EXAMEN FSICO DEL CUELLO

Para realizar el examen fsico del cuello, es imprescindible determinar los lmites de esta regin.
El cuello que es la parte del cuerpo humano situada entre la cabeza por encima y el trax por
debajo, tiene por tanto un lmite superior y otro inferior. El lmite inferior est bien definido y se
describe como la lnea que por la parte posterior une el acromion en ambos hombros, pasando
por la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical. Este lmite se contina por delante con
una lnea que pasa por ambas clavculas y la horquilla esternal; cuando se toma este lmite
inferior, quedan incluidas en el rea del cuello ambas fosas supraclaviculares. El lmite superior
tiene variantes, algunos suponen que se debe considerar una lnea, que cuando pasa por el
resalto del hueso hioides en la cara anterior, llega a la rama ascendente del maxilar inferior y
asciende por sta hasta la mastoides y contina por detrs hacia la protuberancia occipital.
Otros consideran este lmite en igual forma y solo difieren al plantear que en la parte anterior, la
lnea pasa no por el hueso hioides, sino por todo el maxilar inferior, o sea que la lnea que
alcanza la rama ascendente del maxilar inferior recorre toda la rama horizontal de ese hueso. En
ambas versiones, en los lmites superiores del cuello queda incluida la celda parotdea, y en la
segunda versin, queda incluido adems el suelo de la boca en su superficie externa de
revestimiento de piel. Se prefiere esta ltima versin y que en el examen fsico del cuello se
incluya esta parte del suelo de la boca. Otro aspecto que se debe precisar es la forma
geomtrica del cuello. Para algunos es un cilindro, para otros es un cono truncado con una cara
posterior, dos caras laterales y una cara anterior. Se prefiere esta versin de cono truncado, pero
se piensa que en lugar de ser una cara anterior se observa como una lnea anterior. Es decir,
sern una cara posterior, dos laterales y una lnea anterior, como un verdadero tringulo. Con
estas premisas se describe el examen fsico del cuello y se hace exclusin del examen de la
glndula tiroides y la partida, que sern tratados aparte. Las maniobras ms importantes en el
examen fsico del cuello son la inspeccin y palpacin, ya que la auscultacin y percusin tienen
aplicaciones muy especficas. La posicin del paciente debe ser sentado con exposicin de la
zona a explorar frente a la luz y con ausencia de ropa en esa parte. El examinador se coloca por
detrs o delante del paciente.

Inspeccin
El examinador se debe colocar en posicin sentado, en un plano a nivel del paciente.

Examen por detrs del paciente

Se har con la cabeza en flexin forzada (Fig. 2.1) donde se observan las distintas estructuras
musculares todo centrado por la columna cervical. El lmite de la regin est dado por los
msculos trapecio, la protuberancia occipital y una lnea horizontal que une ambos acromion.

Cara posterior
Se apreciarn asimetras, aumento de volumen o verdaderos tumores que pueden corresponder
a los tejidos de la zona. Se observar la columna cervical en el medio. En el centro est la
columna cervical y a ambos lados los msculos trapecio. Otras estructuras, adems de los
tejidos propios de cualquier regin de la economa, como la piel y faneras, son los linfticos y
ganglios. Se debe recordar que estos linfticos responden al drenaje del cuero cabelludo. Los
posibles estados patolgicos de esta zona sern dependientes de los propios tejidos como
tumores de la piel y sus anexos, msculos y sobre todo adenopatas. En pacientes diabticos a
veces puede ser observado en esa zona un eritema con tumefaccin y mltiples orificios por
donde sale pus, lo que corresponde a un ntrax.

