TEMA 8

EL LABORATORIO CLNICO EN
EL DIAGNSTICO Y
SEGUIMIENTO DEL
HIPERPARATIRIODISMO
PRIMARIO
Maria Angeles Aniel-Quiroga
Margarita Esteban Saln

Programa de
Formacin Continuada
a Distancia
2008
 EL LABORATORIO CLNICO EN EL DIAGNSTICO Y
SEGUIMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Maria Angeles Aniel-Quiroga. Hospital de Cruces. Osakidezta. Vizcaya

Margarita Esteban Saln. Hospital Galdakao-Usansolo. Osakidetza. Vizcaya

INDICE
1. INTRODUCCIN
2. SINTESIS Y METABOLISMO DE LA PTH
2.1. Sntesis
2.2. Regulacin
2.3. Metabolismo
3. ACCIONES FIOSIOLGICAS DE LA PTH
4. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
4.1. Etiologa
4.2. Manifestaciones clnicas
4.3. Diagnstico
4.4. Tratamiento
Quirrgico
Mdico
5. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA METODOLOGA DEL LABORATORIO
5.1. Mtodos de PTH
5.2. PTH intraoperatoria
5.3. Mtodos de calcio total y calcio ionico
5.4. Utilidad clinica de las determinaciones de PTH y calcio

BIBLIOGRAFA Y ENLACES DE INTERS

EVALUACIN

SOLUCIN A LA EVALUACIN DEL MES ANTERIOR

OBJETIVOS ESPECFICOS :
Una vez finalizada la accin formativa, los alumnos sern capaces de:
1. Comprender la fisiologa de la hormona paratirina (PTH) y la regulacin el metabolismo del
fsforo y calcio
2. Aprender la definicin de hiperparatiroidismo primario y sus caractersticas clnicas.
3. Asimilar la forma de diagnosticar correctamente el hiperparartiroidismo primario.
4. Conocer los recursos actualmente disponibles para el seguimiento, monitorizacin y tratamiento
del hiperparatiroidismo primario.
5. Entender el papel que desempea el laboratorio clnico en relacin con la deteccin,
diagnstico y seguimiento del hiperparatoiroidismo primario.
1. INTRODUCCIN
El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad del metabolismo del calcio caracterizada por
una secrecin excesiva de la hormona paratiroidea. Es la enfermedad endodrinolgica mas fre-
cuente (1% de la poblacin) despus de la diabetes. En la actualidad se detecta frecuentemente
en la etapa asintomtica gracias a la medida del calcio en los anlisis de sangre de rutina.
Sin embargo no existen muchas recomendaciones sistemticas o guas clnicas publicadas con
evidencia cientfica que ayuden a los profesionales sanitarios en esta enfermedad en la prctica
clnica diaria. Los criterios para el diagnstico y el tratamiento mdico y/o quirrgico y seguimien-
to de la enfermedad que presentamos en este tema estn recogidos de las Guas Clnicas de la
Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AACE) y de la Asociacin Americana de
Cirujanos Endocrinlogos y de las Guas Clnicas de Medicina de Laboratorio de la Academia
Nacional de Bioqumica Clnica (NACB).
La paratirina (PTH) es la hormona que (con la 1,25-dihidroxivitamina D (25(OH)2D3)) regula el
metabolismo del fsforo y del calcio. Controla la concentracin de calcio inico en sangre y fluidos
extracelulares. El calcio inico regula importantes procesos biolgicos como la sealizacin intra-
celular para la secrecin de hormonas, la contraccin muscular y la cascada de la coagulacin. Su
concentracin en sangre se mantiene en un rango muy estrecho a travs de su interrelacin con
la PTH. La PTH se une a receptores especficos en la membrana de las clulas del hueso y rin
provocando el aumento de calcio en la sangre y la disminucin de fsforo. Adems favorece la
sntesis de 1,25(OH)2D3, la cual aumenta la absorcin intestinal de calcio. El aumento de calcio, por
un mecanismo de retrorregulacin provoca la disminucin de la sntesis de PTH. (Fig.1)

-
PTH
+ +

1,25 D

Ca Ca Ca

Calcio
en sangre

Fig. 1. Homeostasis del calcio. Regulacin hormonal

1
2. SNTESIS Y METABOLISMO DE LA PTH
2.1. Sntesis de PTH
La PTH se sintetiza en las glndulas paratiroides, que normalmente son cuatro y se localizan bila-
teralmente en la parte posterior del tiroides, dos a la altura de los polos superiores y las otras dos en
el tercio inferior de ambos lbulos tiroideos. En algunas personas se encuentran glndulas supernu-
merarias de localizacin ectpica. Embriolgicamente, proceden del tercer y cuarto arco braquial.
La PTH es un pptido de 84 aminocidos sintetizado en forma de precursor pre-pro PTH de 110
aminocidos, (fig. 2) codificado por un gen localizado en el brazo corto del cromosoma 11 (11p15).
Tras la hidrlisis de 25 aminocidos de la zona N-terminal, se forma un pptido de 90 aminocidos
(pro-PTH). Posteriormente se liberan por accin enzimtica otros seis aminocidos formndose la
PTH (1-84). La PTH madura se almacena en los grnulos secretores que se abren en la membrana
celular y liberan por exocitosis PTH en respuesta a la reduccin en la concentracin del calcio
inico extracelular. Parte de la PTH se secreta en su forma intacta 1-84; sin embargo, pueden
tambin secretarse fragmentos C-terminales despus de degradacin intracelular. (fig.3). Durante
la hipocalcemia, la degradacin intracelular de la PTH disminuye y se secreta principalmente PTH
1-84. Pero durante la hipercalcemia aumenta la degradacin intracelular y se secretan mayoritaria-
mente pptidos C-terminales. Los pptidos precursores de PTH no se secretan a la circulacin. El
proceso de biosntesis dura menos de una hora.

Celulas paratiroideas Receptor-sensor Ca

Retculo Endoplsmico Rugoso pre pro PTH (110aa)

Aparato de Golgy pro PTH (90aa)

Granulos Secretores 1-84PTH + fragmentos C-terminales

Circulacin
H2N COOH H2N COOH
1 84 1 84
1-84 PTH

1-84 PTH N-Terminal C-Terminal

Porcentaje en la
circulacin
5-30% poco 70-95%
Vida media 2-4 min. 20-40 min.

Fig. 2. Estructura molecular de la pre-pro-PTH Fig. 3.

