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ORIGINALES

Hemipelvectoma interna
Alfredo Die Goyanes, Rafael Beni Prez y Javier Die Trill

Servicio de Ciruga General y Digestiva, Hospital Ramn y Cajal, Madrid.

La hemipelvectoma interna es una inter- funcionales obtenidos nos inclinan a reco-

vencin no amputativa que se aplica para mendar este tipo de ciruga en casos bien
tratar tumores que se asientan en el hue- seleccionados.
so ilaco. Es una intervencin compleja y
difcil que requiere gran experiencia y Palabras clave: hemipelvectoma interna, hueso il-
necesita una rehabilitacin importante. aco.
Puede ser total, cuando se extirpa todo el
hueso ilaco, o parcial. Se presenta la ex- Die Goyanes A, Beni Prez R, Die Trill J. Hemipelvectoma
interna. Rev Oncol 2002;4(4):192-201.
periencia con 15 casos tratados con esta
tcnica, de los cuales haba 6 condrosar-
comas, la indicacin ms frecuente. Se
describe la tcnica quirrgica empleada
en nuestros enfermos, que es una modifi-
cacin de otras tcnicas publicadas. Las
complicaciones son frecuentes (46,6%),
que se equiparan a las de otras series.
Cuando se hace una hemipelvectoma in-
terna total, la rehabilitacin es prolonga-
da en comparacin con las hemipelvecto-
mas parciales en las que la funcin es
buena. Cinco enfermos desarrollaron reci-
divas locales, todas ellas rescatadas qui-
rrgicamente con supervivencias prolon-
gadas. Dos pacientes desarrollaron
metstasis pulmonares mltiples. Una fa-
lleci a causa de las mismas y a la otra le
fueron resecadas, y se obtuvo una super-
vivencia prolongada. Cinco de los 15 pa-
cientes viven ms de 10 aos,
dos con tumores benignos (osteoclasto-
mas). Los buenos resultados oncolgicos y

Internal hemipelvectomy partial when the whole or part of tlie

Internal hemipelvectomy is a nonamputa-
tive operation indicated for tumors ari-
sing in the iliac bone. The technique is di-
ficult and complex and requieres a great
experience with this type of surgery. The
rehabilitation is a need after surgery. In-
ternal hemipelvectomy can be total or
Correspondence: Dr. A. Die Goyanes.
Monte Esquinza, 34.
28010 Madrid.
Received 5 July 2001; Revised 5 December 2001; Accepted
5 December 2001.
192
iliac bone is resected. We report our ex-
pen ence with fifteen cases; six of them
were chondrosarcomas, the most frequent
indication for this type of surgery. The
surgical technique is described with the
personal modifications used in our cases.
Complications are frequent (46.6%), si-
milar to other series. Rehabilitation is
more difficult and time consuming with
total internal hemipelvectomy than with a
partial operation. In these cases function
is much better than when we resect the
whole bone. Five patients had local recu-
rrences, all of them resected with long-
Rev Oncol 2002;4(4):192-201
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DIE GOYANES A, BENI PREZ R Y DIE TRILL J. HEMIPELVECTOMA INTERNA

TABLA 2. Sntomas y signos

Nmero de casos
I
Sntomas
Dolor 10
Tumor 7
II Impotencia funcional 3
Polaquiuria 1
Disquecia 1
III Signos
Tumor 8
Tacto rectal+ 2
Tacto vaginal+ 1

INTRODUCCIN
Fig. 1. Las zonas de Enneking.
La hemipelvectoma interna es una intervencin
quirrgica en la que se extirpa el hueso ilaco en
term survival. Two patients developped su totalidad, la llamada hemipelvectoma interna
multiple pulmonary metastases; one died total, o parte de l en la hemipelvectoma interna
and the other had pulmonary resections parcial, sin amputar el miembro inferior. Con-
with long term survival. Five out of fif- trasta favorablemente con la hemipelvectoma
teen patients survived more than ten ye- clsica, en la que la reseccin del hueso ilaco va
ars, two with benign tumors (osteclasto- acompaada de la ampu-tacin de la extremidad in-
mas). Afier the acceptable oncologic and ferior.
functional results obtained in this series Siempre nos repugn hacer hemipelvectomas cl-
we recomend this operation in selected sicas por tumores primarios del hueso ilaco o de
cases. su vecindad invadiendo el mismo, sacrificando to-
do un miembro inferior normal, que solamente
Key words: internal hemipelvectomy, iliac bone. serva para que los residentes hicieran prcticas
de diseccin anatmica. Cuando Eilberg describi
1
en 1979 la hemipelvectoma interna total , se
pens que sta era una alternativa importante y
menos agresiva a la hemipelvectoma clsica para
casos escogidos de tumores que afectan al hueso
2
ilaco. Aunque previamente Enneking en 1966 y
3 4
Steel y Johnson , ambos en 1978, ya haban
practicado una reseccin parcial, solamente Steel
haba hecho una reseccin total del hueso ilaco.
Por ello el trmino hemipelvectoma interna pro-
puesto por Eilberg ha prevalecido.
Desde el punto de vista anatomicoquirrgico, el
hueso ilaco lo podemos dividir en tres zonas de
2
acuerdo con Enneking (fig. 1). La zona I corres-
ponde a la pala ilaca, esto es, todo el tejido seo

