Colección Documentos Valoración Planificación Registro Clínico Enfermería

Departamento de
Enfermera y Fisioterapia
Avenida Ana de Viya, N. 52,
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
enfermeria.fisioterapia@uca.es
http://www.uca.es/dpto/C112
COLECCIN DE DOCUMENTOS PARA LA VALORACIN,

PLANIFICACIN Y REGISTRO CLNICO EN ENFERMERA.
Autores:
- Martnez Nieto, Jos Manuel.
- Delgado Romero, Ascensin.
- Fuentes Cebada, Luis.
- Sanls Prez, Manuel.
- Carnicer Fuentes, Concepcin.
- Castro Yuste, Cristina.
- Moreno Corral, Luis Javier.
- Abelln Hervs, Mara Jos.
Palabras clave: Valoracin, Plan de cuidados, Registro clnico, Enfermera, Proceso de

aprendizaje.
Con este conjunto de documentos, se pretende optimizar el aprendizaje y facilitar la

realizacin y desarrollo del Proceso Enfermero (valoracin, diagnstico, planificacin,
ejecucin y evaluacin), aportando y unificando el material bsico y la metodologa a
usar en las distintas actividades y experiencias formativas tanto en el mbito acadmico
como en el clnico, y que se desarrollan en las asignaturas y en los practicum que
conforman el Grado en Enfermera. Para ello, en esta coleccin incluimos formatos
especficos que guen la prctica clnica a lo largo de todo el proceso de aprendizaje.
Entre los documentos que se incluyen se encuentran:
- Diferentes formatos para la recogida de datos/valoracin (descriptivos, abiertos,

semiestructurados, etc), estructurados segn las 14 Necesidades Bsicas de
Virginia Henderson, los 11 Patrones Funcionales de Salud (PFS) de Marjory
Gordon, y en aquellos casos en los que ha sido posible, segn la adaptacin a los
13 Dominios de la NANDA de los Patrones Funcionales de Salud de Gordon.
Con esto se recogen los esquemas ms utilizados actualmente en nuestro entorno
clnico.
- Formato desarrollado en el que se unifican las valoraciones que aparecen en las
aplicaciones DIRAYA (Historia Digital de Salud) y AZAHAR (Mdulo de
Gestin de Cuidados) del Servicio Andaluz de Salud.
- Clasificacin de los Cuestionarios, test e ndices ms frecuentemente usados en
la Valoracin de Enfermera ordenados segn las 14 Necesidades de Henderson,
los 11 Patrones Funcionales de Salud de Gordon y los 13 Patrones Funcionales
de Salud de Gordon modificados/adaptados a la clasificacin de diagnsticos de
enfermera de la NANDA.
- Documentos bsicos para el registro de constantes y medicacin.
- Formatos para el desarrollo de Planes de Cuidados y el registro de la evolucin y
la evaluacin.
- Documentos / formatos integrados para la Valoracin, Planes de Cuidados y
registro de la evolucin y evaluacin.
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COLECCIN DE DOCUMENTOS PARA LA VALORACIN,

PLANIFICACIN Y REGISTRO CLNICO EN ENFERMERA.
DOCUMENTOS INCLUIDOS
Pgs.
01 Necesidades de Henderson y PFS Gordon - Unificacin de denominaciones 6
02 Gua Bsica de Valoracin - Henderson Texto 7-8

03 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Texto 9-11
04 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Modificados Texto 12-15
05 Gua Bsica de Valoracin - Henderson - Formato abierto 16
06 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon - Formato abierto 17
07 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Modificados - Formato abierto 18
08 Gua de entrevista semiestructurada Henderson 19-20
09 Gua de entrevista semiestructurada - PF Gordon 21-22
10 Gua de entrevista semiestructurada - PF Gordon Modificados 23-24
11 Gua Bsica de Valoracin - Henderson - Formato A 25-26
12 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon - Formato A 27-28
13 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Modificados - Formato A 29-30
14 Gua Bsica de Valoracin - Henderson - Formato B 31-32
15 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon - Formato B 33-34
16 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Modificados - Formato B 35-36
17 Valoracin Enfermera - Henderson - DIRAYA-AZAHAR 37-52
18 Valoracin Enfermera - Patrones Funcionales Salud Gordon - DIRAYA-AZAHAR 53-73
19 Cuestionarios test e ndices segn necesidades de Henderson 74-76

20 Cuestionarios test e ndices segn PF Gordon 77-78
21 Cuestionarios test e ndices segn PF Gordon Modificados 79-80
22 Escalas de Valoracin 81-82
23 Hoja de Registro de Constantes 83

24 Hoja de Registro de Medicacin 84
25 Plan de Cuidados 85-88

26 Valoracin y Plan de Cuidados Henderson 89-95
27 Valoracin y Plan de Cuidados - PFS Gordon 96-102
28 Valoracin y Plan de Cuidados - PFS Gordon Modificados 103-109
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DOCUMENTOS INCLUIDOS: BREVE DESCRIPCIN
01 Necesidades de Henderson y PFS Gordon - Unificacin de denominaciones

Denominacin unificada que se ha utilizado en todos los documentos de esta
coleccin en lo referente a las 14 Necesidades Bsicas de Virginia Henderson y
a los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon (originales y
modificados / adaptados a los Dominios de la NANDA).
02 Gua Bsica de Valoracin - Henderson Texto
Descripcin de las 14 Necesidades Bsicas de Virginia Henderson y principales
aspectos a valorar en cada una de ellas.
03 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Texto
Descripcin de los 11 Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon y
principales aspectos a valorar en cada una de ellos.
04 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Modificados Texto
Descripcin de los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon
(modificados / adaptados a la estructura NANDA) y principales aspectos a
valorar en cada una de ellos.
05 Gua Bsica de Valoracin - Henderson - Formato abierto
Gua en formato abierto para la Valoracin segn Necesidades Bsicas de
Henderson. Incluye manifestaciones de dependencia, de independencia y otros
datos a considerar.
06 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon - Formato abierto
Gua en formato abierto para la Valoracin segn Patrones Funcionales de Salud
de Gordon. Incluye manifestaciones de dependencia, de independencia y otros
datos a considerar.
07 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Modificados - Formato abierto
Gua en formato abierto para la Valoracin segn Patrones Funcionales de Salud
de Gordon (modificados/adaptados a los Dominios de la NANDA). Incluye
manifestaciones de dependencia, de independencia y otros datos a considerar.
08 Gua de entrevista semiestructurada Henderson
Gua de entrevista semiestructurada para la para la Valoracin segn
Necesidades Bsicas de Henderson. Incluye la indicacin de algunos
cuestionarios, test y ndices que pueden usarse en cada una de las necesidades a
valorar.
09 Gua de entrevista semiestructurada - PF Gordon
Gua de entrevista semiestructurada para la para la Valoracin segn Patrones
Funcionales de Salud de Gordon. Incluye la indicacin de algunos cuestionarios,
test y ndices que pueden usarse en cada uno de los patrones funcionales.
10 Gua de entrevista semiestructurada - PF Gordon Modificados
Gua de entrevista semiestructurada para la para la Valoracin segn Patrones
Funcionales de Salud de Gordon (modificados/adaptados a los Dominios de la
NANDA). Incluye la indicacin de algunos cuestionarios, test y ndices que
pueden usarse en cada uno de los patrones funcionales.
11 Gua Bsica de Valoracin - Henderson - Formato A
Gua Bsica de Valoracin segn las 14 Necesidades Bsicas de Henderson.
12 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon - Formato A
Gua Bsica de Valoracin segn los 11 Patrones Funcionales de Salud de
Gordon.
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13 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Modificados - Formato A

Gua Bsica de Valoracin segn los Patrones Funcionales de Salud de Gordon
(modificados/adaptados a los 13 Dominios de la NANDA).
14 Gua Bsica de Valoracin - Henderson - Formato B
Gua Bsica de Valoracin segn las 14 Necesidades Bsicas de Henderson con
indicacin expresa de los principales aspectos/variables a tener en cuenta en
cada Necesidad.
15 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon - Formato B
Gua Bsica de Valoracin segn los 11 Patrones Funcionales de Salud de
Gordon con indicacin expresa de los principales aspectos/variables a tener en
cuenta en cada Patrn Funcional.
16 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Modificados - Formato B
Gua Bsica de Valoracin segn los Patrones Funcionales de Salud de Gordon
(modificados/adaptados a los 13 Dominios de la NANDA) con indicacin
expresa de los principales aspectos/variables a tener en cuenta en cada Patrn
Funcional.
17 Valoracin Enfermera - Henderson - DIRAYA-AZAHAR
Valoracin Enfermera segn Necesidades de Henderson y estructurada
unificando el desarrollo de las aplicaciones DIRAYA (Historia Digital de
Salud) y AZAHAR (Mdulo de Gestin de Cuidados) del Servicio Andaluz de
Salud.
18 Valoracin Enfermera - Patrones Funcionales Salud Gordon - DIRAYA-AZAHAR
Valoracin Enfermera segn los Patrones Funcionales de Salud de Marjory
Gordon y estructurada unificando el desarrollo de las aplicaciones DIRAYA
(Historia Digital de Salud) y AZAHAR (Mdulo de Gestin de Cuidados) del
Servicio Andaluz de Salud.
19 Cuestionarios test e ndices segn necesidades de Henderson
Principales Cuestionarios, test e ndices a utilizar en la Valoracin de Enfermera
en cada una de las 14 Necesidades de Henderson.
20 Cuestionarios test e ndices segn PF Gordon
en cada uno de los 11 Patrones Funcionales de Salud de Gordon.
21 Cuestionarios test e ndices segn PF Gordon Modificados
en cada uno de los 13 Patrones Funcionales de Salud de Gordon (modificados).
22 Escalas de Valoracin
Esquema / resumen de algunas escalas de valoracin que permite su aplicacin
directa (Barthel, Lawton y Brody, Norton, Riesgo de cadas, Pfeiffer, EVA,
ndice de esfuerzo del cuidador, Ansiedad de Goldberg, Apgar Familiar, Duke-
UNC, Riesgo Social: Escala de valoracin sociofamiliar).
23 Hoja de Registro de Constantes
Formato bsico para el registro de constantes vitales.
24 Hoja de Registro de Medicacin
Formato bsico para el registro de la medicacin.
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25 Plan de Cuidados
Formato estndar para el desarrollo de Planes de Cuidados y el registro de la
evolucin. Diferencia problemas de independencia, problemas de
autonoma/suplencia y problemas de colaboracin. Posibilita el uso y registro de
problemas y diagnsticos de la NANDA, objetivos e indicadores de la NOC,
intervenciones y actividades de la NIC, as como la evolucin del paciente.
26 Valoracin y Plan de Cuidados Henderson
Formato para la Valoracin, Diagnostico/Juicio Clnico, Plan de Cuidados y
registro de la Evolucin/Evaluacin. Unifica el documento de Valoracin segn
Necesidades Bsicas de Henderson (Formato A) y el de Plan de Cuidados.
27 Valoracin y Plan de Cuidados - PFS Gordon
Patrones Funcionales de Salud de Gordon (Formato A) y el de Plan de Cuidados.
28 Valoracin y Plan de Cuidados - PFS Gordon Modificados
Patrones Funcionales de Salud de Gordon modificados (Formato A) y el de Plan
de Cuidados.
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NECESIDADES DE HENDERSON Y PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

DE GORDON: Unificacin de denominaciones.
NECESIDADES DE HENDERSON
1.- RESPIRACIN (Y CIRCULACIN). Respirar normalmente.
2.- ALIMENTACIN / HIDRATACIN. Comer y beber adecuadamente.
3.- ELIMINACIN. Eliminar por todas las vas corporales.
4.- MOVILIZACIN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5.- REPOSO/SUEO. Dormir y descansar.
6.- VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
7.- TERMORREGULACIN. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites
normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
8.- HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9.- SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10.- COMUNICACIN. Comunicarse con los dems, expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones.
11.- CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
12.- TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un
sentido de realizacin personal.
13.- OCIO. Participar en actividades recreativas.
14.- APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a utilizar los recursos disponibles.
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON)

1.- PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD.
2.- NUTRICIONAL-METABLICO.
3.- ELIMINACIN.
4.- ACTIVIDAD-EJERCICIO.
5.- SUEO-DESCANSO.
6.- COGNITIVO-PERCEPTUAL.
7.- AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO.
8.- ROL-RELACIONES.
9.- SEXUALIDAD-REPRODUCCIN.
10.- AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRS.
11.- VALORES - CREENCIAS.
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON) (modificados)

1.- PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD.
2.- NUTRICIONAL-METABLICO.
3.- ELIMINACIN.
4.- ACTIVIDAD-REPOSO.
5.- COGNITIVO-PERCEPTUAL.
6.- AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO.
7.- ROL-RELACIONES.
8.- SEXUALIDAD-REPRODUCCIN.
9.- AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRS.
10.- VALORES - CREENCIAS.
11.- SEGURIDAD-PROTECCIN.
12.- CONFORT.
13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
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GUIA BSICA DE VALORACIN SEGN 14 NECESIDADES DE V. HENDERSON
Al valorar de forma integral el grado de satisfaccin de las necesidades de una persona

hay que tener en cuenta que una necesidad es una exigencia vital que la persona debe
satisfacer a fin de conservar su equilibrio fsico, psicolgico, social o espiritual y de
asegurar su desarrollo, que no tiene el significado de carencia sino de requisito y que las
fuentes de dificultades para su satisfaccin son la falta de fuerza, conocimiento y voluntad
(reas de dependencia). Tambin se debe entender que las necesidades son universales
y especficas. En una valoracin bsica, en cada necesidad, deben explorarse al menos
las siguientes variables:
1. RESPIRACIN (Y CIRCULACIN). Respirar normalmente

Valorar el patrn respiratorio, su frecuencia y profundidad, as como la presencia de
disnea y su relacin con la movilidad. Presencia de tos, expectoracin, ruidos anormales,
hbito tabquico, y adecuacin del uso de medicacin y dispositivos. Valorar frecuencia
cardiaca y tensin arterial.
2. ALIMENTACIN / HIDRATACIN. Comer y beber adecuadamente

Valorar el grado de autonoma para alimentarse. Hbitos de hidratacin y alimentacin,
tipo de dieta, apetito, alergias, dificultad a la masticacin y deglucin, presencia de
nuseas y vmitos. Valorar peso, talla e ndice de masa corporal.
3. ELIMINACIN. Eliminar por todas las vas corporales

Valorar el grado de autonoma para la eliminacin urinaria y fecal. Hbitos de eliminacin,
incontinencia o retencin, estreimiento, gases, sangrado y dolor.
4. MOVILIZACIN. Moverse y mantener posturas adecuadas