2.2. Regulacin
La concentracin de calcio inico en sangre y lquido extracelular es el regulador principal de la
sntesis y liberacin de la PTH. Esta regulacin se lleva a cabo a travs del receptor-sensor de
calcio, localizado en la superficie de las clulas paratiroideas. Cuando la concentracin de calcio
inico aumenta, acta como ligando de este receptor y se activan las seales intracelulares que
inhiben la sntesis y secrecin de PTH. El receptor sensor de calcio fue clonado en 1993 y perte-
nece al grupo de receptores de membrana acoplados a protena G, grupo al que pertenecen nume-
rosos receptores hormonales. Est formado por una gran regin extracelular que une el calcio, una
regin transmembrana y una pequea regin intracelular acoplada a protena G. Se sabe que poli-
morfismos en el gen del receptor sensor de calcio estn relacionados con parte de la variabilidad
de las concentraciones de calcio en individuos normales. En sujetos normales, una disminucin del
calcio inico tan pequea como 0,1 mg/dL ocasiona un aumento importante de PTH en suero en

2
unos minutos, y al revs, un pequeo aumento de calcio inico disminuye la concentracin de PTH
en sangre. La relacin entre calcio y PTH descrita en estudios in vivo e in vitro, es sigmoidea
inversa con una pendiente elevada. (fig.4): pequeos cambios en la concentracin de calcio
provocan cambios importantes en la concentracin de PTH.
La respuesta normal a la hipocalcemia sigue el siguiente esquema temporal:
Segundos a minutos: exocitosis de PTH de las vesculas secretoras de clulas paratiroideas al
fluido extracelular.
Minutos a una hora: disminucin de la degradacin intracelular de PTH
Horas a das: aumento de la expresin del gen de PTH (tambin estimuladas por concentra-
ciones bajas de 1,25(OH)2D3.
Das a semanas: proliferacin de clulas paratiroideas (tambin estimuladas por concentra-
ciones bajas de 1,25(OH)2D3.

Fig. 4. Relacin PTH-Calcio

Existen otros reguladores:

La 1,25(OH)2D3 no tiene efecto directo en la secrecin de PTH, pero es capaz de suprimir la
transcripcin del gen de PTH produciendo un efecto inhibitorio sobre la sntesis de PTH y la
proliferacin celular.
Otros cationes, principalmente el magnesio y el aluminio pueden unirse al receptor de calcio y
tambin regulan la secrecin de PTH, pero su afinidad por el receptor es mucho menor que el
calcio y por ello sus efectos son menores.
La hiperfosfatemia tambin estimula la secrecin de PTH y el crecimiento de las clulas para-
tiroideas. Esta respuesta es principalmente secundaria a la hipocalcemia inducida. Sin
embargo, las pequeas elevaciones de fsforo pueden no ser suficientes para provocar dismi-
nuciones de calcio que estimulen la secrecin de PTH. Estudios recientes han demostrado que
la hiperfosfatemia directamente puede estimular la secrecin de PTH en pacientes con fallo
renal avanzado, causa principal de hiperfosfatemia, independientemente del efecto en la
concentracin de calcio y 1,25(OH)2D3.

3
 En el caso de hipocalcemia mantenida concentraciones bajas de 1,25(OH)2D3 se produce un
aumento en el nmero de clulas paratiroideas (hiperplasia paratiroidea). Este es un mecanismo
de defensa frente a la hipocalcemia, pero es una respuesta lenta y no fcilmente reversible.
Cuando ya no existe necesidad de aumento del nmero de clulas paratiroideas (por ejemplo,
despus del trasplante renal en la insuficiencia renal), persiste el hiperparatiroidismo durante
meses e incluso aos. Los mecanismos para disminuir su nmero, si existen, no se conocen.

2.3. Metabolismo de la PTH

En la sangre, la PTH intacta (1-84) tiene una vida media muy corta, de aproximadamente 2 a 5
minutos. Se metaboliza en el hgado por accin de endopeptidasas expresadas en las clulas de
Kupffer generando fragmentos C-terminales que vuelven a entrar en la circulacin. Estos frag-
mentos, junto con los segregados directamente en las glndulas paratiroides se eliminan a travs
del rin. (Fig.5)
C
C
C
C

Ca++

N C

PTH1Rs

CPTHRs
CPTHRs

C
C
C
C

Fig. 5. Secrecin y metabolismo de PTH. Murray, TM. Endocrine Reviews, February 2005, 26 (1):78-113
Como consecuencia de todo esto, la PTH circulante es heterognea en sujetos normales y
comprende la PTH intacta (5 30%), as como fragmentos C-terminales (70 - 95%) y N-terminales
en muy pequea cantidad. Debido a su aclaramiento renal, y a su vida media ms larga, la propor-
cin de fragmentos C-terminales circulantes aumenta de forma muy importante en la insuficiencia
renal. (fig 3)

3. ACCIONES FISIOLGICAS DE LA PTH

La PTH ejerce su efecto en los tejidos diana a travs de la unin a un receptor especfico deno-
minado receptor de PTH/PTHrP PTHR1. Fue clonado en 1992 y media la mayora de las
acciones de PTH en hueso y rin. La regin de la molcula de PTH que se une al receptor se
localiza en el extremo aminoterminal (1-34) de la molcula. El PTHR1 es una glicoprotena de
membrana con un peso molecular de 60 80 kDa y pertenece al grupo de receptores de
membrana acoplados a protena G. (fig.6).
El PTHR1 se activa equivalentemente por PTH intacta y N-terminal, as como por PTHrP. Este
pptido,de gran similitud estructural con la PTH, es segregado por algunos tumores no paratiroi-
deos. Ambas molculas tienen el hueso como principal rgano diana: la PTHrP es esencial durante
la embriognesis regulando la formacin sea y la PTH tiene como accin principal la movilizacin

4
de calcio del hueso en el adulto para mantener la homeostasis del calcio. En condiciones fisiol-
gicas las concentraciones circulantes de PTHrP en sangre son muy bajas, siendo en la patologa
tumoral cuando su presencia puede ser detectada y donde es una de las causas ms comunes de
hipercalcemia tumoral actuando a travs del receptor de PTH

