6 CONGRESO DE

INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA

LO ACTUAL Y LO NUEVO EN EDIFICIOS DE

SALUD
Agosto 2014

Ing. Carlos Hugo Vozzi

carlosvozzi@gmail.com
Nuevos Tiempos Viejas Frmulas
 Nuevos Tiempos Viejas Frmulas

DEMANDA OFERTA
Sociedad Mercado C. Coln
Mercaderes especias Actividad
Consumidores empresarial

REGULADOR
Corona
Ostenta el patrimonio
 Nuevos Tiempos Viejas Frmulas

DEMANDA OFERTA
Usuarios Asistenc. Ente Privado
Pacientes Sanitaria Actividad
Personal empresarial
Sanitario

REGULADOR
Administracin
Publica
Ostenta el
patrimonio
 SISTEMA DE ASOCIACION PUBLICA PRIVADA

El trmino Public Private Partnerships [PPP] o Asociacin

Publico Privada (APP), se origin en los Estados Unidos en el
financiamiento de programas conjuntos en educacin entre el
sector pblico y el sector privado. Posteriormente en los aos
1950 se extendi para el desarrollo de servicios pblicos
(utilities), pero se populariz y se extendi ampliamente su uso
en la dcada de los sesenta para referirse al desarrollo de
programas pblico privados en renovacin urbana.
DEFINICION DE SISTEMA DE ASOCIACION PUBLICA PRIVADA

No hay una definicin extensamente aceptada sobre qu

significa una asociacin pblico-privada (APP o PPP). En
lneas generales, una asociacin pblico-privada se refiere a
un acuerdo entre el sector pblico y el sector privado en el que
parte de los servicios o labores que son responsabilidad del
sector pblico es suministrada por el sector privado bajo un
claro acuerdo de objetivos compartidos para el abastecimiento
del servicio pblico o de la infraestructura pblica.
Usualmente, no incluye contratos de servicios ni contratos
llave en mano, ya que estos son considerados como
proyectos de contratacin pblica, o de privatizacin de
servicios pblicos en los que existe un rol continuo y limitado
del sector pblico.
 DEFINICION DE SISTEMA DE ASOCIACION PUBLICA PRIVADA

Por otro lado, los Public-Private Partnerships (PPP P3) es un concepto

relacionado con proyectos y encuentra en la literatura existente una gama
amplia de definiciones.
Autores como Fitzpatrick (2006), Esteban (2006), Gerrard (2001), Hart
(2003), Bennett y Iossa (2006) y Hemmin (2006) e Instituciones como IMF
(2004), HM Treasury (2001) y Standard and Poors (2004) definen de
manera distinta lo que es un PPP, y por lo tanto no existe completo
consenso acerca de su definicin, aunque si en todos los casos el
denominador comn es el desarrollo de productos especficos.
Sin embargo es posible agrupar una definicin de PPP como una tipologa
de relacin pblico-privada materializada en un contrato entre un
organizacin pblica y una compaa privada (sociedad de propsito
especfico) para la provisin y compra de proyectos de infraestructura y de
sus servicios relacionados en el largo plazo (promedio 20 aos), financiado
principalmente [aunque no necesariamente] a travs de pagos diferidos en
el tiempo por parte del Estado y de los usuarios.
 DEFINICION DE SISTEMA DE ASOCIACION PUBLICA PRIVADA

Dicha asociacin se traduce en retencin y transferencias de riesgos, en

derechos y obligaciones para las partes, en mecanismos de pago
relacionados con incentivos y deducciones, en establecimiento de una
regulacin integral de los estndares de calidad de los servicios
contratados e indicadores claves de cumplimiento.
A nivel de experiencia internacional el modelo ms avanzado en materia de
PPP es el que se encuentra desarrollando el Reino Unido comenso ao
1992, y se denomina Private Finance Initiative (PFI). Segn Public Private
Finance (2007), solamente en los ltimos 2 aos en 39 hospitales pblicos
del Reino Unido se han realizado contratos PPP con el sector privado que
representan inversiones por casi 5 mil millones de dlares, de un total de
ms de 100 mil millones de dlares en ms de 700 contratos.
 DEFINICION DE SISTEMA DE ASOCIACION PUBLICA PRIVADA