Valorar el grado de autonoma para la movilidad. Actividad fsica, fuerza, estabilidad,
energa para las AVD y uso de dispositivos.
5. REPOSO/SUEO. Dormir y descansar

Valorar el patrn de sueo, problemas para dormir, sensacin de haber descansado.
6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse

Valorar el grado de autonoma para vestirse. Uso de calzado seguro.
7. TERMORREGULACIN. Mantener la temperatura corporal dentro de lmites normales,

adecuando la ropa y modificando el ambiente
Valorar el grado de autonoma para regular su temperatura.
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8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Valorar el grado de autonoma para la higiene corporal y si sta es correcta. Estado de la
piel y mucosas. Higiene bucal.
9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Valorar el grado de autonoma para prevenir peligros. Nivel de conciencia. Capacidad
para prevenir cadas, aspiraciones, quemaduras, dolor e infecciones. Peligros
ambientales, alergias, dficits visuales o auditivos, txicos, violencia. Manejo del rgimen
teraputico.
10. COMUNICACIN. Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades,

temores u opiniones
Valorar dificultad en la comunicacin verbal, en las relaciones sociales, familiares y
sexuales. Situacin de aislamiento social. Existencia y adecuacin de una persona
cuidadora.
11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Valorar el grado de conocimiento y aceptacin de su estado de salud, cambios vitales y
de rol. Prcticas religiosas. Valores relacionados con la salud. Dificultad para tomar
decisiones y afrontar situaciones difciles. Testamento vital / Voluntades Vitales
Anticipadas.

sentido de realizacin personal.
Valorar la influencia de la salud en su situacin laboral, social y familiar. Situacin socio-
econmica.
13. OCIO. Participar en actividades recreativas

Valorar las actividades de ocio habituales e influencia de la salud en su realizacin.
14. APRENDER. Descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal

y a utilizar los recursos disponibles
Valorar el nivel de estudios, grado de informacin sobre su salud, alteraciones de la
memoria, cognicin, atencin o percepcin. Autoestima, imagen corporal.
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GUA BSICA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES

DE MARJORY GORDON
1.- PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD:

Trata de recoger informacin sobre la conciencia que el individuo tiene sobre su bienestar as
como las estrategias que utiliza para mantener la salud y las medidas preventivas.
Se puede explorar mediante preguntas u observaciones que nos indiquen cual es el
conocimiento de su enfermedad que tiene el paciente, si conoce y utiliza de forma adecuada
tanto los recursos sanitarios como los dispositivos y medicamentos necesarios (inhaladores,
oxigenoterapia, insulinas, etc), si tiene hbitos txicos (tabaco, alcohol, cualquier otra droga),
y el seguimiento de las indicaciones de su mdico o enfermera (dieta, ejercicio, estilos de
vida, etc).
En el caso concreto de los ancianos, es especialmente importante valorar la Polifarmacia
por el factor de riesgo para las cadas, la confusin, la incontinencia, las manifestaciones
extrapiramidales, etc. Entre los frmacos ms peligrosos para el anciano estn los digitlicos,
los betabloqueantes, los antiinflamatorios y los psicofrmacos.
En la valoracin infantil, referencia de los padres sobre el estado de salud del nio, revisiones
realizadas, vacunaciones, ambiente libre de humo y hbitos de seguridad de los padres as
como el seguimiento (si precisa) de los dispositivos y medicamentos utilizados.
2.- NUTRICIONAL-METABLICO:
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y
lquidos, a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energa.
Explorar en este apartado peso, talla, IMC en caso de ser relevante, alteraciones en boca o
dentadura que puedan dificultar la alimentacin, as como la piel y mucosas (para valorar
hidratacin). Preguntar por los hbitos dietticos as como la ingesta de lquidos (proporcin
de principios inmediatos, vitaminas, etc). Incluye las horas de comida diaria, los tipos y
cantidad de alimentos y lquidos consumidos, las preferencias particulares, el uso de
suplementos, dificultad para la deglucin de lquidos y/o slidos y los recursos que utiliza.
En los nios, referencia de los padres sobre la ingesta estimada, apetito, lactancia,
alimentacin infantil, preferencias, ingesta de nutrientes.
Se incluye lesiones de la piel y la capacidad general de cicatrizacin. Condiciones de la piel,
pelo, uas, membranas mucosas y dientes y medidas de la temperatura corporal.
3.- ELIMINACIN:
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los
productos corporales de desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria
y la sudoracin.
Explorar frecuencia, caractersticas, molestias, problemas con el control, necesidad o
presencia de ayudas, drenajes, utilizacin de frmacos, etc.
En los ancianos, la alteracin de este patrn puede generarle problemas en la vida diaria y de
relacin y salidas al exterior.
En edad infantil, referencia de los padres sobre hbito intestinal, urinario, cambio de paal y
control.
4.- ACTIVIDAD-EJERCICIO:
Describe el patrn de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo. Trata de recoger informacin
tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de
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la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos
cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
Explorar pulso, frecuencia respiratoria, tensin arterial. Alteraciones de la
respiracin/circulacin o alteraciones musculoesquelticas que dificulten la movilidad. Nivel
funcional: Nivel 0 (independiente), Nivel 1 (necesita el uso de un equipo o dispositivo), Nivel
2 (requiere ayuda o supervisin de otra persona), Nivel 3 (requiere la ayuda de otra persona y
equipo o dispositivo), Nivel 4 (es dependiente y no colabora)
En los ancianos, distintos aspectos como las barreras arquitectnicas, el fenmeno de la
jubilacin y la salida de los hijos del hogar, modifican y en ocasiones reducen la prctica de
ejercicio y actividad en el colectivo de ancianos.
Inestabilidad y cadas en al anciano: las cadas constituyen una causa importante de lesiones,
de incapacidad e incluso de muerte en los ancianos y son indicador importante en geriatra
para definir al anciano frgil. Valorar el riesgo de cadas en ancianos en el mbito
comunitario, siendo un objetivo bsico, el mantenimiento de un entorno seguro
En la valoracin infantil, referencia de los padres sobre rutina del bao y vestido, juegos, tipo
de juguetes utilizados, percepcin de la fuerza del nio y habilidad del nio en el autocuidado
En caso de detectarse alteraciones en la capacidad de la persona para las AVD puede ser
conveniente usar escalas ya validadas como la de Barthel.
5.- SUEO- DESCANSO

Analiza los patrones de sueo, descanso y relax a lo largo de las 24 horas del da. Incluye la
percepcin de la calidad y la cantidad de sueo y descanso y la percepcin del nivel de
energa. Tambin estn incluidas las ayudas para dormir como las medicaciones o la rutina
empleada a la hora de acostarse.
6.- COGNITIVO-PERCEPTUAL:
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la
atencin, orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin. Valorar las
manifestaciones de percepcin del dolor y cmo se trata ste.
Deben explorarse las funciones cognitivas bsicas (capacidad de lenguaje, memoria,
resolucin de problemas y toma de decisiones) y evaluarse en relacin con la complejidad del
entorno elegido por la persona. Igualmente debe valorarse la disponibilidad de la persona para
percatarse de algo u observar, la orientacin en tiempo y espacio as como los trastornos de la
percepcin sensorial (visual, auditiva, cinestsica, gustativa, tctil, olfatoria), y la utilizacin
de ayudas para su posible compensacin.
En los nios, referencia de los padres sobre respuestas del nio al hablar, seguimiento de los
objetos con los ojos, aprendizaje, patrn del lenguaje, comunicacin.
7.- AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO:
Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepcin de las capacidades (cognitivas,
afectivas o fsicas), imagen, identidad, sentido general de vala y patrn emocional general.
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los
sentimientos que tenga sobre su propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su
propio cuerpo. La observacin durante la entrevista puede revelar datos no verbalizados por el
propio paciente. Es importante observar la postura corporal, el movimiento, el contacto ocular
y los patrones de voz y conversacin.
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En la valoracin infantil, referencia de los pares sobre la forma de ser del nio, irritabilidad,
competencia e identidad. Referencia del nio sobre la forma de ser, amigos, miedos.
8.- ROL-RELACIONES:
Describe el patrn de compromisos del rol y relaciones. Incluye la percepcin de los roles
ms importantes y las responsabilidades en la situacin actual de la persona. Trata de valorar
las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de
personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valoran tambin aqu
los patrones de conducta socialmente esperados de los cuidadores informales.
Debe explorarse y observarse durante la entrevista si el paciente vive solo o con la familia,
cual es la estructura familiar, funcionamiento y apoyo familiar, como vive la familia su
enfermedad, cansancio en el papel de los cuidadores, amistades con las que se relaciona,
sentimiento de aislamiento, etc.
En los ancianos, es importante la valoracin de la red natural (familia, amigos, vecinos), ya
que su ausencia puede colocarle en una posicin de vulnerabilidad mxima.
En los nios, referencia de los padres de la estructura familiar, interacciones entre los
miembros, respuestas del nio ante una separacin, rabietas, problemas en la escuela.
9.- SEXUALIDAD-REPRODUCCIN:
Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad y el patrn
reproductivo. Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su
capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales, as como cualquier proceso
relacionado con la reproduccin.
Deber preguntarse si procede por edad o situacin por las relaciones sexuales, satisfactorias
o no, cambios o problemas, utilizacin de anticonceptivos, gravidez, menstruacin o
menopausia segn proceda.
En los nios, referencia de los padres sobre sentimientos de masculinidad/feminidad, cmo
responden los padres ante preguntas sobre sexualidad.
10.- AFRONTAMIENTO-TOLERACIA AL ESTRS:

Trata de valorar la forma en que un individuo hace frente a los acontecimientos / procesos
vitales con los que una persona va a encontrarse a lo largo de su vida.
Debe preguntarse por cambios importantes en la vida en los ltimos aos, forma de
resolverlos, adaptarse y/o aceptar los cambios producidos, ayudas, utilizacin de
medicamentos o drogas relajantes, etc.
En el nio, referencia de los padres sobre qu produce estrs en el nio, cmo trata los
problemas, frustraciones, enfado.
11.- VALORES-CREENCIAS:
Trata de identificar los valores y creencias que guan las elecciones o decisiones de un
individuo as como la congruencia de estos con su forma de vida.
Deber explorarse sobre planes de futuro del individuo, creencias y prcticas religiosas. El
patrn de valores de una persona puede influir en sus decisiones relacionadas con su salud,
tratamientos, prioridades en salud, as como la vida o la muerte
En los ancianos, las creencias y los valores tienen un peso importante, ya que estn
impregnadas de todo el recorrido personal que han vivido. Lo que consideran moral o
ticamente correcto o incorrecto se corresponde con la filosofa que ha guiado sus vidas. Si
procede, abordar las Voluntades Vitales Anticipadas.
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DE MARJORY GORDON (modificados)
1.- PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD:

Trata de recoger informacin sobre la conciencia que el individuo tiene sobre su bienestar as
como las estrategias que utiliza para mantener la salud y las medidas preventivas.
Se puede explorar mediante preguntas u observaciones que nos indiquen cual es el
conocimiento de su enfermedad que tiene el paciente, si conoce y utiliza de forma adecuada
tanto los recursos sanitarios como los dispositivos y medicamentos necesarios (inhaladores,
oxigenoterapia, insulinas, etc), si tiene hbitos txicos (tabaco, alcohol, cualquier otra droga),
y el seguimiento de las indicaciones de su mdico o enfermera (dieta, ejercicio, estilos de
vida, etc).
En el caso concreto de los ancianos, es especialmente importante valorar la Polifarmacia
por el factor de riesgo para las cadas, la confusin, la incontinencia, las manifestaciones
extrapiramidales, etc. Entre los frmacos ms peligrosos para el anciano estn los digitlicos,
los betabloqueantes, los antiinflamatorios y los psicofrmacos.
En la valoracin infantil, referencia de los padres sobre el estado de salud del nio, revisiones
realizadas, vacunaciones, ambiente libre de humo y hbitos de seguridad de los padres as
como el seguimiento (si precisa) de los dispositivos y medicamentos utilizados.
2.- NUTRICIONAL-METABLICO:
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y
lquidos, a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energa.
Explorar en este apartado peso, talla, IMC en caso de ser relevante, alteraciones en boca o
dentadura que puedan dificultar la alimentacin, as como la piel y mucosas (para valorar
hidratacin). Preguntar por los hbitos dietticos as como la ingesta de lquidos (proporcin
de principios inmediatos, vitaminas, etc). Incluye las horas de comida diaria, los tipos y
cantidad de alimentos y lquidos consumidos, las preferencias particulares, el uso de
suplementos, dificultad para la deglucin de lquidos y/o slidos y los recursos que utiliza.
En los nios, referencia de los padres sobre la ingesta estimada, apetito, lactancia,
alimentacin infantil, preferencias, ingesta de nutrientes.
3.- ELIMINACIN:
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los
productos corporales de desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria
y la sudoracin.
Explorar frecuencia, caractersticas, molestias, problemas con el control, necesidad o
presencia de ayudas, drenajes, utilizacin de frmacos, etc.
En los ancianos, la alteracin de este patrn puede generarle problemas en la vida diaria y de
relacin y salidas al exterior.
En edad infantil, referencia de los padres sobre hbito intestinal, urinario, cambio de paal y
control.
4.- ACTIVIDAD-REPOSO:
Describe el patrn de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo y analiza los patrones de
sueo, descanso y relajacin. Trata de recoger informacin tanto de la produccin,
conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de la movilidad y la
12
capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos cardiovasculares que apoyan
la actividad/reposo.
Explorar pulso, frecuencia respiratoria, tensin arterial. Alteraciones de reposo/sueo y
empleo de ayudas farmacolgicas y prctica de higiene del sueo. Alteraciones de la
respiracin/circulacin o alteraciones musculoesquelticas que dificulten la movilidad. Nivel
funcional: Nivel 0 (independiente), Nivel 1 (necesita el uso de un equipo o dispositivo), Nivel
2 (requiere ayuda o supervisin de otra persona), Nivel 3 (requiere la ayuda de otra persona y
equipo o dispositivo), Nivel 4 (es dependiente y no colabora).
En los ancianos, distintos aspectos como las barreras arquitectnicas, el fenmeno de la
jubilacin y la salida de los hijos del hogar, modifican y en ocasiones reducen la prctica de
ejercicio y actividad en el colectivo de ancianos.
En la valoracin infantil, referencia de los padres sobre rutina del bao y vestido, juegos, tipo
de juguetes utilizados, percepcin de la fuerza del nio y habilidad del nio en el autocuidado
En caso de detectarse alteraciones en la capacidad de la persona para las AVD puede ser
conveniente usar escalas ya validadas como la de Barthel.
5.- COGNITIVO-PERCEPTUAL:
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la
atencin, orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin.
Deben explorarse las funciones cognitivas bsicas (capacidad de lenguaje, memoria,
resolucin de problemas y toma de decisiones) y evaluarse en relacin con la complejidad del
entorno elegido por la persona. Igualmente debe valorarse la disponibilidad de la persona para
percatarse de algo u observar, la orientacin en tiempo y espacio as como los trastornos de la
percepcin sensorial (visual, auditiva, cinestsica, gustativa, tctil, olfatoria), y la utilizacin
de ayudas para su posible compensacin.
En los nios, referencia de los padres sobre respuestas del nio al hablar, seguimiento de los
objetos con los ojos, aprendizaje, patrn del lenguaje, comunicacin.
6.- AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO:
Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepcin de las capacidades (cognitivas,
afectivas o fsicas), imagen, identidad, sentido general de vala y patrn emocional general.
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los
sentimientos que tenga sobre su propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su
propio cuerpo. La observacin durante la entrevista puede revelar datos no verbalizados por el
propio paciente. Es importante observar la postura corporal, el movimiento, el contacto ocular
y los patrones de voz y conversacin.
En la valoracin infantil, referencia de los pares sobre forma de ser del nio, irritabilidad,
competencia e identidad. Referencia del nio sobre la forma de ser, amigos, miedos.
7.- ROL-RELACIONES:
Describe el patrn de compromisos del rol y relaciones. Incluye la percepcin de los roles
ms importantes y las responsabilidades en la situacin actual de la persona. Trata de valorar
las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de
personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valoran tambin aqu
los patrones de conducta socialmente esperados de los cuidadores informales.
Debe explorarse y observarse durante la entrevista si el paciente vive solo o con la familia,
cual es la estructura familiar, funcionamiento y apoyo familiar, como vive la familia su
13
enfermedad, cansancio en el papel de los cuidadores, amistades con las que se relaciona,
sentimiento de aislamiento, etc.
En los ancianos, es importante la valoracin de la red natural (familia, amigos, vecinos), ya
que su ausencia puede colocarle en una posicin de vulnerabilidad mxima.
En los nios, referencia de los padres de la estructura familiar, interacciones entre los
miembros, respuestas del nio ante una separacin, rabietas, problemas en la escuela.
8.- SEXUALIDAD-REPRODUCCIN:
Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad y el patrn
reproductivo. Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su
capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales, as como cualquier proceso
relacionado con la reproduccin.
Deber preguntarse si procede por edad o situacin por las relaciones sexuales, satisfactorias
o no, cambios o problemas, utilizacin de anticonceptivos, gravidez, menstruacin o
menopausia segn proceda.
En los nios, referencia de los padres del nio sobre sentimientos de masculinidad/feminidad,
cmo responden los padres ante preguntas sobre sexualidad
9.- AFRONTAMIENTO-TOLERACIA AL ESTRS:

Trata de valorar la forma en que un individuo hace frente a los acontecimientos / procesos
vitales con los que una persona va a encontrarse a lo largo de su vida.
Debe preguntarse por cambios importantes en la vida en los ltimos aos, forma de
resolverlos, adaptarse y/o aceptar los cambios producidos, ayudas, utilizacin de
medicamentos o drogas relajantes, etc.
En el nio, referencia de los padres sobre qu produce estrs en el nio, cmo trata los
problemas, frustraciones, enfado
10.- VALORES-CREENCIAS:
Trata de identificar los valores y creencias que guan las elecciones o decisiones de un
individuo as como la congruencia de estos con su forma de vida.
Deber explorarse sobre planes de futuro del individuo, creencias y prcticas religiosas. El
patrn de valores de una persona puede influir en sus decisiones relacionadas con su salud,
tratamientos, prioridades en salud, as como la vida o la muerte
En los ancianos, las creencias y los valores tienen un peso importante, ya que estn
impregnadas de todo el recorrido personal que han vivido. Lo que consideran moral o
ticamente correcto o incorrecto se corresponde con la filosofa que ha guiado sus vidas. Si
procede, abordar las Voluntades Vitales Anticipadas.
11.- SEGURIDAD-PROTECCIN:
Trata de valorar los riesgos del individuo a la infeccin por grmenes, las lesiones o daos
corporales, el empleo de fuerza o violencia que provoquen lesin o abuso, los peligros
ambientales segn edad o situacin, los procesos mediante los que una persona se autoprotege
(respuestas alrgicas) y los procesos fisiolgicos de regulacin del calor y energa corporales.
Deber explorarse la integridad cutnea u mucosa del individuo, as como su riesgo de
deterioro, riesgo de asfixia o aspiracin, riesgo de cadas, y en general cualquier posible
fuente de peligro tanto de la propia persona como de su entorno. Se valoran aqu respuestas
alrgicas y alteraciones de la regulacin de la temperatura corporal.
Inestabilidad y cadas en al anciano: las cadas constituyen una causa importante de lesiones,
de incapacidad e incluso de muerte en los ancianos y son indicador importante en geriatra
14
para definir al anciano frgil. Valorar el riesgo de cadas en ancianos en el mbito
comunitario, siendo un objetivo bsico el mantenimiento de un entorno seguro.
12.- CONFORT:
Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del individuo. Se
explora en este apartado la presencia de dolor, nauseas as como de cualquier elemento del
entorno, tanto fsico como social, que pudiera alterar la sensacin de comodidad del
individuo.
13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Valora tanto el aumento de las dimensiones fsicas y madurez de los sistemas corporales,
como el logro o retraso de las tareas de desarrollo del individuo. En funcin de la edad y
desarrollo evolutivo se valorarn curvas de crecimiento, retraso o dificultad para realizar las
habilidades (motoras, sociales o expresivas) tpicas de su grupo de edad, e incapacidad para
realizar las actividades de autocuidado o autocontrol propias de su edad.
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VALORACIN SEGN NECESIDADES DE HENDERSON
Necesidades Manifestaciones de Dependencia Manifestaciones de Independencia Datos a considerar

1.- Respiracin (y circulacin)
2.- Alimentacin / hidratacin.
3.- Eliminacin.
4.- Movilizacin.
5.- Reposo / sueo.
6.- Vestirse / desvestirse.
7.- Termorregulacin.
8.- Higiene / piel.
9.- Seguridad.
10.- Comunicacin.
11.- Creencias y valores
12.- Trabajar / realizarse.
13.- Ocio.
14.- Aprender.
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VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON
Patrones Funcionales de Salud Manifestaciones de Dependencia Manifestaciones de Independencia Datos a considerar

1.- Percepcin y manejo de la
salud.
2.- Nutricional-Metablico.
3.- Eliminacin.
4.- Actividad-ejercicio.
5.- Sueo-descanso
6.- Cognitivo-perceptual.
7.- Autopercepcin-autoconcepto.
8.- Rol-relaciones.
9.- Sexualidad-reproduccin.
10.- Afrontamiento-tolerancia al
estrs.
11.- Valores-creencias.
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VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON (modificados)
Patrones Funcionales de Salud Manifestaciones de Dependencia Manifestaciones de Independencia Datos a considerar

1.- Percepcin y manejo de la
salud.
3.- Eliminacin.
4.- Actividad-reposo.
6.- Autopercepcin-autoconcepto.
7.- Rol-relaciones.
8.- Sexualidad-reproduccin.
9.- Afrontamiento-tolerancia al
estrs.
10.- Valores-creencias.
11.- Seguridad-proteccin.
12.- Confort.
13.- Crecimiento y desarrollo.
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GUA DE ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

SEGN NECESIDADES DE HENDERSON 1
1.- Respiracin (y circulacin).

Cmo es su respiracin?
2.- Alimentacin / hidratacin. Test: MNA, Conozca su salud nutricional.

Cmo maneja las Actividades de la Vida Diaria: Alimentacin? Cmo es su dieta
habitual? Lquidos? Apetito? Cambio de peso? IMC.
3.- Eliminacin. Test: Incontinencia urinaria.

Cmo maneja las Actividades de la Vida Diaria: Uso del WC? Cmo es su patrn de
eliminacin intestinal? Y el urinario? Problemas?
4.- Movilizacin. Test: Barthel, Lawton y Brody.

Cmo es su nivel de movilidad? Capacidad funcional? Otras actividades?
5.- Reposo / sueo.

Cmo es su calidad de sueo? Horario? Se siente descansado al despertar?

Cmo maneja las Actividades de la Vida Diaria: Vestirse?
Cmo es su temperatura y termorregulacin habitual?
8.- Higiene / piel. Test: Braden, Norton.

Cmo maneja las Actividades de la Vida Diaria: Higiene? Piel, mucosas, denticin?
9.- Seguridad. Test: Fagerstrm, Richmond, Cage camuflado, EVA, Escala de riesgo
de cadas multiples en la comunidad, Morse.
Cmo es su estado de salud? Cmo es su adherencia al tratamiento? Cmo es su
estilo de vida? Cmo cree que maneja su estado de salud?
Cmo ha cambiado si vida este problema? Cmo cree que est afrontando o
adaptndose a estos cambios? Puede pensar en algo que le ayude a adaptarse mejor?
Sufre alteraciones sensoriales? Tiene dolor?: agudo/crnico Localizacin.
10.- Comunicacin. Test: Zarit, Esfuerzo del Cuidador, Apgar familiar, Duke-UNC,
Valoracin sociofamiliar (riesgo social.
Con quin vive? Cmo es su relacin con su familia y amigos? Alguien con quien
tomar sus decisiones de salud? Sufre alguna disfuncin reproductiva? Y disfuncin
sexual? Planificacin familiar?
11.- Creencias y valores. Test: Goldberg, Yesavage.

Cules son sus preocupaciones sobre su salud? Expectativas? Imagen? Autoestima?
Cmo se ajustan sus creencias a sus problemas de salud? Y a su tratamiento?
1
Se sealan algunos cuestionarios, test e ndices.
19
Cmo es su rol personal y profesional?
13.- Ocio.
Cmo son sus actividades de ocio?
14.- Aprender. Test: Pfeiffer, Isaacs, MEC, Test del informador.

Conoce su problema de salud? Y su tratamiento?
Otras:
Tiene algo ms que me quiera contar? Alguna pregunta? Algo en que le pueda
ayudar?
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SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE GORDON (11) 1
1.- Percepcin y manejo de la salud. Test: Fagerstrm, Richmond, Cage camuflado,

Malt, Barber.
2.- Nutricional-Metablico. Test: MNA, Conozca su salud nutricional, Braden,

Norton.
Cmo es su dieta habitual? Lquidos? Apetito? Cambio de peso? IMC Piel,
mucosas, denticin?

Cmo es su patrn de eliminacin intestinal? Y el urinario? Problemas?
4.- Actividad-Ejercicio. Test: Barthel, Lawton y Brody, Escala de riesgo de cadas

multiples en la comunidad, Morse.
Cmo es su nivel de movilidad? Cmo maneja las Actividades de la Vida Diaria:
Higiene Alimentacin Uso WC vestirse? Capacidad funcional? Otras
actividades de ocio y laborales? Cmo es su respiracin? Cmo es su temperatura y
termorregulacin habitual?
5.- Sueo - Descanso.

Cmo es su calidad de sueo? Horario? Se siente descansado al despertar?
6.- Cognitivo- perceptual. Test: Pfeiffer, Isaacs, MEC, Test del informador.
Sufre alteraciones sensoriales? Conoce su problema de salud? y su tratamiento?
Tiene dolor?: Agudo-crnico Localizacin.
7.- Autopercepcin - autoconcepto. Test: Goldberg, Yesavage.

8.- Rol - relaciones. Test: Zarit, Esfuerzo del Cuidador, Apgar familiar, Duke-UNC,
Valoracin sociofamiliar (riesgo social).
Con quin vive? Cmo es su relacin con su familia y amigos? Cmo es su rol
personal y profesional? Alguien con quien tomar sus decisiones de salud?
9.- Sexualidad - reproduccin.

Sufre alguna disfuncin reproductiva? Y disfuncin sexual? Planificacin familiar?
10.- Afrontamiento - tolerancia al estrs.

Cmo ha cambiado su vida este problema? Cmo cree que est afrontando o
11.-Valores - creencias.
1
21
Otras: Tiene algo ms que me quiera contar? Alguna pregunta? Algo en que le
pueda ayudar?
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SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE GORDON (modificados) 1
1.- Percepcin y manejo de la salud. Test: Fagerstrm, Richmond, Cage camuflado,

Malt, Barber.
2.- Nutricional-Metablico. Test: MNA, Conozca su salud nutricional.

Cmo es su dieta habitual? Lquidos? Apetito? Cambio de peso? IMC Piel,
mucosas, denticin?

Cmo es su patrn de eliminacin intestinal? Y el urinario? Problemas?
4.- Actividad-Reposo. Test: Barthel, Lawton y Brody.

Cmo es su nivel de movilidad? Cmo maneja las Actividades de la Vida Diaria:
Higiene Alimentacin Uso WC vestirse? Capacidad funcional? Otras
actividades de ocio y laborales? Cmo es su respiracin? Cmo es su calidad de
sueo? Horario? Se siente descansado al despertar?
5.- Cognitivo- perceptual. Test: Pfeiffer, Isaacs, MEC, Test del informador.
Sufre alteraciones sensoriales? Conoce su problema de salud? y su
tratamiento?.Tiene problemas de memoria y/o dificultad para tomar decisiones?
6.- Autopercepcin - autoconcepto. Test: Goldberg, Yesavage.

7.- Rol - relaciones. Test: Zarit, Esfuerzo del Cuidador, Apgar familiar, Duke-UNC,
Valoracin sociofamiliar (riesgo social)
Con quin vive? Cmo es su relacin con su familia y amigos? Cmo es su rol
personal y profesional? Alguien con quien tomar sus decisiones de salud?
8.- Sexualidad - reproduccin.

Sufre alguna disfuncin reproductiva? Y disfuncin sexual? Planificacin familiar?

Cmo ha cambiado su vida este problema? Cmo cree que est afrontando o
10.- Valores - creencias.

11.- Seguridad - proteccin. Test: Norton o Braden, Escala de riesgo de cadas

multiples en la comunidad, Morse.
Presencia o riesgo de lceras o heridas? Cadas o riesgos personales/ambientales?
1
23
Cmo es su temperatura y termorregulacin habitual?
12.- Confort. Test: Escala analgica del dolor

Tiene dolor?: Agudo-crnico Localizacin. Medidas que toma para controlarlo.
13.- Crecimiento y desarrollo:

Dificultad o incapacidad para realizar las actividades de autocuidado o autocontrol
propias de su edad?
Otras: Tiene algo ms que me quiera contar? Alguna pregunta? Algo en que le
pueda ayudar?
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1. RESPIRACIN (Y CIRCULACIN). Respirar normalmente.

