CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

AUDIOLOGIA CLNICA

A INTERVENO PRECOCE EM CRIANAS

DEFICIENTES AUDITIVAS

EMYLLE ELEUTUENNE MUNIZ E S

RECIFE
1999

1
 RESUMO

A deficincia auditiva na infncia envolve questes li ngsticas, intelectuais,

sociais e emocionais, decorrentes das limitaes de comunicao geradas pela

surdez.

O objetivo deste trabalho terico aprofundar os conhecimentos sobre a

importncia da interveno precoce, alm dos exames de diagnstico e

metodologias para a reabilitao do deficiente auditivo.

Atravs do estudo realizado, foi possvel concluir que a criana com perda

de audio quando inserida em um programa de interveno em tempo hbil tm

maiores condies de se desenvolver adequadamente.

Para que a reabilitao seja realizada imprescindvel que haja o

diagnstico precoce e, para que seja possvel, existem vrios exames que podem

ser feitos no recm- nascido, tais como: audiometria comportamental, BERA,

Eletrococleografia e ERA.

Aps a confirmao da perda de audio, a criana deve ser protetizada e

inserida na reabilitao, o qual existem diversas metodologias que devem ser

conhecidas pelo profissional responsvel para que possa escolher o mtodo mais

apropriado para as necessidades do indivduo.

Este trabalho til aos profissionais da rea de sade, a fim de divulgar o

trabalho fonoaudiolgico com crianas recm- nascidas e, assim, auxiliar no

diagnstico e reabilitao dos deficientes auditivos.

2
 ABSTRACT

Hearing impairment in children leads to difficulties in linguistic,

intellectual, social and emotional areas due to the communicational limitations it

imposes.

This thesis intends to go further into what is already known as to the benefits

of early intervention, hearing and diagnostic tests as well as the methodologies for

rehabilitating the hearing impaired individual.

Research shows that benefits are much higher to children with hearing

problems when they are introduced to rehabilitation in the early stages of the

impairment.

In order for rehabilitation to occur successfully, early detection is crucial, and

for that to happen there are various tests that can be permormed in very young

children such as: audiometry conditioning, ABR e electrocochleografy.

After loss of hearing has been confirmed , the child should begin

rehabilitation immediately. There are various methods available to help the health

professional in deciding what type of treatment is most appropiate for each

individual.

This thesis is useful for health professionals who will be enabled to detect

hearing problems in young children, and lead them to the correct type of therapy.

3
 Agradeo a Deus, aos meus pais , s minhas irms, a meus colegas do
curso e a professora de metodologia cientfica, pr terem proporcionado a
realizao deste trabalho.

4
 SUMRIO

I- INTRODUO 1

II- FUNDAMENTAO TERICA

2.1. AQUISIO DE LINGUAGEM 3

2.2. DIAGNSTICO PRECOCE 7

2.3. PRTESES AUDITIVAS 21

2.4. REABILITAO DA CRIANA DEFICIENTE AUDITIVA 26

III- CONCLUSO 38

IV- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 41

5
INTRODUO

6
FUNDAMENTAO TERICA

7
CONCLUSO

8
 A linguagem envolve um processo altamente complexo, uma vez que est

relacionado elaborao e simbolizao do pensamento humano, permitindo o

relacionamento do homem com os semelhantes. A habilidade de compreender a

linguagem oral deve ser considerada como um dos mais importantes aspectos

mensurveis da funo auditiva humana.

A audio o fator primordial para o desenvolvimento da linguagem oral, ou

seja, pela funo auditiva que os sons so detectados, discriminados,

reconhecidos e compreendidos.

A criana portadora de uma deficincia auditiva nos primeiros meses de

vida privada de estimulao sonora no perodo mais importante de seu

9
desenvolvimento, e consequentemente, apresentar alteraes intelectuais,

emocionais, sociais, cognitivas e lingsticas.

Para evitar que a criana deficiente auditiva seja prejudicada em sua

evoluo necessrio que haja uma interveno precoce, ou seja, que a perda

de audio seja diagnosticada o mais cedo possvel, e que a criana seja inserida

em um programa de estimulao precoce, a fim de tentar suprir a privao

sensorial auditiva existente.

Mas, apesar da farta literatura que aponta as conseqncias do diagnstico

tardio da surdez, ainda limitado o nmero de instituies brasileiras que

oferecem um programa de interveno precoce em deficientes auditivos, gerando

assim, graves conseqncias ao desenvolvimento global da criana com perda

auditiva.

O objetivo deste trabalho aprofundar os conhecimentos sobre a

importncia da interveno precoce nos portadores de deficincias auditivas, tais

como os procedimentos realizados no diagnstico, reabilitao e metodologias

de ensino mais eficazes, a fim de orientar as famlias e profissionais da rea da

sade sobre os benefcios da interveno precoce nas crianas com perdas

auditivas, podendo, assim, proporcionar um desenvolvimento global adequado.

10
 Esta pesquisa consta de um trabalho terico, cujas informaes so

encontradas em livros cientficos de otorrinolaringologia e fonoaudiologia, teses de

mestrado, revistas cientficas e artigos da Internet.

AQUISIO DA LINGUAGEM

De acordo com ALMARD, PEA e JAKUBOVICZ (1997), a aquisio e

o desenvolvimento da linguagem ocorrem devido interao da criana com os

pais e outros adultos, os quais proporcionam o aprendizado das formas,

contedos e usos lingsticos prprios da comunidade a qual esto inseridos.

A interao entre adultos e crianas possvel atravs da integridade

antomo-fisiolgica dos rgos receptores e efetores das vias sensoriais ( tato,

audio, viso, olfato, paladar) . Quando a criana privada de aferncias

auditivas no capaz de perceber e produzir a fala espontaneamente, pr no

receber os modelos lingsticos pelas vias sensoriais auditivas.

11
 DOWNS (1989) ressalta que antes do aparecimento das discriminaes o

beb deve ser capaz de prestar ateno, detectar, discriminar e localizar os sons,

alm de memorizar e integrar as experincias auditivas para atingir o

reconhecimento e compreenso dos aspectos segmentais e supra-segmentais da

fala.

A capacidade de detectar sons est presente antes do nascimento, embora

o sistema auditivo no esteja totalmente desenvolvido.

