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Enfermera y Fisioterapia
Avenida Ana de Viya, N. 52,
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
enfermeria.fisioterapia@uca.es
http://www.uca.es/dpto/C112
Autores:
- Martnez Nieto, Jos Manuel.
- Delgado Romero, Ascensin.
- Fuentes Cebada, Luis.
- Sanls Prez, Manuel.
- Carnicer Fuentes, Concepcin.
- Castro Yuste, Cristina.
- Moreno Corral, Luis Javier.
- Abelln Hervs, Mara Jos.
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DOCUMENTOS INCLUIDOS
Pgs.
01 Necesidades de Henderson y PFS Gordon - Unificacin de denominaciones 6
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25 Plan de Cuidados
Formato estndar para el desarrollo de Planes de Cuidados y el registro de la
evolucin. Diferencia problemas de independencia, problemas de
autonoma/suplencia y problemas de colaboracin. Posibilita el uso y registro de
problemas y diagnsticos de la NANDA, objetivos e indicadores de la NOC,
intervenciones y actividades de la NIC, as como la evolucin del paciente.
26 Valoracin y Plan de Cuidados Henderson
Formato para la Valoracin, Diagnostico/Juicio Clnico, Plan de Cuidados y
registro de la Evolucin/Evaluacin. Unifica el documento de Valoracin segn
Necesidades Bsicas de Henderson (Formato A) y el de Plan de Cuidados.
27 Valoracin y Plan de Cuidados - PFS Gordon
Formato para la Valoracin, Diagnostico/Juicio Clnico, Plan de Cuidados y
registro de la Evolucin/Evaluacin. Unifica el documento de Valoracin segn
Patrones Funcionales de Salud de Gordon (Formato A) y el de Plan de Cuidados.
28 Valoracin y Plan de Cuidados - PFS Gordon Modificados
Formato para la Valoracin, Diagnostico/Juicio Clnico, Plan de Cuidados y
registro de la Evolucin/Evaluacin. Unifica el documento de Valoracin segn
Patrones Funcionales de Salud de Gordon modificados (Formato A) y el de Plan
de Cuidados.
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NECESIDADES DE HENDERSON
1.- RESPIRACIN (Y CIRCULACIN). Respirar normalmente.
2.- ALIMENTACIN / HIDRATACIN. Comer y beber adecuadamente.
3.- ELIMINACIN. Eliminar por todas las vas corporales.
4.- MOVILIZACIN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5.- REPOSO/SUEO. Dormir y descansar.
6.- VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
7.- TERMORREGULACIN. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites
normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
8.- HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9.- SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10.- COMUNICACIN. Comunicarse con los dems, expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones.
11.- CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
12.- TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un
sentido de realizacin personal.
13.- OCIO. Participar en actividades recreativas.
14.- APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a utilizar los recursos disponibles.
7
8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Valorar el grado de autonoma para la higiene corporal y si sta es correcta. Estado de la
piel y mucosas. Higiene bucal.
11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Valorar el grado de conocimiento y aceptacin de su estado de salud, cambios vitales y
de rol. Prcticas religiosas. Valores relacionados con la salud. Dificultad para tomar
decisiones y afrontar situaciones difciles. Testamento vital / Voluntades Vitales
Anticipadas.
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2.- NUTRICIONAL-METABLICO:
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y
lquidos, a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energa.
Explorar en este apartado peso, talla, IMC en caso de ser relevante, alteraciones en boca o
dentadura que puedan dificultar la alimentacin, as como la piel y mucosas (para valorar
hidratacin). Preguntar por los hbitos dietticos as como la ingesta de lquidos (proporcin
de principios inmediatos, vitaminas, etc). Incluye las horas de comida diaria, los tipos y
cantidad de alimentos y lquidos consumidos, las preferencias particulares, el uso de
suplementos, dificultad para la deglucin de lquidos y/o slidos y los recursos que utiliza.
En los nios, referencia de los padres sobre la ingesta estimada, apetito, lactancia,
alimentacin infantil, preferencias, ingesta de nutrientes.
Se incluye lesiones de la piel y la capacidad general de cicatrizacin. Condiciones de la piel,
pelo, uas, membranas mucosas y dientes y medidas de la temperatura corporal.
3.- ELIMINACIN:
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los
productos corporales de desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria
y la sudoracin.
Explorar frecuencia, caractersticas, molestias, problemas con el control, necesidad o
presencia de ayudas, drenajes, utilizacin de frmacos, etc.
En los ancianos, la alteracin de este patrn puede generarle problemas en la vida diaria y de
relacin y salidas al exterior.
En edad infantil, referencia de los padres sobre hbito intestinal, urinario, cambio de paal y
control.
4.- ACTIVIDAD-EJERCICIO:
Describe el patrn de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo. Trata de recoger informacin
tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de
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la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos
cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
Explorar pulso, frecuencia respiratoria, tensin arterial. Alteraciones de la
respiracin/circulacin o alteraciones musculoesquelticas que dificulten la movilidad. Nivel
funcional: Nivel 0 (independiente), Nivel 1 (necesita el uso de un equipo o dispositivo), Nivel
2 (requiere ayuda o supervisin de otra persona), Nivel 3 (requiere la ayuda de otra persona y
equipo o dispositivo), Nivel 4 (es dependiente y no colabora)
En los ancianos, distintos aspectos como las barreras arquitectnicas, el fenmeno de la
jubilacin y la salida de los hijos del hogar, modifican y en ocasiones reducen la prctica de
ejercicio y actividad en el colectivo de ancianos.
Inestabilidad y cadas en al anciano: las cadas constituyen una causa importante de lesiones,
de incapacidad e incluso de muerte en los ancianos y son indicador importante en geriatra
para definir al anciano frgil. Valorar el riesgo de cadas en ancianos en el mbito
comunitario, siendo un objetivo bsico, el mantenimiento de un entorno seguro
En la valoracin infantil, referencia de los padres sobre rutina del bao y vestido, juegos, tipo
de juguetes utilizados, percepcin de la fuerza del nio y habilidad del nio en el autocuidado
En caso de detectarse alteraciones en la capacidad de la persona para las AVD puede ser
conveniente usar escalas ya validadas como la de Barthel.
6.- COGNITIVO-PERCEPTUAL:
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la
atencin, orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin. Valorar las
manifestaciones de percepcin del dolor y cmo se trata ste.
Deben explorarse las funciones cognitivas bsicas (capacidad de lenguaje, memoria,
resolucin de problemas y toma de decisiones) y evaluarse en relacin con la complejidad del
entorno elegido por la persona. Igualmente debe valorarse la disponibilidad de la persona para
percatarse de algo u observar, la orientacin en tiempo y espacio as como los trastornos de la
percepcin sensorial (visual, auditiva, cinestsica, gustativa, tctil, olfatoria), y la utilizacin
de ayudas para su posible compensacin.
