
relmeszeseds ltalban generalizlt betegsg. Leggyakrabban a szvet ellt koszorerek rintettek,
amelyeknek a krosodsa ischaemis szvbetegsghez, szvelgtelensghez vagy heveny szvizominfarctushoz
vezethet.
A morfolgiai eltrsek ismeretben kt elmlet alakult ki. Az egyik az infiltrcis elmlet, amely Virchowtl
(1856) szrmazik. Ennek a lnyege az, hogy az endothel krosodsnak megvltozsa kvetkeztben nvekszik
az tereszt kpessge s a keringsben lv makromolekulk, lipidek a subendothelialis trbe kerlve
atherosclerosist okoznak. Ezzel prhuzamosan 1852-ben Rokitansky felvetette az n. thrombogen elmletet.
Ennek az volt az alapja, hogy az atherosclerosisban endothelsrls mindig kimutathat volt, amely hajlamost
thrombuskpzdsre. Ksbb a thrombus szervl, endothel nvi be, s a subendothelialis rgiba kerl, majd az
oda bevndorolt macrophagok hatsra mdosul. Ross s Glomset 1976-ban kidolgozta a vlasz a srlsre
(response to injury) elmletet, amely tvzte a kt rgi feltevst. Ezek az elmletek az endothel jelentsgt
519
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
hangslyoztk. Az endothelt szorosan egyms mellett elhelyezked sejtek alkotjk, amelynek kitertett fellete
1501000 m2. sszehzd fehrjket tartalmaznak. Miozin- s aktintartalmuk, az izomsejt utn a legnagyobb.
Az endothelben elhelyezked corticalis, junctionalis s stressz aktin filamentumok olyan szerkezetet alkotnak,
amely lehetv teszi a sejtalak vltozst. Lipideltrsek, hypertonia, diabetes mellitus, dohnyzs, elhzs,
mozgshiny kockzati tnyezknt szerepet jtszanak az endothel szerkezeti s funkcionlis vltozsban s
elsegtik az atherosclerosis kialakulst, rosszabbodst, valamint a szv- s agyrrendszeri megbetegedsek
megjelenst.
A vkony, fibrosus sapkj atheroscleroticus plakkok angiogrfia sorn (az trendezds lumenmegtart hatsa
miatt) gyakran szrevtlenek maradnak. Egyb mdszerekkel (intravasalis ultrahang, IVUS, szv-CT s
koszorr calcium score) kimutathatk (12.19. bra).
520
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
12.19. bra. Intravasalis ultrahangvizsglat, amely a plakk pontos szerkezett s kiterjedst brzolja
A vastag fibrosus sapka gyakran megvd a plakk megrepedstl s br a betegnek terhelsre jelentkez
(effort) anginja van, heveny koszorr szindrma csak elvtve jelentkezik. A korszer kezels egyik f clja
ppen az instabil plakkok stabilizlsa, majd a mretk cskkentse.
Az relmeszeseds korai szakasza klinikailag csendes. Ekkor mg visszafordthat folyamatok jtszdnak le, a
lipidlerakds akr ellenkez irnyban is vltozhat. Ekkor n. zsros cskok (fatty streaks) jelennek meg s
tnnek el. Ez a folyamat mr tizenveseken is megfigyelhet. A krost tnyezk az endothelsejtek aktivcijt
vltjk ki s vdekez mechanizmusok megakadlyozzk a tarts lipidlerakdst, illetve a macrophagok s
simaizomsejtek migrcijt. A plakk nvekedsvel az r szklete ischaemit, klinikai tneteket okoz. A
heveny jelensgeket a plakk berepedse indtja el, a zrthrombus okozta slyos szervi elgtelensg
kvetkeztben.
A lipideltrsek jelentsge
A lipidek sszettelnek kros vltozsa f kockzati tnyez. Az endothel, a subendothelialis tr, a kering vr
alakos elemei s a vralkotk kztti klcsnhats alapvet fontossg az atherosclerosis folyamatban (12.20.
bra).
521
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az rfalban a szlltsi folyamatok krosodsnak az okai a kvetkezk lehetnek: mechanikai, kmiai tnyezk
vagy hypoxia hatsra az rfal ktszveti rostjai s cellulris szerkezete vltozik, az adventitia
nyirokrrendszere krosodik.
Ezek a tnyezk elsegtik a vrben lev anyagok beplst, amelyek az intimban felszaporodnak. A
szrumkoleszterin, ezen bell az LDL-koleszterin nvekedett szintje befolysolja az atherosclerosist. Az LDL
nagy mennyisgben tartalmaz koleszterint. Az LDL-nek krlbell ktharmad rsze a specifikus LDL jelfogn
keresztl metabolizldik. Az gy trtn koleszterinfelvtel negatv visszacsatolsi (feedback) mechanizmus
rvn a sejtek intracellulris koleszterintermelsnek kulcsenzimt, a HMG-CoA reduktzt gtolja, cskkentve a
sejt sajt koleszterinszintzist (12.21. bra).
522
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A jelfog medilta LDL-felvtel gtolja az LDL jelfog kpzdst is, amelynek eredmnyeknt cskken a
sejtek felsznn az olyan jelfogk szma, amelyek az extracellulris krnyezetbl koleszterint vesznek fel.
Fokozza a felvett koleszterin szterifikcijt is, gy a koleszterinszter a sejtekben troldik. Ezen a specifikus
jelfogn a felvtel akkor rvnyesl, ha az LDL szerkezete nem mdosul. Minden olyan tnyez, amely az LDL
mdosulst okozza, a felvtelt az n. scavenger jelfogk fel fordtja (12.22. bra).
A scavenger jelfogkon trtn felvtel eredmnyeknt nem jn ltre a negatv visszacsatolsi (feedback)
mechanizmus, s a sejtek felhalmozzk a koleszterint, mikzben maguk zsrosan elfajulnak s n. habos (foam)
sejtekk vlnak. Ilyen scavenger jelfogk a macrophagokon s a macrophagszer sejteken, rfali
simaizomsejteken tallhatk.
Az LDL-nek tbb fajtja ismert, ezek kzl a kicsi, sr LDL oxidcira sokkal hajlamosabb, mg a nagy LDL
molekula oxidcival szemben ellenllbb. Az oxidci sorn megvltozik a tltse s gy elssorban a
scavenger jelfogkon keresztl metabolizldik. Az oxidlt LDL hat a keringsben lv monocytkra s
lizolecitintartalma miatt kemotaktikus s kemosztatikus hats. Emiatt a monocytk felszni jelfogi
megvltoznak, n. integrinek expresszldnak. Ezek az endothelfelszni r adhzis molekulkhoz ktdnek s
gy a keringsben lv monocytk a koleszterinnel felhalmozott rgihoz kitapadhatnak. Ezt kveten a
monocytk bejutnak a subendothelialis trbe s ott a felhalmozd LDL-t a monocytk aktivcija sorn
kpzd szabad gykk oxidljk, ezltal fokozzk a scavenger jelfogn trtn felvtelket (12.23. bra).
12.23. bra. Az oxidlt LDL hatsa a monocyta-macrophag mkdsre s a habos (foam) sejt kpzdsre
523
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Ebben a folyamatban jelents szerepe van az endothelsejtnek. Az endothelsejt ltal termelt nitrogn-oxid (NO),
endotelin-1, tromboxn A2, prosztaciklin fontos tnyez az rfaltnus s a haemostasis szablyozsban s
befolysolja a kering monocytk mkdst is. Az NO gtolja a simaizomsejt prolifercijt s migrcijt,
mg az LDL s az oxidlt LDL fokozza azt. Az NO meggtolja a thrombocytk adhzijt, aggregcijt s
cskkenti a hiperreaktivitsukat, ezzel is hozzjrulva a haemostasis egyenslynak fenntartshoz (12.24.
bra).
Az akut rtrtnsek szempontjbl jelents a plakk instabilitsa. Ezt az MCP-1 s a plazma kolinszintjnek
nvekedse jellemezheti. Ez utbbi htterben fokozott foszfolipz D aktivits ll. Az utbbi vek vizsglatai
hvtk fel a figyelmet az instabilitst fokoz, terhessggel kapcsolatos plazmaprotein-A (PPAP-A) egyik
alakjnak szerepre, amely metalloprotezknt a ktszveti matrix bontsa rvn a plakkot instabill teszi a
tbbi metalloprotezzal, az MMP-8, MMP-9-cel egytt. A megnvekedett trigliceridszint megvltoztatja az
LDL anyagcserjt s az oxidcira hajlamosabb kicsi, sr LDL arnynak nvekedshez vezet, amely
szintn elsegti az relmeszesedst. Ismert az is, hogy a nvekedett trigliceridszint fokozza a mj
fibrinogntermelst. A fibrinogn a haemostasisra gyakorolt hatsa rvn fokozza az atherogenesist. Ennek
eredmnyeknt a simaizomsejt migrcija fokozdik, simaizomsejt-proliferci jn ltre, thrombocytaaktivcit
eredmnyez, amelynek kvetkeztben a thrombocytkbl felszabadul ADP, 5-hidroxi-triptamin (5-HT), PDGF
fokozza a thrombocyta aggregcijt s a PDGF fokozza a simaizomsejt prolifercijt. A
thrombocytaaggregci eredmnyeknt s a fibrinogn hatsra kialakult rheologiai vltozsok fokozzk a
vralvadst (12.26. bra).
524
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A HDL gtolja az ischaemis szvbetegsg (ISZB) kialakulst, amelyet azzal magyarznak, hogy a perifris
szvetekbl koleszterint vesz fel s a mjba szlltja. A HDL a perifris sejtektl az ABCA1 transzporteren
keresztl koleszterint vesz fel, kzben olyan rsi folyamaton megy keresztl, amelynek eredmnyeknt lecitin-
koleszterin-acil-transzferz (LCAT), a ksbbiek sorn koleszterin-szter-transzfer-fehrje (CETP) kapcsoldik
hozz (12.27. bra). Az LCAT a felvett koleszterint szterifiklja s ez az szterifiklt koleszterin a HDL
belsejben helyezkedik el. A CETP hatsra a HDL-bl koleszterinszter tevdik t a trigliceridben gazdag
lipidrszekbe, mg azokbl trigliceridet szllt a HDL-re. Az gy ltrejtt HDL rszecske kerl a mjba. A
mjban elhelyezked hepaticus lipz hatsra a triglicerid s a foszfolipid hidrolzise trtnik. A
koleszterinszter-, triglicerid-, foszfolipidtartalmtl megszabadult HDL visszajut a keringsbe s kszen ll az
jabb koleszterinfelvtelre; ezen az ton a szervezet megszabadul a flsleges koleszterintl (12.27. bra).
A HDL antioxidatv hatsa nemcsak abban nyilvnul meg, hogy a lipid peroxidokat elszlltja az LDL-rl,
hanem kpes azok kpzdst is meggtolni s ez a hats akkor is megmarad, amikor az LDL-hez s HDL-hez
kttt zsroldkony antioxidnsok kapacitsa mr kimerlt. Ez felttelezi azt, hogy ez a kpessg a HDL-hez
kttt enzim aktivitssal fgg ssze.
525
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A HDL teht olyan kering vegyi zem, amely a lipidek felvtelvel, azok mdostsval gtolja az
atherogenesist. Ha nvekedett a koleszterinszint, mdosul a lipoproteinek mennyisge, sszettele, megvltozik
a kering vegyi zemnek a mkdse is, amely lehetsget teremt a fokozott plakk-kpzdsre. Az egyensly
megbomlst az elsdleges, genetikusan meghatrozott zsranyagcsere-zavaron kvl azok a betegsgek s
gygyszerek is okozhatjk, amelyek a lipidanyagcsert kedveztlenl alakthatjk.
Az atheroscleroticus plakkok rszben olyanok, mint a sebek s a hegek, amelyek idlt gyulladsos
fibroproliferatv sszetevket tartalmaznak. Az atherosclerosisos rbetegsgeknek csak mintegy felt
magyarzhatjuk a klasszikus kockzati tnyezkkel, ezrt az utbbi vtizedekben a kutats kzppontjba azok
a potencilis tnyezk kerltek, amelyek elsegthetik az atherosclerosis kialakulst s elrehaladst. Ezek
kzl a gyulladsnak kiemelt szerepe van. Klnbz vizsglatok kimutattk a cytomegalovirus (CMV), a
herpesvrus, Coxsackie-vrusok lehetsges szerept az atherosclerosis folyamatban. A baktriumok kzl a
Porphyromonas gingivalis, a Streptococcus sanguis s a Chlamydia pneumonia lehetsges szerept is
hangslyozzk az atherosclerosis kialakulsban. Ezeket a megfigyelseket erstettk meg az intravascularis
ultrahanggal (IVUS) vgzett vizsglatok is. A gyullads jelentsgt bizonytja a folyamatban az is, hogy az
akutfzis-fehrjk, CRP, szrum amyloid A szintje is nvekedett az elrehaladott atherosclerosisban.
A CRP atherosclerosist elsegt hatsa rszben az oxidlt foszfolipidekhez trtn kapcsolds rvn elsegti
azok bejutst a macrophagokba, s ily mdon fokozza a habos sejt kpzdst. Gtolja tovbb az endothelialis
progenitor sejtek differencildst, s a komplement 3-as rendszerhez val ktds rvn azt aktivlja.
526
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A dohnyzs
Homocisztein
Nem tesznk klnbsget az elsdleges s a msodlagos megelzs kztt, hanem a kockzat alapjn a
betegeket fokozott (10 ven bell > 20% a szv- s rrendszeri kockzat), kzepes (kettnl tbb kockzati
tnyez, 10 ven bell < 20% a szv- s rrendszeri kockzat) s cskkent (egy kockzat van, vagy nincs
kockzat, < 10% a 10 ven belli szv- s rrendszeri veszlyeztetettsg) kockzati csoportra osztjuk. Ms
osztlyozs szerint, ha a 10 ven belli szv- s rrendszeri hallozs 5% felett van, akkor fokozott kockzat, 4-
5% kztt kzepes kockzat, s 4% alatt kis kockzat csoportrl van sz. A klnbz ajnlsok ms-ms
clrtkeket fogalmaznak meg. Ezek a clrtkek fggetlenek a hyperlipidaemia tpustl. Az utbbi vek
vizsglatai hangslyozzk az n. nagy kockzat ekvivalens llapotokat, amelyekben 10 ven bell 20% felett
van a szv- s rrendszeri betegsgek eslye, gy a metabolikus szindrma, diabetes mellitus, koszorr-
527
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
betegsg, perifris rbetegsg s a carotis atheroscleroticus elvltozsa. A kezels elsdleges clja az LDL
cskkentse. Grundy s munkatrsai azokat a koszorrbetegeket, akiknek emellett diabetes mellitusuk, vagy
metabolikus szindrmjuk van, vagy ers dohnyosok, az gynevezett igen nagy kockzat csoportba soroltk.
Ebben a csoportban az LDL clrtk 1,8 mmol/l. Fokozott kockzat csoportban 1,8 mmol/l alatti, a nagy
kockzat csoportban 2,6 mmol/l alatti LDL clrtket kell elrnnk. A kzepes kockzat csoportban 3,4
mmol/l, a kis kockzat csoportban 4,1 mmol/l az LDL clrtk (12.45. tblzat).
Kzepes kockzat
2-nl tbb kockzati tnyez (10 < 3,4 mmol/l > 4,1 mmol/l
ves kockzat <20%)
Kis kockzat
A 2,6 mmol/l LDL-nek 4 mmol/l, a 3,4 mmol/l LDL-nek 5,2 mmol/l, a 4,1 mmol/l LDL-nek 6,5 mmol/l
koleszterinszint felel meg. Az LDL clrtken kvl a HDL-koleszterint 1 mmol/l fl kell emelnnk s a
trigliceridszintet 1,7 mmol/l al cskkentetnnk.
dohnyzs
vrnyoms
528
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
diabetes mellitus
hasi elhzs
Kezels. Ha a betegek nem rik el a kockzati csoportjuknak ajnlott clrtket, a kezels elkezdse indokolt.
Gygyszeres kezels:
Koleszterinnvekedssel jr llapotokban els vlasztand szer a statin; ha a statin monoterpival nem rjk
el a clrtket, sszetett kezels javasolt ezetimibbel, ioncserl gyantval, fibrattal vagy niacinnal.
Gyermekkori hypercholesterinaemiban els vlasztand szer az ioncserl gyanta, mivel nem szvdik fel s
nincs ltalnos hatsa. Az elsdleges szempont a clrtkek elrse, de klinikai vizsglatok alapjn ma mr
tnyknt szerepel az irnyelvekben, hogy ismert rbeteg esetn az atherosclerosis folyamatnak visszafejldse
akkor vrhat, ha a kiindulsihoz kpest legalbb 50%-kal cskken az LDL-koleszterinszint.
Magas vrnyoms esetn antihypertensiv kezels. Elsknt sszetett kezels is ajnlott. Clrtk a 130/80
Hgmm-es vrnyoms (5.3. bra).
A thrombocytaaggregci gtlsa indokolt tbb szv- s rrendszeri kockzati tnyez (klnsen 45 vnl
idsebb frfiakban), ezenkvl ISZB-ben, ISZB ekvivalens llapotban, diabetes mellitusban (kialakult
rbetegsg, dohnyzs, magas vrnyoms, BMI nknl > 27,3 kg/m2, frfiaknl > 27,8 kg/m2, micro- vagy
macroalbuminuria esetn, ha a csaldi krelzmnyben korai rbetegsg szerepel, az sszkoleszterin > 5,2
mmol/l, LDL > 2,6 mmol/l, HDL frfiaknl < 1,03 mmol/l, nknl < 1,3 mmol/l, diabetesszel egytt jr
metabolikus szindrmban).
Korai atherosclerosis esetn, klnsen akkor, ha csak kevs hagyomnyos kockzati tnyez ll fenn, folsav
(35 mg/nap) javasolhat a hyperhomocysteinaemia befolysolsra.
Irodalom
1. Graham, I., Atar, D., Borch-Johnsen, K.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice: executive summary Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and
by invited experts). European Heart Journal, 2007, 28; 2375.
2. Grundy, S.M., Cleeman, J.I., Merz, C.N.: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation, 2004, 110; 227.
529
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
3. A III. Magyar Kardiovaszkulris Konszenzus Konferencia eredmnyei. Metabolizmus, 2008, 6 Suppl. A:1
94.
6. Elhzs
Dr. Paragh Gyrgy, Dr. Romics Lszl
A XX. szzad nyugati kultrjban a sovnysg vlt egyedl elfogadhatv, a kvrsg pedig lertkeldtt. A
rgebbi korokban a kvrsg jltet, hatalmat, ert sugrzott. A nk esetben a termkenysget, a szexulis
vonzert jelentette. A sovnysgot viszont olyan llapotnak tartottk, amely td- s gyomorbajjal, nknl
termketlensggel jr. A XX. szzad msodik felig nem volt divatos olyan ni idel megjelentse, amely a
zsrprnkat mellzte volna. E lertkeldssel jr egytt az is, hogy a kvrsg fogalmhoz csupa negatv
rtktlet, eltlet trsul. Ennek eredmnyeknt a kvrsg stigmatizl, megblyegez. Korbbi felmrsekbl
kiderl, hogy a nk egyharmada nagyon elgedetlen sajt testvel, 65%-uk nem szereti testt. Mindez az
nrtkels cskkenshez, szorongshoz vezet, szexulis zavarokkal s szocilis visszahzdssal jr.
A test zsrtartalma
Szletskor 12%
530
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
n 2025%
A hasi elhzsra a derk-csp hnyadosnak nvekedse jellemz (waist hip ratio WHR). Frfiaknl a
normlis rtk fels hatra 1, nknl 0,9. A derkbsget a kldk, a cspbsget a tompor magassgban kell
mrnnk. A betegek jelents rszben a zsigeri zsrszvet jellemzsre alkalmasabb a derkbsg
meghatrozsa, ezrt a gyakorlatban ennek alkalmazsa javasolt. A derkbsg mrsnek helye a spina iliaca
anterior superiort s a bordav als rszt sszekt egyenes kztti tvolsg kzepe. Frfiaknl 94 cm alatti,
nknl 80 cm alatti haskrfogatot fogadunk el normlis rtknek. Frfiaknl 94102 cm kztt, nknl 8088
cm kztt nvekszik a szv-, rrendszeri betegsgek kockzata. Ez kzepes kockzatot jelent. A szv- s
rrendszeri betegsgek nagy kockzatrl frfiaknl 102 cm felett, nknl 88 cm felett beszlnk. Az obesitas
pontos megtlsre hasznljk mg a brredvastagsg mrst, a denzitometrit (DXA dual X-ray
absorptiometry), komputertomogrfit, MRI-t s az elektromos impedancia vizsglatot. Ezek a mdszerek a
mindennapi gyakorlatban rutinszeren nem terjedtek el. Korbban gyakran alkalmaztuk a Broca-kplet, amely
az idelis testtmeget gy hatrozta meg, hogy a centimterekben kifejezett testmagassg 100, s az gy kapott
rtkbl 10%-ot kivonunk. Tjkozdsra ma is alkalmas ez a mdszer.
A hason, a trzsn elhelyezked, n. centrlis vagy android (frfias) tpus elhzs hajlamost elssorban a
diabetes, dyslipidaemia s a szvbetegsg kialakulsra. A cspn s a combon elhelyezked, az n. perifris
vagy gynoid (nies) tpus elhzs inkbb eszttikai krds. Ilyen elhzsban elssorban a visszeres s zleti
panaszok gyakorisga n. A centrlis elhzsban felszaporod hasi zsrszvet anyagcserje eltr a subcutan
zsrszvettl. Knnyebben mobilizlja a zsrsavakat, amely nagy mennyisgben rasztja el a mjat s az
izomzatot. Ennek eredmnyeknt cskken a vzizomzatban a glkzfelhasznls. A mjban fokozdik a
glkzkpzds s a triglicerid termeldse. Nvekszik a mjsejtek inzulinrezisztencija, cskken az inzulin
bomlsa s a vd hats HDL-koleszterin kpzdse. A nvekedett szabad zsrsavszint elsegti a mj
elzsrosodst, a steatosis hepatis kialakulst is.
Az elhzs a szv- s rbetegsgek nll kockzati tnyezje. Az elhzs jelents tbblet terhet jelent a szv
szmra. A nagyobb testtmeg bvebb vrelltsa kvetkeztben a szv munkja jelentsen megn. A
zsranyagcsere zavara nveli a szvkoszorr megbetegedseinek gyakorisgt. A megnagyobbodott zsrtmeg
vrelltsa nagyobb vrtrfogatot ignyel, s a zsrszvetet srn behlz erek nvelik a perifris ellenllst,
531
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Elhzs sorn elszr a testtmeg nvekszik, amelyet a zsr s az izom arnynak vltozsa kvet, vagyis a zsr
tmegnek nvekedsvel az izomzat arnya cskken. Az elhzs els szakaszban paraszimpatikus tlsly
szlelhet, amelyet az emsztszervek fokozott mkdse s energiaraktrozs jellemez. A ksbbi szakaszban
romlik a lgzs, a vns kerings, a szv pumpamkdse s a zsigeri zsrszvet felhalmozsval
inzulinrezisztencia, hyperinsulinaemia alakul ki, amelyet az endokrin szervek mkdsi zavara kvet.
Fokozdik a hypophysis ACTH-termelse s a mellkvesekreg kortizolelvlasztsa, cskken a nvekedsi
hormon termelse, cskken a szexhormont kt globulin (SHBG) s a progeszteron szintje nkben, a
tesztoszteronszint frfiakban. Ebben a szakaszban a paraszimpatikus tnus helyett a szimpatikus aktivits
nvekedse figyelhet meg, amely az izom anyagcserjnek s a zsrsavak oxidcijnak krosodshoz vezet.
Jellegzetes eltrs az alvsi apnoe, amelynek kvetkeztben az agy oxignelltsa romlik s a beteg reggel
fradtan bred, napkzben lmos, a nap folyamn tbbszr elszenderl. Az alvsi apnoe kialakulsban a
garatizom renyhesge, a garat tjkt beszkt zsrszvet, a lgzizmok mkdst mrskl krnyezeti zsr
felhalmozdsa, a hasi lgzst gtl hasi zsr felhalmozdsa jtszik szerepet. Magyarorszgon 200400 ezerre
becslik az alvsi apnoban szenvedk arnyt. A slytbblet nagyobb terhet r a mozgsszervekre is,
amelynek mechanikus elvltozs, torzuls a kvetkezmnye.
Az obesitas teht a hypertonia, a 2-es tpus diabetes mellitus, az ischaemis szvbetegsg, az epekvessg, a
dyslipidaemia, a stroke, az osteoarthrosis, az alvsi apnoe gyakorisgt nveli s megfigyelhet a colorectalis,
az uterus-, az eml- s a prostatadaganatok gyakori elfordulsa is (12.49. tblzat).
Hypertonia
Ischaemis szvbetegsg
Epekvessg
Bizonyos carcinomk
Dyslipidaemia
Stroke
Osteoarthritis
Alvsi apnoe
532
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A zsrszvet, az ltala termelt hormonok, citokinek rvn kzponti szerepet jtszik a testsly s a szervezet
energia-egyenslynak szablyozsban (12.29. bra). A zsrsejtek ltal termelt hormon, a leptin, az ob gn
termke, amely 167 aminosavbl ll polipeptid. A leptin (az inzulinnal egytt) az az elsdleges afferens
humorlis jelz, amely a kzponti szablyozt (hypothalamus) a szervezet zsrtmegnek nagysgrl
tjkoztatja. A hypothalamus nucleus arcuatusban kt olyan neuroncsoport is kimutathat, amelynek sejtjein
leptinjelfog van: az egyik neuroncsoportban a neuropeptid Y (NPY) s az n. agouti-related protein (AGRP), a
msikban pedig a proopiomelanokortin (POMC; az alfa-MSH elalakja) s a kokain- s amfetamin-regullt
trds (CART) fejezdik ki. A leptinjelfog a citokinreceptor csaldhoz tartozik, nem intrinsic tirozinkinz
aktivits, de intracellulris domnja kapcsoldik az n. Janus-kinzhoz (JAK), amely fehrjk foszforillst
vgzi. Ezek a leptin cellulris hatsaihoz szksges target gnek kifejezdst s a neuropeptidek szintzist
fokozzk. A NPY s az AGRP az n. orexign (anabolikus hats) neuropeptidek kz tartoznak, hatsukra a
tpllkfelvtel fokozdik, az energialeads cskken. Termelsket a leptin gtolja, a zsrraktrak fogyatkozsa
serkenti (leptinszint cskkense) (12.50. tblzat). A CART s az alfa-MSH (amely a POMC-bl hastdik le)
cskkentik a tpllkfelvtelt, hatsuk anorexign (12.30. bra). A nucleus arcuatus ezen elsdleges
neuroncsoportjai, amelyekhez a vagusidegen, a tpcsatorna fell is fut afferens beidegzs, tovbbi neurlis
kzpontokhoz (nucleus paraventricularis, ventromedialis, dorsomedialis, lateralis hypothalamicus area) fut
kapcsolataik rvn szablyozzk a tpllkfelvtelt s az energiafelhasznlst. Klasszikus agyi laesis, illetve
serkent ksrletek alapjn a ventromedialis nucleus a jllakottsgi kzpont, a lateralis hypothalamicus terlet
pedig az hsg kzpontja. A tpllkfelvtellel kapcsolatos afferens jelek kztt fontos szerepe van a
jllakottsgot jelz emsztrendszeri peptideknek is. A kolecisztokinin (CCK) volt az egyik els olyan peptid,
amelyrl kimutattk, hogy cskkenti a tpllkfelvtelt. Tovbbi, a tpllkfelvtelt szablyoz
emsztrendszeri peptidek a gastrin-releasing peptid, a neuromedin B, a bombezin s a pancreas ltal termelt
glukagonszer peptid 1 (GLP-1). Az enterostatin, amely a hasnylmirigy kolipz-szignl jel pentapeptid
szakasza, fokozza a teltsgrzetet.
Anabolikus Katabolikus
NPY -MSH
533
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
AGRP CRH
MCH TRH
Hypokretin 1, 2 CART
(Orexin A, B) IL-1
Galanin Urokortin
Endokannabinoidok Oxitocin
Ghrelin Neurotenzin
Szerotonin
534
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A polignes elhzs htterben felttelezheten az a mintegy negyven gn ll, amelyek meghatrozzk a testsly
szablyozsban rszt vev fehrjket. Ezeknek a gneknek a polimorfizmusa s a klnbz polimorfizmusok
egyttese elsegtheti az elhzst. Ezt bizonytjk azok a vizsglatok is, amelyek azt mutattk, hogy a normlis
sly szlk gyermekeinek az elhzsra val eslye 10%. Ha az egyik szl kvr, akkor a gyermek elhzsnak
valsznsge 50%, ha mindkt szl kvr, akkor ez 80%. Az ikreken vgzett vizsglatok is a genetikai
tnyezk jelentsgt hangslyozzk. rkbe fogadott egypetj ikreken vgzett vizsglatok azt mutattk, hogy
a hzsra val hajlam inkbb a biolgiai s nem az ket nevel szleikhez hasonltott. Ikervizsglatok alapjn a
klnbz betegsgek rkldsi sorrendjt tekintve az elhzs mutatta a legszorosabb sszefggst (12.51.
tblzat). A tpllkfogyasztssal kapcsolatos htermels fokozdsa az elhzottak bizonyos szzalkban
kisebb. A htermels eltrse a fogyst kveten is kimutathat, s az elhzs kifejldsben is szerepet jtszhat.
A cskkent adaptv htermels elhzsban sszefgg az inzulinrezisztencival s a szimpatikus idegrendszernek
az egyensly vltozsval kapcsolatos cskkent vlaszreakcijval. Mskor egyb jl ismert betegsgekhez
trsul az elhzs.
Betegsgek rklhetsg
Elhzs 0,84
Schizophrenia 0,68
Alkoholizmus 0,57
Cukorbetegsg 0,53
535
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Epilepsia 0,50
Szvkoszorr-betegsg 0,49
Mellrk 0,49
Cushing-kr s szindrma
Hypothyreosis
Hypothalamus tumor
Frhlich-kr
Klinefelter-kr
Insulinoma
Morgagni-szindrma
SteinLeventhal-szindrma
LaurenceMoonBiedl-szindrma
PraderLabhartWilli-szindrma
Pickwick-szindrma
Bulimia nervosa
Az elhzs klnleges formja a subcutan zsrszvet fjdalmval jr adipositas dolorosa, valamint a Madelung
zsrnyak, amelyet a nyak br alatti zsrszvetnek ismeretlen eredet diffz hyperplasija jellemez.
Az elhzs krismje
536
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
aktivits, ennek eredmnytelensge esetn gygyszeres kezels javasolt. Kockzati tnyezkkel trsul
msodfok elhzsban 1020%-os testslycskkents a cl. Harmadfok elhzs (BMI > 40 kg/m2) esetn 10
20%-os slycskkents a cl. Gyakran egyb slyos kockzati tnyezk is jelen lehetnek, ezrt ezek
prhuzamos kezelse is szksges; ezek slyossga hatrozza meg az trendi kezels s a fizikai aktivits
mrtkt. Ezzel prhuzamosan el kell kezdennk a gygyszeres kezelst. Ha a fenti kezels eredmnytelen,
akkor gyomorballon, illetve gyomorszkt mtti kezels ajnlott.
l letmd 1,2-szeres
Az trendnek kt tpusa ismert. Az elsben az teleket kt rszre osztjuk: az egyik csoportban az elfogadott,
fogyaszthat, a msik csoportban a tiltott telek vannak. Az trend msodik csoportjba a men tpus trendek
tartoznak, amelyben pontosan meghatrozzk, hogy a beteg mikor mit fogyaszthat. A testsly cskkense nem
teszi lehetv az trend knnytst, st a testslycskkents temnek megtartsa rdekben, a ksbbiek sorn
jelentsebb kalriacskkentsre is szksg lehet. A kezels msik fontos eleme a testmozgs.
6.6.1. Magatarts-terpia
A magatarts-terpia clja a beteg korbbi viselkedsnek megvltoztatsa: a helyes trend s a fizikai aktivits
folyamatos fenntartsa. A beteg szmra relis clt tzznk ki, amely knnyen teljesthet s mrhet.
Javasoljuk, hogy a beteg vezessen telnaplt, amely az elfogyasztott tpllkot, annak tpust, mennyisgt,
energiatartalmt, a tpllkozs helyt, idejt, az tkezssel kapcsolatos rzseket tartalmazza.
Rendszeres testmozgs
A testmozgs sorn trekednnk kell arra, hogy a beteg szmra knnyen meghatrozhat feladatot
fogalmazzunk meg. A testmozgs rendszeresen, a ht minden napjn legalbb 30 perces kzepes aktivits
537
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
legyen. Az letmd-vltozstl csak akkor vrhat tarts siker, ha a beteg helyes trend mellett rendszeres
testmozgst vgez.
Ellenrztt, csoportos mozgsprogram heti 2-3 alkalommal, az egyni mozgs heti 5-7 alkalommal ajnlott.
az inzulinrzkenysg javul,
a HbA1C-szint cskken,
trend
Az trendi ajnlsok kztt tbbfle tpust tallunk, amelyekben kzs a kalria cskkentse, ezen bell pedig a
zsrszegny, sznhidrtszegny, vagy fehrjeds trend a legelnysebb. Meghatrozhat a naponta bevihet
kalria mennyisge, 800 kcal-nl kevesebb kalria csak intzeti krlmnyek kztt adhat. Cskkent napi
kalriabevitel 8001500 kcal jelent. Ha a napi kalriabevitel >1500 kcal, akkor a beteg napi szksgletnl
500700 kcal-val kevesebbet kap. gy heti 0,5 kg-os slycskkens rhet el. Nknek napi 1200, frfiaknak napi
1500 kcal energiabevitelt ajnlunk, 5-6 alkalomra elosztva, de 18-19 ra utn mr ne tkezzen.
1998-ban centrlisan hat szer, a szibutramin kerlt forgalomba. A ksztmny gtolja a noradrenalin s a
szerotonin jrafelvtelt. Nincs dopaminerg hatsa, s nem fokozza a szerotoninfelszabadulst. Hatsa nem
olyan erteljes, mint a korbbi szerek. Kevsb okoz kzponti idegrendszeri mellkhatst. Jllakottsgrzst
vlt ki s fokozza a termogenezist. Leggyakoribb mellkhatsa a szjszrazsg, a fejfjs, az alvszavar, a
szkrekeds, a szapora pulzus s a vrnyoms-emelkeds.
538
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
1999-ben perifris hatsmechanizmus szer, az orlistat vlt elrhetv. Mallorca szigetn gyjttt
talajmintban 1200 mikroorganizmust vizsgltak arra vonatkozan, hogy van-e a emsztrendszeri lipzra
hatsuk. gy talltk meg a termszetben elfordul Streptomyces toxitricini ltal termelt lipzgtlt, a lipstatint,
amelynek hidrogenizlt szrmazka a tetrohydrolit postatin, az orlistat. A szintetizlt anyag stabilabb, a blben
szelektven gtolja a gyomor s a hasnylmirigy eredet lipzt, amely a zsrokat, a triglicerideket zsrsavakra s
gliceridre bontja. Az orlistat a trigliceridhez hasonl szerkezete miatt a lipz enzim aktv centrumhoz
kovalensen ktdik. Hatsa reverzibilis. A tpllk zsrjnak 30%-a emsztetlen marad s a szklettel kirl.
Nem szvdik fel, a plazmban csak 1%-a tallhat. Lipofil, flletideje 1419 ra. Evs kzben kell bevenni.
Mellkhatsa: gyakoribb szkelsi inger, hasmens, puffads, zsrszk.
Az obesitas keletkezsi mdjnak ismeretben szmos olyan beavatkozsi lehetsg knlkozik, amelyek
hatkony gygyszerek fejlesztsre adnak remnyt. Ilyen a melanocortin MC4-jelfog-agonista MSH/ACTH4-
10 fragment. Szmos NPY jelfog- (Y1 s Y5) antagonistt vizsglnak, mint lehetsges ksztmnyt.
Amphetamin Dinitrophenol
Flenfluramin Xanthin
Fluvoxamin
Sertralin
Sibutramin
Orlistat
A jv gygyszerei lehetnek
Leptin
539
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
kockzati tnyezk egyttes jelenlte esetben alkalmazzk. Korbban jejunoilealis bypassmttet vgeztek,
amelyet ma mr a szvdmnyek miatt nem alkalmaznak. A beavatkozs utn elektrolitzavar, vesekvessg,
epekvessg, gyomorfekly, arthritis, mjkrosods s mjcirrhosis alakult ki a betegek 7%-ban. Jelenleg a
gyakran alkalmazott sebszi eljrs a vertiklis s horizontlis gasztroplasztika. Ez az eljrs a ghrelin gtlsn
keresztl cskkenti az tvgyat. A msik gyakori sebszi eljrs a laparoszkposan vgzett gyomorszkt
mtt.
Irodalom
1. Flier, J.S., Maratos-Flier, E.: Biology of Obesity. Mc Graw Hill Medical. 2008, 462.
2. Kushner, R.F.: Evaluation and Management of Obesity. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 468.
7. Tpllkozsi zavarok
Dr. Paragh Gyrgy
Tnetek. Menarche utn jelentkez jelents fogyst kveten a menstruci elmarad, bradycardia, hypotonia,
hypothermia alakul ki, a hajszlak finomabbak lesznek, nha alopecia fejldik ki. Az emsztrendszeri motilits
cskken, szkrekeds alakul ki. Az ujjak acrocyanosisa s oedemja szlelhet hypalbuminaemia nlkl.
Normochrom, normocyts anaemia, mrskelt leukopenia jelentkezik, a dehydratio miatt n a kreatinin, az urea.
A szrumfehrje normlis, a koleszterin mrskelten nvekedett lehet, hgyhajt hasznlata vagy nhnytats
esetn hypokalaemis alkalosis fordulhat el. Hyponatraemia a fokozott folyadkfogyaszts s az ADH-
szekrci krosodsa miatt szlelhet. Amenorrhoea s gonadotropin releasing hormon (GnRH) cskkent
termelse is jelentkezhet. Nkben az sztrogn, frfiakban a tesztoszteron cskken. A leptin megenged hatst
fejt ki a GnRH-ra. A szrumkortizol n. A T4 s a szabad T4 az als tartomnyban van, a T3-szint cskkent, a
reverz T3 nvekedett, a TSH normlis vagy kiss cskkent. A GRH n, az IGF-1, amelyet elssorban a mj
termel, cskken. A csontsrsg cskkent.
A szv teljestmnye cskken. Congestiv szvelgtelensg alakulhat ki a tpllk gyors felvtelekor. Az EKG-n
sinus bradycardia, cskkent QRS-amplitd, s nem specifikus ST- s T-eltrsek lthatk. Nhny esetben QT-
megnyls is szlelhet.
A krisme megllapthat, ha a testsly kisebb mint 85%-a a kor s a testmagassg alapjn vrhat slynak,
amely kevesebb, mint 18,5 kg/m2 BMI-nek felel meg. Tovbbi tnetek az amenorrhoea, a kalriafogyaszts
cskkentse, a fokozott fizikai terhels s fogys a krelzmnyben.
A betegek 2550%-a teljesen meggygyul. A betegek egy rsznek a testsly fenntartsa nehzsget okoz.
Depresszi s tkezsi zavar, bulimia nervosa alakulhat ki. A betegek 5%-ban krnikus sovnysg vagy suicid
ksztets alakul ki. Ha a testsly a kor s testmagassg alapjn vrhat sly 75%-nl kisebb, intzeti kezels
szksges. 40/percnl kisebb pulzus szm s 2,5 mmol/l-nl kisebb szrumklium-szint srgetv teszi a
kezelst. A kalriabevitelt fokozatosan kell nvelnk. Kezdetben 1500 1800 kcal naponta, ksbb 30004000
540
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
kcal/napra nvelhet. A cl 1-2 kg slygyarapods hetente. Fontos a D-vitamin ptlsa is. Antidepresszns
megnylt QT esetn ellenjavallt.
A fejld orszgokban jelentsen ntt a szma az utbbi 25 vben, amely a kulturlis hats jelentsgre utal. A
kzponti idegrendszer szerotoninerg mkdse s a vkonyblben a kolecisztokinin felszabadulsa krosodik.
Pubertskorban s fiatal felnttekben gyakori. Szgyellik a viselkedsket a csald s a bartok eltt, ezrt
titkoljk. Mrskelt depresszi gyakran trsul hozz. ngyilkossgi ksrlet, szexulis promiscuitas, gygyszer-
vagy alkoholabzus is elfordul, nagy mennyisg hashajt s hgyhajt szedse gyakori.
Fjdalmatlan, megnagyobbodott nylmirigy, a kz htoldaln heg vagy srls a hnys erltetse miatt, a
frontlis fogak erzija a hnysok miatt, ritkn hypokalaemia, hypochloraemia, hyponatraemia szlelhet. A
szrumamilzszint nvekedse nylmirigy eredet. Oligomenorrhoea, amenorrhoea gyakran fordul el. A
krjslat j. Tz ven bell a betegek 50%-a teljesen meggygyul, 25%-ukban fennmaradnak a tnetek. Nhny
betegen anorexia nervosa alakul ki.
Az tkezsi zavarok tbb okra visszavezethet pszichoszomatikus betegsgek. Az okok kztt genetikai,
biolgiai, pszicholgiai, szociokulturlis tnyezk tallhatk. A bulimia nervosra jellemz a minimlisan heti
kt falsroham (nagy mennyisg tel gyors elfogyasztsa), legalbb hrom hnapig tart purgcis
mechanizmusok a hzs megelzse cljbl (nhnytats, hashajtk, vzhajtk hasznlata), az ers testedzs s
koplals. Ha a falsrohamok slycskkent mdszerek nlkl jelentkeznek, akkor knyszerevsrl van sz. A
genetikai tnyezk szerepre hvja fel a figyelmet az, hogy anorexia nervosban vagy bulimia nervosban
szenvedk elsfok rokonai kztt nyolcszor gyakrabban fordul el tkezsi zavar. Anorexia nervosban a
genetikai tnyezk szerepe jelentsebb.
Az tkezsi zavarban szenved betegeknek gyakran van egyidejleg ms pszichitriai betegsgk, pldul
depresszi, pnikbetegsg, fbia, knyszerbetegsg vagy alkoholizmus. Az tkezsi zavarban szenvedk 40
80%-nak az lete sorn legalbb egyszer elfordult major depresszis epizdja. A tli depressziban szenved
betegek a depresszis peridusuk alatt fokozott tvgyak, s fleg dessget, sznhidrtokat fogyasztanak,
amely jelents mrtkben hozzjrul a slygyarapodsukhoz. A bulimiban szenved betegeken is kimutattk
azt, hogy a tnetek az vszakoktl fggen vltozhatnak, fleg a tli hnapokban rosszabbodnak. Az tkezsi
zavar s a depresszi kapcsolatra hvja fel a figyelmet az is, hogy mindkt esetben hasonl neurokmiai
eltrsek figyelhetk meg, valamint az antidepresszns kezels mindkt betegsgben hatkony. A fbik kzl
az tkezsi zavarokban leggyakrabban szocilis fbia fordul el, egyes becslsek szerint 44%-ban. Az tkezsi
zavarban szenvedk 13%-ban figyelhet meg knyszerbetegsg. Az tkezsi zavarban a hypothalamusnak
jelents szerepe van. A hangulat, az tvgy s az endokrin rendszer szablyozsa kztti kapcsolatot a
szerotonin s a noradrenalin jelenti. Mindkettnek ismert a szerepe a depresszi kialakulsban. Ezen
neurotranszmitterek nem megfelel arnya szerepet jtszik a tpllkozs zavaraiban.
7.3. Vitaminhiny-betegsgek
Vitaminok s nyomelemek nem szintetizldnak az emberi szervezetben, kis mennyisgk azonban szksges
az letfontos biokmiai folyamatokhoz. Hinyuk jellegzetes klinikai tnetekkel jr.
541
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A tiamin napi felvtele 2 mg. A f forrst a gomba, a hs, a teljes kirls gabonaflk s az olajos magvak
adjk. A tea, a kv, a nyers hal tiaminz enzimet tartalmaz, amely krostja a tiamint. A tiaminhiny
leggyakoribb okai a fejlett nyugati orszgokban az alkoholizmus s az idlt betegsgek (pl. daganatos betegsg).
Az alkohol gtolja a tiamin felvtelt s a tiaminpirofoszft kpzdst. A tiaminhiny kezdetben
tvgytalansgot s fokozott ingerlkenysget okoz. Az idlt tiaminhiny beriberihez vezet, amelynek szraz s
nedves formjt klntjk el. Mindkt formban fjdalom s paraesthesia jelentkeznek.
Nedves beriberiben a szv tnetei llnak eltrben. Megnagyobbodott szv, tachycardia, congestiv
szvelgtelensg, perifris oedema, perifris neuritis jellemzi.
Szraz beriberiben szimmetrikus, perifris motoros s szenzoros neuropathia lthat cskkent reflexekkel,
amely leggyakrabban a lbat rinti.
Kezels. Heveny tiaminhinyban 100 mg/nap adagban a gygyulsig kell adni a tiamint. 12 ra mlva a
szvtnetek, 24 ra mlva a szemtnetek javulnak. A WernickeKorsakoff-szindrma tnetei hnapokig
megmaradhatnak.
Forrs: tejtermkek, kenyr, gabonaflk, hal, tojs, sovny hs, brokkoli. Fnyre rzkeny.
Az elsdleges riboflavinhiny elgtelen tej s llati fehrje fogyasztsval fgghet ssze. A msodlagos hiny
idlt hasmens, mjbetegsg, idlt alkoholizmus talajn alakul ki.
Kezels. Hinytnetek esetn a tnetek megsznsig a napi szksglet tbbszrsnek, ezt kveten a napi
szksglet biztostsa szksges (frfiaknak 1,3 mg, nknek 1,1 mg).
Elsdleges hinya gyakran fordul el ott, ahol a kukorica alkotja az trend jelents rszt. A kukoricban lv
kttt llapot niacin csak akkor szvdik fel, ha elzleg alklikkal kezeltk. A gabonafehrje is szegny
triptofnban, amelybl a szervezet niacint szintetizl. Msodlagos mdon hasmenssel jr betegsgek,
mjcirrhosis, alkoholizmus okozhat niacinhinyt.
Forrs: tej, hs, tojs, bors. B6-, azaz piridoxinhiny cskkenti a triptofn-niacin talakulst. A gyomorbl s a
vkonyblbl jl felszvdik.
Hinya pellagrt okoz. Hinyban a kvetkez tnetek jelentkezhetnek: tvgytalansg, fradkonysg, hasi
fjdalom, hnys s brkits, amely pigmentldik, majd hegesedik, fleg a napnak kitett helyeken, gy jn
ltre a nyak krl krkrsen kialakul kits (Casals necklace). Vaginitis, oesophagitis is elfordulhat.
Vrvrs stomatitis, glossitis esetn: kezdetben a nyelv hegye, szlei s a Stenon-vezetk krli nylkahrtya
krosodik. A krosods kiterjedsvel az egsz nyelv s a szjreg nylkahrtyja lnk skarltvrs sznv
542
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
vlik, amelyet szjregi fjdalom, a nylelvlaszts fokozdsa, a nyelv oedems duzzanata ksr, gyakran a
nyelv alatt, az als ajak nylkahrtyjn a molaris fogakkal szemben feklyek jelentkeznek. Hasmens,
depresszi, dementia szintn a pellagra tnete lehet.
Kezels. 100200 mg nikotinamid vagy nikotinsav 3-szor naponta, 5 napig. Prosztaglandin medilta kipiruls
jelentkezhet 50 mg acidum nicotinicum adsa utn, amelyet brszrazsg, viszkets, fejfjs ksr. Hnyinger,
hnys, hasi fjdalom is elfordulhat. Az telbl szrmaz niacinnak ilyen hatsa nem ismert.
A nvnyekben lv piridoxin biolgiai hasznosulsa kisebb, mint az llati eredetek. Megtallhat bzban,
hsban, mogyorban.
Elsdleges hinya ritka, mivel a legtbb lelmiszerben fellelhet. Msodlagos hinya elfordul
malabsorptiban, gygyszerek okozta inaktivci miatt, amelyet pldul hydralazin vagy penicillamin okozhat.
A kvetkez klinikai tnetek jelentkezhetnek hinyban: seborrhoeas dermatitis, glossitis, cheilosis, perifris
neuropathia, lymphopenia.
Kezels. Hinytnetek esetn 100 mg adsa javasolt, ezt kveten fenntart kezelsknt 50 mg ajnlott.
Premenstrulis szindrmban 100 mg, alagt-szindrmban s asthma bronchilban 50 mg-ot ajnlanak
naponta.
Elsdleges C-vitamin-hiny helytelen tpllkozs miatt alakul ki, msodlagos mdon pedig a gyomor-bl
rendszer betegsgei, terhessg, thyreotoxicosis, hasmens, heveny s idlt gyulladsos betegsgek s gs
vlthatja ki a hinyllapotot. Dohnyzs, stressz, haemodialysis nveli a C-vitamin-ignyt. Szegny idsekben
s alkoholistkban figyelhet meg a C-vitamin-hiny.
Ha a napi bevitel 10 mg alatt van, hinytnetek lpnek fel, amelyek a kvetkezk: fradtsg, gyengesg,
ingerlkenysg, slyveszts, myalgia, arthralgia, tbbszrs szlkaszer bevrzsek a krm distalis vge alatt,
duzzadt, bborvrs, szivacsszer s mllkony ny, perifollicularis petechik, ecchymosisok.
543
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Toxicits. 2 g-nl nagyobb egyszeri adag hasi fjdalmat, hnyingert s hasmenst okozhat. 3 g-nl nagyobb
adagban a GPT, LDH s a hgysavszint n. A C-vitamin oxaltt metabolizldik, ezrt nagy adagban tartsan
alkalmazva, a vesekkpzds fokozdik.
Forrs: mj, szja, bors, gomba, tojssrgja. A tojsfehrje aridint tartalmaz, amely kti a biotint s cskkenti
a hatst.
Hinya sok tojsfehrje-fogyaszts, rvidbl-szindrma vagy biotinban szegny parenteralis tplls esetn
alakul ki.
Tnet felnttekben: depresszi, hallucinci, paraesthesia, anorexia, hnyinger, erythaemaszer kits a szem s
az orr krl, a szjon, valamint a vgtagokon.
Kolin. A kolin az acetil-kolin, foszfolipid, betain elanyaga. A membrnok fontos szerkezeti anyaga. Szerepe
jelents a kolinerg ingerlettvitelben, a lipid- s a koleszterin-anyagcserben s a membrnon keresztl
lejtszd jeltviteli folyamatokban.
550 mg/nap a frfiak s 425 mg/nap a felntt nk ignye. A mj szintetizlja, de a felhasznls nagyobb. Hinya
zsrmjat okoz.
A-vitamin. Az A-vitamin (retinol) zsroldkony, fleg mjban, tojssrgjban, tejsznben, vajban elfordul
vitamin. A zldsgek az A-vitamin provitaminjt a bta-karotint tartalmazzk, amely a vkonybl-nylkahrtya
sejtjeiben a molekula kzepn trtn hasads utn retinoll alakul, amely ezutn szterifikldik. Retinol,
retinaldehid, retinsav kzl mindegyik hatkony. A 11-cisz retinaldehid, az A-vitamin esszencilis formja
szksges a normlis ltshoz. A retinsav szksges a sejt nvekedshez s a differencildshoz. Az A-vitamin
fontos a vasfelhasznlsban, a humorlis s a T-sejtes immunitsban, a phagocytosisban s az NK-sejt
mkdsben. A szervezet A-vitamin-kszletnek jelents rsze (90%-a) a mjban retinil-palmitt formjban
raktrozdik. A retinol specifikus fehrjkhez (retinol binding protein) s a prealbuminhoz ktdve kerl a
keringsbe. Ez a retinol-fehrje komplex egy msik fehrjhez, a transztiretinhez ktdve hoz ltre komplexet.
Ez meggtolja a glomeruluson keresztl trtn rlst, s vdi a sejteket a retinol toxikus hatstl. A sejtek
felsznn lv jelfogk a fehrjekomplex retinolkt fehrje rszt ismerik fel. A sejtekben a retinol
544
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
ktfehrjhez ktdik, majd a magba jutva a magreceptorhoz kapcsoldik, a RAR s az RXR jelfogkat
aktivlja, gy a fehrjk szintzist trdsi szinten befolysolja. Ily mdon a sejtprolifercit s
sejtdifferencildst szablyozza. A bta-karotin az A-vitamin provitaminja. 12 g bta-karotin 1 g retinollal
ekvivalens.
Az A-vitamin forrsa a mj s a hal, valamint a sttzld szn s a sznes gymlcsk, zldsgek. A gyerekek
A-vitamin-hinyra hajlamosak, mert sem az anya, sem a tehntej nem tartalmaz elg A-vitamint. Felnttekben a
malabsorptival jr elvltozsokban, coeliakiban, sprue-ban, rvidbl-szindrmban fordulhat el, ezenkvl
olyan gygyszerek alkalmazsakor, amelyek gtoljk a zsrban oldd vitaminok felszvdst, mint pldul az
ioncserl gyantk, a neomycin. A cinkhiny gtolja a mjbl az A-vitamin mobilizlst. Az alkohol a
szemben gtolja a retinol retinaldehidd trtn alakulst az alkohol-dehidrogenzhoz val ktds miatt.
Kezels. Az olyan A-vitamin-hinyban szenvedket, akiknek szemtnetk van, 60 mg napi per os A-vitamin-
kezelsben kell rszestennk s ezt a kezelst 6 hnapig kell folytatnunk. A malabsorptihoz trsul A-vitamin-
hiny esetn 1 hnapig 15 mg A-vitamint kell adnunk, majd ksbb kisebb adagban fenntart kezelst kell
folytatnunk.
Az A-vitamin toxikus tnett az Antarktisz felfedezi rtk le elsknt, akik nagy mennyisg jegesmedvemjat
fogyasztottak. Hasonl tneteket szleltek felntteknl 150 mg, gyermekeknl 100 mg napi A-vitamin
fogyasztsa utn. A heveny mrgezs jellegzetes tnetei: az agynyoms fokozdsa, fejfjs, szdls, ketts
lts, exfoliativ dermatitis, s slyosabb esetben hall.
Az idlt mrgezs tnetei olyan felnttekben fordulnak el, akik naponta tartsan 15 mg A-vitamint
fogyasztanak hnapokon keresztl vagy azokban a gyermekekben, akik 6 mg/nap adagban fogyasztjk az A-
vitamint.
Nagy mennyisgben van E-vitamin a napraforg-, a kukorica- s a szjaolajban. Az E-vitamin tabletta 501000
mg-ot tartalmaz. Az E-vitamin-hiny elhzd slyos malabsorptiban, mint pldul coelikiban vagy
vkonybl-resectio utn fordul el. Cysticus fibrosisban vagy tarts cholestasisban is kifejldhet E-vitamin-
hiny. Gyermekekben areflexia s haemolyticus anaemia alakulhat ki. Az abetalipoproteinaemiban szenved
egynek nem tudjk felvenni s szlltani az E-vitamint. Az E-vitamin-hiny izolltan elfordul csaldi
halmozdst is lertk, amelynek htterben az alfa-tokoferol szlltfehrje hinya llhat. Az E-vitamin-hiny
axonalis elfajulst hozhat ltre a gerincvel hts szarvban, ezenkvl spinocerebellaris tnetek alakulhatnak
ki, valamint perifris neuropathia jhet ltre, amelyre kezdetben az areflexia, a mlyrzs zavara, vgl az
545
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A krisme alapja a vr kis tokoferoltartalma, < 0,5 g/ml vagy < 0,8 mg/grammban kifejezett sszlipid.
K-vitamin. A K-vitaminnak kt termszetes formja van. Az egyik a K1-vitamin (fillokinon), amely fleg
zldsgekben s llati termkekben tallhat, a msik a K2-vitamin (menakinon), amelyet a bakterilis flra
szintetizl, s a mjszvetben tallhat. A K3-vitamin provitamin, amelyet kmiai szintzissel lltanak el, a
mj alaktja t K2-vitaminn.
A K-vitamin szksges a glutaminsav karboxilcijhoz, ezen keresztl a II., VII., IX., X. alvadsi faktorok, a
protein C s a protein S aktivlshoz, valamint a csontfehrjk matrix gla proteinje s az oszteokalcin
kpzdshez.
Fbb K-vitamin-forrsok a zld leveleket tartalmaz zldsgek, mint pldul a spent, de a vajban,
margarinban, mjban, tejben, kvban s hsokban is elfordul. A nvnyi olajokban, az olva- s a
szjaolajban nagy mennyisgben van jelen. A napi szksglet 100 g.
Hinya vralvadsi zavarhoz, vrzshez vezet. Szulfonamidok vagy per os alkalmazott antibiotikumok
gtolhatjk a blben a K-vitamin szintzist. Hinyban a fogny, az orr, a gyomor-bl rendszer nylkahrtyjn
vrzsek jelentkezhetnek.
Idlt malabsorptiban 1-2 mg napi per os K-vitamin ads vagy 1-2 mg/ht parenteralis K-vitamin adsa javasolt.
Mjbetegsgben a protrombinid megnylhat a mjsejtek krosodsa miatt, ha ez a K-vitamin adsra javul,
akkor K-vitamin-hinnyal magyarzhat a laboratriumi eltrs.
Cink. A cink fontos eleme sok metalloenzimnek, amelyek a fehrje, a DNS, az RNS szintzisben s
stabilizcijban jtszanak szerepet, ezen kvl a cinknek a ribosoma s a membrnok szerkezetnek
kialaktsban is jelents a szerepe. A cink a szteroidhormonok jelfoghoz trtn ktdsben is jelents. A
cink szksges a spermatogenesishez, a magzati nvekedshez s az embri fejldshez. A cink felszvdst a
tpllk fitin-, rost-, oxalt-, vas-, rztartalma cskkenti, a penicillinamin s az etanbutol pedig gtolja.
Mrskelt cinkhiny szmos betegsgben elfordul, gy diabetes mellitusban, AIDS-ben, cirrhosis hepatisban,
alkoholizmusban, idlt gyulladsos blbetegsgekben, malabsorptis szindrmban, sarlsejtes anaemiban. Az
idlt cinkhinyban szenved gyermekek elmaradnak a fejldsben, cskken az zrzsk. A kzel-keleti
orszgokban a slyos cinkhiny hypogonadismushoz vezetett, amelyet a haj hypopigmentatija ksrt. Az
acrodermatitis enteropathica ritka autoszomlis recesszven rkld betegsg, amelyet a cinkfelszvds zavara
jellemez. Tnetei hasmens, alopecia, izomcskkens, depresszi, ingerlkenysg, a vgtagokon s az arcon
jelentkez vesicularis s pustularis elvltozsok hmlssal s erythemval. A Wilson-betegsgben szenvedkn
a penicillinamin adsa miatt fejldhet ki cinkhiny.
546
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A krisme a szrum cinkszintjnek meghatrozsval igazolhat, amely kisebb 12 mol/l-nl (70 g/dl).
Terhessg s fogamzsgtlk cskkenthetik a szrumcinkszintet, hypalbuminaemia szintn cinkhinyt vlthat
ki. Heveny stressz llapotban a cink a szrumbl a szvetekbe kerl.
Toxicits. A szjon t adott nagy mennyisg cink hnyingert, hnyst, lzat, lgzszervi betegsget, nagyfok
nyladzst, izzadst s fejfjst vlthat ki. A hosszan tart cinktladagols hypochrom anaemit okoz a
kvetkezmnyes rz hiny miatt.
Rz. A rz szmos enzim, aminooxidz, ferrooxidz (cruloplazmin), citokrm C oxidz, szuperoxid dizmutz
s dopamin hidroxilz alkotrsze. A rz a vasanyagcserben, a melaninszintzisben, a kzponti idegrendszer
mkdsben, valamint az elasztin s a kollagn kztti keresztktsekben s a szuperoxid gykk
semlegestsben jtszik jelents szerepet. A mj, az agy, a bels szervek, a magvak s a kagyl nagy
mennyisgben tartalmaznak rezet. Az trendi rzhiny ritka. A rzhiny anaemit okozott malabsorptis
szindrmban, nephrosis szindrmban s olyan Wilson-szindrmban szenved betegekben, akiket hossz
ideig nagy mennyisg cinkkel kezeltek, mivel a cink gtolta a rz felszvdst.
A gndr szrzet (menkes kynki hair) szindrma X-kromoszmhoz kttt, recesszven rkld
megbetegeds. A betegsg a nevt az rintettekre jellemz ritka, gndr haj miatt kapta. A rzanyagcsere-zavar
mentlis retardcival, cskkent szrumrz- s cruloplazminszinttel jr. A rzszllt ATP7A gn mutcija ll
a httrben. Ezek a csecsemk 5 ven bell meghalnak, aneurysmadissectio vagy szvruptura kvetkeztben.
Toxicits. A rzmrgezs vletlenszer, slyos esetben veseelgtelensg, mjelgtelensg s coma alakulhat ki.
Wilson-betegsgben a rezet szllt ATP7B gn mutcija miatt a rz felhalmozdik a mjban s az agyban, a
szrum szintje s a cruloplazminszint is cskken.
Krm. A krm fokozza az inzulin hatst a krosodott glkztoleranciban azltal, hogy elsegti az
inzulinjelfog ltal kzvettett jelz folyamatot. A krm a lipidszintet javtotta. A testptknl a krm
alkalmazsa nem szksges. A gomba, a hs s a gabonaflk tartalmaznak nagy mennyisgben krmot.
Krmium-6 az aclgyrtsnl kpzdik; tdcarcinomt, valamint mj-, vese- s kzponti idegrendszeri
krosodst okoz.
Fluor. Az emberi szervezetben a fluor mkdse teljesen nem ismert, de a fogak s a csontok szerkezetnek
fenntartsban jelents a szerepe. A felnttkori fluorosis a fogak mrvnyozott, lyukacsos elvltozst okozza,
csontelvltozssal egytt.
Magnzium. Az tlagos felntt teste 2530 gramm magnziumot tartalmaz. A magnzium 5060%-a a
csontokban tallhat. A klium utn a magnzium adja a legtbb intracellulris kationt, mg extracellulrisan az
sszmennyisg 1%-a van jelen.
547
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Felntt frfi napi magnziumszksglete 400 mg, felntt n 320 mg. A terhessg, illetve a szoptats fokozza a
magnziumignyt. A testptk magnzium-szksglete jelentsen n, 5001000 mg/napi bevitel szksges
lehet.
Az olajos magvak, a gabonk, a hvelyesek, a sttzld level zldsgek jelents mennyisg magnziumot
tartalmaznak. A bzakorpa 100 grammja 490 mg, a bzacsra 100 grammja 336 mg, a mandula 100 grammja
270 mg, a kesudi 100 grammja 267 mg s a szja 100 grammja 88 mg magnziumot tartalmaz.
A magnzium felhalmozdsa fokozott magnziumbevitel, vagy cskkent rls miatt toxikus tneteket is
okozhat, amelyek leggyakrabban hasmens, melygs, hnys formjban fordulnak el. Slyosabb esetben
izomgyengesg, letargia s nehzlgzs alakulhat ki.
7.5. Alultplltsg
Az idlt s a heveny betegsgekkel krhzba kerlt egynek jelents rszben alultplltsg (malnutritio)
figyelhet meg. Egyes felmrsek szerint a betegek 50%-t is rintheti. Az alultplltsgnak kt jellegzetes
formja van. Az egyik a nem megfelel tpllkfelvtel, a msik a tpllk sszetevinek a rossz arnya. Az
ltalnos hezs marasmushoz, a szervezet zsr- s fehrjetartalmnak az elvesztshez, mg a szelektv
fehrjehiny kwashiorkorhoz vezet oedemval s zsrmjjal. Az alultplltsgot az eredete szerint gy
osztlyozhatjuk, hogy a cskkent tpllkfelvtel vagy a bevitt tpllk hinyos felszvdsa vagy hasznosulsa
hozza-e ltre a folyamatot. A malnutritik jelents rszben a kett egyttesen jtszik szerepet.
hezskor a szervet a fehrjket az letfontos szvetekben rzi meg. Ezt elssorban a sznhidrtok s a zsrok
getse rvn ri el. A glkz egyszer hezsben megelzheti vagy cskkentheti a fehrjk bontst s a
ketosist. Energiabevitel nlkl a tartalkok gyorsan kimerlnek, s megkezddik a fehrjk kros bontsa.
Ilyenkor mr a mkds s a szerkezet is srl. A heveny betegsgekben az anyagcsere vlasza megvltozik s
mdosul az anyagcsere-egyensly. gy pldul az hezsben lv hypometabolikus llapot akut stressz hatsra
hypermetabolikuss vlik, amely miatt kiesik a szervezet vdekez kpessge, amely a test energia tartalkainak
s alkotinak a megtartsra trekszik, s ezrt jelentsen cskken a vzizom s a fehrje mennyisge. A
proteolysist s a glkoneogenezist ezekben az llapotokban segti a nvekedett katecholamin, glukagon,
kortizol, TNF-, interleukin-1 s interleukin-6 szintje. A rosszul tpllt betegekben a proteolysis fokozdik,
amely a fehrje- s a kalriahinyt tovbb fokozza. A lgzs krosodik azltal, hogy cskken a rekesz
sszehzd kpessge, a hypoxis ingerre adott vlasz nem megfelel, a szn-dioxidra adott ventilcis vlasz
is cskken. A keringst krostja a cskkent sszehzds s az inotrop szerekre adott cskkent vlaszkszsg,
amelyet elrehaladott esetben kamrai tgulat kvet. Katabolikus llapotban cskken a glomerularis filtrci,
krosodik a ntriumkivlaszts, amely a vesemkdst cskkenti. Mjmkdsben megvltozik a sznhidrt-, a
fehrje- s a zsranyagcsere, cskken a fehrjeszintzis, krosodik a bilirubinkivlaszts. Hinyanaemia s
coagulopathia alakul ki. A centrlis immunvlasz megsznik, krosodik a kemotaxis, a phagocytosis. Ennek
eredmnyeknt cskken a szv s a vese mkdse, folyadk-visszatarts jn ltre, amelyet az izmok s a
blsejtek mucosjnak atrophija ksr. Az intracellulris cink s magnzium cskkenshez foszforveszts is
trsul. Ezek eredmnyeknt cskken a sejtmedilta immunmkds, nvekszik a fertzsre val hajlam s ezek
egyttesen a betegsg elrehaladshoz s hallhoz vezethetnek.
548
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
hrom hnapon bell a szokvnyos testsly 10%-os elvesztse fogykrs kezels nlkl,
Ha a testsly kisebb, mint az idelis testsly 60%-a, akkor a beteg tllsnek eslye cskken.
Krelzmny
Az elzmnyi adatok segthetnek a hinyos tplltsg oknak feldertsben. A beteg szocilis, gazdasgi
helyzete, a klinikai llapota s tnetei eldntik azt, hogy az alultplltsg kialakulsban a cskkent felvtel, a
felvett tpllk cskkent hasznosulsa, heveny vagy idlt betegsg okozta stressz vagy ezek kevert formi
jtszanak-e szerepet. A hajlktalanoknl gyakran megfigyelhet a nem megfelel tpllkozs s az idlt
alkoholizmus. Az idlt alkoholistk teljes napi kalriaszksgletnek tbb mint 50%-t az alkohol biztostja,
amelynek kvetkeztben megbomlik a zsr- s a sznhidrt-anyagcsere egyenslya.
549
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A 24 rs kreatininrls mrse:
relatv ellenjavallat
- ha biztonsgos enteralis tvonal ltestse nem lehetsges (pl. slyos oesophagus varicositas, jelentsen
megnylt haemostasis adatok),
550
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Slyos llapot, inzulinfgg diabeteses betegek enteralis tpllsakor clszer infzis pumpval adagolni a
szondatpszert is az inzulin folyamatos adsa mellett. Ez az eljrs hasznos cskkent blmotilits, elhzd
gyomorrls, enteralis tplls hatsra fellp hasmens s dumping szindrma esetn is.
betegsgfajlagos tpszerek:
- lgzsi-keringsi elgtelensgben,
- mjmkdsi zavarban,
- veseelgtelensgben,
fokozott anyagcservel s szvetsztesssel jr llapotokban, mint pl. sepsis, trauma, gs, slyos
belgygyszati s daganatos megbetegedsek,
nagy mttek eltti s utkezelsi szakaszban dnten a mr fennll malnutritio kezelsvel, vagy abban az
esetben, amikor az operlt beteg elrelthatlag a mtt utn 35 napig nem kpes megfelelen tpllkozni,
vagy nem engedlyezett a per os tpllkozs,
551
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
heveny slyos pancreatitisben, az llapottl fggen kizrlag parenterlis, elssorban jejunalis tplls, vagy
a kett egyttese,
Az enteralis tpllst ignyl betegek tpllsra a gyrilag ellltott ksztmnyek szlesebb kr alkalmazsa
javasolt a tbb htrnyos tulajdonsg konyhatechnikai eljrssal elksztett szondatpokkal szemben.
A parenteralis tplls sorn a tpanyagokat a vrben szllthat ksztmnyek formjban kell bejuttatnunk a
szervezetbe, mivel a parenteralis tpllk bejuttatsa legtbbszr olyan helyen trtnik, amely a porta rendszert
elkerli, gy kiesik a mj ellenrzse. Ennek az a htrnya, hogyha nem megfelel arnyban juttatjuk be a
tpanyagalkotkat, akkor slyos metabolikus eltrsek jhetnek ltre s a tpanyag vrbe trtn kzvetlen
bejuttatsa lehetsget teremt a fertzsre. Ezrt az enteralisan s parenteralisan bevitt tpanyagok sszettele
552
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
lehet teljes rtk, amely azt jelenti, hogy kalorikusan s a tpanyag-sszetev szempontjbl a szksges
tpanyagot tartalmazza,
lehet rszleges, amit fehrjemegtakart tpllsnak is neveznk, ez az enteralis tpllssal egszthet ki.
A teljes rtk parenteralis tpllst csak abban az esetben alkalmazzuk, ha az enteralis tpllst nem tudjuk
folytatni. Gyomorrlsi elgtelensgben jejunalis enteralis tplls szksges. A teljes rtk parenteralis
tpllsnl a tpllkot tartalmaz oldatokat vnn keresztl juttatjuk be. Ha az oldat ozmolaritsa 9001200
mosm/l koncentrci kztti, akkor a perifris vnn keresztl nhny napig alkalmazhatjuk a parenteralis
tpllst, mg 1200 mosm/l felett csak centrlis vnn keresztl juttathatjuk be a tpanyagot.
A tpoldatok sszettele lehet egy sszetevj, vagy zsrt vagy aminosavat vagy sznhidrtot tartalmaznak s
tbb sszetevj (zsrt, aminosavat, sznhidrtot is tartalmaznak).
A teljes rtk parenteralis tplls szvdmnyei a kerings tlterhelse, a fertzs (leggyakrabban Gram-
negatv krokoz), a metabolikus eltrsek lehetnek.
Irodalom
1. Driscoll, D.F., Bistrian, B.R.: Enteral and Parenteral Nutrition Therapy. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 455.
2. Dwyer, J.: Nutritional Requirements and Dietary Assessment. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 437.
3. Heimburger, D.C.: Malnutrition and Nutritional Assessment. In: Harrisons Principles of Internal Medicine,
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 450.
4. Russell, R.M., Suter, P.M.: Vitamin and Trace Mineral Deficiency and Excess. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 441.
5. Walsh, B. T.: Eating Disorders. In: Edition Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 473.
A biolgiailag aktv, antioxidns hgysav purinbzisokbl (adenin, guanin majd hipoxantin, xantin) keletkezik.
A purinbzisok a tpllkkal bevitt exogn (20%) s endogn (80%) eredet purinnukleotidok lebontsval
kpzdnek. Az endogn purinnukleotidok kt forrsbl, a nukleinsavak katabolizmusbl s a de novo purin-
bioszintzisbl szrmaznak. Ez utbbi els lpsben a ribz-5-foszftbl foszforibozil-pirofoszft (PRPP) jn
ltre a PRPP szintetz enzim segtsgvel, a tbblpcss szintzis vgtermkbl az inozinsavbl adenilsav s
553
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
guanilsav kpzdik. A szmos enzim ltal katalizlt, sszetett purin krforgs kzppontjban a
purinnukleotidok kpzdse s lebontsa ll, amelyben a fenti folyamatok mellett a purinbzisok nukleotidokk
trtn jrahasznostsa (reutilizci vagy salvage) is fontos szerepet jtszik (12.31. bra). Ezt a reakcisort a
hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferz (HGPRT) enzim s a PRPP katalizlja.
A hgysav tbb mint ktharmada a vesn t, a maradk rsz egyb ton vlasztdik ki. A ngy lpsbl ll
vese-hgysavforgalom szabad (100%-os) glomerularis filtrcival indul, a szrlet 98%-a a proximalis
tubulusokban visszaszvdik. Az ezt kvet kivlaszts a GFR mintegy 50%-t teszi ki, amelynek 8090%-a a
distalis reabszorpci sorn visszaszvdik. gy vgl a glomerularisan filtrlt hgysav 612%-a vlasztdik ki.
A frakcionlis urtkivlaszts (norm. 0,070,1) az urtclearence (norm. 89 ml/perc) s a kreatininclearence
hnyadosa, amely p vesemkds esetn alkalmas a glomerularis filtrcihoz viszonytott tubularis
urtkivlaszts megtlsre. A kszvny htterben legtbbszr fennll izollt tubularis hgysavforgalom
zavarrt felels szelektv szllt molekulk (hUATE1 s hUATE2), valamint ms szerves anionok klnbz
folyamatai s ezek molekulris alapjai mg nem kellen tisztzottak.
554
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Xantinoxidzhiny xantinurival, xantink kpzdsvel, valamint ritkn az izmokba kivl s myalgit okoz
xantinkristlyokkal.
555
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Elsdleges Msodlagos
lom- s berilliuminmrgezs
tejsavacidosis (alkohol)
fruktz-1-foszft-aldolz hiny
A klnbz okokbl kialakult hyperurikaemia mg nem jelent kszvnyt. Ahhoz a hgysav MNU kristlyok
formjban trtn kicsapdsa, s ezt kveten gyulladsos reakci kialakulsa is szksges. Az MNU
kristlyok kpzdst a hgysav-koncentrci nvekedse mellett szmos egyb tnyez (pl. a pH s a helyi
hmrsklet cskkense, ionok, immunolgiai reakcik) is befolysolja. A kszvnyes gyullads folyamatt a
kristlyok polymorfonuclearis leukocytk ltal trtn phagocytlsa, monocytk/macrophagok megjelense,
valamint a termelt gyulladsos meditorok (pl. TNF, interleukinok s egyb citokinek, kemokinek,
komplementtredkek, lysosomalis enzimek stb.) indtjk el. A hyperurikaemia, a kristlykicsapds s a
gyulladsos reakci nem mindig jr egytt. Sok esetben jelentsen nvekedett hgysavszint sem okoz ugyanis
MNU kristlykpzdst s mr kicsapdott zleti MNU kristlyok sem idznek el mindig gyulladst (nma
kristlyok).
A tnetmentes hyperurikaemia szakasza. A szrum hgysavszintje nvekedett (frfiakon > 420 mol/l, nkn >
360 mol/l, de klinikai tnetek nincsenek. Az esetek egy rszben ebbl az llapotbl, a hgysavrtk
nagysgtl is fggen kszvny alakul ki.
Az els roham megjelense. Hirtelen intenzv, tpusosan jszakai fjdalom, leggyakrabban az I-es
metatarsophalangealis (MTP) zletben, amelyhez zleti pr, duzzanat s mozgskorltozottsg is trsul. A
rohamot rossz kzrzet, lz ksrheti. A heveny gyullads kivltsban tkezsi s alkoholabzus, valamint
gygyszerszeds (pl. thiazid hgyhajtk) szerepelhetnek. Az regujj alapzlete mellett elssorban a boka- s
trdzletet rint roham kezels nlkl 710 napig tart.
Az ismtld rohamok idszaka. Visszatr akut gyullads s panaszmentes idszakok vltakozsa jellemzi.
Az idlt kszvny tnetei. Krjelz a tophusok megjelense, amelyek kicsapdott MNU kristlyokbl,
rissejtes granulcis szvetbl s kalciumbl llnak. A borsnyi-dinyi kemny lgyrsz-tophusokat
elssorban a flkagyln, a knykzletek s az Achilles-n felett kell keresnnk, de a bels szervekben is
kialakulhatnak. Ha kifeklyesednek, akkor fehr, fogpasztaszer vladk rl. A csonttophusok klnbz
csonthinyokat hoznak ltre, az zletek krosodst, alaki vltozst sokszor mutilatijt okozva. Az idlt
szakban a tophusok mellett jellemz extraarticularis elvltozsok is elfordulnak. Az ischaemis szvbetegsg, a
556
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
hypertonia, az agyi erek krosodsval jr krkpek a kszvnyes betegek vezet hallokt jelentik. A
hgysav-vesekvessg s a tubulointerstitialis urtnephropathia kialakulsa igen gyakori, elssorban fokozott
hgysavkpzds esetn. A legtbbszr adiposus frfibetegek kivizsglsa sorn 2-es tpus diabetes mellitus,
vagy cskkent glkztolerancia, zsranyagcsere-zavar s steatosis okozta mjmkdsi zavar is kimutathat. A
httrben metabolikus X-szindrma s inzulinrezisztencia is llhat. Napjainkban a kezels hatsra a betegsg
gyakran atpusosan, inkbb idlt jelleggel zajlik.
8.3.3. Krisme
A kszvny krismjnek felttele az MNU kristlyok synovialis folyadkbl trtn kimutatsa. Ezek
polarizcis mikroszkppal negatv ketts trst adnak s t alakak. Kristly sokszor a tnetmentes I-es MTP
zlet punkcijakor is nyerhet. MNU kristly hinyban klinikailag kszvny mellett rtkeljk a roham
termszett, a legtbbszr monarticularis elhelyezkedst (tpusosan I-es MTP) s a kolchicinra 24 rn bell
jelentkez javulst. Az idlt stdiumban a krelzmnyben szerepl hgysavkveseds ismerete, valamint a
lgyrsz- s a csonttophusok felfedezse, esetleg urttartalmuk kimutatsa fontos.
A rohamban kolchicint adunk nhny napig (napi adag 31 mg) ami ex iuvantibus a krisme fellltst is
segtheti. jabb roham megelzse cljbl napi 0,51 mg sszadagban akr hnapokig is adhat a
hgysavszint normliss vlsig. A heveny llapot kolchicin mellett jl reagl nem szteroid gyulladsgtl s
szteroidkezelsre is.
A kszvny folyamatos kezelsben a szrumhgysavszint cskkentse a clunk, a biztonsgos 360 mol/l al.
Ezltal megelzhet a roham, az idlt zleti krosods s a veserintettsg s segthet a meglev tophusok
kirtse. A hgysav tltermeldse esetn a hgysavkpzdst gtl (uricostaticus), cskkent kivlasztsakor
pedig a hgysavrtst fokoz (uricosuris) szereket helyezzk eltrbe. Az okok azonban sokszor keverednek,
ezrt az allopurinolt hasznljuk.
557
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Tnetmentes hyperurikaemia esetn 540 mol/l szintig purinszegny dita, testslycskkents s az alkohol
kerlse javasolt. Ebben a tartomnyban hgysavszintet cskkent szerek adsra csak akkor van szksg, ha a
hyperurikaemia kockzati betegsgekkel (hypertonia, ischaemis szvbetegsg, agyrbetegsgek, hgysav-
nephrolithiasis) trsul. 540 mol/l felett mr tarts antihyperurikaemis kezels mrlegelend.
Irodalom
1. Por Gy., Mituszova M.: History, classification and epidemiology of crystal-related arthropathies. In:
Hochberg, M., Silman, S., Smolen, J., Winblatt, M., Weisman, M. (eds.): Textbook of Rheumatology. 4th
Edition. Harcourt Publischer Ltd., London, 2008, 1805.
2. Wortmann, R.L.: Disorders of Purine and Pyrimidine Metabolism. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine.17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2444.
9. Porphyrik
Dr. Tasndi Gyngyi
1. hepaticus porphyrik
hiny porphyria
2. erythropoeticus porphyrik
veleszletett erythropoeticus
558
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Az amerikai irodalom tovbb osztlyozza a heveny porphyrikat. Kt csoportot klnt el, a neurovisceralis
porphyrikat (AIP s DALA dh hiny porphyria), valamint a neurocutan porphyrikat (PV s HCP), a nem
heveny porphyrikat pedig cutan porphyrik nven foglalja ssze. A DALA dh hiny porphyrit
plumboporphyria (PP) nvvel jelli.
9.1. A hembioszintzis
A hembioszintzis meghatroz enzime a delta-aminolevulinsav-szintetz (12.33. bra). Vgtermke a hem,
amely rszben mint a hemproteinek prosztetikus csoportja hasznldik fel, rszben az n. intracellulris szabad
hempoolba kerl s negatv feedback hats a delta-aminolevulinsav-szintetz enzimre. gy sajt bioszintzist
szablyozza. Az egyes porphyria fajtkra jellemz rkltt enzimaktivits-cskkens miatt hemhiny alakul ki,
amely kezdetben csak olyan fok, hogy a hem delta-aminolevulinsav-szintetzra gyakorolt gtl hatsa mg
elegend. Ha azonban valamilyen bels vagy kls, segt tnyez hatsra a hem felhasznlsa n, vagy az
enzimaktivits tovbb cskken, a hem hinya megn, gy a hem gtl hatsa cskken, s a delta-
aminolevulinsav-szintetz enzim aktivitsa fokozdik. Emiatt a cskkent aktivits enzim eltt termeld
anyagcsere termkek szaporodnak fel s rlnek ki. Kivlasztsuk vz, illetve zsroldkonysguktl fggen
vizelettel s szklettel trtnik.
559
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Exogn kivlt tnyezk: hezs, slyos fertzsek, vegyszer, lom s ltalban a nehzfmek, legfontosabbak
azonban a gygyszerek. A gygyszerek nagy csoportja ugyanis anyagcserje sorn citokrm P 450-et hasznl
fel, s ezzel fokozza a hem hinyt, msok pedig az enzimek mkdst tovbb cskkentik.
A klinikai kp a ngy heveny porphyria fajtnl lnyegben azonos. Variegata porphyriban (4050%-ban) s
herediter coproporphyriban (1520%-ban) brtnetek fordulhatnak el: napfnynek kitett brfelleten
erythema, vesiculk, feklyek, hegek, atrophia, pigmentzavar jelenhetnek meg.
Krlefolys. Genetikus szakaszban panasz s tnet nincs, csak az enzim cskkent mkdse mutathat ki
(hordozk).
Ha ismtelten vagy tartsan kivlt tnyez kerl a szervezetbe, akkor panaszok jelentkeznek, leggyakrabban a
puberts idejn, vagy fiatal felntt korban. A betegsg kompenzlt szakaszba kerl. Leggyakoribb az idnknti
alhasi fjdalom, de elfordul hti fjdalom, gyengesg, vgtagzsibbads is. A szkrekeds csaknem mindig
jellemz. Fiziklis vizsglattal, eszkzs vizsglatokkal s rutin laboratriumi vizsglatokkal kros eltrs nem
mutathat ki.
Ha a kivlt tnyez hatsa megsznik, mg spontn javuls lehetsges, a beteg ismt panaszmentess vlhat.
Ha a kivlt tnyez tovbb hat, dekompenzlt szakasz alakul ki. A hasi fjdalom fokozdik, majd llandsul,
hnyinger, hnys jelentkezik. A fjdalomcsillapt s a grcsold hatstalan, vagy inkbb fokozzk a
panaszokat (kivlt tnyezk). Vgtagfjdalom, izomgyengesg, majd tachycardia jelentkezik. A reggeli els
vizelet szne vrs. A laboratriumi vizsglatok sorn hyponatraemia mr elfordulhat (130135 mmol/l). A
panaszok s tnetek napokon, esetleg heteken t hullmzak lehetnek, mskor vratlanul, szinte rk alatt
heveny szakasz alakulhat ki.
560
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A heveny szakaszra jelents hasi fjdalom, gyakori hnys, idnknti zavartsg, tachycardia, hypertonia,
paralyticus ileus jellemz. Gyakori az epilepsis roham, a profz izzads s a lz. Hallucinci jelentkezhet,
fknt herediter coproporphyria esetn heveny pszichzis klinikai kpe alakulhat ki. A tudatllapot hullmz.
Az izomtmeg gyorsan s jelentsen cskkenhet. Knz izomfjdalom elzi meg a bnulst, amely elszr a
vgtagok proximalis izomcsoportjaiban jelentkezik. Landry tpus paralysis alakul ki, amelyet paralysis bulbaris
kvethet. Ha a kezels elmarad, lgzsbnuls vagy slyos ritmuszavar hallhoz vezet. A vizelet mindvgig
sttvrs. A laboratriumi vizsglatok kzl jellemz a hyponatraemia (116120 mmol/l). Nvekedett lehet a
mjenzimek szrumszintje s a szrumamilz. Az akut porphyrik felismerse nehz, a fiziklis vizsglat, a
rutin laboratriumi vizsglatok s eszkzs vizsglatok nem nyjtanak segtsget. A tnetek hullmzak, az
akut porphyrikra jellemz bborvrs vizelet s hyponatraemia mr csak elrehaladott dekompenzlt
szakaszban s heveny szakaszban szlelhet.
A szvettani kpen az axon elsdleges krosodsa lthat, amelyhez msodlagos demyelinisatio trsul. A
Schwann-sejtek srlse is kialakul. Centrlisan chromatolysis szlelhet, amely a gerincvel ells szarvnak
sejtjeit, valamint a nucleus supraopticust s paraventricularist rinti. A hyponatraemia oka a hypothalamuslaesio
kvetkeztben kialakult kros ADH-felszabaduls.
A brtneteket a brben felhalmozdott porfirinek okozzk, amelyek napfny hatsra fototoxikus reakcit
vltanak ki.
A heveny porphyrik krismje s elklntse. Heveny porphyria gyanja esetn 24 rs gyjttt vizeletbl a
porfirin elanyagok, a porfobilinogn s delta-aminolevulinsav mennyisgi meghatrozsa az els teend. A
gyjtsi id alatt a vizeletet htszekrnyben kell trolnunk, mert a porfobilinogn gyorsan talakul. Vizeletbl
a porfirinek meghatrozsnak nmagban nincs rtelme, a fokozott mrtkben rl uro- s koproporfirin
ugyanis nagyrszt in vitro polimerizldik a porfobilinognbl. A vizelet vrs sznt porfobilinogn
bomlstermk, a porfobilin s az uroporfirin adja.
561
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A heveny porphyria fajta ismeretben vlik lehetv a vizelettel rtett porfobilinogn mennyisge alapjn a
betegsg aktulisan fennll szakasznak meghatrozsa (12.34. bra).
12.34. bra. Az akut porphyrik elklnt krismje. Rvidtsek s jelmagyarzat: PBG = porfobilinogn,
DALA = delta-aminolevulinsav, UP = uroporfirin, KP = koproporfirin, PP = protoporfirin. N = normlis rtk,
nvekedett, kzepesen nvekedett, jelentsen nvekedett. AIP = acut intermittens porphyria, VP =
variegata porphyria, HCP = herediter coproporphyria, DALA dh = DALA dehidratz enzim.
A heveny porphyrik kezelse. Mr heveny porphyria gyanja esetn is el kell hagynunk minden olyan
gygyszert, amely kivlt tnyezknt szerepelhet (12.58. tblzat). Gondoskodnunk kell a bsges sznhidrt-
s kalriabevitelrl. A betegsg elrehaladsa kiszmthatatlan, a heveny szakasz hallozsa mg a mai kezelsi
lehetsgek mellett is 10%.
Dekompenzlt szakaszban nagy adagban iv. glkzkezelst alkalmazunk, amely kzvetlenl gtolja a delta-
aminolevulinsav-szintetz enzimet a mjban. Lass cseppinfziban 20%-os glkz adsa clszer. Ha a beteg
llapota javul, a porfobilinognrts cskken (naponta ellenrizni kell), a kezelst legalbb 14 napig folytassuk.
Ebben a szakaszban a fjdalom mg cskkenthet nem porphyrinogen NSAID ksztmnyekkel (ibuprofenum,
nifluminsav). Ha a beteg llapota romlik, a porfobilinognrts n, a heveny szakasz kezelsre kell ttrnnk.
562
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A heveny tnetcsoport kezelse a kvetkez: ha a pr rn bell megerstett krisme heveny szakaszt igazol,
hemarginat adsa szksges, 3 mg/ttkg/ nap adagban, 4 napon t. A hemarginat ptolja a kirlt intracellulris
szabad hempoolt a mjban, s ezzel helyrell annak a delta-aminolevulinsav-szintetz enzimre gyakorolt gtl
hatsa. A porfirin elanyagok termelse s rtse mr a kezels alatt jelentsen cskken, gyakran normliss
vlik. A heveny szakasz legslyosabb tnete a fjdalom, amely csak morfinnal s pethidinnel befolysolhat.
Mai ismereteink szerint a hasi fjdalom hasi anginnak felel meg, ezrt a kezels rtgtval is kiegszthet.
Doxazosin alkalmazsval prblkoznak, amely a hypertonia tarts kezelst is biztostja. A tachycardia miatt
propranolol is indokolt. A hyponatraemia (116120 mmol/l) s a convulsik a hemarginatkezels sorn
megsznnek. A kezels hatsra mr a 3-4. napon szlelhet a klinikai tnetek javulsa. A betegek tudata
feltisztul, a hasi fjdalom, a hnys, a szkrekeds megsznik, mrskldik a hypertonia s a tachycardia; ha a
tetraparesis csak 1-2 napig llt fenn, az idegi mkds is visszatr, a vgtagok mozgsa megindul, a beteg 3-4
ht alatt teljes remissziba kerlhet. Tartsan fennllt tetraparesis esetn a rehabilitci hnapokat vehet
ignybe, de ilyenkor is j funkcionlis gygyuls vrhat.
Referenciartkek:
Referenciartkek:
Referenciartkek: uroporfirin: 1%, heptakarboxil porfirin: 2%, koproporfirin: 22%, protoporfirin: 75%. A
koproporfirin III/I izomer < 2
563
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A klinikai megjelens megelzse. A kezels legfontosabb eszkze a megelzs. Felttele az idben, a korai
szakaszban megllaptott krisme, mert ezzel lehetv vlik a kivlt tnyezk elkerlse s megelzhet a
heveny tnetcsoport kialakulsa. Clszer a betegek vrrokonainak szles kr szrvizsglata. A betegeket s a
hordozkat gondozsba veszik, a betegsgkrl igazolvnyt kapnak, s megkapjk az alkalmazhat gygyszerek
jegyzkt. Tjkoztatjk ket a helyes letmdrl s trendrl (kivlt tnyezk kerlse, alkohol- s
nikotinabsztinencia, gyakori s rendszeres tkezs, a napi kalriaszksglet 5560%-t sznhidrtokbl
fedezzk). Br a heveny porphyrik letet veszlyeztet megbetegedsek, idben megllaptott krismvel s
gondozssal a betegek panasz- s tnetmentesek maradhatnak.
a haemochromatosis gn s a citokrm P 450 csald gnmutcija gyakori; felttelezik, hogy a kls tnyezk
irnti fogkonysgot tbb gn mutcijnak egyttes fennllsa teremti meg;
gygyszerek: sztrognek: posztmenopauzban alkalmazott kezels nkben gyakori kivlt tnyez, vagy
frfiaknl a prostatacarcinoma sztrognkezelse. Hasonl hatsak lehetnek a citosztatikumok s az
antiepilepticumok.
564
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Szvettani vizsglat sorn a br rtegei kztt apr vesiculk lthatk, amelyek nagyobb subepidermalis
bullkk folynak ssze. A capillarisok fala megvastagodott, krlttk extravasalis plazmafehrje lthat, amely
az rfal krosodst jelzi. A mjbiopszia tjn nyert minta UV-fnyben vrs szn autofluoreszcencit mutat.
Leggyakrabban siderosis, steatosis hepatis, krnikus hepatitis s cirrhosis jelei szlelhetk.
Krisme. Vizeletporfirinek meghatrozsa: elssorban az uroporfirin rtse fokozott, amely brtnetek esetn
jelentsen, tnetmentes llapotban mrskelten emelkedett. A koproporfirinrts kisebb mrtkben n. A
porfobilinognrts mindig normlis.
Kezels. Legfontosabb a klinikai tnetek kialakulst elsegt szerek (pl. alkohol, sztrognek) abbahagysa.
A kezels tovbbi lehetsgei a kvetkezk:
Chloroquinkezels: kis adagban alkalmazzk (heti 2 alkalommal 125250 mg), mert gy lassan, fokozatosan
kirti a porfirint a mjbl, s nem nveli jelentsen a plazmaporfirinszintet. Addig kell adnunk, amg a plazma
s a vizelet porfirinszintje normliss vlik. A kezels idtartama hosszabb, mint vrlebocstskor s gyakoribb
a relapsus is. Retinopathit okozhat, ezrt szemszeti ellenrzs szksges. Akkor alkalmazzuk, ha a
vrlebocsts ellenjavallt.
Antioxidns kezelssel is prblkoznak, E-vitamin tarts adsa tbb esetben elnysnek bizonyult. Fnyvd
krm hasznlatt is ajnljk.
A betegek HCV-fertzttsge miatt alkalmazott interferon alfa + ribavirinkezels a porphyria cutanea tarda
lefolyst is kedvezen befolysolja.
565
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A klinikai tnetek ltalban mr gyermekkorban jelentkeznek, eleinte enyhbb formban, ezrt a krisme
gyakran ksik. A napfny hatsra kora tavasztl ks szig g, viszket rzs jelentkezik, a br kipirul, majd
az rintett brfellet megduzzad, oedemss vlik, fjdalmas. Klnsen kifejezett lehet az orr s a fl
duzzanata. A legett brfellet prksdik, majd heggel gygyul. Ksbb hyperkeratosis alakul ki, a br
kiszrad, az arcon, fknt az orron narancshjtnet lthat. A fnyrzkenysg mestersges fny hatsra is
kialakulhat. Ha a vrsvrsejtek protoporfirinszintje tartsan nvekedett, az esetek egyharmadban
parenchyms mjkrosods jn ltre, amelynek mrtke arnyos a vrsvrsejtek protoporfirin-tartalmval.
Slyos mjkrosods az esetek 10%-ban szlelhet. Gyakori a fiatalkorban kialakul epek, amely nvekedett
protoporfirin-tartalma miatt fokozottan fluoreszkl.
A kialakuls mdja. A mitochondrialis ferrokelatz enzim cskkent aktivitsa minden szvetben kimutathat, de
legkifejezettebb a csontvelben, ezrt nagy mennyisgben halmozdik fel szabad protoporfirin a
reticulocytkban. A kering vrsvrsejtekbl gyorsan diffundl a plazmba, ahol fehrjkhez ktdik, majd
kristlyok formjban, fknt a mjsejtekben s az epeutak falban rakdik le. A lerakds portalis fibrosist,
epeti elzrdst okozhat. A brben a capillarisok endothelsejtjei krosodnak, vacuolisatio, cytolysis,
megduzzadt organellumok lthatk nem sokkal a fnyexpozci utn.
Kezels. Fontos a fny elleni vdelem, amely gyakran mestersges fny esetn is szksges. Fnyvd krmek
hatstalanok, kalap, naperny, keszty viselse javasolt.
Figyelmet kell fordtanunk a betegek gygyszeres kezelsre is: cholestasist okoz, vagy hepatotoxicus
gygyszerek nem alkalmazhatk. Alkoholtilalom is szksges. Antioxidns hatsa miatt ajnljk az E-vitamint.
Az orvosi beavatkozsok sorn hasznlt lmpkat srga akriltszrvel kell elltnunk, amely abszorbelja az
530 nm alatti fnysugarakat. A kezels tovbbi lehetsgei a kvetkezk:
Bta-karotin: gyermekeknl 30120 mg/nap, felntteknl 60180 mg/nap adagban alkalmazzk. A szrum bta-
karotin-szintjnek legalbb 600800 g/dl-nek kell lennie ahhoz, hogy kedvez hatsa rvnyesljn. Nveli a
napfny-tolerancit, s a szabad gykk kpzdsnek megakadlyozsval nem alakul ki az oxidatv stressz
okozta brkrosods. A bta-karotin-kezelst legalbb 1 hnappal a tnetek vrhat megjelense eltt rdemes
elkezdennk. A ksztmny canthaxantint nem tartalmazhat, mert tarts kezels esetn lerakdst okoz a
retinn.
A bta-karotin a tbbi cutan porphyrinl hatstalan, mivel csak lipophil krnyezetben fejti ki hatst.
Mjtltetst tbb esetben vgeztek, de csak tmenetileg voltak eredmnyesek, mert a protoporfirin okozta
slyos mjkrosods az tltetett mjban is kialakulhat. Gnterpia lehet a jv tja.
Klinikai tnetek. A fnynek kitett brfelleten erythema, vesicula, bulla jelenik meg, amely knnyen megreped
s msodlagosan fertzdik. A br kiszrad, berepedezik. A hegeseds olyan fok, hogy torzulnak az ujjak, a
szemhj, az orr s a fl is. Pigmentzavar, hypertrichosis is gyakori. A corneahegek vaksghoz vezethetnek. A
porfirinek minden szvetben lerakdnak, a fogakban is (erythrodontia).
A kialakuls mdja. Az uroporfirinogn III. koszintetz enzim cskkent aktivitsa miatt felhalmozdik a
hidroximetilbiln, amely nem enzimatikus ton uroporfirin I. s koproporfirin I. izomerr alakul t. Az utbbiak
kros metabolitok, a hemszintzisben tovbb nem vesznek rszt, mivel a bioszintzisben szerepl tovbbi
enzimek csak a III-as izomerekre fajlagosak. A legtbb uro- s koproporfirin I. izomer a csontvelben
halmozdik fel, majd a lpben s a mjban. A vrsvrsejtek nvekedett uroporfirin I. izomer szintje felels a
haemolyticus anaemirt. A csontokban felhalmozdott porfirin demineralizcihoz is vezet.
566
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A kezels sorn teljes fnykerls szksges. Gyakori vrtmlesztssel elnyomjk az erythropoesist, hogy a
porfirinszint cskkenjen. A msodlagos splenomegalia miatt a splenectomia ltalban elkerlhetetlen.
Megoldst a csontveltltets jelenthet.
A trolsi betegsgek kzl a vasraktrozsi betegsgek lersa a 960., a Wilson-kr bemutatsa pedig a 964.
oldalon tallhat.
Ritka krkpek: pl. Gaucher-kr: 1:60 000, sialidosis: 1:4 milli (!), egyes, zrtabb npcsoportokban azonban
nagyobb szmot rhetnek el, mint pldul askenzi zsidkban a Gaucher-kr, TaySachs-kr.
Krisme. A klinikai tnetek (jellegk, fellptk ideje stb.), a csaldi krelzmny, a felhalmozdott
vgtermkek meghatrozsa (pl. vizeletben, szvetmintban), az enzimaktivits mrse (fibroblastokon,
fehrvrsejteken, szrumban, szvetekben), a molekulris genetika, a mutci azonostsra a legfontosabbak a
krisme megllaptshoz. A mutci azonostsra legtbbszr mr praenatalisan is lehetsg van.
A feloszts a felhalmozott anyag alapjn trtnik. A betegsgek egy rsze ms szempontok alapjn mshova is
osztlyozhat, pldul a cystinosis (aminosavforgalom betegsg), II-es tpus glikogntrolsi betegsg (a
glikogntrolsi betegsgek kztt). A 12.60. tblzat a lysosomalis trolsi betegsgek fbb jellemzit foglalja
ssze.
567
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
IH/S: 38 v, felnttkor, a
kett kztt, eltrben
llnak a szomatikus
tnetek
Labor: a vizeletben
dermatn- s heparn-
szulft
Labor: a vizeletben
568
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
heparn-szulft
Hall: szvelgtelensg
miatt
Glikogntrolsi
betegsg (II-es tpus)
569
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
szvmegnagyobbods,
motoros gyengesg,
hypotonia, szv- s
rrendszeri elgtelensg
Kezels: tneti
Gangliosidosisok
Labor: keratn-szulft a
vizeletben
Mucolipidosisok
570
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A motoros tnetek
slyosabbak, mint a
mentlisak. Splenomegalia
enyhe, gyakori a srv s a
gingivahyperplasia
Labor: II-ben:
fibrillogranularis inklzik
(innen az I-sejt) a
mesenchymalis sejtekben.
Foszfotranszferz
meghatrozsa a
fibroblastokon,
fehrvrsejtekben,
praenatalisan is
Sphyngolipidosisok
Labor: PAS-pozitv,
gyrtt papr megjelens
Gaucher-sejtek a
csontvelben
571
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Glycoproteinosisok
Mannosidosisok
II. (juvenilis-felntt):
lassabb, hallsveszts
elsdleges. Fertzsek
-mannosidosis: mentlis
retardltsg, hallsveszts,
beszdzavar, perifris
neuropathia,
angiokeratoma, fertzsek
572
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
vacuolizlt lymphocytk,
tnetek, durva arcvonsok
Leukodysdtrophik
573
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
CESD: enyhbb,
felnttkorban jelenik meg.
Lysosomalis transzport
hinyok
Kezels. Tneti kezels: szv- s rrendszeri s rzkszervi zavarok enyhtse valamennyi esetben
megksrelend. Szubsztitcis kezels: csak a korai, a szervi megjelens eltt alkalmazott kezelsek hozhatnak
rdemi javulst. Tbb enzim mestersges ptlsa mr megoldott, gy pldul az -L-idurodinz (MPS I), -
glukozidz (Gaucher-kr), galaktozidz (Fabry-kr), illetve egyb krkpekben is lehetsg van a ptlsra
(Pompe-kr, MPS VI). A biokmiai mutatk normliss vlsa nem mindig jr egytt az llapot javulsval, gy
pl. a neuropathis Gaucher-krban, illetve nem minden tnet cskkenthet az enzimptlssal, s az antitestek is
megjelenhetnek (pl. Fabry-krban). Elmleti megkzeltst jelent a szubsztrtcskkent kezels. Alapja az, hogy
olyan molekult alkalmaznak, amely megakadlyozza azoknak a makromolekulknak a felptst, amelyeket a
hinyz enzimeknek kellene lebontani. A glicerilceramid-szintzist gtl miglustatot Gaucher- s Niemann
Pick-krban is sikerrel alkalmaztk. A glkzaminoglikn kpzdst gtl genistein s rhodamin-B Sanfilippo-
krban bizonyult eredmnyesnek. Egyes esetekben az enzimptlst s a szubsztrt gtlst egyttesen is
alkalmaztk. Az allogn csontveltltets a perenchyms szervek, a vese, a szv, a mj s a lp rintettsget
574
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Mind rklsi menetben, mind tneteiben vltozatos krkp, amelyre az erek s a br fragilitsa, szlssgesen
mozg zletek, illetve a trd s a knyk puha, pseudotumorai a jellemzk, eltr mrv vrzkenysggel.
Ritka krkp, incidencijrl szlssges adatok (1:150 000 s 1:5000) ismertek. A II-es tpus az esetek tbb
mint egyharmadrt, az I-es s a legjobb indulat III-as a tovbbi egyharmadrt, a legrosszabb lefolys IV-es
pedig az esetek 10%-rt felel. A tbbi tpus egytt alig ri el az sszes betegsg egytizedt.
Genetika. Az I-es s a II-es tpus autoszomlis dominns rklds, nagyfok genetikai vltozatossggal.
Okinak tarthat bekeldseket, kiesseket talltak a kollagn kialakulsrt felels COL5A1, 5A2, illetve
tenaszcin X gnben is, illetve a COL1A2-ben. A VI-os, autoszomlis recesszv rkls tpusban a lizil-
hidroxilz 1 gnben (PLOD) szmos mutci mutathat ki.
Panaszok s tnetek. Hyperelasticus br, szlssgesen mozg zletek (gumiemberek), az erek fragilitsa
miatt kisebb traumkra is kialakul vrzs, rossz sebgygyuls (cigarettapapr-br) jellemzi. Jelenleg tz
altpusa ismert, vannak esetek azonban, amelyek egyikbe sem sorolhatk. Az altpusok kzl fknt a IV-esben
(amelyben viszont a III-as tpus kollagn kros) fordul el vrzkenysg. Ezekben a leggyakoribb az agyi
aneurysma is. Bizonyos tpusokban (pl. III.) a terhessg nem veszlyeztetett, mskor (pl. V-s tpus) azonban
koraszlssel, spontn vetlssel kell szmolnunk. Jellemz a kk sclera, aortaelgtelensg, rruptura,
aneurysma, a fognyvrzs, nhny esetben haemophilira emlkeztet nagyzleti vrzs is elfordul.
A br, a retina, a szv- s rrendszer rugalmas rostjaiban kalcium rakdik le. Elfordulsa mintegy 1-2:100 000,
teht annak eslye, hogy kt kros gnnel rendelkez egyn hzassgot kssn, kb. 1:25 000, ami magyarzat
arra is, hogy az ltalnos szrs mirt nem lenne kltsghatkony. A bta-thalassaemisok egy rszben hasonl
tnetekkel jr szerzett forma fejldik ki. A n-frfi arny 2:1.
Genetika. Autoszomlis recesszv mdon rkldhet (az esetek mintegy 10%-ban autoszomlis dominns
rkls lehet), ismeretesek sporadikus esetek is. A PXE locus a 16p13.1-en tallhat. Az ABC-C6
575
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
(adenozintrifoszft-kt fehrje szupercsald tagja) gnben klnbz mutcikat talltak, az E114X mutci
felelt mind az AD, mind az AR PXE-rt.
Kroktan. Az ABC-gncsald tagjai ltal kdolt molekulkban kzs az, hogy a sejtmembrnon keresztl zajl
szlltsban jtszanak szerepet s az energit ATP-bl nyerik. Nem pontosan ismert az ABC-C6, amely a
molekulk szlltsrt felel, de bizonyos, hogy az elasztikus rostok psgben meghatroz szerepe van.
Felvetik a proteogliknok, protezok szerept is. Az artrik tunica medijban, a br, a Bruch-membrn, illetve
az egsz szervezet rugalmas rostjaiban msz s ms svnyi sk rakdnak le, ezltal rugalmatlann vlnak.
Panaszok s tnetek. A krlefolys vltoz, tpusos esetben az els jelek tizenves korban a nyak ktoldaln
megjelen narancsszn duzzanatok, de hasonl elvltozsok mindentt megjelenhetnek, ahol a br redt vet,
pldul a trd felett, a hnaljban, a knyk hajlt oldaln. A brterletek lazv, gyrtt s rugalmatlann
vlnak. Elszarusodsra hajlamos papulk is megjelennek, a szemfenken rszer cskok, chorioretinealis
hegesedsek lthatk; ltscskkenssel jr. A redk a vaginalis, illetve szjnylkahrtyn is szlelhetk.
Artris relzrds, teleangiectasia miatt vrzs brhonnan, leggyakrabban a gyomor-bl rendszerbl. Az AD
tpusban korai s ksei forma van. Mivel a brjelensgek nem fjnak, ezrt sokszor csak vekkel els
megjelensk utn kerlnek a betegek orvoshoz (12.35. bra).
Kezels. Oki kezels nem lehetsges. Sebszi beavatkozssal a brredk kisebbthetk. Zsr- s kalciumszegny
(napi 6001200 mg) trend indokolt. Pentoxifyllin adhat, ha vrzs nincs, prblkoztak interferon-alfa-2-vel is.
Szvdmnyek, krjslat. Emsztrendszeri vrzs, szvizominfarctus okozhat korai hallt. Slyos szvdmny
az 5-6. vtizedre kialakul centrlis vaksg.
Osteogenesis imperfecta
Az I-es tpus kollagn kpzdsnek rkletes zavara, amelyre trkeny csontok s kk sclera a jellemz.
Elforduls. A ngy altpus kzl a leggyakoribb a III-as (kb. 1:70 000 lveszls), mg valamivel kevesebb a
II-es s kb. a fele az I-es. A IV. tpus igen ritka. Nemi klnbsg nem ismert, egyes fekete-afrikai trzsekben
gyakoribb. A II. tpusban s a III. tpus felben mr a mhen belli letben kimutathatk a trsek, a tbbiben
kisgyermekkorban jelentkeznek.
Genetika. A 17q21 kromoszmn lev COL1A1 gn s a 7q22.2 kromoszmn lev COL1A2 gn mutcii
okozzk az I-es tpus kollagnrostok lncszerkezetnek (pro-1 s pro-2) mennyisgi vagy minsgi zavart.
Az rklsmenet AD, a III-as tpusban AR is elfordul.
Kroktan. Az I. tpus kollagnrostok a csontok, a szervek burkai, a fascia, az inak, a sclera, a cornea, az
agyburkok, a br felptsben fontos szerepet jtszanak. Hibs vagy elgtelen mennyisgk sorn a csontok
trkenny vlnak.
576
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
I. tpus: kk sclera, hallsveszts, vrzkenysg, kis termet, in utero mr csonttrsek, de ezek gyakorisga a
puberts utn cskken. Altpusok is megklnbztethetk: A (normlis fogkpzs) s B (dentinogenesis
imperfecta).
II. tpus: dentinogenesis imperfecta, nincs hallskrosods, kis orr, micrognathia, fokozott a szlets krli
hallozs, mhen belli trs szinte mindig kimutathat.
