Pedoman Gizi Puskesmas PDF

Katalog Dalam Terbitan.
Kementerian Kesehatan RI
612.3 Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal

Ind Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
p Pedoman proses asuhan gizi terstandar (PAGT).
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2014
ISBN 978-602-235-676-9
1. Judul I. NUTRITIONAL REQUIREMENTS

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karuniaNya akhirnya penyusunan Buku Pedoman Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) dapat diselesaikan dengan baik.
Pedoman ini disusun agar tersedia acuan bagi tenaga kesehatan dan
khusus nya tenaga gizi dalam melakukan Proses Asuhan Gizi Terstandar
di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga terlaksana pelayanan gizi yang
berkualitas.
Pedoman ini mencakup Model dan Proses Asuhan Gizi Terstandar, Konsep,
Proses dan Langkah Asuhan Gizi Terstandar, Kewenangan Tenaga Gizi dalam
Proses Asuhan Gizi, serta Pengawasan dan Pengendalian Mutu Asuhan Gizi
pada fasilitas pelayanan kesehatan.
Ucapan terimakasih disertai penghargaan yang tinggi kami sampaikan
kepada semua pihak yang telah memberikan masukan, saran, dan kritik
dalam penyusunan pedoman dan penggunaan buku ini.
Wa billahi taufik wal hidayah, Wassalamualaikum wr.wb.
Jakarta, Januari 2014

Direktur Bina Gizi
Ir. Doddy Izwardy, MA
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar |

ii | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar
SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA GIZI DAN KIA
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karuniaNya penyusunan Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi
Terstandar (PAGT) telah dapat diselesaikan.
Dalam melaksanakan pelayanan gizi di fasilitas pelayanan kesehatan
diperlukan sumber daya manusia yang kompeten, sarana dan prasarana
yang memadai serta buku pedoman agar pelayanan gizi yang dilaksanakan
dapat optimal berkontribusi dalam memberikan jaminan keselamatan
pasien.
Pelayanan gizi merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan, yang saling menunjang dan tidak dapat
dipisahkan dengan pelayanan lain. Seperti pelayanan lainnya, pelaksanaan
pelayanan gizi di fasilitas pelayanan kesehatan disiapkan untuk memenuhi
tuntutan kualitas sesuai standar Akreditasi baru yang mengacu pada Joint
Commission International (JCI) dengan tambahan muatan target Millennium
Development Goals (MDGs).
Terbitnya buku pedoman PAGT ini diharapkan menjadi pedoman untuk
para pengelola fasilitas pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun
swasta dalam melaksanakan pelayanan gizi di fasilitas pelayanan
kesehatan, karena pelayanan gizi dapat berjalan baik dengan perhatian
dan dukungan kebijakan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Oleh
karena itu Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar ini diharapkan
dapat diimplementasikan oleh tenaga kesehatan khususnya tenaga gizi,
untuk meningkatkan mutu pelayanan gizi, yang berbasis kompetensi
dalam peningkatan profesionalisme.
Oleh karena itu kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada
semua pihak yang telah memberikan masukan, saran dan kritik dalam
penyusunan pedoman dan penggunaan buku ini.
Jakarta, Januari 2014

Direktur Jenderal Bina Gizi dan KIA
Dr. Anung Sugihantono, M.Kes
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | iii

iv | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar
SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat-Nya Pedoman yang merupakan pengejawantahan konsep
Nutrition Care Process (NCP) dapat diselesaikan untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan gizi yang berkualitas bagi masyarakat.
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) disusun untuk mendukung
terlaksananya patient safety dan menjalankan Undang-Undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang kesehatan yang mengamanatkan upaya perbaikan
gizi masyarakat ditujukan untuk peningkatan mutu gizi perseorangan dan
masyarakat.
Dalam rangka memenuhi amanat tersebut diperlukan suatu proses
asuhan gizi yang terstandar di semua fasilitas pelayanan kesehatan maka
Kementerian Kesehatan perlu mempersiapkan buku pedoman PAGT yang
sejalan dengan peraturan baru yang berlaku, perkembangan ilmu dan
teknologi, serta kebijakan akreditasi di semua fasilitas pelayanan kesehatan
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
Saya memandang penting adanya pedoman ini untuk implementasi di
lapangan. Semoga hadirnya buku pedoman PAGT ini dapat digunakan
sebagai acuan tenaga gizi, manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan
para pengelola pelayanan gizi di rumah sakit maupun fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya, di tingkat pusat maupun di tingkat daerah, dalam
upaya peningkatan kegiatan pelayanan gizi terintegrasi melalui jalinan
kemitraan yang diharapkan akan meningkatkan mutu gizi perseorangan
dan masyarakat untuk mencapai status gizi yang baik.
Saya mendukung dan memberikan apresiasi pada penyusunan buku ini.
Oleh karena itu kami ucapkan terimakasih kepada semua pihak, yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman ini.
Jakarta, Januari, 2014

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U (K)

vi | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ...................................................................................................... i

Sambutan Direktur Jenderal Bina Gizi dan KIA .......................................... iii
Sambutan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan ................................ v
Daftar Isi ................................................................................................................... vii
Daftar Lampiran .................................................................................................... ix
Daftar Tabel ............................................................................................................. ix
Daftar Gambar ........................................................................................................ x
Daftar Singkatan ................................................................................................... x
Bab I. Pendahuluan ....................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................. 1
B. Tujuan ............................................................................................. 3
C. Sasaran ........................................................................................... 3
D. Ruang Lingkup ........................................................................... 3
E. Dasar Hukum ............................................................................... 4
F. Batasan Operasional .................................................................. 5
Bab II. Model dan Proses Asuhan Gizi Terstandar ................................ 9
Bab IIII. Konsep, Proses dan Langkah Asuhan Gizi Terstandar ............ 11
A. Konsep PAGT ............................................................................... 11
B. Proses Asuhan Gizi Terstandar ............................................... 14
C. Langkah-Langkah PAGT ............................................................ 16
Bab IV. Kewenangan Tenaga Gizi Dalam Proses Asuhan Gizi ................ 35
A. Tenaga Gizi Registered Dietesien (RD) ................................... 35
B. Tenaga Gizi Technical Registered Dietesien (TRD) .............. 36
C. Tenaga Gizi Nutrisionis Registered (NR) ................................ 37
Bab V. Pengawasan Dan Pengendalian Mutu Asuhan Gizi ............... 39

A. Tujuan Pengawasan Dan Pengendalian ............................. 39
B. Indikator Mutu Asuhan Gizi .................................................... 40
Bab VI. Penutup .................................................................................................... 43
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | vii

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 01 Standarstandar Akreditasi Rumah Sakit Nasional

dan Internasional Terkait PAGT di Rumah Sakit ......... 44
Lampiran 02 Contoh Soal .............................................................................. 52
Lampiran 03 Beberapa terminologi yang dipergunaka n .................. 60
Lampiran 04 Terminologi Diagnosis Gizi ................................................. 86
Lampiran 05 Pedoman Perhitungan Kebutuhan .................................. 93
Lampiran 06 Formulir Skrining Gizi ........................................................... 97
Lampiran 07 Formulir Asuhan Gizi .............................................................. 99
Lampiran 08 Formulir Evaluasi Asuhan Gizi ........................................... 100
Lampiran 09 Standar Prosedur Operasional Pengisian
Skrining Gizi Pasien Dewasa ............................................... 101
Lampiran 10 Instruksi Kerja ........................................................................... 104
Lampiran 11 Kebijakan .................................................................................. 106
Lampiran 12 Form Pengawasan dan Pengendalian ............................ 108
Daftar Pustaka ....................................................................................................... 110

Tim Penyusun ......................................................................................................... 112
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Data yang dicatat dalam rekam medis pada

setiap langkah PAGT ............................................................. 33
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Proses dan Model Asuhan Gizi Terstandar ................... 9

Gambar 2. PAGT dan Bahasa Terstandar (Terminologi) ................. 13
Gambar 3. Langkah-langkah dalam Proses Asuhan Gizi
Terstandar ................................................................................. 14
Gambar 4. Alur dan Proses Asuhan Gizi pada
Pasien Rawat Inap ................................................................... 15
Gambar 5. Alur dan Proses Asuhan Gizi pada
Pasien Rawat Jalan .................................................................. 16
viii | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

DAFTAR SINGKATAN
ADA : American Dietetic Asosiation

ASDI : Asosiasi Dietisien Indonesia
PAGT : Proses Asuhan Gizi Terstandar
NCP : Nutrition Care Process
RD : Registered Dietisien
TRD : Technical Registered Dietisien
NR : Nutrisionis Registered
ADIME : Assesmen, Diagnosis, Intervensi,
Monitoring dan Evaluasi
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | ix

| Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Gizi merupakan faktor penting karena secara langsung berpengaruh
terhadap kualitas Sumber Daya Manusia (SDM), oleh karena itu
perlu pelayanan gizi yang berkualitas pada individu dan masyarakat.
Pelayanan gizi merupakan salah satu sub-sistem dalam pelayanan
kesehatan paripurna, yang berfokus kepada keamanan pasien. Dengan
demikian pelayanan gizi wajib mengacu kepada standar yang berlaku.
Mengingat masih dijumpai kejadian malnutrisi di rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, maka perlu upaya pendekatan
yang lebih strategis.
Asupan zat gizi yang tidak sesuai kebutuhan sangat berkaitan dengan
peningkatan risiko penyakit maupun komplikasinya. Selain itu
terdapat kecenderungan peningkatan kasus yang terkait gizi baik,
pada individu maupun kelompok. Hal ini memerlukan asuhan gizi
yang bermutu guna mempertahankan status gizi yang optimal dan
untuk mempercepat penyembuhan.
Hasil studi kohort tahun 2011 yang dikenal dengan penelitian
SARMILA di 3 (tiga) rumah sakit (RS Dr. Sardjito Yogyakarta, RS M.
Djamil Padang dan RS Sanglah Denpasar), diketahui pasien dengan
asupan energi tidak cukup selama di rumah sakit mempunyai risiko
lebih besar untuk malnutrisi dan terdapat perbedaan yang signifikan
lama hari rawat inap pada pasien dengan asuhan gizi dan pelayanan
gizi konvensional. Dengan demikian untuk mengatasi hal tersebut
dibutuhkan pemberian dukungan gizi yang tepat melalui pelayanan
asuhan gizi terstandar dan berkualitas oleh sumber daya manusia
yang profesional.
Sejak tahun 2003 American Dietetic Association (ADA) menyusun
Standarized Nutrition Care Process (NCP). Kemudian pada tahun 2006,
Asosiasi Dietisien Indonesia (ASDI) mulai mengadopsi NCP-ADA
menjadi Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Proses terstandar ini
adalah suatu metoda pemecahan masalah yang sistematis dalam
menangani problem gizi, sehingga dapat memberikan asuhan gizi
yang aman, efektif dan berkualitas tinggi. Terstandar yang dimaksud
adalah memberikan asuhan gizi dengan proses terstandar, yaitu
menggunakan struktur dan kerangka kerja yang konsisten sehingga

setiap pasien yang bermasalah gizi akan mendapatkan 4 (empat)
langkah proses asuhan gizi yaitu: asesmen, diagnosis, intervensi serta
monitoring dan evaluasi gizi.
Asuhan gizi yang aman dan efektif dengan membuat keputusan secara
sistematis, menggunakan keterampilan berpikir kritis, spesifik dalam
tiap langkah proses asuhan gizi, menggunakan terminologi yang
seragam untuk mendokumentasikan dan berkomunikasi di setiap
langkah PAGT yang berlandaskan ilmu gizi yang mutakhir, sehingga
tercapai asuhan gizi yang berkualitas tinggi. Kualitas menunjukkan
besarnya kemungkinan tingkat keberhasilan asuhan gizi dapat
tercapai. Ukuran kualitas tergambar dari evaluasi keberhasilan asuhan
gizi dan kepatuhan tenaga gizi melaksanakan PAGT pada setiap pasien
yang mempunyai masalah gizi.
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang
mengutamakan keselamatan pasien maka dilakukan pendekatan
modern di bidang pelayanan kesehatan yang berfokus kepada pasien,
dimana kebutuhan terbaik pasien yang diutamakan. Sejalan dengan itu
pelayanan asuhan gizi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan juga
dituntut untuk selalu meningkatkan kualitasnya melalui pelayanan
gizi yang berfokus pada keselamatan pasien, yang disebut dengan
pelayanan gizi berbasis patient safety dan sejalan dengan standar
akreditasi. Contoh standar akreditasi rumah sakit yang terkait dengan
PAGT ada pada lampiran 01.
Sebagai upaya untuk menstandarkan kualitas asuhan gizi seperti
tersebut di atas, maka Direktorat Bina Gizi Kementerian Kesehatan RI
menyusun Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) sebagai
acuan bagi tenaga gizi di fasilitas pelayanan kesehatan.
B. TUJUAN
Tersedianya pedoman bagi tenaga gizi dalam melakukan PAGT di
fasilitas pelayanan kesehatan sehingga terlaksana pelayanan gizi yang
berkualitas.
C. SASARAN
Tenaga gizi di semua fasilitas pelayanan kesehatan

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup yang dibahas dalam buku pedoman ini mencakup:
1. Latar belakang, tujuan, ruang lingkup, dasar hukum dan batasan
operasional.
2. Model Proses Asuhan Gizi Terstandar
3. Proses Asuhan Gizi Terstandar
4. Kewenangan Tenaga Gizi dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar
5. Pengawasan dan Pengendalian Mutu Asuhan Gizi.
E. DASAR HUKUM
1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan
Fungsional
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Presiden Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 23 /KEP/M.PAN/4/2001 tanggal 4 April 2001 tentang
Jabatan Fungsional Nutrisionis dan Angka Kreditnya
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1306/Menkes/SK/XII/2001
tentang Petunjuk Teknis Jabatan Fungsional Nutrisionis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796/Menkes/PER/VII/2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga
Gizi
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 78 tahun
2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS)
F. BATASAN OPERASIONAL
1. Asuhan Gizi adalah serangkaian kegiatan yang terorganisir/
terstruktur yang memungkinkan untuk identifikasi kebutuhan gizi
dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

2. Berpikir Kritis adalah kemampuan menganalisis masalah
gizi, merumuskan dan mengevaluasi pemecahan masalah
dengan mendengarkan dan mengamati fakta serta opini
secara terintegrasi. Karakteristik dan cara berpikir kritis adalah
kemampuan untuk berpikir konseptual, rasional, kreatif, mandiri,
dan memiliki keinginan untuk tahu lebih dalam.
3. Dietetik adalah integrasi, aplikasi dan komunikasi dari prinsip-
prinsip keilmuan makanan, gizi, sosial, dan keilmuan dasar untuk
mencapai dan mempertahankan status gizi yang optimal secara
individual melalui pengembangan, penyediaan dan pengelolaan
pelayanan gizi dan makanan di berbagai area/lingkungan/latar
belakang praktek pelayanan.
4. Konseling Gizi adalah serangkaian kegiatan sebagai proses
komunikasi dua arah yang dilaksanakan oleh Tenaga Gizi untuk
menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap dan perilaku
pasien dalam mengenali dan mengatasi masalah gizi sehingga
pasien dapat memutuskan apa yang akan dilakukannya.
5. Kolaborasi yaitu proses dimana individu, kelompok dengan
kepentingan yang sama bergabung untuk menangani
masalah yang teridentifikasi. Pada pelaksanaan PAGT dietisien
mengkomunikasikan rencana, proses, dan hasil monitoring
evaluasi kegiatan asuhan gizi kepada pasien dan petugas
kesehatan lain yang menangani masalah gizi tersebut.
6. Membuat keputusan yaitu proses kritis dalam memilih tindakan
yang terbaik dalam proses asuhan gizi untuk mencapai tujuan
yang diharapkan.
7. Memecahkan masalah yaitu proses yang terdiri dari identifikasi
masalah gizi, formulasi pemecahan masalah, implementasi dan
evaluasi hasil.
8. Monitoring dan Evaluasi Gizi adalah kegiatan untuk mengetahui
respon pasien/ klien terhadap intervensi dan tingkat
keberhasilannya.
9. Nutrisionis Registered (NR) adalah tenaga gizi sarjana terapan gizi
dan sarjana gizi yang telah lulus uji kompetensi dan teregistrasi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
10. Pelayanan Gizi adalah suatu upaya memperbaiki, meningkatkan
gizi, makanan, dietetik masyarakat, kelompok, individu atau

klien yang merupakan suatu rangkaian kegiatan yang meliputi
pengumpulan, pengolahan, analisis, simpulan, anjuran,
implementasi dan evaluasi gizi, makanan dan dietetik dalam
rangka mencapai status kesehatan optimal dalam kondisi sehat
atau sakit.
11. Pendekatan pada Proses Asuhan Gizi adalah identifikasi dan
pengaturan berbagai kegiatan secara sistematis serta interaksi
antara berbagai kegiatan yang menekankan pada pemahaman
dan pemenuhan kebutuhan gizi, nilai tambah dari proses yang
dilakukan, efektivitas dan unjuk kerja serta penggunaan ukuran
yang objektif untuk perbaikan berkelanjutan.
12. Preskripsi Diet adalah rekomendasi kebutuhan zat gizi pasien
secara individual mulai dari menetapkan kebutuhan energi,
komposisi zat gizi yang mencakup zat gizi makro dan mikro, jenis
diet, bentuk makanan, frekuensi makan dan rute pemberian
makanan. Preskripsi diet dirancang berdasarkan pengkajian gizi,
komponen diagnosis gizi, rujukan, rekomendasi, kebijakan dan
prosedur serta kesukaan dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien/
klien.
13. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah pendekatan
sistematik dalam memberikan pelayanan asuhan gizi yang
berkualitas yang dilakukan oleh tenaga gizi, melalui serangkaian
aktivitas yang terorganisir yang meliputi identifikasi kebutuhan
gizi sampai pemberian pelayanannya untuk memenuhi
kebutuhan gizi.
14. Registered Dietisien (RD) adalah tenaga gizi sarjana terapan
gizi atau sarjana gizi yang telah mengikuti pendidikan profesi
(internship) dan telah lulus uji kompetensi serta teregistrasi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan berhak mengurus
izin memberikan pelayanan gizi, makanan dan dietetik dan
menyelenggarakan praktik gizi mandiri.
15. Rujukan Gizi adalah sistem dalam pelayanan gizi rumah sakit
yang memberikan pelimpahan wewenang yang timbal balik
atas pasien dengan masalah gizi, baik secara vertikal maupun
horizontal.
16. Technical Registered Dietisien (TRD) adalah seorang yang telah
mengikuti dan menyelesaikan pendidikan diploma tiga gizi

sesuai aturan yang berlaku atau Ahli Madya Gizi (AMG) yang telah
lulus uji kompetensi dan teregistrasi sesuai ketentuan peraturan
perundan-undangan.
17. Tenaga Gizi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan di
bidang gizi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tenaga Gizi meliputi Technical Registered Dietisien (TRD), Nutrisionis
Registered (NR) dan Registered Dietisien (RD).

