Laboratorio y Enfermedad Casos Clinicos Volumen 4 PDF

Laboratorio y enfermedad.
Casos clnicos 4
Laboratorio
y enfermedad.
Casos clnicos
DIRECTORES
DRA. ALONSO CEREZO
DR. GARCA MONTES
DRA. ALONSO CEREZO
DR. GARCA MONTES
Laboratorio
y enfermedad.
Casos clnicos.
4
DIRECTORES
DRA. ALONSO CEREZO
DR. GARCA MONTES
I.S.B.N: 978-84-616-0616-0
Depsito legal: M-31814-2012
Ttulo: Laboratorio y enfermedad. Casos clnicos 4
Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica
Maquetacin: AEBM
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Laboratorio y enfermedad CASOS CLNICOS 4
NDICE DE CASOS CLNICOS
1. DIGESTIVO
1. Pancreatitis farmacoinducida: sinergia clnica - laboratorio
2. Enfermedad celiaca silente:a propsito de un caso detectado en nuestro laboratorio
3. Intoxicacin por Amanita phalloides: presentacin de dos casos con distinta evolucin
2. ENDOCRINOLOGA
4. Diagnstico de forma clsica de hiperplasia suprarrenal congnita en edad adulta
5. Hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo primario
6. Sndrome de Wermer: neoplasia endocrina mltiple tipo 1
7. Hipoglucemia facticia por anlogos de insulina
8. Tumor prosttico carcinoide en edad peditrica
9. Intoxicacin por metformina en paciente diabtico tipo II.
3. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
10. Enfermedad pulmonar intersticial grave en una paciente
con esclerosis sistmica limitada
11. Glomerulonefritis por crioglobulinemia mixta
12. Agammaglobulinemia ligada al cromosoma x. Una enfermedad causada
por alteracin de la protena tirosina kinasa de Bruton. Caso clnico.
4. GENTICA
13. Diagnstico prenatal de neurofibromatosis tipo 1 coexistente con sndrome de Klinefelter
14. Sndrome de Ondine
15. Osteogensis imperfecta letal perinatal tipo II.
16. Miotona congnita recesiva: miotonia de Becker
17. Mosaicismo 46,XX/45,X/46,XY/47XXY y fenotipo femenino
5. HEMATOLOGA
18. Diagnstico de sindrome linfoproliferativo
19. Hiperagregacin con ristocetina en un paciente con enfermedad
de von Willebrand tipo 1 leve.
20. Mieloma mltiple biclonal
21. Hallazgo de una gammapata monoclonal a partir de una interferencia
en la determinacin de alanina aminotransferasa en un paciente
con recidiva de carcinoma de esfago
22. Macroglobulinemia de Waldenstrm
PG.
3
6. INFECCIOSAS
23. Porfiria cutanea tarda en paciente con coinfeccin VIH-VHC
24. Peritonitis bacteriana espontnea por Streptococcus pneumoniae
25. Shock sptico por Fusobacterium necrophorum de origen tico en paciente con VIH
26. Mucormicosis invasiva en un paciente peditrico oncolgico.
27. Sepsis fulminante por Pseudomonas aeruginosa productora
de carbapenemasas, clase metalo- -lactamasa, tipo vim-2
28. Infeccin por virus del papiloma humano
29. Insuficiencia renal crnica terminal de etiologa no filiada en paciente
infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
30. Meningitis y bacteriemia oculta en lactante de 5 meses
31. Artritis reactiva secundaria a gastroenteritis
32. Bursitis sptica prerrotuliana aguda
33. Absceso cerebral por Listeria monocytogenes
34. Empiema pleural por Salmonella enteritidis
35. Larva migrans cutnea
36. Miasis vaginal causada por sarcophaga spp
En una paciente con enfermedad de Alzheimer
37. Meningoencefalitis por virus varicela-zoster en paciente adulto
38. Eosinofilia producida por loa loa
39. Diarrea persistente del viajero
7. MISCELNEA
40. Sndrome Takotsubo: simulando un infarto agudo de miocardio
41. Importancia de la validacin facultativa en el laboratorio clnico
en el contexto de la seguridad del paciente. A propsito de tres casos
42. Golpe de calor
43. Intoxicacion por etilenglicol
44. Diabetes neonatal por mutacin de la subunidad sur1 del receptor
del canal de potasio de la clula beta-pancretica
45. Acidosis mixta por intoxicacin por Tramadol
46. Intoxicacin por metformina y acidosis lctica: a propsito de un caso
47. Enfermedad sea de Paget
48. La insuficiencia cardiaca desde la perspectiva de la troponina ultrasensible
49. Intoxicacion digitalica con terapia de anticuerpos antidigoxina
50. Hepatitis txica por ingestin de setas
8. NEFROLOGA
51. Ateroembolismo de colesterol: sndrome del dedo azul
52. Enfermedad de Fabry. Identificacin de una familia
53. Sndrome de Bartter neonatal: importancia del diagnstico intrauterino
54. Fracaso renal en paciente con mieloma mltiple de cadenas ligeras
55. Sndrome de HELLP
9. OBSTETRICIA
56. Embarazo gemelar con mola completa y feto coexistente
10. ONCOLOGA
57. Sndrome de lisis tumoral espontneo en un paciente con cncer colorrectal metastsico
58. Elevacin de HE4 (Human Epididymal 4) en cncer vesical
59. Derrame pleural con macrfagos negros en paciente de 74 aos
A propsito de un caso
11. PEDIATRA
60. Enfermedad de Krabbe infantil
PG.
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COMIT CIENTFICO
ALCAIDE MARTN, MARA JOS. Hospital Universitario La Paz. Facultativo Especialista de Anlisis
Clnicos. Doctora en Medicina y Ciruga. Servicio de Anlisis Clnicos. Madrid.
ALONSO CEREZO, MARA CONCEPCIN. Hospital Universitario de la Princesa. Facultativo especialista
de rea. Doctora en Medicina y Ciruga. Servicio de Anlisis clnicos. Madrid.
LVAREZ VZQUEZ CARLOS. Hospital Universitario 12 de Octubre. Facultativo especialista de rea.
Doctor en medicina y ciruga. Servicio de Anlisis clnicos. Madrid.
CARRILLO REDONDO ANA. Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses. Facultativo. Doctora
en Bioqumica. Servicio de Biologa. Madrid.
CUADRADO CENZUAL, M NGELES. Hospital Clnico San Carlos. Facultativo Especialista de rea.
Unidad de Calidad. Doctora en Medicina y Ciruga. Servicio de Anlisis Clnicos. Madrid.
Garca Montes, Miguel ngel. Mdico especialista en Anlisis Clnicos, Hematologa,
Microbiologa y Parasitologa. Presidente de la AEBM. CERBA Internacional.
Lozano Trotonda, Carlos. Hospital Universitario Santa Cristina. Doctor en Medicina y Ciruga.
Servicio de Anlisis Clnicos. Madrid.
MARCOS DE LA IGLESIA VERNICA. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios.
Tcnico de gestin de OOAA. Licenciada en Ciencias Qumicas. Productos Biolgicos. Madrid.
MOLINA ESTEBAN, LAURA. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Facultativo Especialista de rea.
Doctora en Medicina y Ciruga. Especialista en Microbiologa Clnica. Servicio de Anlisis
Clnicos. Fuenlabrada. Madrid.
ORTEGA DE HEREDIA, MARA DOLORES. Hospital Clnico San Carlos. Facultativo especialista de rea.
Licenciada en Medicina y Ciruga. Servicio de Anlisis Clnicos. Madrid.
SAN MIGUEL HERNNDEZ, NGEL. Hospital Universitario Rio Hortega. Facultativo especialista de
rea. Doctor en Farmacia. Servicio de Anlisis clnicos. Valladolid.
TAPIA-RUANO DAZ-QUETCUTI, CONCEPCIN. Hospital Virgen de la Salud. Facultativo especialista de
rea. Doctora en Medicina y Ciruga. Servicio de Bioqumica. Toledo.
PG.
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NDICE DE AUTORES
AFONSO MEDINA, M DEL PINO. Licenciada en medicina y ciruga. Facultativa especialista de rea. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
ALBALADEJO OTN, MARA D. Licenciada en Bioqumica. Jefe de Servicio. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital
Universitario Santa Luca. Cartagena (Murcia).
ALBELO MANUEL, LISSETTE. Licenciada en Farmacia. Residente de Anlisis Clnicos. Laboratorio de Anlisis
Clnicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
LVAREZ CASTELLANOS, MARA F. Doctora en Qumica. Facultativo Especialista de rea (FEA). Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
ANDRS FERNNDEZ, CAROLINA. Licenciada en Farmacia. Especialista en Anlisis Clnicos. Laboratorio de
Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
ARRIBA DOMNECH, MARA. Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de 3 ao. Servicio de Bioqumica
Clnica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
ARRIBAS GMEZ, IGNACIO. Licenciado en Medicina. Jefe de Seccin. Servicio de Anlisis clnicos. Hospital
Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
ARRUEBO MUO, MARA. Licenciada en Bioqumica. Residente cuarto ao Bioqumica Clnica. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
ARTECHE LPEZ, ANA. Licenciada en Bioqumica. Bilogo Interno Residente. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
ASINARI, CECILIA. Licenciada en Medicina. Residente segundo ao. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital
Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
AZNAR OROVAL, EDUARDO. Licenciado en medicina y ciruga. Jefe servicio de anlisis clnicos y microbiologa.
Servicio de Anlisis Clnicos y Microbiologa. Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa (FIVO). Valencia.
BAILN GARCA, M NGELES. Licenciada en Medicina. Directora General UGC y Jefa de Seccin. Unidad de
Gestin Clnica de Laboratorios Clnicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
BALTAR MARTN, JOSE MARA. Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Nefrologa.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias)
BARRERO ALOR, FTIMA. Doctora en Medicina y Ciruga. Facultativo especialista de rea de Anlisis Clnicos.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.
BETETA LPEZ, ALICIA. Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital General Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina. Toledo
BLANCO SOTO, PAULA. Licenciada en Medicina. Especialista en Bioqumica Clnica. Unidad de Gentica. Servicio
de Bioqumica Clnica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
BOBILLO LOBATO, JOAQUN. Licenciado en Bioqumica. Bilogo Interno Residente (BIR) 4 ao. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
PG.
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BOUNDI, ZINEB. Licenciada en Farmacia. Residente 2 ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario
Virgen de la Arrixaca. Murcia.
BUENDA MARTNEZ, SILVIA. Licenciada en Farmacia.Residente de farmacia. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
CABALLERO GARCA, CRISTINA. Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao de Anlisis Clnicos. Servicio
de Anlisis clnicos. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid
CABEZAS MARTNEZ, NGELES. Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos y Bioqumica Clnica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
CABO DEL RIEGO, JULIA MARA. Licenciada en Medicina. Facultativo especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo.
CABRERA MORALES, CARMEN M. Licenciada en Biologa. Residente de segundo ao. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real.
CALERO RUIZ, M MERCEDES. Licenciada en Medicina. Especialista en Anlisis Clnicos. Unidad de Gestin
Clnica de Laboratorios Clnicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
CANO VIVAR, PEDRO. Licenciado en Medicina y Ciruga. Residente de Cardiologa (4 ao). Hospital
Universitario Santa Luca. Cartagena (Murcia).
CAIZARES HERNNDEZ, FRANCISCO. Doctor en Ciencias Qumicas. Facultativo Especialista de rea. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
CARRASCO FERNNDEZ, CRISTINA. Licenciada en Farmacia. FIR-III en Anlisis Clnicos. Unidad de Gestin de
Laboratorios. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
CARRERO GONZLEZ, PABLO. Doctor en medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos.
Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
CASTAEDA GALEANO, JUAN PABLO. Licenciado en Medicina. Residente de Medicina Intensiva (2 ao). Servicio
de Medicina Intensiva. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
CASTILLO PREZ, CARLOS. Licenciado en Bioqumica. Residente de segundo ao de Anlisis Clnicos. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
CHACN TESTOR, PAULA. Licenciada en Medicina. Residente de 4 ao de Medicina Interna. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
CHAMIZO LPEZ, FRANCISCO JAVIER. Licenciado en Farmacia. Residente segundo ao. Servicio de Microbiologa.
Hospital Universitario Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
CHAMORRO LPEZ, LAURA. Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de Bioqumica Clnica.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
CHIANG WONG, HCTOR. Licenciado en Medicina. Residente de primer ao. Servicio de Hematologa y
Hemoterapia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
COCA MARTN, CARMEN. Doctora en Medicina y Ciruga. Jefa de Servicio. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital
Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
COLLADO LPEZ, SUSANA. Licenciada en Medicina. Mdico Residente de primer ao. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia.
COLMENERO LPEZ, MARA JOS. Licenciada en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
COMINO CCERES, JOS MIGUEL. Licenciado en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Universitario de Mstoles. Mstoles (Madrid).
CORTS DURN, JOS. Licenciado en Medicina. Jefe de Seccin del Servicio de Bioqumica. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
PG.
7
DE LACUESTA IBEZ, LUISA. Licenciada en Farmacia. Adjunta de Anlisis Clnicos. Servicio Anlisis Clnicos y
Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
DE LATORRE BULNES, JUAN FRANCISCO. Licenciado en Qumica. Residente de cuarto ao. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
DEL CORRAL NAVARRO, SUSANA. Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servicio de
Bioqumica. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo.
DEL REY SNCHEZ, JOS M. Doctor en Biologa. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Bioqumica Clnica.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
DAZ MUOZ, JULIO ALBERTO. Licenciado en Qumica y Bioqumica. Residente de tercer ao. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
DOLADO LLORENTE, AINARA. Licenciada en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista de rea. Servicio de
Radiodiagnstico. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo.
DOMNGUEZ CABRERA, CASIMIRA. Licenciada en Medicina y Ciruga. Facultativa especialista de rea. Servicio de
DURN PAREJO, PILAR. Tcnico superior de Laboratorio. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario
Virgen del Roco. Sevilla.
ECHEVERRA DE CARLOS, AINARA. Licenciado en Biologa. BIR-3. Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario
Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
EGIDO GONZLEZ, ADORACIN. Licenciada en Medicina y Ciruga. Mdico adjunto. Unidad de Medicina Interna.
Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa (FIVO). Valencia.
ESPINOSA GIMENO, ALFREDO. Doctor en Medicina. Facultativo especialista de rea. Servicio de Medicina
Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
ESTEBAN SUSAETA, AMAYA. Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao de Bioqumica Clnica. Servicio de
Anlisis clnicos. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
FATELA CANTILLO, DANIEL. Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos. rea de
Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
FERNNDEZ DE LIGER SERRANO, JOS LUIS. Licenciado en Farmacia. Residente de 2 ao de Anlisis Clnicos.
FERNNDEZ GONZLEZ, CRISTINA. Licenciada en Biologa. Residente de primer ao. Seccin de Microbiologa.
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
FERNNDEZ GONZLEZ, TAIOMARA. Licenciada en farmacia. Residente de primer ao. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
FERNNDEZ SUREZ, ANTONIO. Doctor en Biologa. Especialista en Anlisis Clnicos y en Inmunologa. rea de
Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar. Jan.
FERRER DUFOL, ANA. Doctor en Medicina. Facultativo Especialista. Unidad de Toxicologa. Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
FULGENCIO GONZLEZ, ADEXE. Licenciado en Medicina. Residente de 3 ao. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
GARCA CANO, A.M. Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital
Ramn y Cajal. Madrid.
GARCA DE GUADIANA-ROMUALDO, LUS. Licenciado en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Santa Luca. Cartagena. (Murcia)
GARCA GARCA, M CARMEN. Licenciado en Farmacia. Facultativo especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario de Mstoles. Mstoles (Madrid).
PG.
8
Garca Lozano, Toms. Licenciado en Medicina y Ciruga. Adjunto de microbiologa. Servicio de anlisis cl-
nicos y microbiologa. Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa (FIVO). Valencia.
GIL CIVANTOS, CRISTINA. Licenciada en medicina y ciruga. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud de Miller Bajo. Las Palmas de Gran Canaria.
GIL GIL, M DEL CORAL. Licenciada en Biologa. Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos. Laboratorios Cerba
Internacional. Sabadell. Barcelona.
GIL RUIZ, M TERESA. Doctora en Medicina. Jefe de Servicio. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital General
Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.
GIMENO FERNNDEZ, CARMEN. Doctora en Medicina. Facultativo especialista de rea. Seccin de Microbiologa.
GMEZ GAVIRO, ENRIQUE. Licenciado en Medicina. Residente de segundo ao de Anlisis Clnicos. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
GMEZ MANJN, IRENE. Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio de Bioqumica. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid.
GONZLEZ ABAD, MARA J. Doctora en CC. Biolgicas. Facultativo especialista en Microbiologa y Parasitologa,
y Anlisis Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
GONZLEZ MORAL, MARA LUISA. Licenciada en Qumica. Residente de tercer ao de Bioqumica Clnica.
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
GONZLEZ QUINTANA, ADRIN. Licenciado en Biologa. Residente de segundo ao de Bioqumica Clnica.
Servicio de Bioqumica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
GONZLEZ TRUJILLOS, BEATRIZ. Licenciada en Farmacia. Residente de 2 ao de Anlisis Clnicos. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
GRANDE ARMAS, JESS. Licenciado en Farmacia. Residente de Anlisis clnicos de tercer ao. Servicio de
Anlisis clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
GUERRA MARTINEZ, JOS I. Licenciado en Medicina. Mdico Titular de Atencin Primaria. Segovia.
GUTIRREZ ROMERO, JAVIER. Licenciado en FarmaciaEspecialista en Anlisis Clnicos. Unidad de Gestin Clnica
de Laboratorios Clnicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
HERNNDEZ MILLN, BELN. Licenciada en Ciencias Biolgicas. Facultativo especialista de rea. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
HERNANDO REAL, SUSANA. Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
HIDALGO MARTNEZ, JORGE. Licenciado en Farmacia. Residente de segundo ao de Bioqumica Clnica. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
ILLANA CMARA, FRANCISCO J. Licenciado en Bioqumica. Residente de segundo ao de Bioqumica Clnica.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
JAN REYES, MARA TERESA. Licenciada en Medicina. Especialista en Radiodiagnstico. Hospital Alto
Guadalquivir. Andjar. Jan.
JIMNEZ JIMNEZ, LUIS M. Doctor en Farmacia y Licenciado en Biologa. Jefe de Seccin. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
JIMNEZ MENDIGUCHA, LUCA. Licenciada en Qumicas. Residente de bioqumica clnica. Servicio de Bioqumica
Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
JIMNEZ SANTOS, ENRIQUE M. Licenciado en Bioqumica. Residente de primer ao de Anlisis Clnicos. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Santa Luca. Cartagena (Murcia).
PG.
9
JUNCOS TOBARRA, M NGELES. Licenciada en Farmacia. Especialista en Bioqumica Clnica. Laboratorio de
LAIZ NAVARRO, BEGOA. Licenciada en Medicina. Jefa de Servicio de Anlisis Clnicos. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia.
LASERNA MENDIETA, EMILIO JOS. Doctor en Bioqumica. Residente tercer ao. Servicio de Anlisis Clnicos y
Bioqumica Clnica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
LECHUGA SANCHO, ALFONSO. Doctor en Medicina y Ciruga. FEA de pediatra. Servicio de pediatra. Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
LLOVET LOMBARTE, MARA ISABEL. Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de anlisis clnicos. Servicio
de Anlisis clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa. (Tarragona).
LOECHES-JIMNEZ, MARA P. Licenciada en Farmacia. Residente de farmacia (tercer ao). Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
LOMAS MENESES, AMPARO. Licenciada en Medicina y Ciruga. Residente de cuarto ao. Servicio de
Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
LPEZ PELAYO, IRATXE. Licenciada en Farmacia. Especialista en Anlisis Clnicos. rea de Biotecnologa.
Hospital de Montilla. Montilla. Crdoba.
LORENZO MEDINA, M MERCEDES. Licenciada en farmacia. Doctora en Medicina. Especialista de Anlisis
Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de
Gran Canaria.
MACEDA GARCA, LARA. Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao de Anlisis Clnicos. Servicio de
MAZ SUAREZ, LOLA. Doctora en Farmacia. Facultativo especialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo.
MARN IGLESIAS, ROSARIO. Doctora en Medicina y Ciruga. FEA Gentica Clnica. Unidad de Gentica. Unidad
de Gestin de Laboratorios. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
MARTN GUILA, ADYS. Licenciada en Medicina y Ciruga. Facultativo especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
MARTNEZ BORRA, JESS. Doctor en Biologa. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Inmunologa.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
MARTNEZ CONDE, LAURA. Licenciada en Bioqumica. Residente de tercer ao de Bioqumica Clnica. Servicio
de Bioqumica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
MARTNEZ RAMREZ, NORA. Doctora en Bioqumica. Residente de segundo ao. Seccin de Microbiologa.
MARTNEZ VILLANUEVA, MIRIAM. FEA Servicio de Anlisis Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen
de la Arrixaca. Murcia.
MENACHO ROMN, MIRIAM. Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de tercer ao. Servicio de Bioqumica
MENAO GUILLN, SEBASTIN. Doctor en Bioqumica. Facultativo Especialista. Unidad de Toxicologa. Hospital
Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
MENNDEZ GONZLEZ, AURORA. Doctora en Biologa. BIR cuarto ao. Servicio de Inmunologa. Hospital
Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
MOLINA MORENO, RICARDO. Doctor en Biologa. Unidad de Entomologa Mdica. Servicio de Parasitologa.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
PG.
10
MORENO GARCA, MARTA. Doctora en Medicina y Ciruga. Coordinadora del servicio de Gentica. Servicio de
Gentica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
MORENO MONEDERO, M JOS. Licenciada en Medicina. Facultativa adjunta del Servicio de Anlisis Clnicos.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia.
MUELAS MARTN, GREGORIO. Licenciada en medicina y ciruga. Especialista en Anlisis Clnicos. Servicio de Anlisis
MUOZ COLMENERO, AURORA U. Licenciada en Farmacia. Facultativa especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real.
MUOZ MALO, TERESA. Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Bioqumica
NARANJO SANTANA, YURENA. Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de Anlisis Clnicos.
NAVARRO VERA, ISABEL. Licenciada en Ciencias Biolgicas. Responsable de Gentica Molecular. Centro de
Anlisis Genticos (CAGT).Zaragoza.
NIETO-SANDOVAL MARTN DE LA SIERRA, PATRICIA. Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real.
NOGUEIRA SALGUEIRO, PATRICIA. Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista en rea. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
NOGUERA VELASCO, JOS ANTONIO. Jefe de Seccin Laboratorio Urgencias. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
OMARI, YOUSSEF. Licenciado Medicina. Residente de cuarto ao de Anlisis Clnicos. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.
ORERA CLEMENTE, MARA. Doctora en Medicina. Especialista en Bioqumica Clnica. Unidad de Gentica.
Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
ORTIZ MUOZ, BLANCA AMPARO. Licenciada de farmacia, grado doctorado. Adjunta en anlisis clnicos. Servicio
de Anlisis Clnicos y Microbiologa. Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa (FIVO). Valencia.
PALMA FERNNDEZ, ROCO. Licenciada en Bioqumica. Residente de Bioqumica de segundo ao. Servicio de
Anlisis Clnicos y Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
PALOMO GALLEGO, VICTORIA. Licenciada en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista en Radiodiagnstico.
Unidad de Diagnstico por Imagen. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar. Jan.
PARDO ARQUER, AMPARO. Licenciada en Farmacia. Facultativa adjunta del Servicio de Anlisis Clnicos. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia.
PASCUAL GMEZ, NATALIA. Licenciada en Farmacia. Residente de primer ao. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
PAZ CARREIRA, JOS. Doctor en Medicina. Facultativo especialista de rea. Servicio de Hematologa. Hospital
Universitario Lucus Augusti. Lugo.
PENEDO PITA, MANUEL. Licenciado en Farmacia. Facultativo especialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo.
PREZ HERNNDEZ, ALBERTO. Licenciado en Farmacia. Residente de tercer ao en Anlisis Clnicos. Servicio de
Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
PREZ RUESCAS, CARICIA. Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
PINEDA TENOR, DANIEL. Doctor en Biologa. Residente de cuarto ao. Servicio de Bioqumica y Anlisis Clnicos.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
PG.
11
PRIETO ALCEDO, MANUEL. Doctor en Biologa. Bilogo residente de 4 ao. Servicio de Anlisis Clnicos.
PRIETO VALTUILLE, CRISTINA. Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de Bioqumica. Hospital
Universitario de Cruces. Baracaldo.
PUCHE MORENILLA, CARMEN MARA. Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
PUERTA FONOLL, PALOMA. Doctor en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista de rea. Servicio de
Bioqumica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
QUILES FORTUNY, VANESSA. Licenciada en Farmacia. Residente de Anlisis clnicos (2 ao). Servicio de Anlisis
clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
QUINTANA HIDALGO, LUCA L. Licenciada en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista de rea. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
QUINTANILLA MATA, MARA LUISA. Licenciada en Biologa. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
RAMOS LVAREZ, MNICA. Doctor en Bioqumica. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Bioqumica
Clnica. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
REBOLLAR GONZLEZ, SORAYA. Licenciada en Biologa. Residente primer ao Bioqumica Clnica. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
REY MGICA, MARA DE LA A. Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao en Anlisis Clnicos. Servicio
de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
RINCN DE PABLO, LAURA. Licenciada en Farmacia. Facultativa especialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real.
RIPOLL SEVILLANO, EDUARDO. Doctor en Medicina. Jefe del Servicio de Bioqumica Clnica. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
RIVAS POOLMAR, ISABEL. Dra. en Medicina. Especialista en Hematologa. Servicio de Hematologa. Hospital
Universitario de la Princesa. Madrid.
RIVERA SALAS, INMACULADA. Licenciada en Medicina. Especialista en Radiodiagnstico. Hospital Alto
Guadalquivir. Andjar. Jan.
RIVERA SANTOS, GUADALUPE. Licenciada en Farmacia. Adjunta de Anlisis Clnicos. Servicio Anlisis Clnicos y
RODRGUEZ FIAGA, SONIA. Licenciada en Farmacia. Residente de bioqumica clnica. Servicio de Bioqumica
Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
RODRGUEZ GONZLEZ, TERESA. Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Facultativo Adjunto. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
RODRGUEZ MARTN, ADELA. Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea (FEA). Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
RODRGUEZ SNCHEZ, FELICIDAD. Dra. Medicina y Ciruga. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina y
Ciruga. Universidad de Cdiz. Cdiz.
ROSILLO CORONADO, MARTA. Doctora en Ciencias Qumicas. Residente de tercer ao. Servicio de Bioqumica
RUIZ GARCA, LIDIA. Licenciada en Medicina y ciruga. Especialista de Anlisis Clnicos. Servicio de Anlisis
RUIZ GINS, JUAN A. Licenciado en Ciencias Biolgicas. Licenciado en Medicina y Ciruga. Facultativo
Especialista de rea en Neurologa. Residente de Neurociruga de tercer ao. Servicio de Neurociruga.
PG.
12
RUIZ GINS, MIGUEL A. Licenciado en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos y Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
RUIZ HERNNDEZ, JOS MANUEL. Licenciado en medicina y ciruga.Especialista en Medicina Interna. Servicio
de Medicina Interna. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
SEZ-BENITO GODINO, ANA. Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina y Ciruga. FEA Anlisis Clnicos.
Unidad de Gestin de Laboratorios. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
SAMPER TOSCANO, MANUEL. Licenciado en Ciencias Qumicas. Especialista en Bioqumica. Unidad de Gestin
Clnica de Laboratorios Clnicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
SNCHEZ BERMDEZ, ANA ISABEL. Licenciada en Farmacia. Residente de primer ao. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
SNCHEZ PREZ, RICARD. Doctor en Bioqumica. Residente de segundo ao. Servicio de Bioqumica. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid.
SANTAMARA GONZLEZ, MARA. Licenciada en Biologa. Residente tercer ao. Servicio de Bioqumica Clnica.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
SANTANA BENTEZ, JESS. Licenciado en Medicina y Ciruga. Mdico residente de tercer ao. Servicio de
SAURA MONTALBN, JOS. Licenciado en Ciencias Qumicas. Residente de primer ao. Laboratorio de
SERRANO PERTIERRA, ESTHER. Licenciada en Biologa. Becaria pre-doctoral. Programa Severo Ochoa (FICYT).
Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
SICILIA BRAVO, ISABEL. Licenciada en Bioqumica. Residente de tercer ao. Servicio de Bioqumica y Anlisis
Clnicos. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Toledo.
SIMN LUCAS, FRANCISCO JAVIER. Licenciado en Farmacia. Residente de Anlisis Clnicos. Laboratorio de
TAPIA-RUANO DAZ-QUETCUTI, CONCHA. Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio de
Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
TELLO JIMNEZ, ESTHER. Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Ginecologa y
Obstetricia. Hospital General Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.
TENA GMEZ, DANIEL. Doctor en Medicina. Facultativo especialista de rea. Servicio de Microbiologa. Hospital
Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
TENREIRO GONZLEZ-LLANOS, CARMEN. Licenciada en farmacia. Facultativo especialista de rea. Servicio de
TIMN ZAPATA, JESS. Licenciado en Biologa. Residente tercer ao. Servicio Anlisis Clnicos y Bioqumica.
TORREJN MARTNEZ, MARA J. Licenciada en Medicina. Facultativo especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
TORTUERO POSADA, JOSE I. Licenciado en Farmacia. Residente de primer ao de Anlisis Clnicos. Servicio de
TOURIS NORIEGA, JAVIER. Licenciado en Farmacia. Residente segundo ao. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Universitario Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
TOVAR ZAPATA, ISABEL. Licenciada en Farmacia. Jefa de Seccin. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
TRICAS AIZPN, LOURDES. Doctor en Medicina. Facultativo especialista de Inmunologa. Servicio de
Inmunologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
PG.
13
VARELA SANZ, LUIS. Doctor en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista de rea (FEA). Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
VZQUEZ RICO, IGNACIO. Doctor en Medicina y Ciruga. Facultativo especialista de rea de Anlisis Clnicos.
VEGA PRADO, LORENA. Licenciada en Biologa. Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital General Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.
VENERO LPEZ, JUAN. Licenciado en Farmacia. Residente de primer ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital
Universitario de Mstoles. Mstoles (Madrid).
VILLANUEVA CURTO, SANTIAGO. Licenciado en Farmacia. Facultativo especialista de rea. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Universitario de Mstoles. Mstoles (Madrid).
WOOD GARCA, EDUARDO. Licenciado en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio de Anlisis Clnicos.
ZOPEQUE GARCA, NURIA. Licenciada en Biologa. BIR-II en Bioqumica Clnica. Unidad de Gestin de
Laboratorios. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
PG.
14
PRLOGO
Barcelona, octubre de 2012
Queridos compaeros:
Un ao ms tenemos el placer de ofreceros la coleccin de casos que forman el volu-

men correspondiente (este ao, el cuarto) de la coleccin Laboratorio y enfermedad.
Casos clnicos, que desde casi todos los hospitales espaoles hemos recibido en la
AEBM para su publicacin. La difusin y la buena respuesta que han tenido los vol-
menes de los aos anteriores han motivado a los compaeros de estos hospitales para
elegir, entre los pacientes que estudian e informan cada da, los que les han parecido
ms interesantes para completar sus datos clnicos y los resultados de las dems prue-
bas complementarias que se les realizaron hasta tener el caso totalmente documen-
tado y presentarlo cumpliendo las normas de publicacin que hemos elaborado. Por
razones editoriales, y con la experiencia de aos anteriores, La Junta Directiva de la
AEBM decidi que el nmero de casos publicados este ao fuera de 60. El nmero de
casos recibidos dentro del plazo sealado ha sido de 147, por lo que nos hemos visto
obligados a elegir entre ellos los que cumplan en mayor medida los criterios de selec-
cin que acord esta Junta Directiva, y que en resumen han sido: originalidad del caso,
inters para el laboratorio clnico, adecuacin de la introduccin y de la discusin
expuestas, cumplimiento de las normas expresadas en la convocatoria, evaluacin de
la bibliografa citada (antigedad, referencias normalizadas, inters para el caso,
impacto de la publicacin) y la relacin de los autores con la AEBM. Este ha sido un
trabajo difcil para los revisores, y nos hemos visto en la obligacin de rechazar algu-
nos casos verdaderamente interesantes cuya lectura ha enriquecido a los propios eva-
luadores.
Para terminar, tenemos que felicitar y agradecer una vez ms a los autores de los
casos por su participacin en la obra que ahora presentamos, ya clsica en nuestros
Congresos Nacionales del Laboratorio Clnico. Tambin expresamos nuestro agradeci-
miento a los dems compaeros del Comit cientfico que han colaborado en la selec-
cin de casos y en la edicin de la obra, as como a los miembros de nuestra Secretara
Beatriz Vzquez y Juan Serrano, y naturalmente a las empresas patrocinadoras, cuya
ayuda ha hecho posible que tengamos en nuestras manos el resultado del trabajo de
tantos compaeros; deseamos que su lectura sea amena e instructiva para todos vosotros.
CONCEPCIN ALONSO CEREZO MIGUEL GARCA MONTES

Vocal de AEBM Presidente de AEBM
PG.
15
1
DIGESTIVO
CASO 1
PANCREATITIS FARMACOINDUCIDA: SINERGIA

CLNICA - LABORATORIO
Jess Santana Benitez; M del Pino Alfonso Medina; Teresa Rodrguez Gonzlez; Manuel Prieto Alcedo.
1. INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda (PA) es una inflamacin del tejido pancretico con afectacin variable
de los tejidos adyacentes, potencialmente grave, y que est asociada a una elevada morbimor-
talidad. Los principales factores etiolgicos asociados son la ingesta de alcohol y la colelitia-
sis. Otros factores incluyen la hiperlipidemia, traumatismos, infecciones, ciruga abdominal o
coronaria, y medicamentos, aunque la frecuencia de esta ltima es generalmente baja (2-5 %).
Ante un caso de pancreatitis aguda postquirrgica, dilucidar si est inducida por un frmaco o
bien es debida a un agente etiolgico infeccioso, litisico o traumtico directo que no est cla-
ramente establecido, supone un reto para el clnico, sobre todo teniendo en cuenta que el
retraso en identificar la causa puede modificar dramticamente la historia natural de la enfer-
medad.
A continuacin describimos el caso de una pancreatitis farmacoinducida por propofol, un
agente sedante empleado para la induccin y mantenimiento de la anestesia, en un paciente
postoperado.
2. EXPOSICIN DEL CASO

2.1. Anamnesis y exploracin fsica
Se trata de un paciente varn de 58 aos, que acude por cuadro de cefalea holocraneal de un
mes de evolucin, acompaado en los ltimos das de nuseas e inestabilidad de la marcha.
Antecedentes personales: fumador, acalasia intervenida y adenocarcinoma de pulmn interve-
nido quirrgicamente hace 6 meses. Exploracin neurolgica: dismetra dedo-nariz y taln-
PG.
18
rodilla izquierda, con marcha desviada a la izquierda sin meningismo. El resto de la explora-
cin fsica se encontraba dentro de lmites normales.
A la vista de los antecedentes, se realiza resonancia magntica nuclear (RMN) cerebral, que
identifica dos lesiones en hemicerebelo izquierdo de 2.5 cm, de localizacin parasagital
izquierda, con edema perilesional y signos de hidrocefalia obstructiva. El estudio de extensin
se hace con tomografa computerizada (TC) toraco-abdomino-plvica que muestra cambios
secundarios a lobectoma superior derecha sin signos de recidiva y exploracin abdominal den-
tro de la normalidad. Gammagrafa sea negativa para metstasis. El estudio analtico incluy
hemograma, pruebas de coagulacin, bioqumica de la funcin hepatorrenal y pancretica,
estando dentro de la normalidad.
Con el diagnstico de sndrome cerebeloso secundario a metstasis de carcinoma broncogni-
co, se inicia tratamiento con corticoterapia y se decide intervenir quirrgicamente. Se realiza
craniectoma suboccipital con exresis de ambas lesiones. Durante la induccin anestsica se
utiliza propofol al 10% en bolo intravenoso de 150 mg, seguido de una perfusin contnua de
300-400 mg/h desde la 8:30h hasta las 13:30h, cuando finaliz la intervencin quirrgica. En
la unidad de reanimacin a las 14:30h, se solicita una bioqumica sangunea con los siguien-
tes resultados: glucosa 158 mg/dL (70-110), calcio 7,71 mg/dL (8.210.5), protena total 4.9
g/dL (6.48.3), aspartato aminotransferasa (AST) 15 U/L (538), alanina aminotransferasa (ALT)
28 U/L (541), lactato deshidrogenesa (LDH) 164 U/L (10250), magnesio 2.04 mg/dL
(1.582.55) y amilasa 2426 U/L (28100). Debido al incremento de la medida de la concentra-
cin de la actividad cataltica de la amilasa, se procede por parte del laboratorio a realizar la
medida de la concentracin de la actividad cataltica de la lipasa: 5072 U/L (13-60).
2.2. A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial planteara?

El diagnstico diferencial se debe hacer con las diferentes causas de pancreatitis aguda:
PA obstructiva: colelitiasis, carcinoma, etc.
PA txica: por consumo de alcohol o medicamentosa.
PA traumtica: traumatismo, ciruga abdominal, ciruga torcica.
PA infecciosas: viral, bacteriana o parasitaria.
PA metablica: hipertrigliceridemia, hipercalcemia, etc.
PA por otras causas (vasculitis, lcera pptica penetrante, etc.) e idiopticas.
2.3. Qu exploraciones complementarias solicitara?

Para orientar la etiologa y evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda debemos solicitar las
siguientes exploraciones complementarias:
Ampliacin del estudio analtico con determinaciones de funcin hepatorrenal (creatini-
na, urea, bilirrubina total y sus fracciones, gammaglutamil transferasa (GGT), fosfatasa
alcalina), perfil lipdico con colesterol total y triglicridos, albmina, protena C reactiva
(PCR), gasometra arterial, y hemograma. Adems, se debe volver a solicitar glucemia, AST,
ALT, LDH, calcio, amilasa y lipasa.
Pruebas de imagen: ecografa abdominal, TC.
PG.
19
Los resultados obtenidos son los siguientes:
Bioqumica sangunea a las 6 horas de finalizada la ciruga: creatinina 0.57 mg/dL (0.6-1.2),
urea 41 mg/dL (10-50), AST 15 U/L (5-38), ALT 28 U/L (5-41), LDH 164 U/L (10-250), coles-
terol total 113 mg/dL (120-200), triglicridos 60 mg/dL (35-150), glucosa 148 mg/dL (70-
110), calcio 7.7 mg/dL (8.2-10.5), amilasa 1495 U/L (28-100), lipasa 2114 mg/dL (13-60).
Gasometra arterial: pH 7.43 (7.35-7.45), pCO2 33.2 mmHg (35-48), pO2 165 mmHg (83-
108); resto de parmetros dentro de la normalidad. Hemograma: leucocitos 11.2 *10^3/uL
(3-12), con neutrofilia de 92.6 % (45-75), hematocrito 37.7 % (39-54). Resto de parme-
tros dentro de la normalidad.
2.4. Informe de laboratorio

En el informe de laboratorio de urgencias, se objetiva un aumento tres veces mayor al lmite
superior del valor de referencia de la medida de la concentracin de la actividad cataltica de
la amilasa en sangre, por lo que se procede a realizar la medida de la concentracin de la acti-
vidad cataltica de la lipasa, que posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasa en el
diagnstico de pancreatitis aguda. La medida de la concentracin de la actividad cataltica de
la lipasa superaba tambin ms de cinco veces el lmite superior del valor de referencia, lo que
apoya el diagnstico de pancreatitis aguda. Estos resultados crticos se comunicaron al anes-
tesista responsable del paciente, lo que permiti establecer acciones teraputicas inmediatas
para evitar posibles efectos adversos.
2.5. Cul sera el diagnstico definitivo?

Teniendo en cuenta la existencia de una analtica, y de un TC previos a la intervencin quirr-
gica que no indican dao pancretico, adems de la relacin temporal entre la administracin
de propofol (dosis total: 1900mg) y la alteracin de la actividad enzimtica, y de una marca-
da disminucin en la medida de la concentracin de la actividad cataltica de la amilasa y de
la lipasa a las 6 horas de retirar el frmaco, concluimos que el diagnstico es el de pancreati-
tis aguda subclnica inducida por propofol.
2.6. Evolucin
En el postoperatorio el paciente no present clnica abdominal, por lo que se decidi hacer un
seguimiento analtico con pruebas de funcin pancretica, que evidenciaron una disminucin
progresiva de la medida de la concentracin de la actividad cataltica de la amilasa y de la lipa-
sa, consiguiendo una normalizacin de los valores en torno a las 48-72 horas (figura 1). El
paciente fue dado de alta de la unidad de reanimacin para continuar tratamiento quimio y
radioterpico. En la actualidad, est asintomtico con respecto a su situacin clnica digestiva.
PG.
20
FIGURA 1. Cintica enzimtica. En sombreado se muestra el periodo de infusin de propofol al paciente.
TABLA 1. Listado de diversas drogas relacionadas con pancreatitis aguda.

Clase Ia: al menos un caso informado, positivo tras reexposicin, excluyendo otras causas (alcohol, hipertrigliceridemia,
clculos biliares y otras drogas). Clase Ib: al menos un caso informado, positivo tras reexposicin, pero sin descartar otras
causas. Clase II: al menos 4 casos en la literatura, latencia constante en al menos el 75% de los casos. Clase III: Al menos 2
casos en la literatura, latencia no constante entre casos, sin reexposicin. Clase IV: No incluida en las otras clases, un solo
caso informado, sin reexposicin.
PG.
21
3. DISCUSIN: REVISIN ACTUAL DEL TEMA
Los frmacos descritos como causantes de pancreatitis aguda son ms de 100, y se relacionan
en la tabla 1, agrupados en base al nivel de evidencia existente. En ausencia de otros factores
de riesgo, la aparicin de pancreatitis durante el tratamiento con un frmaco, su resolucin
tras la retirada y la recurrencia del cuadro despus de su reintroduccin, sera suficiente evi-
dencia para situar al frmaco en la primera categora de agente causal de pancreatitis.
El propofol (2,6- diisopropilfenol) es un potente frmaco anestsico intravenoso ampliamente
utilizado, que induce rpidamente hipnosis e inconsciencia. Tiene propiedades antioxidantes,
antiinflamatorias, broncodilatadoras y anticonvulsivantes. El propofol acta como depresor del
sistema nervioso central, mediante mltiples mecanismos pre y postsinpticos. Se conjuga
rpidamente en el hgado a glucurnido y sulfato, excretndose por el rin en forma de com-
puestos inactivos. Posee una semivida corta y una alta tasa de aclaramiento. Se administra
generalmente en dosis nica como inductor de la anestesia general, en perfusin contnua para
la sedacin prolongada y tambin en forma de bolo intermitente para conseguir un determi-
nado estado de sedacin.
Entre los efectos adversos descritos para el propofol se encuentran bacteriemia y sepsis (por
contaminacin de lotes o durante su preparacin y empleo), hipertrigliceridemia, pancreatitis
y sndrome por infusin de propofol (PRIS).
El propofol se administra como una emulsin lpidoacuosa que contiene 0.1g de lpidos/mL, por
lo que se ha propuesto que el mecanismo que puede causar la pancreatitis aguda es la hiper-
trigliceridemia. Sin embargo, la concentracin elevada de triglicridos no explica los casos de
pancreatitis inducida por propofol tras la administracin de una nica dosis del frmaco, gene-
ralmente como inductor anestsico, por lo que se postula que pueden existir otros mecanismos
implicados que no estn an aclarados.
La incidencia de pancreatitis inducida por propofol se estima en un 1.4%. Se la considera una
complicacin poco comn. La gravedad del cuadro clnico abarca desde formas muy leves de
pancreatitis intersticial, hasta pancreatitis grave necrotizante con fallo multiorgnico y muerte.
La mayora de los casos registrados en la bibliografa presentan factores de confusin, que
incluyen otras enfermedades crnicas y el uso de otros frmacos a la hora de administrar el
propofol, lo que ha dificultado demostrar el nexo causal entre la administracin del propofol y
la pancreatitis. No es hasta 2004 en que el prospecto del frmaco lo menciona como efecto
secundario del mismo, y en el 2007 se introduce al propofol en la lista de frmacos relaciona-
dos con pancreatitis, con nivel de evidencia clase II (al menos 4 casos en la literatura y perio-
do de latencia constante en 75% de los casos), y con un tiempo de latencia corto (<24 h).
En la pancreatitis aguda, se produce un aumento en la medida de la concentracin de la acti-
vidad cataltica de las enzimas pancreticas amilasa y lipasa. La amilasa tiene una semivida de
aproximadamente 48 h, se eleva entre las 5-8 horas del inicio del episodio, alcanza su mxi-
mo entre las 12-72 horas y se normaliza a los 3-4 das. La lipasa se eleva entre las 4-8 horas,
llega a su mximo a las 24 horas y se normaliza ms tarde que la amilasa, ya que tiene una
semivida de unos 7 das. La elevacin de tres veces por encima del lmite superior del valor de
referencia de la medida de la concentracin de la actividad cataltica de la amilasa y cinco
veces la de la lipasa, aumenta la especificidad clnica para el diagnstico de pancreatitis aguda.
En nuestro caso, la aparicin de una alteracin del perfil pancretico de forma asintomtica en
el paciente, la existencia de un perodo de latencia < 24 horas respecto a la administracin del
PG.
22
frmaco (propofol), la normalizacin del perfil tras la retirada del frmaco, y la ausencia de
pruebas analticas que sugirieran infeccin o patologa colelitisica concomitante, orient
rpidamente a la posible etiologa del cuadro.
Dado que esta entidad es grave y puede asociarse a una alta mortalidad, los clnicos deberan
estar alerta ante esta posible complicacin en pacientes postquirrgicos.
Asimismo, es de extrema importancia comunicar con prontitud al clnico los valores analticos
crticos, que pueden modificar la evolucin de este cuadro, especialmente en aquellos pacien-
tes con una pancreatitis aguda asintomtica u oligosintomtica.
4. BIBLIOGRAFA
BADALOV N, BARADARIAN R, ISWARA K, LI J, STEINBERG W, TENNER S. Drug-induced acute pancreatitis:
an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun;5 (6):648-61; quiz 644.
BETROSIAN AP, BALLA M, PAPANIKOLAOU M, KOFINAS G, GEORGIADIS G. Post-operative pancreatitis after
propofol administration. Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Sep; 45 (8):1052.
BUSTAMANTE SE, APPACHI E. Acute pancreatitis after anesthesia with propofol in a child with
glycogen storage disease type IA. Paediatr Anaesth. 2006 Jun;16:680-3.
GOTTSCHLING S, LARSEN R, MEYER S, GRAF N, REINHARD H. Acute pancreatitis induced by short-term
propofol administration. Paediatr Anaesth. 2005 Nov;15:1006-8.
JAWAID Q, PRESTI ME, NEUSCHWANDER-TETRI BA, BURTON FR. Acute pancreatitis after single-dose
exposure to propofol: a case report and review of literature. Dig Dis Sci. 2002;47:614-8.
LEVY RJ. Clinical effects and lethal and forensic aspects of propofol. J Forensic Sci. 2011 Jan; 56
Suppl 1:S142-7.
MARIK PE. Propofol: therapeutic indications and side-effects. Curr Pharm Des. 2004;10:3639-49.
PANTEGHINI M, BAIS R, VAN SOLINGE WW. ENZYMES. In: Tietz textbook of Clinical Chemistry and
molecular diagnostics. Fourth Edition. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE (eds). Elsevier
Saunders. Chapter 21: 616-21. St Louis Missouri, USA 2006.
PG.
23
CASO 2
ENFERMEDAD CELIACA SILENTE. A PROPSITO DE

UN CASO DETECTADO EN NUESTRO LABORATORIO.
Julia Mara Cabo del Riego; Jos Paz Carreira; Manuel Penedo Pita; Lola Maiz Suarez
Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo
1. INTRODUCCIN
La enfermedad celiaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproximadamente a una de
cada cien personas. La mayora de ellas permanecen sin diagnosticar, de ah que se deba llevar
a cabo una bsqueda intencionada de sntomas o combinaciones de sntomas que deberan
suscitar sospecha clnica. La historia clnica y el examen fsico son la piedra angular para orien-
tar el diagnstico de la EC que debe sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones
de presentacin de la enfermedad, incluyendo las formas atpicas, paucisintomticas o mono-
sintomticas, sin duda las ms frecuentes hoy en da.
En nuestro laboratorio se est realizando un estudio para la deteccin de formas silentes de
enfermedad celiaca, en relacin con patrones de inmunofluorescencia, en enfermedades del
tejido conectivo.

2.1. Anamnesis y presentacin del caso
Motivo de consulta: mujer de 69 aos que presenta lesiones cutneas en polo ceflico y ante-
brazo.
Antecedentes personales: 2008 bocio tratado mdicamente, actualmente eutiroidea. Constan
3 episodios de diarrea importante, el ltimo hace tres aos, que no fueron estudiados. Prurito
y lesiones cutneas en los ltimos meses.
PG.
24
Antecedentes familiares: sin inters

Enfermedad actual: lesiones papuloeritomatosas exudativas y pruriginosas en pliegues interdi-
gitlicos de la mano derecha y en mueca izquierda, eritema y prurito palpebral bilateral.
Acudi al servicio de urgencias de nuestro hospital donde fue diagnosticada de eczema agudo
de contacto, con buena respuesta al tratamiento (Atarax y Adventan crema). Relaciona el
proceso dermatolgico con el contacto de HALAMID, producto de ganadera. Se solicita inter-
consulta con el servicio de dermatologa.
Exploracin fsica: mculas hipocrmicas, de bordes geogrficos en dichas localizaciones, pru-
rito ocular y palpebral. Otros datos: astenia, en ocasiones muy acusada. Se informa como hipo-
croma secundaria a eczema.
Pruebas solicitadas: se solicitan pruebas epicutneas, hemograma y bioqumica con estudio de
autoinmunidad. Resultados: Pruebas epicutneas negativas. Hemograma normal, VSG 15, coa-
gulacin normal, bioqumica general normal. Autoinmunidad: AGPC (Anticuerpos Anti Clulas
Parietales Gstricas) positivo, ttulo 1/320.
Fig 1: IFI Triple tejido (INOVA): AGPC positivo 1:320 (en color en pg. 386)

En relacin con las lesiones cutneas se plantea un diagnostico diferencial con vitligo y
lesiones psorisicas.
Por la elevacin de anticuerpos AGPC se debe descartar la presencia de anemia pernicio-
sa y gastritis atrfica. Para hacer el diagnostico diferencial de estos procesos se solicita la
determinacin de anticuerpos antifactor intrnseco (negativos 0.21, positivo si >1).
Igualmente por este dato (AGPC 1/320), la paciente es incluida en nuestro estudio de
deteccin de formas silentes de enfermedad celiaca, en relacin con patrones de inmuno-
fluorescencia. Se determinan los anticuerpos antitransglutaminasa IgA (aTTG) y obtenemos
aTTG: 129 U/mL, (positivo >3.5 U/mL). (fluoroinmunoensayo, Termofisher).
Otras enfermedades autoinmunes. Anticuerpos anti nucleares (ANA) negativos.

Comunicado este dato al servicio dermatologa se procede al estudio de la enfermedad celiaca
con las siguientes pruebas complementarias:
PG.
25
Pruebas bioqumicas: confirmacin de la elevacin de aTTG, y determinacin de anticuerpos
antigliadina deaminada IgG (GPD) y anticuerpos antiendomisio IgA (EMA).
Gastroscopia con biopsia de segunda porcin duodenal, en la que se informa: bulbo y
segunda porcin con patrn en mosaico sospechoso de enfermedad celiaca. Se realiza
toma de muestras para anatoma patolgica.
Estudio gentico familiar HLA DQ2-DQ8.
2.4. Informe del laboratorio

Bioqumica: aTTG: 154 U/mL, GPD 191 U/mL (fluoroinmunoensayo Termofisher) y EMA IgA
positivo Ttulo 1:640 (IFI). Estudio gentico HLA DQ2-DQ8 positivo.
Fig 2: IFI Ac antiendomisio IgA (INOVA): positivo 1:640. (en color en pg. 386)
Estudio familiar: La paciente tiene 1 hijo (44 aos), 2 nietas (20 y 22 aos) y un biznieto
(15 meses). Siguiendo el algoritmo vigente para diagnstico de la enfermedad celiaca
recientemente establecido por la ESPGHAN se realiza un estudio de Ac aTTG, determina-
cin y pruebas genticas en todos ellos. Resultados: Los marcadores serolgicos para la EC
son negativos en todos los casos. Todos los familiares presentan predisposicin gentica
(HLA DQ2-DQ8 positivo). El hijo presenta elevacin de la AST y factor reumatoideo posi-
tivo. Las 2 hijas presentan ferropenia e hipoferritinemia acusada. El biznieto presenta cl-
nica de diarreas e infecciones de repeticin, por lo que en todos los casos se requiere
seguimiento, aun cuando los marcadores serolgicos son negativos.
Anatoma patolgica (2 porcin del duodeno): existe atrofia parcial vellositaria con prominen-
tes linfocitos intraepiteliales, expansin de la lmina propia con linfocitos y alteraciones rege-
nerativas en las criptas. Informe: hallazgos compatibles con enfermedad celiaca, tipo MARSH III.

Diagnstico definitivo: enfermedad celiaca
2.6. Evolucin
Se comienza el tratamiento con dieta libre de gluten (DLG) el 27 de febrero del presente ao.
Un mes despus la paciente confirma que su astenia ha desaparecido, las lesiones cutneas han
remitido (no requiere tratamiento) y que su calidad de vida ha mejorado. Se solicita revisin
con analtica en 6 meses.
PG.
26

Contrariamente a lo que se crea hasta hace poco, se puede considerar que la EC es un tras-
torno sistmico, de manera que los individuos genticamente susceptibles pueden desarrollar
lesiones autoinmunes en el intestino, hgado, tiroides, articulaciones, tero, corazn y otros
rganos. Dentro de estas formas ocupan un lugar relevante las enfermedades autoinmunes y
enfermedades del tejido conectivo que se diagnostican en el laboratorio segn sus patrones de
IFI. Este estudio trata de relacionar estos patrones con las formas silentes de la EC.
Nuestra paciente presenta una elevacin de anticuerpos anti clulas parietales gstricas, sin
aumento de anticuerpos anti factor intrnseco por lo que el diagnstico de gastritis atrfica es
improbable. Es necesario hacer un cribado de EC en pacientes con autoinmunidad alterada, ya
que ambas condiciones pueden coincidir y el tratamiento de la EC mediante dieta sin gluten
beneficiara la evolucin de la enfermedad autoinmune.
El descubrimiento de mtodos diagnsticos precisos (serolgicos y genticos) ha permitido
identificar formas silentes o paucisintomticas. Los marcadores serolgicos resultan de elec-
cin para iniciar el despistaje de EC, ttulos altos (como en nuestro caso) son muy especficos
de EC y se asocian con valor predictivo positivo (VPP) elevado. Una serologa negativa no per-
mite excluir el diagnstico de EC.
El estudio gentico (HLA DQ2/DQ8) es til en el manejo de la EC, dado que casi la totalidad de
los pacientes celiacos son HLA DQ2 o DQ8 positivos. Su determinacin tiene utilidad clnica en
casos de pacientes con sospecha clnica bien fundada y estudio serolgico negativo. Un estu-
dio gentico negativo excluye casi totalmente la EC, evitando pruebas invasivas, incmodas y
de mayor coste. Este estudio es imprescindible llevarle a cabo en familiares de primer grado
para establecer, o en su caso descartar, el riesgo de padecer enfermedad. Tambin es necesa-
rio realizar estudios serolgicos o histolgicos cuando la clnica y la serologa no son concor-
dantes. En nuestro caso, el hijo, las dos nietas y el biznieto presentan los datos genticos
positivos; ello, unido a la existencia de sntomas en el caso del biznieto y de alteracin de
metabolismo del hierro en el caso de las nietas, obliga a hacer un seguimiento.
Estudios de bsqueda activa de casos en programas aplicados sobre grupos de poblacin en
Italia, han demostrado que casos incidentes diagnosticados en la edad adulta presentan for-
mas clnicas atenuadas en comparacin con los casos detectados en la edad peditrica.
Destacamos como dato relevante, la elevada edad de la paciente, que confirma lo que otros
estudios de prevalencia que, en pacientes con clnica compatible, mediante el uso sistemtico
de serologa, se diagnostica la EC en el anciano con cierta frecuencia. Un estudio epidemiol-
gico incluso, detect un aumento de la prevalencia de EC en individuos mayores de 80 aos
(7.75 EC *1000).
Recientemente en el ltimo Congreso de la EPSGAN, celebrado en Sorrento (Italia) mayo 2011,
se discuti extensamente sobre la necesidad de nuevos cambios en los criterios diagnsticos
actuales. Como conclusiones de este grupo de trabajo se han publicado nuevas guas clnicas
para el diagnstico de EC en edad peditrica y adolescencia.
PG.
27
Tabla/algoritmo Nuevas guas ESPGHAN :nuevos algoritmos para diagnstico de la EC.
Algoritmo 1: para nios o adolescentes con sntomas o signos indicativos de EC (incluidos los sntomas atpicos)
Algoritmo 2: para nios o adolescentes asintomticos con afecciones asociadas a EC (incluidos los sntomas atpicos)
PG.
28
En nuestro caso se cumpliran los criterios necesarios para concluir el diagnostico de EC sin
necesidad de biopsia, sin embargo, se ha realizado la biopsia porque en pacientes adultos los
algoritmos anteriormente expuestos no estn an consensuados. Con este caso, nos gustara
reflexionar sobre la posibilidad de realizar un diagnstico correcto sin necesidad de biopsia
intestinal, en determinados casos de enfermos adultos, si se incluye todo el panel de datos dis-
ponible: clnicos, serolgicos, histolgicos y genticos. Para ello, es imprescindible establecer
controles de calidad en los laboratorios, estandarizacin de los Kits comerciales y realizar estu-
dios, para definir con claridad el nivel de corte en el ttulo de anticuerpos que nos permita
detectar la atrofia vellositaria con una especificidad del 100%.
El presente caso nos permite concluir que, en el diagnstico diferencial de pacientes con posi-
tividad de anticuerpos autoinmunes, se debe incluir el estudio de EC, ya que existe una eleva-
da morbimortalidad asociada, que puede ser tratada mediante dieta sin gluten. La sospecha
debe ser firmemente considerada cuando los sntomas son crnicos o recurrentes y/o presen-
tan otros datos bioqumicos considerados de riesgo para padecer esta enfermedad. La existen-
cia de estos modelos asociados a la EC requiere un conocimiento profundo de la patogenia de
la enfermedad.
4. BIBLIOGRAFA
COSNES J, CELLIER C, VIOLA S, COLOMBEL JF, MICHAUD L, ET AL. Incidence of autoinmune diseases in
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REWERS M. Epidemiology of Celiac Disease: What are the prevalence, incidence and progression
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PG.
29
CASO 3
INTOXICACIN POR AMANITA PHALLOIDES:

PRESENTACIN DE DOS CASOS
CON DISTINTA EVOLUCIN
Patricia Nieto-Sandoval Martn de la Sierra; Aurora U. Muoz Colmenero; Laura Rincn de Pablo;
Carmen M. Cabrera Morales.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
1. INTRODUCCIN
El envenenamiento por setas, fundamentalmente del gnero Amanita, no es una causa frecuen-
te de insuficiencia heptica grave en nuestro medio, pero constituye una urgencia mdica por
sus elevadas morbilidad y mortalidad.
De las ms de 5.000 especies de setas conocidas, nicamente unas 50 son txicas para el ser
humano, siendo Amanita phalloides responsable de ms del 90% de los casos letales. Sus
potentes toxinas termoestables, amanita y faloidina, son las responsables del cuadro clnico
caracterstico. Los sntomas iniciales son inespecficos: nuseas, vmitos, dolor abdominal y
diarrea, y pueden ser confundidos con una gastroenteritis, pero si no se trata adecuada y pre-
cozmente, en pocos das puede desarrollar un fallo renal y heptico, que hace necesario en
ocasiones la realizacin de un trasplante heptico.

Motivo de consulta: pacientes de 77 (paciente 1) y 32 aos (paciente 2) pertenecientes a la
misma familia que acuden al Servicio de Urgencias con clnica gastrointestinal, vmitos con
epigastralgia, diarrea y sudoracin intensa.
PG.
30
Ambos refieren haber cenado el da anterior setas recogidas en el campo, y que identifican en
fotografas como posiblemente Amanita phalloides.
Exploracin fsica:
Paciente 1: consciente, orientado, colaborador, normocoloreado y eupnico. Pupilas miti-
cas arreactivas. Fuerza y sensibilidad conservadas. Murmullo vesicular conservado. Tono
cardaco rtmico sin soplos. Abdomen blando, depresible, sin masas, ni molestias a la pal-
pacin. Tensin arterial 170/97. T 35.5 C.
Paciente 2: consciente, orientado, buen estado general y hemodinmicamente estable.
Abdomen blando, depresible y no doloroso a la palpacin. Tensin arterial 107/72. T 35 C
Enfermedad actual:
Aunque a su llegada al hospital, los pacientes presentan transaminasas, bilirrubina y coa-
gulacin normales, se decide su ingreso y control analtico cada 4 horas ante posible fallo
heptico por intoxicacin con setas hepatotxicas.

Ante la clnica que presentaron ambos pacientes a su llegada a Urgencias se podra haber plan-
teado que se tratara de una gastroenteritis infecciosa o un cuadro de hepatitis vrica, pero la
realizacin de una correcta anamnesis orient rpidamente el diagnstico haca la intoxica-
cin alimentaria por setas.
An as se realiz una analtica con serologa para hepatitis A, B y C y VIH, siendo el resulta-
do de todo negativo para los dos pacientes.

Al paciente 1 se le realiz:
Radiografa de trax: se apreci un parnquima pulmonar normal
Electrocardiograma: ritmo sinusal, con signos de hipertrofia ventricular
Al paciente 2 se le realiz:
Radiografa de trax: no se apreciaron condensaciones ni signos de derrame
Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto, no signos de
isquemia aguda ni hipertrofia de cavidades
Los estudios analticos de los dos pacientes se completaron con la solicitud de hemograma y
determinacin de las toxinas (amanitinas) en orina.

Los resultados del laboratorio para el paciente 1 a su llegada al Servicio de Urgencias fueron:
Hemograma: leucocitos: 5.9x1000 /l (4-10), con un 77% de neutrfilos (35-75%).
Bioqumica: creatinina: 0.9 mg/dL(0.5-1.1), urea: 35 mg/dL (20-50), protena total:7.3 g/dL
(6.5-8), bilirrubina total: 0.7 mg/dL (0.4-1.1), GOT: 42 UI/L (5-40), GPT: 35 UI/L (10-40), CK: 88
UI/L (30-200), Na: 141 mmol/L (135-148), K: 4.67 mmol/L (3.5-5), Cl: 106 mmol/L (101-111)
Gasometra venosa: pH: 7.32 (7.35-7.45), pCO2: 48 mmHg (35-45), pO2:47 mmHg (90-
110), HCO3-: 24.7 mmol/L (24-28), Sat O2: 78.7% (90-110)
PG.
31
Los resultados de la primera analtica del paciente 2 fueron:
Hemograma: leucocitos: 21x1000 /L (4-10), con un 82.8% de neutrfilos (35-75%)
Bioqumica: creatinina: 1.2 mg/dL (0.5-1.1), urea: 36 mg/dL (20-50), bilirrubina total: 0.5
mg/dL (0.4-1.1), protenas totales: 7.2 g/dL (6.5-8), GOT: 41 UI/L (5-40), GPT: 46 UI/L (10-
40), LDH: 209 UI/L (98-192). CK: 95 UI/L (30-200), Na: 141 mmol/L (135-148), K: 4.22
mmol/L (3.5-5), Cl: 108 mmol/L (101-111)
Gasometria venosa: pH: 7.33 (7.35-7.45), pCO2: 44 mmHg (35-45), pO2:25 mmHg (90-
110), HCO3-: 23.2 mmol/L (24-28), Sat O2: 47% (90-110)
La evolucin de los datos de coagulacin y funcin heptica ms relevantes de los pacientes 1
y 2 se describen en las Tablas 1 y 2.
Los resultados de las amanitinas en orina para los pacientes 1 y 2 fueron de 45 y 25 ng/mL
respectivamente.
Tabla 1. Evolucin de los parmetros de bioqumica y coagulacin del paciente 1 desde el ingreso hasta el xitus.
Tabla 2. Evolucin de los parmetros de bioqumica y coagulacin del paciente 2 desde el ingreso hasta el alta.

En vista de la historia clnica y de los resultados de las analticas, el diagnstico fue de intoxi-
cacin alimentaria por ingesta accidental de Amanitas phalloides.
PG.
32
2.6. Evolucin
Los marcadores de lesin heptica de ambos pacientes siguieron en aumento, a pesar del tra-
tamiento con hidratacin abundante, vitamina K, N-acetilcistena, penicilina G, silibilina y
diversas sesiones de hemodilisis, por lo que se contact con hospital de referencia para posi-
bles trasplantes hepticos.
La opcin de trasplante del paciente 1 se descart por ser mayor de 65 aos, por lo que, dada
la evolucin del cuadro, se decidi su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos para inten-
sificar el tratamiento e intentar la correccin de las funciones heptica y renal. A pesar de ello,
dos das despus falleci por fallo multiorgnico (respiratorio, hemodinmica, renal) y fallo
heptico fulminante.
El paciente 2 se traslad al hospital de referencia, donde permaneci un mes con evolucin
favorable de la clnica y coagulopata, sin presentar encefalopata heptica y sin requerir final-
mente trasplante heptico. Fue dado de alta con un INR de 1.77 y por tanto con la recomen-
dacin de seguimiento por la consulta del medicina interna de su hospital.

Todos los aos al llegar el otoo, y ms frecuentemente en aos de lluvias, los servicios de
urgencias atienden a personas que presentan sntomas de carcter agudo que pueden corres-
ponder a intoxicacin por setas. Se trata de una urgencia mdica, con una incidencia espera-
da de 5 a 10 casos por milln de habitantes y ao.
Existen ms de 5.000 variedades diferentes de setas y en Espaa estn catalogadas ms de
1.500 especies, de las cuales entre 50 y 70 pueden considerarse txicas, y de stas de 5 a 6
letales. La ingestin de tales especies da lugar a cuadros de toxicidad, aguda en la mayora de
los casos, siendo la intoxicacin por Amanita phalloides la causa ms comn de intoxicacin
letal por setas, ya que sus toxinas son capaces de producir una necrosis heptica irreversible.
La intoxicacin por setas se clasifica por el intervalo de tiempo que transcurre entre la inges-
ta y la aparicin de los primeros sntomas, quedando la intoxicacin por Amanita phalloides
dentro de los sndromes de latencia prolongada (entre 6 y 24 horas tras la ingesta) y denomi-
nndose sndrome faloidiano o ciclopeptdeo.
La intoxicacin por Amanita phalloides es causante del 40% de intoxicaciones por setas que
acuden a urgencias y del 90% de las muertes por esta causa.
do estas ltimas, y principalmente las -amanitinas, toxinas termoestables, hemolticas y

Se han aislado dos grupos de toxinas derivadas de esta especie: faloidinas y amanitinas, sien-
fcilmente dializables con una baja unin a protenas plasmticas. Presentan una fcil absor-
cin por el tubo digestivo, penetrando en las clulas intestinales y provocando una diarrea
coleriforme. En el hepatocito son transportadas mediante el mismo sistema que las sales bilia-
res, eliminndose por la bilis al menos el 60% de la toxina ingerida, que retorna al hgado por
la circulacin enteroheptica. El dao celular se manifiesta inicialmente en tejidos con alta
produccin de protenas, como el heptico o el renal, que incorporan la toxina causando la
inhibicin de la ARN polimerasa II y la interrupcin de la sntesis del ARN mensajero de prote-
nas estructurales bsicas. Este mecanismo es fundamental en la lesin heptica, y puede lle-
gar a producir necrosis masiva de hepatocitos. Se eliminan por va renal de forma rpida y
PG.
33
prcticamente sin reabsorcin tubular. Las cantidades encontradas en aspirado duodenal son
muy elevadas y persisten cuando las determinaciones sricas y urinarias se han negativizado.
La amanitina puede ser detectada en sangre y orina hasta 48 y 66 h despus de la ingestin,
respectivamente. La deteccin de la toxina confirma el diagnstico, pero su valor no se corre-
laciona con la extensin del dao heptico.
En el cuadro clnico se describen cuatro fases. La primera, asintomtica, de unas 6-8 horas tras
la ingesta. Posteriormente, aparece un cuadro de dolor abdominal clico, nuseas, diarrea y vmi-
tos, similar al de una gastroenteritis aguda infecciosa. La tercera fase comienza 24-48 h tras la
ingesta y se caracteriza por la mejora clnica del paciente, a pesar de presentar una grave alte-
racin de los parmetros de funcin heptica y renal. El paso a la ltima fase puede ser muy rpi-
do y tiene una expresividad muy variable, desde pacientes que se recuperan sin presentar datos
clnicos de afeccin, a fallo heptico fulminante con o sin insuficiencia renal aguda, pancreatitis
o manifestaciones neurolgicas asociadas. Esta variabilidad queda claramente representada en
los casos expuestos, desde una resolucin del cuadro hasta el fracaso multiorgnico.
No existe un antdoto, por lo que el tratamiento vendr dado por la clnica. Inicialmente, se debe
conseguir eliminar la Amanita del tracto gastrointestinal mediante emesis y lavado por sonda
nasogstrica. En la segunda fase, debido al cuadro de gastroenteritis, es necesaria una intensa
hidratacin intravenosa y la correccin del equilibrio hidroelectroltico. Al mismo tiempo, se
deben tomar medidas para eliminar la toxina, forzando la diuresis. Es importante prevenir la recir-
culacin enteroheptica de la amanitina administrando carbn activado, laxantes como sulfato
magnsico y sustancias que protejan del efecto txico de las toxinas, como la penicilina G que
desplaza la amanitina de su unin a protenas plasmticas, permitiendo su eliminacin va renal,
y la silibilina que compite con la amanitina en la circulacin enteroheptica. Tambin se utilizan
en el tratamiento tcnicas de depuracin extracorprea, como la hemodilisis y la plasmafresis.
El arma fundamental para el diagnstico es la historia clnica. Un interrogatorio minucioso y
dirigido, es la base fundamental para detectar la ingesta de hongos en todo paciente que acude
a urgencias con vmitos y diarrea, ya que en muchos casos este antecedente no es referido, y
as instaurar cuanto antes el tratamiento.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
34
2
ENDOCRINOLOGA
CASO 4
DIAGNSTICO DE FORMA CLSICA DE HIPERPLASIA

SUPRARRENAL CONGNITA EN EDAD ADULTA
Mara Luisa Gonzlez Moral; Amparo Lomas Meneses; Carolina Andrs Fernndez;
Mara Luisa Quintanilla Mata.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
1. INTRODUCCIN
El laboratorio de anlisis clnicos tiene un importante papel en el estudio de la funcin hormo-
nal que implica garantizar la calidad de los resultados y realizar una correcta interpretacin de
los mismos. Para ello el facultativo de laboratorio debe conocer los principales factores de
variabilidad fisiolgica (edad, sexo, ciclos biolgicos) e interferencias que afectan a este tipo
de determinaciones, para asegurar la deteccin de resultados anormales que pueden relacionar-
se con diferentes patologas del sistema endocrino. Una de ellas es la hiperplasia suprarrenal
congnita (HSC), que engloba un conjunto de enfermedades hereditarias de carcter autos-
mico recesivo en las que hay alguna alteracin de la esteroidognesis adrenal que provoca un
defecto en la sntesis de cortisol. En funcin del dficit enzimtico se conocen cinco formas
clnicas de HSC siendo el dficit de 21-hidroxilasa la alteracin ms frecuente. Esta enzima
cataboliza el paso de 17-OH-progesterona a 11-desoxicortisol y el de progesterona a 11-des-
oxicorticosterona, lo que culmina en un dficit variable en la sntesis de cortisol y aldosterona
respectivamente, generndose adems una sobreproduccin de los precursores de cortisol pre-
vios al bloqueo enzimtico y un incremento de la sntesis de esteroides en cuyas rutas no par-
ticipa el enzima afectado. Existen distintas formas de presentacin:
Formas clsicas o severas: cursan con hiperandrogenismo intratero que provoca virilizacin
variable de los genitales externos en la mujer y macrogenitosoma en el varn.
a) Forma clsica con prdida salina: es la forma de expresin ms severa y supone el 75%
de las formas clsicas. El gran dficit de aldosterona provoca crisis que cursan con
hiponatremia severa, hiperpotasemia, hipoglucemia, hipotensin y acidosis metablica.
b) Forma clsica virilizante simple: cursa con hiperandrogenismo pero no aparecen cri-
sis de prdida salina porque existe un aumento en la actividad de renina plasmtica
que permite una produccin suficiente de aldosterona.
PG.
36
Formas no clsicas o tardas: es una deficiencia enzimtica parcial, con actividad suficiente
para la sntesis de mineralocorticoides y cortisol, que se acompaa de una sobreproduccin
de andrgenos que puede hacerse evidente durante la infancia o la adolescencia o incluso
al comenzar en la edad adulta.

Motivo de consulta: Fiebre y dolor en costado izquierdo.
Antecedentes personales: Varn de 46 aos de edad, natural de Rumana, nacido en medio hos-
pitalario, sin consanguinidad familiar y residente en Espaa desde hace 10 aos. No toma
medicacin habitual y como antecedentes patolgicos slo destaca una posible infeccin uri-
naria en 2006.
Enfermedad actual: el paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de 8 das de evo-
lucin de escalofros, fiebre de hasta 40C, dolor en zona lumbar izquierda y molestias miccio-
nales.
Exploracin fsica: consciente y orientado. Talla: 155 cm. Peso: 62,2 kg. T: 37,3 C. TA: 135/75
mm Hg. Abdomen blando, depresible y doloroso a la palpacin en hemiabdomen izquierdo, con
puopercusin izquierda positiva. Resto de exploracin sin hallazgos significativos.
Ante la persistencia de fiebre y la sospecha de pielonefritis se solicita ecografa/TAC de abdo-
men y analtica de urgencias.
Bioqumica: glucosa: 95 mg/dL [74-109]; urea: 32 mg/dL [10-50], creatinina: 0,80 mg/dL [0,7-
1,2], sodio: 137 mmol/L [135-145], potasio: 4,1 mmol/L [3,5-5,1], cloro: 104 mmol/L [98-107],
GOT: 112 U/L [5-40], LDH: 357 U/L [240-480], CK: 35 U/L [38-174], PCR: 135,1 mg/L [0-5].
Hemograma: eritrocitos: 4,3106 L [4,7-6,1], Hemoglobina: 12,4 gr/dL [13,5-18], hematocrito:
37.8% [40-54]. Resto de valores dentro de los lmites de referencia.
Coagulacin bsica: sin alteraciones a destacar.
Orina: sin hallazgos.
Ecografa/TAC abdomino-plvico: hgado, bazo y pncreas sin hallazgos significativos. Destaca
el aumento de tamao del rin izquierdo, donde se objetivan focos de hipocaptacin cortica-
les polares inferiores en relacin con focos de pielonefritis-microabscesos. Se reconoce hiper-
plasia suprarrenal derecha y se visualiza masa suprarrenal izquierda heterognea de 7x10x8.5
cm bien delimitada respecto a rganos circundantes, zonas de hipocaptacin, calcificaciones y
zonas grasas milimtricas en su interior. Las caractersticas radiolgicas sugieren carcinoma
adrenal, sin embargo el hallazgo ms significativo de la prueba de imagen es la identificacin
en espacio paravesical izquierdo de un rgano compatible con tero en paciente con fenotipo
masculino.
PG.
37
Figura 1. Imagen de TAC Abdomino-plvico. Se visualiza: A) Hiperplasia suprarrenal derecha y B) Masa suprarrenal izquierda.

En relacin a la masa suprarrenal izquierda, el tamao de sta y la presencia en las pruebas de
imagen de calcificaciones, contenido graso y aspecto heterogneo hace necesario realizar el
diagnstico diferencial con las siguientes entidades: carcinoma suprarrenal, feocromocitoma,
hemorragia evolucionada y mielolipoma.
Respecto a la presencia de tero en individuo con fenotipo masculino habra que valorar las
causas de trastornos del desarrollo sexual (TDS) que impliquen ausencia de Hormona
Antimlleriana en este tipo de pacientes.
Tabla 1: Diagnstico diferencial de Trastorno del desarrollo sexual para paciente con las caractersticas indicadas.

Se solicitaron las siguientes pruebas complementarias:
Exploracin de genitales externos: rechazada por el paciente
RMN pelvis: tero normoposicionado de tamao normal. Fondo de saco vaginal que alcanza
el lmite del perin con probable fusin parcial distal. Imagen nodular con zona perifrica
slida y zona qustica en hemipelvis izquierda de aproximadamente 2,7 cm en terica loca-
lizacin anexial, que podra corresponder con un ovario rudimentario. En el lado derecho,
existe otra imagen dudosa de aproximadamente 2 cm que parece continuarse con una
trompa y que podra corresponder al ovario derecho. Existe un terico rgano sexual anterior
que podra corresponder con un micropene o a un cltoris hipertrfico, y la uretra parece
mostrar desembocadura perineal.
PG.
38
Figura 2. Imagen de RMN de pelvis. tero normoposicionado.

Se solicit estudio hormonal completo, parmetros bioqumicos para valorar si la masa suprarrenal
era funcionante y cariotipo en sangre perifrica.

En la tabla 2 se expone el informe de los resultados de las pruebas de laboratorio.
Tabla 2. Resultados de las pruebas de laboratorio.
PG.
39
2.5. Diagnstico definitivo
Nos encontramos ante un paciente con identidad legal y sexual masculina, sexo cromosmico
femenino (46 XX), sexo gonadal femenino (ovarios), genitales internos femeninos (tero, trom-
pas y 2/3 superiores de vagina), genitales externos ambiguos (micropene versus megacltoris)
y aumento de la 17-OH-progesterona, todo ello compatible con una forma clsica virilizante
simple de hiperplasia suprarrenal congnita por dficit de 21-hidroxilasa por lo que se solicit
estudio gentico para dicha enfermedad. El estudio molecular demostr la mutacin c.293-
13A/C>G (655G) en hemi/homozigosis (ausencia de seal correspondiente al alelo normal)
confirmando el diagnstico. Se valor la posibilidad de realizar el estudio gentico a los padres
para definir su condicin de portadores, y determinar si en el caso del paciente se trataba de
una homozigosis o de una hemizigosis por delecin; sin embargo, por circunstancias persona-
les del paciente hasta el momento no ha sido realizado.
Respecto a la sospecha de carcinoma adrenal, es importante sealar que no est indicada la
realizacin de pruebas de imagen en pacientes con HSC debido a la alta prevalencia de masas
sin significacin clnica especialmente en pacientes no tratados. Sin embargo, su hallazgo
casual en nuestro caso, hizo necesario su estudio funcional. Se obtuvieron unas catecolaminas
en sangre y orina y unas metanefrinas en orina normales, lo cual haca poco probable que fuera
un feocromocitoma. Por otro lado la presencia de un cortisol libre urinario elevado podra indi-
car que se tratase de una masa hiperfuncionante productora de cortisol, si bien estas muestras
estn sacadas en el contexto de la pielonefritis y por tanto podra tratarse de una respuesta
fisiolgica ante una situacin de estrs.
Ante la presencia de caractersticas radiolgicas de malignidad (calcificaciones y que fuese
heterognea) y el tamao de la masa suprarrenal se decidi la reseccin de la misma median-
te una laparotoma media. Los resultados de anatoma patolgica concluyeron que se trataba
de una lesin cortical con extensos fenmenos hialinos y hemorrgicos, sin poder precisar si la
proliferacin cortical que rodeaba a la hemorragia corresponda a la hiperplasia suprarrenal o
adenoma suprarrenal que previamente haba sangrado.
En relacin a los resultados analticos llama la atencin la presencia de un valor de ACTH en
el rango de normalidad, pues es caracterstico de esta entidad un aumento de la misma. La gran
importancia de la etapa preanaltica en la determinacin de este parmetro hace probable que
un error en el transporte de la muestra provocara una disminucin de su concentracin. Sin
embargo para hacer una correcta valoracin sera necesaria su repeticin tras la reseccin de
la masa y en ausencia de pielonefritis.
2.6. Evolucin
En nuestro caso slo se paut Hidroaltesona en situacin de enfermedad o traumatismo por-
que el paciente no presentaba clnica de insuficiencia suprarrenal y adems deseaba permanecer
en un estado hiperandrognico.
PG.
40
3.DISCUSIN: REVISIN ACTUAL DEL TEMA

La exposicin del caso presenta a un paciente al que se diagnostic a los 46 aos de HSC por
dficit de 21-hidroxilasa debido a la mutacin c.293-13A/C>G, la cual parece ser una de las
alteraciones genticas que ms se asocian a formas graves de HSC en Rumana, pas de donde
procede el paciente. La mutacin se localiza en el intrn 2 del gen y genera un sitio de proce-
samiento incorrecto de ARNm, introduciendo 13 pb y desplazando la fase de lectura de la pro-
tena. Es una de las mutaciones puntuales ms frecuentes en formas clsicas con prdida
salina, pero tambin aparece en las virilizantes simples en las que se considera que la activi-
dad enzimtica es suficiente para evitar la prdida de sal gracias a un cierto grado de proce-
samiento alternativo correcto, tal y como habra ocurrido en nuestro paciente. Dadas las
caractersticas de esta enfermedad es importante sealar que el diagnstico de las formas cl-
sicas en edad adulta es extremadamente infrecuente, lo que determina que sea difcil encon-
trar guas que hagan referencia a este tipo de casos.
De hecho, el diagnstico precoz e inicio del tratamiento son fundamentales en el manejo del
paciente con HSC por dficit de 21-hidroxilasa. Por un lado en las formas clsicas con prdida
salina, las crisis agudas que aparecen en la poca neonatal cursan con una importante morbi-
mortalidad y por otro lado un tratamiento precoz con hidrocortisona permite frenar la hiperan-
drogenizacin durante la infancia y evitar sus consecuencias como la aparicin de talla baja.
Adems del tratamiento mdico es importante en las nias realizar la asignacin sexual y la
correccin quirrgica de los genitales ambiguos antes de los 18 meses de edad ya que, cuando
se realizan despus de los dos aos frecuentemente aparecen trastornos psicolgicos y sociales.
Por todos estos motivos en 1981 un comit de expertos del Consejo de Europa y la Sociedad
Europea de Endocrinologa Peditrica recomendaron la realizacin de un programa screening
neonatal del dficit de 21-hidroxilasa que tiene como objetivo la deteccin de la enfermedad
antes del debut de la misma para evitar la aparicin de secuelas irreversibles. Sin embargo, la
relacin coste/beneficio hace que el diagnstico precoz de HSC sea exclusivo de naciones muy
desarrollados, y en el caso de Espaa en la actualidad se realiza nicamente en 6 comunida-
des autnomas (Aragn, Castilla-La Mancha, Castilla y Len, Extremadura, Madrid y La Rioja),
lo cual significa que se determina en un 29,43% de los recin nacidos.
En las gestaciones con alto riesgo de tener un hijo afecto de hiperplasia suprarrenal virilizan-
te (por la existencia de un hermano afecto o porque los padres son portadores de alguna muta-
cin severa) es posible evitar la virilizacin de las nias mediante tratamiento de la madre con
dexametasona. ste es el nico corticosteroide capaz de atravesar la barrera placentaria e inhi-
bir la ACTH fetal, evitando de este modo la sobreproduccin de andrgenos. El tratamiento
siempre debe ir acompaado de un diagnstico gentico prenatal, y slo se debe continuar
hasta el final de la gestacin tras comprobar que el feto es de sexo femenino y est afectado
por la enfermedad.
Resulta indiscutible por lo tanto que el diagnstico molecular supone una herramienta indis-
pensable en el manejo de esta enfermedad puesto que permite el tratamiento prenatal en algu-
nos casos, proporciona informacin sobre la severidad y la evolucin clnica de la enfermedad,
y tiene importantes implicaciones en el consejo gentico que se puede proporcionar a los fami-
liares de estos pacientes.
PG.
41
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
42
CASO 5
HIPERCALCEMIA SECUNDARIA A
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Taiomara Fernndez Gonzlez; Lidia Ruiz Garca; Cristina Gil Civantos; Gregorio Muelas-Martn.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria.
1. INTRODUCCIN
En nuestros das, los analistas clnicos se encuentran muy frecuentemente con hipercalcemia
en muchos pacientes. Por ello, es importante tener una idea clara de cules pueden ser sus cau-
sas para llegar al diagnstico del paciente y tambin para ayudar al clnico. En el laboratorio
disponemos de importantes herramientas para buscar la etiologa, sin olvidar que es esencial
una buena historia clnica y exploracin fsica.

2.1. Anamnesis y exploracin
Motivo de consulta: se presenta el caso de una mujer de 28 aos con el hallazgo en una ana-
ltica de rutina solicitada por su mdico de familia de un calcio srico elevado.
Antecedentes personales: Alergia a penicilina. Asma bronquial desde la infancia en tratamien-
to con Foster aerosol. Obesidad. Ovario poliqustico. Meningitis en la infancia. Ciclos menstrua-
les irregulares con episodios amenorricos, habiendo tenido amenorrea desde junio hasta
noviembre. Sndrome depresivo en tratamiento con bromazepam y citalopram.
Antecedentes familiares: Varios familiares diabticos. Madre con antecedentes de hipercalce-
mia, sin conocimiento. Abuela asmtica.
Historia actual: Refiere que en junio comienza con malestar abdominal, distensin, estrei-
miento, acidez, pirosis, mal sabor de boca, dolor epigstrico y nauseas frecuentes que a veces
llegan al vmito. Sensacin de molestias constantes en las amgdalas, secreciones abundantes
y tos alta irritativa. Menstruacin irregular.
PG.
43
Pequeas lesiones de piel submamarias y en la cara interna de los muslos. Polidipsia y poliuria.
Enfermedad actual: acude a su mdico de familia, que le solicita analtica completa objetivn-
dose niveles de calcio elevados: 16.34 mg/dL. Desde nuestro servicio se comunica en el mismo
da, de forma telefnica, el valor crtico al mdico del centro de salud, motivo por el que la
remiten al servicio de urgencias de su hospital de referencia constatndose a su llegada cifras
de calcemia elevadas, siendo por ello ingresada para estudio y tratamiento.
Exploracin fsica: buen estado general, obesidad, buena coloracin de piel y mucosas. Cuello:
se palpa la glndula tiroides. No se palpa adenopatas. Trax: a la inspeccin normal, mamas
simtricas, sin retracciones, no se palpan ndulos, cicatrices de foliculitis. Auscultacin cardio-
pulmonar normal. Abdomen globuloso, de difcil palpacin por obesidad, no se palpan masas
ni megalias, no adenopatas inguinales Extremidades sin alteraciones, no edema, pulsos pre-
sentes, no signos de trombosis venosa profunda.
2.2. A la vista de la historia clnica qu diagnstico diferencial planteara?

Las causas de hipercalcemia son variadas, pero sealar que hay que tener claro que pueden ser
mediadas por hormona paratiroidea o parathormona (PTH), neoplasias, vitamina D o aumento
de recambio seo entre otras causas.

Solicitara analtica completa, hormonas, proteinograma, orina de 24 horas, marcadores tumo-
rales, radiografa, ecografa y a la vista de los resultados seguir con el estudio.
Ecografa de cuello (tiroides, partidas, submaxilares): en el polo inferior del lbulo tiroideo
izquierdo presenta un ndulo hipoecoico con pequeas reas ms hipoecoicas en su interior de
borde bien definido de aproximadamente 23x14 mm compatible con adenoma paratiroides. La
glndula tiroides presenta un tamao y ecoestructura normal observando en el lbulo tiroideo
derecho en su zona medial dos pequeas imgenes nodulares anecognicas de aproximada-
mente 5 y 2 mm compatibles con pequeos quistes.
TC de cuello-trax-abdomen-pelvis con contraste: en el cuello no se observan adenopatas cer-
vicales; luz de nasofaringe, orofaringe y laringe sin masas ocupantes de espacio; glndula tiroi-
des y salivares sin alteraciones. En el trax: no se observan ndulos ni opacidades en el
parnquima pulmonar; sin signos de patologa pleural; no se identifican adenopatas axilares,
mediastnicas ni hiliares; sin alteracin en el marco seo ni en las partes blandas. Abdomen y pel-
vis: quiste ovrico derecho de 3 cm, sin septos, polos slidos ni calcificaciones; hgado normal en
tamao y densidad, no se identifican lesiones focales; vas biliares de calibre normal; pncreas,
bazo, suprarrenales, ambos riones y vejiga sin hallazgos patolgicos; no se observan adenopat-
as mesentricas ni retroperitoneales. Resto del estudio sin otros hallazgos significativos.
Gammagrafa paratiroides: estudio sugestivo de adenoma de paratiroides pendiente de resul-
tado definitivo.
2.4 Informe de laboratorio

Glucosa: 106 mg/dL [70-110]. Urea: 23 mg/dL [10-50]. Urato: 6.99 mg/dL [2.4-5.7]. Creatinina:
1.11 mg/dL [0.4-0.95]. Sodio: 142 mEq/L [135-145]. Potasio: 4.04 mEq/L [3.5-5.3]. Cloruro: 109
mEq/L [98-107]. Protenas totales: 7.50 g/dL [6.4-8.3]. Creatinkinasa: 70 U/L [10-170].
PG.
44
Fosfatos: 2.08 mg/dL [2.7-4.5]. Calcio: 16.34 mg/dL [8.2-10.5]. Bilirrubina total: 0.44 mg/dL [0-
[35-104]. Amilasa: 63 U/L [28-100]. Hierro: 90 g/dL [37-145].

1.2]. AST: 29 U/L [0-33]. ALT: 51 U/L [0-32]. GGT: 42 U/L [5-36]. Fosfatasas alcalinas: 181 U/L
Proteinograma: normal.
Orina de 24 horas (h): Diuresis: 4800 mL [500-1800]. Protena total: 0.24 g/24h [<0.15]. Calcio:
19.2 mg/24h [100-250]. Fsforo: 824 mg/24h [400-1300]. Aclaramiento de Creatinina: 84.8
mL/min [88-128].
Hormonas: Tiroides: TSH: 3.63 UI/mL [0.35-5]. Paratiroides: PTH intacta: 591.90 pg/mL [0-68.2]
Marcadores AFP, CEA. CA125 normales.

Hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo primario (adenoma de paratiroides).
2.6. Evolucin
Tras corregir la hipercalcemia, la paciente se encuentra estable, por lo que se decide alta y con-
tinuar controles en consultas externas, remitindose a la Unidad Metablica sea y endocrino.
Finalmente se decide operar a la paciente (paratiroidectoma), de lo que est pendiente.

Las glndulas paratiroides estn situadas en el cuello, por detrs de los lbulos tiroides. Estn
formadas por tres tipos de clulas: principales paratifoideas, productoras de la hormona PTH,
oxiflicas y acuosas.
La PTH es sintetizada como parte de una molcula de 115 aminocidos (preproPTH), a partir de
la cual se generan sucesivamente proPTH y finalmente PTH (polipptido de 84 aminocidos).
La heterogeneidad de la PTH circulante se explica como consecuencia de la secrecin por parte
de la glndula paratiroides de la forma intacta (PTHi) y de fragmentos inactivos, as como por
el metabolismo perifrico de la forma intacta, dando como principales fragmentos la PTH-
amino-terminal (PTH-N-terminal), PTH-carboxilo-terminal (PTH-C-terminal) y PTH-molcula
media. Las nicas activas biolgicamente son la PTHi (mayor grado de actividad) y la PTH-N-
terminal. La PTH-C-terminal y la PTH-molcula media constituyen el 90% de la PTH circulante
y son aclarados por hgado y rin.
La PTH participa en la homeostasis del calcio y el fsforo y en la fisiologa del hueso. Sus fun-
ciones fundamentales son:
a) A nivel intestinal: aumenta la absorcin de Ca y P indirectamente mediante la conver-
sin de la vitamina D en su forma activa.
b) A nivel renal: aumenta la absorcin de Ca (tbulo distal y colector y rama ascendente
del asa de Henle); inhibe la reabsorcin tubular de fosfato (accin fosfatrica); aumenta
la conversin de la vitamina D en su forma activa; inhibe la reabsorcin de bicarbonato
y potasio en el tbulo contorneado proximal.
c) A nivel seo: aumenta la movilizacin de Ca y P mediante el incremento de la actividad
de los osteoclastos.
PG.
45
Existen muchos procesos intracelulares y extracelulares que dependen de las concentraciones
sricas de Ca inico, por lo tanto es fundamental una regulacin del mismo, que se consigue
mediante el sensor-receptor de Ca, que permitir la secrecin de la PTH por las clulas parati-
roides rpidamente. Las concentraciones de calcio y de PTH presentan una relacin en forma
de curva sigmoidea inversa, de tal modo que ante una disminucin del calcio aumentar la PTH
(para una concentracin de Ca inico srico de 4 mg/dL = 1 mol/L, se alcanza el 50% del valor
mximo de secrecin de PTH).
En el hiperparatiroidismo primario se produce una secrecin anormalmente alta de PTH para
los niveles de calcio existentes.
Es considerado como uno de los trastornos endocrinolgicos ms comunes, as como la causa
ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general (50% de los casos); otras causas ser-
an: 25% neoplasias y el 25% restante por mltiples patologas). En los nios, las causas ms
frecuentes de hipercalcemia son: intoxicacin de vitamina D o inmovilizaciones prolongadas.
En la actualidad est incluido en el perfil bioqumico de las determinaciones rutinarias la medi-
da del calcio srico. Es por ello por lo que hoy en da es ms frecuente observar elevaciones de
los niveles del mismo en pacientes asintomticos.
La edad media de aparicin de la enfermedad est en torno a los 55 aos y se da ms frecuen-
temente en mujeres que en hombres (2:1), aunque en edades ms tempranas la incidencia en
ambos sexos es similar. La incidencia aumenta con la edad, pero el hecho de que el HP se diag-
nostique con una edad inferior de 50 aos se considera un factor de riesgo para la progresin
de la enfermedad y es un criterio para la indicacin de la ciruga.
El 89% de los casos se relacionan con adenoma solitario, un 5% con adenomas dobles, entre
un 5 y 6% con hiperplasias, generalmente de clulas principales de paratiroides, y sobre el 1-
2% con carcinomas.
La sintomatologa no siempre est presente. En los pases desarrollados, el 80% de los casos
son asintomticos y se presentan con signos subclnicos. Las determinaciones bioqumicas mul-
ticanal que se llevan a cabo desde 1970 han facilitado que el diagnstico del HP pueda hacer-
se a partir de una hipercalcemia moderada (muchas veces inferior a 1 mg/dL por encima del
rango de normalidad: 8.2-10.5 mg/dL) y relativamente asintomtica.
Los signos y sntomas pueden deberse al exceso de PTH y/o a la hipercalcemia (tabla 1).
Signos y sntomas debidos al exceso de PTH Manifestaciones debidas a la hipercalcemia

Signos y sntomas de hipercalcemia Nefrolitiasis
Hipofosforemia Disfuncin del sistema nervioso central
Enfermedad sea Debilidad muscular
Disminucin del filtrado glomerular Estreimiento
Nefrolitiasis Aumento de secrecin de gastrina
Aumento de produccin de calcitriol Pancreatitis
Acidosis tubular renal proximal Insuficiencia renal aguda y crnica
Hipomagnesemia Diabetes inspida nefrognica
Hiperuricemia y gota Acidosis renal tubular distal
Anemia Acortamiento del intervalo QT
Queratopata en banda
Tabla 1. Manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario.
PG.
46
Adems, podemos encontrarnos con manifestaciones nefrourolgicas (nefrolitiasis), neurosi-

quitricas y neuromusculares (astenia, debilidad, depresin leve) cardiovasculares (la prevalen-
cia de hipertensin arterial es mayor en HP que en la poblacin general, aunque no se ha
establecido relacin causa-efecto entre ambos, 3) y otras manifestaciones posibles son: diabe-
tes mellitus, obesidad, hiperuricemia, calcificacin de cartlagos articulares o pseudogota, etc.
En la mayor parte de los pacientes con Hiperparatiroidismo (HP) nos encontraremos con con-
centraciones de calcio 11-11.5 mg/dL y en aquellos que son asintomticos veremos concen-
traciones de 11.1 mg/dL como media, e incluso existen formas normocalcmicas. Tambin
podemos encontrar hipercalciuria, hipofosfatemia, hiperfosfaturia, aumento del cloro, hiper o
hipomagnesemia. Disminucin del bicarbonato, con tendencia a la acidosis metablica, par-
cialmente compensada con la liberacin de sustancias alcalinas desde el hueso y por el aumen-
to de la reabsorcin del bicarbonato inducida por la hipercalcemia. Posibilidad de gammapata
monoclonal. Riesgo de cncer: contradictorio incluso despus de la paratiroidectoma.
Disminucin de la densidad mineral sea (DMO), con mayor riesgo de fractura. Es fundamen-
tal la medida de la DMO por densitometra sea de rayos X de doble energa (DEXA), que pon-
dr de manifiesto la prdida de hueso en las formas ms avanzadas.
La paratiroidectoma es la nica forma de normalizar la calcemia de forma definitiva en el HP,
pero pueden existir pacientes que rechacen la ciruga, que sta est contraindicada o que fra-
case tras varios intentos. En estos casos, las posibilidades del tratamiento mdico son: bifos-
fonatos, tratamiento sustitutivo estrognico, raloxifeno, cinacalcet (calcimimtico).
La ciruga estara indicada en los pacientes sintomticos (tasas de curacin superiores al 95%).
En pacientes asintomticos, habra que considerar una serie de criterios para indicar la ciruga:
hipercalcemia (ms de 1 mg/dl por encima del lmite superior de la normalidad), hipercalciuria
(ms de 400 mg/24 horas), reduccin de la densidad sea (ndice T inferior a -2,5 en columna,
cadera o radio distal), disminucin del aclaramiento de creatinina en ms del 30%, edad infe-
rior a 50 aos y pacientes que no acepten control o seguimiento mdico de forma indefinida.
Si se presenta sintomatologa (el sntoma ms importante a tener en cuenta en el HP es la cri-
sis hipercalcmica o calciotoxicosis ya que, aunque sta no es especfica del HP sino de la
hipercalcemia, puede peligrar la vida del paciente), entonces, el diagnstico del HP podr rea-
lizarse a partir de la misma, pero hay que saber que el diagnstico fundamental es de tipo bio-
qumico, siendo la hipercalcemia asintomtica la manifestacin clnica que nos encontraremos
con mayor frecuencia. Si estamos ante una situacin de hipercalcemia, habr que confirmarla
con, al menos, dos determinacione y adems comprobar la calcemia corregida por albmina
(mejor que por protenas) segn la frmula: Calcio corregido = Calcio medido + (0.8 x [4.0
albmina medida]). Se hace la determinacin del calcio total porque la del calcio inico no
resulta prctica. Para realizar el cribado del diagnstico diferencial mediremos la PTH srica (es
la idnea para diagnosticar HP), adems de fsforo, cloro, ndice cloro-fsforo, sodio, potasio,
bicarbonato, pH, creatinina, fosfatasa alcalina, 25 hidroxivitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D
y calciuria corregida por creatinina en orina de 24 horas.
Se conocen como valores de pnico a aquellos que representan un estado fisiopatolgico tan
distinto de la normalidad que pueden poner en peligro la vida del paciente, a menos que se
haga algo rpidamente para poder adoptar medidas correctivas. El trmino valores de pnico
fue descrito por Lundberg en 1972; tambin se les ha llamado valores de alerta a la hora de
comunicar esos resultados. En todos estos aos, diversas sociedades cientficas han propuesto
diversos valores de consenso sin llegar a un acuerdo. Por eso, las recomendaciones deben ser-
PG.
47
vir como gua a los profesionales del laboratorio. Lo ideal sera elaborar estos valores de pni-
co teniendo en cuenta el tipo de paciente que es atendido en cada laboratorio y difundir la
relacin de los mismos entre los clnicos. El modo de comunicacin de la informacin tampo-
co est consensuado, pero es muy importante hacerlo directamente al mdico peticionario de
la analtica.
En nuestro laboratorio, se establece como valor de pnico del calcio los valores inferiores a 7
mg/dL y los superiores a 13 mg/dL. La comunicacin de estos valores se realiza contactando
telefnicamente con el mdico del paciente.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
48
CASO 6
SNDROME DE WERMER:
NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO 1
Miguel A. Ruiz Gins, Juan A. Ruiz Gins, Isabel Sicilia Bravo, Roco Palma Fernndez
1. INTRODUCCIN
La neoplasia endocrina mltiple (MEN), es una rara patologa, conocida desde principios del
siglo XX como adenomatosis endocrina mltiple. Con el devenir de los aos se ha podido cons-
tatar una base gentica (transmisin autosmica dominante) y, por tanto, una incidencia fami-
liar, con una alta penetrancia, que se manifiesta como alteraciones endocrinas mltiples,
neoplasias (frecuentemente malignas) y, a menudo, con otras displasias tisulares asociadas, en
combinaciones ms o menos caractersticas. Existen, descritos, tres patrones fundamentales de
MEN, a saber: a) MEN tipo 1 o Sndrome de Wermer (tumores paratiroideos, del pncreas endo-
crino y de la adenohipfisis), b) MEN tipo 2A o Sndrome de Sipple (carcinoma medular de tiroi-
des, feocromocitoma e hiperplasia paratiroidea) y MEN tipo 2B, tambin conocido como MEN
tipo 3 (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas mucosos mltiples).
Pueden existir formas puras de estos sndromes o solapamiento entre ellos. La lesin de un
rgano determinado no implica necesariamente la afectacin concomitante de cualquiera de
los otros rganos que conforman el correspondiente sndrome, siendo necesario considerar que
la afectacin anatomopatolgica de una misma glndula puede variar desde la hiperplasia y el
adenoma hasta el carcinoma, pudiendo incluso, coexistir en un mismo rgano. De ah, la impor-
tancia de un diagnstico precoz, as como el correspondiente consejo gentico a sus familiares,
a fin de evitar las complicaciones propias de una hipersecrecin hormonal y las derivadas de la
diseminacin metastsica.
PG.
49
Paciente varn de 42 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes familiares: hermana afectada de hiperparatiroidismo, siendo portadora de muta-
cin para MEN-1. Factores de riesgo cardiovascular: Fumador de unos 20 cigarrillos/da.
Antecedentes mdico-quirrgicos: Sndrome de Wolff-Parkinson-White, en seguimiento cardio-
lgico. Lipoma sacrococcgeo extirpado. Episodios reiterados de hemorragia digestiva alta,
secundarios a lceras gstricas y duodenales recidivantes, que precisaron, finalmente, en el ao
1986, de tratamiento quirrgico mediante gastrectoma total y anastomosis derivativa esfago-
yeyunal, complicada con anemia megaloblstica, precisando tratamiento suplementario a base
de vitamina B12. En 1996 presenta trastornos visuales (cuadrantanopsia inferior izquierda),
debido a la presencia de un macroadenoma hipofisario, que, adems de generar compresin de
la va ptica, result productor de Prolactina, ocasionando disfuncin sexual, galactorrea y dfi-
cit de gonadotropinas, TSH y ACTH, precisando de terapia sustitutiva farmacolgica e, inicial-
mente, de tratamiento dopaminrgico con Bromocriptina, siendo finalmente intervenido
quirrgicamente, mediante reseccin macroscpicamente subtotal del tumor y radioterapia
coadyuvante. Dados los antecedentes personales y familiares del paciente, se completa el estu-
dio endocrinolgico, mostrando la presencia de hipercalcemia y valores elevados de hormona
paratiroidea (PTH), as como niveles muy elevados de gastrina. Los estudios radiolgicos abdo-
minales mostraron hiperplasia suprarrenal, presencia de una tumoracin de 3 cm a nivel de la
cabeza pancretica y otra prxima, de menor tamao. Ante la sospecha de gastrinoma, se rea-
lizaron estudios con Octetrido marcado con 111In (octreoscan), mostrando captaciones duo-
denales, hepticas y sub-hepticas en lbulo derecho y en mesogastrio superior.
Por todo ello, precis respectivamente de paratiroidectoma de las glndulas superior e inferior
derechas e inferior izquierda (informe anatomopatolgico indicativo de hiperplasia de las clu-
las principales paratiroideas), laparotoma con exresis de la cabeza pancretica y de mltiples
tumoraciones duodenales (de hasta 1 cm de dimetro), compatibles, en los estudios histolgi-
cos con gastrinoma y colecistectoma asociada.
Exploracin fsica: a la inspeccin, se observa un paciente con signos propios de hipogonadismo,
destacando, particularmente, ausencia de barba y escaso vello corporal. Cicatriz de laparotoma
media y cervical. Palidez cutneo-mucosa. Piel seca y descamativa. Normohidratado. Atrofia cut-
nea. Cabeza y cuello: cartidas rtmicas y simtricas. No se observa aumento de la presin venosa
yugular. No bocio visible o palpable. No presenta adenopatas en ninguno de los espacios crneo-
cervicales. A nivel torcico, destaca una auscultacin cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen:
ruidos hidroereos conservados, no palpndose masas ni organomegalias, ni presentando dolor a la
percusin. No signos de peritonismo. La exploracin neurolgica no mostraba ninguna anomala.
2.2. A la vista de la historia clnica, que diagnstico diferencial planteara?

