Professional Documents
Culture Documents
Aquellos pacientes con insuficiencia renal termi- Magnitud de la insuficiencia renal crnica
nal que necesitan hemodilisis permanente para
sobrevivir requieren un acceso vascular correcto. La insuficiencia renal crnica es el deterioro per-
sistente (ms de tres meses) de la tasa de filtrado glo-
La fstula arteriovenosa radioceflica, introducida merular. L a progresin de la insuficiencia renal con-
por Brescia, Cimino y colaboradores ' en 1966, con- duce al sndrome urmico y, por ltimo, a la muerte
tinua siendo el mejor acceso para hemodilisis . 2
si no se suple la funcin renal.
Reconociendo la superioridad de las fstulas aut- En 1995, la incidencia de insuficiencia renal ter-
logas frente a las protsicas, la National Kidney minal en Europa era de 120 pacientes por milln de
Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative habitantes "'. Las perspectivas futuras son de un creci-
( D O Q I ) ha publicado unas guas sobre accesos vas- miento exponencial de la insuficiencia renal crnica.
culares recomendando la creacin de fstulas autlo-
gas, reservando las fstulas protsicas para aquellos Aproximacin a la solucin del problema
pacientes cuya anatoma no permite la construccin
M
de una fstula arteriovenosa autloga . El desarrollo de la dilisis en sus distintas varian-
tes, hemodilisis, y dilisis peritoneal, ha servido
Las complicaciones producidas tras la realizacin para rescatar de la muerte a una gran cantidad de
de una fstula arteriovenosa para hemodilisis son pacientes con insuficiencia renal crnica en fase de
disfuncin o trombosis de la misma, infeccin, hiper- fracaso renal crnico irreversible ".
tensin venosa, aneurismas y seudoaneurismas e
isquemia de la extremidad . 56
El envejecimiento de la poblacin general, las
mejores condiciones biolgicas en que se llega a eda-
Una de las ms importantes es la isquemia arterial des avanzadas, el desarrollo de las tcnicas de depu-
de la extremidad, ya que compromete no slo la via- racin extrarrenal y el aumento de los recursos desti-
bilidad de la mano, sino la del procedimiento. E l pri- nados al tratamiento de la insuficiencia renal han
mer caso de robo arterial fue documentado por hecho no slo que aumente el nmero de pacientes
Storey y colaboradores en 1969 . 7li
tratados con hemodilisis y trasplante renal, sino que
cada vez reciben estos tratamientos pacientes con
U n estudio realizado en pacientes sintomticos ms edad, mayor nmero de pacientes diabticos o
revela que el flujo retrgrado desde el arco palmar con otras enfermedades sistmicas y con un mayor
12J3
Opciones teraputicas
114
Medicina Balear- Vol.18, nm. 2, 2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
Las tcnicas dialticas que sustituyen parcialmente la llar una red venosa arterial izada capaz de ofrecer un
funcin renal: hemodilisis y dilisis peritoneal; y b) flujo sanguneo superior a 200 ml/min durante un
el trasplante renal, que pretende sustituir todas las periodo de tiempo suficiente para permitir una efi-
funciones renales incluidas las metablicas y las ciente hemodilisis.
endocrinas, y que puede provenir de donante vivo o
de cadver. El flujo venoso en una fstula es mnimo hasta que
el dimetro de la vena excede en un 2 0 % el dimetro
Una revisin de los resultados anuales del United de la arteria donante. Si el dimetro de la vena exce-
Renal Data System's 1995 muestra que las caracters- de el dimetro arterial en ms de un 75%, el flujo dis-
ticas demogrficas de los pacientes y la localizacin minuye por el tamao de la arteria. En dimetros
de los accesos vasculares para hemodilisis han cam- comprendidos entre un 2 0 % a un 75%, el flujo san-
biado significativamente desde la descripcin de la guneo se incrementa pero permanece limitado por la
25 21
fstula autloga radioceflica. Se ha incrementado la resistencia venosa - '. Normalmente, el flujo sangu-
edad de los pacientes que entran en dilisis, y estos neo en una fstula arteriovenosa tiene un rango entre
tienen un mayor nmero de comorbilidad. La expec- 150 y 400 ml/min. La maduracin de la fstula se pro-
tativa de vida ha aumentado significativamente, por duce por el progresivo aumento en el dimetro de la
lo que en muchas ocasiones los pacientes necesitan vena, con progresiva arterializacin de la pared de la
2?
ms de un acceso vascular por fracaso de los accesos vena . Este proceso suele requerir de 4 a 8 semanas
previos " . despus de la realizacin de la fstula.
cuado, tuvieron la idea de ampliar las venas por medio mitir una anastomosis sin tensin .
de una anastomosis quirrgica con una arteria. .
