FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

LA EQUIDAD SEGUROS O.C.

AGENCIA DD MM AAAA

FECHA DE VINCULACIN

CLASE DE VINCULACIN TOMADOR ASEGURADO BENEFICIARIO APODERADO AFIANZADO

INDIQUE CON UNA (X) LOS VCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO
FAMILIAR COMERCIAL LABORAL PERSONAL
TOMADOR - ASEGURADO
TOMADOR - BENEFICIARIO
ASEGURADO - BENEFICIARIO
1. PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

C.C. C.E. T.I. R.C. OTRO

NMERO: LUGAR DE EXPEDICIN: FECHA DE EXPEDICIN: SEXO F M

FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OCUPACION / PROFESION:

ESTADO CIVIL: CASADO SOLTERO SEPARADO VIUDO N DE HIJOS: ESTRATO:

TIPO DE ACTIVIDAD:
ASALARIADO ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA PENSIONADO INDEPENDIENTE ACTIVIDAD ECONMICA:

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA CARGO

CIUDAD DIRECCION TELEFONO FAX

DIRECCION DE RESIDENCIA CIUDAD DE RESIDENCIA

TELEFONO CELULAR EMAIL

INGRESOS MENSUALES ACTIVOS

$ $
EGRESOS MENSUALES PASIVOS
$ $
OTROS INGRESOS
$ CONCEPTO OTROS INGRESOS

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RUCURSOS PUBLICOS? SI NO POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PUBLICO? SI NO

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI NO

SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE:

2. PERSONA JURIDICA

RAZON O DENOMINACIN SOCIAL ______________________________________________________________________________________________ NIT

REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIN

C.C. C.E. NMERO ____________________________________________________________________
DATOS OFICINA PRINCIPAL: DIRECCION CIUDAD
TELEFONO:

PAG. WEB FAX:

TELEFONO:
DATOS SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCION CIUDAD

FAX:
TIPO DE ACTIVIDAD
PBLICA INDUSTRIAL CONSTRUCCIN OTRA:
EMPRESA: ECONMICA:
PRIVADA COMERCIAL AGRCOLA
MIXTA TRANSPORTE CIVIL

BREVE DESCRIPCIN DEL OBJETO SOCIAL:

IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIN
(EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIN) :
RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE INDENTIFICACION NUMERO % PARTICIPACION

C.C. C.E. T.I. NIT

C.C. C.E. T.I. NIT

C.C. C.E. T.I. NIT

C.C. C.E. T.I. NIT

C.C. C.E. T.I. NIT

INGRESOS MENSUALES $ ACTIVOS

$
EGRESOS MENSUALES
$ PASIVOS $
OTROS INGRESOS
$ CONCEPTO OTROS INGRESOS

3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS

PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR SI NO OTRA:

SUS-097
01/2012
 TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACION DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

4. INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS

RELACIONE A CONTINUACIN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS ULTIMOS DOS AOS
AO RAMO COMPAA VALOR RECLAMACION INDEMNIZACIN

5. DECLARACION DE ORIGEN, DESTINO DE FONDOS Y AUTORIZACION CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio): _______________________________________________________________________________________
2. Tanto mi actividad, profesin u oficio es lcita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen ni se destinan a actividades ilcitas de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano.
3. La informacin que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Autorizo a la Equidad Seguros OC, para que con fines estadsticos y de informacin entre compaas y las autoridades competentes consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que considere
necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la informacin derivada del presente contrato de seguros o de cualquier otro vnculo contractual y que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se le haya
otorgado a la Aseguradora o se le otorgue en el futuro, as como de novedades, referencias y manejo de la pliza y dems servicios que surjan del presente contrato del cual el Tomador y/o Asegurado, declara conocer y aceptar en
todas sus partes.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiacin del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

6. DOCUMENTOS REQUERIDOS

PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

1. Fotocopia del documento de identificacin del representante legal.

1. Fotocopia del documento de identificacin (cdula de ciudadana de hologramas y/o contrasea certificada, tarjeta
2. Certificado de cmara de comercio con vigencia no superior a tres meses. Original o copia.
de identidad, cdula de extranjera, pasaporte o carn diplomtico).
3.Copia del documento del registro nico Tributario (RUT)
2. Copia de la Declaracin de Renta del ltimo perodo gravable. (Si declara)
4. Copia de la Declaracin de renta del ltimo ao gravable.

ATENCIN DONDE SE ENCUENTRE 24 HORAS DEL DIA, TODOS LOS DAS DEL AO
Para conocer las condiciones especficas bajo las cuales se prestar el servicio debe dirigirse al Clausulado que le fue entregado junto con la pliza.
Para tener acceso a las coberturas de la pliza o resolver inquietudes, debe comunicarse a las lneas de atencin al cliente: en Bogot 5934433 y desde el resto del pas 018000919538; tambin puede dirigirse a cualquiera de las
24 oficinas a nivel nacional, consultelas en www.laequidadseguros.coop
7. FIRMA Y HUELLA
FIRMO COMO CONSTANCIA DE HABER LEDO, ENTIENDO Y ACEPTADO TODO LO ANTERIOR. ADEMS DECLARO QUE LA INFORMACIN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES.

FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

C.C. HUELLA

8. INFORMACIN ENTREVISTA

EL CLIENTE ES UNA PERSONA EXPUESTA PBLICA / POLTICAMENTE - PEP - SI NO

RESULTADO : ACEPTADO RECHAZADO
LUGAR DE LA ENTREVISTA: FECHA ENTREVISTA: HORA:

NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA CONFIRMACIN DE DATOS

FRIMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA CONFIRMACIN DE DATOS

C.C. No. C.C. No.

OBSERVACIONES ENTREVISTA: OBSERVACIONES CONFIRMACIN DE DATOS:

EN CASO DE QUE EL CLIENTE NO ADJUNTE DECLARACIN DE RENTA:

Manifiesto que no estoy obligado(a) a presentar declaracin de renta por el ao gravable 2011, por no ser responsable del impuesto a las ventas IVA ni poseer un patrimonio bruto en el ultimo ao gravable superior a 4.500 UVT,
tampoco he realizado consumos mediante tarjetas de crdito y compras iguales o superiores a 2.800 UVT y no he efectuado consignaciones bancarias iguales o superiores a 4.500 UVT.
Me encuentro en la siguiente condicin, de acuerdo con lo establecido en el Estatuto Tributario para el ao gravable vigente:

TRABAJADORES INDEPENDIENTES
Durante el ao 2011 fui trabajador(a) independiente, no obtuve
ASALARIADOS NO OBLIGADOS PERSONAS NATURALES DE MENORES INGRESOS
ingresos brutos totales superiores a 3.300 UVT, y mi patrimonio bruto
Durante el 2011 fui trabajador(a) asalariado(a), por lo menos el 80% de mis Durante el 2011 no fui asalariado(a) ni trabajador(a) independiente, segn
no excede los 4.500 UVT. Mis ingresos se encuentran debidamente
ingresos brutos se originaron de una relacin laboral legal y reglamentaria y los lo descrito anteriormente, y adems, no obtuve ingresos brutos superiores
facturados y de los mismos un 80% o mas se originaron de
mismos no superaron los 4.073 UVT. a 1.400 UVT y mi patrimonio bruto no excede los 4.500 UVT.
honorarios, comisiones y servicios sobre los cuales se aplico
retencin en la fuente.

En constancia de lo anterior firmo en la ciudad de ______________ a los _____________ das de mes de _____________________________ del ao ________________

FIRMA DEL CLIENTE: _________________________________________________________________________________________________ CDULA: ____________________________________

SUS-097
01/2012