En nuestro paciente, en vista de los antecedentes personales y familiares, es inevitable esta-
blecer una asociacin entre las distintas manifestaciones clnicas, pudiendo desglosar los posi-
bles diagnsticos diferenciales, tanto por entidades independientes, es decir, no
interrelacionadas, como por los sndromes clnicos hormonales que asocian neoplasias de ml-
tiples rganos endocrinos. (Tabla 1)
PG.
50
Tabla 1. Diagnstico diferencial.

La sospecha clnica de MEN tipo 1 exige padecer 2 de los 3 principales tumores relacionados
con el MEN 1: Hiperparatiroidismo, tumor enteroendocrino y tumor pituitario. Para un correc-
to enfoque diagnstico, se precisaran las siguientes pruebas complementarias: bioqumica
completa incluyendo calcio srico, prolactina srica, gastrina, polipptidos pancreticos sricos
y cromogranina A, hemograma, perfil frrico y vitamina B12. Prueba de imagen craneal, torcica
y abdominal, as como estudio gentico.

Bioqumica bsica: destaca como patolgico, calcio: 10,4 mg/dL (8,4-10,2); fsforo: 2,0 mg/dL
(2,7-4,5), con el resto de parmetros dentro de la normalidad.
Sistemtico de orina y sedimento: sin alteraciones.
Hormonas: PTH: 180,5 pg/mL (10,0-65,0). TSH: 0,04 uU/mL (0,5-4,0); T4L: 0,8 ng/dL (0,8-2,0);
T3L: 1,67 pg/mL (1,7-4,0). FSH: 0,1 U/L (1,0-10,5); LH <0,07 U/L (1,14-8,75); Testosterona: 3,16
ng/mL (1,74-8,43); Globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG): 61,2 nmol/L (13,5-71,4);
Prolactina: 482 ng/mL (7,3-20,0); Macroprolactina (prolactina tras PEG): Presencia mayorita-
ria de la forma monomrica; Prolactina basal postquirrgica: 34,82 ng/mL (7,3-20,0). Cortisol:
2,9 g/dL (3,7-19,4). Estmulo con Synacthen: cortisol 0 min.: 7 g/dL; cortisol 30 min.: 18,8
g/dL; cortisol 60 min.: 22,6 g/dL. Somatomedina C (IGF-I): 35 ng/mL (varn de 40-55 aos:
73-287). Hormona de crecimiento (HGH): <0,2 ng/mL (hasta 5,0 ng/mL). Prueba dinmica de
estimulacin (hipoglucemia insulnica): HGH basal: < 0.2 ng/mL y HGH 30 min.: < 0,2 ng/mL
(hasta 5,0 ng/mL). Gastrina: 16.537 pg/mL (hasta 100 pg/mL). Cromogranina A plasmtica
(CgA): 94,7 ng/mL (19,4-98,1), Cromogranina A plasmtica postquirrgica: 15,7 ng/mL (19,4-
98,1). VIP (Pptido Intestinal Vasoactivo): 17,4 pmol/L (hasta 30,0); Polipptido pancretico (PP):
PG.
51
179,3 pmol/L (hasta 100,0 pmol/L). Catecolaminas, metanefrinas, cido vanilmandlico, 5-
hidroxiindolactico (5-HIAA), aldosterona basal, actividad de renina plasmtica (ARP) y cocien-
te aldosterona/ARP dentro de la normalidad.
Hematologa: destaca como patolgico, vitamina B12: 133 pg/mL (220-900); hierro srico: 40
g/dL (hombre: 60-160); ndice de saturacin de transferrina: 11 % (20-45); ferritina: 6,4
ng/mL (30-400); V.C.M.: 68,6 (80-99); H.C.M.: 23,3 pg (27-31). Serie de plaquetas y serie blanca
sin alteraciones.
Estudio molecular: se identific mutacin p.A49F en el gen MEN-1 (locus 11q13,) exn 2. El
estudio gentico familiar confirm que una hermana y sus hijos eran portadores de la mutacin.
TAC craneal, cervical, torcico y abdominal: gastrectoma total, con anastomosis esfago-
yeyunal. Aumento del tamao de la cabeza pancretica, en probable relacin con tumor endo-
crinolgico. Imagen de 2 cm de dimetro situada pstero-medial a la segunda rodilla duodenal,
por delante de la vena Cava, en posible relacin con metstasis a dicho nivel. Aumento del
tamao de ambas glndulas suprarrenales.
RMN hipofisaria: tumoracin selar, con expansin de la silla turca y extensin supraselar,
extendindose hacia el seno cavernoso izquierdo y la cisterna prepontina. Muestra amplia cap-
tacin de contraste intravenoso, con reas qusticas y calcificaciones en su interior, produciendo
compresin sobre el quiasma ptico y suelo del III ventrculo, en relacin con macroadenoma
hipofisario.
Ecografa cervical: ndulo tiroideo de 0,5 cm en el polo superior del lbulo tiroideo derecho,
de escasa significacin patolgica. No aumento de paratiroides.
Rastreo gammagrfico (Octreoscan): se observan 2 depsitos de elevada intensidad de cap-
tacin, en regin heptica y pancretica. En control tardo, otra lesin adicional en la cola pan-
cretica y/o adenopata retroperitoneal.
SPECT: se observan dos lesiones, en regin duodenal y otra en regin pancretica.
El paciente presenta hipergastrinemia basal, con niveles de Cromogranina A plasmtica en el
lmite alto de la normalidad y niveles de polipptido pancretico (PP) elevados. Estudio bioqu-
mico bsico dentro de la normalidad, a excepcin de hipercalcemia e hipofosforemia. En el
estudio hormonal destacan concentraciones de PTH inapropiadamente elevadas, junto con
hiperprolactinemia y dficit de LH, FSH, TSH y ACTH, sin hiperproduccin de glucocorticoides,
mineralocortocoides ni catecolaminas, con 5-HIAA dentro de la normalidad. Resear la presen-
cia de dficit de vitamina B12 y anemia ferropnica.
Desde el punto de vista gentico, presenta mutacin patognica p.A49F en el gen MEN-1 (locus
11q13). Estudio familiar: hermana y sobrinos portadores de la misma mutacin.

La importante hipergastrinemia que presentaba el paciente, con hipersecrecin de cido
Clorhdrico, complicada con la aparicin de lceras ppticas recidivantes y los hallazgos radio-
lgicos a nivel de la cabeza pancretica, hacen sospechar la presencia de un gastrinoma o sn-
drome de Zollinger-Ellison. Cifras de CgA plasmtica en el lmite superior de la normalidad, con
niveles de PP elevados, sugieren la presencia de un tumor neuroendocrino en las localizaciones
descritas, correlacionndose con el tamao tumoral. El paciente no present en ningn momen-
to alteraciones de la glucemia sugerentes de tumores secretantes de Insulina, Glucagn o VIP
PG.
52
(este ltimo, confirmado por la ausencia de diarrea acuosa, hipopotasemia y/o aclorhidria). Las
concentraciones de calcio mantenidas por encima del lmite superior de la normalidad, junto con
hipofosforemia y concentraciones de PTH inapropiadamente elevadas, orientan a un hiperpara-
tiroidismo primario (HPTP), confirmado histolgicamente. Destaca la presencia de hiperplasia
suprarrenal no funcionante, as como de otros tumores (lipoma sacrococcigeo). La clnica, la
importante hiperprolactinemia y los estudios neurorradiolgicos, demostraron la presencia de un
macroaprolactinoma asociado a dficit de gonadotropinas, GH, TSH y ACTH. En el estudio gen-
tico se aprecia una mutacin p.A49F en el gen MEN-1 (locus 11q13), en el exn 2, hermana y
sobrinos portadores de dicha mutacin. La hermana presenta hiperparatiroidismo primario,
intervenido quirrgicamente. Como conclusin, el paciente fue diagnosticado de Neoplasia
Endocrina Mltiple tipo 1 (MEN-1), con hiperparatiroidismo primario por hiperplasia paratiroi-
dea, macroprolactinoma y tumor gastrointestinal (gastrinomas pancretico y duodenales) con
confirmacin gentica de mutacin del gen MEN-1 (11q13). Anemia ferropnica y dficit de
vitamina B12 secundario a gastrectoma total.
2.6. Evolucin
En la actualidad, el paciente mantiene un buen estado general, encontrndose asintomtico, a
pesar de evidenciar recurrencia del HPTP (PTH elevadas, hipercalcemia e hipofosforemia), as
como la persistencia bioqumica (2322 pg/mL) del gastrinoma. Estos hallazgos, junto con bajas
concentraciones de CgA y los estudios de imagen sugieren persistencia o recidiva de tumor
neuroendocrino multicntrico. Sigue tratamiento con Esomeprazol y anlogos de la
Somatostatina, con objeto de evitar la progresin tumoral, as como con Bromocriptina,
Testosterona Cipionato, Levotiroxina, Hidrocortisona, cido flico y vitamina B12, completando
el tratamiento.

El grupo de las neoplasias endocrinas mltiples (MEN), representa un conjunto de sndromes
genticos de herencia autosmica dominante (HAD), de alta penetrancia, manifestados con la
aparicin de tumores endocrinos en diferentes glndulas y en combinaciones ms o menos
caractersticas. Son entidades raras, pero su diagnstico tiene una importancia esencial para
un correcto tratamiento y para el consejo gentico familiar.
El MEN tipo 1 o sndrome de Wermer, es un sndrome constituido por tumores de las glndu-
las paratiroides, adenohipfisis y pncreas endocrino, pudiendo presentar tumores de otros
rganos (lipomas, colagenomas o angiofibromas faciales). Tiene una prevalencia de 2-
20/100.000 habitantes, presentndose en el adulto con un pico entre los 20 y los 40 aos de
edad. A nivel gentico, la mutacin MEN 1 afecta a un gen supresor tumoral, situado en el cro-
mosoma 11, con un importante papel en la regulacin del crecimiento celular al codificar una
protena denominada menina, cuya funcin precisa an no se ha podido determinar.
Para el diagnstico de MEN tipo 1 debe existir, al menos, dos de los tres tumores principales
(hiperparatiroidismo, pancreticos o hipofisarios) y para confirmar su carcter familiar hace
falta un caso ndice y otro familiar de primer grado con al menos uno de los tres tumores.
Aunque estos criterios permiten fiabilidad en el diagnstico clnico de MEN 1, su sensibilidad
es baja, debido a la alta tasa de casos espordicos (10%) en los que no existen antecedentes
PG.
53
familiares, a la escasa o nula expresividad clnica y a la existencia de formas atpicas, donde
las manifestaciones clnicas siguen una cronologa o una penetrancia diferentes.
Hiperparatiroidismo primario (HPTP): es la afectacin ms prevalente y temprana (a los 40-50
aos el 100% de pacientes ha desarrollado HPTP). No es frecuente la asociacin de alteracio-
nes renales ni seas. La lesin ms precoz es la hiperplasia pluriglandular, pudiendo progresar,
tardamente, a adenomas. Dado el alto riesgo de recidiva, se recomienda la extirpacin de 3
glndulas y media o bien efectuar una paratiroidectoma total con injerto autlogo del tejido
paratiroideo en el antebrazo. Existe una alternativa, los calcimimticos, que pueden reducir la
secrecin de PTH y quizs el crecimiento del tumor paratiroideo.
Tumores de los islotes pancreticos: la segunda manifestacin ms frecuente y primera causa
de mortalidad, ya que, aproximadamente, un tercio son malignos. Ms del 75% de los pacien-
clulas o en otras clulas de los islotes. Dentro de los funcionantes, se encuentran los gas-
tes tiene tumores pancreticos, que suelen ser multicntricos, pudiendo tener su origen en las
trinomas (sndrome de Zollinger-Ellison), cuya manifestacin ms habitual es la lcera ppti-

ca, insulinomas, glucagonomas y vipomas (clera pancretico) entre otros.
El diagnstico de confirmacin se realiza objetivando la hipersecrecin de cido gstrico basal
o tras estimulacin (secretina o calcio intravenoso) cuando los niveles de gastrinemia basal son
inferiores a 300 pg/mL. Para el resto de tumores, el diagnstico comporta la medicin de ml-
tiples hormonas gastrointestinales. El diagnstico de localizacin (TAC, RNM, ecografa) es
poco til por el pequeo tamao de estos tumores, cobrando especial importancia el rastreo
gammagrfico. Sin embargo, hasta la mitad de los gastrinomas no se llegan a localizar.
Respecto al manejo teraputico, se recomienda la extirpacin selectiva del adenoma, pero si
debido a la multicentricidad, se ve dificultada la localizacin, se descarta la pancreatectoma
precoz por la alta morbilidad y falta de evidencia en la disminucin de mortalidad a largo plazo.
El tratamiento mdico sintomtico se basa en inhibidores de la bomba de protones, as como
los anlogos de la Somatostatina (Octretido) con la intencin de controlar el crecimiento
tumoral.
Adenomas hipofisarios: aparecen aproximadamente en el 65% de pacientes MEN tipo 1, sien-
do, en general, multicntricos, pero de mayor tamao y ms agresividad que los no asociados
a MEN. La mayora son no funcionales, asociados a hipofuncin hipofisaria como resultado de
la destruccin mecnica de la glndula, siendo el prolactinoma el tumor hipofisario que ms
frecuentemente se detecta. Las lesiones silentes se detectan slo mediante tcnicas de diag-
nstico por imagen (RNM), realizadas en pacientes con sospecha de MEN tipo 1.
Otros tumores: cerca del 40% de los pacientes tienen hiperplasia o adenomas suprarrenales.
Estas lesiones suelen ser no funcionantes, siendo hallazgos casuales. Aproximadamente el 20%
de los pacientes sufre trastornos tiroideos y hasta en un 5% se observan tumores carcinoides,
fundamentalmente tmicos.
Lesiones poco frecuentes: otras lesiones poco frecuentes son los lipomas subcutneos, colage-
nomas cutneos y angiofibromas faciales mltiples.
Diagnstico gentico del MEN 1: el anlisis de las mutaciones del gen para MEN tipo 1 tpico o
atpico (incumplimiento de los criterios) es el mejor mtodo de diagnstico de portador. No se
ha demostrado que el diagnstico preclnico conlleve un mejor pronstico. Este gen se sita en
el cromosoma 11q13 y consta de 10 exones que codifican una protena nuclear denominada
menina, de funcin desconocida, que pudiera estar implicada en la regulacin del crecimiento
PG.
54
celular. La mutacin en uno de los alelos del gen, no supone manifestaciones clnicas, excepto
en caso de mutacin del otro alelo, fenmeno conocido como inactivacin biallica del gen
MEN 1, que genera la ausencia o presencia de una protena menina truncada, que determi-
nar la expansin clonal neoplsica a partir de la clula mutada. La patogenia en los casos
espordicos es similar. Por tanto, en cualquier clula del organismo podemos encontrar la
mutacin monoallica, mientras que en las clulas tumorales estarn afectados los dos alelos.
Dado que este sndrome presenta una penetrancia superior al 95% a los 45 aos, es necesario,
en portadores, realizar determinaciones de calcio srico, PTH y Gastrina srica basal (o tras
estimulacin) cada 1-2 aos, recomendndose la determinacin de Prolactina cada 3-5 aos.
La deteccin precoz del sndrome MEN es importante, ya que el pronstico y las tasas de cura-
cin son mucho mejores si se reconoce pronto y se trata de forma agresiva.
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PG.
55
CASO 7
HIPOGLUCEMIA FACTICIA PROVOCADA

POR ANLOGOS DE INSULINA
Jos Miguel Comino Cceres; Juan Venero Lopez; Santiago Villanueva Curto; M Carmen Garca Garca.
Hospital Universitario de Mstoles. Mstoles. Madrid.
1. INTRODUCCIN
Los facultativos de laboratorio debemos considerar que en la evaluacin habitual de los episo-
dios de hipoglucemia no se suele pensar en la posibilidad de que hayan sido producidos por la
administracin de anlogos de insulina.
Los anlogos de insulina son sustancias derivadas estructuralmente de la insulina humana.
Dichas modificaciones tienen el fin de modular la farmacocintica de la insulina, de esta forma
se consiguen: anlogos de accin rpida (insulina lyspro, aspart y glulisina) o anlogos de
accin sostenida: glargina y detemir
La hipoglucemia facticia ocurre cuando un paciente provoca un descenso en su propio nivel de
glucemia mediante la administracin encubierta e intencionada de insulina, sus anlogos, o
bien con secretagogos de insulina (sulfonilureas,meglitinidas).
Algunos ensayos comercializados son muy especficos de insulina humana y no presentan reac-
tividad haca estos anlogos. Sin embargo los ensayos de insulina que presenten reactividad
pueden ser aprovechados para el diagnstico de ciertos casos de hipoglucemia facticia por
anlogos de insulina, como el que se expone a continuacin.

Motivo de consulta:
Mujer de 35 aos con diabetes mellitus tipo I, que presenta episodios bruscos de hipoglu-
cemia en el transcurso de un ingreso hospitalario.
PG.
56
Ingres desde urgencias por cetoacidosis diabtica. Pas a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) en la que fue estabilizada y posteriormente se traslada a planta donde aparecen epi-
sodios repetidos de hipoglucemia severa.
Antecedentes personales:
diabetes mellitus tipo I, diagnosticada a la edad de 23 aos, con anticuerpos clulas de islo-
tes positivos (ttulo 1/64) y anticuerpos anti-insulina de 212 U/mL (0-10), pptido C 0.72
ng/mL.
En la historia de la paciente destaca un mal control glucmico desde el principio de su dia-
betes. Ha tenido mltiples ingresos hospitalarios por cetoacidosis diabtica en la UCI. A los
29 aos empez a tener tambin episodios de hipoglucemias severas.
Hace 6 meses se le detecta una proporcin de hemoglobina A1c de 10%, con sntomas car-
dinales de diabetes y una importante prdida de peso. Termina ingresando de nuevo en cui-
dados intensivos por cetoacidosis diabtica.
Una vez fuera del hospital empieza a ser atendida casi a diario en el servicio de urgencias
por hipoglucemias severas. Llega a precisar la administracin de 8 ampollas de glucagn en
15 das. La paciente afirma que esta situacin es debida al uso de insulina detemir, as que
la sustituye por insulina aspart si glucemias son superiores a 250 mg/dL.
Enfermedad actual:
Hace dos meses ingresa en UCI por cetoacidosis diabtica. Cuando se estabiliza es trasla-
dada a la planta de Medicina Interna donde comienza con hipoglucemias sintomticas
detectadas con glucmetro, llegando a presentar en una ocasin perdida de conocimiento
y convulsiones.
Se extraen 3 muestras de sangre para laboratorio durante los episodios de hipoglucemia
manifestada clnicamente en los das 10 y 12 de abril de 2011. (Tabla 1).
Se decide suspender completamente la administracin de insulina, pero las hipoglucemias
diarias siguen apareciendo, motivo por el cual reingresa en UCI el da 12 de abril por la
noche.
Las muestras de los das 10 y 12 de abril, que se extrajeron mientras la paciente mostraba
signos de hipoglucemia dieron negativas a insulina por nuestro mtodo (Elecsys Roche).
Se realizaron tambin las siguientes pruebas:
Somatotropina (GH) 2.7 ng/mL (0-8)
Anticuerpos anti-insulina 3.5 U/mL (0-2.4)
Anticuerpos anti-islote pancretico 8.77 U/mL (0-10)
Anticuerpos anti-GAD 5.34 U/mL (0-5)
Anticuerpos anti-receptor de insulina. Negativos
Test de cortisol tras ACTH: 9.2- 18 - 21(g/dL). La prueba es positiva si no se alcanza una
concentracin de cortisol dos veces mayor que la basal a los 30 o 60 minutos.
Se le administr glucagn para corregir una hipoglucemia basal de 32 mg/dL y se consiguie-
ron elevar los niveles de glucemia dentro del nivel esperado cuando no hay hiperproduccin de
insulina endgena.
PG.
57
Durante 8 das, en la UCI, no presenta hipoglucemias. Sin embargo s que presenta hipergluce-
mias que son tratadas inicialmente con bolos de Insulina rpida para pasar despus a una
pauta combinada aadiendo NPH.
Hace 20 das, vuelve de nuevo a planta y no vuelve a presentar ms hipoglucemias. Se le ajus-
ta la insulina consiguiendo un control adecuado de la glucemia. No se observa sensibilidad a
la insulina. Se consiguen perfiles de glucemia homogneos sin observarse indicios de labilidad.
Sale de alta con pauta de insulina NPH 10-0-18 e Insulina rpida 6-6-6.
2.2 A la vista de la historia clnica que diagnstico diferencial planteara?

En primer lugar se deben repasar las causas de hipoglucemia (figura 1) y ver qu posibilidades
existen en base a la historia clnica. La evolucin de la enfermedad y los primeros datos anal-
ticos, en este caso, nos deben hacer pensar en una hipoglucemia por hiperinsulinismo exgeno.
1. Frmacos y otras sustancias

Insulina, anlogos de insulina o secretagogos de insulina
Alcohol
Otros (quinolonas, pentamidina, quinina, beta-bloqueantes,
IECA e IGF-1)
2. Enfermedad crtica
Insuficiencia heptica, renal, o cardiaca
Sepsis (incluyendo malaria)
Inanicin
3. Dficits hormonales
Cortisol
Glucagn y epinefrina
(en diabetes mellitus insulin-deficiente)
4. Tumores pancreticos hiperproductores de IGF-II.
(non-islet cell tumor)
5. Hiperinsulinismo endgeno
Insulinoma
Fallos funcionales congnitos de cellas beta
(nesidioblastosis o hiperinsulinismo familiar)
Hipoglucemia pancreatgena no insulinoma
Hipoglucemia por bypass post gstrico
Hipoglucemia autoinmune
Anticuerpos anti-insulina
Antibocuerpos antireceptor de insulina
Secretagogos de Insulina
6. Hipoglucemia accidental, provocada o facticia.
Figura 1: Causas de hipoglucemia en adultos
PG.
58
Como en un principio no se detecta insulina durante las hipoglucemias se han tenido en cuenta
otras posibles causas no insulnicas como dficit de hormonas hiperglucemiantes.
Cuando una hipoglucemia facticia es inducida por secretagogos como las sulfonilureas, es fun-
damental detectar estos frmacos en sangre, ya que sera muy fcil confundir este sndrome
con un hiperinsulinismo primario (insulinoma).
Sin embargo, en un diabtico tipo I confirmado como en este caso, los secretagogos no producen
hipoglucemia ya que no pueden inducir la secrecin de insulina, debido a que estos pacientes
no producen apenas insulina endgena. Por tanto, ahora, no parece procedente intentar detectar
estos frmacos en plasma.
En el caso de que se tratase de un hiperinsulinismo primario (ej. insulinoma), los niveles de peptido
C y de insulina estaran elevados durante la hipoglucemia.
El problema viene cuando no se evidencia elevacin de la insulinemia en episodios severos de
hipoglucemia como ste. Es ahora cuando se debe tener en cuenta que el mtodo analtico
empleado puede no detectar anlogos.
Tambin se han descrito interferencias analticas por anticuerpos antiinsulina, pudiendo hacer
indetectable la insulina plasmtica.
En el caso que nos ocupa no se detectaba insulina endgena ni exgena. La prueba de Cortisol
tras ACTH descartaba insuficiencia adrenal. Por tanto se plante la posibilidad de que el mto-
do analtico para determinar insulina no detectaba sus anlogos. Por eso se analizaron las
muestras en otro laboratorio por otro mtodo (Advia Centaur). (Tabla 1).
Prueba 10/4/2011 12/4/2011 12/4/2011

Maana Maana Tarde
Glucosa mg/dL 27 34 22
Insulina U/L Elecsys (2.6-24.9) <0.2 <0.2 <0.2
Insulina U/L ADVIA (2.6-24.9) 97.48 274 181
Peptido C ng/mL (1-4) No se detecta No se detecta
IGF-1 g/mL (92-483) 97.9
IGF-2 ng/mL (1400-3200) 1588 1399
Cortisol g/dl (5-25) 8.3 21
Tabla 1: Datos analticos durante los episodios de hipoglucemia
2.3 Qu exploraciones complementaras solicitara?

Para concluir con el diagnstico solo se necesitaba evidenciar que la paciente se haba autoindu-
cido la hipoglucemia inyectndose un anlogo de la insulina. Por tanto se hace imprescindible
analizar las muestras en otro laboratorio, como al final se hizo.
Hasta que se pens en la posibilidad de que el mtodo analtico no detectaba anlogos de insulina
se realizaron pruebas relacionadas que cubriesen otras posibles causas de hipoglucemia. (Tabla 2)
PG.
59
Prueba Objetivo Fundamento
Test de ayuno 72 horas Descartar insulinoma. Los sujetos sanos consiguen
mantener niveles ptimos de
glucemia durante todo el periodo.
Test de cortisol tras ACTH Descartar insuficiencia Los pacientes diabticos tipo I
suprarrenal con insuficiencia suprarrenal suelen
tener alta sensibilidad a la insulina
exgena debido a la perdida
del efecto hiperglucemiante
del cortisol y adrenalina.
IGF II Descarta tumores IGF-II estimula los receptores de
hiperproductores de IGF-II insulina dando lugar a un aumento
de utilizacin de la glucosa
por las clulas.
Anticuerpos estimulantes Los ARI son causa de La hipoglucemia aparece como
del receptor de insulina. hipoglucemia sin resultado de una activacin del
(ARI) hiperinsulinismo. receptor por los anticuerpos.
Anticuerpos Distinguir la hipoglucemia La insulina se inactiva al unirse
contra insulina autoinmune insulnica al anticuerpo, pero despus se
del insulinoma. reactiva al disociarse de forma
irregular, causando hiperinsulinemia
e hipoglucemia.
Tabla 2: Pruebas especiales para el diagnstico etilgico de las hipoglucemias

Hipoglucemia secundaria a sobredosificacin de anlogos de insulina.
Los niveles indetectables de pptido C durante la hipoglucemia descartan el hiperinsulinismo
endgeno.
El test de cortisol tras ACTH es negativo, por tanto descarta insuficiencia adrenal.
La normalidad en los valores de IGF-1 e IGF 2 descarta la posible hipoglucemia secundaria a la
hiperproduccin de dichas hormonas por tumores.
Los anticuerpos anti-receptor insulnico son negativos; por tanto, se descarta la hipoglucemia
secundaria a estimulacin de receptores de insulina.
2.5 Cual sera el diagnstico definitivo?

Hipoglucemia facticia por administracin de anlogos de insulina en paciente con diabetes
mellitus tipo I.
PG.
60
2.6. Evolucin
Se realiza educacin diabetolgica a la paciente y tambin a su familia.
La paciente se fue a vivir a casa de sus padres, que se ofrecieron a encargarse de administrar
inicialmente la insulina y asegurar el cumplimiento. La paciente empez a llevar un seguimiento
por el Servicio de Psiquiatra: fue derivada al hospital de da de salud mental y comenz trata-
miento con antidepresivos. Un ao despus no ha presentado nuevos episodios de hipoglucemias
graves ni cetoacidosis diabticas.

La hipoglucemia facticia es una de las causas ms frecuentes de hipoglucemia. Se debe consi-
derar la posibilidad de una hipoglucemia facticia en cada paciente que presente una hipoglu-
cemia, especialmente si esta aparece de forma catica y no relacionada con factores como el
ayuno o las comidas.
Las pruebas de laboratorio son imprescindibles para establecer el diagnstico. En pacientes no
tratados con insulina o sin acceso a ella que no sean diabticos tipo I el diagnostico se basa
en la deteccin del secretagogo de insulina en sangre acompaado de elevada insulina y pp-
tido C en plasma mientras la glucemia es baja.
En la hipoglucemia facticia la insulina plasmtica estar elevada, pero el pptido C estar
suprimido dando lugar a concentraciones prximas al lmite de deteccin.
El test de ayuno de 72 horas es negativo en pacientes facticios, ya que no es posible para el
paciente el acceso a insulina, secretagogos o anlogos.
Hay que tener en cuenta que la presencia de anticuerpos anti-insulina puede producir interfe-
rencias en la determinacin de insulina o de pptido C. Deben utilizarse en estos pacientes
mtodos que eliminen los anticuerpos y consigan medir as insulina y pptido C libres.
Algunos ensayos de insulina detectan solo insulina humana, mientras otros pueden detectar
adems algunos anlogos sintticos. Esto depende de la selectividad que presente el anticuer-
po monoclonal utilizado en el anlisis. Es importante, como se explica en este caso, que los
profesionales conozcan las limitaciones de su mtodo analtico.
El mtodo de Insulina Humana de Elecsys Roche no detecta anlogos de Insulina, es ms espe-
cfico para Insulina humana que el mtodo Advia Centaur Siemens. Podemos por tanto apro-
vechar la reactividad cruzada del Advia Centaur Siemens con los anlogos de insulina para
detectar la dosificacin facticia en casos como el que nos ocupa.
El tratamiento de estos pacientes se basa principalmente en el apoyo psicolgico, el seguimiento
de las glucemias y de la administracin correcta de la insulina o sus anlogos, implicando en
el proceso a sus familiares.
PG.
61
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
62
CASO 8
TUMOR PROSTTICO CARCINOIDE EN EDAD PEDITRICA

Francisco Caizares Hernndez; Zineb Boundi; Carmen M Puche Morenilla; Isabel Tovar Zapata
1. INTRODUCCIN
Los tumores neuroendocrinos son un grupo heterogneo y muy raro de neoplasias que derivan
de clulas enterocromafines o APUD. En edad peditrica, lo ms frecuente es la localizacin en
apndice, seguido de intestino delgado, bronquio, hgado y ndulos linfticos.
Los tumores carcinoides peditricos son poco comunes, siendo los localizados en la prstata
an ms raros. Las manifestaciones clnicas son inespecficas, constituidas por sofocos cutne-
os episdicos, cianosis, espasmos abdominales y diarrea al secretar cantidades excesivas de
sustancias vasoactivas tales como serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas y hor-
monas polipeptdicas. El diagnstico a menudo se retrasa debido a la baja sospecha clnica.
Se consideran de bajo grado de malignidad, y su evolucin suele ser favorable despus de la
ciruga. Sin embargo, la recurrencia local o metstasis pueden ocurrir tanto con su forma de
presentacin tpica como de tumores carcinoides atpicos, lo que justifica la necesidad de diag-
nstico y seguimiento a largo plazo.

2.1. Anamnesis y examen fsico
Preescolar de 3 aos y 7 meses que acude a urgencias por dolor en regin genital, diarrea y un
episodio de cianosis de 10 minutos de duracin con rigidez y revulsin ocular, recuperado con
estmulo enrgico.
En la poca de lactante tuvo episodios similares, que ahora se repiten desde hace meses, con-
trolado en Neuropediatra, con diagnstico de epilepsia criptognica del lactante; electroence-
falograma: foco irritativo temporal derecho en tratamiento con cido valproico. A los 2 aos
PG.
63
de edad comienza con estancamiento ponderal, estreimiento e infecciones respiratorias de
repeticin, controlado en Gastroenterologa, con diagnstico de alergia/intolerancia a prote-
nas vacunas y malabsorcin secundaria, alimentacin con frmula elemental (Damira) y suple-
mentos (MCT y Maxijul).
Presenta hipotona y retraso motor leve, que se atribuye a desnutricin, peso 11,6 kg, T 36 C, FC
140 latidos por minuto, FR 50, Sat O2 80% a FiO2 ambiente. Cianosis peribucal, bien hidratado.
Coloracin plida de piel, no de mucosas. Polipnea. Tiraje sub e intercostal moderado. Ritmo car-
diaco normal, sin soplos. Hipoventilacin generalizada con sibilantes espiratorios y ruidos trans-
mitidos de vas altas. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias. Pequea hernia
umbilical. Pulsos palpables, sin focalidad neurolgica. Petequias en tercio superior de trax.
2.2. Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial se consider una patologa asociada al sndrome de malabsorcin con
diarrea frecuente.

Radiologa de trax y ecografa abdominal.
Electroencefalograma.
Ecocardiograma.
Gasometra, hemograma, coagulacin, serologa, inmunologa y bioqumica de sangre y
orina con cuantificacin de marcadores tumorales (enolasa, alfa fetoprotena, hCG y cate-
colaminas urinarias) y de malabsorcin (test de xilosa, anticuerpos antigliadina, pH gstrico).
Estudio de heces (calprotectina). Test de sudor
2.4. Informe del laboratorio y radiologa

Gasometra, hemograma, coagulacin y bioqumica bsica (glucosa, urea, creatinina, bilirrubi-
na, PCR) dentro de la normalidad, test d-xilosa negativo, VSG: 53mm/h (<30). Estudio inmu-
nolgico normal, HLA DQ2+, leve disminucin de subclase IgG2 49 mg/dL (55-102), anticuerpos
antigliadina negativos. Test del sudor negativo, cariotipo normal.
Heces, coprocultivo: flora normal, virus en heces negativos. Toxina de clostridium difficile
negativo, calprotectina fecal normal.
Marcadores tumorales: Alfa-feto protena 1 ng/mL (<11), enolasa 32 ng/mL (<18), hCG 0.8
mIU/mL (<5).
Excrecin urinaria de catecolaminas: cido vanilmandlico 21,1 mg/g de Crea (4-16), cido homo-
valnico 26,7 mg/g de Crea (<2-22); 5-hidroxi-indolactico 191,1 mg/g de Crea mg/24 h (0-7).
Ecocardiograma, funcin y morfologa cardiaca normal, con grosor de septo en lmite alto de
la normalidad. Electroencefalograma normal, al igual que la radiografa de trax.
En la ecografa abdominal: se detecta proceso expansivo en prstata. Posteriormente se reali-
za TAC abdomino-plvico, hallndose una masa prosttica en regin retrovesical. En la reso-
nancia magntica nuclear se describe una tumoracin prosttica de 3 cm de dimetro con
extensin a grasa extra prosttica. Tras este hallazgo se realizo un PSA en sangre con resultado
bajo, de 1,3 ng/mL.
PG.
64

Biopsia transrectal compatible con tumor carcinoide. Diagnstico definitivo tras prostatectoma
de carcinoma neuroendocrino prosttico primario de 3 cm de dimetro con mrgenes afectos.
2.6. Evolucin
Prostatectoma radical con tratamiento adyuvante con radioterapia. Presenta episodios de crisis
convulsiva que ceden con diazepam. El pH de sonda mostr una fuerte evidencia de reflujo gas-
tro-esofgico, que se trata con Domperidona y Ranitidina.
Se inicia nutricin NEDC por gastrostoma a las 24 horas del ingreso con frmula elemental,
presentando elevado nmero de deposiciones, siendo similar a su situacin previa.
A los 10 meses de seguimiento, presenta infiltrado broncoalveolar. Citologa del lavado bron-
coalveolar con presencia de acmulos pequeos de clulas de tamao intermedio de hbito
epitelial, sugestivas de malignidad.
Biopsia pulmonar: Metstasis pulmonar de neoplasia neuroendocrina bien diferenciada con
patrn principal pleural concordante con origen previo a nivel de prstata. Esta siendo some-
tida a 6 sesiones de cisplatino y etopsido.

Los tumores carcinoides prostticos son extremadamente raros; se producen principalmente en
hombres ancianos y representan menos del 1% de todos los carcinoides. Surgen a partir de
clulas embrionarias de la cresta neural, o las llamados argentafines (Kulchitsky), que migran
dentro de los tractos respiratorio y gastrointestinal durante el desarrollo neonatal. Dada la
rareza de estas neoplasias endocrina, la mayora de los casos publicados hasta la fecha han
sido informes de casos aislados y apenas descritos insignificantes en edad peditrica; normal-
mente se asocian a la neoplasia endocrina mltiple IIb.
La confusa variedad de sntomas en la presentacin a menudo pueden resultar en un retraso
en el diagnstico, como en nuestro caso. Los signos carcinoides pueden incluir una variedad de
sntomas, como enrojecimiento de la piel, diarrea y fibrosis endocrdica asociados con una
variedad de sntomas sistmicos paraneoplsicos inducidos hormonalmente debido a la corti-
cotropina, la gastrina, insulina, pptido intestinal vasoactivo, serotonina, histamina, siendo fre-
cuente con tumores grandes, que se vierten en la circulacin sistmica y los que han hecho
metstasis. Estos tumores suelen ser descubiertos incidentalmente, por lo tanto es un diagns-
tico que a menudo no se considera.
La diferenciacin neuroendocrina de las clulas tumorales fue confirmada por tcnicas de
inmunohistoqumica positivas para la enolasa neuronal especfica, cromogranina A y sinapto-
fisina. Otros marcadores inmunolgicos para identificar una prstata origen de la glndula del
tumor incluyen antgeno prosttico especfico, racemasa y antgeno p-63.
El alto grado de diferenciacin de los carcinomas neuroendocrinos ha sido reportado en aso-
ciacin con los sntomas de contexto andrognico. Prstatas que albergan carcinoma neuro-
endocrino tienden a ser ms grande e involucrar a un mayor nmero de ncleos que los
tumores acinares que suelen ser los ms convencionales.
PG.
65
Los niveles sricos de PSA son muy variables y su valor en el momento del diagnstico no pare-
ce predecir la presencia de tumores neuroendocrinos en la biopsia. Los verdaderos carcinoides
prostticos puede definirse como tumores de caractersticas morfolgicas e inmunohistoqu-
micas (enolasa neuronal especfica, cromogranina A y sinaptofisina) manifiestamente similares
a los homlogos en otros rganos y caractersticas ultraestructurales de diferenciacin neuro-
endocrina, as como la falta de un componente de adenocarcinoma asociado o mezclado, o
falta de reactividad inmunohistoqumica para el PSA. La correlacin con los niveles sricos de
PSA y los hallazgos inmunohistoqumicos es importante para llegar a un correcto diagnstico.
La prstata contiene mayor nmero de clulas neuroendocrinas que cualquier otro rgano del
aparato genitourinario masculino o femenino y conjuntamente con las clulas basales y secre-
toras forman el tercer tipo epitelial en la prstata normal. La diferenciacin neuroendocrina en
la evaluacin inicial de la neoplasia reviste menor importancia para el pronstico que en los
tumores avanzados, particularmente aquellos resistentes a la terapia hormonal. Los casos con
diferenciacin neuroendocrina completa constituyen una excepcin, ya que son de mal prons-
tico y presentan un promedio de sobrevida menor de un ao.
La diferenciacin neuroendocrina en el carcinoma de prstata puede tomar la forma de un
tumor neuroendocrino puro que es un carcinoma de clulas pequeas (SCC) o un tumor carci-
noide de los tumores neuroendocrinos puros, que constituyen un pequeo porcentaje de neo-
plasias prostticas con un peyorativo pronstico (5). Debido a su rareza, hay una relativa
escasez de informacin del comportamiento clnico-patolgico y las estrategias ptimas de
tratamiento.
La mayora de los productos que estos tumores liberan al torrente sanguneo se mide por inmu-
noensayo, tales como la cromogranina A o la enolasa neuroespecfica, siendo los marcadores
tumorales ms utilizados para detectar las caractersticas neuroendocrinas a nivel de los tejidos
o en la circulacin general.
Parece ser que la NSE es ms til como marcador de enfermedad localizada, mientras que la
importancia de la cromogranina A es en enfermedad metastsica y progresiva.
Nuestro paciente ha presentado infecciones respiratorias de repeticin, sndrome de malabso-
cin, cianosis y presenta cierto grosor del septo cardiaco, sntomas que se deben a que en los
tumores carcinoides se produce la liberacin de la serotonina (5-hidroxitriptamina) y la cali-
crena (un activador de liberacin de bradiquinina), que actan sobre el msculo liso produ-
ciendo malabsorcin. La histamina y la bradicinina producen efectos vasodilatadores, causando
sofocos, pudiendo llegar presentar cierta fibrosis endocrdica derecha, que conduce a estenosis
pulmonar e insuficiencia tricuspdea.
La funcionalidad de los tumores carcinoides se pone de manifiesto por los sntomas y signos car-
cinoides, y el diagnstico se confirma con la demostracin de un aumento de excrecin urina-
ria del metabolito de la serotonina, el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) o de su precursor
serotonina en plasma.
PG.
66
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
67
CASO 9
INTOXICACIN POR METFORMINA

EN PACIENTE DIABTICO TIPO II
Garca Cano, A.M.; Chamorro Lpez, Laura; Corts Durn, Jos; Ripoll Sevillano, E
Hospital Ramn y Cajal de Madrid.
1. INTRODUCCIN
La Metformina es un frmaco incluido dentro del grupo de las biguanidas. Su nombre sistem-
tico segn la nomenclatura de la IUPAC corresponde con el de N,N-dimetilimidodicarbonimi-
dicildiamida. Se utiliza como antidiabtico oral, para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo
II, y especialmente en aquellos pacientes con problemas de sobrepeso, cuando no logran un
control glucmico adecuado con dieta restrictiva y ejercicio fsico. Ejerce su accin a tres nive-
les: en hgado produce una inhibicin de la gluconeognesis y de la glucogenolisis; a nivel de
intestino origina un retraso en la absorcin de glucosa; finalmente, en msculo genera una
mejora en la sensibilidad a insulina, favoreciendo la captacin y utilizacin de glucosa. A dife-
rencia de otros antidiabticos orales, la Metformina por s sola no es capaz de producir hipo-
glucemia, ya que no induce un aumento en la sntesis de insulina. El hecho de reducir los niveles
de LDL y de triglicridos contribuyen a reducir la obesidad.
En cuanto a su farmacocintica, se absorbe rpidamente en intestino, no se une a protenas
plasmticas y se elimina mayoritariamente por va renal. Sus efectos secundarios ms frecuentes
son los gastrointestinales (nuseas, diarrea, malestar abdominal), aunque el efecto ms grave
que puede producir es la acidosis lctica.

Motivo de consulta: se trata de una paciente, mujer, de 40 aos de edad, que es trada por el
SAMUR al Servicio de Urgencias, tras encontrarla en su domicilio con prdida del nivel de cons-
ciencia. Los familiares refieren episodios de vmitos en los ltimos das.
PG.
68
Antecedentes personales, destaca un retraso psicomotriz grave y cuadro polimalformativo,

acompaado de talla baja por presentar un sndrome de Turner. Hace aproximadamente un mes
ingres por hemiparesia causada por un ictus, adems de debutar como diabtica tipo 2, con
cifras de glucosa de hasta 380 mg/dl,e hipertensin, y por todo ello se le prescribieron los
siguientes frmacos: Omeprazol, Acido acetilsaliclico, Amlodipino, Enalapril/Hidroclorotiazida,
Atorvastatina y Metformina.
Enfermedad actual: prdida del nivel de conciencia, Glasgow de 3. En el momento de su ingre-
so en el Servicio de Urgencias, se analiz una muestra de gasometra arterial con un valor de
pH<6.98 (7.35-7.45), PCO2=31 mm Hg (32-45) y PO2=98 mm Hg (60-95).

Segn los antecedentes personales referidos y los resultados de la gasometra arterial, con un
pH inferior a 7.35 (pH<6.98), se confirma un cuadro de acidosis. El primer diagnstico diferencial
sera:
Acidosis metablica: niveles de bicarbonato disminuidos.
Acidosis respiratoria: PCO2 aumentada.
En este caso, los niveles de bicarbonato se desconocen, dado que se trata de un parmetro cal-
culado, ya que al tener un pH inferior a no se pueden obtener. Por descarte, diramos que se
trata de una acidosis metablica, al comprobar que la PCO2 no est aumentada.
Centrndonos en una acidosis metablica, los principales procesos que pueden ocasionarla son:
Acidosis metablicas de hiato aninico elevado:
- Insuficiencia renal.
- Cetoacidosis diabtica.
- Intoxicaciones por metanol, etilenglicol, salicilatos,..
- Acidosis lctica.
Acidosis metablicas de hiato aninico normal o tambin llamadas hiperclormicas. Este
tipo de acidosis ocurren por prdidas de bicarbonato, principalmente a dos niveles:
- Prdidas gastrointestinales.
- Prdidas renales.
Dado que se proces una muestra con niveles de lactato de 7mM/L (0.45-2), nos encontramos
ante una acidosis lctica, cuyo origen habra que filiar:
Acidosis lctica anaerobia: es la ms frecuente y aparece en estados de hipoxia, donde se
genera un exceso de cido lctico. Sus principales causas son:
- Falta de aporte de oxgeno. Ej.: enfermedad cardaca o pulmonar.
- Inadecuado transporte de oxgeno. Ej.: procesos anmicos.
- Exceso de demanda de oxgeno. Ej.: sepsis.
Acidosis lctica aerobia: ocurre por una disminucin en el metabolismo heptico del cido
lctico. Sus principales causas son:
- Insuficiencia heptica.
- Interferencia con el metabolismo heptico.
- Tumores.
PG.
69
- Dficit enzimtico.Ej.: enzimas gluconeognesis.
- Txicos: etanol, metanol, etilenglicol, salicilatos.
- Tratamiento con biguanidas.

TAC craneal: no objetiva signos de sangrado ni ninguna otra alteracin compatible con un
ictus.
Analticas:se recogi una muestra de suero y otra de sangre total para realizar las determi-
naciones de bioqumica y hematologa bsicas. Los resultados se detallan en la Tabla 1, que
corresponde a parmetros bioqumicos, y la Tabla 2, correspondiente a los hematolgicos.
PARMETRO VALOR VALOR REFERENCIA

GLUCOSA 257 mg/dL 70-110
CREATININA 7.02 mg/dL 0.3-1.10
TFG 6.88 mL/min 65-150
SODIO 125 mM/L 135-148
POTASIO 8 mM/L 3.5-5.5
CLORO 93 mM/L 98-110
CREATINQUINASA 42 U/L 38-174
TROPONINA 0 ng/mL 0-0.5
LACTATO 7mM/L 0.45-2
Tabla 1. Parmetros bioqumicos.
PARMETRO VALOR VALOR REFERENCIA

HEMATES 4.07*106/L 4.60-5.70*106
HEMOGLOBINA 13.3 g/dL 13-17.5
CHCM 34.7 g/dL 31-38
HTO 38.4% 40-54%
LEUCOCITOS 35.1*103/L 4-11*103
NEUTRFILOS 32.2*103/L 1.7-7.5*103
LINFOCITOS 1.7*103/L 1-3.5*103
BASFILOS 0.01*103/L 0-2*103
EOSINFILOS 0.14*103/L 0-0.5*103
MONOCITOS 1.06*103/L 0.2-1*103
Tabla 2. Parmetros hematolgicos.
PG.
70

A la vista de los datos bioqumicos y hematolgicos, encontramos:
- Hiperglucemia.
- Deterioro de la funcin renal, con niveles aumentados de creatinina y tasa de filtra-
cin glomerular (TFG) muy disminuida.
- Alteraciones electrolticas: hiponatremia, hipocloremia e hiperpotasemia.
- Hiperlactacidemia, con lctico > 5 mM/L.
- Leucocitosis con neutrofilia y monocitosis.

De las posibles causas de acidosis metablica, la cetoacidosis diabtica, no fue contemplada
tras conocer que los niveles de glucosa no eran excesivamente elevados. Revisando la historia
clnica, se descart una posible intoxicacin por metanol, etanol, etilenglicol o salicilatos. S
que presentaba una insuficiencia renal aguda, cuya etiologa se desconoca, aunque podra
estar relacionada con los episodios de vmitos en das previos. Esta acidosis podra ser fruto de
la toma de frmacos, de los cuales el nico que describa en su ficha tcnica dicha reaccin
adversa, era la Metformina. Por ello, el diagnstico definitivo fue de acidosis lctica originada
por la ingesta de Metformina, en el contexto de una insuficiencia renal aguda.
2.6. Evolucin
En el momento de su llegada a la urgencia, la paciente pas a cargo del servicio de la UVI
Mdica del Hospital, donde primeramente se realiz un tratamiento sintomtico, mientras se
filiaba el origen de la acidosis. Para ello, se le administr bicarbonato y gluconato en perfusin,
con el fin de corregir la acidosis. Se recurri a la hemodilisis para corregir las alteraciones
electrolticas y la acidosis, adems de favorecer la eliminacin de la Metformina. Se suspendi
el tratamiento con este frmaco, y con todo ello mejor la funcin renal, adems de lograr
revertir la acidosis a un pH=7.26 (7.35-7.45), PCO2=36 mm Hg (32-45), PO2=64 mm Hg (60-95)
y HCO3 16.2 mM/L(22-26).

La acidosis lctica producida por Metformina, es un proceso muy grave asociado a elevada
mortalidad (30-50%). Afortunadamente es poco frecuente (3-9 casos/100.000 pacientes-ao),
aunque su amplio uso en la actualidad como antidiabtico oral ha hecho que se observe un
aumento en el nmero de casos. Clnicamente se caracteriza por inicio brusco, dolor abdominal,
somnolencia y finalmente coma. El tratamiento de este cuadro clnico es fundamentalmente
sintomtico, corrigiendo la acidosis y las alteraciones electrolticas, y en casos graves, recu-
rriendo a la hemodilisis.
El mecanismo por el que se produce no est an muy claro, aunque se sabe que est relacio-
nado con una disminucin de la actividad de la piruvato deshidrogenasa, enzima que cataliza
el paso de piruvato a acetil-CoA. Todo ello contribuye a un aumento del paso de piruvato a lac-
tato y por tanto de formacin de cido lctico. En condiciones normales, este lactato por medio
de la gluconeognesis se transforma en glucosa. La actividad de la piruvato deshidrogenasa, es
PG.
71
estimulada por la insulina, fosfoenolpiruvato y AMP, mientras que ser inhibida ante la presen-
cia de ATP, NADH y acetil-CoA.
La ficha tcnica de la Metformina recoge todas aquellas situaciones clnicas en las que estara
contraindicado su uso, dado que podran predisponer a una acidosis lctica; estas situaciones
son cetoacidosis diabtica, precoma diabtico, insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina
< 60 mL/min), patologa aguda con riesgo de alteracin renal (deshidratacin, infeccin grave,
shock),enfermedad aguda o crnica con riesgo de hipoxia tisular (insuficiencia cardiaca o res-
piratoria, infarto de miocardio reciente)insuficiencia heptica, intoxicacin alcohlica aguda y
alcoholismo, entre otras.
En el caso de nuestra paciente, se produjo una insuficiencia renal cuya etiologa se desconoce,
aunque podra ser de origen prerrenal, dados los episodios de vmitos que habra sufrido en
das anteriores. Se acumul el frmaco, que finalmente origin el cuadro de acidosis lctica.
Analticamente, destac una disminucin en el pH, por el aumento de los niveles de H+ extra-
celulares, los cuales se intercambiaron con K+ originando una hiperpotasemia.
La dificultad de establecer la etiologa de este cuadro clnico viene dada por las propias carac-
tersticas psquicas de la paciente, que hacen inviable el conocer si tom en das anteriores el
frmaco de forma adecuada, a la dosis prescrita, o si bien pudo cometer algn error en la pauta
recomendada, que hiciera que tomara ms dosis de la necesaria.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
72
ENFERMEDADES3
AUTOINMUNES
CASO 10
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL GRAVE

EN UNA PACIENTE
CON ESCLEROSIS SISTMICA LIMITADA
Jess Grande Armas; Juan Pablo Castaeda Galeano; Vanessa Quiles Fortuny;
Mara Isabel Llovet Lombarte.
Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.
1. INTRODUCCIN
La esclerosis sistmica o esclerodermia generalizada es una enfermedad crnica autoinmune
del tejido conectivo, caracterizada por fibrosis y alteracin vascular, tanto de la piel como de
los rganos internos. La esclerodermia o fibrosis drmica es el rasgo clnico caracterstico que
permite su clasificacin, y la variacin en la extensin y gravedad del alcance visceral condi-
ciona el pronstico de la enfermedad.
La enfermedad comienza con un estmulo ambiental en un individuo predispuesto gentica-
mente. Se activa el sistema inmunitario y la liberacin de las citoquinas producen: dao endo-
telial, proliferacin de los fibroblastos y sntesis de colgeno.
Es una enfermedad poco frecuente con tasas de incidencia de 5 por cada 100.000 habitantes
y de prevalencia de 57 por cada 100.000 habitantes. La edad de comienzo suele situarse entre
los 25 y 65 aos, siendo muy poco frecuente en nios. Con respecto al sexo, la tasa de afecta-
cin en mujeres es el doble que en hombres.
En la variante limitada de la enfermedad la afectacin visceral es menos frecuente y presenta
una progresin ms lenta que en la esclerosis difusa, lo cual se traduce generalmente en un
mejor pronstico.
A continuacin presentamos un caso de esclerosis sistmica limitada en el que su diagnstico
se realiz con posterioridad al cuadro de compromiso visceral que se desarroll de una forma
trpida y con una rpida evolucin.
PG.
74

2.1 Anamnesis y exploracin fsica
Mujer de 72 aos que acude a urgencias por presentar un cuadro de disnea a mnimos esfuer-
zos de unas 3 semanas de evolucin. No comenta disnea paroxstica nocturna (DPN) ni ortop-
nea. No refiere dolor torcico, pero s algn episodio de palpitaciones aisladas. No presenta
tampoco fiebre, tos, ni mucosidad. Dos semanas antes estuvo en tratamiento con cefuroxima
por una probable infeccin respiratoria.
La paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas. Entre los antecedentes persona-
les destaca: dislipemia, insuficiencia renal crnica, arritmia cardaca por fibrilacin auricular,
hernia de hiato, esfago de Barret y anemia ferropnica.
En la exploracin fsica presenta estado general regular, con palidez mucocutnea. En la cara
hay borramiento de las lineas de expresin, cianosis labial, sequedad de piel y mucosas, as como
lengua hipermica y seca. Ingurgitacin yugular moderada. La auscultacin cardaca es arrtmi-
ca, y en la respiratoria hay crepitantes en las dos bases pulmonares. El abdomen est distendi-
do y no es doloroso a la palpacin. En el tacto rectal no presenta melenas. En las extremidades
los lechos ungueales son plidos y los pulpejos de las manos y pies estn fibrosados.
Analtica: glucosa 116 mg/dL (65-110), urea 58 mg/dL (10-45), creatinina 1.5 mg/dL (0.4-1.2),
sodio 142 mmol/L (135-145), potasio 4.5 mmol/L (3.5-5.1), uratos 8.0 mg/dL (2.0-6.0), coles-
terol 117 mg/dL (120-240), gamma glutamil transpeptidasa (GGT) 52 UI/L (5-50), glutmico
oxalactica transaminasa (GOT) 31UI/L (5-37), glutmico pirvico transaminasa (GPT) 30 UI/L
(5-40), lactato deshidrogenasa (LDH) 1036 UI/L (266-500), hierro 17 g/dL (30-160), protenas
totales 5.4 g/dL (6.0-8.0), albmina 2.7 g/dL (3.5-4.6), protena C reactiva (PCR) 223 mg/L
(<10), recuento de hemates 2.87x1012/L (3.70-5.10), hemoglobina 8.3 g/dL (11.7-16.0), hema-
tocrito 25.5% (36.0-48.0), volumen corpuscular medio eritrocitario (VCM) 88.8 fl (78.8-92.0),
hemoglobina corpuscular media (HCM) 28.7 pg (26.0-33.5), leucocitos 11.3x1019/L (3.5-10.5):
neutrfilos 83.6%, linfocitos 6.5%, plaquetas 223x1019/L (100-440).
Radiografa de trax: Condensacin en ambas bases pulmonares, sugestiva de infeccin pulmonar.
2.2 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial planteara?

Los posibles diagnsticos diferenciales tras la valoracin inicial de la paciente seran:
Neumona comunitaria.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Neumona intersticial por amiodarona, ya que la paciente est en tratamiento con este
frmaco antiarrtmico.
Enfermedad pulmonar intersticial.
2.3 Qu exploraciones complementarias solicitara?

Cultivo microbiolgico del broncoaspirado (BAS) y hemocultivos: negativos.
Deteccin de antgenos en orina de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila:
negativos.
PG.
75
Serologa de neumona atpica con resultado negativo.
Medicin del pptido natriurtico atrial (ANP): resultado de 4421.0 pg/mL (<300).
Ecografa cardaca transtorcica. En ella se observa una moderada insuficiencia mitral con
dilatacin de la aurcula izquierda. Hipertensin pulmonar importante (PAPS 68 mmHg
VR<25), demasiado severa para la insuficiencia mitral que presenta, y signos de sobrecar-
ga en el ventrculo derecho.
Tomografa axial computerizada (TAC) torcica. Patrn en vidrio deslustrado difuso e ines-
pecfico, con afectacin intersticial extensa, que podra estar en relacin con edema pul-
monar, neumona atpica, neumona intersticial aguda o de forma crnica en la
neumopata por amiodarona (no obstante menos probable debido a la rpida evolucin del
cuadro).
Estudio citolgico del lavado broncoalveolar sin evidencia de malignidad.

Mediante el estudio de los anticuerpos antinucleares (ANAs) (mtodo de inmunofluorescencia
indirecta sobre clulas Hep-2) se obtiene un patrn centromrico de ttulo 1/640 (Figura 1). En
el anlisis de los anticuerpos nucleares extrables (ENAs) por inmunodot se encuentra una posi-
tividad para los anticuerpos anticentromricos CENP A/B. Este tipo de anticuerpos son muy
especficos de esclerosis sistmica limitada (sndrome de Crest).
Figura 1. Patrn centromrico (ANA s) en clulas Hep-2. (en color en pg. 386)
2.5 Cul sera el diagnstico definitivo?

Enfermedad pulmonar intersticial secundaria a esclerosis sistmica limitada.
PG.
76
2.6 Evolucin
La paciente es ingresada en planta y se instaura antibioterapia emprica con levofloxacino y
cefotaxima, tras orientar el diagnstico como neumona adquirida en la comunidad. A pesar de
esto, la paciente empeora clnica y radiolgicamente. Se sospecha la presencia de insuficien-
cia cardaca intercurrente con edema pulmonar, pero el cuadro clnico no mejora con el trata-
miento vasodilatador y diurtico, as como tampoco se observa resolucin del patrn
alveolointersticial en la radiografia simple de trax, a pesar de obtener balances hdricos nega-
tivos.
Ante la posibilidad de neumopata intersticial por amiodarona, se le retira este medicamento y
se inicia tratamiento con corticoides sistmicos. La paciente evoluciona trpidamente con
insuficiencia respiratoria aguda e inestabilidad hemodinmica, por lo que se traslada a la unidad
de cuidados intensivos para brindarle soporte ventilatorio con ventilacin mecnica invasiva.
Los cultivos bacteriolgicos y la serologa infecciosa resultan negativos. El TAC muestra fibrosis
pulmonar y el estudio autoinmune junto con la exploracin apuntan hacia una neumonitis
intersticial secundaria a esclerosis sistmica limitada en fase terminal. Debido a la mala evo-
lucin y el empeoramiento progresivo de la funcin respiratoria la paciente fallece al decimo-
noveno da de ingreso en la UCI. La necropsia confirma el diagnstico de esclerodermia
sistmica con fibrosis pulmonar, cardaca, renal, esofgica y musculoesqueltica.

Durante aos se han ido modificando los criterios de clasificacin de esclerosis sistmica
(esclerodermia), intentando identificar las caractersticas clnicas e inmunolgicas que ayuden
a clasificar a los pacientes. Segn esto, la clasificacin de LeRoy en el ao 2001 dividi la escle-
rodermia en cuatro formas de presentacin dependiendo del grado de localizacin drmica:
Esclerosis sistmica limitada: existe afectacin cutnea estable o con progresin lenta,
habitualmente en la zona de la cara, cuello y extremidades inferiores. La afectacin vis-
ceral es poco frecuente y de aparicin tarda. El fenmeno de Raynaud puede aparecer
aos antes que la fibrosis.
Esclerosis sistmica difusa: existe afectacin subcutnea rpida y progresiva que suele
afectar a las extremidades y el tronco. Presenta alta incidencia de afectacin visceral
severa. Puede presentar malestar general, edema de manos y artralgias.
Esclerosis sistmica sin esclerodermia: aparece en un pequeo nmero de casos en los que
no hay afectacin drmica, pero s visceral. En ella suelen ser frecuentes las alteraciones
de la motilidad del tubo digestivo.
Preesclerodermia: son pacientes que todava no presentan la enfermedad, pero tienen una
alta probabilidad de desarrollarla debido a que presentan fenmeno de Raynaud, altera-
ciones capilaroscpicas y anticuerpos especficos.
Manifestaciones clnicas:
La primera manifestacin de la enfermedad suele ser el fenmeno de Raynaud, que puede
estar presente aos antes de la aparicin de los signos cutneos y viscerales. Sin embargo,
en la esclerodermia difusa este fenmeno es menos prevalente y se ha relacionado su
ausencia con mayor riesgo de afectacin renal.
PG.
77
La afectacin drmica suele presentarse en tres fases. Una primera fase edematosa e indo-
lora, afectando a dedos y manos habitualmente, y en menor proporcin a cara y pies. Otra
fase indurativa o fibrosa, en la que la piel se va engrosando y se vuelve rgida y seca. Por
ltimo sucede la fase atrfica, en ella la piel se adelgaza y ablanda.
Las consecuencias de estas alteraciones provocan disminucin de la movilidad articular,
aparecen contracturas en flexin en manos y dedos ,muy caractersticas, y desaparece la
expresividad facial, reducindose la apertura bucal.
Las manifestaciones sistmicas tienen una incidencia variable, y pueden aparecer tanto en
la esclerodermia limitada como en la difusa, si bien en esta ltima aparecen ms precoz-
mente. Claro est, la afectacin visceral condicionar el pronstico de la enfermedad.
La rigidez articular y las artralgias son muy frecuentes incluso en el comienzo de la enfer-
medad. La afectacin del tracto digestivo es frecuente y ocasiona las manifestaciones vis-
cerales ms habituales de la enfermedad. En un 75% de los casos el esfago se encuentra
afectado y en casos avanzados puede aparecer esfago de Barret. Se produce una disminu-
cin de la motilidad peristltica y aumenta el reflujo gastroesofgico.
La afectacin del aparato respiratorio es la siguiente en frecuencia con respecto a la exten-
sin visceral de la enfermedad, teniendo gran importancia en la morbilidad y pronstico de
la enfermedad. Entre el 75 y el 85% de los pacientes presenta en la necropsia fibrosis
intersticial difusa, alveolar y peribronquial con grado variable de infiltracin inflamatoria y
de predominio basal. En algunos casos los pacientes pueden presentar hipertensin pulmo-
nar y el 50% presenta sintomatologa de disnea, con tos escasamente productiva y ester-
tores basales. La alteracin respiratoria puede aparecer antes de las evidencias radiolgicas
y el curso de la afeccin pulmonar suele ser lento y progresivo, aunque existen casos de
rpida evolucin.
La afectacin cardaca aparece en el 80% de los pacientes con esclerodermia difusa y en
el 60% de la forma limitada. Se desarrolla fibrosis miocrdica focal y las manifestaciones
por miocardiopata congestiva son poco frecuentes. La afectacin endocrdica es rara.
Con respecto a la funcin renal su compromiso va desde una proteinuria asintomtica
hasta la insuficiencia renal. La forma ms grave es la llamada crisis renal esclerodrmica,
casi exclusiva de la forma difusa de rpida evolucin. En ella se instaura rpidamente una
insuficiencia renal, as como hipertensin arterial maligna hiperreninmica con encefalo-
pata, retinopata hipertensiva e insuficiencia cardaca. La afectacin de la funcin renal
establece un mal pronstico de la enfermedad.
Otras manifestaciones descritas en la esclerodermia son las alteraciones musculoesquelticas,
trastornos tiroideos, neuropatas perifricas y sndrome de Sjgren.
En nuestro caso hay que destacar la rpida evolucin de la fibrosis intersticial difusa, que
llev al fallecimiento de la paciente no diagnosticada con anterioridad de una enfermedad
sistmica.
Parece probable que la paciente presentase desde haca aos fibrosis cutnea, dolores arti-
culares (segn relata la familia) u otra leve sintomatologa compatible con la enfermedad
autoinmune que pas desapercibida, lo cual no hizo posible llegar a un diagnstico ni esta-
blecer un tratamiento adecuado para paliar o evitar las manifestaciones sistmicas graves.
PG.
78
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
79
CASO 11
GLOMERULONEFRITIS POR CRIOGLOBULINEMIA

MIXTA
Aurora Menndez Gonzlez; Jose Mara Baltar Martn; Jess Martnez Borra
Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Oviedo
1. INTRODUCCIN
El trmino crioglobulinemia define la presencia en la sangre de protenas, generalmente inmu-
noglobulinas (Ig), que precipitan reversiblemente a temperaturas inferiores a 37 C y cuya pre-
sencia en sangre se asocia a fenmenos de hiperviscosidad sangunea, vasculitis y formacin
de inmunocomplejos (IC). La clasificacin actual de las crioglobulinemias, propuesta por Brouet
y col., distingue 3 tipos basndose en su clonalidad y en el tipo de Ig:
Tipo I constituida por un solo isotipo de Ig monoclonal, normalmente IgG o IgM. Suele ir
asociada con enfermedades linfoproliferativas como el mieloma mltiple, la macroglobu-
linemia de Waldenstrn, la leucemia linfoide crnica, etc. Las manifestaciones clnicas que
se observan en este tipo de crioglobulinemia son secundarias a hiperviscosidad sangunea.
Tipo II compuestas por dos isotipos diferentes de Ig, generalmente IgG policlonal e IgM
monoclonal con actividad reumatoide.
Tipo III estn constituidas por dos isotipos de Ig de carcter policlonal, siendo lo ms
comn IgG e IgM; esta ltima se comporta como un factor reumatoide.
Las crioglobulinemias de tipo II y III, al estar formadas por 2 tipos diferentes de Ig, se englo-
ban bajo el trmino de crioglobulinemias mixtas (CM) y se asocian principalmente con enfer-
medades autoinmunes, infecciones vricas y procesos linfoproliferativos. En la CM, el depsito
de IC en la pared de los vasos de pequeo y mediano tamao causa una respuesta inflamato-
ria que origina una vasculitis sistmica que afecta especialmente a la piel (vasculitis leucoci-
toclstica) y al rin (glomerulonefritis aguda o subaguda). El porcentaje de pacientes con
crioglobulinas circulantes que desarrollan sntomas vara entre el 2 y el 50%. Las manifesta-
ciones clnicas ms frecuentes son la triada: artralgias, prpura palpable y debilidad.
PG.
80

Paciente varn de 40 aos que acude a Urgencias por edemas en miembros inferiores y hema-
turia macroscpica.

Antecedentes personales. No alergias medicamentosas conocidas. No hbitos txicos desde
hace 4 aos. Ex-adicto por va parenteral. Sin hipertensin, diabetes ni dislipemia. Hace 10
aos se diagnostic como portador de VHC con Ig y funcin renal normales. No recibi trata-
miento, ni se realiz seguimiento.
Exploracin fsica: consciente, orientado y colaborador. Presin arterial: 120/70 mm/Hg.
Frecuencia cardiaca: 76 pulsaciones por minuto. Peso al ingreso: 77,6 kg. Peso al alta: 70,7 kg.
Auscultacin cardiaca: ruidos cardiacos rtmicos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular
conservado. Abdomen: blando, depresible, indoloro a la palpacin, peristalsis presente.
Extremidades inferiores: edemas con fvea hasta raz de miembros. Edema sacro. El sistemti-
co y sedimento de orina mostr proteinuria y hematuria. En la bioqumica general de sangre se
hall hipoalbuminemia 22 g/L (35-52) e hipoproteinemia 40 g/L (64-83).

La presencia de edema de reciente aparicin as como la hipoalbuminemia y la proteinuria
hacen sospechar un sndrome nefrtico. Existe una gran variedad de enfermedades primarias
(idiopticas) glomerulares y enfermedades secundarias que pueden ocasionarlo como patolo-
gas autoinmunes, cncer, infecciones o afecciones congnitas. Es importante por tanto descu-
brir mediante pruebas complementarias cualquier signo sugestivo de enfermedad sistmica,
consumo de frmacos y cualquier infeccin crnica o aguda.

Como pruebas complementarias para alcanzar el diagnstico se solicitaron: hemograma y coa-
gulacin, orina de 24 horas, proteinograma en suero, serologa infecciosa, carga viral del virus
de la hepatitis C (VHC), urinocultivo, estudio de inmunoprotenas (Ig, complemento y crioglo-
bulinas), estudio autoinmune (anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-citoplasma de neu-
trfilo), electrocardiograma, radiografa de trax, ecografa abdominal y biopsia renal.
En la orina de 24 horas la diuresis fue de 900 mL (1200-1500), con un aclaramiento de crea-
tinina de 81 mL/min (97-137) y una proteinuria de 6,14 g/24 horas (0,015-0,150). En el pro-
teinograma se observ un perfil electrofortico de hipoproteinemia. La serologa para el VHC
fue positiva con una carga viral de 2431414.75 UI/mL (6.39 log UI/mL). Las crioglobulinas fue-
ron positivas con un criocrito de 1,5% y un factor reumatoide de 652 kU/l en el crioprecipita-
do. El estudio mediante inmunofijacin del crioprecipitado revel la presencia de IgG e IgM
policlonales (Figura 1). En la biopsia renal se observaron cambios glomerulares con desdobla-
miento de la membrana basal y dobles contornos de distribucin segmentaria, as como dep-
sitos hialinos. Estos cambios eran sugestivos de una glomerulonefritis por crioglobulinemia. El
resto de parmetros estaban dentro de los lmites de la normalidad.
PG.
81
Figura 1. Inmunofijacin del crioprecipitado. Se observan 2 componentes policlonales IgG e IgM. (en color en pg. 387)

Desde el laboratorio de inmunologa se inform una crioglobulinemia mixta de tipo III con IgG
e IgM policlonales.

Sndrome nefrtico secundario a glomerulonefritis por crioglobulinemia mixta tipo III.
2.6. Evolucin
Se inici tratamiento antiviral con ribavirina e interfern pegilado alfa 2a. Dada la buena respues-
ta se decidi control ambulatorio. En controles posteriores las crioglobulinas fueron negativas.

Las crioglobulinas son producidas por la proliferacin de un clon de clulas B, en respuesta a
un desorden linfoproliferativo o por una estimulacin permanente del sistema inmune causa-
da por una infeccin crnica o una enfermedad autoinmune. El mecanismo exacto por el que
se produce la crioprecipitacin de las crioglobulinas no es conocido. Entre los factores que alte-
ran la solubilidad proteica hay algunos de carcter extrnseco como la temperatura, el pH, la
fuerza inica o el estasis vascular, que favoreceran la polimerizacin, y otros de carcter
intrnseco, como los cambios conformacionales de las molculas que los componen, la eleva-
da concentracin de la Ig monoclonal con formacin de agregados que producen un aumento
de la viscosidad, la glicosilacin anormal, la hidrofobicidad relativa de las molculas y la presen-
cia de una determinada secuencia de aminocidos en las regiones variables de las crioglobulinas.
El descubrimiento del VHC puso de manifiesto que la mayora de las CM estn asociadas a la
infeccin por dicho virus. Aunque se detectan crioglobulinas en aproximadamente el 50% de
los pacientes infectados por el VHC la prevalencia de sntomas vasculticos es ms baja, entre
PG.
82
el 30 y el 50%. Se desconoce por qu unos enfermos desarrollan sntomas y otros no, as como
la diferente afectacin de los rganos en quienes padecen la enfermedad. La afectacin renal
est presente en cerca del 20 % de los pacientes con crioglobulinemia. Se trata de una de las
complicaciones ms serias de la crioglobulinemia que puede manifestarse como proteinuria
aislada, hematuria, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico o fracaso renal agudo. En los pacien-
tes con infeccin por el VHC la afectacin renal se presenta de forma predominante, si no
exclusiva, asociada a la CM y ocurre en un tercio de los pacientes, con una prevalencia 3 veces
mayor en el tipo II que en el tipo III. Se ha sugerido que probablemente se produzca una trans-
formacin de crioglobulinemia policlonal (tipo III) a crioglobulinemia monoclonal (tipo II) en el
transcurso de la infeccin por VHC.
Para diagnosticar la crioglobulinemia es necesario demostrar la presencia de crioglobulinas en
el suero, con lo que el laboratorio desempea un papel fundamental en el estudio de esta pato-
loga. Si bien, hasta el momento, ningn organismo internacional ha realizado la normaliza-
cin de los procedimientos para su estudio. Al no existir un mtodo de referencia se observa
una gran variabilidad en los resultados y se desconoce la prevalencia de la crioglobulinemia a
nivel mundial. La extraccin y procesamiento de las muestras es crucial. Algunas crioglobuli-
nas precipitan rpidamente a temperaturas inferiores a 37C, por lo que todo el material de
extraccin deber atemperarse previamente y la sangre deber mantenerse a esta temperatu-
ra desde su obtencin hasta que se haya separado el suero. El suero debe mantenerse entre 2-
8C un mnimo de 4 das, en los que ya se detectarn los crioprecipitados medios o elevados
fcilmente visibles, y hasta 7 das para los crioprecipitados ms pequeos. Transcurrido este
tiempo las muestras se centrifugan en una centrifuga refrigerada. La fraccin de volumen del
precipitado (criocrito) se mide con un tubo de vidrio transparente graduado, expresndolo
como un porcentaje con relacin al total del suero en el tubo. Se considera que una fraccin
de volumen superior a 0,5% indica la existencia de una crioglobulinemia. Para el estudio clni-
co habitual es suficiente con la medicin del criocrito. Para identificar las protenas presentes
en el crioprecipitado y para diferencias su carcter monoclonal o policlonal el mtodo reco-
mendado es la inmunofijacin en geles de agarosa, aunque en casos de criocritos muy peque-
os carece de suficiente detectabilidad. Debido a la falta de normalizacin no es posible
recomendar el estudio peridico de las crioglobulinas como seguimiento de la evolucin y res-
puesta al tratamiento de estos pacientes; si es orientativa la medicin peridica del criocrito.
Cuando la crioglobulinemia es secundaria a otras patologas, el tratamiento debe dirigirse a la
enfermedad de base. Los inmunosupresores son el tratamiento de eleccin en los casos de CM
no asociada al VHC. En los pacientes con CM asociada al VHC el tratamiento de eleccin es la
terapia combinada de IFN- y ribavirina. En los casos que no responden a dicha terapia, sobre
todo cuando el paciente presenta sntomas nerviosos y/o una glomerulonefritis rpidamente
progresiva, se recomienda plasmafresis. En trabajos recientes se ha observado que el uso de
rituximab, que provoca la deplecin de clulas B, puede ser una terapia biolgica prometedora
en aquellos pacientes con mala evolucin.
PG.
83
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
84
CASO 12
AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL CROMOSOMA

X. UNA ENFERMEDAD CAUSADA POR ALTERACIN
DE LA PROTENA TIROSINA KINASA DE BRUTON.
CASO CLNICO.
Ainara Echeverra de Carlos; Aurora Menndez Gonzlez; Esther Serrano Pertierra; Lourdes Tricas Aizpn.
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.
1. INTRODUCCIN
La Agammaglobulinemia ligada al X (XLA) o Enfermedad de Bruton es una inmunodeficiencia
(IDF) primaria, que fue descrita por primera vez en 1952 por el Dr. Bruton en un nio con sep-
sis neumoccicas recurrentes, cuyo anlisis del suero revel ausencia de la fraccin gamma.
Esta enfermedad est causada por mutaciones en el gen que codifica para la tirosina quinasa
de Bruton (BTK), implicada en la regulacin de la proliferacin, diferenciacin y supervivencia
de las clulas B, al participar en la va de transduccin de seal que se desencadena tras el
reconocimiento antignico. Como consecuencia de las mutaciones en el gen que codifica para
la BTK, hay una menor sntesis de la enzima, lo que lleva al bloqueo en la diferenciacin de las
clulas B, del estado pro-B al estado pre-B. Esto provoca en los pacientes una deficiencia de
la inmunidad humoral con hipogammaglobulinemia, porcentaje de clulas B maduras en san-
gre perifrica menor al 1% y ausencia de anticuerpos post vacunacin.
Clnicamente se caracteriza por infecciones bacterianas recurrentes tales como otitis, conjuntivitis,
infecciones sinopulmonares, diarrea e infecciones en la piel. Los patgenos que con ms frecuencia
se aslan son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.
El gen que codifica para la tirosina quinasa se localiza en el brazo largo del cromosoma X (Xq
21.3 - Xq 22), por lo que, se trata de una enfermedad de herencia ligada al X recesiva, donde
los varones estn afectados y las mujeres son portadoras.
La edad de diagnstico es aproximadamente de 3 aos; sin embargo, se han descrito casos
diagnosticados en edad adulta con fenotipo leve de la enfermedad.
PG.
85
La prevalencia de la XLA se estima en 1:200.000 nacidos vivos, de los cuales, un 50% presentan
mutaciones descritas previamente en algn miembro de la familia y el 50% restante mutacio-
nes de novo, que ocurren con ms frecuencia en gametos masculinos por el mayor nmero de
divisiones celulares que tienen lugar en la espermatognesis.

Paciente varn de 12 aos remitido por su mdico de atencin primaria al Servicio de
Inmunologa para el estudio de una posible IDF.

Antecedentes personales. Gestacin a trmino. Parto por cesrea. No alergias medicamentosas
conocidas. Vacunado segn calendario. Crecimiento y desarrollo normales. Desde los 9 meses
de vida comienza a presentar infecciones de repeticin como se describe a continuacin:
9 meses, infeccin de vas altas respiratorias
3 aos, varios episodios de bronquitis con mala respuesta al tratamiento antibitico
5 aos, infeccin del tracto urinario con aislamiento de Pseudomonas aeruginosa
6 aos, otitis media, amigdalitis y faringitis
7-8 aos, 7 episodios de otitis media aguda
9 aos, sinusitis, celulitis orbitaria y 5 episodios de bronquitis
10 aos, 4 episodios de infeccin de vas altas respiratorias, otitis supurada y faringitis
11 aos, meningitis con aislamiento de Streptococcus pneumoniae
Sin antecedentes familiares de inmunodeficiencia.
Exploracin fsica: nio colaborador, que no impresiona de enfermedad crnica. Buen estado
de nutricin. Tos productiva. Articulaciones normales. Abdomen normal. Otoscopia normal. Piel
y mucosas de aspecto y color normal.
2.2. Exploraciones complementarias

Se solicita un estudio inmunolgico que incluye la cuantificacin de inmunoglobulinas sricas,
la actividad funcional del complemento y la cuantificacin y distribucin de linfocitos T, B y
NK en sangre perifrica. En base a los resultados obtenidos se realizan como pruebas comple-
mentarias para alcanzar el diagnstico el anlisis mediante western blot y citometra de flujo
de la protena BTK y el estudio del gen que codifica dicha protena.

En un paciente peditrico se ha de sospechar una IDF cuando las infecciones son recurrentes,
de difcil control, duran mucho mayor tiempo, son ms graves, tienden a diseminarse o a incluir
diferentes rganos o sistemas y los microorganismos responsables generalmente son poco
habituales u oportunistas. El diagnstico diferencial se ha de realizar entre las distintas clases
de inmunodeficiencias: celular, humoral, defectos fagocitarios o del complemento. Una histo-
ria clnica completa y orientada que incluya el tipo de microorganismo; uno de los que con ms
frecuencia se asla en determinadas IDF y que en ocasiones causa complicaciones severas es el
PG.
86
Streptococcus pneumoniae; la localizacin y la edad de inicio pueden orientar hacia el diag-

nstico. En el caso de las IDF humorales, las infecciones son principalmente por microorganis-
mos bacterianos y suelen afectar al odo medio, al aparato respiratorio y al digestivo. Su edad
de presentacin generalmente es despus de los 6 meses de edad por disminucin fisiolgica
de los anticuerpos transplacentarios maternos y es posible su presentacin en edades tardas
de la vida.
2.4. Informe del laboratorio de Inmunologa

En la cuantificacin de las inmunoglobulinas sricas se observa un dficit de IgG, IgA e IgM:
IgG 1,02 g/L (6,9-18,6), IgA <0,07 g/L (0,85-4), IgM 0,21 g/L (0,46-2,3) que confirma la sospe-
cha de una IDF humoral. La actividad funcional del complemento es normal. La cuantificacin
de poblaciones linfocitarias en sangre perifrica muestra la ausencia casi completa de clulas
B (0,2%; 105) (Figura 2), con clulas T (83%; 757) y NK (11%; 155) en cifras normales. La
agammaglobulinemia y la linfopenia B hacen sospechar una agammaglobulinemia ligada al X
(XLA) por lo que se analiza la expresin de la protena BTK mediante western blot (Figura 1) y
citometra de flujo (Figura 2). Con ambas tcnicas se observa una ausencia de dicha protena.
La deteccin de la mutacin en el gen BTK se realiza en el Instituto Karolinska (Suecia), donde
se determina un cambio de base en el intrn 8. Se detecta asimismo que la madre es portado-
ra de dicha mutacin. Esta mutacin se asocia a XLA y ha sido encontrada en otros pacientes.
Figura 1. Anlisis mediante western blot de la expresin de la protena BTK (77 kDa) y -actina (42 kDa) en lisados
de clulas mononucleares de sangre perifrica. C (Control) P (Paciente).
PG.
87
Figura 2. Anlisis mediante citometra de flujo de la expresin de la protena BTK. a) Cuantificacin de la poblacin
de clulas B CD19+ tras seleccionar la poblacin de linfocitos. b) Debido a la ausencia de clulas B en el paciente
la determinacin de la expresin de la protena BTK se realiz en la poblacin de monocitos CD14+. (en color en pg. 387)

Con los datos anteriormente expuestos se confirma la sospecha diagnstica de agammaglobu-
linemia ligada al cromosoma X.
2.6. Evolucin
Tras el diagnstico se inicia el tratamiento sustitutivo con gammaglobulina intravenosa
(Flebogamma) y gimnasia respiratoria para drenar bien las secreciones. Desde entonces el
paciente se mantiene totalmente asintomtico y con niveles de IgG dentro de la normalidad,
mientras que los valores de IgA e IgM siguen siendo bajos.
PG.
88

Las manifestaciones clnicas principales de la XLA son las infecciones recurrentes. Un 60% de
los pacientes presentan infecciones que ponen en riesgo su vida, tales como meningitis, sepsis,
neumona, etc. Por lo tanto, es fundamental establecer un diagnstico lo antes posible para ins-
taurar el tratamiento y evitar as complicaciones como sinusitis crnica, enfermedad pulmonar
crnica, enfermedad inflamatoria intestinal e infecciones enterovirales, adems de proporcionar
consejo gentico a la familia. Para ello, es necesario confirmar la ausencia de la tirosina quina-
sa de Bruton por tcnicas como el Western-blot o la citometra de flujo en monocitos, con lo
que el laboratorio de inmunologa desempea un papel clave en el diagnstico.
En lo que respecta a los hallazgos de laboratorio, los pacientes presentan deficiencia de la inmu-
nidad humoral, con valores de IgG <2 g/L y de IgA e IgM <0.2 g/L en suero, con un porcentaje
de clulas B maduras en sangre perifrica menor del 1% y ausencia de produccin de anticuer-
pos debido al bloqueo en el desarrollo de clulas B. Adems, en un 25% de los pacientes se
observa neutropenia atribuida al efecto txico de las bacterias que causan las infecciones.
La BTK es una tirosina quinasa citoplasmtica que pertenece a la familia de las tirosinas qui-
nasas Tec y que se expresa en todas las clulas hematopoyticas excepto linfocitos T, clulas
NK y clulas plasmticas. A pesar de que mutaciones en la BTK parecen nicamente tener rele-
vancia en las clulas B, en los ltimos aos se han estudiado los efectos que pudiera tener en
otras lneas celulares en las que tambin se expresa la protena. De esta manera, se ha visto
que en los macrfagos, la BTK est implicada en la va de transduccin de seal que induce la
sntesis de la xido ntrico sintasa, por lo que, en pacientes con mutaciones en la BTK, hay una
menor produccin de xido ntrico y consecuentemente, se ve disminuda la capacidad bacte-
ricida de los macrfagos. En los mastocitos con mutaciones en la BTK, por su parte, hay una
menor liberacin de histamina y una menor produccin de citoquinas, lo que indica que la BTK
est implicada en las vas de transduccin de seales que inducen la desgranulacin y la pro-
duccin de citoquinas; sin embargo, la sntesis de mediadores lipdicos como el leucotrieno no
parece estar afectada. Por su parte, los estudios en clulas dendrticas y neutrfilos, han con-
cluido que mutaciones en la BTK no afectan a sus funciones.
Hay descritas en torno a 300 mutaciones distintas; el 40% de ellas son mutaciones sin senti-
do que afectan principalmente al dominio cataltico de la protena, 17% codones de parada
prematuros, 20% y 7% deleciones e inserciones respectivamente de 1-5 pares de bases y un
16% de defectos en el splicing.
El tratamiento que se emplea en estos pacientes es la administracin de gammaglobulina
intravenosa a dosis de 400-600 mg/kg cada cuatro semanas (tambin se puede administrar por
va subcutnea semanalmente). En pacientes que presentan infecciones crnicas se requieren
dosis mayores (800 mg/kg cada cuatro semanas). A pesar de que el tratamiento es efectivo, en
torno a un 10-20% de los pacientes manifiestan infecciones como otitis y sinusitis. Por ello la
gammaglobulina se administra junto a profilaxis con trimetropin-sulfametoxazol.
Finalmente, el estudio de las inmunodeficiencias primarias ha ayudado a identificar, monitorizar y
prevenir efectos adversos causados por el tratamiento con anticuerpos monoclonales que bloquean
la respuesta inmune. As, las infecciones que pueden aparecer en tratamientos con anticuerpos
anti-CD20 que eliminan las clulas B, son similares a los de los enfermos con agammaglobuline-
mia (infecciones bacterianas y enterovirales). Por ello, pacientes con prolongados tratamientos que
deplecionan las clulas B deberan recibir tambin tratamiento sustitutivo con gammaglobulina.
PG.
89
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
90
4
GENTICA
CASO 13
DIAGNSTICO PRENATAL
DE NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1
COEXISTENTE CON SNDROME DE KLINEFELTER
Mara Arriba Domnech (1); Patricia Nieto-Sandoval Martn de la Sierra (2); Mara Orera Clemente(1);
Paula Blanco Soto (1).
(1)
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. (2) Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
1. INTRODUCCIN
Se conocen con el nombre de neurofibromatosis aquellos trastornos genticos del sistema ner-
vioso que afectan fundamentalmente al desarrollo y crecimiento de los tejidos de las clulas
nerviosas. Aunque existen varias formas, la neurofibromatosis de tipo 1 (NF-1) o enfermedad
de von Recklinghausen, es la ms comn de todas ellas, presentando una prevalencia aproxi-
mada de 1 de cada 3.000 individuos, sin diferencias entre sexos o grupos raciales.
Por otra parte, el sndrome de Klinefelter (SK) es una cromosomopata resultado de una poli-
soma del cromosoma X. Constituye la aneuploida ms habitual de hipogonadismo hipergona-
dotrpico en el varn, con una frecuencia estimada de 1 de cada 1000 recin nacidos vivos
varones y un fenotipo variable dependiendo del grado de deficiencia andrognica.
2.EXPOSICIN DEL CASO

Gestante de 30 aos con diagnstico clnico de neurofibromatosis tipo 1, portadora de la
mutacin c.6579+1G>A en el gen NF-1, que fue remitida a la consulta de gentica para la rea-
lizacin de un diagnstico prenatal.
Antecedentes personales: mujer secundigesta con un aborto previo espontneo. Esclerosis ml-
tiple y Neurofibromatosis tipo 1. Intervenida quirrgicamente de un neurofibroma difuso en la
regin supraclavicular derecha. No reacciones alrgicas medicamentosas.
PG.
92
Antecedentes familiares: sin inters. La enfermedad de la paciente fue un caso espordico, pues
los estudios moleculares demostraron que ninguno de sus progenitores portaba la mutacin.
Exploracin fsica: clnicamente presentaba manchas caf con leche, ndulos de Lisch, eflides
axilares y varios neurofibromas en tronco y extremidades.

Teniendo en cuenta los antecedentes familiares, se busc directamente la mutacin
c.6579+1G>A del gen NF-1 responsable de la Neurofibromatosis tipo 1 en la gestante, para
saber si el feto era o no afecto.
Puesto que la NF-1 es una enfermedad autosmica dominante, la probabilidad de que el feto
fuese afecto era del 50%. A pesar del tipo de herencia, existe un ndice de mutaciones espon-
tneas muy alto, pues en aproximadamente el 50% de los casos de personas con esta patolo-
ga, no hay antecedentes familiares de la enfermedad.

Se realiz la ecografa del primer trimestre a las 12+3 semanas de gestacin, observndose
biometras que correspondan con la amenorrea y marcadores de cromosomopatas negativos:
translucencia nucal de 1.9 mm, ductus venoso con flujo antergrado durante la contraccin
auricular y hueso nasal presente.
Dada la historia familiar, se procedi a la toma de biopsia corial a la 13+3 semana de gesta-
cin. Sobre la muestra obtenida se realiz un estudio gentico molecular del gen NF-1, una
hibridacin fluorescente in situ (FISH directo) de los cromosomas 13, 18, 21, X e Y (con sondas
13q14 LSI 13 SpectrumGreen, 18p11.1-q11.1 CEP18 alpha satellite SpectrumAqua, 21q22.13-
q22.2 LSI 21 SpectrumOrange, Xp11.1-q11.1 CEPX alpha satellite SpectrumGreen e Yp11.1-
q11.1 CEPY(DYZ3) alpha satellite SpectrumOrange), y un estudio citogentico (cariotipo
convencional).

Los estudios realizados en el laboratorio de gentica proporcionaron los siguientes resultados:
Estudio molecular en vellosidad corial: el anlisis de dos muestras de ADN purificado por la tc-
nica MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), con 3 salsas (MLPA 122, 81
y 82) especficas para el estudio del gen NF-1, y las secuencias de la regin cromosmica
17q11.2 en la que se encuentra localizado dicho gen, confirmaron la presencia de la mutacin
materna (c.6579+1G>A) en el ADN fetal, con una probabilidad superior al 95%. El anlisis de
los haplotipos permiti identificar el haplotipo que segrega con la enfermedad, y demostr la
ausencia de recombinacin entre los marcadores intragnicos proximales y distales. No se
encontr ningn otro cambio patognico en la secuencia de cDNA.
Estudio FISH directo en vellosidad corial: la hibridacin con las sondas 13,18 y 21 result nor-
mal en todos los ncleos estudiados, observndose dos seales para cada uno de los cromoso-
mas en todos ellos. Sin embargo, la hibridacin con las sondas X e Y detect la presencia de
dos seales de cromosoma X y una seal de cromosoma Y en todos los ncleos observados,
resultado compatible con Sndrome de Klinefelter (Figura 1).
PG.
93
Figura 1. Estudio FISH directo en vellosidad corial. Dos seales de cromosoma X y una de cromosoma Y.
Sndrome de Klinefelter. (en color en pg. 388)
Cariotipo bandas G en vellosidad corial: el anlisis de 20 clulas en metafase con tincin de

bandas G, permiti observar en todas ellas la presencia de dos cromosomas X y un cromosoma
Y. Cariotipo 47XXY (Figura 2).
Figura 2. Cariotipo con tincin de bandas G en vellosidad corial. Frmula cromosmica 47XXY. Sndrome de Klinefelter.
PG.
94

Feto con coexistencia de NF-1 debido a la mutacin materna y Sndrome de Klinefelter.
2.6. Evolucin
La paciente acudi a consulta de consejo gentico, donde fue informada de la afectacin gen-
tica del feto en la semana 16 de gestacin. Previa evaluacin de las implicaciones de ambos
diagnsticos, la paciente decidi continuar con el embarazo.
Los controles ecogrficos durante el segundo y tercer trimestre cursaron sin hallazgos, con
controles tensionales, bioqumicos y serolgicos normales. Test OSullivan normal y exudado
positivo para Streptoccoccus del Grupo B.
A las 39 semanas de gestacin, la paciente acudi al servicio de urgencias por trabajo de parto
e ingres en paritorio con profilaxis antibitica. Naci un varn de 3280 g mediante parto
eutcico sin incidencias.

La neurofibromatosis tipo 1 (OMIM #162200) o enfermedad de von Recklinghausen es una
enfermedad gentica, progresiva y multisistmica causada por una anomala en el gen NF-1,
un gen supresor de tumores grande (350 kb y 60 exones) que codifica una protena citopls-
mica denominada neurofibromina. Este gen se halla en el brazo largo del cromosoma 17
(17q11.2), y hasta la fecha se han descrito ms de 500 mutaciones, siendo el 95% de ellas iden-
tificables mediante la combinacin de diversas tcnicas moleculares.
La NF-1 representa una de las enfermedades genticas ms comunes, con una prevalencia de
1 de cada 3000 individuos y una herencia autosmica dominante. Afecta predominantemente
a la piel y al sistema nervioso, con una penetrancia casi completa a los 5 aos de edad y una
expresividad extremadamente variable que hace que las manifestaciones clnicas varen mucho
de un caso a otro, e incluso entre dos miembros de la misma familia. Entre las complicaciones
especficas de la NF-1 se encuentra la aparicin de tumores en el nervio auditivo y del equili-
brio (neurinomas acsticos), tumores en el sistema nervioso y tumores cerebrales.
El diagnstico de esta enfermedad se basa en la valoracin clnica y precisa de dos o ms de
los siguientes criterios:
1. Seis o ms manchas caf con leche, iguales o mayores de 5 mm en pacientes prepbe-
res y de 15 mm de dimetro en pacientes postpberes.
2. Dos o ms neurofibromas de cualquier tipo, o uno plexiforme.
3. Presencia de pecas en la regin axial o inguinal.
4. Glioma del nervio ptico.
5. Dos o ms ndulos de Lisch (hamartomas del iris).
6. Lesin sea definida como displasia del esfenoides o adelgazamiento de la cortical de los
huesos largos con o sin pseudoartrosis.
7. Un familiar de primer grado afecto (padre, hermano o hijo) de acuerdo con los criterios
previos.
PG.
95
Respecto al diagnstico prenatal, el estudio de ADN fetal (vellosidad corial o amniocentesis), slo
est indicado cuando la mutacin familiar es conocida. Es importante destacar que aunque el
resultado sea positivo, no es posible predecir el grado de afectacin del feto, pues la NF-1, se
caracteriza por una expresividad intrafamiliar e interfamiliar muy variable. Esta amplia variacin
de la expresin clnica, sumada a los riesgos de padecer tumores y a la evolucin completamente
impredecible de la enfermedad, impone una monitorizacin regular de los pacientes con NF-1.
En el caso descrito, adems de la mutacin familiar para NF-1, se encontr de manera casual
un cariotipo 47XXY, diagnstico de Sndrome de Klinefelter (SK).
El SK es el trastorno ms comn de los cromosomas sexuales, habitualmente debido a la pre-
sencia de un cromosoma X adicional, resultado de la no disyuncin del cromosoma X en la pri-
mera o segunda divisin meitica. El 80% de los casos presentan un cariotipo 47XXY, aunque
tambin se han descrito otras variantes mucho menos frecuentes, como mosaicismos
47XXY/46XY y 47XXY/46XX entre otros. Para establecer un diagnstico definitivo, es impres-
cindible la realizacin de un anlisis citogentico.
Aunque cada vez es ms frecuente el diagnstico de SK de forma prenatal, en muchas ocasio-
nes puede no ser as. En las personas afectas que no son diagnosticados antes del nacimiento,
puede ser de gran ayuda para el clnico el hecho de que los varones 47XXY pueden presentar
toda una variedad de signos clnicos sutiles que varan con la edad:
Durante la infancia, puede hacerse un estudio cromosmico como consecuencia de hipos-
padias, pene pequeo, criptoorquidismo o retraso del desarrollo.
En la edad escolar, los nios pueden sufrir retraso en el desarrollo del lenguaje, dificulta-
des para el aprendizaje o problemas de comportamiento.
En nios de ms edad o en los adolescentes, se puede llegar al diagnstico mediante un
examen endocrino en casos de desarrollo puberal retrasado o incompleto con caracters-
ticas corporales eunucoides, ginecomastia y testculos pequeos.
En los adultos se suele llegar al diagnstico a partir de la evidencia de problemas de fer-
tilidad o de malignidad en las mamas (17%). Por lo general, se trata de individuos altos y
delgados, con piernas relativamente largas.
El SK se caracteriza por un hipogonadismo hipergonadotrpico postpuberal que cursa con nive-
les disminuidos de testosterona y aumentados de LH. Aunque la funcin sexual suele ser apa-
rentemente normal, casi la totalidad de los pacientes presenta infertilidad por azoospermia. A
pesar de esto, se han descrito casos de espermatognesis incompleta y de paternidad en
pacientes con mosaicismos.
La probabilidad de que una mujer portadora de NF-1 tenga un hijo afecto es del 50%, mien-
tras que la probabilidad de que esa misma mujer tenga un hijo afecto de NF-1 que adems pre-
sente sndrome de Klinefelter, es de 1 entre 3200.
El caso presentado ilustra el papel del facultativo del laboratorio clnico como factor decisorio
en la indicacin de tcnicas de diagnstico prenatal. Aunque en este caso nicamente se soli-
citaba la aplicacin de tcnicas moleculares para la identificacin de la mutacin materna, los
facultativos del laboratorio decidieron realizar adems pruebas citogenticas (cariotipo y FISH)
de forma paralela al estudio molecular, buscando las alteraciones cromosmicas ms frecuen-
tes con riesgo de aparicin independiente de la patologa buscada. De esta forma, se consigui
un diagnstico gentico completo de las patologas fetales.
PG.
96
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
97
CASO 14
SNDROME DE ONDINE
M Mercedes Calero Ruiz; Javier Gutirrez Romero; Manuel Samper Toscano; M ngeles Bailn Garca.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
1. INTRODUCCIN
El sndrome de Ondine consiste en un sndrome de hipoventilacin central congnita secundario
a un trastorno del sistema nervioso central (SNC) en el cual el control autonmico de la respira-
cin est ausente o se encuentra deteriorado en ausencia de otra enfermedad (neuromuscular,
pulmonar, metablica o cardaca) que lo justifique.
Actualmente se cifra la incidencia de esta entidad en un caso por cada 200.000 nacimientos,
aunque es muy probable, dado el desconocimiento de este trastorno entre la comunidad mdi-
ca y la variabilidad de formas clnicas, que se trate de una enfermedad infradiagnosticada.

