Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: SURDEZ: IMPLICAES CLNICAS E POSSIBILIDADES TERAPUTICAS

38 (3/4): 273-278, jul./dez. 2005 Captulo VII

REABILITAO AUDITIVA PS IMPLANTE COCLEAR

AUDITORY REHABILITATION AFTER COCHLEAR IMPLANTATION

Carla Alessandra Scaranello

Fonoaudiloga. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. Equipe Multidisciplinar do Programa de
Implante Coclear.
CORRESPONDNCIA: Rua Antnio M. Pedroso, 1373. Centro. CEP 14160800 - Sertozinho - SP, e-mail: carlascaranello@netsite.com.br

Scaranello CA. Reabilitao auditiva ps implante coclear.Medicina (Ribeiro Preto) 2005: 38 (3/4): 273-278.

RESUMO: O intuito da reabilitao auditiva desenvolver ou devolver a capacidade de percep-

o auditiva ao indivduo portador de deficincia auditiva, com auxilio de dispositivos que pos-
sam amplificar o som. Dentre esses, citamos o Aparelho de Amplificao Sonora e o Implante
Coclear.
O desenvolvimento da percepo de fala e aquisio de linguagem, bem como, o sucesso da
reabilitao auditiva depende de alguns fatores determinantes como: tempo de privao auditi-
va, etiologia, engajamento do paciente e da famlia, entre outros.
A reabilitao no implante coclear tem incio na ativao dos eletrodos e na realizao do
mapeamento. No difere da reabilitao do deficiente auditivo adaptado ao aparelho de amplifi-
cao sonora.
Todos os pacientes, independente da poca de instalao da deficincia auditiva, dependem
para que seus resultados sejam positivos da eficcia do treinamento auditivo formal e do enga-
jamento nas atividades orientadas.
O Implante Coclear uma alternativa para os pacientes com Deficincia Auditiva profunda.
Esse recurso pode permitir grande mudana da qualidade de vida desses indivduos aumentan-
do a independncia, motivao e melhorando o relacionamento social.

Descritores: Implantes Cocleares. Audio. Percepo de Fala.

1- INTRODUO privao auditiva, que podem interferir no processo de

Deficincia Auditiva
A Deficincia Auditiva (DA) exerce impor-
tante impacto sobre a comunidade, seja do ponto de
vista econmico, envolvendo altos custos na sua de-
teco e reabilitao, seja do ponto de vista psicosso-
cial, no apenas para o indivduo, como para sua fam-
lia e sociedade.1,2
Depois de detectada a DA convm agilidade no
incio da reabilitao auditiva, visto que temos pero-
dos de prontido para o aprendizado e fatores, como
reabilitao.
Bebs com perdas auditivas, particularmente os
portadores das neurossensoriais, podem ter o desen-
volvimento das vias neurais auditivas prejudicado, com-
prometendo diretamente a aquisio normal da lingua-
gem.2,3,4
Avanos recentes na neurocincia cognitiva
demonstraram na plasticidade do sistema nervoso cen-
tral, a existncia de perodos crticos e a possibilidade
de fortalecimento das ligaes sinpticas ps experi-
enciao nestes perodos. Tanto a plasticidade quanto
a maturao , em parte, dependente da estimulao

