NUEVA EDICIN.

Revisada, ac tualizada y ampliada

Neurootofisiologa
y Audiologa Clnica

Dr. Csar Rodrguez Medrano

Dr. Rubn Rodrguez Medrano

A nuestra madre Josefina, con amor eterno
 INDICE

Presentacin.......................................................................................9

Generalidades
Psicoacstica......................................................................................12
Fsica del Sonido................................................................................ 15
Anatoma y Fisiologa del odo........................................................... 19
Fisiologa de la audicin..................................................................... 32

Impedanciometra
Definicin............................................................................................ 43
Compliancia e impedancia..................................................................43
Timpanometra....................................................................................45
Reflejo acstico estapedial................................................................. 53
Reflejo acstico defensivo.................................................................. 59
Impedanciometra en las otitis externas............................................. 59
Impedanciometra en otitis media aguda............................................60
Impedanciometra en otitis media secretora.......................................60
Impedanciometra en colesteatomas..................................................61
Impedanciometra en otoesclerosis.................................................... 62
Impedanciometra en miringitis...........................................................62
Impedanciometra en formaciones polipoideas.................................. 62
Impedanciometra en secuelas otorrecas..........................................62
Impedanciometra en ciruga de tmpanoplastas...............................62
Impedanciometra en las complicaciones tardas...............................62
Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial...............................63
Impedanciometra en los procesos neurolgicos centrales................63
Impedanciometra en nios................................................................ 64
Impedanciometra en la presbiacusia................................................. 65
Reflejo estapedial en el diagnstico y pronstico de las
parlisis faciales idiopticas............................................................... 65
Impedanciometra en seleccin y adaptacin de audfonos...............65

Audicin normal y sordera

Definicin............................................................................................ 69
Clasificacin de las hipoacusias......................................................... 69
Tipos de audicin defectuosa............................................................. 71

Audiometra y Logoaudiometra
Audimetro y Audiograma.................................................................. 78
Audiometra........................................................................................ 80
Audiometra por va area.................................................................. 81
Audiometra por va sea................................................................... 81
Logoaudiometra.................................................................................83
Enmascaramiento...............................................................................87


Prdida auditiva.................................................................................. 90
Informe audiomtrico.......................................................................... 91
Audiometra clnica
Hipoacusia de conduccin..................................................................98
Hipoacusia de percepcin.................................................................. 99
Presbiacusia....................................................................................... 101
Hipoacusia mixta................................................................................ 101
Curvas hipoacsicas.......................................................................... 102
Curvas de umbrales auditivos............................................................ 102
Examen de la capacidad auditva (pruebas de diapasn).................. 102
Reclutamiento
Prueba de Sisi ................................................................................... 107
Balance binaural monotonal............................................................... 108
Prueba de umbrales de intensidad..................................................... 109
Trauma acstico y fatiga auditiva
Clasificacin del trauma acstico....................................................... 112
Precedentes: adaptacin y fatiga auditiva.......................................... 113
Prueba de Carhart.............................................................................. 114
Audiometra de Bekesy....................................................................... 115
Electroencefaloaudiometra
Potenciales Evocados Auditivos........................................................ 190
Electrococleografa............................................................................. 192
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral......................... 199
Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable.......................... 213
Emisiones Otoacsticas
Descubrimiento.................................................................................. 221
Bases anatmicas y fisiolgicas......................................................... 221
Medicin............................................................................................. 224
Tipos de emisiones otoacsticas....................................................... 224
Emisiones otoacsticas espontneas.................................................224
Emisiones otoacsticas transitorias...................................................,225
Emisiones otoacsticas producto de distorsin..................................227
Aplicacin clnica................................................................................ 229
Interpretacin......................................................................................229
Indice Alfabtico..................................................................................232

Adaptacin de auxiliares auditivos

Evolucin histrica............................................................................. 121
Tipos de audfonos............................................................................. 122
Funcionamiento del audfono............................................................. 125
Rendimiento electroacstico de los audfonos................................... 128
Cundo equipar y qu odo................................................................ 131
Mtodos de seleccin de audfonos................................................... 132
Ajuste del audfono............................................................................. 134

Equilibrio, vrtigo y nistagmus

Investigacin del equilibrio................................................................. 140
Nistagmo.............................................................................................141
Movimientos oculares reflejos............................................................ 145
Registro electronistagmogrfico........................................................ 156
Casos Clnicos................................................................................... 162

Patologa vestibular
Anatoma y fisiologa de las vas vestibulares.................................... 176
Topografa de las lesiones centrales.................................................. 184

 PRESENTACIN

Volver a recorrer las bases y fundamentos del mundo del sonido y del equilibrio nos en-
frenta con la necesidad de ubicarnos con profesionalismo y compromiso ante una oferta
acadmica insuficiente y una actividad comercial poco regulada.

Encontrar obras de comunicacin que seleccionen, aclaren conceptos y definan el len-

guaje involucrado en el comportamiento audiolgico y otoneurofisiolgico ha sido nuestro
inters primordial, creando recursos de capacitacin con material didctico baado de un
profundo apoyo profesional y humano.

Hemos ideado un concepto de expresin escrita cuya intencin es explorar la potencia de

nuestra rea, de forma sencilla y amena; con conocimientos de fcil interpretacin y obvia
lectura; que sustituye citas, bibliografa y aspectos tcnicos y complicados por orientacin
definida hacia las bases fsicas, mdicas y psicolgicas en los perfiles y en el desarrollo del
maravilloso mundo audiolgico y vestibular.

El reconocer que existe un constante desarrollo de donde surgen nuevos conocimientos,

nos motiva a participar en la elaboracin informativa adecuada de un cmulo de expe-
riencias para poner en sus manos un libro de redaccin agradable, en donde el lector no
necesita de conocimientos previos de la materia y en el que slo su inters lo ubica en el
marco y en las seales para caminar, crecer y desarrollarse en esta ciencia verdaderamen-
te interesante, pretendiendo que sea una obra autosuficiente en su transmisin y esencia
bsica.

En esta nueva edicin, hemos agregado captulos que nos llevan a recorrer de manera
ms profunda el mundo de la audiologa y tambin hemos actualizado los contenidos del
rea de neurotofisiologa, dado los avances tecnolgicos y mdicos de los ltimos tiempos,
con lo que entregamos un libro actualizado y ampliado acorde a nuestros tiempos.

Deseamos que disfruten de esta obra, encuentren la resolucin a sus inquietudes y que les
despierte el inters por conocer ms all de esta fuente.

En horabuena y adelante!

Dr. Csar Rodrguez Medrano

Dr.. Rubn Rodrguez Medrano

9
 Captulo 1
Generalidades

En este captulo desarrollamos temas que nos presentan un panorama general de los conceptos y de las bases
tericas de la fsica del sonido, de la psicoacstica y de los componentes anatmicos y fisiolgicos del odo
humano, que en su conjunto realizan el proceso del fennemo de la audicin.
 PSICOACSTICA
La audicin humana es sumamente compleja; abarca desde el momento en que la onda sonora golpea
el tmpano hasta que provoca una reaccin en el ser humano. En el proceso de la audicin, el sonido
es convertido de variaciones en la presin del aire a una serie de impulsos nerviosos; por lo tanto el
sonido no es un asunto solamente fsico, sino tambin mental, dada la interpretacin que el cerebro
hace de el sonido y de las reacciones de las personas ante l.
Los umbrales no son valores perfectamente determinados; pueden variar de un momento a otro, al
cansarse el sujeto o bien al agudizar su percepcin por mas intentos.
En el caso del sonido buscamos los siguientes umbrales:
El UMBRAL DE AUDIBILIDAD est definido por la mnima intensidad o presin necesarias para que un
sonido pueda ser percibido y depende adems de la frecuencia del sonido senoidal de la prueba.

La PSICOACSTICA es el estudio psicolgico de la audicin, cuyo objetivo principal es descubrir

cmo procesan los sonidos el odo y el cerebro, y la forma que aportan al oyente la informacin del
mundo exterior.

Las pruebas utilizadas para describir y medir deterioros de la audicin son realmente psicoacsticas,
por eso es importante para nosotros el estudio de estos cuatro grandes temas, propios de la psi-
coacstica: 1) La relacin entre la dimensin fsica del estmulo auditivo y la magnitud de la sensacin
producida por el sonido; 2) El umbral absoluto de la sensacin; 3) El umbral diferencial y 4) La valora-
cin en el tiempo de la sensacin del estmulo.
Nuestro sistema auditivo tiene una rea de mayor sensibilidad entre los 500 y los 3000 Hz, producida,
principalmente, por las curvas de respuesta del sistema auditivo perifrico (odo externo, medio e in-
Dentro de esta rea es importante conocer los siguientes conceptos: terno).

La SONORIDAD es la sensacin subjetiva de la intensidad, dependiente de la frecuencia de banda y
de la duracin del sonido. La escala de medida es el belio. El decibel es una unidad de sensacin acs-
tica; no es una unidad absoluta, sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitacin sonora.
UMBRALES DE FRECUENCIA: Generalmente se toman los valores entre 20 y 20000 Hz (20 KHz)
como los umbrales de frecuencia de la audicin. Nuestro sistema auditivo no percibe seales con fre-
cuencias menores a los 20 Hz o mayores a los 20 KHz. El umbral superior de frecuencias es correlativo
de la edad y de la exposicin al ruido, pues ambos deterioran las clulas capilares del rgano de Corti,
lo que ocasiona la percepcin menor de las frecuencias agudas.

Existen dos tipos de umbrales en cualquier prueba: La ESCALA DE BANDAS CRITICAS muestra que nuestro sistema auditivo esta dividido en 24 bandas
crticas, cada una de aproximadamente una tercera mayor de dimensin (un tercio de octava).
El UMBRAL ABSOLUTO corresponde al sonido de intensidad mas dbil que se puede escuchar en
un ambiente silencioso. Existen dos mtodos para su determinacin: 1) El de mnimos cambios, que
consiste en aproximarse gradualmente hasta que la persona indica que el sonido est presente, y
despus, desde lo mas alto, hasta que la persona seala que el sonido desaparece. 2) El de estmulos
constantes expone al sujeto a estmulos de intensidades fijas alrededor del posible umbral, los cuales
se repiten ordenados aleatoriamente. El umbral corresponde al valor que el sujeto declare como pre-
sente el 50% de las veces.

El UMBRAL DIFERENCIAL es la mnima intensidad con que un estmulo debe exceder a otro para que
el sujeto los reconozca como diferentes en un 50% de las pruebas. Para la determinacin del umbral
diferencial pueden utilizare los dos mtodos anteriores, o bien el mtodo del error promedio. En ste
el sujeto controla la intensidad del estmulo variable y lo ajusta hasta hacerlo igual al de un estmulo
fijo. El error promedio cometido es el umbral diferencial.

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DURACIN: Existe una duracin objetiva de los sonidos posible de ser medida fsicamente. La unidad
usada suele ser el segundo (s). Existe tambin la duracin subjetiva, que es la duracin que nosotros
percibimos en los sonidos. La unidad "dura" se ha definido como la duracin subjetiva de un sonido
senoidal de 1 KHz, con 60 dB de SPL y 1 s de duracin objetiva. Duplicando y reduciendo a la mitad
podemos determinar la relacin existente entre las duraciones objetivas y subjetivas.
La figura muestra la relacin entre la duracin objetiva y
la subjetiva (en escalas logartmicas). Puede observarse
que la relacin de proporcionalidad (curva de 45 grados) Para fines prcticos abordaremos la definicin del sonido desde dos puntos:
se mantiene para sonidos de duracin ms larga, pero que
a partir de los 100 ms, la duracin subjetiva aumenta un
poco con respecto a la objetiva.
RESOLUCIN TEMPORAL: Todos los sonidos varan en el tiempo. La informacin esta dada funda-
mentalmente por el ordenamiento temporal de los sonidos y por las trasformaciones que se producen
en el tiempo. Nuestro sistema auditivo puede detectar:
* Interrupciones de un sonido,
* Variaciones de la seal a lo largo del tiempo y
* Variaciones en la duracin de los estmulos.
LOCALIZACIN: Define la capacidad del individuo para determinar la ubicacin de una fuente sonora
en el espacio y solo es posible a partir de la audicin binaural. Con un solo odo no se localizan fuen-
tes sonoras. Por lo general se establecen tres planos caractersticos en los experimentos a estudiar la
localizacin por parte del ser humano, y se realiza a partir de la determinacin de una direccin y de
una distancia.
La DIRECCIN de una fuente sonora se establece a partir de la determinacin de un ngulo lateral y
de un ngulo de elevacin.
LATERALIZACIN: Para la ubicacin lateral de una fuente sonora, el sistema auditivo utiliza diferen-
cias de intensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan a cada uno de nuestros odos. Unas y
otras son ms efectivas para distintos rangos de frecuencias.
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FSICA DEL SONIDO
El sonido es la sensacin que la energa vibratoria produce en los centros auditores del cerebro, al ser
transmitida por los nervios auditivos.
Psicolgicamente lo podemos definir como una sensacin de carcter correlativo, estrictamente per-
sonal, producto de nuestra experiencia.
a) Fenmeno fsico (objetivo): Alteracin mecnica que provoca un movimiento ondulatorio a travs de
medios elsticos (slidos, lquidos o gaseosos), en todas direcciones, en forma de ondas longitudina-
les de presin sonora.
b) Sensacin auditiva (subjetivo): Es aqulla que tiene su origen en nuestro odo por medio de una
onda acstica y que depende de la experiencia previa del receptor.
Se admite que el odo humano percibe sonido cuya frecuencia oscila entre los 16-20000 hertz (Hz) o
vibraciones por segundo (vd). Las vibraciones inferiores a 16 Hz se llaman infrasonidos y las de fre-
cuencia mayor a 20000 Hz, ultrasonidos.
El aire es el principal vehculo del sonido, que se propaga a una velocidad de 333 m/s a 0 'C y de 340
m/s a 15 'C, aumentando la velocidad 0.6 m/s por cada grado. En el vaco no se propaga el sonido,
pues para su transmisin es necesario un medio elstico, gaseoso, lquido o slido. En el agua la velo-
cidad de propagacin es de unos 1435 m/s y en el hierro, de 4000 a 5000 m/s. Los cuerpos esponjosos
y blandos (algodn, tela y otros) son malos conductores del sonido, por ello los salones acolchonados
poseen mejores condiciones acsticas.
CARACTERSTICAS FSICAS DEL SONIDO
ONDA: El sonido se produce por las vibraciones de un cuerpo o elemento elstico, y por lo tanto, est
sujeto a las leyes fsicas del movimiento ondulatorio. La forma ms sencilla de la onda acstica es la
onda sinusal o sinusoide. Una seal acstica siempre se conoce como un tono puro.
AMPLITUD DE ONDA: Es la distancia entre la posicin de la partcula y el punto en que choca con
la otra, e igualmente es la distancia entre el punto mas alejado que alcanza despus de chocar y su
posicin inicial. Una vibracin de amplitud grande produce un sonido fuerte y una de menor amplitud
de onda refleja un sonido menos intenso.
FRECUENCIA: Es el nmero de oscilaciones complejas que un elemento que vibra realiza por unidad
de tiempo. La frecuencia se mide en hertz y se define como una oscilacin completa por segundo.
POTENCIA: Es la cantidad de energa por unidad de tiempo radiada desde una fuente en forma de
ondas acsticas.
15
 EL ECO es un fenmeno de reflexin que se produce cuando el sonido choca contra un obstculo
distante al menos 17 m, pues para que se distingan dos sonidos debe mediar una dcima de segundo,
y en ese tiempo el sonido recorre 34 m entre ida y vuelta. Cuando la distancia es menor de 17 m se
confunden los sonidos directos con los reflectados, y se produce lo que se conoce como resonancia
o reverberacin del sonido.

RESONANCIA: Es la prolongacin de un sonido cuya intensidad disminuye gradualmente, o sea, es

una propiedad que hace aumentar su duracin. Se produce a causa de la reflexin sonora o de la re-
percusin de otros cuerpos que entran en vibracin. Este fenmeno en el cuerpo humano tiene lugar
en senos faciales, boca, faringe y fosas nasales al vibrar las cuerdas vocales. DISTORSIN es la falla
de un sistema transmisor, por la cual la reproduccin de un sonido no es igual a su forma original.

Las ondas sonoras experimentan fenmenos de:

1) REFRACCIN, al atravesar capas de distinta densidad.

2) INTERFERENCIA o choque de ondas procedentes de puntos diferentes.

REFLEXIN: Cuando la onda sonora encuentra en su camino a un obstculo con dimensiones mayo-
res que su longitud de onda, el rayo sonoro tropieza contra l y se produce un "rebote", gobernado por 3) DIFRACCIN o desviacin que sufren cuando en su trayectoria se encuentran con un orificio o un
los mismos principios de la luz (ngulo de incidencia del rayo con la superficie = ngulo formado por el pequeo obstculo, al que contornean.
ngulo reflejado y la superficie).

Cuando un sonido que se transmite en un medio determinado choca con los objetos, parte de la ener-
ga es reflejada con la misma frecuencia y longitud de onda inicial, aunque disminuye su amplitud y su
intensidad.

REFLEXIN PLANA.- Ondas sonoras reflejadas acorde a las leyes de la reflexin.

REFLEXIN CONVEXA.-Ondas reflejadas sobre superficies convexas provocan sonidos dispersos.

REFLEXIN CNCAVA.- Ondas sonoras reflejadas sobre superficies cncavas producen

sonidos convergentes u ondas concentradas. En el sonido hay que distinguir las siguientes cualidades:

A) INTENSIDAD O FUERZA: depende de la amplitud de la onda sonora, de la perceptibilidad auditiva,

de la clase del medio transmisor y de la frecuencia de vibracin del foco sonoro; para un mismo tono
esta en relacin inversa al cuadrado de la distancia. La unidad de intensidad del sonido es el belio (B),
aunque comnmente el decibel (dB) es utilizado. El odo humano se puede adaptar a intensidades di-
ferentes, siendo 120 dB el mximo tolerable. Intensidades mayores a 90 dB producen daos auditivos
temporales o permanentes.

Fenmenos de "absorcin" influyen en la reflexin. Los objetos lisos, pesados y rgidos son reflectan-
tes, mientras que los rugosos y porosos son absorbentes.
B) TONO O ALTURA: Esta determinado por la frecuencia vibratoria, o sea, el nmero de vibraciones
por segundo. Los sonidos graves son los que corresponden a pocas vibraciones, y los sonidos agu-
dos, los que tienen un mayor nmero de ellas. Como tono fundamental para comparar a los dems
se toma el sonido de 435 vibraciones por segundo (vd), llamado el la normal y el la de 340 Hz; los
sonidos cuyo nmero de vibraciones es mltiplo del otro se llaman armnicos de ste.
Los armnicos son vibraciones subsidiarias que acompaan a una vibracin primaria. Normalmente
cuando un cuerpo vibra no se obtiene un sonido puro, sino un compuesto de frecuencias diferentes.
A estos se les llama armnicos. La frecuencia de los armnicos es siempre un mltiplo de frecuencia
mas baja, llamada primer armnico o frecuencia fundamental.

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C) TIMBRE O COLORIDO SONORO: Es la cualidad con la que podemos distinguir dos sonidos de
igual frecuencia e intensidad transmitidos por dos focos sonoros diferentes.
La forma de onda determinada por los armnicos es la caracterstica que nos permitir distinguir una
nota de la misma frecuencia producida por medios o instrumentos distintos.
Se dice que existen TONOS EN FASE cuando dos movimientos vibratorios simultneos coinciden con
exactitud en los momentos de mxima y de mnima presin. Si los tonos estn separados por medio
ciclo, o sea, por una vibracin simple, los periodos de presin coinciden inversamente y se les llama
TONOS DESFASADOS O TONOS EN FASE OPUESTA. Al reunirse varios tonos con una determinada
relacin se produce la llamada SENSACIN MUSICAL.
Tonos en fase
Tonos desfasados
Si hablamos de SENSACIN RUIDOSA nos estaremos refiriendo a una reunin de varios tonos con
relacin anrquica en el tiempo, con vibraciones irregulares en frecuencia, amplitud y timbre.
Se conoce como RUIDO BLANCO O DE GAUSS al ruido que carece de memoria, al utilizar una den-
sidad espectral constante e independiente de la frecuencia, con un rango de 20 a 20000 Hz.
Se llama BARRERA DEL SONIDO al conjunto de fenmenos que se producen cuando un vehculo
areo adquiere en la atmsfera una velocidad superior a la del sonido, que es de 1224Km/h (Mach).
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ANATOMA Y FISIOLOGA DEL ODO
Anatmicamente el odo se divide en tres reas que comprenden: el odo externo, el odo medio y el
odo interno.
El odo externo
Es el encargado de captar las ondas sonoras y dirigirlas hacia la membrana timpnica.
Consta de un pabelln auricular u oreja, estructura con forma de pantalla captadora, y el conducto au-
ditivo externo, formacin tubular que se introduce en el hueso temporal, cerrada en su extremo interno
por la membrana timpnica.
El pabelln auricular
Est situado entre la mastoides y la articulacin temporo-mandibular a media distancia entre el ngulo
externo del ojo y la protuberancia occipital externa.
Los dos tercios posteriores del pabelln auricular son libres; forman con la superficie lateral del crneo
un ngulo de entre 20 a 30, llamado ngulo cefaloauricular.
La oreja tiene dimensiones medias de 65 mm de eje mayor vertical por 39 mm de eje transversal, y
en su configuracin externa se aprecia la concha, depresin central de 20 mm de altura por 15 mm
de ancho; en la zona anterior se abre el conducto auditivo externo (CAE) mediante el meato auditivo
externo.
El contorno de la concha est formado por una serie de repliegues, cuyos nombres son: hlix, antihlix,
trago, antitrago y lbulo.
El pabelln auricular est constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartlago auricular que termina
a nivel de la cola del hlix, dejando sin cartlago al lbulo de la oreja. Los msculos extrnsecos del
pabelln, importantes en otras especies de mamferos, estn en regresin en la especie humana.
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El conducto auditivo externo (CAE) El odo medio

Es un tubo acodado en forma de S que comienza en el fondo de la concha y termina en la membrana
timpnica. Tiene una longitud total de 22 mm a 27 mm, siendo la pared inferior unos 5 mm ms larga.
En su porcin ms externa tiene un esqueleto fibrocartilaginoso, mientras que en la porcin ms inter-
na tiene un esqueleto seo. Sus dimensiones exteriores miden 10 mm de altura y de 7 mm a 9 mm de
ancho. El CAE seo tiene menor calibre: 8 mm de altura y de 4 mm a 5 mm de ancho.
Es un sistema cavitario, par y simtrico, contenido es su totalidad en el espesor del hueso temporal,
a excepcin del segmento farngeo de la trompa. Hasta el odo medio se llega desde el exterior por el
CAE. Por dentro, en profundidad a esta porcin media del odo, se encuentra el odo interno excavado
en el peasco del temporal.
El odo medio est compuesto por:

El conducto seo, excavado en el hueso temporal, tiene un recorrido de 14 mm a 16 mm; es aplanado La caja timpnica.
de delante a atrs y est formado por el hueso timpanal y el hueso escamoso.
El sistema neumtico del temporal (antro y celdas mastoideas)
El conducto fibrocartilaginoso est formado por una lmina cartilaginosa que es continuacin del car-
tlago del pabelln. La trompa de Eustaquio.

El CAE est tapizado de piel en toda su superficie interior. Esta piel va adelgazndose de fuera a den-
tro, siendo muy fina en las proximidades de la membrana timpnica. Tiene pelos slo en la mitad exter-
na del conducto donde tambin existen glndulas ceruminosas. El cerumen, que protege el conducto,
es una mezcla de la secrecin de estas glndulas, de las sebceas y de la descamacin de la piel.

La caja timpnica

Tiene forma de lente bicncava, con15 mm de altura y 15 mm de eje anteroposterior y un volumen

de 1 cc a 2.cc

CANAL DEL HELIX HELIX tico o epitmpano, en el que se alojan la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque.
RAICES DEL Mesotmpano, ocupado por la membrana timpnica, el mango del martillo, la rama larga del
ANTIHELIX
yunque y el estribo.
FOSA TRIANGULAR Hipoatmpano, vaco de contenido.
FOSITA SUPERIOR
TUBERC. AURICULAR DE LA CONCHA

RAIZ DEL HELIX

La caja timpnica tiene cinco caras:
ANTIHELIX
(PILAR)

ESCOTADURA ANT.
1. Pared inferior, suelo o pared yugular, formada por una lmina sea que separa la caja timpni-
CONCHA AURICULAR
( DE LA OREJA) ca del golfo de la yugular.
ANTITRAGO CAVIDAD DE LA 2. Pared superior o tegmen tympani, que separa la caja timpnica de la fosa craneal media.
CONCHA 3. Pared externa o miringiana, donde se encuentra la membrana timpnica que posee dos zonas
o porciones: pars tensa y pars flcida.
TRAGO

LOBULO AURICULAR CAVIDAD DE LA La membrana timpnica est formada por un estroma fibroso, recubierto en sus dos caras por epite-
CONCHA
lio. Las fibras del estroma son de dos tipos: radiales y circulares. Esta capa fibrosa no se encuentra
ESCOTADURA
INTERTRAGICA en !a pars flcida.
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Pared interna o laberntica. Es la estructura que separa el odo medio del interno. Su parte central est
ocupada por el promontorio, que es una protrusin sea que se mete en el odo medio. Detrs y enci-
ma del promontorio est la ventana oval, de aproximadamente 3 mm de anchura por 1 mm de altura.
Dicha ventana est ocluida por la platina del estribo. Debajo y detrs del promontorio se encuentra la
ventana redonda, de unos 2 mm de dimetro y obstruida por una membrana llamada falso tmpano.
4. Pared anterior o tubo-carotidea, donde se encuentra el orificio timpnico de la trompa sea. El nervio de la cuerda del tmpano es una rama del nervio facial que se desprende de ste despus del
5. Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior se encuentra el orificio del aditus ad antum,
canal que comunica la caja del tmpano con el antro mastoideo.
Contenido de la caja timpnica
La cadena de huesecillos. Extendindose de fuera a dentro desde la membrana timpnica hasta la
ventana oval se suceden el martillo, el yunque y el estribo.
El martillo adhiere slidamente su apfisis externa en el espesor de la membrana timpnica, suje-
tndose a las fibras del estroma. En la parte superior, la cabeza, situada en el tico, tiene por atrs y
dentro una carilla articular semiesfrica que se acopla a la cabeza del yunque.
El yunque muestra en su cuerpo una superficie cncava para la carilla articular del martillo. Del cuerpo
sale, hacia atrs, la apfisis corta que va a anclarse en la pared posterior de la fosa. La apfisis larga
desciende vertical y paralela al mango del martillo y se articula con la carilla articular de la cabeza del
estribo por medio del proceso lenticular.
El estribo tiene una pequea cabeza articular, dos ramas o cruras y una platina que se aloja en la
ventana oval.
Los ligamentos. El mango del martillo est slidamente unido a la membrana timpnica. La platina del
estribo est unida al borde de la ventana oval mediante el ligamento anular de Rudinger. El martillo y
el yunque tienen cada uno un ligamento suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo tiene
un ligamento externo que va desde su cuello hasta el muro del tico. El yunque est unido a la fosa
incundis desde su rama corta y otros ligamentos anteriores y posteriores del martillo forman un eje
anteroposterior sobre el que rota dicho huesecillo. Todos estos elementos de fijacin hacen que la ca-
dena est slidamente sujeta en el interior de la caja, condicin indispensable para poder cumplir su
fundamental cometido mecnico.
22
Msculos de la caja timpnica.
El msculo del martillo se inserta en la cara interna del mango del martillo y est inervado por el ner-
vio del msculo del martillo, rama que procede de la mandibular del trigmino. El msculo del estribo
se inserta en la cara posterior de la cabeza del estribo y est inervado por el nervio del msculo del
estribo.
Rama del facial
nervio del msculo del estribo.
Sistema neumtico temporal
Es un sistema cavitario excavado en el temporal, fundamentalmente en la apfisis mastoides, cons-
truido por una serie de celdas: una grande, llamada antromastoideo, y otras numerosas y pequeas,
denominadas celdillas mastoideas.
Antro mastoideo
Es una celda de dimensiones variables, que comunica con el tico por un conducto excavado en !a
parte superior de la pared posterior de la caja, llamado aditus ad antrum.
Celdas mastoideas
Comienzan a aparecer en el sptimo mes de vida fetal y son muy variables en nmero. Se dividen en
celdas externas, situadas detrs del CAE; celdas superiores, en e! techo del antro; celdas inferiores,
por toda la mastoides; celdas anteriores, en la pared superior del CAE; celdas posteriores, entre el
antro y el seno lateral, y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta el peasco.
La trompa de Eustaquio
Es un conducto osteo-condro-membranoso, que une la pared lateral de la rinofaringe con la pared
anterior de la caja timpnica. Su funcin es fundamental ya que proporciona ventilacin a la caja tim-
pnica.
Mide aproximadamente 45 mm, 35 mm de ellos son condromembranosos y el tercio posterior es seo,
excavado en el temporal. Su punto ms amplio es la apertura farngea (8 mm de alto por 5 mm de an-
cho y el ms estrecho la unin del fragmento seo y condromembranoso (2 mm de alto por 1 mm de
ancho). En la caja tiene 5 mm de alto por 2 mm de ancho.
La trompa de Eustaquio est tapizada en su interior por un epitelio mucoso que en su parte condro-
membranosa es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que bate el tapiz de moco hacia la faringe.
El espesor de la mucosa es rico en tejido linfode que origina en los nios la llamada amgdala tubrica
de Gerlach, y realiza una funcin valvular de cierre y apertura de la trompa, El segmento seo tiene
una mucosa ms similar a la caja timpnica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementos
linfoides ni pliegues y, con escasas glndulas.
23
El odo interno
Se encuentra situado en el interior del peasco del temporal, dentro de la caja del tmpano. Por la com-
plejidad de su forma y estructura se le llama laberinto; distinguindose un laberinto seo, constituido
por una serie de espacios excavados en el hueso y en comunicacin unos con otros, y un laberinto
membranoso, formado por unas estructuras membranosas alojadas dentro del laberinto seo.
El odo interno es la parte esencial del rgano de la audicin, en el laberinto anterior (cclea o caracol)
es donde se produce la transformacin de la onda sonora (energa mecnica) en impulsos nerviosos
(energa elctrica), y en l se realiza el anlisis de los sonidos. Tambin en el odo interno, exactamen-
te en el laberinto posterior (conductos semicirculares, utrculo y sculo), se aloja el rgano perifrico
del sentido del equilibrio.
E! laberinto seo
Est formado por tres partes: vestbulo, conductos o canales semicirculares y caracol seo. Las dos
primeras constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el laberinto anterior.
Vestbulo
Es una cavidad ovoidea de aproximadamente 4 mm de dimetro y con seis paredes.
La pared externa, se relaciona con la caja del tmpano y en ella se encuentran la ventana re-
donda y la ventana oval.
Pared interna.
Paredes posterior y superior, donde se encuentran los orificios da entrada a los conductos En l distinguimos un laberinto posterior, constituido por el utrculo, y el sculo y los conductos semicir-
semicirculares.
Pared anterior, donde se comunica la rampa vestibular de la cclea.
Pared inferior.
Los conductos semicirculares
Son tres estructuras cilndricas situadas en los tres planos del espacio. El conducto semicircular su-
perior es vertical y perpendicular al eje del peasco. El conducto semicircular posterior es vertical y
paralelo al eje del peasco. El conducto semicircular horizontal o externo forma un ngulo de 25 con
la horizontal, por lo que si queremos que est completamente horizontal deberemos inclinar la cabeza
hacia delante.
24
La cclea o caracol
Su nombre hace referencia a la forma que presenta. En la cclea sea distinguimos tres porciones:
1. Columela o eje del caracol. Est atravesada por unos conductillos de la base a la punta,
mostrando un conjunto de perforaciones organizada en espiral, criba espiroidea.
2. Lmina de los contornos o tubo del caracol. Da dos vueltas y media alrededor de la columela.
La primera espiral da lugar al promontorio.
3. Lmina espiral. Divide al caracol en dos pisos o rampas, uno superior y otro inferior, vestbulo
y cavidad subvestbular, respectivamente. Al final de la lmina espiral se encuentra el helicotrema, que
une los dos pisos descritos. Estos pisos tambin llamados rampas, desembocan respectivamente en
la ventana oval y la ventana redonda.
El conducto auditivo interno tiene 1 cm de longitud y un calibre de 0,5 cm, y por su interior discurren
los pares craneales VIII y VII y el nervio Intermediario de Wrisberg.
El fondo del conducto est dividido en cuatro cuadrantes, el antero superior lleva al nervio facial y el
intermediario de Wrisberg, el antero inferior el nervio coclear, el postero superior el nervio utricular y
los nervios ampulares de los canales semicirculares superior y horizontal y el postero inferior el nervio
sacular.
El laberinto membranoso
El laberinto est ocupado por lquidos o linfas. Las estructuras del laberinto membranoso estn llenas
de endolinfa. El laberinto membranoso ocupa slo una parte de la cavidad del seo, existiendo entre
ambos un espacio, que por estar repleto de perilinfa, se le llama espacio perilinftico.
culares membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la cclea o caracol membranoso.
La cclea membranosa
Tambin se llama conducto coclear o ductos cochlearis. Tiene forma de prisma triangular, est enros-
cado igual que el caracol seo. Ocupa el espacio comprendido entre la lmina espiral y la lmina de
los contornos, separando completamente las dos rampas, vestibular y timpnica.
Al tener forma de prisma triangular, presenta tres caras o paredes:
1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno de la lmina de los contornos, y recibe
el nombre de ligamento espiral.
25

2. Superior, en relacin con la rampa vestibular, que se denomina membrana de Reissner.
3.Inferior, que prolonga la lmina espiral, est en relacin con la rampa timpnica y se llama
membrana basilar, en la que se asienta el rgano de Corti.
La lmina espiral y el conducto coclear separan las dos rampas, pero quedan tres sistemas tubulares:
la rampa vestibular, la rampa timpnica y el propio conducto coclear.
La membrana de Reissner tiene el cometido de separar dos lquidos, peri y endolinfa, de caractersti-
cas inicas diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos poros, puede facilitar el inter-
cambio entre ambos espacios.
Las clulas ciliadas externas son cilndricas y delgadas, con forma de dedal. En su extremidad supe-
rior presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran implantados en forma de W. Las clulas
de Deiters las rodean en su tercio inferior, estando el resto de la clula baada por un lquido llamado
cortilinfa.
Las clulas ciliadas internas son de forma ovoide que se estrecha en el pex, lo que hace recordar la
figura de una vasija o redoma. En la extremidad apical presentan aproximadamente 60 estereocilios,
que estn implantados en dos o tres lneas. Las clulas de Deiters rodean en su totalidad a las CCI,
asomando slo a la superficie la zona donde van implantados los estereocilios, por lo que prcticamen-
te las CCI no estn baadas por cortilinfa.

Membrana basilar y rgano de Corti

La membrana basilar est formada por tres capas:

1. Capa media, formada por fibras elsticas y colgenas de direccin organizada llamadas cuer-
das de Hensen-Nel, que dan elasticidad y consistencia al conjunto.

2. Capa colindante con el conducto coclear que sirve de apoyo a los elementos de sostn del
rgano de Corti, haciendo funciones de membrana basal.

3. Capa que mira hacia la rampa timpnica constituida por clulas endoteliales baadas por
la perilinfa de la citada rampa.
El rgano de Corti debe considerarse como un epitelio especializa-
do, que se ha desarrollado sobre la cara endolinftica de la mem-
brana basilar. Sobre la membrana basilar se sitan dos hileras de La extremidad inferior de la clula ciliada o extremidad sinptica est en contacto con las fibras ner-
clulas llamadas pilares de Corti; las internas inclinadas sobre las viosas.
externas de modo que la membrana basilar y ambos pilares formen
un conducto triangular llamado tnel de Corti. A cada clula ciliada interna llegan cerca de 20 fibras nerviosas, lo que supone de 90 a 95 por ciento
de las fibras del nervio coclear. Las fibras destinadas a las clulas ciliadas externas tienen un recorrido
Las clulas de pilar tienen una zona basal ensanchada donde se espiral. Al llegar a la regin de las clulas ciliadas externas forman plexos, uno debajo de cada hilera.
encuentra el ncleo y otra porcin superior, que es el pilar
propiamente dicho, constituida por sustancia hialina fibrilar. Las prolongaciones de esos plexos son las encargadas de recoger la informacin que transmiten las
clulas ciliadas externas. En general, cada fibra original inerva cerca de diez clulas ciliadas externas.
Afuera de los pilares se disponen las clulas de sostn o clulas En el apartado de la fisiologa veremos lo que actualmente se piensa de estas estructuras y el papel
de Deiters, sobre las que se apoyan las clulas ciliadas. Estas c- que desempean en el proceso de la audicin.
lulas, en su extremo basal, descansan sobre la membrana basilar,
su otro extremo muestra aspecto de copa y es donde se asienta la clula ciliada. Las clulas ciliadas La membrana basilar vibra con el movimiento perilinftico, transmitiendo la vibracin al rgano de
reciben su fibra nerviosa a travs de un canal perforado en estas clulas de sostn. Corti; cuanto ms agudo es el sonido, vibra una zona coclear ms basal, ms prxima al estribo; si el
sonido es grave, estimula las zonas mas prximas al helicotrema.
Afuera de las clulas de Deiters se disponen unas clulas cilndricas, llamadas clulas de Hensen y
clulas de Claudius, que se continan insensiblemente con el epitelio del ligamento espiral. Endolinfa y perilinfa
Todas las estructuras del laberinto membranoso se comunican entre si y estn repletas de un liquido
Las clulas nobles del rgano de Corti son las clulas neurosensoriales, clulas auditivas o clulas incoloro semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa es un liquido de tipo endocelular, pobre
ciliadas, situadas a ambos lados del tnel de Corti. Por fuera hay tres hileras de clulas ciliadas llama- en sodio y rico en potasio. Se produce y absorbe en la estra vascular y en la vecindad de las clulas
das clulas ciliadas externas (CCE); por dentro una sola hilera de clulas ciliadas, llamadas clulas ciliadas de las crestas ampulares.
ciliadas internas (CCI). Se estima que en el rgano de Corti humano hay aproximadamente 13 400
clulas ciliadas externas y 3 400 clulas ciliadas internas.
26 27
Entre el laberinto seo y todas estas estructuras del laberinto membranoso se constituye el espacio
perilinftico, ocupado por el liquido llamado perilinfa. La perilinfa es un lquido de tipo extracelular, de
composicin parecida al lquido cefaloraquideo, pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilin-
fa establece intercambios inicos con la endolinfa a travs de la membrana de Reissner.
La cortilinfa o linfa del rgano de Corti es un lquido de tipo extracelular con una concentracin de iones
de sodio y potasio parecida a la perilinfa.
Los iones, junto con otras sustancias que se segregan en la estra vascular, son los responsables de
la aparicin de una energa bioelctrica, ya que actan como condensadores biolgicos.
Vas auditivas
Todas y cada una de las clulas ciliadas sensoriales del rgano de Corti estn conectadas con fibras
nerviosas, que caminan entre las dos hojas seas de la lmina espiral. Estas fibras confluyen en unos
cmulos de neuronas que se conocen con el nombre de ganglio espiral, del que surgir el nervio acs-
tico o nervio coclear.
Centros de la audicin
El crtex auditivo se sita en la circunvolucin temporal transversa anterior de Heschl, en la corteza
insular vecina y en el oprculo parietal.
Dentro de este conjunto existe un rea auditiva primaria rodeada de un cinturn que forman las reas
secundarias y terciarias. Son las reas 41,42 y 22 de Broadmann, las que forman el crtex auditivo,
pero a pesar de estas adscripciones, la verdad es que es imposible determinar anatmica y funcional-
mente sus fronteras. Parece que el rea 41 es la primaria y all llegan las fibras de la va auditiva.
Est tonotpicamente organizada y a cada rea primaria llegan fibras de una y otra cclea, aunque la
representacin contralateral es ms importante. No todas las neuronas del rea primaria responden al
sonido, pero las que lo hacen ofrecen una gran variedad en sus tuning curves y algunas neuronas
parecen especialmente sensibles a sonidos complejos. Las reas secundarias estn conectadas con
las primarias, y las terciarias a su vez con las secundarias.
Se ha podido demostrar que no siempre la activacin de las reas secundarias tiene lugar desde la
primaria. sta, a su vez, no siempre se excita por estmulos sonoros y puede funcionar tambin como
rea secundaria. En cualquier caso, se puede postular que hay una zona cortical que capta el mensaje
auditivo (rea primaria) y que la difusin del mensaje a las reas secundarias y terciarias est muy
unida al reconocimiento de la palabra, memoria auditiva, lenguaje, etctera.

El nervio coclear, tras recorrer un pequeo trayecto dentro del conducto auditivo interno, atraviesa el
espacio entre el hueso temporal y el tronco del encfalo, y llega a los ncleos centrales de la audicin
situados en el bulbo. A partir de ese momento, los mensajes auditivos ascendern hacia la corteza del
lbulo temporal del cerebro por dos vas: una directa, por el mismo lado por el que han llegado, y otra
cruzada, por el lado contrario. La mayor parte de la informacin auditiva cruza la lnea media y ascien-
de haca el cerebro por el lado opuesto, al que lleg. El paso de fibras acsticas de un lado haca el
otro se realiza por tres caminos diferentes, que reciben el nombre de estras acsticas.

La principal va ascendente por la que caminan los impulsos auditivos es el lemnisco lateral. La in-
mensa mayora de los mensajes que ascienden por el lemnisco lateral terminan en el colculo inferior,
tambin llamado tubrculo cuadrigmino posterior.

De ah parte una nueva va que llega al cuerpo geniculado medial. Algunas fibras del lemnisco lateral
pueden llegar directamente al cuerpo geniculado medial sin pasar por el colculo inferior.

Finalmente, desde el cuerpo geniculado medial parten hacia la corteza cerebral del lbulo temporal las
fibras geniculocorticales, tambin llamadas radiaciones tlamocorticales o radiaciones auditivas, que
llevan el mensaje auditivo hasta su destino final.

28 29
Fisiologa del odo
Fisiolgicamente las diferentes zonas que conforman el odo, realizan las siguientes funciones:
El pabelln auricular
El pabelln auricular no cumple en el hombre una funcin importante, a diferencia de algunos animales,
como crvidos, equinos y flidos, que mueven sus orejas a 180 grados, lo que les permite determinar
la direccin del sonido. Sin embargo, sabemos que existen algunas claves de localizacin con base en
la posicin y sombra de la cabeza y la forma de la oreja en la audicin monoaural del hombre. Adems,
se ha observado que algunos hipoacsicos ponen sus manos en el pabelln, logrando un muy leve
aumento de la percepcin sonora. Tambin se sabe que un individuo que carezca de pabelln oye, a
grandes rasgos, en forma normal.
Conducto auditivo externo
En cuanto al conducto auditivo externo (25mm a 30mm), que por su posicin protege el tmpano, slo
cumple la funcin de resonador entre los 1 000 ciclos y los 3 500 ciclos. Tambin se sabe que la audi-
cin se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme y se alterara slo cuando la oclusin es
total. Otra funcin del conducto auditivo externo es la de producir cerumen, que acta como lubricante
y protector.
Odo medio en contacto con la membrana rectora del rgano de Corti, generando mediante este mecanismo un
El odo medio acta como un multiplicador de la funcin sonora, ya que existe una interfase aire-lquido
entre odo medio y odo interno, que provoca una reeleccin de 99,9 por ciento de la energa sonora;
es decir, sin odo medio se pierden 30 dB (decibeles).
La vibracin del tmpano es mayor segn la frecuencia, siendo mejor en la zona central, entre las fre-
cuencias de 1 000 ciclos/s y los 3 000 ciclos/s y en el martillo, directamente sobre los 4 000 ciclos/s.
El mecanismo de amplificacin del sonido est determinado por el tmpano, que es 17 veces ms gran-
de que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar la audicin en 27 dB. El mecanismo de palanca
de los huesecillos contribuye a mejorar la audicin en 3 dB, lo que permite ajustar la impedancia de la
interfase aire-lquido perilinftico del odo interno por medio de la platina del estribo, que acta como
pistn.
Cuando el sonido que penetra al odo es muy intenso, se activa un mecanismo de freno determinado
por los msculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibracin de los huesecillos,
protegiendo as las clulas ciliadas del odo interno.
Para una adecuada vibracin del tmpano, la presin atmosfrica en el conducto auditivo respecto a la
del odo medio debe ser igual, de lo contrario se producir un abombamiento o retraccin de la mem-
brana timpnica. Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento de la trompa de Eustaquio,
que adems de permitir el drenaje de secreciones, impide el paso de stas al odo medio. La trompa
se abre con la deglucin y el bostezo (msculos periestafilinos). La depuracin de las secreciones del
odo medio se efecta por el movimiento de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensin
superficial determinadas por las caractersticas del mucus.
30
Odo interno
Cuando se carece de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda
(juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producir el movimiento de los lquidos
del odo interno, impidiendo la vibracin del rgano de Corti y produciendo una baja de 30 dB en la
audicin.
En resumen podemos decir que una lesin del tmpano producir una prdida de hasta 30 dB en la
audicin; sobre 30 dB implica lesin de huesecillos, y si no existe juego de ventanas hasta 60 dB; si la
prdida es mayor implica, en general, que existe lesin en el odo interno.
Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el odo interno, se produce un movimiento
de la perilinfa determinando una onda llamada "onda viajera", y que tiene un punto de mayor vibracin
dependiendo de la frecuencia de estmulo en una determinada zona de la cclea, existiendo as, una
distribucin tonotpica dentro de las dos y media espiras de sta. De ste modo, las frecuencias altas
estimulan mejor la membrana basal que sostiene el rgano de Corti de la base de la cclea, y las fre-
cuencias graves estimulan mas el pice de la cclea que est ms alejado.
El segundo fenmeno que ocurre es la transduccin de la energa mecnica en elctrica, por medio de
las clulas ciliadas. As, con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas clulas que estn
estmulo nervioso.
Las clulas ciliadas cumplen distintos roles: las clulas ciliadas externas (aproximadamente 12 000)
responden a estmulos de poca intensidad y las clulas ciliadas internas (aproximadamente 3 500)
a estmulos intensos. Adems, las clulas ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y son
capaces de contraerse y producir estmulos sonoros provocados por la va auditiva central, que enva
informacin a travs de la va eferente o haz olivococlear (aproximadamente. 600 fibras). Las clulas
ciliadas internas reciben 95% de la inervacin eferente y las clulas ciliadas externas 5%, lo que nos
revela la importancia de cada tipo celular.
En el nervio auditivo existe tambin una tonotopia, en que las frecuencias agudas van por la perife-
ria del nervio y las graves van por el centro. Las frecuencias estimuladas dependern de las fibras
(aproximadamente 25 000 en odo humano) que son capaces de descargar, ya que cada una de stas
descarga slo a 1 000 ciclos por segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en las lneas
telefnicas, existe un relevo de fibras en distintos grados de excitacin, lo que permite transportar has-
ta 20 000 ciclos por segundo. La intensidad del estmulo depender del nmero de fibras estimuladas,
lo cual es funcin de las clulas ciliadas.
La primera neurona de la va auditiva la constituyen las neuronas del ganglio espiral que est en el
modiolo, cuyas dendritas envuelven a las clulas ciliadas. La va contina a la corteza cerebral, donde
existen dos reas primarias auditivas ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el
llamado lbulo de la nsula. Estas reas son estimuladas simultneamente siempre, aunque se esti-
mule un solo odo: Se cree que el entrecruzamiento de la va auditiva es un mecanismo protector ante
lesiones de tipo central.
31
 El martillo est sustentado por un ligamento. Su mango es fraccionado hacia dentro por el msculo del
FISIOLOGA DE LA AUDICIN martillo o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana timpnica. El msculo del estribo traccio-
na este hueso hacia fuera. La accin de ambos msculos constituye un mecanismo de adaptacin y
defensa.

