V10N4

em 28/04/2010
Recebido em 08/01/2010

O Paciente Cirrgico. Parte I

Carvalho, et al.

The Surgical Patiente. Parte I

Aprovado

Ricardo Wathson Feitosa de CarvalhoI | Carlos Umberto PereiraII | Jos Rodrigues Laureano FilhoIII| Belmiro Cavalcanti do Egito VasconcelosIV

RESUMO

A cirurgia o procedimento teraputico invasivo para uma variedade de distrbios fisiopatolgicos, que
implica a remoo ou reparao de um rgo ou parte deste. O paciente que ir se submeter a uma interven-
o cirrgica, paciente cirrgico, deve estar idealmente na melhor forma fsica e mental, mas nem sempre esta
situao possvel. Ao indicar uma interveno cirrgica, faz-se necessrio estimar o risco cirrgico, que est
associado a fatores prprios do paciente e do tipo de procedimento cirrgico, buscando determinar as modifi-
caes especficas necessrias de acordo com o grau de comprometimento do paciente, sendo importante ter
a percepo plena de cada paciente. Com a viso da importncia da avaliao e cuidados pr-operatrios
ao paciente cirrgico, este trabalho objetiva discutir aspectos pr-operatrios, preparo do paciente e da equipe 85
cirrgica, critrios para prescrio medicamentosa, evoluo clnica e alta hospitalar.
Descritores: Paciente; Cirurgia; Mecanismos de Avaliao da Assistncia Sade; Medio de Risco.

ABSTRACT
Surgery is an invasive procedure performed for a variety of physiopathological disorders and implies the
removal or repair of either an organ or part of an organ. Ideally, the surgical patient should be physically and
mentally fit, but this is not always possible. When indicating surgical intervention, it is necessary to estimate the
degree of risk, which is associated to both individual patient factors and the type of surgical procedure. The aim
is to determine necessary modifications based on the degree of patient impairment. For such, the complete per-
ception of each patient is important. With a view to the importance of the preoperative assessment of surgical
patients, this paper discusses preoperative aspects, the preparation of both the patient and surgical team, criteria
for the prescription of medications, clinical evolution and discharge from the hospital.
Descriptors: Patient, Surgery, Health care evaluation mechanisms, Risk assessment.

O Paciente Cirrgico metida a uma cirurgia, eletiva ou de emergncia. Esse

A cirurgia o procedimento teraputico para uma paciente no apenas uma inciso cirrgica, mas,
variedade de distrbios fisiopatolgicos que implicam sim, uma pessoa que deve ser sempre avaliada2.
ameaas reais, tais como risco de vida, perda de rgos Todo paciente encaminhado cirurgia deve estar
ou parte destes, prejuzos financeiros, alm do prprio idealmente na melhor forma fsica e mental, mas nem
desconforto decorrente da interveno cirrgica1. sempre esta situao possvel. Para o profissional,
O paciente cirrgico a pessoa que ir ser sub- fundamental determinar as modificaes especficas
I Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, Faculdade de Odontologia, da Universidade
de Pernambuco HUOC/FOP/UPE.
II PhD. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal de Sergipe UFS.
III PhD. Coordenador dos Programas de Ps-Graduao da FOP/UPE. Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia, da Universidade de Per-
nambuco FOP/UPE.
IV PhD. Coordenador dos Programas de Mestrado e Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da FOP/UPE. Professor Adjunto da
Faculdade de Odontologia, da Universidade de Pernambuco FOP/UPE.

ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.10, n.4, p.85-92out./dez.. 2010
 necessrias para reduzir o risco cirrgico, sendo im- Procedimento Eletivo
portante ter a percepo plena de cada paciente. Todo procedimento que pode ser programado,

Carvalho, et al.
Condio fsica e psicolgica; com antecedncia, para a sua realizao, no haven-
Natureza da cirurgia; do carter de urgncia ou emergncia. Quando isso
Observar os aspectos sociais e culturais de acontece, o procedimento chamado de eletivo.
cada paciente; Sempre que a indicao cirrgica acontecer em
Adequar a linguagem a cada paciente; situaes no urgentes ou emergentes, haver mais
Transmitir confiana ao paciente; tempo para se preparar para interveno, sendo soli-
Empatia e Sensibilidade. citados exames complementares e pareceres de outras
especialidades, reduzindo, ao mximo, o risco de in-
A segurana e o bem-estar do paciente consti- tercorrncias.
tuem o principal objetivo durante toda a fase da expe-
rincia pr-operatria2. Assim, os cirurgies desempe-
Procedimento de Urgncia/Emergncia
nham diferentes papis e tm vrias responsabilidades No atendimento de emergncia existe, o risco imi-
no cuidado ao paciente cirrgico, o que contribui para nente de morte, enquanto que, na urgncia, no. No
a sua recuperao/reabilitao. local, a equipe composta de vrios especialistas faz
o diagnstico do paciente e o encaminha para fazer
86 NOES bsicas em procedimento hospitalar
os exames, sejam estes de imagem ou laboratoriais.
Procedimento Ambulatorial Dependendo do caso, intervenes cirrgicas esto
Procedimento relativamente simples e que no indicadas e so realizadas em carter de emergncia,
exige que o paciente permanea internado, devendo ou seja, imediatamente5.
ser realizado em ambiente hospitalar, com condies
de antissepsia similares a procedimentos de maior Avaliao Pr-Operatria e Cuidados em Cirurgia
porte. No se deve confundir cirurgia ambulatorial Eletiva
com pequenos procedimentos realizados em salas de A avaliao pr-operatria objetiva analisar a
curativo dos consultrios de maneira improvisada ou condio clnica do paciente tendo em vista a rea-
inadequada3. lizao da interveno cirrgica, buscando reduzir a
A realizao de procedimento cirrgico ambula- morbi-mortalidade6-9.
torial tem diversas vantagens, porm existem fatores Ao indicar uma interveno cirrgica se faz ne-
limitantes para a realizao de procedimentos cirrgi- cessrio avaliar o risco do procedimento a ser reali-
cos ambulatoriais (Tab.1). zado. As mais importantes etapas para estimar o risco
Tabela 1. Vantagens da cirurgia ambulatorial
cirrgico so uma completa anamnese e exame fsico,
Fatores limitantes e, quando necessrio, exames complementares devem
Diminuio da ocupao de Tamanho da cirurgia; ser solicitados, sendo esses definidos a partir de da-
leitos; Doente em ms condies
Diminuio do risco de infec- clnicas; dos sugestivos encontrados na anamnese e no exame
o hospitalar; Cirurgias que exigem cuidados fsico10.
Retorno pronto ao domiclio; especiais (sondas, drenos);
Reduo do custo hospitalar; Cirurgia com potencial he- A prtica rotineira de solicitar exames pr-ope-
Melhor aceitao do proce- morrgico; ratrios em casos de pacientes assintomticos e em
dimento; Cirurgias com uso de drogas
Nenhum aumento de morbi- especiais (propofol); cirurgias que no envolvam perda sangunea conside-
dade ou mortalidade Pacientes com doenas que rvel cada vez mais questionada6,11,12.
favoream infeces.