En los nios, referencia de los padres sobre respuestas del nio al hablar, seguimiento de los
objetos con los ojos, aprendizaje, patrn del lenguaje, comunicacin.
7.- AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO:
Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepcin de las capacidades (cognitivas,
afectivas o fsicas), imagen, identidad, sentido general de vala y patrn emocional general.
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los
sentimientos que tenga sobre su propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su
propio cuerpo. La observacin durante la entrevista puede revelar datos no verbalizados por el
propio paciente. Es importante observar la postura corporal, el movimiento, el contacto ocular
y los patrones de voz y conversacin.
10
En la valoracin infantil, referencia de los pares sobre la forma de ser del nio, irritabilidad,
competencia e identidad. Referencia del nio sobre la forma de ser, amigos, miedos.
8.- ROL-RELACIONES:
Describe el patrn de compromisos del rol y relaciones. Incluye la percepcin de los roles
ms importantes y las responsabilidades en la situacin actual de la persona. Trata de valorar
las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de
personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valoran tambin aqu
los patrones de conducta socialmente esperados de los cuidadores informales.
Debe explorarse y observarse durante la entrevista si el paciente vive solo o con la familia,
cual es la estructura familiar, funcionamiento y apoyo familiar, como vive la familia su
enfermedad, cansancio en el papel de los cuidadores, amistades con las que se relaciona,
sentimiento de aislamiento, etc.
En los ancianos, es importante la valoracin de la red natural (familia, amigos, vecinos), ya
que su ausencia puede colocarle en una posicin de vulnerabilidad mxima.
En los nios, referencia de los padres de la estructura familiar, interacciones entre los
miembros, respuestas del nio ante una separacin, rabietas, problemas en la escuela.
9.- SEXUALIDAD-REPRODUCCIN:
Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad y el patrn
reproductivo. Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su
capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales, as como cualquier proceso
relacionado con la reproduccin.
Deber preguntarse si procede por edad o situacin por las relaciones sexuales, satisfactorias
o no, cambios o problemas, utilizacin de anticonceptivos, gravidez, menstruacin o
menopausia segn proceda.
En los nios, referencia de los padres sobre sentimientos de masculinidad/feminidad, cmo
responden los padres ante preguntas sobre sexualidad.
11.- VALORES-CREENCIAS:
Trata de identificar los valores y creencias que guan las elecciones o decisiones de un
individuo as como la congruencia de estos con su forma de vida.
Deber explorarse sobre planes de futuro del individuo, creencias y prcticas religiosas. El
patrn de valores de una persona puede influir en sus decisiones relacionadas con su salud,
tratamientos, prioridades en salud, as como la vida o la muerte
En los ancianos, las creencias y los valores tienen un peso importante, ya que estn
impregnadas de todo el recorrido personal que han vivido. Lo que consideran moral o
ticamente correcto o incorrecto se corresponde con la filosofa que ha guiado sus vidas. Si
procede, abordar las Voluntades Vitales Anticipadas.
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2.- NUTRICIONAL-METABLICO:
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y
lquidos, a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energa.
Explorar en este apartado peso, talla, IMC en caso de ser relevante, alteraciones en boca o
dentadura que puedan dificultar la alimentacin, as como la piel y mucosas (para valorar
hidratacin). Preguntar por los hbitos dietticos as como la ingesta de lquidos (proporcin
de principios inmediatos, vitaminas, etc). Incluye las horas de comida diaria, los tipos y
cantidad de alimentos y lquidos consumidos, las preferencias particulares, el uso de
suplementos, dificultad para la deglucin de lquidos y/o slidos y los recursos que utiliza.
En los nios, referencia de los padres sobre la ingesta estimada, apetito, lactancia,
alimentacin infantil, preferencias, ingesta de nutrientes.
3.- ELIMINACIN:
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los
productos corporales de desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria
y la sudoracin.
Explorar frecuencia, caractersticas, molestias, problemas con el control, necesidad o
presencia de ayudas, drenajes, utilizacin de frmacos, etc.
En los ancianos, la alteracin de este patrn puede generarle problemas en la vida diaria y de
relacin y salidas al exterior.
En edad infantil, referencia de los padres sobre hbito intestinal, urinario, cambio de paal y
control.
4.- ACTIVIDAD-REPOSO:
Describe el patrn de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo y analiza los patrones de
sueo, descanso y relajacin. Trata de recoger informacin tanto de la produccin,
conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de la movilidad y la
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capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos cardiovasculares que apoyan
la actividad/reposo.
Explorar pulso, frecuencia respiratoria, tensin arterial. Alteraciones de reposo/sueo y
empleo de ayudas farmacolgicas y prctica de higiene del sueo. Alteraciones de la
respiracin/circulacin o alteraciones musculoesquelticas que dificulten la movilidad. Nivel
funcional: Nivel 0 (independiente), Nivel 1 (necesita el uso de un equipo o dispositivo), Nivel
2 (requiere ayuda o supervisin de otra persona), Nivel 3 (requiere la ayuda de otra persona y
equipo o dispositivo), Nivel 4 (es dependiente y no colabora).
En los ancianos, distintos aspectos como las barreras arquitectnicas, el fenmeno de la
jubilacin y la salida de los hijos del hogar, modifican y en ocasiones reducen la prctica de
ejercicio y actividad en el colectivo de ancianos.
En la valoracin infantil, referencia de los padres sobre rutina del bao y vestido, juegos, tipo
de juguetes utilizados, percepcin de la fuerza del nio y habilidad del nio en el autocuidado
En caso de detectarse alteraciones en la capacidad de la persona para las AVD puede ser
conveniente usar escalas ya validadas como la de Barthel.
5.- COGNITIVO-PERCEPTUAL:
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la
atencin, orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin.
Deben explorarse las funciones cognitivas bsicas (capacidad de lenguaje, memoria,
resolucin de problemas y toma de decisiones) y evaluarse en relacin con la complejidad del
entorno elegido por la persona. Igualmente debe valorarse la disponibilidad de la persona para
percatarse de algo u observar, la orientacin en tiempo y espacio as como los trastornos de la
percepcin sensorial (visual, auditiva, cinestsica, gustativa, tctil, olfatoria), y la utilizacin
de ayudas para su posible compensacin.
En los nios, referencia de los padres sobre respuestas del nio al hablar, seguimiento de los
objetos con los ojos, aprendizaje, patrn del lenguaje, comunicacin.
6.- AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO:
Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepcin de las capacidades (cognitivas,
afectivas o fsicas), imagen, identidad, sentido general de vala y patrn emocional general.
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los
sentimientos que tenga sobre su propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su
propio cuerpo. La observacin durante la entrevista puede revelar datos no verbalizados por el
propio paciente. Es importante observar la postura corporal, el movimiento, el contacto ocular
y los patrones de voz y conversacin.