En Latinoamrica hasta hace un par de aos se ha utilizado ampliamente el

trmino concesin, sea que involucre o no aportes estatales. Es decir, no
existe una homogeneizacin en cuanto al trmino PPP o concesin. Los
primeros intentos de separar el trmino se han realizado en Brasil y en
Mxico, y algunos pases de Centroamrica como Guatemala y Panam en el
ao 2008. Recientemente, se est comenzando a regular el concepto PPP vs
concesin en Per, a travs de lo que se denomina Concesiones
Cofinanciadas (CCF). En efecto, en Mxico, a partir del ao 2003 se ha
instaurado el trmino de Proyectos de Prestacin de Servicios (PPS) para
referirse a nueva forma de contratacin a travs de inversionistas
proveedores en el largo plazo. Este enfoque acepta que podran gestarse
diferentes acuerdos de PPP en donde tambin existira oportunidad para la
recaudacin de ingresos adicionales, pero en los que, sin embargo, la esencia
del sostenimiento financiero es que el gobierno se comprometa a realizar un
pago por el uso o por la entrega a tiempo y en calidad de un servicio
determinado.
 DEFINICION DE SISTEMA DE ASOCIACION PUBLICA PRIVADA

Sin embargo, la falta de definicin precisa del concepto en algunas

oportunidades puede llamar a confusin si no se aclara el requerimiento del
aporte estatal para el proyecto, por lo que conviene discutir brevemente la
naturaleza de la misma.
Por ejemplo el FMI seala que existe una diferencia esencial entre un diseo,
construccin, financiamiento y operacin de PPP que requiera pagos
peridicos del Estado y una concesin.

Volviendo al tema del lenguaje, se seala que el sistema de concesiones es

una privatizacin encubierta, en circunstancias que dichos hospitales
pertenecen al Estado; que son ms caras, lo que ha sido rebatido
ampliamente; que traen inestabilidad laboral, cuando el sistema de
contratacin sigue siendo a travs de los servicios de salud.
La teora econmica plantea que la propiedad y gestin pblica de servicios
lleva a la provisin ineficiente por la falta de incentivos que entrega la gestin
pblica, lo que eleva el costo medio de operacin de estos recintos. Por otro
lado, la gestin privada genera sobrecostos debido al intento de estos por inflar
sus ganancias en empresas relacionadas (entre otras, inmobiliarias y
constructoras) y a degradar la calidad del servicio prestado para aumentar sus
mrgenes de ganancias en el negocio hospitalario.

En otras palabras, el mundo real est muy alejado del ideal planteado por
los dogmas (el Estado perfecto o el privado perfecto).

La evidencia internacional en concesiones de hospitales muestra que si el

contrato de concesin es diseado con cuidado, el problema de sobrecostos en
hospitales concesionados puede ser falaz.
En Valencia (Espaa), los hospitales concesionados de esta comunidad
presentan costos por habitante que son 20% menores que los de sus propios
hospitales pblicos.
Este resultado es consistente con el estudio de La Forgia y Coutelenc (2008)
para hospitales concesionados en Sao Paulo (Brasil) que muestra que la mejor
gestin de los recursos disponibles, se logra por ejemplo aumentando el nmero
de enfermeras y reduciendo el de mdicos por paciente, esto llev a disminuir el
costo de operacin del hospital en hasta un 60%, sin cambiar el tipo de servicio
prestado.
Respecto a esto ltimo, tambin es falsa la generalizacin de que el operador
privado degradar la calidad de su servicio ms all de lo que sucedera en un
hospital pblico similar. Nuevamente dos ejemplos. Luego de 10 aos de
concesionados los hospitales en Sao Paulo, la mitad de los hospitales haban
sido acreditados por la Organizacin Nacional de Acreditacin y ningn hospital
de gestin pblica lo haba conseguido.
Un segundo caso proviene de Estocolmo (Suecia), en donde el hospital
concesionado de St. George vio aumentar la satisfaccin en 11 de 13
prestaciones encuestadas a slo dos aos de su concesin, lo que es
corroborado por Svalander y Linqvist quienes muestran que el 45% de los
pacientes que deciden atenderse en el hospital de St. George lo hace por su
buena reputacin, ms del doble de quienes piensan lo mismo de los hospitales
pblicos de la ciudad.
Esta evidencia no garantiza que siempre ser conveniente concesionar la
salud pblica.

En otras palabras, la evidencia es contundente en cuanto a que la principal

explicacin de la eficiencia y la calidad del servicio de los hospitales
concesionados tienen relacin con los cambios que se efectuaron en la gestin
de los recursos humanos, financieros y de gestin de los equipamientos.

En suma, todo el paquete de reformas que se estipularon en los contratos

generaron los incentivos necesarios para que la administracin de estos
hospitales fuera ms eficiente que la de sus pares pblicos, no siendo suficiente
el hecho de introducir gestin privada.
Una primera mirada a los hospitales concesionados en Chile, los de La Florida y
el de Maip, muestra que su construccin ha sido casi un 20% ms cara que la
de su smil estatal, no siendo posible aun conocer estimaciones de sus costos
de operacin ni menos de la calidad del servicio que prestan.