Posteriormente la introduccin en 1976 del politetra- La anastomosis trmino venosa-latero arterial es la
fluoretileno (PTFE) para la creacin de la fstula pro- ms utilizada. Presenta la ventaja de evitar la hiper-
22
tsicas fue otro gran avance en la creacin de acce- tensin venosa de la mano, permitiendo un correcto
sos vasculares en pacientes sin patrimonio venoso. flujo sanguneo. L a arteria cubital y la arteria radial
distal contribuyen aproximadamente al 30% del flujo
Hoy, la fstula arteriovenosa autloga continua sanguneo retrgradamente. Esto produce un incre-
siendo el mejor y ms duradero de los accesos vascu- mento en el flujo de la fstula, y al mismo tiempo
lares para hemodilisis permanente - . 23 24 expone a la fstula a un posible robo arterial. La anas-
tomosis se realiza con una sutura continua de mono-
filamento irreabsorvible. Una vez que se completa la
Hemodinmica
anastomosis, el frmito se hace evidente a nivel de la
El objetivo de la fstula arteriovenosa es desarro- fstula y de la vena ceflica.
115
Medicina Balear- Vol.18, nm. 3, 2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
Se realiza una incisin en la flexura del codo, dise- La oclusin de la fstula es la complicacin ms
cando la arteria radial y la vena ceflica, sta se m o v i - frecuente de todos los accesos vasculares y la causan-
liza para permitir una anastomosis sin tensin. La te de la mayor prdida definitiva del angioacceso
anastomosis puede ser latero-lateral y trmino veno-
sa-latero arterial, realizndose una sutura continua Infeccin
con monofilamento irreabsorvible. A l concluir, se
aprecia un frmito en la fstula y en el trayecto de la L a infeccin es un problema inusual en las fstulas
vena ceflica. autlogas, pero tiene una gran importancia en las fs-
14 35
tulas protsicas . La incidencia de infeccin de las
Fstulas protsicas fstulas protsicas es aproximadamente de un 10% en
36
el primer ao . El germen mayormente implicado es
Cuando las venas del paciente son inadecuadas por el Staphylococcus aureus.
destruccin previa por venclisis repetidas, calibre
demasiado pequeo o severa obesidad que hace dif- Sndrome de hipertensin venosa distal
cil el acceso para la puncin del sistema venoso
superficial, es necesario la colocacin de una prtesis L a hipertensin venosa ocurre cuando la salida del
vascular subcutnea que se anastoinosa por un extre- flujo venoso esta limitada por una estenosis o por un
mo a la arteria y por el otro a la vena. La puncin per- aumento del flujo arterial . Se caracteriza por edema
cutnea de la prtesis proporciona un acceso vascular severo y progresivo, cianosis y circulacin colateral
adecuado. en la extremidad donde asienta la fstula. En el ltimo
extremo, sucede la ulceracin cutnea, necrosis, sep-
Comnmente, se realizan entre la arteria radial y la sis y gangrena. Las causas ms comunes son la pre-
vena antecubital a nivel del antebrazo, y entre la arte- sencia de una fstula arteriovenosa con anastomosis
ria radial y la vena axilar a nivel del brazo. El princi- latero-lateral, o una estenosis de la vena subclavia.
pal beneficio de estas fstulas es que pueden ser reali-
zadas cuando no existe vena ceflica. Requieren entre Aneurismas y seudoaneurismas
10-14 das para madurar antes de ser usadas.
Las dilataciones venosas en el territorio de una fs-
Pero estas fstulas tienen una mayor incidencia de tula autloga son frecuentes, desarrollndose en el 5
trombosis y de infeccin que las fstulas autlogas, al 8% de las fstulas arteriovenosas y si no hay pro-
por lo que son consideradas de segunda eleccin blemas de disfuncin (falta de flujo, aumento de la
como acceso vascular para hemodilisis ' . 2l 30
presin de retorno o recirculacin aumentada), no son
ms que un problema esttico. Los seudoaneurismas
Complicaciones en las prtesis son fruto de prdida de la pared de la
prtesis debido a la puncin repetida.
La necesidad de punciones mltiples, junto a la
distribucin anatmica que supone la creacin de una Sndrome de robo arterial
fstula arteriovenosa con el consecuente trauma sobre
la pared de la vena y la hiperplasia de la misma, oca- La isquemia de la extremidad consecuente a la rea-
siona un importante nmero de complicaciones . 31,32
lizacin de una fstula arteriovenosa para hemodili-
sis se conoce como robo arterial.
