16/09/13

ndice
Referencias
Atencin
Heminegligencia
Velocidad de procesamiento
REHABILITACIN DE LA ATENCIN Familia y rehabilitacin
Reexiones nales
Dr. Marcos Ros Lago
14 sep7embre 2013

Referencias
Fawcet JW, Rosser AE (2001) Brain damage, brain repair. Oxford UP
Halligan PW y Wade DT (2005) Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive
Deficits. Oxford UP

Prigatano GP (1999) Principles of Neuropsychological Rehabilitation. Oxford UP

Sohlberg MS y Mateer CA (2001) Cognitive rehabilitation. Guilford Press
los dficits cognitivos y emocionales son muy
Stuss DT, Winocur G y Robertson IH (1999) Cognitive neurorehabilitation.

Cambridge UP
Wood RL y McMillan TM (2001) Neurobehaviourla disabilities and social
persistentes, constituyen el principal obstculo para
handicap following TBI. Psychology Press
Wilson BA, Gracey F, Evans JJ, Bateman A (2009) Neuropsychological
rehabilitation. Cambridge University Press
la reinsercin laboral y tienen el mayor impacto
Wilson BA, Herbert CM, Shiel A (2003) Behavioural Approaches in

Neuropsychological rehabilitation. Psychology Press

Crowe SF (2008) The behavoural and emotional complications of TBI.
sobre la calidad de vida tanto del paciente como de
Psychology Press Brooks 1987
Muoz Cspedes JM y Tirapu J (2001) Rehabilitacin neuropsicolgica. Ed.
su familia
Sntesis
Tirapu J, Rios M y Maest F (2007) Neuropsicologa clnica. Ed. Viguera
Bruna O, Roig T y Ruano A (2011) Rehabilitacin Neuropsicolgica. Elsevier
Gonzlez, B (2012). Evaluacin y Rehabilitacin Neuropsicolgica. Sntesis
Tirapu J, Garca A, Ros M y Ardila A (2012) Nps de las funciones ejecutivas y la
corteza prefrontal. Ed. Viguera

La pobreza del lenguaje

Atencin Funciones ejecutivas

Componentes de
Funciones ejecutivas
la atencin
Nuestro lenguaje 7ende a ser impreciso,
Atencin selectiva Control de interferencia
provisional y vago, es decir, un reejo de III. Sistema
nuestra ignorancia (Zeki, 1993) atencional Atencin dividida Flexibilidad cognitiva
anterior o
supervisor Atencin sostenida Memoria de trabajo

instrumentos necesarios para...

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Rehabilitacin de la Atencin
Marco general en el estudio de
Se puede separar la atencin de la memoria la atencin y las funciones ejecu7vas
y las F. Ejecu7vas?
Niveles inferiores y superiores
Estructura jerrquica Cualquier idea acerca de la Atencin y las FE,
apoyada con datos rigurosos de la
inves7gacin tendr, datos rigurosos
Las cues7ones de denominacin pierden obtenidos en otra inves7gacin que dicen
importancia (Ej: ingeniero) exactamente lo contrario
Pero los modelos son importantes

Trabajo con otros profesionales

Los tratamiento biolgicos
Comunicacin fluida
del D.C. deben considerar Conocer nuestras limitaciones (Consultar,
las cuestiones conductuales Derivar)
Aprovechar situaciones (Gimnasio, T.O.,
Postura)
Ni la biologa ni la psicologa han Reuniones semanales
mostrado una efectividad plena Sesiones clnicas

en el tratameinto del D.C. Reuniones con las familias

Situaciones complicadas : Altas, problemas
con un profesional, etc.