En la valoracin infantil, referencia de los pares sobre forma de ser del nio, irritabilidad,
competencia e identidad. Referencia del nio sobre la forma de ser, amigos, miedos.
7.- ROL-RELACIONES:
Describe el patrn de compromisos del rol y relaciones. Incluye la percepcin de los roles
ms importantes y las responsabilidades en la situacin actual de la persona. Trata de valorar
las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de
personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valoran tambin aqu
los patrones de conducta socialmente esperados de los cuidadores informales.
Debe explorarse y observarse durante la entrevista si el paciente vive solo o con la familia,
cual es la estructura familiar, funcionamiento y apoyo familiar, como vive la familia su
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enfermedad, cansancio en el papel de los cuidadores, amistades con las que se relaciona,
sentimiento de aislamiento, etc.
En los ancianos, es importante la valoracin de la red natural (familia, amigos, vecinos), ya
que su ausencia puede colocarle en una posicin de vulnerabilidad mxima.
En los nios, referencia de los padres de la estructura familiar, interacciones entre los
miembros, respuestas del nio ante una separacin, rabietas, problemas en la escuela.
8.- SEXUALIDAD-REPRODUCCIN:
Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad y el patrn
reproductivo. Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su
capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales, as como cualquier proceso
relacionado con la reproduccin.
Deber preguntarse si procede por edad o situacin por las relaciones sexuales, satisfactorias
o no, cambios o problemas, utilizacin de anticonceptivos, gravidez, menstruacin o
menopausia segn proceda.
En los nios, referencia de los padres del nio sobre sentimientos de masculinidad/feminidad,
cmo responden los padres ante preguntas sobre sexualidad
10.- VALORES-CREENCIAS:
Trata de identificar los valores y creencias que guan las elecciones o decisiones de un
individuo as como la congruencia de estos con su forma de vida.
Deber explorarse sobre planes de futuro del individuo, creencias y prcticas religiosas. El
patrn de valores de una persona puede influir en sus decisiones relacionadas con su salud,
tratamientos, prioridades en salud, as como la vida o la muerte
En los ancianos, las creencias y los valores tienen un peso importante, ya que estn
impregnadas de todo el recorrido personal que han vivido. Lo que consideran moral o
ticamente correcto o incorrecto se corresponde con la filosofa que ha guiado sus vidas. Si
procede, abordar las Voluntades Vitales Anticipadas.
11.- SEGURIDAD-PROTECCIN:
Trata de valorar los riesgos del individuo a la infeccin por grmenes, las lesiones o daos
corporales, el empleo de fuerza o violencia que provoquen lesin o abuso, los peligros
ambientales segn edad o situacin, los procesos mediante los que una persona se autoprotege
(respuestas alrgicas) y los procesos fisiolgicos de regulacin del calor y energa corporales.
Deber explorarse la integridad cutnea u mucosa del individuo, as como su riesgo de
deterioro, riesgo de asfixia o aspiracin, riesgo de cadas, y en general cualquier posible
fuente de peligro tanto de la propia persona como de su entorno. Se valoran aqu respuestas
alrgicas y alteraciones de la regulacin de la temperatura corporal.
Inestabilidad y cadas en al anciano: las cadas constituyen una causa importante de lesiones,
de incapacidad e incluso de muerte en los ancianos y son indicador importante en geriatra
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para definir al anciano frgil. Valorar el riesgo de cadas en ancianos en el mbito
comunitario, siendo un objetivo bsico el mantenimiento de un entorno seguro.
12.- CONFORT:
Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del individuo. Se
explora en este apartado la presencia de dolor, nauseas as como de cualquier elemento del
entorno, tanto fsico como social, que pudiera alterar la sensacin de comodidad del
individuo.
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Telfono: 956019096 Fax: 956019011
enfermeria.fisioterapia@uca.es
http://www.uca.es/dpto/C112
3.- Eliminacin.
4.- Movilizacin.
7.- Termorregulacin.
9.- Seguridad.
10.- Comunicacin.
13.- Ocio.
14.- Aprender.
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3.- Eliminacin.
4.- Actividad-ejercicio.
5.- Sueo-descanso
6.- Cognitivo-perceptual.
7.- Autopercepcin-autoconcepto.
8.- Rol-relaciones.
9.- Sexualidad-reproduccin.
10.- Afrontamiento-tolerancia al
estrs.
11.- Valores-creencias.
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3.- Eliminacin.
4.- Actividad-reposo.
5.- Cognitivo-perceptual.
6.- Autopercepcin-autoconcepto.
7.- Rol-relaciones.
8.- Sexualidad-reproduccin.
9.- Afrontamiento-tolerancia al
estrs.
10.- Valores-creencias.
11.- Seguridad-proteccin.
12.- Confort.
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7.- Termorregulacin.
Cmo es su temperatura y termorregulacin habitual?
9.- Seguridad. Test: Fagerstrm, Richmond, Cage camuflado, EVA, Escala de riesgo
de cadas multiples en la comunidad, Morse.
Cmo es su estado de salud? Cmo es su adherencia al tratamiento? Cmo es su
estilo de vida? Cmo cree que maneja su estado de salud?
Cmo ha cambiado si vida este problema? Cmo cree que est afrontando o
adaptndose a estos cambios? Puede pensar en algo que le ayude a adaptarse mejor?
Sufre alteraciones sensoriales? Tiene dolor?: agudo/crnico Localizacin.
10.- Comunicacin. Test: Zarit, Esfuerzo del Cuidador, Apgar familiar, Duke-UNC,
Valoracin sociofamiliar (riesgo social.
Con quin vive? Cmo es su relacin con su familia y amigos? Alguien con quien
tomar sus decisiones de salud? Sufre alguna disfuncin reproductiva? Y disfuncin
sexual? Planificacin familiar?
1
Se sealan algunos cuestionarios, test e ndices.
19
12.- Trabajar / realizarse.
Cmo es su rol personal y profesional?
13.- Ocio.
Cmo son sus actividades de ocio?
Otras:
Tiene algo ms que me quiera contar? Alguna pregunta? Algo en que le pueda
ayudar?
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6.- Cognitivo- perceptual. Test: Pfeiffer, Isaacs, MEC, Test del informador.
Sufre alteraciones sensoriales? Conoce su problema de salud? y su tratamiento?
Tiene dolor?: Agudo-crnico Localizacin.
8.- Rol - relaciones. Test: Zarit, Esfuerzo del Cuidador, Apgar familiar, Duke-UNC,
Valoracin sociofamiliar (riesgo social).
Con quin vive? Cmo es su relacin con su familia y amigos? Cmo es su rol
personal y profesional? Alguien con quien tomar sus decisiones de salud?
