STATUS UJIAN PSIKIATRI

Oleh :
ADEPRITA PRATIWI HERLINAWATI
1102011004

Pembimbing:
dr. Agung Frijanto, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 5 DESEMBER 2016 7 JANUARI 2017

STATUS PSIKIATRI
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. FS
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 15 Juli 1984
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Minang
Pendidikan : SMA Aliyah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Pondok Kelapa Jakarta Timur
Tanggal masuk RSJIK : 22 Desember 2016
Tanggal Wawancara : 23, 24 dan 27 Desember 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Auto Anamnesis : Diambil pada tanggal 23, 24 dan 27 Desember 2016 di

bangsal RSJ Islam Klender.

Allo Anamnesis : Diambil hari Senin, 26 Desember 2016 pukul 10.00 WIB
via telepon dengan Ny. I (ibu pasien)
A. Keluhan Utama
Autoanamnesis
Pasien dibawa oleh ibunya ke RSJ Islam Klender karena marah-marah,
mengamuk dan mendengar bisikan sejak 1 minggu sebelum masuk RS.

Alloanamnesis

Pasien mengamuk dan membanting barang sejak 1 hari sebelum masuk RS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSJIK ditemani oleh ibunya dengan keluhan marah marah,
mengamuk dan mendengar bisikan sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan
dirinya sering marah marah dan mudah emosi terhadap ibunya hingga
mengamuk. Hal tersebut dipicu oleh adanya bisikan-bisikan yang didengar pasien

1
yang mengatakan bahwa ibunya adalah sesosok iblis. Pasien juga merasa dirinya
akan diracuni oleh ibunya saat ibunya menyajikan makanan untuk pasien. Pasien
ini mengatakan bisikan ini muncul jika pasien sedang mengalami stress atau saat
pasien sedang memiliki masalah (berselisih paham) dengan ibunya. Selain itu
pasien juga mengeluh sulit tidur sehingga pasien sering bergadang hingga pagi
hari.

Saat 7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku berselisih paham dengan
ibu pasien. Hal ini disebabkan karena pasien meminta uang pada ibunya sebesar
Rp 500.000 rupiah untuk membeli sesuatu barang. Namun, ibu pasien tidak
memberikan uang sejumlah yang pasien harapkan, sehingga pasien menjadi kesal
dan marah kepada ibu pasien. Selain itu, pasien merasa jenuh terhadap ibunya
yang selalu menyuruh pasien untuk berhenti merokok, mencari pekerjaan dan
segera menikah.

Saat 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pada malam hari sepulang pasien dari
rumah temannya menggunakan sepeda, pasien dari kejauhan melihat seekor
macan berjalan menuju ke arahnya. Setelah semakin dekat, pasien menyadari
bahwa seekor macan tersebut adalah sebuah mobil yang sedang berjalan. Selain
itu, pasien juga melihat warung yang ada di pinggir jalan berubah menjadi gambar
abstrak. Karena pasien penasaran, pasien lalu menghampirinya dan menyadari
bahwa itu hanyalah sebuah warung, Selain itu pasien juga mengeluh sulit tidur
sehingga pasien sering bergadang hingga pagi hari.

Saat 1 hari sebelum masuk rumah sakit, emosi pasien semakin meledak-ledak tak
terkendali sehingga pasien mengamuk sampai membanting gelas ke lantai.
Melihat hal tersebut, ibu pasien berinisiatif untuk membawa pasien kembali ke
rumah sakit untuk dirawat.

Pasien menyangkal pernah merasa sedih berkepanjangan yang membuat pasien

kehilangan minat untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti menjalankan
hobinya yaitu bermain bulutangkis dan basket. Pasien juga menyangkal pernah
mengalami rasa bersemngat dan gembira yang berlebihan dan pasien juga

2
menyangkal bersikap royal terhadap orang lain. Pasien mengaku dirinya tidak
rutin meminum obat dikarenakan pasien sering lupa untuk meminum obat.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pada tahun 2009, pasien pertama kalinya di rawat di RSIJK di antar oleh
keluarganya dengan keluhan sikap pasien yang menjadi aneh. Awalnya, pasien
sering menonton acara tv (trans tv) yang bertemakan keagamaan yang membahas
tentang negara Islam yang diserang oleh negara Israel. Pasien lalu menganggap
kakak iparnya adalah bagian dari orang israel dan pasien merasa harus
mengamankan kakak iparnya tersebut ke trans tv. Hal ini dikarenakan pasien
merasa mendapat amanat saat ia menonton acara tersebut untuk mengamankan
seluruh orang Israel. Oleh karena itulah, pasien dirawat selama 2 bulan. Pada
saat pasien dirawat, pasien sempat dijemput oleh keluarganya dan pergi ke RS
Persahabatan untuk mengunjungi ayahnya yang sedang kritis. Pasien sempat kaget
dan kesal lantaran belum pernah diberitakan sebelumnya jika ayah pasien dirawat
di rumah sakit. Lalu, tidak berselang beberapa jam, ayah pasien meninggal dan
pasien dibalikkan lagi ke rumah sakit. Hal itu membuat pasien semakin merasa
kesal.