Varn de 45 das de vida que es llevado a urgencias con dificultad respiratoria importante y,
que es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) por cuadro de decai-
miento, tendencia al sueo, quejido respiratorio y rechazo parcial de tomas. Durante su estan-
cia presenta un episodio de bradicardia, palidez y sudoracin (sin desaturacin), que precisa
intubacin y ventilacin mecnica.

Antecedentes personales: nacido a trmino (40semanas de gestacin), tras embarazo con-
trolado y sin incidencias. Parto eutcico con presentacin ceflica. Screening neonatal de
metabolopatas negativo.
Antecedentes familiares: prima materna portadora de enfermedad metablica (fenilceto-
nuria). Madre no portadora.
Exploracin fsica: 6.5kg de peso, con buena actividad y reflejos innatos conservados.
Durante la estancia en UCIP permanece estable, aunque fracasan los repetidos intentos de
PG.
98
extubacin al presentar hipercapnias severas sin signos clnicos de dificultad respiratoria

ni obstruccin de vas areas. Los aumentos de la pCO2 alcanzan valores de hasta
170mmHg, que parecen aumentar durante los periodos de sueo.

Debe excluir todas aquellas entidades que puedan cursar con hipoventilacin secundaria o epi-
sodios de apnea. Ver tabla 1.
Tumor o malformacin del tronco del encfalo

Ganglioneuroma
Infeccin del sistema nervioso
Sndrome de Mebius
Enfermedad neuromuscular
Parlisis del diafragma
Metabolopatas (pe.dficit de carnitina)
Cardiopata congnita
Anomala estructural de la va area
Sepsis neonatal
Tabla1.Diagnstico diferencial sndrome de Ondine

El diagnstico de esta enfermedad se lleva a cabo tras excluir otras causas por ello, las prue-
bas van encaminadas a descartar las entidades citadas en el apartado anterior. Se realizaron:
Bioqumica general: glucosa 110mg/dL (70-110); Urea 14mg/dL (10-50); Creatinina
0.3mg/dL (0.2-0.7); sodio 138mmol/L (135-145); potasio 3.8mmol/L (3.5-5); calcio
9.6mg/dL (8.5-10.5); protenas totales 5.6g/dL (5-6.6); GPT 12U/L (4-40); GOT 19U/L (4-
37); CK 200U/L (10-300); CK-MB 28U/L (2-30); protena C reactiva 0.9mg/L (0-6); lacta-
to 15mg/dL (4.5-19.80) y Amonio 26.8mmol/L (11-51).
Gasometra arterial (equilibrio cido-base): pH 7.44 (5-7.5); pCO2 45mmHg (35-
46mmHh); pO2 24mmHg (85-100); bicarbonato 27mmol/L (21-289).
Estudio de LCR: Leucocitos 2/mm3 (0-10); protena 44.4mg/dL (12-60); glucosa 52mg/dL
(40-70).
Hemocultivos: negativos.
Radiografa de trax: sin hallazgos patolgicos.
Electroencefalograma: mostraba signos de afectacin cerebral generalizada de grado
moderado (asociado a la sedacin con midazolam), sin signos de actividad paroxstica epi-
leptiforme crtica o intercrtica.
RNM craneo-encfalo: sin hallazgos patolgicos.
Estudio de errores innatos de metabolismo (Centro Nacional de Biologa Molecular de
Cantoblanco): negativo.
Ecocardiografa: sin hallazgos patolgicos.
Electromiograma y potenciales evocados del tronco cerebral: normales.
PG.
99
Despus de descartar las patologas comentadas previamente, se realiza mediante tcnicas de
biologa molecular el estudio de mutacin del tercer exn del gen PHOX 2B (asociado al
Sndrome de Ondine). Para ello, se realiza extraccin de ADN a partir de sangre total (EDTA),
seguida de una amplificacin mediante primers especficos de la regin flanqueante a la zona
de expansin y, secuenciacin capilar para detectar dicha expansin poli-Ala caracterstica. El
resultado obtenido detecta en la muestra la presencia de una expansin del triplete GCN en
heterocigosis, resultando un genotipo (GCN)20/(GCN)25.

Para la interpretacin del informe anterior, hay que tener en cuenta que los alelos de 20 repe-
ticiones se consideran normales, los de 21-24 repeticiones indican una implicacin clnica
incierta mientras que aquellos que estn entre 25-33 se encuentran en la esfera patolgica,
aunque, segn estudios recientes, los alelos de 25 presentan una penetrancia reducida y una
expresividad variable en recin nacidos.
Por tanto, el genotipo de nuestro paciente confirma la sospecha clnica de sndrome de Ondine.
2.6. Evolucin
Tras ser imposible la desintubacin del paciente, se realiza traqueostoma. Adems se realiza un
seguimiento multidisciplinar con neuropediatra (para valoracin del desarrollo psicomotor y
posibles crisis comiciales), cardiologa (para estudio ecocardiogrfico), digestivo (para valoracin
del estado nutricional y posible reflujo gastroesofgico), otorrinolaringologa (para control de la
traqueostoma y broncoscopia), oftalmologa (descartar posibles estrabismos, xeroftalma, oftal-
mopleja) y neumologa (para el estudio de gases y valorar soporte ventilatorio no invasivo).
3. DISCUSIN
El sndrome de Ondine o sndrome de hipoventilacin central congnita (CCHS) es un trastor-
no del sistema nervioso central en el cual el control autnomo de la respiracin est ausente
o se encuentra deteriorado, es decir, existe un dficit de sensibilidad a la hipercapnia y una
sensibilidad variable a la hipoxia, siendo ms evidente durante las fases de sueo. El mecanis-
mo fisiopatolgico exacto que desencadena la enfermedad es desconocido, pero parece ser que
es debido a un trastorno en la integracin de la informacin proveniente de los quimiorrecep-
tores, a nivel del tronco del encfalo. Por ello, la expresin clnica de la enfermedad se hara
ms evidente en aquellos momentos en los cuales el resto de mecanismos que regulan la res-
piracin se encuentran inoperantes o menos activos; hecho que acontece durante el sueo,
especialmente durante la fase no REM.
La clnica cursa con hipoventilacin de intensidad variable, con frecuencia asociadas con hipo-
tona muscular y signos de disfuncin del sistema vegetativo, como hipotensin, variabilidad
de la frecuencia cardaca, arritmias, sudoracin o distermia, pero no existe un nico signo cl-
nico caracterstico de la enfermedad. Por ello, el diagnstico se realiza por exclusin seguido
de confirmacin mediante la deteccin de la mutacin del gen PHOX2B: dicho estudio molecular
indica que en un 92% de los individuos afectos se produce una expansin de los tripletes
PG.
100
repetitivos GCN en el exn 3 de dicho gen de entre 25 y 33 repeticiones, presentando los ale-
los normales 20 repeticiones.
Dicha entidad sigue un patrn de herencia autosmico dominante, de manera que la transmi-
sin a la descendencia sera de un 50%, sin existir diferencia en cuanto a distribucin por sexo
o raza. Hay que destacar dos puntos para realizar un consejo gentico adecuado:
La mayora de los individuos son mutaciones de novo, sin historia familiar previa.
Existe un 10% de formas mosaico entre los progenitores de estos pacientes.
En definitiva, aunque el sndrome de Ondine es una entidad considerada como enfermedad
rara, este caso pretende divulgar su conocimiento como causa de hipoventilacin central grave
en edad peditrica y valorar su diagnstico tras descarte de otras enfermedades ms frecuentes.
En muchos casos, debido a su desconocimiento, no se realiza un diagnstico definitivo.
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PG.
101
CASO 15
OSTEOGENSIS IMPERFECTA LETAL PERINATAL TIPO II

Prieto Valtuille, Cristina; Dolado Llorente, Ainara; Del Corral Navarro, Susana.
Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo.
1. INTRODUCCIN
La osteognesis imperfecta (OI) es un trastorno gentico conocido clsicamente como la enfer-
medad de los huesos de cristal. Existen diferentes formas clnicas de presentacin, desde for-
mas muy severas con fracturas intratero y mortalidad perinatal hasta formas leves que
pueden cursar con fracturas aisladas. La OI puede ser considerada como una enfermedad del
osteoblasto ya que ste produce una matriz extracelular anormal incapaz de responder a las
cargas mecnicas, lo que motiva un incremento en el metabolismo seo. Se estima una inci-
dencia de un caso por cada 20.000 personas, si se incluyen todos los nios diagnosticados
durante el primer ao de vida, y una prevalencia general de un caso por cada 10.000 personas.
cin en uno de los dos genes que codifican las cadenas del colgeno tipo 1 (COL1A1 y
Aproximadamente el 90% de los pacientes con diagnstico clnico de OI presentan una muta-
COL1A2). La clasificacin de Sillence y colaboradores ha sido revisada y en la actualidad se

aceptan 8 formas clnicas diferentes de OI. La heterogeneidad clnica puede explicarse, al
menos en parte, por la existencia de heterogeneidad de locus y allica: los fenotipos varan
segn la cadena de protocolgeno tipo I que est afectada y de acuerdo con el tipo y la localiza-
cin de la mutacin en el locus. El diagnstico de la OI es eminentemente clnico, pudiendo ser
difcil de realizar cuando no hay antecedentes familiares claros y cuando son formas leves.

Un recin nacido a trmino de 38 semanas ingresa en la Unidad neonatal procedente del rea
de partos por diagnstico prenatal de displasia sea y distress respiratorio severo.
Antecedentes familiares y obsttricos: madre primigesta sana de 29 aos de edad sin antece-
PG.
102
dentes mdico-quirrgicos ni familiares de inters. Gestacin gemelar bicorial biamnitica por

inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), de control privado hasta las 20 sema-
nas de gestacin. La paciente es remitida al Hospital Universitario de Cruces por sospecha pre-
natal de displasia sea en el segundo gemelo. La paciente es seguida en consultas externas,
con buena evolucin del primer gemelo y desarrollo progresivo de displasia sea severa del
segundo (relacin longitud fmur / circunferencia abdominal: 0,13). Se practica una cesrea
programada a las 38 semanas por presentacin podlica de ambos gemelos. El segundo geme-
lo nace con llanto espontneo y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto (100-
150); la puntuacin del test de Apgar es de 7 en el primer minuto y de 9 a los cinco minutos
(8-10). Desde el primer momento precisa suplemento de oxgeno al 40% para mantener una
saturacin del oxgeno en la sangre normal.
Exploracin fsica:
Peso del recin nacido: 1970 gramos.
Permetro ceflico de 34 cm (percentil 25). Macrocefalia con prominencia frontal.
Hipoplasia de huesos craneales con fontanelas y suturas muy amplias.
Hendiduras palpebrales pequeas con disposicin horizontal. Ojos normales.
Fosas nasales antevertidas. Retrognatia. Paladar integro.
Pabellones auriculares de baja implantacin.
Auscultacin cardio-pulmonar: hipoventilacin bilateral marcada, no soplos, distress res-
piratorio con tiraje subcostal, aleteo nasal y quejido intermitente (puntuacin de 3 en el
test de Silverman).
Trax pequeo con forma campaniforme.
Abdomen normal, genitales masculinos normales, hernia inguinoescrotal derecha reductible,
ano normal.
Extremidades cortas con incurvacin interna de los 4 huesos largos; manos y pies normales.
Reflejos de presin palmar y plantar ausentes.
2.2 A la vista de la historia clnica qu diagnstico diferencial planteara?

Existen tres patologas con las que debemos hacer un claro diagnostico diferencial. Por un lado,
debe descartarse la hipofosfatasia, definida por disminucin de las fosfatasas alcalinas, hipo-
plasia e hipomineralizacin de los huesos, y que cursa con un espectro variable de manifesta-
ciones, que pueden ir desde la muerte perinatal con un dficit severo de mineralizacin hasta
la presencia de fracturas patolgicas solamente en la edad adulta. Por otro lado, deben consi-
derarse las displasias esquelticas letales, especialmente la acondrognesis (macromelia seve-
ra y agrandamiento de la cabeza) y la displasia tanatofrica (anomalas craneales con
osificacin normal).

Estudio bioqumico: marcadores del metabolismo seo.
Estudio radiolgico de la serie sea.
Estudio gentico.
PG.
103
2.4 Informe de Laboratorio
Informe bioqumico
Bioqumica general: normal. Fosfatasa alcalina 154 U/L (65-247), Creatincinasa (CK)
511U/L (46-1000), PCR negativa.
Informe radiolgico
RX de cuerpo entero antero-posterior y lateral (Figuras 1 y 2): ausencia parcial de minera-
lizacin de huesos del crneo. Aplanamiento vertebral. Deformidad y angulacin de huesos
largos de los brazos y las piernas. Irregularidad de costillas con presencia de nodulaciones
probablemente secundarios a callos de fractura. Hernia inguinoescrotal derecha. Los
hallazgos son compatibles con una osteognesis imperfecta.
Ecografa cerebral: surcos cerebrales, ventrculos y espacios extraaxiales sin alteraciones.
Ecografa abdominal: rin derecho de 32 mm e izquierdo de 30 mm en sentido longitu-
dinal. Ambos de caractersticas ecograficas normales. Hgado, vescula, va biliar, porta y
bazo de aspecto normales.
Figura 1 (izquierda). RX columna lumbar lateral. Aplanamiento vertebral (flecha azul). Figura 2 (derecha). RX de cuerpo
entero. Se observa un crneo relativamente grande, con defectuosa osificacin de la bveda craneana y blando
a la palpacin, llamado por esto crneo en pelota de goma. Los huesos largos son cortos y estn deformados (aspecto
de acorden). La cavidad torcica es pequea y presenta irregularidades en mltiples costillas con aspecto arrosariado.
PG.
104
Estudio gentico
Estudio molecular de ADN en sangre perifrica, secuenciacin completa del gen COL1A1
y COL1A2: el paciente result ser portador en heterocigosis del cambio c.1316G>A (p.
Gly439Asp) en el gen COL1A2. Esta transicin (c.1316G>A) no ha sido descrita con ante-
rioridad ni en la bibliografa ni en las bases de datos consultadas, por lo que ha de ser con-
siderada como un cambio de significado clnico incierto aunque probablemente sea
patolgico dado que la mayora de mutaciones descritas en COL1A1 y COL1A2, asociadas
con la osteogensis son mutaciones missense que afectan a alguno de los aminocidos
glicina del dominio de triple hlice de la protena [Marini JC y col., Hum Mutat 2007]. Por
otro lado, en este codn ya ha sido descrita una mutacin missense asociada con la OI
(c.1315G>C; p. Gly439Arg) [https://oi.gene.le.ac.uk/home.php?select db=COL1A2].
Ninguno de los progenitores fueron portadores de la mutacin c.1316G>A en el gen
COL1A2 tras el anlisis en sangre-EDTA.
Cariotipo masculino (46, XY) normal.

Los hallazgos son compatibles con una osteognesis imperfecta. La serie sea praticada sugiere
el diagnstico de osteogensis imperfecta letal perinatal (tipo II).
2.6 Evolucin
Dado el mal pronstico vital, junto con la confirmacin post-natal del diagnstico de displasia
sea severa, se decide, de acuerdo con los padres, el primar las medidas de confort, as como
la realizacin de los estudios pertinentes que no supongan exacerbar su sufrimiento.
Incremento progresivo del distress respiratorio que condiciona su exitus aproximadamente a
las 30 horas de vida.
2.7 Consejo gentico

Uno de los requisitos fundamentales para el asesoramiento gentico es el diagnstico certero,
que permita el clculo del riesgo de recurrencia y el posterior seguimiento en funcin de la
conducta reproductiva de la pareja.
El diagnstico prenatal de la osteognesis imperfecta tipo II puede hacerse examinando el cr-
neo y la longitud de los miembros por ecografa en el segundo trimestre del embarazo. Los cri-
terios ecogrficos para el diagnstico de sospecha incluyen los siguientes: hipoecogenicidad de
la calota craneal y de los huesos largos (por desmineralizacin), fracturas, deformidad o acor-
tamiento de huesos largos y costillas (que pueden adquirir un aspecto arrugado o nodular),
aplanamiento de los cuerpos vertebrales (platiespondilia), trax estrecho con circunferencia
torcica por debajo del percentil 5 relacin longitud del fmur / circunferencia abdominal <
0,16, polihidramnios y disminucin de los movimientos fetales. En aquellas familias en que se
haya caracterizado la mutacin gnica o el defecto bioqumico el diagnstico prenatal se
puede efectuar mediante la realizacin de una puncin biopsia de vellosidades coriales en la
semana 10-12 de la gestacin o una amniocentesis hacia la semana 15-20. El estudio mole-
cular o bioqumico permite hacer un diagnstico ms precoz que la ecografa, pero para ello es
indispensable tener caracterizada la mutacin en el progenitor afecto. En la actualidad es posi-
ble la realizacin de un diagnostico gentico preimplantacional.
PG.
105
La Osteogensis Imperfecta tipo II es la forma ms grave de OI y suele ser letal (aborto o muer-
te perinatal). La causa de fallecimiento ms frecuente es un fallo respiratorio secundario a
hipoplasia pulmonar, que se produce como consecuencia de las mltiples fracturas costales y
la deformidad de la caja torcica. Otras veces, la muerte est relacionada con malformaciones
o hemorragias del sistema nervioso central o con una insuficiencia cardiaca congestiva. Los
neonatos se presentan con mltiples fracturas intrauterinas que incluyen crneo, huesos lar-
gos, vrtebras y costillas. Es frecuente la prematuridad y el bajo peso, y presentan un fenotipo
peculiar con facies triangular, nariz picuda, crneo blando, acortamiento y deformidades seve-
ras de las extremidades, caderas flexionadas y abducidas (posicin en rana) y trax estrecho,
as como dificultad respiratoria. Los hallazgos radiolgicos de la enfermedad son caractersti-
cos: osteoporosis generalizada con corticales finas o casi inapreciables; macrocefalia, adelga-
zamiento y defecto de osificacin de la bveda craneal, fontanelas amplias y persistencia de
huesos wormianos; fracturas, nodularidades (por callos de fractura), deformidades o acorta-
mientos de huesos largos (huesos largos arrugados, angulados, arqueados o filiformes, cortos,
con ensanchamiento metafisario) o costillas (costillas acintadas, rosario costal), platiespondilia
generalizada (Tabla 1).
TIPO HERENCIA FENOTIPO

TIPO I AD (Codn de parada Talla normal o moderadamente baja, fracturas
(Leve) prematuro en COL1A1) prepuberales, no deformidades, escleras azuladas,
dentinognesis imperfecta, sordera
TIPO II AD (Mutacin de cambio Mltiples fracturas al nacimiento, retraso severo
(Letal de sentido en los codones del crecimiento, deformidades de las extremidades
de las cadenas 1 y 2)
perinatal) de glicina de los genes y de la caja torcica, escleras oscuras,
osteoporosis generalizada
TIPO III AD/AR (Mutacin de Fracturas perinatales, talla muy baja, facies
(Severa) cambio de sentido triangular, macrocefalia relativa, escleras
en los codones de glicina grisceas/azules que varan, dentinognesis
las cadenas 1 y 2)
de los genes de imperfecta, cifoescoliosis progresiva, fracturas
mltiples en la infancia, deformidad severa de
huesos largos, incapacidad motora, dolor crnico.
TIPO IV AD (Mutacin de cambio Talla baja modera variable, fracturas repetidas,
(Moderada) de sentido en los codones escoliosis leve o moderada, escleras grisceas o
de las cadenas 1 y 2) leves o moderas de las extremidades, capacidad

de glicina de los genes blancas, dentinognesis imperfecta, deformidades
limitada para deambular, hipoacusia moderada

TIPO V AD (Desconocido) Talla baja moderada, similar a la tipo IV pero
(Moderada) con mineralizacin de la membrana intersea del
antebrazo con limitacin de la pronacin-supina-
cin, dislocacin de la cabeza del radio, callos
hiperplsicos, escleras blancas, no dentinognesis
imperfecta
PG.
106
TIPO HERENCIA FENOTIPO

TIPO VI AR (Desconocido) Talla baja moderada, ms fracturas que la tipo IV,
(Moderada aplastamiento/fracturas vertebrales con escoliosis,
severa) defecto de mineralizacin con patrn de laminillas
seas en escama de pez, acumulo de osteoide,
escleras blancas, no dentinognesis imperfecta
TIPO VII AR (CRTAP) Fracturas congnitas, con deformidad y
(Severa letal) acortamiento precoz de las extremidades con
coxa vara, talla baja, escleras blancas,
no dentinognesis imperfecta, osteopenia
generalizada. Mutacin null: forma letal.
Mutacin no null: forma severa
TIPO VIII AR (LEPRE1) Fracturas congnitas, deformidades
(Severa letal) de las extremidades con acortamiento, talla baja,
escleras blancas, no dentinognesis imperfecta,
proptosis, facies redondeada, tras en tonel,
osteoporosis generalizada, aplastamiento vertebral,
mala osificacin de la calota
Tabla 1. Osteogensis imperfecta: formas clnicas.
Aunque los trminos letal perinatal y congnita se han usado para este tipo de OI, con un
estudio radiogrfico cuidadoso pueden distinguirse 3 subtipos. El tipo II A (el ms comn) se
presenta con acortamiento de los miembros, mltiples fracturas intrauterinas, tibia en acorde-
n y rosario raqutico en las costillas. Es letal antes del nacimiento o en el periodo neonatal. El
riesgo de recurrencia es muy bajo (menos del 2%). En el tipo II B no se observa el rosario a nivel
de las costillas y hay fracturas costales. En el tipo II C (muy raro) se ven los huesos largos, finos
y fracturados, y las costillas largas, finas y en rosario. El riesgo de recurrencia de los dos lti-
mos subtipos es mas alto (probablemente 10-25%). La letalidad en el periodo neonatal no es
constante ni suficiente para definir el tipo II ya que algunos pacientes pueden sobrevivir ms
de dos aos.
La historia familiar tambin es importante en el diagnostico de la OI, pero en este caso los
padres no tenan antecedentes clnicos de inters. Es frecuentemente el hallazgo casual en un
estudio ecogrfico de control, que en el caso de nuestro paciente fue a las 20 semanas de ges-
tacin. La mayora de la veces corresponden a mutaciones dominantes letales en los genes del
colgeno tipo I, frecuentemente en el gen COL1A1, y suelen ser mutaciones de novo o por
mosaicismo germinal en uno de los progenitores, en cuyo caso se acepta un riesgo de recu-
rrencia emprica del 6-7%. Las probabilidades de que un progenitor tenga ms de un hijo afec-
to de OI depende de la proporcin de clulas germinales con alelos afectos. La relativamente
elevada tasa de mosaicismos parenterales para la osteognesis imperfecta es dato importante
que se debe tener en cuenta para el consejo gentico de los padres que tienen un hijo con osteo-
gnesis imperfecta. Por ello, siempre que una pareja aparentemente sana haya tenido un hijo
con una osteognesis imperfecta, adems de la posibilidad de una mutacin de novo, debe
considerarse la posibilidad de un mosaicismo parental germinal.
PG.
107
La ayuda de la ultrasonografa en el diagnostico y seguimiento de los defectos congnitos es
de suma importancia sobre todo en el cribado en etapas tempranas de la gestacin; sin embargo,
en muchos casos no modifica el pronstico neonatal.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
108
CASO 16
MIOTONA CONGNITA DE BECKER,

DESCRIPCIN DE UNA NUEVA MUTACIN
Rosario Marn Iglesias (1); Ana Sez-Benito Godino (1); Isabel Navarro-Vera (2);
Felicidad Rodrguez-Snchez (3)
(1)
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz)
(2)
Centro de Anlisis Genticos (CAGT). Zaragoza.
(3)
Facultad de Medicina y Ciruga. Universidad de Cdiz.
1. INTRODUCCIN
La miotona congnita es una enfermedad muscular hereditaria caracterizada por presentar desde
el punto de vista electrofisiolgico un incremento de la excitabilidad de la fibra muscular debido
a potenciales de accin repetitivos sobre la membrana muscular. Se caracteriza clnicamente por
miotona, rigidez e hipertrofia muscular que confiere un aspecto hercleo o pseudoatltico. Esta
producida por mutaciones en un gen localizado en 7q32, denominado CLCN1, el cual codifica los
canales de cloro de la membrana de las fibras musculares esquelticas.
La enfermedad presenta dos patrones de herencia, la forma autosmico dominante en cuyo
caso se denomina enfermedad de Thomsem (OMIM 160800) o la autosmico recesiva conoci-
da como enfermedad de Becker (OMIM 255700).
La miotona de Becker tiene una prevalencia de 1:100.00. Esta enfermedad no suele evolucionar
con el tiempo y no limita la expectativa de vida. El diagnstico es fundamentalmente clnico y en
el electromiograma (EMG) se observa un incremento en la excitabilidad de las fibras musculares
debidas a potenciales de accin repetitivos en la membrana muscular. El fenotipo clnico es varia-
ble en cuanto a la edad de comienzo, extensin de la miotona y debilidad muscular, estando en
funcin de la forma en la que la enfermedad sea heredada.
PG.
109
Se expone el caso clnico de un paciente de 30 aos derivado para consejo gentico precon-
cepcional previo a fertilizacin in vitro (FIV) por diagnstico clnico de enfermedad de
Thomsem.
Entre los antecedentes personales presenta asma desde la adolescencia en tratamiento con
ventoln, sinusitis y amigdalectoma.
Antecedentes familiares
En la valoracin del pedigr en tres generaciones tanto de la rama paterna como materna
no se detectan casos de enfermedad neuromuscular ni otro tipo de patologas congnitas
o hereditarias. Existe consanguinidad en segundo grado de sus progenitores. Los progeni-
tores y sus dos hermanos, varn y mujer, estaban asintomticos y presentaban una explo-
racin neurolgica dentro de la normalidad.
Anamnesis
Desde los 15 meses de edad se observaba dificultad para la deambulacin, con una marcha
que los familiares referan como extraa y atribuan a la presencia de pies planos.
A los 16 aos visita por primera vez al neurlogo, ya que se produce un empeoramiento del
cuadro clnico presentando dificultad para subir escaleras y para levantarse de la silla.
Adems, refera prdida de fuerza al coger peso; al toser o estornudar notaba que se le que-
daban rgidos los msculos de la garganta, lengua y ojos. En ocasiones presentaba disartria
por contractura de la lengua.
Exploracin fsica
En la exploracin clnica presentaba un importante desarrollo muscular asimtrico en
ambos miembros inferiores, as como presencia de varices. Pares craneales normales, debi-
lidad generalizada en los cuatro miembros, presencia de fenmeno miotnico en manos,
marcha con dificultad.

Miotonas distrficas :
- Enfermedad de Steinert o Distrofia miotnica
- Distrofia miotnica tipo 2 o PROMM
Miotonia no distrficas o canalopatas:
- Miotona congnita
- Paramiotona congnita
- Sndrome de SchwartzJampel

Analtica bsica: el hemograma y bioqumica general incluyendo hormonas tiroideas fueron
normales salvo la presencia de una creatn kinasa (CK) de 331 U/L (<200) y aldolasa normal.
PG.
110
Revisin oftalmolgica: normal. Los pacientes con enfermedad de Steinert pueden presentar
cataratas de inicio precoz.
Resonancia magntica craneal: sin hallazgos patolgicos. Descarta enfermedades de la primera
motoneurona.
Electromiograma (EMG): registro de la actividad elctrica del msculo muestra, en reposo: des-
cargas miotnicas asociadas con la hiperexcitabilidad de la membrana de la fibra muscular.
Estudio gentico de distrofia miotnica de Steinert (nmero de repeticiones del triplete CTG del
locus DM en el cromosoma 19): se observan dos alelos de 10 y 5 repeticiones del rango de nor-
malidad.
Biopsia muscular: en ella se concluye la presencia de cambios miopticos compatibles con mio-
tona congnita.
A la vista de la clnica, antecedentes, exploraciones complementarias y orientados hacia un
diagnstico concreto por la biopsia muscular se decide proceder al estudio molecular del gen
CLCN1 asociado a miotona congnita.
2.4. Informe del Laboratorio

Estudio molecular del gen CLCN1 asociado a miotona congnita:
En muestra de sangre perifrica del paciente (con anticoagulante EDTA) se realiza la extraccin
de DNA mediante lisis celular. La secuenciacin bidireccional de los 23 exones del gen CLCN1
y de las uniones intrn-exn se realiza en un secuenciador automtico ABI PRISM 3100 Avant
y los resultados analizados utilizando el software Genmapper (Apllied Biosystem).
En el electroferograma se detecta, en el intrn 16 del gen CLCN1, el cambio c.1930+1T>G en
homocigosis.
Este cambio no ha sido descrito en la literatura como mutacin asociada a miotona congni-
ta (segn bsqueda bibliogrfica en HGMD Human Gene Mutation Database). Sin embargo,
desde el punto de vista funcional, la insercin de una base (mutacin por splicing) implica un
cambio de marco de lectura en el RNA mensajero y consecuentemente la traduccin a una pro-
tena alterada.
En el estudio familiar, subsiguiente a este hallazgo, se detect en ambos progenitores del afec-
to, el cambio c.1930+1T>G en heterocigosis, no habiendo sido heredada por ninguno de los dos
hermanos sanos del paciente.
La presencia de esta variante en heterocigosis en los progenitores del afecto corrobora la
herencia autosmica recesiva de la mutacin. El efecto de splicing que este cambio produce en
la protena indica su implicacin en la sintomatologa clnica del paciente pudiendo determi-
nar que se trata de una mutacin patognica, asociada a la miotona de Becker, y descrita por
primera vez en esta familia.

Como el paciente era caso nico en la familia, a priori nos podamos plantear dos opciones: o era
una mutacin de novo siendo el diagnstico de miotona de Thomsem o bien se trataba de un
cuadro recesivo o miotona de Becker en el que ambos progenitores eran portadores asintomticos
de la enfermedad, hecho que podra estar apoyado por la consanguinidad que presentaban.
PG.
111
A pesar de no haber sido descrita previamente, por los resultados obtenidos tras el estudio
familiar, en el que los dos padres son portadores asintomticos de la variante y los hermanos
no la han heredado y estn sanos, y por la naturaleza de la mutacin detectada, se considera
que el paciente presenta con una alta probabilidad una miotona congnita tipo Becker secun-
daria a la mutacin cambio c.1930+1T>G en homocigosis.
2.6. Evolucin
El paciente ha sido tratado con relajantes musculares mejorando levemente la clnica.
La miotona congnita tipo Becker es una enfermedad de herencia autosmico recesiva, es
decir, el riesgo de recurrencia para los progenitores del caso ndice es del 25%. El paciente tras-
mitir la mutacin al 100% de su descendencia pero por tratarse de una enfermedad de heren-
cia recesiva, y si no presenta consanguinidad con su pareja, el riesgo de la descendencia con
la misma enfermedad es bajo, por lo que se procedi a la fertilizacin asistida.

La miotona congnita de Becker es una enfermedad gentica que se caracteriza por una des-
contraccin muscular lenta asociada con una hiperexcitabilidad de las fibras musculares. Esta
enfermedad muscular pertenece al grupo de las enfermedades de los canales inicos muscula-
res: canalopatas. Fue descrita por Becker en 1973. No debe confundirse con la miopata (o dis-
trofia muscular) de Becker, que es otra enfermedad.
El diagnstico es clnico y se basa en la presencia de episodios de miotona, es decir, dificultad para
relajar los msculos tras un movimiento voluntario. Se caracteriza porque la rigidez mejora con el
ejercicio (efecto de calentamiento), contraccin muscular motivada por la percusin, electromiogra-
fa que revela descargas miotnicas, elevacin de las concentraciones de CK y por la historia familiar.
La clnica es precoz y suelen aparecer sntomas desde los primeros meses de vida, siendo ms
evidentes en la infancia. Es frecuente la hipertrofia muscular que confiere un aspecto pseudo-
atltico.
Se transmite con un patrn de herencia autosmico recesivo, es decir, los dos alelos heredados
del gen deben estar mutados para que el individuo est afecto. Esta enfermedad tiene una baja
prevalencia (1:100.000 personas). Cuando se trasmite de forma de dominante se denomina
enfermedad de Thomsem.
Ambas formas de la enfermedad, dominante y recesiva, estn causadas por mutaciones de pr-
dida de funcin en el gen que codifica el canal cloro (CLCN1). El gen CLCN1 se localiza en 7q35
y est implicado en la repolarizacin de las clulas musculares, interviniendo en la contraccin
y relajacin muscular. Sus mutaciones dan lugar a una inactivacin del canal de cloro, que est
constituido por dos subunidades asociadas. Parece que las mutaciones recesivas (miotona de
Becker) inactivan una sola de las subunidades, mientras que las mutaciones dominantes (mio-
tona de Thomsem) provocan la inactivacin de las dos subunidades, incluida aquella que no
conlleva la mutacin. La distincin de las formas recesivas y dominantes depende principal-
mente de la historia familiar.
La identificacin de mutaciones en el canal del cloro es posible aunque su estudio no est dis-
ponible en todos los centros. El gen CLCN1 codifica el canal del cloro y es el nico gen hasta
PG.
112
el momento conocido asociado a la miotona congnita. El anlisis de su secuencia detecta ms

del 95% de las mutaciones causantes de la enfermedad. Son muy infrecuentes los casos pro-
vocados por delecin/duplicacin de exones o completa del gen.
Los pacientes de miopata congnita no deben utilizar relajantes musculares despolarizantes, adre-
nalina, agonistas beta-adrenrgicos, propanolol ni colchicina, pues pueden agravar la miotona.
Se han descrito ms de 100 mutaciones en el gen CLCN1 asociado a miotona de Becker. Ms de
15 mutaciones se han publicado como dominantes. Unas 10 mutaciones se han asociado con los
dos fenotipos, dominante y recesivo, cuya causa puede ser debida a una reducida penetrancia,
dominancia incompleta, efecto fundador, ausencia de deteccin de la segunda mutacin y dife-
rencias en la expresin allica. Dentro de una misma familia la expresividad puede ser variable.
A diferencia de la distrofia miotnica no se ha descrito fenmeno de anticipacin.
No existe un tratamiento curativo especfico de la enfermedad. La rigidez puede responder a
frmacos como la procainamida, quinidina o fenitoina. Se han descrito efectos beneficiosos
con la carbamazepina, dantroleno o acetazolamida.
En relacin con el consejo gentico, la enfermedad de Becker es de herencia autosmico rece-
siva. Los heterocigotos suelen ser asintomticos (portadores sanos). Cuando en una familia se
produce un caso aislado, como suceda en el caso expuesto, el establecimiento del modo de
herencia no es posible a menos que en el estudio molecular se detecten las dos mutaciones en
el gen CLCN1 causantes de la enfermedad, asumiendo en este caso que se trata de una forma
autosmico recesiva.
La deteccin de portadores y diagnostico prenatal solo es posible cuando se conocen las dos
mutaciones. La prueba gentica es til para la deteccin de familiares portadores o casos pre-
sintomticos y para diagnostico prenatal o preimplantacional en parejas de riesgo elevado.
El riesgo de complicaciones secundarias a la anestesia justifica la realizacin de estudio gen-
tico en menores de edad.
4. BIBLIOGRAFIA
PUSCH M. Myotonia caused by mutations in the muscle chloride channel gene CLCN1. Human
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MAZN M J, BARROS F, DE LA PEA, QUESADA J F, ESCUDERO A, COBO A M, PASCUAL PASCUAL S I, GUTIRREZ
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PG.
113
CASO 17
MOSAICISMO 46,XX/45,X/46,XY/47XXY.
FENOTIPO FEMENINO
Martnez Conde, Laura; Gonzlez Quintana, Adrin; Gmez Manjn, Irene; Moreno Garca, Marta.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. INTRODUCCIN
El mosaicismo consiste en la presencia en un individuo o un tejido de al menos dos lneas celu-
lares que son genticamente diferentes pero que proceden de un nico cigoto. El mosaicismo
de alteraciones numricas o estructurales de los cromosomas es un fenmeno clnicamente
importante. Se detecta mediante cariotipado convencional o FISH (hibridacin in situ fluores-
cente). Una causa frecuente de mosaicismo es la no disyuncin en una divisin mittica pos-
cigtica temprana. Si el mosaicismo afecta nicamente a los tejidos somticos, nicamente a
las clulas germinales o a ambos va a depender del hecho de que la mutacin se produjera
durante la embriognesis antes o despus de la separacin entre las clulas de la lnea germi-
nal y las clulas somticas.
En la actualidad se acepta que la diferenciacin en ovario o testculo est determinada por la
accin coordinada y secuencial de varios genes que normalmente inducen el desarrollo de ova-
rio cuando no hay gen SRY (regin determinante del sexo, localizado normalmente en el cro-
mosoma Y) o de un testculo cuando s lo hay. En el sndrome de Turner (ST) la presencia de
una lnea celular con cromosoma Y es poco frecuente. A continuacin se presenta el caso de
una paciente con 4 lneas celulares, 2 de ellas incluyen un cromosoma Y (XY y XXY). Estas 2
lneas celulares se encuentran presentes en una alta proporcin en sangre perifrica y, sin
embargo, presenta genitales femeninos normales, sin ningn signo de virilizacin.
PG.
114

Motivo de consulta: nia de 10 aos y 6 meses que es remitida por su pediatra a consulta de
Endocrinologa por presentar talla baja.
Antecedentes personales: Naci en Ecuador. Vive en Espaa desde hace 7 aos con sus padres.
Bajo peso al nacer. Neumona que precis ingreso a los 3 aos. Antecedentes familiares: No
antecedentes de talla baja patolgica en la familia.
Exploracin fsica: Buen estado general. Peso 34 Kg (P26/-0,65 desviaciones standards (DE)).
Talla 122,5 cm (P<1/-3,2 DE). IMC 22,6 (P83/0,93 DE). Fenotipo pcnico. Presenta acantosis
nigricans. Ha iniciado desarrollo mamario.
2.2 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial plantearas?

El retraso del crecimiento posnatal puede ser el resultado de un amplio abanico de causas sub-
yacentes, entre las que destacan:
Enfermedades crnicas: malnutricin, enfermedad celiaca, fibrosis qustica, diabetes
mellitus, enfermedades renales o hepticas, etc
Trastornos endocrinos: enfermedades del tiroides (hipotiroidismo), defecto de sntesis o
actividad de la hormona de crecimiento (GH), disfuncin neurosecretora de GH, defecto de
sntesis o actividad de somatomedinas, defectos del receptor de la GH y somatomedinas
Sndrome de malos tratos o carencia afectiva
Infecciones
Trastornos metablicos
Causas genticas, tanto por mutaciones en genes como por alteraciones en los cromosomas
2.3 Qu exploraciones complementarias solicitaras?

Debido a que se desconoce la causa primaria que provoca el retraso del crecimiento, se solici-
ta una analtica completa: hemograma, perfil lipdico-renal-heptico, anticuerpos enfermedad
celiaca, insulina, pptido C, perfil tiroideo (tirotropina (TSH), tiroxina T4 libre (T4L)), somato-
medina C (IGF-1), protena 3 de unin al factor de crecimiento parecido a la insulina (GFBP-3),
hormona folculo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y estradiol. Se solicitan prue-
bas de imagen: edad sea, ecografa cervical, ecografa abdominal y pruebas cardiacas. Por
ltimo, se solicita un cariotipo al servicio de gentica (esta prueba se pide despus de no
encontrar nada relevante en la analtica bsica).
2.4 Informe del laboratorio

Analtica. Colesterol 221 mg/dL [120-200] Resto sin alteraciones.
Pruebas radiolgicas:
- Edad sea: 8 aos y 10 meses (entre -1 y -2 DS con respecto a la edad cronolgica de
10 aos y 6 meses).
- Ecografa cervical: glndula tiroidea, partidas y submaxilares de ecogeneicidad y tama-
os normales. Inmediatamente inferior a la glndula submaxilar derecha se identifica
PG.
115
una imagen nodular hipoecognica de 10 mm 16 mm que podra estar en relacin con
quiste del arco branquial o quiste epidermoide.
- Ecografa abdominal: hgado, pncreas, bazo y riones de caractersticas ecogrficas
normales. tero post puberal de aproximadamente 532 cm. Ambos anejos de apro-
ximadamente 321 cm. Conclusin: sin hallazgos significativos.
Pruebas cardiacas: sin repercusin clnica ni anomalas cardiacas asociadas.
Cariotipo: en sangre perifrica se analizan 30 metafases: 46,XX [15] / 46,XY[7] / 47,XXY
[4] / 45,X [4].
FISH (hibridacin in situ fluorescente) utilizando sondas para el gen SRY y para la
regin centromrica del cromosoma X (DXZ1). Se analizan 100 metafases:
46,XX[39]/46,XY[34]Yp11.3(SRY+)/47,XXY[23]Yp11.3(SRY+)/45,X [4]. SRY: confirma que
est presente en su localizacin normal en el cromosoma Y.

Mosaicismo 46XX/45X/46XY/47XXY. Las 4 lneas celulares encontradas se muestran en la figura 1.
Fotografa 1. Cariotipo y FISH. Cuatro lneas celulares (en color en pg. 388).
PG.
116
2.6 Evolucin
La paciente es seguida en la consulta de Endocrinologa. A los 6 meses se inicia tratamiento
con GH. En la ltima radiografa (a los 11 aos y 9 meses) se encuentra una edad sea que
corresponde a 13 aos (+1-+2 DS de su edad cronolgica). A los 11 aos y 6 meses se le rea-
liza una biopsia de ovarios y se estudia genticamente. Ovario derecho, cariotipo:
45,X[16]/46,XX[10]/47,XXY[4]; FISH: 45,X[45]/46,XX[12]/47,XXY[1]/46,XY[2]. Ovario Izquierdo,
cariotipo: 45,X[19]/46,XX[11]. FISH: 45,X[26]/46,XX[16]
Menarquia a los 12 aos. Est previsto extirpar los ovarios por riesgo de gonadoblastoma.
3. DISCUSIN
Las anomalas de los cromosomas sexuales son uno de los trastornos genticos humanos ms
comunes. Los fenotipos asociados a las aneuploidas de los cromosomas X e Y son, en general,
menos graves que los asociados con los trastornos comparables de los autosomas, ya que la
inactivacin del cromosoma X y el bajo contenido en genes del cromosoma Y minimiza las con-
secuencias clnicas del desequilibrio de los cromosomas sexuales. Las anomalas estructurales
de los cromosomas sexuales son menos comunes.
El sndrome de Turner (ST) se define como la combinacin de una serie de hallazgos fsicos
caractersticos (talla baja y disgenesia gonadal) y la ausencia total o parcial de un cromosoma
X. Es una de las anomalas cromosmicas ms frecuente. Afecta, aproximadamente, al 3% de
todos los fetos femeninos y tiene una incidencia aproximada de 1 por cada 2500 mujeres
recin nacidas. Se estima que solamente el 1% de los fetos 45,X sobreviven hasta llegar a tr-
mino ya que la mayora termina en abortos espontneos. Las alteraciones presentes en el cario-
tipo son variables. En el 50-60% de los casos se muestra una monosoma 45,X. En un 20 % se
encuentran alteraciones estructurales en un cromosoma X como deleciones mayores, microde-
leciones, isocromosomas o cromosoma en anillo. El 20-30 % restantes son pacientes con la
presencia de dos o ms lneas celulares derivadas del mismo zigoto (mosaicismo) (tabla 1). El
mosaicismo suele ser generalizado y afecta en distinta proporcin a los diferentes tejidos.
Monosoma completa 45,X

Monosomas parciales
Isocromosomas 46,Xi(Xq)
46,Xi(Xp)
Anillo 46,Xr(X)
Deleciones 46,XXp-
46,XXq-
Mosaicismos 45,X/46,XX
45,X/46,Xi(Xq)
45,X/46,Xi(Xp)
45,X/46,Xr(X)
45,X/46,XXq-
45,X/46,XXp-
PG.
117
Mosaicismos 45,X/46,XY
45,X/46,Xi(Yq)
45,X/46,Xt(X:Y)
45,X/47,XYY
45,X/47,XXY
45,X/47,XXX
45,X/46,XX/46,Xi(Xq)
45,X/46/46,Xi(Xq)
Etc
Tabla 1: Alteraciones citogenticas en el sndrome de Turner
El espectro clnico del ST es muy variable, siendo el retraso del crecimiento la caracterstica
ms relevante. El grado de expresividad fenotpica est relacionado con la frmula cromos-
mica. El tratamiento de la talla baja se considera de gran importancia y existen numerosos
estudios que demuestran que la GH es el tratamiento fundamental para mejorar el retraso del
crecimiento. El fallo ovrico ocurre en la mayora de las pacientes y aunque un 20 % presen-
tan signos de pubertad espontnea solamente el 2-5 % tendrn menstruaciones espontneas.
Es importante descartar la existencia de material gentico procedente del cromosoma Y, ya que
en las mujeres Turner con lnea celular con cromosoma Y el riesgo de gonadoblastoma est cla-
ramente aumentado. El riesgo estimado es del 15-25 %.
Tericamente, la poblacin de clulas portadoras de una mutacin en un individuo con mosai-
cismo podra estar presente en algunos tejidos del cuerpo, pero no en los gametos (mosaicis-
mo somtico puro), podra estar limitada al linaje de clulas de los gametos sin afectacin de
otro tipo de clulas (mosaicismo de lnea germinal puro) o podra estar presente tanto en las
clulas somticas como en las de la lnea germinal, segn el momento en el que se produce la
mutacin en el desarrollo embriolgico.
La presencia de mosaicismo 45,X/46XY es una anomala cromosmica muy rara, con una inci-
dencia de 1,5 por 10000 recin nacidos. El fenotipo es variable y difcil de predecir. Depender
del porcentaje de clulas con anomalas cromosmicas. En nuestro caso, el fenotipo femenino
se explica en base a que la proporcin del gen SRY en gnadas es muy bajo. Costa et al. publi-
can un caso de dos gemelos con mosaicismo 45,X/46XY fenotipcamente discordantes, uno
masculino y el otro femenino. Al analizar el cariotipo en gnadas observaron que el gemelo con
fenotipo femenino solo presentaba la lnea 45,X, mientras que el gemelo con fenotipo mascu-
lino presentaba las dos lneas 45,X/46,XY.
El gen SRY, situado normalmente en el brazo corto del cromosoma Y, determina durante la ges-
tacin el primer paso en la diferenciacin sexual a hombre o a mujer. La existencia de SRY
determina la formacin de testculos, mientras que en ausencia de SRY la gnada bipotencial
se diferencia a ovario (Figura 2).
PG.
118
Figura 2. Diferenciacin sexual.
La presencia de una lnea celular con gen SRY generalmente se asocia a fenotipo masculino o
fenotipo femenino con distinto grado de virilizacin de genitales. Nuestra paciente no presen-
taba ningn signo de virilizacin, lo que se explica por la baja proporcin de lneas celulares
con gen SRY presente en ambos ovarios. De hecho, en el ovario izquierdo no se encuentra nin-
guna lnea celular con gen SRY.
4. BIBLIOGRAFA
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15-03-2012].
PG.
119
5
HEMATOLOGA
CASO 18
DIAGNSTICO DE SINDROME LINFOPROLIFERATIVO

EN LQUIDO PLEURAL
Susana Collado Lpez; Amparo Pardo Arquer; Begoa Laiz Navarro;
M Jos Moreno Monedero
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia.
1. INTRODUCCIN
El derrame pleural (DP) neoplsico puede ser una manifestacin de neoplasia primaria de la
pleura, de la extensin directa de un cncer bronquial o de metstasis hematgenas en pleu-
ra o ganglios mediastnicos. Un 75% de los DP neoplsicos son secundarios a cncer pulmonar,
mamario o linfomas. La radiografa de trax suele detectar derrames superiores a 75mL, pero
si existen dudas debe realizarse en decbito lateral o bien efectuarse una ecografa torcica.
La presencia de DP no es sinnimo de carcinomatosis pleural (ste puede deberse a bloqueo
linftico, a obstruccin del conducto torcico o a obstruccin bronquial). La tendencia a repro-
ducirse rpidamente despus de la evacuacin, sugiere etiologa neoplsica, pudiendo ser el
derrame la primera manifestacin de enfermedad tumoral. La bsqueda exhaustiva del tumor
primario se justifica cuando est dirigida hacia tumores susceptibles de ser tratados curativa o
paliativamente, pero no en aquellos casos cuyo diagnstico no implica una decisin significativa.
Existen numerosas enfermedades que se pueden asociar a un DP. Ante el mismo, nos debemos
plantear dos cuestiones. La primera, saber si el derrame es un trasudado o un exudado y la
segunda, en el caso de los exudados, cul es la enfermedad que lo ha producido. La toracocen-
tesis es la primera exploracin que nos ayudar a la orientacin diagnstica y teraputica,
junto con el anlisis del lquido pleural (LP), en las dos terceras partes de los pacientes.
En un paciente afebrl, con sntomas durante ms de un mes, derrame con caractersticas bio-
qumicas de exudado y masas pleurales, atelectasias o adenopatas en las pruebas de imagen,
la probabilidad de malignidad es muy elevada.
PG.
122

Varn de 82 aos.

Antecedentes personales: no reacciones adversas medicamentosas conocidas y ausencia de
hbitos txicos.
Antecedentes familiares: sin inters, siendo su profesin agricultor.
Enfermedad actual: en su primera asistencia a urgencias el paciente consulta por disnea con
tos y expectoracin dificultosa blanco-amarillenta, de varios meses de evolucin. En ocasiones
vmitos biliosos, sin alteracin del hbito intestinal. Decaimiento del estado general con inape-
tencia y prdida de peso no cuantificada. Desde haca varias semanas ligero edema en miem-
bros inferiores acompaado de ortopnea y nicturia frecuente. No presentaba dolor torcico ni
fiebre.
En la exploracin fsica presentaba un regular estado general, una tensin arterial (TA) de
141/96, corazn rtmico con ligera taquicardia a 102 latidos por minuto (lpm) y taquipnea a 30
respiraciones por minuto con una saturacin de oxgeno del 86% respirando aire ambiente.
Nutrido, con regular estado de hidratacin. Piel tibia y diafortica. A la auscultacin se le
detect soplo eyectivo en pex, sin roces pericrdicos. Presentaba abolicin de murmullo vesi-
cular con matidez en 2/3 inferiores de hemitrax izquierdo. No se evidenci ingurgitacin
yugular. El abdomen era blando y depresible, sin masas ni megalias palpables y con molestias
a la palpacin de forma difusa, sin signos de irritacin peritoneal. El peristaltismo estaba con-
servado. Las extremidades inferiores estaban eutrficas, mviles y con presencia de telangiec-
tasias mltiples. Los pulsos pedios y poplteos estaban presentes y no se evidenciaba edema, ni
siquiera en zonas declives. Neurolgico conservado.

La escasa expresin clnica, la edad del paciente, la ausencia de hbitos txicos y el tiempo de
evolucin lento y progresivo orientan a que el proceso pudiera ser de probable origen cardaco
(el paciente presenta de entrada criterios compatibles con una insuficiencia cardaca, con sn-
tomas y signos que podran orientar hacia esta patologa -edemas en miembros inferiores,
ortopnea). Se hace obligado descartar origen infeccioso (bronquitis, neumona...), aunque las
caractersticas de la expectoracin no lo sugieren y tampoco presenta fiebre. Otra opcin sera
la posibilidad de una enfermedad pulmonar intersticial (neumonitis), dada la profesin del
paciente, aunque podra pensarse tambin en un origen neoplsico por lo insidioso del cuadro
(astenia, inapetencia, prdida de peso, decaimiento).

Para descartar estas patologas y establecer un correcto diagnstico diferencial, se debera solici-
tar de inicio una radiografa de trax, un electrocardiograma, una analtica sangunea (incluyendo
Pro-BNP, LDH, PCR), y marcadores tumorales. En el caso de sospecha de DP por la auscultacin,
como es el caso que nos ocupa, se debe realizar siempre el estudio del lquido pleural obtenido
mediante toracocentesis, salvo que exista un proceso claro subyacente que lo provoque (insufi-
ciencia cardaca, por ejemplo) (Figura 1). Es una tcnica con escasa morbilidad y debe tenerse
PG.
123
especial precaucin si el paciente se encuentra anticoagulado o las cifras de plaquetas son infe-
riores a 50.000/mL. Las complicaciones ms frecuentes son la reaccin vagal y el neumotrax.
Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 100 lpm, sin alteraciones de la conduccin AV.
Eje cardaco a 47. Ondas T negativas DII-DIII, AVR, AVF y precordiales V3-V6.
Radiografa de trax: presentaba un derrame pleural izquierdo masivo con desplazamiento
de estructuras mediastnicas hacia la derecha sin poder descartar patologa parenquimatosa
subyacente.
Figura 1. Algoritmo diagnstico del derrame pleural afebrl

ADA: adenosindesaminasa. LP: lquido pleural. TAC: tomografa axial computarizada. TBC: tuberculosis.
Se le realiz toracocentesis y la toracoscopia mostr imgenes de implantes de aspecto tumoral

en pleura parietal izquierda que se biopsiaron, con resultado negativo. La funcin ventricular
estaba conservada y no se observaban signos de taponamiento.
PG.
124
Dada la estabilidad hemodinmica del paciente se procedi al alta hospitalaria para seguimiento
ambulatorio sin ms estudios (con negatividad de la biopsia pleural), esperando la progresiva
resolucin del cuadro.
El paciente continu con controles radiogrficos de forma ambulatoria para seguir la evolucin del
derrame pleural. Tras un ao, fue remitido desde Atencin Primaria de nuevo al servicio de urgen-
cias, por fracaso teraputico con corticoterapia y antibiticos y con disnea como nico sntoma.
A su llegada esta vez el paciente no haba presentado fiebre ni dolor torcico, pero presenta-
ba una saturacin de oxgeno del 94% con Ventimask al 50% y taquipnea a 25rpm. En la aus-
cultacin pulmonar se apreciaba abolicin de murmullo vesicular en mitad inferior de ambos
hemitrax, siendo casi inaudible en 2/3 inferiores de hemitrax derecho.
En una nueva radiografa de trax se objetiv derrame pleural bilateral, ms evidente en hemi-
trax derecho, con ensanchamiento mediastnico.
Ante estos hallazgos y para ampliar la informacin del proceso, se decidi solicitar una tomo-
grafa axial computarizada (TAC).
TAC toraco-abdomino-plvico con contraste oral e IV:
En el TAC torcico se informa de un derrame pericrdico encapsulado en relacin con
cavidades cardiacas derechas, comprimindolas, con cambios inflamatorios, lquido y
pequeas adenopatas en la grasa pericrdica. Adenopata de 1,6 cm parartica dere-
cha inferior. Pequeos ganglios mediastnicos inespecficos, sin otras adenopatas
mediastnicas ni hiliares significativas. Derrame pleural izquierdo en cantidad impor-
tante, ocupando hemitrax izquierdo, con localizacin subpulmonar y rodeando todo el
pulmn, con sospecha de pequeas prolongaciones al espacio intercostal. Atelectasia
casi total del LSI y del LII. La pleura presenta mnima captacin de contraste sin ndu-
los slidos apreciables, por lo que esta captacin puede deberse a que se trata de un
exudado (inflamatorio o infeccioso, sin descartar malignidad). La atelectasia del pulmn
izquierdo no presenta morfologa ni densidad que hagan sospechar una neoplasia sub-
yacente, aunque no se pueda descartar un tumor pequeo.
TAC abdominal, con un hgado con lesin hipodensa de 1,1 cm en lbulo caudado, probable
quiste. Resto sin significacin patolgica.
El paciente ingres en planta de Neumologa donde se le realiz:
Ecografa torcica: se apreci cmara de lquido pleural de aspecto hiperecoico y libre,
realizndose de nuevo toracocentesis guiada por ecografa y extrayndose esta vez 600mL
de lquido pleural que se envi a laboratorio para su anlisis.
Cultivo bacteriolgico de lquido pleural: negativo (esto descarta etiologa infecciosa del
derrame).
Citomorfologa de lavado broncoalveolar: se observan hemates y neutrfilos. No se obser-
va infiltracin linfoide.
Biopsia pleural: Inflamacin crnica plasmocitaria. No se observan indicios de malignidad
en la muestra estudiada.
Aspecto microscpico: muestra remitida constituida por fragmentos de tejido fibromuscular y
adiposo. En dos de ellos se observa un denso infiltrado constituido prcticamente en su tota-
lidad por clulas plasmticas maduras que se tien intensamente frente a CD45 y CD138 y son
negativas frente a CD56. La tincin con CKAE1-3 es negativa.
PG.
125
Citologa del lquido pleural: presencia de abundantes clulas mononucleares de tamao
mayor que un linfocito maduro, en ocasiones binucleadas, sugestivas pero no concluyentes
de proceso proliferativo hematolgico.
Marcadores tumorales: ag carcinoembrionario 1,5 ng/mL (0-5), alfafetoprotena 4,0 ng/mL
(0-10), ag carbohidrato 19.9: 7,5 U/mL (0-37), ag carbohidrato 125: 43,5 U/mL (0-35), ag
carbohidrato 15.3: 7,7 U/mL (0-30), PSA total 1,48 ng/mL (0,2-4).

Exploraciones complementarias:
Analtica sangunea:
- Hemograma y Bioqumica sangunea (incluida funcin renal, iones y CK) normales a
excepcin de: Urea 63 mg/dL (10-50) AST/GOT 48 U/L (0-37) ALT-GPT 43U/L (0-40)
PCR 66mg/L (0-8) pro-BNP 405 pg/mL ( 0-100) Dmero D 453 ng/mL (20-240) LDH
621 U/L (230-460) Protena total 6,4 g/dL (6.6-8.7) Hierro 20 Mcg/dL (59-158)
Leucocitos 12,2x103 /McL (4.5-10.8) Hb 12,9 g/dL (14,0-18,0) Hematocrito 41%
(42,0-54,0) Neutrfilos 10,8x103/McL (1.5-7.1) Linfocitos 0,4x103/McL (1,0-3,0)
Neutrfilos% 88,6% (37-72) Linfocitos% 3,2% (17-45)
- Hemostasia: TP 18,4 seg (14,2-17,9) INR 1,36 (1-1,32) Fibringeno 793 mg/dL (170-
437). Resto normal.
- Gasometra arterial: slo llama la atencin una disminucin de las cifras de PO2 arte-
rial 54,2 mmHg (80-100) y Sat.O2 arterial 83,6% (95,0-100.0)
1er Anlisis de lquido pleural: El lquido pleural extrado a nuestro paciente mostraba un
aspecto hemtico con caractersticas bioqumicas de exudado segn los criterios de Light
(Tabla 1): con un consumo de glucosa muy marcado, LDH elevada, y la mayora de la celu-
laridad hallada eran polimorfonucleares.
Glucosa: 1mg/dL (50-100mg/dL), Protenas 4,4g/dL (>3g/dL exudado-<3gr/dL trasuda-
do), LDH 11.867 U/L (> 200U/L exudado-<200U/L trasudado), leucocitos 8.400/McL
(neutrfilos 70%, linfocitos 12%, monocitos 18%).
Observacin del analista clnico: se observan clulas de nucleolos prominentes y croma-
tina laxa que recomienda su estudio anatomopatolgico.
CRITERIO TRASUDADO EXUDADO

Cociente protenas LP/suero < 0,5 > 0,5
Cociente LDH LP/suero < 0,6 > 0,6
LDH en LP < 2/3 lmite superior > 2/3 lmite superior
en sangre en sangre
Tabla 1. Criterios de Light

La presencia de uno de los tres parmetros define la diferencia trasudado/exudado
LDH: lactato deshidrogenasa; LP: lquido pleural.
PG.
126
2 Anlisis de lquido pleural tras ser remitido al hospital desde Atencin Primaria:
Aspecto hemtico, con caractersticas bioqumicas de exudado: pH 4,142 (7.35-7.45),
Glucosa: 0 mg/dL (50-100mg/dL), protena 4,6 g/dL (>3g/dL exudado-<3g/dL trasudado),
LDH 16.024 U/L ( > 200U/L exudado -<200U/L trasudado), ADA: 196,0 U/L (<33mU/mL),
leucocitos 7.360/ucL (<20/mm3).
Observacin del analista clnico: el 100% de las clulas observadas son de mayor tamao que
los leucocitos maduros, atpicas, con ncleos grandes e irregulares (en ocasiones binucleadas)
y citoplasma fuertemente basfilo, recomendndose estudio en servicio de hematologa o ana-
toma patolgica.
Se observan clulas de gran tamao con morfologa atpica, nuclelos y vacuolas lipdicas, sugestivas de malignidad.
Derrame pleural masivo en hemitrax derecho (en color en pg. 389).

Segn estudio por Hematologa del frotis de lquido pleural, las caractersticas morfolgicas
sugeran infiltracin por clulas de estirpe linfomatosa, muy anaplsicas (orientando el diag-
nstico hacia un posible linfoma de cavidades).
Diagnstico principal: Derrame pleural metasttico.
Diagnsticos secundarios: Sndrome linfoproliferativo.
2.6. Evolucin
El paciente presentaba insuficiencia respiratoria parcial y requiri varias evacuaciones de lquido
pleural. Por la edad y la situacin general de paciente (toracoscopia: implantes tumorales en
PG.
127
pleura con alta sospecha de malignidad, a pesar de biopsia pleural negativa), con sospecha clara
de derrame metastsico y ante la presencia de una afectacin contralateral, se propuso nicamente
la realizacin de toracocentesis evacuadoras cuando fuera pertinente clnicamente, trasladndose
a un hospital de enfermos crnicos, donde se produjo su fallecimiento un mes y medio ms tarde.

El linfoma es una neoplasia del sistema linfoide que queda localizado en los ganglios linfti-
cos u otros tejidos linfoides y carece de comportamiento leucmico (no afecta a mdula sea
y sus clulas atpicas no pasan a sangre perifrica) lo que dificulta su diagnstico. La aparicin
de linfomas no Hodking (LNH) se ha atribuido a la aparicin de varios factores ambientales,
como agentes infecciosos, contacto con productos qumicos y frmacos en tratamientos mdi-
cos. En varios estudios se ha demostrado que el contacto con sustancias qumicas usadas en la
agricultura se vincula con una incidencia ms alta de LNH.
El marcador CD45 es conocido como antgeno comn leucocitario, que se expresa en las clulas
leucocitarias tanto de la serie mieloide como de la serie linfoide, as como en las neoplasias hema-
tolgicas tales como los linfomas Hogdkin, linfomas no Hodgkin, mieloma mltiple o incluso en las
neoplasias de clulas histiocticas. El marcador CD 138 es caracterstico de clulas plasmticas.
El linfoma primario de cavidades es un tipo de linfoma sistmico B agresivo de escasa frecuen-
cia, que tiende a presentarse como derrames serosos sin masa tumoral detectable. Est descri-
to con mayor frecuencia en hombres que muestran un grado de inmunosupresin (a veces
asociado a infeccin por virus del Herpes 8, o virus Epstein-Barr), aunque no nicamente se
detecta en estos casos. Los sitios ms comunes, cavidad pleural, pericrdica y peritoneal.
Tpicamente slo una de estas cavidades est comprometida. Los pacientes suelen presentar
derrames en ausencia de linfadenopata u organomegalia, encontrndose en ellos altos niveles
de citoquinas (en particular IL6 e IL10). Las clulas neoplsicas suelen ser grandes y pleomr-
ficas, mostrando en ocasiones parecido con las clulas de Reed-Sternberg, pero a diferencia de
stas, son CD15 negativas y expresan CD45 (como nuestro paciente). En otras ocasiones mues-
tran parecido con clulas inmunoblsticas y plasmablsticas con un aspecto ms anaplsico.
Su inmunofenotipo es indeterminado, con ausencia de antgenos B y T. Se ha observado la
expresin de algunos antgenos de activacin (HLA-DR, CD30, CD38, CD77 y EMA) y de esta-
dios avanzados de la diferenciacin B como el marcador de clula plasmtica CD138, y no suele
encontrarse expresin de inmunoglobulinas de superficie. Debido al fenotipo marcadamente
aberrante, es difcil asignar una lnea con marcadores. La evolucin clnica es mala, indepen-
diente de la terapia, siendo su supervivencia media menor de 6 meses.
El derrame pleural por invasin tumoral es un exudado linfocitario y con frecuencia hemorr-
gico. El aumento de LDH pleural y la disminucin del pH y de glucosa son proporcionales a la
abundancia de clulas tumorales, y son un ndice pronstico (Tabla 2). El diagnstico de certe-
za de malignidad se confirma con el hallazgo de clulas neoplsicas en el lquido o en mues-
tras de tejido pleural. La sensibilidad del examen citolgico oscila entre el 50-80%, y su
repeticin aumenta dicha sensibilidad, estando indicada su realizacin en todos los derrames
pleurales. La mayora de las guas recomiendan aadir un procedimiento bipsico cuando la
primera citologa es negativa en un derrame no filiado tras dos semanas de evolucin. La tora-
coscopia permite la combinacin de diagnstico y tratamiento al aplicar agentes sinfisantes
para el control del derrame recidivante.
PG.
128
CARACTERSTICAS APROXIMACIN DIAGNSTICA

Clulas
Leucocitos < 1.000/cc Trasudado
Leucocitos > 50.000/cc Paraneumnico, empiema
Predomino linfocitario Tuberculosis (TBC), sarcoidosis, artritis reumatoide (AR), neoplasia,
linfoma
Hemates > 100.000/cc Traumatismo, neoplasia, TEP
pH
> 7,45 Trasudado
7,45-7,30 Exudado
< 7,30 Paraneumnico/empiema, AR, neoplsico, TBC, LES
<6 Rotura esofgica
Glucosa
> 60 mg/dL No parmetro distintivo
> 60 mg/dL TBC, paraneumnico/empiema, neoplasias, AR
< 40 mg/dL Empiema/paraneumnico complicado, neoplasias (mal pronstico)
LDH
> 200 Trasudado
< 200 Exudado
> 1.000 Derrame paraneumnico complicado
ADA
> 50 U/L TBC, empiema, sarcoidosis, AR
Triglicridos
> 100 mg/dL Quilotrax
< 50 mg/dL Descartado quilotrax
50-110 mg/dL Si quilomicrones: quilotrax
Aspecto
Seroso Trasudados
Serohemtico leve Neoplasias, TBC
Hemtico Hemotrax, neoplasias avanzadas
Lechoso Quilotrax, pseudoquilotrax
Turbio Paraneumnico, quilotrax y pseudoquilotrax en fases precoces
Purulento Empiema
ADA: adenosindesaminasa; LDH: lacticodeshidrogenasa; LES: lupus eritematoso sistmico;
TEP: tromboembolismo pulmonar.
Tabla 2. Aproximacin al diagnstico segn las caractersticas del lquido pleural
PG.
129
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
130
CASO 19
CASO CLNICO: HIPERAGREGACIN CON

RISTOCETINA EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD
DE VON WILLEBRAND TIPO 1 LEVE
Pascual Gmez, Natalia.; Arteche Lpez, Ana; Rivas Poolmar, Isabel.
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
1. INTRODUCCIN
La enfermedad de Von Villebrand (EVW) es la coagulopata congnita ms comn de la coagu-
lacin, que afecta a cerca del 1% de la poblacin sin aparente predominio tnico o racial. Se
debe a la presencia de cantidades reducidas o de formas anormales del factor de von
Willebrand (FVW) en plasma, una molcula de adhesin esencial en el proceso hemosttico y
en la formacin del trombo en la zona lesionada. Debido a que a menudo los sntomas son
leves, una considerable mayora de la poblacin permanece sin diagnosticar. No obstante, en
todos los tipos de EVW los episodios hemorrgicos pueden ser graves y requerir tratamiento.
El factor de von Willebrand es una glicoprotena de 8-20 kDa formada por multmeros de distinto
peso molecular y producida en las clulas endoteliales y megacariocitos. Los multmeros de alto
peso molecular son los ms efectivos en la agregacin plaquetaria y en la formacin del trombo,
pero rpidamente son convertidos en pequeos multmeros y eliminados de la circulacin.
El FVW tiene dos funciones principales que facilitan la detencin del sangrado tras una lesin: 1)
Promueve la adhesin de las plaquetas entre s y a las clulas endoteliales a travs del receptor
de la glicoprotena Ib 2) Se une y estabiliza el factor VIII aumentando su tiempo de vida media.
La presentacin clnica entre individuos es muy variable, pero por lo general es frecuente entre
familias. Son caractersticas la hemorragia plaquetaria (sangrado al mnimo traumatismo),
hemorragias muco-cutneas, menorragia, etc.
El diagnstico no siempre es sencillo y se basa en:
a) Historia clnica de hemorragias
b) Historia familiar de sangrado con un patrn de herencia autosmica dominante o recesivo
c) Test de laboratorio positivos para EVW
PG.
131
Motivo de consulta: en el 2011 se remite a la consulta de coagulacin un varn de 17 aos
derivado del servicio de Anestesia y Ciruga Maxilofacial por padecer Enfermedad de Von
Willebrand y requerir exodoncia de 4 cordales.
Antecedentes personales: Epistaxis frecuentes desde nio, espontneas y abundantes que
cedan con taponamiento. En dos ocasiones requiri la administracin de acido tranexmico
oral. No equimosis. No extracciones dentarias. Ciruga en un dedo por un quiste de grasa con
sangrado mayor de lo habitual. Diagnosticado en el 2003, en el Hospital Nio Jess de
Enfermedad de Von Willebrand tipo I leve.
Antecedentes familiares: madre con pruebas de PFA 100 patolgicas con tiempos de obtura-
cin alargados. Diagnosticada de Enfermedad de Von Willebrand Tipo 1. Padre con pruebas de
funcionalidad plaquetaria dentro de la normalidad.
2.2. A la vista de la historia clnica Qu diagnstico diferencial planteara?

Dado el diagnstico previo de enfermedad de von Willebrand tipo I leve y el resultado obteni-
do de hiperagregacin con ristocetina, los diagnsticos diferenciales que se planteaban eran:
Pseudo-enfermedad de Von Willebrand: mutaciones de ganancia de funcin del receptor
de FvW en plaquetas. La actividad de ristocetina y la prdida de oligmeros de FvW son
similares al tipo IIB, pero las pruebas genticas de FvW no revelan mutaciones.
Enfermedad de Von Willebrand Tipo I
Enfermedad de Von Willebrand Tipo IIB

Se realiza un estudio completo de ditesis hemorrgica: tiempo de obturacin y agregacin
plaquetar, niveles de factor VIII as como niveles y actividad del factor de Von Willebrand. El
paciente confirma no haber tomado ningn medicamento desde hace ms de dos semanas, que
pudiera interferir en el estudio de la agregacin plaquetaria.
2.4. Estara indicada alguna prueba complementaria para alcanzar el diag-

nstico?
Conviene realizar el estudio de los multmeros del factor de von Willebrand para confirmar el
tipo de enfermedad de Von Willebrand.

ESTUDIO DE COAGULACIN ESPECIAL-DITESIS HEMORRGICA
Actividad de protrombina: 96% (>70%)
Tiempo de cefalina: 36 (25-38)
Fibringeno funcional: 229 mg/ dL (250-350)
PG.
132
Plaquetas: 224.000/mm3 (150-300.000)

Funcin Plaquetar PFA 100 (tiempos de obturacin):
- Colgeno/Epinefrina: 184 Patolgico. (79-150)
- Colgeno/ ADP: 135 Patolgico (51-126)
Factor VIII: 63% (50-150)
Factor de Von Willebrand
- Antgeno (Ag): 52% (50-150)
- Actividad (CoR): 50% (50-150)
- Ratio FVW (RCo)/FVW (Ag): 0,961
- Tiempo de Hemorragia: 7 minutos
Agregacin plaquetaria con ristocetina.

Agregacin positiva a concentracin bajas de ristocetina: 0,45 mg/mL. Comprobado en
dos muestras distintas del paciente.
Figura 1. Hiperagregacin con ristocetina (en color en pgina 389).
tracin final 1,5mmol/L) Colgeno (concentracin final 2,5 g/L) dentro de la normalidad.
Agregacin plaquetaria con ADP (concentracin final 1,2mol/L), Acido Araquidnico (concen-
PG.
133
ESTUDIO DE LOS MULTMEROS
Estudio realizado en el Hospital Universitario La Paz. Se realiza una electroforesis en gel de
agarosa donde se observa la presencia de todos los tipos de multmeros, incluidos los de alto
peso molecular, pero en concentracin disminuida.
Figura 2. Anlisis de multmeros del FVW por electroforesis. Disminucin en el tipo 1, ausencia de los de alto peso
molecular en el tipo 2 y ausencia de casi todos los multmeros en el tipo 3 (Tomada de J. Evan Sadler,
New Concepts in Von Willebrand Disease, February 2005).

El diagnstico definitivo es el de enfermedad de Von Willebrand tipo 1 leve. A pesar de que el
paciente presenta hiperagregacin con ristocetina a concentraciones finales bajas y que los
niveles de factor VIII y factor de Von Willebrand se encuentran en el nivel bajo de la normali-
dad (debido a su variabilidad como reactante de fase aguda), se confirma el diagnstico defi-
nitivo de Enfermedad de Von Willebrand tipo I gracias a la determinacin de los multmeros en
el Hospital Universitario La Paz. Se descartan por tanto, los posibles diagnsticos de EVW tipo
IIB as como un pseudo-Von Willebrand, en los que el anlisis de los multmeros habra resul-
tado en ausencia de los multmeros de alto peso molecular.
3. DISCUSIN
Una correcta clasificacin de los pacientes con enfermedad de von Willebrand requiere mlti-
ples pruebas de laboratorio. El anlisis de la actividad y de los niveles de antgeno del factor
de von Willebrand (FVW:CoR y FVW:Ag ) as como la actividad procoagulante del factor VIII
(FVIII:C), son, en general, pruebas suficientes para distinguir entre los distintos tipos de EVW
conocidos hasta la fecha.
Un ratio FVW:RCo/FVW:Ag >0,6 orienta hacia una EVW tipo 1, debido a una reduccin parcial
del FVW en plasma, mientras que un ratio <0,6 sugiere alguna de las cuatro formas de EVW
tipo II (A, B, M o N), caracterizada por la presencia de alguna alteracin cualitativa del factor.
A diferencia de la EVW tipo I, en la que la distribucin del tamao de los multmeros es nor-
mal pero con concentraciones reducidas, la EVW tipo IIB se caracteriza por una distribucin
PG.
134
anmala de los multmeros, los cuales tienen gran afinidad por el receptor GpIb de las pla-
quetas. Se ha demostrado que el factor de VW tipo IIB se une ms eficientemente a las pla-
quetas en presencia de bajas concentraciones de ristocetina a pesar de la ausencia de
multmeros de alto peso molecular en el plasma, y por tanto, la agregacin de plaquetas indu-
cida por ristocetina (RIPA) est aumentada. Esto supone una rpida conversin de los mult-
meros de alto peso molecular en pequeos multmeros que son menos efectivos en la
formacin del trombo, dando lugar a clnica hemorrgica. Algunos pacientes desarrollan trom-
bocitopenia severa-moderada.
Tipo I Tipo III Tipo IIA Tipo IIB Tipos IIM Tipo IIN
FVW:Ag Ausente Normal
(<0,05U/ml)

Normal
FVW:RCo Ausente
(<0,05U/ml)
FVIII:C
RCo/FVW:Ag >0,6 No es til <0,6 <0,6 <0,6 >0,6
Multmeros Normal Ausente Prdida de Prdida de Normal Normal
multmeros multmeros
de alto peso de alto peso
molecular molecular
(y tambin
de peso
intermedio)
Levemente reducido Moderadamente reducido Gravemente reducido
Tabla 1. Tabla comparativa para el diagnstico del tipo de EVW (Tomada de Emmanuel J. Favaloro, 2011)
Un aumento de RIPA asociado a una prdida de los multmeros de alto peso molecular se ha
asociado tambin a pseudo-Von Willebrand o EVW de tipo plaquetar, ya que las plaquetas tie-
nen la capacidad de adsorber al factor de VW a bajas concentraciones de ristocetina.
Aunque la mayora de los pacientes tienen fenotipos caractersticos y pueden ser fcilmente cla-
sificados, muchos presentan resultados intermedios que dificultan el diagnstico definitivo. En
este caso se presenta una enfermedad de von Willebrand con caractersticas tanto de enferme-
dad Tipo I (segn niveles del factor y estudio de los multmeros), como de tipo IIB (RIPA aumen-
tada).
Recientemente, se ha publicado un caso similar al nuestro, en el que el FVW tiene mayor capa-
cidad de agregar a las plaquetas que los sujetos normales o sujetos con enfermedad VW tipo
I, no slo a bajas concentraciones de ristocetina sino tambin en ausencia de la misma. A este
tipo de enfermedad la clasifican como Von Willebrand tipo I-New York o, alternativamente,
tipo IV. Sugieren que la hiperagregacin con ristocetina se ve influida por la unin del fibrin-
geno a la GP IIB-IIIA plaquetar (pero no al FVW) a travs del ADP endgeno de las plaquetas.
Para esta hiptesis se basan en estudios que han demostrado que la unin del fibringeno al
PG.
135
GP IIB-IIIA es necesaria en la agregacin plaquetaria que se inicia por la unin del FVW a la
GPIb. El aumento en la respuesta inicial a bajas concentraciones de ristocetina en presencia de
EDTA (que bloquea la unin de protenas a la GP IIB-IIIA) puede estar relacionado con el hecho
de que no se requiere el calcio para la unin inicial del FVW a la GP Ib y sugiere que esta unin
puede incluso estar aumentada en VW Tipo I- New York.
Una correcta clasificacin de la enfermedad es muy importante para decidir el tipo de terapia
a seguir. Existen dos tratamientos ampliamente utilizados: la administracin parenteral o nasal
de desmopresina y la infusin intravenosa de concentrados de FVW/FVIII. Como tratamiento
coadyuvante tambin pueden emplearse agentes anti-fibrinolticos, como el cido tranexmi-
co o epsiln aminocaprico. Tambin se puede administrar cola de fibrina o estrgenos.
La desmopresina se ha usado con xito y de manera segura para evitar hemorragias al inicio
del embarazo, y como prevencin y tratamiento de episodios hemorrgicos en EVW tipo I, IIA,
IIM y IIN. Sin embargo, no es eficaz para el Tipo III y podra exacerbar la trombocitopenia que
a menudo se presenta en pacientes con EVW tipo IIB o dar lugar a una agregacin plaquetaria
no deseada.
En nuestro caso, y una vez establecido el diagnstico, se recomienda la administracin de desmo-
presina (0.3 mcgr/Kg I.V., diludos en 50-100 cc de solucin salina a infundir durante 20-30 minu-
tos) inmediatamente antes de la exodoncia. Se debe as mismo vigilar la tensin arterial, la diuresis
y los niveles de sodio, ya que la desmopresina puede provocar hiponatremias y consecuentemen-
te convulsiones, sobre todo en nios. Habitualmente se acompaa de cido tranexmico local
durante tres das; se recomienda adems no tomar aspirina ni antiinflamatorios no esteroideos si
el paciente presentara dolor o fiebre, tomar paracetamol y evitar inyecciones intramusculares.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
136
CASO 20
MIELOMA MLTIPLE BICLONAL

Jess Timn Zapata; Emilio J. Laserna Mendieta; Luisa de la Cuesta Ibez; Guadalupe Rivera Santos.
Hospital Virgen de la Salud (Toledo).
1. INTRODUCCIN
Las gammapatas monoclonales son trastornos debidos a la proliferacin de un clon de clulas
B que produce una inmunoglobulina monoclonal, dando lugar a la aparicin de una parapro-
tena o componente monoclonal (CM). Dentro de este grupo de patologas se encuentran el
mieloma mltiple (MM), la macroglobulinemia de Waldenstrm, la amiloidosis, la enfermedad
de cadenas pesadas y algunos linfomas y leucemias.
El MM supone aproximadamente un 10-13% de todos los cnceres hematolgicos con una
incidencia de 4-7 casos por cada 100.000 habitantes. Se cree que evoluciona a partir de una
fase pre-maligna asintomtica denominada gammapata monoclonal de significado incierto
(MGUS, de sus siglas en ingls monoclonal gammopathy of undetermined significance), pre-
sente en aproximadamente un 3% de la poblacin y con un riesgo de progresin a malignidad
de un 1% al ao, que pasar a un estado denominado mieloma silente (sin afectacin orgni-
ca) que finalmente evolucionar a MM. A diferencia del MM, donde la infiltracin medular de
clulas plasmticas es 10%, en la MGUS sta es menor al 10%. Tambin puede aparecer un
tumor en tejido seo, como el plasmacitoma solitario de hueso, o en tejidos blandos, como el
plasmacitoma extramedular, que mediante estudios histolgicos se confirma originado a partir
de clulas plasmticas y que puede evolucionar a MM de manera muy frecuente en el primer
caso y ms raramente en el segundo.
Algunos de los signos que pueden hacer sospechar de la existencia de un MM son: dolor seo,
anemia, hipercalcemia, aumento de protena plasmtica, presencia de CM en suero u orina,
hiperviscosidad, infecciones recurrentes o persistentes o fallo renal.
PG.
137
Mujer de 60 aos que acude a Urgencias derivada desde consultas externas de Traumatologa.
Desde hace 6 meses presenta una tumoracin slida a nivel de la unin esternoclavicular, dolo-
rosa al principio, que ha sido estudiada inicialmente mediante rayos X y ecografa y finalmen-
te en el TAC se establece un posible diagnstico de angiomatosis qustica mltiple o metstasis
lticas mltiples, solicitndose ingreso para estudio a cargo de Medicina Interna. En la explo-
racin en Urgencias la paciente presenta buen estado general, sin alteraciones de inters.
Refiere astenia los ltimos meses, sin prdida de peso ni anorexia y dolor ocasional de carac-
tersticas neuropticas en el hombro y miembro inferior izquierdo, sin prdida de fuerza. Como
antecedentes personales destaca hipertensin arterial controlada sin medicacin y litiasis renal
hace 15 aos, tratada quirrgicamente y con litotricia. Como antecedentes familiares, presen-
ta madre con cncer colorrectal, hermana con cncer de mama y padre y dos hermanos diab-
ticos. Se solicita bioqumica general, hemograma y coagulacin (Tabla 1) para completar
estudio, donde se objetiva ligera hipercalcemia y anemia, con el resto de pruebas normales.
Tabla 1. Primera analtica solicitada en el servicio de Urgencias.
PG.
138

Ante los datos previamente expuestos las patologas ms probables a considerar son:
Mieloma mltiple
Angiomatosis qustica
Tumor de origen desconocido

Bioqumica general con marcadores tumorales.
Proteinograma e inmunofijacin en suero y orina.
Estudio de anemias.
Biopsia de mdula sea.
Puncin y aspiracin con aguja fina (PAAF) de lesin ltica.
TAC con contraste intravenoso.

En el estudio bioqumico destacan los niveles sricos de creatinina y urea elevados (0,9 mg/dL
total y albmina normales (6,45 g/dL y 4,0 g/dL) y 2-microglobulina elevada (7,36 g/mL).
y 57,7 mg/dL respectivamente), fosfatasa alcalina ligeramente elevada (107 mU/mL), protena
Los niveles de inmunoglobulinas se incluyen en la Figura 1. Los marcadores tumorales estudia-

dos (CEA, CA 19-9, CA125 y CA 15-3) fueron normales.
En el proteinograma en suero se visualizan posibles picos monoclonales en las regiones 2 y
(Figura 1). En la inmunofijacin en suero se identifican bandas monoclonales IgG kappa, cadenas
teinuria abundante (2444 mg/24 horas), destacando en el proteinograma la regin 2- muy

ligeras lambda y protena de Bence-Jones lambda (Figura 2). En la orina de 24 horas existe pro-
prominente (Figura 1). En la inmunofijacin de orina se observa IgG kappa, cadenas ligeras
lambda y protenas de Bence-Jones kappa y lambda (Figura 2).
Figura 1. Niveles de inmunoglobulinas y proteinogramas de suero y orina en el momento del diagnstico.
PG.
139
Figura 2. Inmunofijacin en suero (arriba) y orina (abajo) en el momento del diagnstico. ELP: proteionograma; G: cadena
pesadas IgG, A o M; : cadena ligera kappa; : cadena ligera lambda; L: cadena libre kappa; L: cadena libre lambda
pesada IgG; A: cadena pesada IgA; M: cadena pesada IgM; D: cadena pesada IgD; E: cadena pesada IgE; GAM: cadenas
(en color en pgina 390).
En el estudio de anemias se objetiva anemia macroctica no megaloblstica con presencia de

poiquilocitos en el frotis sin signos de hemlisis, hipohaptoglobinemia ni hiperferritinemia.
La biopsia de mdula sea se realiza por puncin esternal. Se observa mdula sea con celu-
laridad global conservada, con representacin de todas las series hematopoyticas y presencia
de un 25% de clulas plasmticas de tamao medio, algunas binucleadas. Por citometra, las
clulas plasmticas presentan un fenotipo CD38+ CD19- CD45- CD56+ en el 98 % de las mis-
mas, siendo el estudio compatible con el diagnstico de MM.

A la vista de los resultados del TAC con contraste, donde se visualizan mltiples lesiones lti-
cas con masas de partes blandas asociadas en cuerpos vertebrales dorsales y lumbares (con
compresin del saco tecal), huesos plvicos, parrilla costal y escpulas y de la PAAF de la lesin
ltica, donde se obtiene una citologa positiva para clulas malignas constituida por numerosas
clulas plasmticas, y teniendo en cuenta el informe del laboratorio, el diagnstico definitivo
es de: mieloma mltiple, estadio III.
2.6. Evolucin
Una vez establecido el diagnstico de MM la paciente inicia tratamiento quimioterpico alter-
nando ciclos de VBAD (vincristina, carmustina, doxorubicina, dexametasona) con ciclos de
VBMCP (vincristina, carmustina, melfaln, ciclofosfamida y prednisona). Tras 5 ciclos, tolera
bien las sesiones de quimioterapia con buena respuesta clnica, sin necesidad de transfusin.
PG.
140
En la inmunofijacin en suero persisten los mismos picos, mientras que en orina ha desapare-
cido la cadena pesada, mantenindose el resto de componentes. En estos momentos, la pacien-
te contina con los ciclos de quimioterapia y en seguimiento por el servicio de Hematologa.

El MM es una neoplasia originada por la proliferacin de un clon de clulas B en la mdula sea
que produce un CM. La progresin desde el estado pre-maligno se produce por una secuencia
de cambios genticos y del microambiente de la mdula sea. Lo ms frecuente es que la trans-
formacin se inicie con una traslocacin en el cromosoma 14q32 donde se sita el gen que codi-
fica las cadenas pesadas (IgH) y que dar lugar a la desregulacin de otros genes adyacentes.
El MM es una patologa ms caracterstica de adultos mayores, con slo un 10% de casos en
menores de 50 aos y una mediana de edad al diagnstico de 66 aos, siendo la incidencia
algo mayor en hombres que en mujeres (1,4:1). Suele presentarse con anemia (73%), dolor seo
(58%), aumento de creatinina (48%), debilidad (32%), hipercalcemia (28%) y prdida de peso
(24%) pero tambin pueden aparecer otras manifestaciones como parestesia, hepatomegalia,
esplenomegalia, linfadenopatas o fiebre. Adems, en algunos pacientes hay dficit de inmu-
noglobulinas, lo que se asocia a infecciones dado el estado de hipogammaglobulinemia y la
disfuncin linfocitaria. Los plasmacitomas aparecen en un 7% de pacientes al ser diagnostica-
dos y en otro 6% aparecern con el desarrollo de la enfermedad.
El diagnstico rpido del MM es importante ya que la demora en el mismo se asocia con un
peor devenir de la enfermedad. El diagnstico diferencial suele incluir patologas como el car-
cinoma metastsico, linfomas, leucemias u otras discrasias de clulas B como la MGUS, el sn-
drome de POEMS, la macroglobulinemia de Waldenstrm, el plasmacitoma solitario o la
amiloidosis primaria. Las pruebas de laboratorio ms indicadas para el cribado del MM son el
hemograma con frotis diferencial, la electroforesis de suero y orina concentrada, la cuantifica-
cin de inmunoglobulinas y la determinacin de creatinina, urea, calcio, albmina y protenas
totales en suero. Para establecer el diagnstico es necesario realizar un aspirado de mdula
sea y una inmunofijacin de suero y orina. Existen tres criterios mayores para el diagnstico
del MM: presencia de CM, infiltracin de clulas plasmticas en la mdula sea 10% y pre-
sencia de afectacin orgnica o tisular. Estos tres criterios permiten diferencia entre MGUS
(infiltrado medular <10%, CM menor de 3 g/dL, sin afectacin orgnica), mieloma silente (infil-
trado medular 10%, CM 3 g/dL, sin afectacin orgnica) y mieloma (presencia de CM, infil-
MM el estadiaje de la enfermedad se realiza en base a los niveles de 2-microglobulina y alb-

trado medular 10% y afectacin orgnica). Segn el International Staging System para el
mina (Tabla 2).
INTERNATIONAL STAGING SYSTEM

Estadio I: 2-microglobulina < 3,5 g/mL, albmina 3,5 g/dL
Estadio II: 2-microglobulina < 3,5 g/mL + albmina < 3,5 g/dL o 2-microglobulina 3,5
g/mL y 5,5 g/mL, independientemente del valor de albmina
Estadio III: 2-microglobulina 5,5 g/mL
Tabla 2. Sistema internacional de estadiaje del MM, publicado por la American Society of Clinical Oncology en 2005.
PG.
141
El CM aparecer en el 97% de los pacientes con MM a lo largo de la enfermedad, si bien pue-
den darse casos de mielomas no secretores. La deteccin se realiza mediante la combinacin
de electroforesis en suero y orina de 24 horas y la inmunofijacin. Lo ms frecuente es que el
CM sea de clase IgG (52%) o IgA (21%), pero tambin puede ser de cadenas ligeras (16%), de
IgD (2%), biclonal (2%) o IgM (0,5%). Las cadenas ligeras kappa predominan sobre las lambda
con una frecuencia de 2:1.
Los MM biclonales son poco frecuentes y se caracterizan por la aparicin simultanea de 2 tipos
de CM, si bien las manifestaciones clnicas son similares a los otros tipos de MM. Lo ms fre-
cuente es que sean IgG/IgA (53%) o IgG/IgM (24%). No est claro si estos dos componentes se
originan a partir de un solo clon o bien de dos clones de clulas B. Puede darse el caso de que
los dos componentes secretados tengan isotipos de cadenas pesadas diferentes pero que com-
partan la misma regin variable, con lo que la existencia de biclonalidad podra ser discutible.
Slo en aquellos casos en los que existe expresin de cadenas ligeras kappa y lambda podra
asegurarse la existencia de biclonalidad, ya que no se conocen mecanismos que permitan el
cambio de expresin de cadenas ligeras en un mismo clon de clulas B.
El aspirado y biopsia de la mdula sea resulta tambin fundamental en el diagnstico del MM.
En la mayora de casos, el infiltrado de clulas plasmticas es 10%, si bien puede encontrase
alrededor de un 4% de pacientes con cifras menores. En estos casos, el diagnstico se puede
confirmar si se cumplen los otros criterios y existen adems plasmacitomas. Mediante estudios
por citometra de flujo se observa que, fenotpicamente, las clulas plasmticas del mieloma
suelen ser CD19-, CD45-, CD38+ y CD56+, principalmente.
La diferenciacin entre MM, mieloma silente y MGUS es importante debido a las diferencias
en el seguimiento y la terapia a desarrollar con estos pacientes. Mientras que en los casos de
MM est indicada la quimioterapia, en el caso del mieloma silente o la MGUS el seguimiento
peridico es la estrategia a seguir. El riesgo anual de progresin a MM del mieloma silente es
del 10% durante los 5 primeros aos (si bien despus baja el riesgo) y en el caso de la MGUS
es del 1% anual.
El tratamiento ms habitual del MM consiste en quimioterapia alternando ciclos de VBMCP
con VBAD. Una vez valorada la respuesta, la fase de mantenimiento suele realizarse con tali-
domida, lenalidomida o bortezomib en combinacin con dexametasona. La buena respuesta a
la terapia se puede identificar mediante la normalizacin del ratio de cadenas ligeras libres,
negativizacin de la inmunofijacin o reduccin significativa ( 90%) del CM, reduccin de la
infiltracin medular (< 5%) y remisin de plasmacitomas.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
143
CASO 21
HALLAZGO DE UNA GAMMAPATA MONOCLONAL

A PARTIR DE UNA INTERFERENCIA
EN LA DETERMINACIN DE ALANINA
AMINOTRANSFERASA EN UN PACIENTE
CON RECIDIVA DE CARCINOMA DE ESFAGO
Quintana Hidalgo, Luca L.; Lorenzo Medina, M Mercedes; Ruiz Garca, Lidia;
Rodrguez Gonzlez, Teresa.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
1. INTRODUCCIN
El laboratorio de Anlisis Clnicos dispone de mltiples tcnicas para medir la concentracin de
sustancias bioqumicas especficas. Las determinaciones analticas estn sujetas a interferen-
cias que pueden deberse a las distintas sustancias que constituyen las matrices biolgicas. Un
interferente es cualquier fenmeno fsico o qumico que puede interferir o desorganizar una
reaccin o proceso. Conocer e interpretar las interferencias especficas de una tcnica ayuda a
controlar y reducir al mnimo sus efectos sobre la precisin de un mtodo.
Las interferencias in vitro en los anlisis bioqumicos se originan porque los lquidos biolgicos
analizados contienen mltiples compuestos que poseen grupos qumicos que pueden reaccio-
nar en cierto grado con los reactivos utilizados, o pueden imitar las diferentes propiedades de
la variable analtica estudiada. Adems, la composicin qumica de los fluidos puede variar
segn la naturaleza y el grado de los procesos patolgicos. Cada uno de estos factores, solo o
combinado, puede producir una interferencia
Las protenas monoclonales (Protena M) en concentraciones muy altas pueden causar una
interferencia significativa en los ensayos de qumica clnica. Se describen diversos mecanismos
de interferencia, tales como la produccin de turbidez por la protena M y la unin de la misma
a diversos componentes del sistema analtico.
PG.
144
Presentamos el caso de una interferencia en la determinacin de Alanina Aminotransferasa

(ALT) que nos hizo sospechar la presencia de una gammapatia monoclonal, marcando el diag-
nstico de la recidiva de un carcinoma de esfago.

Se solicita al Laboratorio desde Atencin Primaria una analtica de control de un paciente varn
de 61 aos de edad donde se objetiva una interferencia metodolgica en la determinacin de
ALT. Descartados otros interferentes, se sospecha la presencia de una alta concentracin de pro-
tena M en la muestra capaz de producir un resultado falsamente bajo por aumento de turbidez
en cualquier fase de la reaccin del ensayo. Ante la sospecha de que esta interferencia pudiera
estar relacionada con la presencia de un componente monoclonal, contactamos con el mdico
solicitante, y se procedi a realizar protocolo de estudio de gammapatas monoclonales.
Antecedentes personales: Alrgico a la Tobramicina. Fumador. Apendicectomizado. Fractura de
tobillo derecho que se resolvi mediante tratamiento quirrgico. Nevus facial resecado. No
antecedentes de cardiopata ni neuropata. En Agosto de 2008 fue diagnosticado de carcino-
ma epidermoide de esfago pT3pN1M0 (2/15 ganglios afectados). Se realiz tratamiento qui-
rrgico: esofagectoma parcial. La evolucin postoperatoria fue trpida y se decidi no
administrar tratamiento adyuvante.
Exploracin fsica: La exploracin por aparatos result sin hallazgos significativos.
Segn la Performance Status del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) el paciente esta-
ba en el estado 0: paciente totalmente asintomtico. Trabajo y actividades normales, siendo
independiente para las actividades bsicas de la vida diaria.
Se detecta en la electroforesis proteica srica una gammapata monoclonal de clase IgM-cade-
na ligera Kappa y, ante la sospecha de recidiva tumoral, se decide solicitar estudio de imagen.
En el momento actual el paciente presenta buen estado general, se diagnostica de recidiva
metastsica de carcinoma de esfago y se plantea iniciar tratamiento quimioterpico.

Ante un resultado disminuido o no detectable en la determinacin cuantitativa de ALT en suero,
mediante un sistema Cobas c de Roche Diagnostics por el mtodo enzimtico recomendado por
la IFCC sin activacin con piridoxal fosfato, debemos descartar la presencia de sustancias que
interactan directamente con los componentes del ensayo enzimtico (anticuerpos heterfilos
o hipergammaglobulinemia policlonal) o sustancias que produzcan un aumento en la turbidez
de la muestra artefactando la lectura fotomtrica de la absobancia (lipemia elevada o gamma-
pata monoclonal).
La causa de la interferencia tambin puede ser debida a sustancias que aumentan la viscosidad
de la muestra originando que el volumen pipeteado de la misma sea incorrecto (concentracin
muy alta de protena M o formacin de fibrina en muestras refrigeradas).
Medicamentos como el dobesilato de calcio y la isoniazida pueden provocar valores falsamente
bajos de ALT en concentraciones teraputicas.
PG.
145
Estudio analtico: Pruebas de funcin renal y heptica, protena total, glucosa, iones, coleste-
rol y triglicridos. Hemograma, velocidad de sedimentacin globular y estudio de coagulacin.
Se realiza determinacin de -2 microglobulina. Todos los parmetros resultaron dentro de la
normalidad, salvo la determinacin de ALT donde obtuvimos un resultado negativo (-3 U/L),
que nos hizo sospechar que la interferencia poda ser debida a la presencia de una protena
monoclonal.
Protocolo de estudio de gammapatas monoclonales que incluye proteinograma, albmina,
inmunoglobulinas G, A y M, cadenas ligeras kappa y Lambda, y cociente kappa/Lambda en suero.
Este estudio revel un componente monoclonal en fraccin gammaglobulina que fue tipifica-
do por inmunofijacin como IgM-cadena ligera Kappa.
Radiografa de trax: se aprecian tractos lineales verticales groseros en hilio izquierdo con un
discretsimo aumento de densidad, pobremente definido en dicho pice. Existen algunos trac-
tos lineales groseros en el campo basal derecho con pinzamiento del seno costo-diafragmti-
co del mismo lado.
Endoscopia digestiva alta (EDA): hubo cierta dificultad al pasar con el endoscopio a la entrada
del neoesfago, por el calibre de la anastomosis, pero no se vieron alteraciones de la mucosa.
Tomografa axial computerizada (TAC)-esofagografa: se aprecian adenopatas en la regin
paraesofgica derecha, igual que en el estudio anterior realizado en el 2009, de aspecto reac-
tivo y dilatacin de la gastroplastia que sugiere un mal vaciamiento por probable acodamiento
de su porcin distal intratorcica. Cambios cicatriciales en el vrtice pulmonar izquierdo que
condicionan discreta prdida de volumen. Se visualizan signos de enfisema pulmonar paraseptal
en ambos lbulos superiores, no identificndose ndulos pulmonares. Con respecto al control
previo, se evidencia en la base pulmonar derecha un aumento de la cuanta del derrame pleural
derecho que condiciona mayor atelectasia compresiva segmentaria.
TAC de cuello, trax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso (estudio de estadiaje): No se
identifican alteraciones en relacin con la sospecha clnica de enfermedad hematolgica. Se
aprecian adenopatas mediastnicas (aortopulmonares, subcarinales y paratraqueal alta) y
retroperitoneales. El tamao de las adenopatas parece irrelevante y de aspecto reactivo. Se
aprecia un ndulo pulmonar de 7 mm en el lbulo superior derecho, que no se apreciaba en
estudios previos, en relacin con metstasis. Resto del estudio dentro de la normalidad.
Tomografa por emisin de positrones (PET): Se observa afectacin adenoptica supra-retrocla-
vicular, paratraqueal alta izquierda e interaortocava y metstasis pulmonar en lbulo superior
derecho.

Ante la sospecha de una interferencia metodolgica en la determinacin de la ALT procedimos a
realizar diluciones seriadas de la muestra (1/2, 1/5, 1/10) en una solucin salina. La interferencia
se identific porque los resultados despus de la dilucin mostraron un error de linealidad.
En el informe del laboratorio se hizo constar el siguiente comentario: Paciente que presenta
una interferencia metodolgica en la determinacin de ALT, que puede estar relacionada con
la presencia de un componente monoclonal, por lo que se procede a realizar protocolo de estudio
de gammapatas monoclonales.
PG.
146
En la electroforesis proteica srica se detect un pico monoclonal diferenciado en la regin

gamma del proteinograma de suero y se cuantific por densitometra como 17.62 g/L. En la
inmunofijacin de suero del paciente se identific una banda con caractersticas de monoclo-
nalidad frente a IgM y cadena ligera Kappa. La cuantificacin de inmunoglobulinas por nefe-
lometra result concordante: IgG 986 mg/dL (700-1600), IgA 113 mg/dL (70-400), IgM 2640
mg/dL (40-230), cadena ligera Kappa 435 mg/dL (170-370) y cadena ligera Lambda 107 mg/dL
fue de 1.89 g/mL (0-2.5).

(92-210). El cociente Kappa/Lamda fue de 4.07 (1.43-2.63). El resultado de -2 microglobulina

Gammapata monoclonal IgM-Kappa en un paciente con recidiva de carcinoma epidermoide de
esfago estado IV.
2.6 Evolucin
Tras el diagnstico de la gammapata monoclonal el paciente fue remitido al Servicio de
Oncologa de nuestro Hospital para su estudio. A la vista de los hallazgos se decidi establecer
tratamiento quimioterpico con cisplatino y 5-fluoracilo segn esquema Al-sarraf.
Actualmente, ha recibido el al 2 ciclo de quimioterapia y en la analtica de control previa apa-
reci neutropenia (750 neutrfilos y 3520 leucocitos) por lo que se recomend tratamiento con
factores estimulantes de colonias. El paciente presenta un buen estado general y sin problemas
para la deglucin.