Valorar el patrn respiratorio, su frecuencia y profundidad, as como la presencia de disnea y su relacin con la movilidad.
Presencia de tos, expectoracin, ruidos anormales, hbito tabquico, y adecuacin del uso de medicacin y dispositivos.
Valorar frecuencia cardiaca y tensin arterial.
rea de dependencia: conocimiento fuerza voluntad

2. ALIMENTACIN / HIDRATACIN. Comer y beber adecuadamente.
Valorar el grado de autonoma para alimentarse. Hbitos de hidratacin y alimentacin, tipo de dieta, apetito, alergias,
dificultad a la masticacin y deglucin, presencia de nuseas y vmitos. Valorar peso, talla e ndice de masa corporal.

3. ELIMINACIN. Eliminar por todas las vas corporales.
Valorar el grado de autonoma para la eliminacin urinaria y fecal. Hbitos de eliminacin, incontinencia o retencin,
estreimiento, gases, sangrado y dolor.

4. MOVILIZACIN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
Valorar el grado de autonoma para la movilidad. Actividad fsica, fuerza, estabilidad, energa para las AVD y uso de
dispositivos.

5. REPOSO/SUEO. Dormir y descansar.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

7. TERMORREGULACIN. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales, adecuando la ropa y
modificando el ambiente.

25
8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Valorar el grado de autonoma para la higiene corporal y si sta es correcta. Estado de la piel y mucosas. Higiene bucal.

9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Valorar el grado de autonoma para prevenir peligros. Nivel de conciencia. Capacidad para prevenir cadas, aspiraciones,
quemaduras, dolor e infecciones. Peligros ambientales, alergias, dficits visuales o auditivos, txicos, violencia. Manejo del
rgimen teraputico.

10. COMUNICACIN. Comunicarse con los dems, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Valorar dificultad en la comunicacin verbal, en las relaciones sociales, familiares y sexuales. Situacin de aislamiento social.
Existencia y adecuacin de una persona cuidadora.

Valorar el grado de conocimiento y aceptacin de su estado de salud, cambios vitales y de rol. Prcticas religiosas. Valores
relacionados con la salud. Dificultad para tomar decisiones y afrontar situaciones difciles. Testamento vital / Voluntades
Vitales Anticipadas.

12. TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realizacin personal.
Valorar la influencia de la salud en su situacin laboral, social y familiar. Situacin socio-econmica.

13. OCIO. Participar en actividades recreativas.

14. APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos
disponibles.
Valorar el nivel de estudios, grado de informacin sobre su salud, alteraciones de la memoria, cognicin, atencin o
percepcin. Autoestima, imagen corporal.
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GUA BSICA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
1. PERCEPCIN Y MANEJO SALUD

Trata de recoger informacin sobre la conciencia que el individuo tiene sobre su bienestar as como las estrategias que
utiliza para mantener su salud
2. NUTRICINAL-METABLICO
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y los lquidos, a fin de mantener
y reparar los tejidos y producir energa, as como el estado de la piel y la capacidad de cicatrizacin. Los procesos
fisiolgicos de regulacin del calor.
3. ELIMINACIN
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los productos corporales de
desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria y la sudoracin
4. ACTIVIDAD - EJERCICIO
Trata de recoger informacin tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de
la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos cardiovasculares que apoyan la
actividad/reposo. Tipo, cantidad y calidad del ejercicio
5. SUEO- DESCANSO
Trata de valorar los patrones de sueo y los periodos de descanso-relax a lo largo de las 24 horas del da. Incluye la
percepcin de la calidad y cantidad de sueo y descanso y la percepcin del nivel de energa
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6. COGNITIVO - PERCEPTUAL
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin, orientacin, sensacin,
percepcin, cognicin y comunicacin. Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del
individuo
7. AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los sentimientos que tenga sobre su
propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su propio cuerpo.
8. ROL - RELACIONES
Trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de personas y los
medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valora tambin aqu los patrones de conducta socialmente
esperados de los cuidadores informales
9. SEXUALIDAD - REPRODUCCIN
Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su capacidad o habilidad para participar en las
actividades sexuales, as como cualquier proceso relacionado con la reproduccin
10. AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRS

Trata de valorar la forma en que un individuo hace frente a los acontecimientos/ procesos vitales con los que una persona
va a encontrase a lo largo de su vida
11. VALORES - CREENCIAS

Trata de identificar los valores y creencias que guan las elecciones o decisiones de un individuo as como la congruencia
de stos con su forma de vida. Testamento vital / Voluntades Vitales Anticipadas.
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GUA BSICA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE GORDON (Modificados)

Trata de recoger informacin sobre la conciencia que el individuo tiene sobre su bienestar as como las
estrategias que utiliza para mantener su salud
2. NUTRICINAL- METABLICO
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y los lquidos,
a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energa
3. ELIMINACIN
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los productos
corporales de desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria y la sudoracin
4. ACTIVIDAD - REPOSO
Trata de recoger informacin tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos
energticos, como de la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos
cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo
Trata de valorar el sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin,
orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los sentimientos
que tenga sobre su propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su propio cuerpo.
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7. ROL - RELACIONES
Trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos
de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valoran tambin aqu los
patrones de conducta socialmente esperados de los cuidadores informales
Trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, su capacidad o habilidad para
participar en las actividades sexuales, as como cualquier proceso relacionado con la reproduccin
9. FRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRS

Trata de valorar la forma en que un individuo hace frente a los acontecimientos/ procesos vitales con los
que una persona va a encontrase a lo largo de su vida

Trata de identificar los valores y creencias que guan las elecciones o decisiones de un individuo as
como la congruencia de stos con su forma de vida. Testamento vital / Voluntades Vitales Anticipadas.
11. SEGURIDDAD - PROTECCIN

Trata de valorar los riesgos del individuo a la infeccin, lesiones o daos corporales, el empleo de fuerza
o violencia que provoquen lesin o abuso, los peligros ambientales segn la edad o situacin, la
capacidad para autoprotege y los procesos fisiolgicos de regulacin del calor.
12. CONFORT
Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del individuo
13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Valora tanto el aumento de las dimensiones fsicas y madurez de los sistemas corporales, como el logro
o retraso de las tareas de desarrollo del individuo.
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1. RESPIRACIN Y CIRCULACIN. Respirar normalmente.

Patrn respitarorio:
FC: FC: TA: tos: expectoracin: tabaco:
medicacin: dispositivos:

2. ALIMENTACIN/HIDRATACIN. Comer y beber adecuadamente
grado de autonoma para alimentarse:
hbitos de hidratacin y alimentacin:
tipo de dieta: apetito: alergias: nuseas o vmitos
dificultad a la masticacin y deglucin:
peso: talla: ndice de masa corporal:

3. ELIMINACIN. Eliminar por todas las vas corporales
grado de autonoma para la eliminacin urinaria y fecal:
hbitos de eliminacin:
incontinencia: retencin: estreimiento: gases: sangrado: dolor:

4. MOVILIZACIN. Moverse y mantener posturas adecuadas
grado de autonoma para la movilidad:
actividad fsica: fuerza: estabilidad: uso de dispositivos:
energa para las AVD: .

5. REPOSO/SUEO. Dormir y descansar
patrn de sueo:
problemas para dormir: sensacin de haber descansado:

6. VESTIRSE/DESVESTIRSE. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse
grado de autonoma para vestirse:
uso de calzado seguro:

7. TERMORREGULACIN. Mantener la temperatura corporal dentro de lmites normales, adecuando la ropa y
modificando el ambiente
grado de autonoma para regular su temperatura:
temperatura:

8. HIGIENE/PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
grado de autonoma para la higiene corporal: higiene correcta:
estado de la piel y mucosas: higiene bucal:
31
9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
grado de autonoma para prevenir peligros:
nivel de conciencia:
capacidad para prevenir cadas, aspiraciones, quemaduras, dolor e infecciones:
peligros ambientales: alergias: dficits visuales o auditivos:
txicos: violencia
manejo del rgimen teraputico:

10. COMUNICACIN. Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
dificultad en la comunicacin verbal:
dificultad en las relaciones sociales, familiares y sexuales:
Situacin de aislamiento social:
existencia y adecuacin de una persona cuidadora:

11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
grado de conocimiento y aceptacin de su estado de salud:
cambios vitales y de rol:
prcticas religiosas: testamento vital/VVA:
valores relacionados con la salud:
dificultad para tomar decisiones y afrontar situaciones difciles.

12. TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realizacin personal
influencia de la salud en su situacin laboral, social y familiar:
situacin socio-econmica:

13. OCIO. Participar en actividades recreativas
actividades de ocio habituales:
influencia de la salud en las actividades de ocio:

14. APRENDER. Descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos
disponibles
nivel de estudios:
grado de informacin sobre su salud:
alteraciones de la memoria, cognicin, atencin o percepcin:
autoestima: imagen corporal:
32
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
VALORACIN DE ENFERMERA POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
*Nombre y apellidos: Fecha
Edad: Patologas mdicas
**Antecedentes de inters:
1. PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD

Estilo de vida:
Conocimiento de su enfermedad:
Rgimen teraputico/ autocuidados de sus patologas:
Manejo de dispositivos y medicamentos para su tratamiento:
Factores de riesgo o hbitos txicos:
Recursos de ayuda utilizados:
2.- NUTRICIONAL - METABLICO

Peso: Talla: IMC: PC: T:
Nutricin:
Dieta en las ltimas 24 h:
Alteracin masticacin o deglucin
Equilibrio hdrico Termorregulacin:
Estado de la piel: UPP:

3.- ELIMINACIN
Fecal:
Urinaria:
4.- ACTIVIDAD - EJERCICIO

Pulso: FR: TA: P pedios (derecho) (izqdo.)
Movilidad
Oxigenacin (problemas respiratorios-cardiovasculares-hematolgicos):
Ejercicio: Riesgo de lesin, cadas:
5.- SUEO - DESCANSO

Sueo:
Calidad del sueo: Nivel de energa:
Recursos de ayuda utilizados

33
6.- COGNITIVO - PERCEPTUAL
Estado de conciencia:
Capacidades sensoperceptivas:
Capacidades cognitivas:
Dolor agudo o crnico:
7.- AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO

Miedo/ ansiedad:
Imagen corporal:
Imagen personal:
Autoestima:
8.- ROL - RELACIONES

Comunicacin (verbal y no verbal):
Relaciones y roles sociales:
Sentimiento de aislamiento:
Cmo vive la familia su enfermedad?
Cansancio en el papel de los cuidadores:
9.- SEXUALIDAD - REPRODUCCIN

Factores que influyen en la alteracin del patrn (fisiopatolgicos, derivados de tratamientos, situacionales, de
maduracin)
Conocimiento y autoconcepto sexual:
Problemas sexuales:
Recursos de apoyo utilizados:
10.- AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRS

Estado emocional:
Cambios importantes en los dos ltimos aos:
Forma de resolver los problemas (ayudas, medicamentos o drogas relajantes):
Sistemas de apoyo
Capacidad de afrontamiento:
Recursos de ayuda
11.- VALORES - CREENCIAS

La enfermedad/ situacin actual, le permiten vivir segn sus creencias y valores?
Prioridades en salud
34
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
VALORACIN DE ENFERMERA POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON (Modificados)
*Nombre y apellidos: Fecha
Edad: Patologas mdicas
**Antecedentes de inters:
1. PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD

Estilo de vida:
Conocimiento de su enfermedad:
Rgimen teraputico/ autocuidados de sus patologas:
Manejo de dispositivos y medicamentos para su tratamiento:
Factores de riesgo o hbitos txicos:
2.- NUTRICIONAL - METABLICO

Peso: Talla: IMC: PC: T:
Nutricin:
Dieta en las ltimas 24 h:
Alteracin masticacin o deglucin
Equilibrio hdrico

3.- ELIMINACIN
Fecal:
Urinaria:
4.- ACTIVIDAD - REPOSO

Pulso: FR: TA: P pedios (derecho) (izqdo.)
Movilidad
Oxigenacin (problemas respiratorios-cardiovasculares-hematolgicos):
Sueo:

5.- COGNITIVO - PERCEPTUAL
Estado de conciencia:
Capacidades sensoperceptivas:
Capacidades cognitivas:
35
6.- AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO
Miedo/ ansiedad:
Imagen corporal:
Imagen personal:
Autoestima:

7.- ROL - RELACIONES
Comunicacin (verbal y no verbal):
Relaciones y roles sociales:
Sentimiento de aislamiento:
Cmo vive la familia su enfermedad?
Cansancio en el papel de los cuidadores:
8.- SEXUALIDAD - REPRODUCCIN

Factores que influyen en la alteracin del patrn (fisiopatolgicos, derivados de tratamientos, situacionales, de
maduracin)
Conocimiento y autoconcepto sexual:
Problemas sexuales:
Recursos de apoyo utilizados:

9.- AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRS
Estado emocional:
Cambios importantes en los dos ltimos aos:
Forma de resolver los problemas (ayudas, medicamentos o drogas relajantes):
Sistemas de apoyo
Capacidad de afrontamiento:
Recursos de ayuda:
10.- VALORES - CREENCIAS
L a enfermedad/ situacin actual, le permiten vivir segn sus creencias y valores?
Prioridades en salud

11.- SEGURIDAD - PROTECCIN
Factores de riesgo fisiolgicos, cognitivos, ambientales o medicamentos (riesgo de lesin, cadas):
Conductas violentas o peligros ambientales:
Termorregulacin:
12.- CONFORT
Factores fsicos, ambientales o sociales que pueden provocar malestar o incomodidad
Manifestaciones de dolor agudo o crnico:

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Retraso en el crecimiento y desarrollo fsico, psquico o social?
Signos de deterioro progresivo de naturaleza fsica y cognitiva?
36
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
VALORACIN ENFERMERA
(HENDERSON)
(DIRAYA + AZAHAR)
1.- RESPIRACIN (Y CIRCULACIN). Respirar normalmente.