273
Scaranello CA
visto que a experienciao sonora ativa refora vias
neurais especficas. Por este motivo faz-se importan-
te o diagnstico precoce, o qual possibilita a identifi-
cao de qualquer tipo de alterao auditiva ainda no
perodo ideal de estimulao.2,3,5
O dficit sensorial auditivo pode comprometer
a aprendizagem dos indivduos acometidos, devido
especialmente ao prejuzo na aquisio e desenvolvi-
mento da linguagem oral, que varia conforme o tipo e
grau da perda auditiva. Autores referem que at mes-
mo uma perda leve pode interferir no desenvolvimen-
to da linguagem oral da criana e no seu sucesso aca-
dmico. No h duvida, entretanto, que as crianas Figura 1: Implante Coclear - modelo retroauricular
portadoras de perda auditiva severa e profunda so
mais susceptveis a significativas defasagens na aqui-
sio de linguagem e no processo educacional.2,3
Por meio da audio, pode-se compreender a
linguagem oral, o que permite formar conceitos e inter-
relacion-los para que, posteriormente, os mesmos
possam ser expressos atravs da fala. Verifica-se que
qualquer prejuzo na audio interfere na compreen-
so verbal e conseqentemente na expresso lings- lizando o AASI.3
tica do indivduo afetando a comunicao verbal como
um todo.2,3,4
Quanto ao aparecimento, as DA so classifica-
das de acordo com a aquisio de linguagem, e a
capacidade de leitura, ou seja, linguagem oral e escri-
ta. A DA Ps-lingual surge quando a criana j fala e
l, em geral no ocorre regresso da linguagem pela
privao auditiva, pois temos o apoio da leitura. A DA
Peri-lingual surge nas crianas que j falam, mas ain-
da no lem, situao em que, se no existir um acom-
panhamento eficaz, ocorre a degradao da lingua-
gem. A DA Pr-lingual caracterizada pela total au-
sncia de memria auditiva, sendo por isso a extrema
dificuldade na estruturao da linguagem oral na cri-
ana. Para fins didticos, neste texto utilizaremos ape-
nas os termos Pr-lingual e Ps-lingual, para a carac-
terizao dos indivduos implantados.2,5
O Aparelho de Amplificao Sonora (AASI)
indicado na reabilitao da deficincia auditiva de di-
versos graus, inclusive severo. Porm, por ser um
amplificador sonoro, a prtese auditiva necessita que
o deficiente auditivo tenha uma reserva coclear sufi-
ciente para que possa haver uma boa percepo do
som e da fala pelo DA. Alguns indivduos, porm, apre-
sentam uma disfuno auditiva to importante que
mesmo uma prtese auditiva potente no consegue
ajud-los. Nesses casos, seguindo critrios e indica-
o de equipe multidisciplinar, so indicados o Implan-
te Coclear (IC).2,6,7
274
Ao contrrio do AASI que requer a existncia
de clulas ciliadas para transferir o sinal para o nervo
acstico, o IC assume a funo destas clulas, ativan-
do o nervo auditivo diretamente. Desta forma, indiv-
duos com perda auditiva profunda apresentam sensa-
o auditiva que no era possvel anteriormente e ge-
ralmente conseguem comunicar-se melhor do que uti-
O implante coclear basicamente uma prtese
eletrnica usada para promover a estimulao auditiva
nos indivduos com perda auditiva neurossensorial pro-
funda bilateral. A finalidade deste implante melhorar
a capacidade de comunicao desses indivduos.5
O principal objetivo do IC em pacientes adultos
com DA ps-lingual otimizar os benefcios de comu-
nicao recebidos pelo IC e melhorar as situaes de
comunicao prejudicados pela deficincia auditiva.6
No h dvida que dispositivos auxiliares de
audio (AASI e IC) associados a mtodos de edu-
cao ou reabilitao auditiva corretos e sistemticos,
tm oferecido grandes contribuies para o deficiente
auditivo, principalmente quanto comunicao oral.3
Cabe ao clnico a habilidade, competncia e
capacidade crtica, para que se torne possvel forne-
cer aos Deficientes Auditivos, estratgias e combina-
es de parmetros apropriados primando pela me-
lhora na qualidade de comunicao dos mesmos.8
2- A REABILITAO DO DEFICIENTE
AUDITIVO
O intuito da reabilitao auditiva desenvolver
ou devolver a capacidade de percepo auditiva ao
indivduo portador de deficincia auditiva com auxlio
de dispositivos que possam amplificar o som. Dentre
esses, citamos o Aparelho de Amplificao Sonora
(AASI) e o Implante Coclear (IC).

