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Notas clnicas
Hernia diafragmtica de Bochdalek en el adulto
Jos Ignacio Rodrguez-Hermosaa, Marcel Pujadasa, Bartomeu Ruiza, Jordi Gironsa, Josep Roiga, Esther Fortb,
Manoli Hombradosb y Antoni Codina-Cazadora
a
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.
b
Unidad de Aparato Digestivo. Unidad Mdico-Quirrgica Digestiva. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. Espaa.
Resumen
La hernia diafragmtica congnita de Bochdalek se
manifiesta frecuentemente como un distrs respirato-
rio grave del recin nacido y constituye una urgencia
neonatal. Su diagnstico en el adulto es excepcional
y se han descrito pocos casos en la bibliografa. Es-
tas hernias, localizadas entre las inserciones lumbo-
costales del diafragma, se descubren generalmente
en la edad adulta de forma incidental o tras volverse
sintomticas, por compromiso intestinal o respira-
torio.
Presentamos 3 casos de hernia congnita de Boch-
dalek en mujeres adultas, 2 con predominio de mani-
festaciones abdominales y la otra respiratorias, trata-
das quirrgicamente por cuadros de oclusin
intestinal. La ciruga urgente permiti solucionar 3
casos con una baja morbilidad.
Palabras clave: Hernia diafragmtica. Hernia de Boch-
dalek. Adulto.
Introduccin
La hernia diafragmtica congnita presenta una inci-
dencia muy baja y su prevalencia vara de 1/2.000 a
1/5.000 recin nacidos vivos, y afecta por igual a ambos
sexos. Se han descrito 4 formas diferentes de hernia dia-
fragmtica congnita: hernia de hiato, hernia paraesofgi-
ca, hernia de Morgagni-Larrey y hernia de Bochdalek1-3.
La prevalencia especfica de la hernia de Bochdalek es de
1/2.500 recin nacidos vivos.
La hernia de Bochdalek se produce por un defecto del
cierre del conducto pleuroperitoneal durante el desarrollo
embriolgico del diafragma, entre las semanas 8 y 10 de
vida. Es el resultado de la fusin incompleta de los ele-
mentos lumbares (posteriores) y costales (laterales) du-
rante el desarrollo del diafragma1 (fig. 1). La consecuen-
Correspondencia: Dr. J.I. Rodrguez-Hermosa.
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo.
Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta.
Avda. de Francia, s/n. 17007 Girona. Espaa.
Manuscrito recibido el 12-12-2003 y aceptado el 31-3-2004.
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65.109
BOCHDALEK DIAPHRAGMATIC HERNIA IN ADULT
Bochdaleks congenital diaphragmatic hernia fre-
quently manifests as severe respiratory distress in
newborn infants and constitutes a neonatal emer-
gency. Diagnosis of this entity in adults is exceptio-
nal and few cases have been described in the litera-
ture. In adults, these hernias, located between the
lumbocostal insertion attachment of the diaphragm,
are usually discovered incidentally or when they be-
come symptomatic due to intestinal or respiratory
compromise.
We present three cases of congenital Bochdalek
hernia in adult women. Two of the patients presented
mainly abdominal manifestations and the other res-
piratory symptoms. Emergency surgery for intestinal
occlusion resolved all three cases with low morbi-
dity.
Key words: Diaphragmatic hernia. Bochdalek hernia.
Adult.
cia es la protrusin de las vsceras abdominales a travs
del diafragma dentro de la cavidad torcica.
Es ms frecuente en nios (90% en perodo neonatal)
y raro en adultos (10%), localizndose en el hemitrax iz-
quierdo con ms frecuencia. La hernia diafragmtica con-
gnita suele ser nica, pero en ocasiones se puede aso-
ciar a diversas malformaciones congnitas, como pulmn
hipoplsico, defectos cardiovasculares, defectos del tubo
neural, fstulas traqueoesofgicas, labio leporino y hendi-
dura palatina, dedos hipoplsicos, costillas accesorias y
secuestros pulmonares1,4.
El tratamiento es quirrgico cuando ocasiona sintoma-
tologa clnica; el abordaje clsico es la laparotoma y
ms raramente la toracotoma; sin embargo, en los lti-
mos aos se han utilizado tcnicas de ciruga mnima-
mente invasiva (laparoscpica o toracoscpica).
