UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE PSICOLOGA
ETAPA DE FORMACIN PROFESIONAL
REA PSICOLOGA EDUCATIVA
SERVICIOS PSICOEDUCTAIVOS
CUAS TAMAULIPAS
ENTREVISTA FAMILIAR
Elaborado por:

Mtra. Xochitl Alejandra Becerril Plascencia.

EXPEDIENTE:_______________________________________________

FECHA:____________________________________________________

HORA DE INICIO:____________________________________________

HORA DE TRMINO:_________________________________________

ENTREVISTADOR(A):____________________________________________

ASESORA: __________________________________________________

PERSONAS QUE CONTESTAN LA ENTREVISTA:

________________________________________________________________________________
I. FICHA DE IDENTIFICACUN
1. Nombre del paciente:
_________________________________________________
2. edad_______(aos)_________(meses)_______________________________
____
3. Fecha de Nacimiento__________________________________________________
4. Domicilio Particular:_______________________________(Tel)._______________
5. Grado
Escolar:_______________________________________________________
6. Turno: Matutino ( ) Vespertino ( )
7. El (la) nio (a) es: zurdo (a) Diestro (a)
8. Nombre de la escuela:
________________________________________________
9. Escuela: Particular ( ) Pblica ( )
10.Domicilio de la
escuela:_______________________________________________
11.Remitido por: Maestra ( ) Mam ( ) Doctor ( ) Otros ( )
Especificar_______

1
 12.Personas que integran la familia del paciente: (colocarlas en
orden de edad de mayor a Menor, incluyendo al paciente)

Nombr Eda Sex Escolarid Parentes Ocupaci Horari Lugar

e d o ad co n o de de
trabaj trabaj
o o

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. Cul es el motivo por el que acude al servicio?
_____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Desde cundo se detect esta situacin en el nio (a)? -
______________________
____________________________________________________________________
3. Quin lo detect? Padres ( ) Maestro ( ) Mdico ( ) Otros
__________________
Especificar
___________________________________________________________
4. Ha recibido algn tratamiento? Si ( ) No ( ) Cuando (fecha)
_________________
5. De qu tipo?
________________________________________________________
6. En dnde?
__________________________________________________________
7. Cules fueron los resultados?
___________________________________________

2
 8. Existe en la familia del padre algn pariente que tenga o haya
tenido caractersticas similares a las de su nio (a)? Si ( ) No( )
9. En caso de que la respuesta sea afirmativa especificar el grado de
parentesco que tienen con el padre del paciente
_________________________________________
10.Existe en la familia de la madre algn pariente que tenga o haya
tenido caractersticas similares a las de su nio (a)? Si ( ) No( )
11.En caso de que la respuesta sea afirmativa especificar el grado de
parentesco que tienen con la madre del paciente
_________________________________________
12.Por qu decidieron traerlo (a) a esta institucin?
___________________________
____________________________________________________________________
13.Alguno de los hermanos o hermanas del nio(a) ha tenido
caractersticas similares a las del nio(a)? Si( ) No( )
14.Cul o cules de los hermanos? Especificar
________________________________
____________________________________________________________________
15.Recibi o recibieron algn tratamiento? Si ( ) No ( ) Cuando
(fecha) __________
16.De qu tipo?
________________________________________________________
17.En dnde?
__________________________________________________________
18.Cules fueron los resultados?
___________________________________________
19.Qu resultados espera obtener con el tratamiento que se le dar
en esta institucin? -
__________________________________________________________
____________________________________________________________________
III. DATOS SOCIOECONMICOS
1. Quin(es) aportan ingresos a la familia?
__________________________________
2. Ingreso familiar: Cantidad total
__________________________________________
Semanal_________________________ Quincenal
___________________________
Mensual _________________________ Otros (especificar)
____________________
3. Cuntas personas dependen de este ingreso?
______________________________
4. La casa donde habitan es: Propia ( ) Rentada ( ) Cuidan la
casa o terrero ( )
Vive con otra familia en el mismo terreno, casa y/o departamento (
)
Paracaidista ( )
5. En caso de que renten a cunto asciende la suma por concepto de
renta? ______________________________

