266

KONU 37

GASTRONTESTNAL SORUNLAR

mer ZBAKIR

Hemodiyaliz hastalarnda sk karlalan sorunlardan bazlar gastrointestinal

sistemle ilgilidir. Bu konuda itahszlk, bulant, kusma, dispepsi (dyspepsia),
kabzlk, ishal, akut karn, st gastrointestinal sistem hastalklar, safra kesesi
hastalklar, alt gastrointestinal sistem hastalklar, asit, pankreatit gibi
sorunlardan bahsedilecektir.

SIK RASTLANILAN KAYETLER

tahszlk: Sklkla remik sendromun bir belirtisi ve yetersiz hemodiyalizin
gstergesidir.

Bulant ve kusma: remik sendromun bir belirtisi olabilecei gibi, ar

miktarda sv alan hastalarda hemodiyaliz srasnda bu svnn sratle
ekilmesiyle oluan hipotansiyonla da ortaya kabilir. Bu hastalarda ar sv
almnn kstlanmas ve hemodiyaliz srasnda sratli sv ekilmesini nleyici
yntemlerin uygulanmas ounlukla yeterlidir. Hemodiyaliz seanslar dnda
bulant ve kusma ikayeti olan hastalarda ise altta yatabilecek nedenlerin titiz bir
ekilde aratrlmas gerekir. Bulant ve kusma, yetersiz diyalizin bir gstergesi
de olabilir.

Dispepsi: Diyaliz hastalarnn ounun kulland kalsiyum karbonat ve

alminyum tuzlar ya da demir bileikleri dispeptik ikayetlere neden olabilir.
Bunun yansra, kronik bbrek yetmezliinin en nemli nedenlerinden birisini
oluturan diyabetes mellitusta da gastropareziye bal birtakm dispeptik
ikayetlerin ortaya kabilecei aklda tutulmaldr.

Kabzlk: Kronik diyaliz hastalarnda kabzlk en sk karlalan ve bazen

sktrma ve barsak delinmesi gibi ciddi komplikasyonlar oluturabilen bir
sorundur. Bu sorunun balca nedenleri yetersiz sv alm, hareketsizlik ve
 267

kalsiyum ya da alminyum ieren fosfor balayc ajanlarn kullanlmasdr.

Ayrca, hastalarn potasyum yklenmesi endiesiyle taze meyve-sebze gibi
posal yiyeceklerden kanmalar da bu soruna katkda bulunur. Hastalarn
byk bir ksmnda kullanlan ilalar ve diyette dzenlemeler yaplmas ve
zellikle diyete posal yiyeceklerin eklenmesi yeterli olmaktadr. Bunun yeterli
olmad durumlarda laksatif ilalardan yararlanmak mmkndr. Ancak, eer
bu ilalar kullanlacaksa, hipermagnezemi riskinden dolay magnezyum
bileiklerinden kanmak gerekir. Hemodiyaliz hastalarnda vcuttan potasyum
uzaklatrlmasnda gastrointestinal sistem nemli bir rol oynar; bu nedenle bu
hastalarda kabzlk nlenmelidir.

shal: Kronik diyaliz hastalarnda zaman zaman grlen akut ishal ataklar
amip, salmonella, viral nedenler yannda, bazen periton diyalizi ile ilikili bir
peritonit ya da barsak nekrozu gibi ciddi durumlarn erken iareti olabilir. Ar
ve inat ishalle birlikte ate, dehidratasyon, hipotansiyon veya rektal kanama
gibi belirtilerin varlnda ayrntl inceleme gerekir.

Bu hastalarda kronik ishal sk grlmez. Rastland olgulardaki nedenler

arasnda; diyabetik otonomik nropati, amiloidoz, malabsorpsiyon, inflamatuvar
barsak hastalklar, uzun sreli antibiyotik kullanmna bal Clostridium
difficile infeksiyonu ya da ar miktarda kalsiyum karbonat kullanm dikkate
alnmaldr.

