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CRITERIOS DIAGNSTICOS:
- EPIDEMIOLGICOS:
CLNICOS:
Anamnesis:
La gran mayora de lesiones preinvasivas son completamente
asintomticas, pero se puede presentar sangrado genital,
sinusorragia, leucorrea o dispareunia.
Examen fsico:
Cuello Uterino inflamado, congestivo o con placas que se
evidencian al aplicar cido actico.
PARACLNICOS:
IDENTIFICACIN
Debe contener todos los datos de la paciente, nombre completo,
identificacin, edad, direccin, telfonos y Entidad a la que pertenece.
ANTECEDENTES
Se debe diligenciar antecedentes como FUM, mtodos de planificacin,
paridad, tratamientos previos (radioterapia, crioterapia, etc) , cirugas
ginecolgicas previas (cono, histerectomas, etc), citologas previas y
resultados, entre otros.
MICROORGANISMOS
Trichomonas vaginalis
Hongos con morfologa de Cndida
Gardnerella Vaginalis
Bacterias con morfologa de Actinomyces
Cambios celulares consistentes con herpes simples virus
CATEGORIZACIN GENERAL
Negativa para Lesin Intraepitelial o malignidad
Anormalidades en clulas epiteliales
Otros
Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas (ASC)
de significado indeterminado (ASC-US)
no se puede excluir LIE AG (ASC-H)
Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIE BG L-SIL)
Virus del Papiloma Humano
NIC I / Displasia Leve
Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIE AG H- SIL)
NIC II / Displasia Moderada
NIC III / Displasia Severea y
Carcinoma Insitu (CIS)
Carcinoma Escamocelular infiltrante
Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC)
AGC NOS: Atipias de clulas glandulares no especfica
AGC FN: Atipias de clulas glandulares a favor de
neoplasia
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma infiltrante
OTROS
Clulas endometriales en post-menopusicas
B. COLPOSCOPIA:
En trminos generales es la observacin de la superficie epitelial
mediante un instrumento provisto de lentes de aumento y foco de
iluminacin potente. Las imgenes observadas dependen de la
estructura, conformacin de los tejidos y formaciones epiteliales. Su
sensibilidad y especificidad estn en un 75 a 80%, es operador
dependiente. Ver anexo 1.
La tcnica colposcpica se basa en:
Visin inicial de vulva, vagina, exo y endocrvix y unin
escamo columnar.
Impregnacin del cuello con cido actico para limpiar moco
cervical y evidenciar las zonas de queratinizacin anormal,
dadas por la coagulacin de las protenas anormales.
Test de Schiller, el cual se hace con Lugol y que evidenciar las
zonas pobres en contenido de glucgeno.
La terminologa que se utiliza es:
Mucosa originaria: epitelio escamoso normal que recubre el
exocrvix.
Ectopia: es la presencia del lmite de epitelios por fuera del
orificio cervical externo.
Entopia: la presencia de la misma por dentro del orificio
cervical externo.
Zona de transformacin tpica.
Zona de transformacin atpica: dada por la falta de
maduracin y diferenciacin del epitelio. Se traduce en las
siguientes imgenes:
Leucoplasia.
Epitelio acetoblanco.
Punteado de base.
Mosaico.
Irregularidades vasculares.
Superficie micropapilar
Erosin verdadera
3. PLAN DE MANEJO:
COMPLEMENTACIN DIAGNSTICA:
Citologa crvico uterina: medio de tamizacin indicado en toda
paciente que haya iniciado su vida sexual, con controles seriados en
esquema 1-1-3. con una sensibilidad del 52% y especificidad del
93%.
INICIAR LA TOMA REGULAR 3 AOS DESPUS DE EMPEZAR LA VIDA
SEXUAL.
Despus de los 30 aos realizamos el cotesting o cotest que es
toma de citologa acompaada al mismo tiempo de test de HPV
(DNA, Captura hbrida u otra). No es aceptado realizar HPV en las
mujeres menores a 30 aos.