Sin alteracin observada
Necesidad no valorable
Dificultad para respirar
Reposo
Esfuerzos moderados
Grandes esfuerzos
Tos inefectiva/no productiva
Ruidos respiratorios anormales
Disminuidos
Sibilancias
Estertores
Crepitantes
Roncus
Fumador
Desea dejar de fumar
Medicacin respiratoria:
Oxgeno Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Aerosoles Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Inhaladores Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Fisioterapia respiratoria Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Tubos respiratorios
Depresin de reflejos nauseas y tos
Edemas
Deterioro de la circulacin MMII
Frecuencia respiratoria____ resp/m

Frecuencia cardaca ____lat/m
Tensin arterial ____/____ mmHg
Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Otras manifestaciones de Dependencia: _____________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
37
2.- ALIMENTACIN / HIDRATACIN. Comer y beber adecuadamente.
Sigue algn tipo de dieta:
Diabtica Hiposdica Adelgazamiento Colesterol
Otras ___________________
Toma suplementos
Alergias o intolerancias alimentarias ___________________
Alimentacin oral
Dificultad para beber
Dificultad para deglutir
Dificultad para masticar
Alimentacin parenteral
Alimentacin enteral
SNG Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Ostoma Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Capacidad funcional para la alimentacin:
Completamente independiente
Requiere uso de equipo o dispositivo
Requiere de otra persona para supervisin o enseanza
Requiere ayuda de otra persona y dispositivo
Dependiente
Problemas de denticin/mucosa oral:
Prtesis dental
Ausencia de piezas dentales ____________________
Caries
Problemas de la mucosa oral ____________________
Apetito: Aumentado Normal Disminuido
Nauseas Dispepsia
Vmitos: Cantidad, tipo y frecuencia _____________________________________
Total de consumo de lquidos diarios: _____cc. (1 vaso=250cc)
Agua: ____cc Refrescos:____cc Leche:____cc Caf:____cc
Infusiones:____cc Cerveza o vino:____cc Licores:____cc Otros:____cc
Hbitos alimentarios inapropiados:
Desorganizado En solitario Manejo inadecuado de utensilios
Comportamiento inadecuado segn normas sociales Esconde comidas
Come a escondidas Dieta insuficiente Ingiere sustancias no comestibles
Restriccin/evitacin, especificar___________________
Preferencias alimentarias, especificar___________________
Peso:_____ Talla:_____ IMC:_____
Expresa insatisfaccin con su peso

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
38
3.- ELIMINACIN. Eliminar por todas las vas corporales.
Nmero de deposiciones/da:_____
Tipo de heces: Lquida Formada Dura
Presencia en heces de: Sangre Mocos Parsitos
Cambio en hbitos intestinales
Incapacidad para usar por s mismo el WC
Incontinencia fecal
Hemorroides Dolor al defecar Gases
Ayuda para la defecacin:
Frmacos/laxantes Uso incorrecto No ha recibido EpS
Sustancias naturales Uso incorrecto No ha recibido EpS
Dieta Uso incorrecto No ha recibido EpS
Ejercicio Uso incorrecto No ha recibido EpS
Otros _______________________
Incontinencia urinaria
Ocasional Permanente
Retencin de orina Poliuria Oliguria o anuria
Polaquiuria Disuria Hematuria
Piuria Nicturia Dolor
Urgencia Eneuresis
Sondaje vesical permanente Uso incorrecto No ha recibido EpS

Sondaje vesical intermitente Uso incorrecto No ha recibido EpS
Problemas en la menstruacin
Sangrado abundante Sangrado entre ciclos Irregular
Dolor Amenorrea Otros___________
Fecha ltima menstruacin:____________
Realiza control ginecolgico: Peridicamente Aisladamente
Otras prdidas:
Sudoracin excesiva Exudado de heridas Drenajes

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
39
4.- MOVILIZACIN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
Situacin habitual:
Deambulante
Silln-cama
Encamado
Nivel funcional para la actividad/movilidad:
Completamente independiente (AVD o autocuidados)
Requiere de otra persona para ayuda, supervisin o enseanza
Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo
Dependiente
Actividad fsica habitual:
Sedentario
Por incapacidad fsica
Por incapacidad psquica
Pasea ocasionalmente
Pasea diariamente
Practica algn deporte
Prdida de fuerza:
Brazos
Manos
Piernas
Inestabilidad en la marcha
Falta o reduccin de la energa para tolerar la actividad
Limitacin de amplitud de movimientos articulares:
Brazos
Manos
Piernas
Alteraciones motoras:
Temblor grueso Temblor fino Estereotipias Manierismo
Ecopraxia Inhibicin psicomotora Acatisia
Estupor catatnico Distona aguda
Inquietud psicomotora:
Leve
Moderada
Grave

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
40
5.- REPOSO/SUEO. Dormir y descansar.
Nmero de horas de sueo/da:______
Cambios en el patrn de sueo:

Dificultad para conciliar el sueo Interrupcin del sueo
Sueo no reparador Duerme durante el da
Desvelo prolongado Dificultad para despertar Apnea del sueo
Hipersomnio Sonambulismo Terrores nocturnos
Pesadillas Inversin del patrn sueo/vigilia
Ayuda para dormir

Medicacin Uso incorrecto No ha recibido EpS
Relajacin Uso incorrecto No ha recibido EpS
Otros _______________ Uso incorrecto No ha recibido EpS
Nivel de energa durante el da: Bueno Regular Malo

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
41
6.- VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
Capacidad funcional para ponerse/quitarse la ropa/calzado
Dependiente
Vestuario y calzado no son adecuados para:
Clima
Capacidad funcional
Adecuacin al contexto

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
42
7.- TERMORREGULACIN. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites
normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Temperatura:______C
Fluctuaciones de temperatura
Sensibilidad al frio: Aumentada Disminuida
Sensibilidad al calor: Aumentada Disminuida

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
43
8.- HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Capacidad funcional para bao/higiene general:
Dependiente
Higiene general incorrecta
Por falta de inters
Por alteracin cognitiva-perceptual
Por falta de inters
Por alteracin cognitiva-perceptual
Aspecto general:
Adecuado Descuidado Extravagante Meticuloso
Estado de piel y mucosas:
ntegra
Deshidratada
Macerada
Cambios en la elasticidad
Ictericia
Cianosis
Palidez
Alteraciones de la pigmentacin
Prdida de la continuidad de la piel:
Ulcera por presin
U Vasculares
Traumatismo
Cortes
Quirrgicas
Quemaduras
Cateterismos
Drenajes
Estomas
Valoracin de pies:___________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
44
9.- SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Presencia de alergias:
Alimentos _______________________________
Medicamentos _______________________________
Polen
caros/polvo
Otros______________
Nio vacunado incorrectamente

Adulto vacunado incorrectamente: Dt Gripe HB Neumococo Otras_______
Nivel de conciencia:
Consciente
Somnoliento
Obnubilado
Estuporoso
Comatoso
Hipervigilante
Confuso
Sedado
Orientado Desorientado:
Tiempo
Espacio
Personas
Estado anmico:
Tranquilo Ansioso Triste Eufrico Nervioso Preocupado
Dolor:
Crnico Agudo
Intensidad (0-10)_____ Localizacin______________
Ayuda para disminuir dolor:

Medicamentos Uso incorrecto No ha recibido EpS
Higiene postural Uso incorrecto No ha recibido EpS
Mtodos fsicos naturales Uso incorrecto No ha recibido EpS
Otras terapias_______________ Uso incorrecto No ha recibido EpS
Cadas en ltimo trimestre (n)___ Causas__________________________________

Quemaduras en ltimo trimestre (n)___ Causas______________________________
Consumo de alcohol Diario Fines de semana ______________

Tabaco N de cigarrillos/da____
Otras sustancias: Cocana Herona Marihuana Otras:________
No sigue Plan Teraputico:

Farmacolgico: Especificar_____________________________________
Falta de recursos Desconocimiento Incapacidad Error
Falta de motivacin Falta de Cuidador/necesidad de ayuda
Otros_________________________
Plan de cuidados: Especificar_____________________________________
45
Otros_________________________
No conciencia de enfermedad
Se automedica
Toma ms de tres frmacos
Efectos secundarios identificados_______________________________________
Refiere maltrato
Fsico Psicolgico Social Econmico
Sospecha de maltrato
Conductas violentas
Hacia s mismo Hacia los dems
El hogar no presenta condiciones de habitabilidad

El hogar no presenta condiciones de seguridad
Dficit visual Dficit auditivo
Alteracin del contenido de la conciencia:

Trastorno de la identidad del yo Desrealizacin Despersonalizacin
Percepcin amenazante del entorno Alteracin del contenido del pensamiento
Alteracin de la percepcin:
Auditivas Gustativas Cinestsicas Visuales Tctiles Olfativas
Proteccin de sus derechos:

Necesita proteccin
Est incapacitado legalmente

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
46
10.- COMUNICACIN. Comunicarse con los dems, expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones.
Dificultad en la comunicacin verbal:
Dificultad de comprensin
Dificultad de expresin. Especificar_________________
Utiliza otro idioma
Mutismo
Lenguaje incoherente
Verborrea
Laringectomizado/intubado
Otras alteraciones en el lenguaje:
Pobreza en el lenguaje
Bloqueos
Rigidez
Neologismos
Lenguaje simblico
Alteracin en el curso de pensamiento:
Inhibicin Aceleracin Perseverancia Disgregacin
Incoherencia Confabulacin Otros_________________
Visin: Sin alteracin Deficiente Ceguera Prtesis
Odo: Sin alteracin Deficiente Sordo Audfono
Vive solo
Comunicarse con los dems:
Expresin de soledad impuesta
Pertenencia a grupos minoritarios
Aislamiento teraputico
Disminucin de las relaciones sociales
Evita contacto ocular
Disminucin de relaciones sociales
Rechazo del contacto fsico
Manifiesta carencia afectiva
Su cuidador principal es:
Familia
Amigos o vecinos
Profesional
Nadie
Institucin
Su cuidador no proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estmulo suficiente y efectivo.
Tiene personas a su cargo (puede valorarse en necesidad 12: trabajo)

Nios pequeos
Personas de edad avanzada
Personas con incapacidad
Tiene dificultad o incapacidad para realizar tareas del cuidador
Con quien comparte hogar?
Familia
Institucin
47
Problemas familiares
Econmicos Malas relaciones Drogodependencias
Malos tratos Ludopata Enfermedad
Hacinamiento Separacin prolongada de los hijos
Manifiesta carencia afectiva Problemas de integracin
Otros________________________
Comportamiento sexual:
Mtodo anticonceptivo:
Ninguno Naturales Barrera ACO DIU Esterilizacin
Insatisfaccin mtodo anticonceptivo
Relaciones sexuales no satisfactorias
Relaciones sexuales de riesgo
Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual: especificar___________________
Sangrado vaginal postmenopausia
Reaccin de la familia ante la enfermedad:

Preocupacin Indiferencia Abandono Implicacin Sobreproteccin
Rechazo Culpabilidad Ansiedad Cansancio Negacin

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
48
11.- CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Vivir de acuerdo con sus propios valores:
No da importancia a su estado de salud
No acepta su estado de salud
No participa en aspectos relacionados con su enfermedad
Sensacin de malestar o amenaza de origen inespecfico y sentimiento de
aprensin
Expresa desagrado con su imagen corporal
Alteracin de la imagen corporal
Autoapreciacin negativa
Temor expreso. Especificar________________________
Problemas emocionales:
Euforia excesiva Falta de ilusin o desgana Desesperanza
Ideas de suicidio Afectividad aplanada Afectividad incongruente
Obsesiones: Especificar________________________
Compulsiones: Especificar________________________
Religin: Catlica Protestante Musulmn Judo Otras ____________

Incapacidad para participar en las prcticas religiosas habituales
Dificultad para participar en las prcticas religiosas habituales
Ha tenido en los dos ltimos aos cambios vitales:

Prdida de familiares enfermedad de familiares enfermedad propia
Cambio de trabajo Cambio de residencia
Cambio estructura familiar ( Unin Separacin Nacimiento Otros_________)
Su situacin actual ha alterado sus:

Ideas/valores/creencias Relacin familiar Trabajo
Rol social No se adapta a esos cambios

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
49
sentido de realizacin personal. Sin alteracin observada
Situacin Laboral
Trabaja
El lugar de trabajo no presenta condiciones de habitabilidad
El lugar de trabajo no presenta condiciones de seguridad
Desempleado
Cobra subsidio
No percibe subsidio
Jubilado
Ama de casa
Invalidez Permanente
Estudiante
Otros__________
Problemas en el trabajo:
Relaciones personales Satisfaccin Econmicos Otros____________
Influye el trabajo en su estado de salud Cmo?___________________________

Sensacin habitual de estrs
No se siente til

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
50
13.- OCIO. Participar en actividades recreativas.
Afirma que se aburre

No conoce los recursos disponibles de la comunidad
Tiene dificultad para realizar sus pasatiempos habituales
Falta de voluntad para realizar actividades
Preferencias de ocio: Lectura Televisin Manualidades Otras______________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
51
14.- APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a utilizar los recursos disponibles.
Nivel de escolarizacin:
Analfabeto
Leer y escribir
Estudios primarios
FP
Estudios secundarios
Estudios universitarios
Prdidas de memoria:
Reciente
Remota
Presenta dificultad para el aprendizaje
Tiene falta de informacin sobre:

Medicacin
Autocuidados
Enfermedad
Medidas higinico-dietticas
Signos de riesgo
Manejo de material
Recursos sanitarios
Recursos sociales
Educacin sexual
Desea ms informacin sobre:

Medicacin
Autocuidados
Enfermedad
Signos de riesgo
Manejo de material
Recursos sanitarios
Recursos sociales
Educacin sexual

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
52
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
VALORACIN ENFERMERA
(PATRONES FUNCIONALES DE SALUD - GORDON)
(DIRAYA + AZAHAR)
1.- PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD. Sin alteracin observada

Patrn no valorable
Presencia de alergias:
Alimentos _______________________________
Medicamentos _______________________________
Polen
caros/polvo
Otros______________
Nio vacunado incorrectamente

Adulto vacunado incorrectamente: Dt Gripe HB Neumococo Otras_______
Convive con animales domsticos

No tiene prueba de Dco Precoz Metabolopatas congnirtas
Consumo de alcohol Diario Fines de semana Intoxicacin

Tabaco N de cigarrillos/da____
Desea dejar de fumar
Lactante fumador pasivo
Otras sustancias: Cocana Herona Marihuana Otras:________
Describa su estado de salud: Bueno Normal Malo