11.-Valores - creencias.
1
Se sealan algunos cuestionarios, test e ndices.
21
Cmo se ajustan sus creencias a sus problemas de salud? Y a su tratamiento?
Otras: Tiene algo ms que me quiera contar? Alguna pregunta? Algo en que le
pueda ayudar?
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5.- Cognitivo- perceptual. Test: Pfeiffer, Isaacs, MEC, Test del informador.
Sufre alteraciones sensoriales? Conoce su problema de salud? y su
tratamiento?.Tiene problemas de memoria y/o dificultad para tomar decisiones?
7.- Rol - relaciones. Test: Zarit, Esfuerzo del Cuidador, Apgar familiar, Duke-UNC,
Valoracin sociofamiliar (riesgo social)
Con quin vive? Cmo es su relacin con su familia y amigos? Cmo es su rol
personal y profesional? Alguien con quien tomar sus decisiones de salud?
1
Se sealan algunos cuestionarios, test e ndices.
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Cmo es su temperatura y termorregulacin habitual?
Otras: Tiene algo ms que me quiera contar? Alguna pregunta? Algo en que le
pueda ayudar?
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2. NUTRICINAL-METABLICO
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y los lquidos, a fin de mantener
y reparar los tejidos y producir energa, as como el estado de la piel y la capacidad de cicatrizacin. Los procesos
fisiolgicos de regulacin del calor.
3. ELIMINACIN
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los productos corporales de
desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria y la sudoracin
4. ACTIVIDAD - EJERCICIO
Trata de recoger informacin tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de
la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos cardiovasculares que apoyan la
actividad/reposo. Tipo, cantidad y calidad del ejercicio
5. SUEO- DESCANSO
Trata de valorar los patrones de sueo y los periodos de descanso-relax a lo largo de las 24 horas del da. Incluye la
percepcin de la calidad y cantidad de sueo y descanso y la percepcin del nivel de energa
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6. COGNITIVO - PERCEPTUAL
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin, orientacin, sensacin,
percepcin, cognicin y comunicacin. Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del
individuo
7. AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los sentimientos que tenga sobre su
propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su propio cuerpo.
8. ROL - RELACIONES
Trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de personas y los
medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valora tambin aqu los patrones de conducta socialmente
esperados de los cuidadores informales
9. SEXUALIDAD - REPRODUCCIN
Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su capacidad o habilidad para participar en las
actividades sexuales, as como cualquier proceso relacionado con la reproduccin
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2. NUTRICINAL- METABLICO
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y los lquidos,
a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energa
3. ELIMINACIN
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los productos
corporales de desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria y la sudoracin
4. ACTIVIDAD - REPOSO
Trata de recoger informacin tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos
energticos, como de la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos
cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo
5. COGNITIVO - PERCEPTUAL
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin,
orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin
6. AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los sentimientos
que tenga sobre su propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su propio cuerpo.
29
7. ROL - RELACIONES
Trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos
de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valoran tambin aqu los
patrones de conducta socialmente esperados de los cuidadores informales
8. SEXUALIDAD - REPRODUCCIN
Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su capacidad o habilidad para
participar en las actividades sexuales, as como cualquier proceso relacionado con la reproduccin
12. CONFORT
Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del individuo
30
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medicacin: dispositivos:
hbitos de eliminacin:
temperatura:
31
9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
grado de autonoma para prevenir peligros:
nivel de conciencia:
txicos: violencia
situacin socio-econmica:
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**Antecedentes de inters:
Conocimiento de su enfermedad:
Urinaria:
Movilidad
Capacidades sensoperceptivas:
Capacidades cognitivas:
Imagen personal:
Autoestima:
Sentimiento de aislamiento:
Problemas sexuales:
Sistemas de apoyo
Capacidad de afrontamiento:
Recursos de ayuda
Prioridades en salud
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**Antecedentes de inters:
Conocimiento de su enfermedad:
Equilibrio hdrico
Urinaria:
Movilidad
Sueo:
Capacidades sensoperceptivas:
Capacidades cognitivas:
35
6.- AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO
Miedo/ ansiedad:
Imagen corporal:
Imagen personal:
Autoestima:
Sentimiento de aislamiento:
Problemas sexuales:
Sistemas de apoyo
Capacidad de afrontamiento:
Recursos de ayuda:
10.- VALORES - CREENCIAS
L a enfermedad/ situacin actual, le permiten vivir segn sus creencias y valores?
Prioridades en salud
Termorregulacin:
Recursos de ayuda utilizados:
12.- CONFORT
Factores fsicos, ambientales o sociales que pueden provocar malestar o incomodidad
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VALORACIN ENFERMERA
(HENDERSON)
(DIRAYA + AZAHAR)
Incontinencia urinaria
Ocasional Permanente
Retencin de orina Poliuria Oliguria o anuria
Polaquiuria Disuria Hematuria
Piuria Nicturia Dolor
Urgencia Eneuresis
Problemas en la menstruacin
Sangrado abundante Sangrado entre ciclos Irregular
Dolor Amenorrea Otros___________
Fecha ltima menstruacin:____________
Realiza control ginecolgico: Peridicamente Aisladamente
Otras prdidas:
Sudoracin excesiva Exudado de heridas Drenajes
39
4.- MOVILIZACIN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Situacin habitual:
Deambulante
Silln-cama
Encamado
Nivel funcional para la actividad/movilidad:
Completamente independiente (AVD o autocuidados)
Requiere uso de equipo o dispositivo
Requiere de otra persona para ayuda, supervisin o enseanza
Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo
Dependiente
Actividad fsica habitual:
Sedentario
Por incapacidad fsica
Por incapacidad psquica
Pasea ocasionalmente
Pasea diariamente
Practica algn deporte
Prdida de fuerza:
Brazos
Manos
Piernas
Inestabilidad en la marcha
Falta o reduccin de la energa para tolerar la actividad
Limitacin de amplitud de movimientos articulares:
Brazos
Manos
Piernas
Alteraciones motoras:
Temblor grueso Temblor fino Estereotipias Manierismo
Ecopraxia Inhibicin psicomotora Acatisia
Estupor catatnico Distona aguda
Inquietud psicomotora:
Leve
Moderada
Grave
40
5.- REPOSO/SUEO. Dormir y descansar.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Nmero de horas de sueo/da:______
41