La Rehabilitacin cognitiva es un sistema de actividades Rehabilitacin Neuropsicolgica

terapeuticas, basado en las relaciones cerebro-conducta,
dirigido a alcanzar cambios funcionales mediante:
El trmino rehabilitacin cognitiva puede ser
aplicado a cualquier estrategia de intervencin o
Reestablecimiento o refuerzo de patrones de tcnica que tenga como objetivo permitir a los
conducta previamente aprendidos
pacientes y los familiares que viven con ellos, manejar,
Establecimiento de nuevos patrones de actividad
sobrellevar o reducir los dficit cognitivos que se producen
cognitiva, por medio de estrategias sustitutorias
tras una lesin cerebral.
Introduciendo nuevos patrones de actividad
gracias a mecanismos compensatorios externos
Wilson, 1989
Ayudando al paciente a adaptarse a su condicin
de discapacidad y mejorar el funcionamiento
global

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Four Levels WHO ICF Model of illness

Three Contexts
conseguir que alguien con Organ (pathology)
Personal
discapacidad por una lesin Person (impairment)
alcance el estado ptimo y el Physical
bienestar en el mbito fsico, Person in environment
Behaviour (activities)
psicolgico, social y Social

vocacional. Person in society

Social position
(Participation) Well-being
(McLellan, 1991)

Aproximaciones en
REHABILITACIN DAO CEREBRAL Rehabilitacin
Zangwill (1947)

IMPORTANCIA DE FOMENTAR AL MXIMO LA n Reentrenamiento

AUTONOMA DE LA QUE EL PACIENTE SE MUESTRE n Compensacin
CAPAZ
n Sustitucin
CREACIN DE HBITOS Y RUTINAS

NIVEL DE OPTIMIZACIN DE LAS CAPACIDADES DEL

PACIENTE (VISIN REALISTA) Tipo de paciente Accesibilidad a recursos
Fase del proceso Estado cognitivo general
Respuesta a las intervenciones

OBJETIVO
ESTRATEGIAS EN REHABILITACIN DE LA REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA
h Gravedad
h Tiempo
A. Entrenamiento de las funciones alteradas
-
B. Entrenamiento en habilidades alternativas G
r Restauracin
C. Empleo de ayudas externas a
v
e
d
a Compensacin
d
+
- Tiempo +

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Qu es la Atencin?
o Sistema complejo de subprocesos para generar y mantener
un estado de activacin que permita el procesamiento de
informacin

o Permite la seleccin de informacin especfica de entre

muchas fuentes disponibles (Limita el procesamiento de
informacin)

o Estmulos internos, externos, memorias, pensamientos y

acciones

REHABILITACIN DE LA o Se vincula con accin y mantenimiento de control y

supervisin de la conducta
ATENCIN o Aporta:
Precisin
Velocidad
Continuidad a la conducta
(Ros y Periaez, 2010; Encyclopedia of Behavioral Neuroscience)

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Modelos de Atencin Modelos Clnicos de la Atencin

Sohlberg y Mateer (1987) Van Zomeren (1994)
Intensivo Alerta
At. Dividida
CNV

Posner y Petersen (1990) At. Sostenida Capacidad

Bsicos At. Alternante

Tiempo en la tarea

Lapsus atencionales
Desimone y Duncan (1995)
At. Selectiva V a r i a b i l i d a d
intraindividual
Selec7vo A t . Distracciones
Focalizada
Van Zomeren y Brouwer (1994) At. Sostenida
At. Dividida
Interferencia

Clnicos/Heursticos Capacidad

Sohlberg y Mateer(1987) At. Focalizada Fuentes/recursos

Control atencional supervisor

Qu es Velocidad de Procesamiento?
o La cantidad de informacin que puede
ser procesada en una unidad de
tiempo (Schnider y Gutbrod, 1999)

o La velocidad a la que una variedad de

procesos pueden llevarse a cabo
(Ferraro, 1996)

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Factores implicados
REQUISITOS PARA UN PROGRAMA IDEAL DE
REHABILITACIN

Gravedad de la lesin Basarse en Modelos tericos de referencia

Localizacin de la lesin:
global vs. especfica Necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y
Regiones recuperables ? mltiple
Momento/fase de la recuperacin Esencial establecer un orden de prioridades
Etiologa
Duracin de los tratamientos
Comenzar la intervencin de forma precoz
Disponibilidad/Accesibilidad a los recursos Emplear un tiempo suficiente de tratamiento
Frecuencia de sesiones de rehabilitacin Centrarse en la discapacidad mas que en los dficit
Tratamiento integral o multidisciplinar
Habilidades conservadas como base del tratamiento
NO todos los factores se han investigado, y menos Imprescindible considerar las variables emocionales y
sus interacciones el entorno familiar

Lneas generales del REHABILITACIN COGNITIVA.