3
 6. Servicios con los que cuenta la casa que habitan: Luz elctrica ( )
Drenaje ( )
Agua potable ( ) Telfono ( ) Internet ( ) Pavimento ( ) TV
Cable ( )
7. Cuntos cuartos tiene la vivienda que habita (incluyendo baos y
cocina)?
____________________________________________________________________
IV. HISTORIA PRENATAL, PRENATAL Y POSNATAL
1. Edad de la madre durante el embarazo del
paciente__________________________
2. Nmero de embarazo (del paciente)
______________________________________
3. Fue deseado el hijo por la madre? Si ( ) No ( ) Por
qu? _______________________________________
4. Fue el sexo del paciente el deseado por la madre? Si ( ) No ( )
Por qu? _______________________________________
5. Fue el hijo deseado por el padre? Si ( ) No ( ) Por qu?
_______________________________________
6. Fue el sexo del paciente el deseado por el padre? Si ( ) No ( )
Por qu? _______________________________________
7. Tuvo control mdico durante el embarazo? Si ( ) No ( )
8. De qu tipo? _____________________________________________________
9. Con qu frecuencia?
________________________________________________
10.En total cuntas veces se atendi durante el embarazo?
____________________
11.Durante su embarazo tuvo alguna de las siguientes enfermedades
infecciosas?
Rubeola ( ) Varicela ( ) Sarampin ( ) Ninguna ( ) Otras
__________________
12.Enfermedades de la madre durante el embarazo: Diabetes ( )
Hipertensin ( )
Enfermedades cardiovasculares ( ) Epilepsia ( ) Ninguna ( )
Otra ___________
13.Tom medicamentos durante el embarazo? Si ( ) No (
)
14.Cules? Antibiticos ( ) Drogas ( ) Tranquilizantes ( )
Anticonceptivos ( )
Barbitricos ( ) Otros (especifique)
_______________________________________
15.Ingiri bebidas alcohlicas, drogas o fum durante el embarazo?
Si ( ) No ( )
Frecuencia_______________________ Especifique qu droga
_________________
16.Hubo alguno de los siguientes tipos de intoxicacin durante el
embarazo?
Por alimentos __________________ Por
medicamentos______________________

4
17.Tipo de la sangre de la madre ________________ Del padre
__________________
18.Ha tenido?
Hijos nacidos muertos Si ( ) No ( ) Nm de embarazo
____________________
Abortos naturales Si ( ) No ( ) Nm de embarazo
____________________
Sangrados durante el embarazo Si ( ) No ( ) En qu etapa del
embarazo? ______
__________________ Abortos inducidos Si ( ) No ( ) Nm
embarazo ________
Amenazas de aborto Si ( ) No ( ) Nm de embarazo
________________________
19.Cul fue el estado emocional de la madre durante el embarazo?
______________
____________________________________________________________________
Parto
20.Condiciones del parto del paciente:
Natural y a trmino ( )
________________________________________________
(9 meses o 38 semanas) meses y/o semanas
Natural y pretrmino trmino ( )
________________________________________
(menos de 9 meses) meses y/o
semanas
Natural y postrmino ( )
______________________________________________
(Ms de 9 meses 2 semanas) meses y/o semanas
Cesrea ( ) Por qu?
_________________________________________________
meses y/o semanas
Cesrea a trmino ( )
__________________________________________________
meses y/o
semanas
Cesrea pretrmino ( )
_________________________________________________
meses y/o
semanas
Cesrea postrmino ( )
________________________________________________
meses y/o
semanas
Parto rpido ( ) Parto prolongado (ms de 24 hrs)
( )
Cuntas horas dur?
__________________________________________________
Durante el parto recibi: Anestesia general ( )
Bloqueo ( )

