ANEXO V

MODELOS DE DECLARAO DE DEFICINCIA

DECLARAO DE DEFICINCIA FSICA

Dr.()_________________________________________CRM - PE: ___________

Especialidade: ______________________________, fundamentado no Texto da Lei 7.853 DE
24/10/1989, Artigo 2, Pargrafo nico, em seu inciso III, alneas b, que diz: O empenho do poder
pblico quanto ao surgimento e a manuteno de empregos inclusive de tempo parcial, destinados
a pessoas portadoras de deficincia que no tenham acesso aos empregos comuns. A qual foi
normatizada pelo Decreto 3.298/99 e que foi alterado pelo Decreto 5.296/04 que diz no seu Artigo
4: considerada pessoa portadora de deficincia Fsica a que se enquadra na seguinte
categoria:
Inciso I Deficincia Fsica: Alterao completa ou parcial de um ou mais segmento do corpo
humano, acarretando o comprometimento da funo fsica apresentando-se sob a forma de
paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia,
hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputao ou ausncia de membro, paralisia cerebral,
nanismo, membro com deformidade congnita ou adquirida, exceto as deformidades estticas e
as que no produzam dificuldades para o desempenho de funes. (nova redao dada pelo
Decreto N 5.296 de 02 de dezembro de 2004 DOU de 03/12/2004)

Declaro que o(a) Sr()________________________________________________ Identidade N

_____________ inscrito(a) no Concurso Pblico concorrendo a uma vaga de
_________________________ como Portador(a) de Deficincia Fsica. Fundamentado no
exame clnico que o(a) mesmo(a) apresenta e com base no previsto nos termos da Lei e nos
Decreto 3.298 alterado pelo Decreto 5.296, AFIRMO que: O(A) candidato(a) () (NO )
portador(a) de Deficincia Fsica, cujo CID 10 da Deficincia ______. Em razo do(a) mesmo(a)
apresentar o seguinte quadro deficitrio motor: _______________________________________
__________________________________________________________________
E que ser necessrio para acesso sala onde ser realizada a prova escrita
_________________, e em razo da paralisia nos membros superiores, ser necessidade
__________________ para preencher o carto de resposta da prova.

NOTA: O(A) candidato(a) inscrito(a) como Deficiente Fsico(a) obrigado(a) a alm deste
documento para a anlise da comisso organizadora do Concurso encaminhar em anexo
exames atualizados que possa comprovar a Deficincia Fsica (laudo dos exames
acompanhados da tela radiolgica, escanometria, Tomografia Computadorizada,
Ressonncia Magntica, etc).

Recife, _____/____/_____

Ratifico as informaes acima.

Ass. c/ Carimbo do Mdico Assistente

1
DECLARAO DE DEFICINCIA AUDITIVA

Dr.()_________________________________________CRM - PE: ___________

Especialidade: ______________________________, fundamentado no Texto da Lei 7.853 DE
24/10/1989, Artigo 2, Pargrafo nico, em seu inciso III, alneas b, que diz: O empenho do poder
pblico quanto ao surgimento e a manuteno de empregos inclusive de tempo parcial, destinados
a pessoas portadoras de deficincia que no tenham acesso aos empregos comuns. A qual foi
normatizada pelo Decreto 3.298/99 alterado pelo Decreto 5.296/04 que diz no seu Artigo 4:
considerada pessoa portadora de deficincia Auditiva a que se enquadra nas seguintes
categorias:
Inciso II Deficincia Auditiva: Perdas bilaterais, parciais ou totais, de quarenta e um decibis(db)
ou mais, aferida por audiograma nas freqncias de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz.
a) de 25 a 40 db surdez leve; b) de 41 a 55 db surdez moderada;
c) de 56 a 70 db surdez acentuada; d) de 71 a 90 db surdez severa;
e) acima de 91 db surdez profunda; f) anacusia.