III. tpus: dentinogenesis imperfecta, nincs hallskrosods, vgtagrvidls, in utero 50%-ban trs, hromszg
alak arc, pulmonalis hypertensio.
Laboratrium. A rutin laboratriumi adatokban nem tallunk krosat, a csont-denzitometria kb. 70%-a
szablyos. A RumpelLeede-tnet pozitv, gyakorta trsul a vrlemezkk adhzis, aggregcis zavara is,
fokozva a vrzkenysget. Praenatalis krisme a chorionboholybl vett mintk DNS-vizsglatval lehetsges.
Brbiopszival nyert fibroblastkultrkon a kollagn szintzise vizsglhat. Radiolgiailag jellegzetes
elvltozsok figyelhetk meg: a koponya laposs vlik, a csontok vkonyak, a csigolyk laposak (I. tpus);
gyngyfzrszer bordk, szles csontok, trsek lthatk, osteopenia, lapos csigolyk (II. tpus); pattogatott
kukoricra emlkeztet cysts metaphysisek, trsek, osteopenia, kezdetben normlis vagy szles, ksbb
vkony csontok (III. tpus); vkony csontok, trsek, torzulsok, osteopenia (IV. tpus).
Kezels. Oki kezels nem ismert. Tneti: slyos esetekben a csontritkuls s a fjdalom cskkentsre
aminohydroxypropyliden (pl. lodronat, pamidronat) adhat. Sebszileg a velrszegezs segthet a testsly
okozta trsek megelzsben, illetve csigolya-sszenvs, nyomsi tnetek esetn fenestratio. Genetikai
tancsads s az rintett csaldokban a praenatalis krisme indokolt.
Krjslat. Tlls szempontjbl a krjslat legjobb az IA tpusban, amely az egszsges npessgvel egyezik
meg, a II-es tpus megbetegeds az els letv vgre hallhoz vezet, III. tpusban jelentsen, IB, IVA, IVB
tpusban kiss cskken a vrhat lettartam.
Marfan-szindrma
Magas termettel, a szemlencse ficamval, a mitralis billenty hibjval, aortatgulattal, aortadissectival jr.
Elfordulsa. 1:10000 f kzt lehet, a leggyakoribb monognes megbetegeds. Nincs nemi, etnikai klnbsg,
felismerse jszlttkortl felnttkorig terjedhet.
Genetika. Autoszomlis dominns rklds, a 15q21.3 locuson tallhat fibrillin gn (FBN1) mutcijnak van
szerepe, a penetrancia nem teljes, az egyidejleg l egyedek egynegyede j mutns.
Az FBN1-nek, Marfan-szindrmt okoz mutcija, rklt haplotpus. A csaldtagokban egy f kritrium egy
szerven bell, illetve egy msik szerv rintettsge. Ha csaldi, genetikai adatok nem ismeretesek, az albbiakbl
kt szervben f felttel s egy harmadik szerv rintettsge szksges a krismhez. A panaszok vltozatosak:
mellkasi s htfjdalom, dyspnoe, ltszavarok, zleti fjdalom stb.
A csontrendszer f felttelei: pectus excavatum, cskkent fels testfl: als testfl arny (0,85 a 0,93 helyett).
Hvelykujj (Steinberg) -jel: a kz tbbi rszt a hvelykujjhoz kzeltve, az ulnaris hatrt meghaladja. Csukl
(Walker) -jel: a msik kz csukljt tfogva, az els s a kisujj distalis percei egymst trik. A knyk
cskkent (< 170 fok) extensija, ldtalp, az acetabulumok protrusija, 20 foknl nagyobb scoliosis.
Mellkfelttelek: enyhbb pectus excavatum, 20 foknl kisebb scoliosis, lordosis, zleti hypermobilits, gtikus
szjpad, fogtoluls, dolichocephalia, enophthalmus, molaris hypoplasia. A krisme kt nagy s kt kis felttelt
ignyel.
577
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A szemtnetek f felttele: ectopia lentis. Mellkfelttelek: lapos cornea, cataracta, hypoplasis iris, a lencse
axialis tmrjnek megnvekedse, rvidlts, glaucoma, retinalevls. Legalbb kt mellkfelttel szksges.
Szv- s rrendszeri f felttelek: az aortagyk kiboltosulsa, amely frfiakban gyakoribb, az ascendl aorta
dissecaldhat. Mellkfelttelek: mitralis prolapsus, a pulmonalis artria tgulata, mitralis meszeseds, 40 v
alatt, az aorta descendens tgulata. Egy mellkfelttelnek kell lennie.
Lgzrendszer: csak mellkfelttel, amelybl egy megjelense fontos, mint pldul spontn pneumothorax,
cscsi bullk.
Kemny agyburok: csak egy mellk felttel van, a dura ectasija, amely elssorban a lumbosacralis rgiban
lthat.
Chondrodysplasik
Arnytalan nvekedst, az esetek tlnyom rszben trpesget okoz rkletes ktszveti megbetegedsek,
amelyekre mg a szemtnetek s a degeneratv zleti elvltozsok is jellemzk.
Elfordulsuk vltoz, egyesek nagyon ritkk, msok, mint pldul a Stickler-szindrma (spondyloepiphysealis
dysplasia) arnya 1:10 000 lakos.
Oka genetikai, a kollagn (pl. COL2A1, COL9A2, COL10A1, COL11A2) molekulk, a fibroblast nvekedsi
faktor (FGFR-3), a porc oligomer matrix fehrje (COMP) gnjeinek negyvennl tbb mutcija ismert. Eltr
mutcik hasonl fenotpussal jrhatnak s a geno-fenotpus sokszor nem prhuzamos egymssal, van azonban
pontos kialakulsi md is, mint pldul az achondroplasik esetn: gn 4p16.3 (G1138A) FGFR osteogenesis
fokozsa, a mutci kvetkeztben krosan enchondralis csontosods.
Panaszok s tnetek. Az rintett zletektl, vgtagoktl, csontoktl fggenek. Mintegy 150 tpus s tbb altpus
ismert. A vezet tnetek alapjn a fontosabb chondrodysplasik:
Rvid borda (polydactylia): Ellisvon Creveld-szindrma, asphyxihoz vezet mellkasi dysplasia, rvidborda-
polydactylia szindrma I-II.
Radiolgiai, szvettani, illetve genetikai vizsglat igazolhatja a klinikai tnetek alapjn felmerlt krismt.
Kezels s megelzs. Oki kezels nem ismert. Tneti kezelsre pldul zleti protzis, fjdalomcsillapt
ajnlhat. A szemtnetekkel jr formkban lzerkezels megelzheti a retinalevlst. Egyes esetekben
lehetsg van praenatalis krismre.
578
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Alport-szindrma
rkletes ktszveti megbetegeds, amely elssorban a vese basalis membrnjt, a cochlet s a szemet rinti.
Elforduls. A veseelgtelensgek kb. 2%-a rhat a rovsra. Elssorban a frfiak betegsge. Mikroszkpos
haematuria rendszerint mr az els kt vtizedben szlelhet. A nk rintettsge (AR forma) enyhbb.
rkletes krkp, 85%-ban X-kromoszmhoz kttt, 15%-ban autoszomlis recesszv. A IV. tpus kollagn
zavara, amelynek oka a COL4A3, A4 vagy A5 gnek mutcija. Az elbbi kett a 2-es, a COL4A5 az X-
kromoszmn tallhat.
Panaszok s tnetek. Haematuria, hallszavar (kezdetben csak a magas hangokra), vltozatos szemszeti
tnetek. Hypertensio, oedemakszsg a vesk rintettsgt jelzi, a lencse s a cochlea elvltozsai igazolhatk.
A nyelcs s a hrgk diffz leiomyomatosisa trsulhat, visszatr hnyst, lgzsi tnetet okozva.
Kezels. Angiotenzinkonvertl enzimgtls elnys, mert lasstja a folyamatot. Vesetltets (kb. 5%-ban anti-
GBM glomerulonephritis fejldik ki). Tneti kezels, haemodialysis, immunszuppresszi (pl. ciclosporin)
ksrelhet meg. A frfiak krjslata rosszabb, a folyamat slyossgt a proteinuria mrtke jelzi.
Panaszok s tnetek. A krelzmnynek ki kell trnie a csaldban elfordult tisztzatlan hallokokra, ismert
anyagcsere-betegsgekre, illetve az esetleges rokonhzassgra, az egyn fejldsre. Mivel a tnetek mr
gyermekkorban megjelennek, ezrt a krkpeket rendszerint a gyermekgygyszok ismerik fel. Mentlis
retardltsg (pl. phenylketonuria, II-es tpus tyrosinaemia esetn), hepatomegalia (pl. I. tpus tyrosinaemia),
br- s szemelvltozsok (pl. tyrosinaemia II. tpusa), jellegzetes vizeletszag (jvorfaszrp-betegsg) stb.
jelentik a vltozatos tneteket.
Phenylketonuria
579
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
Tyrosinaemik
Klinikailag kt tpusa ismert: hepatorenalis (heveny s idlt), illetve oculocutan forma. A hepatorenalis tpus
heveny formja kisgyermekkorban hallhoz vezet, az idlt alakra mjelgtelensg, elsdleges mjcarcinoma, a
vesetubulusok krosodsa a jellemz. Az oculocutan formban fotofbival, fokozott knnykpzdssel,
szaruhrtyafeklyek kialakulsval, a talp s a tenyr hyperkeratosisval, mentlis retardltsggal kell
szmolnunk.
Jvorfaszrp-betegsg
rkletes homocystinuria
Elfordulsuk vltoz, gy pldul a cystinuria az egyik leggyakoribb veleszletett betegsg (1:1015 000), a
tbbi, pldul a Menkes-kr, ritka krkp. Csoportostsuk a szlltand anyag (molekula) alapjn trtnik,
amely szerint megklnbztethet aminosav-, hexz-, urt-, kation-, anion-, vz-, vitamin- stb. szllts zavara.
A fontosabb jellemzket a 12.61. tblzat foglalja ssze. Ahol a tblzat kln nem jelli, ott az rklsmenet
AR. Az aminosavszllts nhny zavart ms fejezetekben ismertettnk (cystinosis, sialsav: lysosomalis
trolsi betegsg; Wilson-kr, cysticus fibrosis, renalis acidosisok).
Aminosavszllts
zavarai
580
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
hypercystinuria jejunum
Cys-transzport fehrje Hidrls, alkalizls,
penicillamin, urolgiai-
sebszeti
Metioninmegvons
Hexzok
Lipidek
Urt
581
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
hypercalciuria
szllts fehrje
Anionok
Kationok
Vz
Vitaminok
szllts fehrje
582
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
A sznhidrt-anyagcsere leggyakoribb veleszletett zavara, az j esetek gyakorisga kb. 1:50 000. zsia
npessgben ritkbb, feketkben gyakoribb, mindkt nemet rinti. Legtbbszr kisgyermekkorban derl ki.
Autoszomlis recesszv menet genetikai megbetegeds, a galaktokinz gn helye: 9p13. Hrom, a galaktz
lebontsban szerepet jtsz enzim valamenyiknek a hinya okozza. 1. Galaktz-1-foszft uridiltranszferz
(GALT) hiny. (GAL-1-P + UDP-glkz UDP-galaktz + G-1-P. Ez a leggyakoribb forma, kezdetben
galaktz, majd msodlagosan dulcitol halmozdik fel. Enyhbb formjban (Duarte-szindrma) kevs
katalitikus aktivits enzimmolekula megtallhat. 2. Galaktokinz (galaktz Gal-1-P). A felhalmozd G-1-
P elssorban az agy-, a mj- s a vesesejteket krostja. 3. UDP-galaktz-4-epimerz (UDP-galaktz UDP-
glkz). Lehet tnetmentes is s jrhat klasszikus tnetekkel.
Panaszok s tnetek. A tnetek az els szops vagy anyatej (laktz) tpllskor mr jelentkeznek. A csecsemk
nehezen etethetk, gyakran hnynak s nem nvekszik a slyuk. A klasszikus tnetek: a mjelgtelensg jelei
(srgasg, alvadsi zavar stb.), a hypoglykaemia (a sejteken bell a felhalmozdott G-1-P gtolja a
foszforglukomutzt, gy a glikogn-glkz talakulst), idegrendszeri jelek: grcskszsg, letargia, irritabilits,
cataracta, vesekrosods (renalis tubularis acidosis, aminoaciduria, glycosuria), sepsis-hajlam (fknt E.
colival), szellemi lemarads.
A fentiek elssorban a 2. s 3. slyos formjra jellemzk, az elsben nincs szellemi lemarads. A harmadiknak
van tnetmentes alakja is, de itt lehet a legslyosabb, generalizlt enzimhiny is. Felnttkorban gyakori a
hypergonadotrop hypogonadismus, meddsg. A betegek kis termetek, tremor s jrsbizonytalansg fordulhat
el.
Gyan esetn az jszlttek szrse szksges. A vizelethez redukl anyagot adva, a galaktz kimutathat. Ezt
kveten a vrsvrsejtek (esetleg egyb sejtek) GALT aktivitsnak meghatrozsa szksges. Az egyes
vltozatokat elektroforzissel klnthetjk el. Molekulris genetikai vizsglat vgezhet. Az rintett szervek
mkdsi zavarainak laboratriumi ellenrzse szksges, pldul vese esetn albuminuria, majd generalizlt
aminosavveszts.
Kezels s megelzs. Galaktzmentes trend, amit nehz elrni, mert szmos tpllkban (pl. csecsemtpszer,
gymlcs, zldsgflk) megtallhat.
Ritka krkpek. Az elbbiben a fruktz-1-foszft (F-1-P) aldolz hinya miatt a szvetekben F-1-P halmozdik
fel, amely elssorban a mj- s a vesesejtekre toxikus. A msodik esetben a glkoneogenezis zavart.
Panaszok s tnetek. Hnys, hypoglykaemia, mjmkdsi zavar, majd mj- s veseelgtelensg, F-1,6-diP-
hinyban lakttacidosis, hypoglykaemis, ketoacidotikus coma.
Irodalom
1. Astrin, K.H., Desnick, R.J.: The Porphyrias. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 2434.
2. Chen Yuan-Tsong: Glycogen storage disease and other inherited disorders of carbohydrate metabolism. In:
17th Edition Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2457.
583
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Anyagcsere-betegsgek
4. Grabowski, G.A., Hopkin, R.J.: Lysosomal Storage Disease. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2452.
5. Longo, N.: Inherited defects of membrane transport. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th
Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2474.
6. Longo N.: Inherited disorders of amino acid metabolism in adults. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, 2008, p: 2470.
7. Prockop, D. J., Ala-Kokko, L.: Inherited disorders of connective tissue. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 16th Edition. McGraw Hill, New York, 2005, 2324.
8. Reismann P., Tulassay Zs.: Lizoszomlis trolsi rendellenessgek kezelsi lehetsgei. Orv. Hetil., 2008,
149; 1171.
9. Tasndi Gy., Bor M., Pusztai .: Akut porphyrik a differencildiagnosztikban. Orv. Hetil., 2003, 144; 811.
10. Yuan-Tsong Chen: Glycogen storage disease and other inherited disorders of carbohydrate metabolism. In:
Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw Hill, New York, 2008, 2319.
584
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. fejezet - Daganatos
megbetegedsek
Dr. Eckhardt Sndor
A daganat a szervezet szmra olyan elnytelen sejtszaporulat, amely legenyhbb formjban nem vagy alig
szrevehet, slyosabb formiban, a rosszindulat tumorokban azonban gygyt beavatkozs nlkl a
gazdaszervezet pusztulst okozza. Ez annak a kvetkezmnye, hogy a fontos szablyozsi rendszerekben,
molekulris szinten, a gnek szerkezetben s a mkdsket befolysol szablyoz folyamatokban hibk
keletkeznek. Az elbbiek a genetikai, az utbbiak az epigenetikai hibk. A daganatokat ezrt genetikai s
epigenetikai betegsgeknek is nevezhetjk.
Az rkltt gnhibk a daganat kialakulsnak eslyt nvelik. Okozhatnak azonban olyan betegsget is,
amelyben biztosan kialakul a rosszindulat daganat. Ilyen pldul a vastagbl csaldi halmozds (familiris)
polyposisa, amelybl biztosan vastagblrk alakul ki. Ezrt az ilyen betegekben a vastagblrk kifejldse csak
a vastagbl teljes eltvoltsval elzhet meg. Ha a daganat kialakulsnak kockzata kisebb, akkor azt kell
mrlegelnnk, hogy a daganat szempontjbl veszlyeztetett szerv sebszi eltvoltsa vagy a beteg gondos
megfigyelse elnysebb-e. Ez a krds vetdik fel a mellrk antign (breast cancer antigen, BRCA1 gn)
mutcijt hordozk vizsglatakor. Az emlrk kialakulsnak fokozott kockzata ezekben az egynekben
valban fennll, azonban a daganat kifejldse adott betegben biztonsggal nem jsolhat meg. Az rkltt
gnhibk ms tnetekkel egytt daganat-szindrma-knt foglalhatk ssze. Ilyen pldul veserknl a von
HippelLindau-szindrma, vagy gyermekkori vesedaganatnl a BeckwithWiedemann-szindrma. Elfordul az
is, hogy a csaldban halmozottan alakulnak ki daganatok, amelyre szinte az sszes daganattpusnl tallhatunk
pldt. Ezek az rkld daganatok, amelyek esetben felttel az rkldsmenet igazolsa.
A szerzett gnhibk keletkezhetnek a szervezetben is, de okozhatjk fizikai (pl. sugrzs), kmiai (pldul
dohnyzs vagy a tpllkozs sorn a szervezetbe kerl anyagok, DNS-t krost gygyszerek), vagy biolgiai
(pldul vrusok, Helicobacter pylori, Schistosoma) krnyezeti tnyezk is. Ezek a hatsok elssorban a DNS-
ben okoznak krt, lnctrseket. A krost anyagok (adduktok) visszafordthatatlanul ktdnek a DNS-hez,
ezrt megvltoztathatjk a DNS szerkezett s adattartalmt. Kevs olyan eset ismert, amelyre a rkkelt ltal
okozott gnhiba a jellemz. Ilyen a p53 mutcijt okoz aflatoxin, amely a 249 kodonban fokozza a mjrk
kialakulsnak az eslyt. A DNS-vrusok is krostjk a sejt adatkszlett azzal, hogy beplnek a gazdasejt
nukleinsav-llomnyba. A vrusok nemcsak a gnllomnyt krostjk, hanem klnfle mdon befolysoljk a
sejt mkdst is. gy pldul bizonyos vrusfehrjk gtoljk a szuppresszor fehrjket vagy a programozott
sejthallt (apoptosist). A vrus ugyanis nem puszttja el a gazdasejtet, hiszen akkor nmagt nem tudja
fenntartani. Ez hozzjrul a gnhibkat hordoz sejt letben maradshoz, ami ellenttes a sejtmkds normlis
szablyozsval. Az RNS-vrusok nem plnek be, hanem fleg fehrjikkel befolysoljk elnytelenl a
sejtmkds szablyozst, pldul az trst szablyoz tnyezket, miltal segtik vagy gtoljk a gnek
trdst.
585
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A rkkeltk kztt a hasonlsgok mellett lnyeges eltrsekkel is tallkozunk. A kmiai anyagok egy rsze
kzvetlenl rkkelt, msik rsze pedig kzvetetten hat, azaz szmos gygyszerhez hasonlan talakulnak,
s anyagcseretermkk a krost tnyez. rthet teht, hogy ebben az esetben a kockzat nagysgt az
anyagcserben rszt vev enzimek (pldul a citokrmrendszer) aktivitsa jelentsen befolysolhatja. Ismert,
hogy ezek az enzimek klnbzek, egynenknt eltrek, amely a rkkeltkkel szembeni rzkenysg egyni
eltrst is magyarzhatja. Ez a rendszer nemcsak a kls, hanem a szervezetben keletkezett rkkelt anyagok
talaktsrt is felels. A tbb gygyszer hatst akadlyoz (multidrug-rezisztencia) fehrjk is klnbzek,
amelyek feladata a sejtben keletkezett, vagy oda bejutott anyagok szlltsa. Ha ezek hatkonyan mkdnek,
akkor bizonyos krost tnyezk nem rik el a sejten belli kritikus mennyisget s gy a daganat
kialakulsnak eslye cskken.
A szervezetben tbb krost tnyez keletkezik, mint amennyi a krnyezetbl a szervezetbe jut. Az egyik
felttelezs szerint az a tny, hogy a daganatok keletkezsnek legfbb kockzati tnyezje az letkor, arra utal,
hogy az let sorn a sejtekben keletkez s a makromolekulkat krost reaktv oxigngykk a
gnllomnyban folyamatosan hibkat okozhatnak. Ms felfogs szerint az regeds sorn fleg a sejtkztti
llomny, a sejtek kapcsolata s krnyezetkhz val viszonya vltozik meg. Ennek a felttelezsnek ellent
mond az, hogy 80 letvnl idsebbekben a daganatok ritkbbak s klinikai lefolysuk is enyhe. Az letkor s a
daganatok elfordulsa kztti sszefggs teht sszetett. Ez a korfggnek hitt daganatokra is vonatkozik,
pldul az emlrkra vagy a prostatarkra, amelyekben az vek elrehaladtval egyre nyilvnvalbb az endokrin
szablyozs zavara. A fiatalabb korban kialakul daganatos betegsgek viszont gyorsabb lefolysak, br ebben
az letkorban a szervezet ellenllkpessge mg jobbnak gondolhat. Szinte mindegyik szerv idlt gyulladsa
kockzati tnyezt jelent. A gyullads llandan puszttja a sejteket, amelyekbl ugyan nem alakul ki daganat,
viszont sok szvet, klnsen a hmsejtek erre a hatsra jrakpzdssel vagy sejtburjnzssal vlaszolnak. Az
lland krosods miatt a szerkezet nem ll helyre, ezrt a sejtek hibaval jrakpzdse hibk forrsa lehet.
Erre utal az idlt hepatitis fibrosis cirrhosis esemnysor, illetve a metaplasia, a dysplasia, majd a mjrk
kialakulsa.
Hibk gnszinten keletkeznek. Krdses azonban, hogy ez mikpp jrul hozz a daganat keletkezshez,
nvekedshez s terjedshez. Melyik mkdsnek kell krosodnia ahhoz, hogy ez az esemnysor kialakuljon?
Nyilvnvalan kritikus gnekrl s termkeikrl lehet sz, hiszen a DNS-ben keletkez hibk a szablyozs
(proliferci s apoptosis) szempontjbl rdektelen szakaszokat is rinthetnek.
Gyakran elfordul az, hogy a gnhiba miatt a gntermk fggetlenti magt a normlis szablyozstl. gy
pldul a jelfog (receptor), amely normlis krlmnyek kztt a hozz ktd jel (ligand) hatsra aktvv
vlik, megteszi ezt anlkl is. Ez trtnik szmos tirozinkinz-jelfogval, pldul az EGFR-rel (epidermalis
nvekedsi faktor receptor), amely llandstja a sejtben a prolifercira val serkentst. Mivel ez elg sok
daganatban, fleg hmeredetben fordul el, logikus lpsnek tnik a mutns EGFR gtlsa, amely a mai clzott
kezels egyik legkedveltebb mdja. Az is elfordulhat, hogy br a jelfog elveszti a jelkt sejten kvli rszt,
mgis kpes aktivitsra. Ez trtnik pldul a glioblastomk esetben, amelyek az EGFRvIII mutns jelfogt
hordozzk. Gnhiba (mutci) sokszorozdsa s thelyezdse miatt sok olyan gn mkdse vltozik meg,
amelyek a vgrehajtsban, a sejtciklus menetben kulcsfontossgak. Ilyenek a ciklinek, a ciklinfgg kinzok.
Hiba keletkezhet a jeltviteli tban is gy, hogy valamely kvetkezmnyes lpsnek az aktivldshoz nincs
szksg utastsra. Ennek klasszikus pldja a K-RAS, amelyet a foszforilci normlis krlmnyek kztt be-
vagy kikapcsol. A bekapcsols az ADP ATP talakulst jelenti, a kikapcsols pedig az ellenkezjt. A mutns
K-RAS llandan bekapcsolt llapotban marad, azaz a sejtet burjnzsra serkenti. Gyakorlati jelentsge van
annak, hogy a K-RAS a jeltviteli ton az EGFR-nl ksbb szerepel. Ezrt az EGFR gtlsa a K-RAS
mutcijakor eslytelenn vlik. Ez az llapot alakul ki akkor is, ha a jelfogrl indul jelt valamelyik msik
alsbb llomsa vlik a gnhiba miatt nllv (pl. BRAF, ERK, MAPK, PI3K, AKT, mTOR). Ez a folyamat
a klinikai gyakorlatban akkor jtszik szerepet, ha az adott gnhiba a daganatsejt mkdse szempontjbl
fontos.
586
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Elfordulhat az is, hogy a gnhiba miatt sok gntermk keletkezik a szablyozs szempontjbl rosszkor s nem
megfelel mennyisgben. Ilyen pldul a HER2 (az EGFR csald tagja, nevezik EGFR2-nek, ERBB2-nek,
patknyban neu-nak), amely elssorban gnsokszorozds miatt szaporodik fel a sejtben. A HER2-nek nincs
ismert kapcsold fehrjje, viszont a prkpzsben igen aktv, azaz egy msik EGFR-rel alkot prt. A jelfog
csak pros formban mkdik, s ha sok a HER2, akkor a sejt felsznn a normlisnl s a szksgesnl tbb
aktv jelfog keletkezik. A HER2 gtlsa sokszorozds esetn ma mr pldul az emlrknl rsze a kezelsi
md megvlasztsnak, amelyhez azonban a gnhibt igazolnunk kell. A kimutatst megnehezti az, ha a HER2
sejten kvli rsze hinyzik (p95-s forma), de krosodhat a gtlszer bektdse is. Msik plda a BCL2 (B-
sejtes lymphoma 2) t(14,18) thelyezds miatti tltermelse. A BCL2 az egyik leghatkonyabb apoptosis
ellenes fehrje. Erre azonban akkor is szksg lenne, ha a sejt a gnhibval egytt osztdni szeretne. Ezt a
termszet nem engedi meg, pldul a p53 rvn, amely a gnhibt felismer rendszer rsze, s normlis
krlmnyek kztt a sejtet a sejtciklusban meglltja. Ezzel idt ad a hibajavt rendszernek a hiba kijavtsra.
Ha ez nem sikerl, akkor aktivlja az apoptosist azrt, hogy ne keletkezzenek gnhibs lenysejtek.
Daganatokban ez a folyamat elmarad, ezrt a daganatsejtek a gnhibkkal egytt letkpesek maradnak s
szaporodnak. A BCL2 tltermelse azonban nemcsak a rkkeltk okozta gnhibk tovbblst teszi lehetv,
hanem a kezels miatti sejtpusztulst is gtolja, teht a kezels eredmnytelensgnek egyik oka is lehet. A
BCL2 gtlsa eddig nem volt sikeres. Ennek egyik magyarzata, hogy gtlsa esetn az apoptosis ellenes
molekulk csaldjnak egy msik tagja aktivldhat s tveheti a szerept. Ms jeltviteli utakkal is
megtrtnhet hasonl szerepcsere. gy pldul az EGFR gtlsakor a sejtburjnzst az IGFR t tmogatja.
Az elzekben bemutatott gnhibk a daganatsejt tllst segtik. Elfordul azonban az is, hogy a daganat
tllst, terjedst a gnek inaktvv vlsa (pl. promter metilcija, vagy hisztonok deacetilcija miatt),
vagy eltnsk (delci) okozza. Eltnsk nem ritkn kisebb-nagyobb kromoszmarszekkel trtnik. A
szmbeli vagy szerkezeti hibk miatt a kromoszmk bizonytalann vlnak (instabilits) s gy egyre
knnyebben jelennek meg jabb hibk. A gnhibk a korbbi pldkban a mkds bvlse rvn
rvnyeslnek. Ezeket onkogneknek nevezzk, a normlis szablyozsban szerepl formkat pedig
protoonkognnek. A kzvetetten, a mkds elvesztsvel hat gnhibk a szuppresszor gneket rintik,
amelyeket ezrt tumorszuppresszor gneknek neveznk. A szuppresszor gnekben mindkt alllnak krosodnia
kell ahhoz, hogy a mkds kiessen (sokszor az egyik alllhiba rkltt). A p53 hinya az emberi daganatokban
gyakori. Korbban dominnsan hat onkognnek gondoltk, mert a fenotpusban mr az egyik alll hibja
esetn is megjelenik s befolysolja a mkdst. Kiderlt azonban az, hogy a p53 olyan szuppresszor gn,
amelyben mr az egyik hibs alll is zavart okoz a mkdsben. Ilyen a legtbb ciklinfgg kinzt gtl
molekula is. A p53 esetben a normlis alll termkt a mutns alll kzmbsti, amely azt is magyarzza,
hogy mirt sikertelenek a p53 mkdsnek ptlsra irnyul prblkozsok. Kulcsszerepl a retinoblastoma
fehrje (prB) is, amely a sejtciklus egyik ellenrz pontjt, a G1-S tmenetet vigyzza (13.1. bra). Ha ez a
fehrje nem mkdik, akkor a sejt a gnhibval egytt tjuthat ezen a ponton. Sok esetben hinyzik a PTEN is,
amely normlis krlmnyek kztt a fleg nvekedsi jelfogk jelt viv lipid-kinz ton akadlyozza meg a
PI3K-t (foszfoinozitol-3-kinz) szablyoz jeltvitelt. Az AKT aktivitsa a sejt szmra a tllshez fontos,
mert az AKT gtolja az apoptosist tmogat fehrjket (13.2. bra). Az AKT tltermelse sem ritka a
daganatokban. Ha a PTEN hinyzik, ez az t a daganatsejtek letben maradst s szaporodst tmogatja,
megneheztve ezzel a kezels eredmnyessgt is. A PTEN hinya ezrt rossz krjslatot jelent. Klnbz
daganatokban szmos ilyen gtl molekula hinya vlt ismertt.
587
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.1. bra. A retinoblastoma (RB) t. Weinberg eredeti felvetse szerint az RB szuppresszor gn, amely igen
sok humn daganatban inaktivldik, vagy kzvetlenl az RB1 gnhibja/eltnse kvetkeztben, vagy az RB
eltti kapcsolatok (pl. ciklin D, CDK-gtl INK4A, BMI) zavara miatt. Az egyes hibs mkdsek klnbz
daganatokban jtszanak fontos szerepet. Az RB-t fontos clllomsa az E2F-csald, amely aktivlhat tllst
tmogat, ezek hinyban pedig proapoptotikus gneket. A kls krnyezet gyakran hasznlja az RB-utat
13.2. bra. Jelek s jelutak egy kpzeletbeli humn tumorban (egyszerstett vzlat, de a kezels szempontjbl
sok fontos molekulris clpontot mutat be. Az AKT azrt szerepel rszletesebben, hogy a szablyozs
588
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
p krlmnyek kztt a gnhibk kijavtsban a sejtet hibajavt rendszerek segtik. E rendszerek elgtelen
mkdse elsegti a gnhibk felhalmozdst. Ez veleszletetten (pl. xeroderma pigmentosumban, rkletes
nem polyposisus vastagblrkban) vagy szerzetten egyarnt elfordulhat. Elgtelenn vlhat a rendszer
mkdse akkor is, ha sok hiba keletkezik. Nyilvnvalv vlt, hogy a daganat kialakulshoz s
nvekedshez tbb kritikus gnhibnak kell jelen lennie. Egyes nzetek szerint szolid daganatokban e hiba
hrom jeltviteli tban is megjelenik, vrkpzrendszeri daganatokban pedig egyben. Az ltalnosts azonban
azrt is vatossgra int, mert a daganatok nvekedsk sorn tovbbi gnhibkat halmozhatnak fel, amelyet
ppen a hibajavt rendszer zavara segthet el. Ezt nevezik genetikai (genomikai) bizonytalansgnak
(instabilitsnak). A daganatok genetikai vltozkonysga a klinikai gyakorlatban szmos ellentmonds forrsa.
A daganat viselkedse szempontjbl fontos gnhibk felismerse nem knny, s sokszor csak a felttelezett
clpont elleni sikeres kezels igazolja a hiba jelentsgt. Az jabb gnhibk megvltoztathatjk a kezels
clpontjt is, amely a kezels hatstalansghoz (rezisztencia) vezethet. A tirozinkinz jelfog gtlk kzl a kis
molekulatmeg gtlk a jelfogk sejten belli rszt tmadjk. ATP antagonistaknt belnek abba a
trszerkezetbe, amelyben a foszforilci zajlik. jabb gnhiba gy vltoztathatja meg ezt a trszerkezetet, hogy
ahhoz a gygyszer tbb mr nem tud ktdni. Krdses az is, hogy a gnhibk a daganat terjedse kzben
vltozhatnak-e s gy az elsdleges s az ttti daganat gnhibi vagy egyb molekulris jelzi (pl.
hormonjelfogk) eltrhetnek-e. A daganat gnszint jellemzse s a kezels clpontjnak megvlasztsa
legtbbszr az elsdleges daganat alapjn trtnik, ezrt az tttek kezelsre adott vlasza nem biztos. Az
elsdleges s az ttti daganatok kztti hasonlsg azonban gyakoribb, mint az eltrs. A jelensg azonban
ltezik s felveti azt az ignyt, hogy az tttekben is hatrozzuk meg a kezels clpontjt. A tbb clponton hat
gygyszerek kifejlesztse ezrt is srget feladat. A daganatok molekulris szinten teht igen vltozkonyak s
kialakulsukhoz, nvekedskhz, terjedskhz tbb kritikus gnhiba szksges. Mivel magyarzhat az a
klinikai tapasztalat, amely szerint az egyetlen clpontra irnyul szer (monoterpia) is hatkony lehet? Az lehet
az oka, hogy olyan daganatok is vannak, amelyeknek a tllse egyetlen gnhibn mlik. Ezt a hibt
nvekedsk sorn megszoktk (onkogn addikci) s ha ezt ki tudjuk iktatni, akkor a daganat sszeomlik,
mert a daganatsejtek alkalmazkod kpessge kisebb az p sejteknl.
A sejtosztds eltt a DNS-nek meg kell kettzdnie, amelyrt a DNS-polimerz a felels. Az ismtld
nukleotid sorrendbl ll vgeken ez a megkettzds elmarad, ezrt a kromoszmkba csomagolt DNS-szlak
minden osztds utn rvidebbek lesznek. Ennek az az eredmnye, hogy kritikus rvid szakaszt elrve, tovbb
nem kpesek szaporodni. A telomerz enzim ezt a hinyz vget (telomer) kezeli, biztostva ezzel a korltlan
osztdsi kpessget. A daganatoknak ppen ez a halhatatlansga (immortalizci) fenyeget. A humn
daganatok tlnyom tbbsgben a telomerz aktivitsa nvekedett. Ezrt a telomerz a kezelsben clpont
lehetne, az eddigi prblkozsok azonban eredmnytelenek.
1.2.2. Daganatssejtek
A halhatatlansg felkeltette az rdekldst az ssejtek irnt, amelyekben normlis krlmnyek kztt szintn
kimutathat telomerz aktivits. Felmerlt annak a lehetsge is, hogy a daganatok olyan ssejtekbl indulnak
ki, amelyek a kritikus gnhibkat sszegyjtik. p krlmnyek kztt az ssejtek az adott sejthalmaznak csak
kicsiny rszt alkotjk. A daganatos ssejtre alapozott elmlet szerint a daganatban is kevs a tbbi sejt
fenntartsrt felels ssejt. Ez azt is jelenti, hogy az egsz daganat eltntetsre csak ezeket kellene
elpuszttanunk. Az ssejt elmlet azonban legalbb kt ponton tovbbi krdseket vet fl. Azonostsuk a
vrkpz ssejtek kivtelvel nem egyszer, br egyre tbb segt jelz ismert. Nem zrhat ki azonban az sem,
hogy a daganat nvekedse sorn keletkez jabb gnhibk a mr differenciltabb sejteket teszik
halhatatlansgra kpess. Ebben az esetben a daganatsejteknek nagyobb hnyadt kell elpuszttanunk. A
daganatos ssejtek a kezels clpontjai lehetnnek, egyelre azonban keveset tudunk a normlis s a daganatos
ssejtek kztti klnbzsgrl. Ez pedig alapvet krds, hiszen az elbbieket a kezels sorn meg kell
kmlnnk, a daganatos ssejteket viszont el kell puszttanunk.
589
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
VEGFA) olyan hasonl rokona is lehet, amely az rjrakpzdst nem serkenti, hanem gtolja azzal, hogy
ktdik ugyan a jelfoghoz, de nem aktivlja. Nyilvnvalan nem kzmbs az, hogy az adott pillanatban
melyik vltozat termeldik, klnsen akkor, ha a VEGF a kezels clpontja. A mikro-RNS-ek 1822
nukleotidnyi kicsiny, nem kdol RNS-ek, amelyek mRNS-ekhez ktdnek s gtoljk azok hatst. Mr tbb
szzat ismernk, s szmos olyan megfigyels szletett, amely a daganatok letben a mikro-RNS szerepre
utal. Ezek az oligonukleotidok megakadlyozhatjk olyan fehrjk termeldst, amelyek pldul a daganatok
tllst vagy burjnzst gtolnk, vagy sejthallukat elsegtenk. gy a kezelsnek a mikro-RNS-ek is
clpontjai lehetnek. A sejtek sorst elssorban a mkd fehrjk hatrozzk meg. A fehrjk szintzise utn
szerkezetk mdosulhat (foszforilci, glikozilci, acetilci), amely a mkdsket is befolysolja. Ezeknek
az azonostsa nem knny (ezzel a proteomika foglalkozik, amely az adott daganatokra jellemz fehrjket
keresi). A fehrjket ms fehrjk (pl. hsokkfehrjk) megvdik, tvol tartjk a szerkezeti vltozstl. Nem
egyszer ppen ezek azok, amelyek a daganatsejtek szmra elnys fehrjk psgrt is tevkenykednek
(chaperon-mkds), gy a szerepk bizonytott, gtlsuk indokolt. A fehrjk nemcsak keletkeznek, hanem
pusztulnak is, ami szablyozott krlmnyek kztt a homeosztzis fennmaradst, az alkalmazkodkpessget
jelenti. A sejt fehrjit az ubikvitinproteaszma rendszer tvoltja el, amelynek mkdsbe elvileg szmos
hiba csszhat: nem bomlik el a daganat szmra hasznos, vagy eltvozik az ellene hat fehrje. A hypoxit
segt tnyez (HIF) pldul a daganatban azrt lehet aktv, mert a lebontshoz szksges ubikvitinnel trtn
kapcsolds a von HippelLindau-fehrje hinya miatt elmarad. Kvetkezmnyknt szmos, a daganat szmra
elnys fehrje keletkezik (pl. VEGF, eritropoetin, stb.; a HIF-nek kzel szz clgnje van) (13.3. bra).
13.3. bra. A hypoxit kivlt tnyezk (HIF) igen sok olyan gnt aktivlnak, amelyek aktvan vesznek rszt a
daganatok keletkezsben, nvekedsben s terjedsben. (Az brn ltottak csak pldk). Rvidtsek: VEGF
= vascularis endothelialis nvekedsi tnyez, PDGF = thrombocyta eredet nvekedsi tnyez, CAIX =
karbon anhidrz IX, IGF2 = inzulinszer nvekedsi tnyez II, PDK1: piruvt dehidrogenz kinz 1.
A daganatokban azonban szmos tovbbi szablyozsi hiba fordulhat el. Ilyenek a sejten kvli llomnyban
zajl esemnyek is, amelyek a daganatok sorst alapveten befolysolhatjk, mivel szablyoz molekulkat
trolhatnak s befolysolhatjk aktivitsukat. Az n. array-vizsglatok (molekulris ujjlenyomatok), mRNS
(cDNS), mikro-RNS vagy fehrjeszinten azt dertik ki, hogy egy-egy daganatot milyen hibacsoportok
jellemeznek. E mdszerrel a normlis vagy praemalignus sejtek a daganatsejtekkel vagy az elsdleges daganat
az ttttel sszehasonlthat, ami a krismben s a kezelsben egyarnt segtsget nyjthat. Az array-
vizsglatokkal jobban osztlyozhatk a daganatok, mint a hagyomnyos morfolgiai kp alapjn, hiszen az
azonos alak ellenre is eltr lehet a daganatok klinikai viselkedse s a kezelsre adott vlaszuk. Erre a
590
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
gyakorlati plda az invazv ductalis emlrk, amelyben mr a molekulris osztlyozs hasznlatos. Sok
erfeszts szksges mg e rendkvl nehezen kiismerhet betegsg keletkezsnek megismershez.
A daganatok kialakulsban szerepet jtsz genetikai eltrsek kt csoportra oszthatk: egy rszk (kiessek,
pontmutcik s epigenetikai eltrsek) ltalban a tumorszuppresszor gnek inaktivlsban, msik csoportjuk
(thelyezds, felsokszorozds, pontmutci) pedig ltalban az onkognek aktivlsban vagy szablyozsuk
megvltozsban jtszik szerepet. Elfogadott az az elmlet, amely szerint a rosszindulat talakulshoz legalbb
kt genetikai eltrs, az adott gn (ltalban tumorszuppresszor gn) alllok aktivitsnak megsznse vezet. Az
rkld daganatokban az els genetikai srls csrasejtes, mg szerzettekben szomatikus mutci. A msodik
genetikai srls sorn a msik alll kiesse (delcija), heterozigta vesztse (loss of heterozygosity, LOH),
pontmutcija vagy hipermetilcija fggeszti fel a gn mkdst. A kvetkezkben ismertetett genetikai
srlsek klnbz sszettelben egyttesen is elfordulhatnak.
Az egyes betegsgekre jellemz genetikai srlsek fontos jelzk a krismben s a kezels clpontjnak
meghatrozsban.
591
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.4. bra. trds kvetkeztben aktvv vl onkogn vzlatos brzolsa. a) Szablyoz terletcsere. b)
Fzis kimragn kialakulsa.
A kromoszomathelyezdsi trkpbl nyilvnvalv vlt, hogy a humn kromoszmk minden rgija rszt
vesz az thelyezdsben s emiatt a daganatos talakulsban sok gn vesz rszt. Az thelyezdsek kztt
gyakoribbak a kiegyenslyozottak, kevsb a kiegyenslyozatlanok. Minden daganattpusban elfordulhat
thelyezds, a visszatr betegsgtpusra jellemz thelyezds azonban elssorban hematolgiai
daganatokban s sarcomkban fordul el (13.1 tblzat).
592
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Fzis kimragnek
Tirozinkinz aktivits
tr tnyez aktivits
593
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Kromoszma Gn Daganat
+7 ? astrocytoma, glioblastoma
Ismert gnek
Kiess (delci). A kiess klnbz nagysg kromoszmarszek elvesztst jelenti. A kiess elssorban a
tumorszuppresszor gnek elvesztsn keresztl jrul hozz a daganatok kialakulshoz. A tumorszuppresszor
gnek inaktvv vlsnak egyik lpse az egyik alll elvesztse, a teljes onkogn kialakulshoz azonban a
msik alll elvesztse, vagy a msik alllon lv tumorszuppresszor gn egy nukleotidot rint mutcival,
hipermetilcival trtn inaktvv vlsa is szksges.
A nagyobb kromoszmarszeket rint kiessek esetben (pl. 1p, neuroblastoma, 3p, tdcarcinoma; 7p
myeloid leukaemia) a tumor kialakulsban szerepet jtsz tumorszuppresszor gn nem ismert, azonban szmos
esetben (pl. 11q, 13q, 17p, krnikus lymphocyts leukaemiban; 1p, 19q, oligodendroglioma) krjslati
jelentsg (13.3. tblzat).
Kromoszma Gn Daganat
594
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
del(19q) ? oligodendroglioma
Ismert gnek
1.3.3. Pontmutcik
A pontmutcik egyarnt szerepet jtszhatnak a tumorszuppresszor gnek inaktvv vlsban, vagy az
onkognek aktvv vlsban. Az aktivl DNS-vltozs sorn az adott gnek olyan fehrjt kdolnak, amelyek
aktvabban alakulnak t s elssorban a jeltviteli utakon t befolysoljk a daganatok kialakulst (13.4.
tblzat). Az aktivl DNS-vltozsokat legjobban a K-RAS gn 12, 13 s 61 kodonjnak DNS-vltozsa
szemllteti, ahol a megvltozott DNS- fehrje aktvv vlik s folyamatosan fenntartja a Raff s a MEK
fehrjekinz tvonalakat.
595
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Gn Daganat
EGFR tdrk
RET pajzsmirigyrk
NEU emlrk
ALK neuroblastoma
Nukleotidok szintjn kialakul genetikai bizonytalansg. Ezt a vltozst a DNS hibajavt rendszernek zavara
okozza. Ide tartoznak a DNS-lncok kztti kapcsoldsi hibkat javt rendszer (mismach, MMR) s a
nukleotidokat kivg rendszer (NER) zavarai.
Az MMR a DNS-jrakpzds hibit javtja s meggtolja a hibs DNS-sorrend kialakulst. Ide tartoznak a
HMLH1, HMSH2 s HMSH6 gnek ltal termelt fehrjk. Az rkletes nem polyposus colonrkok (HNPCC)
jelents szzalkban azonosthat az MMR gnek inaktvv vlsa. Az MMR rendszer zavara ezekben a
tumorokban az rkltt anyagban megrztt ismtld sorrend bizonytalansgt (mikroszatellita instabilits)
okozza. Az MMR rendszer zavara a colorectalis daganatokon kvl a gyomor, az ovarium, az endometrium s a
hasnylmirigy daganataiban is kimutathat.
A NER zavara esetn az UV-sugrzs hatsra keletkez pirimidinprok javtsa nem trtnik meg, gy ezekben
a betegekben (xeroderma pigmentosum) megn az UV-sugrzs hatsra kialakul brtumorok kockzata.
596
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
DNS-vltozsok is szksgesek. Ez a magyarzata annak, hogy az rkltt genetikai hiba ellenre a tumorok a
szletst kveten csak bizonyos id elteltvel alakulnak ki akkor, amikor a szervezetben tovbbi szomatikus
DNS-vltozsok jelennek meg. Az rkletes gnhibkat hordoz egynekben csupn a daganatos betegsgekre
val hajlam fokozdik, nem trvnyszer a daganatok kialakulsa.
Autoszomlis dominns
rklds
daganatszindrmk
MSH6 2p16
597
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
emsztrendszeri
carcinoma fokozott
kockzata, papiliaris
pajzsmirigy-carcinoma
A DNS-hiba javtsnak
autoszomlis recesszv
rklds zavarai
1.3.6. Mikro-RNS
A humn rkt anyag teljes llomnynak (genom) jelents rsze a fehrjeszintzisben szerepet nem jtsz,
RNS-re viszont trd nukleotid sorrendet tartalmaz. A mikro-RNS-ek (miRNS) a nem kdol RNS-ek kz
tartoz 1822 nukleotidbl ll egylnc, a gnek negatv szablyozsban rszt vev RNS-molekulk. A
miRNS-ek szma ezer krli, amely nem tbb a jelenleg azonostott humn gnek 3%-nl. A miRNS-ek a
gnkifejezds trds utni gtlsn, azaz a fehrjekpzds megakadlyozsn keresztl szablyozzk a
sejtek osztdst, rst s tlrst. A miRNS-ek a fehrjt kdol gnek mintegy 30%-t ellenrzik. A miRNS
vizsglatok alapjn nyilvnvalv vlt, hogy bizonyos miRNS-ek, az n. oncomirek fontos szerepet jtszanak
598
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
miRNS Daganat
A miRNS-ek vizsglata szmos j szempontot vet fel a daganatok krismjhez, osztlyozshoz s a krjslat
megtlshez s j daganatkezelsi clpontot is nyjthatnak a miRNS molekulk kifejezdsnek
szablyozsban.
599
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
DNS-metilci. A DNS-metilci a normlis sejtmkds fontos szablyozja, amely kizrlag a citozin CpG
dinukleotidjain fordul el. A folyamatot a DNS-metiltranszferz segti. A CpG sorrendek eloszlsa a genomban
egyenltlen: az exon s az intron rgikban szmuk csekly, a gnek szablyoz terletben pedig szigetek
formjban halmozdnak fel. A genomban lv CpG szekvencik ltalban metilltak, mg a szablyoz
terletekben elhelyezked szigeteik nem.
13.5. bra. A colorectalis carcinomk kialakulsnak molekulris algoritmusa (Seminars of Cancer Biology
2005, 15:484. alapjn rajzolva).
Gn Daganat
APC colorectalis rk
RB retinoblastoma
ARF colorectalis rk
CDKN2B leukaemik
VHL vesesejtes rk
600
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A genomban elszrt CpG szigetek fokozottan metillt llapota sszecsapzdott heterokromafin szerkezetet
eredmnyez, amely meggtolja az trdst segt tnyezk ktdst. A daganatok metilltsgi szintje
cskkent, amely azt jelzi, hogy ez az llapot szintn segti daganatok kialakulst. A cskkent metilci szmos
mdon jrulhat hozz a daganatok kialakulshoz s elrehaladshoz.
13.6. bra. A colorectalis carcinomk kialakulsnak molekulris algoritmusa (Seminars of Cancer Biology
2005, 15:484. alapjn rajzolva).
601
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A sejtosztds temt a szaporodsi kszsg hatrozza meg, a daganatsejt ciklusidejnek hossza, az S fzis
idtartama. Ezek a mutatk szvettani mintkban is pontosan mrhetk. A mitotikus index a mitotikus fzisban
lv daganatsejtek arnyval, mg a sejtciklusban lv sejtek arnya sejtciklus jelzkkel adhat meg
(leggyakrabban hasznlt jelz a Ki-67, 13.7. bra).
13.7. bra. Sejtciklusban lv daganatsejtek kimutatsa Ki-67 reakci segtsgvel. A sejtmagok tbbsge barna
A sejtveszts tbb tnyeztl fgg. Az egyik a daganatsejtek pusztulsa, amely az apoptotikus kszsgktl
fgg. A sejtveszts mrtke is pontosan meghatroz egy rendszerben. Leginkbb az apoptotikus index
hasznlatos, amelyet vagy morfolgiai jelek alapjn hatroznak meg, vagy fajlagos apoptosisjelzk
hasznlatval.
A klnbz rosszindulat daganatok nvekedsi kpessge eltr. A gyakori szolid daganatok kzl a
vastagblrk kettzdsi ideje hossz, kzel tz ht. A tdrk s az emlrk kettzdsi ideje 1020 ht, mg a
nem-Hodgkin-lymphom ennl rvidebb. Az rkban megadhat sejtciklus tartama tdrkban a leghosszabb,
Hodgkin-lymphomban pedig a legrvidebb. Az n. jelldsi mutat a nem-Hodgkin-lymphomkban a
legmagasabb, mg az emlrkban s a vastagblrkban csekly, nhny szzalk. Sejtkinetikai, szvetdinamikai
szempontbl teht a rosszindulat daganatok sokflk.
602
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A szolid daganatok szaporodsi teme, apoptotikus rtja klnbz. Ez az egyik magyarzata azoknak az
egyni klnbsgeknek, amelyeket azonos szvettani tpus esetben is tapasztalunk. A j- s rosszindulat
daganatok kztti klnbsgeket vizsglva az tapasztalhat, hogy szmos gyors osztds jindulat daganat
ismert, amelyben a sejtcsoportok kettzdsi ideje rvid. E daganatok szaporodsa teht szmos szolid
tumornl erteljesebb, de nem szrik be a krnyez szvetet s nem adnak tttet. Az ttt kialakulshoz a
sejtveszts temnl nagyobb mrtk szaporodsi kszsg szksges. Ez azonban nmagban nem elegend,
s a rosszindulat daganatok biolgiai sajtossgai ennl szlesebb krek, amelyet tttkpz kszsgnek
neveznk.
603
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
rellts
Nyirokr +
Vrr +
Matrix-klcsnhats
Kapcsolds + +
Fehrjelebonts + +
Vndorls + + +
Immunvlasz
Hatstalan +/ + +/
Immunszuppresszi +/ + +/
Kapcsolds +
Fehrjelebonts +
Vndorls + +
macrophag + +
leukocyta +
lymphocyta + +
thrombocyta +
ktszveti llomny +
klcsnhats
alv llapot + +
sejtszaporods + +
rellts ? +
immunvlasz +/
604
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.9. bra. Brmelanoma helyi kiterjedse. A subcutan szvet fel pigmentlt tumornvedk nylik be
Az integrinek (mint a ktszveti llomny jelfogi) egy rsznek szablyozsa szigor, mert fontos
sajtsgokkal ruhzza fel a daganatsejteket. Ilyen pldul a thrombocytk aggregcis kpessgt szablyoz
II 3 integrin, amely csak a megakariocyta sejtvonal elemeiben mutathat ki. A daganatban keletkez genetikai
krosodsok, szablyozsi zavarok ezt a rendszert, a ktszveti llomny jelfogit is rinthetik. Elfordulhat az
is, hogy nem szablyos ktszveti llomny jelfog fejezdik ki, amely j kapcsoldsi kpessgeket alakt ki.
A 3 integrinek ktszveti llomnyfehrje felismer kpessge sokrt. Ezrt szmos szolid daganatban a
terjeds sorn ppen a 3 integrin fejezdik ki fokozottabban.
605
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.11. bra. Foklis adhzis plakk s mkdsnek sejtbiolgiai alapjai. a) Foklis adhzis plakk
immunfluoreszcens kimutatsa (zld jel). b) Foklis adhzis plakk vzlatos brja. c) Integrin jelplya vzlatos
brja
A krnyez stroma lebontst protez enzimek vgzik, amelyeket vagy a daganatsejt, vagy a stromalis sejtek
aktivlnak. Hrom nagy csaldjuk van: a ktszveti metalloprotezok (MMP), a szerin s a cisztein protezok
(katepszin). A ktszveti metalloprotezokhoz tbb mint hsz enzim tartozik. Klnbz stromalis
sszetevket, elssorban kollagneket bontanak, de ebbe a csoportba tartoznak az elasztinbont elasztzok is. A
szerin protezok mkdse sokirny, a daganatban ltalban az urokinz tpus plazminaktivl (uPA)
fejezdik ki. A lizoszomlis eredet cisztein protezok is kpesek a ktszveti llomny bontsra. Ennek az a
mdja, hogy a katepszinek a mannz-6 foszft (M6P) jellds tjn a M6P jelfog rvn kerlnek a Golgi-
kszlkbl a lizoszmkba. Ha a M6P jelfog gnje krosodik, vagy mkdse megvltozik, akkor rossz
helyre gyjti ezt a protezt s gy a katepszin a daganatsejt felsznre kerl (13.12. bra). Ha az integrinek a
citoskeleton szerkezett talaktjk, akkor a cytoplasmaticus protezokat tartalmaz vesiculk abba az irnyba
helyezdnek t, ahol a kapcsoldsi plakkok is megtallhatk. gy rhet el az, hogy a protezok a sejt s a
606
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Az embrionlis fejlds sorn a normlis sejteknek vndorolniuk kell, a szervezetben jelents tvolsgokat kell
megtennik. A legtbb esetben ezt a folyamatot olyan parakrin mozgst szablyoz rendszerek vgzik, mint
amilyen a hepatocyta nvekedsi tnyez (HGF).
A HGF-t a mjban az Ito-sejteken kvl a stromalis fibroblastok termelik. Jelfogja a cMET onkogn, amely a
normlis sejtek mozgsnak f szablyozja. A HGF jelfogja kinz aktivits s jeltviteli plyjban a
mitogn s a motogn plyk egyenl slyak. A sejtvndorls clja a tovbbhalads, amely egyesti a
ktszveti llomny megtapads s a cskkent proteolzis elemeit. A daganatsejt vndorlsnak irnyt
kemokinek, a krnyez stromalis ktszveti llomnybl felszabadul kisebb lebontott peptidek kemotaktikus
hatsa irnytja. A mozgs, a kapcsolds, a kitapads s a levls vltozsban valsul meg. A sejt egyik
plusn fokozdik az adhzi, a kapcsold jelfog kifejezdse, elindul a citoskeleton trendezdse, majd
ezek a jelfogk a sejtfelsznrl endocytosis rvn eltnnek s a kapcsolatok felszakadnak. Ezt helyi
protezaktivlds is elsegtheti. Ennek rvn a daganatsejt helyt megvltoztatja s a vezet cscson, a sejt
kzepn, illetve vgn eltrv vlik a megtapadsi jelfogk srsge. A sejt ellenkez pontjn ez a srsg
cskken, s szinte felszakadnak a megtapadst segt kapcsolatok. Olyan sejt, amely ezt nem tudja megfelelen
szablyozni, vndorlsra sem kpes. A daganatsejtek egy rsze sem kpes erre, ms rszk viszont hatkonyan
szablyozza ezeket a biolgiai jelensgeket.
A daganatsejteknek a terjedsk sorn nem kell a ktszveti llomnyt jelentsen megbontaniuk, csak akkora
nylsokat alaktanak ki a krnyez stromban, amely az tbjsukhoz ppen elg. A befolysol tnyez a
sejtmag mrete, mert a sejtmagnl kisebb mret nylsokon a daganatsejtek nem tudnak tjutni, illetve ha ez
mgis bekvetkezik, akkor krosodnak. A cytoplasma ugyanakkor sokkal kplkenyebb, teht a terjeds sorn a
daganatsejtek sejtszint jratokat kpeznek a ktszveti llomnyban. A daganatsejtek csak kis, szzmikronos
nagysgrend tvolsg megttelre kpesek in vitro krlmnyek kztt akr nhny ra alatt is megtehetnek
ekkora utat. In vivo azonban a stromalis elemek fkez hatsak. Ez azrt fontos, mert a tumor nvekedsnek
szerept a helyi terjedsben nem becsljk elgg.
607
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A rosszindulat daganatok mrete hetekhnapok sorn centimteres nagysgban is megvltozhat. Ennek sorn
a daganat-stroma hatron lv daganatsejtek hatalmas tvolsgot tesznek meg. Mindez azonban passzvan
trtnik, mert nem a mozgsi kszsgk vltozik meg, hanem a tumor s a gazdaszvet hatra. Helyi terjeds
sorn a tumorsejtek szz mikront tudnak megtenni aktv mozgssal, vagyis a gazdaszervezet szmra elssorban
azok a daganatsejtek hordozzk az tttkpzds veszlyt, amelyek a nyirok- s a vrerek mentn, 100200
mikronos kzelsgben helyezkednek el. A legjobb oxignelltottsg pontosan a vrerek krli nhny 100
mikronos krzetben van s az ettl tvolabb lv daganatsejtek krlmnyei sanyarbbak.
608
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A nyirokcsomkban megjelen tttnl az elsdleges tumor keletkezsi helyn elvezet nyirokr s helyi
nyirokcsom-hlzat tallhat. A nyirokcsomk kztt meghatrozhatk azok a helyi nyirokcsom-hlzatok,
ahov az elsdleges daganatbl a nyirokutakon t az ttt eljuthat. Ez az rszem (sentinel) nyirokcsom.
Kimutatsukra a daganat krnyezetbe szupravitlis festket vagy makromolekulhoz kttt izotpot adnak, s a
helyi macrophagok ezeket a makromolekulkat szlltjk el a nyirokutakon t az elvezet nyirokcsomba. Ezek
mr 1224 ra mlva azonosthatk s tjkoztatnak az elsdleges daganat nyirokcsomtttet kpz
tulajdonsgrl. Az esetek dnt tbbsgben az ttt az rszem nyirokcsomkban jelenik meg. Elfordul
azonban az is, hogy eddig nem ismert okbl az els nyirokcsomttt nem az rszem nyirokcsomban
keletkezik. Ezt tugr (skipping) tttnek nevezzk. Ezek arnya a klnbz daganatokban 1020% is lehet.
Ilyen esetekben a daganat a nyirokcsomkban nvekszik s elpuszttja, tpti az eredeti llomnyt. Ezt
kveten ttrheti a nyirokcsom tokjt s a krnyez szvetekbe terjedhet. Ez a jelensg kedveztlen krjslati
jel. A nyirokcsomttt kialakulsa azonban nmagban nem veszlyezteti a beteg lett (kivve a nem
Hodgkin-lymphomt).
A nyirokcsom-tttek jelentsge az, hogy tvoli vagy szisztms szrds forrsaiv vlhatnak, illetve a
bennk kialakul daganatsejtek immunrezisztensek lesznek s ezeket a sajtossgaikat kihasznlva helyileg,
vagy a keringsbe jutva kpezhetnek ttteket. Bizonyos szvetben ms folyamatok is elfordulhatnak. A
tdrkok pldul mediastinalis s egyb krnyki nyirokcsomkba adnak tttet, s a nyirokkeringsben
tovbbhaladva eljutnak az ltalnos keringsig. Ez a folyamat nehezen rtelmezhet tvoli testtjakon
megjelen nyirokcsomttt keletkezsben. Felvetdik az a lehetsg is, hogy a nyirokcsomtttek megfelel
rhlzat kialaktsval biztostjk helyi nvekedsket s a keringsbe bejutsukat is.
609
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
els szrszerve a szervi tttkpzs f clpontja. jabban ez az elkpzels vltozott. Ktsgtelen azonban,
hogy a portalis rendszerrel vagy a vena cava rendszervel kapcsolatban lv elsdleges daganatok a mjba,
illetve a tdbe jutnak s leggyakrabban ott kpeznek tttet.
Sejtfajlagossg. A vrram tjn trtn tttkpzs fajlagos folyamat, amelyet nem az anatmiai viszonyok
hatroznak meg. Ez csak szksges, de nem elgsges felttel. A daganatsejtek szelektv kpessgek:
tttkpz kpessgk mindig egy adott szervben keletkez tttek kialaktsra vonatkozik. A klnbz
szervekben keletkez tttekhez eltr biolgiai s jellegzetes genetikai kpessgekre van szksg. A
tdtttek kialakulsnak molekulris feltteleit az egyes daganattpusokban nem ismerjk pontosan. Az
emlrkok esetben bizonyos kemokinjelfogk (CXCR4) s ktszveti llomny metalloprotezok (MMP1)
szerepe bizonytott. A tumorsejtek ide a vena cava, illetve a vena hepatica rendszere fell jhetnek. A td
sajtos rhlzata azonban lehetsget ad arra is, hogy a rosszindulat daganat sejtjei a vns rendszerbl az
artris rendszerbe tlpjenek. Hiszen az arteria pulmonalis tulajdonkppen vna, a vena pulmonalis pedig
artria s a kett kztti sszekttetsek a tumorsejteknek lehetsget adnak arra, hogy ne tapadjanak meg a
td kapillris hlzatn, hanem kzvetlenl az artris rendszerbe jussanak t. Ez az elfelttele annak, hogy
ms szervben is kialakulhat ttt (vese, agy, csont, br, retina). A tumorsejteknek elszr a clszerv kapillris
endothel hlzatval kell harmonikus kapcsolatba jutniuk. A folyamat hasonlt a mononukleris sejtek adott
szervben trtn megllsra s a szervbl trtn kilpsre. Ehhez a daganatsejtek ugyanazokat a sejtfelszni
jelfogkat hasznljk, vgl pedig a sejttapad molekulk biztostjk a teljes megllst s a biztonsgos
kapcsoldst. Ez utbbi nhny rs folyamat, az integrin, illetve az endothel aktivlsa rvn az endothel
sszehzdshoz vezet, s ezltal a daganatsejtek a krnyez szvetbe lphetnek ki. Ez az alapfolyamat
azonban az egyes szervekben eltr lehet, hiszen az endothelsejtek az egyes szervekben sejtfajlagos
antignmintzatot hordoznak, s mkdsk is eltr. A keringsbl a krnyezetbe juts a klnbz
szervekben is eltr lehet. A tdben ez a folyamat viszonylag rvid s egy napon bell bekvetkezik, mg az
agyban lass, kt-hrom napot is ignyel. A csontok kapillris hlzata viszont elssorban a nyirokerek
kapillrisaira emlkeztet, amely azt jelenti, hogy a daganatsejteknek a keringsbl val kijutsa a csontvelbe
egyszerbb s gyorsabb.
A daganatsejtek az adott szerv kapillris hlzatbl val kijutsuk sorn elszr az endothelt hzzk ssze. Ez
a folyamat ugyanaz, amely az elsdleges daganatban is trtnt. Az endothelsejt bioaktv lipidek tjn
tmenetileg sszehzdik. Ezt segti az, ha a krnyezetben a tumorsejt felsznn vrlemezke-kicsapdsok
vannak, amelyekbl a kiszabadul bioaktv lipidek is erstik a folyamatot. A szabadd vl basalis membrnt
protezok emsztik, s az gy keletkez nylson t a daganatsejtek az r krli trbe vndorolnak. Tbb
610
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
daganatban a daganatsejtek nem lpnek ki az rplybl, hanem azon bell az endothelsejtekkel szoros
kapcsolatban llva szaporodnak. Az endothel folytonossgnak ksbbi megszakadsa segti a daganatsejtek
stromba kerlst. Az els esetben, amelyben a daganat egyes sejtknt jut ki a keringsbl, a folyamat alapja
az, hogy a kilp daganatsejt kpes legyen az j ktszveti llomnyban val megtelepedsre. Ebben az
integrinjelfog kifejezdsi mintzatnak van jelentsge, amely az adott szervre fajlagos ktszveti
llomnnyal kapcsolatot alakt ki.
A daganatsejt sajt szaporodst kt ton indthatja el: vagy autokrin nvekedsi tnyezket termel, vagy
protezt szabadt fel a stromban trold citokinek, nvekedsi faktorok kzl. A klnbz szervek
stromjban sajtos citokin krnyezet alakul ki. Erre a mj j plda, ahol a sinusok krli trben az Ito-sejtek
termelik a HGF-t, s ha a daganatsejtek c-met rkkeltvel rendelkeznek, akkor elkezdhetik helyi
szaporodsukat. Sokszor a krlmnyek annyira mostohk, hogy a daganatsejtek az rplybl val kilps
sorn vagy az utn kzvetlenl pusztulnak el. Mskor tll kpessgk nagy, de csekly a szaporodsi
kszsgk. gy ezek a daganatsejtek tllnek ugyan, de a sejtciklusba alig-alig lpnek be, s sokig alv
llapotban maradhatnak. Ez azonban nem jelent valdi alv llapotot, hiszen anyagcsere aktivitsuk egy rsze
megmarad. Ilyen esemnyek lthatk pldul a csontokban, ahol a csontvelbe trtn eljuts folyamata utn
akr vtizedekkel indul csak meg a sejtek szaporodsa s a mikroszkopikus ttt kifejldse. A mjttteket
kpez daganatok elssorban az emsztrendszer daganatai, amelyek tttkpzdskhz a portarendszert
hasznljk. Az egyes szervekben kialakul tttek pontos molekulris mdjrl mg kevs az ismeretnk. Ezek
a folyamatok sajtos krlmnyek kztt zajlanak. Klnsen sszetett az agyi tttkpzs, a klnleges ideg-
s rszerkezet, illetve a vr-agy gt sajtos tapadmolekula kifejezdsi mintzata miatt.
A csontsejten kvli ktszvetes llomnyban a fehrjk sajtos szervetlen kristlyhlzatot alkotnak, amely a
daganatsejtek szmra nem idelis blcs. A csonttttek kialakulshoz nem szksges a daganatsejtek
fokozott proteolyticus aktivitsa. A daganatsejtek ms ton is megtelepedhetnek a csontban. Elsdlegesen a
csontokba tttet ad daganatok, a sajt tumoros ktszveti llomnyuk sszetevi kztt n. csontfajlagos
fehrjket is termelnek. Ilyen az oszteopontin, az oszteonektin vagy a csontplsrt felels fehrje (BMP). Ez
azt jelenti, hogy az ttt helyn szaporod daganatsejtek szmra a ktszveti llomny nem idegen, mivel az
elsdleges daganatban is hasonl krnyezetben helyezkedtek el s rendelkezskre ll a fajlagos ktszveti
llomnyt felismer jelfog (pl. bta-3 integrin). Azok a daganatsejtek, amelyek a csont kt f alkotelemvel,
az osteoblastokkal s az osteoclastokkal egyttmkdnek, olyan krnyezetet alaktanak ki, amely a
csontszvetben az ttti szvet kialakulsnak kedvez. A csontba vagy a csontvelbe jut daganatsejtek ezen kt
sejttpus aktivlsa rvn (elssorban az osteoclastok aktivlsval) indtjk el azt a csonttplst, amely az
ttt kialakulshoz szksges (13.15. bra). Az emlrksejtek parathormonszer (PTHRP) fehrje termelsvel
aktivljk az osteoblastokat s ezekbl a RANK rendszer mkdse rvn osteoclast irny vltozst segtenek
el. Az osteoclastok bontjk le az alapllomnyt a tumorsejt szmra. Ennek az egyik kvetkezmnye az, hogy
felszabadulnak az alapllomnyba lerakdott nvekedsi tnyezk s ez jabb sejtszaporodst serkent. Ebben a
folyamatban a prosztaglandinok s ms citokinek is tmogat szerepet jtszanak, mg a kortikoszteroidok
ellenkez irny szablyozk. Az osteoclastok aktivitsra alapozott csonttttkpzs osteolyticus folyamat,
amelyben a parathormonszer fehrje mellett a D-vitaminnak, az IL-1, az IL-6 s az IL-17 citokineknek aktivl
szerepk van. A folyamatot a prosztaglandin E2, az IL-4, a gamma-interferon (IFN-gamma) s az
osteoprotegerin gtolja. A msik jellegzetes csonttttkpzs az osteoblastos vagy osteoclastos tttkpzsi
folyamat, amelyben a daganatsejtek ltal termelt endothelin-1 a kulcsmolekula. Ez a molekula elindtja az
osteoblastok szaporodst, de aktv szerep jut a daganatsejtek ltal termelt plazminognaktivtornak is. Ennek a
folyamatnak a rszleteit jl ismerjk, jl felhasznlhatjuk a csonttttkpzs gtlsban. A biszfoszfontok
olyan gygyszerek, amelyek az osteoclastok csontbont kpessgt meglltjk, s felfggesztik azt az rdgi
krt, amely a tumorsejt aktivitsa s az osteoclastaktivlds, illetve az osteoblastosztds kztt kialakul.
611
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
ttt-genetika. Az tttkutats s a klinikai onkolgia fontos krdse az, hogy az elsdleges daganat genetikai
vagy biokmiai jellemzi mennyire hasznlhatk az tttek azonostsban. A krds klnsen azrt is
jelents, mert a daganatos betegek jelents rszben az elsdleges daganat mr nincs jelen, s csak az ttteket
kezeljk. A krds megvilgtshoz a szolid daganatok sokflesgnek (heterogenits) ismerete szksges. Ez
azt jelenti, hogy az elsdleges daganatban (szolid tumorokban) 2040 citogenetikailag azonosthat eltr
genetikj kln lthat. Az azonban nem ismert, hogy az ttt kpzse melyik kln sajtossga. Szmos
vizsglat hasonltotta ssze az tttek s az elsdleges daganat klntulajdonsgait egy-egy, vagy sok jelzt
vizsglva. Ezek alapjn hrom alapvet jelensg azonosthat. Az els az, hogy bizonyos daganatokban a szervi
ttt genetikai sszettele hasonlt az elsdleges tumorhoz. Erre alapoztk a daganattttkpzs azonos gn
elmlett, amely szerint az elsdleges daganat jellemz klnjai az tttben is kimutathatk. Az adatok msik
rsze arra utal, hogy az tttek kialakulsa egyben a daganat clonalis fejldst is jelenti. Ilyen esetekben az
elsdleges daganat egyik vagy nhny klnja szervi tttet kpez. Ez a clonalis fejlds felfogs. A harmadik
elmlet szerint az elsdleges daganat s az tttek egyms mellett prhuzamosan fejldhetnek. Ez azt jelenti,
hogy az elsdleges tumorban lv daganatsejtklnok sszettele s sajtossgai jelentsen eltrnek az tttekben
kimutathat klnok sajtsgaitl (13.16. bra).
612
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Mindhrom elmletre tallhatunk bizonytkokat. Ehhez fel kell tteleznnk azt, hogy a rosszindulat
talakulssal az tttkpzs kpessge is kialakul. Ettl kezdve brmikor esly van arra, hogy az elsdleges
daganat sejtjeibl ttt keletkezzen, s ez a folyamat addig tarthat, mg az elsdleges daganatot el nem
tvoltjk. Ehhez idrendileg hrom lehetsg vethet fel. Az els a korai tttkpzs, amelynek sorn szinte a
daganatsejt talakulsnak pillanatban az elsdleges daganatbl elszakadva nhny tumorsejt a keringsen t
egy adott szervbe jut. Itt a clonalis fejlds nllv vlik, s olyan genetikj kdok keletkeznek, amelyek
eltrnek az elsdleges daganatban lezajl clonalis fejldstl. A prhuzamos ttt kialakulsa teht korai
tttkpzsi folyamat. Kt olyan daganat ismert, ahol ez elfordul. Az emlrkban tapasztalhat pldul, hogy a
kismret daganat felfedezse idejn mr tvoli szervi ttt van, amely az elsdleges daganat kialakulsa eltt
vekkel keletkezett. Melanomban is kialakul mr ttt nhny szzezer sejtes mretnl s az elszabadul
klnok ms fejldsi utat kvetnek.
Ennek a folyamatnak az ellenkezje a ksi tttkpzs. A daganatos betegsg teljes lefolyst negyven
daganatkettzdsi ciklus jellemezheti s csak ksn, az utols nhny kettzdsi szakaszban alakul ki ttt.
gy az elsdleges daganatra jellemz clonalis mintzat megjelenhet az tttben is. A ksi folyamat miatt
ugyanis nem jut id a clonalis eltrs kialakulsra. Harmadik t is felttelezhet, ha a rosszindulat daganat
fejldsnek az tttkpz kpessg folyamatos jellemzje. Ez a clonalis fejlds, amely felttelezi azt, hogy az
elsdleges daganatbl az egyik tttkpzsre klnsen hajlamos kln brmikor kilphet. Az ebbl keletkez
tttnek csekly a clonalis sokrtsgre val hajlama, vagy a rvid id miatt ez a sajtossg az tttben is
megrzdik. Ez a hrom jelensg egymssal prhuzamosan alakul ki, ezrt nehz a folyamatok idejnek s
kvetkezmnynek megllaptsa. Nagy az esly arra, hogy az ttt genetikai mintzata eltr lesz az elsdleges
daganat genetikai mintzattl (ennek az eslye 2:1), s kisebb a valsznsge annak, hogy az ttt mintzata
hasonl lesz az elsdleges daganathoz. Ez genetikai mintzatot, clonalitast jelent, nem pedig egy adott gn
kifejezdst, hiszen az a daganatsejt tllse s szaporodsa szempontjbl az tttkpzs folyamn
kulcstnyez lehet. Ezrt a kezels folyamn ismtelten meg kell hatroznunk az tttek genetikai s fenotpus
sajtsgait, mivel nagy az eslye annak, hogy azok az elsdleges daganathoz kpest vltoztak.
tttgnek. A daganat elrehaladsnak sszetett folyamatt nemcsak egy vagy nhny kulcsgn szablyozza.
Az elmlt vtizedekben szmos olyan gnt azonostottak, amelyek tttgnnek vagy tttkpzdst akadlyoz
gnnek nevezhetk. Ezekrl az egyes daganatflesgek rszletesebb elemzse sorn eltr adatok vltak
ismertt, mivel a klnbz szolid daganatok elrehaladsa eltr molekulris alapon valsul meg. Az els
tttgn a CD44 ktfehrje volt. Ezek kzl a V6 vagy V3 exont tartalmaz szerepe bizonyos daganatokban
valban meghatroz. A msodik a TWIST-gn, amelyik az epitheliummesenchyma tmenetet (EMT)
szablyoz tr tnyez, amely a helyi terjedshez szksges folyamatrt s elssorban a hmeredet
daganatok tttkpzdsrt felels. A tumorsejt s a ktszveti llomny klcsnhatsnak molekulris
elemzse sorn felvetdtt a daganatsejtek kapcsold plakkjainak a jelentsge a jeltvitelben, ahol az
integrinkttt kinz aktivitsnak szerepe egyrtelm. E kinz szablyoz fehrjje a NEDD9, amelynek
genetikai vltozsa, kifejezdsnek fokozdsa bizonyos szolid daganatokban az tttkszsggel sszefgg.
613
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Az tttkpzdst akadlyoz gnek csoportja nagyobb, mint az tttgnek. Az els ilyen tpus gn az NM23,
amely az NDP kinz fehrjt kdolja, s bizonyos daganatokban a gn kifejezdsnek cskkense az
tttkszsg fokozdst segtette (pl. emlrk). A gn ltal kdolt fehrje pontos szerepe nem ismert. Az ttt
elnyom, a kromatintplsben szerepet jtsz gn is, a BMRS1 tr tnyez, s a CRSP3 tbbsgk a
jeltviteli plyk szablyoz elemei. Ilyen a KISS-1, amely a metasztin fehrjt kdolja, amelynek jelfogja a
GPR54, G-fehrjhez kttt. Ez esetben jelfoghoz kapcsold molekulnak, vagy jelfognak, vagy a
gnkifejezds szablyozsnak genetikai krosodsa vezet az tttkszsg fokozdshoz szolid daganatokban.
Ezek kztt membrnjelfogk is tallhatk, gy az E-cadherin, amelynek szerepe elssorban hmeredet
daganatokban fontos. Ilyen a CD-82 jelfog (KIA1), amelynek szerepe hasonl prostatarkban. Szerepelnek
ezek kztt a jeltviteli szablyozk is, gy az RHO-GDJ2, az RHO-MKK4 vagy a SSECK. Ilyen a ktszveti
llomny metalloprotezt gtl TIMP csald szerepe is bizonyos daganatokban. Az tttkpzs folyamata
sokfle, ezrt egy-egy gn mkdsvel nem kthet ssze, mivel szablyozshoz szmos gn sszehangolt
mkdse szksges.
Emlrkokban a sokfle szvettani tpus kzl az invazv ductalis rk a leggyakoribb, amelynek ttti s
krjslati mintzatt is meghatroztk. A legkisebb mret kifejezdsi mintzat az ONCOTYPE-Dx, amely 21
gnbl ll sort hasznl az elsdleges daganat tttkpz kpessgnek a nyirokcsomba s a betegsg
krjslatnak meghatrozsra. A gnek kztt az emlrkot krjelz gnek mellett a HER2, az sztrogn-, a
progeszteron-jelfog s a Ki-67 szaporodsi jelz az apoptosisban, a sejtciklus szablyozsban s a ktszveti
llomny lebontshoz szksges gnek is szerepelnek s a kifejezdsi mintzat mr a klinikai gyakorlat
rszv vlt. Ms vizsglatok tbb gn felhasznlsval jsoljk az elsdleges emlrk lefolyst. A genetikai
mintzatok alapjn az elsdleges daganatban alapvet tttkezdemnyez gnek azonosthatk, amelyek a
klasszikus klinikopatolgiai jellemzktl eltr, attl fggetlen, nll krjslati jelentsgek. Fajlagossguk
s rzkenysgk meghaladja a TNM-stdiumbeoszts rtkeit. Emlrkban azonban az tttet fenntart
gneket nem azonostottk, br vizsglatok felhvjk arra a figyelmet, hogy a csont- s a nyirokcsomtttekben
s egyb szervi tttekben tallt mintzatok jelentsen eltrnek egymstl. Ez a szervfajlagos tttkszsg s
mintzat klinikai jelentsgre utal. Ms szolid daganat esetben az tttet kezdemnyez vagy fenntart gnek
krnek meghatrozsa mg kevsb kerlt be a klinikai gyakorlatba.
614
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.18. bra. Daganatszvet erezdse. a) Emlrk mikroszkpos kpe (H&E fests). b) Daganaton belli erek
kimutatsa CD34 endotheljelz segtsgvel (piros reakci)
Bizonyos daganatokban elfordul gnhibk a HIF 1/2 tr tnyezket aktivljk. Ebben az esetben a HIF
fggetlenl mkdik a szervezet, illetve a daganatszvet oxignelltottsgtl. A rosszindulat daganatokban a
VHL daganatkpzdst gtl gn krosodsnl gyakrabban fordul el a p53 daganatkpzdst gtl gn
mutcija. Kiderlt, hogy a p53 mkdsnek elvesztse a HIF tr tnyezt aktivlja. Ilyen esetekben teht
molekulrisan clzottan a p53 mkds kiessnek javtsa egyben az angiogn fenotpus javtst is jelentheti
genetikai eszkzkkel. Kiderlt, hogy az EGFR jelfog aktivitsa azokat a jeltviteli plykat is aktvv teszi,
amelyek a HIF 1/ 2 tr tnyez mkdst fokozzk. Ha ezeket a molekulrisan clzott kezelssel bntjk,
az angiogn fenotpus cskken s gtolt.
615
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Szlets utni rkeletkezs. A daganat okozta rjrakpzds mdjtl eltr az egyedfejlds sorn zajl
rkpzds, amely szmos lettani vagy kros folyamatban vlhat aktvv. Ez a szlets utni rkeletkezs
(postnatalis vasculogenesis). Ezt keringsben lv endothel elalakok szablyozzk, amelyek a csontvelbl
szrmaznak. Az rkpzds a csontveli endothelialis elalak sejteknek a szvetben trtn rst jelenti. A
folyamat a felntt szervezetben mr nem aktv, de klnbz kros rjrakpzdsi folyamatokban ismt
aktvv vlhat. gy a daganatok az ltaluk termelt citokinek segtsgvel serkentik a csontveli endothel
elalakokat. Ezek a keringsben eljutnak az elsdleges daganatba s az tttbe is, s ott j ereket alaktanak ki.
Ezeknek a sejteknek a csontveli serkentse az SDR citokinnel s annak jelfogjn keresztl trtnik. A
keringsben lv retlen endothelsejtek a daganatban lv mikrokapillrisokba plnek be, azokhoz tapadnak ki
s ott helyben vlnak rett endothelsejtekk.
rbepls. A daganatok gyakran olyan szvetekben keletkeznek s adnak tttet, ahol lettanilag is sr a
kisrhlzat. Ebben az esetben a daganatszvet 1 mm-es tmrt meghalad nvekedsekor a tumorszvetben
nem felttlenl alakul ki oxignhiny, hiszen az 500 mikronon bell jabb kis kapillrisokon lehetv teszik a
tumorszvet tpanyagelltst. Sr kisrhlzat szmos szvetben van, gy pl. a mjban, a tdben, a brben.
Az rbepls azt jelenti teht, hogy a rosszindulat daganat bekebelezi a meglv kirett kapillrisokat (13.19.
bra). Ezen az ton biztostja a vrelltst s nem szksges j rrendszer kialaktsa. Ez a folyamat mind az
elsdleges, mind az ttti tumorszvet szmra biztosthatja a vrelltst. Ha azonban a daganat rkpz
citokineket termel, a krnyez ktszvetben j r keletkezik. Ezek az erek azonban nem felttlenl kerlnek
bele a daganatba s a daganat vrelltshoz nem szksgesek.
13.19. bra. rbepls nem kissejtes tdrkban (immunfluoreszcencia). A tumorszvetben (kk magfests) az
alveolaris vrerek (CD31 jelz, zld) rintetlenek maradtak
Rosszindulat melanomkban a nveked elsdleges daganat tumor krli rjrakpzdst serkent. Ezek az
erek azonban nem nnek bele a daganatszvetbe, hanem annak nvekedse mintegy bekebelezi az rhlzatot.
A bekebelezett erek egy rsze elpusztul, ms rszk a vrelltst biztostja. Nem kissejtes tdrkban a tumor
ilyen mdon kebelezi be az alveolaris kisereket, azokat nem krostja, hanem nvekedse sorn felhasznlja.
Colorectalis rk mjtttjeiben is megfigyelhet ez az esemny. Mjtttek sinusoidealis formiban a
bekebelezs rvnyesl. Elfordulhat azonban az endothel szaporodsa is, mert a daganatsejtek az endothelsejt
s a basalis membrn kztt vndorolnak, az endothelsejtek levlasztjk azokat a basalis membrnrl.
Jellegzetes daganat okozta rjrakpzds a portalis tpus tttekben figyelhetk meg. Ilyen tttek esetben az
is elfordulhat, hogy a folyamatok kezdeti szakaszaiban a simaizom aktin-pozitv pericytk vagy csillagsejtek
szaporodnak, s ez vezet elsdlegesen a sinusoidokban rkpzdshez, a ktszvetes fal megvastagodshoz.
616
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A mjsejtek ilyenkor eltnnek a kzelbl, a sinusoidok sszeolvadnak, s a tumor kzelben nagyobb rtcsk
keletkezhetnek. Mjtttekben az rkpzds vltozatos folyamat, fgg a tumortl s az tttek mjon belli
elhelyezkedstl. A bekebelezett erek tllse az ANG1-es citokin mennyisgtl fgg, amely a TIE2 jelfogn
t biztostja az endothelsejtekben a tllsi jelet. A VEGF inkbb mitogn jelknt jtszik szerepet. A dnt
citokin teht nem a VEGF, ezrt ennek clzsa az ilyen rellts daganatban a folyamaton nem vltoztat. Az
ANG2 citokin segti az r keletkezst akkor, ha VEGF citokin is van, ha nincs, akkor a bekebelezett r
elpusztul.
Gomolyagszer rkpzds. Kisereket tartalmaz, egyms mell szorosan prselt rgomolyagokrl van sz,
amelyek krl klnbz vastagsg basalis membrn mutathat ki, krlttk a pericytk szma csekly. A
gomolyagszer testeket (glomeruloid testek, GB) nagy malignits gliomkban rtk le elszr, azonban az
ilyen klnleges rgomolyagok a rosszindulat daganatok szles krben megfigyelhet. Ez az rjelensg
kedveztlen krjelzst jelent. Az agyi tttek esetben ez a folyamat korn elkezddik, a daganatsejt rplybl
val kijutst kveten azonnal. A szaporod s vndorl daganatsejtek az endothelsejtekre hatnak, mintegy
hzva-megnyjtva azokat a kapillris elgazdsok terletn. Az endothelsejt vongldsa cskkenti
szaporodsukat. A megnyl endothelsejtek krl klnbz vastagsg basalis membrn is van. A meglv
kapillris szerkezete talakul, aminek eredmnyeknt bimbzs jn ltre, az endothelsejt pusztulsa nlkl j,
szablytalan kapillris vek keletkeznek. Ez a folyamat az 1 mm-nl kisebb eltrseknl figyelhet meg.
A daganatsejtek ereket utnoznak. Ezt a jelensget (vascularis mimikri) 1999-ben rtk le. A daganatban
daganatsejtek ltal hatrolt csatornk, tumorsinusoidok keletkeznek, amelyek kapcsolatban llnak a
kapillrisokkal s rszt vesznek a daganatszvet oxign- s tpanyagelltsban. Ez a sajtos morfolgiai
jelensg azt jelenti, hogy a daganatsejtek endothel jellegv vlnak. E fenotpus kialakulst endothelialis gnek
kifejezdse hatrozza meg. A folyamatot a melanomkban ismertk meg, a jelensg azonban sokfle
rosszindulat daganatnl megfigyelhet. gy klnbz hmeredet daganatokban, eml-, prostata-, ovarium-,
tdrkban, de elfordul sarcomban is (pl. sinovialis vagy rhabdomyosarcoma vagy Ewing-sarcoma). E
jelensg megnyilvnulsnak az a jellegzetessge, hogy csupasz sejten kvli ktszveti llomny tubus
mutathat ki. A daganatsejtek teht nem rintkeznek kzvetlenl a vrsvrtestekkel s a szrum
alkotelemeivel. Ebben a folyadkot s a vrsvrtesteket vezet laminintartalm ktszveti hlzatban
kiemelked szerepet jtszik a foszfatidil-inozitol 3-kinz (PI3K) jel, de a daganatsejtek helyi kapcsol kinz
(FAK) aktivitsa is fontos.
A daganatok vrelltsnak teht tbbfle mdja van. Ezek azonban egymstl nem fggetlenek, kztk
tfedsek vannak. Klnbz daganatok vrelltsa klnbz mdon alakul ki. Elfordul azonban az is, hogy
ugyanaz a daganat klnbz szveti krnyezetben klnbz mdon alaktja ki rszerkezett. A nvekv
daganat rhlzata tbbflekppen is kialakulhat. A daganatok relltsa teht sszetett folyamat, s ennek csak
az egyik formja az, amelyben az endothelsejtek szaporodnak, a meglvk felhasznlsval j kapillrisok
keletkeznek s azok a daganatszvetbe behatolva alaktanak ki j ereket.
617
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
hogy a VEGF-ellenes kezels hatkony lehet-e. Az angiogn fenotpus nem felttlenl azonostja az rellenes
kezelsi clpontot, hiszen a nvekedett VEGF-szint htterben klnbz eltrsek s molekulris genetikai
hibk llhatnak. A kering VEGF nagy rsze a vrlemezkkben tallhat. Az rellts tpusnak ismerete az
rellenes kezels lehetsgt is meghatrozza.
618
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A TNF-alfa s az IL-6 msik clsejtje a harntcskolt izomsejt. Az IL-6 a mitochondrialis UCP fehrjk
szablyozsval, jeltviteli elemekkel a MYOD1 tr tnyezt kapcsolja ki. Ez a tnyez felels a harntcskolt
izomsejtekben a sejtfajlagos sejtek termeldsrt. A zsrraktrak kirlnek, a harntcskolt izomszvet tmege
cskkent, amelyek a daganatos senyveds f tnyezi.
619
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Tumorantignek. A daganatfajlagos antignek szk krek. Kzjk tartoznak a mutcit hordoz gnek, a
mutcit hordoz onkognek fehrjetermkei (pl. RAS, p53, CDK4, WT1). Gyakoribb azonban az, hogy a
normlis antignek a daganatokban krosan fejezdnek ki. A sajt antignek egy kis rsze szvet-, illetve
sejtfajlagos mdon fejezdik ki, ezrt megjelensk a klnbz daganatokban tumorfajlagos antignt fejez ki.
rtkes adat a daganatvrusok antignjeinek megjelense a vrus okozta daganatokban (HPV, EBV, HBV/HCV).
Az n. onkoftlis antignek olyan fehrjk, amelyek normlisan csak az embrionlis fejlds sorn vannak
jelen s a daganatokban a genetikai szablyozsi zavar, illetve az retlenn vls miatt jelennek meg jra. Ilyen
a CEA vagy alfa-ftoprotein. A szles kr gnkifejezdsi zavarok egyik kvetkezmnye az, hogy az egyes
fehrjk glikozilcis folyamatai kross vlnak. Emiatt kros glikozillt lipidek vagy fehrjk termeldnek a
daganatokban. Erre j plda a CEA-125 petefszekrkban, a CEA-19-9 hasnylmirigyrkban, a CA-15-5 vagy a
MUC1 emlrkban, vagy szmos daganatban a GD3 gangliozid.
Humorlis immunits. A daganatellenes immunitst korbban sejtes tpusnak tartottk. Az utbbi vekben
azonban kiderlt az, hogy a daganatokban sok B-sejt is tallhat. E sejtek aktvv vlsa az esetek dnt
tbbsgben nem jr hatkony humorlis vlaszreakcival, amelynek okai ma mg ismeretlenek.
Sejtes immunits. A daganatellenes immunits a sejtes immunvlaszban nyilvnul meg (13.22. bra). A
gazdaszervezet immunitsnak jelentsgt a daganatkeletkezsben az is igazolja, hogy veleszletett vagy
szerzett (AIDS, szervtltetett betegek) immunhinyos llapotokban gyakrabban alakul ki daganat. Elssorban
B-sejtes NHL, de jabb adatok arra utalnak, hogy a szolid daganatok is gyakoribbak. A citotoxikus CD8+ T-
sejtek ltal kialaktott fajlagos immunvlasz elssorban a vrus okozta daganatok ellen mutathat ki. Egyre tbb
szolid tumorban is igazolhat azonban, hogy az elsdleges tumorban a jelenltk krjelz (13.23.a. bra). Ez
arra utal, hogy az tttkpzdst is befolysolhatjk. Az elsdleges daganatban az antignkifejez sejtek
(dendriticus sejtek) srsge is sokfle, jelezve az immunvlasz kialakulsnak bizonytalansgt. A
daganatellenes vdekezs elsdleges vdvonalt az elzetes rzkenyts nlkl mkd NK-sejtek (13.23.b.
bra) s macrophagok jelentik, amelyek a stresszvlasz fehrjket s nem a daganatantigneket figyelik.
13.22. bra. A tumorsejt s a vgrehajt sejtek kztti klcsnhats vzlata (a magyarzatot lsd a szvegben)
620
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Az elsdleges tumorban tallhat immunsejtek egy rsze fontos krjslati jelentsg, jelenltk azonban
nmagban mg nem tumorellenes hats. Az immunrendszer klnbz okokbl gyakran cskkenti a
daganatellenes immunvlasz kialakulst, amely leggyakrabban a szablyoz T-sejtek rvn trtnik. Szmos
szolid daganatban ezek a sejtek kedveztlen krjslatot jeleznek.
Irodalom
1. Croce, C.M.: Oncogenes and cancer. N. Engl. J. Med., 2008, 31; 358, 502.
2. Frhling, S., Dhner, H.: Chromosomal abnormalities in cancer. N. Engl J. Med., 2008, 359; 722.
3. Kopper L., Tmr J.: Molekulris onkolgia. Semmelweis Kiad, Budapest, 2007.
4. Li M., Marin-Muller, C., Bharadwaj, U., Chow, KH., Yao, Q., Chen C.: MicroRNAs: Control and Loss of
Control in Human Physiology and Disease. World J. Surg., 2009, 33 (4); 667.
5. Weinberg, R.A.: The Biology of Cancer. Garland Science Publ., New York, 2007.
A magyar lakossg hallozsra a szv- s rrendszeri betegsgek elsdlegessge jellemz, azaz a magyar
lakossg hallozsi terht dnten a szv- s rrendszeri betegsgek okozta hallozsok mrtke hatrozza meg.
Ktsgtelen, hogy az sszhallozs (azaz a 0X ves korcsoport hallozsa) csoportjban mind frfiak, mind
nk esetben a szv- s rrendszeri megbetegedsek okozta hallozs az elsdleges, de nem becslhet meg
kell biztonsggal annak a torztsnak a mrtke, amit a 65 ven felli korosztly hallozsnak halloki
besorolsa kapcsn a hallok megllaptsnak bizonytalansga okoz. Ezrt valamint slyozottan rvnyesl
trsadalmi terhe miatt is a npegszsggyi elemzsek kitntetetten kezelik a felntt lakossg 2564 ves
korcsoportjt (a betegsgek okozta hallozs tbb mint 90%-a ebben az letkortartomnyban kvetkezik be)
rint n. korai hallozst, amely a lakossg egszsgi llapotnak kiemelt jelentsg jelzje.
Az ezredfordult megelz vtizedekben, valamint az azt kvet vekben lezajlott epidemiolgiai vltozsokat
szmos tanulmny rtkeli. A kvetkez elemzs a 2564 ves magyar lakossg, elklntetten a frfiak s nk,
2005 s 2007 kztti hallozsi viszonyait s ugyanezen idszakban a 35X ves felnttek megbetegedsi
viszonyait rja le a jelenleg elrhet legfrissebb, tiszttott hallozsi s megbetegedsi adatbzisok alapjn,
kiemelten jellemezve a daganatos betegsgek okozta hallozs s megbetegeds alakulst.
621
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
daganatos betegsgek okozta hallozs arnya (42,2%) lnyegesen fellmlja a szv- s rrendszeri betegsgek
okozta hallozs mrtkt (26,4%).
13.24. bra. A 2564 ves magyar frfiak s nk hallozsnak megoszlsa halloki fcsoportok szerint (2005
2007)
A magyar lakossg rosszindulat daganatok okozta korai hallozsa 1970 ta folyamatosan, meredeken
nvekedett s csak az 1990-es vek msodik feltl szlelhet a hallozsi arnyszmok nvekedsnek
fkezdse, majd 2004-tl mrskelt cskkense. Ez a cskken irny nem jelenti a helyzet javulst; a frfiak
els, ill. a nk msodik helye a WHO szmra adatokat szolgltat orszgok sorban az utbbi vekben sem
vltozott. A cskken irny ellenre a daganatos betegsgek okozta korai hallozs az EU 15 orszgnak
tlaghoz viszonytott relatv kockzata sem a frfiak, sem a nk esetben nem javult. (2005-ben az arny
frfiak esetben 2,12, a nk esetben pedig 1,56 volt; azaz a daganatos betegsgek okozta korai hallozs
kockzata a magyar frfiak esetben 112%-kal, a nk esetben pedig 56%-kal volt nagyobb, mint az EU15
orszgok lakossgnak kockzata.)
622
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.25. bra. A fbb daganatos hallokok slya a 2564 ves frfiak s nk rosszindulat daganatok okozta
hallozsban (20052007)
A jelenlegi halloki szerkezet (illetve halloki sorrend) a frfiak esetben az 1980-as vekben, nk esetben a
kzelmltban lejtszdott trendezds kvetkezmnye (13.26. bra). Az 1980-as vekben a gyomorrk okozta
hallozs azta is tart erteljes cskkense az ajak, a szjreg s a garat daganatai, valamint a vastagbl s
a vgbl daganatai okozta hallozs erteljes, illetve mrskelt nvekedsvel trsult a frfiak esetben. A nk
daganatok okozta hallozsban a lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatai okozta hallozs erteljes
nvekedse alaktotta t a halloki szerkezetet. Az ezredfordult kveten az emlrk okozta hallozs
szmottev mrtkben cskkent (ma mr csak 7%-kal haladja meg az EU-tagllamok hallozsi szintjt), mg a
lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatai okozta hallozs meredeken nvekedett, s 2002-ben az utbbi
a nk esetben is vezet helyre kerlt. Kockzat nlkl megjsolhat, hogy a nk daganatos betegsgek okozta
hallozsban a lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatai okozta hallozs slya az elkvetkez
idszakban tovbb nvekszik.
623
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.26. bra. A 2564 ves magyar frfiak s nk daganatos betegsgek okozta hallozsnak idbeli alakulsa a
leggyakoribb daganatos betegsgek szerinti bontsban (19802007)
624
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.27. bra. A 2564 ves frfiak s nk rosszindulat daganatok okozta hallozsnak terleti egyenltlensgei
(20052007) Magyarorszgon
625
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Az Orszgos Onkolgiai Intzet ltal mkdtetett Nemzeti Rkregiszter (NRR) 2000 ta rgzti az j esetknt
felismert, rosszindulat daganatok okozta megbetegedseket. Az NRR alapjn lehetsgnk van a rszletes
elemzsre a kor, a nem s a daganat tpusa szerinti bontsban. Az NRR 2001 s 2004 kztti adatait a
kzelmltban dolgoztk fel. Ebbl az elemzsbl vlt ismertt, hogy a 014 ves korcsoportban a daganatos
megbetegedsek mintegy fele a nyirok- s a vrkpzszervek s rokon szvetek, valamint a kzponti
idegrendszer rosszindulat daganata a fik (54,5%) s a lenyok (46,0%) krben egyarnt. A 1524 ves
frfiak esetben a nemi szervek (s a hivatalos BNO-osztlyozs szerint az eml) rosszindulat daganatai
mgtt a nyirok- s a vrkpzszervek daganatai a msodik helyet foglaltk el. Ebbe a kt daganatcsoportba
sorolhat a korcsoport daganatos megbetegedseinek kzel fele (45,9%). A 1524 ves nk esetben a vezet
(minden tdik) daganatos megbetegeds a br valamely rosszindulat daganata volt, a nyirok- s a
vrkpzszervek daganatai a msodik helyen szerepeltek, mg az eml s a ni nemi szervek rosszindulat
daganatai 16,7%-os elfordulssal a harmadik helyen lltak. A 2564 ves frfiak krben az emsztrendszer
s a lgzrendszer rosszindulat daganatai okozta megbetegedsek az elsdlegesek (60,7%), a br rosszindulat
daganatai a harmadik helyen llnak (10,5%), megelzve a frfi nemi szervek (s az eml) rosszindulat
daganatai okozta megbetegedseket (8,7%). A 2564 ves nk rosszindulat daganatos incidencijban a ni
daganatok elsdlegesek (40,6%-kal), lnyegesen meghaladva az emsztrendszer s a lgzrendszer
rosszindulat daganatai okozta megbetegedsek egyttes incidencijnak arnyt (29,2%). A brrkos
megbetegedsek arnya (12,9%) is szmottev.
A Hziorvosi Morbiditsi Adatgyjtsi Program (HMAP), amelyet a Debreceni Egyetem Npegszsggyi Kara
az NTSZ intzeteivel egytt mkdtet, 1998 ta gyjt adatokat a legnagyobb npegszsggyi jelentsg
betegsgek (szv- s rrendszeri betegsgek, cukorbetegsg, mjbetegsgek s mjzsugor, egyes daganatos
betegsgek) incidencijrl s prevalencijrl. Jelenleg tizenegy megye (hrom megye csak a kzelmltban
csatlakozott) 193 hziorvosi krzete szolgltat adatokat. A lakossg kzel 4%-t tartalmaz mintanpessg jl
kpviseli a magyar felntt lakossgot fldrajzi, kor s nem szerinti eloszlsban egyarnt. Frfiak esetben a
lgcs, a hrg, a td, a vastagbl s a vgbl, valamint a prostata daganatos betegsgeire vonatkozan, nk
esetben a lgcs, a hrg s a td, a vastagbl s a vgbl, az eml s a cervix daganataira vonatkozan
kaphatunk (nyolc megye adatai alapjn) biostatisztikai szempontbl megbzhat, a magyar lakossgra jellemz
incidencia s prevalencia adatokat (13.9. s 13.10. tblzat). A 2005 s 2007 kztti adatok jl tkrzik azt a
klinikai tapasztalatot, hogy a daganatos betegsgek incidencija a kor elrehaladtval mindkt nem esetben
jellemzen nvekszik (a 75X ves korcsoportban nmi variabilits szlelhet). Egyrtelm kivtel a cervixrk,
amely az 5564 ves korosztlyban a leggyakoribb. sszhangban az NRR adataival, az 5564 ves frfiaknl a
lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatainak incidencija a nagyobb (25,7/10 000), a 6574 ves
korosztlyban a vastagbl s a vgbl daganatai kvetik e daganattpus tovbb nvekv incidencijt (34,7/10
000, illetve 36,0/10 000). A prostata daganata az ids, 6574 s 75X ves korosztlyban jelent slyos
betegsgterhet (incidencija 27,3/10 000, illetve 37,1/10 000). A nk krben az emldaganatok incidencija
626
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
mr a 4554 ves korcsoportban is nagy (12/10 000) s 55 vnl idsebb korban18/10 000-es rtk krl
llandsul. A lgcs, a hrg s a td rosszindulat daganatainak incidencija az 5564 ves ni korosztlyban
az eml daganatait kveti, s harmadik helyre a vastagbl s a vgbl daganatai csak a 65 vnl idsebbek
krben szortjk. A prevalencia adatokban az egyes daganatos betegsgek esetben jelentsen eltr tlls
valsznsgi adatok tkrzdnek.
5.9. tblzat - 13.9. tblzat. Daganatos megbetegedsek 2005 s 2007 kztti jelentsek
alapjn szmtott ves tlagos incidencija (j esetek szma/10 000 f) a HMAPban
rszt vev nyolc megye (Baranya, Bcs-Kiskun, Gyr-Moson-Sopron, Hajd-Bihar,
Heves, Komrom-Esztergom, Szabolcs-Szatmr-Bereg s Zala) adatai alapjn nemek
szerint
4554 12,0
5564 18,0
6574 17,6
35X 13,8
4554 2,8
5564 3,1
627
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
6574 2,6
75X 1,1
35X 2,6
4554 1,1
5564 7,3
6574 27,3
75X 37,1
35X 8,8
4554 11,0
5564 20,4
6574 22,7
75X 23,3
35X 15,0
628
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
4554 3,9
5564 4,5
6574 3,4
75X 4,0
35X 3,6
4554 0,6
5564 2,6
6574 11,1
75X 30,2
35X 4,8
Major gnek. A nagy thatol kpessg gnmutcik ritkk a npessgben. A npegszsggyi szempontbl
legjelentsebb daganatos betegsgek kzl eddig az emlrk (illetve a petefszekrk), a vastagblrk, a
prostatark s a melanoma esetben azonostottak major gnt.
629
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A prostatarkban az rkletes tnyezk szerepe nem vitatott, de kevsb jellemzett, mint az emlrk s a
vastagblrk esetben. A HPC1 hajlamost gn gyakorisgt a svd lakossgra jellemz mintt 1,67%-nak, mg
az lettartam thatol kpessget 63%-nak talltk.
A citokrm P450 csald gnjeinek elnytelen polimorfizmusai a kmiai behats talajn indul rkkeletkezs
veszlyt fokozzk azltal, hogy a klnbz xenobiotikumok (mint pldul a policiklikus aroms
sznhidrognek, benz(a)pirn, heterociklikus aminok) mregtelentst lasstjk, esetleg gtoljk. A CYP17
A2/A2 s A2/A1 genotpus egynekben az emlrk kialakulsnak kockzata fokozott. Illesztett eset-kontroll
630
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
tanulmny eredmnye szerint az A2 alll hordozsa a kockzatot 2,5-szeresre nveli, aminek a jelentsgt
fokozza az, hogy az alll gyakorisga a lakossgban 40% krli.
A glutation-S-transzferzok egyes ismert polimorf vltozata (GSTM1, GSTT1) a rkkelt kmiai hatsok
megszntetsnek befolysolsval fokozhatjk a kockzatot. A GSTM1 genotpus s a vastagblrk
sszefggst genetikai epidemiolgiai vizsglat eredmnyei is altmasztjk.
5.12. tblzat - 13.12. tblzat. A klnbz kockzati tnyezk slya (%) a daganatos
betegsgek kroki tnyezi kztt
Frfiak Nk
Dohnyzs 30 10
Alkohol 5 2
Foglalkozsi hats 5 2
Ionizl sugrzs 1 1
Napsugrzs 10 10
Exogn hormonok 0 ?
letmd* 35 55
Alkoholfogyaszts. Br a kialakuls mdja rszleteiben mg nem tisztzott, a mjrkok egy rsznek htterben
a mrtktelen alkoholfogyaszts ll. Epidemiolgiai vizsglatok az alkoholfogyaszts (a tmny szeszes ital
fogyasztsnak) szerepre utalnak a szjregi s a nyelcsrkban is. Az alkoholizmus s a dohnyzs trsulsa
gyakori, amely tbbszrsre nveli a kockzatot.
631
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
5.13. tblzat - 13.13. tblzat. Az IARC ltal 1. csoportba sorolt, bizonytottan emberi
rkkelt anyagok
Aflatoxinok 1-(2-klretil)-3(4-metikilohexil)-1-nitrozokarbamid
Agyagpala-olajok Chlorambucil
Azbeszt Ksznktrny
Benzidin Melfalan
Kemoterapeutikumok
1,4-Butndiol-dimetn-szulfont Myleran
Cyclophosphamid 2-Naftil-amin
Erionit Treoszulfn
Ionizl s nem ionizl sugrzs. Az ionizl sugrzs minden formja (rntgen-, gamma-, neutron-, alfa- s
bta-sugrzs) s a nem ionizl sugrzs (klnsen a napsugrzs) rkkelt hats lehet.
Az emberi szervezetet kb. fele rszben termszetes forrsbl s krismt segt vizsglatok sorn (4245%-ban)
ri ionizl sugrzs. A becslt vi behats alapjn felttelezhet, hogy az sszes daganatos megbetegedsnek
kb. 1%-t okozza ionizl sugrzs. A nem ionizl sugrzs okozta daganatos megbetegeds tpusos formja a
632
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Kls nemi hormonok. Rgta felttelezik, hogy sszefggs van az oralis fogamzsgtlk hasznlata s az
emlrk kztt, de az epidemiolgiai vizsglatok adatai ellentmondak. Valsznsthet, hogy a viszonylag
fiatal korban elkezdett, s hossz idn t alkalmazott hormonlis fogamzsgtls megnveli a viszonylag korai
(premenopauzlis) emlrk relatv kockzatt. Felvetdik a posztmenopauzlis hormonptl kezels lehetsges
rkkelt hatsa is. Az eml- s az endometriumrk kockzata a hossz idn t alkalmazott, nagy adag (1,25
mg, illetve ennl nagyobb mennyisg) sztradiol-kezels sorn nvekszik. Az exogn nemi hormonok rkkelt
szerepre klasszikus plda az 194050-es vekben alkalmazott dietil-stilbsztrol (DES) kezels a fenyeget
vetls kivdsre. A mintegy tmilli amerikai asszonynl a kezels sorn halmozdtak a daganatos
megbetegedsek. Az e terhessgbl szrmaz lenygyermekek mintegy 80%-ban endometriosist szleltek, s az
esetek egy kis rszben (1/100 000 exponlt) a hvely vilgossejtes adenocarcinomja jelent meg mg a 30.
letvk betltse eltt.
Az andrognek lehetsges rkkelt szerepe a testptk krben szlelt megnvekedett hepatoma incidencia
kapcsn vetdtt fel, de bizonytottnak nem tekinthet.
A tpllkozs s a daganatos betegsgek kztti kapcsolat epidemiolgiai vizsglata szmos rtelmezsi krdst
vet fel. Esetenknt a rkkelt tpllkozsi sszetev nem azonosthat, mskor igen, de vitathat, hogy az adott
tnyez valban tpllkozsi tnyeznek tekinthet (pl. az aflatoxin mjrkkelt hatsa jl ismert, de jelenlte a
tpllkban a takarmnynvny gombs fertzdsnek kvetkezmnye).
