SNDROME DE HELLP

AUTORES: Molina Hita, Mara del Mar. Jimnez Alfaro, Rebeca. Snchez Gila,
Mara del Mar.

INTRODUCCIN

El sndrome de HELLP se defini en 1982 como acrnimo de

Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count. Se trata de una
complicacin multisistmica del embarazo. Aunque probablemente
representa una forma severa de preeclampsia, la relacin entre estas dos
entidades es controvertida, ya que el 15-20% de las pacientes con sndrome
de HELLP no tienen antecedente hipertensivo o proteinuria 1-2. El sndrome
de HELLP se desarrolla en aproximadamente el 0.1 a 0.8% de los embarazos
y en el 10-20% de las gestantes con preeclampsia severa/eclampsia 1. La
importancia de un diagnstico y tratamiento oportuno radica en la elevada
mortalidad materna (1-24%) y fetal (7-34%). Los factores de riesgo que se han
visto relacionados con mayor incidencia del sndrome son la multiparidad, la
edad materna mayor de 25 aos, la raza blanca y los antecedentes de
abortos3. Se han descrito tambin ciertas variantes genticas asociadas a
incremento en el riesgo de padecer HELLP.

FISIOPATOLOGA

La patognesis del HELLP no est clara. El hecho de compartir

caractersticas con la preeclampsia grave hace suponer que al igual que sta,
el sndrome de HELLP tambin puede catalogarse como una enfermedad
inducida por una anmala placentacin debido a una inadecuada adaptacin
inmunolgica, lo que conlleva un proceso inflamatorio agudo ms grave que
en la preeclampsia y dirigido, principalmente, contra el hgado. La invasin
trofoblstica errnea de las arterias espirales ocasiona isquemia placentaria y
estrs oxidativo, lo que origina liberacin de diferentes factores como xido
ntrico, prostaglandinas y endotelina que lesionan el endotelio vascular
materno. La microangiopata trombtica es el mecanismo patognico
fundamental, lo que traer como consecuencia agregacin plaquetaria,
disfuncin endotelial, hipertensin y finalmente disfuncin multisistmica4. En
estos trastornos inflamatorios sistmicos el sistema del complemento es el
mediador 5 .

PRESENTACIN CLNICA

La clnica es variable. El sntoma ms comn es el dolor y distensin

abdominal, fundamentalmente en regin epigstrica e hipocondrio derecho o
regin subesternal. Muchas pacientes presentan tambin nuseas, vmitos y
mal estado general los das previos junto con aumento de peso y edemas.
Sntomas menos comunes incluyen el dolor de cabeza, alteraciones visuales,
ictericia y ascitis. La hipertensin (TA>140/90 mmHg) y la proteinuria estn
presentes en aproximadamente el 85 % de los casos. Hasta un 20% de los
casos de HELLP severo cursan con TA normal6. La clnica se desarrolla
tpicamente entre las 27 y 37 semanas de gestacin. El 70% de las pacientes
presentan el cuadro antes del parto, de las cuales el 80% se diagnostican
antes de las 37 semanas, 10% antes de las 27 semanas y menos del 3%
desarrollan la enfermedad entre las 17-20 semanas. En el 30 % de los casos
la enfermedad aparece en las primeras 48 h del postparto y slo el 20% de
stas pacientes tenan evidencia de preeclampsia anteparto. En estos casos
el riesgo de insuficiencia renal y edema pulmonar esta significativamente
aumentado.

ALTERACIONES DE LABORATORIO

El diagnstico de Sndrome de HELLP se basa en la presencia, en una

mujer embarazada, de las alteraciones analticas que componen su nombre.
La anemia hemoltica microangioptica con presencia de esquistocitos
(hemates fragmentados) en frotis de sangre perifrica es la principal
manifestacin del sndrome. sta hemlisis se asocia a elevacin de LDH
(>600UI/L) y disminucin en los valores sricos de haptoglobina (< 1gr/l) .Una
caracterstica obligatoria es la trombocitopenia (<150x109/L) secundaria al
consumo y adhesin plaquetaria en el endotelio lesionado. Cuando la paciente
presente recuento plaquetario <50x109/L o el fibringeno se encuentra por
debajo de 300mg/dl, debe considerarse que est en proceso de coagulacin
intravascular diseminada (CID), condicin que empeora el pronstico. La
elevacin de las enzimas hepticas puede ser consecuencia de la hemlisis
o del dao heptico. La elevacin de la AST y ALT se relaciona con necrosis
heptica secundaria a microangiopata. El 30% pueden mostrar aumento de
Fosfatasa alcalina (FA) y Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT). Sin embargo
en la mayora de las pacientes la funcin heptica se mantiene normal dado
que la necrosis es focalizada.5