El nmero de complicaciones es menor en las fstulas
autlogas que en las protsicas . 31
El robo arterial o robo isqumico tras la realiza-
cin de una fstula arteriovenosa compromete no solo
Disfuncin de la fstula la viabilidad del procedimiento, sino tambin la del
miembro. Puede llegar a producir lesiones irreversi-
La causa ms comn de disfuncin de una fstula bles e incluso la amputacin de la extremidad.
que ha funcionado correctamente durante un tiempo
es la estenosis de la luz de los vasos, que afecta a la En uno de los ltimos estudios publicados, se
arteria o a la vena en las proximidades de la fstula observa una incidencia de robo isqumico en un 1 ' 8 %
antologa, o a la vena en la cercana de la anastomosis de las fstulas arteriovenosas autlogas y en un 4 ' 3 %
con la prtesis. de las fstulas arteriovenosas protsicas
116
Medicina Balear- Vol.18, nm. 3,2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
Los sntomas ms comunes son las parestesias y El flujo retrgrado que se produce en una fstu-
frialdad de uno o ms dedos, que empeora durante la arteriovenosa, no necesariamente indica un robo
la sesin de hemodilisis. El pulso radial suele estar arterial sintomtico, ya que este flujo retrgrado es
ausente. Algunos pacientes experimentan mejora comn tras la realizacin de una fstula arteriove-
2S
de la sintomatologa con el paso del tiempo . En nosa. En uno de los pocos estudios realizados,
casos severos, se observa palidez, dolor, perdida de Duncan y colaboradores " demuestran el fenmeno
sensibilidad, lceras isqumicas y progresiva gan- de flujo distal retrgrado en el 9 0 % de las fstulas
grena digital. arteriovenosas radioccflicas por medio de fotople-
tismografa e ndices de presin digital, realizando
L a patognesis del robo arterial tras una fstula un estudio basal y con compresin de la arteria
arteriovenosa radioceflica fue documentado por radial distal, pero slo en un pequeo nmero de
3S
Bussell, Abbott, y L i m , quienes demostraron pacientes se produce robo arterial, con una inciden-
mediante arteriografa y pletismografa que exista cia de robo isqumico de un 4 % de todas las fstu-
un flujo desde la arteria radial distal hacia la fstu- las arteriovenosas.
la. Este flujo sanguneo desde la arteria radial hacia
la fstula produce un rea de baja presin a nivel de Las Guas Clnicas del Committee on Reporting
la arteria radial distal a la fstula. Como resultado Standars o f the Society for Vascular Surgery '"' cla-
de esta baja presin, la sangre fluye retrgradamen- sifican la sintomatologa de robo arterial en cuatro
te desde el arco palmar hacia la arteria radial distal. grados:
Por tanto, la fstula crea un sistema de bajo flujo, y
la arteria radial distal acta como conducto para el Robo arterial :
flujo sanguneo retrgrado desde el arco palmar
hacia la fstula (Fig. 1). 0. Ausente.
En pacientes con un arterieesclerosis preexisten- 1. Leve (extremidad fra con pocos sntomas ),
te o una calcificacin del arco palmar y de sus cola- no necesario tratamiento
terales, este flujo retrgrado puede producir un
robo arterial sintomtico. En pacientes con un arco 2. Moderada ( claudicacin durante la hemodi-
palmar normal, un mayor grado de flujo retrgrado lisis ), en algunos casos es necesario tratamien-
debe ser necesario para producir sntomas. Por to quirrgico.
tanto, estos cambios hemodinmicos inducidos por
la fstula arteriovenosa quizs produzcan isquemia 3. Severa (dolor de reposo y/o lesiones trficas),
sintomtica en pacientes con arteriopata proximal tratamiento quirrgico obligatorio.
47
y distal a la f s t u l a . Muchos de estos pacientes que
presentan robo isqumico son diabticos y/o con
enfermedad arterial oclusiva afectando a los miem-
bros superiores Objetivos del estudio
117
Medicina Balear- Vol.18, nm. 3,2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con Todos los datos recogidos se almacenaron en una
dificultad de acudir a controles posteriores. base de datos para SPSS para su posterior anlisis
estadstico.