6.- VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Capacidad funcional para ponerse/quitarse la ropa/calzado
Completamente independiente
Requiere uso de equipo o dispositivo
Requiere de otra persona para ayuda, supervisin o enseanza
Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo
Dependiente
Vestuario y calzado no son adecuados para:
Clima
Capacidad funcional
Adecuacin al contexto
42
7.- TERMORREGULACIN. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites
normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Temperatura:______C
Fluctuaciones de temperatura
Sensibilidad al frio: Aumentada Disminuida
Sensibilidad al calor: Aumentada Disminuida
43
8.- HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Capacidad funcional para bao/higiene general:
Completamente independiente
Requiere uso de equipo o dispositivo
Requiere de otra persona para ayuda, supervisin o enseanza
Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo
Dependiente
Higiene general incorrecta
Por falta de inters
Por alteracin cognitiva-perceptual
Higiene general incorrecta
Por falta de inters
Por alteracin cognitiva-perceptual
Aspecto general:
Adecuado Descuidado Extravagante Meticuloso
Estado de piel y mucosas:
ntegra
Deshidratada
Macerada
Cambios en la elasticidad
Ictericia
Cianosis
Palidez
Alteraciones de la pigmentacin
Prdida de la continuidad de la piel:
Ulcera por presin
U Vasculares
Traumatismo
Cortes
Quirrgicas
Quemaduras
Cateterismos
Drenajes
Estomas
Valoracin de pies:___________________________________
44
9.- SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Presencia de alergias:
Alimentos _______________________________
Medicamentos _______________________________
Polen
caros/polvo
Otros______________
No conciencia de enfermedad
Se automedica
Toma ms de tres frmacos
Efectos secundarios identificados_______________________________________
Refiere maltrato
Fsico Psicolgico Social Econmico
Sospecha de maltrato
Fsico Psicolgico Social Econmico
Conductas violentas
Hacia s mismo Hacia los dems
46
10.- COMUNICACIN. Comunicarse con los dems, expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Dificultad en la comunicacin verbal:
Dificultad de comprensin
Dificultad de expresin. Especificar_________________
Utiliza otro idioma
Mutismo
Lenguaje incoherente
Verborrea
Laringectomizado/intubado
Otras alteraciones en el lenguaje:
Pobreza en el lenguaje
Bloqueos
Rigidez
Neologismos
Lenguaje simblico
Alteracin en el curso de pensamiento:
Inhibicin Aceleracin Perseverancia Disgregacin
Incoherencia Confabulacin Otros_________________
Visin: Sin alteracin Deficiente Ceguera Prtesis
Odo: Sin alteracin Deficiente Sordo Audfono
Vive solo
Comunicarse con los dems:
Expresin de soledad impuesta
Pertenencia a grupos minoritarios
Aislamiento teraputico
Disminucin de las relaciones sociales
Evita contacto ocular
Disminucin de relaciones sociales
Evita contacto ocular
Rechazo del contacto fsico
Manifiesta carencia afectiva
Su cuidador principal es:
Familia
Amigos o vecinos
Profesional
Nadie
Institucin
Su cuidador no proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estmulo suficiente y efectivo.
47
Problemas familiares
Econmicos Malas relaciones Drogodependencias
Malos tratos Ludopata Enfermedad
Hacinamiento Separacin prolongada de los hijos
Manifiesta carencia afectiva Problemas de integracin
Otros________________________
Comportamiento sexual:
Mtodo anticonceptivo:
Ninguno Naturales Barrera ACO DIU Esterilizacin
Insatisfaccin mtodo anticonceptivo
Relaciones sexuales no satisfactorias
Relaciones sexuales de riesgo
Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual: especificar___________________
Sangrado vaginal postmenopausia
48
11.- CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Vivir de acuerdo con sus propios valores:
No da importancia a su estado de salud
No acepta su estado de salud
No participa en aspectos relacionados con su enfermedad
Sensacin de malestar o amenaza de origen inespecfico y sentimiento de
aprensin
Expresa desagrado con su imagen corporal
Alteracin de la imagen corporal
Autoapreciacin negativa
Temor expreso. Especificar________________________
Problemas emocionales:
Euforia excesiva Falta de ilusin o desgana Desesperanza
Ideas de suicidio Afectividad aplanada Afectividad incongruente
Obsesiones: Especificar________________________
Compulsiones: Especificar________________________
49
12.- TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un
sentido de realizacin personal. Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Situacin Laboral
Trabaja
El lugar de trabajo no presenta condiciones de habitabilidad
El lugar de trabajo no presenta condiciones de seguridad
Desempleado
Cobra subsidio
No percibe subsidio
Jubilado
Ama de casa
Invalidez Permanente
Estudiante
Otros__________
Problemas en el trabajo:
Relaciones personales Satisfaccin Econmicos Otros____________
50
13.- OCIO. Participar en actividades recreativas.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
51
14.- APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a utilizar los recursos disponibles.
Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Nivel de escolarizacin:
Analfabeto
Leer y escribir
Estudios primarios
FP
Estudios secundarios
Estudios universitarios
Prdidas de memoria:
Reciente
Remota
Presenta dificultad para el aprendizaje
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VALORACIN ENFERMERA
(PATRONES FUNCIONALES DE SALUD - GORDON)
(DIRAYA + AZAHAR)
Presencia de alergias:
Alimentos _______________________________
Medicamentos _______________________________
Polen
caros/polvo
Otros______________
53
Tiene falta de informacin sobre su salud:
Medicacin Autocuidados Enfermedad
Medidas higinico-dietticas Signos de riesgo Manejo material
Recursos sanitarios Recursos sociales
Cadas (ltimo trimestre). Causas: ________________________________________
Necesita barandillas
Quemaduras (ltimo trimestre). Causas: ____________________________________
Antecedentes personales:
Tratamiento habitual:
54
2.- NUTRICIONAL-METABLICO Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Alimentacin oral
Dificultad para masticar
Dificultad para beber
Dificultad para deglutir
Alimentacin parenteral
Alimentacin enteral
SNG Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Ostoma Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Lactancia:
Materna Artificial Mixta Otras ___________________________
Contraindicaciones para la lactancia materna
Succin efectiva
Reflejo de succin dbil
Regurgitacin
Clicos lactante
55
Cena: ___________________________________________________________
Antes de acostarse: _________________________________________________
Entre horas: ______________________________________________________
Nauseas Dispepsia
Vmitos: Espontneos Provocados
Cantidad, tipo y frecuencia __________________________________
Depresin de reflejos de nauseas y tos
Problemas de la mucosa oral
Higiene bucal incorrecta Falta de inters Alteracin cognitiva-perceptual
Temperatura:______C
Hipotermia Hipertermia
Fluctuaciones de temperatura
Medidas que utiliza cuando presenta fiebre:
Ninguna Medios fsicos Medicamentos Otros__________________
Sensibilidad al frio: Aumentada Disminuida
Sensibilidad al calor: Aumentada Disminuida
Riesgo de UPP: S No
Estado de piel y mucosas:
ntegra
