DETECCIN DE ERC OCULTA
ADEMS VALORAR SOLICITAR:
>> Ecografa renal: En todo paciente con ERC mayor de 60 aos debe realizarse
para descartar Nefropata obstructiva. En menores de 60 aos depender de
los hallazgos de disminucin del filtrado glomerular y/o dao renal asociado
(proteinuria, microalbuminuria, alteracin del sedimento) para ver tamao
renal y descartar Nefropata obstructiva.
>> Resto de analtica que se deber solicitar en cada visita de atencin
primaria: Hemograma, glucosa, urea, sodio, potasio, calcio, fsforo, albmina
y colesterol (HDL, LDL).
>> Nefrologa adems solicitar otras como PTHintacta, vitamina D 25-OH,
metabolismo ferrico, estudios inmunolgicos
NO es necesario SOLICITAR ORINA DE 24 HORAS ni para calcular aclaramiento
de creatinina ni para medir proteinuria o albuminuria.
>No son ms exactas pero si mucho ms engorrosas.
>Existen unas posibles excepciones:
- Desnutricin u obesidad severas (IMC <19 o > 35)
- Alteraciones masa muscular importante (amputaciones, parlisis,
culturistas.)
- Embarazo,
- Hepatopata grave,
- Edema generalizado o ascitis
Es fundamental para estimar el filtrado glomerular que la creatinina en sangre
sea estable.
>Si ha habido un deterioro agudo de la funcin renal (aumento de creatinina),
habitual en muchos ingresados, o despus del inicio de IECA, ARA II o
diurtico, hay que esperar a que se estabilice la creatinina para realizar
los clculos.
Para considerar enfermedad renal crnica, es necesario que el dao renal o
la disminucin de filtrado se mantenga al menos durante 3 meses.
Para que un diabtico se considere que ha entrado en fase de Nefropata
diabtica incipiente, es necesario confirmar la presencia de Microalbuminuria
en 2 de 3 determinaciones realizadas en 3-6 meses. Puede estar elevada
transitoriamente por glucemia o HTA descontroladas, Insuficiencia cardiaca
congestiva, infeccin urinaria, fiebre
DIFERENTES ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Estadio 1: FG > 90 ml/1,73/m2 pero con dao renal asociado (proteinuria
o microalbuminuria, alteracin del sedimento, anomala en pruebas de imagen
o en biopsia renal).
Estadio 2: FG entre 89 y 60 ml/1,73/m2 pero con dao renal asociado
(proteinuria o microalbuminuria, alteracin del sedimento, anomala en pruebas
de imagen o en biopsia renal).
Estadio 3: FG entre 59 y 30 ml/min/1,73 m2), tenga o no dao renal asociado.
Estadio 4: FG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m2, tenga o no dao renal asociado.
Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en dilisis o trasplantado renal.
CLASIFICACIN DE LA ALBUMINURIA (tras solicitar microalbuminuria)
Microalbuminuria:
>> Cociente albmina/creatinina > 30 mg/g o 0,03 mg/mg
>> Albmina en orina de 24 h de > 30 mg/da 0,03 g/da
Macroalbuminuria (proteinuria):
>> Cociente albmina/creatinina > 300 mg/g o 0,3 mg/mg
>> Albmina en orina de 24 h de > 300 mg/da o 0,3 g/da
DEFINICIN DE PROTEINURIA
Cociente protenas/creatinina en orina > 200 mg/g o 0,2 mg/mg
Proteinuria en orina de 24 horas > 150 mg/da o 0,15 g/da
DETECCIN DE ERC OCULTA
REALIZAR SCREENING DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA A TODO PACIENTE
MAYOR DE 60 AOS O A TODO PACIENTE QUE TENGA:
> HTA
> DM
> Antecedentes personales o familiares de enfermedad renal
Enfermedad > Otros:
- Estudio de edemas
- Insuficiencia cardiaca congestiva
RenalCrnica - Patologa arteriosclertica severa (coronaria, cerebral , perifrica)
- Enfermedad o sospecha de enfermedad sistmica con potencial
MANEJO CLNICO EN ATENCIN PRIMARIA
afectacin renal (lupus, mieloma)
- Patologa urolgica tipo obstruccin vesical, vejiga neurgena, litiasis
renal de repeticin ...
