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___________________de______________________de_________
Seores:
Presente.-
De mi consideracin:
Por medio de la presente, dejo constancia que, en ejercicio de mi libertad de eleccin y al amparo de las
normas legales vigentes, he seleccionado libre y voluntariamente al concesionario del servicio portador
de larga distancia__________________________, con el efecto de que las llamadas de larga distancia
originadas en el/los nmero/s telefnico/s _______________________________, se efecten a travs de
dicho concesionario, por lo que autorizo a mi concesionario local ________________________________
a realizar las acciones necesarias para tal fin.
Tipo (DNI, Tipo Carnet de Extranjera, Otro) y nmero del documento de identidad
N Telefnico__________________________ N Telefnico__________________________
Tipo de lnea__________________________ Tipo de lnea__________________________
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Tipo de lnea__________________________ Tipo de lnea__________________________
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Tipo de lnea__________________________ Tipo de lnea__________________________
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Tipo de lnea__________________________ Tipo de lnea__________________________
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Tipo de lnea__________________________ Tipo de lnea__________________________
N Telefnico__________________________ N Telefnico__________________________
Tipo de lnea__________________________ Tipo de lnea__________________________
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Tipo de lnea__________________________ Tipo de lnea__________________________
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Tipo de lnea__________________________ Tipo de lnea__________________________