BAB II
MODEL DAN PROSES ASUHAN
BAB II GIZI TERSTANDAR
MODEL DAN PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
Asuhan gizi yang optimal dipengaruhi oleh kondisi lingkungan dimana

Asuhan gizi yang optimal dipengaruhi oleh kondisi lingkungan dimana asuhan gizi tersebut
asuhan gizi tersebut dilaksanakan, seperti gambar di bawah ini.
dilaksanakan, seperti gambar di bawah ini.
Gambar1.1.Model
Gambar Modeldan
danProses
ProsesAsuhan
AsuhanGizi
GiziTerstandar
Terstandar
Kondisi Lokal
sistem rujukan
Skrining dan
Pengetahuan Dietetik
Asesmen Gizi Diagnosis Gizi
Kompetensi
Pengumpulan, analisa Identifikasi, penamaan
Dan dokumentasi masalah gizi,
Sisem Pelayanan Kesehatan

Data penentuan faktor
Berbasis fakta
Penyebab, tanda
Tenaga dan gejala,
Gizi dokumentasi
Monitoring & Intervensi Gizi
Berfikir Kritis
Pasien Perencanaan,
Evaluasi Gizi
mengukur data Implementasi,
Sistem pelaporan
dan evaluasi dokumentasi,

dan evaluasi
dampak, intervensi gizi

didokumentasi
Komunikasi Kolaborasi
Sistem Sosial dan Budaya
Keberhasilan asuhan gizi membutuhkan kemampuan tenaga gizi dalam

Keberhasilan asuhan gizi membutuhkan kemampuan tenaga gizi dalam berkomunikasi,
berkomunikasi, menunjukkan empati, membangun kepercayaan dengan
menunjukkan empati, membangun kepercayaan dengan pasien/klien seperti terlihat pada
pasien/klien seperti terlihat pada lingkaran pusat dari gambar di atas
lingkaran pusat dari gambar di atas (Gambar 1).
(Gambar 1).
Dengan melalui
Dengan tahapan
melalui tahapan PAGT, darilangkah
PAGT, dari langkah asesmen
asesmen (A) (A) diagnosis
diagnosis (D) (I)
(D) intervensi
intervensi (I) dan monitoring
dan monitoring evaluasi gizievaluasi gizi (ME), dikumpulkan
(ME), dikumpulkan dan dianalisis dan
datadianalisis
yang relevan,
data diidentifikasi
yang relevan, diidentifikasi masalah gizi dan faktor penyebabnya,
masalah gizi dan faktor penyebabnya, dibuat rencana penanganan dan
dibuat rencana penanganan dan diimplementasikan selanjutnya dilakukan
monitoring dan evaluasi hasil asuhan gizi seperti terlihat pada kotak dalam
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar Halaman 7 7
dari gambar di atas (Gambar 1).
Proses asuhan gizi terstandar ini akan terlaksana dengan baik bila dilandasi
dengan pengetahuan gizi yang baik, keterampilan dan kemampuan tenaga
gizi dalam menerapkan praktek berbasis fakta (evidence based practice),

mentaati kode etik profesi dan berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain, seperti terlihat pada kotak tengah dari gambar di atas (Gambar 1).
Secara makro faktor infrastruktur seperti kondisi ekonomi, sistem sosial
budaya, sistem pelayanan kesehatan dan kondisi lokal sangat berpengaruh
terhadap asuhan gizi, seperti terlihat pada kotak luar dari gambar di atas
(Gambar 1). PAGT dilaksanakan pada pasien/klien dengan risiko masalah
gizi yang dapat diketahui dari proses skrining gizi dan rujukan yang
dilakukan oleh perawat. Untuk meningkatkan kualitas asuhan gizi perlu
ada sistem evaluasi hasil asuhan gizi yang telah dilaksanakan.

BAB III
KONSEP, PROSES DAN LANGKAH ASUHAN
GIZI TERSTANDAR
A. KONSEP DASAR PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Gizi berperan penting dalam kesehatan. Gizi mempengaruhi
proses tumbuh kembang pada anak, memelihara kesehatan umum,
mendukung aktivitas kehidupan sehari-hari, dan melindungi tubuh
terhadap penyakit. Bagi orang sakit, gizi dapat mempengaruhi
proses penyembuhan penyakit, timbulnya komplikasi, lamanya hari
rawat dan mortalitas. Oleh karena itu asupan makanan dalam jumlah
dan jenis zat gizi yang sesuai kebutuhan sangat penting bagi orang
sehat maupun orang yang sakit. Status gizi merupakan kondisi
keseimbangan asupan zat gizi terhadap kebutuhannya dan dikatakan
status gizi baik bila berada dalam keadaan sesuai.
Problem gizi timbul bila terjadi ketidaksesuaian antara asupan
dan kebutuhan tubuh akan zat gizi. PAGT merupakan proses
penanganan problem gizi yang sistematis dan akan memberikan
tingkat keberhasilan yang tinggi. PAGT dilaksanakan di semua fasilitas
pelayanan kesehatan, seperti di rumah sakit (di rawat inap dan rawat
jalan), klinik pelayanan konseling gizi dan dietetik, Puskesmas, dan di
masyarakat.
Penilaian status gizi dilakukan dengan membandingkan kesesuaian
jumlah dan jenis zat gizi yang dikonsumsi terhadap kebutuhan tubuh
akan zat gizi yang berbeda-beda sesuai kondisi sehat, sakit, dan
berbagai tahap pertumbuhan. Apabila asupan zat gizi kurang adekuat,
berlebih atau terjadi gangguan utilisasi zat gizi dapat menimbulkan
masalah/problem gizi. Dalam upaya penanganan problem gizi
ini, perlu diidentifikasi faktor penyebab yang mendasarinya. Akar
penyebab masalah yang teridentifikasi secara tepat akan memberikan
pilihan intervensi yang lebih sesuai.
Tujuan pemberian asuhan gizi adalah mengembalikan pada
status gizi baik dengan mengintervensi berbagai faktor penyebab.
Keberhasilan PAGT ditentukan oleh efektivitas intervensi gizi melalui
edukasi dan konseling gizi yang efektif, pemberian dietetik yang
sesuai untuk pasien di rumah sakit dan kolaborasi dengan profesi
lain sangat mempengaruhi keberhasilan PAGT. Monitoring dan

evaluasi menggunakan indikator asuhan gizi yang terukur dilakukan
untuk menunjukkan keberhasilan penanganan asuhan gizi dan
perlu pendokumentasian semua tahapan proses asuhan gizi. Contoh
pendokumentasian mengenai faktor penyebab masalah gizi adalah
sebagai berikut:
1. Pendapat dan tindakan yang salah mengenai gizi
2. Perilaku
3. Kultur budaya
4. Kurangnya tingkat pemahaman mengenai makanan dan
kesehatan atau informasi dan petunjuk mengenai gizi
5. Riwayat personal (usia, gender, merokok, kemampuan mobilisasi,
serta riwayat sosial dan sebagainya)
6. Kondisi medis/kesehatan yang berdampak pada gizi
7. Terapi medis bedah atau terapi lainnya yang berpengaruh pada
gizi
8. Kemampuan fisik melaksanakan aktivitas tertentu,
9. Masalah psikologis (body image, kesepian dan sebagainya)
10. Ketersedian, suplai dan asupan makanan yang sehat dan air.
Dalam praktek asuhan gizi, diperlukan keseragaman bahasa
(terminologi) untuk berkomunikasi dan mendokumentasikan PAGT.
Terminologi dietetik dan gizi secara internasional telah dipublikasikan
oleh Academy of Nutrition and Dietetics dalam buku International
Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual: Standardized
Language for the Nutrition Care Process yang berisi terminologi
mengenai 4 langkah Proses Asuhan Gizi Terstandar dapat dilihat pada
Gambar 2.
10 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Gambar
Gambar 2.2.Gambaran
Gambaran PAGT
PAGTdan Bahasa
dan Terstandar
Bahasa (Terminologi)
Terstandar (Terminologi)
Terminologi Diagnosis Gizi Terminologi Intervensi Gizi

Domain Asupan (NI) Preskripsi Diet (NP)
Pemberian makan/zat gizi (ND)
Domain Klinis (NC)
Domain Lingkungan Perilaku (NB) Edukasi Gizi (E)
Konseling Gizi
Koordinasi Asuhan Gizi (RC)
PAGT PAGT PAGT PAGT

Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4
Asesmen Gizi Diagnosis Gizi Intervensi Gizi Monitoring dan Evaluasi
Gizi
Terminologi Pengkajian Gizi

Riwayat Gizi (FH)
Laboratorium (BD)
Antropometri (AD)
Pemeriksaan fisik gizi (PD)
Riwayat Klien (CH)
Keterangan:
Keterangan:
NI : Nutrition Intake FH : Food History
NI NC
: Nutrition Intake
: Nutrition Clinical
FH
BD
: Food History
: Biochemical Data
NC :NBNutrition Clinical
: Nutrition Behaviour BD
AD: Biochemical
: Antropometri DataData
NB :NP Nutrition Behaviour
: Nutrition Prescription AD
PD: Antropometri
: Physical Data Data
NP ND: Nutrition Prescription
: Nutrition Dietary PD
CH: Physical Data
: Client History
ND :E Nutrition
: EducationDietary CH : Client History
E C: Education
: Counselling
C : Counselling
B. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Proses asuhan gizi terstandar (PAGT) harus dilaksanakan secara
berurutan dimulai dari langkah asesmen, diagnosis, intervensi dan
monitoring dan evaluasi gizi (ADIME). Langkah-langkah tersebut
saling berkaitan satu dengan lainnya dan merupakan siklus yang
berulang terus sesuai respon/perkembangan pasien yang dapat
dilihat pada Gambar 3. Apabila tujuan tercapai maka proses ini
akan dihentikan, namun bila tujuan tidak tercapai atau tujuan awal
tercapai tetapi terdapat masalah gizi baru maka proses berulang
kembali mulai dari assessment gizi. Contoh alur proses PAGT di rawat
inap dan rawat jalan dapat dilihat di Gambar 4 dan Gambar 5.
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 11

tercapai tetapi terdapat masalah gizi baru maka proses berulang kembali mulai dari
assessment gizi. Contoh alur proses PAGT di rawat inap dan rawat jalan dapat dilihat di
Gambar 4 dan Gambar 5.
Gambar3.3.
Gambar
Langkah-Langkah dalam
Langkah-Langkah dalamProses
ProsesAsuhan
AsuhanGizi
GiziTerstandar
Terstandar
Langkah 1. Pengkajian/asesmen Gizi

Mengumpulkan, verifikasi, interpretasi data
yang relevan untuk identifikasi problem gizi
Langkah 2. Diagnosis Gizi

Menyimpulkan dengan pernyataan PES
Problem (P) Etiologi (E) Sign/Symptom (S)

Penamaan masalah gizi Data yang menunjukkan
sesuai terminologi Akar penyebab adanya problem dan
diagnosis gizi masalah dapat di ukur secara
kuantitatif dan kualitatif
Etiologi (E) Sign/Symptom (S)

Sasaran intervensi Ukuran keberhasilan
intervensi gizi
Langkah 4
Langkah 3. Monitoring dan
Intervensi Gizi Evaluasi
Re-asesmen
Gambar
Gambar 4. 4.
AlurPProses
Alur dan dan Proses Asuhan
e d o m a Asuhan
Gizi
n P r o s e Gizi
PadaGPasien
s A s Pada
u h a n Pasien
Rawat
i z i T eRawat
Inap
Inap
rstand ar Halaman 12 12
Pasien
masuk
Tidak berisiko
Skrining Malnutrisi *)
(3) Intervensi Gizi

Berisiko
Malnutrisi (2) Diagnosis Gizi
Perencanaan
Implementasi
Problem
(1) Asesmen Gizi
- Riwayat gizi
- Antropometri Etiologi
- Laboratorium (4) Monitoring & Evaluasi
- Pemeriksaan fisik
- Riwayat pasien Signs/ Monitoring
Simptom Mengukur hasil Tujuan STOP
Evaluasi hasil Tercapai
Target Target
tidak Tercapai, ada Pasien
masalah baru pulang
Tercapai
gizi
Keterangan : *) = Skrining ulang setelah 7 hari

Keterangan : *) = Skrining ulang setelah 7 hari
Sumber : Modifikasi dari AsDI (2011), Proses Asuhan Gizi Terstandar.
Sumber : Modifikasi dari AsDI (2011), Proses Asuhan Gizi Terstandar.

Gambar5 5
Gambar
AlurAlur
dandan
Proses Asuhan
Proses Gizi
Asuhan Pada
Gizi Pasien
Pada PasienRawat
RawatJalan
Jalan
Pasien
Pasien
rujukan
rujukan
Asesmen Gizi
Pasien masuk
1) Asesmen Gizi 2) Diagnosis Gizi 3) Intervensi Gizi
Problem
- Riwayat gizi
- Antropometri Edukasi
- Laboratorium Etiologi
- Pemeriksaan fisik Konsultasi
- Riwayat pasien
Signs/
Simptoms
Monitoring
Mengukur hasil Target
Evaluasi hasil tercapai
(kunjungan ulang)
Target tidak
tercapai
Target
tercapai ada Asuhan gizi
masalah gizi
tidak dilanjutkan
baru
C. LANGKAH-LANGKAH PAGT
1. Langkah 1 : Asesmen Gizi
a. Tujuan Asesmen Gizi :
Mengidentifikasi problem gizi dan faktor penyebabnya
melalui pengumpulan, verifikasi dan interpretasi data secara
sistematis.
b. Langkah Asesmen Gizi
1) Kumpulkan dan pilih data yang merupakan faktor yang
dapat mempengaruhi status gizi dan kesehatan
2) Kelompokkan data berdasarkan kategori asesmen gizi:
a) Riwayat gizi dengan kode FH (Food History)
b) Antropometri dengan kode AD (Anthropometry
Data)
c) Laboratorium dengan kode BD (Biochemical Data)

d) Pemeriksaan fisik gizi dengan kode PD (Physical
Data)
e) Riwayat klien dengan kode CH (Client History)
3) Data diinterpretasi dengan membandingkan terhadap
kriteria atau standar yang sesuai untuk mengetahui
terjadinya penyimpangan.
Data asesmen gizi dapat diperoleh melalui interview/
wawancara; catatan medis; observasi serta informasi dari
tenaga kesehatan lain yang merujuk.
c. Kategori Data Asesmen Gizi

1) Riwayat Gizi (FH)
Pengumpulan data riwayat gizi dilakukan dengan cara
interview, termasuk interview khusus seperti recall
makanan 24 jam, food frequency questioner (FFQ) atau
dengan metoda asesmen gizi lainnya. Berbagai aspek
yang digali adalah:
a) Asupan makanan dan zat gizi, yaitu pola makanan
utama dan snack, menggali komposisi dan
kecukupan asupan makan dan zat gizi, sehingga
tergambar mengenai:
i. Jenis dan banyaknya asupan makanan dan
minuman,
ii. Jenis dan banyaknya asupan makanan enteral
dan parenteral,
iii. Total asupan energi,
iv. Asupan makronutrien,
v. Asupan mikronutrien,
vi. Asupan bioaktif.
b) Cara pemberian makan dan zat gizi yaitu menggali
mengenai diet saat ini dan sebelumnya, adanya
modifikasi diet, dan pemberian makanan enteral
dan parenteral, sehingga tergambar mengenai:
i. Order diet saat ini,
ii. Diet yang lalu,

iii. Lingkungan makan,
iv. Pemberian makan enteral dan parenteral.
c) Penggunaan medika mentosa dan obat komplemen-
alternatif (interaksi obat dan makanan) yaitu
menggali mengenai penggunaan obat dengan
resep dokter ataupun obat bebas, termasuk
penggunaan produk obat komplemen-alternatif.
d) Pengetahuan/Keyakinan/Sikap yaitu menggali
tingkat pemahaman mengenai makanan dan
kesehatan, informasi dan pedoman mengenai
gizi yang dibutuhkan, selain itu juga mengenai
keyakinan dan sikap yang kurang sesuai mengenai
gizi dan kesiapan pasien untuk mau berubah.
e) Perilaku yaitu menggali mengenai aktivitas dan
tindakan pasien yang berpengaruh terhadap
pencapaian sasaran-sasaran yang berkaitan dengan
gizi, sehingga tergambar mengenai:
i. Kepatuhan,
ii. Perilaku melawan,
iii. Perilaku makan berlebihan yang kemudian
dikeluarkan lagi (bingeing and purging
behavior),
iv. Perilaku waktu makan,
v. Jaringan sosial yang dapat mendukung
perubahan perilaku.
f ) Faktor yang mempengaruhi akses ke makanan yaitu
mengenai faktor yang mempengaruhi ketersediaan
makanan dalam jumlah yang memadai, aman dan
berkualitas.
g) Aktivitas dan fungsi fisik yaitu menggali mengenai
aktivitas fisik, kemampuan kognitif dan fisik dalam
melaksanakan tugas spesifik seperti menyusui atau
kemampuan makan sendiri sehingga tergambar
mengenai:
i. Kemampuan menyusui

ii. Kemampuan kognitif dan fisik dalam
melakukan aktivitas makan bagi orang tua
atau orang cacat
iii. Level aktivitas fisik yang dilakukan
iv. Faktor yang mempengaruhi akses ke kegiatan
aktivitas fisik
2) Antropometri (AD)
Pengukuran tinggi badan, berat badan, perubahan berat
badan, indeks masa tubuh, pertumbuhan dan komposisi
tubuh.
3) Laboratorium (BD)
Keseimbangan asam basa, profil elektrolit dan ginjal,
profil asam lemak esensial, profil gastrointestinal, profile
glukosa/endokrin, profil inflamasi, profil laju metabolik,
profil mineral, profil anemia gizi, profil protein, profil
urine, dan profil vitamin.
4) Pemeriksaan Fisik Terkait Gizi (PD)
Evaluasi sistem tubuh, wasting otot dan lemak subkutan,
kesehatan mulut, kemampuan menghisap, menelan dan
bernafas serta nafsu makan.
5) Riwayat Klien (CH)
Informasi saat ini dan masa lalu mengenai riwayat
personal, medis, keluarga dan sosial. Data riwayat klien
tidak dapat dijadikan tanda dan gejala (signs/symptoms)
problem gizi dalam pernyataan PES, karena merupakan
kondisi yang tidak berubah dengan adanya intervensi
gizi. Riwayat klien mencakup:
a) Riwayat personal yaitu menggali informasi umum
seperti usia, jenis kelamin, etnis, pekerjaan, merokok,
cacat fisik.
b) Riwayat medis/kesehatan pasien yaitu menggali
penyakit atau kondisi pada klien atau keluarga
dan terapi medis atau terapi pembedahan yang
berdampak pada status gizi.

c) Riwayat sosial yaitu menggali mengenai faktor
sosioekonomi klien, situasi tempat tinggal, kejadian
bencana yang dialami, agama, dukungan kesehatan
dan lain-lain.
2. Langkah 2 : Diagnosis Gizi
Diagnosis gizi sangat spesifik dan berbeda dengan diagnosis
medis. Diagnosis gizi bersifat sementara sesuai dengan respon
pasien. Diagnosis gizi adalah masalah gizi spesifik yang menjadi
tanggung jawab dietisien untuk menanganinya.
a. Tujuan Diagnosis Gizi
Mengidentifikasi adanya problem gizi, faktor penyebab
yang mendasarinya, dan menjelaskan tanda dan gejala yang
melandasi adanya problem gizi.
b. Cara Penentuan Diagnosis Gizi
1) Lakukan integrasi dan analisa data asesmen dan tentukan
indikator asuhan gizi. Asupan makanan dan zat gizi yang
tidak sesuai dengan kebutuhan akan mengakibatkan
terjadinya perubahan dalam tubuh. Hal ini ditunjukkan
dengan perubahan laboratorium, antropometri dan
kondisi klinis tubuh. Karena itu, dalam menganalisis
data asesmen gizi penting mengkombinasikan seluruh
informasi dari riwayat gizi, laboratorium, antropometri,
status klinis dan riwayat pasien secara bersama-sama.
2) Tentukan domain dan problem/masalah gizi
berdasarkan indikator asuhan gizi (tanda dan gejala).
Problem gizi dinyatakan dengan terminologi diagnosis
gizi yang telah dibakukan. Perlu diingat bahwa yang
diidentifikasi sebagai diagnosis gizi adalah problem yang
penanganannya berupa terapi/intervensi gizi. Diagnosis
gizi adalah masalah gizi spesifik yang menjadi tanggung
jawab dietisien untuk menanganinya. Penamaan
masalah dapat merujuk pada terminologi diagnosis gizi
pada Lampiran 03. Beberapa diagnosis yang sering
Dipergunakan dan Lampiran 04. Terminologi Diagnosis
Gizi.
3) Tentukan etiologi (penyebab problem).