Las gammapatas monoclonales se caracterizan por la presencia de inmunoglobulinas mono-
clonales en suero u orina, que tienen propiedades homogneas estructurales y funcionales. Se
producen por la proliferacin de un solo clon de clulas plasmticas vindose en la electrofo-
resis proteica srica como una sola banda claramente definida. Las inmunoglobulinas mono-
clonales, tambin conocidas como proteinas M o paraprotenas, pueden ocurrir en el suero
humano en altas concentraciones y causar una interferencia significativa en los ensayos de
qumica clnica.
Las inmunoglobulinas monoclonales se encuentran en aproximadamente un 1% de los sujetos
mayores de 50 aos y la prevalencia aumenta con la edad a ms de un 3% en personas mayo-
res de 70. Se asocian a una amplia gama de manifestaciones clnicas, incluidos los trastornos
linfoproliferativos de clulas B como el mieloma mltiple (enfermedad de Kahler) y el linfoma
linfoplasmoctico (como en la macroglobulinemia de Waldenstrm). Con frecuencia no hay evi-
dencia clnica de que exista un trastorno linfoproliferativo, y entonces estamos ante una gam-
mapata monoclonal de significado incierto (GMSI), como en el caso que exponemos.
La frecuencia de la protena M asociada a interferencia difiere para los distintos tipos de inmu-
noglobulinas. En las GMSI se atribuye una mayor frecuencia a la IgM y son menos frecuentes
la IgA y la IgG. En el mieloma mltiple, la IgG es la inmunoglobulina ms frecuente.
El tipo de interferencia que exponemos en este caso clnico se origina por la precipitacin de
las paraprotenas en los ensayos del laboratorio clnico; principalmente interfiere con los que
utilizan un sistema de deteccin fotomtrica. Se produce una turbidez, que causa aumento de
PG.
147
la absorbancia de la luz en cada longitud de onda, incluyendo las longitudes de onda utiliza-
das en el control especfico de la reaccin.
Existen varios mecanismos para describir esta interferencia, tales como la produccin de tur-
bidez por una alta concentracin de protena M, que es el ms comn, y la unin de la prote-
na M a un componente del sistema del ensayo o del analito.
Los analizadores modernos pueden detectar cambios inusuales en la absorbancia durante el
curso de una reaccin, y por lo tanto la formacin de turbidez debida a protena M. Esto puede
prevenirse mediante la optimizacin de las condiciones de tamponamiento de los reactivos
para evitar la formacin de turbidez o por la eliminacin de la protena M antes del anlisis de
la muestra. Es imposible proteger completamente los sistemas de pruebas de bioqumica clnica
de las interferencias por gammapatas debido a las propiedades nicas de cada protena M, lo
que puede conducir a resultados falsos bajos o falsos altos.
La precipitacin de la protena M se basa en su insolubilidad en un medio acuoso, en especfi-
cas circunstancias fsico-qumicas, en las que estn implicadas muchas variables: pH y fuerza
inica, la presencia de conservantes y agentes tensioactivos en los ensayos, punto isoelctrico
y otras propiedades especficas de las inmunoglobulinas monoclonales. La complejidad del pro-
blema hace que predecir o prevenir esta interferencia, por lo general, sea imposible. Se han
descrito interferencias en gammapatas con parmetros como bilirrubina, creatinina, hierro,
urea, cido rico y lipoprotenas de alta densidad. El fosfato es la determinacin en la que ms
interferencias se han descrito relacionadas con la presencia de protena M. El problema puede
resolverse evitando la presencia de las protenas en el ensayo, realizando el anlisis utilizando
un mtodo alternativo o diluyendo la interferencia.
La turbidez puede formarse en diferentes tiempos y en diferentes grados; se puede formar al
principio y despus desaparecer lentamente durante el curso de la reaccin o formarse duran-
te la segunda mitad de la reaccin (R2) dando lugar a resultados falsos.
Esto puede ser detectado en los analizadores como el nuestro, por una funcin del software
llamada de verificacin de prozona, que originalmente fue diseada para detectar la reaccin
atpica cintica como consecuencia del exceso de antgeno en los inmunoensayos. La muestra
que contiene protena M provoca un gran aumento de la turbidez en la fase R2 de la reaccin
cambiando la absorbancia. Las muestras crticas con cintica de reaccin anormal son marca-
das con la bandera de prozona y se inicia una nueva medicin con la muestra diluida que puede
eliminar la interferencia parcial o totalmente. En nuestro caso no conseguimos eliminar la
interferencia, debido a la elevada concentracin de protena monoclonal.
Un mecanismo menos frecuente de interferencia ante la presencia de protena M es la unin
de la inmunoglobulina monoclonal al analito o a uno de los componentes de la prueba. Esto
puede inactivar el analito si se trata de una enzima o el enzima auxiliar del sistema de prue-
ba y por lo general causar falsos resultados bajos. Este tipo de interferencia no es detectable
mediante el anlisis de la cintica de reaccin.
La predilucin de una muestra con interferencia por gammapata en algunos casos reduce la
interferencia o la evita completamente, dando lugar a un resultado ms correcto, pero en los
casos en que la protena M interacta directamente con el sistema de prueba, no se muestra
ningn efecto significativo.
Otra posibilidad para evitar esta interferencia es eliminar la protena M por precipitacin con
sulfato de amonio o por ultrafiltracin. Este procedimiento, bueno para analitos de bajo peso
molecular, es una tarea tediosa y no adecuada para uso rutinario.
PG.
148
La precipitacin de la fraccin del anticuerpo en una muestra utilizando polietilenglicol, tam-

bin parece un procedimiento inadecuado para las muestras de rutina de bioqumica clnica,
donde se mide un gran nmero de analitos.
Esta interferencia es dependiente de la concentracin de paraproteina y del tratamiento del
paciente por plasmafresis o agentes quimioteraputicos, de ah que diluir la muestra para su
anlisis o el tratamiento de la gammapata monoclonal disminuya esta interferencia.
En el Laboratorio Clnico debemos ser conscientes de la existencia de las interferencias meto-
dolgicas, ya que las consecuencias clnicas podran ser importantes. La cintica de reaccin
inusual en un ensayo de bioqumica clnica es a veces la primera y nica seal de la presencia
de la hasta ese momento desconocida protena M y se debe confirmar su sospecha con la rea-
lizacin del estudio de gammapatas monoclonales.
En una sociedad que envejece el nmero de gammapatas monoclonales es cada vez mayor, por
lo que las interferencias por parte de la protena M en los ensayos de qumica clnica se han
de tener en cuenta.
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PG.
149
CASO 22
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRM
Cecilia Asinari; Mara Santamara Gonzalez; Mara Arruebo Muo; Mnica Ramos lvarez
Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
1. INTRODUCCIN
La macroglobulinemia de Waldenstrm (MW) es un trastorno proliferativo linfoplasmocitario
maligno crnico, infrecuente, caracterizado por infiltracin de mdula sea con patrn predo-
minantemente intertrabecular y produccin monoclonal de IgM. Es una entidad clnico-anato-
mopatolgica definida, que se debe diferenciar de otras patologas que cursan con presencia
de paraprotena monoclonal IgM como la gammapata monoclonal de significado incierto
(GMSI), el mieloma mltiple (MM) IgM y otros trastornos asociados a IgM monoclonal.
La etiologa de la MW es desconocida, pero no se puede descartar un posible defecto gentico.
Es una enfermedad ms frecuente en varones que en mujeres y propia de edad avanzada. A pesar
de los avances en el tratamiento, la MW sigue siendo una enfermedad incurable donde la recada
es frecuente y la media de supervivencia ronda los 5-6 aos. Los pacientes con mejor pronstico
son aquellos que en el diagnstico estn asintomticos, presentan hemoglobina mayor o igual
a 12 g/dL y una beta 2-microglobulina dentro de los lmites de normalidad.

Paciente varn de 52 aos remitido a la consulta de Hematologa por su mdico de atencin
primaria por detectar en un control analtico rutinario una anemia con linfomonocitosis. En el
momento de la consulta se encuentra asintomtico y la exploracin fsica resulta anodina
excepto por unas pequeas adenopatas que se palpan en la regin cervical, axilar e inguinal.
PG.
150

Analtica al ingreso:
En el perfil hematolgico destacan una marcada anemia con volumen corpuscular medio (VCM)
normal, leucocitos dentro del rango de normalidad, con linfocitosis absoluta y ligera monocitosis.
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) es de 120 mm (0- 20 mm) y las concentraciones
de vitamina B12 y de Acido flico son normales. (Tabla 1)
En la Bioqumica general se detecta elevacin de las protenas totales 10.59 g/dL, (6.48.3) con
albmina en los lmites inferiores 3.7 g/dL (3.55.2) y cociente albmina/globulinas disminuido:
0.54 (1.12.2). Metabolismo del hierro, enzimas hepticas y el resto de los parmetros bioqu-
micos dentro de la normalidad.
El proteinograma en suero muestra una disminucin de la albmina: 34.9% (49.764.4%) con
un marcado aumento de la fraccin gamma 45.7% (10.519) observndose dos bandas de
aspecto monoclonal en esta misma regin. (Figura 1)
La cuantificacin de las inmunoglobulinas indic un aumento de las concentraciones de IgG e
IgM y de cadenas Kappa. En la Inmunofijacin se confirm la presencia de dos bandas mono-
clonales IgG Kappa e IgM Kappa. (Tabla 2)
La beta 2-microglobulina estaba aumentada: 6.04 g/mL (1.09 2.53).
Tabla 1. Hematologa.
PG.
151
Tabla 2. Inmunologa.
Figura 1. Proteinograma (en color en pg. 390).
PG.
152
2.3. A la vista del la historia clnica, qu diagnstico diferencial planteara?

La presencia de un componente monoclonal (CM) es un hallazgo frecuente en las dcadas
avanzadas de la vida, incrementndose su incidencia a medida que aumenta la edad. En la
mayora de los casos (60-70%) constituye un hallazgo casual en un sujeto sano y en el resto
(30%) se debe a una neoplasia de clulas plasmticas (GM malignas), mieloma multiple (MM),
macroglobulinemia de Waldenstrm (MW) u otros sndromes linfoproliferativos crnicos B,
como linfomas no Hodgkin o leucemia linftica crnica.
Existe un elevado nmero de enfermedades que pueden presentar un CM, pero que no son neo-
plasias de clulas plasmticas. Muchas de ellas tienen un fondo autoinmune o de inmunode-
ficiencia como la enfermedad por crioaglutininas, crioglobulinemia mixta esencial, artritis
reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, sarcoidosis, sndrome de Sjgren, hipotiroidis-
mo, enfermedades dermatolgicas (psoriasis, liquen, pioderma gangrenoso), neurolgicas
(esclerosis mltiple), hepatopatas (cirrosis, hepatitis), infecciones (SIDA, endocarditis bacteria-
na, otras enfermedades vricas, bacterianas, fngicas y parasitarias) y neoplasias diferentes a
las de clulas plsmaticas (tumores slidos, leucemias).
Por los antecedentes del paciente, con ausencia de clnica autoinmune, heptica, dermatolgi-
ca e infecciosa y los hallazgos de laboratorio podemos centrar el diagnstico diferencial en
entidades como la gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI) IgM, el mieloma
mltiple IgM, la macroglobulinemia de Waldenstrm, el linfoma del manto, el linfoma de la
zona esplnica marginal y la leucemia linftica crnica (LLC) con produccin de IgM. Los datos
conocidos del paciente nos orientan hacia una sospecha clnica inicial de macroglobulinemia
de Waldesnstrom que se debe diferenciar del MM por el aspecto morfolgico de la infiltracin
celular de la mdula sea y la presencia de lesiones lticas, que son excepcionales en la MW.
En la GMSI no hay infiltrado medular y se ha propuesto la delecin 6q presente en la MW como
diferenciador entre ambas enfermedades. Las diferencias con el linfoma esplnico de la zona
marginal y la MW se establecen por el inmunofenotipo y por las anomalas genticas, que en
el caso del linfoma esplnico las ms frecuentes son 7q-, +5q, +3q. El linfoma del manto est
caracterizado por la translocacin t(11;14) y se sobreexpresan linfocitos CD22 y CD11C frente
a CD25 en la MW. Con la LLC las diferencias son tambin morfolgicas y de inmunofenotipo,
puesto que el cuadro clnico puede ser semejante. Los linfocitos de la LLC son CD5+ y CD23+
siendo negativos en la MW (3).

Se solicitaron las siguientes pruebas:
TAC Toraco-abdominal: mltiples adenomegalias retroperitoneales, retrocrurales en el
territorio del ligamento gastroheptico e inguinales. Proceso linfoproliferativo.
Aspirado de mdula sea: afectacin difusa por sndrome linfoproliferativo cuya morfologa
es compatible con linfoma linfoplasmoctico y macroglobulinemia de Waldenstrm.
Biopsia mdula sea: infiltracin difusa y extensa a todo el espacio medular por cuadro
linfoproliferativo. Celularidad linfoide de pequea talla, escaso citoplasma y ncleos
redondeados o ligeramente hendidos CD20 positivos. Conservacin hematopoytica en la
muestra de aproximadamente un 10%. Infiltracin medular difusa por proceso linfoproli-
ferativo B.
Citogentica: normal.
PG.
153
Inmunofenotipo: linfocitosis (70%) con bajos ndices de dispersin de luz, que correspon-
de en un 64% a elementos B maduros (CD19+, CD20+, CD22+, CD79b+, CD10-, CD34-)
clonales (expresin moderada de Inmunoglobulinas, restriccin Kappa) negativos para
CD5, CD23, CD10, CD123, CD11c y positivos para CD25 y citologa IgM.
Dada la ausencia de clnica y la presencia de infiltracin de la mdula sea podemos descartar
cuadros como el MM y la GMSI. Y gracias a las caractersticas del fenotipo (CD20+, CD25+,
CD5-, CD23-) y a la citogentica normal descartaramos el linfoma del manto y el de la zona
esplnica marginal as como tambin la LLC.
2.5. Cual sera el diagnstico definitivo?

Macroglobulinemia de Waldenstrm.
2.6. Evolucin
Con el diagnostico de Macroglobulinemia de Waldenstrm se programan 6 ciclos de quimiote-
rapia con el esquema DRC (Dexametasona- Rituximab- Ciclofosfamida) cada 21 das. Ingresa
para recibir la primera dosis de tratamiento y tras finalizarla el paciente presenta un pico febril
de 39.9 C que cede tras administracin de antipirticos, sin clnica acompaante. Tras 12 horas
en observacin sin volver a presentar picos febriles y con buen estado general se le indica el
alta hospitalaria.
3. DISCUSIN
La MW es una patologa rara, tiene una incidencia total aproximada de 3 personas por milln
y ao. Representa el 2% de todas las neoplasias hematolgicas en poblacin caucsica y solo
el 6% de las enfermedades linfoproliferativas de clulas B. La supervivencia media de esta
enfermedad es de unos 5 aos. Aparece habitualmente en hombres a partir de la sptima dca-
da de la vida y no existe un tratamiento curativo, por lo que ste debe estar dirigido al alivio
de los sntomas.
La sintomatologa que se produce se debe a tres fenmenos. En primer lugar, al crecimiento
tumoral (sndrome constitucional, citopenias e infiltracin de mltiples rganos: rin, pulmn,
piel, tracto gastrointestinal). En segundo lugar, la paraprotena monoclonal puede producir sn-
drome de hiperviscosidad con posible afectacin del sistema nervioso central, manifestaciones
cardiacas, hemorragia y enfermedad por crioglobulinemia. Por ltimo, debido a la actividad de
anticuerpos y la interaccin con otras protenas son posibles trastornos en la agregacin pla-
quetaria y disfuncin de factores de coagulacin con hemorragias, trombosis por anticoagu-
lante lpico, sndrome por aglutininas fras e inmunosupresin por alteracin del sistema de
complemento.
La etiologa de esta enfermedad es desconocida, pero no se puede descartar un posible defecto
gentico pues se ha podido establecer un diagnstico ms temprano y con mayor compromiso
de la mdula sea en pacientes con historia familiar de MW. Algunos estudios apuntan a una
posible delecin en el cromosoma 6q21-22.1, que aunque no es especfica de la MW, sugieren
que los pacientes que la presentan cursan con una enfermedad de evolucin ms agresiva y
menor supervivencia. Sin embargo casi el 50% de los pacientes presentan la traslocacin
PG.
154
t(9;14)(p13q32) que implica al gen regulador PAX-5, el cual codifica para un factor de trans-
cripcin especfico involucrado en la proliferacin y la diferenciacin de las clulas B.
El ndice pronstico internacional para la WM (ISSMW), incluye, como factores de mal prons-
tico presentes en el momento del diagnstico, la edad avanzada, valores altos de beta 2-micro-
globulina, anemia (hemoglobina 11,5 g/dl), trombocitopenia ( 100 plaquetas 103/mm3) y
valores sricos de IgM superiores a 7 g/dL. Los pacientes con mejor pronstico son aquellos que
al diagnstico estn asintomticos, presentan hemoglobina mayor o igual a 12 g/dL y beta 2-
microglobulina en lmites normales; en estos pacientes no es necesario iniciar tratamiento ni
ante valores de IgM monoclonal muy elevados, salvo que presenten expresin clnica de hiper-
viscosidad.
En la gran mayora de los casos, la enfermedad se controla al disminuir la cantidad de IgM cir-
culante (plasmafresis) y al inhibir el crecimiento tumoral mediante el uso de frmacos entre
los que se incluyen anlogos de nuclesidos, agentes alquilantes y rituximab utilizados en
combinacin o en monoterapia. No est definida con suficiente claridad la combinacin ms
efectiva (evidencia de eficacia IIa, nivel de recomendacin B). El esquema combinado de pri-
mera eleccin debe contener rituximab. Cuando se necesita un rpido control de la enferme-
dad, la inclusin de ciclofosfamida podra ser ventajosa. A largo plazo, sin embargo, la MW
suele progresar y mostrarse refractaria al tratamiento, lo que constituye, junto a las segundas
neoplasias y las infecciones, una de las principales causas de fallecimiento de estos pacientes.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
155
6
INFECCIOSAS
CASO 23
PORFIRIA CUTNEA TARDA EN PACIENTE

CON COINFECCIN VIH-VHC
Carlos Castillo Prez; Francisco J. Illana Cmara; Enrique Gmez Gaviro; Mara J Torrejn Martnez
Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
1. INTRODUCCIN
Las porfirias son un grupo de enfermedades metablicas hereditarias o adquiridas causadas por
la disminucin parcial o completa en la actividad de alguno de los enzimas implicados en la
sntesis del grupo hemo. Segn el nivel de la ruta metablica donde se localice el dficit, se
producir un aumento de los metabolitos intermedios, que se acumularn en tejidos y se excre-
tarn en exceso en la orina o las heces. Las porfirias se clasifican en hepticas y eritropoyti-
cas dependiendo del sitio primario de sobreproduccin y acumulacin de porfirinas y sus
precursores. Presentan manifestaciones clnicas diversas caracterizadas por sntomas cutneos
(fotosensibilidad), neurolgicos (neuropata, trastornos mentales) o ambos.
Existen diversos factores que pueden precipitar la aparicin de un episodio porfrico. Entre ellos
podemos destacar el consumo de alcohol, factores endocrinos, factores dietticos, estrs (ciru-
ga, sepsis), determinados frmacos (barbitricos, sulfonamidas, estrgenos, progestgenos)
e infecciones concomitantes (Virus de la Hepatitis C -VHC, Virus de la Inmunodeficiencia
Humana -VIH).
La Porfiria Cutnea Tarda (PCT) es la porfiria ms frecuente en Espaa, con una prevalencia de
1,24 casos por cada 1.000 habitantes, sin distinguir sexos. Se suele manifestar con fotosensi-
bilidad y lesiones cutneas con formacin de vesculas y ampollas que aparecen en las reas
ms expuestas al sol. La PCT se produce por un dficit en la actividad de la enzima
Uroporfiringeno Descarboxilasa (UROD). ste puede ser heredado en forma autosmica domi-
nante (PCT familiar o tipo II), en el que la enzima es deficiente tanto en el hgado como en los
eritrocitos, o ms frecuentemente, el dficit puede ser adquirido (PCT espordica o tipo I), con
una actividad enzimtica disminuida nicamente en los hepatocitos.
El diagnstico est basado en los datos clnicos as como en el estudio de porfirinas en orina
de 24 horas.
PG.
158

Antecedentes personales: Paciente varn de 43 aos con antecedentes de infeccin por VIH
conocida relacionada con consumo de drogas por va parenteral. Ha sufrido neumona y episo-
dios repetidos de candidiasis orofarngea. Hepatitis C con carga viral elevada para lo que nunca
ha recibido tratamiento.
Desde hace aos padece sntomas de reflujo gastroesofgico. La gastroscopia muestra edema
bulbar con biopsia inespecfica y Helicobacter pylori negativo.
Tratamiento antirretroviral no mantenido de manera regular. Se reinici el tratamiento cuando
presentaba linfocitos CD4 288 clulas/L y una carga viral de 25.000 copias/mL, sin evidencia
de resistencias.
Enfermedad actual: El paciente acude a la consulta de dermatologa por la aparicin de un cua-
dro con ampollas y vesculas en reas expuestas al sol que evolucionan a erosiones y cicatrices.
Exploracin fsica: Normal. Slo se objetivan las lesiones cutneas.
2.2. A la vista de la historia clnica, Qu diagnstico diferencial planteara?

A la vista de las lesiones cutneas y la historia clnica del paciente la principal sospecha es una
PCT. El diagnstico diferencial habra que realizarlo entre aquellas patologas que produzcan
un cuadro de lesiones dermatolgicas tipo ampollosas y vesculares: Dermatitis ampollosa
fototxica, proteinosis lipoidea, millium coloide, toxicodermia, lesiones por causa infecciosa o
por causa autoinmune.

Se solicita analtica general con determinacin de porfirinas en orina de 24 horas, biopsia cut-
nea para anatoma patolgica, as como un cultivo microbiolgico y pruebas inmunolgicas
(anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipina, inmunoglobulinas y complemento
srico) para descartar una causa infecciosa o autoinmune respectivamente.

La analtica muestra una ligera elevacin de las transaminasas: ALT 61 U/L (5-40), AST 58 U/L
(5-40) y GGT 373 U/L (1-55), resto normal.
La hepatitis C justifica esta elevacin, con una carga viral actual de 1.872.417 UI/mL.
La prueba de laboratorio empleada para la cuantificacin de porfirinas totales y fraccionadas
en orina de 24 horas es la cromatografa lquida de alta resolucin en fase reversa con fase
estacionaria C18 utilizando un mtodo en gradiente con deteccin de fluorescencia. Las con-
centraciones de porfirinas y su cromatograma se detallan en Tabla 1 y Figura 1 respectivamente.
Carga viral RNA VIH 159 cop/mL, linfocitos CD4 361 cel/L (358-1259 cel/L).
Los informes microbiolgicos e inmunolgicos no presentaban hallazgos significativos.
El informe de anatoma patolgica muestra una lcera con discreto infiltrado inflamatorio
agudo con focos de colagenosis perforante sin presencia de depsito de material hialino.
PG.
159
Tabla 1. Niveles de porfirinas totales y fraccionadas en orina de 24 horas.
Figura 1. Cromatograma.

Porfiria Cutnea Tarda.
La ausencia de depsitos de material hialino descarta la proteinosis lipoidea y el millium coloide.
Los informes de microbiologa e inmunologa descartan este origen. La dermatitis ampollosa
fototxica queda excluida ante la presencia de unos niveles elevados de porfirinas en orina.
PG.
160
El patrn cromatogrfico obtenido en la cuantificacin de porfirinas fraccionadas muestra una

marcada elevacin de uroporfirina y heptaporfirina, con aumento tambin de hexa y pentapor-
firina. Las concentraciones de coproporfirina I y III estn dentro de la normalidad. Este es un
patrn cromatogrfico caracterstico de la PCT.
2.6 Evolucin
Tras el diagnstico se procede a realizar flebotomas cada dos semanas durante dos meses y el
control analtico de porfirinas en orina hasta la desaparicin de las lesiones cutneas. Tambin
se recomienda la no ingesta de alcohol ni drogas. Las lesiones desaparecen progresivamente.
Tras 4 ciclos de flebotomas, el paciente se encuentra normal tanto clnica como analticamente.
3. DISCUSIN. REVISIN ACTUAL DEL TEMA

La ruta de sntesis del grupo hemo es una ruta biosinttica compleja en la que se llevan a cabo
8 reacciones (Figura 2). El dficit del enzima que cataliza cada reaccin produce el acmulo de
sustratos que causan los diferentes tipos de porfirias. La PCT se produce por un dficit en la
actividad de la enzima UROD y un acmulo de uroporfirina. Esta porfiria es la ms frecuente
en el mundo. Se manifiesta nicamente con sintomatologa cutnea, caracterizada por lesio-
nes ampollosas y vesiculares en las regiones ms expuestas al sol, como las extremidades y la
cara. Tambin cursa con hipertricosis e hiperfragilidad drmica. El tratamiento se basa en fle-
botomas cada dos semanas para disminuir la concentracin de hierro (el hierro es un potente
inhibidor de la UROD) y en la administracin de cloroquina o hidroxicloroquina a dosis bajas.
Figura 2. Ruta de sntesis del grupo hemo.
PG.
161
Existen dos tipos de PCT: hereditaria y adquirida. La adquirida es la forma ms frecuente (alre-
dedor del 80% de los casos diagnosticados de PCT).
Diversos estudios han relacionado la PCT con la infeccin por VHC. La prevalencia de anticuer-
pos anti-VHC en estos pacientes es mucho ms elevada que en la poblacin general y varia
segn la zona geogrfica estudiada: En el sur de Europa (Espaa, sur de Francia e Italia) oscila
entre el 70-90%, mientras que en el norte de Europa es del 20% y en EEUU llega hasta el 56%.
El mecanismo subyacente no es conocido, pero se postula que puede actuar por dos vas dife-
rentes: El VHC disminuye la sntesis de glutatin celular, lo que aumentara el estrs oxidativo
del hepatocito. La mayor concentracin de radicales libres provoca dao heptico con una ele-
vacin de porfirinas. El otro mecanismo propuesto se basa en la movilizacin por parte del VHC
del hierro heptico que inhibira la UROD.
Tambin se ha observado una alta incidencia de PCT en pacientes con VIH. Tampoco estn
esclarecidas las bases de esta asociacin, aunque existen diferentes teoras: disminucin de la
sntesis de glutatin, movilizacin del hierro heptico (ya comentadas anteriormente) y altera-
cin del sistema P450 implicado en la detoxificacin del organismo.
La infeccin por el VHC y VIH se consideran factores independientes per s. La coinfeccin
entre VIH y VHC acta como un factor mayor en el desencadenamiento del episodio porfrico.
Por ello, ante un paciente diagnosticado de VIH y VHC que presente lesiones cutneas de tipo
ampolloso, se debe considerar siempre la posibilidad de un episodio de PCT.
El diagnstico se basa fundamentalmente en las caractersticas del tipo de lesin y en las prue-
bas de laboratorio. Existe un patrn tpico de excrecin de porfirinas en orina que permite dife-
renciar una PCT de otras porfirias. Este patrn se caracteriza por una marcada elevacin de
uroporfirina y heptaporfirina, aumento tambin de la hexa y pentaporfirina, pero con una
excrecin normal de coproporfirinas. Este patrn diferencia la PCT de otras porfrias cutneas
como la Porfiria Variegata, en la que los niveles de coproporfirinas si se encuentran elevados.
La interpretacin del cromatograma por parte de laboratorio ayuda a establecer el diagnstico
final de Porfiria Cutnea Tarda.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
163
CASO 24
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Nora M. Martnez Ramrez; Paula Chacn Testor; Alfredo Espinosa Gimeno; Daniel Tena Gmez.
1. INTRODUCCIN
Las infecciones bacterianas representan una causa importante de morbimortalidad en los
pacientes cirrticos, con una incidencia del 3234%, incluyendo entre las ms frecuentes neu-
monas, infecciones del tracto urinario, bacteriemias y la peritonitis bacteriana espontanea
(PBE). Un factor fundamental en el desarrollo de las infecciones en estos pacientes es su esta-
do de inmunosupresin, que suele ser de origen multifactorial. Se alteran factores de la inmu-
nidad humoral y celular, la actividad metablica y fagoctica del sistema retculo-endotelial y
la capacidad opsonizante y bactericida del lquido asctico, favoreciendo el desarrollo de PBE.
La PBE es una infeccin grave, con una prevalencia del 10-30% en pacientes cirrticos hospi-
talizados y una mortalidad elevada, entre el 20 y 40%. El riesgo de desarrollar PBE es mayor
en pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal, un episodio anterior de peritonitis pri-
maria o una baja concentracin de protenas en el lquido asctico.

Se trata de una mujer de 73 aos que ingresa por un cuadro de hemorragia digestiva alta en
relacin con consumo previo de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos). Como antecedentes
personales destaca esplenectoma, cirrosis por hepatitis C estadio B de Child-Pugh, y una her-
nia inguinal pendiente de ciruga por lo que toma analgsicos y AINEs con frecuencia. Se ini-
cia tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y vitamina K y se realiza endoscopia
digestiva donde se evidencian pequeas varices esofgicas y gastropata de hipertensin por-
tal sin signos de sangrado activo. A los cuatro das de la misma, comienza con un cuadro de
PG.
164
dolor abdominal agudo. A la exploracin fsica presenta abdomen distendido, muy doloroso,
timpnico, sin ruidos hidroareos y con signos evidentes de irritacin peritoneal. Se mantiene
afebril y sin datos de repercusin hemodinmica.

Teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente y la manipulacin endoscpica previa, se
plantea el siguiente diagnstico diferencial del cuadro de abdomen agudo:
1. Perforacin del tubo digestivo como complicacin del proceso endoscpico al que haba
sido sometida, con peritonitis bacteriana secundaria.
2. Obstruccin intestinal.
3. Hernia inguinal complicada.
4. Peritonitis bacteriana espontnea, de alta probabilidad en el seno de una cirrosis con
sangrado gastrointestinal.

Se solicita TAC toraco-abdominal en el que se observa gran cantidad de lquido asctico (figu-
ra 1), sin signos de obstruccin intestinal ni neumoperitoneo compatible con descompensacin
hidrpica. Con ello, se procede a realizar paracentesis diagnstica, obteniendo 20 mL de lqui-
do claro que se enva para recuento celular y estudio microbiolgico.
Figura 1. TAC abdominal en el que se observa gran cantidad de lquido asctico.

Al inicio del cuadro abdominal la analtica presenta 6.090 leucocitos/L (4.800-10.800/L) con
frmula leucocitaria normal, hemoglobina de 8,9 g/dL (12-16 g/dL), plaquetas 135.000/L
(130.000-400.000/L), actividad de protrombina 49% (70-100%), y PCR 10,6 mg/L (0-8 mg/L).
PG.
165
El resultado del lquido asctico fue:
Citoqumica: leucocitos 5.390/mm3, con predominio polimorfonuclear (PMN) (95%,
5.120/mm3), glucosa 136 mg/dL, LDH 54 UI/L, albmina < 4 g/L.
Microbiologa: en la tincin de gram del lquido asctico se observaron abundantes clu-
las inflamatorias y ausencia de microorganismos. En el cultivo crecieron colonias alfa-
hemolticas que fueron identificadas como Streptococcus pneumoniae mediante tcnicas
convencionales. El antibiograma se realiz con el mtodo de difusin en disco placa de
acuerdo con los criterios del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). La cepa fue
resistente a penicilina y sensible a cefotaxima, eritromicina, levofloxacino y vancomicina.

1. Peritonitis bacteriana espontnea por S. pneumoniae.
2. Hemorragia digestiva alta en relacin con ingesta de antiinflamatorios, vrices esofgi-
cas y gastropata de la hipertensin portal.
2.6. Evolucin
Se inici tratamiento emprico con cefotaxima intravenosa que completa durante 14 das.
Necesit dos paracentesis evacuadoras e intensificacin del tratamiento diurtico. La evolucin
fue favorable, confirmndose la esterilizacin del lquido asctico y mejorando los parmetros
bioqumicos. Al alta no presentaba semiologa asctica y se mantuvo tratamiento diurtico y
profilaxis secundaria con norfloxacino 400 mg al da que mantiene en la actualidad.

La peritonitis es una inflamacin del peritoneo debida a infecciones, traumatismos o agentes
qumicos irritantes. La peritonitis infecciosa se clasifica en primaria o espontnea (no relacio-
nada con ningn foco intraabdominal, monomicrobiana), secundaria (tras una complicacin
intraabdominal, polimicrobiana) y terciaria (persistentes y recurrentes). En todos los casos el
diagnstico se basa en el examen citoqumico y microbiolgico del lquido asctico. Un recuen-
to de PMN superior a 250/uL es altamente sospechoso de PBE y constituye una recomendacin
para iniciar terapia antimicrobiana emprica. El diagnstico se confirma por el cultivo del lqui-
do asctico cuyo rendimiento aumenta cuando se inocula directamente en frascos de hemocul-
tivo, ya que la carga bacteriana puede ser escasa y pierde viabilidad en el tubo al cabo de pocas
horas. La tincin de Gram del lquido asctico a menudo es negativa (50%) y la mitad de las
infecciones son bacterimicas por lo que siempre deben cursarse hemocultivos.
La PBE en adultos se observa generalmente en pacientes con cirrosis y ascitis. En estos pacien-
tes alrededor del 70% son producidas por patgenos intestinales, principalmente Escherichia
coli, seguido de Klebsiella spp. Las bacterias gram positivas como enterococos y especies de
estreptococos (del grupo viridans principalmente) se han descrito en el 25% de los casos. La PBE
por S. pneumoniae es menos frecuente, observndose en un 1-11% de pacientes segn distin-
tos estudios. Los microorganismos acceden al lquido abdominal a travs de los vasos linfticos,
acceso directo transmural, y fundamentalmente por va hematgena. El mecanismo propuesto
para el desarrollo de una PBE es el de la translocacin bacteriana, es decir, la migracin de bac-
PG.
166
terias viables desde la luz intestinal hacia los ganglios linfticos mesentricos, que desde all
pasan a sangre y producen bacteriemias de repeticin, colonizando el lquido asctico. Los
pacientes cirrticos presentan factores que favorecen la translocacin bacteriana, como una
mayor permeabilidad de la barrera intestinal y una inmunosupresin multifactorial, tanto a nivel
local en el lquido asctico como sistmico. Con menos frecuencia, el foco es extraintestinal,
como respiratorio, genitourinario, o secundario a procedimientos endoscpicos invasivos.
La PBE por S. pneumoniae suele estar relacionada con una infeccin previa del tracto respira-
torio, considerndose la va hematgena como la ms probable para llegar a infectar el lqui-
do peritoneal. En aquellos pacientes en los que no existe foco respiratorio previo, como el caso
que nos ocupa, la va de diseminacin de la infeccin neumoccica no est tan clara. Segn
algunos estudios, los mecanismos implicados en la invasin del lquido asctico por el neumo-
coco seran una colonizacin orofarngea, aclorhidia, acceso a va hematgena tras un proce-
dimiento endoscpico, o colonizacin transitoria del tracto gastrointestinal, y posterior
translocacin bacteriana.
S. pneumoniae es un coco gram positivo, que se dispone tpicamente en parejas como diplo-
cocos en forma lanceolada y puede formar cadenas; es alfa-hemoltico, catalasa negativo y
sensible a la optoquina (figura 2); estas caractersticas bsicas son las utilizadas en los labo-
ratorios clnicos para su identificacin. Forma parte de la flora habitual del tracto respiratorio
superior en un 5-10% de adultos sanos, dependiendo de la estacin del ao, observndose las
tasas ms elevadas de colonizacin en invierno. Se trata de un patgeno responsable de nume-
rosas infecciones localizadas e invasivas. Es la causa ms frecuente de infecciones del tracto
respiratorio adquiridas en la comunidad, como otitis media aguda, sinusitis aguda y neumona,
sepsis y es la principal causa de meningitis aguda en adultos.
Existen distintas situaciones que pueden predisponer a las infecciones neumoccicas, princi-
palmente las enfermedades que afectan a las inmunidad humoral y fagoctica. En nuestro caso,
adems de la inmunosupresin asociada a la cirrosis heptica, la paciente haba sido esplenec-
tomizada. La esplenectoma lleva consigo un riesgo elevado de infecciones por microorganis-
mos encapsulados, como S. pneumoniae, H. influenzae o N. meningitidis, motivo por el cual una
estrategia preventiva en estos pacientes es la inmunizacin pasiva frente a estos microorga-
nismos. Diferentes guas recomiendan un programa de vacunacin en los pacientes esplenec-
tomizados, en concreto frente al neumococo, con la vacuna antineumocccica 23-valente cada
5 aos. Sin embargo, la respuesta de anticuerpos no es igual en todos los pacientes, y existe
riesgo de fracaso en la respuesta de anticuerpos, de manera que la proteccin puede ser par-
cial, sobre todo en personas con algn otro tipo de inmunosupresin. Del mismo modo, la
inmunizacin puede no ser efectiva en el caso de infecciones por neumococo con serotipos
diferentes a los incluidos en la vacuna.
En el caso presentado, la paciente fue inmunizada con la vacuna antineumoccica 23-valente
cinco aos antes, por lo que el desarrollo de la PBE neumoccica podra deberse a la prdida
de efectividad de la inmunizacin previa o bien a una infeccin por una cepa con un serotipo
diferente. Desafortunadamente no tuvimos la posibilidad de realizar un serotipado de la cepa
aislada por prdida de viabilidad de la misma, por lo que no se podemos aclarar esta cuestin.
En resumen, en pacientes cirrticos es importante tener en cuenta la posibilidad de desarrollar
una PBE por S. pneumoniae. Por tanto, es fundamental recomendar la vacuna antineumocci-
ca en los pacientes cirrticos y especialmente en casos como el que nos ocupa en donde la
esplenectoma juega un papel fundamental en el desarrollo de estas infecciones.
PG.
167
Figura 2. Placa de agar sangre en la que pueden observarse colonias alfa-hemolticas sensibles a optoquina,
correspondientes a Streptococcus pneumoniae (en color en pg. 391)
4. BIBLIOGRAFA
BELLOT P, PREZ-LPEZ N, MARTNEZ MORENO B, SUCH J. Problemas actuales en la prevencin y tra-
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PG.
168
CASO 25
SHOCK SPTICO POR FUSOBACTERIUM

NECROPHORUM DE ORIGEN TICO
EN PACIENTE CON VIH
Fatela Cantillo, Daniel; Fernndez Surez, Antonio; Jan Reyes, Mara Teresa; Rivera Salas, Inmaculada.
Hospital Alto Guadalquivir. Andjar. Jan
1. INTRODUCCIN
Fusobacterium necrophorum es un patgeno mucho ms comn e importante en animales que
en humanos. En los casos publicados de infeccin humana por bacterias anaerobias gram
negativas rara vez causa sepsis. Sin embargo, se trata de una enfermedad que aumenta en su
incidencia debido a un menor uso de antibiticos en los procesos orofarngeos.
La necrobacilosis o septicemia por F. necrophorum es una manifestacin sistmica poco fre-
cuente en nuestros das, que se define principalmente por los hallazgos microbiolgicos; este
hecho evita problemas a la hora de delimitar los criterios de inclusin que definen el Sndrome
de Lemierre (SL); patologa poco frecuente que afecta fundamentalmente a sujetos inmuno-
competentes.
Presentamos un caso de shock sptico por F. necrophorum y posterior complicacin con sn-
drome de distrs respiratorio agudo en paciente con el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) descrito en escasas ocasiones en la literatura revisada.

Varn de 17 aos con infeccin VIH adquirida mediante transmisin vertical con sospecha de
infeccin respiratoria aguda, otitis sptica de una semana de evolucin, dolor abdominal y
molestias urinarias. En das posteriores al ingreso se aisl en exudado tico y hemocultivos la
bacteria F. necrophorum en el contexto de un shock sptico y sndrome de distrs respiratorio
agudo que requiri ventilacin mecnica.
PG.
169
Motivo de ingreso: acude a Urgencias por malestar general, fiebre y otorrea de cuatro das
de evolucin, valorado por Otorrinolaringologa con diagnstico de tapn de cerumen y
otitis externa, en tratamiento con paracetamol y analgsico tpico. El da anterior present
cuadro de diarrea y vmitos. Tambin refiri dolor en hipocondrio izquierdo y fosa renal
del mismo lado junto con molestias miccionales.
Antecedentes familiares: padres con VIH.
Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas. Infeccin por el VIH adqui-
rida de transmisin vertical. Diagnosticado de estadio A en octubre de ao 2005 por presentar
adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia y muguet en mucosa oral, segn el sistema
de clasificacin del Centers for Disease Control and Prevention de 1994. Vacunacin antineu-
moccica en ao 2007. ltima revisin (seis meses antes) con niveles de CD4: 740 clulas/L,
carga viral indetectable y funcin renal normal. En la tabla 1 se recoge la historia de los tra-
tamientos antiretrovirales de gran actividad (TARGA) administrados al paciente. En el estudio
de resistencias a antirretrovirales se evidenci resistencia a inhibidores no anlogos de los
nuclesidos de la transcriptasa inversa y posibilidad a Zidovudina, Estavudina y Abacavir.
Fecha Inhibidores Inhibidores

tratamiento de la transcriptasa inversa de la proteasa
2002 Estavudina (d4T) Nelfinavir (NFV)
Didanosina (ddI)
2003 Zidovudina (AZT)
Didanosina (ddI)
Efavirenz (EFV)*
2004 - 2007 Lamivudina (3TC) Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Didanosina (ddI)
2007 - 2010 Didanosina (ddI) Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Emtricitabina (FTC)
2010 - actual Estavudina (d4T)
Emtricitabina (FTC)
Efavirenz (EFV)*
*Inhibidor no anlogo de los nuclesidos de la transcriptasa inversa
Tabla 1. Historia de tratamientos antirretrovirales en el paciente.
Exploracin fsica al ingreso: febril, tensin arterial 80/40 mmHg, frecuencia cardaca 112
latidos por minuto, y saturacin de oxgeno del 98%. Nivel de nutricin e hidratacin
aceptable. Abdomen blando, depresible, doloroso en hipocondrio izquierdo. Puo percu-
sin renal izquierda dudosa. Imposible apertura de la boca por dolor. Dolor a palpacin en
mastoides derecha. Dolor y rigidez cervical. Movilidad y sensibilidad de extremidades con-
servada. Odo izquierdo normal. Otitis derecha supurada y restos hemticos con celulitis
no se visualiz la regin timpnica. Sin petequias ni otras lesiones cutneas.
PG.
170
En un primer momento, se decidi el ingreso del paciente a cargo de Medicina Interna para
completar el estudio; el diagnstico inicial de sospecha fue de otitis sptica, probable menin-
gitis, coagulopata, trombopenia (Plaquetas: 19.000 X106/L) e insuficiencia renal aguda leve
(creatinina: 2,1 mg/dL).
En la segunda exploracin se realiz estudio de imagen craneal (Figura 1) donde se demostr
la existencia de una otitis media aguda muy agresiva (erosiva). Se inici tratamiento antibi-
tico parenteral con vancomicina; previamente se realizaron tres tomas de hemocultivos que
resultaron positivas con aislamiento de F. necrophorum en todos los frascos anaerobios a las
pocas horas de su incubacin.
Figura 1. TAC craneal.

Inicialmente se plante la duda con el Sndrome de Lemierre (SL), pero, fue desechada tras la
revisin de los primeros estudios de imagen con eco-doppler de troncos supraarticos que se
realiz en Unidad de Crticos, pues no existan signos indirectos de la trombosis de la vena
yugular interna.
La dificultad de diagnstico en este caso est en la interpretacin de las interacciones micro-
biolgicas y complicaciones en diferentes rganos del paciente que ocurrieron en el curso de
la septicemia por F. necrophorum y que motivaron los problemas respiratorios graves en el
paciente y la sospecha inicial de mediastinitis.
PG.
171
En primer lugar, se proyecta la necesidad de conocer el grado de inmunodepresin en este
paciente VIH, ya que es importante intentar discernir las diferencias de la historia natural
de la infeccin bacteriana en adolescentes inmunocompetentes vs. inmunodeprimidos. Se
revisaron analticas previas del paciente verificando linfocitos CD4+ 740 clulas/L y
carga viral indetectable seis meses antes, aunque en el ingreso sus niveles haban descen-
dido notablemente por debajo de 200 clulas/L.
En segundo lugar, se valor la posibilidad de complicaciones intracraneales, dado que su
incidencia en infeccin de origen tico por F. necrophorum es significativamente ms alta
que en los casos de foco orofarngeo. Las tres complicaciones ms citadas son la trombo-
sis de seno venoso, absceso cerebral y meningitis.
En tercer lugar, se consideraron las manifestaciones sistmicas de infeccin por F. necro-
phorum. En este proceso, es importante tener en cuenta la historia natural y formas de
septicemia de la infeccin: casos subagudos, casos con bacteriemia sin diseminacin
hematgena a distancia o con mbolos spticos a distancia tardos. Y adems, valorar las
manifestaciones de la sepsis como: sndrome de distrs respiratorio, que en el adulto ocu-
rre en contadas ocasiones, y ms raro an es la necesidad de ventilacin mecnica. Y tam-
bin otros cuadros como insuficiencia renal, trombopenia moderada, bastante frecuentes,
y coagulacin intravascular diseminada que es mucho menos comn.
Finalmente, se estim la presencia de complicaciones por mbolos spticos, con expresin
como infeccin pleuropulmonar, infecciones en huesos y articulaciones, piomiositis y abs-
cesos musculares, lesiones en piel y tejidos blandos, sepsis intra-abdominal, endocarditis
y pericarditis.
En resumen y a la vista de la historia clnica, el diagnstico diferencial que se esboz fue:
1. Shock sptico por F. necrophorum.
2. Meningitis.
3. Sndrome de Lemierre.
4. Mediastinitis.

Los estudios de imagen realizados fueron la radiografa de trax, radiografa de abdomen, eco-
grafa doppler de troncos suprarticos, tomografa axial computerizada (TAC) de crneo, TAC
torcico con contraste intravenoso. A los cinco das se realiz TAC de cuello-trax y a los quin-
ce das del ingreso TAC de cuello-peasco donde se observ una notable mejora de las lesio-
nes previas.
TAC torcico con contraste intravenoso: se identific en el parnquima pulmonar un patrn en
vidrio deslustrado de distribucin bilateral, que afectaba predominantemente a los campos
pulmonares superiores y que estaba asociado a engrosamiento intersticial. Se objetiv conden-
saciones con broncograma areo en los segmentos posterobasales de ambos lbulos inferiores
y derrames pleurales bilaterales. Estos hallazgos en el parnquima pulmonar correspondieron
a los de una neumona intersticial aguda. Adems, se observ lesin perifrica hipodensa de
morfologa triangular en el bazo que correspondi a un infarto esplnico (Figura 2).
PG.
172
Figura 2. TAC torcico
TAC cuello-trax con contraste intravenoso: Existi una lesin hipercaptante de 11 mm con un
foco central hipodenso de 3 mm (absceso), que afectaba a los msculos longusimo de la cabe-
za y semiespinoso derecho de la cabeza. Lesin hipodensa con realce anular de 15 mm que
corresponde a un absceso en el msculo oblicuo superior derecho de la cabeza.
Se solicitaron cultivos microbiolgicos de exudado tico, lquido cefalorraqudeo (LCR), bron-
coaspirado, lavado broncoalveolar y cepillo de catter telescopado para identificacin de mico-
bacterias. Adems, estudios serolgicos para Citomegalovirus, Coxiella burnetti, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae. En orina, la antigenuria de
Legionella y neumococo, y en sangre el estudio de ADN de Mycobacterium tuberculosis, sub-
poblaciones linfocitarias y carga viral de VIH. Tambin se solicitaron controles analticos dia-
rios de bioqumica bsica hemograma, estudio de coagulacin y estudio bioqumico de LCR.
La medicin de los niveles de reactantes de fase aguda como protena C reactiva (PCR) y fibri-
ngeno, lactato y otros marcadores de sepsis como procalcitonina (PCT) pueden ser de gran
ayuda para el seguimiento de estos pacientes. La elevacin de los niveles de PCR y PCT orienta
hacia la existencia de una infeccin sistmica, grave bacteriana en lugar de viral o inflamatoria,
por lo que se recomienda su medicin por su utilidad en el manejo y control evolutivo de dichos
cuadros.
PG.
173
La evolucin desde el ingreso al alta de los resultados de la bioqumica general, hemograma y
estudio de coagulacin se muestran en la Tabla 2.
Parmetros Unidades Ingreso Da 1 Da 4 Alta

(da 0) (da 22)
Glucosa mg/dL 132,0 192,0 96,0 85,0
Urea mg/dL 164,0 96,0 51,0 24,0
Creatinina mg/dL 2,1 1,1 0,8 0,6
PCR ------- 22,3 ------- -------
Bilirrubina total mg/dL 2,9 1,3 0,7 0,7
Bilirrubina directa mg/dL 1,9 ------- ------- -------
Amilasa U/L 104,0 27,0 59,0 130,0
Sodio meq/L 128,0 139,0 141,0 138,0
Potasio meq/L 4,1 3,7 4,0 4,5
Leucocitos 10 /L
9
3,7 4,8 6,3 5,3
Hemates 10 /L
12
4,1 2,8 3,4 3,9
Hemoglobina g/L 121,0 87,0 97,5 112,0
Hematocrito L/L 0,344 0,246 0,282 0,338
Plaquetas 10 /L
9
19 9 47 232
Protrombina (actividad) % 67,2 55,8 63,5 65,6
TTPA seg 41,2 41,4 45,5 38,7
Tabla 2. Evolucin de parmetros bioqumicos, hemograma y estudio de coagulacin del caso, desde el ingreso hasta el alta.
El estudio bioqumico del lquido cefalorraqudeo arroj resultados dentro de los valores de
normalidad para este tipo de muestra en casi todas las magnitudes biolgicas; la excepcin fue
el valor de lactato ligeramente elevado en 23 mg/dL (6-20).
Estudios microbiolgicos: se procesaron las tres tomas de hemocultivos, incubndose en estu-
fa segn procedimiento normalizado, obteniendo un resultado positivo en las tres tomas en
frasco anaerobio despus de 12, 12 y 15 horas de incubacin, respectivamente. En la tincin
de Gram se observaron bacilos cortos y elementos cocoides gram negativos que se identifica-
ron, tras crecimiento en placa de cultivo mediante galera API A (Biomerieux), como
Fusobacterium necrophorum.
El cultivo de exudado tico fue tambin positivo para F. necrophorum. El cultivo de LCR fue
negativo. Los resultados de los cultivos de muestras respiratorias para identificacin de mico-
bacterias (cultivos Lowenstein Jensen) fueron negativos, al igual que el resto de pruebas sero-
lgicas y de biologa molecular.
Las antigenurias de Legionella y neumococo tambin fueron negativas.
PG.
174
El laboratorio emiti un preinforme, que se comunic telefnicamente, con los resultados de

la tincin de gram en las primeras 12 horas de incubacin de las dos primeras tomas de hemo-
cultivos con aislamiento positivo. Este hecho modific el tratamiento inicial, el nuevo rgimen
incluy vancomicina ms metronidazol que se mantuvo hasta los tres das previos al alta del
paciente.

Shock sptico por Fusobacterium necrophorum de origen tico y complicacin con sndrome de
distrs respiratorio agudo en paciente con infeccin por VIH de transmisin vertical.
2.6. Evolucin
En las primeras horas posteriores al ingreso se observ hipotensin que no mejor tras aporte
enrgico de volumen (ms de 2 litros de suero fisiolgico), por lo que se decidi perfusin con
drogas vasoactivas (noradrenalina). El paciente no mejor, trasladndose a la Unidad de
Crticos, que solicit fibrobroncoscopia urgente a Neumologa. En esta exploracin se eviden-
ci neumona basal derecha extendida posteriormente a ambos hemotrax; el paciente requi-
ri intubacin y conexin a ventilacin mecnica debido a situacin de fallo multiorgnico
asociado a fallo respiratorio por sndrome de distrs respiratorio agudo secundario a neumo-
na basal derecha, acidosis metablica y fallo renal. Durante el tiempo de su ingreso en Crticos
present tambin, celulitis y miositis laterocervical derecha, coagulopata severa, anemia y pla-
quetopenia con requerimiento de hemoderivados (politransfusin) e infarto esplnico por
implante sptico.
Al octavo da de su ingreso en UCI se retir ventilacin mecnica. El paciente mejor progre-
sivamente a lo largo de la segunda y tercera semana del ingreso; fue dado de alta en el da 21
de su ingreso.

Los trminos necrobacilosis y Sndrome de Lemierre (SL) se usan a menudo como sinnimos en
la literatura. La mejor definicin para SL es la que combina los criterios clnicos consistente en
tromboflebitis de vena yugular interna, bacteriemia y evidencia de lesiones por diseminacin
hematgena en pulmones u otra localizacin remota, y los microbiolgicos clsicos de histo-
ria de amigdalitis en las 4 semanas anteriores o hallazgos clnicos compatibles, y evidencia de
o aislamiento de F. necrophorum o Fusobacterium spp. en hemocultivos u otro lugar normal-
mente estril. En cualquier caso, el diagnstico de SL no es muy complicado; el reto es sospe-
char que est presente.
En la descripcin clsica del sndrome el foco infeccioso de origen ms frecuente es la faringe,
aunque tambin se ha descrito asociado a infecciones como la otitis, mastoiditis, mononucle-
osis infecciosa y piomiositis. Es una patologa poco frecuente con una incidencia que oscila
entre 0,6 y 2,3 casos/milln de habitantes/ao que afecta fundamentalmente a sujetos inmu-
nocompetentes. En este caso, el foco tico fue evidente ya que se aisl la bacteria anaerobia
en exudado; sin embargo no se puso de manifiesto la trombosis de la vena yugular interna por
lo que se descart el SL.
PG.
175
Por su parte, la necrobacilosis se define por Riordan como un trmino esencialmente veterina-
rio, tambin usado para la infeccin en humanos por F. necrophorum en casos donde la necro-
sis debida a trombosis es aparente. Cabe citar, que este mismo autor identific el solapamiento
de ambos trminos en un 90-95% de los casos. La necrobacilosis puede incluir a otros casos
de infeccin orofarngea necrtica como la amigdalitis necrtica (angina de Vincent), absceso
periamigdalar, noma o cancrum oris e infecciones abdominales necrticas. En nuestro caso no
estuvieron presentes ninguna de estas manifestaciones; sin embargo queda claro en la litera-
tura que otras rutas son posibles para definir a la necrobacilosis, entre ellas la otitis media.
Lo ms destacable en el caso fue la evolucin agresiva que desencaden shock sptico con
complicacin respiratoria grave y sintomatologa por mbolos spticos en diversas localizacio-
nes. El paciente present una mastoiditis de evolucin trpida, hallazgos que son frecuentes
segn lo sealado por Riordan, que contabiliz que en un 69% de los pacientes con infeccio-
nes por F. necrophorum de origen tico presentaban esta complicacin. Asimismo, es impor-
tante sealar que son muy pocos los casos con manifestacin de sepsis por F. necrophorum,
citados en la literatura desde 1990, que requirieron ventilacin mecnica invasiva (menos de
un 10%).
Fusobacterium necrophorum es un microrganismo gram-negativo anaerobio con una morfol-
gica pleomrfica caracterstica, con filamentos, bacilos cortos y elementos cocoides, que lo
diferencia de otros microrganismos de la familia Bacteroidaceae, incluyendo a otras fusobac-
terias como el F. nucleatum. Una rpida identificacin en amigdalitis, otitis u otros cuadros
orofarngeos es clave para reducir el riesgo de progresin a formas agresivas de la enfermedad.
El tratamiento antibitico empleado en el paciente fue una pauta de 3 semanas con metroni-
dazol que result efectiva. Los clnicos estn cada vez ms atentos a esta enfermedad que debe
ser tratada de manera agresiva con amoxicilina, metronidazol (eventualmente en combinacin)
o clindamicina.
En este paciente no se pudo evitar dicha progresin; sin embargo la eleccin del tratamiento
adecuado favoreci una buena evolucin y desenlace del episodio respiratorio.
Tambin, cabe sealar que son escasos los artculos que abordan la infeccin por F. necropho-
rum en un contexto de infeccin por VIH adquirida. Bodhade y cols. sugieren que las lesiones
orales en VIH pueden ser utilizadas como marcadores del estado inmune del paciente, de tal
manera que pueden ser una alternativa al contaje de linfocitos CD4+. En nuestro caso el
paciente con infeccin adquirida de VIH present un mal estado inmunolgico en el inicio del
episodio (CD4+ 153 clulas/L, medidos en el da siguiente de su ingreso). Este hecho apoya la
hiptesis de este autor, ya que nuestro paciente present un estado de compromiso inmune
que probablemente facilit la infeccin por F. necrophorum. Otro aspecto a tener en cuenta en
pacientes VIH e infecciones respiratorias es la posibilidad de otras infecciones oportunistas por
parsitos, hongos (Pneumocystis jiroveci) o micobacterias.
En resumen, la complicacin del diagnstico en este caso estrib en que los hallazgos de la
regin tica no fueron diagnsticos en un primer momento, y como consecuencia se registr un
tiempo medio desde el inicio de los sntomas hasta la consulta de urgencias de una semana en
la lnea por lo publicado por otros autores. Y, adems, porque la presentacin clnica de esta
enfermedad puede variar ampliamente, y presentar una importante morbilidad en diferentes
rganos. Por ello es clave una identificacin rpida del foco de origen, rganos donde se asien-
tan los mbolos spticos y de la colonia de F. necrophorum, como ocurri en nuestro caso, para
permitir la instauracin rpida de tratamiento antibitico correcto y mejorar el pronstico.
PG.
176
Futuros ensayos clnicos debern ser llevados a cabo para valorar el impacto de los casos con
severidad leve y moderada; la metodologa a utilizar es la biologa molecular que permite iden-
tificar la microbiota de la orofaringe. Igualmente, otras investigaciones sobre el curso de la
infeccin en diferentes poblaciones, incluyendo a pacientes inmunodeprimidos, y estudios de
evaluacin de la situacin actual de las resistencias a los antimicrobianos en los tratamientos
ms utilizados.
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PG.
177
CASO 26
MUCORMICOSIS INVASIVA
EN UN PACIENTE PEDITRICO ONCOLGICO
Silvia Buenda Martnez; Beln Hernndez Miln.
Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
1. INTRODUCCIN
Las infecciones fngicas representan una importante complicacin para los enfermos oncohe-
matolgicos. Las infecciones ms graves se ven en los inmunosuprimidos de ms larga dura-
cin, especialmente aquellos diagnosticados de leucemias agudas y los sometidos a trasplante
hematopoytico. Las infecciones fngicas invasivas suponen una complicacin muy grave en
este grupo de pacientes, ya que la mortalidad de esta infeccin es muy alta. La frecuencia de
aislamientos de especies de Candidas no-albicans (C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. gla-
brata y C. lusitaniae) est en aumento, siendo algunas de estas especies ms resistentes al tra-
tamiento y, por tanto, tendiendo un peor curso clnico. Las infecciones por Aspergillus tambin
han ido en aumento en los ltimos aos. Otras infecciones fngicas son raras en los pacientes
inmunosuprimidos, pero la frecuencia de Cryptococcus neoformans, Mucorales y otros hongos
filamentosos tambin va en aumento, aunque en menor medida. Tambin el hongo
Pneumocystis jirovecii causa importante morbimortalidad en este grupo de pacientes.

Motivo del ingreso: adolescente de 17 aos con leucemia linfoblstica aguda B en 2 remisin
completa que ingresa por deposiciones lquidas diarias.
Antecedentes personales: vacunacin al da. No tiene alergias medicamentosas conocidas.
Diagnosticada a los 12 aos, ao 2006, de leucemia linfoblstica aguda B. Recibi quimiote-
rapia segn protocolo LLA-SHOP-2005 de alto riesgo y alcanz la primera remisin completa
tras la induccin. Finaliz el tratamiento de mantenimiento en septiembre de 2008.
PG.
178
En diciembre de 2010 present recada tarda combinada (mdula sea y mama). Se inici qui-
mioterapia de rescate segn protocolo LLA-SHOP 2008 de alto riesgo y alcanz 2 remisin
completa en enero de 2011. Recibi una induccin y 3 consolidaciones, finalizando el trata-
miento en mayo de 2011.
Como complicaciones durante el tratamiento present:
Neuritis ptica bilateral.
Neumona del LII por Fusobacterium necrophorum
Reaccin alrgica a asparraginasa pegilada.
Osteopenia por esteroides.
Neumona bilateral sin documentacin microbiolgica.
El 28/06/11 se realiz trasplante de precursores hematopoyticos de sangre perifrica con

seleccin CD34+ alognico no emparentado HLA-no idntico. Como complicaciones asociadas
present:
Insuficiencia renal aguda asociada a nefrotoxicidad por frmacos.
Candidiasis oral por Cndida albicans.
Mucositis oral grado I.
Sospecha de sndrome de injerto contra husped (EICH)
Enfermedad actual: en el da +41 post-trasplante de progenitores hematopoyticos alognico,

ingresa por deposiciones lquidas diarias de cuatro das de evolucin, sin productos patolgi-
cos, con dolor abdominal tipo clico. A los veinte das del ingreso presenta una lesin en borde
costal izquierdo indurada, nodular, dolorosa y de rpida evolucin.
Exploracin fsica: peso: 57,3 Kg. Talla: 168 cm. Aceptable estado general. Palidez mucocut-
nea. Sequedad de mucosas. Alopecia. Sin adenopatas perifricas. Abdomen blando, depresible,
doloroso a la palpacin en epigastrio y en ambos hipocondrios. Genitourinario normal.
Orofaringe normal, lengua saburral. Neurolgico: sin focalidad.

Leucemia Linfoblstica aguda (LLA) B en 2 remisin completa. Lesin cutnea en hipocondrio
izquierdo de causa an desconocida. Se plantea diagnstico diferencial con distintas infeccio-
nes por hongos como Aspergilosis, Zigomicosis o Mucormicosis y Fusariasis, tambin con bac-
teriemia por Pseudomonas aeruginosa, tuberculosis e incluso con su propia LLA, apareciendo
leucemia cutis, es decir, infiltracin de clulas leucmicas a nivel de la piel.

Se solicit bioqumica bsica, hemograma, estudio de coagulacin y gasometra venosa. Se rea-
liz un estudio de mdula sea incluyendo estudio de enfermedad mnima residual, quimera en
mdula sea y estudio citogentico en mdula sea. Tambin se hizo un estudio por parte de
anatoma patolgica de una biopsia de piel cutnea. Se realiz un estudio microbiolgico com-
pleto, as como varias pruebas de imagen: ecografa abdominal, rayos X de parrilla costal, eco-
grafa abdominal y de partes blandas y TAC crneo-senos paranasales-trax-abdomen-pelvis:
PG.
179
TAC de trax: se observ una lesin parenquimatosa pulmonar de morfologa nodular
localizada en el segmento anterior del lbulo superior izquierdo, en contacto con la super-
ficie pleural anterior y con mltiples estructuras vasculares distales. Presentaba bordes
parcialmente espiculados y alguna burbuja area milimtrica en su interior. Asociaba un
patrn en vidrio deslustrado que rodeaba todo su permetro. Meda aproximadamente
20x15x22 mm en sus ejes transverso, anteroposterior y craneocaudal respectivamente.
Estos hallazgos, en el contexto clnico de la paciente, eran compatibles con infeccin fn-
gica (fundus ball).
Tabla 1. Estudio microbiolgico completo

En el cultivo en agar Sabouraud con cloranfenicol y gentamicina se observa, a las 24 horas de
incubacin a 30C, crecimiento de unas colonias blanquecinas, de textura algodonosa, con
mucho crecimiento areo que llega hasta la tapa. El reverso de las colonias es incoloro. A las
48 horas las colonias ya han invadido toda la placa.
En el examen microscpico de las colonias con azul de lactofenol, se observan hifas anchas e
irregulares, no septadas, que adoptan formas curvas o de cintas ramificadas en ngulo recto, y
cuyo esporangiforo termina en una vescula grande redondeada o ligeramente ovalada que da
lugar a otras vesculas ms pequeas con tallos cortos localizados por debajo de la zona api-
cal. La temperatura ptima de crecimiento del hongo es 30C y se comprob que por encima
de 45C se inhiba su crecimiento.
De acuerdo con estas caractersticas, el hongo se identifica como Cunninghamella bertholle-
tiae, un hongo filamentoso perteneciente a la clase Zigomicetos y dentro de ella al grupo de
los Mucorales. Este hongo no crece en medios con cicloheiximida, tambin llamada actidiona.
PG.
180
Figura 1. Examen microscpico de Cunninghamella bertholletiae (en color en pg.391).
En el estudio de anatoma patolgica de la biopsia cutnea se evidencia, con la tcnica de PAS

y platametenamina, la presencia de numerosas hifas de las mismas caractersticas antes cita-
das. Se hallan localizadas en la luz y alrededor de los vasos, as como dispersas entre el colge-
no drmico. Se concluye que se trata de una micosis angioinvasiva compatible con Zigomicosis.
Figura 2. Corte histolgico en el que se evidencian numerosas hifas de Cunninghamella bertholletia

(en color en pg.391).
PG.
181
El diagnstico principal es Leucemia Linfoblstica aguda B en 2 remisin completa. El diag-
nstico secundario y de inters en el tema que nos ocupa es Mucormicosis diseminada en piel
y pulmn.
2.6. Evolucin
Una vez diagnosticada la zigomicosis invasiva se inici tratamiento antifngico con anfoteri-
cina B 10 mg/Kg/da, posaconazol 800 mg/da por va oral y terbinafina por va tpica y tam-
bin 250 mg/24 horas por va oral. Tambin se realiz el estudio de extensin con Body TAC
anteriormente comentado, en el que se observ una lesin pulmonar nodular en el segmento
anterior de L6, de 20x15x22 mm, con burbuja area en su interior. El resto del estudio de
extensin fue normal.
El da 07/09/11 se realiz reseccin quirrgica mediante toracotoma izquierda, extirpndose
una lesin en el lbulo superior izquierdo, dura, de 2,5 cm de dimetro, resecndose 3,5 cm de
dimetro. En el anlisis microbiolgico del ndulo pulmonar resecado en la ciruga se aisl
Cunninghamella bertholletiae.
En el TAC de control realizado el 03/10/11 se objetiv persistencia de infiltrado en LII con derra-
me pleural y atelectasia que no se pudo solucionar por trombopenia grave y sangrado que difi-
cult el drenaje. Posteriormente, la paciente precis oxgeno de forma intermitente a 1-2 l.p.m.
Desde el da 3-10-11 present empeoramiento respiratorio progresivo por lo que se decidi
repetir el TAC pulmonar y se objetiv marcado aumento del derrame pleural izquierdo y ml-
tiples lesiones nodulares en pulmn derecho de nueva aparicin, sugestivas de diseminacin de
la infeccin fngica. Coincidiendo con este cuadro asoci hematemesis y rectorragias como
parte de su EICH aguda grado IV.
El da 5-10-11 la paciente se deterior a nivel respiratorio con dolor torcico y disnea que pro-
voc necesidades crecientes de oxgeno. Debido a la situacin irreversible de la paciente con
infeccin fngica invasiva por Cunninghamella bertholletiae (piel y pulmones) en el seno de
EICH aguda grado IV refractaria, se habl con la familia y se asoci soporte con sedacin hasta
que la paciente falleci el da 6-10-11.

Los datos clnicos y epidemiolgicos acerca de las infecciones fngicas, generalmente se derivan
de estudios en adultos, y slo unos pocos estudios retrospectivos que recogen datos clnicos, ana-
lizan factores de riesgo y supervivencias en nios diagnosticados de infecciones fngicas.
El trmino zigomicosis se utiliza para describir las infecciones producidas por los hongos per-
tenecientes a la clase Zigomicetos. Esta clase comprende dos grupos patognicos, Mucorales y
Entomophthorales. Los primeros son los causantes de enfermedades infecciosas en pacientes
inmunocomprometidos. Se caracterizan por ser cuadros agudos, de evolucin rpida, con
carcter angioinvasivo y con mucha frecuencia mortales. Los cuadros clnicos que pueden oca-
sionar estos patgenos son varios: zigomicosis rinocerebral, pulmonar, cutnea y otras (gas-
trointestinal, renal, SNC). Casi la mitad de los casos que se encuentran en la literatura
corresponden a la zigomicosis rinocerebral. En cuanto a la forma pulmonar, se puede decir que
es el cuadro clnico ms frecuente de zigomicosis entre los pacientes oncohematolgicos. Su
mortalidad ronda el 87%.
PG.
182
El tratamiento de las zigomicosis se fundamenta en el uso de altas dosis de anfotericina B lipo-

somal, habindose demostrado que la demora en el inicio del tratamiento con este frmaco en
seis das o ms, se asocia con aumento de la mortalidad. Tambin es activo el posaconazol. Sin
embargo, los zigomicetos son resistentes tanto a voriconazol como a caspofungina. Es muy
importante, en el caso de enfermedad localizada, el desbridamiento quirrgico del tejido necr-
tico. Se ha visto que la supervivencia slo con antifngicos es del 11%, mientras que la aso-
ciacin de antifngicos y ciruga proporciona una supervivencia del 57%.
Dentro de las Mucormicosis, las infecciones por Cunninghamella bertholletiae tienen el peor
pronstico. Hay 43 casos descritos en la literatura; el 98% de ellos se corresponden a pacien-
tes inmunodeprimidos y el 72% del total eran pacientes con leucemia o trasplante. Hay des-
critos 6 casos peditricos (3-16 aos) de los cuales 3 sobrevivieron (recibieron antifngicos y
ciruga).
Hasta hace 20 aos el pronstico de estas infecciones era uniformemente fatal, posteriormen-
te ha mejorado, gracias al tratamiento antifngico y quirrgico, aunque mantiene alta morta-
lidad. Por ello, en los pacientes inmunosuprimidos toda lesin sospechosa de infeccin fngica
precisar un diagnstico microbiolgico e histolgico que permita proporcionar el tratamien-
to adecuado lo antes posible.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
183
CASO 27
SEPSIS FULMINANTE POR PSEUDOMONAS

AERUGINOSA PRODUCTORA DE CARBAPENEMASAS,
CLASE METALO--LACTAMASA, TIPO VIM-2
Toms Garca Lozano; Eduardo Aznar Oroval; Adoracin Egido Gonzlez; Blanca Amparo Ortiz Muoz.
Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa (FIVO), Valencia.
1. INTRODUCCIN
Pseudomonas aeruginosa es uno de los microorganismos ms relevantes y paradigmticos que
existen. Es oportunista, nosocomial, ubicuo y colonizador de ambientes hmedos. Es el primer
microorganismo causante de infeccin respiratoria asociada a ventilacin mecnica, fibrosis
qustica y est presente en muchas ocasiones, a infecciones de heridas, quemaduras, infeccio-
nes de tracto urinario, bacteriemia y sepsis.
En el paciente oncolgico, los aislamientos mltiples y en distintas localizaciones, pueden tener
graves repercusiones clnicas y a veces ocasionan problemas de interpretacin en cuanto a su
presencia como colonizador o productor de infeccin.
Para el uso de tratamientos antimicrobianos e infeccin por Pseudomonas aeruginosa, debe-
mos considerar varios aspectos, como son: la resistencia intrnseca a multitud de antibiticos,
la gran capacidad de adquisicin de nuevos mecanismos de resistencia mediante material
gentico transferible (plsmidos) y la gran morbi-mortalidad hospitalaria desencadenada.
dad de hidrolizar a todos los -lactmicos (penicilinas, cefalosporinas, y carabapenemes)

Las carbapenemasas de clase B, denominadas metalo--lactamasa, son enzimas con capaci-
excepto monobactmicos, como es el aztreonam. A diferencia del resto de las -lactamasas,

requieren cationes divalentes, como el zinc. Esta propiedad hace que sea posible ser inhibidas
por quelantes tipo EDTA (cido etileno diamino tetractico).
Estas enzimas son conocidas desde hace ya 5 dcadas y actualmente estn ampliamente dise-
minadas por todo el mundo. En Espaa, el panorama es algo menos preocupante que en otros
pases, an as, se han descrito mltiples brotes de Pseudomonas aeruginosa productoras de
metalo-enzimas en toda la geografa espaola. Todos estos datos nos indican que la multirre-
PG.
184
sistencia mediada por mecanismos de transmisin mviles (MBL) puede convertirse en un pro-
blema de grandes dimensiones en Pseudomonas aeruginosa y en otras enterobacterias, limi-
tando las opciones teraputicas actuales.
El caso presentado es un claro ejemplo de la patogenicidad y virulencia que tiene este micro-
organismo cuando adquiere mecanismos resistencia anmalos a determinados antibiticos.
En nuestro caso, describimos los mtodos en el diagnstico y asesoramiento teraputico que
puede desempear el laboratorio, especialmente el laboratorio de microbiologa.

Paciente varn de 70 aos de edad diagnosticado de Carcinoma epidermoide de laringe
(T4N1M0, seno piriforme) en 2011, tratado con quimioterapia de induccin (docetaxel, carbo-
platino, 5-fluorouracilo), seguido de radioterapia y carboplatino AUC 2 semanal concomitante.
Precis traqueostoma por edema y estenosis de luz traqueal. Se remite a nuestro centro para
ciruga de rescate (laringuectoma total) ante la evidencia de progresin de enfermedad.
Durante la estancia en UCI y a los 3 das de la intervencin presenta sepsis.
2.2 Qu diagnstico diferencial planteara?

La fiebre post-quirrgica en un paciente oncolgico puede ser:
- de naturaleza infecciosa (bacteriana, vrica, fngica y parasitaria, asociada a cuadros
compatibles con infecciones respiratorias, de tracto urinario..)
- de tipo tumoral (ej., sndrome paraneoplsico), farmacolgico (ej., bleomicina, interferon),
fiebre de origen desconocido (FOD) y miscelnea (ej., transfusiones).
El caso presentado nos orienta hacia un foco sptico de probable origen cutneo y respiratorio
y la gravedad del cuadro viene determinada por los antecedentes oncolgicos y tratamiento
previo con quimioterapia y radioterapia.

Hemocultivos seriados, exudado de herida cervical, exudado farngeo y de gastrostomia, esputo,
urinocultivo, radiografa de trax y analtica completa.

Los resultados del laboratorio de urgencias indicaron anemia normoctica (hemates 2,94 x 109/L,
hemoglobina 90 g/L, hematocrito 28,50%, VCM 96,90 fl) sin leucocitosis (8,38 X 109/L y 14,90%
RDL), hipopotasemia (2,99 mEq/L), hipocalcemia (7,56 mg/dL) y signos biolgicos de infeccin
(PCR 18,96 mg/dL). Se instaura tratamiento con imipenem, caspofungina y teicoplanina.
En el exudado de herida de lesin cervical, se aslan Enterococcus faecalis, Candida tropicalis y
Peudomonas aeruginosa sensible a fosfomicina, piperacilina-tazobactam, amikacina, aztreo-
nam y resistente a carbapenemes y fluoroquinolonas. En el esputo se asla Candida glabrata
(resistente a fluconazol) y Pseudomonas aeruginosa con el mismo perfil de sensibilidad. Dados
PG.
185
los resultados obtenidos, se cambia imipenem por piperacilina-tazobactam asociado a caspo-
fungina y teicoplanina.
A la semana se detecta Pseudomonas aeruginosa en cuatro hemocultivos de sangre perifrica,
con idnticas caractersticas fenotpicas pero con sensibilidad reducida a amikacina (interme-
dio) y piperacilina-tazobactam (intermedio). El paciente entra en sepsis.
Ante la sospecha de bacteriemia relacionada con catter, se retira y se procesa cultivo bacte-
riolgico, donde se asla de nuevo Pseudomonas aeruginosa, sensible a fosfomicina, piperacili-
na-tazobactam, aztreonam y resistente a amikacina y tigeciclina. En analticas consecutivas se
mantienen bajas las cifras de hemoglobina y hematocrito, y cifras elevadas de procalcitonina
(0,77 ng/mL) y PCR (5,07 mg/dL).
Ante los resultados obtenidos, se mantiene con piperacilina-tazobactam y caspofungina. A los
dos das despus, se aslan de nuevo en esputo Pseudomonas aeruginosa y Candida glabrata,
con perfiles de sensibilidad similares.
A la semana se recoge exudado cervical y se asla Enterococcus faecium, Pseudomonas aerugi-
nosa fenotipo 1 (idntica sensibilidad y resistente a aztreonam), Pseudomonas aeruginosa
fenotipo 2 (idntica sensibilidad y sensible a aztreonam) y Candida albicans. En una analtica
de control se objetiva leucocitosis (leucocitos 25,08 X 109/L), acidosis metablica (pH 7,17,
PO2 47, PCO2 56,10 mmHg, CO2 20,19 mEq/L, Bicarbonato 20 mEq/L, Exceso Bases 7,99
mEq/L, Saturacin de O2 de 88,40%, y cido lctico de 51 mg/dL), signos claros de sepsis (pro-
calcitonina de 17,99 ng/mL, leucocitosis, hipotensin, taquicardia) y fallo renal agudo (filtrado
glomerular de 14, 02 mL/min/1.73 m2). A los 2 das fallece por fallo multiorgnico desencade-
nado por el cuadro sptico.
2.5 Diagnstico definitivo

Bacteriemia y sepsis por Pseudomonas aeruginosa productora de carbapenemasas, clase meta-
lo--lactamasa, tipo VIM-2 de probable origen cutneo.
Mtodos diagnsticos en laboratorio
Los mtodos de identificacin y cribado de carbapenemasas
La identificacin y estudio de sensibilidad a los antimicrobianos en todos los aislados se
llev a cabo mediante el sistema automatizado de microdilucin MicroScan de Siemens
(Dade Behring, Sacramento, California, EE.UU). En todas las cepas de Pseudomonas aerugi-
nosa, se estudi la sensibilidad a los betalactmicos, aminoglucsidos, fluoroquinolonas,
carbapenemes, aztreonam y fosfomicina, incluyendo el estudio evolutivo de la sensibilidad.
Para la interpretacin de los resultados se siguieron las normas de la CLSI (Clinical and
Laboratory Standards Institute). En nuestro caso, los mltiples aislamientos de
Pseudomonas aeruginosa, presentaron una sensibilidad reducida mediante microdilucin a
carbapenemes (CMI 8 g/mL, imipenem y meropenem).
Para la deteccin fenotpica de carbapenemasas y metalo--lactamasas utilizamos la tcni-
ca de difusin doble con discos de imipenem (10 g, Rosco Neo-sensitabsTM) e
imipenem/EDTA [etilendiaminotetractico-mercaptoactico de sodio] (10+75 g; Sigma,
Madrid, Espaa) en Mueller-Hinton (Becton Dickinson, figura 1), con suspensiones de la
cepa a una turbidez equivalente a 0,5 de McFarland e incubacin en aerobiosis a 37 C
durante 24 horas. Posteriormente se procedi a la lectura e interpretacin de la prueba. Se
PG.
186
consider la prueba positiva a la presencia de carbapenemasa tipo metalo--lactamasa,

cuando el halo de imipenem/EDTA era superior al halo de imipenem, con una diferencia > 5
mm.
Figura 1. Tcnica de difusin doble con discos de imipenem (en color en pg. 392).
Caracterizacin molecular de los genes de resistencia.

La identificacin de confirmacin molecular o caracterizacin genotpica se realiz
mediante la obtencin de DNA, reaccin en cadena de la polimerasa, estudio de clonalidad,
fagotipado, deteccin de genes VIM (gen blaVIM) y genes IMP (gen blaIMP), deteccin de
genes productores de KPC y anlisis de los plsmidos.
Clonalidad y determinacin genotpica.
El aislado fue VIM-2 y clon C especfico de 120 pares de bases. Los fagotipos presentados
fueron el 21(++), 73(++), 119x (++), 352(++) y 188/1(++), obtenidos mediante la tcnica
de PFGE (Electroforesis en gel en campo pulsado), similares a otros casos aislados en algn
otro paciente de nuestro hospital.
xito y erradicacin microbiolgica
Definimos erradicacin microbiolgica al no aislamiento de Pseudomonas aeruginosa de
idnticas caractersticas fenotpicas en ningn otro tipo de muestra enviada despus del
registro de su aislamiento inicial.
PG.
187
La resistencia a carbapenemes son consecuencia del efecto aditivo de 3 mecanismos molecu-
lares, como son la sobreexpresin de bombas de expulsin activa MexAB-OprM, la disminucin
de la expresin de las porinas de membrana OprD y la hiperproduccin de betalactamasas tipo
AmpC.
La resistencia a cabapenemes se ha incrementado en aislados clnicos de Pseudomonas aeru-
ginosa y se ha incrementado debido a la diseminacin de betalactamasas de clase A (KPC) y de
clase B (VIM, IMP, GIM, SPM). Las betalactamasas de clase B o metalo--lactamasas (MBL)
dependientes de zinc, son capaces de hidrolizar penicilinas y cefalosporinas, pero no monobac-
tmicos como el aztreonam. Los genes causantes de la produccin de MBL forman general-
mente parte de integrones de clase 1 que pueden estar localizados en plsmidos o en
cromosomas.
En nuestro pas la resistencia a carbapenemes ha tenido un aumento significativo (18%, estu-
dio SENTRY 2001-2004 y REIPI) y los estudios moleculares han revelado que ha sido debido a
mutaciones puntuales (por lo menos hasta el 2003, tabla 1).
Ao N pacientes Prevalencia Carbapenemesa Hospital

(n clones) (n casos)
1996-2001 1(1) 2% VIM-2(1) Sant Pau (Barcelona)
2003 1(1) 0.08% VIM-2(1) General Yage (Burgos)
2004 1(1) - VIM-2(1) Son Lltzer (Palma Mallorca)
2004-2006 34(1) Brote epidmico VIM-2 (34) Bellvitge (Barcelona)
2004-2006 9(1) Brote epidmico VIM-2 (9) Marqus de Valdecilla (Santander)
2005 1(1) - VIM-13 (1) Son Lltzer (Palma Mallorca)
Tabla 1. Algunos ejemplos de brotes y deteccin de diferentes tipos de carbapenemasas en Espaa.
Se han llevado a cabo numerosos estudios que describen los mecanismos de resistencia a car-
bapenemes y su transferencia gentica o caracterizacin molecular de brotes por Pseudomonas
aeruginosa productoras de MBL, pero pocos estudios han evaluado la eficacia de ceftazidima,
cefepime, piperacilina-tazobactam y aztreonam en pacientes oncolgicos.
El estudio de los mecanismos de resistencia en estos pacientes es fundamental, tanto fenotpica
como genotpicamente, dado que en muchas ocasiones los carbapenemes son la nica opcin
de tratamiento frente a mltiples tipos de infeccin. Otro aspecto a considerar es la importancia
que tienen los carbapenemes en los protocolos de neutropenia febril de alto riesgo (segn el
ndice MASCC).
Se ha documentado que el nico antibitico que presenta actividad in vitro e in vivo frente a
MBL es el aztreonam; de hecho, elevadas dosis de este frmaco es lo nico que resulta eficaz
clnicamente frente a las Pseudomonas aeruginosa productoras de MBL. Otros estudios hablan
sobre la eficacia clnica de combinaciones
entre aztreonam y amikacina o amikacina en monoterapia, colistina con o sin aminoglucsidos
y tigeciclina en infecciones de tejidos blandos.
PG.
188
De entre los factores que pudieron condicionar la resistencia a los carbapenemes, independien-
temente de los mecanismos moleculares o de clonalidad de probable origen nosocomial, podran
ser la exposicin previa a ceftazidima, quinolonas o carbapenemes, y quiz tambin a la pre-
sin selectiva que ejercen estos antibiticos sobre la flora bacteriana intestinal, como factor
de riesgo aadido a la dispersin clonal y evolucin de los genes blaVIM-2 productores de MBL,
cuyas repercusiones clnicas en pacientes oncolgicos son nefastas.
A diferencia de nuestro caso, en un estudio realizado en Grecia, el 40% de los casos que pre-
sentaron MBL en enterobacterias (Klebsiella spp. y Enterobacter spp.) no estuvieron expuestos
a carbapenemes, y en otro estudio realizado en Japn la presencia de genes blaIMP en entero-
bacterias fue de gran repercusin clnica, aunque la exposicin previa a carbapenemes fue tan
slo del 15%.
Varias publicaciones documentan que los factores de riesgo ms frecuentemente asociados a
la resistencia a carbapenemes, es el uso de ventilacin mecnica aunque nosotros creemos que
independientemente de los resultados estadsticos obtenidos en dichos estudios, los pacientes
ingresados en unidades de cuidados intensivos y portadores de ventilacin mecnica, han esta-
do expuestos al uso de carbapenemes y otros betalactmicos de amplio espectro.
En cuanto a la eficacia de diversos antimicrobianos frente a los aislados estudiados del pacien-
te y anlisis de mortalidad, parece suponer que fue poco til el uso de piperacilina-tazobac-
tam informado en laboratorio (in vitro) como sensible, no obteniendo erradicacin
microbiolgica, presentando discrepancias en cuanto a eficacia in vivo. Esta consideracin se
explica por la asociacin que existe habitualmente entre carbapenemasas y betalactamasas no
detectables conjuntamente, dado que es necesario utilizar mtodos moleculares, no disponi-
bles en el laboratorio clnico de rutina.
Desde nuestro punto de vista, es factible la utilizacin de discos con EDTA o similares (test de
Hodge, meropenem- cido bornico/cloxacilina/cido dipicolnico-KPC, etc) para cribado de
Pseudomonas aeruginosa productoras de carbapenemasas o enterobacterias tipo KPC. De
hecho, las pruebas de cribado para la deteccin de estas enzimas en bacilos gramnegativos
(KPC) o bacilos no fermentadores resistentes a carbapenemes son muy recomendables.
Desde el punto de vista clnico, una de las opciones ms recomendables en el tratamiento de
estas infecciones es el aztreonam en monoterapia o asociado a algn aminoglucsido. Otras
opciones podran haber sido, la colistina en el caso de infeccin respiratoria, aunque no debe-
mos olvidar su nefrotoxicidad. Con respecto a la mortalidad y segn los resultados obtenidos,
la asociacin entre gravedad clnica de los pacientes y los aislamientos por Pseudomonas aeru-
ginosa productoras de carbapenemasas clase MBL tipo VIM-2, ya es una realidad a considerar
en nuestro pas.
Por ello, concluimos con la importancia en el diagnstico del laboratorio de microbiologa y la
utilizacin de mtodos de cribado para la deteccin de este tipo de microorganismos, portado-
res de gran virulencia.
Agradecimientos: Dra. T.M. Coque Gonzlez
PG.
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190
CASO 28
INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Lorena Vega Prado; Alicia Beteta Lpez; Esther Tello Jimnez; Mara Teresa Gil Ruiz.
Hospital General Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina. Toledo
1. INTRODUCCIN
La infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisin sexual
ms frecuente. Su prevalencia es muy elevada en varones y mujeres jvenes sexualmente acti-
vos, y evoluciona de forma natural hacia la curacin espontnea, la cual se observa en ms del
90% de los casos.
Uno de los hallazgos ms importantes de estos ltimos aos es que se ha asociado la persis-
tencia de la infeccin por determinados genotipos del VPH con el desarrollo del cncer de cue-
llo de tero (CCU).
El CCU es un importante problema sanitario en todo el mundo, con una incidencia que ocupa
el segundo lugar en el ranking de tumores femeninos, despus del cncer de mama. En los pa-
ses desarrollados es la sptima causa de morbilidad asociada a cncer femenino y la quinta si
consideramos la incidencia ajustada por edad. En Espaa, cada ao se diagnostican aproxima-
damente, 2.100 nuevos casos, un 28% de ellos en mujeres de 15 a 44 aos de edad, y se regis-
tran 740 muertes por este cncer, lo que supone el 2% de todas las defunciones asociadas a
tumores.
Gracias a los mtodos de cribado actuales de diagnstico temprano y tratamiento de lesiones
precursoras, el CCU invasor es el nico cncer ginecolgico cuya incidencia en los pases des-
arrollados ha disminuido de forma considerable.

Paciente de 41 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, es remitida a consulta de
Ginecologa y Obstetricia por su mdico de Atencin Primaria por presentar en citologa cervi-
covaginal lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL). Refiere como antecedentes gineco-
PG.
191
obsttricos menarqua a los 13 aos, ciclos menstruales regulares y un parto eutcico 10 aos
atrs. No se ha realizado controles ginecolgicos posteriores a la gestacin. En la exploracin
vaginal: genitales externos y vagina normales, crvix bien epitelizado, algo acortado. tero en
ante. Ovarios no tumorales; en la ecografa transvaginal: tero y ovarios ecogrficamente nor-
males.

Las HSIL son consideradas lesiones neoplsicas premalignas. No obstante ante el resultado de
una citologa anormal debe establecerse un diagnstico de confirmacin basado en el estudio
histolgico del tejido en el que se originan las clulas anormales.

Se completa el estudio de la paciente realizando colposcopia con biopsia cervical dirigida, ade-
ms de toma de muestra para la deteccin y genotipado de ADN-VPH.

El resultado de ADN-VPH es positivo para el genotipo 16; el informe anatomopatolgico con-
firma la presencia de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (CIN3).

Neoplasia cervical intraepitelial de alto grado (CIN3).
2.6. Evolucin
Se aconseja ciruga programada y dos meses despus se realiza conizacin con asa diatrmica
y legrado endocervical. El material es remitido a Anatoma Patolgica y se recibe informe de
CIN3 con compromiso glandular (glndulas displsicas en el borde endocervical de reseccin)
y borde vaginal libre de neoplasia resultado del legrado endocervical no concluyente por material
insuficiente.
La paciente pasa a control peridico en consultas externas segn protocolo. En la primera visi-
ta a los 3 meses de la intervencin se repite estudio citolgico y ADN-VPH. En la citologa se
informa de atipia de clulas escamosas de significado indeterminado (ASCUS), no siendo posi-
ble descartar HSIL. Adems el resultado de ADN-VPH es positivo para el genotipo 16. Estos
datos nos permiten reconocer precozmente y casi con total seguridad un fallo del tratamien-
to. Se realiza nueva colposcopia, que no es satisfactoria por presencia de cicatriz de conizacin
previa, con biopsia simultnea del exocrvix y endocrvix. El informe anatomopatolgico del
exocrvix es de CIN3 y del endocrvix no se recupera material tras procesamiento (muestra
mnima). Dada la persistencia de ADN-VPH de alto riesgo y de la neoplasia se programa reco-
nizacin. El estudio de Anatoma Patolgica de la pieza obtenida es de CIN3 con bordes afec-
tos. Ante estos resultados, se decide realizar histerectoma por laparoscopia. El postoperatorio
transcurre favorablemente y la paciente est en este momento pendiente de la revisin de los
3 meses.
PG.
192

El VPH pertenece al gnero Papillomavirus dentro de la familia Papillomaviridae. Son virus de
55 nm de dimetro, sin envoltura, con cpside icosadrica, y con un genoma de ADN circular
de doble hlice de aproximadamente 8000 pares de bases. Se han catalogado al menos 128
genotipos diferentes de VPH, de los cuales 40 genotipos pueden infectar al ser humano por va
sexual mediante contacto directo con lesiones infectadas. La organizacin del genoma es simi-
lar en todos los VPH, y se clasifica en tres regiones:
Regin no codificante o non-coding upstream regulatory regin (URR) o tambin long
control regin (LCR) es la regin reguladora inicial que contribuye al control de la repli-
cacin del ADN y a la transcripcin.
Regin de expresin temprana o early (E) que codifica para las protenas virales de la E1
a la E8, que son las protenas implicadas en los procesos de replicacin, transcripcin y
transformacin celular (E6 y E7)
Regin de expresin tarda o later (L) que codifica para las protenas estructurales de la
cpside L1 y L2.
Estos virus se clasifican por su localizacin en cutneos o mucosos; por su riesgo oncognico
en: 1) alto riesgo oncognico (VPH-AR) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y
82; 2) de probable alto riesgo, tipos 26, 53 y 66; y 3) como tipos de bajo riesgo (VPH-BR) 6, 11,
40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108.
La infeccin por el VPH se puede expresar de forma clnica, subclnica o latente. La manifesta-
cin clnica habitual son las verrugas anogenitales o condilomas, que generalmente estn cau-
sadas por VPH de bajo riesgo (6 y 11) y suelen ser benignas. Las formas subclnicas pueden
incluir tanto lesiones benignas como lesiones con potencial premaligno. La relacin causal
entre la infeccin por ciertos genotipos del VPH y el CCU y sus lesiones precursoras est cla-
ramente establecida. As, los tipos de VPH de alto riesgo 16 y 18 se asocian a alrededor del 70%
de los CCU, el 50% de las lesiones cervicales de alto grado y el 25% de las lesiones cervicales
de bajo grado. En la infeccin latente no hay evidencia clnica ni histolgica, slo es posible
detectarla con mtodos de determinacin del ADN. Se desconoce el tiempo y las condiciones
para que una infeccin latente evolucione a subclnica o clnica.
En relacin con la edad, la prevalencia es mxima en mujeres jvenes (alrededor de 25 aos) y
baja en edades adultas; en cambio, la tasa de incidencia de CCU es baja en edades jvenes y
creciente a partir de los 30-35 aos de edad. Este patrn de prevalencia VPH/incidencia de
cncer sugiere que, en la poblacin, el periodo de induccin entre la exposicin al VPH y el cn-
cer de crvix es de, aproximadamente, unos 10-15 aos, y que son las portadoras crnicas de
una infeccin por VPH-AR (adquirida probablemente en la juventud) las que constituyen el
grupo de alto riesgo para desarrollar cncer.
Patogenia de la infeccin del crvix
Los VPH tienen un tropismo muy definido por las clulas del tejido epitelial. Durante el con-
tacto sexual si hay presencia de heridas o abrasiones mnimas en la mucosa se facilita que
el virus pueda penetrar en las clulas de la capa germinal (queratinocitos). Tras la infeccin
y la entrada del ADN viral al ncleo de la clula, el genoma del virus se establece como ele-
mento extracromosmico (episoma), donde puede permanecer en estado latente durante
tiempo (infeccin asintomtica), o bien evolucionar hacia una infeccin productiva bajo la
PG.
193
influencia de ciertos factores endgenos y exgenos no demasiado conocidos todava. Para
dividirse, el VPH aprovecha el potencial proliferativo de las clulas basales, y a medida que
stas se diferencian y desplazan hacia la superficie del epitelio, tiene lugar la replicacin y
la transcripcin secuencial del ADN del VPH, dando lugar a la produccin de nuevas part-
culas virales, que se liberarn con el desprendimiento de las clulas de las capas superiores.
La mayora de las infecciones por VPH son transitorias y tras la infeccin productiva tiene
lugar la regresin y clarificacin de la misma en 6-12 meses. Sin embargo, como ya hemos
visto, tambin pueden pasar a un estado de latencia por un largo perodo de tiempo.
Durante esta persistencia del VPH en el epitelio cervical, puede ocurrir la integracin del
ADN viral en el celular, y es entonces cuando se producen los fenmenos moleculares, mejor
conocidos aunque no exclusivos, que hacen que una infeccin progrese a neoplasia. Al inte-
grarse, va a haber una sobreexpresin de los genes virales E6 y E7, cuyos productos protei-
cos inhiben a las protenas celulares de supresin tumoral p53 y retinoblastoma (Rb)
respectivamente; esto genera inestabilidad cromosmica y evasin de la apoptosis, dando
lugar a procesos de transformacin neoplsica.
La infeccin persistente por VPH-AR es el primer requisito para la carcinognesis cervical,
aunque otros factores endgenos y exgenos van a modular la persistencia y la progresin
neoplsica, como el inicio precoz de relaciones sexuales, la promiscuidad sexual, el taba-
quismo, el nivel socieconmico bajo, las coinfecciones con otras infecciones de transmisin
sexual, la multiparidad, el uso continuado de anticonceptivos orales, o estados de inmuno-
supresin.
Pruebas diagnsticas de infeccin del crvix por el VPH
Los cambios que produce el VPH en el epitelio del cuello uterino se pueden detectar a tra-
vs del anlisis citolgico (prueba de Papanicolaou). Para describir las alteraciones citol-
gicas se impuso el Sistema Bethesda, que clasifica a las lesiones preneoplsicas en lesiones
escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) y de alto grado (HSIL). Las LSIL correspon-
den por lo general a infecciones transitorias por VPH, que no progresan o desaparecen
espontneamente, mientras que las HSIL son autnticas lesiones premalignas que evolucio-
nan a carcinoma invasivo en un nmero elevado de casos. Adems, este sistema incluye
tambin la atipia de las clulas escamosas (ASC), para referirse a alteraciones celulares, que
a su vez se dividen en ASC de significado indeterminado (ASCUS) y ASC que no permiten
descartar HSIL (ASCH).
Ante un resultado citolgico anormal se debe establecer un diagnstico de confirmacin
basado en el estudio histolgico del tejido en el que se originan las clulas anormales. La
colposcopia es la tcnica de referencia, que ayuda a identificar las zonas de mucosa pro-
bablemente infectadas por VPH. Consiste en la exploracin magnificada de los epitelios del
cuello uterino, la vagina y la vulva, con objeto de visualizar lesiones invasivas o precurso-
ras de cncer, adems de determinar su localizacin, tamao y extensin, y as poder rea-
lizar una biopsia dirigida. En el examen histolgico, a las lesiones cervicales asociadas con
la infeccin por VPH, se las clasifica siguiendo los criterios de Richart en: neoplasias cervi-
cales intraepiteliales (CIN) de grado 1 (CIN1), que es la expresin morfolgica de la infec-
cin transitoria por el VPH, y las CIN de grados 2 y 3 (CIN2 y CIN3) que se consideran
autnticas neoplasias.
El diagnstico microbiolgico de las infecciones por VPH se basa en mtodos moleculares
ya que son virus no cultivables y la deteccin de anticuerpos por tcnicas serolgicas no
PG.
194
aporta informacin sobre el genotipo infectante al utilizar un antgeno comn. Entre las
tcnicas moleculares ms importantes estn la captura de hbridos, los mtodos basados en
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con cebadores de consenso y posterior genoti-
pado mediante secuenciacin, RFLP o hibridacin con sondas especficas utilizando formatos
dot-blot o microtiter, y la PCR a tiempo real.
Tratamiento de las lesiones intraepiteliales
Dada la historia natural de la infeccin por VPH, a las mujeres con diagnstico confirmado
de CIN1, en muchos casos se recomienda no tratar. Es aconsejable un periodo de observa-
cin de 24 meses para permitir su remisin espontnea.
En pacientes con CIN2-3 el tratamiento de eleccin es el escisional (mediante asa diatr-
mica) que adems permite el estudio histolgico de la lesin y descartar una posible
microinvasin. El primer control postratamiento se realizar a los 3 meses si hay mrgenes
afectos y a los 6 meses cuando los bordes sean negativos, e incluir citologa y colposco-
pia. Se incorporar el anlisis del ADN-VPH a partir de los 6 meses del tratamiento por su
alto valor predictivo negativo. Con todos los resultados negativos, y tras realizar una cito-
loga anual durante 2 aos, se puede remitir a la paciente al programa de cribado habitual.
En presencia de LSIL en la citologa o la colposcopia-biopsia de CIN1, con estudio endocer-
vical negativo, se plantear un tratamiento escisional o destructivo. Si la citologa es de
HSIL o la colposcopia CIN2 y/o el estudio endocervical es positivo, se indicar una reco-
nizacin. La histerectoma est indicada slo en casos de afectacin de 2 o 3 mrgenes en
mujeres sin deseo gestacional o si por circunstancias locales (atrofia o estenosis) es imposible
su control.
Cribado y vacunacin
El objetivo del cribado para la prevencin del CCU es la deteccin de lesiones CIN2, CIN3,
cncer microinvasivo y el adenocarcinoma in situ. Con este propsito, se han publicado en
Espaa en 2006 una serie de recomendaciones de cribado auspiciadas por las sociedades
cientficas ms importantes que incluyen:
Primera citologa a los 3 aos del inicio de las relaciones sexuales o a partir de los 25
aos si la mujer es sexualmente activa.
Citologa anual los 2 primeros aos. Si son valorables y negativas, control cada 3 aos.
Mujeres mayores de 35 aos, citologa cervical y test ADN-VPH. Si ambos negativos,
repetir control a los 5 aos. Si citologa negativa y ADN-VPH positivo repetir al ao.
Si se ha cumplido adecuadamente el programa de cribado, finalizar a los 65 aos.
Por otro lado, la vacunacin frente al VPH constituye una herramienta preventiva muy
novedosa y de un gran impacto en la prevencin primaria oncolgica. Hay dos vacunas dis-
ponibles, Cervarix, bivalente VPH 16/18, y Gardasil, tetravalente VPH 6/11/16/18. La
estrategia que garantiza la mxima efectividad es la vacunacin de nias antes del inicio
de la actividad sexual (9 a 14 aos). Ambas vacunas han demostrado generar memoria
inmune y no se han encontrado efectos adversos sistmicos relacionados causalmente con
la vacunacin.
Es imprescindible que vacunacin y cribado se apliquen como estrategias sinrgicas y
complementarias para conseguir la mejor proteccin frente al cncer de cuello de tero.
PG.
195
4. BIBLIOGRAFA
CASTELLSAGU X, SAN MARTN M, GONZLEZ A, CASADO MA. Epidemiologa de las lesiones precance-
rosas y verrugas genitales asociadas a infeccin por virus del papiloma humano en Espaa.
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4 Monografa de la Sociedad Espaola de Epidemiologa: Virus del papiloma humano y cn-
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PG.
196
CASO 29
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL DE ETIOLOGA

NO FILIADA EN PACIENTE INFECTADA POR
EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
Eduardo Wood Garca; Yurena Naranjo-Santana; Patricia Nogueira Salgueiro; Teresa Rodrguez Gonzlez.
1. INTRODUCCIN
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituye una de las principa-
les causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. La prevalencia de infeccin VIH en la
poblacin general adulta es muy variable y oscila entre el 8,8% en el frica subsahariana, el
2,4% en el Caribe y menos del 1% en los pases desarrollados.
La insuficiencia renal (IR) es una de las complicaciones ms frecuentes en pacientes VIH posi-
tivos y es de peor pronstico si est asociada a recuentos celulares bajos de linfocitos CD4,
carga viral elevada y raza africana. El dao renal puede ser tanto por accin directa del VIH
como indirecta, debido a complicaciones sistmicas del Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) o del tratamiento antirretroviral. La forma ms frecuente de afectacin renal
es la glomeruloesclerosis focal colapsante (GFC), que sobreviene en un 2-10% de los portado-
res del VIH y se confirma en ms del 60% de las biopsias renales realizadas.
Presentamos el caso de una mujer de raza africana que ingresa en nuestro hospital por insufi-
ciencia renal severa que fue diagnosticada posteriormente de SIDA.
2. EXPLORACIN DEL CASO

Motivo de consulta: Mujer de 26 aos, natural de Nigeria, acude al servicio de urgencias de
nuestro hospital con un cuadro de fiebre de 38,2C, vespertina, con escalofros y sin sudoracin
de unas 3 semanas de evolucin. Durante la ltima semana refiere dolor epigstrico clico, no
PG.
197
irradiado, que se aliviaba con la ingesta, sin causa desencadenante. Presentaba nuseas ocasio-
nales con el dolor, sin vmitos.
Antecedentes personales: Sin alergia a medicamentos ni antecedentes de enfermedades impor-
tantes. Consumo de omeprazol y metamizol ocasional. Ex fumadora desde hace 3 aos, bebe-
dora de 60-80 gramos/da de etanol.
Exploracin fsica: Peso: 54,9 kg; talla: 175 cm; ndice de masa corporal (IMC): 17,9, superfi-
cie corporal (SC): 1,63 m2; tensin arterial (TA): 174/109 mmHg y frecuencia cardiaca (FC): 59
rpm. Se aprecia buen estado general, consciente y orientada. Presenta microadenopatas supra-
claviculares izquierdas, axilares derechas e inguinales derechas inespecficas. No presenta
lesiones drmicas. Estudio de fondo de ojo parcialmente visto, con exudado duro en ojo dere-
cho sin ver papila, con arterias normales y ojo izquierdo normal. En la auscultacin cardiopul-
monar destacan algunos estertores de despegamiento as como un soplo sistlico corto.
Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacin. Hepatomegalia dudosa por una palpa-
cin y percusin mal definida, sin borde. No presenta anomalas en las extremidades, tiene
buenos pulsos, sin edemas.
Estudio analtico de urgencias:
Bioqumica general: glucosa: 117 mg/dL [70-110]; creatinina 9,43 mg/dL [0,4-1]; urea:
167 mg/dL [10-50]; sodio: 134 mEq/L [135-145]; potasio: 4,07 mEq/L [3.5-5.3]; cloruro:
105 mEq/L [98-107]; calcio: 7,69 mg/dL [8,2-10,5]; amilasa: 244 U/L [28-100]; lipasa: 192
U/L [13-60].
Gasometra venosa: pH: 7,27 [7,35-7,45]; bicarbonato: 15 mmol/L [18-23]; pCO2: 33,2
mmHg [32-45].
Bioqumica de orinas: creatinina en orina 116,41 mg/dL; sodio 42 mEq/L; potasio 21,67
mEq/L; cloruro 22 mEq/L.
Urianlisis: concentracin de protena 500 mg/dL, sin otras alteraciones
Test de embarazo: negativo
Hematimetra: leucocitos: 2,01x103/L [3,0-12,0]; neutrfilos: 1,06x103/L [1,5-10]; lin-
focitos: 0,736 103/L [1.5-4.5]; hemates: 1,7x106/L [3.5-5]; hemoglobina 5,17 g/dL
[12-17]; hematocrito 13,8 % [36-50]; CHCM 37,6 g/dL [32-35]; reticulocitos: 1,88 % [0-
1,5]; resto de hematimetra dentro de los valores de referencia.