A realizao de procedimentos cirrgicos em nvel ambulatorial

economiza recursos, deixando mais leitos disponveis para os
pacientes crticos4.
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 Avaliao pr-operatria anestsica
A consulta pr-anestsica fundamental para a
Carvalho, et al.
qualidade da assistncia em procedimentos cirrgicos.
A Resoluo 1.363/93 do Conselho Federal de Me-
dicina13 em seu artigo 1, inciso 1, determina: Antes
da realizao de qualquer anestesia, indispensvel
conhecer, com a devida antecedncia, as condies
clnicas do paciente a ser submetido a ela, cabendo
ao anestesista decidir da convenincia ou no da pr-
tica do ato anestsico, de modo soberano e intrans-
fervel.
A avaliao pr-anestsica, quando realizada
adequadamente, promove reduo do tempo mdio
de internao14,15. Esta reduo resulta do aumento
do nmero de admisses no mesmo dia da cirurgia e
do aumento do nmero de pacientes que so subme-
tidos a cirurgias em regime day hospital, melhorando
o fluxo de cirurgias . 10
A consulta pr-anestsica permite : 10
Indagar o histrico mdico pregresso do pa-
ciente, buscando antecedentes mrbidos;
Avaliar as condies sistmicas e psquicas do
paciente;
Quando necessrio, solicitar exames pr-ope-
ratrios e consultorias;
Avaliar via area e acesso venoso;
Planejar a anestesia, a analgesia e os cuida-
dos pr-operatrios;
Esclarecer sobre o procedimento anestesiol-
gico, obtendo consentimento informado do paciente
ou de seu representante legal.
Avaliao de riscos
O sucesso da cirurgia depende da aptido e da
habilidade tcnica do cirurgio, da indicao e do
preparo prvio, do manejo e do cuidado pr-opera-
trio, dimensionando os riscos, prevenindo e tratando
complicaes10.
Os riscos envolvidos durante a realizao de pro-
cedimentos cirrgicos dependem de fatores prprios
do paciente e do tipo de procedimento cirrgico. Os
preditores importantes da morbi-mortalidade ps-
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operatria incluem idade do paciente e estado fsico,
segundo a American Society of Anesthesiology (ASA)
(Tab.2) 10.
Tabela 2. Classificao da American Society of Anesthesiology.
ASA Caracterizao
I. Sade normal
II. Doena sistmica leve
III. Doena sistmica grave, no incapacitante
IV. Doena sistmica grave, incapacitante, com ameaa
grave vida.
V. Paciente moribundo, com expectativa de sobrevida mni-
ma, independente da cirurgia.
VI. Doador de rgos (cadver).
As intervenes cirrgicas podem ser classifica-
das como de menor risco ou pequeno porte e maior
risco cirrgico, mdio e grande porte10. As cirurgias
odontolgicas, como cirurgias ortognticas, cirurgias
87
de complexos traumas, cirurgias de patologias exten-
sas, dentre outras, esto enquadradas como de maior
risco (mdio e grande porte), em virtude do potencial
risco hemorrgico.
Avaliao pr-operatria peditrica
O paciente peditrico no difere do adulto so-
mente no aspecto anatmico, mas diferenas devem
ser observadas no aspecto fisiolgico e na resposta s
drogas utilizadas, havendo a necessidade de intera-
o entre pediatra, anestesiologista, cirurgio, criana
e seus pais10.
Assim como no paciente adulto, a avaliao pr-
operatria em pediatria segue a classificao ASA.
A avaliao pr-operatria deve ser constituda de
uma criteriosa anamnese e um apurado exame fsi-
co, devendo-se enfatizar as condies cardiolgicas,
pulmonares e das vias areas superiores. A rotineira
avaliao laboratorial no necessria para crianas
saudveis, resguardando situaes especiais. A exce-
o para crianas menores de 6 meses que neces-
sitam de uma dosagem de hemoglobina no inferior
a 4 semanas. Se o valor for inferior a 10mg/dl e se se
tratar de cirurgia eletiva, esta deve ser suspensa, e a
criana, ser referenciada ao seu pediatra10.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.10, n.4, p.85-92out./dez.. 2010
 Tabela 3. Cuidados com uso de medicamentos no perodo pr- Dieta
operatrio.
A restrio depende do tipo de anestesia, da do-