4) Tulis pernyataan diagnosis gizi dengan format PES
(Problem-Etiologi-Signs and Symptoms).
c. Domain Diagnosis Gizi
Diagnosis gizi dikelompokkan dalam 3 (tiga) domain yaitu:
1) Domain Asupan
2) Domain Klinis
3) Domain Perilaku-Lingkungan
Setiap domain menggambarkan karakteristik tersendiri
dalam memberi kontribusi terhadap gangguan kondisi gizi.
1) Domain Asupan
Berbagai problem aktual yang berkaitan dengan asupan
energi, zat gizi, cairan, atau zat bioaktif, melalui diet oral
atau dukungan gizi (gizi enteral dan parenteral). Masalah
yang terjadi dapat karena kekurangan (inadequate),
kelebihan (excessive) atau tidak sesuai (inappropriate).
Termasuk ke dalam kelompok domain asupan adalah:
1. Problem mengenai keseimbangan energi
2. Problem mengenai asupan diet oral atau dukungan
gizi
3. Problem mengenai asupan cairan
4. Problem mengenai asupan zat bioaktif
5. Problem mengenai asupan zat gizi, yang mencakup
problem mengenai:
5.6. Lemak dan Kolesterol
5.7. Protein
5.8. Vitamin
5.9. Mineral
5.10. Multinutrien
2) Domain Klinis
Berbagai problem gizi yang terkait dengan kondisi
medis atau fisik. Termasuk ke dalam kelompok domain
klinis adalah:
a) Problem fungsional, perubahan dalam fungsi fisik
atau mekanik yang mempengaruhi atau mencegah
pencapaian gizi yang diinginkan

b) Problem biokimia, perubahan kemampuan
metabolisme zat gizi akibat medikasi, pembedahan,
atau yang ditunjukkan oleh perubahan nilai
laboratorium
c) Problem berat badan, masalah berat badan kronis
atau perubahan berat badan bila dibandingkan
dengan berat badan biasanya
3) Domain Perilaku-Lingkungan
Berbagai problem gizi yang terkait dengan pengetahuan,
sikap/keyakinan, lingkungan fisik, akses ke makanan,
air minum, atau persediaan makanan, dan keamanan
makanan. Problem yang termasuk ke dalam kelompok
domain perilaku-lingkungan adalah:
a) Problem pengetahuan dan keyakinan
b) Problem aktivitas fisik dan kemampuan mengasuh
diri sendiri
c) Problem akses dan keamanan makanan
d. Etiologi Diagnosis Gizi
Etiologi mengarahkan intervensi gizi yang akan dilakukan.
Apabila intervensi gizi tidak dapat mengatasi faktor etiologi,
maka target intervensi gizi ditujukan untuk mengurangi
tanda dan gejala problem gizi.
Berbagai faktor etiologi yang dapat menyebabkan masalah gizi adalah:

1) Etiologi Keyakinan- Etiologi berkaitan dengan pendirian yang
Sikap diyakininya benar mengenai gizi, perasaan
dan emosi terhadap kebenaran tadi dan
melakukan aktivitasnya
2) Etiologi Kultur Etiologi berkaitan dengan nilai, norma sosial,
kebiasaan, keyakinan agama dan sistem
politik
3) Etiologi Pengetahuan Faktor sebagai dampak tingkat pemahaman
mengenai makanan dan kesehatan atau
informasi dan petunjuk mengenai gizi
4) Etiologi Fungsi Fisik Etiologi berkaitan dengan kemampuan fisik
melaksanakan aktivitas tertentu

5) Etiologi Fisiologi- Etiologi berkaitan dengan kondisi medis/
Metabolik kesehatan yang berdampak pada gizi
6) Etiologi Psikologis Etiologi berkaitan dengan masalah psikologis
7) Etiologi Sosial- Etiologi berkaitan dengn riwayat personal
Personal atau sosial pasien
8) Etiologi Terapi Etiologi berkaitan dengan terapi medis, bedah
atau terapi lainnya
9) Etiologi Akses Faktor yang berkaitan dengan kesediaan
dan asupan makanan yang sehat, air, suplai
makanan
10) Etiologi Perilaku Etiologi berkaitan dengan perilaku yang
mempengaruhi pencapaian tujuan asuhan
gizi
3. Langkah 3: Intervensi Gizi

Intervensi gizi adalah suatu tindakan yang terencana yang
ditujukan untuk merubah perilaku gizi, kondisi lingkungan, atau
aspek status kesehatan individu.
a. Tujuan Intervensi Gizi
Mengatasi masalah gizi yang teridentifikasi melalui
perencanaan dan penerapannya terkait perilaku, kondisi
lingkungan atau status kesehatan individu, kelompok atau
masyarakat untuk memenuhi kebutuhan gizi klien.
b. Komponen Intervensi Gizi
Intervensi gizi terdiri dari 2 (dua) komponen yang saling
berkaitan yaitu perencanaan dan Implementasi.
1) Perencanaan
Langkah langkah perencanaan sebagai berikut :
a) Tetapkan prioritas diagnosis gizi berdasarkan derajat
kegawatan masalah, keamanan dan kebutuhan
pasien. Intervensi diarahkan untuk menghilangkan
penyebab (etiologi dari problem), bila etiologi
tidak dapat ditangani oleh ahli gizi maka intervensi
direncanakan untuk mengurangi tanda dan gejala
masalah (signs/simptoms).

b) Pertimbangkan panduan Medical Nutrition Theraphy
(MNT), penuntun diet, konsensus dan regulasi yang
berlaku.
c) Diskusikan rencana asuhan dengan pasien , keluarga
atau pengasuh pasien.
d) Tetapkan tujuan yang berfokus pada pasien
e) Buat strategi intervensi, misalnya modifikasi
makanan, edukasi /konseling
f ) Merancang Preksripsi diet. Preskripsi diet adalah
rekomendasi kebutuhan zat gizi pasien secara
individual, mulai dari menetapkan kebutuhan
energi, komposisi zat gizi yang mencakup zat
gizi makro dan mikro, jenis diet, bentuk makanan,
frekuensi makan, dan rute pemberian makanan.
Preskripsi diet dirancang berdasarkan pengkajian
gizi, komponen diagnosis gizi, rujukan rekomendasi,
kebijakan dan prosedur serta kesukaan dan nilai-
nilai yang dianut oleh pasien /klien.
g) Tetapkan waktu dan frekuensi intervensi
h) Identifikasi sumber-sumber yang dibutuhkan
2) Implementasi
Langkah langkah implementasi meliputi :
a) Komunikasi rencana intervensi dengan pasien,
tenaga kesehatan atau tenaga lain
b) Melaksanakan rencana intervensi
c. Kategori Intervensi Gizi
Intervensi gizi dikelompokan dalam 4 (empat) kategori
sebagai berikut :
1) Pemberian makanan/ diet (Kode internasional ND-
Nutrition Delivery)
Penyediaan makanan atau zat gizi sesuai kebutuhan
melalui pendekatan individu meliputi pemberian
Makanan dan snack (ND.1); enteral dan parenteral ( ND.2);
suplemen (ND.3); substansi bioaktif (ND.4); bantuan saat
makan (ND.5); suasana makan (ND.4) dan pengobatan
terkait gizi (ND.5)
2) Edukasi (Kode internasional E- Education)
Merupakan proses formal dalam melatih ketrampilan
atau membagi pengetahuan yang membantu
pasien/ klien mengelola atau memodifikasi diet dan
perubahan perilaku secara sukarela untuk menjaga atau
meningkatkan kesehatan. Edukasi gizi meliputi:
a) Edukasi gizi tentang konten/materi yang bertujuan
untuk meningkatkan pengetahuan (E.1)
b) Edukasi gizi penerapan yang bertujuan untuk
meningkatkan keterampilan (E.2)
Pedoman dasar pada edukasi gizi, mencakup:
a) Sampaikan secara jelas tujuan dari edukasi
b) Tetapkan prioritas masalah gizi sehingga edukasi
yang disampaikan tidak komplek.
c) Rancang materi edukasi gizi menyesuaikan dengan
kebutuhan individu pasien, melalui pemahaman
tingkat pengetahuannya, keterampilannya, dan
gaya/cara belajarnya.
3) Konseling (C)
Konseling gizi merupakan proses pemberian dukungan
pada pasien/klien yang ditandai dengan hubungan
kerjasama antara konselor dengan pasien/klien dalam
menentukan prioritas, tujuan/target, merancang rencana
kegiatan yang dipahami, dan membimbing kemandirian
dalam merawat diri sesuai kondisi dan menjaga
kesehatan. Tujuan dari konseling gizi adalah untuk
meningkatkan motivasi pelaksanaan dan penerimaan
diet yang dibutuhkan sesuai dengan kondisi pasien.
4) Koordinasi asuhan gizi
Strategi ini merupakan kegiatan dietisien melakukan
konsultasi, rujukan atau kolaborasi, koordinasi pemberian
asuhan gizi dengan tenaga kesehatan/institusi/ dietisien
lain yang dapat membantu dalam merawat atau
mengelola masalah yang berkaitan dengan gizi.

Pada langkah intervensi gizi ini dietisien harus berpikir kritis
dalam hal:
a. Menetapkan prioritas dan target/goals
b. Menentukan preskripsi gizi atau perencanaan dasar
c. Menggalang hubungan interdisipliner
d. Intervensi perilaku awal dan hal terkait gizi lainnnya
e. Memadukan strategi intervensi gizi dengan kebutuhan
pasien, diagnosis gizi, dan nilai nilai pasien
f. Menentukan waktu dan frekuensi asuhan
4. Langkah 4 : Monitoring dan Evaluasi Gizi
a. Tujuan Monitoring dan Evaluasi Gizi
Tujuan kegiatan ini untuk mengetahui tingkat kemajuan
pasien dan apakah tujuan atau hasil yang diharapkan telah
tercapai. Hasil asuhan gizi seyogyanya menunjukkan adanya
perubahan perilaku dan atau status gizi yang lebih baik.
b. Cara Monitoring dan Evaluasi
1) Monitor perkembangan :
a) Cek pemahaman dan kepatuhan pasien/klien
terhadap intervensi gizi
b) Tentukan apakah intervensi yang dilaksanakan/
diimplementasikan sesuai dengan preskripsi gizi
yang telah ditetapkan.
c) Berikan bukti/fakta bahwa intervensi gizi telah atau
belum merubah perilaku atau status gizi pasien/
klien.
d) Identifikasi hasil asuhan gizi yang positif maupun
negatif
e) Kumpulkan informasi yang menyebabkan tujuan
asuhan tidak tercapai
f ) Kesimpulan harus di dukung dengan data/ fakta
2) Mengukur hasil
a) Pilih indikator asuhan gizi untuk mengukur hasil
yang diinginkan
b) Gunakan indikator asuhan yang terstandar untuk
meningkatkan validitas dan reliabilitas pengukuran
perubahan.

3) Evaluasi hasil
a) Bandingkan data yang di monitoring dengan tujuan
preskripsi gizi atau standar rujukan untuk mengkaji
perkembangan dan menentukan tindakan
selanjutnya
b) Evaluasi dampak dari keseluruhan intervensi
terhadap hasil kesehatan pasien secara
menyeluruh.
c. Objek yang dimonitor
Dalam kegiatan monitoring dan evaluasi dipilih Indikator
asuhan gizi. Indikator yang di monitor sama dengan indikator
pada asesmen gizi, kecuali riwayat personal.
d. Kesimpulan hasil monitoring dan evaluasi
Contoh hasil monitoring antara lain :
1) Aspek gizi : perubahan pengetahuan, perilaku, makanan
dan asupan, zat gizi
2) Aspek status klinis dan kesehatan : perubahan nilai
laboratorium, berat badan, tekanan darah, faktor risiko,
tanda dan gejala, status klinis, infeksi, komplikasi,
morbiditas dan mortalitas
3) Aspek pasien : perubahan kapasitas fungsional,
kemandirian merawat diri sendiri
4) Aspek pelayanan kesehatan : lama hari rawat
5. Dokumentasi Asuhan Gizi
Dokumentasi pada rekam medik merupakan proses yang
berkesinambungan yang dilakukan selama PAGT berlangsung.
Pencatatan yang baik harus relevan, akurat dan terjadwal.
a. Tujuan
Untuk komunikasi dan informasi yang berkelanjutan dalam
tim kesehatan serta menjamin keamanan dan kualitas
pemberian asuhan gizi yang dilakukan
b. Format dokumen
Format khusus untuk proses asuhan gizi adalah ADIME
(Asesmen, Diagnosis, Intervensi, MonitoringEvaluasi), namun

dapat juga dilakukan dengan metoda SOAP (subjective,
objective, assessment dan plan), sepanjang kesinambung
langkah langkah PAGT dapat tercatat dengan baik.
c. Tata cara
1) Tuliskan tanggal dan waktu
2) Tuliskan data data yang berkaitan pada setiap langkah
PAGT
3) Membubuhkan tanda tangan dan nama jelas setiap kali
menulis pada catatan medik
Hal yang dicatat dalam rekam medis pada setiap langkah
PAGT dapat dilihat pada tabel berikut ini:
Tabel 1. Data yang dicatat dalam rekam medis
Langkah Data yang dicatat

Asesmen gizi 1) Data yang digali dan perbandingannya dengan rujukan
standar/kriteria asuhan gizi
2) Persepsi, nilai dan motivasi klien/pasien/kelompok pada
saat menyampaikan masalahnya
3) Perubahan pemahaman, perilaku makanan dan hasil
laboratorium dari pasien/klien/kelompok (pada saat re-
asesmen)
4) Alasan penghentian asesmen gizi (pada saat re-asesmen)
Diagnosis gizi Pernyataan diagnosis gizi format PES
Intervensi 1) Tujuan dan target intervensi
gizi 2) Rekomendasi gizi yang spesifik bersifat Individual
3) Penyesuaian dan justifikasi rencana terapi gizi
4) Rencana rujukan, bila ada
5) Rencana follow up, frekuensi asuhan
Monitoring 1) Indikator spesifik yang diukur dan hasilnya
dan evaluasi 2) Perkembangan terhadap target/ tujuan
gizi 3) Faktor pendorong maupun penghambat dalam
pencapaian tujuan
4) Hasil/dampak positif atau negatif
5) Rencana tindak lanjut intervensi gizi, monitoring, terapi
dilanjutkan atau dihentikan
Contoh Kasus dapat dilihat pada Lampiran Contoh Kasus (Lampiran 02)

6. Indikator Asuhan Gizi dan Kriteria Asuhan Gizi
Indikator asuhan gizi adalah data asesmen gizi yang mempunyai
batasan yang jelas dan dapat diobservasi atau diukur. Indikator
asuhan gizi merupakan tanda dan gejala yang menggambarkan
keberadaan dan tingkat keparahan problem gizi yang spesifik,
dan dapat juga digunakan untuk menunjukkan keberhasilan
intervensi gizi. Untuk melakukan interpretasi dari indikator
asuhan gizi ini perlu dilakukan perbandingan terhadap kriteria
asuhan gizi yang sesuai. Kriteria asuhan gizi yang akan dijadikan
pembanding terhadap indikator asuhan gizi ada beberapa jenis
yaitu:
a) Preskripsi Diet
Preskripsi diet merupakan rekomendasi asupan energi,
makanan atau zat gizi secara individual yang sesuai dengan
pedoman yang dijadikan acuan. Misalnya asupan energi
hasil recall 24 jam dibandingkan dengan kebutuhan energi
dari preskripsi diet untuk individu berdasarkan pedoman
acuannya, Pedoman perhitungan kebutuhan energi, protein
dan air.(Lampiran 05).
b) Target
Sebagai contoh : target perubahan perilaku (kebiasaan gemar
mengkonsumsi makanan camilan menjadi tidak melakukan
kebiasaan tersebut). Untuk perilaku tidak ada preskripsi gizi.
c) Rujukan standar
Standar yang digunakan dapat berupa rujukan internasional
maupun nasional. Misalnya untuk pembanding data
antropometrik (WHO) atau laboratorium (standar kadar gula
darah mengikuti Konsensus Diabates Mellitus).