- Uso crnico de frmacos con potencial afectacin renal: AINE, litio,
ciclosporina, IECA o ARA II, diurticos
- Estudio de hematuria macroscpica
SOLICITAR AL MENOS UNA VEZ AL AO:
> Urinlisis y sedimento (y cultivo si procede)
> Cociente albmina/creatinina en MUESTRA DE ORINA (preferentemente
1 orina de la maana) en mg/g (mg de albmina por g de creatinina) o en
mg por mg.
Ej. Albuminuria 100 mg/dl y creatinina 86 mg/dl sera 100/86 x 1000 = 1162
mg/g ( 1,162 mg/mg si no multiplicamos x 1000)
> Creatinina en sangre y siempre Estimar Filtrado Glomerular (FG) mediante
ecuaciones (elegir una, el resultado es aproximado):
- Usar preferentemente MDRD-4 o simplificada
Ya se puede pedir en algunos hospitales directamente, pero en otros
debe proporcionarse edad y sexo en la peticin
Si no es posible, pueden usarse calculadoras en Internet
http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
http://www.hdcn.com/calc.htm*
1 Edicin. 2008 *Usar la que no-IDMS, pues en nuestros laboratorios no se usa
DP - 000000 creatinina-IDMS
- Si no fuera posible, usar Cockcroft-Gault:
Se puede calcular rpidamente con una calculadora simple o usando
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS calculadora en internet.
> Documento de consenso sobre la enfermedad renal crnica. Sociedad (140-edad) x peso (Kg) / 72 x creatinina plasmtica (mg/dl)
Espaola de Nefrologa (SEN). Sociedad Espaola de Medicina de Familia y multiplicado por 0,8 si es mujer
Comunitaria (semFYC). Ao 2007
- En ambos casos, si es > 60 ml/min/1,73 m2 no poner valor numrico,
> Oxford Hanbook of Nephrology and Hypertension. Chapter 3. Chronic kidney slo que es > 60 ml/min/1,73 m2.
Disease. Managing CKD.
> Documento de consenso: Recomendaciones sobre la utilizacin de ecuaciones
para la estimacin del filtrado glomerular en adultos. Sociedad Espaola de Dr. Buades Fuster (Nefrlogo)
Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC) y 2Sociedad Espaola de
Nefrologa (SEN). NEFROLOGA. Volumen 26. Nmero 6. 2006
CRITERIOS REMISIN A NEFROLOGA CRITERIOS REMISIN A NEFROLOGA MANEJO ENFERMEDAD RENAL CRNICA MANEJO ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Si FG estimado < 30 ml/min/1,73m2 (aproximadamente creatinina > 2,0 >> En el caso de Hipertensin refractaria (> 140/90 a pesar de 3 antihipertensivos, CONSEJOS GENERALES PARA TODOS LOS PACIENTES: ESTADIOS 4 A 5:
mg/dl en varones y > 1,7 mg/dl en mujeres): uno de ellos un diurtico) en estos estadios valorar remitir a Unidad de HTA y
riesgo cardiovascular, salvo que cumpla algn criterio anterior. > Dejar de fumar En estadios 4 y 5 (filtrado Glomerular < 30 ml/min/1,73 m2):
>> En principio remitir a todos los pacientes (de forma preferente si no era > Limitar alcohol a menos de 3 unidades por da en hombres o 2 en mujeres >> Derivar a Nefrologa (urgente si estadio 5, Filtrado glomerular < 15
conocida). Manejo fundamentalmente por Nefrologa. > Perder peso si obesidad. Ejercicio fsico aerobio regular ml/min/1,73m2))
>> Si FG < 15 ml/1,73/m2, remitir urgentemente (si no era conocida). > Valorar Aspirina 100 mg/da si riesgo vascular a los 10 aos > 20%, la PA - Derivar a los pacientes a Nefrologa de forma tarda se asocia con peor
DOCUMENTO CONSENSO SEN Y semiFYC 12-2007 est controlada y no hay contraindicacin pronstico y mayores complicaciones al iniciar la dilisis.