AKUT KARIN
Diyaliz hastalarnda pankreatit, divertiklit, spontan kolon perforasyonu,
kronik hemodiyaliz ile ilikili olan 2-mikrogloblin tipi amiloidoza bal
barsak nekrozu ya da karn duvar hernilerinin stranglasyonu sonucunda akut
karn tablosu geliebilir. Periton diyalizinin kendisi de akut karn nedeni olabilir.

ST GASTRONTESTNAL SSTEM
HASTALIKLARI
Kronik diyaliz hastalarnn yardan fazlasnda st gastrointestinal sistemde
baz anormallikler saptanabilir. Bunlarn en nemlileri gastrit, duodenit ve
mukozal erozyonlardr. st gastrointestinal endoskopide rastlanlan dier
lezyonlar ise zofajit, Brunner bez hiperplazisi, mide katlantlarnda kalnlama,
angiodisplazi ve transplantasyondan sonra kaybolan nodler duodenittir. Tm
bu lezyonlar, hastalarda sk grlen epigastrik ar, yanma, bulant, kusma ve
dispepsi gibi belirtilere neden olur.
 268

Uzun yllardan beri kronik bbrek yetmezliinin peptik lser riskini

artrdna inanlmakla birlikte; bu hastalarda saptanan peptik lser prevalans
genel poplasyondan daha yksek deildir. Bu hastalarda, fazla miktarda
mukozal re birikimine bal olarak Helicobacter pylori infeksiyon riskinin
artabilecei eklindeki grn aksine, sz konusu infeksiyonun prevalansnn
da normal toplumdan farksz olduu gsterilmitir. Yine remik hastalarla ilgili
bir baka yanl inan da, sk rastlanlan dispeptik belirtilerden hi deilse bir
ksmnn mide boalmasnda gecikmeden kaynaklanddr. Oysa, genel olarak
diyabetikler dndaki kronik diyaliz hastalarnda, mide boalma hznda bir
anormallik saptanamamtr.

Kronik diyaliz hastalarnda grlen st gastrointestinal lezyonlarn

tedavisinde byk oranda mide asit salgsn basklayan ilalardan
yararlanlmaktadr. Bu tr hastalarda tercih edilecek balca ilalar ranitidin ve
omeprazoldr. Omeprazol dozunda ayarlama gerekmemesine karn, ranitidin
dozunun olaan 300 mg/gn yerine 150 mg/gn olarak belirlenmesi ve ilacn
yatarken verilmesi uygun olur. Famotidin de uygun dozda kullanlabilir (Baknz
Konu 51). Sukralfat ve zellikle alminyum ieren antasitlerin kullanmndan,
eitli sakncalar dolaysyla kanlmaldr. Helicobacter pylori eradikasyonu
gerektiren durumlarda bizmut bileikleri, metronidazol ve tetrasiklinden oluan
standart l tedavi verilebilir. Ancak remik hastalarda bu tedavinin etkinlii
ve doz ayarlamas konusunda yeterli veri bulunmamaktadr. Alternatif bir tedavi
de klaritromisin veya amoksisilin, metronidazol ve omeprazol
kombinasyonudur.

Diyaliz hastalarnda karlalan nemli sorunlardan birisi de st

gastrointestinal sistem kanamalardr. Bu tr kanamalar genellikle yzeyel
mukozal lezyonlara bal olup; sklkla aspirin ve dier nonsteroidal
antiinflamatuvar ilalar, kortikosteroidler ya da demir bileiklerinin kullanm
sonucunda ortaya kmaktadr. Bunlarn yannda, kronik bbrek yetmezlii
bulunan hastalarda sk rastlanan gastrik angiodisplazilerin de dikkate alnmas
gereklidir. Kronik diyaliz hastalarnda grlen st gastrointestinal kanamalarn
tan ve tedavi prensipleri genel olarak nonremik kiilerden farkl deildir. Ek
olarak hemodiyaliz tedavisinin heparinsiz veya blgesel sitrat protokolyle
yaplmas (Baknz Konu 12), tekrarlayan kanama tanmlayan hastalarda
ranitidin ile idame tedavisi veya vagotomi planlanmas yararl olur.