PTHrP PTH TIP39

PTH1R PTH2R
Fig. 6. Receptores de PTH
Los reguladores mayores de la expresin del gen del receptor PTH/PTHrP son la propia PTH y
la 1,25(OH)2D3.
En 1995 se aisl un nuevo receptor relacionado con PTHR1 al que se llam PTHR2. Este
receptor se expresa en reas del sistema nervioso central, pncreas y otros tejidos, pero a dife-
rencia de PTHR1 no se expresa en hueso ni en rin. Tambin se diferencia de PTHR1 en que es
activado por PTH pero no por PTHrP. El principal ligando para PTHR2 es el pptido tuberoinfundi-
bular (TIP 39), un pptido de 39 aminocidos una de cuyas acciones parece ser facilitar la
respuesta a estmulos dolorosos.
Los pptidos C-terminales no se unen al receptor PTHR1 por lo que durante mucho tiempo se ha
pensado que carecan de actividad biolgica. Sin embargo, diferentes estudios han sugerido la
existencia de otro receptor capaz de unir fragmentos C-terminales (receptor C-PTH, CPTHR).
Estos estudios indican que grandes fragmentos C-terminales como PTH (7-84) pueden ejercer
efectos hipocalcmicos y antagonizar la respuesta hipercalcemiante de la activacin de PTHR1.
Este receptor se expresa principalmente en el hueso.
La PTH acta (fig 7) de la siguiente manera:
En el rin:
incrementa la hidroxilacin de la 25 hidroxi vitamina D a 1,25(OH)2D3 que favorece la absorcin
intestinal de calcio.
estimula la reabsorcin de calcio a nivel del tbulo distal
disminuye la reabsorcin tubular de fsforo, aumentando su excrecin renal, por lo que dismi-
nuye el fsforo en suero.
En el hueso la PTH tiene dos acciones contrapuestas:
Si acta de forma continuada sobre el hueso tiene acciones catablicas, aumentando la resor-
cin y movilizacin de calcio. Durante aos se ha pensado que los osteoclastos no posean
receptores PTH/PTHrP ya que, para su estmulo por la PTH, se requera la presencia de oste-
oblastos que s expresan el receptor. Ms recientemente se ha descrito la presencia de un
receptor en osteoclastos de pacientes sometidos a intenso estmulo paratiroideo. Esta accin
catablica es la que predomina en el HPTP.

5
 Cuando se administra intermitentemente la accin es anablica, estimulando la diferenciacin
y actividad de los osteoblastos y favoreciendo la formacin de hueso. El mecanismo ntimo
mediante el cual el mismo ligando es capaz de inducir respuestas opuestas en el mismo
receptor no est completamente aclarado.
Es posible que la PTH acte en otros tejidos y esto explicara ciertas manifestaciones clnicas
del hiperparatiroidismo: tolerancia alterada a la glucosa, alteraciones del metabolismo lipdico,
hipertensin, hipertrofia ventricular y alteraciones neuromusculares. Sin embargo, no hay
evidencia de que estn causadas por el exceso de PTH.
Efectos en el rin Efectos en el Hueso
Incrementa la reabsorcin de Ca2+ en el tbulo distal Incrementa la resorcin sea
Disminuye la reabsorcin de PO4- en el tbulo distal Facilita la formacin de hueso
Incrementa la formacin de 1-alfa hidroxilasa
que a su vez aumenta la formacin de 1,25 vit. D
Fig. 7. Principales efectos fisiolgicos de la PTH sobre el rin y el hueso

4. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
El hiperparatirodismo primario (HPTP) es un enfermedad endocrina causada por una secrecin
excesiva de PTH que produce hipercalcemia. Es la primera causa de hipercalcemia y la enfer-
medad endocrina ms frecuente despus de la diabetes.(fig.8)
El HPTP est presente en aproximadamente el 1% de la poblacin adulta. La incidencia aumenta al
2% ms despus de los 50 aos y es de 2 a 3 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.

Paratiroides

Adenoma
Intestino
PTH Ca+2
Pi
Hueso

ECF Ca+2
ECF Pi

Ca+2
Pi

1,25 (OH)2D3
Ca+2

1(OH)ase
Rin 25 (OH)D3

Orina Pi
En el HPTP espordico, el exceso de PTH procede generalmente de un adenoma paratiroideo nico. El aumento
en la secrecin de PTH lleva a un aumento de la resorcin sea con liberacin de Ca++ y Pi (fsforo inorgnico)
desde el hueso. La PTH incrementa la actividad de la 1-alfa hidroxilasa renal que lleva a un aumento de la produc-
cin de 1,25 vitD la cual a su vez aumenta la absorcin intestinal de Ca++ y Pi. La PTH favorece la reabsorcin
renal de Ca++ e inhibe la reabsorcin de Pi con un aumento en la excrecin renal de fsforo. El resultado neto es
un incremento del calcio y disminucin del fsforo en el fludo extracelular.

Fig. 8. Alteracin de la homeostasis mineral en el Hiperparatiroidismo

6
4.1. Etiologa
El HPTP se encuentra mayoritariamente de forma espordica, pero en aproximadamente un
10% de los casos ocurre de forma familiar hereditaria.
El HPTP espordico puede ser causado por:
un adenoma paratiroideo (80-85% de los casos)
hiperplasia generalizada de todas las glndulas (10%)
adenomas dobles (4%)
carcinoma paratiroideo (1%).
Factores asociados con el HPTP espordico incluyen la radiacin externa de cabeza cuello y
la terapia con sales de litio. Aproximadamente el 5% de los pacientes tratados con litio presentan
un hiperparatiroidismo moderado que a veces persiste incluso despus de suspendida la terapia.
El HPTP familiar puede estar asociado a:
1) neoplasia endocrina mltiple MEN 1: asociacin de tumores paratiroideos, enteropancre-
ticos e hipofisarios
2) neoplasia endocrina mltiple MEN 2a: carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y
tumores paratiroideos
3) hiperparatiroidismo familiar aislado (FIHPT) e hiperparatiroidismo neonatal severo (NSHPT)
4) hiperparatiroidismo tumor-mandibular (asociado a carcinoma paratiroideo (HPT-JT))
5) hipercalcemia hipocalcirica familiar (HHF), una forma benigna atpica de hiperparatiroidismo
Se han identificado diferentes tipos de defectos genticos los fundamentales estan represen-
tados en la Fig 9 y 10

MEN 1
(menina)

FHH y
NSHPT HPT HPT-JT
(parafibromina)
(CaSR) HRPT2

MEN 2a
(RET)

Fig. 9. Hiperparatiroidismo familiar. El HPTP familiar puede ocurrir en el MEN 1 en el que est mutado el
gn de la menina; en el MEN 2a en el que la mutacin se encuentra en el oncogn RET; en la HHF y NSHPT
en las cuales est mutado el gen del receptor sensor de calcio y en el HPT-JT en el cual la mutacin se
encuentra en el gen HRPT2

4.2. Manifestaciones clnicas

En la actualidad, el espectro de manifestaciones clnicas ha cambiado de tal forma que ms del
50% de los pacientes con HPTP se presentan de forma asintomtica. Esto se debe a que el diag-
nstico se realiza de forma casual, ya que en los perfiles generales del laboratorio se incluye la
determinacin de calcio srico. El hallazgo de una hipercalcemia lleva en algunos casos al diag-
nstico de HPTP en pacientes asintomticos en los que no se haba sospechado tal patologa.
Las manifestaciones clnicas del HPTP dependen del efecto del Ca++ y PTH sobre sus rganos
diana, fundamentalmente hueso y rin y varan desde la hipercalcemia ligera asintomtica con
fases de normocalcemia, de evolucin crnica, hasta la rarsima tormenta tiroidea, caracterizada
por una hipercalcemia extrema, de evolucin aguda, pasando por un grupo de enfermos con hiper-
calcemia moderada sintomtica.