El aparato auditivo realiza su funcin especfica al hacer perceptible el estmulo sonoro en tres etapas
diferentes:
Transmisin o conduccin de la energa fsica del estmulo sonoro hasta el rgano de Corti.
Transformacin en el rgano de Corti de la energa mecnica en energa elctrica, que des-
pues se transfiere al nervio. Es el fenmeno bioelctrico de la transduccin.
Vehiculacin de esta energa elctrica a travs de las vas nerviosas, desde el rgano de Cor
ti de las reas corticales del lbulo temporal hasta la corteza cerebral.
Funciones del odo externo
El pabelln auricular, a la manera de una pantalla receptora, capta las ondas sonoras, envindolas a
travs del conducto auditivo externo hacia la membrana timpnica. La oreja del humano es prctica-
mente inmvil y se orienta hacia la fuente sonora mediante los movimientos de la cabeza. El pabelln
auricular contribuye a la localizacin de la procedencia del sonido, funcin que se ve afectada si el Vibracin del tmpano
pabelln sufre cambios en su morfologa.

El conducto auditivo externo conduce la onda sonora hacia la membrana timpnica y protege el odo
medio con su sinuosidad, sus pelos y la secrecin glandular.
Contribuye tambin a que el aire tenga la misma temperatura en uno y otro lado de la membrana tim- Emparejamiento de la impedancia
pnica. Adems, puede considerarse como un tubo sonoro que: La funcin del aparato timpnico membrana y cadena de huesecillos- es transmitir la vibracin
Transforma las ondas sonoras esfricas en planas. recogida en un medio areo a un medio lquido. Todo medio se opone a la propagacin del sonido por
su densidad, su elasticidad y la cohesin de sus molculas.
Refuerza la resonancia de las frecuencias comprendidas entre 2 000 y 4000 Hz.
La resistencia acstica que opone un medio (impedancia) viene dada por su densidad y por su mdulo
En su espacio se producen interferencias al originarse ondas estacionales. de elasticidad. Las molculas del agua estn ms cohesionadas, ms apretadas, que las del aire, y a
Funciones del odo medio su vez las del aire tienen ms elasticidad. Por ello las molculas del agua son ms difcilmente des-
plazables de su posicin de equilibrio, muestran mayor. impedancia. Cuando la energa sonora pasa
Es el encargado de transmitir la energa sonora recibida por la membrana timpnica hacia el odo inter- del aire al lquido, gran parte de ella se refleja, es decir, gran parte de la energa que viene del aire se
no. El sistema timpnico de transmisin es eminentemente mecnico. La membrana timpnica entra pierde al entrar en el medio lquido. Por ello es necesario que existan sistemas de compensacin de
en movimiento desplazada por la vibracin de las molculas del aire contenido en el conducto auditivo las distintas impedancias presentes en el aire y en el liquido del odo interno. Esto se lleva a cabo de
externo. dos maneras:
El mango del martillo se encuentra firmemente unido a la membrana timpnica a nivel de unos de sus Diferencia de tamao entre el tmpano y la ventana oval
ejes radiales. El martillo se enlaza slidamente con el yunque por la articulacin incudo-maleolar. El
yunque, por su rama larga, se articula con la cabeza del estribo (articulacin inculdoestapediana). El El rea del tmpano es de 60 mm2 y la superficie de la platina del estribo de 3 mm2, es decir, las su-
estribo tiene su platina inserta en la ventana oval, a la que se une mediante el ligamento anular de perficies tienen una relacin de 20/1. La energa que incide en el tmpano resulta veinte veces ms
Rudinger. intensa cuando llega a la platina del estribo, por accin de palanca de primer grado con que acta la
cadena de huesecillos.
Al vibrar, la membrana timpnica traspasa su movimiento al martillo, el martillo al yunque y ste al es-
tribo que, a travs de la ventana oval, la transmite a su vez al odo interno. La cabeza del martillo, con Considerando los desplazamientos del mango del martillo, iguales a los de la membrana timpnica, y
su peso, acta de equilibrador, para que los cambios de posicin del crneo no modifiquen la tensin los movimientos de la platina del estribo, puede observarse que ha disminuido la amplitud de las vibra-
de la membrana timpnica. ciones, pero ha aumentado la potencia de su presin.

32 33
 Funcin del odo interno
La cclea es el rgano perifrico de la audicin. En ella se convierten las seales acsticas (energa
mecnica) en seales nerviosas (energa elctrica). Tambin en la cclea se discriminan los distintos
sonidos segn su frecuencia y se codifican los estmulos en el tiempo segn su cadencia.
En la funcin coclear se distinguen: un primer periodo, en el que lo fundamental es la mecnica coclear
originada por los movimientos de los lquidos y las membranas; un segundo periodo de micromecnica
coclear, en el que ocurren desplazamientos del rgano d Corti respecto a la membrana tectoria, y
un tercer perodo, en el que se produce la transduccin o transformacin de la energa mecnica en
energa bioelctrica.

Mecnica coclear
Los movimientos del estribo producen una onda lquida en la perilinfa de la rampa vestibular. La mem-
brana vestibular de Reissner es tan sutil que se desplaza fcilmente y no dificulta el paso de la onda
sonora de la rampa vestibular a la rampa media. La onda lquida producida por el estribo se des-
plaza a lo largo de la rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibracin a la membrana basilar.

sta adquiere un movimiento ondulatorio que es sincrnico con la frecuencia del estmulo sonoro. La
ondulacin de la membrana basilar viaja desde la ventana oval hasta el helicotrema.
El papel de los msculos del odo medio
La contraccin de los msculos del odo medio, al fijar el sistema de transmisin, aumenta la impe-
La amplitud de la onda aumenta lentamente hasta
dancia de la cadena timpano-osicular, dificultando la transmisin de los sonidos. Los sonidos intensos alcanzar un punto mximo. Sobrepasado ste, la am-
provocan la contraccin de los msculos, en una respuesta refleja bilateral y sinrgica, con un tiempo plitud de la onda disminuye hasta desaparecer el mo-
de latencia muy breve entre estmulo y respuesta (entre 10 msg y 150 msg). Esto puede interpretarse vimiento ondulatorio. As, cualquier estmulo sonoro
como un sistema de acomodacin, ya que es un mecanismo de ajuste del aparato conductor a la in- ocasiona un movimiento ondulatorio de la membrana
tensidad del sonido, acomodando y protegiendo el resto del sistema ante intensidades sonoras. basilar.
Funcin de la trompa de Eustaquio El punto mximo de desplazamiento de la onda, la
Para que el odo medio pueda transmitir adecuadamente el sonido y ajustarlo como hemos explica- amplitud mxima, se localiza en distintos lugares de
do anteriormente, es necesario que la presin area dentro de la caja timpnica sea la misma que la la cclea dependiendo de la frecuencia del sonido
exterior. La trompa de Eustaquio es la encargada de realizar est funcin. La porcin farngea de la que la ha creado. En los sonidos agudos, el movi-
trompa est ocluida por el adosamiento de sus paredes, por lo que la caja timpnica est aislada del miento ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo
exterior, sin capacidad de ventilacin. Estando cerrada, la mucosa de la caja reabsorbe el contenido el mximo desplazamiento en un punto prximo a
areo, fundamentalmente el O2. Esto hace disminuir la presin endotimpnica y enrarece el aire del la ventana oval; en los sonidos graves la onda viaja
odo medio. ms y su amplitud mxima se acera al pex, cerca
del helicotrema.
La baj presin y el enrarecimiento excitan la cuerda del tmpano, rama del nervio facial que cruza la
caja. Este nervio, por medio de su conexin con el nervio lingual, estimula las glndulas submaxilares Slo el punto de mxima amplitud de la onda viajera
y sublinguales, aumentando la secrecin de saliva. estimula al rgano de Corti. Por este mecanismo se
discriminan en la cclea los diversos tonos del soni-
Al llenarse la boca de saliva, se produce un movimiento de deglucin durante el cual se abren las trom- do.
pas, permitiendo que el aire penetre en la caja del tmpano y se iguale la presin. Las trompas tambin
se abren con el estornudo y el bostezo. Por este mecanismo continuo la trompa se abre una vez por
minuto durante la vigilia y cada cinco minutos durante el sueo.

Audicin por va sea o transmisin paratimpnica

Adems de la transmisin por la va area normal a travs del sistema timpano-osicular, el sonido pue-
de ser transmitido a los lquidos del odo interno por la masa del crneo , puesta en vibracin al recibir
la energa de una fuente sonora. Aproximadamente a los 50 dB de intensidad s produce el estmulo,
tambin por va sea.

34 35
El odo interno est completamente lleno de lquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del
estribo pueda introducirse en la ventana oval, necesita una zona elstica que se desplace en sentido
opuesto. Esta funcin la cubre la ventana redonda, obturada por el falso tmpano. Un movimiento del
estribo hacia dentro se corresponde con un movimiento hacia fuera, del falso tmpano y viceversa.
As pues, la membrana basilar hace de filtro, distribuyendo la onda sonora, segn su frecuencia, en
distintos lugares de la cclea. Se cree que la onda, aunque activa slo en el sitio de mxima amplitud,
estimula todava un espacio excesivo del rgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisi-
ta discriminacin de frecuencias; en este primer filtro se ejecutar slo una diferenciacin elemental
inicial. Se necesitara un segundo filtro para obtener la perfecta percepcin individualizada de las fre-
cuencias, y se piensa que este filtro segundo pudiera estar ligado al mecanismo de desplazamiento de
los cilios de las clulas ciliadas externas en su relacin con la membrana tectoria.
Micromecnica Coclear
Con la vibracin de la membrana basilar, el rgano de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplaza-
do sucesivamente arriba y abajo. Este movimiento es mas amplio cuanto ms externo es el punto de
la membrana que se considera. Con estos movimientos, los cilios de las CCE, en contacto ntimo con
la membrana tectoria, se angulan, recuperando luego su posicin.
El movimiento hacia arriba de la membrana basilar produce un desplazamiento o angulacin de los
cilios en direccin a la stria vascularis; en cambio, el movimiento hacia abajo de la membrana, basilar;
produce un desplazamiento o angulacin de los cilios en sentido opuesto: La angulacin de los cilios
haca la stra vascularis excita el sistema, y la angulacin en sentido contrario lo inhibe. Los cilios de
las clulas ciliadas internas no estn en contacto con la membrana tectoria, pero se vern desplazados
por
36
por los remolinos de lquido en el que estn inmersos (cortlinfa), producidos por la vibracin de la
membrana basilar.
Las CCE recogen estmulos muy sutiles. Parece que intervienen como moduladores acsticos en la
discriminacin y el anlisis fino de los sonidos.
Las CCI son el elemento principal. Se estimulan por los vectores mecnicos fundamentales y son las
principales clulas receptoras. Dos realidades anatmicas validan estas afirmaciones:
1. Las CCE estn ms prximas al centro de la membrana basilar y a la lengeta distal de la
membrana tectoria, lugares que vibran con ms facilidad.
2.Todas las fibras aferentes del nervio coclear hacen sinapsis con las CCI, mientras que slo
la minora restante contacta con las CCE.
Transduccin
Es la transformacin de la energa mecnica que acta sobre los cilios de las clulas ciliadas en ener-
ga bioelctrica.
La stria vasculars mantiene el nivel electroltico de la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la ram-
pa media o conducto coclear. La perilinfa intercambia iones con la endolinfa por la permeabilidad de la
membrana de Reissner. Con ello se logra un nivel electroltico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en
la perilinfa, y de 13 mEq/l de Na y 144 mEq/l de K en la endolinfa. As, la estra vasculars mantiene el
potencial del conducto colear en +80 mV, como si de una batera elctrica se tratara. A su vez, las CCE
tienen un potencial de -70 mV y las CCI de -40 mV, cuando estn en reposo. Por ello, entre el potencial
endolinftico positivo de la rampa media y el intracelular negativo de las clulas ciliadas, se establece
una diferencia de potencial de 120 mV.
La membrana de las clulas ciliadas, al recibir el estmulo mecnico producido por el movimiento de
los cilios y de la placa cuticular en que estn ancladas, vara su permeabilidad al paso de iones. La
permeabilidad de la membrana celular en las zonas apicales de las clulas ciliadas se modifica en
relacin directa con la deflexin de los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios al ser proyectados
contra la tectoria, vara la resistencia elctrica de la membrana celular, ocurriendo fenmenos de des-
polarizacin en las clulas ciliadas que conducen a una modificacin del potencial de reposo.
37
 Cuando la modificacin del potencial de reposo alcanza su "umbral", en
el polo sinptico d la clula se libera un neurotransmisor que es cap-
tado por elemento postsinptico y origina un potencial de accin en la
fibra nerviosa. Por este sistema las clulas ciliadas transforman la energa
mecnica que acta sobre sus cilios en energa bioelctrica que, tras la
transmisin sinptica, induce la aparicin de un potencial de accin en el
nervio coclear.

El descubrimiento reciente de que los cilios contienen molculas de fibrina
y actina, protenas propias de fibras contrctiles, presupone la posibilidad
de que pueda variar la rigidez de su filamento central en repuesta a rde- Una neurona tpica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales de
nes de fibras eferentes. Lo cierto es que en la actualidad se estn modifi- accin de las neuronas previas (o de las clulas sensoriales, como las clulas
cando las teoras que hasta ahora explicaban el fenmeno de la transduc- ciliadas) a travs de la sinapsis. El cuerpo o soma con su ncleo, el axn recu-
cin y de la audicin en general. Es posible que dentro de pocos aos se bierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de nuevas
neuronas.
conozcan los mecanismos reales del papel de la cclea en la audicin, y

sobre todo de sus zonas ms especificas, como el rgano de Corti.
Transduccin que puede entrar por una sola fibra nerviosa es considerable.
Va auditiva
Adems de la superposicin de las curvas, hay que sealar algunas de sus caractersticas morfol-
Los estmulos auditivos son vehiculados hasta los centros analizadores superiores de la corteza tem-
gicas. En las frecuencias graves, las curvas son una V bastante abierta a ambos lados, con poca o
poral a travs de una va especfica. La va auditiva es un camino complejo con diversas estaciones
ninguna separacin entre pico y cola; pero a partir de 1,0 kHz se va marcando ms la diferencia entre
sinpticas.
el pico y la cola y el perfil recuerda al signo de la raz cuadrada a la inversa. Las fibras sintonizadas
a tonos muy agudos tienen colas muy largas pero en cualquier caso la cola se prolonga de agudos a
La respuesta de las neuronas cocleares se ha registrado mediante la colocacin de microelectrodos.
graves. Cada tuning curve por encima de1.0 kHz tiene nula capacidad de admitir frecuencias ms
Ello ha permitido descubrir que existe una distribucin tonotpica en el nervio auditivo; cada fibra res-
agudas que las caractersticas, ocurriendo lo contrario hacia las ms graves.
ponde en el umbral a una frecuencia caracterstica y a medida que nos alejamos de ella precisa una
mayor intensidad para su descarga. La recogida sistemtica de estos datos ha permitido disear las
denominadas tuning curves o curvas de sintonizacin, que representan la actividad de cada fibra
nerviosa. Fue Tasaki (1954) el primero en llevar a cabo este tipo de registros.

Colocando un electrodo en una fibra del VIII par, se ha comprobado que existe una distribucin tonot-
pica, de forma que cada fibra tiene una frecuencia caracterstica a la que responde en el umbral.

Manteniendo el electrodo en tal fibra, se observ que si se estimula el odo con otra frecuencia en el
umbral, dicha fibra no responde, pero comienza a hacerlo si la intensidad aumenta, de forma que d-
biles incrementos de intensidad en frecuencias vecinas producen descargas en la fibra en cuestin. A
medida que nos alejemos de la frecuencia caracterstica, se necesitar mayor intensidad para que la
fibra responda. Se disean as las llamadas tunning curves o curvas de sintonizacin neural.

Cada curva de sintonizacin tiene dos partes: un pico y una cola. El vrtice del pico corresponde a la
frecuencia caracterstica. Segn Davis, es precisamente el pico lo que el amplificador coclear aporta a
la respuesta, concretamente las clulas ciliadas externas. Cuando se destruyen tales clulas desapa-
rece el pico y la curva de sintonizacin se hace roma, se ensancha, queda reducida a su cola. Dentro
del pico, pequeos incrementos de intensidad hacen entrar por dicha unidad (tuning curve) sonidos
vecinos. Cuando se pasa a la cola, se admiten muchos ms sonidos de frecuencias cada vez mas
alejadas, que pueden llegar a distancias considerables de la caracterstica. Para que esto ocurra la
intensidad tiene que ser muy elevada.

Cada fibra neural, representada por su curva de sintonizacin, es un filtro con carcter dinmico, es
decir, estrecho en el umbral y ensanchado a medida que nos alejamos de ste. Las colas de las curvas
se superponen en gran medida, lo que quiere decir que a alta intensidad la cantidad de frecuencias
38 39
Centros corticales
El anlisis final de los estmulos sonoros tendr lugar en determinadas zonas de la corteza del lbulo
temporal. Las tres reas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de Brodmann.

El rea 41 es el centro auditivo primario. Los estmulos sonoros se proyectan sobre esta rea con
una organizacin tonotpica, situndose los agudos en la parte ms externa y los graves son la ms
interna, segn parece. En estudios a animales se han localizado las frecuencias altas en la zona ante-
rior y las bajas en la zona posterior. Lo importante es que cada rea 41 recibe informacin de ambos
odos.

El rea 42 y el rea 22 constituyen la corteza auditiva secundaria o de asociacin. El rea 42 rodea a

la 41 y recibe fibras directamente del ncleo geniculado medio, cumpliendo funciones automticas de
atencin auditiva. Esta rea realiza principalmente misiones de percepcin que permiten pasar de la
simple discriminacin de los sonidos a la identificacin de las palabras. Tiene tambin una organiza-
cin tonotpica, pero opuesta a la del rea 41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y
las altas en la posterior. El rea 22 est localizada en los dos tercios posteriores de la primera circun-
volucin temporal y es el centro del reconocimiento auditivo. El dao bilateral de esta rea origina la
incomprensin y prdida del significado del lenguaje.

Conceptos bsicos sobre la elaboracin de la seal sonora

La discriminacin de la intensidad de un sonido se logra por varios mecanismos: Cuanto ms fuerte
es el sonido se excitan ms las clulas ciliadas, se activan ms fibras nerviosas y existe un mayor
nmero de descargas de potencial por unidad de tiempo, adems de estimularse determinadas zonas
cerebrales.

Los mecanismos que permiten la distincin entre sonidos en sucesin cronolgica, en sonidos simul-
tneos, en adicin, etctera, no son bien conocidos, y pueden ser debidos a la longitud d las fibras
nerviosas que los conducen, as como al entrecruzamiento de las vas.

La direccin del sonido se reconoce por dos hechos. Uno porque el sonido llega antes al odo ms
prximo, y otro porque llega con ms intensidad a dicho odo. Estas diferencias son analizadas en las
reas primarias.

40
 IMPEDANCIOMETRA
La impedanciometra es el estudio objetivo de la funcin del odo medio a travs de la timpanometra
y el reflejo estapedial del complejo timpanoosicular (tmpano y odo medio).

Por medio de la timpanometra se obtiene una representacin grfica del complejo timpanoosicular y
del contenido de odo medio, consecuencia del funcionamiento de la trompa de Eustaquio.

Con el estudio del reflejo estapedial (ipsilateral y contralateral) se puede obtener informacin no slo
del funcionamiento de la cadena osicular, sino tambin proporciona elementos para el diagnstico di-
ferencial de las hipoacusias neurosensoriales.

Se entiende por IMPEDANCIA la dificultad que pone un sistema fsico para que pase a travs de l
energa. Si la energa que intenta pasar es sonora estamos ante la impedancia acstica, que es la que
nosotros vamos a explorar.

Captulo 2 El sistema fsico por el cual pasa la energa acstica hasta el odo interno es el odo medio. Se llama
COMPLIANCIA a la facilidad que cada sistema fsico presenta para ser atravesado por una energa.
Por lo tanto impedancia y compliancia son trminos opuestos.

Impedanciometra La mayora de la energa sonora que llega a la membrana timpnica sigue a travs de la cadena de
huesecillos hasta el odo interno. Slo una cantidad mnima de energa es rechazada por el tmpano.
Cualquier cosa que afecte al odo medio aumentar la impedancia y disminuir la compliancia. Por
medio de la impedanciometra medimos la resistencia del odo medio al paso de una energa sonora.
Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedancimetros o timpanmetros.

Los factores de impedancia o resistencia acstica actan mediante los mecanismos de rigidez, masa
y friccin (rozamiento) y son los siguientes: membrana timpnica, cadena osicular, msculos, articula-
ciones y ligamentos, las dos ventanas y los lquidos endolabernticos.

Compliancia o admitancia o conductancia esttica, es la medida de movilidad del odo medio y con
ello, la facilidad con que el sonido se transmite a los lquidos del odo interno. La compliancia esttica
se mide en centmetros cbicos de agua (ccH2O).

La primera medida es la del conducto auditivo externo y se obtiene al introducir en ste una hiperpre-
sin de 200 ccH2O por medio de la sonda del impedancimetro.

La segunda medida es la del odo medio y se realiza con la membrana timpnica en su punto de
mxima movilidad, producto de disminuir la hiperpresin inicialmente aplicada en el conducto auditivo
externo para llevarla a presiones negativas con el control del impedancimetro. La diferencia entre la
primera y la segunda medidas es la compliancia esttica del complejo timpanoosicular.

La medida del volumen de conducto auditivo externo con tmpano ntegro es de 1.5 ccH2O en adul-
tos y de 0.6 a 0.8 ce H2O en nios. En odo medio la medida del volumen corresponde de 0.28 a 2.5
ccH2O. Si se encuentra un conducto auditivo externo con tmpano perforado se registra una medida
del volumen de 4 a 5 ccH2O, anlogamente correspondiente a 1.5 ccH2O de conducto auditivo exter-
no y 2.5 ccH2O de odo medio.

43
Con el impedancimetro se explora el estado de la trompa de Eustaquio, la impedancia fsica, la me-
dida del reflejo estapedial y la timpanometra.
El impedancimetro es un puente mecnico electroacstico que permite medir la impedancia en un
odo.
Impedanciometro clnico
Sonda para impedanciometria
El impedancimetro dispone de tres unidades independiente para realizar su funcin:
1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad
siempre igual (220 Hz a 80/85 dB SPL), que moviliza al
tmpano, mientras una onda reflejada residual queda rete-
nida en la cavidad.
2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el
tmpano. Un sistema de deteccin mide esta onda de re-
flexin, cuyo valor es inversamente proporcional a la ener-
ga sonora absorbida por el odo.
3. Bomba de aire, que permite dar presiones de -600 mm a
+ 400 mm de agua.
Componentes de la sonda
44
Timpanometra
Es la medicin indirecta de la funcin tubrica y registra la hipopresin por luz tubrica insuficiente
(aireacin anmala de caja timpnica) y coleccin de lquido en odo medio.
Si la presin tubrica se encuentra normal, la presin en odo medio corresponde con la atmosfrica,
que es la misma del conducto auditivo externo y por ello la diferencia de presin delante y detrs de
la membrana timpnica debe ubicarse en cero.
Si la abertura de la trompa de Eustaquio es irregular o incompleta se produce una hipopresin de caja
timpnica, que es considerada patolgica si supera los -100 mm de columna de agua (mm CA). La hi
perpresin de odo medio es generalmente pasajera y se resuelve con frecuencia al sonarse la nariz
intensamente o despus de una maniobra de Valsalva.
Si la hipopresin es persistente y prolongada se produce en la caja timpnica un exudado acuoso o se-
roso (serotimpanitis o mucotimpanitis) que ocasiona la prdida de flexibilidad o compliancia (complian-
ce) de la membrana timpnica. Si en la hipopresin de caja no existe derrame timpnico es necesaria
la aireacin de la trompa de Eustaquio o producir una hipopresin equivalente en el conducto auditivo
externo para restaurar la capacidad vibratoria normal.
Realizacin de la timpanometra
La timpanometra es un mtodo confiable que tiene xito slo cuando la membrana del tmpano est
cerrada hermticamente. Para realizar la timpanometra se jala el pabelln auditivo hacia atrs y hacia
arriba, maniobra con la cual se endereza el conducto auditivo externo, en el cual se coloca una oliva
plstica que obtura totalmente el orificio. La presencia de cerumen no es impedimento para la realiza-
cin de la timpanometra si ste no obstruye en forma completa el conducto o cierra la sonda en su luz
terminal; puede reconocerse por un trazado no habitual e irregular del timpanograma.
La sonda se encuentra en conexin directa con el aparato llamado
impedancimetro, al cual se le gira su control para elevar la presin
del conducto auditivo externo hasta +200 o +300 mm CA, producien-
do con ello una hiperpresin y rigidez de la membrana timpnica.
Posteriormente se vara en forma progresiva la presin de +300 mm
CA a -300 mm CA, pasando por cero. (En la actualidad la mayor parte
de los impedancimetros manejan las presiones en forma automti-
ca).
Si la presin timpnica no se encuentra alterada la compliancia al-
canza su mximo al pasar por cero, registrando un pico agudo en el
trazado. Si existe hipopresin en el tmpano la compliancia mxima
se ubicar con un trazado de hipopresin correspondiente al punto
Colocacin de la sonda
de igualdad de presin. Cuanto ms flexible est el tmpano (por rela-
jacin cicatrical o movimiento anormal) ms alto ser el pico y en
cuanto se encuentre con mayor rigidez o amortiguacin se observar un trazo de registro bajo.
A mayor hipopresin la curva timpanomtrica muestra aspecto cada vez ms plano, pudiendo des-
aparecer el pico y trazar una lnea completamente horizontal, la cual indicara la presencia de lquido
en el tmpano o una amortiguacin o esclerosis cicatrizal de la membrana timpnica. Las cicatrices
laxas de la membrana timpnica se registran en el timpanograma con picos muy altos (tmpano mono-
45
mrico). Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaa con dos cspides y que se interpretan
como el timpanograma de una cavidad timpnica tabicada debido a procesos cicatricales. Es la llama-
Otras formas reconocidas en timpanometra como hipopresin son los trastornos de la funcin tub- da curva M o W o en camello.
rica, las vegetaciones adenoideas obstructivas y situaciones no comunes como las fisuras palatinas
submucosas o las producidas por la parlisis del velo del paladar. Estandarizando se considera normal la presin de caja entre 50 y -50 mm CA para adultos y entre 50
y -100 mm CA para nios.
En el proceso otosclertico la compliancia o altura del pico es normal o disminuida. Si la membrana
timpnica se encuentra laxa por cicatrices puede incluso presentarse una compliancia alta, a pesar de
existir una fijacin del estribo. SITUACIONES TIMPANOGRAMA PRESIN DEL COMPLIANCIA REFLEJO
ODO MEDIO
En ocasiones el paciente examinado refiere ruidos sincrnicos con el pulso o sensacin pulstil del Normal Modelo A 0 Normal Presente
odo con caractersticas mayormente tctiles que auditivas. Se registran variaciones sincrnicas de la Problemas de odo Modelo C o B Mayor de -100 Baja, muy baja Falta o ausente
impedancia con el pulso y es muy sugestivo de un glomus del odo medio. medio ilegible
Funcin tubrica Modelo A derecha Positiva Normal Presente
Funcin de la trompa con membrana timpnica perforada anmala
Girar el control del impedancimetro a +200 o +300 mm CA e indicar al paciente que pase saliva enr-
Defecto del yunque Modelo Ad 0 Elevada Presente
gicamente (maniobra de Williams), que pase saliva con la nariz tapada (maniobra de Toynbee) o que
Otoesclerosis total Modelo As 0 Ligeramente baja Falta
realice una maniobra de Valsalva (inflar los cachetes con la boca cerrada y con la nariz ocluida). Con
buena funcin tubrica la presin se equilibra llegando a cero. Trompa abierta Modelo A 0 Normal Sincrona con respi-
racin
Estudio de la funcin tubrica Glomus odo medio Caracterstico Ilegible Muy baja oscila/ Ausente
pulso
Las funciones de la trompa de Eustaquio son: proteccin contra la secrecin nasofarngea, drenaje de
la secrecin del odo medio y ventilacin del odo medio. Hipoacusia senso- Modelo A 0 Normal Presente
rial del odo interno
El estudio de la funcin tubrica en la impedanciometra se basa en la valoracin de la funcin ven- Hipoacusia senso- Modelo A 0 Normal Falta o decae
tilatoria de la trompa de Eustaquio y en su capacidad para equilibrar las presiones que se generan rial nervio acstico
artificialmente sobre el orificio timpnico de la trompa. Es posible realizarla en todo tipo de odos, estn Hipoacusia neurol- Modelo A 0 Normal Presente
o no perforados. gica central
Nervio facial dao Modelo A 0 Normal Falta
La evolucin de un sndrome de obstruccin tubrica produce un desplazamiento progresivo hacia intratemporal
presiones negativas, con una disminucin del reflejo estapedial. Nervio facial dao Modelo A 0 Normal Presente
infratemporal
Clasificacin de los modelos timpanomtricos

Tipo A: presin de compliancia mxima

en 0 mm H2O.
Tipo Ad: se obtiene un pico alto y abierto;
la presin se encuentra dentro de lo nor-
mal.
Tipo As: Compliancia limitada, mantenien-
do la presin dentro de la normalidad.
. Tipo A`: Presin mxima entre -10 y -100
mmH2O.
Tipo B: curva plana, con presiones negativas
superiores a -200 mmH2O.
Tipo C: compliancia bien definida a pre-
siones negativas, entre -100 y -150 mmH2O.
. Tipo C`; Presin de caja entre -150 y -400 mmH2O. Timpanograma normal

46 47
 Timpanograma desplazado a presiones positivas. Entra aire por la trompa pero no sale con la facilidad
Timpanograma en O. Timpanograma modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales en conducto debida. Se observa en salpingitis de trompa de Eustaquio, maniobras de Valsalva y otitis aguda.
auditivo externo y caja timpnica.

Timpanograma modelo A. Timpanograma ligeramente desplazado a presiones negativas.

Timpanograma normal. Se localiza con amplitudes de 0.3 a 1.5

48 49
 Timpanograma Ad. Timpanograma A largo. Se localiza en cicatrices timpnicas, tmpano monomrico,
Timpanograma modelo C. Timpanograma desplazado a presiones negativas mayores de -100.
postimpanotoma, cadena interrumpida y luxacin de cadena.
Es indicativo de una insuficiencia tubrica.

Timpanograma As. Timpanograma A corto. Se localiza en la disminucin de la movilidad timpnica

Timpanograma modelo C. En el grfico se observa un desplazamiento superior a -200.
(ligeramente disminuido). En los procesos otoesclerticos se observa notablemente disminuido.

50 51
 Timpanograma modelo C corto. En el grfico se presenta una lnea casi plana pero que rectifica Glomus timpnico. Variaciones sincrnicas de la impedancia con el pulso.
o inicide nuevamente alrededor de los -200. Es indicativa de un sndrome de ototubaritis.

Reflejo acstico estapedial

El arco reflejo acstico facial est constituido por una va acstica estimulada y por una va facial efec-
tora. La estimulacin del odo sigue la va acstica; los ncleos cocleares se comunican con la oliva
bulbar y a travs de la sustancia reticular con los ncleos del nervio facial. Los nervios estapedianos
son las primeras ramas motoras del nervio facial.

Es un reflejo del tronco cerebral regulado por centros nerviosos superiores y por receptores sensoria-
les del odo. Mediante una o dos sinapsis, su arco reflejo conecta el ncleo coclear de un lado con los
ncleos eferentes faciales a ambos lacios del tronco cerebral, con lo que le da un carcter bilateral al
reflejo, aunque se desencadene en forma unilateral.

El reflejo estapedial es un reflejo cuyo aferente est constituido por el odo medio, el odo interno y el
nervio auditivo; el eferente es el nervio facial.

El odo medio del lado estimulado debe ser capaz de vibrar para captar los cambios de impedancia
producidos por la contraccin del estapedio y la energa acstica debe ser suficiente para que llegue al
odo interno y transformar el estmulo para producir un potencial apropiado en el nervio acstico. Cabe
decir que las conexiones del tallo cerebral y el nervio facial deben encontrarse funcionales.

El reflejo estapedial es poco influenciable por frmacos (se conserva por barbitricos), desaparece con
el uso de ketamina, halotano o tiopental sdico.
Timpanograma modelo B. Lnea plana. Se localiza en los siguientes procesos: tumores de odo medio,
colesteatomas de caja, tejido granulomatosos inflamatorios, perforacin timpnica, sndrome de caja
ocupada y timpanoesclerosis. En algunas ocasiones la lnea plana se observa con una elevacin Se detectan mayores umbrales del reflejo en los dos primeros decenios de la vida, decayendo progre-
discreta, sin llegar a la lnea horizontal. Se considera prcticamente la presencia de una lnea plana o sivamente a edades mayores.
timpanograma tipo B cuando no existe rectificacin o descenso de la curva.
52 53
Para desencadenar el reflejo se utiliza el impedancimetro con la perilla de control en la posicin co-
rrespondiente al reflejo. Se emplean impulsos tonales de 1 a 2 segundos (s) de duracin. Por lo gene-
ral se inicia en 80 dB HL (HL, hearing level; nivel de audicin) y se asciende de 5 a 10 dB, limitndose
a las frecuencias de 500, 1 000, 2 000 y 4 000 Hz y a volmenes hasta 115 dB HL.
El reflejo estapedial parece indicar amplitudes cinco veces mayores del reflejo con frecuencia de 660
Hz con respecto a la frecuencia de 220 hertz.
Si se sospecha un trastorno auditivo neurolgico deber mantenerse durante 10 s el impulso tonal
para observar si existe fatiga auditiva o decaimiento del reflejo.
La prueba se realiza con amplificaciones supraliminales de 10 dB encima del umbral. En el odo sano
la amplitud dentro de los 10 s en 4 000 Hz desciende a casi 0; a la mitad con 2 000 Hz y a dos tercios
con 1 000 Hz. Con 500 Hz la amplitud durante los 10 s permanece casi sin cambios. No tiene sentido
probar el decaimiento con 2 000 y 4 000 Hz. Se considera patolgico que dentro de los 5 s la amplitud
de las variaciones de la impedancia disminuya ms de la mitad en 1 000 Hz o ms de un tercio en 500
hertz.
En personas con audicin normal, en hipoacusia de odo interno que no supere los 55 dB y en hipoacu-
sia central por encima del arco reflejo (rara), el umbral del reflejo estapedial se encuentra entre los 70
y 90 dB HL y es independiente de la frecuencia.
Si se encuentra una hipoacusia de odo medio de hasta 40 dB con presencia del reflejo se debe sospechar
una fractura de la rama menor del estribo. Al interrumpirse la articulacin del yunque con el estribo se es-
perara una hipoacusia de hasta 60 dB con compliancia sobreelevada y ausencia del reflejo estapedial.
En personas con audicin normal el umbral tonal para desencadenar el reflejo estapedial se encuen-
tra de 20 a 25 dB ms alto que el provocado por ruidos blancos. En los hipoacsicos de odo interno
esta diferencia puede eventualmente desaparecer por completo. De lo anterior se deduce que cuanto
ms pequea sea la diferencia entre ambos umbrales reflejos, ms elevado se encuentra el umbral
auditivo.
El reflejo estapedial funciona correctamente en las hipoacusias neurolgicas centrales, falta en los
procesos neurolgicos perifricos y tambin en lesiones del tallo cerebral (a pesar de que no exista
hipoacusia).
Latencia, de contraccin muscular. Es el tiempo entre la presentacin del estmulo y la contraccin
muscular. Dentro de la estimulacin tonal corresponde a las frecuencias ms graves una latencia ma-
yor. Las latencias con ruido blanco como estmulo oscilan entre 10 y 140 milisegundos.
Latencia de relajacin muscular. Es el tiempo entre la abolicin del estmulo y el inicio de la relajacin
muscular. Es independiente de la intensidad del estmulo y su valor oscila entre 75 y 100 milisegun-
dos.
Respuestas de contraccin. A mayor intensidad, respuesta ms rpida; sin embargo apenas afecta a
la respuesta de relajacin.
54
Adaptacin del reflejo acstico. Es la tendencia a disminuir la respuesta en magnitud, a pesar de la
estimulacin acstica. Los sonidos de bajas frecuencias (500 Hz) presentan mnima adaptacin al re-
flejo; mientras que a frecuencias altas (4 000 a 6 000 Hz) la adaptacin inicia casi inmediatamente tras
la respuesta de contraccin y puede ser completa en varios segundos. La adaptacin es ms rpida
en bajas intensidades, prolongndose cuando la intensidad aumenta.
Tiempo de recuperacin del reflejo. Es el tiempo necesario para que el reflejo pueda manifestarse con
idntica amplitud que en la estimulacin previa. Se establece para las frecuencias de 1 000, 2 000 y
4 000 Hz un periodo de recuperacin de 10 s y dentro de la frecuencia de 500 Hz el periodo de recu-
peracin es inexistente, puesto que no hay adaptacin. Los intervalos anteriores pueden ser reducidos
si se cambia sucesivamente la frecuencia del tono estimulante.
Formas atpicas del reflejo. La ausencia del reflejo en personas con audicin normal se presenta en
agenesia del msculo estapedial y acontece en 0.5% de los pacientes examinados. La inversin del re-
flejo es el cambio de impedancia en sentido negativo, la deflexin negativa al inicio de la estimulacin
no es patolgica y se produce por el fenmeno de relajacin de la latencia. Sin embargo una deflexin
negativa al final de la estimulacin es claramente patolgica.
El efecto on-off detecta un reflejo bifsico, positivo y negativo, caracterstico de la otoesclerosis cuando
el estribo no ha fijado en forma total. El reflejo con seccin quirrgica del msculo estapedial (esta-
pedectoma) puede ser debido a la existencia de adherencias que mantengan una continuidad de la
cadena osicular y simulen la presencia del reflejo.
Existen otros factores que afectan el reflejo estapedial como la ansiedad, cerrar los ojos, abrir la boca,
deglutir, hablar o rer, con lo que se puede ocasionar cambios en la impedancia debidos a la contraccin
del msculo estapedial y del tensor del tmpano. Sin embargo, los movimientos voluntarios de los ms-
culos no inervados por VII o V pares craneales no conducen a cambios en la impedancia del odo. La
estimulacin del msculo estapedial puede ser desencadenada tocando la piel del conducto auditivo
externo (estimulacin tctil), soplando a los ojos o subiendo los prpados.
Situaciones diversas del reflejo estapedial
1. Alteracin de caja con ausencia del reflejo: ototubaritis, otoesclerosis del estribo, afeccin
de la cadena.
2. Hipoacusia con ausencia del reflejo: hipoacusia del nervio auditivo.
3. Hipoacusia con presencia del reflejo: hipoacusia del tronco cerebral superior.
4. Persona normal con ausencia del reflejo: 0.5 a 2% de individuos sanos.
EL UMBRAL PARA DESENCADENAR EL REFLEJO EST AUMENTADO EN:
Hipoacusia de odo medio cuya diferencia sea-area no sea mayor de, 30 dB.
Hipoacusia de odo interno mayor de 55 dB.
Hipoacusia neurolgica incipiente.
55
NO SE PUEDE DESENCADENAR EL REFLEJO ESTAPEDIAL CUANDO EXISTA:

Hipoacusia de odo medio con brecha sea-area mayor de 30 dB.

Hipoacusia avanzada de odo interno.
Hipoacusia neurolgica de primera y segunda neuronas.

EL REFLEJO ESTAPEDIAL NO ES REGISTRABLE EN:

Hipoacusias de odo medio (excepto fractura de apfisis corta).

Parlisis intratemporal del nervio facial.
Agenesia de msculo estapedial.

Reflejo estapedial presente muy deprimido y contralateral deprimido.

Reflejo acstico estapedial ipsilateral y contralateral normal. Un reflejo estapedial

normal alcanza en el grfico ubicaciones entre -0.5 y -.2.

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

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 Estudio del reflejo acstico defensivo
El reflejo acstico es el que se desencadena tras la llegada de estmulos sonoros de fuerte intensi-
dad al odo, condicionando contracciones reflejas de los msculos del odo medio, fijando el sistema
tmpano-oscicular y evitando lesiones vibratorias en la transmisin sonora e incluso en la transmisin
al laberinto. El reflejo limitar la movilidad de la cadena, tensar la membrana timpnica y reducir la
sensibilidad del odo. Cada uno de los dos msculos insertados en la cadena osicular (estribo y marti-
llo) desarrolla su propio reflejo defensivo.

Reflejo del msculo del estribo. El reflejo del msculo del estribo presenta una va aferente constituida
por tres neuronas y una va eferente constituida por una neurona.

Va aferente. La primera forma parte de las fibras del nervio codear (ganglio de Corti), llega al ncleo
coclear ventral, donde hace sinapsis con la segunda neurona, pasa por el cuerpo trapezoide, finalizan-
do en el ncleo olivar superior medial homolateral y contralateral, y algunos axones pasan directamen-
te al ncleo motor del facial.

Va eferente. La constituye una sola neurona que proviene del ncleo motor del nervio facial, parte
de ste en el acueducto de falopio a nivel de su tercera porcin, penetra en el canal de la pirmide e
inerva al msculo del estribo que all se inserta.

El umbral del reflejo acstico del estribo se desencadena con diferente intensidad segn las frecuen-
Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente. cias, pero suele generarse a los 70 dB o ms sobre el umbral de audicin.

Reflejo del msculo del martillo o tensor tympani. Posee una rama aferente anloga al reflejo acstico
del estribo hasta la segunda neurona, luego pasan por el cuerpo trapezoide, pero no hay va directa al
ncleo motor del V par o trigmino. Existen dos teoras;

* Por interneuronas en o cerca del ncleo olivar superior medial de ambos lados, que van
hasta las neuronas motoras del V par.

Por el ncleo ventral del lemnisco lateral que recibe del cuerpo trapezoide y enva axones
desde este ncleo hasta las neuronas motoras del V par. El umbral del reflejo acstico
del martillo precisa de 15 dB ms que su homlogo estapedial para desencadenarse.

Impedanciometra en las otitis externas

Tomando en cuenta que en las timpanometras lo que en realidad se analiza son las variaciones de
compliancia al variar la presin en el conducto auditivo externo, el primer punto reflector se localizar
en la membrana timpnica y su estado ser lo primero que har variar la timpanometra.

En el estudio de las otorreas, por definicin de las mismas, tendr que existir una perforacin timpnica
y con ello el valor de la timpanometra en esta afeccin ser nulo. Sin embargo, en la prctica se ve
que hay otorreas en las que no se presenta perforacin timpnica o que en la exploracin otoscpica
se duda de tal perforacin.

En las otitis externas existe una otorrea y con la timpanometra se puede obtener una prueba objetiva
de la integridad timpnica y con ello el no compromiso de odo medio. El timpanograma generalmente
Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral presente. aparece con formas anrquicas.

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 La timpanometra ofrece un dato seguro del funcionamiento del odo medio, no se puede considerar
curada una otitis secretora sin una normalizacin total del timpanograma. La presencia de una curva
centrada en cero y con una buena medida de compliancia mxima indicar que el proceso tanto tu-
brico como de odo medio est curado. Se puede decir categricamente que la abolicin del reflejo
estapedial es la norma siempre que exista exudado en la caja timpnica.

Impedanciometra en colesteatomas
Uno de los datos ms demostrativos que se pueden obtener de la exploracin timpanomtrica en los
colesteatomas es el signo de la fstula, que se presenta como una manifestacin de vrtigo al alternar
en forma de vaivn presiones positivas y presiones negativas a travs del impedancimetro. La curva
timpanomtrica, salvo raras excepciones, ser totalmente plana y horizontal. El reflejo estapedial, an
Impedanciometra en las otitis medias agudas existente, no ser detectable.
Se observa generalmente lo siguiente:
El diagnstico de colesteatomas se realiza en gran parte por otoscopa y especialmente por la explo-
Congestin, abombamiento timpnico, o ambos. racin microscpica del tmpano. La presencia de lesiones aticales, ya sean activas o alcmicas, es
Vesculas hemticas, nica o mltiples. sinnimo de la presencia de un colesteatoma.
Sensacin de ocupacin del odo.
Dolor, hipoacusia, autofona y acfenos. Lesiones aticales con otorrea activa. En estos casos se tiene un plipo apical segregante, o bien una
destruccin ms o menos extensa del tmpano. En caso de la existencia de un plipo apical la timpa-
Se observa una hipoacusia variable, pero en todos los casos aparece sistemticamente una cada en nometra dar una curva con presencia de un punto de compliancia mxima, y si hay integridad de la
las frecuencias agudas. No existen parmetros timpanomtricos ni curvas timpanomtricas caracte- cadena osicular el reflejo estapedial estar presente. Si al mismo tiempo existe un compromiso del
rsticas de la otitis media en general, pero en un mismo individuo los cambios en el proceso pueden odo medio, se observarn curvas planas y ausencia del reflejo estapedial. En el caso de haber una
considerarse como elementos significativos. destruccin timpnica las curvas sern totalmente planas o anrquicas, en las que existen subidas o
bajadas del punto de compliancia mxima y el reflejo estapedial estar ausente.
La timpanometra y el reflejo estapedial en el estudio final de una otitis media aguda con cuadro clnico
ausente de sintomatologa subjetiva hace suponer la superacin del proceso. Sin embargo, cuando
aparentemente curada una otitis media aparezca una curva plana, en lomo o desplazada a presiones
negativas, esto indica que an existe una patologa presente capaz de evolucionar a una otitis media
secretora, o incluso adhesiva.

Impedanciometra en la otitis media secretora

La otitis secretora es el resultado del fracaso de la trompa de Eustaquio para mantener la presin del
odo medio al mismo nivel que la presin atmosfrica. Salvo algunas excepciones las otitis secretoras
siempre dan curvas planas. La curva plana representa la inmovilidad del tmpano, atribuida a la susti-
tucin de la cmara area del odo medio por un exudado. El problema a resolver en los casos en que
existe un desplazamiento del punto de compliancia mxima a presiones negativas es poder asegurar
si existe o no exudado en odo medio.