A tpllkkal a szervezetbe jutott nitritek s nitrtok (tartstott hs- s halru) a blbaktriumok hatsra
rkkelt N-nitrozo vegyletekk alakulnak, s felttelezik szerepket a nyelcs-, a gyomor-, a vastagbl- s a
hgyhlyagrk kialakulsban.
A fokozott zsrtartalm trend rkkelt hatsa is felmerlt, de ez nem tekinthet elfogadottnak. A teltett
zsrsavakban gazdag trend kroki szerept elssorban emlrkban tteleztk fel, de lehetsges szerepe a
vastagbl- s a prostatarkban is felmerlt.
A rostszegny trend valsznleg nveli a vastagblrk kockzatt. A rostok ugyanis megktik a blben
kpzd rkkelt anyagokat, s a nagyobb rosttartalom esetn rvidebb a tpllk thaladsi ideje, gy cskken
annak a valsznsge, hogy a vastagblhm tartsan kapcsolatba kerljn a rkkelt anyagokkal.
Fertzsek. Szmos daganatos betegsg esetben bizonytottnak tekinthet a fertz betegsgekkel val
kapcsolat. ltalban a fertzs nmagban nem okoz daganatos betegsget, de segt tnyezknt hat.
Epidemiolgiai elemzsek alapjn a daganatos betegsgek mintegy 15%-a vrusfertzs (hepatitis B- s C-vrus,
EpsteinBarr-vrus, humn papillomavrusok, I. tpus humn T-sejt leukaemia vrus) talajn alakul ki, cskkent
immunvdekezs egynekben, egyb krnyezeti tnyezkkel egytt hatva. A Kaposi-sarcomval sszefgg
herpesvrus a HIV-fertzttekben okoz daganatos betegsget, nem HIV-fertzttekben ritkasg a Kaposi-
sarcoma.
A mhnyakrkos betegek kzel 100%-ban kimutathat a humn papillomavrus (HPV), dnt tbbsgk (kb.
70%) HPV 16 vagy 18 tpus vrussal fertzdtt. Br a genitlis HPV-fertzttsg npessgi arnyrl
nincsenek pontos adatok, a szexulisan aktv nk fertzttsgnek arnyt az eurpai (gy a magyar)
633
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A hepatocellularis carcinoma (HCC) esetek hromnegyed rsze hepatitis B-vrus (HBV) okozta fertzs talajn
alakul ki. Indiai epidemiolgiai vizsglatok adatai alapjn a HBV-fertzs a HCC kialakulsnak kockzatt
kzel hsszorosra nveli az tlagos npessg kockzathoz viszonytva.
A bakterilis fertzsek s a daganatos betegsgek kapcsolata. A Helicobacter pylori az els baktrium, amelyet
az IARC a bizonytottan humn rkkeltk kz sorolt. A gyomordaganat a fertzs okozta idlt gyullads
talajn alakul ki. A mutagn hats metabolitokat termel Bacteriodes trzsek szerept is felttelezik a
vastagblrk kialakulsnak htterben.
Msodlagos megelzs (szrvizsglat). A szrprogramok clja az, hogy a daganatot minl korbban
felismerjk. Tervezskben szakmai s gazdasgi megfontolsok rvnyeslnek. Alapvet mrlegelsi
szempont, hogy kltsghatkony, szakmailag elfogadhat (megfelelen fajlagos s rzkeny, a szrvizsglatba
vont egynek szmra fenntartsok nlkl elfogadhat) mdszerek alkalmazsval van-e vals esly arra, hogy
a rkkelt llapotot, vagy a daganatos betegsget korai szakaszban ismerjk fel, amelyben a betegsg mg
gygythat. Ezeknek az elveknek a figyelembevtelvel mindssze nhny daganatos betegsg esetben van
lehetsg lakossgi szrvizsglatokra. Az emlrk, a mhnyakrk, a vastag- s a vgblrk lakossgi szint
szrsnek a haszna megalapozott.
Az emlrk szrsre a mammogrfia ajnlott az 5070 vesek szmra vente, de legalbb ktvente. A
szrvizsglat az 50 vnl fiatalabbak s a 70 vnl idsebb szmra sem indokolatlan, viszont az 50 vnl
fiatalabbak korcsoportban az emlrk viszonylag alacsony incidencija, mg a 70 vnl idsebb korcsoportban a
szrvizsglat elvgzsvel elrt viszonylag kevs letv-nyeresg miatt a szrvizsglat kltsghatkonysga
cskken. Haznkban a 45 s 65 v kztti korcsoportban ktvente vgeznek szrvizsglatot, de a rszvteli
arny nem haladja meg a 40%-ot.
A mhnyakrk szrsre ltalnosan elfogadott eljrs a Papanicolau (Pap) citolgiai vizsglat, amelyet a
szexulis aktivits kezdettl (de 21 ves kortl mindenkppen) 3 vente szksges elvgezni. ltalban nem
folytatjk a rendszeres szrvizsglatot azoknl, akik a 70. letvket betltttk, s hrom korbbi vizsglat
eredmnye negatv volt, azaz gyakorlatilag a megelz tz vben nem volt pozitv a citolgiai vizsglat
eredmnye. Az American Cancer Society szerint, a 2130 ves korcsoportban vente el kell vgezni a Pap-
tesztet.
A vastag- s a vgblrk szrsre a szklet vrtartalmnak kimutatsra alkalmas teszt (fecal occult blood test
FOBT) ajnlott frfiaknak s nknek is a 45. v betltst kveten vente. Okkult vrzs esetn endoszkpia
szksges. jabban az elsdleges kolonoszkpia ajnlott hatkony szrsi mdszerknt.
A szrvizsglat ajnlsa mindig az tlagos kockzat npessgre vonatkozik, a fokozott kockzatak esetben
a szrvizsglati ajnls ettl eltr.
A prostatark, a szjregi s a brrk (elssorban a melanoma) esetben ismtelten felvetdik, hogy rdemes
lenne ezeknek a szrst ms vizsglathoz kapcsoldan elvgezni. A korai felismers lehetsge mdszertani
634
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
szempontbl adott, s a daganatok preklinikai szakasza viszonylag hossz, de a kltsghatkony, npessg szint
szrs gyakorlatnak mdja egyelre tisztzatlan.
Harmadlagos megelzs. A daganatos betegek, illetve a daganatos betegsgen tesettek esetben a harmadlagos
megelzs a gondoz hlzat mkdst jelenti. A meghatrozott idkznknt vgzett ellenrzsek (fiziklis,
radiolgiai, endoszkpos, laboratriumi) clja s feladata a daganat elrehaladsnak vagy visszatrsnek korai
szlelse s letmdra, letvezetsre vonatkoz tancsads is.
Irodalom
2. dny R.: Rosszindulat daganatos betegsgek. In.: dny R. (szerk.) Megelz orvostan s npegszsgtan.
Medicina Knyvkiad, Budapest, 2006.
3. Eckhardt S.: Daganatos megbetegedsi s hallozsi viszonyok. In: dny R. (szerk.): A magyar lakossg
egszsgi llapota az ezredforduln. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2003.
A rosszindulat daganatos betegsgek ltal okozott hallozs jelents hnyada a betegsg korai felismerse s
mielbbi kezelse tjn elkerlhet. A korai felismers eszkze a szrvizsglat. A szrvizsglat clja a mg
tnetmentes betegsg felismerse. Bizonytkon alapul, egyszer s hatsos szrvizsglati eljrs a
mhnyakrk, az emlrk s a vastagblrk korai felismersre ll rendelkezsre. A tnetmentes daganatok
felismersre ugyan alkalmas, de a npessg hallozsnak cskkentsvel mrt hatsossg epidemiolgiai
bizonytkait mig nlklz mdszerek, mint klinikai szrvizsglatok, a hziorvosi, jr- s fekvbeteg
szakorvosi gyakorlat rszeknt, ms elltshoz kttten szles krben alkalmazhatk.
A szrs egszsges, vagy magukat egszsgesnek vl szemlyek idrl idre megismtelt vizsglata egyes
clllapotok (rosszindulat daganat, vagy rkmegelz llapot) kimutatsra alkalmas mdszerrel abbl a
clbl, hogy a tneteket s panaszokat mg nem okoz clllapot fennllst nagy biztonsggal kizrja, vagy
valsznstse. A szrs teht nem krjelz, hanem csak valsznst eljrs. A negatv eredmnnyel jr
szrvizsglat haszna elssorban llektani: megnyugtatja a vizsglt szemlyt, hogy a vizsglat idejn nem
mutathatk ki az adott clbetegsgre utal jelek, ezrt hacsak idkzben nem mutatkoznak tisztzand tnetek
a kvetkez szrvizsglatig nincs oka aggodalomra. Ezzel szemben, ha a szrvizsglat eredmnye nem
negatv, a felmerlt gyan megerstse, vagy kizrsa cljbl tovbbi, tisztz eljrsoknak kell kvetnie.
635
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A betegsg kifejldsnek egy msik szakaszhatra a panaszok s tnetek megjelense. Ezzel veszi kezdett a
betegsg klinikai szakasza.
A betegsg biolgiai rtelemben vett kezdettl a tnetek jelentkezsig terjed a betegsg preklinikai szakasza.
Ezen bell elklnl egy olyan hosszabb-rvidebb ideig tart szakasz, amely alatt a rejtetten, mg
tnetmentesen fejld daganat valamilyen mdon mr jelt ad magrl, pldul gy, hogy a mhnyak kros
hmmal bortott felsznrl jellegzetes morfolgij sejtek vlnak le, s ezek alkalmas mdszerrel (citolgiai
vizsglat) kimutathatk. Ezt nevezik a preklinikai kimutathatsg szakasznak, amely a szrvizsglatra
szolgl id.
A szakirodalom tartzkodsi idnek (sejour-time) nevezi azt a teljes idtartamot, amg a kialakulban lv
daganat a preklinikai kimutathatsg szakaszban tartzkodik. Azt az idtartamot, amellyel a szrvizsglat
tnylegesen elbbre hozza a krisme s a kezels megkezdsnek idejt id elny-nek (lead-time) nevezik;
ennek kezdete a clbetegsgnek szrvizsglattal val felfedezsnek idpontja, vgpontja pedig az az idpont,
amikor a krisme fellltsa szrvizsglat nlkl, a tnetek alapjn bekvetkezett volna. A szrvizsglat
ksedelmessge vagy elmaradsa miatt elvesztegetett idt delay-time-nak nevezik.
636
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Az rzkenysg (szenzitivits) annak a mutatja, hogy a mdszer milyen biztonsggal kpes felfedezni a rejtett
clllapotot, azaz a vizsglt daganatos szemlyek hny szzalkban jrt a vizsglat pozitv eredmnnyel. A
mdszert akkor mondjuk rzkenynek, ha a tvesen negatvnak tlt daganatos esetek szma csekly. A
fajlagossg (specificits) viszont a szrvizsglati mdszernek azt a kpessgt fejezi ki, hogy a vizsglat
milyen biztonsggal zrja ki a daganat lehetsgt, azaz ad negatv eredmnyt a nem daganatos szemlyek
esetben. A mdszer akkor kellen fajlagos, ha kevs a tvesen pozitv esetek szma.
A mdszer jsl rtknek azt a mutatszmot nevezik, amely a mdszer megbzhatsgt jellemzi. Kifejezi azt,
hogy a tesztpozitv szemlyek hny szzalka szenved valban a clbetegsgben (pozitv prediktv rtk),
vagy azt, hogy a teszt-negatv szemlyek hny szzalka valban daganatmentes (negatv prediktv rtk).
Tbbszakaszos vagy sszetett szrsnek nevezik azt az ugyancsak alkalomszer gyakorlatot, amikor egy helyen
s egy idben tbb clllapotra irnyul vizsglatot vgeznek el.
A szelektv szrs, azaz egyes fokozott kockzatnak tlt szemlyekre szortkoz szrvizsglat klinikai
felttelek mellett jrhat t; erre plda az egyes daganatok (emlrk, vastagbl mirigyes polyposisa) csaldi
halmozdsa esetn a kzvetlen egyenes gi rokonok, vagy a fokozott rkveszllyel jr llapotokban (colitis
ulcerosa, Crohn-betegsg) szenvedk fokozott figyelemmel ksrse (ezt a tevkenysget helyesebb inkbb
monitorozsnak, mint szrsnek nevezni).
A szervezett szrs ellenttben az alkalomszer szrssel, amely a mindennapos orvosi munka rsze az
egszsggyi elltrendszer, mint szolgltat ltal kezdemnyezett, kzpnzbl fizetett, nagyobb,
veszlyeztetettnek minsl lakossgcsoportokra kiterjed, szakmailag megindokolt gyakorisggal megismtelt
npegszsggyi tevkenysg. A veszlyeztetettsg, azaz a clba vett, a npegszsggyi mret szrsbe
bevont lakossgcsoportok meghatrozsa egyetlen felttel, az letkor alapjn trtnik, lvn az letkor szmos
daganatos betegsg esetn a legltalnosabb kockzati tnyez; ms kockzati tnyezk tekintetben a szrsbe
bevont szemlyek tlagos kockzatak.
637
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A clbetegsg gyakorisgnak cskkense csak akkor szolglhat a szrs hatsossgnak mutatjul, ha a szrs
kimondott clja a betegsget megelz llapotok felfedezse; erre pldaknt a mhnyakrk kialakulst
megelz intraepithelialis neoplasik, vagy a vastagbl mirigyes polypusai emlthetk. Ezek azonban inkbb
kivtelt jelentenek, mint szablyt. vatossgra int, hogy ilyen aktv, felkutat mdon tbb olyan elvltozst is
felismernek s kezelnek, amelyek szrs nlkl taln soha nem kerltek volna felsznre.
A felfedezett clbetegsg klinikai stdiuma szerinti megoszlsnak kedvez irny elmozdulst csalka
mutatnak tartjk, mert a lassan nvekv daganatok tovbb idznek a preklinikai kimutathatsg szakaszban,
ezrt nagyobb eslyk van fennakadni a szrn, mint a gyorsabban nvekv daganatoknak.
A szakterlet mai llsa szerint szablynak az tekinthet, hogy a hatsossg egyedl elfogadhat bizonytka, s
ezrt a npegszsggyi mret alkalmazs felttele az, hogy a szrsnek tulajdonthatan szmotteven
cskken a clbetegsgbl szrmaz hallozs a cllakossgban.
Irodalom
1. Breast Screening, IARC Handbooks on Cancer Prevention. Vol. 10. International Agency for Research on
Cancer. World Health Organization. IARC Press. 2002.
2. Cervical Cancer Screening, IARC Handbooks on Cancer Prevention. Vol. 10. International Agency for
Research on Cancer. World Health Organization. IARC Press. 2005.
4. Miller A.B., Chamberlain, J., Day, N.E., Hakama, M., Prorok, P.C. (eds.) Cancer Screening. Cambridge,
Cambridge University Press, 1991.
638
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Ha a beteg orvoshoz fordul, mindig valamilyen tnyleges vagy vlt panasza van. Ez a panasz lehet
meghatrozott jelleg (pl. fjdalom egy ponton/terleten, letmkds-beli vltozs: vrvizels, melena stb.),
amely hirtelen vagy rvid id alatt jelentkezik, de lehet ltalnos termszet is (fogys, fokozd
tvgytalansg, spadtsg, indokolatlan fradtsg stb.) tbb hnapos elzmnnyel. Az orvos ktelessge, hogy
mindkt esetben daganatra gyanakodjon.
A daganatgyan eloszlatsa vagy e feltevs megerstse mdszeres lpsek sorozatt teszi szksgess. Ebben
a krelzmny alapos megismerse klnleges szerepet jtszik. Az letkor, a nem, a csaldi httr s az
esetleges elz daganat feldertse klnsen az eml- s a bldaganatok esetben alapvet, hiszen rkletes
eredetk is felttelezhet.
A tnetek gondos elemzse is fontos. A fjdalom jellege, helye, sszefggse a test klnbz mkdseivel,
idbeli megjelense, gygyszeres befolysolhatsga irnyt mutathat. Tarts, fokozd rekedtsg, lgzsi
nehzsgek, nem csillapthat khgs, vres kpet gge- s hrgdaganat fel tereli a figyelmet. Rgsi s
nyelsi nehzsgek szjregi vagy nyelcsdaganat gyanjt keltik. A gyomor-bl csatorna als szakaszn nv
daganatok okozhatnak fajlagos panaszokat (pl. fjdalom, haematemesis, melena, srgasg), a beteg azonban
gyakran csak ltalnos tnetekrl szmol be (tvgytalansg, bizonyos telektl undor, fogys, a szkletrts
ritmusnak megvltozsa stb.). Az urogenitalis rendszer daganatai tbbnyire gyakori, grcss vagy vrvizels,
vesetji fjdalom, kzslsi problmk ksretben jelentkeznek. A ni daganatok vrzsi rendellenessgeket,
szklet- s vizeletrtsi nehzsgeket, hasi fjdalmat okozhatnak.
Megtekintjk a levetkztt beteg teljes kltakarjt a hajas fejbrtl a lbkrmkig. Brmilyen daganatgyans
brkpletet tallunk, szakorvosi vizsglat dntheti el a tovbbi tennivalkat. Kln figyelmet kell szentelnnk a
vonglsnak kitett helyen gyorsan nv, aszimmetris kllem, legtbbszr feketre sznezett, vrzkeny
elvltozsnak, amely melanoma jellemzje lehet. Fontos az arcon s ms, napfnynek kitett brfelleten lassan
nv, vagy kifeklyesed daganat gondos vizsglata is, amely basaliomnak vagy spinaliomnak felelhet meg.
A nyirokcsomk llapotnak pontos felmrse alapveten fontos (a megnagyobbods helye, mrete, tapintata,
elmozdthatsga), mert daganat gyanja esetn a citolgiai vizsglat segthet a helyes krisme fellltsban. A
nyaki nyirokcsomk megnagyobbodsa bekvetkezhet lymphomk, fej/nyaki daganatok, td-, eml-, st
gyomorrk esetben is. A hnalji nyirokcsomk megnagyobbodsa fknt lymphomk, fels vgtagi
melanomk, sarcomk, td- s elssorban emlrk gyanjt kelti. Az gyki nyirokcsom duzzanata brmely
hasi, urogenitalis vagy ngygyszati daganathoz trsulhat, de als vgtagi melanoma vagy sarcoma
fennllsra is utalhat.
Figyelmesen vgig kell tapintanunk a trzset s a vgtagokat. Ha gbt tallunk, annak minden tulajdonsgt
elemezzk, s gy lgyrsz-daganatokra vagy csontsarcomra gyanakodhatunk. A gbk nagy rsze azonban
rtalmatlan, jindulat daganat (lipoma, fibroadenoma stb.), s e tnyt a citolgiai vizsglat is megerstheti.
A mellkasi s a hasi szervek rszletes vizsglata a fiziklis vizsglat kzponti feladata. Elvgzse nem
klnbzik a belgygyszati elrsoktl. A hasregben nveked daganatok azonban kezdetben nem mindig
tapinthatk, s jelenltkre csak kzvetett jelek (rzkenysg, hasi reflex kimaradsa stb.) utalnak. A here
tapintsa is ktelez, mert crypthorchismus esetn a hasban a heredaganatok nyolcszor gyakrabban fordulnak
el az tlaghoz kpest.
Elszr az emlk nagysgt, szimmetrijt, brfellett tekintjk meg, majd kln figyelmet kell szentelnnk
az emlk vizsglatnak. Mindkt mellet vgigtapogatjuk az ramutat irnyban, s ehhez csatlakoztatjuk a
hnalj vizsglatt s az emlbimbra gyakorolt nyomst. Brmilyen eltrs esetn mammogrfia s citolgiai
vizsglat biztostja a helyes krismt.
639
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Az rzkszervek kzl a szem rutin vizsglatakor a szemmozgsok eltrsei, a pigmentci zavarai vagy a
szemgoly helyzetvltozsai kvetelik meg a tovbbi szakorvosi tevkenysget (ocularis melanoma,
retinoblastoma?). A hall-, szagl- s zlel szervek daganatai rendkvl ritkn fordulnak el.
4.1.1. Szakaszbeoszts
A szvettani vizsglat eredmnynek ismerete mellett az orvos feladata az adott daganat stdiumba sorolsa
(staging). A nemzetkzi gyakorlatban leginkbb a TNM-beoszts terjedt el, amelyben a T a tumort, az N a
nyirokcsomt, az M az tttet jelli meg. A betk mellett kis indexszmok tallhatk: T1-4 a daganat mrett,
N1-2 az tttes nyirokcsomk szmt, M0-1 a tvoli ttt hinyt vagy jelenltt jelkpezi. A TNM-rendszer az
egyes daganattpusokra nzve rszletesen lerja az osztlyozs feltteleit, s a morfolgiai szempontokat jabban
biolgiai jellemzkkel egszti ki. Ms szakaszbeosztsokat is hasznlnak a klinikai gyakorlatban: a FIGO a
ngygyszati daganatok, a Dukes-beoszts a colorectalis rkok esetben terjedt el. Egyeztetsk a TNM-
rendszerrel megtrtnt.
640
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A mgneses magrezgs vizsglat (MRI) elnye az, hogy szmos klnbz mrsi mddal jelenti meg a
vizsglt terletet, gy az egyes elvltozsok jellegrl, sszettelrl pontosabb kpet kapunk. Klnleges (pl.
regen belli) tekercsekkel j trbeli felbontst is elrhetnk. MRI-vel vgezhetnk dinamikus kontrasztanyagos
vizsglatokat is, st az extracellulris eloszlsak mellett sejtekre fajlagos kontrasztanyagok is hasznlhatk.
Ezek lehetv teszik azt, hogy bizonyos szvetek (mj, reticuloendothelialis rendszer) jelintenzitsa szelektven
megvltozzon, javtva a daganat kimutathatsgt. Klnleges, diffzi-slyozott mrsi technikval
megtlhetjk egyes elvltozsok vz- s sejttartalmt, illetve a bennk tallhat vz biokmiai llapott is. Az
MR-spektroszkpia pontos kpet ad a klnbz eltrsekben tallhat anyagcseretermkek mennyisgrl,
trbeli eloszlsrl. tramlsos mrsi technikval szmszeren jellemezhetjk egyes terletek keringsi
viszonyait. Az MRI is lehetsget nyjt endoszkpos urogrfis, angiogrfis jelleg kpalkotsra s
szmtgpes kpelemzsre. Az MRI-nek nincs kros hatsa, azonban a beteg szervezetbe beltetett fm,
illetve ritmusszablyoz (pacemaker) korltozza, esetleg kizrja alkalmazst. Az MRI-kontrasztanyagoknak az
utbbi idben szerepet tulajdontanak bizonyos szvdmnyek (vese- s szisztms fibrosis) kialakulsban.
13.29. bra. Az emlkrl kszlt sszehasonlt latero-lateralis felvtelen a bal emlben az axillaris
nylvnyban elmosott kontr kis szolid kplet brzoldik, a szvettani vizsglat malignitst igazolt
641
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.30. bra. A mellkas kontrasztanyagos CT-vizsglata: a jobb tdbl kiindul rosszindulat trfoglal
folyamat a mediastinumra terjedve krlnvi az rkpleteket s a lgcsvet
Mj. A krlrt mjelvltozsok kimutatsban az ultrahang alapvet eljrs, amellyel a gcok a normlis
mjszvettl eltr reflektivits terletknt brzoldnak. A mjllomny diffz elvltozsai (zsrmj, fibrosis)
neheztik a kpalkotst, s kevsb megbzhat ez a mdszer a kismret, illetve a krnyezetet beszr gcok
kimutatsban is. CT-vel a gcok megbzhatan brzolhatk, s ha a kontrasztanyagot tbb szakaszban
alkalmazzuk, akkor a keringsk alapjn jellemzsk is pontosabb. A hepatocellularis rk gyors artris
halmozsa s a kontrasztanyag kimosdsa ugyanis jellegzetes kpet ad. A CT a bevrzett necroticus meszes
terletek azonostsban is hasznos eljrs (13.31. bra). A mjcirrhosisban szlelhet regenercis, displasis
s daganatos terletek elklntsben a CT kevsb rzkeny. Erre a clra az MRI megbzhatbb, mivel a
mjsejtre fajlagos kontrasztanyagok alkalmazsval a normlis mjszvetet tartalmaz s a tumoros sejtek
elklnthetk. A mjban is alkalmazhat a diffzi-slyozsos mrsi technika, amely hasznosnak grkezik a
gygyszeres (klnsen anti-angiogenetikus) kezelsek eredmnyessgnek felmrsben. Az in vivo
spektroszkpis technika is gretes az elklnt krismben.
642
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
643
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
MRI szerepe a CT-vel nem kimutathat gcok feldertse, illetve a biztosan nem megtlhet elvltozsok
termszetnek tisztzsa. Erre azrt alkalmas, mert a szveteket jl jellemzi s sejtfajlagos kontrasztanyagokat is
alkalmazhatunk.
Alapszvettani krisme
644
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Lympho + /+ +
ma
Carcinom + + /+
a
Sarcoma /+ /+ + /+ /+
Germinali /+ /+ /+ +
s tumor
Neuroend + + +
okrin
carcinom
a
Kzponti /+ + + +
idegrends
zeri
tumor
Melanom + + +
a
LCA = leukocyta common antign; EMA = epithelialis membrn antign; PLAP = placentaszer alkalikus
foszfatz; GFAP = glialis fibrillaris acid fehrje; S100 = immunreakci; HMB45 = fajlagos melanoma jelz, a
melanosomkat festi.
/+ = pozitv lehet.
13.34. bra. A gyomordaganatnak tartott eltrs immunhisztokmiai vizsglata (LCA pozitivits) biztostja a
gyomorlymphoma helyes krismjt. a) p s tumoros gyomor szvettana. b) Anaplasztikus daganat kpe,
amely leggyakrabban carcinoma. c) A daganatsejtek LCA pozitvak, amely gyomorlymphomt igazol
Kiegszt vizsglatok
A kiegszt vizsglatok szles krek. Cljuk a krisme pontostsa s a krjslati jelzk meghatrozsa. A
legltalnosabbak az ismeretlen eredet ttt eltvoltsakor vgzett immunhisztokmiai vizsglatok, amelyek
segtenek az elsdleges daganat meghatrozsban. Erre a clra jl felszerelt krszvettani osztlyon tbb mint
szz klnbz immunantitest hasznlatos. A 13.15. tblzat bemutatja azokat az immunreakcikat, amelyek
ismeretlen eredet tttek esetn segthetnek az elsdleges daganat meghatrozsban, az immunkpbl
azonban az esetek 510%-ban nem tudunk kvetkeztetni az elsdleges daganatra. A kiegszt vizsglatok
kz tartozik az in situ hibridizcis (fluoreszcens in situ hibridizci, FISH) s PCR-vizsglatok is. A
molekulris vizsglatok alapja az egyes daganatokra jellemz fajlagos gnhiba (mutci, thelyezds stb.)
645
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
kimutatsa. A molekulris krszvettani vizsglatok klns elnye az, hogy sokszor kis biopszis vagy
citolgiai mintbl is lehetsget nyjt pontos krismzsre. A molekulris vagy egyb kiegszt lehetsgeket
a 13.16. tblzat mutatja be. Klnsen jelentsek azok a molekulris/immunmdszerek, amelyek clzott
kezelsre adnak lehetsget (13.35. bra). Ezek a kezelsi mdok gretesek, ezrt a molekulris vizsglatok
szma a jvben nni fog. A 13.17. tblzat a fontosabb clzott kezelsi (target ) molekulris vizsglatokat
foglalja ssze.
5.15. tblzat - 13.15. tblzat. Az ismeretlen eredet ttti daganatok esetn hasznlt
immunhisr tokmiai reakcik amelyek alapjn kvetkeztetnk az eredetre
Td- Td- Prostat Pajzsm Emszt Hasny Ovariu Mj- Vese- Melan Chorio-
adenoc microca a- irigy- rendsze lmirig m- carcino carcino oma carcino
arcino rcinoma carcino carcino ri y- carcino ma ma malign ma
ma ma ma adenoca carcino ma um
rcinona ma
TTF1 + + + /+
PSA +
TG +
HCG /+ /+ +
HMB4 +
5
CK20 + + /+
CK7 + /+ + + + /+
CK18 /+ /+ /+ + +
HSA + /+
CA125 /+ /+ + /+
EMA + + /+ + + + /+ + /+
Kromo +
granin
FISH + + + + + +
PCR/RTPC + + + +
646
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
ramlsi +
(flow)
citometria
Citogenetik +
a
Szekvenls + + +
RFLP + + +
FISH = fluoreszcens in situ hibridizci; PCR/RTPCR = polimerz lncreakci/real time polimerz lncreakci;
RFLP = restriction fragment lenght polimorphism.
td- + EGFR
adenocarcinoma
bl-adenocarcinoma + EGFR
bl-adenocarcinoma + panitumumab
647
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
13.35. bra. a) p gyomor-nylkahrtya alatt elhelyezked, a krnyezettl elhatrold, ors alak sejtekbl
felpl GIST. b) 11-es exon-on hexanucleotid delci (2 aminosav del) 558-560-as helyzetben (jl
befolysolhat tirozinzgtl kezelssel). c) PDGFRA exon 18-as mutci, D842V (tirozingtl kezelsre
ellenll mutci)
A fagyasztott vizsglatokat rgebben mtt sorn vgeztk, dnten annak a megllaptsra, hogy
rosszindulat daganatrl van-e sz. E vizsglat eredmnye alapjn hatroztk el a mtt kiterjesztst. Ma a
mtt eltti biopszis vizsglatok kiterjedtebb alkalmazsa miatt a fagyasztsos vizsglat clja inkbb annak a
megllaptsa, hogy p szllel sikerlt-e a daganatot eltvoltanunk. A fagyasztsos technikval kszlt
metszetek azonban cskkent krjelz rtkek. Az egyre npszerbb vastagt-biopszival 1-2 cm hossz, kb.
pamutfonal vastagsg szvethenger nyerhet. Ez a technika rgta hasznlatos prostata-, mj- s
vesebiopszira, jabban azonban brmilyen daganatbl trtnhet mintavtel ezzel a mdszerrel. A szvettani
vizsglat segt a krisme megllaptsban, s a neoadjuvns kezelshez szksges krjslati tnyezk
meghatrozsban is. Tovbbi lehetsg a feltrsos mintavtel, amellyel nagyobb szvettani mintt kapunk,
htrnya azonban az, hogy mttet ignyel.
648
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A citolgia kt nagy terlete az exfoliatv s a kiszvsos (aspircis) citolgia. Exfoliatv eljrs esetn a
felsznrl spontn levl, vagy eszkzzel levlasztott sejteket vizsglunk. A kiszvsos mdszer sorn
(vkonyt-technika) egy millimternl kisebb tmrj tvel a krdses terimbe szrunk, vkuum segtsgvel
sejteket szaktunk ki a szvetekbl s a kenetet trgylemezen szlesztjk szt. Az eszkzzel levlasztott sejtek
vizsglata a cervix citolgia alapja. Vizsglhatjuk a mellkas, a has, a szvburok folyadkgylembl s a
vizeletbl nyert kenetek sejttartalmt is.
A vkonyt (aspircis) citolgia npszer mdszer, amelynek nagy elnye az, hogy egy rn bell
felvilgostst nyjt. A kiszvsos citolgival is pontos krismre treksznk, az alapvet cl azonban a gyors
tjkoztats s az eltrs jellegnek tisztzsa. Szinte minden daganatflesgbl nyerhet kiszvssal minta. A
kicsiny, nem tapinthat, vagy mlyen fekv elvltozsokbl ultrahanggal s CT-vel vezrelt mintavtel trtnik.
A leggyakrabban vizsglt szervek az eml, a pajzsmirigy, a nyirokcsomk, a nylmirigy, a lgyrsz-tumorok, a
mj, a hasnylmirigy. A kiszvsos citolgia azonban tbbnyire nem ad vgleges krismt. Negatv lehet az
eredmny azrt is, mert nem a krdses elvltozsbl sikerlt mintt nyernnk. Ezrt csonkol mtt vagy
kemoterpia kiszvsos citolgiai vizsglat alapjn nem trtnik. Kivtelt jelent az, ha letment beavatkozsrl
van sz, pldul a mediastinumban elhelyezked elsdleges nagy B-sejtes lymphoma esetn (vena cava superior
szindrma), amelyben sokszor csak kiszvsos mintavtelre van lehetsgnk. Egyes esetekben kiegszt
mdszerekre, immuncitokmiai s molekulris vizsglatokra is szksg van a krismhez. A lgyrsz-tumorok,
pldul egyes sarcomk, jellegzetes s fajlagos trendezdsek, amelyeknek kiszvsos citolgiai kimutatsa
vgleges krismt adhat (13.36. bra).
13.36. bra. Myxoid liposarcoma jellegzetes kiszvsos citolgia kp. A krisme a jel (szignl) sztvls alapjn
biztosan megllapthat
A szvettani metszeteket s blokkokat hossz idn t meg kell riznnk. Ismtelt vizsglatokra nem csupn az
esetleges tvedsek, hanem jabb eljrsok alkalmazsa miatt is sor kerlhet.
Szmos genetikai eltrs megvltoztatja a tumorsejt fenotpust. gy a gnek aktivitsnak vltozsval (pl.
thelyezds [transzlokci], felsokszorozds [amplifikci]) onkognek (pl. cyclinD1, BCL-2, BCL-6, c-KIT)
kifejezdse (expresszija) megjelenik vagy fokozdik, amely immunhisztokmiai mdszerekkel is
649
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A molekulris vizsglatok az onkolgiai gyakorlatban szmos krdsre adnak vlaszt: a kzs sejteredet
(clonalitas), az alosztly, a krjslat, a kezelsi clpont s a hatkonysg krdseire s a daganatos betegsgek
irnti hajlam szrst is lehetv teszik.
A kzs sejteredet kimutatsra ltalnos, minden tpusra alkalmas eljrs nem ll rendelkezsnkre. A
legltalnosabb kzs sejteredetet (monoclonalitast) igazol jelzk a kromoszmk szmbeli vagy szerkezeti
eltrsei, kztk az egyes betegsgekre jellemz thelyezdsek (transzlokci), felsokszorozds
(amplifikci) s kiess (delci). A lymphoproliferatv krkpekben alkalmazhat s leggyakrabban hasznlt
kzs sejteredetet igazol jelzk a B- s a T-sejt antign jelfog gntrendezdsek (13.37. bra).
650
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
651
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Rvidtsek: CLL = idlt lymphocyts leukaemia; CML = idlt myeloid leukaemia; GIST = gastrointestinalis
stromalis tumor; CG = citogenetika; FISH = fluoreszcens in situ hibridizci; IF = immunfenotipizls; MA =
mutcianalzis; PCR = polimerz lncreakci.
13.38. bra. Imatinibbel kezelt krnikus myeloid leukaemis (CML) betegek molekulris kvetse a BCR/ABL
thelyezdsre fajlagos, vals idej reverz transzkriptz polimerz lncreakcival (RT-PCR). a) A kezels
hatsra a CML-es betegben teljes molekulris visszafejlds (remisszi) alakult ki. b) A kezels ebben az
esetben hatstalannak bizonyult, amit a BCR/ABL trdsi szintek vltozatlan nagy szzalka jelez
652
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A daganatos megbetegedsek ltal okozott klinikai kmiai laboratriumi eltrsek hrom csoportra oszthatk.
Az els csoportba azok a laboratriumi jelek tartoznak, amelyek a daganatot ksr, de nem daganatfajlagos
szvet- s szervkrosodsok, valamint a gyullads jelei (pl. mjenzimemelkeds mjcarcinomban, gyorsult
sllyeds). A msodikba a daganatsejtek ltal nagyobb mennyisgben termelt s tbb-kevsb daganatfajlagos
jelzk, az n. tumorjelzk (markerek) (pl. alfa-ftoprotein mjcarcinomban) tartoznak. A harmadik csoportot
pedig paraneoplasis szindrmk, ezeken bell a hematolgiai s endokrinolgiai paraneoplasis szindrmk
klinikai kmiai jelei alkotjk. Ez a fejezet az emlrk, a colorectalis rk, a hepatocellularis rk, a lymphomk, az
ovarium- s a prostatacarcinoma szrsben, krjelzsben s a kezels hatsossgnak megtlsben hasznos
tumorjelzkrl ismert adatokat foglalja ssze. Tumorjelzk (markerek) ms szervek s szervrendszerek
daganataiban is vannak, ezek klinikai rtke s haszna azonban csekly. A fejezet ismerteti a hematolgiai s az
endokrinolgiai paraneoplasis szindrmk klinikai kmiai jeleit is.
4.5.1. Tumorjelzk
A tumorjelzk (markerek) azt mutatjk, hogy a szervezetben kros, st valsznleg daganatos jelleg folyamat
zajlik. Ha az alkalmazott kezels hatkony, akkor a tumorjelzk szintje cskken a plazmban, a szvetben pedig
akr kimutathatatlann is vlik. A tumorjelz lehet fehrje, vagy tbb molekulbl ll komplex, de lehet gn,
vagy gnek csoportja (gnkifejezds vltozsa) is. A tumorjelzkn hagyomnyosan a szrumbl mrhet
anyagokat rtettk, jabban azonban egyre inkbb a szveti jelzk kerlnek eltrbe. Az els s
legkiterjedtebben hasznlt csoportba a kockzatbecslsre alkalmas jelzk tartoznak, amelyek az egyes
daganatoknak a kockzatt, elrehaladst, a vizsglt szemly genetikai hajlamt tkrzik, vagy
daganatmegelz llapotot jeleznek (13.19. tblzat).
653
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Rvidtsek: AFP = alfa-ftoprotein, CA = cancer antign, CEA = carcinoembryonalis antign, LDH = laktt
dehidrogenaz, PSA = prostataspecifikus antign, PSA-DT = PSA megkettzdsi id, %fPSA = ktetlen
(szabad) PSA arny, PSA-V: PSA sebessg.
Ebbe a csoportba a megbetegedett, mg nem felttlenl daganatos sejtbl szrmaz fehrjk tartoznak, mint
pldul a carcinoembryonalis antign (CEA), az alfa-ftoprotein (AFP), a prostataspecifikus antign (PSA) s a
CA-125. A tumorjelzk (biomarkerek) fokozott, vagy ppen cskkent kifejezdse egyes gygyszerek vrhat
daganatellenes hatsval szorosan sszefgg. A sejtes vagy krszvettani jelzk a kros sejtdifferencildst,
gnkifejezdst vagy mutcit igazoljk, jelzik a rkbetegsg elrehaladst, kimutatsuk rendszerint
immunhisztokmiai mdszerrel trtnik. jabban egyre tbb farmakodinmis, illetve farmakogenomilis jelzt
alkalmaznak, amelyekkel ellenrizhet a daganatellenes szerek hatsa s elre megtlhetk e szerek toxikus
mellkhatsai.
Emlrk
Kezels s a kezels ellenrzse. Rutinszeren az sztrogn jelfog (ER), a progeszteron jelfog (PR) s a
HER-2/neu (c-ErbB-2) kifejezdse ellenrizhet a szvetben. Az ER s a PR nukleris jelfog, jelenltk
eldnti a hormonkezelst. Az invazv emlrkok 5060%-a ER pozitv. Az ER s a PR pozitv emlrkok 70
80%-a hormonkezelsre jl reagl. A HER-2/neu a tirozinkinz jelfogcsald tagja, a daganatnvekedst
serkenti, meghatrozsval azonosthatk azok a betegek, akik a daganatnvekedst gtl hats, HER-2/neu
ellenes monoclonalis antitest (herceptin) kezelsre jl vlaszolnak. Ms tumorjelzk, mint a CA 15-3 s a CA
27-29, emlrkban nem elgg fajlagosak.
Krjslat. Az emlrk szvetben kimutathat az urokinz tpus plazminogn aktivtor (uPA) s az 1-es tpus
plazminogn aktivtor gtl (PAI-1). Ezek a jelzk frissen nyert szvetmintban vizsglhatk, alacsony
kifejezdsk j krjslatot jelent, ha nyirocsomttt nem mutathat ki. Ebben az esetben az adjuvns
kemoterpia el is hagyhat s fordtva: ha a kt jelz kzl akr csak az egyik is nvekedett, a daganat
visszatrse valszn s adjuvns kemoterpia javasolt.
j tumorjelzk (biomarkerek). A MUC1 gn ltal kdolt CA 15-3/BR 27.29 jelzs glikoprotein emelkedett
szintje 70%-os fajlagossggal jelzi a mskppen mg nem kimutathat, tnetmentes emlrk tttjt (13.20.
tblzat). Igaz, a mr korbban is ismert CEA olyan ttteket is jelezhet, amelyeket a CA 15-3/BR 27.29 nem
mutat meg. Ezeknek a jelzknek a pozitivitsa alapjn a korn adott kezels nem javtotta az tttes
emlrkban szenvedk tllst.
654
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
tumor
kimutatsa,
kockzatbecsls
(folytats a
kvetkez
oldalon)
PSCA:
tumor kimutatsa,
kockzatbecsls
(rkban fokozott
kifejezds, ms
hgy- s
ivarszervi
betegsgekben
nem
655
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Rvidtsek: AFP = alfa-ftoprotein, BR = breast antign, BRCA1/BRCA2: breast cancer gene 1-2, CA =
cancer antigen, CEA = carcinoembryonalis antign, DCP = des-g-carboxyprothrombin (protrombin prekurzor),
DD = dihydropyrimidin dehidrogenz, FNA = fine needle aspiration, GPC3 = glypican-3 (onkoftlis antign),
GSTP1 = glutation-S-transzferz P1, HCC = hepatocellularis carcinoma, HER-2/neu = humn epidermalis
nvekedsi faktor receptor-2, hK-2 = humn kallikrein-2, IGF-1 = 1-es tpus inzulinszer nvekedsi faktor,
NAF = nipple (mellbimb) aspircis folyadk, PAI-1 = plazminogn-aktivtor inhibitor-1, PCA3 = prostata
cancer gen 3 (msik neve DD3), PSCA = prostata ssejt antign, PSMA = prostataspecifikus membrn antign,
PTEN = foszft- s tenzinhomolg, TIMP-1 = az 1-es tpus metalloproteinz szveti inhibitora, TP = timidin
foszforilz, TS = timidilt szintz, UGT1A1 = UDP gliloziltranszferz 1A1, uPA = urokinz tpus
plazminogn-aktivtor.
Szrs. A vastag- s a vgbl daganatai tumorjelzkkel nem szrhetk. A CEA 200 kD-os glikoprotein. Szmos
sejtflesg termeli, szrumszintje gyakran n colorectalis daganatokban. A CEA-koncentrci n
hasnylmirigy-, gyomor-, td-, pajzsmirigy- s petefszekrkban is, st szmos jindulat betegsgben is,
pldul fertzsekben, gyulladsos blbetegsgekben, pancreatitisben, mjcirrhosisban s nhny jindulat
daganatban. A CEA cskkent rzkenysge s fajlagossga miatt nem alkalmas a colorectalis rkok kiszrsre.
A kezels ellenrzse. A CEA kt-hrom havonta trtn meghatrozsval mr korn ki lehet mutatni a
kezels hatstalansgt, vagyis idben j kezelst alkalmazhatunk. Ha az ismtelt mrsek sorn a CEA
nvekedett marad, az a kezels hatstalansgra s a betegsg gyors elrehaladsra utal.
Fejleszts alatt ll jelzk (biomarkerek). Vizsgljk a CA-242, a CA 19-9, az 1-es tpus metalloproteinz
szveti gtl (TIMP-1) s a szolbilis uPA-jelfog (suPAR) hasznlhatsgt colorectalis tumorok nyomon
kvetsre. Elzetes eredmnyek szerint a TIMP-1 rzkenysge s fajlagossga egyarnt nagy a korai s ksi
colorectalis daganatok kimutatsban. A szklet DNS alap tumorjelzi is gretesek. Ezek kztt mutns
tumorszuppresszor gnek, onkognek s a microsatellita instabilits klnfle jelzi szerepelnek. A helyileg
elrehaladott, II. s III. stdium colorectalis daganatos, valamint aneuploiditssal, Kras s p53 mutcival,
adenomatoid polyposis colival jr esetekben a tumor nvekedse rendszerint gyors s a tlls rvid.
Krjslat. Ha a mtt eltti AFP-koncentrci nagyobb mint 20 g/l, akkor a mtt utni gygyulsi eslyek
sem jk. A 10 000 g/l-es AFP-szinttel indul betegek tllsi eslyei jelentsen rosszabbak, mint a 200 g/l
alatti rtk esetn.
656
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
jabb jelz (biomarker) a des--carboxyprothrombin, a humn hepatocyta nvekedsi faktor s az 1-es tpus
inzulinszer nvekedsi faktor (IGF-1). gretes jelz a glypican-3 (GPC3), amely csak rkos mjsejtbl ered. A
GPC3 s az AFP nem n szksgkppen egyttesen, ezrt most a GPC3 s az AFP prhuzamos meghatrozst
tartjk a leginkbb hasznlhatnak a mjrk kimutatsban.
Lymphoma
A kezels hatkonysgnak ellenrzse. Hatkonyabb kezelst indokol, ha a kezels sorn nem cskken az
LDH.
jabb jelzk (biomarkerek). DNS microarray elemzssel a diffz nagy B-sejtes lymphomk osztlyozhatk. A
centrum germinativum B-sejtes s az aktivlt B-sejtes lymphoma alcsoportok tbb mint ezer gn
kifejezdsben s ezzel prhuzamosan a klinikai lefolysban is klnbznek.
Petefszekrk
Szrs. A CEA-125 (glikozillt mucin) jelenleg az egyetlen tumorjelz, amelyet a petefszekrk kimutatsban
hasznlnak. Fknt a fokozott kockzat, idsebb betegeknl alkalmazzk a kros kismedencei trfoglals
megtlsre, valamint az ovariumrk-kezels hatkonysgnak ellenrzsre. tlagos kockzat, tnetmentes
nk szrsre a CEA-125 csekly rzkenysge s fajlagossga miatt nem alkalmas.
A CEA-125 teht inkbb a krismben hasznos, a szrsben kevsb. A CEA-125 szintje a petefszekrkok
80%-ban 35 U/ml feletti. Posztmenopauzban a rossz- s a jindulat elvltozsok megklnbztetsben a
CEA-125 fajlagossga 7594%, rzkenysge 70% feletti. gy pldul posztmenopauzlis kor nk kismedencei
kros trfoglals esetn, ha a CEA-125 nagyobb mint 65 U/ml, akkor 90%-nl nagyobb a valsznsge annak,
hogy petefszekrk lesz a krisme. Fiatal nkben viszont, a sokfle jindulat s fokozott CEA-125-t okoz
elvltozs miatt, a kismedencei kros trfoglalsnak csak 1540%-a bizonyul rknak. Elzetes megfigyelsek
szerint a CEA-125 vizsglat rtkesebb vlik, ha a molekula peptid rszt hatrozzk majd meg (MUC16),
illetve akkor, ha a CEA-125 mellett ms jelzket is vizsglnak.
Krjslat. Ha a mtt eltti CEA-125-szint nagyobb 65 U/ml-nl, akkor az 5 ves tlls kisebb, a hallozs
pedig tbb mint hatszoros. llandsult nvekedett CEA-125-szint rossz krjslatot jelent. Ha viszont a CEA-
125 kevesebb, mint 20 nap alatt megfelezdik, a tlls 50%-kal n, s ha 3 kezelsi ciklus utn mr normliss
vlik, akkor kedvez a tlls arnya. A CEA-125 nem n serosus s mucinosus epithelialis
ovariumtumorokban, amelyek kevsb rosszindulatak. Ezek a tumorok mtttel gygythatk.
Prostatark
Szrs s szlels. A PSA alap jelzk (biomarkerek) hasznosnak bizonyulnak a prostatark kimutatsban, a
kezels ellenrzsben s a krjslat megtlsben. A PSA-t a prostata tmeneti znjnak epithelsejtjei
szintetizljk, gy a szrumszint az letkorral, illetve a prostata tmegnek fokozdsval nvekszik. A
prostatark szrse PSA-vizsglattal mg ellentmondsos, de hasznlatval tbb beteg szrhet ki, mint rectalis
657
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
digitalis vizsglattal. A PSA a prostata betegsgeire fajlagos, de nem daganatfajlagos, ugyanis prostatitisben,
prostatatraumban s jindulat prostatahypertrophiban is fokozottan keletkezik. 5070 ves frfiakban a 4
ng/ml feletti szrumszintet tekintjk krosnak. A prostatarkban szenved frfiak 50%-ban a PSA kisebb 4
ng/ml-nl, a vizsglat rzkenysge a rk kimutatsban teht mrskelt. Nvekedett PSA nem igazol mindig
rkbetegsget. A PSA alap szrs leginkbb olyan kor s ltalnos llapot frfiaknl ajnlhat, akiknek az
letkiltsai a beavatkozstl javulhatnak.
Tovbbi jelzk is meghatrozhatk, gy a szabad PSA frakci, a PSA sebessg s a PSA megkettzdsi id. A
szrumban a teljes PSA 530%-a szabad, nem konjuglt, a tbbi protezgtlkhoz kttten kering. A szabad
PSA rkban cskken, jindulat prostatabetegsgekben viszont nem. A PSA sebessg a PSA koncentrci 2
ves idszak alatti (legalbb hrom mrs) nvekedsi teme a prostata tmegnek rkbetegsgben jellegzetes
gyors nvekedsi temt mutatja a lassbb nvekeds, nem rosszindulat betegsgekkel szemben.
Krjslat. A PSA megkettzdsi idejvel a rk nvekeds teme becslhet. Minl rvidebb ez az id, a rk
annl agresszvabb. Mtt utn a PSA eltnik a vrbl, ismtelt emelkedse a rk visszatrsre utalhat. Az
emelked PSA azonban vekkel megelzheti a tnyleges klinikai betegsget s arra is van plda, hogy a
nvekedett PSA ellenre nem alakul ki prostatark. Ilyen egynekben a PSA megkettzdsi id ms biokmiai
adatokkal s a Gleason-fle pontozssal egytt alkalmas a kockzat felismersre, a tovbbi vizsglatok s a
kezelsek megalapozsra.
A kezels ellenrzse. A prostatark kezelsnek hatsa a PSA, a klnfle PSA alap egyb laboratriumi
jelzk s a Gleason-fle pontrendszer alapjn kvethet nyomon.
j jelzk (biomarkerek). Szmos egyb szrum s szveti jelz szerepe felvetdtt (humn kallikrein-2 [hK-2],
IGF, IGF-ktfehrje-3, PCA3 gn, -metilacil-CoA racemaz, glutation-S-transzferz-, DNS-hipermetilci,
telomerz, kering prostatasejtek, PTEN-veszts, ciklinfgg kinzgtl, KI-67, prostata ssejt antign,
prostataspecifikus membrn antign). A PSA-val 80%-ban homolg hK+2, a PSA-val egytt meghatrozva
fokozza annak fajlagossgt s rzkenysgt.
Irodalom
1. Diamandis, E.P.: The National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines.
Tumor Markers, 2005. Available at: http://www.nacb. org/lmpg/tumot_Impg_draft.stm.Consesnsus
Guidelines.4.
2. Quackenbush, J.: Microarray analysis and tumor classification. N Engl J Med, 2006, 354; 24632472.
A molekulris rkgenetikai kutatsok utbbi vtizedben szletett eredmnyei ltalnosan elfogadott tettk azt a
nzetet, hogy a sejtek szintjn a rk genetikai betegsg, mivel kialakulsnak f hajterejt a somaticus
sejtekben felszaporod genetikai vltozsok adjk. A genetikai zenet megvltozsa klnbz mdon
trtnhet, gy tbbek kztt DNS-sorrend-vltozsok (mutcik), kromoszma-rendellenessgek s epigenetikai
mdosulsok kvetkeztben. Valamennyi lehetsg kzl a legfontosabbak a mutcik (DNS-sorrend-
vltozsok), mivel elsdleges szerepk van a daganatkpzdsben. A daganatkpzds sejt eredet (clonalis)
folyamat, vagyis a legtbb esetben a daganat egyetlen somaticus sejtbl s annak a sorozatos mutcik
kvetkeztben kivlasztdsos elnyt szerzett utdsejtjeibl indul ki.
658
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A daganatkelt gnek mintegy 70%-a csak somaticus, 20%-a csak csrasejtes, mg 10%-a somaticus s
csrasejtes mutcit egyarnt tartalmaz. A rosszindulat daganatoknak csak tredke rkletes megbetegeds.
Megfigyelhet, hogy a npessgben minl ritkbb elforduls a daganat, annl nagyobb hnyada rkletes
megbetegeds. Elbbire plda a retinoblastoma, ahol a megbetegedsek mintegy 40%-a rkletes, vagy a
frfiemlrk, ahol a hazai megbetegedsek 33%-a rkletes. Ezzel szemben a leggyakoribb daganatokban az
rkletes esetek arnya tbbnyire 510% alatti.
A somaticus mutcij daganatkelt gnek tbb mint 70%-a leukaemikban, lymphomkban s mesenchymalis
daganatokban figyelhet meg. Ezek az sszes daganatos megbetegedsnek csupn 10%-rt felelsek. Nem
ismerjk az okt annak, hogy mirt sokkal ritkbbak a DNS-sorrend-vltozsok a sokkal gyakoribb epithelialis
tumorokban.
Daganatkelt gnek
A daganatkelt gnek (cancer genes) megnevezs az emberi genomnak azokat a gnjeit jelli, amelyek bizonyos
DNS-vltozs utn a daganatkpzds f kroki meghatroziv vlnak. Eddig az emberi genom mintegy 25
ezer kdol (fehrjt meghatroz) gnje kzl tbb mint hromszzrl igazoldott, hogy kroki mutciik
rvn rszt vesznek a daganatkpzdsben. Ez azt jelenti, hogy az emberi gnllomny tbb mint 1%-a
rkgnn alakulhat.
A DNS-hibt javt gnek f csoportjai: a mismatch repair (MMR) gnek, a nukleotid-excisis repair (NER)
gnek s a bzis-excisis repair (BER) gnek. Meghibsodsuk a DNS-sorrend-vltozsok felhalmozdst
teszi lehetv szerte a genomban. Ms stabilitsgnek a mitotikus rekombincirt s a kromoszmk
sztvlsrt felels kromoszmaterleteket rint folyamatokat szablyozzk (pl. BRCA1, BLM, ATM). A
gondnok gnek minimlis szinten tartjk a genetikai vltozsokat, ezrt inaktivl mutciik kvetkeztben ms
gnekben is gyakrabban vltozik meg a DNS-sorrend.
659
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Br minden gn mkdst rint mutci jelents lehet, mai ismereteink szerint az a valszn, hogy kizrlag
az onkognek s a kapur tumorszuppresszor gnek mutcii befolysoljk kzvetlenl a nett sejtszaporodst,
ezltal adva szelektv szaporodsi elnyt a mutns sejteknek. Ez azzal magyarzhat, hogy az onkogneket s a
kapurket r mutcik kzvetlen hatst fejtenek ki a daganatkpzdsre. A daganatok kialakulsban szerepl
gnek fehrjetermkei normlis esetben a sejtek osztdst, differencildst s hallt irnytjk, hibs
mkdskkel teht ezek a kulcsfolyamatok srlnek.
A hibs gnek gntermkeik rvn a kritikus fontossg sejtlettani folyamatokat szablyoz jelplykat
zavarjk meg. A nagyszm rkgn nhny genetikai tvonalon, illetve szablyozsi ponton fejti ki a hatst,
amelyek egymssal kapcsolatban llnak s bonyolult hlzatokat alkotnak. A hibk rinthetnek jelfogkat
(pldul nvekedsi faktor receptorokat, mint amilyen az EGFR, IGFR, PDGFR), jeltovbbtsban szerepet
jtsz aktivl fehrjket (legfontosabbak a PI3K s ennek egyik clpontja az AKT; a RAS s a MAPK
fehrjecsaldok tagjai; a STAT tr faktorokat foszforill JAK kinzok), a jeltovbbtst gtl hats
faktorokat (ilyenek a ciklinfgg kinzgtlknt mkd INK, CIP, KIP gnek termkei s a retinoblastoma
(pRB) protein is, valamint tr tnyezket s ezek kzvetlen szablyoz fehrjit (a TP53, valamint a MYC,
STAT, NFKB, HIF, SMAD gn termkei).
A rkgnek csrasejtes mutcii a betegsghajlamot rktik, nem magt a rkbetegsget. Az ilyen hajlamost
mutcikat/gneket minden testi sejtjkben hordozk kockzata arra, hogy bennk daganat kialakuljon
lnyegesen nagyobb, mint a mutcit nem hordozkban. A hajlamost gnek kvetkeztben kialakul rkletes
daganatok csaldi elfordulsa jellemz az egyes rkletes daganatszindrmkra. A szindrmkba sorolhat
hordozk clszervi sejtjeinek csak nagyon kis rszben trtnik meg a rkos talakuls, aminek az a
magyarzata, hogy ms (somaticus) mutcik szksgesek ahhoz, hogy klinikailag szlelhet laesio fejldjn ki.
A legtbb dominns rklds szindrmt tumorszuppresszor gnek s gondnok gnek okozzk. Figyelemre
mlt az, hogy a gondnok gnek rklt mutcii hajlamostanak a leggyakoribb elforduls daganatokra
(emlrk s vastagblrk). Az onkognek szerepe lnyegesen kisebb, mindssze t daganatszindrma
kialakulsrt felelsek.
A rkgenetikai tancsads clja az, hogy a tancsot kr szemly egyni rkkockzatrl adatot, s azok
megrtshez, feldolgozshoz rzelmi tmaszt adjon. A folyamat rsze annak megvizsglsa, hogy a csald
daganatos megbetegedseit valamelyik rkgn mutcija okozta-e, s ha igen, melyik.
660
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A gyakori elforduls daganatoknak csupn 510%-a tulajdonthat a rkra hajlamost gneknek. Fontos a
legnagyobb kockzat egynek a lehetsges mutcihordozk felismerse.
A fiatal letkorban megjelen daganat mg pozitv csaldi krtrtnet hinyban is gyakran csrasejtes mutci
kvetkezmnye.
Etnikai hovatartozs (alapt mutcik elfordulsa egyes npessgben, kztk pldul magyar, izlandi vagy
zsid szrmazsakban).
A molekulris genetikai teszt (DNS-teszt) a genetikai llomny elemzst jelenti s adott betegsgrt,
betegsghajlamrt felels rklhet megvltozs kimutatsra irnyul. Az rkltt rkhajlam molekulris
krismje a nagy thatol kpessg (penetrcij) rkgnek rkltt mutciinak kimutatst jelenti. Az
thatol kpessg rtke a kros mutcit hordozk azon szzalkos arnyt jelli, akikben letk folyamn
megjelenik a betegsg. Genetikai tancsadsok keretben, tbb szakma kpviselibl ll munkacsoport ltal
vgzett tevkenysgrl van sz, amelynek csak egyik eleme a laboratriumi vizsglat. A molekulris genetikai
teszt eredmnyeknt 1. az rkletes daganat fajlagos krismje llapthat meg a daganatos betegsg tneteit
mutat egynben, vagy 2. a jvbeni megbetegeds kockzata (egyni rkhajlam) mutathat ki a daganatos
megbetegeds tnett mg nem mutat egynben (prediktv teszt). Mivel a molekulris rkgenetikai teszt az
egynek meghatrozott csoportjra (fokozott kockzat egynekre) irnyul, hasznlhat a molekulris genetikai
szrs megjells is.
Egyrtelm elnyt jelent a tapasztalati kockzatszmtsi modellekhez kpest az, hogy a DNS-teszt a vizsglt
szemly tnyleges kockzatt adja meg. A tesztek klinikai alkalmazhatsgt alapveten meghatrozza: 1. a
hajlamost mutcival kapcsolatos rkkockzat mrtke, 2. a rendelkezsre ll megelz cl beavatkozsok
hatkonysga s/vagy 3. a hallozst cskkent korai krisme lehetsge. Nhny ritka daganat esetben ezek a
minimlis felttelek viszonylag jl teljeslnek. A FAP (familiaris adenomatosus polyposis), MEN2A (multiplex
endokrin neoplasia 2-es tpusa), a retinoblastoma, a VHL (von HippelLindau-betegsg) s a neurofibromatosis
ltal rintett csaldokban a tesztet rutinszeren elvgzik.
A DNS-teszt legknyesebb vonzata az eredmnyek pontos rtelmezse. Nemzetkzi felmrs szerint a DNS-
tesztet kr orvosok 30%-a tvesen rtelmezte a daganatszindrmk vizsglati eredmnyt. Ezrt is fontos a
lehetsges eredmnyek szmbavtele.
valdi negatv esetek: a vizsglt szemly a csaldjban azonostott mutcit nem hordoz, gy kockzata azonos
a lakossg szint kockzattal,
nem meghatrozhat kockzati szint esetek: a daganatos csaldtagokban nem lehet mutcit azonostani,
vagy az szlelt genetikai vltozs jelentsge (kroki vagy rtalmatlan vltozs) nem hatrozhat meg.
661
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Ha valamelyik daganatos csaldtagnl mr azonostottak egy mutcit, a csald tovbbi, nem daganatos tagjai is
vizsglhatk a mutci jelenltre. Valdi negatv esetek azok, akik nem hordozzk a csaldban kimutatott
mutcit. A mutcit hordoz csaldtagokat tjkoztatnunk kell a kockzatokrl.
Ha nem mutathat ki DNS-sorrend-vltozs a beteg csaldtagnl, ez jelentheti azt, hogy a megbetegedst nem
az adott gn rklt mutcija okozta, vagy a jelenlegi mdszerekkel a csald mutcija nem mutathat ki.
Jelentheti azonban azt is, hogy mg tovbbi hajlamost gnek felfedezsre van szksg. Ezek az eredmnyek
bizonytalanok s magtl rtetd, hogy a csald egszsges tagjainak nem ajnlhat fel a gnvizsglat. A minta
elhelyezst DNS-bankban s a tudomnyos ismeretek fejldsvel a vizsglatok jvbeni kiterjesztst
esetenknt biztostani lehet.
Nem knny a hajlamost gnmutcik thatol kpessgnek rtelmezse sem. Az els szmtsok nagy
kockzat csaldokon trtnnek, aminek kvetkeztben a hordozk kockzatt rendszerint nagyobbnak
szmtjk, mint a nem vlogatott esetekben vrhat rtkek.
A paraneoplasis szindrmk krbe azokat a tnetegytteseket soroljuk, amelyek a daganat miatt alakulnak ki,
de fggetlenek a daganat vagy az ttt helytl s mrettl.
A kiinduls mdja tbbfle lehet: okozhatjk a tumor ltal termelt hormonok vagy citokinek, a daganat
megjelense autoimmun jelensgeket vlthat ki, elmarad vagy cskken bizonyos jeltviv anyagok termeldse
s ez hinyllapotot idzhet el, ismeretlen mechanizmus is okozhatja ltrejttket.
Humoralis hypercalcaemia
662
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Parathyreoid-szer fehrje
Laphmcarcinoma
Emlrk
Neuroendokrin tumorok
Veserk
Melanoma
Prostatark
Kalcitriol
Lymphoma
ACTH
Proopiomelanocortin
Kissejtes tdrk
Pulmonalis carcinoid
Medullaris pajzsmirigyrk
Szigetsejtes tumor
Pheochromocytoma
Ganglioneuroma
Corticotrop-releasing hormon
Medullaris pajzsmirigyrk
Paraganglioma
Prostatark
Szigetsejtes tumor
Choriocarcinoma
Seminoma
Hypoglykaemia
Insulinoma
663
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Kissejtes tdrk
Fej-nyak laphmrk
Eritropoetin
Veserk
Hepatoma
Pheochromocytoma
Ectopis adrenokortikotrop hormon szindrma. Az els ilyen daganatot Brown rta le 1928-ban. 37 vvel
ksbb igazoltk, hogy a szindrmt ectopis ACTH-termels okozza.
664
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
665
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A hypercalcaemia ritkn jelentkezik elsknt. Az els tnetek: fradtsg, zavartsg, dehydratio, esetleg
vesekvessg. A krisme megllaptst segtheti, ha ismerjk a beteg daganatos krelzmnyt. A PTH
meghatrozsa hasznos az elsdleges hyperparathyreosis elklntsben. Nvekedett PTHrP-szint a
hypercalcaemis daganatos betegek 80%-ban igazolhat. A hypercalcaemia kezelse rehydratival kezddik: a
szrumcalciumot hgtjuk s segtjk a calciurit. Kacsdiuretikumot a rehydratio elrse utn alkalmazunk.
Biszfoszfont vagy zoledronat 1-2 nap alatt javtja a hypercalcaemit s hatsa tarts. Onkohematolgiai
krkpek (lymphoma, leukaemia, myeloma multiplex) okozta hypercalcaemiban glkokortikoidok adsa (p. os
napi 40125 mg) eredmnyes lehet.
Hypocalcaemia. Eml-, prostata- s tddaganatban fordul el osteoblastos tttek esetn, amelyben a kalcium
lerakdik a csontba, s ezltal hypocalcaemia alakul ki. Ennek a folyamatnak kedvez az egyidej D3-vitamin-
hiny s a hypomagnesaemia. A parathormonszint eltrse is hypocalcaemihoz vezethet. A kalcitonint termel
daganatok medullaris pajzsmirigyrk, emlrk, colorectalis daganat, carcinoid s kissejtes tdrk szintn
hypocalcaemihoz vezethetnek. Tnetmentesen is elfordulhat. Tnetei: ideg-izom ingerlkenysg, szv- s
rrendszeri vltozsok, laryngospasmus, bronchospasmus, perifris paraesthesia, szorongs, zavartsg,
arrhythmia, szvelgtelensg. Kalciumptls (slyosabb esetben intravnsan), egyidej hypomagnesaemia
esetn magnzium adsa, illetve D-vitamin-hinyban D-vitamin-ptls is szksges. Az osteoblastos
csonttttek kezelsre kemoterpia adhat eredmnyesen.
666
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
II mRNS fokozottan fejezdik ki. A tumor tmegt kell cskkentennk. Ha ez nem lehetsges, vagy a
hypoglykaemia refrakter, akkor subcutan hossz hats glukagon, nagy adag kortikoszteroid vagy
somatostatinanalg kezels adhat.
Anaemia. A leggyakoribb vrszegnysg tpusok a daganatos betegek krben az idlt betegsghez csatlakozk
(normocytaer normochrom vagy microcytaer hypochrom) a csontvel-beszrds s a kezels (kemoterpia
s/vagy sugrkezels) okozta anaemia. Az idlt betegsgekhez trsul anaemira a szrum cskkent
vaskoncentrcija, nvekedett ferritin s normlis vagy cskkent szolbilis transzferrin jelfog szintje a
jellemz. A vasraktrak teltettek, a vas felhasznlsa gtolt, egyidejleg cskkent az eritropoetinszint s
rvidebb a vrsvrsejtek lettartama is.
Ritkn elfordul tiszta vrsvrsejt-aplasia (pure red cell aplasia), amelynek legtbbszr thymoma az oka.
Lymphoid rosszindulat eltrsek is okozhatnak tiszta vrsvrtest-aplasit, pl. idlt lymphoid leukaemia s
egyb lymphomk. Ezekben az esetekben a reticulocytaszm nulla, a csontvelben pedig nincs lthat
eritropoetikus sejt. Az alapbetegsg kezelsekor megsznik a vrszegnysg.
Basophilia az idlt myeloproliferativ betegsgekre jellemz, fknt a krnikus myeloid leukaemia kedveztlen
krjslatnak, illetve rosszabbodsnak a jele.
667
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
trombopoetin termelse. A tbbi msodlagos thrombocytosist okoz llapotot (vashiny, gyullads, vrzs,
haemolysis) ki kell zrnunk.
Kros keratinisatival jr krkpek. Acanthosis nigricansban a nyakon, a tarkn, a vgtagok hajlt oldaln s
az anogenitalis rgiban viszket, szrksbarna plakkok jelentkeznek s gyorsan rosszabbodnak. Fknt az
emsztrendszer daganataiban fordul el. Hyperkeratoticus eltrs, az n. pacaltenyr, a tenyr redinek
elszarusodsa, amely gyomor- s tdrkban fordul el. Szerzett ichthyosisban a br a feszt felszneken
668
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Neutrophil dermatosisok. A Sweet-szindrma hevenyen kezdd lzas llapot neutrophilival, valamint az arc, a
nyak s a fels vgtag brn fjdalmas, kiemelked erythems terletekkel. A brt jl differencilt neutrophilek
szrik be. Az esetek 20%-ban onkohematolgiai betegsgekkel, fleg akut leukaemival trsul s
kortikoszteroidra gyorsan megsznik. Hypersensitiv reakcinak tartjk, amely megelzheti a malignoma
megjelenst. Pyoderma gangraenosumban szintn neutrophil beszrds figyelhet meg a brn: T-sejtes
lymphomkban s emsztrendszeri daganatokban alakulhat ki.
Collagenosis. A dermatomyositis tbb mint 25%-ban malignomhoz csatlakozva alakul ki. Heliotrop
brelvltozs jelentkezik periorbitalisan, a nyakon, valamint a krmk krl izomgyengesggel prosulva. A
Gottron-jel az zletek feszt felsznn kialakul papulosus elvltozs elnevezse, amelyet leggyakrabban a nk
reproduktv szerveinek, illetve a frfiak lgzrendszeri daganata okozza.
A haj s a szrzet rendellenessgei. A haj minsgnek hirtelen vltozsa rosszindulat alapbetegsget jelezhet.
A haj s testszerte a szr fokozott nvekedse tdrkban, ritkbban colorectalis, hugyhlyag-, petefszek-,
mh- s hasnylmirigyrkban fordulhat el ezt nevezzk hypertrichosis lanuginosa acquisita szindrmnak.
669
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Limbicus encephalopathia. Klinikai tnetei kztt emlkezetzavar, agitci s grcsroham szerepel. MRI-
vizsglattal a temporalis lebenyben kontraszthalmozds, PET/CT-vel ugyanezen a terleten
hypermetabolizmus, a cerebrospinalis folyadkban pedig nvekedett fehrjekoncentrci s lymphocyts
pleocytosis mutathat ki. Az SSN-re jellemz tnetek, agytrzsi s/vagy gerincveli rintettsgre utal eltrsek
is szlelhetk. Biopszival a temporalis lebeny lymphocyts beszrdse igazolhat. A molekulris jellemzk
rtkelse tbb alcsoport felismerst teszi lehetv: anti-Hu antitest jelenlte (szrum s liquor) a kissejtes
tdrkkal trsul limbicus encephalopathit jelzi, az Ma2 elleni autoantitest a hererkos betegek vizsglati
anyagban tallhat. Ms antignek (ANNA-3, PCA2, Ma1) elleni autoantitesteket is lertak limbicus
encephalopathiban kissejtes td-, eml-, colon- s parotisrk alapbetegsgekben. A limbicus encephalopathia
az egyik legjobban kezelhet neurolgiai paraneoplasis szindrma, klnsen az anti-Ma2 elleni autoantitest
pozitiv esetek.
Autonm neuropathia. A tiszta autonm neuropathia elfordulsa ritka, trsbetegsgknt azonban az anti-Hu
szindrms betegek 25%-ban kimutathat. Progresszv esetei az okkult malignoma rendszerint kissejtes
tdrk els tnete lehet. Kros mkds, szkrekeds s orthostaticus hypotonia jelentkezhet s a beteg
ltalnos llapota rohamosan hanyatlik. A szrumban a plexus myentericus neuronjaival szemben antitestek
mutathatk ki. A daganat eltvoltsa vagy az immunszupresszi nem fordtja vissza a neurolgia tneteket.
Progresszv cerebellaris degenerci (PCD). A beteg els panasza a hetek-hnapok alatt kialakul
jrskptelensg, diplopia, szdls, a kzgyessg elvesztse, oscillopsia, dysarthria s nystagmus. MRI s
PET/CT vizsglattal nem mutathat ki eltrs, a liquorban fehrjeszaporulat s lymphoid pleocytosis igazolhat.
A jellemz autoantitest az anti-Yo, az alapbetegsg pedig eml- vagy petefszekrk. Hodgkin-krban is
elfordulhat. A kivlt daganat eltvoltsa utn az elrehaladott neurolgiai llapot nem javul. Hodgkin-krban
jobb a krjslat, az esetek 1520%-a javul, ha a Hodgkin-kr remissziba kerl. Az anti-Hu autoantitest
szindrms betegek egy rszben is kialakul PCD. Antitest negatv PCD LambertEaton myasthenia
szindrmval trsulva fordul el kissejtes tdrkban.
Paraneoplasis ltsveszts. Ritkn elfordul paraneoplasztikus tnet. A retina betegsgei kzl a fotoreceptor-
degenerci legismertebb. Ezekben az esetekben tbb antitest is kimutathat, dnt szerep azonban a recoverin
antign, amely kalciumkt molekula s a fnyingerek fotoreceptor fel trtn tvezetsben van szerepe. A
tnetek jszakai vaksg, homlyos lts, sznvaksg. Az elektroretinogram kros, a rslmpavizsglat halvny
arteriolkat igazol. Az alapbetegsg kissejtes tdrk. A ltsveszts rosszabbodsa kivteles esetekben nagy
adag szteroiddal, intravns immunglobulinnal s plazmaferzissel lassthat. Neurofilamentumok elleni
antitestek td- s emlrkban mutathatk ki s a fotoreceptor pusztulst okozzk. A retina pigmentzavara
melanomban s bldaganatokban fordul el. Melanomban a plcikk bipolris sejtjei elleni ellenanyagok
mutathatk ki, a klinikai tnet pedig jszakai vaksg. Paraneoplasis optikus neuropathia anti CV-2
autoanitestek jelenltre vezethet vissza s szmos daganatos betegsgben elfordulhat (kissejtes tdrk,
thymoma, neuroblastoma, glucagonoma, nasopharyngealis rk, lymphoma, myeloma multiplex). Az
elektroretinogram normlis, a vizulis kivltott feszltsg azonban ksleltetett. A beteg egyre tbb scotomrl
szmol be.
Krjslata jobb, mint a retinopathik. Az alapbetegsg sikeres kezelse mindegyik tpus ltsromlst
javthatja.
670
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
mutattak ki opistotonusos betegeknl, akikben trzsataxia s egyb cerebellaris tnet is megjelenhet. Emlrk s
ngygyszati daganatok okozhatjk. A kivlt daganat eltvoltsa az esetek dnt tbbsgben rszleges
javulst eredmnyez. Rituximabbal 81%-os javuls is elrhet.
Irodalom
1. Boyiadzis, M., Lieberman, F.S., Geskin, L.J., Foon, K.A.: Paraneoplastic syndromes. In: DeVita (ed.):
Hellman and Rosenbergs Cancer: principles and practice of oncology. Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia, 2008, 2343.
2. Darnell, R.B., Posner, J.B.: Paraneoplastic syndromes affecting the nervous system. Semin. Oncol., 2006, 33;
270.
671
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Az ismeretlen helyzet elsdleges daganatbl kiindul, tttet ad rk biolgiai httere sok tisztzatlan krdst
vet fel. Elfordul, hogy a betegsg lefolysa sorn, vagy csak a boncolskor derl ki az elsdleges daganat
helye, az esetek kb. 25%-ban azonban a kiindulsi helyre nem derl fny. E betegcsoport tlagos letkora 59
66 v, a nemi arny kiegyenslyozott. Az tlagos tlls 11 ht s 11 hnap kztt vltozik, az 5 ves tlls
11%. Az ismeretlen kiinduls, tttetet ad daganatok tbbflekppen magyarzhatk.
Felvetdik az, hogy az elsdleges daganat visszafejldhet az ttt kialakulsa utn (kigett elsdleges
tumor). Bizonytkot azok az tttet ad csrasejtes tumorok adhatnak, amelyekben a herkben hegeseds
fedezhet fel.
A tumorok egy rsze teljesen rett, de az intrauterin mozgsban visszamaradt epithelialis, embrionlis, n.
nyugv sejtekbl alakulhat ki. Erre az elmletre plda a mediastinumbl, a retroperitoneumbl s a le nem szllt
herbl kiindul extragonadlis csrasejtes tumor.
Nhny beteg fel nem fedezett elsdleges daganata (pl. csrasejtes daganat, lymphoma, melanoma, sarcoma,
thymoma) a megfelel sejtvonalakbl brhol kialakulhat a szervezetben.
A daganatok egy rsze fajlagos, minden sejtben jelen lv genetikus srlsbl indul ki. Ez lehet a
magyarzata azoknak az tttet ad adenocarcinomknak, amelyeket elsdleges immunhinyos monozigta
ikertestvreknl rtak le.
A daganatok egy rsze nem rett, tbb irny fejldsre kpes, vltozkonysgt megrztt ssejtbl indul ki.
A haemopoeticus ssejtek talakulhatnak mjsejtt, idegsejtt, izomsejtt stb. A ktszvetben a visszamaradt
ssejt elalakok a szlets utn kimutathatk, s ha ezek daganatosan talakulnak, akkor brhol ssejt eredet
tumorokk vlhatnak. Az ismeretlen kiinduls tttet ad daganatok genetikus vizsglata p53, bcl-2, C-myc,
Ras, Her-2-neu fokozott kifejezdst igazol. A megfigyelt genetikai vltozsok klinikai jelentsge vitatott, a
p53 s a bcl-2 fokozott kifejezdssel jr daganatok azonban platina alap kemoterpira jl reaglnak.
Az ismeretlen kiinduls rk gyakorisga 28%. Az ismeretlen kiinduls daganat jellemz esetben gy derl
ki, hogy az ttt helyi panaszokat okoz. Az ttt szvettani vizsglata igazolja a rkot, azonban sem a
krelzmny, sem a fiziklis vizsglat, sem pedig a beteg rszletes kivizsglsa (13.22. tblzat) nem fedi fel az
elsdleges daganat helyt. Ismeretlen elsdleges tumor esetn fnymikroszkpos szvettani vizsglattal t
rkcsoport klnthet el (13.23. tblzat). A szvettani feldolgozst immunhisztokmia, molekulris genetika,
elektronmikroszkpia, citogenetika segti, amelyekkel a szba jv daganatok kre s a szksges clzott
vizsglatok megtlhetk.
Rszletes krelzmny
Laboratriumi s radiolgiai vizsglatok: teljes vrkp, vas, szolbilis transzferrin jelfog, vizeletvizsglat
(mikroszkpos haematuria), mj- s vesemkds, szkletben okkult vr meghatrozsa, ktirny mellkasi
rntgenfelvtel, hasi s kismedencei CT, mammogrfia, PSA
672
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Laphmrk (5%)
Neuroendokrin rk (1%)
Nk hnalji nyirokcsomttte. Ilyen esetekben emlrkot kell feltteleznnk, klnsen akkor, ha a szvettani
vizsglat sorn az sztrogn s a progeszteron jelfog szintje nvekedett. Ha mshol nincs ttt, akkor a
betegsg msodik szakaszban van s gygythat. Elfordulhat az is, hogy a mammogrfival nem igazolhat
emlrk PET/CT-vel s/vagy MRI-vel kimutathat. Kezelse azonos a kimutathat elsdleges tumoros
betegekvel. Ha a hnalji ttten kvl egyb ttt is kimutathat, akkor tttet ad emlrkrl van sz s a
kezelshez figyelembe kell vennnk a hormonjelfog, valamint a Her-2-neu llapotot.
Frfiak felttelezett prostatarkja. Prostata kiinduls rk esetn tapasztalaton alapul hormonkezels adhat
akkor, ha a szrumban vagy a tumorban nagy a PSA-koncentrci, vagy ha osteoblastos csontttt mutathat ki.
5.24. tblzat - 13.24. tblzat. tttet ad, ismeretlen kiinduls tumor kedvez
krjslati tnyezi
Bizonytott tnyezk
Laphmsejtrk
673
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Peritonealis rk
Egygc ttt
Mjttt hinya
J ltalnos llapot
Normlis LDH-szint
Ni nem
Normlis szrumalbumin
Normlis lymphocytaszm
Normlis szrum-CEA
A kissejtes, nem rett neuroendokrin daganatok csoportja dohnyos betegekben ltalban kissejtes tdrkot
jelent. A nagysejtes, nem rett neuroendokrin rk csoportba tartozik a legtbb ismeretlen kiinduls
neuroendokrin daganat. Heterogn csoportrl van sz, amelynek kzs jellemzje az, hogy kezdetben
kemoterpival jl befolysolhat, s az esetek 1020%-ban tartsan visszafejldik.
674
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Extragonadlis csrasejtes rk tnetegyttese. A rosszul differencilt carcinoma csoport daganatai kztt talljuk
ezt a krkpet. Fiatal frfiak betegsge, amelyre a test kzpvonalban elhelyezked (mediastinalis s
retroperitonealis) nyirokcsomk megnagyobbodsa jellemz. Az AFP s a bta-HCG nvekedse jellegzetes, a
krelzmny 3 hnapnl rvidebb, a folyamat gyorsan halad elre. A 12. kromoszma eltrsei krjelzk ebben
a csoportban. Sugrkezelssel s kemoterpival jl kezelhet. Ritka esetekben elfordul az is, hogy a
csrasejtes tumor tttei ms szvettani tpuss vltoznak t s ezzel a krismt tovbb neheztik.
Egygc daganat. Ebben az esetben fel kell vetnnk azt a lehetsget, hogy valjban tttnek ltsz elsdleges
tumorrl van sz. Ritka daganatok, pl. Merkel-sejtes brfggelk-daganat stb. tartozhatnak ebbe a csoportba. Ha
nincs tbb kimutathat ttt, akkor erteljes helyi kezelst kell alkalmaznunk, mert az esetek kis hnyadban
ezzel hossz tlls rhet el. Az tlagos tlls meghaladja az egy vet.
Gesztcis choriocarcinoma. Fiatal nk betegsge, akiknek a krelzmnyben terhessg, spontn vetls vagy
kimaradt menstrucis ciklus szerepel. Jellegzetesek a tbbszrs tttek a tdben. Nvekedett bta-HCG
jellemzi, s a hasi vizsglat rendszerint megtallja a megnagyobbodott uterust. A betegek tbbsge
methotrexatkezelssel meggygyul.
Emsztrendszeri stromalis tumor. A betegekre a hasi tumor a jellemz, amelynek szvettana carcinoma vagy
sarcoma (sokszor leiomyosarcoma) ismeretlen elhelyezkeds elsdleges tumorral. A szvettani vizsglat
kiterjesztse vagy megismtlse (c-kit, CD117) igazolhatja az emsztrendszeri stromasejtes daganatot.
Melanoma s amelanoticus melanoma. A melanomk 1015%-nl nem talljuk meg az elsdleges tumort.
Felttelezheten ezekben az esetekben amelanoticus az eredend tumor. Az elklnt krisme akkor klnsen
nehz, ha a szvettani vizsglat nem igazolja melanomk vagy praemalanomk jelenltt.
4.8.6. Krjslat
Az tttet ad ismeretlen kiinduls tumorok 1015%-a gygythat. J a krjslat, gygyt kezels lehetsges
az egygc daganatok (egy rintett nyirokcsom rgi vagy szoliter szervi ttt), illetve rosszindulat
lymphoma, extragonadalis csrasejtes daganatban. Kemoterpival jl befolysolhat a prostata-, a kissejtes
td-, az eml-, a petefszek-, a differencilt pajzsmirigy-, valamint a neuroendokrin tumor.
Irodalom
1. Greco, F.A., Hainsworth, J.D.: Cancer of unknown primary. In: De Vita (ed.): Hellman and Rosenbergs
Cancer: principles and practice of oncology. 8th Edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2008,
2363.
5. A daganatok kezelse
5.1. Onkolgiai bizottsgok
Dr. Dank Magdolna
A daganatos beteg hatkony elltsa szakszer kivizsglson s korszer ismereteken alapul. Az onkolgiai
betegsgekrl megismert adatok sokasga s vltozsa miatt a szakosods elkerlhetetlen. Az onkolgia nem
egysges orvosi szakg, hanem szmos terlet eszkzeit, mdszereit, eredmnyeit alkalmaz sszetett
tudomnyg, hatrvonalaik nem lesek. Az onkolgiai betegellts napi gyakorlatban az ltalnos s
klnbz szakorvosi feladatok egyarnt megjelennek.
A clzott, szemlyre szabott kezels megvlasztsa az onkolgiai ellts legnehezebb feladata. A dntshez
szksges megbzhat adatok beszerzse csak gyors s clirnyos vizsglatokkal fogadhat el. Nem szksges
s nem is clszer valamennyi adat aprlkos gyjtgetse, a vdekez orvosls gyakorlatnak kvetse.
675
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Az onkolgiai szakbizottsgok nem eseti vagy idszakos, ktoldal, hanem szervezett s folyamatos sokoldal
megbeszlsre adnak lehetsget, amelynek clja a helyes dntsek s a kezels biztostsa. Az onkolgiai
szakbizottsgok csak vals, egymsra pl betegelltsi rendszerben lehetnek mkdkpesek, gy feladataik
az elltsi szinteknek megfelelen eltrek. A haznkban mkd onkolgiai szakbizottsgok dntsnek
erklcsi s jogi kereteit egszsggyi jogforrsok adjk meg. A jl mkd onkolgiai szakbizottsgok feladata
annak az sszetett, klnbz megkzeltsbl trtn vizsglata, hogy a beteg szakmai szempontbl legjobb
elltsa mikppen biztosthat. A szakbizottsgokban a krismt nyjt orvoscsoport ellenrzi a kivizsgls
menett, szakmailag hitelesti az adatokat. A kezelst irnyt orvoscsoport a klnbz kezelsek sorrendjrl,
mrtkrl mond vlemnyt. Az onkolgiai szakbizottsg elvi feladata teht a lehetsgekbl fakad legjobb
kezelsi javaslat megfogalmazsa.
A szakcsoport els szakmai feladatkre az, hogy nyilvnos lseken ellenrizze a krhzi ajnlsok elksztst,
karbantartst s megvalsulst, amely az orszgos irnyelveken alapul. A helyi onkolgiai szakbizottsgok
feladata a helyi sajtsgok ismeretben trtn kzvetlen szervezsi feladatok elvgzse. A daganatok
kezelsben szlelhet fejlds miatt, akr rvid id alatt is korszerbb s hatkonyabb eljrs vlhat ismertt.
Krdses az ajnlattl trtn eltrs engedlyezse s hitelestse is.
A szakcsoport msodik feladatkre a daganatos betegek kezelsi tervnek megvitatsa s jvhagysa. A tervet
minden esetben a daganat krismjnek megllaptsa utn rsban kell elksztennk, s a beteg krlapjban
megriznnk. Ez az llapot lersn kvl a 13.25. tblzatban foglalt adatokat is tartalmazza. Trekednnk kell
arra, hogy minden beteg kezelsnek a terve a krisme megllaptst kvet egy hten bell elkszljn. A
kezelsi tervtl eltrnnk csak a szakbizottsgok egyetrtsvel vagy a kezelorvos felelssgre lehet. A
szigor adatrgzts felttelei szerint meg kell hatroznunk az eltrs indokt s igazolnunk kell a beteg
tjkozottsgt is. A szakbizottsg vlemnye nlkl daganatos beteg csak srgssg esetn kezelhet,
amelynek okt a krlapban fel kell tntetnnk. Az orvos s a beteg kapcsolata bizalmon alapul jogviszony. A
kiszolgltatottak vdelme jogi s etikai vezrelv.
llapotlers
Trsbetegsgek
A szakmai elrsoknak megfelel kezelsi mdok (mtti, sugaras, gygyszeres) s ezek sorrendje
Az elsdleges mtt vagy szisztms kezels eredmnytl fggen a terv jabb megvitatsnak szksgessge
Az aktv daganatellenes kezelsek sorn vagy azokat kveten vrhat rehabilitcis elltsi igny
A beteg lete egyik sorsdnt vlasztsa eltt ll, szndka s egyttmkdse nlkl semmilyen javasolt
gygymd nem lehet sikeres. A beteg kzvetlen jelenlte nlkl a bizottsg orvos tagjai biztonsgi dntseket
hozhatnak csupn. Jelentsen nvekszik ugyan a bizottsgi munka idignye akkor, ha a beteg jelen van a
bizottsgi lsen. N azonban a bizottsg tagjainak felelssgrzete s javul a beteg biztonsgrzete,
676
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
egyttmkdsi kszsge is. Rszesv vlik a sorst meghatroz dntsnek s vlaszthat a szba jhet
kezelsi formk kzl.
A minimlisan invazv sebszi eljrsok lnyege az, hogy nhny kisebb kapun (port) vezeti be a sebsz az
eszkzket a mtti terletre (tbbnyire mellkas- vagy hasreg) s videoberendezs segtsgvel klnleges
eszkzkkel tvoltja el a kros elvltozst.
az elsdleges daganat legalbb pr hnapja trtnt eltvoltsa utn nincs helyi kijuls,
ttt csak kis s krlrt anatmiai egysgre (pl. egy tdlebeny) terjedjen
Az tttek sebszete a daganatsebszet egyik divatos terlete. Dnt fontossg azonban az, hogy az elsdleges
tumor szvettani tpusa, malignitsi foka, lnyeges biolgiai jellemzi ismertek legyenek. A sebsznek feladata
lehet a daganatos betegsg sorn kialakul letveszly elhrtsa is. Ilyen pldul a daganatbl ered jelents
vrzs, tfrds, elzrds, koponyari nyomsfokozds, gerincvel-sszenyomds mtti kezelse. Ezek a
677
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
beavatkozsok tbbnyire tneti jellegek. Vgzsk olykor nehezen megvlaszolhat morlis, etikai s jogi
krdseket vethet fel.
A sebsz szerepe lehet a daganatos beteg mtti rehabilitcija, a mtt sorn elidzett torzuls, eszttikai
krosods megszntetse, a helyrellts; elssorban az eml, a fej s a nyak terletn elhelyezked
daganatoknl, vagy egyb csonkt mttek utn vgzik. Helyes, ha ezek vgzsre kzpontostva kerl sor,
ahol a megszerzett nagyobb tapasztalatbl addan a megolds megfelel lehetsge rendelkezsre ll, s gy az
elrhet eredmny is kedvez lehet.
A daganat visszatrsnek eltvoltsa is lehet sebszi feladat. A helyi kijuls annak a jele, hogy az els mtt
nem volt onkolgiai rtelemben radiklis. A helyes tennival eldntse ilyen esetekben nem mindig knny
feladat, sok tapasztalatot kvn. Ha a beavatkozs a beteg letkiltsait javtja, htralv lett elviselhetbb
teszi, a kijuls eltvoltsnak van ltjogosultsga. Olykor pszichs okbl is sor kerlhet ilyen mttre, hogy a
beteg ne szlelje betegsge aktivitsnak tbbnyire szemmel lthat jeleit.
Polyposis coli
rkld vastagblrk
Colitis ulcerosa
Pajzsmirigy hideg gb
rkld emlrk
rkld ovariumrk
Ilyen esetekben a megfelel elhelyezkeds rosszindulat daganat kifejldsnek valsznsge nagyobb, mint
az tlagos npessgben.
Ezrt az ilyen betegek az tlagosnl gyakoribb ellenrzst ignyelnek, s indokolt az szlelt elvltozs miatt
mg a rosszindulat daganat kialakulsa eltt megelz mttet vgeznnk.
678
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Az ionizl sugrzs elsdleges molekulris clpontja a DNS-lnc, amelynek teljes vagy rszleges trst idzi
el. gy szlhatunk a sugrkezels letlis, szubletlis, vagy lehetsges letlis (bizonyos krnyezeti tnyezk
fggvnyben, gy a szabad gykk meglte esetn) hatsrl. A DNS-lnc rszleges (egy lnc) trsvel
elidzett szubletlis krosods a megismtelt sugrkezelssel teljess tehet, amely a rosszindulat daganatok
kezelsnek elsdleges clja. Olyan elkpzelsek is ismertek azonban, amelyek a sugrkezels hatsmdjban
nem a DNS-lnc trst tartjk elsdleges clpontnak, hanem a sejtmembrn vagy a mitochondrium krostst.
A sugrkezels hatsossgt az ott lv szabad gykk fokozhatjk.
A sugrkezels utn a sejtek bizonyos hnyada ismt szaporodsra kpes. Ez a rosszindulat daganatokban a
sugrkezelsnek ellenll sejtklnokbl, normlis szvetekben az pen maradt ssejtekbl jn ltre.
A necroticus, sztes, rossz vrellts daganatok anoxival vagy hypoxival jrnak, ami a daganatokban
fotonbesugrzssal szembeni radiorezisztencit jelent, a szabad gykk egyidej cskkensvel a mutns P53
679
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A sugrkezels hatsnak kt tovbbi jellemzje a LET (linear energy transfer), amely a sugrnyalb
szvetekben val thaladsban az energia tadsnak mennyisgi minstsre s az RBE (relative biologic
effectiveness), a biolgiai hatsossg megjellsre szolgl.
A sugrkezels hatsra korai/ksi mellkhatsok is jelentkezhetnek. Attl fggen, hogy a kezels sorn,
illetve 90 napon bell, vagy azon tl jelentkeznek, korai vagy ksi sugrkrosodsrl van sz. Ezek a
daganatos clterlet krnyezetben, esetleg attl tvolabb, a sugrnyalb tjba es szervekben, szvetekben
alakulnak ki.
5.3.3. Brachyterpia
Brachyterpia sorn a radionuklid kzvetlenl a daganatba vagy a daganat kzelbe juttathat. Ennek
megfelelen szvetkzi (interstitialis), vagy regi (intraluminalis, intracavitalis) formt klnbztetnk meg. A
radionuklid ltalban 192Ir, amelynek dzisteljestmnye alapjn beszlhetnk nagy s kis teljestmny
brachyterpikrl, illetve ezek egyttesrl. A brachyterpit tlnyomrszt utntltses formban vgzik napi
kt frakciban, vagy heti egy alkalommal tbbszr ismtelve attl fggen, hogy az elsdleges daganat vgleges
elltsra vagy a megavolt-kezels kiegsztsre szolgl-e. Brachyterpival nagy sugrdzis biztosthat, a
meredek dzis gradiens (sugrdzis cskkens) miatt a daganat krnyezetben sugrkrosodst nem idz el,
ezltal azonban nagyobb tumor homogn tsugrzsra nem alkalmas.
A sugrkezels jelenleg hasznlatos n. fizikai dzis SI-egysge a gray (Gy), amely azt az elnyelt dzist jelenti,
amelyet a sugrzs bizonyos tmeg anyagban ionizci keltsre fordtott.
5.3.4. Radio-kemoterpia
A tumoros hypoxia, a sejtkinetikai s molekulrbiolgiai okok miatti radiorezisztencit sszetett kezelssel, gy
a radio-kemoterpival (daganatgtl gygyszer s besugrzs egyttese) hatsoss tehet. A sugrkezels s a
daganatgtl gygyszeres kezels adagjait nem cskkentve a sugrzsnak ellenll klnok eltvoltsa lehetv
vlik mellkhatsok fokozdsa nlkl. A radio-kemoterpia a szolid tumorok tbbsgben az elrehaladott
szakaszban is javtja a helyi hatst (tumorregresszit okoz) s fkezi a mikrotttek keletkezst. A radio-
kemoterpit olykor egyidejleg, olykor pedig egymst kveten alkalmazzuk.
680
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
5.3.5. Radiohyperthermia
A 41 s 42 C fok kztti hyperthermia rvid ideig tart kzvetlen sejtl hats, amelyet a krnyezet pH-ja is
befolysol. A hterpival ltrejtt heat shock antignek azonban 2448 rra termorezisztencit okoznak,
vagyis a tumorlysist kveten ezen idn bell a hkezels ismtlse clszertlen, st gygyszerrezisztencia is
jelentkezik. A hsokk-fehrjk szerepe mind a mai napig nem tisztzott. A helyi hmrsklet emelkedsvel
bizonyos molekulris mkdsek megvltoznak: gyakoribb az apoptosis, vltozik a sejtciklus (a G0-fzisban
lv sejtek szma cskken) s a DNS-javt mkdsek gyakran cskkennek. A sugrkezels s a helyi
hkezels az sszetett daganatkezels gretes formjnak tnik.
A rosszindulat daganat szvettani szerkezete (ezen bell a krjsl tnyezk). Dedifferencilt, a nyirok- s
rrendszeren keresztl tttet ad daganatokban az sszetett kezels hatsosabb, mindenekeltt neoadjuvns
(mttet megelz) formban.
A sugrkezels clja (tneti vagy gygyt). Gygyt szndk sugrkezels ltalban nagyobb dzissal,
standard frakcionlssal (heti 51,82 Gy) trtnik. A tneti kezelssel kisebb sszadag s a standardtl eltr
frakcionlssal (pl. napi 2,53,5 Gy) hatsosabb tneti kezels adhat.
Fejlesztsek a sugrkezelsben
Intraoperatv sugrkezels: a mtt kzvetlenl kvet sugrkezelssel a helyi kijuls eslye cskken eml-,
nyelcs-, hasnylmirigyrkban s lgyrsz-tumorokban.
681
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Szklet brachyterpia: artris szkletek (mindenekeltt koszorr) hatkony kezelse katteres tgtst
kveten endovasalis 192Ir radionukliddal.
Vltoz mrtk a kpvezrelt sugrkezels: lineris gyorstval a clterleten bell a hats fokozhat, a
krnyez p szvetek krosodsa cskkenthet.
Azonos rgira els alkalommal, vagy ismtelten trtnik-e a sugrkezels. Molekulris szint sugrbiolgiai
mdszerek llnak rendelkezsre a megismtelt sugrkezels utn vrhat korai s/vagy ksi sugrkrosodsrl,
illetve ennek slyossgrl.
A gygyszeres kezelst vegyletekkel (kemoterpia) vagy kmiai vlaszt mdost anyagokkal (biological
response modifiers BRM) hajtjuk vgre (immunterpia). Elbbi csoport sszefoglalja a citotoxikus,
citosztatikus, hormon- s clzott molekulris kezelst. Az utbbi csoportba nemcsak az immunterpia tartozik,
hanem a klnbz endogn s exogn anyagokkal trtn daganatellenes kezels, belertve a gnterpit is.
A kemoterpia lehet citotoxikus, amely a daganatsejt pusztulsval jr, vagy citosztatikus, amely idlegesen
lltja le a tovbbi sejtoszlst. A citotoxikus szerek nemcsak a daganatsejtekre, hanem a szervezet normlis
mkdshez szksges sejtrendszerekre (vrkpz szervek, gyomor-bl csatorna, kltakar stb.) is gtl hatst
gyakorolnak, s ezrt szmos mellkhatst okoznak. A citosztatikus szerek a daganatsejteket a sejtciklus G0-
fzisba juttatjk, de nem puszttjk el. Ily mdon tnetmentessg mellett a daganat kijulsnak kockzata
tovbbra is fennll. A gygyszeres kezels legjabb mdozata a clzott molekulris kezels, amely azoknak a
molekulrgenetikai eltrseknek a gtlsra s javtsra trekszik, amelyek az adott daganatsejtet jellemzik.
Mivel ez a genetikus eltrs csupn a daganatsejtekben tallhat, a somaticus sejtek mkdse ilyen kezels
esetn nem vagy csak kiss vltozik s a mellkhatsok cskkennek. A gygyszeres kezels tovbbi fontos,
jvbe mutat mdszere a kemoprevenci. Ez clul tzi ki, hogy a rkelz llapotok kezelsre olyan
termszetes vagy szintetikus vegyleteket adjunk, amelyek meglltjk a daganat burjnzst s azt a
promcis szakaszban visszafordtjk. Ezek a redifferencil gygyszerek.
682
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
de minl trhetbb toxicits szerek lljanak a rkgygyts rendelkezsre. Ehhez elssorban arra volt szksg,
hogy a daganatellenes hats biokmiai mechanizmust megismerjk.
Ismereteink bvlsvel jabb s jabb csoportostsban jelentek meg az egyre nagyobb szm, daganatgtl
vegyletek. A XX. szzad tdikhatodik vtizedben szles krben ismertt vlt az az osztlyozs, amely az
adott gygyszer hatsmdjra vagy eredetre (kmiai vagy biolgiai) tmaszkodott. A kvetkez anyagokat
klnbztettk meg: a) alkilez szerek, amelyek a DNS-szlak kztt keresztktseket hoznak ltre, s ezltal
gtoljk a DNS-trdst; b) antimetabolitok, amelyek a sejtciklus kezdetn akadlyozzk a sejtoszlshoz
szksges elanyagok sszegyjtst s felhasznlst; c) antimitotikumok, amelyek M-fzisban gtoljk a
sejtoszlst; d) antibiotikumok, amelyeknek eleinte csak mikrobilis eredetrl tudunk s hatsmdjuk csak
ksbb vagy egyltaln nem vlik ismertt; e) hormonok, amelyek jelenlegi ismereteink szerint citosztatikus (s
nem citotoxikus) hatst fejtenek ki, vagyis a hormonrzkeny daganatsejteket a G0-fzisba irnytjk; f) e
csoportba sorolhatk azok a daganatgtlk, amelyek feltntetse az emltett csoportok egyikben sem jogos,
mert hatsmdjuk mg nem ismert.
Alapvet vltozs kvetkezett be az elmlt vtizedben, a genomika trhdtsa nyomn. Ez lehetv tette azt,
hogy a daganatos sejtoszls szmos genetikai eltrst mutat molekulris clpontjt megismerjk. Ennek lett a
kvetkezmnye az, hogy kmiai knyvtrak s robotok segtsgvel tervezni lehet hatkony vegyleteket s
nem vagyunk tbb a vletlenszersgre utalva: a kutats elindult az sszer sszefoglals irnyba. Ennek
tanbizonysgul napjainkban az emberi gygytsban vannak mr olyan gygyszerek (herceptin, imatinib,
rituximab stb.), amelyek csak a daganatsejtben kifejezd genetikus eltrst befolysoljk kedvezen az p
somaticus sejtek jelentsebb krosodsa nlkl. Ezek vagy a sejtben (intracellulrisan) vagy a sejtek kzti
stromban (extracellulrisan) fejtik ki hatsukat. A legtbb daganatellenes gygyszer azonban egyidejleg
tbbfle mdon is hat, s ezrt ma mr a clpontok szerint csoportostjuk az egyes vegyleteket. Bekvetkezett
teht a molekulris daganatkezels kezdeti idszaka.
Vegylet Hats/krkp
Alkilez vegyletek
Klasszikus szerek
busulphan CLL
melphalan CLL
dibromomannitol CML
estramustin prostata
Nitrozourek
683
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
carmustin agydaganatok, HL
lomustin agydaganatok
Platink
Triazenek
Egyb
procarbazin HL
Topoizomerz-gtlk
Topo I gtlk
Topo II gtlk
daunorubicin ALL
Antimetabolitok
Pirimidinanalgok
684
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Purinanalgok
6-merkaptopurin ALL
methotrexat eml
trimetrexat CML
hydroxyurea
Antitubulinok
Vinck
vinorelbin eml, td
vinfluvin HL
Taxanok
l anyagok termkei
Mikrobilis eredet
bleomycin here, HL
bryostatin td?*
685
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
squalamin mj?*
ectenaiscidin sarcomk?*
Az adott szer klinikai vizsglatakor I., II., III. szakaszt klnbztetnk meg, s ehhez az utbbi vekben tbb
elfogadott gygyszer esetben a IV. szakasz is csatlakozott. Az I. szakasz cljai: a) beadhat-e a vizsglt
vegylet a szervezetbe megelzhetetlen vagy visszafordthatlan toxicits nlkl, milyen idbeli temezsben s
686
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
beviteli ton (iv., im., p. os stb.); b) milyenek azok a klinikofarmakolgiai mutatk (felszvds, szveti
megoszls, biohasznosuls, kirls stb.), amelyekbl kvetkeztetni lehet a vrhat mellkhatsokra; c)
mekkora az az adag, amelynl nagyobb nem adhat az let veszlyeztetse nlkl. Az I. szakaszba csak olyan
betegek vonhatk be, akik minden elzetes, hatkony kezelssel szemben ellenllnak bizonyultak s rsbeli
felhatalmazst adtak a vizsglatban val rszvtelkre. Ezek ltalban nem operlhat vagy tttes betegek,
akiknek fizikai llapota nem mindig teszi ket alkalmass arra, hogy gygyszerek kiprblsban rszt
vllaljanak. Az I. szakasz vizsglatai ezrt megfelel vizsglati alany hinyban ltalban elhzdhatnak.
A vizsglt szer biztonsgos alkalmazsnak tudatban kvetkezik a vizsglat II. szakasza. Ennek clja: kpes-e
a vizsglt szer az emberi daganatok nvekedsnek gtlsra is lehetleg minl szlesebb tumorspektrumon, s
ha igen, milyen adagban. Br llatksrleti eredmnyek alapjn lehet arra kvetkeztetni, hogy valamely ksrleti
anyagtl hematolgiai malignoma vagy szolid tumor irnyban vrhat-e daganatgtl hats, m az ilyen
jslatok emberen nem mindig vlnak be. Ezrt minl tbb gyakori daganattpust (malignus lymphoma, td-,
eml-, vastagblrk stb.) kell vizsglnunk s pontosan meg kell hatroznunk a vizsglat vgcljt (end point).
Ez mrhet: daganatokon a vlaszadsi kszsg (response rate) klnbz fokozata (teljes, rszleges
remisszi, vagy stabilizld folyamat) s a toxicits elviselhetsge alapjn. Teljes a visszafejlds, ha a
daganatos betegsg valamennyi tnete megsznik, rszleges, ha csak 50%-a. Stabil llapotban a tnetek 3
hnapon tl vltozatlanok s elrehaladsnak tljk az llapot 25%-os, vagy ennl nagyobb mrtk
rosszabbodst.
Ha a vizsglt vegylet egyik vagy msik daganatflesgben eredmnyesen hasznlhat, ki kell terjesztennk a
vizsglatot. Nvelni kell a vizsglt betegek szmt, folytatnunk kell a farmakokinetikai vizsglatokat, fknt a
klcsnhatsok irnyban. Ezutn kvetkezik a III. szakasz, amelyben nagysgrendileg megn a betegek szma,
hogy a megfelel statisztikai rtkels elvgezhetv vljk. A clpont: a tllsi id (overall survival), illetve
a betegsg kijulsig eltelt idszak (relapse free period). A kontrollcsoportba tartoznak mindig azok a
betegek, akik az n. aranystandard (a vizsglat idpontjban bizonytkok alapjn leghatkonyabb) kezelst
kapjk. Az a felttelezs, hogy ilyenkor az j anyag nmagban vagy az aranystandard kezelshez viszonytva
jobb hats, vagy annak kedvez hatst azzal egyttesen adva nvelni tudja. Ez csak elre megtervezett
(prospektv), vletlenszer (randomizlt), ketts vak (a vizsgl s a beteg nem tudja, hogy milyen kezelst kap)
tanulmnyban lehetsges s a fggetlen brlk szakmai elemzst ignyli. Az rtkels csak megfelel
hosszsg, vekre terjed idtartam eltelte utn kvetkezhet. Ebben a peridusban a gygyszer bejegyzett
forgalomba hozatalhoz szksges adatok sszegylnek, s ezek mindig tbb kzpont kzs eredmnyei.
Az utbbi vekben felmerlt az a gondolat, hogy hasznos a regisztrlt gygyszerekkel kezelt betegek veken
keresztl trtn kvetse, fleg a ksn fellp mellkhatsok szlelse cljbl. Ezt nevezzk IV. szakasznak,
s jelentsge fknt akkor van, ha gygyult gyermekekrl vagy fiatal egynekrl van sz: bizonyos gygyszerek
ugyanis befolysolhatjk a termszetes fejldst s kztudott, hogy sok v elteltvel esetleg szerepet jtszhatnak
msodik daganat kifejldsben is.
A daganatellenes gygyszerek klinikai vizsglata teht hossz, bonyolult feladat, amelyben sok a megoldatlan
krds. Legjabban ezrt sokat mdostottak a klasszikusnak mondhat gygyszer kiprblsi rendszeren.
Ezek kztt kiemelked jelentsg a preklinikai vizsglatokban egyre terjed, DNS-chipekkel vgzett
microarray technika, amely mr a preklinikai vizsglatok sorn megllaptja az adott egyn daganatban
kimutathat genomikai eltrseket. Ennek tudatban meg lehet jsolni, hogy az adott tumor milyen szerre
rzkeny, illetve ellenll. Tovbbi fontos szempont az, hogy csak azok a daganatok vlaszolnak az adott
gygyszeres kezelsre, amelyek a kimutatott genetikai eltrst az idk folyamn vltozatlanul tartalmazzk,
mert ha j mutcik lpnek fel, ellenllv vlhat a beteg. A clzott molekulris kezels gygyszereinek
vizsglata tovbb bvlhet azzal is, hogy azokat adjuvns kezelsben alkalmazzk-e, vagy ms mdszerekkel
egyestik.
Mellkhatsok
687
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A daganatellenes gygyszerek toxicitsa jelentkezhet azonnal, a gygyszer adagolsa kzben (pl. anaphylaxia,
extravasatio), vagy azt kveten. A szervezetbe bejuttatott gygyszer mellkhatsai klnbz id mlva
jelentkezhetnek. Megklnbztetnk korai (a kezelsi folyamat alatt megnyilvnul) s ksi (a kezelst vek
mltn kvet) mellkhatst. A 13.28. tblzat szervrendszerek csoportostsban sszefoglalja ezeket.