Desea manejar el tratamiento
No conciencia de enfermedad
No da importancia a su salud
No acepta su estado de salud
No participa en aspectos relacionados con su enfermedad
No sigue Plan Teraputico:
Farmacolgico: Especificar_____________________________________
No conciencia de enfermedad Otros_________________________
Plan de cuidados: Especificar_____________________________________
No conciencia de enfermedad Otros_________________________
Se automedica
Toma ms de tres frmacos
Efectos secundarios identificados____________________________________________
53
Tiene falta de informacin sobre su salud:
Medicacin Autocuidados Enfermedad
Medidas higinico-dietticas Signos de riesgo Manejo material
Recursos sanitarios Recursos sociales
Cadas (ltimo trimestre). Causas: ________________________________________
Necesita barandillas
Quemaduras (ltimo trimestre). Causas: ____________________________________
Antecedentes personales:
Tratamiento habitual:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
54
2.- NUTRICIONAL-METABLICO Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Alimentacin oral
Dificultad para masticar
Dificultad para beber
Dificultad para deglutir
Alimentacin parenteral
Alimentacin enteral
SNG Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Ostoma Usa incorrectamente No ha recibido EpS

Requiere de otra persona para supervisin o enseanza
Requiere ayuda de otra persona y dispositivo
Dependiente
Lactancia:
Materna Artificial Mixta Otras ___________________________
Contraindicaciones para la lactancia materna
Succin efectiva
Reflejo de succin dbil
Regurgitacin
Clicos lactante
Problemas de denticin/mucosa oral:

Prtesis dental
Ausencia de piezas dentales ____________________
Caries
Problemas de la mucosa oral ____________________
Sigue algn tipo de dieta:

Diabtica Hiposdica Adelgazamiento/hipocalrica Colesterol
Otras ___________________
Toma suplementos:
Estimulantes apetito Polivitamnicos Otros _____________
Alergias alimentarias ___________________
Intolerancias alimentarias ___________________
Total de consumo de lquidos diarios: _____cc. (1 vaso=250cc)

Agua: ____cc Refrescos:____cc Leche:____cc Caf:____cc
Infusiones:____cc Cerveza o vino:____cc Licores:____cc Otros:____cc
Enumera lo que comes en un da:

Hora/comida:_____________________________________________________
Desayuno________________________________________________________
Media maana: ____________________________________________________
Almuerzo: _______________________________________________________
Merienda: ________________________________________________________
55
Cena: ___________________________________________________________
Antes de acostarse: _________________________________________________
Entre horas: ______________________________________________________
Apetito: Aumentado Normal Disminuido
Lugar donde come: Casa Comedor escolar Otro_________________

Fontanela: Normal Abombada Deprimida
Nauseas Dispepsia
Vmitos: Espontneos Provocados
Cantidad, tipo y frecuencia __________________________________
Depresin de reflejos de nauseas y tos
Problemas de la mucosa oral
Higiene bucal incorrecta Falta de inters Alteracin cognitiva-perceptual
Peso:_____ Talla:_____ IMC:_____

Expresa insatisfaccin con su peso
Desnutricin
Obesidad
Extremos ponderales
Alteraciones de la conducta alimentaria:

Manas
Rituales
Hbitos alimentarios inapropiados:
Desorganizado En solitario Manejo inadecuado de utensilios
Comportamiento inadecuado a normas sociales Esconde comidas
Come a escondidas Dieta insuficiente
Restriccin/evitacin, especificar___________________
Preferencias alimentarias, especificar___________________
Avidez
Ingesta compulsiva
Ingiere sustancias no comestibles/inapropiadas
Potomana
Se niega a comer
Alteracin del peso en el ltimo mes
Temperatura:______C
Hipotermia Hipertermia
Fluctuaciones de temperatura
Medidas que utiliza cuando presenta fiebre:
Ninguna Medios fsicos Medicamentos Otros__________________
Sensibilidad al frio: Aumentada Disminuida
Sensibilidad al calor: Aumentada Disminuida
Riesgo de UPP: S No
Estado de piel y mucosas:
ntegra
Normocoloreada
56
Deshidratada
Macerada
Cambios en la elasticidad
Ictericia
Cianosis Distal Peribucal General
Palidez
Alteraciones de la pigmentacin
Prdida de la continuidad de la piel:
Ulcera por presin
U Vasculares
U neuropata
Traumatismo
Cortes
Quirrgicas
Quemaduras
Cateterismos
Drenajes
Estomas
Otros _____________________________
Edemas
Deterioro de la circulacin MMII
Petequias
Hematomas
Valoracin de pies: __________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
57
3.- ELIMINACIN. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Nmero de deposiciones/da:_____
Tipo de heces: Lquida Formada Dura Blanda
Presencia en heces de: Sangre Mocos Parsitos
Cambio en hbitos intestinales
Coloracin de las heces: Aclicas Biliosas Negruzcas Verdes
Ayuda para la defecacin:
Frmacos/laxantes Uso incorrecto No ha recibido EpS
Dieta Uso incorrecto No ha recibido EpS
Ejercicio Uso incorrecto No ha recibido EpS
Otros _______________________
Incapacidad para usar por s mismo el WC
Hemorroides Dolor al defecar Gases
Incontinencia fecal: Siempre Ocasional
Primaria Secundaria Por rebosamiento
Incontinencia urinaria
Ocasional Permanente
Retencin de orina Poliuria Oliguria o anuria
Polaquiuria Disuria Hematuria
Piuria Nicturia Dolor
Urgencias Eneuresis
Sondaje vesical permanente Uso incorrecto No ha recibido EpS

Sondaje vesical intermitente Uso incorrecto No ha recibido EpS
Sonda suprapbica
Ostoma/urostoma
Nefrostoma
Colector
Paal:
Miccin Defecacin
Diurno Nocturno
Otras prdidas de lquidos:
Exudado de herida
Drenajes
Sudoracin excesiva
Aspiracin gstrica

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
58
4.- ACTIVIDAD-EJERCICIO. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Situacin habitual:
Deambulante
Silln-cama
Encamado
Adecuado a etapa de desarrollo
Actividad fsica habitual:
Sedentario
Por incapacidad fsica
Por incapacidad psquica
Pasea ocasionalmente
Pasea diariamente
Practica algn deporte
Ejercicio excesivo
Nivel de energa durante el da:
Bueno
Regular
Malo
Falta o reduccin de la energa para tolerar la actividad
Nivel funcional para la actividad/movilidad:
Completamente independiente (AVD o autocuidados)
Dependiente
Prdida de fuerza:
Brazos
Manos
Piernas
Inestabilidad en la marcha
Limitacin de amplitud de movimientos articulares:
Brazos
Manos
Piernas
Columna
Alteraciones motoras:
Temblor grueso Temblor fino Temblor reposo Temblor intencional
Marcha de puntillas Tic Estereotipias Manierismo Ecopraxia
Agitacin Hiperactividad Inhibicin psicomotora Acatisia
Estupor catatnico Rigidez Distona aguda
Inquietud psicomotora:
Leve
Moderada
Grave

59
Requiere el uso de un equipo o dispositivo
Requiere de otra persona y de un dispositivo o equipo
Dependiente
Capacidad funcional para ponerse/quitarse ropa-calzado:

Requiere el uso de un equipo o dispositivo
Requiere de otra persona y de un dispositivo o equipo
Dependiente
Vestuario y calzado no son adecuados para:
Clima
Capacidad funcional
Adecuacin al contexto
Actitud/comportamiento al vestirse:
Colaborador
Negativista
Desorganizado
Capacidad funcional para bao/higiene general:

Dependiente
Por defecto: falta de hbitos/incapacidad psquica/fsica__________________
Por exceso
Aspecto general:
Adecuado Descuidado Extravagante Exagerado Meticuloso
Ropa o complementos que puede resaltar o esconder atributos
Otros _________________________________________
Uso del WC:

Dependiente
Dificultad para respirar

Reposo
Esfuerzos moderados
Grandes esfuerzos
60
Respiracin superficial
Tos inefectiva/no productiva
Medicacin respiratoria:
Oxgeno Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Aerosoles Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Inhaladores Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Fisioterapia respiratoria Usa incorrectamente No ha recibido EpS
Secreciones
Vas altas Bronquiales
Tipo de secreciones:
Blanquecinas
Espesas
Fluidas
Abundantes
Escasas
Purulentas
Hemticas
Ruidos respiratorios anormales
Disminuidos
Sibilancias
Estertores
Crepitantes
Roncus
Distrs:
Tiraje
Aleteo nasal
Quejido
Traqueotoma/cnula
Laringectoma
Tubos respiratorios
Oxgeno domiciliario
Dispositivo para apnea
Cadas en ltimo trimestre (n)___ Causas__________________________________

Quemaduras en ltimo trimestre (n)___ Causas______________________________
Frecuencia respiratoria____ resp/m

Frecuencia cardaca ____lat/m
Tensin arterial ____/____ mmHg

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
61
5.- SUEO-DESCANSO. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Nmero de horas de sueo/da:______
Patrn habitual de sueo: Diurno Nocturno
Cambios en el patrn del sueo:

Nmero de horas de sueo de da:______________________________
Nmero de horas de sueo de noche:______________________________
Dificultad para conciliar el sueo Interrupcin del sueo
Sueo no reparador Duerme durante el da
Desvelo prolongado Dificultad para despertar Apnea del sueo
Hipersomnio Sonambulismo Terrores nocturnos
Eneuresis relacionada con el sueo Inversin del patrn sueo/vigilia
Pesadillas
Existencia de problemas en el patrn del sueo previamente,
especificar____________________________________________________
Nivel de energa durante el da: Bueno Regular Malo
Ayuda para dormir

Medicacin Uso incorrecto No ha recibido EpS
Relajacin Uso incorrecto No ha recibido EpS
Otros _______________ Uso incorrecto No ha recibido EpS

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
62
6.- COGNITIVO-PERCEPTUAL. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Nivel de escolarizacin:
Analfabeto
Leer y escribir
Estudios primarios
FP
Estudios secundarios
Estudios universitarios
Presenta dificultad para el aprendizaje

Prdidas de memoria:
Reciente
Remota
Nivel de conciencia:
Consciente
Somnoliento
Obnubilado
Estuporoso
Comatoso
Hipervigilante
Confuso
Sedado
Orientado Desorientado:
Tiempo
Espacio
Personas
Estado anmico:
Tranquilo Ansioso Triste Eufrico Nervioso Preocupado
Irritable Labil Conductas peligrosas: impulsividad Inquieto
Pupilas:
Isocricas Midriticas Miticas Anisocricas
Normoreactivas Arreactivas Lentas
Convulsiones
Alteracin del contenido de la conciencia:

Trastorno de la identidad del yo Desrealizacin Despersonalizacin
Percepcin amenazante del entorno Alteracin del contenido del pensamiento
Alteracin de la percepcin:
Auditivas Gustativas Cinestsicas Visuales Tctiles Olfativas
Visin: Sin alteracin Deficiente Ceguera Prtesis
Odo: Sin alteracin Deficiente Sordo Audfono
Sensibilidad al frio: aumentada/disminuida

Sensibilidad al calor: aumentada/disminuida
63
Trastorno de la atencin
Dolor:
Crnico Agudo
Intensidad (0-10)_____ Localizacin______________
Ayuda para disminuir dolor:

Medicamentos Uso incorrecto No ha recibido EpS
Higiene postural Uso incorrecto No ha recibido EpS
Mtodos fsicos naturales Uso incorrecto No ha recibido EpS
Otras terapias_______________ Uso incorrecto No ha recibido EpS

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
64
7.- AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Tiene sensacin de malestar o amenaza de origen inespecfico y sentimiento de

aprensin
Expresa desagrado con su imagen corporal
Alteracin de la imagen corporal
Autoapreciacin negativa
Temor expreso. Especificar _______________________
Sentimientos respecto a la autoevaluacin personal: ____________________________
Problemas emocionales:
Euforia excesiva Falta de ilusin o desgana Desesperanza
No se siente til Ideas de suicidio
Afectividad aplanada Afectividad incongruente
Obsesiones, especificar_____________________________________
Compulsiones, especificar______________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
65
8.- ROL-RELACIONES. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Afirma que se aburre
No conoce los recursos disponibles de la comunidad
No conoce los recursos disponibles del hospital
Tiene dificultad para realizar sus pasatiempos habituales
Preferencias de ocio: Lectura Televisin Manualidades Otras______________
Describa con quien comparte el hogar ______________________________-

Familia Institucin
Vive solo
Problemas familiares:
Econmicos Malas relaciones Drogodependencias Malos tratos
Ludopata Enfermedad Hacinamiento
Separacin prolongada de los hijos Manifiesta carencia afectiva
Problemas de integracin
Reaccin de la familia ante la enfermedad:

Preocupacin Indiferencia Abandono Implicacin Sobreproteccin
Rechazo Culpabilidad Ansiedad Cansancio Negacin
Proteccin de sus derechos:

Necesita proteccin
Est incapacitado legalmente
Dificultad en la comunicacin verbal:

Dificultad de comprensin
Dificultad de expresin. Especificar_________________
Utiliza otro idioma
Mutismo
Lenguaje incoherente
Verborrea
Laringectomizado/intubado
Otras alteraciones en el lenguaje:
Pobreza en el lenguaje
Bloqueos
Rigidez
Neologismos
Lenguaje simblico
Alteracin en el curso de pensamiento:
Inhibicin Aceleracin Perseverancia Disgregacin
Incoherencia Confabulacin Otros_________________
Comportamiento adoptado ante la alteracin del pensamiento
Comunicarse con los dems:
Expresin de soledad impuesta
Pertenencia a grupos minoritarios
Aislamiento teraputico
66
Disminucin de las relaciones sociales
Rechazo del contacto fsico
Manifiesta carencia afectiva
Abandono de actividades
Laborales Ocupacionales Acadmicas Otras______________________
Su cuidador principal es:

Familia
Amigos o vecinos
Profesional
Nadie
Institucin
Su cuidador no proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estmulo suficiente y efectivo.
Actitud del cuidador ante la enfermedad:

Aceptacin.
Rechazo.
Indiferencia.
Reivindicacin.
Sobreimplicacin.
Culpabilidad.
Preocupacin.
Abandono
Cansancio.
Falta de conocimiento del cuidador sobre:

Medicacin.
Cuidados.
Enfermedad.
Medidas higinico-dietticas.
Signos de riesgo.
Manejo de material.
Recursos sanitarios.
Recursos sociales.
Tiene personas a su cargo