Cuando hay lquido seroso o filante poco abundante en odo medio sin rellenarlo en forma total, puede
variar de lugar con los movimientos de la cabeza, ocasionando igualmente variaciones d la audicin
referida por el paciente al realizar dichos movimientos; esto se produce segn el exudado rellene o no
la ventana redonda. Del mismo modo que se efectan variaciones en la audicin tambin se obtienen
timpanogramas diferentes segn sea la posicin de la cabeza. Lesiones atcales alcmicas. En los colesteatomas sin otorrea estudiados se encontr una hipoacusia
de transmisin con imagen timpnica normal, que no sospechaba ni por la historia clnica ni por la
Examinando el odo izquierdo, en este estado intermedio de lquido seroso o filante poco abundante, exploracin la existencia de ninguna otorrea antigua. El timpanograma con curva plana aclar la ocu-
se podra encontrar desde curvas planas hasta timpanogramas normales. Con la cabeza en rotacin pacin del odo medio, que no poda ser una otitis secretora por la inexistencia de un proceso catarral
derecha se obtendra una curva A con ligero desplazamiento. Con la cabeza en posicin normal se anterior. En, estos casos es muy frecuente la existencia de una otitis seromucosa concomitante en
observar una curva B con mayor desplazamiento a presiones negativas, y finalmente con la cabeza caja. La presencia de colesteatomas sin otorrea estudiados fueron comprobados por ciruga.
rotada hacia la izquierda se estara ante una curva tipo C.
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Impedanciometra en la otoesclerosis Reanquilosis o prtesis que no contacta. La posibilidad de reanquilosis platinar es frecuente en los fo-
La otosclerosis es una enfermedad en la que se produce una anquilosis estapediovestbular. La exis- cos otoesclerosos tumorales cuando se trata de pacientes jvenes. Existir una disminucin progresi-
tencia de una curva timpanomtrica con una compliancia mxima baja o normal y con ausencia del va de la audicin y una menor altura del punto de compliancia mxima centrada en 0. Esta disminucin
reflejo estapedial en una hipoacusia de transmisin ser sinnimo de otoesclerosis. de la movilidad de la cadena osicular en un estapedectomizado se deber a una reanquilosis o a que
la prtesis est desplazada en contacto con el promontorio. Una nueva ciruga debe proponerse.
Impedanciometra en miringitis
Se sabe de la frecuencia de laberintizacin con lesin coclear en los casos en que se vuelve a abrir un
Se observa curva normal y reflejo estapedial presente. Si existe rigidez o disminucin de la movilidad
foco otoescleroso funcional. Si no se obtiene ganancia auditiva y se observa un timpanograma con una
timpnica se estar ante la presencia de ondas cortas.
compliancia mxima mayor, se podr suponer que la falta de recuperacin auditiva se deber a una
lesin coclear. Ante una lesin coclear se debe ser cauto para proponer una nueva intervencin.
Impedanciometria en formaciones polipoideas
Curva plana y reflejo estapedial ausente.
Fstula laberntica. Cuando existe una fstula laberntica el paciente presenta episodios de vrtigo al
aplicar alternadamente presiones positivas y negativas. La fstula es susceptible de ser intervenida y
Impedanciometra en secuelas otorricas
solucionada favorablemente.
Tmpano monomrico. Curva con compliancia alta o curvas en M con picos puntiagudos y reflejo esta-
pedial presente. En el caso de que exista tmpano monomrico y al mismo tiempo anquilosis osicular,
Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial
la timpanometra ser idntica pero con ausencia de reflejo. En los casos de discontinuidad de la ca-
Se requieren 80 dB por encima del umbral de audicin para desencadenar el reflejo estapedial con
dena oscicular se observara una curva en M con picos ondulados. En los procesos esclerosos del tm-
estmulo tonal y 20 dB menos si se utiliza ruido de banda ancha.
pano y la cadena osicular, se encontrarn curvas planas. Pueden existir curvas normales con falta de
movilidad de la cadena osicluar, en estos casos la ausencia del reflejo estapedial dar el diagnstico.
Hipoacusia neurosensorial y el fenmeno de adaptacin (decay)
Se entiende por decay la tendencia que tiene el reflejo a declinar a pesar de mantener el estmulo
Impedanciometra en ciruga de timpanoplastas
desencadenante. Esta cada del reflejo se puede observar de manera fisiolgica a las frecuencias de
En muchos casos, a pesar de la buena recuperacin auditiva, la curva timpanomtrica mostrar cur-
2 000 y 4 000 Hz y es raro que ocurra a la frecuencia de 500 Hz en sujetos normales.
vas planas con ausencia de reflejo estapedial. Lo anterior se debe a la existencia del neotmpano
grueso que impide la valoracin del odo medio. Se debe de ser cauto en la interpretacin de los
Clnicamente es de gran utilidad observar el comportamiento del reflejo durante 10 s a 10 dB por enci-
timpanogramas, ya que el primer punto reflector del sistema del tmpano y el estado del mismo anula,
ma del umbral del reflejo a las frecuencias de 500 y 1000 Hz.
por as decirlo, el resto de los componentes que actan en la timpanometra.
Un decay patolgico a frecuencias de 500 y 1 000 Hz debe hacer pensar seriamente en una hipoacusia
Impedanciometra en las complicaciones tardas posestapedectoma, cada de prtesis o desarticula-
neurosensorial de carcter retrococlear. Es importante sealar que el decay del reflejo estapedial pre-
cin del yunque
senta un porcentaje relativamente alto de falsos positivos. As, cabe sealar que se puede encontrar
La cada de la prtesis, una necrosis lenticular con discontinuidad de la cadena osicular o un traumatis-
decay en las frecuencias de 500 y 1000 Hz en hipoacusias cocleares graves (por encima de 85 dB)
mo violento puede provocar una desarticulacin del yunque, produciendo una nueva prdida auditiva.
como consecuencia de una degeneracin retrgrada por dao importante de la clula ciliada. La posi-
La audiometra mostrar una prdida de la audicin con conservacin de la va sea. El timpanograma
tividad de la prueba de tone decay har pensar en una alteracin de tipo neural.
mostrar una curva en O con un aumento superior en comparacin con la curva anterior y exige una
nueva intervencin quirrgica, con pronstico satisfactorio.
Impedanciometra en los procesos neurolgicos centrales
La valoracin del reflejo estapedial, tanto ipsilateral como contralateral, precisa la integridad de las
Alteracin de la permeabilidad tubrica. Un catarro en un paciente posestapedectomizado puede pro-
fibras del VIII par, ncleo del VIII par y sus sinapsis con el ncleo olivar superior, y el ncleo del VII
ducir prdidas auditivas. La curva timpanomtrica en estos casos no demostrar el punto de complian-
par, tanto del mismo lado como del lado opuesto. Se puede hablar entonces de lesiones intraaxiales
cia mxima a presiones negativas. La prueba de Williams indicar una alteracin de la permeabilidad
cuando stas se encuentran situadas en el tronco cerebral, y extraaxiales cuando la lesin se ubica
tubrica en el caso de que el desplazamiento a presiones negativas sea poco evidente. Un tratamien-
afuera, bien afectando al VIII par directamente o en el ngulo pontocerebeloso.
to mdico adecuado ser suficiente para corregir la prdida auditiva y la normalizacin de la curva
timpanomtrica.
El reflejo estapedial tiene su importancia en el diagnstico de la patologa del tronco cerebral (intra-
Otitis serosa y fibrosis adhesiva. Si el proceso catarral es suficientemente intenso para producir exu- axial: tumoral, vascular, degenerativa, traumtica, etc.) y en aquella patologa extraxial que da compre-
dado en odo medio, el timpanograma dar una curva plana. Es necesario un tratamiento mdico sin por vecindad. Tambin est indicado para diagnosticar lesiones del VIII par en el tronco cerebral.
adecuado o una miringotoma en la inoperancia de ste. La existencia de fibrosis adhesiva se puede
distinguir de la otitis serosa mediante la historia clnica; se producir por cuadros catarrales repetidos A continuacin se indican patrones que, aunque no son absolutamente axiomticos, orientan sobre las
e incorrectamente tratados, dando origen a fibrosis y adherencias en odo medio. Es necesaria una afecciones en las que interviene el reflejo estapedial.
nueva intervencin quirrgica, con posibilidades limitadas.

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 Lesin del VIII par afecta una configuracin diagonal.
Ipsi o ausencia.
Contra o
Lesiones del tronco cerebral o perifricas tienen configuracin horizontal.
ipsi o o Sin afectacin
Contra Afectados
L invertida
Ipsi o Afectados contralaterales de ambos
Contra lados y el ipsi del odo afectado.
En una lesin exclusiva del tronco cerebral con normalidad del VIII par se observarn pruebas audio-
lgicas normales. Pueden estar afectados el tronco cerebral y el VIII par conjuntamente, tratndose de
un proceso neurolgico central (como en la esclerosis mltiple), o puede existir una afectacin del VIII
par que secundariamente afecte al tronco cerebral (tumor del VIII par que por compresin ocasione un
desplazamiento).
Tambin hay tumores que no afectan directamente ni al VIII par ni al tronco cerebral (meningiomas),
pero que secundariamente en su crecimiento afectan a ambos. Cuando la afeccin es troncular y del
VIII par los patrones del reflejo estapedial pueden variar a patrones horizontales, diagonales o de L
invertida, pero nunca con patrones normales.
Asimismo el patrn L invertida puede estar en relacin con diversas patologas, no slo del VIII par sino
por afectaciones del VII par e incluso de una lesin de odo medio unilateral. La presencia de reflejos
estapediales alterados o abolidos orienta sobre la posible existencia de un cuadro neurolgico no
diagnosticado clnicamente hasta entonces. Pero no siempre que se encuentren los reflejos abolidos
se debe pensar en afeccin neurolgica, pues en ausencia de sta pueden existir otras numerosas
alteraciones de odo.
Impedanciometra en nios
Timpanometra. En el recin nacido la presin de caja es ligeramente positiva. Los nios en edad pre-
escolar y prvulos presentan una presin de caja como trmino medio situada en presiones negativas.
Se considera como lmite de normalidad la cifra de -100 mm CA, pues los odos con esta presin, si
bien es probable que no contengan lquido en su interior, deben ser considerados como riesgosos.
Compliancia. El complejo timpanoosicular en los nios puede presentar variaciones, cuyas cifras osci-
lan entre 0.25 y 1.72 ccH2O.
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Reflejo estapedial. En nios con odo medio normal y sin prdida neurosensorial es casi constante la
presencia del reflejo. Aunque el reflejo estapedial se puede registrar en el neonato, es frecuente su
Impedanciometra en la presbiacusia.
Presbiacusia es el envejecimiento del rgano de la audicin. Es una hipoacusia de evolucin relativa-
mente lenta, que al inicio afecta a los tonos agudos para continuar con los tonos graves de manera
posterior y progresiva. Las curvas audiomtricas sea y area van paralelas con una diferencia de 5 a
10 dB y los dos odos son afectados al mismo tiempo.
La logoaudiometra responde en la mayor parte de los casos a curvas con disminucin de la inteligibi-
lidad, no superponibles a las prdidas tonales correspondientes, probablemente debido a los procesos
involutivos ocasionados por la edad que producen afectacin en el sistema nervioso central y en el
sistema perifrico cocleolaberntico.
Reflejo estapedial en el diagnstico y pronstico de las parlisis faciales idiopticas
Reflejo abolido en una parlisis facial supone una afectacin supraestapedial del mismo y ser preciso
recurrir a una descompresin total del nervio facial. Reflejo presente en una parlisis facial supone una
afeccin por debajo de ese lmite.
Reaparicin del reflejo como pronstico. Si reaparece en las tres primeras semanas pronostica una
recuperacin completa del nervio facial. La aparicin del reflejo en el lapso comprendido de las tres
semanas y los tres meses presupone una descompresin quirrgica del trayecto del nervio facial para
una recuperacin total. Si tarda ms de tres meses en reaparecer NO se espera ninguna recuperacin
total. En algunos casos en que la recuperacin slo fue parcial, el umbral del reflejo ipsilateral se en-
contr notablemente aumentado en relacin con el contralateral.
Impendanciometra en la seleccin y adaptacin de audfonos
En un sujeto normal el reflejo se presenta de 70 a 100 dB sobre el umbral de audicin, con un promedio
de 85 dB para tonos puros y a 60 dB para una estimulacin con ruido blanco. Si para un tono puro el
reflejo se presenta a menos de 60 dB por encima del umbral de audicin, se dice que existe recluta-
miento. Si hay reclutamiento se debe utilizar audfonos de compresin automtica de ganancia.
El empleo del reflejo no es necesario para obtener las determinaciones en pacientes que colaboran en
forma eficaz, puede ser una ayuda para personas que no son capaces de seleccionar por ellos mismos
el nivel ms confortable, como es el caso de los nios y de los ancianos.
El volumen mximo del aparato es el que no produzca el reflejo estapedial. Para determinar la mxima
potencia utilizable se estimula un odo a travs del audfono y se registra el reflejo en el odo contrario.
Esta tcnica exige integridad del odo medio en el lado de la sonda y capacidad de estmulo con nivel
de intensidad necesario.
Para un tono puro el umbral del reflejo acstico est en promedio 14 dB por encima del nivel mximo
confortable y 5 dB por debajo del nivel de molestia. Para la voz hablada el nivel del reflejo acstico est
en promedio 11 dB por encima del nivel mximo confortable y 11 dB por debajo del nivel de molestia.
La prtesis auditiva se adapta en el odo de peor audicin si la prdida se encuentra entre 30 a 60 dB
en ambos odos. Si las curvas estn por debajo de 60 dB en forma bilateral, se coloca el aparato en el
odo mejor.
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 Patrn vertical Patrn diagonal Patrn horizontal Patrn nico

Ausencia de ambos refle- Ausencia cruzada de am- Ausencia bilateral del re- Ausencia unilateral del
jos en el mismo lado. Le- bos reflejos. Va aferen- flejo contralateral. reflejo contralateral.
sin perifrica o parlisis te derecha. Hipoacusia Lesin central. Lesin supranuclear.
facial izquierda. derecha. Esclerosis mltiple.
PATRONES DEL REFLEJO ESTAPEDIAL

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 AUDICIN NORMAL Y SORDERA
Definicin de audicin normal.
Es la capacidad de discriminar cualquier sonido del habla y cualquier combinacin de ellos, indepen-
dientemente de su significado. Esto se traduce en tener la capacidad de repetir palabras inventadas.
La gente con audicin normal puede escuchar de 0 dB a 140 dB.

El odo humano con audicin normal puede detectar un amplio rango de frecuencias desde 20 Hz a
20 000 Hz. Los tests estndar de audicin se concentran en el rango de frecuencias relevantes para
la comprensin del habla: 250 Hz a 8 000 Hz.

Para la gente que oye normalmente, el sonido viaja desde el odo externo por el canal del odo provo-
cando que el tmpano vibre. El tmpano esta conectado a tres huesos pequeos en el odo medio, los
cuales empiezan a moverse y conducen la vibracin desde el tmpano hasta una parte llena de lquido
del odo interno, que se denomina cclea. El movimiento del lquido hace que se muevan las fibras

Captulo 3 de los vellos, o clulas, de la cclea. El movimiento de estas clulas de los vellos enva una corriente
elctrica al nervio auditivo; entonces, el nervio dirige la corriente al cerebro, en dnde el estmulo elc-
trico es reconocido como sonido. Existen ciertos patrones de audicin normal y se caracterizan por

Audicin Normal y Sordera presentar los umbrales (punto mnimo en donde la persona escucha) de la audicin entre 0 dBHL y 10
dBHL en nios y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.

Audicin alterada. Hipoacusias

Denominamos sordera o hipoacusia al dficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad
auditiva, en mayor o menor grado.

Para estudiar una sordera es necesario caracterizarla segn el grado de prdida de audicin (clasifi-
cacin cuantitativa), respecto al lugar donde se localiza la lesin que produce el dficit (clasificacin
topogrfica), de acuerdo con la etiologa de la hipoacusia (clasificacin etiolgica) y por ltimo en rela-
cin con el lenguaje (clasificacin locutiva).

Clasificacin topogrfica
Segn el lugar donde se localiza la lesin que produce !a hipoacusia, se clasifica en:

Hipoacusias de transmisin (o conductiva)

stas son producidas por lesin del aparato transmisor de la energa sonora. Aparecen por altera-
ciones del odo externo y medio y se llaman tambin hipoacusias de conduccin. En general, estas
hipoacusias son recuperables mdica o quirrgicamente.

En este tipo de sordera el odo interno es rigurosamente normal; por ello, si se logra que el sonido
llegue hasta l, la hipoacusia est resuelta. En este caso la audicin por va sea es mejor que por va
area.

Hipoacusias de percepcin (o sensorial)

Se llaman tambin hipoacusias neurosensoriales. Ocurren bien por lesin del rgano de Corti (hi-
poacusias codeares) o de las vas acsticas (hipoacusias retrocleares o neuropatas).

Las hipoacusias de percepcin ocasionadas por lesiones cocleares no son curables por procedimien-
tos mdicos o quirrgicos, pero, y este ha sido siempre el gran error, eso no quiere decir que no sean
69
tratables sus secuelas. Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio de prtesis auditivas
y rehabilitacin logopdica.
Las hipoacusias retrococleares generalmente son ocasionadas por enfermedades del sistema nervio-
so; la ms frecuente, el neurinoma del acstico, proceso tumoral benigno pero que necesita de trata-
miento quirrgico.
Hipoacusias mixtas
Es frecuente que una sordera est ocasionada por varias causas, y si afectan al mismo tiempo al odo
externo medio y al odo interno producen lo que conocemos como sordera mixta.
Hipoacusias centrales
Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebral provocan la falta de decodificacin del mensaje
sonoro. No forman parte del mbito de la audiologa, sino que entran de lleno en la neurologa o neu-
ropsiquiatria.
Clasificacin de acuerdo con el grado de prdida
Existen muchas clasificaciones pero nos limitaremos a dar la que considerarnos ms didctica a efec-
tos prcticos.
Hipoacusia leve: prdida entre los 20 y los 40 dB para las frecuencias
centrales.
Hipoacusia moderada: prdida comprendida entre 40 y 60 dB.
Hipoacusia severa: prdida comprendida entre 60 y 80 dB.
Hipoacusia profunda: prdida superior a 80 dB.
70
Clasificacin etiolgica
Esta clasificacin est basada en el origen de la sordera y en el momento en que aparece:
Hipoacusias hereditarias o genticas: son sorderas transmitidas por una alteracin gentica
y pueden ser:
Precoces: se manifiestan desde el mismo momento del nacimiento.
Tardas: se desarrollan a lo largo de la vida del paciente.
Sorderas adquiridas: originadas por enfermedades sobrevenidas en algn
momento de la vida.
Prenatales: El agente patgeno ha actuado en el periodo embrionario o fetal.
Perinatales: La enfermedad ha ocurrido en el momento del parto.
Postnatales: El dao se establece a lo largo de la vida.
Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento del nio, sean hereditarias o adquiridas, reci-
ben el nombre de hipoacusias congnitas.
Clasificacin locutiva
Desde el punto de vista de la adquisicin del lenguaje, si la sordera ocurre antes de haberlo adquiri-
do, se llamar prelocutiva. Si la sordera aparece despus de haber adquirido el lenguaje, se llamar
postlocutiva.
Tipos de audicin defectuosa
Ahondaremos ms en las hipoacusias siguiendo la clasificacin topogrfica, que es la ms didctica.
Hay que tener en cuenta que la gravedad de una sordera viene dada no slo por su intensidad, sino
tambin por su localizacin, el que sea uni o bilateral y e! momento de su aparicin. Una sordera co-
clear, bilateral, profunda y prelocutiva es una urgencia mdica y rehabilitadora, ya que sin una actua-
cin inmediata puede degenerar en la sordomudez.
Una sordera de transmisin, leve, unilateral y postlocutiva puede pasar desapercibida incluso para el
propio paciente y raramente producir secuelas.
Hipoacusia de transmisin o conductiva
Est provocada por una alteracin en el odo externo o el odo medio. Es decir, recordando la funcin
que ellos desempean, la amplificacin sonora necesaria para que se recupere la prdida de presin
por el paso de un medio areo a un medio lquido no se produce, y con ello la intensidad sonora llega
a| odo interno unos 30 dB por debajo de los emitidos por la fuente sonora.
Si consideramos un aparato de radio, la hipoacusia de transmisin seria semejante a la siguiente situa-
cin: el aparato radiofnico est muy lejos de nuestro odo y el volumen lo tenemos bajo. Basta acer-
carlo y elevar el volumen para poder escuchar con toda nitidez al locutor. Aunque parece una sordera
sin importancia, no podemos olvidarnos de ella.
71

Sordera neurosensorial coclear
En este tipo de sordera el rgano de Corti est daado. Generalmente son las clulas ciliadas exter-
nas las primeras en lesionarse, y tambin en los primeros tramos de la cclea que corresponden a las
frecuencias agudas
Tres caractersticas estn presentes en este tipo de sordera:
Afectacin de la inteligibilidad. Hemos visto en la fisiologa de la cclea que las clulas
ciliadas y la membrana tectora hacen un estudio fino de las ondas sonoras que las
estimulan. Este estudio permite que se inerven las fibras adecuadas del nervio auditivo
sin necesidad de aumentar el nivel sonoro que provocara la inervacin de fibras corres-
pondientes a tonos prximos. Si no existen clulas ciliadas externas que amplifiquen
o reduzcan esta intensidad sonora, y se produce la estimulacin de fibras adyacentes,
existir la falta de discriminacin por carecer del estudio fino de la onda sonora. Sonidos
emitidos en una frecuencia llegan al territorio cerebral perteneciente a otra frecuencia lo
que provoca la confusin de los fonemas.
Existencia de reclutamiento positivo. Las personas con lesin coclear empiezan a or
despus de las personas con audicin normal, y como no tienen el mecanismo de de-
fensa de las clulas ciliadas, su umbral de molestia se produce antes que en las per-
sonas con audicin normal. Es decir, ruidos fuertes pueden producirles molestia a las
personas con esta lesin a una intensidad inferior a la de los individuos con audicin
normal. Este dato es importante tenerlo en cuenta, sobre todo a la hora de equipar a las
personas sordas con un auxiliar auditivo, mxime si estas personas son nios peque-
os que no tienen respuestas fiables en las audiometras convencionales.
72
Mayor alteracin en las frecuencias agudas. En general, las hipoacusias cocleares em-
piezan o estn afectando ms a las frecuencias agudas que a las graves, posiblemente
por su situacin dentro de la cclea, ms prximas a la ventana oval y por tanto ms
cerca de sufrir cualquier tipo de agresin. Adems, la resonancia, es decir la facilidad de
transmisin de las frecuencias agudas, es mayor en el odo que las frecuencias graves,
y por ello las hipoacusias ocasionadas por traumas sonoros se asentarn siempre en las
frecuencias agudas y de all se irn extendiendo hacia las graves.
En el ejemplo del aparato radiofnico, el volumen est bajo, el aparato lejos y la emisora
mal sintonizada. Cuando elevamos el volumen, llega un momento en que no slo no
omos ms, sino que entendemos mucho menos los sonidos.
Sordera profunda bilateral prelocutiva
La sordomudez es un estado patolgico bilateral del rgano auditivo, de diversa etiologa, heredado
o adquirido, que produce sordera en la primera infancia y que impide la adquisicin o hace olvidar
el lenguaje ya adquirido. Numerosos autores han protestado contra el trmino de sordomudez, que,
segn ellos, debe cambiarse por el de sordera prelocutiva, sordera congnita o sordera prefsica. La
sordomudez es slo un sndrome, no una enfermedad, ya que puede estar ocasionada por diferentes
enfermedades.
Sordera retrococlear
En este caso la lesin se localiza en las vas nerviosas, fundamentalmente en el nervio coclear. Ge-
neralmente es producida por una lesin tumoral del nervio (neurinoma del acstico), por una lesin
traumtica o por una enfermedad infecciosa.
La caracterstica principal de este tipo de lesiones es la fatigabilidad producida por existir menor nme-
ro de fibras nerviosas funcionantes. En este caso, la inteligibilidad es bastante peor de lo que puede
esperarse por la audiometra tonal.
73
Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma del acstico, frecuentemente hay que intervenir
quirrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del tumor, sino por la compresin que produce
dentro del crneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con prtesis auditiva ni es susceptible de
implante coclear. Actualmente se est experimentando con un implante troncular que parece estar
dando buenos resultados en los adultos.
El sonido puede ser un zumbido, silbido, rugido o siseo en los odos. Algunas personas oyen soni-
dos ms complejos que cambian con el tiempo. Estos sonidos puedan ser intermitentes, continuos o
palpitantes en concordancia con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser producido por el
bloqueo de una arteria, un aneurisma, un tumor en vaso sanguneo u otros trastornos de los vasos
sanguneos.

Debido a que la persona que presenta tinnitus por lo general sufre cierta prdida auditiva, se realizan
estudios completos del odo, una resonancia magntica de la cabeza y una tomografa computarizada
del hueso temporal (hueso de! crneo que contiene parte del canal auditivo, e! odo medio y del odo
interno).

Los intentos de identificar y tratar los trastornos que causan tinnitus por lo general resultan infructuo-
sos. Varias tcnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a pesar de que la tolerancia vara de persona
a persona. Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen el tinnitus. Algunas personas utilizan un
enmascarador de tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliares auditivos, produciendo sonidos pla-
centeros. En las personas profundamente sordas, el implante coclear puede reducir el tinnitus.

Sordera mixta
En muchas ocasiones, sobre todo en los nios, adems de una hipoacusia coclear de fondo, en mo-
mentos determinados se puede presentar una hipoacusia de transmisin por una otitis serosa, un
tapn, un catarro, es decir, procesos del odo medio que pueden provocar una dificultad en la transmi-
sin del sonido hasta el odo interno, agravando la hipoacusia que ya presenta. Lgicamente, en los
pacientes que tienen hipoacusia coclear se debe extremar la vigilancia de posibles patologas del odo
medio, para evitar as que a una hipoacusia se agregue otra.

Adems de los nios, tambin en los adultos, especialmente en los ancianos, la sordera suele ser
mixta sobre todo en el caso de la llamada presbiacusia, en la cual realmente existe una sordera de
transmisin, coclear y retrococlear.

Tinnitus
El tinnitus es un sonido que se origina en el odo y no en el ambiente. Se desconoce por qu se pro-
duce, pero puede ser un sntoma de casi cualquier trastorno auditivo, incluyendo los siguientes: infec-
ciones auditivas, obstruccin del canal auditivo, obstruccin de la trompa de Eustaquio, otoesclerosis,
tumores del odo medio, enfermedad de Menire, lesiones en el odo causadas por ciertos frmacos
(aspirina y algunos metablicos), prdida de la audicin, lesin producida por una explosin.

El tinnitus tambin se puede producir con otros trastornos, incluyendo anemia, problemas cardiacos
y de los vasos sanguneos, como hipertensin y arteroesclerosis, bajos valores de hormona tiroidea
(hipotiroidismo) y lesin en la cabeza.

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 Captulo 4
Audiometra y
Logoaudiometra
 AUDIOMETRA Y LOGOAUDIOMETRIA

Audimetro
El audimetro es un aparato de corriente elctrica alterna que produce diferentes frecuencias e intensi-
dades y que a travs de auriculares irradia los tonos ms puros posibles. Es difcil producir tonos puros
de suficiente volumen menores de 125 Hz, por lo que los audfonos inician su escala tonal desde 125
Hz, continuando con 250, 500 (750), 1 000, 2 000, 4 000 y 8 000 Hz. Su volumen se regula desde lo
inaudible hasta el lmite superior propio del aparato, que en intensidades extremas puede incluso llegar
a provocar molestia y dolor acstico.

La vibracin sonora es una energa fsica completa que difiere de la sensacin de sonido, que es un
fenmeno orgnico de representacin mental. La percepcin del volumen obedece a una graduacin
logartmica y no geomtrica, por lo que es necesario encontrar una base universal para la medicin de
los umbrales auditivos. Esta unidad de sensacin acstica fija que se utiliza en forma determinada se
le denomina decibel. Cabina sonoamortiguada y audimetro

El decibel (dB) no es una unidad fsica como el milmetro, el gramo o el mililitro, es decir, no es una
medida absoluta, sino que describe nicamente la relacin que existe entre dos presiones acsticas,
siendo indispensable determinar un valor de referencia cuando se trabaja con decibeles. En el audio-
grama se inicia de la lnea cero, es decir, del umbral de audicin humano promedio (dB HL, hearing
level).
El audimetro posee un par de audfonos, marcado uno en color rojo para el odo derecho y otro en
color azul para el odo izquierdo. A travs de ellos se realiza la estimulacin para la va area, la dis-
criminacin de la logoaudiometra, las adaptaciones acsticas, la acufenometra y el ensordecimiento
del odo opuesto.
Audiograma
El audiograma es un grfico que registra la prdida de la audicin en decibeles y en su frecuencia
correspondiente. En el eje de las ordenadas se encuentran las marcas de los decibeles con gradua-
cin de 10 en 10 dB y con lneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la parte superior para
continuar en forma descendente hasta alcanzar un registro inferior ubicado en 120 dB. En el eje de las
abscisas se localizan las frecuencias clsicas de percepcin del odo humano, que en los audimetros
comunes corresponden en general de 125 a 8 000 hertz.

Existe a la par un vibrador seo, que conectado al audimetro indicar el umbral para la va sea. El
audimetro para la va area produce intensidades mximas variables de 90 a 120 dB, dependiendo
de las frecuencias; para la va sea integra en 250 Hz 45 dB, 60 dB en 500 Hz, 70 dB en 1 000 y 2 000
Hz, 80 dB en 4 000 Hz y 50 dB para la frecuencia de 8 000 Hz como estmulo de intensidad mxima
transmitida.

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La audicin se valora como audicin normal cuando se encuentra dentro del intervalo de cero a 20 dB.
Una hipoacusia se considera superficial o leve cuando el umbral auditivo se localiza de 20 a 40 dB, se
le denomina media o moderada con cifras mayores de 40 dB y un lmite mximo de 60 dB.
De 60 a 80 dB se le conoce como severa y al exceder este parmetro se convierten en hipoacusias
profundas.
En el audiograma se utilizan smbolos y colores unificados o estandarizados por la American Medical
Association y como regla ptica y nemotcnica utilizan el monigote de Fowler.
Audiometra
Es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audicin en relacin con los estmulos
acsticos. Esta evaluacin puede utilizarse para detectar la prdida auditiva a una etapa temprana y
tambin cuando se presenta dificultad auditiva por cualquier causa.
La audiometra elctrica permite estudiar:
1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mnima audible para cada frecuencia, tcnica que
se conoce con el nombre de audiometra tonal umbral.
2. Ciertos fenmenos fisiopatolgicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales ensordercer el odo opuesto, tcnica que se denomina enmascaramiento y en la cual ahondaremos
(pruebas supraliminares).
3. La comprensin de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el odo y la va auditiva de
discriminar un trmino de otro.
Podemos dividir en tres las pruebas audiomtricas:
1. Audiometra por va area
2. Audiometra por va sea
3. Audiometra de la palabra o logoaudiometra
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Audiometra por va area
La transmisin sonora por la va area se realiza a travs del aire colocando unos auriculares en el
pabelln de la oreja, y la estimulacin sonora por la va sea se realiza colocando un vibrador en la
apfisis mastoides.
Las frecuencias exploradas por medio de esta tcnica son las de 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz,
4000 Hz y 8000 Hz y la intensidad del estmulo vara desde -10 a 110 dB.
Se comienza a investigar la frecuencia de 1000 Hz con una intensidad superior al umbral esperado
para que el paciente identifique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del paciente se van disminu-
yendo las respuestas de 10 en 10 dB hasta no obtener respuesta. La mnima intensidad en la que se
obtiene respuesta es la que se anota en el audiograma.
Se contina con las frecuencias de 2000, 4000 y 8000 Hz y luego 500, 250
y 125 Hz. Por cuestiones clnicas se realizan tambin las frecuencias de
3000 y 6000 Hz, sobre todo cuando estamos realizando estudios previos
a la adaptacin protsica.
Si existe una diferencia de audicin entre un odo y otro, suele comenzar-
se con el odo mejor, si no existe mucha diferencia o no la conocemos es
mejor comenzar con el odo derecho.
Audiometra por va sea
La estimulacin sonora para esta prueba se realiza colocando un vibrador
en la apfisis mastoide.
Esta prueba la iniciaremos con el odo menos sordo (de acuerdo al resul-
tado de la va area) y la primera frecuencia a medir ser la de 1000 Hz
continuando con 2000, 4000 y 8000 Hz dejando para el ltimo 500 y 250
Hz (la frecuencia de 125 Hz no se explora por va sea).
La va sea es difcil de interpretar por la transmisin transcraneana, al comportarse todo el crneo
como una sola pieza de transmisin de la vibracin, por lo que resulta frecuentemente indispensable
ms adelante.
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 Logoaudiometra
La logoaudiometra es la prueba que ms se acerca a la realidad sonora del individuo. En ella no
averiguamos el umbral de su audicin sonora, sino su capacidad de comprensin del lenguaje; por
ello estudiamos no slo su integridad auditiva, sino tambin su integridad cerebral. La persona debe,
adems de or las palabras, comprenderlas para poder responder correctamente.

Es importante diferenciar los trminos, or, escuchar y comprender. Or significa percibir el sonido.
Escuchar es un acto de la voluntad y supone estar atento a lo que se oye. Comprender es entender
el significado de los sonidos o palabras. Para comprender no es necesario or ni escuchar, se puede
comprender a travs de otros lenguajes distintos al hablado.

Si una persona es capaz de entender seis palabras de diez que escucha, puede lograr un esquema
mental representativo y mantener una conversacin normal.

Los tonos ms importantes que integran la formacin de la palabra son 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz.

El nivel acstico de 65 dB representa el volumen de una conversacin normal a una distancia de un

metro.

La logoaudiometra es un estudio que se hace por conduccin area. Un estudio logoaudiomtrico nos
indica:

1. Umbral a la voz, intensidad donde se oyen las palabras pero no se entienden.

2. Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a entender las palabras.

3. Umbral de recepcin verbal (URV), intensidad donde se contesta correctamente a 50 por

ciento de las palabras.

4. Umbral de mxima discriminacin. Intensidad necesaria para contestar el mayor nmero de

palabras correctamente, ptimamente esperaremos un 100% en este umbral.

El propsito de la logoaudiometra es determinar el umbral en el cual la persona identifica correcta-

mente 50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se correlaciona con los tonos puros de 500
Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz y sirve para saber si el paciente escucha las palabras. Su principal aplicacin
clnica es la localizacin y cuantificacin de la disfusin en el sistema auditivo. Es til para la deteccin
de los dos tipos de hipoacusia (conductiva y perceptiva), pero particularmente de la perceptiva, ya que
nos indica el nivel de comunicacin que el paciente puede desarrollar.

Umbrales normales a la voz y a la palabra

Son las pruebas en las que se busca el umbral, esto es, el mnimo nivel de intensidad al que se percibe
la seal verbal 50 por ciento de las veces que se presenta. Las dos ms habituales son el umbral de
deteccin de la voz, en la que el paciente nos indica cundo detecta una voz humana, sin necesidad
de que entienda su significado, y el umbral de la recepcin verbal, en la que el paciente nos indica
cundo entiende una palabra.

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Umbrales de la recepcin verbal (URV)
Esta prueba se realiza con palabras especialmente seleccionadas, fciles de entender y difciles de
confundir, pero de complejidad similar. El paciente debe estar en la cabina audiomtrica, y el examina-
dor oye la grabacin y recibe la respuesta a travs del audfono de control. La prueba debe realizarse
de la siguiente manera:
1. Explicar al paciente en qu consiste la prueba y lo que esperamos de l con palabras, pidin-
dole que las repita una por una y cuando no las oiga con claridad debe abstenerse de adivinar.
2. Se envan dos palabras de las listas de polislabos 20 dB por encima del umbral que pense-
mos tiene el paciente.
3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se
sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada.
4. Subir 15 dB y mandar cuatro palabras; bajar de 5 dB en 5 dB hasta que la persona slo con-
teste correctamente dos de las cuatro palabras. Ese ser el URV.
Si en 5 dB pasa de or ms de la mitad a menos de la mitad, el umbral estar a la mnima intensidad a
la que repiti correctamente ms de la mitad de las palabras.
Nivel de inteligibilidad
Para esta prueba se utilizan listas de palabras fonticamente equilibradas, de manera que cada lista
represente lo ms fielmente posible la distribucin de fonemas y la estructura silbica del espaol. Las
listas deben ser de dificultad similar, y compuestas de palabras muy habituales, generalmente de 25
palabras. La prueba debe realizarse de la siguiente manera:
El paciente est en la cabina audiomtrica y el examinador oye la grabacin y recibe la respuesta a
travs del audfono de control. Es importante recibir la respuesta con la mxima calidad, a fin de juzgar
correctamente los aciertos y los errores.
1. Explicar al sujeto en qu consiste la prueba. Le pedimos que repita las palabras una por una
y la que no entienda que la deje pasar.
2. Comenzar la prueba en el mejor odo, a 10 dB por encima del umbral de recepcin verbal.
3. Presentar al paciente una lista completa. Mientras escucha y repite anotar los errores, contan-
do igual las palabras no repetidas y las confundidas. El nmero de palabras correctamente repetidas,
multiplicado por 4 (con listas de 25 palabras), ser el porcentaje de discriminacin a esa intensidad.
4. Se sube la intensidad 10 dB y se repite el paso nmero 3.
5. Se repiten los pasos 4 y 3 hasta llegar al umbral incmodo del paciente o hasta el limite del
audimetro.
6. En muchos casos es conveniente medir la discriminacin en bajas intensidades. Para ello
bajamos 10 dB desde la intensidad ms baja comprobada.
7. Se repiten los pasos 3 y 4 hasta obtener 10 por ciento de discriminacin.
84
Nivel de discriminacin mxima
Con frecuencia, sobre todo en las pruebas clnicas, ser suficiente saber si la discriminacin del pa-
ciente en las mejores condiciones llega a cien por ciento. Para ello basta con probar una sola intensi-
dad con una sola lista. La prueba debe realizarse de la siguiente manera:
1. Sabiendo el URV se inicia la exploracin 35 dB por encima de dicho umbral.
2. Presentamos al sujeto una lista de 25 palabras.
3. Anotamos la intensidad enviada y el nmero de palabras contestadas correctamente multipli-
cadas por cuatro.
El resultado es el porcentaje de mxima discriminacin.
Nota: En casos de prdidas neurosensoriales puede no ser conveniente subir 35 dB sobre el
URV. En ese caso comprobar cul es la mejor intensidad para el paciente y hacer ah la medicin.
El material utilizado son listas de palabras bislabas, que se van emitiendo a distintas intensidades en
tandas de 25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan tandas de diez palabras que tambin
puede ser til, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo.
Las listas de palabras son estndar, con palabras familiares para el paciente y que posean una buena
diferenciacin fontica (ejemplo: casa, vaso, perro, silla, etctera), es decir, que sean fonticamente
balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje.
Grficos
En las pruebas de umbral de recepcin verbal el resultado se expresa en la intensidad en dB a la que
se ha hallado. En la prueba de mxima discriminacin el resultado se expresa en la intensidad en el
porcentaje de mxima discriminacin y a qu intensidad se ha hallado. En la prueba de discriminacin
verbal se van marcando con puntos, en una grfica especfica, el porcentaje de discriminacin obteni-
do a las diferentes intensidades. Estos puntos se unen despus en una curva, que se ha de comparar
con la curva patrn para esas listas utilizadas.
Se anota el odo derecho en rojo y el izquierdo en azul.
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 Enmascaramiento
Existe un mismo mecanismo de excitacin para la va area y para la va sea producido por el movi-
miento de los flagelos de las clulas ciliadas internas y externas, slo es diferente la intensidad, que
siempre ser mayor para la va sea que para la area.

En la conduccin area el crneo se encuentra en posicin fija y lo que se produce es un desplaza-

miento de la platina, contrariamente a lo que sucede en la conduccin sea donde los huesecillos sus-
pendidos por sus ligamentos y msculos producen un movimiento inercial retrasado en relacin con
el movimiento del crneo, resultando una accin inversa del estribo donde la platina se fija y lo que se
desplaza es el crneo. A esta ltima accin se le conoce con el nombre de conduccin sea inercial.

El crneo vibra de acuerdo con la frecuencia del sonido. Hasta 800 vibraciones por segundo(vd) lo
realiza con rigidez y de manera indeformable. Con frecuencias de 800 a 1 600 vd se combina opues-
tamente la elasticidad craneal, variando con la ubicacin de los puntos sonoros; se produce un movi-
miento hacia adelante en uno de los extremos y un movimiento hacia atrs del lado contralateral. Por
arriba de 1 600 vd, dependiendo de la aplicacin del estmulo auditivo, el crneo vibrar por secciones,
comprimiendo y dilatando las estructuras craneales, siendo necesaria la integridad de las ventanas
labernticas y la conjugacin de su diferente elasticidad para provocar una amplitud mayor en una ven-
tana y menor amplitud en la otra, originando con ello el desplazamiento y movimiento de la membrana
basilar.

Es importante conocer que la ventana redonda es cinco veces ms elstica que la ventana oval, pues
esta ltima debe su rigidez a la presencia del estribo y del ligamento anular; contrariamente a la ven-
tana redonda, constituida por dos simples paredes mucosas que le confieren su elasticidad caracters-
tica. A este tipo de transmisin basado en la compresin y dilatacin craneal y en la elasticidad de las
ventanas se le conoce con el nombre de conduccin sea compresiva.

Si se buscara explorar la agudeza visual de uno o de otro ojo, simplemente se ocluira alguno de ellos
y con esto se lograra suprimir la imagen, a fin de examinarlos en forma totalmente separada.

Esto no sucede con el rgano de la audicin al realizar un estudio audiomtrico en cuyas ocasiones
se encuentren diferencias muy importantes de la capacidad auditiva entre ambos lados. Es imposible
estimular un solo odo a la vez puesto que determinada cantidad de sonido alcanzar siempre al odo
no examinado, simulando una sensibilidad auditiva falsa que audiolgicamente recibe el nombre de
sobreaudicin. Ante esta situacin es necesario utilizar un ruido agregado distinto al de la frecuencia
que se est aplicando, dirigido al odo ms normal o menos hipoacsico, por lo que se recurre al en-
mascaramiento o cubrimiento del odo opuesto.

Se habla de enmascaramiento cuando el tono se aplica de un lado y el ruido del otro. Se requiere
del trmino de cubrimiento cuando el tono y el ruido se aplican al mismo odo. El ensordecimiento se
efecta tanto para la transmisin sea como para la transmisin area, utilizando en ambos casos au-
riculares para la transmisin area, generalmente con ruidos de banda estrecha. Para las frecuencias
extremas es recomendable ruidos de banda amplia, tambin llamados ruidos blancos, donde estn
representadas todas las frecuencias.

Los tonos de transmisin area sufren una prdida por transmisin de aproximadamente 50 dB al lle-
gar al odo opuesto, ocasionando de igual manera una sobreaudicin por va sea.

86 87
Los tonos de transmisin sea pueden ser escuchados por el odo contralateral sin ninguna prdida dirigida a la apfisis mastoidea retroauricular. Al transmitirle corriente elctrica a este dispositivo a
por transmisin. travs del audimetro sta se transforma en energa mecnica, con lo cual se produce un sonido con
movimiento vibratorio que se percibe de acuerdo con diversas variantes dependientes del grosor de
La sobreaudicin importante ocurre siempre por transmisin sea. Por transmisin area se sobreoye la piel, la neumatizacin del hueso y el tejido celular subcutneo existente. Es necesario explicarle al
desde el lado peor slo cuando la amplificacin en ese extremo est por arriba de 50 dB ms que el paciente que la pastilla producir movimientos tctiles vibratorios con la subsecuente sensacin de
umbral para transmisin sea del odo opuesto, por lo que superando esta intensidad se produce esti- sonido y que slo es importante indicar la sensacin audible y no el componente de movimiento que
mulacin de la cclea del lado opuesto y se ponen tambin en vibracin las estructuras seas del cr- no alcanza a originar sonidos perceptibles
neo. Esto ocasiona un ensordecimiento contraproducente llamado sobreensordecimiento o sobreaudi-
cin que indicar falsos grficos en el audiograma pues adems del enmascaramiento producir una
audicin cruzada que afectar tambin al odo en exploracin.

Cundo y cmo enmascarar?
Si existe en ambos odos una diferencia por va area localizada entre 30 a 40 dB o mayor, se deber
enmascarar el odo de mejor audicin en forma proporcional a la deficiencia en la audicin. Por ejem-
plo, en una diferencia de 50 dB se deben utilizar 50 dB de ensordecimiento; en una de 60 dB proceder
de la misma forma aritmtica al lado contrario, o sea aplicar 60 decibeles.

Cuando la transmisin area se ubica entre 50 dB o ms por debajo de la transmisin sea del odo
contrario se requiere ensordecer el odo opuesto.

Se compara la transmisin sea y la area con la transmisin sea del lado contrario. Cuando la trans-
misin sea no es mejor que la del lado opuesto existe la posibilidad de sobreor. Si adems existe en
ese lado una diferencia sea/area de 15 dB o mayor, deber ensordecerse el odo de mejor transmi-
sin sea.