SAFRA KESES HASTALIKLARI

 269

Diyaliz hastalarnda kronik kolesistit ve safra talar sk grlr.

Semptomatik hastalar kolesistektomiden yarar salar.

ALT GASTRONTESTNAL SSTEM

HASTALIKLARI
Diyaliz hastalarnda alt gastrointestinal sistemle ilgili baz sorunlarla da
karlalabilir. Bunlardan balcalar; zellikle polikistik hastalkla birlikte sk
grlen divertiklozis ve divertiklit, hemodiyaliz hastalarnda akut karn
tablosuyla ortaya kan ve yksek mortaliteyle seyreden spontan kolon
perforasyonu, apandisit ya da kolon kanserini taklit eden belirtilere neden
olabilen kolon lserleri, kolon ve ince barsak telenjektazilerine bal rektal
kanama, iskemik barsak hastal, barsak duvarnda 2-mikrogloblin tipi
amiloid infiltrasyonu, SAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis, srekli
ayaktan periton diyalizi) hastalarnda sklkla ortaya kan abdominal herniler ve
periton sklerozuna bal aralkl intestinal tkanmadr.

AST (ASCITE)
Hemodiyaliz hastalarnda ar sv alm ve kapiller geirgenlik artna bal
olarak asit oluabilir. Asitin nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte
hipervolemi ve yetersiz diyaliz en olas asit nedenleridir. Hastalarn sv
kstlamasna uymamalar, karnda biriken svnn kalp ve vena cava inferiora
basks sonucunda venz dnn engellenmesi, bu svnn yksek protein
ierii gibi nedenler asitin ultrafiltrasyon ile tedavisini gletirebilir. Asit
sklkla eksda niteliindedir. Asit tedavisinde ncelikle youn diyaliz tedavisi
uygulanr. Bu durumdaki hastalarda bir sre periton diyalizi uygulanmas da
yarar salayabilir. remik hastalarda ayrca siroz, kalp yetmezlii, tberkloz ve
periton tmrleri gibi nedenlerle de asit birikebilecei unutulmamaldr.
Hemodiyaliz ile ilikili asitin tansnda temel yntem dier nedenlerin ekarte
edilmesidir.

PANKREATT
Kronik diyaliz hastalarnda serum amilaz dzeyinde 2-3 kat kadar art
grlebilir. Ancak, bu artn normalden 2 - 3 kat daha fazla olmas ve
beraberinde akut karn arsnn bulunmas akut pankreatit geliimini akla
getirmelidir. Tedavisi nonremik hastalardan farkszdr.

DER SORUNLAR
 270

Bbrek yetmezlii olan hastalarda ayrca metalik tat, tat duyusu kayb, azda
remik koku ve hemosiderozise bal karacier hastal izlenebilir.

KAYNAKLAR
1.Ryan JC, Sleisenger MH. Effects of systemic and extraintestinal disease on the gut.
Gastrointestinal Disease. Sleisenger MH, Fordtran JS (eds). 5th Edition, WB Saunders,
Philadelphia 1993: 193-238.
2.Uta C, zbakr , Kl H, Dnsel R, Gven K, Ycesoy M. Prevalence of
Helicobacter pylori antibodies in uremic patients. Nephron 1994; 68: 410.
3.Johnson WJ. The digestive tract. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds).
Little, Brown and Company, Boston 1994: 623-634.
4.Freston JW, Moore JR. Approach to gastrointestinal problems associated with
common clinical conditions. Textbook of Gastroenterology. Yamada T (ed). JB
Lippincott, Philadelphia 1991: 928-942.