Korai mellkhats
Vizeletelvlaszts szervei
urothel haematuria I
Kltakar
Idegrendszer
688
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Ksi mellkhats
Rvidtsek: CTX = citotoxikum, CST = citosztatikum, CMT = clzott molekulris terpis anyag, AC =
antraciklin, H = herceptin, 5-FU = 5-fluorouracil, AM = antimetabolit, I = ifosfamid, V = Vinca-alkaloid, P =
platinaszrmazk.
A 13.28. tblzat adatait sszegezve lthat, hogy a citotoxikumok eltr fokban ugyan, de gtoljk a
vrsejtkpzst, az emsztszervek sejtjeinek utnptlst s a brfggelk kpleteinek (haj, szrzet)
megjulst. A citosztatikus hats hormonok fleg az endokrin rendszeren fejtik ki mdost hatsukat. A
clzott molekulris kezelsben hasznlt gygyszerek krostjk a szvizmot s a kltakart vagy vzvisszatartst
idzhetnek el. Az egyes gygyszertpusok eltr toxicitsi terlete ezrt lehetv teszi egyidej adsukat is
(sszetett kezels).
Tmogat kezels
A mellkhatsok megelzsre vagy elhrtsra val trekvseket a 13.29. tblzatban foglaltuk ssze. A
tmogats sorn nagy szksg van a fjdalom csillaptsra is. Ennek ismertetsre a kvetkez fejezetben, a
palliatv kezels keretben kerl sor.
Javallat Vd eljrs
hasmens loperidin
689
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
Gygyt kezels
Tnetmentesg
Tneti kezels
Ha a daganatellenes gygyszerektl semmilyen javuls nem vrhat, a tneti kezels feladatai lpnek eltrbe.
Kzlk a legfontosabb a fjdalomcsillapts, amelyet a lgzs, a tplls s az anyagcseretermkek
kirtsnek biztostsa kvet. Klnsen fontos a betegek pszichoszocilis tmogatsa, ami nemcsak az orvos,
hanem pszicholgus kzremkdst is szksgess teheti.
A fjdalom az esetek 2550%-ban a daganatos betegsg els tnete lehet s a kezels is fjdalmat okoz kb.
minden harmadik betegnek. A tneti kezelsben rszestend betegeknek pedig mr mintegy 75%-a
fjdalommal kszkdik. A fjdalomcsillapts els feladata a rszletes krelzmny-felvtel s vizsglat.
Ismernnk kell a fjdalom helyt, idpontjt, idtartamt, jellegt, kivlt s csillapt tnyezit. Helyes, ha a
beteg sajt maga hatrozza meg a fjdalom mrtkt a 10 fokozat, vizulis analg skln. A gygyszerels
tennivalit a WHO ltal megfogalmazott, ltalnosan elfogadott ajnls foglalja ssze hrom szakaszban: a) az
els lpcsben acetaminophen s a NSAID-ok valamelyiknek (belertve a COX-2-gtlkat is) adsa
clszer; b) ha a fjdalom fokozdik, opioidokkal egsztjk ki az els lpcsben hasznlt gygyszereket
690
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
(msodik lpcs); c) vgl sor kerlhet kbtszerek (morfin, morfinszrmazk, fentanyl stb.) adsra is, a
beteg szksglete szerinti adagolsban (harmadik lpcs). Elhzd hats ksztmnyek vagy a felszvdst
biztost tapaszok hasznlata tartsan fjdalommentess teszi a betegek nagy tbbsgt. Ha mgsem, akkor a
sebszi fjdalomcsillapts eszkzeit alkalmazhatjuk megfelel szakorvosi segtsggel.
Az lettani mkdsek kztt els helyen szerepel a lgzs biztostsa. A lgutak szabadd ttele legtbbszr
fej-nyaki, mediastinalis vagy tdtumorok esetben vlik srgetv. A fiziolgis lgzs visszalltsa azonnali
sugrkezelssel, esetleg tracheostomival trtnik. A hrgszklet endobronchialis brachyterpit tehet
szksgess. Szmos rosszindulat daganat pleuralis (vagy pericardialis) folyadkgylemmel jr (td-, eml-,
petefszekrk, lymphomk), amely tovbb nehezti vagy fjdalmass teszi a lgzst. Ilyenkor a folyadk
lebocstsval knnytnk a betegen. Ha a citolgiai vizsglat daganatsejtet mutat, intracavitalis (regi)
kemoterpival s a mellhrtyalemezek mvi sszetapasztsval (pleurodesis) rhet el siker.
Elrehaladt daganatos betegsgekben gyakran tallkozunk ascitessel (petefszek-, bl-, mj-, hasnylmirigyrk,
hasi tttek stb.). A folyadk lebocstsa mindig knnyt a betegen, s az intraperitonealis kemoterpia
idlegesen megszntetheti a vizeny jratermeldst. Fontos az elzrt hgyutak szabadd ttele. Emelked
karbamid- s clearance-rtkek oligurihoz trsulva inoperbilis vese-, hlyag-, prostata-, ngygyszati s
blrkos betegekben a leggyakoribbak. E betegek lete mr csak a megfelel kivezet stoma mtttel
hosszabbthat meg. A szakember alapos mrlegels utn a dialzist csak nha javasolja.
A legtbb rkos beteg a daganatos szrds idszakban tvgytalann vlik s jelentsen cskken a testslya
(olykor 2030 kg-ot). A senyvedses llapot felmrsben mg nincsenek ltalnosan elfogadott irnyelvek, br
az albumin- vagy a transzferrinszint mrsvel sokan prblkoznak. Kezels szempontjbl a fokozott,
kalriads tpllkbevitel vagy a progeszteronok adagolsa jhet szba, tmeneti sikerrel.
A rosszindulat daganat lettani krosodst okoz hatsa, valamint a daganatellenes gygymdok (mtt,
sugrkezels, kemoterpia) mellkhatsai egyttesen a beteg korbbi kpessgeinek slyos krosodst, vagy
rvid/ hossz tv cskkenst okozza.
A gondozs s a rehabilitci alapvet clja a daganatos betegsg s a daganatellenes kezelsek ltal okozott
fizikai, lelki, letmdbeli korltozsok cskkentse rvn a normlishoz kzeli kpessgek helyrelltsa s a
beteg letminsgnek javtsa.
A kpessgek (funkcik) visszaszerzst clz rehabilitcirl csak a daganatellenes kezelsek teljes vagy
rszleges sikere esetn beszlhetnk, mg a kpessgeket fenntart orvosi tevkenysg tneti kezelsnek
minsl abban az esetben, ha a rosszindulat folyamat elrehaladst az aktv daganatellenes kezelsekkel nem
sikerlt meglltanunk.
Panaszok s nehzsgek
691
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A rehabilitci els lpseknt meg kell hatroznunk az ignyeket. Fel kell mrnnk a funkcionlis llapotot
(sszehasonltva a megbetegeds eltti llapottal), a szocilis helyzetet, a trsul betegsgeket, a tervezett
belgygyszati, sebszeti, onkolgiai kezelst s a vrhat krjslatot. A felmrs alapjn hatrozhatk meg a
tennivalk. A rehabilitcis folyamat alapelve a vals, megvalsthat clok kitzse.
elszigeteltsg
segt csoportok
692
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
dysarthria kapcsolattarts
llkpessg cskkense
fjdalom
gyengesg
j lls-munkahely keresse
Lelki tmogats. A daganatos betegnek slyos lelki gondokkal kell szembenznie. Gyakori a flelem, a
szorongs, a megvltozott testi llapotbl add cskkent nbecsls s az elszigeteltsg rzse. A pszichs
tmogatsra a krisme kzlsnek pillanattl szksg van, s a betegsg teljes idtartamra ki kell terjednie.
Pszichiter, pszicholgus, lelkipsztor, mentlhigins szakember, csaldtagok, nkntes segtk sszehangolt
munkjra van ehhez szksg. A lelki tmogats sorn a beteget s a csaldjt egyarnt a gondozs
kzppontjba kell lltanunk.
Kozmetika s protetika. Kozmetikai gondok addhatnak a test egy rsznek elvesztsbl (pl. mastectomia vagy
vgtag-csonkols, kiterjedt mtti beavatkozsokbl szrmaz torzulsok). Ilyen esetekben helyrellt
mttekkel lehet segteni: ide soroljuk a helyrellt mtteket (pl. maxillofacialis sebszet, szjsebszet, eml-
helyrellts, passage-t visszallt mttek). A kozmetikai s protetikai rehabilitci elengedhetetlen rsze az
egyidej pszichs tmogats.
A nyels s a beszd rehabilitcija. A rehabilitci sorn figyelnnk kell arra, hogy a beteg szjon t trtn
tpllsa biztonsgos legyen. A megvltozott anatmiai helyzetbl add elvltozsok mellett nyelsi
693
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
neheztettsget okozhatnak az agyi tttekbl add idegrendszeri elvltozsok, amelyek bnulst vagy a nyelsi
mechanizmus zavart okozzk. Az onkolgiai kezels megvltoztathatja az zrzst s a nylelvlasztst, de
nyelsi panaszokat is okozhat. A tpllkozsi kpessg megvltozst s a korltozottsg mrtkt megfelel
krismefelvtellel, klinikai vizsglattal s kpalkot eljrsokkal lehet megllaptani s felmrni. A
nyelsterpia sszetett mdszer. Oki kezelsknt, pldul jggel vltjk ki a nyelsi reflexet, llkapocs-, szj- s
nyelvgyakorlatokat sajtttatnak el. A kiegszt kezelsek kz tartoznak a testtartsi gyakorlatok (az ll
lefesztse, a fej htrahajtsa, forgatsa, illetve billentse) s kiegszt mveletek (erltetett nyels,
supraglotticus nyels). Hangslyt kell fektetnnk a megfelel trendre, mdostanunk kell az tel formjt,
hmrsklett s a falat nagysgt. Ha a beteg szjon keresztl trtn tpllsa nem biztonsgos, akkor
szondatpllsra, vagy percutan gastrostoma ksztsvel enteralis vagy parenteralis tpllsra kell ttrnnk.
A nyelsi nehzsget okoz kros elvltozsok a beszdben is nehzsget okozhatnak. A beszd rehabilitcija
sorn az sszetett kezels magban foglalja a kompenzcis eljrsok (pl. az n. oesophagealis vagy tracheo-
oesophagealis beszd) elsajttst, valamint protzisek, elektromos gge-, szjpadhangot erst protzis vagy
egyb hangost kszlkek hasznlatt.
Az oedema kezelse. Az oedema klnsen akkor okozhat gondot, ha cskken a mozgskpessg, vagy
eltvoltottk az axillaris s inguinalis nyirokcsomkat. Ki nem dertett helyi ttt, sugrkezels, mtt s
kemoterpia perifris oedemt vagy lymphoedemt okozhat, amelyhez fertzs, nyomsi tnetek, artris
elgtelensg, visszrgyullads trsulhat. Az oedema msodlagos szvdmnyeknt helyi brsrls, fertzs,
fjdalom s cskkent mozgskszsg alakulhat ki. A rehabilitci sorn legjobb a megelzs (pl. a vgtag
felpolcolsa). Segtsget nyjthat a kzi masszzs, az idszakosan sszenyomst vgz kszlk, a mtt utn
kzvetlenl alkalmazott rugalmas ktsek alkalmazsa.
A szexulis mkds tmogatsa. Szexulis zavar a daganatos betegsgnek a betegre s trsra gyakorolt lelki
tnyezkbl, valamint a daganat s a kezels lettani kvetkezmnyeibl is szrmazhat. Az sszetett
rehabilitcis terv fontos rsze a szexualitssal sszefgg krdsek megvitatsa, a lelki tancsads, a felmerlt
problmk kezelse.
J letkilts betegek, akiknl nincs visszamaradt elvltozs: ebben a csoportban elssorban pszichoszocilis
tmogats szksges.
J letkilts betegek, de fizikailag vagy pszichsen slyosan krosodtak: intenzv, sszetett, tbb
szakterletet ignyl rehabilitci szksges.
Korltozott letkilts, az aktv onkolgiai kezelsre nem reagl betegek: a rehabilitci teljes skljra van
szksg ahhoz, hogy bizonyos letmkdsket javtani lehessen. Az sszetett rehabilitci clja a betegek
otthonukba trtn visszatrse, lehetsg szerinti munkba llsa s a htralv letkben a megfelel
letminsg biztostsa.
694
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
trekednnk. Emiatt gyakran radio/kemoterpis elkezels is szksges. A rehabilitci sorn igen fontos a
plasztikai jelleg helyrellts.
Tdrkos betegek rehabilitcija. A tdrkos betegek rehabilitcijt mr a mtt eltt meg kell kezdennk,
klnsen akkor, ha ksr betegsgknt krnikus obstruktv tdbetegsg is fennll. Klnleges belgzsi
izomtorna javthatja a beteg mtt eltti s utni lgzsi mutatit. A td csonkolsa (pneumonectomia) utn
romlik a betegek letminsge, fokozdik a lgszomj s a fradkonysg, amelyek htterben leginkbb a
mttet kvet cardiopulmonalis mkds romlsa ll. A beteg szmra rendszerint a lgszomj a
legkellemetlenebb tnet. A lgszomjhoz trsul nyugtalansg mrsklsre benzodiazepinek adhatk, de j
hats lehet a relaxcis kezels is. A thoracotomit kvet fjdalmat masszzs s fizikoterpia is enyhtheti.
Stoms betegek rehabilitcija. A vastagbl als szakasznak s a rectum daganatos betegsge lland
colostoma kpzst teheti szksgess. Mindez jelents vltozst idz el a betegek fizikai, lelki s szexulis
letben. A rehabilitcit mr a mtt eltt meg kell kezdennk, a beteget fel kell ksztennk a vendgnyls
elfogadsra, a ksbbiekben pedig a helyes hasznlatra. Ez utbbihoz a dietetikus s a stoms nvr
sszehangolt munkja szksges.
gyhoz kttt, inaktv betegek rehabilitcija. A leggyakoribb panasz a gyengesg, a fjdalom, a cskkent
teljestkpessg s a mozgskorltozottsg. Fontos a mozgats mielbbi megkezdse izotnis gyakorlatokkal.
Ha a beteg aktv mozgsra kptelen, akkor passzv mozgatst kell vgeznnk. A flig l helyzetben vgzett
lgztorna segt a hypostaticus pneumonia kivdsben. A rehabilitci sorn fontos a felfekvs megelzse, a
fjdalomcsillapts s alapvet a pszichs tmogats.
695
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
kpessgek meghatrozott ideig egyenslyban tarthatk a betegek jelents rszben. A tneti kezels az
letminsg szempontjbl felbecslhetetlen jelentsg. Az elrehaladott, aktv kezelssel mr nem uralhat
daganatos betegek mintegy 80%-a ignyel tneti kezelst. A tneti kezels sorn a vgllapot okozta tnetek
enyhtsre kell trekednnk. A vgllapot legjellemzbb tnetei a fjdalom, a hnyinger/hnys, a nehzlgzs,
az telundor, a nyelsi kptelensg (neheztett nyels), a zavartsg, a szervezet kiszradsa, a szjhigin
megvltozsa s a szkrekeds lehet. Mivel a fjdalom a vgllapot legknzbb jellegzetessge, a tneti kezels
sorn eltrbe kerl a fjdalom csillaptsa. Mindig olyan fjdalomcsillaptsra kell trekednnk, amely a
legmegfelelbb letminsget biztostja a betegnek.
A hospice a tneti ellts klnleges terlete, amelynek clja az elkerlhetetlen szenvedsek, a testi s a lelki
fjdalom cskkentse, a feltartztathatatlan hallos vg bekvetkezse eltti idben az emberhez mlt
krlmnyek biztostsa.
Az aktv kezelst kezd daganatos betegek pszichoszocilis szrse, amelynek elvgzst az onkolgiai
osztlyon dolgoz mentlhigins oldhatja meg a legknynyebben megoldani.
Trsadalmi tnyezk: nap mint nap tapasztaljuk a rkbetegsg negatv mtoszt, az vtizedekkel ezeltt
kialakult, ma mr teljesen alaptalan hiedelmeket, s az eltleteknek a betegekre kivetthet tartomnyt.
696
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
A daganatos beteg szemlyisgnek tnyezi: egyre tbb bizonytk szl arrl, hogy a megbetegedett ember
korbbi lettja, szemlyisgnek rettsge (pl. hogyan tri ltalban a bizonytalansgot, mennyire rugalmas,
milyen az let- s hallfilozfija), egyni megkzdsi mdja s teherbr emberi kapcsolatai a szksges
alkalmazkods legjobb elrejelzi. Az n. pozitv gondolkods nem az egyetlen gondolkodsi md, amely a
sikeres alkalmazkodst segti, st szmos esetben a beteg szmra terhet is jelent. Jelentsge van annak is,
hogy az adott szemly ppen milyen letszakaszban van, amikor a rkban megbetegszik, hiszen az eltr
letkori sajtossgok (pl. serdlkori vlsg) kapcsoldhat az egszsg elvesztse miatt kirobbant lelki krzissel
(a mr kivvott fggetlensg feladsnak knyszere, a szlk fokozott gondoskodsnak elfogadsa, amely
egybknt szksges a gygyulsi folyamat sorn). Az alkalmazkodst nehezt fbb szemlyisg-tnyezk:
csaldi/trsadalmi elszigeteltsg, htrnyos trsadalmi/gazdasgi helyzet, szenvedlybetegsg, korbbi, a
daganatos betegsggel kapcsolatos kedveztlen tapasztalatok, aktulis rzelmi vesztesg, merev megkzdsi
md, megoldhatatlannak rzett, idlt stresszt okoz ingerek (pl. anyagi gondok, felelssgteljes csaldi szerep).
A daganatos betegsg sajtossgai: az alkalmazkods szempontjbl jelentsge lehet annak, hogy a daganatos
betegsg melyik testrszben alakul ki, pldul az emlben vagy a herben kialakult daganat a szexulis
kapcsolat rzelmi rszre is hatssal lehet. A betegsggel gyakran egytt jr fizikai tnetek, pldul a nem
megfelelen uralt fjdalom, vagy kezels mellkhatsai nagyon megterhelik, olykor tlterhelik a beteg
alkalmazkodkpessgt. A betegsg kivizsglsa, kezelse, majd ellenrzse az orvos-beteg kapcsolat
keretben trtnik. Az orvossal s a kezelcsoport tagjaival kialakult emberi kapcsolat a beteg s hozztartozi
szmra pozitv vagy negatv erk forrsv vlhat, a kapcsolat minsgtl fggen.
Az aktv, felteheten gygyt (gygyulsi eslyt ad) kezelsben rszeslk: ezek a betegek agresszv (nagy
adag, kifejezett mellkhatsokkal jr) onkoterpiban rszeslnek, mert gygyulsi kiltsaik kedvezk.
Klnbz pszichoszocilis beavatkozsok alkalmazhatk a kezelssel egytt jr, fokozott/halmozd stressz
s az ltalban kellemetlen mellkhatsok elviselsre. A kvetkez mdszerek elrhetk: pszichoterpis
clzat gygytorna, relaxci, beteg/hozztartoz oktatsa, rzelmi-kapcsolati problmk gyben trtn
tancsads, nsegt csoport, egyni s csoportos pszichoterpia. Minl korbban s szakszerbben trtnik az
egynre alaktott pszichoszocilis lelki beavatkozs, annl humnusabb, hatkonyabb s gazdasgosabb a
segtsgads.
Sikeresen tllk csoportja: az ebbe a csoportba tartoz betegek az onkolgiai kezelsek eredmnyeknt
tartsan tnetmentess vlnak, amely akr letk vgig tarthat. A sikeres tllkben az emberi rtkek s az
letclok mg inkbb pozitv jelentsget kapnak. A visszaess lehetsge letminsgket szemlyisgktl
fggen negatvan befolysolja. A betegsg kijulstl, a visszaesstl val flelem sok esetben hullmz
erssggel szorongst, feszltsget, depresszv tnetkpzst, nrtkelsi nehzsget, kapcsolati krzist,
munkavgzssel kapcsolatos bizonytalansgrzetet vlthat ki. A sikeres tllknek klnsen meg kell
fontolniuk dntseiket a dohnyzssal, az alkoholfogyasztssal, a droghasznlattal, az egszsgtelen
tpllkozssal s elhzssal, a mozgsszegny letmddal s a napozssal kapcsolatban. A pszichoszocilis
beavatkozsok alkalmazsa az adott szemly elktelezettsgtl fgg. Az emltett mdszerek szksg esetn
alkalmazhatk, tapasztalataink alapjn a kezelsek lezrsa utn az onkolgiai osztlyon kvl (pl.
pszichoterpis osztlyon, mentlhigins szakrendelsen dolgoz mentlhigins szakemberek segtsgvel).
697
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Daganatos megbetegedsek
gyorsan fejld terlet, de az ezirny onkopszicholgiai tapasztalat mg kevs. Az adott egyn szemlyisgtl
fgg, hogy hogyan vlaszol a pozitv vizsglati eredmnyre. Utnkvet vizsglatok azt igazoljk, hogy egy
vvel a gnteszt eredmnynek kzlse utn, fggetlenl attl, hogy negatv, vagy pozitv-e, a vizsglati
szemlyek fontosabbnak tartjk a biztos tudst, mint a bizonytalansgot. Kzttk vannak azok, akik
szorongsaik miatt az indokoltnl gyakrabban krnek onkolgiai vizsglatot, rkszrst, s ritkn pszicholgiai
beavatkozst.
Pozitv tumorjelzk (PSA, CEA) esetn, illetve a daganatos betegsg szempontjbl vltozatlan llapotban lv
szemlyek is fokozottan negatv rzelmi llapottal (distresszel) jellemezhet lethelyzetben knytelenek lni,
mert klinikailag nem igazolhat, de a kzeli vagy a tvoli jvben vrhat a betegsg bekvetkezse. Ezekben
az esetekben is indokolt az rintett szemly helyzettl, elktelezettsgtl fggen a megfelel
pszichoszocilis beavatkozs a helyzethez trtn sikeresebb alkalmazkods rdekben.
A tneti kezelsben rszeslk, majd vgllapotban lv betegek csoportja: nehz, s fjdalmas helyzet minden
rsztvev szmra (beteg, hozztartoz, orvos, pszicholgus, nvr), amikor meg kell beszlnnk, hogy a
gygyt kezels folytatsa nem lehetsges, s az adott beteg esetben t kell trnnk a tneti kezelsre. Ebben a
szakaszban a pszichoszocilis beavatkozsok f clja a beteg s a hozztartozk szorongsainak s depresszis
tneteinek enyhtse. A test s llek egysge miatt a gyakori fjdalom, s fradtsg orvosi s
pszicholgiai/pszichitriai kezelst is ignyel. Klnsen fontos a beteg s hozztartozi kztti kapcsolat
erstse, az let/hall-filozfiai krdsek megvlaszolsnak tmogatsa s a lelki ignyek egynre alaktott
kielgtse.
Ambulnsan kezelt betegek csoportja: az elmlt vtizedben tapasztalhatjuk, hogy az onkolgiai kezelseket
egyre tbben vehetik ignybe jrbetegknt. A jrbeteg kezelsnek ktfle pszicholgiai hatsa is van: rszben
kedvez, hogy nem hospitalizldnak a betegek, rszben a zsfolt rendelsen eltlttt rvid id alatt sokszor
ppen a lelki s szocilis problmk maradnak rejtettek, vagy nincs megfelel lehetsg a kifejtskre. A
negatv rzelmi llapot s bizonyos lelki tnetek (flelem, szorongs, depresszi, pnik, dh, szocilis
elszigetelds) megjelense csak a betegsg megllaptsnak s kezelsnek kezdeti idszakban tekinthet
normlis reakcinak, a ksbbiekben mr felttlenl felismerend s kezelend minden pszichoszocilis tnet.
Ezeket a tneteket a leggyakrabban a betegsg, a kezelse, a beteg szemlyisgnek srlkenysge, illetve
kapcsolati ellenttek okozhatjk.
Irodalom
1. Besznyk I. (szerk.): Diagnosis and surgery of organ metastases. Akadmiai Kiad, Budapest, 2001.
3. De Vita, V., Hellman, S., Rosenberg, S.A. (eds.): Cancer. Principles and Practice of Oncology. 7th Edition.
Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia, 2004.
5. Eckhardt S.: Molecular Targeted Therapy. J. Lab. Clin Med 147. 108. 2006.
6. Goviden, R., Arquette, M.A.: The Washington Manual of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2000.
7. Horti J., Risk . (szerk.): Onkopszicholgia a gyakorlatban. Medicina Kiad, Budapest, 2005.
8. Kopper L., Tmr J., Becsgh P., Nagy Zs.: Clzott diagnosztika s clzott terpia az onkolgiban.
Semmelweis Kiad, Budapest, 2002.
10. Olh E.: Molekulris onkolgia rkgenomika els vtizedben. Magy. Tud. 3. 276. 2006.
698
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. fejezet - A vszes llapot beteg
elltsa
Dr. Szathmri Mikls
1. Bevezets
A vszes llapot beteg elltsrl rt fejezet a heveny lgzsi, keringsi s neurolgiai llapotok elklntst
s elltsnak alapvonalait ismerteti. sszefoglalja ezen kvl az jralesztssel, az ramtssel, a leggyakoribb
mrgezsekkel s az onkolgiai srgssgi llapotokkal kapcsolatos alapismereteket is.
A krhzi hallozsok kb. 80%-ban a kerings megllst nhny rval korbban figyelmeztet klinikai
tnetek elzik meg, amelyek folyamatosan slyosbodhatnak. A leggyakrabban jelentkez tnetek kz tartozik
a hypoxia s a hypotensio, amelyeket sokszor nem ismernk fel, vagy elltsuk nem megfelel. A vszes llapot
kezdeti figyelmeztet jeleinek korai felismersvel s megfelel elltsval a kerings s lgzs megllsa
kivdhet, intenzv kezelssel megelzhet.
Lgzs nincs
< 5 lgvtel/perc
> 35 lgvtel/perc
Kerings nincs
699
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A vszes llapot beteg llapotnak gyors felmrst az ABCDE-megkzelts segti, amelynek alapjn az
alapvet letmkdsekrl kapunk adatokat:
legynk tisztban azzal, hogy jelenlegi clunk a beteg letben tartsa, illetve llapotnak, vitlis mkdseinek
mielbbi stabilizlsa. A kevsb srget eltrsek elltsa csak ezutn kvetkezzk!
A lgti elzrds okai. Kzponti idegrendszeri krosods (srls, tumor, vrzs, anyagcsere okok,
gygyszerek stb.) a lgutakat vd reflexek kiesse rvn okozhat elzrdst. Vr, hnyadk, hrgvladk,
idegen test (pl. fog), az arcot, nyakat rt kzvetlen trauma egyarnt okozhat lgti elzrdst az epiglottitis, a
ggeoedema, a gyullads, a glottisgrcs s a laryngospasmus mellett.
Teljes lgti elzrds sorn semmifle levegramls nem tapasztalhat a beteg orrn vagy szjn keresztl,
lgzmozgsok azonban rvid ideig mg lthatak, lgzsi hang nlkl.
700
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Cyanosis: perifris cyanosis jelentkezhet mr enyhbb hypoxis llapotban is. Ha a centrlis cyanosis lgti
elzrds kvetkezmnyeknt alakul ki, az olyan ksi jel, amely a vitlis szervek slyos oxignhinyra utal.
Lgzsi hangok: fels lgti szkletet, elzrdst jelez a belgzsi stridor, vagy horkols (laryngospasmus,
glottisgrcs, epiglottitis, ggeoedema, idegen test, nagy nyelv), kislgti elzrdst, bronchospasmust a
megnylt kilgzs.
Vszes llapot betegben a cskkent bersgi llapot is okozhat lgti elzrdst a nyelv htracsszsval s a
hts garatfalhoz tapadsval: a somnolens beteg lgtjait mindig tekintsk fenyegetettnek s gondoskodjunk
biztonsgos tjrhatsgukrl.
Kezels. Fenyeget, vagy mr kialakult lgti elzrds esetn a lgutak felszabadtsa letment. Ha
eszmletlensget szlelnk, nyissuk ki a beteg szjt, a lthat idegen testet tvoltsuk el, de semmikppen se
nyljunk mlyebbre vakon. Ha szksges, szvval tiszttsuk meg a beteg szjregt, garatjt. Ezutn egyik
keznket helyezzk a beteg homlokra, msikat az llra. Szegjk htra a fejet s emeljk elre az llat, gy az
ells nyaki kpletek megfeszlnek s a htracsszott nyelv elemelkedik a hts garatfaltl (14.1. bra).
701
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Ennek a mozdulatnak vltozata az Eschmark-fle mfogs, amelynek sorn mindkt keznk ngy ujjt az
llcsont szglete al, hvelykujjunkat az llcscsra helyezzk. A fej htraszegsvel egyidejleg az llcsontot a
szglet alatt felfel emeljk (14.2. bra).
702
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Ha a tnustalan nyelv htracsszsa okozta a lgti elzrdst, akkor ezekkel a mveletekkel a lgutak szabadd
vlnak, a lgzs s a llegeztets a tovbbiakban elvileg akadlytalann vlik. Ez az llapot azonban csak addig
ll fenn, amg a lgutak tjrhatsgrl gondoskodunk. Ha teht a beteg fejt elengedjk, a lgutak ismt
elzrdnak.
A Guedel-tubus alkalmazsa. A megfelel tubusmretet a behelyezs eltt vlasszuk ki. A tubust helyezzk a
beteg archoz; a megfelel mret a szjzugtl az llcsont szgletig tart. A tl kicsi tubus a nyelvet rossz
helyre tolhatja, a tl nagy lgti elzrdst okozhat. A tubust gy vezetjk a szjregbe, hogy a garati nylsa
elszr a szjpad fel mutasson, majd a kemny szjpadon vgigvezetve 180-os szgben elfordtjuk. A
703
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
nyelvgyk ekzben a csavar mozgs kvetkeztben elre emelkedik (14.3. bra). A tubus vgt egszen a
szjnylsig toljuk elre.
704
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A Wendl-tubust a nem teljesen eszmletlen betegek jobban elviselik, mint az oropharyngealis tubust. A
kisujjhoz viszonyts nem mindig felel meg a beteg mreteinek. tlagos felntt szmra a 67 mm bels
tmrj tubus a megfelel, hossza az orrnylstl az llcsont szgletig tartson. Bevezets eltt nedvestsk
meg s vatos, csavargat mozdulatokkal toljuk elre az orrnylstl az orrregen t a hts garatfalig. A
nylkahrtya-srlsek gyakoriak. Felttelezett koponyaalapi trs esetn hasznlatuk tilos.
Ha semmilyen mvelettel, illetve garattubussal nem sikerl tjrhat lgutat biztostanunk, ne kslekedjnk a
trachea intublsval. Az endotrachealis intubls az optimlis llegeztets s oxignbejuttats mellett az
aspirci ellen is biztonsgosan vd. Lehetsgess vlik tovbb a vladk leszvsa a mlyebb lgutakbl.
Az endotrachealis intublshoz szksges eszkzk s a kivitelezse. Lehetsg szerint tlagos felntt frfinak
8,0, 8,5, 9,0 mm, felntt nnek 7,0, 7,5, 8,0 mm bels tmrj (ID: internal diameter) tubust vlasszunk. Ezen
kvl szksg van laringoszkpra klnbz mret s formj lapocokkal, fecskendre, tubusvezetre
(bougie), tubusrgztre, szvra, sztetoszkpra s a tovbbiakban llegeztet eszkzre (ballon/llegeztetgp).
A beteget laposan a htra fektetjk, a fejet egy lapos prna alhelyezsvel n. szimatol helyzetbe hozzuk,
azaz a fejet enyhn elre- s egyidejleg az occipitalis zletben htrahajltjuk. A bal kzben tartott
laringoszkpot a jobb szjzugbl bevezetjk gy, hogy az a nyelvet balra s elre terelje el, s a ggefed
lthatv vljk. Kzben gyeljnk arra, hogy a beteg fogait ne srtsk meg, ajkt ne cspjk be. velt lapoc
(Macintosh) esetn a lapoc cscst a ggefed rkba (vallecula epiglottica) vezetjk be s cranialisan
megemeljk: ezltal a ggefed elemelkedik a ggebemenettl s lthatv vlik a hangrs (14.4. bra).
Az egyenes lapoc (Miller) maga emeli meg a ggefedt. Ha a hangrs nehzen hozhat lttrbe, a gge vatos
kls megnyomsval tehetnk ksrletet.
A tubus behelyezst kveten fjjuk fel a tubus mandzsettjt kb. 68 ml levegvel, illetve szksg esetn
annyival, amely mellett nem szlelnk levegszivrgst a llegeztets sorn. Csatlakoztassuk a tubust szelepen
keresztl ballonhoz, vagy (a tubus helyzetnek ellenrzst kveten) filteren keresztl llegeztetgphez.
Ezutn ellenrizzk a tubus helyzett hallgatzssal. Elszr a gyomor fltt hallgatzzunk llegeztets kzben,
hogy esetleges nyelcs intubls esetn a lehet legkevesebb levegt juttassunk be a gyomorba. Ezt kveten a
kzps axillaris vonalban vessk ssze a kt tdfl hallgatzsi lelett: egy oldal llegeztetsnl a
mandzsetta leengedst kveten 1-2 cm-rel hzzuk vissza a tubust. Ezutn rgztsk a tubust a j helyzetben
ragasztszalaggal s centis gzzel, majd folytassuk a beteg llegeztetst. Alapszably, hogy az intublt beteg
mindig llegeztetend, megtartott spontn lgzskor is.
Az endotrachealis intubls szvdmnyei. Teli gyomor s a nyelcs tnustalan zrizmai esetn elfordulhat
a gyomortartalom visszaramlsa. A flrenyels elkerlsre szvjuk le a garatot, felttelezett flrenyels esetn
pedig intublst kveten fecskendezznk 510 ml steril fiziolgis soldatot a tubusba, majd szvjuk le steril
leszv katterrel tbbszr egyms utn.
Nyelcsbe trtn intubls esetn hzzuk ki a tubust, a beteg kapjon oxignt, majd prblkozzunk meg jra
az intublssal.
Klnbz anatmiai eltrsek, mint pldul kicsi llkapocscsont, elrell fels fogak, laza fogak, kicsi szj,
rvid, merev nyak, trismus megnehezthetik az intublst. Ha a hangrst nem tudjuk lttrbe hozni, akkor ne
705
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
ksrletezznk a tubus vakon trtn behelyezsvel. A beteg fejnek jra belltsval vkony, hajlkony
gumibl kszlt vezetnyrsat (bougie) helyezznk a tracheba, amelyre a tubust rhzhatjuk.
A lgzszavar okai. Kzponti idegrendszeri okok a lgutak fenyegetettsgn kvl lgzszavart is okozhatnak,
mert neurolgiai, neuromuscularis, illetve izombetegsgek sorn (pl. beidegzsi zavarok, nyaki gerinc srlse,
GuillainBarr-szindrma, myasthenia gravis, sclerosis multiplex) a lgzizmok munkja cskken. Mellkasi
torzulsok (srls, bordatrs, pneumothorax, kyphoscoliosis stb.), illetve gyakran restriktv (fertzs,
atelectasia, ARDS, tdoedema), vagy lgti szkletet, elzrdst okoz tdeltrsek (asthma, bronchitis,
tdembolia) okozzk a tneteket. A lgzs vizsglata csak tjrhat lgutak mellett trtnhet:
Figyeljk meg a lgzsi elgtelensg ltalnos jeleit: izzads, centrlis cyanosis, paradox lgzs, lgzsi
segdizmok hasznlata stb.
Szmoljuk meg a percenknti lgzsszmot. A normlis lgzsszm 1220 lgvtel percenknt. A tl szapora
lgzs megbzhat jele a kezdd, vagy ppen mr fennll lgzsi elgtelensgnek. J vrgzrtkek esetn is
vegyk szmtsba, hogy a fokozott lgzsi munka miatt a beteg hamar elfrad, ezrt oxignelltottsga gyorsan
romlik.
Figyeljk meg a lgzs mintzatt (Kussmaul, Biot, CheyneStokes), mlysgt s hasonltsuk ssze a kt
mellkasfl kitrst, vizsgljuk meg az esetleges mellkasi torzulst, amely befolysolhatja a lgzsmechanikt.
Figyeljk meg a vena jugularisokat (heveny asthms rohamban, feszl lgmell esetn megnvekedett a
nyomsuk), vizsgljuk meg az esetleges mellkasi csvek tjrhatsgt, mrjk fel, hogy a megnvekedett
hasregi nyoms neheztheti-e a lgzst.
Jegyezzk fel, hogy adott belgzett oxignkoncentrcin (FiO2) mennyi a beteg oxignszaturcija, ennek
folyamatos megfigyelsre helyezznk a beteg ujjra pulzoximtert. A j oxign elltottsg nem zrja ki a
slyos hypercapnit.
Hallgassuk meg a beteg mellkast; atelectasia, vladkos lgzsi hangok, bronchospasmus, stridoros lgzs
egyarnt okozhat lgzsi elgtelensget.
Kopogtassuk meg a mellkast esetleges dobos kopogtatsi hangot (lgmell), tompulatot (folyadk, atelectasia)
keresve.
Kezels. Akut lgzszavar esetn a kivlt oktl fggetlenl adjunk oxignt oxignmaszkon keresztl, nagy
ramlssal (48 l/min). Kevs kivteltl eltekintve (pl. idlt oxignelltottsgi zavar) a mindenkori cl a
legalbb 60 Hgmm-es artris parcilis oxignnyoms, illetve pulzoximteren a 9092%-os oxignszaturci
elrse. A krnikus obstruktv tdbetegsgben (COPD) szenved betegeknek is adjunk heveny lgzszavarban
nagy ramls oxignt, de fokozott vatossggal s tovbbi gondos megfigyelssel, hiszen az oxign tlknlata
elnyomhatja a spontn lgzstevkenysget s szn-dioxid-comhoz vezethet.
Ha az oxignelltottsg zavara slyos, a beteg energetikja cskken, fizikailag frad, lgzsi munkja
fokozdik, akkor az oxign adsa nmagban nem elegend, lgzstmogats is szksgess vlik. Ez trtnhet
nem invazv (CPAP-, BIPAP-kszlk), vagy invazv mdon, a trachea intublsval.
Feszl lgmell esetn a nyoms azonnali cskkentse letment. A hanyatt fekv betegbe szrjunk vastag (14
16 G) kanlt az rintett oldalon a msodik bordakz medioclavicularis vonalba. Ezzel a feszlst
megszntetjk, a vgleges ellts ezutn kevsb srget. A feszls megszntetse eltt tilos a beteget
intublni s llegeztetni, hiszen minden egyes levegbefvssal fokozdik a feszls. A vgleges ellts
mellkasi cs steril behelyezsbl ll, amit aktv szvshoz csatlakoztatunk.
706
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Jelents tdoedema esetn, a hagyomnyos kezelsen kvl a pozitv nyoms lgzstmogatson van a
hangsly. Heveny slyos asthms rohamban, ggeoedema esetn szintn korai intubls javasolt a gygyszeres
kezels mellett.
A keringsi elgtelensgnek vannak elsdlegesen s msodlagosan szv eredet okai. Az elbbiek kz tartozik
a pumpamkds heveny zavara, amely ltrejhet ischaemia, hypoxia, szvizominfarctus, billentyelgtelensg,
tampond, hypertonia, acidosis, elektrolitzavar, hypothermia stb. kvetkeztben. A kerings megingst okoz
arrhythmik is kialakulhatnak hasonl talajon. Minden egyb ok (hypovolaemia, vrzs, hypoxia, sepsis,
anaphylaxia stb.) nmagban is cskkenti a keringst, de a szv munkjn keresztl, msodlagosan is
vrnyomscskkent hats.
Megtekintjk a beteg brnek, ujjainak, ajknak sznt: a szrke, a lila vagy a spadt szn cskkent perifris
keringsre utal.
A 2 msodpercnl hosszabb kapillris jrateldsi id lassult perifris ramlst jelez (az alacsony krnyezeti
hmrsklet is megnyjtja!). A szv magassgba emelt kz egyik ujjnak krmt nyomjuk 5 msodpercig, majd
szmoljuk meg, hogy hny msodperc alatt lesz a krm terlete a krnyez brhz hasonl szn.
Figyeljk meg a vnk teltsgt. Hypovolaemia esetn kevsb teltek, vagy sszeesettek. A br cskkent
turgora is a hypovolaemia jele.
Szmoljuk meg a beteg percenknti szvverst, tapintsuk meg perifris pulzust, llaptsuk meg annak
minsgt, egyenlsgt, szablyossgt. Gyenge, elnyomhat pulzus kis szvperctrfogatra; szapora s
filiformis pulzus hvs, nyirkos vgtagokkal hypovolaemira; szapora pulzus meleg, rzss vgtagokkal
sepsisre utal.
A vrnyoms ellenrzse: a shockos llapot betegnek is lehet normlis vrnyomsa a kezdeti ellenslyoz
mechanizmusok, centralizlt kerings miatt. Az alacsony diastols rtk, a tg pulzusamplitd artris
rtgulatra utalhat (anaphylaxia, sepsis), kicsiny pulzusamplitd rsszehzds jele (szv eredet shock,
hypovolaemia) s egytt jrhat tachyarrhythmival.
Vizsgljuk meg a cskkent szvperctrfogat egyb jeleit: pl. cskkent tudati llapot, cskkent
vizeletkivlaszts (< 0,5 ml/ttkg/ra). Helyezznk be lland hlyagkattert s mrjk a vizelet mennyisgt.
Kezels. A vszes llapot beteg keringsi elgtelensgt srgs helyzetben folyadkkal kezeljk, kivve akkor,
ha egyrtelm jelei vannak a heveny balszvfl-elgtelensgnek. Mindenkori cl a pontos ok feldertse s
elhrtsa. A folyadkptlst, a vrzs megszntetst s a megfelel szveti tramlst addig is szem eltt kell
tartanunk.
Helyezznk be legalbb kt, egyenknt is nagy lumen (14 vagy 16 G) perifris vns kanlt. A centrlis vna
biztostsa nem srgssgi teend, radsul nem alkalmas jelents trfogatptlsra, idignyes s sterilits
szksges az alkalmazshoz, ezrt vszhelyzetben lehetsg szerint mellzzk.
707
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Folyadktltsknt adjunk 510 perc alatt 500 ml testhmrsklet krisztalloid infzit a normotonis betegnek,
1000 ml-t a hypotonis betegnek, s kisebb mennyisget (pl. 250 ml-t) szvelgtelensg esetn nagy
vatossggal, rendszeresen ismtelt betegvizsglattal. Elgtelen klinikai vlasz esetn ismteljk meg a folyadk
bolust. Figyeljk kzben a vizelet mennyisgt. A szvelgtelensg tneteinek fokozdsakor (nehzlgzs,
szapora szvvers, emelkedett centrlis vns nyoms, pulmonalis pangs) cskkentsk az infzi mennyisgt
s gygyszerekkel (pozitv inotrop szerek, vasopressorok) prbljuk javtani a szveti tramlst. Ha tpusos
mellkasi panaszokrl szmol be a beteg, kezeljk akut koszorr szindrmaknt (ACS), s adjunk nagy
ramls oxign mellett thrombocytaaggregci-gtlt, opit fjdalomcsillaptt, s ha a vrnyomsa engedi,
akkor vasodilatatort.
Hevenyen jelentkez ritmuszavar esetn krds, hogy okrl vagy kvetkezmnyrl van-e sz. Slyos
bradycardia (40/perc alatti, illetve klinikai tnetek mellett 50/perc alatti szvritmus) esetn 3 mg sszadagig
adjunk atropint. Ha ez hatstalan, akkor titrlva adrenalin, dobutamin adhat. A biztonsgos kezels a
ritmusszablyoz (pacemaker) bevezetse. Tachycardis ritmuszavarok esetn a beteg tnetei alapjn dntsk
el, hogy elektromos vagy gygyszeres kezelst alkalmazzunk-e. Instabil kerings, jelents (140/perc fltti)
tachycardia azonnali kezelst kvn, elektromos cardioversio a vlasztand beavatkozs. Egybknt az
amiodaron az elsknt vlasztand arrhythmia-ellenes szer. Adagja 300 mg lass bolusban, majd 900 mg a napi
fenntart dzis, legfeljebb nhny napon t. Szablytalan, keskeny QRS- tachycardik esetn egyb
frekvenciacskkentket (bta-blokkol, digitalis) is alkalmazhatunk, mg a szablyos, supraventricularisnak
felttelezett tachycardia esetleg sznhet vaglis mveletekre, adenosinra (6, majd 12 s jabb 12 mg). Polimorf
kamrai tachycardia (torsades de pointes) esetn adjunk 2 g magnziumot 10 perces gyorsinfziban, s a
ksbbiekben ismteljk meg azt.
A kezels minden esemnye utn ellenrizzk az arra adott vlaszt, a beteg llapott.
A tudatzavar leggyakoribb okai: slyos, vagy hosszabb ideig fennll hypoxia, hypercapnia, cskkent agyi
tramls vagy hypoglykaemia. A kzelmltban kapott gygyszerek, klnsen a szedatvumok s a
fjdalomcsillaptk ismerete lnyeges.
Meg kell ismernnk a beteg krelzmnyt, a rendszeresen szedett gygyszereit, tlrzkenysgt, jelenlegi
kezelst. Nzzk t a vizsglati eredmnyeket, a laboratriumi rtkeket, kvessk vgig ezek idbeni
vltozst.
IRODALOM
A heveny lgzsi elgtelensg a srgssgi-intenzv kezels fontos rsze. Elfordul heveny s idlt elsdleges
tdbetegsgekben (pneumonia, trauma, COPD heveny fellngolsa), intenzv terpis beavatkozsok
szvdmnyeknt (pl. nosocomialis tdfertzs, barotrauma), azonban leggyakrabban ksr betegsgknt
szlelhet, tlnyomrszt slyos, intenzv elltst ignyl megbetegedsekben (pl. sepsisben, tbbszervi
elgtelensg esetn).
A lgzsi elgtelensg tnetei: hypoxia, dyspnoe, tachypnoe, tachycardia, hemodinamikai zavar, cyanosis, a
lgzsi segdizmok mkdse, somnolentia, respiratorikus alkalosis, globlis lgzsi elgtelensg (PaO2
cskkense, PaCO2 emelkedse) esetn respiratorikus s/vagy metabolikus acidosis, coma.
Ezeket a hatsokat a legkevesebb mellkhatssal rjk el. Ezrt a llegeztets sorn a kvetkez elvek betartsa
szksges: korai elkezdse, helyes adagols (bellegzett oxign arny [FiO2], be- s kilgzsi arny [I:E] stb).
a megfelel FRC elrsre, olyan rvid ideig tartson ameddig szksges, invazivitsa a legkisebb, de elegend
legyen.
A gpi llegeztets javallatai. A gpi llegeztets javallatt ltalban tbb adat rtkelsvel lltjuk fel, betegre
szabottan, figyelembe vve az alapbetegsget, a beteg llapott s annak vltozst. Nhny vltoz nmagban
is indokoltt teheti a gpi llegeztets megkezdst (14.2. tblzat).
nvekv lgzsi munka jelei (intercostalis izomzat nvekv behzdsa, trachea tipikus retrakcija) lthatk
A normlisnl magasabb PaCO2-rtk nem felttlenl indokolja a gpi llegeztetst: idlt tdbetegsg esetn
nha 60 Hgmm feletti PaCO2-t is jl trnek a betegek, berek, egyttmkdnek, s jl rzik magukat, ilyenkor
az artris pH s egyb tnetek alapjn kell dntennk. ltalban az artris pH < 7,25 javallat a mestersges
llegeztetsre
Keresnnk kell a hypercapnia esetleges elhrthat okt, pl. szedatvum s narkotikum tladagolsa vagy
metabolikus alkalosis
709
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Nvekedett, nehezen viselhet lgzsi munka, kifrads, fatigue: mtt utni lgzsi elgtelensg, asthma
bronchiale, COPD
Tudatzavar lgzszavarral
A gpi llegeztets ellenjavallatai. Abszolt ellenjavallat alig van, de nem indokolt a haldoklst llegeztetssel
meghosszabbtanunk (rosszindulat, befolysolhatatlan alapbetegsgek s COPD vgstdiumban).
Tracheotomia, tarts intubci. A tubuson vagy tracheostomn keresztl vgzett lgzstmogatst invazv
lgzstmogatsnak hvjuk. A lgt biztostsra tbb lehetsg van, az idelis azonban tovbbra is az
endotrachealis intubci, illetve a tracheostoma. Ezek a beavatkozsok jelents gyakorlatot feltteleznek s
eszkzignyesek.
lgt biztostsa,
Hosszabb, egy hten tl tart llegeztets, nehz leszoktats esetn indokolt, hogy a trachealis tubust
tracheostomra cserljk. Ha a lgzst csak tmogatnunk kell, s a lgt biztostsnak nincs javallata, elegend
lehet az orr-, orrszjmaszk, esetleg a teljes arcmaszk. tmeneti vagy srgs esetekben, illetve akkor, ha az
intubci nem lehetsges, a lgutat ms mdon (tubussal, sebszi ton stb.) kell szabadd tennnk.
A llegeztets szvdmnyei.
emsztrendszeri szvdmnyek: diffz vrzs, fekly, tfrds, gyomor-bl atonia, paralyticus ileus,
dystensio, cskkent tramlsi nyoms;
idegrendszeri szvdmnyek.
tracheaszklet, -granuloma, -tgulat, -malacia, dysphagia, heg, n. recurrens bnulsa, lland stoma.
710
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Ezeket a mechanikus felpts, pneumatikus, illetve elektromos gpeket a lgzsi szakaszok vezrlse, a
gzszllts mdja (ramls s nyomsgenertorok), a llegeztets szablyozsnak jellege (szablyozott,
tmogatott, tmogatott-szablyozott) s mg szmos ms szempont szerint osztlyozzk.
Abbl a szempontbl, hogy a belgzsi szakaszt a beteg kezdemnyezi, vagy a gp, tmogatott (asszisztlt),
tmogatott-szablyozott (asszisztlt-kontrolllt) s szablyozott (kontrolllt) formkat klntnk el. A
tmogatott llegeztetsi formknl csak a beteg indthatja a belgzst, ha nem vesz levegt, akkor nem is kap. A
tmogatott-szablyozott formknl a beteg is indthat lgvtelt, de ha nem vesz, vagy ha a belltott
lgzsszmnl kevesebbet venne, akkor a gp a belltott legkisebb lgzsszmnak megfelelen belgzst indt.
A szablyozott formt ma mr nemigen hasznljuk Ebben a formban csak a gp indthatja el a lgzst. A
szablyozott s tmogatottszablyozott formkban a belgzsi id rgztett, mg a tmogatott formban a beteg
szablyozza azt.
711
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
megfordtott be- s kilgzsi arny llegeztetssel, amikor tl rvid az id, hogy kiegyenltdjn az alveolaris
s a respirtornyoms kilgzsben, auto-PEEP hats jn ltre.
Megrzi az alveolaris felletaktv (surfactant) Megvltozik a szv alakja, a jobb s a bal kamra
mkdst, de tl magas rtkeken krostja mkdse
Cskkenti, majd nveli a lgzsi munkt Cskkenti, majd emeli a shuntfrakcit (QS/QT)
A perialveolaris oedema cskken, a peribronchialis Javtja, majd rontja az egyb szervek tramlst
nhet
jobbszvfl-elgtelensg,
hypovolaemia, hypotonia,
712
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
mechanikus tnyezk s a beteg aktivitsa is befolysolja. Megfelelen belltva alkalmas aktvan lgz betegek
llegeztetsre is. A slyos llapot betegek kezelsnek leggyakoribb mdja. Intubci utn az elsknt
vlasztand eljrs.
Idszakosan felerstett llegeztets (IMV). E forma lnyege az, hogy a gp a belltsnak megfelel
gyakorisggal ad le valamilyen szempontbl garantlt paramter lgvteleket. A kztes idszakban a beteg
spontn lgzsre hagyatkozik a program. Ma mr szmos llegeztetsi formnak ez az alapelve (BIPAP, IMV,
SIMV).
Az IMV alkalmazsnak elnye az, hogy a betegnek a sajt lgzsmintzatnak megfelel lgvtelekre ad
lehetsget a ktelez lgvtelek kztt. Alkalmas a spontn lgzmozgsok elcsalogatsra is. Cskkenti az
tlagos intrapleuralis nyomst, javul a vns visszafolys, cskken a PEEP-pel vgzett llegeztets szv s
rrendszeri hatsa. Fenntartja a lgzizmok mkdst, sszehangolt mozgst, elsegti a leszoktatst.
Cskkenti egyes szvdmnyek gyakorisgt, s az O2 fogyasztst (a tmogats nlkli lgzshez kpest).
Htrnya, hogy nem kpes a klinikai llapot vltozsainak kvetsre. Emellett nem minden beteg tri a
vltakoz jelleg lgzstmogatst, a tmogatstl fggen ingadozik a szv elterhelse, s a lgzstmogats
mrtke elgtelen lehet.
Folyamatos pozitv lgti nyoms llegzetets (CPAP). Lnyege az, hogy az atmoszfrnl nagyobb kilgzsi
vgnyomst biztost a lgutakban pozitv nyoms mechanikus llegeztets nlkl. Az jabb llegeztetk
lehetv teszik a CPAP alkalmazst intublt betegben is, de dnt, hogy teljes mrtkben spontn lgzst
jelent, a lgti kzpnyomst emeli, az FRC-t nveli. Hasznlatakor trekednnk kell az optimlis CPAP-szint
meghatrozsra, ahol az optimlis PEEP-hez hasonlan a CO2, CvO2, Ceff a legnagyobb, a lgzsi munka
pedig a legkisebb.
Nagyobb mennyisg lgti vladk, tdbeszrds esetn a betegek nem viselik jl, hasznlata inkbb a
leszoktats sorn javasolhat. Alkalmazsa hypercapnia, lgzkzponti krosods s a gondos megfigyels
hinya esetn ellenjavallt.
Fordtott arny llegeztets (IRV). Fordtott arny llegeztetsben a nagyobb nyoms szakasz tovbb tart,
mint a kisebb. Korbban a lgti tlagnyomsnak a cscs- s platnyoms emelse nlkli nvelsre
hasznltk. Ma mr a hyperinflatio s a kontrolllatlan auto-PEEP kialakulsnak veszlye miatt nem ajnlott.
Ms rtelmezsben fennmaradt: ez az APRV, ami lnyegesen alacsonyabb nyomson, szksg szerinti
ramlsnl elfogadott technika most is.
Ktfzis pozitv lgti nyoms llegeztets (BIPAP, APRV). A mechanikus lgzstmogats sorn is
megmarad spontn lgzs fontossgnak (jobb oxignelltottsg, kisebb shunt, nagyobb szvperctrfogat)
felismersvel j llegeztetsi formk alakultak ki. A korbbi, csak egyenirnytott levegramlst (a belgzsi
szakaszban a respirtorbl a beteg fel, kilgzsi szakaszban a betegbl a respirtor fel) megenged rendszerek
mellett megjelentek a szksg szerinti ramlst nyjt (demand flow) rendszerek is.
A BIPAP alapjaiban a CPAP-hoz hasonl llegeztetsi forma. Kt klnbz nagysg CPAP-fzis vltja
egymst, elre belltott id s nyoms adatok alapjn. A beteg spontn lgzse mindkt szakaszban
megengedett, az alacsonyabb nyoms peridusban nyomstmogats is bellthat. A CPAP-pal szemben a kt
szint kztti vlts apnos betegnl is ventilcit okoz (alacsonyabb nyomsrl magasabbra vlts a gpi
belgzs, magasabb nyomsrl alacsonyabbra vlts a gpi kilgzs), ilyenkor a BIPAP PVC-llegeztetsnek
felel meg. Technikailag knnyen kivitezhet, ezrt kezdetben az otthonra sznt respirtorok krben hasznltk.
Heveny lgzsi elgtelensgben s a leszoktatsban is jl hasznlhat llegeztetsi md.
Az APRV a BIPAP klnleges formja. Jellemzje, hogy a magasabb CPAP-szintet csak nagyon rvid idre
szaktja meg egy alacsonyabb nyoms peridus, amelynek sorn spontn lgzsi ciklus ltalban mr nem
lehetsges. Elssorban slyos oxignelltottsgi zavarban alkalmazhat, a magas tlagos lgti nyoms ellenre,
az alacsonyabb cscsnyoms miatt a barotrauma veszlye kisebb a hagyomnyos tmogatott-szablyozott
llegeztetsi formkhoz kpest.
713
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Zrt visszacsatolsi (closed loop) szablyozs. A szmtstechnika fejldsvel egyre bonyolultabb llegeztetsi
mdok alakulhattak ki, amelyek az adott megfigyelsi adat fggvnyben vltoztatjk a lgzstmogatst.
Egyszerbb formja a lgvtelek kzti szablyozs, ilyen pldul a PRVC (pressure regulated volume
controlled), APV (adaptive pressure ventilation), amelyben nyomsszablyozott llegeztetskor nem a belgzsi
nyomst, hanem a kvnt belgzsi trfogatot lltjuk be, majd a llegeztetgp lgvtelrl lgvtelre gy lltja
be a belgzsi nyomst, hogy a kvnt clrtket rjk el. gy egyszerre megtarthatjuk a nyomsszablyozott
llegeztets elnyeit, s a kvnt rtken tartjuk a belgzsi trfogatot. Bonyolultabb s gyorsabb reakcit
kvetel meg a lgzsi cikluson belli szablyozs, pldul az autoFlow vagy a PAV (proportional assist
ventillation), amely a mindenkori elasztikus s maradk ellenllsnak megfelel nyomstmogatsra kpes.
Ebbe a rendszerbe tartozik az olyan llegeztetsi md is, amely szksg esetn szablyozott paramtert vlt,
pldul nyomsszablyozssal indul, s ha kell, a cltrfogat elrse rdekben ramlsszablyozsra vlt
ugyanazon belgzsi ciklus alatt.
Pozitv nyoms llegeztets endotrachealis intubci nlkl, szorosan illeszked arc-, illetve orrmaszkon
keresztl is lehetsges. Az orrmaszk mg nyitott szjnl is hatkony lehet, mert az orrgaratban uralkod pozitv
nyoms a lgy szjpadot a nyelvhez nyomja s a klvilgtl elzrja a lgutakat. A leveg gyomorba trtn
ramlst elssorban az als oesophagealis sphincter akadlyozza meg, gy a maximlisan, a gyomor
teldsnek veszlye nlkl alkalmazhat pozitv nyoms fels hatra 20(25) vzcentimter. Tbbfle
llegeztetsi md van: az egyszer CPAP-tl kezdve a kontrolllt llegeztetsig. Hatkonysgt elssorban a
COPD heveny fellngolsnak kezelsben, balszvfl-elgtelensgben, illetve a hossz tv otthoni
lgzstmogatsban sikerlt igazolni.
a visszamaradt vladk mechanikus eltvoltsa nehzkes (nasotrachealis vak, illetve kzvetlen laringoszkpos
feltrssal vgzett leszvs);
aspirci veszlye;
vladk visszamaradsa.
A nem invazv s az invazv llegeztets kiegsztik egymst. nll javallata lehetsget nyjt arra, hogy ne
csak intenzv osztlyon alkalmazzuk, ugyanakkor ma mr intenzv osztly sem mkdhet nlkle. Fontos, hogy
idben s megfelel javallattal alkalmazzuk, mert egybknt csak kslelteti a megfelel kezelst. Invazv
714
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
llegeztets szksgesge esetn ne prblkozzunk nem invazv mdszerrel, mert br elodzhatjuk az intubci
idejt, vgs soron ksleltetjk a gygyulst.
Nagyfrekvencis sugr (jet). A jet sz kilvellst, gzsugarat, sugrhajtst jelent. A sugr ventilci sorn
sszenyomott gztrfogattal trtnik a llegeztets, amelynek adagolst nagy sebessggel, irnytva egy
fvkn t, szondn keresztl vgezzk. Nylt rendszerben mkdik, gy alkalmas ggszeti vagy
tracheasebszeti krlmnyek kztt, nyitott lgutak esetn is a llegeztetsre.
A sugr llegeztets sorn az alkalmazott belgzsi trfogat gyakran nem sokkal nagyobb, akkora vagy kisebb,
mint a lgti holttr (150200 ml), a percventilci viszont igen nagy, 2040 l/perc, gy a bellegzett gz
melegtse s prstsa fontos.
A nagyfrekvencis llegeztetst szmos elnys hatsa miatt sok helyen alkalmazzk. A technikai fejlds
kvetkeztben javallati kre, klinikai alkalmazsa fokozatosan bvl. A nagyfrekvencis llegeztetst a
srgssgi elltsban ment- (rescue) kezelsknt alkalmazzk, rutinszer hasznlatnak nincs indoka.
Minden llegeztetett betegnek szksge van prstsra, amit tbb mdszerrel rhetnk el:
A hideg vizes, draw-through prsts alkalmazsakor hideg vzen vezetdik t a gz. Jellemzje a nagy
ellenlls, a kis abszolt pra, ugyanakkor 100%-os relatv pra rhet el. O2-kezelshez idelis, de nem
alkalmazhat akkor, ha a fels lgutakat kiiktatjuk. A fertzds veszlye fennll.
A meleg vizes, draw-through prsts alkalmazsa sorn fttt meleg vzen (lamellk kztt) vezetdik t a
gz. Jellemzje a kis ellenlls, a nagy holttr, a szablyozhat pra s hmrsklet. A lgzkrben kondenzci
lehet, a fertzds veszlye nagyobb, mint hideg prst alkalmazsakor. Teljes prstst nyjt, alkalmas
intublt beteg llegeztetshez. Megkti az anesztzihoz hasznlt gzokat. A belgzkrben a pra a hls
kzben kicsapdhat, amit drenlni kell. Jobb megolds, ha a belgzkrt melegtjk ftszllal. Ilyenkor kln
715
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A meleg vizes, draw-over mdszer annyiban klnbzik az elbbitl, hogy a leveg nem megy keresztl a
prst lamellin, illetve a vzen, csak felette ramlik. gy nagy ramls sorn is lnyegesen kisebb lesz az
ellenllsa, de jelentsen cskken a hatsfoka is (maximum 4060%). Elssorban nem invazv CPAP s BIPAP
rendszerekkel hasznljk, mert ott nem szksges a teljes pra (a beteg orrn t megy a leveg), s lnyeges a
nagyon kicsi ellenlls.
A llegeztets sorn vagy HME-szr kombincit (HMEF), vagy meleg vizes prstt alkalmazhatunk, a
beteg krlmnyeinek megfelelen. Anesztziban elnysebb a HMEF, az intenzv osztlyon inkbb a meleg
vizes prstt hasznljuk. Legegyszerbben a vladk vizsglata alapjn gyzdhetnk meg a prstsrl. Ha
nem elgg prs, akkor vltsunk meleg vizes rendszerre, esetleg emeljk a kamra hmrsklett. Ha a vladk
hg-folys, akkor cskkentsk a kamra hmrsklett (a bellegzett leveg hmrsklete vltozatlan), vagy
vltsunk HMEF-re.
Gzcserefellet, funkcionlis rezidulis kapacits (FRC). A lgzsi elgtelensg az FRC vltozsa szerint is
feloszthat (14.6. bra).
716
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
14.6. bra. A lgzsi elgtelensg felosztsa az FRC vltozsa alapjn; FRC = funkcionlis rezidulis kapacits,
PTX = pneumothorax, HTX = haemothorax, STX = serothorax, ARDS = akut respircis distressz szindrma,
COPD = krnikus obstruktv tdbetegsg.
3.1.6. Lgzstmogats
A llegeztets nem mentes a szvdmnyektl, ezrt mindig a kezelshez mg megfelel, a lehet legkevsb
invazv formt kell hasznlnunk. Korbban a llegeztetgp be- vagy kikapcsolsa jelentette a lgzstmogatst.
A llegeztets mdszerei ma mr annyira vltozatosak, hogy klnbz belltsokkal a betegsg teljes tartama
alatt alkalmazhatk. A nem invazv lgzstmogats sok esetben szksgtelenn teszi az intubcit is
Az rtkeket lpsrl lpsre lltjuk, a fokozatossg elvt megtartva. A gpi lgzstmogats megkezdsekor a
beteg llapotnak megfelel paramtereket s mdot lltunk be, amelyeket az eredmnyek fggvnyben
mdostunk.
A slyos llapot betegeknl ACV-t, BIPAP-ot hasznlunk, majd a gygyuls sorn a spontn lgzst mind
jobban megkvn mdra vltunk. Kimerlt betegekben az els 24 rban tmogatottszablyozott llegeztetsi
mdban a teljes lgzsi munkt a gp vgzi. Ennyi id kell a kimerlt lgzizmok pihenshez. Egyb
esetekben kezdeti mdnak is a spontn lgzst megenged formt rdemes vlasztanunk. Tisztznunk kell a
lgzsi elgtelensg okt, s azt a mkdst ellenriznnk kell. gy br a beteg spontn lgzse megmarad, de a
kritikus mkdst a gp szablyozza (pl. belgzsi id, PEEP, belgzsi tmogats, illetve trfogat).
717
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A PEEP s a FiO2 prost a betegsgnek megfelelen, a paO2-t figyelembe vve szablyozzuk. A belgzsi idt
a betegsgtl fggen 0,7 s 1,5 sec kztt adjuk meg. Spontn lgzs esetn fontos az optimlis belgzsi id,
amelynek egyeznie kell a beteg sajt idegi belgzsi idejvel.
A llegeztetsi technikk vltozatossga miatt nem a md megvlasztsa jelenti az invazivits mrtkt, hanem
inkbb a belltsok s a md egyttesen. A beteg llapothoz jobban igazod llegeztetssel a slyos llapot
betegeket gy llegeztetjk, hogy a spontn lgzs is megmaradhasson, a paramtereket folyamatosan, a beteg
llapotnak megfelelen igaztjuk, gy kevesebb a mellkhats. Adott llegeztetsi md egyszerre lehet alkalmas
a legslyosabb llapot kezelsre s a spontn lgzstmogats vagy leszoktats segtsre is, megfelel
belltssal. A krllapotnak megfelelen, viszonylag szelektven szablyozhatjuk az tlagos nyomst, a td
trfogatt, a lgzs mintzatt, a beteg lgzsi munkjt, a percventilcit, vagyis a lgzstmogatst a beteg
ignyeihez szabjuk.
Az oxignelltottsg javtsnak, illetve a CO2 tvozsnak elvi lehetsgeit a 14.4. tblzat foglalja ssze.
Oxigenizci CO 2 -eliminci
E-CO2-R
3.1.7. Fizioterpia
A lgzsi elgtelensgben szenved betegek esetben fizioterpit is kell alkalmaznunk. Fontosabb mdszerei a
kvetkezk:
a hrgvladk oldsa s eltvoltsa (kikhgs gyakorlsa, kzi segts, reflexkezels, vibrci, tgets,
gpi segtsg, fiberoszkpos leszvs);
inhalcis gygykezels;
PEEP-szelep (csak kilgzsi ramlsban tart fent pozitv nyomst) obstruktv krkpekben;
718
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
serkent spirometria.
A rvid ideig tart llegeztets megszntetse tbbnyire knny. Elhzd llegeztets, illetve tbbfle,
korbban lgzrendszeri betegsgben szenvedk lgzstmogatsnak megszntetse azonban nehz feladat
lehet. A sikeres leszoktats alapfeltteleit a mai napig nem hatroztk meg. A kvetkez adatok esetn a
leszoktats valsznleg sikeres lehet:
legnagyobb belgzsi nyoms (MIP) > 20 vzcm s legalbb 10 msodpercig kpes ezt a beteg fenntartani,
A felsorolt felttelek meglte mg nem biztostja a sikert. Radsul a megfelelnek tartott tdllapot egyes
elemei az idlt tdbetegeknl mg stabil (teht szoksos htkznapi terhelst megenged) llapotukban sem
jk. Legfontosabb a beteg llapotnak folyamatos kvetse. A lgzsi elgtelensghez vezet alapbetegsg
visszafejldst kveten megkezdhet a leszoktatsi folyamat.
A leszoktats mdja. A leszoktats megkezdse eltt a kvetkez kros llapotokat kell rendeznnk: anaemia,
cskkent szvperctrfogat, hypotonia, shock, sav-bzis egyensly zavara, az ion- s folyadkhztarts zavarai,
veseelgtelensg, arrhythmik, lz, hidegrzs, lgti fertzs s tlzott vladkkpzds, kros nagy
katabolizmus, hyperglykaemia, coma.
A leszoktatst mindig lpcszetesen vgezzk, egyre tbbet bzva a beteg spontn lgzsre. A beteg csak annyi
lgzstmogatst kapjon, amennyi felttlenl szksges. A cl az, hogy a llegeztetgp egyre kevesebb
szerepet jtsszon a beteg lgzsben, de az elgtelen lgzstmogats gtja lehet a leszoktatsnak. Sok esetben
azonostani lehet a kudarc okt. Ilyenkor a lgzstmogats korltozdjon a szksges hatsokra: a surfactant
mkds zavarban a PEEP megtartsra, az izommkds zavarban a lgzsi munkra, lgti zavarok esetn
a lgt biztostsra. A leszoktats nem egyszer hossz folyamat, ennek sorn nem szabad a beteget tlterhelni,
mindig a teljestkpessgt figyelembe vve lehet kis lpsekben elre haladnunk.
A nehz leszoktatst nagyban megknnyti a tracheostoma, ezen keresztl egyszer az idszakos gpsznet, a
vladk eltvoltsa, illetve a mobilizci, a szjon keresztli tplls stb.
A kvetkez jelek esetn szksges a tovbbi llegeztets: szaporod lgzsszm, nyugtalan a beteg,
tachycardia vagy bradycardia alakul ki, a vrnyoms n vagy cskken, a VC cskken, a PaO 2 cskken, a
mlyshaj-reflex elgtelen, vladkpangs alakul ki, az ischaemis EKG-jelek rosszabbodnak, a PaCO2 n,
respircis vagy metabolikus acidosis alakul ki (ez ksi jel), a mellkasi-hasi paradoxia fokozdik.
719
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
hasi dystensio;
valadkpangs;
a lgzizmok atrophija (elhzd kontrolllt llegeztets, esetleg izomrelaxcival, nem megfelel enteralis
s parenteralis tplls);
Sikertelen leszoktatsi ksrlet esetn a kivlt okok megszntetsre kell trekednnk, tracheostoma ksztse,
illetve a beteg llegeztetsi kzpontba trtn thelyezse jn szba.
IRODALOM
1. Pnzes I., Lorx A. (szerk.): A llegeztets elmlete s gyakorlata. Medicina, Budapest, 2004.
2. Tobin, M.J.: Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, New York, 2006.
4. Shock
Dr. Madch Krisztina
A shock pontos meghatrozsa a krkp vltozatos megjelense s tbbfle kroka miatt mig ellentmondsos.
Br a shock hallozsa nagy, a hemodinamikai ellenrzs fejldse s a korai, intenzv, clzott kezels a krkp
krjslatt javtotta.
A keringsi elgtelensg cskkenti az oxignszlltst (DO2) s az oxign cellulris parcilis nyomst (PO2).
Ha a PO2 kritikus szint al esik, az oxidatv foszforilci korltozott vlik, az aerob anyagcsere anaerob
irnyba mozdul. A sejt s a vr lakttszintje n, az adenozin-trifoszft (ATP) szintzise cskken. Az adenozin-
difoszft (ADP), a hidrognion s a lakttszint nvekedse metabolikus lakttacidosishoz vezet. Ezt az llapotot,
amelyben az elgtelen szveti oxign elltottsg sejtsrlst okoz, dysoxinak nevezik, a shock
meghatrozsaknt is elfogadhatjuk. A shock gyakran, de nem kizrlagosan a kerings s az oxignszllts
elgtelensgnek kvetkezmnye (14.7. bra).
720
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Az elmlt vtizedben jelents elrelps trtnt a shock sejtszint trtnseinek feldertsben. Korbbi
llspont szerint a cskkent szveti tramls s a sejtischaemia nmagban elegend a shock kivltshoz, ma
mr inkbb egy sszetett lettani folyamat elindtinak tekintjk azokat. A sejthypoxia reperfzis srlst
idz el, amely rsszehzdst, thrombosist, helyi ramlsi zavart, szuperoxid gykk felszabadulst s
kzvetlen sejtkrosodst okoz. A neutrophil sejtek kvetkezmnyes aktivldsa s a proinflammatorikus
citokinek felszabadulsa (tumornecrosis faktor, interleukin-1, thrombocytaaktivl tnyez stb.) sejtsrlssel,
szervi mkdszavarral, majd elgtelensggel jr.
A shock felismerst fiziklis vizsglati leletek (centralizlt kerings jelei, mrvnyozott br, kapillris teldsi
id vltozsa stb.) s fiziolgis adatok mrsei (vrnyoms, vizeletmennyisg stb.) segthetik. Br a normlis
szisztms vrnyoms nem zrja ki a shock lehetsgt, a rendellenesen alacsony vrnyoms mr elegend lehet
a hypoperfusio bizonytsra s a shock-llapot magyarzatra. A shock-llapot azonban gyakran okkult mdon
jelentkezik, ezrt rszletes vizsglatok s invazv hemodinamikai mrsek szksgesek a felismershez. A
helyi szveti tramlst szervmkdsek alapjn is megtlhetjk, s ezzel a shockot az ltalnos tramlsi
zavar megjelense eltt is felismerhetjk. Hrom szervrendszer az agy, a szv s a vese mkdsnek
klinikai vizsglata knnyen segthet a shock-llapot azonostsban.
Az agykrgi mkds cskkense az agy cskkent tramlst jelezheti. Ezt az alacsony vrnyoms, az ramlst
korltoz helyi elvltozsok, vagy a koponyari nyoms (ICP) nvekedse egyarnt okozhatja. Az agy a
cskkent vrtramlst bizonyos mrtkig kpes ellenslyozni, ha azonban a kzepes szisztms artris
nyoms (MAP) 6070 Hgmm al cskken, ez a hats megsznik. Akik magasabb szisztms
vrnyomsrtkekhez szoktak, vagy keringst cskkent relvltozsokban szenvednek, azoknl ez a hatr
magasabb.
721
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A szv nemcsak a hypoperfusio korai felismersben, hanem a shock fenntartsban is szerepet jtszik. A
szisztms artris hypotensio, vagy az ramlst korltoz artris szklet kvetkeztben cskkent koszorr-
tramls a szvmkds zavarhoz, tdelgtelensghez, ltalnos hypoperfusihoz s a szveti
oxignelltottsg ltalnos zavarhoz vezet. A szvizom oxignhinya miatt fellp ritmuszavarok tovbb
rontjk a folyamatot (14.8. bra).
A vese cskkent vrellts esetn kialakul ellenslyoz mkdse jl ismert. A vese jelents hypoperfusija
esetn cskken a glomerularis filtrcis rta s az radiuresis. Ennek megfelelen, a korbban
veseelgtelensgben nem szenved betegekben az oliguria a hypoperfusio rtkes mutatja.
abszolt trfogatveszts
722
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
pneumothorax
A shock-llapotok a gyakorlatban azonban nem klnlnek el lesen, tbb formra jellemz sszetevt is
tartalmazhatnak. Fggetlenl attl, hogy a beteg shock-llapott melyik kategriba soroljuk, a klinikusnak a
visszafordtand kivlt ok keressvel prhuzamosan, mielbb meg kell kezdenie a megfelel szveti
tramls visszalltst. A shock forminak felsorolsakor az adott formra jellemz oki kezelst ismertetjk.
A shock kezelsnek ltalnos, a szveti oxignelltottsg ismeretn s hemodinamikai ellenrzsen alapul
megkzeltst, tmogat jelleg kezelst A shock kezelsnek ltalnos szempontjai cm fejezet mutatja
be.
A hypovolaemis shockot okoz vrzs lehet lthat (traums beteg kls vrvesztse) vagy okkult (idlt
emsztrendszeri vrzs). A vrzses hypovolaemis shock elltsnl a trfogatptlson kvl alapvet a
vrzs megszntetse.
A vitlis rtkek (pulzusszm, vrnyoms, lgzsszm stb.), valamint a vizeletelvlaszts mrtke segtenek a
shock slyossgnak megllaptsban. A hypovolaemis vrzses shock az elvesztett vrmennyisg alapjn
ngy slyossgi fokozatba sorolhat (14.6. tblzat).
6.6. tblzat - 14.6. tblzat. Hypovolaemis vrzses shock slyossgi osztlyozsa (70
kg-ra szmolva). Mdostva az Advanced trauma life support for doctors, American
College of Surgeons, 1997 alapjn
723
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Megfelel ellenslyozssal fenntartott vrnyoms esetn jelents vrveszts is szrevtlen maradhat. Gyakran
30%-os vrvesztskor is csak a tachycardia az egyetlen krjelz elvltozs.
A nem vrzses hypovolaemis shock kialakulhat abszolt trfogatveszts, vagy a folyadkterek kzti
trfogatarny megvltozsa kvetkeztben.
A folyadkterek kzti trfogateltolds a harmadik tr, a szvetkz irnyba a shock ltal kivltott kapillris
tereszts kvetkeztben alakul ki, pldul srls, pancreatitis, ileus, gs esetn. A mikrokerings
elgtelensge s a gyulladsos meditorok (interleukinek, leukotrinek, szerotonin, kininek, szabad gykk)
tehetek elssorban felelss ezrt a krfolyamatrt. A shock-llapot megszntetsekor elsdleges a teljes
folyadktrfogat helyrelltsa az rplyn bell is. Ennek hibja esetn ugyanis az tramlsi zavar s a
shock-llapot tovbbra is fennll, amely cskkenti a beteg tllsi eslyt.
A szv eredet shock f oka az elsdleges pumpaelgtelensg, ezt azonban nem mindig a szvizom kros
mkdse okozza. A pumpaelgtelensg okai kzt szerepel: szvizomelhals infarctus kvetkeztben, cskkent
sszehzd kpessg (cardiomyopathia), kamrai kiramls szklete, elzrdsa (aortabillenty szklete,
aortadissectio), kamratelds rendellenessgei (pitvari myxoma, mitralis szklet), heveny billentyelgtelensg
(aorta-, mitralis regurgitatio), ritmuszavar s a kamrafal svny hibja. A pumpaelgtelensg htterben teht
hrom tnyez llhat: falmozgs-, egyenirnyts- vagy ritmuszavar.
A szv eredet shock lnyege a szvbl cskkent kiramls (low cardiac output) szindrma, a perctrfogat szinte
minden esetben 2 l/perc al cskken, a szvindex 1,8 l/perc/m2 alatt van s a szisztms rellenlls nvekedett.
Fiziklis vizsglattal az rsszehzdssal jr shocknak megfelel elvltozsok szlelhetk. A shock-forma
724
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
jellemzje balszvfl-elgtelensgben nvekedett pulmonalis okklzis nyoms (PAOP > 18 Hgmm). Diastols
kros mkds esetn az aktulis elterhels (vgdiastols trfogat) cskkent lehet annak ellenre is, hogy a
fiziklis vizsglat trfogatterhels jeleit mutatja (td- s perifris oedema, hepatomegalia). Ez utbbi
ellentmonds oka az, hogy a hidrosztatikus nyoms nem felttlen korrell az intravascularis trfogat llapotval.
Ilyen esetekben a pulmonalis artris katterrel trtn ellenrzs tovbbi adatokkal szolglhat.
Bal kamrai infarctusban ltalban a bal kamra falnak tbb mint 40%-t rint elhals esetn alakul ki cardiogen
shock. Ha sebszi beavatkozssal helyrellthat elvltozsra nem derl fny, a hallozs a 75%-ot is
meghaladhatja.
Az infarctus eredet cardiogen shock oki kezelst az intraaorticus ballonpumpa (IABP) behelyezse utn a
gyors percutan koszorr beavatkozs (PCI) jelenti, az egyetlen olyan mdszer, amely jelentsen javtja a
betegek tllst. A beavatkozs intervencis szvgygysz kzpontban az infarctus kezdettl szmtott 36
rn bell s a szv eredet shock kezdettl szmtott 18 rn bell elvgzend. A fibrinolysis infarctus eredet
shockban nem olyan eredmnyes, mint a PCI, ezrt csak abban az esetben javasolt, ha a PCI nem elrhet.
Ha a koronarogrfia olyan elvltozst igazolt, amely csak nagy kockzat PCI-vel oldhat meg (bal ftrzs,
ftrzs ekvivalens LAD), megfontoland a koszorr arteria bypass graft (CABG) mtt srgs elvgzse.
Szvizominfarctus eredet shockban a PCI s a srgs CABG hallozsa kztt nincs rdemi klnbsg. A
motor nlkli (off-pump) mttek az arra alkalmas betegcsoportban a kockzatot cskkentettk.
Jobb kamrai infarctus. Az inferior infarctushoz az esetek 2057%-ban trsul jobb kamrai infarctus. Jellemzje
a jobb kamrai tltnyoms (CVP) emelkedse, amg a bal kamrai tltnyoms normlis s a perctrfogat
jelentsen cskkent. Lehetsgt akkor kell felvetnnk, ha az inferior vagy inferoposterior szvizominfarctusban
szenved beteg kifejezetten hypotonis s a vena jugularis externk tgultak. Az elklnt krismben
mrlegelnnk kell a pericardialis tampond lehetsgt is. A jobb kamrai infarctus gyanjt megersti az EKG
jobb V4-5 elvezetseiben ltott ST-elevatio, s egyrtelmv teszi az echokardiogrfia, ha tgult jobb kamra
lthat alacsony jobb kamrai systols nyomssal s tg vena cava inferiorral, pericardialis folyadk nlkl.
Az infarctus mechanikus szvdmnyei. A STEMI-ben kialakul szv eredet shockrt kb. 20%-ban az infarctus
mechanikus szvdmnye tehet felelss. A lehetsget akkor kell felvetnnk, ha j holosystols zrej alakul
ki, s az echokardiogrfia a bal kamra j systols mkdse ellenre is jelentsen cskkent perctrfogatot
igazol.
A papillaris izom elszakadsa slyos hemodinamikai zavart okoz. Inferior infarctus a posteromedialis papillaris
izom elszakadshoz vezethet, amely gyakrabban trtnik meg, mint az anterior infarctushoz ktd
anterolateralis papillaris izom elszakadsa. Ebben az esetben is a trfogat- s vazopresszor kezels, valamint az
IABP behelyezse az els tennival. A tllsrt gyorsan el kell vgeznnk a mitralis billenty mttt, ami
billentymegtart, azaz plasztikai mtt is lehet.
A szabad fali repeds pericardialis tampondhoz vezet, s gyakran vgzetes kimenetel. A szv eredet shockot
a pericardiocentesis is csak idlegesen oldja meg, mert a pericardiumzsk hamarosan jra felteldik vrrel. A
kezels trfogatptls s vazopresszor adsa, IABP behelyezse, valamint a srgssgi mtt.
A kamrk kztti svny megrepedsnek 30 napos hallozsa kezels nlkl 74%. A hiny mrete
meghatrozza a bal-jobb shunt mrtkt, a hemodinamikai zavar slyossgt s ezen keresztl a tllst. Az
akut ellts a trfogat s vazopresszor kezelst, valamint az IABP behelyezst jelenti. A tllsrt a lehet
leggyorsabban be kell zrni a svnyhinyt, amely ma mr percutan is elvgezhet.
725
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A mechanikus szvdmnyek okozta szv eredet shock felismersben az echokardiogrfia szerepe alapvet.
Kezelse a srgs mtt. A mttig a kerings kiegyenslyozsa a cl, de az IABP behelyezse ellenjavallt.
Heveny billentyelzrds. A mitralis szjadk heveny elzrdsa esetn a bal kamrai beramls olyan
jelentsen gtolt, hogy az elremen perctrfogat cskkense szv eredet shockot okoz. Ez natv billenty
esetn myxomban fordulhat el, kezelse az azonnali mtt.
A mitralis mechanikus mbillenty esetn fertzses endocarditis gyorsan nvekv vegetcija, vagy a
mbillenty thrombosisa gtolhatja annyira a lemezkk mozgst, hogy a perctrfogat akut cskkense szv
eredet shockhoz vezet. A krisme megllaptsban a transthoracalis s transoesophagealis
echokardiogrfinak van alapvet szerepe. Ezen tl fontos a fertzses endocarditist elklntennk a
thrombosistl, mert ez befolysolja a kezelst. Fertzses endocarditisre utal a lzas llapot, esetleg a
hemokultra eredmnye s a gyulladsos jelzk nvekedse; a thrombosis gyanjt veti fel ezek hinya,
valamint az elgtelen antikoagulcis kezels a krelzmnyben. Fertzses endocarditisben a kezels a srgs
mtt, mbillenty-thrombosisban azonban jobb tllsi eredmnyek rhetk el thrombolysis alkalmazsval.
Az aortaszjadk heveny elzrdst mechanikus aorta mbillenty esetn szintn fertzses endocarditis
gyorsan nvekv vegetcija vagy a mbillenty thrombosisa okozhatja. Kezelse megegyezik a mitralis
mbillentynl lertakkal.
Ritmuszavar. A dysrythmik, klnsen ksr szvizom betegsgben szenvedknl gyakran okoznak shockot.
A pitvari dysrythmik s a pacemaker-szindrma (a kamrai pacemaker frekvencija a pitvari frekvencia fl van
lltva) kros kamramkds betegben hamar hypotensit idzhet el. Shockot okoz bradycard ritmuszavarok
esetn atropin, inotrop-, illetve pacemaker-kezels, tachycard ritmuszavarok esetben elektromos cardioversio
jelentheti az thidal kezelst a ritmuszavart kivlt ok rendezsig.
Szvtampond. Kialakulshoz heveny esetben mr 200 ml pericardialis folyadk is elg, idlt esetben jval
nagyobb mennyisg sem okoz felttlenl tneteket. Feltn klinikai jele a jugularis vnk ktoldali tgulata s a
paradox pulzus, az artris nyomsnak a lgzssel s az intrathoracalis nyomssal prhuzamos vltozsa. A
centrlis vns nyoms grbjn a diastols teldsi kptelensg miatt meredek x lejt s lapos y lejt
lthat. A szvultrahang (transthoracalis, bizonyos esetekben transoesophagealis vizsglat is szksges)
egyrtelmv teszi a krismt. Az oki kezels a tampond megszntetse szrssal, drn behelyezsvel, vagy
sebszeti feltrssal.
Jelents tdembolia. A perctrfogat vagy a mechanikus elzrds, vagy a msodlagos meditorok ltal
elidzett pulmonalis hypertonia kvetkeztben cskken. A centrlis vns nyoms emelkedik, pulmonalis
hypertensio, ugyanakkor normlis pulmonalis artris okklzis nyoms (PAOP) mrhet. Jelents, azaz
keringsmegingst okoz tdembolia esetn az oki kezels az ramls tjba kerlt vrrgk eltvoltsa
thrombolysissel vagy sebszi ton.
Vns lgembolia. A tdembolihoz hasonlan hat. Leggyakrabban a jobb pitvar magassga felett legalbb 5
centimterrel elhelyezked mtti terletek esetn s a centrlis vns katterek kihzsakor alakulhat ki. A
krismt a malomkerkszer szv felett hallhat zrej adja. A beteget azonnal fejjel lefel s bal lateralis
fekv helyzetbe kell hoznunk, ezltal esly nylik a levegbuborkok jobb kamrbl trtn kiszvsra
centrlis vns kanllel.
726
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Septicus shock. Fertzs kvetkeztben kialakult szisztms gyulladsos vlaszreakci, amelynek kezelse a
krkp vltozatos megjelense s vltoz hemodinamikai jellemzi miatt tovbbra is kihvs. A septicus shock
korai szakaszban cskkent szisztms rellenlls, normlis vagy alacsony elterhels s nvekedett
perctrfogat mrhet. A nvekedett perctrfogat ellenre a szveti oxignelltottsg s az oxignkivons
egyenetlen. Ennek oka felteheten a fokozott oxignigny terletek cskkent s a normlis oxignigny
terletek fokozott tramlsa. Sepsisben a nvekedett perctrfogat ellenre kialakul szvizom-krosodst korn
jelzi a cskkent ejectis frakci, a jobb szvfl kros mkdse s a bal kamra tgulata. A septicus shock
ksbbi szakaszban a szvmkds tovbbi romlsa a szv eredet shockhoz hasonl hemodinamikai kpet
alakt ki.
A legtbb shock-llapotot cskkent perctrfogat (CO) s alacsony kevert vns oxignszaturci (SvO2)
jellemzi. Septicus shockban viszont a CO s a SvO2 is emelkedett. Ennek ellenre septicus shockban a szveti
oxignhiny megfelel szisztms oxignszllts (DO2) esetn is kialakul. Ennek htterben sejtszint
elvltozs, feltehetleg a normlis mithocondrialis anyagcsereutak srlse llhat.
Septicus shock sorn sszetett immunolgiai utak aktivldnak, a gyulladsos citokinek, a bakterilis tnyezk,
a komplement s az alvadsi rendszer aktivcija egyttesen vezet sejtsrlshez. Ezek sszhatsa felels a
septicus shockra jellemz, sszetett hemodinamikai vltozsokrt.
A septicus shock oki kezelse a septicus gc megszntetse sebszeti ton vagy antimikrobs kezelssel.
0,1 mg adrenalin (1 ml = 1 mg adrenalin 10 ml 0,9%-os NaCl oldattal hgtott oldatbl 1 ml) intravns bolus
beadsa, vagy 0,3 mg adrenalin 5 ml 0,9%-os NaCl oldatban hgtva endotrachealisan adva;
Neurogn shock esetn a gerincvel fels thoracalis srlse autonm idegrendszeri krosodshoz vezet, amely
a kies szimpatikus rtnus kvetkeztben hypotonia, bradycardia, meleg, szraz br tnetegyttesben nyilvnul
meg. A spinalis shock olyan neurolgiai llapot, amelyben a leszll excitatoros hats megszakadsa s a
srls alatti terleten llandsul gtl reflexek miatt, a gerincvel rintett szintje alatt a reflexek tmenetileg
cskkennek.
Mindkt esetben, br a beteg euvolaemis, a perifris rtnus cskkense az rtrfogat tgulst, relatv
hypovolaemit okoz. Mivel a beteg euvolaemis, a folyadkkezelst vatosan kell vgeznnk. Ha a hypotonia
nem befolysolhat infzival, 1-agonistk alkalmazsa, bradycardia esetn pedig a paraszimpatikus tlsly
ellenslyozsra atropin indokolt. A neurogn shock legtbb esetben a hypotonia 2448 ra alatt rendezhet.
Traums betegben azonban, mieltt a hypotonit neurogn shocknak tulajdontannk, a vrzses eredetet ki kell
zrnunk.
727
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A hypothyreosis ritka megnyilvnulsa a myxoedems coma, amelynek sorn gyakran alakul ki hypotensio. Az
echokardiogrfia megnagyobbodott, hypokineticus szvet mutathat, akr olyan mennyisg pericardialis
folyadk is felszaporodhat, amely mr tampondot okoz. A sinusbradycardia gyakori tnet. A shockkal jr
myxoedems coma megfelel kezelst az izotnis folyadkptls, a beteg melegen tartsa s a hormonptls
jelenti.
A mellkvese klnbz krllapotokra adott relatv elgtelen vlasza mind nagyobb figyelmet kap. Ha az
lettani szksgletek elltsra a mellkvese mr kptelen, a hormonptls elmaradsa nveli a hallozst, a
gpi llegeztets hosszt s az intenzv polsi napok szmt is. Ezeknek a betegeknek a stressz adag
szteroidkezelse ma mr elfogadott.
728
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A vrnyoms pontatlan jellemzje a shocknak, mert cskkent, normlis, s ritkn emelkedett is lehet. A betegek
azonban ltalban hypotonisak a hypovolaemia, a cskkent szvsszehzds, vagy a szisztms rtgulat
miatt. A vrnyomst mrhetjk nem invazv vagy invazv ton. A diastols (DBP) s a systols (SBP)
vrnyomsrtkek a mrstechnika fggvnyben jelents szrst mutathatnak. Ennek megfelelen a mrsi
mdszertl fggetlenl, a relatv megbzhat rtket ad artris kzpnyomst (MAP) clszer hasznlnunk.
MAP = [SBP + 2 (DBP)] / 3.
Br a hmrsklet sem jelzje, sem kizrja a shocknak, mgis segthet a shock oknak kidertsben s a
kimenetelt jelz rtke is van. A hypothermia (T < 36 C) slyos lettani kisikls jele, s jelentsen befolysolja
a tllst. A hypothermia szvritmuszavart, heveny veseelgtelensget, alvadsi zavart okozhat. Az alacsony
hmrsklet cskkenti a szervezet anyagcsereignyt, a felmelegts viszont jelentsen, akr az
oxignszlltsnl (DO2) nagyobb mrtkben is nvelheti az oxignfogyasztst (VO2). A hallozst nvel
hatsa miatt a hypothermit el kell kerlnnk, vagy legalbbis gyorsan javtanunk kell. Ilyenkor az elgsges
oxignszllts (DO2) s szveti tramls biztostsa is fontos.
Az oliguria a nem megfelel szveti tramls egyik legkorbbi jelzje, hypovolaemia esetn mg a tachycardia
s a vrnyomsess kialakulsa eltt szlelhet. A vesetramls cskkense cskkenti a diuresist, azonban ez
csak az egyb, diuresist befolysol tnyezk mint diabetes insipidus, diabeteses ketoacidosis, hgyhajt
kezels hinyban rtkelhet.
Az tdik vitlis paramternek is nevezett pulzoximetria korai, nem invazv jelzje a hypoxinak, hasznlhat a
kezels egyik vgpontjaknt, valamint az oxignszllts megtlsre. A folyamatos pulzoximetria a shockos
beteg elltsnak lland eleme.
14.9. bra. Az rellenlls s a szvmunka kiszmtst lehetv tv mrt s szmtott hemodinamikai vltozk
729
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Minden krben az adott kamra ltal kivltott kt nyoms mrhet: egy kimeneti nyoms (artris s
pulmonalis artris kzpnyoms) s egy bemeneti nyoms (pulmonalis artris okklzis nyoms, centrlis
vns nyoms). A nyomsrtkek ismeretben kiszmthatk a krk ellenllsai, azaz a kamrk utterhelse
(szisztms s pulmonalis rellenlls index), valamint azok munki (bal vagy jobb kamrai munkaindex). A
mrt s szmtott hemodinamikai vltozk normlis rtkeit a 14.7. tblzat foglalja ssze.
Mrt vltozk
Szmolt vltozk
730
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Nyoms s nyomsbl szrmaztatott jellemzk. E jellemzk kzl nem egy-egy nyomsrtk, hanem sokkal
inkbb a nyomsrtkek vltozsnak irnya, a bellk szrmaztatott vltozk s a segtsgkkel szmolt
tramlsi nyomsok lnyegesek.
Pulmonalis artris okklzis nyoms (PAOP vagy PCWP), centrlis vns nyoms (CVP). A kering trfogat
vagy elterhels becslsre gyakran hasznljuk a PAOP s a CVP mrst. Az elterhels nvelse s gyors
rendezse a shock minden formjban a kezels els lpse. Az elterhels a FrankStarling-trvny alapjn a
diastole vgi szvizomrost hosszsgaknt rhat le. Ez az rtk azonban klinikailag nem mrhet, gy az
elterhels megkzeltsre tbb rv alapjn is a leginkbb hasznlhat paramter a PAOP lett. Adott
geometria mellett a bal kamrai vgdiastols trfogat arnyos a szvizomrostok hosszsgval; ha a kamra
tgulkonysga nem vltozik, a vgdiastols trfogat a vgdiastols nyomssal arnyos; ha nem ll fenn a
mitralis billenty betegsge, a bal kamrai vgdiastols nyoms egyenl a bal pitvar nyomsval; vgl a bal
pitvari nyoms megfelel mrsnl egyenl a PAOP-sal (14.10. bra).
14.10. bra. A pulmonalis artris okklzis nyoms (PAOP) mrsnek lehetsges pontatlansgai
A CVP s a jobb kamra esetben hasonl kvetkeztetsek vonhatk le. Ha ezek a felttelek teljeslnek, a PAOP
s a CVP megfelelen jelzi a kamrk elterhelst, s a kering trfogat llapotra utal. Torzt tnyezk miatt
azonban a PAOP pontatlan mrse a betegek 50%-ban vezethet hibs kezelsi dntshez. A tves dnts oka a
mrt adat hibs rtelmezse s a torzt tnyezk figyelmen kvl hagysa lehet. Nhny plda a lehetsges
hibkra. A kamra tgulkonysga vltozhat szvizom-ischaemia, az utterhels vltozsa, a kamra
731
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
kontraktilitst befolysol inotrop, vazopresszor, vasodilatator kezels, a gpi llegeztets ltal befolysolt
intrathoracalis, vagy oedema, vrzs, trfoglal folyamat ltal megnvelt intraabdominalis nyoms hatsra.
Ennek megfelelen itt is, mint minden mrt nyomsrtk esetben, nem az abszolt rtk, hanem annak
alakulsa, a terpis beavatkozsra mutatott vltozsa a mrvad.
Koszorr-tramlsi nyoms (CoPP) s agyi tramlsi nyoms (CePP). Vitlis szerveink tramlsi
nyomsnak fenntartsa a shock kezelsnek elsdleges szempontja.
Trekednnk kell arra, hogy a CoPP 50 Hgmm fltt legyen, ez alatt az rtk alatt a szvizom nem kap
megfelel vrtramlst, gy a szvizom-ischaemia s szvizominfarctus kockzata n.
Az agyi tramlsi s koponyari nyoms (CePP, ICP) ellenrzse shockos s koponyasrlt betegekben
alapvet. A CePP az agyon keresztlraml vr nyomscskkense alapjn szmthat ki:
A cl a CePP 6070 Hgmm felett tartsa. Ez vagy a MAP emelsvel (vazopresszorok alkalmazsa), vagy az
ICP cskkentsvel (pl. mannisol, hipertnis oldatok) lehetsges.
Az ramlsi jellemzk normlis rtkei betegenknt, a testtmeg fggvnyben eltrek lehetnek. A betegek
sszehasonltsnak knnytsre az ramlsbl szrmaztatott jellemzket a testfellet (BSA) fggvnyben
adjuk meg.
CI = CO/BSA.
732
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A legtbb shockban a kering trfogat hinya s fokozott rellenlls miatt a CI cskken. Kis vertrfogat
esetn a perctrfogat nagyobb szvfrekvencia mellett tarthat fenn. A kezels ilyenkor a vertrfogat emelsre
irnyul (pl. az elterhels rendezse folyadkterpival, az sszehzd kpessg fokozsa inotrop kezelssel).
Emelkedett CI a septicus shock korai szakaszban figyelhet meg, illetve nhny shockal nem jr
hiperdinmis llapot, mint pldul terhessg, mjcirrhosis, lsportolk jellemzje.
ellenlls = feszltsgklnbsg/ram.
Ugyanez a kisvrkrben:
Emelkedett SVRI-t rsszehzdsos shockban s a septicus shock ksi szakaszban lehet megfigyelni.
Cskkent SVRI az eloszlsi shockot, az rtgtk (Na-nitroprusszid, nitroglicerin, antihipertenzvumok stb.)
alkalmazst jellemzi. Emelkedett PVRI mrhet akut respircis distressz szindrma, emelkedett hasri
nyoms, a mitralis s az aortabillenty szklete esetn.
Adott szerv vrramlst az tramlsi nyoms s az rellenlls hatrozza meg. Normlis szisztms tramlsi
nyoms esetn is kialakulhat tbbszervi elgtelensg az emelkedett rellenlls miatt. A septicus shock az egyik
legjobb plda a vrramls ilyen tpus eloszlsi zavarra.
A bal s a jobb kamrai munkaindex (LVSWI, RVSWI) a kamrk teljestmnyt rja le.
A ritkbb esetben megfigyelhet, emelkedett bal-, jobb kamrai munkaindexet kamrai hypertrophiban, illetve
lsportolkban lthatunk. A sokkal gyakoribb kamrai munkaindex cskkenst a shock, a szvelgtelensg, az
aorta-, a mitralis billenty szklete, a szvizom srlse (ischaemia), a pulmonalis hypertensio s az ids
letkor okozza. A VSWI cskkenst hrom sszetev okozhatja: a cskkent kering trfogat (cskkent SVI),
az rellenlls vltozsa (MAP, MPAP) vagy a szvizom cskkent sszehzd kpessge. A VSWI cskkense
csak akkor egyenrtk a kamrai szzehzd kpessg cskkensvel, ha az el- s az utterhels lland
marad.
Volumetrikus vltozk. A volumetrikus katterekkel lehetv vlt a jobb kamrai ejectis frakci (RVEF),
valamint a jobb kamrai sszehzd kpessg s utterhels kzvetlen mrse. Az RVEF segtsgvel
kiszmthat a jobb kamrai vgdiastols trfogatindex (RVEDVI), ezltal a kering trfogat nem nyoms,
hanem trfogat alap becslsre nylik md.
RVEDVI = SVI/RVEF.
Az RVEDVI hasznlatval, a szv elterhelsnek volumetrikus becslse pontosabb, mint a nyoms alap
PAOP vagy CVP. A volumetrikus pulmonalis artris katterek klnsen pozitv vgkilgzsi nyomst
alkalmaz llegeztets s nvekedett hasri nyoms esetben hasznosak, amelyekben a megnvekedett mellkasi
nyoms a PAOP s CVP tves emelkedst okozn.
4.3.3. Oxignszllts
733
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A shockos beteg kezelse sorn a legfontosabb szempont a szveti oxignigny s oxignknlat egyenslynak
ellenrzse, illetve rendezse. Szisztms vagy helyi hypoperfusio esetn az oxignfogyaszts (V O2) meghaladja
az oxignszllts (DO2) mrtkt. Mivel a sejtek-szvetek oxignfogyasztsnak szablyozsa nehzkes, a
legtbb erfeszts az oxignszllts fokozsra irnyul. Az oxignszllts kt rszbl, a vr oxigntartalmbl
(CaO2) s a szlltott vrmennyisgbl (CI) tevdik ssze. A szmtsnl rdemes a testfelletre indexelt (a
kpletekben I-vel jellt) rtkeket hasznlnunk a klnbz testfelpts betegek jellemzinek
sszehasonlthatsgra. Az oxigenizcis vltozk normlis rtkeit a 14.8. tblzat mutatja be.
Mrt vltozk
Szmolt vltozk
DO2l = a bal kamra ltal percenknt kipumplt oxign trfogata m2-re szmolva:
SaO2 = artris oxign teltettsg, Hgb = hemoglobin. Egy gramm hemoglobin 1,34 ml oxign megktsre
kpes. Az oldott oxign mennyisge klinikai gyakorlati szmts szempontjbl olyan elenysz, hogy a
kpletben az egyszersg kedvrt nem tntettk fel.
734
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
VO2l = a test ltal egy perc alatt elfogyasztott oxign mennyisge m2-re szmolva:
VO2l = [(1,34 Hgb SaO2) (1,34 Hgb SvO2)] Clx (10 dl/l).
Ahogy a kpletekbl is lthat, nem megfelel DO2I esetn a szveti oxignelltottsg ngy szinten
befolysolhat: (a) az alveolaris-kapillris hatron emelhet az artris oxignteltettsg mrtke (bellegzett
oxign koncentrcija, gpi lgzstmogats); (b) a megfelel hemoglobinszint biztostsa (transzfzi); (c) a
megfelel perctrfogat biztostsa (hemodinamikai monitorozs mellett vgzett megfelel kezels); (d) az
oxigndisszocicis grbe jobbra tolsval az oxign optimlis leadsnak lehetv ttele szveti szinten
(normlis testhmrsklet, enyhe acidosis, megfelel, 2,3-difoszfoglicerinsav-tartalm vr stb.).
Kevert vns oxignszaturci. Kevert vns minta az arteria pulmonalisbl nyerhet. A kevert vns
oxignteltettsg (SvO2) sszefgg az oxignfogyaszts s oxignszllts hnyadosval, azaz az oxignkivonsi
arnnyal (VO2/DO2). Az SvO2-t befolysol ngy tnyez: az oxignszlltst jellemz SaO2, a Hgb, a CO s az
oxignfogyaszts (VO2).
Az alacsony SvO2 (< 0,65) az elgtelen oxignszlltst, illetve fokozott oxignfelhasznlst jelzi. Ezt az
llapotot minl hamarabb meg kell szntetnnk, mert a kslekeds szveti hypoxihoz vezet. A magas SvO2 (>
0,78) a perifris kerings egyenltlen eloszlst jelzi, ami egyes, kisebb oxignfelhasznls szvetek tlzott
oxignelltst mutatja. Ilyen llapot fordulhat el pldul sepsis, gyullads, terhessg, mjcirrhosis esetn. A
SvO2 csak a globlis oxignknlat s oxignfelhasznls tekintetben tjkoztat, a szervek helyi tramlsrl
nem ad adatot.
Artris lakttszint. A sejtek oxignignyt nem fedez, elgtelen oxignszllts esetn, anaerob anyagcsere,
glikolzis alakul ki, amely hidrognion, piruvt- s laktttermelshez vezet. A lakttszint nvekedsnek ngy
oka lehet: fokozott termels (anaerob anyagcsere), cskkent lakttlebomls (mj- s veseelgtelensg),
735
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
ischaemis szvetek reperfzijakor szlelhet lakttkiramls, egyes aerob glikolzis szervek fokozott
mrtkben termelhetnek lakttot (pl. agy). A lakttszint, br j jelzje a shock-kezels hatkonysgnak,
azonban nem tjkoztat a szervek helyi tramlsrl. Ennek megfelelen, slyosan cskkent tramls esetn is
mrhet normlis lakttszint, ha a srlt vrellts szervbl, annak rossz tramlsa miatt nem kerlnek be a
keringsbe az anaerob anyagcsere termkei. A nvekedett lakttszint azonban krjelz s fokozott hallozssal
jr. Ha 24 ra alatt rendezdik a lakttszint, akkor a hallozs kicsi, a 48 rn tl llandsul magas lakttszint
esetn 2486%-os hallozs figyelhet meg. Oki kezels a szveti oxignelltottsg helyrelltsa s ezzel a
lakttacidosis spontn rendezdsnek lehetv ttele szksges, a tneti kezels, pldul haemodialysis
nmagban nem oldja meg a krdst.
Intramucosalis pH-mrs. A shock krtanban alapvetk a sejt-, szveti szint vltozsok, ezrt lnyeges a
szvetek helyi oxignelltottsgnak mrse. Shockban a zsigeri kerings az elsk kztt rintett. A kerings
kzpontosulsa kvetkeztben a gyomor-bl rendszerben ischaemia alakul ki, amely klnsen a nylkahrtyt
rinti. A blrendszer maga is a shock fenntartjv, a fertzs, a sepsis s a tbbszervi elgtelensg szervv
vlik. A gyomor-bl rendszeri tonometria alkalmas a splanchnicus tramls ellenrzsre, azonban alkalmazsa
nehzkes, ezrt hasznlata nem terjedt el.
a shock nem szntethet meg a megkezdett kezelssel rvid idn bell (folyadk, vr, kis adag vazoaktv
kezels);
a szveti oxignelltottsg javtshoz a beteg lgzstmogatst, nem invazv vagy invazv llegeztetst
ignyel;
Br az oki terpia (lsd A shock forminak osztlyozsa c. fejezetben) lnyeges, gyakran a shock oknak
azonostsa eltt meg kell kezdennk a kezelst, amely ngy clponton trtnhet: elterhels, sszehzdsi
kpessg, utterhels s az oxignszllts egyenslya (14.11. bra s 14.9. tblzat).
Hypovolaemis
736
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Szv eredet
Endokrin
CVP = centrlis vns nyoms, Cl = szvindex, IABP = intraaorticus ballonpumpa, PAOP = pulmonalis artris
okklzis nyoms, SVR = szisztms rellenlls.
Nem szabad megfeledkeznnk a megfelel vns t biztostsrl sem. Gyors trfogatptls szksgessge
esetn tbb, nagy perifris vnn, mennl rvidebb s vastagabb tmrj branln keresztl kell ptolnunk a
folyadkot (a cs ellenllsa fordtottan arnyos a sugr negyedik hatvnyval). Ha perifris t nem
biztosthat, centrlis vna szrsa esetn is a kanl vlasztsnl szem eltt tartand annak ellenllsa (pl.
introducer).
Jelents trfogat folyadkptls esetn figyelnnk kell az iatrogen hypothermia lehetsgre. Hypothermia
esetn (maghmrsklet < 35 C) szvritmuszavar, coagulopathia, thrombocytamkdsi zavar,
veseelgtelensg alakulhat ki. Az ellenslyoz htermels sorn fellp remegs nveli az oxignfogyasztst,
ami a szveti hypoxia slyosbodshoz vezethet. A hypothermia kivdse sokkal egyszerbb, mint a
kialakulst kvet szvdmnyek elksett rendezse. Az intravns infzik s vrksztmnyek ellenrztt
melegtse (vrsvrsejt-koncentrtum melegtse 4 C-rl 37 C-ra 1255 kJ/300 kcal, azaz 1 rs
izommunkval termelt hnek felel meg), a beteg melegen tartsa (takark, mtasztal melegtse stb.) hatkony
mdja a kezelsnek.
A Trendelenburg-helyzet tmeneti, de kockzatos megoldst jelenthet. jabb vizsglatok azonban nem tudtak
szmottev, tarts vr-visszarendezdst kimutatni. A Trendelenburg-helyzet pedig klnsen tlslyos
betegekben lgzsi elgtelensget, oxignelltsi zavart okozhat, amely ronthatja a szveti oxignelltottsgot.