PEA(1991) refere que o complexo conjunto de rgos que intervm na

produo e compreenso auditivo verbal podem ser afetados desde os rgos

perifricos da audio at os sistemas neurais.

JAKUBOVICZ( 1997) acrescenta que crianas portadoras de deficincia

auditiva perifrica com um sistema nervoso central ntegro podem adquirir fala,

embora de forma lenta e imperfeita, dependendo do diagnstico e interveno

precoces.

PEN (1992) aborda que as conseqncias da surdez no desenvolvimento

da linguagem variam em funo do grau da perda auditiva e da idade do

surgimento.

12
 A surdez congnita caracteriza-se pela presena de alguns resduos

auditivos para sons graves e geralmente ausncia de audio para sons agudos,

com discriminao nula, de modo que a criana necessitar de uma prtese

auditiva e de uma interveno precoce a fim de auxili-la a adquirir linguagem,

aproveitando ao mximo os resduos auditivos.

A surdez ps-verbal acarreta menos alteraes no desenvolvimento de

linguagem, pelo fato das crianas j terem conhecimentos dos aspectos

segmentais e supra-segmentais da fala, o que facilita a compreenso atravs da

leitura oro-facial.

Segundo SIMONEK e ORLANDI (1996), as perdas auditivas so

classificadas quanto ao grau em: leve, moderada, severa e profunda.

As crianas com perdas leves tem limiares de 15 a 50 dB. H atraso e

alteraes na linguagem oral alm de ser difcil ouvir a voz em baixa intensidade.

O uso de aparelho auditivo raramente indicado. Este tipo de perda passa

freqentemente desapercebidos pelos familiares, pois a criana responde

auditivamente dependendo da intensidade e distncia da fala.

Nas perdas moderadas os limiares esto entre 31 a 60 dB. A criana

portadora de uma perda auditiva moderada apresenta um atraso, mas no impede

13
o desenvolvimento da linguagem. Com adaptao de aparelho auditivo e

interveno precoce poder desenvolver-se, quase sempre, normalmente.

Nas perdas severas os limiares esto entre 61 a 90db. Alguns sons fortes

podem ser ouvidos, como: batida forte de porta; palmas fortes e prximas ao

ouvido (85 dB) e black-black (80 dB). Sem interveno precoce a perda auditiva

pode impedir o desenvolvimento da fala e linguagem. Com adaptao de aparelho

auditivo, interveno precoce adequada e treinamento contnuo de fala, a criana

pode desenvolver-se. A qualidade da voz melhor que nas perdas profundas.

O termo deficincia auditiva profunda comumente aplicado para

indivduos com respostas para tom puro de 90db ou mais.

Pr vrios anos, deficientes auditivos profundos foram considerados um

grupo que no poderia entender e ser compensados com amplificao da fala.

Entretanto, com o advento da tecnologia avanada para as perdas auditivas,

procedimentos adequados e o avano educacional de habilidades desenvolvidas,

crianas com perdas profundas demonstraram uma capacidade de percepo de

fala.

Orlandi (1996) que quando crianas com deficincia auditiva profunda

recebem os benefcios de uma apropriada amplificao, habilitao auditiva,

instrues intensivas de leitura oro-facial (LOF) e produo de fala, poder haver

um desenvolvimento acadmico adequado.

14
 A surdez profunda pode ainda ser subdivida em:

Considervel audio residual - estas crianas tem perda auditiva de 91 a

100 dB. A audio pode ser usada como importante papel no desenvolvimento

oferecendo informaes sobre entonao e articulao da vogal e algumas

informaes sobre articulao das consoantes. Com interveno precoce

adequada, algumas crianas podem ter um desenvolvimento compatvel ao de

crianas com perdas severas.

Pequena audio residual- estas crianas tem perda de 101 a 110db. A

audio pode ser importante para o desenvolvimento, fornecendo informaes de

intensidade, durao, ritmo, e talvez alguma entonao da vogal.

Nenhuma audio residual- estas crianas so totalmente surdas,

podendo, entretanto, responder a sons pr sensaes tteis. A audio no tem

papel no desenvolvimento, independente da intensidade da interveno ou da

adaptao de aparelho auditivo. Mas, isto no implica que o desenvolvimento da

linguagem seja impossvel. Entretanto, requer professores, terapeuta e crianas

extraordinrios para que a linguagem seja aprendida somente pela viso.

DIAGNSTICO PRECOCE

FRASSON (1995) afirma que a deteco precoce das deficincias

auditivas imprescindvel, devido as srias conseqncias na aquisio e

15
desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem geral provocadas pela privao

sensorial auditiva, a qual interfere diretamente no processo social, psicolgico e

educacional da criana.

Estas alteraes podem ainda ser agravadas, quando associadas a baixo

nvel scio econmico, reduzida estimulao lingstica e educacional ou

condies precrias de sade.

Segundo o COMIT AMERICANO (1994), todos os bebs devem ser

avaliados antes da alta hospitalar, a fim de que se possa diagnosticar

precocemente as crianas portadoras de deficincias auditivas.

FRASSON (1995) ressalta que no Brasil a triagem auditiva como parte de

programas de deteco precoce tem sido implementada em poucos servios,

apesar da farta literatura que aponta os efeitos do diagnstico tardio da surdez.

Para que a avaliao audiolgica precoce seja realizada com eficcia

importante o conhecimento do comportamento da criana ouvinte quando

estimulada auditivamente.

HUNGRIA (s/d) afirma que durante os primeiros seis meses de vida a

criana que nasce com audio normal reage aos sons atravs de reflexos, dos

quais o mais comum o ccleo palpebral, que o pestanejar diante de um som

16
de alta intensidade. O reflexo de MORO tambm eliciado, que o

estremecimeno do corpo e juno dos braos sobre o trax e emisso de um grito.

No segundo semestre de vida inicia-se o reflexo cefalgico, no qual o beb

direciona a cabea para o lado da fonte sonora. Nesse perodo os balbucios

aumentam.

Durante o segundo ano de vida, o vocabulrio aumenta e h associaes

de palavras e frases.

No terceiro ano de vida, comea a falar com razovel fluncia.

O recm-nascido surdo no apresenta reflexos quando estimulado

auditivamente, e os parcialmente surdos tem respostas reflexas, mas no h

localizao sonora.

Segundo FRASSON (1995), a avaliao comportamental visa a observao

da presena dos reflexos presentes nas crianas ouvintes e ausentes nos

deficientes auditivos.