La regla clsica es iniciar la audiometra en el odo que por la clnica y el interrogatorio se considere el
de mejor audicin. Una prctica muy til es que siempre que se tome la va sea de un lado se ensor-
dezca el contrario con 30 dB sobre el umbral.
Cabe sealar la existencia de hipoacusias con componentes conductivos y perceptivos agregados
donde se podr encontrar la dificultad de ubicar el enmascaramiento necesario, siendo la experiencia
la que oriente en la intensidad del ruido utilizable en las diversas hipoacusias.
Se podr prescindir del enmascaramiento en las condiciones especiales siguientes:
1. Cuando la va area tenga igualdad en los dos odos, la va sea ser pareja en ambos lados
sin la aplicacin del enmascaramiento. Se observa un Weber indiferente. Sin embargo, en algunos ca-
sos graves se observa igualdad en la va area de ambos lados con una disociacin sea-area o gap
falso, donde la lnea sea se encuentra por arriba de la area, producindose una va sea inexistente
debida al efecto de oclusin que representa un fenmeno actualmente no estudiado en su totalidad.
Ante la presentacin de esta problemtica ser prudente repetir la audiometra, pero retirando los auri-
culares de ambos odos. Lo anterior es de considerarse para evitar el informe grfico que oriente a un
procedimiento quirrgico errneo, con el evidente resultado desagradable.
2. Cuando a pesar de que se deba ensordecer el odo contrario, se encuentre tan hipoac-
sico que con el rendimiento mximo del audimetro no se produzca el enmascaramiento, obviamente
se puede prescindir del ruido agregado que se utiliza para ensordecer. mos. Filtrado con una pendiente de 12 dB/octava a partir de 1000 Hz y 6 dB/octava a partir de 250 Hz.
Para realizar la toma de la va sea se requiere de un vibrador seo transductor, que es una pastilla
adherida a una diadema fijada al contorno transverso parietal del crneo, con su porcin estimulante
88
El audiograma corresponde a un paciente que present una hipoacusia de percepcin. Ntese la alteracin y su falso
registro en la segunda toma, ocasionando por la falta de enmascaramiento de la va sea. La primera inspeccin utiliz
la tcnica del ensordecimiento del odo opuesto y evit la sobreaudicin, proporcionando una curva coherente. (Ambos
grficos corresponden al odo derecho del mismo paciente).
Tipos de enmascaramiento
La mayora de los audimetros incorporan tres tipos de enmascaramiento:
* Ruido blanco (white noise, WN): Es un estmulo de banda ancha, es decir, cubre toda la banda
audible del odo. Se define como una seal que tiene la misma energa en todas las frecuencias desde
125 Hz a 12.000 Hz. Es una seal uniforme.
* Ruido blanco de banda estrecha (W.N.E.B.): Estimula slo una banda de frecuencias, la que
corresponde a la frecuencia explorada. Es un ruido blanco pasado por unos filtros paso-banda de 12
dB/octava, cuya frecuencia central corresponde a la frecuencia del tono puro. Esta seal cambia con
la frecuencia, es un estmulo selectivo.
* Ruido vocal (speech noise, SN): Es una seal de banda ancha aunque recortada en los extre-
Enmascara de forma efectiva las frecuencias que corresponden a la zona conversacional del odo.
Para las pruebas de conduccin area y sea tonales, se utilizar siempre el enmascaramiento de
89
banda estrecha (NBEM). Informe audiomtrico
Un buen informe audiomtrico tendr que incluir los siguientes puntos dentro del mismo:
Para las pruebas vocales se utilizar con preferencia el ruido vocal (SN) o el ruido blanco (WN) en caso
de no disponer del primero. 1. Audicin (normal, hipoacusia)

El ruido de enmascaramiento se presenta siempre por auriculares, va area. 2. Tipo (conduccin, percepctiva o mixta)

Clculo de las prdidas auditivas 3. Grado (leve, moderada, severa o profunda)

Existen diferentes mtodos para el clculo del porcentaje de la prdida auditiva, aqu mencionamos
algunos: 4. Perfiles (plano, descedente, en cima, en batea, irregular, ascedente)

Indice de Kidney 5. Compliancia esttica (normal, alta, baja)

Se suman los decibeles de las frecuencias de la palabra (500,1 000 y 2 000 Hz) y se dividen entre
tres. 6. Timpanograma (modelo)
El resultado con un margen de 0 a 20 se considera audicin normal, de 20 a 40 se encuentra en la
categora de hipoacusia superficial o leve, de 40 a 60 se ubica una hipoacusia media o moderada, de 7. Reflejo acstico (presente, ausente, normal, deprimido)
60 a 80 se ubica como una hipoacusia severa de 80 en adelante como una hipoacusia profunda.
8. Logoaudiometra (normal, desplazada, porcentaje de discriminacin mxima)
Indice de la American Ophtalmology and Otolaryngology Academy
Utiliza las frecuencias de la palabra (500, 1 000 y 2 000 Hz). Una prdida menor de 15 dB es des- 9. Conclusin
cartada. Si la prdida supera los 90 dB se le considera como una sordera total para la conversacin
normal. Para calcular el porcentaje de prdida se aade 1.5% por cada decibel abajo del umbral, hasta
alcanzar el mximo de 100%, que corresponde a 90 dB de la sordera total.
.
Frmula Suma total de las frecuencias de la palabra entre tres
Menos 15 (decibeles descartados o no tomados en cuenta)
Multiplicarlo por 1.5 (1.5% por cada dB de prdida)

Ejemplo
500Hz 1000 Hz 2000Hz Total
Odo derecho 35 45 55 135
Odo izquierdo 40 45 60 145

Odo derecho 135/3 = 45 15 = 30 x 1.5
= 45% de prdida

Odo izquierdo 145/3 = 48.33 (por aproximacin 48) 15
= 33 x 1.5
= 49.5% de prdida Caso Clnico A. Odo derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en fre-
cuencia alta extrema. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acstico ipsilateral y con-
Para encontrar la prdida auditiva binaural el porcentaje del odo mejor se multiplica por 5 y se le suma tralateral ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 90% a 80 dB. Trompa no permeable.
el porcentaje del odo peor. El resultado se divide entre 6. Odo izquierdo: hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membra-
na timpnica perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acstico ipsilateral y
contralateral ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 100% a 55 dB. Trompa permeable
% odo mejor por 5 45 x 5 = 225
segn maniobra de Williams (+). Conclusin: cortipata derecha probablemente secundaria a uso de ototxicos
ms % de odo peor 225 + 49.5 = 274.5 (administracin reciente y prolongada). Insuficiencia tubrica derecha. Secuela de otitis media crnica perforada
entre 6 274/6= 45.75 izquierda.
prdida binaural de 46%

90 91
 Caso clnico B. Audicin bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con ndice de Kidney dere-
cho de 6.6 dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con cada de tonos
agudos. Compliancia esttica bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acstico bilateral pre-
sente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables.
Conclusin: Trauma acstico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.
Caso clnico C. Restos auditivos en odo derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con
factor de rigidez presente. Compliancia esttica derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma
derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral de-
primido. Reflejo acstico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometra derecha sin dis-
criminacin de la palabra a 100 dB. Logoaudiometra izquierda con discriminacin del 100% a 60 dB. Trompa
no permeable. Conclusin: cortipata derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipata izquierda de fecha
intermedia, de causa inespecfica, con insuficiencia tubrica agregada. Posterior a la remisin del cuadro de
ventilacin anmala de odo izquierdo se sugiere adaptar en ste una prtesis auditiva intracanal con excelentes
expectativas de servicio.
92
Caso clnico D. Odo derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia
esttica baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra
con discriminacin de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Odo izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de
predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia esttica baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico
ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra con discriminacin de 85% a 70 dB. Trompa permeable.
Conclusin: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en odo derecho y sensorializada en odo iz-
quierdo.
Caso Clnico E. Odo derecho: audicin derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con ndice
de Kindney de 11.5 dB. Perfil con cada notoria en agudos. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo
A. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 35 dB.
Trompa permeable. Odo izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con ndice de Kindney de
46.6 dB. Perfil descendente. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acstico ipsilateral
y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclu-
sin: cocletis derecha sugerente de hidrops endolinftico idioptico. Cortipata izquierda de fecha antigua, de
probable causa posviral. Se sugiere agotar batera de estudios de gabinete.
93
Caso clnico F. Hipoacusia mixta de predominio conductivo, media en odo derecho y profunda en odo izquier-
do. Perfiles con disociacin area sea. Compliancia esttica bilateral baja. Timpanograma derecho modelo C.
Timpanograma izquierdo modelo As. Reflejo acstico bilateral ausente. Logoaudiometra bilateral con discrimi-
nacin del 90% derecha a 90 dB e izquierda a 110 dB. Trompa derecha no permeable. Conclusin: presbiacusia.
Ototubaritis derecha. Otoesclerosis del estribo izquierdo.
Caso clnico G. El registro audiomtrico corresponde a una hipoacusia bilateral media de tipo mixta de predomi-
nio conductivo, originada por una presbiacusia que cursa con insuficiencia tubrica derecha y con secuelas de
otitis media crnica izquierda. Las hipoacusias mixtas corresponden a un proceso otoesclertico, a una secuela
de otitis media crnica, a una presbiacusia con factor conductivo agregado, o a una secuela postraumtica.
94
Caso Clnico H. Odo derecho: hipoacusia severa de tipo mixto de predominio conductivo. Perfil descedente
en tonos agudos. Compliancia esttica baja. Timpanograma modelo B. Reflejo acstico ipsilateral ausente y
contralateral deprimido. Logoaudiometra con discriminacin del 80 % a 80 dB. Trompa no permeable. Odo
izquierdo: hipoacusia superficial de tipo neurosensorial con perfil descendente. Compliancia esttica normal.
Timpanograma modelo A. Reflejo acstico ipsilateral presente y contralateral ausente. Logoaudiometra con
discriminacin del 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclusin: cortipata bilateral con sndrome de caja
ocupada derecha. til para adaptar prtesis auditiva de tipo intraauricular (concha) con sistema AGC-O en odo
izquierdo con muy buena expectativa de servicio.
Caso Clnico I. Hipoacusia bilateral profunda de tipo neurosensorial. Perfiles descendentes. Compliancia est-
tica bilateral normal. Reflejo acstico bilateral ausente. Logoaudiometra bilateral con discriminacin del 70 %
a 100 dB. Trompas permeables. Conclusin: cortipata bilateral congnita. til adaptar prtesis auditiva de tipo
curveta con regulares expectativas de servicio.
95
 Captulo 5
Audiometra Clnica
 AUDIOMETRA CLNICA
La clase de hipoacusia est determinada por la distancia existente entre la va sea y la va area, y penetrando al laberinto, desbordando la ventana oval hacia adentro, produce trastornos en el odo in-
por la cada del perfil de los tonos agudos. En trminos generales se pueden distinguir tres audiogra-
mas clsicos correlativos a las tres sorderas esenciales: de conduccin, de percepcin y mixta.
Hipoacusia de conduccin o de transmisin
Resulta de la oclusin del conducto auditivo externo o de una lesin del odo medio. Toda lesin que
obstaculiza el paso del sonido a travs del meato auditivo produce una cada de la audicin por va
area. Las lesiones pueden ser de tipo mecnico (tapones, cuerpos extraos, atresias, agenesias,
exostosis) y de causa externa (otitis externas, localizadas o difusas). En el odo medio pueden existir
lesiones secundarias a mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio, infecciones, virus, trastornos
endocrinos, procesos heredofamiliares y secuelas postraumticas.
Presenta una prdida, de audicin por va area, cuyo perfil se encuentra descendido, conservando
una va sea normal o ligeramente desplazada (disociacin area-sea). Siempre existen 10 dB de
tolerancia para la va sea. Otoesclerosis de Monosse. Existe la posibilidad, poco frecuente, de que la otoesclerosis invada el odo
Otoesclerosis
La otoesclerosis es una anquilosis estapediovestibular de evolucin progresiva.
Otoesclerosis de tipo Bezold. En un primer periodo la movilidad de platina es parcial, cuando comienza
a fijarse en la parte anterior del borde de la ventana oval. La audiometra muestra una curva tpica de
rigidez, que indica la dificultad de la cadena para transmitir los tonos graves, mientras que los tonos
agudos se transmiten relativamente bien, originndose una audiometra grfica de perfil ascendente.
98
Otoesclerosis de Lermoyez. A medida que la platina se anquilosa, la curva se va haciendo plana y
cuando llega a la total cementacin adquiere la mxima impedancia. Si como es normal, la lesin va
terno que se reflejan por una cada de los tonos agudos en la va sea. Comienza la degeneracin de
la cclea presentndose un audiograma con hipoacusia de tipo mixta.
interno desde que se inicia, manifestndose como una hipoacusia perceptiva pura. Es casi imposible
de diagnosticar, ya que es similar a las dems sorderas neurosensoriales o de percepcin.
Hipoacusia de percepcin o sensorial
La transmisin por va sea es el reflejo del funcionamiento del odo interno. El sonido seo directo
alcanza al odo interno en forma importantemente directa a travs de las vibraciones compresivas y de
la dilatacin de la perilinfa, a partir de la cpsula laberntica, de donde se compensan hacia las ven-
tanas. Inicialmente el movimiento se dirige a la ventana redonda, debido a la carga de diferencias de
masa, ya que a la ventana oval se acoplan la membrana timpnica y la cadena osicular; a diferencia
de la ventana redonda, cuya elasticidad es extrema.
El sonido osteotimpnico se realiza por la parte sea del conducto auditivo externo y del odo medio,
alcanzando en pequea proporcin al odo interno. Las oscilaciones de los huesecillos contribuyen a
la audicin por transmisin sea hasta un mximo de 2 000 Hz y funcionalmente pertenecen al sonido
seo osteotimpnico.
En la hipoacusia de percepcin el mecanismo de conduccin est ntegro. La disociacin de ambas
vas no tiene lugar; o en todo caso no hay ms que 10 dB de diferencia.; La lesin se encuentra en el
rgano de Corti, las vas, los centros o el rea cortical. En casi todos los casos la cada inicia por los
tonos agudos, afectando a la zona basal del caracol, para extenderse a la zona media y finalmente
daar a las bajas frecuencias. Algunas patologas involucran en forma inmediata a todos los perfiles a
la vez, como corresponde al hidrops laberntico, entre otras lesiones otolgicas.
99
La hipoacusia de odo interno indica un trastorno funcional de las clulas ciliadas. Puede originarse
en forma primaria por trauma acstico, por dificultad en el intercambio electroltico del sistema endo-
linftico o por obstrucciones mecnicas en la transmisin del estmulo a la clula sensorial. Puede
tambin producirse en forma indirecta por una deficiencia en la estra vascular de las clulas ciliadas,
ocasionando trastornos del equilibrio electroltico, alteraciones vasomotoras, trastornos enzimticos
(sndrome hereditario de Pended), inmunolgicos (sndrome de Alport: antgenos comunes entre rin
y odo interno) o biolgicomoleculares (seudohipoparatiroidismo).
Toda sordera que corresponda al odo interno se representa grficamente por una cada de la va sea,
ya tenga lugar en la cclea, en la va acstica o en la corteza cerebral. Los sonidos agudos o tonos
altos son los primeros que se dejan de percibir.
Hidrops laberntico
Es el antiguamente conocido sndrome de Menire. Se trata de un trastorno de las arterias que irri-
gan al laberinto (dilatacin, oclusin, espasmo). Existe vasodilatacin capilar con extravasacin de
lquido que produce una hipertensin endolaberntica que irrita al laberinto posterior (vrtigo, vmitos,
sudor fro) y al laberinto anterior (sordera, diploacusia, acfenos). Al inicio es fcil que se presente
una hipoacusia de conduccin con predominio de los tonos graves, a lo que se denomina sordera de
conduccin del odo interno (no hay que olvidar que la hipoacusia neurosensorial comienza a partir de
las clulas diferenciadas del rgano de Corti).
A cada ataque la baja auditiva se hace ms manifiesta, cayendo por igual las dos vas, casi siempre de
forma ms o menos plana. A medida que los ataques del hidrops se producen, el periodo de latencia
disminuye hasta que el paciente queda en estado permanente de vrtigo, hipoacusia grave y acfenos
(hidrops laberntico crnico). Esta enfermedad es, con el trauma acstico, la que presenta ms reclu-
tamiento.
Por la cocleografa se puede determinar la posibilidad de un hidrops laberntico. La aparicin de
un potencial de suma (PS) superior a 30% del potencial de accin hace sospechar un sndrome de
Menire.
100
Presbiacusia
Es una degeneracin progresiva de la cclea, de causa incierta, que produce un descenso progresivo
de la curva audiomtrica, comenzando por los tonos ms agudos y con aparicin frecuente a partir de
los 40 aos de edad. Se considera como el envejecimiento del rgano de la audicin y es potencial-
mente atribuible a la aterosclerosis, el ruido, la dieta y las cargas heredofamiliares.
Presbiacusia neurosensorial
Se caracteriza por tener principalmente atrofiadas las clulas del rgano de Corti en su parte basal. En
la curva audiomtrica se encuentra una cada brusca de los tonos agudos.
Presbiacusia neural
Las lesiones principales estn en las neuronas del ganglio de Corti y generalmente est atacada la c-
clea en su totalidad. La curva audiomtrica se encuentra casi plana por el descenso combinado de los
tonos agudos y de los tonos graves. Es caracterstica la prdida de discriminacin. Existe la regresin
fonmica de Gaetz; no hay correlacin entre la audiometra tonal y la logoaudiometra. No suele existir
reclutamiento, o es poco marcado.
Presbiacusia metablica
Como las precedentes, es de comienzo indefinido y de avance lento. La curva audiomtrica es gene-
ralmente plana. Al contrario de la anterior, la discriminacin es buena si el nivel auditivo no sobrepasa
los 50 dB. La buena discriminacin ocurre por no haber degeneracin de las clulas ciliadas del rgano
de Corti.
Presbiacusia mecnica
Esta clase de presbiacusia no est bien definida. La audiometra muestra una lnea plana escendida
con discriminacin acorde a la degeneracin del rgano de Corti. El perfil muestra una cada de tonos
agudos para ambas vas. En los casos tpicos indica una hipoacusia de percepcin clsica. No existe
reclutamiento, pues se trata de una neuronopata, aunque pueden existir tambin trastornos en la c-
clea, determinndose entonces reclutamiento parcial.
Hipoacusia mixta
Es una alteracin en la transmisin del sonido y una funcin deficiente del odo interno.
El trastorno de la transmisin del sonido debido a una inflamacin crnica del odo medio se aprecia
por el dao txico de las porciones del rgano de Corti cercanas a las ventanas, y en la otoesclerosis
involucra un compromiso de la cpsula laberntica. Cuando se presenta una sobrecarga adicional a la
membrana de la ventana redonda, secundaria a una inflamacin, secrecin o derrame de odo medio
que produzca deterioro en la transmisin sea, no refleja necesariamente un compromiso permanente
del odo interno pues al restablecerse el proceso patolgico de caja osteotimpnica, se recupera el
cuadro inflamatorio del odo interno.
La hipoacusia mixta, con excepcin del sealamiento anterior, refleja una hipoacusia combinada de
odos medio e interno con descenso bilateral de va sea y de va area.
101
 En la prueba de Rinne se utiliza la escala comparativa de un mismo odo entre la va sea y la va a-
rea. Se pregunta al examinado si escucha mejor delante de la oreja (va area) o detrs de la oreja
(va sea). Si existe duda o poca claridad para decidir cundo se oye mejor se refuerza la prueba con
el tiempo de extincin del sonido del diapasn.

La cantidad de vibraciones de los diapasones debe ser por debajo de 800 a 1 000 Hz, que es la fre-
cuencia propia del odo medio. Se recomienda utilizar un diapasn de 258 a 435 hertz.

Prueba de Weber (diapasn en la frente)

Hipoacusia de conduccin = Lateraliza al odo peor (CP)
Hipoacusia de percepcin = Lateraliza al odo mejor (PM)

Prueba de Rinne (diapasn en la mastoides)

El examinado debe indicar el momento en que deja de percibir el sonido, para que en ese instante se
Curvas hipoacsicas aplique por la va area.

Curva por masa Se oyen bien los graves y decaen los agudos (perfil descendente). RINNE(+) AUMENTO AREO
Odo normal y en hipoacusia
Curva de rigidez Se oyen bien los agudos y decaen los graves (perfil ascendente). de percepcin = Oir el diapasn por va area, aunque haya dejado de
de percibirlo por va sea Rinne (+).
Curva de friccin Se localiza con un descenso leve en la zona tonal media. No es una curva
tan caractersticamente definida como las anteriores. Hipoacusia de conduccin = Lo contrario de lo anterior. Despus de que deja de
escuchar el sonido por va area, lo seguir escuchando
por va sea Rinne (-).
Curvas de umbrales auditivos
Rinne (+) normal VA +++ Odo normal
Va sea adecuada con va area por debajo Hipoacusia de odo medio VO ++
del nivel de normalidad
Rinne (+) absoluto VA +++ Lesin grave del odo interno
Va area y va sea descendidas con respecto Hipoacusia de odo interno VO -
al nivel de normalidad y las dos con la misma
intensidad. Rinne (+) acortado VA ++ Lesin del odo interno
VO +
Va area y va sea inferiores al intervalo normal Hipoacusia mixta de odo medio e
con va area peor que la sea. interno Rinne (-) VA ++ Lesin del odo medio
VO +++
EXAMEN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PRUEBA DEL DIAPASN Y PRUEBAS COMPLEMENTA-
RIAS PARA EL ANLISIS DEL ODO
Las pruebas efectuadas con diapasones persisten en su valor para diferenciar las hipoacusias de odo Rinne (-) absoluto VA - Lesin del odo medio con impedancia total
medio de las hipoacusias de odo interno. VO +++

En la prueba de Weber, por medio de la va sea, se realiza la comparacin entre ambos odos. El Rinne (-) acortado VA + Lesin mixta
diapasn se coloca en el vrtex del crneo, percibindose en forma difusa en toda la cabeza cuando VO ++
la audicin es idntica en ambos odos, ya sea normal o disminuida. Si existe una hipoacusia unilateral
de odo medio, el paciente examinado oye el sonido en el lado enfermo. Si el problema se encuentra Falso Rinne (-) VA - Cofosis total
ocasionado por hipoacusia unilateral del odo interno o sordera total, el sonido se escucha en el lado VO ++ Audicin Cruzada
sano. En el caso de hipoacusias mixtas de odo medio e interno la lateralizacin puede ser muy inse-
gura.
102 103
Oclusin del conducto auditivo (prueba de Weber)
El mejoramiento de la transmisin sea para los tonos graves indica funcionamiento correcto de la
transmisin area. La ausencia del efecto es indicativo de afeccin de la transmisin area en el odo
medio. Comprimir el trago para acoplar la columna area del conducto auditivo externo a la cadena
de transmisin sonora, con ello se obtiene una ganancia auditiva por transmisin sea de aproximada-
mente 10 a 20 dB hasta los 1 000 hertz.

Prueba de Faux-Bing.
Al ocluir el conducto auditivo externo de una persona de audicin normal en ambos odos, percibe el
tono en el odo ocluido. Si es hipoacsico unilateral del odo medio se percibe el aumento de sonoridad
en el odo no obturado, que es el odo daado.

104
 RECLUTAMIENTO

Reclutamiento debe comprenderse como la compensacin sonora o la recurrencia a las reservas

sonoras. Consiste en la capacidad de ciertos odos hipoacsicos que no perciben el sonido a intensi-
dades normales, para or a grandes intensidades con igual o ms potencia que el odo normal.

El paciente con reclutamiento presenta distorsiones dolorosas en el odo cuando escucha a intensi-
dades fuertes. Son hipoacusias para tonos o ruidos relativamente suaves. Es el paciente clsico que
no oye bien y que al elevarle la voz suele decir no me grite que no estoy sordo. Caso contrario pre-
sentan los hipoacsicos de odo medio o neurolgicos, quienes solicitan se les hable fuerte pues son
hipoacsicos para los volmenes altos.

Captulo 6 El reclutamiento aparece cuando estn alteradas las clulas del rgano de Corti, no encontrndose
lesiones de la va auditiva. Para mayor precisin, cuando hay reclutamiento existe cortipata o lesin
del rgano de Corti.

Reclutamiento Prueba SISI

Debido a que la prueba SISI (short increment sensitivity index) investiga slo al odo interno, la nica
amplificacin puede ser la que alcanza o sobrepasa los 60 dB, referidos a la transmisin sea. Por lo
tanto, la prdida para la transmisin sea debe ser de por lo menos 40 dB; puesto que si se tiene el
nivel de medicin por debajo de 60 dB el ndice no puede alcanzar 100%. Por ello, prdidas menores
de 40 dB deben informar un resultado de 0% en el examen.

Se aplican incrementos de volumen de 1 dB con una duracin de 250 milisegundos (ms) con intervalos
de 5 s durante un periodo de 100 s para informar 20 aumentos en total.

Si se toma en cuenta que una hipoacusia es de relevancia a partir de una prdida de 40 dB, con esta
prdida (40 dB + 20 dB = 60 dB) se alcanza el intervalo de sensibilidad de las clulas ciliadas internas.
Al alcanzar las clulas internas, aun el odo sano, percibe diferencias de 1 dB slo a partir de 60 dB.
Si la hipoacusia es menor a 40 dB se permanece en el intervalo de las clulas ciliadas externas y es
necesario un umbral de diferenciacin de intensidades mayores de un decibel.

Se solicita al paciente que indique cuando note el incremento, iniciando con aumentos de 5, 4 y 3 dB,
para posteriormente iniciar la verdadera secuencia con los 20 incrementos de 1 dB. Cuando el pacien-
te examinado reconoce los primeros incrementos se suspende la prueba y se asigna 100%. Aunque el
verdadero SISI no utiliza incrementos de 2 y 3 dB, si la prueba registra 0% con 1 dB, se puede repetir
el examen con aumentos de 2 dB; si en este caso el ndice informa 100% se estara en la posibilidad
de un dao con participacin neurolgica parcial. Si los incrementos de 2 dB no son reconocidos se
debe pensar en una hipoacusia exclusivamente neurolgica.

El resultado del SISI de 100% con incrementos de 1 dB indica un dao del odo interno, ndices iguales
o mayores a 60% equivalen a 100%. Los valores intermedios no son considerados, ndices menores o
iguales a 15% equivalen a 0%. Cero por ciento se considera signo de hipoacusia neurolgica.

107
Balance binaural monotonal
Slo se puede realizar cuando existe una diferencia de audicin de por lo menos 30 dB entre los dos Prueba de umbrales de intensidad
odos. No es de utilidad para sorderas binaurales. La ventaja de esta prueba es estimular los dos odos en forma independiente sin importar la diferencia
de audicin.
Procedimiento
Realizar audiometra normal y si existen ms de 30 dB de diferencia entre ambos odos por va area, Procedimiento
efectuar lo siguiente: 1. Encontrar el umbral mnimo de audicin.

1. Se elige la frecuencia de 1 000 Hz, indicando al paciente que se va a incrementar la inten- 2. En el tono de 1 000 Hz iniciar con aumentos progresivos de 5 en 5 dB con estmulos cortos
sidad en el odo peor, hasta que se perciba por igual. hasta la localizacin de un volumen agradable referido por el paciente, ni dbil ni fuerte, sino sutilmente
confortable.
2. Una vez equilibrada la sensacin de volumen se eleva 10 dB en el odo mejor para que a
continuacin se aumente la intensidad en el lado contrario, hasta que el paciente manifieste 3. Presentarle a continuacin las frecuencias de 2 000, 500, 250 y 4 000 Hz para realizar el
igualdad de audicin en ambos lados. mismo procedimiento.
Se anota la intensidad necesaria para igualar la sensacin y as se contina hasta el lmite
mximo de rendimiento del audimetro. Con lo anterior se encontrar el nivel de audicin confortable cuya curva se registra grficamente con
una lnea punteada.
3. Seguir el procedimiento con las dems frecuencias.
El umbral de molestia o incomodidad auditiva se realiza de forma similar, indicando el paciente cuando
Anotacin de Fowler el sonido empiece a resultar desagradable o molesto, pero sin llegar a la algiacusia. Se representa con
Lneas paralelas. Una vez equilibrada la sensacin de volumen se requiere el mismo aumento de dB un trazo continuo.
para lograr una misma sensacin de volumen en el odo con mayor hipoacusia.
Resultados
70 Odo normal. Los umbrales de comodidad e incomodidad forman dos lneas paralelas con una distan-
65 cia mayor de 30 a 40 dB.

Hipoacusias de conduccin, neuropatas, lesiones extracocleares e hipoacusia de percepcin sin re-

clutamiento (presbiacusia). No se encuentran niveles de incomodidad.
45

Hipoacusia de percepcin con reclutamiento. Se aprecia un acercamiento de las lneas, con una dife-
65 rencia entre las curvas de alrededor o menor de 30 dB. En algunas ocasiones es tan notable el acer-
camiento de las curvas que con tan slo 5 dB se pasa del nivel confortable al de molestia.
Odo izquierdo 85 90

Lneas que tienden a unirse, Se requiere de una menor intensidad para obtener la misma sensacin
de volumen en ambos odos.

Odo derecho

108 109
 Captulo 7
Trauma acstico y fatiga
auditiva
 TRAUMA ACSTICO Y FATIGA AUDITIVA
El trauma acstico es una lesin del odo interno ocasionada por impactos sonoros persistentes. Pre-
senta una cada en el tono de 4 000 Hz y se acompaa generalmente de reclutamiento, siendo esta
frecuencia y la de 8 000 Hz las que lo muestran con mayor intensidad. Se considera que se necesitan
ms de 90 dB para provocar un trauma acstico.
CLASIFICACIN DEL TRAUMA ACSTICO
Primer grado
Presenta una cada a partir del tono 4 000 que oscila entre 20 a 30 dB. No tiene trastorno auditivo y en
un principio sus lesiones cocleares son reversibles.
Segundo grado
Se aprecia una prdida aproximada de 40 dB y se acompaa de hipoacusia.
Tercer grado
El umbral desciende hasta cifras de 60 dB o mayores, acompandose de acfenos y reclutamiento
intensos.
En los trabajadores de ambiente contaminado por ruido el umbral de incomodidad se encuentra ele-
vado en los tonos agudos, mientras que el reflejo estapedial est normal. En las hipoacusias de odo
interno que no son provocadas por el ruido existen umbrales normales de incomodidad y del reflejo.
PRECEDENTES DEL TRAUMA ACSTICO: ADAPTACIN Y FATIGA AUDITIVA
El ruido intenso y persistente desarrolla cambios inapropiados en la conducta personal y produce dao
al odo interno. El trauma acstico o lesin coclear por ruido se produce con grado y tiempo comple-
tamente diferentes entre uno y otro individuos aun cuando ambos se encuentren en la misma rea y
con similar exposicin al estmulo acstico. Es importante investigar la sensibilidad o labilidad coclear
individual de las personas para que se les coloque en un ambiente laboral adecuado y evitarles, de
esta forma, un posible trauma acstico.
La labilidad al trauma acstico se analiza con dos fenmenos parecidos, pero completamente diferen-
ciables, denominados fatiga y adaptacin auditivas. Ambos se producen al realizar una audiometra
tonal, en la cual se observa un deterioro pasajero de la audicin al mantener un estmulo acstico por
tiempo prolongado.
La adaptacin auditiva se presenta como una atenuacin de la sensibilidad ante un estmulo sonoro de
larga duracin. Su mxima cada se localiza justo en la frecuencia estudiada, con un espacio temporal
menor que el del estmulo y sin presencia de acfenos.
Su origen es la porcin sensorial del sistema auditivo, donde produce un trastorno en la transmisin
del impulso de la clula sensorial hacia la fibra nerviosa. Se acompaa de una alteracin metablica
con la participacin de la acetilcolina y de una saturacin de los iones potasio en la scala vestibuli del
caracol.
La fatiga auditiva se presenta como un deterioro inmediato del umbral auditivo comparado con su um-
bral primario. No slo afecta a una frecuencia determinada, sino tambin a las inmediatas, especial-
mente a la superior. Su mxima cada se ubica en los 4 000 Hz, presentando una duracin superior a
la del estmulo y acompaada frecuentemente con acfenos. Se origina en las fibras del nervio auditivo
y de la neurona central

THRESHOLD TONE DECAY TEST (CARHART)

0 30 1 30 2 30 3 30 4 30 5 30

Tiempo
10

20
22

33
30
20

34
40
28

35
50
12

22 40
60
29 27

40 >60
70
50

30
80
>60

90

110

En el presente grfico se identifica la desaparicin del umbral medida en las frecuencias de 1000 y 6000 Hz don-
de permanece audible el tono correspondiente por un lapso mayor de 60s en 70 dB para la primera frecuencia
y en 85 dB para la ltima frecuencia excepcionalmente alterada en este registro.
112 113
PRUEBA DE CARHART
Tambin llamada Prueba de disminucin del umbral o Prueba de adaptacin patolgica. Se utiliza para
demostrar una adaptacin, y ms claramente, una fatiga auditiva.
Se busca el umbral auditivo. Iniciar con un tono continuo a 5 dB mayor que el umbral. El examinado
indicar cuando deje de percibir el tono. Se aumentan otros 5 dB hasta que nuevamente el paciente
indique que deja de escucharlo. Repetir el procedimiento hasta que el tono sea escuchado con un
mnimo de 60 s. Se obtiene un trazado en funcin del tiempo de escucha en segundos y la escala en
decibeles. De ser necesario, a fin de que el tono de 5 dB desaparezca en forma inmediata, puede ele-
varse el volumen a 10 decibeles.
En el audiograma se indica por medio de una lnea ondulada la migracin del umbral en la frecuencia
correspondiente. Para registrar la migracin rpida del umbral en la frecuencia correspondiente se uti-
liza (|) para el descenso en el lapso de 30s y ( ) para el descenso dentro de los 60 s. Se usa un guin
horizontal (-) si el umbral tonal se estabiliza dentro de los lmites de medicin audiomtrica, y si llega
ms all del intervalo de intensidades se le registro por medio de una flecha ( ).
Un descenso del umbral de ms de 10 dB en total es un dato anormal. La migracin del umbral que
alcanza 30 dB o ms indica fatiga auditiva. Si existe hipoacusia de odo interno con reclutamiento y mi-
gracin del umbral de hasta 25 dB se considera adaptacin patolgica. Los valores intermedios de 15
a 25 dB sin reclutamiento son indicadores de fatiga auditiva no manifiesta de los elementos neurales.
Representacin grfica de la desaparicin del umbral, medida en el audiograma
114
AUDIOMETRA DE BEKESY
Se utiliza un aparato que trabaja exclusivamente con transmisin area, por lo que es un instrumento
adaptado en principio slo para investigar formas neurales y sensoriales de hipoacusias.
El tono puede aplicarse como tono continuo o impulso tonal con una duracin de 200 ms. La intensidad
se regula en fracciones de 0.25 dB en un intervalo de 120 dB con velocidad de 2.5 dB (despacio) o 5
dB (rpido) por segundo. La frecuencia vara continuamente abarcando dos rdenes de magnitud (100
a 10 000 Hz) en 400 (despacio) o 200 (rpido) segundos.
El examinado tiene en sus manos un manipulador con un botn central que al oprimirse disminuye el
tono y al soltarlo se incrementa, registrndose en forma paralela en un grfico, en las ordenadas el
volumen y en las abscisas la frecuencia.
Se emplean dos mtodos de registro, uno con frecuencias constantes y otro con frecuencias desli-
zantes. Las frecuencias deslizantes captan la frecuencia y el tiempo. Las frecuencias constantes del
umbral auditivo captan exclusivamente el tiempo (representacin grfica del umbral para un tono de-
terminado en el tiempo, generalmente 2 min). Con estas dos tcnicas se registran en cada trazo dos
curvas, una para impulsos tonales y otra para tonos continuos (para tonos continuos es necesario un
poco ms de decibeles de volumen que para los impulsos tonales).
La curva de impulsos tonales sirve como valor de referencia. Normalmente las dos curvas se encuen-
tran superpuestas, no as en las hipoacusias neurales o sensoriales, donde las curvas se encuentran
divergentes una de la otra. La separacin puede llegar a la saturacin o continuar en forma ilimitada.
El responsable mayor de la separacin es el tiempo, ms que los cambios de frecuencia, por lo que es
apropiado utilizar el mtodo con frecuencias constantes. Adems de la separacin toma importancia
relevante la amplitud de la escritura. Al encontrar escrituras muy pequeas, que aparecen casi exclu-
sivamente con separacin limitada, deben tomarse como condicin de adaptacin patolgica si se
encuentran a menos de 5 dB. Esta amplitud es casi constante en la curva de impulsos tonales, aunque
vara en la curva de tonos continuos. La amplitud de escritura minscula orienta a un trastorno funcio-
nal de las clulas ciliadas o sus sinapsis y se evala corno un significado de adaptacin patolgica.
La adaptacin patolgica se presenta como una separacin limitada acompaada de una disminucin
en la amplitud del trazo. La reduccin de la amplitud puede correlacionarse con trastornos del odo
interno. Por medio de la separacin y de la pequeez de la amplitud se puede ofrecer la posibilidad de
definir en decibeles la amplitud y la separacin, por ejemplo separacin de 25 dB con reduccin de la
amplitud desde alrededor de 10 dB a alrededor de 5 decibeles.
En la fatiga auditiva la separacin puede extenderse ampliamente en el intervalo de decibeles, hasta
alcanzar el lmite de amplificacin del audimetro. Es comn observar en la curva de tonos continuos
una separacin mayor a 30 dB en el primer minuto.
La fatiga auditiva se manifiesta como una separacin ilimitada sin disminucin de la amplitud del trazo.
La separacin ilimitada puede correlacionarse con alteraciones auditivas neurales.
Al encontrar fenmenos de adaptacin y fatiga auditiva se debe pensar en cambios fisiopatolgicos
por trastornos auditivos neurales o sensoriales. Mas no se debe descartar la ausencia de alteraciones
115
del odo medio si falta la reduccin de la amplitud, o negar una alteracin neural si falta una separa-
cin clara. Los anteriores son sistemas facultativos, mas no obligatorios, de los trastornos neurales o
sensoriales.

Bekesy I. Grfica con presencia de trauma acstico. Bekesy III. Separacin

Bekesy II. Reclutamiento Bekesy III. Disociacin extrema.

116 117
 Bekesy III. Adaptacin Patolgica

118
 ADAPTACIN DE AUXILIARES AUDITIVOS

Historia de los Auxiliares Auditivos

Prtesis mecnicas
Las primeras prtesis merecedoras de este nombre fueron los tubos acsticos y las trompetillas. Los
primeros consistan en largas y delgadas estructuras cilndricas que transmitan el sonido lo ms di-
rectamente posible de la fuente sonora (boca) al rgano receptor (odo). Aunque este mecanismo es
conocido de antiguo, el primer estudio cientfico sobre la transmisin del sonido por tubos lo hizo el
jesuta Athanasius Kircher, en el siglo XVII. En una de sus obras describe lo que llama tubus oticusco-
chleatus, gracias al cual el sonido emitido en una habitacin poda ser escuchado en otra.

Las trompetillas eran instrumentos en forma de embudo, en las que el extremo ancho estaba orientado
hacia la fuente sonora y el estrecho se introduca en el conducto auditivo externo. De este modo, la
onda sonora se concentra y con ello se consigue una amplificacin: se traa de un perfeccionamiento

Captulo 8 del gesto natural de colocarse la mano por detrs del pabelln, tan caracterstico de los sordos. Las
trompetillas fueron durante siglos el nico mecanismo de ayuda auditiva disponible, y su uso por per-
sonajes famosos, como Beethoven, les ha dado cierta repercusin popular. Las haba disimuladas en

Adaptacin de Auxiliares el sombrero o claramente ostentosas, como el silln acstico construido para el rey Juan VI de Portu-
gal en 1819, en el que dos tubos situados en los brazos acababan en forma de altavoz a la altura de
los odos del monarca.

Auditivos Dentro de estas prtesis mecnicas hay que recordar las que se apoyaban en la conduccin sea. El
audiphone de Richard Rhodes (1879) consista en una lmina de goma dura con mango que remeda-
ba un abanico, y se poda apoyar disimuladamente en los dientes para que desde all se transmitiera
la vibracin sonora a la cobertura sea del odo interno.

Prtesis elctricas
A principios del siglo XX aparecieron los primeros aparatos elctricos. Su funcionamiento se basaba
en el telfono: el sonido emitido ante un micrfono de granulos de carbn convierte la onda sonora en
seal elctrica que es transmitida hasta un auricular, donde tiene lugar el proceso inverso.

A pesar de este parentesco con el telfono, no fue Alexander Graham Bell el promotor de estos inge-
nios, sino el tambin estadounidense Millar Reese Hutehinson.

Sus esfuerzos tuvieron una brillante repercusin internacional en 1901, con motivo de la coronacin
de la reina Alejandra, esposa de Eduardo VI de Inglaterra: la reina era sorda y gracias al invento de
Hutchinson, una especie de voluminoso telfono porttil, pudo seguir la ceremonia y atender a las pre-
guntas de ritual con entera correccin.

El siguiente paso en la evolucin de las prtesis elctricas fue la sustitucin de los granulos de carbn
por la ms eficaz vlvula terminica inventada por Lee de Forest en 1907: el primer aparato de vlvu-
la apareci en 1920. Aunque el efecto amplificador hubiera mejorado, persistan las interferencias y
ruidos, as como el desmesurado tamao de los componentes, especialmente con las bateras, lo que
hacia imposible su utilizacin continua.

Entre los aos treinta y cuarenta se consigui reducir el tamao de las pilas, y as se obtuvieron las
primeras prtesis ms o menos porttiles. El advenimiento del transistor en los aos cincuenta fue
121
el paso decisivo hacia la miniaturizacin, permitiendo concentrar los componentes de la prtesis en
soportes muy pequeos y al mismo tiempo ejercer una adecuada amplificacin por va area y sea.
Finalmente, la introduccin de los circuitos integrados ha llevado a las miniprtesis retroauriculares y
sobre todo intraauriculares e intracanales actuales.
Tipos de audfonos
Segn el modo de presentacin de la seal acstica
Audfono de conduccin area
Est diseado para convertir la energa elctrica (amplificada) en energa acstica (directamente en el
conducto auditivo externo). La mayora de los audfonos son de este tipo.
cclea, mejor recibir el paciente los sonidos. Son ms aceptados estticamente, pues al ir dentro del
odo son menos visibles; tambin son ms cmodos por tener menos peso y tamao.
Intracanal
Ocupa slo el conducto auditivo externo. Est destinado a cubrir prdidas de audicin leves. Los intra-
canales incorporan todos sus componentes dentro del pabelln auricular, siendo menos visibles que
los anteriores. Los hay de diverso tamaos y se ubican en diferentes posiciones. Los de concha son
todava visibles al alojarse en dicha parte del pabelln auricular; los llamados de canal se alojan en el
interior del conducto auditivo, y los ms invisibles por ubicarse muy cerca del tmpano, en la parte ms
interna del conducto auditivo, son los microcanal o de insercin profunda. Este tipo de audfonos no
se adaptan a prdidas muy severas, ni tampoco son utilizados en nios cuyo conducto auditivo todava
est sujeto a cambios por el crecimiento fsico.

Audfono de conduccin sea Completamente en el canal

Est diseado para convertir la energa elctrica amplificada en vibracin mecnica que estimula la Sumamente discretos, pero estn indicados solamente para prdidas pequeas, de hasta 40 dB.
totalidad del crneo.

Segn el lugar de colocacin

Audfono de caja o bolsillo

Actualmente en desuso.

Retroauricular
Se coloca detrs del pabelln de la oreja. La seal sonora amplificada llega hasta el odo mediante
un tubo de plstico conectado a un molde que se acopla a la entrada del conducto auditivo externo.
Su principal defecto es la proximidad entre el micrfono y el auricular, que a veces provoca el efecto
Larsen (retroalimentacin del sonido que sale por el audfono y vuelve a entrar por el micrfono) con
su molesto silbido.

Desde el punto de vista tcnico, es el modelo que rene las mejores condiciones, pues permite una
amplificacin muy potente y muy flexible. Se le pueden colocar todos los controles que se deseen. El
principal factor de rechazo es su apariencia externa.

Gafas auditivas
Se utilizan unas gafas para colocar los elementos del audfono. Entre sus ventajas est la posibilidad
de separar micrfono y auricular de modo que se impida la aparicin del efecto Larsen, y que el auricu-
lar puede transmitir el sonido amplificado por va area, pero tambin puede ser un vibrador seo que
enve la seal a travs de los mastoides. Actualmente estn casi completamente en desuso.

Intrauricular
Ocupa la concha y el conducto. Este tipo de audfonos ofrecen mxima fidelidad en las amplificaciones,
y consiguen una perfecta adecuacin a las distintas amplificaciones que cada mbito de frecuencias
requiere. Son unidades que, por su ubicacin dentro del conducto auditivo, estn protegidas contra
golpes y agentes exteriores como la humedad, la grasa, el sudor, el polvo, etctera, causas potencia-
les del mal funcionamiento de algunos componentes de la prtesis auditiva.

El solo hecho de contar con la ubicacin del micrfono dentro del pabelln auricular supone una ga-
nancia de 5 dB a 10 dB, lo cual permite usar un audfono intraauricular en prdidas severas y mejora la
direccionalidad. El audfono es as mucho ms funcional. Cuanto ms cerca est el micrfono de la
122 123
Segn su tecnologa
Analgicos
Son los audfonos convencionales que dominaron la industria durante muchos aos. Poseen contro-
les de regulacin que permiten modificar su respuesta para adaptarla a la prdida auditiva de cada
paciente.
Lineales
Por lo general slo tienen control de tonos, y su amplificacin, tal como indica su nombre, es lineal, al
no existir ningn tipo de limitador de sonido y/o cortapicos.
Lineales con Cortapicos (PC)
Estos audfonos tienen un circuito que detecta los peaks (picos) de intensidad que superan cierto nivel
prefijado y los elimina; con esto se consigue evitar niveles molestos. El problema es que esto genera
distorsin, ya que la seal sonora, que es sinusoidal, se convierte en una seal cuadrada.
Audfonos con Compresin Automtica {AGC)
Si bien existen todava audfonos con compresin fija, los ms comunes hoy en da son los de compre-
sin automtica. La compresin consiste en comprimir la onda sonora cuando supera un nivel prefijado,
con lo que esta onda sigue manteniendo su caracterstica sinusoidal; el nico problema es el tiempo de
accin (ataque) y recuperacin del circuito de compresin (conectarse y desconectarse) cuando ste
detecta la seal alta. Existen AGC de entrada, en los cuales el circuito de compresin est a la entrada
del circuito de amplificacin del audfono (AGC-I); y de salida, en los cuales est despus del circuito
de amplificacin (AGC-O). Este ltimo sistema es el ms usado en audfonos de alta potencia.
Programables
El ajuste de los parmetros electroacsticos se realiza en forma digital, conectndolo a una computa-
dora. Permiten un mayor rango de ajustes, por lo que es posible una mejor adaptacin a la hipoacusia
del paciente.
Digitales
Utilizan la misma tecnologa digital que revolucion las industrias del vdeo y de la msica. Contie-
nen en su interior verdaderas minicomputadoras que ofrecen un sinnmero de posibilidades nuevas
y brindan mejor solucin a la mayora de los problemas asociados con los audfonos analgicos. Se
caracterizan por su excelente calidad de sonido, menor distorsin y mayor comprensin del habla en
ambientes de ruido. Los ajustes de sus respuestas se realizan en forma digital, conectndolos a una
computadora.
Vibrador seo
Es un vibrador que opera sobre el mastoides; transmite por va sea el sonido que amplifica el audfo-
no hacia el odo interno. La mayora de ellos se acopla a las varillas de las monturas de las gafas.
124
Funcionamiento del audfono
Es bsicamente un proceso con tres pasos:
1. Conversin de la seal acstica en seal elctrica por medio de un transductor.
2. Amplificacin de la seal elctrica.
3. Conversin de la seal elctrica amplificada en seal acstica, por medio de otro transduc-
tor.
Transductores de entrada
Micrfono
Efecta la conversin entre energa acstica y elctrica, con un pasaje intermedio de energa mecni-
ca. El sonido a travs de las comprensiones y rarefacciones del aire incide sobre un diafragma, comu-
nicndole un movimiento que sigue a las variaciones de presin. Este movimiento (energa mecnica)
es, a su vez, transformado en energa elctrica por algn medio que depender del tipo de micrfono
de que se trate.
En los audfonos actuales, el ms utilizado es el micrfono electret por las cualidades que rene en
cuanto a tamao, ancho de banda, resistencia a los golpes y alta sensibilidad, permitiendo la captacin
de pequeas presiones sonoras.
El micrfono tiene un condensador que tiene la propiedad de almacenar energa elctrica esttica.
En su forma ms simple se construye a base de dos placas conductoras paralelas separadas por aire
o algn material aislante (dielctrico). El funcionamiento del electret se basa en lograr mantener una
carga elctrica constante entre las placas del condensador. La presin sonora hace que las placas se
acerquen y alejen entre s alternativamente, generando diferencias de potencial, es decir, se logra una
seal elctrica que sigue a la seal acstica causante. Como esta seal elctrica es muy pequea, el
micrfono tiene un pequeo transistor que aumenta la intensidad de esta seal elctrica.
Una de las caractersticas ms importantes en el micrfono es la directividad: sensibilidad del micrfo-
no en funcin de la localizacin de la fuente sonora.
125
Los micrfonos pueden ser:
Direccionales: mxima sensibilidad en una direccin concreta.
Omnidireccionales: misma sensibilidad en todas las direcciones. Es el habitual en los audfo- o restar al de reposo, atrayendo o repeliendo el diafragma.
nos, para percibir todos los sonidos en todas direcciones, sin perder sensibilidad.
Otras caractersticas importantes en un micrfono son:
Sensibilidad: Es la relacin que existe entre la tensin y la presin acstica.
Auricular
Efecta la conversin entre seal elctrica y acstica con un pasaje intermedio por energa mecnica.
Sin seal elctrica, el diafragma del auricular se ve atrado por el campo magntico del imn perma-
nente; mientras que al existir seal, se desarrolla un campo variable en la pieza polar que se sumar
Pastilla sea
Realiza la conversin entre energa elctrica y vibratoria de un modo similar al del auricular, slo que el
diafragma del vibrador est unido rgidamente a la carcasa y el campo magntico que produce la seal
elctrica hace vibrar el conjunto y no slo el diafragma, cmo ocurre con el auricular.

Fidelidad: Capacidad del micrfono para reproducir elctricamente una seal de entrada de la Amplificador
forma ms parecida posible. Es el verdadero corazn del audfono, ya que define la respuesta en frecuencia, ganancia y salida
mxima del mismo, permitiendo calibraciones de ellas. El amplificador recibe una seal elctrica del
En la fidelidad influyen tres factores: micrfono y entrega otra seal elctrica al auricular (seal de entrada amplificada), tomando la energa
elctrica necesaria de una fuente (pila o batera).
Ancho de banda: Gama de frecuencias para la cual el micrfono tiene sensibilidad.
Un amplificador esquemtico consta de un transistor que tiene tres terminales que reciben el nombre
Estabilidad en frecuencia: Grado de estabilidad del valor de sensibilidad para las diferentes de colector, base y emisor, y se basa en el hecho de que ste puede, mediante una pequea seal
frecuencias comprendidas en el ancho de banda. Lo ideal es tener la misma sensibilidad para elctrica aplicada entre la base y el emisor, obtener una seal varias veces mayor entre las terminales
todo el ancho de banda. del colector y el emisor. Los transistores sustituyeron totalmente a las vlvulas de vaco de los antiguos
audfonos, y actualmente ellos mismos estn siendo sustituidos por circuitos integrados (chip), que
Linealidad: Grado en que se cumple que la tensin de salida es proporcional a la tensin de permiten una mayor miniaturizacin de los audfonos.
entrada.
Existen varios tipos de amplificadores:
Bobina de induccin
Este transductor, tambin llamado bobina telefnica, est incorporado en la mayora de los audfonos Clase A: Consumo alto y constante, invariablemente de que reciba o no seal de los transduc-
actuales y es utilizado en situaciones tales como: conversaciones telefnicas, recepcin de radio o tores. No permite demasiada ganancia y tiene un consumo alto de batera.
televisin hogareas con sistema de aro magntico y recepcin en salas de espectculos o aulas con
sistema de aro magntico. Su funcionamiento se basa en la ley fsica llamada de induccin: un campo Clase B: Llamado PP (Push Pull). Menor distorsin que el A. El consumo variar dependiendo
magntico origina en una bobina o selenoide una corriente elctrica proporcional a ste. de la intensidad de la seal de entrada.

Lgicamente, la seal acstica es convertida en seal magntica para poder ser captada por la bobi- Clase D: Baja distorsin y menor consumo que los anteriores. Alta eficacia.
na.
Los auriculares de los aparatos telefnicos de tipo magntico producen, adems de la seal acstica, Fuente de energa
un campo magntico disperso que sigue exactamente a aquella seal. Este campo es recogido por la Para poder aumentar la amplitud de la seal elctrica de entrada se necesita una fuente de alimenta-
bobina del audfono y convertido en seal elctrica. Esta situacin mejora notablemente la recepcin cin, ya que por si slo el amplificador no puede crearla.
de la conversacin telefnica.
Hay dos tipos de batera:
Algunos audfonos incorporan una entrada de audio, obtenindose una buena calidad sonora. No recargables
Recargables (acumuladores)
Se utiliza, principalmente, con fines educativos en conexin con sistemas de FM o de transmisin de
infrarrojos. Caractersticas de los audfonos
Casi todos los audfonos, incorporan elementos que los hacen ms flexibles para poder ajustarse me-
Transductores de salida jor a la prdida auditiva de cada individuo.
Una vez amplificada la seal elctrica, sta debe volver al tipo de energa original, es decir, el meca-
nismo inverso al del micrfono. Hay tres tipos de transductores de salida: A continuacin veremos algunos de estos elementos:

126 127
Tratamiento de la seal
La seal se comprime despus de haber sido amplificada.
Amplificacin lineal
En este circuito la ganancia es constante para todos los niveles de entrada, hasta llegar a los valores Caractersticas de los sistemas AGC
de mxima presin de salida del audfono.
TK: Punto de activacin del AGC.
A una seal de entrada mayor corresponde una salida amplificada mayor (segn la ganancia del am-
plificador y hasta un lmite). RC: Relacin de compresin, cantidad que comprime el audfono.