Examen por delante del paciente

Se har con la cabeza en hiperextensin y se representa en la figura 2.2 donde se observa la
lnea media y ambas caras laterales. Se ha dibujado superponiendo la silueta de la glndula
tiroides, que como puede observarse se encuentra en la parte ms inferior, con el istmo
descansando sobre los primeros anillos traqueales. Se seala el hueso hioides, as como el
cartlago tiroides y ms abajo, al finalizar este, el cartlago cricoides. Entre los dos es el sitio de la
coniotoma.
Se tendr la imagen general de toda la zona que incluye la lnea media y ambas caras laterales,
donde se observar si existen asimetras, as como el latido de las arterias cartidas y se
apreciarn las venas yugulares que pueden estar ingurgitadas como ocurre en el sndrome
mediastinal.

Lnea anterior
Llega desde el ngulo anterior del maxilar inferior, por encima, hasta la horquilla esternal por
debajo. Cuando se comienza desde el ngulo anterior que forman al unirse las dos ramas
horizontales del maxilar inferior en el mentn, hacia abajo, se encuentra de manera sucesiva lo
que se explica a continuacin: Hasta llegar al borde superior del hueso hioides, est el espacio
entre los msculos milohioideos, donde puede ser apreciada como proceso patolgico, la
presencia de alguna adenopata, que responde al drenaje linftico de la boca. Este espacio,
corresponde al suelo de la boca, en ntimo contacto con la mucosa de esa zona y por tanto con
las glndulas salivares sublinguales. Un aumento de volumen de estas, puede emerger a este
nivel, entre los msculos, en forma de tumor. A esta patologa se le llama rnula. Al sobrepasar
el hueso hioides, se percibe un breve espacio entre los msculos tirohioideos; puede aparecer un
tumor redondeado, o un orificio por donde sale lquido a veces mucinoso o purulento. Esta
formacin puede corresponder a un quiste tirogloso, que es una formacin secuela de un dficit
de desarrollo del primer arco branquial. Este tumor, de consistencia qustica, se halla unido por
medio de un conducto o trayecto que pasa a travs del hueso hioides con la base de la lengua a
nivel del agujero ciego. En ocasiones y producto de infecciones farngeas, que infectan el quiste,
se produce un absceso, que drena su contenido al exterior y queda como secuela una fstula del
conducto tirogloso. Se han descrito tumores malignos del conducto tirogloso. Debido a la unin
de esta patologa con la base de la lengua el movimiento de sta saliendo y entrando y
manteniendo la boca semiabierta, produce el desplazamiento de la formacin hacia arriba y
hacia abajo. Esta maniobra se llama de Hamilton Bailey, que se complementa con la palpacin.
Si se prosigue la exploracin hacia abajo, se encuentra casi inmediatamente el cartlago tiroides
y ms abajo, el cartlago cricoides. Entre estas dos formaciones se encuentra la membrana
cricotiroidea, que debe ser bien conocida por todos, ya que puncionando la misma con un trcar
de suficiente calibre se puede crear una va area rpida en casos de obstruccin alta de las vas
areas. Este procedimiento quirrgico se llama coniotoma. Ms abajo, se pueden apreciar los
primeros anillos traqueales y por delante de ellos, justo por encima de la horquilla esternal que
es el lmite inferior, se encuentra el istmo de la glndula tiroides que cuando es normal solo
puede ser palpado si existe una amplia experiencia. Es a este nivel y hacia ambos lados donde
se debe ir a explorar la glndula, que puede ser asiento de aumentos de volumen difusos,
nodulares, etctera. Se invitar al paciente a deglutir, para observar si las estructuras se
mueven hacia arriba y hacia abajo siguiendo los movimientos de la deglucin. En el caso de