Carvalho, et al.
ena e do tipo de procedimento cirrgico a ser realiza-
Medicamento Cuidado pr-operatrio
do. Geralmente jejum de, no mnimo, 08 horas para
Antiplaquetrios AAS: suspender 7-10 dias antes da cirurgia
eletiva. intervenes sob anestesia geral.
Ticlopidina: suspender 4 a 5 dias antes da
O jejum pr-operatrio reduz o risco de bronco-
cirurgia eletiva.
Clopidogrel: suspender 3 a 5 dias antes da aspirao na induo anestsica.
cirurgia eletiva.
Anticoagulantes Cirurgias eletivas: suspender 5 dias antes Higiene bucal e geral
orais e solicitar dosagem do TP e INR no pr-
operatrio imediato, e esses devem ser Boa higiene bucal, devendo ser realizada rigo-
>50% e <1,5%, respectivamente. Iniciar rosamente aps as refeies. Banhos devem ser to-
heparina EV ou SC (se risco de TVP) 6
horas antes e reintroduzir 24 a 48 horas
mados regularmente, lavando-se, principalmente, a
aps procedimento. Cirurgias de urgncia: regio a ser incisada.
Transfundir plasma fresco 15 a 20 ml/kg
(antes da cirurgia).Vitamina K
Anti-hipertensivos Devem ser mantidos at a manh da ci- Aspirao gstrica pr-operatria
rurgia, com cuidado especial no caso de Esse tipo de aspirao deve ser realizado em
betabloqueadores e clonidina devido
possibilidade de sndrome de retirada. pacientes com dificuldade de esvaziamento gstrico,
88 Antiarrtmicos Geralmente devem ser continuados estenose pilrica, distendidos por subocluso ou oclu-
Terapia de reposi- Hormnios devem ser suspensos um ms so intestinal e na emergncia.
o hormonal antes da cirurgia.
Hipoglicemiantes Suspender no dia anterior; HGT de 4/4h
Biguanidas ou sul- com insulina regular suplementar, se neces- Antibioticoprofilaxia
foniureias srio SG 5% 100ml/h durante o jejum.
A deciso de usar antibioticoterapia profiltica
Insulina subcut- Insulina NPH 1/2 ou 2/3 da dose na manh
nea da cirurgia + SG 5% 100ml/h desde a ma- deve ser baseada na evidncia de possvel benefcio
nh da cirurgia at o trmino do NPO. em relao ao peso da evidncia de possveis eventos
Aines Altera plaquetas de forma reversvel, en-
quanto h o efeito da droga, devendo ser
adversos. A utilizao inadequada do antibitico pro-
suspenso 24 horas antes. filtico eleva o ndice de infeco e implica um custo
C o r t i c o t e r a p i a Hidrocortisona 100mg de 8/8h, iniciando desnecessrio16.
Crnica na manh da cirurgia e mantendo por 48-
72h ou por perodo mais prolongado, se o A utilizao de antibitico profiltico nas cirurgias
ps-operatrio for complicado. limpas ou naquelas potencialmente contaminadas no
Hormnios Tireoi- Devem ser mantidos antes e aps cirurgia
diminui a taxa de infeco da ferida cirrgica.
dianos
Anticonvulsivantes Devem ser adotados esquemas para a ma- Nesses tipos de cirurgia, os benefcios da antibio-
nuteno das concentraes plasmticas ticoprofilaxia no se sobrepem aos riscos, no sen-
para evitar as crises.
do, portanto, recomendada a sua utilizao.
Benzodizepnicos Podem ser mantidos, sendo teis no pr e
transoperatrio. Evitar, em caso de histria importante considerar, no entanto, que algu-
de reao paradoxal, benzodiazepnicos.
mas cirurgias limpas no se comportam como tal e
Antipsicticos Geralmente devem ser mantidos
cursam com uma alta taxa de infeco. Nesses tipos
Ltio e antidepressi- Podem ser mantidos
vos tricclicos de cirurgia, deve-se utilizar antibioticoprofilaxia16.