TRATAMIENTO:
Medidas generales:
Analgesia: manejo post-tratamiento con AINES o
Acetaminofn
Prevencin de efectos adversos: A cada paciente se le
entrega la respectiva hoja de recomendaciones para la
realizacin de la Colposcopia, Crioterapia y Conizacin o
cono LLETZ.
Educacin al paciente y la familia sobre la alteracin y sobre
los posibles mtodos diagnsticos y teraputicos
Consentimiento informado. Toda paciente lo debe firmar
antes de cualquiera de los procedimientos, previa
explicacin y aclaracin de las dudas por el personal de
salud.
Toda paciente con CCU reportada como anormal debe ser examinada
correctamente con anamnesis adecuada para determinar los posibles factores
de riesgo, cervicovaginoscopia, tacto vaginal y examen fsico completo, cada
caso debe ser INDIVIDUALIZADO.
Las guas suministradas en este documento se deben adaptar a cada usuaria.
Recordar que son unas guas de manejo adoptadas por consenso de opinin de
expertos en sep-2012 y publicadas en 2013, nunca deben sustituir el juicio del
clnico, con base en esto, el criterio clnico prima segn la individualizacin de
cada paciente.
Todas las pacientes con esta anormalidad citolgica se les realiza colposcopia,
excepto en las menores de 25 aos. Si la patologa informa HPV o NIC I se
puede realizar manejo expectante y en caso de informar un resultado mayor,
se tomar la conducta de acuerdo a la paciente y a la gua.
CARCINOMA ESCAMOCELULAR:
Toda CCU con este reporte y sin masa evidente pasa a colposcopia y toma de
biopsias o realizacin de cono si no hay evidencia de lesin. Cuando hay masa
exoftica, se toma biopsia sin necesidad de colposcopia y de acuerdo al reporte
de patologa y al examen fsico se etapifica.
ANORMALIDADES GLANDULARES:
MEDIDAS ESPECFICAS:
MDICAS:
Manejo expectante: est indicado en pacientes con diagnstico de LIE de Bajo
Grado, con citologa , colposcopia y biopsia concordantes, ya que estas
lesiones tienen una regresin espontnea de mas del 60%, con unas tasa bajas
de persistencia y progresin.
El seguimiento se realiza con un seguimiento anual de citologa en un periodo
de 2 aos, si las CCU son negativas, entran al screening normal.
TCNICAS QUIRRGICAS
Son aquellas en las que se puede lograr la obtencin de material para estudio
anatomopatolgico y por tanto, estn indicadas en el manejo de las LIE de Alto
Grado o en algunas pacientes con persistencia de las lesiones de bajo grado.
Segn la posibilidad de fertilidad futura, se pueden dividir en tratamientos
conservadores y definitivos.
a. TRATAMIENTOS CONSERVADORES
Conizacin: Es un procedimiento tanto diagnstico como teraputico, dado
que permite la valoracin ulterior del tejido para definir infiltracin. Con ella
se busca la eliminacin de toda la zona de transformacin y del conducto
endocervical. Incluye adems del cono, legrado endocervical y si la lesin
previa era glandular, se debe incluir tambin endometrio. Se puede realizar
por las siguientes tcnicas:
Bistur fro.
Lser.
Radiofrecuencia: Tomando dos muestras separadas. La primera es el
LLETZ, y la segunda es el cubo endocervical (este ltimo se incluir en
lesiones glandulares).
b. TRATAMIENTOS DEFINITIVOS
Histerectoma Abdominal Ampliada (Piver I). Ver anexo 5
Es aquella que incluye la extirpacin del tero y del tercio superior de la
vagina. Est indicada en los siguientes casos:
Cono con mrgenes y vrtice positivo.
NIC III recidivante.
NIC III en pacientes con paridad satisfecha.
NIC III en pacientes peri o post menopusicas.
NIC y Otras patologas ginecolgicas concomitantes (miomatosis uterina,
adenomiosis, etc.).
Carcinoma micro invasivo. (Estadios IA1) luego de cono diagnstico.