Setelah pasien pulang dari perawatan, pasien menjalankan rehabilitasi di Bogor

oleh Alm. dr. Fuady, SpKJ selama 1,5 tahun. Setelah selesai rehabilitasi, pasien
kembali ke rumahnya dan mendapati bahwa kondisi rumahnya telah banyak
berubah. Pasien kaget dan tidak dapat beradaptasi sehingga pasien jenuh dan
memutuskan untuk kabur ke Padang tanpa ada persiapan finansial. Lalu, ibu
pasien mengetahui hal tersebut dan akhirnya ibu pasien menjemputnya pulang.
Pasien sempat mengatakan bahwa saat itu ia merasa dijemput oleh pihak rumah
sakit untuk dirawat kembali. Namun, nyatanya yang menjemput pasien hanya
ibunya saja.

3
Pasien sempat dirawat bolak-balik ke rumah sakit, namun untuk pastinya pasien
mengaku lupa karena pasien terlalu sering dirawat inap. Pasien mengaku kurang
lebih sempat dirawat sebanyak 10 kali dan dirawat dengan dokter yang berbeda
beda, yaitu dr. Muadz, SpKJ, Alm. dr. Fuady, SpKJ, dr. Rusdi, SpKJ, dr. Isa, SpKJ
dan sekarang dirawat oleh dr. Prasila, SpKJ. Sebelum pasien dirawat saat ini,
pasien mengatakan mendapat obat sebanyak 2 jenis, yaitu Olanzapin yang
diminum 1 kali sehari dan pasien lupa nama obat lainnya.
Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak memiliki riwayat kejang
sebelumnya, tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan
di rumah sakit. Riwayat adanya trauma kepala, tumor, epilepsi ataupun penyakit
neurologis lainnya disangkal pasien. Riwayat diabetes dan hipertensi juga
disangkal pasien. Pasien mengatakan mempunyai riwayat terkena Hemoroid
grade II pada tahun 2015.

D. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok sejak usia 15 tahun saat pasien sedang duduk di bangku SMA
Aliyah kelas 10 hingga saat ini. Pasien pernah mencoba meminum minuman
beralkohol serta pernah mencoba menggunakan obat-obatan terlarang dan zat
psikoaktif berupa ganja saat tahun 2003. Namun saat ini pasien tidak pernah lagi
meminum minuman beralkohol ataupun menggunakan obat-obatan terlarang dan
zat psikoaktif apapun.

E. Riwayat Pramorbid
1) Riwayat Prenatal
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Ibu pasien tidak
pernah mengalami gangguan kesehatan hingga harus dirawat di rumah
sakit selama kehamilannya. Ibu pasien tidak meminum obat-obatan

4
 maupun ramuan jamu-jamuan selama kehamilan. Pasien lahir spontan,
ditolong oleh bidan, cukup bulan, berat badan lahir cukup dan tidak ada
cacat bawaan. Pasien merupakan anak yang diinginkan keluarganya.
2) Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan
mendapatkan ASI hingga usia 4 bulan lalu dilanjutkan dengan susu
formula. Nutrisi dan asupan makanan pasien juga baik. Pasien tergolong
anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai
anak seusianya. Tidak terdapat gangguan perilaku ataupun keterlambatan
dalam tumbuh kembang. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya
(belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB serta BAK).
3) Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Pasien masuk sekolah dasar 06 Pondok Bambu pada usia 6 tahun. Prestasi
pasien biasa-biasa saja, dapat tetap mengikuti pelajaran dengan baik dan
selalu naik kelas walaupun tidak termasuk dalam peringkat 10 besar.
Pasien mengatakan punya banyak teman. Pasien tidak pernah ada masalah
di sekolahnya maupun dengan teman-temannya.

4) Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)

Pasien memasuki jenjang sekolah menengah pertama dan dijalani selama 3

tahun dengan baik di SMP Pesantren Husnayain. Kemudian melanjutkan
ke sekolah menengah atas yang dijalani selama 3 tahun di SMA Al-falah
namun pasien sempat masuk ke Pesantren Gontor selama 1 bulan
dikarenakan pasien merasa bersalah karena telah melakukan onani. Di
sekolah dan lingkungan sekitar, pasien merupakan anak yang mudah
bergaul. Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan 3 saudara kandung. Di
rumah pasien memiliki kamar sendiri, meskipun tinggal dengan banyak
orang di rumah. Ayah pasien merupakan orang terdekat baginya, karena
mereka memiliki hobi yang sama yaitu berolahraga (bermain bulu tangkis
dan basket).

5
5) Masa Dewasa
Setelah menempuh pendidikan SMA, pasien sempat berencana untuk
melanjutkan ke jenjang perguruan tinggi. Namun, karena keterbatasan biaya,
ibu pasien menyuruh untuk masuk ke Universitas Terbuka. Pasien merasa iri
karena saudaranya yang lain dapat masuk ke universitas yang mereka
inginkan. Maka dari itu, pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan ke
jenjang perguruan tinggi. Pasien lalu mencoba mencari pekerjaan dan akhirnya
pasien bekerja sebagai cleaning service di sebuah apartment selama 4 bulan
lalu pasien pindah pekerjaan sebagai buruh cuci di tempat cuci mobil dan
bekerja hanya selama 3 bulan, karena pasien sudah harus dirawat di rumah
sakit. Setelah masuk rumah sakit, pasien sudah tidak bekerja lagi.

Hubungan pasien dengan ibu dan ayahnya awalnya baik. Namun, sekitar tahun
2007 hubungan ibu dan ayah pasien tidak baik sehingga sering bertengkar
dikarenakan adanya masalah rumah tangga berupa ayah pasien berselingkuh.
Pasien mengatakan ibunya jadi lebih sering memarahi dan bersikap ketus
terhadap pasien. Hal ini membuat hubungan pasien dengan ibunya menjadi
tidak dekat dan pasien jadi lebih sering terbawa emosi dan mudah stres. Hal
itu membuat pasien lebih memilih untuk curhat dan bermain bersama
tetangga, teman-temannya dan kakak nomor 2 pasien, apalagi setelah ayah
pasien meninggal pada tahun 2009.
a) Riwayat Keagamaan
Pasien terlahir sebagai seorang muslim. Dibesarkan dalam lingkungan
agama Islam yang baik. Ibu pasien merupakan seorang guru mengaji.
Pasien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan membaca Alquran.
b) Aktivitas Sosial
Pasien senantiasa berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Apabila ada
kerja bakti di lingkungan sekitar, pasien cenderung ikut dalam kegiatan
tersebut. Aktivitas diluar rumah yang sering dilakukan pasien antara lain
membantu tetangganya berjualan jus dan membantu usaha tambal ban
milik tetangganya.

6
 c) Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini hanya tinggal bersama dengan ibunya. Semenjak pasien
sering di rawat di rumah sakit, pasien sudah tidak bekerja lagi. Di rumah
sakit pasien mengikutin program rehabilitasi, namun tidak rutin pasien
lakukan. Tugas sehari hari yang dilakukan pasien adalah bersih-bersih
rumah.
d) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum dan tidak pernah terkait masalah
dengan kepolisian.

F. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien dilahirkan dalam
keluarga sederhana. Semenjak lahir pasien dirawat oleh orang tua kandung.
Menurut pasien, orang tua pasien merupakan pasangan yang tidak harmonis dan
sering bertengkar. Pasien lebih dekat dengan Ayahnya sewaktu ayahnya masih
hidup. Pasien memiliki 2 orang kakak perempuan dan 1 orang adik perempuan.
Pasien merasa kakak dan adiknya lebih disayang oleh ibunya dibandingkan
dirinya. Sekarang kakak dan adik pasien telah berkeluarga dan telah masing-
masing telah memiliki anak. Di keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami
gangguan jiwa seperti yang dialami oleh pasien.