Casos clnicos
Caso 1
Mujer de 36 aos que acudi al hospital por dolor abdominal sbito
localizado en el hemiabdomen superior izquierdo, con nuseas y vmi-
Cir Esp 2004;76(3):191-4 191
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Rodrguez-Hermosa JI, et al. Hernia diafragmtica de Bochdalek en el adulto
2 E 3
C
Hiato vena cava
T
Hiato esofgico
Hiato artico
L
Fig. 1. Vista caudal del diafragma: parte esternal (E), parte costal
(C), parte lumbar (L) y centro tendinoso (T). Trgono lumbocostal o
foramen de Bochdalek (1), trgono esternocostal derecho o fora-
men de Morgagni (2) y trgono esternocostal izquierdo o foramen
de Larrey (3).
Fig. 2. Radiografa simple de trax: herniacin del estmago den-
tro del hemitrax izquierdo, con desplazamiento mediastnico ha-
cia la derecha.
tos. La exploracin puso de manifiesto un dolor abdominal localizado en
el epigastrio y el hipocondrio izquierdo sin signos de irritacin peritone-
al, as como una disminucin del peristaltismo. En la analtica destaca-
ba una leucocitosis de 20000/l. En la radiografa simple de trax se
observ una imagen retropulmonar izquierda (fig. 2) y una ecografa ab-
dominal demostr lo que pareca una hernia diafragmtica. Con la sos-
pecha diagnstica de oclusin intestinal por una hernia diafragmtica
se realiz una laparotoma exploradora, donde se observ una hernia-
cin hacia el trax del fundus y cuerpo gstrico, as como del polo su-
perior del bazo por una hernia diafragmtica posterolateral izquierda en
la que no se evidenci saco herniario. Se realiz la reduccin de las
192 Cir Esp 2004;76(3):191-4
Fig. 3. Enema opaco: progresin del contraste nicamente hasta
el ngulo esplnico del colon, con importante dilatacin del colon
derecho.
vsceras abdominales y el cierre simple del defecto herniario con pun-
tos sueltos. La evolucin postoperatoria fue correcta, sin presentar com-
plicaciones. La paciente fue dada de alta a los 4 das y tras realizar un
seguimiento telefnico a los 3 y 6 meses, su mdico nos confirm que
se encontraba asintomtica y que los estudios radiolgicos de control
eran normales.
Caso 2
Mujer de 28 aos que inici un cuadro clnico con pirosis y dolor
inespecfico en el hemitrax izquierdo de 7 das de evolucin a raz de
un esfuerzo fsico. Ingres de urgencias por dolor torcico con disnea
moderada, vmitos biliosos repetidos, tras los cuales mejoraba el dolor
torcico, y disfagia progresiva. En la exploracin se evidenci taquipnea
con estabilidad hemodinmica; a la auscultacin respiratoria revelaba
una abolicin del murmullo vesicular en la base pulmonar izquierda; el
abdomen era blando y depresible, no defendido ni doloroso. Los datos
de laboratorio objetivaron 13.300 leucocitos/l, con una gasometra nor-
mal. En la radiografa simple de trax se observaba una elevacin del
hemidiafragma izquierdo. El trnsito esofagogstrico baritado mostraba
un estmago intratorcico volvulado con cardias en posicin intraabdo-
minal. Con la sospecha diagnstica de oclusin intestinal por una her-
nia diafragmtica se realiz una laparotoma exploradora media, donde
se evidenci una hernia diafragmtica izquierda estrangulada por el fo-
ramen de Bochdalek que contena fundus gstrico volvulado, bazo y co-
lon transverso. Con el fin de reducir las vsceras abdominales, se am-
pli el orificio herniario unos 10-15 mm, comprobndose la viabilidad de
stas y sin que se pudiera identificar el saco herniario. Se repar el de-
fecto diafragmtico con puntos sueltos y se colocaron 3 drenajes (un
tubo torcico en cada hemitrax y un redn en la celda esplnica). Du-
rante el curso postoperatorio present insuficiencia respiratoria aguda,
con atelectasia basal izquierda y derrame pleural, por lo que fue ingre-
sada en la unidad de cuidados intensivos durante 3 das, donde se rea-
liz fisioterapia respiratoria y CPAP (presin positiva continua en las
vas respiratorias) con mscara. Fue dada de alta a los 14 das. En los
controles posteriores se encontraba asintomtica.