Tiempo de ataque: Perodo que tarda el amplificador en variar la ganancia cuando se produce un cam-
bio en la seal de entrada.
Saturacin / Distorsin

Tiempo de relajacin: Perodo que tarda el amplificador en volver a su posicin, cuando desaparece

1
100

1:
ad
Salida dB

esa seal.

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Pe

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50 60 70 80

Entrada dB

Amplificador no lineal
En un amplificador no lineal la salida amplificada no aumenta en la misma proporcin que la seal de
entrada. Vara la ganancia en funcin de unos parmetros prefijados.

Esto se consigue a travs de circuitos de control, como los que enumeramos a continuacin:

Sistemas reguladores de ganancia (AGC).

Es un circuito electrnico que lee una muestra de la seal a amplificar para modificar la ganancia del
audfono de acuerdo con los cambios que se produzcan en el nivel de la seal de entrada o de salida,
produciendo una compresin. La ventaja de este sistema es que no produce distorsin, pero su des- Los circuitos AGC se encargan de proporcionar comodidad de uso, ya que limitan la presin mxima
ventaja es que no acta inmediatamente. sonora y acomodan la variacin de la ganancia de un modo natural.

Existen dos tipos de sistemas reguladores de salida: Circuito AGC de entrada (AGC-I) y Circuito AGC
de salida (AGC-O).
AGC-I
En este caso, el control de ganancia depende de la seal de entrada.
Cuando esta supera un cierto valor prefijado (TK) el circuito empieza a comprimir (RC) y se produce
una disminucin de la ganancia proporcionada por el amplificador.
AGC-O
El control de la ganancia depende de la seal de salida.
Tipos de compresin:
Existen dos grandes tipos de compresin: WDRC: (Wide Dinamic Range Compression) Amplia com-
presin de rango dinmico y Compresin limitante: CL.
WDRC (Wide Dinamic Range Compression)
Aplica un ratio de compresin inferior a 5:1 que en conjuncin con un punto de disparo alrededor de
los 40 dB SPL, permite que tenga un mayor rango de sonidos de entrada. A medida que incrementa la
seal de entrada WDRC disminuye la ganancia, dando ms ganancia a los sonidos suaves que a los
fuertes.
Este tipo de compresin se encuentra asociada a los circuitos AGC de entrada.

La compresin comienza cuando en la salida se detecta un nivel de presin sonora superior a un um-
bral prefijado.

128 129
CL (Compresin Limitante) En resumen, las caractersticas fundamentales de los audfonos son las siguientes:
La compresin limitadora aplica un Ratio de Compresin (RC) de 5:1 o superior y un punto de disparo
(TK) de la compresin alto. Tiene la ventaja de limitar la salida mxima con menos distorsin de lo que Potencia acstica de entrada (input): se define como la intensidad sonora aplicada sobre el micrfono
da un Peak Clipping. del audfono y en general est expresada en decibelios SPL.

Este tipo de compresin se encuentra asociada a los circuitos AGC de salida.
Controles de ajuste de los audfonos
El audfono puede disponer de unos controles que pueden modificar la ganancia, respuesta en fre-
cuencia o la seal de salida.
Ganancia acstica (gain): es la cantidad por la cual la intensidad sonora entregada por el auricular del
audfono excede a la intensidad sonora aplicada sobre el micrfono.
Potencia acstica de salida (output): se define como la suma en dB de la intensidad sonora aplicada
sobre el micrfono ms la ganancia acstica prevista por el audfono.

Estos controles pueden encontrarse en cualquier tipo de circuito expuesto anteriormente y permiten un Nivel de presin sonora de saturacin (SSPL): mxima potencia de salida.
ajuste ms fino del audfono.
Respuesta en frecuencia: curva de ganancia en cada una de las frecuencias para los distintos ajustes
Control de volumen del audfono o para distintos audfonos.
Permite graduar la ganancia del audfono al nivel de audicin ms adecuado, y puede ser manejado
por el paciente. Distorsin: falta del sistema para reproducir correctamente una seal de entrada.

Controles de tonalidad
Control H. Enfatiza los tonos de alta frecuencia frente a los de baja frecuencia, filtrando estos ltimos.
Por ello se produce una disminucin de la ganancia media del audfono, que puede ser compensada,
si es necesario, con un aumento de volumen del audfono.
Control L Enfatiza los tonos de baja frecuencia frente a los de alta frecuencia, en forma anloga a la
anterior.
Control N. En este caso no existe filtro ni de agudos ni de graves, y ello permite la mxima ganancia
del aparato.
Control de bobina telefnica
Algunos audfonos, especialmente diseados, poseen una posicin que les permite usar el micrfono
y la bobina telefnica en forma simultnea. Se llaman generalmente MI.
Relacin seal-ruido: diferencia en decibelios entre la seal y el ruido producido por el sistema.
Cundo equipar y qu odo?
Entre O dB y 20 dB no se necesita prtesis.
Entre 20 dB y 60 dB el resultado de la prtesis puede ser bueno.
Entre 60 dB y 90 dB conviene que se asocie la labiolectura para que el resultado de la prtesis pueda
ser beneficioso.
Con prdidas mayores de 90 dB, la prtesis permitir al hipoacsico tener nocin del sonido y realizar
el autocontrol de volumen de su voz, pero no la discriminacin de las palabras.

Sistemas limitadores La precocidad para instaurar de la amplificacin es fundamental para que se obtengan beneficios de
Permiten ejercer un control de la potencia de salida o de la ganancia para meter el rango dinmico de ella, es decir, cuando se diagnostica una hipoacusia no susceptible de otro tratamiento debe aconse-
la prtesis dentro del rango del paciente. jarse la prtesis auditiva, pero considerando la opinin del propio paciente, que si no est de acuerdo
es mejor no equipar.
Sistemas limitadores de la potencia de salida
Tambin llamados PC. Producen el recorte de uno o ambos extremos en la amplitud de la seal, cuan- Cul odo debe ser equipado? Las reglas clsicas que se han utilizado para determinar el odo a
do sta alcanza un determinado nivel. La ventaja del PC es su facilidad de ajuste, mantiene la amplifi- equipar son:
cacin lineal sobre un amplio rango de potencias de entrada y actan instantneamente. Su principal
desventaja es que produce distorsin armnica cuando se alcanza el nivel de recorte de la seal de 1. Cuando un odo est por encima de 30 dB y el otro por debajo, se equipa el peor.
salida. 2. Cuando los dos odos estn comprendidos entre los 30 dB y 60 dB se prueban ambos para
EMISOR RECEPTOR equipar al de mejor respuesta.
3. Cuando los dos odos estn por debajo de 60 dB se equipa al mejor.

Existe una prueba bsica en la cual basarse para determinar el odo a equipar, siempre que no exista in-
dicacin mdica precisa por malformaciones, infecciones, etctera. Esta prueba es la logoaudiometra.
Lo fundamental del equipamiento protsico es la posibilidad de mejorar la discriminacin del paciente,
Onda Original del Onda con Picos ms que su audicin, y por ello se debe valorar la curva logoaudiomtrica y utilizar el odo que ms
habla Cortados fcilmente permita una buena discriminacin y con ello una mejor comprensin del lenguaje.
130 131
Tambin se debe valorar la audiometra tonal, pues cadas frecuenciales irregulares son ms difciles
de equipar que cadas uniformes o curvas audiomtricas horizontales.
En la actualidad, se est imponiendo el criterio de equipar los dos odos. En el caso de nios con
sorderas bilaterales siempre se hace as. En el caso de adultos, aconsejo que se adapte un audfono
primero y si el paciente lo admite y mejora se intente el equipamiento del que falta.
La amplificacin binaural cuenta con el apoyo terico, mdico y de los usuarios. El progreso tecnol-
gico de los audfonos tambin ha contribuido a hacer realidad algunas de las ventajas tericas de la
amplificacin binaural. Tales beneficios incluyen una mejor audicin, tanto en ambientes silenciosos
como con ruido de fondo, mejor calidad de sonido, mejor localizacin de sonidos y mayor comodidad
de audicin en situaciones varias. La adaptacin binaural tambin es efectiva en el tratamiento del
tinnitus bilateral en algunos pacientes.
Para que personas con problemas de audicin se puedan beneficiar de la amplificacin binaural, es
importante que los mdicos especialistas escojan la tecnologa adecuada y que informen debidamente
a sus pacientes de los beneficios de la adaptacin binaural. El hipoacsico debera saber por qu la
adaptacin binaural es adecuada en todos los niveles de prdida auditiva. La eliminacin de la sombra
de la cabeza, la mejora potencial en la comprensin del habla en entornos ruidosos y una mayor cali-
dad de sonido y comodidad de audicin son algunos de los beneficios corroborados.
Entre los candidatos apropiados para la amplificacin binaural se debera incluir a todos los individuos
hipoacsicos con prdidas de audicin apreciables en ambos odos. El criterio preponderante es que
el sistema auditivo central puede integrar imgenes auditivas procedentes de ambos odos para formar
una imagen en linea media y sin distorsiones. Aun as, quien debe tomar la decisin final sobre la bi-
nauralidad es el hipoacsico. A este efecto, es importante que el hipoacsico tenga la oportunidad de
experimentar la amplificacin monoaural y la binaural fuera de la clnica antes de tomar una decisin
sobre el tipo de adaptacin.
Se debera ofrecer a los posibles candidatos periodos de prueba gratuitos (normalmente de 30 das,
durante los cuales pueden devolver uno o ambos audfonos sin costo o con un costo mnimo) para
fomentar la utilizacin binaural de prtesis auditivas.
Mtodos de seleccin de audfonos
Mtodos subjetivos
Se realizan pruebas audiomtricas al paciente y se le toma la impresin para el molde del odo. Una
vez realizada la exploracin audiomtrica se pasa a la seleccin del audfono y para ello es necesario
contar con suficiente cantidad de diversos audfonos de distintas marcas, a fin de realizar un estudio
comparativo del rendimiento de cada uno de ellos, teniendo en cuenta:
a) Ganancia en intensidad.
b) Discriminacin del lenguaje.
c) Tolerancia a los ruidos.
d) Calidad de la audicin.
132
Para ello, y en sntesis, se realizan:
Porcentajes de discriminacin sin audfono:
1. Ambiente comn silencioso con audicin sola.
2. Ruido de fondo con audicin sola.
3. Ambiente silencioso con audicin y lectura labial.
4. Ruido de fondo con audicin y lectura labial
Porcentajes de discriminacin con audfono:
1. Ambiente comn silencioso con audicin sola.
2. Ruido de fondo con audicin sola con los dos audfonos que proporcionaron mayor ganan-
cia en el punto anterior.
3. Ambiente comn silencioso y con ruido de fondo con audicin y lectura labial del audfono
que proporcion mayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.
Mtodos objetivos
Se habla de mtodos objetivos de seleccin de audfonos, cuando se emplean los mismos equipos de
medicin que en las exploraciones audiolgicas. Los procedimientos objetivos son:
1. Impedanciometra
Proporciona medidas cuantitativas que muestran el estado del sistema auditivo. Consisten
en la timpanometra y el reflejo estapedial; la primera nos da un dato importante, el volumen
del CAE. En los adultos oscila entre 1 cc y 1,4 cc. Los aparatos estn regulados a 2 cc, que al
acoplarse a un odo con un volumen de slo 1 cc aumentan su presin sonora en 6 dB,
o en 12 dB, si el volumen es slo de 0,5 cc.
En cuanto al reflejo acstico, nos servir para establecer el nivel de presin sonora de
saturacin (SSPL), transformando de HL a SPL el umbral para las frecuencias 500 Hz,
1 000 Hz, 2 000 Hz y 4 000 Hz.
Tambin sirve para determinar la ganancia acstica utilizando el audfono en un odo y la
sonda del impedancimetro en el otro. Se envan estmulos a distintas intensidades y se va
ajustando el volumen del audfono hasta que aparezca el reflejo por primera vez, ajustando
la ganancia por debajo de ese nivel. La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema
midiendo los reflejos con o sin amplificador. La ganancia frecuencial es dada por la diferencia
en dB entre los umbrales con y sin audfono.
2. Audiometra por respuesta elctrica.: Un mtodo consiste en comparar la intensidad de la
onda V con y sin audfono. El segundo mtodo consiste en relacionar la intensidad del
estmulo y la amplitud de la onda V. Se parte de una grfica estndar y se le compara con
la amplitud de la onda V patolgica.
3. Sistema computarizado de respuesta in situ.
133
Aplicaciones prcticas Pero no siempre la frecuencia de corte ha de ser la de 1 500 Hz, ya que la disminucin o el aumen-
Determinacin de la resonancia natural del CAE del paciente. to puede ser necesario a partir de cualquiera de las frecuencias. Como anteriormente se ha dicho,
existen prtesis auditivas con dos, tres, cuatro y hasta siete posibilidades de corte que permiten una
Determinacin de la respuesta in situ, es decir, el sonido que realmente llega hasta el tm- adaptacin muy personalizada de la amplificacin sonora.
pano.

Determinacin de la ganancia de insercin, que es la verdadera respuesta del sistema

audfono-molde en el CAE del paciente.

Visualizacin de las variaciones obtenidas mediante las distintas calibraciones del aparato.

En los ltimos aos, han tomado auge los mtodos que se fundamentan en el intento de especificar las
caractersticas electroacsticas necesarias del audfono, basndose en los resultados audiomtricos
del paciente. Es necesario conocer la relacin entre el rendimiento del audfono y su rendimiento real
en el odo del paciente.

La meta de la prescripcin es delinear en trminos prcticos una correcta adaptacin, ya que para una
prdida auditiva concreta, solo existirn unas respuestas audioprotsicas que permitan una buena in-
teligibilidad. Los mtodos prescriptivos de seleccin se basan en principios cientficos, la prescripcin
misma es objetiva, y los resultados pueden ser verificables.

Ajuste del audfono

Los audfonos actuales, tanto analgicos como digitales, han de ser ajustados para que la respuesta Control de Cortapicos
del paciente sea la mejor posible. Ya se han descrito los mtodos prescriptivos utilizados para lograr
esto. En la actualidad, el uso de ordenadores con programas estandarizados permite un ajuste fino
con las nuevas tecnologas usadas en los audfonos. A modo de resumen, y a efectos didcticos, va-
mos a utilizar un circuito de doble banda para explicar la flexibilidad. En el mercado existen audfonos
con posibilidad de ajuste de hasta siete bandas; prcticamente permiten el ajuste de ganancia de cada
una de las frecuencias implicadas en la discriminacin del lenguaje.

Como la necesidad de ganancia es igual en frecuencias agudas y graves, la amplificacin es similar

en agudos y graves.

Cuando la hipoacusia es mayor en las frecuencias agudas que graves, lo que suele ocurrir frecuente-
mente en las hipoacusias codeares, la necesidad de amplificacin mayor en stas y menor en aqullas
se logra aumentando la ganancia en el canal de frecuencias agudas y disminuyendo la ganancia en el
canal de frecuencias bajas.

Puede observarse en el caso de la hipoacusia en frecuencias agudas que la ganancia de la parte

derecha del filtro, correspondiente al canal de agudos, tiene una amplificacin mayor que el canal de
frecuencias graves de la parte izquierda del filtro, que se conserva en la frecuencia 1 500 Hz.

Cuando la hipoacusia predomina en las frecuencias graves, para conseguir una buena discrimina-
cin del lenguaje y no provocar una amplificacin que pueda molestar y disminuir la comprensin, es
necesario amplificar las frecuencias graves ms que las agudas, utilizando el canal de graves para
amplificar y reduciendo dicha amplificacin en el canal de agudos.

Control de agudos y graves

134 135
 Auxiliares Auditivos. Segn el lugar de colocacin nos dan
resultados para diferentes tipos de prdidas.

136
 EQUILIBRIO, VRTIGO Y NISTAGMUS
Equilibrio es la sensacin de la estabilidad corprea, con el conocimiento ubicado de la cabeza, el
tronco y las extremidades en su lugar que guardan en el espacio.

La actitud del cuerpo se mantiene a travs de los reflejos posturales originados por los ncleos vesti-
bulares y cerebelosos. Al existir una alteracin de estas zonas se produce una coordinacin incorrecta
del equilibrio y de los movimientos corporales. En los trastornos del equilibrio hay inestabilidad para
mantenerse en posicin erecta adecuada y el desplazamiento motriz se realiza en forma alterada,
visualmente notoria. Si adems de la incoordinacin se agrega la falta de tono muscular se puede
pensar en una alteracin del fascculo longitudinal medio, el cual conecta los ncleos labernticos con
los motores del ojo, el cuello, el tronco y las extremidades.

Se dice, aunque no axiomticamente, que las lesiones centrales de la fosa anterior se convierten en
trastornos del equilibrio.

Captulo 9 Vrtigo es el conocimiento anrquico de la situacin en el espacio. Proviene de la palabra verter

cuyo significado corresponde explcitamente a girar; sin embargo, se considera vrtigo a los despla-
zamientos lineales, rotatorios, de hundimiento o de flotacin referidos por el paciente.
Equilibrio, Vrtigo y Mareo es una sensacin acompaada de un complejo sintomtico de disfuncin simptica con nu-
sea, taquicardia, vmitos y sudacin fra, que puede ser de origen gastrointestinal, de causa vestibular
Nistagmus o debido a lesiones de la fosa craneal posterior. Se considera un mareo gastrointestinal cuando la sin-
tomatologa no es lo bastante persistente en tiempo y se acompaa de sensacin de cabeza vaca.

Se podra decir que el mareo es un vrtigo de duracin menor o intermedia que tiende rpidamente a
compensarse.

Vrtigo patolgico es una entidad de duracin generalmente prolongada que puede acompaarse de
alteraciones neurovegetativas y se desencadena cuando los estmulos que proceden de las sensacio-
nes profundas y tctiles no corresponden con los recibidos por las sensaciones vestibulares y pticas.
Se puede decir, aunque esto no sea la regla exacta, que las lesiones de origen perifrico o de la fosa
posterior son las causales de la produccin de vrtigo.

La orientacin se debe a una conjugacin diversa en la cual se implican el aparato vestibular, la visin,
la audicin y la sensibilidad profunda.

El equilibrio es el resultado de la orientacin acompaada de la reaccin refleja a la informacin reci-

bida.

Los indicadores de la posicin en el espacio se conforman por el utrculo, que informa sobre el estado
de la cabeza en el espacio; por el sculo, que recoge informacin de las velocidades lineales, y por los
conductos semicirculares, que informan los cambios angulares o rotacin de la cabeza.

139
Investigacin del equilibrio
Para investigar el equilibrio bastan pruebas simples y no existe la necesidad de estimular de forma
externa el laberinto. Las propuestas comnmente utilizadas son la Prueba de Romberg, la Prueba de
Romberg sensibilizada, la Prueba de la desviacin y la Indicacin de Barany.

Prueba de Romberg
Paciente con los pies juntos y los brazos extendidos hacia el frente, con la cabeza hacia atrs; soste-
nido por el examinador a la altura de los hombros, ordenndosele el cierre de los ojos y disminuyendo
paulatinamente la presin de sostn. En el paciente sano no existe movimiento de la posicin original,
en la persona con alteraciones vestibulares o de origen central, principalmente cerebeloso, lateraliza
hacia el lado que presenta la lesin.

Prueba de la indicacin de Barany dedo-nariz

Es de utilidad para el anlisis del reflejo postural activo bajo el control del cerebelo. Se le pide al pa-
ciente que con la palma de su dedo ndice toque la punta de su nariz y el dedo del examinador en for-
ma alterna, repitiendo el mismo esquema con el dedo contrario, colocado en ambos casos a la altura
de la cara del examinado y del examinador. Si existe una distona por dficit laberntico con control
cerebeloso el paciente no podr fijar correctamente su dedo en el blanco de la persona que realiza la
prueba.

Prueba de Romberg sensibilizada

Colocar a la persona con un pie detrs del otro en lnea recta con los brazos hacia el frente y con la
rutina exactamente igual a la correspondiente para la prueba de Romberg simple. El paciente latera-
liza hacia el laberinto anulado o con menor respuesta. Si existe una lesin derecha el paciente caer
hacia la derecha, al cambiar el eje de los canales cambian tambin la direccin del nistagmo y de la
cada, por lo que si se gira la cabeza 90 a la izquierda, caer sta hacia adelante pues su laberinto
derecho se convierte en anterior en relacin con el eje de su cuerpo. En los cerebelosos la posicin de
la cabeza no altera la posicin de la cada.

Prueba de la desviacin
Investiga las variaciones del tono en las extremidades superiores. El investigador levanta sus brazos
con los dedos ndices sealando hacia el frente del examinado, que debe tener una posicin idntica
de sus extremidades superiores; se le pide tocar las puntas de ambos ndices del examinador, cerrar
los ojos y bajar los brazos y las manos a las rodillas. Despus, con los ojos cerrados an, sealar con Nistagmo
sus brazos e ndices extendidos el lugar donde se hallan los de la persona que realiza la prueba. No Es el elemento que permite de manera importante asociar una patologa en la exploracin vestibular
deber existir desviacin alguna si el laberinto y el cerebelo se encuentran sin alteracin, en caso con- de una persona que refiere vrtigo y que es sospechoso de una alteracin vestibular o central.
trario lateralizar al lado lesionado.
El nistagmo se refiere a una desviacin conjugada, rtmica y refleja de los ojos, que consta de un
140 141
movimiento lento o bradinistagmo y de otro movimiento rpido denominado tcnicamente taquinistag- DURACIN Es el tiempo transcurrido desde el primer nistagmo de caractersti-
mo. El nistagmo se puede observar en forma espontnea en algunas ocasiones, o encontrarlo cuando cas normales hasta el ltimo.
se le provoca en forma artificial.
ASOCIACIN
Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en forma cruzada. Cuando un laberinto enva el FRECUENCIA: AMPLITUD Es la relacin normal entre la frecuencia y la amplitud.
estmulo con menor frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo, el laberinto contrario aumenta el
tono muscular ocular del otro lado, con lo que el ojo produce una desviacin lenta hacia ese lado, con FRECUENCIA Elevada
una correccin peridica y rpida que lo regresa al lado sano. Poca Frecuencia

Parmetros de importancia en la investigacin del nistagmo

Direccin. Derecha, izquierda, arriba, abajo, lateral o rotatorio.

Grado. Primer grado. Si aparece slo en la mirada extrema.
Segundo grado. Aparece en la mirada extrema y en el centro.
Tercer grado. Aparece en las tres posiciones: derecha, izquierda y centro.

* Amplitud. Depende de la longitud de desplazamiento del ojo en cada sacudida.

Frecuencia o velocidad. Es la relacin de sacudidas por minuto.

Ritmo. En algunas ocasiones se podr observar descargas nistgmicas peridicamente en

cierto lapso comprendido.
DISOCIACIN
Estudio del trazado FRECUENCIA: AMPLITUD

AMPLITUD Isomtrica: igual amplitud

Dismtrica: diferente amplitud
Poca amplitud
Demasiada frecuencia

Trazado de pequea escritura

isomtrica Dismtrica

INTERVALOS Isocrnica: intervalos iguales Demasiada amplitud

Disrtmica: intervalos diferentes Poca frecuencia

Trazado inmaduro

Antinistagmo

Disrtmica
142 143
Una serie nistagmogrfica normal ser aquella que sea isomtrica e isocrnica: con asociacin, fre-
cuencia y amplitud normales y con ausencia de contranistagmo.
Nistagmo espontneo
En el sujeto normal no tiene por qu existir sin un estmulo que lo provoque. Cuando se presenta es
sospechoso de patologa vestibular o central. Hay que descartar el origen ocular, el cual presenta au-
sencia del componente lento y rpido y generalmente no es rtmico; se trata de un movimiento pendu-
lar del ojo, excntrico desde la posicin media de la mirada.
Nistagmo provocado
Cuando al laberinto se le aplica una excitacin externa para obtener un movimiento ocular reflejo se
habla de la presencia de un nistagmo provocado. Se le produce principalmente con la rotacin y la
estimulacin calrica.
Dentro de las respuestas al nistagmo provocado se puede encontrar hipoexcitacin, hiperexcitacin y
preponderancia.
Hipoexctacin
Es una respuesta menor que el trmino medio, lo importante es la comparacin bilateral para poder
determinar la hipoexcitabilidad de alguno de ellos.
Hiperexcitabilidad
No representa una patologa determinada y slo manifiesta una labilidad laberntica.
Preponderancia del nistagmo
Se supone que al excitar ambos laberintos con un estmulo similar la respuesta debe ser la misma. Si
alguno bate con mayor intensidad se estar entonces hablando de una preponderancia, derecha o
izquierda, segn corresponda a la respuesta.
Nistagmo pervertido
La respuesta calrica con agua fra bate al lado opuesto y la respuesta calrica con agua caliente bate
al mismo lado (nemotecnia: FOCI =fro opuesto, caliente igual). En el nistagmo pervertido la respuesta
no corresponde debidamente al estmulo. Si bate con un movimiento anmalo o aparece un nistagmo
vertical se sospecha una lesin central.
Nistagmo invertido
Al igual que en lo anterior la fase rpida bate hacia el lado contrario del debido.
Nistagmo compensatorio
Cuando despus de batir el ojo durante un tiempo hacia uno de los lados cambia su direccin al lado
opuesto es seal de una total destruccin laberntica, con su compensacin del lado contralateral.
Nistagmo intermitente
Se presenta cuando el examinado mueve la cabeza. Si no es por este movimiento se debe sospechar
una lesin cerebelosa.
Nistagmo oscilante
Representa un trazado en guarda griega y tiene la misma amplitud en ambas fases. Al final de la prueba
calrica no posee significado. Si se encuentra en todo el trayecto puede indicar lesiones centrales,
144
tipo esclerosis en placas.
Nistagmo pendular
Son movimientos suaves y regulares en el examen posicional o que se presentan al final de la prueba
calrica. Probablemente se deban a relajacin muscular por depresin central.
Movimientos oculares reflejos
Sacadas oculares
Su finalidad es dirigir los ojos de un punto a otro del campo visual en el tiempo ms corto posible,
ste es el movimiento de mayor rapidez del sistema oculomotor. Los movimientos oculares en un gran
porcentaje se componen de sacadas menores de 15 de amplitud y en condiciones normales no exce-
den de 20. Son producto de las descargas neuronales de los ncleos oculomotores. Requieren de la
funcin de las vas visuales.
Derivas oculares
Son los movimientos reflejos lentos del ojo originados por el movimiento de los objetos, el de la cabeza
o por la desviacin de la mirada. Requieren de igual forma de un funcionamiento, total o parcial, del
sistema ptico y no existen derivas oculares producidas en forma voluntaria.
Reflejos oculomotores
Estn constituidos por el reflejo vestbulo-oculomotor y el nistagmo optocintico (optoquintico).
El reflejo vestbulo-oculomotor tiene como funcin la estabilidad de la mirada ante un objeto cuando
se produce el movimiento de la cabeza. Genera l nistagmo vestibular. Compensa las aceleraciones
lineales y angulares. Con velocidades bajas el sistema de deriva retiniana es fundamental, con una
compensacin de 150 a 200 ms. Con velocidades altas se presenta una compensacin vestibular me-
nor a 40 milisegundos.
Si se estimula trmicamente al conducto semicircular horizontal, colocado en posicin vertical, se pro-
duce un estmulo vestibular que reacciona ampulpetamente (hacia arriba) con una temperatura mayor
a 37C o ampulfugamente (hacia abajo) con un estmulo trmico menor a 37C.
El estmulo optocintico estabiliza los ojos frente a los movimientos del entorno visual. Cuando los
sensores vestibulares se encuentran con movimientos de baja frecuencia (transientes menores de
0.05 Hz) no los ubican en su intervalo de sensibilidad y es necesario que el estmulo optocintico
proporcione dicha informacin de movimiento a los ncleos vestibulares para retener la imagen en el
campo visual.
Consiste en un movimiento bifsico, con una primera fase rpida, acompaada de un segundo tiempo
lento que retorna los ojos al punto central de fijacin. Puede ser horizontal, vertical u oblicuo.
El rastreo visual es una especializacin cortical del nistagmo optocintico que permite seguir en un
entorno inmvil a un objeto en movimiento.
Registro electronistagmogrfico
El estudio electronistagmogrfico adems de observar las sacudidas individuales evala el trazado en
su conjunto y estudia el grupo de batidas en serie.
145
 Sacada normal
Se presenta sin oscilaciones ni correccin detectable cuando el ojo en cada movimiento rpido retorna
de un punto al otro.

Sacada partica
Un registro ENG normal presenta un trazo hacia arriba, que seala el componente rpido, y una cada Se realiza la correccin con movimientos de mayor lentitud, aunque semejan an a las sacadas nor-
parablica que indica el componente lento. males.

REGISTROS ATPICOS Dismetra sacdica

Presenta dos tipos de movimientos, uno excesivo o hipermtrico u otro hipomtrico e insuficiente. Co-
rrige con movimientos pequeos y conserva la caracterstica sacdica.

En almena o guarda griega desaparece el vrtice y se sustituye por una lnea recta o redondeada.

Bfida o de dos vrtices.

Pendular, ocasionada en algunas situaciones por parasitacin por comente alterna.

Dismetra glisdica
Correccin a base de movimientos lentos.

Bfida Pendular
Sacada abolida
Ausencia total del retorno visual de un punto de fijacin al otro. Puede existir temblor, que se registra
como movimientos finos y constantes en todo el trazado, o presentarse inestabilidad terminal, la cual
consiste en la imposibilidad del ojo para permanecer en el blanco durante el desarrollo de las sacadas,
por lo que regresa a la posicin central.

Sacadas oculares. Prueba de calibracin Anlisis

Es la primera accin a realizar para buscar un registro electronistagmogrfico acorde con los despla- Son mltiples los procesos que alteran las sacadas, desde una incoordinacin de los msculos ocu-
zamientos oculares a examinar. Se colocan objetos aproximadamente a 3 m del paciente, de donde lomotores hasta una lesin o degeneracin cortical, cerebelosa o de tallo cerebral; adems de las
pueda desviar su mirada del punto central a una variacin de 10 hacia la izquierda o hacia la dere- lesiones vestibulares perifricas.
cha. Estos 10 deben corresponder a 10 mm de trazado en el papel para conocer la relacin entre el
nistagmo y el grfico. Se obtiene un registro en almenas. Cuando el ojo se mueve hacia la izquierda la
aguja toma una direccin descendente y cuando el movimiento se orienta hacia la derecha la inscrip-
cin es hacia arriba.
146 147
Derivas oculares. Prueba de rastreo visual Rastreo nistgmico
Constituye otro de los mtodos utilizados para la investigacin de la va oculomotora. Se coloca al Informa un senosoide en dientes de sierra con sacadas en direccin opuesta al movimiento del blan-
examinado frente a un objeto esfrico pendiente de un cordel que le permita realizar movimientos de co.
vaivn. Se le pide al paciente que lo siga suavemente con la mirada y se le registra en el electronistag-
mgrafo, donde se ubica un grfico con una lnea senosoidal.

Rastreo atxico
Se pierde el senosoide y slo se pueden observar escasos movimientos rpidos.

En la experiencia de los autores se han encontrado alteraciones del senosoide sin la existencia proba-
da de una patologa central, pero jams se ha localizado un proceso central sin la alteracin del rastreo Rastreo abolido
visual. Anulacin total del rastreo. El ojo, en forma voluntaria, anticipa el movimiento de los puntos extremos
donde el objeto permanecer en su punto inmvil ms estable, presentando un movimiento rpido y
Rastreo normal aislado en una o en las dos direcciones.
Registra un senosoide de movimientos suaves y progresivos, puede acompaarse de movimientos
pequeos, rpidos e inconstantes.

Rastreo sacdico
Aparece como un grfico en escalera con sacudidas de amplitud pequea en la misma direccin del
movimiento del blanco, con un trazado fundamentalmente senosoidal que denota movimientos rpi-
dos, por lo general en todos los ciclos y en el mismo punto.
Parmetros
Rastreo normal
Puede encontrarse un rastreo normal en las alteraciones labernticas perifricas de fase aguda, alte-
rando discretamente el senosoide con pequeos movimientos rpidos localizables en la curva.
Rastreo sacdico
Ocurre por administracin de frmacos, en lesiones degenerativas y vasculares cerebelosas as como
en las tumoraciones del ngulo pontocerebeloso o sus proximidades.

Rastreo nistgmico
Es de gran importancia para ubicar el nistagmo congnito, el mioclono ocular y la enfermedad de Par-
kinson.

Rastreo atxico
Localizable en procesos tumorales, vasculares o degenerativos del cerebro, cerebelo y tallo cerebral.
Es comn en contrario acompaado del rastreo sacdico.
148 149
Rastreo abolido
Es el rastreo atxico de expresin total que puede observarse en encefalitis virales y en tumores e
infartos del tallo cerebral.
El rastreo pendular puede alterarse por alcohol, antidepresivos, hipnticos, anticonvulsivantes, hiper-
tensin arterial, lupus, senilidad, diabetes, estrabismo, desprendimiento de retina y el uso de lentes
corneales, entre otros.
Nistagmo optocintico
Es el movimiento ocular producido por la observacin constante de un objeto que se mueve en la mis-
ma direccin. Es til para investigar la coordinacin de ambos ojos a travs de sus conexiones labe-
rnticas con las vas oculomotoras. Es el nico nistagmo provocado por estmulos visuales. Se coloca
al examinado frente a un tambor giratorio, llamado de Barany, con rayas verticales de colores blanco
y negro; se le solicita que observe fijamente todas las de color negro que perciba frente a l por un
espacio aproximado de 30 s hacia la derecha y un mismo tiempo posterior hacia la izquierda.
El registro demuestra una fase rpida contraria a la direccin del giro del tambor, con un trazado rtmi-
co y armnico bilateral. En las lesiones perifricas aumenta la frecuencia y se observa una disminucin
en la amplitud y en la velocidad angular. En las lesiones centrales el nistagmo puede estar ausente,
alterarse el ritmo, aumentar la frecuencia y la amplitud o encontrar desigualdad en las respuestas. El
nistagmo optocintico es un nistagmo no agotable y se le puede localizar durante todo el tiempo en
que el estmulo se est aplicando.
El nistagmo optocintico (NOC) ausente o notoriamente deprimido a uno de los lados es comn en
las lesiones del tallo cerebral. Existe la preponderancia direccional del NOC cuando la amplitud o la
frecuencia, en un patrn de caractersticas normales, se encuentra considerablemente con mayor
presencia en uno de los lados, ya sea porque el padecimiento ocasione una depresin ipsilateral o un
incremento contralateral. Su origen es cerebral, cerebeloso o laberntico.
150
Depresin bilateral
Imgenes profundamente disminuidas o ausentes en ambas direcciones identifican un proceso
cerebeloso o del tallo cerebral.
Inversin de la direccin
Normalmente la fase rpida se dirige hacia donde aparecen las imgenes. En la inversin de la di-
reccin se presenta proyectada hacia el lugar donde desaparecen. Su significado es correlativo a la
presencia del nistagmo congnito y a la existencia del nistagmo latente.
Direccin pervertida
Es la imagen de un NOC oblicuo en lugar de horizontal. Al encontrar un NOC oblicuo hacia abajo se
sospecha la existencia de alteraciones bulbares altas. Si el NOC oblicuo tiene una presentacin hacia
arriba, se podr vincular con lesiones rostrales del tallo cerebral.
Nistagmo postural
Es un nistagmo de duracin variable, generalmente de 30 s a 2 min, agotable, que tarda en promedio
10 s para observar su aparicin y se produce debido a una prueba postural y a la rotacin de la cabe-
za.
Existen tres grupos localizables en el nistagmo postural:
1. Nistagmo postural dorsal, derecho o izquierdo, y con direccin siempre hacia el mismo
lado. Indica una lesin perifrica.
2. Nistagmo en distintas direcciones. Indica la existencia de lesiones centrales.
3. Nistagmo en una posicin primaria y con direccin cambiante en tiempo corto. Indica le-
siones centrales.
Nistagmo postural perifrico
Es un nistagmo breve, de latencia marcada, acompaado de vrtigo, sin presencia de cefalea ni vmi-
to, tan fcilmente agotable que al repetir la prueba para su presentacin lo hace con intensidad menor,
o simplemente no se observa. Se puede localizar en los sndromes vestibulares agudos, en las otitis
medias, en los procesos quirrgicos posestapedectoma, en el trampa craneal, y en la mayor parte de
las veces es idiptico o de causa inespecfica. El nistagmo postural perifrico generalmente aparece
en una sola posicin de la prueba.
Nistagmo postural central
Aparece en todas las posiciones y cuantas veces sea repetida la prueba. Se presenta sin latencia, con
vrtigo escaso o ausente y su significado clnico orienta a un trastorno cerebeloso o cerebelovestibu-
lar. El sndrome de Bruns es el nistagmo postural central acompaado de nusea, vmito, cefalea y
vrtigo.
151
Nistagmografa por estimulacin calrica
En esta serie nistagmogrfica se utiliza slo la frecuencia y demuestra la respuesta bilateral de los Izquierdo 30 G Derecho 44
100 100
odos ante la presencia de dos temperaturas. Se coloca al examinado con la cabeza a una altura su-
perior a los 15, con lo cual se corrige la posicin del conducto semicircular lateral u horizontal, que es
el punto a estimular. Se utilizan 20 ml de agua con temperaturas a 30 y 44C, pasar en forma alterna 80 80
en uno y en otro odo durante un periodo de 30 s, con el paciente conservando los ojos cerrados y
se le propone un tiempo de aproximadamente 2 min, en el cual se le registran las series de batidas 60 60
nistgmicas.
40 40
20 20
0 0
20 20
40 40
60 60

80 80
100 100
Izquierdo 44 G Derecho 30

El promedio de batidas en personas sin trastornos vestibulares se localiza entre las 20 y 60 sacudi-
das.

Transcurridos los 2 min se le pide al examinado que abra los ojos y fije su mirada en un punto central,
para observar si existe la desaparicin del nistagmo con la fijacin de la mirada. Es prudente esperar
de 4 a 5 min entre la estimulacin de un odo y la siguiente.
Cuando se han tomado los dos odos con ambas temperaturas se busca el periodo culminante del
registro, o sea los 10 s del espacio del grfico donde se informe el mayor nmero de nistagmo y se le
agregan los dos adyacentes inmediatos, inferior y superior, para ubicar un espacio de 30 s, contando
en ellos el nmero total de sacudidas.
Ambos odos se estimulan a una temperatura primaria de 30C para, posteriormente en una segunda
fase, aplicar un estmulo de 44C.
Paresia vestibular.
Es la disminucin de la respuesta a la estimulacin tanto con agua fra como con agua caliente. Se pro-
duce por un trastorno laberntico con falla en la generacin de impulsos, por una alteracin conductiva
del nervio acstico o por una afeccin entre los ncleos oculomotores y vestibulares. Una paresia uni-
lateral es significativa de dao neural o laberntico. La paresia bilateral, acompaada de alteraciones
del rastreo visual, denota una lesin del tallo cerebral.
Preponderancia direccional
Es la respuesta de un tono vestibular asimtrico producida por la lesin de los elementos facilitadores
de un lado o por el dao de los elementos nerviosos contralaterales inhibidores. Los estmulos facili-
tadores del tono vestibular son potencialmente generados en el laberinto perifrico, en tanto que los
inhibidores provienen fundamentalmente del cerebelo, y en menor grado del cerebro.

Los resultados de las cuatro estimulaciones se informan en un grfico llamado mariposa de Claus- Respuestas aumentadas
sen. Se producen por un trastorno de los impulsos generados a nivel cerebeloso.

En el siguiente cuadro se describen algunas anormalidades electronistagmogrficas.

152 153
 ANORMALIDADES ELECTRONISTAGMOGRFICAS

EXPLORACIN TIPO DIRECCIN Y SEN- INTENSIDAD MONO-BINOCULAR FATIGABLE EVOLUCIN ORIGEN

TIDO
Nistagmo espontneo Espontneo Vestibular Casi siempre ho- Se suprime con la fijacin al Binocular Disminuye con el Perifrico, localizado en
perifrico rizontal, sentido al desviar la mirada hacia com- tiempo (compensa- odo contrario al sentido del
lado opuesto del odo ponente rpido cin) nistagmo
lesionado.
Espontneo vestibular Vertical, horizontal o No es suprimido por la fijacin Binocular Dura indefinidamente Ncleos vestibulares o tla-
central rotatorio mo
De reojo Cambiante hacia el Binocular Fosa posterior, tallo, cerebe-
lado de desviacin de lo
la mirada
Partico Aparece slo en Monocular Ncleos oculomotores (oftal-
algunas posiciones mopleja internuclear)
oculares
Congnito ptico Predominancia hori- Aumenta con la fijacin. Binocular No Permanente Cngenito benigno, casi
zontal, es pendular, a Disminuye con ojos cerrados. siempre hay defectos retinia-
veces fsico nos
Postural Benigno (VPPB) Componente lento ha- Transitorio, tiene latencia, se Binocular Desaparece espont- Mculas, otolitos libres, labe-
cia el lado malo (odo acompaa de vrtigo neamente rintitis agudas
interior) no cambia
direccin
Central Cambia direccin Larga duracin, no hay Binocular Segn causa Cerebelo, vas vestibulocere-
latencia, no hay vrtigo belosas, intoxicacin alcoh-
lica
Opotocintico asim- Perifrico La asimetra es a Vestibular perifrico del lado
trico favor del sentido del deprimido, hay nistagmo
nistagmo espontneo espontneo
Central Asimetra a favor del Cerebro o tallo
lado opuesto cerebro:
mismo tallo
Disminuido bilateral- Central Disminucin de amplitud en Tallo, ambas vas
mente ambos sentidos oculomotoras afectadas

154 155
 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44
100 100 100 100

80 80 80 80
60 60 60 60
40 40 40 40

ALTERACIONES CARACTERSTICAS 20 20 20 20
Movimientos Dismetra Hipomtrica o hipermtri- Cerebelo, Fascculo lon- 0 0 0
0
sacdicos Oftalmopleja internuclear ca gitudinal medio, entre n-
En la desviacin conjuga- cleos III y par Vi 20 20 20 20
Disminucin de velocidad da de la mirada hay par-
40 40 40 40
(paresias) lisis del ojo aductor. y si- Ncleos oculomotores, ta-
Temblor o inestabilidad multneamente nistagmo llo 60 60 60 60
del ojo abductor Tallo (temblor,) o cerebelo
(inestabilidad) 80 80 80 80
Rastreo Normal Trazo senosoidal Enfermedad vestibular pe- 100 100 100 100
Rastreo sacdico Trazo en escalera rifrica Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30
Nistagmo aadido sobre Trazo en diente de sie- Cerebelo, ngulo ponto- Normoexcitabilidad calrica en ambos vestbulos. Las
Mariposa de Claussen. Margen de sacudidas
curva normal rra, por nistagmo central cerebeloso frecuencias mximas se localizan dentro del campo
normales de 20 a 60. normal.
o perifrico Posible lesin vestibular
Rastreo atxico Falta de seguimiento del perifrica aguda
Anormalidad monocular blanco
Rastreo normal en un ojo Cerebelo y tallo
anormal o ausente en el Lesin oculomotora peri-
otro frica
Giro alternante Preponderancia direccio- Hay nistagmo slo al lado Lesiones vestibulares
(estmulo vestibular) nal opuesto de la lesin perifricas unilaterales
Nistagmo ausente o de o hay lesin en ncleos G Derecho 44
Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30
Depresin en ambos sen- baja amplitud en ambas vestibulares 100 100 100 100
tidos direcciones del giro Lesiones vestibulares pe-
rifricas bilaterales 80 80 80 80
Estimulacin Calrica Paresia canalicular (afecta Unilateral: laberinto o laberinto, nervio o tallo 60 60 60 60
respuestas fsicas) nervio; bilateral; tallo ce-
40 40 40 40
rebral Vas vestibulooculomoto-
Preponderancia direccio- Lesin que afecte al tono ras, o lesin utricular 20 20
20 20
nal (afecta respuestas t- vestibular de un lado
nicas) 0 0 0 0
20 20 20 20
40 40 40 40
60 60 60 60

80 80 80 80
100 100 100 100
Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30
Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas que sobrepa- Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas menores a
san el campo normal. los lmites del campo.

156 157
 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44
100 100 100 100 100 100 100 100

80 80 80 80 80 80 80 80
60 60 60 60 60 60 60 60
40 40 40 40 40 40 40 40

20 20 20 20 20 20 20 20
O O O
0 0 0 0 0 0 0 0
20 O O O 20
20 20 20 20 20 20
40 40 40 40 40 40 40 40
60 60 60 60 60 60 60 60

80 80 80 80 80 80 80 80
100 100 100 100 100 100 100 100
Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30

Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de un odo Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de lado Anulacin en la respuesta del odo derecho. Ausen- Ausencia de respuesta bilateral. La parlisis total
excede al parmetro. Tambin se le conoce como est disminuida mientras el lado contrario est en cia de respuesta en un laberinto. puede presentarse en un cuadro grave de lesin por
preponderancia de odo. parmetro normal. ototxicos o por una parlisis bilateral de los mscu-
los oculares.

Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44

100 100 100 100 100 100 100 100

80 *************************
************************* 80 80 80 80 80 80 80
************************* 60 60
60 ************************* 60 60 60 60 60
************************* O
40 ************************* 40 40 40 40 40 40 40
*************************
*************************
20 ************************* 20 20 20 20 20 20 20
*************************
0 ************************* 0 0 0 0 0 0 0
************************* 20 20
20 20 20 ************************* 20 20 20
*************************
40 40 40 ************************* 40 40 40 40 40
*************************
************************* 60 60 60 60
60 60 60 ************************* 60
*************************
80 80 80 ************************* 80 80 80 80 80
*************************
************************* 100 100 100 100
100 100 100 100
Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30

Preponderancia direccional a la derecha.
Preponderancia direccional a la izquierda.
Nistagmo espontneo a la derecha. El nistagmo espontneo se
grafica con una lnea punteada, colocada arriba o abajo segn
sea la direccin de las sacadas. Se cuentan los nistagmos es-
pontneos en una ventana de 30 s y obviamente acompaaran
en nmero los originados po la estimulacin trmica, por lo que
debern restarse al final de la prueba para obtener un grfico
correcto.
Anulacin del laberinto derecho. La ausencia de la
respuesta del agua caliente acompaada de una pe-
quea respuesta al agua fra es comnmente localiza-
ble en la anulacin laberntica. Cuando es progresiva
se sospecha de un neurinoma del acstico.

158 159
 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44
100 100 100 100 100 100 100 100

80 80 80 80 80 80 80 80
60 60 60 60 60 60 60 60
40 40 40 40 40 40 40 40

20 20 20 20 20 20 20 20
0 0 0 0 0 0 0 0
20 20 20 20 20 20 20 20
40 40 40 40 40 40 40 40
60 60 60 60 60 60 60 60

80 80 80 80 80 80 80 80
100 100 100 100 100 100 100 100
Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30

Pequea mariposa. Se debe generalmente a lesio- Mariposa asimtrica. Normal en un extremo y dismi- Gran Mariposa. Se encuentran las cuatro respuestas Preponderancia direccional con nistagmo espon-
nes por ototxicos, a endotoxinas destructoras del nuida en otro. Seala lesin parcial de un laberinto o exageradas. Puede observarse en una isquemia del tneo de la misma direccin. Puede significar una
neuroepitelio o a depresores vestibulares. de la primera neurona. tronco cerebral por insuficiencia cardiaca o por tras- lesin del lbulo temporal. Aparece tambin en esta-
tornos vasculares y en ateroesclerosis. dos de recuperacin de lesiones perifricas.

Izquierdo 30 G Derecho 44
100 100

Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44 Izquierdo 30 G Derecho 44

100 80 80
100 100 100 100 100
60 60
80 80 80 80 80 80
40 40
60 60 60 60 60 60
40 20 20
40 40 40 40 40
0 0
20 20 20 20 20 20
20 20
0 0 0 0 0 0
40 40
20 20 20 20 20 20
60 60
40 40 40 40 40 40
60 80 80
60 60 60 60 60
100 100
80 80 80 80 80 80 Izquierdo 44 G Derecho 30
Liberacin exagerada al agua fra. Posibles lesiones centrales.
100
100 100 100 100 100
Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30 Izquierdo 44 G Derecho 30 Aunque el agua fra generalmente produce el nistagmo con ma-
yor intensidad, acta como un inhibidor del estmulo y puede
aumentar un nistagmo espontneo hacia el lado contrario por
Mariposa asimtrica. Aumento de un extremo y dis- Mariposa asimtrica. Aumento de un extremo y nor- Liberacin exagerada al agua caliente. Posi- activacin inesperada, aparentando una excitabilidad normal
minucin del otro. Es comn encontrarla en los pro- mal el otro. Localizable en lesiones centrales. bles lesiones centrales. cuando realmente no existe excitacin alguna. El agua caliente
cesos centrales del lado de la hipofuncin. inhibe o llega a invertir el nistagmo espontneo. La inexcitabili-
dad bilateral al agua fra es difcil de encontrar y tiene un signifi-
cado dudoso.
160 161
CASOS CLNICOS DE ESTUDIO ELECTRONISTAGMOGRFICO

Masculino de 50 aos

Antecedentes
Acfeno bilateral de tres aos de evolucin posterior a traumatismo crneo enceflico y refiere pre-
sencia de vrtigo tipo oscilatorio desde entonces. El vrtigo ha ido en aumento y actualmente presenta
nuseas con vmito ocasional y diaforesis. Niega patologa anterior ni antecedentes familiares, vascu-
lares u otros de importancia.