Az intravns oldatok megfelel hasznlata a klinikai helyzettl s a gyors idztstl fgg. Mind a krisztalloid,
mind a kolloid oldat biztonsgos, mindkettvel megfelel trfogatptls rhet el.
A kvetkez lps az el- (hypovolaemia rendezse) s az utterhels optimalizlsa, hiszen nmagban ezzel a
kezelssel is nvelhetjk az sszehzd kpessget. Inotropok csak az el- s utterhels helyrelltsa utn
jnnek szba.
A dobutamin szintetikus katecholamin, amely a 1-receptorokra hat, de a dopaminnal ellenttben nem okoz
kzvetlen norepinephrin-felszabadulst. Ha az alkalmazott adag kronotrop hatsa minimlis s nem nveli
jelentsen a szvfrekvencit, akkor elsdleges inotropija nem fokozza jelentsen a szv oxignignyt. Ez
737
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Az amrinon nem katecholamin, intravns inotrop gygyszer, amely rtgt hats. Foszfodiszterz-III gtl,
az intracellulris ciklikus adenozin-monofoszft szintjt emeli. Congestiv szvelgtelensgben az amrinon nveli
a vertrfogatot, rtgt hatsa azonban hypotonit okozhat.
Kerlnnk kell az utterhels cskkentst az aortabillenty szklete esetn, mert a bal kamra falfeszlse
nagy marad, s az utterhels cskkentse ebben az esetben a koszorerek teldsnek s a koszorr-tramlsi
nyomsnak cskkenst okozn.
Eloszlsi shock esetn szksgess vlhat a tlzott rtgulat (cskkent SVRI) ellenslyozsa alfa-agonistval.
Septicus shockban az els vlasztand vasopressor a norepinephrin s a dopamin. Ha a norepinephrin
hatstalan, akkor 0,03 egysg/min adag vasopressinnel egszthet ki a kezels. Az epinephrin adsa a
norepinephrin s a dopamin hatstalansga esetn jn szba.
IRODALOM
1. Agnelli, G., Nazzareno, G., Pruszczyk, P.: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism. Eu Heart J. 2008, 29; 2276.
2. Cheatham, M.L., Block, E.F.J., Promes, J.T.: Shock: An overview. In: Richard, S.I., Rippe, J.M.: Intensive
care medicine. 2008, 161; 1831.
3. Cinel, I., Nanda, R., Dellinger, R.P.: Cardiac dysfunction in septic shock. In: Vincent, J.L. (ed.): Yearbook of
intensive care and emergency medicine. 2008, 43.
4. Dellinger, R.P., Levy, M.M., Carlet, J.M.: Surviving sepsis campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008, 36(4); 1394.
5. Vahanian, A., Baumgartner, H., Bax, J.: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eu Heart J.
2007, 28; 230.
6. Van de Werf, F., Bax, J., Betrin, A.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent ST-segment elevation. Eu Heart J. 2008, 29; 2909.
5. jraleszts
738
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A hirtelen szvhall htterben az esetek 80%-ban mr korbban felismert szvbetegsg ll. Ezek kztt az
ischaemis szvbetegsg s a szvizominfarctus a leggyakoribb, de elfordul cardiomyopathia, veleszletett
szvhiba, billentybetegsg vagy elektrofiziolgiai eltrs (megnylt QT-szindrma, jrulkos nyalb) is.
Az esetek 20%-ban nem szv eredet az ok, amelyek kztt a leggyakoribb a tdbeli gzcsere zavara td-,
kzponti idegrendszeri vagy keringsi rtalom miatt (shock vgs szakasza, agyi stroke, tdembolia, kihls,
gygyszermrgezs, vzbe fullads, fstmrgezs), s kevs esetben ramts okozta hall is elfordul.
A szv s lgzsi jraleszts (CPR) az a cselekmnysor, amely a lgzs s/vagy kerings megllsa esetn
alkalmas a lgzs s/vagy kerings mestersges fenntartsra s ezzel az letfontossg szervek
energiaelltsnak megrzsre addig, amg a lgzs s/vagy kerings jra meg nem indul. Ezzel a hallhoz
vezet, nem visszafordthat szervkrosodsok megelzhetk. A CPR-nek kt f vltozatt klnbztetjk meg,
az alapszint (basic life support) s a kiterjesztett (advanced life support) jralesztst.
Az alapszint jraleszts sorn a segtsg rtestse (mentk, krhzi reanimcis szolglat), a beteg szjjal
trtn llegeztetse s a mellkasi nyoms (kompresszi) vgzse a cl. Trekednnk kell arra, hogy az
alapszint jralesztsrl gyorsan ttrjnk a kiterjesztett, eszkzs jralesztsre.
A kiterjesztett, eszkzs jralesztsnl a ballonos llegeztets s a mellkasi nyoms vgzse az els feladat.
EKG-val vagy monitorral megllaptjuk, hogy van-e defibrilllhat ritmuszavar, elvgezzk a defibrilllst,
vnt s lgutakat biztostunk (intublunk), valamint az ajnlsnak megfelelen gygyszereket adunk. Magas
szint, kiterjesztett jraleszts vgzsekor gyakran elengedhetetlen a transthoracalis, esetenknt a
transoesophagealis echokardiogrfia is a hall oknak gyors tisztzshoz.
Meg kell ksrelnnk a lgzsi elgtelensg oknak feldertst s a megfelel alveolaris oxignszint biztostst
(14.10. tblzat).
739
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Crepitatio pneumonia
Legfontosabb a lgutak szabadd ttele. Alapszint jralesztsnl a szj gyorsan s egyszeren kitakarthat a
zsebkendbe vagy gzcskba tekert mutatujjal. Kiterjesztett jralesztsnl a szjban lev folyadk
szvberendezssel szvhat le.
Az izomtnus elvesztse miatt htraes nyelv a leggyakoribb fels lgti akadly. A fej maximlis
htrahajtsval (reclinatio) az esetek nagy rszben szabadd vlnak a lgutak. Ez a nyaki gerinc srlsei
esetn csak vatossggal, vagy egyltaln nem alkalmazhat. Segthet a mandibula kiemelse is. Idegen test
okozta mlyebb lgti elzrds esetn eszkzk hinyban a Safar-eljrs javasolt, azaz a beteg lapocki
kz tenyrrel 35 gyors tst mrnk, mikzben a fej s a felstest mlyebben helyezkedik el, mint a test tbbi
rsze. A korbban ugyanerre a clra kifejlesztett Heimlich-mfogst a bels szervi srls s visszaramlst
kvet aspirci veszlye miatt ma mr nem javasoljk, de a tbbi lehetsg kimertse esetn, kell
vatossggal megksrelhet. Az eszkzs krhzi jraleszts sorn a lgti idegen testet bronchoszkppal
tvoltjuk el.
Eszkzs jralesztsnl a lgutak szabadon tartsra oro- vagy nasopharyngealis tubust is alkalmazhatunk.
Elnye az, hogy knnyen s gyorsan behelyezhet, htrnya viszont az, hogy nem nyjt vdelmet az aspirci
s a gyomor felfjsa ellen. A laryngealis maszk zrtabb lgutakat biztost, mint az oro- s a nasopharyngealis
tubus. A lgutak szabadan tartsnak s a megfelel llegeztetsnek legjobb mdszere az endotrachealis
intubci. Egyes esetekben szba jhet a conicotomia is.
A lgutak szabadd ttele s szabadon tartsa sok esetben mr nmagban is elegend a kielgt spontn lgzs
visszatrshez. Ha ez mgsem kvetkezik be, a beteget llegeztetnnk kell. Alapszint jralesztsnl ez az
jraleszt sajt lgzsi temnek megfelel (1012/perc) szjbl szjba vagy szjbl orrba val llegeztetst
jelent, a lehet legnagyobb trfogattal s legkisebb nyomssal. Az jralesztst vgz szemly biztonsgra
fokozott figyelmet kell fordtanunk. A beteg szjra vagy orrra tbb rteg gzlapot kell helyeznnk a tbc s
egyb lgti fertzsek tvitelnek megelzsre. A HIV jraleszts kzbeni tadsrl mg nem szmoltak
be. Kiterjesztett jralesztsnl maszkot s Ambu-ballont vagy az endotrachealis tubushoz csatlakoztatott
Ambu-ballont hasznlunk, amelybe oxignt vezetnk. A ballon vgre szerelt oxigntlt zskkal
megkzelthetjk a javasolt 100%-os oxignnel trtn llegeztetst.
A mellkasi nyoms helyes vgzst az arteria femoralisra vagy az arteria carotisra vezetd pulzushullmmal
ellenrizhetjk. A hatkonysgot jelzi a pupillk beszklse, valamint a tudati llapot s a spontn aktivits
visszatrse.
A jelenlegi szakmai ajnls szerint az jralesztst harminc mellkasi nyomssal kezdjk, amit kt bellegeztets
kvet. Nem intublt betegben a llegeztets s a mellkasi nyoms nem trtnhet egy idben az aspirci
veszlye miatt, de intublt betegben ezek sszehangolsa nem szksges, st a folyamatos mellkasi nyoms
megszaktsa kros is lehet. Tbb jraleszt szemly esetn a mellkasi nyomst vgzt kb. 2 percenknt
ajnlott cserlni.
740
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Szvsebszeti mtben knnyen kivitelezhet a szv kzvetlen bels nyomsa, st ugyanez elkpzelhet
szvsebszeti osztlyon, sternotomin frissen tesett betegekben a mellkas gyors ismtelt megnyitsa utn is.
Kamrafibrillci s pulzus nlkli kamrai tachycardia. A kerings megllsnak leggyakoribb oka, amelynek
sorn mindkt kamra izomzata remeg mozgst vgez, s nem kpes a vr tovbbtsra. Fontos a durva s a
finom hullm kamrafibrillci (VF) elklntse, mert defibrillcira leginkbb a durva hullm alkalmas.
Kezelst a minl gyorsabban elvgzett aszinkron defibrillci jelenti, addig is szvkompresszit vgznk
(30:2). A sikeres defibrillls eslye percenknt 710%-kal cskken, ezrt az els shock alkalmazsig eltelt
idt a lehet legjobban le kell rvidtennk. Ez a magyarzata a forgalmas kzterleteken vilgszerte rendszerbe
lltott automata defibrilltorok sikernek.
Ha a ritmuszavar azonnal kiderl s defibrilltor is van (szvkatteres laboratrium, intenzv osztly), azonnal
defibrillcit vgznk legfeljebb hrom alkalommal (150 200 J bifzisos, vagy 360 J monofzisos) a mellkasi
nyoms megkezdse eltt.
Ha a megkezdett CPR s a defibrilltor megrkezse kztt id telik el, akkor csak egy alkalommal
defibrilllunk (150200 J bifzisos, vagy 360 J monofzisos), majd azonnal folytatjuk a CPR-t (30:2) 2 percig
s csak ezutn llunk le rvid idre (10 sec), hogy ellenrizzk a monitort. Ha mg mindig kamrafibrillcit
ltunk, akkor msodik shockot adunk le, s azonnal folytatjuk a CPR-t kt percig, majd ellenrizzk a monitort.
Kamrafibrillci esetn ekkor 1 mg adrenalint adunk iv., majd rgtn ezutn leadjuk a harmadik DC shockot s
ismt CPR-t vgznk kt percig, majd ellenrizzk a ritmust. Kamrafibrillci esetn 300 mg amiodaront adunk
iv. s leadjuk a negyedik DC shockot. Ezutn CPR kvetkezik 2 percig, majd ellenrizzk a monitort. Ezt
kveten 2 percenknt tovbbi DC shockot adunk le s 35 percenknt 1 mg adrenalint adunk iv., amit azonnal
DC shock kvet (14.12. bra).
741
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A 30:2 CPR-t az intublsig vgezzk, utna nem szksges sszehangolnunk a mellkasi nyomst s a
llegeztetst. A sorozatos intubcis ksrletekkel azonban nem szabad idt vesztennk. Ezrt intublsban
jratlan jralesztk esetben, az els sikertelen intubcis ksrlet utn, a llegeztets inkbb trtnjk
ballonnal (30:2), hogy a mellkasi nyoms ismtelt megszaktsra ne legyen szksg.
A pulzus nlkli, teht hemodinamikai katasztrfhoz vezet kamrai tachycardia (VT) esetn az jraleszts
menete a kamrafibrillcinl lertakkal azonos. Ha a betegben kvlrl knnyen programozhat
ritmusszablyoz, vagy ideiglenes pacemaker-elektrd van, a fellvezrl mkdst kihasznlva, a kamrai
tachycardia idnknt megszntethet.
A defibrilltor laptjai kzl az egyiket jobbra parasternalisan, a msikat balra, a szvcscs fl helyezzk.
Ilyenkor a szv hossztengelyn halad t az ram. Msik felhelyezsi md szerint az egyik defibrilltorlaptot bal
oldalra a 45. intercostalis rsbe, a msikat dorsalisan, a bal scapula cscshoz kzel helyezzk fel. Ilyenkor az
ram a szven ventralis irnybl dorsalis irnyba halad t. lland pacemaker vagy beltethet cardioverter
defibrilltor (ICD) esetn a defibrilltorlaptot legalbb 10 cm-nyire helyezzk fel a kszlktl. A defibrillci
sikere nem a leadott ram energijtl, hanem a szven tfoly ram erssgtl fgg. Ezrt fontos a
defibrilltorlaptok helyzete, rintkezsk a brrel s a lgzsi fzis. A defibrilltor kistse eltt minden
jralesztsi tnykedst meg kell szaktanunk, ezrt az jraleszt csoport vezetje a felels.
Az esetenknt szintn pulzus nlkli, a QT-szakasz megnylsval sszefggsbe hozhat torsades de pointes
kamrai tachycardia jl reagl intravns magnzium s isoproterenol adsra, valamint a tachycardia
frekvencijnl nagyobb frekvencival vgzett ideiglenes pacemaker-kezelsre.
Asystolia. Az esetek kb. 1025%-ban fordul el. A kamrafibrillci sikertelen kezels esetn gyakran tmegy
asystoliba. Rosszabb krjslat, mint a kamrafibrillci. Sikeres kezelshez elengedhetetlen az EKG gondos
elemzse. El kell klntennk a teljesen izoelektromos EKG-t attl a formtl, amelyben van pitvari
elektromos tevkenysg, csak a P-hullmok nehezen ismerhetk fel. Ideiglenes pacemaker-kezels csak akkor
lehet eredmnyes, amikor van pitvari elektromos tevkenysg, azaz teljes AV-blokkrl van sz.
Asystolia esetn is azonnal CPR-t kezdnk (30:2), majd 1 mg adrenalint adunk iv., amint a vnabiztosts
megtrtnt. A 30:2 CPR-t az intublsig vgezzk, utna nem szksges sszehangolnunk a mellkasi nyomst
s a llegeztetst. Minden kt percben ellenrizzk a ritmust (10 sec) s 35 percenknt ismteljk az 1 mg
adrenalin iv. adst (14.12. bra).
Pulzus nlkli elektromos aktivits (PEA). PEA esetn a monitoron rendezett elektromos tevkenysg lthat a
szvizom egyidej sszehzdsa nlkl, azaz pulzus nem tapinthat. Ilyenkor a CPR algoritmusa megegyezik
az asystolia esetn vgzettel. A PEA leggyakoribb okait (4H s 4T) a 14.11. tblzat foglalja ssze.
6.11. tblzat - 14.11. tblzat. A pulzus nlkli elektromos aktivitssal ksrt, hallhoz
vezet visszafordthat okok (4H s 4T)
4H
Hypovolaemia
Hypoxia
Hypothermia
4T
Tampond
Tenzis pneumothorax
Toxinok
742
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A hypoxis krosods enyhtsre minl gyorsabban 80% feletti oxignkoncentrcival kell llegeztetnnk.
Az adrenalin alfa-adrenerg hatsa rvn (rsszehz) javtja a szvizom- s az agyi tramlst, valamint
visszatrt spontn kerings esetn bta-adrenerg hatsa rvn pozitv inotrop hats. Kezdetben 1 mg-ot adunk
intravnsan, amit 35 percenknt ismtlnk.
A vasopressin nem adrenerg tpus perifris rsszehz hats szer, amely a koszorerekre s az arteria
renalisra is hat. Tbb kzpontban vgzett, randomizlt vizsglatok nem mutattak ki klnbsget a kerings
spontn visszatrse (return of spontaneous circulation, ROSC), vagy a tlls tekintetben az jraleszts
kezdetn alkalmazott 1 mg adrenalin s 40 U vasopressin kztt.
Ntrium-bikarbont. jraleszts alatt, a rossz szveti tramls miatt savas termkek halmozdnak fel a
keringsben, ezrt elhzd, 2025 percnl hosszabb jraleszts sorn a metabolikus acidosis rendezsre
ntrium-bikarbontot adunk. Kezd adag: 1 mmol, azaz 1 ml/ttkg 8,4%-os ntrium-bikarbont oldat. Ismtl
adag: 0,5 mmol, azaz 0,5 ml/ttkg 8,4%-os ntrium-bikarbont oldat. A metabolikus acidosis mrtkt ezek utn
clszer artris vrvtellel ellenriznnk.
Amiodaront defibrillcira nem reagl kamrafibrillci, vagy pulzus nlkli kamrai tachycardia esetn
hasznlunk 300 mg adagban.
Lidocain csak abban az esetben hasznlatos, ha a kamrafibrillci vagy pulzus nlkli kamrai tachycardia nem
reagl amiodaronra, vagy akkor, ha a ritmuszavar ltrejttben felmerl az amiodaron proarrhythmis hatsa.
Kezd adag: 11,5 mg/ttkg. Ismtl adag: 0,50,75 mg/ttkg, 3 mg/ttkg sszdzisig.
Magnziumot torsades de pointes kamrai tachycardia esetn, kamrafibrillci, vagy egyb, pulzus nlkli
kamrai tachycardia esetn adunk. Adagja 12 g 10 perc alatt.
Az infzis kezels jtkony hatst eddig csak abszolt (pl. jelents folyadkveszts) s relatv (pl. kifejezett
vasodilatatio) hypovolaemia esetn sikerlt bizonytani az jraleszts alatt. Ennek ellenre minden esetben
rutinszeren alkalmazzuk a vrnyoms nvelsre, a biztostott vna/vnk nyitva tartsra s a gygyszerek
vrramba juttatsra.
Krhzi, leginkbb intenzv osztlyos krlmnyek kztt a centrlis vnn t (leginkbb a jobb vena jugularis
interna) a jobb kamra cscsba juttatott ideiglenes ritmusszablyoz-kezels clszer. Elnye az, hogy jl
elhelyezve biztos ingerlst ad, s a steril bevezets szablyait betartva tbb napig is megtarthat. Htrnya, hogy
bevezetse nagy gyakorlatot ignyel, s idnknt idignyes lehet, valamint az, hogy a CPR-t tbbszr fel kell
fggesztennk, ha az jraleszts alatt trtnik a behelyezs.
Nem krhzi krlmnyek kztt az egyszeren alkalmazhat, nem invazv transcutan ritmusszablyoz-
kezels javasolhat, amely az intenzv osztlyon ideiglenes pacemaker-elektrdra cserlhet.
743
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
asystolia s a PEA nem. Amg VF vagy VT lthat a monitoron, a CPR-t folytatjuk. Asystolia vagy PEA esetn,
ha a szakszeren vgzett CPR 30 perc utn is eredmnytelen, a beavatkozs beszntethet, ha a visszafordthat
okokat mr mind felszmoltuk. Ha a hall okt vrhatan sikerl megszntetnnk, akkor rdemes tartsan
folytatnunk a CPR-t. Ezekben az esetekben nem ritka az rkon t folytatott s ezutn sikeres jraleszts sem.
IRODALOM
1. Hochman, J.S. Ingbar, D.H.: Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1702.
2. Maier, R.V.: Approach to Patient with Shock. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Editions.
McGraw-Hill, New York, 2008, 1689.
Br az elektromossg jabb felfedezs, elektromos baleset a trtnelem sorn mindig is rte az embert
villmcsaps formjban. Az elektromossg felfedezse utn az ramts okozta otthoni s munkahelyi
balesetek rendszeress vltak a htkznapi letben. Az els hallos ramtsrl szl esetet 1879-ben, Prizsban
rtk le.
744
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Az elektromossg a negatv tlts elektronok ramlsa egy vezetben. Az elektromos ram ktfle formban
ltezik: egyenram (DC) s vltram (AC). Elbbinl az elektronok egy irnyban ramlanak, az utbbinl az
ramls irnya ciklikusan vltozik (Magyarorszgon 50 ciklus/sec 50 hertz). Egyenramot szolgltat az
akkumultor, az elem s nhny orvosi berendezs (defibrilltor, pacemaker, elektromos szike) tpllst
egyenram vgezheti. Vltrammal mkdik a legtbb hztartsi s munkahelyi berendezs. Az elektromossg
leghatkonyabban vltram formjban llthat el, s szllthat. A vltram az egyenramnl
veszlyesebb, mivel tetnis izom-sszehzdst vlt ki, az ldozat nehezebben sznteti meg az rintkezst az
ram forrsval.
A villmcsaps 1 000 000 V feletti feszltsg s 200 000 A feletti ramerssg egyenram, amely mindssze
1-2 ms-ig tart, az ramerssg azonban mr 2 s utn elri a maximumt. A rvid id miatt a hmrsklet
jelents nvekedse (50 000 C) ellenre sem g el az ldozat.
Az egyenram egyszeri izom-sszehzdst okoz, amely gyakran eltasztja az ldozatot az elektromos forrstl.
Vltram esetn ismtld, tetnis izom-sszehzdssal szmolhatunk, amely az ramforrssal trtn
rintkezs megszntetst lehetetlenn teheti. Harntcskolt izomban mr alacsony frekvencinl jelentkezik
tetania, 15 s 150 Hz kztt. A hztartsokban alkalmazott 50 Hz kifejezett arrhythmogen tulajdonsg s
kamrafibrillcit vlthat ki.
Gyakorlati szempontbl ktfle ellenllst klntnk el a szervezetben: kls (br) s bels (az sszes egyb
szvet) ellenllst. A kls ellenlls nagysga felnttek esetn 40 000100 000 , amely a br vastagsgtl,
gy az ldozat letkortl s nemtl fgg. A nedvessgtartalom is fontos, izzadsg esetn az ellenlls 1000
al cskken. A vizes brnek (frds, szs utn) gyakorlatilag nincs ellenllsa s a nylkahrtyknak sem. A
szervezet bels ellenllsa 5001000 , amelynek legnagyobb rszt az inak, csontok s zsr kpezik, ramts
esetn a keletkez h koagulcis necrosist okoz. Az idegek s az erek ugyanakkor j vezetnek szmtanak. A
lert heterogenits ellenre a szervezet bels ellenllst egysges egsznek tekintjk.
A hztartsi balesetek sorn fellp lettani hatsokat az ramerssg fggvnyben a 14.12. tblzat foglalja
ssze.
6.12. tblzat - 14.12. tblzat. A hztartsi balesetek sorn jelentkez lettani hatsok
az ramerssg fggvnyben
745
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
engedni
>2A asystolia
Br. A kis feszltsg (belertve a hztartsi ramot is) ramts sokfle brsrlst okozhat. A krosods oka
dnten a hv talakul elektromos energia. Az elektromos gs okozhat helyi brprt s a brt teljes
vastagsgban r, illetve a subcutan szveteket is rint elhalst. Elsfok gs legkevesebb 20 msodpercig
tart 20 mA/mm2 feletti ramsrsg esetn alakul ki. Msod-, illetve harmadfok gskor az ramsrsg
meghaladja a 75 mA/mm2-t, amely mr a kamrafibrillci kivltsnak kszbrtke feletti, gy a szvmeglls
miatt sok esetben nem alakul ki jelentsebb gsi srls. Elektromos gs esetn a koagulcis necrosis
kialakulsa az rintett szvetek ellenllstl fgg. Ha a br ellenllsa kisebb, akkor a necrosis elssorban a
mlyebben fekv szveteket, a csontok krli szerkezeteket rinti, ezrt a krosodott brfellet nagysgbl
nem lehet kvetkeztetni az gsi srls slyossgra.
A magasfeszltsg okozta vfny slyosabb gsi srlsekkel jr. A krosods mrtke az vfny
hmrsklettl s energijtl fgg. Az elbbi kzvetlen mdon, az utbbi hv talakulva okoz elhalst, s
mg a ruhzat meggyulladsval is szmolnunk kell.
A villmcsaps risi energija, magas hmrsklete ellenre a rvid behatsi id miatt csak az ldozatok 5%-
ban okoz gsi srlst. Leggyakoribb formi a lineris (tbbnyire nagy verejtktartalom mentn), a br teljes
vastagsgt el nem r pontszer (csoportokban elhelyezked kicsi, krkrs, mly) s a kzvetlen h okozta
(ruha meggyulladsa, forr fm rintse) gs, valamint a Lichtenburg-jel. Br ritkn lthat, a Lichtenburg-jel
jellegzetes brtnet. A pfrnyszer rajzolatot a rosszul vezet felleten gyorsan sztszrd tlts okozza. Az
epidermis s a mlyebb rtegek tartsan nem krosodnak, a rajzolat kt nap alatt eltnik.
Gyermekeken gyakran lthatunk nylkahrtya-srlseket. A szjba vett s elrgott elektromos vezetk okozta
gs mlyre terjed, a mucosn s a submucosn kvl izmokat, ereket, idegeket is rinthet. A srlt rsz
hegesedssel gygyul. Veszlyes az arteria labialisbl ered vrzs, amely az gs okozta prk levlsakor
jelentkezhet, olykor kt-hrom httel a srlst kveten.
Ritmuszavar. Ritmuszavar viszonylag gyenge ramerssg esetn is kialakulhat. 100 mA (vagyis alig fele a
hztartsi balesetekben elfordul ramerssgnek) kamrafibrillcit vlthat ki, ha az ram tja a szvet rinti
(kz-kz, kz-lb). Magasfeszltsg, illetve alacsony feszltsg egyenram asystolit okozhat.
Villmcsapskor is asystolia jelentkezik, a szv sajt szablyozsa azonban maghoz trhet, gy a kerings
spontn is helyrellhat.
Elektromos balesetet tllt egynekben gyakori a ritmuszavar (1046%). Leggyakoribb forma a sinus
tachycardia s a kamrai extrasystolia, de kamrai tachycardia s pitvarfibrillci is fellphet. A ritmuszavarok
nagy rsze mr a krhzi felvtelkor megfigyelhet, de ksi (12 rn tl) kialakulsrl is beszmoltak mr.
Nem hallos ramtst szenvedett egynek EKG-jn az ST-szakasz s a T-hullm eltrsei gyakoriak,
746
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
legtbbszr spontn rendezdnek. Ha a felvteli EKG nem mutat eltrst, az letet veszlyeztet ritmuszavar
kialakulsnak csekly a valsznsge.
Vezetsi zavar. Elektromos balesetet kvetn sinus bradycardirl s magas fok AV-blokkrl is beszmoltak.
Vltram okozta srls tbbnyire a sinuscsomban s az AV-csomban keletkezik. Ennek oka nem
egyrtelm, de felttelezhet, hogy a sinuscsom s az AV-csom ioncsatorni krosodnak a legknnyebben,
ehhez jrulhat ischaemia, infarctus a mellkasfalhoz kzel fut jobb koszorr elltsi terletn. Vezetsi zavar a
balesetet kveten hosszabb idn t fennllhat.
rrendszer. Az elektromos ramts kzvetlen s kzvetett ton is krosthatja az ereket. Az erek nagysga
meghatrozza a krosods tpust. Nagyerekben a gyors ramls hamar elvezeti a keletkez ht, tpusos mdon
elssorban medianecrosis alakul ki, amely aneurysma kpzdshez s rupturhoz vezethet. A kiserekre a
koagulcis necrosis a jellemz. A vgtagban ltrejv rsrls gyakran rekesz (compartment) -szindrmt
okoz.
A kzvetett srlsek kz tartozik az agyi ischaemia (shock talajn) s anoxia (kerings- s lgzsmeglls
talajn), a koponyari vrzs s a traums agy-, illetve gerincvel-srls. A perifris idegeket helyi gs, heg
okozta leszorts, ischaemia s oedemakpzds, rekesz-szindrma krosthatja.
Villmcsaps kvetkeztben ltrejhet tmeneti, reverzibilis bnuls, amely szenzoros zavarral, perifris
rsszehzdssal, egyes esetekben fixlt, dilatlt pupillkkal (autonm krosods) jr, amelyet figyelembe kell
vennnk, amikor az jraleszts lelltsrl dntnk.
Lgzsmeglls keringsmegllst kveten is fellphet. ramts okozta asystolit kveten a szv spontn
automcija miatt jraindulhat, a lgzs hinya azonban msodlagos hypoxis kamrafibrillcit okoz.
Elektromos baleset sorn a lgutak gsi srlse, mrgez, forr gzok belgzse, illetve tompa trauma
(pldul villmcsaps), vagy ess kapcsn tdcontusio, bordatrs, haemo- s pneumothorax is kialakulhat.
Egyb szervek srlse. A csontok ellenllsa a legnagyobb. A hv talakul elektromos energia periossealis
gst, csontnecrosist okozhat. Csonttrshez vezethet tetnis izom-sszehzds, illetve ess is. Izomnecrosis
hhats miatt, illetve msodlagosan ischaemia talajn alakul ki, oedemakpzds, rekesz-szindrma s
rhabdomyolysis lp fel, ez utbbi veseelgtelensghez vezet. Ritka az elektromos baleset okozta kzvetlen
vesesrls, de az anoxia, az ischaemia maradand krosodssal jr.
Az alacsony, a magasfeszltsg s a villmcsaps okozta srlsek ltalnos jellemzit a 14.13. tblzat foglalja
ssze.
747
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Lgzsmeglls oka kzvetlen idegrendszeri kzvetett trauma, vagy a lgzizmok tetnis grcse
krosods lgzizmok tetnis grcse
DC = egyenram, AC = vltram.
Hts vzzel nem javasolt 30% alatti I. s II. fok nem javasolt
gskor kevesebb, mint 10
percig; gett ruha
748
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
eltvoltsa
a biztostk lekapcsolsa,
Ismeretlen nagysg feszltsgforrs esetn a magasfeszltsgnek megfelel mdon kell eljrni. A villmcsaps
ldozatnak rintse nem veszlyes, de a viharban szmolni kell jabb villmcsaps lehetsgvel.
Osztlyozs (triage). Az elektromos baleset sorn gyakran tbben is megsrlnek egyszerre. Hagyomnyos
osztlyozs szerint a klinikai hall llapotban lv betegek kapnak legkevsb elsbbsget. A villmcsaps
ldozatai az emltett szably all kivtelnek szmtanak. Az els ellt gyakran a lgzkzpont bnulsa miatt
apnot, dilatlt, nem reagl pupillkat (autonm kros mkds) s keringsmegllst szlel. A szv, a
veleszletett szablyozsa miatt ksbb jraindulhat. A betegek tbbnyire fiatalok, nincs trsult betegsgk,
ezrt szablyos kezdeti ellts esetn sikeres lehet az jraleszts. Mivel a keringsmegllssal, illetve
lgzsmegllssal nem jr villmcsapst a betegek nagy rsze tlli, az els elltnak a halottnak tn
ldozatokkal kell foglalkoznia. Legfontosabb teend a szabad lgt biztostsa, oxign adsa, illetve
llegeztets. A mellkasi kompresszi elkezdse elhalaszthat, ha a veszlyes helyrl trtn kiments kiemelt
fontossg.
A srlsek slyossga az ram testen bell megtett tjtl is fgg, ezrt a baleset krlmnyeinek tisztzsa
ramts esetn is fontos. Egyenram esetn a belpsi s a kilpsi pontok klasszikus gsi srlsei
megfigyelhetk, a vltram azonban nem mindig hoz ltre jl elklnthet rajzolatot, gynevezett
ramjegyeket. A nedves br ellenllsa nagyon kicsi, ezrt a csekly felszni srls ellenre a mlyebb
szvetek kiterjedt krosodsa is elfordulhat. A heves izom-sszehzdsok okozta csonttrsek sem jrnak
felszni srlssel. Magasfeszltsg elektromos baleset esetn a gerincsrls gyanja fennll, ezrt fontos a fej
s a nyak rgztse.
749
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Folyadkkezels. Az infzis kezelst a helyszni ellts sorn meg kell kezdennk, Kiterjedt gsnl s
gyermekeknl nagyobb adag (napi 47 ml/kg * gett fellet %) is indokolt lehet. A megfelel folyadkbevitel a
kerings stabilizlsa, s rhabdomyolysisnl a vizeletelvlaszts fenntartsa cljbl is fontos. Villmcsaps
srltjnl meglehetsen ritka a kiterjedt gs s a slyos szvetkrosods, ezrt nagy mennyisg folyadk
bevitele nem szksges.
A harntcskolt izmok prhuzamos srlsekor kiegszt vizsglatknt a CK-MB nem elgg szvspecifikus
laboratriumi adat, a troponin szereprl pedig mg igen keveset tudunk. A hossz tv krjslat a kezdeti
srlsek nagysgtl, s a ksbbi szvdmnyek szmtl fgg. A legfontosabb tnyez az elektromos gs
kiterjedtsge, az anoxis agyi krosods s a hypoxis szervkrosods. A helyszni ellts, a sebszeti s az
intenzv kezels fejldse jelentsen javtotta a tllst. Az elektromos baleset azonban elkerlhet esemny, a
morbidits s hallozs cskkentsben a kulcsszerep a megelzs.
IRODALOM
1. Arnoldo, B., Klein, M., Gibran, N.S.: Practice guidelines for the management of electrical injuries. J Burn
Care Res., 2006, 27(4); 439.
2. Chen E.H., Sareen, A.: Do children require ECG evaluation and inpatient telemetry after household electrical
exposures? Annals of Emergency Medicine, 2007, 49; 64.
3. Ritenour, A.E., Morton, M.J., McManus, J.G., Barillo, D.J., Cancio, L.C.: Lighting injury:a review. Burns,
2008, 34(5); 585.
4. Spies, C., Trohman, R.G.: Electrocution and Life-Threatening Electrical Injuries. Ann Intern Med., 2006,
145; 531.
A srgs elltst ignyl, potencilisan letveszlyes idegrendszeri tnetek (tudatzavar, bnuls stb.) elsdleges
neurolgiai betegsgek (agyi rrendszeri eredet vrelltsi zavarok, koponyari vrzsek, kzponti
idegrendszeri gyulladsok stb.), vagy szisztms betegsgek (endokrin-, anyagcsere-eltrsek, mjbetegsg stb.)
szvdmnyeknt alakulhatnak ki (14.15. tblzat).
750
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Kzponti idegrendszer
Sepsis
Gygyszerhez kapcsold
Elektrolitzavar (hyponatraemia,
hypoglykaemia)
Hypotensio, hypoperfusio
Hypoxia
Meningitis
Subarachnoidealis vrzs
Wernicke-encephalopathia
Hypertensiv encephalopathia
Hypothyreosis-myxoedema
Foklis krosodsok
Ischaemis stroke
Tumor
Subduralis/epiduralis haematoma
Hypoxia
Discitis
Spinalis stenosis
Myelitis transversa
751
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Perifris idegrendszer
Lehetsges neuromuscularis
blokkolszer szvdmnye
Gygyszerhatsok: kemoterpia,
antiretrovirlis szerek
Demyelinizl GuillianBarr-szindrma
Neuromuscularis junctio
Neuromuscularis blokkolk
elhzd hatsa
Gygyszerhats aminoglikozidok
Izom
Septicus myopathia
Elektrolitzavarok
hypo/hyperkalaemia,
hypophosphataemia
(Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, L, Loscalzo, J. eds.: Harrisons
Principles of Internl Medicine. 17th ed. McGrawHill, New York, 2008, p. 1720, fszerkeszt ltal
mdostva.)
752
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A betegeket tbbnyire neurolgiai, illetve intenzv osztlyon kezelik, ezrt a fejezet elssorban a tnetvezrelt
kroki krismzssel, s az llapotrendezs megkezdsnek elemeivel foglalkozik.
7.1. Kroktan
Az idegrendszeri krllapotok htterben legtbbszr az agyi kerings zavara, illetve a klnbz krost
behatsok kvetkeztben felszabadul neurotoxikus hats anyagok llnak. Krtanilag a legfontosabb tnyezk
az ischaemia s a kvetkezmnyes sejtkrosods, az agyi vrtramls felborult nszablyozsa, az agyoedema,
illetve a koponyari nyoms nvekedse.
Az agyi kerings a circulus Willisiin keresztl biztost anastomosist. Ettl distalisan azonban funkcionlis
vgartrik vannak, amelyeknek a vrelltsi zavara, krosodsa krlrt neurolgiai tnetekben nyilvnulhat
meg. Az egyes artrik ltal elltott terletek szli rszein, az gynevezett hatrznkban, kritikus mrtkben
cskkenhet az tramls.
Az agy mkdshez stabil vrtramls, megfelel nyoms agyi keringsre van szksg, amelyet a
szisztms vrnyoms szles tartomnyban az agyi erek hemodinamikai vlasza biztost. Az agyi tramlsi
nyomst (CPP) egyszerstve az artris kzpnyoms (MAP) s a koponyari nyoms (ICP) klnbsgeknt
rtelmezzk. Az agyi kerings nszablyozsn (autoregulcijn) az agyi rrendszeri ellenlls vltozsnak
lettani vlaszreakcijt rtjk, amellyel az agyi vrramls a szisztms vrnyoms szles svjban lland
marad. A szisztms vrnyoms esse az agyi arteriolk tgulatt, emelkedse az erek sszehzdst vltja ki.
Az agyi vrramlst emellett az anyagcsere (pH, CO2) is befolysolja: a hypercapnia s az acidosis nveli, a
hypocapnia s az alkalosis cskkenti. Az nszablyozs tartomnya hypertonis betegekben a magasabb rtkek
fel mozdul el, gy a vrnyoms hirtelen, akr csak a normlis rtkig cskkentsekor mr elrhetjk a cskkent
tramlst okoz tartomnyt. Traums s ischaemis agykrosods az nszablyozs krosodst okozza.
Az agy duzzanata, oedemja szmos tnyez hatsra alakulhat ki. Egyik formja a vasogen oedema, amikor is
a vr-agy gt ischaemia, trauma, fertzs vagy anyagcserezavar okozta krosodsa miatt folyadk ramlik az
agyszvetbe. A msik a citotoxikus oedema, ami a sejtek duzzanatval jr, jellegzetesen ischaemia s trauma
kvetkezmnyeknt alakul ki.
Az agykrost tnyezk hatsra biokmiai reakcik sorozata indul el, ami sejtkrosodshoz vezet. A folyamat
sorn az excitatorikus aminosavak felszaporodsa a kalcium s ntrium sejtekbe trtn beramlst, a sejt
homeostasisnak megbomlst okozza. A nvekedett sejten belli kalciumszint aktivlja a proteinzokat s
lipzokat, lipid peroxidci, a sejtmembrn szabad gykk ltal kzvettett krosodsa, citotoxikus sejtoedema,
vgl (necrosis vagy apoptosis tjn) sejthall alakul ki. Ez a nem visszafordthat sejtkrosodshoz vezet
folyamat gyakori ischaemis stroke, globlis agyi ischaemia, traums agysrls esetn. A penumbra elnevezs
jelli azt az ischaemis agyszvet rszt, amelyben a krosods mg nem visszafordthatatlan. A msodlagos
tnyezk a szisztms hypotensio, a hypoxia, a lz, a grcsroham s a hyperglykaemia felerstik az
elsdleges krost tnyez hatst, slyosbtjk az agykrosodst.
A tudatzavar gyakori kritikus llapot betegekben. Az elsdleges feladat annak megllaptsa, hogy a tudatzavar
htterben diffz, rendszerint szervkrosodshoz, pldul mj- vagy veseelgtelensghez, gygyszer
tladagolshoz, hypoxihoz kapcsold anyagcsere folyamat, vagy gcos eltrs, pldul ischaemis vagy
haemorrhagis stroke, traums agysrls ll. Mivel a diffz s gcos ok tudatzavarok htterben ll
alapbetegsgek, azok elltsa s krjslata eltr, a kt betegsgcsoport gyors s pontos elklntse az
elsdleges feladat.
753
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A tudat pontos meghatrozsra szmos prblkozs trtnt mr a filozfia, a llektan, a biolgia terletn, de
egyrtelm, minden tekintetben megfelel meghatrozsa nem sikerlt. A Juhsz Pl s Peth Bertalan ltal
szerkesztett ltalnos pszichitria szerint: a tudat a valsgnak sajtos (szemlyes, trtnelmi) tr-id
rendszerben s lmnyvilgban megjelentett jelenlte, mltbeli tapasztalatoknak a jvre vonatkoz tevkeny
(alkot) felhasznlsval. Az orvostudomny kevsb foglalkozik a filozfiai megkzeltssel, a klinikust
elssorban a tudat zavarai s azok gygytsa rdekli.
A tudat zavarai rinthetik a tudat bersgt, azaz vigilitst s sszerendezettsgt, azaz integritst kln-kln
vagy egytt. Vigilitscskkens nlkli dezintegrci akr a teljes tudatsztess szintjn elssorban az n.
nagy pszichitriai krkpekben fordul el, pl. a schizoaffectiv psychosis confusiophrenia formjban.
A belgygyszati gyakorlatban tudatzavar esetn az bersg cskkenst, azaz a tudat energetikai szintjnek
cskkenst ltjuk. Az bersg s sszerendezettsg egyttes zavarnak leggyakoribb formja a delirium (1963.
oldal). A tudat bersgnek fokozdsa pl. excitatoros anyagok hasznlata
kvetkeztben a belgygyszati tevkenysg hatrain tl van. A tudat bersgnek
cskkensvel jr, n. hypnoid tudatzavarok ismerete azonban fontos a srgssgi belgygyszati elltsban.
Ezeket a tudatzavar mlysge, s a httrben ll krkp, azaz a krok alapjn osztlyozhatjuk.
Kbultsg (Benommenheit) esetn mr az bersg lnyegesen cskkent, s nem emelik optimlis tartomnyba
az egybknt breszt, motivl ingerek sem. Rvid ideig tart kbultsgot gyakran fiziolgisan is szlelnk,
pldul mly alvsbl hirtelen breszts utn.
Somnolentia
A beteg magra hagyva aludni ltszik, de szbeli ingerekkel breszthet, rvid szbeli vlaszokat adhat. A
fej, nyak, vgtagok spontn mozgsai megtartottak,
mint alvskor, fjdalmas ingerekre clszer elhrt mozgsokkal vdekezik.
Sopor1
Sopor esetn csak erteljes hanginger, illetve fjdalominger vlt ki hangadst vagy szemnyitst. A verblis
vlasz legfeljebb jajgats vagy indulatsz. Fjdalomingerre az elhrt mozgs mg ltalban clszer, de lass.
Gyakori a sztereotip motoros aktivits, de a helyzetvltoztats lnyegesen ritkbb, mint somnolentiban.
Coma
Csukott szem, mozdulatlan, alvsra emlkeztet llapot, de a betegnl hinyzik mind a bels gondolatokra,
mind a klvilg esemnyeire vonatkoz felismers legkisebb jele is. Ennek ellenre fontos tudnunk, hogy a
mly comban lv beteghez is esetenknt eljut egy-egy verblis kzls, amelynek rt vagy javt hatsa
felmrhetetlen lehet.
Remnytelennek tlt, mly comban lv beteg a felplse utn visszamondta a lnya szavait, br a
szfordulat nem a megszokott volt (Anyukm, hazavrunk!). A beteg ezt gy lte meg, mintha lmodta volna
a comatosus llapot idejn.
Coma I: Fjdalmas ingerekre a beteg clszertlen mozgsokkal vlaszol, a pupillk fnyreakcija kivlthat. A
testtartst a laesio helye hatrozza meg (decerebratis, decorticatis tarts).
754
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Coma II: Areaktv, atonis, areflexis llapot, a tg pupillk fnyreakcija is kiesett, s fjdalomingerre sincs
reakci.
A coma mlysge egyszeren s jl mrhet a Glasgow-comasklval, amely 7 pont alatt jelez comt (14.16.
tblzat).
Kritriumok Pontok
I. Szemnyits
spontn 4
szltsra 3
fjdalomra 2
nincs 1
orientlt 5
zavartan fogalmaz 4
helytelen szhasznlat 3
artikullatlan hangok 2
nem beszl 1
utastsra cselekszik 6
flexis tnusfokozds 3
extensis tnusfokozds 2
nincs mozgs 1
Agyhall
A XX. szzad msodik felben olyan technikai s gygyszeres lehetsgek birtokba jutottunk, amelyek
lehetv teszik azt, hogy mestersges llegeztetst biztostva slyos, irreverzibilis agykrosods esetn is a
755
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
szvmkds mg hossz ideig fennmaradjon. Mivel az agyhalott szerveinek tltetse tbb beteg lett is
megmentheti, lnyeges az agyhall felttelnek pontos meghatrozsa.
l nem visszafordthat agykrosods, cerebralis mkdsek hinya, a Glasgow-comaskln mrt rtkek: 1-1-1;
l 35 C-nl magasabb rectalisan mrt hmrsklet (reverzibilis coma 32 C alatti hypothermiban s a kzponti
idegrendszert depriml szerek tladagolsa esetn fordul el; ezeket ki kell zrni);
l egyrtelmen tisztzott krok, amely az agyi katasztrfhoz vezetett, pldul koponyatrauma, szvmeglls
stb. (endokrin, metabolikus vagy gygyszeres mrgezs kizrt);
l spontn lgzs teljes hinya apnoe-teszt, amelynek clja az, hogy kizrja az agytrzsi lgzkzpont
maximlis erssg ingerrel (magas artris CO2-koncentrci) trtn ingerelhetsgt (a respirtor
kikapcsolsa esetn 10 perces apnoe sok centrumban azt kvnjk meg, hogy a PaCO2 minimum 20
Hgmm-rel emelkedjen meg az apnoe alatt);
l kiegszt felttelek:
- izoelektromos EEG-grbe, ha van lehetsg a vizsglatra (csak megerst, mivel mly hypothermiban,
szedato-hypnoticum mrgezs esetn s kzvetlenl szvmegllst kveten is lehet izoelektromos, ez azonban
reverzibilis);
Vegetatv llapot
Vegetatv llapot (apalliumos szindrma, vigil coma, coma dpass), az agytrzs p, gy a vegetatv mkds
intakt, a tudattartalmak azonban elvesztek, mert az agykreg (pallium = kpeny) intra- vagy subcorticalis
kapcsolatai megszakadtak a cortex kiterjedt krosodsa, a thalamus ktoldali srlse vagy a subcorticalis
fehrllomny ktoldali pusztulsa miatt. Leggyakrabban slyos hypoxia, hypoglykaemia, anyagcserezavarok,
illetve slyos agyi contusio okozza. A beteg bernek ltszik, de a kognitv mkds teljes egszben hinyzik.
Szeme nyitva van, br nem fixl, reflexes szemmozgs kivlthat, frksz szemmozgs azonban mr nincs.
Passzvan fekszik, spontn alig, vagy nem mozog, a passzv mdon kialaktott testtartsok sokig
megmaradnak. Relatve normlis a hkontroll, a rgs, a nyels, a lgzs s a keringsszablyozs. Megjelenhet
decorticatis spasmus, ktoldali pyramisjelek, fjdalmas ingerre tnusbelvells. Libercis reflexek, pl.
szopreflex, fogreflex kivlthat. Rigor s extrapyramidalis hyperkinesis kialakulhat. Az llandsult vegetatv
llapotban lv betegek legnagyobb rsze nhny hnap vagy v alatt meghal, ritkn azonban rszleges
gygyuls elfordul. A krisme a klinikai kpen alapul, de PET-vizsglatok is bizonytjk a corticalis
anyagcsere hinyt.
Akinetikus mutismus
Az arteria cerebri anteriorok elltsi terletnek brmely okbl bekvetkez (reredet, tumor, contusio)
ktoldali krosodsa esetn alakul ki, amely a figyelem, a motivci s a mozgsindts szempontjbl fontos
ells cingularis rgit rinti. A beteg nyitott szemmel fekszik, spontn nem beszl, nem mozog, kapcsolat nem
vagy csak igen nehezen teremthet vele, de a mozg trgyakat szemmel kveti. Az indtk, kezdemnyezs
teljes hinya jellemzi. Fjdalmas ingerekre megfelel mdon reagl. Az alvsbrenlt ciklus megmaradhat.
756
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Locked-in szindrmban (nmagba zrtsg, bezrtsg szindrma, de-efferentcis llapot) valjban nincs
tudatzavar, de a szemhj nyitsn, zrsn s felfel tekintsen kvl a beteg minden egyb kommunikcis
lehetsge bnult a corticobulbaris s corticospinalis plyk megszakadsa miatt. Tetraplegia, horizontlis
tekintsbnuls, beszdkptelensg mellett a beteg mindent lt, hall, llapott megli, ezrt a krltte lvknek
nagyon tapintatosnak kell lennik. A laesio a pons bzist rinti, a tegmentum rszlegesen megkmlt.
Noirtier r bls, gurthat karosszkben lt a tkr eltt, amely megmutatta az egsz szobt, s lehetv
tette, hogy lssa, ki lp be, ki tvozik, s mi minden trtnik krltte. Hiszen maga mg csak meg sem
ksrelhette mr, hogy megmozduljon. Noirtier r mozdulatlan volt, akr egy holttest, de rtelmes s lnk
tekintettel nzett Egyetlen rzke sem volt mr p ltsn s hallsn kvl Bizonyos, hogy hinyzott a
kzmozdulat, a hang csengse, a testtarts, de ez a sokat mond szem mindent ptolt. Tudott parancsolni, s
tudott ksznetet mondani. l szem holttest volt (Frum Knyvkiad, jvidk, 1964., III. ktet, 294. o.)
Pseudocoma (pszichogn)
A pseudocoma (pszichogn) elklntse a valdi comtl sokszor nehz. A beteg csukott szemmel fekszik,
szemhjt zrja, s a vizsgl passzv szemnyitsi ksrletnek aktvan ellenll. A lgzs normlis vagy
aktulisan hyperventill. A pupilla tgult lehet, ha pldul mydriaticumot hasznlt a beteg, egybknt normlis
s fnyre jl reagl. Az oculocephalicus reflex s a motoros vlasz kiszmthatatlan, az utbbi gyakran
aszimmetrikus vagy bizarr. A kalorikus tesztek gyors nystagmust aktivlnak, kros reflex nem vlthat ki, az
EEG p, ber mintzat.
Testtarts, testhelyzet
l vadszkutya fekvs meningealis izgalom jele; a magra hagyott beteg az oldaln, behzott hasfallal,
felhzott, behajltott trdekkel fekszik a hasizmok s az als vgtag flexorainak fokozott tnusa miatt;
l decorticatis merevsg mindkt agyflteke diffz (anoxis) krosodsa esetn szleljk; mindkt fels
vgtag flexis, mindkt als vgtag extensis tnusfokozdsa jellemzi;
l decerebratis rigidits slyos ktoldali als diencephalicus s rostralis kzpagyi srlseknl jn ltre; mind
a karokban, mind az als vgtagokban extensis tnusfokozds, a karok addukltak s befel rotltak, a kezek
s az ujjak hajltottak. Az als vgtagokban extensis spasmusok is lehetnek, gyakori az opisthotonus.
l srga mjcomban;
l cseresznyepiros szn-monoxid-mrgezetteknl;
l horzsols, tsnyom, felpuhult lgyrszek a skalpon, ppaszem-haematoma, liquor- vagy vrcsorgs flbl,
orrbl koponyatraumra utal;
l a nyomsnak kitett terleteken hlyagok, bullk (esetleg vrzsek) hosszabb immobilizcira utalnak,
jellegzetesek barbiturt-, alkohol-, opitmrgezetteknl;
757
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Szem csukva/nyitva
Pupillk
l isocoria/anisocoria
l szk/tg pupillk.
A beteg szaga is jellegzetes. Feltn lehet az alkoholszag, az erjedt gymlcs (acetonos beteg), az desks
mjszag, az uraemis szag.
l extrm magas lz: (n. centrlis lz ritka!) a hregulcis kzpontot rint laesio, pldul nagy kiterjeds,
kamrba tr vrzsnl;
Vrnyoms
Pulzus. A bradycardia intracranialis nyomsfokozdsra utalhat, tachycardia (> 140/min): cerebralis keringsi
elgtelensgben jellemz.
Lgzs
l Gyors, mly lgzs: leggyakrabban pneumoniban, szv eredet dyspnoe esetn, szaporbb mly lgzs
diabeteses comban, uraemiban, intracranialis folyamatokban tapasztalthat.
l CheyneStokes- (periodikus) lgzs (hyperpnoe s apnoe vltakozsa): p agytrzs mellett diffz, mly,
fltekei krosodsra vagy diencephalicus krosodsra utal. A tentorium cerebelli alatti bekeldsnek gyakran
els jele. Metabolikus eredet is lehet (mjcoma, cardiogen anoxia).
l Kzponti reflexes hyperpnoe: (lland hyperpnoe hypocapnival): a kzpagy als s pons fls
tegmentumnak, a rostralis formatio reticularis krosodsnak tnete.
758
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
l Apneusis lgzs: (elhzd, grcss belgzs, majd kilgzsi sznet): pontin laesiknl a leggyakoribb.
l Biot- (ataxis) lgzs (felletes s mly lgvtelek szablytalan vltakozsa): a nyltvel dorsomedialis
rsznek krosodsakor szlelhet.
l Undine tka2 = az automatikus lgzs idleges felfggesztdse (ber, figyel llapotban normlis lgzs,
de alvskor, figyelem elterelskor lgzssznet): a nyltveli lgzskzpont reticulospinalis projekcijnak
krosodsa okozza.
Neurolgiai vizsglat
l Kttt tark (passzv flexinl ellenlls, de extensinl, fejforgatsnl nincs): meningealis izgalomra utal,
meningitisnl, subarachnoidealis vrzsnl (az els 24 rban hinyozhat), gyorsan kialakul intracranialis
nyomsfokozds esetn s nagyfok exsiccosisnl is szlelhet.
l Egyb meningealis jelek: Kernig-tnet (90 fokban flektlt cspnl a hajltott trd kiegyenestsre a beteg
flexival s fjdalmi reakcival vlaszol), Brudzinsky-tnet (fels: a nyak flektlsa a lbak felhzst vltja ki,
als: az egyik als vgtagon a trd s cspzlet nagyfok passzv hajltsa ugyanolyan reflexes hajltst vlt ki
a msik als vgtagon), symphysis-jel (a symphysisre gyakorolt nyoms mindkt als vgtagon csp- s
trdhajltst vlt ki).
l Minden irny mozgatskor kttt tark: generalizlt izomrigiditskor szlelhet, pldul cervicalis gerinc
betegsgei, Parkinson-tnetegyttes.
l 4-5 mm-nl tgabb, fnyre nem reagl pupillk, esetleg hippus (intermittl, ritmikus, spontn tguls-
szkls): kzpagyi tectum krosodsra utal, ktoldali mydriasis (ha nem mrgezs okozta), rossz krjslati
jel.
l Egyenl, szk, de nem thegy-, fnyre reagl pupilla: diencephalicus srls, anyagcserezavar
kvetkeztben fordul el.
l Anisocoria, a tgabb pupilla oldaln sem kzvetlen, sem kzvetett fnyreakci nem vlthat ki: az azonos
oldali trszkt folyamat miatt a temporalis lebeny uncusa bekeldik s a tentorium alatt ttremked uncus-
hernia a n. oculomotorius trzset nyomja; trauma gyanja esetn subduralis haematoma lehetsge is felmerl.
Babaszem- (vagy babafej) tnet (oculocephalicus reflex). A fej passzv fordtsakor a bulbusok, p agytrzs
mellett, az ellenkez irnyban kitrnek. Nem vltoztatjk meg helyzetket (mint a jtk babk festett szeme) a
pons krosodsa esetn.
Oculovestibularis reflex kiesse. A kls halljratba hideg vz befecskendezse esetn a normlis, az inger
oldala fel irnyul szemdevici elmarad az agytrzs slyos krosodsra utal.
l nzi a gct (conjuglt deviatio a laesio irnyban) a frontlis tekintsi kzpontot rint krosods esetn;
759
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
l n. VI. paresis: a bnult szem a bels szemzughoz fixlt s a kzpvonaltl lateral fel nem mozdul;
l ocular bobbing (vzszintestl lefel gyors, majd vzszintesig lass szemmozgs) a nyltveli srlsre
jellemz;
Mozgatrendszer. Passzv felemelskor a korai stdiumban a bnult vgtagok petyhdtebben zuhannak vissza, a
bnult als vgtag jobban kifordul. Hyporeflexia, ksbb fokozott sajt reflexek, akr clonus, kros reflexek
megjelense, pyramisjelek utalhatnak a foklis gc helyre, elfordulnak azonban anyagcsere, leggyakrabban
diabeteses, mj- vagy uraemis comban is.
Agyi anoxia. Ischaemis anoxia esetn 415 mp-es asystolia eszmletvesztst okoz, 20 mp utn decorticatio
vagy decerebratio alakul ki, 1 perces szvmegllst kveten a pupillk fnymerevek, pyramisjeleket szlelnk.
3-4 perces asystolia irreverzibilis, kimutathat szvettani eltrseket okoz az agyban, s 9 perces
keringsmegllst mr nem lehet tllni.
Anoxis anoxit okoz a lgkri O2 hinya, vzbe fullads, tdembolia. Az anoxis anoxia hosszabb ideig
elviselhet maradand krosods nlkl, mint az ischaemis forma, a msodlagosan elindul kmiai folyamatok
eltr volta miatt.
Anaemis anoxia esetn a szlltott O2 kevs (vrvesztesg), vagy nem tud a hemoglobinhoz ktdni (CO-
mrgezs).
Histotoxicus anoxia jellemzi pldul a cianidmrgezst, amelyben az O2 nem szabadul fel a szvetekben.
760
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Uraemia. Maga az urea nem toxikus a kzponti idegrendszerre; tbbszrs ok ttelezhet fel. A srlt vr-agy
gton n. dializlhat toxikus anyagok, pldul aroms aminosavak, fenolderivtumok jutnak be a liquortrbe
s az agyban n a kalcium- vagy foszfttartalom. A dehydratio s az acidosis is oki szerepet jtszik.
Leggyakrabban olyan normotenzis egynekben lp fel, akikben a veseelgtelensg hirtelen alakul ki. A
protoplazms astrocytk hyperplasija az egyetlen
szvettani elvltozs, amely nem olyan fok, mint mjcomban. Az agyoedema gyakran hinyzik.
Hyponatraemia (Se-Na < 120 maeq/l). A vzveszts mrtkt meghalad ntriumveszts gyakori az
oedemakpzdssel jr betegsgekben, pldul veseelgtelensgben, mjzsugorban, nephrosisban. Renalis
sveszts jellemzi pldul a mellkvese-elgtelensget, az aldoszteronhinyt, a hgyhajtk tlzott szedst.
Extrarenalis svesztst szlelnk slyos hnys, hasmens kvetkeztben. Az antidiuretikus hormon kros
elvlasztsa (SIADH), amely koponyasrlsek s ms intracranialis folyamatok esetn nem ritka, s lehet
paraneoplasis tnet is, szintn hyponatraemit okoz. Bizonyos neuroleptikumok s szmos antidepresszns,
valamint a hangulat stabilizlsra is alkalmas antiepileptikum, a carbamazepin szedse kapcsn is lertak slyos
hyponatraemit, illetve a SIADH-t, leggyakrabban cskkent vrtrfogat vagy exsiccalt, ids s diuretikumot
szed betegekben.
75 ves n belklinikai kivizsglst szdls, tarktji fejfjs miatt kezdtk meg. Korbbi krelzmnyben
organikus hallucinosis szerepelt, majd a klinikn ennek felersdse, a gondolkozs kuszasga miatt
este 2 mg risperidont kapott. A msodik napon reggel breszthetetlen volt, fjdalomingerre nem reaglt, a fels
vgtagokban flexis, az als vgtagokban extensis tnusfokozdst szleltnk. A koponya-CT mrskelt
intracranialis nyomsfokozdst, diffz oedemt mutatott, a laboratriumi leletek kzl a korbban normlis
szrum-Na-szint 114 maeq/l-re cskkent. A hyponatraemia fokozatos megszntetsvel prhuzamosan a tudati
bersg visszatrt, a CT-kpen az oedema megsznt.
Hypernatraemia (Se-Na > 156 maeq/l). A ntriumvesztshez viszonytva sokkal nagyobb mrtk vzveszts
esetn szleljk. A ntriumszint cskkentse fokozatos s lass kell, hogy legyen, ellenkez esetben centrlis
pontin myelinolysis alakul ki.
Slyos nutritv hiny. Alultplltsg, felszvdsi zavar kvetkeztben alakulhat ki, elssorban alkoholistkban
s ids, elhagyatott betegekben. Leggyakoribb a tiamin (B1-vitamin), nikotinsav, pantotnsav s B12-vitamin
(cianokobalamin) hinya.
Slyos szisztms fertzsek (pl. pneumonia, brmely eredet sepsis). A coma kialakulst tbb tnyez
egyttesen eredmnyezi. Az exogn (bakterilis stb.) toxinok mellett a kvetkezmnyes endogn hatsokkal
(lz, keringsi zavar stb.) is szmolnunk kell.
761
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Kerings-sszeomls (shock). Brmilyen okbl kvetkezik be, jellemzit elssorban az ischaemis hypoxia, az
alapbetegsg termszete s a msodlagos metabolikus kvetkezmnyek hatrozzk meg.
Postictalis llapot. Epilepsis roham alatt a neuronok aktivitsa generalizldik, majd mkdsk bnul. Ez
utbbi jelenik meg postictalis eszmletlensgben, majd elhzd alvsban vagy tenebrositasban. Felismerse
nehz akkor, ha nincs adat a lezajlott rohamra s a tpusos jelek, pldul nyelvharapsi nyom hinyzik.
Postictalis gctnetek ksrhetik.
Hypertensiv encephalopathia. Slyos, heveny vrnyoms-emelkeds (> 200/130 Hgmm) vltja ki, amely az
autoregulci fels hatrt meghaladja. Erre az agyi arteriolk tbbgc rtgulat-rszklet egyttesvel
vlaszolnak diffz microhaemorrhagit s microischaemit okozva.
Hypothermia. Sokkal jobban elviselhet, mint a hyperthermia; nagyon lnyeges az igen lass felmelegts.
Idiopathis, visszatr sopor vagy coma. Leggyakrabban valamely metabolikus encephalopathia epizodikus
dekompenzcija okozza.
Akut hydrocephalus akkor alakul ki, ha a liquor ramlsnak tjn valahol akadly keletkezik, pldul az
aqueductust sszenyom ttt, a III. kamra kolloid cystja, subarachnoidealis vagy cerebellaris vrzs
kvetkeztben. Ha a ventricularis rendszer dekompresszijt nem biztostjk, gyorsan bekeldshez vezet.
Meningealis tnetek mellett a liquorban a fehrvrsejt- vagy a vrsvrtest-szm jelentsen nvekedett, foklis
tnetek ltalban nincsenek, a CT s az MRI kros s p egyarnt lehet
Akut bakterilis (purulens) meningitis. A meningealis tnetek kifejezettek, a liquorban a sejtszm >
1000/3, kezdetben granulocytk, majd egy ht mlva
macrophagok s lymphocytk is megjelennek. A liquor sszfehrje nvekedett, a cukor cskkent. Ids
betegeknl a gcjelek, epilepsis rohamok rossz krjslatra utalnak. A krokoz az esetek hromnegyed
rszben Pneumococcus, Haemophilus influenzae s Meningococcus, a maradk egynegyedet Staphylococcus
aureus s Gram-negatv baktriumok okozzk.
Vrusencephalitisek. Leggyakrabban arbo- vagy enterovrusok okozzk, bnuls s epilepsis rohamok ksrik, a
liquorban 100/3 krli lymphocytaszm szlelhet, a CT s az MRI negatv. Kullancsencephalitis az els
szakasz ltalnos tnetei utn 2 httel alakul ki, a hypnoid tudatzavart okoz slyos forma ritka. A
veszettsg (lyssa, rabies) dhng s csendes formja, ha kifejldtt, egyarnt hallhoz vezet. Ezrt azonnal
aktv immunizlst kell kezdennk, ha felmerl annak a gyanja, hogy veszett llat testnedveivel rintkezett
valaki.
Foklis agytrzsi vagy cerebralis tnetek mellett a CT s az MRI ltalban kros, liquoreltrs lehet
Hemispherialis stroke. 80%-ban ischaemis, 20%-ban haemorrhagis eredet. Hirtelen kezdet inkbb vrzst
vagy cardiogen embolit valsznst. Az els 24 rban ischaemis krosodsban a CT negatv lehet. Hypnoid
762
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
tudatzavarral a nagy kiterjeds hemispherialis stroke-ok jrnak a szvetkrosods, illetve a kialakul oedema
okozta koponyari nyomsfokozds miatt.
Agytrzsi stroke. Helyzetknl fogva sokkal elbb okoznak hypnoid tudatzavart, mint a hemispherialisak s
ugyanez magyarzza fokozott korai mortalitsukat is.
Agyi tlyog, subduralis empyema. Agytlyog haematogen szrssal vagy a krnyez szvetekbl
(kzpflgyullads, sinusitis stb.) per continuitatem alakulhat ki. Magas lz, gctnetek s a koponyari nyoms
fokozdsa utalhat r. A CT korai jelknt az rintett terlet hypodensitst mutatja, ksbb jl ltszik a tlyog
hyperdens tokja s a kiterjedt perifoklis oedema. A subduralis empyema leggyakrabban sinusitisbl vagy otitis
medibl ered, a krokozk a cranialis vnacsatornkat kvetve jutnak a subduralis trbe, gyakran
thrombophlebitist okozva. Esetenknt a traums subduralis haematoma msodlagosan fertzdhet. Hatkony
kezels nlkl nhny napon bell hallt okoz, de az idben megkezdett clzott antibiotikum-kezels s sebszi
drenls tnetmentes gygyulshoz vezethet.
Epiduralis vagy subduralis vrzs, agyzzds. Az os temporale trsekor az arteria meningea media srlse
artris vrzst okoz epiduralisan. Az agytrzs bekeldse miatt a beteg igen rvid lucidum intervallum utn,
vagy anlkl comba kerl, lett csak a srgs mtt mentheti meg.
Az akut subduralis haematoma a srlst kvet nhny ra, a krnikus napokhnapok mlva okoz tneteket.
A vrzs az n. hdvnkbl szrmazik, megoldsa mtti. Sokszor igen kis akr feledsbe is merlt trauma
elegend a subduralis haematoma kialakulshoz, klnsen, ha a beteg antikoagulns vagy
thrombocytaaggregcit gtl kezelsben rszesl, vagy ms okbl vrzkenyebb, pldul alkoholista.
Agydaganat. Mivel a koponya kemny fal, zrt reg, az intracranialis tumorok, trszktsk miatt, mg akkor
is vgzetes kimenetelek kezeletlen esetben, ha egybknt biolgiai termszetk alapjn jindulatak. A
generalizlt tnetekrt az intracranialis nyoms nvekedse felels. A foklis tnetet maga a tumor okozza,
elhelyezkedsnek megfelelen, az p agyszvet sszenyomsval, vagy r sszenyomsa miatt, ischaemis
srls kivltsval. l lokalizcis tnetek akkor alakulnak ki, ha a cerebralis szerkezetek eltoldsa a
tumortl tvoli terleten okoz neurolgiai eltrst.
Egyb (szmos vrusencephalitis, corticalis vna- vagy sinusthrombosis, foklis embolis encephalomalacia,
hypophysis apoplexia, akut haemorrhagis leukoencephalitis, fertzst kvet encephalomyelitis stb.). A
vrusencephalitisek kzl a herpes simplex vrus 1. tpus (HSV1) jellemzje a frontlis s temporalis lebenyek
mediobasalis rszben, az insulban s a gyrus cinguli ells rszben kialakul vrzses necrosis. Az MRI mr
a 4. napon e terletek oedemjt mutatja. A liquorban pleocytosis (> 100/3) s mrskelt fehrjenvekeds
szlelhet. A korn kezdett acyclovirkezels hatsos, kezeletlen esetekben a hallozs 5070%. Kortikoszteroid
HSV1 encephalitis gyanja esetn nem adhat.
Cskkent cerebralis vrtramls. A perctrfogat 15%-a biztostja az agy vrelltst, amely kb. 58 ml vr/100 g
agyszvet. Ischaemis krosods akkor alakul ki, ha ez 20 ml vr/100 g agyszvetre cskken. Az nszablyozs
hivatott az agyi vrtramls llandsgnak biztostsra tg vrnyomsrtkek kztt, azaz egszsgesekben
az agyi tramls 6070 s 180240 Hgmm systols nyoms kzt az aktulis vrnyomstl fggetlen.
(Hypertonis betegekben az als hatr kb. a kiindulsi vrnyomsrtk 70%-a.) Ha az artris kzpnyoms az
nszablyoz kszbrtk al cskken, hypoperfusis krosods alakul ki. Mivel az agyszvet az oxignnek
763
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Tompa koponyasrls. A koponyari nyoms a msodperc trt rsze alatt extrm mdon megn.
Nagy destruktv s trfoglal intracranialis folyamat traums vagy spontn vrzs, tumor, tlyog, nagy
cerebralis infarctus stb. esetben a helynek megfelel foklis tnetek mellett az intracranialis nyoms
fokozdsnak tnetei is szlelhetk. Ezek abban a szakaszban, amikor mr eszmletveszts is bekvetkezik:
bradycardia, nvekedett systols nyoms viszonylag alacsony diastols rtk mellett, a lgzsszm cskkense,
pangsos papilla, esetleg tarkktttsg. A koponyari nyoms nvekedse a tumor tmegn tl az agyoedema,
a liquorkerings s a vns kerings zavarnak kvetkezmnye. Az agyi tttekre a nagyfok oedemakpz
hajlam jellemz.
Bekeldssel vagy anlkl az agytrzs lefel vagy lateral fel trtn elmozdulsa az elznl lnyegesen
gyakoribb.
A bekelds tnetei:
l Uncus herniatio: fltekei trfoglal folyamatokban a tentorium szle al tremkedik az uncus gyri hippocampi,
s a n. oculomotoriust nyomja, annak bnulst okozva. Az agytrzsi bekeldst a decerebratis tarts s az
extensis-adductis tnusbelvellsek jelzik.
l Falx alatti bekelds: a fltekkben s convexitson lv trszkt folyamatok miatt, a falx cerebri alatt a
medialis agyrsz (gyrus cinguli) az ellenoldalra tnyomdik, ezltal artrikat s vnkat zr el.
l Agytrzsi bekelds: a hts scalai folyamatok a tonsillkat a foramen magnumba nyomjk, gy az als
agytrzs sszenyomdik. Korai tnet a centrlis lgzszavar, a decerebratis jelek gyorsan kialakulnak.
l 50100 mg tiamin (B1-vitamin) vagy cocarboxylase adsa (ennek clja a Wernicke-encephalopathia kivdse,
a klnbz eredet metabolikus, alkoholos, diabeteses stb. acidosis esetn);
l cskkent vrcukorrtk esetn (gyorsteszt) 50 g glkz iv. (mindig tiaminnal!) a klinikai tapasztalat szerint
egy rn keresztl fennll slyos hypoglykaemia sem okoz maradand agykrosodst, mg bizonyos esetekben
a cukor adsa a lactacidosis fokozdsa miatt kerlend (ischaemis stroke, heveny alkoholmrgezs stb.);
l az intracranialis nyoms cskkentse (mannitol 2550 g iv. 1020 perc alatt, 20%-os oldatban); tumoros, fleg
agyi ttt kvetkeztben, vagy traums agyi nyomsfokozdsnl kortikoszteroid adsa indokolt (pl. 100 mg
dexamethason bolusban, majd nhny napon t 2030 mg naponta); eszmletlen beteget hlyagkatter nlkl
dehidrlni nem szabad;
764
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
l lzcsillapts antibiotikum;
l toxikus eredet esetn gyomormoss, megfelel antidotum (leggyakrabban 0,4 mg naloxon, esetleg ismtelten),
erltetett diuresis;
l szvdmnyek elleni kezels (pl. az immobilis betegnl thrombosis megelzse kis molekulatmeg
heparinnal, decubitus elkerlsre gyakori mozgats).
7.3.6. Krjslat
A metabolikus s toxikus eredet coma krjslata jobb, mint az anoxis krkpek, mg a koponyatraumk a
kett kztt helyezkednek el. Az idtnyez szerepe risi. Trekednnk kell arra, hogy a coma kialakulstl a
kezels megkezdsig minl rvidebb id teljen el. Minl hosszabb ideig tart az agytrzsi reflexek hinya, annl
kevsb valszn a felpls.
HIE esetn a neurolgiai krosods slyossga nehezen llapthat meg, de a klinikai neurolgai vizsglat a
hypoxis-ischaemis srls (klnsen jraleszts) utn segt a krjslat meghatrozsban. Az agytrzsi
mkds srlse (a pupilla fnyreakcija, az oculocephalicus s corneareflexek hinya), a hypoxis-ischaemis
epizd utn 3 nappal a fjdalomingerre adott motoros vlasz hinya rossz kimenetelre utal. A szomatoszenzoros
kivltott potencil hinya s a szrum neuronspecifikus enolz szintjnek jelents nvekedse slyos
agykrosodst jelez. A HIE hossz tv kvetkezmnyei lehetnek a kvetkezk: az llandsult coma, a
vegetatv llapot, a dementia, a vizulis agnosia, a parkinsonismus, a cerebellaris ataxia, a myoclonus, a
grcsrohamok s az amnesia. A tarts memriaveszts akr a kerings rvid megllst kveten is gyakran
kialakul, oka a hypoxis-ischaemis llapotra klnsen rzkeny hippocampus krosodsa.
Ksi postanoxis encephalopathia. A ksi postanoxis encephalopathia (ksi HIE) nehezen jellemezhet s
gygythat llapot. HIE esetn a betegek egy rsze lassan javul egy bizonyos, elre nem meghatrozhat
szintig, ahol a javuls megll. A neurolgiai krosods rszeknt izomrigidits, knyszertartsok, myoclonus
vagy ms szimptms epilepsia, parkinsonismus, agitltsg stb. alakul ki. A krkpre hatkony kezels jelenleg
765
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
nincs. A betegek jelents rsznl az intenzv osztlyos pols sorn szksg van tracheostomra s PEG
beltetsre. A hossz intenzv kezels utn szv-, a keringsi s lgzsi mkdsk mr kiegyenslyozott,
tpllsuk megoldott, azonban az ket fogad krnikus polsi egysgek (ahol esetleg llegeztetni is lehet)
hinyoznak a hazai egszsggyi elltsban.
Kln figyelmet rdemel az elssorban a kritikus llapot ids betegekben s a megelzen pszichitriai
kezelst kapott egynekben kialakul zavartsg, delirium. Ennek htterben az anyagcsere rendellenessgei,
illetve a septicus llapot mellett az alapbetegsg miatt alkalmazott gygyszerels, az alvs-brenlti ciklus teljes
felborulsa s hypoxia is llhat.
Konfzi, dezorientci, a tudati bersg hullmz mrtk zavara jellemzi, gcos neurolgiai tnetek nlkl.
Myoclonus, tremor, asterixis jelentkezhet. A comig slyosbod septicus encephalopathia hallozsa 50%.
Krismje kizrson alapul. Kezelse tneti. Az alapbetegsg gygyulsval remlhet az llapot
visszafordulsa, azonban a betegek jelents hnyadban a kerings s a lgzs egyenslya ellenre is kognitv
mkdszavar alakul ki.
A betegsg gyakran trsul az idlt alkoholizmus okozta egyb krkpekkel (polyneuropathia, ataxia stb.).
Vegetatv instabilits ksrheti. Kezeletlen formban az llapot halad elre, slyos coma, majd hall kvetkezhet
be. A betegek egy rsze slyos pszichitriai maradvnytnetekkel (memriazavar, tanulsi kptelensg,
llandsult Korszakov-pszichzis stb.) javul csupn.
Kezelse a tiamin ptlsa (naponta 100 mg iv. vagy im). A glkz infzi Wernicke-betegsget vlthat ki, vagy
annak gyors rosszabbodst idzheti el, ezrt minden olyan alkoholbetegnek, aki parenteralis glkzra szorul,
tiamint kell adnunk, fggetlenl attl, hogy van-e Wernicke-encephalopathira utal tnete, vagy nincs.
766
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
hypercapnia
hypotonia
bradycardia
ritmuszavarok
szvizominfarctus
Hematolgiai
anaemia
porphyria
Reumatolgiai
polymyositis
polymyalgia rheumatica
Fertzses
botulismus
diphtheria
tetanus
HIV-myopathia, -neuropathia
heveny hepatitis
Toxikus/gygyszer okozta
szn-monoxid
ltium
Metabolikus/endokrin
767
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
mellkvesekreg-elgtelensg
uraemia
hypo-/hyperthyreosis
B12-vitamin-hiny
Neurolgiai
stroke/TIA
myopathia
myelopathia
myasthenia gravis
sclerosis multiplex
Egyb
malignits
fibromyalgia
fizikai lepls/mozgshiny
(Rappolo, L.P., Davis, D., Kelly, S.P., Rosen, P. eds.: Emergency Medicine Handbook. Mosby, 2007, p. 722.)
Heveny ideg-izom gyengesg esetn mindenek eltt gyzdjnk meg a lgutak biztonsgrl s a lgzizmok
megfelel mkdsrl. A lgutak nem megfelel vdelmrl tanskodik, ha a beteg nem tud nyelni/kpni,
beszde elkentt vlik, intermittlan aspirl, bizonyos testhelyzetben a lgt elzrdik. A lgzizmok
mkdsnek megtlsre a klinikai tneteken tl mivel a beteg llapota, illetve a megfelel eszkz hinya
miatt lgzsfunkcis vizsglatra ltalban nincs lehetsg hasznos segdeszkz a Wright-fle spiromter,
amellyel a vitlkapacits egyszeren, a beteggy mellett is meghatrozhat. A szaturci romlsa ksi jel, az
artris vrgzvizsglat mr a hypoxia kialakulst megelzen igazolhat szn-dioxid-retencit, respiratorikus
acidosist. Ha a maximlis belgzsi er (MIF) kevesebb, mint 25 vzcm, vagy a vitlkapacts < 1 liter, a
beteget intublni s llegeztetni kell. Az intubci sorn, ideg-izom betegsg esetn a szukcinil-kolin adst
kerlnnk kell. A elklnt krisme sorn trekedjnk a valdi izomgyengesget/bnulst elklnteni az
ltalnos gyengesgtl, asthenitl. Ha a gyengesg rtkelhet neurolgiai tnetek nlkl alakul ki, keressnk
elssorban anaemit, dehidrcit, ioneltrst vagy endokrin okot. Ksr lz esetn keressk a sepsis lehetsges
forrst. Ids betegek esetben a heveny szvizominfarctus gyakran kizrlag gyengesg, elesettsg kpben
jelentkezik, mellkasi fjdalom nlkl.
7.5.1. Neuropathia
Vszes llapot beteg polyneuropathija (critical illness polyneuropathia, CIP). A CIP a vszes llapot,
intenzv osztlyon kezelt, llegeztetett betegekben a neuropathia leggyakoribb formja. Tbbszervi
elgtelensghez, elhzd slyos sepsishez kapcsoldik. A klinikai gyan akkor merl fel, amikor az elhzd
768
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
kritikus llapot miatt polt beteget a javul sepsis s ltalnos llapot ellenre sem tudjuk levenni a
llegeztetgprl. Neurolgiailag a gyenge/hinyz reflexek, a diffz izomgyengesg s a distalis szenzoros
krosods jellemzi. Az elektrofiziolgiai vizsglat diffz, szimmetrikus, distalis tpus axonalis szenzomotoros
neuropathit igazol, amelyet a szvettani vizsglat is altmaszthat.
A CIP kialakulsnak mdja nem ismert. Felmerlt a SIRS-hez, sepsishez kapcsold citokinfelszabadulson
kvl gygyszerek szerepe is. Ha eltr slyossg formban is, de a septicus betegek kb. 70%-ban kialakul. A
betegsg slyos esetben hnapokig zajlik, sokszor maradvnytnetekkel gygyul, nha azonban hossz tv
llegeztetsre kerl sor. A kezels kizrlag tmogat jelleg. Egyes vizsglatok szerint a vrcukorszint gondos
ellenrzse, a hypo- s a hyperglykaemia kivdse cskkenti a CIP elfordulsnak eslyt.
Gyakori kezdeti tnet az als vgtagokat rint felfel szll, fokozd rzszavar s bnuls, amelyet ltalban
fertzs elz meg. Az izomgyengesg/bnuls mellett jellegzetesek a cskkent vagy hinyz mly nreflexek,
azonban a szenzrium vizsglatakor gyakori, hogy nem tapasztalunk eltrst. A vegetatv tnetek
(szvfrekvencia, vrnyoms, hmrsklet ingadozsa) s a lgzszavar jelentkezse a betegsg slyossgnak
rzkeny jellemzi. A lgzszavar krismjben fontos tnet a kizrlag rekeszi lgzs megjelense (a
bordakzi izmokkal vgzett lgzs eltnse), a has-mellkasi paradoxia kialakulsa, s bulbaris rintettsg esetn
az aspirci veszlynek felmrse. A tnetek slyosbodsa ltalban 2 htig tart.
A szervrendszereket tmogat kezels mellett javasolt nagy adag immunglobulin adsa, illetve a msnaponta,
sszesen 25 alkalommal vgzett plazmaferzis. Lgzsi elgtelensg, llegeztetsi igny, vegetatv instabilits,
illetve plazmaferzis szksgessge esetn a beteget intenzv osztlyon, egybknt neurolgiai osztlyon kell
elhelyeznnk.
Myasthenia gravis. Ritka (1015/100 000) autoimmun betegsg, amelyet az ideg-izom junctin elhelyezked
posztszinaptikus nikotinerg acetil-kolin jelfogk ellen termeld autoantitestek okoznak. A bektd
autoantitestek megakadlyozzk a kolinerg ingerlettvitelt a harntcskolt izmokban. Tnetek akkor alakulnak
ki, ha a szabad jelfogk mennyisge 2530% al cskken. A simaizmok s a szvizom az eltr receptor-
szerkezet s antigenits miatt nem rintett. A betegsg brmilyen letkorban megjelenhet, jellegzetes a
harmadik-negyedik letvtized alatti kezdet. Thymus persistens az esetek kb. 15%-ban ksri, amelynek kroki
szerepe is valszn.
A betegsg tisztn motoros tnetekkel jr, szenzoros zavar nincs. Enyhe fellngols esetn csupn ptosis s
ketts lts jelentkezik, slyos fellngols idejn jellemz a facialis paresis, a jelents proximalis
izomgyengesg s a lgzsi neheztettsg. Az izomgyengesg az ismtld izomhasznlat sorn fokozdik.
A legtbb beteg tisztban van betegsgvel, annak kezelsvel s a kivlt tnyezkkel. A myasthenia gravisban
nem alkalmazhat gygyszereket a 14.18. tblzat foglalja ssze.
6.18. tblzat - 14.18. tblzat. Myasthenia gravis esetn nem javasolt gygyszerek
Antibiotikumok
769
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
aminoglikozidok
clindamicin
szulfonamidok
tetracyclin
penicillin?
Antimalris szerek
chloroquin
kinin
kinidin
procainamid
verapamil
bta-blokkolk
lidocain
Pszichitriai szerek
ltium
chlorpromazin
egyb neuroleptikumok
Reumatolgiai szerek
D-penicillamin
chloroquin
Egyb szerek
magnzium
szemszeti bta-blokkolk
halothan
opitok
szedatvumok (benzodiazepinek!)
szteroidok
770
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
(Pnzes I., Lencz L. szerk.: Az aneszteziolgia s intenzv terpia tanknyve. Alliter, 2003, p. 610.)
A beteg az akut elltsra tpusosan tl kevs (myasthenis krzis) vagy tl sok (kolinerg krzis) gygyszerhats
miatt jelentkezik, azonban e kett klinikailag nehezen megklnbztethet, mivel mindkettre jellemz az
izomgyengesg, a lgzs-, a nyels-, a rgs- s a beszdzavar, valamint a lgzsi elgtelensg. A myasthenis
krzisre jellemzek a tg pupillk, a spadtsg, a tachycardia, a hypotonia s a renyhe reflexek. A kolinerg
krzisre jellemzek a szk pupillk, a knnyezs, a kipirult br, a bradycardia, a hasmens, a hasi grcs, a
hnyinger/hnys, az izzads, a nyladzs s a neurolgiai tnetek (fejfjs, nyugtalansg, tudatzavar s
konvulzik). Lgzsi elgtelensg, aspirci mindkt esetben kialakulhat, br myasthenis krzis esetn
gyakoribbak.
Az ellts sorn a lgutak s a lgzs biztostsa az elsdleges. Myasthenis krzis esetn kolinszterzgtlt
adunk (piridostigmin), slyosabb esetben kortikoszteroidok, ms immunszuppresszv szerek, nagy adagban
immunglobulin (IVIG) s plazmaferzis jn szba. A myasthenis krzis leggyakoribb kivltja a fertzs.
Fontos a fertzsek korai, megfelel antibiotikum-kezelse, de elssorban a megelzsre kell trekednnk. A
myasthenis beteg fertzseinek kezelsben az immunszupprimlt betegekre vonatkoz szablyok rvnyesek.
Kolinerg krzis esetn (amely a myasthenis krzis elltsa sorn is kialakulhat) a kolinerg gygyszer kihagysa,
illetve szksg esetn atropin jn szba. Heveny esetben a beteg neurolgiai osztlyon kezelend, ha
lgtbiztostsra/lgzstmogatsra, plazmaferzisre van szksg, akkor intenzv osztlyon.
A tnetek lassan, alattomosan alakulnak ki, a krisme megllaptsig gyakran hnapok-vek is eltelhetnek.
Malignits esetn az izomgyengesg gyakran megelzi a tumor okozta egyb tneteket, ezrt
izomgyengesgben rszletes tumorkeress indokolt az akut elltst kveten. Jellegzetes panasz az als vgtagi
proximalis izmok gyengesge. Enyhe bulbaris tnetek ksrhetik, de a lgzsi neheztettsg ritka. Fmes szjz,
szjszrazsg elfordul. A fiziklis vizsglat sorn jellegzetes lehet a kacsz jrs, a szraz szjnylkahrtya,
az enyhe ptosis.
7.5.3. Myopathia
Az elsdleges izombetegsgeken kvl veleszletett s szerzett, gyulladsos, immunolgiai, toxikus, gygyszer
okozta (egyes lipidcskkentk) s endokrin okok vezethetnek myopathia kialakulshoz. A kvetkezkben a
vszes llapot betegekben msodlagos kialakul myopathis krkpeket ismertetjk. E krkpekre a
proximalis nagyizmok (vllv, csp) szimmetrikus rintettsge a jellemz, a distalis izomzat ereje megtartott. A
szenzrium s a reflexek pek. A krismhez hasznos lehet a szrumban a kreatin-foszfokinz (CK) mrse,
EMG/ENG vizsglat, esetleg izombiopszia.
Vszes llapot beteg myopathija (critical illness myopathia). Az intenzv osztlyon, elssorban a sepsis miatt
kezelt betegekben viszonylag gyakori a myopathis, nem idegi eredet izomgyengesg. Htterben fknt a
katabolikus hats vszes llapothoz (SIRS) vezet alapbetegsg s a nem megfelel (mestersges) tplls ll.
Kt f formja ismert:
Az egyik a hossz pols s elgtelen tplls miatt kialakul katabolikus llapot kvetkeztben fellp
cachecticus myopathia, amelyet az izomtmeg elvesztse jellemez. Kialakulsban szmos tnyez, elssorban
771
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Slyos sepsis esetn alakulhat ki a septicus myopathia. Ebben az esetben az izomatrophia, majd a
parafascicularis necrosis sokkal gyorsabban, napok alatt lp fel. A szrum-CK emelkedse s myoglobinuria
ksrheti.
Krjslata j, azonban a felgygyuls hossz ideig tarthat, hiszen kzvetlen izomkrosodsrl van sz,
amelynek regenercija elhzd.
7.6. Grcsroham
A grcsroham kros idegrendszeri aktivits kvetkeztben fellp, ltalban tmeneti neurolgiai
mkdszavar. Idnknt jsl tnetek (szaglsi, ltsi vagy rzelmi zavarok), n. aura elzhetik meg. A
grcsroham srgssgi szint elltsa ltalnos orvosi feladat, a vgleges kezels neurolgiai osztlyon, illetve
neurolgiai gondozs keretben trtnik.
Hypo/hyperglykaemia Elektroliteltrsek
hypernatraemia
hyponatraemia
hypocalcaemia
hypomagnesiaemia
Hypoxia Toxinok
Eclampsia Alkoholmegvons
Koponyatrauma
Anyagcsere-eltrsek
uraemia
mjelgtelensg
Hypertensiv encephalopathia
772
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Lzgrcs
(Rappolo, L.P., Davis, D., Kelly, S.P., Rosen, P. eds.: Emergency Medicine Handbook. Mosby, 2007, p. 598.)
A kezdeti ellts az ABCDE elveinek megfelelen trtnik. Mivel az tlagos generalizlt grcsroham spontn 1-
2 percen bell ltalban sznik, illetve grcsroham alatt a gygyszerels nehzsgbe tkzhet, a roham alatt a
beteg srlstl val vdelmn tl megvrjuk a klnusos szak lezajlst, illetve az aspirci megelzsre s az
tjrhat lgutak rdekben a beteget oldalfekv helyzetbe tehetjk.
A grcsroham sorn a lgutak biztonsga, valamint a hypoxia fellpsnek, a traums srls s az aspirci
megelzse a legfontosabb feladat. A grcstevkenysg lelltsra a msodlagos okok kizrsn s kezelsn
(hypoglykaemia stb.) tl els lpsben benzodiazepin-szrmazkokat hasznlunk. A vnabiztosts grcsl
betegen nehzkes s veszlyes lehet, ezrt elhzd grcsroham esetn a benzodiazepineket izomba, vagy
rectalisan is adagolhatjuk. A benzodiazepinek sikertelensgekor iv. phenytoint, majd szksg esetn iv.
anesztzit (barbiturtokat vagy propofolt) alkalmazhatunk. Ez utbbi gygyszerek intenzv terpis
krnyezetben, llegeztetsi kszenlt, endotrachealis intubci, gpi llegeztets mellett adhatk. Alkoholistk
esetn 100 mg tiamin iv. is adand a lehet legkorbban.
Grcsroham Syncope
Megelz tnetek nincs, vagy aura (pl. szagok) fradtsg, hnyinger, verejtkezs,
cslts
(Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, L., Loscalzo, J. eds.: Harrisons
Principles of Internal Medicine. 17th ed. McGraw-Hill, New York, 2008, p. 2506.)
773
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Az sszes stroke kb. 80%-a ischaemis, 20%-a vrzses (15% llomnyvrzs, 5% subarachnoidealis) eredet.
Az ischaemis forma htterben leggyakrabban atherogen thromboembolia, a kiserek intracranialis betegsge,
vagy szv eredet embolisatio ll. Az n. paradox embolia a nyitott foramen ovaln keresztl a vns oldalrl
szrmaz embolia.
hirtelen kialakul zsibbads vagy gyengesg az arcon, a karban vagy a lbon, klnsen a test egyik felben;
Ha ezek brmelyike kialakul, akkor az llapotot annak kizrsig stroke-nak kell tartanunk. Stroke tnete lehet a
dysphagia s a hnys is. A tnetek kialakulsnak kezdete fontos adat, mivel ischaemis stroke esetn a
thrombolysis megkezdsnek mrlegelshez ezt ismernnk kell. A klinikai tnetekbl kvetkeztethetnk az
rintett rre, illetve elltsi terletre (14.21. tblzat).
774
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
(Rappolo, L.P., Davis, D., Kelly, S.P., Rosen, P. eds.: Emergency Medicine Handbook. Mosby, 2007, p. 681.)
Az akut ellts alapvonalai. A krelzmny megismerse sorn fel kell mrnnk a stroke s a
keringsi/szvbetegsgek kockzati tnyezit, a vrzses szvdmnyekre hajlamost gygyszereket s ksr
betegsgeket. Esetleges gygyszerabusus, orlis fogamzsgtlk hasznlata, fertz betegsg, trauma, illetve
ismert migrn a krtrtnet fontos adatai.
Az ellts sorn helyrelltjuk a beteg vitlis jellemzit, megksreljk az elzrdott rterlet recanalisatijt,
illetve a tovbbi elzrds, valamint a penumbra rgi nem visszafordthat krosodsnak megelzst,
szksg esetn kezeljk az emelkedett koponyari nyomst, s treksznk a tovbbi szvdmnyek
(belgygyszati, neurolgiai stb.) megelzsre s kezelsre. A stroke szmos esetben jrhat a vitlis jellemzk
jelents eltrsvel, illetve slyos ksr betegsggel. A trsul belgygyszati llapotok kzl a hipertenzv
krzis, a szvinfarctus, az aspircis pneumonia, a szvelgtelensg, a veseelgtelensg korai felismerse
alapvet, mert ezek a ksbbi slyos szvdmnyek s a vgs kimenetel fontos meghatrozi lehetnek.
Az ltalnos ellts kiterjed a beteg ABCDE szerinti stabilizlsra. Kiemelt fontossg a szabad lgt
biztostsa, szksg esetn intubcival s az intubci esetn ktelez lgzstmogatssal. A pulzoximterrel
aktulisan mrt szaturcitl fggetlenl, minden esetben adjunk alacsony ramlssal nasalis oxignt a nem
intublt stroke-betegnek is.
A keringsi mutatk kzl a vrnyoms gygyszeres befolysolsa klns figyelmet rdemel. Klinikai
vizsglatokban az els 24 ra sorn a legmagasabb, illetve a legalacsonyabb vrnyoms betegek neurolgiai
kimenetele s hallozsa volt a legrosszabb. A kezdetben alacsony vrnyoms ritka stroke esetn, ltalban nagy
fltekei infarctus, szvelgtelensg, szvizom-ischaemia, hypovolaemia vagy sepsis kvetkezmnye. Sokkal
gyakoribb problma a magas vrnyoms. Egyelre nem ismert az idelis vrnyomsrtk ischaemis stroke
esetn. Nem tisztzott egyrtelmen, hogy akut stroke-ban az els nhny napban szksges-e aktvan
cskkenteni a vrnyomst, illetve, hogy a meglv antihipertenzv kezels folytatsa clszer-e az els nhny
napban. Krnikus hypertoniban kros lehet a hirtelen vrnyomscskkents az agyi nszablyozsi tartomny
magasabb rtkek fel toldsa miatt, egyb esetben pedig a magasabb vrnyomst felfoghatjuk az tramls
fenntartsra irnyul alkalmazkodsi vlaszknt. Clknt megfogalmazhatjuk, hogy akut esetben kerljk a
vrnyoms gyors cskkentst. Kiugran magas rtkek esetn sok kzpontban az vatos vrnyomscskkentst
csak 220/120 Hgmm rtk felett, vagy slyos szvelgtelensg, veseelgtelensg, aortadissectio, illetve malignus
hypertonia esetn kezdik meg. Szisztms thrombolysis alkalmazsakor a systols vrnyoms nem lehet 185
Hgmm feletti (ez az rtk a thrombolysis kizrsi felttele). A vrnyomscskkent kivlasztsnl szempont az
adott szer kzvetett vagy kzvetlen hatsa a koponyari nyomsra. Lehetleg kerljk a koponyari nyomst
nvel szerek alkalmazst.
Stroke esetn keressk, s szksg esetn aktvan kezeljk a ritmuszavarokat. Klnsen gyakori a
pitvarfibrillci, rszben mr a stroke eltt (nem megfelel antikoagulci esetn, mint lehetsges ok, de maga
az antikoagulci is szerepet jtszhat a vrzses stroke kialakulsban), de stroke utn a heveny szakban is
gyakran alakul ki, ilyenkor a megfelel antikoagulns kezels gondos megfontolst ignyl krds.
A heveny agyrrendszeri trtns gyanja esetn elvgzend vizsglatokat a 14.22. tblzat foglalja ssze.
775
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
EKG
Laboratriumi vizsglatok
Szrumelektrolitok, vrcukorszint
Mellkasrntgen
Lumblpunkci
EEG
Toxikolgiai vizsglatok
(The European Stroke Organisation [ESO] Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines
for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis., 2008, 25; 457
507.)
Kpalkot vizsglatok. A kpalkot eljrsok segtsgvel nem csak a vrzst, vagy az ischaemit tudjuk
igazolni vagy kizrni, hanem sok esetben a krokra is kvetkeztethetnk, brzolhatjuk a nem visszafordthat
mdon krosodott terleteket, s esetleg kvetkeztethetnk a krjslatra is.
A vitlis paramtereiben gyorsan stabilizlt beteg korai CT-vizsglata dnt fontossg a kezels
meghatrozshoz. A korai CT-vel elssorban a vrzst vagy annak hinyt tudjuk igazolni, ischaemis srlst
ilyenkor mg gyakran nem ltunk. Alternatvaknt jabban ajnlanak MRI-vizsglatot is, amely rzkenyebb a
korai ischaemis elvltozsokra (diffzi slyozott kpalkots, DWI), illetve T2 slyozott gradiens ech
szekvencival jobban brzolja az agytrzset, a hts skla kpleteit, a lacunaris s a kis corticalis infarctusokat,
azonban ez a vizsglat tovbb tart, a beteg megfigyelse lnyegesen nehezebb a vizsglat sorn, s heveny
esetben kevsb hozzfrhet.
Az extracranialis agyi artrik vizsglata ischaemis stroke, illetve TIA esetn egyarnt fontos. TIA esetn,
beavatkozs nlkl a betegek 10%-ban 48 rn bell stroke alakul ki.
776
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Javallatok
>18 v
Iv. rtPA hasznos lehet heveny ischaemis stroke-ban 3 rn tl is, de nem ajnlott a rutin klinikai gyakorlat
szmra
Terhessg, szoptats
A trfoglal hats agyoedema az llapot korai romlsnak s a hallozsnak fontos tnyezje. letveszlyes
agyoedema ltalban a stroke kezdete utni 25. napon jelenik meg, de a betegek harmadban mr az els 24
rban kialakul. Hagyomnyos kezelsknt a felstestet 30 fokkal megemelhetjk, alkalmazhatunk intravns
777
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
glycerolt (10%, 4250 ml 3060 perc alatt) vagy mannitolt (2550 g 36 rnknt), de a hipertnis soldat is
hasonl hats. A hipotnis s glkztartalm oldatok kerlendk, a szteroidok nem hatsosak. A koponyari
nyoms ellenrzse hasznos. A barbiturt-coma gondos hemodinamikai megfigyelst ignyel. A dekompresszv
craniotomia megfelel idben elvgezve letment lehet progresszv malignus art. cerebri media elzrdsban.
Az emelkedett koponyari nyoms miatt a beteget (neuro)intenzv osztlyon kell kezelnnk.
Egyb szvdmnyek megelzse s kezelse. Ezek kzl kiemelend az aspircis pneumonia, valamint a
mlyvns thrombosis s a kvetkezmnyes tdembolia. A stroke szvdmnyeinek elkerlsre s kezelsre
vonatkoz ESO-ajnlsokat a 14.24. tblzat foglalja ssze.
Antibiotikumok megelz alkalmazsa nem javasolt. Le-vofloxacin kros lehet heveny ischaemis stroke-ban
Nagy MVT vagy tdembolia kockzat esetn kis adag sc. heparin vagy LMWH
Stroke utni visszatr grcsk megelzsre grcsgtlk alkalmazsa. Nem ajnlott a grcsmegelzs olyan
stroke-betegben, akinek nem volt grcsrohama
Oralis tpllkkiegszts nem dysphagis stroke-betegeknek csak rossz tplltsgi llapot esetn
Percutan enteralis gastrostoma (PEG) behelyezse a stroke utni els 2 htben nem javasolt
778
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Intraparenchyms agyvrzs. Oka legtbbszr a kis penetrl artrik atheroscleroticus falnak vagy
aneurysmjnak hirtelen vrnyomsnvekedssel kapcsolatos megrepedse. Ennek kvetkeztben a vr
szabadon kiramlik az agyszvetbe. Az gy kialakul vrmlenybl felszabadul vazoaktv tnyezk hatsra a
vrzs krnyezetben oedema alakul ki, illetve a felszabadul neurotoxikus anyagok krostjk az idegsejteket.
A vrzs az agykamrkba trhet, hydrocephalust okozva. A vrzs leggyakoribb helyei a basalis ganglionok
(klnsen a putamen), a thalamus, a cerebellum s a hd. Az anatmiai elhelyezkeds szerinti jellegzetes
tneteket a 14.25. tblzat foglalja ssze.
(Rappolo, L.P., Davis, D., Kelly, S.P., Rosen, P. eds.: Emergency Medicine Handbook. Mosby, 2007, p. 678.)
779
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Hgmm alatti artris kzpnyoms elrst javasoljk. A nem rtgt hats iv. nicardipin, labetalol, esmolol
javasolt. Ha a beteg vralvadsra hat gygyszereket szed, akkor a haemostasist is rendeznnk kell, szksg
esetn vrptlssal, alvadsi faktorokkal.
Subarachnoidealis vrzs. A subarachnoidealis vrzs ltrejhet trauma kvetkeztben, illetve nem traums
okbl. Ez utbbiak 80%-t megrepedt koponyari saccularis aneurysma okozza. Nkben gyakoribb,
fiatalabbakban s gyermekben tbbszr arteriovenosus malformatio kvetkeztben jn ltre. Autopszis s
angiogrfis vizsglatok adatai alapjn a felntt npessg kb. 2%-ban kimutathat agyi aneurysma. A 10 mm-
esnl kisebb tmrj aneurysmk megrepedsnek ves kockzata kb. 0,1%, a 10 mm-nl nagyobb tmr
esetn a kockzat 0,51,0%. Fiatal egynekben a hossz kockzati id miatt a megelz kezelsnek lehet
javallata. A megrepeds kockzati tnyezi a hypertonia, az alkoholizmus, az iv. droghasznlat, a dohnyzs s
a csaldi halmozds.
A jellegzetes krelzmny a hirtelen kialakul, minden korbbinl ersebb fejfjs, amelyet hnyinger, hnys,
fotofbia vagy meningismus, vegetatv instabilits ksrhet. Egyb neurolgiai tnetek is jelentkezhetnek:
grcsroham, ketts lts, tmeneti eszmletveszts, valamint llandsul tudatzavar. A fejfjs kezdett
megelzheti erkifejts, khgs vagy prsels.
A vitlis mkdsek rendezse (ABCDE) utn a fiziklis vizsglat sorn szlelhetnk tarkktttsget (70%).
Szemfenki vizsglat retinalis vagy vegtesti vrzst igazolhat. 15%-ban jr egytt a III. agyideg bnulsval,
illetve 20%-ban egyb neurolgiai gctnettel.
A krisme a 24 rn bell elvgzett natv CT-n alapul, ez azonban akr 10%-ban is negatv lehet. Klinikai
gyan, de negatv CT esetn, ha ellenjavallat nincs, akkor lumblpunkcit kell vgeznnk. A xantrochrom
liquor altmasztja a krismt, de a korn (< 12 ra), illetve ksn (> 2 ht) elvgzett vizsglat esetn a liquor
negatv lehet. Ha a krisme igazoldott, CT vagy MRI angiogrfia vgzend, s akut idegsebszeti ellts
lehetsgt kell mrlegelnnk. Az idegsebszeti beavatkozs lehetsgnek eldntsben segt a klinikai tnetek
szerinti Hunt s Hess (H&H) -fle osztlyozs (14.26. tblzat).
(Pnzes I., Lencz L. szerk.: Az aneszteziolgia s intenzv terpia tanknyve. Alliter, 2003.)
H&H I-III. esetn ltalban szba jn a korai beavatkozs, mg H&H IV-V. esetben a betegsg krjslata
mtttel sem javthat. Mtti beavatkozsknt mrlegelend az aneurysma leszortsa (klippelse) nylt mtt
sorn, illetve endovascularis thrombuskpz behelyezse.
Subarachnoidealis vrzs esetn a beteget intenzv osztlyon kell megfigyelni s kezelni. A vrnyomst 160
Hgmm-es systols rtk alatt, illetve 110 Hgmm-es artris kzpnyomsrtken clszer tartanunk a rvrzs
eslynek cskkentse miatt. Az gy fejrszt s a beteg felstestt meg kell emelnnk. A subarachnoidealis
780
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
trbe a vrzs sorn kikerlt vazoaktv anyagok hatsra vasospasmus jn ltre a 314. napon, amely tovbbi
ischaemis jelleg krosodsokhoz vezethet. Megelzsben szerepe van a p. os nimodipinnek, kezelsben az
n. 3H terpinak (hypertonia, hypervolaemia-haemodilutio).
Tnetei nem tpusosak, ezrt gyakran ksn, vagy csak riaszt tnetek esetn derl ki. Jellegzetes tnetei a
fejfjs, a hnyinger, a msodlagosan generalizld grcsroham, a tudatzavar, a coma, a meningismus, esetleg
a lz.
A vitlis mkdsek biztostsa elsrend feladat. A krismt az agyi kpalkot vizsglatok segtik, a
vlasztand eljrs az angio-MRI, de angiogrfia is szba jhet.
A betegsg hossz lefolys. A coms llapot, a gyakori koponyari nyomsfokozds miatt sokszor elhzd
gpi llegeztets is szksges. Kezelsknt vns Na-heparinnal vagy LMWH-val vgzett teljes adag
alvadsgtls jn szba, a thrombolyticus kezelsrl kevs a tapasztalat. A kezels egybknt tneti
(llegeztets, grcsgtls, az emelkedett koponyari nyoms kezelse stb.).
A haemostasis ksbbi vizsglatai, kockzatfelmrs alapjn foglalhatunk llst az els nhny hnap oralis
antikoagulns kezelsnek tovbbi tartamrl.
Irodalom
1. Adams, H.P., Zoppo, G., Alberts, M.J., Bhatt, D.L., Brass, L., Furlan, A., Grubb, R.L., Higashida, R.T.,
Jauch, E.C., Kidwell, C., Lyden, P.D., Morgenstern, L.B., Qureshi, A.I., Rosenwasser, H., Scott, P.A., Wijdicks,
E.F.M.: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular
Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripherial Vascular Disease and Quality of Care
Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the
value of this guideline as an educational tool for neurologist. Stroke, 2007, 38, 1655.
2. Adams, R.D., Victor, M., Ropper, A.H.: Principles of Neurology. CD-ROM. 6th Edition. McGraw-Hill. 1998.
3. Broderick, J., Connolly, S., Feldmann, E., Hanley, D., Kase, C., Krieger, D., Mayberg, M., Morgenstern, L.,
Ogilvy, C.S., Vespa, P., Zuccarello, M.: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral
hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Group, and Quality of Care and Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology affirms the value of this
guideline as an educational tool for neurologist. Stroke, 2007, 38; 2001.
4. Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, L., Loscalzo, J. (eds.):
Harrisons principles of internal medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008.
5. Laurey, S., Tononi, G. (eds): The Neurology of Consciousness. Cognitive Neuroscience and neuropathology.
Academic Press. 2008.
6. Pnzes I., Lencz L. (szerk.): Az aneszteziolgia s intenzv terpia tanknyve. Alliter, 2003.
8. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines
for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis., 2008, 25; 457.
9. Tierney, Jr. L.M., McPhee, S.J., Papadakis, M.A.: Korszer orvosi diagnosztika s terpia. Melania Kiadi
Kft., Budapest, 2007.
781
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
10. Young, G.B., Wijdicks, E.F.M. (eds): Disorders of Consciousness: Handbook of Clinical Neurology. Vol
90. (series eds: Aminoff MJ, Boller F, Swaab DE). Elsevier Health Sciences. 2008.
8. Klinikai toxikolgia
Dr. Zacher Gbor
Haznkban vente 2022 ezer ember kerl krhzba mrgezs miatt. A leggyakoribb ok az ngyilkossg, a
betegek kzel 85%-ban. Munkja sorn minden gyakorl orvos tallkozik mrgezett beteggel.
A szerek kztti npszersgi listt a benzodiazepinek vezetik, amelyet a meprobamat kvet, de elkel
helyen szerepelnek a rgi tpus tri- s tetraciklikus (TCA) s az jabb szerotonin-visszavvelt gtl
antidepressznsok is. A terpis adagban kivl carbamazepinszrmazkok (CBZ), tladagols esetn
kiszmthatatlanok, slyos mrgezst okozhatnak. Gyakoriak a bta-blokkolkkal, a kalciumcsatorna-
blokkolkkal, a theophyllinnel s a fjdalomcsillapt szerekkel trtn mrgezsek is. Ez utbbiak kzl a
paracetamol s a szaliciltok vezetik Nyugat-Eurpban s USA-ban az ngyilkossgi statisztikkat. A nem
gygyszeres mrgez anyagok kztt az els helyen a kbtszerek llnak, ezeket az alkohol kveti, majd a
szn-monoxid belgzs s a marszer ivs kvetkezik. A nem medicinlis szerek ltal okozott mrgezsek kzl
csak a gombamrgezs szerepel ebben a fejezetben, az irodalomjegyzkben felsorolt kziknyvek az egyb
mrgezseket is trgyaljk.