TABLA 3. Anatoma patolgica

Nmero de casos

Condrosarcoma 6
Osteoclastoma 2
Sarcoma de Ewing 2
TABLA 1. Generalidades Linfoma 1
Sarcoma de clulas claras 1
Nmero de casos 15 Osteoclastoma maligno 1
Hombres 9 Metstasis de cavidad suprarrenal 1
Mujeres 6 Metstasis de cavidad vesical 1

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DIE GOYANES A, BENI PREZ R Y DIE TRILL J. HEMIPELVECTOMA INTERNA

TABLA 4. Tratamientos previos

Nmero de casos

Ninguno 11
RT + QT 4
RTU + RT + QY 1

situado por encima del cotilo de la articulacin co-

xofemoral; la divisin con la zona II est situada
en el llamado cuello del ilaco. La Zona II, la ms
comprometida, es la que comprende el rea de la
articulacin, y la zona III es la que abarca el is-
quion, el pubis y las ramas iliopubianas e isquio-
pubianas. Fig. 2. TAC de enorme tumor del hueso ilaco izquierdo.
Desde la visin del cirujano hay que comprender
que la reseccin de alguna de estas tres zonas por
ltimos pacientes le haban practicado una reseccin tran-
afectacin tumoral difiere en su dificultad tcni-
suretral de un carcinoma vesical y a continuacin le hab-
ca, pues la extirpacin de la zona I no es difcil; an adminis-trado RT y QT por una metstasis nica en el
en cambio, s lo es la extirpacin de las zonas II y hueso ilaco (tabla 4).
III, requiriendo la primera una reconstruccin La localizacin del tumor fue en el lado derecho en 5 en-
complicada. La reseccin de todo el hueso, esto fermos y en el izquierdo en 10 pacientes y dentro del
es, la hemipelvectoma interna total, es una in- hueso la zona I de Enneking estaba afecta en 5 casos, la
tervencin compleja. zona II en un caso, la III en 5 casos, la I y II en dos casos,
la II y la III en un caso y todo el hueso en un caso; un linfo-
ma seo difuso monosttico que no respondi al trata-
MATERIAL Y MTODOS miento con QT y RT (tabla 5).
El material lo constituyen 15 pacientes que operamos El diagnstico de localizacin exacta del tumor, su exten-
desde noviembre de 1981 hasta mayo de 1996. Nueve sin y la posible afectacin de estructura y rganos veci-
eran varones y 6 mujeres, con una media de edad de 34
aos, entre 18 y 60 (tabla 1).
Los sntomas y signos que presentaron quedan resumidos
en la tabla 2, en donde podemos apreciar que el dolor y la
tumoracin fueron los sntomas ms frecuentes, y la pal-
pacin de un tumor el signo ms veces detectado.
Las patologas que indicaron la hemipelvectoma interna
quedan reflejadas en la tabla 3. Se puede observar que la
patologa ms frecuente es el condrosarcoma del hueso
ilaco. En los casos de linfoma seo, sarcoma de Ewing y
metstasis, la actividad tumoral estaba localizada nica-
mente en el coxal, despus de un estudio exhaustivo so-
bre la extensin de la enfermedad y de que los tratamien-
tos previos con radiaciones (RT) y/o poliquimioterapia
(QT) hubieran fracasado.
De los 15 casos, 11 no haban recibido tratamientos pre-
vios, 4 haban sido tratados con RT y QT. A uno de estos

TABLA 5. Localizacin

Nmero de casos

Lado izquierdo 10
Lado derecho 5
Dentro del hueso
Enneking I 5
Enneking II 1
Enneking III 5
Enneking I + II 2
Enneking II + III 1 Fig. 3. RM de tumor del coxal izquierdo. Este estudio de
Difuso 1 imagen es de gran utilidad para el diagnstico de extensin
y para planear la intervencin.