Ante una sntomatologa gastrointestinal inespecfica, hepatomegalia difusa, hipertensin
arterial (HTA) y acidosis metablica, intensa anemia (normoctica, normocrmica, reticulocitos
aumentados), leucopenia con linfopenia, as como bioqumica indicativa de insuficiencia renal
severa; los diagnsticos diferenciales a considerar son:
A) Infeccin vrica, bacteriana, fngica o parasitaria: tuberculosis, virus de la hepatitis B o
C (VHB y VHC), Citomegalovirus (CMV), Epstein Barr (VEB), VIH, Toxoplasma,
Leishmaniosis visceral o sepsis.
B) Txicos y drogas: aintiinflamatorios no esteroideos (AINES), tratamiento antirretroviral
(TAR), contrastes radiolgicos, abuso de litio, aminoglucsidos, alcohol.
C) Hemlisis: anemia falciforme, lupus eritematoso sistmico.
PG.
198

Para completar el estudio, se deben solicitar pruebas de funcin hepato-biliar, estudios autoin-
munes de vasculitis, hepato-gstrico, de inmunidad humoral, celular, componentes del com-
plemento, proteinograma, crioglobulinas y marcadores tumorales.
Estudio microbiolgico: serologa vrica y bacteriana. Tambin se realizaron hemocultivos,
urocultivos, coprocultivos, lavados broncoalveolares (LAS) y broncoaspirados (BAS); todos
con crecimiento negativo.
Se solicitaron las siguientes tcnicas de imagen, con los siguientes resultados:
Radiografa de trax: presencia de un infiltrado bilateral de progresiva mejora.
Ecografa abdominal: muestra riones de tamao conservado, con cortical marcadamen-
te ecognica y prdida de la diferenciacin corticomedular sin signos de uropata obstruc-
tiva, compatibles con nefropata crnica avanzada.
Hgado en el lmite alto de la normalidad de ecoestructura homognea sin lesiones foca-
les, venas suprahepticas dilatadas y mnima cuanta de lquido libre en el espacio de
Morrison, periheptico y pelvis. Mnimo derrame pleural derecho, secundario a la sobre-
carga hdrica en el contexto de la nefropata referida.
Resto del estudio sin hallazgos ecogrficos representativos.
Electrocardiograma: sin anormalidad evidente.

Los resultados de la bioqumica ampliada confirman una insuficiencia renal grave, con estima-
cin del filtrado glomerular por la frmula de Modification of Diet in Renal Disease 4 (MDRD-
4) de 5,35 mg/min/1,73m2, que estratifica a la paciente en un estado de insuficiencia renal
crnica terminal (IRCT), necesaria de tratamiento renal sustitutivo en sus distintas modalida-
des segn los criterios de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).
Resto de resultados: aspartato aminotransferasa (AST): 270 U/L [5-32]; alanina aminotransfe-
rasa (ALT): 107 U/L [5-35]; gammaglutamil transferasa (GGT): 1.071 U/L [5-40]; fosfatasa alca-
lina: 577 U/L [35-104]; lactato deshidrogenasa (LDH): 982 U/L [10-250]. El proteinograma
muestra marcada hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal. Los valores de los
marcadores tumorales no son representativos dado el grado de insuficiencia renal de la paciente.
La serologa fue positiva para VIH, VHB y VHC. Las cargas virales detectadas fueron de
1.220.000 UI/mL de ARN-VIH y 1.160 UI/mL de ADN-VHB.
El estudio de la inmunidad celular corrobor el diagnstico de infeccin VIH, estratificndola
como infeccin VIH avanzada o Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ya que el
recuento de linfocitos CD4 era inferior a 200 cel/L. Los resultados del estudio citomtrico fue-
ron los siguientes:
Leucocitos: 2.470 cel/L [3.000-11.000], linfocitos: 548 cel /L [1.500-4.500], linfocitos T4
(CD4+): 27 cel/L [1.050-1.650]; linfocitos T8 (CD8+): 212 [600-1.050]; cociente CD4/CD8:
0,13 [1,1-2,7]
PG.
199
El diagnstico establecido definitivo fue: infeccin VIH avanzada (SIDA) y coinfeccin con VHB
y VHC responsable de:
1. Insuficiencia renal crnica terminal. Sospecha de nefropata esclerosante asociada a VIH,
aunque no dispone de confirmacin diagnstica histolgica. (Human Immunodeficiency
Virus Associated Nephropathy: HIVAN)
2. Anemia severa subsecuente a IRCT.
3. Citolisis heptica en progresin, agravada por la coinfeccin de dos virus hepattropos
(VHB y VHC) y VIH, adems del mayor riesgo de complicaciones por abuso enlico de la
paciente.
4. Exudado retiniano en ojo derecho como consecuencia de HTA severa (hipertensin arte-
rial maligna)
2.6 Evolucin
Para tratar la IRCT, se iniciaron sesiones de hemodilisis. Tambin se comenz el tratamiento
antirretroviral, que, pese a su hepatoxicidad, es efectivo frente al progreso de VIH y VHB. Dos
semanas despus de su ingreso, la paciente abandon el hospital voluntariamente. No se pudo
corroborar histolgicamente el tipo de nefropata dado el estado de IRCT de la paciente.
El avanzado estado de infeccin VIH y la importante inmunodepresin, la hacen susceptible al
desarrollo de enfermedades oportunistas tpicas del SIDA.
La coinfeccin empeora an ms el pronstico, ya que un estado persistente de activacin
inmune favorece la replicacin del VIH, provocando una disminucin ms rpida de los linfo-
citos CD4+, as como una mayor cronicidad del VHB y mayor incremento de la carga viral del
VHC.

Las enfermedades renales tienen un importante impacto en los pacientes afectos por VIH. Rao
y cols. describieron por primera vez en 1984 un patrn de glomerulopata esclerosante espec-
fico, al que se le denomin tiempo despus nefropata asociada al VIH, caracterizado por afec-
tacin tbulo intersticial y colapso glomerular.
Epidemiolgicamente, los negros africanos o afro-caribeos ocupan el mayor porcentaje de
pacientes afectos de HIVAN, con una probabilidad 18 veces superior de desarrollarla que un
paciente caucsico, siendo la relacin entre sexos de 10/1 (hombre/mujer).
Su patogenia no es bien conocida, aunque se sabe que la infeccin directa del VIH en el rin
implica tanto factores virales como genticos del hospedador. Estudios in vitro sugieren que el
VIH es capaz de infectar el endotelio glomerular y las clulas mesangiales. Las clulas glome-
rulares se crean inmunes a la infeccin; sin embargo, reacciones en cadena de la polimerasa
y de hibridacin in situ han demostrado que estas clulas pueden albergar partculas de VIH
viables, con el consiguiente dao glomerular. Adems es capaz tambin de infectar clulas
tubulares, replicarse y permanecer como resevorio. Ello explica, por lo menos en parte, las
lesiones tubulares que sufre este tipo de pacientes.
PG.
200
Clnicamente, se presenta como un sndrome nefrtico con proteinuria severa, hipoalbumine-

mia y evolucin rpida hacia insuficiencia renal, normalmente entre 1 y 4 meses. La presencia
de edemas es rara para este grado de hipoalbuminemia.
El pas de la Unin Europea con la mayor tasa anual de incidencia del SIDA por milln de habi-
tantes hasta 1998, fue Espaa, fecha a partir de la cual comienza a disminuir. La monitoriza-
cin epidemiolgica del VIH presenta limitaciones, derivadas de una subdeclaracin de casos,
del retraso en el diagnstico y de los movimientos migratorios, y constituyen un problema de
Salud Pblica. En primer lugar, porque los pacientes no diagnosticados no se pueden beneficiar
del tratamiento antirretroviral, por lo que la probabilidad de desarrollar SIDA y de morir
aumenta significativamente frente a los pacientes diagnosticados. En segundo lugar, suponen
un importante foco de transmisin, exponiendo a la poblacin general a un mayor riesgo. El
diagnstico de infeccin por VIH debe ser una prioridad a escala global que requiere la implan-
tacin de un conjunto de medidas sanitarias que potencien y diversifiquen polticas de preven-
cin, para lograr una disminucin en la transmisin de la enfermedad y un diagnstico precoz
en aquellos casos no conocidos.
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PG.
201
CASO 30
MENINGITIS Y BACTERIEMIA OCULTA

EN LACTANTE DE 5 MESES
Beatriz Gonzlez Trujillos; Mara J. Gonzlez Abad
Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid,
1. INTRODUCCIN
La meningitis es la inflamacin de las membranas que rodean al cerebro y a la mdula espinal.
En cuanto a su etiologa puede ser muy diversa, pero lo ms frecuente es que se trate de una
infeccin (virus, bacterias, y excepcionalmente otros microorganismos). Las bacterias causan
entre el 6 y el 18% de las meningitis en la edad peditrica. La Tabla 1 muestra, en funcin de
la edad, las bacterias que con mayor frecuencia causan meningitis.
Streptococcus -hemoltico grupo B (S. agalactiae, el serotipo III es el

EDAD MICROORGANISMO
0 - 3 meses
ms frecuente), Escherichia coli y otros bacilos gram negativos, Listeria
monocytogenes.
3 meses - 5 aos Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-
zae tipo b (en nios no vacunados).
5 aos - adultos Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
Tabla 1. Bacterias causantes de meningitis atendiendo a la edad.
La incidencia y distribucin de los diferentes agentes bacterianos ha cambiado en los ltimos

aos debido a los programas de vacunacin frente a los serotipos ms prevalentes de
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae.
Streptococcus pneumoniae es un diplococo gram positivo anaerobio facultativo. El neumococo
posee una amplia variedad de factores de virulencia; entre stos destaca su cpsula, compues-
ta de polisacridos, indispensable para evadir la respuesta inmune, de ah que sea el causante
PG.
202
de un gran nmero de infecciones (neumona, otitis media aguda, sinusitis, peritonitis, etc.) y de
procesos invasores severos (meningitis, septicemia, etc.). La resistencia a penicilina que presen-
tan determinados serotipos de S. pneumoniae aade mayor dificultad al tratamiento.
Neisseria meningitidis es un diplococo gram negativo aerobio inmvil, con una gran patogeni-
cidad y virulencia. La prevalencia de N. meningitidis se debe al gran porcentaje de portadores
y a la dinmica de transmisin de la bacteria. Se conocen 13 serogrupos atendiendo a la
estructura antignica de su cpsula; sin embargo, desde el punto de vista clnico los serogru-
pos ms importantes son A, B, C, Y, W135, por ser responsables de la mayora de las enferme-
dades meningoccicas. La enfermedad meningoccica no slo se manifiesta clnicamente como
meningitis, sino tambin como septicemia.
Haemophilus influenzae es un cocobacilo gram negativo no mvil, generalmente aerobio pero
puede crecer como anaerobio facultativo. La mayora de las cepas de H. influenzae son pat-
genos oportunistas. Se conocen seis tipos de H. influenzae encapsulados: a, b, c, d, e y f. La cp-
sula de Haemophilus spp. es un importante factor de virulencia que le permite resistir la
fagocitosis y la lisis en los huspedes no inmunizados.

Recin nacido de 37 semanas con peso adecuado (2.485 g). Embarazo controlado con ame-
naza de parto pretrmino a las 21 semanas de gestacin. A la edad de 5 meses presenta
posible hipoacusia del odo derecho, sin alergias conocidas, vacunaciones segn calendario
y pruebas endocrino-metablicas normales. Se alimenta exclusivamente de lactancia
materna con buena evolucin ponderoestatural.
Hace 25 das acude a su Hospital de referencia por un cuadro de decaimiento y falta de
apetito de varios das de evolucin, donde se le diagnostica de anemia ferropnica, y se
pauta tratamiento con hierro oral.
Antecedentes familiares:
Padre de 39 aos con hipoacusia unilateral de reciente diagnstico, resto sin inters.
Enfermedad actual:
Lactante de 5 meses que vuelve a acudir al Servicio de Urgencias de su Hospital de refe-
rencia por un cuadro de 3 das de evolucin con fiebre de hasta 39 C, vmitos repetidos
tras las tomas (unos 10-15 episodios/da) asociados a diarrea (10 deposiciones/da). Es dado
de alta con el diagnstico de proceso viral.
El da que acude a Urgencias del H. Infantil U. Nio Jess, la madre refiere escaso apetito
e ingesta oral, decaimiento y postracin importante.
Exploracin fsica:
Aceptable estado general con constantes vitales normales, bien hidratado aunque decado
y quejoso. Se deja en observacin con rehidratacin oral. La tolerancia oral es buena pero
las deposiciones lquidas son abundantes. Ante la persistencia de decaimiento del paciente
se decide realizar una analtica de sangre que presenta:
PG.
203
Hemograma: Hemates 4,34 x106/L (3,8-5,4); Hemoglobina 7,4 g/dL (10,5-14,0);
Hematocrito 23,9% (32-42); Volumen corpuscular medio (VCM) 55,2 fL (72-88);
Hemoglobina corpuscular media (HCM) 17,1 pg (24-30); Concentracin de hemoglo-
bina corpuscular media (CHCM) 30 g/dL (32-36). Morfologa de la serie roja: anisoci-
tosis de predominio microctico y carcter hipocromo, algunos esquistocitos y aislados
acantocitos. Leucocitos 6,27 x103/L (4,0-11,0) con la siguiente frmula leucocitaria:
Neutrfilos 1,84 x103/L (1,1-6,6), Linfocitos 3,95 x103/L (1,8-9,0), Monocitos 0,41
x103/L (<1,0), Eosinfilos 0,03 x103/L (<0,7) y Basfilos 0,04 x103/L (<0,1).
Plaquetas 439 x103/L (150-400).
Bioqumica: glucosa 109 mg/dL (64-110); urea 6,00 mg/dL (11,00-39,00); creatinina
0,3 mg/dL (0,24-0,42); bilirrubina total 0,4 mg/dL (0,2-0,8); sodio 138 mEq/L (133-
142); potasio 4,1 mEq/L (4,3-5,9); cloro 106 mEq/L (95-111); protena C reactiva 29
mg/dL (0,01-1).
Gasometra venosa: pH 7,4 (7,32-7,43); pCO2 35 mmHg (41-51); pO2 37 mmHg (30-
50); HCO3- 21,7 mmol/L (22-26); exceso de bases -3,1 mmol/L (+/-3); saturacin O2
71 % (40-70).
Anlisis de orina: sin alteraciones.
Permaneciendo en observacin se produce aumento del quejido, postura en opisttonos y
fontanela algo abombada por lo que se decide iniciar tratamiento antibitico emprico con
dexametasona, cefotaxima y vancomicina ante la sospecha clnica de meningitis bacteria-
na y se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica (UCIP).
Al ingreso en UCIP, las constantes del paciente son: temperatura 37,6 C; tensin arterial
100/54 mmHg; frecuencia cardiaca 122 latidos por minuto; frecuencia respiratoria 32
r.p.m.; saturacin O2 100% (con oxigenoterapia). El paciente presenta mal estado general,
palidez mucocutnea, regular estado de hidratacin y constantemente quejoso. En la aus-
cultacin cardaca se aprecian tonos rtmicos cardacos con soplo sistlico grado II/VI. La
auscultacin pulmonar muestra buena entrada de aire bilateral con algn roncus en base
izquierda. El abdomen es blando, depresible, no doloroso, sin masas ni visceromegalias.
Exploracin neurolgica:
Consciente, movimientos espontneos de las 4 extremidades, pupilas medias reactivas
(Glasgow: 14). Fontanela anterior abombada y marcada postura en opisttonos.

En principio, y a la vista del cuadro inicial de fiebre, vmitos y signos menngeos, se sospecha
que el paciente pudiera sufrir un sndrome menngeo agudo. Atendiendo al algoritmo de
Fiebre y cefalea. Meningitis del Servicio de Urgencias Peditricas del H. Infantil U. Nio Jess
(Figura 1), el diagnstico diferencial deber descartar aquellas enfermedades que a s mismas
asocian signos menngeos (meningismo): gastroenteritis por bacterias invasoras, linfadenitis
cervical, absceso retrofarngeo, malformaciones del neuroeje, neumona, hematoma epidural,
tuberculosis cervical, inestabilidad/luxacin atloaxial, cefalea tensional y migraa, tumores del
tronco enceflico y medulares, hemorragia intracraneal.
Claves: SNC (sistema nervioso central), HIC (hipertensin intracraneal), TC (tomografa compu-
tarizada), PCT (procalcitonina), PCR (protena C reactiva).
PG.
204
Figura 1. Algoritmo diagnstico de: Fiebre y Cefalea. Meningitis

Ante un posible cuadro menngeo, las pruebas complementarias a realizar seran: hemograma;
coagulacin; hemocultivo; bioqumicamente interesa, protena C reactiva (PCR) y procalcitonina
(PCT) porque son los marcadores biolgicos ms sensibles y especficos de infeccin bacteriana,
adems, de la determinacin de glucosa, urea, creatinina, iones y gasometra, ya que puede haber
alteraciones metablicas debidas a vmitos, trastornos hemodinmicos o a un cuadro neurolgico.
La realizacin de una puncin lumbar es fundamental para el diagnstico de meningitis, el estudio
de lquido cefalorraqudeo (LCR) permite diferenciar la etiologa de la meningitis en funcin de
sus alteraciones citoqumicas (recuento de leucocitos y hemates, y determinacin de glucosa,
protenas y lactato) y el cultivo de LCR permite confirmar una etiologa bacteriana.
Ante la clnica de vmitos de repeticin asociados a diarrea que presenta el paciente, y para
descartar una posible gastroenteritis, se debe solicitar un estudio de heces, que incluya detec-
cin de antgenos vricos (Rotavirus, Adenovirus) y coprocultivo.
Se debera realizar tambin una ecografa transfontanelar, debido al abombamiento de la fon-
tanela anterior observada en la exploracin fsica.

Tras su ingreso en la UCIP (25/12) se realiza un nuevo estudio analtico recogido en la Tabla 2.
Claves: IP (ndice de protrombina), APTT (tiempo de cefalina), LDH (lactatodeshidrogenasa), GOT
(aspartato aminotransferasa), GPT (alanina aminotransferasa), GGT (gamma glutamil transpep-
tidasa), *PCT (procalcitonina <0,5: procesos no infecciosos y >2: sepsis).
En cuanto a los datos del hemograma, hay que destacar una anemia microctica e hipocrmi-
ca con valores normales de reticulocitos, que tras la observacin de la morfologa de los hema-
PG.
205
tes al microscopio, se decide realizar un estudio de hemoglobinas por HPLC, obtenindose un
aumento del valor de hemoglobina F, compatible con la edad del paciente. Respecto a la
hemostasia, los parmetros de coagulacin muestran una coagulopata de consumo.
Analizando los datos bioqumicos cabe sealar la elevacin de los marcadores de inflamacin
e infeccin, PCR y PCT, sobre todo sta ltima.
Tambin se solicita radiografa de trax y ecografa transfontanelar (25/12): sin hallazgos sig-
nificativos.
En UCIP se contina tratamiento con dexametasona, cefotaxima y vancomicina, ante la sospecha
clnica de meningitis bacteriana. Una vez corregida la actividad de protrombina con aportes de
vitamina K, se realiza la puncin lumbar. El estudio de lquido cefalorraqudeo (25/12) refleja
pleocitosis (4.225 clulas/mm3) con predominio claro polimorfonuclear (85%), glucosa 1
mg/dL (60-80% del valor plasmtico: 109 mg/dL al ingreso), protena 210 mg/dL (15-45) y lac-
tato 74,71 mg/dL (6-20). La baja cifra de glucosa, hiperproteinorraquia y lactato elevado hacen
sospechar una etiologa bacteriana. Tincin de Gram del sedimento de LCR tras centrifugacin
convencional, deteccin de antgeno de Neumococo en LCR y cultivo del mismo negativos. La
puncin lumbar fue realizada despus de 8 horas de antibioterapia de amplio espectro.
A las 48 horas de su ingreso en UCIP (27/12), se asla Haemophilus influenzae -lactamasa
negativa del hemocultivo, por lo que se suspende tratamiento con vancomicina. Dicho aislado
se remite al Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) para estudio de serotipado, que se informa
(5/01) como serotipo f.
En los ltimos das presenta deposiciones lquidas con abundante moco, realizndose coprocul-
tivo (27/12), con resultado negativo. Ante la persistencia de la diarrea se solicita la deteccin
de antgenos de Rotavirus y Adenovirus (30/12), siendo negativos.
PARMETRO VALOR RANGO DE REFERENCIA UNIDADES

Hemoglobina 7,2 10,5-14,0 g/dL
VCM 55 72-88 fL
HCM 16,9 24-30 pg
CHCM 29,8 32-36 g/dL
Reticulocitos 0,68 0,2-2 %
Reticulocitos absolutos 26,5 24-84 x103/L
Fibringeno 410 150-400 mg/dL
IP (actividad) 60 75-110 %
APTT 36,7 28 (control) segundos
Glucosa 100 64-110 mg/dL
Urea 7,00 11,00-39,00 mg/dL
Creatinina 0,3 0,24-0,42 mg/dL
cido rico 1,8 2,1-4,5 mg/dL
Protenas totales 5,1 5,1-7,2 g/dL
Albmina 2,3 2,9-3,5 g/dL
Bilirrubina total 0,5 0,2-0,8 mg/dL
LDH 190 180-430 U/L
GOT 35 27-80 U/L
PG.
206
PARMETRO VALOR RANGO DE REFERENCIA UNIDADES

GPT 23 20-57 U/L
GGT 14 8-40 U/L
Fsforo 2,9 4,7-6,7 mg/dL
Calcio 8,6 8,8-10,8 mg/dL
Fosfatasa alcalina 94 122-341 U/L
Sodio 139 133-142 mEq/L
Potasio 3,8 4,3-5,9 mEq/L
Cloro 105 95-111 mEq/L
Haptoglobina 191 16-200 mg/dL
PCT* 210 0,1-0,5 ng/mL
Tabla 2. Parmetros analticos al ingreso en UCIP.
2.5. Estara indicada alguna prueba complementaria para alcanzar el

diagnstico?
La necesidad de instaurar un tratamiento eficiente, de la manera ms rpida posible, hace
imprescindible identificar el agente causal de meningitis. Con esa finalidad, y ante la ausencia
de hallazgos microbiolgicos, estara indicada la tcnica de reaccin en cadena de la polime-
rasa a tiempo real (RT-PCR), por lo que se enva una muestra de LCR al ISCIII y el da 28/12
comunican que la RT-PCR es positiva para S. pneumoniae. Ante el aislamiento de H. influenzae
del hemocultivo se solicita RT-PCR de H. influenzae siendo negativa. Por lo tanto y coincidien-
do con nuevos picos febriles se decide reiniciar tratamiento con vancomicina.

La amplificacin por RT-PCR del genoma de Streptococcus pneumoniae en LCR confirma
el diagnstico de meningitis neumoccica.
Bacteriemia oculta por Haemophilus influenzae tipo f, como consecuencia del aislamiento
de dicha bacteria del hemocultivo.
Los valores analticos de hemoglobina, VCM, HCM, CHCM manifiestan una anemia microc-
tica e hipocrmica, la cual habra que revalorar una vez resuelto el proceso infeccioso actual.
Transcurrido ste, los valores de VCM y HCM permanecieron alterados, descartando su
implicacin. Sin embargo, no hay un estudio hematolgico posterior que confirme la
etiologa de la anemia.
Gastroenteritis aguda de causa no infecciosa, de posible etiologa autoinmune.
2.7. Evolucin
Ante la persistencia de picos febriles aislados, el 30/12 se decide realizar una tomografa axial com-
putarizada (TAC) craneal y una nueva puncin lumbar. En el TAC se visualiza un discreto aumento
de la captacin leptomenngea, sobre todo a nivel frontal, relacionado con su diagnstico clnico de
meningitis y se descartan complicaciones intracraneales. En el estudio de LCR se observa una
correccin de las alteraciones citoqumicas previas: leucocitos 213 clulas/mm3 (polimorfonuclea-
res: 40%, mononucleares: 60%), glucosa 38 mg/dL (60-80% del valor plasmtico: 109 mg/dL al
PG.
207
ingreso), protena 132 mg/dL (15-45) y lactato 18 mg/dL (6-20). Antgeno de neumococo en LCR:
negativo.
La Figura 2 recoge la evolucin temporal de los marcadores bioqumicos de inflamacin e
infeccin (PCR y PCT) en respuesta al tratamiento recibido durante la hospitalizacin.
Figura 2: Evolucin de los marcadores bioqumicos de inflamacin e infeccin (en color en pg. 392).
1: ingreso del paciente y administracin de dexametasona, cefotaxima y vancomicina; 2: sus-

pensin de vancomicina; 3: reintroduccin de vancomicina; 4: alta del paciente.
Desde el inicio del tratamiento antibitico, se observa una rpida recuperacin neurolgica, la
postura en opisttonos mejora clnicamente y la fontanela anterior se vuelve normotensa. Se
realiza una resonancia magntica nuclear (RMN) craneal (11/01), observndose an un engro-
samiento menngeo y contenido inflamatorio-infeccioso en el espacio frontal. En el momento
del alta (11/01) el paciente est consciente, con buena movilidad y reflejos normales. Se soli-
cita valoracin de la hipoacusia en odo derecho por el Servicio de Otorrinolaringologa.

La tincin de Gram es un mtodo rpido, barato y especfico para el diagnstico de meningitis
bacteriana, pero no permite por s solo confirmar el diagnstico etiolgico. Solamente es posi-
tiva en el 60-90% de las meningitis bacterianas y requiere una carga bacteriana de ms de 105
ufc/mL. La sensibilidad de esta tincin puede disminuir en un 20% en aquellos pacientes que
han recibido tratamiento antibitico previo. Maxson y cols. indican que un tratamiento antibi-
tico oral o parenteral de menos de 24 horas de duracin antes de la realizacin de la puncin
PG.
208
lumbar, no da lugar necesariamente a una tincin de Gram del LCR negativa. En nuestro caso
la tincin de Gram del LCR no revel presencia de microorganismos.
La confirmacin de un caso de meningitis bacteriana aguda se realiza demostrando la existen-
cia del microorganismo en el LCR, y suele realizarse mediante cultivo, deteccin de antgenos
especficos o amplificacin del ADN bacteriano.
El cultivo de LCR es el mtodo de referencia para el diagnstico de las meningitis bacterianas.
El aislamiento de la bacteria, adems del diagnstico etiolgico, permite realizar pruebas de
sensibilidad antibitica y estudios de tipificacin. La principal limitacin del cultivo bacteria-
no es su baja rentabilidad cuando las muestras a estudio provienen de pacientes que han reci-
bido tratamiento antibitico previo. En el caso presentado, la ausencia de aislamiento de S.
pneumoniae del cultivo podra obedecer a su marcada labilidad como consecuencia de la pre-
sencia de autolisinas (factor de virulencia).
En cuanto a la deteccin de antgeno de S. pneumoniae en LCR mediante ensayo inmunocro-
matogrfico, es una tcnica rpida con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 99%.
La correlacin de un resultado positivo por esta prueba con un resultado positivo por PCR es
elevada, de manera que predice con elevada probabilidad una etiologa neumoccica. Por el
contrario, el caso presentado es un ejemplo prctico de que un resultado negativo de la tcni-
ca inmunocromatogrfica no descarta la implicacin de S. pneumoniae como agente causal, tal
y como refleja el resultado positivo de la RT-PCR en LCR para este microorganismo.
En este sentido, la deteccin de ADN mediante tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos
ha supuesto el mayor avance diagnstico durante los ltimos aos; sin embargo, no pueden
sustituir de momento al cultivo tradicional como mtodo diagnstico de referencia. Poseen una
serie de ventajas (rapidez y elevada sensibilidad) que la convierten en una herramienta a dis-
posicin de los laboratorios de microbiologa, ms all de los grandes centros de referencia,
gracias al desarrollo actual de PCR automatizadas. Adems, la PCR tiene la ventaja frente al
cultivo de detectar microorganismos exigentes en cuanto a sus requerimientos nutricionales o
microorganismos, como en el caso de S. pneumoniae, que pueden no ser viables para cultivo
dada su facilidad para autolisarse. Por otra parte, la administracin de antibiticos previa a la
obtencin de la muestra apenas afecta su sensibilidad. Esto es de gran utilidad en una enfer-
medad donde la instauracin precoz del tratamiento antibitico es clave en la evolucin clni-
ca del paciente.
As pues, el inters del caso clnico presentado radica, por un lado, en que pone de manifiesto
la importancia de la sospecha diagnstica incluso, como sucedi en este caso, en ausencia de
aislamiento de S. pneumoniae y con un resultado negativo en el test para deteccin de ant-
geno del mismo. Por otro lado, revela la necesidad de conocer y considerar todas las herramien-
tas diagnsticas disponibles. De esta manera se pudo confirmar la sospecha clnica de
meningitis neumoccica por PCR, an habiendo un elemento distorsionador e infrecuente
(bacteriemia por H. influenzae) que aconteci simultneamente sin una aparente relacin cau-
sal con el cuadro menngeo (PCR negativa para H. influenzae en LCR).
PG.
209
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PG.
210
CASO 31
ARTRITIS REACTIVA SECUNDARIA

A GASTROENTERITIS
Cristina Fernndez-Gonzlez; Nora M. Martnez-Ramrez; Carmen Gimeno-Fernndez.
Hospital Universitario de Guadalajara.
1. INTRODUCCIN
La artritis reactiva se define como una inflamacin asptica mono o poliarticular que surge a
consecuencia de una respuesta autoinmune desencadenada por una infeccin previa en otra
localizacin.
Afecta al 1-3% de los pacientes con una infeccin gastrointestinal o genitourinaria. En el caso
de la artritis reactiva postdisentrica o enterocoltica los microorganismos que frecuentemen-
te la producen incluyen los gneros Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter.
A continuacin se describe el caso de un paciente que tras una infeccin gastrointestinal
desarroll un cuadro de monoartritis.

Varn de 76 aos de edad que fue remitido a la consulta de reumatologa por presentar un cua-
dro de dolor articular e inflamacin en rodilla derecha de 4-5 das de evolucin. El paciente
refera no haber tenido fiebre ni otra sintomatologa aadida. Como antecedentes clnicos de
inters destacaba una insuficiencia renal crnica (IRC), dislipemia, hepatopata crnica enli-
ca, colecistectoma y asma bronquial. Al interrogarle por posibles desencadenantes negaba un
origen traumtico pero refera que 10 das antes haba presentado un cuadro de gastroenteritis
aguda consistente en diarrea y fiebre sin vmitos, con bacteriemia que fue tratada con amo-
xicilina-cido clavulnico.
En la exploracin fsica la tensin arterial era de 140/80 mmHg y la temperatura corporal de
36,4C. A nivel de la rodilla derecha se evidenciaba tumefaccin dolorosa a la palpacin que
PG.
211
dificultaba la deambulacin, sin enrojecimiento ni aumento de la temperatura. El resto de la
exploracin general y centrada en el aparato locomotor fue normal.

Cualquier desorden articular inflamatorio es capaz de presentarse inicialmente como monoar-
tritis. El diagnstico diferencial debe establecerse entre los siguientes grupos:
Artritis infecciosas: pigenas, tuberculosa, por Brucella spp...
Artritis por depsito de cristales: urato de sodio (gota), pirofosfato de calcio (condrocal-
cinosis), hidroxiapatita.
Artritis por trauma o sobreuso
Enfermedades inflamatorias del tejido conectivo
Espondiloartropatas
Artritis reactiva
Otras causas menos frecuentes de monoartritis: cuerpo libre intrarticular, necrosis sea
avascular, osteocondritis disecante, distrofia simptico-refleja, enfermedad de Paget,
tumores seos, etc.
Varios aspectos han de ser considerados claves para la orientacin de la etiologa del cuadro:
presencia de fiebre u otras manifestaciones extraarticulares (uretritis, alteraciones cutneas,
etc.), tipo de inicio del cuadro (brusco o larvado), enfermedad de base del paciente, infecciones
gastrointestinales o urogenitales previas o antecedentes familiares de inters.
Es importante descartar o confirmar lo antes posible una artritis sptica dado que el pronstico
de la misma depende principalmente de la precocidad en el tratamiento.

Para el estudio de cualquier tipo de artritis tanto oligo como poliarticular son varias las pruebas
que deben ser solicitadas con carcter urgente, destacando las siguientes:
Estudio radiolgico de las articulaciones comprometidas en proyeccin tanto antero-pos-
terior como lateral.
Estudio del lquido sinovial para conocer las caractersticas fsicas y bioqumicas del lquido
y estudio microscpico (identificacin de cristales, citologa).
Estudio microbiolgico del lquido sinovial (observacin directa y cultivo).
En la tabla 1 se muestra la clasificacin de los tipos de lquido articular en base a las caracte-
rsticas bioqumicas, citolgicas y microbiolgicas.
Hemograma completo: el propio proceso inflamatorio que tiene lugar en la artritis puede
dar lugar a la presencia de leucocitosis en sangre perifrica. Sin embargo, en casos de
afectacin articular en el seno de un cuadro infeccioso severo se puede observar leucope-
nia. Cuando la etiologa es infecciosa es frecuente que el predominio sea de clulas poli-
morfonucleares (PMN).
Otras pruebas de laboratorio: Bioqumica general, velocidad de sedimentacin globular
(VSG), Protena C reactiva (PCR), uricemia, perfil lipdico funcional, enzimograma heptico
y exmenes de orina. En funcin de la sospecha clnica y resultados analticos previos,
estaran indicados estudios complementarios como: factor reumatoide (FR), HLA-B27, etc.
PG.
212
En el caso actual, se solicit hemograma, bioqumica general incluyendo factor reumatoide,

PCR y VSG. Adems se realiz radiografa de rodilla y, posteriormente, anlisis bioqumico-cito-
lgico y estudio microbiolgico del lquido sinovial obtenido por artrocentesis.
Normal No inflamatorio Inflamatorio Sptico

Viscosidad alta alta baja baja
Color incoloro pajizo amarillo variable
Aspecto transparente transparente translcido/turbio opaco/purulento
Leucocitos/mm3 <200 200-2.000 2.000-100.000 >100.000
% PMN <25 25-50 50-75 >75
Cultivo
microbiolgico negativo negativo negativo positivo o negativo
Cristales negativo negativo negativo o positivo negativo
Mucina firme firme friable friable
Glucosa Igual al plasma Igual al plasma < 25% <40%
Tabla 1. Clasificacin del lquido articular segn las caractersticas bioqumicas, citolgicas y microbiolgicas.
PMN: polimorfonucleares

Los resultados del hemograma y la bioqumica fueron normales, excepto la PCR que mostr un
valor de 21 mg/L (0-8 mg/L), y la VSG de 25 mm/h (hasta 14 mm/h). El FR fue negativo.
En la imagen radiolgica se observ un discreto aumento de densidad de las partes blandas
periarticulares a nivel de la rodilla derecha.
Los parmetros fsicos y bioqumicos del lquido articular fueron normales pero en el estudio
citolgico se observ un aumento de leucocitos de 9.900 por mm3 con predominio de PMN
(70,2%)
En la tincin de Gram del lquido articular no se observaron grmenes. El cultivo microbiolgi-
co se llev a cabo inoculando una botella peditrica de hemocultivos (PF, bioMerieux), que se
incub a 36C mediante el sistema Bact-Alert 3D (bioMerieux), resultando estril a los 5 das,
lo que descart una artritis sptica.
Durante el episodio previo de gastroenteritis aguda, se realiz cultivo de heces y hemocultivos.
En ambas muestras creci Campylobacter jejuni, sensible a amoxicilina-cido clavulnico, eri-
tromicina y gentamicina y resistente a ofloxacina.

Descartadas otras causas etiolgicas y teniendo en cuenta el antecedente previo de gastroen-
teritis aguda, el diagnstico fue de Artritis reactiva posterior a enteritis por Campylobacter
jejuni.
PG.
213
2.6. Evolucin
El tratamiento consisti en una nica infiltracin intraarticular con corticoides y reposo fun-
cional de la articulacin afectada, evitndose el uso de antiinflamatorios orales debido a la
insuficiencia renal de base que presentaba el paciente. La evolucin fue favorable, no presen-
tando derrame articular a los 20 das.

La artritis reactiva se define como una inflamacin asptica mono o poliarticular que aparece
como consecuencia de un proceso autoinmune desencadenado por una infeccin previa loca-
lizada a cualquier nivel. Se presenta a travs de dos variantes: la venrea o genitourinaria que
es ms frecuente en Norteamrica y la disentrica o enterocoltica predominante en Europa.
En cuanto a la artritis reactiva disentrica, se calcula que entre el 1 y el 33 % de los pacien-
tes que sufren una infeccin gastrointestinal van a desarrollar un cuadro de artritis reactiva,
siendo Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia spp y Campylobacter spp las bacterias ms
comnmente implicadas. En diversos estudios realizados en pases europeos detectan una pre-
valencia de artritis reactiva secundaria a enteritis por Campylobacter spp entre 0,7% y 10%.
No se conoce exactamente la razn por la cual algunas personas la desarrollan y otras no, pero
parece ser que en la patognesis estn implicados tanto factores relacionados con la infeccin
previa como factores genticos, ya que hasta en un 80% de los pacientes afectados se ha
detectado la presencia del gen HLA-B27, si bien est muy discutido que ste se asocie con una
mayor severidad y duracin de la afectacin articular. Tampoco se ha demostrado que exista
correlacin entre la intensidad del proceso infeccioso previo y la gravedad del cuadro articular,
pero parece que el tratamiento antibitico de la gastroenteritis no reduce el riesgo de desarrollar
artritis reactiva.
La prevalencia es igual para hombres que para mujeres y mayor en la raza blanca. Las edades
en las que se presenta con mayor frecuencia son las comprendidas entre los 20 y los 40 aos,
aunque no son despreciables los casos descritos en nios y ancianos.
En cuanto a la clnica se distinguen dos fases dentro del cuadro: una fase pre-reactiva que
corresponde a la infeccin intestinal. Lo ms tpico es una diarrea de comienzo agudo, a veces
con sangre y moco, acompaada o no de vmitos. Esta sintomatologa ocurre entre una y tres
semanas antes del cuadro articular. En ocasiones esta primera fase cursa de forma subclnica
o asintomtica, llegando hasta un 25% los casos en los que no se puede identificar el proceso
infeccioso previo.
Posteriormente la fase articular cursa tambin de forma aguda, generalmente como una oligo
o poliartritis asimtrica, aunque menos frecuentemente puede hacerlo como una monoartritis.
Es ms frecuente la afectacin de las extremidades inferiores (90-95%) que las superiores (60-
65%), localizndose sobre todo en rodillas, tobillos y articulaciones metatarsofalngicas e
interfalngicas de los dedos de los pies y de las manos. Menos frecuentemente se afectan las
articulaciones inferiores de la columna vertebral (unin lumbar con pelvis) y los tendones. La
sintomatologa ms caracterstica es la inflamacin, dolor, enrojecimiento y calor, incapacidad
para la movilizacin y deformacin de la articulacin afectada. A menudo existen manifesta-
ciones extraarticulares como fiebre, fatiga, afectacin de piel y mucosas (eritema nudoso, que-
ratodermia blenorrgica, lceras bucales) y oculares (conjuntivitis, uvetis e iritis). Se ha
PG.
214
asociado al Sndrome de Reiter (triada de artritis, conjuntivitis y sntomas genito-urinarios) y

rara vez a afectacin de rganos como pulmn, corazn o rin.
Respecto al diagnstico, no existe una nica prueba que permita el diagnstico certero de esta
afeccin. Dicho diagnstico ha de fundamentarse en la sospecha clnica, las pruebas de ima-
gen, el estudio bioqumico y citolgico del lquido articular, el estudio microbiolgico de mues-
tras clnicas y los estudios analticos complementarios.
Las pruebas de imagen revelan la presencia de un aumento de las partes blandas, erosiones o
pinzamientos de la interlinea articular.
El lquido articular es de tipo inflamatorio con predominio de PMN, pero al ser un proceso
autoinmune, el cultivo microbiolgico de esta muestra es estril. El diagnstico etiolgico suele
llevarse a cabo por el estudio microbiolgico de otras muestras, como heces o sangre, realiza-
do durante el proceso infeccioso previo. Excepcionalmente se obtiene al detectarse antgenos
bacterianos mediante el uso de anticuerpos monoclonales especficos o el genoma bacteriano
por reaccin en cadena de la polimerasa en el lquido articular.
Las tcnicas serolgicas se han utilizado ampliamente como mtodos complementarios en el
diagnstico etiolgico; sin embargo, su valor es limitado. Los datos de sensibilidad y especifi-
cidad de estos estudios varan notablemente dependiendo del germen implicado, la tcnica uti-
lizada y la poblacin estudiada. En el caso de la artritis reactivas secundarias a infeccin por
Campylobacter spp, un ttulo elevado de anticuerpos de la clase IgG no siempre es indicativo
de infeccin reciente, puesto que, en nuestro medio, una proporcin importante de la pobla-
cin general puede presentar anticuerpos frente a dicho germen. Adems, hay que ser cautos
a la hora de interpretar los resultados debido a la falta de estandarizacin de estas tcnicas.
La analtica sangunea suele mostrar pocos datos anormales, entre los que se pueden incluir
leucocitosis, alteracin de la VSG y elevacin de la PCR. Tambin puede presentarse una lige-
ra anemia e hipergammaglobulinemia. El FR es negativo.
El tratamiento de la artritis reactiva es fundamentalmente sintomtico. Los antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) constituyen el tratamiento de eleccin si bien en los casos ms graves
se recomienda tambin realizar infiltraciones intraarticulares con corticoides. La aplicacin de
hielo o bolsas trmicas de forma local y por cortos periodos de tiempo, pueden ser tiles para
aliviar el dolor con cierta rapidez. Es importante llevar a cabo un reposo funcional de la arti-
culacin afectada. La ciruga no es por lo general necesaria en los casos de artritis reactiva,
slo se indica en aquellos casos de artritis complicada.
El pronstico de la artritis reactiva postdisentrica es generalmente bueno, resolvindose en el
primer episodio en un periodo variable entre 2 semanas y 6 meses. Sin embargo, hasta un 80% de
los pacientes pueden presentar recurrencias y hasta en un 55% de los casos puede cronificarse con
una duracin del cuadro clnico superior a 6 meses.
PG.
215
4. BIBLIOGRAFA
GARCA CARBALLO M M, MIRAFLORES CARPIO J.L, GARCA PAREJO Y. Artritis reactiva. A propsito de un
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PG.
216
CASO 32
BURSITIS SPTICA PRERROTULIANA AGUDA

Mara de la A. Rey Mgica; Alberto Prez Hernndez; Susana Hernando Real; Pablo Carrero Gonzlez.
Complejo Hospitalario de Segovia.
1. INTRODUCCIN
La bursitis es la inflamacin de una bolsa sinovial, que es un saco de paredes delgadas, reves-
tido de tejido sinovial. La funcin de la bolsa es favorecer el movimiento de los tendones y los
msculos sobre las prominencias seas. Las fuerzas de friccin excesivas, traumatismos, infec-
ciones o algunas enfermedades generales (artritis reumatoide, gota) son las causas ms fre-
cuentes de bursitis. Existen diferentes tipos de bursitis dependiendo de la localizacin
anatmica; subacromial, trocantrea, olecraniana, aqulia, retrocalcnea, isquitica, del psoas
iliaco, anserina y prerrotuliana.
La bursitis prerrotuliana aguda es la inflamacin de la bursa ms grande de la rodilla, situada
entre la rtula y la piel que la recubre. Est comnmente causada por un traumatismo, como
resultado de una cada o por la presin directa y friccin de repeticin de la rodilla ("rodilla de
sirvienta"). La bolsa prerrotuliana es una de los dos bursas (junto con la bursa del olcranon)
que suele infectarse con ms frecuencia.

Motivo de consulta: acude a Urgencias por hinchazn en la rodilla izquierda. Refiere que rea-
liza labores domsticas de rodillas.
Antecedentes personales: paciente de 75 aos con antecedentes personales de diabetes melli-
tus tipo II, hipertensin arterial e insuficiencia artica.
Exploracin fsica: auscultacin cardiaca rtmica. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen no
doloroso. Se observa cara anterior de rodilla izquierda edematosa, caliente, con celulitis leve,
PG.
217
sin aparente afectacin articular y con pequea puerta de entrada del tamao de una cabeza
de alfiler.
Pruebas radiolgicas: ecografa de partes blandas de rodilla derecha; compatible con bursitis
prerrotuliana con extensin a la cavidad articular.

El diagnstico clnico de bursitis prerrotuliana se puede hacer por simple inspeccin y palpa-
cin de las estructuras de la rodilla anterior. La aspiracin del lquido de la bursa y su anlisis
son necesarios para determinar la causa de la inflamacin:
Traumtica.
Enfermedad sistmica (gota, artritis reumatoide).
Sptica.

Es necesario descartar las causas ms frecuentes de bursitis por lo que se lleva a cabo la pun-
cin y aspiracin del lquido bursal de la rodilla afectada para estudio bioqumico y microbio-
lgico. Adems se solicitara bioqumica y hematimetra (glucosa, protena C reactiva (PCR),
factor reumatoide, recuento leucocitario y frmula).

Bioqumica: glucosa 295 mg/dL (75-110), PCR 42,7 mg/dL (<0,8), factor reumatoide <20 UI/mL
(<20).
Hematimetra: hemoglobina 11,6 g/dL (12-17), hematocrito 33,5% (36-50), leucocitos
26.015/L (4.500-11.500); 84% de segmentados (40-75), 6% de linfocitos (19-48), 6% de
monocitos (3-12) y 4% de cayados (0-4).
Estudio del lquido bursal:
Aspecto macroscpico: hemorrgico y espeso.
Recuento celular: 89.360 leucocitos/L (<200): polimorfonucleares 98%, mononucleares 2%.
Anlisis bioqumico: glucosa 17 mg/dL (<50% de la glucemia para bursitis inflamatoria) y pro-
tena 4 g/dL (<2,5).
Cristales: no se observan.
Tincin de Gram: se observan abundantes bacilos grampositivos rectos con extremos romos que
se disponen en forma individual o en pares. (Figura 1).
Cultivo: se siembra en medios de cultivo habituales (agar sangre, agar chocolate, Levine, Thayer
Martin y caldo de tioglicolato). Slo se observa crecimiento en el caldo de tiogliocolato. Se rea-
liza Gram, se da pase en placa de agar sangre y se incuba en anaerobiosis 24 horas a 37oC. Se
confirma la presencia de bacilos grampositivos. Crece una colonia grande con halo de doble
hemlisis que se identifica como Clostridium perfringens sensible a penicilinas.
PG.
218

Bursitis sptica prerrotuliana aguda por Clostridium perfringens (Figura 1).
Figura 1. Tincin de Gram del lquido bursal (en color en pg. 392).
2.6 Evolucin
Se trata con ampicilina durante 15 das, adems de lavado y drenaje con penrose. Evoluciona
satisfactoriamente.

El mecanismo patognico ms frecuente de infeccin de la bursa es la inoculacin directa de
los microorganismos habituales de la piel en una zona con traumatismo previo, o por celulitis
primaria seguida de diseminacin a la bursa. Son factores de riesgo la diabetes mellitus, el
abuso crnico del alcohol, el estado de inmunodeficiencia, el tratamiento con glucocorticoides
a dosis elevadas y la insuficiencia renal crnica. En la bursitis prerrotuliana intervienen tam-
bin factores de riesgo ocupacionales, aquellos en que se ejerce presin sobre la patela, al
encontrarse la persona arrodillada por largos periodos de tiempo. El 70% de los casos son pro-
ducidos por Staphylococcus aureus y el resto por Streptococcus spp. y bacilos gramnegativos.
El aislamiento de microorganismos anaerobios es muy poco frecuente.
El Clostridium perfringens es un bacilo grampositivo anaerobio estricto. Est ampliamente dis-
tribuido en la naturaleza, principalmente en el suelo y en el tracto intestinal de muchas espe-
cies animales, incluido el hombre. Puede causar infecciones de origen exgeno y endgeno.
Tiene capacidad de producir potentes exotoxinas que pueden ocasionar graves cuadros txicos.
Los principales cuadros clnicos que produce son: infecciones de tejidos blandos (celulitis cre-
pitante, mionecrosis o gangrena gaseosa), intoxicacin alimentaria y enteritis necrotizante.
PG.
219
Excepcionalmente causa bursitis sptica, pero si existen condiciones favorables de anaerobiosis
e hipoxia puede invadir y multiplicarse en cualquier tejido del cuerpo humano.
La mayora de los casos de bursitis sptica tienen buen pronstico con el tratamiento adecuado.
Sin embargo, pueden complicarse al coexistir o producir artritis sptica por contigidad, o
extenderse a los tejidos blandos adyacentes con desarrollo de fascitis necrosante. El anlisis del
lquido bursal es fundamental para el diagnstico etiolgico y por tanto para la instauracin
del tratamiento.
Conclusin: el manejo clnico de la bursitis sptica se beneficia en gran medida de un diagns-
tico microbiolgico rpido que permita instaurar un tratamiento antibitico adecuado de
forma precoz y evitar as las posibles complicaciones. Aunque los microorganismos anaerobios
no suelen aislarse con frecuencia en bursitis sptica desde el laboratorio debemos tenerlos en
cuenta sobre todo en pacientes con factores de riesgo.
4. BIBLIOGRAFA
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SHEON R, KOTTON C. SEPTIC BURSITIS. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/septic-bursitis
(Consulta 25-02-2012).
PG.
220
CASO 33
ABSCESO CEREBRAL POR LISTERIA

MONOCYTOGENES
Patricia Nogueira Salgueiro; Javier Touris Noriega; Francisco Javier Chamizo Lpez; Adys Martn Aguila
Hospital Universitario Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria
1. INTRODUCCIN
La Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo, anaerobio facultativo, no esporulado.
Es una bacteria intracelular y es causante de la Listeriosis la cual es una importante causa de
zoonosis, cuyo foco de infeccin ms importante es el consumo de alimentos contaminados
(leche, pescados, carnes, aves, vegetales) o se puede adquirir mediante transmisin vertical.
Afecta principalmente a personas mayores de 60 aos o inmunodeprimidas teniendo especial
tropismo por el sistema nervioso (SNC), siendo la patologa ms comn la meningitis, rombo-
encefalitis y los abscesos cerebrales. Estos ltimos representan el 10% de las infecciones del
SNC por este microorganismo.
El absceso cerebral es un cuadro infeccioso localizado en el tejido cerebral, que conlleva la des-
truccin del tejido nervioso, cuyo inicio aparece con un rea de cerebritis con posterior forma-
cin de material purulento, y delimitada por una cpsula altamente vascularizada. Su
incidencia es de 1 por cada 10.000 ingresos hospitalarios, siendo ms frecuente en mujeres
jvenes.
Presentamos un caso de una mujer joven inmunodeprimida, trasplantada de mdula sea tras
sufrir una leucemia aguda linfoblstica (LLA), que presenta abscesos cerebrales mltiples por
Listeria monocytogenes por consumo de un queso fresco no pasteurizado.
PG.
221
Enfermedad actual: Mujer de 32 aos diagnosticada en junio de 2009 de leucemia linfoblsti-
ca aguda (LLA Pre-B), a la que se le realiz transplante alognico de mdula sea en diciem-
bre del mismo ao, en remisin completa desde octubre de 2010. En la actualidad atendida en
el Hospital de Da de Hematologa por enfermedad injerto contra husped (EICH), con afecta-
cin cutneo mucosa extensa, en tratamiento con corticoides, inmunosupresores y fluconazol
profilctico, que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital tras sufrir una cada en su
domicilio tras prdida de conciencia, refiriendo gran astenia y debilidad con predominio de
miembros inferiores de 3 das de evolucin, asociados con fiebre y malestar general.
Exploracin fsica: tensin arterial: 150/90 mmHg; frecuencia cardaca 84 latidos por minuto;
temperatura 38,5C. Mal estado general, bajo nivel de conciencia (Glasgow 10), y convulsiones
que ceden con antiepilpticos. Murmullo vesicular normal, abdomen normal, blando, depresible,
no doloroso a la palpacin, no presenta masas ni megalias.
Estudio analtico de urgencias:
Bioqumica general: glucosa 270 mg/dL [70-110]; creatinina 0,86 mg/dL [0,4-1]; urea: 37
mg/dL [10-50]; sodio: 131 mEq/L [135-145]; potasio: 4,3 mEq/L [3,5-5,3]; cloruro: 91
mEq/L [98-107].
Urianlisis: normal.
Test de embarazo: negativo
Hematimetra: leucocitos: 3,98x 103/L [3,0-12,0]; neutrfilos: 3,39 x103/uL [1,5-10];
linfocitos: 0,335x103/L [1,5-4,5]; hemates: 3,96x106/L [3,5-5]; hemoglobina 14,3 g/dL
[12-17], Neutrofilos 85,1 %[45-75], Linfocitos 8,42 % [15-50].
Anlisis lquido cefalorraqudeo (LCR):
Aspecto del lquido levemente opalescente, cuyo recuento celular es de 650 leucocitos/L y 70
hemates/L, con predominio de un 90% de leucocitos polimorfonucleares.
La analtica del LCR fue de: glucosa 29 mg/dL [40-70], protena 159 mg/dL [15-45].
2.2. A la vista de la historia clnica qu diagnostico diferencial plantearas?

Ante el cuadro clnico que presenta la paciente, los resultados obtenidos del estudio del LCR:
leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia,
pensaramos que estamos ante una infeccin de origen bacteriano con afectacin neurolgi-
ca, como podra ser meningoencefalitis, abscesos cerebrales o empiemas subdurales. En cuan-
to al germen responsable debemos tener en cuenta bacterias como Streptococcus pneumoniae
o Neisseria meningitidis que son las causantes del 80% de meningitis bacterianas en adultos,
y en especial Listeria monocytogenes como causa de infeccin del sistema nervioso central en
pacientes debilitados inmunolgicamente como es el caso que nos ocupa.
PG.
222
2.3. Qu exploraciones complementarias solicitaras?

A raz de los resultados obtenidos en el laboratorio de Urgencias y para profundizar en el estu-
dio analtico de la paciente, se solicitaron pruebas de funcin hepato-biliar, patrn frrico, per-
fil lipdico, hormonas tiroideas, hemograma y pruebas de coagulacin.
Se realiz estudio microbiolgico en el que se solicit serologas para: VIH, CMV, VHA, VHB y
antgeno galactomanano de Aspergillus, resultados todos ellos negativos. Tambin se tomaron
muestras para hemocultivos y cultivo de LCR.
Se realizaron las siguientes tcnicas de imagen, cuyos resultados fueron:
TAC de crneo: en el que se observaron mltiples lesiones hipodensas distribudas por ambos
hemisferios cerebrales, las dos mayores en sustancia blanca profunda de centro semioval
izquierdo (2,1 x 1,2 cm), otra cortico-subcortical parietal izquierda (2 x 1,5 cm) y otra de 2 cm
en tlamo-bazo posterior de cpsula interna izquierda.
Signos de expansividad discreta, borrosidad de surcos corticales vecinos y un mnimo despla-
zamiento de la lnea media hacia la derecha.
Los hallazgos descritos sugieren un cuadro de embolismos spticos probablemente por grmenes.
2.4. Informe de Laboratorio

Bioqumica general: glucosa: 179 mg/dL [70-110]; creatinina 0,88 mg/dL [0,4-1]; urea:52
mg/dL [10-50]; aspartato aminotransferasa (AST): 175 U/L [5-32]; alanina aminotransferasa
(ALT): 332 U/L [5-35]; gammaglutamil transferasa (GGT): 3.666 U/L [5-40]; fosfatasa alcalina:
577 U/L [35-104]; lactato deshidrogenasa (LDH): 573 U/L [10-250]; protena C reactiva: 301,55
mg/L [0-5]; procalcitonina (PCT): 4,7 ng/mL [0,05].
Estudio microbiolgico:
Se observ crecimiento en el vial de hemocultivo tras las 24-48 horas de incubacin, realizn-
dose tincin de Gram y subcultivo en medio slido.
En el Gram directo del vial de hemocultivos y del LCR se observaron bacilos grampositivos y en
el cultivo (medio agar sangre) se observaron colonias beta-hemolticas con morfologa compa-
tible con Listeria spp.
Las colonias una vez crecidas, se seleccionan para su identificacin a nivel de especie, utilizan-
do una batera de pruebas, resultando positivas las siguientes: catalasa (+), los ensayos de
movilidad (+), hemlisis (+), agar bilis-esculina (+), hipurato (+), Voges-Proskaver (+), CAMP
test (Christie-Atkins-Munch-Peterson) con Staphylococcus aureus (+). Figura 1.
Se mand muestra al laboratorio de referencia para serotipado, resultando una Listeria
monocytogenes serotipo 4.
PG.
223
Figura 1. Test de CAMP con S. aureus (en color en pg. 393).
2.5. Cul sera el diagnstico definitivo

Mltiples abscesos cerebrales por Listeria monocytogenes serotipo 4 en paciente inmunodepri-
mido y enfermedad injerto contra husped (EICH) crnico con afectacin cutnea, muscular y
heptica.
2.6. Evolucin
A la paciente se le retiran las pautas de inmunosupresin y se administra tratamiento antibi-
tico con gentamicina y ampicilina. Finalmente la paciente desarrolla un deterioro paulatino de
su estado general, con afectacin heptica y neumona bilateral, falleciendo.

Listeria monocytogenes es la nica especie del gnero Listeria que produce infeccin en huma-
nos. Es un bacilo grampositivo, corto, anaerobio facultativo, no formador de esporas y mvil
debido a la presencia de flagelos.
La listeriosis es una enfermedad rara pero severa que afecta principalmente a neonatos, ancianos
e inmunodeficientes. La incidencia de sta en Europa es de 2 casos por milln de habitantes,
habindose descrito los primeros casos en los aos ochenta. El consumo de quesos frescos (no
pasteurizados) puede causar pequeos brotes epidmicos de listeriosis como en el caso de
nuestra paciente.
La manifestacin primaria de sta, es la presencia de septicemia, meningitis y abscesos cere-
brales, habitualmente precedida de sntomas parecidos a los de la gripe, incluida la fiebre. La
mortalidad llegan alcanzar valores alrededor del 40%.
PG.
224
Existe evidencia estadstica de una mayor mortalidad en los cinco primeros aos posteriores a
una listeriosis, principalmente fundamentada en factores predisponentes como cncer, enfer-
medades crnicas, o pacientes inmunodeprimidos. Los que presentan displasias hematolgicas
son los que conllevan un mayor riesgo de listeriosis invasiva.
Listeria monocytogenes es sensible a un amplio grupo de antibiticos exceptuando las nuevas
cefalosporinas y la fosfomicina. La penicilina y la ampicilina son efectivas en el tratamiento de
la listeremia. Se recomienda la asociacin de un aminoglucsido, particularmente gentamici-
na, netilmicina o amikacina, que son igualmente efectivos y aumentan la accin bactericida de
la ampicilina. Por lo que la asociacin de ampicilina y gentamicina debera ser efectiva, pues
la ampicilina acta sinrgicamente con aminoglucsidos, resultando la muerte de la bacteria
de forma ms eficiente y temprana que pautando un nico antimicrobiano. Por lo que fue el
tratamiento de eleccin en el caso de nuestra paciente, pero debido a su estado inmunodepri-
mido por la enfermedad del injerto contra el husped, no permiti una buena actuacin de los
frmacos, produciendo la expansin de la infeccin a nivel sistmico, con la liberacin de
mbolos spticos que provocaron un fallo multiorgnico, los cuales al llegar al pulmn desen-
cadenaron la muerte por falta de intercambio gaseoso adecuado.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
225
CASO 34
EMPIEMA PLEURAL POR SALMONELLA ENTERITIDIS

Daniel Tena Gmez; Nora M. Martnez Ramrez.
Universitario de Guadalajara. Guadalajara
1. INTRODUCCIN
El gnero Salmonella est formado por bacilos gram negativos que habitualmente producen
gastroenteritis. Las formas extraintestinales de infeccin por este microorganismo son infrecuen-
tes y afectan especialmente a enfermos inmunodeprimidos y ancianos. Entre las infecciones
focales por Salmonella spp, la pleuropulmonar es una de las menos frecuentes y tambin una
de las que presenta mayor tasa de recidivas y mortalidad.

Varn de 62 aos de edad con linfoma no Hodgkin en tratamiento con quimioterapia, que
ingres por un cuadro de tos moderada, disnea, febrcula, astenia y dolor en el hemitrax derecho
de 20 das de evolucin. No present antecedentes de vmitos, diarrea ni molestias al orinar.
En la exploracin fsica las constantes vitales fueron: TA: 110/90 mmHg, FC: 100 latidos por
minuto T: 37,8C: 24 respiraciones por minuto, saturacin 02: 94%. Se observ buen estado de
nutricin, hidratacin y perfusin, con buena coloracin de piel y mucosas, pero con sudoracin
profusa. En la auscultacin pulmonar se evidenci abolicin del murmullo vesicular en la base
derecha. El resto de la exploracin fsica fue normal.

Teniendo en cuenta los antecedentes del enfermo y la sintomatologa, el diagnstico diferencial
se establecera con:
1. Neumona comunitaria bacteriana
2. Empiema pleural asociado o no a neumona
3. Absceso pulmonar.
PG.
226

Se realiz una radiografa de trax que mostr un derrame pleural hasta campo medio en el
lbulo inferior derecho. En la TC de trax se observ moderado derrame pleural derecho con
engrosamiento pleural y sin afectacin del parnquima pulmonar. Tras este hallazgo, se llev a
cabo una toracocentesis exploradora. El lquido pleural (LP) resultante se envi al laboratorio
para un anlisis rutinario que generalmente incluye: recuento celular diferencial, protena, lac-
tato deshidrogenasa, glucosa, adenosina desaminasa (ADA), citologa y, si se sospecha infec-
cin, pH y cultivos bacterianos y de micobacterias.
Tambin se enviaron al laboratorio sangre total para efectuar hemograma, suero para estudio
bioqumico y muestras de sangre, orina y heces para cultivo microbiolgico.

Hemograma. Leucocitos 9.160/uL (4.800- 10.800), con predominio neutroflico (80,2%),
Hemoglobina: 14,4 g/dL (14-16.5), plaquetas: 130.000/uL (130.000-400.000). Velocidad
de Sedimentacin Globular 1 hora: 42 mm (1-15).
Bioqumica en suero. Creatinina: 1,21 mg/dL (0.5-1.3), glucosa: 113 mg/dL (70-100), Na:
137 mmol/L (135-145), K: 4,2 mmol/L (3.5-5.1), enzimas hepticas normales, LDH: 157
U/L (110-243), protena total: 62,6 g/L (60-80)
Estudio fsicoqumico y citolgico del lquido pleural.
Segn el aspecto macroscpico del LP, se trataba de pus. La obtencin de un lquido pleural
purulento es diagnstico de empiema. Sin embargo, a veces se pueden confundir con el aspec-
to turbio de los derrames pleurales quilosos. El recuento de leucocitos fue de 13.350/mm3 con
98% de polimorfonucleares; los datos del anlisis bioqumico fueron: pH: 7.09; glucosa: 49
mg/dL; protenas: 38 g/L; ADA: 57 UI/L y LDH: 712 U/L.
Se tratara entonces de un exudado segn los criterios de Light reflejados en la Tabla 1.
Las cifras de ADA superiores a 35 U/L son caractersticas de los exudados de origen tuberculo-
so; sin embargo, los derrames paraneumnicos y los empiemas tambin pueden dar cifras de
ADA elevadas. En stos ltimos, a diferencia de los derrames pleurales tuberculosos, existe un
claro predominio linfoctico.
UN DERRAME PLEURAL SE CLASIFICA COMO EXUDADO

SI CUMPLE UNA O MS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES
Cociente de protenas entre lquido pleural y suero superior a 0.5
Cociente de LDH entre lquido pleural y suero superior a 0.6
LDH del lquido pleural superior a 2/3 (67%) del lmite superior de normalidad para LDH srica.
Tabla 1. Criterios de Light para diferenciar exudados de trasudados pleurales.
- Estudio microbiolgico del lquido pleural. En el cultivo del lquido pleural creci un bacilo
gram negativo oxidasa negativo e indol negativo que fue identificado como Salmonella
spp mediante el sistema automtico Vitek II (bioMrieux). La especie fue identificada pos-
teriormente como S. enteritidis mediante aglutinacin con antisueros especficos. El estudio
PG.
227
de sensibilidad de la cepa se realiz mediante el citado sistema, siendo sensible a ampi-
cilina, cefotaxima, fluoroquinolonas y cotrimoxazol. El hemocultivo y el cultivo de orina
fueron estriles. No se aisl Salmonella spp en el coprocultivo. La serologa de VIH fue
negativa.

El diagnstico final fue de empiema pleural producido por Salmonella enteritidis sin asociacin
a neumona.
2.6. Evolucin
Se coloc un drenaje torcico con aspiracin que se mantuvo durante 3 das y se recogieron
2.500 mL de lquido purulento. Se inici tratamiento antibitico emprico con ceftriaxona que
se mantuvo durante todo el ingreso. El paciente present una evolucin trpida con deferves-
cencia de la fiebre a los 7-10 das. Transcurridos 18 das desde el ingreso, fue dado de alta con
buen estado general, sin fiebre pero con leucopenia. Fue tratado con levofloxacino durante 4
semanas ms en su domicilio sin que presentara complicaciones.

El empiema pleural se define como infeccin de la cavidad pleura; se trata de una entidad que
se acompaa de una morbimortalidad importante y aparece normalmente como complicacin
de una neumona, aunque en ocasiones puede aparecer como un proceso aislado.
Los microorganismos causantes del empiema son bacterias anaerobias (35%), aerobias (24%)
y, con frecuencia, ambas de modo simultneo. En los pacientes con neumona adquirida en la
comunidad, las bacterias ms frecuentemente encontradas son Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes y Haemophylus influenzae. En los pacientes hospitalizados, se aslan
frecuentemente Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias, sobre todo en los pacientes con
aspiracin de secreciones. Los pacientes inmunocomprometidos tienen empiemas causados por
bacilos gramnegativos, hongos y Nocardia spp.
El empiema por Salmonella no typhi (SNT) es muy infrecuente, representando el 5-9% de las
infecciones extraintestinales causadas por este microorganismo. A su vez, la salmonelosis
extraintestinal supone el 1.5-6% del conjunto de salmonelosis. En la serie comunicada por
Canut et al sobre 606 casos de infeccin focal por SNT, slo en un caso se produjo neumona
asociada a empiema pleural. Se trata de una infeccin que afecta especialmente a personas de
edad avanzada y con enfermedades de base sistmicas o pulmonares y a enfermos infectados
por el VIH. Es excepcional en personas inmunocompetentes sin patologas de base. Suelen pro-
ducirse por diseminacin hematgena y rara vez por contigidad desde un foco cercano o por
aspiracin de secreciones gstricas infectadas. El dficit de algunas interleukinas (IL-12, IL-23)
se ha relacionado con la diseminacin del germen. El espectro clnico de estas infecciones
incluye: neumona, absceso pulmonar y empiema, siendo este ltimo el proceso ms infrecuente.
A diferencia del cuadro que presentamos, la infeccin pulmonar por SNT sigue habitualmente
un curso agudo y la mayora de los pacientes tienen sntomas respiratorios de menos de una
semana de evolucin. Con frecuencia no existe el antecedente de sintomatologa gastrointestinal.
El patrn radiolgico es indistinguible de las infecciones causadas por otros microorganismos.
PG.
228
El pronstico de estos procesos est condicionado por tres factores: presencia de patologas de
base o inmunosupresin, edad mayor de 60 aos y tratamiento antibitico precoz. En algunas
series la mortalidad puede alcanzar el 63%.
En nuestro caso, la ausencia de neumona resta posibilidades a que el origen fuera por bron-
coaspiracin. El origen ms probable de la infeccin fue por diseminacin hematgena.
Algunos autores sugieren que SNT puede quedar latente en clulas del sistema retculo endo-
telial y reactivarse en estados de inmunosupresin, como el que presentaba nuestro paciente.
Posteriormente, podra diseminar por va hematgena, llegar a la cavidad pleural y dar lugar al
empiema. El hemocultivo fue negativo pero el cuadro clnico comenz 20 das antes del ingre-
so. El origen gastrointestinal es ms improbable porque el enfermo no present antecedentes
de clnica gastrointestinal y el coprocultivo fue negativo. Sin embargo, en ocasiones las salmo-
nelosis focales aparecen tras un intervalo prolongado despus de cuadros de gastroenteritis
que pueden pasar desapercibidos para el propio paciente.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
229
CASO 35
LARVA MIGRANS CUTNEA

Carmen Gimeno Fernndez, Cristina Fernndez Gonzlez, Mara P Loeches Jimnez,
Nora M Martnez Ramrez
Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara.
1. INTRODUCCIN
Larva migrans cutnea es una de las dermatosis cutneas por parsitos ms frecuentes en pa-
ses ubicados en reas tropicales y subtropicales. Se caracteriza por una erupcin cutnea pro-
ducida por la fase infecciosa de la larva de determinados nematodos, principalmente
Ancylostoma braziliense y Ancylostoma caninum. Podemos considerarla una patologa emer-
gente en nuestro medio ya que su frecuencia ha ido aumentando debido al incremento de los
movimientos migratorios y al apogeo de los viajes a zonas endmicas. De hecho, constituye la
dermatosis por parsitos ms frecuente entre los viajeros que visitan dichos pases.

Se trata de una nia de 4 aos de edad, nacida en Brasil, y sin antecedentes clnicos de inte-
rs, que fue remitida al hospital desde su centro de salud de Atencin Primaria, por presentar
varias lesiones cutneas intensamente pruriginosas en la planta y dorso del pie izquierdo, de 7
das de evolucin. La familia no refera fiebre ni ninguna otra manifestacin sistmica.
Tampoco refera contacto con posibles alrgenos ni ingesta previa de medicamentos.
Como dato epidemiolgico de inters, cinco das antes haba vuelto de Brasil donde haba
pasado tres semanas y donde sola jugar descalza en la playa.
En la exploracin fsica se observaban varias lesiones en forma de surcos serpiginosos [Figura 1:
lesiones serpiginosas en la planta del pie izquierdo], indurados y con relieve de unos 2-3 cm de
longitud y lesiones ppulo-eritematosas, algunas de ellas excoriadas y costrosas [Figura 2:
lesiones ppulo-eritematosas en el dorso del pie izquierdo]. No se palparon linfadenopatas
regionales. Resto de la exploracin sin alteraciones.
PG.
230
Figura 1. Lesiones serpinosas (en color en pg. 393).
Figura 2. Lesiones ppulo-eritematosas (en color en pg. 393).

Se debe hacer diagnstico diferencial con patologas tanto infecciosas como no infecciosas.
Entre estas ltimas debemos destacar: las dermatitis fitoalrgicas de contacto, el imptigo
ampolloso, la urticaria facticia, el granuloma anular y la picadura de medusa. Entre las etiolo-
gas infecciosas se deben tener en cuenta las micosis por hongos dermatofitos, el eritema cr-
nico migratorio (enfermedad de Lyme), las lesiones causadas por Sarcoptes scabei (agente
etiolgico de la sarna), la migracin subcutnea de la larva de moscas (Gastherophilus e
Hypoderma) y las parasitosis por nematodos que tienen fase larvaria migratoria, entre las que
hay que tener en cuenta Ancylostoma brasiliense, Ancylostoma caninum, Ancylostoma duode-
nale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis (larva currens), Gnathostoma spp y filaria-
sis por Loa-loa, Mansonella spp y Dracunculus medinensis.
PG.
231
Se solicitaron hemograma y bioqumica. En el hemograma se observ eosinofilia de 1224 eosi-
nfilos/L (0-800). Las pruebas bioqumicas fueron normales, a excepcin de los niveles de
Inmunoglobulina E (IgE) que estaban incrementados, con valor de 188 UI/mL (0-52).
El estudio de parsitos en heces realizado sobre tres muestras obtenidas en das consecutivos,
utilizando un mtodo de Richie modificado (ParasiTrap, Biosepar), dio resultado negativo.
Puesto que la paciente no presentaba clnica respiratoria y la auscultacin cardio-pulmonar fue
normal, no se solicit estudio radiolgico de trax. No se solicit la realizacin de biopsia cutnea.

Eosinofilia acompaada de un incremento de los niveles de IgE srica.

Teniendo en cuenta las caractersticas de las lesiones cutneas as como el antecedente epide-
miolgico de viaje reciente a Brasil y el de caminar descalza por la playa, se estableci el diag-
nstico de sospecha de Larva migrans cutnea. Los datos de la analtica fueron poco tiles ya
que aunque la presencia de una IgE elevada junto con eosinoflia avalan el diagnstico de una
infeccin parasitaria, no son datos ni patognomnicos ni especficos de las mismas y pueden
estar elevados en otras patologas tanto infecciosas y no parasitarias como no infecciosas.
2.6. Evolucin
Se paut tratamiento sintomtico con antihistamnico y profilaxis antimicrobiana con pomada
de mupirocina, observndose a las 2 semanas una evolucin favorable de las lesiones cutneas.
3. DISCUSIN
Larva migrans cutnea, tambin denominada dermatitis verminosa reptante o erupcin serpi-
ginosa, es un sndrome causado por la presencia y subsecuente migracin cutnea de larvas de
determinadas especies de nematodos, principalmente Ancylostoma brazilensis y Ancylostoma
caninum (anquilostomas de animales).
Es la dermatosis zoontica ms frecuente en pases de climas clidos y hmedos de reas tro-
picales y subtropicales, especialmente en el Caribe, Mxico (caribe mexicano, Tamaulipas,
Veracruz, Yucatn, Tabasco y Guerrero), Brasil, Venezuela, Colombia, Jamaica, Barbados y en
varios pases asiticos como Corea, Tailandia e India, y africanos como Senegal. En Estados
Unidos y Europa hay pocos casos autctonos publicados. La poblacin ms susceptible de
infectarse por estos gusanos son los nios, viajeros a zonas de alta prevalencia, baistas y tra-
bajadores cuya piel pueda estar en contacto con tierra contaminada (jardineros, granjeros,
cazadores) o las personas que conviven con mascotas no desparasitadas.
Ancylostoma spp es un helminto perteneciente al filum Nematoda, gnero Ancylostoma. Los
hospedadores definitivos para Ancylostoma brazilensis son los cnidos y los flidos, y para
Ancylostoma caninum, nicamente los cnidos. Los gusanos adultos viven en el intestino
delgado de estos hospedadores, donde la hembra oviposita entre 10.000 y 20.000 huevos al
PG.
232
da que salen al exterior con las heces. En tierras arcillosas y arenosas de zonas clidas y
sombras, los huevos embrionados pueden permanecer viables hasta varias semanas y cuan-
do las condiciones son favorables (temperatura mayor de 25 C y humedad por encima del
87%), maduran y eclosionan tras 48 horas dando lugar a larvas en varios estados: inicial-
mente larvas rabditiformes (primer estado larvario), que se transforman en larvas estrongi-
loides (segundo estado larvario) y que finalmente dan lugar a larvas filariformes (tercer
estado larvario) capaces de permanecer viables hasta 6 meses a ras del suelo. stas ltimas
son la fase infecciosa tanto para cnidos o flidos como para el hombre, que es un hospedador
accidental.
El hombre adquiere la infeccin por el contacto directo de la piel con suelos contaminados. La
larva es capaz de atravesar la piel intacta o bien a travs de grietas presentes en la misma, pene-
trar por los folculos pilosebceos y las glndulas sudorparas, y muy rara vez por las mucosas.
El periodo de incubacin es variable, pudiendo aparecer el cuadro clnico durante el transcur-
so de la primera semana o hasta 50 das despus de la exposicin. A la pocas horas de la pene-
tracin de la larva y coincidiendo con el punto de entrada aparece una ppula rojiza
moderadamente inflamatoria con contenido seroso, muy pruriginosa, o una dermatitis inespe-
cfica. A veces, el aspecto clnico y dependiendo de la localizacin corporal, se presenta slo
por foliculitis. Posteriormente, y debido a la capacidad de la larva de migrar por la lmina basal
de la epidermis, aparecen trayectos lineales, nicos o mltiples, indurados, serpiginosos, que
sobreelevan la piel y que avanzan a razn de varios milmetros al da (signo de la dermatitis
verminosa reptante). Suelen encontrarse a unos 2-3 cm de la lesin inicial y, frecuentemente,
se acompaan de eritema y formacin de vesculas o ampollas dolorosas al tacto. El prurito es
tan intenso que los pacientes suelen padecer insomnio. Las reas del cuerpo ms frecuente-
mente afectadas son las descubiertas y en contacto con el suelo, como los pies (dorso, plantas
y espacios interdigitales), rea ano-genital, nalgas, piernas, rodillas, muslos, manos y senos.
En el hombre la infeccin es autolimitada ya que en l el parsito no es capaz de completar su
ciclo biolgico y por tanto muere espontneamente al cabo de 2 a 8 semanas. Sin embargo, las
lesiones pueden prolongarse durante meses como consecuencia de complicaciones debidas al
rascado constante, y no es rara la presencia de escoriaciones, sobreinfecciones bacterianas o
reacciones alrgicas locales por automedicacin con remedios tpicos.
Los cuadros graves, como la foliculitis papulosa eosinoflica, de curso crnico, son poco fre-
cuentes. Se han descrito cuadros de enteritis por ingesta de la larva de Ancylostoma caninum,
con penetracin de esta a travs de la mucosa intestinal, y que cursan con dolor abdominal
agudo, nuseas, anorexia y diarrea. Puede producirse ulceracin del ileon terminal y del colon,
lo que supone una urgencia quirrgica.
De forma excepcional las larvas tambin pueden migrar a distintas vsceras va hematgena. A
nivel del pulmn pueden provocar un cuadro de neumonitis con infiltrados pulmonares eosi-
noflicos (Sndrome de Leffler).
El diagnstico de esta entidad se basa fundamentalmente en la sospecha clnica en base a los
antecedentes epidemiolgicos de exposicin a tierra contaminada y a la morfologa caracte-
rstica de las lesiones cutneas.
El diagnstico certero se consigue cuando en un estudio histolgico se observa la larva, situacin
excepcional ya que el parsito habitualmente se encuentra a distancia de la lesin visible. Para
poner de manifiesto la larva se puede emplear la tincin PAS que tie los mucopolisacridos de su
membrana. Normalmente, los hallazgos histolgicos son poco especficos, observndose en el lugar
PG.
233
de penetracin una reaccin inflamatoria mediada por eosinfilos en la que participan proteasas,
hialuronidasas y el factor de inhibicin de la adhesin de neutrfilos producidos por la larva, y que
son responsables de su capacidad invasiva y de destruccin tisular. La afectacin fundamental-
mente se produce en la parte central de la epidermis (estrato de Malpighi), donde se puede obser-
var la presencia de un tnel con queratinocitos desprendidos y necrticos y alrededor del mismo
una marcada y difusa vacuolizacin, edema intercelular (espongiosis) y acantocitosis focal. En
zonas perivasculares de la dermis superior y media pueden observarse adems infiltrados con pre-
dominio de eosinfilos y una marcada vasodilatacin con extravasacin de hemates.
Los datos analticos son inespecficos, pudiendo observar eosinoflia con elevacin de la IgE
srica nicamente en un 10-35% de los casos.
Respecto a la actitud teraputica, sta puede ser expectante ya que, como se ha comentado
anteriormente, la infeccin es autolimitada con resolucin espontnea en semanas o meses, si
bien se ha demostrado que el tratamiento especfico frente a la larva se asocia a una mejora
de la sintomatologa y disminucin de la duracin del cuadro clnico y de las complicaciones.
Cuando las lesiones son nicas o escasas, una buena opcin teraputica es el uso tpico de
Tiabendazol al 10-15% aplicado repetidamente unas 3 veces al da durante 5 das. Esta pauta exige
un especial seguimiento para evitar recurrencias, pero se ha visto que logra la curacin del 99%
de los casos en un periodo aproximado de 4 semanas. Otras posibilidades teraputicas son la crio-
terapia con cloruro de etilo o nitrgeno lquido y la electrocoagulacin, con resultados variables.
En caso de lesiones mltiples se recomienda un tratamiento sistmico antiparasitario, siendo
el de eleccin Albendazol 400-800 mg/da va oral (VO) (2-7 das), con pocos efectos secunda-
rios y buena tolerancia y aceptacin por parte de los enfermos. Como tratamiento alternativo
se puede administrar Tiabendazol 25-50 mg/Kg/da VO durante 2-5 das Ivermectina 200
mg/Kg VO en dosis nica.
Adems se debe administrar tratamiento sintomtico con antihistamnicos y profilaxis antimi-
crobiana de uso tpico para evitar la sobreinfeccin bacteriana.
Para prevenir esta patologa es importante la educacin de la poblacin de zonas endmicas y
de los viajeros a esas reas, indicndoles que eviten el contacto directo con arena o tierras con-
taminadas mediante el uso de calzado adecuado. Se debe recomendar el tratamiento antipa-
rasitario peridico de perros y gatos desde edades tempranas, reforzar prcticas higinicas para
la eliminacin de las excretas de estos animales, evitar su acceso a playas y otras zonas de
recreo y emplear larvicidas en suelos infectados.
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PG.
235
CASO 36
MIASIS VAGINAL CAUSADA POR SARCOPHAGA SPP.

EN UNA PACIENTE CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Antonio Fernndez Surez(1), Ricardo Molina Moreno (2), Daniel Fatela Cantillo (1); Mara Jos Colmenero Lpez (1).
(1)
Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
(2)
Centro Nacional de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
1. INTRODUCCIN
La miasis o infestacin por larvas de mosca es frecuente en mamferos domsticos y silvestres
en muchas zonas del mundo. En humanos, la miasis es un fenmeno relativamente frecuente
en regiones rurales, donde la poblacin mantiene un estrecho contacto con los animales
domsticos, y en personas que viajan a regiones tropicales de Amrica y frica fundamental-
mente. Una gran variedad de especies de moscas pueden producir miasis. Mientras que algu-
nas especies requieren de un hospedador para el desarrollo de sus larvas, la mayor parte son
oportunistas capaces de desarrollarse en diversos animales si la ocasin se presenta.

Antecedentes personales. Mujer de 58 aos, sin alergias mdicas conocidas. Dislipemia.
Diagnosticada de demencia tipo Alzheimer presenil, con estudio completo en el Servicio de
Neurologa en su hospital de referencia. Fue dada de alta en Julio 2010. Epilptica. En la actua-
lidad la paciente muestra una dependencia completa, necesita ayuda para caminar, presenta
afasia y no controla esfnteres. Recibe terapia farmacolgica con cido valproico en monote-
rapia para el tratamiento de su epilepsia. Es tratada con rivastigmina para el control de los sn-
tomas de la enfermedad de Alzheimer, y tambin con olanzapina y sertralina para controlar
depresin, agitacin y sntomas psicticos. Adems, para el control de sntomas motores se le
administra el agente dopaminrgico levodopa-carbidopa-entacapona.
Enfermedad actual. La paciente fue intervenida hace 6 das por ciruga maxilofacial para
extraccin de piezas dentarias, estando todava bajo tratamiento antibitico. La paciente porta
PG.
236
sonda nasogstrica y sonda vesical (sufre infecciones del tracto urinario de repeticin). Acude
a Urgencias del Hospital Alto Guadalquivir porque el familiar que la cuida, al limpiarla por la
maana, observa salida de larvas por zona vaginal sin otra sintomatologa asociada. El fami-
liar aporta larvas mviles en un bote.
Exploracin fsica. Estado general regular. Pesa 50 Kg. Consciencia con desconexin del medio.
Nivel de hidratacin y nutricin adecuados. No aumento del trabajo respiratorio, taquipnea ni
tiraje. Pulsos normales. Sin fiebre. En la zona genital se aprecian larvas mviles de aproxima-
damente 1.3 cm de longitud en zona externa del introito vulvar. La paciente tambin presen-
taba una lcera sacra con tejido de granulacin y sin presencia de larvas.

A la vista de los datos recopilados, la paciente no parece sufrir ningn proceso infeccioso bac-
teriano, sin fiebre ni sntomas sugerentes, a pesar de presentar potenciales focos (sondas, lce-
ra sacra); adems, la paciente estaba todava bajo tratamiento antibitico post-quirrgico. La
presencia de larvas en la vagina sugiere una miasis genital. Es importante realizar una explo-
racin fsica exhaustiva para descartar miasis en otras localizaciones (sondas), fosas nasales,
boca y conductos auditivos.
2.3. Qu exploraciones complementarias planteara?

Se solicit una analtica bsica para descartar la presencia de otras posibles patologas. El diag-
nostico especfico de la especie de mosca implicada se basa fundamentalmente en la morfolo-
ga de los espirculos respiratorios, situados en el ltimo segmento de la larva (peritremas), y
del esqueleto cefalofarngeo de dicha larva. Este tipo de determinacin se realiza en laborato-
rios especializados en entomologa mdico-veterinaria. Se remitieron 10 larvas en una solucin
de alcohol etlico al 70% al Centro Nacional de Microbiologa para su identificacin.

Los resultados de las analticas, tanto el hemograma como las pruebas bioqumicas solicitadas fue-
ron rigurosamente normales. La Unidad de Entomologa Mdica del Centro Nacional de
Microbiologa confirm que las larvas pertenecan al gnero de mosca Sarcophaga spp. (Figura 1).
Figura 1. Fotografa de una de las larvas de Sarcophaga spp. extrada del introito vulvar de la paciente; en la esquina
inferior derecha se observa un detalle magnificado de la regin cefalofarngea de la larva (en color en pg. 394).
PG.
237
Miasis genital por Sarcophaga spp.
2.6. Evolucin
Se extrajeron todas las larvas de la vagina, y se indicaron lavados genitales para eliminar una posi-
ble implantacin de huevos. Se revisaron otras localizaciones y heridas. Se someti a la paciente a
un seguimiento ginecolgico, sin encontrar ninguna larva ms durante el siguiente mes.
3. DISCUSIN: REVISIN DEL ESTADO ACTUAL DEL TEMA

La miasis puede ocurrir cuando una mosca deposita los huevos o estadios larvarios iniciales en
el cuerpo o en sus aberturas. Las partes del cuerpo que pueden verse afectadas varan en fun-
cin de los hbitos y preferencias de las diferentes especies de mosca, as como por diversos
factores facilitadores. Por ejemplo, una lesin o herida abierta puede atraer a cierto tipo de
moscas, las cuales depositan sus huevos o larvas en el rea de la herida; su crecimiento y des-
arrollo provoca la infeccin. Larvas de otras especies pueden invadir la piel sana. Otras acce-
den al cuerpo a travs de la nariz o las orejas. Si los huevos son depositados en los labios,
dentro de la boca o en la comida, pueden ser tragados y desarrollarse en el estmago o en el
intestino, provocando una miasis gastrointestinal. Tambin pueden ocurrir miasis genitourina-
rias, como el caso que nos ocupa, cuando ciertas especies de mosca tienen la oportunidad de
ovopositar en los orificios genitourinarios.
Las especies de moscas que producen miasis se pueden clasificar en tres categoras, en funcin
de su dependencia del husped: 1) miasis especficas; caractersticas de aquellas especies que
requieren de un hospedador para completar su desarrollo larvario; 2) miasis semiespecficas;
incluye especies que se desarrollan en un hospedador si su entrada es facilitada por alguna
causa, como por ejemplo la presencia de heridas o llagas; no obstante, tambin podran com-
pletar su desarrollo sin hospedador alguno; 3) miasis accidentales; especies que invaden acci-
dentalmente el cuerpo humano, pudiendo desarrollarse en l de forma excepcional, puesto que
usualmente completan su desarrollo larvario sin hospedador. Las especies del gnero
Sarcophaga estaran incluidas en el grupo de miasis semiespecficas.
Las vulgarmente conocidas como moscas de la carne o sarcofgidos presentan una distribucin
mundial. Pueden provocar diversos tipos de miasis, entre las que destaca la gastrointestinal.
Por lo general se reproducen en la carroa o en cualquier otra materia en descomposicin y
pueden depositar sus larvas en alimentos como la carne o la fruta. Las moscas Sarcfaga son
larvparas, es decir, que sus hembras depositan directamente larvas activas de primer estadio
(en vez de huevos), que rpidamente penetran en el material en donde hayan sido depositadas.
As, es posible ingerir comida contaminada que ocasione una miasis intestinal.
En nuestro medio las miasis son episodios poco frecuentes que ocurren en su mayor parte en
los meses clidos, como en este caso a finales de mayo en Andaluca. Se han descrito casos de
miasis genital en Espaa, en pacientes con edad avanzada; as, Cilla y cols, refieren un caso de
miasis vulvar por Sarcophaga en una anciana diabtica de 86 aos ingresada en una clnica
geritrica. Son factores de riesgo reconocidos en la literatura para presentar una miasis la edad
avanzada, pertenecer a una clase social baja, la falta de higiene o padecer algn tipo de tras-
PG.
238
torno mental; Merino y cols., describen el caso de un paciente varn de 87 aos con demen-
cia moderada y que se encontraba parcialmente inmovilizado, que sufri miasis en su oreja por
Sarcophaga; Rubio y cols., reportan dos casos de miasis cutnea en carcinomas cutneos por
Sarcophaga en una mujer de 87 aos con carcinoma epidermoide, y en una mujer de 107 aos
con Parkinson y deterioro cognitivo grave.
Al igual que el caso de miasis vaginal por Parasarcophaga en una mujer en estado de coma
descrito por Sucharit y cols. (y los citados anteriormente), la miasis vaginal parece estar liga-
da a situaciones de inmovilidad de los pacientes o a facultades mentales mermadas, ms que
a condiciones higinicas deficientes; en el caso que nos ocupa, la paciente reciba cuidados fre-
cuentes y peridicos por parte de sus familiares. Por otra parte, la condicin vivpara de esta
especie de mosca permite una rpida colonizacin de la regin genital por parte de sus larvas
mviles ante un hospedador inactivo y vulnerable.
En todas las citas de la literatura comentada, las infestaciones se resolvieron extrayendo las
larvas, lavando y desinfectando el rea afectada. Probablemente debido a la benignidad que en
general muestran los cuadros de miasis y a la vergenza social que pueden producir, es posi-
ble que exista una menor deteccin por parte de las autoridades sanitarias de este tipo de
casos.
Por ltimo, es digno destacar que a pesar de nuestro rechazo cultural a los gusanos, el uso de
larvas para uso mdico (terapia larvaria) es til en la curacin de heridas. Los cirujanos de los
ejrcitos de Napolen fueron los primeros en aplicar esta tcnica, al observar que las heridas
con miasis curaban mejor que las que no presentaban infestacin. Las larvas de algunas mos-
cas son muy precisas en el desbridamiento de las heridas. En la actualidad se utilizan en algu-
nos hospitales larvas de Lucilia sericata, obtenidas en condiciones estriles y confinadas
exclusivamente al territorio de la herida, para el tratamiento de la osteomielitis crnica, el pi
diabtico u otras heridas complicadas.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
239
CASO 37
MENINGOENCEFALITIS POR VIRUS

VARICELA-ZOSTER EN PACIENTE ADULTO
Iratxe Lpez Pelayo (1); Antonio Fernndez Surez(2); Victoria Palomo Gallego(2); M del Coral Gil Gil(3).
(1)
Hospital de Montilla . Montilla, Crdoba.
(2)
Hospital Alto Guadalquivir . Andjar, Jan.
(3)
Laboratorios Cerba Internacional. Sabadell, Barcelona.
1. INTRODUCCIN
El virus de la varicela-zoster (VVZ) es el agente causal de la varicela y del herpes zoster. La pri-
mera es una infeccin primaria que aparece sobre todo en la infancia, mientras que el herpes
zoster se produce por reactivacin del virus latente pudiendo aparecer tanto en el adulto sano
como en el inmunodeprimido.
La varicela puede afectar al 1% o al 2% de la poblacin adulta, siendo entonces las complica-
ciones y la mortalidad 25 veces mayor que en la infancia. La mortalidad en el adulto sano es
aproximadamente del 10% al 30%, pudiendo aumentar hasta un 40-45% en el inmunodepri-
mido y en la embarazada.
La mayor parte de los casos de meningoencefalitis vricas en inmunocompetentes estn cau-
sados por el VVZ junto con el virus del herpes simple tipo 1, el virus de Epstein Barr y los ente-
rovirus. El papel del laboratorio en el diagnstico es esencial para conocer su etiologa. La
historia clnica y las pruebas de imagen junto con el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR),
as como las pruebas de serologa, sern determinantes a la hora de diagnosticar un caso de
meningoencefalitis por VVZ.

Paciente varn inmunocompetente de 66 aos de edad que acude al servicio de urgencias por
disartria, desorientacin y agitacin.
PG.
240
2.1. Anamnesis
Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas. No sufre hipertensin arte-
rial, diabetes mellitus ni dislipemia. Padece de estreimiento y hemorroides. Operado de frac-
tura de tibia y peron. Tratamiento habitual: hidrosmina y ruscogenina.
Enfermedad actual: el paciente presenta fiebre sin foco de 72 horas de evolucin. Horas antes
del ingreso comienza con alteracin del lenguaje (discurso incoherente) y deterioro progresivo
del nivel de conciencia. A su llegada a urgencias muestra un cuadro de agitacin psicomotriz
que precisa sedacin. No refiere prdida de fuerza ni parestesias.
2.2. Exploracin fsica

Buen estado general. Tensin arterial de 112/72 mmHg con una frecuencia cardiaca de 113
latidos por minuto. Temperatura al ingreso de 37.3 C con una saturacin de oxgeno del 96%.
Se observ un exantema pruriginoso, maculo vesiculoso de predominio en tronco iniciado 24
horas antes del ingreso.
Exploracin neurolgica: desorientacin temporo-espacial. Glasgow 10/15. No se objetivan
signos menngeos y reflejo corneal conservado.
Se seda al paciente con propofol a 10 mL/hora por el cuadro de agitacin.

El diagnstico diferencial en un paciente adulto con sndrome confusional es muy amplio y
puede ser debido a numerosas causas. Por los datos aportados de desorientacin y agitacin
junto con la edad del paciente, se puede presumir un accidente cerebrovascular o tambin una
intoxicacin por drogas. Este cuadro de desorientacin junto con la fiebre en los das previos
nos puede hacer sospechar de una meningoencefalitis o una septicemia.

Se solicit una tomografa computarizada (TC) cerebral sin contraste intravenoso donde
no se observ sangrado, ni evidencia de lesiones focales agudas, por lo que se descart un
accidente cerebrovascular (Figura 1).
Figura 1. Tomografa computarizada craneal sin contraste intravenoso. Sistema ventricular y cisternas de tamao normal.
No se aprecian hallazgos patolgicos.
PG.
241
Dada la edad y la sospecha clnica de meningoencefalitis, el paciente se traslad al hos-
pital de referencia para realizacin de resonancia magntica cerebral urgente que mostr
signos de meningoencefalitis e ingres a cargo de neurologa.
Las pruebas iniciales de laboratorio que se solicitaron fueron: bioqumica bsica, hemo-
grama, estudio de coagulacin, txicos en orina y hemocultivos (2 tomas). Se realiz una
puncin lumbar para anlisis bioqumico, recuento celular y cultivo bacteriano del LCR.