6.27. tblzat - 14.27. tblzat. Mrgezett beteg llapott felmr pontrendszer (Poison
Severity Score)
bronchospasmus stridor
MRTG: enyhe kros tnet MRTG: kzepes tnetek MRTG: slyos kros
tnetek
782
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Metabolizmus enyhe sav-bzis zavar sav/bzis zavar (7,15/7,6) pH 7,15 alatt v. 7,7 felett
783
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
extenzv duzzanat,
lgti elzrds,
A slyos llapot mrgezett betegek elltsi taktikjt a 14.13 bra mutatja be.
14.13. bra. A slyos llapot mrgezettek els elltsnak sorrendje; CPR = szv s lgzsi jraleszts.
Az ellts sorn fontos magunk s krnyezetnk vdelme (kpeny, gumikeszty, maszk, vdszemveg,
esetenknt klnleges vdruha), hogy a tovbbi srlseket elkerljk.
784
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A toxikolgiai laboratriumi vizsglathoz szksges minta (vr, vizelet, esetleg hnyadk, telminta,
gyomormos folyadk, liquor) vtelrl a kezels eltt gondoskodjunk, mert az ltalunk adott gygyszerek
esetenknt befolysolhatjk az eredmnyt. A srgssgi elltsban a vizelet gyorstesztek pozitivitsa csak a szer
vagy metabolitja jelenltt mutatjk, a mennyisgi meghatrozshoz nem adnak segtsget. A kvetkez
gyorstesztek llnak rendelkezsre: benzodiazepin, barbiturt, triciklikus antidepresszns, opit, kannabisz,
amfetamin, metamfetamin, fenciklidin (PCP), metadon.
Gyomormoss. A gyomormosst a betegek kb. 10%-nl alkalmazzuk. Alkalmazsa egyni elbrlst ignyel.
Az letveszlyes llapotot okoz mennyisg mreganyag bevtelt kveten egy rn bell indokolt
elvgeznnk. Egyes esetekben ez az idhatr tllphet. A gyomor rlst az aspirin, a vasksztmnyek, a
barbiturtok s az antikolinerg szerek ksleltetik; a blrendszer motilitst cskkentik az opitok, az atropin, az
antidepressznsok, a phenytoin. Ilyenkor a gyomormossnak akr a bevtelt kvet 46 rval is van rtelme.
Elfordul az is, hogy gyomormosskor tiszta az blt folyadk, de ksbb a szondn keresztl tablettadarabok
rlnek. Ilyen esetekben felmerlhet az endoszkpia szksgessge, hiszen gyomormosssal a gyomorfal redi
kztt megtapad, vagy a lumenben bezor formjban lev gygyszer nem tvolthat el (14.14. bra).
A gyomormosst tiszta tudat betegnl l helyzetben, intublt, eszmletlen betegnl bal oldalfekv helyzetben,
skostott 3640 Ch vastag szondval vgezzk. Egyszerre 2300 ml testmeleg vznl tbb ne jusson a gyomor
rterbe, hiszen akkor a beraml folyadk a pyloruson keresztl a gyomortartalmat a duodenumba juttatja.
Addig kell folytatnunk, amg az blt folyadk vztiszta nem lesz. Szvdmny tiszta tudat betegen is
kialakulhat (aspirci, laryngospasmus, a vakon levezetett eszkz a nyelcs tfrdst, a gyomornylkahrtya
srlst okozhatja). Elvgzsnek ellenjavallata: nem biztostott lgutak, hidrokarbon-mrgezs mivel
ilyenkor nagy a mikroaspirci veszlye ismert nyelcsszklet, illetve visszr, valamint aktv pepticus
fekly.
Orvosi szn. A mreganyag eltvoltsra legismertebb az ltalnos antidotumknt is hasznlatos orvosi szn,
amelynek 1 grammja 9503500 m2 fellet is lehet. Szuszpenziban hasznljuk. Az aktv szn megkti a
mreganyagokat a gyomor-bl rendszerben, ezzel cskkenti felszvdsukat. Hatshoz szksges, hogy az
aktv szn rintkezzen a mreggel, ezrt hasznlata minl korbban javasolt. Egy rn tl sem ellenjavallt a
hasznlata, de ilyen esetekben hatkonysga nem egyrtelm. Clszer a szuszpenzit elre elksztennk
infzis vegben, s hasznlat eltt felrzva kb. 1 g/kg adagot megitatni, vagy szondn keresztl a gyomorba
785
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
juttatni. Ellenjavallata a nem biztostott lgutak, az tfrds, a vrzs veszlye, illetve minden olyan mrgezs,
amelyben az endoszkpos vizsglat elvgzse indokolt.
Orvosi szn ismtelt adsa indokolt lehet az enterohepaticus krforgsban rszt vev szerek okozta
mrgezsben. Ilyen esetekben 3-4 rnknt az eredetileg beadott orvosi szn mennyisgnek a fele adhat
ismtelten. Ilyen szer pldul a carbamazepin, a digoxin, a nadolol, a barbiturtok, a glutethimid, a theophyllin.
Hashajts. A rgen rendszeresen hasznlt eljrs ma mr idejtmlt. A hashajtknak nincs szerepk a mrgezett
betegek elltsban. Fknt gyermek- s idskorban szlelt mellkhatsaik (elhzd hasmens, dehidrci, az
ionhztarts zavarai) okoztak veszlyt.
Erltetett vizelethajts. A mreganyag kirlse elsegthet erltetett vizelethajtssal is, amelyet a vizelet
alkalizlsval, illetve savanytsval egszthetnk ki. Az erltetett vizelethajts elektrolitzavart, tdoedemt
s nvekedett koponyari nyomst is okozhat, ezrt a vizeletelvlasztst 36 ml/kg/ra szinten kell tartanunk,
megfelel mennyisg izotnis folyadk bevitele mellett. A vizelet alkalizlsval fokozhat a barbiturtok, a
szaliciltok s a metanol kirlse. Alkalizlsra intravnsan adott ntriumbikarbont alkalmas, 12 mEq/kg
adagban 34 rnknt. Az erltetett vizelethajtst ma mr nagyon ritkn alkalmazzuk.
valproasav barbiturt
atenolol glutethimid
propranolol promethazin
etanol acetaminofen
etilnglikol INH
lithium amanitin
szalicilt dimetot
786
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
amfetamin diquat
MAO-inhibitorok paraquat
amanitin diltiazem
diquat aminophyllin
A plazmaferzis jabban hasznlt eltvolt mdszer, nagy plazmafehrje ktds szerek esetn hasznlatos. A
hazai gyakorlatban elssorban kalciumcsatorna-blokkolk, kgymrgek, triciklikus antidepressznsok, gyilkos
galca, paraquat okozta mrgezst kveten alkalmazzuk.
A peritonealis dialzis hatkonysga kicsi, a szvdmnyarny jelents, ezrt nem hasznljuk szles krben. A
teljes vrcsere az egyb kezelssel nem befolysolhat, slyos methaemoglobinaemiban javasolt.
Arzn, lom, higany BAL (dimercaptol) im. 3 mg/kg /46 rnknt DMPS
2 napig, majd 12 rnknt
DMSA 710 napig
787
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
57 napig
788
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
loklisan is
200 ml/1000 ml
250250 ml 24 rnknt
23 napig
789
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A klinikai kpet a kzponti idegrendszeri tnetek uraljk: ataxia, dysarthria szlelhet, a tudatzavar az enyhe
somnolentitl a mly comatosus llapotig brmilyen formt lthet. Slyos esetben a mlyreflexek renyhk, a
corneareflex kiesse, a testhmrsklet instabilitsa, a lgzkzpont bnulsa is elfordulhat s a
gyomortartalom aspircija slyosbthatja a lgzsi elgtelensget. BZD-mrgezsben viszonylag ritkn fordul
el hypotonia, tachycardia. A vese- s a mjmkds zavara is kialakulhat e szervek cskkent vrtramlsa
esetn.
Kezelse elssorban tneti. Eszmletlen betegnl a gyomor tiszttsa lgti intubci vdelmben vgezhet el,
ha fennll a javallat. Nasogastricus szondn adott orvosi szn vagy blmoss is segtheti az eltvoltst. A
vrgz-analzis alapjn pontosan megtlhet az oxignelltottsg. Szksg esetn gpi llegeztetst kell
vgeznnk. Parenteralis folyadk- s ionptlssal a kerings s szveti tramls egyenslyban tarthat. Az
antidotum kezels (flumazenil) csak tmenetileg javtja az llapotot, ezrt alkalmazsa csak biztosan enyhe
mrgezs esetn vagy ktes esetben, a krisme megllaptshoz indokolt. Kzepesen slyos s slyos mrgezs
esetn egyedi mrlegelst ignyel az ellenanyag hasznlata.
A toxikus adag vltozatos, fgg a hatanyagtl, a beads mdjtl s a beteg egyni trkpessgtl. A
mrgezs akkor valszn, ha az adag meghaladja a hipnotikus adag 510-szerest. Krnikus hasznlknl,
lvezknl feltn a depresszv hatshoz val hozzszoks. Potencilisan hallos oralis adag a rvid
hatstartam szereknl 23 g (sszehasonltsknt a phenobarbital esetben 610 g).
A tladagols klinikai tnetei: enyhe s mrskelt mrgezsben letargia, hadar beszd, nystagmus, ataxia.
Nagyobb adagban hypotonia, coma s lgzsmeglls. Mly comban a pupillk szkek, fnyre renyhn
reaglnak, a bulbusok kzpllsban vannak, a beteg areflexis, a lgzsmeglls hallhoz vezethet.
Hypothermia a mly comban lv betegeken tapasztalhat, fknt akkor, ha az ldozat hideg krnyezetben
van, mindezt hypotensio s bradycardia ksri. A brn, elssorban a nyomsnak kitett terleteken bullk
jelentkeznek (14.15. bra).
790
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A kezels elssorban tneti s tmogat jelleg: lgtbiztosts, szksg esetn tmogatott llegeztets, a coma,
a hypothermia, a hypotensio kezelse. Antidotum nincs. Fontos a megfelel lgtbiztostst kveten a
gyomormoss s az orvosi szn adsa.
Eltvoltsi lehetsgek:
4-6 rnknt adott orvosi szn cskkentheti a phenobarbital kirls flletidejt, de ez rdemben nem vezet a
coma tartamnak rvidlshez;
slyos, szupportv kezelsnek ellenll (pl. makacs hypotonia) esetben haemoperfusio szksges.
A beteg gondos polsa, a bullk megnyitsa ellenre a szvdmnyek az esetek jelents rszben nem
kerlhetk el.
Paracetamol (acetaminofen) okozta mrgezs. Npszer, recept nlkl is kaphat, gyenge ciklooxigenzgtl
tulajdonsg lz- s fjdalomcsillapt. Jl s gyorsan felszvdik, cscskoncentrcijt 30120 perc alatt ri el.
Felezsi ideje rvid (13 ra). Terpis adag esetn 95%-ban a mjban metabolizldik, dnten glukuronidci
(60%) s szulfatci (30%) rvn, kis mennyisgben, vltozatlan formban rl a vizelettel. Kb. 5%-a a mj
citokrm P450 enzimrendszern keresztl hidroxi-paracetamoll, illetve a mrgezsrt felels reaktv N-acetil-
para-benzokinon-iminn (NAPQI) alakul. A NAPQI a sejtekben lv reduklt glutation hatsra paracetamoll
redukldik, vagy azzal konjugldva 3-glutation-S-il paracetamolt kpez. A 3-hidroxi-paracetamol szintn a
glutationnal konjugldva rl. Tladagols esetn az UDP-glukuronil- s szulfotranszferz enzimek
mkdshez szksges anyagok elfogynak, az anyagcsere a citokrm P450 enzimrendszer fel tereldik. A
sejtek vges glutationkszlete miatt a keletkez reaktv NAPQI a mjsejtfehrjk SH csoportjhoz ktdik,
amelynek hatsra a fehrjk mkdskptelenn vlnak, ami mjsejtelhalshoz vezet. A kevsb tisztzott
vesetoxicits oka (prosztaglandin endoperoxid-szintetz) felteheten hasonl. Terpis tartomnya szk.
Egyszeri adagja 1015 mg/kg, maximum napi 34 g. Biztosan mrgez a 150 mg/kg feletti adag gyermekekben,
a 250 mg/kg feletti adag felnttekben.
(0,524 ra): aspecifikus klinikai tnetek rossz kzrzet, tvgytalansg, hnyinger, hnys, verejtkezs
jellemzik, de lehet teljesen tnetmentes is a beteg.
(2472 ra): az I. szakasz tnetei kevsb kifejezettek. Jobb bordav alatti fjdalom jelentkezhet. Megjelennek
a hepatorenalis krosods laboratriumi jelei.
Kezels
Az emsztrendszerbl val eltvoltsa: aktv szn 4 rn bell, 1 g/kg adagban hatkony. Az ismtelt ads
haszna nem bizonytott.
791
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A blbl val eltvolts (blmoss): jelents mennyisg, koingesztnsok, elhzd felszvds ksztmnyek
bevtelekor egyni mrlegels alapjn.
A kezels tneti s tmogat. Tnetmentes betegeket minimum 6 rn keresztl kell megfigyelnnk. Specifikus
antidotuma nincs. A coma ciklikus lefolysa miatt a beteg szedlsa javasolt, szksg esetn intublsa,
llegeztetse, blmoss. Csak a szmtott kirlst kveten szntessk meg a narkzist. Slyos mrgezs
esetn haemoperfusio javasolt.
Meprobamatmrgezs. A meprobamatmrgezsnek jelentsge szinte csak haznkban van, Eurpa nyugati feln
s az Egyeslt llamokban jval ritkbban hasznljk. Terpis adagban nem okoz alvst, szrumszintje 530
g/ml, 30100 g/ml kztti szrumszint beszklt tudatllapotot, mrskelt hypotonit okoz. A 100200 g/ml
szrumszint mly comt, lgzszavart, folyadkptlssal nem befolysolhat hypotonit okoz. A tabletta nagy
mennyisgben tellel keveredve knnyen bezorr llhat ssze, amely gyomormoss kapcsn tves kpet adhat
(endoszkpos gyomorvizsglat szksges). Kezelse elssorban tneti s tmogat jelleg, amely
lgtbiztostst, szksg esetn llegeztetst jelent. A hypotonia miatt jelents folyadkptls, szksg esetn
vazoaktv szerek jnnek szba. Nagy adagok bevtele esetn a haemodialysis szba jn, de ezzel kapcsolatban
nem ll rendelkezsre elg szakmai tapasztalat.
Antikolinerg tnetcsoport
792
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Kezels. A vitlis mkdsek rendezst kveten, azok megfigyelse mellett, a szer eltvoltsa, orvosi szn
adsa a szer(ek) bevteltl szmtott 6 rn bell. Ha nincs ellenjavallata, akkor 1020 mg/kg adagnl tbb
bevett gygyszer esetn gyomormoss javasolt. Az orvosi szn adsa a jelents enterohepaticus krforgs miatt
46 rnknt ismtelten javasolt 0,5 g/kg mennyisgben a gyomor-bl rendszer motilitsnak ellenrzse
mellett.
Antidotum kezels: a ntrium bikarbont hatsmechanizmusa vitatott, TCA elleni Fab antitestek lehetnek a jv
specifikus kezelsi lehetsgei (haznkban nincs forgalomban.). Physostigmin hatsra a beteg tudatllapota
gyorsan javul, de rvid ideig hat, ugyanakkor fokozza a grcskszsget s ritmuszavarokat vlthat ki, ezrt nem
javasolt.
Szelektv szerotonin-visszavtelt gtlk (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) okozta mrgezsek.
Szelektven gtoljk a preszinaptikus idegsejtekbl felszabadul szerotonin (5-HT) visszavtelt (reuptake),
megnvelve ezltal az 5-HT szintjt a szinaptikus rsben, ennek kvetkezmnye a fokozott szerotoninforgalom.
Hinyoznak, vagy klinikai mrtkben elhanyagolhatak az antikolinerg, antihisztaminerg s anti--adrenerg
hatsok, gy az ezek kvetkeztben fellp mellkhatsok is.
A tladagols tnetei: ataxia, szedci, coma, lgzscskkens, esetenknt nyugtalansg, agitci, ritkn
tremort, grcsrohamot vlthatnak ki. Szv- s rrendszeri hatsuk ltalban csekly, a fluoxetin okozhat az
EKG-n ST-T eltrseket.
A krisme megllapthat, ha tladagols vagy mrgezs gyanja merl fel, ha letargia, coma vagy grcsroham
tneteivel jelentkez beteg krelzmnyben depresszi miatti kezels szerepel. Toxikolgiai vizsglattal mind
a szrumbl, mind a vizeletbl kimutathat, de a szrumszint a kezels szempontjbl nem jtszik fontos
szerepet.
A kezels alapveten tneti, antidotum nem ismert. Szerotonin-szindrma esetn egy-egy kzlemny a
methysergid, illetve a cyproheptadin jtkony hatst rta le, valsznleg ezek szerotoninantagonista hatsa
793
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
miatt. Mivel mind fehrjektdsk, mind eloszlsi trfogatuk nagy, a haemodialysis, a haemoperfusio s a
plazmaferzis nem hatkony.
Szaliciltmrgezs. Toxikus adagja egynenknt vltoz, ltalban 150 mg/kg egyszeri adagnl tbb. A
mrgez hatsok megjelense adagfgg. Jellemz a gyors felszvds s megoszls, csekly fehrjekts s a
mjbeli lebomls. A heveny mrgezs slyossga adagfgg, s sszefgg a szrumszinttel. Enyhe mrgezsre
150300 mg/kg, kzepesen slyos mrgezsre 300500 mg/kg, letveszlyes mrgezsre tbb mint 500 mg/kg
bevtele utn szmthatunk. Krnikus mrgezs esetn is szoros az sszefggs a szedett adaggal, de gyakran
mr alacsonyabb szinteknl kialakul, s az egyb alapbetegsgek jobban befolysoljk.
500750 mg/l szrumszint: enyhe mrgezs, centrlis hatsok (hyperventilatio, alkalosis, flzgs, fejfjs,
hnyinger, zavartsg);
7501000 mg/l szrumszint: kzepesen slyos mrgezs, a fenti tnetek, valamint anyagcsere-vltozsok
(hypoglykaemia, szrumntriumszint emelkeds, kiszrads, ionveszts, metabolikus acidosis);
1000 mg/l szrumszint: letveszlyes mrgezs, a fenti tnetek, valamint letveszlyes szvdmnyek
(vrzsek, coagulopathia, hyperpyrexia, grcsk, arrhythmik, mj- s veseelgtelensg, lgzscskkens,
keringsmeglls).
A kezels tneti. Acidosis esetn fontos az alkalizls, hyperthermia esetn a fiziklis hts, a
gyomornylkahrtya vdelme (sucralfat, protonpumpagtl). A haemodialysis kezels javallata a 750 mg/dl
feletti szrumszint, az letveszlyes szvdmnyek s a hagyomnyos kezelsre nem reagl anyagcsereromls.
Heveny tladagols esetn a vgzetes kimenetel viszonylag ritka, jellemzen arrhythmihoz trsulhat, vagy a
mrgezs s a hossz krhzi kezels szvdmnyeihez: tdgyullads, hypotonia miatti vrelltsi zavarok,
sepsis, sokszervi elgtelensg (MOF). A tladagols szv- s rrendszeri s kzponti idegrendszeri tnetekben
nyilvnul meg. Szv- s rrendszeri hatsok (ltalban a tpusos vegyleteknl tapasztalhat, elssorban a
fenotiazinoknl): tachyarrhythmik, megnylt QRS- s PR-szakasz, hossz QT-szindrma, torsades de pointes,
kamrai tachycardia, valamint a hypotensio. A kzponti idegrendszeri elvltozsokra a depresszi, az alfa-
adrenerg blokd ltal okozott szk pupillk, az extrapiramidalis dystonis reakcik jellemzek, amelyek terpis
adagok mellett is megjelenhetnek. Ezek oka a centrlis dopaminerg jelfog blokd. A hszablyozs zavarnak
s a grcskszsg megnvekedsnek oka tisztzatlan. Enyhe mrgezs esetn a tudatllapot beszkl, a
pupillk szkek, a beteg hypotonis. A br s a nylkahrtyk szrazsga, a tachycardia s a vizeletretenci
antikolinerg hats jelei. A clozapin paradox mdon hypersalivatit okoz. Slyos mrgezs esetn az emltett
tnetek mellett a hhztarts zavara, elssorban hyperthermia is megjelenhet.
Kezels: ntrium bikarbont, az elektrolitzavarok rendezse, majd szksg esetn cardioversio vagy pacemaker.
Az Ia szerek alkalmazsa kerlend. Lidocain adhat kamrai tachycardia esetn. Hypotensio esetn
folyadkptls, dopamin, illetve noradrenalin.
Szabad lgt biztostsa, szksg esetn szedls, folyamatos EKG-ellenrzs, lgzsdepresszi esetn szksg
lehet llegeztetsre, folyadk- s elektrolitptls, szvdmnyek kezelse (elssorban fertzs, grcs esetn
benzodiazepinek adsa clszer). Az akut dystonis reakcik viszonylag hamar jelentkeznek, rinthetik a nyak,
az arc, a nyelv, az llkapocs, a szem, a has s a paravertebralis izmokat. Enyhbb esetekben a kezels
794
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A szerek szrumszintjnek meghatrozsa nem segt a kezels kivlasztsban. A kezels tneti, antidotuma
nincs, az eltvoltsi technikk nem hatsosak. Megnylt QT-szakasz esetn alkalizls ntrium bikarbonttal,
lnyeges az elektrolitzavarok rendezse s a hyperthermia cskkentse akr invazv ton is (peritonealis dialzis
httt folyadkkal). Terpis gygyszerszeds esetn is jelentkezhet a nem ritkn vgzetes kimenetel
szvdmny, a neurolepticus malignus szindrma. Leggyakrabban a kezels els hetben jelentkezik, vagy nagy
adag egyszeri bevtelekor. Jellemzi: tudatzavar, izomrigidits, hyperthermia, izzads, lakttacidosis,
rhabdomyolysis. Ilyen esetben a legfontosabb az akr 42 C fl emelked testhmrsklet cskkentse,
szksg esetn a narkzis kiegsztse izomrelaxcival, amely az izmok remegse miatti htermelst sznteti
tnetileg, ion- s folyadkptls; gygyszeres kezels: bromocriptin, dantrolen.
Ltiummrgezs. A ltium antipszichotikus hatst nem pontosan ismerjk. Kezelsi tartomnya szk, jl
felszvdik a gyomorbl s a vkonyblbl, nem ktdik fehrjhez, megoszlsi tere: 0,61,0 l/kg, felezsi ideje
(12, majd 22 ra), nem metabolizldik, jelents hnyada a vesn keresztl rl. Igen kis mennyisgben a
szklettel, verejtkkel is kivlasztdik, s kivlasztdik az anyatejbe is. Ltiummrgezsben fontos szerepet
jtszhatnak egyb gygyszerek is, amelyek lasstjk az rlst, gy akutan magasabb szrumszinteket
szlelhetnk, s tladagolsos tnetek is megjelenhetnek (pl. ACE-gtlk, clonazepam, diazepam, thiazid s
kacsdiuretikumok, MAO-gtlk, NSAID-ok, olanzapin, fenotiazinok). Az idlt ltiummrgezs gyakoribb, mint
a heveny. Ennek oka elssorban egyb betegsgek (pl. dehidrci), azonban a ltium gtolja az ADH-t, ezrt
jelents a folyadkveszts (diabetes insipidus), a szrum ltiumszintje n, gy terpis adagok mellett is
kialakulhat mrgezs. A ltiumnak antithyreoid hatsa is van, ezrt myxoedems coma is megjelenhet. A
hypothyrosis s a ltiummrgezs kzponti idegrendszeri tnetei megegyeznek. Heveny mrgezst tbb mint 40
mg/kg bevtele okozhat.
Tnetek. Heveny mrgezsben korn gyomor-bl rendszeri tnetek jelentkeznek, amelyeket kzponti
idegrendszeri tnetek kvetnek. Hnyinger, hnys, szklt tudat, tremor jelentkezik enyhe mrgezs esetn.
Kzepesen slyos esetben agitlt llapot, delrium, hyperreflexia, hypertonia, beszdzavar, nystagmus, ataxia,
izomrngsok. Slyos esetben coma, bradycardia, grcsk, hyperthermia, hypotonia a vezet tnetek,
choreiform mozgsok is megjelennek. Krnikus mrgezs esetn a gyomor-bl rendszeri tnetek hinyoznak, a
neurolgiai tnetek a jellemzek.
A ltium terpis szrumszintje 0,81,25 mEq/l (mol/l). Krnikus mrgezs s enyhe akut mrgezs esetn a
szrumszint 1,5 mEq/l. Kzepesen slyos mrgezskor 1,53,0 mEq/l szrumszintet mrnk, mg slyos
mrgezs esetn a szrumszint tbb mint 3 mEq/l. Heveny mrgezs esetn a klinikai tnetek nem mindig
prhuzamosak a szrumszinttel.
Kezels. A tneti kezels mellett fontos a beteg megfelel hidrlsa, a vizeletkivlaszts lehetleg 13
ml/kg/ra legyen. Csak ltium bevtele esetn az orvosi szn adsa felesleges. Blmoss mindig javasolt, ha
folyamatosan nveked szrumltiumszintet mrnk, vagy retard ksztmnyt vett be a beteg. Az oki kezels a
haemodialysis, ennek javallatai a kvetkezk:
A dialzist mindaddig folytatnunk kell, amg a szrum ltiumszintje 1 mEq/l al nem cskken, de 6 rval a
dialzis kezels utn a szrumltium ismtelt ellenrzse szksges a redisztribci miatt.
Digitalismrgezs. Digitalismrgezssel nem csak gygyszerbevtel sorn kell szmolnunk, hanem bizonyos
nvnyek (tiszafa, gyszvirg, leander, mjusi gyngyvirg) vletlen, esetenknt szuicid szndk lenyelse
kapcsn is. A varangyos bkk ltal termelt bufotoxinnak is van digitalisszer hatsa. A szer jellegzetesen a
795
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
vkonyblbl szvdik fel, ktrekeszes, vltoz idej megoszls, amely miatt a tl korai szrumszintmrs
hamis eredmnyt adhat, jelents mennyisg ktdik a vzizmokhoz, de a szvizom-vzizom arny
kiszmthatatlan, a szvizom-plazma arny kb. 30:1. Az eliminci lehetsge csekly, valamint jelents
enterohepaticus krforgs (orvosi szn ismtelt adsa).
A mrgezs tnetei heveny esetben: hnyinger, hnys, hyperkalaemia, ritmuszavar. p szvizom esetn blokk,
kamrai extrasystole, esetleg idionodalis ritmus, beteg szv esetn kamrai arrhythmia, akcelerlt ritmus,
kamrafibrillci, tdbetegsg esetn pitvari autonmia a jellemz. Emiatt minden digitalismrgezett betegen el
kell vgeznnk a szv ultrahangvizsglatt akutan, az llapot felmrse miatt. Az idlt mrgezs jellemzje a
sznltszavar, a gyengesg, a hypokalaemia, a hypomagnesaemia s a ritmuszavar. A digoxin terpis szintje
0,52 ng/ml, a digitoxin 1030 ng/ml. Tladagols gyanja esetn a szrumszintet a gygyszer bevtelt
kveten 612 rval kell mrni.
A kezels clja ketts: minl kevesebb digitalis jusson el a szvizomhoz, s a szvizom rzkenysgt a digitalis
irnt cskkentsk. Erre tbb lehetsg jhet szba:
Akut: Fab (fiolk) = bevett mennyisg (mg) 0,8/0,6 (a bevett tablettamennyisg kb. 40%-a).
Krnikus: Fab (fiolk) = szrumszint 0,6 testslykg/1000/0,6. (A 0,6-os szorz a megoszlsi trfogatot (Vd)
jelli.)
Klinikai tnetek. Szv- s rrendszeri mrgezsre utal a hypotonia s a hypoperfusis szindrma, a bradycardia,
az AV-blokk, a pangsos szvelgtelensg s a szv eredet shock. A nem szelektv szrmazkok, illetve
nagyobb adag esetn a bta2-szelektv szerek is bronchospasmust okozhatnak, dyspnoval, lgzsi elgtelensg
tneteivel. A kzponti idegrendszeri tnetek kzl elssorban a tudatzavar, az epileptiform grcs, a
lgzsdepresszi s a lgzsbnuls emelhet ki, amelyek elfedhetik a gyakran kialakul hypoglykaemia
tneteit.
A krisme a krelzmnyi adatok s a klinikai kp alapjn llthat fel, ktsges esetekben toxikolgiai
vizsglattal megersthet.
A kezels elssorban tneti, de a glukagont tekinthetjk antidotumnak. Bradycardia esetn az els vlasztand
szer az atropin 0,010,03 mg/kg adagban iv. E kezelsre nem javul bradycardia s hypotonia esetn 510 mg
glukagon bolus adsa javasolt, amelyet infziban 15 mg/ra adagban folytathatunk. Bronchospasmus esetn
inhalcis hrgtgtk javasoltak. A bikarbont adsnak javallata megegyezik a TCA-mrgezsben lertakkal.
A propranolol, e csald legtoxikusabb tagja ersen lipofil, megoszlsi trfogata nagy, ezrt a klnbz
796
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
extracorporalis kivonsi technikk nem jnnek szba. A relatv kis megoszlsi trfogat, hossz felezsi idej
szerek (acebutolol, atenolol, nadolol, sotalol) haemoperfusival vagy haemodialysissel eltvolthatk.
Mivel a hrom f csoport eltr hats, ezrt tladagols esetn is ms-ms vezet tnetek llhatnak eltrben:
Benzothiazepinek (diltiazem): hatsai tmenetet kpeznek a verapamil s nifedipin kztt, nagy adagban
mindkt tpus tnetet okozhatja.
A tneti kezels mellett szba jnnek fajlagos kezelsek is, gymint nagy adag kalcium-klorid, glukagon,
kalciumrzkenytk (levosimendan), 4-aminopyridin, glkz-inzulin euglykaemia, plazmaferzis. Elsrend a
vegetatv rtkek biztostsa, amellyel prhuzamosan kell megkezdeni a specifikus kezelst. Kalcium-klorid,
kalcium-glukont 12 g iv. bolusban, nhny perc alatt, amely 510 percenknt ismtelhet. A megengedett
legnagyobb adag 10 g. Ha a ritmuszavart a kalcium adsa jl befolysolja, akkor folyamatos infziban
adagolhat (2050 mg/kg/ra). A magnzium ptlst is hasonl temben kell folytatnunk. A glukagont a bta-
blokkol-mrgezsnl lertakkal megegyezen kell adnunk. Inzulin s glkz egyttes adsa pozitv inotrop
hats, de a vrcukorszintet folyamatosan ellenriznnk kell. A vazoaktv szerek kzl a dopamin s
noradrenalin ajnlott. Az amrinon a cAMP kpzdst fokozza a foszfor diszterz-3 gtlsa rvn. Adagolsa 1
mg/kg bolusban, majd 6 g/kg percenknt. Szba jhet a 4-aminopyridin, ezzel kapcsolatban
verapamilmrgezsben kevs a tapasztalat. A szerek nagy fehrjektdse miatt a plazmaferzis szba jn,
amellyel kapcsolatban vannak hazai eredmnyek is. Szmos kalciumcsatorna-blokkol szer elhzd hats, n
retard ksztmny, ilyenkor fontos lehet a blmoss. A szvre hat szerek kzl a legtbb vgzetes kimenetel
ngyilkossg ezekhez a szerekhez ktdik.
797
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A heveny koffeinmrgezs is hasonl klinikai tnetekkel jr, ilyen esetben a toxikolgiai vizsglattal lpozitv
theophyllinszintet mrhetnk.
A kezels els lpse a vegetatv paramterek biztostsa, s ezzel egyidejleg kell vgeznnk a specifikus
kezelst. Profz hnyskor dopaminantagonista, 5-HT3-antagonista adsa javasolt. Hypotonia, tachycardia s
egyb tachyarrhythmia elssorban a bta-adrenerg serkents miatt alakul ki, ezrt bta-blokkolk alkalmazsa
indokolt. Fontos a szerek vatos hasznlata asthms beteg esetn. Els lpsknt propranololt adjunk kis
adagban 0,010,03 mg/kg iv., mely 510 perc mlva ismtelhet. A teljes bta-blokd 0,2 mg/kg adagnl
jelentkezik. Ha elrhet, inkbb javasolt az esmolol, amely rvid felezsi idej szer, ezrt csak folyamatos
infziban adhat. A kezdeti telt adag 500 g/kg/1perc, amelyet 50100 g/kg/perc adagban folytassunk.
A theophyllin megoszlsi trfogata kicsi (0,5 l/kg), ezrt mind haemoperfusival, mind haemodialysissel
eltvolthat. A kezels javallatai: gygyszerre nem reagl tnetek, gyorsan roml klinikai llapot, idlt
mrgezsben 60 mg/l szrumszint felett. Enteroszolvens kiszerels bevtele esetn javasolt a blmoss.
Asphyxit kivlt szerek okozta mrgezsek. Az ehhez a csoporthoz tartoz szerek kzl a szn-monoxid s a
methemoglobinkpzk elsrend fontossgak.
Enyhe mrgezs esetn a tnetek kezdetben atpusosak: fejfjs, hnyinger, hnys, rossz kzrzet a jellemz.
Kzepesen slyos mrgezs esetn e tnetekhez az als vgtagi izmok bnulsa trsul, a tudatzavar mlyl,
szvbetegben angins panaszok jelennek meg, inkontinencia lphet fel. Slyos mrgezs esetn eszmletlensg,
coma, halmozott grcsroham, slyos szvritmuszavar, agyoedema jelentkezik, amelyek gygyulsa nem ritkn
maradand tnetekkel jr egytt. Krnikus mrgezsre jellemz, hogy a karboxihemoglobin szintje alacsony
marad (812%). Ha a beteg elhagyja a gzteret, akkor az llapota javul, fejfjsa elmlik, majd a gztrbe
trtn visszatrs utn a tnetek ismtelten jelentkeznek.
Kezelse elssorban tneti. A gztrbl val kiments csak megfelel felszerelssel (lgzkszlk) lehetsges.
Oxign adsa, szksg esetn llegeztets indokolt. 100%-os oxign bellegeztetse 6 rrl 1 rra cskkenti a
COHgb flletidejt. Hiperbrikus oxignkamrban (100% oxign 23 atm. nyomson) a COHgb fl letideje
20 percre cskken. Mindezek mellett az agyoedema cskkentse is szksges. Tarts eszmletlensg esetn
gondoljunk crush-szindrma kialakulsra (szrum-CK s mioglobinszint meghatrozsa).
Toxikus alkoholok. Az alkohol 80%-ban a vkonyblbl szvdik fel. Nagy mennyisg tmny alkohol
fogyasztsa a pylorus spasmust okozza, ami kslelteti a gyomor rlst. A felszvds fgg az alkohol
fajtjtl, az alkohollal egytt fogyasztott telektl, gygyszerektl is. Optimlis krlmnyek kztt az
elfogyasztott mennyisg 8090%-a 3060 percen bell felszvdik. Az elfogyasztott alkohol kb. 90%-a
enzimatikus oxidcin megy keresztl, 10%-a rl bontatlanul a vesn, a tdn s az izzadsgon keresztl. Az
alkohol a mjban bomlik le, amelyben legfontosabb szerepe az alkoholdehidrogenz enzimnek van. Normlis
enzimaktivits esetn a vralkoholszint rnknt 1520 mg/dl-rel cskken.
798
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Az ASTRUP-vizsglat slyos llapot betegben (GCS < 10, PSS: 2,3) ktelez. Ozmolris s anionrs (osmolar
s anoin gap) szmtsa javasolt, hiszen emelkedett ozmolris rst okozhat pldul a glikolok s egyb toxikus
alkoholok fogyasztsa is. Nvekedett anionrst okozhat pldul a metanol, az etilnglikol, az INH, a theophyllin
is. Ozmolris rs: mrt-kalkullt ozmolalits (normlis rtk 5-+5), kalkullt ozmolalits: 2Na v. glkz/18 +
BUN/2,8 = 290 mOsml/l (Na meq/l, glkz s BUN mg/dl), anionrs: Na-Cl-HCO3, normlis rtk 812 meq/l.
2,03,0: ntudatzavar;
Kezels. A vitlis mkds biztostsa elsdleges feladat, intubls, llegeztets is szksges lehet. Lnyeges a
megfelel hidrltsgi llapot, mert az alkohol hgyhajt hats. Rendszeres alkoholfogyasztknl 100 mg
tiamin, illetve 1 g magnzium-szulft adsa ajnlott. A gyomor kirtsnek csak akkor van rtelme, ha az
ellts az utols alkoholfogyasztstl 1 rn bell trtnik. Ha azonban a gyomor motilitst s rlst lasst
tpllk egyidej bevitele trtnt, akkor biztostott lgutak mellett vgezzk el a gyomormosst. Az
alkoholmrgezsnek antidotuma nincs. Jelents mennyisg alkohol fogyasztsa esetn, mivel az alkohol
megoszlsi tere kicsi, haemodialysis kezels szba jn.
799
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
s hasnylmirigy-gyullads is kialakulhat. Felezsi ideje 1220 ra, etanol jelenltben 3035 rra nhet. Hzi
gyrts alkoholokban fordulhat el, nem ritka a tmeges mrgezs.
Izopropil-alkohol fogyasztsa esetn etanolszer mrgezsi kpet tallunk. A szrum kreatininszintjnek akut
megemelkedse a karbamid-nitrogn-szint emelkedse nlkl nem ritka, amelynek oka az aceton megjelense.
Toxikolgiai vizsglatok s kezels. Ha a szrum etilnglikolszintje 20 mg/dl felett van, akkor az antidotum
kezels (etanol) ktelez. 50 mg/dl-es szint felett a haemodialysis abszolt javallat, antidotum kezelssel egytt.
Hasonl szintek rvnyesek metanolmrgezsben is. Mivel a specilis szintmrsre nincs mindig lehetsg, a
kvetkez gyakorlat javasolt:
Etanol adsa akkor javasolt, ha a plazma etilnglikol- vagy metanolszintje tbb mint 20 mg/dl, s a kvetkezk
kzl legalbb kett eltrs fennll:
szrumbikarbont 20 mEq/l,
Az etilnglikol kimutatsra alkalmas a vizelet Wood-lmps vizsglata is (hossz hullmhossz UV-fny, 366
nm). Az etilnglikolba fluoreszkl anyagot kevernek, s ha a vizelet a Wood-lmpa fnyre fluoreszkl, az az
etilnglikol jelenltt igazolja. Pyridoxin s tiamin adsa 100 mg napi adagban javasolt. Metanolmrgezsben
leucovorin adsa 650 mg/napi adagban javasolt. Haemodialysissel sikerrel eltvolthatk a toxikus alkoholok.
Gombamrgezs. Nem a ks a bns, ha sebet ejt! Ez a mondat vonatkozik a gombk okozta mrgezsekre is,
hiszen a tlzott nbizalom, a gondatlansg vezethet oda, hogy csaldok halnak meg gombamrgezsben. A
gombknak csak mintegy 3%-a mrgez, ez kisebb szm, mint a mrgez nvnyek arnya a nem
mrgezekhez kpest. A mrgezseket a gombk ltal termelt toxinok okozzk, nem az l gombasejtek. A
mrgezseknek kt fajtja van: az egyik a mycetismus, amelyet a gombkban lv toxin okoz, a msik a
mycotoxicosis, amelyet az lelmiszerekben elszaporod mikroszkopikus penszgombk mreganyagai okoznak.
Nem minden olyan megbetegedst nevezhetnk gombamrgezsnek, amelyet gombs tel fogyasztsa okoz. A
nagyobb mennyisgben fogyasztott gombs tel gyakran okoz emsztrendszeri panaszokat, mivel a gombk
sejtfalnak anyaga, a kitin nem emszthet. Klnsen a rostos tnk okozhat panaszt, ezrt pldul a
szegfgombt csak tnk nlkl rusthatjk. A gomba knnyen roml lelmiszer, gyakran okoz telmrgezst,
amelyrt nem a gombatoxin a felels, hanem a baktriumok s a boml gombafehrjkbl felszabadul biogn
aminok.
A valdi gombamrgezst klnbz vegylettpusba sorolhat gombatoxinok okoznak, amelyek csak bizonyos
gombafajokban vagy -csoportokban fordulnak el.
A gombamrgezsek krismzsben igen fontos szerep jut a gombatoxikolgusnak, aki az telben, illetve a
gyomormos folyadkban lv gombk sprit felismeri. Az amatoxinszintet ELISA-vizsglattal mrjk. A
gombamorfolgiai s szrumszintvizsglatokat a helyi NTSZ laboratriumai, illetve az OTI vgzi
folyamatosan. A 14.16. bra a gombamrgezsek elklnt krismzsnek lpseit mutatja be.
800
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Ciklopeptid csoport. A legveszlyesebb mrgezst a gyilkos galca (Amanita phalloides) s nhny rokon faja
okozza. Ehhez hasonl sejtmrget tartalmaz a feny tkegomba (Galerina marginata) s egyes zlbgomba
fajok is (Lepiota). Hromfle toxincsoportot tartalmaz: amanitint, falloidint, virotoxint. Ezek olyan ciklikus
oligopeptidek, amelyeket a szervezet nem tud lebontani. Az amanitin hatsa a sejtek DNS-tl fgg RNS-
polimerznak gtlsn alapul, s a sejtekben ennek kvetkeztben megsznik a fehrjeszintzis. Csak a
melegvr llatok RNS-polimerzra hat, ezrt tves az a vlekeds, hogy amelyik gombt megrgta a csiga, az
nem mrgez. Humn mrgezsben az amanitinnek van jelentsge. A mrgezs hrom szakaszban zajlik: 1.
gyomorronts, 2. ltszlagos remisszi, 3. mj- s veseelgtelensg.
Mrgez adag: 0,1 mg/kg, vagy 12 gombakalap elfogyasztsa hallos mrgezst okozhat.
Tnetek. A lappangsi id 1220 ra is lehet, amelyet hnyinger, hnys hasmens kvet. A hasmens
koleraszer, a beteg 68 liter folyadkot is veszthet. Ilyenkor mr orvoshoz fordulnak, ezrt fontos, hogy
felmerljn a gombamrgezs krismjnek lehetsge. Megfelel hidrlsra s tneti kezelsre a betegek
llapota rendezdik, s ltszlagos tnetmentes szakasz kvetkezik, majd 4872 rval a gombs tel
elfogyasztsa utn alakul ki a mj- s a veseelgtelensg. A vralvadsi rendszer zavara, icterus,
encephalopathia, oligo-anuria figyelhet meg. Ezt az llapotot a hosszan elnyl gygyuls szakasza kveti. A
mrgezs hallozsa 2040%.
801
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Gyromitrin csoport. Hossz lappangsi idej mrgezs a giromitra szindrma, amely mjkrosts mellett
idegrendszeri tnetekkel is jr. Okozja, a reds papsapkagomba (Gyromitra esculenta) tavasszal terem (a
gyilkos galca nyr vgn s sszel). A gyromitrin a mj piridoxalfoszft koenzim s az agy gamma-hidroxi-
vajsav gtlja, hre s hosszabb trols alatt elbomlik, hatstalann vlik. A mrgezs lefolysa hasonl az
isoniazid (INH) mrgezshez. Hallos adag: 2040 mg/kg.
Tnetei a hnys, a hasi fjdalom, a vizes hasmens, a delrium, a halmozott grcsrohamok, a coma, a
haemolysis, a methaemoglobinaemia, esetenknt a mjelgtelensg. Kezelse hasonl a gyilkos galca okozta
mrgezshez, kiegsztve B1- s B6-vitaminnal, amelyek antagonistaknt viselkednek.
Muszkarin szindrma. A muszkarin szindrma nevt a lgyl galcrl (Amanita muscaria) kapta, mivel ebbl
izolltk elszr a muszkarin hatanyagot. Egyes susulyka gombk (Inocybe) s a fehr tlcsrgomba
(Clitocybe) tartalmaz nagyobb mennyisgben muszkarint nhny amanita fajon kvl (Amanita citrina, A.
gemmata, A. pantherina). Fknt paraszimpatikus idegrendszeri tnetek jelentkeznek: izzads, remegs,
hasgrcs, knnyezs, nylfolys. A muszkarin acetilkolinszterz-gtl, mivel ennek szerkezeti analgja.
Atropinnal kezeljk.
Pszilocibin szindrma. A pszilocibin szindrmt, amelynek elssorban hallucinogn tnetei vannak, a pszilocin,
pszilocibin s beocisztin okozza. Ezek a szerek szerotoninantagonistk, s LSD-analgok. Ilyen mrgezst
okoznak a Psilocybe (badargomba), Panaeolus (trgyagomba) fajok, a citromgalca (Amanita citrina), valamint
a kk szn susulyka (Inocybe cyanescens), a lng- (Gymnopilus) s a csengettygombafajok (Pluteus
salicinus). Rvid lappangsi idt kveten slyos pszichotikus tnetek jelentkeznek, az Egyeslt llamokban
tudatosan hasznljk kbtszerknt. Mexikban az aztk papok ezekkel a gombkkal kbtottk el
emberldozataikat kivgzs eltt. si nevk istenek hsa. Mrgez adagja 4060 gomba. Kezelse tneti.
Paxillus szindrma. A paxillus szindrma okozja a begngylt szl clpgomba (Paxillus involutus), amelyet
nem kzvetlenl toxin okoz, hanem a szervezetben immunreakcit vlt ki, ennek kvetkezmnye a haemolysis.
Kezelse tneti.
802
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
tintaszag (A. praeclaresquamosus) csiperke, nagy dggomba (Entoloma sinuatum) s rokon dggombafajok,
retekszag fakgomba (Hebeloma sinapizans), egyes nagy zlbgomba fajok, csps z pereszkefajok
(Tricholoma), csps tejel- s galambgombk, mrgez tinrufajok (Boletus calopus, B. radicans, B. satanas),
keser z knvirggombk, feketed nedgomba (Hygrocybe conica), rossz szag s rossz z flkefajok
(Collybia confluens, C. hariolorum).
IRODALOM
1. Karsch, S.: Pathology of Drug Abuse. CRC Press, Boca Raton, USA, 2009.
2. Klaassen, C.: Casarett & Doulls Toxicology. The Basic Science of Poisons. McGraw-Hill, New York, 2008.
3. Olson, K.R.: Poisoning and Drug Overdose. Appleton & Lange, Stamford, USA, 2007.
A daganatos betegek tbbsge betegsge sorn legalbb egy alkalommal srgssgi elltst ignyel. A
srgssgi elltsban az alapbetegsg, vagy a kemo- s a sugrterpia szvdmnyeivel tallkozhatunk,
amelyek gyakran jelentkezhetnek egyttesen. A beteg panaszainak s tneteinek rtkelse sorn figyelembe
kell vennnk a helyi tumorhatst, a biokmiai, a hematolgiai vltozsokat, illetve a kezelssel kapcsolatos
panaszokat s tneteket.
Az elmozdulssal nem jr, s a test slynak ki nem tett trst hagyomnyos mdon kell kezelnnk.
Neurolgiai tnetek, a csp s a femur trse krhzi elltst tesz szksgess.
803
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
A trfogat nvekeds utn erltetett sdiuresis szksges (2 rnknt 80100 mg furosemid), amely nveli a
kalcium kivlasztst.
Kalcitonin adhat 612 rnknt 48 E/ttkg subcutan vagy intramuscularisan a kalciumszint 24 rnknti
ellenrzsvel.
A csont reszorpcijt gtl biszfoszfontok kezdeti hatsa mr 1248 ra mlva szlelhet, tarts hats 24 ht
alatt jelentkezik. Ha a mentlis llapot, vagy a vesemkds romlik, illetve ha a beteg nem tri az infzis s
hgyhajt kezelst, akkor dialzis javasolt.
804
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Ectopis ADH-t szekretl tumorban excesszv a Na+ kivlasztsa (au UNa > 30 mEq/l) hyponatraemia alakul
ki, cskken a szrum ozmolaritsa. A hyponatraemia a hypercalcaemia utn a leggyakoribb elektroliteltrs
onkolgiai betegekben.
Elssorban a neurolgiai tnetekben jelennek meg: anorexia, hnyinger lehet a bevezet tnet, amelyhez ksbb
fejfjs, convulsio csatlakozhat, slyos esetekben coma lp fel. 105 mmol/l Na+-szintnl tnusos, clonusos
rohamok jelentkeznek, amelyek hipertnis soldattal cskkenthetk. Foklis rohamok kialakulst is
szlelhetjk.
A kezels alapja a vzbevitel cskkentse. A hipertnis soldatot vatosan kell adnunk, hogy elkerljk a gyors
vltozst, amelynek veszlye az ozmotikus demyelinisatis szindrma (teme 0,5 mmol/l/ra) az els 24 rban
nem lehet nagyobb mint 10 mmol/l.
9.2.3. Mellkvese-elgtelensg
A mellkvesekreg elgtelensge a tumor, annak ttte, esetleg glkokortikoid kezels miatti szuppresszi
kvetkezmnye. Funkcionlis mellkvese-elgtelensg jelentkezhet fertzs sorn, metabolikus krosodsban
vagy balesetben.
Fontos a megelzs, a bsges hidrls, allopurinol adsa. Mrlegelend az urt-oxidz (rasburicas) kezels s
az alkalizls. Az intenzv kezels hidrlsbl s a vrkmiai eltrsek, illetve azok kvetkezmnyeinek
kezelsbl ll.
Tnetek. A leggyakoribb tnet a lz. A fiziklis vizsglat sorn valamennyi testnyls nylkahrtyjt meg kell
vizsglnunk, de a neutropenis betegek esetn a rectalis digitalis vizsglat ellenjavallt. Lgti tnetek esetn a
fiziklis vizsglat mellett radiolgiai vizsglat is szksges. Fontos a br vizsglata, akut leukaemis betegeknl
a perirectalis terlet ellenrzse. Lz esetn hemokultra (perifris vnbl s/vagy centrlis vns kanlbl)
indokolt. Szklettenyszts akkor szksges, ha a krelzmnyben hasmens is szerepel. Gyakran a fertzs
egyetlen tnete a lz. Ha az abszolt granulocytaszm kisebb, mint 100/l a betegek tdben bacteriaemia
alakul ki. Fehrvrsejtek hinyban a gyullads klasszikus jelei hinyoznak, a neutropenis betegek fertzsei
tnetszegnyek. Bacteraemiban a leggyakoribb Gram-pozitv krokoz a Streptococcus viridans s a
Staphylococcus aureus. Ms esetekben Gram-negatv a krokoz, pldul E. coli, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa.
Kezels. Az elsdleges antibiotikum megvlasztsa a kockzati csoporttl fgg. Nagy kockzat esetn
ceftazidin, vagy cefetim, vagy carbapemem (imipemem vagy meropemem), vagy piperacillin-tazobactam
javasolt. Kanllel sszefgg fertzs gyanja, illetve MRSA-fertzs esetn glikopeptid javasolt (pl.
805
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A vszes llapot beteg elltsa
Hyperviscositas tnetcsoport
A vr alakos elemeinek, vagy kros fehrjknek nagyfok szaporulata fejfjssal, szdlssel, hnyingerrel jr
srgssgi tnetcsoportot, az n. hyperviscositas szindrmt okozhatja. A dehidrci ennek tneteit fokozza. Ez
kezeletlen esetben akr tudatzavarhoz s comhoz is vezethet. Akut leukaemik, idlt myeloproliferativ
szindrmk esetn a jelentsen emelkedett fehrvrsejtszm, esszencilis thrombocythaemiban a kritikus
mrtk thrombocytaszaporulat a teljes vr viszkozitst jelentsen nveli. Akut leukaemikban 100 G/l felett,
krnikus myeloid leukaemiban 300 G/l feletti fvs.-szm esetn a leukostasis gyakoribb. Ezzel szemben CLL-
ben mikrokeringsi zavar csak jval 500 G/l feletti sejtszm esetn vrhat. Kros fehrjk felszaporodsa a
plazma viszkozitsnak nvekedst okozza, ennek kvetkeztben n. plazma hyperviscositas szindrma
alakulhat ki. Ez leggyakrabban Waldenstrm-fle macroglobulinaemiban s myeloma multiplexben fordul el.
Kezels. Klinikai tnetekkel jr esetekben a citaferzis (leuko-, illetve thrombocytaferzis), illetve plazma
hyperviscositas szindrma esetn a plazmaferzis letment, de a beteg helyzett csak tmenetileg javtjk, a
cita- vagy plazmaferzist kemoterpinak kell kvetnie.
9.3.2. Thromboembolia
A thromboembolia a tumoros betegek msodik leggyakoribb halloka. Kezdeti stdiumban a tumoros betegek
15%-ban, elrehaladott esetekben a betegek 50%-ban fordul el. A hypercoagulabilitsban a protein-C,
protein-S s az antitrombin-III cskkense jtszik szerepet. A kemoterpia, az invazv beavatkozsok (a tarts
nagyvna-katter) nvelik a thrombosis kockzatt. A koagulcis aktivits fokozza, az antikoagulns kezels
cskkenti a tumor elrehaladst. Kezelsknt kis molekulatmeg heparin szksges. Warfarin megfontoland.
Thrombolyticus kezels nem ajnlott. Tdembolia hemodinamikai stabilits mellett nem frakcionlt heparint
ignyelhet. Hemodinamikai instabilits s a jobb szvfl thrombusa esetn a thrombolyticus kezels
mrlegelend. Nagyvna-katter tarts hasznlata miatt kialakult thrombosis esetn helyileg kis adag
thrombolyticus kezels alkalmazhat.
A fjdalom csillaptsra nagy hats szerek szksgesek. Leggyakrabban az 1-2%-os morfin, morfin-szulft
tabletta, fentanyl tapasz, tramadol, dihydrocodein az alkalmazott fjdalomcsillapt. A fjdalomcsillaptk
mellkhatstl, az esetleges lgzsmegllstl val flelem lehet az oka annak, hogy nem megfelel
gygyszert, nem megfelel adagban adnak.
A legtbb kemoterpis szer intravns alkalmazsa helyi gyulladsos reakcit okozhat, amely helyi elltst tesz
szksgess. Allergis reakci esetn sor kerlhet antihisztamin, szteroid, slyos esetben epinephrin adsra.
Renalis s urolgiai elvltozsok kzl srgssgi elltst ignyel a hlyagvrzs, az elzrds s a fertzs.
Hlyagvrzs tumorterjeds, kemoterpia, radioterpia s fertzs esetn jhet ltre. Els beavatkozsknt
hlyagkatter felhelyezse, folyamatos vrzscsillapts, endoszkpos vizsglat szksges. Intravesicalisan
alkalmazhatunk prosztaglandint, fenolt, ezstnitrtot, jeges soldatot, vrzscsillaptt. Az elzrdsos
nephropathia uterus- s prostatatumor terjedsvel, sszenyomsval, a retroperitonealis nyirokcsomk ttti
elvltozsval fgg ssze. A kemo- s a radioterpia retroperitonealis fibrosist okozhat. Elzrdst okozhat a
mechanikai elvltozsokon tl a neurolgiai rintettsg is. Mindkt vese elzrdsakor az uraemia megelzsre
a vizeletelvezets biztostsa szksges.
Irodalom
1. Szendri M., Vzkelety T.: Csont-zleti daganatok s daganatszer elvltozsok. Medicina, Budapest, 2007.
806
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. fejezet - Hatrterleti krdsek
Dr. Tulassay Zsolt
A heveny mellkasi fjdalom hirtelenl kialakul, vagy friss rohamot jelent. A heveny azt jelenti, hogy a beteg
perceken vagy rkon bell orvoshoz fordul. A mellkas azt a helyet jelenti, amelyet a beteg az ells mellkason
azonost a processus xyphoideus, a szegycsont, valamint a jobb s bal hnaljkzp kztti terleten. A heveny
mellkasi fjdalom olyan friss, jellemzen kevesebb, mint 24 rn t tart panasz, amely arra kszteti a beteget,
hogy azonnali orvosi segtsget krjen.
A mellkasi fjdalom tnet, amelynek htterben klnbz betegsgek fordulnak el. Az els ellt orvos
feladata a slyos, letveszlyes llapot felismerse, a gyors s a pontos krisme megllaptsa, a beteg
llapotnak stabilizlsa. A j krelzmny, a fiziklis vizsglat, a diagnosztikus s a kezelsi ajnlsok, az
elklnt krisme lehetsgeinek ismerete s alkalmazsa segti az orvost a mellkasi fjdalommal jelentkez
betegek elltsban. A mellkasi fjdalom rtkelsekor figyelembe kell vennnk a fjdalom klnbz
jellegzetessgeit: jelentkezsi helyt, jellegt, minsgt, kisugrzst, idtartamt, a kivlt s szntet
tnyezket, ms tnetekkel val kapcsolatt (lz, lgzs, haemoptoe stb.) s ha a fjdalom alkalomszeren
jelentkezik, a fjdalomepizdok gyakorisgt.
Stabil angina retrosternalis < 210 perc szort, g, fjdalom alatt terhels, hideg,
pectoris rgi, nyom papillaris kros rzelmi stressz,
kisugrozhat mkds zreje kora reggeli
nyakba, idpont,
llkapocsba, nitroglycerinre
vllba, bal karba megsznik
Instabil angina a helye azonos < 20 perc anginhoz az elzek a stabil anginhoz
lehet trsul mellett cskkent trsul tmeneti
terhelhetsg, szvelgtelensg
nyugalomban is is elfordulhat
jelentkezhet
807
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
hnys
808
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Irodalom
1. Eberli, F.R., Russi, E.W.: Chest Pain. In: Differential Diagnosis in Internal Medicine (ed.: Siegenthaler W.),
Thieme Verlag, New York, 2007. 218,
2. Grill, G.B., Hill, P.: Approach to chest pain. Emergency Medicine. McGraw-Hill, New York, 2004.
3. Lee T.H.: Chest Discomfort. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New
York, 2008, 87.
ber betegekben az agyllomny ingerlse semmilyen fjdalmat nem okoz, az agyburkok s a nagy erek
(elssorban a meningealis artrik) ingerlse viszont azonos oldalon fejfjshoz vezet.
rbetegsgek,
fertzsek,
a homeostasis zavarai,
Epiduralis vagy heveny subduralis haematoma. Elfordulhat fejfjs epiduralis vagy heveny subduralis vrzs
esetn is, de itt inkbb a vrzs trfoglal jellegbl fakad s sokszor gyorsan kialakul neurolgiai
gctnetek, illetve tudatzavar uralja a klinikai kpet. Epiduralis vrzst tompa, ers ts idz el. Legtbbszr a
koponyacsont bels oldaln fut arteria meningea media srl, a dura p marad, ezrt kerl a vr az epiduralis
trbe. Ritkbban vns eredet is lehet a vrzs a sinusok srlse rvn. Nagyobb erej s nagy sebessg
tompa ts vezet leggyakrabban subduralis vrzshez, amely vns eredet s trsul hozz az agy contusis
srlse is. Mindkt esetben idegsebszeti beavatkozst kell mrlegelnnk, trfoglal s slyos tneteket okoz
vrzs esetben srgssggel.
809
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Krnikus subduralis haematoma. Subduralis haematoma elfordulhat idlt formban is. Az idsebb beteg nem
emlkszik a fejet rt mrskeltebb erej tsre, amely ritkbban heveny, gyakrabban progresszv jelleg fejfjst
okoz s neurolgiai gctneteket is tallhatunk. Idegsebszeti beavatkozs itt is mrlegelend.
Ostorcsaps-trauma. A nyaki srlsek kzl az ostorcsaps-trauma vezethet heveny vagy idlt fejfjs
kialakulshoz. Ebben a fejfjsformban nincs megbzhat teszt a krismhez, csak a krelzmny alapjn
llthat fel a krisme. Nyaki srls esetn mindig gondolnunk kell a carotis vagy vertebralis dissectira is.
Posttraums fejfjs. Koponyatrauma utn azonnal vagy ksleltetve is kialakulhat posttraums fejfjs, amikor
semmifle traums intracranialis szvdmny nem bizonythat. Ilyen esetekben elssorban a tenzis fejfjs
kezelsben hasznlatos gygyszereket alkalmazhatjuk.
2.1.2. rbetegsgek
Nem traums intracranialis vrzsek. Hirtelen jelentkez, ers fejfjs esetn amit sokszor a beteg lete
legersebb fejfjsaknt emlt, mg akkor is, ha visszatr fejfjsai vannak! elsknt subarachnoidealis
vrzsre kell gondolnunk. A subarachnoidealis vrzsnek sokszor egyetlen tnete a fejfjs, de ksrheti
hnyinger, hnys, kialakulhat tudatzavar s neurolgiai gctneteket, illetve tarkktttsget is szlelhetnk. A
koponya-CT igazolhatja a vrzst, de negativitsa s alapos klinikai gyan esetn lumbalpunctio is javasolt. A
subarachnoidealis vrzsek 8085%-ban igazoldik saccularis aneurysma megrepedse, amelynek mielbbi
elltsa alapvet, mert az aneurysma ismtelt megrepedsbl ered jravrzs rontja a krjslatot. Igazolt
subarachnoidealis vrzs esetn idegsebszeti konzlium szksges.
Nem vrzett rmalformatik. A kpalkot eljrsok mind szlesebb kr alkalmazsval egyre gyakrabban
derl fny saccularis aneurysmkra vrzs nlkl. Ez lehetsget ad megelz mtti elltsra, amely nem
veszlytelen ugyan, de megakadlyozhatja a nagyobb kockzatot jelent subarachnoidealis vrzst. Nincs olyan
fejfjs-forma, amely egyrtelmen nem vrzett aneurysmra utal. Megklnbztetik a villmcsaps-fejfjst,
ami ugyanolyan, mint a subarachnoidealis vrzssel jr fejfjs, de htterben nem igazolhat vrzs. Egyesek
szerint az ilyen fejfjs elre jelzi az aneurysma megrepedst.
Az arteriovenosus malformatik 50%-a elssorban migrnnek megfelel, vagy arra emlkeztet fejfjst okoz,
amelyet gyakran vizulis auratnetek vezetnek be. Malformatik esetben is a vrzsveszly cskkentse vagy
elhrtsa a cl, amely embolisatival, irradiatival s mtttel lehetsges.
Arteritis temporalis (rissejtes arteritis). Elssorban az idsebb korak betegsge, jellemzje az jonnan
jelentkez fejfjs, amelyhez a temporalis artrik elemelkedse, nyomsrzkenysge, illetve sok esetben
ltalnos izom- vagy zleti fjdalom trsul. Klnsen a rgzlet lehet fjdalmas, illetve a rgizmok
fradkonyak. A betegsg legnagyobb veszlye a vaksg, ha a gyullads a szemet ellt erekre is tterjed. A fel
nem ismert rissejtes arteritis ktoldali vaksghoz vezethet. A krisme alapja a gyorsult vrsejtsllyeds
(sokszor 100 mm/h vagy a felett), mr a betegsg gyanja esetn is szteroidkezels javasolt, amelynek kezd
adagja a tnetek slyossgtl fggen 4080 mg/nap lehet, de szksgess vlhat 1000 mg/nap kezd adaggal
lkskezels is.
Artris dissectio. A nyaki s az agyi erek dissectija az ischaemis stroke gyakori oka, a 30 vesnl fiatalabb
betegek 20%-ban igazolhat, de valsznleg ennl mg tbbszr fordul el. Leggyakoribb a carotis dissectio,
amely az r intracranialis szakaszra is terjedhet, az esetek 921%-ban ktoldali. A legjellemzbb klinikai
tnetek a hirtelen kezdet fejfjs (arteria vertebralis esetben inkbb nyaki fjdalom) a dissectio oldaln,
azonos oldali Horner-szindrma s sokszor csak rk vagy napok mlva kialakul foklis agyi vagy retinalis
ischaemia tnetei. A krelzmnyben sokszor tallkozunk nyaki traumval. A krisme fellltsban a duplex
UH, transcranialis Doppler s az MR-angiogrfia segt. A kezelsben anticoagulls, a thrombocytaaggregci
gtlsa s egyes esetekben endovascularis vagy kzvetlen mtti kezels jn szba.
Sinusthrombosis. A sinusthrombosis leggyakoribb els, s az esetek egy rszben egyetlen tnete a fejfjs,
amely lehet enyhe, de ers is. Szemfenki pangs, epilepsis roham, neurolgiai gctnetek, tudatzavar szintn
810
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
elfordulhat. A thrombosis kialakulsnak tbb oka lehet, de fogamzsgtlt szed nkben, fknt ha ms
rrendszeri kockzati tnyez (pl. dohnyzs, obesitas) is van, illetve a szls krli idszakban, fel kell
vetnnk a lehetsgt. A krisme fellltsban elssorban koponya-MRI (vns fzis kpekkel kiegsztve)
nyjt segtsget. Az anticoagullst mielbb meg kell kezdennk. A sokszor slyos kezdeti tnetek ellenre
gyors krisme s megfelel kezels segtsgvel a betegek 6070%-a teljesen, vagy kis maradvnytnetekkel
meggygyul.
Ischaemis stroke. Fejfjs az agyi keringszavarok 1734%-ban fordul el, gyakrabban a vertebrobasilaris
terlet rintettsge esetn. A fejfjs nem jellegzetes, nem is ers. Gyakrabban fordul el olyanokban, akik
valamilyen nll fejfjs-betegsgben (pl. migrnben) is szenvednek.
Az agydaganatok okozta fejfjs nem jellegzetes, leginkbb a tenzis fejfjsra emlkeztet. Azokban a
betegekben, akiknek krelzmnyben nll fejfjs-betegsg szerepel, nagyobb valsznsggel jelenik meg
fejfjs koponyari trfoglal folyamat esetben is.
A kzpvonalban elhelyezked daganatok kzl a hypophysis daganatai, hosszabb tnetmentes nvekeds utn,
bevrzs rvn hirtelen megnvekedve, ers s hirtelen fellp fejfjst okozhatnak. A III. kamrban
elhelyezked kolloid cystk vagy egyb, a Monroe-nylst idszakosan vagy vglegesen elzr tumorok a
liquorkerings blokkolsval szintn hirtelen kialakul s sok esetben gyorsan mlyl tudatzavarral is ksrt
fejfjst okozhatnak. Hasonlkppen viselkedhetnek a liquorkeringst akadlyoz IV. kamra krnyki
folyamatok is. Ilyen esetekben kpalkot vizsglat s mielbb idegsebszeti beavatkozs szksges.
811
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A legtbb gygyszer (sokszor a fjdalomcsillaptk) mellkhatsai kztt szerepel a fejfjs. Vannak azonban
kiemelt gygyszercsoportok, amelyek valban gyakran okoznak fejfjst akr azonnal, akr ksleltetve. A
fejfjs gyakrabban alakul ki migrnesekben, esetleg ms ritkbb nll fejfjs-betegsgben, pldul cluster
fejfjsban szenved betegekben. A klinikai vizsglatokban is szles krben alkalmazzk pldul a
nitroglycerint ezen fejfjsok kivltsra, de sok migrnes s clusteres beteg alkoholt se fogyaszt, ami minimlis
mennyisgben is gyakran okoz rohamot.
szn-monoxid,
alkohol,
kokain,
cannabis,
hisztamin.
A gygyszerabzus okozta fejfjs az nll fejfjs-betegsgben szenvedket rinti, akik az eleve gyakori,
vagy fokozatosan gyakoribb vl fejfjs miatt gyakrabban szednek fjdalomcsillaptt is. Ez a ms lvezeti
szerekhez/kbtszerekhez val hozzszoks mechanizmushoz hasonl folyamat, amelynek kvetkeztben a
gygyszerek hatkonysga cskken, az ignyelt mennyisg nvekszik. A beteg a naponta nagy mennyisgben
(akr napi 10 tabletta is) szedett fjdalomcsillapt ellenre lland, s sokszor egyre ersd fejfjsrl
panaszkodik. Klnbz fjdalomcsillaptk eltr mrtkben hajlamostanak a hozzszoksra.
Legveszlyesebbek az sszetett (leginkbb a morfinszrmazkot is tartalmaz) fjdalomcsillaptk, de migrn s
cluster fejfjs kezelsben specifikus gygyszerknt alkalmazott az ergotamin/dihydroergotamin
szrmazkokhoz s a triptanokhoz is knny a hozzszoks.
2.1.5. Fertzsek
Intracranialis fertzsek. j kelet fejfjs, amit lz, esetleg hnyinger, hnys, brkitsek, fny irnti
tlrzkenysg ksr, meningitisre gyans, ezrt lumbalpunctio, szerolgiai vizsglat s ennek megfelel kezels
szksges. A fejfjs diffz, ersd vagy kezdettl fogva heves. A vizsglatkor gyakori a tarkktttsg. A
fjdalom oka az, hogy a krokozk kzvetlenl ingerlik az agyburkok fjdalomrz jelfogit, emellett a
bakterilis toxinok s a gyulladsos folyamat meditorai (pl. bradikinin, prosztaglandinok, citokinek) tovbbi
neurotranszmitterek felszabadulshoz s gy a fjdalom ersdshez, illetve rzkenysg kialakulshoz is
vezetnek. Ez utbbi jtszhat szerepet abban is, hogy a fejfjs a meningitis gygyulsa utn sem sznik meg.
Encephalitisek esetben a fejfjshoz neurolgiai gctnetek, tudatzavar is trsulhat, a liquor vizsglatn kvl
az EEG s az MRI eltrsei is jellegzetesek. A fejfjs jrszt a kialakul agyoedema kvetkezmnye.
Az intracranialis tlyog rszben trfoglal hatsa, rszben a gennyes gyullads miatt okoz tneteket s jelent
veszlyt. Hrom mdon alakulhat ki: 1. nylt koponyasrls, esetleg mtti fertzds; 2. a fl, az
orrmellkregek, a fogak vagy a koponyacsont gennyes folyamatnak tterjedse, amely trtnhet kzvetlenl a
durn keresztl s/vagy perivascularisan terjedve; 3. ttti ton, legtbbszr a td, a szvburkok s a
kismedence gennyes folyamataibl kiindulva. Az els kt esetben subduralis, ritkbb esetben epiduralis
empyema is kialakulhat. Gyan esetn kpalkot vizsglat, majd idegsebszeti beavatkozs szksges.
Szisztms fertzsek. Az influenza igen gyakori, s egyik vezet tnete a fejfjs, de kialakulhat ms,
bakterilis eredet fertzsek esetben is. A fejfjs oka rszben a lz, de feltehet, hogy a krokozk vagy
toxinjaik kzvetlenl is ingerlik a fjdalomra rzkeny cranialis szerkezeteket.
HIV pozitivits/AIDS. Ktoldali, tompa fejfjs lehet a HIV-fertzs egyik tnete, de gyakrabban jelenik meg
meningitis vagy encephalitis kvetkeztben, illetve az opportunista fertzsekben.
812
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Fejfjs s hypertonia tbb mdon is kapcsoldhat egymshoz: ksrheti a slyos vagy hirtelen kialakul magas
vrnyomst, elfordulhat reaktv vrnyoms-emelkeds a heves fjdalom miatt, s fejfjs lehet az
antihypertensiv gygyszerek mellkhatsa is (leggyakrabban a gyors hats kalciumantagonistknak). Korbban
a fejfjst a hypertonia egyik gyakori tneteknt tartottk szmon. Gyakori panasz a fejfjs verejtkezssel,
palpitatiorzssel, szorongssal, elspadssal ksrten phaeochromocytoma esetben. A fejfjs kialakulshoz
hypertonia esetben rtgulat, illetve az agyi autoregulci elgtelen mkdse kvetkeztben kialakul
koponyari nyomsfokozds vezet.
A fl-orr-ggszeti betegsgek kzl a sinusitis okoz legtbbszr arcfjdalmat s/vagy fejfjst, ebben az
esetben jellegzetes az, hogy elrehajlskor a fjdalom fokozdik.
A rgzlet elfajulsos betegsge tompa, mskor ersebb fjdalmat okoz, amely fknt hosszabb id utn mr
nemcsak a rgzletre, hanem az arc vagy a fej nagy rszre is sugrzik. Ilyenkor a krisme megllaptsa
nehezebb. Segthet a helyi nyomsrzkenysg, a rgzlet mozgsnak beszklse, a szjnyitskor hallhat
kattans s a clzott rntgenvizsglat.
A nyaki spondylosis, kiszleti arthrosis jval ritkbban okoz fejfjs, mint ahogy azt a klinikai gyakorlatban
felvetik. Gyakori viszont a C2-3 szegmentumokbl ered n. occipitalis major ingerlse kvetkeztben kialakul
cervicogen fejfjs vagy occipitalis neuralgia. Az les, hast fjdalom floldalon, ritkbban mindkt oldalon a
tark fell sugrzik a fejtet fel, sokszor egszen a szemig. Az ideg kilpsi pontja nyomsrzkeny,
nyomsval vagy a fej elfordtsval a fjdalom kivlthat. Az ideg elltsi terletnek megfelelen
hypaesthesia, paraesthesia vagy hyperaesthesia is szlelhet. Kezelsben helyi hts, gyulladscskkent
kencs, kraszeren NSAID javasolhat. Ezek hatstalansga esetn az idegkilpsi pontnak megfelelen
szteroidinfiltratio vagy carbamazepin, amitriptylin, gabapentin jn mg szba.
813
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
2.2.4. Trigeminusneuralgia
Az idsebb kor betegsge, a fjdalom a n. trigeminus egy vagy tbb gnak megfelelen az arcon jelentkezik.
Leggyakrabban a 2. s a 3. g rintett. A fjdalom les, villmcsapsszer, msodpercekig tart, sokszor egyms
utn ismtldik. Jelentkezhet spontn is, de a br vagy a szjnylkahrtya rintse, a rgs, a beszd s a huzat
knnyen kivltja. A fjdalom lehet olyan heves, hogy a beteg nem nyitja ki a szjt, ezrt sem folyadkot, sem
tpllkot nem vesz maghoz, amely fkpp idsebb korban slyos kvetkezmnyekkel jrhat. A betegsg
kezelsben a fjdalomcsillaptk hatstalanok, csak a folyamatos gygyszerszeds vezet eredmnyre.
Carbamazepin az els vlasztand gygyszer, amelyet szksg szerint s a mellkhatsok figyelembevtelvel
tiapridallal, triciklikus antidepressznssal, lioresallal, gabapentinnel egytt lehet adni. Heves fjdalom esetn a
gygyszer parenteralis alkalmazsa is szksgess vlhat (tiapridal im., clomipramin iv.). Gygyszeres
kezelsre nem reagl heves fjdalom esetn sebszi megolds jn szba.
Irodalom
1. Purdy, A., Rapoport, A.M., Sheftell, F.D. Tepper, S.J. (eds.): Advanced Therapy of Headache. B.C. Decker
Inc., Hamilton, 2005.
3. Hess, K.: Head and Facial Pain and Neuralgia of the Head Area. In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential
Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 204.
3. Szdls (vertigo)
Dr. Szirmai gnes
Az egyenslyoz rendszer sszetett rzkszerv, amelynek vgkszlke a bels flben, a hallszerv mellett
helyezkedik el, kzpontja pedig az agytrzsben, a nyltvel-hd tmenetben tallhat. Itt helyezkednek el az
agytrzsi vestibularis magvak, innen lpnek ki a fontos plyk a gerincvel, a kisagy, a formatio reticularis s a
szemmozgat izmok fel.
814
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Rvid, kisebb szdlses rohamokat okoznak. A rosszulltek pontos oka csak a rszletes kivizsgls sorn
tisztzhat, gy heveny rohamkezelsre nincs is szksg. Ide sorolhat betegsgek: a benignus paroxysmalis
pozicionlis vertigo s a neurovascularis sszenyoms.
815
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
carbamazepinnel jl befolysolhat,
3.1.3. Mnire-betegsg
A Mnire-betegsgre jellegzetes a hrtys labyrinthus tgulata, amelyet a krosan nagy mennyisg
endolympha okoz. Az endolympha fokozott termeldsnek oka nem ismert. Felmerlt r s allergis eredet
egyarnt. Elrehaladott folyamatban az idegelemek degenercija is szlelhet. Napjaink elmlete szerint az
endolympht hatrol membrnok idnknt megrepednek, a nagy K+-tartalm endolympha a perilymphval
keveredik, s az afferens cochlearis s vestibularis rostokat tmenetileg bntja. A srls rk alatt zrdik, a
normlis ionegyensly helyrell. A folyamat ismtldhet.
A Mnire-betegsg tnetei jellegzetesek. Cochlearis rszrl hirtelen ers, bg, mly hang flzgs
jelentkezik. A hallsromls idegi jelleg, s inkbb a mly hangok terletn szlelhet (15.2. bra). Ha a
betegnek mr tbbszr volt rohama, a rohamok kztt a flzgs maradand, magas hang, sziszeg. A
rohamok alatt ehhez bg flzgs trsul. Rohamsznetben a magas hangok fel fokozd hallsromls is
szlelhet, roham alatt ehhez a mly hangoknl hallsromls trsul. A kszb feletti vizsglatok sorn a kros
hangossgfokozds jelensge szrsejtkrosods mellett szl.
816
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
15.2. bra. Idegi tpus hallsveszts a jobb oldalon, a mly hangok terletn
Vestibularis rszrl pr rn keresztl fejmozdtsra fokozd heves, forg jelleg szdls jelentkezik,
hnyingerrel, hnyssal. A labyrinthus kiessi tneteknt p oldalra irnyul IIII. fok nystagmust szlelnk.
Ha a beteg a roham alatt vizsglhat, a Romberg-prbban a kros oldal fel dl, vakjrsnl erre devil,
Brny-prbban flremutats tapasztalhat a kros oldalra. A tpusos roham 24 ra alatt lezajlik, s a beteg
a rosszullt miatti fradtsgtl eltekintve panaszmentess vlik.
Maradvnytnetknt pozicionlis nystagmus, jrszavar szlelhet tbb hnap utn is. A pillanatnyi
megszdlsek megviselik a beteget, pnikbetegsg, depresszi jelei csatlakozhatnak az organikus vestibularis
tnetekhez.
817
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A betegsg tnetei jellemzek. veken t ugyanolyan szdlses rohamokkal jr. A szdlses rohamok nhny
percig vagy rig tartanak, forg jellegek. Az vek sorn gyakoribb vlnak. A szdlses rohamot gyakran a
fej htrahajtsa vagy oldalra fordtsa vltja ki. A beteg nem tud felfel nzni, polcra felnylni. Gyakran fordul
el tarktji fejfjs is, amely nyom, feszt jelleg, esetleg mindkt flbe sugrz. A nyak nehezen mozog,
nha fjdalmas. A betegek ltszavart is panaszolnak a szdlses roham alatt. Lehet amaurosis fugax, azaz
tmeneti ltsveszts keringsi elgtelensg miatt, de kialakulhat a szdlssel egytt jr nystagmus miatti
fixlsi neheztettsg is. Felmerlhet idszakos lttrkiess, krgi ltszavar, vagy a szemmozgat idegek
rintettsge miatti ketts lts is.
Jellemz tnet az tmeneti arczsibbads, a paraesthesia, a perioralis zsibbads. Zsibbads mind a ngy vgtagon
elfordulhat. Vertebrobasilaris keringszavarra jellemz tnet a drop attak, azaz tmeneti tnusvesztses
rosszullt (ennek sorn a beteget nha trdtrauma is rheti).
3.1.7. Labyrinthitis
A labyrinthitis a bels fl gyulladsos betegsge. A fertzs ltrejhet haematogen ton vagy lehet kivltott
labyrinthitis. Ekkor a krnyezetrl terjed a fertzs a bels flre. Ennek lehet ascendl (tympanogen) formja,
amelyben a dobreg fell ri a labyrinthust fertzs, vagy descendl formja, amelyben a fertzs az
endocranium fell indul, pldul meningitisben. Rterjedhet a fertzs a labyrinthusra kzvetlenl, baleseti
srls, trs, egyb trauma folytn is. Leggyakrabban azonban a cholesteatoma nyitja meg a labyrinthus
regrendszert. A gyullads kiterjedse alapjn megklnbztetnk helyi s diffz labyrinthitist. Ez utbbinak
serosus s purulens formja lehetsges. A tnetek a kiterjedstl fggnek. A beteg krelzmnyben idszakos
flfolys elfordul, nha a halljratban lthat a genny. A fl-orr-ggsz tfrdott dobhrtyt, esetleg
cholesteatomt szlel. A circumscript labyrinthitisnl leggyakrabban a lateralis vjrat csontos tokjn keletkezik
nyls, amelyet gyulladsos sarjszvet zr el. A csontos tok megnylsa folytn a kls leveg
lgnyomsvltozsa tterjed a bels fl folyadkrendszerre, s azt mozgsba hozza, ezzel szdlst vlt ki. A
diffz labyrinthitisben cochlearis s vestibularis tnetek lthatk, amelyek kezdetben izgalmiak, ksbb kiessi
tnetek lthatk. Az izgalmi tnetek rvid ideig tartanak. Serosus labyrinthitis esetn a mkds helyrelltsra
van remny, purulens labyrinthitis kialakulsa esetn a cochleovestibularis mkds vglegesen elvsz.
A beteg krelzmnyben gyakori a kinetosis hajlam, nha mr gyermekkortl. Hallspanasz nem alakul ki, az
audiolgiai kivizsgls normlis hallst mutat.
818
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
3.2.2. Kinetosis
A kinetosist, ms nven mozgsbetegsget, korbban a betegek elssorban hajn szleltk, de az utbbi idben
replgpen, rhajn is tapasztaljk.
rzkeny egyneken autbuszon, autban is elfordul. A vegetatv kzpontokkal fennll szoros kapcsolat
rvn ehhez vegetatv tnetek trsulnak, st sokszor a beteg szmra ez a feltnbb. A beteg szdl, hny,
verejtkezik, gyenge, bradycardis, collapsusrzs jelentkezik. Hajlam e betegsgre mr gyermekkortl
fennllhat, gyakran migrnes fejfjs betegek krelzmnyben fordul el. Fradtsg, betegsg, esetleg
betegsg utni lbadozs hajlamost kinetosisra.
Az alkohol mind a labyrinthust, mind a kzponti idegrendszeri vestibularis plykat krostja. Toxikus
krosodst okoznak az iparban szles krben hasznlt szerves oldszerek s hgtk. Krosodnak a
819
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A 65 vnl idsebb betegek 21%-ban derl fny specifikus egyenslyrendszeri betegsgre, 79%-ban a
krisme presbystasis. Benignus paroxysmalis pozicionlis vertigo 4%-ban fordul el, mg a leggyakoribb ok a
nyaki spondylosis, agyrbetegsg, vagy szorongsos tnetcsoport. Idsebb korban gyakrabban fordulnak el a
szorongsos s depresszis tnetek, amelyek szintn hozzjrulnak a szdlshez
A hormonszint vltozsai gyakran okoznak szdlst. A hyper- s hypothyreosisrl igazoldott, hogy enyhe
vestibularis eltrst okozhat. Az sztrogntartalm gygyszerek gyakran okoznak szdlst.
Az uraemis betegen, de fknt a mvesekezels sorn kialakul dysequilibrium szdlst, tmeneti vestibularis
kros mkdst okoz. A bels fl folyadktereiben jelentkez ionegyensly-eltolds, s folyadkfelszaporods
a Mnire-betegsgre emlkeztet rohamokat okozhat. Kezelse a Mnire-rohamnak megfelel, azonban a
megelzse, azaz a dysequilibrium cskkentse a dialzist irnyt nefrolgus feladata.
Pszichogn szdls. A szdlsrzs szubjektv rzs, s gyakran mozgsi illziknt vagy hallucinciknt
hatrozza meg a beteg. Br a valdi hallucinci kivizsglsa s kezelse pszichitriai feladat, a pszichogn
vertigo hatrterleti krds. A pszichogn szdls gyakori a pszichitriai betegekben, fleg az n. fbis tartsi
vertigo formjban. A pszichogn vertigo tbbsgben pnikbetegsgben s agarofbiban jelenik meg.
Pnikbetegsgben a szdls az egyik f tnet, mg az n. szomatoform zavarokban a legjelentsebb tnet.
A szdls tarts fennllsakor pszichitriai eltrst, pldul reaktv depresszit, szorongst okoz. A kezdeti,
organikus szdls gyakran indt el pszichs elvltozsokat, s a kezdeti organikus szdlsre rpl a
pszichogn vertigo. Leggyakoribb a neuronitis vestibularishoz kapcsold pszichogn szdls. Kezdetben a
tpusos neuronitis (dls, devici, heves nystagmus, nausea) alakul ki, ksbb a centrlis kompenzci tnetein
kvl a mozgstl val flelem, szorongs, depresszi jelentkeznek. A beteg a szdlses panaszaival ilyenkor
az otoneurolgushoz fordul, hiszen a szdlst kezdetben kezelte.
820
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A szdl beteg ktfle llapotban kerlhet az orvoshoz. Lehet panaszmentes, vagy ppen szdlses rohama
zajlik, amelynek sorn slyos beteg benyomst kelti, mozgskptelen, vegetatv tnetek jelentkeznek,
szorong. A vegetatv tnetek hevesek, heveny szv- vagy emsztrendszeri betegsg gyanjt is kelthetik. Ha a
heveny roham egyenslyrendszeri eredet, mindig van spontn nystagmus. Ez minden betegen vizsglhat,
fontos tnet. A vestibularis szdlsnek mindig van irnya; a bizonytalansgrzs, a kzlekedstl val flelem
nem kzvetlenl vestibularis, inkbb pszichitriai eredet. Gyakori jelensg azonban az, hogy a heves
rohamokkal jr, vagy idlt egyenslyrendszeri betegsghez msodlagosan csatlakozik a szorongs, a flelem s
a pnikbetegsg.
Fontos a szdlshez csatlakoz ksr tnetek kidertse is. Flbetegsgre utal a hallsromls, a flzgs, a
flfolys. Idegrendszeri betegsgre utalhat fejfjs, ketts lts, ltsveszts, eszmletveszts, testfl vagy a
ngy vgtag zsibbadsa. Hnyinger, hnys mind bels fl, mind kzponti idegrendszeri betegsgben
elfordulhat, fknt heveny kezdet esetn.
821
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
822
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
vestibulo-spinalis reflexv vzizomzat tnusklnbsg (a beteget az ingerls alatt biztonsgos helyen kell
ltetni vagy fektetni),
vestibulo-vegetatv reflexv vegetatv tnetek (a beteg hnyhat, ezrt clszer az homi vizsglat!),
A krnikusan szdl betegek kezelsben tbb lehetsg knlkozik, ezeket sszetetten is alkalmazhatjuk
(15.4. tblzat).
A cochleovestibularis rendszer betegsgeinek kezelse mind a beteg, mind az orvos rszrl trelmet ignyl,
hossz tv feladat.
823
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A betegek tbbsge gpkocsit nem mindig vezethet, magasban nem dolgozhat. Az egyenslyrendszer
betegsgeiben is szksg lehet rehabilitcis gyakorlatokra.
Irodalom
1. Schwarz, U., Scharf, C., Greminger, P.: Vertigo and Syncopal Conditions. In: Siegenthaler, W. (ed.):
Differential Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 948.
4.1. Arthrosis
Az letkor nvekedsvel cskken a porcban a rugalmassgot biztost proteoglikn, s rendezetlenn vlik a
kollagnrost-hlzat. Az arthrosis kialakulsban a porcdegradcis termkek ltal kivltott cskkent mrtk
gyullads is szerepet jtszhat, a termeld IL-1 az alapllomny bontsra kpes mtrixmetalloproteinzok
termelsre kszteti a chondrocytkat. A megbomlott molekulris szerkezet a biomechanikai tulajdonsgok
romlsval jr, a porc rugalmassgt veszti.
A porc kevss jul meg, az zlet egyb alkotelemei azonban ellenslyozzk a porcpusztulst. Ezek a
vltozsok azonban elgtelenek, vagy idnknt maguk is panaszok forrsai lehetnek. Megvastagszik a
subchondralis csont, de nem kpes ptolni a rugalmas porcfelsznt. Az zletet alkot csontok peremein
stabilizl csontkinvsek, osteophytk alakulnak ki, amelyek szintn hozzjrulnak az zleti mkds
cskkenshez.
Klinikai kp. Az 50 vesnl idsebb arthrosisos beteget ltalban a fjdalom viszi orvoshoz. Panasz kezdetben
csak terhelsre jelentkezik, elrehaladott krkpben azonban mr nyugalomban is, st zavarhatja a beteg
jszakai alvst is. Pihens utn a betegek az rintett zleteiket merevnek rzik, ez nhny percnyi mozgats
utn enyhl. (Nem tvesztend ssze a rheumatoid arthritisesek reggeli, akr rkon t tart zleti
merevsgvel.) Az arthrosisos zlet csontosan megvastagodott, az zleti rsnek megfelelen nyomsrzkeny.
A trdnl gyakori a varus vagy valgus torzuls, ami rszben oka, de az egyenltlen porcpusztuls miatt
kvetkezmnye is lehet a tibiofemoralis zlet pusztulsnak. Az ujjak DIP s PIP zleteinek
megvastagodsval, az extensor felsznen rugalmas tapintat csomk kpzdsvel ksrt, ksbb lateralis
irny elhajlssal jr kopsos elvltozst Heberden-, illetve Bouchard-arthrosisnak hvjuk (15.5. bra). Az
zlet passzv mozgatsa fjdalmas, a trdzletnl finom vagy durvbb ropogs, crepitatio szlelhet.
824
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Elrehaladott esetben a mozgstartomny szkl, a trdben, a cspben flexis contractura alakul ki. Az zleti
porc s a szalagok srlse kros mozgsokhoz, az zlet lazasghoz vezet. A krnyez izmok sorvadtak,
legfeltnbb a trdarthrosist ksr quadriceps atrophia. Nem ritka az egyszerre tbb zlet polyarthrosisnak
nevezett elvltozsa, klnsen idsebb nkben a trd, a kz kiszletek s a lumbalis gerinc egyidej
rintettsge.
Krisme. A hagyomnyos rntgenfelvtelen (15.6. bra) a porc nem brzoldik, az zletet alkot csontok
vgei kztti tvolsg szklse utal a porc vastagsgnak cskkensre. Megfigyelhet a subchondralis
sclerosis, a porc hasadkain keresztl a csontba prseldtt synovialis folyadk cystaknt brzoldik.
Jellegzetesek az zlet peremein megjelen csontos kinvsek, az osteophytk. Egyrtelm fiziklis jelek esetn
trdarthrosisban felesleges a radiolgiai megersts, a fiziklis vizsglat szmra kevsb hozzfrhet
cspzlet fjdalmakor azonban mindig elvgzend. Klnleges forma a kz erozv arthrosisa, a rheumatoid
arthritistl eltren az erzi nem marginlis, hanem centrlis, a rntgenkpet az albatrosz szrnyhoz szoktuk
hasonltani. Az arthrosisos radiolgiai elvltozsok s a beteg panaszai kztt nincs szoros sszefggs.
A hagyomnyos rntgenfelvtellel ellenttben az MRI kpes a porc brzolsra is. Kzvetlenl szemllhet
meg az arthrosisos porc artroszkpos vizsglat sorn, de az invazv beavatkozst pusztn ennek igazolsra nem
vesszk ignybe.
A kezels clja a panaszok enyhtse s az elrehalads lasstsa, a hinyz mkds helyrelltsa. Az elhzott
beteget testslycskkentsre buzdtjuk. Arthrosisra hajlamost tartsi rendellenessgek osteotomival
javthatk. A betegeknek meg kell tanulniuk a gygytornt s otthon rendszeresen folytatniuk kell. A fjdalom
reflexesen az zlet krnyki izmok atrophijhoz vezet, ami circulus vitiosusknt az zletet rszben izmok
825
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
vdik az zlet pusztulsnak gyorsulst eredmnyezi. Az arthrosisos betegek a fjdalomtl tartva keveset
mozognak, teljestkpessgk is hanyatlik, ezrt gygytornjuk fontos rsze az llkpessg fokozsa is.
Az zleteket bort porcot elssorban az ismtld tds krostja. Jrskor ezt megfelel, rugalmas talp
lbbeli (pl. sportcip) viselsvel mrskelhetjk. A terhels, s gy a fjdalom is cskkenthet gygyszati
segdeszkzk hasznlatval (jrbot, trdtok, valgizl talpbett, I. CMC zleti sn).
Az ids arthrosisos betegek gyakran szenvednek egyb idlt betegsgben, szmos gygyszert szednek, ezek
NSAID rendelse eltt mindig gondosan mrlegelend szempontok. Ha nem alkalmazhatk, akkor a felletesen
elhelyezked zletek trd, kz, kiszletek veszlytelenl kezelhetk NSAID-ot vagy capsaicint tartalmaz
kencskkel.
Az NSAID-ok hatstalansga vagy ellenjavallata esetn rendelhetnk hozzszokst nem okoz opioid
analgetikumokat is (tramadol, dextropropoxyphen, codein), 75 vnl idsebbekben azonban megfontoland az
alkalmazsuk. Ers, ms mdszerrel nem enyhthet fjdalom csillaptsra fokozott krltekintssel
javasolhatunk major opitokat (oxycodon, fentanyl transdermalis tapasz) is, tapasztalatok szerint a fggsg
kialakulstl val flelem megalapozatlan. A porcpusztuls lasstsra hivatott, n. chondroprotectiv szerek
(glkzaminszulft, chondroitin szulft) sajnos eddig nem vltottk be a hozzjuk fztt remnyeket.
Elssorban trdarthrosis esetben lehetsgnk van intraarticularis injekcival gygyszert juttatni a beteg
zletbe. Gyullads jelei esetn az zlet melegebb tapintat, esetleg synovialis folyadk felszaporodsa is
szlelhet j hatsak a negyedvente egyszer adhat dep kortikoszteroid-ksztmnyek. Az arthrosisban
cskkent mennyisg hialuronsav intraarticularis injekcival ptolhat.
Ha a beteg fjdalma hagyomnyos mdszerekkel kellen nem enyhthet, mtt jn szba. A trdzlet
artroszkppal tblthet, s eltvolthatk a gyulladst fenntart porcleplsi termkek. A vgs megolds az
arthrosisos als vgtagi tehervisel zletek trd, csp ptlsa. A mtt f javallata az egyb mdszerekkel
kellen nem csillapthat, nyugalomban sem szn fjdalom, de a sikeres mtttl a mkds javulsa is
vrhat.
826
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Pszichs tnyezk
Krisme. Az orvosi vizsglat sorn legfontosabb teendnk, hogy a nagyszm, ltalban j krjslat, kopsos
elvltozs miatt jelentkez beteg kzl kiszrjk a 10%-nyi ms mechanizmus, spondylitises, daganatos,
rosszabb krjslat, alapveten ms kezelst ignyl esetet. Ebben segtsgnkre lehetnek a figyelmeztet
panaszok, tnetek: megelz rosszindulat betegsg, az els jelentkezs 50 vesnl idsebbekben, fogys, lz,
nyugalomban, fekve sem enyhl fjdalom, perifris zleti gyullads. A laboratriumi vizsglatok kzl a
vrsvrtest-sllyedsi sebessg mrse segtsget jelent: a gyorsult sllyeds gyulladst vagy daganatos
betegsget valsznst. Elvgzse 50 vnl idsebbekben minden esetben ajnlott. A kpalkot vizsglatok
kzl a hagyomnyos rntgenfelvtelen a porckorong nem brzoldik, lelapulst az intervertebralis rs
szklete, ritkbban az n. vkuum jelensg (lgrnyk a porckorongban) jelzi. A csigolykon gyakran ltott,
gygyt folyamatok eredmnyeknt jelentkez spondyloticus csrk s a panaszok kztt sszefggs alig van.
A legkiterjedtebb szalagmeszesedssel jr, cukorbetegekben gyakori diffz vertebralis skeletalis
hyperostosisban (DISH) szenved betegek ltalban panaszmentesek, mert a meszeseds elmerevti a
gerincket, kikszblve a fjdalmas mozgst. Sokkal inkbb a csigolya-sszenyoms, az ttt vagy a gyullads
radiolgiai jeleire kell felfigyelnnk. A hagyomnyos gerincfelvtellel szemben az jabb kpalkot eljrsok, a
CT- vagy az MRI-vizsglat kpes a lgy rszek, gy a porckorong szinte anatmiai hsg brzolsra is.
Kiderlt azonban, hogy discus hernia a teljesen panaszmentes emberek akr 30%-ban is szlelhet. A CT- vagy
827
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
MRI-lelet klinikai kptl fggetlen tlrtkelse feleslegesen elvgzett (s ezrt gyakran sikertelen) mtttel jr.
A CT- s MRI-lelet ugyanakkor tpusos panaszok s tnetek ellenre is negatv lehet, a derkfjdalommal
jelentkez betegek 85%-ban a panaszok eredete a legkorszerbb vizsglmdszerekkel sem tisztzhat. E
vizsglatok javallata sokkal inkbb az egyb, nem kopsos eredet gerincbetegsgek (pldul bakterilis
spondylitis, daganatttt) gyanja, semmint a porckorongsrv igazolsa. Utbbi esetben legfeljebb a
hagyomnyos kezelsre nem javul betegek esetleges mtte eltt indokolt elvgeznnk (15.7. bra).
Kezels s krjslat szempontjbl lnyegesen klnbzik a heveny derkfjs az idlttl. Az elbbi nagyon
gyakori, de az esetek 50%-ban egy hten, 90%-ban 8 hten bell spontn is sznik, addig csak tneti
kezelsre, fjdalomcsillaptsra van szksg. Rendelhet egyszer analgetikum (paracetamol), nem szteroid
gyulladsgtl, nagyon ers fjdalom esetn tmenetileg opitszrmazk is. Hatsosak lehetnek az rintett
gykhz vagy epiduralisan adott dep kortikoszteroidot s helyi rzstelentt tartalmaz injekcik. Rgebben
hosszas fekvst javasoltak a betegeknek, de a 34 napnl hosszabb pihens inkbb a krnikuss vlsnak,
semmint a gygyulsnak kedvez. Hacsak nem emelssel jr nehz fizikai munkt vgez a beteg, tneti kezels
mellett szoksos tevkenysgnek folytatst tancsoljuk. Caudaszindrma esetben dekompresszis
gerincmtt vgzend s ajnlott elrehalad, slyos paresis esetn is. Lenygz fjdalom is gyorsabban
szntethet mtttel, mint hagyomnyos kezelssel, hosszabb tvon azonban ezzel sem lehet panaszmentessget
elrni. A panaszok enyhlse utn a has- s a paravertebralis htizmokat megmozgat gygytorna a fiziolgis
gerincfz megerstse elejt veheti jabb fellngols jelentkezsnek. A derkfjsra hajlamos betegeket
meg kell tantanunk a gerinckml letmdra, terhek helyes emelsre (gerinc-iskola).
A 6 hnapnl hosszabb ideig elhzd, krnikus derktji fjdalom krjslata lnyegesen rosszabb. Vizsglatok
szerint a krnikuss vls nem a patolgiai elvltozs fggvnye, sokkal inkbb pszichs s szocilis tnyezk
jtszanak szerepet, mint pldul a munkval kapcsolatos elgedetlensg. A betegek kevsb kezelhetk
fjdalomcsillapt gygyszerekkel, eredmnyesebbnek bizonyul a kis adag triciklikus antidepresszns kezels
(pl. este 1050 mg amitriptylin). Fontos a pszichoterpia s a sorvadt paravertebralis izomzat erstse, amely
rendszeres gygytornval rhet el. Pszichoszocilis kockzati tnyezk esetn mg discus hernit igazol
kpalkot vizsglati lelet birtokban is csak alapos mrlegels utn ajnlott sebszi megolds, mert ktsges,
hogy a panaszok forrsa valban a srv. A beavatkozs okozta gerincstabilits cskkense pedig akr a fjdalom
fokozdshoz vezethet. Hatkonyan sznteti viszont a dekompresszis mtt a konzervatv kezelsre nem
javul, CT-vel igazolt spinalis szklet okozta panaszokat.
4.3. Lgyrsz-rheumatismusok
Az zletek, csontok mellett panaszok forrsai lehetnek a mozgsszerveket alkot lgy rszek inak, szalagok,
bursk patolgis elvltozsai is. Ezeket gyjtnvvel lgyrsz-rheumatismusoknak nevezzk.
828
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
elgedhetnk meg, mert a bonyolult anatmiai felpts vllzlet krl szmos n, bursa s egyb kplet kros
elvltozsa okozhat panaszt, amelyek jellegzetes tneteik alapjn elklnthetk s klnleges kezelst
ignyelnek.
Leggyakoribb a rottorkpeny tendinitise. A humerus fejt a sekly fossa glenoidalban a rottorkpeny izmai,
a musculus supraspinatus, infraspinatus s subscapularis rgztik. Ezen izmok inai az acromion s a humerusfej
kztti trben haladnak tapadsi pontjaik fel. Az egybknt is korltozott subacromialis tr a kar elevcijakor
a tuberculum majus acromion al fordulsa miatt tovbb szkl s sszenyomdhatnak a rottorkpeny inai,
leginkbb a musculus supraspinatus. Fiatalabb korban egyszeri, jelents hirtelen megterhels, pldul nyjtott
karra ess vlthat ki tendinitist, de ez a dob atltk jellegzetes sportsrlse is. A fej felett vgzett munka
pldul fest-mzolknl vek alatt vezet az n elhasznldshoz. A kops nagyobb kockzathoz hozzjrul
az is, hogy a supraspinatus nnak ez a szakasza vzvlaszt, a proximalisabb rsz az izomhas, a distalisabb az
ntapads fell kap vrelltst, a kett kzti terlet knnyen ischaemiss vlik. A rottorkpeny tendinitist
gyakran ksri a szomszdos subacromialis bursa gyulladsa. Az jszakai pihenst is zavar fjdalom a vll
lateralis rszn jelentkezik, de a felkarba is sugrozhat. Duzzanat csak jelents folyadkfelszaporodssal ksrt
bursitisben ezt nevezzk bursitis subdeltoidenak szlelhet. A nyomsrzkenysg punctum maximuma a
subacromialis rs. Fiziklis vizsglatkor a vll abdukcija vlt ki fjdalmat, a tuberculum majus acromion al
fordulsa miatt klnsen az elevci 70110 fok kztti szakaszban (kzps v szindrma). Rottorkpeny
krosodsa szlelhet: a rgztett scapula mellett flektlt kar fjdalmat vlt ki. A tesztet 510 ml 1%-os lidocain
subacromialis trbe fecskendezse utn megismtelve, a fjdalom megsznse ex juvantibus megersti a
krismt s az izomer biztosabban tlhet meg (Neer-teszt). A kpalkot vizsglatok kzl a lgy rszek
brzolsra alkalmas ultrahang ajnlott: a rottorkpeny inainak degenerldst cskkent s heterogn
echogenits jelzi, jl brzoldik a subacromialis bursban felszaporodott folyadk is (15.8. bra).
A fjs vll kmletet ignyel, a panaszok nem szteroid gyulladsgtlkkal csillapthatk. Igen hatkony a
subacromialis trbe adott, egyszer-ktszer ismtelhet dep kortikoszteroid + helyi rzstelent injekci.
Ultrahangos ellenrzs mellett a siker biztosabb. Ha a fjdalom enyhlt, a vllkri izmok gygytornval
megerstendk. Ha a tbb hnapig alkalmazott konzervatv kezels nem eredmnyes, artroszkpia vagy esetleg
nylt mtt vgezhet: a ligamentum coracoacromiale csonkolsa, az arthrosisos felrakdsok eltvoltsa
(acromioplastica).
Fiatalabb korban egyszeri jelents megterhels a supraspinatus n szakadshoz vezethet, kopott n esetben ez
szokvnyos ignybevtelkor is bekvetkezhet. A vll abdukcija gyengl, klnsen az indts, a passzvan
kiss megemelt kart a deltaizom mr kpes tovbb emelni. A supraspinatus ereje leginkbb a 90 fokban
abduklt, 30 fokban elre flektlt s pronlt kar er ellenben trtn megtartsval vizsglhat. A gyengesg a
fjdalom kikapcsolsa utn is szlelhet (Neer-teszt). A szakads ultrahangvizsglatkor is lthat, de az MRI
megbzhatbb. Fiatalkorban gyors mtti helyrellts ajnlott, idsebbekben inkbb hagyomnyos kezels,
izomerst gygytorna.
A fel nem ismert s elltatlan szakads egyes esetekben vek alatt idlt vllpanaszokhoz vezet. A humerusfej
felfel subluxldik, az a-p irny vllrntgen-felvtelen a subacromialis rs 6 mm-nl szkebb, a tuberculum
829
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
majus scleroticus, subcorticalis cystk brzoldnak, az acromion als felsznn osteophyta lthat. Ha a kops
jelents mrtk s a kezels nem eredmnyes, ma mr lehetsg van a glenohumeralis zlet mvi ptlsra.
Ritkbban a biceps hossz fejnek tendinitise a vllpanaszok oka. A fjdalom s nyomsrzkenysg a vll
ells felsznn szlelhet. A knyk er ellenben vgzett flexijval a panaszok kivlthatk.
Ultrahangvizsglatkor az n krl szlelt folyadk megersti a krismt. A dep kortikoszteroid + lidocain
keverket ilyenkor a biceps nhvelybe kell fecskendeznnk.
Hirtelen jelentkez s igen heves vlltji fjdalom jellemzi a tendinitisek klnleges formjt, a
mszkpzdssel ksrt tendinitis calcaret. A degenerldott supraspinatus nba kalciumsk rakdnak le s a
kristlyok gyulladst vltanak ki. A lgy rszbe lerakdott msz rntgenfelvtelen jl lthat. Kezelsre a
korbban rszletezett eljrsok mellett sikerrel alkalmaztk az ultrahangos kzzst is.
Ha a fiziklis vizsglat sorn passzv mozgatssal a vll mozgstartomnyt minden irnyban jelentsen
szkltnek talljuk, a szemlletesen befagyott vllnak is nevezett adhezv capsulitis a helyes krisme. Az zleti
tokban mrskelt gyulladsos beszrds mutathat ki, normlis krlmnyek kztt a vllra jellemz tg
mozgst biztost tok fibroticusan zsugorodott. Ez kialakulhat periarticularis vllbntalmak kvetkeztben, de
ezektl fggetlenl is. Gyakran jelentkezik ktoldali formban diabetesesekben, pajzsmirigybetegsgben, de
ksrhet szv, td s idegrendszeri krkpeket is. Kezels nlkl a beteg hnapokon t ers vlltji fjdalmat
rez. Ksbb a fjdalom spontn enyhl, de a vll mozgsa korltozott marad, vgl egy-kt v utn ez is
megsznik. A krismhez a fiziklis vizsglat elgsges, de megersthet artrogrfival, a glenohumeralis
zlet kontrasztanyagos feltltsvel: az zlet rege szklt, klnsen az als recessus zsugorodott.
Kezelsre nincsenek egynteten elfogadott ajnlsok. Nem szteroid gyulladsgtlk mellett egyesek j
eredmnyt tapasztaltak az zleti reg helyi rzstelentvel vgzett distensijval, msok szerint elgsges az
intraarticularis kortikoszteroid injekci. Nhny hten t per os szteroidlks is alkalmazhat. A termszetes
krlefolys gyorsthat narcosisban vgzett kimozgatssal.
Klinikai tnetek. A betegek fleg jszaka jelentkez zsibbadsrl, fjdalomrl szmolnak be. Panaszaikat
jellegzetes mdon kezk megrzsval enyhtik. Mivel a nervus medianus felels a kz radialis oldalnak rz
beidegzsrt a tenyri felsznen a IV. ujj felezvonala a hatr az V. ujj megkmlt. Az ideg motoros
rostokat is tartalmaz, hosszan fennll nyoms thenar atrophihoz vezet. Fiziklis vizsglatkor kivlt prbkat
alkalmazhatunk: a csukl egy percen t vgzett erltetett passzv flexija (Phalen-jel) vagy a volaris felsznre
gyakorolt nyoms (Tinel-jel) fjdalmat vlt ki. A krisme eszkzs vizsglatokkal is megersthet:
elektroneurolgiai mdszerrel a n. medianus vezetsi sebessgt mrjk kros esetben lassul az ellenoldalihoz
kpest. Megbzhatnak bizonyult a csukl ultrahangvizsglata is, a jl brzold n. medianus
keresztmetszetnek nvekedse krosodsra utal (15.9. bra).
830
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az jszaka jelentkez panaszok csuklsn viselsvel enyhthetk. J hatsnak bizonyul az alagtba adott
kortikoszteroid + helyi rzstelent injekci is, de kell jrtassg hinyban, az idegbe adva
visszafordthatatlan krosodshoz vezethet. Ha a hagyomnyos megoldsok nem eredmnyesek, vagy mr eleve
slyos thenar atrophia szlelhet, kis sebszi beavatkozssal, a ligamentum carpi transversum tmetszsvel
(neurolysis) az ideg felszabadthat a nyoms all.
4.3.3. Fibromyalgia
A fibromyalgia idlt, generalizlt fjdalommal s nyomsrzkenysggel jr betegsg, amelyben panaszokat
magyarz elvltozs a klinikai gyakorlatban rutinszeren alkalmazott vizsgleljrsokkal nem tallhat.
A krkp a lakossg 15%-t rinti, a frfi-n arny 1:7. A betegek gyakran panaszkodnak alvszavarrl,
fradtsgrl, testszerte jelentkez zsibbadsrl, duzzadsrzsrl, fejfjsrl, hasi puffadsrl, szkelsi
rendellenessgekrl is. Gyakori pszichitriai betegsg, elssorban depresszi trsulsa.