Audiometra
Audicin bilateral normal con perfiles bilaterales descendentes. Timpanograma bilateral modelo A.
Reflejo acstico bilateral presente. Compliancia esttica bilateral normal. Logoaudiometra bilateral
paralela con umbrales tonales con discriminacin mxima del 100 %.Trompas permeables.
Pruebas de adaptacin patolgica bilateral negativas. Indicacin de barany abierta bilateral. Disme-
tra a la prueba dedo nariz. Movimientos de adiadococinecia. Romberg positivo (+). Presin arterial
120/80.

Electronistagmografa
Calibracin dismtrica. Rastreo pendular con interferencias sacdicas con algunas interferencias bfi-
das. Nistagmus optoquintico bilateral deprimido, disrtmico, simtrico. Interferencia tipo micrografa a
ojos cerrados. Nistagmus postural direccin a derecha, buena amplitud y frecuencia, no agotable, sin
latencia. Nistagmus trmico bilateral de buena direccin, duracin, frecuencia, amplitud e intensidad,
con preponderancia de odo derecho, sin preponderancia direccional. Inhibicin visual bilateral depri-
mida.

Conclusin
Datos compatibles con proceso vertiginoso por alteracin de mecanismos de control de tono y freno
vestibular central probable secuela postraumtica. Presbiacusia incipiente.

162 163
164 165
166 167
Femenino de 14 aos

Antecedentes
Proceso vertiginoso incierto de aos de evolucin que causa mucha incertidumbre, sin antecedentes
auditivos, no refiere antecedentes heredofamiliares ni personales de importancia.

Audiometra
Audicin bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acstico bilateral presente.
Compliancia esttica bilateral normal. Logoaudiometra bilateral paralela con umbrales tonales con
discriminacin mxima del 100 %. Trompas permeables.

Pruebas de adaptacin patolgica bilateral negativas. Indicacin de barany normal. Roberg negativo
(-). Presin arterial 120/80.

Electronistagmografa
Calibracin normal. Rastreo pendular normal con buena velocidad de seguimiento. Nistagmus optoqui-
ntico a la derecha notoriamente deprimido. Interferencia tipo micrografa a ojos cerrados y al rastreo
del postural. Nistagmus trmico bilateral disrtmico, con preponderancia de odo izquierdo y preponde-
rancia direccional hacia la derecha. Inhibicin visual bilateral presente.

Se practican potenciales auditivos evocados y se aprecia aumento de latencia en la onda III y V de

.30 milisegundos en odo derecho con respecto a odo izquierdo, los tiempos interlatencia I-V en odo
derecho se encuentran desplazados .33 milisegundos ms que los registrados para odo izquierdo.

Conclusin
Proceso vertiginoso inespecfico, se sugiere descartar neurinoma del acstico en etapa inicial dif-
cilmente detectable con estudios por imagen por lo que se sugiere seguimiento otoneurofisiolgico
semestral.

168 169
170 171
172 173
 Captulo 10
Patologa Vestibular

PATOLOGA VESTIBULAR
Anatoma y fisiologa de las vas vestibulares
Las fibras de las neuronas aferentes que transmiten los impulsos nerviosos desde las cc ciliadas de
los receptores del Sistema Vestibular (SV) al Sistema Nervioso Centrao (SNC), se renen para formar
el nervio vestibular. En el conjunto del SV, el nervio vestibular es considerado como parte del sistema
vestibular perifrico.
El VIII par craneal es denominado impropiamente nervio auditivo, su nombre correcto es estatoacs-
tico, ya que est formado por la reunin anatmica de dos nervios fisiolgicamente distintos: el nervio
coclear y el nervio vestibular.
El nervio vestibular funcionalmente es una va esencialmente refleja para el equilibrio corporal que
adems proporciona al cerebro informacin consciente sobre la orientacin de la cabeza, y que est
constituido por las primeras neuronas de la va nerviosa vestibular.
El nervio vestibular es del mismo calibre que el coclear, redondo, y discurre junto al tercio pstero-
externo del estatoacstico, es decir, que con relacin al coclear es pstero-inferior, ocupando la parte
ms lateral del Conducto Auditivo Interno (CAI). Sale del CAI, atraviesa el espacio pontocerebeloso y
penetra en el troncoencfalo.
Vas eferentes vestibulares
Estn compuestas por los axones de protonueronas bipolares que unen las cc sensoriales de las m-
culas y de las crestas ampullares con los Nervios Vestibulares (NV) bulboprotuberanciales. Son las
nicas cc ganglionares bipolares del organismo.
Sus cuerpos neuronales estn situados en los ganglios de Scarpa y Bttcher. Se trata de cc bipolares
cuyas fibras dendrticas provienen del epitelio sensorial y cuyas fibras axonales acaban dentro del
troncenceflico, en los ncleos vestibulares centrales. El nervio posee unas 20.000 fibras mielnicas
eferentes.
Las neuronas del ganglio de Scarpa forman dos grupos, superior e inferior. El nervio vestibular su-
perior proviene de las crestas de los Conducto Semicircular Superior (CSS)y del Condcuto Semiciru-
lar Externo(CSE), de la mcula del utrculo y de la porcin antero-superior de la mcula del sculo.
El nervio vestibular inferior nace de la cresta del Conducto Semicircular Posterior (CSP) y la mayor
parte de la mcula del sculo. Esto quiere decir que ambos nervios vestibulares, superior e inferior,
son portadores de informacin diferente. En la porcin proximal al ganglio de Scarpa los dos nervios
vestibulares forman un solo tronco que se une con el coclear, transcurriendo como un solo tronco ner-
vioso en la porcin medial del CAI.
Vas aferentes vestibulares
Estn constituidas por el fascculo eferente de Petroff y Gacek. Nacen en el sistema reticular muy cer-
ca del ncleo de Deiters. Sus fibras se distribuyen por las cc sensoriales a razn de una fibra aferente
cada 60 fibras eferentes.
Origen Bulboproturobencial
El origen del nervio vestibular, al salir o entrar, en el tronencfalo es bulbo-protuberancial externo.
176
Las dos ramas del VIII par aparecen pegadas, saliendo de la fosita lateral del bulbo en el extremo ex-
terno del surco bulbo-protuberancial por fuera del intermediario.
Trayecto del VIII par a travs del espacio pontocerebeloso
Es el tramo ms largo, unos 15 mm., y va desde el ngulo pontocerebeloso a la entrada del CAI. Se
dirige casi transversalmente hacia fuera, un poco oblicuo de abajo arriba. En su origen enceflico las
fibras vestibulares son pstero-superiores con relacin a las cocleares y despus se van haciendo
pstero-inferiores.
Junto con el VII par, el intermediario, y los vasos sanguneos auditivos internos constituye el pedculo
acstico-facial.
Trayecto en el conducto auditivo interno
El CAI es un conducto de un cm. de longitud y de 06 cm. de dimetro que atraviesa el peasco de
atrs adelante y de dentro afuera. Para comprender la situacin de su contenido se le divide en cuatro
cuadrantes:
- Cuadrante antero-superior, por el que circula el NF y el intermediario de Wrisberg.
- Cuadrante antero-inferior, por el que salen las races del nervio coclear.
- Cuadrante pstero-superior, por el que pasa el nervio utricular y los nervios ampulares del
CSS y del CSE.
- Cuadrante pstero-inferior, ocupado por el nervio sacular.
El nervio una vez que sale del CAI, penetra en el espacio pontocerebeloso. En el CAI tiene un recorri-
do de una longitud de 8 mm. A este nivel existe una anastomosis entre intermediario y VIII par. En el
fondo del CAI se distribuye en sus ramas terminales. A este nivel, en el fondo del CAI el nervio presenta
un engrosamiento, el ganglio de Scarpa.
Ramas nerviosas
El nervio se divide en tres troncos:
Nervio vestibular superior.
Este a su vez origina tres ramas que son, el nervio utricular que es la ms gruesa, el nervio ampullar
superior y el nervio ampular externo. Las tres ramas pasan por la fosita utricular. El nervio utricular
atraviesa la mancha cribosa de la fosita semiovoide y se distribuye por la mcula utricular en la cara
inferior del utrculo. Los nervios ampullares superior y externo atraviesan la mancha cribosa ampullar
supero-externa, por delante de la fosita semiovoide y acaban en las crestas ampullares correspondien-
tes.
Nervio ampullar posterior
Que penetra por el foramen singular de Morgagni. Atraviesa la mancha cribosa ampullar posterior y se
distribuye por la cresta ampular correspondiente.
Nervio vestibular inferior o nervio sacular
est adherido al tronco del nervio coclear que se dirige hacia la fosita sacular. Este nervio atraviesa la
mancha cribosa de la fosita hemisfrica y se distribuye por la mcula sacular, situada en la cara interna
del sculo.
177
Cada uno de estos ramos nerviosos alcanza su lmina cribosa correspondiente sin atravesar los es-
pacios perilinfticos, debido a la gran adherencia que hay a este nivel entre el laberinto seo y el
membranoso. Finalmente las fibras de estos nervios vestibulares terminan en el polo basal de las cc
ciliadas de las mculas y crestas ampullares, despus de haber perdido la mielina.
El nervio vestibular entra en el surco bulbo-protuberancial situndose por debajo y por dentro del ner-
vio coclear. Consta de una 15 a 20.000 fibras.
Races vestibulares
Las fibras del nervio vestibular alojan su primera neurona en el ganglio de Scarpa, penetran en el tron-
coencfalo como nervio estatoacstico e inmediatamente se separa la raz coclear de la vestibular.
Cada fibra de la raz vestibular, una vez en el troncoencfalo, se divide en una rama ascendente y otra
descendente, constituyendo el llamado tracto vestibular. El nervio vestibular en el bulbo est situado
entre la raz descendente del V par y el cuerpo restiforme. En el tracto vestibular est formado por
fibras nerviosas de distinto grosor que estn colocadas las finas lateralmente a las gruesas, represen-
tando el 60% del total, tienen una actividad espontnea continua y un bajo umbral de excitabilidad. Las
fibras gruesas son menos del 10% del total, no tienen actividad espontnea y son necesarios estmu-
los intensos para que entren en accin. Tanto la rama ascendente del tracto como la descendente van
soltando ramos terciarios para los distintos NV.
Anatmicamente pueden considerarse tres races:
Raz ascendente, oblicua hacia adentro, hacia atrs y hacia arriba. Alcanza el ncleo triangular y sobre
todo los ncleos de Betcherew y del techo cerebeloso.
Raz descendente, vertical, descendente hacia lo alto del bulbo. Forma parte del cuerpo yuxtarrestifor-
me, situado por dentro del cuerpo restiforme. Alcanza el ncleo de Roller y el ncleo triangular, atrave-
sando el ncleo de Deiters. Al atravesarlo deja alguna rama en el ncleo de Deiters.
Raz dorsal, es muy corta, oblicua hacia adentro y hacia atrs, atraviesa el ncleo de Deiters al que
apenas emite fibras, y alcanza el cerebelo para distribuirse por el ncleo del techo. Esta raz se conoce
tambin como va vestbulocerebelosa directa.
Ncleos vestibulares
Constituyen los cuerpos celulares de las segundas neuronas de la va vestibular con las que van a
hacer sinapsis los nervios vestibulares ipsilateralmente. Se encuentran agrupados, formado cuatro n-
cleos principales y una serie de pequeos grupos neuronales asociados a ellos. El rea de localizacin
de estos ncleos se denomina rea vestibular bulbo-protuberancial, situada en el suelo del cuarto ven-
trculo. Los lmites de esta rea son por detrs el ala blanca externa del suelo del cuarto ventrculo, por
fuera el pednculo cerebeloso inferior, por delante la raz descendente del V par, por abajo el ncleo
de Goll y de Burdach y por arriba el plano del ncleo del VI par.
Ncleo triangular de Schwalbe, o ncleo mediano, o ncleo medial, o ncleo interno (NM).
Es el ms voluminoso y el ms interno del piso medio. Se encuentra situado por dentro del ncleo del
VI par, por fuera del ncleo de Deiters que constituye su lmite lateral rostralmente, por encima del
ncleo de Betcherew y por debajo de los ncleos de Goll Burdarch y von Monakow. Es el ncleo con
mayor concentracin de neuronas de tamao pequeo y mediano. Adems de las aferencias vestibu-
lares, en su parte caudal, recibe aferencias espinales.
178
Ncleo de Deiters: ncleo lateral (NL).
Es el ms superficial del piso medio y se localiza medialmente a la entrada del nervio vestibular. Est
situado entre ncleo triangular por dentro y el cuerpo restiforme por fuera. Por encima est el ncleo
de Betcherew y por debajo del ncleo de Roller. Forma parte en toda su extensin del suelo del IV
ventrculo. Consta de unas 25.000 neuronas y entre ellas el 12% son las neuronas gigantes de Deiters,
que son multipolares y miden 50-100 micras de dimetro mximo.
Segn sus conexiones aferentes que recibe se puede dividir en dos reas: una parte retroventral que
recibe aferencias utriculares y saculares y algunas aferencias del CSS; otra parte dorsocaudal, que
recibe aferencias del cerebelo y de la mdula espinal, siendo sta la nica parte de los NV que no reci-
be aferencias del nervio vestibular. Las aferencias que recibe del nervio vestibular son algunas ramas
colaterales del nervio vestibular. De l parte el fascculo vestbulo-espinal lateral para las astas anterio-
res de la mdula. La porcin retrovental se proyecta sobre la mdula cervical y la porcin dorsocaudal
sobre la mdula lumbar y sobre los msculos extensores cervicales.
Ncleo de Betcherew, o ncleo superior.
Por dentro se relaciona con la rodilla del VII par, por fuera con el ngulo lateral del cuarto ventrculo y
por delante con la raz descendente del V par. Contiene unas 22.000 neuronas.
Ncleo de Roller o ncleo inferior, o ncleo de la raz descendente. (ND).
Est situado, por debajo del NL y pegado a l, de tal forma que puede ser difcil diferenciar los lmites
entre ambos. Se encuentra por dentro del cuerpo restiforme y por fuera de la raz descendente del
nervio vestibular. Contiene unas 56.000 neuronas. Recibe fibras vestibulares primarias procedentes de
los Conductos Semicirculares (CS) y de ambas mculas.
Ncleo de Lewandowsky.
Es un pequeo ncleo situado por encima de del ncleo de Betcherew y por debajo del ncleo de
Deiters.
Ncleo del techo (o ncleo del techo del cerebelo).
Est situado por fuera del rea vestibular, en el vrmix cerebeloso, por encima de la oliva cerebelosa,
por lo que no ha sido incluido entre los NV, pero sus importantes conexiones directas con los recepto-
res vestibulares a travs de la raz dorsal del nervio vestibular (va vestbulo-cerebelosa directa), hace
que se encuentre relacionado con los NV propiamente dichos.
Los diversos componentes sensitivos del laberinto poseen una representacin en los NV muy preci-
sa:
- Las fibras de los CS acaban en el ncleo de Betcherew y en el ncleo triangular.
- Las fibras utriculares van a la parte latero-ventral del ncleo de Deiters.
- Las fibras saculares van a la parte latero-dorsal del ncleo de Roller.
El conjunto de los NV, desde el punto de vista de la exploracin vestibular, pueden ser considerados
como un nico elemento antmico-funcional. Otoneurolgicamente no tiene demasiado inters indivi-
dualizarlos.
179

Conexiones de los ncleos vestibulares
Desde los NV se establecen conexiones multisinpticas con el resto de las estructuras nerviosas cen-
trales que intervienen en el equilibrio corporal.
Aferencias vestibulares primarias.
El nervio vestibular emite proyecciones con destino a los NV. El nico ncleo que casi no las recibe
es la porcin dorsocaudal del NL. Ninguna fibra procedente del rgano terminal vestibular de un lado
conecta directamente con los NV del lado contrario.
En los NV se encuentran las segundas neuronas, y a partir de ellos se establecen conexiones con
diversos centros nerviosos:
Conexiones intervestibulares: vas comisurales.
Si bien las aferencias vestibulares primarias son unilaterales, las segundas neuronas situadas en los
NV de un lado se interconectan con las del lado contrario a travs de las llamadas vas comisurales.
Estas vas unen los NV homlogos simtricos.
Conexiones con el crtex cerebral.
La existencia de una va vestbulo-cortical es fisiolgicamente evidente, pero su trayecto anatmico, e
incluso el rea de proyeccin cortical, no estn bien definidos. Parece que no sigue el mismo recorrido
que las vas cocleares-auditivas centrales.
Estas conexiones corticales de la segunda neurona se dirigen a travs del tracto ascendente de Dei-
ters a los ncleos y subncleos de transmisin del complejo talmico (ncleo ventral intermedio),
situados en el diencfalo. Desde el tlamo ascienden segn unos autores a travs del FLP, y segn
otros a travs de la cinta de Reil externa, o lemnisco externo, proyectndose en el lbulo parietal as-
cendente y en el pex temporal del crtex cerebral, regiones donde convergen igualmente los estmu-
los propioceptivos.
Conexiones con el cerebelo.
Estas conexiones son en doble sentido: eferentes, vestibulofugas (vestbulo-cerebelosas) y aferentes,
vestibulpetas (cerebelo-vestibulares).
Vas vestbulo-cerebelosas: Estas vas son directas e indirectas y discurren a travs del pednculo
cerebeloso inferior. Las conexiones directas eferentes del SV con el cerebelo se realizan a travs
del tracto vestibular y son ipsilaterales. Constituyen la va o fascculo vestbulo-cerebeloso directo de
Cajal, tambin denominado de Edinger, que conforma la raz dorsal del nervio vestibular y acaba en el
ncleo del techo cerebeloso.
Las conexiones indirectas se realizan a travs de los NV. Nacen de los tres ncleos situados ms su-
periormente, el triangular, el de Deiters y el de Bechterew, circulando a travs de la raz descendente
vestibular y acaban en el crtex flculo-nodular que forma el arquicerebelo.
Vas cerebelo-vestibulares: Los NV reciben aferencias cerebelosas que parten del lbulo flculo-
nodular. Estas conexiones se realizan mediante una va directa y otra cruzada. La va directa, o corta,
es para los ncleos de Deiters y de Roller. La larga cruzada (fascculo cruzado de Russel), contornea
el pednculo cerebeloso superior, y es para los ncleos de Betcherew y triangular del lado opuesto.
180
Conexiones con los ncleos oculomotores: vas vestbulo-oculares.
Estas vas transcurren por el Fascculo Longitudinal Posterior (FLP) y se proyectan en los ncleos
culomotores (III, IV y VI) a travs de dos circuitos, uno directo monosinptico y otro indirecto multisi-
nptico.
El FLP est situado en la cara ventral de acueducto de Silvio, en el suelo del cuarto ventrculo, cerca
de la lnea media, limitado por la comisura blanca posterior por arriba y la mdula cervical por abajo.
Est formado por fibras de asociacin ascendentes y descendentes uniendo los NV a los ncleos ocu-
lomotores (III, IV, VI).
El FLP tiene unos centros de conexin anexos o grupos neuronales accesorios que son:
- El ncleo de Darkschewistch, vecino a la comisura blanca posterior, es un centro muy importante
para la generacin del nistagmus horizontal.
- El ncleo de Cajal, que est en contacto con el ncleo precedente y es el centro para el nistagmo
rotatorio. Tiene unas 2.000 neuronas situndose en la raz vestibular, recibe fibras de las mculas y las
crestas, proyectndose sobre los ncleos oculomotores y la mdula espinal del tal forma que funcio-
nalmente se asemeja al NL.
- El ncleo rojo de Stilling que est en el pednculo.
- Los ncleos de Foie y de Nicolesco que estn por detrs del precedente y son el centro para el
nistagmo vertical.
- El locus Nger de Soemmering, peduncular.
- Se han descrito adems el grupo x, el grupo f, y el grupo z.
El FLP lleva fibras ascendentes y descendentes.
Las fibras ascendentes unen los NV a los ncleos oculomotores, habindolas cortas, que hacen una
conexin directa, y largas, que van haciendo conexiones en los centros de del FLP.
Se agrupan en dos fascculos.
El fascculo vestibulo-mesenceflico cruzado que nace de los NV (triangular, Roller y Deiters). Cruza la
lnea media ocupando la parte interna del FLP del lado opuesto, para distribuirse por va corta directa
con los ncleos oculomotores opuestos y por va larga con los ncleos del FLP homolateral de Cajal y
de Darkkschewistsch.
El fascculo vestbulo-mesenceflico directo nace de los NV de Betcherew, es homolateral, discurre
por la parte externa del FLP distribuyndose por los ncleos oculomotores homolaterales mediante va
directa corta y por los ncleos del FLP del lado opuesto mediante va larga.
Las fibras descendentes del FLP son discutidas. Son fibras que unen los ncleos del FLP con los n-
cleos oculomotores homolaterales y con los NV. Estas vas representan la mayor parte de las vas del
nistagmo, completndose mediante relaciones con el tlamo y con la sustancia reticular.
181
Conexiones con la sustancia reticular.
Fisiolgicamente est comprobado que existen relaciones eferentes de los NV y las formaciones reti-
culares del tlamo y pontinas que son centros nistagmgenos conocidos, si bien anatmicamente no
han podido ser bien definidas. Estas eferencias son tanto ipsi como contralaterales.

Conexiones con los ncleos bulbo-protuberanciales.

Son eferencias del ncleo triangular que discurren por la sustancia reticular homolateral y contralateral
(fascculo tringulo-vestibular directo y cruzado de Spitzer), para conexionarse con el ncleo dorsal
del X par.

Conexiones con el cuerpo estriado.

Comprenden fibras ascendentes y descendentes.

Las fibras ascendentes vestbulo-estriadas, las hay con o sin conexin en los ncleos de Cajal y de
Darkschewits.

Las fibras descendentes o estrio-vestibulares hacen conexiones en el ncleo rojo (asa lenticular de
Gratiolet) y en el locus Nger (fascculo plido pontino).

Conexiones medulares: vas vestbulo-espinales.

Estas conexiones son aferente y eferente, siendo directas y cruzadas, agrupndose en tres fascculos:
lateral, medial y caudal.
Patologa Vestibular
Las conexiones directas estn agrupadas en el fascculo deitero-espinal o fascculo vestibuloespinal
El siguiente cuadro describe de forma breve la patologa vestibular
lateral.

Nace del ncleo de Deiters, el cual agrupa conexiones de los rganos otolticos, cerebelo y del sistema LESIONES ETIOPATOGENIA LESIONES EXOLABE- ETIOPATOGENIA
somatosensorial, y sus axones descienden homolateralmente por el cordn antero-lateral de la mdula ENDOLABERNTICAS RNTICAS (CENTRA-
que es ms grueso y termina en las clulas ciliadas motoras del asta anterior, motoneuronas alfa, dis- PERIFRICAS LES)
tribuyndose por todos los segmentos medulares pero especialmente en la regin cervical y lumbar. Laberintitis vestibular Infecciosa Neuronitis Virosis del ganglio de
Scarpa
Las conexiones cruzadas estn agrupadas en el fascculo vestbulo-espinal medial o cruzado que Ototoxicosis Txica Neurinoma del acstico Glioma de la primera
nace de los ncleos triangular y del inferior de Roller. Sus axones descienden de forma ipsilateral. Des- neurona
ciende por el FLP y despus por el cordn antero-lateral opuesto de la mdula, por dentro del fascculo Vrtigo postural pa- Disfuncin otoltica Sndrome basocervical
lateral y con menos cantidad de fibras que ste. La mayor parte de sus fibras acaban a nivel cervical. roxstico beningo
Ambas conexiones terminan a nivel del cuerno anterior de la mdula. Estas fibras vestbulo-espinales Hidrops laberntico Hipertensin endolinf- Sndrome Cerebeloso
tienen como funcin del control de la musculatura del tronco, de los miembros y del cuello. tica
Isquemia laberntica Vascular Sndrome obstructivo
crnica cerebeloso posterior
Parlisis laberntica s- Apopltica, virus, es- Degeneraciones espi-
bita pasmo nocerebelosas heredi-
tarias
Traumatismos Siringobulia
Tumores Esclerosis mltiple
Lesiones Vasculares
Traumatismos
Tumores

182 183
Topografa de las lesiones centrales
La capa fibrosa denominada tienda del cerebelo divide en dos cavidades el contenido enceflico: re-
gin supratentorial y regin subtentorial.
Regin supratentorial
En ella se encuentran los hemisferios cerebrales y la parte superior del tronco cerebral. Las lesiones
que se localizan en esta cavidad apenas presentan sintomatologa laberntica. El audiograma y las
pruebas vestibulares no presentan alteraciones de importancia.
2. Sndrome de la lnea media. Las lesiones de la lnea media en la fosa posterior estn asentadas
en la regin bulboprotuberancial y el vermis del cerebelo. En el piso del IV ventrculo se encuentran
los ncleos vestibulares que dan origen a las vas oculomotoras y vestibuloespinales. Las lesiones en
estas cercanas producen alteraciones en la conexin de dichas vas, presentndose nistagmo espon-
tneo y postural por los enlaces oculomotores y vrtigo con alteracin del equilibrio por las conexiones
vestibuloespinales y dems vas vestibulares. Los sntomas son notorios y el informe audiomtrico
puede estar normal. En el electronistagmograma se observa una liberacin del lado contralateral con
hiporreflexia y poca excitabilidad del lado afectado.

Regin subtentorial 3. Sndrome del cerebelo. Se encuentran las clsicas alteraciones cerebelosas que consisten en los
Aloja al bulbo, a la protuberancia, a los pednculos cerebrales y al cerebelo. Las lesiones localizadas graves trastornos del equilibrio, hipotona, movimientos incoordinados, disritmia y adiadococinesia. El
en esta rea dan una profunda e intensa sintomatologa vestibular. audiograma se encuentra en parmetros normales.

Sndromes supratentoriales
Se trata de lesiones de la fosa anterior y media, que generalmente no producen sntomas otoneurol-
gicos bien definidos. Existen dos sndromes supratentoriales clsicos:

1) la lesin de los ncleos centrales afectados por el Parkinson, con presencia de signos
neurolgicos y, en ocasiones, nistagmo espontneo. No existe alteracin del audiograma ni SINTOMATOLOGA LESIONES PERIFRICAS LESIONES CENTRALES
de las pruebas vestibulares. La inestabilidad radica en los trastornos neurolgicos ms Vrtigo Rotatorio Lateropulsin
que en los labernticos.
Inicio Sbito Progresivo

2) La lesin del lbulo temporal se caracteriza por presentar una sintomatologa neurolgica Tiempo Segundos, horas, das Meses, aos
con trastornos motores y sensitivos, acompandose de crisis convulsivas, signos Nistagmo Siempre Presente o ausente
piramidales, trastornos del equilibrio y, ocasionalmente, nistagmo espontneo. Tipo de nistagmo Horizontal, rotatorio Cambiante, vertical
Nistagmo postural No cambia la direccin de la Cambia la direccin de la mira-
mirada da
Sndromes infratentoriales Con el movimiento de la cabeza Aumenta el nistagmo Apenas cambia
Las lesiones por debajo de la tienda del cerebelo producen sintomatologa neurolgica marcada. De
Con la fijacin de la mirada Disminuye el nistagmo Aumenta
acuerdo con su localizacin se pueden describir tres sndromes: del ngulo pontocerebeloso, de la
lnea media y del cerebelo. Hipoacusia Frecuente Poco frecuente
Prueba rotatoria Menor respuesta en el lado Respuesta disarmnica o a
1. Sndrome del ngulo pontocerebeloso. Aunque pueden existir diversas patologas, el neurinoma del afectado veces normal
acstico es su causa ms frecuente. El compromiso del VIII par es fundamental, con el coclear y el Prueba calrica Hiporreflexia en el lado afecta- Liberacin en el lado opuesto
vestibular frecuentemente lesionados, adems de la lesin del trigmino y del facial. El neurinoma del do Hiporreflexia en el lado afecta-
acstico es un tumor benigno que por crecimiento exagerado de la vaina de Schwann en la zona del do
ganglio de Scarpa y su compresin sobre las estructuras adyacentes semeja un comportamiento simi- Sntomas neurovegetativos Intensos Ninguno
lar al de los tumores malignos. En los primeros momentos, cuando el tumor es inicial y se encuentra Sntomas neurolgicos No existen Siempre presentes
en el conducto acstico puede comprimir al nervio facial y ocasionar una paresia. Este es un sntoma
Radiologa Negativa, excepto traumas Positiva
importante y relevante, pues el neurinoma est seguramente en la etapa otolgica, no ha lesionado las
estructuras nerviosas y es relativamente fcil de extraer; ms tarde la paresia se convertir en parlisis
y su crecimiento y compresin presentarn otro panorama.

Posteriormente aparecen las lesiones del V par, las parestesias de la crnea y de las hemifacies co-
rrespondientes e indicarn que el tumor ha llegado al ngulo pontocerebeloso. Cuando a la parlisis
del trigmino se aaden las lesiones del IX y X pares se presentan los sntomas cerebrales caracters-
ticos que consisten en hipertensin, papiledema y vmito central. En el neurinoma se puede observar
una hipoacusia neurosensorial sin reclutamiento con un tone decay muy aumentado y con la presencia
de curvas automticas de Bekesy tipos III y IV.
184 185
 VRTIGO DE ORIGEN PERIFRICO
ANTECE- EDAD LADO DURA- VRTIGO SORDERA ACFE- ENG AUDIOLGI-
DENTES O CIN NOS CO
PRDRO-
MOS VRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas ms frecuentes)

Menire Sensacin Ms co- Unilateral Episodios Episdico, Fluctuante, S, dis- Hipo- Prdida Antece- Edad Lado Duracin Vrtigo Sordera Acfenos ENG Audiol-
de plenitud mn entre 60 a 80% recurrentes acompa- progresiva, minuyen rreflexia dentes o gico
de odo los 30 y 40 Bilateral de minutos ado de intolerancia cuando unilateral prdromos
aos. 20 a 40% a horas de nuseas y al ruido mejoran Insuficien- Historia de 60 aos en Puede ser Principio Vrtigo Puede Puede Diagnstico basado en
duracin vmitos la audi- cia verte- vasculo- adelante unilateral o brusco intenso con haber haber edad y antecedentes fre-
cin brobasilar pata (mio- bilateral varios nuseas y cuentemente se encuen-
Laberin- Infec- Cualquiera Ms Episodio Intenso, Comn- No Al principio Normal crdica, minutos de vmitos tran sntomas visuales,
titis viral cin viral frecuente nico de que au- mente no nistagmo pulmonar, duracin diplopa, alucinaciones
respiratoria unilateral 48 a 72 menta con irritativo etc.) visuales y cefaleas
o gastroin- horas de los movi- por infla- 5 a 60 Principio Poco fre- Puede Normal Audiogra-
testinal duracin mientos de macin, Migraa Precedida minutos sbito, cuente haber ma normal
la cabeza despus de fosa por aura, seguido de
hiporre- posterior antece- cefalea
flexia dentes
familiares Unilateral Semejante no no o rara Alteraciones visuales,
Neuroni- Infeccin Unilateral Recurrente Intenso No No Hipo- Normal migrao- a Menire vez puls- diplopa transitoria,
tis Vesti- viral, no rreflexia sos tiles disartria, parestesias de
bular hay sen- unilateral Sndrome cara y extremidades
sacin de de asa Normal
plenitud en vascular
el odo El diagnstico se hace
por exclusin, con RM
Vrtigo Trauma- Predomi- Unilateral Crisis de Episodios No No Maniobra Normal o TAC
tismos na en la corta dura- de Dix
craneanos segunda cin, des- Hallpike de Esclerosis Manifesta- Inicio ms Ms Crnica, 50% de ca- Casi siem- no Puede Audiogra-
leves (no mitad de la aparece nistagmo mltiple ciones epi- comn frecuente ataques sos tienen pre normal haber ma normal
siempre). vida espont- postural sdicas en entre los unilateral repetidos vrtigo arreflexia. o afeccin
Laberintitis neamente de tipo otras reas 19 y los 30 Alteracio- coclear en
serosa, in- en varios perifrico, sensoriales aos nes de ras- 2%
suficiencia meses hacia el o motoras treo, OK,
vascular lado enfer- nistagmo
mo. Puede central en
haber hi- 70%
porreflexia Cualquiera Unilateral Evolucin Semeja Sordera S unila- Puede en- Datos de
o prepon- Tumores lenta y Menire, progresiva, teral contrarse patologa
derancia VIII par; progresiva provocado a veces datos de retroco-
direccional ANG, P.C.; por flexin sbita patologa clear unila-
Cisticercos del cuello, central, teral. Diag-
Fstula Traumas Cualquiera Unilateral Persiste Desenca- S, prdida S, casi Prueba de Puede haber
perilinf- craneanos, hasta que denado por importante siempre la fstula + hemotmpano sndrome segn la nstico
tica baro- se corrige la activi- unilateral es inten- Repuestas o perforacin de Bruns localiza- mediante
trauma, quirrgi- dad, es- fluctuante so normales timpnica. cin del potenciales
esfuerzos, camente. tornudos y o hipo- Hipoacusia tumor evocados y
lesiones Rara vez esfuerzos; rreflexia mixta o neuro- RM
penetran- cura es- desapare- en el lado sensorial a las
tes de pontnea- ce con el afectado frecuencias al-
odo. A ve- mente reposo tas. Unilateral
ces se oye y fluctuante.
la rotura
Vestibu- Datos de Bilateral Crnica Prdida Progresiva Frecuen- Hiporre- Hipoacusia
lopata la enfer- progresi- bilateral tes flexia o neurosenso-
autoin- medad au- va de la arreflexia rial bilateral,
mune toinmune funcin vestibular progresiva
(artritis reu- vestibular
matoide.
psoriasis,
etc).

186 187
 Captulo 11
Electroencefaloaudiometra
 ELECTROENCEFALOAUDIOMETRA
Potenciales Evocados Auditivos
Evolucin Histrica
Inicialmente Berger observ que las ondas del electroencefalograma sufran alteraciones ante estmu-
los sonoros, pero no logr obtener resultados convincentes por la enorme cantidad de ondas elctricas
acompaantes que se registraban en el procesador.
Las primeras respuestas evocadas auditivas corticales (CERA) se registraron en 1963, pero despus
de una dcada de limitados avances, investigadores y clnicos centraron su inters en el extremo proxi-
mal de la va auditiva: la cclea, dando origen a la electrococleografa.
La microfnica coclear ya haba sido descubierta desde 1930 por Wever y Bray, pero no pudo desarro-
llarse sino hasta la llegada de las computadoras. En 1967, obtienen sus primeros registros Yoshie et
all en Japn, simultneamente que Portman y su grupo en Francia, y Spreng y Keidel en Alemania. El
registro se haca punzando el tmpano por medio de un electrodo de aguja. En busca de una tcnica
no invasiva, Sohmer y Feinmesser, usan el lbulo de la oreja o la mastoides para el electrodo activo. El
alejamiento del electrodo produjo resultados poco fiables que tampoco se resolvieron introducindolo
en el CAE, quedando la electrococleografa como tcnica invasiva, y poco prctica, cuyo valor radica-
ba en los resultados puros y fiables. Hoy en da se dispone de sistemas que reportan registros de la
misma fidelidad, con tcnicas no invasivas y sin necesidad de sedacin.
Gaviln y Sanjuan fueron los primeros en registrar el microfnico coclear pero sin promediar, por lo que
sus resultados no tuvieron trascendencia.
En 1969 Mendel y Goldstein describen unas ondas de bajo voltaje y latencia entre 25 y 50ms que pa-
recen generarse en la parte alta de la va auditiva o quizs en ciertas reas corticales, denominndolas
respuesta de latencia media.
Con la introduccin de los sistemas de cmputo integrados al generador de estmulos acsticos se al-
canz una valoracin correcta de la prueba de los reflejos evocados, explorando la fsiopatologa espe-
cializada del sistema auditivo a nivel del tronco enceflico, e incluso a nivel de respuestas corticales.
Achmer y posteriormente Jewett en 1970comunicaron la obtencin de las mismas respuestas con la
colocacin de un electrodo de referencia en el vertex, y con el electrodo activo en el lbulo de la oreja o
en mastoides, que con la aguja transtimpnica sobre el promontorio, con la ventaja de encontrar datos
ms sencillos y concluyentes que los de la Electrococleografa y con una tcnica de exploracin no
invasiva en la investigacin del diagnstico topogrfico de las hipoacusias sensoriales, neurales o cen-
trales, as como en la bsqueda de tumores de conducto auditivo interno, de ngulo pontocerebeloso,
de fosa craneana posterior y del nivel intracraneal de la va auditiva. Asimismo, encontraron confiabi-
lidad del mtodo para determinar el umbral auditivo en el intervalo de los tonos agudos y lo aplicaron
para la investigacin acstica de lactantes, o de nios y adultos de cooperacin escasa.
190
Aplicacin
Su rea de aplicacin incluye una vasta disciplina mdica que integra al otlogo, al pediatra, al fisilo-
go, al psiquiatra y al neurlogo. El otoneurofisilogo concentra su atencin en las derivaciones del odo
interno y del tronco cerebral; el pediatra, conjuntamente con el neurlogo, muestra mayor inters en
las del tronco cerebral y la corteza, y los psiquiatras en las respuestas muy tardas de la corteza.
En principio se utiliza la misma tcnica de registro para la seleccin de determinados potenciales,
aunque no todas las respuestas del sistema auditivo puedan registrarse simultneamente y como re-
accin al mismo estmulo, puesto que los indicadores individuales para el estmulo, los parmetros de
filtracin y la representacin de la respuesta son diversos en cada caso.
Clasificacin de Potenciales Evocados Auditivos
Los componentes de los sistemas para la produccin de estmulos que generan potenciales elctricos
por el trayecto de la va acstica desde la cclea hasta la corteza cerebral para el estudio de la ERA,
consisten en un generador de seales interconectado a una computadora con sistema de filtros de
alta y baja frecuencias, acompaados de un mecanismo de registro. La computadora analiza, pro-
media fielmente los resultados repetidos, discrimina potenciales elctricos sin relacin causa-efecto,
aumenta las respuestas correspondientes al impulso acstico y las grfica como un potencial evocado
que se va sumando a s mismo, aumentando como trazado nicamente los resultados originados por
estmulos sonoros debido a que los potenciales elctricos ajenos, tras varias repeticiones, se suman y
restan hasta que desaparecen.
En 1976 Davis clasific los potenciales de la va auditiva segn su latencia.
Latencia es el tiempo que transcurre entre un estmulo y la respuesta que produce. Desde que se
estimula el rgano de Corti hasta que la sensacin sonora llega a la Corteza Cerebral, pasan aproxi-
madamente 300 milisegundos. Esta latencia depende de la intensidad del estmulo, de tal manera que
a mayor intensidad, menor latencia.
Potenciales Microfnicos Cocleares, con latencia 0. Casi no se han utilizado.
Electrococleografa, con latencia entre 1 y 4 milisegundos.
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral, con latencia entre 2 y 12 milisegundos.
Potenciales de Estado Estable a Multifrecuencia.
Potenciales de Latencia Media, con latencias entre 12 y 50 milisegundos.
Potenciales de Latencia Larga, con latencias entre 50 y 300 milisegundos.
Las tcnicas de exploracin primordialmente otolgicas por inters particular para el diagnstico se
ubican clsicamente con los potenciales derivados de la Electrococleografa (ECocG) y de los Poten-
ciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC).
191
 apical de la cclea, correspondiente a las frecuencias graves, produce una descarga elctrica relati-
Electrococleografa vamente asincrnica que conlleva a registros de componentes de pobre definicin; en segundo lugar,
A partir de los trabajos de Wever y Bray en 1930 es posible registrar actividad intracoclear en el hom- el PA elicitado a altas intensidades, independientemente del contenido frecuencial del impulso tonal,
bre. Los orgenes de esta tcnica se remontan a la descripcin de los potenciales presinpticos o est representado en gran parte por la actividad de la zona ms basal de la cclea. En la prctica, esto
microfnicos cocleares (MC). En la actualidad, mediante la electrococleografa, obtenemos tambin significa que slo podemos obtener informacin sobre la especificidad en frecuencia de la particin
la promediacin de la actividad electroencefalogrfica hasta 5 10 ms tras la presentacin del est- coclear, a intensidades de presentacin de los estmulos por debajo de los 90 dBSPL (60 dB nHL).
mulo. En esta base de tiempo se identifica, a parte del MC, el potencial de sumacin coclear (PS) y el
potencial de accin del nervio auditivo (PA). Todos ellos pueden ser registrados conjuntamente o por Otro parmetro que afecta a la respuesta Ecocg, cuando es desencadenada mediante tonos, es la du-
separado. racin del estmulo. Ampliando la duracin del estmulo, podemos examinar el PS sin la superposicin
del PA, ya que el PS persiste mientras el estmulo est presente, en cambio, el PA slo aparece en el
El MC es una respuesta de corriente alterna que reproduce en morfologa y polaridad al estmulo. onset y offset de la respuesta.
Mientras que el PS es una respuesta de corriente continua, de polaridad positiva o negativa, que emer-
ge desde la lnea base. El PA es registrado como una defleccin producto de la descarga sincrnica de Aplicaciones clnicas de la electrococleografa
un gran nmero de fibras del nervio auditivo.
Determinacin del umbral
Los registros electrococleogrficos pueden ayudar de forma sustancial en la estimacin del umbral au-
ditivo (hasta 30 dBSPL aproximadamente). Tanto la latencia como la amplitud del PA se ven afectadas
por cambios en la intensidad del estmulo.

En la siguiente figura se observa cmo, a medida que la intensidad del estmulo disminuye, decrece la
amplitud, mientras que aumenta la latencia de los PA. La funcin que define la relacin intensidad-am-
plitud podemos observar cmo la recta est dividida en dos partes: una recta con una pendiente muy
pronunciada, en el rango de las altas intensidades, y una recta de menor pendiente, en el rango de las
intensidades ms bajas, con un punto de inflexin alrededor de los 80 dB p.e. SPL. La razn de este
punto de inflexin es que los estmulos a altas intensidades generan una mayor actividad sincrnica
de las fibras nerviosas de la parte basal de la cclea, mientras que a bajas intensidades la respuesta
electrocoleogrfica est formada por la actividad de las fibras nerviosas en la regin ms sensitiva de
la cclea en el hombre, alrededor de los 2 kHz.
.

Registro EcocG en un normoyente en respuesta a un clic
presentado a 95 dB HL. Parmetros que componen la respuesta:
el potencial de sumacin (PS) y el potencial de accin (PA).

Los parmetros con los que usualmente se cuantifican los registros Ecocg son la amplitud del PS y el
PA, el ratio de amplitud PS/PA y la latencia del componente N1 del PA.

Otros parmetros tambin utilizados son la diferencia en intensidad entre los picos de N1 para clicks
con diferente polaridad y la duracin del complejo PS-PA.

Parmetros de estimulacin y registro

La Ecocg puede ser llevada a cabo tanto con impulsos tonales como con clicks. El estmulo ms
apropiado para la elicitacin de un PA es el clic, ya que desencadena una respuesta de gran sincrona
en un gran nmero de fibras nerviosas. Los registros suelen llevarse a cabo presentando clicks de
rarefaccin y condensacin alternativamente en orden a provocar la cancelacin de los MC y obtener
una mejor definicin del PS. El uso de impulsos tonales presenta la ventaja de poder derivar mayor
informacin de la especificidad tonotpica de la particin coclear.

Los registros electrococleogrficos cuentan con dos limitaciones importantes: en primer lugar, la par- Representacin grfica de la funcin intensidad-amplitud e intensidad-latencia de los registros
te electrococleogrficos en un sujeto con audicin normal.
192 193
Diagnstico y seguimiento de la enfermedad de Menire
La Enfermedad de Menire (EM) es un trastorno del odo interno que conlleva fluctuaciones en el
umbral auditivo, vrtigo, acfenos y sensacin de taponamiento en el odo. Aunque no se conoce la
patofisiologa especfica de la EM, su asociacin con el hidrops endolinftico (HE) est bien estableci-
da. El registro Ecocg de un HE conlleva un aumento de la amplitud del cociente PS/PA, por aumento
de la amplitud del PS.
Ecocg elicitada por clicks de un paciente con EM. Se observa un aumento en el PS
y en el cociente PS/PA. En el registro superior se emple un electrodo transtimpnico
y en el inferior un electrodo extratimpnico. Obsrvese la diferente escala de registros
(Ferraro y cols.).
Con este cociente se ha obtenido un criterio de normalidad en un rango entre 0,30 a 0,50 V para
clicks10, El aumento de los valores del PS es dependiente del grado de hipoacusia del paciente.
Seguimiento intraoperatorio
La electrococleografa ha sido utilizada para monitorizar la funcin coclear durante intervenciones
quirrgicas . La primera aplicacin quirrgica ha sido en la ciruga endolinftica.
Los registros electrococleogrficos pueden indicar al cirujano sobre posibles riesgos de dao coclear,
as como ayudar a la identificacin del saco endolinftico. La descompresin del saco endolinftico en
ocasiones puede conllevar a la reduccin del cociente de la amplitud PS/PA.
La Ecocg puede ser de utilidad en la extirpacin de neurinomas del acstico. En la prctica se llevan
a cabo registros simultneos de PEATC y Ecocg transtimpnicos y se monitoriza el tiempo de transmi-
sin central I-V durante la extirpacin del tumor.
Identificacin de la onda I
Toda vez que la identificacin de la onda I mediante registros de PEATC es confusa, la Ecocg puede
ayudar de forma sustancial en el reconocimiento de este componente.
El registro de la onda I (PA del nervio auditivo) es de mucho inters clnico, sobre todo nos permite
194
establecer el intervalo I-V.
PEATC registrados usando un montaje diferencial ipsilateral entre un electrodo en Cz y un electrodo
Ecg transtimpnico. En paciente con prdida auditiva neurosensorial. Ausencia de la onda I en
los PEATC, presente en los registros Ecocg, lo que permite la obtencin del intervalo I-V (Ferraro y
Ferguson).
Realizacin de la electrococleografa
Anteriormente la electrococleografa consista en un mtodo invasivo en el que se colocaba al paciente
en decbito supino, con infiltracin de anestsico en el cuadrante superior extremo del conducto en los
adultos y con anestesia en nios o personas con sensibilidad extrema.
Hace 15 aos aproximadamente, se introduce dentro del equipo de electrococleografa el promedia-
dor, con lo que es posible usar electrodos a distancia colocados de la siguiente manera: electrodo
negativo en el lbulo de la oreja, neutro en la frente y un electrodo activo de conducto auditivo externo
colocado lo ms cerca posible de la membrana timpnica, que si bien tienen una sensibilidad menor
de alrededor de 20 dB, no es de gran importancia en los resultados del registro.
Aplicar clicks a razn de 10 por segundo y con una ventana aproximada de 10 ms Iniciar con estmulos
mayores del umbral que permitan obtener una imagen clara en el registro, para posteriormente de-
crecer la intensidad de 5 en 5 dB; con ello se observa que la amplitud decae y aumenta el periodo de
latencia. La localizaran del umbral se ubica con la ausencia de respuesta ante un estmulo sonoro.
El CM incluyendo PS, se desencadena con bursts tonales y sin alternancia d fases. El PAC, incluyendo
PS, se registra con clicks alternos. Para el PAC la amplitud a nivel de promontorio es de 0.2 microvolts
Q*V) para 10 dB y de 10 a 30 M\ para intensidades grandes. Si la colocacin de los electrodos se rea
195
liza en el conducto auditivo externo, para 10 dB corresponden 0.1 V y 1 a 2 V pa: intensidades. Resultados

Se realiza con un equipo de potenciales evocados, actualmente se realiza mediante la tcnica extra- La ausencia de microfnicos cocleares nos indica una lesin a nivel del rgano de Corti.
timpnica. El campo se establece mediante un electrodo colocado en el lbulo de la oreja o mastoides,
el otro en el vrtex y otro en la frente a tierra. Se obtiene el campo elctrico ms prximo al odo y las La presencia de microfnicos cocleares y ausencia de potenciales de accin, nos indica una lesin a
respuestas ms tempranas posibles. nivel neural.