Si FG estimado <60 ml/min/1,73m2 (aproximadamente creatinina >1,3 mg/dl > Evaluar colesterol y aplicar guas correspondientes (Objetivo LDL<100 mg/dl) >> En esta consulta se realizar:
varones o >1,1 mg/dl en mujeres) depender de la edad, FG y albuminuria: > Si diabtico, objetivo de Hb A1c < 6,5-7% - Consejo diettico (baja en sal, potasio y fsforo y restriccin moderada
Cifras orientativas de Crs DESCARTAR ERC ESTIMACIN FG > Ajustar Frmacos al grado de funcin renal de protenas)
>> Siempre repetir la creatinina en un mximo de 2 semanas, junto orina ERC-E3 - Mayores de 60 aos A partir de la Crs con frmulas
> Evitar AINE y otros nefrotxicos. Para el dolor agudo usar paracetamol y - Optimizacin control anemia, osteodistrofia renal, acidosis metablica,
- HTA - MDRD modificada
elemental y cociente albmina/creatinina en orina. - Crs 1,4 - 2 mg/dl (varones) - Diabetes mellitus - Cockcroft y Gault tramadol. Para dolor crnico usar tramadol ajustado a funcin renal o si severo, HTA, sobrecarga de volumen, hiperpotasemia
- Crs 1,3 - 2 mg/dl (mujeres) - Enfermedad cardiovascular parches de fentanilo o bupremorfina. Tener en cuenta exceso de sodio de - Inmunizacin contra la hepatitis B
>> Derivar a Nefrologa si: ERC-E4-5 - Antecedentes familiares - Informacin y discusin de los futuros tratamientos sustitutivos
Si la creatinina aumenta ms del 30% (preferente) . Si creatinina es > - Crs > 2,0 - 2,5 mg/dl de enfermedad renal
Albu/Cru=Albmina/Cratinina preparados de paracetamol efervescente.
- En muestra aislada de orina (mg/g)
> Vacuna contra la gripe (y neumococo?) (hemodilisis, dilisis peritoneal, trasplante renal, tratamiento
3 mg/dl remitir urgente. conservador)
Si aparece hematuria no urolgica (confirmada en 2 determinaciones - Preparacin del acceso vascular en el caso de hemodilisis o del catter
con urinocultivo negativo y ausencia de litiasis renal activa), sobre todo de dilisis peritoneal.
si asociada a proteinuria ERC 4-5 FG < 30 ml/min ERC 1-3 FG > 30 ml/min ESTADIOS 1 A 3: - Realizacin de las pruebas de inclusin en lista de espera de trasplante
Si sospecha de enfermedad sistmica asociada (Lupus, Mieloma, No conocida No conocida
renal
vasculitis) por fiebre, artralgias, parestesias, lesiones cutneas... La mayora de estos pacientes no llegarn a dilisis dado que fallecern antes, - Si diabtico, no podr usar Metformina (obligatorio), ni sulfonilureas ni
Hipertensin refractaria (> 140/90 a pesar de 3 antihipertensivos, uno CONFIRMAR REPETIR
Mximo 2 semanas debido a su riesgo cardiovascular muy elevado y creciente segn estadio. alfaglucosidasas, pero si est permitido usar Glitazonas (Rosi o Pioglitazona)
de ellos un diurtico) + Orina elemental respetando contraindicaciones (insuficiencia cardaca, edemas), Repaglinida
Remisin preferente nefrologa + Albu/Cru (orina) PRINCIPAL PREOCUPACIN: control de su elevado riesgo cardiovascular
>> Si no se da ninguna circunstancia anterior depender de la edad: Urgente si Sntomas o si ERC E-5 o insulinizar.