tratamiento: REQUISITOS PREVIOS
" Anlisis del funcionamiento premrbido, nivel
1. Usar un modelo terico educativo, rasgos de personalidad, entorno familiar
2. Organizar tareas jerrquicamente " Valoracin cognitiva exhaustiva de todas las reas
cognitivas
3. Oportunidad para repetir las tareas " Identificacin de los dficit cognitivos y de las
4. Basarse en la evaluacin del paciente capacidades preservadas

5. Facilitar la generalizacin desde el inicio " Identificacin de cambios emocionales y de

comportamiento
6. Ser flexible y adaptar la terapia al " Diseo de un programa de rehabilitacin
paciente individualizado
" Motivacin y colaboracin para el tratamiento ??

Es necesario que los clnicos: Bsqueda de informacin sobre

efec7vidad de la Rhb:
Estn familiarizados con la inves7gacin
reciente
Usen esta informacin junto con lo que saben
de cada paciente
Desarrollen junto con el paciente indicadores
signica7vos de que la intervencin funciona
Administrar y analizar los resultados durante
todo el proceso

6
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Objetivos de la Rehabilitacin
Valorar costes y benecios
Costes econmicos
Energa empleada por el paciente, familia y OJO!!!!
terapeuta
Inversin de 7empo Cuestiones ticas!!!!!
Impacto sobre AVDs
Impacto emocional
Efectos a largo plazo

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Enfoques en la intervencin Entrenamiento inespecco

Entrenamiento inespecfico
Entrenamiento directo del proceso Consideran la atencin una funcin unitaria
Entrenamiento en habilidades especficas Aplicacin de tareas de forma generalizada
Tareas de decisin y 7empos de reaccin
Entrenamiento en estrategias metacognitivas
Deteccin de eskmulos
Uso de ayudas externas Pruebas modicadas (Stroop, TMT, PASAT, etc.)
Modificaciones del entorno/adaptacin de tareas Mejora inespecca (Apoyo y percepcin
Enfoques dirigidos a la colaboracin
posi7va) (Sturm y Bussing, 1982; Poser et al., 1992; Sturm et al., 1983)
Academy of Neurologic Communication Disorders and Sciences
No mejora (Ponsford y Kinsella, 1998; Park e Ingles, 2001)
Evidence-Based Practice Guidelines (ANCDS EBPG)

(Sohlberg, 2003, 2006)

Entrenamiento inespecfico Restauracin en la Atencin

o Absolutamente intil en DC.
o Uso indiscriminado del ordenador
o Exposicin a las tareas
o Progreso basado en el aprendizaje de
estrategias para la tarea entrenada
o Diversos autores entienden que la
atencin puede dividirse en
componentes y se ha propuesto que
cada uno de esos componentes
requiere un tipo de rehabilitacin
diferente
(Sturm y Willmes, 1991; Sturm et al., 1997)

Modelo ORM (Ben Yishay et al., 1987)

Entrenamiento Especfico
1. Reaccionar ante eskmulos presentados
o Trabajar aspectos alterados de forma 2. Aumentar al V.P. Tiempos de reaccin
especfica (Park e Ingles, 2001; Sturm y Wilmes, 1991)
o Recuperacin de la funcin
3. Control atencional y conciencia de la
o Importancia de la evaluacin
atencin.
o Basado en un modelo 4. Es7macin del 7empo (At. Interna)
5. Interiorizacin de lo aprendido, control
o Ejemplos: atencional y atencin dividida
n Modelo de rehabilitacin de la orientacin (ORM).
Ben Yishay et al. (1987)
n Attention Process Training (APT). Sohlberg y Mejora especfica. Escasa generalizacin. Disociacin entre
Mateer (1987) componentes.