tumores, si esto ocurre indica que estn adheridos a la laringe, trquea o esfago cervical.
Caras laterales Adems de la visin general que se tiene cuando se sita delante del paciente
con la cabeza en hiperextensin, para hacer la inspeccin de cada cara lateral se debe girar la
cabeza hacia el lado contrario y se mantiene su extensin. Hay una a la derecha y otra a la
izquierda. Sus lmites son: por encima, una lnea que vaya desde el ngulo anterior del maxilar
inferior, recorriendo la rama horizontal y ascendente de este hueso, hasta llegar a la mastoides,
para formar seguidamente el lmite posterior o externo, al descender esta lnea por el borde libre
del msculo trapecio hasta el acromion de ese lado. El lmite inferior lo forma la clavcula y la
horquilla esternal, hasta unirse con la lnea media descrita que forma el lmite anterior o interno.
En el rea de estas caras, existe el msculo esternocleidomastoideo que se dispone en la misma
en forma oblicua, desde la mastoides hasta la horquilla esternal y divide esta rea en dos
tringulos. Uno es de base superior y vrtice inferior y est limitado por detrs, por el borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo. El otro tringulo es de base inferior y vrtice
superior. La base queda formada por la clavcula y los lados son por delante el borde posterior
del msculo esternocleidomastoideo y por detrs el borde del msculo trapecio. En la figura 2.3
se aprecia que este msculo, divide el rea y deja formados los tringulos anterior y posterior. En
el tringulo anterior, queda incluido el suelo de la boca y por tanto, se pueden encontrar
patologas de esa dependencia como tumores o aumento de volumen de las glndulas salivares
submaxilares. Tambin en la base de este tringulo est la celda parotdea, lugar donde asientan
los procesos patolgicos de la glndula partida. Otro lugar de inters en este tringulo es en el
borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, donde pueden aparecer procesos
provenientes del dficit en el desarrollo embrionario como los quistes y fstulas branquiales, que
se ven sobre todo en nios y jvenes. Ms profundo, en esta misma zona se encuentra el
paquete vsculo-nervioso y linftico del cuello con la cartida y las yugulares. Aqu pueden
aparecer adenopatas que drenan todo lo que es la boca y la faringe. A veces se puede hallar
una gran adenopata en ese sitio que puede corresponder a una metstasis de un tumor del
cavun. A este nivel y en el lado izquierdo, puede ser observado a veces un tumor que aumenta
con la ingestin de alimentos y que desaparece con ciertos movimientos que realiza el paciente,
lo que puede corresponder a un divertculo esofgico de Zenker. Ms hacia abajo, ya en las
vecindades del vrtice, se observan los lbulos de la glndula tiroides, que de estar muy
aumentados de volumen, pueden llegar a ocupar toda el rea del tringulo y sobrepasarla. En el
tringulo posterior lo ms significativo es que en l se localiza la fosa supraclavicular. Aqu
fundamentalmente se pueden encontrar adenopatas que drenan principalmente los territorios
de los pulmones, mamas y a veces estmago en cuyo caso es en el lado izquierdo en el ganglio
de Troissier. En las fosas supraclaviculares se encuentra la cpula pleural e inmediatamente el
pulmn, que pueden traducir patologa en esa rea, como en los casos de los tumores de
Pancoast. Debe recordarse que por esa zona se encuentra el nervio simptico, que es susceptible
de ser irritado o destruido por las formaciones tumorales mencionadas que causan los sndromes
de Pourfour du Petit en el primer caso y Claude Bernard Horner en el segundo. En este tringulo
tambin se pueden localizar formaciones dependientes del paquete vsculo-nervioso- linftico
del cuello que haga su emergencia por detrs.