Caso 3
Mujer de 87 aos, de vida sedentaria, con antecedentes patolgicos
de obesidad, insuficiencia cardaca, estreimiento crnico, insuficiencia
venosa de extremidades inferiores y varias intervenciones quirrgicas
(hemorroidectoma, esplenectoma laparoscpica por prpura tromboci-
topnica idioptica e histerectoma por metrorragias), que consult por
dolor y distensin abdominal progresiva, con nuseas y vmitos de 4
das de evolucin. A la exploracin presentaba febrcula, distensin ab-
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Rodrguez-Hermosa JI, et al. Hernia diafragmtica de Bochdalek en el adulto
dominal con dolorimiento difuso sin signos de irritacin peritoneal y dis-
minucin del peristaltismo; al tacto rectal, la ampolla estaba vaca. Ana-
lticamente haba una discreta leucocitosis (14.400/l). En la radiografa
simple de trax se observaba un pinzamiento del seno costofrnico iz-
quierdo y una imagen de ocupacin de dicho hemitrax, as como calci-
ficacin del botn artico y distensin gstrica. En la radiografa simple
de abdomen se apreciaba una importante dilatacin del colon. Se reali-
z un enema opaco donde se evidenciaba una detencin en el ngulo
esplnico del colon (fig. 3), por lo que se realiz una colonoscopia ur-
gente que confirm una estenosis en el ngulo esplnico del colon por
compresin extrnseca, con una mucosa congestiva sin aspecto de infil-
tracin tumoral. Con la orientacin diagnstica de oclusin intestinal por
una hernia diafragmtica se practic una laparotoma media suprain-
fraumbical, donde se evidenci una oclusin del inicio del colon des-
cendente por incarceracin dentro de una hernia diafragmtica lumbo-
costal izquierda. No se evidenci saco herniario. Se redujo el colon, que
presentaba una colitis isqumica y necrosis en el cuello herniario, se
sutur el defecto diafragmtico con puntos sueltos y se realiz una tc-
nica de Hartmann (reseccin de 30 cm de colon y colostoma transver-
sa en la fosa ilaca izquierda). El curso postoperatorio fue correcto y la
paciente fue dada de alta a los 8 das. En los controles posteriores se
encontraba asintomtica y realizaba una actividad sociolaboral correc-
ta, limitada por su edad y su enfermedad de base.
Discusin
El diafragma es una estructura en forma de bveda
que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal.
Est formado de una parte muscular y otra parte tendino-
sa. La parte muscular costal se origina a partir de las 6
ltimas costillas, que alternan con los bordes dentados
del msculo transverso del abdomen, y se irradia hacia el
tendn central. Hay un tringulo que carece de fibras
musculares, el tringulo lumbocostal o hendidura de
Bochdalek, con mayor frecuencia en el lado izquierdo1.
La herniacin ocurre cuando estos tejidos laxos no se
cierran de forma completa o se vuelven a abrir4.
La primera descripcin conocida del trgono lumbocos-
tal data de 1848 y es debida al anatomista checo Vincent
Alexander Bochdalek (1801-1883), profesor de anatoma
de la Universidad de Praga.
La hernia diafragmtica de Bochdalek (que tambin se
puede encontrar en la bibliografa como hernia diafrag-
mtica congnita posterior, hernia diafragmtica cong-
nita posterolateral, hernia diafragmtica lumbocostal,
hernia diafragmtica lumbodorsal, hernia del trgono ver-
tebrocostal, hernia del hiato pleuroperitoneal y hernia del
foramen de Bochdalek) recibe la misma denominacin
tanto en el nio como en el adulto, pero se trata de situa-
ciones patolgicas diferentes. La hernia de Bochdalek se
manifiesta ms comnmente en las primeras semanas
de vida. El diagnstico tras las primeras 8 semanas de
vida representa el 5-25% de todas las hernias de Boch-
dalek4. En los neonatos se acompaa de una insuficien-
cia respiratoria severa secundaria a una hipoplasia pul-
monar, con persistencia de la circulacin fetal y dficit del
surfactante pulmonar, todo lo cual condiciona una situa-
cin muy grave. En los adultos suele ser asintomtica o
con predominio de clnica digestiva. Estas diferencias lle-
van a considerar dos variedades diferentes, la del recin
nacido y la del adulto, siendo la del nio congnita y la
del adulto adquirida de forma progresiva (tambin se
denomina incidental o subaguda) sobre la existencia
de un defecto sobre la zona posterolateral del diafrag-
ma4,5. La hernia de Bochdalek incidental se presenta en
87
un 0,17% de los estudios de tomografa computarizada
abdominal, con una edad media de 66 aos4,6. Hay facto-
res predisponentes para la aparicin tarda de estas her-
nias de Bochdalek, como las hernias congnitas, el em-
barazo (casos 1-3), los traumatismos toracoabdominales
abiertos o cerrados, los esfuerzos fsicos (caso 2), la tos
y los estornudos y las grandes ingestas de comida4.