Normocoloreada
56
Deshidratada
Macerada
Cambios en la elasticidad
Ictericia
Cianosis Distal Peribucal General
Palidez
Alteraciones de la pigmentacin
Prdida de la continuidad de la piel:
Ulcera por presin
U Vasculares
U neuropata
Traumatismo
Cortes
Quirrgicas
Quemaduras
Cateterismos
Drenajes
Estomas
Otros _____________________________
Edemas
Deterioro de la circulacin MMII
Petequias
Hematomas
Valoracin de pies: __________________________________________________
57
3.- ELIMINACIN. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Nmero de deposiciones/da:_____
Tipo de heces: Lquida Formada Dura Blanda
Presencia en heces de: Sangre Mocos Parsitos
Cambio en hbitos intestinales
Coloracin de las heces: Aclicas Biliosas Negruzcas Verdes
Ayuda para la defecacin:
Frmacos/laxantes Uso incorrecto No ha recibido EpS
Sustancias naturales Uso incorrecto No ha recibido EpS
Dieta Uso incorrecto No ha recibido EpS
Ejercicio Uso incorrecto No ha recibido EpS
Otros _______________________
Incapacidad para usar por s mismo el WC
Hemorroides Dolor al defecar Gases
Incontinencia fecal: Siempre Ocasional
Primaria Secundaria Por rebosamiento
Incontinencia urinaria
Ocasional Permanente
Retencin de orina Poliuria Oliguria o anuria
Polaquiuria Disuria Hematuria
Piuria Nicturia Dolor
Urgencias Eneuresis
Paal:
Miccin Defecacin
Diurno Nocturno
Otras prdidas de lquidos:
Exudado de herida
Drenajes
Sudoracin excesiva
Aspiracin gstrica
58
4.- ACTIVIDAD-EJERCICIO. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Situacin habitual:
Deambulante
Silln-cama
Encamado
Adecuado a etapa de desarrollo
Actividad fsica habitual:
Sedentario
Por incapacidad fsica
Por incapacidad psquica
Pasea ocasionalmente
Pasea diariamente
Practica algn deporte
Ejercicio excesivo
Adecuado a etapa de desarrollo
Nivel de energa durante el da:
Bueno
Regular
Malo
Falta o reduccin de la energa para tolerar la actividad
Nivel funcional para la actividad/movilidad:
Completamente independiente (AVD o autocuidados)
Requiere uso de equipo o dispositivo
Requiere de otra persona para ayuda, supervisin o enseanza
Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo
Dependiente
Adecuado a etapa de desarrollo
Prdida de fuerza:
Brazos
Manos
Piernas
Inestabilidad en la marcha
Limitacin de amplitud de movimientos articulares:
Brazos
Manos
Piernas
Columna
Alteraciones motoras:
Temblor grueso Temblor fino Temblor reposo Temblor intencional
Marcha de puntillas Tic Estereotipias Manierismo Ecopraxia
Agitacin Hiperactividad Inhibicin psicomotora Acatisia
Estupor catatnico Rigidez Distona aguda
Inquietud psicomotora:
Leve
Moderada
Grave
59
Requiere de otra persona para ayuda, supervisin o enseanza
Requiere el uso de un equipo o dispositivo
Requiere de otra persona y de un dispositivo o equipo
Dependiente
Adecuado a etapa de desarrollo
60
Respiracin superficial
Tos inefectiva/no productiva
Medicacin respiratoria:
Oxgeno Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Aerosoles Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Inhaladores Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Fisioterapia respiratoria Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Secreciones
Vas altas Bronquiales
Tipo de secreciones:
Blanquecinas
Espesas
Fluidas
Abundantes
Escasas
Purulentas
Hemticas
Ruidos respiratorios anormales
Disminuidos
Sibilancias
Estertores
Crepitantes
Roncus
Distrs:
Tiraje
Aleteo nasal
Quejido
Traqueotoma/cnula
Laringectoma
Tubos respiratorios
Oxgeno domiciliario
Dispositivo para apnea
61
5.- SUEO-DESCANSO. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
62
6.- COGNITIVO-PERCEPTUAL. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Nivel de escolarizacin:
Analfabeto
Leer y escribir
Estudios primarios
FP
Estudios secundarios
Estudios universitarios
Nivel de conciencia:
Consciente
Somnoliento
Obnubilado
Estuporoso
Comatoso
Hipervigilante
Confuso
Sedado
Orientado Desorientado:
Tiempo
Espacio
Personas
Estado anmico:
Tranquilo Ansioso Triste Eufrico Nervioso Preocupado
Irritable Labil Conductas peligrosas: impulsividad Inquieto
Pupilas:
Isocricas Midriticas Miticas Anisocricas
Normoreactivas Arreactivas Lentas
Convulsiones
Alteracin de la percepcin:
Auditivas Gustativas Cinestsicas Visuales Tctiles Olfativas
Visin: Sin alteracin Deficiente Ceguera Prtesis
Odo: Sin alteracin Deficiente Sordo Audfono
63
Trastorno de la atencin
Dolor:
Crnico Agudo
Intensidad (0-10)_____ Localizacin______________
64
7.- AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Problemas emocionales:
Euforia excesiva Falta de ilusin o desgana Desesperanza
No se siente til Ideas de suicidio
Falta de voluntad para realizar actividades
Afectividad aplanada Afectividad incongruente
Obsesiones, especificar_____________________________________
Compulsiones, especificar______________________________________
65
8.- ROL-RELACIONES. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Afirma que se aburre
No conoce los recursos disponibles de la comunidad
No conoce los recursos disponibles del hospital
Tiene dificultad para realizar sus pasatiempos habituales
Falta de voluntad para realizar actividades
Problemas familiares:
Econmicos Malas relaciones Drogodependencias Malos tratos
Ludopata Enfermedad Hacinamiento
Separacin prolongada de los hijos Manifiesta carencia afectiva
Problemas de integracin
66
Disminucin de las relaciones sociales
Evita contacto ocular
Rechazo del contacto fsico
Manifiesta carencia afectiva
Abandono de actividades
Laborales Ocupacionales Acadmicas Otras______________________
Refiere maltrato:
Fsico Psicolgico Social Econmico
Sospecha de maltrato:
Fsico Psicolgico Social Econmico
Conductas violentas
67
Hacia otros Hacia s mismo
Situacin Laboral
Trabaja
El lugar de trabajo no presenta condiciones de habitabilidad
El lugar de trabajo no presenta condiciones de seguridad
Desempleado
Cobra subsidio
No percibe subsidio
Jubilado
Ama de casa
Invalidez Permanente
Estudiante
Otros__________
Problemas en el trabajo:
Relaciones personales Satisfaccin Econmicos Otros____________
68
9.- SEXUALIDAD-REPRODUCCIN. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Flujo vaginal alterado
Problemas en la menstruacin
Sangrado abundante Sangrado entre ciclos Irregular
Dolor Amenorrea Galactorrea Otros___________
Fecha ltima menstruacin:____________
Embarazos___________________
Abortos____________________
Disfuncin reproductiva, especificar_______________________
Mtodo anticonceptivo:
Ninguno Naturales Barrera ACO DIU Esterilizacin
69
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
70
10.- AFRONTAMIENTO-TOLERACIA AL ESTRS. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Tiene falta de informacin sobre:
Medicacin
Autocuidados
Enfermedad
Medidas higinico-dietticas
Signos de riesgo
Manejo de material
Recursos sanitarios
Recursos sociales
Educacin sexual
71
Otras manifestaciones de Dependencia: _____________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
72
11.- VALORES - CREENCIAS. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Es religioso:
Catlica Protestante Musulmn Judo Otras ____________
Incapacidad para participar en las prcticas religiosas habituales
Dificultad para participar en las prcticas religiosas habituales
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3.- Eliminacin.