Palpacin
La mejor forma de palpar el cuello es cuando se sita el examinador de pie y por detrs del
paciente. En la figura 2.4 se muestra la posicin preferida por muchos para el examen del cuello
y las maniobras para ello son las mismas que cuando se palpa por delante. La mano contraria a
la zona a palpar se debe colocar en la cabeza del paciente, para facilitar realizar movimientos de
flexin, rotacin o de inclinacin lateral, en la medida que facilite el examen.

Cara posterior
La cabeza del paciente se debe colocar en posicin de flexin, la yema de los dedos del
explorador, palpar la columna cervical en toda su extensin para verificar deformaciones o
tumores y precisar dolor, que se corresponde a procesos de espndiloartrosis o hasta hernia
discal cervical; se palpan ambos msculos trapecios, para verificar su tonicidad que puede estar
aumentada en los casos de tortcolis, con limitacin de los movimientos; en el espacio entre los
msculos y la columna se explorar en busca de adenopatas y se realizar la extensin, as
como la rotacin de la cabeza hacia uno y otro lado, para verificar si existen limitaciones.

Lnea media y caras laterales

La cabeza del paciente debe ser colocada en flexin ligera.
Lnea media: cuando se palpa con la yema de los dedos, debe recorrerse desde arriba y hacia
abajo, donde se pueden apreciar los procesos patolgicos sealados en la inspeccin. En el caso
de la posibilidad de un quiste del conducto tirogloso, se realiza la maniobra de Hamilton Bailey,
tomando el tumor entre los dedos ndice y medio y el pulgar, para apreciar el movimiento hacia
arriba y abajo con los movimientos de la lengua. Caras laterales: se mantiene la flexin de la
cabeza, se rota y se inclina ligeramente hacia el lado objeto del examen de forma que los
msculos de la zona, en especfico el esternocleidomastoideo, se relajen.
Tringulo anterior
Se debe comenzar palpando por debajo y detrs de la rama horizontal del maxilar inferior, para
lo que se utilizan los cuatro dedos de la mano y se deja el pulgar libre (Fig. 2.5). Al efectuar esta
maniobra, se explora la superficie del suelo de la boca. El proceso patolgico ms frecuente que
se puede encontrar es el aumento de volumen de las glndulas salivares submaxilares, as como
adenopatas. Se contina la palpacin con discretos movimientos de rotacin, usando la yema de
los dedos y explorando toda la superficie del tringulo por delante del msculo
esternocleidomastoideo. Pueden aparecer aqu tumores como el higroma qustico y en el lado
izquierdo existe la posibilidad de hallar tumores del esfago cervical, como el fibroma del
esfago, que adems tiene la particularidad de que se desplaza en sentido vertical con los
movimientos de la deglucin. No es frecuente. Debe recordarse que en la parte del vrtice de
este tringulo, se encuentran los lbulos de la glndula tiroides, cuyo examen ser tratado
aparte en forma especfica. Se sigue la maniobra de palpacin siguiendo el borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo en toda su extensin de arriba a abajo, palpando al propio
tiempo el mismo msculo en su espesor. En esta maniobra se pueden hallar los tumores o
fstulas branquiales citados, que se ubican aproximadamente en el tercio superior del trayecto.
Los aumentos de volumen que se encuentran en esta zona, pueden estar ntimamente unidos al
msculo, por lo que se debe tratar de precisar si son dependientes del propio msculo o no. Para
esto la mano contraria a la que palpa que se encuentra en la cabeza del paciente, se corre hacia
el frente y se le invita a que haga fuerza sobre esa mano, tratando de rotar la cabeza. Esto pone
en estado de contraccin el msculo referido y permite palparlo, tomndolo entre los dedos y el
pulgar con lo que se puede definir si el aumento de volumen mencionado depende o no del
msculo (Fig. 2.6). Se sujeta la cabeza del paciente y se le solicita que se oponga a la mano del
examinador y se contractura el esternocleidomastoideo de ese lado, lo que permite su
exploracin para conocer posibles tumores a ese nivel.
A continuacin y siempre de arriba hacia abajo, se introducen los cuatro dedos de la mano,
dejando libre el pulgar, por detrs del msculo esternocleidomastoideo, para palpar en la
profundidad, los latidos de la arteria cartida; junto a sta se localiza la vena yugular y los
linfticos. La presencia de adenopatas podr ser detectada en ese momento y en la parte alta
en ocasiones, se puede apreciar un tumor que puede corresponder al corpsculo carotdeo. Es
posible palpar un thrill adems del latido arterial mencionado, lo que debe hacernos pensar en
un aneurisma de la arteria cartida o una fstula arteriovenosa, en cuyo caso casi seguro que se
ha podido apreciar a la inspeccin de la zona una cicatriz, producto de un traumatismo anterior
que lesion los vasos y pas inadvertido, por no haberse explorado el cuello quirrgicamente en
ese momento.