FRASSON(1995) afirma que embora existam testes de alta tecnologia para

avaliao auditiva no substituem a avaliao comportamental, pr ser de fcil

aplicao e de baixo custo.

17
 A avaliao auditiva comportamental consiste em anamnese, verificao de

fatores de riscos para deficincia auditiva, e observao comportamental

estmulos sonoros verbais e no verbais.

Os estmulos sonoros utilizados so sons no calibrados de espectro

amplo, medidos e registrados previamente, tons calibrados e sons verbais.

Estes estmulos so apresentados no plano lateral, com dois segundos de

durao, distncia de 10cm da orelha, com intervalos de 30 segundos. A

posio da criana varia em funo da idade e das condies clnicas.

Na apresentao dos estmulos sonoros o audiologista deve ter cuidados

em relao alternncia dos lados da estimulao, nvel de rudo ambiental, fora

de percusso dos instrumentos sonoros, estado da criana pr-estimulao e

interferncia dos pais, procurando, assim, reduzir as variveis que podem interferir

nos resultados.

FRASSON(1995) e HUNGRIA(s/d) relatam que a partir do momento em que

a criana apresente localizao lateral dos estmulos sonoros, pode-se pesquisar

o nvel mnimo de resposta auditiva para tons puros modulados, atravs do reflexo

de orientao condicionada, associando estmulos auditivos e visuais, conforme o

proposto pr Suzuki & Ogiba em 1961. Pode-se realizar este procedimento com o

audiometro peditrico PA-2, bastante efetivo na faixa etria de 6 a 15 meses, ou

18
com dois alto-falantes, um em cada extremidade, separados pr uma distncia de

30 a 60 cm. Junto de cada alto-falante existe um boneco que pode ser iluminado.

O exame realizado emitindo-se um som de intensidade mais forte que o

provvel limiar da criana; geralmente de freqncia baixa (500hz) em um dos

alto-falantes.

Dois segundos aps a emisso do som, ilumina-se o boneco junto ao alto-

falante utilizado na ltima estimulao. Espera-se, portanto, que a criana volte a

cabea para o lado da estimulao.

Os limiares observados situam-se em torno de 20 dB acima dos valores

reais.

Os procedimentos utilizados para verificar a deteco, reconhecimento e

compreenso dos sons verbais variam em funo da idade da criana. Nos

primeiros meses de vida, procura-se verificar suas reaes frente a vozes

familiares. A partir dos 6 meses, pode-se pesquisar o nvel de deteco de voz, ou

a partir dos 9 meses, solicita-se cumprir ordens verbais.

Ao atingir a idade de dois a trs anos, j possvel recorrer a pesquisas

audiomtricas, baseadas em reflexos condicionados emisso de diferentes

freqncias sonoras.

19
 A pesquisa audiomtrica condicionada feita com a criana dentro da

cabina acstica; o audiologista emite um sinal forte e a cada estmulo sonoro a

criana move uma das peas de um jogo de encaixe. Primeiro, h o

condicionamento para que ela s movimente as peas ao ouvir o som.

Depois de obtido o condicionamento, vai-se diminuindo a intensidade do

sinal, at que se obtenha o liminar. um excelente mtodo se for bem conduzido

e permite fornecer limiares de razovel preciso.

A audiometria tonal poder ser realizada aps a idade mental de 5 a 7

anos.

Atualmente podem ser realizadas no recm-nascido as avaliaes

eletrofisiolgicas que so exames de alta tecnologia, objetivos e que permitem

diagnosticar precocemente as deficincias auditivas. No entanto, apesar de seus

benefcios so pouco utilizados nas triagens auditivas pr serem de alto custo.

A avaliao eletrofisiolgica consiste nas emisses otoacsticas,

eletrococleografia e audiometria de respostas evocadas no tronco cerebral.

Com o desenvolvimento das pesquisas sobre a fisiologia da cclea dos

mamferos, descobriu-se que os elementos da cclea emitem sons que podem ser

registrados no conduto auditivo externo (CAE),so as emisses otoacsticas

(OAES).

20
 Segundo RUSSO(1995) & HUNGRIA (s/d), as otoemisses so sons

gerados dentro da cclea normal e que podem ser registradas no meato acstico

externo.

As otoemisses acsticas uma avaliao objetiva da funo coclear,

principalmente no que se refere as clulas ciliadas externas com preciso das

respostas, permitindo desde o Screnning auditivo at o diagnstico das disacusias

neurosensoriais e manuteno de efeitos ototxicos.

A obteno das otoemisses acsticas realizada atravs de uma sonda,

ligada a uma fonte de estmulos ( clicks, tone bursts e tons puros) e a um

mediador, destinado pr-mediao das respostas.

Existem dois tipos de otoemisses: as espontneas e as provocadas.

As OAES espontneas se caracterizam como tons puros de mais ou menos

20 dB das pessoas com audio normal e so obtidas na ausncia de

estimulao. Em neonatos sem alteraes do aparelho de conduo so mais

freqentes que nas crianas maiores e adultos.

As OAES provocadas podem ser obtidas pr estmulos sonoros

introduzidos no meato acstico externo atravs de receptores embutidos em

sondas e de acordo com o estmulo empregado podem ser: OAES pr estmulos

21
frequenciais, isto , pr tons puros, so de difcil obteno, pr serem difceis de

medir e interpretar, tem faixas limitadas de freqncia e no podem ser obtidos em

pessoas com limiar superior a 20db.

As otoemisses pr estmulos transitrios(TEOAES) so captadas em cerca

de 90% dos indivduos com audio normal. So mais efetivas nas faixa de 1000 a

4000 em pessoas com nveis de audio entre 0 e 25 dB.

A dificuldade de deteco de TEOAES para baixas freqncias resulta da

inabilidade do ouvido mdio para transmiti-las da cclea para o meio exterior.

Consequentemente, perdas auditivas em baixas freqncias podem no ser

detectadas pelas transientes. Contudo, para estarem as TEOAES ausentes, a

perda deve estender-se at 2000 Hz.

As otoemisses pr produtos de distoro, so obtidas quando dois tons

puros so apresentados simultaneamente ao ouvido em teste.

Os produtos de distoro so encontrados em praticamente 100% dos indivduos

normais, e em alguns casos com perdas sensoriais de at 45 dB(perdas leves).