Se obtuvieron los siguientes resultados iniciales de laboratorio:
Bioqumica bsica: no aparecieron datos de inters. Glucosa 124 mg/dL (76-110), urea 25
mg/dL (10-50), creatinina 0.95 mg/dL (0.70-1.20), sodio 137 meq/L (135-145) y potasio
4.0 meq/L (3.5-5.0).
Hemograma: ligera anemia. Serie blanca y plaquetas dentro de la normalidad.
Estudio de coagulacin dentro de la normalidad.
Ausencia de txicos en orina, lo que descarta la intoxicacin por drogas.
Anlisis del LCR: aspecto claro y sobrenadante claro. Recuento celular: 280 leucocitos/L (0-
5/L) con predominio mononuclear (90%), 50 hemates/L (0/L). Anlisis bioqumico: glu-
corraquia 97 mg/dL (50-80), proteinorraquia 180 mg/dL (15-60) y lactato 47 mg/dL (10-22).
Los resultados iniciales del anlisis del LCR y los posteriores cultivos fueron sugestivos de una
meningoencefalitis linfocitaria.
Cultivo del LCR: negativo a las 48 horas.
Hemocultivo: negativo, por lo que se descarta la septicemia (120 horas).
Se ampli el estudio analtico (serologa y biologa molecular) para la identificacin del agen-
te causal obtenindose los siguientes resultados:
En la Tabla 1 se describen los resultados obtenidos en las pruebas de serologa infecciosa
en muestra de suero.
En la Tabla 2 se describen los resultados obtenidos de la Reaccin en Cadena de la
Polimerasa (PCR) en LCR, siendo positivos para VVZ (Figura 2).
IgM IgG
Virus Herpes simple tipo 1 Negativo Positivo
Virus Herpes simple tipo 2 Negativo Negativo
Virus Varicela-Zster Positivo Positivo
Virus Epstein-Barr (VCA) Negativo Positivo
Citomegalovirus Negativo Negativo
Borrelia burgdorferi Negativo Negativo
Listeria monocytogenes Anticuerpos totales: negativo
VIH Anticuerpos VIH-1/VIH-2 y p24: negativo
Treponema pallidum (sfilis) RPR: negativo
VCA: antgeno de la cpside. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
RPR: rapid plasma reagin, prueba no treponmica.
Tabla 1. Resultados obtenidos de serologa infecciosa en suero.
PG.
242
PCR
Virus herpes simple tipo 1 Negativo
Virus herpes simple tipo 2 Negativo
Virus varicela-zoster Positivo
Virus Epstein-Barr Negativo
Citomegalovirus Negativo
Complejo Mycobacterium tuberculosis Negativo
Tabla 2. Resultados obtenidos de la reaccin en cadena de la polimerasa en lquido cefalorraqudeo.
Figura 2. Graficas obtenidas de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa a tiempo real para el virus varicela-zoster
en lquido cefalorraqudeo. Grfica superior: control positivo y negativo; grfica inferior: resultado positivo
para varicela-zoster de nuestro paciente. Anlisis realizado con reactivos RealCycler HHHH en SmartCycler (Cepheid)
de Progenie molecular S.L. (en color en pg. 394).
PG.
243
Meningoencefalitis por varicela-zoster.
2.7. Evolucin
En vista de los resultados iniciales, se inici tratamiento en el primer hospital con aciclovir (875
mg cada 8 horas), ampicilina (2 g cada 4 horas) y dexametasona (4 mg cada 8 horas), todos
ellos intravenosos. El paciente complet el tratamiento en hospital de referencia presentando
buena evolucin. Cuando se traslad presentaba: Glasgow 15/15 sin alteracin en el habla y
sin signos menngeos.
3. DISCUSIN: REVISIN DEL ESTADO ACTUAL DEL TEMA

El VVZ es un miembro de la familia de los Herpetoviridae. Se trata del agente etiolgico de la
varicela (infeccin primaria) y del herpes zoster (reactivacin del virus latente). La varicela es
una infeccin predominantemente infantil, que se caracteriza por una enfermedad exantem-
tica febril. El herpes zoster se distingue por la aparicin de vesculas acompaadas de inflama-
cin; estas vesculas se distribuyen en los dermatomas inervados por el ganglio sensitivo
correspondiente, ms frecuentemente en la regin del trax. Solo en la mitad de los pacientes
con herpes zoster es posible constatar una historia previa de varicela.
La transmisin ocurre probablemente por contacto de gotas de saliva o lquido vesicular con la
mucosa respiratoria, conjuntival o de la piel. Es un factor de riesgo bien conocido para la reac-
tivacin del virus latente la alteracin de la inmunidad celular, bien sea secundaria a neopla-
sia, transplante, tratamiento inmunosupresor o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), o bien por prdida de inmunidad celular asociada al envejecimiento. La inciden-
cia de reactivacin del virus es 5 veces mayor en pacientes mayores de 75 aos que en la
poblacin general.
Aunque se trata de una entidad en general benigna limitada a una erupcin cutnea, las com-
plicaciones no son infrecuentes, pudiendo aparecer:
Complicaciones cutneas: la sobreinfeccin bacteriana es la complicacin ms comn de
la varicela y del herpes zoster.
Neumona: es rara en el nio sano, afectando hasta un 20 % de los adultos.
Complicaciones neurolgicas: pueden ocurrir durante la fase aguda de la erupcin cut-
nea, o semanas o incluso meses despus de que esta se haya resuelto. Se puede presen-
tar ataxia cerebelosa, encefalitis (descrita en pacientes inmunocompetentes y sobre todo
en inmunodeprimidos tras varicela), mielitis por la afectacin de la mdula espinal,
meningitis asptica y finalmente complicaciones del sistema nervioso perifrico, siendo la
ms frecuente la neuralgia post-herptica.
Otras complicaciones: miocarditis, glomerulonefritis, artritis, prpura trombocitopnica,
lesiones cornales e iritis.
La meningitis asptica, al igual que la neuralgia postherptica, aparecen habitualmente en per-
sonas inmunocompetentes y suelen tener un curso benigno.
En este paciente, debido a las alteraciones iniciales de la conducta y del nivel de conciencia,
se plantea la duda de si pudiera coexistir una encefalitis, puesto que la meningitis suele cur-
sar con nivel de conciencia normal. La inflamacin no supurativa del encfalo, difusa o focal,
PG.
244
se denomina encefalitis o meningoencefalitis ya que hay una inflamacin menngea de vecin-

dad; por ello, la sintomatologa de una meningitis est invariablemente relacionada con una
encefalitis.
El anlisis inicial del LCR nos ayuda a diferenciar una meningitis bacteriana (lquido purulento
con recuento leucocitario alto, predominio de neutroflos e hiperglucorraquia) de una menin-
gitis con predominio linfocitario y LCR claro que puede estar producida por virus, hongos,
micobacterias, Brucella o Cryptococcus. En general, en las meningitis linfocitarias que cursan
con normoglucorraquia los agentes infecciosos implicados son virus y las que cursan con hipo-
glucorraquia son micobacterias, hongos, Brucella o Cryptococcus.
El diagnstico etiolgico de las meningitis linfocitarias se basa esencialmente en el anlisis del
LCR y debe hacerse tanto por deteccin directa como por serologa dependiendo del tiempo de
evolucin del cuadro clnico. El diagnstico directo por cultivo para VVZ tiene un rendimiento
casi nulo dado que la carga viral del LCR suele ser bastante baja, y adems el propio LCR es un
medio poco adecuado para la conservacin de la infectividad. La deteccin directa por PCR a
tiempo real del VVZ en LCR permite una rpida amplificacin del virus, limita el riesgo de con-
taminacin y confiere una sensibilidad superior al aislamiento del virus en cultivo. Para detec-
tar la presencia de anticuerpos, la mayor parte de laboratorios disponen de
enzimoinmunoanlisis (ELISA) por su buena sensibilidad y capacidad para analizar un gran
volumen de muestras. Para corroborar un diagnstico de infeccin aguda por VVZ mediante
serologa es necesario que se produzca bien un incremento de 4 veces o ms del ttulo de anti-
cuerpos IgG anti-VVZ en suero entre una muestra de fase aguda y una de fase de convalecen-
cia o bien la presencia de IgM anti-VVZ en una muestra nica de suero. En nuestro caso
carecemos de la segunda muestra de suero pero s disponemos de un resultado positivo de IgM
anti-VVZ; tampoco existen evidencias para saber si se trata de una infeccin aguda por vari-
cela o una reactivacin del virus latente en forma de herpes zoster puesto que los anticuerpos
IgM anti-VVZ puede aparecer positivos en ambos casos. Se podra tambin analizar la produc-
cin intratecal de anticuerpos comprobando previamente la integridad de la barrera hemato-
enceflica con el ndice de albmina LCR / albmina suero.
Finalmente, estos pacientes deben ser tratados con aciclovir intravenoso a una dosis de 10 mg
por cada Kg. de peso, cada 8 horas de 10 a 14 das. Hay autores que consideran que el uso de
corticoides concomitantemente no es efectivo para el tratamiento de la encefalitis vrica
aguda.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
246
CASO 38
EOSINOFILIA PRODUCIDA POR LOA LOA

Mara Santamara Gonzlez; Cecilia Asinari; Soraya Rebollar Gonzlez; Mnica Ramos lvarez
Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
1. INTRODUCCIN
La filariasis por el nematodo Loa loa (loiasis) es una enfermedad infecciosa crnica, transmiti-
da por moscas del gnero Chrysops. Es endmica en la mayora de las zonas forestales de fri-
ca Central y del Oeste. Se ha estimado que hay entre 3 y 13 millones de personas infectadas
en estas regiones, y que aproximadamente, el 30% de los visitantes de larga estancia quedan
parasitados por este organismo.
La eosinofilia en sangre aparece en la mayora de los casos de filariasis y puede exceder el 70%
del recuento leucocitario. La loiasis es una enfermedad que puede pasar desapercibida debido
a la escasez de sntomas, sobre todo en la poblacin nativa. La poblacin de reas endmicas
presenta menor eosinofilia, mientras que los viajeros procedentes de las zonas endmicas
presentan ms manifestaciones clnicas en respuesta a una hiperreactividad alrgica y mayor
eosinofilia.

Paciente de raza negra, varn, de 67 aos, natural de Guinea Ecuatorial que ha llegado a
Espaa, procedente de su pas, hace dos meses. Como antecedentes patolgicos pueden men-
cionarse hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II, absceso abdominal, artritis, gastritis
erosiva con presencia de H. pylori (de reciente diagnstico) y mltiples episodios de paludismo.
Acude a Urgencias por un cuadro de cuatro das de evolucin consistente en dolor epigstrico
y centrotorcico, no presenta clnica respiratoria, no tiene fiebre, nauseas ni vmitos. Refiere
adems dolores articulares generalizados, especialmente en hombros y espalda, prurito con
aparicin de ppulas que se resuelven espontneamente, sobre todo en extremidades superiores,
no acompaadas de edemas en miembros inferiores ni alteraciones genitales. A la exploracin
PG.
247
fsica general el paciente est consciente y orientado, los signos vitales estn dentro de la nor-
malidad, el abdomen blando y depresible con ligera hepatomegalia y se aprecia contractura de
la musculatura paravertebral y trapecio izquierdo sin dolor a la palpacin de las apfisis espi-
nales hasta el sacro. El resto de la exploracin resulta normal.
2.2. Informe de Laboratorio

Analtica al ingreso:
Destaca una marcada eosinofilia, leucocitosis 11.2 mil/mm3 (411 mil/mm3) con un 37,3%
de Eosinfilos (0.05.0%). Resto de analtica normal. (Tabla 1) En la extensin de sangre
perifrica se observa la presencia de microfilarias rodeadas por un nmero elevado de eosi-
nfilos desgranulados (Figura 1).
Magnitud Resultado Unidades Intervalo de referencia biolgico

BIOQUMICA GENERAL
GLUCOSA BASAL 118 mg/dL 82 115
UREA 0.43 g/L 0.21 0.71
CREATININA 1.5 mg/dL 0.7 1.2
TROPONINA I 0.01 ng/mL 0 0.04
AMILASA 110 U/L 28 100
SODIO 136.6 mEq/L 132 145
POTASIO 4.41 mEq/L 3.1 5.1
CLORO 100.8 mEq/L 96 111
HEMOGRAMA
HEMATIES 4.84 mill/mm3 4.5 5.9
HEMOGLOBINA 13.8 g/dL 13 17.4
HEMATOCRITO 41.8 % 41.5 50.4
VCM 86.4 fl 82 98
HCM 28.5 pg 27 32
CHCM 33 g/dL 30 34
ADE 13.3 % 12.0 15.0
LEUCOCITOS 11.2 mil/mm3 4 11
NEUTROFILOS 36.1 % 40 75
LINFOCITOS 20.4 % 20 45
MONOCITOS 4.9 % 2 10
EOSINOFILOS 37.3 % 0.0 5.0
BASOFILOS 1.3 % 02
PLAQUETAS 212 mil/mm3 150 - 400
VPM 7.8 fl 8 11
OBSERVACIN AL MICROSCOPIO PTICO Se observa la presencia de microfilarias
Tabla 1. Laboratorio de urgencias
PG.
248
Figura 1. Microfilana rodeada por un nmero elevado de eosinfilos desgranulados (en color en pg. 395).
2.3. A la vista del la historia clnica Qu diagnstico diferencial planteara?

La deteccin de eosinofilia en una persona que proceda o haya viajado a una regin tropical
debe hacer pensar en primer lugar en causas infecciosas, mientras que en una persona que no
haya presentado este dato epidemiolgico deben descartarse otro tipo de causas (inmunolgi-
cas, farmacolgicas, neoplsicas o endocrinas). Una situacin especial aparece en los pacien-
tes infectados por el HIV, tanto debido a la propia naturaleza de la infeccin como a los
frmacos utilizados en su control o a presencia de enfermedades asociadas.
Las eosinofilias provocadas por agentes infecciosos importados de otros pases, son debidas
casi exclusivamente a las infecciones por helmintos. De forma excepcional pueden aparecer en
algunas infecciones bacterianas (resolucin de una escarlatina o en formas crnicas de tuber-
culosis o lepra), en enfermedades vricas (resolucin de un infeccin vrica o infeccin por VIH),
en micosis (especialmente en la coccidioidomicosis) o en algunas protozoosis concretas
(Isospora belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis sp y Blastocystis hominis).
Es muy importante considerar los aspectos geogrficos, ya que determinadas parasitosis pose-
en una distribucin localizada. As, por ejemplo, no debe considerarse la posibilidad de una
infeccin por Loa loa en pases diferentes de los del centro de frica Central y Occidental, o
una infeccin por Clonorchis sinensis u Opistorchis viverrini en personas que nunca han estado
en el Sudeste asitico.
Hay que tener en cuenta que no todos los helmintos inducen eosinofilia en el mismo grado. As,
se distinguen varios patrones de afectacin como: la ausencia de eosinofilia (por ejemplo hida-
tidosis no complicada); formas fluctuantes (asociadas a los movimientos del parsito en los teji-
dos: Loa loa, Dracunculus medinensis, Gnathostoma spinigerum); elevada durante toda la
infeccin (Toxocara canis, Trichinella spiralis); limitada a un estadio parasitario (fase larvaria de
Ascaris lumbricoides); de intensidad variable atendiendo a las diferentes fases de la parasitosis
(esquistosomosis, estrongiloidosis o uncinariosis) o presente tras un proceso intercurrente o
durante el tratamiento (rotura de un quiste hidatdico, tratamiento de una filariosis).
PG.
249
Es muy importante tener en cuenta que un mismo paciente puede presentar simultneamente
varias parasitosis, siendo su participacin en la aparicin de eosinofilia diferente. Por ejemplo
los parsitos intestinales no suelen dar lugar a elevadas eosinofilias, por lo que en estos casos
se debe pensar en otros agentes causales. Debemos saber tambin que el estudio coproparasitario,
prueba bsica en el diagnstico de las parasitosis intestinales, posee una baja sensibilidad en
el diagnstico de eosinofilia.

Se solicitaron estas pruebas y se obtuvieron los siguientes resultados:
Bioqumica sangunea: sin alteraciones significativas.
Estudio de coagulacin: normal.
Urocultivo: negativo.
Parasitologa: muestra diurna de sangre total, se observan microfilarias, siendo positiva
para Loa loa (Tabla 2).
Investigacin de parsitos en heces: negativa.
Radiografa de trax: sin alteraciones.
Ecografa abdominal: quiste en polo inferior de rin izquierdo. Resto normal.
ECG: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto.
MICROBIOLOGA - PARASITOLOGA
Muestra procesada: Sangre Total POSITIVO: Loa Loa
Investigacin Microfilaria Se observan microfilarias
Tabla 2. Microbiologa

Filariasis por Loa loa acompaado de un episodio de gastritis aguda.
2.6. Evolucin
Se decide el ingreso en el servicio de Infecciosos donde se instaur tratamiento con albendazol
a dosis habituales por no disponer de dietilcarbamazina (frmaco de primera eleccin), evolu-
cionando clnicamente de modo favorable y remitiendo toda la sintomatologa. Finalmente el
paciente recibe el alta y se recomienda control por su mdico de atencin primaria y revisin
peridica por el servicio de Infecciosos.

La loiasis es una enfermedad infecciosa crnica endmica en la mayora de las zonas forestales
de frica Central y del Oeste producida por el nematodo Loa loa. El ciclo vital biolgico de este
nematodo incluye un vector artrpodo, las hembras del gnero Chrysops que son las responsables
PG.
250
de inocular a travs de la piel las larvas infectantes al ser humano. Las larvas alcanzan la
madurez en 3 meses convirtindose en adultos en el tejido subcutneo, donde pueden perma-
necer durante varios aos y a travs del cual pueden migrar produciendo las principales mani-
festaciones clnicas de la enfermedad, como son la sensacin de prurito, la migracin
subconjuntival patognomnica para Loa loa y el caracterstico edema de Calabar (angiodema
localizado resultado de una respuesta de hipersensibilidad al material antignico que deposita
madurez, a los 6-12 meses, las hembras grvidas liberan las microfilarias (250 x 7,5 m), reves-
la forma adulta durante su migracin a travs del tejido subcutneo). Una vez alcanzan la
tidas por una vaina, que circulan durante el da por la sangre perifrica, concentrndose en los
pulmones durante la noche. Este ciclo se completa cuando el artrpodo vuelve a picar al ser
humano e ingieren las microfilarias que completarn su ciclo en el vector, convirtindose
nuevamente en larvas infectantes al cabo de 10-12 das.
Las manifestaciones clnicas de este tipo de parasitosis son variables. Frecuentemente aparecen
sntomas inespecficos como prurito, urticaria, mialgias, artralgias, fiebre, fatiga y astenia. En
ocasiones pueden aparecer complicaciones como: afectacin renal (nefritis intersticial), cardaca
(insuficiencia cardaca derecha) o neurolgica (meningoencefalitis); asociadas a fenmenos de
hipersensibilidad o a pacientes con microfilaremia elevada.
A todos los pacientes procedentes del rea endmica y que presenten sntomas sugestivos de
loiasis debe solicitarse una preparacin hematolgica para la observacin microscpica de las
microfilarias que se puede realizar en fresco o tras tincin, adems de una serie de parmetros
analticos complementarios como recuento de eosinfilos, PCR e IgE cuantificada.
El diagnstico definitivo de loiasis se realiza mediante el hallazgo de microfilarias circulantes
durante el da; sin embargo no es un mtodo til para los viajeros que hayan frecuentado las
zonas endmicas, pues suelen tener muy bajas parasitemias, lo que hace difcil la observacin
de las mismas. En ocasiones, se puede visualizar y extraer la forma adulta bajo la conjuntiva
del ojo, con unas gotas de anestesia tpica. En algunos casos pueden observarse calcificacio-
nes en las radiografas, que corresponden a formas adultas muertas. La serologa, junto con una
clnica y antecedentes epidemiolgicos compatibles, as como la presencia de eosinofilia en
sangre, permitirn un diagnstico de alta sospecha en la mayor parte de los casos. El diagns-
tico mediante PCR es muy sensible, incluso en individuos sin microfilarias circulantes, pero esta
tcnica an no est disponible en la mayora de los hospitales.
El frmaco de eleccin para tratar esta afectacin es la dietilcarbamazina (DEC), eficaz contra
las formas adultas y microfilarias, requiriendo la administracin de varios ciclos para su com-
pleta erradicacin. Este tratamiento no est exento de efectos secundarios como reagudiza-
cin de los sntomas y complicaciones renales o enceflicas, especialmente en pacientes con
microfilaremia elevada. En estos casos, se debe comenzar con dosis bajas para ir aumentando
progresivamente y asociar antihistamnicos y corticoides los primeros 4 das. Otros frmacos
utilizados son la ivermectina, para reducir la microfilaremia; en casos donde la DEC puede tener
efectos secundarios adversos, y mebendazol y albendazol.
Dado que el humano es el nico reservorio conocido para Loa loa y que la infeccin es trans-
mitida por moscas del gnero Chrysops, es aconsejable realizar quimioprofilaxis para los resi-
dentes temporales en zonas endmicas con DEC oral a dosis nica semanal de 300 mg (o bien una
dosis de 5 mg/kg/da durante 3 das mensualmente), junto con medidas protectoras personales
como el empleo de insecticidas y repelentes (dimetilfalato), el uso de pantalones largos y la
proteccin durante el sueo.
PG.
251
4. BIBLIOGRAFA
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Trop Dis. 2012;6(1):e1417.
PG.
252
CASO 39
DIARREA PERSISTENTE DEL VIAJERO

Alberto Prez Hernndez(1); Mara de la A. Rey Mgica(1); Susana Hernando Real (1); Jos I. Guerra
Martnez(2)
(1)
Complejo Hospitalario de Segovia.
(2)
Atencin Primaria. Navas de Oro. Segovia.
1. INTRODUCCIN
La diarrea del viajero se define por la presencia de tres o ms deposiciones blandas en 24 horas,
que se inician durante o poco tiempo despus de un viaje y que se suelen acompaar de otros
sntomas como nauseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre, urgencia fecal, tenesmo, sangre o
moco en las heces.
Las enfermedades diarreicas en los viajeros pueden ser causadas por una variedad de organis-
mos bacterianos, virales y parasitarios, a menudo transmitidos por los alimentos y el agua. Los
microorganismos predominantes varan segn la estacin del ao y el pas de destino (Tabla 1).
Los individuos que viajan a regiones geogrficas subdesarrolladas con infraestructuras sanita-
rias deficientes corren un riesgo particularmente elevado de desarrollar diarrea.
BAJO RIESGO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

Norte de Europa Caribe Asia (excluyendo Singapore)
Australia y Nueva Zelanda Sudfrica frica (excluyendo Sudfrica)
Estados Unidos Cuenca del Mediterrneo Sudamrica
Canad Amrica central
Singapore
Japn
Tabla 1. Riesgo de enfermedad diarrica segn el pas de destino.
Ms del 80% de los casos tiene un origen bacteriano, y es Escherichia coli la causa ms frecuen-
te. De las 5 variedades de E. coli capaces de producir enfermedad intestinal, la enterotoxignica
(ECET), con un tercio de los casos, es la ms frecuente, mientras que la enteroagregativa tiene
PG.
253
una importancia creciente. En frecuencia les siguen Salmonella spp., Campylobacter spp. (espe-
cialmente en viajeros procedentes del sudeste asitico y la India), Shigella spp., Aeromonas
spp., Plesiomonas shigelloides, Vibrio parahaemolyticus y Yersinia enterocolitica. Un 5-10%
estn causadas por virus. Los parsitos se asocian con mayor frecuencia a diarrea persistente.

Motivo de consulta: varn de 30 aos que acude a la consulta de atencin primaria porque
sufre diarreas de hasta 15 deposiciones / da (mucosas y sanguinolentas), tenesmo, urgencia
fecal y retortijones. No present fiebre, vmitos, ni prdida de peso. No se observan aftas ni se
acompaa de otra sintomatologa.
Antecedentes personales: dos aos antes fue sometido a una colonoscopia por presentar rec-
torragias ocasionales. Se visualizan mnimas hemorroides sin signos de actividad.
Enfermedad actual: refiere haber realizado un viaje a la India (sin seguir los circuitos tursticos
oficiales). Asegura haber bebido agua embotellada pero refiere haber ingerido comida a base
de ensaladas. Los sntomas comienzan 30 das despus de concluido el viaje. Acude a su mdi-
co con diarreas de 15 das de evolucin.
Exploracin fsica: coloracin normal, bien hidratado, sin adenopatas. La auscultacin cardio-
rrespiratoria es normal y el abdomen es ligeramente doloroso a la palpacin profunda. No se
aprecian organomegalias. Tacto rectal doloroso.

Teniendo en cuenta que la diarrea del viajero tiene una prevalencia del 20-50%, adems de la
presentacin no aguda en este paciente y las caractersticas de la diarrea, el diagnstico dife-
rencial se plantear para dilucidar el origen de una posible diarrea persistente del viajero:
Origen bacteriano
Origen parasitario

Se debe solicitar un coprocultivo y estudio parasitario de 3 muestras de heces en das alternos.
Adems se solicitara bioqumica (glucosa, sodio, potasio, protena C reactiva, transaminasas y
ferrocintica), hematimetra y coagulacin.
En caso necesario (estudio microbiolgico no concluyente) se podrn plantear otros estudios
ms agresivos (ej: colonoscopia).

Bioqumica: glucosa 99 mg/dL (75-110), sodio 139.9 mmol/L (136.0-145.0) potasio 4.0 mmol/L
(3.5-4.5), protena C reactiva 0.9 mg/dL (<0.8), AST 14 UI/mL (5-34), ALT 12 UI/mL (0-55).
Ferrocintica: hierro 64 g/dL (65-175), ferritina 50 ng/dL (30-300), transferrina 204 mg/dL (174-
364), saturacin de transferrina 25.3% (25-45) capacidad de fijacin del hierro 253 g/dL (174-364).
PG.
254
Hematimetra: hemoglobina 14.8 g/dL (12-17), hematocrito 44.9% (36-50), leucocitos 9220/L
(4500-11500).
Coagulacin: Tiempo de protrombina 12.30s (11-15), Actividad de protrombina 109% (70-120),
INR 0.95 (0.9-1.3).
Estudio microbiolgico:
Coprocultivo: se siembra en medios para la bsqueda de los patgenos ms habituales en
la diarrea del viajero (ECET, Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp, Yersinia
enterocolitica). No se encuentran grmenes patgenos.
Parasitologa: se realiza concentracin con formol-acetato de etilo de las heces observn-
dose gran cantidad de quistes de Giardia lamblia y abundantes quistes de Entamoeba spp.
Se enva la muestra de heces al Instituto Nacional de Microbiologa para realizar PCR en
tiempo real y as poder diferenciar Entamoeba histolytica de otras amebas no patgenas.
Se confirm la presencia de Entamoeba histolytica.

Diarrea persistente del viajero de origen parasitario mixto.
2.6 Evolucin
Se inicia tratamiento de la parasitosis: tinidazol (amebicida de accin principalmente hstica y
parcialmente luminal) 1g / 12h / 5 das, seguido de paramomicina (amebicida de accin exclu-
sivamente luminal) 25mg / kg / da repartido en 3 dosis / 7 das. El paciente evoluciona favo-
rablemente.

La diarrea persistente del viajero es un motivo de morbilidad y de frecuente consulta en los via-
jeros y un reto diagnostico por la variedad de causas, infecciosas o no. Desde el punto de vista
prctico pueden considerarse 3 grandes grupos: a) infeccin persistente o recurrente; b) sn-
dromes postinfecciosos, y c) una enfermedad digestiva crnica previa o concomitante no cono-
cida. En el primer grupo destacan las parasitosis, aunque ocasionalmente puede deberse a
bacterias.
Giardia lamblia es el parsito ms comn en la diarrea del viajero sobre todo en la diarrea del
viajero que dura ms de dos semanas (diarrea persistente). La gravedad de las manifestaciones
clnicas asociadas con la giardiasis es variable. En general, aproximadamente la mitad de los
individuos tienen una infeccin con ausencia de sntomas clnicos. La naturaleza de las mani-
festaciones clnicas en un paciente individual probablemente depende de la carga parasitaria
y de la respuesta inmune del husped.
La amebiasis intestinal es causada por el protozoo Entamoeba histolytica y no es frecuente
como patgeno en la diarrea del viajero. Las manifestaciones clnicas incluyen la disentera
amebiana y las enfermedades extraintestinales; incluyen el absceso heptico amebiano y otras
localizaciones menos frecuentes, como cardiaca, pulmonar o cerebral. Existen tres especies de
amebas intestinales con idnticas caractersticas morfolgicas (imposible diferenciarlas por
PG.
255
microscopa): E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii; estas dos ltimas no son patgenas. La
mayora de las infecciones son asintomticas; si presenta sntomas lo hacen generalmente de
forma subaguda. Los sntomas pueden variar desde una diarrea leve, una disentera (diarrea con
sangre visible y moco en las heces) hasta la colitis amebiana fulminante. Todas las infecciones
por E. histolytica debe ser tratadas, incluso en ausencia de sntomas, dado el riesgo potencial
de desarrollar la enfermedad invasiva y el riesgo de propagacin a los miembros de la familia.
Conclusin: La frecuencia, tipo y gravedad de las infecciones entricas viene determinada por
el estado del paciente, la situacin sanitaria de la comunidad y la estacin del ao. La princi-
pal etiologa a nivel mundial de gastroenteritis es de origen vrico, a diferencia de lo que ocu-
rre en la diarrea del viajero. Debido a esto es de vital importancia una anamnesis completa del
paciente y una correcta cumplimentacin del volante de peticin por parte del clnico peticio-
nario, indicando tipo de diarrea, destino del viaje, factores de riesgo y los diferentes tiempos
(inicio de los sntomas y duracin de los mismos) para as poder realizar desde el laboratorio
un diagnstico dirigido.
4. BIBLIOGRAFA
CASTAEDA M, BRAGULAT E. Seccin de Urgencias Medicina. rea de Urgencias. Hospital Clnic.
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PG.
256
7
MISCELNEA
CASO 40
SNDROME DE TAKOTSUBO
SIMULANDO UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Enrique M. Jimnez Santos; Pedro Cano Vivar; Lus Garca de Guadiana Romualdo;
Mara D. Albaladejo Otn.
Hospital Universitario Santa Luca. Cartagena. Murcia.
1. INTRODUCCIN
El sndrome de Takotsubo, tambin llamado cardiomiopata inducida por estrs, sndrome de dis-
cinesia apical o sndrome del corazn roto, es una miocardiopata que se caracteriza por discine-
sia o balonamiento apical del ventrculo izquierdo durante la angiografa (similar a una vasija
utilizada en Japn para capturar pulpos, denominada tako-tsubo) y recuperacin posterior de la fun-
cin ventricular. Se trata de una patologa descrita por H. Sato en 1990, tipificada como entidad
clnica en el ao 2001 con la descripcin por Tsuchihashi et al. de una serie de 88 casos en Japn.
Este sndrome simula una sintomatologa similar a un sndrome coronario agudo, con elevacin del
segmento ST en el electrocardiograma y movimiento de enzimas cardiacas, aunque en un nivel
inferior del que se podra esperar en base al supuesto dao miocrdico que se observa en el elec-
trocardiograma. Lo ms caracterstico del cuadro es su reversibilidad, que lo diferencia de otras
entidades patolgicas como la coronariopata vasoespstica o enfermedad de la microcirculacin.

Se trata de una mujer de 68 aos que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por
dolor torcico. Niega alergias medicamentosas conocidas. Hipertensin arterial de 7 aos de
evolucin y dislipemia desde hace 5 aos. No es diabtica y niega otros hbitos txicos. Episodio
de fibrilacin auricular 4 aos antes del ingreso actual, que se revirti farmacolgicamente, sin
nuevas recidivas. La paciente sufre adems sndrome ansioso-depresivo.
PG.
258
Al interrogar a la paciente nos relata el inicio de un dolor centrotorcico, opresivo, irradiado a

miembro superior izquierdo, que se acompaa de sudoracin y mareo. El inicio del mismo se
produjo mientras se encontraba en reposo, sin relacin con estrs fsico o emocional previo. La
duracin del episodio fue de unos 30 minutos, con desaparicin completa y espontnea del
dolor. Niega otra sintomatologa acompaante.
A su llegada a Urgencias se registran las siguientes constantes vitales: tensin arterial 168/109
mmHg, afebril, saturacin de oxgeno 98% con aire ambiente. En la auscultacin cardiaca pre-
senta ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos ni roces. A nivel pulmonar, murmullo vesicular con-
servado sin ruidos patolgicos. Abdomen blando, depresible, sin masas ni signos de irritacin
peritoneal. Sin edemas en miembros inferiores y con pulsos pedios y femorales presentes y
simtricos.

Atendiendo al dolor torcico como punto clave de la clnica presentada por la paciente, son
mltiples las posibilidades diagnsticas que se nos plantean.
Por la presentacin clnica del dolor y la peligrosidad potencial del cuadro, la principal sospe-
cha diagnstica a barajar es un evento isqumico a nivel miocrdico: un sndrome coronario
agudo (SCA), siendo necesaria su caracterizacin en funcin del electrocardiograma: SCA con
elevacin del segmento ST (SCAEST) y sin elevacin del segmento ST (SCAnST), que incluye la
angina inestable (sin alteracin de los marcadores de necrosis miocrdica) y el infarto agudo
de miocardio sin elevacin del segmento ST (IAMnST), caracterizado por incremento de los bio-
marcadores de necrosis miocrdica con demostracin de un patrn de ascenso o descenso.
Sin embargo, hay otras patologas cardiacas que debemos descartar. As, por ejemplo, recorde-
mos el antecedente de episodio de fibrilacin auricular ya sufrido por la paciente. Un nuevo
episodio de taquiarritmia con una respuesta ventricular elevada puede producir dolor similar al
isqumico por producirse una mayor demanda de oxgeno a nivel miocrdico al tener que tra-
bajar a tan alta frecuencia.
El sndrome artico agudo (diseccin artica, lcera penetrante y hematoma intramural), si
bien se caracterizan por dolor ms intenso, ms duradero en el tiempo y, en muchas ocasiones,
con inestabilidad hemodinmica, es una diagnstico diferencial a tener en cuenta, especial-
mente por el riesgo vital que supone para el paciente.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) tambin se presenta en forma de dolor torcico, general-
mente acompaado de taquipnea e hipoxia, y con ocasionales cambios en el electrocardiograma,
pudiendo ser un perfecto simulador de otras patologas.

En la evaluacin inicial del paciente en el Servicio de Urgencias se solicita:
Radiografa de trax, en la que no se observan alteraciones significativas, con un ndice car-
dio-torcico normal, sin derrame pleural, infiltrados del parnquima pulmonar o lesiones
seas.
Electrocardiograma, que muestra ritmo sinusal a 75 latidos/minutos, QRS con morfologa de
bloqueo incompleto de rama derecha y supradesnivelacin del segmento ST en V3, V4 y V5.
Analtica urgente, con medida de biomarcadores de necrosis miocrdica.
PG.
259
En la analtica inicial el hemograma no presenta alteraciones significativas, mientras que en la
bioqumica se obtienen los siguientes resultados (intervalo de referencia entre parntesis):
Glucosa 160 mg/dL (70-100), Creatinina 0,70 mg/dL (0,50-0,90), Tasa de Filtracin Glomerular
estimada (MDRD) > 60 mL/min/1,73 m2, Urea 33 mg/dL (10-71), Sodio 136 mmol/L (135-145),
Potasio 4,0 mmol/L (3,7-5,4) Troponina T 0,16 ng/mL (cutoff: < 0,04) y Creatina cinasa (CK) 196
U/L (<170). Tras el ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva (UCI), la evolucin de los mar-
cadores de dao miocrdico se representan en la Figura 1.
Ante los cambios detectados en el electrocardiograma, caractersticos de IAM con elevacin del
segmento ST, y su persistencia en el tiempo, se decide ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos, en el que se inicia monitorizacin de la cintica de marcadores de necrosis miocr-
dica, con solicitud de CK-MB masa, como marcador de posible reinfarto (Figura 1) y el 2 da
de ingreso en la UCI se solicita la medida de NT-proBNP, marcador pronstico en el SCA, obte-
nindose un resultado de 3904 pg/mL
Figura 1. Evolucin de enzimas cardiacas durante estancia hospitalaria (en color en pg. 395).
2.5. Estara indicada alguna prueba complementaria para alcanzar

el diagnstico?
En algunos casos, con sospecha de TEP como la causa de dolor torcico es til la medida de
Dmero D para descartar dicha patologa. Dicha prueba no fue solicitada en la evaluacin
inicial del paciente, dado que los datos clnicos, los cambios observados en el ECG y los datos
de marcadores cardiacos orientaban de forma clara hacia el diagnstico de SCAEST.
Adems para confirmar la etiologa del sndrome de Takotsubo sera til la cuantificacin
de catecolaminas en orina como posible desencadenante del sndrome. Dicha prueba no
PG.
260
fue solicitada por los Servicios implicados en el manejo de la paciente, ya que la sospecha
del sndrome de Takotsubo no se tuvo hasta la realizacin de la angiografa coronaria, y
posteriormente de la ventriculografa.
Ante la sospecha principal de sndrome coronario agudo, la ecocardiografa transtorcica
as como la angiografa coronaria nos resultaran de gran ayuda en el proceso diagnstico,
con la ventaja de la posibilidad teraputica en el caso de la angiografa.
2.6. Evolucin
Ante la alta sospecha de SCAEST, se inicia tratamiento con doble antiagregacin y perfusin
de solinitrina. Los cambios electrocardiogrficos son persistentes, por lo que se decide trasla-
do de la paciente a la UCI, donde se le realiza trombolisis sistmica y se contina monitoriza-
cin de marcadores de dao miocrdico (Figura 1). Al segundo da de ingreso en UCI presenta
un nuevo episodio de fibrilacin auricular que revierte con amiodarona. Se realiza ecocardio-
grama (Figura 2A), que muestra un ventrculo izquierdo de tamao normal, destacando una
acinesia apical, con normocinesia del resto de los segmentos y una fraccin de eyeccin (FEVI)
de en torno al 50%. El resto del estudio ecocardiogrfico-doppler no muestra alteraciones sig-
nificativas.
Con diagnstico provisional de SCAEST, se realiza angiografa coronaria. Durante la misma se
observa que las principales ramas coronarias no presentan ningn tipo de lesin tras la reali-
zacin de las proyecciones habituales. Se realiza una ventriculografa que confirma la acinesia de
los cinco segmentos apicales con normocinesia de los segmentos basales y medios (Figura 2B).
Figura 2. Caracterstica forma del ventrculo izquierdo con dilatacin a nivel de la punta cardiaca a consecuencia de la
acinesia apical y/o media con normocontractilidad de la base.
Ante dichos hallazgos y con el diagnstico de probable sndrome de Takotsubo, se decide dar
de alta tras optimizacin de tratamiento mdico.
PG.
261
La paciente es citada a los 9 meses en consultas externas. No ha tenido nuevos episodios de
dolor y aporta ecocardiografa de control en la que se muestra normalizacin de la contracti-
lidad del pex cardiaco con recuperacin de la funcin ventricular. De esta forma, se confirma
el diagnstico de sndrome de Takotsubo.

La caracterstica forma del ventrculo izquierdo en el sndrome de Takotsubo se produce por la
aparicin de una ausencia de contractilidad miocrdica de la punta del corazn y normal movi-
lidad del resto, lo que provoca un estrechamiento del ventrculo en su parte media y basal (ms
prxima a la vlvula mitral), con una zona apical ms ensanchada.
Esta entidad se relaciona con el estrs fsico o emocional y muchos autores la atribuyen a la
importante liberacin catecolaminrgica que se produce en estas situaciones. Sin embargo, son
dos las vertientes etiopatognicas al respecto de esta descarga de catecolaminas. La primera,
afirma que lo niveles catecolaminrgicos podran producir una disfuncin vascular. Hallazgos
a favor de esta hiptesis son:
La visualizacin ocasional de vasoespasmos coronarios multifocales en angiografa.
Anomalas transitorias de la perfusin miocrdica que se resuelven cuando mejora la
miopata.
La presencia de flujos TIMI anormales en el cateterismo.
Una segunda lnea atribuye estas alteraciones contrctiles a una toxicidad directa de las cate-
colaminas sobre el miocardio. Lo justifican por:
Hallazgos directos de toxicidad catecolaminrgica en muestras histolgicas.
En un modelo de ratn se ha demostrado que altos nivel de epinefrina pueden producir un
efecto intropo negativo debido a un cambio de los adrenorreceptores beta-2 mediados
por protena Gs (intropo positivo) y por receptores mediados por protena Gi (intropo
negativo). Se especula que haya un mayor efecto a nivel apical debido a una mayor den-
sidad de beta-receptores a este nivel.
El gnero femenino, la postmenopausia e historia previa de desordenes crnicos de ansiedad se
han relacionado como factores predisponertes para el desarrollo del sndrome de Takotsubo.
Se han publicado casos en los que se ha encontrado cierto grado de agregacin familiar, lo que
deja abierta la puerta a una posible influencia gentica en la enfermedad, aunque recientes
anlisis genticos no han identificado ninguna mutacin o polimorfismo causante.
Como se ha dicho previamente, la clnica en el sndrome de discinesia apical es similar a la del
IAM. La presentacin ms comn es dolor agudo subesternal, aunque algunos pacientes pre-
sentan disnea, sncope o shock.
Pese a la transitoriedad de las alteraciones contrctiles y que las complicaciones son poco fre-
cuentes, el sndrome de Takotsubo no est exento de gravedad. Algunas de las complicaciones
agudas que pueden aparecer son: fallo cardiaco, taquiarritmias, bradiarritmias, insuficiencia
mitral, edema agudo de pulmn, obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo y
shock cardiognico.
PG.
262
Sin embargo, el pronstico de la enfermedad es bueno, ya que por lo general es un proceso

benigno, con un 95% de recuperacin total de la FEVI. La mortalidad del sndrome se estima
del 0-8%. Se han observado hasta un 31% de recidivas del dolor torcico, pero tan solo en un
10% se produce recidiva del sndrome.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
263
CASO 41
IMPORTANCIA DE LA VALIDACIN FACULTATIVA

EN EL LABORATORIO CLNICO EN EL CONTEXTO
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. A PROPSITO
DE TRES CASOS
Daniel Pineda Tenor; Concha Tapia-Ruano Daz-Quetcuti; ngeles Cabezas Martnez;
Jos Saura Montalbn.
1. INTRODUCCIN
La validacin facultativa de los resultados obtenidos en el laboratorio clnico debe ser realiza-
da desde una perspectiva global integradora de los diferentes procesos que se desarrollan a lo
largo de las fases pre-analtica, analtica y post-analtica del laboratorio. En este contexto, el
papel desempeado por el facultativo mejora en gran medida la capacidad diagnstica del clnico,
al tiempo que contribuye a la disminucin de los errores mdicos y por ende al incremento de
la seguridad del paciente. A lo largo del presente texto se expondrn tres casos que ejemplifican
brevemente el concepto propuesto.
2. EXPOSICIN DE LOS CASOS

2.1. Caso 1: Error de identificacin en el preoperatorio de un paciente
Mujer de 47 aos que presenta bocio multinodular fue ingresada (cama A) en espera de que se
le practique hemitiroidectoma derecha con objeto de extraer ndulos tiroideos sospechosos de
carcinoma papilar. Se solicita al laboratorio el valor preoperatorio de PTH, obteniendo niveles
superiores a 5.000 pg/mL (10-65). Este resultado alerta al facultativo del laboratorio, el cual
tras revisar la relacin de pacientes ingresados detecta que la paciente de la cama contigua
(cama B) es una mujer de 31 aos que se encuentra en espera de un procedimiento quirrgico
PG.
264
similar que pretende en este caso eliminar un tumor paratiroideo izquierdo. El nivel de PTH aso-
ciado a esta paciente es de 44,23 pg/mL, claramente inconsistente con su clnica. Tras contactar
con el cirujano se determina que efectivamente ha tenido lugar un error en el etiquetado de
las muestras por parte de enfermera. De esta forma, la deteccin del error pre-analtico por
parte del laboratorio y su rpida comunicacin con el clnico contribuy a evitar un error qui-
rrgico de consecuencias irreparables.
2.2. Caso 2: Falsa disminucin en la concentracin de bilirrubina neonatal

Neonato diagnosticado de ictericia neonatal por presentar clnica compatible y valores de bili-
rrubina (BN) superiores a 21 mg/dL (4-8 mg/dL). Se procede al tratamiento con radiacin ultra-
violeta en sesiones diarias con el objetivo de disminuir los niveles txicos del metabolito. La
monitorizacin de los niveles de BN muestra la siguiente secuencia de concentraciones: --
21,80 / 20,71 / 16,30 / 14,04 / 13,64 / 13,48 / 1,25 mg/dL --
La disminucin paulatina en los niveles del marcador hasta llegar a valores inferiores al lmite
de referencia tiene como consecuencia la interrupcin del tratamiento ultravioleta. Dada la
brusca disminucin observada, el facultativo decide repetir la determinacin. Al no disponer de
volumen suficiente, contacta con el clnico y solicita una nueva muestra, la cual ofrece valo-
res de BN de 16 mg/dL.
Sospechamos que el error aleatorio generado puede deberse a uno de estos factores:
Pipeteo inadecuado de una muestra con escaso volumen.
Muestra alterada no apta para el anlisis.
Slide defectuoso (Qumica seca de Vitros. OrthoClinical Diagnostics).
En cualquier caso, la rpida deteccin y la actuacin inmediata por parte del laboratorio per-
miti reanudar el tratamiento con la mayor brevedad, evitando de esta forma la acumulacin
txica de bilirrubina.
2.3. Caso 3: Intoxicacin farmacolgica

Mujer de 72 aos acude a urgencias por presentar dos episodios sincopales de escasos segun-
dos de duracin, sin disnea ni fiebre. La paciente se encuentra en espera de ciruga por valvu-
lopata reumtica y ha sido previamente diagnosticada de hipertensin pulmonar y diabetes
mellitus tipo II. Los resultados de laboratorio muestran concentraciones de enzimas cardiacos
dentro de los lmites normales, con una troponina I de 0,020 ng/mL (<0,12) y una CK de 42
mU/mL (37-290). Sin embargo, se observa analtica sugestiva de dao renal, con urea de 177,3
mg/dL (10-71), creatinina de 1,29 mg/dL (0,5-0,9) y potasio de 7,91 mEq/L (3,7-5,4). La deter-
minacin de digoxina puso de manifiesto que se alcanzaron niveles txicos del frmaco, con
2,91 mg/mL (Rango teraputico entre 0,8 y 2,0). El laboratorio de anlisis dispone de un pro-
tocolo de actuacin ante resultados crticos, que incluye la rpida deteccin y comunicacin
inmediata con el clnico responsable mediante localizacin telefnica. En este caso concreto,
la urea, el potasio y la digoxina superan el valor crtico definido (>100 mg/dL, >6,5 mEq/L y 2,5
ng/mL respectivamente), por lo que la interaccin entre el servicio de Anlisis Clnicos y el de
urgencias posibilit el tratamiento inmediato evitando daos de gravedad en la paciente.
PG.
265
3.1. Consecuencias del error mdico
El concepto de Seguridad del Paciente constituye uno de los principios fundamentales en los
que se basa la asistencia sanitaria actual, erigindose como componente crtico de la gestin
de calidad de cualquier servicio hospitalario, incluyendo al laboratorio de anlisis clnicos.
En 1999 el Instituto de Medicina (IOM) elabor el estudio To Err is Human, el cual puso de
manifiesto que los errores mdicos causan cada ao en los EEUU la muerte de hasta 98.000
pacientes, cifra superior a la mortalidad derivada de accidentes de trfico, cncer de mama o
sida. En Canad y Nueva Zelanda, cerca del 10% de los pacientes hospitalizados padecen con-
secuencias negativas debido a errores mdicos, mientras que en Australia esta cifra es de apro-
ximadamente un 16,6%. Las trgicas consecuencias asistenciales provocadas por los errores
mdicos se acompaan adems de importantes prdidas econmicas, que pueden suponer
entre 6.000 y 29.000 millones de dlares anuales. Esta situacin ha originado una reflexin
global por parte de los profesionales de la salud acerca de la necesidad de adoptar medidas efi-
caces que permitan reducir el nmero de efectos adversos derivados de la situacin sanitaria.
Buenos ejemplos pueden encontrarse en la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente pro-
movida por la OMS.
3.2. Implicacin del Laboratorio en la disminucin del Error Mdico

Segn el trabajo pionero de Leape y sus colaboradores, el 13,8% de los errores que tienen lugar
en la prctica clnica se deben a diagnsticos incorrectos, los cuales se relacionan en un alto
porcentaje con los resultados proporcionados por el laboratorio.
El facultativo de anlisis clnicos juega por lo tanto un papel crucial para garantizar un nivel
adecuado de seguridad del paciente. De esta forma, mediante la aplicacin de estrategias de
mejora como la metodologa Seis Sigma o los conceptos de Gestin de la Calidad Total (TQM,
del ingls Total Quality Management, resumidos en la Tabla 1) es posible aumentar en gran
medida la capacidad de deteccin de los errores cometidos por el laboratorio, al tiempo que
permiten disear e implementar mecanismos eficaces para la reduccin de los mismos.
ORDEN PASO FASE DESCRIPCIN

1 Reconocer I. Administrar el impacto de los resultados
2 Definir Identificacin en la satisfaccin del cliente
3 Medir II. Proporcionar una descripcin detallada
4 Analizar Caracterizacin de cada paso del proceso
5 Mejorar (Improve) III. Reducir las fuentes de variacin
6 Controlar Optimizacin
7 Estandarizar IV. Incorporar la estrategia de mejora en el
8 Integrar Institucionalizacin laboratorio
Tabla 1. Descripcin de los 8 pasos que conforman el modelo TQM. Los pasos 2-6 constituyen el ampliamente
utilizado ciclo DMAIC (Definir, Medir, Analizar, Mejorar/Improve, Controlar).
PG.
266
Segn Plebani y sus colaboradores, la mayora de los errores generados en el laboratorio son
debidos a factores pre-analticos, representando del 46% al 68,2% del total, mientras que los
errores post-analticos constituyen del 18,5% al 47%. Con independencia del momento en el
que se producen, estos errores tienen una progresin que tal y como propone Westgard se ajus-
tan al modelo del queso suizo propuesto originariamente por James Reason. De esta forma, el
error se va filtrando por los diferentes agujeros del sistema, tal y como se muestra en la Figura 1.
Figura 1. Modelo del queso suizo adaptado al laboratorio clnico, en el que se muestran
los diferentes niveles para prevenir el error mdico.
El tamao y la posicin de los agujeros puede variar, pero cuando todos ellos se alinean, el error
pasa desapercibido y queda reflejado en el informe analtico final, pudiendo as inducir a la
toma de decisiones clnicas incorrectas. La validacin facultativa de los resultados por parte del
profesional del laboratorio debe por tanto integrar todos los niveles del proceso:
Fase Pre-analtica: Es necesario disponer de protocolos de extraccin y manipulacin de
muestras detallados, as como establecer indicadores de calidad pre-analticos como pueden
ser la definicin de tiempos de demora o la cuantificacin de muestras mal extradas, conte-
nedores incorrectos o etiquetados errneos. El documento realizado por el grupo de trabajo de
AEBM refleja la correcta actitud del laboratorio en este contexto6. La confusin en el etique-
tado descrita en el caso clnico 1 constituye un claro ejemplo de error pre-analtico detectado
gracias a la validacin facultativa.
Fase Analtica: El estado ptimo del instrumental del laboratorio es esencial para la emisin de
resultados fiables. De esta forma, la correcta calibracin de las tcnicas, as como la realiza-
cin peridica de los mantenimientos y chequeos de los autoanalizadores son de obligado
cumplimiento.
La deteccin del error analtico producido en el resultado de un paciente es complicada, ya que
se desconoce a priori el valor verdadero del mismo. El control de calidad efectuado por parte
del laboratorio constituye una aproximacin a la deteccin de este error, basndose en la varia-
bilidad (error aleatorio, sistemtico y total) de los procesos. Por ello, es fundamental que el
facultativo disee un sistema de control adecuado basado en herramientas avanzadas de ges-
tin de calidad, como son los grficos de decisin de mtodos, grficos de punto operativo o
PG.
267
grficos de potencia (Figura 2), que permiten obtener la mxima probabilidad de deteccin de
error y la mnima probabilidad de falso rechazo en el control de calidad del laboratorio. Por lo
tanto, el tan extendido uso de la regla 1-2s como nivel de aviso y la regla 1-3s como criterio
de rechazo es inadecuado siempre y cuando su implementacin haya sido realizada de forma
arbitraria, ya que puede originar disminucin o sobreestimacin en la deteccin de errores, y
por ende, una menor seguridad del paciente y una elevacin innecesaria de costes respectiva-
mente.
Figura 2. Grfica de funcin de potencia en la que se ejemplifica la relacin existente entre la regla de calidad escogida
(EZ Rules) y el nmero de niveles de control empleados (N) con la probabilidad de deteccin de error (Ped) y probabilidad
de falso rechazo (Pfr) asociadas a cada uno de los casos. Escrit: incremento de error sistemtico crtico.
De la misma forma, es responsabilidad del facultativo escoger especificaciones de calidad exi-

gentes que definan un error mximo permitido adecuado para cada uno de los procesos del
laboratorio. Para ello recomendamos el seguimiento de los criterios propuestos por la confe-
rencia internacional de consenso de Estocolmo de 1999, los cuales se resumen a continuacin
en orden decreciente en cuanto a su utilidad clnica:
Evaluacin del efecto de la prestacin analtica sobre los resultados clnicos en situacio-
nes clnicas especficas.
Evaluacin del efecto de la prestacin analtica sobre los resultados clnicos en situacio-
nes clnicas generales. Datos de variabilidad biolgica.
Recomendaciones de grupos expertos profesionales.
Prestaciones definidas por entidades legislativas, como la CLIA estadounidense o la
RiliBK alemana.
Objetivos basados en el estado del arte
Cabe destacar que pese a contar con un diseo cuidadoso del control de calidad del laboratorio
y pese al cumplimiento riguroso de los estndares de calidad propuestos, el instrumental no est
exento del error aleatorio de carcter puntual, tal y como se ejemplifica en el caso clnico 2, por
lo que la revisin facultativa de cada analtica eleva en sumo grado la seguridad del paciente.
PG.
268
Fase Post-Analtica: El estudio de la idoneidad de los test utilizados para el diagnstico ante
una sospecha clnica concreta, la elaboracin de protocolos diagnsticos o el anlisis de las
interferencias en los resultados como consecuencia de tratamientos farmacolgicos proporcio-
nan un importante valor aadido a los informes emitidos por el laboratorio.
La definicin de valores crticos en los resultados (Tabla 2), as como la implementacin de sistemas
de comunicacin eficaces que alerten al clnico con la mayor brevedad posible constituyen uno de
los principales tpicos relacionados con la seguridad del paciente en la actualidad. Los valores cr-
ticos de las pruebas de laboratorio reflejan una amenaza para la vida del paciente si no se aplica el
tratamiento adecuado, por lo que la rpida actuacin por parte del laboratorio puede significar la
diferencia entre la supervivencia o el fallecimiento del mismo. Sin embargo, la emisin de un falso
valor crtico puede causar un grave perjuicio para el paciente. Por este motivo es necesario que el
facultativo valide en todo caso que la determinacin realizada es la adecuada, que sta ha sido rea-
lizada bajo condiciones satisfactorias y que no existen ni contaminaciones ni interferencias analti-
cas de ningn tipo. Recomendamos la consulta del texto de Herrera y colaboradores para obtener
una visin completa de este concepto, el cual ha sido aplicado en el caso clnico 3.
PRUEBA VALOR CRTICO (UC) VALOR CRTICO (SI)

Bioqumica
Albmina srica < 1,5 g/dL <15 g/L
Calcio total < 6,5 y >13 mg/dL < 1,63 y > 3,25 mmol/L
Creatinina > 3 mg/dL > 265,2 umol/L
Glucosa < 45 y > 450 mg/dL < 2,5 y > 24,98 mmol/L
Lactato > 36 mg/dL > 4 mmol/L
Fosforo < 1 mg/dL < 0,323 mmol/L
Magnesio < 1 y > 4,7 mg/dL < 0,41 y > 1,93 mmol/L
Potasio < 2,5 y > 6,5 mEq/L < 2,5 y > 6,5 mmol/L
Sodio < 120 y > 160 mEq/L < 120 y > 160 mmol/L
Urea > 100 mg/dL > 37,7 mmol/L
Troponina I > 0,5 ng/mL > 0,5 umol/L
Frmacos
Digoxina > 2,5 ng/mL > 3,2 nmol/L
Paracetamol > 50 mg/L > 331 umol/L
Litio > 2 mEq/L > 2 mmol/L
Gasometra
pH arterial < 7,2 y > 7,6
pCO2 arterial < 20 y > 60 mmHg
pO2 arterial < 40 mmHg
CO2 total < 15 y > 50 mEq/L < 15 y > 50 mmol/L
Calcio inico < 3 y > 6 mg/dL < 0,75 y > 1,5 mmol/L
Carboxihemoglobina > 20% de saturacin 0,2 proporcin de
de hemoglobina saturacin de hemoglobina
Tabla 2. Relacin de valores crticos en adultos para un conjunto de determinaciones frecuentes del laboratorio clnico.
CU: Unidades convencionales. SI: Sistema internacional.
PG.
269
As mismo, la incorporacin a la rutina del laboratorio de herramientas complementarias de
interpretacin de resultados basadas en las diferencias crticas, tambin conocidas como Valor
de Referencia del Cambio (VRC), proporcionan una informacin de gran valor en la interpreta-
cin de los resultados en el contexto clnico del paciente. El VRC estima la diferencia clnica-
mente significativa entre dos resultados consecutivos de un paciente mediante la aplicacin de
la siguiente frmula: VRC= Zp(2)1/2(CVA2+CVw2)1/2, donde CVA es el coeficiente de variacin
analtico del laboratorio, CVw es el coeficiente de variabilidad biolgica intra-individual y Zp
es una constante igual a 1.96 que define un intervalo de confianza del 95%.
De esta forma, en un gran nmero de ocasiones, la concentracin de los analitos se halla fina-
mente regulada por parte del organismo, de tal forma que la variacin intra-individual es muy
pequea en comparacin con la variaciones entre los distintos individuos de la misma especie.
Este fenmeno puede ser cuantificado mediante el ndice de individualidad (II), que resulta del
cociente entre los coeficientes de variacin biolgica intra e inter-individual (CVw/CVg). Si el
cociente es bajo (inferior a 0,6) existe fuerte individualidad, mientras que si es alto (superior a
1,4) existe muy poca individualidad. En los casos de fuerte individualidad, la alteracin mos-
trada por un analito en mediciones sucesivas a lo largo del tiempo puede indicar un cambio en
el estado de salud del paciente, independientemente de que los resultados se hallen dentro o
fuera del intervalo de referencia poblacional. El trabajo realizado por Rics y colaboradores
constituye una excelente revisin sobre el tema, siendo su lectura ms que recomendable.
3.3. Conclusin
La deteccin de los errores presentes en los tres casos mostrados en este texto ejemplifica la
importancia de la validacin facultativa en el laboratorio. Las tendencias actuales guiadas por
criterios econmicos en lugar de por los conceptos de seguridad del paciente, traducidos en
una disminucin de personal facultativo, elevaciones de la carga de trabajo asistencial y bs-
queda de instrumental, reactivos y sistemas de control de bajo coste tienen como consecuen-
cia directa una prdida en la calidad del laboratorio clnico, as como una potencial prdida de
capacidad de deteccin del error mdico.
4.- BIBLIOGRAFA
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PG.
271
CASO 42
GOLPE DE CALOR
Carmen M Puche Morenilla; Ana I Snchez Bermdez; Miriam Martnez Villanueva; Jos A Noguera Velasco.
1. INTRODUCCIN
El golpe de calor es la consecuencia ms grave del exceso de calor. Un golpe de calor es la ele-
vacin de la temperatura corporal por encima de lo normal (entre 39,4 y 41 C) durante perio-
dos de 10 a 15 minutos, que se acompaa de calor, piel seca y alteraciones del sistema nervioso
central como delirio, convulsiones y coma.
A pesar del tratamiento agresivo y de una adecuada bajada de la temperatura corporal, con
frecuencia el golpe de calor es mortal, y los que sobreviven pueden padecer daos neurolgicos
permanentes.

Antecedentes personales: estudiado en servicio de Psiquiatra por sndrome ansiosodepresivo,
siendo diagnosticado hace dos aos de quiste aracnoideo. Otros antecedentes de inters:
hipertensin arterial, hipercolesterolemia, hbito tabquico.
Tratamiento actual: aripiprazol, topiramato, venlafaxina, cido acetilsaliclico y atorvastatina.
Motivo de consulta: paciente de 36 aos que es atendido por el 061 por cuadro de coma. Segn
informa la persona que lo atiende y quien avisa al 061, le haban visto deambular por la playa
en las horas previas. Cuando lo atiende el 061 lo encuentra con va area permeable, pupilas
isocricas y reactivas, con una puntuacin de 7 en la escala de coma de Glasgow, saturacin
de oxgeno del 95%, Frecuencia cardiaca 140 latidos por minuto, Tensin arterial 90/50 mmHg,
glucemia 140 mg/dL. Se inicia fluidoterapia y oxigenoterapia. Se le administra paracetamol y
medidas fsicas antitrmicas. Se traslada al hospital para su ingreso en UCI por cuadro de fiebre
alta de 40C y prdida de consciencia.
PG.
272

Diagnstico diferencial de hipertermia
Sndromes de hipertemia
Sndromes inducidos por el calor ambiental: golpe de calor
Hipertermia maligna
Sndrome neurolptico maligno
Infecciones
Meningitis
Encefalitis
Endocrinopatas
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Alteraciones del SNC
ACV hemorrgicos
Hidrocefalia aguda

El diagnstico diferencial se hace despus de haber iniciado el enfriamiento; de esta manera
no se perjudica en nada a los enfermos que padezcan hipertermia de otra etiologa y, por otro
lado, no se retrasa el tratamiento.
Se le realiza puncin lumbar para anlisis de celularidad, bioqumica y cultivo microbiolgico
de lquido cefalorraqudeo, siendo los resultados no patolgicos.
Tras la realizacin del TAC de crneo se obtiene como resultado un edema cerebral difuso con
obliteracin de cisternas basales.

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la tabla 1.
Parmetros Valores
de laboratorio de referencia Da1 Da 3 Da 5 Da 9 Da 12
Hemoglobina (g/dL) 13,5-17,5 11,6 10,6 9 9,9 8
Plaquetas (103/L) 150-350 10 21 23 28 18
Leucocitos (103/L) 4,5-11 12,82 6 17 27 34
Creatinina (mg/dL) 0,7-1,2 1,78 3,42 2,8 2,8 2,36
GOT (U/L) 5-37 1700 5634 7300 620 110
GPT (U/L) 5-41 2400 7852 10300 2700 405
CK (U/L) 38-174 3470 12320 1200 2300 750
CK-MB (ng/mL) 0-6,73 58,75 150,9 - 6,6 -
Troponina T (ng/mL) 0-0,1 3,53 6,2 2 2 -
Tabla 1. Resultados de la analtica sangunea durante el ingreso.
PG.
273
La gasometra arterial mostr: pH: 7,286 (7,35-7,45), pCO2: 40 mmol/L (35-48), HCO3: 17,9
mmol/L (21-28), lactato: 10,3 mmol/L (0-3) y calcio inico: 0,93 (1,15-1,29).
Amonio en suero: 165 mol/L (intervalo)

Dentro de los sndromes de hipertermia descartamos hipertermia maligna, ya que esta enfer-
medad se presenta despus de la administracin de drogas anestsicas particulares de amplio
uso, en un procedimiento quirrgico, en especial succinilcolina y anestsicos voltiles (halota-
no, isofluorano, sevofluorano y desfluorano).
El sndrome neurolptico maligno (SNM) es una reaccin adversa al uso de antipsicticos u
otros medicamentos o a la retirada abrupta de drogas dopaminrgicas. Se caracteriza por fie-
bre, rigidez extrapiramidal, deterioro cognitivo y disfuncin autonmica. Aunque puede ser
desencadenado por todos los frmacos antipsicticos (clozapina, risperidona, prometazina,
etc), son los neurolpticos ms potentes como el haloperidol o la flufenazina los que lo produ-
cen con mayor frecuencia. El SNM tambin ha estado asociado a frmacos no neurolpticos
que actan sobre las vas dopaminrgicas (como por ejemplo la metoclopramida o el litio).
Muchos de los sntomas del golpe de calor son comunes con los del SNM, exceptuando que en
ste la piel est caliente, seca, no hay sudoracin y existe flacidez muscular. Debido a que el
paciente no est tomando ninguno de los medicamentos que con ms frecuencia originan un
sndrome neurolptico maligno, se descarta esta posible causa de hipertermia.
De los hallazgos obtenidos del anlisis del LCR, se anula que la causa de la hipertermia sea una
meningitis o encefalitis.
Entre los sndromes hipermetablicos causantes de hipertermia se encuentran el hipertiroidis-
mo y el feocromocitoma. En ambos casos, se aumenta notablemente la tasa metablica y pue-
den desarrollarse hipertermias severas. Adems, en el caso del feocromocitoma la
hipersecrecin de catecolaminas induce vasoconstriccin cutnea que dificulta la eliminacin
de calor a travs de la superficie corporal.
De entre todas las posibles causas de hipertermia, finalmente el paciente fue diagnosticado de
golpe de calor debido a las manifestaciones neurolgicas tan dispares que presentaba como
delirio, convulsiones, coma, que acompaadas de aumento de la temperatura corporal en aso-
ciacin con un ambiente clido permitieron decidir el diagnstico.
2.6 Evolucin
Durante la progresin de golpe de calor a sndrome de disfuncin multiorgnica, la aparicin
de shock sptico empeora el cuadro del paciente. Con hipotensin refractaria a drogas vasoac-
tivas a altas dosis y midriasis bilateral, el paciente fallece en esta situacin, tras doce das de
hospitalizacin.

Cuando un individuo joven y sano que ha realizado actividad fsica intensa con exposicin al
calor, sufre espontneamente prdida del estado de consciencia, presenta pulso rpido, hiper-
termia mayor de 40 oC, debe sospecharse del diagnstico de golpe de calor.
PG.
274
Los mecanismos fisiopatolgicos que acontecen en el golpe de calor son:

1. Fallo del sistema termorregulador.
La termorregulacin es el proceso por el cual el organismo se mantiene a una temperatura
estable de 37 C disipando el exceso de calor generado. Para ello, ante un incremento de la
temperatura de la sangre menor incluso de 1C, el organismo estimula receptores de calor
perifrico y centrales localizados en el rea preptica del hipotlamo anterior. A partir de este
centro son activados mecanismos automticos para perder calor como la vasodilatacin cut-
nea y la sudoracin. La vasodilatacin cutnea supone una redistribucin vascular desde el
territorio central al perifrico (piel). El aumento de la temperatura de la sangre tambin pro-
duce taquicardia, incremento del gasto cardaco e incremento de la ventilacin por minuto.
Por todo ello, las causas de un fallo del sistema termorregulador pueden ser cardiopatas,
deplecin del volumen circulante, deplecin de sal o ciertas drogas cardiodepresoras.
2. Exageracin de la fase de respuesta aguda.
Se trata de una respuesta inflamatoria aguda y coordinada en situaciones de estrs por
calor. En sta se ven implicados clulas endoteliales, epiteliales, leucocitos, protectores
contra el dao tisular y promotores de la reparacin.
Como se ha visto, en el correcto funcionamiento del sistema termorregulador hay un incre-
mento del flujo sanguneo cutneo a expensas del territorio central lo que supone una
hipoperfusin esplcnica. Este mecanismo puede acarrear una alteracin de la mucosa y
barrera inmunolgica intestinal con aumento de los niveles de endotoxinas circulantes y
consiguiente exageracin en la produccin de citoquinas inflamatorias que inducen acti-
vacin celular endotelial. La lesin de la mucosa y la alteracin de la permeabilidad intes-
tinal provocan un aumento de los niveles de endotoxinas que parecen ser los
desencadenantes en la progresin de estrs por calor o golpe de calor.
3. Alteracin en la expresin de protenas de shock trmico.
La expresin de protenas de shock trmico que se produce como consecuencia de la exposi-
cin al calor protege a las clulas del dao por calor, por lo que determinan la tolerancia o
susceptibilidad individual a la lesin por calor. Un descenso en la expresin de estas prote-
nas, por alteracin en la transcripcin gentica, conlleva una gran sensibilidad celular al calor.
Las dos formas habituales de presentacin del golpe de calor son: 1 en relacin con el ejer-
cicio en ambientes calurosos (que afecta fundamentalmente a individuos jvenes sanos) y
2 forma clsica (que afecta a ancianos o individuos con enfermedades debilitantes) durante
intensas olas de calor.
Manifestaciones clnicas:
La temperatura extremadamente elevada produce una degeneracin muscular y necrosis
mediante mecanismo directo. El dao muscular es ms intenso en el golpe de calor por
ejercicio debido al incremento local del calor, hipoxia y acidosis metablica asociada con el
ejercicio. La rabdomiolisis se presenta con elevacin de enzimas musculares como las pre-
sentadas por el paciente: CK 3.470 U/L y CK-MB 58,75 ng/mL.
Cierto dao renal ocurre de forma precoz en todos los pacientes hipertrmicos; ste es
potenciado por la deshidratacin, hipoperfusin y rabdomiolisis que contribuye a la necrosis
tubular activa (niveles de CPK superiores a 10.000 U/l incrementa el riesgo de insuficiencia
renal aguda).
PG.
275
Relacionadas con la afectacin renal y la rabdomiolisis son tpicas hiperpotasemia, hiper-
fostatemia e hipocalcemia.
Las elevadas concentraciones de transaminasas en suero son la principal alteracin hep-
tica, con incrementos progresivos cuyo pico tiene lugar entre los das 3 y 5, como se obser-
va en tabla1. Este fallo heptico agudo se caracteriza por encefalopata y coagulopata.
A nivel cardiovascular hay un incremento del gasto cardaco debido al incremento de las
demandas y necrosis inducidas por la temperatura con elevacin de enzimas cardacas:
Troponina T 3,53 ng/mL.
El recuento de leucocitos 12.820/L est tpicamente elevado debido a la descarga cateco-
laminrgica que se produce y a la hemoconcentracin. La ditesis hemorrgica y la anemia
(Hb 11,6 g/dL) que presenta el paciente puede ser debida: a) inactivacin directa de las pla-
quetas y factores de hemostasia por el calor; b) descenso en la sntesis de factores de la
coagulacin por afectacin heptica; c) coagulacin intravascular diseminada (CID).
Las alteraciones de la hemostasia y la fibrinlisis descritas en los pacientes con golpe de
calor son compatibles con el diagnstico de CID. La CID esta presente habitualmente en las
formas fatales de golpe de calor.
Una combinacin de pruebas de laboratorio pueden ayudar al diagnstico de CID:
Disminucin rpida y progresiva del recuento plaquetario (<100.000/mm3).
Productos de degradacin de la fibrina positivos (Dmero-D >500 g/L).

Prolongacin de los tiempos de coagulacin (PT, PTT).
Protena C disminuida.
Una vez comentadas las principales manifestaciones clnicas sobre los distintos rganos, la
progresin de golpe de calor a sndrome de disfuncin multiorgnica es debida a alteraciones
fisiolgicas agudas asociadas con hipertermia (fallo circulatorio, hipoxia e incremento de la
demanda metablica), la citotoxicidad directa del calor y la respuesta inflamatoria.
Adems, en el caso expuesto el paciente tomaba topiramato; hay varios estudios en los que se
relacionan los casos de golpe de calor con pacientes en tratamiento con topiramato. El topira-
mato desarrolla su actividad a travs del bloqueo de los canales del sodio dependientes del vol-
taje, potencia la neurotransmisin mediada por el cido gamaaminobutrico y antagoniza la
transmisin mediante el glutamato. Aunque sin utilidad en su actividad farmacolgica, el topi-
ramato tambin inhibe la anhidrasa carbnica. Es bien conocido que el uso de topiramato tiene
como efecto adverso la produccin de piel seca, anhidrosis e hipertermia. La anhidrosis se debe
a una disfuncin autonmica del sistema nervioso colinrgico simptico de las glndulas sudor-
paras a travs de su accin inhibidora de las isoenzimas II y IV de la anhidrasa carbnica. La
coadministracin de otros frmacos, como anticolinrgicos, antidepresivos y neurolpticos,
predisponen significativamente al desarrollo de golpe de calor.
En conclusin, los pacientes tratados con topiramato en una situacin de ola de calor los hace
ms vulnerables a trastornos en la termorregulacin al interferir en el funcionamiento de las
glndulas sudorparas con el fallo del mecanismo de regulacin de la prdida de calor median-
te la evaporacin, por lo que las autoridades sanitarias deben tenerlo presente al planificar
acciones de prevencin contra los efectos del exceso de temperaturas en la salud.
PG.
276
4. BIBLIOGRAFA
BOUCHAMA A, KNOCHEL JP. Heat Strole. N Engl J Med 2002;346:1978-87.
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Emergencias 2004;16:116-25.
PG.
277
CASO 43
INTOXICACIN POR ETILENGLICOL

Miriam Menacho Romn; Marta Rosillo Coronado; Jos M. del Rey Snchez; Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
1. INTRODUCCIN
El etilenglicol es un compuesto qumico, inodoro, incoloro, y con sabor dulce, que se encuen-
tra en los lquidos anticongelantes, y tambin como disolvente en las pinturas, lacas y otros
compuestos de uso comn y cotidiano. La ingestin de etilenglicol es una emergencia mdica
debido a los efectos perniciosos que tiene. Es una sustancia poco txica por s misma, sin
embargo cuando se metaboliza en el hgado produce cido gliclico, cido glioxlico y cido
oxlico.
Estos metabolitos son los principales responsables de la toxicidad del etilenglicol, ya que dan
lugar a la formacin de cido lctico debido a la inhibicin del ciclo del cido tricarboxlico y
la alteracin del estado oxirreductor intracelular. Se instaura una acidosis metablica, con el
aumento del anin gap osmolar.
El inicio de los sntomas puede demorarse por el consumo concomitante de etanol. La presen-
tacin clnica est dividida en 3 estadios. El primer estadio aparece entre los 30 minutos y las
12 horas posteriores a la ingesta, la clnica es similar a la intoxicacin por etanol pero con
ausencia de aliento etlico. Se caracteriza por la presencia de depresin del sistema nervioso
central. Aparecen sntomas gastrointestinales como nauseas, vmitos y dolor abdominal.
Cuando se ingieren altas dosis de etilenglicol se producen manifestaciones neurolgicas como
confusin, alucinaciones, coma y convulsiones. Se produce una acidosis metablica con
aumento del anin gap y tambin hipercalcemia e hiperglucemia.
El segundo estadio, entre las 12 y las 24 horas posteriores a la ingesta, puede producir en el
paciente una taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensin, adems de un edema pulmonar.
En el tercer estadio, entre 24 y 72 horas post-ingesta, puede producirse un fallo renal agudo,
que cursa con oliguria y dolor lumbar, necrosis tubular aguda, edema renal y se forman dep-
sitos de cristales de oxalato clcico intratubulares que contribuyen a la instauracin de una
insuficiencia renal.
PG.
278
Figura 1. Metabolismo del etilenglicol.
La ingesta suele ser accidental aunque tambin se puede utilizar con fines autolticos y como
sustituto del alcohol. La dosis txica de este componente es cuando se consume entre 50 y 100
mL y en cambio la dosis letal seria con una ingesta superior a 100 mL.

Mujer de 49 aos, que es trada por el SUMMA al Servicio de Urgencias ya que su marido la
encontr tumbada en el suelo, inconsciente y con un bote de lquido anticongelante al lado al
que le faltaba gran cantidad del volumen.
Exploracin: TA: 130/100 mmHg; T: 35,5C; FC: 70 latidos por minuto; SatO2: 96 %
Frialdad generalizada, plida. Consciente y desorientada. No habla espaol y no colabora.
2.2. A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial planeara?

El diagnstico sera intento autoltico debido a intoxicacin por etilenglicol, sustancia que se
encuentra en el lquido anticongelante, que posiblemente ha ingerido. No obstante, hay que
destacar tambin el consumo de drogas de abuso u otros txicos, as como un traumatismo
craneoenceflico que produzca la alteracin neurolgica.

Se debe solicitar una analtica general con hemograma, osmolalidad, electrolitos, funcin renal,
funcin heptica, glucosa y amilasa. Se observara una hiperglucemia, elevacin de amilasa,
hipopotasemia, hipocalcemia y fallo renal.
En el hemograma se observara un aumento del hematocrito, y en la bioqumica un aumento
de la protena plasmtica, debido a la deshidratacin producida por la ingesta de alcoholes.
La determinacin de la glucosa se puede solicitar por dos causas:
Si tenemos una situacin de hipoglucemia, sera una causa de la disminucin del nivel de
consciencia (esta paciente ingresa con un nivel de consciencia bajo).
Puede aparecer una hiperglucemia asociada a los efectos de metabolitos del etilenglicol,
que incrementa la sntesis de epinefrina o corticoesteroides por estrs, lo que al final pro-
voca un aumento de la glucemia en sangre.
PG.
279
Se puede observar un aumento de la amilasa por disminucin en su excrecin debido al fallo
renal producido por los depsitos de cristales de oxalato clcico.
Tambin una gasometra, en donde se observara acidosis metablica con anin gap y una osmo-
metra, observando el hiato osmolar aumentado ((Osm medida Osm calculada) > 10 mOsm/Kg).
Y por ltimo se puede realizar un anlisis de orina, donde es posible que se observarn en el
sedimento cristales de oxalato clcico.
El etilenglicol se puede medir por cromatografa de gases-masas, siendo una tecnologa no disponi-
ble en un laboratorio de 24 horas y ni tan siquiera en la gran mayora de los laboratorios de anlisis
clnicos. Por ello su determinacin se vuelve irrelevante a la hora del manejo practico del paciente.

Bioqumica: glucosa 185 mg/dL [70110]; creatinina 1,40 mg/dL [0,601,30]; calcio 8,7 mg/dL
[8,710,3]; K 5,5 mEq/L [3,55,5]; amilasa 23 U/L [25125], osmolalidad medida en suero 318
mOsm/L [275300] y osmolalidad calculada en suero 267 mOsm/L [260290]. Hiato osmolar
51 mOsm/mL. Resto normal.
Gasometra venosa: pH 6,89 [7,357,45]; HCO3 8,2 mEq/L [2226] y pCO2 9,5 mmHg [3245].
No se realiza la determinacin de lactato ni de calcio inico ni el anlisis bsico de orina al
ingreso en Urgencias. Tampoco se realiza un screening para drogas de abuso.
Tras estos hallazgos se decide su ingreso en la sala de emergencias del Servicio de Urgencias.
2.5. Evolucin
Esta paciente se encuentra en una situacin muy crtica y se la ingresa en la Unidad de Cuidados
Intensivos, donde se procede con hemodilisis durante 6 horas para eliminar del torrente sanguneo
las sustancias txicas producidas en el metabolismo del etilenglicol, y se la trata en perfusin con-
tinua con suero glucosado (para corregir la deplecin de volumen), piridoxina (vitamina B6), bicar-
bonato y etanol. La piridoxina se utiliza porque acta como cofactor que favorece la degradacin
de los metabolitos txicos, como el cido glioxlico, transformndolo en glicina, y ste se metabo-
liza a CO2 y H2O. El bicarbonato se usa para revertir la acidosis metablica. La terapia con etanol
(sustancia que aumenta la brecha osmtica y por tanto contraproducente) se lleva a cabo ya que la
enzima alcohol deshidrogenasa presenta una mayor afinidad por esta sustancia que por el etilen-
glicol, actuando como inhibidor competitivo, y evitando la formacin de los metabolitos txicos que
producan la acidosis metablica. Se utiliza etanol absoluto diluido en suero glucosado.
A las 3 horas se repite la gasometra venosa, siendo el resultado: pH 7,24 [7,357,45]; HCO3
13,7 mEq/L [2226], pCO2 14,7 mmHg [3245], Lactato en sangre 4,6 mEq/L [0,451,90] Calcio
inico 3,29 mg/dL [4,25,4].
Se consigue la normalizacin del pH y del bicarbonato. A las 24 horas del ingreso se le suspen-
de el tratamiento con etanol y bicarbonato, presentando un pH de 7,37 y un nivel de bicarbo-
nato de 24,9 mEq/L. Ingresa con un nivel de potasio dentro de la normalidad pero a medida
que pasan las horas tambin va disminuyendo, hasta alcanzar a las 6 horas un mnimo de 2,8
mEq/L. La paciente ingresa con un nivel de calcio normal pero a las 14 horas alcanza un mni-
mo de 7,5 mg/dL; esto es debido al cido oxlico formado que quela al calcio produciendo la
hipocalcemia. Todos los parmetros se normalizan y se le da el alta a los 4 das.
El diagnostico definitivo de esta paciente es intoxicacin por etilenglicol con fin autolitico.
PG.
280

Se produce una acidosis metablica con aumento del anin gap debido a la adiccin de cidos
exgenos, como son los metabolitos producidos del etilenglicol. La acidosis metablica es uno
de los trastornos ms frecuentes y de mayor relevancia clnica en un Servicio de Urgencias.
Se define como un incremento en la concentracin plasmtica de hidrogeniones, con un pH
inferior a 7,35 debido al descenso de la concentracin de bicarbonato, obtenindose como res-
puesta compensadora hiperventilacin con el objeto de disminuir la pCO2.
Se distinguen dos grandes grupos segn el anin gap, que representa aquellos iones no medi-
dos en el plasma.
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12 2 mEq/L
acidosis metablicas con anin gap elevado o normoclormicas: son las ms frecuentes y
se producen:
- Por produccin de cidos endgenos o por descenso en la eliminacin de los mismos:
cetoacidosis diabtica, cetoacidosis alcohlica, cetoacidosis por ayuno, acidosis lcti-
ca, insuficiencia renal, rabdomiolisis.
- Por adiccin de cidos exgenos: cido acetil saliclico, metanol, etilenglicol, tolueno,
paraldehdo.
acidosis metablicas con anin gap normal o hiperclormicas: en este tipo de acidosis la
disminucin de bicarbonato plasmtico se compensa por una elevacin de la cloremia.
- administracin de cidos: hiperalimentacin con soluciones de aminocidos que con-
tengan HCl, colestiramina o administracin de acido clorhdrico en el tratamiento de
alcalosis metablica severa.
- prdidas de bicarbonato
gastrointestinal: diarrea, drenaje biliar o pancretico
renal: acidosis tubular renal proximal tipo 2, posthipocapnia crnica
- alteraciones de la excrecin renal de cido con hipopotasemia, como la perfusin
renal reducida, hipoaldosteronismo.
Figura 2. Diagnstico diferencial de acidosis metablica con anin gap aumentado.
PG.
281
Centrndonos en la acidosis metablica con aumento del anin gap debido a la ingesta de ci-
dos exgenos es de remarcar que requieren un diagnstico precoz, puesto que la instauracin
de un tratamiento de hemodilisis puede ser vital siendo el tiempo limitante. Adems de
encontrarse el anin gap aumentado nos encontraremos el hiato osmolar elevado. El hiato
osmolar es la diferencia entre la presin osmtica medida por el laboratorio y la calculada
usando la siguiente frmula:
Presin osmtica calculada (mOsm/Kg) = 2 x Na + Glucosa/18 + BUN/3
Normalmente la presin osmtica medida es menos de 10 mOsm/Kg mayor que la presin
osmtica calculada. Cuando el hiato osmolar (diferencia entre medida y calculada) es mayor
de 10 unidades indica la presencia de alguna sustancia osmticamente activa no habitual en
el plasma, como el etanol, cetonas, lactato, etilenglicol, metanol, etc. Por ello, en un paciente
con acidosis metablica con anin gap e hiato osmolar elevados, en el que no se identifican ni
etanol, ni lactato, ni cetonas, se debe sospechar la presencia de intoxicacin por etilenglicol o
metanol. Las ingestas de paraldehdo o de tolueno son muy raras.
4. BIBLIOGRAFA
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Intoxicaciones y sobredosificaciones: tratamiento en un Servicio de Urgencias, en Manual
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PG.
282
CASO 44
DIABETES NEONATAL POR MUTACIN DE LA SUBUNIDAD

SUR1 DEL RECEPTOR DEL CANAL DE POTASIO
DE LA CLULA BETA-PANCRETICA
Cristina Carrasco Fernndez; Nuria Zopeque Garca; Ana Sez-Benito Godino; Alfonso Lechuga Sancho.
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz)
1. INTRODUCCIN
Bajo la denominacin de diabetes se incluyen numerosas entidades clnicas distintas, caracte-
rizadas por la presencia de hiperglucemia de forma crnica. La diabetes neonatal (DN) es una
entidad rara, con una incidencia de 1/300.000-400.000 recin nacidos vivos. La enfermedad se
desarrolla en los primeros das o semanas de vida. En el (50-60)% de los nios se produce una
remisin en los primeros aos (diabetes neonatal transitoria o DNT), mientras que en otros
casos requiere tratamiento toda la vida del paciente (diabetes neonatal permanente o DNP).
Ambas patologas presentan un gran solapamiento y no es posible distinguirlas utilizando
exclusivamente criterios clnicos. La DN parece no relacionarse con alteraciones autoinmunes.
La forma ms frecuente de diabetes en la infancia es la tipo I, seguida por la de tipo MODY
(Maturity Onset Diabetes of the Young), por lo que son las primeras a descartar en el diagns-
tico diferencial de hiperglucemia no filiada. En caso de no diagnosticarse una de ellas, hay que
buscar otras alteraciones que pudieran justificar la hiperglucemia.
El mayor porcentaje de DNT se debe alteraciones en algn gen situado en una regin del brazo
largo del cromosoma 6 (6q24). Se origina una doble carga gentica a nivel de la banda 24 del
brazo largo del cromosoma 6. Dichas alteraciones se originan por tres mecanismos diferentes
(isodisoma, duplicacin paterna o prdida de metilacin materna), aunque desde el punto vista
clnico no existen diferencias en las caractersticas que presentan los pacientes.
Las causas ms frecuentes de DNP pueden asociarse a alteraciones a nivel molecular, habien-
do sido descritas de manera mayoritaria mutaciones en el gen KCNJ11 (localizado en el cromo-
soma 11p15) y de forma secundaria en el gen ABCC8. Ambos codifican respectivamente para
las subunidades Kir6.2 y SUR1 de los canales pancreticos de potasio sensibles al ATP. Los
PG.
283
canales de K sensibles a ATP son complejos hetero-octamricos, constituidos por 4 subunida-
des KIR6.2 y 4 subunidades SUR1. Estn situados en la membrana de algunos tipos celulares
que incluyen la clula beta pancretica. Cuando la glucosa se introduce en la clula beta, se
origina una ruta metablica que genera un aumento del cociente ATP/ADP en dicha clula. El
incremento de ATP estimula el canal provocando su cierre, que causa la despolarizacin de la
membrana celular y apertura de canales de calcio. El aumento de los niveles de calcio intrace-
lular favorece la transcripcin de factores intranucleares que finalizan con la sntesis y poste-
rior liberacin de insulina. Se han descrito mutaciones activantes en heterocigosis, que afectan
tanto al gen KCNJ11 como al gen ABCC8, y originan una disminucin del cierre de los canales
de K. As, se mantienen una mayor proporcin de canales abiertos, y por tanto un descenso en
la secrecin de insulina que origina diabetes en los primeros meses de vida.

Lactante de 3 meses que ingresa en Cuidados Intensivos Peditricos por deterioro del nivel de
consciencia, marcado deterioro progresivo general y glucemias en ayunas elevadas, debutando
con cifras de 895 mg/dL (70-110). Posible cetoacidosis diabtica con un pH de 7,31 (7,35-7,45)
y Bicarbonato de 9,3 mmol/L (18-24.3).

Antecedentes personales: fruto de primera gestacin controlada. Parto eutcico a trmino.
Apgar 9/10. Peso al nacimiento 2.390 g.
Antecedentes familiares: abuela paterna diabetes mellitus tipo 2. Bisabuelo paterno, bisabuela
materna y ta-abuela: diabetes mellitus tipo 2. Padres aparentemente sanos.
Enfermedad actual: desde el da previo a su ingreso refieren odinofagia, fiebre y dificultad respi-
ratoria, aprecindose deterioro clnico. Precisa de inmediato cuidados intensivos peditricos. Sin
historia previa de polidipsia o poliuria, aunque refieren que siempre ha bebido mucho agua.
Exploracin: al ingreso presenta mucosa oral xerostmica. Abdomen blando y depresible.
Estado comatoso (Glasgow 6-7/15). Signo del pliegue positivo. Fontanela deprimida 2x1.
Respiracin superficial con taquipnea. Discreto tiraje intercostal. Saturacin 100% con aire
ambiental. Relleno capilar >3 segundos. Tonos puros y rtmicos 153 latidos por minuto.

Diabetes mellitus tipo I
Diabetes tipo MODY
Diabetes neonatal por mutaciones del canal pancretico del potasio, discerniendo entre
posible mutacin del gen Kir6.2 o trastornos en las regiones 6q24 y del gen SUR1.

Puncin lumbar para estudio bioqumico de LCR.
Hemocultivo: negativo.
Potenciales evocados auditivos para descartar patologa neurosensorial: negativos
PG.
284
Eco Doppler abdominal: normal.

Eco Doppler transfontanelar: normal.
RX. De mueca izquierda: edad sea de similares caractersticas a la edad cronolgica.
Pruebas analticas
Sobrecarga oral de glucosa, pptido C y marcadores de diabetes negativos.
Hemograma, estudio de coagulacin y de equilibrio cido- base.
Perfil lipdico: Triglicridos: 384 mg/dL (50-165), que nos lleva a solicitar determinacin
Anticuerpos anticeliaquia con resultados negativos.
Determinacin gentica de glucokinasa, HNF1, HNF4 , IPF1; HNF 1. Negativos

Estudio gentico caso ndice: estudio gentico de los genes implicados en la diabetes MODY.
Estudio gentico del gen que codifica para la subunidad Kir6.2 de los canales de potasio de
la clula beta. No se observa alteracin compatible con la clnica
Estudio de trastornos en la regin 6q24: Uso de microsatlites en busca de posible isodiso-
ma o duplicacin paterna. El estudio de prdida de metilacin se realiz mediante diges-
tin del ADN genmico con enzimas sensibles e insensibles a metilacin y posterior PCR.
No se observan alteraciones compatibles con la clnica.
Estudio por secuenciacin de los 39 exones codificantes del gen ABCC8 que codifica para
el receptor de las sulfonilureas pancretico (SUR1). Nia que presenta una mutacin en
heterocigosis en el exn 5, consistente en el cambio de alanina en posicin 269 por aspr-
tico (Ala269Asp).
Estudio gentico familiares: el laboratorio que realiza anlisis gentico solicita permiso para
estudio de las mutaciones en los padres, ya que las pocas referencias que existen concluyen en
que alguno de los progenitores debe poseerla aunque sin signos clnicos. En el estudio del padre
no se observa alteracin. El estudio de la madre presenta la misma mutacin que la hija porta
en el exn 5, aunque sin clnica de diabetes ni hiperglucemia.

Estudio bioqumico: cetoacidosis metablica diabtica con valores de hiperglucemia de pnico.
No picos hipoglucmicos.
Hipernatremia severa de 161 mmol/L (136-145), hipopotasemia de 2,3 mmol/L (3,5-5,1) y
fsforo de 2,4 mg/dL (2,7-4,5)
Aumento de transaminasas, principalmente de Aspartato aminotransferasa (AST: 224 U/L
con normalidad hasta 31 U/L). Elevacin marcada de Creatin Kinasa (CK) de 627 U/L (26-
140) predominando la isoforma muscular (CK-MB actividad de 145 U/L) y de
Lactato Deshidrogenasa (LDH) de 1639 U/L (240-480). Todo ello sugiere presencia de dao
muscular.
Protena C reactiva (PCR) de 1,68 mg/dL (0-0,5),
Urea elevada con creatinina cercana a valores de referencia, sugiriendo deshidratacin
moderada.
Elevacin de transaminasas con hiperamonemia de 163 mol/dL (16-60) debido a la des-
compensacin heptica secundaria al deterioro general.
PG.
285
Determinacin de Hemoglobina glicosilada, detectndose niveles de 13,29% (niveles nor-
males menor de 5,9), confirmando niveles glucmicos elevados desde el nacimiento. Niveles
de fructosamina de 530 mmol/L (normalidad <285)
Puncin lumbar: leucocitos 350 L; protena 709 mg/dL; glucemia 723 mg/dL
Hemograma con alteracin de todos los elementos formes. Destaca una anemia normoctica
normocrmica con hemoglobina de 8,5 g/dL (12-15) y leucocitosis de 28.000/L (3.500-
11.000), diferenciacin leucocitaria (41% N; 45% L). Elevacin de plaquetas: 453.300/L
(130.000-400.00).
En los parmetros de coagulacin se observa un tiempo de protrombina ligeramente dismi-
nuido, con una actividad del 61% (70-100) y aumento ligero del INR y del tiempo de cefalina
(49 segundos siendo el rango de normalidad 20-30).
Equilibrio cido- base: presencia de cetoacidosis con pH de 6,94 (7.35-7.45); pCO2: 11,8
mmHg (35-46); pO2: 114 mmHg; CO3H:2,5 mmol/L (18-24.3); BEb:-27 (1.05-1.45)
Se determinan marcadores de diabetes (Anti GAD, Anti IA2) que puedan explicar la hipergluce-
mia secundaria a la misma. Negativos. Pptido C: 0,62 ng/mL (0,8-4). Estudio metablico
normal.
Niveles plasmticos de insulina dentro del rango de normalidad. El tratamiento exgeno con
insulina no normaliza los niveles glucmicos. La paciente se mantiene con cifras elevadas de
glucemia, buscndose una causa alternativa a sta al haberse excluido previamente como cau-
santes de la misma a la diabetes tipo I y a la tipo Mody.
Elevacin de todos los RFA (reactantes de fase aguda determinados) tales como PCR, LDH, fibri-
ngeno, VSG.

Principal: Diabetes monognica neonatal por alteracin heterocigtica de una mutacin no
descrita en el exn 5 del gen SUR1. Secundarios: cetoacidosis diabtica. Acidosis metablica
severa. Deshidratacin hipernatrmica severa. Coagulopata. Anemia multifactorial
2.6. Evolucin
La paciente evolucion favorablemente, con recuperacin del nivel de consciencia a las 24
horas de su ingreso (Glasgow 15/15). Se consiguieron niveles de glucemia entre 100 y 200
mg/dL con insulina en perfusin en dosis variables segn cifras de glucemia capilar.
Posteriormente se sustituye tratamiento insulnico por sulfonilureas, obtenindose control glu-
cmico adecuado con nulos efectos secundarios hasta el momento y evidente mejora de la
calidad de vida del paciente y su familia.

La diabetes neonatal es una diabetes que se diagnostica durante los primeros 6 meses de vida
y que no tiene causa autoinmune. En la actualidad, se afirma que la diabetes neonatal es un
subgrupo de diabetes monognica de inicio en una etapa muy precoz de la vida. El mecanismo
fisiopatolgico que causa alteracin del canal es diferente en los dos subgrupos (mutaciones
PG.
286
en los genes KCNJ11 y ABCC8). La subunidad SUR1 tiene 3 dominios transmembrana y dos
intracitoplasmticos de unin a nucletidos-Mg++. En las mutaciones activadoras que afectan
a la subunidad SUR1 existe una mayor estimulacin de la subunidad SUR por el magnesio, pro-
vocando hiperpolarizacin de la membrana e imposibilitando la apertura de los canales de
Ca++ y con ello un descenso de la secrecin de insulina. La mutacin en el gen ABCC8 del
canal de K causa en el neonato una diabetes neonatal permanente, que requerir tratamiento
de por vida.
En la mayora de mutaciones que afectan a la subunidad KIR 6.2 hay una disminucin de la
sensibilidad de dicha subunidad al ATP. En una baja proporcin de pacientes estas mutaciones
afectan a la posibilidad intrnseca de cierre del canal sin que existan cambios en la sensibili-
dad al ATP.
Estudios recientes demuestran la efectividad de las sulfonilureas en el tratamiento de la dia-
betes neonatal por mutacin en el receptor de potasio. Las sulfonilureas se unen a la subuni-
dad del receptor de sulfonilureas SUR1 y cierran el canal de forma independiente del ATP; de
este modo restauran la secrecin de insulina. En este caso, la determinacin gentica result
fundamental para tratar a la paciente. En neonatos, la insulinodependencia tiene alto riesgo
de hipoglucemias y repercusin potencial sobre el SNC en desarrollo. Adems requiere una per-
sona capacitada en los conocimientos, habilidades y destreza que precisa el manejo de la insu-
linoterapia en este grupo de edad.
En pacientes con afectacin en la subunidad SUR 1 no hay una clara correlacin genotipo-
fenotipo. Hay pacientes con mutaciones activadoras en heterocigosis, otros con mutaciones en
homocigosis y hay portadores en heterocigosis de algunas de las mutaciones que no han desarro-
llado la enfermedad.
La identificacin de genes implicados en la diabetes monognica en los ltimos aos ha con-
tribuido a mejorar el conocimiento sobre los mecanismos genticos involucrados en el mante-
nimiento de la homeostasis de la glucosa, y a definir dianas teraputicas en el receptor para
nuevos frmacos a utilizar en el tratamiento.
4. BIBLIOGRAFA
BABENK AP , POLAK M, CAV H, BUSIAH K, CZERNICHOW P, SCHARFMANN R, BRYAN J, AGUILAR-BRYAN L,
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PG.
288
CASO 45
ACIDOSIS MIXTA POR INTOXICACIN

POR TRAMADOL
Sebastin Menao Guilln; Mnica Ramos Alvarez; Mara Arruebo Muo; Ana Ferrer Dufol.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
1. INTRODUCCIN
Los opiceos u opioides son un grupo heterogneo de sustancias que se utilizan tanto con fines
abusivos como con fines mdicos. Se clasifican en 4 grupos: opiceos naturales, que provienen
de la resina del opio (codena, morfina), opioides semisintticos, creados a partir de opice-
os naturales (herona, oxicodona, buprenorfina), opioides completamente sintticos (metado-
na, fentanilo, tramadol) y pptidos opiodes endgenos, que se generan de forma natural en
el organismo (endorfinas, encefalinas,..). Los opiceos/opioides son los analgsicos ms poten-
tes conocidos, generan sensacin de relajacin y euforia, y sentimiento de bienestar. Generan
dependencia y desarrollo de tolerancia, incluso a dosis bajas.
La causa ms frecuente de las intoxicaciones por opiceos/opioides ha sido durante las pasa-
das dcadas la sobredosis por herona en personas adictas. En la actualidad, debido principal-
mente al aumento de la prescripcin mdica de opioides, la causa mayoritaria es la ingesta
intencionada de grandes cantidades en tentativas suicidas.
Las manifestaciones clsicas principales de una intoxicacin por opiceos/opioides son depre-
sin funcional del sistema nervioso central, depresin respiratoria y miosis. Otros sntomas
habituales incluyen bradicardia e hipotensin, y a nivel gastrointestinal nuseas y vmitos.
Pueden producir tambin convulsiones en algn caso, generalmente debidas al estado hipxi-
co, o como resultado directo de los medicamentos o sus metabolitos. Opiceos como meperi-
dina, propoxifeno y tramadol generan metabolitos proconvulsivantes.
PG.
289
Motivo de consulta: varn de 41 aos con antecedentes de cuadro depresivo endgeno mayor
que presenta una crisis tnico clnica generalizada con vmitos.
La exploracin fsica a la llegada a urgencias se expone a continuacin:
Exploracin general: Paciente somnoliento, obedece a rdenes sencillas. Presenta sudoracin
profusa facial. No cianosis. Frialdad perifrica. No ingurgitacin yugular. Restos de sangre en
lengua y labios. Tensin arterial 130/88 mmHg. Frecuencia cardiaca 126 latidos por minuto.
Temperatura 35.6 C. La saturacin de oxgeno con FiO2 de 0,5 era del 91%.
Exploracin neurolgica: Coma con puntuacin en escala Glasgow de 14. Pupilas miticas
reactivas e isocricas. No presentaba rigidez de nuca.
Auscultacin pulmonar: Abundantes roncus diseminados por ambos campos pulmonares.
Auscultacin cardiaca: Normal
Abdomen y extremidades inferiores: Sin alteraciones.
La familia refiere que el paciente presentaba, desde haca dos semanas, conductas extraas y desde
hace dos das epigastralgia, vmitos, sudoracin profusa continua y sensacin febril sin termometrar.

En la analtica al ingreso (Tabla 1) el dato ms relevante y que delata la gravedad del cuadro fue la
acidosis (pH 7,00). Presentaba un lactato elevado (10,4 mmol/L) una pCO2 tambin elevada (59
mmHg) y un bicarbonato bajo (14,3 mmol/L). En el hemograma destaca un elevado recuento de leu-
cocitos (35.400 /mm3) con un alto contaje de neutrofilos (80,2%). El resto de la analitica fue normal.
2.3. A la vista del la historia clnica qu diagnstico diferencial planteara?

El diagnstico diferencial ha de plantearse a partir de los datos clnicos y de laboratorio ms rele-
vantes. Los sntomas ms importantes son la crisis tnico clnica, el estado neurolgico (coma y
pupilas miticas), la posible depresin del centro respiratorio o insuficiencia respiratoria (roncus
diseminados y saturacin del 91% con FiO2 del 0,5), y la epigastralgia con vmitos previa. Los
anlisis indican que el paciente presenta una acidosis mixta metablica respiratoria, con un lac-
tato de 10,4 mmol/L originado seguramente por las convusiones tnico clnicas y la hipotensin
(acidosis metablica) y una pCO2 de 59 mmHg (acidosis respiratoria) debido, o bien a una depre-
sin del centro respiratorio (meningitis, intoxicacin por txicos, ictus), o a una insuficiencia res-
piratoria (neumona). Tambin es muy significativa la cifra de 35.400 leucocitos /mm3 compatible
con un proceso infeccioso a nivel gstrico o a nivel pulmonar.
Por lo tanto, en este punto, a falta de ms pruebas complementarias el diagnstico diferencial
debera plantearse entre las siguientes posibilidades:
1. Debt epilptico
2. Ictus
3. Intoxicacin por drogas o frmacos convulsionantes que deprimen centro respiratorio
(opioides)
4. Neumona / Gastroenteritis aguda
5. Meningitis bacteriana
PG.
290
Resultado Valores de Referencia

BIOQUMICA
Glucosa (mg/dL) 187 (60-100)
Urea (g/L) 0,4 (0,1-0,5)
Creatinina(mg/dL) 1,2 (0,5-1,1)
Calcio inico 1,22 (0,7-1,2)
Sodio (mEq/L) 136,3 (135-145)
Potasio (mEq/L) 4,12 (3,5-5,1)
Cloro (mEq/L) 105 (98-106)
GASOMETRIA ARTERIAL
pH 7,00 (7,35-7,45)
pO2 (mmHg) 108 (75-105)
pCO2 (mmHg) 59 (35-45)
Sat O2 (%) 98,9 (94-97)
HCO -3 (mmoL/L) 14,5 (22,0-28,0)
Ex de Base (mmol/L) -6,5 (-2 - 2)
Lactato Basal (mmol/L) 10,4 (0,4-1,5)
Carboxihemoglobina 3,7 (0,5-5)
HEMOGRAMA
Hemates (mill/mm3) 5,27 (4,5-5,9)
Hemoglobina (g/dL) 16,2 (13-17.4)
Hematocrito (%) 49,5 (41,5-50,4)
VCM (fl) 94 (82-98)
Leucocitos (mil/mm3) 35,4 (4-11)
Neutrfilos (%) 80,2 (40-75)
Linfocitos (%) 16,3 (20-45)
Monocitos (%) 2 (2-10)
Eosinofilos (%) 0,8 (0-5)
Basfilos (%) 0,7 (0-2)
Plaquetas (mil/mm3) 211 (150-400)
Tabla 1. Analtica al ingreso

Se solicitaron estas pruebas y se obtuvieron los siguientes resultados:
Radiografa de torax: normal
TAC cerebral: sin hallazgos.
Puncin lumbar: lquido cefalorraqudeo de aspecto cristalino con 70 hemates/mm3, 0
leucocitos/mm3, glucosa 83 mg/dL y protena total de 0,35 (el intervalo de referencia es
de 0,15 0,45)
Antgenos de Legionella y neumococo en orina: negativos.
PG.
291
Anlisis de txicos: mediante la tcnica de cromatografa de gases/espectrometra de
masas: se detect una alta concentracin de tramadol y de su metabolito O-desmetil tra-
madol (no cuantificados)

Intoxicacin por opioides (Tramadoli).
2.6. Evolucin
Con el diagnstico de intoxicacin por tramadol, este paciente se trat con naloxona (antdo-
to), diacepam para controlar las convulsiones y bicarbonato para revertir la acidosis metabli-
ca. Ingres en la UCI del hospital y a las pocas horas el paciente comenz a despertarse de su
estado de obnubilacin. Refiere haber tomado 120 pastillas de Adolonta (Tramadol) con inten-
ciones autolticas. Posterior evolucin satisfactoria con recuperacin completa de la normali-
dad neurolgica y normalizacin de los resultados analticos. A las 72 horas del episodio el
paciente estaba totalmente consciente, bien orientado, reconoca su intento autoltico, no pre-
sentaba fiebre y la situacin cardiorespiratoria era normal. A la exploracin fsica destacaba
hematoma en regin humeral derecha, que tras estudio radiolgico se diagnostica de fractura
de hmero (se atribuye a las crisis convulsivas). Paso a planta de Psiquiatra desde donde fue
dado de alta.

