Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

ICTERUL NEONATAL
Icterul neonatal se manifest prin coloraia galben a tegumentelor, sclerelor i mucoaselor cauzat de
acumularea bilirubinei n esuturi, nsoit de creterea bilirubinei totale n sngele nou-nscutului > de 50-70 mcmol/l.

Codul bolii (CIM-10): Icter neonatal P 55 59

Clasificarea clinico-evolutiv
Apariia i evoluia Tipul IN
Icterul la natere BHNN. Izoimunizarea anti Rh; eritoblastoza fetal; mai rar, boala incluziunilor citomegalice; toxoplasmoza congenital.
sau n primele 24 h
La 2 3-a zi Icterul fiziologic, hiperbilirubinemia neonatal, icterele hemolitice familiale (enzimopatiile genetice icterogene); BHNN.
Izoimunizarea anti ABO.
La 3 7-a zi Septicemia sau alte infecii (luesul, toxoplasmoza, boala incluziunilor citomegalice).
Icterul restant Hemoliza (anemia hemolitic, talasemia); anemia nesferocitar ereditar cu sensibilitate la medicamente; icterul
(dup prima sptmn) secundar n urma echimozelor; hepatitele (septicemic, seric, herpetic); galactozemia; obstrucia (atrezia
congenital a cilor biliare); dilatarea idiopatic a cilor biliare.
Icterul persistent n prima Sindromul bilei groase; hepatitele; boala incluziunilor citomegalice; luesul; toxoplasmoza; icterul familial nehemolitic;
lun de via atrezia congenital a cilor biliare; dilatarea idiopatic a cilor biliare; icterul fiziologic prelungit n hipotiroidism/stenoza
piloric; ILM.
Conform OMS
Icter fiziologic Necomplicat sau complicat.
Icter patologic Precoce, periculos, restant, tardiv.

Profilaxia
Imunoprofilaxie antiD: administrarea de Ig antiD (300 mg) la gravida Rh- , n sngele creia s-a produs pasaj de eritrocite Rh+ (dup avort,
natere, manevre obstetricale, operaie cezarian) i n perioada imediat postpartum. Ig antiD suprim apariia rspunsului imunologic prin
distrugerea eritrocitelor Rh+ ptrunse n sngele matern.
Se recomand la:
Orice femeie Rh-, cu antecedente de avort sau sarcin ectopic (la nceputul trimestrului al III-lea de sarcin).
Orice femeie Rh-, cu nou-nscut Rh+ (n primele 72 de ore dup natere).

Factorii de risc
Incompatibilitatea de grup sau Rh factor n sarcin. Prematuritatea sau RDIU. Hipotirioidizmul, hipopituitarismul.
Sepsisul. Anemia n-n. Diabetul zaharat gestaional.
Asfixia. Icterele familiare. Ingestia de sulfanilamide sau preparate
Cephalohematomul. Bolile hepatice la n-n. antimalarice la gravid.
Malnutriia, voma, evacuarea ntrziat a meconiului. Erorile de metabolism la n-n.
Factorii cauzali
Cresc Bi indirect: rata crescut de eritrocite imature; imaturitatea conjugrii Bi n ficat; creterea circulaiei enterohepatice a Bi; creterea distrugerii
eritrocitelor imature; creterea Bi n plasm i ficat.
Cresc distrugerea eritrocitelor cu Bi indirect: incompatibilitatea ABO i/sau Rh factor; defectele eritrocitare (G6FD, sferocitoza); policitemia;
sngele restant (hematome etc.); infecia.
Cresc reabsorbia Bi n tractul digestiv: asfixia; alimentarea insuficient; obstrucia cilor biliare; evacuarea ntrziat a meconiului.
Descresc excreia bilei: sepsisul; infecia intrauterin; hepatita; sindromul colestatic; fibroza chistic; atrezia, obstrucia cilor biliare.
Cresc Bi direct: hepatita neonatal, atrezia cilor biliare; insuficiena de 1-antitripsin, displazia arteriohepatic, holestaza secundar; defectele
hepatice rar ntlnite; alimentaia parenteral total; sepsisul; prematuritatea.