O desenvolvimento da percepo de fala e aqui-
sio de linguagem, bem como, o sucesso da reabilita-
o, nas crianas com deficincia auditiva pr-lingual
ou adultos com deficincia auditiva, pr ou ps-lin-
guais, depende de alguns fatores determinantes como:
tempo de privao auditiva, modo de comunicao ou
tipo de reabilitao, etiologia e poca da instalao da
surdez, expectativa e motivao dos pais, paciente e
terapeuta, engajamento da famlia na reabilita-
o. 2,6,9,10,11
O trabalho com o Deficiente Auditivo enfti-
co no treino das habilidades auditivas.
Dentre elas, a compreenso a capacidade
auditiva mais refinada, pois requer que o indivduo
compreenda o significado da mensagem. Para que ele
compreenda necessrio que ele tenha o domnio das
habilidades auditivas anteriores.3
Didaticamente dividem-se as habilidades audi-
tivas em: deteco, discriminao, reconhecimen-
to (identificao) e compreenso. Essas habilida-
des so acompanhadas de ateno e memria auditi-
va, fundamentais para o desenvolvimento da funo
auditiva.
A deteco pode ser entendida enquanto a ha-
bilidade de perceber a presena e ausncia do som.
A discriminao pode ser descrita enquanto a
apresentao de respostas diferenciais diante de ca-
ractersticas especficas do estmulo sonoro. Diferen-
ciar dois ou mais estmulos.
O reconhecimento auditivo vai depender do
contato do indivduo com o evento. Habilidade de iden-
tificar o som e a fonte sonora com capacidade de clas-
sificar ou nomear o que ouviu.
A compreenso pode ser descrita pelo estabe-
lecimento de relaes entre o estmulo sonoro produ-
zido, outros eventos do ambiente e o prprio compor-
tamento. Essas relaes tm as propriedades de
reflexividade, simetria e transitividade.
A memria auditiva pode ser descrita pelas re-
laes de controle do comportamento de um organis-
mo por estmulos sonoros que j no esto presentes.2
O ritmo da reabilitao deve ser estipulado pe-
las condies de cada paciente pelo terapeuta, que deve
refrear sua expectativa. De qualquer modo, as etapas
da reabilitao ou treino auditivo devem ser seguidas.
Devemos lembrar que as etapas so meramente did-
ticas, e no trabalho com o DA so utilizadas de forma
a realizar um fechamento da reabilitao.
Em todo trabalho de reabilitao do DA come-
aremos sempre de situaes fechadas (closed-set)
Reabilitao auditiva ps implante coclear
para situaes abertas (open-set), tanto para sons
ambientais quanto para sons de fala.
As principais etapas a serem seguidas na tera-
pia do DA so:
1. Identificar a presena e ausncia de um estmulo
sonoro;
2. Diferenciar e reconhecer pistas de similaridade ou
diferena;
3. Reconhecer pistas nos sons complexos, como:
Durao e Extenso: contnuo x interrompido;
longo x curto; ritmo; nmero de estmulos;
Freqncia;
Amplitude e Intensidade;
4. Reconhecer pistas nos sons de fala, tipo:
Durao e extenso: nmero de slabas numa
palavra ou palavras em uma frase; frase/pala-
vra longa x curta;
Freqncia;
Amplitude, intensidade, entonao: principalmen-
te em frases;
5. Discriminar e reconhecer:
Vogais;
Traos distintivos de consoantes, sonoridade,
ponto, modo de articulao;
Palavras;
Frases;
Curvas meldicas, tonicidade;
6. Identificao de traos supra-segmentais de fala:
Identificao de durao do estmulo;
Identificao de gnero vocal;
Identificao de ritmo;
Identificao de tonicidade;
Identificao de inflexo;
7. Utilizao do telefone: deteco do som da cam-
painha; deteco da voz do outro; reconhecimento
do contexto; compreenso do contexto ou conver-
sao;
8. Compreenso: expresses familiares, frases e or-
dens que fazem parte do cotidiano, histrias, den-
tre outras.
No incio do trabalho podem-se apresentar sons
ou palavras com grandes diferenas em sua estrutura
sonora, e com o progresso do indivduo, deve-se difi-
cultar as atividades.
3- REABILITAO NO IMPLANTE
COCLEAR