Tringulo posterior
En la base de este tringulo se encuentra la fosa supraclavicular, que al ser palpada (Fig.2.7)
puede mostrar diversas patologas como tumores del vrtice del pulmn, con la caracterstica de
ser de consistencia dura e irregular. En estos casos se acompaa de las otras manifestaciones a
distancia referidas en la inspeccin para los tumores de Pancoast. Tambin esta zona es asiento
de adenopatas que de ser encontradas, obligan a la bsqueda de la lesin primitiva. En
personas algo gruesas, es posible encontrar la fosa supraclavicular abultada, por la acumulacin
de tejido adiposo y en ocasiones la presencia de un verdadero lipoma. El diagnstico debe ser
acucioso antes de descartar una verdadera adenopata.

Auscultacin
Este procedimiento que no tiene mucha aplicacin en el cuello, tiene valor en la situacin
planteada, cuando se sospecha la presencia de un aneurisma de la cartida o una fstula
arteriovenosa de cartida y yugular; en ambos casos podr ser escuchado un soplo
caracterstico.

Percusin
Esta maniobra del examen fsico, solo tiene valor hacerla en la regin esternal inmediatamente
por debajo de la horquilla esternal, cuando se sospecha la presencia de una prolongacin
endotorcica de un bocio. En ese caso existe matidez en lugar de la sonoridad normal del
mediastino anterior y superior.

Ganglios linfticos del cuello y territorios que drenan

Si se tiene en cuenta lo frecuente y relativamente sencillo que es detectar adenopatas en el
examen fsico del cuello en cualquiera de sus zonas, es importante conocer la distribucin de los
grupos ganglionares y el territorio que drenan.
Submentonianos: estn muy unidos a los msculos milohioideos, drenan el centro del
labio inferior, el suelo de la boca y el vrtice de la boca, y drenan adems hacia los
ganglios submaxilares y los cervicales profundos.
Submaxilares: drenan la comisura palpebral media, mejilla, alas de la nariz, labio
superior, parte externa del labio inferior, encas y parte anterior del borde de la lengua y a
su vez en los ganglios cervicales profundos superiores.
Preauriculares: drenan la superficie lateral de la oreja y regin temporal vecina, y en los
ganglios cervicales profundos superiores.
Auriculares posteriores: drenan la parte superior de la superficie temporoparietal, la
parte superior de la superficie craneal del odo y el dorso del meato acstico externo, y en
los ganglios cervicales profundos superiores.
Occipitales: drenan la regin occipital del cuero cabelludo y a los ganglios cervicales
profundos superiores. Cervicales superficiales: se sitan a lo largo del msculo
esternocleidomastoideo. Drenan las partes bajas de la oreja y regin parotdea y a los
ganglios cervicales profundos superiores.
Cervicales profundos: forman una cadena a lo largo de la vaina de la cartida desde la
base del crneo hasta la raz del cuello. Existe un grupo superior que se sita por encima
del borde superior del msculo esternocleidomastoideo y el inferior, situado por debajo del
borde inferior de este msculo. El primer grupo drena la mayor parte de la lengua, laringe,
tiroides, trquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esfago y otros ganglios ya
sealados, y el segundo grupo hacia la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la
regin pectoral superficial y los ganglios cervicales profundos superiores.
Supraclaviculares: se encuentran en las fosas supraclaviculares y forman parte de la
cadena cervical profunda. Drenan la parte posterior del cuello, la regin pectoral
superficial y pueden recibir drenaje de los ganglios axilares, as como de vsceras torcicas
y abdominales.
Es importante conocer estas distribuciones, pues si en el examen fsico se detectan adenopatas
en cualquiera de las localizaciones referidas, se debe tratar de localizar la lesin que a distancia
les ha dado origen.