Nios pequeos
Personas de edad avanzada
Personas con incapacidad
Tiene dificultad o incapacidad para realizar tareas del cuidador
El hogar no presenta condiciones de habitabilidad
El hogar no presenta condiciones de seguridad
Refiere maltrato:
Sospecha de maltrato:
Conductas violentas
67
Hacia otros Hacia s mismo
Situacin Laboral
Trabaja
El lugar de trabajo no presenta condiciones de habitabilidad
El lugar de trabajo no presenta condiciones de seguridad
Desempleado
Cobra subsidio
No percibe subsidio
Jubilado
Ama de casa
Invalidez Permanente
Estudiante
Otros__________
Problemas en el trabajo:
Relaciones personales Satisfaccin Econmicos Otros____________
Influye el trabajo en su estado de salud Cmo?___________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
68
9.- SEXUALIDAD-REPRODUCCIN. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Flujo vaginal alterado
Problemas en la menstruacin
Sangrado abundante Sangrado entre ciclos Irregular
Dolor Amenorrea Galactorrea Otros___________
Fecha ltima menstruacin:____________
Embarazos___________________
Abortos____________________
Disfuncin reproductiva, especificar_______________________
Realiza control ginecolgico: Peridicamente Aisladamente
Mtodo anticonceptivo:
Ninguno Naturales Barrera ACO DIU Esterilizacin
Insatisfaccin mtodo anticonceptivo

Relaciones sexuales no satisfactorias
Relaciones sexuales de riesgo
Desinhibicin sexual
Vaginismo
Impotencia por tratamiento
Disfuncin erctil
Sangrado vaginal postmenopausia
Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual: especificar___________________
Ha tenido en los dos ltimos aos cambios vitales

Prdida de familiares Enfermedad de familiares Enfermedad propia
Cambios en la estructura familiar:
Unin Separacin Nacimiento Otros______________________

Medicacin
Autocuidados
Enfermedad
Signos de riesgo
Manejo de material
Recursos sanitarios
Recursos sociales
Educacin sexual

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
69
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
70
10.- AFRONTAMIENTO-TOLERACIA AL ESTRS. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Tiene falta de informacin sobre:
Medicacin
Autocuidados
Enfermedad
Signos de riesgo
Manejo de material
Recursos sanitarios
Recursos sociales
Educacin sexual

Medicacin
Autocuidados
Enfermedad
Signos de riesgo
Manejo de material
Recursos sanitarios
Recursos sociales
Educacin sexual
Sensacin habitual de estrs

Cambio estructura familiar ( Unin Separacin Nacimiento Otros_________)
Respuesta ante situaciones estresantes

Somatizaciones Inhibiciones Consumo de txicos Agitacin
Otras_______________
Actitud ante su enfermedad:

Aceptacin Rechazo Negacin Indiferencia Sobrevaloracin
Reivindicacin
Estrategias habituales de adaptacin:
Adecuado Inadecuado
Influye el trabajo en su estado de salud. Cmo?_______________________
Prdidas:
Traslado de domicilio
Traslado de colegio
Pensamiento inapropiado no basado en la realidad
Ideas sobrevaloradas

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
71
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
72
11.- VALORES - CREENCIAS. Sin alteracin observada
Patrn no valorable
Es religioso:
Catlica Protestante Musulmn Judo Otras ____________
Incapacidad para participar en las prcticas religiosas habituales
Dificultad para participar en las prcticas religiosas habituales
Confianza en la experiencia pasada con conductas sobre la salud similares

Declaracin de voluntades anticipadas

Cambio estructura familiar: ( Unin Separacin Nacimiento Otros_________)
Su situacin actual ha alterado sus:

Ideas/valores/creencias Relacin familiar Trabajo
Rol social
No se adapta a esos cambios

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
73
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
CUESTIONARIOS, TESTS E NDICES

SEGN NECESIDADES DE HENDERSON.
1.- Respiracin y circulacin.

- Escala de disnea MRC modificada.
2.- Alimentacin / hidratacin.

- Cuestionario conozca su salud nutricional (riesgo nutricional).
- Mini nutritional assessment MNA (evaluacin estado nutricional).
- Cuestionario para cribado de anorexia y bulimia - Scoff-.
3.- Eliminacin.
- Cuestionario de valoracin de incontinencia urinaria - hombres.
- Cuestionario de valoracin de incontinencia urinaria - mujeres.
4.- Movilizacin.
- ndice de Katz (AVDB).
- ndice de Barthel (AVDB).
- ndice de Barthel modificado por Granger (AVDB).
- Escala de Lawton y Brody (AVDI).
- Cuestionario de actividades instrumentales en Alzheimer.
- Escala sobre perfil de habilidades de la vida cotidiana -Life Skill Profile-
LSP.
- Escala de actividad/calidad de vida en poblacin oncolgica -Karnofsky-.
- Escala de valoracin del equilibrio y la marcha Tinetti.
- Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA) para la
insuficiencia cardiaca congestiva.
5.- Reposo / sueo.

- Cuestionario de Oviedo del sueo.
8.- Higiene / piel.

- Escala de Norton (valoracin del riesgo de lceras por decbito).
- Escala de Braden (prediccin del riesgo por lceras por presin).
- Escala de riesgo de lceras por presin -Emina-
- Estadios de ulceras por presin (UPP).
- Instrumento para la monitorizacin de la evolucin de una lcera por presin
(PUSH).
- Clasificacin de lceras vasculares Wagner.
74
9.- Seguridad.
- Test de Fagerstrm (dependencia a la nicotina).
- Test de Richmond (motivacin para dejar de fumar).
- Cage camuflado (deteccin del consumo de alcohol).
- Cuestionario Malt (Malt-S y Malt-O) (deteccin de alcoholismo).
- Cuestionario de deteccin del juego patolgico.
- Escala de riesgo de cadas mltiples en la comunidad.
- Conducta de prevencin de cadas (1909).
- Cuestionario de riesgo de cadas en hospital Morse.
- Escala de riesgo suicida de Plutchick.
- Cribado para detectar la violencia contra la mujer Wast.
- Cuestionario de dolor espaol CDE.
- Escala visual analgica del dolor.
- Escala de valoracin del dolor en neonatologa.
10.- Comunicacin.
- Cuestionario de Zarit (carga del cuidador).
- ndice de Esfuerzo del Cuidador.
- Test de apgar familiar (percepcin de la funcin familiar).
- Cuestionario de Duke UNC (apoyo social percibido o funcional).
- Escala de valoracin sociofamiliar (riesgo social).
- Cuestionario evaluador de la funcin sexual de la mujer FSM.
- Cuestionario de screening para la disfuncin erctil SQUED.
- ndice internacional de funcin erctil.
- Cuestionario de funcionamiento sexual masculino del hospital general de
Massachussets MGH.
11.- Creencias y valores.

- Escala de Goldberg (cribado ansiedad-depresin).
- Test de Yesavage (escala de depresin geritrica).
13.- Ocio.
14.- Aprender.
- Test de Isaacs (cribado de demencias).
- Test de Pfeiffer (cribado de deterioro cognitivo).
- Mini examen cognitivo MEC (MEC-30 y MEC-35).
- Test del informador (cribado de demencias).
75
OTROS CUESTIONARIOS, TESTS E NDICES
- Test de salud neonatal -APGAR-.

- Cuestionario de salud general de Goldberg.
- Test de fragilidad en salud -Barber- Medio rural.
- Test de fragilidad en salud -Barber- Medio urbano.
- Escala de coma de Glasgow.
- Test de recuperacin post-anestsica Aldrete.
- Test de recuperacin post-anestsica en ciruga ambulatoria Aldrete
revisado.
- Escala de nivel de sedacin Ramsay.
- Escala de ansiedad de Hamilton.
- Cuestionario de depresin -Montgomery-Asberg-.
- Escala de evaluacin insatisfaccin corporal en adolescentes EEICA.
- Escala de evaluacin de la imagen corporal Gardner.
- Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crnico (CAD).

- Escala de desesperanza de Beck.
- Inventario Texas revisado de duelo.
- Escala de manas de Young.
76
Departamento de
11009 - Cdiz
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SEGN PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON.
1.- Percepcin y manejo de la salud.

(PUSH).
3.- Eliminacin.
4.- Actividad - Ejercicio.
LSP.
77
5.- Sueo - Descanso.
revisado.
7.- Autopercepcin-Autoconcepto.
- Test de cribado para trastornos de la alimentacin -SCOFF-.
8.- Rol - Relaciones.
9.- Sexualidad - Reproduccin.

Massachussets MGH.
78
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011

SEGN PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON (modificados).
1.- Percepcin y manejo de la salud.

3.- Eliminacin.
4.- Actividad-Reposo.
LSP.
revisado.
79
6.- Autopercepcin-Autoconcepto.
- Test de cribado para trastornos de la alimentacin -SCOFF-.
7.- Rol - Relaciones.
8.- Sexualidad - Reproduccin.
Massachussets MGH.
11.- Seguridad - proteccin.
(PUSH).
12.- Confort.
13.- Crecimiento y desarrollo.
80
Departamento de
Enfermera y
Fisioterapia
BARTHEL L-BRODY NORTON

Comer Telfono C. FSICA C. MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTIN.
10 5 0 1 0
La-baarse Compras 4 Bueno 4 Alerta 4 Deambula 4 Completa 4 Ninguna
5 0 1 0 3 Mediano 3 Aptico 3 Con Ayuda 3 Disminuida 3 Ocasional
Vestirse Cocinar 2 Imposibilit 2 Confuso 2 Sentado 2 Muy Limitada2 Urin o fecal
10 5 0 1 0 1 Muy malo 1 Comatoso 1 Encamado 1 Inmvil 1 Urin y fecal
Arreglarse Casa PUNTUACIN TOTAL:
5 0 1 0
Deposicin Ropa RIESGO DE CADAS MLTIPLES PFEIFFER
10 5 0 1 0
Miccin Trransporte Cadas previas 5 Fecha SI NO
10 5 0 1 0 Incontinencia urinaria 3 Da semana SI NO
Ir al Wc Medicacin Problemas visuales 4 Dnde ests SI NO
10 5 0 1 0 limitacin funcional 3 Tfno-Diercc SI NO
Silln-cama Economa Ttotal Aos SI NO
15 10 5 0 1 0 7 o mas: riesgo mayor F nacimiento SI NO
Deambulac. TOTAL Rey SI NO
15 10 5 0 8 Mx Indep Antes Rey SI NO
Escaleras 0 Mx Dep. Madre SI NO
10 5 0 20 - 3 SI NO
0-20 dep.total > 5 Errores o > 6 ajustados
21-60 d.severa
61-90 d.moder. ESCALA EVA DE DOLOR
91-99 d.escasa
(Sin dolor) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Mximo dolor)
NDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR: ESCALA DE ANSIEDAD DE GOLDBERG

SI NO SI NO
Tiene trastornos del sueo 1 0 Est tenso, nervioso 1 0
Cree que vale para poco lo que hace 1 0 Est inquieto 1 0
Representa un esfuerzo fsico 1 0 Est irritable 1 0
Supone restricciones 1 0 le cuesta relajarse 1 0
Ha habido modificaciones en la familia 1 0 Si 2 respuestas opositivas, continuar
Ha habido cambios en los planes personales 1 0 Duerme mal 1 0
Ha habido otras exigencias de tiempo 1 0 Dolor cabeza, cervicales 1 0
Ha habido cambios emocionales 1 0 temblor, hormigueo, sudor 1 0
Algunos comportamientos son molestos 1 0 Inquietud por su salud 1 0
Resulta triste ver cambiar al ser querido 1 0 Trabjo conciliar sueo 1 0
Ha habido modificaciones en el trabajo 1 0 Total
Es una carga econmica 1 0
Nos ha desbordado totalmente 1 0
TOTAL
VALOR >= 7: ELEVADO NIVEL DE TENSIN
81
Departamento de
Enfermera y
Fisioterapia
CUESTIONARIO DE APGAR FAMILIAR

Casi nunca A veces Siempre
Recibe ayuda familiar si tiene problemas 0 1 2
Hablan de los problemas de casa 0 1 2
Las decisiones importantes entre todos 0 1 2
Satisfecho del tiempo que pasan juntos 0 1 2
Siente que su familia le quiere 0 1 2
TOTAL:
APOYO SOCIAL PERCIBIDO /DUKE-UNC)

1.Mucho menos de loque deseo; 2. menos de lo que deseo; 3.Ni mucho ni poco;
4.casi como deseo; 5.Tanto como deseo
Recibo visita de mis amigos y familiares 1- 2 -3 -4 -5
Recibo ayuda en asuntos relacionados con mi casa 1- 2 -3 -4 -5
Recibio elogios y reconocimientos cuando hago bien mi trabajo 1- 2 -3 -4 -5
Cuento con personas que se preocupan de lo que me sucede 1- 2 -3 -4 -5
Recibo amor y afecto 1- 2 -3 -4 -5
Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas en casa 1- 2 -3 -4 -5
Puedo hablar con alguien de mis problemas personales y familiares 1- 2 -3 -4 -5
Puedi hablar con alguien de mis problemas econmicos 1- 2 -3 -4 -5
Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas 1- 2 -3 -4 -5
Recibo consejo cuando me ocurre algo importante en mi vida 1- 2 -3 -4 -5
Recibo ayuda cuando estoy enfermo en cama 1- 2 -3 -4 -5
TOTAL:
RIESGO SOCIAL: ESCALA DE VALORACN SOCIO-FAMILIAR

A Situacin familiar
Vive con su familia sin dependencia fsico/psquica 1
Vive con cnyuge de similar edad 2
Vive con familia y/o conyuge presenta algn grado de dependencia 3
Vive solo y tiene hijos prximos 4
Vive solo y carece de hijos o viven alejados 5
B Situacin Econmica
> 1.5 salario mnimo (> 663 ) 1
Desde 1.5 hasta salario mnimo (663-444 ) 2
Desde salario mnimo a pensin mnima contributiva (443-366 ) 3
LISMI-FAS-Pensin no contributiva (365-268 ) 4
Sin ingresos o inferiores 268 5
C Vivienda
Adecuada a necesidades 1
Barreras arquitectnicas en la vivienda o portal (escalones, baos) 2
Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (bao completo, agua calient) 3
Ausencia ascensor, telfono 4
Vivienda inadecuada: chabol, ruinas, no equipamiento mnimo 5
D Relaciones Sociales
Relaciones sociales 1
Relacin social slo con familia y vecinos 2
Relacin social slo con familia o vecinos 3
No sale del domicilio, recibe visitas 4
No sale y no recibe visitas 5
E Apoyo de la red social
Con apoyo familiar y vecinal 1
Voluntariado social, ayuda domiciliaria 2
No tiene apoyo 3
Pendiente de ingreso en RRAA 4
Tiene cuidados permanentes 5
TOTAL
82
Departamento de
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HOJA DE REGISTRO DE CONSTANTES
NOMBRE____________________APELLIDOS_________________________________________
NUSS/NUSHA:__________________________________HABITACIN: ___________________
ENFERMERO/A :________________________________
FECHA Peso Talla IMC PC TAS TAD FC FR GC SAT-Ox T
83
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
REGISTRO MEDICACIN
NOMBRE____________________APELLIDOS_________________________________________
NUSS/NUSHA:__________________________________HABITACIN: ___________________
R XX1 Profesional Descripcin Medicacin Posologa Horario Fin tratamiento
84
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
PLAN DE CUIDADOS
Nombre y Apellidos...
Problemas de Independencia
Dco NANDA
Cdigo: Etiqueta:
r/c a.d.: m/p
Objetivos NOC Indicadores Inicial Esperado Conseguido
Cdigo Etiqueta Cdigo Etiqueta Fecha: Fecha:
Intervenciones NIC Quin lo

Actividades Pauta
Cdigo Etiqueta realizar
85
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
Intervenciones (NIC)
Problemas de colaboracin Actividades Quien la realiza* Pauta
Cdigo Etiqueta
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
E A O________
* E= Enfermera. A=Auxiliar O=Otro. Especificar.
86
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
Problemas de autonoma Intervenciones Actividades Quien * Pauta

Alimentacin 1803 - Ayuda con los autocuidados:
Suplencia total parcial alimentacin
Suplido adec. cuidador S No 1050 - Alimentacin
1056 Alimentacin enteral por sonda
Bao / higiene 1801 - Ayuda con los autocuidados:

Suplencia total parcial bao/higiene
Suplido adec. cuidador S No 1610 - Bao
Eliminacin 1804 - Ayuda con los autocuidados: aseo.