Otros hallazgos son proteinuria 75%, aumento de creatinina, aumento

de bilirrubina mayor o igual a 1,2 mg/dl, e hiperuricemia. Recientes estudios
sugieren la utilidad de biomarcadores angiognicos en el diagnstico
diferencial de la trombocitopenia en el embarazo. En el HELLP hay elevacin
de proteinas proantiangiognicos como la Sflt 1 y la endoglobulina soluble y
disminucin de protenas proangiognicas como el PIGF 7

Existen varias clasificaciones. Las ms destacadas son las

Clasificaciones de Mississippi 8 y la de Tennessee que se muestran en las
tablas 1 y 2 respectivamente. Se considera Sndrome de HELLP incompleto
si cumple solo 1 o 2 criterios de la triada de laboratorio.

Diagnstico diferencial:

El sndrome de HELLP puede ser confundido en ocasiones con otras

enfermedades que afectan al embarazo y que tienen diferente tratamiento y
pronstico. stas son el hgado graso del embarazo o la trombocitopenia del
embarazo. El hgado graso puede resultar difcil diferenciarlo del HELLP, ya
que ambos ocurren en el mismo marco temporal de la gestacin y comparte
caractersticas clnicas y analticas. El TP, TTP y la hipoglucemia nos orientan
a hgado graso, que se confirmara con prueba de imagen y biopsia9,28 . La
trombocitopenia del embarazo ocupa el 75% de las causas de
trombocitopenia en la gestacin y no se acompaa de otras alteraciones
analticas. El recuento plaquetario es > 70x109 /L, tiene un curso benigno y
desaparece sin tratamiento en los dos primeros meses del puerperio.

Otras entidades no relacionadas con el embarazo y que pueden ser

confundidas con el HELLP son: prpura trombocitopnica autoinmune, brote
lpico, sndrome antifosfolpido, sndrome hemoltico-urmico (SHU), prpura
trombocitopnica trombtica (PTT) y algunos procesos infecciosos de hgado
y vas biliares 9. La PTT y el SHU deben considerarse en el diagnstico
diferencial en toda gestante con trombocitopenia y anemia severa y elevacin
de LDH junto a mnima elevacin de AST. La distincin entre estas entidades
y la preeclampsia/HELLP es importante en cuanto a manejo y pronstico, sin
embargo las caractersticas clnicas e histolgicas son tan similares que a
menudo establecer el diagnstico correcto es muy complicado 10.

MANEJO DEL SNDROME DE HELLP

El tratamiento del HELLP es motivo de controversia, ya que la

interrupcin del embarazo es el tratamiento definitivo pero la supervivencia del
feto depender de su edad gestacional, lo que con frecuencia crea conflictos
en la toma de decisiones para interrumpir el embarazo de manera inmediata
o esperar a conseguir la madurez pulmonar fetal. Otros aspectos que crean
controversia son la prescripcin de esteroides, la transfusin de plasma
fresco, la plasmafresis, la va de interrupcin del embarazo y el tipo de
anestesia general o regional. El tratamiento debe incluir la estabilizacin de la
hipertensin materna, la hidratacin, profilaxis de convulsiones con sulfato de
magnesio, que acta como VD central y perifrico protegiendo la barrera
hematoenceflica frente al edema cerebral 11, y monitorizacin fetal.

El grupo de estudio de la universidad de Mississipi estableci en 2012

un protocolo de tratamiento para evitar la progresin del HELLP hacia el
HELLP tipo I, y disminuir la morbilidad basndose en 3 aspectos: 1) uso de
corticoides con dexametasona 10mg/12 IV antes del parto, durante y despus
del parto, hasta que las cifras de plaquetas sean al menos de 100.000
clulas/L y luego 5mg/12 IV dos veces hasta que se asegure la recuperacin
del sndrome de HELLP; 2) sulfato de magnesio y 3) control de la TA sistlica
con antihipertensivos 12 .