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DIE GOYANES A, BENI PREZ R Y DIE TRILL J. HEMIPELVECTOMA INTERNA
Fig. 4. La arteriografa nos proporciona mucha informa-
cin: nos da un mapa vascular de la zona y del tumor y de-
termina la afectacin, desviacin o compresin de las arte-
rias ilacas primitiva y externa o su integridad, datos im-
prescindibles antes de indicar una hemipelvectoma interna.
nos se hace con una tomografa axial computarizada
(TAC) (fig. 2) o, mejor an, con resonancia magntica
(RM), ya que esta ltima nos proporciona tres proyeccio-
nes, frente a las dos de la TAC, con lo que la afectacin
del hueso se valorara mejor, y la planificacin de la ciruga
se podr hacer de forma ms exacta (fig. 3). Ello nos indi-
car si la hemipelvectoma interna debe ser total o puede
hacerse una parcial. Tambin nos aportar buena informa-
cin sobre la necesidad de extirpar estructuras u rganos
vecinos. Tanto la TAC como la RM debern ser comenta-
das y revisadas con el radilogo y con el patlogo. Tam-
bin es imprescindible hacer una arteriografa con retorno
venoso de las ilacas primitivas, internas y externas, para
tener conocimiento de su afectacin o no, de su situacin
anatmica, trayecto y posibles desplazamientos y de la
vascularizacin del tumor, arterial y venosa. Todo ello nos
proporcionar un mapa vascular de la zona muy til a la
hora de la intervencin quirrgica (fig. 4). Tambin es ne-
cesario hacer un minucioso estudio de extensin para te-
Fig. 5. Incisin de Eilberg.
Rev Oncol 2002;4(4):192-201
Fig. 6. Incisin de Steel.
ner la seguridad de que no hay patologa fuera del hueso
ilaco, lo que contraindicara la hemipelvectoma. Sin em-
bargo, la presencia de una metstasis nica en el coxal,
con buena seleccin del caso y segn la naturaleza y bio-
loga del tumor primario, no contraindica una hemipelvec-
toma interna.
El diagnstico de certeza de la enfermedad se hizo por
medio de una biopsia incisional o con un Trucut, dado que,
habitualmente, los tumores en este rea suelen ser de
gran tamao. No es aceptable para la indicacin de una ci-
ruga agresiva como sta la puncin aspiracin con aguja
fina (PAAF), ya que la citologa puede ser difcil de inter-
pretar en algunos casos. La biopsia incisional se har de
tal forma que la cicatriz resultante pueda ser extirpada
con facilidad a la hora de la reseccin definitiva.
El resto de los estudios preoperatorios fueron los habitua-
les para una intervencin importante (electrocardiograma,
analtica completa, coagulometra y valoracin de los sis-
temas cardiovascular, heptico, renal, pulmonar, etc.).
La preparacin del paciente para la operacin debe ser mi-
nuciosa. Se rasur desde las axilas hasta las rodillas, inclu-
yendo las regiones glteas y el perin; se coloc una son-
da vesical (no es necesario cateterizar el urter para
3
identificarlo ms fcilmente, como propone Steel ) y se
hizo una limpieza mecnica intestinal, profilaxis con anti-
bitico de amplio espectro, profilaxis tromboemblica con
heparina de bajo peso molecular, vendajes elsticos a am-
bas extremidades inferiores, desde los dedos de los pies
hasta las ingles, y se cruzaron de 4 a 5 litros de sangre.
Es importante que el paciente sea correctamente informa-
do de la operacin, las complicaciones que pueden apare-
cer y las secuelas que puedan quedar, as como de la posi-
bilidad de que la hemipelvectoma interna se pueda
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convertir en una clsica con el sacrificio de la extremidad. apartando hacia la lnea media el dorsal ancho junto con
Tambin debe informarse al enfermo de que el postopera- los oblicuos y el transverso, se exponen
torio es largo y de que la rehabilitacin va a ser pesada y las inserciones del cuadrado de los lomos y del sacroespinal, las
prolongada. Todo ello fue expuesto en el consentimiento cuales se seccionarn cerca de la pelvis. Ahora se debe
informado que firm el paciente. De esta forma hemos re-evaluar la extensin del tumor dentro del hueso, as co-
preparado a todos nuestros pacientes. mo la afectacin o no de los grupos musculares que lo ro-
dean. Si el tumor perfora la cortical anterior del coxal, ha-
br que extirpar el msculo ilaco, el cual ser conservado,
Aspectos quirrgicos despegndolo de la pelvis, si la mencionada cortical no es-
La posicin del enfermo en la mesa de operaciones ser t invadida. Actuando de nuevo en la profundidad del
en decbito supino con el cuerpo rotado unos 30-40 ha- campo operatorio, se rechaza el psoas medialmente para
cia el lado sano y la pierna del lado afecto suelta, para poder identificar la insercin en la pelvis del msculo elevador
m o v i - del ano e identificar los vasos y nervio pudendos y, si-
lizarla y rotar al paciente segn el momento de la inter- guindolos posteriormente hasta su paso por detrs del li-
vencin. El campo se preparar desde las axilas hasta am- gamento sacroespinoso, se secciona este ltimo junto
bas rodillas, incluyendo las regiones gltea y lumbar, el con el msculo coxgeo. El nervio citico que sale de la
pubis, el perin y los genitales. Si es una mujer, la vagina pelvis por encima del mencionado ligamento debe ser
se incluir en la preparacin. El ano se cerrar con una su- identificado en este momento y conservado taponando la
tura en bolsa de tabaco para evitar la contaminacin del escotadura citica. Ahora ya se podrn seccionar todas
campo al manipular el recto. La incisin para la hemipel- las estructuras ligamentosas anteriores de la articulacin
vectoma interna total puede ser la de Eilberg (fig. 5) que, sacroilaca. Es importante valorar de nuevo el estado del
empezando en la parte ms anterior de la cresta ilaca psoas para tratar de conservarlo, pues es un mscu-lo clave
cerca de la espina ilaca anterosuperior, se dirige hacia para la flexin del muslo sobre la pelvis en el postope-ratorio.
atrs siguiendo el borde de la cresta, para curvarse verti- Nos dirigimos ahora hacia la zona lateral de la pelvis, en
calmente hasta la parte ms superior del muslo por detrs donde los msculos glteos medio y menor, y el tensor de
del trocnter mayor. Si fuera preciso, esta incisin puede la fascia lata, se despegan subperisticamente si no hay
ser prolongada anteriormente hasta el pubis siguiendo el tumor en su proximidad y , si estn afectos, se resecarn
1
pliegue inguinal . Nosotros preferimos la incisin de Steel en bloque con el hueso, ligando y seccionando sus vasos y
(fig. 6), que empieza en la espina ilaca posteroinferior, si- nervio y desinsertndolos del trocnter mayor. A continua-
gue hacia adelante por el borde de la cresta hasta la espi- cin podemos entrar en la articulacin coxofemoral inci-
na ilaca anterosuperior y contina paralela al pliegue in-
guinal 2 cm por encima de l para alcanzar el pubis. De
aqu se contina por el pliegue genitocrural hacia el infra-
glteo, y de ah hasta el trocnter mayor. sta es la mejor
incisin para hacer una hemipelvectoma interna total, pe-
ro si se va a hacer una parcial, se podr modificar segn la
zona de Enneking que se vaya a resecar. Pero antes de
hacer la parte ms posterior de la incisin se debe proce-
der anteriormente exponiendo las inserciones en la pelvis
de los msculos abdominales (recto anterior, oblicuos y
transverso) y del dorsal ancho. Todos ellos sern seccio-
nados cerca del ilaco. Despegando el ligamento inguinal
de sus inserciones seas en el pubis y en la espina ilaca
anterosuperior y, ligando los vasos epigstricos profun-
dos, se podr desplazar el peritoneo parietal con su con-
tenido intestinal hacia la lnea media, teniendo cuidado de
que el urter vaya pegado al peritoneo y de preservar el
cordn espermtico en el varn. En este momento se po-
drn visualizar los vasos ilacos desde la bifurcacin arti-
ca, su relacin con el tumor y la resecabilidad de este lti-
mo, as como decidir si la hemipelvectoma debe ser total
o parcial. Tambin se puede aprovechar el momento para
explorar manualmente todo el abdomen haciendo una inci-
sin de 7-8 cm en el peritoneo parietal. Se identificarn
los vasos y nervio femorales y se desinsertarn de la pel-
vis los msculos sartorio, pectneo, recto anterior del
muslo y piramidal. En este momento el potente ligamento
sacroisquitico localizado profundamente en el hueco de
la pelvis se puede seccionar cerca del isquion. Despegan-
do de la cresta ilaca subperisticamente el msculo gl-
teo mayor y desplazndole lateralmente junto con los gl- Fig. 7. El fmur se apoya en la cara lateral del sacro. Cuan-
teos medio y menor y el tensor de la fascia lata, as como do se conserva la cabeza femoral el acortamiento es menor.