5
 Razn de la aplicacin de la anestesia
_____________________________________
21.En qu posicin vena el beb al nacer?
Ceflica ( ) De nalgas ( ) De pies ( ) De lado ( )
22.Llor inmediatamente al nacer? Si ( ) No ( ) Por qu
____________________
23.Qu color tena el beb al nacer
_________________________________________
24.Le acercaron al beb despus de nacer? Si ( ) No ( )
Por qu?
___________________________________________________________________
Cunto tiempo?
_____________________________________________________
25.Amamant al beb despus de nacer? Si ( ) No ( ) Cunto
tiempo? __________
Por qu?
___________________________________________________________
26.Cuidados adicionales
Terapia intensiva ( ) Incubadora ( ) Fototerapia ( ) Ninguno ( )
Otros (especificar)
_________________________________________________________
Por qu?
___________________________________________________________
Por cunto tiempo?
__________________________________________________
27.Lesiones observadas
Hidrocefalia ( ) Microcefalia ( ) Paladar hendido ( )
Hipotiroidismo ( ) Sndrome de Down ( )
28.Peso del paciente al nacer _______________ Talla al nacer
____________________
APGAR ___________________________
29.Cmo se sinti la madre emocionalmente durante el parto?
__________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Enfermedades durante la primera infancia
30.Present:
Enfermedades respiratorias como Bronquitis ( )
Bronconeumona ( ) Infecciones en el odo ( ) Amigdalitis
frecuentes ( ) Otras (especificar)______
______________________________ A qu edad?
__________________________
Tales enfermedades fueron acompaadas por temperaturas de ms
de 40C: _____
Si ( ) No ( ) Frecuencia
_______________________________________________
Duracin ________________ Tuvo convulsiones Si ( ) No ( )
Frecuencia _______
Duracin _________________________

6
31.Enfermedades gastrointestinales Si ( ) No ( ) a qu edad?
___________________
Diarreas ( ) Infecciones intestinales ( ) Tifoidea ( )
Amibiasis ( )
Parasitosis ( ) Otra (especifique)
_______________________________________
Tales enfermedades fueron acompaadas por temperaturas de ms
de 40C
Si ( ) No ( ) Duracin _____________________ Tuvo
convulsiones Si ( )
No ( ) Frecuencia ________________________ Duracin
_________________
Otras enfermedades (especificar)
________________________________________
Tipo de medicamento ingerido
__________________________________________
Frecuencia
__________________________________________________________
32.Otras enfermedades o traumatismos (craneoenceflicos) Si ( )
No ( )
A qu edad? __________________ Epilepsia ( ) Meningitis (
) Traumatismo por golpes o cadas con prdida del conocimiento
( ) Otras
____________________________________________________________________
Frecuencia ____________________________________ Tiene algn
diagnstico mdico? Si ( ) NO ( ) Cul?
__________________________________Duracin del
tratamiento______________________________________________________
Tipo de medicamentos ingeridos por el nio durante este suceso
_______________
Frecuencia_______________________ Duracin
____________________________
33.Otros tratamientos mdicos que tuvo el nio
_______________________________
34.Resultados obtenidos?
_________________________________________________
35.Recibi algn otro tratamiento? Si ( ) No ( ) De qu tipo
_________________
36.Cmo se sinti durante los primeros meses con su beb?
____________________
____________________________________________________________________

37.Alguien le ayud con el beb durante los primeros meses? Si

( ) No ( )
38.Quin? ____________________________ Por qu?
______________________
39.Se sinti apoyada por su pareja? Si ( ) No ( ) Por qu?
___________________
____________________________________________________________________