As otoemisses pr produtos de distoro tem uma resposta menor que as

transientes, e requerem equipamento mais complexo para sua obteno, sendo

necessrio um microcomputador.

22
 As otoemisses pr produtos de distoro podem ser usadas como

Screening auditivo e permitem a categorizao da sensibilidade auditiva para tons

puros.

As otoemisses evocadas so importantes no Sreening auditivo realizado

em berrios.

As otoemisses transientes so de aplicao mais rpida, permitindo, a

avaliao de um maior nmero de pacientes.

ELETROCOCLEOGRAFIA(Ecocho)

Segundo RUSSO(1995) & HUNGRIA(s/d), a eletrococleografia consiste em

observar, registrar e medir as respostas eltricas que aparecem entre o

promontrio sseo da cclea e o lbulo do pavilho auricular, aps apresentao

de clicks.

A Ecocho tem pr objetivo obter o registro dos potenciais de ao do nervo

acstico a nvel da cclea.

O sistema de captao das ondas eltricas composto de trs elctrodos:

O elctrodo ativo colocado pr via transtimpnica, diretamente sobre o

promontrio sseo, prxima janela redonda.

23
O elctrodo indiferente inserido prximo ao lbulo do pavilho auricular e o

elctrodo massa fica na regio frontal. Em pacientes colaboradores o elctrodo

ativo inserido sob anestesia local, e em crianas menores e nos pacientes

nervosos necessrio a anestesia geral.

Os elctrodos so conectados a um pr-amplificador situado prximo

cabea do paciente e conectado ao amplificador biolgico do equipamento de

ECochG.

Um programador controla a emisso de estmulos sonoros e a janela do

promediador analisa a atividade eltrica em seguida ao estmulo que

representado pr clicks de rudo branco para ressaltar determinadas faixas de

freqncia. Para se obter uma promdia adequada so empregadas cerca de 200

a 500 estmulos. Os potenciais de ao geralmente correspondem as mdias dos

limiares audiomtricos correspondentes as freqncias de 3000, 4000 e 6000 Hz.

Sobre cada uma das respostas obtidas mede-se a amplitude e a latncia.

Estes valores so anotados em um grfico, onde nas abcissas esto os valores

em dcibeis e nas ordenadas, os valores de latncia e amplitude.

importante salientar que pacientes com surdez profunda, com respostas

limitadas a sons graves, podem no apresentar nenhuma resposta a ECochG.

24
 O teste iniciado com a apresentao de estmulos intensos e so

gradativamente reduzidos at que no se obtenha mais respostas.

Para interpretar a eletrococleografia so utilizados os seguintes parmetros.

Os limiares eletrococleogrficos correspondem menor intensidade sonora

que produz respostas bem identificadas.

Os tempos de latncia das respostas correspondentes as grandes

intensidades sonoras so curtas, enquanto que as respostas aos estmulos de

pequena intensidade tem latncias maiores.

As ondas dependem do tipo da perda auditiva:

A onda normal encontrada nas pessoas com audio normal, e nos

indivduos com disacusia de transmisso, sendo que nestes ltimos as latncias

so maiores.

A onda dissociada observada nas perdas neurosenssoriais descendentes.

A onda difsica normal nas pequenas intensidades. Quando aparece em

grandes intensidades, sugerem perdas neurosenssoriais horizontais.

25
 As ondas dissncronas so caractersticas de hydrops endo linftico, ou

displasia de Mondini.

As ondas alargada e a normal so sugestivas de problemas retrococleares.

AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS EVOCADAS DE TRONCO

CEREBRAL(BERA)

As respostas evocadas ao nvel do tronco cerebral consistem de vrias

ondas que refletem a ativao do VIII par craniano, e das estruturas auditivas do

tronco cerebral.

Uma das vantagens desta avaliao a objetividade e possibilidade de

aplicao em pacientes que no colaboram na avaliao audiomtrica

convencional.

Entretanto, esta tcnica tem algumas desvantagens, entre as quais, est a

necessidade de anestesia geral e pesquisa de audio restrita a altas freqncias.

26
 A BERA inclu uma srie de 5 a 7 ondas. A onda I representa o potencial de

ao do VIII par craniano. A onda II representa a descarga sincrnica dos

neurnios do ncleo coclear. As ondas III, IV e V representam os disparos que

ocorrem nos neurnios do complexo olivar superior, do ncleo do lemnisco lateral

e do colculo inferior e as ondas VI e VII so difceis de serem reproduzidas.

Para a realizao da BERA, utiliza-se o elctrodo ativo, colocado no vrtice

do crnio, o elctrodo referncia colocado na mastide homolateral ao estmulo

e o elctrodo indiferente fica na regio frontal.

O estmulo pode ser apresentado atravs de fones ou de caixas acsticas.

O sinal acstico pode ser o click, o click filtrado ou o tom puro.

Aps a apresentao dos estmulos observa-se a resposta eltrica captada.

O potencial eltrico levado para um sistema composto de um pr-amplificador,

um amplificador biolgico e um sistema mediador.

A avaliao das respostas auditivas baseiam-se no formato das curvas,

presena ou no de ondas nas vrias intensidades, perodo de latncia, valor da

amplitude de cada onda e correlao entre os dados obtidos com estmulos

unilaterais e bilaterais.

27
 A onda V a resposta a que se atribui maior valor, pois a maior onda, a

menos varivel e a que tem maior persistncia, mesmo em pequenas

intensidades.

AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS EVOCADAS(ERA)

RUSSO (1993 ) refere que a audiometria de respostas evocada uma

forma especial de audiometria eletroencefalogrfica. As respostas obtidas so do

crtex cerebral.

O equipamento usado para o registro das respostas evocadas lentas o

mesmo de EcochG e BERA.

Os elctrodos so colocados sobre a pele. O elctrodo ativo fica no vrtice

do crnio, o elctrodo referncia pode ser colocado no lbulo auricular ou na

mastide e o elctrodo indiferente pode ficar na fronte.

Os estmulos podem ser eliciados atravs de fones ou de caixas acsticas.

O nmero de estmulos varia de 32 a 50 apresentaes.

28
 O paciente deve estar em sala acusticamente tratada e em situao

relaxada. Neste exame no indicado o emprego de sedativos, pois podem

obscurecer as respostas evocadas lentas.