Cuidados pr-operatrios Por consenso, as drogas preferenciais so as

Sempre que possvel, os frmacos de uso crni- cefalosporinas de 1 e 2 gerao. A mais usada a
co devem ser mantidos at o momento da cirurgia, Cefazolina10.
porm, quando no possvel, cuidados especficos de- Menores taxas de infeco so observadas em ci-
vem ser tomados (Tab.3)10. rurgias, quando o antibitico administrado no pero-
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 do de, no mximo, 01 hora antes da inciso cirrgica,
sendo habitualmente indicado no momento da indu-
Carvalho, et al.
o anestsica. A dose nica usualmente suficiente,
porm, em procedimentos extensos, o reforo durante
a cirurgia se faz necessrio: 1 a 2 vezes a meia vida
do antibitico10.
Cefazolina meia-vida de 1.5 horas - reforo
de 3/3 horas.
Em caso de sangramento, feito como refor-
o, independente do tempo: dose 1 a 2g.
Preparo do paciente
Compreende a colocao dos equipamentos
para sua proteo e o preparo de sua pele e boca
pelos processos de antissepsia.
A retirada dos pelos (tricotomia) necessria
para auxiliar na remoo de patgenos, aumentar a
visibilidade durante o ato cirrgico, auxiliar na aposi-
o da pele durante a sntese e diminuir a deposio
de corpos estranhos no ferimento cirrgico, devendo
removerem-se os pelos da rea ao redor do local de
inciso, caso seja necessrio ampliar a inciso duran-
te o procedimento . 17
No se deve realizar a tricotomia mais de duas
horas antes da cirurgia (no deve ser realizada na noi-
te anterior), diminuindo o crescimento bacteriano, o
qual favorecido pela perda da integridade da pe-
le17.
Preparao do campo operatrio
Aps o posicionamento do paciente e induo
anestsica, so procedidas manobras antisspticas
com o objetivo de reduzir e impedir a proliferao de
microrganismos patognicos na ferida cirrgica.
A realizao cuidadosa da antissepsia impor-
tante, pois os organismos que frequentemente esto
presentes em infeces so oriundos da pele e super-
fcie mucosa do paciente. importante ressaltar que
aproximadamente 20% da populao bacteriana da
pele inacessvel a qualquer tipo de antissepsia, por
localizar no interior das estruturas cutneas mais pro-
fundas.
A antissepsia deve ser feita com o auxlio de ga-
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zes estreis presas a uma pina Collin, respeitando o
sentido centro-periferia, nunca retornando para o cen-
tro aps passar na periferia.
Equipe cirrgica
A equipe cirrgica formada por pessoas que,
durante uma cirurgia, so fundamentais para o bom
andamento do procedimento cirrgico.
Cada membro da equipe cirrgica deve conhe-
cer claramente suas responsabilidades e funes, o
que assegura o trabalho seguro e eficaz no centro ci-
rrgico.
A equipe cirrgica composta por: cirurgio, au-
xiliares, instrumentador e anestesista. O quantitativo
da equipe varivel, a depender do tipo e complexi-
dade do procedimento.
89
Preparao da equipe cirrgica
A equipe cirrgica considerada como impor-
tante veculo para contaminao, incluindo o pessoal
paramentado e o pessoal no paramentado, da a im-
portncia da preparao criteriosa da equipe cirrgi-
ca.
A preparao da equipe cirrgica envolve a lava-
gem das mos, a escovao e a vestimenta cirrgica.
Tcnica assptica
Tcnica cirrgica que emprega um conjunto de
processos, medidas ou meios para impedir o conta-
to de germes com a ferida operatria. A ausncia de
germes patognicos no tecido vivo constitui um estado
de assepsia.
Prescrio (Critrios para escolha de um medica-
mento)
I. Definir diagnstico;
II. Especificar objetivo teraputico;
III. Levantamento de grupos eficazes de medica-
mentos;
IV. Escolha de um grupo eficaz (segurana, apli-
cabilidade e custo);
V. Escolha de um medicamento (substncia ativa,
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 forma farmacutica, posologia e durao-padro do Na realidade, antes da alta, o paciente deve ser
tratamento). submetido minuciosa avaliao da recuperao f-