Examen del cuello traumatizado

Antes de proceder a este examen, se deben seguir todos los pasos establecidos ante el paciente
con un trauma y sobre todo en este en particular verificar y dejar establecida una va area
suficiente (ver tema de "Trauma").

Heridas
El cuello por ser una zona muy vascularizada, sangra en forma abundante an en heridas poco
profundas. Estas heridas por lo general se producen por intentos suicidas, por lo que en la
mayora de los casos, son ms profundas en su extremo izquierdo, ya que el instrumento
cortante es manipulado con la mano derecha de la persona. El examen casi se limita a la
inspeccin, pues de inmediato son conducidos al quirfano para su exploracin y hemostasia.

Contusiones
Inspeccin
La posicin del paciente es igual al examen de eleccin. Se puede observar en el sitio de la
contusin un cambio de coloracin de la piel que responde a la hiperhemia y hematoma
correspondiente. En ese sitio podr apreciarse un aumento de volumen que puede corresponder
a un hematoma profundo o enfisema intersticial o subcutneo de haberse producido ruptura de
laringe, trquea o esfago cervical.
Palpacin
No difiere de la palpacin del cuello electiva, solo que con otros objetivos. En la zona del trauma
se deben explorar con acuciosidad los pulsos de la arteria cartida, ya que la ausencia de pulso a
ese nivel es signo de lesin de la arteria y debe ser explorado quirrgicamente el cuello de
inmediato. Otro signo que se puede encontrar a la palpacin es la crepitacin que es debida a la
coleccin de gas intersticial o subcutneo. Esto obedece a la salida de aire por ruptura de alguno
de los rganos del cuello como la laringe, trquea o esfago cervical como se seal
anteriormente. El signo de crepitacin por enfisema intersticial o subcutneo puede ser
encontrado en el examen fsico del cuello an en ausencia de trauma de este rgano, pero s de
trauma en mediastino. La presencia de enfisema en la base del cuello es signo de
neumomediastino. Todos estos traumas de cuello exigen la exploracin quirrgica inmediata, lo
que evitar complicaciones futuras como las fstulas arteriovenosas. La auscultacin y la
percusin tienen poco valor en este examen.