Evaluacin
Se realiz un anlisis de la variante de dos vas
En el preoperatorio se han recogido una serie de envolviendo las variables de ndices de presin digi-
datos demogrficos: edad, sexo, diabetes mellitus, tal prefstula y postfstula en relacin a la presencia o
hipertensin arterial, fstula arteriovenosa previa en no de robo; y un anlisis multifactorial para el resto
ese mismo miembro y tipo de fstula arteriovenosa de variables analizadas.
realizada asi como una determinacin de los ndices
de presin digital . Posteriormente se realiz un con-
trol al mes, a los seis meses y al ao; evaluando la
situacin clnica del paciente y determinando los Resultados
ndices de presin digital.
La media de edad fue de 58 aos (rango 22-83).
Para evaluar la situacin clnica del paciente nos 46 varones ( 5 9 % ) frente a 32 ( 4 1 % ) mujeres.
hemos basado en las Guas Clnicas del Committec Presentaban diabetes mellitus el 2 4 ' 4 % de los
on Reporting Standars o f the Society for Vascular pacientes, y un 7 6 ' 9 % hipertensin arterial. El
Surgery 40
que clasifican la sintomatologia en leve, 4 7 ' 4 % de los pacientes estaban en predilisis; y un
moderada y severa, hemos reagrupado la sintomato- 17'9% presentaban una fstula arteriovenosa previa
logia leve y moderada en un grupo: pacientes con en el mismo miembro (Tabla I I ) .
parestesias, frialdad y dolor que empeora con las
sesiones de hemodilisis, no tributarios de tratamien- Si No
to quirrgico; y en otro grupo, pacientes con sinto-
matologia grave: presencia de lesiones trficas y Varn 46 ( 5 9 ' 0 % ) 32 (41 ' 0 % )
dolor de reposo que precisan ciruga de revasculari-
zacin. Diabetes Mellitus 19 (24'4%) 59 ( 7 6 ' 6 % )
La presin sistlica digital ha sido determinada a FAV previa 14(17 '9%) 64 (82 ' 1 % )
118
Medicina Balear- Vol.18, nm. 3, 2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
A l primer mes se observ clnica de robo arterial IPD pre IPD post P
en 12 pacientes (15'4%); 11 pacientes presentaban
sintomatologa leve, que consista en dolor, pareste Asintomticos 0'95 0'20 0'670'26 O'OOl
sias y frialdad distal, y un paciente isquemia grave,
con dolor de reposo y lesiones trficas; el resto per Robo 1,02 0 ' 2 6 0.45 0 ' 14 O'OOl
maneca asintomtico (Tabla I I I ) .
Tabla V. ndices de presin digital segn
Nmero % presencia o no de robo.
La media del ndice de presin digital prcfstula Robo arterial 6 mes 0'620'11 0'430'30 0'12()
en la serie general fue de 0'95 0 ' 2 1 , bajando a 0'67
0'27 tras la realizacin de la fstula; al comprimir Tabla VI. Evolucin de los ndices de presin
la fstula se observaba una normalizacin de los ndi digital en pacientes con clnica de robo arterial a
ces de presin digital, 0'94 0'26. Los pacientes los seis meses o mejora de la sintomatologa.
asintomticos presentaban unos ndices de presin
digital postfstula de 0'71 0'26, aumentando a 0'94 A los seis meses el 9 5 ' 2 % de las fstulas eran fun
0'27 al comprimir la fstula. En los pacientes con cionantes, permaneciendo en predilisis el 2 6 ' 8 % de
sintomatologa leve los ndices de presin digital tras los pacientes.
119
Medicina Balear- Vol.18, nm. 3,2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
9
Existe una diferencia estadsticamente significa- Duncan y colaboradores demostraron que un
tiva entre los ndices prefstula y postfstula. L a 8 0 % de los pacientes presentaban robo arterial
existencia de robo arterial est asociada significati- asintomtico definido por el descenso de los n d i -
vamente con el empeoramiento de los ndices de ces de presin digital.
presin digital.
En este estudio observamos que se produce robo
Analizando las diferentes variables: edad, sexo, hemodinmico en todos los pacientes objetivado
presencia de diabetes mellitus, hipertensin arterial, por el descenso de los ndices de presin digital,
tipo de fstula arteriovenosa realizada, fstula previa existiendo una diferencia estadsticamente signifi-
en ese mismo miembro e ndices de presin digital cativa entre el ndice de presin digital prefstula y
se observa que ninguna influye de forma significa- postfstula. Tras la compresin de la fstula se
tiva en la aparicin de robo isqumico Tabla V I I ) . observa que este fenmeno desaparece, volviendo
a la normalidad los ndices de presin digital.