Adenocarcinoma in situ, despus de cono diagnstico, as tenga los
bordes negativos, porque este tipo histolgico es multifocal y adems la
posibilidad de progresar a infiltrante es alta, excepto en las pacientes que
no tienen fertilidad satisfecha.
Pacientes de difcil seguimiento y control:
Los virus de alto riesgo de HPV se encuentran relacionados con casi todos los
cnceres en Cuello Uterino, y los cambios fisiolgicos que se dan son debido a
la presencia de ste (7). En el posparto se encuentra una disminucin del virus.
Un estudio compar las tasas de HPV de alto riesgo en mujeres embarazadas y
no embarazadas. Todas fueron llevadas a colposcopia para evaluar si
presentaban displasia cervical moderada a severa. Al inicio del embarazo 63%
de las pacientes presentaban HPV de alto riesgo comparado con una lnea base
de 68% para las mujeres no embarazadas. Las tasas permanecieron
equivalentes en las mujeres embarazadas durante los 3 trimestres de
gestacin, mientras que en las no embarazadas disminuyeron a 53%. Se
encontr una diferencia significativa en el posparto donde las cifras llegaron a
31% en las mujeres embarazadas vs. 50% en las no embarazadas. Se
evidenci que las mujeres embarazadas mostraron un aumento en la
eliminacin del HPV de alto riesgo durante el posparto en comparacin con las
no embarazadas (4). En un estudio similar se concluy que la prevalencia de
HPV de alto riesgo en mujeres embarazadas y no embarazadas es equivalente
(5). Las posibles explicaciones de una disminucin en el HPV posparto es un
menor nmero de compaeros sexuales durante esta etapa, o una respuesta
inmune mejorada relacionada con la reparacin del trauma cervical durante el
parto.
VACUNAS:
Existen en nuestro pas dos (2) tipos de vacunas sintticas, aprobadas por la
FDA, solamente est una, dentro del Plan Obligatorio de Salud. Las vacunas
son:
Tetravalente (Gardasil), contra las cepas 6, 11, 16 y 18. Ampolla de 0,5 c.c.
para aplicarla entre los 9 y 26 aos, va intramuscular, con intervalos de: 0 6
meses y refuerzo a los 5 aos. Esta es la que se encuentra en el POS.
Bivalente (Cervarix), contra las cepas 16 y 18. Ampolla de 0,5 c.c. para
aplicarla entre los 9 y 55 aos, va intramuscular, con intervalos de: 0 - 6
meses y refuerzo en 5 aos.
PLAN DE EGRESO:
Se dar contra remisin si amerita o es de otro municipio, para el nivel I o nivel
II con las recomendaciones, informe del tratamiento recibido y la periodicidad
en la toma de citologa de acuerdo al tipo de lesin, para que sea realizada en
el respectivo nivel.
REFERENCIAS:
Mail: yesid.sanchez@yahoo.com
ANEXO N 1
COLPOSCOPIA
Estimada paciente a usted se le practicar un examen que consiste en examinar el cuello del
tero con un aparato que se llama colposcopio y de acuerdo a los hallazgos se toman
biopsias (parte de tejido) y se envan para que el mdico Patlogo las examine y as
concluir un diagnstico y poder planear un tratamiento adecuado.
Usted misma se debe retirar la mecha vaginal (gasa larga) al da siguiente del
procedimiento.
No debe tener actividad sexual ocho (8) das despus del examen.
En caso de hemorragia o alguna alteracin importante, debe consultar por urgencias
al hospital o clnica asignada por su EPS o ARS.
Este procedimiento no genera incapacidad laboral
Consultar nuevamente en 15-20 das con el resultado de patologa para decidir el
tratamiento a seguir. PEDIR CITA
RECUERDE QUE CUALQUIER DUDA EN SU TRATAMIENTO ESTAREMOS
DISPUESTOS A RESOLVERLA.
YSJ.
ANEXO N 2
CRIOCIRUGA
YSJ.
ANEXO N 3
YSJ.
ANEXO N 4
YSJ.
ANEXO N 5
RECOMENDACIONES PARA CIRUGA PROGRAMADA DE
GINECOLOGA