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ano hacia arriba, se puede desinsertar este msculo de la

pelvis si no se hizo previamente en el abordaje anterior.
Ya podemos seccionar la snfisis del pubis protegiendo la
vejiga y la uretra con compresas, lo que es fcil de hacer
con el bistur si el paciente es joven, pero si es mayor y la
snfisis est calcificada, se podr usar la sierra de Gigli. A
veces se puede conservar el cuerpo del pubis del lado
afecto, en cuyo caso la seccin se har por las ramas ilio-
pubiana e isquiopubiana por el orificio obturador. Los ms-
culos obturadores sern desinsertados del trocnter ma-
yor e incluidos en la pieza quirrgica. Se termina el
abordaje posterior seccionando la parte ms trasera de la
cpsula articular y el ligamento redondo de la cabeza fe-
moral. Ya slo resta la seccin de los ligamentos posterio-
res de la articulacin sacroilaca, con lo que queda el hue-
Fig. 8. Injerto de hueso ilaco de banco tras una hemipel-
so ilaco suelto en la cavidad plvica. Su extraccin es a
vectoma interna casi total. El injerto se ancl al sacro y a
veces dificil porque los vasos ilacos estn por delante y la
un remanente de cuerpo del pubis.
pieza es de gran tamao. Es necesario rotar el hueso para
sacarlo del campo quirrgico sin lesionar o distender los
vasos ilacos. El defecto que queda es importante. Des-
diendo la parte ms anterior de la cpsula. Los rotadores
pus de hacer una hemostasia meticulosa y de lavar el
cortos se desinsertan del trocnter mayor conservando el
campo con suero, as como de colocar dos drenajes aspi-
piriforme que, debido a su insercin medial en el sacro, no
rativos gruesos, se proceder a la reconstruccin de los
necesita ser extirpado.
grupos musculares con objeto de obtener una rehabilita-
Ahora comenzamos el abordaje posterior de la interven-
cin y una recuperacin funcional lo mejor posible. As
cin, que, aunque efectuado por Steel como primer paso
de la intervencin, nosotros preferimos hacerlo despus
de la diseccin anterior, pues as podremos valorar mejor
la extensin tumoral. Para este abordaje posterior se fle-
xionarn el muslo sobre la pelvis y la rodilla sobre el muslo
unos 90 en ambos casos. Incidiendo el tejido graso sub-
cutneo aparece, tapando el isquion, el msculo glteo
mayor, y al rechazarlo lateralmente aparecern a la vista
los msculos posteriores del muslo, abductores y cuadra-
do femoral, los cuales se desinsertarn de la pelvis. En es-
te momento podemos ya visualizar las estructuras clave
del abordaje posterior: el nervio citico y los vasos y ner-
vio obturadores, as como el tringulo genitourinario y su
contenido. Los vasos y nervio obturadores se ligan y sec-
cionan y el nervio citico se conserva. Los msculos is-
quiocavernoso y transverso del perin se separan desde
su origen en el pubis hasta la snfisis. Taponando la fosa
isquiorrectal con compresas y empujando el elevador del