La hernia de Bochdalek generalmente carece de saco
peritoneal, al igual que las hernias adquiridas por rotura
traumtica del diafragma, al contrario que la hernia de
Morgagni o Larrey y la hernia de hiato, que estn prcti-
camente siempre provistas de saco peritoneal1,2,4. Son 5
veces ms frecuentes en el lado izquierdo (70-90%) que
en el derecho, ya que este lado est protegido por la pre-
sencia del hgado, pero Mullins et al4 postulan que podra
ser ms frecuente en el lado derecho. El contenido her-
niario suele corresponder a grasa y epipln en el 73% y a
rganos slidos o entricos en el 27%: intestino delgado,
estmago, colon y bazo; otras vsceras mucho menos
frecuentes son el rin, el pncreas y el hgado (hgado
slo en la hernia del lado derecho)1,4-6. En nuestras pa-
cientes se encontraron estmago y bazo (casos 1 y 2) y
colon (casos 2 y 3).
Las hernias de Bochdalek sintomticas son tributarias
de tratamiento quirrgico por el riesgo de complicaciones
evolutivas: estrangulacin, necrosis, perforacin, fstula,
oclusin y muerte sbita5,7,8. La mortalidad registrada en
adultos es excepcional. En nuestras 3 pacientes slo
hubo como complicacin una insuficiencia respiratoria.
La presencia de ruidos intestinales a la auscultacin
del hemitrax izquierdo y el hallazgo del estmago her-
niado al trax a travs de un defecto diafragmtico, en la
radiografa simple de trax, son la clave para un correcto
diagnstico. Aunque una radiografa de trax normal no
descarta las hernias pequeas, stas se pueden identifi-
car con una tomografa computarizada toracoabdominal.
En la exploracin fsica se puede apreciar taquipnea,
con desplazamiento de la trquea a la derecha, reduc-
cin del murmullo vesicular a la auscultacin y cierto tim-
panismo en el hemitrax izquierdo a la percusin. La pal-
pacin abdominal suele ser normal.
Los estudios radiolgicos (la radiologa simple, la eco-
grafa, el trnsito baritado esofagogstrico, la tomografa
computarizada y la resonancia magntica) permiten el
diagnstico preoperatorio preciso de la hernia de Boch-
dalek4. En ocasiones se ha utilizado la endoscopia, la la-
paroscopia o incluso la laparotoma exploradora. Nues-
tras tres pacientes fueron operadas con un alto grado de
sospecha diagnstica de oclusin intestinal por hernia
diafragmtica.
El tratamiento quirrgico se realiza por abordaje abdo-
minal (el ms utilizado) o torcico, con la reduccin del
contenido herniario, la reseccin del saco (slo est pre-
sente en un 10-15% de los casos)1 y el cierre del defecto
diafragmtico con o sin material protsico. Es ms re-
ciente el uso de ciruga laparoscpica y toracoscpica,
que segn sus partidarios presenta usa serie de venta-
jas, como la excelente visin del campo operatorio, el m-
nimo traumatismo quirrgico, la disminucin de los cuida-
dos posquirrgicos, la facilidad de realizacin, la
seguridad y eficacia, la corta y rpida recuperacin, la
menor estancia hospitalaria, el alta precoz y los excelen-
Cir Esp 2004;76(3):191-4 193
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Rodrguez-Hermosa JI, et al. Hernia diafragmtica de Bochdalek en el adulto
tes resultados estticos6,9,10. En nuestras 3 pacientes, la
ciruga consisti en la reduccin del contenido del saco
herniario y la reparacin de la hernia mediante sutura
simple sin malla de refuerzo, por abordaje abdominal, re-
alizando una laparotoma exploradora media. En uno de
los casos de asoci otra tcnica quirrgica (Hartmann)
para solucionar la colitis isqumica.
Tras la identificacin de estas hernias sintomticas en
la edad adulta, deben ser reparadas de forma inmediata
para prevenir posibles complicaciones de las vsceras
abdominales herniadas a la cavidad torcica.
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