O objetivo da avaliao audiomtrica de respostas evocadas a obteno

do limiar tonal, principalmente em crianas pequenas e em indivduos portadores

de distrbios neurolgicos ou psicolgicos graves. Entretanto, a ERA no uma

tcnica objetiva para crianas, pois a maturidade do sistema nervoso, atividades

enceflicas espontneas e falta de cooperao podem influenciar a resposta

evocada lenta.

Segundo SIMONEK & LEMES(1996), os mtodos e tcnicas existentes so

complementares. Nos casos de respostas comportamentais consistentes, no h

necessidade de realizar uma avaliao fisiolgica, entretanto, quando h

respostas duvidosas imprescindvel uma avaliao eletrofisiolgica para

concluso diagnostica. Caso os primeiros testes realizados sejam a BERA ou as

Emisses Otoacsticas e acusem perda auditiva, importante que seja realizado

a avaliao comportamental para verificao da funo auditiva antes da

concluso diagnstica e da indicao de prtese auditiva.

29
 PRTESES AUDITIVAS

Aps o diagnstico precoce necessrio que a criana inicie o processo de

seleo e adaptao de prteses auditivas o mais cedo possvel, para com isso,

dar incio a reabilitao.

Segundo ALMEIDA ( 1996), SIMONEK & LEMES (1996), para selecionar e

adaptar uma prtese auditiva em crianas deficientes auditivas, o fonoaudilogo

deve ter um grande grau de sensibilidade e habilidade; principalmente em crianas

muito pequenas e bebs que no sabem indicar os nveis de melhor conforto e

recepo de fala.

A criana deve fazer uma avaliao otolgica e audiolgica antes do incio

da seleo dos aparelhos auditivos.

fundamental que antes da indicao de um aparelho auditivo, a criana

seja avaliada pr um otorrinolaringologista, pois se apresentar doenas passveis

de tratamento clnico ou cirrgico, a prtese no deve ser indicada, assim, como,

crianas com problemas no ouvido mdio associados perdas auditivas

neurosenssoriais tambm no indicado o uso de prteses pr gerar desconforto

e , muitas vezes, alterar, para pior, os limiares auditivos.

30
 A avaliao audiolgica deve ser um processo dinmico, com coleta

detalhada de informaes, pois facilitar a seleo e adaptao da(s) prtese(s)

ideais. Os dados audiolgicos devem ser baseados em diversos procedimentos de

avaliao, j que cada um deles possui um objetivo e fornece informaes

diferentes sobre o sistema auditivo.

Aps o processo de avaliao inicia-se a seleo das prteses auditivas,

que consiste na escolha do(s) aparelho(s) que ser experimentado na criana e

avaliado. A pr-seleo deve se basear na informao audiolgica existente, nas

especificaes tcnicas e caractersticas eletroacsticas dos aparelhos.

Com relao ao tipo de prtese, as mais indicadas para a populao infantil

so s retroauriculares, que atendem as necessidades auditivas das crianas,

mesmo com perdas profundas.

Porm, para indivduos com perdas muito profundas ou com poucos

resduos auditivos em freqncias baixas, o mais indicado o aparelho de caixa,

pois estes permitem uma melhor amplificao, com menor possibilidade de causar

desconforto. As prteses intra-aurais apresentam limitaes tcnicas devido a seu

tamanho reduzido, havendo, portanto, dificuldades na adaptao em crianas.

31
 SIMONEK & LEMES (1996) ressaltam que o melhor modelo o que

usado. O aparelho deve ser pequeno para que se adapte bem orelha e deve ter

os recursos necessrios para uma amplificao adequada.

importante que o fonoaudilogo selecione aparelhos que tenham maior

versatilidade, isto , os que possuem maior nmero de controles internos,

permitindo, assim, a alterao das caractersticas da amplificao quando

necessrio.

Os principais parmetros eletroacsticos das prteses so: Ganho acstico,

curva de resposta em freqncia e sada mxima. O ganho acstico pode ser

definido como a quantidade de amplificao que a prtese auditiva fornece. A

resposta em freqncia a seleo da curva que melhor compense a

configurao audiomtrica do paciente. O sinal da fala deve ser privilegiado, pois

atravs de habilidade em reconhecer, identificar, discriminar, localizar e interpretar

que a criana desenvolver a linguagem. A sada mxima um ajuste que permite

uma amplificao ideal, sem ultrapassar os nveis de desconforto . uma tarefa

difcil em crianas, pois no deve-se limitar excessivamente os nveis de sada

mxima da prtese , o que ir ocasionar a rejeio do aparelho auditivo.

Para inserir a prtese no ouvido necessrio a utilizao de um molde

auricular, que deve ser bem confeccionado, de material resistente, e fiel s

caractersticas acsticas. O material mais usado para a confeco dos moldes o

32
acrlico rgido, pr ser durvel, resistente e de menor custo. Mas, para crianas

no so indicados pr ter a possibilidade de ferir o meato acstico externo caso

se quebre, e tambm pr provocar uma realimentao acstica quando h

movimentos da mandbula, principalmente quando o aparelho potente. O molde

de silicone o mais indicado para crianas pr ser flexvel, resistente e

hipoalergnico, alm de proporcionar uma boa vedao acstica quando usados

com aparelhos potentes.

A adaptao das prteses deve ser binaural sempre que possvel e

geralmente pr via area, a no ser em casos especiais em que no h

possibilidades anatmicas para a insero do molde auricular, o qual pode-se

optar pela indicao de uma prtese adaptada a um vibrador sseo. Porm as

prteses pr vibrao ssea s podem ser indicados se o paciente tiver limiares

sseos normais ou com mnimas alteraes.

Aps selecionada e adaptada a prtese auditiva a criana dever ser

avaliada a fim de observar o seu desempenho com o aparelho de amplificao

sonoro individual.

O fonoaudilogo dever observar a determinao das caractersticas

eletroacsticas das prteses selecionadas, os ajustes eletrnicos e acsticos

necessrios e a confeco e modificao dos moldes. Neste momento, tambm

33
orienta-se os pais, para que participem ativamente deste processo a fim de auxiliar

a criana na adequada utilizao da prtese, das evolues ou das dificuldades, a

fim de que o fonoaudilogo e a famlia possam ajud-la na reabilitao auditiva.