Genogram

7
 Keterangan :
Pasien

Perempuan

Laki-laki

Meninggal

Penderita
gangguan jiwa

Tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
I. Penampilan
Pasien pria berusia 32 tahun berkulit sawo matang, berpenampilan
sesuai dengan usianya dan tampak sehat. Berpakaian kurang rapi
memakai kaus berwarna hijau, memakai celana training hitam dan
tidak memakai sandal. Rambut pasien tampak kurang rapih dengan
warna rambut hitam kecoklatan. Berat badan pasien 65 kg dengan
tinggi badan pasien 165 cm, tampak tidak terlalu gemuk ataupun
terlalu kurus. Kuku kaki dan tangan tampak kurang bersih dan namun
tidak panjang. Gigi pasien tampak berwarna kekuningan.
II. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tampak duduk tenang pandangannya kadang mengamati
sekitarnya, ketika didekati pasien tampak segan tapi cukup baik ketika

8
 disapa pewawancara. Tatapan pasien tampak mengamati pewawancara
dengan sedikit kecurigaan. Pasien cukup kooperatif, untuk menjawab
pertanyaan yang diajukan serta pasien bersikap tenang dan berperilaku
sopan. Tatapan mata pasien cukup perhatian, menjawab sebagian
jawaban dengan baik, dan terkadang dalam menjawab pertanyaan
masih terdapat jeda waktu untuk berfikir serta terkadang pasien
bertanya balik ke pewawancara jika kurang memahami pertanyaan.
III. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif dan terbuka, tidak penuh dengan kecurigaan
ketika wawancara. Kontak mata cukup baik dan pasien selalu fokus
saat mendengar dan menjawab pertanyaan dari pemeriksa.

B. Pembicaraan
Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan.
Terkadang pasien izin untuk menghentikan wawancara ketika dirasa terlalu
lama.
a. Volume : Sedang
b. Irama : Teratur
c. Kelancaran : Lancar, artikulasi dan intonasi jelas
d. Kecepatan : Sedang

e. Gaya berbicara : Tenang

f. Gangguan berbicara : Tidak ada afasia, tidak ada disartria, tidak
ada ekolalia

C. Mood dan Afek

a. Suasana Perasaan / Mood : Disforia
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian : Serasi

D. Gangguan Persepsi
A. Halusinasi
1) Auditorik : Ada (tipe commenting)

9
 Pasien mendengar suara-suara bisikan di telinganya yang
mengatakan bahwa ibu pasien adalah sesosok iblis yang akan
meracuni pasien lewat makanannya, dan juga pasien
mengatakan bahwa terkadang suara-suara bisikan yang
pasien dengar berupa berbagai suara yang berbicara
mendiskusikan suatu perihal tertentu yang tidak dapat
dijelaskan oleh pasien.
2) Visual : Tidak Ada
3) Taktil : Tidak Ada
4) Olfaktorik : Tidak Ada
B. Ilusi : Ada
Pasien mengatakan melihat seekor macan dari kejauhan lalu ketika
macan tersebut semakin mendekat kearahnya, macan tersebut
berubah menjadi sebuah mobil. Lalu pasien juga mengatakan
melihat adanya sebuah gambar abstrak di pinggir jalan yang ketika
pasien dekati ternyata adalah sebuah warung.
C. Derealisasi : Tidak Ada
D. Depersonalisasi : Tidak Ada

Proses Pikir
1. Proses Pikir
a. Produktivitas : Cukup Ide
b. Kontinuitas
1) Asosiasi longgar : Tidak Ada
2) Inkoherensia : Tidak Ada
3) Flight of ideas : Tidak Ada
4) Neologisme : Tidak Ada
5) Terhambat : Tidak Ada
c. Hendaya bahasa : Tidak Ada
2. Isi pikir
a) Waham

10
 Waham paranoid :
Waham rujukan (delusion of reference)
Pasien yakin bahwa ibu pasien sedang memberikan
racun ke setiap makanan-makanan yang disajikan
oleh ibu pasien kepada dirinya.
b) Gagasan bunuh diri dan membunuh : Tidak Ada
c) Obsesi dan kompulsi : Tidak Ada
d) Fobia : Tidak Ada

E. Sensorium dan Kognitif

1. Kesadaran : Komposmentis
2. Orientasi
a. Waktu Baik (pasien dapat menyebutkan waktu, hari, tanggal,
bulan dan tahun pada saat pemeriksaan)
b. Tempat Baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta di Indonesia)
c. Orang Baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh
dokter muda dan mengenali beberapa pasien lainnya)
3. Daya ingat :
a. Daya ingat segera Baik (pasien dapat
mengingat tiga benda yang pemeriksa ajukan yaitu sepatu jam
kursi)
b. Daya ingat jangka pendek Baik
(pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi)
c. Daya ingat yang menengah Baik
(pasien dapat mengingat tanggal dirinya masuk rumah sakit)
d. Daya ingat jangka panjang Baik
(pasien dapat mengingat jumlah saudara dan tahun saat pasien
lahir serta pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien ketika
SD, SMP dan SMA).