Declaro que o(a) Sr() ________________________________________________ Identidade N

_____________ inscrito(a) no Concurso Pblico concorrendo a uma vaga de
_______________________ como Portador(a) de Deficincia Auditiva. Fundamentado no
exame clnico que o(a) mesmo(a) apresenta e com base no previsto nos termos da Lei e no
Decreto 3.298 alterado pelo Decreto 5.296, AFIRMO que: o(a) candidato(a) () (NO )
portador(a) de Deficincia Auditiva, cujo CID 10 da Deficincia _________. Em razo do(a)
mesmo(a) apresentar surdez bilateral em nvel de acentuada a profunda ou anacusia, conforme
demonstrado na audiometria tonal e vocal datada de ___/___/___ em anexo. E que (SER)
(NO SER) necessrio a presena de um(a) leitor(a) de libras na sala onde ser realizada a
prova escrita, em razo da necessidade comunicao do candidato para prestar os
esclarecimentos necessrio, uma vez que NO SER permitido o uso de Prtese Auditiva durante
a realizao da Prova.

NOTA: O(A) candidato(a) inscrito(a) como Deficiente Auditivo(a) obrigado(a) alm deste
documento para a anlise da comisso organizadora do Concurso encaminhar em anexo
Audiometria atualizada e Audiometrias anteriores que por ventura possua, que possam
comprovar a deficincia Auditiva Bilateral a partir de 56 db na freqncia de 500 Hz e sua
evoluo, se for o caso.

Recife, _____/____/_____

Ratifico as informaes acima.

Ass. c/ Carimbo do Mdico Assistente

2
DECLARAO DE DEFICINCIA VISUAL

Dr.()_________________________________________CRM - PE: ___________

Especialidade: ______________________________, fundamentado no Texto da Lei 7.853 DE
24/10/1989, Artigo 2, Pargrafo nico, em seu inciso III, alneas b, que diz: O empenho do poder
pblico quanto ao surgimento e a manuteno de empregos inclusive de tempo parcial, destinados
a pessoas portadoras de deficincia que NO tenham acesso aos empregos comuns. A qual foi
normatizada pelo Decreto 3.298/99 alterado pelo Decreto 5.296/04 que diz no seu Artigo 4:
considerada pessoa portadora de deficincia Visual a que se enquadra nas seguintes categorias:
Inciso III Deficincia Visual - Cegueira, na qual a acuidade visual igual ou menor que 0,05 no
melhor olho, com a melhor correo ptica; a baixa viso, que significa acuidade visual entre 0,3 e
0,05 no melhor olho, com a melhor correo ptica; os casos nos quais a somatria da medida do
campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60 ; ou a ocorrncia simultnea de
quaisquer das condies anteriores. (nova redao dada pelo Decreto N 5.296/04) e pela Smula
STJ 377/09 para os portadores de viso monocular.

Declaro que o(a) Sr() ________________________________________________ Identidade N

_____________ inscrito(a) no Concurso Pblico concorrendo a uma vaga de
________________________ como Portador(a) de Deficincia VISUAL. Fundamentado no
exame clnico que o(a) mesmo(a) apresenta e com base no previsto nos termos da Lei e nos
Decreto 3.298 alterado pelo Decreto 5.296, e pela Smula STJ 377/09. AFIRMO que: o(a)
candidato(a) () (NO ) portador(a) de Deficincia Visual, cujo CID 10 da Deficincia
__________. Em razo do(a) mesmo(a) apresentar Cegueira bilateral ou Viso Monocular as
custas do Olho ____, conforme a acuidade visual C/S correo e na Campimetria Digital Bilateral
datada de ____/____/____ anexa. E que (SER) (NO SER) necessrio que a prova seja
escrita em Braille ou com letra ampliada para corpo ______.

NOTA: O(A) candidato(a) inscrito(a) como Deficiente Visual obrigado(a) encaminhar alm
deste documento para a anlise da comisso organizadora do Concurso anexar
Campimetria Digital Bilateral atualizada e estudo da acuidade visual com e sem correo.
Ser considerado portador de Cegueira monocular viso monocular aquele que tenha
acuidade visual igual ou inferior a 0,05 com a melhor correo, no olho afetado.

Recife, _____/____/_____

Ratifico as informaes acima.

Ass. c/ Carimbo do Mdico Assistente