Carvalho, et al.
Os medicamentos de uso rotineiro em odonto- sica e recuperao da psicomotricidade assim como
logia so os analgsicos, anti-inflamatrios e antibi- deve ser observada a presena de eventos adversos
ticos. Ansiolticos (sedativos), inclusive os prescritos que podem retardar a alta, ou at mesmo, implicar
na Notificao de Receita B (azul), que so os ben- pernoite do paciente19.
zodiazepnicos, so de uso frequente no pr e ps- O paciente atinge este estgio, quando os sinais
procedimento, para aliviar a tenso comum a muitos vitais esto estveis, capaz de andar sozinho, e os
pacientes. efeitos colaterais, como nusea, vmito, tontura e dor,
A rotina teraputica do CD, que atua em ambien- devem estar ausentes ou bem tolerados, sem nenhum
te hospitalar, comumente difere-se da atuao em n- sangramento (Tab.4)18.
vel ambulatorial, fazendo parte da prescrio diversos
frmacos administrados por vias no usuais prtica Resultados e condutas:
odontolgica. 7-10 pontos Liberar para casa
O primeiro item que deve constar na prescri- 4-6 pontos Observar e tratar
o hospitalar a dieta, sendo orientada conforme o 3 ou menos Solicitar assistncia
quadro clnico. Dieta lquida e/ou pastosa, fria e/ou
90 gelada est indicada para pacientes em recente ps-
Tabela 4. Tabela de pontuao especfica para a alta hospitalar.
operatrio de cirurgia bucal.
Aps determinar o padro de dieta, ateno Critrios Clnicos Pontuao
votada para hidratao, seguido da prescrio dos Sinais Vitais Estvel por 1 hora 2
No 0
frmacos (antibiticos, anti-inflamatrios, analgsi-
Ambulao Sem assistncia 2
cos, etc). Com assistncia 1
Sem ambular 0
Muitos cirurgies-dentistas, ao realizarem a pres-
Nusea e Vmito Nenhuma 2
crio em ambiente hospitalar, no do a devida Mnima 1
ateno higiene bucal, devendo fazer parte desta. Vmito 0
Controle de dor Dentro do esperado 2
Os cuidados gerais e aferio dos sinais vitais com-
No 1
pletam os itens prescritos, fazendo parte da rotina da Sangramento Nenhum 2
equipe de enfermagem. Dentro do esperado 1
Mais que o espe- 0
rado
Evoluo clnica e critrios para alta hospitalar
A alta do paciente um ato de grande responsa-
bilidade, pois significa permitir que o paciente deixe a
Consideraes Finais
unidade hospitalar18.
O paciente cirrgico a pessoa que ir ser sub-
Definir o tempo que o paciente deve permanecer
metida a uma cirurgia. Esse paciente no apenas
no hospital muito difcil, pois esse tempo depende de
uma inciso cirrgica, mas, sim, uma pessoa que deve
vrios fatores, tais como tipo de procedimento, tipo de
estar idealmente na melhor forma fsica e mental pos-
anestesia, estado fsico, condies scio-econmicas
svel.
assim como as condies e os hbitos regionais19.
A avaliao do paciente cirrgico tem como ob-
Em unidades hospitalares que atendem especifi-
jetivo estimar o risco cirrgico, e, quando necessrio,
camente uma determinada especialidade, os critrios
exames complementares devem ser solicitados, bus-
de alta podem ser bem definidos e seguidos de forma
cando reduzir, ao mximo, a morbi-mortalidade.
gil e rotineira.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.10, n.4, p. 85-92, out./dez. 2010 ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)
 Agradecimentos
Fundao de Amparo Cincia e Tecnologia
Carvalho, et al.
do Estado de Pernambuco, FACEPE Brasil. Processo
N.: BFT-0102-4.02/08.
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endereo para correspondncia
Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho
Faculdade de Odontologia de Pernambuco
FOP/UPE
Av. General Newton Cavalcanti, 1650
Tabatinga, Camaragibe Pernambuco
CEP: 54753-220
Fone: (81) 3458-2867 / E-mail: wathson@
ig.com.br
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