El tramadol es un opioide sinttico anlogo de la codena que acta sobre el sistema nervioso
tiene actividad farmacolgica debido a su gran afinidad por el receptor opioide . El tramadol
central y posee escasa afinidad por los receptores opioides. El metabolito O-desmetil tambin
tiene actividad analgsica, pero genera menos depresin respiratoria que otros opioides y care-
ce de efectos cardacos de importancia. Se ha observado que reduce los umbrales de convul-
sin y sudoracin, as como los escalofros postoperatorios. Los sntomas ms frecuentes en la
intoxicacin por tramadol son nauseas, vmitos, convulsiones, taquicardia y depresin del sis-
tema nervioso central. Otros depresores del sistema nervioso central y otros antidepresivos
monoaminrgicos pueden exacerbar todos los efectos txicos. Se han notificado casos graves,
incluso mortales, de intoxicacin por tramadol, tanto con intencionalidad suicida como por
yatrogenia. El tratamiento adecuado en estas intoxicaciones no est exento de controversia,
tanto desde el punto de vista de la aplicacin del antdoto genrico para intoxicacin por opi-
ceos, la naloxona, como del tratamiento con diazepam de las convulsiones.
El caso que se presenta es un caso de difcil diagnstico sin el resultado del laboratorio de toxi-
cologa. Es muy importante sospechar de una intoxicacin por tramadol u otro tipo de opioi-
des en pacientes con acidosis respiratoria causada por depresin del centro respiratorio, ms
an si se conoce que estas personas estn en tratamiento con este tipo de frmacos. En los
ltimos aos existe un claro aumento de las intoxicaciones, no solo con intencionalidad suici-
da, sino tambin yatrognicas por opiceos, debido a la gran facilidad con la que se prescribe
este tipo de frmacos.
PG.
292
4. BIBLIOGRAFA
GROSEK S, MOZINA M, GRABNAR I, PRIMOZIC J. Diagnostic and therapeutic value of naloxone after
intoxication with tramadol in a young girl. Pediatr Int. 2009;51:842-3.
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PG.
293
CASO 46
INTOXICACIN POR METFORMINA Y ACIDOSIS

LCTICA: A PROPSITO DE UN CASO
Simn Lucas, Francisco Javier; Albelo Manuel, Lissette; Andrs Fernndez, Carolina;
Juncos Tobarra, M ngeles
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
1. INTRODUCCIN
La intoxicacin por metformina es una situacin clnica poco frecuente por tratarse de un fr-
maco con un amplio margen teraputico. Sin embargo excepcionalmente pueden presentarse
complicaciones con alta mortalidad, como es el caso de la acidosis lctica.
La metformina es una biguadina con actividad hipoglucemiante que se viene usando amplia-
mente desde su aprobacin en el ao 1982 (Dianben) para el tratamiento de la diabetes melli-
tus tipo 2, especialmente en pacientes con sobrepeso cuando la dieta y el ejercicio por si solos
no son suficientes para un control glucmico adecuado. Se trata de un frmaco seguro que
cuenta con un ventana teraputica muy amplia y que no produce hipoglucemias.

Motivo de consulta: varn de 77 aos que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital
por presentar en los ltimos das un cuadro progresivo de letargia, vmitos y sudoracin pro-
fusa, as como un agravamiento de su disnea habitual.
Antecedentes personales, fue diagnosticado aos atrs de diabetes tipo 2, dislipemia, hiperten-
sin arterial e insuficiencia cardiaca; todas ellas en tratamiento y con un control aceptable. Su
diabetes, de 10 aos de evolucin, estaba siendo tratada con metformina; sin embargo, en los
ltimos meses fue necesaria la asociacin de vildagliptina para conseguir un control adecuado
de la glucemia.
PG.
294
En la exploracin fsica al ingreso destaca el estado de coma, con puntuacin Glasgow de 3,

as como un aspecto general que impresiona de pobre perfusin. Se constata adems hipoten-
sin (60/40 mmHg), taquipnea y un patrn respiratorio profundo patrn de Kussmaul. La
auscultacin cardiaca y pulmonar no revelan anomalas de inters. El abdomen es blando y
depresible, sin masas ni megalias.

De acuerdo a los signos descritos, el paciente se encuentra en un estado de coma secundario
a un choque circulatorio, el cual puede tener diversas etiologas. Segn su mecanismo fisiopa-
tolgico, se diferencia entre los siguientes tipos de shock:
cardiognico, cuando el corazn es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado;
hipovolmico, si se da una prdida sustancial del volumen intravascular, ya sea por hemo-
rragias, quemaduras, etc.;
distributivo, como ocurre en los casos de anafilaxia, intoxicacin y sepsis, lesin neurol-
gica o enfermedad endocrina;
obstructivo, como es el caso del taponamiento cardiaco y la embolia pulmonar.

Es necesario contar con un ECG para descartar un origen cardiaco y detectar signos de isque-
mia o arritmias, as como la realizacin de pruebas complementarias de imagen, como la radio-
grafia de torax o una TC, para identificar casos de hemotrax, taponamiento cardaco,
hemorragias internas, embolismos pulmonares o lesiones anatmicas del encfalo.
Siempre que se presente un shock es imprescindible conocer el estado del equilibrio cido-base
y de la oxigenacin, lo que se logra a travs de una gasometra arterial. Entre las determina-
ciones de primera lnea cabe citar el hemograma para despistar causas hemorrgicas y una bio-
qumica bsica para ayudar al diagnstico de las encefalopatas metablicas ms comunes:
determinacin de iones, creatinina y urea, glucosa y pruebas de la funcin heptica. Otras
determinaciones tiles ante un paciente en shock son la procalcitonina para descartar el ori-
gen sptico, la osmolaridad y la deteccin de cuerpos cetnicos.

Los resultados ms significativos obtenidos en el laboratorio en el momento del ingreso se
exponen en la tabla 1.
En los cuadros de acidosis lctica es frecuente encontrar valores de pH inferiores a 7,35 as
como los niveles de cido lctico y pirvico por encima de las cifras normales. Si bien estos
resultados son caractersticos, no son especficos de la enfermedad. En la gasometra del caso
descrito se observa una acidosis franca, as como un agotamiento del in bicarbonato.
Respecto a la bioqumica, es habitual que con la acidosis concurra hiperpotasemia, justificada
sta por la salida forzada del potasio intracelular, que es sustituido por el exceso de protones.
Las cifras de urea y creatinina ponen de manifiesto un fracaso renal, probablemente secunda-
rio a una deficiente perfusin de los riones.
En la siguiente figura se muestra la evolucin de algunos parmetros durante el ingreso:
PG.
295
Parmetro Resultado Valores de referencia
Glucosa 243 74 - 109 mg/dL
Urea 209 10 - 50 mg/dL
Creatinina 8,36 0.7-1.2 mg/dL
Sodio 140 135 - 145 meq/L
Potasio 6,9 3.5 - 5.1 meq/L
Cloro 95 98 - 107 meq/L
Anion gap 38,3 8 - 16 meql/L
pH 6,67 7.34 - 7.44
pO2 364,7 69 - 116 mm Hg
pCO2 33,1 35 - 48 mm Hg
SO2 99,2 >95 %
Bicarbonato 3,7 22 - 26 mmol/L
Exceso de base -32,6 -2.4 - 2.3 mmol/L
Lactato >180 4.5 - 18 mg/dL
Tabla 1. Determinaciones de laboratorio

A la vista de los antecedentes personales y de los resultados de laboratorio, y tras haber des-
cartado otras causas de shock por pruebas de imagen y por la anamnesis, el diagnstico ms
probable es una acidosis lctica, con shock y fracaso multiorgnico.
Para determinar el origen de la acidosis, una adecuada anamnesis es fundamental. Interrogados
los cuidadores del paciente por la modificacin de su tratamiento habitual, ya comentada en
la introduccin, se puso de manifiesto que ste haba estado tomando la nueva prescripcin
PG.
296
la asociacin metformina + vildagliptina sin retirar la antigua, duplicando por tanto la dosis
de metformina (4.250 mg/da) durante varias semanas. La confirmacin de la sospecha de into-
xicacin llega con la cuantificacin del frmaco en suero: 29,80 mg/L (intervalo teraputico
0,1-1,3 mg/L - umbral txico > 5 mg/L).
2.6. Evolucin
Tras su ingreso en la unidad de cuidados intensivos, el paciente fue intubado y conectado a
ventilacin mecnica, necesitando asimismo noradrenalina y dobutamina para conseguir esta-
bilidad hemodinmica. Adems fue sedoanalgesiado con midazolam y fentanilo, y se le perfun-
di una solucin de bicarbonato para contrarrestar la acidosis.
Por anuria en paciente con insuficiencia renal grave, fue sometido a una tcnica de reempla-
zo renal continua durante 48 horas, y se objetiva una mejora progresiva, con recuperacin de
la funcin renal. Se retiran tambin las aminas vasoactivas y la benzodiazepina, quedando el
paciente hemodinmicamente estable y adormecido, situacin que revierte con flumazenilo.
Tras once das de ingreso el paciente se encontraba orientado y capaz de obedecer rdenes sen-
cillas, por lo que recibe el alta mdica. Ha permanecido afebril en todo momento y todos los
hemocultivos realizados son negativos.

La metformina es un frmaco considerado seguro y del que se tiene una amplia experiencia en
su uso. Sin embargo no est exento de riesgo: una de las complicaciones ms graves y poten-
cialmente letal asociada a su uso, la acidosis lctica, ha sido descrita con una tasa de inciden-
cia de 9 por 100.000 personas-ao. La mayora de los casos se dan en pacientes incluidos en
grupos de riesgo, como son aqullos con insuficiencia renal o cardiaca, para los que el empleo
del frmaco est contraindicado en la correspondiente ficha tcnica.
La metformina ejerce su efecto por medio de tres mecanismos: disminuye la produccin hep-
tica de glucosa, inhibiendo la gluconeogenesis y la glucogenolisis; incrementa la captacin
perifrica de glucosa y retrasa su absorcin intestinal. Al inhibir la gluconeognesis, el lactato
que participa normalmente en ella como sustrato a travs de su forma oxidada, el piruvato
puede acumularse en el organismo, pues la sntesis de glucosa es el principal destino del cido
lctico en los individuos sanos.
Cuando existe cierto exceso en la produccin de cidos existen mecanismos de compensacin
para mantener el pH del medio interno, como son el tampn de bicarbonato, la excrecin renal
de cidos o la taquipnea (en acidemias es caracterstico el patrn de Kussmaul). Sin embargo,
si la situacin se mantiene o alguno de estos mecanismos tiene comprometida su funcin, el
organismo es incapaz de mantener el pH fisiolgico y aparece la acidosis. En pacientes con una
funcin renal deficiente tanto el lactato como la metformina cuyo aclaramiento es funda-
mentalmente renal pueden acumularse, disminuyendo la perfusin de los riones y dificul-
tando aun ms su funcin, agravando el cuadro por retroalimentacin positiva.
Una de las consecuencias ms importantes y conocidas de la acidosis es la disminucin de la
contractilidad cardaca. Hasta un pH sanguneo de 7,20; la liberacin de catecolaminas suele
ser suficiente para compensar este efecto. En las acidosis graves, sin embargo, la respuesta del
PG.
297
corazn a las catecolaminas se reduce y disminuyen los efectos inotrpicos compensadores.
Todo ello produce una insuficiencia cardaca, con isquemia tisular lo que a su vez favorece la
produccin de ms cido lctico por no disponer los tejidos de oxgeno suficiente para el meta-
bolismo aerbico que de mantenerse puede originar un fallo multiorgnico: fracaso renal,
coma...
Finalmente, resear que, en cuanto al tratamiento, existe acuerdo entre los autores en que ha
de estar dirigido a corregir el factor causante de la acidosis. En las ms severas puede ser til
la perfusin de bicarbonato, aunque existe cierta controversia en su uso. Algunos autores con-
sideran que puede producir efectos indeseables como hiperosmolaridad, hipotensin, disminu-
cin del gasto cardaco y aumento de los niveles sricos de lactato. Sin embargo, en otros
estudios se plantea que en condiciones de una adecuada oxigenacin hstica su uso puede ser
beneficioso, extremo confirmado en animales de experimentacin. Los partidarios de su uso
recomiendan su utilizacin cuando el pH desciende de 7,20 o cuando la hipotensin es refrac-
taria a la infusin de catecolaminas y de volumen. En cuanto a las tcnicas de reemplazo renal,
existen varias condiciones generalmente asociadas al estado de shock en las que est indica-
da, como pueden ser: anuria, acidosis metablica severa, hiperpotasemia, uremia y, en nuestro
caso particular, la intoxicacin por un frmaco dializable.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
298
CASO 47
ENFERMEDAD SEA DE PAGET

Sonia Rodrguez Fiaga; Luca Jimnez Mendigucha; Teresa Muoz Malo; Eduardo Ripoll.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
1. INTRODUCCIN
La enfermedad de Paget, tambin denominada ostetis deformante, es una alteracin crnica
del esqueleto adulto caracterizada por una tasa de resorcin y formacin seas elevadas. Esta
alteracin del metabolismo seo provoca el remplazo de la matriz sana por hueso ms frgil,
desorganizado y con reas fibrticas. Posee una distribucin mundial irregular, siendo ms fre-
cuente en Europa, particularmente en Reino Unido, y extremadamente rara en frica y Asia. Su
prevalencia en Espaa es baja (1,5% en la poblacin mayor de 55 aos) pero aumenta por acu-
mulacin de casos con la edad de la poblacin, alcanzando tasas de hasta el 10% en mayores
de 80 aos.
La localizacin de esta patologa puede ser monosttica (un nico hueso afectado) o poliost-
tica (varios huesos afectados). Los huesos en los que ms frecuentemente se encuentran las
lesiones pagticas son cadera, fmur, crneo, tibia, vrtebras, clavcula y hmero.
Generalmente se presenta de forma asintomtica o silente, aunque algunos pacientes refieren
dolor en los huesos afectados, principalmente por compresin de los nervios adyacentes, coje-
ra, sordera y problemas posturales, dependiendo de los huesos afectados.
El diagnstico se realiza por pruebas de imagen (rayos X o gammagrafa con tecnecio) y suele
ser casual o por sospecha ante una elevacin sostenida de fosfatasa alcalina sin alteracin de
la funcin heptica en pacientes mayores de 55 aos.
La enfermedad de Paget tiene buen pronstico y con tratamiento (administracin de bifosfo-
natos) en la mayora de casos se consigue frenar la extensin de las lesiones. En menos del 1%
de pacientes, las lesiones pagticas evolucionan a sarcoma. En este caso el pronstico empe-
ora enormemente ya que no responden a quimio o radioterapia.
Existen evidencias cientficas que demuestran la presencia de una predisposicin gentica
transmitida verticalmente y una serie de factores desencadenantes exgenos de origen vrico
aunque la etiologa de la enfermedad de Paget an no se conoce con detalle.
PG.
299
Mujer de 74 aos que acude a la consulta de Reumatologa por presentar elevacin srica de
la fosfatasa alcalina desde hace al menos cuatro aos sin alteracin de parmetros bioqumi-
cos hepticos, junto con leve elevacin de la calcemia y parathormona (PTH) normal.

Antecedentes personales y familiares:
Hipotiroidea desde hace siete aos, en tratamiento con levotiroxina.
Sndrome depresivo recidivante.
Hipertensa, en tratamiento con verapamilo.
Padeci dficit de vitamina D y osteomalacia en 2002.
Sin antecedentes familiares de enfermedad de Paget.
La paciente es obesa (peso: 101 Kg; Talla: 165 cm). Refiere dolor en regin gltea bilateral, de
predominio derecho con irradiacin por cara posterior y lateral del miembro inferior derecho
hasta el tobillo.
Presenta escoliosis lumbar y aplastamientos vertebrales mltiples, debidos a la osteomalacia.
Presenta dolor a la palpacin en apfisis espinosas bajas y trocnter derecho. No se observa
deformidad sea.

Ante una hiperfosfatasemia se sospecha:
Procesos benignos o fisiolgicos: crecimiento esqueltico, embarazo, hiperfosfatasemia
transitoria de la infancia, hiperfosfatasemia benigna familiar.
Procesos patolgicos:
Enfermedades hepatobiliares: colelitiasis, hepatitis, cirrosis, enfermedades infiltratorias.
Neoplasias (sntesis ectpica de fosfatasa alcalina).
Insuficiencia renal: osteodistrofia renal.
Enfermedades seas.
Frmacos hepatotxicos: alopurinol, colchicina, ibuprofeno, levodopa, morfina, warfarina,
etc.
A priori se descartan las causas fisiolgicas, por la edad de la paciente, y la hiperfosfatasemia
benigna familiar, debido a que la elevacin de fosfatasa comenz hace tan slo cuatro aos.
Revisando la historia clnica y los parmetros bioqumicos se puede descartar la hiperfosfata-
semia iatrognica, la enfermedad hepatobiliar y la osteodistrofia renal, ya que la paciente no
consume frmacos hepatotxicos ni posee perfiles heptico ni renal alterados (creatinina,
transaminasas, bilirrubina y GGT normales).
Tras descartar estas patologas y basndose en su mayor prevalencia, se sospecha de un origen
seo de la hiperfosfatasemia. Las patologas seas que cursan con elevacin de fosfatasa alca-
lina son:
Osteomalacia: calcio y fsforo en sangre disminuidos. Se observa osteopenia y lneas de
Looser o pseudofracturas en las pruebas radiolgicas.
PG.
300
Neoplasia sea, primaria o metastsica: calcio y fsforo en sangre elevados. Patrn radio-
lgico destructivo.
Hiperparatiroidismo primario: calcio en sangre elevado, fsforo normal o discretamente
elevado, parathormona elevada. En las pruebas radiolgicas se observa resorcin subpe-
ristica en mltiples zonas
Enfermedad de Paget: calcio y fsforo en sangre normales, fosfatasa alcalina muy eleva-
da (45 veces por encima del valor de referencia). Patrn radiolgico caracterstico (lesio-
nes pagticas), aumento de hueso.

Ante la sospecha de enfermedad de Paget se solicitaron las siguientes exploraciones comple-
mentarias:
Pruebas de imagen:
Radiografas de crneo, columna dorsal y lumbar, pelvis y fmur derecho: se observa
aplastamiento de vrtebras D5, D12 y L1, escoliosis dorsolumbar, aumento de densidad
sea en huesos frontal, parietal y vrtebras D12, L4 y L5, y lesiones pagticas en la pala
iliaca derecha y dos terceras partes del fmur derecho.
Gammagrafa sea de cuerpo entero: se observa patrn gammagrfico de enfermedad de
Paget en crneo, ilaco derecho, fmur derecho, hemisacro derecho y vrtebra D2.
Hemograma, bioqumica bsica, perfil heptico completo, estudio del metabolismo seo.

En los resultados de las analticas solicitadas a la paciente destaca la alteracin de todos los
parmetros relacionados con el remodelado seo:
Bioqumica General Resultado Unidad Valor de referencia

Glucosa 89 mg/dL [70 110]
Creatinina 0,60 mg/dL [0,30 1,10]
Urea 35 mg/dL [15 45]
cido rico 4,6 mg/dL [2,6 6,0]
Sodio 143 mM/L [135 148]
Potasio 4,9 mM/L [3,5 5,5]
Cloro 103 mM/L [98 110]
Calcio 10,8 mg/dL [8,7 10,3]
Fsforo 3,4 mg/dL [2,7 4,5]
Protena Total 7,5 g/dL [6,4 8,3]
Bilirrubina Total 0,58 mg/dL [0,0 1,20]
AST 17 U/L [4 50]
ALT 16 U/L [5 40]
GGT 14 U/L [7 30]
LDH 190 U/L [140 240]
Fosfatasa Alcalina 569 U/L [42 141]
PG.
301
Bioqumica General Resultado Unidad Valor de referencia
Colesterol 236 mg/dL [120 240]
Triglicridos 206 mg/dL [25 200]
Bioqumica Urinaria
Volumen de diuresis 1850 mL
Tiempo de diuresis 24 Horas
Creatinuria medida 45,64 mg/dL
Unidad sea
Parathormona 92 pg/mL [12 65]
Beta Cross-laps 1,35 ng/mL [0,00 0,45]
Hidroxiprolina en orina 85 mg/L
Hidroxiprolina 24 horas 157,25 mg/24 horas [5 40]
P1NP Total (tipo 1) 850 ng/mL [12 62]
Osteocalcina 87 ng/mL [15 46]
Tabla 1. Resultados analticos obtenidos antes del diagnstico.
Tanto los marcadores de resorcin (beta cross laps o telopptido C-terminal e hidroxiprolina en
orina) como los de formacin (osteocalcina y P1NP) se encuentran muy aumentados, lo que
sugiere un metabolismo seo intenso, caracterstico de la enfermedad de Paget.

Enfermedad de Paget poliosttica con afectacin de crneo, iliaco derecho, fmur derecho,
sacro, vrtebras D5, D12, L4 y L5.
2.6. Evolucin
Tras el diagnstico se deriva a la paciente al hospital de da para administrarle zolendronato 5
mg por va intravenosa en infusin nica y se le pauta un suplemento de carbonato clcico y
colecalciferol y paracetamol 1g para aliviar el dolor que refiere.
La paciente acudi a revisin seis meses despus y se comprob la efectividad del tratamiento
mediante un control de los parmetros bioqumicos de remodelado seo.
Unidad sea Resultado Unidad Valor de referencia

Beta Cross-laps 0,353 ng/mL [0,00 0,45]
Hidroxiprolina en orina 15,6 mg/L
Hidroxiprolina 24 horas 30,42 mg/24 horas [5 40]
P1NP Total (tipo 1) 44,01 ng/mL [12 62]
Osteocalcina 29,6 ng/mL [15 46]
Tabla 2. Resultados analticos obtenidos en la segunda consulta.
As mismo, se observ una normalizacin en los valores de fosfatasa alcalina, presentando una
concentracin de 90 U/L en la analtica de control.
PG.
302

La enfermedad de Paget se describi por primera vez en 1877 y a da de hoy se desconocen
exactamente las causas que la producen.
Estudios en cultivos de tejido seo han revelado la presencia de osteoclastos anormales y en
mayor cantidad en pacientes con Paget comparndolos con hueso sano. Estos osteoclastos son
ms grandes, contienen inclusiones nucleares similares a las que se observan en clulas infec-
tadas por paramyxovirus, y poseen gran cantidad de ncleos (hasta 100 por clula). Adems,
se forman ms rpido que un osteoclasto normal y producen grandes cantidades de interleu-
cina-6 (IL-6) y de su receptor, aunque se desconoce la funcin que pueda tener esta interleu-
cina en la aparicin y evolucin de la enfermedad.
En el hueso pagtico, la resorcin est extremadamente elevada debido a la gran actividad de
los osteoclastos, por lo que, en la primera fase de la enfermedad (fase destructiva u osteopo-
rtica), el hueso se vuelve menos denso y ms poroso. Esta resorcin sea anormal provoca la
activacin de los osteoblastos, que comienzan a formar hueso rpidamente y de manera des-
organizada. Al verse incrementada la actividad de formacin sea (hasta 20 veces ms que en
hueso sano), el tejido formado no tiene tiempo de organizarse adecuadamente, dando lugar a
un hueso muy denso, de estructura desorganizada y con tendencia a la deformidad.
Figura 1. Lesiones pagticas en tibia. Comparacin con hueso sano.

Aparte de las inclusiones nucleares encontradas en los osteoclastos del hueso pagtico, que
apuntan como probable causa a una infeccin vrica por paramyxovirus, tambin se han detec-
tado mltiples mutaciones en estas clulas. En concreto se han identificado mutaciones en el
PG.
303
dominio asociado a la ubiquitina (UBA) del sequestosoma 1 (SQSTM1/p62), localizado en el
cromosoma 5q35. Dichas mutaciones presentan una herencia autosmica dominante y se han
encontrado en familiares de pacientes afectos de Paget aunque se ha demostrado que no todos
los portadores de dicha anomala gentica padecen la enfermedad.
Por lo tanto, actualmente se considera que la enfermedad de Paget presenta factores genti-
cos predisponentes pero necesita de factores desencadenantes, entre otros la infeccin por un
virus de la familia paramyxovirus. La relacin entre las mutaciones citadas y su posible origen
en una infeccin vrica an no ha podido demostrarse.
La enfermedad de Paget es en la mayora de casos una patologa benigna. Normalmente los
pacientes diagnosticados no requieren tratamiento y cuando ste se precisa, va encaminado a
garantizar la ausencia de dolor y evitar la prdida de calidad de vida.
El dolor y la inflamacin provocados por esta enfermedad pueden controlarse fcilmente con
antiinflamatorios no esterodicos. Tambin se puede suplementar a estos pacientes con vitamina
D y calcio (en forma de carbonato) para intentar mejorar la calidad del hueso.
Para los casos de Paget poliosttico avanzado, como el que padece nuestra paciente, la tera-
pia de eleccin es la administracin de bifosfonatos. Estos compuestos inhiben la resorcin
sea al inhibir la actividad osteoclstica; de esta manera consiguen disminuir la tasa de remo-
delado seo e impiden que las lesiones pagticas continen extendindose. Slo en pacientes
con intolerancia a bifosfonatos se administra calcitonina. Actualmente, el bifosfonato ms
empleado en el tratamiento de la enfermedad de Paget es el zolendronato intravenoso (5 mg,
en infusin nica de 15 minutos), con el que se consigue un control muy satisfactorio de dicha
patologa.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
304
CASO 48
LA INSUFICIENCIA CARDIACA DESDE LA

PERSPECTIVA DE LA TROPONINA ULTRASENSIBLE
Lidia Ruiz Garca; Jos Manuel Ruiz Hernndez; Luca Quintana Hidalgo; M Mercedes Lorenzo Medina.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria.
1. INTRODUCCIN
La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un sndrome complejo que puede deberse a cualquier trastorno
estructural o del funcionalismo cardiaco que afecte a la capacidad del ventrculo para llenarse o
vaciarse de sangre. Las manifestaciones principales del sndrome son la fatiga o la disnea y la
retencin hdrica, que puede conducir a congestin pulmonar y edema perifrico. Por tanto, queda
claro que, como es un sndrome, hay una enorme variedad de enfermedades que pueden conducir
a su aparicin y por ello es la primera causa de hospitalizacin en Espaa en personas mayores de
65 aos, si bien ms de la mitad de estos ingresos pueden ser evitados con el seguimiento y moti-
vacin al paciente para seguir unas pautas de salud adecuadas a su enfermedad. La IC es una enti-
dad compleja que implica a varios profesionales de la salud para su adecuado manejo, adems del
apoyo familiar y social adecuado para estos pacientes. De hecho en nuestro hospital hay una
unidad monogrfica encargada de seguir cuidadosamente a enfermos con esta patologa.

Se presenta el caso de un paciente con IC monitorizada con Propptido natriurtico tipo B (NT-
proBNP) y Troponina ultrasensible (TnT-HS).

Varn de 88 aos de edad, hipertenso de ms de 25 aos de evolucin con cardiopata hiper-
tensiva, que acude a Urgencias de nuestro hospital por aumento de disnea, edematizacin de
miembros inferiores y episodios de disnea paroxstica nocturna, no presenta dolor torcico, pal-
pitaciones, fiebre, ni aumento de expectoracin. IC conocida. dislipemia mixta. diabetes meli-
tus tipo 2 con buen control metablico y sin complicaciones metadiabticas conocidas.
PG.
305
enfermedad renal crnica estadio 3 secundaria a nefroangiosclerosis (2005). Quistes renales
mltiples, alguno complicado, estudiados y en seguimiento por Urologa. Accidente cerebrovas-
cular occipital derecho (2003) de origen ateromatoso. Hipertrofia benigna de prstata. Fstula
anal intervenida. Herniorrafia inguinal derecha (1995). Exfumador desde hace 20 aos.
Presenta criterios clnicos de hipersecrecin mucosa crnica con espirometra normal en el
2005. Mltiples ingresos por infeccin respiratoria y neumonas adquiridas en la comunidad en
Lbulo inferior derecho sobre todo en los dos ltimos aos. Tratamiento domiciliario con oxi-
genoterapia y aerosoles. Necesita ayuda para el bao. Funciones superiores conservadas. Grado
funcional II-III de la New York Heart Association (NYHA). Tratamiento actual: Ranitidina,
Furosemida 40 mg (1-1-0), Alopurinol 100 mg (0-1-0), Novonorm 0,5 (1-1-0), Amlodipino 5
mg, Simvastatina 10 mg (0-0-1), Tamsulosina 0,4 mg (1-0-0), Proscar 5 mg (1-0-0), Citalopran
10 mg (1-0-0), Bisoprolol 5 mg, Flumil, Movicol, Alprazolam.
Exploracin fsica: Tensin Arterial a su ingreso 110/50 mmHg. Frecuencia Cardiaca 76 latidos
por minuto. Saturacin de oxgeno con gafas nasales a 3 litros (95%). Afebril. Normohidratado.
Palidez mucocutnea. No se palpa bocio. Trax simtrico. Soplo en foco artico. Crepitantes
gruesos diseminados. Abdomen: globuloso, distendido, no doloroso a la palpacin, no se pal-
pan masas ni megalias. Peristaltismo conservado. Edemas hasta raz de miembros inferiores, no
signos de trombosis venosa profunda. Edemas en miembros superiores a su ingreso.
2.2 A la vista de la historia clnica qu diagnstico diferencial planteara?

Se podra pensar en un evento coronario que fue descartado con el electrocardiograma.
Tambin en un Tromboembolismo Pulmonar descartado en base a la radiografa de trax y la
clnica del paciente. Se piensa en un nuevo episodio de IC en base a la radiografa de trax, as
como en una infeccin respiratoria.

Analtica completa, hemograma, electrocardiograma y radiografa de trax y en base a lo resul-
tados obtenidos continuar con el estudio del paciente. Se le realiz baciloscopia urgente para
Micobacterium Tuberculosis que fue negativo. Serologa infecciosa negativa. Hemocultivos
negativos.
TAC en Trax previo al ingreso (una semana antes): Derrame pleural bilateral de cuanta mode-
rada ambos hemitrax. Infiltrados alveolares de distribucin peribronquial y subpleural, mayo-
ritariamente en lbulo superior derecho y reas de consolidacin en lbulo inferior derecho. Se
sobreaaden bronquiectasias en lbulo inferior derecho.
Ecocardiograma previo (5 meses antes): Buena funcin del ventrculo izquierdo global y seg-
mentaria, FE 65 %, hipertrofia del ventrculo izquierdo concntrica, insuficiencia mitral ligera,
aurcula izquierda de 4,4 cm, cavidades derechas no dilatadas, sin hipertensin pulmonar.
Espirometra en el 2005: FEV1/FCV 75,56 %; FEV1 87,4 %; FVC 85,2 %.
Radiografa de Trax en Urgencias: Infiltrados alveolares parcheados bilaterales.

Hemograma: leucocitos 10,6 x 103/L (3,012,0), frmula normal. Hemoglobina 11,8 g/dL
(1318), hematocrito 34,1 % (3954), plaquetas 267 x 103/L (120450), Bioqumica: glucosa
PG.
306
170 mg/dL (70110), Urea 82 mg/dL (1050), creatinina 1,84 mg/dL (0,6 1,4), iones norma-
les, creatinkinasa 44 U/L (10195), NT-proBNP 5612 pg/mL (<1800), troponina T 0,11 ng/mL
(<0,01), protena C reactiva 27,33 mg/L (05), procalcitonina 0,115 ng/mL (00,5).

Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin preservada, sin desencadenante claro. Posible
neumona organizada. Enfermedad renal crnica estadio III. hipertensin arteral. diabetes
melitus tipo 2.
2.6 Evolucin
El paciente es ingresado en el Servicio de Medicina Interna y tras estabilizacin de la IC y reso-
lucin de su infeccin respiratoria, es dado de alta para continuar seguimiento en Hospital de
Da de Medicina Interna.
En su primera visita a la consulta acude con analtica solicitada previamente, cuyos resultados
ms destacados son: NT-proBNP 7.938 pg/mL (<1.300) y TnT-HS 306,6 ng/L (<14). En ese
momento en nuestro laboratorio se cambia la tcnica de troponina previo consenso con espe-
cialistas implicados y por los motivos que se explicarn posteriormente en la discusin a TnT-
HS. Con estos resultados, el mdico que atiende al paciente; realiza anamnesis y exploracin
fsica adems de un Electrocardiograma que no muestra cambios significativos. El paciente no
presenta clnica de disnea ni dolor torcico y no muestra signos de mayor congestin, por lo
que se ajusta la medicacin y se enva a su domicilio.

La troponina es una protena globular de gran tamao, que contiene tres subunidades polipep-
tdicas: troponina C (fijadora de calcio), troponina I (inhibidora de la interaccin actina-miosi-
na) y troponina T (fijadora de tropomiosina). La troponina T constituye uno de los componentes
del aparato contrctil de la musculatura estriada, si bien la originaria de la musculatura car-
diaca se diferencia claramente de la troponina T de la musculatura esqueltica por los anali-
zadores.
Cuando se necrosan las clulas del tejido miocrdico pierden la integridad de la membrana
celular y las molculas intracelulares difunden hacia la microcirculacin y a los linfticos. Estas
macromolculas se detectan en la circulacin perifrica y constituyen los marcadores bioqu-
micos especficos de dao al miocardio. La troponina T cardiaca aumenta aproximadamente 3
4 horas tras el infarto agudo de miocardio.
La TnT-HS determinada por electroquimioluminiscencia mejora el diagnstico precoz del infarto
agudo de miocardio (IAM) y presenta valor pronstico en la arteriopata coronaria estable y en
la IC. La redefinicin del IAM por la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y el Colegio
Americano de Cardiologa (ACC) en el ao 2000, gener la necesidad de mtodos de determi-
nacin de troponina ms sensibles capaces de detectar el percentil 99 del lmite superior de
referencia de una poblacin sana de referencia, con un coeficiente de variacin (CV) del 10 %.
Este test de TnT-HS satisface estas exigencias. Por ello en nuestro laboratorio se inici el cam-
bio a la TnT-HS, viendo en ella las ventajas de mayor sensibilidad para el correcto diagnstico
PG.
307
de cualquier evento coronario y otras que se comentarn en esta discusin. El diagnstico de
IAM sin elevacin del segmento ST (NSTEMI) se apoya en gran medida en los resultados obte-
nidos de la troponina cardiaca. Concentraciones bajas de TnT-HS pueden ser detectadas en
pacientes con un estado clnico estable, pero con otras enfermedades, como por ejemplo la
insuficiencia cardiaca, diferentes formas de cardiomiopatas, insuficiencia renal, sepsis y dia-
betes. A causa del dao producido por las clulas miocrdicas puede aparecer un aumento de
las concentraciones de troponina en sangre en miocarditis, contusin cadaca, embolismo pul-
monar y cardiotoxicidad farmacoinducida. Adems permiten predecir de forma independiente
episodios cardiovasculares, incluyendo la aparicin y recurrencia de fibrilacin atrial (tambin
nuestro paciente present episodios de fibrilacin auricular). Valores elevados de TnT-HS se
correlacionan con la severidad de la enfermedad y un pronstico negativo, independientemente
de los niveles de pptido natriurtico (BNP o NT-proBNP).
Este es el caso de nuestro paciente donde no se evidenci en consulta evento isqumico agudo,
pero a medio plazo ha evolucionado desfavorablemente con sucesivos ingresos y empeora-
miento de su calidad de vida. Por ello, contamos con una herramienta ms para los clnicos a
la hora de predecir el pronstico de estos pacientes y as ajustar la medicacin y ser ms estrictos
con las medidas a tomar frente a la enfermedad.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
308
CASO 49
INTOXICACION DIGITALICA CON TERAPIA

DE ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA
Luis Varela Sanz; Jose I. Tortuero Posada; Mara F. lvarez Castellanos; Jorge Hidalgo Martnez.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
1. INTRODUCCIN
La intoxicacin por glucsidos cardiotnicos es un incidente frecuente en el curso de un tra-
tamiento crnico con digoxina debido a su estrecho rango teraputico, as como a su utiliza-
cin en pacientes de edad avanzada con comorbilidades o por la interaccin con otros
frmacos que pueden afectar a su cintica. El otro tipo de intoxicacin digitlica (ID), la inges-
ta aguda masiva, es mucho menos frecuente pero ms grave, se produce de forma accidental
o en tentativas de suicidio. Se ha estimado que alrededor del 35% de los pacientes en trata-
miento con digoxina pueden presentar toxicidad por el frmaco. En la mayora de los casos, la
ID es una entidad clnica grave cuya mortalidad puede alcanzar el 6%. La digital inhibe la enzi-
ma ATPasa de la membrana celular impidiendo el transporte de iones. A dosis teraputicas es
intropo positivo y crontropo negativo. Tiene buena absorcin por va oral y se elimina prin-
cipalmente por el rin. La intoxicacin digitlica se sospecha ms por la presencia de mani-
festaciones clnicas digestivas, neurolgicas o electrocardiogrficas compatibles que por la
elevacin de la concentracin srica de digoxina. La toxicidad ms grave radica en la aparicin
de signos de bajo gasto cardiaco (por bradicardia que produce lipotimias y sncope) y arritmias
de difcil manejo. El diagnstico precoz es la clave para un tratamiento eficaz. Se requiere rea-
lizar un ECG, solicitar una analtica bsica y niveles de digoxina en sangre. La digoxinemia
aade datos a la clnica, pero puede aparecer toxicidad con niveles sricos en rango terapu-
tico, ya que la valoracin de las concentraciones sricas slo es completa y correcta a las 6-8
horas desde la ingesta (periodo de tiempo necesario para una absorcin y distribucin comple-
ta en el organismo). En el tratamiento deben considerarse todas estas medidas: suspensin del
aporte del frmaco, corregir los factores metablicos que potencian la intoxicacin, reponer la
volemia, tratar las arritmias y realizar descontaminacin digestiva con carbn activado oral o
lavado gstrico si el intervalo asistencial es menor de 2 horas. Si se requiere la implantacin
de un marcapasos, no podemos olvidar sus posibles complicaciones. Las tcnicas de depuracin
PG.
309
renal o extrarrenal no son efectivas por el alto volumen de distribucin del frmaco, pero puede
indicarse hemodilisis (HD) o hemodialfiltracin (HDF) si existe insuficiencia renal. Los anti-
cuerpos antidigital son un tratamiento especfico muy eficaz para revertir las arritmias graves
en el contexto de una intoxicacin aguda. Debido a su alto coste y escasa disponibilidad, la
indicacin de tratamiento con fragmentos Fab antidigoxina se limita a las intoxicaciones agu-
das graves con riesgo vital. Por la gravedad de la situacin y necesidad de monitorizacin, estos
pacientes deben ser tratados en la UCI.

Antecedentes personales: retraso mental, hipertensin arterial, no diabetes mellitus, no disli-
pemia, hipotiroidismo, miocardiopata dilatada en seguimiento por cardiologa
Situacin basal: dependiente para actividades bsicas de la vida diaria, vive con su familia.
Enfermedad actual: mujer de 44 aos que acude trada por su madre, refiriendo oligoanuria
desde hace 24 horas. Hace 4 das empez con gastroenteritis aguda inicialmente con vmitos.
Ultima deposicin lquida el da anterior, por lo que acude a su mdico de atencin primaria
que le indic hidratacin y mantenerse en ayunas. Refiere a su vez fiebre de 38.5- 39 C en los
ltimos 2 das. Niega dolor torcico ni otra clnica asociada.
Exploracin fsica: presin arterial sistlica: 114 mm/Hg, diastlica: 64 mm/Hg, frecuencia car-
daca: 47 latidos por minuto, Saturacin de oxgeno: 99 %, temperatura: 36,4 C. Aceptable
electrocardiograma. Bien hidratada y perfundida. Eupnica en reposo. Sin tiraje, consciente y
desorientada.
La analtica mostr los siguientes valores:
Bioqumica en plasma
Glucosa 92 mg/dL (70 110)
Urea 180 mg/dL (15 - 39)
Creatinina 4.2 mg/dL (0.6 - 1.0)
Sodio 133 mmol/L (136 145)
Potasio 6.1 mmol/L (3.5 - 5.1)
Cloro 99 mmol/L (98 - 107)
Calcio 8.9 mg/dlL(8.5 - 10.1)
Calcio corregido (albmina) 9.9 mg/dL (8.5 - 10.4)
Albmina 2.8 g/dL (3.4 - 5.0)
CK-Total 33 U/L (21 215)
Troponina I 0.140 ng/mL (< 0.060)
Hemograma
Leucocitos 12.9 103/L (4.0 - 11.0)
Neutrfilos % 85.9 (40.0 - 60.0)
Linfocitos % 7.0 (30.0 - 40.0)
PG.
310
Monocitos % 6.8 (4.0 - 10.0)

Eosinfilos % 0.2 (< 4.0)
Basfilos % 0.1 (< 2.0)
Neutrfilos Abs 11.1 103/L (1.5 - 8.5)
Linfocitos Abs 0.9 103/L (1.0 - 4.8)
Monocitos Abs 0.9 103/L (0.1 - 0.9)
Eosinfilos Abs 0.0 103/L (0.0 - 0.5)
Basfilos Abs 0.0 103/L
Hemates 4.02 106/L (4.00 - 4.60)
Hemoglobina 11.8 g/dL (12.0 - 14.0)
Hematocrito 35.1 % (36.0 - 41.0)
VCM 87.3 fL (80.0 - 90.0)
HCM 29.4 pg (25.0 - 30.0)
CHCM 33.6 g/dL (31.0 - 34.0)
Tras una segunda exploracin se detect un bloqueo aurculoventricular a 30-40 latidos por
minuto, por lo que se reinterrog a la familia sobre el tratamiento habitual, comentando que
estaba en tratamiento con digoxina.

Las principales manifestaciones de una intoxicacin por digoxina se exponen en la tabla 1.
Manifestaciones clinicas de la intoxicacion digitalica

Manifestaciones generales - Astenia, anorexia
Clnica gastroduodenal - Nuseas, diarrea, vmitos, dolor abdominal
Clnica neuropsiquitrica - Cefalea, delirium, visin verdosa, confusin, alucinaciones
Manifestaciones cardacas - Extrasstoles ventriculares
- Bigeminismo
- Taquicardia auricular con bloqueo AV
- Taquicardia supraventricular
- Bloqueo sinoauricular
- Ritmo nodal
- Taquicardia ventricular
Las bradicardias normalmente se manifiestan acompaando a otras patologas como el hipo-

tiroidismo, hipertensin endocraneana, sepsis en estado terminal, como causa cardiolgica de
enfermedad del nodo sinusal por mala irrigacin, miocardioesclerosis, miocarditis y por isque-
mia del nodo sinusal con aparicin de arritmias mortales.
En la prctica clnica las causas mas frecuentes suelen ser las medicamentosas, por accin de
las drogas depresoras de la conduccin cardaca (Betabloquantes, digital, amiodarona, antago-
nistas del calcio, etc.).
PG.
311
Ante la analtica obtenida indicando un fallo agudo prerrenal con hiperpotasemia y afectacin
cardaca con una severa bradicardia, se sospecha de una intoxicacin digitlica, por lo que se
solicita una ampliacin de los niveles de digoxina.
Figura 1. Estructura de la digoxina

Digoxina: 5,7 ng/mL (0,8-2,0)
Se procede entonces a sondar a la paciente, administracin de antibiticos, sueroterapia y
anticuerpos antidigital pidiendo nueva analtica a las 4 horas:
Glucosa 101 mg/dL (70 110)
Urea 160 mg/dL (15 - 39)
Creatinina 3,6 mg/dL (0.6 - 1.0)
Sodio 135 mmol/L (136 145)
Potasio 5,0 mmol/L (3.5 - 5.1)
Digoxina: < 0,3 ng/mL (0,8-2,0)
La paciente estaba estable sin fiebre ni dolor abdominal, junto con una visible mejora en la
analtica de la funcin renal, niveles de digoxina libre en plasma indetectables, y se consigue
una diuresis de 1500 ml con una frecuencia cardaca de 50 latidos por minuto.
Debido al malestar general que present a su ingreso, mas los niveles de digoxina y el deterio-
ro de la funcin renal, se decide su paso a planta.
Se realizaron varias placas de trax en los das sucesivos para descartar signos de insuficien-
cia cardaca, evidenciando un mnimo derrame pleural izquierdo.
Se le da el alta a los 10 das suspendiendo el tratamiento digitlico.
PG.
312

Todo indica a una intoxicacin accidental por digoxina, que caus los vmitos y la fuerte gas-
troenteritis; esto llev a un fallo agudo prerrenal por la falta de perfusin debido a la hipovo-
lemia, causando con ello una hiperpotasemia e hiperuricemia; todo unido a la fuerte
bradicardia por la elevada digoxinemia, que se logr controlar gracias a la administracin
intravenosa de anticuerpos antidigoxina, que consiguieron disminuir los niveles de digoxina
libre a menos de 0,3 ng/mL en menos de 4 horas.

Aunque se trata de anticuerpos especficos antidigoxina, se han utilizado tambin en intoxica-
ciones por otros digitlicos (digitoxina, hojas de adelfa y otras plantas con D. lanata) con resul-
tados similares, o algo ms lentos que a los de la intoxicacin por digoxina.
Asimismo, se sabe que la inmunoterapia es ms efectiva cuando se administra precozmente y
con dosis bien ajustadas.
Se ha propuesto el uso de los fragmentos Fab antidigoxina en dos situaciones:
1. Alteraciones que amenazan directamente la vida: arritmias ventriculares, como la taqui-
cardia ventricular o la fibrilacin ventricular y las bradiarritmias, incluyendo la bradicar-
dia sinusal por debajo de 40 pulsaciones por minuto refractaria a 1 mg de atropina,
bloqueos auriculoventriculares de segundo o tercer grado con una tasa ventricular baja
o asistolia ventricular; hiperpotasemia superior a 5 mEq/L (6 mEq/L en nios), infarto
mesentrico o choque cardiognico. En estos pacientes, debe ser administrada rpida-
mente una dosis curativa de Fab (neutralizacin equimolar).
2. Intoxicaciones potencialmente letales: bradicardia ligera por debajo de 60 pulsaciones
por minuto en adultos, sin tener en cuenta problemas de conduccin, especialmente en
pacientes con factores de mal pronstico asociados. En estos pacientes, cuando la atro-
pina no eleva las pulsaciones por encima de 60, se administra la mitad de una dosis equi-
molar o profilctica y se monitoriza, ya que en todos los casos no es necesaria una
dosis completa de Fab. En los nios se utiliza siempre la neutralizacin equimolar.
En general, las indicaciones de la terapia con fragmentos Fab son las siguientes:
1. Ingestin de una cantidad excesiva de digital (en nios, ms de 4 mg o ms de 0,1 mg/kg
de peso y en adultos, ms de 10 mg).
2. Valores establecidos y pertinaces de digital en suero superiores a 5 ng/mL en nios o 6
ng/mL en adultos.
3. Valores sricos de potasio superiores a 6 mEq/L en nios o 5,5 mEq/L en adultos.
4. Arritmias cardacas o trastornos de conduccin que sean potencialmente amenazadores
para la vida del paciente.
5. Signos y sntomas rpidamente progresivos de toxicidad digitlica.
La administracin habitual de fragmentos Fab es por infusin intravenosa, de una sola vez, en
20 a 30 min. No obstante, se ha sugerido administrar dicha dosis en dos partes iguales, la pri-
mera mitad en unos 15 min y la segunda en unas 7 h, con el objetivo de disminuir el riesgo de
recurrencia de la intoxicacin.
PG.
313
Efectos adversos del uso de fragmentos Fab antidigoxina.
En general son raros:
1. Reacciones de hipersensibilidad en el 0,8% de los casos. Es la nica contraindicacin de
esta terapia.
2. Fallo cardaco por la abolicin del efecto teraputico de la digoxina, efecto difcil de
demostrar.
3. Recurrencia de los signos de toxicidad un tiempo despus de la inmunoterapia, causada
por la digoxina libre remanente. Suele producirse en intoxicaciones masivas que tuvie-
ron una neutralizacin inicial menor de la dosis de neutralizacin estimada. Se ha obser-
vado entre el 1,3 y el 2,8% de los casos.
4. El control rpido de la hiperpotasemia con fragmentos Fab puede conducir a una hipo-
potasemia en las primeras 4 h. Esta hipopotasemia refleja la eficacia del tratamiento y
ocasionalmente requiere la administracin de cloruro potsico.
4. BIBLIOGRAFA
ANTMAN EM, WENGER TL, BUTLER VP,JR, HABER E, SMITH TW. Treatment of 150 cases of life-threate-
ning digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. Final report of a
multicenter study Circulation 1990;81:1744-52.
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Accessed 3/29/2012
SHUMAIK GM, WU AW, PING AC. Oleander poisoning: treatment with digoxin-specific Fab antibody
fragments Ann Emerg Med 1988;17:732-35.
PG.
314
CASO 50
HEPATITIS TXICA POR INGESTIN DE SETAS

Mnica Ramos lvarez; Sebastin Menao Guilln; Mara Santamara Gonzalez; Cecilia Asinari
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
1. INTRODUCCIN
Las setas han sido utilizadas como alimento desde la antigedad. La intoxicacin por setas o
micetismo, es una urgencia mdica poco frecuente en nuestro medio, que se produce preferen-
temente en poca otoal.
Existen unas 5000 variedades diferentes de setas en Espaa, de las cuales entre 50 y 70 pue-
den considerarse txicas y de 5 a 6 de ellas potencialmente mortales. La intoxicacin por
Amanita phalloides es la causa ms comn de intoxicacin grave por setas, responsable del 90-
95% de las muertes por micetismo.
Las intoxicaciones por setas pueden clasificarse en dos grandes grupos atendiendo al periodo
de latencia (tiempo libre de sntomas que transcurre desde el momento de la ingestin hasta
la aparicin de los primeros sntomas): sndromes de incubacin corta, menor de 6 h, que suelen
tener una buena evolucin; y sndromes de incubacin larga, mayor de 6 h, que pueden llegar
a ser letales.

Paciente mujer de 43 aos sin antecedentes de inters, que acude a Urgencias (noviembre) con
cuadro de vmitos y diarrea acuosa de unas 4 horas de evolucin tras haber ingerido setas el
da anterior (8 horas antes). Refiere dolor abdominal tipo clico, bastante intenso, que se
acompaa de cortejo vegetativo (sudoracin y sensacin nauseosa) y se sigue de deposicin.
Su marido ha presentado el mismo cuadro.
Exploracin fsica: consciente, orientada, palidez de mucosas. Buena hidratacin. Pupilas isocricas,
normorreactiva. Glasgow 15. No adenopatas. No ingurgitacin yugular.
PG.
315
Auscultacin cardiaca: normal, 84 pulsaciones por minuto, no soplos.
Auscultacin pulmonar: normoventilacin sin ruidos patolgicos.
Abdomen: blando, depresible, doloroso difusamente en marco clico. Peristaltismo aumentado.
No masas ni megalias. No signos de irritacin peritoneal ni defensa muscular.
Extremidades inferiores: no signos de trombosis venosa profunda (TVP), no edema, no prdida
de fuerza ni sensibilidad.
Neurolgica: Glasgow 15. Pares craneales normales. Flapping (-). No signos de focalidad.
2.2 A vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial planteara?

Toda sintomatologa digestiva, vmitos y diarreas, aparecida a partir de las 6 horas tras la
ingesta de setas, debe hacer sospechar de una intoxicacin por setas con periodo de incubacin
largo, que puede dar lugar en muchos casos a cuadros graves hepatotxicos, insuficiencia renal
o intoxicacin multisistmica dependiendo del tipo de hongo que haya provocado la intoxicacin.

Se debe llevar a cabo una monitorizacin de lquidos, pH, electrolitos y glucosa. Determinacin
de parmetros de funcin heptica y renal durante un periodo mnimo de 18-24 horas. En
casos de evolucin clnica y analtica grave, ingreso en unidad de cuidados intensivos.
Determinacin de amanitinas o amatoxinas en orina. Si es posible, obtener una muestra de
setas para su estudio mictico.

Se solicit al laboratorio hemograma, gasometra, coagulacin, bioqumica general con marca-
dores hepticos y renales, as como la cuantificacin de amanitinas en orina al laboratorio de
referencia. En la Tabla 1, se puede observar la evolucin de los distintos parmetros a lo largo
de los 5 primeros das en los que la paciente estuvo ingresada:
Al ingreso 8h 16 h 40 h 48 h 120 h Valores

de Referencia
BIOQUMICA
Glucosa (mg/dL) 166 116 150 145 154 76 (60-100)
Urea (g/L) 0,24 0,23 0,15 0,04 0,02 0,12 (0,1-0,5)
Creatinina(mg/dL) 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 (0,5-1,1)
AST (U/L) 25 41 89 544 373 26 (1,0-31,0)
ALT (U/L) 17 30 80 1003 926 199 (1,0-31,0)
GGT (U/L) 19 14 (10 -32)
FA (U/L) 72 (35-104)
Sodio (mEq/L) 136,3 137,9 140,1 135,6 135,2 138 (135-145)
Potasio (mEq/L) 4,12 4,26 4,15 3,5 3,79 4,21 (3,5-5,1)
Cloro (mEq/L) 105 109 109 108 107 113 (98-106)
PG.
316
Al ingreso 8h 16 h 40 h 48 h 120 h Valores

de Referencia
EQUILIBRIO CIDO-BASE
pH 7,203 7,315 7,341 7,409 7,41 (7,350-7,450)
HCO3- (mmoL/L) 21,4 19,4 20,7 21,4 21,2 (22,0-28,0)
Ex de Base (mmol/L) -6,5 -5,6 -4 -1,9 -2 (-2 - 2)
COAGULACIN
Tiempo de Protrombina (seg) 12,4 13,8 15,8 16,2 15,8 11,4 (9-14)
Actividad de protrombina (%) 78,6 66,8 54,9 53,1 54,9 90 (75-130)
INR-TP 1,05 1,23 1,51 1,56 1,51 0,93 (0,9-1,25)
T. Tromboplastina
parcial activada (seg) 35,1 36,8 28,4 29,4 23 28 (23-35)
RATIO-APTT 1,21 1,27 0,98 1,01 0,79 0,97 (0,8-1,2)
Fibringeno (mg/dL) 428 404 399 405 463 633 (200-450)
Plaquetas (mil/mm3) 352 386 345 297 277 447 (150-400)
Tabla 1. Evolucin de los parmetros analticos durante 5 das tras el ingreso.
[Amanitinas] orina: 60 ng/mL (Resultado de amanitinas >50 ng/mL de orina en las primeras 24
horas se considera potencialmente mortal).

Intoxicacin por amanitinas
Hepatitis toxica y cuadro gastroenteritico por intoxicacin
2.6 Evolucin
Tras el ingreso en la unidad de Medicina Interna hubo un ascenso progresivo de las enzimas
hepticas hasta alcanzar un mximo de 1000 U/L (el 2 da) y descenso progresivo de actividad
de protrombina hasta 53,1 % (el 2 da). Posteriormente present mejora progresiva de los
parmetros analticos, hasta normalizarse. La sintomatologa gastrointestinal fue muy llamati-
va durante los 6 primeros das, con epigastralgia tras la ingesta y dolor difuso clico, con depo-
siciones lquidas muy numerosas. A los 8 das, la paciente permanece estable con mejora
clnica por lo que fue dada de alta para seguir control ambulatorio.
3. DISCUSIN DEL CASO: REVISIN ACTUAL DEL TEMA

La hepatitis txica causada por ingestin de setas se considera una enfermedad potencialmen-
te muy grave que justifica el ingreso en una unidad de hospitalizacin.
Las intoxicaciones por setas se clasifican en dos grandes grupos en funcin del periodo de
latencia comprendido desde la ingestin hasta la aparicin de los primeros sntomas:
PG.
317
Sndromes de incubacin corta (< 6h):
El intervalo entre la ingesta y la aparicin de los primeros sntomas es menor de 6 horas,
oscilando entre 30 minutos y unas 3-4 horas. Es la forma de presentacin ms frecuen-
te y habitualmente son intoxicaciones menos graves que las de periodo de incubacin
largo.
La evolucin suele ser buena y no suele precisar tratamiento hospitalario ya que basta
con medidas sintomticas (rehidratacin, antidiarrico,..). Se suelen resolver en 1-2
das.
Sndromes de incubacin larga (> 6 h):
El intervalo entre la ingesta y la aparicin de las primeras molestias es superior a 6
horas, oscilando entre 9 y 15 horas, y puede llegar en algn caso hasta los 10-15 das.
Suelen ser intoxicaciones graves debidas a toxinas que tras ser absorbidas lesionan
directamente clulas de rganos vitales.
Hay tres tipos de intoxicaciones por setas con periodos de incubacin largo:
- Intoxicacin por setas del gnero Giromitras (G.gigas, G.esculenta): intoxicacin
multisistmica en ocasiones graves o incluso mortales, pero que responden muy
bien al tratamiento con dosis altas de vitamina B6.
- Intoxicacin por setas del gnero Cortinarius (C.orellanus, C.speciosissimus): que
pueden producir serias lesiones renales.
- Setas hepatotxicas (sndrome faloidiano, intoxicacin faloidiana, sndrome ciclo-
peptdico), es la forma ms grave de micetismo, a la que se atribuye el 90% de los
fallecimientos debidos a intoxicacines por setas. Se debe al consumo de setas
cuyas toxinas poseen un marcado tropismo por el hgado. Pueden llevar a la muer-
te por fallo heptico fulminante. La ms frecuente es la Amanita phalloides, pero
tambin existen otras como la Amanita verna, Amanita virosa, Lepiota helveolla,
Lepiota brunneoincarnata, Lepiota fulvella y Galerina marginata.
Las setas hepatotxicas con periodo de incubacin largo se caracterizan por estar dota-
das de unas toxinas termorresistentes, denominadas amanitinas o amatoxinas, octa-
pptidos de estructura bicclica con especial tropismo y capacidad lesiva hacia el
hepatocito.
Los sntomas se desarrollan segn las siguientes fases:
Fase I: periodo de incubacin de 6 a 12 horas asintomtico.
Fase II: fase intestinal o coleriforme se inicia a partir de las 6-12 horas, con nuse-
as, vmitos, diarreas y dolor abdominal, con prdida de agua y electrolitos y, en los
casos graves, deshidratacin, acidosis metablica y oliguria. Las enzimas hepticas
son normales y no hay trastornos de la coagulacin.
Fase III: a las 24-36 horas, mejora aparente como consecuencia de la correccin de
los trastornos hidroelectrolticos; mejoran los sntomas gastrointestinales, pero
comienza a ponerse de manifiesto la afectacin renal y heptica.
Fase IV: fase de agresin visceral. Se inicia a partir de 36-48 horas con empeora-
miento del estado general, ictericia y signos de citolisis heptica. Puede observarse
simultneamente una pancreatitis habitualmente leve.
PG.
318
Fase V: la enfermedad puede progresar a partir de las 48-72 horas con episodios de
hipoglucemia, alargamiento del tiempo de protrombina, ditesis hemorrgica y, en
los casos muy graves, encefalopata heptica, insuficiencia renal, coma y muerte.
Fase VI: cuando no hay fase V, a partir del tercer o cuarto da de la intoxicacin hay
un progresivo descenso de las enzimas hepticas y recuperacin de la actividad pro-
trombnica.
Que un enfermo pase o no a la fase siguiente va a depender de la especie de setas, de
la cantidad ingerida y de la precocidad en la instauracin del tratamiento.
El diagnstico de confirmacin se realiza mediante la deteccin de amatoxinas por
inmunoanlisis en muestras de orina o aspirado digestivo en las primeras 48 horas. El
estudio de las setas o sus restos puede contribuir al reconocimiento de la especie con-
creta.
Las amatoxinas ingeridas penetran en primer lugar en las clulas del epitelio intestinal
y a travs de la porta alcanzan la circulacin general y el hgado, donde son captadas
por el hepatocito. Una vez en el interior de las clulas, y a nivel del ncleo, se unen a
la RNA-Polimerasa II e inhiben su accin, provocando una inhibicin de la sntesis de
protenas que va a dar lugar a la muerte celular. Al mismo tiempo se establece una eli-
minacin biliar, que es proporcional a la cantidad de toxina captada por la clula hep-
tica. Dichas toxinas son absorbidas de nuevo desde el tracto digestivo con lo que se
cierra as un crculo enteroheptico de gran importancia en el mantenimiento de la
intoxicacin. Las amatoxinas circulan libres en sangre, sin unin a protenas plasmti-
cas y su eliminacin es renal (80-90%).
El tratamiento debe iniciarse con la simple sospecha clnica, y se suspender si el labo-
ratorio indica la ausencia de amanitinas o si pasado el tercer da de la intoxicacin no
hay signos de hepatotoxicidad, y consiste en:
- Rehidratacin, con fluidos y cloruro potsico, controlando el pH para corregir la
posible acidosis metablica. Iniciar la administracin de vitamina k.
- Disminuir la absorcin y reabsorcin de toxinas mediante sonda nasogstrica, ya
que hay una importante eliminacin por va biliar de amatoxinas que pueden vol-
ver a ser reabsorbidas. Administrar carbn activado.
- Bloquear la entrada de amanitinas en el hepatocito mediante penicilina o silibinina
durante 72-96 horas despus de la ingesta.
- Aumentar la eliminacin de amatoxinas por va renal mediante diuresis forzada.
- Proteccin heptica con N-Acetil-Cistena.
- En caso de manifestarse signos de fracaso hepatocelular severo, hay que plante-
arse la posibilidad de un transplante heptico.
PG.
319
4. BIBLIOGRAFA
FERENC T, LUKASIEWIOZ B, CIECWIERZ J, KOWALCZYK E. Poisonings with Amanita phalloides. Med Pr
2009; 60: 415-26.
HUMAYAR J, REMENTERIA J. Intoxicaciones por setas. Mintegi S. Manual de intoxicaciones en
pediatra. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2008: 289-302.
NOGU S, MUNN P, NICOLS JM, AMIG M. Setas con periodo de incubacin largo. Nogu S.
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VETTER J. Toxins of amanita phalloides. Toxicon 1998; 36: 13-24.
PG.
320
8
NEFROLOGA
CASO 51
ATEROEMBOLISMO DE COLESTEROL:
SNDROME DEL DEDO AZUL
Snchez Prez, Ricard; Gmez Manjn, Irene; Chiang Wong, Hctor; Puerta Fonoll, Paloma.
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
1. INTRODUCCIN
La enfermedad ateroemblica es una de las patologas ms frecuentes en los pases industria-
lizados y un problema clnico poco reconocido que se acompaa de una elevada morbi-morta-
lidad. Es una complicacin de la ateroesclerosis que cursa con la oclusin de mltiples arterias
de pequeo calibre por cristales de colesterol liberados de una placa de ateroma situada en
grandes vasos. Puede aparecer de forma espontnea, pero en general suele haber anteceden-
tes de eventos desencadenantes, como procedimientos vasculares invasivos (causa ms fre-
cuente), ciruga vascular o el tratamiento con anticoagulantes o fibrinolticos. Los rganos ms
frecuentemente involucrados son la piel y el rin. La enfermedad ateroemblica renal es una
forma de fallo renal secundario a la oclusin con cristales de colesterol de las arterias renales,
arteriolas y capilares glomerulares originados a partir de placas ateromatosas de la aorta y de
otras arterias mayores.
El sndrome del dedo azul (SDA) es el rasgo clnico ms evidente de la ateroembolia de extre-
midades inferiores por necrosis isqumica de las falanges distales. Consiste en la aparicin de
coloracin azul-violcea en uno o ms dedos, en ausencia de traumatismo previo, dao inten-
so producido por el fro o situaciones de cianosis generalizada. La importancia de conocer este
sndrome y sus diferentes etiologas radica en que una rpida decisin teraputica puede sal-
var la extremidad o incluso la vida del paciente.
PG.
322

Motivo de ingreso: Disnea y edema de extremidades inferiores.
Antecedentes personales: hipertensin arterial y dislipemia en tratamiento farmacolgico.
Fibrilacin auricular permanente. Accidente isqumico transitorio en el ao 2002 sin secuelas
neurolgicas posteriores. Cardiopata isqumica con episodio de sndrome coronario agudo sin
elevacin ST. Coronariografa con evidencia de oclusin coronaria derecha y descendente ante-
rior. Angioplastia coronaria transluminal percutnea en mayo de 2010. Mltiples ingresos hos-
pitalarios por cuadros de insuficiencia cardaca biventricular de predominio izquierdo.
Insuficiencia renal crnica por posible nefroangiosclerosis (sin biopsia renal) con valores de
creatinina que no superan los 3 mg/dL. Nefrectoma izquierda.
Medicacin actual: cido acetilsaliclico, diltiazem, amlodipino, parches de nitratos, furosemida,
espironolactona, pravastatina, paracetamol, metamizol, carbonato de calcio, omeprazol.
Enfermedad actual (octubre 2011): paciente mujer de 92 aos que acude al Servicio de
Urgencias por cuadro de disnea de grandes esfuerzos. Disnea paroxstica nocturna de 15 das
de evolucin acompaada de tos nocturna con expectoracin blanquecina. Nicturia. Refiere
edema vespertino de extremidades inferiores con cambio en la coloracin de los pies. No refiere
dolor torcico, palpitaciones ni fiebre termometrada.
Exploracin fsica: TA 174/77 mm de Hg, 77 latidos por minuto, T 37C, saturacin de O2 basal:
94%. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado con estertores crepitantes en
ambas bases pulmonares. Extremidades: pulsos perifricos presentes. No signos de trombosis
venosa profunda. Edema de extremidades inferiores con signo de fvea. Coloracin violcea en
el pulpejo de los dedos de ambos pies y lesin ulcerosa en taln izquierdo sugerente de
Sndrome de dedo azul (figura 1A).
2.2. A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial plantearas?

Sndrome antifosfolipdico.
Vasculitis.
Nefritis Intersticial Inmunoalrgica.
Ateroembolismo de colesterol.
Endocarditis infecciosa.
2.3. Qu exploraciones complementarias solicitaras?

Analtica: perfil de anemia, estudio de coagulacin, perfil tiroideo y parathormona, perfil inmu-
nolgico (ANA, ANCA, anticuerpos antifosfolpidos, complemento y crioglobulinas), sedimento
de orina, protenas en orina de 24 horas y electrolitos en orina.
Otras pruebas diagnsticas: radiografa de trax, ecocardiograma, fondo de ojo, ecografa dop-
pler renal, ecografa doppler en miembros inferiores, biopsia de piel.

Bioqumica: creatinina 3.90 mg/dL (0.5-0.9), Sodio 145 mEq/L (135-145), Potasio 4.5 mEq/L
PG.
323
ALT 21 U/L (5-35), AST 24 U/L (5-31), FA 134 U/L (35-105), -GT 188 U/L (5-36), Bilirrubina
(3.5-5.0), Cloruro 108 (95-106), Protena total 6.9 g/dL (6.0-8.0), Albmina 3.8 g/dL (3.5-5.0),
total 0.3 mg/dL (0.2-1.0), Calcio total 8.9 mg/dL (8.4-10.2), Fsforo 4.5 mg/dL (2.3-4.6), CK 48
U/L (34-171), Troponina T hs 69 ng/L (<14) sin pauta ascendente, Colesterol 215 mg/dL (<200),
Triglicridos 145 mg/dL (50-200), HDL 36 mg/dL (>65), LDL 150 mg/dL (<100, estimacin
Friedewald), PTH 316 pg/mL (15-51), PCR 0.6 mg/dL. (<0.3). Resultados dentro de la normali-
dad excepto los niveles de creatinina que oscilaron entre 3.90 y 4.91 mg/dL durante el ltimo
perodo (tabla 1).
Hemograma: leucocitos 9.6103/L (3.4-10.1) [Neutrfilos 6.7103/L (2.5-6.96), Linfocitos
1.4103/L (1.0-3.0), Eosinfilos 0.7103/L (0.3-4.4), Monocitos 0.7103/L (0.2-0.5)],
Hemoglobina 10.2 g/dL (11.5-14.7), Plaquetas 188103/L (120-313), VSG 25 mm/h.
Anemia normoctica normocrmica y eosinofilia.
Tiempo relativo Eosinfilos103/L Eosinfilos (%) [Creatinina] (mg/dL)

al ingreso (das)
-180 0.31 3.80 2.83
-4 0.70 7.80 3.90
-2 0.90 8.70 4.17
0* 0.90 10.2 4.10
5 1.50 17.3 -
9 0.20 1.60 4.36
12 0.40 4.40 4.36
23** 0.20 1.30 3.93
75 0.00 0.10 4.81
*Ingreso, **Alta
Tabla 1. Evolucin de la eosinofilia y de los niveles de creatinina
Perfil frrico, vitamina B12, cido flico y hormonas tiroideas normales. INMUNOLOGA: perfil
de anticuerpos negativos y complemento normal. EXAMEN DE ORINA: Se observaron alteraciones
inespecficas (leucocitos aislados y escasos cilindros hialinos). Proteinuria de 24h 0.80 g/L
(antecedentes de 1.30-1.60 g/L) (<0.04 g/L). Resto de parmetros en orina normales.
Informe de exmenes complementarios: Ecografa doppler arterial de miembros inferiores: afec-
tacin arteriosclrotica crnica, obstruccin femoro-popltea izquierda con caractersticas de
aterotrombosis. Slo se encontraron datos significativos que condujeron al diagnstico en la eco-
grafa doppler arterial de miembros inferiores y en la biopsia cutnea, donde se observan profundas
estructuras vasculares de mediano tamao ocluidas por cristales de colesterol (figura 1B).
PG.
324
Figura 1: A) Fotografa del pie izquierdo de la paciente con observacin de coloracin violcea en varios dedos.
B) Corte histolgico tras biopsia cutnea a 20x aumentos teido con hematoxilina-eosina (en color en pg. 396).
Aunque no existen datos analticos especficos, la alteracin de algunos parmetros analticos
y las pruebas de imagen nos permiten una aproximacin al diagnstico inicial. No se eviden-
ci trombopenia ni datos de hemlisis en el examen de la serie roja que apoyaran la existen-
cia de una microangiopata trombtica. La LDH y la bilirrubina fueron normales. El estudio
inmunolgico negativo descart en primera instancia una vasculitis sistmica. Tampoco exis-
tieron signos de proceso infeccioso: no hubo fiebre, la PCR era normal y la ecocardiografa no
demostr la existencia de verrugas valvulares. La determinacin del complemento fue normal.
La aparicin de fracaso renal agudo, eosinofilia y lesiones cutneas indica realizar un diagns-
tico diferencial entre dos entidades clnicas como el ateroembolismo de colesterol y la nefritis
inmunoalrgica aguda. El antecedente de la realizacin de una prueba invasiva previa, la apa-
ricin de lesiones cutneas tpicas de acrocianosis y livedo reticularis y los resultados de la
biopsia cutnea apoyan el diagnstico.
PG.
325
Enfermedad renal ateroemblica.
2.6 Evolucin
Una vez establecido el diagnstico se instaur tratamiento con glucocorticoides a dosis bajas
y se mantuvo la antiagregacin, con la disminucin de los valores absolutos de eosinfilos y
mejora de la acrocianosis.
Tras ajuste del tratamiento antihipertensivo e intensificacin del tratamiento diurtico se con-
siguen balances hdricos negativos y disminucin de los signos de congestin venosa pulmo-
nar. No obstante persisti un deterioro progresivo de la funcin renal que fue abordado de
forma conservadora de acuerdo con el Servicio de Nefrologa.
3. DISCUSIN
El ateroembolismo de colesterol afecta a mayores de 60 aos, ms frecuentemente varones con
historia de enfermedad y factores de riesgo cardiovascular. Las manifestaciones van desde
afectacin cutnea nica (80% de los pacientes) en forma de livedo reticularis o Sndrome del
dedo azul, hasta afectacin multisistmica, fundamentalmente renal (en el 50% de los casos),
que marcar el pronstico de la enfermedad. Otros rganos afectados son el aparato digestivo
o el sistema nervioso central. El diagnstico se establece mediante la visualizacin de cristales
de colesterol en el fondo de ojo, as como el estudio histopatolgico mediante puncin de los
rganos afectados. En ese sentido la biopsia cutnea profunda de las lesiones es un mtodo
sencillo, poco invasivo y de alto rendimiento en el diagnstico temprano de la enfermedad.
La forma clnica ms habitual es de presentacin subaguda, caracterizada por un deterioro
renal progresivo que se desarrolla en las semanas posteriores al factor desencadenante del pro-
ceso (76-77% de los casos). En cambio nuestra paciente present un empeoramiento de una
insuficiencia renal previa con aparicin de eosinofilia y manifestaciones cutneas tras 18
meses de la realizacin de un cateterismo cardiaco, lo que no es habitual segn la literatura.
El aumento de la incidencia de esta entidad clnica est en relacin con diferentes factores
como el envejecimiento de la poblacin, el aumento de las indicaciones para la realizacin de
procedimientos invasivos vasculares, el uso de frmacos anticoagulantes y trombolticos, as
como el aumento de la sospecha clnica ante un cuadro compatible. Su prevencin se basa en
el control y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y en evitar o limitar los fac-
tores desencadenantes de embolizacin arterial.
El uso de corticoides para el tratamiento sigue siendo motivo de controversia, aunque podra
tener cierto papel en pacientes con afectacin inflamatoria multisistmica con evolucin pro-
gresiva y recurrente. El empleo protector de las estatinas se atribuye a sus efectos pleiotrpi-
cos caracterizados por la estabilizacin de la placa, mejora de la disfuncin endotelial y
disminucin de la respuesta inflamatoria que caracteriza la aterosclerosis.
La sospecha clnica de esta patologa es fundamental para el abordaje y la toma de decisiones
teraputicas de una enfermedad cuya incidencia est en aumento y para la que todava no dis-
ponemos de un tratamiento eficaz.
Queremos manifestar nuestro agradecimiento al Dr. Carlos Gonzlez del Servicio de Medicina
Interna del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
PG.
326
4. BIBLIOGRAFA
Espejo B, Herrero JC, Torres A, Martnez A, Gutirrez E, Morales E, et al. Nefritis inmunoalrgi-
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a rash. N Engl J Med. 2005;353:1148-57.
PG.
327
CASO 52
ENFERMEDAD DE FABRY.
IDENTIFICACIN DE UNA FAMILIA
Joaqun Bobillo Lobato; Pilar Durn Parejo; Luis M. Jimnez Jimnez.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
1. INTRODUCCIN
secundaria al dficit enzimtico de la -D-galactosidasa A (-Gal A; EC 3.2.1.22), que conlle-

La enfermedad de Fabry (o enfermedad de Anderson-Fabry) es una enfermedad de depsito,
va un almacenamiento lisosomal de globotriaosilceramida (Gb3), entre otros glucoesfingolpi-

dos, en mltiples tejidos como los endotelios, los msculos de arteriolas y vnulas, los tbulos
renales y el miocardio.
Es un trastorno de herencia recesiva, originado por mutaciones del gen Gal situado en el cro-
mosoma X (Xq22.1), lo que produce la deficiencia de la enzima que codifica.
Aunque se la considera una enfermedad rara, su prevalencia est en torno al 7% del total de
las enfermedades lisosomales. Su incidencia no se conoce de forma exacta, pero oscila entre
1:40.000 y 1:117.000 recin nacidos vivos, sin diferencias entre razas. Probablemente sta sea
superior, pues existen variantes incompletas de la enfermedad que afectan preferentemente a
un rgano, con falta de los sntomas ms caractersticos, lo que dificulta el diagnstico.
La sintomatologa suele iniciarse alrededor de los 10 aos de edad, aunque con anterioridad
pueden aparecer algunas manifestaciones menores. La evolucin puede llegar a ser muy grave
a medio plazo, y las complicaciones ms serias aparecen en pacientes no tratados, generalmen-
te a partir de los 30-35 aos.
Las mujeres portadoras presentan sntomas ms tardos y de progresin ms suave, aunque en
algunos casos aparecen patrones muy semejantes a los observados en varones debido a la inac-
tivacin aleatoria del cromosoma X (efecto Lyon).
El diagnstico se establece al constatar la deficiencia de la actividad -Gal A en plasma, leuco-
citos o cultivo de fibroblastos. Actualmente, la determinacin de esta actividad enzimtica en
sangre seca recogida sobre papel (DBS) constituye un mtodo analtico muy til y eficaz para el
cribado de esta enfermedad lisosomal, pudiendo adelantarse el diagnstico considerablemente.
PG.
328

Nos encontramos ante el caso de un nio que comienza a manifestar sntomas renales. El estudio
del caso y de los antecedentes familiares, hace sospechar un componente hereditario/familiar
en la patologa renal que sufre la familia.

Caso 1: Varn de 10 aos de edad que llega a consulta de nefrologa por episodio de hematu-
ria. En un primer momento el paciente presentaba hematuria macroscpica convirtindose
posteriormente en microscpica. No manifestaba otra sintomatologa asociada. No refera
otros antecedentes personales de inters. En relacin con los antecedentes familiares cuenta
con dos tos maternos con insuficiencia renal crnica (IRC) avanzada no filiada (Casos 2 y 3).
Caso 2: To materno del Caso 1 y hermano del Caso 3. Paciente de 42 aos de edad diagnosti-
cado de IRC estado 5 secundaria a glomerulonefritis crnica (no biopsiada), en programa de
dilisis peritoneal. Origen de la enfermedad renal no filiado. Infarto Agudo de Miocardio en
enero de 2009 con doble bypass mamario coronario a arteria descendente anterior y bypass
aorto coronario mediante safena a obtusa marginal. Hipertensin arterial. Fiebre reumtica en
la infancia.
Caso 3: To materno del Caso 1 y hermano del Caso 2. Paciente de 29 aos de edad, diagnos-
ticado de IRC por posible glomerulonefritis crnica, en tratamiento con hemodilisis peridi-
cas. Tiene efectuada una fstula arteriovenosa en flexura de codo derecho. El diagnstico de
insuficiencia renal se realiza cuando el proceso estaba muy avanzado y en 2005 se somete a
trasplante renal con buenos resultados. En tratamiento actual con inmunosupresores, bien
tolerados. Hipertensin arterial.

El diagnstico diferencial ante el que nos encontramos para este caso clnico incluye:
Urolitiasis
Hipercalciuria
Coagulopata
Enfermedad metablica hereditaria:
- Enfermedad de Fabry
Enfermedad glomerular:
- Nefropata IgA
- Sndrome de Alport
- Enfermedad de membranas finas
- Nefritis de Schnlein-Henoch
- Lupus eritematoso sistmico
El diagnstico diferencial de enfermedad de Fabry va adquiriendo fuerza al ir sumando los dis-
tintos sntomas y signos clnicos que se observaron en posteriores exploraciones y, sobre todo,
al tener en cuenta los antecedentes familiares.
PG.
329
Los pacientes (a excepcin del Caso 1, que visitaba por primera vez a su nefrlogo) presenta-
ban una historia previa de pruebas y exploraciones bastante completa, dado que ya haban sido
estudiados ampliamente:
Caso 1: microhematuria con hemates dismrficos y proteinuria de 1,2 g/L con sedimen-
to urinario normal (excepto dismorfia).
Caso 2: hiperlipidemia e hiperuricemia. Presentaba proteinuria no nefrtica.
Caso 3: proteinuria de 1 g/L con sedimento de orina normal. Hiperparatiroidismo secun-
dario. Anemia urmica, en posterior tratamiento con hierro y eritropoyetina intravenosos.
En el momento del estudio de los pacientes se estaba desarrollando en nuestro centro un estu-
dio piloto de cribado de enfermedades lisosomales en muestras de sangre seca recogida sobre
papel (DBS), entre las que se encontraba la enfermedad de Fabry.
Se someti a los pacientes a la determinacin de actividad -Gal A en DBS, as como al resto de
miembros de la familia, realizndose un rbol genealgico para localizar a los componentes de la
misma susceptibles de sufrir tambin la enfermedad en caso de resultados concluyentes.

Los resultados mostraron niveles disminuidos de actividad enzimtica en los tres casos ndice
y en otros miembros de la familia en los que no se haba registrado sintomatologa. Para con-
firmar el dficit se procedi a determinar la misma actividad enzimtica en leucocitos, encon-
trndose resultados anlogos.
El informe remitido por el laboratorio no inclua la actividad enzimtica en plasma (gold stan-
dard para el diagnstico de la enfermedad), porque la metodologa para su determinacin se
estaba an desarrollando en ese momento. An as los resultados en DBS y leucocitos, junto
con la clnica y el patrn de herencia seguido, resultaron concluyentes.
Se presenta en la Figura 1 el rbol genealgico de la familia con las actividades enzimticas
determinadas.
Figura 1. rbol genealgico de la familia diagnosticada de enfermedad de Fabry. Se indican en rojo los casos ndice.
Se presenta primero la actividad enzimtica determinada en DBS y a continuacin la actividad intralinfocitaria.
PG.
330
tica de -Gal A, confirmndose la sospecha clnica de Enfermedad de Fabry.

Los resultados obtenidos tanto en DBS como en leucocitos muestran una deficiencia enzim-
A raz de los resultados obtenidos, se procedi a explorar atentamente a la familia encontrn-

dose signos ms leves de la enfermedad, como angioqueratomas y leves acroparestesias en
algunos de los miembros, que tambin presentaban alteraciones de la actividad enzimtica.

La enfermedad de Fabry (tambin conocida como enfermedad de Anderson-Fabry) fue descri-
ta por primera vez de forma simultnea por Johannes Fabry y William Anderson en 1898. Se
incluye dentro del grupo de las lipidosis o enfermedades por almacenamiento de lpidos y dentro
de las enfermedades de depsito lisosomal.
Est originada por un dficit ms o menos completo de la enzima lisosomal -galactosidasa A
implicada en la degradacin de los glicoesfingolpidos (componentes importantes de las mem-
branas celulares).
La Deficiencia de -Gal A origina el acmulo de residuos terminales galactosil, lo que provo-
ca su depsito y un aumento del volumen celular, siendo los depsitos lipdicos muy prominen-
tes en clulas epiteliales del glomrulo y tubulares del rin, en miocitos cardiacos, en clulas
ganglionares del sistema autnomo y en la crnea. Otros tejidos que tambin pueden afectar-
se a causa del dficit enzimtico son el endotelio y peritelio de vasos sanguneos, histiocitos y
clulas reticulares del conjuntivo.
El diagnstico de Fabry en pacientes sin historia familiar previa representa un gran reto. A
menudo existe un retraso significativo del mismo, ya que es frecuente que los signos y snto-
mas clsicos sean sutiles o inexistentes. As, se ha establecido que la edad media del diagns-
tico en varones es de 21.9 aos. Si stos pacientes no se diagnostican a tiempo pueden llegar
a fallecer, normalmente entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida, debido a complicacio-
nes renales, cardacas o cerebrovasculares.
Las claves para la sospecha de enfermedad de Fabry se centran en los sntomas extrarrenales:
Acroparestesia, hipohidrosis, intolerancia al calor, angioqueratomas, opacidad corneal etc. y en
los casos ms avanzados, signos cardiacos y cerebrovasculares: hemiparestesia, vrtigo, diplo-
pa etc.
Los sntomas tienden a empeorar con el ejercicio y durante las estaciones calurosas, principal-
mente por la hipohidrosis que sufren estos pacientes.
La afectacin corneal es a menudo la nica manifestacin clnica, si bien en ocasiones tam-
bin se constata una proteinuria, que no permite en principio reconocer la enfermedad si no
se realiza una biopsia renal.
Los sntomas renales no especficos suelen ser ignorados por pacientes y mdicos: poliuria, pro-
teinuria en rangos no nefrticos, grasa oval birrefrigente en forma de cruz de malta en sedimen-
to urinario bajo luz polarizada etc. Estos signos no son indicacin para realizar una biopsia renal.
Si sta se realiza podrn apreciarse clulas cargadas de lpidos (clulas espumosas). Al micros-
copio ptico, se puede observar la acumulacin de esfingolpidos como inclusiones intralisoso-
PG.
331
males positivas a las tinciones PAS y Negro Sudn, que son birrefringentes cuando se observan
bajo luz polarizada. Al microscopio electrnico se aprecian unas inclusiones laminares electro-
densas en el interior de los lisosomas de clulas epiteliales glomerulares y endoteliales, y en
clulas tubulares proximales y distales, conocidos como cuerpos de cebra. Tambin pueden
verse clulas cargadas de lpidos en biopsias de piel y otros tejidos.
vidad -galactosidasa A en plasma, leucocitos o fibroblastos, o de niveles elevados de globo-

A pesar de todo, la confirmacin diagnstica requiere la demostracin de una deficiente acti-
triaosilceramida en plasma u orina.

Hasta el ao 2000 slo se dispona de terapias sintomticas para el tratamiento de la enfer-
medad de Fabry.
Los ataques de dolor no responden a los analgsicos estndares ni a antiinflama-torios no este-
roideos. Como tratamiento antiproteinrico se empleaban inhibidores de la ECA II, bloquean-
frmacos se asociaban, entre otros, los diurticos, antiarrtmicos y -bloqueantes para el tra-
tes clcicos, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, espironolactona, etc. A estos
tamiento de la insuficiencia cardaca. Se utilizaban antiagregantes plaquetarios y anticoagu-

lantes, como la aspirina y el acenocumarol, para el tratamiento de las oclusiones vasculares
cardacas, cerebrales y de miembros.
El desarrollo de la insuficiencia renal terminal requera hemodilisis. Algunos estudios recomen-
daban el trasplante renal ya que en algunos receptores se reportaron mejoras clnicas, bioqu-
micas o ambas. Sin embargo, en otros pacientes no se pudieron constatar estos efectos. An as,
aunque el trasplante renal no representa una fuente de aporte enzimtico sistmico, s permite
la excrecin de grandes cantidades de ceramida y la disminucin de sus niveles circulantes.
A pesar de todas estas prcticas, sin el tratamiento enzimtico sustitutivo los sn-tomas empe-
oran sin cesar, por lo que el tratamiento de sustitucin enzimtica (TSE) es, en ltimo trmino,
Agalsidasa (Replagal) (Shire Pharmaceuticals Group Plc) y Agalsidasa (Fabrazyme)

imprescindible. Las terapias de reemplazo enzimtico disponibles en la actualidad son:
(Genzyme Corp., Cambridge, Massachusetts), ambas con un intervalo de 1 infusin cada 2

semanas.
Actualmente, la terapia requiere marcadores que permitan monitorizar la respuesta, y aporten
un valor predictivo. Tambin es necesaria ms informacin para determinar el momento id-
neo para iniciar el tratamiento con el fin de lograr la mejor respuesta posible.
Para concluir diremos que como resultado del estudio de cribado desarrollado desde el labora-
torio, gracias a la colaboracin con nefrologa, consiguieron identificarse 8 individuos afectos
de enfermedad de Fabry en una familia de 14 miembros: 3 varones que ya presentaban la sin-
tomatologa y 5 mujeres, en principio sin manifestaciones clnicas de importancia, 2 de ellas
enfermas y 3 portadoras.
El cribado de la actividad -GAL mediante DBS en poblaciones donde existe una alta preva-
lencia de enfermedad de Fabry es especialmente til para diagnosticar a los individuos que
padecen la enfermedad y a partir de ellos identificar a los familiares que pudieran tambin
estar afectados.
PG.
332
MANIFESTACIONES CLNICAS MS FRECUENTES

Angioqueratomas Fiebre o febrcula recurrente irregular
Dolor neuroptico Sntomas gastrointestinales
(diarrea ydolor abdominal)
Alteracin en la sudoracin Prdida de audicin
e intolerancia al calor (neurosensorial de alta frecuencia)
Nefropata (proteinuria/fracaso renal) Alteraciones oculares Cornea verticillata
Miocardiopata (hipertrofia Prognatismo, dismorfia facial y
ventricular izquierda, arritmias) manifestaciones osteoarticulares
Manifestaciones del Sistema Sntomas psiquitricos
Nervioso Central (ACVA, AIT) (depresin, fatiga)
Tabla 1. ACVA = Accidente Cerebrovascular; AIT: Accidente Isqumico Transitorio
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
333
CASO 53
SNDROME DE BARTTER NEONATAL: IMPORTANCIA

DEL DIAGNSTICO INTRAUTERINO
Jos Saura Montalbn; Miguel A. Ruiz Gines; Daniel Pineda Tenor; Roco Palma Fernndez
Hospital Virgen de la Salud, Toledo
1. INTRODUCCIN
El sndrome de Bartter, descrito en 1962 por Bartter y cols, es un defecto gentico caracterizado
por una alteracin renal intrnseca del transporte tubular distal de ClNa, debido a una disfuncin
de los canales de transporte.
Este cuadro no incluye una nica entidad, sino que abarca un conjunto de sndromes caracte-
rizados por una marcada reduccin del transporte de sales en el asa ascendente gruesa de
Henle. Dependiendo del canal alterado, se clasifica en diferentes tipos, siendo los ms frecuentes
el neonatal (tipo I y II) y el clsico (tipo III).
El sndrome de Bartter est definido por la presencia de hipopotasemia, alcalosis metablica,
hiperaldosteronismo y presin arterial baja o normal, pudindose producir, en ocasiones, una
hiperplasia del aparato yuxtaglomerular.
Presentamos un caso de sndrome de Bartter neonatal, cuyo diagnstico precoz (intrauterino o
inmediatamente despus del nacimiento) es imprescindible, a fin de evitar cuadros graves de
desequilibrio hidro-electroltico que pudieran repercutir gravemente sobre la salud del neonato.

Varn pretrmino (edad gestacional de 27+2). Antecedentes familiares: padres consanguineos
(primos hermanos). Madre de 38 aos de edad y grupo Rh positivo y padre de 43 aos de edad,
ambos sanos, sin antecedentes de enfermedades renales ni ninguna otra patologa de inters.
PG.
334
En el seguimiento ecogrfico se demuestra la presencia de polihidramnios en la semana 20 de

gestacin, pasando de moderado con un Indice de lquido amnitico (ILA) de 32 a severo en la
semana 23 (ILA 43). Ante tal hallazgo, la gestante fue tratada con indometacina, aunque sin
respuesta, adems, de corticoterapia para progresar en la maduracin pulmonar fetal. Ante la
persistencia de polihidramnios severo en la semana 27 de gestacin, junto con registro doppler
fetal alterado, se procede a la realizacin de amniocentesis evacuadora (obteniendo un volu-
men total de 3.600 mL) y posterior parto urgente por cesrea (sin complicaciones) debido a
fuerte sospecha de abruptio placentae. El neonato presentaba distrs respiratorio (APGAR 5/8
y pH de cordn de 7,24), procediendo a reanimacin mediante intubacin orotraqueal y admi-
nistracin de surfactante a fin de tratar la enfermedad de la membrana hialina. A la explora-
cin fsica mostraba un aceptable aspecto general, vital y reactivo, con madurez somtica
estimada a su edad gestacional. Peso: 862 gr, Talla: 36 cm (percentil: 25,5). Craneo normocon-
figurado. Fontanela anterior normotensa. Medios oculares transparentes. Paladar y clavcula
ntegros. Bien perfundido. Pulsos positivos. No edematoso. Auscultacin cardiaca: rtmico y sin
soplos. Auscultacin pulmonar: transmisin simtrica, intubado. Bien acoplado. Abdomen
blando, depresible, sin masas ni megalias. No presentaba defensa a la palpacin. Genitales
externos masculinos inmaduros, con testes en canal inguinal.
Desde su nacimiento el neonato present poliuria de hasta 6 ml/kg/hora con incremento de las
cifras de creatinina y urea, no pudiendo demostrarse causas gastrointestinales obstructivas que
justificaran el severo polihidramnios, amplindose el estudio serolgico para Citomegalovirus
y Parvovirus (IgM e IgG) con resultados negativos de ambas pruebas. Desde el punto de vista
hidroelectroltico, mostraba tendencia a la hiponatremia, requiriendo un aporte mximo de 12
mEq/kg/da y una importante hipopotasemia que precis de aportes de potasio (4 mEq/Kg/da)
desde las primeras 24 horas de vida. En esta situacin, el aporte mximo de lquidos fue de 180
ml/kg/da. Tendencia a la hipocalcemia e hipercalciuria. Los controles ecogrficos renales desde
la primera semana de vida demostraron una mala diferenciacin crtico-medular. El neonato
presentaba buen desarrollo neurolgico. Recibi fototerapia desde el segundo al cuarto da de
vida. Por otra parte, desde la introduccin de la nutricin enteral se observ tendencia a regur-
gitaciones y posturas de hiperextensin ceflica tras las tomas, por lo que se decidi realizar
determinacin de IgE (total y especfica a protenas de leche de vaca) con resultado normal,
junto con un trnsito esofagogastroduodenal, el cual demostr un reflujo esofagogstrico
severo, confirmado posteriormente por phmetra. En el control nutricional se observa hipertri-
gliceridemia severa, sin antecedentes familiares de alteraciones del metabolismo lipdico.
Tambin se objetiv anemia multifactorial, as como presencia de mnimo ductus arterioso per-
sistente. Las pruebas de cribado neonatal para descartar errores congnitos del metabolismo
se encontraron dentro de la normalidad.

Entre los hallazgos ms relevantes descritos en la historia clnica del neonato, destaca la pre-
sencia de un severo polihidramnios junto con una importante hipopotasemia, por lo que es prio-
ritario descartar patologas que se acompaen de esta alteracin electroltica. Para ello, habra
que estudiar si el aumento de las prdidas de potasio tenan un origen extrarrenal (vmitos de
repeticin, aspiracin digestiva no compensada, fstulas, diarreas agudas y continuadas as como
al abuso de laxantes), o un origen renal, donde habra que descartar el uso de diurticos de asa,
diuresis osmtica, causas asociadas a hipertensin arterial (hiperaldosteronismo primario, sn-
drome de Cushing, hipertensin maligna, hipertensin vasculorrenal, reninoma, sndrome de
PG.
335
Liddle, hiperplasia adrenal congnita) o a normotensin arterial (acidosis tubular renal tipo I y
II, sndrome de Bartter, sndrome de Gitelman o hipomagnesemia). Tambin se debe descartar la
presencia de hipopotasemia por entrada celular de potasio desde el espacio extracelular, donde
destacan la administracin exgena de grandes cantidades de insulina, secundario a correccin
de cetoacidosis diabtica, tratamientos con teofilina, vitamina B12 o cido flico, intoxicacio-
nes diversas (bario, verapamilo, cloroquina, inhalacin de tolueno), parlisis peridica hipopota-
smica familiar y exceso de catecolaminas, sin olvidar el dficit de aporte o de absorcin, como
puede ocurrir en una grave malnutricin.

Para poder enfocar adecuadamente el diagnstico diferencial, cuya alteracin primordial radi-
ca en un importante desequilibrio hidroelectroltico, sera necesario realizar una bioqumica
bsica que permitiese valorar el estado inico del paciente ( gasometra, hemograma, sistem-
tico de orina), junto con un estudio hormonal (tiroides, suprarrenal y estudio fosfoclcico) que
completara los estudios de laboratorio. Dentro de las pruebas de imagen, el estudio ecogrfi-
co abdominal resulta fundamental para establecer un correcto diagnstico diferencial.

Los datos ms relevantes de los estudios complementarios fueron: bioqumica: potasio 2,74
mEq/L (3,60-5,80); sodio 123 mEq/L (135-145); calcio 8,6 mg/dL (9-11,5). bilirrubina total 9.13
mg/dL (BbD 0,6 mg/dL); glucosa 152 mg/dL (6095); urea 60 mg/dL (1042); creatinina 0,95
mg/dL (0,500,85); magnesio 2,7 mg/dL (1,92,5); triglicridos 225 mg/dL (60200). Excrecin
fraccional (EF) de Na+ del 11 %, EF de K+ del 40 % (mximo EFK del 90%), ndice calcio/cre-
atinina 1,5, fraccin de filtracin glomerular estimada en 11 ml/min/1,73 m2, ndice de fracaso
renal 15. Iones en orina: potasio 95,40 mEq/L (2080); sodio < 5 mEq/L (54150). Sistemtico
de Orina: hemates 5-10/campo; leucocitos 15-25/campo; nitritos positivos; protena 25mg/dL.
Resto de parmetros dentro de la normalidad. Gasometra: pH 7,53 (7,35-7,45); bicarbonato 33
mmol/L (22-26); potasio 2,72 mEq/L (3,60-5,80); sodio 124 mEq/L (135-145). Resto de par-
metros dentro de la normalidad. Hemograma: Hemoglobina 17,4 gr/dL; Hematocrito 51%;
Leucocitos 5700; Plaquetas 156000. Resto de parmetros dentro de la normalidad. Estudio hor-
monal: 1,25 dihidroxi-vitamina D 166 pg/mL (1656); PTH 163,1 pg/mL (1065); 25 hidroxi-
vitamina D 28 ng/mL (> 30 ng/mL). Perfil tiroideo dentro de la normalidad. Aldosterona basal >
1900 pg/mL (40300); Actividad de renina plasmtica > 24,3 ng/mL/h (0,22,3).

La sospecha diagnstica se inicia en el periodo gestacional, debido a la presencia de un severo
polihidramnios. Tras el nacimiento, tanto la clnica, con predominio de una fuerte poliuria y poli-
dipsia, como las pruebas complementarias, en las que destacan las notables hipopotasemia e
hiponatremia (potasio 2,74 mE/L y sodio 123 mEq/L), la alcalosis metablica (pH7,53), la hiper-
potasuria (potasio 95,40 mEq/L), y unos niveles de aldosterona y renina muy por encima del rango
de la normalidad (aldosterona > 1900 pg/mL; renina > 24,3 ng/mL/h), as como importantes alte-
raciones hormonales (PTH 163,1 pg/mL; 25-OH Vitamina D 28 ng/mL; 1,25 OH-Vitamina D 166
pg/mL), y el estudio ecogrfico abdominal (revelando una mala diferenciacin crtico-medular),
orientan hacia una tubulopata crnica asociada a nefrocalcinosis, permitindonos diagnosticar
a nuestro paciente de un sndrome de Bartter neonatal. Por otro lado, en el control nutricional se
PG.
336
observ hipertrigliceridemia severa, en probable relacin a la prematuridad, as como presencia

de anemia de tipo multifactorial.
2.6. Evolucin
A su ingreso se dirigen todos los esfuerzos teraputicos a corregir la grave deshidratacin y
desequilibrio electroltico del paciente, instaurndose sueroterapia intravenosa desde las pri-
meras 24 horas de vida. Se asocia espironolactona e ibuprofeno como terapias de prueba para
mejorar el hiperaldosteronismo de Bartter y ante la sospecha clnica de tubulopata congnita,
aunque sin obtener respuesta favorable. Se administra indometacina que, aunque no modifica
la anomala gentica primaria, s modifica favorablemente, la sintomatologa asociada, y junto
con los suplementos de potasio aportados, consiguen mantener la potasemia en el rango de la
normalidad. En el momento del alta sigue tratamiento con frmulas de contenido graso en
forma de triglicridos de cadena media y frmulas con hidrolizados de protenas lcteas, ClK
1M 2.5 mL (4.4 mEq/Kg/da), complejos polivitamnicos, sulfato ferroso, omeprazol, domperi-
dona e indometacina.