O Hospital das Clnicas da Faculdade de Medi-
cina de Ribeiro Preto USP tornou-se um Centro de
275
Scaranello CA
Referncia, tanto em investigao e diagnstico da
DA quanto no seu tratamento. Um dos servios de
atendimento ao Deficiente Auditivo o Programa de
Implante Coclear. Neste so utilizados os implantes
multicanais. Como nos ltimos anos e na maioria dos
servios no Brasil tem-se utilizado o implante multicanal
e neste texto ser utilizado como referncia para o
processo de reabilitao do DA.
Os critrios de indicao no sero descritos,
bem como as etapas do implante, vistos que, j so
vastamente relatados e em geral normatizados pela
maioria dos servios.
Figura 2. Implante Coclear unidade externa
A reabilitao no implante coclear tem incio no
momento da ativao dos eletrodos e na realizao do
mapeamento. No difere da reabilitao do deficiente
auditivo adaptado ao AASI. A reabilitao norteada
pelo treino das habilidades auditivas, ou o treino audi-
tivo para o desenvolvimento da percepo auditiva e
aquisio de linguagem (crianas). Como temos o
auxilio de um dispositivo eletrnico que devolve a sen-
sao auditiva ao paciente, faz-se necessrio dar fun-
cionalidade a essa sensao.
Indivduos com DA severa e profunda preci-
sam aprender a ouvir (ou aprender novamente) aps
o implante. O ouvir nesse caso, no envolve apenas a
percepo auditiva, mas a compreenso do estmulo,
principalmente da fala.2
A literatura descreve que 18 24 meses de
experincia com o implante necessrio para que as
crianas adquiram adequadamente a percepo de fala
e aquisio de linguagem. Crianas deficientes auditi-
vas pr-linguais continuam melhorando seus ndices
276
de percepo de fala ainda aps quatro anos de uso
do implante. A inteligibilidade de fala em crianas pr-
linguais melhora com o uso do implante, porm, mais
lentamente que a percepo de fala.2,9,10
As crianas implantadas at os trs anos de
idade apresentam resultados superiores s implanta-
das aps essa idade, os resultados so semelhantes,
porm, um pouco mais lentos que os adultos ou crian-
as ps-linguais implantados.9
O trabalho com o DA implantado no se resu-
me ao treino auditivo, deve-se lembrar do paciente
como um todo, e principalmente da produo de fala e
qualidade vocal desse indivduo. Temos a, algumas
diferenas referentes poca da instalao da DA, e
portanto nfases diferentes no processo de reabilita-
o.
A reabilitao do DA implantado requer conhe-
cimento prvio do terapeuta que, em linhas gerais, um
profissional com experincia clnica no atendimento
do DA e que utiliza como linha de reabilitao oralista.
Pensando que a funo primria do IC devolver ou
desenvolver a audio do indivduo para facilitar ou
fazer possvel comunicao oral, no convm a uti-
lizao de sinais ou gestos para o trabalho do DA im-
plantado. O trabalho do reabilitador tambm um de-
terminante do sucesso do IC, visto que o paciente e a
famlia dependem das informaes e orientaes da-
das por ele.
3.1 Estratgias verbais
O Terapeuta e o Audiologista devem orientar,
sempre que possvel, estratgias verbais ou de fala
para serem utilizadas pela famlia, na escola, em ativi-
dades de recreao e lazer, no trabalho, enfim, estra-
tgias que facilitem o aprendizado auditivo do indiv-
duo com implante coclear.
O interlocutor pode:
Repetir, simplificar, refrasear, reforar, utilizar pala-
vra-chave, reelaborar, delimitar contexto, utilizar voz
clara e em intensidade habitual (no diminuir ou
aumentar intensidade), falar prximo, favorecer lei-
tura orofacial.
Facilitando o contexto da conversao no im-
pede nem diminui a evoluo positiva da audio. Di-
minuindo situaes de frustrao encoraja-se o paci-
ente no progresso da reabilitao.
3.2 Reabilitao da criana pr-lingual
Conforme escrito, a criana DA pr-lingual,
desprovida de memria auditiva e tem sua linguagem