Prteses auditivas, funcionando adequadamente, so essenciais para o

processo da reabilitao da criana deficiente auditiva. Portanto, reavaliaes

sistemticas das prteses e do desempenho da criana devem ser realizados

rotineiramente.

REABILITAO DA CRIANA DEFICIENTE AUDITIVA

A reabilitao da criana deficiente auditiva deve ser iniciada imediatamente

aps a adaptao do aparelho de amplificao sonora individual.

SALLES (1988) acredita que a estimulao precoce indispensvel para a

evoluo do portador de uma perda auditiva, e deve ser iniciada dos 0 aos 03

anos de idade, pois os primeiros anos de vida so essenciais para o

desenvolvimento da inteligncia e adaptao ao meio social.

O autor ainda refere que o objetivo da estimulao precoce aproveitar a

capacidade auditiva residual da criana e desenvolver globalmente o deficiente

auditivo, nos aspectos fsicos, social, emocional e intelectual promovendo uma

audio funcional proporcionando a aquisio da linguagem oral.

34
 LENZI ( 1996 ) refere que a estimulao do deficiente auditivo na criana

deficiente auditiva deve tentar suprir as falhas existentes, prevenindo possveis

conseqncias que podem ser geradas com a privao sensorial.

O planejamento do trabalho deve pesquisar os fonemas que a criana

possu e estimular os que no foram adquiridos; canalizar sua ateno para os

sons ambientais, instrumentais e de fala, exerccios fono-articulatrios, aquisio

de fala, jogos rtmicos associados a estrutura silbica, exerccios de sopro,

exerccios de condicionamento e desenvolvimento da linguagem, partindo de

palavras simples, de interesse ldico, para chegar s frases curtas, associadas ao

contexto a qual est inserida.

Toda estimulao deve ter uma ordem crescente de complexidade.

Inicialmente, a aprendizagem atravs da manipulao concreta, respeitando as

caractersticas individuais da criana. O rendimento do trabalho maior quando a

estimulao se efetiva de forma repetida e regular.

O programa de atendimento deve ser bem planejado, para que a criana

fique permanentemente exposta a um ambiente oral.

LENZI (1996) e RIZKALLAH (1990) abordam que a correta educao

auditiva ir proporcionar o acesso aos modelos lingsticos.

35
 Para que a criana surda armazene um vocabulrio preciso que seja

exposta a situaes vivnciais de aprendizado, estabelecendo relaes e

formando uma linguagem interna significante.

CASANOVA(1993) e ALMARD (1986) defendem que independentemente

do programa a qual o deficiente auditivo inserido o sucesso s alcanado

quando os pais e profissionais atuam acreditando nas potencialidades da criana.

Cabe a famlia buscar estratgias que conduzam o surdo a estabelecer analogias

e perceber os padres da linguagem.

A estimulao pode ser realizada num centro especializado, onde a criana

ser atendida pr uma equipe multidisciplinar ou com visitas regulares a membros

da equipe.

Segundo JAKUBOVICZ( 1997), ao longo da histria, o tratamento da

criana surda vem sofrendo modificaes, devido a insatisfao existente nas

filosofias existentes, como tambm, nas divergncias entre elas.

CASANOVA ( 1992 ) classifica as correntes metodolgicas em: Mtodos

oralistas, filosofia da comunicao total e proposta bilnge.

Segundo CASANOVA (1992) & JAKUBOVICZ (1997) ,o oralismo se

fortaleceu e se difundiu em meados de 1880, com o surgimento da sociedade

industrial, que determinava formas educacionais novas e rgidas. Assim, surgiram

36
metodologias inspiradas na filosofia oralista, o qual dependia de uma protetizao

efetiva, leitura labial e habilidade de comunicao atravs da fala, excluindo os

gestos, pois acreditavam que os signos lingsticos poderiam interferir no

aprendizado da fala.

Os mtodos oralistas, ou segundo a terminologia atual, mtodos auditivo

verbais, podem ser subdivididos em: Mtodos multisensoriais orais e mtodo oral

multisensorial.

Os mtodos multissensoriais orais so utilizados em crianas protetizadas

e no so permitidos uso de gestos. H uma estimulao de todos os rgos

sensoriais (audio, viso, tato). A escrita ensinada desde cedo junto com a

produo oral das palavras. As propostas que utilizam os recursos multisensoriais

propiciam maiores chances para promover o desenvolvimento da criana

deficiente auditiva.

CASANOVA ( 1992) afirma que os mtodos oralistas podem ainda ser

divididos em: mtodo auditivo puro, udiooral, udiooral com apoio na leitura

labial, udiooral com representao manual dos fonemas e udiooral com

dactilologia.

No mtodo auditivo puro h o aproveitamento dos resduos auditivos da

criana, de maneira intensa, sem treinar a leitura labial e evitando ajuda visual ou

37
gestual. Atualmente raramente aplicado, salvo em crianas com perda leve ou

moderada.

O mtodo udiooral utiliza a audio residual e a leitura labial, com

auxlios visuais ou tteis, como via perceptiva, a fala a nica via produtiva para a

criana.

No mtodo udiooral com apoio na leitura labial utilizada a leitura dos

lbios complementadas com sistemas visuais.

Nos mtodos audio-orais com representao manual dos fonemas usada

a comunicao associada a gestos manuais, representando as caractersticas

articulatrias dos fonemas. O mtodo audio-oral com dactolologia utilizado mais

na URSS e pases do leste e consiste em intercalar a palavra com o alfabeto

manual.

Os princpios oralistas predominaram muito tempo na rea educacional dos

surdos. Contudo, a maioria dos deficientes auditivos no alcanava o domnio

lingstico.

LNGUA DE SINAIS

38
 Nos anos de 1960-1980 a comunidade surda construiu uma organizao,

reagindo contra o isolamento social, a fim de garantir seus direitos e necessidades

e iniciaram a divulgao da lngua de sinais.

HUTZLER (1989) afirma que os surdos desenvolveram a lngua dos sinais.

No Brasil predomina entre as comunidades de surdos a Lngua Brasileira de

Sinais LIBRAS com variaes regionais.

Como em outros pases a LIBRAS discriminada e foi excluda do ensino

em muitas escolas. Mas, recentemente vem sendo reivindicado o direito do

deficiente auditivo de ter sua prpria lngua aceita .