7
 Adenoma
Caracterstica MEN 1 HHF HPTP neonatal
espordico
herencia No hereditario Autosmica dominante Autosmica dominante Autosmica recesiva
Edad presentacin 55 25 nacimiento nacimiento
hipercalcemia
Calcio urinario Normal/alto Normal/alto Bajo/normal Bajo/normal
PTH srica Alta/normal Alta/normal normal Muy alta
N glndulas 1 mltiple mltiple mltiple
anormales
Aumento 20 veces Minimamente
5 veces tamao normal Gran aumento
de tamao tamao normal aumentadas
Monoclonal Monoclonal
Clonalidad policlonal policlonal
u oligoclonal u oligoclonal
Efectividad de la 90% curados Paratiroidectoma
95% curados No indicada
paratiroidectoma (recurrencias) total indicada
Mutaciones adquiridas La inactivacin secuen- La inactivacin heredi- Inactivacin biallica
de ciertos genes como cial de ambas copias del taria monoallica del del gen del receptor
el MEN1 promueven gen MEN1 lleva al creci- gen del receptor sensor sensor de calcio altera
Fisiopatologa la aparicin de un clon miento de uno ms de calcio disminuyen la la sensibilidad al calcio
neoplsico en la gln- clones neoplsicos de las sensibilidad al calcio de de manera ms impor-
dula paratiroidea glndulas paratiroideas las glndulas paratiroi- tante que en la inacti-
deas y tbulo renal vacin monoallica

Fig.10. Caractersticas de las diferentes categoras de hiperparatiroidismo primario familiar

La afectacin sea del HPTP habitualmente es asintomtica. Se encuentran anomalas radio-
lgicas en menos del 2% de los casos. La densitometra permite detectar una masa sea baja,
con disminucin preferente en la regin distal del radio (hueso cortical), intermedia en la cadera
(hueso cortical y trabecular) y mucho menor en las vrtebras (hueso trabecular). El hallazgo ms
precoz es la resorcin subperistica que se localiza tpicamente en el borde radial de la 2 y 3
falanges. La afectacin sea ms grave es la ostetis fibroqustica. El HPTP se manifiesta a
veces como aplastamientos vertebrales fracturas de huesos largos debidas a osteoporosis,
aunque no hay un acuerdo general sobre el aumento del riesgo de fracturas osteoporticas en el
HPTP.
La afectacin renal del HPTP es mucho menos frecuente en la actualidad (5 10% de los
casos) de lo que era hace aos, cuando slo se diagnosticaban los casos sintomticos, entre
los que se encuentran complicaciones renales en ms del 50% de los pacientes. El HPTP
aumenta el riesgo de que aparezca litiasis renal clcica recidivante y nefrocalcinosis, que a su
vez puede llevar a la insuficiencia renal. La hipercalcemia altera la capacidad del tbulo renal
para concentrar la orina, lo que produce poliuria y polidipsia compensadoras.
Otras afectaciones: La hipercalcemia es tambin responsable de las manifestaciones diges-
tivas (nuseas, vmitos, dispepsia, aumento de la incidencia de lcera pptica y pancreatitis
aguda), neuromusculares (prdida de memoria y de capacidades intelectuales, alteraciones
emocionales, depresin, alteraciones de la conciencia, que pueden llegar al coma en las hiper-
calcemias graves, debilidad muscular proximal) y cardiovasculares (hipertensin arterial, alte-
raciones en el ECG, hipertrofia del ventrculo izquierdo).
El hiperparatiroidismo neonatal es una forma muy rara de presentacin de la enfermedad. Se carac-
teriza por hipercalcemia grave en el perodo neonatal que produce hipotona muscular marcada,
anorexia, estreimiento y distrs respiratorio asociado a hipomineralizacin sea generalizada, frac-
turas patolgicas mltiples en las metfisis de los huesos largos y trax deformado. Aparece en nios
homocigotos para el gen anormal de la hipercalcemia hipocalcirica familiar. Debe diferenciarse este
cuadro del hiperparatirodismo neonatal transitorio de los hijos de madres con hipocalcemia durante
el embarazo, que tambin puede provocar una enfermedad sea hiperparatiroidea.

8
4.3. Diagnstico
El diagnstico del hiperparatirodismo se realiza por el hallazgo de un calcio elevado en sangre
(Fig.11) en presencia de PTH elevada inapropiadamente normal para la hipercalcemia, descar-
tando otras causas de hipercalcemia (Fig 12).
Las pruebas de laboratorio para el diagnstico son (Fig.13):
1-Calcio: Hay que confirmar la presencia de hipercalcemia persistente. Para ello se realiza una
nueva extraccin y se repite la determinacin. El paciente debe estar en ayunas y correcta-
mente hidratado. El tratamiento con tiazidas (que disminuyen la excrecin renal de calcio) litio
puede provocar hipercalcemia. Por tanto, se debe suspender la medicacin, si es posible, para
confirmar la hipercalcemia.

500
400
300
200

180
Serum PTH (IRMA), pg/mL

160
Primary hyperparathyroidism
140 Hypercalcemia of malignancy
Hypoparathyroidism
Normal
120

100

80
Normal
60

40

20

4 6 8 9 10 11 12 13 14 1516 17
Serum total calcium, mg/dL

Fig.11. Concentraciones de calcio y PTH en el HPTP, en la hipercalcemia tumoral en el hipoparatiroidismo

y en condiciones normales
Causas ms frecuentes Causas menos frecuentes
Hiperparatiroidismo, incluyendo el hiperparatiroi- Inmovilizacin
dismo ectpico Tratamiento con litio
Hipercalcemia humoral maligna por PTHrP (espe- Toxicidad por vitamina D
cialmente en cncer de pulmn, rin, ovario, Hipertiroidismo
cabeza, cuello y esfago)
Adenomatosis endocrinas mltiples
Malignidad por destruccin directa del hueso
(especialmente mieloma, linfoma y carcinoma Enfermedades granulomatosas, especialmente sar-
metastsico de mama) coidosis por incremento de los niveles de 1,25
Fracaso renal vitamina D
Diurticos tiazdicos Hipercalcemia hipocalcirica familiar
Fig.12. Causas de Hipercalcemia

9
 En presencia de hipoalbuminemia y/o trastornos del metabolismo cido-base se debe deter-
minar calcio inico si es posible. Si no es posible, la concentracin de calcio total se debe
corregir segn la albmina.
De un 10 a 20% de los pacientes con HPTP pueden presentar concentraciones de calcio normal. Se
puede sospechar HPTP en pacientes con masa sea baja y/o deficiencia concomitante vitamina D
2-Cuantificacin de PTH
3-Cuantificacin de calcio urinario: el 40% de pacientes con HPTP presentan hipercalciuria.
La excrecin de > 400 mg/da de calcio es un factor de riesgo predictivo de futuras compli-
caciones y se aconseja la paratiroidectomia.
Si la excrecin es < 200 mg/da hay que considerar:
- hipercalcemia hipocalcirica familiar (FHH): la calciuria es normal baja para la
hipercalcemia presente. Este diagnstico se confirma por el estudio familiar.
- HPTP con deficiencia concomitante de vitamina D.
Tambin se puede calcular la excrecin fraccionada de calcio segn la frmula:
Aclaramiento Calcio/Creatinina = (Ca orina*Cr suero)/Ca suero*Cr orina
Resultados:
- < 0,01 sugiere hipercalcemia hipocalcirica familiar
- >0,02 sugiere hiperparatiroidismo primario.