Papel de los corticoides en el Sndrome de HELLP:

No existe consenso a este respecto .La Cochrane public en 2010 una

revisin que incluye 11 ensayos con 550 pacientes en los que se compara
cualquier tratamiento corticoideo con placebo o ningn tratamiento ; o que
comparan un corticoide con otro (dexamentasona frente a betametasona) en
pacientes con recuento plaquetario <100.000 clulas/L, y con sndrome de
HELLP13. El tratamiento comenz antes del parto. Concluye que no hay
diferencias significativas entre ambos grupos en tasa de mortalidad y
morbilidad materna ni en morbimortalidad perinatal y por lo tanto no existe
evidencia clara en el beneficio del tratamiento corticoideo en estas pacientes.
S se evidenci utilidad en la disminucin de la estancia hospitalaria y aumento
del recuento plaquetario, fundamentalmente en pacientes con HELLP clase I
(<50.000/mm3) y con el uso de la dexametasona. Los corticoides estaran
justificados en las pacientes en quienes se busca incrementar el recuento de
plaquetas previo a la interrupcin del embarazo o para prevenir el riesgo de
sangrado durante el puerperio fundamentalmente para pacientes con
sndrome de HELLP tipo I. Por lo general se utilizan cuando el recuento es
<100.000 clulas/ L.14 Otros autores como la escuela de la universidad de
Mississippi ,que abogan por el uso de corticoides, critican esta revisin de la
Cochrane por incluir estudios con importantes deficiencias metodolgicas al
seleccionar pacientes con tratamiento corticoideo para uso exclusivamente de
maduracin pulmonar fetal y no diferenciar a las pacientes en los distintos
grupos de sndrome de HELLP15 .De hecho, en la propia revisin de la
Cochrane de 2010 se reconoce que la calidad general de los estudios fue muy
mezclada y esto debe ser tenido en cuenta en la interpretacin de los
resultados 13 .

Plasmafresis:
 El recambio plasmtico con plasma fresco congelado ha demostrado
ser til en pacientes que persisten 72 horas despus del parto con elevacin
de bilirrubina o creatinina y trombocitopenia grave, sobre todo aplicndola
dentro de las 24 horas postparto en los casos de sndrome de HELLP clase I,
reduciendo la tasa de mortalidad materna16 . Otros estudios recientes abogan
por la plasmafresis en el preparto y puerperio inmediato para los sndromes
de microangiopata trombtica postparto entre los que se encuentra el
sndrome de HELLP 17. Sin embargo los estudios publicados incluyen un
nmero reducido de pacientes, por lo que su uso sigue siendo controvertido y
son necesarios estudios controlados y comparativos con mayor nmero de
pacientes para definir su utilidad18.

COMPLICACIONES

El sndrome de HELLP tiene complicaciones maternas y fetales. Entre las

maternas las principales son insuficiencia renal, insuficiencia heptica, sepsis,
ACV, edema pulmonar, CID. La hemorragia cerebral es la causa ms
importante de muerte materna y se correlaciona directamente con el aumento
de la tensin arterial sistlica y no tanto de la diastlica, lo que cambiara el
paradigma de hacer tanto nfasis en las cifras de TA diastlica como nivel de
actuacin para el inicio del tratamiento antihipertensivo 19. Ya hay estudios
experimentales en ratas, an en vas de publicacin, que apuntan a que los
factores que circulan en plasma de mujeres con sndrome de HELLP
aumentan la permeabilidad de la barrera hematoenceflica como respuesta a
una disfuncin endotelial selectiva a este nivel, siendo los responsables de las
complicaciones neurolgicas.

Las complicaciones ms graves suelen observarse en pacientes con

sndrome de HELLP clase I con morbilidad de hasta el 40% 20. Las
complicaciones fetales derivadas del cuadro son la prematuridad con todo el
cortejo de complicaciones asociadas a la misma, CIR, trombopnia y muerte
fetal (Tabla 3). La prematuridad es el principal factor de riesgo en lugar del
HELLP en s mismo. La mayora de los neonatos nacidos de una mujer con
sndrome de HELLP tienen un desarrollo normal a largo plazo.21
 Momento del parto: El nico tratamiento efectivo es el parto. Est
indicado finalizar el embarazo, una vez estabilizada la madre, en casos de
gestaciones 34 semanas, o cuando exista compromiso fetal o en presencia
de afectacin materna severa: fracaso multiorgnico, CID, hemorragia o
infarto heptico, edema pulmonar, fallo renal o desprendimiento placentario
con independencia de la edad gestacional. En gestaciones entre las 27 y 34
semanas se administrarn corticoides para maduracin pulmonar fetal y no se
retrasar el parto ms all de 48 horas22. En gestaciones de menos de 24-26
semanas con sndrome HELLP establecido, los resultados maternos y fetales
son tan desalentadores que se aconseja finalizar el embarazo. El tratamiento
expectante ms all de 48 h slo se contempla para casos muy seleccionados
con estrecha vigilancia materno-fetal en unidades de cuidados
intensivos21 .Por lo general tras 48 h del parto se observa mejora de las
plaquetas y enzimas hepticas. Si tras 96 h persisten alteraciones o hay mayor
deterioro debern descartarse complicaciones23.