MAYORES DE 70 AOS, slo derivar si: Crs (< 30%) y < 3 mg/dl En estadios 1 y 2 (Filtrado glomerular > 60 ml/min/1,73m2):
- Cociente albmina/creatinina > 500 mg/g (>300mg/g si diabtico) Remisin preferente nefrologa
INDICACIONES DE INICIO DE DILISIS
- Hemoglobina en sangre < 11 g/dl tras descartar y tratar causas no >> Control cada 6 meses de creatinina (y estimar FG), urinlisis y sedimento
ERC 1-3 FG > 30 ml/min
renales de anemia, para valorar inicio de EPO. Estable y cociente albmina/creatinina
>> Control estricto de la presin arterial (PA): INICIO DE DILISIS PROGRAMADO (no urgente)
- Anomalas del calcio, fsforo o Parathormona (PTH intacta) 1 Signos de alarma:
- Disminucin progresiva de la funcin renal: disminucin del filtrado - Hematuria no urolgica - Objetivo en todos: PA < 130/80 mmHg FG < 15 ml/min/1,73m2 y:
mayor de 10 ml/1,73/m2 en 2 estimaciones consecutivas. asociada a proteinuia - Objetivo PA < 125/75 mm Hg si cociente albmina/creatinina > 500 mg/g* - sntomas urmicos: presencia persistente de nauseas o vmitos,
- Incremento de Crs > 1 mg anorexia, desnutricin o piernas inquietas.
Los pacientes que no sean derivados, seguirn controles de la funcin en menos de 1 mes - Uno de los hipotensores ser IECA y/o ARA II si no hay contraindicacin. - sobrecarga de volumen severa (con o sin HTA) refractaria al tratamiento
renal semestral en Atencin Primaria segn protocolo ERC 1-3 FG > 30 ml/min En caso de signos de alarma
Estable y sin signos de alarma1 remitir PREFERENTE a nefrologa
- Antes de derivar por HTA, intentar una asociacin de IECA o ARA II + diurtico diurtico o que su uso provoque mayor deterioro de la funcin renal.
MENORES DE 70 AOS: (tiazida o diurtico del asa) + calcioantagonista (no DHP o DHP) o betabloqueante - Valorar en diabticos
- Si FG estimado < 45 ml/min/1,73m2: remisin normal o preferente o alfabloqueante segn convenga.
- Dieta baja en sal (diabtica si procede). Evitar consumo excesivo de proteinas. FG <10 ml/min/1,73 m2 tenga o no sntomas urmicos (sobre todo si <
a Nefrologa segn tengan HTA refractaria, anemia, proteinuria nefrtica, Edad > 70 aos Edad >_ 70 aos 6 ml/min/1,73 m2)
progresin rpida >> se esperar a disponer de un acceso vascular o catter de dilisis
- Si FG estimado > 45 ml/min/1,73m2: derivar slo si: FG > 45 ml/min FG < 45 ml/min En estadio 3 (Filtrado Glomerular entre 59 y 30 ml/min/1,73 m2): peritoneal o como mnimo un catter tunelizado
- Cociente albmina/creatinina > 500 mg/g (>300mg/g si diabtico)
- Hemoglobina en sangre < 11 g/dl tras descartar y tratar causas Albuminuria Progresiva
>> Control cada 4 meses de creatinina (y estimar FG), urinlisis y sedimento
y cociente albmina/creatinina en orina INDICACIONES DE DILISIS URGENTE
no renales de anemia, para valorar inicio de EPO. Albu/Cru < 500 mg/g Albu/Cru > 500 mg/g
Buen control PA y resto FRCV Complicaciones >> Control estricto de la presin arterial: - Hiperpotasemia severa refractaria a tratamiento
- Anomalas del calcio, fsforo o Parathormona (PTH intacta)
- Disminucin progresiva de la funcin renal: disminucin del filtrado - Objetivo PA < 125/75 mmHg* - Acidosis metablica severa refractaria a tratamiento
mayor de 10 ml/1,73/m2 en 2 estimaciones consecutivas. - Uno de los hipotensores IECA y/o ARA II si no contraindicacin**. - Edema agudo de pulmn refractaria a tratamiento
S NO NO S - Pericarditis urmica
Los pacientes que no sean derivados, seguirn controles de la funcin - Antes de derivar por HTA, intentar una asociacin de IECA o ARA II +
diurtico (valorar diurtico del asa) + calcioantagonista (no DHP o DHP) - Encefalopata urmica
renal semestral en Atencin Primaria segn protocolo. En algunos Ecografa renal Ecografa renal Ecografa renal Ecografa renal Ecografa renal - Neuropata urmica
casos el seguimiento ser conjunto entre Atencin Primaria y Nefrologa. o betabloqueante o alfabloqueante segn convenga.