Hipercalcemia confirmada

PTH

PTH normal elevada PTH baja

Hipercalcemia PTH-dependiente Hipercalcemia PTH independiente

Calcio urinario Neoplasias malignas

Hipercalcemia humoral
Osteolisis local
Exceso de vitamina D
Hipertiroidismo
Insuficiencia adrenal
Normal elevado bajo Feocromocitoma
VIPoma
Frmacos
Tiazidas
Vitamina A
Hiperparatiroidismo primario Hipercalcemia S. leche alcalinos
Espordico Hipocalcirica Inmovilizacin prolongada
Familiar familiar Sndrome de Jensen
MEN1
MEN2a
HPP aislado familiar
SHTM

Fig.13. Algoritmo diagnstico de la hipercalcemia

4-Otros parmetros de laboratorio tiles, aunque no tienen valor diagnstico, son:
Creatinina: la valoracin de la funcin renal
Fsforo: disminuido o en el lmite inferior de referencia debido a aumento PTH
Cloro: concentraciones elevadas de cloro en suero
Gasometra arterial: se observa leve acidosis hiperclormica

10
 Magnesio: aumento de la concentracin
Marcadores del remodelado seo: se observan concentraciones altas si hay afectacin sea
importante; en caso contrario no aaden nada y no deberan hacerse de forma rutinaria
Vitamina D: la 25(OH) vitamina D suele ser normal o baja pues la PTH acelera su metabolismo
y la 1,25(OH)2D3normal o alta (por activacin de la 1-alfa hidroxilasa renal debida a la PTH).
Estos resultados no son especficos y solo debera cuantificarse la 25(OH) vitamina D para
descartar intoxicacin por vitamina D

4.4. Tratamiento
4.4.1. Tratamiento quirrgico
El nico tratamiento definitivo que existe para el HPTP es la extirpacin quirrgica del tejido para-
tiroideo patolgico.
La ciruga de las glndulas paratiroides ha evolucionado de forma espectacular en los ltimos 30
aos, ya que se ha pasado de unos tiempos de incertidumbre diagnstica y exploraciones cervi-
cales exhaustivas hasta una poca en que gracias al desarrollo del radioinmunoensayo, de la
medicina nuclear y de la tcnica quirrgica se han obtenido unos resultados prximos al 100% con
una mnima morbilidad y nula mortalidad.
Las complicaciones de la paratiroidectoma pueden ser: lesin del nervio recurrente, HPT perma-
nente recurrente e hipoparatiroidismo permanente. Las causas del fracaso quirrgico suelen ser:
enfermedad multiglandular, glndulas paratiroides supernumerarias ectpicas, cncer de parati-
roides e inexperiencia quirrgica.
El tratamiento quirrgico est claramente indicado en todos los pacientes con sntomas claros
complicaciones del hiperparatiroidismo. Sin embargo, existe todava cierta controversia en cuanto
a la indicacin quirrgica en pacientes asintomticos que suponen actualmente ms del 50% de
los casos diagnosticados.
El riesgo de desarrollar sntomas complicaciones en pacientes con HPTP asintomtico oscila
entre el 23% y el 62% a los 10 aos. Las complicaciones principales son: prdida progresiva de
masa sea que incrementa el riesgo de fracturas y nefrolitiasis nefrocalcinosis que puede dete-
riorar la funcin renal. La posibilidad de desarrollar complicaciones hace que los pacientes asinto-
mticos no tratados quirrgicamente deben llevar un cuidadoso seguimiento a lo largo de toda la
vida. La imposibilidad de realizar este seguimiento sera un factor a considerar a la hora de elegir
el tratamiento.
La conferencia de consenso organizada por el NIH (Nacional Institute of Health) en el ao 1990
defini los criterios para recomendar el tratamiento quirrgico. Esta gua fue modificada en el ao
2002 en conferencia organizada por el NIH y el Nacional Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases (Fig. 14)

Variable Gua 1990 Gua 2002

1,0-1,6 mg/dL por encima del 1 mg/dL por encima

Calcio srico
lmite normal del lmite normal

Calcio en orina (24 horas) > 400 mg > 400 mg

Reduccin aclaramiento creatinina 30% 30%

Densidad mineral sea Z score -2sd en el brazo T score -2,5 sd

Edad < 50 aos < 50 aos

Fig. 14. Antiguos y nuevos criterios para indicacin de tratamiento quirrgico en pacientes con HPTP
asintomtico

11
 Para el abordaje quirrgico sigue habiendo dos tendencias: exploracin cervical bilateral explo-
racin unilateral.
El argumento para defender la exploracin bilateral es la evaluacin de todas las glndulas con
objeto de detectar la existencia de un segundo adenoma no identificado por la gammagrafa. En
estos casos se debe identificar el tejido paratiroideo normal y patolgico, sin extremar la diseccin
del mismo a fin de evitar hipocalcemias postoperatorias graves.
Actualmente, se recomienda realizar localizacin previa del tejido patolgico con gammagrafa
con Tc99-sestamibi.
En el caso de encontrar un adenoma nico, se puede realizar exploracin unilateral, ciruga
mnimamente invasiva si se dispone de determinacin intraoperatoria de PTH que garantizara la
extirpacin completa del adenoma. Este tipo de intervencin conlleva adems tiempos ms cortos
tanto de intervencin, como de estancia hospitalaria del paciente.
La medida intraoperatoria de la PTH se puede realizar mediante una tcnica rpida (15 minutos
como mximo) de inmunoensayo de quimioluminiscencia. La cuantificacin de la PTH intraopera-
toria es til porque:
La vida media de la PTH es muy corta (<5 minutos)
La secrecin de PTH por las glndulas sanas est suprimida
La PTH slo se sintetiza en el tejido paratiroideo.
Puesto que la vida media de la PTH es de 3-5 minutos, la comparacin de su concentracin
srica antes y despus de la extirpacin del adenoma paratiroideo constituye un verdadero control
de la efectividad de la intervencin. Esta tcnica analtica es fundamental ya que evita la persis-
tencia de la enfermedad por la existencia de un segundo adenoma, habiendo llegado a ser un
componente esencial de la moderna ciruga de paratiroides.