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APT-I (Sohlberg y Mateer, 1987) APT-I Algunos Ejemplos

Mayor exigencia progresivamente
Atencin sostenida: pulsar un botn cada vez que se
Tareas especcas para cada componente escucha un ruido en una cinta, tareas de clculo
Memoria opera7va y Control atencional mental.
At. Alternante: detectar un eskmulo y en
Organizacin jerrquica. determinadas situaciones cambiar a otro.
Material visual y audi7vo At. Selec7va: deteccin de eskmulos en ambientes
ruidosos. Cancelacin de nmeros con distractores
visuales.
At. Dividida: comprender la lectura de prrafos
mientras se cuenta el nmero de palabras que
7enen la letra A

605398126350918237409128 6053981263509182374091
365012936510283740129356 2836501293651028374012
012983560192835601293650 9356012983560192835601
128937649182736491827912 2936501289376491827364
875301928635012935601295 9182791287530192863501
630192653019286509218356 2935601295630192653019
021983650192835609218750 2865092183560219836501
9128375609216350129876 9283560921875091283756
09216350129876

60539812635091823740912836501293651028374
01293560129835601928356012936501289376491
82736491827912875301928635012935601295630
19265301928650921835602198365019283560921
87509128375609216350129876350218963501298
36591235609235102958620938562093586092093
64918273659182735602135601923650129387650
18927365198027365012937564012983560129835
61029385701298365092183650129365019283650
91823650923650192365021965018235601928365
01283650123650182365012935608236502365082
36529301283650127350912635092635021893650
81
30128365012735091263509263502189365081
60539812635091823740912836501293651028
37401293560129835601928356012936501289
37649182736491827912875301928635012935
60129563019265301928650921835602198365
01928356092187509128375609216350129876
35021896350129836591235609235102958620
93856209358609209364918273659182735602
13560192365012938765018927365198027365
01293756401298356012983561029385701298
36509218365012936501928365091823650923
65019236502196501823560192836501283650
12365018236501293560823650236508236529

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APT-II. (Sohlberg et al., 1993) APT-3 Sohlberg y Marer (2011)

Dao Cerebral Leve Sistema informa7zado
Mayor generalizacin a la Vida co7diana Mismos obje7vos que APT-I y APT-II
Velocidad de procesamiento
Autorregulacin de la atencin
Supervisin
Control
Memoria opera7va
Funciones ejecu7vas

Pay Aren7on! J. Thomson y K. Kerns (2005) Otras tareas

Para nios de 4-10 aos
TCE, TDAH, TDA, etc. Cualquier tarea que usemos con un obje7vo
especco
La misma tarea puede ser 7l para cualquier
componente atencional
Material especco para cada paciente
Material ecolgico

Zona de Desarrollo Prximo

o Prctica repetida de ejercicios

o Ponen en marcha componentes att. Zona de Desarrollo
o Uso de feedback, refuerzos y Zona de Desarrollo Prximo Zona de Desarrollo

aprendizaje de estrategias Real Potencial

Andamiaje
o Diferentes modalidades sensoriales

Lev Semionovich Vygotsky (1896-1934)

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Alerta
o Sistema noradrenrgico

Qu hacemos si nos entra Qu hacemos si nos entra

sueo conduciendo? sueo conduciendo?

Atencin Sostenida
o Ejercicios de escucha para encontrar
una palabra determinada
o Tareas tipo CPT
o Clculo mental

o Video

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*

*


*

*



*
* *
*
*

* *
*
* * *
*

2.3.- Tareas para la evaluacin de la atencin

Atencin selectiva: Tareas de escucha dictica
Atencin selectiva y sostenida: Tareas de cancelacin
Manzana,
Pera,
Silla,
Pltano,
Rueda,
Cuchillo

Elena Prez 2008, Tesis Doctoral

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Qu es efectivo (Sohlberg,
2006)
o Tratamientos individualizados
o Sesiones de una hora (no ms largas)
o Sesiones con frecuencia, al menos,
semanal
o Uso de diferentes medidas de
efectividad (incluyendo autoinformes
del paciente)

Ahora bien Modelado.

o Los ejercicios atencionales son la excusa o Dos tipos de instrucciones:
para el entrenamiento en:
n Modelado.
n Estrategias metacognitivas n Instrucciones directas (en menor
n Distribucin de recursos atencionales medida).
n Control verbal de la conducta
n Repaso subvocal
n Anticpacin de las demandas de la tarea o Dos tipos de modelos:
n Self-pacing
n Supervisin de la propia conducta n Modelo de ejecucin ptima.
n Modelo de afrontamiento.
n Conciencia de las dificultades