Screening-ul
Screening matern
La toate gravidele pn la 12 sptmni de gestaie (la prima vizita 4 2 4
conform Carnetului perinatal) - grupa sanguin i Rh factor. 3 1 2 3 4 5
La gravidele din grupul de risc cu Rh-, determinarea anticorpilor la 4
fiecare vizit la MF (conform Carnetului perinatal). 5
Analiza general a sngelui la copiii din grupurile de risc. BTS (mcmol/l) 100 150 200 250 >250
Folosirea tabelei Kramer n examenul obiectiv. BTS (mg/dl) 5,8 8,8 11,6 14,7 >14,7

Manifestrile clinice
Tabloul clinic n IN este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, maladiile concomitente i reactivitatea organismului.
ICTERUL FIZIOLOGIC
Entitate benign, tranzitorie. Testele funcionale hepatice sunt n limitele normei.
Debut dup 36 h, cel mai frecvent dup 48 h. Icterul regreseaz n 7-10 zile la n-n la termen i n 21-28 zile la
Icter pe ton roz, curat, cu Bi indirect 70-100 mcmol/l. n-n prematur.
Copil viguros. De obicei, nu necesit tratament, doar alptare eficient cu 20 ml
Lipsesc semnele clinice de alert - hepato-splenomegalia. mai mult dect necesitile fiziologice (de exemplu, la a 14 zi de
Valorile Bi nu depesc 210 mcmol/l la n-n la termen i 262 mcmol/l via 140 ml de 8 ori).
la n-n prematur.
ICTERUL DE LA LAPTELE MATERN (ILM)
Icter precoce n alptare: debut la a 2-4-a zi de via, n alptare Se asociaz cu alptarea i predispunerea familial.
rar, de scurt durat, sindrom colestatic. Se caracterizeaz prin adaos ponderal satisfctor.
Icter tardiv n alptare: debut la a 4-7-a zi de via, picul la a 7-15-a
zi, cu durata pn la 9 sptmni.
Icter prolongat (~ 2-3 luni), des ntlnit n alptare exclusiv la sn.
 Manifestrile clinice
ICTERUL PATOLOGIC
Debut mai devreme de 36 h sau n a-2-a spt. de via. Hepato-splenomegalie.
Bi >171 mcmol/l la a 2-a zi, cu valori n urmtoarele zile >205-222 Semne clinice asociate: letargie, tulburri de alimentaie, tulburri
mcmol/l. neurologice ce decurg ondulant.
Cretere a Bi > 8,5 mcmol/l/or sau 85 mcmol/zi. Icter pe fon palid, suriu, verziu, murdar persistent dup 8-10 zile
Bi total > 320 mcmol/l. la n-n la termen i dup 21 de zile la n-n prematur.
Necesit tratament.
Not: Dup a 3-a zi de via din icterele patologice predomin hepatita neonatal sau atrezia cilor biliare.
Hepatita neonatal
Sindrom de colestaz de etiologie multipl. Evoluie subacut sau cronic, potenial cirogen.
Debut n general mai tardiv (obinuit n primele 3-5 spt. Hiperbilirubinemie mixt, Bi conjugat sub 1/2 din valoarea total.
de via, rareori dup 5-12 spt.). Valorile sunt variabile n timp.
Hepatomegalie - element esenial la examenul fizic. Semne de insuficien hepatocelular: hipoprotrombinemie,
Splenomegalie - se menine n primele 3 luni de via (semn de ce nu rspunde la administrarea vit. K.
hepatit neonatal). Anemie hemolitic moderat cu testul Coombs negativ.
Atrezia cilor biliare
Debut precoce (de obicei n prima spt. de via, rareori dup 2 spt.). Hiperbilirubinemie persistent, dac se produc scderi,
Icter obstructiv, de obicei progresiv i persistent. sunt incomplete i tranzitorii.
Starea general se menine mult timp satisfctoare, n debut lipsa semnelor de insuficien hepatocelular.
n contrast cu intensitatea icterului. Dup 2-3 spt. de evoluie crete timpului de protrombin,
Evoluie de obicei fr semne digestive/neurologice. care se corecteaz dup administrarea de vit. K.
Hiperbilirubinemie mixt, Bi conjugat peste 1/2 din valoarea total. Hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperbeta-lipoproteinemie.
Icterul n infeciile urinare
Idiopatic, se dezvolt n perioada ntre 10-60 zile de via. Hiprebilirubinemia este determinat de Bi conjugat.
Poate fi determinat de infecia cilor urinare. Transaminazele hepatice sunt n limitele normei sau puin crescute.
Semne tipice sunt lipsa hipertermiei (la 2/3 n-n) n asociere Tratamentul infeciilor urinare duce la regresia icterului.
cu hepatomegalia i simptomele urinare minime. n forme mai grave se determin sepsis cu hepatit bacterian.