Fig. 9. Tras la reseccin de la pala ilaca se coloc un injer- Fig. 10. La reseccin de las zonas II y III permiti que se
to de peron desde el ilaco seccionado hasta el sacro. La formase una nueva articulacin fijada con un manguito de
reabsorcin al cabo de varios meses del injerto no evit el malla sinttica a modo de cpsula articular, con lo que
acortamiento. conseguimos una buena funcin.

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Fig. 11. Reconstruccin de la pared interna del cotilo con un

fragmento seo fijado con un tornillo, con resultado funcio-
nal excelente.

pues, el elevador del ano, los msculos abdominales late-

rales, el dorsal ancho, el sacroespinal y el cuadrado lumbar
se suturarn al piriforme, a los tres glteos y al tensor de
la fascia lata; los msculos perineales se unirn con los
abductores y los de la pata de ganso al tendn del ilio-
psoas cerca de la insercin de este ltimo en el trocnter
menor. Los msculos de la pared abdominal, oblicuos,
transverso, recto anterior del abdomen y el ligamento in-
guinal se suturarn al sartorio, al recto femoral y al pect- Fig. 12. Paciente con cesta plvica y ortesis trabajando en
neo, para evitar que se forme una hernia abdominal. No las paralelas.
obstante, si alguno de estos msculos o grupos muscula-
res ha sido resecado, el cirujano tendr que hacer uso de
la imaginacin y de la improvisacin para conseguir la me- 6 a 8 semanas. Esta traccin es fundamental para evitar
jor reconstruccin posible. al mximo el acortamiento del miembro y para que la fi-
Como puede deducirse por la cantidad de estructuras brosis postquirrgica mantenga los elementos anatmicos en
musculares que hay que seccionar, aunque sea a nivel de la po-
su origen o insercin, la prdida de sangre es abundante, sicin deseada. No obstante, una vez que el enfermo em-
por lo que es necesaria una hemostasia cuidadosa a lo lar- pieza a deambular apoyando, el miembro se acorta hasta
go de toda la intervencin. El uso del bistur elctrico es que la cabeza femoral se apoya en la cara lateral del sacro
imprescindible. Una vez reconstruidos los grupos muscula- (fig. 7). Slo en un paciente colocamos, con la colaboracin
res, se cerrar el subcutneo y la piel y se aplicar una del doctor C. de Miguel, un injerto libre de hueso de banco
traccin continua al fmur de 6 a 8 kilos, que se manten- anclado al sacro y al cuerpo del pubis que se haba con-
dr durante servado (fig. 8).
Cuando la afectacin del hueso no es total estar indicada
TABLA 6. Resumen de 15 casos operados una hemipelvectoma interna parcial, y el tipo de sta ser
el elegido preoperatoriamente a la vista de la informacin
Ciruga Nmero de casos que nos hayan proporcionado la RM, la TAC y la arteriogra-
fa, as como la valoracin que se haga en el momento qui-
Hemipelvectoma interna total 4
Hemipelvectoma de Enneking I 6
Hemipelvectoma de Enneking II + III 4 TABLA 7. Complicaciones
Hemipelvectoma de Enneking I + II 1
Resecciones asociadas Nmero de casos
Cabeza de fmur 2
Nervio femoral 1 Infeccin de la herida 2
Msculo glteo 1 Trombosis arterial 1
Reconstruccin Hemorragia 1
Manguito de malla de Marlex 3 Sepsis 1
Injerto de peron 1 Fstula vesical 1
Injerto de hueso de banco 1 Parlisis nervios citico y femoral 1