RR IC (95%)
El diagnstico de robo isqumico se realiza por
Edad LOO 0'95-l'04 la clnica. Presentando en la mayora de casos
dolor, parestesias, frialdad distal; y en casos graves,
Sexo 0'65 0'18-2'23 dolor de reposo y lesiones trficas. Debe confir-
marse con la toma del ndice de presin digital
Diabetes Mellitus 2'60 0'71-9'46 mediante fotopletismografa. L a presencia de u n
ndice de presin digital inferior a 0'5 confirmar
Hipertensin arterial 1 '50 0'29-7'61 el cuadro de robo arterial, tras la compresin de la
fstula se observa el retorno de los ndices a la nor-
4 I A 2 A
120
Medicina Balear- Voi.18, nm. 3, 2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
47
Wong y colaboradores han demostrado que la vaya a realizar una fstula arteriovenosa para hemo
mayora del incremento en el dimetro de la fstula se dilisis. junto a una anamnesis y exploracin fsica;
produce en las dos primeras semanas tras la ciruga. para su posterior diagnstico y evolucin.
En todos nuestros pacientes la sintomatologa se Otro factor que se cree predisponente de robo
produce en las primeras semanas tras la ciruga. En arterial es una fstula previa en la misma extremi
el 6 6 % de los pacientes sintomticos se produce una dad. Cuando es necesario un acceso vascular para
mejora de los ndices de presin digital a los seis hemodilisis, el primer abordaje es una fstula arte
meses de realizarse la fstula, estos ndices son > 0 ' 6 , riovenosa radioceflica preservando el resto del
desapareciendo la clnica de robo arterial. rbol venoso para posteriores fstulas. Sessa y cola
boradores observaron que el 6 5 % de los pacientes
La mayora de los pacientes que presentan isque tenan realizada una fstula arteriovenosa en la
4
mia sintomtica son diabticos y/o con presencia de misma extremidad ".
4S
enfermedad arterial oclusiva de la mano .
En nuestro caso, un 17'9% tenan una fstula
E l 3 3 % de los pacientes con robo arterial en la arteriovenosa en esa misma extremidad, pero de
4
serie de Sessa y colaboradores son diabticos "; estos pacientes, slo un 4 % presentan sintomatolo
frente al 8% de diabticos con arteriopata digital en ga, no observndose una diferencia estadsticamen
5 51
la serie de DeCaprio . Humphrey y colaboradores te significativa, RR 1 '66 (1C 9 5 % 0'38-7'16).
encontraron una baja incidencia de robo arterial en
una serie de 1000 pacientes, pero contena muy Cuando la clnica es leve o moderada, el trata
pocos diabticos. miento de eleccin debe ser conservador, en ausen
cia de lesiones arteriales perifricas puede producir
H a i m o v y colaboradores 52
han descrito slo 8 se la mejora espontnea de la sintomatologa '". En
casos ( 1 ' 6 % ) de robo sintomtico en 516 fstulas este estudio, en un 6 6 % de los pacientes sintomti
arteriovenosas, de stas, 4 (50%) eran diabticos. cos se observa ausencia de sntomas a los seis meses
53 54
Mattson en una serie de pacientes no observaron de la realizacin de la fstula.
diferencias estadsticamente significativas entre
pacientes diabticos y no diabticos. El tratamiento quirrgico debe reservarse para
aquellos pacientes con sintomatologa grave; dolor
En este estudio, de los 12 pacientes con robo sin de reposo y lesiones trficas para prevenir lesiones
tomtico, 5 (41%) son diabticos, no observndose irreversibles o amputacin de la extremidad. En
diferencias estadsticamente significativas, RR 2'6 estos casos debe realizarse una arteriografa para
(IC 9 5 % 0 7 1 - 9 ' 4 6 ) . determinar el mecanismo de la isquemia y elegir el
tratamiento quirrgico o endovascular. El objetivo
En todos los pacientes debe descartarse la pre de este tratamiento debe ser eliminar la sintomatolo
sencia de enfermedad arterial perifrica, realizando ga sin comprometer el acceso vascular para hemo
una historia clnica, exploracin fsica y medicin dilisis.
de los ndices de presin digital . Valentine y cola
boradores 54
han observado que los ndices de pre La isquemia arterial puede ser tratada mediante
sin digital son menores en aquellos pacientes que tcnicas endovasculares o ciruga abierta.
desarrollan robo arterial consecutivo a la realizacin
de una fstula arteriovenosa. La indicacin para el tratamiento endovascular
depende si la lesin esta localizada proximal o dis-
En este estudio, no hemos encontrado diferencias tal a la fstula arteriovenosa. El tratamiento endo
estadsticamente significativas en los ndices de pre vascular es el mtodo de eleccin para tratar esteno
sin digital previos a la ciruga en aquellos pacien sis proximalcs localizadas entre la arteria subclavia
tes con robo isqumico. y la arteria humeral por encima de la fstula arterio
venosa.