- Cuestionario de valoracin de incontinencia urinaria - hombres.
- Cuestionario de valoracin de incontinencia urinaria - mujeres.
4.- Movilizacin.
- ndice de Katz (AVDB).
- ndice de Barthel (AVDB).
- ndice de Barthel modificado por Granger (AVDB).
- Escala de Lawton y Brody (AVDI).
- Cuestionario de actividades instrumentales en Alzheimer.
- Escala sobre perfil de habilidades de la vida cotidiana -Life Skill Profile-
LSP.
- Escala de actividad/calidad de vida en poblacin oncolgica -Karnofsky-.
- Escala de valoracin del equilibrio y la marcha Tinetti.
- Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA) para la
insuficiencia cardiaca congestiva.
7.- Termorregulacin.
74
9.- Seguridad.
- Test de Fagerstrm (dependencia a la nicotina).
- Test de Richmond (motivacin para dejar de fumar).
- Cage camuflado (deteccin del consumo de alcohol).
- Cuestionario Malt (Malt-S y Malt-O) (deteccin de alcoholismo).
- Cuestionario de deteccin del juego patolgico.
- Escala de riesgo de cadas mltiples en la comunidad.
- Conducta de prevencin de cadas (1909).
- Cuestionario de riesgo de cadas en hospital Morse.
- Escala de riesgo suicida de Plutchick.
- Cribado para detectar la violencia contra la mujer Wast.
- Cuestionario de dolor espaol CDE.
- Escala visual analgica del dolor.
- Escala de valoracin del dolor en neonatologa.
10.- Comunicacin.
- Cuestionario de Zarit (carga del cuidador).
- ndice de Esfuerzo del Cuidador.
- Test de apgar familiar (percepcin de la funcin familiar).
- Cuestionario de Duke UNC (apoyo social percibido o funcional).
- Escala de valoracin sociofamiliar (riesgo social).
- Cuestionario evaluador de la funcin sexual de la mujer FSM.
- Cuestionario de screening para la disfuncin erctil SQUED.
- ndice internacional de funcin erctil.
- Cuestionario de funcionamiento sexual masculino del hospital general de
Massachussets MGH.
13.- Ocio.
14.- Aprender.
- Test de Isaacs (cribado de demencias).
- Test de Pfeiffer (cribado de deterioro cognitivo).
- Mini examen cognitivo MEC (MEC-30 y MEC-35).
- Test del informador (cribado de demencias).
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OTROS CUESTIONARIOS, TESTS E NDICES
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3.- Eliminacin.
- Cuestionario de valoracin de incontinencia urinaria - hombres.
- Cuestionario de valoracin de incontinencia urinaria - mujeres.
4.- Actividad - Ejercicio.
- ndice de Katz (AVDB).
- ndice de Barthel (AVDB).
- ndice de Barthel modificado por Granger (AVDB).
- Escala de Lawton y Brody (AVDI).
- Cuestionario de actividades instrumentales en Alzheimer.
- Escala sobre perfil de habilidades de la vida cotidiana -Life Skill Profile-
LSP.
- Escala de actividad/calidad de vida en poblacin oncolgica -Karnofsky-.
- Escala de valoracin del equilibrio y la marcha Tinetti.
- Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA) para la
insuficiencia cardiaca congestiva.
- Escala de disnea MRC modificada.
- Escala de riesgo de cadas mltiples en la comunidad.
- Conducta de prevencin de cadas (1909).
- Cuestionario de riesgo de cadas en hospital Morse.
77
5.- Sueo - Descanso.
- Cuestionario de Oviedo del sueo.
6.- Cognitivo-perceptual.
- Test de Isaacs (cribado de demencias).
- Test de Pfeiffer (cribado de deterioro cognitivo).
- Mini examen cognitivo MEC (MEC-30 y MEC-35).
- Test del informador (cribado de demencias).
- Escala de coma de Glasgow.
- Test de recuperacin post-anestsica Aldrete.
- Test de recuperacin post-anestsica en ciruga ambulatoria Aldrete
revisado.
- Escala de nivel de sedacin Ramsay.
- Cuestionario de dolor espaol CDE.
- Escala visual analgica del dolor.
- Escala de valoracin del dolor en neonatologa.
7.- Autopercepcin-Autoconcepto.
- Escala de Goldberg (cribado ansiedad-depresin).
- Test de Yesavage (escala de depresin geritrica).
- Escala de ansiedad de Hamilton.
- Cuestionario de depresin -Montgomery-Asberg-.
- Test de cribado para trastornos de la alimentacin -SCOFF-.
- Escala de evaluacin insatisfaccin corporal en adolescentes EEICA.
- Escala de evaluacin de la imagen corporal Gardner.
- Escala de riesgo suicida de Plutchick.
8.- Rol - Relaciones.
- Cuestionario de Zarit (carga del cuidador).
- ndice de Esfuerzo del Cuidador.
- Test de apgar familiar (percepcin de la funcin familiar).
- Cuestionario de Duke UNC (apoyo social percibido o funcional).
- Escala de valoracin sociofamiliar (riesgo social).
- Cribado para detectar la violencia contra la mujer Wast.
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3.- Eliminacin.
- Cuestionario de valoracin de incontinencia urinaria - hombres.
- Cuestionario de valoracin de incontinencia urinaria - mujeres.
4.- Actividad-Reposo.
- ndice de Katz (AVDB).
- ndice de Barthel (AVDB).
- ndice de Barthel modificado por Granger (AVDB).
- Escala de Lawton y Brody (AVDI).
- Cuestionario de actividades instrumentales en Alzheimer.
- Escala sobre perfil de habilidades de la vida cotidiana -Life Skill Profile-
LSP.
- Escala de actividad/calidad de vida en poblacin oncolgica -Karnofsky-.
- Escala de valoracin del equilibrio y la marcha Tinetti.
- Cuestionario de Oviedo del sueo.
- Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA) para la
insuficiencia cardiaca congestiva.
- Escala de disnea MRC modificada.
5.- Cognitivo-perceptual.