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rrgico. La tcnica variar segn el rea de Enneking que
tengamos que resecar. No obstante, hay que improvisar
muchas veces las resecciones seas y musculares segn la
extensin del tumor y las dificultades que aparezcan duran-
te el acto quirrgico.
Cuando resecamos la zona 1 la reconstruccin la hicimos
con un injerto del peron que se ancl al hueso ilaco
(seccionado por el cuello ilaco) y al sacro (fig. 9). Con
ello pretendamos evitar el desplazamiento superior del
coxal restante rotando sobre el eje de la snfisis del pubis.
A los pocos meses se reabsorbi el injerto y el ilaco aca-
b por rotar hacia arriba y apoyarse en el sacro. Por este
motivo en las siguientes resecciones de la zona 1 no hici-
mos ningn tipo de reconstruccin sea y el acortamiento
del miembro fue solamente de unos 3-4 cm.
No hemos tenido ocasin de extirpar solamente la zona II,
operacin que creemos es de gran dificultad, sobre todo
su reconstruccin, pero s hemos resecado las zonas I y II
en un paciente, y las zonas II y III juntas en 4 pacientes.
En uno de estos enfermos la cabeza del fmur se apoy
en una cavidad labrada en el hueso ilaco seccionado y fi-
jada con una sutura metlica, pero no sirvi de gran cosa,
pues la sutura metlica se rompi y la cabeza femoral
emigr hacia atrs y hacia arriba, para fijarse en la cara
posterior del coxal. En los otros tres casos se nos ocurri
construir un manguito con malla de Marlex, que, suturado
al cuello del fmur y al ilaco seccionado, hizo las veces de
cpsula articular manteniendo la cabeza femoral fija a la
nueva cavidad cotiloidea labrada (fig. 10).
La zona III fue resecada en solo un enfermo. Se conserv
casi toda la articulacin coxofemoral, excepto la pared in-
terna del cotilo, el cual se reconstruy con un fragmento
seo cuadrado obtenido del hueso ilaco contralateral, que
hizo de pared cotiloidea (fig. 11). De cualquier forma, la
traccin continua a la extremidad inferior durante 6 a 8
semanas es imprescindible en todos los casos de hemipel-
vectoma interna total o parcial.
En la tabla 6 se puede apreciar un resumen de los 15 ca-
sos operados.
La duracin de la ciruga oscil entre 4 y 6 horas, siendo
mxima, como es lgico, en las hemipelvectomas totales
y mnima en caso de la extirpacin aislada de la zona I. La
sangre transfundida durante la intervencin y en el posto-
peratorio inmediato oscil entre 4 y 7 litros.
La rehabilitacin es, al igual que la ciruga para el cirujano,
TABLA 8. Evolucin
Cinco recidivas
A los 10 meses
A los 16 meses
A los 24 meses
A los 7,5 aos
A los 14 aos
}
Todas resecadas
Dos metstasis pulmonares
Resecadas a los 2 aos
Curacin
Fallecida
Superviviencia
Entre 8 meses y 17 aos
Cinco enfermos vivos sin actividad
Tumoral a los 10 aos (2 osteoclastomas)
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un reto para el fisioterapeuta. Se inici lo ms pronto po-
sible. En un principio, y mientras el paciente est encama-
do con la traccin, se fortalecen los miembros superiores
y se movilizan los inferiores. El fisioterapeuta evalu las
deficiencias musculares y las potenci al mximo. A las 6-
8 semanas se retir la traccin y se coloc una cesta pl-
vica para evitar el desplazamiento lateral del fmur, ini-
cindose la deambulacin, al principio con bastones sin
apoyar el miembro operado, luego en las paralelas y, final-
mente, apoyando el miembro ayudado por los bastones
(fig. 12).
RESULTADOS
La deambulacin ha sido buena en los 7 enfermos
en que se extirp solamente la zona I de Enneking,
pues el acortamiento de 3-4 cm se corrigi con un
alza. En los 4 pacientes en que resecamos las zo-
nas II y III de Enneking la funcin fue excelente en
las tres reconstrucciones con el manguito y malla
de Marlex, ya que la neoarticulacin funcion per-
fectamente y el acortamiento fue mnimo. El otro
enfermo, cuya cabeza femoral emigr hacia arri-
ba, tuvo un acortamiento del miembro mayor de
ms de 6 cm, pero la deam-bulacin tras la reha-
bilitacin fue aceptable. Cuando se realiz una he-
mipelvectoma interna total la deambulacin se hi-
zo con una muleta, salvo el paciente a quien se le
coloc el injerto libre de hueso ilaco de banco,
que, por padecer una parlisis de los nervios fe-
moral y citico, le qued un miembro flcido no
apto para la deambulacin.
Las complicaciones que ocasionaron estas inter-
venciones estn resumidas en la tabla 7. Dos pa-
cientes tuvieron una infeccin de la herida, ambas
solucionadas con antibiticos y curas locales. Una
enferma tuvo una trombosis de la arteria ilaca
externa a las pocas horas de la ciruga debida, con
seguridad, a la manipulacin y traccin del vaso.
Se resolvi la complicacin extrayendo el trombo
con una sonda de Fogarty. Otro paciente tuvo una
hemorragia abundante la tarde de la intervencin,
que se resolvi reoperando y ligando el vaso san-
grante. Otro paciente tuvo una fstula vesical, que
se resolvi favorablemente con tratamiento con-
servador. Otro enfermo desarroll una infeccin
profunda de la herida con sepsis y fallecimiento a
los 18 das de la intervencin. Finalmente, el pa-
ciente de la hemipelvectoma interna total, al que
se le aplic un injerto libre de un coxal de banco,
desarroll una parlisis de los nervios citico y