Suplencia total parcial 0410 Cuidados de la incontinencia intestinal
Suplido adec. cuidador S No 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria
1876 Cuidados del catter urinario
Vestido 1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir /

Suplencia total parcial arreglo personal
Suplido adec. cuidador S No
Movilidad 0840 - Cambio de posicin

Suplencia total parcial 0970 Transferencia
Suplido adec. cuidador S No 1806 Ayuda con los autocuidados:
transferencias
Temperatura corporal 3900 - Regulacin de la temperatura

Suplencia total parcial
Seguridad 6486 - Manejo ambiental: seguridad

Suplencia total parcial 0740 Cuidados del paciente encamado
* Especificar: Cu= Cuidadora Enf= Enfermera Aux= Auxiliar Cel= Celador Fis=Fisioterapeuta Otro: especificar.
87
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
HOJA DE EVOLUCIN:
Valor Valor Evolucin (fechas) Valor

Indicadores (NOC)
Inicial Esperado Conseguido
88
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
PLAN DE CUIDADOS
Nombre y Apellidos del estudiante

Practicum:
Centro de Salud u Hospital / Unidad:
Fecha:
Datos generales del paciente

Iniciales del paciente: Sexo: Edad:
Cuidador principal:
Motivo de ingreso:
Hospital: Servicio:
Centro de salud:
Breve historia del paciente (no sobrepasar esta pgina):
89
Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
1. RESPIRACIN (Y CIRCULACIN). Respirar normalmente.

Valorar el patrn respiratorio, su frecuencia y profundidad, as como la presencia de disnea y su relacin con la movilidad.
Presencia de tos, expectoracin, ruidos anormales, hbito tabquico, y adecuacin del uso de medicacin y dispositivos.
Valorar frecuencia cardiaca y tensin arterial.

2. ALIMENTACIN / HIDRATACIN. Comer y beber adecuadamente.
Valorar el grado de autonoma para alimentarse. Hbitos de hidratacin y alimentacin, tipo de dieta, apetito, alergias, dificultad
a la masticacin y deglucin, presencia de nuseas y vmitos. Valorar peso, talla e ndice de masa corporal.

3. ELIMINACIN. Eliminar por todas las vas corporales.
Valorar el grado de autonoma para la eliminacin urinaria y fecal. Hbitos de eliminacin, incontinencia o retencin,
estreimiento, gases, sangrado y dolor.

4. MOVILIZACIN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
Valorar el grado de autonoma para la movilidad. Actividad fsica, fuerza, estabilidad, energa para las AVD y uso de
dispositivos.

5. REPOSO/SUEO. Dormir y descansar.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

7. TERMORREGULACIN. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales, adecuando la ropa y
modificando el ambiente.

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8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Valorar el grado de autonoma para la higiene corporal y si sta es correcta. Estado de la piel y mucosas. Higiene bucal.

9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Valorar el grado de autonoma para prevenir peligros. Nivel de conciencia. Capacidad para prevenir cadas, aspiraciones,
quemaduras, dolor e infecciones. Peligros ambientales, alergias, dficits visuales o auditivos, txicos, violencia. Manejo del
rgimen teraputico.

10. COMUNICACIN. Comunicarse con los dems, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Valorar dificultad en la comunicacin verbal, en las relaciones sociales, familiares y sexuales. Situacin de aislamiento social.
Existencia y adecuacin de una persona cuidadora.

Valorar el grado de conocimiento y aceptacin de su estado de salud, cambios vitales y de rol. Prcticas religiosas. Valores
relacionados con la salud. Dificultad para tomar decisiones y afrontar situaciones difciles. Testamento vital / Voluntades Vitales
Anticipadas.

12. TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realizacin personal.
Valorar la influencia de la salud en su situacin laboral, social y familiar. Situacin socio-econmica.

13. OCIO. Participar en actividades recreativas.

14. APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos
disponibles.
Valorar el nivel de estudios, grado de informacin sobre su salud, alteraciones de la memoria, cognicin, atencin o percepcin.
Autoestima, imagen corporal.
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PLAN DE CUIDADOS
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1803 - Ayuda con los autocuidados:
Alimentacin alimentacin
1050 - Alimentacin

1804 - Ayuda con los autocuidados: aseo.

Eliminacin 0410 Cuidados de la incontinencia intestinal
0610 Cuidados de la incontinencia urinaria

arreglo personal
0840 - Cambio de posicin

Movilidad 0970 Transferencia
1806 Ayuda con los autocuidados:
transferencias
Temperatura corporal
Suplencia total parcial 3900 - Regulacin de la temperatura

0740 Cuidados del paciente encamado
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Dco NANDA
Cdigo: Etiqueta:
r/c a.d.: m/p
Objetivos NOC Indicadores Inicial Conseguido
Esperado

Actividades Pauta
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HOJA DE EVOLUCIN:
Indicadores (NOC)
Si quiere hacer algn comentario u observacin final puede hacerlo ahora:

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PLAN DE CUIDADOS

Practicum:
Fecha:

Cuidador principal:
Motivo de ingreso:
Hospital: Servicio:
Centro de salud:
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GUIA BSICA DE VALORACIN SEGN GORDON

Trata de recoger informacin sobre la conciencia que el individuo tiene sobre su bienestar as como las estrategias que utiliza
para mantener su salud
2. NUTRICINAL-METABLICO
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y los lquidos, a fin de mantener y
reparar los tejidos y producir energa, as como el estado de la piel y la capacidad de cicatrizacin. Los procesos fisiolgicos de
regulacin del calor.
3. ELIMINACIN
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los productos corporales de desecho.
Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria y la sudoracin
4. ACTIVIDAD - EJERCICIO
Trata de recoger informacin tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de la
movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
Tipo, cantidad y calidad del ejercicio
5. SUEO- DESCANSO
Trata de valorar los patrones de sueo y los periodos de descanso-relax a lo largo de las 24 horas del da. Incluye la percepcin
de la calidad y cantidad de sueo y descanso y la percepcin del nivel de energa
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percepcin, cognicin y comunicacin. Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del individuo
7. AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los sentimientos que tenga sobre su propia
vala personal, y la imagen mental que tenga de su propio cuerpo.
8. ROL - RELACIONES
Trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de personas y los medios
por los que se demuestran tales conexiones. Se valora tambin aqu los patrones de conducta socialmente esperados de los
cuidadores informales
10. AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRS

Trata de valorar la forma en que un individuo hace frente a los acontecimientos/ procesos vitales con los que una persona va a
encontrase a lo largo de su vida

Trata de identificar los valores y creencias que guan las elecciones o decisiones de un individuo as como la congruencia de
stos con su forma de vida. Testamento vital / Voluntades Vitales Anticipadas.
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1050 - Alimentacin



arreglo personal

transferencias

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Dco NANDA
Cdigo: Etiqueta:
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Esperado

Actividades Pauta
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HOJA DE EVOLUCIN:

Indicadores (NOC)
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PLAN DE CUIDADOS

Practicum:
Fecha:

Cuidador principal:
Motivo de ingreso:
Hospital: Servicio:
Centro de salud:
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11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011

DE GORDON MODIFICADOS
Trata de recoger informacin sobre la conciencia que el individuo tiene sobre su bienestar as como las estrategias que
utiliza para mantener su salud
2. NUTRICINAL- METABLICO
Trata de recoger informacin sobre las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes y los lquidos, a fin de mantener
y reparar los tejidos y producir energa
3. ELIMINACIN
Trata de valorar cualquier tipo de alteracin en las funciones excretoras y secretoras de los productos corporales de
desecho. Debe valorarse tanto la funcin intestinal, como la urinaria y la sudoracin
4. ACTIVIDAD - REPOSO
Trata de recoger informacin tanto de la produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como de
la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y los mecanismos cardiovasculares que apoyan la
actividad/reposo
percepcin, cognicin y comunicacin
Trata de valorar tanto la percepcin que un individuo tiene sobre su propio ser, como los sentimientos que tenga sobre su
propia vala personal, y la imagen mental que tenga de su propio cuerpo.
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Telfono: 956019096 Fax: 956019011
7. ROL - RELACIONES
Trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre personas o grupos de personas y los
medios por los que se demuestran tales conexiones. Se valora tambin aqu los patrones de conducta socialmente
esperados de los cuidadores informales
9. FRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRS

Trata de valorar la forma en que un individuo hace frente a los acontecimientos/ procesos vitales con los que una persona
va a encontrase a lo largo de su vida

Trata de identificar los valores y creencias que guan las elecciones o decisiones de un individuo as como la congruencia
de stos con su forma de vida. Testamento vital / Voluntades Vitales Anticipadas.
11. SEGURIDDAD - PROTECCIN

Trata de valorar los riesgos del individuo a la infeccin, lesiones o daos corporales, el empleo de fuerza o violencia que
provoquen lesin o abuso, los peligros ambientales segn la edad o situacin, la capacidad para autoprotege y los
procesos fisiolgicos de regulacin del calor.
12. CONFORT
Trata de valorar la situacin de bienestar o comodidad fsica, mental y social del individuo
13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Valora tanto el aumento de las dimensiones fsicas y madurez de los sistemas corporales, como el logro o retraso de las
tareas de desarrollo del individuo.
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PLAN DE CUIDADOS
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Telfono: 956019096 Fax: 956019011

1050 - Alimentacin



arreglo personal

transferencias

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Departamento de
11009 - Cdiz
Telfono: 956019096 Fax: 956019011
Dco NANDA
Cdigo: Etiqueta:
r/c a.d.: m/p
Esperado

Actividades Pauta
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11009 - Cdiz
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HOJA DE EVOLUCIN:

Indicadores (NOC)
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Colección Documentos Valoración Planificación Registro Clínico Enfermería

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Colección Documentos Valoración Planificación Registro Clínico Enfermería

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COLECCIN DE DOCUMENTOS PARA LA VALORACIN,

Palabras clave: Valoracin, Plan de cuidados, Registro clnico, Enfermera, Proceso de

Con este conjunto de documentos, se pretende optimizar el aprendizaje y facilitar la

Entre los documentos que se incluyen se encuentran:

- Diferentes formatos para la recogida de datos/valoracin (descriptivos, abiertos,

COLECCIN DE DOCUMENTOS PARA LA VALORACIN,

02 Gua Bsica de Valoracin - Henderson Texto 7-8

19 Cuestionarios test e ndices segn necesidades de Henderson 74-76

23 Hoja de Registro de Constantes 83

25 Plan de Cuidados 85-88

DOCUMENTOS INCLUIDOS: BREVE DESCRIPCIN

01 Necesidades de Henderson y PFS Gordon - Unificacin de denominaciones

13 Gua Bsica de Valoracin - PF Gordon Modificados - Formato A

NECESIDADES DE HENDERSON Y PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON)

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON) (modificados)

GUIA BSICA DE VALORACIN SEGN 14 NECESIDADES DE V. HENDERSON

Al valorar de forma integral el grado de satisfaccin de las necesidades de una persona

1. RESPIRACIN (Y CIRCULACIN). Respirar normalmente

2. ALIMENTACIN / HIDRATACIN. Comer y beber adecuadamente

3. ELIMINACIN. Eliminar por todas las vas corporales

4. MOVILIZACIN. Moverse y mantener posturas adecuadas

5. REPOSO/SUEO. Dormir y descansar

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse

7. TERMORREGULACIN. Mantener la temperatura corporal dentro de lmites normales,

9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

10. COMUNICACIN. Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades,

12.- TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un

13. OCIO. Participar en actividades recreativas

14. APRENDER. Descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal

GUA BSICA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES

1.- PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD:

5.- SUEO- DESCANSO

10.- AFRONTAMIENTO-TOLERACIA AL ESTRS:

GUA BSICA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES

1.- PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD:

9.- AFRONTAMIENTO-TOLERACIA AL ESTRS:

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

VALORACIN SEGN NECESIDADES DE HENDERSON

Necesidades Manifestaciones de Dependencia Manifestaciones de Independencia Datos a considerar

2.- Alimentacin / hidratacin.

5.- Reposo / sueo.

6.- Vestirse / desvestirse.

8.- Higiene / piel.

11.- Creencias y valores

12.- Trabajar / realizarse.

VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

Patrones Funcionales de Salud Manifestaciones de Dependencia Manifestaciones de Independencia Datos a considerar

VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON (modificados)

Patrones Funcionales de Salud Manifestaciones de Dependencia Manifestaciones de Independencia Datos a considerar

13.- Crecimiento y desarrollo.

GUA DE ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

1.- Respiracin (y circulacin).

2.- Alimentacin / hidratacin. Test: MNA, Conozca su salud nutricional.

3.- Eliminacin. Test: Incontinencia urinaria.

4.- Movilizacin. Test: Barthel, Lawton y Brody.

5.- Reposo / sueo.

6.- Vestirse / desvestirse.

8.- Higiene / piel. Test: Braden, Norton.

11.- Creencias y valores. Test: Goldberg, Yesavage.

14.- Aprender. Test: Pfeiffer, Isaacs, MEC, Test del informador.

GUA DE ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

1.- Percepcin y manejo de la salud. Test: Fagerstrm, Richmond, Cage camuflado,