El sndrome de Bartter es un defecto causado por mutaciones de los genes que codifican las
protenas que transportan iones a travs de las clulas renales de la porcin gruesa del asa
ascendente de Henle de la nefrona, caracterizado por hipopotasemia, alcalosis metablica,
hiperaldosteronismo o presin arterial baja o normal, respuesta presora disminuida a la infu-
sin de angiotensina II e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. Dependiendo del canal alte-
rado, se han descrito cinco tipos del sndrome de Bartter siendo los ms frecuentes el neonatal
y el clsico. Todos son de herencia autosmica recesiva, excepto el tipo 5, que es de herencia
autosmica dominante.
El sndrome de Bartter tipo 1, denominado junto con el tipo 2 como sndrome de Bartter neo-
natal, se debe a una mutacin en el gen SLC12A1, localizado en el locus 15q15-21. Este gen
codifica el cotransportador del asa ascendente de Henle Na-2Cl-K (tambin llamado NKCC2),
por lo que este sndrome se caracteriza por un deterioro en el transporte de cloruro sdico en el
asa ascendente de Henle. El sndrome de Bartter tipo 2 se caracteriza por un defecto en el canal
ROMK, causado por una mutacin en el gen KCNJ1, localizado en el locus 11q24-25. Este gen
codifica un transportador de membrana para el paso de potasio, por lo que su mutacin gene-
ra un deterioro en la secrecin de potasio en el asa de Henle y en el tbulo colector. En el 90%
de los casos, el sndrome de Bartter neonatal aparece entre las semanas 24 y 32 de gestacin,
manifestndose como polihidramnios. Tras el nacimiento produce polidipsia y poliuria, pudien-
do aparecer una grave deshidratacin si no se recibe el aporte de lquido necesario. En torno al
85% de los nios afectos presentan hipercalciuria y nefrocalcinosis, la cual puede derivar en
litiasis renal y en raras ocasiones, sin el tratamiento adecuado, en insuficiencia renal.
El sndrome de Bartter clsico o tipo 3, suele ser diagnosticado en la edad escolar o en edades
ms avanzadas, caracterizndose tambin por poliuria, polidipsia, avidez por la sal, tendencia a
la deshidratacin y falta de medro. El retraso del crecimiento puede asociarse a ligero retraso
en el desarrollo intelectual. Tampoco son infrecuentes signos de fatiga y debilidad muscular
secundaria a la hipopotasemia. Es de destacar que la excrecin renal de calcio es normal o muy
PG.
337
poco aumentada, sin tendencia a la aparicin de clculos renales. Fenotpicamente, destaca una
facies dismrfica, con rasgos como trigonocefalia, ojos grandes y orejas que protruyen. El sn-
drome de Bartter tipo 4 est asociado a sordera neurosensorial y se debe a una mutacin en el
gen BSND, localizado en el locus 1p32.3, que codifica la protena llamada Barttin, que se expre-
sa, preferentemente, en el asa ascendente de Henle y en el odo medio, y es necesaria para la
insercin de los canales de cloro en la membrana basolateral. Los pacientes con este sndrome
se caracterizan por presentar un cuadro ms grave que los afectados por los tipos 1, 2 y 3. Por
ltimo, el sndrome de Bartter tipo 5, se debe a una mutacin en el gen codificador del recep-
tor sensor del calcio (CaSR), el cual produce un efecto inhibitorio en la reabsorcin de cloruro
sdico, as como en el transporte de los cationes divalentes a lo largo del asa.
Desde el nacimiento, el objetivo fundamental en estos pacientes es corregir la deshidratacin
y el desequilibrio hidroelectroltico. Para ello, se requiere la administracin de soluciones sali-
nas durante un perodo ms o menos prolongado de tiempo, siendo fundamentales los suple-
mentos de potasio asociados al empleo de diurticos ahorradores de potasio, como la
espironolactona, amiloride o triamtereno, que contribuyen a una mayor retencin corporal de
potasio, aunque este efecto favorable es transitorio y adems puede agravar la hipercalciuria
y por tanto la nefrocalcinosis. La mejor respuesta teraputica se obtiene con la combinacin
de los suplementos de potasio y un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas, como la indo-
metacina (1,5-2,5 mg/kg/da). ste es el medicamento ms utilizado para tratar a estos pacien-
tes dado que hace disminuir la prdida de sales, la alcalosis y mejora la capacidad para
concentrar la orina. En aquellos pacientes portadores del sndrome de Bartter tipo 3, los medi-
camentos ms beneficiosos son tambin los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas,
observndose con su empleo una mejora de la fuerza, disminucin de la poliuria y la polidip-
sia, recuperacin de la velocidad de crecimiento e incremento del nivel plasmtico de potasio.
Su eficacia es a largo plazo y se pueden utilizar durante perodos de tiempo prolongados. En
cuanto al pronstico, la escasa informacin disponible sugiere que el diagnstico precoz y el
tratamiento adecuado de los desequilibrios hidroelectrolticos en recin nacidos y nios con
sndrome de Bartter clsico puede mejorar o normalizar tanto su crecimiento, como su desarro-
llo neurolgico e intelectual.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
338
CASO 54
FRACASO RENAL EN PACIENTE CON MIELOMA

MLTIPLE DE CADENAS LIGERAS
Lara Maceda Garca; Mara F. lvarez Castellanos; Adela Rodrguez Martn; Carmen Coca Martn
Hospital Universitario Prncipe de Asturias de Alcal de Henares. Madrid.
1. INTRODUCCIN
El mieloma mltiple es una neoplasia hematolgica caracterizada por la proliferacin clonal de
clulas plasmticas malignas en mdula sea y protena monoclonal en sangre u orina y aso-
ciada a su vez a disfuncin orgnica. Se engloba dentro de los cuadros denominados gamma-
patas monoclonales malignas. Representa el 1% de todos los cnceres y un 10 % dentro de
los cnceres hematolgicos.
En 2003 el Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma public los criterios que deben presen-
tar los pacientes con mieloma mltiple; para un diagnstico positivo deben cumplirse al menos
dos de los siguientes:
Recuento de clulas plasmticas en mdula sea mayor del 10% o plasmocitoma demos-
trado por biopsia.
Disfuncin orgnica relacionada con mieloma (a menudo recordado por la siglas CRAB)
puede incluir niveles de Calcio elevados en plasma, insuficiencia renal, anemia y lesiones
lticas seas especficas (Bone). Ninguna de estas lesiones, sin embargo, es absolutamen-
te especfica del mieloma mltiple.
Presencia de un componente monoclonal en suero o en orina.
El 25% de los pacientes con mieloma mltiple presentan insuficiencia renal. La hipercalcemia
es la causa ms frecuente, pero tambin puede contribuir el depsito de sustancia amiloide en
los glomrulos, lesiones en el tbulo debidas al depsito de cadenas ligeras e hipeuricemia
entre otras.
PG.
339
Motivo de consulta: derivado a Urgencias desde Atencin Primaria por presentar el nivel de
creatinina aumentado en sangre.
Enfermedad actual: paciente varn de 57 aos en seguimiento por su mdico de Atencin
Primaria por acontecer dolor lumbar de 6 meses de evolucin. Su mdico le deriva a Urgencias
de nuestro hospital por presentar en su ltima analtica valores de creatinina en suero de 3,12
g/dL y urea de 79 mg/dL. El paciente refiere astenia de varios meses de evolucin, con prdida
de peso de 12 kilogramos aproximadamente. Se encuentra en tratamiento con antiinflamato-
rios no esteroideos (AINES) pautados por su traumatlogo por hernia discal, ste mismo le soli-
cit analtica donde se objetivan deterioro de la funcin renal as como anemia.
Antecedentes personales: en tratamiento por hipertensin arterial desde los 50 aos. No pre-
senta alergia a medicamentos conocidos ni diabetes mellitus. Niega consumo de txicos.
Actualmente se encuentra en tratamiento con AINES por su enfermedad traumatolgica de
base. Intervencin quirrgica por hernia inguinal izquierda, amigdalectoma en la infancia
Exploracin fsica: presin arterial: 160/85 mm/Hg; frecuencia cardiaca: 92 latidos por minuto.
Consciente y orientado. Regular estado general con palidez mucocutnea, delgadez y eupni-
co en reposo. Exploracin abdominal normal. Se solicita al ingreso analtica completa sangu-
nea y urinaria. Los resultados ms llamativos fueron una hipercalcemia de 14,5 mg/dL, la cual
fue la primera vez que se determin en el paciente y una proteinuria de 9400 mg/24 horas. El
resto de resultados figuran en la Tabla 1. Se realiz adems una ecografa renal en la cual se
observaron ambos riones hiperecoicos en relacin con nefropata mdica con probable vejiga
de lucha.
BIOQUMICA SUERO HEMATOLOGA

Glucosa 98 mg/dL 75-115 Hemates 2,63 x 106/L 4,50-5,50
Urea 97 mg/dL 16-46 Hemoglobina 9,0 g/dL 13,0-18,0
Creatinina 4,18 mg/dL 0,40-1,35 Hematocrito 26 % 37-47
Protenas Totales 6,7 g/dL 6,0-8,0 V.C.M. 99,2 fL 80-90
Albmina 3,9 g/dL 3,4-5,4 R.D.W. 14,8 % 12,0-14,0
Calcio 14,5 mg/dL 8,5-10,4 Bioquimia
Orina 24 horas
Fsforo 4,1 mg/dL 2,2-4,9 Eliminacin 2058 mg/24 h 750-1600
de Creatinina
cido rico 8,8 mg/dL 2,3-7,3 Aclaramiento 34 mL/min 75-119
Fosfatasa Alcalina 177 U/L 40-130 Proteinuria 9400 mg/24 h <150
Ferritina 833 ng/mL 22-274 MAU/Crea 49,1 mg/g <30,0
Tabla 1. Resultados de bioqumica, hematologa y orina de 24 horas ms relevantes al ingreso.
PG.
340

Se denominan insuficiencia renal aquellos estados en los que el rin es incapaz de realizar sus
funciones o las realiza de modo incompleto. La insuficiencia renal puede ser aguda o crnica.
En nuestro caso se trata de una insuficiencia renal crnica, debido a que el paciente presentaba
una creatinina de 3,12 mg/dL previos en febrero. En la analtica actual muestra hiperuricemia de
8,8 mg/dL (2,37,3), sodio de 135 mmol/L (135145) y potasio de 3,8 mmol/L (3,55,3) en
suero.
La alteracin de la funcin renal que se produce se explica por la llamada Teora de la nefrona
intacta, segn la cual en la insuficiencia renal crnica se iran reduciendo progresivamente el
nmero de nefronas funcionantes, siendo las que quedan funcionalmente normales.
La presencia de sndrome constitucional con prdida de peso y talla, dolor costal y astenia en
el paciente obligan a descartar etiologa neoplsica, autoinmune o infecciosa. A la vista de los
resultados clnicos y analticos, el diagnstico definitivo se encuentra orientado hacia una
paraproteinemia.
2.3. Qu exploraciones complementarias realizara?

Bioqumica srica: calcemia, creatinina, protena, LDH, beta-2-microglobulina.
Bioqumica en orina: proteinuria, microalbmina/creatinina.
Sistemtico de sangre: hemograma, velocidad de sedimentacin globular.
Electroforesis de protenas e inmunofijacin en suero y orina.
Biopsia de mdula sea: El infiltrado suele ser superior al 10%, aunque cifras inferiores no des-
cartan el diagnstico si se demuestra la presencia de clulas plasmticas monoclonales.

Ante la sospecha de un mieloma mltiple se realiza la cuantificacin de inmunoglobulinas sri-
cas mediante nefelometra. Los resultados fueron: IgG 194 mg/dL (700-1600); IgA 26 mg/dL
(70-400); IgM <17,00 mg/dL (40-230). A la vista de los resultados, se decide ampliar la cuan-
tificacin de cadenas ligeras totales en suero: Cadenas totales Kappa 621 mg/dL (70-370);
cadenas totales Lambda 21 mg/dL (90-210); cociente Kappa /Lambda total 29,15, cuando el
resultado dentro de la normalidad debe situarse en torno a un cociente de 2. El diagnstico se
orienta hacia una hiperproduccin de cadena ligera Kappa.
Se realiza la electroforesis en suero y se observa un ligero pico monoclonal en regin gamma
adems de una marcada hipogammaglobulinemia. Se amplia la inmunofijacin (IFE) en suero
con los siguientes antisueros: IgG, IgA, IgM, Kappa total, Kappa libre, Lambda total, Lambda
libre, IgD e IgE a distintas diluciones para descartar todas las posibilidades (Figura 1). Se aprecia
una amplia banda en regin gamma en los carriles Kappa total y Kappa libre, la cual adems no
se corresponde con ninguna cadena pesada. Se realiza la cuantificacin del pico monoclonal y
el valor es 0,03 mg/dL.
PG.
341
Figura 1. Electroforesis e inmunofijacin en suero (en color en pgina 397).
A la vista de estos resultados, se decide cuantificar las cadenas ligeras free en suero por nefe-
lometra: free Kappa 170,00 mg/L; free Lambda 1,13 mg/L; cociente K/L free 150,44, lo que
concluye la gran mayora de cadena ligera free circulante en sangre es de tipo Kappa.
Para completar el diagnstico, se desarrolla la electroforesis e inmunofijacin en orina (Figura 2)
con antisueros para cadena ligera Kappa y Lambda a distintas diluciones. Se observa banda en
el carril de cadena ligera Kappa total y Kappa libre.
Figura 2. Electroforesis e inmunofijacin en orina (en color en pgina 397).

Los resultados obtenidos en proteinograma e inmunofijacin en suero junto con electroforesis
en orina y la biopsia de mdula sea confirman el diagnstico de mieloma mltiple Bence Jones
Kappa.
2.6. Evolucin
El paciente inicia el tratamiento quimioterpico al da siguiente. Presenta leve mejora a los pocos
das. En los meses posteriores se realiza electroforesis en orina para controlar la eliminacin de
cadenas ligeras y la cantidad de stas disminuye considerablemente. Finalmente a los 4 meses el
paciente fallece por isquemia mesentrica, como consecuencia de un fallo multiorgnico.
PG.
342

El trmino rin de mieloma se refiere a un desorden en el cual las cadenas ligeras de las
inmunoglobulinas monoclonales (protenas tipo Bence Jones) conducen a una insuficiencia
renal aguda o crnica. Las cadenas ligeras libres son filtradas a travs de los glomrulos, reab-
sorbidas por las clulas proximales por endocitosis mediada por los receptores multiligando
cubilina y megalina y rpidamente catabolizadas a aminocidos por la accin de enzimas liso-
somales. Ms del 90% de las cadenas ligeras libres filtradas son normalmente degradadas por
las clulas tubulares proximales y la fraccin no catabolizada excretada en la orina es menor
de 10 mg diarios. Sin embargo, la capacidad de reabsorcin de las mismas puede saturarse
debido a una superproduccin en el mieloma mltiple, dando lugar a un aumento en su excre-
cin, que puede llegar a extenderse de 100 mg a ms de 20 g/da.
Dos factores pueden producir este fenmeno: las cadenas ligeras libres se unen a la protena
Tamm-Horsfall sintetizada en el Asa de Henle para formar cilindros densos que obstruyen el
tbulo distal o bien por la toxicidad directa intratubular. Otros factores de contribucin, como
la deshidratacin, hipercalcemia, hiperuricemia, el empleo de frmacos nefrotxicos (antiinfla-
matorios no esteroideos, antibiticos y medios de contraste, entre otros), y raras veces la infil-
tracin celular del mieloma o la hiperviscosidad.
Las protenas tipo Bence Jones presentan una vida media corta y se asocia una hipogammaglo-
bulinemia frecuente. El anlisis electrofortico de orina es imprescindible para su diagnstico.
El rin de mieloma es la causa principal de insuficiencia renal en el mieloma mltiple (apro-
ximadamente el 90 % de casos) y se caracteriza por atrofia tubular y fibrosis de las clulas
tubulares intersticiales. El tbulo proximal puede encontrarse tambin afectado.
La deteccin del componente monoclonal en el laboratorio es el primer paso para un correcto
diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes. La secuencia de trabajo en el labora-
torio del anlisis de suero y orina ser la siguiente: electroforesis e inmunofijacin de prote-
nas en suero y orina, y cuantificacin de cadenas ligeras libres. En la interpretacin
cuantitativa de los resultados hay que tener en cuenta si la tasa de filtracin glomerular se
encuentra reducida (< 60 mL/min)
Existe un mtodo relativamente reciente para la cuantificacin de cadenas ligeras libres en
suero denominado Freelite. Est basado en un inmunoensayo en el que se utilizan anticuer-
pos policlonales altamente purificados especficos para cadenas ligeras unidos a partculas de
ltex para poder realizar su cuantificacin mediante nefelometra o turbidimetra.
El diagnstico se basa en rasgos sugestivos clnicos y la presencia de cantidades elevadas de
cadenas libres ligeras tanto en el suero como en la orina. Sin embargo, un diagnstico definitivo
requiere una biopsia de rin. Debe ser sospechado en cualquier paciente mayor de 40 aos de
edad que presenta insuficiencia renal inexplicada de manera aguda o subaguda. Una proporcin
significativa de pacientes no tendr una gammapata monoclonal diagnosticada previamente.
El rin de mieloma ocurre ms a menudo en pacientes con elevada produccin y excrecin de
cadenas ligeras libres, que pueden ser txicas para los tbulos y pueden producir obstruccin
tubular, especialmente si el paciente presenta agotamiento de volumen. Otras lesiones comu-
nes renales incluyen amiloidosis primaria yenfermedad por depsito de cadenas ligeras. Sin
embargo, la presencia simultnea de rin mieloma conjuntamente con amiloidosis o enfer-
medad de deposicin de cadena es inslita. En estos ltimos, los rasgos clnicos por lo general
son determinados por el proceso de enfermedad glomerular.
PG.
343
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PG.
344
CASO 55
SNDROME DE HELLP
Carmen Coca Martn; Amaya Esteban Susaeta; Cristina Caballero Garcia; Ignacio Arribas Gmez.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid.
1. INTRODUCCIN
Sndrome de HELLP es una complicacin grave del embarazo, caracterizado por hemlisis (H),
elevacin de enzimas hepticas (elevated liver, EL) y plaquetopenia (P). Su incidencia es de 0.2-
0.6% de los embarazos y en un 10-20% de embarazos con preeclampsia severa frecuentemente
tiene mal pronstico materno y perinatal. La mayora de casos se diagnostican entre las sema-
nas 28 y 36 de gestacin. La fisiopatologa de este sndrome no ha sido claramente definida.
Al ser considerada una complicacin severa de la preeclampsia, parece tener su origen en un
desarrollo placentario anormal y como consecuencia un estrs oxidativo productor de isquemia.
Las manifestaciones clnicas son variadas. Los sntomas tpicamente aparecen en el tercer tri-
mestre, pero tambin se han descrito casos en el segundo trimestre, incluso en el posparto,
como es el caso que presentamos. Los sntomas ms comunes son dolor y sensibilidad abdomi-
nal. Muchas pacientes refieren nuseas, vmitos y malestar general. Aproximadamente el 85%
de los casos cursan con proteinuria e hipertensin.
Dada la gravedad de esta enfermedad presenta una alta mortalidad materna. Dentro de sus
complicaciones se incluye coagulacin intravascular diseminada, abruptio placentae (despren-
dimiento prematuro de la placenta), fracaso renal agudo, edema pulmonar, hematoma hepti-
co subcapsular, y desprendimiento de retina. Tambin puede presentar ictericia y ascitis.
Algunas pacientes son asintomticas.
PG.
345
Presentamos el caso de una mujer de 28 aos, primigesta de 39+1 semanas de gestacin, con
embarazo controlado y sin incidencias significativas, que ingresa en paritorio en fase de tra-
bajo de parto muy avanzado.
A las dos horas tras parto eutcico, comienza con elevacin de cifras tensionales (aprox.
170/110 mmHg), diuresis en descenso a lo largo del da, trombocitopenia progresiva, elevacin
de enzimas hepticas, empeoramiento de la funcin renal, epigastralgia y sangrado gingival.
Ingresa en el Servicio de Reanimacin, donde se objetiva anemia (hemoglobina: 7,8 g/dL) y pla-
quetopenia (26.000plaquetas/L) y se mantiene a la paciente con una TAS de 140-150 mmHg.
Se realiza TC abdominal para descartar hematoma retroperitoneal, observndose lquido libre
intra y retroperitoneal con derrame pleural bilateral, sin evidenciarse imgenes que sugieran
sangrado agudo.
Se traslda a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde recibe soporte hemodinmico, con mejo-
ra progresiva del control de las cifras tensionales. Ante la sospecha de Prpura
Trombocitopnica Trombtica (PTT) asociada requiere tratamiento con plasmaferesis, que tole-
ra bien. Ante la anemizacin (Hb 6,6g/dL) requiri transfusin de 5 unidades de concentrado
de hemates. Debido al fracaso renal agudo no oligrico y sobrecarga de volumen se inici di-
lisis convencional. Se mantuvo en la medida de lo posible lactancia con extraccin mecnica
manual.

Un diagnstico diferencial importante y difcil es el de la insuficiencia renal aguda a finales del
embarazo en asociacin con una anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia. Se
considera que el embarazo es un factor de riesgo de la Prpura Trombtica
Trombocitopnica/Sndrome Hemoltico Urmico (PTT/SHU). Resulta muy importante diferen-
ciar entre estos dos sndromes por razones teraputicas y pronsticas, pero existe un solapa-
miento considerable en las caractersticas clnicas y bioqumicas.
Los rasgos que pueden resultar tiles para realizar el diagnstico incluyen el momento de apa-
ricin y el patrn de anomalas bioqumicas, que en la PTT puede incluir una disminucin de la
produccin de la cantidad de una proteasa de escisin del factor de Von Willebrand. La pre-
clampsia/HELLP se manifiesta normalmente en el tercer trimestre y slo unos pocos casos la
desarrollan en el perodo puerperal, normalmente a pocos das del parto.
Los sntomas pueden comenzar prenatalmente pero la mayora de casos se diagnostican des-
pus del parto.
El HELLP es mas frecuente que la PTT/SHU y normalmente viene precedido de hipertensin y
proteinuria. La insuficiencia renal resulta infrecuente salvo en casos graves, a menos que se
produzca una hemorragia significativa, inestabilidad hemodinmica o una notable coagulacin
intravascular diseminada. En algunos casos, el sndrome se presenta en el perodo puerperal
inmediato, como es el caso que presentamos, y, cuando la trombopenia es grave no puede dife-
renciarse del SHU. Sin embargo, la paciente se recupera espontneamente del sndrome de
HELLP mientras que el SHU mejora pocas veces.
PG.
346
Otra caracterstica del sndrome de HELLP, que no se asocia normalmente a la PTT/SHU, son los
notables aumentos de las enzimas hepticas.
PTT SUH HELLP

Anemia ++ ++ +
Elevacin LDH ++++ ++++ ++
Elevacin transaminasas -/+ -/+ +++
Fiebre + - -
Dolor de cabeza ++ - ++
Hipertensin +/++ ++ ++
Ictericia - - +
Proteinuria + y hematuria ++ ++
Thrombocitopenia ++ ++ ++
Factor Von Willebrand ++ ++ -
Tabla 1. Diferencias clnicas y bioqumicas HELLP/PTT/SHU
2.3.Qu exploraciones complementarias solicita?

Se solicita anlisis de:
Electrocardiograma: intervalos y eje dentro de lmites normales.
Radiologa de: trax: no infiltrados ni signos de insuficiencia cardiaca.
Estudio de autinmunidad NEGATIVO para Anticuerpos antinucleares, Anticuerpos antimitocon-
driales, Anticuerpos anti-msculo liso y Anticuerpos antic-clulas parietales gstricas, ante la
sospecha de que se tratara de la exacerbacin de una enfermedad del sistema inmunolgico.
BIOQUMICA BSICA Resultados

Glucosa 140mg/dL
Creatinina 1.6mg/dL
Na 122mEq/L
K 4.2mEq/L
Cl 88mEq/L
HEMOGRAMA
Leucocitos 15700/mm3
Hematocrito 27.8%
Hemoglobina 10.3g/dL
Plaquetas 33.000/mm3
Estudio de Coagulacin
TTPA 37.8seg
INR 0.9
Fibringeno 503mg/dL
Tabla 2. Analtica de urgencias al ingreso
PG.
347
2.5.Cul sera el diagnstico definitivo?
Sndrome de HELLP posparto inmediato.
2.6. Evolucin
Durante su ingreso present los siguientes problemas:
1. Hipertensin arterial con mejora progresiva del control de las cifras tensionales.
2. Hemlisis intravascular microangioptica: Los esquistocitos disminuyeron progresivamente
durante su ingreso, as como los dems parmetros de hemlisis (LDH; bilirrubina, ...) (Ver
tabla 2: Evolucin).
3. Fracaso renal agudo no oligrico: Durante el ingreso present deterioro progresivo de la
funcin renal, como se pueden ver en la tabla 2, los valores durante su ingreso. Precis
sesin de dilisis convencional por sobrecarga de volumen tras presentar empeoramien-
to respiratorio con insuficiencia respiratoria, as como derrame pleural bilateral e infil-
trado intersticial perihiliar en pruebas de imagen. La evolucin fue positiva, presentando
buen ritmo diurtico con balance negativo espontneo en las ltimas 48h de ingreso en
cuidados intensivos, y sin problemas de oxigenacin.
La paciente mejor hasta estabilidad hemodinmica, normalizacin de las cifras de hemoglo-
bina y resolucin completa del fracaso renal agudo y la trombopenia al momento del alta (10
das de ingreso posparto). Tabla 3.
T1 al ingreso T2 UCI T3 planta Valores de referencia

Hb (%) 7,8 6,6 8,3 12-14
Plaquetas (millones/Ul) 37000 26000 96000 150000-400000
TA (mmHg) 170/110 140/150 120/80 120/80
LDH (U/L) 4469 1011 618 230-450
GOT (U/lL 620 53 27 5-38
GPT (U/L) 537 78 50 5-35
GGT (U/L) 230 20 106 7-43
FA (U/L) 243 121 190 35-105
Bilirrubina total (mg/dL) 10,4 2.16 0,5 0,1-1
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.91 < 0,35
Creatinina (mg/dL 3.58 6,4 0,6-1
Urea (mg/dL 139 135 16-46
Proteinuria (g/dL) 3,7
Tabla 3. Evolucin
PG.
348

Aunque la causa del dao tisular es multifactorial, parece que la respuesta inflamatoria juega
un papel fundamental en la placentacin anormal. La activacin del endotelio vascular mater-
no, una mala regulacin del sistema del complemento y una activacin exagerada de la coa-
gulacin son factores determinantes del sndrome.
El Sndrome de HELLP es una patologa hipertensiva gestacional, y se suele clasificar como la
variante mas severa de la preclampsia. Sin embargo, no est bien definido si el sndrome de
HELLP es una complicacin de la preeclampsia o puede considerarse una enfermedad con enti-
dad propia, ya que el 15-20% de pacientes afectadas no tienen antecedentes de hipertensin
o proteinuria.
Numerosos estudios sugieren clasificarlo como una entidad diferente, ya que existen diferen-
cias en la expresin de genes placentarios y en los alelos polimrficos maternos involucrados
en la respuesta inflamatoria confirman esta hiptesis. Se produce un proceso inflamatorio mas
grave y tpicamente tiene como diana el hgado, con gran activacin del sistema de comple-
mento. Esto puede estar en relacin con una respuesta inmunolgica desordenada y puede
haber predisposicin gentica.
4. BIBLIOGRAFA
RAMADAN MK, SIBAI BM, USTA I. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). American Journal
Obstetrics Gynecology 1993; 169:1000.
REUBINOFF BE, SCHENKER JG. HELLP syndrome--a syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes
and low platelet count--complicating preeclampsia-eclampsia. International Journal of
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American Medical Asociation 1998; 280:559.
SIBAI BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado
about nothing? American Journal Obstetrics Gynecology 1990; 162:311.
SIBAI BM, TASLIMI MM, EL-NAZER A. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia.
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TSAI HM. Advances in the pathogenesis, diagnosis, and treatment of thrombotic thrombocyto-
penic purpura. Journal of the American Society of Nephrology 2003; 14:1072.
PG.
349
9
OBSTETRICIA
CASO 56
EMBARAZO GEMELAR CON MOLA COMPLETA

Y FETO COEXISTENTE
Daz Muoz, Julio Alberto; Prez Ruescas, Caricia; De la Torre Bulnes, Juan Francisco;
Caizares Hernndez, Francisco.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1. INTRODUCCIN
La enfermedad trofoblstica gestacional es una patologa del trofoblasto, que incluye diversas
entidades: Mola hidatiforme (completa o parcial), Corioadenoma destruens (Mola invasora),
tumor trofoblstico del lecho placentario y coriocarcinoma, con tendencias variables a la inva-
sin local y a las metstasis, cuyo denominador comn es la hipersecrecin de gonadotropina
corinica humana (hCG).
A partir de 1973 comenzaron a documentarse casos de embarazo gemelar doble, con mola
hidatiforme completa y feto coexistente. Este evento ocurre en uno de cada 22000 a 100000
embarazos. Uno de los parmetros iniciales para la valoracin de estas pacientes es la unidad
del la hCG (-hCG), la cual se encontrar marcadamente elevada.
Hay dos posibles mecanismos que explican la presencia de mola hidatiforme con feto vivo: el
primero es una mola completa (46 cromosomas, todos de origen paterno) que coexiste con un
gemelo vivo sin malformaciones (46 cromosomas; 23 de origen materno y 23 de origen pater-
no); el segundo es una mola parcial con un feto anormal triploide (69 cromosomas de origen
materno y paterno). El feto anormal triploide que coexiste con mola parcial tiende a morir en
el primer trimestre, mientras que el feto que coexiste con una mola completa en un embarazo
gemelar dicigtico tiene posibilidad de sobrevivir, lo cual nos pone ante un reto diagnstico
para tomar una adecuada conducta mdica. El riesgo de desarrollar complicaciones en un
paciente con mola hidatiforme completa que coexiste con feto normal es mayor que en una
mola parcial. As, esta condicin se asocia a un alto riesgo de aborto espontneo, muerte
intrauterina, parto pretrmino, preeclampsia, hipertiroidismo y malignizacin. Ante una gesta-
cin como esta hay que descartar complicaciones maternas mayores, comprobar que el cario-
tipo fetal sea normal e informar a la madre de su pronstico, de las complicaciones conocidas,
PG.
352
del riesgo significativo de padecer enfermedad trofoblstica persistente y de la posibilidad de

requerir quimioterapia, para tomar la decisin de continuar o no el embarazo
Se presenta un caso de embarazo gemelar con mola completa y feto coexistente, y posterior
enfermedad trofoblstica persistente.

Mujer de 35 aos de edad, con embarazo de 12,6 semanas, por gestacin espontnea, con ces-
rea por podlica como antecedentes ginecolgicos. Gestacin normoevolutiva, salvo episodios
repetidos de spotting. La paciente acude a la consulta de medicina fetal de nuestro hospital para
realizarse el cribado de primer trimestre de gestacin, mediante el cual, se estima el riesgo del feto
de padecer una anomala congnita, especialmente aneuploidas, para poder decidir sobre la con-
tinuidad o no de la gestacin cuando se presenta una anomala fetal severa. En la correspondien-
te ecografa obsttrica realizada para tal cribado, se observa una coleccin slida con numerosos
espacios anecoicos. Esto corresponde con una gran masa de vesculas, denominadas en tormen-
ta de nieve o "panal de abejas (Figura 1). Ecografa realizada a la paciente donde se observa una
gran masa de vesculas, denominadas en tormenta de nieve o "panal de abejas, caracterstica de
la mola hidatiforme) en la cara posterior uterina y un feto evolutivo con translucencia nucal de 2,1
mm, longitud crneo caudal de 65, y placenta normoinserta en cara anterior uterina.
La protena plasmtica A asociada al embarazo tuvo un resultado de 13,417 mUI/mL, y la -hCG
libre 883 ng/mL, correspondiente a un mltiplo de la mediana de 30, para nuestra base de datos.
Figura 1. Ecografa (en color en pg. 397).

Tras los hallazgos ecogrficos y bioqumicos, se plantea el diagnstico diferencial entre mola
parcial o gestacin gemelar con feto normal y mola completa.
PG.
353
Hemograma
Bioqumica general, perfil heptico y determinacin de -hCG y hormonas tiroideas.
TAC
Estudio citogentico de biopsia corial.

Hemograma: hemates * 3.5 x10^6/uL [4.0-5.2]; hemoglobina * 11.2 g/dL [12-16]; hematocri-
to * 32.5 % [36-46]; volumen corpuscular medio 93.5 fL [80-100]; hemoglobina corpuscular
media 32.1 pg/clula [26-34]; concentracin hemoglobina corpuscular media 34.4 g/dL [31-
36]; Ancho Distr. Eritr. 11.8 % [11.5-14.5]; plaquetas * 143 x10^3/uL [150-350]; volumen cor-
puscular medio 9.2 fL [6.4-11]; Ancho Distr. Plaq. 16.2 % [9-17]; leucocitos 9.67 x10^3/uL [4.5
-11]; neutrfilos 5.88 x10^3/uL [1.8-7.7]; linfocitos 3.2 X10^3/uL [1-4]; monocitos 0.6 X10^3/uL
[0-0.8]; eosinfilos 0.0 X10^3/uL [0-.500]; basfilos 0.04 X10^3/uL [0-0.2]; Neutrfilos 61 %
[35-75]; Linfocitos 33 % [15-60]; Monocitos 6 % [2-10]; Eosinfilos 0 % [0-7]; Basfilos 0 %
[0-2]
Bioqumica general: glucosa 77 mg/dL [ 74 - 106 ]; urea 18 mg/dL[10-50]; creatinina * 0.47
mg/dL [0.5-0.9]; cido rico 4.4 mg/dL [2.4-5.7]; protenas totales 6.8 g/dL [6.4-8.3]; albmina
4.0 g/dL [3.5-5.2]; calcio 9.6 mg/dL [8.6-10.0]; fsforo 3.3 mg/dL [2.7-4.5]; bilirrubina total
0.30 mg/dL [0.05-1.2]
Enzimas: GOT * 146 U/L [5-32]; GPT * 154 U/L [5-33]; fosfatasa alcalina * 117 U/L [35-104];
LDH 190 U/L [135-214]
- hCG total: * 936971 UI/L [0-5]
Tiroides: T3 Libre * 7.3 pg/mL [2.5-4.3]; T4 Libre * 2.41 ng/dL [0.93-1.7]; TSH * 0.015 uUI/mL
[0.27-4.2]
Estudio citogentico de biopsia corial: cariotipo normal 46 XX.

Embarazo gemelar con mola completa y feto evolutivo e hipertiroidismo asociado.
2.6. Evolucin
Tras informar a la paciente de las potenciales complicaciones asociadas a esta enfermedad
decide continuar con la gestacin, controlando el hipertiroidismo asociado en la consulta de
endocrinologa de nuestro hospital.
A las cuatro semanas desde el diagnstico acude a la puerta de urgencias por dolor de inicio
brusco de tipo clico en el abdomen. Se asocia a nuseas y un vmito. Por sospecha de rotura
heptica se le realiza una ecografa abdominal, donde se muestran hgado y bazo de tamaos
y ecoestructuras normales, y riones normales, sin hidronefrosis. Los resultados de laboratorio
muestran una concentracin de -hCG total de 1.369.600UI/L [0-5].
Dado el malestar de la paciente: nuseas, hipotensin, dolor abdominal que no mejora con
analgesia y ante los hallazgos analticos y ecogrficos, que denotan sospecha de rotura uteri-
na, se decide laparatoma de la paciente, donde se le realiza una histerectoma subtotal. Tras
PG.
354
remitir la pieza al Servicio de Anatoma Patolgica, se confirma la presencia de enfermedad

trofoblstica tipo degeneracin molar completa invasiva, y se demuestra la perforacin total
de la pared del tero.
Tras 20 das de ingreso en la Unidad de Obstetricia, encontrndose asintomtica, la paciente
recibe el alta hospitalaria con control estricto en consultas de Oncologa Ginecolgica. En este
servicio le realizan un TAC, donde se encuentran hallazgos que sugieren signos de metstasis
pulmonares. Se diagnostica a la paciente de enfermedad trofoblstica gestacional T1M1a (FIGO
III) alto riesgo.
Tras cinco ciclos de quimioterapia, con administracin segn el esquema de la Agencia Europea
del Medicamento, para esta enfermedad, de 1.78 (dosis total etopsido 178 mg da 1 y 2, dac-
tomicina 0.5 mg i.v das 1 y 2, metotrexate 178 mg i.v da 1 seguido de 356 mg i.v en infusin
de 12 h), con buena tolerancia, los valores de -hCG descienden por debajo del rango de nor-
malidad (Tabla 1).
Tabla 1. Evolucin de los valores de -hCG desde la realizacin de la histerectoma,

y tras administrar los ciclos de quimioterapia a la paciente).

La mola hidatiforme (mola vesicular, mola en racimos o mixoma placentario) es una patologa
del trofoblasto caracterizada por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales, que pre-
senta hiperplasia trofoblstica y tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, adqui-
riendo morfologa de cmulos de vesculas con aspecto de racimos de uvas.
El embarazo molar inicialmente se manifiesta como un embarazo normal, pero posterior-
mente evoluciona con metrorragia, tamao uterino mayor a la edad gestacional, consisten-
cia del cuerpo uterino pastosa, no se palpan partes fetales ni percibe movimientos fetales en
la mola completa, presencia de quistes tecalutenicos bilaterales multiloculares, que son pro-
ducto de la reaccin lutenica de las clulas tecales y de la granulosa ante el exagerado est-
mulo hormonal por niveles altos de hCG (> 100.000 mUI/mL), hipermesis gravdica,
preeclampsia precoz (antes de las 20 semanas de gestacin), hipertiroidismo, e insuficiencia
respiratoria aguda, por embolizacin trofoblstica de los vasos pulmonares. La gonadotrofi-
na corinica es el marcador bioqumico ms importante para el seguimiento y pronstico de
la enfermedad.
PG.
355
La mayora de los investigadores considera en la actualidad que la gnesis de la relacin entre
subunidad es comn a todas las gonadotrofinas hipofisiarias, entre ellas la hCG y la tirotro-
hipertiroidismo y tumores del trofoblasto radica tambin en la sobreproduccin de hCG. La
pina (TSH). La hCG interacciona con su receptor y es responsable del mantenimiento del cuer-
po lteo durante la etapa precoz del embarazo. La hiptesis plantea que se producira una
analoga entre la estructura molecular de la TSH y hCG, con estimulacin directa del tiroides
por sta ltima.
La histerectoma es una alternativa en caso de complicaciones, como pueden ser: mionecrosis
o perforacin uterina. Se debe mencionar que la histerectoma no previene las metstasis, en
caso de coriocarcinoma.
El seguimiento hormonal con -hCG total cuantitativa es fundamental en el manejo posterior
a la evacuacin de la mola, siendo el control posterior importante para detectar proliferacin
trofoblstica persistente o un cambio maligno, el coriocarcinoma, debiendo realizarse el mismo
durante un ao; semanalmente hasta obtener dos muestras consecutivas negativas, posterior-
mente mensualmente durante 6 meses, luego cada 2 meses por otros 6 meses.
En la mayor serie de casos reportada hasta el momento de pacientes con diagnstico de emba-
razo gemelar afectados de mola hidatiforme completa asociada con un embarazo normal, se
encontr que las pacientes con preeclampsia antes de la semana 24 interrumpieron el emba-
razo y las pacientes sin complicaciones tuvieron un seguimiento durante todo el embarazo; el
60% present prdida del feto o complicaciones maternas posteriores, pero se registr un 40%
de nacimientos vivos. La probabilidad de tener enfermedad trofobstica persistente no cambi
entre las pacientes con diagnstico temprano de mola completa y las que terminaron su emba-
razo satisfactoriamente.
Por todo ello, hay que destacar el papel de la determinacin por parte del laboratorio de la -
hCG total, ya que tiene un papel fundamental tanto en el diagnstico y evolucin de la enfer-
medad, como en la evaluacin, respuesta y duracin del tratamiento administrado.
Agradecimientos:
A la Seccin de Hormonas, en especial a la Dra. Amparo Sarabia Meseguer, al Servicio de
Ginecologa y Obstetricia, al Servicio de Oncologa y al Servicio de Anatoma Patolgica, todos
ellos del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
PG.
356
4. BIBLIOGRAFA
DOLAPCIOGLU K, GUNGOREN A, HAKVERDI AU, EGILMEZ E. Twin pregnancy with a complete hydatidi-
form mole and co-existent live fetus: two case reports and review of the literature. Arch
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SEBIRE, N, FOSKETT M. Outcome of twin pregnacies with complete hydatidiform mole and healthy
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PG.
357
10
ONCOLOGA
CASO 57
SNDROME DE LISIS TUMORAL ESPONTNEO

EN UN PACIENTE CON CNCER COLORRECTAL
METASTSICO
Ignacio Arribas Gmez; Jorge Hidalgo Martnez; Carmen Tenreiro Gonzlez-Llanos; Jos I. Tortuero Posada
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid
1. INTRODUCCIN
El sndrome de lisis tumoral se define como una emergencia oncolgica causada por la lisis celu-
lar tumoral con la consiguiente liberacin al torrente sanguneo, del contenido intracelular con
altas cantidades de potasio, fsforo, cidos nucleicos que se degradarn a cido rico, y citocinas.
Este cuadro suele aparecer tras el tratamiento citotxico de cnceres hematolgicos como lin-
foma no Hodgkin, linfoma de Burkitt, linfomas linfoblsticos, leucemias agudas mieloblsticas
y leucemias agudas linfoblsticas. Tambin se puede presentar de forma espontnea y en otras
enfermedades neoplsicas como el cncer de pulmn, el carcinoma renal y el carcinoma colo-
rrectal. La amplia alternativa teraputica empleada en los pacientes oncolgicos tambin es un
factor implicado en el desarrollo de este cuadro clnico, ya que los citostticos, la radioterapia,
la terapia biolgica antitumoral (anticuerpos monoclonales) y los glucocorticoides se ven invo-
lucrados en esta entidad.

Se presenta el caso de un varn de 61 aos que ingresa en el Servicio de Oncologa por mal
control del dolor, deterioro del estado general e ictericia.
Paciente ex fumador, con historial de tuberculosis pulmonar y neumotrax espontneo e
intervencin de apendicetoma. Padece hipertensin arterial en tratamiento farmacolgico
PG.
360
e hipercolesterolemia en tratamiento diettico. No presenta alergias conocidas a medi-

camentos.
Diagnosticado de adenocarcinoma de colon grado 2 T3 N1 M0 y estadio C1 de Dukes en
febrero de 2007, siendo intervenido quirrgicamente de hemicolectoma derecha laparos-
cpica en marzo del mismo ao. En junio de 2008 es intervenido para realizar una seg-
mentectoma heptica para la extirpacin de metstasis de tamao comprendido entre 3
y 5,3 cm, y se le practica una colecistectoma ante el hallazgo de una colecistitis.
Nuevamente es intervenido en junio y octubre de 2009 para eliminar mediante termoa-
blacin por radiofrecuencia percutnea las nuevas metstasis hepticas aparecidas. En
marzo de 2010 es diagnosticado de nuevas metstasis hepticas, no siendo stas accesi-
bles por radiofrecuencia percutnea. En noviembre de 2011 se realiza la ltima explora-
cin por tomografa axial computerizada donde se observa un empeoramiento de las
lesiones hepticas, alcanzando un dimetro mximo de 13 cm (Figura 1).
Figura 1. Imagen del TAC donde se observan las lesiones hepticas compatibles con metstasis.
Tratamiento actual con dexametasona, omeprazol, valsartn/hidroclorotiazida, espirono-

lactona, amlodipino, clonazepam, naloxona/oxicodona y fentanilo. Ante la repeticin de
cuadros de enteritis postquimioterapia se le administr cetuximab como tratamiento anti-
tumoral, tras comprobarse la ausencia de mutaciones del gen K-RAS (ltimo tratamiento:
3 semanas antes del ingreso).
Exploracin fsica:
Presin arterial 136/87 mm Hg. Frecuencia cardaca 95 latidos por minuto. Saturacin de O2
del 98%. Temperatura 36,8 C. Regular estado general. Ictericia en piel y mucosas. Eupneico en
reposo.
Cabeza y cuello: cartidas rtmicas y simtricas. Pulso venoso yugular normal. No adenopatas.
No bocio.
PG.
361
Auscultacin cardaca: rtmica y sin soplos.
Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado.
Abdomen: ruidos hidroareos presentes. Globuloso, blando y depresible. Doloroso a la palpa-
cin en el hipocondrio derecho. Hepatomegalia. Ausencia de signos de irritacin peritoneal.
Extremidades: edemas pretibiales. Sin signos de trombosis venosa profunda.
Escala de coma de Glasgow: 15.

Con los datos clnicos aportados se sospecha la presencia de una hepatopata con colestasis
por extensin del tumor primario.

Se solicita analtica que incluye hemograma y coagulacin (Tabla 1) y bioqumica (Tabla 2).
Se solicitan pruebas no referentes al laboratorio como:
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 108 latidos por minuto y sin cambios en la repolarizacin.
Radiografa de trax y abdomen: no existen infiltrados ni signos de insuficiencia cardaca.
Hepatomegalia radiolgica.
PARMETRO RESULTADO RANGOS DE REFERENCIA

HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 18,4 x 103/L 4,0 11,0 x 103
NEUTRFILOS 91,4% 40,0 60,0
LINFOCITOS 3,2% 30,0 40,0
MONOCITOS 5,4% 4,0 10,0
EOSINFILOS 0% <4
BASFILOS 0% <2
HEMATES 4,00 x 106/L 4,50 5,20 x 106
HEMOGLOBINA 11,0 g/dL 13,0 16,0
HEMATOCRITO 34,1% 37,0 47,0
VCM 85,3 fL 80,0 90,0
HCM 27,5 pg 25,0 30,0
PLAQUETAS 297 x 103/L 150 400 x 103
COAGULACIN
TTPA 38,6 segundos 26,5 39,5
INR 1,10 0,97 1,21
Tabla 1. Resultados analticos correspondientes al Laboratorio de Hematologa
PG.
362
PARMETRO RESULTADO RESULTADO RANGOS

AL INGRESO AL DA POSTERIOR DE REFERENCIA
GLUCOSA 138 mg/dL 151 mg/dL 75 115
UREA 193 mg/dL - 15 39
CREATININA 3,20 mg/dL 3,11 mg/dL 0,40 1,35
PROTENAS TOTALES - 7,3 g/dL 6,0 8,0
ALBMINA 2,1 g/dL 2,7 g/dL 3,4 5,4
CALCIO 7,8 mg/dL 7,9 mg/dL 8,5 10,4
CALCIO CORREGIDO 9,3 mg/dL 9,0 mg/dL 8,5 10,4
FSFORO - 6,7 mg/dL 2,2 4,9
CIDO RICO - 10,6 mg/dL 2,3 7,3
TRIGLICRIDOS - 121 mg/dL 38 150
COLESTEROL - 253 mg/dL 70 220
GOT - 555 U/L 5 38
GPT - 215 U/L 5 35
GGT - 1085 U/L 7 43
FOSFATASA ALCALINA - 2308 U/L 40 130
LDH - 6506 U/L 230 450
BILIRRUBINA TOTAL 11,20 mg/dL 12,87 mg/dL 0,10 1,10
BILIRRUBINA DIRECTA - 8,31 mg/dL < 0,35
SODIO 131 mmol/L 129 mmol/L 136 145
POTASIO No informado por hemlisis en la muestra7,6 mmol/L 3,5 5,3
CLORO 100 mmol/L - 98 107
Tabla 2. Resultados analticos correspondientes al Laboratorio de Bioqumica

Deterioro de las funciones heptica con colestasis y renal secundarias al proceso neoplsico

Se trata de un sndrome de lisis tumoral espontneo. En base a los resultados analticos se des-
carta relacin temporal con el uso del tratamiento antitumoral.
2.6. Evolucin
Se trata de un varn de 61 aos con diagnstico de cncer colorrectal metastsico de larga evo-
lucin que ingresa por progresin tumoral con fallo heptico y renal secundario, dolor mal con-
trolado y hepatomegalia ptrea. Se ajusta tratamiento con corticoterapia a altas dosis y analgesia
de tercer escaln sin respuesta, precisando inicio de sedoanalgesia en infusin contnua en situa-
cin de ltimos das, con incrementos progresivos hasta control sintomtico. El cncer colorrec-
tal metastatiz en el hgado y, en consecuencia, condujo a un fallo heptico; la descompensacin
hidrpica secundaria desencaden una insuficiencia renal con hiperpotasemia secundaria, que en
conjuncin con el mal control analgsico y la desnutricin desemboc en exitus.
PG.
363
En 1929, Bedrna y Polck, dos mdicos checos, describen el sndrome de lisis tumoral por pri-
mera vez. Pero no es hasta 1977 cuando Crittenden y Ackerman, dos mdicos norteamerica-
nos, realizan la primera descripcin clinicopatolgica en un paciente con un carcinoma
gastrointestinal diseminado que desarroll hiperuricemia y fallo renal, observndose cristales
de cido rico en el rin durante la autopsia.
En 2004, Cairo y Bishop instauran definitivamente los valores de los parmetros a valorar para
la determinacin del sndrome de lisis tumoral. Realizan una primera distincin entre la ver-
sin de laboratorio y la versin clnica del sndrome de lisis tumoral. En la versin de laborato-
rio, se tienen que producir dos o ms alteraciones de las siguientes desde los tres das
anteriores hasta los siete das posteriores de la quimioterapia:
cido rico srico 8 mg/dL
Potasio srico 6 mmol/L
Fsforo srico 6,5 mg/dL (nios) o 4,5 mg/dL (adultos)
Calcio srico 7 mg/dL
En el caso presentado, el paciente cumple las condiciones de los valores referentes al cido
rico, el potasio y el fsforo, por lo que se puede establecer el diagnstico de sndrome de lisis
tumoral.
En la versin clnica deben coexistir las alteraciones analticas junto a una o ms complicacio-
nes clnicas como:
Fallo renal agudo con valores de creatinina srica 1,5 veces el lmite superior de los
valores de referencia
Arritmias cardacas
Convulsiones
Las anomalas metablicas generadas vienen causadas por un proceso de saturacin de los
mecanismos de eliminacin de uratos, xantinas y fosfato clcico, elevndose la concentracin
de stos en la circulacin. Este proceso se ve favorecido por la liberacin de citocinas y su
accin hipotensora directa sobre el flujo renal. Como consecuencia de la menor eliminacin
renal de los compuestos citados se favorece su precipitacin tubular.
Las medidas a llevar a cabo son trascendentales en el desarrollo de las manifestaciones clni-
cas, ya que una buena profilaxis evitar un agravamiento de la situacin del paciente y permi-
tir comenzar con el tratamiento individualizado de las anormalidades metablicas. La
hidratacin intravenosa es la mejor eleccin para la profilaxis, ya que al aumentar la tasa de
filtracin glomerular va a mejorar la excrecin de los compuestos con tendencia a precipitar.
Otra medida que es bastante controvertida en cuanto a su uso es la alcalinizacin urinaria, ya
que mejora la solubilidad de uratos y xantinas para favorecer su excrecin, pero empeora la
solubilidad del fosfato clcico y existe mayor riesgo de nefrocalcinosis. A nivel de la uricemia
se usa el alopurinol como inhibidor de la xantino oxidasa, enzima encargada de generar cido
rico de novo. Su gran inconveniente es que presenta eliminacin renal y sera necesario un
reajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, lo que ha conducido al empleo de nue-
vos hipouricemiantes que se eliminan por va heptica, como el febuxostat. Actualmente, se
tiende ms a la utilizacin de la rasburicasa, una variante recombinante de la enzima urato
PG.
364
oxidasa que se encarga de degradar el cido rico circulante a alantona, un producto con una
alta solubilidad independiente del pH urinario.
Si el sndrome de lisis tumoral ya se ha instaurado, las medidas de tratamiento a llevar a cabo
seran la reduccin de aportes de fsforo mediante dieta y fluidos intravenosos, el uso de que-
lantes o la dilisis en formas severas de hiperfosfatemia. La hiperpotasemia se puede corregir
mediante el uso de resinas de intercambio inico, la administracin de gluconato clcico para
estabilizar las membranas cardacas y evitar las arritmias, o el uso de insulina intravenosa ms
dextrosa o de salbutamol inhalado para favorecer la entrada del potasio al espacio intracelular.
4. BIBLIOGRAFA
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PG.
365
CASO 58
ELEVACIN DE HE4 (HUMAN EPIDIDYMAL 4)

EN CNCER VESICAL
Casimira Domnguez Cabrera; Yurena Naranjo-Santana; Adexe Fulgencio Gonzlez; M del Pino Alfonso Medina.
1. INTRODUCCIN
El cncer de vejiga es el quinto tumor maligno ms comn en los varones y el segundo dentro
del sistema urinario (despus del cncer de prstata). Es ms frecuente en varones (la relacin
hombre/mujer es de 12:1). Afecta principalmente a personas mayores de 50 aos, siendo la
incidencia global, en esta poblacin de 20 casos por 100.000 habitantes, con una mortalidad
de 9,8% para varones y 2,0% para mujeres. La mayor parte de las neoplasias malignas de veji-
ga son de estirpe epitelial: 90% uroteliales, 6% epidermoides y 2% adenocarcinomas. Se ori-
ginan en el epitelio transicional y su localizacin ms frecuente es la vesical (90%) aunque
pueden aparecer a cualquier nivel del rbol urinario (5% en el tracto urinario superior y 1% en
uretra). Su tendencia a la recidiva y progresin obligan a un seguimiento diagnstico y tera-
putico permanente.

Mujer de 85 aos que acude al servicio de urgencias tras sufrir cada con traumatismo crane-
oenceflico y prdida de conocimiento. Funciones superiores conservadas hasta 6 meses antes.
Desde entonces, tras fallecimiento de su hermano, la paciente presenta rpido y progresivo
deterioro fsico y psquico, con encamamiento, negativa a la ingesta, prdida ponderal marca-
da, con cuadros de desorientacin y alteracin del ciclo vigilia-sueo. No presenta agresividad,
ni alucinaciones. No presenta relajacin de esfnteres ni vmitos. Herida incisa en regin fron-
tal. Responde a estmulos y rdenes sencillas. Evaluada por neurologa un mes antes, siendo
etiquetada de probable demencia.
PG.
366
Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas. Hipertensin arterial, fibri-

lacin auricular, no anticoagulada. Infecciones del tracto urinario previas. Valorada por urlo-
go, que objetiv posible lesin vesical, no fue intervenida por edad/riesgo segn refiere el
familiar que la acompaa. No hbitos txicos.
Exploracin fsica: tensin arterial 163/95 mmHg, frecuencia cardaca 110 lpm, temperatura
36.1 C, normotensa, normocrdica, afebril. A su ingreso en planta est oligrica, consciente,
adormilada. Responde a estmulos y obedece rdenes sencillas. Pupilas miticas, reactivas.
Muguet. Caquexia. Mucosas muy secas. No adenopatas. Auscultacin cardiopulmonar normal.
Abdomen doloroso y distendido en hipogastrio, con hepatomegalia a expensas de lbulo
izquierdo. Extremidades inferiores sin edemas, ni trombosis venosa profunda.
En el estudio analtico al ingreso a urgencias muestra los siguientes resultados:
Bioqumica general: glucosa 124 mg/dL [70-110]; creatinina 3.84 mg/dL [0.6-1.4]; sodio 132
mEq/L [135-145]; potasio 4.52 mEq/L [3.5-5.3]; cloruro 96 mEq/L [94-110].
Urianlisis: leucocitos 500 /uL [0 - 25]; nitritos positivo; pH 8 [4.7 - 8.1]; protenas 500 mg/dL
[0 - 30]; glucosa normal; cuerpos cetnicos 5 mg/dL [0 - 5]; urobilingeno normal; bilirrubina
negativa; hemates 250 /uL [0 - 10] y densidad 1010 mg/mL [1005 - 1030]
Sedimento urinario: se observ la presencia de bacteriuria, intensa piuria, intensa hematuria y
cristales de fosfato amnico-magnsico.
Hematimetra: leucocitos 25.8 (x1000/L) [4-5.5]; neutrfilos 21.3 (x1000/L) [1.5 - 10]; linfoci-
tos 2.52 (x1000/L) [1.5 - 4.5]; monocitos 1.89 (x1000/L) [0.15 1.2]; hemates: 4.2
(x1000000/L) [3.5-5]; hemoglobina 11.5 g/dL [12-17]; hematocrito 36.9 % [36-50]; concentra-
cin de hemoglobina corpuscular media 31.2 g/dL [32 - 35]; plaquetas 603 (x1000/L) [120 -
450].; resto de hematimetra dentro de valores de referencia.
Hemostasia: sin alteraciones.
Nos encontramos con una paciente en fallo renal agudo de reciente instauracin, ya que tres
meses antes de acudir a urgencias, en una analtica rutinaria presentaba una creatinina de 0.87
mg/dL. Dado el deterioro brusco de la funcin renal y la situacin basal de la paciente se cursa
el ingreso en medicina interna para completar su estudio. Precisa administracin de haloperi-
dol por agitacin psicomotriz.

La insuficiencia renal aguda y la evidente hematuria en mujer de edad avanzada, nos debe
hacer sospechar patologa urolgica. Igualmente, ante al hallazgo anterior y la marcada pr-
dida de peso referida, se debera descartar proceso neoplsico, que pudiera justificar dicha
sintomatologa.

Se solicita ecografa abdominal para descartar masa/uropata obstructiva: se observa una obs-
truccin por masa vesical y urtero-hidronefrosis grado III-IV bilateral con dilatacin de ambos
urteres y rotura de frmix en rin izquierdo por gran masa vesical. Masa de aspecto neopl-
sico de 4.3x9.6 cm en plano axial, con un baln de sonda vesical en su interior. Contacta con
la pared anterior interna sin poder descartar infiltracin. Pequea coleccin perirrenal izquier-
da de 2.5x0.4 cm en polo inferior, que difunde al tercio proximal del urter del mismo lado.
PG.
367
Tambin se evidencia: colelitiasis sin signos de colecistitis, no dilatacin de va biliar, retrope-
ritoneo vascular, glndula pancretica y vena porta sin hallazgos significativos.
Se realiza citologa de orina: negativa para clulas malignas con presencia de signos de infla-
macin aguda.
Ante las evidencias previas es recomendable solicitar estudio de marcadores tumorales.

Bioqumica general: urea 89 mg/dL [10 - 50], creatinina 2.29 mg/dL [0.4 - 0.95], cido flico 1.93
ng/mL [3 - 20], Vitamina B12 1342 pg/mL [180 - 850], proteina C reactiva 246.55 mg/L [0 - 5]
Marcadores tumorales: antgeno carcinoembrionario (CEA) <0.50 ng/mL [0 - 5], antgeno car-
bohidrato 15.3 (CA 15.3) 18.40 u/mL [0 - 40], antgeno carbohidrato 12.5 (CA 12.5) 35.90 U/mL
[0 - 35], Human epididymal protein 4 (HE4) 790.3 pmol/L [Indicativos: mujeres premenopasi-
cas 0 - 70 pmol/L, mujeres postmenopasicas 0 - 140 pmol/L].
2.5 Evolucin
La paciente es trasladada a urologa donde deciden realizarle nefrostoma derecha por radio-
loga intervencionista que facilite la evacuacin urinaria, que se encuentra limitada debido a
la obstruccin de vas urinarias.
Posteriormente se somete a la paciente a una reseccin trans-uretral de vejiga [R.T.U.V.], cuyos
fragmentos son enviados a Anatoma Patolgica, donde se informan como carcinoma epider-
moide moderadamente diferenciado que infiltra extensamente la submucosa. No se observa
capa muscular en los fragmentos recibidos. Se realizan varios cortes seriados y no aparece uro-
telio tumoral ni no tumoral.
Para complementar el estudio, se realiza una urografa por tomografa computerizada (URO-
TC) que evala el tracto urinario y cuyo objetivo principal es la deteccin y caracterizacin de
neoplasias malignas del urotelio. Se observa un engrosamiento heterogneo difuso e hipercap-
tante de toda la pared vesical, alcanzando un grosor mximo de 4,5 cm y con extensin hacia
el cuerpo y fundus uterino a los que invade; as mismo, contacta ampliamente con la regin
del rectosigma sin aparente infiltracin de ste; engloba ambos urteres condicionando una
ureterohidronefrosis grado III renal izquierda. Llama la atencin la presencia de una coleccin
multitabicada de paredes hipercaptantes que se encuentra rodeando el hilio renal con exten-
sin hacia el polo inferior de ste, que relacionan con urinoma probablemente secundario a la
hidronefrosis mencionada. Se acompaa de adenopatas patolgicas locorregionales en ambas
cadenas ilacas internas y externas, la mayor en cadena ilaca interna derecha, midiendo 1,5 cm
aproximadamente de dimetro. No se aprecian lesiones focales hepticas.
Estos hallazgos estn en relacin con una neoplasia vesical localmente avanzada.
Se informa a familiar del pronstico, se traslada a paliativos y posteriormente a centro concertado.

Cncer vesical papilar de clulas transicionales infiltrante a submucosa.
PG.
368

El cncer de vejiga es un tumor frecuente con una elevada incidencia en pases con un mayor
nivel de desarrollo econmico e industrial. Los principales factores de riesgo para su desarro-
llo son: el tabaco, irritacin e infeccin crnica de vejiga, sexo masculino, antecedentes fami-
liares, la exposicin a ciertas sustancias qumicas y algunas ocupaciones laborales, como las
del sector qumico, el caucho y la industria textil.
El diagnstico depende principalmente del examen cistoscpico de la vejiga, la biopsia y la
citologa de la orina. Hasta la fecha, los marcadores moleculares urinarios no han mejorado la
combinacin de cistoscopia y citologa.
En nuestra paciente los marcadores tumorales fueron solicitados previamente a la confirma-
cin histolgica del tumor vesical por el hallazgo de masa abdominal por ecografa, con inva-
sin del cuerpo y fundus uterino.
El HE4 es un marcador tumoral, relativamente nuevo, para el manejo del cncer de ovario y
endometrio, que estamos evaluando en nuestro laboratorio y que hemos ligado a la solicitud
de CA125. Dicha protena est codificada por el gen WFDC y se ha detectado en altos niveles
en el epiddimo, la trquea y los pulmones, y en niveles intermedios en la prstata, endometrio
y mama. Se sobreexpresa en carcinomas de ovario, principalmente en los de tipo seroso o endo-
metroides y escasamente en los tumores mucinosos. El hallazgo de incrementos de este mar-
cador en otras neoplasias que no sean de ovario, es mucho menos frecuente y los valores que
alcanza suelen ser muy moderados e inferiores a 200 pmol/L. Adems, esta situacin a menu-
do se asocia a cuadros causantes de falsos positivos como la presencia de derrames o la insu-
ficiencia renal, que pueden alcanzar concentraciones de hasta 10 veces el lmite superior de la
normalidad. Hasta el momento no se le ha relacionado con el cncer vesical, pero s se ha
demostrado su expresin en baja frecuencia en carcinomas urolgicos, posiblemente relacio-
nado con el origen embriolgico que comparten con las gnadas.
Podramos suponer que el incremento de HE4 de nuestra paciente est justificado por la situa-
cin de insuficiencia renal. Segn resultados de Molina y colaboradores la mediana de HE4 que
se espera encontrar en pacientes que presentan insuficiencia renal es de 491 pmol/L, muy por
debajo del que nos encontramos en nuestra paciente. De igual modo, la invasin y ocupacin
de la masa encontrada por URO-TC hacia el cuerpo uterino podra estar influyendo en dicho
resultado. Adems, se ha observado que el HE4 tiene relacin con el tipo histolgico, con
mayores concentraciones en los tumores seroso-papilares que en los mucinosos, por lo que el
tipo de histologa del carcinoma que presentamos y su origen epitelial, que comparte con el de
ovario, pudiera estar relacionado con la sobreexpresin del HE4.
Queda el planteamiento de una posible relacin entre cncer vesical y el HE4. Recordemos que
se trata de un marcador relativamente nuevo cuya especificidad para el cncer de ovario
pudiera no ser tan elevada como refiere la literatura actual, por lo que podramos sospechar
que fuera ms especfico de un tipo tisular que de una localizacin orgnica concreta.
PG.
369
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PG.
370
CASO 59
DERRAME PLEURAL CON MACRFAGOS NEGROS

EN PACIENTE DE 74 AOS.
A PROPSITO DE UN CASO
Omari, Youssef; Barrero Alor, Ftima; Vzquez Rico, Ignacio.
Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva
1. INTRODUCCIN
Los derrames pleurales malignos son causados ms comnmente por cncer de pulmn, mama,
tracto gastrointestinal, ovario o linfomas. Los derrames pueden ser el signo de presentacin del
cncer o bien desarrollarse posteriormente a su diagnstico. En ocasiones, son secundarios al
deterioro del drenaje linftico pleural de los tumores mediastnicos (especialmente en linfo-
mas) y no debido a la invasin pleural directa. En los pacientes con cncer que desarrollan
derrames pleurales son malignos en un 50%.
El melanoma cutneo es un tumor maligno que se caracteriza por su alto grado de malignidad
y puede metastatizar precozmente en cualquier parte del organismo, siendo pulmn e hgado
los sitios ms frecuentes. Un 2% de estas diseminaciones metastsicas se acompaan de derra-
me pleural y ocasionalmente ascitis. En la pleura el melanoma metastatiza en un 16% de los
casos.

Paciente de 74 aos con melanoma maligno cutneo y metstasis pulmonares y cerebrales, que
ingresa en septiembre de 2011 por empeoramiento de su estado general con astenia, disnea y
dolor torcico, compatible con la presencia de derrame pleural. En el laboratorio de urgencias
del Servicio de Anlisis Clnicos se recibe una muestra de lquido pleural de la paciente, que se
encuentra ingresada en la planta de Oncologa. En la solicitud analtica no consta ningn dato
clnico ni diagnstico.
PG.
371
Mujer de 74 aos diagnosticada en 2005 de melanoma microinvasor de 1,06 mm localizado en
taln derecho. El estudio del ganglio centinela realizado en 2006 da resultado negativo. Los con-
troles analticos, bioqumicos y hematolgicos son normales a excepcin de una elevacin persis-
tente de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) durante el periodo 2005-2009. En mayo
2009 se realiza una Tomografa Axial Computarizada (TAC) con y sin contraste craneal, torcica y
abdominal. Se informan imgenes compatibles con metstasis pulmonares bilaterales y cerebra-
les. En septiembre de 2011 ingresa por empeoramiento de su estado general. En la exploracin fsi-
ca destaca este empeoramiento, con astenia, disnea y dolor torcico. A la auscultacin se detecta
una disminucin intensa del murmullo vesicular y matidez a la percusin en pulmn izquierdo.
Fotografa 1. Tincin panptico rpido (en color en pg. 398).
Foto 2: Tincin de Persl (a-d) y tincin de Papanicolau (e-i) (en color en pg. 398).
PG.
372

La presencia de disnea y dolor torcico plantea el siguiente diagnstico diferencial:
1. Insuficiencia cardiaca congestiva: disnea progresiva con ortopnea, cardiomegalia y ede-
mas. Radiografa de trax, bilateralidad y edema intersticial o alveolar.
2. Neumona y empiema: tos productiva, fiebre alta e infiltracin parenquimatosa.
3. Embolismo pulmonar: disnea y dolor pleurtico agudos con taquipnea, taquicardia.
4. Sndrome paraneoplsico: causa ms probable, dado el antecedente neoplsico de la
paciente, la afectacin pulmonar bilateral confirmada por radiografa junto con los sn-
tomas de disnea y el dolor torcico.
El sndrome paraneoplsico de similar presentacin clnica puede ser debido a:
1. Derrame pleural: disnea progresiva y presencia de dolor torcico no agudo, apoyan este
cuadro. Matidez a la percusin en la exploracin fsica, con disminucin o abolicin de
las vibraciones vocales y del murmullo vesicular con egobroncofona.
2. Neumotrax: dolor torcico de aparicin brusca que aumenta con la inspiracin, asfixia,
tos, inquietud y taquicardia. Disminucin o abolicin del murmullo vesicular y de las
vibraciones vocales con hipersonoridad o timpanismo.
3. Hemotrax: dolor torcico, dificultad para respirar, ansiedad, frecuencia cardiaca acele-
rada. Disminucin de ruidos respiratorios y matidez a la percusin torcica.
4. Derrame pericrdico: dolor torcico, taquipnea, taquicardia, pulso paradjico e hipotensin.

Radiografa de trax anteroposterior y lateral: prueba diagnstica inicial para detectar la
presencia de derrames y su localizacin. Cuando hay derrame pleural masivo se produce
una desviacin contralateral del mediastino, cuya causa ms frecuente es neoplsica. En
nuestro caso, la paciente presentaba ndulos pulmonares bilaterales (ya detectados en
radiografas anteriores) y un derrame pleural izquierdo masivo con desplazamiento con-
tralateral de las estructuras mediastnicas.
Ecografa de trax: si se precisa localizar el derrame. En este caso no fue necesario.
Tomografa axial computerizada (TAC): Se haba realizado un estudio 5 meses antes donde
se observaban ndulos metastsicos bilaterales en parnquima pulmonar sin afectacin
pleural. No se considera necesaria la realizacin de nuevo TAC, ya que en la radiografa de
trax se detect un derrame pleural masivo.
Gasometra arterial, hemograma, estudio de coagulacin y perfil bioqumico general,
renal, heptico y cardaco.
Toracocentesis: permite la evacuacin teraputica y la obtencin de lquido pleural para
su estudio bioqumico, citolgico y microbiolgico.
Biopsia pleural: en casos de exudado cuya etiologa no est clara. En neoplasias la sensi-
bilidad es de un 68%, siendo mayor la sensibilidad de la citologa del lquido pleural. sta
aumenta al realizar ambos estudios a la vez.
PG.
373
Se realiza una analtica de muestra de suero en el laboratorio de urgencias, siendo glucosa, crea-
tinina, urea, iones, transaminasas, bilirrubina total y amilasa normales. Lctico deshidrogenasa
(LDH): 399 U/L (127-233 U/L).
En el estudio del lquido pleural se obtienen los siguientes resultados: Aspecto macroscpico
de la muestra hemtico oscuro. Tras centrifugacin el sobrenadante presenta aspecto transpa-
rente y color amarillento.
Recuento y diferenciacin celular mediante contador celular SYSMEX (Roche diagnostic):
3.500 leucocitos/mm3, 80% polimorfonucleares (PMN) y 20% linfocitos; 70.000 hemates/mm3.
Se realiza tambin recuento celular por microscopa ptica en cmara de Neubauer: 3.500
clulas/mm3 (leucocitos y otras clulas no hematolgicas) y 70.000 hemates/mm3.
Parmetros bioqumicos (Cobas 611, Roche Diagnostic): protenas 3,40 g/dL (<3,5 g/dL en tra-
sudados), glucosa 23,70 mg/dL (40-70), LDH 3116 U/L (20-200), pH 7,075 (7,6), colesterol 65
mg/dL (0-60) y ADA 23.70 U/L (0-40).
Se realizan 2 extensiones en porta para tincin GRAM (en donde no se observan microorganis-
mos) y otras 2 para tincin mediante tcnica de panptico rpido y se hace un primer recuen-
to diferencial sobre 200 clulas con el siguiente resultado: 1-5% leucocitos y 95-99% otras
clulas (clulas mesoteliales activadas, macrfagos hiperactivados y clulas con rasgos pato-
lgicos). Y, un segundo recuento diferencial de 100 leucocitos, encontrando 60% de linfocitos
y 40% de polimorfonucleares.
Se realiza estudio citolgico del pool de clulas no hematolgicas. A pequeo aumento (x10) se
aprecian playas celulares con punteado negro oscuro junto a una celularidad abundante que
recuerda el aspecto de extensin mal lavada (foto 1: A-D). Con aumento x100 se observan abun-
dantes hemates, numerosas clulas mesoteliales con signos de activacin (vacuolas, ncleo
grande con algunos nuclolos, aspecto citoplasmtico de pseudpodos). Estas clulas tapizan
normalmente la pleura, debido a su capacidad de transformacin fagocitaria, y se encuentran en
lquidos pleurales inflamatorios o infecciosos en distintos porcentajes segn la etiologa. Junto a
las clulas mesoteliales reactivas destacan algunas clulas gigantes mono-, bi- y trinucleadas. Su
tamao es 3 a 5 veces el de las clulas mesoteliales normales, con ncleos de cromatina laxa y
nuclolos basfilos prominentes (foto 1: E-H). Estas clulas presentan un aspecto sospechoso de
malignidad aunque es difcil etiquetarlas como tumorales sin inmunohistoqumica (foto 1: I-L).
Destaca tambin la presencia, en la mayora de los campos, de un gran nmero de macrfagos
activados, con imgenes de fagocitosis con vacuolas negruzcas, y numerosas clulas de pequeo
tamao con gran coloracin oscura que dificulta la observacin del ncleo (foto 1: M - ).
En el informe analtico se seala la observacin de abundantes clulas mesoteliales reactivas,
numerosos macrfagos activados y clulas de origen no hemtico de aspecto patolgico, as
como el recuento diferencial realizado.

El estudio citolgico, los parmetros bioqumicos y el estudio microbiolgico orientan el diag-
nstico de sospecha hacia tres entidades debido a la presencia de macrfagos cargados de sus-
tancia negruzca y por la celularidad probablemente patolgica: 1. Derrame hemorrgico
antiguo con depsitos frricos intramacrofgicos. 2. Metstasis de melanoma. 3. Fagocitosis
macrofgica de tinta de tatuaje.
PG.
374
Para descartar que los macrfagos estn cargados de hierro, se tien 2 frotis con tincin de
Perls, observndose las vacuolas intramacrofgicas de color marrn oscuro negro y no de color
verdoso que caracteriza los depsitos frricos. Estos suelen ser menos voluminosos y de loca-
lizacin medular (foto 2: a -d). Se descarta tambin el origen exgeno (tinta de tatuajes) de la
sustancia negra fagocitada por los macrfagos, por la localizacin pleural. Estas tintas solo se
pueden observar en ganglios que drenan la linfa de zonas tatuadas. Se considera, pues, el diag-
nstico de sospecha de metstasis de melanoma como el ms probable. Consultando la histo-
ria clnica de la paciente, se confirma la sospechosa de derrame pleural paraneoplsico
secundario a la metstasis pulmonar de un melanoma cutneo.
Se solicita diagnstico citolgico mediante estudio anatomopatlogico. Se realiza tincin de
Papanicolau confirmndose la sospecha de la existencia de macrfagos con fagocitosis de
melanina (foto 2: e - i). El estudio de las clulas gigantes es compatible con clulas metastsi-
cas de melanoma pero no se llega a dar un diagnstico de certeza al no realizarse un estudio
inmunohistoqumico.

El melanoma es un tumor altamente invasivo que metastatiza en la pleura en un 16% de los
casos. Un 2% de estas diseminaciones metastsicas se acompaan de un derrame pleural y
ocasionalmente asctico. La citologa de las metstasis del melanoma es muy variable y el 84%
de los derrames pleurales presentan clulas tumorales que pueden ser multinucleadas. El cani-
balismo celular es otro hallazgo posible en estos derrames. El diagnstico citopatolgico est
facilitado por la presencia de melanina citoplsmica en las clulas tumorales y macrfagos. El
gold estndar para el estudio diagnstico confirmatorio son los estudios citolgicos con tcni-
cas inmunohistoqumicas (Ag HMB 45 y protena S 100).
El estudio de lquidos biolgicos realizado por los laboratorios de urgencias permite dar una
orientacin diagnstica rpida al clnico. En el caso presentado, si se hubiera realizado nica-
mente el contaje y diferenciacin celular a travs del contador celular no se habra dado una
informacin correcta. El estudio citolgico con tincin Panptico evit informar un recuento
automatizado celular falso (80% de PMN del total celular, en vez de 1-5% de leucocitos con
40% de los PMN) y permiti visualizar una celularidad anmala y hallazgos tpicos de las
metstasis de melanoma como son los macrfagos cargados de melanina. An cuando no es
posible aportar un diagnstico de certeza, ya que no disponemos de herramientas inmunohis-
toqumicas avanzadas, nuestra valoracin y estudio urgente permiten orientar mejor el estudio
diagnstico del paciente.
El informe citolgico del laboratorio de urgencias con las tinciones bsicas es la primera y
nica herramienta diagnstica urgente del proceso etiolgico de la que disponen los clnicos.
An as, slo puede ser indicativa esperando el estudio citolgico de confirmacin realizado por
los anatomopatlogos. Para mejorar el rendimiento del estudio citolgico, es necesaria una
mayor adquisicin de conocimiento citopatolgico. Ello evitara informar falsos positivos ya
que el aspecto patolgico de muchas clulas gigantes observadas puede ser una variante
benigna de clulas mesoteliales activadas en un marco inflamatorio.
PG.
375
4. BIBLIOGRAFA
ANGELI S, KOELMA I, FLEUREN GJ, VAN STEENIS GJ. Malignant melanoma in fine needle aspirates and
effusions: an immunocytochemical study using monoclonal antibodies. Acta Cytol
1988;32:707-12.
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AJR Am J Roentgenol 1981;137:293-8.
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WEI-CHIH LIAO, CHIA-HUNG CHEN, CHIH-YEN TU. Black pleural effusion in melanoma. CMAJ.
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PG.
376
11
PEDIATRA
CASO 60
ENFERMEDAD DE KRABBE INFANTIL

Emilio Jos Laserna Mendieta; Jess Timn Zapata; ngeles Cabezas Martnez.
Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
1. INTRODUCCIN
La enfermedad de Krabbe es un raro trastorno gentico de herencia autosmica recesiva que
pertenece al grupo de los errores innatos del metabolismo lisosomal. Ese orgnulo celular fun-
ciona como un cuerpo de destruccin que se encarga de degradar molculas complejas (pro-
tenas, azcares, lpidos, cidos nucleicos) a otras ms sencillas que son devueltas al citoplasma
celular. El lisosoma contiene ms de 50 enzimas hidrolticos, de modo que fallos genticos en
alguno de estos enzimas causan distintos tipos de enfermedades que se clasifican en funcin
de la sustancia de depsito. Su incidencia es de 1:8000 nacidos vivos y cursa habitualmente
con un cuadro de encefalopata progresiva.
Por su parte, la enfermedad de Krabbe es debida a mutaciones o deleciones en el gen GALC que
codifica para la enzima galactocerebrosidasa implicada en la degradacin de lpidos comple-
jos, principalmente el galactocerebrsido, que son parte fundamental de las vainas de mielina
de las clulas del sistema nervioso. La incorrecta eliminacin de este compuesto produce su
acumulacin en las clulas que forman la mielina (oligodendrocitos y clulas de Schawnn) cau-
sando su entrada en apoptosis. La consiguiente desmielinizacin de determinadas reas provo-
ca la muerte neuronal y fallos importantes en la transmisin del impulso nervioso. Es una
enfermedad muy rara con una incidencia estimada de 1:100000 nacidos vivos.

Nia de 5 meses de edad que acude a urgencias al notar los padres una involucin en su des-
arrollo psicomotor. Padre de 32 aos y madre de 28 aos (dos gestaciones, con un aborto
espontneo anterior a los 7 meses) sin antecedentes de inters ni consanguinidad. Embarazo
PG.
378
normal con parto a las 41+1 semanas y periodo neonatal sin incidencias salvo apertura de ojos
y manos en salvas. Las pruebas auditivas y metablicas previas resultaron normales y no exis-
tan intolerancias alimentarias.
En la exploracin fsica, los padres refieren que la nia se encuentra durante las ltimas sema-
nas ms irritable aunque come y duerme aceptablemente, con llanto frecuente, con prdida de
la sonrisa facial, sin apertura de los ojos y muy hipertnica. La paciente presenta buen estado
general: peso 6,22 Kg (p10-25), talla 57 cm (p<3), temperatura 36C, frecuencia cardiaca 114
lpm, tensin arterial 100/54 mmHg, y sin alteraciones en la exploracin cardiaca, respiratoria
y abdominal. Sin embargo, se observaron ciertas alteraciones en la exploracin neurolgica
como hipertona en extremidades, mioclonas, pobre sostn ceflico y falta de seguimiento con
la mirada.
Las primeras pruebas de laboratorio mostraron una pequea elevacin de glucosa, colesterol y
calcio en la bioqumica, una ligera anemia microctica en el hemograma y una posible infeccin
urinaria en el anlisis de orina (Tabla 1). Ninguna de estas alteraciones result de relevancia ni
tampoco relacionadas con el problema neurolgico y psicomotor de la paciente.
Tipo de muestra Parmetro Resultado Valores

de referencia
Bioqumica Glucosa 91 mg/dL 50-80
Creatinina 0,27 mg/dL 0,32-0,42
Colesterol 173 mg/dL 50-170
Calcio 10,6 mg/dL 8,4-10,4
Sedimento urinario Hemates 20-30/campo Hasta 1-5/campo
Leucocitos 20-30/campo Hasta 1-5/campo
Bacterias Abundantes Ausencia
Cristales Oxalato clcico Ausencia
Hematologa Hemoglobina 12 g/dL 13-16
VCM 86,7 fl 90-95
Plaquetas 535x109/L 120-400
Tabla 1. Resumen de los primeros resultados proporcionados por el laboratorio incluyendo las pruebas
alteradas dentro los anlisis bioqumico, hematolgico y urinario. Los parmetros de la gasometra
se encontraron todos dentro del rango de normalidad.

Dado que se trata de una nia en sus primeros meses de vida, las alteraciones genticas con-
gnitas son una de las primeras causas a considerar, ya que gran parte de ellas cursan con cua-
dros de encefalopatas y problemas en el desarrollo. En este caso se requerira un segundo
diagnstico diferencial para distinguir entre las diferentes enfermedades genticas candidatas.
Otras posibilidades que cabra plantearse son: infeccin en el sistema nervioso central (SNC),
alteraciones morfolgicas de las estructuras nerviosas o bloqueos parciales en la transmisin
nerviosa.
PG.
379
Para valorar las distintas posibilidades previamente planteadas, es necesario solicitar un estu-
dio bioqumico encaminado principalmente a valorar la presencia de un dficit gentico y prue-
bas de imagen que permitan descartar problemas morfolgicos del sistema nervioso.
A nivel bioqumico se solicitaron diversas pruebas, destacando el anlisis del lquido cefalorra-
qudeo (LCR) al tratarse de un cuadro fundamentalmente neurolgico:
Pruebas generales de cribado de errores innatos del metabolismo: niveles de cidos org-
nicos en orina y de aminocidos en suero.
Determinacin de cido pipeclico en suero para valorar un posible fallo de funcionamien-
to de los peroxisomas.
Determinacin de guanidinoacetato en orina para valorar el dficit de creatina cerebral.
Determinaciones en LCR: recuento celular y bioqumica bsica, cultivo microbiolgico
(para descartar meningitis), aminocidos (errores en su sntesis o degradacin), pterinas
(fallos en el cofactor enzimtico tetrahidrobiopterina) y neurotransmisores (defectos en su
metabolismo o en su transporte).
Respecto a las pruebas de imagen, se realizaron los estudios habituales en la valoracin
de encefalopatas, como son la resonancia magntica nuclear (RMN) y el electroencefa-
lograma, y un fondo de ojo debido a los problemas visuales de la nia.

Los resultados de las pruebas bioqumicas (Tabla 2) arrojaron las siguientes conclusiones:
No se encontraron alteraciones en el estudio de aminocidos en suero y LCR, mientras que
las elevaciones de cido lctico y cido fumrico entre los cidos orgnicos en orina no
se correlacionan con ningn trastorno y se explican por una posible contaminacin bac-
teriana de la muestra o la dieta de la paciente.
No se detectaron elevaciones ni en el cido pipeclico en suero ni en el guanidinoacetato
en orina.
El cultivo microbiolgico del LCR result negativo y adems el recuento celular de leucocitos
fue normal 5 leucocitos/mm3, (0-7) por lo que se descart un proceso infeccioso.
Las determinaciones de glucosa y lactato en LCR mostraron valores dentro del rango de
referencia. Por el contrario, se obtuvo un resultado muy elevado en la protena indicando
una importante hiperproteinorraquia.
El estudio de neurotransmisores en LCR mostr resultados dentro de la normalidad, mientras
que los niveles de pterinas reflejaron una ligera elevacin de la neopterina, compatible
con procesos inflamatorios e inmunolgicos en el SNC.
Durante la realizacin de las pruebas bioqumicas, la investigacin ms a fondo de los antece-
dentes familiares no directos de los padres de la paciente permiti descubrir que un hijo de una
prima segunda de la madre, tambin originaria del mismo pueblo, haba fallecido a los 15
meses con un diagnstico de enfermedad de Krabbe.
Respecto a los resultados del resto de pruebas diagnsticas, la RMN mostr una desmielinizacin
en los centros semiovales y ncleos dentados y el electroencefalograma una encefalopata
PG.
380
durante el sueo con anomalas epileptiformes. En el fondo de ojo se observ una excavacin
papilar de gran tamao que explica los problemas visuales.
En conjunto, la hiperproteinorraquia en el LCR junto con los signos de desmielinizacin del SNC
y de neuropata y los antecedentes familiares indujeron a una fuerte sospecha de una alteracin
gentica enzimtica a nivel lisosomal, orientando el diagnstico hacia la enfermedad de Krabbe.
Tipo de estudio Parmetro Resultado Val Refer

Perfil de Estudio de 18 aminocidos: No se aprecia
aminocidos Asp, Glu, Asp, Ser, Glu+His, Gly, anormalidad
en suero y LCR Thr, Arg, Ala, Tau, Tyr, Met, Val, evidente
Trp, Phe, Leu, Orn y Lys
cidos orgnicos Estudio de
en orina 22 cidos orgnicos
cido lctico 540 mmol/mmol crea < 250
cido fumrico 19 mmol/mmol crea <2
cido pipeclico cido pipeclico 0,36 mol/L 0,63-1,81
en suero
Guanidinoacetato Guanidoacetato 91 mmol/mmol crea 13-139
en orina Creatinina 0,39 mmol 0,01-1,63
Bioqumica bsica Glucosa 55 mg/dL 32-82
en LCR Protenas 292 mg/dL 15-50
Lactato 14 mg/dL 10-25
Pterinas en LCR Neopterina 47 nmol/L 12-30
Biopterina 8 nmol/L 11-36
Neurotransmisores Estudio de 6 No se aprecia
en LCR neurotransmisores: 3-OMD, MHPG, anormalidad
5-HTP, 5-HIAA, HVA, 5-MTHF evidente
Tabla 2. Resumen de pruebas bioqumicas complementarias en suero, orina y LCR para valorar la posibilidad
de un trastorno de tipo gentico. Crea: creatinina, 3-OMD: 3-ortometildopa, MHPG: 4-hidroxi-3-metoxi-fenilglicol, 5-HTP:
5-hidroxitriptfano, 5-HIAA: 5-hidroxiindolactico, HVA: cido homovanlico, 5-MTHF: 5-metiltetrahidrofolato.

Para confirmar la sospecha de enfermedad de Krabbe, es necesario comprobar el dficit enzi-
mtico en la actividad galactocerebrosidasa. Dicho estudio permite distinguir esta patologa de
otros dficits lisosomales y leucodistrofias similares (Figura 1), aunque el diagnstico diferen-
cial incluye principalmente la determinacin de la actividad arilsulfatasa-A, cuya deficiencia es
causa de otro tipo de enfermedad lisosomal con un cuadro neurolgico semejante, la leucodis-
trofia metacromtica.
As, se envi una muestra al laboratorio del Hospital Clnic de Barcelona para la determinacin
de ambas actividades enzimticas en leucocitos. Los resultados fueron: galactocerebrosidasa
0,18 nmol/17h x mg protena (Control: 52; VN: 10-78) y arilsulfatasa-A 55,87 nmol/h x mg
PG.
381
protena (Control: 32,69; VN: 14-102). Por tanto, la actividad de la galactocerebrosidasa fue
prcticamente nula (un 0,35% respecto al control) confirmndose definitivamente el diagnstico
de enfermedad de Krabbe.
Figura 1. Enfermedades de tipo gentico que deben considerarse en el diagnstico diferencial de la enfermedad de Krabbe.
Las diferencias deben establecerse desde el punto de vista clnico, bioqumico y gentico.
2.6. Evolucin
En la siguiente revisin tras el diagnstico, cuando la paciente alcanza los 10 meses de edad,
se observa un deterioro progresivo compatible con la evolucin esperada de la enfermedad.
Presenta un empeoramiento neurolgico muy desfavorable con desconexin casi total del
medio, ausencia de fijacin en la mirada y carencia de respuesta fotomotora. La hipertona ini-
cial ha cedido pasando a una hipotona grave sin presencia de reflejos. Adems, presenta difi-
cultad para la deglucin y la ingesta de lquidos por lo que se procede a la colocacin de una
sonda naso-gstrica. Se realiza tratamiento con baclofeno (relajante muscular), vigabatrina
(anti-espasmdico) y clorpromazina (anti-psictico).
Se informa a los padres del mal pronstico de la enfermedad, se les recomienda en caso de
necesitarlo apoyo psicolgico y se les comunica las posibles medidas de confort y tcnicas
invasivas de reanimacin ante el empeoramiento previsible. Para futuros embarazos, se les
plantean las distintas alternativas reproductivas: donacin de gametos, diagnstico prenatal
(lquido amnitico y vellosidades corinicas) y diagnstico preimplantacional. Asimismo, son
informados de la posibilidad de llevar a cabo un estudio gentico para la identificacin de la
mutacin en el gen GALC de la que son portadores.
PG.
382

La deficiencia de la enzima lisosomal galactocerebrosidasa debida a mutaciones en el gen
GALC presente en el cromosoma 14 es la causa principal de la enfermedad de Krabbe. Adems,
se conoce un caso provocado por un dficit de saposina-A, una protena activadora de la galac-
tocerebrosidasa. El depsito de sustancias txicas en las clulas productoras de mielina como
consecuencia de la incorrecta degradacin del galactocerebrsido (Figura 2) produce la des-
truccin de la sustancia blanca y el acmulo de macrfagos multinucleares, de ah que tam-
bin se la conozca como leucodistrofia de clulas globoides.
Figura 2. Estructura del galactocerebrsido, compuesto por una molcula de ceramida (esfingosina unida a un cido
graso mediante un enlace amida) a la que se le incorpora un residuo de galactosa.
Las principales manifestaciones clnicas incluyen alteraciones digestivas (dificultad en la ali-

mentacin y vmitos), musculares (cambios hipertona/hipotona, opisttonos y convulsiones),
neurolgicas (irritabilidad, llanto permanente y sensibilidad a ruidos altos), sensoriales (cegue-
ra y sordera) y psicomotoras (retraso en el desarrollo).
Segn las mutaciones y la actividad enzimtica residual, la enfermedad se puede presentar a
distintas edades, de modo que la gravedad disminuye cuanto ms tarda es la presentacin de
la patologa. La forma ms frecuente es la infantil, que supone un 90% de los casos y aparece
entre los 3 y 6 meses de vida con varias de las manifestaciones clnicas previamente descritas.
La infantil tarda ocurre entre los 6 meses y los 3 aos de vida y sus primeros sntomas son
trastornos en la marcha y una atrofia ptica progresiva. Las formas menos graves son la juve-
nil, que cursa con un deterioro mental y alteraciones de conducta, y la adulta, que se mani-
fiesta a partir de los 10 aos con disminucin de la fuerza en extremidades, menor agudeza
visual y prdida de habilidades intelectuales.
El diagnstico se realiza en base a un cuadro clnico compatible y la posible presencia de ante-
cedentes familiares. Los signos ms habituales en las pruebas diagnsticas son: atrofia cere-
bral en TAC, desmielinizacin en RMN, disminucin de la velocidad de conduccin motora e
hiperproteinorraquia en LCR. El laboratorio juega un papel fundamental en el diagnstico dife-
rencial, ya que debe guiar al clnico en la solicitud de pruebas bioqumicas que permitan dis-
tinguir entre los diversos defectos genticos que cursan con cuadros neurolgicos,
PG.
383
especialmente con las determinaciones en el LCR. Adems, debe asesorar sobre cmo confir-
mar la presencia de la enfermedad de Krabbe mediante la determinacin enzimtica de la acti-
vidad galactocerebrosidasa y el estudio gentico (existe una delecin de 30 Kb patognomnica
en homocigosis de la forma infantil y ms de 75 mutaciones descritas).
El pronstico de las formas infantiles es grave, ya que la mayora (86%) muere antes de los 2
aos. El nico tratamiento posible es el trasplante de mdula sea o clulas de cordn umbi-
lical durante los primeros das de vida antes de que los sntomas aparezcan, pues en caso con-
trario se ha demostrado ineficaz. Dicho trasplante tambin mejora la evolucin de las formas
juvenil y adulta. Cuando los sntomas se manifiestan, slo es posible realizar tratamiento palia-
tivo con fisioterapia, antiepilpticos y estimulacin cognitiva.
Con el objetivo de mejorar el diagnstico precoz, un grupo de expertos del laboratorio clnico
estableci un cribado de esta enfermedad mediante espectrometra de masas cuyo proyecto
comenz en el ao 2006 en el Estado de Nueva York en EEUU. Sin embargo, los resultados han
demostrado que ni el nivel de actividad de la galactocerebrosidasa ni el genotipo permiten
diferenciar entre las distintas formas de la enfermedad, por lo que dado el alto porcentaje de
mortalidad (10%) del trasplante, el reto sigue siendo identificar las formas infantiles agresivas
que son las nicas que se pueden beneficiar del mismo antes de que los sntomas aparezcan.
4. BIBLIOGRAFA
DUFFNER PK, BARCZYKOWSKI A, JALAL K, YAN L, KAY DM, CARTER RL. Early infantile Krabbe disease:
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SAKAI N. Pathogenesis of leukodystrophy for Krabbe disease: molecular mechanism and clinical
treatment. Brain Dev. 2009;31:485-7.
PG.
384
ANEXO
IMGENES
CASO 2
Fig 1: IFI Triple tejido (INOVA): AGPC positivo 1:320
Fig 2: IFI Ac antiendomisio IgA (INOVA): positivo 1:640
CASO 10
Figura 1. Patrn centromrico (ANA s) en clulas Hep-2
PG.
386
CASO 11
Figura 1. Inmunofijacin del crioprecipitado. Se observan 2 componentes policlonales IgG e IgM.
CASO 12
Figura 2. Anlisis mediante citometra de flujo de la expresin de la protena BTK. a) Cuantificacin de la poblacin
de clulas B CD19+ tras seleccionar la poblacin de linfocitos. b) Debido a la ausencia de clulas B en el paciente
la determinacin de la expresin de la protena BTK se realiz en la poblacin de monocitos CD14+.
PG.
387
CASO 13
Figura 1. Estudio FISH directo en vellosidad corial. Dos seales de cromosoma X y una de cromosoma Y.
Sndrome de Klinefelter.
CASO 17
Figura 1. Se muestran las 4 lneas celulares encontradas en la paciente.
PG.
388
CASO 18
Se observan clulas de gran tamao con morfologa atpica, nuclelos y vacuolas lipdicas, sugestivas de malignidad.
Derrame pleural masivo en hemitrax derecho.
CASO 19
Figura 1. Hiperagregacin con ristocetina.
PG.
389
CASO 20
Figura 2. Inmunofijacin en suero (arriba) y orina (abajo) en el momento del diagnstico. ELP: proteionograma; G: cadena
pesada IgG, A o M; : cadena ligera kappa; : cadena ligera lambda; L: cadena libre kappa; L: cadena libre lambda.
pesada IgG; A: cadena pesada IgA; M: cadena pesada IgM; D: cadena pesada IgD; E: cadena pesada IgE; GAM: cadena
CASO 22
Figura 1. Proteinograma.
PG.
390
CASO 24
Figura 2. Placa de agar sangre en la que pueden observarse colonias alfa-hemolticas sensibles a optoquina,
correspondientes a Streptococcus pneumoniae
CASO 26
Figura 1. Examen microscpico de Cunninghamella bertholletiae.
Figura 2. Corte histolgico en el que se evidencian numerosas hifas de Cunninghamella bertholletiae
PG.
391
CASO 27
Figura 1. Tcnica de difusin doble con discos de imipenem.
CASO 30
Figura 2: Evolucin de los marcadores bioqumicos de inflamacin e infeccin.
CASO 32
Figura 1. Tincin de Gram del lquido bursal.
PG.
392
CASO 33
Figura 1. Test de CAMP con S. aureus.
CASO 35
Figura 1. Lesiones serpinosas.
Figura 2. Lesiones ppulo-eritematosas
PG.
393
CASO 36
Figura 1. Fotografa de una de las larvas de Sarcophaga spp. extrada del introito vulvar de la paciente;
en la esquina inferior derecha se observa un detalle magnificado de la regin cefalofarngea de la larva.
CASO 37
Figura 2. Graficas obtenidas de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa a tiempo real para el virus varicela-zoster
en lquido cefalorraqudeo. Grfica superior: control positivo y negativo; grfica inferior: resultado positivo
para varicela-zoster de nuestro paciente. Anlisis realizado con reactivos RealCycler HHHH en SmartCycler (Cepheid)
de Progenie molecular S.L.
PG.
394
CASO 38
Figura 1. Microfilana rodeada por un nmero elevado de eosinfilos desgranulados
CASO 40
Figura 1. Caracterstica forma del ventrculo izquierdo con dilatacin a nivel de la punta cardiaca a consecuencia de la
acinesia apical y/o media con normocontractilidad de la base.
PG.
395
CASO 51
Figura 1: A) Fotografa del pie izquierdo de la paciente con observacin de coloracin violcea en varios dedos.
B) Corte histolgico tras biopsia cutnea a 20x aumentos teido con hematoxilina-eosina.
PG.
396
CASO 54
Figura 1. Electroforesis e inmunofijacin en suero.
Figura 2. Electroforesis e inmunofijacin en orina
CASO 56
Figura 1. Ecografa.
PG.
397
CASO 59
Fotografa 1. Tincin panptico rpido
Foto 2: Tincin de Persl (a-d) y tincin de Papanicolau (e-i)
PG.
398
Laboratorio y enfermedad. Casos clnicos 4
Laboratorio
y enfermedad.
Casos clnicos
DIRECTORES
DRA. ALONSO CEREZO
DR. GARCA MONTES
DRA. ALONSO CEREZO
DR. GARCA MONTES

Laboratorio y Enfermedad Casos Clinicos Volumen 4 PDF

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Laboratorio y Enfermedad Casos Clinicos Volumen 4 PDF

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Laboratorio y enfermedad.

Depsito legal: M-31814-2012

Ttulo: Laboratorio y enfermedad. Casos clnicos 4

Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica

NDICE DE CASOS CLNICOS

Un ao ms tenemos el placer de ofreceros la coleccin de casos que forman el volu-

CONCEPCIN ALONSO CEREZO MIGUEL GARCA MONTES

PANCREATITIS FARMACOINDUCIDA: SINERGIA

2. EXPOSICIN DEL CASO

2.2. A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial planteara?

2.3. Qu exploraciones complementarias solicitara?

2.4. Informe de laboratorio

2.5. Cul sera el diagnstico definitivo?

FIGURA 1. Cintica enzimtica. En sombreado se muestra el periodo de infusin de propofol al paciente.

TABLA 1. Listado de diversas drogas relacionadas con pancreatitis aguda.

ENFERMEDAD CELIACA SILENTE. A PROPSITO DE

2. EXPOSICIN DEL CASO

Antecedentes familiares: sin inters

2.2. A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial planteara?

2.3. Qu exploraciones complementarias solicitara?

2.4. Informe del laboratorio

2.5. Cul sera el diagnstico definitivo?

3. DISCUSIN: REVISIN ACTUAL DEL TEMA

INTOXICACIN POR AMANITA PHALLOIDES:

2. EXPOSICIN DEL CASO

2.2. A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial planteara?

2.3. Qu exploraciones complementarias solicitara?

2.4. Informe del laboratorio

2.5. Cul sera el diagnstico definitivo?

3. DISCUSIN: REVISIN ACTUAL DEL TEMA

do estas ltimas, y principalmente las -amanitinas, toxinas termoestables, hemolticas y

DIAGNSTICO DE FORMA CLSICA DE HIPERPLASIA

2. EXPOSICIN DEL CASO

2.2. A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial planteara?

2.3. Qu exploraciones complementarias solicitara?

Figura 2. Imagen de RMN de pelvis. tero normoposicionado.

2.4. Informe de laboratorio

Tabla 2. Resultados de las pruebas de laboratorio.

3.DISCUSIN: REVISIN ACTUAL DEL TEMA

2. EXPOSICIN DEL CASO

2.2. A la vista de la historia clnica qu diagnstico diferencial planteara?

2.3. Qu exploraciones complementarias solicitara?

2.4 Informe de laboratorio

[35-104]. Amilasa: 63 U/L [28-100]. Hierro: 90 g/dL [37-145].

2.5. Cul sera el diagnstico definitivo?

3. DISCUSIN: REVISIN ACTUAL DEL TEMA

Signos y sntomas debidos al exceso de PTH Manifestaciones debidas a la hipercalcemia

Adems, podemos encontrarnos con manifestaciones nefrourolgicas (nefrolitiasis), neurosi-

2.2. A la vista de la historia clnica, que diagnstico diferencial planteara?

Tabla 1. Diagnstico diferencial.

2.3. Qu exploraciones complementarias solicitara?

2.4. Informe del laboratorio

2.5. Cul sera el diagnstico definitivo?

3. DISCUSIN: REVISIN ACTUAL DEL TEMA

trinomas (sndrome de Zollinger-Ellison), cuya manifestacin ms habitual es la lcera ppti-

HIPOGLUCEMIA FACTICIA PROVOCADA

2. EXPOSICIN DEL CASO

2.2 A la vista de la historia clnica que diagnstico diferencial planteara?

1. Frmacos y otras sustancias

Figura 1: Causas de hipoglucemia en adultos

Prueba 10/4/2011 12/4/2011 12/4/2011

2.3 Qu exploraciones complementaras solicitara?

Tabla 2: Pruebas especiales para el diagnstico etilgico de las hipoglucemias