N o hemos podido identificar un ndice de presin
digital predictivo de robo isqumico. A pesar de esto, Las tcnicas quirrgicas incluyen ligadura de la
ss
consideramos indicado la realizacin de un estudio fstula , ligadura de la arteria radial banding " y
758
hemodinmico en todos los pacientes a los que se les revascularizacin distal-ligadura (DRIL).
121
Medicina Balear- Vol.18, nm. 3,2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
La ligadura transforma una anastomosis trmi- ( D R I L ) fue creada para eliminar los sntomas
no-lateral en una anastomosis trmino-terminal. isqumicos sin poner en compromiso la fstula.
ste mtodo elimina el robo arterial distal a la fs- Esta tcnica fue descrita en primer lugar por
45
tula, y la perfusin de la mano se realiza a travs de Schanzer y colaboradores , consiste en la ligadura
la arteria cubital, que rellena el arco palmar. L a de la arteria distal a la fstula y la creacin de un
ligadura de la arteria radial puede producir una injerto con la anastomosis proximal cinco centme-
reduccin del 5 0 % del flujo de la fstula si este tros por encima de la fstula y la anastomosis distal
flujo es retrgrado desde el arco palmar . De todas inmediatamente por debajo de la fstula .Este injer-
formas, esta tcnica no tiene ningn efecto en la to reestablece la perfusin distal de la mano y eli-
vascularizacin distal de la mano, y por tanto no mina el robo mediante la ligadura de la arteria dis-
esta indicada para pacientes con isquemia de la tal a la fstula (Fig. 3).
mano.
E l material de eleccin para el D R I L es la vena
El banding ha sido una tcnica muy usada en el safena, aunque tambin puede emplearse PTFE o
pasado pero prcticamente se ha abandonado en la vena ceflica.
actualidad por su baja efectividad . El banding
reduce el flujo hacia la fstula disminuyendo el En una serie de 23 pacientes, Haimov y colabo-
tamao de la anastomosis, se realiza con clips, con radores observan desaparicin de los sntomas en
anillos compresivos o con prtesis de politetrafluo- 19 pacientes y mejora en los otros 4. En base a la
retileno. literatura, el D R I L debe ser considerada la tcnica
de eleccin para el tratamiento del robo arterial
Esta tcnica tiene resultados negativos, produce secundario a la creacin de una fstula arterioveno-
una disminucin del flujo hacia la fstula pero no sa. L a ligadura distal elimina el robo arterial sin
tiene efectos sobre el robo por lo que no mejora la comprometer el acceso vascular y el injerto mejora
perfusin distal. L a mayor dificultad es ajustar el el flujo arterial y la perfusin distal.
tamao de la anastomosis para obtener una sufi-
ciente reduccin del flujo manteniendo la permea-
bilidad de la fstula. L a complicacin ms comn
es la persistencia del alto flujo o la trombosis pos- Conclusiones
toperatoria, especialmente en relacin a los episo-
dios de hipotensin que se producen durante la 1.- La incidencia observada de robo isqumico es
sesin de hemodilisis. baja.
A r t e r i a radial
L Arteria cubital
(Ocluida)
Fig. 3. Descripcin del DRIL: Se observa la realizacin de un injerto con vena safena y la ligadura de la
arteria distal a la anastomosis arteriovenosa.
122
Medicina Balear- Vol.18, nm. 3,2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
que compromete no slo la viabilidad del miembro 5.- La existencia de robo isqumico est asociada
sino tambin la permabilidad de la fstula arterio- significativamente con el empeoramiento de los
venosa. ndices de presin digital.
3.- Ninguna variable estudiada influye significati- 6.- En un tercio de los pacientes se observa una
vamente en la presencia de robo arterial. mejora espontnea de la sintomatologia con el
paso del tiempo.
4 . - E l ndice de presin digital disminuye significa-
tivamente en todos los pacientes de forma inme- 7.- N o hemos podido identificar ningn factor pre-
diata tras la ciruga. d i c a v o de robo isqumico.
Caso Clnico
Mujer de 45 aos con insuficiencia renal crni- En el postoperatorio inmediato present dolor
ca terminal, no diabtica, en hemodilisis a travs de reposo y lesiones trficas distales en miembro
de catter yugular derecho. En la exploracin fsica superior izquierdo.
presentaba pulso radial bilateral y unos ndices de
presin digital de 0 '7. En la hemodinmica postoperatoria se observ
una bajada de los ndices de presin digital a 0 '3,
Se le realiz una fstula humeroceflica miembro normalizndose tras la compresin de la fstula
superior izquierdo para hemodilisis permanente. (Fig. 4).