BAB IV
KEWENANGAN TENAGA GIZI DALAM
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 26 tahun 2013 tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi, bab II pasal 1
menyatakan tenaga gizi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan di
bidang gizi serta telah lulus uji kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan. Tenaga gizi tersebut dikualifikasikan sebagai tenaga gizi
Registered Dietisien (RD), tenaga gizi Technical Registered Dietisien ( TRD )
serta Nutrisionis Registered (NR).
Ruang lingkup asuhan gizi oleh Registered Dietisien (RD) dan Technical
Registered Dietisien (TRD) serta Nutritionis Registered yaitu melaksanakan
asuhan gizi yang komprehensif dan terstandar bagi individu, kelompok
dengan berbagai usia dan status kesehatan. Sebagai tenaga gizi yang
melaksanakan pelayanan kepada pasien di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lain mempunyai kewenangan pada bidang asuhan
gizi sesuai dengan kompetensinya. Kewenangan yang dimaksud didasarkan
kepada kualifikasinya.
A. TENAGA GIZI REGISTERED DIETISIEN (RD)

Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 26 tahun 2013 pasal 17 dan
pasal 18 ayat 4 menyatakan bahwa kewenangan tenaga gizi Registered
Dietisien (RD) meliputi:
1. Memberikan pelayanan konseling, edukasi gizi,dan dietetik;
2. Pengkajian gizi, diagnosis gizi dan intervensi gizi meliputi
perencanaan, preskripsi diet, implementasi, konseling dan
edukasi serta fortifikasi dan suplementasi zat gizi mikro dan
makro, pemantauan dan evaluasi gizi, merujuk kasus gizi dan
dokumentasi pelayanan gizi;
3. Pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan pelayanan
gizi dan
4. Melaksanakan penyelenggaraan makanan untuk orang banyak
atau kelompok orang dalam jumlah besar;
5. Menerima klien/pasien secara langsung atau menerima preskripsi
diet dari dokter;

6. Menangani kasus komplikasi dan non komplikasi;
7. Memberi masukan kepada dokter yang merujuk bila preskripsi
diet tidak sesuai dengan kondisi klien/pasien; dan/atau;
8. Merujuk pasien dengan kasus sulit/critical ill dalam hal preskripsi
diet ke dokter spesialis yang kompeten.
Tenaga gizi Registered Dietisien (RD) dapat menjalankan praktik
pelayanan gizi secara mandiri atau bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan. Selain itu Tenaga gizi Registered Dietisien (RD) mempunyai
wewenang memberikan bimbingan tenaga gizi Technical Registered
Dietisien (TRD).
B. TENAGA GIZI TECHNICAL REGISTERED DIETISIEN (TRD)

Mengacu pada pasal 18 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26
tahun 2013, seorang TRD mempunyai kewenangan yang dimaksud
pada pasal 17 huruf a yaitu:
1. Memberikan pelayanan konseling, edukasi gizi, dan dietetik,
terbatas pada:
a). Pemberian pelayanan gizi untuk orang sehat dan dalam
kondisi tertentu yaitu ibu hamil, ibu menyusui, bayi, anak,
dewasa dan lanjut usia; dan
b). Pemberian pelayanan gizi untuk orang sakit tanpa komplikasi.
2. Pengkajian gizi, diagnosis gizi, dan intervensi gizi meliputi
makro, pemantauan dan evaluasi gizi, merujuk kasus gizi, dan
dokumentasi pelayanan gizi.
gizi dan
atau kelompok orang dalam jumlah besar.
Dalam melaksanakan pelayanan gizi, tenaga gizi Technical Registered
Dietisien (TRD) hanya dapat bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan
serta berada dalam bimbingan tenaga gizi Registered Dietisien (RD).
Namun dalam hal tidak terdapat tenaga Registered Dietisien (RD),
maka tenaga gizi Technical Registered Dietisien (TRD) dapat melakukan

pelayanan gizi secara mandiri atau berkoordinasi dengan tenaga
kesehatan lain yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan tempat
tenaga gizi yang bersangkutan bekerja.
C. TENAGA GIZI NUTRISIONIS REGISTERED (NR)

Merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun 2013,
Bab III pasal 17 dan 18 ayat 3, tenaga gizi Nutrisionis Registered (NR)
mempunyai kewenangan sebagai berikut:
1. Memberikan pelayanan konseling, edukasi gizi dan dietetik;
2. Pengkajian gizi, diagnosis gizi dan intervensi gizi meliputi
makro, pemantauan dan evaluasi gizi, merujuk kasus gizi, dan
dokumentasi pelayanan gizi;
gizi dan
atau kelompok orang dalam jumlah besar.
Tenaga gizi Nutrisionis Registered (NR) dalam melaksanakan
kewenangan sesuai dengan standar profesi. selain itu tenaga gizi
Nutrisionis Registered (NR) hanya dapat bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan. Apabila rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
belum memiliki tenaga gizi Registered Dietisien (RD) tetapi memiliki
tenaga gizi Nutrisionis Registered (NR), maka tenaga gizi Nutrisionis
Registered (NR) dapat diberi kewenangan sebagai Registered Dietisien
(RD) dan segera diberi kesempatan untuk memenuhi kualifikasi
sebagai tenaga gizi Registered Dietisien (RD).

BAB V
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN MUTU
ASUHAN GIZI
Pelayanan asuhan gizi yang bermutu memenuhi langkah-langkah mulai

dari pengkajian (asesmen), diagnosis, intervensi dan monitoring dan
evaluasi gizi dapat dilakukan dengan baik. Untuk menjaga agar mutu
asuhan gizi dapat dilaksanakan dengan baik maka diperlukan pengawasan
dan pengendalian sehingga kegiatan ini merupakan hal yang penting.
Pengawasan merupakan salah satu fungsi manajemen agar kegiatan
terlaksana sesuai dengan rencana yang ditetapkan untuk mencapai
tujuan yang diharapkan. Sedangkan pengendalian merupakan tindakan
untuk melakukan perbaikan pelaksanaan agar sesuai dengan tujuan yang
ditetapkan. Pengendalian bertujuan agar semua kegiatan dapat tercapai
secara berdaya guna dan berhasil guna serta dilaksanakan sesuai dengan
rencana.
Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan gizi merupakan salah satu
indikator mutu dari asuhan gizi dimana terpenuhinya keinginan, harapan
dan kenyataan sesuai dengan kebutuhan pelanggan. Seorang tenaga gizi
harus memperhatikan keselamatan pasien dalam memberikan pelayanan
asuhan gizi.
A. TUJUAN PENGAWASAN & PENGENDALIAN MUTU ASUHAN GIZI

Pengawasan dan pengendalian mutu asuhan gizi pada dasarnya
ditujukan untuk menjamin ketepatan asuhan gizi agar dapat
dihasilkan layanan dengan mutu sesuai dengan yang ditentukan.
Dalam menunjang tercapainya tujuan di atas maka dibutuhkan
pendokumentasian untuk setiap tahapan kegiatan asuhan gizi
khususnya hasil monitoring dan evaluasi.
Penerapan kegiatan pengawasan dan pengendalian mutu asuhan gizi
dapat ditunjang dengan adanya Surat Keputusan yang berisi kebijakan
dan penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta Instruksi
Kerja dari instansi setempat.
Standar Prosedur Operasional (SPO) merupakan langkah-langkah (tata
urutan) yang harus dilakukan sebagai pedoman bagi siapa saja yang
akan melakukan pekerjaan tertentu secara terkendali dan konsisten.
Fungsi SPO untuk menilai suatu kegiatan secara terus menerus
sehingga dapat diketahui kelemahan dari suatu sistem. Contohnya
SPO asuhan gizi. Intruksi Kerja (IK) merupakan bagian dan aplikasi
dari SPO yang berorientasi pada teknis suatu pekerjaan. Contohnya
instruksi kerja penulisan formulir asesmen/pengkajian gizi, penulisan
formulir asuhan gizi, pengisian formulir terintegrasi.
B. INDIKATOR MUTU ASUHAN GIZI

Untuk menilai mutu asuhan gizi dapat dijabarkan ke dalam ukuran-
ukuran yang bersifat kualitatif maupun kuantitatif. Penilaian dapat di
bagi menjadi :
1. Proses asuhan gizi
Dengan menilai langkah - langkah asuhan gizi yang dikerjakan
sesuai dengan tahapan. Penilaian dapat dilakukan antara lain:
a. Tahap asesmen gizi, yaitu mengumpulkan data yang relevan
dan membandingkan dengan standar
b. Menentukan diagnosis gizi sesuai dengan hasil asesmen gizi
c. Intervensi gizi diberikan sesuai dengan masalah yang
ditetapkan di diagnosis gizi
d. Memonitor indikator yang ditetapkan
e. Melakukan asesmen ulang (re-asesmen)
2. Hasil asuhan gizi
Dengan menilai ketepatan intervensi/terapi gizi terhadap masalah
gizi. Dalam mencapai tujuan intervensi gizi memerlukan ukuran
yang mudah untuk menilai mutu asuhan gizi yang telah diberikan.
Indikator mutu dari asuhan gizi yang dapat dinilai adalah :
a. Perbaikan status gizi (perubahan berat badan sesuai dengan
target)
b. Perbaikan asupan zat gizi sesuai dengan kebutuhan
c. Peningkatan pengetahuan gizi
d. Perubahan perilaku menjadi sesuai dengan anjuran
Pengumpulan data untuk proses asuhan gizi didapatkan dari hasil
pengawasan langsung terhadap asuhan gizi yang dilakukan oleh
tenaga gizi. Sedangkan untuk data hasil asuhan gizi didapatkan dari

data catatan hasil asuhan gizi yang direkapitulasi secara periodik, yaitu
harian, mingguan, bulanan sampai tahun. Hasil evaluasi yang sudah
direkapitulasi akan dijadikan indikator untuk menilai pencapaian
mutu asuhan gizi.

BAB VI
PENUTUP
Pedoman ini dapat disusun atas dukungan dan kerjasama dari perwakilan
organisasi profesi Perwakilan Rumah Sakit, perwakilan institusi pendidikan,
dan sub Direktorat di lingkungan Direktorat Bina Gizi Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
Pedoman PAGT ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi tenaga gizi dan
Tim Asuhan Gizi dalam memberikan pelayanan asuhan gizi di fasilitas
pelayanan kesehatan dasar maupun rujukan. Oleh karena itu agar PAGT
dapat diimplementasikan dengan baik, perlu koordinasi dan keterlibatan
semua pihak, serta dukungan dari tenaga medis dan paramedis lainnya.
Dalam proses penyusunan buku ini tidak menutup kemungkinan adanya
ketidaksempurnaan, sehingga dukungan dan saran yang membangun
sangat kami harapkan. Semoga pedoman ini dapat bermanfaat dalam
upaya peningkatan pelayanan gizi di fasilitas pelayanan kesehatan.

Lampiran 01.
STANDAR-STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT NASIONAL DAN INTERNASIONAL
TERKAIT PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR DI RUMAH SAKIT
Proses akreditasi dirancang untuk membangun budaya aman dan kualitas dalam
suatu organisasi sebagai upaya peningkatan proses dan hasil asuhan gizi secara
berkesinambungan. Pemberian asuhan gizi kepada pasien atau klien merupakan
bagian dari pelayanan kesehatan di rumah sakit. Berikut ini adalah standar standar
akreditasi rumah sakit Nasional (KARS) dan Internasional (JCI Joint Commission
International) yang terkait dengan proses asuhan gizi terstandar. Langkah PAGT
terkait dengan standar dan elemen penilaian akreditasi sebagai berikut :
PROSES ASUHAN
NO GIZI TERSTANDAR STANDAR AKREDITASI DAN ELEMEN
YANG TERKAIT
1. SKRINING GIZI SKP (IPSG) 1 EP 1:

(akses untuk Pasien diidentifikasi menggunakan dua
mendapatkan identitas pasien, tidak boleh menggunakan
pelayanan asuhan nomor kamar atau lokasi pasien
gizi terstandar) AP (AOP) 1.6- EP 2 :
Pasien diskrining untuk risiko masalah gizi
sebagai bagian dari asesmen awal
2. LANGKAH 1 AP (AOP) 1.6- EP 3 :

ASESMEN GIZI Pasien dengan risiko masalah gizi menurut
kriteria (skrining) akan mendapat asesmen gizi
PP (COP) 2- EP 3 :
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam jangka
waktu yang sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, direncanakan asuhan gizi ulang
, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit
PP (COP) 5- EP 1
Pasien yang pada asesmen berada yang berisiko
malnutrisi mendapat terapi gizi
3. LANGKAH 2 AP (AOP) 4- EP 1 :
DIAGNOSIS GIZI Data dan informasi asesmen pasien dianalisis
dan diintegrasikan

PP (COP) 2.1- EP 2 :
Rencana asuhan pasien harus individual dan
berdasarkan data asesmen awal pasien
AP (AOP) 4.1- EP 2 :
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
hasil dari proses asesmen dan diagnosis yang
telah ditetapkan apabila diperlukan
PP (COP) 4- EP 3 :
Pesanan berdasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
4. LANGKAH 3 AP (AOP) 4.1- EP 1 :

INTERVENSI GIZI Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asesmen.
PP (COP) 2.1- EP 1 :
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat dan pemberi pelayanan kesehatan
lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.
PP (COP) 5- EP 1 :
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
nutrisi.
PP (COP) 5- EP 2 :
Ada proses yang menyeluruh (kerjasama) untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi
PP (COP) 4.1- EP 4 :
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan khusus
PP (COP) 4 EP1 :
Makanan atau zat gizi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
PP (COP) 4- EP2 :
Sebelum memberi makanan kepada pasien,
semua pasien ranap telah dipesankan makanan
nya dan dicatat
PP (COP) 4-EP 4 :
Ada bermacam variasi pilihan makanan
bagi pasien konsisten dengan kondisi dan
pelayanannya

PP (COP) 4-EP 5:
Bila keluarga membawa/menyediakan makanan
mereka diberi edukasi tentang diet pasien dan
apa yang harus dibatasi
PP (COP) 2- EP 1 :
Rencana pelayanan diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan
PP (COP) 2- EP 2 :
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
dan pelayanan
MKI (MCI) 5- EP 1 :
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan
efisien antara departemen klinis dan non klinis,
pelayanan dan anggota staf individual
PPK (PFE) 3- EP 3 :
Terkait dengan pelayanan yang diberikan pasien
dan keluarga dididik tentang diet dan gizi yang
benar
PPK (PFE) 6- Ep 1 :
Bila ada indikasi, edukasi pasien dan
keluargandiberikan secara kolaborasi
PPK (PFE) 6-EP2 :
Mereka yang memberikan edukasi harus
mempunyai pengetahuan yang cukup tentang
subjek yang diberikan
PPK (PFE) 6 EP3 :
menyediakan waktu yang adekuat
PPK (PFE) 6-EP 4 :
memiliki ketrampilan berkomunikasi
5. LANGKAH 4 PP (COP) 5- EP 3 :
MONITORING DAN Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor
EVALUASI GIZI PP (COP) 2.1- EP 4 :
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi
sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen
ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan.

6. DOKUMENTASI AP (AOP) 1- EP 3 :
PAGT Kebijakan Rumah Sakit mengiidentifikasi
tentang Informasi yang harus didokumentasi
untuk asesmen
PP (COP) 2.1- EP 3 :
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran.
PP (COP) 2.1- EP 4 :
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan
PP (COP) 5- EP 4 :
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam
rekam medisnya
PP (COP) 2- EP 3 :
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam
rekam medis pasien
PP (COP) 2.3- EP 2 :
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
rekam medis pasien
PP (COP) 2- EP 6 :
Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
MKI (MCI) 7-EP2 :
Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi
yang membutuhkan untuk asuhan pasien
MKI (MCI) 3- EP 1 :
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan
keluarga menggunakan format yang mudah
dipahami
MKI (MCI) 19.2-EP1 :
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi
rekam medis pasien diatur dalam kebijakan
Rumah Sakit
MKI (MCI) 19.3- EP 1 :
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi siapa yang mengisi
MKI (MCI) 19.3- EP 2 :
Tanggal pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi

MKI (MCI) 19.3- EP 3 :
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam
pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
7. PETUGAS AP (AOP) 3- EP 1 :
GIZI SEBAGAI Petugas yang kompeten yang melakukan
PELAKSANA PAGT asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
oleh rumah sakit
AP (AOP) 4- EP 2 :
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien diikutsertakan dalam proses
AP (AOP) 1.6 - EP 1 :
Staf yang berkompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen gizi lebih lanjut
AP (AOP) 3-EP 2 :
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi
sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku atau sertifikasi yang dapat
melakukan asesmen
AP (AOP) 3-EP 5 :
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen
dan asesmen ulang terhadap pasien dan
tanggung jawab nya ditetapkan secara tertulis
MKI (MCI) 19.4-EP 1 :
Rekam medis pasien direview secara reguler/
teratur
Keterangan :
EP = elemen penilaian
AP = asesmen pasien (AOP = assessment of patient)
SKP = sasaran keselamatan pasien (IPSG = international patient safety
goal)
PP = perawatan pasien (COP = care of patient)
HPK = hak pasien dan keluarga (PFR = patient family right)
MKI = manajemen komunikasi informasi (MCI = management
communication infomation)
PPK = pendidikan pasien dan keluarga (PFE= patient and family
education)

Lampiran 02.
CONTOH SOAL
KASUS
Seorang laki2 (Tn.AF) usia 63 tahun suku sunda, beragama Islam datang
ke RS dengan keluhan ada benjolan di lidah yang dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu, tn AF masih bisa makan bubur dengan lauk pauk, sayuran dan jus
buah, walaupun porsinya mulai berkurang dari biasanya. Perkiraan asupan
Energi = 1225 kkal, Protein = 40,2 g, Lemak 39.6 g, Karbohidrat 175 g.
Satu bulan terakhir benjolan di lidah dirasakan semakin membesar sehingga
sulit berbicara dan menutup mulutnya, dan hanya bisa mengonsumsi
makanan cair lewat sedotan sedikit demi sedikit. Total asupan Energi =
1000 kkal, Protein = 35,6 g, Lemak = 35,6 g, karbohidrat = 136 g, Sejak 2 hari
terakhir, Tn.AF sudah tidak bisa makan dan minum sehingga dibawa ke RS
dan dirawat dengan diagnosis medis Ca lidah. Sementara itu 1 tahun lalu
Tn AF pernah mengalami patah tulang kaki disebabkan kecelakaan motor.
BB pasien menurun drastis sejak 6 bulan yang lalu dari 70 kg menjadi 45
kg dengan TB 160 cm. Tn AF juga terlihat lemah, kurus dan hilang lemak
subkutan.
PERTANYAAN:
1. Bagaimana cara melakukan asesmen gizi dari data di atas?
2. Buatlah pernyataan diagnosis gizinya
3. Rencanakan intervensi gizi dengan menetapkan tujuan target,dan
strategi intervensi gizi berdasarkan domain intervensi gizi
4. Buatlah Preskripsi gizi
5. Rencanakan rencana monitoring dan evaluasi gizi dengan menetapkan
parameter yang di monitor
JAWABAN:
1. ASESMEN GIZI :
Asesmen gizi merupakan langkah untuk mengidentifikasi tanda dan
gejala problem gizi serta faktor penyebab masalah gizi. Langkah-
langkah yang dilakukan adalah :

a. Review data di atas terkait faktor-faktor yang mempengaruhi
status gizi dan kesehatan.
Hasil review data di atas bisa disimpulkan bahwa saat ini asupan
pasien mengalami gangguan akibat benjolan di lidah, sementara
kondisi patah tulang kaki akibat kecelakaan 1 tahun lalu bukan
merupakan masalah yang berkaitan dengan status gizi pasien
saat ini.
b. Mengelompokkan data menurut terminologinya
c. Identifikasi standar untuk membandingkan data tersebut.
Hasil pengelompokkan dan identifikasi data sbb :
STANDAR
KATEGORI DATA DATA
PEMBANDING
Riwayat Personal Riwayat personal (CH.1)