Va del parto:
 La va del parto depender de las condiciones maternas y fetales y
tambin de las condiciones obsttricas, as como la urgencia con que se
requiera el procedimiento. El parto vaginal es preferible si el trabajo de parto
est establecido o el crvix es favorable. Sin embargo hasta en el 60% de los
casos ser necesaria la realizacin de una cesrea. En pacientes con
plaquetopenia severa (<20.000 clulas/L) est indicada la trasfusin de
plaquetas para evitar sangrados excesivos durante el parto. En caso de
cesrea programada, algunos expertos recomiendan un recuento plaquetario >
40.000-50.000 clulas/ L. La anestesia epidural se recomienda para las
pacientes con recuento plaquetario 100x109/L y sin trastornos de
coagulacin, aunque tambin puede aplicarse en pacientes con recuento
inferior si antes se transfunden plaquetas24.

EVOLUCIN POSTPARTO

La vigilancia materna se debe continuar al menos 48 h despus del parto. Los

valores de laboratorio pueden empeorar inicialmente tras el parto pero
habitualmente se observa una tendencia ascendente en la cifra de plaquetas
y una disminucin progresiva en los niveles de LDH hacia el 4 da postparto,
en ausencia de complicaciones. Ambos son los mejores parmetros de
seguimiento del sndrome 21. No obstante, la recuperacin se puede retrasar
especialmente en mujeres con afectacin severa, como las que presentan
cuadro de CID, plaquetas<20.000 clulas/ L, fallo renal, o ascitis

RESULTADOS Y PRONSTICO

En cuanto al riesgo de recurrencia en siguientes gestaciones, un meta-

anlisis publicado en 2015 que recoge datos de 512 pacientes con sndrome
de HELLP, evidenci que el 7% de las mismas desarrollaron HELLP en el
siguiente embarazo, adems el 18% desarrollaron preeclampsia y el 18%
hipertensin gestacional25. Actualmente no existe evidencia de que ninguna
terapia pueda prevenir la recurrencia de sndrome de HELLP. La edad
gestacional en el inicio del sndrome de HELLP podra ser un predictor de
resultado a largo plazo. Estas pacientes presentan a largo plazo mayor riesgo
de hipertensin crnica, trastornos cardiovasculares, depresin y trastornos
psiquitricos 26.
 En cuanto a los resultados fetales, el pronstico est fuertemente
asociado a la edad gestacional y al peso en el momento del parto27. La alteracin
de los parmetros analticos maternos no predice la mortalidad fetal. La
prematuridad es comn (70%, 15% antes de las 27 semanas) y puede
complicarse con crecimiento intrauterino restringido y desprendimiento de
placenta27. La mortalidad perinatal se estima entre el 7-30%.

CONCLUSIONES

El sndrome de HELLP es una complicacin multisistmica grave del

embarazo secundaria a una microangiopata y una respuesta inflamatoria
sistmica que aparece sobre todo en el tercer trimestre de la gestacin.
Constituye la forma ms grave de los trastornos hipertensivos del embarazo
aunque no siempre cursa con hipertensin. Se caracteriza por afectacin
heptica, renal, cerebral, hematolgica y puede acompaarse de graves
complicaciones maternas y fetales. Estas pacientes deben tratarse, idealmente,
en unidades de cuidados intensivos con monitorizacin materna y fetal estrecha.
No existe acuerdo general que establezca cundo es el mejor momento y la va
ideal para interrumpir el embarazo; sin embargo no cabe duda de que la
interrupcin del embarazo es la parte fundamental del tratamiento. La mejor
comprensin de la compleja fisiopatologa de este cuadro puede llevar a futuras
alternativas preventivas y de tratamiento.
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