A krkp oka, kialakulsnak folyamata nem kellen tisztzott. A betegek rzinger-kszbe nem cskkent, de
a normlis esetben nem kellemetlen tactilis ingerek is fjdalmat vltanak ki. Rutinszeren alkalmazott kpalkot
eljrsokkal, szvettani vizsglatokkal sem lehet a betegsgre jellegzetes kros elvltozsokat kimutatni. A
laboratriumi vizsglatok leletei sem jeleznek eltrst. A PET a fjdalomrzkelsben szerepet jtsz agyi
szerkezetek (thalamus, nucleus caudatus) cskkent vrtramlst mutatta. Funkcionlis MRI-vel
tanulmnyozva a somatosensoros cortex az egszsgesekhez viszonytva kevsb intenzv ingerekkel is
aktivlhatnak bizonyult. Nvekedett a fjdalompercepci sorn felszabadul neuropeptid, a szubsztancia P
mennyisge a liquorban, az analgetikus leszllplyk meditorainak (norepinefrin, szerotonin) szintje pedig
cskkent. Gyakran szlelhetk rendellenessgek a stresszre adott vlaszreakcikban fszerepet jtsz
hypothalamus-hypophysis-mellkvese tengely mkdsben is. Mindezek alapjn a krkp kialakulsban a
fjdalomrzkel idegi szerkezetek kros mkdst felttelezik. Ms elkpzelsek szerint a fibromyalgia a
szomatizcis pszichitriai krformk kz tartozik, amelynek semmilyen organikus vagy funkcionlis
neurolgiai alapja nincs.
Krisme. Krjelz rtk vizsglmdszer nem ltezik, a krisme fellltsa kizrson alapszik. Feleslegesek a
rszletes laboratriumi vagy kpalkot vizsglatok, de a hasonl, sszetveszthet tnetegyttest okoz
hypothyreosis s polymyalgia rheumatica lehetsge miatt a TSH-szint, illetve a vrsvrtest-sllyedsi
sebessg mrse mindenkppen indokolt.
Irodalom
1. Bijlsma, J.W.R., Knahr, K.: Strategies for the prevention and management of osteoarthritis of the hip and
knee. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2007, 21; 59.
2. Cush, J.J., Lipsky, P.E.: Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2149.
3. Felson, D.T.: Osteoarthritis. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New
York, 2008, 2158.
4. Goldenberg, D.L.: Pharmacological treatment of fibromyalgia and other musculoskeletal pain. Best Pract.
Res. Clin. Rheumatol., 2007, 21; 499.
831
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
5. Michel, B.A., Greminger, P.: Pain in Joint diseases. In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential Diagnosis in
Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 336.
6. Nashel, D.J.: Entrapment neuropathies. In: Rheumatology. 4th Edition. Mosby Elsevier, 2008, 713.
5. Alkoholizmus
5.1. Az alkohol ltalnos hatsai
Dr. Morvai Veronika
A fejlett ipari orszgokban a lakossg 80%-a fogyaszt alkoholt. Az alkoholnak kis adagban kedvez hatsa is
lehet, pldul cskkenti a koszorr-elmeszeseds, az ischaemis stroke s az epek arnyt. Tbb alkoholos ital
fogyasztsa azonban szmos szervrendszerben megnveli az egszsgkrosods kockzatt. A krnikus
alkoholizmus1 (alkoholabzus s alkoholfggsg) egy vtizeddel megrvidti az lettartamot mindkt nemben,
minden kulturlis s trsadalmi-gazdasgi rtegben. Az alkoholnak mg viszonylag kis mennyisge is
htrnyosan befolysol szmos rgebben fennll betegsget s megvltoztatja a legtbb gygyszer
hatkonysgt vagy a vrszintjt.
Az alkohol az USA-ban a megelzhet korai hallozs harmadik vezet oka. Magyarorszgon vente mintegy
20 000 ember hal meg alkohollal sszefgg betegsg s baleset kvetkeztben. A krhzak belgygyszati,
neurolgiai s pszichitriai osztlyain polt betegek kb. 30%-nak betegsge sszefgg az alkohollal. A
bncselekmnyek 35%-t alkohol hatsa alatt kvetik el. Minden hetedik baleset htterben az alkohol ll.
A felszvds sebessgt nvelik: res gyomor, illetve a gyomor gyors rlse, amit a sznsavas italok
elsegtenek, a fehrjk, a zsrok vagy a sznhidrtok hinya (amelyek lasstjk a felszvdst) s az alkohol
hgtsa (leggyorsabban a 20 trfogatszzalkos ital szvdik fel). A vr nvekedett glkz-, fruktz- s
galaktztartalma valsznleg az alkoholoxidci nvelsvel cskkenti a vralkohol szintjt.
Az alkohol egyenletesen oszlik el a szvetekben, kivve a zsrszvetet. Ez lehet a nemek kztti vralkoholszint
klnbsgnek egyik oka: azonos adag alkohol/testtmegkg fogyasztsa utn nkben a viszonylag nagyobb
testzsrtartalom (kisebb teljestest-vztartalom) miatt magasabb a vralkoholszint, mint a frfiakban (15.5.
tblzat).
frfi frfi n n
60 kg 75 kg 60 kg 75 kg
832
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Sr 300 25 20 30 25
Bor 100 25 20 30 25
Sherry 50 40 30 50 40
Brandy, rum 25 20 15 25 20
Likr 25 15 10 20 15
A vralkoholszintet mg/dl (mg%)-ban vagy g/dl-ben fejezik ki. Egy szoksos ital (~ 10 g etanol 20 mg% (0,02
g/dl) vralkoholszintet okoz. Egy liter bor ~ 100 g, fl liter tmny ital ~ 160 g etanolt tartalmaz.
Az elfogyasztott alkoholnak csak kis hnyada tvozik el a szervezetbl a vizelettel, a verejtkkel s a killegzett
levegvel. Kb. 1020% a first pass metabolizmus ltal a gyomornylkahrtyban bomlik le
alkoholdehidrogenz (ADH) izoenzimek hatsra, amelyek kzl a IV. tpus a legjelentsebb. Ez az ADH nem
tallhat meg a mjban, aktivitst genetikai tnyezk befolysoljk. Frfiakban az alkohol gyorsabban bomlik
a gyomorban termeld nagyobb mennyisg ADH hatsra, mint nkben, akikben a gyomor ADH-szintje
kisebb. Ez a msik oka annak, hogy nkben azonos mennyisg alkohol fogyasztsa utn nagyobb a vr alkohol
szintje, mint frfiakban.
Az alkohol tlnyomrszt a mjban bomlik le. Els lpsben a szolbilis cytosol frakcijban az
alkoholdehidrogenz, az endoplasms reticulumban a microsomalis etanoloxidl enzimrendszer (MEOS), a
peroxysomkban a katalz vesz rszt az talaktsban. A hrom rendszer kzl a katalz gyakorlatilag
elhanyagolhat, mert csak csekly mennyisg alkohol bomlik le ezen az ton.
A microsomalis etanoloxidl rendszer (MEOS) kulcsenzime az etanol ltal serkentett citokrm P-450E1 enzim,
amelynek aktivitsa alkoholfogyaszts hatsra 4-10-szeresre fokozdhat. Ez az indukci az alkoholistkban
kialakul metabolikus trkpessg (tolerancia) alapja, amely miatt a vrt pszichs hats elrshez egyre
tbbet kell inniuk. Valszn, hogy 100 mg% (22 mmol/l) vralkohol-koncentrci alatt dnten az ADH
alaktja t az alkoholt acetaldehidd, nagyobb vralkohol-koncentrci esetben az ADH mellett az
alkoholoxidci jelents hnyadrt (20%-rt) a MEOS felels. A citokrm P-450 genetikai polimorfizmusa
jelents tnyez az alkohol toxicitsban. A citokrm P-450 egyik izoenzime a CYP2E1, ami az etanol
lebontsban is rszt vesz, de a kis molekulatmeg rkkelt hats N-nitrzamin termeldsrt is felels. A
tarts alkoholfogyaszts hatsra kialakul enzimindukci nemcsak az alkohol, hanem ms xenobiotikumok
fokozott anyagcserjrt is felels. A CYP2EI enzim aktivitsnak fokozdsa miatt szmos kmiai anyag
(szerves oldszerek), gygyszerek (antibiotikumok, nem szteroid gyulladsgtlk), drogok stb. az
alkoholfogyasztkban igen slyos mjkrosodst okozhatnak.
Az alkohol szmos toxikus hatsa oxidcijnak els lpseihez kapcsoldik. Az etanol bomlsa sorn a
NADH/NAD arny a reduklt termkek (NADH) irnyba toldik el, ami megvltoztatja a mjsejtek redox
llapott; felborul az anyagcsere-folyamatok egyenslya, s ez zsrmj kialakulshoz vezet.
A nagy mennyisg alkoholt a mj nem kpes maradktalanul lebontani, a toxikus lebontsi termkek
(acetaldehid, ecetsav) felszaporodnak, tlzott mennyisgben kpzdnek szabad gykk, a lipidperoxidci miatt
krosodnak a membrnok, anyagcserezavarok alakulhatnak ki. A tlzott mrtk alkoholfogyaszts gtolja a
mitochondrialis ALDH-aktivitst, mialatt fokozdik az etanol acetaldehidd trtn oxidcija. Mindezek
kvetkezmnye a szveti s a plazma-acetaldehidszint jelents nvekedse, amely szmos kros
kvetkezmnnyel jr.
833
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Normlisan az alkohol lebontsnak sebessge kb. 120150 mg/ttkg/ra, ami egszsges, tlagos testtmeg
emberben 710 g alkohol rnknti kivlasztst jelenti. Az alkoholbonts azonban nem lineris, idlt
alkoholfogyasztsnl ideje jelentsen nhet a MEOS indukcija eredmnyeknt. Mind krnyezeti, mind
genetikai tnyezk hatnak az alkoholbonts sebessgre.
Kmiai sszetevk. A srben illkony karbonilok (acetaldehid), alkoholok (izobutanol, feniletil alkohol),
hidroxisavak, nem illkony savak (oxlsav, citromsav), szterek (etil-acett), nitrogn sszetevk (aminok,
pirazinok, hisztamin, citozin, denin, guanin, xantin) s aroms anyagok (fenolok s aroms savak) tallhatk.
A borban is vannak karbonilok; sszaldehid-tartalmuk 50100 mg/l, acetaldehidtartalmuk 74118 mg/l, egyes
vidkeken 160 mg/l is lehet. Tovbbi sszetevk: acettok, alkoholok (glicerol, butanediol, tirozol), illkony s
nem illkony savak, oxisavak, szterek, nitrogn sszetevk, terpnek s oxidcis termkeik (illatanyagok),
valamint a fenolok.
Az getett szeszes italok karbonilokat (acetaldehid), alkoholokat (metanol, propanol, metil-butanol), savakat,
sztereket s fenolokat tartalmaznak.
Rz 0,20,5 0,41,0
Jd 0,10,6 0,10,6
Vas 410
Mangn 02,0 02
834
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Forrs: WHO. IARC Monographs. Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. Alcohol
Drinking, 1985, Vol. 44, 38. tblzat.
Szennyez anyagok. Az alkoholos italokban toxikus, nhny esetben rkkelt hats szennyez anyag is
elfordul. A szennyez anyagok a kvetkezk lehetnek: nitrzaminok, mikotoxinok (aflatoxin), etil-karbamt
(uretn), azbeszt, arzn, vas, lom, kobalt, fungicidek s peszticidek. Esetenknt slyos toxikus hats illeglis
adalkanyagok tallhatk bennk: metanol, dietiln-glikol (destszerknt hasznljk), klracettsav,
szalicilsav (fungicidknt s baktericidknt hasznljk).
Alkoholistkban a napi kalriabevitel fele alkohol, ez helyettesti a normlis tpllk egy rszt, gy malnutritio
alakul ki. A malnutritio msik oka az emsztrendszer (hasnylmirigy) megbetegedsvel sszefgg
malabsorptio.
Az alkoholterhels egszsges hez egynben 636 rn bell tmeneti hypoglykaemit okoz az alkoholnak a
gluconeogenesisre kifejtett azonnali hatsa miatt. Ennek kvetkeztben kros lehet a glkztolerancia teszt, ami
diabetes mellitus tves krismjhez vezethet. Kevs tpllkfogyaszts s a mj vagy a hasnylmirigy
betegsge fokozza ezt a kros hatst s glkzintolerancia alakulhat ki. Alkoholistkban az elgtelen
tpllkozs, vagy az ismtld hnys miatt a cskkent zsrsav-oxidci kvetkeztben alkoholos ketoacidosis
jhet ltre, ami diabeteses ketoacidosis tves krismjt eredmnyezheti.
Az alkohol gtolja a leptin, a glukagonszer peptid-1 s a szerotonin hatst, ezltal nveli az tvgyat.
Bizonytott, hogy az alkohol a tlsly s az elhzs kockzati tnyezje, s a postprandialis lipidaemia fontos
szablyozja.
Az 1990-es vektl az Eurpai Uni 15 orszga kzl Nagy-Britanniban s rorszgban ntt, a tbbiben
cskkent legnagyobb mrtkben Olaszorszgban az alkoholfogyaszts. Kzp- s Kelet-Eurpban 1994 s
2003 kztt jelentsen ntt az alkoholfogyaszts. 2003 s 2006 kztt az Eurpai Uniban 6%-kal ntt az
alkoholfogyaszts. A frfiak s a magasabb iskolai vgzettsgek tbbet isznak, mint a nk s az alacsonyabb
835
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Magyarorszgon az alkoholfogyaszts 1950-ben 4,9 l/f/v abszolt alkohol volt. Ezt kveten folyamatosan
nvekedett, az 1980-as vekben megkzeltette a 12 litert. Ezzel Magyarorszg a vilg tz legtbb alkoholt
fogyaszt orszga kztt a hatodik helyre kerlt. Az 1990-es vekben a fogyaszts 10 l/f/v abszolt alkoholra
cskkent; a 2000-es vek elejn viszont ismt meghaladta a 11 l/f/v abszolt alkoholt. A borfogyaszts 1950
ta keveset vltozott (2838 l/f/v); a srfogyaszts 2004-re mintegy kilencszeresre, az getett szeszes ital
fogyasztsa kb. tszrsre ntt (15.7. tblzat).
getett
szeszes
italok*
A KSH legjabb, 2006-os vknyvben nem szerepelnek az alkoholfogyasztsra vonatkoz korbbi adatsorok.
Eurpban a 15 vnl idsebbek krben a legnagyobb alkoholfogyaszt orszgok sorrendjt a 15.8. tblzat
szemllteti. A WHO adatai szerint az alkoholfogyaszts Kzp- s Kelet-Eurpban igen nagy. 2002-ben a
felnttek (15 vnl idsebbek) alkoholfogyasztst Litvniban 17,2 l/f/v, Lettorszgban 16,5 l/f/v,
Szlovkiban 16,4 l/f/v, Magyarorszgon 15,9 l/f/vre becsltk, az eurpai unis tlag 13 l/f/v abszolt
alkohol volt. Az illeglisan forgalmazott alkoholos italok nagy rsze jelentsen szennyezett, ezrt klnsen
egszsgkrost hats.
7.9. tblzat - 15.8. tblzat. A legtbb alkoholt fogyaszt orszgok. A felntt (15 vnl
idsebb) lakossg alkoholfogyasztsa (abszolt alkohol/liter/v)
836
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Magyarorszgon a nagyiv (napi rendszeressggel iv, heti > 14 egysg alkoholt fogyaszt) frfiak arnya nem
vltozott lnyegesen az ezredfordul krnykn: a felntt frfiak egytdt, azaz 800 000 ft rintett ez az
egszsgkrost hats. A nk kztt 16 v alatt 1,5%-rl 5,2%-ra ntt a napi rendszeressggel iv, heti > 7
egysg alkoholt fogyasztk arnya, ami 200 000 ft jelent. Figyelemre mlt a rviditalok jelents fogyasztsi
arnya a nk krben. Kzp-Eurpban a nagyiv nk arnya legkisebb sztorszgban (4,0%), a legnagyobb
Magyarorszgon (16,0%).
Az elmlt vtizedekben jrvnyszeren terjedt az alkohol lvezete a fiatal korosztly krben, haznkban is
veszlyeztetettek a serdlk. Nyilvnval a trsadalmi-gazdasgi jelentsge annak, hogy az alkoholfogyaszts
fiatalabb letkorban kezddik.
Az alkoholistk tlagos lettartama 812 vvel rvidebb, mint az ssznpessg. Az alkohol hatsra a szv- s
rrendszeri megbetegedsek okozta hallozs fiatalabb, 3555 ves korban kvetkezik be, a vrhat szv- s
rrendszeri hallozs 2-3-szorost is elri. Az alkoholos mjelgtelensgbl szrmaz hallozs ltalban 5065
ves korban kvetkezik be.
A biztonsgos vagy kis kockzat alkoholfogyaszts gondolata srgi eredet. Nmetorszgban a XVI.
szzadban ezt 2 liter bornl kevesebbnek tartottk. Az 1950-es vekben Franciaorszgban vetdtt fel a
biztonsgos ivs meghatrozsnak ignye. Szmos esettanulmny alapjn meghatroztk, hogy tlagosan
napi 80 g alkoholnl kevesebb nem nveli a mjcirrhosis kockzatt. Az 1970-es vekben gy vltk, hogy a
frfiaknak < 40 g/nap, a nknek < 20 g/nap alkohol veszlytelen, de ezekrl az adagokrl is bebizonyosodott,
hogy nvelik a rosszindulat daganatok, a pszichzisok s az idlt pancreatitis kialakulsnak kockzatt.
Nagyszm epidemiolgiai tanulmny metaanalzisvel vizsgltk az sszefggst az alkoholfogyaszts s az
837
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
sszhallozs, valamint az alkohol s tz jellemz hallok kztt. Megllaptottk, hogy a frfiak hallozsa 10
19 g/nap, a nk 9 g/nap alkohol fogyasztsakor a legkisebb. A korbban vd hatsnak tartott
alkoholmennyisg (frfiak: 40 g/nap vagy 280 g/ht, nk: 20 g/nap vagy 140 g/ht) 2683%-kal nvelte az
alkohol okozta tzfle rk s a mjcirrhosis kockzatt.
Az 1990-es vektl a biztonsgos vagy mrskelt alkoholfogyaszts frfiaknl nem tbb mint napi 2, nknl
nem tbb mint napi 1 italt jelent. Az ezt meghalad mennyisg (frfiak: > 14 egysg alkohol/ht, nk: > 7
egysg alkohol/ht) veszlyes lehet, mert nveli az egszsgkrosods kockzatt. A nagyivk napi hrom
italnl tbbet fogyasztanak. Mrtktelen ivsrl > 160 g/nap alkohol fogyasztsa esetn beszlnk. Fontos az
ivs gyakorisga is. Az epizodikus nagyivs (> 160 g/nap alkohol) veszlyes ivsi forma, mert sszefgg a szv-
s rrendszeri hallozssal s a hirtelen szvhalllal.
Az alkohol azonnal cskkenti a szvizom sszehzd kpessgt s perifris rtgulatot okoz, amelynek
kvetkezmnyeknt rvid ideig cskkent a vrnyoms. Az acetaldehid ugyancsak rtgt hats.
Alkoholfogyaszts utn nagyobb az oxignigny terhelskor. Ezeknek a heveny hatsoknak egszsgeseknl
csekly a klinikai jelentsge, de szvbetegeknl tneteket okozhatnak.
Az 1970-es vek elejn kerkpr-ergomteres vizsglatok alapjn derlt ki, hogy az alkoholistk felben
terhels hatsra a szvizom-sszehzds gyengesgre kell szmtanunk, amely a hagyomnyos
vizsglatokkal sok esetben nem ismerhet fel. Echokardiogrfival szvtgulat szlelhet, amely az alkohol
elhagysakor cskkent. Patolgiai vizsglattal a tnetmentes alkoholistkban jelents mrtk
szvmegnagyobbods figyelhet meg. Panaszmentes alkoholistkban vltozatosak az EKG-eltrsek
(sinustachycardia, arrhythmik, intraventricularis vezetsi zavarok). Nem invazv vizsglatokkal kimutathat a
bal kamra szubklinikus kros mkdse, az sszehzd kpessg cskkense. Az alkoholnak ezek a hatsai
dzisfggek; 50250 mg% vralkoholszintnl az alkohol negatv inotrop hats, cskkenti az ejectis frakcit
s a perctrfogatot.
838
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
azonban soha nem ri el ezt az llapotot, de szerepet jtszhat klnbz, terhelsre jelentkez panaszok
kialakulsban, s magyarzhatja a korai, valamint a hirtelen szvhallt.
A tnetmentes cardiomyopathia felismerse: a betegek 3545 vesek, krelzmnyk szerint hossz ideje (> 5
v) fogyasztanak nagy mennyisg (nk > 40 g/nap, frfiak > 80 g/nap) alkoholt. Echokardiogrfival tallt
eltrsek: a bal kamra tmegnek megnvekedse, tgulat, diastols, majd systols s diastols kros mkds.
ltalnosan elfogadott nzet, hogy mjbeteg alkoholistkban nem fejldik ki cardiomyopathia, s fordtva: a
cardiomyopathiban szenved alkoholistk egyb szerveiben nincsenek slyosabb krosodsok (pl.
mjcirrhosis). Ezzel szemben az alkoholos cardiomyopathiban szenved betegek 43%-ban talltak
mjcirrhosist s a tovbbra is alkoholizl mjcirrhosisos betegek 50%-ban mutattak ki cardiomyopathit.
Krok. A betegsg oka az, hogy a beteg hossz idn t (10 vnl tovbb), nagy mennyisg alkoholt fogyaszt; a
nk napi alkoholbevitele meghaladja a 40 g-ot, a frfiak pedig a 80 g-ot. Az utbbi krlbell napi 6 veg sr,
vagy 8 dl bor, vagy 3 dl getett szeszes ital.
Kreredet. Mig sem tudjuk, hogy miknt vezet az alkoholizmus cardiotoxicitashoz. A hosszan tart, nagy
adag alkohol fogyasztsa szmos szveti s cellulris vltozst okoz. A szvben a myocytk vesztse vagy
sejthalla a kros mkds egyik fontos sszetevje. A sejthall necrosis vagy apoptosis (programozott
sejthall) kvetkezmnye. Az intracellulris organellumok (mitochondriumok, sarcoplasms reticulum)
megnagyobbodnak, sztesnek, a sarcoplasms reticulum kalciumfelvtele s -ktse cskken. A
neurohormonlis rendszerben is vltozsok kvetkeznek be: n a katecholamin (noradrenalin) szintje, amelynek
kvetkezmnye a myocytk hypertrophija s apoptosisa. A katecholaminoknak kzvetlen szerepk van az
839
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A dzisfgg toxikus (negatv inotrop) hats az alkohollal s az acetaldehiddel van kapcsolatban. Az alkohol a
sejtmembrn peroxidcija, a xantin dehidrogenz xantin oxidzz trtn talakulsa, valamint a
peroxiszomlis acetil-CoA katalzok s oxidzok aktivcijnak fokozsa rvn oxidatv jelleg krosodst
okozhat. Alkoholfogyaszts hatsra fokozdik a szabadgyk-kpzds. A szabad gykk krostjk az
excitci-sszehzds folyamatt s a kontraktilis fehrjk mkdst. Az alkohol a hsokk-fehrjk
cskkenst okozza, ezrt srlkenyebb vlik a szv izomzata. Az acetaldehid gtolja a szvizom
fehrjeszintzist s a sarcoplasms reticulumban visszatartja a kalciumot, krosodik az aktin-miozin kapcsolat.
gy vlik, hogy a magnzium- s a foszftanyagcserben bekvetkezett vltozsoknak is szerepk van az
alkoholos szvizombetegsg kialakulsban. Nem zrhat ki az autoimmun kreredet sem: az alkohol toxikus
hatsa sejtnecrosist okozhat, amely autoimmun folyamatot indthat el. Az acetaldehid igen reaktv, kovalensen
ktdik a szerkezeti s kontraktilis fehrjkhez, az ellenk termelt antitestek kimutathatk alkoholos
szvizombetegsgben szenvedk egy rszben. Alkoholos szvizombetegsgben immunogn cardialis protein-
acetaldehid fehrjekrost anyagok (adduktok) keletkeznek, s az ellenk termeld antitestek a betegsg
jelziknt (markereiknt) hasznlhatk. jabb megfigyelsek szerint endotoxinok (pl. E. coli) is szerepet
jtszhatnak a betegsg keletkezsben.
Az alkohol hatsait genetikai vagy krnyezeti tnyezk mdosthatjk. Az alkoholos szvizombetegsgek 25%-a
csaldi halmozds. rkltt lehet az rzkenysg az alkohol toxikus hatsa irnt. Genetikai
meghatrozottsgot jelezhet az, hogy a HLA-B8 antign gyakrabban fordul el azokban az alkoholistkban,
akikben szvizombetegsg alakul ki. Krnyezeti tnyezk hatsra utal az n. kobalt-sr cardiomyopathia.
Minden szvbetegnl pontosan fel kell trnunk a teljes lettartamra vonatkoz alkohol-elzmnyt. Nem elg
megkrdezni, hogy fogyaszt-e alkoholt. A nemleges vlasz gyakran azt jelenti, hogy korbban alkoholizlt, de
betegsg miatt abbahagyta, ezrt ilyenkor tovbbi krdsek indokoltak: mita s mirt nem fogyaszt alkoholt?
Fiziklis vizsglattal a szv diffzan megnagyobbodott, tompa szvhangok, mitralis regurgitatio holosystols
zreje (> 25% szvnagyobbodsnl) hallhatk, elfordulhat protodiastols galopp. Korn szlelhet a
tachycardia vagy a szablytalan szvvers. A vrnyoms alacsony. Megjelennek a pangsos szvelgtelensg
ismert jelei: S3-S4 szvhangok, pangsos tdzrejek, tg nyaki vnk, oedema, megnagyobbodott mj,
alacsony vrnyoms, a testtmeg nvekedse.
EKG. Alkoholos szvizombetegsgben az EKG-eltrsek szles sklja fordul el, amelyek kzl a nem fajlagos
T-hullm-eltrseket, a QT-tvolsg megnylst, Tawara-szr-blokkot, a balkamra-hypertrophia jeleit, pitvari
s kamrai extrasystolkat, pitvarfibrillcit s pitvarlebegst ltjuk a leggyakrabban.
Echokardiogrfia. A szv ultrahangvizsglatval a bal kamra tmegnek nvekedse, mind a ngy szvregre
kiterjed tgulat, majd systols kros mkds (EF < 40%) mutathat ki.
840
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Krjslat. A betegsg kimenetele a krisme fellltsnak idejn fennll stdiumtl s a kezels mellett az
alkoholizls folytatstl vagy abbahagystl fgg. Az alkoholos szvizombetegsgben szenved betegek 4
ves hallozsa az alkoholizls folytatsa esetben 50%, az alkoholizls abbahagysakor csak 9%. Slyos
pangsos szvelgtelensgben a 3 ves tlls < 25%. A betegsg elrehaladsa (szemben az egyb nem
ischaemis cardiomyopathikkal) alkoholmegvonssal megakadlyozhat, st tarts absztinencival a bal kamra
mkdse jelentsen javulhat.
Az 1900-ban, Manchesterben lezajlott epidmit (hatezer megbetegeds, tbb mint hetven halleset) arznnel
szennyezett sr okozta. A betegsg br-, idegrendszeri, gyomor-bl rendszeri s meghatroz mdon szv- s
rrendszeri tnetekkel jrt. A krkpet szvtgulat s szvelgtelensg jellemezte.
Kobalt-sr cardiomyopathia
1967-ben qubeci srivkon rtk le az alkoholos szvizombetegsgnek azt az elrehalad formjt, amit a hab
megtartsa miatt a srhz adott, nem toxikus mennyisg kobalt okozott. Szvettani vizsglattal kimutattk az
elhunytak szvizomsejtjeinek elfajulst. A nagy srivk naponta kb. 10 liter srt ittak, amiben 10 mg kobalt
volt. Bizonyos esetekben a kobalton kvl a nagy mennyisgben fogyasztott alkohol s az ezzel sszefgg
malnutritio is szerepet jtszott a krkp kialakulsban. Lehetsges, hogy az alkohol rzkenny teszi a
szvizmot az alkoholos italokban elfordul arzn s lom toxikus hatsa irnt. (A krkp felismerst kveten
cskkentettk a sr kobalttartalmt.)
5.1.11. Arrhythmik
Az alkoholistk hallozsnak a szv- s rrendszeri eredet a f httere, amelyben fontos szerepet jtszik az
alkohollal sszefgg arrhythmia. Nagy mennyisg (> 5 ital/nap) alkoholfogyaszts nveli a ritmuszavarok
kockzatt. Rgta tudjuk, hogy az alkoholistk szvizombetegsghez vagy szvmegnagyobbodshoz
ritmuszavarok trsulhatnak. Kis mennyisg alkohol is ritmuszavart okozhat olyan betegekben, akiknek a
krelzmnyben idlt alkoholfogyaszts s szvbetegsg szerepel.
841
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
5.1.12. Hypertonia
Az 1970-es vektl szmos epidemiolgiai vizsglat bizonytotta, hogy naponta hromnl tbb alkoholos ital
fogyasztsa a hypertonia elhzstl, sfogyasztstl, dohnyzstl s az italflesgtl fggetlen kockzati
tnyezje felnttkorban, frfiakban s nkben, klnbz etnikai csoportokban. Az alkohol vasopressor hatsa
mr kis mennyisg fogyasztsakor is jelentkezik. Az ital elfogyasztst kvet els nhny rban rtgulat
alakul ki s cskken a vrnyoms, kb. 1113 rval ksbb az alap vrnyomsnl nagyobb rtkek mrhetk.
Az idlt alkoholfogyaszts hatsra bekvetkez vrnyoms-nvekeds mennyisgfgg; a vrnyoms az
alkohol elhagysakor cskken, az ivs folytatsakor ismt emelkedik. Az eszencilis hypertonia 10%-t az
alkoholfogyasztsnak tulajdontjk, alkoholistk kztt a hypertonia gyakorisga 3050%. A rendszeresen
alkoholizl esszencilis hypertonis betegek vrnyomsa kevsb reagl az antihypertensiv gygyszerekre.
Az alkoholfogyaszts s az agyi infarctus kvetkeztben kialakult ischaemis stroke (amely a stroke eseteknek
kb. 80%-a) sszefggse nem egyrtelm. Tudjuk ugyanis azt, hogy kis mennyisg (< 20 g/nap) alkohol
bizonyos npessgben vd hats az ischaemis stroke-kal szemben. Az eltr eredmnyek rszben etnikai
klnbsgekkel magyarzhatk. Az alkohol vd hatsa a kaukzusi (fehr) s az afrikai szrmazs
npcsoportban kimutathat, de az zsiaiakban nem. A vd hats lehetsges mdja: a thrombocytaaggregci s
a fibrinognszint cskkense s a prosztaciklin/tromboxn arny nvekedse.
Az agyvrzs gyakran rint fiatalkorakat is, a betegek tbb mint 10%-a 50 vnl fiatalabb. A krkp f
kockzati tnyezi: diabetes mellitus, hypertonia, szvbetegsg, dohnyzs s tarts, nagy mennyisg (> 60
g/nap) alkoholfogyaszts.
llatksrletben alkohol hatsra a szvizom vrramlsa vltozik: a nem ischaemis terleten megn, az
ischaemis terleten pedig cskken. Az alkohol ilyen coronaria steal mdon cskkenti az ischaemis szvizom
vrelltst. Klinikai tanulmnyok szerint az alkoholfogyaszts koszorrspasmust, angina pectorist, heveny
szvizominfarctust vlthat ki.
842
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az alkohol szvvd hatsnak mikntje nem teljesen tisztzott. A szrum HDL-koleszterin, az apolipoprotein
A-I s A-II, a fibrinolyticus aktivits s az endogn szveti plazminognaktivtor (tPA) -szint nvekedsnek,
valamint a thrombocytaaggregci gtlsnak, a fibrinognkoncentrci cskkensnek tulajdontanak szerepet
(napi 2 ital 1015%-kal nveli a HDL-C koleszterin szintjt), tovbb annak, hogy kedvez hats az
inzulinrzkenysgre, az endothelinre. A vrsbor esetben ehhez hozzjrul, hogy a szlhj fenolos
vegyletei (flavonoidok s nem flavonoid tpus sszetevk) antioxidnsok, amelyek gtoljk az LDL-
koleszterin oxidcijt, az eikozanoidszintzist, a thrombocytaaggregcit s fokozzk az rtgt hats
nitrogn-oxid termelst. A rendszeres borfogyasztssal magyarzzk azt, hogy noha Franciaorszg dli
terletein a tpllk kiemelkeden nagy mennyisg teltett zsrsavat tartalmaz, mgis kicsi az ISZB arnya s a
hallozsa.
Nem minden epidemiolgiai tanulmny igazolta az alkohol szvvd hatst. Egyre tbb adat igazolja, hogy az
alkohol rrendszerre gyakorolt hatst etnikai, genetikai, letmddal sszefgg tnyezk befolysoljk. Nem
igazolhat J alak sszefggs az tlagos alkoholfogyaszts s az ischaemis szvbetegsg, illetve a hallozs
kztt afroamerikaiakban. Az afrikai eredet npcsoportban az alkoholfogyaszts a koszorr-krosods
kockzati tnyezje. Eredmnyek arrl is tanskodnak, hogy Franciaorszgban s egyb mediterrn
orszgokban a szv- s rrendszeri hallozs cskkense ms tnyezkkel, gy a nagy mennyisg gymlcs s
rost, valamint E-vitamin fogyasztsval ugyanolyan jl magyarzhat, mint a vrsbor fogyasztsval. A
zldsggel s gymlccsel elfogyasztott nagy mennyisg folsav cskkenti az atherosclerosis kialakulshoz
fontos homocisztein szintjt, s ez is magyarzatul szolglhat a francia paradoxonra.
Egyb letmdbeli tnyezk is befolysoljk az alkohol szv- s rrendszeri hatsait. A rendszeresen szeszes
italt fogyasztk tbbsge dohnyzik. A dohnyzs az relmeszeseds egyik vezet kockzati tnyezje. A
dohnyzs nveli a plazma fibrinognszintjt s cskkenti a HDL-koleszterin szintjt. A dohnyfstben
tallhat sokfle kmiai anyag kzl a nikotin, a CO, a CO 2, a NO2, a N2O3, a HCN s az arznszrmazkok
tehetk felelss a thrombocytaaktivcirt, a vasomotortnus s az endothelmkds kedveztlen
vltozsairt. A nem alkoholista dohnyzk koszorr-betegsg miatti hallozsa ktszerese a nem
dohnyzknak, a dohnyz alkoholistk kockzata ngyszerese a nem alkoholista nem dohnyzknak.
843
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az alkoholfogyasztssal sszefggsbe hozhat betegsgek szma napjainkban hatvan felett van, a rendszeres
alkoholfogyaszts az emsztrendszer minden szervt rinti. A kros hatsokrt nemcsak az elfogyasztott
alkohol mennyisge, hanem szmos egyb tnyez is felels, pldul a fogyasztsi szoksok, az alkoholfajta. Az
alkohol megvltoztatja a tpcsatorna motilitst, kzvetlenl s anyagcseretermkei rvn hat szmos tpanyag
s vitamin felszvdsra, illetve kivlasztsra, a mikrokeringsre s az immunvlaszra. Az alkoholizmus
kvetkeztben kialakul mj- s hasnylmirigy-eltrs lersa az emsztrendszer betegsgeit sszefoglal
fejezetben tallhat. Az alkohol a szjreget, a nyelcsvet s a gyomor-bl rendszert is krostja.
Szjreg, garat. A rendszeres alkoholfogyaszts a dohnyzs mellett a fej-nyak rkok fggetlen kockzati
tnyezje; az elfogyasztott alkohol mennyisgn kvl a fogyaszts idtartama is fontos, az alkohol tpusa
azonban nem meghatroz. A daganatok kialakulsnak mdja rszleteiben nem tisztzott, tbb tnyez
egyttesen vezet a nylkahrtya krosodshoz. Az alkoholistk szjregi baktrium-sszettele megvltozik:
patogn mikrobk szaporodnak el, idlt gyullads alakul ki. A baktriumok enzimatikus bontssal a rkkelt
hats acetaldehid termelsre is kpesek. Mutns nylkahrtya ALDH2-2 enzim esetn az acetaldehid
eltvoltsa cskkent, gy a szjregi acetaldehidkoncentrci nvekszik. Alkoholfogyaszt, fej-nyak rkos
betegekben e mutns alll elfordulsa gyakoribb. Az alkohol nylkahrtyt krost kzvetlen hatsa nveli a
rkkelt anyagok permeabilitst. A rendszeres alkoholfogyaszts a nylmirigyek atrophijhoz vezet: cskken
a nyltermels, az elvlasztott nyl viszkozitsa n, a rkkelt anyagok eltvoltsa cskken, s ezek a kros
anyagok tovbb vannak kapcsolatban a nylkahrtyval. A nylkahrtya regenercija, a sejtek
hyperprolifercija megteremti a mutcik, a kros genetikai vltozsok, s gy a daganatok kialakulsnak
eslyt (15.10. bra).
Nyelcs. Az alkohol tpcsatornra s ms szervekre (mj, hasnylmirigy) kifejtett hatsa kztt lnyeges
klnbsg az, hogy az alkohol kzvetlenl rintkezik a tpcsatorna nylkahrtyjval. A motilits befolysolsa
rvn az alkohol s anyagcseretermkeinek kros hatsa kifejezettebb lehet. Az alkoholt rendszeresen
fogyasztknl gyakori a MalloryWeiss-srls: a fels tpcsatornai vrzsek 510%-art felels. A hirtelen
emelked hasri nyoms (klendezs, hnys, erlkds kvetkeztben) vezet a nylkahrtya srlshez,
leggyakrabban a gastrooesophagealis junctio kzelben. Az erltetett hnys, klendezs kapcsn a hirtelen
megnvekedett intraoesophagealis nyomsemelkeds a nyelcs megrepedshez is vezethet, leggyakrabban az
als harmadban, a posterolateralis oldalon (Boerhaave-szindrma).
844
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Gyomor. Ksrletes adatok szerint, az etanol mr kis koncentrciban is 30 percen bell nylkahrtya-
krosodst okoz, heveny gastritis kialakulshoz vezet. Az etanol dzisfggen, kzvetlenl krostja a
nylkahrtya-vdelmt, s gyulladsos meditorok, vazoaktv anyagok felszabadulshoz vezet. A folyamat
eredmnyeknt gyullads, rsszehzds, szveti hypoxia alakul ki (15.11. bra). Jellemz klinikai tnete az
melygs, a hnys, az epigastrialis fjdalom vagy gyomorgs, amely nhny napig is eltarthat. A
haemorrhagis, erozv gastritis trsul mjbetegsg, hypertensiv gastropathia esetn slyos formban
jelentkezhet.
Felmerlt az alkoholnak az idlt gastritis kialakulsban jtszott szerepe is. jabb adatok szerint az
alkoholbetegek trsul Helicobacter pylori-fertzse is fontos ok az idlt gyullads kialakulsban.
Retrospektv epidemiolgiai vizsglatok adatai szerint sem a heveny, sem az idlt alkoholfogyaszts nem nveli
a pepticus feklybetegsg kialakulsnak kockzatt. Az alkoholistkban gyakrabban elfordul feklybetegsg
nyilvnvalan tbb okkal magyarzhat.
845
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az alkohol gyomormotilitsra kifejtett hatsnak vizsglatval kapcsolatos els adatok az 1970-es vekbl
szrmaznak: ekkor igazoltk, hogy 8 g/100 ml (vagy tmnyebb) alkohol elhzdbb gyomorrlst okoz, mint
a vz. Az erjesztssel ellltott ital (pl. a sr vagy a bor) lassabban rl ki a gyomorbl, mint a hasonl
tmnysg tiszta alkohol. A desztilllt alkoholok (pl. whisky, konyak) gyomorrlsre kifejtett hatsa azonban
megfelel a hasonl tmnysg tiszta alkoholnak. A motilitsra kifejtett hatsban gy nem az alkohol, hanem az
erjeds sorn kpzd, s az alkoholos italokban lv egyb anyagok szerepe elsdleges. Alkoholfogyaszts s
egyttes tkezs esetn a gyomor rlse hamarabb kezddik, viszont sokkal hosszabb ideig tart.
A savszekrcira kifejtett hats vtizedek ta az rdeklds kzppontjban ll. Szmos orszgban elterjedt
szoks a ftkezsek eltt a savelvlasztst serkent italok fogyasztsa. A tiszta etanol kis koncentrciban
(14%) valban fokozza a savelvlasztst, azonban a koncentrci nvelse (40%-ig) nincs hatssal a
savelvlasztsra, vagy ppen cskkenti azt. Az erjesztssel ellltott alkoholos italok (pl. a sr vagy a bor)
fokozzk a sav- s a gasztrinelvlasztst, a desztilllt alkoholoknak (konyak) nincs ilyen hatsuk. A
savelvlaszts fokozsrt nem az etanol, vagy az erjesztett alkoholokban lv magnzium, kalcium, aminok,
vitaminok a felelsek, hanem egyes savak, gy a maleinsav, borostynksav oki szerepe merl fel. Az idlt
alkoholfogyaszts hatsa nem egyrtelm: a savelvlaszts normlis, fokozott vagy cskkent lehet.
Vkonybl. Az etanol metabolizcija a vkonyblben elhanyagolhat, mivel az ADH aktivits igen alacsony.
Alkoholadagols sorn mind llatksrletekben, mind humn vizsglatokban haemorrhagis erzik alakultak ki
az alkohol kzvetlen, toxikus hatsnak eredmnyeknt. A hats fggtt az alkohol koncentrcijtl, az
idtartamtl s a tplltsgi llapottl. A regenerci azonban az epithelialis sejtek gyors vndorlsa rvn
hamar ltrejn. Az idlt alkoholfogyaszts ms krosodst okoz; nem felttlenl alakulnak ki haemorrhagis
srlsek, azonban a bolyhok megrvidlnek, a felszv fellet cskken. Emellett az enterocytaciklus is gtolt, a
mitosis vlheten a fennll folsavhiny miatt cskken. Az ivs abbahagysa utn a boholyszerkezet
rendezdhet. A vkonybl-nylkahrtya egyik vd tnyezje a prosztaglandin E2: heveny alkoholbevitel
hatsra szintzise n, azonban idlt alkoholfogyaszts esetn szintje folyamatosan cskken, gy a nylkahrtya-
krosods hamarabb bekvetkezik.
846
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
krosodott immunvlasz
bakterilis tlnvekeds
A xilzteszt alkoholbetegekben 75%-ban kros lehet. Az idlt alkoholfogyaszts a villusok krostsa rvn a
laktz s szukrz aktivitsnak cskkenshez, gy laktzintolerancihoz vezethet. A heveny alkoholbevitel
mind a passzv, mind az aktv glkzszlltst gtolja, 2%-ot meghalad koncentrciban pedig az aminosavak,
a lipidek, a vitaminok s a nyomelemek felszvdsa is romlik. A vkonybl triglicerid- s koleszterinszintzise
enzimindukci kvetkeztben n, ezrt nagyobb mennyisg jut a nyirokkeringsbe, ami hozzjrul az alkoholos
zsrmj kialakulshoz.
A zsroldkony vitaminok felszvdst az etanol kzvetlenl nem befolysolja, azonban az alkoholos hepatitis,
cirrhosis kvetkeztben kialakul cholestasis vitaminhinyhoz vezethet. Kalciumhiny is alkoholos
mjbetegsgben jn ltre, a cskkent D-vitamin-kpzds miatt. A vasraktr az alkoholt rendszeresen
fogyasztkban nvekedett, azonban az alkohol hatsa a vasanyagcserre sok tekintetben tisztzatlan: a fokozott
paracellulris vasfelszvds azonban hozzjrulhat a vastlteltettsghez. A folyadk- s elektrolitelvlaszts
alkoholhatsra nvekedhet, elssorban a jejunumban s a vastagblben.
847
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A motilitsra kifejtett hatssal kapcsolatban kevs adat ismert: llatksrletek alapjn a vastagbl tnusa
nvekedett, humn vizsglatban gyorsult rectosigmoidealis thaladst figyeltek meg. A motilitszavar az
alkohol elhagysakor rvid idn bell rendezdhet.
Szjreg szjregi rk
megvltozott baktriumflra
Nyelcs MalloryWeiss-szindrma
Boerhaave-szindrma
laphmrk
varicositas
gyomorrk (?)
motilits vltozsa
bakterilis tlnvekeds
felszvdsi zavar
motilits vltozsa
848
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Vastagbl colorectalis rk
motilits vltozsa
A krkp kialakulshoz biolgiai (genetikai) s krnyezeti (szociokulturlis) tnyezk vezetnek, kb. fele-fele
arnyban (a genetikai hats valamivel 50% fltt). Elssorban az rkbefogadssal kapcsolatos vizsglatok
mutattk ki a genetikai httr fontossgt, mivel a nem alkoholista rkbefogadk alkoholista biolgiai
szlktl szrmaz gyermekeinek eslye az alkoholizmusra egyrtelmen nagyobb, mint az alkoholista
rkbefogadk nem alkoholista biolgiai szlktl szrmaz utdainak. Az alkoholistk els fok rokonainak
kockzata az alkoholizmus kialakulsra ngy-htszeres.
Genetikai httr. Az alkohol lebontsban fontos szerepet jtsz alkohol-dehidrogenz (ADH) s aldehid-
dehidrogenz (ALDH) polimorfizmusa kzismert. Az ADH-gnek alllfrekvencija alapveten klnbzik az
egyes npessgben, pl. az ADH1B*2 alll gyakorlatilag nem tallhat meg feketkben, igen ritka a legtbb
fehr npessgben, ugyanakkor elsdleges az zsiai npessgben. gy tnik, hogy az ADH1B*3 s taln az
ADH1B*2 alll vd hats az alkoholizmussal szemben. Nyilvnvalv vlt az is, hogy az ADH1B s ALDH2
gnjei elsegtik az alkoholfggsget. Alkoholistkban az ADH1B*2 s az ADH1C*1 alll ritkbban fordul
el, mint a nem alkoholistkban. Kapcsolatot talltak a humn kzponti idegrendszer f gtl neurotranszmittere
(GABA) jelfogjt kdol GABRA2 gn s az ltalnos excitatoros hats, az arousalban, jutalmazsban s
tanulsban, rvid tv memriban szerepet jtsz, az acetilkolin jelfogjt kdol CHRM2 gn, valamint az
849
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
alkoholizmus kztt. Az endogn opioid jelfogkat s az endogn kannabinoid jelfogkat kdol gneknek is
fontos a szerepk az alkohol- s egyb drogfggsg kialakulsban.
Anatmiai httr. Az alkoholfggsgre val hajlam kapcsolatos bizonyos agyi szerkezetek eltrseivel,
amelyek az informcis folyamatok teljestmnyt befolysoljk. gy az orbitofrontalis kregnek kiemelked
szerepe van az rzelmi folyamatok szablyozsban s az impulzv viselkedssel kapcsolatban. A serdlkorra
jellemz veszlykeres magatarts httere rszben az, hogy a frontalis cortex s a praefrontalis rendszert
modull neocorticalis rgik viszonylag ksn rnek. Nagy kockzat, de nem alkoholfgg utdok
vizsglatakor (kzeli hozztartozik kztt tbbszrs alkoholfggsg) klnsen a jobb oldali orbitofrontalis
kreg kisebb trfogatt igazoltk. Ez az eltrs a magatartsbeli gtls hinyval, impulzvabb viselkedsmddal
s klnbz pszichotrop szerek hasznlatnak nagyobb kockzatval jr.
Szociokulturlis, demogrfiai tnyezk. A csaldi szoksok s a kzssg (pl. vallsi, iskolai, munkahelyi)
meghatroz az ivs szempontjbl, de a csaldi llapot (pl. egyedlll, elvlt) is oki szerepet jtszhat az
alkoholizmus kialakulsban.
absztinencira kpes
idnknti
absztinencia
850
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
ritkn rszeg, de
folyamatosan
alkoholhats alatt ll
Az alkoholizmussal kapcsolatos szervi elvltozsokat ms fejezetek mutatjk be. Mivel az alkohol az agy
neurotranszmittereit s jelfogit befolysolja mind a heveny, mind pedig az idlt fogyaszts sorn, a tneti kp
vltozsa is rszben ennek megfelel. A tarts italozs azonban visszafordthatatlan szerkezeti krosodsokat is
kivlt, rinti a kzponti idegrendszert s a perifrit (polyneuropathia, myopathia) egyarnt.
Az excitcis szakaszra kzponti s vegetatv idegrendszeri izgalom a jellemz. A kisebb adag alkohol a
glutamtrendszert serkenti, ez a dopaminerg aktivits fokozdsval is jr. N az arousal-szint s az ittas gy
rzi, hogy energija fokozdik, jellemzek a felszabadultsg, a pszichomotoros izgatottsg, a gesztikulls, a
teljestkpessg tlrtkelse, a felelssgrzet cskkense, morlis s etikai szablyok thgsa (a felettes n
alkoholban olddik).
A hipnotikus szakasz nagyobb mennyisg alkohol fogyasztsa utn alakul ki, amikor az alkoholnak a kzponti
idegrendszert depriml hatsa kerl eltrbe. A nagyobb adag alkohol gtolja a glutamtot, fokozza a GABA-
transzmisszit s elnyomja a dopaminerg aktivitst, ezltal tbbek kztt szedl. Mind a kognitv, mind a
motoros jelensgek lassulnak, a koordincis zavarok fokozdnak, a hangulat nyomott vlik. Ebben a
szakaszban gyakori a srs, az nvd, elfordulhat ncsonkt vagy ngyilkossgi ksrlet is.
A narkotikus szakaszt a centrlis gtls jelents fokozdsa jellemzi, a tudat elborul, sopor majd coma alakul ki.
Spadt arc, ers verejtkezs, rossz hszablyozs, szapora, elnyomhat pulzus, felletes lgzs, cskkent
izomtnus, alig kivlthat sajtreflexek, tg, alig reagl pupillk, a corneareflex kieshet, a sphincterek tnusa
megsznik. A narkotikus szakasz mlylsvel az arc szederjess, cianotikuss vlik, mert a lgzsdepresszi s
a hypoxaemia fokozdik.
Az asphyxis szakaszban a beteg lgzsbnuls miatt letveszlyben van, a hszablyozs megsznse gyors
kihlshez vezet, a lgzsi s keringsi elgtelensg intenzv osztlyos kezelst ignyel.
Alkoholfggsg
Ivsi sznet, vagy a megszokottnl kisebb mennyisg fogyasztsa esetn megvonsi tnetek.
Tolerancia, azaz azonos hats elrshez egyre tbb italt kell fogyasztania.
851
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az addikci neurobiolgiai htternek integrns rsze a cerebralis jutalmaz hlzat szerkezeti alap
mkdszavara. A mesocorticolimbicus jutalmaz kr f tagjai: amygdala, hippocampus, nucleus accumbens,
ventralis diencephalon (benne a basalis elagy, ventralis tegmentum, hypothalamus), corticalis terletek,
amelyek felgyelik s mdostjk a mkdst (dorsolateralis-praefrontalis, orbitofrontalis area, temporalis
plus, subcallosalis s cingularis cortex, gyrus parahippocampalis s az insula). Ez a kiterjedt jutalmaz s
ellenrz rendszer pozitv s negatv megerstst (jutalmazst s averzit) kzvett, de tbboldal bels
kapcsolatai rvn olyan mkdsekben is kzponti szerepet tlt be, mint a szenzoros folyamatok, memria, a
hangulat meghatrozsa, s szorosan kapcsoldik az exekutv mkdsekkor (kezdemnyezs, dnts,
tervkszts, lnyeglts, memriatartalom hasznlata s a cselekvs kvetkezmnyeinek felmrse), ezeken
keresztl pedig az alkoholabzus indtkaihoz vagy a relapsushoz. Alkoholistknl a teljes jutalmaz hlzat
trfogata jelentsen cskken. Az absztinencia hossznak nvekedsvel a nucleus accumbens s az anterior
insula trfogata nvekedni kpes, ami magyarzhatja a hiny javulsi kpessgt. Mr a korai absztinens
szakaszban (< 1 hnap) javulst igazolnak a PET-vizsglatok a corticalis szrkellomnyban, a korbban
kimlylt sulcusokban s a tgult lateralis kamrban, tartsabb absztinencia (< 1 v) esetn pedig a tgult III.
kamra trfogata is cskken. (Az irreverzibilitst sugall, neuropatolgiai indttats szrke-, vagy
fehrllomnyi atrophia helyett hasznljk a neuroradiolgiai sulcus-, illetve kamratgulat kifejezst akkor,
amikor csak a hosszmetszeti kvets alapjn dnthet el, hogy a sorvads megfordthat vagy
visszafordthatatlan jelleg.)
A megvonsos tnetcsoport kezelsben jelenleg els helyen a nagy potencil benzodiazepinek (clonazepam)
s a carbamazepin llnak, amelyek egyben az esetleges epilepsis rohammal szemben is vdelmet nyjtanak. A
szelektv D2-antagonista tiaprid elnye, hogy sem szomatikus, sem pszichs fggsget nem okoz. Lnyeges a
tiaminptls (cocarboxylas), valamint a s- s a vzhztarts rendezse is.
Delirium tremens. Slyos, letveszlyes llapot, amely srgs krhzi kezelst, intenzv elltst ignyel. Az ivs
abbahagysa utn 18 nappal alakul ki, gyakran akkor, ha a beteg egyb okbl krhzba kerl, ahol nem tud
inni. Ritkbban fordul el az intoxikcis delirium, amikor a delirium tnetei ppen alkoholos llapotban
jelentkeznek. ltalban alvszavarral, szorongssal, reszketssel s a vegetatv idegrendszer izgalmi llapotval,
nemegyszer epilepsis rohammal indul, majd gyorsan kialakulnak a lnyeges tnetek:
fluktul tudatzavar (elssorban a tudat integrltsga, kevsb a vigilitsa is rintett; teljes tr-, idbeli
tjkozatlansg, a helyzet flreismerse, nagyfok pszichomotoros nyugtalansg, de elfordul inaktivits is);
tmeges hallucinci (elssorban vizulis s taktilis, de akusztikus is, legjellemzbb a kis llatok, egerek,
bogarak ltsa);
reszkets (amely kezdetben csak a vgtagokat rinti, majd az egsz test igen nagyfok remegse lphet fel);
slyos vegetatv izgalmi tnetek ksrik, profz verejtkezs, tachycardia, ingadoz vrnyoms.
A delirium tremens tovbbi lersa s a kezelse Srgs belgygyszati elltst ignyl pszichitriai hatrterleti
krkpek fejezetben tallhat.)
852
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
elvonatkoztat kpessg elvsz, helyette a konkretizl gondolkozs lesz jellemz. Az rdeklds jelentsen
cskken, slyos mnestico-intellektulis deterioratio alakul ki.
Oliver Sacks a frfi, aki kalapnak nzte a felesgt s ms orvosi trtnetek c. knyvnek Az elveszett tengersz
c. rsban olvashatjuk:
Hnyat runk most, Mr. G.? krdeztem, igyekezve zavaromat knnyed hangvtelemmel palstolni.
1945-t, ember. Mirt, mit akar ezzel? Tovbb magyarzott: Megnyertk a hbort, Roosevelt halott,
Truman kezben a kormnyrd. Nagyszer idk vrnak rnk.
853
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A neuropatolgiai vizsglatok szerint 100%-ban rintett a thalamus dorsomedialis rsze bilateralisan, 50%-ban
szimmetrikus szrkellomnyi dekolorci, vrbsg s pontszer bevrzsek lthatk a periaqueductalis
llomnyban, a corpora mamillarekban s a medialis thalamusban, 30%-ban a vermisben. Krosodhat a pons
tegmentuma, a kzpagy formatio reticularisa, a posterior corpora quadrigemina s a cerebralis cortex is.
Ha brmely okbl (sebszeti, belgygyszati stb.) alkoholfgg beteget ltunk el, akkor a neurolgiai tnetek
megelzse cljbl 35 napon t napi 200 mg parenteralis tiamin adsa szksges. Minden slyos alkoholbeteg
alkoholmegvonsakor, vagy egyb okbl alultpllt, esetleg klnbz divat-trendet tart betegeknl a
megelz kezels 35 napon t napi 250 mg parenteralis tiamin. Mivel a glkz nmagban precipitlja a
Wernicke-encephalopathit, mindig ktelez iv. cukor adsa eltt vagy egyidejleg a potencilisan
tiaminhinyos betegnek tiamint is adnunk, klnsen akkor, ha az alkoholfgg betegben hypoglykaemit
szlelnk.
A magnzium szmos enzim, gy a tiamin szmra is kofaktor. Slyos hiny esetn a magnzium adsig nem
tapasztalhat javuls, a krkp ezrt bizonyulhat tiaminra rzketlennek.
Alkoholos pszichzisok
Alkoholos hallucinzis folyamatos ivs mellett s megvonsos idszakban is elfordulhat, a mrgezs vagy a
megvonsos krkpek jellegzetes tnetei nlkl, ltalban 3545 ves korban. Jellemz a vizulis (kisebb
llatok) hallucincija mellett az akusztikus, phonemikus, sokszor fenyeget, szidalmaz s prbeszd
hallucinci (amikor tbb szemly kvzi a beteg feje fltt rla beszl, az egyik szidalmazza, a msik pedig
vdi). Kifejezett szorongs jellemz, a beteg rzkcsaldsaihoz msodlagos (magyarz) doxazmk
alakulhatnak ki. Az ldztetses, nvdlsos, vonatkoztatsos tartalmak rendszerezdst mutathatnak s a beteg
magatartst meghatrozzk, emiatt suicidium, homicidium veszlye fennll.
Alkoholos paranoia legjellemzbb a fltkenysgi tematika kialakulsa, amely sokszor egszen irrelis s
bizarr, a lepls jegyeit is magn hordozza.
854
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Foklis induls roham, pozitv EEG mindig egyb krkp, elssorban az alkoholistknl oly gyakori subduralis
haematoma, contusio gyanjt veti fel, ilyenkor tovbbi kpalkot vizsglatokra van szksg. A mrgezsben
(intoxikciban) fellp rohamok tbbnyire foklis indulsak, leggyakrabban korbbi corticalis krosods
(posttraums heg) s az alkohol okozta alacsonyabb grcskszb ll a httrben.
Alkoholos cerebellaris atrophia. Szles alap lls, jrs, kifejezett trzsataxia a jellegzetes, vgtagataxia
kevsb jellemz. A kisagyi vermis atrophija ll a httrben, amely az alkoholistk 2540%-ban, a
tiaminhinyos llapotok 3050%-ban kialakul. Az alkohol szelektv hats a cerebellumra, klnsen a
Purkinje-sejtekre, amelyek dendritfja cskken, vagy elvsz az alkohol hatsra.
Centralis pontin myelinolysis. Ritka, legtbbszr vgzetes kimenetel krkp, amelyet szemmozgszavar,
beszdzavar, bulbaris s spasticus para- vagy tetraparesis jellemez, a bezrtsg (locked-in) szindrma egyik oka
lehet. A pons fehrllomnynak kiterjedt demyelinisatioja okozza. Az alkoholizmuson kvl hyponatraemia
gyors megszntetsekor, slyos anorexia, extraneuralis rosszindulat folyamatok esetn is tallkozhatunk a
krkppel.
Alkoholos amblyopia. A n. opticus neuropathija okozza, homlyos lts, fokozatosan roml visus s centralis
scotoma jellemzi. Tiaminkezelssel rendszerint jl befolysolhat.
Myopathia alcoholica. Lnyegesen ritkbban fordul el, mint a polyneuropathia. Jellemz a proximalis
izomcsoportok gyengesge, heveny esetben izomfjdalom ksri. A CPK-rtk gyakran nvekedett. A heveny
forma sokszor nagyobb ivszatot kveten indul, tmeneti rhabdomyolysis formjban. Az idlt formra, amely
gyakran szvdik cardiomyopathival, a diffz, proximalis izomsorvads s gyengesg jellemz, amely nincs
arnyban a polyneuropathis tnetekkel. Megfelel tpllkozs, absztinencia a tneteket javtja.
Nehezebb feladat az alkoholfgg beteg rehabilitlsa, a hossz tv absztinencia elrse. Ebben a trsadalmi
szervezetek s az egyhzakhoz kttt csoportok, alaptvnyok szerepe kiemelked. A szakrendelsen
pszichoterpit s gygyszeres kezelst biztostanak.
855
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Magzati alkohol szindrma. Az alkohol kros hatsa a terhessgre a bibliai idk ta ismert. Idlt alkoholista nk
gyermekeiben, vltoz slyossggal jn ltre, a tbbnyire jellegzetes klinikai kp, a magzati alkohol szindrma:
kis szletsi sly, arcelvltozs (lapos arc, szk szemrsek, rvid szles orr, elsimult philtrum, retrognathia), a
flkagyl fejldsi zavara, kis fogak, microcephalia, farkastorok, microphthalmia, a szvpitvari vagy a
szvkamrai svny hinya, aberrns palmaris red, korltozott zleti mozgs s mentlis elmaradottsg. Prae-
s postnatalisan nvekedsi (testsly s testhossz) elmarads (de a nvekedsi hormon szintje normlis),
csecsemkorban irritabilits, gyermekkorban hypermotilitas jellemz. Nem alakul ki minden tnet, ezrt a
krkp felismerse gyakran nehz. Az eltrsek kzl leggyakoribb a szvfejldsi rendellenessg (az esetek
50%-a is lehet), de vese-, agy- s csontrendszeri eltrsekkel is szmolni lehet.
Rosszindulat daganatok fokozott kockzata. sszefggs van a szeszes ital nagy mennyisg fogyasztsa s a
rk kockzatnak nvekedse kztt. Az sszes rkos betegsg 24%-t kzvetlen vagy kzvetett mdon az
alkohol okozza. gy vlik, hogy Eurpban a rk elfordulsnak 9%-a az alkoholfogyasztssal fgg ssze. A
rk az alkoholistk msodik vezet halloka (a szv- s az rrendszer utn), kzttk a rk tzszer gyakoribb,
mint az tlagos lakossgban. Elssorban a szjreg, a garat, a gge, a nyelcs, a mj, a vastagbl s az eml
rosszindulat tumorainak gyakorisgt nveli a mrtktelen alkoholfogyaszts. Mr mrskelt
alkoholfogyaszts is nveli a rkos betegsgek gyakorisgt.
Az alkohol rkkelt hatsban szmos tnyez jtszhat szerepet, mindenekeltt els metabolitja, az acetaldehid,
amely mutagn s 2B kategrij rkkelt (WHO-IARC). Tovbbi tnyezk: az alkohol helyi hatsa,
tpllkozsi hiny, enzimindukci, a tumorszuppresszor gn inaktivcija, s szmos egyb, az alkohol-
anyagcservel sszefgg hats (metilci, oxidatv stressz, a retinolsav elvlasztsnak krosodsa, kros
immunvlasz stb.). Az alkohol is tbb mutagn tesztben pozitv.
A genetikai eltrsek kzl az ADH1*1 alll s ADH1C*1/1 genotpus gyakoribb olyan betegekben, akiknek
alkohol okozta rkos betegsgk van.
Az alkoholos italok, illetve az acetaldehid rkkelt hatsa jobban fenyegeti a fiatal korosztlyt, mivel a kmiai
rkkeltk tlnyom tbbsge ltal okozott daganatos megbetegedsek kialakulsa 1525 v.
856
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Irodalom
2. Dick, D.M, Agrawal, A.: The Genetics of Alcohol and Other Drug Dependence. Alcohol Research & Health,
2008, 2; 111.
3. Hill, S.Y., Wang, S., Kostelnik, B., Carter, H., Holmes, B., McDermott, M., Zezza, N., Stiffler, S., Keshavan,
M.S.: Disruption of Orbitofrontal Cortex Laterality in Offspring from Multiplex Alcohol Dependence Families.
Biol. Psychiatry, 2008. doi: 10.1016/j.biopsych. 2008. 09. 001.
4. Kaltenbach, T., Crockett, S., Gerson, L.B.: Are loifestyle measures effective in patients with gastroesophageal
reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med, 2006, 166; 965.
5. Makris, N., Oscar-Berman, M, Jaffin, S.K., Hodge, S.M., Kennedy, D.N., Caviness, V.S., Marinkovic, K.,
Breiter, H.C., Gasic, G.P., Harris, G.J.: Decreased Volume of the Brain Reward System in Alcoholism. Biol.
Psychiatry, 2008, 64; 192.
6. Purohit, V., Bode, JC., Bode, C. et al.: Alcohol, intestinal bacterial growth, intestinal permeability to
endotoxin, and medical consequences: summary of a symposium. Alcohol, 2008, 42; 349.
7. Schuckit, M.A.: Alcohol and Alcoholism. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
McGraw-Hill, New York, 2008, 2724.
A brn lv tnetekkel a beteg vizsglata sorn minden orvos tallkozik. Mr a rgiek is tudtk, hogy a
kltakarn nemcsak a sui generis brbetegsgek fordulnak el, hanem arra, mint a szervezetnk legnagyobb
kpernyjre szmos bels szervi, illetve szisztms krfolyamat tnete is kivetlhet. Ezrt a brtnetekbl
olvasni tud orvos a kivetl kpek alapjn is felismerhet bels szervi krfolyamatokat, illetve betegsgeket. A
bels szervi, illetve rendszerfolyamatok s a br klcsnhatsval a korrelcis brgygyszat foglalkozik. A
bels szervi betegsgek kvetkeztben kialakul, azokkal szorosabb vagy lazbb sszefggsben ll, azokra
rmutat brtneteket dermadromnak nevezzk (derma = gr. br; dromos = plya, futs, t).
1. rthet az sszefggs azokban a betegsgekben, ahol az alap krfolyamat egyformn rinti a bels szerveket
s a brt. Ezt a tpus sszefggst pldzzk az olyan szisztms krkpek, mint az autoimmun, a vasculitises
857
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
vagy az anyagcsere-betegsgek. rthet a tnetek trsulsa akkor is, ha a br- s a tbbi bels szervi eltrs
kzs gnrtalomra vezethet vissza, amely egyformn vonatkozik a brre s a bels szervekre, mint pldul az
emsztrendszeri polyposisokkal jr szindrmk vagy a neurocutan szindrmk.
2. Valamely bels szerv vagy szervrendszer betegsgeihez kapcsold brtnetek esetben a br rszvtele
legtbbszr msodlagos. Elsdlegesnek a bels szerv folyamata tekinthet, amely kzvetlenl vagy kzvetve
hozza ltre a jellemz brelvltozsokat. A kvetkez lehetsgek jhetnek szba:
a) Klnbz szervek elgtelensgvel vagy egyb kros mkdsvel magyarzhat brjelensgek. Ezek egy
rsze kzvetlen kvetkezmnye a betegsgnek, mint pldul a vese, a hasnylmirigy vagy az endokrin szervek
betegsgeihez trsul brjelek. Kzvetett mdon az olyan brtnetek jelentkeznek, amelyek valamilyen
alapbetegsghez trsulnak. Az alapbetegsg ltalnos szervi mkdst rint, mint pldul a myeloproliferativ
betegsgek esetn kialakul thrombocytopenia s ennek msodlagos tneteknt kifejld purpurk, vagy az
immunhinyos llapotokban megjelen mucocutan baktrium-, vrus- vagy gombafertzsek.
b) Kros anyagok megjelense a keringsben, amelyek elssorban a brben okoznak tneteket: a baktrium
okozta embolusok fertzses endocarditisben vagy a krioproteinek miatt kialakul purpurk s brelhals.
c) Bizonyos anyagok hinya vagy cskkent termeldse. A hinyz alvadsi faktorokra vezethet vissza a
brvrzs mjbetegsgekben, vagy a protein-C, illetve -S hinya okozta slyos, kiterjedt neonatlis purpura
fulminans.
A brtnetek rtke a krismben. Vannak olyan brtnetek, amelyek valamelyik betegsgre jellemzek. A
fajlagossg htterben ugyanaz a krfolyamat llhat a bels szervekben s a brben, gy pldul a raktrozssal
jr anyagcsere-betegsgekben. Olyan brtnetek is kialakulhatnak, amelyek tbb betegsggel is kapcsolatban
lehetnek, mint pldul a tejeskv (cafe au lait) foltok neurofibromatosisban s Albright-krban. A brtnetek
krfolyamatot is jelezhetnek, pl. a szraz kiterjedt dermatitisek a malabsorptis szindrmban. szlelhetk tbb
okbl megjelen brtnetek is, mint pldul az erythema nodosum, a prurigo chronica, amelyek mgtt
klnbz kreredet krkpek llhatnak.
A brtnetek s a bels szervi betegsgek idbeni viszonya. Bizonyos brtnetek mr a kialakult bels szervi
betegsget jelzik (monitorikus tnetek). Jelentsgk az, hogy sokszor csak ezek utalnak az alapbetegsgre,
mivel a betegnek egyb, bels szervi panaszai mg nincsenek. Vannak azonban olyan brtnetek is, amelyek
mr vekkel elre jelezhetik a belszervi betegsg kialakulst (prediktv vagy premonotorikus tnetek). A
korszer gygyszatban ezeknek klns a jelentsgk. Ilyen pldul a szletskor mr meglv fzfalevl
alak depigmentlt foltok sclerosis tuberosban.
A brtnetek krjslati jelentsge. Az egyes bels szervi betegsgekhez trsul brtnetek a szervezetben
lejtszd krfolyamatokat, azok jellegt s slyossgt is tkrzhetik, ezrt felhasznlhatk a krjslat
fellltsban is. Pldul az erythema nodosum, amely nemcsak a krismben, hanem a krjslatban is fontos
jelz gyulladsos blbetegsgekben, mivel jelezheti a betegsg fellngolst.
A fejezet a gyakorl orvos szempontjait szem eltt tartva ismerteti a beteg brn lthat tneteket, a jellegzetes
tnetmintkat s azokat a bels szervi betegsgeket, amelyekben felhvhatjk a vizsgl orvos figyelmt.
858
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az ilyen erythema szne kkes rnyalat (livid erythema), tapintata hvsebb. Az erythema legtbbszr
maculosus (foltos) brtnet, amely csak a br sznbeli elvltozsban nyilvnul meg. A krisme szempontjbl
fontosabb erythemkat makromorfolgiai jellegzetessgk, illetve elhelyezkedsk alapjn ismertetjk.
Flush-erythema. A br rohamokban jelentkez kipirulsa, amely elszr a fejet, a nyakat, a mellkas fels rszt,
majd a fels vgtagok proximalis rszt rinti. A flush-reakci htterben a kvetkez krkpek llhatnak:
carcinoid szindrma, phaeochromocytoma, mastocytosis, tbbszrs endokrin neoplasia szindrma,
hyperthyreosis s hypertonia.
Anularis erythemk. Az erythema anulare rheumaticum a rheums lz ksn leadott vizitkrtyja. A csoportos,
gyr alak erythemk 0,51,0 cm tmrjek, diszkrtek, olyanok, mintha pasztellkrtval rajzoltk volna
ket. Elssorban a trzsre s a vgtagok proximalis felsznre terjednek ki.
A vndorl anularis erythemk jellegzetes kpviselje az erythema migrans, amely a Lyme-borreliosis els
krisme rtk tnete. A kullancscsps helyrl centrifuglisan terjed, sttvrs erythems gyr formban
lthat.
Diffz livid erythemk. Az acrocyanosis fiatalokon legtbbszr alkati jelensg. A vgtagok distalis rszein, az
orron s a fln lthatjuk kkesvrs, hvs tapintat erythema kpben. Ha ksbb alakul ki, autoimmun
betegsgre, gyulladsos s relzrdssal jr krkpekre, dysproteinaemikra, viscosipathikra
(cryoglobulinaemia) kell gondolnunk. Az egyes lbujjakon megfigyelhet formja az n. kk lbujj (blue toe)
tnet, amelynek htterben relzrds ll (pl. koleszterinkristly okozta embolus) (15.14. bra).
Finom, apr hlj, livid erythema a cutis marmorata, amely rendszerint funkcionlis jelensg. Ezzel szemben a
villmfigura vagy faglefuts livid erythema, a livedo racemosa jellegzetes tnet. A generalizlt formk
htterben gyulladsos, illetve az relzrdssal jr reredet krkpek, autoimmun betegsgek,
endocrinopathik, idegrendszeri betegsgek s malignus hypertonia llhat. Az idiopathis formban fleg
fiatal nknl gondoljunk Sneddon-szindrmra (livedo racemosa cerebrovascularis laesival) (15.15. bra). A
livedo racemosa a slyos acrocyanosison, a distalis gangraenkon s a kiterjedt cutan necrosisokon kvl az
antifoszfolipid-antitest szindrma fontos tnete lehet.
859
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Hml erythemk. A felsznen vagy a szleken klnbz tpus hmls figyelhet meg. A trzsre kiterjed,
velt, gyr, mskor krkrs alak hml erythems gcok a szubakut cutan lupus erythematosus jellegzetes
tnetei (15.16. bra). Az ilyen brtnetekkel jelentkez betegek homogn altpust kpeznek, amelynek
szerolgiai jellemzje a Ro (SS-A) s a La (SS-B) antitestek megjelense.
15.16. bra. Szubakut cutan lupus erythematosus. Karjos szl, hml erythema
860
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Helyi erythemk. Kzlk az orra s a jromvekre kiterjed oedems, idnknt crustosus, pillang alak
erythema az SLE-s betegek 1030%-ban tallhat meg. sszetveszthet seborrhoes dermatitisszel, amely a
nasolabialis redre is rterjed (15.17. bra).
Elszr a fels szemhjat, ksbb a periorbitalis terletet rint, halvny violaszn erythema a dermatomyositis
korai tnete, amely a trsul oedema miatt az arcnak szomor, sr kifejezst klcsnz (15.18. bra). A
felnttkori formk 1540%-ban bels szervi malignoma mutathat ki.
861
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az arcon jelentkez, fleg tavasszal kialakul, barnsvrs szn erythema a terjed alkoholizmus miatt jra
fellelhet pellagrra irnythatja a figyelmet.
A hajlatok macerlt erythemja, a sarjadzgombk ltal kivltott Candida-intertrigra utal, amely sokszor elre
jelzi a diabetes mellitus kialakulst.
A hirtelen kifejld, valamelyik perifris zletet (leggyakrabban a nagy lbujjat) rint fjdalmas erythema a
kszvny els tnete lehet, amelyet elssorban a kezdd erysipelastl kell elklntennk.
Rszben a fnynek kitett helyeken, rszben a vena cava superior elltsi terletnek megfelelen szmos
teleangiectaticus tnet alakul ki mjbetegsgben. A brn lv rrajzolat a paprpnz vonalaihoz hasonl.
862
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
863
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
864
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A trzs als rszn, klnsen a fartjkon megjelen tbb, sttvrs, gombostfejnyi, rszben keratotikus
felszn, papulosus teleangiectasia a Fabry-kr jellegzetes tnete (15.22. bra). A szv-vese-szem-br
tnetcsoport lisosomalis trolsi zavar, amely az alfa-galaktozidz-hiny miatt ezekben a szervekben ceramid-
trihexozid-trolshoz vezet.
A pknaevusok (spider naevi) felnttkorban a tbbi rtnettel egytt mjbetegsgre jellemzk (15.23. bra).
Elfordulhatnak ezen kvl hyperthyreosisban, Cushing-krban, rheumatoid arthritisben, carcinoid
szindrmban s polycythaemiban is.
865
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
866
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Lentiginosus hyperpigmentatio a barnsfekete szn, 24 mm tmrj, les szl, krlrt festkfoltokat jelenti.
A pluriorificialisan elhelyezked lentigk (15.25. bra) az autoszomlis dominns rklds mucocutan
pigmentcival s emsztrendszeri polyposissal jr PeutzJeghers-szindrma vezet tnetei (pigment-
polyposis). A lentigknl kiss nagyobb, barnssrga, a lbszr feszt felsznn elhelyezked festkfoltok
szvdmnyes diabetesre utalnak (praetibialis pigmentfoltok).
867
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Generalizlt lentiginosis esetn kiterjedt, fleg a mesenchymalis szerveket rint tnetegyttes lehetsge
vetdik fel. (LEOPARD-szindrma: L = lentiginosis, E = EKG-eltrsek, O = ocularis hypertelorismus, P =
pulmonalis stenosis, R = nvekedsbeli elmarads, retardci, D = deafness, siketsg) (15.26. bra).
Szvbetegsget, illetve EKG-eltrst keresve nemcsak az rintetteket, hanem tnetmentes csaldtagjaikat is
rdemes kivizsglnunk.
868
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az ovlis vagy bizarr alak tejeskv foltok segtenek a krisme megllaptsban. Felnttn hatnl tbb s 0,5
cm-nl nagyobb tejeskv szn folt egyb tnetek hinyban is a neurofibromatosist valsznsti (15.27. bra).
Ezeket a foltokat azonban Albright-krban s Watson-szindrmban is megtallhatjuk.
Diffz, barns szn, krlrt hyperpigmentatio fordul el periorbitalisan biliaris cirrhosisban; fleg a fnynek
kitett helyeken (arc, kzhtak) porphyria cutanea tardban s pellagrban. Haznkban az alkoholos eredet, az
n. endogn carentira visszavezethet B-vitamin-hinyos formkkal tallkozhatunk (15.28. bra). A hajlatok
sszefgg barna, barnsfekete szn hyperpigmentatija az acanthosis nigricans korai tnete. Az utbbi,
klnsen akkor, ha a 20. letv utn lp fel, s a tnetek elrehalad jellegek, fontos paraneoplasis
dermatosisnak szmt (hasban elhelyezked daganatok) (15.29. bra). Jindulat (fleg endocrinopathikban),
csaldi vagy juvenilis, valamint pseudoacanthosis nigricans formk is megklnbztethetk.
869
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Diffz, barna szn, generalizlt hyperpigmentatio figyelhet meg Addison-krban, amely fleg a tenyr s a
talp redit, a szjnylkahrtyt s az lettanilag is pigmentltabb, valamint a nyomsnak, drzslsnek kitett
helyeket rinti leginkbb (15.30. bra). A generalizlt, diffz hyperpigmentatio azonban szmos ms
endocrinopathia tnete is lehet (acromegalia, Cushing-kr, hyperparathyreosis). Kiterjedt generalizlt
hyperpigmentatio jellemzi a biliaris cirrhosist (pruritus, hyperpigmentatio, icterus, xanthomk), a malabsorptis
szindrmt s nemritkn a klnbz daganatos megbetegedseket.
Kkesszrke hyperpigmentatio
870
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A sclerk s a fl, valamint az orrporcok feletti kkesszrke elsznezds az ochronosis azonnali krismjt
teszi lehetv (15.31. bra). A generalizlt, barns-kkes, palaszrke hyperpigmentatio, klnsen, ha
mjcirrhosissal, diabetes mellitusszal jr egytt, a haemochromatosis jellegzetes triszt alkotja.
Srgs elsznezds
Brfestkhinnyal jr dermadromk
A vitiligo a legfontosabb kzlk a krisme szempontjbl, amely a br krlrt, szerzett festkhinya (15.32.
bra). Oka a melanocytk pusztulsa. Kialakulsban jabb felfogs szerint neuropeptidek s autoimmun
folyamatok jtszanak szerepet. Megltk esetn pajzsmirigy-betegsget, diabetes mellitust, Addison-krt,
anaemia perniciost s polyglandularis autoimmun szindrmt kell keresnnk.
871
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A hypomelanoticus foltokban a melanintartalom mg nem tnt el teljesen, ezrt a sznk sem teljesen krtafehr.
A fzfalevl, lndzsa alak, ovlis, legtbbszr mr szletskor meglv foltok a sclerosis tuberosa korai tnett
alkotjk (15.33. bra). (Trisz: epilepsia, adenoma sebaceum s mentlis elmarads.)
872
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
msodlagos purpurknl az rfal gyulladsa is rszt vesz a folyamatban (vasculitisek). Vizsglnunk kell a
bevrzs krnykt, esetleges tovbbfejldst (hlyag, erzi, necrosis stb.) s elhelyezkedst.
873
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A nagyobb suffusik polycythaemia vera s diffz intravascularis coagulatio lehetsgre hvhatjk fel a
figyelmet (15.36. bra). A klinikai kpre a brn lv kiterjedt vrzsek, a klnbz nagysg s klnbz
helyzet haemorrhagis elhalsok a jellemzk. Hiperakut formja a purpura fulminans, amelyben a gyorsan
kialakul haemorrhagis necrosisok llnak eltrben (15.37. bra).
874
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
elsdlegesen lencsnyi nagysg urticariform laesiban a bevrzs msodlagosan alakul ki. Bels szervi
tnetekkel (zleti, gyomor-bl rendszeri, vese) elssorban gyermekeken kell szmolnunk. Tapinthat purpura
fordulhat el autoimmun megbetegedsekben s cryoglobulinaemikban.
875
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Bizonyos esetekben a bevrzs nem p, hanem mr eleve kros brbe trtnik. gy nhny olyan jellegzetes
tnetminta keletkezik, amely a krismzsben is fontos lehet. Pl. srgs papulk + bevrzs = amyloidosis,
tlnyjthat br + bevrzs EhlersDanlos-szindrmban.
876
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Urticaria vasculitisnek neveztk el azt a tpust, amelyben szvettani vizsglattal vasculitises tnetek lthatk
(15.41. bra). Ismerete azrt fontos, mert az esetek nem kis rszben vrusfertzs (hepatitis B, C), illetve
autoimmun betegsg llhat a httrben.
A Quincke-oedema a laza subcutis brterleteken jelentkezik s a br mlyebb rszt rinti (15.42. bra).
rkletes, familiris formjt hatalmas oedems duzzanatok jellemzik. Ha kiterjed a ggre is, akkor kezels
nlkl a beteg meg is fulladhat (hereditaer angioneuroticus oedema). Keletkezsben a C1-szterz-gtl hinya
jtszik szerepet, ezrt antihisztamin- s szteroidkezelssel ezek az oedemk nem befolysolhatk. A kezelsben
a hinyz enzimet kell ptolnunk, pldul friss, fagyasztott plazmval.
877
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A dermatomyositis a szemhjak livid, llandsult (perzisztl) oedemjval jr (15.43. bra); a fels szemhj
erythema nlkli duzzanatnak htterben hypothyreosis lehet.
A lbszrak feszt felsznnek als harmadra kiterjed halvny vrs, oedems duzzanat (narancshj-tnet)
pajzsmirigybetegsg tnete lehet: praetibialis myxoedema.
878
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Papulosus dermadromk
A papula (gbcse) a brfelsznbl kiemelked, 110 mm tmrj eltrs, amely szmos belgygyszati
betegsg tneteknt is megjelenhet.
A knyk, a trd, a kezek s az ujjak hti felsznn, az zletek felett kifejld, livid szn, ksbb heges,
utcakvezet-szeren elhelyezked gbcsk a dermatomyositis krismjhez vezetnek (Gottron-papulk) (15.46.
bra). Kisgyermekeken exanthemaszeren fellp, az arcon s a vgtagok feszt felsznn elhelyezked, 24
mm-es, barnsvrs papulk s a lymphadenomegalia a virusfertzsek (hepatitis) jele lehet (acrodermatitis
papulosa, GianottiCrosti-betegsg).
879
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Prurigo papulknak nevezzk a kivakart, erodlt kzep, ersen viszket papulkat (15.47. bra). A vgtagok
feszt felsznre s a htra kiterjedve jellegzetes exanthemt alkotnak, amelyek alapjn anyagcsere-betegsg,
endocrinopathia, lymphoma s leukaemia utn kell kutatnunk.
880
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A xanthomk srga szn papulkat s papulosus beszrdseket okoznak, amelyek klnbz zsranyagcsere-
zavarok els tnetei lehetnek. Az ismertebb xanthoma tpusok a kvetkezk:
Eruptv xanthomk: napok, hetek alatt keletkeznek, a feszt felszneken (fleg a fartjkon) tallhatk meg,
lencsnyi nagysg, srgs szn gbcskbl plnek fel. Hyperchylomicronaemira s nvekedett VLDL-
szintre utalnak.
881
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
15.48. bra. Eruptv xanthoma. Jellegzetes srgs szn, kupola alak papulk
882
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Srgs szn, xanthomaszer tnetekkel olyan szisztms betegsgek is jrhatnak, amelyekben ppen a
brjelensgek az els tnetek. A hajlatok (nyak, hnalj stb.) srgs, rszben klnll, rszben sszefoly
papuli a szisztms rugalmas rost pusztulsval jr betegsg, a pseudoxanthoma elasticum tneteit hozzk
ltre. Az rintett brterletet, annak jellemz kpe miatt, a kopasztott csirke brhez hasonltjk (15.51. bra).
A hajlatokban kialakul, srgs, lap szerinti bevrzssel tarktott beszrds a szisztms amyloidosis gyanjt
veti fel. A bevrzst az amyloiddal titatott trkeny erek okozzk (15.52. bra).
Az arc kzps rszn, fleg az orr s a nasolabialis redk krl elhelyezked, az 510. letvben jelentkez,
halvny vrs szn papulk a Pringle-krra krjelzk (15.53. bra). A betegsgnek ezek csupn ksi tnetei,
mivel a korait hypomelanoticus gcok adjk.
883
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Plakknak nevezzk a br felsznbl laposan kiemelked, egy centimternl nagyobb, felsznes beszrdst.
Vizsglatban a tapintsnak is fontos szerep jut, amellyel a beszrds mlysge s kiterjedse is
megllapthat.
Necrobiosis lipoidicra utal a tlnyom rszben a tibia felett elhelyezked, solitaer, ritkn tbbszrs, kerek
vagy ovlis, a kzepkn kiss besppedt, srgsbarna beszrds, amelynek a szlein tgult erek lthatk
(15.54. bra). Az ilyen betegek 60%-ban diabetes mellitus, 20%-ban cskkent glkztolerancia vagy a
diabetes mellitus csaldi elfordulsa derthet fel.
884
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A lividvrs szn, a fnynek kitett helyeken elhelyezked (fleg az arc, a ht, a fels vgtagok), rem alak, a
szlein kiss elemelked, kzepkn follicularis hyperkeratosissal jr gcok az idlt cutan discoid lupus
erythemathosusra (DLE) jellemzk (15.55. bra). Mintegy 5%-ban tallkozhatunk a DLE-bl az SLE-be val
tmenettel, de ez a forma mindig jobb indulat.
885
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
15.55. bra. Discoid lupus erythematosus. Kerek alak, a szleken kiemelked, hml gcok
A sztterjedt, fleg a trzsn, a br hasadsi vonalaiban elhelyezked, ovlis, csk alak, lividvrs szn
beszrds, klnsen fiatal frfiakon a HIV-fertzs kvetkeztben kifejld epidmis Kaposi-sarcomra
jellemz (15.56. bra). A disszeminlt Kaposi-sarcoma ms eredet immunhinyos llapotban is kifejldhet (pl.
iatrogen immunhiny szervtltetett betegekben). Ha a plakkos beszrds az arc kiugr rszeit (szemldk,
homlok, orr, ll, fl) rinti, facies leontinrl beszlhetnk (15.57. bra). A htterben leukaemia, mycosis
fungoides, Sezary-szindrma llhat.
886
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Csomkpzdssel jr dermadromk
Csom az egy centimternl nagyobb, rszben vagy egszben subcutan elhelyezked, szolid eltrs.
Legtbbszr nodosus erythemk kpben jelenik meg, amelyek klnbz tpus panniculitisnek felelnek meg.
Egyik jellegzetes klinikai megjelensi formja a lbszr feszt felsznn kialakul erythema nodosum (15.58.
bra), amely tbb ok krfolyamat.
887
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Ha a nodosus erythemk a trzsn, a fartjkon s a vgtagok proximalis felsznn helyezkednek el, s ehhez
magas lz, elesettsg, slyos arthropathia csatlakozik, akkor szisztms zsrszvetgyulladsra kell gondolnunk
(PfeiferWeberChristian-betegsg). Nemritkn a vesetjkon lv panniculitist kezdd tlyognak nzik, s
megnyitjk, amelybl nem genny, hanem savs vladk rl.
888
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A 0,51,0 cm-es, nyoms rzkeny, a felsznes artrik lefutst kvet, fleg az als vgtagon elhelyezked
csomk polyarteriitisre utalnak. A kiscsoms elvltozsokra jellemz a bevrzs s ksbb a kifeklyeseds. Az
n. benignus formban bels szervi eltrs nem mutathat ki.
889
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az zletek krnykn lv (juxtaarticularis) csomk jellemz tpusai a kvetkezk: a rheums csomk a kzen,
a knykn s a trden alakulnak ki, 0,51,0 cm tmrjek, vrsbarna sznek s flgmb alakak (15.61.
bra). Ma inkbb rheumatoid arthritisben, korbban inkbb rheums lzban voltak megfigyelhetk. Srgs-
fehres szn, kemny tapintat csomk esetn felvetdik kszvnyes tophus lehetsge, amelyet a calcinosis
radiolgiailag mszintenzits csomitl kell elklntennk (15.62. bra).
890
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A kldkben lv csomk a zsigeri carcinomk els ttteit kpezhetik. (Sister Josephs Mary nodule [15.63.
bra]. Ezt a tnetet nem orvos, hanem egy fnvr figyelte meg.) Leggyakrabban gyomor-, hasnylmirigy- s
vastagbltumorokat ksrnek. A szoliter vagy elterjedt, egy brbetegsgre sem hasonlt csomk bels szervi
rkok brtttelei is lehetnek. Leggyakrabban az eml, a td, a vese, a colorectalis tumorok s a petefszek
rkjai okoznak brttteket (15.64. bra).
891
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
fennllnak, vagy ha ulcerosus jelleget ltenek. Ekkor ugyanis immunhinyra (HIV-fertzs) kell gondolnunk.
Ha a herpes zoster egyszerre tbb szegmentumot rint, vagy szrdik (herpes zoster generalisatus), akkor
fiatalokon ugyancsak HIV-fertzst, idsebbeken pedig rendszerbetegsgeket kell keresnnk (anyagcsere-
betegsg, daganatok, lymphomk, leukaemik) (15.65. bra).
A fnynek kitett helyeken (arc, kzhtak) fellp vesiculobullk, valamint a br fokozott srlkenysge a
porphyria cutanea tarda tnete, amelynek htterben rendszerint klnbz eredet mjeltrs ll (15.66. bra).
A hlyagocskkon kvl jellemz a barna szn hyperpigmentatio s a hlyagok helyn hegek, illetve miliumok
megjelense. Hyperpigmentatit s hlyagokat tallunk pellagrban is, de itt a br nem fokozottan srlkeny s
a folyamat mindig heg nlkl gygyul. A hazai pellagrs esetek legtbbszr alkoholos eredet hinyra (n.
endogn carentira) vezethetk vissza. Gyakran csak a betegsg brn megjelen formjt, az n. pellagroidot
ltjuk (15.67. bra).
892
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
6.1.9. Erythroderma
A brfelszn 80%-nl nagyobb terletre kiterjed, egy htnl hosszabb ideig fennll generalizlt erythemval,
hmlssal s a br beszrdsvel jr llapotot erythrodermnak (exfoliativ dermatitis) nevezzk. A monoform
cutan reakcitpus ismerete azrt fontos, mivel az elsdlegesen, azaz megelz brbetegsg nlkl kifejld
erythrodermk htterben bels szervi carcinomk, lymphomk (Sezary-szindrma), leukaemik hzdhatnak
meg, amelyeknek az els tnete az erythroderma lehet (15.68. bra).
893
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
894
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az adiposus terleteken kialakul, lap szerinti bevrzssel kezdd, majd egy-kt ht mlva mly necrosisba
tmen, n. haemorrhagis necrosisokat megfigyelve DIC lehetsgnek kell felvetdnie. A Syncumar okozta
haemorrhagis necrosist jabban protein-C- vagy protein-S-hinyra vezetik vissza (15.71. bra). A subcutan
heparinkezels is elidzhet felsznes haemorrhagis necrosist (15.72. bra).
895
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az acrkon hideg vszakokban mutatkoz vrzses necrosis a cryoglobulinaemia klasszikus tnete. Fontos,
hogy a cryoglobulinaemihoz vezet alapbetegsget is tisztzzuk.
Vannak olyan brnecrosisok, amelyekben a brelhals fagszeren elgazd livid erythems gcokban, illetve
azok krl alakul ki. E jellegzetes mintval a kvetkez krfolyamatokban tallkozhatunk: panarteriitis nodosa,
koleszterinembolisatio (elrehaladott arterioscleroticus erekbl leszakad koleszterintartalm embolusok miatt
kialakul krkp), idlt veseelgtelensghez trsul uraemis gangraena, antifoszfolipid-antitest szindrma
(15.73, 15.74. bra).
896
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A cutan necrosisok jellegzetes, a gyakorlatban is fontos mintja a digitalis gangraena. A knnyen szembetn
ijeszt tnet megjelensekor a kvetkez krkpeket kell keresnnk: elzrdsos verrbetegsgek, Raynaud-
jelensghez vezet krfolyamatok, mint progresszv szisztms sclerosis, SLE; hematolgiai betegsgek: DIC,
esszencilis thrombocytosis, kis perctrfogattal jr llapotok (15.75. bra).
Az als vgtag egyb rszeire kiterjed gangraenk elssorban elzrdsos vagy gyulladsos rbetegsgre
vezethetk vissza (acrk, a bokk ells felszne, tibik feletti brnecrosisok). Ezen kvl anyagcsere-betegsg:
diabetes mellitus, uraemia vagy endokrinolgiai krkpek (hyperparathyreosis) is okozhatjk (15.76. bra).
Tisztzatlan esetekben a fekly szlbl vett minta vezethet krismhez.
897
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Hajas fejbr: arteriitis temporalis; orrszrny: Wegener-granulomatosis; scrotum, nagy-, illetve kisajkak: Behcet-
kr; perianalis tjk: Langerhans-sejtes histiocytosis, llandsult herpeses fekly (HIV-fertzs); lbszr:
artris s vns keringsi zavar, hematolgiai betegsgek; talp: malum perforans (hyperkeratoticus szl
fekly), diabetes mellitus, gerincvel-betegsgek, amyloidosis, alkoholizmus (15.77. bra).
898
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A szrzet megersdse, intenzvebb vlsa kt klnbz klinikai mintban jelenik meg: a hypertrichosisban
s a hirsutismusban.
Hypertrichosis a piheszrzet (a vellus szrzet) krlrt vagy diffz, a nemi jellegtl fggetlen megersdse. Ez
elssorban a szrszlak hosszabb vlsban nyilvnul meg. Az egsz testfelsznre kiterjed, felnttkorban
kialakul hypertrichosis fontos paraneoplasticus tnet (hypertrichosis lanuginosa acquisita), amely fleg hasi
daganatokhoz trsulhat. Fontos elklntennk a jindulat veleszletett formtl (hypertrichosis lanuginosa
congenita).
A helyi hypertrichosisok kzl az arcra, fleg a jromv- s a pajesztjkra kiterjed hypertrichosis emlthet,
amely nkn a porphyria cutanea tarda els tneteknt jelenik meg. A hypertrichosishoz mindig trsul
hyperpigmentatio is, amely a porphyria cutanea tarda gyanjelt adja (15.78. bra).
15.78. bra. Porphyria cutanea tarda. Hypertrichosis s hyperpigmentatio a fnynek kitett helyeken
A csigolyavek zavart zrdsra (spinalis dysraphismus) utalhat a keresztcsont felett elhelyezked, puha,
hossz szrszlakbl ll hypertrichosis (faun-farok).
A hirsutismus rtelemszeren csak nkn fordulhat el, a frfiakra jellemz szrzeteloszls kialakulsval jr. A
hypertrichosissal szemben a hirsutismus androgn hormonok ltal kivltott tnet. A fokozott androgn hatsra a
vellus szrzetbl vastagabb, pigmentlt terminlis szrzet fejldik ki (15.79. bra). Ennek megfelelen
andrognfgg folyamat, amely annak slyossgtl, illetve a trsul egyb tnetektl fggen az endokrin
899
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
rendszerre tereli a figyelmet. A betegek vizsglatban fontos a csaldi krelzmny (a csald ntagjainak
rintettsge), a szrzetzavar megjelensnek idpontja, elrehaladsa, a menstruci, az ovulatio ismerete, a
fertilitsi viszonyok tisztzsa s ms egyb tnetek trsulsa. Hirsutismussal a kvetkez krfolyamatokban,
illetve betegsgekben tallkozunk: polycysts ovarium szindrma, masculinizl ovarialis tumor, luteomhoz
trsul hirsutismus, veleszletett adrenalis hyperplasia s az n. idiopathis hirsutismus.
Szrzethinnyal jr tnetek
A szrzet veleszletett vagy szerzett, krlrt vagy diffz, rszleges vagy teljes hinyval (hypotrichosis)
elssorban brgygyszati krkpekben tallkozunk, de jl ismert a szisztms vagy a bels szervi
betegsgekhez val trsulsa is. A cskkent vagy hinyos hajnvs jellegzetes formja az alopecia areata. Ha
vitiligval trsul, autoimmun eredet krkpek (pl. pajzsmirigy-megbetegedsek, Addison-kr, SLE,
polyglandularis autoimmun szindrma) lehetsgt kell felvetnnk.
900
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A szemldk lateralis rsznek megritkulsa vagy teljes hinya a Hertogh-jel. Klasszikus tnete a
hypothyreosisnak s a msodlagos syphilisnek, valamint az atopis ekzemnak. Mjcirrhosisos frfiakon feltn
lehet a mellkas s a has szrzetnek megritkulsa, vagy akr teljes hinya. A szrzethinyhoz nemritkn
gynaecomastia s hereatrophia is trsul (CordaSilvestrini-trisz).
A kanl alak krmk koilonychia vas- s B-vitamin-hiny, valamint szmos malnutritis llapot ismert tnete
(PlummerVilson-szindrma: sideropenis dysphagia).
901
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A prosan elhelyezked, a lunulval prhuzamosan lefut, harnt irny, fehr cskozatot slyos, idlt
hypalbuminaemiban ltjuk (Muercke-jel).
A distalis krmlemez cskszer, a krm kb. felre kiterjed barnsvrs elsznezdse veseelgtelensgben
figyelhet meg (half and half nails) (15.83. bra).
902
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A srga, lassan nv s megvastagodott krmk a srga krm szindrma vezet tnett adjk, amelyhez
als vgtagi lymphoedema, idiopathis pleuralis folyadkgylem, bronchiectasia s krnikus sinusitis jrul. A
lymphoedemt s a pleuralis folyadkgylemet a nyirokkerings zavarval, a nyirokutak hypoplasijval
magyarzzk.
Irodalom
3. Wolff, K. (ed.): Fitzpatricks Dermatology in General-Medicine. McGraw-Hill Book Company, New York,
St. Louis, San Francisco, 2008.
Sokszor slyos pszichitriai eltrseket ltunk belgygyszati, toxikolgiai, traums vagy egyb eredettel.
Ismert az alkoholmrgezs, az idsek hypoxis deliriuma vagy a hyperthyreosist ksr pszichoszindrma.
Pszichitriai betegben is kialakulhat, ppen pszichitriai betegsge folytn olyan llapot, amely belgygyszati
beavatkozs nlkl vgzetes lehet. Ma ugyan ritka az olyan kataton stupor vagy depresszi, amely miatt a beteg
heteken t nem eszik, nem iszik, de slyos, letveszlyes llapotba kerlhet az az anorexia nervoss, aki
nemcsak nem eszik, hanem hnytatja magt s hashajtt is szed. Szmos nem pszichitriai gygyszer
903
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
mellkhatsa lehet szorongs, depresszi, st akr jelents pszichzis is, ugyanakkor pszichitriai gygyszerek
is kivlthatnak letveszlyes belgygyszati tneteket, mint pldul a neurolepticus malignus szindrma. Az
sem ritkasg, hogy pszichitriai betegsg belgygyszati jelleg panaszokkal viszi orvoshoz a beteget,
klnsen azrt, mert a trsadalomban mg mindig sokkal elfogadottabbak a belgygyszati krkpek, mint az
ersen megblyegz pszichitriai megbetegedsek. Az n. elfedett (maszkrozott) depresszi esetn nem a
hangulatzavar ll az eltrben, hanem az tvgytalansg, a fogys, a gyengesg, a fradtsg s gy a panaszok
elsknt rosszindulat belgygyszati betegsgre utalhatnak. Jelentkezhet pszichitriai krkp hevenyen,
srgssgi elltst ignyl tnetek kpben is, pldul a szvinfarctus gyanjt kelt, mellkasi nyomssal,
szortssal, lgszomjjal, tachycardival, julsrzssel jellemzett pnikbetegsg. E fejezet ezekrl a hatrterleti
krdsekrl ad ttekintst.
7.1. Deliriumok
Az alkohol- s drogfggsghez kapcsold deliriumoktl eltekintve a delirium a 65 vnl idsebb korosztlyt
rinti elssorban. Az j esetek szmt bel- s sebszeti osztlyokon 1020%-ra, intenzv osztlyokon 30%-ra,
geritriai osztlyon 80%-ra becslik. Kialakulsa tbb tnyez eredmnye, sszetett neuropszichitriai
tnetegyttes, amelynek krismjhez a kvetkezk szksgesek:
A kognci vltozsa (memriakiess, dezorientci, beszdzavar) vagy perceptv zavar kialakulsa, amely
nem magyarzhat jobban elzleg meglv, fennll vagy kifejld demencival.
A zavar rvid id alatt fejldik ki (rendszerint rktl napokig) s vltozik a nap folyamn.
A krelzmny, a fiziklis vizsglat vagy a laboratriumi leletek arra utalnak, hogy a zavart az ltalnos
egszsgi llapot kzvetlen lettani kvetkezmnyei okozzk.
A delirium teht olyan, tbbnyire hevenyen kibontakoz tnetcsoport, amely letveszlyes llapothoz vezethet,
az alapbetegsg slyossgt jelzi s a krjslatt rontja. Az alkohol- s drogfggsgen, az idsebb letkoron
kvl fokozott kockzatot jelentenek a szvmttek, egyb sebszeti beavatkozsok (pl. cspmttnl
viszonylag gyakori), elhzd vagy szvdmnyes mtt utni idszak, nagy testfelletet rint gsek,
immobilizls, szenzoros (pl. hypacusis, amaurosis) s szocilis elszigetelds (krhzi elklnts, brtnben
magnzrka), vagy az intenzv osztly klnleges krnyezete. Prodromjra nyugtalansg, rossz kzrzet, zajra
s fnyre val tlrzkenysg, rzelmi s indulati labilits, ingerlkenysg jellemz, majd a mr kialakult
deliriumban vezet tnet a tudat sztesse. A tudat bersge, azaz vigilitsa is kros, de kevsb, mint az
sszerendezettsg. A gondolkozs sszefggstelenn vlik, a kapcsoldsok tletszerek, a gondolatok
mozaikszerek. Tnkeny paranoid, tbbnyire ldztetses tartalmak jelenhetnek meg, amelyek agresszivits
alapjt kpezhetik. Klnsen a rvid tv memria krosodik, a betegek trben, idben, de a helyzetre
vonatkozan is tjkozatlanok, slyosabb esetben kzeli hozztartozikat sem ismerik fel. A slyos
emlkezetzavar kvetkeztben a betegek a delirosus epizdra amnzisak, vagy csak szigetszer emlkkpeik
vannak. Az rzkcsaldsok kezdetben illzi jellegek, de a tnetegyttes slyosbodsa sorn minden
rzkszervnek megfelelen hallucincik jelennek meg. A vizulis hallucincik jelentkezse mindig felveti a
delirium gyanjt. Az rzkcsaldsok gyakran sszetettek, szcnikusak s ers szorongssal jrnak.
A lzas delirium szp irodalmi lerst olvashatjuk J. W. Goethe Erlknig A villikirly (Vas Istvn fordtsa)
cm versben:
904
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A delirium tremens plasztikus lerst ltjuk mile Zola A patknyfog cm regnyben, Antal Lszl
fordtsban:
gzlgtt a teste; a bre fnylett, mintha kilakkoztk volna; gy izzadt, mint egy l a kezekbl
lehzdott a reszkets a lbfejekbe mint amikor a kivert kutya didereg tlidben a kapu alatt. Mr a hasn,
vlln is ltszott a remegs, akr a vzen, ha forrni kezd. [] fnyes nappal megint rmekkel viaskodott. A
falakon akkora pkhlkat ltott, mint egy-egy hajvitorla! Aztn a pkhlk tvltoztak halszhlkk,
amelyek hol sszehzdtak, hol kinyltak A hlkban fekete golyk gurultak, igazi varzsgolyk, eleinte
csak akkork, mint a bilirdban, ksbb gygoly nagysgak; meghztak, lefogytak, csak hogy t
elkpesszk A golykbl patknyok lettek. Ezek a ronda frgek egyre hztak, kimsztak a hlk szemein, le a
matracra, s ott prv vltak. Egy majom meg hol kijtt a falbl, hol visszabjt a falba
Metabolikus eredet acidosis, alkalosis, hypoglykaemia, mj, vese- vagy tdelgtelensg, endocrinopathik
(hypo- s hyperthyreosis, hypophysiselgtelensg, hypo- s hyperparathyreosis), s- s vzhztarts
egyenslynak zavara, vitaminhiny (klnsen B12, folsav, niacin s tiamin).
Fertzsek, sepsis.
Koponyatrauma.
Napszrs.
gsek.
Daganatok.
905
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A krisme felttelei:
A sajt test slynak vagy alakjnak szlelse zavart szenved, a test slynak vagy alakjnak tlzott befolysa
van az nrtkelsre, vagy a kis aktulis testsly slyossgnak tagadsa.
Ivarrett nkben amenorrhoea, azaz legalbb hrom, egymst kvet menstrucis ciklus kimaradsa. (Akkor
beszlnk amenorrhoearl, ha a ciklus csak hormonkezels, pl. sztrogn kvetkeztben jelentkezik.)
906
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
907
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
propafenon Propafenon
Rytmonorm
sotalol Sotalex
Diaphyllin
salbutamol Salbutamol
908
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
terbutalin Bricanyl
Amoclan
Amoxicillin-B
Augmentin
Clonamox
Co-amoxi-ratiopharm
Curam
Duomox
Enhancin
Forcid
Humamoxin
Ospamox
Totacef
ciprofloxacin Cifloxin
Cifran
Ciphin
Ciplox
Ciprinol
Ciprobay
Ciprofloxamin
Ciprolen
Cipropharm
Cydonin
clarithromycin Fromilid
Klabax
Klacid
Lekoklar
erythromycin Eryc
Erythromycin lactobionate
909
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
ofloxacin Norfloxacin-K
Oflogen
Ofloxacin-B
Tarivid
Zanocin
quinupristin Synercid
Citalopram-ratiopharm
Citapram
Dalsan
Seropram
Serotor
Zyloram
clomipramin Anafranil
imipramin Melipramin
moclobemid Aurorix
Maorex
Moclopharm
Mocrim
maprotilin Ludiomil
Maprolu
fluoxetin Apo-fluoxetin
Fefluzin
Floxet
Fluoxetin-Chinoin
Portal
Prozac
910
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
felbamat Taloxa
sultiam Ospolot
Duellin
Stalevo
Sinemet CR
levodopa+benserazid Madopar
procyclidin Kemadrin
selegilin Cognitiv
Jumex
Selegiline Merck
haloperidol Haloperidol
pipotiazin Piportil
risperidon Hunperdal
Risperdal
zotepin Zoleptil
celecoxibum Celebrex
diclofenac Cataflam-V
Diclofenac AL
Diclofenac B
Diclofenac Chinoin SR
Diclofenac Rivopharm
Diclomel SR
Fortedol
911
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Olfen
Voltaren
ibuprofen Advil
Algoflex
Dolgit
Huma-Ibuprofen
Ibuhexal
Ibuprofen-Polfa
Melfen
Nurofen
Solpaflex ret
Spedifen
indometacin Indometacinum
naproxen Apranax
Napmel
Naprosyn
Naproxen-B
Naproxen-natrium-B
ganciclovir Cymevene
ritonavir Norvir
zidovudin Retrovir
clobazam Frisium
Seduxen
Stesolid
912
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Medazepam Q
Nobrium
Rudotel
Rusedal
M-Eslon ret.