A lngua Brasileira dos Sinais de existncia desconhecida para a maioria

da populao. Neste conjunto, incluem-se muitas famlias de deficientes auditivos,

bem como profissionais que lidam com educao e reabilitao de surdos. Estes

sabem que o surdo fala com a mo, mas no tem conhecimentos de que a

lngua de sinais.

COMUNICAO TOTAL

CAMPELLO ( 1990) relata que existe muita polemica em relao a

filosofia da comunicao total.

A comunicao total foi adotada no Brasil no anos 70/80 pr alguns

profissionais. Estes profissionais sofreram discriminaes pelo no

reconhecimento desta filosofia que, na realidade, vem a ser uma forma apropriada

39
para a educao do deficiente auditivo, contribuindo, ainda, para integrao do

surdo na comunidade ouvinte.

A comunicao total preenche todos os requisitos que os surdos

almejam.

Segundo CAMPELLO ( 1990 ), o programa da comunicao total utiliza

tcnicas para estimulao auditiva, leitura labial, oralizao, leitura, escrita e

sinais. Neste mtodo so aceitos os diversos modos de comunicao, sejam

combinados ou no, a fim de facilitar interaes em benefcio da comunicao.

MODELO BILINGUE

KOZLOWSKI (1995) afirma que quando se fala em bilinguismo est

referindo-se existncia de duas lnguas no ambiente do surdo.

As pesquisas recentes no campo da educao do surdo mostram a

tendncia para a educao bilinge da criana surda, na qual a lngua de sinais

considerada a primeira lngua , e a lngua oral a segunda lngua; oferecendo um

ensino bicultural no qual a criana pertence a cultura surda e cultura ouvinte,

proporcionando a integrao do indivduo surdo nas duas comunidades.

Um dos modelos mais conhecidos o modelo utilizado na Sucia e

na Dinamarca. Na Sucia, desde 1981, o bilinguismo faz parte da legislao

nacional de educao do surdo. Na Dinamarca a educao bilinge voluntria,

porm apoiada e oferecida no setor educacional pblico.

40
 A opo bilinge oferece a oportunidade de domnio lingstico e

contribui para o desenvolvimento cognitivo da criana surda.

A lngua de sinais adquirida naturalmente, ao contrrio da

oralizao que aprendida mais tardiamente. A introduo linguagem escrita

ocorre depois da lngua de sinais, sendo que esta lngua utilizada para se

ensinar a escrita.

Dentro da filosofia de trabalho da proposta bilnge, as duas

modalidades de comunicao podem e devem ser dominadas pelo indivduo

surdo, e isto ocorre, desde que sejam expostas separadamente, sem que

prejudique a aquisio da gramtica das duas metodologias.

Na Associao de Surdos de Pernambuco, a maioria de seus

membros utiliza a comunicao gestual. H uma preocupao de ensinar a lngua

de sinais a outros surdos, bem com a ouvintes que queiram aprend-la.

A associao considera que o uso da lngua de sinais o ponto

central de participao e identidade da comunidade de surdos.

Os esforos da reabilitao da linguagem devem ser iniciados o mais

precoce possvel, levando a concluir que uma educao bilnge seja a conduta

mais apropriada.

41
 Segundo CASANOVA ( 1993 ), visando as necessidades lingsticas e

psico-cognitivas das pessoas surdas, o bilinguismo constitui o mtodo mais atual.

Entretanto, no se tem dados de surdos que atingiram o bilingusmo pleno, visto

que o domnio total da lngua oral difcil para o surdo.

Dessa forma, o aprendizado da lngua de sinais um suporte

lingstico para a percepo da lngua oral colocando disposio maior nmero

de conceitos e palavras e ampliao do domnio semntico.

Assim, o bilinguismo impulsiona a integrao do surdo na comunidade de

surdos e na comunidade ouvinte.

A prtica do bilinguismo est sendo implementada em vrios pases.

A experincia pioneira no Brasil com a metodologia bilinge surgiu

em Recife pelo Centro Suvag de Pernambuco.

O mtodo suvag parte do principio que todo indivduo possu resduos

auditivos que precisam ser desenvolvidos alm da percepo corporal a fim de

receber as vibraes sonoras.

Para que esse trabalho seja realizado, a metodologia tem o auxlio

dos aparelhos SUVAG, que atravs de um sistema de filtragem e com vibradores,

possibilitem a adaptao da mensagem verbal ao campo auditivo de cada pessoa.

42
 O processo de reabilitao enfoca a audio, afetividade, motricidade,

cognio, como meios de possibilitar a aquisio da fala e linguagem, bem como a

integrao plena na sociedade.

Para atingir os objetivos propostos, o mtodo prev um trabalho

dirio, envolvendo ritmo corporal e musical, audiovisual, vivncia lingstica, numa

proposta bilinge de educao.

RITMO PROSDICO NA REABILITAO DA CRIANA

FERNANDES (1996) afirmou que a criana bloqueada em seu

sentido auditivo perde a noo de distncia que o som proporciona, tem

dificuldade em perceber a durao, a intensidade e a freqncia das palavras

essenciais comunicao total.

O trabalho realizado pela autora baseado em tcnicas de

psicomotricidade, teatro, terapia corporal e fundamentado na estrutura do

portugus, visando demonstrar a importncia da movimentao corporal na

aprendizagem do ritmo prosdico pela criana portadora de deficincia auditiva.

O ritmo corporal ajuda o portador de deficincia auditiva a entender

as relaes espao-temporais, respirar harmoniosamente e a projetar seu corpo

no espao e no tempo pr meio do movimento: danar, fazer msica e falar.

43
 Primeiro as crianas observam e emitem os sons com seu corpo,

depois aprendem a simboliz-lo pr meio de objetos e elementos, proporcionando,

cada vez mais, uma melhor compreenso do ritmo lingstico. H tambm a

memorizao, com a possibilidade da colocao da tonicidade em palavras.

Portanto, a criana portadora de deficincia auditiva que se

harmoniza com seu corpo compreende melhor o mundo a seu redor.

EDUCAO DA CRIANA ATRAVS DA PERCEPO AUDITIVA.

LEMES e SIMONEK (1996) destacam a importncia dos resduos

auditivos na educao ou reeducao auditiva. O objetivo integrar a audio na

criana surda, atravs do desenvolvimento da percepo auditiva para a aquisio

da fala e linguagem.