7
V. HISTORIA DE DESARROLLO
Desarrollo Motor
1. A qu edad sostuvo la cabeza?
__________________________________________
2. A qu edad se sent solo(a)?
___________________________________________
3. El nio gate? Si ( ) No ( ) A qu edad?
_____________________________
4. A qu edad se sostuvo en pie con ayuda?
_________________________________
5. A qu edad camin con ayuda?
_________________________________________
6. A qu edad camin slo?
______________________________________________
7. A qu edad corri con ayuda?
__________________________________________
8. A qu edad corri slo? -
____________________________________________
Desarrollo del lenguaje
1. A qu edad empez a balbucear?
_______________________________________
2. A qu edad pronunci sus primeras palabras?
_____________________________
3. Cules fueron?
______________________________________________________
4. A qu edad pronunci sus primeras frases?
_______________________________
Piensa que existe retraso o desviacin en el lenguaje de su nio
SI ( ) No ( )
Especificar por qu
__________________________________________________
5. A qu edad el nio empez a hablar claramente?
__________________________
6. Si todava persisten los problemas de pronunciacin especificar
cules _________
7. Considera que el nio escucha (oye) bien? Si ( ) No ( )
Especifica por qu
____________________________________________________
8. El nio ha tenido o tuvo infeccin en los odos? Si ( )
No ( )
A qu edad? _____________________ Tuvo asistencia mdica? Si (
) No( )
De qu tipo? (especificar)
_____________________________________________
9. El nio se queja de dolores en los odos? Si ( ) No ( )
Control de esfnteres
1. A qu edad se le ense a avisar?
_______________________________________

8
 2. A qu edad empez a avisar?
__________________________________________
3. Qu mtodo utiliz para ensearle?
_____________________________________
4. Cmo se le correga cuando no avisaba a tiempo?
__________________________
___________________________________________________________________
5. Se orina o defeca actualmente en la cama? Si ( ) No( )
En el da ________________________ En la noche
__________________________
6. Qu hace usted cuando esto sucede?
____________________________________
7. Una vez que aprendi a avisar Volvi a hacerse en la cama o
ropa? Si ( ) No ( ) A qu edad? ___________________ Por qu
lo hace?______________________
Berrinches
8. Alguna vez hizo berrinche? Si ( ) No ( ) Qu haca?
_______________________
___________________________________________________________________
Cunto tiempo duraron?
______________________________________________
A qu edad comenzaron? ____________ A qu edad terminaron?
____________
Cmo reacciona la madre?
____________________________________________
Cmo reaccionaba el padre?
___________________________________________
Hbitos alimenticios
1. Peso actual del nio_________________ Talla (cuanto mide)
_____________________
2. Actualmente el nio tiene buen apetito? Si ( ) No ( )
Horario de desayuno ___________ Qu desayuna?
____________________________
Horario de comida ___________ Qu come?
_________________________________
Cena o merienda? Si ( ) No ( ) A qu hora
__________________________________
Qu cena o merienda?
___________________________________________________
3. Qu hace cuando no quiere comer?
_________________________________________
4. Qu alimentos le gustan al nio? (especificar)
_________________________________
_______________________________________________________________________
5. Qu alimentos rechaza? (especificar)
________________________________________
_______________________________________________________________________
Hbitos de sueo