femoral que no recuperaban. El paciente no volvi
a nosotros tras un postoperatorio prolongado, pe-
ro tenemos noticia de que fue sometido a una he-
mipelvectoma clsica aproximadamente un ao y
medio despus de la primera intervencin.
Hubo, pues, una mortalidad operatoria de 1/15,
es decir un 6,6%, y una morbilidad de 6/15, esto
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es, un 40%.
La evolucin y supervivencia quedan reflejadas en
la tabla 8. Tuvimos 5 recidivas locales: una a los
10 meses con un sarcoma de Ewing, que fue rese-
cada completando una hemipelvectoma interna to-
tal y tratada con RT y QT, que viva a los 5 aos
sin actividad tumoral; otra a los 16 meses de un
condrosarcoma que fue extirpado localmente y vi-
va sin tumor a los tres aos; otra a los 24 meses
con un condrosarcoma, resecada y con sobrevida
de 3,5 aos; una de un condrosarcoma que recidi-
v a los 7,5 aos y fue resecada con superviven-
cia sin enfermedad ms de 10 aos; la ltima fue
un condrosarcoma recidivado a los 14 aos que se
trat con una hemipelvectoma clsica, lo que
consigui su curacin.
Hubo dos enfermos que desarrollaron metstasis
pulmonares mltiples. Un paciente evolucion para
fallecer de su tumor. A la otra, la paciente con un
osteoclastoma maligno ilaco, se le resecaron las
metstasis y vive mas de 10 aos sin tumor; aca-
ba de dar a luz su primera hija, como es lgico,
por cesrea, ya que el canal del parto estaba pro-
fundamente alterado por la hemipelvectoma inter-
na parcial.
No podemos establecer una supervivencia actuarial
pues el nmero de pacientes es pequeo y, sobre todo,
las patologas son muy distintas. Solamente queremos
exponer que la supervivencia oscil entre 8 meses y
17 aos, con
5 pacientes vivos y sin actividad tumoral a los 10
aos.
DISCUSIN
La hemipelvectoma interna es una intervencin
agresiva, compleja y difcil de hacer, que exige
del cirujano que la practique unos conocimientos
anatmicos profundos y una cierta experiencia
con este tipo de ciruga. Adems se debe disponer
de un equipo de fisioterapeutas que pueda conse-
guir la mejor rehabilitacin funcional posible del
paciente.
Los 15 casos operados por nosotros constituyen
una buena experiencia en este tipo de ciruga, que
5
se compara desfavorablemente con las de Huth ,
6 7 8
Enneking , Apffelstaedt y Kollender , con 53, 32,
32 y 27 ca-sos, respectivamente, pero favora-
blemente con las de otros autores con menos en-
9-11
fermos intervenidos .
Por lo que se refiere a los aspectos clnicos, el
sexo, la edad y la localizacin del tumor en el
hueso quedan expuestos y no merecen mayor co-
mentario. S hay que resaltar que la sintomatolo-
ga dolorosa es importante. Todo paciente que ten-
ga dolor en la zona, ya sea localizado o bien
irradiado (lumbalgia, citica, etc.) y que no sea
200
explicado ni justificado despus de la
exploracin rutinaria y la radiologa convencional,
que no haya respondido a los tratamientos antiin-
flamatorios iniciales habituales, debe ser estudia-
do con una TAC o una RM para confirmar o des-
cartar la presencia de patologa en el hueso ilaco.
Resulta evidente que tanto la presencia de una tu-
moracin palpable, a veces percibida por el pa-
ciente, como la impotencia funcional necesitan los
estudios mencionados.
Es importante insistir en que la biopsia debe ser
incisional o con Trucut para poder obtener una
buena muestra de tejido. En algunos casos el estu-
dio microscpico suele ser dificil para el patlogo,
por lo que pensamos que la PAAF no es suficiente
para hacer una intervencin de esta categora, a
no ser que el citlogo tenga una extraordinaria
experiencia con este tipo de tumores.
Ya hemos comentado la necesidad de hacer un es-
tudio de imagen completo con TAC o RM. Ambas,
pero ms la RM, nos ayudarn a precisar la loca-
lizacin y extensin del tumor en el hueso as co-
mo la afectacin o no de rganos o estructuras
vecinas. La arteriografa es imprescindible para
valorar el estado de los vasos ilacos, la vascula-
rizacin del tumor y el mapa vascular de la zona.
Las indicaciones hay que meditarlas y ajustarlas a
las posibilidades de reseccin, a las presuntas com-
plicaciones y a las previsiones de dficit funcionales
que puedan aparecer. El condrosarcoma constituye la
indicacin ms especfica para la hemipelvectoma in-
terna, ya que es el tumor ms frecuente del hueso
ilaco y es, adems, resistente a otros tratamientos
con RT o QT. Las dems indicaciones hay que medi-
tarlas: otros tumores primarios seos (linfoma mo-
nostsico, sarcoma de Ewing, etc.) deben ser trata-
dos previamente con otras modalidades teraputicas
a las que son sensibles (RT, QT, etc.), y solamente
cuando stas fracasen y si no hay actividad tumoral
fuera del hueso ilaco, se podr indicar la interven-
cin quirrgica. As fue en nuestro enfermo del lin-
foma que tena tumor solamente en el coxal despus
de repetidos tratamientos con RT y QT, y que tras la
hemipelvectoma interna total que le hicimos sobre-
vive ms de 5 aos, y de uno de los pacientes con
sarcoma de Ewing a quien se le hizo una hemipelvec-
toma interna parcial tras varios tratamientos pre-
vios y que se le tuvo que completar una total, tam-
bin vive sin actividad tumoral ms de 5 aos. Lo
mismo podemos decir de las invasiones por continui-