>> Si Hemoglobina < 11 g/dl, solicitar hierro, IST y ferritina, acido flico y >> Si no disponen de un acceso adecuado, se colocar un catter de
Control funcin renal
Si FG > 60 ml/1,73/m2 slo se derivarn si hay evidencia de dao o Control funcin renal semestral en centro vitamina B 12. hemodilisis temporal hasta disponer de un ms definitivo.
enfermedad renal: semestral en centro de salud - Corregir si anormales
de salud Remisin normal NO DERIVACIN Remisin normal o
NO DERIVACIN a nefrologa seguimiento conjunto preferente a nefrologab - Si no mejora, remitir a nefrologa para valorar EPO +/- hierro endovenoso
>> Hematuria microscpica confirmada en 2 determinaciones con urinocultivo >> Control anual de calcio, fsforo y Parathormona. Si valores anormales, * Evitar que la PA sistlica sea < 110 mmHg. Comprobar PA en ortostatismo, sobre todo en
negativo y ausencia de litiasis renal activa. derivar a Nefrologa. diabticos.
>> Hematuria macroscpica de origen no urolgico. >> Si diabetico, no podr usar Metformina ni alfaglucosidasas (recomendable),
>> Cociente albmina/creatinina > 500 mg/g (>300 mg/gr si diabtico) Figura 1. Criterios de derivacin a nefrologa. ** En este estadio, despus del inicio o de cada incremento en la dosis de hipotensores tipo
slo puede usar Gliquidona, Gliclazida, Glimepiride o Glipizide como sulfonilureas, IECA o ARA II o diurtico, es necesario realizar un control de la funcin renal y de potasio a los
>> Aumento de creatinina superior al 30% tras inicio de IECA o ARA II (sospecha > Extraido de Documento de consenso sobre la enfermedad renal crnica. Sociedad Espaola de Nefrologa pero si est permitido usar Glitazonas (Rosi o Pioglitazona) respetando 7-10 das del mismo, sobre todo si sospecha de HTA vasculorrenal o con diurticos asociados.
estenosis arterias renales) (SEN). Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Ao 2007
contraindicaciones (insuficiencia cardaca y edemas), Repaglinida o insulinizar. Se considera aceptable que la creatinina aumente hasta un 30% sobre el valor basal (ejemplo
>> Sospecha de enfermedad sistmica asociada (Lupus, Mieloma, vasculitis) ERC: enfermedad renal crnica; PA: presin arterial; DM: diabetes mellitus; FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin >> Dieta baja en sal (diabtica si procede). Evitar consumo excesivo de de 1,5 hasta 1,9 mg/dl). Si el aumento es mayor o el potasio es superior a 5,6 mEq/dl suspender
>> Anomala en prueba de imagen renal (recordar que las neoplasias renales arterial; Crs: creatinina srica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. proteinas.
IECA o ARA II y valorar remitir a Nefrologa.
y las litiasis son tratadas habitualmente por urologa) Si uropata osbtructiva por ecografa: remitir a urologa.
b En funcin de complicaciones asociadas (anemia, HTA refractaria, proteinuria en rango nefrtico, etc...) Nota: los nuevos IDR (Inhibidores Directos Renina) podran tener en el futuro mismas indicaciones
>> Historia familiar de enfermedad renal IECA y/o ARA II