9
 6. El nio tiene problemas de sueo? Si ( ) No ( ) Qu hace?
____________________
_______________________________________________________________________
Cmo reacciona la madre?
________________________________________________
Cmo reacciona el padre?
_________________________________________________
Miedos
1. A qu le tiene miedo el nio(a)?
_______________________________________________
Visin
1. El nio(a) usa lentes o lentes de contacto? Si ( ) No ( ) especificar:
________________
Cul es la razn?
___________________________________________________________
Desde cundo utiliza lentes?
_________________________________________________
2. Ha sido examinado de su vista recientemente? Si ( ) No ( )
Por quin? Oftalmlogo ( ) Mdico general ( )
Oculista ( )
Otros (especificar)
___________________________________________________________
Qu diagnstico le dieron?
___________________________________________________
3. Ha notado si el nio se acerca mucho al cuaderno o libro cuando lee o
escribe?
Si ( ) No ( ) Comentarios
_______________________________________________
Salud general
1. Se ha sometido al nio(a) a un examen mdico general Si ( )
No ( )
Fecha de examen _________________ Lugar donde lo examinaron
____________________
Resultados
_________________________________________________________________
2. Es inquieto? Si ( ) No ( ) En dnde?
________________________________________
Qu hace?
________________________________________________________________
3. Examen neurolgico y/o psiquitrico Si ( ) No ( ) (especificar
cul ) ____________ Fecha del examen _______________________
Lugar donde lo examinaron
____________________________________________________
Estudios previos TAC ( ) EEG ( ) Mapeo cerebral ( ) Emisin
de positrones ( )
Hipoxia ( ) Anoxia ( ) Medicamentos ( ) (especificar cul(es)
medicamento(s)
__________________________________________________________________________

10
 Resultados o Diagnstico obtenido
__________________________________________________________________________
VI. HISTORIA ESCOLAR
1. Asisti el nio(a) a la guardera? Si ( ) guardera No ( ) A qu edad?
_______________
Cunto tiempo?
____________________________________________________________
2. Asisti al preescolar? Si ( ) No ( ) A qu edad?
________________________________
Cunto tiempo?
____________________________________________________________
3. Le gust al nio asistir al preescolar? Si ( ) No ( ) Por qu?
____________________
__________________________________________________________________________
4. Hubieron problemas de adaptacin al preescolar? Si ( ) No ( ) Por
qu? _____________
__________________________________________________________________________
5. A qu edad entr a la primaria?
_______________________________________________
6. Ha reprobado algn grado escolar? Si ( ) No ( ) Cul(es)?
________________________
Cuntas veces cada uno?
_____________________________________________________
7. Le gust al nio asistir a la primaria? Si ( ) No ( ) Por qu?
_____________________
_________________________________________________________________________
8. Hubieron problemas de adaptacin a la escuela primaria? Por qu?
_________________
__________________________________________________________________________
En qu grado?
_____________________________________________________________
De qu tipo?
_______________________________________________________________
9. Los dos padres estn de acuerdo en que el nio asista a la escuela? Si (
) No ( )
Por qu?
__________________________________________________________________
10.Recibe quejas del profesor(a) sobre el nio(a)? Si ( ) No ( ) De
qu tipo?
__________________________________________________________________________
Qu hace usted? ____________________________ Qu hace el padre de su
hijo(a)?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11.Acostumbra el nio(a) hacer sus tareas? Si ( ) No ( ) Con ayuda?
_________________
De quin?
_________________________________________________________________

11
12.Horario en que el nio(a) hace sus tareas ____________________ No tiene
horario fijo( )
13.El nio tiene en casa materiales como: Libros Si ( ) No ( ) De qu
tipo? ____________
Diccionarios usables Si ( ) No ( ) Otros ( ) especificar
_______________________
Mapas, esquemas, etc. ( )
14.Cmo se lleva actualmente el nio(a) con su maestro(a)?
___________________________
Y con sus compaeros?
______________________________________________________
15.El nio (a) ha estado en diferentes preescolares o primarias? Si ( ) No
( ) Por qu?
__________________________________________________________________________
16.La asistencia en la escuela ha sido buena? Si ( ) No ( ) Por qu?
_________________
Falta con frecuencia? Si ( ) No ( ) Por qu?
__________________________________
17.Usted ha tenido qu hacer algo para que pase de ao? Si ( ) No ( )
Convencer al maestro ( ) Hablar con el director ( ) Otros
(especifique)
__________________________________________________________________________

VII. ASPECTOS FAMILIARES

1. Hay otras personas que comparten el ncleo familiar? Si ( ) No (
)

Nombre Parentesco Sexo Ocupacin Escolaridad

2. Estado civil de los padres:

Casados por el civil ( ) Separados
( )
Casados por la iglesia y el civil ( ) Casados en
2 nupcias ( )
Unin libre ( ) Unin libre
por 2 o 3 vez ( )
Madre soltera ( ) Padre
soltero ( )
Divorciados ( ) Viudo (a)
( )