En el hiperparatiroidismo primario por hiperplasia paratiroidea, especialmente en el MEN 1

MEN2a el tipo de intervencin sera una paratiroidectoma sub-total (3,5 glndulas) total. En este
caso la determinacin de PTH intraoperatoria tambin es importante para asegurar la reseccin
completa de todo el tejido paratiroideo.
La hipercalcemia hipocalcirica familiar no se beneficia del tratamiento quirrgico, por lo que no
est indicado en este caso.
En el hiperparatiroidismo neonatal el tratamiento consiste en realizar una paratiroidectoma total.
4.4.2. Tratamiento mdico
Para los pacientes que no pueden ser sometidos a tratamiento quirrgico se ha tratado de buscar
un tratamiento farmacolgico, aunque hasta el momento no existe ninguno totalmente efectivo. El uso
de estrgenos en mujeres postmenopusicas con HPTP se asocia con pequeas reducciones en la
concentracin de calcio y un ligero aumento de la densidad mineral sea. Para evitar los efectos
secundarios de los estrgenos se ha utilizado tambin un modulador del receptor de estrgenos
(Raloxifeno). Otra opcin teraputica son los bifosfonatos que aumentan la densidad mineral sea sin
modificar los niveles de calcio ni PTH. Se ha investigado ms recientemente el uso de un calciomi-
mtico (Cinacalcet) en el tratamiento del HPTP. Acta incrementando la afinidad del receptor sensor
de calcio de la clula paratiroidea por el calcio extracelular lo cual incrementa el calcio intracelular y
como consecuencia se produce una disminucin de la secrecin de PTH. Esto a su vez reduce el
nivel de calcio en suero, pero parece que no se observa un aumento en la densidad mineral sea,
por lo que son necesarios ms estudios antes de demostrar su utilidad en el tratamiento del HPTP.
Actualmente, slo est autorizado su uso en pacientes con carcinoma paratiroideo.
Seguimiento: Los pacientes con HPTP asintomtico no tratados con ciruga deben ser controlados.
Esta monitorizacin segn las recomendaciones del NIH del ao 2002 incluye la cuantificacin del
calcio srico total cada seis meses y de la creatinina en suero cada ao. Adems se recomienda una
densitometra anual. (Fig.15). Las guas de la NACB (ao 2005) recomiendan adems cuantificar PTH
cada 6 meses.

12
 Variable Gua 1990 Gua 2002
Calcio srico cada 6 meses cada 6 meses
Calcio en orina (24 horas) anual no recomendado
Aclaramiento creatinina anual no recomendado
Creatinina en suero anual anual
Densitometra sea anual anual
Rx abdominal anual no recomendada

Fig. 15. Gua para monitorizacin de pacientes con HPTP asintomtico sin tratamiento quirrgico

5. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA METODOLOGA DE LABORATORIO

5.1. Mtodos para la cuantificacin de PTH

La cuantificacin exacta de la concentracin de PTH es esencial en el diagnstico, tratamiento y
seguimiento del HPTP y otras causas de hipercalcemia. Sin embargo, tcnicamente es difcil. La prin-
cipal dificultad estriba en la variedad de fragmentos presentes en el suero (PTH intacta y pptidos C-
y N-terminales) cuyas proporciones pueden variar considerablemente entre individuos.
Los primeros mtodos utilizados desde los aos 60 hasta mediados de los 80 fueron los radioin-
munoanlisis competitivos que eran poco sensibles e inespecficos.
A mediados de 1980 se desarrollaron los mtodos de doble anticuerpo IRMA tipo sndwich
(fig.16) utilizados actualmente: el primer anticuerpo anticuerpo de captura esta dirigido frente a
eptopos de la zona N-terminal (7-34); y el segundo anticuerpo (marcado para su posterior deteccin)
frente a la zona C-terminal de la molcula. El marcaje puede ser radioistopico, enzimtico quimio-
luminiscente. El exceso de anticuerpo marcado se elimina antes de la cuantificacin de la seal.
Estos mtodos se denominan en la bibliografa IRMA de primera generacin o de PTH intacta. Son
sensibles, automatizables y reproducibles y la especificidad depende de los anticuerpos utilizados.

ensayo inmunomtrico
IMA

Incubacin Separacin

Counting

Anticuerpo Anticuerpo
PTH Sandwich
de captura marcado

Fig.16. Esquema de ensayo inmunomtrico

En 1998 se demostr que la especificidad de estos mtodos no es completa pues detectan frag-
mentos de tamao grande (7-84) junto a la 1-84. Por lo tanto sobreestiman la concentracin de
PTH 1-84 particularmente en pacientes con insuficiencia renal donde los fragmentos 7-84 se
acumulan al no ser eliminados por filtracin glomerular. Sin embargo son los mtodos utilizados

13
actualmente en los laboratorios por estar fcilmente disponibles. Con ellos es posible diferenciar
los pacientes con HPTP e hipercalcemia por otras causas.
Desde el ao 2000 se han desarrollado nuevos mtodos de IRMA llamados de segunda genera-
cin o de PTH completa (Scantibodies, Nichols) que en teora mejoran la especificidad al detectar
nicamente la molculas de PTH intacta (1-84). El anticuerpo que reconoce el extremo aminoter-
minal va dirigido frente a los aminocidos de las posiciones 1-4 de la PTH (Fig. 17). Estos mtodos
pueden ser muy ventajosos en el manejo de pacientes con hiperparatiroidismo secundario a insu-
ficiencia renal. Sin embargo, varios estudios, han demostrado que no mejoran la sensibilidad diag-
nstica para el HPTP, aunque otros expertos encuentran ventajas.