Ante un estmulo acstico se genera una serie de ondas, cada una de ellas con un significado espe- Enfermedad de Menire
cial: La electrococleografa transtimpnica puede mostrar evidencia de trastorno coclear. La electrococleografa
mide el ratio del potencial de suma, que probablemente se deba al movimiento de la membrana basilar
a. Microfnicas Cocleares (CM): Su forma se corresponde con el tipo de estmulo acstico apli y al potencial de accin del nervio acstico en respuesta a un estmulo auditivo, El hidrops del Menire
cado, producindose ondas positivas o negativas de acuerdo al estmulo, clicks de presin esta sugerido cuando la ratio es mayor que 35%.
(condensacin) y los de succin (rarefaccin). Se registran con altas intensidades de estmu
lo,50 a 60 decibeles, y se originan en las espiras ms inferiores del caracol y provienen El coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin es mayor a 0.43 se trata de una
de las clulas ciliadas externas. Mediante este mtodo se ha podido cortipata por hidrops coclear.
estudiar en forma objetiva y grfica el funcionamiento del rgano de Corti.

b. Potenciales de Accin (AP): En este caso cualquiera que sea la polaridad del Click la forma STIMOLAZIONE
del potencial de accin siempre ser la misma. Son generados por la primera porcin Orecchio Dx
del nervio auditivo. Se visualizan hasta llegar al umbral de audicin y se componen Ritmo 7 pss
de la suma de los potenciales de muchas fibras nerviosas y representan la actividad de la es
Intesita 120 dB
pira basal que es la que se dispara con mayor sincronizacin.
Stimolo Click
c. Potenciales de Suma: Slo se producen con estmulos de altas intensidades, para verlos se Frequenza
hace que todas las respuestas de CLICKS comprensivos vayan a la memoria A y la de Sustain Bipol
CLICKS descomprensivos vayan a la memoria B. De esta manera adicionando es
tas respuestas, los microfnicos cocleares se borran, quedando el potencial de accin
doblemente magnificado y dentro de l, el Potencial de suma. Mascheramento
Orecchio Dx
Intesita
Filtragio
Filtro P.A. 0.2 Hz
Notes:
Filtro P.B. 2 Khz
Hidrops Laberntico
NOTCH

Waves 1 2 3 4 5 6 7
Amplitud
Latencies
Inter-latency Lat. 1-3 0,040 Lat. 1-5 0,580 Lat. 3-5 0,540

Relacin PS con el PAC. El presente estudio electrococleogrfico presenta PS superior a 30% del PAC. Es
caracterstico de un hidrops laberntico.

Hipoacusias de transmisin
En las hipoacusias de transmisin hay una disminucin de la amplitud de los y del potencial de
sumacin proporcional al grado de hipoacusia.

El potencial de accin tambin disminuye su amplitud en estos casos a la par que su latencia aumen-
ta.
196 197
Hipoacusias endococleares
En las hipoacusias endococleares, disminuye la amplitud de los potenciales microfnicos cocleares
que pueden llegar a desaparecer; los potenciales de sumacin pueden comportarse de forma distinta
ya que su amplitud puede estar disminuida pero tambin aumentada sobre todo en presencia de reclu-
tamiento, como sucede con el hidrops endolinftico.
El potencial de accin tambin sufre modificaciones adoptando una morfologa difsica que es tpica
de estas hipoacusias.
Hipoacusias retrococleares
En las hipoacusias retrococleares, el principal dato que proporciona la electrococleografa es la in-
demnidad de todos los potenciales cocleares. No obstante, en algunas de estas lesiones pueden
producirse alteraciones retrgradas de la cclea sobre todo del tipo vascular y as es posible hallar
ensanchamiento del potencial de accin.
Neurinoma del acstico
Los hallazgos caractersticos a nivel electrococleogrfico en el neurinoma del acstico son:
Ensanchamiento del complejo PAC mayor a 4 ms.
CM claros mayores de 5 V a 110 dB.
Umbral del PAC mejor que el umbral subjetivo.
Si el tumor ha invadido y daado al odo interno se encontrar que el umbral para el PAC no es mejor
que el umbral subjetivo y puede acompaarse con ausencia de los micrfonos cocleares. Cuando el
neurinoma del acstico se encuentra en las proximidades de la ventana redonda, daando parcial-
mente a las clulas ciliadas, presenta una pequea onda positiva que precede al complejo negativo
PS-PAC y se considera, de igual forma, como patognomnica del neurinoma de Schwann.
Implante coclear
Es recomendable hace un electrococleografa para recomendar o no un implante coclear ya que con
ella se puede diferenciar (diagnstico diferencial) entre la degeneracin de los terminales del nervio
coclear o si hay lesin en las clulas ciliadas.
Neuropata Auditiva (NA)
La electrococleografa permite la clasificacin de las hipoacusias segn el lugar de la lesin. Mediante
esta tcnica electroencefalogrfica se evala la integridad de los generadores axonales, dendrticos y
de las clulas ciliadas en sujetos con neuropata auditiva.
Existen dos patrones en la electrococleografa de los pacientes con neuropata auditiva:
1. Registros con una onda que muestra un potencial de sumacin (PS) con una latencia funcionalmente los distintos niveles de va auditiva (topografa funcional) sino tambin en las posibili-
alargada y que en la mayora de los casos es seguida por un Potencial de Accin (PA) de dades que brinda para estimar en forma objetiva el umbral de audicin. Esto ltimo se debe a que la
pequea amplitud.
2. Una onda que muestra un PS con una latencia normal seguida de un potencial negativo (mnima intensidad sonora a la que se identifica un PEATC) se puede predecir el umbral de audicin
que supuestamente refleja un Potencial Dendritico (PD).
198
La mayora de los sujetos con una latencia alargada del PS pero no del PD se obtienen PEATC con
una morfologa normal. Un PS normal con un PD negativo obtienen unos PEATC ausentes o con una
pobre onda V.
Este tipo de estudios sugieren que la electrococleografa permite la clasificacin de los pacientes con
neuropata auditiva como lesiones pre y postsinapticas.
Tpicamente, los pacientes con NA muestran alteraciones severas en la discriminacin auditiva que
no va en relacin con su umbral tonal. Las emisiones otoacsticas (EOA) se conservan indicando la
normalidad funcional de las CCE. Los potenciales evocados (PEA) estn ausentes o muestran gran-
des anormalidades comenzando con la onda I. Estos hallazgos, junto con las alteraciones severas
en la discriminacin del lenguaje se han relacionado con una sincrona temporal auditiva de las fibras
nerviosas por desmielinizacin. Sin embargo, aunque no hay duda de que la integridad de las CCE
puede ser evaluada por medio de EOA,
La nica herramienta diagnstica confiable para lograrlo es la electrococleografa (ECG) que es un
registro cercano a la cclea con una mucho mejor relacin seal/ruido que los PEA. El registro del po-
tencial de accin compuesto (PAC) es mucho ms robusto en comparacin con la onda I de los PEA.
Incluso las anormalidades de los PEA adems de que son resultado de la disincrona de las fibras del
nervio auditivo, tambin pueden ser el resultado de una disfuncin de un generador del tallo cerebral.
Adems de las respuestas de la evaluacin neural, la ECG aporta informacin de la microfnica coclear
(MC) y del potencial de sumacin (PS) que se piensa que son generados principalmente por las CCE
y las CCI, respectivamente. Como en la mayora de los casos de NA, se piensa que la lesin se en-
cuentra en el nervio auditivo y las EOA son normales, se espera encontrar la MC y el PS en umbrales
normales, mientras que el PAC debe estar alterado tanto en el umbral como en morfologa por la di-
sincrona de la activacin neural. Desde este punto de vista, no se puede pensar en una correlacin
definida entre PAC y los umbrales tonales, porque la disincrona de la respuesta neural no puede
adecuar la sensacin auditiva
Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral
Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) son seales bioelctricas que repre-
sentan la respuesta a una estimulacin repetitiva de las fibras del nervio auditivo y de las vas auditivas
ascendentes dentro del tronco cerebral. De su estudio se identifican cinco ondas bsicas y dos acce-
sorias, a las cuales denominan peaks o jewetts, y las registran por medio de nmeros romanos, con
representacin grfica de las ondas positivas hacia arriba. Con lo que se logra registrar la amplitud y la
latencia de las ondas de acuerdo con el estmulo aplicado, observando el grado de dificultad del paso
del estmulo nervioso y correlacionando que una mayor latencia refleja mayor dificultad de la transmi-
sin sonora a travs del tronco cerebral.
La importancia del PEATC como instrumento diagnstico, reside no solo en la posibilidad de explorar
respuesta de PEATC es identificable hasta niveles de intensidad sonora muy cercanos al momento en
que dejamos de or el estmulo que lo provoc. De manera que a partir del umbral electrofisiolgico
(mnima intensidad sonora perceptible), con un error de aproximadamente 12 a 15 dB.
199
Va auditiva dentro del tronco cerebral
Antes de comentar los patrones de normalidad de los potenciales evocados auditivos del tronco cere-
bral, es importante conocer la va auditiva como componente del tronco cerebral, ya que cada uno de
los componentes del PEATC se generan en las estructuras neurales correspondientes a los diferentes
niveles ascendentes de la va auditiva desde la cclea (nervio auditivo) hasta el colculo inferior en el
tallo cerebral.
La seales elctricas se trasmiten por volumen conductor a electrodos, donde se registran en forma
de una secuencia de ondas identificadas en nmeros romanos del I hasta el VII. Se ha establecido un
esquema clsico que ilustra el sitio de generacin de los distintos componentes del PEATC . Segn
este esquema la onda I se origina a nivel del nervio auditivo, la II en los ncleos cocleares, la III en la
oliva superior la IV en el ncleo ventral del lemnisco lateral y la onda V en el colculo inferior. Las ondas
VI y VII proceden de la actividad del cuerpo geniculado medial y de las radiaciones acsticas (tlamo
corticales) respectivamente.
ONDA I
Se origina en las neuronas del primer orden coclear, el nervio auditivo, concretamente dentro del r-
gano de Corti. Es de amplitud reducida, con latencia de 1.5 ms (1.3 a 1.9 ms) y se produce a 25 dB
sobre el umbral. Su prolongacin indica un proceso patolgico a nivel de odo interno, demostrando un
retraso en su condicin perifrica.
Las clulas ciliadas internas hacen contacto sinptico con 10 a 30 dendritas de neuronas aferentes.
Las neuronas aferentes son de tipo bipolar y tienen su cuerpo ubicado en el ganglio espiral. Sus den-
dritas distales hacen contacto sinptico con las clulas ciliadas del pex, recibiendo informacin de
las frecuencias bajas, correspondientes a los sonidos graves, y con la espira basal de la cclea, que
corresponde a las frecuencias altas de los sonidos agudos. Las prolongaciones centrales de todas las
neuronas se ramifican en T para preservar la tonotopia al llegar a los ncleos cocleares.
ONDA II
Se origina en los ncleos cocleares. En ocasiones no se encuentra en el trazado. Su latencia corres-
ponde a 2.5ms (2.3 a 2.8 ms)
Los ncleos cocleares son el anteroventral, el posteroventral y el dorsal. Prcticamente todas las neu-
ronas aferentes proyectan a los tres ncleos cocleares de forma ordenada de tal manera que en estos
ncleos existe una organizacin tonotpica que refleja un estricto orden en el arribo de las neuronas a
los ncleos y en sus proyecciones. Las neuronas del ncleo anteroventral parecen funcionar como una
simple estacin de relevo de la informacin aferente asegurando que las caractersticas temporales
del impulso coclear se transmitan fielmente. En contraste, las neuronas del ncleo dorsal tienen pa-
trones de respuesta mucho ms complejos. Su actividad se relaciona con el anlisis de las cualidades
del sonido.
En los ncleos cocleares se han descrito al menos 9 tipos de neuronas: esfricas grandes y pequeas,
globulares, multipolares, clulas octopus (por su forma de pulpo), gigantes, granulares, pequeas y
piramidales.
ONDA III
Se forma en el complejo olivar superior, es cuando la va auditiva presenta fibras contralaterales. Es
una onda bien definida en su trazado, con latencia de 3.5 ms (3.3 a 3.9ms)
200
El Complejo Olivar consta del ncleo olivar medial, bien desarrollado, el ncleo olivar lateral, y un
pequeo ncleo del cuerpo trapezoide, todos rodeados por una formacin reticular que se denomina
ncleos periolivares.
Las neuronas del ncleo coclear ventral proyectan bilateralmente al ncleo olivar medial, o tambin al
ncleo olivar lateral ipsilateral y al ncleo del cuerpo trapezoide contralateral, as como tambin a los
ncleos periolivares. A su vez, el ncleo del cuerpo trapezoide proyecta al ncleo olivar lateral de su
mismo lado.
Este mecanismo neural del ncleo medial del Circuito Olivar Superior, le permite detectar adecuada-
mente la fuente de un sonido en relacin a la cabeza. As, las neuronas de uno y otro odo convergen
en otro conjunto neuronal incidiendo en cada elemento de la red a diferentes tiempos, gracias a las
diferentes longitudes de sus ramificaciones dendrticas, formando as un circuito que se denomina
detector de coincidencia temporal. En este proceso de deteccin de coincidencias juega un papel im-
portante el proceso de sintonizacin con la frecuencia, particularmente el llamado enganche de fases
(phase locking), ya que porta informacin referente a la temporalidad del sonido. Esto permite ubicar
con todo detalle la fuente del sonido.
Las neuronas del ncleo olivar lateral tambin reciben informacin binaural, pero de manera ms in-
directa y se especializan en la deteccin de diferencias de intensidad que permiten la localizacin de
los sonidos de alta frecuencia.
ONDA IV
Se obtiene cuando la va auditiva asciende hasta llegar en el ncleo anterior del lemnisco lateral, apa-
reciendo frecuentemente como una muesca junto a la onda V, o dentro de su rampa ascendente. Su
latencia es de 4.5 m, con variaciones hasta 5.2 ms.
Las neuronas del ncleo olivar medial proyectan de modo fundamentalmente ipsilateral al ncleo ven-
tral del lemnisco lateral y al ncleo cortical del colculo inferior. En cambio, las neuronas del ncleo
olivar lateral, ascienden bilateralmente a travs de ambos lemniscos laterales.
ONDA V
Es posiblemente una de las ms importantes, se origina en el tubrculo cuadrigmino posterior o co-
lculo inferior. Es la ms persistente en su trazado, con latencia de 5.5ms (5.3 a 5.9). Es la referencia
para determinar el umbral de audicin.
A nivel del mesencfalo, el colculo inferior constituye una estacin obligatoria de relevo de la informa-
cin auditiva que va a alcanzar el tlamo, as como el lugar de donde parten circuitos descendentes
hacia el complejo olivar superior o los ncleos cocleares (Geniec P. et al., 1971)
Una proyeccin desde el colculo inferior trasmite la informacin hacia la divisin dorsal del geniculado
medio.
ONDA VI
Se obtiene cuando la va auditiva llega al cuerpo geniculado medio.
La divisin dorsal proyecta a la corteza del rea 42 en la segunda circunvolucin transversa (de Hes-
chl) as como la corteza asociativa auditiva del rea 22 que se extiende ampliamente en el oprculo
temporal posterior, lateral y rostralmente a las reas 41 y 42 de Broadman.
201
ONDA VII
Es la ltima en distinguirse, y la situamos en las radiaciones que la va auditiva realiza en la zona
Estaciones del sistema auditivo a nivel del
tlamo-corticales.
tronco enceflico.
La corteza auditiva primaria abarca las reas ventrales y laterales del lbulo temporal. La corteza
Violeta: Fibras del nervio coclear.
auditiva secundaria recibe proyecciones de la corteza primaria y abarca la parte superior del lbulo
temporal rodeando el crtex primario.
Verde: Ncleos cocleares y sus proyeccio-
nes.
La corteza auditiva parece tener una organizacin tonotpica. La parte basal de la cclea est repre-
sentada en la parte medial, en tanto la parte apical de la cclea est representada en la porcin lateral
Color ciruela: Complejo olivar superior.
del crtex auditivo. Por ende, las frecuencias ms altas se localizan medialmente. Tambin parece
haber una distribucin espaciotpica siendo los sonidos del lado contralateral los que producen una
Anaranjado: Lemnisco lateral.
mayor respuesta en algunas reas. Se han encontrado tambin regiones sensibles a la percepcin del
timbre.
Azul: Colculo inferior.
El dao extenso de la corteza auditiva frecuentemente produce un sndrome de agnosia auditiva ca-
Amarillo: Cuerpo geniculado medial.
racterizado por la incapacidad de identificar el significado de sonidos verbales y no verbales. La corte-
za cerebral participa en la localizacin del sonido de manera tal que pacientes con lesiones amplias de
toda la corteza auditiva de un hemisferio presentan incapacidad para localizar el sonido.

Patrones de normalidad de los P.E.A.T.C y caractersticas

Es importante conocer los distintos factores que afectan la morfologa de los P.E.A.T.C., siendo los de
CORTEZA AUDITIVA
ms repercusin:
* Parmetros de estimulacin

* Parmetros de registro
COMPLEJO GENICULADO MEDIAL
* Parmetros debidos al sujeto

Parmetros de estimulacin
Se distinguen cuatro puntos:Tipo de estmulo, intensidad, ritmo de presentacin del estmulo y polari-
dad del mismo.
COLCULO INFERIOR
Tipo de Estmulo
Idealmente, el estmulo para PEATC debe tener :

Corta duracin: para evitar interferencias por artefactos del propio estmulo, y el fenmeno de adapta-
COMPLEJO OLIVAR
cin que producen los estmulos prolongados.
SUPERIOR

Especificidad tonal: para la deteccin objetiva del umbral auditivo con especificidad frecuencial. Para
lo cual la energa debe concentrarse en una regin muy angosta del espectro.

En la prctica estos valores se contraponen, ya que las seales de espectro angosto requieren una
NCLEO AUDITIVO
duracin considerable, y las de muy corta duracin tienen un espectro muy extendido.

Los estmulos ms usados son click, burst y pip.

CCLEA

202 203
Tonos click
Un estmulo click es un impulso elctrico rectangular, de 50 a 200 microsegundos de duracin. Cuanto
ms corto sea el pulso ms extenso ser el espectro, por lo que un click muy corto permite estimular
toda la cclea. Un potencial generado con un click puede ser adecuado para un screening auditivo,
pero no puede dar informacin frecuencial especfica a travs de toda la regin del habla, la cual es
necesaria para un adecuado ajuste de audfonos, especialmente para las frecuencias bajas. Sin em-
bargo, sigue siendo la mejor eleccin para evaluacin de la integridad de la va auditiva, ya que por su
rapidez, genera una buena sincrona neural que produce una morfologa claramente definida.
Un click de 1 ms de duracin. respuesta de los P.E.A.T.C. As pues, la latencia de todos los componentes aumenta al disminuir la
Espectro de frecuencias del click. Obsrvese
que aparece una gran cantidad de energa en
las bajas frecuencias
Tono burst
Es el estmulo que mejor promedia la necesidad de especificidad de frecuencia y corta duracin.
Es un tono puro limitado a un nmero reducido de ciclos. An siendo un estmulo muy breve, el tono
burst da respuestas para una estimacin ms precisa de la sensibilidad auditiva que pueden corre-
lacionarse mejor con el audiograma, ya que concentra energa en una frecuencia de tono puro. Las
limitaciones del tono burst es que siendo un estmulo con un comienzo muy corto, puede generar
respuestas en frecuencias aledaas a la nominal del estmulo, perdiendo especificidad. Para reducir
la dispersin espectral y maximizar la sincrona, se usan varios tipos de enmascaramiento y principal-
mente funciones no lineares que permiten la manipulacin del nmero de ciclos al inicio, en la meseta
y al final del estmulo. La ms usual es la ventana Blackman con rampas 2-0-2 2.5-0-2.5 las cuales
tienen un tiempo de elevacin y descenso de 2 mseg cada una sin una meseta presente.
Un tono burst de 500 Hz produce una respuesta de morfologa muy diferente comparada con una
respuesta a click. El tono burst produce una amplia onda V, ms fiable en cuanto a especificidad
frecuencial, pero con componentes redondeados, sin picos bien definidos, haciendo ms difcil su d
iferenciacin.
Un tone burst formado de 1 ms de duracin formado por dos ciclos de una onda senoidal de 2 Khz
204
Espectro de frecuencias del tone burst. Obsrvese que si bien la mayor parte de la energa se
concentra cerca de los 2 Khz hay tambin energa en otras frecuencias, tanto menores como
mayores.
Intensidad del Estmulo
Los cambios de intensidad del estmulo acstico, alteran la latencia, la amplitud, y la morfologa de la
intensidad. Segn GALAMBOS Y HECOX (1978), y COATS (1978). El componente ms fcil de identi-
ficar de los potenciales del tronco, es la onda V, que disminuye desde un valor aproximado de 5,6 ms.
a 80 dB.nHL, a un valor de 8,2 ms. a 10 dB.nHL. La onda V es la ms resistente a bajar la intensidad,
siendo ms difcil reconocer los otros componentes al llevar a cabo esta maniobra. Los cambios de
amplitud de los diversos P.E.A.T.C., en funcin de la intensidad, no han sido estudiados tan profunda-
mente como los de la latencia, principalmente por dos razones, una de ellas por la gran variabilidad
de los filtros de paso alto usados y la otra razn, por la mayor variabilidad de la amplitud respecto a la
latencia, como parmetro de medida.
Ritmo de presentacin del estmulo
El ritmo del estmulo (stimulus rate) es el nmero de estmulos por segundo (s/s) y afecta directamente
la latencia y amplitud de las ondas. El intervalo intraestmulo (tiempo transcurrido entre un estmulo y
el siguiente), debe ser suficiente para dar tiempo a registrar la respuesta antes de que se presente el
estmulo siguiente. Cuando el intervalo intraestmulo es muy breve, se superponen las respuestas, ya
que se presenta otro estmulo antes que se haya registrado la respuesta del anterior. (ej.: mayores a
50 s/s).
Un ritmo de estmulo adecuado ser el que permita obtener grficas claras, en el menor tiempo posi-
ble.
Un ritmo del estmulo lento produce ondas ms definidas, de mayor amplitud, pero aumenta el tiempo
del estudio. Un ritmo de estmulo ms rpido reduce el tiempo del estudio, pero tambin disminuye la
amplitud de las ondas, particularmente de sus primeros componentes, la onda V es mucho ms resis-
tente al fenmeno de adaptacin. CHIAPPA (1979), demuestra que el ritmo del estmulo a 50 ms. la
amplitud de la onda V es aproximadamente un 90% ms de la que se obtiene a 10 ms. Tpicamente,
se utilizan para aplicacin clnica ritmos entre 17 y 27 s/s. Para valoracin neurolgica, generalmente
se aplica ritmo de estmulo menor a 20 s/s, para lograr una grfica clara de todos los componentes del
PEATC. Cuando se busca una estimacin del umbral auditivo, mediante la funcin latencia-intensidad
de la Onda V, se utiliza un ritmo de estmulo ms rpido, por ejemplo de 37 o 39 s/s para acortar el
tiempo total del estudio, ya que la onda V seguir graficndose con claridad, por ser ms resistente.
205
Es importante que el valor del ritmo de estmulo elegido no sea divisible por 60 para evitar que coinci-
da con cualquier interferencia elctrica de 60Hz de fase. Es de uso comn usar nmeros con fraccin
decimal (ej.: 27.5 - 37.7 etc.) para lograr la mxima cancelacin por artefacto elctrico.
De lo anterior se desprende otro concepto fundamental para el correcto registro de los PEATC, que es
la ventana de registro (recording window/time window). La ventana de registro es el perodo posterior
al estmulo, durante el cual se analiza y promedia la respuesta. Todos los componentes de los PEAT se
registran dentro de los primeros 10ms posteriores a un estmulo click de intensidad alta. Sin embargo
se recomiendan ventanas de registro de 20 y hasta 30 ms bajo condiciones donde la latencia puede
prolongarse notablemente como, intensidad y/o frecuencia baja del estmulo, o con los neonatos, ya
que sus vas auditivas no han alcanzado su maduracin.
Generalmente es de 10 a 12ms y est ntimamente relacionada con el ritmo de presentacin del est-
mulo. Debiendo ser por lo menos 1ms menor que el intervalo intraestmulo (1/intervalo intraestmulo)
para la conduccin area, y menor o igual que el mismo para la conduccin sea.
As para un ritmo de 37 s/s podra extenderse como mximo a 26 ms. para evitar la superposicin de
las respuestas y un mal registro.
Polaridad
Regula las caractersticas de voltaje (+ -) del estmulo, y puede ser de rarefaccin, condensacin o
alternada.
Condensacin
El impulso inicial del estmulo es de voltaje positivo, provocando un movimiento del auricular de em-
puje hacia adentro de la membrana timpnica. Producindose una condensacin del volumen del
aire en el odo medio.
Rarefaccin
El impulso inicial del estmulo es de voltaje negativo, provocando un movimiento del auricular que jala
la membrana timpnica. Producindose la consiguiente rarefaccin del volumen del aire en el odo
medio.
Alternada
Presenta consecutivamente estmulos de condensacin y rarefaccin.
La polaridad produce cambios en la latencia y la amplitud de los componentes de los PEATC. Aunque
no hay parmetros que indiquen cual es la mejor, la mayora de los audilogos e investigadores se
inclinan por Rarefaccin, ya que esta polaridad genera latencias ms cortas y mayor amplitud de las
ondas (Schwartz-1990), haciendo la morfologa del registro ms fcil de interpretar. En caso de que la
resolucin de las ondas sea pobre, se puede cambiar la polaridad para intentar lograr una mayor defi-
nicin. La polaridad del estmulo no afecta de manera significativa las ondas III y V, siendo la Onda I la
ms afectada. La polaridad alternada es la de eleccin cuando el objetivo es analizar la onda I y para
su estudio especfico, la electrococleografa. Al invertir sucesivamente la polaridad, la microfona co-
clear tambin lo hace, cancelndose a s misma, mientras que la seal de la respuesta del potencial
206
no se invierte, dejando un registro claro. Sin embargo, no es aconsejable como primera eleccin, ya
que genera registros menos claros con ondas de menor amplitud y picos menos definidos, sobre todo
cuando se utiliza tono burst de frecuencias bajas. Finalmente, debemos tomar en cuenta que el cambio
en la polaridad tiene ms incidencia con los clicks que con los tonos burst.
Prametros de registro
En el registro de los PEATC, tendrn mayor relevancia la ubicacin de los electrodos, los filtros aplica-
dos y el lado del registro (Ipsi o contralateral)
Ubicacin de los Electrodos
El registro de los PEATC se realiza midiendo la diferencia de la actividad elctrica entre dos electrodos
cocados en posiciones especficas. Es importante que la impedancia no sea mayor a 5 kOhm. Se em-
plearn tres electrodos, uno positivo, uno negativo y uno de tierra.
Aunque existen varios patrones de colocacin, el ms recomendable para registro ipsilateral es:
Electrodo positivo: se coloca en la frente alta, justo por debajo de la lnea del cabello. En reali
dad se prefiere esta ubicacin por su practicidad, aunque donde se registra mayor amplitud de
onda es en el vertex.
Electrodo negativo: se coloca en el lbulo o en la mastoides del lado que se va a estimular. Se
prefiere el lbulo porque presenta menor interferencia por artefacto miognico de los mscu-
los del cuello.
Electrodo tierra: se coloca preferentemente en el lbulo, o en la mastoides contralateral, tam-
bin puede colocarse en la nuca, en la frente baja (Nasion).
Cz Vertex
Fz Frente alta
Nz Frente baja (nasion)
A1 Lbulo izquierdo
A2 Lbulo derecho
M1 Mastoide izquierdo
M2 Mastoide derecho
207
Filtros
Aunque los parmetros son an un tema controversial, existe un acuerdo generalizado de todos los
investigadores que los filtros de paso de banda tienen una gran influencia sobre los PEATC, principal-
mente en la amplitud de los componentes. Los parmetros que generalmente se aplican en la clnica
es un paso de banda entre los 30 Hz y 3KHz o de 100Hz a 3KHz. Existe ms discrepancia sobre el
filtro para las bajas frecuencias (entre 30Hz y 200Hz), ya que cuando el filtro es muy bajo, puede ha-
ber contaminacin de la seal por aumento de ruido. Generalmente se fija en 30Hz cuando se quiere
mejorar la definicin al emplear conduccin sea o tonos burst de frecuencia baja.
Hay dos tipos de filtros:
Filtro de alta frecuencia (o pasa bajos): permite pasar los sonidos de baja frecuencia y corta lgicas al compararlos con una normativa. Ya que queda demostrado que el registro cambiar si no se
los de alta frecuencia. Generalmente se fijan en 1500 Hz para infantes.
Filtro de baja frecuencia: permite pasar los sonidos de alta frecuencia y corta los de baja fre Respuestas normales
cuencia. A menudo se fija en 30 Hz, otros autores prefieren rangos ms altos (100Hz /200Hz) Adems de las relaciones de amplitud es de utilidad clnica la informacin complementaria analizada
para evitar mayor artefacto por ruido.
Registro Ipsi o Contralateral
El lado de registro afecta directamente en la latencia y la amplitud de las ondas y presentar un tra-
zado muy diferente, que se correlaciona con la morfologa de la va auditiva. As, de manera general,
sern mayores las amplitudes con registro ipsilateral, especialmente la onda I y III. En cuanto a las
latencias, la onda II contralateral presenta un retraso promedio de 0,1ms. La onda V, tambin presenta
latencia contralateral aumentada. La onda III es naturalmente la excepcin, ya que la va auditiva pre-
senta aferecias principalmente contralaterales a este nivel, siendo el registro ipsilateral, el de latencia
aumentada.
Parmetros debidos al sujeto
Varios son los parmetros atribuidos a las caractersticas del sujeto al que realizamos los diversos
P.E.A.T.C., entre ellos podemos distinguir la edad, sexo, temperatura, farmacologa, y por ltimo citar
ciertos factores psicolgicos.
Edad
Los P.E.A.T.C., de un recin nacido difieren morfolgicamente a las respuestas de los que se obtienen
en un adulto. El cociente V/I, es menor en el recin nacido que en el adulto. La latencia ms prolon-
gada de la onda I se interpreta como una maduracin incompleta en la regin de la alta frecuencia de
la cclea, segn estudios de STOCKARD (1979) y BARAJAS (1981). El cociente V/I, es menor en el
recin nacido con un valor de latencia interonda I-V entre los 5 y 5,3 ms. La latencia de la onda V en
el recin nacido debe esperarse aproximadamente a los 7,1 ms. a una intensidad de 60 dB. Y a unos
8,5 ms si la intensidad es de 30 dB.
Sexo:
En el sexo femenino, se documenta a partir de la adolescencia una mayor amplitud en las ondas III y
V. Tambin registran latencias menores en estos componentes, que resultan en un acortamiento del
intervalo I-V de 0.1 a 0.2 ms
Temperatura
Diversos trabajos de investigacin constatan que la disminucin de la temperatura corporal conlleva un
aumento de la latencia, aunque no se ha logrado especificar la causa.
208
Farmacologa
Los P.E.A.T.C. son resistentes a la mayora de los frmacos, no obtenindose cambios significativos
despus del uso de barbitricos, pero s se observa un incremento de la latencia en los sujetos alco-
hlicos.
Factores psicolgicos
No existen alteraciones significativas para el registro de potenciales auditivos, entre estados de vigilia
y de sueo, as como tampoco en estados esquizofrnicos.
Todos estos factores deben tenerse en cuenta para determinar si las respuestas son normales o pato-
aplicaron los mismos valores y condiciones de los registros de referencia.
con la latencia entre picos (LEP).
Interesa de manera concreta medir LEP MI (integridad del VIII par craneal), LEP I-III (conduccin audi-
tiva intracerebral hasta el complejo olivar superior), LEP III-V (uniones neurales entre el ncleo olivar y
el tubrculo cuadrigmino inferior) y LEP I-V (conduccin hasta el tubrculo cuadrigmino inferior).
Los valores para MI son de 1.15 ms ( 0.12); para I-III, de 2.13 ms ( 0.15); para III-V corresponden
1.94 ( 0.38) y un valor para J I-V de 4.31 ms para varones y 4.07 ms para mujeres, con variacin de
0.2 ms para uno y otro sexo.
En algunas ocasiones es de importancia conocer la maduracin de la va auditiva y se emplea el
estudio del tiempo de transmisin dentro del tronco cerebral, o sea la LEP I-V. Aun cuando el odo me-
dio est neumatizado y la latencia de la onda I sea normal, el LEP I-V est prolongado en los lactantes
en relacin con los adultos. A los tres meses de edad la LEP I-V se encuentra alrededor de 4.6 ms; al
ao cercana a 4.1 ms, hasta alcanzar la cifra aproximada de 4 ms del adulto. La maduracin comple-
ta de la va auditiva se localiza aproximadamente en el tercer ao de vida. Slo se puede considerar
como retardo en la maduracin la suma de LEP alargados y una pequea amplitud de la onda V en
relacin con la edad.
La amplitud se mide basndose en la parte superior de la altura del pico positivo hasta la depresin
inferior del pico negativo prximo.
209

Interesa en el estudio de la amplitud slo las de la onda I y las del complejo IV-V, ya que las dems
fluctan en forma considerable. Puede demostrarse de forma confiable el grado o la falta de madura-
cin de las porciones inferiores de la va auditiva a travs de la relacin de amplitudes V:I. La amplitud
absoluta es de 0.4 uV a 60 dB para la onda V y de 0.2 uV en 60 dB para la onda I. De lo anterior se
extrae un cociente para adultos de 2 (2.53). Los cocientes V:I en los lactantes se encuentran menores
de 1, y para un ao de edad se ubican cocientes inferiores a 2.
La onda I es indispensable para las LEP, puesto que sin ella no se puede realizar la medicin. Aunque
puede raramente faltar en forma completa en las hipoacusias progresivas, se ha demostrado que se
presenta a partir de los 60 dB HL en forma independiente de la prdida auditiva.
Las ondas II y IV representan escasa importancia en las investigaciones audiomtricas.
Si existe una latencia normal entre picos I-V (4 ms) las LEP I-III y I-V no sufrirn variaciones sustancia-
les. Al localizar un alargamiento de la LEP I-V estaremos ante la perspectiva de investigar si el defecto
se localiza entre el nervio auditivo y la oliva superior o en el espacio comprendido entre la oliva superior
y el tubrculo cuadrigmino inferior. Esto se puede solucionar con la bsqueda del reflejo estapedial,
las lesiones entre las ondas III y V no afectan al reflejo, mientras que los perifricos a la oliva superior,
o sea a la onda III, generalmente lo inhiben.
La latencia en milisegundos para las respectivas ondas es la siguiente:
ONDA I ONDA II ONDA III ONDA IV ONDA V
1,5 MS 2,6 MS 3,6 MS 4,6 MS 5,5 MS
Estas latencias se obtienen a intensidades normales sin patologa.
La morfologa caracterstica en adultos se muestra en la Fig. 1, donde se puede hipoacusia relacionados a frecuencias altas, tales como trauma acstico, o prdida de frecuencias
observar la secuencia de picos, que se identifican con nmeros romanos desde
el I hasta el VII. De stos, los ms importantes son los picos I, III y V[2].
210
En la siguiente figura se muestra el espectro de frecuencias de la seal de PEATC. El mismo tiene
como caractersticas que la energa de la seal est por debajo de los 1.5 kHz y que se concentra en
tres regiones del espectro, una regin de frecuencia baja alrededor de los 100 Hz, otra de frecuencia
media alrededor de los 500 Hz y finalmente una de frecuencia alta alrededor de los 1000 Hz.
Cada una de estas regiones aporta energa a determinados picos de la seal. La energa de los picos I
y III corresponde en parte a la regin de frecuencia media y en parte a la de frecuencia alta. La mayor
parte de la energa del pico II corresponde a la componente de frecuencia alta y la energa del pico IV
corresponde a la componente de frecuencia media, al igual que la mayor parte de la energa del pico
V.
Respuestas patolgicas
Cuando se encuentra una latencia prolongada de la onda I el dao posible tendr su origen a nivel de
la cclea, tratndose de una hipoacusia de percepcin. Una latencia aumentada entre la onda I y la
onda V es indicativa de una patologa del tronco cerebral. Si existe una latencia de la onda V superior
a 5.7 ms con una marcada diferencia de ambos lados, se presupone un neurinoma del acstico.
Hipoacusias de trasmisin
Se basan fundamentalmente en la exploracin por medio de la timpanometra y raramente son objeto
de estudios a travs de los potenciales rpidos del tronco enceflico. No presentan modificaciones sig-
nificativas en los intervalos entre picos de los componentes. Existe una correlacin entre la intensidad
del dao del odo medio y el desplazamiento slo hacia las altas intensidades de estimulacin si el odo
interno funciona adecuadamente, pudiendo aparecer las cinco ondas con latencia y amplitudes dentro
de sus intervalos de normalidad.
Hipoacusia de odo interno
Principalmente presenta alteraciones en las latencias, especialmente cuando estn afectadas las fre-
cuencias agudas. A mayor prdida auditiva, mayor latencia, aumentando el cociente V/I.Las investiga-
ciones de OLAIZOLA(1983) han revelado que la curva de la onda V en funcin latencia-intensidad, en
normoyentes, presenta un aumento de 0,004ms por cada dB que se disminuye, de 0,006 en hipoac-
sicos. Esto puede tomarse como factor de correccin para diferenciar si la latencia aumentada de los
ltimos componentes de los PEATC, correlaciona con una hipoacusia coclear o retrococlear.
Cuando se quiere determinar el umbral de audicin, es importante tener en cuenta que los tipos de
agudas (a partir de los 4 kHz) e incluso reclutamiento, referirn un umbral normal en PEATC con est-
mulo click, ya que este solo correlaciona el rango entre 1 y 4 Khz.
211
En el caso especfico de reclutamiento, cuando se aplica estmulos a altas intensidades no se registran
anomalas, solo se observar un aumento de la latencia de la onda V al ir disminuyendo la intensi-
dad.
Hipoacusias retrococleares o trastornos funcionales del nervio auditivo
Tienen comnmente su origen por una presin tumoral. El neurinoma del acstico respeta la funcio-
nalidad de las clulas del ganglio espiral entre ms central sea su ubicacin, y las daa en una mayor
proporcin en cuanto ms profundamente penetre al conducto auditivo interno. Los PEATC pueden
mostrar una prolongacin de la latencia a partir de la onda II, acompaados de amplitudes ms peque-
as o bien con una onda I de menor amplitud y retrasada. Cuando existan tumores del ngulo ponto-
cerebeloso que por compresin del tronco cerebral produzcan aumento de la presin intracraneana,
aparecern en el lado sano unas ondas I-IV normales con una onda V retrasada y ms pequea.
PEATC con neurinoma del acstico. (abajo) comparado con un registro normal (arriba).
Los criterios del neurinoma del acstico en la PACT son:
Prolongacin de la latencia a partir de la onda II y, en ocasiones, de la onda V en el lado lo modulamos slo en frecuencia (FM) de 10% alrededor de 1000 Hz, la frecuencia variar desde 900
opuesto.
Onda V de amplitud pequea.
Umbral de respuesta a estmulos aumentado en relacin con el umbral auditivo subjetivo.
En los tumores de la protuberancia se encuentra una latencia alargada ipsilateral a partir de la onda II
y un retardo contralateral a partir de la onda III.
Es importante tomar en cuenta que si el paciente cursa con una hipoacusia con cada en agudos,
puede prolongarse la latencia de la onda I ms que la onda V, provocando un acortamiento de la inter-
latencia I-V (Coats y Martin, 1977) esto puede compensar el retraso tpico que presenta la patologa
retrococlear, dando un falso negativo.
212
Hipoacusia del sistema nervioso central
Generalmente existe una patologa asociada, las ondas se hallan muy deformadas y poco definidas
con alteraciones en las latencias y amplitud. La enfermedad degenerativa ms frecuente es la es-
clerosis mltiple en placas y afecta todo el trazado de los potenciales evocados auditivos del tronco
cerebral.
Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable
Se definen como respuestas peridicas cuasi-sinusoidales, cuyas caractersticas de amplitud y fase
se mantienen constantes en el tiempo. Este tipo de respuesta se genera cuando se presenta un est-
mulo a una frecuencia tal que se superpone a la originada por el estmulo siguiente.
Se les denomina estable en el tiempo porque a diferencia de los potenciales transitorios mediante
click, que se extinguen tras un determinado perodo de tiempo, esta respuesta se mantendr en el
tiempo as como lo haga el estmulo que la provoca. Este tipo de respuesta continua se genera cuando
se presenta el estmulo acstico a frecuencias de repeticin lo suficientemente rpidas, como para
que se superponga la respuesta o potencial evocado provocado por un estmulo, con el del estmulo
subsiguiente.
La respuesta cerebral auditiva al estmulo de condicin constante es tambin constante, es decir, se
encontrar presente durante la presentacin del tono utilizado para evocarla. Es por esto que no se
grafican ondas medibles en latencia o amplitud, sino ondas sinusoidales
Caractersticas del estmulo
El estmulo usado para evocar los PEAee es un tono puro, similar al utilizado en la audiometra con-
vencional, pero este es modulado. El trmino modular se refiere a que este tono puro (frecuencia por-
tadora, carrier o caracterstica) va variando su frecuencia (FM) y/o su amplitud (AM) en un porcentaje
determinado, sin meseta y con una frecuencia de modulacin regular por segundo. Un tono modulado
se oye similar a los tonos warbled usados en audiometra infantil.
Si utilizamos una frecuencia portadora de un tono de 1000 Hz, que es modulado en amplitud (AM) a
100 Hz. La amplitud del tono va desde 0 hasta 100%, 100 veces por segundo. Si este mismo estmulo
hasta 1100 Hz.
Al realizar un anlisis espectral de este estmulo se observa tanto con modulacin de amplitud como
de frecuencia una mayor magnitud del espectro entre 900 y 1100 Hz, por lo tanto en el estmulo 1.000
Hz.
La menor amplitud en las bandas laterales (900 y 1.100 Hz), de la frecuencia portadora observada en
el anlisis espectral aumenta la especificidad de la respuesta, ya que el estmulo desencadenar en
la cclea la actividad neural en la regin ms especfica de 1.000 Hz. [16, 43, 44]. En investigaciones
se ha visto que un tono combinado AM+FM (MM, modulacin mixta) es mejor que slo AM o FM, para
evocar los PEAee.
213
 frecuencia caracterstica en ambos odos debe ser distinta, debido a que puede producirse trasmisin
transcraneana estimulndose el odo contralateral.

Cuando se presentan varias frecuencias simultneamente, la amplitud de las respuestas puede dis-
minuir, lo que puede ser significativo y reducir la probabilidad de confiabilidad, para solucionar esto se
aumenta el nmero de promediaciones.

Anlisis de los PEAee

La deteccin de los PEAee se produce al ocurrir la sintonizacin entre la activacin de la fibra y el es-
tmulo acstico, se produce un potencial de accin que se repite a una frecuencia igual a la frecuencia
de modulacin en el registro electroencefalogrfico (EEG) global. La identificacin de esta sincrona
entre estmulo y nervio auditivo se logra luego de un nmero determinado de muestras que pretenden
destacar la respuesta auditiva de entre el ruido EEG. El nmero de muestras seleccionadas general-
mente es diferente para cada programa segn el fabricante.
En los PEAee la frecuencia de modulacin es importante ya que nos da informacin sobre las estruc-
turas que estn produciendo la respuesta. Cuando se usa la fase para estimar el rango de latencia Esta identificacin no est basada en una interpretacin visual de las respuestas, sino esta es realiza-
de la respuesta o tiempo de aparicin en milisegundos, los generadores anatmicos que evocan las da utilizando algoritmos computables los cuales son aplicados al registro de la seal EEG analizando
respuestas de potenciales son similares a los PEAT: la magnitud y la fase de la actividad EEG correspondiente a la frecuencia modulada del tono en el
tiempo real. Mientras el muestreo est siendo realizado se va determinando la presencia o ausencia
1. Las tasas de modulacin de 20 Hz o menos evocan respuestas de latencia larga generadas de un PEAee.
a nivel de la corteza auditiva primaria y en las reas corticales de asociacin, lo que corres-
ponde a la activacin ms completa de la va auditiva. Estos potenciales son muy variables Las muestras son analizadas por cada prueba definiendo el inicio de la prueba con una combinacin
de sujeto a sujeto y adems son afectados por el estado de conciencia y cooperacin del del tono en intensidad y frecuencia. Estas tcnicas objetivas aseguran el control de calidad en la eva-
individuo. luacin de los registros y eliminan resultados subjetivos a partir de la interpretacin de las formas de
onda de parte del examinador.
2. Las tasas de modulacin entre 20 Hz y 70 Hz evocan respuestas similares a las de latencia
media, cuyos generadores anatmicos se encuentran en las radiaciones tlamocorticales y Las tcnicas ms usadas para analizar los resultados de los PEAee son:
corteza auditiva primaria. La respuesta de estas zonas es de gran amplitud por lo que se
distingue al realizar un anlisis visual del trazado. Estos potenciales son afectados por la Trasformacin rpida de Fourier (FFT)
sedacin y el sueo. Convierte los componentes digitalizados de amplitud y tiempo en una relacin amplitud y fase, lo que
nos permite cuantificar la amplitud y la fase de la actividad EEG correspondiente a la frecuencia mo-
3. Las tasas de modulacin mayores de 70 Hz evocan respuestas de latencia corta cuyos dulada del estmulo.
generadores anatmicos se encuentran en el tronco cerebral y es por esta razn que
no son afectados por la sedacin o sueo. Estos parmetros se presentan en forma de vectores en un grfico de coordenadas polares. La longi-
tud del vector corresponde a la amplitud de la respuesta EEG y el ngulo del vector refleja la fase o el
Los trastornos de la va auditiva y las variables relativas al sujeto que afectan los potenciales auditivos tiempo de retraso entre el estmulo y la respuesta cerebral.
tradicionales de latencia corta, media y larga, tambin afectan a los PEAee en el rango correspondien-
te a las frecuencias de modulacin.

Utilizar frecuencias de modulacin altas puede provocar que la respuesta de las neuronas que se
encuentra a un nivel superior de las va auditiva pueda disminuir, dado que todas las neuronas de la
va auditiva pueden seguir frecuencias bajas de modulacin. Esas frecuencias bajas pueden reflejar
contribuciones de todos los niveles de la va auditiva, por lo tanto, las respuestas a frecuencias altas
de modulacin, mayores de 70 Hz, nicamente reflejan la actividad neural de las estructuras bajas del
tronco cerebral.