12
3. Cunto tiempo de vivir juntos?
_______________________________________________
4. Es su actual esposo (a) el padre (madre) del nio(a)? Si ( ) No ( )
En caso de que la respuesta anterior sea negativa continuar con la
pregunta 5 si no pasar a la 13.
5. Qu edad tena el nio (a) cuando comenz a vivir con su actual pareja?
_____________
6. El nio (a) sabe que no es su verdadero padre (madre)? Si ( ) No (
)
7. Cmo se enter de esto?
____________________________________________________
8. En caso de que no lo sepa Cree usted necesario decirle al nio que la
persona que vive con ustedes no es su verdadero(a) padre (madre)? Si
( ) No ( )
Por qu?
__________________________________________________________________
9. Cmo son las relaciones del nio(a) con su padrastro (madrastra)?
Malas ( ) Regulares ( ) Buenas ( ) Por qu las considera usted as?
_________________________
__________________________________________________________________________
10.Cmo reaccion el nio(a) cuando se enter de que su pareja no es su
padre (madre)?
___________________________________________________________________
11.Actualmente qu piensa el nio(a) de esta situacin?
______________________________
12.Cree usted que esta situacin le ha afectado al nio? Si ( ) No (
) Por qu? ___
__________________________________________________________________________
13.Cunto tiempo pasa el padre con el nio?
_______________________________________
14.Y con la madre?
____________________________________________________________
15.Considera usted que la relacin del nio con la madre es Buena ( )
Regular ( )
Mala ( ) Por qu?
__________________________________________________________________________
________________________________________________________
Considera usted que la relacin del nio con el padre es Buena ( )
Regular ( ) Mala ( ) Por qu?
_________________________________________________________
Con cul de sus hermanos(as) se lleva mejor?
____________________________________

Por qu?
__________________________________________________________________
16.Con cul de sus hermanos(as) pelea o discute con mayor frecuencia?
_________________
Por qu?
__________________________________________________________________

13
17.Estn de acuerdo ambos padres sobre lo que se espera del nio (en
cuanto a estudios, comportamiento, etc.) y cmo hay que educarlo? Si (
) No ( ) Por qu? __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
18.Quin impone las rdenes y la autoridad en lo referente al nio?
____________________
__________________________________________________________________________
19. Cmo se hace obedecer?

La madre El padre Otro familiar

Castigo corporal
Amenazas
Sobornos
Encierro
Privaciones
Gritos
Reprimendas
Descalificacin
20.Cuando el nio hace algo bien o cumple alguna tarea cmo se le premia,
alaba o reconoce?
_________________________________________________________________
21.Considera usted que existe algn favoritismo hacia alguno de los hijos o
miembros de la familia? Si ( ) No ( ) Hacia quin?
__________________________________________
Quin o quienes lo favorecen?
________________________________________________
22.Quin se relaciona con el nio en forma ms cercana?
_____________________________
23.Qu otros parientes influyen o han influido en la educacin del nio?
_________________
__________________________________________________________________________
Con qu frecuencia lo ven?
___________________________________________________
Relacin de pareja
1. Discuten usted y su pareja con frecuencia? Si ( ) No ( ) Discuten
en privado o delante de los nios
________________________________________________________________
2. Sobre qu temas discuten con mayor frecuencia?
_________________________________
__________________________________________________________________________
3. Cundo los padres discuten llegan a los golpes? Si ( ) No ( )
4. Con qu frecuencia pelean?
__________________________________________________
5. Cmo afecta esto al nio?
____________________________________________________
__________________________________________________________________________