oral severamente comprometida. Nestes casos deve-
mos respeitar as etapas das habilidades auditivas, que
so:
Deteco;
Identificao;
Discriminao;
Reconhecimento e;
Compreenso.
Convm lembrar, que as habilidades auditivas
so trabalhadas separadamente ou numa mesma ati-
vidade no ambiente teraputico. Mesmo em um set
teraputico poderemos ou devemos lembrar de utili-
zar as pistas ambientais e favorec-las, visto que, na
maior parte do tempo a criana est em um local no
manipulado, seu lar, e ter que ser orientada a utilizar
essas pistas para adquirir a memria auditiva. Assim,
a deteco de um som ambiental, batida porta, toma
um significado e pode ser diferida, da batida da porta,
e termos todas as habilidades auditivas treinadas com
um mesmo evento no manipulado especificamente
teraputico.
Essas crianas tm progresso um pouco mais
lento que os adultos ps-linguais ou crianas ps-lin-
guais. Indicando, mais uma vez, a necessidade do
acompanhamento, educao e treinamento efetivo
durante o IC. frente do treino auditivo e de fala est
o fato de que crianas com DA pr-lingual no desen-
volveram o processamento auditivo antes de receber
o IC.10
3.3 Reabilitao do adulto pr-lingual
Nesse item o termo Adulto refere-se tambm a
criana maior de oito anos.
O trabalho com o Adulto Pr-lingual seme-
lhante ao da criana, com o diferencial que h um
repertrio lingstico desenvolvido e, portanto, um fa-
cilitador. No se faz necessrio o trabalho da lingua-
gem, que se pensa pelo processo de avaliao do im-
plante, que esteja adequada para a idade. No se re-
fere habilidade verbal, mas as habilidades da lingua-
gem em si. Portanto, as estratgias utilizadas devem
ser pensadas de acordo com a idade, escolaridade,
cultura e/ou contexto do indivduo implantado.
Com esses indivduos tambm respeitaremos as
etapas do treino das habilidades auditivas, mesmo por-
que, esses indivduos, em geral, nunca tiveram acesso
ao som e, portanto, no tem memria auditiva.
Os resultados so em geral positivos, porm,
mais lentos que no Adulto ps-lingual. Dependem sig-
nificativamente do tempo de privao, do mtodo de
reabilitao empregado desde o incio da DA, da
Reabilitao auditiva ps implante coclear
etiologia da DA, do nmero de eletrodos inseridos, das
expectativas, motivao e dedicao ao processo de
reabilitao do indivduo e da famlia.
3.4 Reabilitao do adulto ps-lingual
A reabilitao auditiva do adulto ps-lingual pode
ser considerada a mais fcil, ou menos difcil. Como o
paciente tem memria auditiva, mesmo que a qualida-
de do som escutado pelo implante seja diferente do
habitualmente esperado, o paciente, seguindo a pro-
posta teraputica capaz de associar o estmulo so-
noro a sua fonte ou a fala produo articulatria
pela Leitura Oro Facial (LOF).
No trabalho com o adulto ps-lingual seguimos
as etapas das habilidades auditivas, porm, no ne-
cessrio o trabalho sistemtico com a deteco e iden-
tificao, principalmente dos sons ambientais. Porm,
em alguns casos, faz-se necessrio o trabalho de to-
das as habilidades quando para os sons de fala.
Com esses indivduos a comunicao do paci-
ente, terapeuta e audiologista do centro de implante
coclear necessria e imprescindvel, visto que a qua-
lidade do som pode ser manipulada, atravs dos
mapeamentos, e adequada de acordo com as necessi-
dades e memria auditiva do indivduo.
O terapeuta pode aprofundar seu trabalho de
acordo com as intenes e disposio do paciente.
Pode, por exemplo, desenvolver as habilidades musi-
cais, que tambm auxiliam no processo teraputico, a
utilizao do telefone, o treino avanado de processa-
mento auditivo central. Todos esses tanto auxiliam na
reabilitao do DA ps-lingual, como tambm na ma-
nuteno dos resultados auditivos obtidos.
incorreta a idia de que o paciente ps-lin-
gual, por apresentar algumas vantagens sobre os ou-
tros pacientes DA implantados, no necessitem do trei-
no auditivo formal, em ambiente teraputico, e do trei-
no auditivo orientado, realizado no contexto familiar
ou social desse indivduo. Todos os pacientes, inde-
pendente da poca de instalao da DA, dependem
para que seus resultados sejam positivos da eficcia
do treinamento auditivo formal e do engajamento nas
atividades orientadas fora do ambiente teraputico.
No indivduo adulto ps-lingual, mais que o pr-
lingual, aps o IC, nota-se a capacidade de controlar a
prpria voz, melhorando a qualidade vocal e adequan-
do a intensidade.
Para qualquer paciente o abandono do treino
auditivo, tanto no ambiente teraputico quanto no am-
biente familiar ou social, decorre na regresso de seus
resultados obtidos.
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Scaranello CA

Scaranello CA. Auditory rehabilitation after cochlear implantation. Medicina (Ribeiro Preto) 2005: 38 (3/4):
273-278.

ABSTRACT: The intention of the auditory rehabilitation is to develop or to return the capacity of
auditory perception to the individual with hearing loss, with devices that can amplify the sound.
Among those, we mentioned the Hearing Aids and Cochlear Implant.
The development of the speech perception and language acquisition, as well as, the success
of the auditory rehabilitation depends on some decisive factors as: time of auditory privation,
etiology, the patients engagement and of the family, among others.
The rehabilitation in cochlear implants begins in the activation of the electrodes and in the
accomplishment of the mapping. Doesnt differ of the rehabilitation of the patient with hearing loss
adapted to hearing aids.
All the patients, independent of the time of installation of the hearing loss, depend so that your
results are positive of the effectiveness of the formal auditory training and of the engagement in
the guided activities.
Cochlear Implant is an alternative for the patients with profound hearing loss. That resource
can allow great change of the quality of those individuals life increasing the independence,
motivation and improving the social relationship.

Keywords: Cochlear Implants. Hearing. Speech Perception.

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