Examen de la glndula tiroides

Inspeccin
Con el paciente sentado, al igual que se hace para realizar la inspeccin por delante del cuello, el
examinador se colocar enfrente al paciente, sentado y al mismo nivel. Se hace con la cabeza en
hiperextensin, observando en la parte inferior del cuello en la lnea media y a ambos lados de
los primeros anillos traqueales. En personas normales y delgadas, con poco tejido adiposo es
posible que se dibuje el contorno de la glndula como una mariposa, con las alas abiertas, de lo
contrario en estado de normalidad y cuellos con algn tejido adiposo, no se aprecia. A la
inspeccin se podr observar un aumento difuso de la glndula que puede corresponder a una
hiperplasia simple de la misma o puede acompaarse de hiperfuncin. En este ltimo caso
puede corresponder a una enfermedad de Graves-Basedow cuando hay presencia de exoftalmos.
Otras veces, el aumento de volumen es de un solo lbulo y entonces se aprecia una asimetra. Es
posible tambin observar que la superficie es regular, con lobulaciones como ocurre en la
enfermedad de Hashimoto o puede observarse la presencia de un ndulo solitario en uno de los
lbulos o el istmo. En este ltimo caso puede tratarse de un carcinoma papilar o folicular. Si en la
inspeccin se encuentran alguna de las situaciones anteriores, se debe invitar al paciente a que
degluta y si lo que se observa sigue los movimientos de la deglucin en sentido vertical,
prcticamente se puede estar seguro de que se trata de glndula tiroides. La excepcin de algn
otro tumor que se puede desplazar en ese mismo sentido es los que provienen del esfago
cervical como el fibroma de ese rgano.
Palpacin
La mejor forma de palpar la glndula tiroides es colocndose el examinador, de pie y por detrs
del paciente. A diferencia de la palpacin que se hace para explorar la lnea media y caras
laterales, la cabeza del paciente se coloca igualmente en flexin ligera, pero las manos del
examinador se colocan ambas en la zona del tiroides, para con movimientos discretos de
rotacin y con la yema de los dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros
anillos traqueales, donde se encuentra la proyeccin del istmo, que cuando es normal, solo se
puede palpar por personal muy experimentado. El istmo de la glndula tiroides por tanto solo
podr ser palpado si est aumentado de volumen. Puede ser asiento tambin de un ndulo que
puede ser de consistencia elstica en el caso de adenomas coloides y de consistencia dura en
neoformaciones malignas. La maniobra de palpacin contina en igual forma, pero trasladando
la mano derecha que examina hacia el espacio entre la trquea y el msculo
esternocleidomastoideo del lado derecho, para apreciar el lbulo derecho. Para facilitar la
maniobra y lograr una relajacin completa de los msculos de ese lado, sobre todo el
esternocleidomastoideo, se mantiene la flexin de la cabeza y se gira la misma hacia el lado a
explorar, en este caso el lado derecho y se inclina ligeramente sobre el hombro de ese lado.
Adems para obtener una mejor exposicin se realiza presin con la otra mano sobre el lado
izquierdo y apoyndose en la laringe, lo que desplazar todas las estructuras hacia el lado
derecho, motivo del examen (Fig. 2.8); la foto est tomada desde un plano inferior para poder
observar la maniobra, pues la cabeza del paciente debe estar flexionada, lateralizada hacia ese
lado y rotada igualmente hacia el lado a examinar. Observe que el examinador desplaza con la
mano contraria la laringe hacia el lado motivo de examen. En la palpacin del lbulo se podrn
apreciar las mismas alteraciones descritas en el istmo, que pueden concomitar con esta propia
estructura y con el lbulo contralateral, en cuyo caso se trata de un aumento difuso que puede
ser de superficie regular como sucede con los bocios hiperfuncionantes o no. Tambin puede ser
apreciado un aumento de volumen nodular nico o mltiple. La consistencia de estas
formaciones puede ser elstica como en los bocios, renitente como en los quistes o dura como
en las neoformaciones o tiroiditis sobre todo la de Riedel. La palpacin del lbulo izquierdo se
realizar en igual forma, pero el examinador usar su mano izquierda para palpar y la derecha
para desplazar. De igual manera cuando se palpa el istmo o los lbulos del tiroides, se invitar al
paciente a deglutir, para durante el movimiento de ascenso y descenso que se produce, apreciar
con ambas manos la superficie de toda la glndula al deslizarse. En los casos de ndulos, al
ascender durante la deglucin, los dedos que palpan deben atraparlo para una vez que ha
cedido el movimiento, dejarlo caer y apreciar con cuidado su estructura y consistencia.
Palpacin Por delante
Existe tambin una forma de palpar la glndula tiroides por delante, en cuyo caso el examinador
debe colocarse delante del paciente, sentado y en un plano al mismo nivel. Para esta palpacin
que es fundamental para los lbulos, se mantienen todos los requisitos de posicin y variantes
de posicin explicadas en la palpacin por detrs. Se colocan los dedos de cada mano con
exclusin del pulgar en la parte posterior del msculo esternocleidomastoideo, de forma que
ambos pulgares quedan en la parte anterior del cuello; el dedo pulgar de la mano izquierda, se
apoya contra la cara derecha del cartlago tiroides y cricoides, empujando todas estas
estructuras hacia el lado izquierdo del paciente, con lo que har prominente el lbulo de la
glndula tiroides de ese lado, que podr ser palpado, apresndolo en forma de pinza entre los
dedos de la mano derecha del explorador, situados por detrs del msculo
esternocleidomastoideo y el dedo pulgar de la propia mano situado en la parte anterior. Los
dedos de la mano derecha del examinador explorarn el lbulo izquierdo del paciente y
viceversa. En ambos casos se invitar al paciente a deglutir, para en caso de que exista un
ndulo proceder igual que se seal antes, atrapndolo para al dejarlo deslizar hacia abajo y
determinar superficie y consistencia. Esta es la maniobra de Lahey (Fig. 2.9) para palpar sobre
todo un ndulo de la glndula tiroides. Observe en la figura que al desplazar la laringe hacia el
lado izquierdo del paciente con el pulgar de la mano izquierda del examinador, al invitar a
deglutir al paciente se puede atrapar el ndulo a su descenso entre los dedos de la mano
derecha del examinador, colocados por detrs del esternocleidomastoideo y el pulgar de la
misma mano.
Auscultacin
Una de las pocas indicaciones que tiene esta maniobra en el examen fsico del cuello es cuando
se sospecha un hipertiroidismo, ya que por el aumento de velocidad de la auscultacin, dado por
la taquicardia, se puede escuchar un soplo si se ausculta sobre la glndula.
Percusin
Como se expuso, la percusin tiene un lugar en este examen, cuando se sospecha una
prolongacin endotorcica en cuyo caso se puede percutir a nivel del manubrio esternal, que de
existir dicha prolongacin debe resultar mate. En los casos de hipertiroidismo, existen adems
una serie de maniobras para el examen fsico, en otras zonas fuera del cuello, que no son motivo
de este tema.