Laki2 (Tn.AF) usia 63 tahun,
suku sunda
Riwayat medis terkait gizi
(CH.2.1)
1. Keluhan pasien terkait gizi (
CH.2.1.1) : Tidak bisa makan
dan minum melalui mulut
2. E n d o k r i n / m e t a b o l i s m e
(CH.2.1.2) Malnutrisi
3. H e m a t o l o g i / o n k o l o g i
(CH.2.1.7) : Ca lidah sejak 6
bulan yang lalu
Riwayat sosial (CH.3.1)
Agama Islam (CH.3.1.7)
Riwayat terkait Asupan energi ( FH.1.1.1) Kebutuhan energi

gizi dan makanan Total asupan energi : (CS.1).
(Riwayat Gizi) (FH) Estimasi kebutuhan
1. 2 hari SMRS : 0 kkal (0 % dari energi (CS.1.1)
rekomendasi kebutuhan Estimasi Kebutuhan
sakit) energi total : 1710 kkal
2. 1 bulan SMRS : 1000 kkal (Metode estimasi
(58 % dari rekomendasi kebutuhan : berdasarkan
kebutuhan sakit) rumus miflin)

3. 6 bulan SMRS) : 1225 kkal
(71,6 % dari rekomendasi
kebutuhan sakit)
Asupan cairan/minuman
(FH.1.2.1.3).
Suplemen/cairan pengganti
makanan : enteral polimerik
1000 cc
Variasi makanan (FH.1.2.2.5) :
tidak ada
Asupan Lemak ( FH.1.5.1). Estimasi Kebutuhan
Total asupan lemak : Lemak (CS.2.1) : 47,5 gr
1. 2 hari SMRS : 0 (0% dari (25 % total kalori)
rekomendasi kebutuhan
sakit)
2. 1 bulan SMRS : 35,6 gr (74,9 %
dari rekomendasi kebutuhan
sakit)
3. 6 bulan SMRS : 39,6 gr (75,5%
dari rekomendasi kebutuhan
sakit)
Asupan Protein (FH.1.5.2) Estimasi kebutuhan
Total asupan protein : protein (CS.2.2).; 1,5 gr/
1. 2 hari SMRS : 0 (0% dari kg BB = 67,5 gr (15 %
rekomendasi kebutuhan total kalori)
sakit)
2. 1 bulan SMRS) : 35,6 gr
kebutuhan sakit)
3. 6 bulan SMRS) : 40,2 gr
(59 % dari rekomendasi
kebutuhan sakit)
Asupan Karbohidrat ( FH.1.5.3) Estimasi kebutuhan
Total asupan karbohidrat karbohidrat (CS 2.3) :
1. 2 hari SMRS : 0 (0 % dari 256,5 gr
rekomendasi kebutuhan
sakit)
2. 1 bulan SMRS : 136 gr
(53 % dari rekomendasi
kebutuhan sakit)

3. 6 bulan SMRS : 175 gr
kebutuhan sakit)
Antropometri (AD) K o m p o s i s i / p e r t u m b u h a n CS.Rekomendasi

tubuh/riwayat berat badan berat badan dan
AD.1.1 pertumbuhan
1. TB = 160 cm Rekomendasi IMT
2. BB = 45 kg normal berdasarkan
3. Perubahan BB 35,7 % DepKes 18,5-24,9
(dalam waktu 6 bln)
4. IMT = 17,6 (kurang dari
18,5)
Data fisik terkait Extremitas, otot dan tulang;

gizi (PD. 1.1). kurus, lemah, hilang lemak
subkutan (PD.1.1.4)
Sistem pencernaan: ada masa
di mulut (PD.1.1.5)
2. DIAGNOSIS/MASALAH GIZI :
Penentuan masalah gizi dilakukan dengan cara :
a. Mengintegrasikan dan menganalisis data asesmen.
Hasil :
1) Tidak bisa makan dan minum melalui mulut, tidak ada
asupan energi, variasi makanan tidak ada, ada massa di lidah
menunjukkan tanda dan gejala dari inadekuat oral intake
2) Malnutrisi, Ca lidah, perubahan BB 35,7% dalam 6 bulan,
IMT 17,6, tampak kurus, lemah dan hilang lemak subkutan,
tidak ada asupan energi menunjukkan tanda dan gejala dari
malnutrisi
b. Menetapkan problem, etiologi dan tanda/gejala dari masalah
yang diduga merujuk kepada terminologi. Hasil :
1) Problem : inadekuat oral intake

Tanda/gejala : tidak bisa makan dan minum melalui mulut,
tidak ada asupan energi, variasi makanan tidak ada
Etiologi : ada massa di lidah
2) Problem : malnutrisi
Tanda/gejala : perubahan BB 35,7% dalam 6 bulan, IMT 17,6,
tampak kurus, lemah dan hilang lemak subkutan
Etiologi : Ca lidah dan tidak ada asupan energi
3) Menuliskan diagnosis gizi dalam bentuk pernyataan PES
Hasil :
a) Inadekuat oral intake berkaitan dengan ada masa di
lidah ditandai dengan tidak bisa makan dan minum
lewat mulut, tidak ada asupan energi, variasi makanan
tidak ada
b) Malnutrisi berkaitan dengan asupan energi dan protein
yang kurang & peningkatan kebutuhan (Ca lidah)
dalam waktu lama (6 bulan) dan adanya peningkatan
kebutuhan ditandai dengan IMT 17,6, kurus, lemah,
hilang lemak subkutan, perubahan BB 35,7% dalam
waktu 6 bulan
3. INTERVENSI GIZI
Perencanaan, dilakukan dengan menetapkan prioritas diagnosis gizi
berdasarkan derajat kegawatan masalah, keamanan dan kebutuhan
pasien.
Hasil :
Tujuan :
a. Memberikan asupan makanan adekuat melalui enteral mencapai
80% dari kebutuhan
b. Mengoreksi malnutrisi secara bertahap
Preskripsi diet:
Jenis makanan enteral polimerik tinggi protein, bentuk cair dan route
NGT

Frekuensi : 6 x 250 cc, 1 x 200 cc (tiap 2 jam sekali)
Kebutuhan : Energi :1710 kkal, Protein :67,5 gr, Lemak: 47,5 gr,
Karbohidrat 256,5 gr
4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI GIZI

No Monitor Evaluasi Waktu
1 Asupan Membandingkan daya Setiap hari

terima makanan dengan
yang disajikan (target)
2 Antopometri Perubahan berat badan 1 Minggu
3 Fisik Perubahan penampilan 1 Minggu

(otot, lemak subkutan)

Lampiran 03.
Beberapa terminologi yang sering dipergunakan
1. NI.2.1. ASUPAN ORAL TIDAK ADEKUAT

Definisi
Asupan makanan atau minuman secara oral kurang dari standar
referensi atau rekomendasi berdasarkan kebutuhan fisiologis
Catatan : diagnosis gizi ini tidak termasuk asupan melalui pipa NGT
Diagnosis gizi ini tidak dapat diterapkan ketika tujuannya adalah
penurunan berat badan,perawatan akhir hidup,pada inisiasi pemberian
makanan atau saat kombinasi nutrisi oral , enteral / parenteral.
Etiologi
a. Keadaan fisiologis yang menyebabkan peningkatan kebutuhan
zat gizi seperti penyakit katabolik dalam jangka waktu yang
lama
b. Penurunan kemampuan untuk mengonsumsi energi yang cukup
seperti peningkatan kebutuhan gizi selama penyakit katabolik
dalam jangka waktu yang lama
c. Kurangnya atau terbatasnya akses terhadap makanan, misalnya
keterbatasan ekonomi, pembatasan makanan yang diberikan
kepada manula dan atau anak-anak.
d. Terbatasnya daya terima makanan akibat faktor fisiologis
atau prilaku, keengganan dan atau sikap perilaku yang tidak
mendukung.
e. Budaya yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk mengakses
makanan
f. Kurang pengetahuan gizi dan makanan terutama asupan
makanan dan minuman melalui oral yang tepat
g. Penyebab psikologis misalnya depresi dan gangguan makan

Tanda/ Gejala
Indikator potensial diagnosa gizi

Kategori Asesmen gizi
( harus ada satu atau lebih)
Data biokimia, tes dan
prosedur medis
Pengukuran antropometri Kehilangan/penurunan berat badan,

kecepatan pertumbuhan yang tidak sesuai
Tanda-tanda fisik terkait Kulit kering, membran mukosa, turgor kulit

gizi rendah
Anorexia, mual, muntah
Perubahan indera pengecap dan perasa
Adanya tanda klinis defisiensi vitamin/
mineral
Riwayat makan/nutrisi Hasil pengamatan dari :
Perkiraan asupan energi atau protein

berkualitas tinggi yang tidak mencukupi bila
dibandingkan dengan kebutuhan
Keterbatasan ekonomi yang menghambat
ketersediaan makanan
Konsumsi alkohol atau obat-obatan lainnya
yang berlebihan yang mengurangi rasa lapar
Obat-obatan yang menyebabkan anorexia
Keterbatasanasupan makanan dan minuman
yang tidak konsisten dengan standar rujukan
gizi berdasarkan jenis, macam dan kualitas
diet
Kepercayaan yang tidak tepat terhadap
makanan, kelompok makanan, suplemen
atau dukungan gizi.
Riwayat personal Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis
atau penanganan penyakit katabolik seperti
AIDS,TB,anorexia nervosa, sepsis/infeksi
akibat pembedahan,depresi, nyeri akut atau
kronis,
malabsorbsi protein dan atau zat gizi.

2. NI.5.2. MALNUTRISI
Definisi
Asupan protein dan atau energi yang tidak adekuat dalam jangka
waktu yang lama dan menyebabkan hilangnya cadangan lemak tubuh
dan atau pengerutan otot termasuk malnutrisi yang berkaitan dengan
kelaparan, malnutrisi terkait penyakit kronis dan malnutrisi terkait
penyakit akut atau injury.
Etiologi
a. Kondisi fisiologis akibat penyakit akut atau kronis atau injury/
trauma yang menyebabkan peningkatakan kebutuhan gizi
b. Perubahan dalam struktur dan atau fungsi saluran cerna.
c. Kurangnya atau terbatasnya akses terhadap makanan, misalnya
keterbatasan ekonomi, pembatasan makanan yang diberikan
kepada manula dan atau anak-anak, orang-orang terlantar
d. Agama dan budaya yang mempengaruhi kemampuan untuk
mengakses makanan
e. Kurangnya Pengetahuan tentang makanan dan zat gizi terutama
mengenai jumlah energi dan jumlah serta jenis protein
f. Penyebab psikologis, misalnya depresi atau gangguan makan
Tanda/ gejala (mendefinisikan karakteristik)
Indikator potensial
Data biokimia, tes dan

prosedur medis
Pengukuran Malnutrisi yang dapat dilihat dari berat badan

antropometri BMI/IMT
IMT <18,5 menunjukkan underweight, IMT untuk
lansia (> 65 tahun) <22,IMT anak-anak IMT <5
persentil
Gagal tumbuh misalnya kegagalan
percepatan pertumbuhan atau keterlambatan
perkembangan.
Pertambahan berat badan ibu hamil yang tidak
adekuat
Kehilangan berat badan, dewasa> 20% dalam

1 tahun,> 10% dalam 6 bulan,> 7,5% dalam 3
bulan, >5% dalam 1 bulan,> 1 sampai 2% dalam
1 minggu
Pertumbuhan anak-anak, tidak mencapai berat
badan yang diharapkan dan atau penurunan
kurva pertumbuhan, melewati dua atau lebih
persentil pada grafik pertumbuhan
Underweight dengan kehilangan lemak tubuh
dan atau otot.
Tanda-tanda fisik terkait Hilang lemak subkutan misalnya. Orbitall, trisep,

gizi lemak diatas tulang rusuk.
Kehilangan otot seperti Pengecilan otot
teporalis, klavikula (pectoralis dan punggung),
bahu (punggung), otot interoseus, tulang belikat
(latissimus dorsi, trapezious, deltoids), paha
(paha depan) dan betis (gastrocnemius).
akumulasi cairan general atau terlokalisir (
ekstremitas, vulvar/scrotal, asites)
Perubahan indikator fungsional misalnya
kekuatan menggenggam
Riwayat makan/nutrisi Hasil pengamatan dari:

Perkiraan asupan energi< 50%-75% dari
perkiraan RMR atau RMR yang terukur
Tidak dapat atau tidak mau mangonsumsi energi
/ protein yang cukup untuk mempertahankan
berat badan yang ideal
Menghindari makanan dan atau tidak tertarik
untuk makan
Konsumsi alkohol yang berlebihan atau obat
obatan lain yang mengurangi nafsu makan
Perubahan indikator fungsional, misalnya
kekuatan menggenggamatau ukuran lain dari
aktivitas fisik dan atau kekuatan
Riwayat personal Infeksi mayor seperti, sepsis, pneumonia,

peritonitis, dan infeksi akibat luka, luka bakar
berat, trauma, cedera kepala tertutup, cedera
paru akut, sindrom gangguan pernapasan
pada orang dewasa, dan operasi mayor yang
berhubungan dengan malnutrisi pada penyakit
atau cedera akut
Diagnosis medis dari malnutrisi termasuk
malnutrisi pada penyakit atau cedera akut,
malnutrisi pada penyakit atau kondisi kronis dan
malnutrisi akibat kondisi sosial dan lingkungan

3. Peningkatan Kebutuhan (Spesifik) (NI-5.1)
Definisi
Peningkatan kebutuhan untuk zat gizi spesifik dibandingkan dengan
referensi standar atau rekomendasi berdasarkan kebutuhan fisiologis.
Etiologi
Kumpulan faktor-faktor selama proses penilaian gizi yang berkontribusi
pada keadaan atau penatalaksanaan masalah-masalah patofisiologi,
situasional, psikososial, perkembangan lingkungan, budaya, dan/atau
lingkungan
a. Gangguan
absorpsi atau metabolisme zat gizi misalnya akibat
dari pengobatan
b. Perubahan
fungsi organ terkait fungsi GI, seperti pakreas dan
hati
usus misalnya short bowel syndrome
c. Penurunan fungsi
d. Penurunan atau perubahan fungsi usus seperti celiac disease,
chrons disease
e. Peningkatan kebutuhan zat gizi seperti percepatan pertumbuhan,
penyembuhan luka, dan infeksi kronis.
Tanda/gejala
Indikator potensial
( harus ada satu atau lebih )
Data biokimia, tes dan - Menurunnya kolesterol total<160 mg/dl,
prosedur medis albumin, pre albumin, protein c-reaktif, adanya
indikasi peningkatan stress dan peningkatan
kebutuhan metabolisme
- Elektrolit/ mineral (seperti kalium, magnesium,
fosfor) yang tidak normal
- Kehilangan urin dan feses yang spesifik atau
berkaitan dengan zat gizi (seperti lemak tinja, tes
d-xylose)
- Kekurangan vitamin dan atau mineral

Pengukuran - Gagal tumbuh, berdasarkan referensi standar
antropometri pertumbuhan National Center for Health Statistic
(NCHS) dan gagal tumbuh janin
- Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan
5% dalam 1 bulan atau 10% dalam 6 bulan
- Gizi Kurang (IMT <18,5)
- Persen lemak tubuh dan massa otot yang
rendah
Tanda-tanda fisik terkait - Bukti klinis defisiensi vitamin/mineral

(
seperti
gizi rambut rontok, gusi berdarah dan kuku tampak
pucat)
- Kehilangan integritas kulit, penyembuhan luka
yang lama, atau tukak lambung
- Kehilangan masa otot dan lemak subkutan
Riwayat makan/nutrisi Laporan atau Observasi dari :
- Estimasi asupan makanan/suplemen yang

mengandung zat gizi kurang daripada estimasi
kebutuhan yang seharusnya.
- Asupan makanan yang tidak mengandung
jumlahzat gizi yang seharusnya (seperti terlalu
lama mengolah, terlalu lama dimasak, dan
penyimpanan yang tidak benar)
- Rendahnya pengetahuan mengenai makanan dan
zat gizi (seperti kurangnya informasi, informasi
yang salah atau ketidakpatuhan terhadap diet)
- Pengobatan berpengaruh terhadap absorpsi
atau metabolisme dari zat gizi yang dibutuhkan
- Atlet atau individu aktif yang memiliki intensitas
aktivitas fisik yang tinggi
Riwayat personal - Kondisi yang terkait dengan diagnosis atau
perawatan seperti reseksi usus, penyakit chron,
HIV/AIDS, luka bakar, kelahiran prematur,
malnutrisi
4. NC. 1.1. Kesulitan Menelan

Definisi
Gangguan atau kesulitan menelan makanan atau minuman di dalam
rongga mulut ke lambung

Etiologi
a. Penyebab mekanik: inflamasi, pembedahan, struktur atau tumor
mulut, kerongkongan dan esophagus;pasien yang menggunakan
ventilator
b. Gangguan motorik Sclerosis, Sclerodema, atau permaturitas,
gangguan mengisap, menelan, gangguan pola nafas dan
sebagainya.
Tanda dan Gejala Karakter penentu
Kategori Asesmen Indikator potensial
gizi
Data biokimia, tes dan Pemeriksaan radiologi : misalnya tes menelan
prosedur medis abnormal
Pengukuran -
antropometri
Tanda-tanda fisik Adanya dehidrasi, misalnya membrane mucus
terkait gizi kering; tugor kulit buruk
Ditemukan kelainan pada saraf otak dan otot
(CN VII) dari ekspresi wajah, gag reflex (Saraf
IX) Menelan (saraf X) dan gerakan lidah ( saraf
XII), reflex batuk; drooling; otot muka lelah;
kemampuan untuk menelan makanan basah
dan kering lemah.
Batuk; tersedak; mengunyah lama; mengemut
makanan; muntah; perubahan mimik muka saat
makan; meneluarkan air liur : mengeluarkan
bunyi saat makan; merasa makanan tersumbat;
rasa nyeri ketika menelan
Riwayat makan/nutrisi Adanya informasi atau hasil observasi

menunjukkan :
- Waktu makan lebih lama
- Penurunan estimasi asupan makanan
- Menghindari makanan
- Menghindari waktu makan
Riwayat personal Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis medis
atau pengobatan contoh: disfagia, achalasia
Infeksi paru bagian atas atau pneumonia yang
berulang