Mid/C-PTH RIA
1 34 84

1st generation IRMA

PTH(7-84)
2nd generation IRMA
PTH(1-84) PTH(19-84)
PTH(1-84)

cAMP/PKA

Ca+2/PKC
PTH1R C-PTHR

Fig.17. Esquema de mtodos IRMA de PTH y la interaccin con receptores celulares

La relevancia de estos nuevos mtodos deber ser reconsiderada en el futuro debido al creciente
conocimiento sobre la interaccin de fragmentos C-terminales de PTH con receptores especficos.
Sin embargo por el momento no estn fcilmente disponibles para los laboratorios clnicos.
(Nichols ha dejado de comercializarse y Scantibodies utiliza radioistopos)
5.1.1. Factores de variacin preanalticos
Las concentraciones de PTH se detectan en la infancia y aumentan en el perodo postnatal.
Presentan un ritmo circadiano con mayores concentraciones por la noche. Pueden aumentar con
el ejercicio y tambin con la edad (debido a la disminucin del calcio). No se han descrito cambios
con la ingesta, pero se recomienda realizar la determinacin en ayunas.
Varios frmacos pueden interferir: se han descrito aumento con fenitoina, furosemida, ketoco-
nazol, tamoxifeno o verapamilo y disminucin con cimetidina y gentamicina.
Espcimen: se puede utilizar suero plasma. Tras la extraccin, la muestra debe ser centrifu-
gada inmediatamente a ser posible en fro debido a la inestabilidad de la PTH a temperatura
ambiente. Se ha descrito que la estabilidad es mayor cuando se usa EDTA como anticoagulante.
Recomendaciones: Realizar la extraccin de un espcimen de sangre venosa a primera hora de la
maana y en ayunas. Centrifugar inmediatamente. Si no se va a procesar, congelar el suero plasma
a -20C hasta su procesamiento. Para almacenamientos prolongados congelar la muestra a -80C.
5.1.2. Intervalo de referencia
El intervalo de referencia con mtodos inmunomtricos de primera generacin en adultos es de
10 a 65 pg/mL (ng/L). Siempre se debe interpretar el valor de PTH junto con la concentracin de
calcio en el mismo espcimen. En nios y adolescentes los valores son similares a los adultos.

14
5.2. PTH intraoperatoria
En el caso especial de la determinacin de PTH intraoperatoria se han desarrollado mtodos con
tiempos de incubacin reducidos (15 minutos) lo cual permite tener un resultado rpidamente y
comunicarlo de forma igualmente rpida al cirujano que actuar en consecuencia.
Es fundamental la buena colaboracin entre quirfano y laboratorio. El analizador utilizado tiene que
estar calibrado y controlado en el momento del inicio de la intervencin, el transporte de muestras ha
de ser rpido y los resultados comunicados por el mtodo ms eficaz (generalmente por telfono).
5.2.1. Protocolo
Se extrae una primera muestra antes de entrar en quirfano, en una vena de la extremidad
opuesta a la utilizada para la va anestsica para evitar posibles interferencias por algn anest-
sico. La manipulacin de la glndula por el cirujano puede provocar aumentos de PTH circulante,
por lo que se recomienda obtener una segunda muestra en el quirfano justo antes de la exresis.
La concentracin ms alta de ellas se utilizar como basal.
Las siguientes muestras se obtendrn a los 5, 10,15 y 20 minutos despus de eliminar el
adenoma. A criterio del cirujano, a veces puede ser necesario prolongar los tiempos de extraccin.
5.2.2. Interpretacin
Aunque hay varios criterios, el ms utilizado para considerar que la extirpacin del tejido hiper-
funcionante ha sido completa es la disminucin de la concentracin basal de PTH en un 50% a los
10 minutos de la exresis. Si no se observa esta disminucin ser necesario continuar la explora-
cin del resto de las glndulas paratiroideas. (Fig 18)

350
Intervalo de Confianza del 95%

300
300
250
iPTH mg/ml

200
200
150 50% descenso

100 100
50

0 0
Induccin 0 5 10 15 20
PTH0 PTH00 PTH5 PTH10 PTH15 PTH20
Min

Fig.18. Diaz-Aguirregoitia FJ et al. Modificaciones de paratirina intacta, calcio srico total y calcio ioni-
zado en la ciruga por hiperparatiroidismo primario por adenoma nico.
Valores preoperatorios y postoperatorios de paratirina intacta (iPTH). Tiempo 0 es el de induccin anest-
sica o tiempo de corte quirrgico; 5 a 20 son tiempos de toma de muestra tras la reseccin glandular.
Prediccin adecuada: descenso de al menos un 50% en los valores de iPTH (lnea de puntos).
Otros usos de la PTH rpida son:
Localizacin de tejido anormal paratiroideo (muestras por cateterismo a distintos niveles)
Prediccin del riesgo de hipocalcemia debida a la paratiroidectoma.

5.3. Mtodos para cuantificar calcio total y calcio inico

5.3.1.Calcio total
La medicin de la concentracin total de calcio en el plasma comprende (Fig 19) al calcio unido
a las protenas (principalmente albmina pero tambin globulinas) (45%), el calcio acomplejado

15
unido a aniones como fosfato o citrato(10%) y el ion calcio (45%). Distintos factores alteran esta
distribucin (Fig 20)

Variacin fisiolgica
La concentracin de calcio en sangre muestra un ritmo circadiano que representa un 21,2% de
la variabilidad biolgica intraindividual, con valores ms bajos por la noche y ms altos por la
maana. Vara con la edad, sexo, estacin y embarazo. La circulacin fetal es relativamente hiper-
calcmica. La concentracin disminuye despus del nacimiento y en pocos das alcanza valores
de adulto.
Las concentraciones son mayores en la infancia y adolescencia. Disminuyen en el embarazo,
envejecimiento masculino, fiebre, ingestin de etanol y aumentan con el ejercicio fsico, lactancia,
envejecimiento femenino.
Medicamentos: se han descrito diversos medicamentos que pueden aumentar disminuir las
concentraciones de calcio. Para el diagnstico del HPTP se recomienda suspender la toma de
diurticos tiazdicos y litio para comprobar la hipercalcemia.

Ca+
Ca Ca Ca+

Ca+
Ca
Ca+
Ca Ca

45% UNIDO A ALBMINA 45% IONIZADO, LIBRE

Ca Ca

10% UNIDO A ANIONES COMO FOSFATO, CITRATO

Fig.19. Calcio Plasmtico

Factores preanalticos: Preparacin del paciente
- Postura. La hemoconcentracin que se produce por la postura puede incrementar la concentra-
cin de calcio (tras 15 minutos de pie hay un aumento de 4-7%). Para minimizar este efecto es
recomendable que el paciente est sentado durante al menos 15 minutos antes de la venipuntura.
- Venostasis. Debe de evitarse la venostasis prolongada pues el torniquete puede producir incre-
mentos importantes. Se recomienda mantener como mximo 1 minuto o realizar la extraccin sin
torniquete
- Espcimen: Suero o plasma heparinizado extrado en ayunas por la maana. Otros anticoagu-
lantes como citrato, oxalato o EDTA no pueden utilizarse ya que acomplejan el calcio. Centrifugar
cuidadosamente para evitar la hemlisis y separar el suero plasma. Estabilidad: el calcio es
estable en suero durante 4 das a 4C y meses si se congela.
Orina: se recomienda recogida de 24 horas. La orina puede contener sales de calcio precipitadas
y es necesario disolverlas por acidificacin a pH=1 antes de separar una alcuota. Alternativamente
puede recogerse en frascos con 10mL de ClH 6M
Mtodos analticos.
Se han utilizado diferentes mtodos para la cuantificacin del calcio, pero actualmente en los
laboratorios clnicos se emplean mtodos espectrofotomtricos adaptados en los analizadores
automticos que permiten medir el calcio en suero, orina y otros lquidos biolgicos.