LEFT
Vi
VJ \VJAVJ Ai\,
VJ VJ VJ
Fig. 4. Hemodinmica en paciente con robo arterial. Fotopletismografia plana que vuelve
a la normalidad al comprimir la FAV.
123
Medicina Balear- Vol.18, nm. 3, 2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
Vena cefalica
FAV
Fig. 5. Fistulografia: Mala (pacificacin de los vasos distales a la anastomosis arteriovenosa por
la presencia de flujo retrgrado.
V e n a cefalica
Arteria humeral
proximal
arteria h u m e r a l distal
Fig. 6. Fstula arteriovenosa humeroceflica con Fig. 8. Diseccin arteria humeral supracondilea
vena ceflica dilatada. y bifurcacin.
124
Medicina Balear- Vol.18, nm. 3,2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
Se realiz una flstulografia que demostraba la Tras la ciruga, la fstula era funcionante; des
presencia de una vena ceflica dilatada y un flujo apareciendo las lesiones isqumicas y el dolor de
retrgrado hacia la fstula. reposo.
125
Medicina Balear- Vol.18, num. 3, 2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
cal study o f the Catalan Renal Registry. Nephrol 35. Taylor B, Sigley R, M a y K. Fate o f infected and
Dial Transplant 1999;14:1651-7. eroded hemodialysis grafts and autogenous fistu
20. Cimino JE, Brescia M J . Simple venepuncture for las. A m J Surg 1993;165:632-6.
hemodialysis. N Engl J M e d 1962;267:608-9. 36. Mennes P, Gilula L, Anderson C. Complications
2 1 . May J, Tiller D, Johnson J, Stewart J, Sheil A G R . associated w i t h arteriovenous fistulas in patientes
Saphenous vein arteriovenous fistula in regular undergoing chronic hemodialysis. A r c h Intern
dialysis treatment. N Engl J Med 1969;280:770-4. M e d 1978;138:1117-21.
22. Baker L, Johnson J, Goldfrab D. Expanded poly- 37. Morsy A H , Kulbaski M , Chen C, Isiklar H ,
tetrafluorethylene (PTFE) subcutaneus arteriove Lumsden A B . Incidence and characteristics o f
nous conduit: A n improved vascular access for patients w i t h hand ischemia after a hemodialysis
chronic hemodialysis. Trans A m Soc Inter access procedure. J Surg Research 1988;74:8-10.
Organs 1976;26:382-7. 38. Bussell JA, Abbott JA, L i m RC. A radial steal
23. Teruel JL, Praga M , Gallego JL, Rufilancha JJ, syndrome w i t h arteriovenous fistula for hemo
Traver JA. Acceso vascular para hemodilisis dialysis: Studies in seven patientes. A n n Intern
peridicas. Evolucin de 100 fstulas arteriove- M e d 1971;75:387-94.
nosas. Med Clin 1979;72:103-5. 39. H i l l SL, Donato AT. Complications o f dialysis
24. Reilly DT, Wood R F M , Bell PR. Prospective access: a six year study. A m J Surg
study o f dialysis fistulas: problem patient and 1991;162:265-7.
their treatment. Br J Surg 1982;69:549-53. 40. Sidawy A n , Gray R, Besarab A , Henry M , Ascher
25. Hobson R, Croom R, Swan K. Hemodynamics o f E, Silva M , M i l l e r A , Scher L, Trerotola S, Gre
the distal arteriovenous fistula in venous recons gory RT, Rutherford R B , Kent K C . Recommen
truction. J Surg Res 1973;14:483-9. ded standars for reports dealing with
26. Johnson G, Blythe W. Hemodynamics effects o f arteriovenous hemodialysis accesses. J Vase Surg
arteriovenous shunts for hemodialysis. A n n Surg 2002;35:603-10.
1970;171:715-21. 4 1 . K w u n K B , Schanzer H, Finkler N. Hemodynamic
27. Bennion R, Williams R. The radiocephalic fistu evaluation o f angioaccess procedures for hemo
la. Contempt Dial 1982;3:12-6. dialysis. Vase Surg 1979; 13:170-7.
28. Gelabert H A , Freischlag JA. Hemodialysis 42. Miles A M . Upper limb ischemia after vascular
access. En Rutherford. Vascular Surgery. Saun access surgery: diferential diagnosis and manage
ders. Fifth ed., 2000:1466-77. ment. Sem in Dial 2000;13:312-5.