Examen de la glndula partida

La celda parotdea se encuentra por delante de la apfisis mastoides: tiene por delante la rama
ascendente del maxilar inferior y por detrs la apfisis mastoides y el borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo; en su interior se encuentra la glndula partida. Debe recordarse que
esta glndula salival, tiene dos lbulos, uno superficial y otro profundo y entre estos lbulos
transcurre el nervio facial. La glndula descarga su contenido salival en el interior de la boca a
travs de su conducto excretor llamado de Stenon que desemboca a cada lado en la mucosa de
la boca, a nivel de segundo molar superior.
 Inspeccin
Se realiza observando al paciente sentado, de frente, situado el examinador al mismo nivel y la
cabeza en posicin normal. En esta posicin se apreciar si existe alguna asimetra de la zona a
explorar. Si en uno de los lados existiese un aumento de volumen se podr apreciar la elevacin
del lbulo de la oreja de ese lado, que pudiera corresponder a un tumor o aumento de volumen
de la glndula partida. De inmediato y sabiendo que el nervio facial pasa entre los dos lbulos
de la glndula, se debe explorar su funcin, y se realizan fundamentalmente las maniobras de
invitar al paciente a ensear los dientes y silbar. Si existe una parlisis del nervio de inmediato
se pondr de manifiesto al existir imposibilidad de elevacin del carrillo y desviacin de la boca
hacia el lado afecto. Esto apunta a favor de un tumor maligno de la glndula con toma del nervio
facial.
Palpacin
Desde la misma posicin si se quiere o el examinador de pie, se palpa toda la superficie de la
glndula, colocndose por delante o detrs del paciente. Se prefiere palpar el lado izquierdo del
paciente por delante y el lado derecho por detrs (Fig. 2.10). Es posible, en los casos de aumento
de volumen, encontrar que este es regular, uniforme, de consistencia elstica y algo doloroso, lo
que puede corresponder a un crecimiento producto de una retencin a causa de una obstruccin
del conducto de Stenon. Otras veces es un aumento de volumen regular, circunscrito, de
consistencia dura, no doloroso, con las caractersticas de tumor y puede esto corresponder a un
tumor mixto de la partida que es el tumor ms frecuente. Este tumor como se sabe es
potencialmente maligno y en otros casos el tumor tiene las caractersticas francamente
malignas, con superficie irregular, bordes poco precisos, de consistencia dura y acompaado de
parlisis facial.