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Reforzamiento Social.
o Moldeamiento.
o Mantener los niveles adecuados de
implicacin y habilidad del paciente.
o Distribucin contingente y habilidosa
de los refuerzos:
n Atencin no verbal: contacto ocular,
sonrisas, asentimientos, gestos.
n Verbal: elogio especfico.
n Afecto: caricias, abrazos.
n Alabanza extremadamente entusiasta:
combinacin de los tres con gran
intensidad.
Otras variables.
o Autoevaluacin: durante la accin, al
inicio y al final de la sesin.
o Mens de recompensa:
n Especficos para cada paciente.
n Variedad de premios y precios.
o Participacin de la familia
Algunos ejemplos
o Kewman (1985)
n Habilidades de conduccin de vehculos
n Necesidad de atender a multiples estmulos y tareas
o Wilson y Robertson (1992)
n Entrenamiento en lectura
n Control de tiempos de lectura
n Aumentar tiempos sin errores
n Controlar las prdidas de atencin
o Fasotti et al. (2000)
n Manejo de la presin del tiempo (Time Pressure Management)
o Spikman (2002)
n Ensear a controlar la presin del tiempo
n Manejar las situaciones poco estructuradas
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Coste de Respuesta.
o Slo el refuerzo positivo puede no
ser suficiente para disminuir la
impulsividad en las respuestas.
Retroalimentacin.
n Etiquetado concreto.
n El paciente debe pararse y pensar.
Compensacin
o El rendimiento del paciente mejora con la prctica
No es un entrenamiento directo de la atencin
o
o Reaprender o aprender a realizar actividades funcionales y
significativas. No implica que la atencin mejore.
o Se ponen en marcha procesos distintos de la atencin para
compensar las dificultades
o Entrenamiento en tareas funcionales mediante el uso de diferentes
procesos neuropsicolgicos, que implican distintos procesos
neurales que aquellos utilizados por un sujeto sano sin lesin
(Backman, 1989)
o Entrenamiento en actividades que requieren atencin, siendo el
centro de inters la tarea que el sujeto no puede realizar
o Enfoque basado en dificultades especficas (Park y Barbuto, 2005)
(Glang et al., 1992; Kewman et al., 1985; von Cramon y Mathes-Von Cramon, 1994)
Compensacin:
Control verbal de la conducta
o Luria (1963); Park y Barbuto (2005)
n Modelado
n escritura de instrucciones
n verbalizaciones en voz alta
n lenguaje subvocal
n Entrenamiento en diferentes contextos
o til en pacientes leves
o Graves: modelado con/sin instrucciones
verbalescapacidad limitada (Green, Rich y Park,
2003)
o Verbal y visual: bufer episdico (MO)
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tiempo determinado? habr

Compensacin de las dicultades Analizar la
distracciones? tarea muy estructurada?
qu informacin maneja? modalidad?
tarea requiere supervisin? y planificacin?
interaccin social?
Requiere una clara descripcin de las
lentitud? prdida de flexibilidad?
dicultades Analizar las distracciones? otros problemas
dificultades cognitivos? y motores? tolerancia a la
frustracin? autoestima?
Modicaciones en el entorno Posibilidades es posible compensar sus alteraciones?
de personalidad y nivel de motivacin?
compensacin inteligencia?
Aprendizaje de estrategias Estimacin de Evaluar el coste de los posibles errores a
Riesgos distinto nivel

Compensacin: Modicaciones en el entorno

Modificaciones del entorno
Obje7vo: Entorno libre de distractores
o Entorno: Laboral, colegio, casa, Reducir la presin del 7empo
tiendas, bares, etc. Mejorar la estructura de la tarea

o Tipo de rdenes: entrenamiento con

Seleccionar:
la familia
Lugares (cocina, escritorio, mercado, trabajo, etc.)
o Manejo del tiempo: descansos Momentos (desayuno, reuniones, etc.)
o Eliminar distractores (sentarse cerca/
lejos, control de estmulos, etc.) Ejemplos:
Sistemas de clasicacin
Lugares para dejar mensajes
E7quetado en los armarios

Empleo de estrategias (Luria, 1966; Meichembau, 1977)