16
 Los mtodos espectrofotomtricos emplean indicadores o colorantes que cambian de color al
unir calcio. Los ms empleados son: La orto-cresoftaleina complexona en medio bsico y el arse-
nato III.
Interferencias: La hemlisis, istericia, lipemia, paraproteinas pueden interferir en la medicin en
mayor o menor medida. Los mtodos bicromticos o de lectura a mltiples longitudes de onda
reducen interferencias. Adems se recomienda precaucin con las posibles fuentes de contamina-
cin con calcio (vidrio, pipetas...).
Con menor frecuencia se emplean la potenciometra indirecta y la espectrometra de absorcin
atmica. Este ltimo es el mtodo de referencia mas exacto y preciso que los mtodos fotom-
tricos, pero es laborioso y requiere instrumentacin sofisticada. El mtodo definitivo es la dilucin
isotpica seguida de espectrometra de masas.
Factores que alteran la unin a protenas Factores que alteran la formacin de complejos
Concentracin anormal de albmina o globulinas Citrato
Protenas anormales Bicarbonato
Heparina Lactato
pH Fosfato
Acidos grasos libres Piruvato y beta-hidroxipiruvato
Bilirrubina Sulfato
Frmacos Anin gap
Temperatura
Fig. 20. Factores que afectan la distribucin del calcio en plasma
Especificaciones de calidad analtica
La variacin biolgica del calcio es muy baja (2,8%). Se recomienda una imprecisin interensayo
<0,9% y una inexactitud mxima de 0,8%. El error total mximo recomendado es de 2,4%.
Frmulas para corregir el calcio total
Cuando la concentracin de protenas y/o albmina esta alterada, hay protenas anormales y/o alte-
racin en el pH se pueden utilizar diversas frmulas para interpretar el calcio total. Una de ellas es:
Calcio corregido total (mg/dL )= calcio total (mg/dL) + [0.8 (4- albmina (g/L)]
La validacin clnica de estas frmulas ha demostrado que el valor del calcio estimado con ellas no
es superior al calcio total medido. Adems se introduce mayor variabilidad con ms parmetros
medidos. Por ello se aconseja cuando sea posible determinar calcio inico.
Lmites de referencia
Adultos: 8,8 a 10,5 mg/dL 2,2 a 2,62 mmol/L
5.3.2 Calcio inico
El calcio inico es el mejor indicador del estado de calcio, pues es la fraccin biolgicamente
activa. El mtodo empleado es la potenciometra directa con electrodos ion selectivos.
Variacin preanaltica. Preparacin del paciente:
Aunque en menor medida todas las variables para la extraccin del espcimen para el calcio total
afectan al calcio inico, por lo que las recomendaciones son iguales.
Espcimen
Puede usarse sangre y suero plasma aunque los valores de referencia son diferentes.

17
Factores que afectan a la manipulacin del espcimen
- Temperatura afecta a la unin del calcio a protenas y aniones y a la respuesta de los elec-
trodos. Los analizadores ajustan y mantienen las muestras a 37C.
- Anticoagulante y heparina. Solo se puede utilizar la heparina a la concentracin (5-20 U/mL) que
no disminuye de forma significativa el calcio inico. Se recomienda heparina de litio o de zinc
- pH: existe una relacin inversa entre la unin del calcio a protenas y aniones in vivo e in vitro
y el pH: el calcio inico disminuye un 5% por cada aumento de 0,1 unidad de pH. Por tanto las
muestras deben ser analizadas al pH del paciente. Se recomienda extraer el espcimen en
condiciones anaerobias (jeringas, tubos o capilares cerrados) y mantenerlas en fro (4C) para
disminuir la glicolisis y estabilizar el pH. La muestra debe analizarse rpidamente.

Estabilidad:
- Sangre con heparina: 1h a temperatura ambiente y 4-6 h a 4C
- Suero: obtenido en condiciones anaerbicas: horas a 25C y das a 4C

Valores de referencia
4,6-5,4 mg/dL (1,16-1,35 mmol/L ). Se recomienda comprobar estos valores pues dependen del
mtodo utilizado.

Especificaciones de calidad analtica

Con los analizadores actuales se pueden conseguir imprecisin interensayo de 1-2%

5.4. Utilidad clnica de las medidas de PTH y calcio.

Diagnstico del HPTP.
La hipercalcemia moderada debe ser primero confirmada repitiendo la determinacin y preferi-
blemente realizando la de calcio inico. Una concentracin de PTH elevada en presencia de hiper-
calcemia persistente orienta el diagnstico de HPTP y excluye la hipercalcemia asociada al cncer.
Las concentraciones de PTH en la zona alta del lmite de referencia son inapropiadamente
elevadas o no suprimidas en los pacientes con hipercalcemia prolongada en el tiempo.
Indicacin de tratamiento del HPTP
Segn la gua de consenso del NIH 2002 los pacientes con calcio total por encima de 0,25
mmol/L (1,0 mg/dl) del lmite de referencia son candidatos a la paratiroidectomia
Monitorizacin intraoperatoria con PTH
Para la valoracin y control de la intervencin quirrgica
Seguimiento de los pacientes tras la ciruga
Las concentraciones de calcio y PTH disminuyen rpidamente tras la extirpacin quirrgica. El
calcio alcanza los valores ms bajos a las 24-36 horas y la PTH vuelve a valores normales a las
30 horas. Tras la ciruga debe monitorizarse las concentraciones de calcio y PTH, pues los
pacientes con grandes adenomas pueden hacer hipocalcemia (sndrome hueso hambriento) y
sern necesarios aportes de calcio.
La persistencia de hipercalcemia y PTH elevada tras la ciruga indican la presencia de un
adenoma no identificado o diagnstico errneo del HPTP. La recurrencia del HPTP no es rara y
puede ocurrir incluso tras 20 aos del primer tratamiento.
Seguimiento de los pacientes asintomticos.
Aunque la mayor parte de los pacientes asintomticos permanecen estables durante mucho
tiempo, aproximadamente un 25% desarrollan la enfermedad. El mdico debe controlar las
concentraciones de calcio total y PTH, adems de la creatinina y densitometra sea

18
BIBLIOGRAFA
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2 - http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/poct/default.htm
3 - http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines

19
NOTAS

23
NOTAS

24
NOTAS

25
 ASOCIACIN ESPAOLA DE
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