Moretal
Morphinum hydrochloricum
MST Continus
Sevredol
tramadol Adamon SR
Contramal
Tramadol
Tramadolor
Tramalgic
Cusimolol
Fotil
Huma Timolol
Nyolol
Oftan Timolol
Xalacom
913
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Climen
Cyclo-menorette
Dermestril
Divigel
Divina
Estracomb
Estraderm
Estradot
Estramon
Estrimax
Estrofem
Femoston
Femseven
Klimodien
Klimonorm
Kliogest
Pausogest
Systen
Triaklim
Trisequens
Yadine
Rebif
Lucetam
Memoril
Nootropil
914
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Pirabene
Piracebral
Piracetam
buserelin Suprefact
ciprofloxacin Ciprinol
doxorubicin Adriblastina
Caelyx
Doxorubicin
flutamid Andraxan
Fluprost
Flutam
Flutamid Abbott
Flutamida Sindan
Flutasin
Fugerel
rituximab Mabthera
trastuzumab Herceptin
Nemexin
Revia
famotidin Peptigal
Quamatel
Servipep
Szaliciltok
Szteroidok
915
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
doxazosin Cardura
Doxagal
Doxazosin Hexal
Doxazosin ratiopharm
Doxicard
Irbesartan Aprovel/Coaprovel
losartan Cozaar
Hyzaar
methyldopa Dopegyt
ramipril Corpril
Emzen
Hartil
Piramil
Ramace
Ramipril prevent
Ramitren
Triasyn
Tritace
rilmenidin Hyperlex
Texanum
telmisartan Micardis
Pritor
Varexan
famotidin Peptigal
Quamatel
Servipep
Szaliciltok
Szteroidok
916
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
doxazosin Cardura
Doxagal
Doxazosin Hexal
Doxazosin ratiopharm
Doxicard
Irbesartan Aprovel/Coaprovel
losartan Cozaar
Hyzaar
methyldopa Dopegyt
ramipril Corpril
Emzen
Hartil
Piramil
Ramace
Ramipril prevent
Ramitren
Triasyn
Tritace
rilmenidin Hyperlex
Texanum
telmisartan Micardis
Pritor
Varexan
917
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
kivltott pszichzis a szteroid adagjnak cskkentst s a neuroleptikus kezels azonnali megkezdst teszi
szksgess. A szteroidkezels hirtelen megszntetsekor is fellphetnek pszichitriai tnetek, enyhe
irritabilitstl, dysthymiatl, anxietastl kezdve egszen a katatonszer slyos pszichotikus llapotig. Ilyen
esetekben a szteroid jbli adsa, majd fokozatos elhagysa jelent megoldst, szksg esetn anxiolyticummal,
antidepressznssal s neuroleptikummal kiegsztve.
izzads
derealisatio (a realits elvesztsnek rzse) vagy depersonalisatio (olyan rzs, mintha elvlt, elszakadt volna
sajt testtl)
hallflelem
Nem szabad figyelmen kvl hagynunk azonban azt, hogy pnikbeteg is kaphat infarctust (mint ahogy korbban
infarctuson tesett betegnek is lehet pnikrohama), csak akkor szabad kimondanunk egy betegsgrl, hogy nem
organikus eredet, ha az organikus eredetet kizrtuk. A pnikbeteg szorongsa semmivel sem kisebb az
infarctusos beteg szorongsnl, a pnikbeteg is beteg, nem rosszasgbl vagy jellemhibbl ered a
rosszullte.
A pnikzavar gyakorisga 24% krli, nkben kt-hromszor gyakoribb, a korai hszas letvekben kezddik,
gyakran trsul agorafbival, illetve depresszival. Kezelsben az n. antipnik hats antidepresszvumok
(SSRI, RIMA, imipraminszrmazkok) s anxiolyticumok (nagypotencil benzodiazepinek: alprazolam s
clonazepam) tarts (minimum 6 hnap, akkor is, ha a tnetek megszntek) szedse mellett sszetett kognitv-
magatartsterpia szksges, arra kikpzett pszichoterapeutnl. A nem megfelelen kezelt pnikbetegsg
krjslata rossz. Az anticiplt szorongs miatt a betegek egyre fokozottabban figyelik testi trtnseiket, ezeket
918
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
kognitv szerkezetk, azaz az adatfeldolgoz rendszerk tlrtkeli, teht a relisnl veszlyesebbnek tli s
jabb szorongssal vlaszol. A kivltott szorongs lettani tnetei a katasztrfa-rzst megerstik s rdgi kr
alakul ki. Mindezek miatt a szorongs rgzlhet, az elkerl viselkeds kvetkeztben a szemlyes kapcsolatok,
az lettr slyosan beszkl, a beteg elklnl (izolldik). Az idltt vls msodlagos alkoholizmushoz,
gygyszerfggsghez vezethet, gyakori a suicidium.
a) Szmos fiziklis panasz az elzmnyben, a 30. letv eltti kezdettel, veken keresztl, amelyek szmtalan
vizsglathoz vezetve, jelents krosodst okoznak a szocilis, munkahelyi vagy ms fontos mkdsben.
b) A kvetkez felttelek mindegyiknek teljeslnie kell, a zavar lefolysa sorn brmikor jelentkez egyni
tnetekkel trsulva:
ngy fjdalomtnet: legalbb ngy klnbz rgival vagy mkdssel kapcsolatos fjdalom a
krelzmnyben (pl. fejfjs, hasi fjdalom, htfjs, zleti fjdalom, vgtagfjdalom, mellkasi fjdalom,
vgblfjdalom, menstruci, szexulis aktus vagy vizels kzbeni fjdalom);
kt emsztrendszeri tnet: legalbb kt, nem fjdalom jelleg emsztrendszeri tnet a krelzmnyben (pl.
hnyinger, meteorismus, terhessgtl fggetlen hnys, hasmens, szmos tellel kapcsolatos intolerancia);
egy szexulis zavar: legalbb egy, nem fjdalom jelleg szexulis vagy nemi mkdsi zavar a
krelzmnyben (szexulis rdektelensg, erekcis vagy ejakulcis zavar, rendetlen vrzs, hypermenorrhoea,
slyos terhessgi hnys);
pszeudo-neurolgiai tnet: legalbb egy, neurolgiai elvltozst felvet, nem csak fjdalomra korltozd
tnet vagy hiny a krelzmnyben (koordincis vagy egyenslyzavarknt szerepl konverzis tnetek,
bnuls vagy lokalizlt gyengesg, nyelsi nehzsg vagy torokszoruls, aphonia, vizeletretenci, elemi
hallucincik, tapints- vagy fjdalomrzs kiesse, ketts lts, vaksg, sketsg, grcsk; disszociatv tnetek,
mint amnzia; vagy nem julsos tudatkiess).
megfelel kivizsgls utn sem lehet a B-felttelben szerepl valamennyi tnetet maradktalanul
megmagyarzni valamely ismert ltalnos egszsgi llapottal vagy pszichoaktv szer (visszalsre alkalmas
szer) kzvetlen hatsval;
ha valamely ltalnos egszsgi llapot trsul is, a fizikai panaszok vagy a kvetkezmnyes szocilis vagy
munkakpessg-krosods a krelzmny, a fiziklis vizsglat vagy a laboratriumi leletek alapjn vrhatnl
nagyobb mrtk.
d) A tneteket a szemly nem szndkosan alaktja ki vagy sznleli (mint facticius, sznlelt zavarnl vagy
szimullsnl).
tetrlisak, dramatikusak,
a krnyezetnek szlnak,
kzlsrtkk van,
919
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az alarmroz tnetek, amelyek miatt a beteg srgs elltsban rszesl a kvetkezk lehetnek:
A heveny belgygyszati ellts itt is, mint a pnikbetegsg esetn, az organikus eredet kizrst s a
megnyugtatst clozza, a tovbbi kezels pszichitriai feladat.
Irodalom
1. Bassetti, C.L., Greminger, P., Kupferschmidt, H., Spinas, G.: Coma and other disturbances of consciousness.
In: Siegenthaler, W. (ed.): Differential Diagnosis in Internal Medicine. Thieme Verlag, New York, 2007, 986.
2. Fredi J., Nmeth A., Tariska P.: A pszichitria magyar kziknyve. 4., tdolgozott s bvtett kiads.
Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2009.
4. Weber, J.B., Coverdale, J.H., Kunik, M.E.: Delirium: current trends in prevention and treatment. Inter Med J.,
2004, 34; 115.
A fradtsgrzs megtlsben a beteg vlemnyre kell elssorban tmaszkodnunk, amely egyarnt fgg
szemlyisgtl, habitustl, korbbi tapasztalataitl s aktulis testi, lelki llapottl.
Az orvosi gyakorlatban gyakran tallkozunk azzal a panasszal, hogy olyan tevkenysg okoz fradtsgrzst,
amely egybknt nem megerltet. Ennek oka szmos belgygyszati, neurolgiai, pszichitriai krkp lehet, de
tapasztalhatjuk gygyszerek mellkhatsaknt is. A krnikus fradtsg szindrmban (CFS) ezzel ellenttben
nem tallunk a httrben kimutathat okot.
Az alapelltsban jelentkez betegeknek kb. 20%-a panaszkodik lland fradtsgrl s kb. 10%-uknak ez az
egyetlen panasza. A nk arnya kb. ktszerese a frfiaknak. A CFS az tlagnpessg 0,51,5%-t rinti. A
betegsg leggyakrabban a hszas letvek elejtl a negyvenes letvek kzepig alakul ki, de viszonylag
gyakori gyermekek s serdlk krben is. Gyakorisgban nincs klnbsg a klnbz trsadalmi rtegek s
etnikumok kztt.
920
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
hnyinger s tvgytalansg, nyelsi nehzsg a jellemz. Gyakori az jszakai hasmens is, amely az egybknt
is jelentkez alvszavart fokozza. Jellemz panasz az jszakai lmatlansg s a nappali szunykls. Ennek
htterben a napszaki ritmus feltredezettsgt igazoltk, amely azt jelenti, hogy az aktivits-pihens ciklusok
nem olyan szablyosak, mint az egszsgesekben.
A betegek gyakran szmolnak be arrl, hogy nem talljk a megfelel szt; a korbbiaktl eltren, egyszerre
csak egy dologra tudnak figyelni, a gondolkozs fonalt gyakran elvesztik s a gondolkozsukat meglassultnak
rzik. A neuropszicholgiai vizsglatok szerint aphasira utal jel nincs, de a figyelem, az adatfeldolgozs
sebessge s a kivitelezs motoros gyorsasga cskkent.
Gyakran trsul pszichitriai betegsgekkel; depresszival az esetek 50%-ban, de gyakrabban figyelhet meg
CFS-ben, pnikbetegsgben, poszttraums stressz szindrmban s ms szorongsos krkpekben is.
A krisme elsdlegesen a panaszokon alapul, mivel mind a krok, mind pedig a kreredet tisztzatlan. A
vizsglatok arra utalnak, hogy rintett a kzponti idegrendszer, az immun-, az endokrin rendszer s az
anyagcsere is. Azonban nincs olyan teszt, amely a CFS bizonytst segten. A krisme fellltsnak felttele
legalbb ngy tnet jelentkezse a 15.14. tblzatban sszefoglaltak kzl. A 15.15. tblzatban a hajlamost, a
15.16. tblzatban a kivlt s a 15.17. tblzatban pedig a fenntart tnyezk szerepelnek.
izzads
derealisatio (a realits elvesztsnek rzse) vagy depersonalisatio (olyan rzs, mintha elvlt, elszakadt volna
sajt testtl)
hallflelem
diffz izomfjdalom
izomgyengesg
alvszavar (amely nem kipihenten val felbredst, azaz kevsb hatkony alvst jelent, akr hypersomnia
esetn is)
921
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
hemelkeds
ni nem
fizikai inaktivits
rzelmi srlkenysg
alacsony iskolzottsg
922
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Slyos, gygythatatlan betegsg kvetkezmnynek tartja-e llapott, amelyet eddig nem sikerlt
felismerni?
Tjkozds arrl, hogy milyen elnykkel s milyen htrnyokkal jr szmra a betegsg, s melyek a
gygyuls elnyei s htrnyai
A kivizsgls a tnetek alapjn felvetd betegsgek kizrsra irnyul. Clszer elvgeznnk az orthostasisra
vonatkoz vizsglatokat (billenasztalos, n. head-up tilt teszt s alvsvizsglat (obstruktv alvsi apnoe s
narcolepsia kizrsra).
Kreredet. A heveny s az idlt stressz llapottal szemben valszn, hogy a CFS-ben a hypothalamo-
hypophysealis-adrenalis (HPA )-axis mkdse cskken. Ez az eltrs azonban a betegsgnek oka s
kvetkezmnye egyarnt lehet, ami a krkp tbbtnyezs eredetre utal. A szerotonin jelfogk tlrzkenysge
s fokozott szerotonin aktivits valsznsthet. A noradrenalin metabolitja ezekben a betegekben cskkent s
igazoltk a centrlis posztszinaptikus 2-receptorok fokozott rzkenysgt is. A perifris kolinerg rendszer
tlrzkeny, a muszkarinos kolinerg receptorok elleni antitest titer jelentsen nvekedett. A dopaminerg tnus
s bizonyos agyi terleteken a glutamt mennyisge is cskkent. Mindezek azonban csak rszeredmnyek, s
nem magyarzzk a tnetek kialakulst.
A CFS-ben szlelhet dysautonmis tnetek leginkbb gyengtett formj dysautonminak felelnek meg,
amelyben a szimpatikus-paraszimpatikus egyensly szimpatikus irnyba mozdul el. Tnettanban jelents
tfeds szlelhet mind az orthostaticus intolerancival, mind a neurogn hypotonival, mind pedig a posturalis
tachycardival.
Krjslat. A legjobb krjslatot a gyermekkori esetekben tapasztalhatjuk, 6 ves kvetsi id alatt 5494%-
ukban lnyeges javuls figyelhet meg. Felnttekben a tnetek mindssze 2050%-ban javulnak s a
923
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az utnkvetses vizsglatok szerint, aki 4 hnapon bell nem kezd el jra dolgozni, annak sokkal kisebb az
eslye a felplsre. A munkba lls eljelzjnek a frfi nem, a fiatalabb letkor s a kevsb torzult kognitv
mkds tekinthet. A teljes felplst gtolja a szakmai hatkonysg hinya s az egszsgrl, betegsgrl
kialakult hibs elkpzelsek.
8.3. Kezels
Mivel a billenasztalos vizsglatok alapjn nyilvnval, hogy a betegek legalbb felben a szv- s rrendszeri
reaktivits kros, ezrt a szelektv 1-adrenerg agonista midodrinnal prbltk kezelni. Az irodalmi kzlsek
szerint, 2 hetes per os adagolt, napi 22,5 mg midodrinkezels sorn a beteg fradtsga elmlt, s visszatrt
normlis napi tevkenysghez. Ksbb, a gygyszer kihagysakor a tnetek kijultak, ismtelt szedsekor jra
tnetmentess vlt a beteg. Vletlen besorols, ketts vak, placebval ellenrztt vizsglat mg nem trtnt.
A fokozatos terhels mdszere (graded exercise az angolszm irodalomban): a kognitv kezelsen kvl ez az
egyetlen, amelynek hatkonysga egyrtelm s jelents. Tbb formjt is lertk, gy pldul az aerobik
mdszert, a stt s egyb mozgst segt tevkenysget. A gyakorlatok erssgt, mrtkt mindig a beteg
kpessge hatrozza meg.
A fokozatos terhelsnl figyelembe kell vennnk azt a tnyt, hogy mg egszsgesekben a fizikai megerltets
sorn a fjdalomkszb n, CFS-ben a fibromyalgis betegekhez hasonlan fokozatosan cskken. Az
izomfjdalom az erkifejts olyan alacsony szintjn is bekvetkezik, amelyben szveti krosods nem
mutathat ki, de a beteg egyttmkdsi kszsgt jelentsen cskkenti.
A relaxcis mdszerek nmagukban nem bizonyultak hatkonynak, de akr a kognitv kezels, akr a
fokozatos terhels mellett bevezetknt, pldul az autogn trning vagy a fokozatos relaxci hasznos lehet.
Folyamatosan szem eltt kell tartanunk azt, hogy ezek a betegek tbbnyire bizalmatlanok az egszsggyi
elltssal szemben, hiszen tbbsgk mr szmos orvost megjrt, negatv vizsglati leletek tmegt kapta,
ugyanakkor komoly betegnek rzi magt s meggyzdse, hogy betegsge szervi eredet. Fontos az is, hogy a
kezelorvos minl rthetbben s lnyegre tren foglalja ssze vlemnyt a betegsgrl, s a beteg pedig tegye
hozz sajt elkpzelst, s egyetrtsre kell jutniuk. rdemes felvzolnunk azokat a mechanizmusokat is,
amelyek nmagukat s egymst erstik a krnikus fradtsg szindrma kialakulsban s fenntartsban
(15.85. bra). El kell rnnk, hogy a beteg a gygytsi folyamat aktv rsztvevje legyen, s ne csak trje a
gygytst.
924
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Irodalom
2. Deary, V., Chalder, T., Sharpe, M.: The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A
theoretical and empirical review. Clinical Psychology Review, 2007, 27; 781.
3. Fries, E.: Hypocortisolemic Disorders. In: Hellhammer, D. H., Hellhammer, J. (eds.): Stress. The Brain-Body
Connection. Key Issues in Mental Health. Basel, Karger, 2008, 174, 60.
A rohamok kezdete s EEG jelei alapjn foklis vagy rszleges s generalizlt rohamot klnbztetnk meg.
Az egyszer parcilis roham sorn elemi motoros, szenzoros vagy autonm jelensgek szlelhetk,
eszmletveszts nlkl. Msodlagos generalizlds brmikor elfordulhat. A beteg valamelyik vgtagjn
(leggyakrabban a kzen, mivel ennek igen nagy az agyban a kpviseleti terlete) jelentkezik clonus, azaz rngs
vagy paraesthesia. Tpusos motoros roham a Jackson-roham, vagy Jackson-mars, amelynek sorn a rngsok
menetelnek az arcrl az azonos oldali karra, majd az als vgtagra. A roham lezajlsa utn tmeneti (nhny
ra alatt megszn) postictalis vagy Todd-paresis lehetsges. Indulhat a foklis motoros roham a szem s fej
925
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
adversijval (adversiv roham), jrhat a beszd hirtelen elakadsval (speech arrest). A Kozsevnyikov-
epilepsira (epilepsia partialis continua) a folyamatos, nem terjed s tartsan (napok, hetek) fennll clonus
jellemz, krlrt izomcsoportban. A somatosensoros rohamban paraesthesia, hang hallsa (egyszer hang, zaj),
elemi ltsi kpzet (pl. fny, elemi forma) lehetsges. Az autonm jelensgekkel jr rohamok sorn
rohamszer izzads, kipiruls, elspads, nylzs, egyb vegetatv jelensgek jelentkezhetnek, br ezek inkbb
az sszetett roham rszjelensgeknt fordulnak el.
Az sszetett rszleges rohamot (pszichomotoros roham) korbban temporalis rohamnak is neveztk, br nem
kizrlag a temporalis lebenybl indulhat ki. Rendszerint msodpercektl rkig tart, gyakran aurval indul.
Ebben lehetnek vegetatv szenzcik, szaglsi hallucinci (kakosmia), flelemrzs vagy ritkn extatikus
boldogsg, mr ltott (dj vu) vagy soha nem ltott (jamais vu) lmny, lomszer llapot (dreamy state)
stb. Ezt kveten alakul ki a homlyllapot s a tudatzavar mellett oralis automatizmusok (pl. csmcsog,
nyaldos mozgs), sszetett motoros jelensgek (pl. valaminek az tgetse, babrls), szenzoros zavarok vagy
autonm tnetek jelentkeznek. A beteg 1-2 perc mlva adekvtan viselkedik, folytatja, amit korbban
megkezdett, vagy tmeneti postconvulsiv kds llapot, homlyllapot (tenebrositas) kveti a pszichomotoros
rohamot. Ilyenkor a tudat bersge (vigilitsa) megtartott, vagy csak minimlisan cskkent, de sztesett, br a
delirium szintjt nem ri el. A beteg nem tudja pontosan felmrni, hol van, mi trtnik vele s flrertelmezi a
krnyezett, a trtnseket, msok cselekedeteit.
Az elsdleges generalizlt tnusos-clonusos rohamot (grand mal) a laikusok is jl ismerik. Nem elzi meg aura,
a vgtagok hirtelen megfeszlnek, sokszor artikullatlan kilts ksretben a betegek eszmletket vesztik,
elvgdnak. Az tmeneti lgzssznet s a vns elfolys zavara kvetkeztben arcuk szederjes lesz, a pupillk
tgak, fnymerevek, a pulzus szapora, a vrnyoms emelkedik, a vgtagok flexis-extenzis vagy extenzis
grcsben megfeszlnek. Kb. 10 msodperc mlva kezddnek a generalizlt, nagy amplitdj clonusok.
Ilyenkor a beteg slyosan megsrlhet, nyelvt gyakran elharapja, szja habzik, enuresis, encopresis kvetkezik
be. A rngsok megszntvel az eszmletlensg mg rvid ideig tart, majd postictalis alvsba, esetleg kds
llapotba megy t. Ez akr napokig is eltarthat, de legtbb esetben 2030 perc alatt megsznik. A rohamra s a
postictalis idszakra a beteg nem emlkszik.
a nagyroham egy pillanat alatt jn. E pillanat alatt hirtelen rendkvl eltorzul a beteg arca, kivlt a tekintete.
Grcss rngatzs hatalmasodik el egsz testn s minden arcvonsn. Semmihez nem hasonlthat,
elkpzelhetetlen, szrny vlts szakad fel a mellbl; ezzel az vltssel szinte minden emberi jelleg eltnik,
s lehetetlen, vagy legalbbis nagyon nehz a megfigyelnek elkpzelnie s feltteleznie, hogy maga az ember
vlt. Inkbb azt kpzeli, hogy valaki ms kiltoz, aki ennek az embernek a belsejben rejtzik. a herceg
htratntorodik, hirtelen hanyatt vgdik a lpcsn, s tarkjt teljes lendletbl beveri a k lpcsfokbateste
a vergdstl s grcss rngatzstl legurult a legfeljebb tizent fokbl ll lpcsnA herceget a szobjba
vittk, felocsdott ugyan, de mg elgg sokig nem nyerte vissza teljesen az eszmlettegy ra mlva a
herceg elgg jl tudta rzkelni a krnyez vilgot (Makai Imre fordtsa. Eurpa Knyvkiad, 1976., 238.
oldal.)
A lezajlott epilepsis nagyroham utn a szimpatikus tnus fokozdsval s a paraszimpatikus tnus egyidej
cskkensvel kell szmolnunk, amelyek malignus ritmuszavarra hajlamostanak, s az epilepsis betegek
rohamhoz kapcsolt hirtelen hallban jtszanak szerepet.
Status epilepticus. Slyos, letveszlyes llapot, amely mind elsdleges generalizlt, mind foklis epilepsiban
elfordulhat. A rohamok 30 percnl hosszabb ideig fennllnak, vagy egymst kvetik anlkl, hogy a beteg
eszmlett visszanyern. (Ha a rohamok kzt maghoz tr, halmozott rohamrl beszlnk.) Azoknl a
betegeknl, akiknl 60 perc alatt nem szntethet meg a status epilepticus, a hallozs tzszeresre n (32%).
Az els szakaszra a kb. 30 percig tart, folyamatos vagy ismtld grcsaktivits a jellemz, az agyi anyagcsere
(oxign-, glkzfelhasznls) fokozatosan n, ezrt az agyi vrtramls fokozdik. A szllts azonban
926
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
elgtelen, emiatt helyi lakttacidosis alakul ki, az agyi lakttszint, az extracellulris K- s az intracellulris Ca-
ion szintje n.
Tneti vagy msodlagos epilepsia szindrma az sszes eset 7580%-a. Htterben valamilyen krlrt agyi
srls, pldul fejldsi rendellenessg, koponyatrauma, tumor, daganatttt, agyi rsrls (klnsen gyakori
subarachnoidealis vrzsben, sinusthrombosisban s haemorrhagis stroke-ban), intracranialis gyullads
(heveny purulens meningitis, vrusencephalitisek, klnsen az agytlyog stb.), vagy szisztms eltrs ll. Ez
utbbi csoport az, amelyekkel a belgygysz leggyakrabban tallkozik. Szmos biokmiai eltrs fokozza a
neuron ingerelhetsgt s ezltal epilepsis rohamot okoz. Tbb oki tnyez egyidej fennllsakor hatsuk
sszeaddik. A vr-agy gt tjrhatsgt fokozzk a fertzsek, a hypoxia, az autoregulci cskkense (pl.
hypertonisoknl), gy a klnbz grcskszsget fokoz gygyszerek, kros anyagok knnyebben jutnak t a
gton. A tneti epilepsia szindrma okait az 15.19. tblzat foglalja ssze.
7.21. tblzat - 15.19. tblzat. A tneti vagy msodlagos epilepsia szindrma okai
hypomagnesaemia veseelgtelensg
hypocalcaemia coeliakia
Az egyik leggyakrabban elfordul tneti epilepsia az alkoholmegvonshoz trsul, tpusosan 648 ra elteltvel
jelentkezik, sok esetben a deliriumot vezeti be. Delirium tremensben az epilepsis roham elfordulsnak
gyakorisga 30%. Kezelsekor figyelemmel kell lennnk ms egyidej metabolikus tnyezkre is, mint pldul
az alkoholistkra jellemz hypoglykaemia s hypomagnesaemia. A Wernicke-encephalopathia elkerlsre
tiamint kell adnunk. Alkalmi rohamot nemcsak a megvons, hanem az alkoholmrgezs (intoxikci, rszegsg)
is okozhat.
Az elektroliteltrsek kzl a hyponatraemia 120 maeq/l alatt okoz neurolgiai tneteket, epilepsis rohamot is.
A ntrium ptlsa csak fokozatos lehet, mert ha tl gyorsan trtnik, a plazma ozmolalitsnak gyors nvelse
927
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
A rosszindulat folyamatok nemcsak a helyi hatsaik rvn (tumor, ttt) vlthatnak ki grcsrohamot, hanem
paraneoplasis encephalomyelitist okozva is.
Bizonyos gygyszerek alkalmazsa, illetve hirtelen megvonsa is kivlthat rohamot. A neuroleptikumok (pl.
phenotiazinok, butyrophenonok, clozapin) s az antidepressznsok (triciklikusok, bupropion, venlafaxin)
cskkentik a grcskszbt. Az n. szerotonin szindrma tnetei kzt is szerepelhet epilepsia. Salicylat,
tramadol tladagolsa, szmos kemoterpis szer pedig terpis adagban is kivlthat rohamot. A baclofen, a
benzodiazepinek, a barbiturt s az antiepileptikumok megvonsa rohamot okozhat. Az antituberkulotikum
isoniazid a kzponti idegrendszer GABA-tartalmnak cskkentse rvn vlt ki rohamokat. A lithiummrgezs
(vrszint > 2,0 mol/l) a tbbi kzt epilepsis rohamot is kivlt.
Mrgezs is okozhat tneti epilepsit. gy pldul fmmel (higany, lom, arzn, bizmut, tallium, n) trtn
tarts expozcit kveten, a mrgezses tnetek utols szakaszban delirium alakul ki, s ekkor
jelentkezhetnek epilepsis rohamok. Ez a jellemz a metilbromid, a klrozott sznhidrognek s az oldszerek
okozta mrgezsekre is. A grcsroham korai tnete lehet a heveny szn-monoxid- s a knhidrogn-
mrgezsnek is.
Az alkalmi rohamok a szimptms epilepsia szindrma krbe tartoznak, de nem tarts szerkezeti vagy
anyagcsere ok, hanem tmeneti eltrs magyarzza kialakulsukat (pl. alkoholmegvons), ennek megfelelen
igen ritkn (esetleg az let folyamn mindssze egy-kt alkalommal) fordulnak el.
928
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
9.4. Kezels
A tneti epilepsia esetben elssorban az alapbetegsget kell kezelnnk. rvnyes az az llspont, hogy egy
roham nem roham, vagyis antiepileptikus kezels csak tbb, nem kivltott, bizonytott epilepsis roham esetn
indokolt. A gygyszer kivlasztsakor figyelembe kell vennnk a rohamtpuson kvl a beteg alap- s
trsbetegsgeit, az ltala szedett gygyszereket s szmos egyb krlmnyt is (pl. hzsra val hajlam, kognitv
tnetek jelenlte). Monoterpira kell trekednnk.
Msodlagos epilepsiban els vlasztand szer a carbamazepin retard s a valprotsav. Mindkett alkalmas a
rszleges s a generalizlt rohamok kezelsre, br hepatotoxicusak. Carbamazepin adsakor gyakran fordul el
szdls, allergia, hyponatraemia, a valprot teratogn kockzata pedig fokozott, hzsra s hajhullsra is
hajlamost. Syncumart szed betegek szmra nem clszer hepaticus enzimindukcit vagy gtlst okoz
antikonvulzv szert vlasztanunk, inkbb oxcarbazepint vagy lamotrigint. Slyos mjbetegsg esetn nem
metabolizld gygyszer (gabapentin vagy levetiracetam) javasolhat; ha pedig a beteg fogyni szeretne,
topiramot ajnljunk. A rgebben alkalmazott antiepileptikumok, a phenobarbital, a phenytoin, a carbamazepin
s a valprot mellkhatsai kzt kognitv zavarok is elfordulnak. Az jabb szerek jobbak, pldul a lamotrigin
elnysen befolysolja a korfgg memriazavart. A msodlagos epilepsikban alkalmazhat antiepileptikumok
jellemzit az 15.20. tblzat foglalja ssze.
929
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
slyosbodhat, trzsknyvezve,
fejfjs, diplopia kedvez kognitv Lamotrigin
hatsok
migrnben,
neuropathiban
elnys
930
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Irodalom
1. Arnyi Zs.: Az epilepszia gygyszeres kezelsnek jabb szempontjai. Orvoskpzs, 2006, 81; 338.
2.Szupera Z.: Az epilepszik gygyszeres kezelsnek korszer szemllete. LAM, 2007, 17; 387.
10. Alvszavarok
Dr. Aszals Zsuzsa
Hnykoldom gyamon;
A sttben monoton
931
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az insomnia elalvsi nehzsget, talvsi zavart, illetve korai felbredst jelent, amely elssorban a
kzpkorakat s az idsebbeket rinti, a nket valamivel gyakrabban. sszetett, tbbtnyezs eltrs, amely
mgtt szmos letmdbeli tnyez, testi vagy lelki betegsg llhat. Az alvszavar az orvosi gyakorlatban
szlelhet egyik leggyakoribb panasz, a klnbz nagy esetszm epidemiolgiai felmrsek szerint a felntt
lakossg kb. egyharmadban fordul el.
Mirt alszunk? Erre a kznapi krdsre tudomnyos igny, teljes vlaszt adni mg nem tudunk. Schopenhauer
vlemnye igen szellemes, ti. az embernek azt jelenti az alvs, mint az rnak a felhzs. Az alvs biolgiai
clja az energia visszanyerse metabolikus esemnyek sorn, a biokmiai folyamatok regenerldsa. Emellett a
napi lmnyek feldolgozsban, elraktrozsban, az emlkezet s felejts mkdseiben is nyilvnval szerepe
van. Ennek anatmiai httert az adja, hogy az emlsk, gy az ember bizonyos szelektv agyi terletein, pldul
a hippocampalis gyrus dentatusban j neuronok kpzdnek. Az j sejtek a meglv neuronalis krkbe plnek
be, s valsznleg a memriafolyamatokban s az rzelmi szablyozsban vesznek rszt. Az elhzd
alvsmegvons vagy az alvs ismtld megszaktsa sszegzdik, s ugyangy, mint a stressz s a
stresszhormonok cskkenti a hippocampus neurogenesist. Az antidepressznsok viszont az j neuronok
kpzdst fokozzk. Az alvshiny a hippocampus egysgt krostja, s ezltal vezethet kognitv s
hangulatzavarokhoz. A humn kpalkot vizsglatok is megerstettk, hogy az alvsnak egyrtelm szerepe
van a hippocampus mkdsben, az idlt alvszavarban szenvedk kognitv teljestmnye s a
hippocampusfgg emlkezetmkds alvs alatti rendezdse krosodik. Vgl az is megkockztathat a
szmtgpes nyelvhasznlatot idzve , hogy az alvs feladatai kz tartozik a karbantarts,
tredezettsgmentests, tmrts s a felesleges adatok trlse is.
Az egszsges fiatal felntt alvs-brenlt mintzata serdlkorban alakul ki, s mikzben az alvsminta
egynrl egynre ersen vltozik, ltalnossgban jellemz a napi 78 ra alvs. Az az idtartam, amelyet az
egyn egy-egy alvsi szakaszban eltlt, valamint a ciklusok szma s az bredsek mennyisge szemlyenknt
jelentsen klnbzik, de egy szemlynl meglehetsen lland. 40 ves kor krl az alvsigny cskkenni
kezd, 60 ves kor krl napi 56 ra alvs is elegend lehet. Az alvs szerkezete, azaz a klnbz szakaszok
mintzata is vltozik a korral, ugyanis minl idsebb az egyn, annl kevesebb a lass hullm alvs. Az alvs
mennyisge akkor kielgt az alv szmra, ha kipihenten, frissen bred s a msnapi teendit megfelelen
elltja.
932
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
F mkdse a szervezet energetikai helyrelltsa, az energia megrzse. Fleg mly nem-REM alatt az
anyagcsere rta s az O2-felhasznls 525%-kal cskken. A szimpatikus aktivits nem-REM-ben krlbell
azonos szint a relaxlt ber llapotban szlelttel, de a paraszimpatikus aktivits n. sszessgben az ber
llapothoz kpest cskken a vrnyoms, a szvfrekvencia, valamint az agyi vrtramls, a lgzs az alvs
mlylse sorn lassul. Az els nem-REM ciklusra esik a szomatotrop hormon termelsnek napi cscsa,
nvekszik a sejtszaporods teme. Pubertsban az alvs kezdetekor ramlik ki a luteinizl s folliculusserkent
hormon, illetve a tesztoszteron. Ez utbbinak alvsfggse felnttkorban is megmarad. Fordtva viselkedik az
ersen REM-fokoz hats kortizol, amelyet az alvskezdet gtol s az alvs vge fel, bredskor emelkedik a
szintje.
az EEG-regisztrtumban a hts koponyafl felett a nyugalmi ber llapotra jellemz 812 c/s alfa-hullmok
lassulnak, kiterjednek, szemnyitsra bekvetkez deszinkronizcijuk elmarad, elbb szakaszosan, majd
teljesen eltnnek
ezzel prhuzamosan elbb csoportokban, majd egyre folyamatosabban s nagyobb amplitdval lass, 47 c/s
tta-hullmok vlnak uralkodv
ilyenkor bresztve paradox alfa-reakci vltdik ki, azaz az alfa-potencil tmenetileg visszatr
idtartama: 67 perc
a szemmozgsok eltnnek
K-komplexumok megjelense rzkszervi ingerekre, vagy attl fggetlenl (kiemelked feszltsg bifzisos
lass komplexusok s ezt fakultatv mdon kvet alvsi orsk)
mlylsvel egyre tbb tta-, majd delta- (24 c/s) hullm jelenik meg
933
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
szemmozgsok nincsenek
szemmozgsok nincsenek
a kis- s nagyvrkri vrnyoms emelkedik, az emelkeds reggel fel az bredsi rtket meg is haladhatja
jelentsen megn az brenlti llapothoz viszonytva az agyi vrtramls (ltalban 50%-kal, de egyes
terleteken 200%-kal)
a lgvtelek szma az brenlti lgzsszmot meghaladja, labiliss vlik, amplitdja, ritmusa egyenetlen lesz,
jelents gyorsulsok s lassulsok jellemzik
a nappali fokozott szellemi aktivits, fleg a memria megterhelse (tanulskor) a REM mennyisgnek
nvekedsvel jr,
934
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az alvs homeosztatikus jellege a mly nem-REM-hez ktdik. Abban nyilvnul meg, hogy az elz brenlti
aktivits idtartamnak s mrtknek fggvnyben nvekszik a lass hullm alvsmennyisg, azaz minl
hosszabb id telt el az utols alvs ta, vagy minl intenzvebb munkt vgzett az ember napkzben, annl
lassbb hullmok jelennek meg.
A cirkadin sszetev eredmnye az, hogy az brenlt idtartamtl fggetlenl az alvskszsg nem egyforma
a nap sorn, hanem jfl s hajnali 4 ra kztt, valamint 14 s 17 ra kztt kiugrst mutat.
Az ultradin szablyozs jszaka 90, nappal 120 perces ciklusokat kpez, amely legfeltnbben az alvs
szerkezetben, a nem-REMREM ciklusos vltakozsban nyilvnul meg. A vegetatv idegrendszer
mkdsben (szvritmus, gyomorperisztaltika ritmusa) s a gondolkozs finomabb jellemzinek
vltakozsban nappal is felismerhet az ultradin sszetev, azonban ezt felntt emberben szmos kls hats
mdostja.
Tisztzand krdsek:
Az alvszavar tpusa? (Elalvsi vagy talvsi, korai vagy ismtelt felbreds? Szakaszos alvs? Nem
kipihenten breds?)
Van-e nappali kvetkezmny? Ha nincs klinikailag jelents zavar, kis alvsigny egynrl is lehet sz,
kezels nem szksges.
Milyen gyakori a panasz? (Heti 2-3 jszaka idlt alvsi zavart jelez.)
Megfelel-e az jszakai alvsi lehetsg (pl. vltott mszak, szeszlyes trsadalmi let, jszakai fjdalom,
jszltt a csaldban, szomszdsgban)?
Milyenek az alvst megelz szoksai (ritul)? (Nincs-e fizikai, rzelmi vagy kognitv fokozott aktivltsg?)
Mi trtnik, ha nem tud elaludni, vagy jszaka felbred? (Hossz ideig az gyban forgoldik, vagy felkel? Ha
felkel, mit csinl? Olvas, rgyjt, eszik, alkoholt iszik?)
Milyen kogncii vannak az alvssal, alvszavarral kapcsolatban? (Negatv automatikus gondolatok: gysem
tudok elaludni; katasztrofizls: ha nem alszom ki magam, elvesztem a munkahelyem, fizikailag
tnkremegyek.)
Intenzv nappali lmossg kvetkezmnyei (nappali hypersomnia gyakorlatilag mindig van elzrdsos alvsi
apnoban, de nem kell elfordulnia pl. centrlis alvsi apnoban).
lmos-e vezets kzben is, esetleg el is aludt mr, volt-e emiatt balesete?
Vannak-e klnleges tnetek a szokvnyos alvszavar mellett (pl. rmlom, narcolepsia, REM magatartsi
betegsg, nyugtalan lb, alvajrs)?
Van-e olyan egyb betegsge, amely kivlthatja, vagy krosan befolysolhatja az alvszavart (pl. reflux,
jszakai asthma, szvelgtelensg, arthritises fjdalom, depresszi)?
935
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Van-e az alvs alatt lgzsi problma (pl. obstruktv alvsi apnoe, centrlis apnoe, jszakai hypoventilatio)?
szlelt-e a hltrs 10 msodpercnl hosszabb lgzsi sznetet, vagy bredt-e jszakai fuldoklsra?
szlelt-e egyb, nem alvshoz kapcsolt tnetet (reggeli fejfjs, cataplexia, azaz hirtelen tnusveszts)?
A heveny, rvid lefolys alvszavar ltalban stresszhelyzethez, valamilyen tmeneti somaticus betegsghez,
vagy pl. idzna tlpshez (jet lag) kttt. A kezels az akut stressz elviselsnek megknnytst, a beteg
felvilgostst, az alvsi higin biztostst, ha szksges, 1-2 napon t altat adst jelenti.
Idlt alvszavar (hetek, hnapok) esetn az esetek dnt tbbsgben pszichofiziolgiai hyperarousal szlelhet.
Ezt bizonytja, hogy a 24 rs metabolikus rta kvetkezetesen magasabb, mint a j alvk, mg pldul az
egszsges alvs-deprivltaknl nem. Magasabb a testhmrsklet, a szvfrekvencia, a vizelet szabad
kortizolszintje, amely sszefgg az bren tlttt idvel. Az EEG-ben fokozott a -aktivits. Jellemz a
feszltsg fokozdsa a lefekvsi id kzeledtvel. Szinte nbeteljest jslatknt a beteg elre jelzi, hogy nem
tud majd aludni, ettl a feszltsge tovbb n s mintegy kivltja az lmatlansgot. Kezelse nagyon sok
trelmet s kitartst ignyel mind a betegtl, mind pedig az orvostl, klnsen, ha a betegnl mr nyugtat-
vagy altatfggsg alakult ki. Alvsnapl vezetse (a krelzmny szakaszban rszletezettek alapjn) sokat
segthet a maladaptv helyzetek felismersben s kijavtsban. Felvilgost jelleg kognitv pszichoterpia
esetleg annak csak bizonyos elemei segtenek megkzdeni a kros s rgzlt szoksokkal, stratgikkal. Ide
tartozik pldul a stimulus-kontroll (csak akkor fekdjn le, ha lmos), a pontos s szablyos temezs (mindig
ugyanabban az idben fekdjn le s keljen fel, akkor is, ha nem aludta ki magt; kerlje a nappali
szunyklst). Az gyban ne heversszen sokig bredst kveten vagy napkzben, ne innen nzze a tvt stb.
Ha 20 percen bell nem alszik el, vagy nem alszik vissza, keljen fel s alkalmazzon valamilyen relaxcis
mdszert (autogn trning, jga, halk, megnyugtat zene hallgatsa). Fontos a rendszeres testmozgs, de nem a
lefekvs eltti 3-4 rn bell. Vgs soron nemcsak az jszakai alvs javtsa, hanem a nappali fiziolgiai s
rzelmi arousal szintjnek ltalnos cskkentse a cl.
gyorsan hat
hosszan taltat
936
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
nincs hozzszoks
nem krostja a szv- s rrendszer mkdst, a mjat, a vest, egyb szerveket s a vrkpzst
Hypersomnia
Ritkbban fordul el nll tnetcsoportknt, mint az alvszavar. Az idiopathis forma jellemzje a napi 10
rnl is hosszabb alvsigny, gyakori a reggeli lomittassg. Az alvsszerkezet nem krosodott, esetenknt
csaldi halmozds fordul el. A hypersomnia htterben inkbb organikus okokat, gygyszerfggsget,
atpusos depresszit kell keresnnk. A fiatal frfiaknl elfordul KleineLevin-szindrma hypothalamicus
eredet krkp, periodikus somnolentia s bulimia jellemzi. vente 3-4 alkalommal 18, vagy mg tbb rn t
alszanak, s kb. hromszor annyi telt vesznek magukhoz, mint egybknt. E szakaszok nhny napig, akr tbb
htig is eltartanak, s az alvs szervezettsge ezalatt szablyos. Megjelensk ilyenkor tunya, figyelmetlenek,
gondolkozsuk meglassult, sokszor konfzus, gyakoriak knyszergondolatok s cselekedetek. Viselkedsk
esetenknt hallucincikra utal. Tbbnyire negativisztikusak, de eufria, irritabilits, nagyobb szexulis vgy is
megjelenhet. A szakaszossg a hypothalamus epizodikus kros mkdsre utal. Enyhe mentlis retardci,
tanulsi problmk jellemzik, szemlyisgk rigid, manipulcira hajlamosak. Sok betegnl a ksbbiekben
schizophreniform tnetek vagy szocioptia (pl. gyakori a lopkods) alakul ki. Genetikai eredet krkp, a 15.
kromoszma eltrse okozza.
Narcolepsia
Polignesen rkld betegsg, a 6-os kromoszmn elhelyezked humn leukocytaantign 3-as osztlyn bell
a HLA DQB1 0602 s a HLA DQA1 0102 haplotpusokhoz kthet. Oka felteheten a mesocortico-limbicus
dopaminrendszer cskkent, illetve a basalis elagy s agytrzs kolinerg fokozott rzkenysge.
Naponta tbbszr jelentkez, kivdhetetlen alvsknyszer (narcolepsia), amely az ber llapotba betr REM-
attak, ilyenkor lomlts is elfordulhat.
Obstruktv alvsi apnoe frfiakban 710-szer gyakoribb, mint nkben, a kzpkor frfiak kb. 4%-t rinti.
Hajlamost tnyezk elssorban az elhzs, a dohnyzs, a lgzsdepriml gygyszerek, az alkohol, a fels
lgutak szerkezeti eltrsei, amelyek a pharynxot szktik. Az alvs kezdetn, amikor a pharynx dilatator
izmainak tnusa cskken, pharyngealis collapsus jn ltre tmeneti apnoval. Az apnoe ismtld hypoxit s
CO2-retencit hoz ltre, bredst (arousalt) vlt ki, gy visszall a dilatatorok tnusa s jra tjrhat a fels
lgt. Az arousal hiba rvid s vd, az alvs szerkezett ismtelten megtri, ennek kvetkezmnye a nem
kipihent breds, nappali lmossg, fradtsg, a figyelem s az emlkezs romlsa. Obstruktv alvsi apnoban
t vagy tbb apnoe, hypopnoe is van egy jszaka alatt. Az apnoe legalbb 10 msodpercig tart lgzshiny, a
hypopnoe sorn a lgzsi trfogat legalbb 50%-kal, az O2szaturci legalbb 4%-kal cskken. A ksr igen
gyakori horkols jelzi a fokozott pharyngealis lgti akadlyt. Az intermittl hypoxia oxign szabad gyk
kpzdst indtja el s aktivlja a gyulladsos folyamatokat, amelyek azutn krostjk az erek endothel
mkdst s nvelik a vrnyomst a szimpatikus idegrendszer aktivitstl fggetlenl. A lipoproteinek
oxidcija nvekszik, ugyancsak fokozdik az adhzis molekulk kpzdse s a vascularis simaizomsejtek
prolifercija. Mindezek hajlamot teremtenek hypertonira s relmeszesedsre. Mivel az obstruktv alvsi
apnoban szenved betegek thrombocytinak aktivcija s aggregcija n, a reggeli fibrinognkoncentrci
emelkedik s a plazminogn aktivtor-inhibitor 1. tpusnak aktivitsa cskken, a fibrinolyticus hajlam cskken,
vagyis nvekszik a thrombosisra, stroke-ra, szv- s rrendszeri esemnyekre val hajlam. Ha egyidejleg
937
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
koszorr-betegsg is fennll, a ciklikus apnoe okozta hypoxia jszakai anginkat s ischaemis EKG-
eltrseket vlthat ki.
Az obstruktv alvsi apnoe kivizsglsa s kezelse alvslaboratriumban indokolt, a nasalis, folyamatos pozitv
lgti nyoms kezels (nasal continuous positive airway pressure, nCPAP) a panaszok dnt rszt megoldja.
A testslycskkents ltalban j hats.
Centrlis apnoe (Undine tka) az automatikus lgzs idleges felfggesztdse a nyltveli lgzskzpont
reticulospinalis projekcijnak krosodsa miatt (lsd mg: Belgygyszati srgssgi llapotok A tudati
bersg zavarai).
10.3.2. Parasomnik
Lidrces lom (rmlom, nightmare)
Az alvs utols harmadban jelentkez sszetett, fenyeget tartalm lombl bred a beteg. breszteni knny,
az lomra emlkszik, zavartsg nincs. Igen gyakori, hogy negatv letesemnyt kveten jelentkezik.
Serdlkor eltt, fikban valamivel gyakrabban jelentkezik a hirtelen felriads s elementris szorongs, a
szorongs erteljes vegetatv jeleivel ksrten. Nhny percig hozzfrhetetlen, zavart, majd ismt elalszik s az
esemnyekre amnzis. Ha felnttnl jelentkezik ugyanez, lidrcnyomsnak, incubusnak vagy night terrornak
nevezzk, a felnttkori esetek pszichitriai betegsghez kapcsoldhatnak, a gyermekkoriak nem.
Alvajrs (somnambulismus)
Fleg 612 ves gyermekeken fordul el, az jszaka els harmadban a 3. vagy 4. alvsi szakaszban, gy igen
ritkn jr lomtartalommal. Alvs kzben hirtelen jelentkez, sszetett, automatikus cselekvssorozat. A beteg
rendszerint res tekintettel fell, elindul a szobbl, ehet, ihat, akr telefonlhat is, de mozdulatai lassak, nem
clirnyosak. Viszonylag ritka a srls. Ilyenkor nehz felbreszteni, a trtntekre az bresztst kveten s
msnap is amnzis. Rendszeresen a gyermekek 6%-ban, a felnttek 1%-ban fordul el, csaldi halmozds.
REM-magatartszavar
Alvsi paralysis
938
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Gyakran jr periodikus vgtagmozgssal s brenlti dysaesthesival. ltalban lefekvs utn, vagy melegben,
pihen helyzetben (pl. sznhz, hangverseny) kellemetlen nyugtalansgot rez lbaiban a beteg, amit
mozgatssal tud szntetni. 4050%-ban csaldi halmozds. Msodlagos formi htterben polyneuropathia,
vashiny, a basalis ganglionok mkdszavara llhat. Kezelsben a gabapentin, clonazepam s dopaminerg
szerek vltak be. Ha polyneuropathis eredet gyanja ll fenn, annak oki kezelse elsdleges.
Periodikus vgtagmozgszavar
ltalban fiatal frfiakban, 4090 msodpercenknt fellp myoclonusok, leggyakrabban a m. tibialis anterior
terletn. A gyakori jszakai felbreds nappali lmossgot, fradtsgot vlt ki. A motoros striatumban a D2
dopaminjelfogk posztszinaptikus cskkent mkdse s a dopamin mennyisgnek enyhe cskkense okozza.
Kezelsben a dopaminagonista szerek (pramipexol, ropinirol), a gabapentin s a clonazepam vlt be.
Enuresis nocturna
Alvs alatti akaratlan enuresis, amikor az akaratlagos sphyncter-kontroll mr kialakult. Jellegzetesen elalvs
utn 3-4 rval jelentkezik, nem fgg ssze az alvsi szakaszokkal. Gyakori az epizd alatt a zavartsg, majd az
esemnnyel kapcsolatos amnzia. Leggyakrabban imipraminszrmazkkal kezelik, a viselkedsterpia hatkony
lehet.
Klnbz krkpekben azonban elfordul, nem vd, hanem knz, vagy a beteg krnyezett knz (lsd
demencikban az alvs-brenlt ritmusnak megfordulsa) alvszavar is. Sok esetben nem az alapbetegsg,
hanem az ltala kivltott fjdalom idzi el az alvszavart (mozgsszervi betegsgek). A jellegzetes msodlagos
alvszavarok kzl a fontosabbak a kvetkezk:
Belgygyszati betegsgek
A hepaticus encephalopathia egyik korai tnete az alvszavar, de kzte s a klinikai tnetek vagy laboratriumi
eltrsek kzt alig van sszefggs. Jellegzetes az alvs-brenlt ciklus egyre kifejezettebb vltozsa, az aktv
nappali rk egyre ksbb kezddnek. Gyakori az jszakai felbreds, az intenzv nappali lmossg. Az
alvszavart a pruritus s az alapbetegsgben alkalmazott gygyszerek fokozzk.
Az endokrin betegsgek kzl a hyperthyreosis korai tnete az insomnia, amelyet ltalban szorongs, agitci
ksr. Hypothyreosisban, klnsen myxoedemban gyakori az apnoe. Acromegaliban rszben a pharyngealis
anatmiai helyzet megvltozsa miatt, rszben a centrlis lgzsszablyozs hormonhats okozta eltrsei miatt
jhet ltre apnoe. Cushing-szindrmban gyakori az lmatlansg, az alvsvizsglatok cskkent lass hullm
aktivitst, az alvsszerkezet feltredezettsgt, rvidebb REM-latencit igazoltak. A diabetes mellitusban
tapasztalhat alvszavar okai kztt a polyuria, hypoglykaemia, az inzulinhatst ellenslyoz hormonok (GH,
kortizol), a perifris s a vegetatv neuropathia szerepel, az alvsi apnoe elfordulsa is gyakoribb. Hormonlis
tnyezk szerepe igazolhat a menopauza, a terhessg s a premenstrulis szindrma sorn elfordul
alvszavarokban.
Az idlt vesebetegek 40%-ban periodikus lbmozgsi zavar (restless legs) szlelhet. A lbmozgs
frekvencijnak fokozdsa rossz krjslati jel. Uraemia ksi tnete a nappalok s jszakk felcserldse.
Az emsztrendszeri krkpek kzl a gastritis, feklybetegsg, hiatus hernia tnetei jszaka is jelentkeznek, st
gyakran fokozdnak. Oesophagealis reflux sorn az alvs els harmadban jellemz a khgssel, apnoval,
fuldoklssal ksrt felbreds. A funkcionlis jelleg megbetegedsekben (IBS) az alvszavar vezet tnet lehet.
Neurolgiai betegsgek
939
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Hatrterleti krdsek
Az alvsszablyozs szerkezett rint brmely neurolgiai betegsg (agyi r, gyulladsos, traums, mly
kzpvonali trszkt folyamatok) alvszavarhoz vezethetnek.
A vgzetes familiris insomnia igen ritka, autoszomlis, dominnsan rkld krkp, amelyben kzpkor
betegekben teljes alvskptelensg alakul ki, az EEG-n sincs alvsminta. A betegsg nhny hnap alatt a
vegetatv sszeomls miatt hallhoz vezet.
Alzheimer-betegsgben a cirkadin ritmus megfordulsa elssorban a gondoz szemly szmra jelent nagy
problmt. Gyakori a REM-magatartszavar elfordulsa.
Huntington-choreban a lass hullm alvs cskken elsdlegesen. A jelents fok sejtveszts a hypothalamust
is rinti.
Pszichitriai betegsgek
Depressziban igen gyakori az alvszavar, fleg az insomnia brmely formja, de ritkbban hypersomnia is
elfordul. ltalban a REM-latencia megrvidl, a teljes REM-idtartam meghosszabbodik. Fontos, hogy az
alapbetegsget kezeljk antidepressznssal s ne az alvszavart altatval. A knz alvszavar megszntetse
viszont elsrend feladat.
A poszttraums stressz vezet tnete az elalvs krli llapotban a betegsget kivlt pszichotrauma kpszer
jralse (flashback). A pszichoterpia mellett eltrbe kerltek kezelsben a REM-szuppresszit okoz
antidepressznsok.
Az evszavarok kzl anorexiban tipikusan insomnirl, bulimiban a falsi rohamot kvet megnvekedett
alvsidrl szmolnak be.
Irodalom
2. Bradley, T.D, Floras, J.S.: Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences. Lancet, 2009, 373;
82.
3. Meerlo, P., Mistlberger, R.E., Jacobs, B.L., Heller, H.C., McGinty, D.: New neurons in the adult brain: The
role of sleep and consequences of sleep loss. Sleep Medicine Reviews. 2008. doi:10.1016/j.smrw.2008.07. 004.
940
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. fejezet - Laboratriumi elklnt
krisme
Dr. Losonczy Gyrgy
Ez a fejezet nyolcvankilenc olyan laboratriumi adatot, vagy ezek sszetartoz csoportjait (pl. sav-bzis
egyensly, aminotranszferzok) mutatja be, amelyeket a fekv elltsra szorul betegekben tbbnyire mr az
els napon meghatroznak. Az egyes mutatk s vizsglatcsoportok bcrendben szerepelnek. A javallatok
utn a normlis rtktartomnyok kvetkeznek, majd a kros eredmnyek fbb okainak lersa azzal egytt,
hogy milyen ms laboratriumi vizsglatokkal lehet az utbbiak fennllst megersteni. Szmos alapvet
laboratriumi vizsglat kimaradt ebbl az sszefoglalsbl, mint pldul leukocytk, vrsvrsejtek.
Kihagysukat az indokolta, hogy pldul a leukocytosisok okainak igen nagy a szma s ezeknek az elklnt
krismje inkbb, vagy fknt klinikai s csak msodsorban laboratriumi feladat s tblzatban
sszefoglalsuk terjedelmes lenne, s nem segten a megrtst, a tjkozdst. Ezzel szemben pldul egyes
ion-, vagy anyagcsere-metabolitok koncentrcieltrseinek elklnt krismjben tovbbi kmiai mutatk
meghatrozsnak dnt szerepe van. A knyv vgn a Klinikai kmiai, toxikolgiai s szerolgiai vizsglatok
referenciatartomnya tbb mint hromszz vizsglatot tartalmaz. Azoknl a mutatknak, amelyek normlis
rtktartomnya csak mrskelten tr el frfiak s nk kztt, az letkor fggvnyben, valamint artris vagy
vns vrben, illetve szrumban s plazmban, a terjedelmi korlt miatt ez a fejezet a frfiakra vonatkoz,
illetve az artris s a szrumrtkeket tnteti fel.
1. Albumin
Javallat: oedemakpzdssel jr llapotok elklntse, mjbetegsgek, nephrosis szindrma, shock, gsi
srls, a tplltsgi llapot megtlse az intenzv kezelsben.
A mrst befolysol tnyezk: hamisan fokozott rtkek (akr 10%-kal) ll, vagy tbb mint 15 perce l
testhelyzet miatt (hemokoncentrci), pseudohyperalbuminaemia dehydratio miatt (a Ht-rtkkel ellenrizhet);
cskkent rtkek (akr 20%-kal) terhessgben, infzis kezels sorn, polydipsiban (pseudohypopropeinaemia,
ezt is a Ht-rtkkel lehet ellenrizni), rntgen-kontrasztanyag, ampicillin.
Fehrjehinyos tpllkozs (hezs, anorexia, vrkp (lymphocytopenia), Na+, K+, Ca++, ozmolalits,
emsztrendszeri tumor, hosszan tart sav-bzis egyensly, cukor, kreatinin, urea, laktt,
aminosavhinyos infzi) lipidek, sszfehrje, protrombin (INR), aPTT, TSH
(Mg++, ammnia, retinolkt fehrje, prealbumin,
transzferrin, vitaminszintek)
Malabsorptis szindrma (pl. sprue, cysts fibrosis) vrkp (lymphocytopenia), Na+, K+, Ca++, ozmolalits,
lipidek,
941
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Fehrjeveszt enteropathia (colitis ulcerosa, Crohn- vrkp, Na+ K+, Ca++, szrumfehrje elektroforzis,
betegsg, polyposis) CRP, sllyeds, GGT, ALP, amilz, ferritin,
immunglobulinok, autoantitestek endomysium, gliadin,
mitochondrium (AMA) s nucleus (ANA) ellenes,
xilzabszorpcis teszt, szklet zsrtartalma s
hasnylmirigy elasztz aktivits, szklet calprotectin,
szklettenyszts
Nephrosis szindrma vrkp, Na+, K+, Ca++, foszft, kreatinin, urea, lipidek,
sszfehrje, szrumfehrje-elektroforzis, CRP,
sllyeds, protrombin (INR), aPTT, komplement C3,
C4, vizeletvizsglat, ledk, vizeletfehrje-vizsglat
Fehrjeveszt enteropathia (colitis ulcerosa, Crohn- vrkp, Na+ K+, Ca++, szrumfehrje elektroforzis,
betegsg, polyposis) CRP, sllyeds, GGT, ALP, amilz, ferritin,
immunglobulinok, autoantitestek endomysium, gliadin,
mitochondrium (AMA) s nucleus (ANA) ellenes,
xilzabszorpcis teszt, szklet zsrtartalma s
hasnylmirigy elasztz aktivits, szklet calprotectin,
szklettenyszts
Nephrosis szindrma vrkp, Na+, K+, Ca++, foszft, kreatinin, urea, lipidek,
sszfehrje, szrumfehrje-elektroforzis, CRP,
sllyeds, protrombin (INR), aPTT, komplement C3,
C4, vizeletvizsglat, ledk, vizeletfehrje-vizsglat
Fehrjeveszt enteropathia (colitis ulcerosa, Crohn- vrkp, Na+ K+, Ca++, szrumfehrje elektroforzis,
betegsg, polyposis) CRP, sllyeds, GGT, ALP, amilz, ferritin,
immunglobulinok, autoantitestek endomysium, gliadin,
mitochondrium (AMA) s nucleus (ANA) ellenes,
xilzabszorpcis teszt, szklet zsrtartalma s
hasnylmirigy elasztz aktivits, szklet calprotectin,
szklettenyszts
Nephrosis szindrma vrkp, Na+, K+, Ca++, foszft, kreatinin, urea, lipidek,
sszfehrje, szrumfehrje-elektroforzis, CRP,
sllyeds, protrombin (INR), aPTT, komplement C3,
942
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Brbetegsgek (gs, ekzemk, bullosus dermatitisek) vrkp, K+, Na+, Cl, CRP
2. Aldoszteron
Javallat: Hyperaldosteronismusok, mineralokortikoid-hiny. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer
aktivitsnak rtkelsekor, klnsen akkor, ha el kell klntennk az elsdleges s msodlagos
hyperaldosteronismust, ismernnk kell a szrum Na+- s K+-koncentrcit, a vizelettel trtn Na+- s K+-rts
arnyt, valamint a plazma-renin aktivitst.
Normlis rtktartomny: fekv testhelyzetben 80400 pmol/l (30150 ng/l); ll testhelyzetben (2 ra utn)
200800 pmol/l, 75300 ng/l.
Elsdleges adrenocorticalis elgtelensg vrkp, Na+, K+, Ca++, sav-bzis egyensly, kreatinin,
glkz, urea, kortizol, ACTH, ACTH-stimulcis
prba
943
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Renovascularis hypertonia, renoparenchyms K+, Na+, kreatinin, urea, renin, CRP, vizeletvizsglat,
hypertonia kaptoprilteszt, renalis vns renin
Hyperthyreosis TSH
944
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
3. Alfa-ftoprotein (AFP)
Javallat: hepatocellularis s germinalis carcinomk krismje s nyomon kvetse, a Down-szindrma s a
nyitott gerincvel szlets eltti krismje.
Klnfle carcinomk (fknt emsztrendszeri s td, klnsen akkor, ha ezek a mjba tttet adtak)
Mjcirrhosis albumin
A mrst befolysol tnyezk: vrvteli hiba (vrvteli cs tpusa, antikoagulns, tlzott tourniquet, a tesztcs
nem megfelel mrtk feltltse vrrel, gygyszerek (valproat, penicillin), heparin.
945
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Lupus antikoagulns
A mrst befolysol tnyezk: hamisan magas aktivitst okozhat a hyperbilirubinaemia (> 250 mol/l).
Hamisan alacsony rtket okoz a lipaemia s a haemolysis, a citrt s az EDTA. Klnfle gygyszerek
fokozhatjk vagy cskkenthetik.
Wilson-kr rz
Hypothyreosis TSH
Magnziumhiny Mg++
C-vitamin-hiny
Familiris hypophosphatasia
946
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Csonttrs
Acromegalia s nvekedsi hormonnal kezels glkz, GH (alapszint s glkz tolerancia teszt), IGF-
1, IGFBP-3
Hyperthyreosis TSH
Gygyszerek (antikonvulzvumok)
Javallat: mj- s epeti betegsgek (GPT), valamint szvizom- s vzizombetegsgek (GOT) felismerse,
elklntse s nyomon kvetse.
A mrst befolysol tnyezk: haemolysis (GOT s GPT), makroenzimek (GOT), a minta llsa (GPT).
Heveny s idlt agresszv s perzisztl hepatitisek bilirubin (direkt), GGT (GGT/GPT <1), ALP,
GLDH(GPT+GOT)/GLDH > 50, hepatitisszerolgia
(anti-HAV, anti-HBs, anti-HCV)
Szvdmnyes hepatitis (pl. mononucleosis) vrkp, vrkenet, bilirubin (direkt), CMV, EBV (stb.)
szerolgia
947
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Alkoholos s egyb eredet toxikus hepatopathiak vrkp, Na+, K+, bilirubin, kreatinin, urea, lipidek,
ALP, kolinszterz, GGT, protrombin (INR), albumin,
sznhidrtmentes transzferrin
Nem alkoholos steatosis hepatis s steatosissal ksrt Na+, K+, bilirubin, kreatinin, urea, lipidek, ALP, GGT,
hepatitis kolinszterz, protrombin (INR), albumin,
sznhidrtmentes transzferrin
Egyb rendellenessgek
malignus hyperthermia CK
hypothyreosis TSH
7. Amilz s pancreasamilz
Javallat: heveny s remittal idlt pancreatitis, a hasnylmirigy rintettsge hasi betegsgekben, hasi mttek s
retrogrd kolangio-pankreatografia utni ellenrzs, parotitis.
948
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Heveny pancreatitis s idlt pancreatitis heveny vrkp, Na+, K+, Ca++, bilirubin, glkz, urea, kreatinin,
fellngolsa sav-bzis egyensly, CRP, lipz, LDH, GGT, ALP,
protrombin (INR), aPTT
Ductus pancreaticus elzrdsa (k, carcinoma, GGT, ALP, bilirubin (direkt), lipz
szklet)
Endoszkpos retrogrd pankreatogrfia utni llapot GGT, ALP, bilirubin (direkt), lipz, CRP
Hasi betegsgeket ksr pancreatitis (tfrdott vrkp, Na+, K+, Ca++, bilirubin, glkz, urea, kreatinin,
gyomorfekly, ileus, mesenterialis infarctus, sav-bzis egyensly, CRP, lipz, LDH, GGT, ALP,
peritonitis, salpingitis, extrauterin graviditas) protrombin (INR), aPTT, terhessgi teszt
Veseelgtelensg kreatinin
8. Ammnia
Javallat: mjbetegsgek kvetse, kemoterpia, valproatkezels.
A mrst befolysol tnyezk: csak EDTA-s vr a megfelel, hosszas, hts nlkli szllts, fokozott GGT
aktivits (ammnia kpzdik), thrombocytolysis, polycytaemia, haemolysis (mindezen esetekben hamisan
magas koncentrci).
Portocavalis anastomosis
949
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Valproatkezels valproatszint
Anionrs
Laktacidosis laktt
Uraemia kreatinin
950
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Kzepes mret erek vasculitisei (panarteritis nodosa, endothelsejt-ellenes antitestek, HbsAg, vrkp, CRP,
Kawasaki-betegsg sllyeds, komplement faktorok
Javallat: kollagn betegsgek (SLE, Sjgren-szindrma, dermatomyositis), felttelezett gygyszer okozta lupus
erythematosus, vagy autoimmun hepatitis.
951
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Szisztms lupus erythematosus (SLE) vrkp, LE-sejtek, proteinuria, ketts szl DNS-
ellenes antitestek, ANA pozitivitson bell: Sm-
antitestek, SS-A, hisztonellenes antitestek,
antifoszfolipid antitestek
Discoid LE
Subacut cutan LE
Felty-szindrma
Nem gyulladsos betegsgek (daganatok, sarcoidosis) vrkp, sllyeds, Na+, K+, Ca*+, kreatinin, CRP,
s egszsges egynek (ids kor) sszfehrje, szrumfehrje elektroforzis, GGT, GOT,
GPT, vizeletvizsglat
11. Bikarbont
Lsd a sav-bzis egyenslyt s az anionrst.
12. Bilirubin
A szrum bilirubinszintet meghatrozza a hemoglobin lebomlsa sorn kpzd bilirubin, a mj
bilirubinfelvtele s konjugl kpessge, valamint a konjuglt bilirubin int-ra- s posthepaticus kivlasztsa.
Ennek megfelelen praehepaticus (fokozott indirekt, vagy nem konjuglt bilirubin), hepaticus (indirekt s direkt
hyperbilirubinaemia) s a cholestaticus srgasgok (direkt hyperbilirubinaemia) klnthetk el.
952
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Normlis rtktartomny: sszbilirubin < 17 mol/l (1 mg/100 ml), konjuglt bilirubin < 3 mol/l (0,2 mg/100
ml).
A mrst befolysol tnyezk: fny, jelents haemolysis, gygyszerek (aminosalicylsav, levodopa, methyldopa,
metothrexat, nitrofurantoin, propranolol).
Hepatocellularis srgasgok
Zsrmj aminotranszferzok
Extrahepaticus cholestasisok
Elzrdsos srgasgok (pl. epeti, vagy GGT, ALP, GPT, amilz, lipz
pancreasfejrk, cholelithiasis, pancreatitis)
953
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Polycythaemia vrkp
Billentyhiba
954
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Intrinsic faktor hinya (anaemia perniciosa, vrkp, az intrinsic faktor s parietalis sejtek elleni
neuropathia, autoimmun gastritis) autoantitestek, Schilling-teszt
Vegetarianizmus
15. CA 15-3
Javallat: emlcarcinoma kezelsnek ellenrzse.
Emlrk CEA
Veseelgtelensg kreatinin
Mjcirrhosis albumin
16. CA 19-9
Javallat: hasnylmirigyrk, hepatobiliaris rk, gyomorrk (elsdleges jelz), colorectalis s ovariumrk
(msodlagos jelz).
A mrst befolysol tnyezk: csak Lewis-antign kerrierekben tallhat meg, szekrci kontamincit
okozhat, humn egr-ellenes CA-125 antitestek (HAMA) jelenlte.
955
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Colorectalis rk CEA
17. CA-125
Javallat: petefszek-carcinoma kezelsnek nyomon kvetse (elsdleges jelz) s hasnylmirigy-carcinoma
(msodlagos jelz)
A mrst befolysol tnyezk: high-dose hook effect, humn egrellenes CA-125 antitestek (HAMA) jelenlte.
Eml, cervix, endomet rium, emsztrendszeri rkok alkalmasabb elsdleges tumor jelzk
Endometriosis
Veseelgtelensg kreatinin
956
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
A mrst befolysol tnyezk: a szrum s a plazma eredmnyei eltrnek, humn egrellenes CA-125 antitestek
(HAMA).
19. Cink
Javallat: rossz sebgygyulsi hajlam, gyulladsos brbetegsgek, fertzsek irnti fogkonysg,
hypogonadismus.
Malnutritio albumin
Alkoholizmus GGT
957
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Fertzsek CRP
Normlis rtktartomny:
Necrosis, szvetkrosods (trauma, mtt, a betegsgtl fggen, pl. CK, CK, CK-MB, troponin
szvizominfarctus)
22. D-dimer
958
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
A D-dimerek a keresztkttt fibrin lebomlsi termkei, teht kpzdsket mindig megelzi fibrinkpzds
thrombosis, vagy disszeminlt intravascularis coagulatio formjban. D-dimerek nem alakulhatnak ki
hyperfibrinogenolysis nyomn, vagyis megelz thrombosis nlkl.
Javallat: vns thrombosis s pulmonalis embolisatio kizrsa, valamint disszeminlt intravascularis coagulatio
kezelsnek s a fibrinolyticus kezels ellenrzse.
A mrst befolysol tnyezk: nem citrtos plazma felhasznlsa, szablytalan vrvtel, terpis thrombolysis.
Vns thrombosis (als vgtagi mlyvns thrombosis) protrombin (INR), aPTT, fibrinogn; thrombophilia
szrse: APC-rezisztencia, fehrjehiny, protein C s
protein S hinya, antitrombinhiny, protrombin gn
mutacik, V. faktor gn mutcik, homocisztein, Lp[a]
Daganatok
23. Fehrje-elektroforzis
Javallat: Gyulladsos betegsgek igazolsa s ellenrzse, fehrjeveszts (vese, blrendszer, brn t,
exsudatumok, transsudatumok), monodonalis gammopathiak, a hypo- s hyperproteinaemik elklnt
krismje.
Normlis rtktartomnyok:
A mrst befolysol tnyezk: hinyos alvads, vagy plazmaminta szrum helyett (a fibrinogn emeli a -
globulin cscsot).
959
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Waldenstrm-macroglobulinaemia,
cryoglobuminaemia)
24. Ferritin
Javallat: A vashinyos anaemia s a vashinybetegsg (cskkent vasraktr) krismje, az anaemik elklnt
krismje, a vastlterhels, a vaskezels s a vas mobilizci krismje.
960
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Mjcirrhosis albumin
Alkoholizmus GGT
25. Fibrinogn
Javallat: veleszletett s szerzett hypofibrinogenaemia, fibrinolyticus kezels ellenrzse, disszeminlt
intravascularis coagulatio.
A mrst befolysol tnyezk: heparin s fibrin(-ogn) degradcis termkek jelenlte hamisan alacsony
fibrinognkoncentr mrshez vezet. Akutfzis-fehrje (heveny gyulladsban fokozdik).
Cachexia albumin
961
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
27. Folsav
Javallat: macrocyts anaemia, perifris neuropathia, alkoholizmus, hyperhomocysteinaemia, malabsorptis
szindrma, ids, rosszul tpllt beteg, gygyszerek, terhessg tervezse, velcs-fejldsi zavar megelzse.
Normlis rtktartomny:
A mrst befolysol tnyezk: vrvtel nem homi llapotban, haemolysis, gygyszerek (methotrexat,
leucovorin, ampicillin, chloramphenicol, penicillin, tetracyclinek).
Dohnyzs
28. Foszft
962
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
A mrst befolysol tnyezk: tpllkozs, napszaki ritmus, a mrt minta tpusa (szrum > plazma),
vrsejtekbl val felszabaduls (lls, haemolysis), hyperbilirubinaemia s hyperlipaemia,
pseudohyperphosphataemia monoclonalis gammopathiaban.
Emsztrendszeri okok
Emsztrendszeri veszts (hnys s gyomornedv K+, Na+,cr, ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet-K+
aspircija, hasmens, steatorrhoea, gyulladsos
blbetegsgek, laxativumabzus, villosus adenoma,
coeliakia, rvid blkacs szindrma)
Antacidkezels
Vese eredet
Hgyhajtk
Eloszlsi zavarok
963
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Vese okok
Veseelgtelensg kreatinin
Hypoparathyreosis PTH
Pseudohypoparathyreosis PTH
Katabolizmus urea
D-vitamin-bevitel
964
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Mjtlyog bilirubin
Mjcirrhosis albumin
Gygyszerek s xenobiotikumok
30. Glkz
Javallat: A diabetes mellitus szrse, krismje, a kezels s a lefolys ellenrzse; a sznhidrt-anyagcsere
ellenrzse szmos llapotban, a hypoglykaemia tneteinek laboratriumi rtkelse.
Normlis rtktartomny: < 5,5 mmol/l (< 100 mg/100 ml), rossz glkztolerancia 5,57,0 mmol/l (100126
mg/100 ml), diabetes mellitus > 7,0 mmol/l (126 mg/100 ml, homi), > 11,0 mmol/l (200 mg/100 ml, spontn).
A mrst befolysol tnyezk: a vizsglt minta (plazma, szrum, vns, kapillris vr), tpllkozs, a vrsejtek
glkzfelvtele, C-vitamin, hgysav, kreatinin.
Diabetes mellitus nem megfelel kezelse (inzulin vrkp, Na+, K+, Cl, ozmolalits, sav-bzis egyensly,
tladagolsa, glkz, laktat, kreatinin, urea, CRP, vizelet-
Nagy tumorok, leukaemik, polycythaemia vera vrkp, C-peptid, inzulin, hezsi prba, tumor
keresse
Alkohol okozta hypoglykaemia vrkp, Na+, K+, Cl, ozmolalits, sav-bzis egyensly,
glkz, laktat, alkohol, -hidroxibutirt, szabad
965
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
31. Gonadotropinok
8.40. tblzat - Javallat: menstrucis ciklus zavarai, termkenysgi vizsglatok,
hypogonadismus.
Hyperprolactinaemia prolaktin
Hypopituitarismus (tumor, trauma, necrosis, res sella vrkp, glkz, prolaktin, TSH, GH, IGF-1, IGFBP-3,
szindrma) ACTH, 24 rs kortizolrts, gonadotro-pin releasing
hormon teszt
966
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Haptoglobin
967
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
32. HDL-koleszterin
Javallat: a szv- s rrendszeri kockzat felmrse.
Normlis rtktartomny:
Kockzati kszbrtk:
Hypertriglyceridaemia lipidek
Hypothyreosis TSH
Ritka familiris HDL-zavarok (apo A-1-, LCAT-hiny, Apo A-1, kreatinin, GPT, GGT, bilirubin,
Tangier-betegsg), lipidtrolsi betegsgek (Gaucher- kolinszterz, protrombin (INR), albumin, proteinuria,
betegsg, Niemann-Pick-betegsgek A, B, C, Wolman- gnvizsglatok
betegsg, Refsum-betegsg)
968
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
33. Hematokrit
Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezetben.
34. Hemoglobin
Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezetben.
35. Homocisztein
Javallat: a szv- s rrendszeri kockzat s a thrombophilia felmrse, a B 12-vitamin-elltottsg megtlse
(fknt idsekben).
A mrst befolysol tnyezk: metioninds tpllkozs (a vrvtel eltt 24 rs hsmegvons), a minta hossz
trolsa (vrsvrsejtlebomls).
Veseelgtelensg kreatinin
Hypothyreosis TSH
Homocysteinuria
antikonvulznsok, fibrtok)
36. Hgysav
Javallat: hyperurikaemia szrse, a kszvny krismje s a kezels ellenrzse, a vesekvessgek elklnt
krismje, hyperurikaemival jr betegsgek s kezelsek ellenrzse.
969
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Xantinuria vizelethgysav
Renalis tubularis betegsgek (renalis tubularis sav-bzis egyensly, K+ s Na+ a a szrumban, vizelet
acidosis/Fanconi-szindrma, elgtelen ADH- K+ s Cl , vizelet-pH, ALP, ADH
elvlaszts)
Wilson-kr rz
Elsdleges hyperuricaemia (heveny kszvny, vrkp, kreatinin, urea, CRP, sllyeds, az zleti
nephrolithiasis, urtnephropathia) aspirtumban hgysavkristlyok, vizeletvizsglat,
vizelethgysav
Veseelgtelensg kreatinin
Psoriasis
Kemo- s sugrterpia
970
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
A mrst befolysol tnyezk: egyes trophoblasttumorokban a HCG szerkezete eltr s a teszt nem ismeri fel.
Hamisan alacsony rtk addhat igen magas HCG-kon-centrci mellett.
Terhessg
38. Immunglobulinok A, G, M
Javallat: antitest hinyllapotok krismje, mono- s polyclonalis gammopathiak igazolsa.
Normlis rtktartomnyok:
971
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Elsdleges immunhinyok
Msodlagos immunhiny
Rosszindulat monoclonalis gammopathik az rintett vrkp, Ca++, foszft, kreatinin, ALP, szrum- s
lg teljes, a tbbi rszleges hinya vizelet-elektroforezis, immunfixcis elektroforzis
szrumban s vizeletben, vizelet-vizsglat, 24 ra alatt
rtett vizeletfehrje mennyisgnek meghatrozsa
Jindulat monoclonalis gammopathik, vagy Vrkp, Ca++, foszft, kreatinin, ALP, szrum- s
tisztzatlan jelentsg monoclonalis gammopathia vizeletelektroforzis, immunfixcis elektroforzis
972
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Fertzsek (vrusok, parazitk, elszr IgM, ksbb vrkp, CRP, szerolgia (javaslat esetn)
IgG)
39. Immunglobulin E
Javallat: allergia, parazitk.
Parasitosis
Hyper-IgE szindrma
40. Kalcium
A kalcium-anyagcsere zavarainak vizsglata mindig magban kell foglalja a kvetkezket: vizeletkalcium,
szrumkalcium s -foszft, sszfehrje, albumin, kreatinin, ALP, Cl, Na+, K+, Mg++. Csak az ezeken tlmen,
fajlagos teszteket ismertetjk.
Normlis rtktartomny:
973
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Veseelgtelensg kreatinin
Mjcirrhosis albumin
Daganatok (pl. eml, prostata, pajzsmirigy, bronchus) PSA, CEA, CA 15-3, CA-125, CA 19-9
Hypercorticismus kortizol
Magnziumhiny Mg++
Hypoparathyreosis TSH
Addison-kr kortizol
974
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Immobilizci
41. Klium
Javallat: hypertonia, szvritmuszavarok, veseelgtelensg; hasmens, hnys, az elektrolit s a sav-bzis
egyensly zavarai, intenzv kezels.
A mrst befolysol tnyezk: haemolysis, kros (instabil) leukocytk (pl. mononucleosis, leukaemia),
thrombocytosis, tlzott toumiquet (fokozza), hypertriglyceridaemia (cskkenti).
Emsztrendszeri veszts
Hasmens, villosus adenoma, enteralis sipoly, laxativ Na+, K+ ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet K+
abzus, kation kt anyagokkal vgzett kezels (pl.
rezonium hyperkalaemiban)
Hnys, gyomornedv aspircia (pseudo-Bartter- Na+, K+, Cl, Ca++, Mg++, sav-bzis egyensly, hgysav,
szindrma) glkz-tolerancia teszt, aldoszteron, renin, vizelet-Cl
975
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Hypomagnesaemia Mg++
K+-veszts a brn t
gs, mrtken tli perspirci Na+, K+, ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet-K+
Elgtelen K+ bevitel
Anorexia s alultplltsg, parenteralis tplls K+- Na+, Cl, ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet-K+
mentes tpllkkal
Inzulinkezels glkz
2-adrenerg-kezels
Renalis tubularis acidosis Na+, Cl, K+, ozmolalits, sav-bzis egyensly, glkz,
vizelet-K+ s vizelet-ketontest
Fokozott K+-bevitel
976
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
42. Klorid
A kloridkoncentrci rtkelshez szksges az anionrs s a sav-bzis egyensly ismerete.
977
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
vizelet-pH, ALP
Veseelgtelensg kreatinin
Kloridbevitel
Sznsavanhidrz-gtl hgyhajt
43. Koleszterin
Lsd lipidek.
44. Kolinszterz
A kolinszterz aktivits cskkenst nem csak a mj betegsgei okozzk. Ezek elklntsben segtsget nyjt
az albumin s a GPT meghatrozsa.
A mrst befolysol tnyezk: terhessg, oralis fogamzsgtl (sztrogntartalm), albumin > 70 g/l (hamis
mrs), citrt, fluorid.
rkletes kolinszterz-hiny
978
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Hypertriglyceridaemia trigliceridek
Gilbert-kr bilirubin
45. Komplement C3 s C4
Javallat: immunkomplex betegsg igazolsa s nyomon kvetse (SLE, glomerulonephritis,
cryoglobulinaemia), komplementhiny (visszatr fertzsek) igazolsa.
C4 0,150,49 g/l.
A mrst befolysol tnyezk: csak EDTA-s plazmbl mrhet, mert egybknt in vitro aktivci indul meg.
Akutfzis-reakcik alatt fokozdik a C3 s a C4 szintzise, ez elfedheti az immunkomplex betegsg ltal
egybknt fenntartott consumptio miatti szint cskkenst, ezrt ajnlott az egyidej CRP-meghatrozs.
Immunkomplex betegsgek
fertzs utni glomerulonephritis (C3, ritkn C4) kreatinin, elektrolitok, vizeletledk, a fertzs jelei
(pl. antisztreptolizin titer)
979
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Embolisatio D-dimer
Malria (C3 s C4) vrkp, kenet, vastag kenet, K+, Na+, vrgzok, sav-
bzis egyensly, glkz, laktt, kreatinin, protrombin
(INR), aPTT, fibrino-gn, D-dimer
Herediter komplementhinyok (C3 s/vagy C4, a CH50, C1 szterz inhibitor, C2, faktor B
faktorhinytl fggen)
Malria (C3 s C4) vrkp, kenet, vastag kenet, K+, Na+, vrgzok, sav-
bzis egyensly, glkz, laktt, kreatinin, protrombin
(INR), aPTT, fibrino-gn, D-dimer
Herediter komplementhinyok (C3 s/vagy C4, a CH50, C1 szterz inhibitor, C2, faktor B
faktorhinytl fggen)
46. Kortizol
Rendszerint az sszkortizol-koncentrcit mrik meg.
Normlis rtktartomny:
980
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Elsdleges s msodlagos hypercorticismus (Cushing- K+, glkz (glkztolerancia teszt), napi kortizolrts
szindrma) a vizelettel, nyl. Szabad kortizol (legjobb
szrvizsglat), dexamethasonszuppresszis teszt, napi
kortizolprofil, ACTH, CRH-teszt
Szteroidkezels
Paraneoplasis ACTH
Slyos betegsgek (heveny s idlt) vrkp, sllyeds, Na+, K+, Ca++, kreatinin, CRP,
sszfehrje, szrumfehrje elektroforzise, GGT,
GOT, GPT, vizeletvizsglat
Elsdleges (Addison-kr) s msodlagos vrkp, Na+, K+, Ca++, sav-bzis egyensly, kreatinin,
hypocorticismus glkz, urea, ACTH, CRH-teszt, aldoszteron, renin
47. Kreatinin
A vesemkds megtlshez hasznlatos legfontosabb adat. A vesemkds pontos meghatrozshoz a
kreatinin-clearance ismerete szksges.
Javallat: A vesemkds megtlse (egyik els vizsglatknt), heveny s idlt vesebetegsgek, kros
eredmny a vizeletvizsglatban, magas vrnyoms, minden akut betegsg, anyagcserezavarok, terhessg,
vesvel kivlasztott gygyszerek adsa esetn.
Normlis rtktartomny: szrumkreatinin < 106 mol/l, kreatinin-clearance 95160 ml/perc/1,73 m2.
981
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
A mrst befolysol tnyezk: a Jaff-mdszert sok krlmny zavarja, pl. bilirubin, ketontestek, glkz,
gygyszerek (520%-kal magasabb rtkek). A kreatininkoncentrci s a -clearance fgg az izomtmegtl
(letkor, cachexia), a GFR fokozott vlik terhessgben s a diabe-tes mellitus korai szakaszban.
Heveny veseelgtelensg vrkp, K+, Na+, Cl, Ca++, foszft, sav-bzis egyensly,
urea, hgysav, protrombin (INR), aPTT, CRP, vizelet-
vizsglat, ledk (vrsvrsejt- morfolgia),
proteinuria elklnt krismje
Idlt veseelgtelensg vrkp, K+, Na+, Cl, Ca++, foszft, sav-bzis egyensly,
urea, hgysav, ALP, sszfehrje, lipidek, ferritin, PTH,
25-OH-D-vitamin
A mrst befolysol tnyezk: haemolysis, macro-CK (az ssz-CK-t s a CK-MB-t egyarnt), mitochondrialis
CK, CK-BB jelenlte craniocerebralis srlsben, uterinalis srls, szls (csak a CK-MB-t zavarja).
Szvizombetegsgek
Vzizombetegsgek
Srls (baleset, injekci, mtt) Na+, K+, Ca++, kreatinin, urea, szrum- s
vizeletmioglobin, vizeletvizsglat
982
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Ms szervek betegsgei
Tdembolia D-dimer
49. Laktt
Javallat shock-llapotok, klnfle mrgezsek krjslata s ellenrzse, a metabolikus acidosis rtkelse, a
szveti hypoxia igazolsa normlis pO2 mellett.
Normlis rtktartomny:
Acidosis nlkl
983
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Acidosissal
984
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
A mrst befolysol tnyezk: haemolysis, alacsony hmrsklet, klnbz gygyszerek fokozzk aktivitst.
Mononucleosis aminotranszferzok
51. Leukocytk
Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezetet.
52. LDL-koleszterin
Lsd Az anyagcsere betegsgei c. fejezetet.
53. Lipz
Javallat: a heveny pancreatitis s az idlt pancreatitis akut fellngolsainak, valamint hasi betegsgek
hasnylmirigy rintettsgnek krismje.
985
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Veseelgtelensg kreatinin
54. Lipidsszetevk
A lipidsszetevk vizsglatnak legfbb javallata a szv- s rrendszeri betegsgek kockzatnak felmrse. A
szv- s rrendszeri kockzat becslsben fontos az letkor, a nem, a beteg s csaldtagjainak atherosclerosisra
vonatkoz krelzmnye, a diabetes mellitus, a dohnyzs s a vrnyoms rtke. Ezek a tnyezk egytt a
lipidkoncentrcikkal behelyettesthetk klnbz algoritmusokba vagy tblzatokba. A hyperlipidaemik
leggyakrabban tbbtnyezs vagy polignes eredetek. A monognes, vagy egy kivlt okra (betegsgre)
visszavezethet hyperlipidaemik rendszerint rendkvli mrtkek. A hypolipidaeminak csak akkor van
klinikai jelentsge, ha jellegzetes klinikai tnetek is ksrik.
Normlis rtktartomnyok:
LDL-koleszterin,
986
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Sitosterolaemia Phytosterolok
Hypothyreosis TSH
Anorexia albumin
Veseelgtelensg kreatinin
Gaucher-kr
8.74. tblzat - Kevert hyperlipidaemik (Fredrickson szerinti IIb, III vagy V-s tpus)
987
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
8.75. tblzat - Ms, ritka rkltt hyperlipidaemik hepaticus lipz, savany lipz
(hepaticus lipz hiny, koleszterin-szter trolsi zavar, IIb, III)
(IIb, V)
Mjcirrhosis albumin
988
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
56. Magnzium
Javallat: ingervezetsi zavarok, a neuromuscularis tvezets zavarai, emsztrendszeri panaszok, hgyhajtkkal
s vesekrost gygyszerekkel vgzett kezels ellenrzse, malabsorptio, alkoholmegvons, parenteralis
tplls, veseelgtelensg, magnziummrgezs.
Emsztrendszeri veszts (hnys, gyomornedv- K+, Na+, Cl, ozmolalits, sav-bzis egyensly, vizelet-
aspirci), hasmens, steatorrhoea, gyulladsos K+
blbetegsgek, laxatvumabzus, villosus adenoma,
coelakia, rvid blkacs szindrma)
Bartter-szindrma K+
Liddle-szindrma K+
Hyperthyreosis TSH
Tejalkli-szindrma K+
989
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
theophyllin, lithium
57. Mioglobin
Javallat: szvizominfarctus korai felismerse, vzizom betegsgek nyomon kvetse.
58. Ntrium
Krhzban kezelt betegek kztt a hypo- s a hypernatraemia a legtbb esetben iatrogen eredet. A httrben a
vzhztarts zavara ll, ennek rtkelshez meg kell hatroznunk az ozmolalitst is.
Hyposmoticus dehydratik
Hgyhajtk
Folyadkveszts az n. 3. trbe (pancreatitis, vrkp, CRP, K+, Ca++, protrombin (INR), aPTT,
peritonitis, ileus) kreatinin, glkz, amilz, lipz, GOT, GPT, GGT,
bilirubin, vrgz, vizeletvizsglat, sav-bzis egyensly
990
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Hyperosmoticus hyperhydratik
Hyperaldosteronismus aldoszteron
Ozmotikus diuresis (pl. glucosuria s diabetesben, urea szrum- s vizeletglkz, vizeletketonuria vizsglat,
diuresis) vizeletozmolalits
Hyperosmoticus hyperhydratik
Hyperosmoticus dehydratik
mosmol/kg H2O = 1,86 [Na+](mmol/l) + glkz (mmol/l) + urea (mmol/l) + 9 (mmol/l), vagy
mosmol/kg H2O = 1,86 [Na+](mmol/l) + glkz/18 (mg/100 ml) + urea/9 (mg/100 ml) + 9 (mmol/l).
991
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Javallat: a folyadk- s elektrolit hztarts zavarai, kis molekulatmeg, nem ionos anyagokkal trtnt
mrgezs gyanja, pseudohyponatraemia kimutatsa.
Normlis rtktartomnyok:
SO29598,5%,
FHbO29498%,
CtO2180230 ml/l.
SO27080%,
FHbO27080%,
CtO2130180 ml/l.
A mrst befolysol tnyezk: nem artris, hanem vns minta, kapillris vrminta vtele ers nyomssal,
levegvel rintkezs, tl sok heparin, alvads, elgtelen reszuszpenzi, a testhmrsklet jelents vltozsa.
Restriktv ventilcis zavarok (parcialis tdresectio, sav-bzis egyensly (pCO2 leggyakrabban cskkent,
td sszenyomsa pleuralis folyadk, tumor, vagy vagy normlis
992
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
pneumothorax ltal)
Zavart diffzi (ARDS korai stdium, sarcoidosis, sav-bzis egyensly (pCO2 leggyakrabban cskkent,
pulmonalis haemosiderosis) vagy normlis
Az tramls zavara (jobb-bal shunt, tdoedema) sav-bzis egyensly (pCO2 leggyakrabban cskkent,
vagy normlis, BNP)
61. sszfehrje-koncentrci
Javallat: az oedemk elklnt krismje, heveny mjbetegsgek s mjcirrhosis ellenrzse, nephrosis
szindrma, a tplltsgi llapot megtlse, shock, gsi srls, intenzv kezels.
A mrst befolysol tnyezk: akr 10%-kal magasabb hamis rtk, ha a beteg a vrvtelkor s azt megelzen
nem fekdt, elg akr 15 perces ls is a haemoconcentratihoz. Az sszfehrje-koncentrci kzel 20%-ot
cskken terhessgben, infzis kezels nyomn, polydipsiban (pseudohypoproteinaemia).
Pseudohyperalbuminaemia alakul ki dehydratiban (egyidej haematokritfokozds). Lipaemia, haemolysis.
A mrst befolysol tnyezk: A PTH-koncentrci enyhe napszaki ingadozs, ezrt helyes mindig reggel
venni a vrt.
993
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
63. A pH
Lsd a sav-bzis egyenslynl.
64. Prokalcitonin
Javallat: A bakterilis s nem bakterilis fertzsek elklntse, a bakterilis fertzsek lefolysnak,
kezelsnek ellenrzse (sepsis, peritonitis), bakterilis szvdmny szempontjbl fokozott kockzat betegek
ellenrzse (intenzv kezels, mtt utni llapot, polytrauma).
65. Prolaktin
Javallat: galactorrhoea nkben s frfiakban, nkben menstrucis zavarok, infertilits, virilizci, mastodynia,
mastopathia, frfiakban hypogonadismus, gynecomastia, cskkent libid, impotencia.
Normlis rtktartomny:
994
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
A mrst befolysol tnyezk: stressz (vrvtel, megelz fizikai ignybevtel), npszaki ritmus,
macroprolactinaemia.
Hypothyreosis TSH
Veseelgtelensg kreatinin
Normlis rtktartomny: ssz-PSA < 4 g/l, ha 2,510,0 g/l kztti, akkor a szabad PSA/ssz-PSA 100% >
19%.
A mrst befolysol tnyezk: prostatairritci (fiziklis vizsglat, biopszia, kerkprozs stb.) a vrvtel eltt,
tesztoszteronkezels.
Normlis rtktartomny:
995
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
A mrst befolysol tnyezk: vrvteli hiba (nem megfelel vrvteli cs, nem elgsges kevers, a cs nem
elegend feltltse vrrel, hipertonis NaCl infzis katteren keresztl vett vr), haemolysis, elgtelen
centrifugls, heparin, penicillin.
K-vitamin-hiny K-vitamin
Veleszletett I., II., V., VII., X. faktor hinya az egyes faktorok meghatrozsa
68. Renin
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitsnak vizsglatakor szksges a plazma s a vizelet Na+ s K+
koncentrciinak, a reninkoncentrcinak, valamint aktivitsnak az ismerete.
Normlis rtktartomny:
Mennyisg
aktivits
69. Rheumafaktor
Javallat: Rheumatoid arthritis gyanja, cryoglobulinaemia.
A mrst befolysol tnyezk: endogn IgG, nagyon magas titer mellett lnegativits (prozone jelensg).
996
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
70. Rz
Javallat: Wilson-kr vagy Menkes-szindrma gyanja, tisztzatlan eredet vasrefrakter anaemia, hossz tv
parenteralis tplls.
997
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Mjcirrhosis albumin
Hemochromatosis transzferrinszaturci
Normlis rtktartomnyok:
pH: 7,357,44,
A mrst befolysol tnyezk: vns vr hozzkeveredse, kapillris vr, hossz kapcsolat (aequilibratio) az
atmoszfrs levegvel, nagy mennyisg heparin hozzkeveredse a vrminthoz, alvadt vrminta (a kszlket
is lelltja), a minta elgtelen keverse, a beteg testhmrsklete.
998
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Laktacidosis laktt
normlis anionrs:
renalis tubularis acidosis (proximalis, II. tpus, pl. K+, Ca++, foszft, albumin, immunglobulinok, vizelet-
rkltt Fanconi-szindrma,vagy szerzett, pl. pH (< 5,3), vizeletfoszft fokozott
plazmocytoma, amyloidosis, nephrosis szindrma,
ktszveti betegsgek, Ca++-hztar-ts zavarai, egyes
gygyszerek
renalis tubularis acidosis (distalis, I. rkltt, vagy K+, Ca++, foszft, albumin, immunglobulinok, PTH, 25-
szimptms klnfle rkltt anyagcserezavarok, OH-D3, vizelet-pH (> 6,0), vizeletfoszft normlis
plasmocytoma, amyloidosis, nephrosis szindrma,
ktszveti betegsgek, nephrocalcinosisok, egyes
gygyszerek renalis tubularis acidosis
hypoaldosteronismus miatt
Hypokalaemia K+
999
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Hypokalaemia K+
72. Szeln
Javallat: szelnhiny gyanja (pl. parenteralis tplls), vagy szelnmrgezs.
mjcirrhosis albumin
1000
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Elklnt krisme
74. Tesztoszteron
Javallat: nkben virilizci, polycysts ovarium szindrma, frfiakban hypogonadismus, andrognhiny
tneteinek kivizsglsa.
Normlis rtktartomny:
A mrst befolysol tnyezk: diurnalis ritmus, hosszan tart kimerltsg, gygyszerek s kbtszerek,
doppingszerek (ketoconazol, heroin, methadon). Obesitasban pseudohypo- vagy pseudohyperandrogenaemia
llhat fenn a szexhormonkt globulin (SHBG) kis vagy nagy koncentrcija miatt.
Veleszletett vagy szerzett anorchismus (mtt, LH, FSH, GnRH teszt, HCG teszt, SHBG
trauma, torsio, tumor, fertzs), gonadalis dysgenesis
A heremkds genetikai krosodsa (Klinefelter- LH, FSH, GnRH-teszt, HCG-teszt, SHBG, karyogram
szindrma, Leydig-sejtes hypoplasia,
hermaphroditismus, szteroidszintzis zavara),
(pseuohermaphroditismus)
1001
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Exogn eredet andrognhiny (drog, sugrzs, LH, FSH, GnRH teszt, HCG-teszt, SHBG
mreg), vagy szisztms betegsgek
75. Thrombocyta
Lsd A vrkpzrendszer betegsgei c. fejezetben.
Elsdleges hyperthyreosis (autonm Basedow-kr) szabad T4, szabad T3, TSH adenoma, jelfog ellenes
autoantitest
Msodlagos hypothyreosis (hypophysis adenoma, szabad T4, szabad T3, TRH-teszt, GH, ACTH, LH,
1002
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
craniopharyngeoma) FSH
Dopaminerg gygyszerek
Elsdleges hypothyreosis (autoimmun thyreoiditis, szabad T4, szabad T3, anti-TPO antitestek
ritkn fertzses thyreoiditis)
Hospitalizlt, slyosbetegek
Normlis rtktartomny:
A mrst befolysol tnyezk: letkor, terhessg, slyos betegsg, heparin, T4 ellenes antitestek.
Msodlagos hypothyreosis (hypophysisade-noma, szabad T4, szabad T3, TRH-teszt, GH, ACTH, LH,
craniopharyngeoma) FSH
1003
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
78. Transzaminzok
1004
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Lsd aminotranszferzok.
79. Transzferrinszaturci
A transzferrinszaturci kiszmthat a szrum transzferrin- s vaskoncentrcija alapjn:
Transzferrinszaturci % =
vagy
transzferrinszaturci % =
Vashiny ferritin
80. Trigliceridek
Lsd a lipidsszetevknl.
81. Troponin I s T
Javallat: A heveny szvizominfarctus krismje s ellenrzse, az instabil angina pectoris krjslata.
troponin I mdszerfgg
1005
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Heveny szvizominfarctus CK
82. Urea
Az urea/kreatinin hnyados alapjn klnbsg tehet a prae- s postrenalis azotaemia kztt.
A mrst befolysol tnyezk: hamisan emelkedett rtket okoz: C-vitamin, guanethidin, thiasidok,
sulfonamidok, chloramphenicol, dextran.
Praerenalis azotaemia (vrzs, hnys, hasmens, gs, urea/kreatinin > 40 (ha mmol/l-ben mrjk az uret),
elgtelen folyadkbevitel elektrolitok, sav-bzis egyensly, vrkp
Postrenalis azotaemia (k, tumor, prostata) urea/kreatinin < 40 (ha mmol/l-ben mrjk az uret,
vizeletvizsglat, ledk, vrkp, PSA
Vas
Vrkp
1006
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Laboratriumi elklnt krisme
Vizeletledk
Vizeletvizsglat
Vrsvrsejtek
Iroda lom
1. Goldman, L., Ausiello, D.: Cecils Medicine. 23rd Edition. Saunders/Elsevier, 2008.
2. Wu A.H.B.: Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. 4th Edition. Saunders/Elsevier, 2006.
1007
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A. fggelk - Fggelk
1. Klinikai kmiai, toxikolgiai s szerolgiai
vizsglatok referenciatartomnya
Dr. Losonczy Gyrgy
n: 735 U/l
1008
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
chorion gonadotropin, -alegysg szrum, plazma (EDTA) frfi s nem terhes n: < 5,0 mlU/ml
(-HCG)
1009
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
n: 4,534,0 nmol/l
vizelet 24 rs 10151025
fehrjefrakcik szrum
1-globulin 13 g/l
1010
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
n: 10120 g/l
fibrinogn I. Hematolgia s
vralvads
n: 215 IU/nap
60 v felett
n: 0,901,30 mmol/l
n: 124 U/l
1011
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
n: 5,522,1 mol/nap
n: 0,150,35 mmol/l
1012
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
n: 1052 mol/nap
vizelet negatv
n: 2152 mol/nap
1013
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
6001800 nmol/nap
16 ra: 26 nmol/l
n: 26140 U/l
n: 5397 mol/l
n: 97177 mol/kg/nap
n: 0,771,20 ml/mperc/m2
2840%
1830%
616%
1014
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
213%
LDH2
LDH3
LDH4
LDH5
n: 1276 g/l
vizelet negatv
1015
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
60 v felett:
frfi: 19 g/l
n: 116 g/l
1016
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
n: 5,015,0 g/l
renin aktivits (normlis dita) vr (heparin), plazma (EDTA) fekvs: 0,21,6 g/I/ra
n: 12,5624,34 mol/l
n: 3245 Hgmm
1017
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
(vas)
n: 1550%
n: 742 nmol/nap
50 v felett
n: 728 nmol/nap
n: 3,529,5 pmol/l
n: 256393 nmol/l
1018
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
hyalin 01
vrsvrsejt: 0
fehrvrsejt: 0
tubularis epithel: 0
sejtek/lttr:
vrsvrsejt: 02
fehrvrsejt: 05
n: 9,030,4 mol/l
1019
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
promyelocyta 1,08,0
myelocyta 5,019,0
neutrophil 0,53,0
eosinophil 0,00,5
basophil 13,032,0
lymphocyta 3,017,0
plazmasejt 0,02,0
monocyta 0,55,0
reticulumsejt 0,12,0
megakaryocyta 0,033,0
1020
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
pronormoblast 1,08,0
hormoblastok 7,032,0
neutrophil 2+5%
histiocyta alig
eosinophil alig
myelocyta 0
lymphocyta 2333%
monocyta 37%
eosinophil 13%
basophil 00,75%
1021
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
n: 0,350,45
n: 120160 g/l
negatv
HbA2: 1,53,5%
HbF: < 2%
n: 2845 ml/kg
n: 5075 ml/kg
1022
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
n: 1931 ml/kg
n: 3,85,1 T/l
1023
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
1024
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
1025
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
1026
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
1027
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
1028
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
1029
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Fggelk
1030
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. fejezet - Rvidtsek
1DM, 2D 1-es s 2-es tpus diabetes mellitus
5-ASA: 5-acetilszalicilsav
5-FU: 5-fluorouracil
5-HT: szerotonin
AA: amyloid A
ACAT: acetil-CoA-koleszterin-acil-transzferz
Ach: acetilkolin
ADH : alkoholdehidrogenz
ADP: adenozin-difoszft
1031
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
AFP: alfa-fetoprotein
AI: aortainsufficientia
AK: Alzheimer-kr
aK antikardiolipin
A amyloid L
ALAT: alanin-aminotranszferz
A akinetikus mutismus
ANAE: alfa-naftil-acett-szterz
1032
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
ApoB: apoprotein B
ApoE: apolipoprotein E
AS: aortastenosis
ASA: acetilszalicilsav
ASAT: aszpartt-aminotranszferz
AT: antitest
1033
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
AT-II: angiotenzin-II
ATP: adenozin-trifoszft
ATRA: all-transz-retinolsav
AV arteriovenosus malformatio
AVP: arginin-vazopresszin
BA bronchoalveolaris lavage
BG: BasedowGraves-kr
bp: bzispr
1034
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
CAD: koszorr-betegsg
CALCR: kalcitoninreceptor
CCE : koleszterinkristly-embolisatio
CCK: kolecisztokinin
CD: Crohn-betegsg
CDCA: kenodezoxiklsav
CDH1: E-cadherin
1035
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
C cutan leishmaniasis
CLB: klorambucil
CMR: kardio-MR-vizsglat
CMV: cytomegalovirus
CO: szn-monoxid
CO 2 : szn-dioxid
COCl 2 : foszgn
COX: ciklooxigenz
CPK : kreatin-foszfokinz
CPT-11: iridotecane
1036
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
CT: komputertomogrfia
CTA: CT-angiogrfia
CyA/CSA: cyclosporin A
DC dilatcis cardiomyopathia
DDAVP: 8 deamino-d-arginin-vazopresszin
1037
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
D dermatomyositis
D dorsomedialis
DNS: dezoxiribonukleinsav
DOPA: dihidroxi-fenilalanin
DPA: D-penicilliamin
DPG: difoszfoglicerol
DPT: diphtheria-pertussis-tetanus
EBT: elektronsugr-tomogrfia
EBV: EpsteinBarr-vrus
EC: etiln-cisztein
EDIC: a DCCt-ben rsztvett 1-es tpus cukorbetegek tovbbi kvetst feldolgoz tanulmny (Epidemiology
of Diabetes Interventions and Complications)
EDTA: etiln-diamin-tetraacett
EEG: elektroenkefalogrfia
1038
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
EF: ernyfnykp
EKG: elektrokardiogram
E erythema migrans
EMG: elektromiogrfia
ENG: elektroneurogrfia
ES: extrasystole
1039
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
EW-mag: EdingerWestphal-mag
FA: zsrsav
FDG: fluoro-dezoxi-glkz
F follicularis lymphoma
FLD: fludarabin
1040
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
G6PD: glkz-6-foszft-dehidrogenz
GEP: gastroenteropancreaticus
GGT: gamma-glutamil-transzaminz
G grand mal
GN: glomerulonephritis
GOT: glutamt-oxlacett-transzaminz
GP: glomerulopathia
GPI: glycophosphatidilinositol
1041
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
HAMP: hepcidin gn
Hb: hemoglobin
HC hypertrophis cardiomyopathia
HFE : haemochromatosis gn
HGP: a mj glkzkibocstsa (hepatic glucose production, nevezik hepatic glucose outputnak is)
1042
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
HJV: haemojuvelin
HMPAO: hexametiln-propilnamin-oxim
HR: szvritmus
HSG: hiszteroszalpingogrfia
HSP: HenochSchnlein-purpura
1043
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
IDA: iminodiacett
IE intraepithelialis lymphocytaszm
IFN: interferon
IFN-gamma: gamma-interferon
Ig: immunglobulin
I interleukin
INF s : interferon s
INH: isonicid
IREG1: ferroportin
1044
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
IRMA: a retina rtegei kztt kialakul rkrosodsok, rlefzdsek s elzrdsok (intraretinal microvascular
abnormalities)
ITP: immunthrombocytopenia
JD juvenilis dermatomyositis
kca kilokalria
kDa: kilodalton
KF: kamrafibrillci
KN : karbamid-nitrogn
1045
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
LDH: lakttdehidrogenz
LG LownGanongLevine-szindrma
Lp(a) lipoprotein(a)
LPB: lipopolysaccharide-binding-protein
LP lipoprotein-lipz
LPS: lipopoliszacharid
LpX: lipoprotein X
LTD-4: leukotrin-D4
LTR-1: leukotrin-1
MAG3: merkapto-acetil-triglicin
1046
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
MAU: microalbuminuria
MCH, MCHC: a vrsvrsejtek tlagos hemoglobintartalma, ill. koncentrcija (mean cell hemoglobin
concentration)
MC kpenysejtes lymphoma
MC mucocutan leishmaniasis
MIBG: meta-iodo-benzil-guanidin
MIDD: maternaly inherited diabetes and deafness, anyai gon rkltt diabetes s sketsg
MJ: megajoule
MMP: metalloproteinz
1047
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
MPO: myelo-peroxidz
MPR: multiplanaris
MRA: MR-Angio
MRCP: MR-kolangio-pankreatogrfia
n. nervus
NA: noradrenalin
NAD: nikotinamid-adenin-dinukleotid
1048
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
NH 3 : ammnia
NH non-Hodgkin-lymphoma
NKA: neurokinin A
NO: nitrogn-monoxid
NP: nephropathia
NPY: neuropeptid Y
nucl. nucleus
ODN: oligodinukleotid
1049
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
PA: posteroanterior
PC: protein C
PDC: piruvtdehidrogenz
1050
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
PDE: foszfodiszterz
PE protein-energia malnutritio
PGD-4: prosztaglandin-D4
PI: protrombinid
PK: piruvtkinz
1051
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
PRA: plazmarenin-aktivits
PR-intervallu PR-szakasz
PT: protrombinid
PTF: perctrfogat
PTH: parathormon
ptx: pneumothorax
1052
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
RAA: renin-angiotenzin-aldoszteron
RBC: ranitidin-bizmut-citrt
RC restriktv cardiomyopathia
RF: rheumafaktor
RM rhabdomyolysis
RNS: ribonukleinsav
1053
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
SGOT: szrum-glutamin-aminotranszferz
1054
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
SK: sztreptokinz
S sclerosis multiplex
SP: substance P
Ss: Sjgren-szindrma
STD: ST-depresszi
1055
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
TCR: T-sejt-receptor
Tct: thrombocyta
TFPI: a TF inhibitora
TG: transzglutaminz
TI: trombinid
1056
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
TR: repetcis id
UDCA: urzodezoxiklsav
UDP : uridindifoszft
UH : ultrahangvizsglat
UV : urticaria vasculitis
V: vegetatv llapot
VCO 2 : szn-dioxid-termels
1057
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek
VKG: vektorkardiogrfia
V visceralis leishmaniasis
VMA: vanilmandulasav
VO 2 : oxignfogyaszts
vvs: vrsvrsejt
WPW: WolffParkinsonWhite-szindrma
WU: Wood-egysg
1058
Created by XMLmind XSL-FO Converter.