5. NC. 1.2. Kesulitan Mengunyah atau mengigit
Definisi
Ketidakmampuan menggigit atau menguyah makanan untuk
membentuk bolus sehingga makanan dapat ditelan
Etiologi
Craniofacial malformations
Bedah mulut (Oral surgery)
Disfungsi otot saraf ( Neuromuscular disfunction)
Kehilangan gigi sebagian atau total
Manifestasi atau oral dari Penyakit sistemik
Mulut kering (Xerostomia)
Indikator potensial
Data biokimia, tes dan -

prosedur medis
Pengukuran -
antropometri
Tanda-tanda fisik terkait Ompong sebagian atau seluruhnya

gizi Perubahan saraf kepala ( V, VII, IX,X, XII)
Mulut kering
Lesi oral yang mengganggu kemampuan
makan
Gangguan pada gerakan lidah
Gigi tidak rapih atau patah

menunjukkan :
- Penurunan estimasi asupan makanan
- Perubahan estimasi makanan dari biasanya
- Penurunan estimasi asupan atau
menghindari makanan yang utuh (perlu
dikunyah) seperti kacang tanah, konsumsi
daging, unggas, ikan, buah dan sayuran
secara utuh

- Menghindari tekstur makanan sesuai
usianya
- Memuntahkan makanan atau waktu

medis atau pengobatan :
- Alkoholism; Alzheimers; kanker kepala,
leher, faring; cerebral palsy; celah bibir,
celah langit langit; infeksi jaringan lunak
mulut ( candidiasis, leukoplakia); kesiapan
mental kurang; penyakit sistemik mulut
bermanifestasi ke mulut ( rheumatoid
arthritis, lupus, crohns disease, penphigus
vulgaris, HIV, diabetes)
Baru mengalami bedah mulut mayor
Penggunaan rangka metal pada rahang (wired
jaw)
Kemoterapi dengan efek samping pada mulut
Terapi radiasi pada rongga mulut
6. NC. 1.3. Kesulitan Menyusui

Definisi
Ketidak mampuan bayi untuk menyusui atau mempertahankan
bayi untuk menyusui
Etiologi pada Anak
Kesulitan pergerakan lidah karena frenulum pendek
Kemampuan mengisap buruk
Mulut sakit
Malnutrisi/ malabsorpsi
Letargi, mengantuk berat
Irritabilitas
Kesulitan menelan
Memperkenalkan makanan melalui botol atau rute lain yang
dapat mempengaruhi menyusui
Etiologi pada Ibu
Sakit pada payudara atau puting
Payudara atau putting abnormal

Mastitis
Persepsi salah atau pemberian ASI inadekuat
Kurang dukungan social atau lingkungan
Tradisi yang mempengaruhi kemampuan untuk menyusui

Kategori Asesmen gizi Indikator potensial
Data biokimia, tes dan Hasil lab : Adanya dehidrasi (bayi)
prosedur medis Popok basah kurang dari 6 selama 24
jam(bayi)
Pengukuran antropometri Berat badan menurut atau tidak ada
penambahan BB (bayi)
Tanda-tanda fisik terkait gizi Frenulum abnormal ( bayi)
Muntah dan diare ( bayi)
Lapar, kurang puas setelah disusui ( bayi)
Riwayat makan/nutrisi Adanya informasi atau hasil observasi pada
bayi menunjukkan :
- Batuk
- Menangis, laktasi yang tidak lancar,
menindih payudara
- Frekuensi/ lama pemberian ASI
menurun, menghentikan ASI terlalu
dini, dan atau menolak disusui
- Letargi
Riwayat personal Adanya informasi atau hasil observasi pada
Ibu menunjukkan :
- Volume ASI sedikit saat di pompa
- Kurang percaya diri saat menyusui
- Tidak mendengar bayi menelan
- Kurang dukungan ibu untuk
menyusui
- Pengetahuan kurang untuk menyusui
atau mengenali tanda tanda kenyang
dan lapar
Kurang fasilitas untuk menyusui di tempat
kerja atau tempat umum

Kondisi bayi yang berkaitan dengan
diagnosis medis atau pengobatan :
- Celah bibir / langit langit, lahir
premature, malabsorpsi, infeksi
Kondisi ibu yang berkaitan dengan
diagnosis medis atau pengobatan :
- Mastitis, candidiasis, engorgement,
riwayat bedah payudara
7. NC. 1.4. Perubahan fungsi saluran perncernaan

Definisi
Perubahan dalam digesti, absorpsi dan atau eliminasi
Etiologi
a. Perubahan struktur dan atau fungsi saluran pencernaan
b. Perubahan motilitas saluran saluran pencernaan
c. Perubahan fungsi eksokrin berkaitan dengan manifestasi
saluran pencernaan misalnya pankreas, hati
d. Penurunan fungsional ukuran saluran cerna misalnya Short
bowel syndrome.

Data biokimia, tes dan Hasil pemeriksaan enzim pencernaan dan lemak
prosedur medis feses abnormal
Test hydrogen bernafas, test d-xylose, kultur
feses, tes pengosongan lambung, dan atau waktu
transit usus besar abnormal
Hasil pemeriksaan endoskopi dan kolonoskopi,
biopsy abnormal
Profil anemia abnormal
Hasil laboratorium vitamin, mineral, asam lemak,
trace element dan PTH abnormal
Test densitas tulang abnormal

Pengukuran Kehilangan BB 5 % dalam 1 bulan atau 10 %
antropometri dalam 6 bulan
Stunted atau gagal tumbuh pada anak anak
Tanda-tanda fisik terkait Distensi abdomen
gizi Bising usus meningkat (atau terkadang
menurun)
wasting akibat malnutrisi pada kasus kasus
berat
Anoreksia, mual, muntah, diarem steatorrhea,
konstipasi, sakit perut, reflux, gas
Adanya defisiensi vitamin, mineral seperti
glositis, cheilosis, lesi mulut, skin rash dan rambut
rontok.
menunjukkan:
Menghindari at membatasi jumlah makanan yang

dikonsumsi atau makanan tertentu dari beberapa
kelompok bahan makanan karena gangguan GI
seperti kembung, kram, sakit, diare, steatorrhea
terutama setelah mencerna makanan
medis atau pengobatan : Malnutrisi atau
malabsorpsi maldigesti, steatorrhea, ostruksi,
konstipasi, divericulitis, penyakit crohns,
inflammatory bowel disease, cystic fibrosis, celiac
disease, kanker, irritable bowe syndrome, infeksi,
dumping syndrome
Prosedur bedah seperti esophagectomy, dilatasi,
fundoplication, gastrectomy, vagotomy, gastric
bypass, reseksi usus besar
8. NC. 2.1. Utilisasi zat gizi terganggu

Definisi
Perubahan kemampuan untuk melakukan metabolisme zat gizi
dan substansi bioaktif
Etiologi
a. Perubahan fungsi endokrin yang terkait dengan organ
gastrointestinal ( misalnya pancreas, hati, pituitary dan
paratiroid)

b. Gangguan metabolik termasuk inborn error metabolism
c. Obat obatan yang dapat mempengaruhi metabolisme zat
gizi
d. Kecanduan alkohol atau obat obatan

Data biokimia, tes dan Test Inborn Error Metabolism menunjukkan
prosedur medis abnormal
Test Fungsi ginjal abnormal
Profil anemia abnormal
Hormon pituitary abnormal
Defisiensi vitamin dan atau mineral
Hipoglikemia , hiperglikemia
Tes densitas mineral tulang , PTH abnormal
Pengukuran antropometri Kehilangan BB 5 % dalam 1 bulan atau 10
% dalam 6 bulan
Pada anak anak : stunted atau gagal tumbuh
Tanda-tanda fisik terkait Adanya defisiensi vitamin dan atau mineral
gizi misalnya glossitis, cheilosis, lesi pada mulut
Kurus, berpenampilan wasted
menunjukkan :
Menghindari atau membatasi konsumsi
makanan tertentu/dari kelompok bahan
makanan tertentu karena adanya gejala -
gejala fisiologis
medis atau pengobatan misalnya cystic
fibrosis, celiac disease, Corhns disease, infeksi,
terapi radiasi, inborn error of metabolism,
kecanduan alkohol atau obat, gangguan
endokrin, gangguan pituitary, gagal ginjal
atau gagal hati

9. NB. 1.1. Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi
Definisi
Pengetahuan yang tidak lengkap atau tidak akurat mengenai
makanan, zat gizi atau informasi dan pedoman yang berkaitan
dengan gizi.
Etiologi
a. Perilaku dan kepercayaan yang tidak mendukung mengenai
makanan, zat gizi dan masalah yang berhubungan dengan
gizi
b. Kurang terpapar edukasi yang berhubungan dengan gizi
c. Kurangnya pemahaman terhadap tanda tanda kelaparan
pada bayi/ anak
d. Adat yang memhambat untuk mendapatkan dan
menerapkan informasi
e. Kemampuan kognitif yang terganggu, termasuk ketidak
mampuan belajar, gangguan syaraf atau sensor dan atau
dimensia
f. Terpapar informasi yang tidak benar
g. Tidak ingin atau tidak tertarik untuk mempelajari atau
menerapkan informasi
h. Ketidakpastian dalam menerapkan informasi


Data biokimia,tes dan
prosedur medis
Pengukuran antropometri
Tanda-tanda fisik terkait gizi

Riwayat makan/nutrisi Laporan atau pengamatan mengenai
Informasi secara verbal tidak akurat atau

tidak lengkap
Jawaban pertanyaan dari kuesioner tertulis
tidak akurat atau tidak lengkap atau tidak
dapat membaca pertanyaan
Tidak merasa membutuhkan pengetahuan
mengenai rekomendasi berkaitan dengan
makanan dan zat gizi
Tidak mengutamakan pendidikan yang
mendukung penerapan informasi
makanan dan zat gizi,
Ketidakmampuan mendemonstrasikan
penerapan informasi makanan dan gizi
misalnya memilih makanan sesuai dengan
terapi gizi atau mempersiapkan makanan
bayisesuai petunjuk
Minat untuk mempelajari informasi yang
didapat
Secara verbal menunjukkan ketidakinginan
dan tidak tertarik untuk mempelajari
informasi
Riwayat personal a. Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis
medis dan pengobatan
b. Diagnosis medis baru atau perubahan
diagnosis atau kondisi
c. Etnis atau budaya yang berdampak pada
penerapan informasi
10. Gangguan Pola Makan (NB-1.5)

Definisi
Kepercayaan, sikap, pemikiran, dan kebiasaan yang berhubungan

dengan makanan, cara makan, dan pengaturan berat badan,
termasuk gangguan makan yang klasik seperti jumlah yang
kurang, kondisi yang sama yang menimbulkan efek negatif bagi
kesehatan.
Catatan : Kemungkinan tidak ada diagnosis yang tepat untuk
individu dengan kemampuan penerimaan makanan yang
terbatas
Etiologi :
a. Keluarga, lingkungan sosial, genetis/biologis dan/atau
lingkungan berkaitan dengan keinginan untuk kurus
b. Pengaturan berat badan / pre okupasi dipengaruhi
kepercayaan diri
Tanda/ Terjadinya Tanda
Indikator Potensial dari Diagnosis Zat Gizi

Asesmen Zat Gizi
(satu atau lebih harus ditampilkan)
Data Biokimia, - Menurunnya kadar kolesterol, profil lemak tidak normal,

Fisik-Klinis dan hipoglikemi, hipokalemi (anoreksia nervosa [AN])
Persyaratannya - Hipokalemi dan hipochloremic alkalosis (bulimia
nervosa [BN])
- Hyponatremi, hipothiroid, peningkatan BUN (AN)
- Keton positif di urin (AN)
Pengkuran - BMI < 17,5, terhambatnya pertumbuhan dan

Antropometri perkembangan, gagalnya peningkatan berat selama
masa pertumbuhan yang diharapkan, berat badan
kurang dari 85 % dari yang diharapkan (AN)
- BMI > 29 (gangguan makan yang tidak spesifik
(EDNOS))
- Fluktuasi berat badan yang signifikan (BN)
Pemeriksaan Fisik - Penurunan tingkat berat cadangan adiposa dan protein

Terkait Gizi Riwayat somatik (AN)
Gizi - Pembentukan rambut halus pada muka dan leher,
brittle listless hair, sianosis pada tangan dan kaki, dan
kulit kering (AN)
- Adiposa normal atau berlebihan, dan simpanan protein
otot normal (BN,EDNOS)
- Kerusakan enamel gigi (BN)
- Pembesaran kelenjar parotis (BN)
- Odema perifer (BN)
- Kehilangan otot rangka (AN)
- Suhu tubuh rendah

- Ketidakmampuan berkonsentrasi (AN)
- Russells signpositif (BN) mencoba memuntahkan
makanan yang sudah dimakan
- Bradycardia (denyut jantung < 60 kali/menit), hipotensi
(systolic <90 mmHg), dan hipotensi orthostatic (AN)
- Berusaha untuk muntah, diare, kembung, konstipasi,
dan kentut (BN), selalu merasa kedinginan (AN)
- Kelemahan otot, kelelahan, dehidrasi (AN,BN)
- Penolakan terhadap rasa lapar (AN)
Riwayat Gizi Penjelasan Observasi dari :
- Menghindari makanan atau makanan sumber energi

(AN,BN)
- Menghindari kegiatan sosial yang menyajikan banyak

makanan
- Takut terhadap makanan atau gangguan fungsi pikiran
terhadap makanan atau pengalaman makan (AN,BN)
- Preokupasi makanan dan berat badan (AN,BN)
- Pengetahuan mengenai diet saat ini (AN,BN,EDNOS)
- Kelaparan (AN,BN)
- Perkiraan asupan makanan yang lebih besar dalam satu
waktu yang telah ditentukan, kurangnya kemampuan
mengontrol makan berlebihan (BN, EDNOS)
- Aktifitas fisik yang berlebihan (AN, BN, EDNOS)
- Makan lebih cepat dari normal, hingga merasa tidak
nyaman karena kekenyangan, makan makanan dalam
jumlah besar ketika tidak merasa lapar secara fisik,
makan sendiri saat merasa tidak nyaman,merasa
bersalah setelah makan banyak (EDNOS)
- Makan sendirian (AN,BN)
- Pemikiran yang tidak rasional mengenai efek makanan

terhadap tubuh (AN, BN, EDNOS)
- Berdiet dalam jangka waktu lama
- Kesadaran berlebih pada makanan dan preokupasi
dengan kandungan makanan
- Pemilihan makanan yang tidak fleksibel
- Kesalahan penggunaan laksatif, enemas, diuretik,
stimulan, dan/atau mempercepat metabolik (AN,BN)
- Penggunaan makanan tambahan dan makanan
campuran yang berlebihan

- Diagnosis, contoh anoreksia nervosa, bulimia nervosa,
binge eating, gangguan makan yang tidak spesifik,
ammenorrhea
- Riwayat gangguan mood atau bingung (contoh depresi,
gangguan obsesif/compulsive (OCD)), gangguan
kepribadian, gangguan kekerasan
- Riwayat keluarga berkaitan gangguan makan, depresi,
OCD, gangguan kesadaran (AN,BN)
- Iritabilitas, depresi (AN,BN)
- Anemia
- Leukopeni
- Aritmia jantung, bradikardi (AN,BN)
11. NB. 1.6. Kurang patuh untuk mengikuti anjuran gizi

Definisi
Kurangnya kepatuhan terhadap perubahan terkait gizi sesuai pra
- intervensi yang disepakati oleh klien/ group
Etiologi
a. Kurangnya dukungan social untuk menerapkan perubahan
b. Kurangnya nilai untuk perubahan perilaku atau kompetisi
c. Kurangnya keyakinan untuk berubah
d. Persepsi atas kurangnya sumberdaya (misalnya waktu,
keuangan, hubungan social) yang menghambat perubahan
e. Sebelumnya tidak berhasil membuat perubahan kearah
hidup yang lebih sehat
f. Kurangnya pengetahuan makanan dan gizi, terutama
bagaimana membuat perubahan terkait gizi dan makanan
g. Tidak mau atau tidak tertarik untuk mempelajari/ menerapkan
informasi
h. Kepercayaan atau prilaku yang tidak mendukung masalah
yang berhubungan dengan makanan dan gizi

Kategori Asesmen Indikator potensial

gizi ( harus ada satu atau lebih)
Data biokimia, tes dan Hasil laboratorium yang diharapkan tidak tercapai
prosedur medis
P e n g u k u r a n Hasil pengukuran Antropometri tidak sesuai yang
antropometri diharapkan
Tanda-tanda fisik Bahasa tubuh yang negative misalnya mengerutkan
terkait gizi dahi, tidak mau kontak mata, postur tubuh yang
defensif, kurang focus, gelisah, menangis ( catatan:
kultur dan budaya mempengaruhi bahasa tubuh)
Riwayat makan/nutrisi Keluaran (outcomes) yang diharapkan dari
makanan dan gizi tidak tercapai
Tidak mampu merinci perubahan yang sudah
disepakati sebelumnya
Tidak dapat melengkapi pekerjaan rumah yang
sudah disepakati
Kurang mematuhi atau tidak konsisten dengan
rencana yang sudah disepakati
Tidak dapat memenuhi janji untuk pertemuan
atau jadwal pertemuan tindak lanjut
Kurang menghargai pentingnya membuat
perubahan terkait makanan dan gizi sesuai
dengan anjuran
Tidak yakin atas kedisiplinannya dalam
menerapkan informasi terkait makanan dan gizi
Terlihat prustasi secara verbal untuk
mengusahakan penerapan informasi makanan/
gizi
Secara verbal terlihat gagal secara efektif
merubah perilaku sesuai target
Adanya kekurangan keyakinan dan kepercayaan
diri untuk melakukan perubahan
Adanya hambatan internal dan eksternal untuk
berubah
Riwayat personal Kurangnya dukungan sosial dan/atau keluarga

Lampiran 04.
Terminologi Diagnosis Gizi
Dalam menyusun kaidah diagnosis gizi petugas gizi Puskesmas mengacu

pada prinsip-prinsip taksonomi diagnosis gizi yang terdiri dari :
1. Tiga (3) domain (domain asupan/Intake, domain Klinik dan domain
Perilaku/Behavior dan Lingkungan)
2. Kelas
3. Sub kelas
4. Tiga (3) unsur ini sampai saat ini tersusun dalam 62 masalah gizi.
DOMAIN ASUPAN (NI)

Masalah aktual yang berkaitan dengan asupan energi, zat gizi, cairan,
substansi bioaktif melalui diet oral maupun dukungan gizi (enteral dan
parenteral nutrisi).
NI.1. Keseimbangan Energi

Perubahan aktual atau perkiraan perubahan menyangkut keseimbangan
energi (kkal).
NI.1.1. Peningkatan energi ekspenditur
NI.1.2. Asupan energi tidak adekuat
NI.1.3. Kelebihan asupan energi
NI.1.4. Perkiraan asupan energi sub optimal
NI.1.5. Perkiraan kelebihan asupan energi
NI.2. Asupan Melalui Oral atau Dukungan Gizi