11
4. Konsentrasi : Baik (Pasien dapat menghitung secara
tepat beberapa penambahan dan pengurangan angka)
5. Perhatian : Baik (Pasien dapat mengeja dari belakang
huruf yang terdapat pada kata DUNIA)
6. Kemampuan Visuospasial : Baik (Pasien dapat menggambarkan arah
jarum jam)
7. Pikiran abstrak : Baik (Pasien dapat menyebutkan
persamaan apel dan jeruk)
8. Pengetahuan umum dan intelegensi : Baik (Pasien mengetahui nama
presiden RI saat ini; kesan sesuai dengan tingkat pendidikannya)

F. Pengendalian Impuls
Kemampuan mengendalikan impuls kehendak dan keinginan pada
pasien baik.

G. Daya Nilai
1. Uji daya nilai : Baik
2. Daya nilai sosial : Baik

H. Tilikan
Derajat IV

Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami

penyebab sakitnya

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya (jawaban yang setelah dilakukan alloanamnesa
pernyataan yang diungkapkan oleh pihak keluarga sesuai)

12
IV. STATUS FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Suhu : 36,5oC
d. Pernafasan : 20x/ menit
4. Kulit : kuning sawo matang, ikterik(-), sianosis(-),
turgor baik, kelembaban normal
5. Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam kecoklatan

6. Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
7. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-)
8. Telinga : Normotia, nyeri tarik -/-
9. Mulut : Bibir coklat, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),
trismus (-)
10. Lidah : Normoglossia, warna merah muda, tremor (-),
deviasi (-)
11. Gigi geligi : Tampak kekuningan
12. Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
13. Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
14. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
15. Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar,

kelenjar tiroid tidak teraba.membesar, trakea letak

normal

Thorax
A. Paru
1) Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, sikatriks (-), gerak napas simetris,
irama teratur, retraksi suprasternal (-)
2) Palpasi : Gerak napas simetris
3) Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.

13
 4) Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

B. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
2) Palpasi : Teraba ictus cordis.
3) Perkusi : Batas jantung normal.
4) Auskultasi : BJ I dan II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
1) Atas : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
2) Bawah : Akral dingin, sianosis (-), edema (-), deformitas (-)

Status Neurologis
1 Saraf kranial (I-XII) : Baik
2 Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3 Refleks fisiologis : (+) normal
4 Refleks patologis : Tidak ada
5 Motorik : Baik
a. Kekuatan : 5555/5555
b. Koordinasi : Baik
c. Tonus : Baik
d. Turgor : Baik
6 Sensorik : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien bernama Tn. FS usia 32 tahun

di bangsal RSJIK. Didapatkan dari anamnesis berupa keluhan utama yaitu
pasien marah-marah, mengamuk dan mendengar bisikan sejak 1 minggu
sebelum masuk RS. Pasien juga mengeluh tidak bisa tidur sejak 3 hari
sebelum masuk RS. Ibu pasien yang mengantar pasien ke RSJIK pun
mengeluhkan anaknya mengamuk sambal membanting gelas ke lantai sejak 1
hari sebelum masuk RS. Suara-suara bisikan yang didengar pasien adalah
suara yang mengatakan bahwa ibu pasien adalah seorang iblis serta suara-
suara bisikan lain yang bersifat seperti mendiskusikan sesuatu yang tidak
dapat dimengerti pasien. Pasien juga meyakini bahwa ibu pasien ingin

14
 mencelakai pasien sehingga pasien yakin bahwa ibu pasien menaruh racun ke
dalam makanan yang disajikan olehnya untuk pasien. Pasien juga sebelumnya
melihat ada seekor macan di sebuah jalan saat malam hari namun ketika
mendekat ternyata adalah sebuah mobil serta pasien melihat sebuah gambar
abstrak yang ada di pinggir jalan dan ternyata itu adalah sebuah warung.
Pasien mengaku tidak rutin dalam meminum obat setiap harinya. Pasien
mengaku merasa ibunya tidak menyayangi dirinya karena pasien merasa
kasih sayang yang diberikasn ibu pasien ke pasien dengan saudara
kandungnya yang lain berbeda. Pasien juga kesal ketika ibu pasien melarang
pasien untuk merokok dan juga menyuruh pasien untuk mencari pekerjaan
serta menyuruh untuk segera menikah.
1) RTA : Terganggu