Compensacin:
Estrategias metacognitivas
Obje7vo: focalizar la atencin en la tarea
o Objetivo: interiorizar estrategias para controlar y supervisar la
Ventajas: atencin (Butler y Copeland, 2002; Cicerone, 2002; Sohlberg y
Mateer, 2001)
Se aplica a problemas concretos o Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaum y Goodman,
1971)
Facilidad en la generalizacin
o Lenguaje subvocal:
Inconvenientes: debo estar pendiente de lo que se dice, no de mis pensamientos
tengo que leer y entender bien la pregunta antes de contestar
Tipo de paciente tranquilo, no te precipites

Requiere: reconocer el entorno, iniciar su o Preparar estrategias para la tarea: uso de palabras mgicas y
calentamiento mental
u7lizacin, exibilidad, etc. o Estretegias durante la tarea: marcar mi espacio, no precipitarme,
comenzar arriba, una lnea cada vez
o Estrategias posteriores: revisar el trabajo, pedir feedback,
autorrefuerzos
Time pressure management (Fassou et al., 2000)

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Estrategias metacognitivas Tcnicas de autorregulacin

Objetivo: mejorar la capacidad para supervisar la conducta, anticipar las
consecuencias y regular el comportamiento y las emociones

1. Tcnicas de autorregulacin (autoinstrucciones) Uso combinado de procedimientos cognitivos y conductuales

Conciencia de los dficit

2. Solucin de problemas n Entrenamiento en Autoinstrucciones (Meichenbaum, 1974)

n Mediacin verbal de la conducta (autoobservacin, autovaloracin,
autorregulacin, autorrefuerzo)
3. Consecucin de objetivos
n Aplicado a tareas especficas

n Varios estudios de tipo III y IV (Burke et al. 1991; Fasotti et al. 2000; Burgess
y Alderman 1990)

n No hay apenas evidencias de generalizacin a situaciones no trabajadas

n Cicerone y Giacino (1992): Algunos pacientes lo aplican a situaciones novedosas.

Estrategia metacognitiva

n Depende de la gravedad de la alteracin, no de la tcnica (Worthington, 2005)

Entrenamiento en autoinstrucciones
Definicin del problema Qu se supone que T. Solucin de Problemas.
debo hacer?
Aproximacin al Tengo que examinar n Conductas antisociales: hurtos, peleas,
problema todas mis posibilidades
reacciones agresivas y otros problemas
Focalizar la atencin Es mejor que me
concentre y preste asociados.
atencin n Situaciones interpersonales: padres,
Eleccin de respuesta Tengo que elegir
profesores, hermanos, otros nios y otras
Autorreforzamiento o Lo he hecho bien (o)
enunciado de Vaya, lo he hecho mal,
personas de su contexto.
afrontamiento debera ir ms despacio n Basado en el modelado.
y concentrarme
n Implica control verbal de la conducta.

Desvanecimiento.

Entrenamiento en estrategias formales Consecucin de objetivos

de solucin de problemas

Utilizacin de heursticos para resolver problemas complejos n Levine et al. 2000: Goal Management Training
Entrenamiento en solucin de problemas
Basado en el procedimiento de DZurrilla de 1974
n Basado en el concepto negligencia al objetivo, de Duncan
Von Cramon, 1991; Robertson y Burgess, 1996, 2002; Rath et al. 2005
Uso en AVD y situaciones sociales
n Orientacin al problema y memoria operativa
Entrenamiento en consecucin de objetivos
Basado en el concepto de negligencia del objetivo de Duncan n Varios ejercicios de papel y lpiz en un estudio de grupo (TCE) y una
Combina un heurstico con el uso de autoinstrucciones AVD (tarea de cocina) en un estudio de caso nico. Los pacientes
Tareas de lpiz y papel y AVD deban seguir seis pasos.

Modelo de Duncan

Motivacin Persistencia en el
Intencionalidad
Impulsos Objetivo

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Consecucin de objetivos Consecucin de objetivos

n PARA! Qu se supone que estoy haciendo?

n Entrenamiento aparentemente til pero
Comprueba la pizarra mental
n DEFINE La tarea principal n No hay evidencia de generalizacin

n RECUERDA Los pasos (subobjetivos)

n Son necesarios ms sujetos controles y mayor tiempo de
n APRENDE Los pasos entrenamiento

n HAZLO!
n COMPRUEBA Estoy haciendo lo que
he planificado?