- Test de Isaacs (cribado de demencias).
- Test de Pfeiffer (cribado de deterioro cognitivo).
- Mini examen cognitivo MEC (MEC-30 y MEC-35).
- Test del informador (cribado de demencias).
- Escala de coma de Glasgow.
- Test de recuperacin post-anestsica Aldrete.
- Test de recuperacin post-anestsica en ciruga ambulatoria Aldrete
revisado.
- Escala de nivel de sedacin Ramsay.
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6.- Autopercepcin-Autoconcepto.
- Escala de Goldberg (cribado ansiedad-depresin).
- Test de Yesavage (escala de depresin geritrica).
- Escala de ansiedad de Hamilton.
- Cuestionario de depresin -Montgomery-Asberg-.
- Test de cribado para trastornos de la alimentacin -SCOFF-.
- Escala de evaluacin insatisfaccin corporal en adolescentes EEICA.
- Escala de evaluacin de la imagen corporal Gardner.
- Escala de riesgo suicida de Plutchick.
7.- Rol - Relaciones.
- Cuestionario de Zarit (carga del cuidador).
- ndice de Esfuerzo del Cuidador.
- Test de apgar familiar (percepcin de la funcin familiar).
- Cuestionario de Duke UNC (apoyo social percibido o funcional).
- Escala de valoracin sociofamiliar (riesgo social).
- Cribado para detectar la violencia contra la mujer Wast.
8.- Sexualidad - Reproduccin.
- Cuestionario evaluador de la funcin sexual de la mujer FSM.
- Cuestionario de screening para la disfuncin erctil SQUED.
- ndice internacional de funcin erctil.
- Cuestionario de funcionamiento sexual masculino del hospital general de
Massachussets MGH.
9.- Afrontamiento - tolerancia al estrs.
- Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crnico (CAD).
- Escala de desesperanza de Beck.
- Inventario Texas revisado de duelo.
- Escala de manas de Young.
10.- Valores - creencias.
11.- Seguridad - proteccin.
- Escala de Norton (valoracin del riesgo de lceras por decbito).
- Escala de Braden (prediccin del riesgo por lceras por presin).
- Escala de riesgo de lceras por presin -Emina-
- Estadios de ulceras por presin (UPP).
- Instrumento para la monitorizacin de la evolucin de una lcera por presin
(PUSH).
- Clasificacin de lceras vasculares Wagner.
- Escala de riesgo de cadas mltiples en la comunidad.
- Conducta de prevencin de cadas (1909).
- Cuestionario de riesgo de cadas en hospital Morse.
12.- Confort.
- Cuestionario de dolor espaol CDE.
- Escala visual analgica del dolor.
- Escala de valoracin del dolor en neonatologa.
13.- Crecimiento y desarrollo.
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Fisioterapia
NOMBRE____________________APELLIDOS_________________________________________
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ENFERMERO/A :________________________________
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REGISTRO MEDICACIN
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PLAN DE CUIDADOS
Nombre y Apellidos...
Problemas de Independencia
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Objetivos NOC Indicadores Inicial Esperado Conseguido
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Intervenciones (NIC)
Problemas de colaboracin Actividades Quien la realiza* Pauta
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* E= Enfermera. A=Auxiliar O=Otro. Especificar.
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* Especificar: Cu= Cuidadora Enf= Enfermera Aux= Auxiliar Cel= Celador Fis=Fisioterapeuta Otro: especificar.
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PLAN DE CUIDADOS
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Problemas de colaboracin Actividades Quien la realiza* Pauta
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Temperatura corporal
Suplencia total parcial 3900 - Regulacin de la temperatura
Suplido adec. cuidador S No
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Objetivos NOC Indicadores Inicial Conseguido
Esperado
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Valor Valor Evolucin (fechas) Valor
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2. NUTRICINAL-METABLICO
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y los lquidos, a fin de mantener y
reparar los tejidos y producir energa, as como el estado de la piel y la capacidad de cicatrizacin. Los procesos fisiolgicos de
regulacin del calor.
3. ELIMINACIN
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los productos corporales de desecho.
Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria y la sudoracin
4. ACTIVIDAD - EJERCICIO
Trata de recoger informacin tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de la
movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
Tipo, cantidad y calidad del ejercicio
5. SUEO- DESCANSO
Trata de valorar los patrones de sueo y los periodos de descanso-relax a lo largo de las 24 horas del da. Incluye la percepcin
de la calidad y cantidad de sueo y descanso y la percepcin del nivel de energa
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6. COGNITIVO - PERCEPTUAL
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin, orientacin, sensacin,
percepcin, cognicin y comunicacin. Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del individuo
7. AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los sentimientos que tenga sobre su propia
vala personal, y la imagen mental que tenga de su propio cuerpo.
8. ROL - RELACIONES
Trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de personas y los medios
por los que se demuestran tales conexiones. Se valora tambin aqu los patrones de conducta socialmente esperados de los
cuidadores informales
9. SEXUALIDAD - REPRODUCCIN
Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su capacidad o habilidad para participar en las
actividades sexuales, as como cualquier proceso relacionado con la reproduccin
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* E= Enfermera. A=Auxiliar O=Otro. Especificar.
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Temperatura corporal
Suplencia total parcial 3900 - Regulacin de la temperatura
Suplido adec. cuidador S No
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* Especificar: Cu= Cuidadora Enf= Enfermera Aux= Auxiliar Cel= Celador Fis=Fisioterapeuta Otro: especificar.
Problemas de Independencia
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r/c a.d.: m/p
Objetivos NOC Indicadores Inicial Conseguido
Esperado
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2. NUTRICINAL- METABLICO
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y los lquidos, a fin de mantener
y reparar los tejidos y producir energa
3. ELIMINACIN
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los productos corporales de
desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria y la sudoracin
4. ACTIVIDAD - REPOSO
Trata de recoger informacin tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de
la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos cardiovasculares que apoyan la
actividad/reposo
5. COGNITIVO - PERCEPTUAL
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin, orientacin, sensacin,
percepcin, cognicin y comunicacin
6. AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los sentimientos que tenga sobre su
propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su propio cuerpo.
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7. ROL - RELACIONES
Trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de personas y los
medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valora tambin aqu los patrones de conducta socialmente
esperados de los cuidadores informales
8. SEXUALIDAD - REPRODUCCIN
Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su capacidad o habilidad para participar en las
actividades sexuales, as como cualquier proceso relacionado con la reproduccin
12. CONFORT
Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del individuo
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* E= Enfermera. A=Auxiliar O=Otro. Especificar.
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* Especificar: Cu= Cuidadora Enf= Enfermera Aux= Auxiliar Cel= Celador Fis=Fisioterapeuta Otro: especificar.
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Objetivos NOC Indicadores Inicial Conseguido
Esperado
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