Examenul paraclinic
Analiza general a sngelui. La necesitate Examenul radiologic al cutiei toracice.
Bi+fraciile (mai mult de 3 zone Kramer i Analiza general a urinei. USG.
la prezena semnelor clinice). Analiza biochimic a sngelui Urocultura.
(ALAT, ASAT, Proteina C reactiv). Oftalmoscopia.

Tratamentul
Iniierea alptrii precoce frecvente i eficiente de durat (nu mai rar de 8 ori n 24 ore; cu 20 ml la kcorp mai mult dect necesitile fiziologice).
La necesitate se suplimenteaz cu lapte stors!
ncurajarea ingestiei de colostru pentru prevenirea reabsorbiei Bi.
Regim alimentar cu lapte matern pasterizat timp de 48 ore sau amestec adaptat n caz de icter la laptele matern.
Tratament cu coleretice i enterosorbeni n sindromul bilei groase (cel mai bun holeretic laptele matern).
Fitoterapie n icterele cu Bi indirect.
Not: Suplimentarea cu ap, glucoz sau sulfat de magneziu nu are efect n descreterea bilirubinei i nu este recomandat.

Referirea la specialist
Necesitatea confirmrii diagnosticului. Ineficiena tratamentului administrat.
Criteriile de spitalizare
Excluderea/confirmarea IN, n special KI. Diagnosticul i tratamentul IN patologic.
Not: Copiii cu hepatit, atrezie a cilor biliare necesit spitalizare urgent.
Supravegherea
Regimul de supraveghere
Copiii ce au fost tratai de icter neonatal prin incompatibilitate de Rh sau ABO prin EXT: examen clinic la 2-3 sptmni dup externare cu
includere n programul de supraveghere Follow-up.
Copiii cu factori de risc examen clinic sptmnal pe parcursul primei luni cu monitorizarea z. Kramer, dimensiunilor ficatului, splinei, semnelor
de boal, eficienei alptrii la sn.
Not: IN asociat cu boli concomitente necesit supraveghere suplimentar conform recomandrilor pentru managementul bolilor asociate.
Volumul cercetrilor
Bi.
Analiza general a sngelui, reticulocitele.
Evoluia
Icterele hemolitice:
n lipsa maladiilor concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat - fr sechele;
n prezena maladiilor concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat - fr sechele majore.
Hepatita neonatal poate duce rapid att la obstrucie complet, ct i la evacuare excesiv a bilei n intestin, ciroz hepatic i deces.
IN complicat cu KI, icterele legate de dereglri metabolice congenitale se soldeaz peste 1-3 luni cu paralizie cerebral, tulburri extrapiramidale
(coreoatetoz), pierdere a auzului neurosensorial, paralizii, displazie dentar.
Abrevierile folosite n document:
Bi bilirubin ILM icter de la laptele matern RDIU retard n dezvoltarea intrauterin
BHNN boal hemolitic a nou-nscutului IN icter neonatal USG ultrasonografie
BST bilirubin seric total KI kernig icter
EXT exsanguinotransfuzie MF medic de familie
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 1313 din 22.12.2012 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Icterul neonatal
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Icterul neonatal (PCN - 95)
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate Elaborat: octombrie 2012