Consecucin de objetivos

n Autosupervisin y uso de feedback externo (Manly, 2002)

n Uso de alertas sonoras peridicas no contingentes

n Comprobacin del nivel de ajuste a los objetivos

Consecucin de objetivos

n Supervisin y uso de feedback externo (Manly, 2002)

5 Tasks Attempted

n Uso de alertas sonoras peridicas no contingentes

4,5
n Comprobacin del nivel de cumplimiento de objetivos
4
n Feedback: Completaban ms tareas

3,5 n No se estudi la generalizacin

3
Control Patient Group Patient Group
Group (non-alerted) (alerted)

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Compensacin: Ayudas externas

Entrenamiento en ayudas externas
o Uso para compensar dificultades Calendarios
Agendas
o No es rehabilitacin de la atencin Listas (compra, tareas,
etc.)
o Es ver si estos recursos sirven en Grabadoras
pacientes con problemas atencionales Relojes con alarmas
Buscadores de llaves

Efec7vidad y
Generalizacin de los resultados Efectividad

Existe una cierta mejora u7lidad

Existen evidencias de que la Atencin
Mayor cuanto ms similar es la tarea entrenada puede mejorar con el tratamiento?
Capacidad de aprendizaje Seleccin de
tareas a entrenar Existen evidencias de que el uso de ejercicios
seleccionados permite la recuperacin de las
Qu medidas u7lizar?
reas daadas u otras adyacentes?

Diferentes programas de tratamiento

Estudios de efectividad (Sohlberg et al, 2000)

6
o Sohlberg et al., (2000, 2003)
5
o Park e Ingls (2001) Neuropsychology
4
o Cicerone et al. (2005) Arch Phys Med Rehab
o Cappa et al. (2005) Eur J Neurol 3

o Park y Barbuto (2005) Effectiveness 2 Attention Training

Psychosocial Group
o Lincoln, Majid y Weyman (2007) Cochrane Rev 1

0
o Basados en dao cerebral adquirido
y

l
n

ro
or
tio

tio

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em

Sp
ten

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Co
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M
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Pr

18
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Leclerq y Sturm (2002)

Diferentes programas de tratamiento Estudio Muestra
Procedimie
nto
Efectos del
tratamiento
Impacto en la vida
diaria

(Sohlberg et al, 2000) Ausencia de mejora y/o problemas metodolgicos

Kallinger, 1975 TCE Inespecfico +? No evaluado
Malec et al. 1984 TCE Inespecfico - No evaluado
Ponsford y Kinsella,
TCE Inespecfico - No
1988
7 Middleton et al., 1991 TCE y otros Inespecfico +? No evaluado
6 Mejora limitada a las funciones entrenadas

5 Sturm et al., 1983 ACV y TCE Inespecfico + No evaluado

4 Wood, 1986 TCE Inespecfico + No evaluado

Gray y Robertson, 1989 TCE Especfico + No evaluado
3
Sturm y Willmes, 1991 ACV Inespecfico + No evaluado
2 Attention Training
Gray y Robertson,
1 Psychosocial Group 1988; TCE y otros Inespecfico + No evaluado
Gray et al, 1992
0 Mejora y generalizacin a otras funciones cognitivas
ng

ce
ng

Ben-Yishay et al., 1987 TCE Especfico ++ Si

en
ei

di
lb

fid
an

Strache, 1987 TCE y ACV Especfico ++ No evaluado

el

st

on
W

er

Lamberti et al., 1988 ACV y Psicticos Especfico ++ No evaluado

C
nd

Sohlberg y Mateer,
U

TCE y ACV Especfico ++ Si

1989
Sturm et al., 1997 ACV Especfico ++ No evaluado

Performance after Training on

Improvement after Training Attention Measures
Without Control With Control
2,5
Without Control 1,2
2 With Control 1

1,5 0,8
0,6
d+

1
d+

0,4
0,5 0,2

0 0
Attn Memory Other Drive Attn Beh -0,2 Focus Sustain Encode WM Other
-0,5
-0,4

Restoration Specific Skills

Park & Ingles (2001) Park & Ingles (2001)