Asupan makanan dan minuman yang aktual atau perkiraannya melalui
diet oral atau dukungan gizi dibandingkan dengan tujuan (goal) pasien.
NI.2.1. Asupan oral tidak adekuat
NI.2.2. Kelebihan asupan oral
NI.2.3. enteral nutrisi tidak adekuat
NI.2.4. Kelebihan infusi enteral nutrisi

NI.2.5. Komposisi atau modalitas makanan enteral nutrisi kurang
optimal
NI.2.6. parenteral nutrisi tidak adekuat
NI.2.7. Kelebihan infusi parenteral nutrisi
NI.2.8. Komposisi atau modalitas nutrisi Parenteral kurang optimal
NI.2.9. Daya terima makanan terbatas
NI.3. Asupan Cairan

Asupan cairan yang aktual atau estimasi dibandingkan dengan tujuan
(goal) pasien.
NI.3.1. Asupan cairan tidak adekuat
NI.3.2. Kelebihan asupan cairan
NI.4.Substansi Bioaktif
Asupan substansi bioaktif yang aktual atau yang diamati meliputi
komponen, komposisi, makanan fungsional tunggal atau suplemen
makanan, alkohol.
NI.4.1. Asupan substansi bioaktif Tidak adekuat
NI.4.2. Kelebihan asupan subtansi bioaktif
NI.4.3. Kelebihan asupan alkohol
NI.5. Zat Gizi

Asupan aktual atau perkiraan kelompok zat gizi tertentu atau zat gizi
tunggal dibandingkan dengan yang dianjurkan.
NI.5.1. Peningkatan kebutuhan zat gizi (sebutkan____________)
NI.5.2. Malnutrisi
NI.5.3. Asupan protein energi Tidak adekuat
NI.5.4. Penurunan kebutuhan zat gizi (sebutkan_____________)
NI.5.5. Ketidakseimbangan zat gizi
NI.5.6. Lemak dan Kolesterol
NI.5.6.1. Asupan lemak tidak adekuat
NI.5.6.2. Kelebihan asupan lemak
NI.5.6.3. asupan jenis lemak yang kurang optimal (sebutkan __)

NI.5.7. Protein
NI.5.7.1 .Asupan protein tidak adekuat
NI.5.7.2. Kelebihan asupan protein
NI.5.7.3. Asupan protein atau asam amino kurang dari optimal
(sebutkan______)
NI.5.8. Karbohidrat dan serat

NI.5.8.1. Asupan karbohidrat Tidak adekuat
NI.5.8.2 .Kelebihan asupan karbohidrat
NI.5.8.3 .Asupan jenis karbohidrat Kurang dari optimal (sebutkan
__________)
NI.5.8.4. Asupan karbohidrat tidak konsisten
NI.5.8.5. Asupan serat tidak adekuat
NI.5.8.6. Kelebihan asupan serat
NI.5.9. Vitamin
NI.5.9.1. Asupan vitamin tidak adekuat (sebutkan _____)
1. A. 8. Niacin
2. C 9. AsamFolat
3. D 10. Vitamin B6
4. E 11. Vitamin B12
5. K 12.Asam pantotenat
6. thiamin 13. Biotin
7. Riboflavin
NI.5.9.2. Kelebihan asupan vitamin (sebutkan_________)
1. A. 8. Niacin
2. C 9. Asam Folat
3. D 10. B6
4. E 11. B12
5. K 12. Asam Pantotenat
6. Thiamin 13. Biotin
7. Riboflavin

NI.5.10 Mineral
NI.5.10.1.Asupan mineral tidak adekuat ( sebutkan ______ )
1. Kalsium 9. Sulfat
2. Khlorida 10. Fluor
3. Zatbesi 11. Tembaga
4. Magnesium 12. Iodium
5. Kalium 13. Selenium
6. Fosfor 14. Mangan
7. Natrium 15. Khrom
8. Seng 16. Molibdenum
17. Boron
18. Kobalt
NI.5.10.2. Kelebihan asupan mineral (sebutkan__________)
1. Kalsium 10. Flour
2. Klorida 11. Cuprum
3. Zatbesi 12. Yodium
4. Magnesium 13. Selenium
5. Kalium 14. Mangan
6. Fosfor 15. Kronium
7. Natrium 16.Molibdenum
8. Seng 17.Boron
9. Sulfat 18.Kobal
NI.5.11. Multi nutrient

NI.5.11.1.Prediksi asupan zat gizi
Sub optimal (Sebutkan________)
NI.5.11.2.Prediksi kelebihan asupan
Zat gizi (sebutkan_________)

DOMAIN KLINIS (NC)
Masalah gizi yang teridentifikasi berkaitan dengan kondisi medis atau
fisik.
NC.1. Fungsional
Perubahan fungsi fisik atau mekanis yang mengganggu atau menghambat
dampak gizi yang diharapkan/diinginkan
NC.1.1. Kesulitan menelan
NC.1.2. Kesulitan mengunyah/ mengigit
NC.1.3. Kesulitan menyusui
NC.1.4. Perubahan fungsi Gastrointestinal
NC.2. Biokimia
Perubahan kemampuan metabolisme zat gizi akibat (sebagai dampak)
pemberian obat-obatan, pembedahan, atau seperti yang ditunjukkan
dalam perubahan nilai-nilai laboratorium.
NC.2.1. Gangguan utilisasi zat gizi
NC.2.2. Perubahan nilai laboratorium terkait gizi (sebutkan)
NC.2.3. Interaksi makanan dan obat (sebutkan)
NC 2.4. Prediksi interaksi makanan dan Obat (sebutkan)
NC.3. Berat Badan

Status perubahan berat badan atau berat badan kronik dibandingkan
dengan berat badan biasanya atau berat badan idaman.
NC.3.1. Berat badan kurang/ underweight
NC.3.2. Penurunan BB yang tidak diharapkan
NC.3.3. Kelebihan BB / obesitas
o NC. 3.3.1. Kelebihan BB, dewasa atau anak
o NC.3.3.2. Obes, anak
o NC.3.3.3. Obes, kelas I
o NC.3.3.4. Obes, kelas II

o NC.3.3.5. Obes, kelas III
NC.3.4. Kenaikan BB yang tidak diharapkan
NC.3.5. Percepatan pertumbuhan sub optimal
NC.3.6. Percepatan pertumbuhan berlebih
NB. DOMAIN PERILAKU DAN LINGKUNGAN

Masalah gizi yang teridentifikasi berkaitan dengan pengetahuan, perilaku/
kepercayaan, lingkungan fisik, akses terhadap makanan atau keamanan
makanan
NB.1. Pengetahuan dan kepercayaan

Pengetahuan atau kepercayaan yang aktual yang berhubungan
berdasarkan pengamatan atau dokumentasi.
NB.1.1. Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi
NB.1.2. Perilaku dan kepercayaan yang tidak mendukung terkait
dengan makanan dan zat gizi (gunakan dengan hati-hati)
NB.1.3. Tidak siap untuk diet / merubah perilaku
NB.1.4. Kurang dapat menjaga/monitoring diri
NB.1.5. Gangguan pola makan
NB.1.6. Kurang patuh mengikuti rekomendasi gizi
NB.1.7. Pemilihan makanan yang salah
NB.2. Aktivitas fisik dan fungsi

Masalah aktifitas fisik aktual, kemandirian dan kualitas hidup berdasarkan
laporan, pengamatan dan dokumen.
NB.2.1. Aktivitas fisik kurang
NB.2.2. Aktivitas fisik yang berlebihan
NB.2.3. Tidak mampu/ tidak mau mengurus diri sendiri
NB.2.4. Kemampuan menyiapkan makanan terganggu
NB.2.5. Kualitas hidup yang buruk
NB.2.6. Kesulitan makan secara mandiri

NB.3. Keamanan dan akses makanan
Masalah aktual berkaitan dengan akses makanan atau keamanan makanan,
air atau suplai gizi
NB.3.1. Asupan makanan yang tidak aman
NB.3.2. Akses makanan dan air terbatas
NB.3.3. Akses suplai gizi terbatas
LAIN LAIN
Temuan masalah gizi yang tidak masuk dalam kategori domain intake,
klinis maupun perilaku lingkungan.
NO. 1.1. Tidak ada diagnosis gizi saat ini
Sumber :
Academy of nutrition and Dietetics, 2013. International Dietetics & Nutrition
Terminology
Reference Manual- Standardized Language for Nutrition Care Process, 4th ed.
Chicago: Academy of nutrition and dietetics. Hal 77-81.

Lampiran 05.
Pedoman Perhitungan Kebutuhan Energi, Protein, Air
A. Estimasi KebutuhanEnergi (EER = Estimated Energy Require-

ment)
Bagi orang sehat dan gizi baik sesuai Dietary Reference Intakes (DRIs)
Anak usia 0 36 bulan

Umur (bulan) EER (kcal/hari)
03 (89 X BB kg) + 75
46 (89 X BB kg) 44
7 12 (89 X BB kg) 78
13 36 (89 X BB kg) 80

EER anak (3 18 tahun) dan dewasa (19 tahun ke atas)
Umur (bulan) EER (kkal/hari)
3 8 tahun Laki:
108,5 61,9 X Usia th + PA X (26,7 X BB kg + 903 X Tinggi m)
Wanita:
155,3 30,8 X Usia th + PA X (10,0 X BB kg+ 934 X Tinggi m)
9 18 tahun Laki:
Wanita:

Aktivitas Fisik Anak Dewasa
(Physical Activity
Laki Wanita Laki Wanita
(PA))
Ringan (Sedentary) 1, 00 1,00 1,00 1,00
Aktifitas rendah 1,13 1,16 1,11 1,12
Aktif 1,26 1,31 1,25 1,27
Sangat aktif 1,42 1,56 1,48 1,56
Estimasi kebutuhan energi untuk kejar tumbuh anak malnutrisi:

EER X berat badan ideal untuk tinggi kg
Energi (kkal/hari) = ---------------------------------------------------------------------------
Berat Aktual kg

ESTIMASI UNTUK ANAK SAKIT
Menggunakan REE = Resting Energy Expenditure
WHO equation untuk REE
Umur (th) REE (kkal/hari)

0 3 tahun Laki: (60,9 X BB kg) 54
Wanita: (61,0 X BB kg) 51
3 10 tahun Laki: (22,7 X BB kg) + 495
Wanita: (22,5 X BB kg) + 499
11 18 tahun Laki: (17,5 X BB kg) + 651
Wanita: (22,2 X BB kg) + 746

REE kemudian dikalikan faktor stres untuk mendapatkan kebutuhan energi
.

FAKTOR STRES
Tipe Stres Kalikan REE dengan:

Operasi 1,05 1,5
Sepsis 1,2 1,6
Trauma kepala 1,3
Trauma 1,1 1,8
Gagal tumbuh 1,5 2,0
Luka bakar 1,5 2,5

ESTIMASI KEBUTUHAN UNTUK DEWASA SAKIT

Mifflin St Jor
Laki-laki : REE = (10 x BB) + (6,25 x TB) - (5x Umur) + 5
Perempuan : REE = (10 x BB) + (6,25 x TB) - (5x Umur) -161
Harris Bennedict:
Laki-laki : REE = 66+(13,7 x BB)+(5 xTB) (6,8 x U)
Perempuan : REE = 655+(9,6 x BB)+(1,85 xTB) (4,7 x U)
TEE = REE x FS
Keterangan:
REE : Resting Energi expenditure (kkal/hari)
BB : Berat Badan (kg)
TB : Tinggi Badan (cm)
U : Umur ( tahun)
TEE : Total Energi Expenditure
FS : Faktor Stres

Faktor stres
No Jenis Stres Faktor Koreksi

1. Operasi yang direncanakan 1,0-1,1
2. Multiple bone fracture 1,1-1,3
3. Kanker 1,1-1,45
4. Demam 1,2 per 1C > 37C
5. Sepsis 1,2-1,4
6. Infeksi berat 1,2-1,6
7. Closed head injury 1,3
8 Infeksi dengan trauma 1,3-1,55
Estimasi kebutuhan protein pada orang sakit
No Umur Kebutuhan
1. Bayi dibawah 1 tahun 1,5 g/KgBB/hari
2. 1 3 tahun 1,1 g/KgBB/hari
5. Dewasa 0,8 g/KgBB/hari
Estimasi kebutuhan air
Umur (tahun) Kebutuhan cairan, (ml/kg BB)

16-30, aktive 40
31 - 55 35
56-75 30
76 25

Lampiran 06.
Formulir Skrining Gizi
FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN RAWAT INAP

Nama : ...... Tanggal: ............
Umur : tahun Jenis L/P: ......
No. MR: . Ruang Perawatan: ..
Diagnosis Penyakit: Apakah pasien menderita salah satu penyakit

dibawah ini? Diabetes, Penyakit Ginjal Kronik, Sirosis hati, PPOK, HD,
Kanker, Stroke, Pneumonia, Transplantasi Sumsum tulang, Cedera
kepala Berat, Luka Bakar, pasien kebidanan, pasien anak.
Status Gizi: Tinggi Badan: . cm Berat Badan: ... kg
Risiko Malnutrisi
a. Apakah pasien mengalami penurunan Berat Badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Jawaban:
skor
- Tidak ada 0
- Tidak yakin 2
- Ya ada penurunan Berat Badan sebanyak:
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin 2
b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
- Tidak 0
- Ya 1
-----------
Total Skor:

c. Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak

(kondisi khusus:
pasien dengan penurunan imunitas, penyakit
ginjal kronik hemodialisis, geriatri, kanker kemoterapi, , luka
bakar, Diabetes Mellitus, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis
hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, , pneumonia berat,
stroke, bedah digestif, patah tulang pinggul, dll)
Bila skor 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh tenaga gizi.
Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi Ya Tidak
Catatan:
Jumlahkan nilai skore dua pertanyaan diatas
- Skore 0 1 Risiko malnutrisi rendah
- Skore 2 3 Risiko malnutrisi sedang
- Skore 4 5 Risiko malnutrisi tinggi

Lampiran 07.
Formulir Asuhan Gizi
FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin Umur : No. Rekam
: Medik

Diagnosis Medis :
ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
TB
:
BB : kg cm IMT : kg/m
Tinggi Lutut : cm LLA : cm

Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :
Asupan gizi :
Riwayat Personal

DIAGNOSIS/MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Tanda tangan (tenaga gizi)

Lampiran 08.
Formulir Evaluasi Asuhan Gizi
FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin: Umur :
No. Rekam Medik :

Diagnosis medis :

Hari/Tanggal Evaluasi Nama/paraf


Lampiran 09.
Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional Pengisian Skrining Gizi Pasien Dewasa
Standar Prosedur
SKRINING GIZI PASIEN
Operasional
PENGERTIAN :
Skrining gizi adalah proses identifikasi adanya risiko malnutrisi akibat penyakit
pada pasien baru secara cepat dan tepat.
TUJUAN :
Mengetahui tingkat risiko malnutrisi pasien baru sedini mungkin, sehingga
pasien yang berisiko malnutrisi dapat segera dikaji masalah gizinya dan
mendapat intervensi gizi yang tepat, sehingga status gizi pasien selama dirawat
dapat diperbaiki dan tidak semakin memburuk.
KEBIJAKAN : Mengacu kebijakan setempat
PROSEDUR :
1. Semua pasien baru diukur tinggi badan dan berat badan dilakukan oleh
perawat dalam 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Data BB, TB pasien ditulis di Form Pengkajian Keperawatan Awal.
3. Selanjutnya perawat melakukan skrining gizi dengan menggunakan
Malnutrition Screening Tool (MST) untuk menentukan risiko malnutrisi yang
terdiri dari 2 pertanyaan yaitu riwayat penurunan BB dan nafsu makan/
kesulitan makan pasien. Pertanyaan ini bisa diajukan kepada pasien atau
keluarga.
4. Perawat akan menentukan tingkat risiko malnutrisi pasien berdasarkan nilai
skor dari 2 pertanyaan tersebut. Kategori

tingkat risiko malnutrisi: nilai 0-1 =
risiko rendah, nilai 2-3 = risiko sedang, nilai 4-5 = risiko tinggi
5. Dietisien yang melakukan kunjungan pada pasien baru akan melihat hasil
skrining gizi dan status gizi yang telah dilakukan oleh perawat.
6. Bila pasien tidak dapat ditimbang, untuk menentukan status gizi Dietisien
akan mengukur Lingkar Lengan Atas untuk memperkirakan berat badan dan
mengukur tinggi lutut untuk memperkirakan tinggi badan pasien.
7. Selanjutnya Dietisien akan melakukan asesmen/pengkajian gizi pada pasien
dengan kriteria risiko malnutrisi sedang dan tinggi (berdasarkan MST) dan
pasien dengan diagnosis penyakit Diabetes Mellitus, Ginjal Kronik, sirosis hati,
PPOK, HD, Kanker, Stroke, Pneumonia, Transplantasi Sumsum tulang, Cedera
kepala Berat, Luka Bakar dalam waktu 1x24 jam setelah hasil skrining.

Standar Prosedur
SKRINING GIZI PASIEN
Operasional
UNIT TERKAIT:
a. Instalasi Gizi
b. Bidang Keperawatan
c. Departemen terkait
d. Unit rawat inap
DOKUMEN TERKAIT:
1. Form Pengkajian Keperawatan Awal (Form-No......)
Standar Prosedur Operasional Asesmen Gizi Pada Pasien Dewasa

Berisiko
Standar Prosedur ASESMEN GIZI AWAL

Operasional PADA PASIEN DEWASA BERISIKO MALNUTRISI
PENGERTIAN :
Asesmen gizi adalah kegiatan mengumpulkan dan mengkaji data terkait gizi
yang relevan untuk mengidentifikasi masalah gizi pada pasien dan penyebabnya.
Data yang dikumpulkan meliputi :
- Data antropometri untuk menentukan status gizi: BB, TB, bila pasien tidak
dapat ditimbang diukur LiLA dan Tinggi Lutut. Kemudian penentuan status
gizi berdasarkan IMT atau LiLA;
- Data riwayat gizi : pola makan, asupan zat gizi sehari, kecukupan gizi dibanding
kebutuhan;
- Data laboratorium yang terkait gizi : albumin, Hb, gula darah, ureum, kreatinin,
dll;
- Data klinis / fisik yang berhubungan dengan defisiensi gizi : kondisi kulit, mata,
rambut, kehilangan masa otot, kehilangan lemak, dll;
- Riwayat personal: diagnosis medis, tingkat sosial-ekonomi, aktivitas fisik,
kebiasaan minum obat/ jamu, suplemen gizi, dll.
TUJUAN :
Mengetahui masalah gizi pasien dan penyebabnya, berdasarkan hal tersebut
selanjutnya Dietisien / Ahli Gizi membuat perencanaan intervensi / pemberian
suplemen makanan yang sesuai dengan kebutuhan gizi pasien dan preskripsi
Dokter.