La forma de estimular la va auditiva puede ser unilateral, bilateral, con un estmulo o multifrecuencial,
para esto ultimo se debe estimular siempre con frecuencias de modulacin altas por sobre 70 Hz, con
el fin de disminuir la amplitud del ruido EEG. La frecuencia de modulacin al evaluar la misma Coherencia de fase cuadrada (PC2)
214 215
Nos permite comparar la relacin entre la fase del estmulo y la respuesta cerebral elicitada. Este valor
se calcula cada vez que se obtiene una nueva muestra del EEG con un nuevo vector. Los valores de
PC2 van desde 0.0 hasta 0.1. Los valores cercanos a 0 indican una baja coherencia entre la fase del
EEG y la frecuencia del tono modulado, mientras que valores cercanos a 1.0 indican una alta correla-
cin entre el EEG y el estmulo.
Usando tablas estadsticas de varianza circular el valor PC2 es evaluado para determinar la probabi-
lidad de que la coherencia entre las fases obtenidas sea significativamente diferente de aquellas ob-
tenidas en ausencia de estimulacin o por debajo del umbral auditivo del paciente. Este es el nivel de
significacin estadstica de la prueba para determinar cuando est presente una respuesta.
Cada vez que analiza una muestra EEG se calcula un valor PC2 y determina un valor de probabili-
dad.
Los vectores analizados indican dos tipos de respuesta:
1. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta cerebral est sincronizada, los vecto- examinador en el anlisis de la respuesta, a la hora de determinar el umbral auditivo de la frecuencia
res se presentan agrupados en el diagrama polar luego del muestreo. A esto se le denomi- especfica, optimizando el tiempo en la eleccin de los diferentes tratamientos.
na fase cerrada y se considera altamente probable la presencia de respuesta auditiva
a la frecuencia portadora e intensidad evaluada.
2. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta cerebral no est sincronizada, los vec
tores se presentan al azar alrededor del diagrama polar luego del muestreo, a esto se le En este grupo de poblacin los PEAT son los ms utilizados dado que no se afectan por la sedacin
denomina fase abierta y se considera ausencia de respuesta auditiva ante la frecuencia ni el sueo, pero presentan la limitacin de que su rango frecuencial queda limitado a los 2-4 KHz. Por
portadora e intensidad evaluada o imposibilidad para registrarla debido al ruido EEG.
El PEAee al indicar respuesta tiene una probabilidad o significancia estadstica de la respuesta obte-
nida en fase cerrada sea efectivamente una respuesta auditiva elicitada por el estmulo. Esto significa
que existe menos de 3% de probabilidad que la respuesta que se obtiene sea debida nicamente a
ruido EEG, como ocurre al no estimular la va auditiva o cuando el tono est por debajo del umbral.
Estimacin del audiograma
El PEAee es capaz de estimar los resultados de una audiometra de tonos puros. Los sistemas GSI
(Grason-Stadler Inc.), realizan esta estimacin por medio de un algoritmo que esta basado en inves-
tigaciones publicadas por la Universidad de Melbourne, Australia. En estas los umbrales auditivos
medidos de los PEAee para pacientes con distintos grados de prdida auditiva fueron correlacionados
con sus audiogramas comportamentales.
Se concluy que los umbrales de los PEAee tienen una alta correlacin, mayor del 90%, con los tonos
puros y una correlacin mayor del 95% para aquellos sujetos con prdidas auditivas moderada y pro-
funda.
Los umbrales de los PEAee comparados con los umbrales comportamentales de tonos puros en prdi-
das moderadas a severas presentan una diferencia de 10 dB, posiblemente por el fenmeno del reclu-
tamiento lo que aumenta la amplitud de las respuestas electrofisiolgicas. En los sujetos con prdidas
auditivas de grado medio o que presentan audicin normal la diferencia fue de 20 dB, posiblemente
porque la amplitud de las respuestas es menor.
216
La eficiencia de los PEAee se relaciona con la frecuencia de modulacin de los estmulos, el estado de
alerta, la relacin seal-ruido considerando el ruido EEG, la tcnica de presentacin de los estmulos
frecuencia por frecuencia o multifrecuencia, monoaural o binaural y el nmero de promediaciones por
registro. En otras palabras el umbral obtenido en el PEAee disminuye su dispersin conforme aumenta
la prdida auditiva y la aumenta al acercarse al umbral normal. Se obtienen mejores correlaciones en
los sujetos con mayor grado de hipoacusia que en los normales. Asimismo, vemos como la dispersin
es menor para las portadoras ms agudas, por lo que los valores obtenidos para frecuencias ms agu-
das tendrn una mejor correlacin que con las frecuencias graves.
En sntesis los umbrales auditivos obtenidos por medio de los PEAee siempre estarn ms altos que
las respuestas audiomtricas. Esto es debido a que la deteccin de respuestas electrofisiolgicas a
estas intensidades est contaminada por el ruido de fondo del EEG y dificulta la extraccin de la seal,
adems de aumentar el tiempo de registro.
Utilidad clnica
Los PEAee son un mtodo doblemente objetivo, ya que no requiere colaboracin ni del paciente ni del
Su mxima importancia la adquieren en el grupo de nios pequeos y pacientes simuladores en los
que es muy difcil evaluar mediante mtodos conductuales.
esto es que la especificidad en frecuencia de los PEAee, es un valioso aporte de diagnstico en este
grupo a la hora de valorar el tratamiento ms adecuado en cada caso.
La informacin obtenida por los PEAee nos da conocimiento acertado de la audicin residual por lo
que es til en el proceso de adaptacin de una prtesis auditiva o la determinacin de si es candidato
o no a implante coclear. Los PEAee pueden detectar restos de audicin en casos en los que no se
obtiene respuesta a los PEAT mediante clicks.
En algunos nios es posible estimar sus umbrales audiomtricos para frecuencias desde 250 hasta
4.000 Hz con tcnicas comportamentales apropiadas para su edad, pero para otros nios esto suele
ser difcil o las respuestas pueden plantear serias dudas, En estos casos, los umbrales audiomtricos
estimados a partir de los PEAee pueden ser la nica informacin confiable disponible para establecer
su audicin para la toma de decisiones en esa etapa crtica de tiempo.
Esto es importante porque los nios con prdida auditiva que reciben intervencin teraputica durante
los primeros seis a doce meses de vida presentan un desarrollo del habla y lenguaje mejor que aque-
llos nios que reciben tarde la rehabilitacin auditiva.
Es necesario recordar que los PEAT y los PEAee son exmenes complementarios, ya que los PEAT
pueden detectar o sugerir el lugar de una lesin, mientras que el PEAee ayuda a determinar la se-
veridad de la lesin. Adems la ausencia de respuesta en los PEAT que puede correlacionarse con
diversos grados de hipoacusia mediante PEAee hace que la complementariedad de ambas pruebas
aumente la exactitud diagnstica.
217
Los umbrales auditivos obtenidos mediante estos procedimientos electrofisiolgicos (PEAT y PEAee)
estarn siempre por sobre de los valores de las respuestas audiomtricas comportamentales. Esto
se debe a que la deteccin de respuestas electrofisiolgicas a estas intensidades estar contamina-
da por el ruido de fondo del EEG por lo que se dificulta la extraccin de la seal a la vez que aumen-
ta el tiempo de registro.

La ventaja de los PEAee no slo radica en su especificidad de frecuencia, sino en la posibilidad de

obtener niveles de intensidad de salida de los transductores ms altos, por su angosto espectro de
frecuencia, permitiendo una mejor diferenciacin entre prdidas auditivas severas y profundas. Cuan-
do un PEAT con clicks se encuentra ausente, el sujeto evaluado puede todava tener buenos restos
auditivos o incluso or bien en los casos de neuropata auditiva.

218
 EMISIONES OTOACSTICAS

ORGENES
El descubrimiento de emisiones otoacsticas efectuado por Kemp revolucion los estudios del sistema
auditivo, aportando una nueva forma de evaluar el desarrollo de este sistema y el grado de audicin.

Desde 1948 Gold propuso un proceso de transduccin reversible de energa mecnica a elctrica aco-
plado a otro de elctrica a mecnica, pero no fue sino hasta 1978 cuando David Kemp en el Instituto de
Laringologa y Otologa en Londres describi que como resultado de los movimientos normales en la
cclea ciertas vibraciones pueden propagarse hacia el odo medio donde se pueden grabar y caracte-
rizar, registrndose en un grfico. A lo que l denomin emisiones otoacsticas, proponiendo que estas
reflejan algn aspecto de los procesos activos involucrados en la transduccin del estmulo auditivo.

Posteriormente se estudiaron los sonidos que se generan mediante la estimulacin acstica del odo,

Captulo 12 los que se clasificaron en Emisiones Otoacsticas evocadas transientes (EOATE), sincronizadas
(EOAS) y productos de distorsin (EOAPD).

Emisiones Otoacsticas La evidencia de que la cclea, adems de recibir y analizar los sonidos, es capaz de producir energa
acstica de una forma activa fue demostrada por Kemp (1978). Kemp comprob la existencia de estas
emisiones en humanos, tras la estimulacin de la cclea con un estmulo click, registrndolas con un
micrfono implantado en el conducto auditivo externo (CAE), tras un perodo de latencia entre los 5-15
mseg .

Mltiples trabajos de investigacin han confirmado la existencia de estas EOA, atribuyndolas a las
clulas ciliadas externas (CCE); su existencia se relaciona con una audicin dentro de los lmites de la
normalidad. Dentro de los estudios realizados se han encontrado numerosos hallazgos que avalan la
teora de la responsabilidad en la generacin de las EOA por las CCE, dentro de los cuales menciona-
mos que: a). se han registrado EOA procedentes de cultivos de CCE en cavidades tras estimulaciones
con sonidos; b). en animales de experimentacin la presencia o ausencia de EOA est en funcin de
la existencia de las CCE; c). las cepas de ratones mutantes w/w, que slo poseen clulas ciliadas
internas (CCI), no generan EOA; en cambio, las cepas homocigticas Bronx Waltzer, en las que slo
se identificas CCE, s que se registran EOA a pesar de existir una hipoacusia de percepcin con au-
sencia de potencial de accin y reduccin del potencial microfnico coclear; y d). la administracin de
ototxicos que lesionan selectivamente las CCE provocan hipoacusia y desaparicin de las EOA .

El estudio de las EOAE en neonatos nos provee de informacin acerca del desarrollo del sistema au-
ditivo. Si bien los hallazgos encontrados en estos estudios no son lo suficientemente claros, an as la
medicin de las EOAE dilucida algunas interrogantes acerca del desarrollo de la funcin coclear .

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS

Las EOA son sonidos medidos en el conducto auditivo externo que reflejan un proceso activo en la
cclea.

La electromotilidad de la clula ciliada externa es la responsable de la habilidad de la cclea en gene-

rar sonido como parte del proceso normal de la audicin.

Las CCE contienen filamentos de actina y tienen capacidad de contraerse.

221
 Las otoemisiones acsticas slo ocurren en un cclea normal con sensibilidad auditiva normal. Si hay
El estmulo elctico provoca en la CCE cambios reversibles en su forma: la clula se acorta y se estira daos en las CCE, que producen prdida auditiva, entonces las otoemisiones acsticas no estarn
a partir de su posicin en reposo. presentes.

La motilidad de las clulas ciliadas externas provoca energa mecnica dentro de la cclea, que se Las emisiones otoacsticas estarn presentes si la audicin es de por lo menos 30 dB o mejor.
propaga a travs del lquido del odo interno y se propaga a travs del sistema de conduccin del odo
medio hasta el conducto auditivo externo. Hay tres tipos de otoemisiones otoacsticas:

La vibracin de la membrana timpnica produce energa acstica que se detecta en forma de emisio- 1. Espontneas (SOAEs): stas se registran sin ninguna presentacin de un estmulo y no
nes otoacsticas por un micrfono sensible colocado en el conducto auditivo externo. son normalmente de uso clnico. Ocurren en aproximadamente 35 a 50% de los odos
con audicin normal.

2. Transitorias (TEOAEs): stas son respuestas evocadas al estimularse la cclea con una
seal transitoria, tal como una seal acstica de click o tono. Las TEOAEs son una
respuesta de frecuencia amplia en el margen de 500 a 5 000 Hz. Normalmente
no ocurren en una prdida de audicin de aproximadamente 30 dB o mayor.

3. Producto de distorsin (DPOAEs): stas son emisiones otoacsticas de respuesta evocada

producidas al estimularse la cclea con dos tonos puros de frecuencia distinta presentados
simultneamente. Este tipo de emisiones otoacsticas puede registrarse en personas con
un nivel mayor de prdida de audicin a frecuencias ms altas con ms especificidad
de frecuencia. Las DPOAEs se pueden obtener en el margen de frecuencias de 500
a 8000 Hz. Normalmente no ocurren con prdidas de audicin mayores a 30 dB.

El odo interno recibe informacin tanto aferente como eferente.

La estimulacin eferente provoca cambios mecnicos en las CCE que incrementan la rigidez de la
membrana basilar disminuyendo su vibracin y modificando as la actividad de las clulas ciliadas in-
ternas y el estmulo auditivo aferente.

Esta regulacin de la funcin de las clulas ciliadas acta como un sistema de retroalimentacin ayu-
dando al procesamiento y codificacin del sonido, sobre todo en presencia del ruido.

Relacin entre el audiograma y la prdida de audicin sensorial pura

de emisiones otoacsticas producto de distorsin.

222 223
CMO SE MIDEN LAS EMISIONES OTOACSTICAS?
El procedimiento de prueba normalmente toma menos de 2 minutos para ambos odos. No es invasivo
y no se requiere dar sedante al paciente.
Las emisiones otoacsticas, se miden presentando al odo una serie de estmulos acsticos muy bre-
ves, usualmente clicks, a travs de una sonda que se inserta dentro del conducto auditivo externo.
Dentro de este conjunto de sonda hay un autoparlante que genera el estmulo y un micrfono que mide
las emisiones otoacsticas resultantes que se producen dentro de la cclea y luego se transmiten de
regreso a travs del odo medio hacia el conducto auditivo externo. La emisin resultante es captada
por el micrfono, analizada, digitalizada y procesada por el hardware y el software sw OAE especial-
mente diseado. Las OAEs registradas, que son de muy bajo nivel, son diferenciadas del ruido de
fondo ambiental por el mismo softwate.
TIPOS DE EMISIONES OTOACSTICAS
Emisiones Otoacsticas espontneas
Las emisiones otoacsticas espontneas se presentan en el 90% de las personas normoyentes, y son
medibles en el CAE en ausencia de un estmulo sonoro.
Se detectan mejor entre 1 000 y 2 000 Hz. Su papel fisiolgico no es an bien entendido; se cree que
su presencia contribuye a la buena audicin.
Las emisiones otoacsticas espontaneas pueden estar presentes en zonas cocleares sanas de odos
enfermos. Su amplitud vara de acuerdo a la edad y sexo, siendo mayores a menor edad y en el sexo
femenino.
Se presentan en el 97% de las mujeres y slo en el 79% de los hombres.
Actualmente se ha descartado la correacin entre las emisiones otoacsticas espontneas y la pre-
sencia de acfeno. El rango de frecuencia del acfeno es mayor al que tienen las emisiones otoacs-
ticas espontneas.
224
Aunque tienen ventaja de no necesitar estmulo externo, su uso es ilimitado y se presentan slo cuan-
do la audicin est con un umbral mejor a 20 dB.
Registro de varias emisiones otoacsticas
espontneas en un mismo odo (Blatix S.)
Emisiones Otoacsitcas evocadas
Emisiones otoacsticas inducidas por estmulos relacionados a frecuencias. Se producen con el est-
mulo de un tono puro continuo y de baja intensidad.
Dentro de las emisiones otoacsticas evocadas tenemos dos tipos:
Emisiones Otoacsticas transitorias.
Fueron el primer tipo de emisiones registradas por Kemp (1978), ocurren en respuesta a un clic o tono
y pueden ser detectadas en todas las personas con audicin normal.
Su registro es muy rpido, con una duracin media de 75 segundos para cada odo.
Una de las caractersticas ms importantes de la respuesta es que se encuentran en varias frecuen-
cias, pero es ms frecuente hallarlas en frecuencias altas (con una latencia corta) que en frecuencias
bajas. Esta dispersin en frecuencias sta en relacin con las caractersticas tonotpicas de la mem-
brana basilar.
Son inducidas por estmulos acsticos breves, generalmente de clicks de 80 microseg., presentados a
una tasa de estmulos de 50 por segundo a 80 dB de intensidad.
El rango de frecuencias al que se puede detectar respuestas es de 500 a 4500 Hz y son de mayor
amplitud entre 1 000 y 1 500 Hz.
Las emisiones otoacsticas transitorias son las ms utilizados en el Tamizaje Auditivo Neonatal.
La intensidad normal del click utilizado en las emisiones otoacsticas transitorias es de un nivel de sen-
sacin sonora de 55 dB, pero es suficiente para detectar prdidas de 15-20 dB o prdidas por encima
de 4 000 Hz.
225
 Emisiones Otoacstica Producto de Distorsin
Se presentan al estimular al odo con dos tonos puros simultneos en diferente frecuencia. El producto
de la distorsin corresponde a la respuesta acstica generada frente a dos estmulos tonales cercanos
en frecuencia (f1 y f2), distinta de los dos primeros y que est representada por la ecuacin matem-
tica: PD=2(f1-f2)..

El mtodo ms comn es manteniendo constante la intensidad del estmulo y registrando las respues-
tas en un rango de 1 000 a 8000 Hz, obteniendo una grfica denominada DP-Gram semejante a un
audiograma.

Una amplitud de las DPOAE de 3dB por encima del nivel del ruido para la misma regin de frecuencia
se considera respuesta positiva.

La intensidad del tino de prueba altera la amplitud de los productos de distorsin. La intensidad no
debe exceder los 80 dB con el fin de no excitar el reflejo estapedial, lo que afectara la transmisin del
odo medio.

Hay dos formas de obtener las DPOAE:

1. La intensidad del estmulo se mantiene constante y las DPOAE se registran para las dife-
rentes frecuencias, usualmente de las bajas a las altas. sta es la forma ms utilizada.

2. En el segundo mtodo la frecuencia se mantiene constante y vara la intensidad.

Las emisiones otoacsticas producto de distorsin son utilizadas para:

Diferenca desordenes cocleares de retrococleares.

Confirma la sospecha de presencia de prdida auditiva sensorial.

Determina la funcin de la cclea en pacientes recin nacidos.

Determina la funcin de la cclea en pacientes difciles de evaluar

Screening infantil.

Monitoreo de medicamentos ototxicos.

Deteccin temprana de prdidas auditivas inducidas por ruido (trauma acstico)

Sospecha de neurinoma acstico.

Confirmacin de alteraciones cocleares asociadas a problemas vertiginosos.

Presbiacusia.

Estudio de emisiones otoacsticas transitorias de manera grfica y numrica. Las emisiones otoacsticas producto de distorsin son ms sensibles en la patologa que afecte a los
estereocilios de las CCE, debido a que exploran un rango de frecuencias ms altas que las emisiones
otoacsticas transitoria.
226 227
 APLICACIN CLNICA
Las emisiones otoacsticas como parte de la exploracin audiolgica ayudan a diferenciar entre las
distintas patologas y suministran informacin til para le tratamiento de las deficiencias auditivas.

Anteriormente no tenamos medios que nos informaran de la elevacin del umbral auditivo coclear que
se corresponde con una prdida de respuesta de la membrana basilar a la vibracin sonora. Prdidas
de la percepcin del orden de los 40 dB pueden ser debidas solamente a una pobre actividad de sen-
sibilidad auditiva.

Las emisiones otoacsticas constituyen un mtodo diagnstico de gran utilidad dada la susceptibilidad
de las CCE a padecimientos virales, bacterianos, enfermedades genticas y agentes externos como
drogas ototxicas o qumicos.

Cuando existe un dao estructural o funcional de las CCE las emisiones no pueden evocarse por un
estmulo acstico. Como las CCe son elementos preneurales se pueden emplear para diferencias en-
tre una hipoacusia coclear y nua retrococlear.

Por su objetividad es el mtodo de eleccin para la valoracin auditiva en nios recin nacidos (en la
actualidad con factores de riesgo o no en la mayora de los pases), nios discapacitados y pacientes
simuladores.

En los ultimos aos se han utilizado para hacer seguimiento de pacientes con lesiones cocleares,
especialmente en pacientes con trauma acstico; para valorar el pronstico y el tratamiento de la
hipoacusia sbita y dar seguimiento de la audicin pre y post quimioterapia.

Tambin son utilizadas clnicamente para determinar el dao coclear secundario a lesin retrococlear;;
valorar la audicin posquirurgica en ciruga de odo medio y externo.

Las emisiones otoacsticas permiten a travs del estudio de su ampliacin saber el estado de madurez
de las vas auditivas en recin nacidos prematuros.

Tambin permiten valorar el sistema coclear eferente, si durante la realizacin de la prueba se enmas-
cara el odo contralateral se induce la activacin del sistema olivo-coclear que modifica las respuestas
de la CCE produciendo una disminucin en la amplitud de las emisiones otoacsticas detectadas en
el conducto auditivo externo.

Es una minora de prdidas auditivas congnitas, la funcin coclear permanece intacta. El suministro
de amplificacin a una cclea intacta debe ser seriamente reconsiderado. La medida de las emisiones
otoacsticas debe hacerse siempre antes de adaptar un audfono en nios, especialmente si no se han
usado las emisiones otoacsticas en el proceso de identificacin.

INTERPRETACIN
Cuando se interpretan las emisiones otoacsticas se debe recordar que la cclea es un rgano espe-
cfico en cuanto a frecuencias, por lo que deben ser consideradas frecuencia por frecuencia.

En general, si haya un problema auditivo y no hay otras indicaciones, tiene sentido una exploracin
Estudio de emisiones otoacsticas producto de distorsin de manera grfica y numrica. objetiva de las emisiones otoacsticas ya que ayuda a confirmar la normalidad del odo medio y la
funcin coclear. Excepto en los recin nacidos, la ausencia de emisiones otoacsticas debe ir seguida
de una timpanometra.
228 229
La ausencia de emisiones otoacsticas con una timpanometra normal indica una disfuncin coclear
que puede ser muy pequea,

A menudo coexiste una patologa de nervio con ausencia de emisiones otoacsticas, de forma que la
presencia de una lesin coclear por ausencia de EOA no excluye tambin una patologa retrococlear.
Sin embargo, la presencia de EOA con patologa retrococlear indica que la cclea est intacta, lo cual
es criterio de conservacin coclear durante la ciruga.

Aunque hay amplas diferencias individuales en las respuestas de las EOA, tienden a ser estables
en el tiempo. Si hay pequeos cambios en las emisiones otoacsticas transitorias, no atribuibles a
cambios de colocacin de la sonda, sern consecuencia de variaciones del estado del odo o de la
cclea. Esto puede ser empleado para monotorizar lesiones crnicas o controlar el efecto del ruido o
de medicamentos ototxicos.

Si las emisiones otoacsticas estn ausentes debe sospecharse de una hipoacusia coclear o retroco-
clear media a profunda y es necesario llevar a cabo una valoracin audiolgica completa.

Emisiones otoacsticas presentes descartan la presencia de hipoacusia significativa, obtenindose

informacin valiosa acerca de la funcionalidad de la cclea y se infiere que la funcin del odo medio
es normal.

La ausencia de emisiones otoacsticas en un odo con prdida significativa es compatible con un com-
ponente coclear de la prdida, aunque no excluye la posibilidad de una afeccin neural.

La presencia de emisiones otoacsticas en un odo hipoacsico indica una funcin coclear relativa-
mente normal, ello sugiere una prdida de la funcin retrococlear.

Aunque ordinariamente las emisiones otoacsticas estn obtenidos en los rangos de frecuencia de la
audiometra, en ocasiones no hay concordancia entre los dos estudios.

Cuando el umbral auditivo muestra mayor prdida a la esperada por las emisiones otoacsticas, el
dao celular es proximal a las clulas ciliadas externas, clulas ciliadas internas o elementos centra-
les.

Cuando la disminucin de las emisiones otoacsticas no es esperado por el mejor nivel del umbral au-
ditivo, puede deberse a una alteracin sbita en la regin del odo medio o bien que la deteccin tonal
sea dependiente de las pocas clulas ciliadas externas.

Por ser una funcin directa de las clulas ciliadas externas, la ausencia o disminucin de la amplitud de
las emisiones otoacsticas en algunas frecuencias puede preceder la cada tonal en fases tempranas
de la presbiacusia, ototoxicidad o enfermedad de Menire. Recordemos que las emisiones otoacsti-
cas son ms sensibles que la audiometra.

Cualquier factor que limita al conducto auditivo externo, afecte la movilidad de la membrana timpnica
o de la cadena osicular puede reducir la calidad del estmulo acstico e impedir la obtencin de emi-
siones otoacsticas.

230

INDICE ALFABTICO
A
Acfenos (vease tinnitud tambin)
194
Adaptacin patolgica, 117, 118
Afectacin de la inteligibilidad,
75
Aferencias vestibulares prima-
rias., 186
AGC-I, 127, 131
AGC-O, 98, 127, 131
Ajuste del audfono, 6, 137
Alternada, 213
Amplificacin lineal, 131
Amplificador, 130, 131
Analgicos, 127
Antro mastoideo, 23
rea 22 de Brodmann, 43, 207
rea 41 de Brodmann, 31, 43
rea 42 de Brodmann, 43, 207
Armnicos, 17, 18
Audicin, 5, 12, 13, 14, 24, 29, 30,
31, 32, 33, 37, 40, 57, 58, 62, 63,
232
65, 66, 68, 72, 74, 75, 77, 81, 82,
83, 84, 86, 90, 91, 93, 101, 102,
104, 105, 107, 111, 112, 116, 126,
133, 134, 135, 136, 142, 199, 203,
204, 205, 207, 218, 223, 224, 228,
230, 231, 232, 236
Audicin normal., 72, 75, 230,
232
Audfono de caja o bolsillo, 125
Audfonos con Compresin Au-
tomtica (AGC), 127
Audiograma, 81, 82, 83, 84, 91,
92, 102, 117, 190, 191, 210, 223
Audiometra Clnica 100
Audiometra de Bekesy 118
Audimetro, 81, 87, 91, 92, 111,
118
Auricular, 130
Ausencia de emisiones otoacs-
ticas, 236
B fonos, 133
Balance binaural 6, 111
Barany, 143, 153
Barrera del sonido 18
Bekesy 118
Binaural audicin, 6, 14, 93, 111,
135, 207, 224
Bobina de induccin, 129
Brodmann., 43
Bursts 198, 200, 202, 203, 204
C Clasificacin locutiva, 74
Cadena de huesecillos, 22, 35
Cadena osicular 46, 58, 62, 64,
65, 66, 102, 237
Cadena timpano-osicular, 36
Caja timpnica, 21, 22, 23, 36, 48,
64
237
Captacin 128
Caractersticas de los audfonos,
130
Complejo Olivar, 207
Caractersticas del estmulo, 220
CARHART, 116, 117
CCE, 27, 38, 39, 228, 229, 230,
234, 236
CCI,, 29, 39, 228
Celdas mastoideas, 23
Clulas ciliadas, 27, 29, 30, 32,
33, 38, 39, 40, 43, 75, 90, 103, 104,
110, 118, 198, 199, 200, 204, 206,
228, 229, 237
Clulas ciliadas externas, 29, 33,
40, 75, 110, 198, 228, 237
Clulas ciliadas internas, 27, 29,
33, 38, 90, 110, 198, 206, 229, 237
20, 32, 34, 46, 48, 62, 102, 107,
Clutas ciliadas externas, 33
Centro auditivo primario, 43
Centros corticales, 43
Centros vestibulares, 145
Clasificacin etiolgica, 74
Clasificacin topogrfica, 72
Clicks, 192, 198, 199, 200, 202,
203, 204, 210, 214, 224, 225, 231,
232
Cclea, 24, 25, 31, 33, 37, 38, 40,
72, 75, 76, 91, 102, 103, 104, 126,
196, 197, 206, 208, 210, 215, 218,
220, 228, 229, 230, 231, 234, 236,
Colculo inferior, 30, 206, 207
Completamente en el canal, 126
Compliancia, 5, 46, 49, 67, 94, 97,
98, 168, 174
Comprender, 86, 183
Compresin Limitante, 133
Condensacin, 213
Conduccin area 86, 90, 92, 125,
213
Conduccin sea 90, 124, 125,
213, 215
Conduccin sea inercial 90
Conducto auditivo externo, 19,
124, 125, 126, 202, 228, 229, 231,
236
Conducto auditivo interno, 25,
30, 183, 196, 219C
conducto fibrocartilaginoso, 20
Conducto seo, 20
Conductos semicirculares 24,
25, 142
Conexiones con el cuerpo estri-
ado, 188
Conexiones con la sustancia re-
ticular, 188
Conexiones de los ncleos ves-
tibulares, 186
Conexiones intervestibulares:
vas comisurales., 186
Conexiones medulares, 188
Contralateral, 31, 46, 59, 60, 61,
62, 66, 68, 69, 90, 91, 94, 98, 147,
153, 188, 191, 207, 208, 214, 215,
219, 222, 236
Control de bobina telefnica,
133
Control de volumen, 133
Controles de ajuste de los aud-
Controles de tonalidad, 133
Crtex auditivo, 31
Crtex cerebral, 186
Corteza auditiva, 43, 208, 221
Cortilinfa, 29, 30
Cresta 182, 183
Cuerpo geniculado medio, 207
Curva de friccin, 105
Curva de impulsos tonales, 118
Curva de rigidez, 105
Curva por masa, 105
Curvas de umbrales auditivos, 6,
105
Curvas hipoacsicas, 6, 105
D
Decibel (dB), 12, 14, 17, 32, 33,
36, 47, 57, 58, 59, 62, 66, 68, 72,
73, 74, 81, 82, 83, 84, 86, 87, 88,
90, 91, 92, 93, 94, 97, 98, 101, 102,
104, 107, 110, 111, 112, 115, 116,
117, 118, 125, 126, 131, 132, 134,
136, 198, 200, 202, 203, 204, 205,
206, 212, 215, 217, 218, 223, 230,
232, 234, 236
De conduccin, 6, 72, 90, 92, 101,
102, 103, 106, 112, 125, 229
Depresin bilateral, 154
Derivas oculares, 148, 151
Derivas oculares. Prueba de
rastreo visual, 151
Determinacin del umbral 193
Difraccin, 17
Digitales, 127
Diploacusia 103
Direccin, 14, 157
Direccin pervertida, 154
Discriminacin 38, 39, 43, 75, 81,
86, 87, 88, 94, 97, 98, 104, 134,
136, 137, 168, 174
233
Dismetra glisdica, 150
Dismetra sacdica, 150
Distorsin, 17
Duracin, 14, 146
Duracin objetiva, 14
Duracin subjetiva, 14
E
Eco, 17
Electrococleografa, 7, 196, 197,
198, 202, 204
Electroencefaloaudiometra, 196
Electromotilidad, 228
Electronistagmografa, 168
Electronistagmgrafo, 151
Emisiones Otoacsitcas evoca-
das, 232
Emisiones otoacsticas, 7, 228,
229, 230, 231, 232, 233, 234, 235,
236, 237
Emisiones Otoacsticas espon-
tneas, 231
Emisiones otoacsticas pre-
sentes, 237
Emisiones Otoacsticas Produc-
to de Distorsin, 234
Emisiones Otoacsticas transi-
torias., 232
Endolinfa, 25, 27, 29, 30, 39, 204
234
Endolinftico, 39, 103, 199, 204
Enfermedad de Menire 194, 196
Enmascaramiento, 5, 84, 90, 91,
92, 93, 210
Enmascarar, 91
Ensordecimiento, 81, 90, 91, 92
Equilibrio, 6, 9, 24, 35, 103, 142,
143, 182, 186, 190, 191
Escala de bandas crticas, 13
Escuchar, 12, 72, 74, 86, 106
Especificidad tonal, 209
Estimulacin eferente, 229
Estmulo acstico, 195
Estmulo optocintico, 148
Estribo, 21, 22, 23, 29, 32, 34, 35,
37, 38, 49, 57, 58, 62, 90, 97
Examen de la capacidad auditiva,
105
F Hipoacusia, 57, 58, 59, 63, 64, 65,
Fatiga auditiva, 6, 57, 116, 117,
118
Filtrado, 92
Fsica del sonido, 15
Fisiologa del odo, 5, 32
Fstula laberntica, 66
Formas atpicas, 200
Formas atpicas del reflejo, 58
Fourier, 222
Fowler, 83, 111
Frecuencia, 15, 146
Frecuencias agudas, 13, 33, 63,
75, 76, 137, 218
Funcin tubrica, 48, 49
G Hipoacusia media, 93
Gafas auditivas, 125
Glomus timpnico, 56
H externas, 5, 62
Helix, 19
Hidrops endolinftico, 194, 198
Hidrops laberntico, 102, 103,
202, 204
Hidrops laberntico., 204
Hiperexcitabilidad, 147
66, 68, 72, 73, 74, 77, 83, 86, 92,
93, 94, 97, 98, 101, 102, 103, 104,
105, 106, 110, 111, 112, 115, 117,
127, 134, 137, 190, 198, 203, 204,
205, 218, 219, 224, 228, 236, 237
Hipoacusia bilateral, 98
Hipoacusia de odo interno, 58,
105, 203, 218
Hipoacusia de odo medio, 58,
59, 105
Hipoacusia de percepcin, 6,
102, 106, 112
Hipoacusia de transmisin (o
conductiva), 72, 74, 196
Hipoacusia del sistema nervioso
central, 220
Hipoacusias endococleares, 198
Hipoacusia leve o superficial, 94,
98, 73
Hipoacusia mixta, 6, 97, 104, 105,
192
Hipoacusia moderada, 73
Hipoacusia neural., 204
Hipoacusia neurolgica, 58, 59
Hipoacusia neurosensorial, 5,
66, 192
Hipoacusia profunda, 73
Hipoacusia sensorial., 204
Hipoacusia severa, 73
Hipoacusias de percepcin (o
sensorial), 72
Hipoacusias de trasmisin, 218
Hipoacusias retrococleares, 198,
219
Hipoexctacin, 147
I
impedancia, 5, 32, 35, 36, 46, 47,
49, 56, 57, 58, 102, 106, 214
impedanciometra, 46, 49, 65
Impedanciometra en colesteato-
mas, 5, 64
Impedanciometra en la otitis me-
dia secretora, 63
Impedanciometra en la otoescle-
rosis, 65
Impedanciometra en la presbia-
cusia., 68
impedanciometra en las compli-
caciones tardas posestapedec-
toma, cada de prtesis o desar-
ticulacin del yunque, 65
Impedanciometra en las otitis
Impedanciometra en las otitis
medias agudas, 63
Impedanciometra en los proce-
sos neurolgicos centrales, 5,
66
Impedanciometra en mringitis,
65
Impedanciometra en nios, 5,
67
Impedanciometra en secuelas
otorricas, 65
impedanciometro, 47, 136
Impednaciometra en ciruga de
timpanoplastas, 65
Impendanciometria en forma-
ciones polipoideas, 65
Impendanciometra en la selec-
cin y adaptacin de audfonos,
68
Implante coclear, 198
Impulsos tonales, 192
Indice de Kidney, 93
Indice de la American Ophtalmol-
ogy and Otolaryngology Acad-
emy, 93
informe audiomtrico, 94, 191
infrasonidos, 15
intensidad del estmulo, 12, 33,
57, 84, 197, 200, 201, 205, 212,
234
Intensidad o fuerza, 17
Intracanal, 126
Intrauricular, 125
Inversin de la direccin, 154
ipsilateral, 46, 59, 60, 61, 66, 68,
94, 98, 153, 188, 207, 214, 215,
219
L
Laberintitis, 158
Laberinto membranoso, 24, 25,
29, 30
Laberinto seo, 24, 30, 184
Latencia, 36, 57, 58, 103, 154, 157,
168, 174, 192, 193, 195, 196, 198,
199, 200, 202, 203, 205, 206, 207,
212, 213, 215, 216, 217, 218, 219,
220, 221, 228, 232
Lateralizacin, 14
Lesin del rgano de Corti, 72,
235
110, 204
Lesiones centrales, 6, 142, 147,
153, 154, 165, 166, 190
Lesiones perifricas, 153, 166
Ligamentos, 22, 46, 90
Lineales, 127
Lineales con Cortapicos (PC),
127
Localizacin, 14
Logoaudiometra, 5, 86, 94, 98,
134, 168, 174
M Orientacin, 9, 142, 182
Mcula, 182, 183, 184, 185, 187
Mareo, 142
Mariposa de Claussen, 155
Martillo, 21, 22, 23, 32, 34, 35, 62
Mecnica coclear, 37
Membrana basilar, 27, 29, 37, 38,
39, 90, 198, 199, 200, 229, 232,
236
Membrana de Reissner, 27, 30,
39
Membrana timpnica, 19, 20, 21,
22, 32, 34, 35, 46, 48, 49, 62, 102,
202, 213, 229, 237
Meniere, 192, 193, 237
Mtodos objetivos, 136
Mtodos subjetivos, 135
236
Microfnica coclear, 192, 195
196, 199
Microfnicos cocleares, 191, 192,
195, 196, 197, 199
Micrfono, 128
Micrfonos cocleares, 199, 203,
204
Micromecnica Coclear, 38
Migraa de fosa posterior, 193
Modelos timpanomtricos, 49
Movimientos oculares reflejos, 6,
148
Movimientos sacdicos, 159
N Nistagmo pervertido, 147
Nervio acstico, 30, 50, 56, 156,
205
Nervio ampullar posterior, 183
Nervio auditivo, 33, 40, 56, 192,
194, 195, 199, 205, 206, 217
Nervio coclear, 25, 29, 30, 39, 40,
76, 183, 184, 209
Nervio facial, 50
Nervio sacular, 25, 183
Nervio vestibular, 182, 184, 185,
186
Nervio vestibular inferior, 183
Nervio vestibular superior, 183
Neurinoma del acstico, 73, 76,
77, 174, 190, 198, 204, 218, 219
Neuropata Auditiva, 198, 199
Nistagmo, 143, 144, 145, 146, 147,
148, 149, 152, 153, 154, 155, 157,
158, 159, 160, 163, 166, 187, 190,
191, 192, 193
Nistagmo compensatorio, 147
Nistagmo espontneo, 147, 157,
163
Nistagmo intermitente, 147
Nistagmo invertido, 147
Nistagmo optocintico, 153
Nistagmo oscilante, 147
Nistagmo pendular, 148
Nistagmo postural, 154, 191
Nistagmo postural perifrico,
154
Nistagmo provocado, 147
Nistagmografa por estimulacin
calrica, 155
Nivel acstico, 86
Nivel de discriminacin mxima,
88
Nivel de inteligibilidad, 87
Ncleo de Betcherew, 185
Ncleo de Cajal, 187
Ncleo de Darkschewistch, 187
Ncleo de Deiters, 182, 184, 185,
188
Ncleo de Deiters, 185
Ncleo de Lewandowsky., 185
Ncleo de Roller, 185
Ncleo del techo (o ncleo del
techo del cerebelo)., 185
Ncleo rojo de Stilling, 187
Ncleo triangular de Schwalbe,
184
Ncleos de Foie y de Nicolesco,
187
Ncleos vesitbulares, 184
O
Oclusin del conducto auditivo,
101
Odo externo, 13, 19, 34, 72, 73,
74
Odo interno, 19, 21, 24, 32, 33,
34, 35, 36, 37, 38, 46, 50, 56, 57,
59, 72, 74, 102, 103, 104, 105, 106,
110, 115, 116, 117, 118, 124, 127,
197, 198, 204, 205, 206, 218, 229
Odo medio, 19, 21, 22, 32, 34, 36,
46, 48, 49, 50, 55, 56, 57, 59, 62,
63, 64, 65, 67, 68, 72, 74, 77, 101,
102, 104, 105, 106, 107, 110, 119,
213, 216, 218, 228, 229, 231, 234,
236, 237
Or, 75, 86, 87, 110, 205, 225
Onda, 15, 206, 207, 208, 217
Onda I, 206, 217
Onda II, 206, 217
Onda III, 206, 217
Onda IV, 207, 217
Onda V, 207, 217
Onda VI, 207
Onda VII, 208
Onda viajera, 33, 37
Oreja, 19, 32, 34, 84, 106, 125,
196, 202
rgano de Corti, 27, 34, 197
Origen Bulboproturobencial, 182
Osteotimpnico, conjunto, 102
Otitis serosa y fibrosis adhesiva,
65
Otoesclerosis, 50, 97
Otoesclerosis de Lermoyez, 102
Otoesclerosis de Monosse, 102
Otoesclerosis de tipo Bezold,
101
P
Pabelln auricular, 19, 32, 34,
125, 126
PAC, 198, 199, 200, 201, 202, 203,
204, 205
Parmetros de estimulacin, 209
Parmetros de registro, 209
Prametros de registro, 214
Parmetros debidos al sujeto,
209, 215
Paresia vestibular, 156
Pastilla sea, 130
Patologa vestibular, 147, 182
Patrones de normalidad de los P.
E.A. T. C, 209
Prdida auditiva, 65, 78, 83, 93,
127, 130, 135, 137, 218, 223, 224,
230, 234
Perilinfa, 25, 27, 29, 30, 33, 37, 39,
102
Platina, 22, 32, 34, 35, 38, 90, 101,
102
Polaridad, 213
Porcentaje de mxima discrimi-
nacin, 88
Potencia, 15
Potenciales, 39, 40, 43, 56, 103,
128, 135, 197, 199, 200, 204, 210,
213, 220, 222, 228
Potenciales de accin, 192, 193,
194, 195, 198, 200, 203
Potenciales de accin del n ervio
auditivo, 192
Potenciales de accin compues-
ta, 200
Potenciales de Estado Estable a
Multifrecuencia., 197
237
Potenciales de suma, 103, 195,
198, 199, 200, 201, 202, 203, 204
Potenciales de sumacin, 192,
193, 194, 195, 196, 198, 199
Potenciales Evocados Auditivos,
7, 196, 197, 205, 220
Potenciales EvocadosAuditivos
de Tronco Cerebral, 197
Potenciales Microfnicos Co-
cleares, 197,198
Potenciales presinpticos, 192
Preponderancia direccional, 156,
159, 162, 166
Presbiacusia, 68, 77, 97, 104, 112
168, 234, 237
Presbiacusia incipiente, 168
Presentacin de la seal acs-
tica, 125
Presin atmosfrica, 32, 63
Programables, 127
Prtesis auditiva, 68, 77, 98, 125,
134, 224
Prtesis elctricas, 124
Prtesis mecnicas, 124
Prueba de calibracin, 149
Prueba de disminucin del um-
bral, 117
Prueba de Faux-Bing, 107
Prueba de la desviacin, 143
238
Prueba de la indicacin de Ba-
rany, 144
Prueba de Rinne, 106
Prueba de Romberg, 143
Prueba de umbrales de intensi-
dad, 6, 112
Prueba de Weber, 105, 107
Prueba del diapasn, 105
Prueba SISI, 110
Pruebas complementarias, 105
Pruebas de adaptacin patolgi-
ca, 168, 174
Psicoacstica, 12
56, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 67,
R 68, 115, 136, 217, 234
Raices vestibulares, 184
Raz descendente, vertical, de-
scendente hacia lo alto del bul-
bo., 184
Raz dorsal, 184
Rama del facial, 23
Ramas nerviosas, 183
Rarefaccin, 213
Rastreo abolido, 152, 153
Rastreo atxico, 152, 159
Rastreo nstgmco, 152
Rastreo normal, 151, 152
Rastreo sacdico, 151, 152, 159
Realizacin de la electroco-
cleografa, 202
Reanquilosis, 66
Reclutamiento, 68, 75, 103, 104,
109, 110, 112, 115, 117, 190, 192,
203, 218, 219, 223
Reflejo acstico, 56, 58, 62, 68,
136
Reflejo acstico del estribo, 62
Reflejo acstico estapedial, 5,
56, 59
Reflejo acstico ipsilateral, 94,
98
Reflejo estapedial, 5, 46, 47, 49,
Reflejo estapedial en el diagns-
tico y pronstico de las parlisis
faciales idiopticas, 68
Reflejo estapapedial presente y
contralateral ausente, 98
Reflejos oculomotores, 148
Reflexin, 16
Reflexin cncava, 16
Reflexin convexa, 16
Reflexin plana, 16
Refraccin 17
Sacada partica, 150
Regin subtentorial, 190
Regin subtentorial, 190
Regin supratentorial, 190
Registros electrococleogrficos,
192, 193, 194
Registro electronistagmogrfico,
6, 148
Registro Ipsi o Contralateral, 215
Registros atpicos, 149
Resolucin Temporal, 14
Resonancia, 17, 34, 76, 78, 137
Respuestas aumentadas, 156
Respuestas de contraccin, 57
Respuesta electrococleogrfica,
193
Respuestas evocadas auditivas
corticales, 196
Retroauricular, 125
Reverberacin, 17
Ritmo de presentacin del es-
tmulo, 212
Ruido blanco, 57, 68, 92, 93
Sobreensordecimiento, 91
Ruido vocal, 92
S
Sacada abolida, 150
Sacada normal, 150
Sacadas oculares, 148, 149
Sculo, 24, 25, 142, 182, 183
Screening infantil, 234
Sensacin auditiva, 15
Sensacin musical, 18
Sensacin ruidosa 18
Seal sonora, 43, 125, 127
Sndrome de la lnea media., 191
Sndrome del ngulo pontocer-
ebeloso, 190
Sndrome del cerebelo, 191
Sndromes infratentoriales, 190
Sndromes supratentoriales, 190
Sistema neumtico del temporal,
21,23
Sistemas limitadores de la po-
tencia de salida, 133
Sistemas reguladores de ganan-
cia (A GC), 131
Sobreaudicin, 90, 91, 92
Sonda, 46, 48, 68, 136, 231, 237
Sonido, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 29, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 43,
46, 47, 72, 77, 78, 81, 84, 86, 90,
92, 101, 102, 104, 105, 106, 110,
112, 124, 125, 127, 128, 134, 135,
137, 198, 206, 207, 208, 228, 229
Sonoridad, 12
Sordera, 5, 72, 73, 74, 75, 76, 77,
93, 103, 105, 205
Sordera mixta, 77
Sordera profunda bilateral prelo-
cutiva, 76
Sordera retrococlear, 76
T
Tamizaje Auditivo Neonatal, 232
Taquinistagmo, 145
Timbre, 18, 208
Timbre o colorido sonoro, 18
Tmpano, 12, 22, 23, 24, 32, 33,
35, 36, 38, 46, 47, 48, 53, 58, 62,
63, 64, 65, 72, 126, 137, 196
Timpanogramas, 63, 65
Timpanograma tipo A, 49
Timpanograma tipo Ad, 49
Timpanograma tipoAs, 49
Timpanograma tipo B, 49
Timpanograma tipo C, 49
Timpanometra,5, 46, 47, 48, 49,
62, 63, 64, 65, 67, 136, 218, 236,
237
Tinnitus, 77, 78
Tipo de Estmulo, 209
Tipos de audicin defectuosa, 5,
74
239
Tipos de audfonos, 125
Tipos de compresion, 132
Tono, 15, 17, 47, 58, 68, 90, 92,
107, 112, 115, 116, 117, 118, 142,
143, 145, 156, 160, 168, 210, 214,
220, 222, 223, 230, 232
Tono burst, 210, 214
Tono o altura, 17
Tonos desfasados, 18
Tonos en fase 18
Tonotopia, 33, 206
Tonotpica, 33, 40, 43, 206, 208
Transduccin, 39
Transductores de entrada, 128
Transductores de salida, 129
Transmisin paratimpnica, 36
Trauma acstico, 6, 103, 115, 116,
218, 234, 236
Trazado, 48, 117, 145, 147, 148,
149, 150, 151, 153, 206, 207, 215,
220, 221
Trompa de Eustaquio, 21, 23, 32,
36, 46, 47, 48, 49, 52, 63, 77, 101
Tuning curves, 31, 40
U Vrtigo de origen central, 193
Ubicacin de los Electrodos, 214
Ultrasonidos, 15
240
Umbrsl absoluto 12
Umbral auditivo, 83, 193, 194
Umbral a la voz, 86
Umbral de la palabra, 86
Umbral de mxima discrimi-
nacin, 86
Umbral de recepcin verbal, 86
Umbral de audibilidad, 13
Umbral diferencial, 12
Umbrales de frecuencia, 13
Umbrales de la recepcin verbal
(URV), 87
Umbrales normales a la voz y a la
palabra, 86
Utrculo, 24, 25, 142, 182, 183
V
Velocidad, 15, 18, 118, 145, 153,
159, 174
Ventana oval, 22, 24, 25, 32, 33,
34, 35, 37, 38, 76, 90, 101, 102
Ventana redonda, 22, 24, 25, 38,
63, 90, 102, 104, 195, 204
Vrtigo, 6, 64, 66, 103, 142, 144,
154, 157, 168, 191, 193
Vestbulo, 24, 25, 148, 185, 186,
187, 188
Va area, 5, 36, 72, 81, 83, 84,
90, 91, 93, 101, 104, 105, 106, 111,
125
Via aferente, 62
Via auditiva, 30, 33, 40, 206
Va auditiva dentro del tronco ce-
rebral, 206
Via eferente, 62
Va sea, 5, 36, 65, 72, 81, 83, 84,
90, 91, 92, 101, 102, 103, 104, 105,
106, 127
Vas aferentes vestibulares, 182
Vas cerebelo-vestibulares, 186
Vas eferentes vestibulares, 182
vas vestibulares, 6, 182, 191
Vas vestbulo-cerebelosas, 186
Vibracin sonora, 81, 124, 200,
236
Vibrador seo, 81, 91, 125, 127
VII par craneal, 66, 67, 183, 185
VIII par craneal, 40, 66, 67, 182,
183, 190, 193, 216
W
WDRC (Wide Dinamic Range
Compression), 132
Y
Yunque, 21, 22, 34, 50, 57, 65