Para que a criana desenvolva a percepo auditiva necessrio

que esteja exposta aos sons em geral.

As primeiras emisses voclicas devem ser estimuladas com

expresses de prazer e pela repetio do que a criana evoluiu.

44
 O desenvolvimento da fala para comunicao envolve o aprendizado

da discriminao dos sons da fala.

O deficiente auditivo far apoio do uso do AASI, e da a necessidade de um

perodo de estimulao auditiva intenso e precoce, para que chegue a essa fase

mais preparado auditivamente.

Com o uso do aparelho e desenvolvimento da percepo auditiva ele

poder ouvir e comparar seus padres de fala, caso contrrio, com uma funo

auditiva pouco explorada, ele no poder perceber as diferenas entre os sons.

Quando a criana emite a sua primeira palavra associada a um

significante, ele j recebeu, percebeu auditivamente, compreendeu, pr isso a est

emitindo, e este processo lento na criana deficiente auditiva.

Aps a aquisio da linguagem, a criana passar a desenvolver o

vocabulrio, mas, para isso, necessitar de uma constante estimulao de

linguagem e fala.

45
 CONCLUSO

Ao iniciar este trabalho questionei o porqu de poucas instituies adotarem

o diagnstico precoce, j que comprovada a sua eficcia em relao ao

desenvolvimento do deficiente auditivo, sendo o ponto de partida para que a

criana seja protetizada e inserida num programa de estimulao precoce.

Foi a partir deste questionamento que estudei os mtodos de

diagnstico e reabilitao existentes para uma adequada interveno

fonoaudiolgica.

Aps a realizao do estudo de vrios autores, entre os quais:

JAKUBOVICZ(1997), PEN(1992), SIMONEK & ORLANDI(1996); foi possvel

concluir que quando a perda de audio diagnosticada cedo, e havendo uma

adequada estimulao o deficiente auditivo tem condies de adquirir linguagem,

desenvolvendo tambm os aspectos sociais, cognitivos e psicolgicos,

diferenciando-se da criana que inicia uma estimulao tardia.

46
 Foi atravs do estudo das pesquisas realizadas pr FRASSON(1995),

HUNGRIA(s/d) & RUSSO(1995); que tive a oportunidade de avaliar as vantagens

e desvantagens dos exames de diagnstico, os quais conclu que a avaliao

comportamental de fcil aplicao , baixo custo e que permite pesquisar a

audio funcional atravs do comportamento do recm- nascido frente a estmulos

sonoros verbais e no verbais, embora tenha a desvantagem de no oferecer uma

preciso do limiar auditivo, sendo portanto, necessrio exames complementares

objetivos.

Os exames objetivos permitem o diagnstico no recm- nascido sem

necessitar da colaborao dos mesmos, sendo mais precisos, embora sejam de

alto custo, o que creio ser este um dos fatores que interferem no nmero limitado

de hospitais que realizam este tipo de avaliao.

Aps a realizao do diagnstico, imprescindvel a indicao e

adaptao de um aparelho de amplificao sonoro individual, o qual de acordo

com os estudos realizados, a adaptao deve ser binaural, para ter incio o

processo de reabilitao e educao do deficiente auditivo.

47
 A reabilitao da criana pode ser feita atravs dos mtodos

oralistas, lngua de sinais, comunicao total e bilingusmo, ao quais creio que a

comunicao total e a proposta bilngue so as mais adequadas , pois permitem a

integrao da criana na comunidade de surdos e de ouvintes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

AlMARD, P. A linguagem de criana. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1986.

128 p.

BRITO, L. Interao social do surdo. Trabalhos em Lingistica

Aplicada, 7: 13-22, 1986.

CAMPELLO, A . Comunicao total uma forma de viver. Integrao,

90: 9-13, 1990.

CASANOVA, P. Manual de fonoaudiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas,

1992. 386 p.

CARVALHO, E & MONTE, F. Educao precoce uma abordagem

educacional e psicopedaggica. Integrao, 16: 19-26, 1996.

FERNANDES, M. Ritmo prosdico para o portador de deficincia auditiva.

Integrao, 16: 36-41, 1996.

48
FRASSON, M. Proposta de atuao interdisciplinar para identificao de
alteraes auditivas nos primeiros anos de vida. ACTA AWHO, XIV 2 :
81-4, 1995.

FRASSON, M; TOCHETTO, T; VIEIRA, M VILA, C. Triagem auditiva

com sons no calibrados: deteco precoce da deficincia auditiva infantil.
ACTA AWHO, 1995 b.

FRASSON, M; SUZUKI, M; ZONCHETA, S; ALMEIDA, M. Estudo da

localizao sonora diante de diferentes estmulos acsticos. ACTA AWHO,
1995 c.

FRASSON, M. Avaliao e acompanhamento audiolgico de neonatos de

risco. ACTA AWHO, 10: 107-16, 1991.

GES, M. Linguagem, surdez e educao. Campinas, Autores

Associados, 1996. 88p.

HUNGRIA. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A,

Stima edio. 475 p.
JAKUBOVICK, R. Avaliao, diagnstico e tratamento em
fonoaudiologia: psicomotricidade, deficincia de audio, atraso de
linguagem simples e gagueira infantil. Rio de Janeiro, Revinter, 1997.
172 p.

KYLE, J. O desenvolvimento da comunicao de crianas surdas com a

linguagem dos sinais. Anais Nestl, 50: 1-12, 1995.

KOZLOWSKI, L. O modelo bilinge / bicultural na educao do surdo.

Distrbios da comunicao. , 7: 146-56, 1995.

NOGUEIRA, M. Interao professor ouvinte e pr-escolares surdos

em duas alternativas metodolgicas. Braslia, Corde, 1997. 137 p.

ORLANDI, A. Procedimento de avaliao de percepo da fala em

deficincia auditiva profunda nos primeiros anos de vida. So Paulo.
1996. ( Tese Mestrado Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
PUC).

49
RIZKALLAH, Z. As oportunidades educacionais que se oferecem a
uma criana deficiente auditiva no municpio de So Paulo. 1990. (Tese
Mestrado Escola Paulista de Medicina).

RUSSO, I & MOMENSHN, T. A Prtica da audiologia clnica. So Paulo,

Corts, 1993. 253 p.

ZORZI, J. A aquisio da linguagem infantil. So Paulo,Pancast, 1993.

103 p.

50
51
52
53
54