Es esto suficiente como para eliminar estas asociaciones entre el Estado y los
privados? Ciertamente no, ya que lo sobrecostos en la construccin de
infraestructura es propia de contratos mal diseados incluso en la adquisicin
directa que hace el Estado en caminos, puertos y tambin hospitales.

La mejor consejera es, como siempre, la prudencia.

Por tanto, la continuidad de las concesiones debe decidirse sin dogmatismos ni
pragmatismos, sino que basado en argumentos de eficiencia econmica y
calidad de las prestaciones, dimensiones del desempeo que difieren de
acuerdo a la propiedad y a quin realiza la gestin de estos recintos.

Por Eduardo Saavedra* y Jos P. Ruiz Tagle **. * Doctorado (Ph.D.) en Economa de Cornell University, USA y Acadmico
de la Facultad de Economa y Negocios, UAH . ** Ingeniero Comercial UAH
Los concesionarios tienen la ventaja de contar con la experiencia de
sus socios alrededor del mundo:

El modelo de concesiones en el extranjero est probado y ha

resultado ser exitoso.
 La importancia Hospitalaria para el rubro a nivel latinoamericano

Los continuos avances tecnolgicos tienen un claro reflejo en los

avances en materia de medicina. El desarrollo e implantacin de
sofisticados equipos electrnicos es una prctica habitual en nuestros
hospitales y gracias a ellos se mejora da a da todas y cada una de las
labores que se desarrollan en un hospital, desde la adquisicin y
registro de datos de los pacientes, pasando por los diagnsticos,
intervenciones quirrgicas y finalmente en el proceso de rehabilitacin,
por mencionar algunos.

El objetivo fundamental de la infraestructura de Los Hospitales del

Futuro, ser incrementar la disponibilidad, seguridad, la fiabilidad y la
FLEXIBILIDAD garantizando la ausencia de interrupciones,
fluctuaciones y/o fallos en todos los suministros de servicios
CUL ES EL RESULTADO (en imgenes)
ESPERADO DE
Seguridad
Fiabilidad
Disponibilidad

Flexibilidad

Sustentabilidad
AYER
HOY
 ASOCIACION PUBLICO PRIVADO (PPP) SI o NO

La demanda actual de Asistencia Sanitaria y la necesidad de atenderla por

parte de la Administracin en un entorno de recursos financieros limitados
hace aparecer como socio de la Administracin a entidades privadas para
llevar a cabo nuevas infraestructuras hospitalarias.

La Administracin ostenta la propiedad del patrimonio de las nuevas

infraestructuras hospitalarias y libera recursos, optimiza inversiones
y potencia desarrollo productivo.

El patrimonio es el medio fsico de la Administracin para cumplir el

objetivo de proveer a la Sociedad de asistencia sanitaria adecuada.

La sociedad Administracin-Entidad Privada para conservar el patrimonio

se establece a largo plazo, lo que implica una convivencia en un
entorno cambiante. Incorpora un volumen importante de recursos
econmicos e innovacin tecnolgica del sector privado.

La Entidad Privada debe tomar el compromiso para conservar el patrimonio

en total disponibilidad y buena imagen.
 Todo ello desemboca en el diseo de nuevas frmulas de gestin del
servicio concesionado.

La gestin de un servicio concesionado debe ser una parte de un

concepto ms amplio de gestin y conservacin del patrimonio (Facilities
Management).

Es imprescindible contar con herramientas de gestin informticas para

llevar a cabo el proceso de Facility Management y que sean compatibles e
integrables en un sistema ms amplio de gestin informatizada (Help-
Desk o Call-Centre).

Las herramientas informticas son eso, herramientas, no un objetivo. El

objetivo es el anlisis de la informacin para la mejora continua del
servicio.

Como Administracin, el gobierno o manejo del timn debe pertenecer al

Estado, pero por qu han de pertenecer al Estado los remeros?
(Bill Clinton )
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN
CUESTIONES PARA EL DEBATE
Hasta qu punto debe ceder la Administracin a un ente privado las
herramientas para llevar a cabo un fin social como es la asistencia
sanitaria?

Si la Administracin cede la gestin del medio fsico a una entidad

privada, por qu no ceder la gestin del medio humano (personal
sanitario)?

Hoy en da en todo proyecto de construccin se incluye un estudio de

seguridad y salud laboral. Para cundo un estudio de mantenimiento
o de mantenibilidad y operatibilidad de la solucin constructiva
adoptada?

En un servicio de concesin a largo plazo, quin debe confeccionar y

quin gestionar el plan de inversin de reposiciones o sustitutivo de la
infraestructura hospitalaria?