29. Hodges T, Fillinger M , Zwolak R. Longitudinal 43. De Masi RJ, Gergory RT, Sorrell K A . Intraopera
comparisions o f dialysis access methods: Risk tive noninvasive evaluation o f arteriovenous fis-
factors for failure. J Vase Surg 1997;26:1009-19. tulae and grafts: "The steal Study". J Vase Tech
30. Raju S. PTFE grafts for hemodialysis access: 1994;18:192-6.
Techniques for insertion and management o f 44. Schanzer H, Schwartz M , Harrington E, Hahnov
complications. A n n Srg 1987;206:666-73. M . Treatment o f ischemia due to steal by arterio
3 1 . Winsett O, Wolma F. Complications o f vascular venous fistula w i t h distal artery ligation and
access for hemodialysis. South Med revascularization. J vase Surg 1988;7:770-4.
1985;78:513-7. 45. M a h m u t y a z i c i o g l u K, Kesenci M , Fitoz S,
32. Feldman H L , Hutchinson JT, Stoiber E, Hartin- Buyukberber S, Sencan O, Erden I. Hemodyna
gan M F . Hemodialysis vascular access morbidity mic changes in the early phase o f artificially cre
in the United States. Kidney Int 1993;43:1091-6. ated arteriovenous fistula: color doppler
33. Polo JR, Echenagusia A . Accesos vasculares para ultrasonographic findings. J Ultrasound M e d
hemodilisis. En Valderrbano F. Tratado de 1997;16:813-7.
hemodilisis. Jims. Primera ed.. 1999:125-40. 46. Wong V, Ward R, Taylor J. Factors associated
34. Ballard JL, Bunt TJ, Malone J M . Major compli with early failure o f arteriovenous fistulae for
cations o f angioaccess surgery. A m J Surg hemodialysis access. Eur J Vase Endovasc Surg
1992;164:229-32. 1996;12:207-9.
126
Medicina Balear- Vol.18, num. 3,2003 Factores predictivos de robo arterial consecutivo a fstula arteriovenosa para hemodilisis
47. H i l l SL, Donato AT. Complications o f dialysis hemodialysis access patients? A prospective
access: a six year study. A m J Surg analysis. J Vase Surg 2002;36:351-6.
1991;162:265-7. 54. C o n y RJ, Patel NP, Natvarlal P, West JC. Surgi
48. Mattson W J . Recognition and treatment o f vas cal management o f complications o f vascular
cular steal secondary to hemodialysis prostheses. access for hemodialysis Surg Gynecol Obstet
A m J Surg 1987;154:198-201. 1980;151:49-51.
49. Humphryes A L , Nesbit RR, Caruana RJ, Hut- 55. Bourquelot P, Corbi P, Cussenot O. Surgical
chins RS, Heimburger R A , Wray C H . Thirty-six improvement o f high-flow arteriovenous fistulas.
recommendations for vascular access operations: In: Sommer B G , Henry M l . Vascular access for
lessons learned from our first thousand opera hemodialysis. Gore and Pluribus Press 1989:124-
tions. A m Surg 1981;47:145-51. 30.
50. De Caprio JD, Valentine RJ, Kakish H B . Steal 56. Rivers SP, Scher L A , Veith FJ. Correction o f steal
syndrome complicating hemodialysis access. syndrome secondary to hemodialysis access fis
Cardiovasc Surg 1997;5:648-653. tulas: a simplified quantitative technique. Surg
5 1 . Haimov M , Baez A , N e f f M , Slifkin R. Compli 1992;112:593-7.
cations o f arteriovenous fistulas for hemodialy 57. Stierli P, Blumberg A , Pfister .1, Zehndcr C. Sur
sis. A r c h Surg 1975;110:708-12. gical treatment o f steal syndrome induced by
52. Buehrer JL, Keagy B A . Direct arteriovenous arteriovenous grafts for hemodialysis. J Cardio
anastomosis for angioaccess. In CB Ernst and JC vasc Surg 1998;39:441-3.
Stanley (Eds), Curent therapy in vascular sur 58. Berman SS, Gentile AT, Glickman M H . Distal
gery. St Louis: Mosby Press 1995:857-60. revascularisation-interval ligation for limb salva
53. Valentine RJ, Bouch CW, Scott DJ, L i S, Jackson ge and maintenance o f dislysis access in ischemic
M R , Modrall JG, Claget GP. Do preoperative steal syndrome. J Vase Surg 1997;26:393-404.
finger pressures predict early arterial steal in
127