dad de tumores de rganos vecinos (sarcomas de
partes blandas, cnceres de tero, recto, vejiga,
etc.) o de las metstasis nicas. De nuestros casos,
un paciente con metstasis de un carcinoma supra-
rrenal se complic en el postoperatorio y falleci de
sepsis, y otro con cncer vesical que recibi una he-
mipelvectoma interna total y fue reconstruido con un
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injerto de hueso de banco, creemos que vive ms de
dos aos despus de la hemipelvectoma, pues no vol-
vi a revisiones con nosotros. En la literatura apare-
cen tres casos de metstasis de carcinoma de tiroi-
12
des : dos de estos enfermos evolucionaron con
recidiva local y el tercero viva sin tumor 21 meses
despus de la operacin. Otra referencia es la de un
caso de una recidiva de un cncer de colon que inva-
da el hueso ilaco que viva 27 meses despus de la
13
extirpacin de la recidiva y del hueso ilaco . Cabe
destacar que 11 de nuestros casos no haban recibido
t r a -
tamientos previos, cosa poco habitual con este tipo
de patologa, porque desconocen el hecho de que estas
intervenciones son factibles y ensayan otros mtodos
teraputicos habitualmente ineficaces. Cuatro de
nuestros pacientes fueron tratados con RT y QT, y
solamente el enfermo con el cncer vesical recibi
una extirpacin transuretral seguida de RT y QT a la
vejiga y a la metstasis nica en el hueso ilaco.
En lo que se refiere a la localizacin de los tumo-
res en las distintas zonas del coxal, podemos
apreciar que en la zona I haba 5 casos y otros
tantos en la zona III. Afortunadamente slo un en-
fermo tena el tumor en la zona II, la ms comple-
ja de extirpar y reconstruir, y en otros dos la
afectacin de la zona II se acompaaba de invasin
de la zona I en un caso y de la zona III en otro ca-
so. Slo un paciente tena tumor difuso, un linfo-
ma, que le invada todo el hueso. No obstante, en
tres enfermos cuyo tumor invada dos zonas tuvi-
mos que hacer una hemipelvectoma interna total
para obtener un buen margen quirrgico. En las
dos primeras de estas intervenciones de resec-
cin total del ilaco extirpamos la cabeza femoral
1
segn estaba descrito en el trabajo de Eilberg ,
pero pensamos que no es necesario hacerlo si la
cavidad cotiloidea no est invadida, con lo cual
conseguimos que el acortamiento del miembro sea
menor; as lo hicimos en otros de nuestros pa-
cientes.
Con respecto a la tcnica quirrgica, queda extensa-
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mente descrita, pudindose apreciar su complejidad,
pero queremos insistir en que el cirujano que la
practique debe tener unos profundos conocimientos
anatmicos de la regin y una experiencia con este
tipo de ciruga, bien participando en la misma o asis-
tiendo a la que practiquen otros equipos, viendo pel-
culas y vdeos y
adquiriendo la mayor cantidad posible de conocimien-
tos sobre el tema. La descripcin de Eilberg es muy
1 3
escueta , pero la de Steel es ms detallada de la que
referimos al lector, si quiere compararla con la
nuestra.
Las complicaciones son las habituales con esta ci-
ruga. La infeccin, la ms frecuente de ellas,
apareci en tres de nuestros enfermos (20%),
14
que se iguala con la que tuvo Karakousis (17%)
y se compara favorablemente con las infecciones
7
que reporta Appelstaedt (47,5%) . La segunda
complicacin ms frecuente, la necrosis de los
6,11
colgajos , no la hemos tenido en nuestros casos.
La trombosis arterial y la hemorragia postopera-
toria inmediata, que se resolvieron favorable-
mente tras las intervenciones urgentes por de-
sobstruccin arterial con Fogarty y hemostasia de
arteria sangrante, respectivamente, son explica-
bles por el manejo y estiramiento de los vasos il-
acos, que a veces son imprescindibles, y a pesar
de que la paciente tena una anticoagulacin profi-
lctica, y por el extenso campo cruento que queda
despus de extraer la pieza quirrgica en el caso
de la hemorragia. Por este motivo es imperativo
que el manejo de los vasos ilacos sea lo ms deli-
cado posible y que la hemostasia se haga con pre-
cisin en el enfermo, con un volumen sanguneo y
una tensin arterial adecuados en el momento del
cierre. La lesin nerviosa en uno de nuestros ca-
sos es relativamente frecuente cuando se recons-
15
truye con un injerto libre de hueso de banco . No
hemos tenido osteorradionecrosis en los casos que
16
recibieron RIO, como ha sido publicado .
La reconstruccin se hizo slo en un enfermo de
los 4 que recibieron una hemipelvectoma interna
total. Se implant un hueso de banco y no obtuvi-
mos buen resultado, dada la afectacin de los ner-
vios femoral y citico, lo que, segn noticias (el
enfermo no volvi a revisiones), oblig a una he-
mipelvectoma clsica. Esta complicacin est en
consonancia con el alto nmero de las que apare-
cen cuando se implanta un hueso tras una hemipel-
16
vectoma interna total . Los otros tres casos no
fueron reconstruidos nada ms que con las sutu-
ras musculares oportunas.
A una paciente a quien se le hizo una hemipelvecto-
ma interna de la zona I se le coloc un segmento
de peron entre el hueso ilaco seccionado por enci-
ma del acetbulo y el sacro; la reabsorcin a los
12 meses
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