2) Mood : Disforia

3) Afek : Menyempit

4) Ganguan persepsi : Halusinasi audiotorik (+) tipe commenting,

Ilusi (+)

5) Gangguan isi pikir : Waham rujukan

6) Tilikan : Derajat IV

7) Faktor stressor : Tidak rutin minum obat, hubungan yang

kurang baik dengan ibu pasien, tidak

bekerja dan belum menikah

8) Obat-obat yang pernah dipakai : Olanzapin 1x/hari, pasien

lupa nama obat lainnya

9) Taraf dapat di percaya : Dapat dipercaya

VI. DAFTAR MASALAH

15
 1. Organobiologik : Tidak Ada
2. Psikologik : Halusinasi auditorik, Ilusi dan Waham rujukan
3. Lingkungan & sosial : Masalah hubungan yang tidak baik dengan ibu
pasien

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

1. Aksis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Pasien dapat didiagnosis sebagai gangguan Skizofrenia Paranoid karena
keadaan pasien memenuhi kriteria pedoman diagnostik dalam PPDGJ III
antara lain yakni:
- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
- Sebagai tambahan: halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien dan atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing). (Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi
yaitu halusinasi auditorik yang berupa pasien mendengar suara-
suara bisikan yang mengatakan bahwa ibu pasien adalah sesosok
iblis serta mendengar berbagai suara yang mendiskusikan perihal
tertentu yang pasien tidak pasien ketahui).

b. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas
(Ditemukan gangguan isi pikir berupa waham rujukan)
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata tidak menonjol (pasien tidak
menunjukkan gangguan suasana perasaan yang tidak stabil, pasien
dapat mengendalikan perilaku).
2. Aksis II : Tidak ada
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Problem psikososial dan lingkungan pada kasus ini

16
 berupa masalah dengan primary support group
(keluarga).
5. Aksis V : GAF saat ini : 60 ( Gejala sedang (moderate),
disabilitas
sedang) ; GAF terbaik satu tahun terakhir : 70
(Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Skizofrenia paranoid
2. Aksis II : Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV : Masalah dengan primary support group keluarga (Z63)
5. Aksis V : Skala GAF saat ini 60 (gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang) dan skala GAF terbaik satu tahun terakhir adalah 70
(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik).

IX. DIAGNOSA
F20.0 Skizofrenia Paranoid

X. PENATALAKSANAAN
1. Psikoterapi :
a Psikoterapi suportif
Mendukung cara pengendalian emosi dan pemikiran pasien, dengan
mengabaikan, lebih sering berdzikir dan mengingat Allah. Karena
pasien jika di rumah cenderung emosi, perlu diadakannya terapi untuk
meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan menghadapi
masalah.

17
 b Psikoterapi reedukatif
a. Terhadap Pasien
i. Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai
penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-
faktor penyebab, pengobatan, dan risiko kekambuhan agar
pasien tetap taat meminum obat.
ii. Memotivasi pasien untuk mau berobat teratur.
iii. Memotivasi pasien mengenai masalah kesehatan merokok di
dalam rumah yang dapat berdampak tidak hanya pada dirinya
melainkan juga pada ibunya yang tinggal satu rumah
dengannya

b. Terhadap Keluarga Pasien

i. Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan
untuk pemulihan pasien.
ii. Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan
ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi
obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah
sakit guna perbaikan kualitas hidup pasien.
iii. Mengembalikan jalinan hubungan yang baik antara pasien
dengan ibu pasien.

2. Farmakoterapi:
Haloperidol 2 x 5 mg PO
Triheksifenidil 1 x 5 mg PO
Olanzapin 2 x 5 mg PO

XI. PROGNOSIS
1. Quo ad Vitam : Ad bonam.
Tidak ada tanda-tanda penyakit berat pada pasien.
2. Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

18
 Pada pasien ini penyebab yang paling mungkin adalah adanya
hubungan yang kurang terjalin dengan ibu pasien. Pasien merasa ibunya
tidak terlalu menyayanginya dan pasien cenderung pilih kasih
terhadapnya. Pasien juga belum memiliki pekerjaan dan juga belum
menikah di usianya hingga saat ini. Dan karena halusinasi pasien masih
muncul saat setiap sedang banyak pikiran, pasien kurang dapat
bersosialisasi dan mengerjakan aktivitas sehari-hari sehingga pasien
cenderung malas-malasan.
3. Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
Pasien sering tidak teratur minum obat

19