14
 6. Cul es la opinin de la madre sobre su pareja?
___________________________________
7. Cul es la opinin del padre sobre su pareja?
_____________________________________
8. Qu opina la madre sobre el problema del nio(a)?
_______________________________
__________________________________________________________________________
9. Qu opina el padre sobre el problema del nio(a)?
________________________________
__________________________________________________________________________
10.Est de acuerdo el padre en que el nio(a) asista a ste servicio? Si ( )
No ( )
Por qu?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11.Est de acuerdo la madre en que el nio(a) asista a ste servicio? Si
( ) No ( )
Por qu?
______________________________________________________________________
12.Otros miembros del ncleo familiar estn de acuerdo en que el nio(a)
asista a ste servicio? Si ( ) No ( ) quin?
__________________________________________
__________________________________ Por qu?
_______________________________
__________________________________________________________________________
13.Cmo se siente la madre en este momento de su vida?
____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14.Cmo se siente el padre en este momento de su vida? (en caso de que
el padre no asista a la entrevista, preguntar a la madre qu dira l si
estuviera aqu?____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15.Cmo se sienten en su relacin de pareja?
La madre
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
El padre
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16.Describa qu eventos familiares significativos (muertes, desempleo,
divorcio, separaciones, enfermedad de los padres, etc.) han ocurrido:
__________________________________________________________________________

15
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Qu edad y cmo reaccion el nio (a) cuando ocurrieron stos eventos?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Observaciones:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___

NOTA: Una vez terminada la entrevista especificar lo siguiente:

Al contestar las preguntas el entrevistado se mostr renuente ( ) cooperador ( )
Especificar en cul o cules de los temas el entrevistado se mostr renuente, evasivo,
nervioso o angustiado al contestar:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

16
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE PSICOLOGA
ETAPA DE FORMACIN PROFESIONAL
REA PSICOLOGA EDUCATIVA
SERVICIOS PSICOEDUCTAIVOS
CUAS TAMAULIPAS
ENTREVISTA PARA EL NIO
Elaborado por:

Mtra. Xochitl Alejandra Becerril Plascencia.

EXPEDIENTE:_______________________________________________

FECHA:____________________________________________________

HORA DE INICIO:____________________________________________

HORA DE TRMINO:_________________________________________

ENTREVISTADOR(A):____________________________________________

ASESORA: __________________________________________________

I. FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre:
_______________________________________________________________
Cmo te gusta que te llamen?
_____________________________________________
Cuntos hermanos tienes? Hombres ___________ Mujeres __________
lugar que ocupas___________________
Cul es la ocupacin de tu pap?
___________________________________________
Cul es el trabajo de tu mam?
_____________________________________________
Quines viven en tu casa?
_________________________________________________
Por qu te traen al servicio de psicologa?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II. PSICOMOTRICIDAD

17
 Tienes problemas cuando realizas trabajos manuales?
__________________________
Se te hace fcil hacer los ejercicios de educacin fsica?
_________________________
Te gusta algn juego en especial? __________________ Cul?
__________________
Qu te gusta dibujar?
____________________________________________________
III. HBITOS
A qu hora duermes? ___________ con quin duermes?
_______________________
Necesitas algo para dormir?
_______________________________________________
Hay algo que te causa miedo?
_____________________________________________
A qu hora desayunas? ___________comes______________
cenas_______________
Comes algo antes de ir a la escuela?
_________________________________________
Qu alimentos te gustan ms?
_____________________________________________
Trabajas en algo?
________________________________________________________
En dnde y en qu trabajas?
_______________________________________________
Qu haces los sbados y los domingos?
______________________________________
Te baas solo(a)? ___________________ Te vistes solo(a)?
_____________________
Comes solo(a)? ___________________ Avisas para ir al bao?
__________________
IV. DESARROLLO SOCIOAFECTIVO
Quines son tus amigos en la escuela?
_______________________________________
Cmo te llevas con ellos?
_________________________________________________
Alguien en la escuela o en tu casa te golpea? ___________ Quin(es)?
____________
_____________ Por qu?
_________________________________________________
Golpeas a alguien en la escuela o tu casa? ________Quien(es)?
_____________________ Por qu?
_________________________________________
Quines son tus amigos en tu casa?
_________________________________________
Cmo te llevas con ellos?
__________________________________________________
A qu juegas cuando no estn tus amigos?
___________________________________