Rehabilitacin de la Atencin: Meta-analisis Rehabilitacin de la Atencin: Meta-analisis

Park & Ingles (2001) Park & Ingles (2001)

Efectos Pre-post grandes (sin control)

Restauracin de la funcin
Quiz refleja los efectos de la prctica
Tamao del efecto pequeo (26 estudios)

Relevancia:
Estrategias compensatorias
Las tareas pueden ser aprendidas,
Tamao del efecto medios o grandes La habilidad para realizar tareas especficas
(4 estudios) puede ser reentrenada

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Rehabilitacin Cognitiva basada en la evidencia.
Cicerone et al. (2005)
Alta Recomendacin:
n Entrenamiento en atencin mediante el uso de
estrategias internas (post-agudo)
n Mejor pronstico en componentes complejos
n No existen evidencias suficientes para la fase aguda
No Recomendado:
n Exposicin repetida a tareas SIN la implicacin del
Neuropsiclogo
o Efectos diferentes para cada componente atencional
o Influencia de farmacos en la velocidad de
procesamiento
Rehab. Cognit. de la atencin
Lincoln et al (2007) Cochrane Rev
o Centrado en ACV
o Objetivos:
n existe mejora en la atencin?
n impacto en AVDs?
o Slo dos trabajos incluidos
o Resultados:
n Mejora Alerta y Atencin sostenida
n Sin evidencias sobre AVDs e independencia
funcional
n No existen evidencias suficientes
Fase Aguda
o Novack et al (1996). Clase I:
n Intervencin jerrquica en componentes
atencionales vs. entrenamiento
inespecfico (memoria y razonamiento).
n Ambos grupos mejoraron
o Ponsford y Kinsella (1988). Clase II:
n Velocidad de procesamiento
n Ni beneficio ni generalizacin
n Mejora slo si se acompaaba de
supervisin y feedback
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Gua EFNS de rehabilitacin cognitiva
Cappa et al. (2005)
o Recomendacin tipo A:
n Entrenamiento en atencin durante la fase post-
aguda
n No existe evidencia suficiente para la fase aguda
o Entrenamiento en estrategias
o No encuentran generalizacin
o Mayor impacto de la rehabilitacin en los
componentes ms complejos
o Implicacin del terapeuta
o No investigan el impacto en AVDs
Rhab. til en pacientes:
o Leves y Moderados?
n Reentrenamiento de la funcin
o Graves?
n Compensacin y sustitucin de la funcin
oCaso nico?
n Reentrenamiento de la funcin
(Robertson y Murre, 1999; Park e Ingles, 2001)
Fase post-aguda
o Gray et al (1992). Clase I.
n Reentrenamiento por ordenador
n Mejora marcada a los 6 meses en procesos
relacionados (M.O.)
n Automatizacin de estrategias
o Niemann et al., 1992). Clase I.
n Mejora especfica atencional tras un entrenamiento a
objetivos seleccionados
n Baja generalizacin
o Mejora en At. Sostenida (Cochrane review, Linconln
et al., 2000)
o Otros. Clase II.
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Planteamiento general Conclusiones

o Entrenamiento con diferentes modalidades o Existe una cierta mejora de la atencin
estimulares
o Mejor compensacin que restauracin
o Niveles de complejidad
o Supervisin de la ejecucin del paciente o Escasa generalizacin
o Feedback permanente
o Uso de refuerzo o Mayor cuanto ms similar es la tarea entrenada
o Uso de estrategias
o Resultados consistentes entre diferentes estudios

o Efectos especficos de tarea o Interpretacin de los revisores es similar

Restaurar o Compensar? Recomendaciones

o Las actividades funcionales (con implicacin
de la atencin) que pueden ser controladas
o Fase aguda: indistinguible la
voluntariamente han de ser rehabilitadas
con entrenamiento especfico en esa recuperacin espontnea de la Rhab.
actividad NO SE RECOMIENDA LA REHAB.
o Los componentes involuntarios de la
atencin son tratados con mayor o Fase post-aguda: Recomendacin tipo
efectividad mediante intervenciones
dirigidas a reducir el deficit, mediante
A, evidencia clase I
restauracin

Park y Barbuto (2005)

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Otros enfoques:

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