18
 Qu haces cuando ests en tu casa?
________________________________________
Qu es lo que ms te gusta hacer?
__________________________________________
Cuando te invitan a una fiesta Acostumbras ir? ___________ Por qu?
____________
Te gusta estar slo? _______ Por qu?
_____________________________________
Qu te gusta de ti mismo(a)?
______________________________________________
Te consideras guapo(a) o feo(a)? ______ Por qu?
____________________________
Cmo eres? Alegre ( ) triste ( ) enojado ( ) amable ( ) egosta
( )
compartido ( )
Te gustara cambiar tu forma de ser? ___________ Por qu?
____________________
Te gustan los animales? _______ Cules?
___________________________________
V. RELACIONES FAMILIARES
Cmo es tu mam? ____________________ Por qu?
_______________________________________________________________________
Cmo es tu pap? ____________________ Por qu?
_______________________________________________________________________
Crees que tu mam te quiere? ______ Por qu?
______________________________
Crees que tu pap te quiere? ______ Por qu?
______________________________
Cmo son tus paps con tus hermanos?
_____________________________________
Discuten tus padres cuando estn presentes tus hermanos y t?
__________________
Desde cundo?
_________________________________________________________
Cunto tiempo estn tus padres en casa?
____________________________________
Tus paps te compran todo lo que necesitan?
_________________________________
Cmo te trata tu mam cuando te portas mal?
________________________________
Cmo te trata tu pap cuando te portas mal?
_________________________________
Quin es el consentido de tu casa?
__________________________________________
Te llevas bien con tu(s) hermano(s)?
________________________________________
Sales a pasear con tu familia? ______ A dnde salen?
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 Tus paps te dan permiso de salir? ______ Por qu?
___________________________
Cundo haces travesuras en qu piensas?
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Cmo se portan tus hermanos contigo?
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Con cul de tus hermanos peleas ms? _______ Por qu?
______________________
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Con cul de tus hermanos te llevas mejor? ____________ Por qu?
______________
_______________________________________________________________________
Con quin te gusta estar en tu casa?
________________________________________
Cundo tienes un problema a quin se lo platicas?
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Quin es el ms enojn en tu casa?
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Cambiaras algo de tu familia? _____________ Qu?
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VI. RENDIMIENTO ESCOLAR
Te gusta ir a la escuela? __________ Por qu?
_______________________________
Te gusta cmo te dan las clases? _________ Por qu?
_________________________
Entiendes los temas que te explica el profesor(a)? ___________________
Por qu?
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Crees que ests aprendiendo en la escuela?
__________________________________
Qu actividades te gustan ms en la escuela?
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Qu actividades no te gustan en la escuela?
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Realizas tus tareas sin que te lo ordenen?
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Qu tareas te gustan ms?
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En qu lugar haces tus tareas?
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Te revisan tu tarea cuando terminas? ___________ Quin?
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Qu opinas de tu profesor(a) actual?
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Vas con regularidad a clases? ______ Por qu?
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Crees que tengas algn problema en la escuela? ____ Cul?
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 Qu sugieres para que ya no lo tengas?
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VII. DESARROLLO PSICOSEXUAL

Qu te gusta estar ms con nias o con nios? ________ Por qu?
_______________
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Crees que es bueno o malo que los nios y las nias jueguen juntos?
________________ Por qu?
_____________________________________________
Te gusta ser nio(a)? _______ Por qu?
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Sabes cmo nacen los nios? _______ Cmo?
_______________________________
Qu es el amor?
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OBSERVACIONES
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