Standar Prosedur ASESMEN GIZI AWAL
Operasional PADA PASIEN DEWASA BERISIKO MALNUTRISI
KEBIJAKAN : mengacu kebijakan setempat

PROSEDUR :
1. Dietisien/ Ahli Gizi mendapat informasi mengenai adanya pasien baru dengan
risiko malnutrisi;
2. Dietisien/ Ahli Gizi mengunjungi semua pasien baru dan melakukan
anamnesa terkait gizi pada pasien berisiko malnutrisi, data yang dikumpulkan
meliputi : antropometri, biokimia, klinis, riwayat gizi, serta riwayat personal
dan mengkaji data-data tersebut untuk menentukan diagnosa gizi/ masalah
gizi;
3. Selanjutnya Dietisien/ Ahli Gizi membuat rencana intervensi gizi/ pemberian
suplemen makanan sesuai dengan kondisi pasien dan preskripsi diet Dokter;
4. Hasil asesmen gizi ditulis dalam form Pemantauan Asuhan Gizi dengan format
ADIME;
5. Berdasarkan hasil berat ringannya risiko malnutrisi pasien, Dietisien / Ahli Gizi
akan melakukan asesmen ulang untuk mengevaluasi efektifitas intervensi
gizi.
6. Asesmen ulang dilakukan pada :
- Pasien dengan risiko malnutrisi berat : asesmen gizi lanjutan dilakukan
setiap hari;
- Pasien dengan risiko malnutrisi sedang : asesmen gizi lanjutan dilakukan
setiap 3 hari, apabila asupan cukup, asesmen dilakukan selang 7 hari;
- Pasien dengan risiko malnutrisi ringan : asesmen gizi lanjutan dilakukan
setiap 7 hari.
UNIT TERKAIT :
a. Instalasi Gizi
b. Bidang Keperawatan
c. Departemen terkait
d. Unit rawat inap
DOKUMEN TERKAIT:
1. F
orm Asuhan G

izi
2. Form Pemantauan Asuhan Gizi
3. Form Riwayat Gizi
4. F
orm Terintegrasi (Form-RWT-.....)

Lampiran 10.
INSTRUKSI KERJA
Instruksi Kerja Skrining Gizi Pasien Dewasa Rawat Inap
TUJUAN :
Mendapat data status gizi berdasarkan IMT dari hasil penimbangan berat
badan dan pengukuran tinggi badan, mendapatkan informasi risiko malnutrisi
pasien baru dengan perangkat skrining MST (Malnutrition Screening Tools) dan
mendapatkan data diagnosis penyakit pasien yang berhubungan erat dengan
gizi.
RUANG LINGKUP
Pengkajian hasil pengukuran antropometri, skrining gizi untuk menentukan
risiko malnutrisi dan Diagnosis penyakit terkait gizi
PROSEDUR /TEKNIS PELAKSANAAN:

1. Perawat mengukur tinggi badan pasien baru dengan pengukur tinggi
badan yang terdapat pada timbangan. Posisi pasien berdiri tegak.
2. Perawat menimbang berat badan pasien dengan timbangan yang
terdapat di ruangan. Pasien
ditimbang tanpa alas kaki, baju minimal,
tidak mengantongi apapun
3. Risiko malnutrisi pasien baru ditentukan dengan perangkat MST
yaitu memberikan 2 pertanyaan yang berhubungan dengan riwayat
perubahan berat badan dan asupan makanan.
a. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak direncanakan, nilai
skor jawaban pasien:
Tidak

0 Tidak Yakin 2
Ya ada penurunan BB sebanyak:
1-5 kg 1 >15 kg 4
6-10 kg 2 Tidak Yakin 2
11-15 kg 3
Catatan: Bila pasien tidak tahu atau tidak yakin apakah berat
badannya turun, tetapi baju menjadi lebih longgar/tampak lebih
kurus, maka skor= 2. Bila pasien tidak tahu /tidak yakin berat dan
turun dan tidak ada perubahan pada tubuhnya maka skor = 0
b. Apakah ada penurunan nafsu makan, nilai skor jawaban pasien:
Tidak

0 Ya 1
c. Jumlahkan nilai skor dua pertanyaan diatas, dan menentukan
tingkat risiko malnutrisi
Nilai

01 Risiko malnutrisi rendah
Nilai 2 3 Risiko malnutrisi sedang
Nilai 4 5 Risiko malnutrisi tinggi

4. Hasil IMT dan skrining gizi ditulis oleh perawat pada
Form Pengkajian
Keperawatan Awal
5. Apakah pasien menderita penyakit yang meningkatkan kebutuhan gizi
karena stress metabolik seperti salah satu diagnosis penyakit dibawah
ini: Penyakit kronik dengan komplikasi Diabetes, Penyakit Ginjal Kronik,
sirosis hati, PPOK, HD, Kanker, Stroke, Pneumonia, Transplantasi Sumsum
tulang, Cedera kepala Berat, Luka Bakar
, Bedah digestif, Patah tulang
pinggul, dll
Ya

Tidak

Lampiran 11.
Kebijakan
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS X

NOMOR :____________________
TENTANG
ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

DI RS X
--------------------------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR UTAMA RS X
Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan gizi di rumah sakit

dibutuhkan beberapa kebijakan yang dapat
memfasilitasi tercapainya pelayanan yang bermutu
sesuai kemajuan IPTEK, mengacu pada falsafah dan
tujuan pelayanan gizi;
b. bahwa kebijakan asuhan gizi dipandang perlu
dituangkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
RS X.
Mengingat : 1. Dasar dasar hukum
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PEMBERLAKUAN ASUHAN GIZI DI RUANG RAWAT INAP
Kedua : Semua pasien dewasa dan anak yang berisiko malnutrisi
serta kondisi khusus (pasien dengan penurunan imunitas,
hemodialisis kronis, geriatri, kemoterapi, Intensive Care,
perinatologi, luka bakar, Diabetes Mellitus, penurunan
fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, transplantasi sumsum
tulang, cidera kepala berat, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif ) mendapatkan
asuhan gizi meliputi kegiatan :

1. Asesmen gizi pasien yang terdiri dari pengkajian;
- Data antropometri
- Data Biokimia
- Data klinis / fisik
- Riwayat makan/gizi
- Riwayat personal
2. Menentukan diagnosis gizi yang sesuai dengan
masalah yang ditemukan pada asesmen gizi.
3. Memberikan intervensi gizi yang sesuai
4. Melakukan monitoring dan evaluasi gizi
Ketiga : Asuhan gizi dilakukan oleh Ahli Gizi/ Dietisien dengan
pendidikan D4/ S1/ S2 GizI
Keempat : Hasil asuhan gizi ditulis pada formulir asuhan gizi di
dokumen medik dengan format ADIME (Asesmen,
Diagnosis Gizi, Intervensi, dan Monitoring & Evaluasi).
Kelima : Asuhan gizi dilaksanakan dalam waktu paling lambat 2 x
24 jam sejak kedatangan pasien di rumah sakit.
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

--------------------------------------
Direktur Utama,

______________________

Lampiran 12.
Form Pengawasan dan Pengendalian
FORM PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
Dokumen Medik
Pasien Pasien Pasien Pasien
Standar Pengawasan 1 2 3 4
Pasien Pasien dengan kondisi Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
dengan khusus dan nilai MST Tidak Tidak Tidak Tidak
risiko 2 dan kondisi khusus
malnutrisi dilakukan:
mendapat
intervensi
gizi
Asuhan gizi awal (2 x Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
24 jam) Tidak Tidak Tidak Tidak
Diagnosis gizi sesuai Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
kondisi pasien Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada tujuan intervensi Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak
Intervensi gizi sesuai Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak
Follow up/monev/re Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
asesmen tertulis dalam Tidak Tidak Tidak Tidak
form terintegrasi (1-3-
7 hari sesuai tingkat
risiko)
Pasien mendapat diet Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
sesuai preskripsi dokter Tidak Tidak Tidak Tidak
Buku makanan ditulis/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/

cek setiap hari oleh Tidak Tidak Tidak Tidak
tenaga gizi (ada tanda
tangan)

Kebutuhan Lembar terintegrasi Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
edukasi edukasi, di ceklist dan Tidak Tidak Tidak Tidak
setiap ditandatangani
pasien
dikaji dan
dicatat
pada
dokumen
medik
Edukasi Lembar terintegrasi Y a / Y a / Y a / Y a /
pasien dan edukasi, di cek list dan Tidak Tidak Tidak Tidak
keluarga ditandatangani
terkait
terapi
pasien:
potensi
interaks
obat dan
makanan
petunjuk
gizi/ diet

DAFTAR PUSTAKA
1. American Dietetic Association, 2011, International Dietetics & Nutrition
Terminology (IDNT) Reference Manual : Standarized Language for The
Nutrition Care Process 3rd Edition. Chicago, IL.
2. American Dietetic Association, 2012, International Dietetics & Nutrition
Terminology (IDNT) Reference Manual : Standarized Language for The
Nutrition Care Process 1rd Edition. Chicago, IL.
3. Academy of Nutrition and Dietetics, 2013, International Dietetics
& Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual : Standarized
Language for The Nutrition Care Process 4rd Edition. Chicago, IL.
4. Charney, P., Malone, A.M., Nutrition Assessment, 2009, American
Dietetic Association, Chicago
5. Departemen Kesehatan RI, 2008, Standar Profesi Gizi. Jakarta :
Departemen Kesehatan RI
6. Depkes RI. Pedoman Pelayanan Gizi RumahSakit, 2006
7. Journal of Academy of Nutrition and Dietetics, June 2013 Supplement
2.
8. Joint Commission International, 2011, Accreditation Standars For
Hospital 4th Edition. USA
9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 26 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi .
11. Kementerian Kesehatan RI, 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
Sakit. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI
12. PERSAGI dan ASDI, 2009, Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT).
13. Kementerian Kesehatan. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS).
2013. Jakarta
14. Nelsm, M dkk. Nutrition Therapy and Pathofisiology, edisi ke 2, 2009.
15. Mahan, L.K., Stump, S.E., Raymond, J.L., 2012, Krauses Food and the
Nutrition Care Process, edisi ke 13, St. Louis Missouri, United States of
America

16. Leonberg, B.L., Pediatric Nutrition Assessment, 2008, American Dietetic
Association, Chicago
17. Scope of practice: The range of roles, functions, responsibilities, and
activities that food and Nutrition professionals are educated and
authorized to perform (JADA, 2008)
18. Terminologi dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar. Instalasi Gizi RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung. Asosiasi Dietisien Indonesia. DPC Jawa
Barat.

SUSUNAN TIM
PENGARAH
PENANGGUNGJAWAB
dr. Marina Damajanti, MKM
PENYUSUN
1. dr. Julistio Triyoga Budiawan Djais, Sp. A (K), M.Kes.
2. Miranti Gutawa Sumapradja, S., DCN., M.Sc.
3. Triyani Kresnawan, DCN., M.Kes.
4. Iip Syaiful, SKM,.M.Kes.
5. Sugeng Eko Irianto, Ph. D
6. Sri Iwaningsih, SKM., MARS.
7. Triyani Kresnawan, DCN., M.Kes.
8. Syarief Darmawan, M.Kes.
9. Yufrida Leni Fayakun, M.Kes., DMN.
10. Siti Utami, M.Kes
11. Fitri Hudayani, S.Gz.
12. Ir. Andry Harmany, M.Kes.
13. dr. Yeti Silitonga
14. Dewi Astuti, S.Gz.
15. Retnaningsih, S.iT
16. Hera Nurlita, S.SiT, M.Kes.
17. Dedeh, S.Gz.

18. Dela Rosa, SKM., MKM.
19. Elisa, SKM.
20. Kusindrati, M.Kes.
21. Minarni, S.Gz.
22. Sri Amelia, SKM.
23. Sri Nurhayati, SKM.
24. Witrianti, SKM.
25. dr. Julina, MM.
26. Judiono, MPS.
27. Maryati Dewi, S.Gz.
28. Ichwanuddin, M.Kes.
29. Hadi Mulyono, S.Kom.
30. Rusriyanto

ISBN 978-602-235-676-9
9 786022 356769

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
613.2
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal
p Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Pedoman pelayanan gizi di puskesmas.
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2014
ISBN 978-602-235-717-9
1. Judul I. HEALTH CARE FACILITIES, MANPOWER

AND SERVICES
II. NUTRITIONAL REQUIREMENTS
ii Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan karuniaNya penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas dapat
selesai dengan baik. Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas ini merupakan
penyempurnaan Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas Perawatan yang telah
diterbitkan oleh Departemen Kesehatan pada tahun 2001.
Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi tenaga pelaksana gizi dan
tenaga kesehatan lain termasuk pengelola program kesehatan di Puskesmas dalam
melakukan pelayanan gizi yang berkualitas di Puskesmas.
Pedoman ini mencakup Kebijakan Pelayanan Gizi di Puskesmas, Ketenagaan,

Sarana dan Prasarana, Manajemen Pelayanan Gizi di Puskesmas baik kegiatan dalam
gedung maupun kegiatan luar gedung, Alur Pelayanan, Jenis-jenis Pelayanan Gizi
di Dalam Gedung dan Di Luar Gedung, Mekanisme Rujukan, dan Monitoring dan
Evaluasi pelayanan gizi di Puskesmas.
Ucapan terimakasih disertai penghargaan yang tinggi kami sampaikan kepada

semua pihak yang telah memberikan masukan, saran, dan kritik dalam penyusunan
pedoman dan penggunaan buku ini.
Wa billahi taufik wal hidayah, Wassalamualaikum wr.wb.

Jakarta, Mei 2014
DIREKTUR BINA GIZI
RIAN KESE
TE
EN
HA
KEM
TAN
Direktorat Jenderal
Bina Gizi dan Kesehatan
Ibu dan Anak
A
RE
SI
UB
LIK IN D O N
E
P
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas iii

SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA GIZI DAN KIA
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah membimbing dan
memberi rahmat kepada kita, sehingga buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
bisa diselesaikan dengan baik.
Puskesmas sebagai unit pelayanan kesehatan terdepan dan terdekat dengan

masyarakat, mengemban misi untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat
pertama yang bermutu bagi masyarakat. Salah satu strategi untuk memenuhi harapan
tersebut adalah dengan meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan di Puskesmas
khususnya tenaga gizi atau tenaga pelaksana gizi di Puskesmas.
Pelayanan gizi di Puskesmas dilakukan dengan pendekatan pelayanan di dalam

gedung dan pelayanan diluar gedung. Bentuk pelayanan gizi di dalam gedung antara
lain penyelenggaraan makan untuk pasien rawat inap dan konseling gizi. Sedangkan
bentuk pelayanan gizi di luar gedung misalnya pemberian vitamin A pada bayi dan
balita, pemantauan pertumbuhan di Posyandu, surveilans gizi dll.
Buku pedoman ini diharapkan dapat menjadi pedoman untuk tenaga gizi atau
tenaga pelaksana gizi di Puskesmas Rawat Inap maupun Non Rawat Inap dalam
memberikan pelayanan gizi pasien rawat jalan maupun rawat inap. Buku ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari buku-buku pedoman teknis lain yang berkenaan
dengan pelayanan gizi di Puskesmas. Oleh karena itu kami sampaikan penghargaan
dan terimakasih kepada semua pihak yang telah memberikan masukan, saran, dan
kritik dalam penyusunan dan penggunanaan buku ini.
Jakarta, Mei 2014

DIREKTUR JENDERAL
BINA
AN K
GIZI DAN KIA
RI ES
TE E
EN
HA
KEM
TAN
Direktorat Jenderal
Bina Gizi dan Kesehatan
Ibu dan Anak
A
RE
SI
UB
LIK IN D O N
E
P
Dr. Anung Sugihantono, M.Kes
iv Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas

SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
Pelayanan gizi di Puskesmas merupakan salah satu Upaya Kesehatan Wajib

yang harus dilaksanakan oleh setiap Puskesmas sesuai Permenkes yang mengatur
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas yaitu Permenkes Nomor 128 Tahun 2004. Hal ini
merupakan salah satu upaya dalam menjalankan amanat Undang-Undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan yang mengamanatkan upaya perbaikan gizi masyarakat
ditujukan untuk peningkatan mutu gizi perseorangan dan masyarakat.
Saya memandang penting dan menyambut dengan baik terbitnya pedoman ini
untuk implementasi di lapangan. Semoga hadirnya buku Pedoman Pelayanan Gizi di
Puskesmas dapat digunakan sebagai acuan tenaga kesehatan di Puskesmas khususnya
tenaga gizi puskesmas, para pengelola program perbaikan gizi di tingkat Kabupaten/
Kota maupun Propinsi dalam upaya peningkatan kegiatan pelayanan gizi terintegrasi
melalui jalinan kemitraan di puskesmas dan jejaringnya. Selain itu, dengan buku
pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai dasar advokasi bagi pemegang
kebijakan untuk peningkatan mutu pelayanan gizi di Puskesmas.
Saya memberikan apresiasi pada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan
buku pedoman ini. Oleh karena itu kami sampaikan terimakasih kepada semua pihak
yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku ini. Semoga pedoman ini dapat
bermanfaat untuk perbaikan gizi masyarakat.
Jakarta, Mei 2014

DIREKTUR JENDERAL
BINA UPAYA KESEHATAN
RIAN KESE
TE
EN
HA
KEM
TAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA UPAYA KESEHATAN
A
RE
SI
UB
LIK IN D O N
E
P
Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp. U (K)
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas v

DAFTAR ISI
Kata Pengantar Direktur Bina Gizi......................................................................... iii

Sambutan Dirjen Bina Gizi dan KIA...................................................................... iv
Sambutan Dirjen Bina Upaya Kesehatan................................................................ v
Daftar Isi................................................................................................................. vi
Daftar Singkatan..................................................................................................... vii
Daftar Gambar........................................................................................................ viii
Daftar Lampiran ..................................................................................................... ix
BAB I. PENDAHULUAN...................................................................................... 1
A. Latar Belakang ..................................................................................... 1
B. Tujuan................................................................................................... 2
C. Sasaran ................................................................................................. 3
D. Landasan Hukum ................................................................................. 3
E. Definisi Operasional............................................................................. 4
F. Ruang Lingkup..................................................................................... 8
BAB II. KEBIJAKAN PELAYANAN GIZI DI PUSKESMAS............................. 9
A. Kebijakan Dasar Puskesmas................................................................. 9
B. Pelayanan Gizi di Puskesmas............................................................... 13
BAB III. PELAYANAN GIZI DI PUSKESMAS................................................... 23
A. Pelayanan Gizi di Dalam Gedung........................................................ 23
1. Kegiatan Pelayanan Gizi di Dalam Gedung.................................... 23
2. Alur Pelayanan Gizi di Dalam Gedung........................................... 34
B. Pelayanan Gizi di Luar Gedung ........................................................... 36
1. Kegiatan Pelayanan Gizi di Luar Gedung....................................... 36
2. Alur Pelayanan Gizi di Luar Gedung ............................................. 46
C. Mekanisme Rujukan............................................................................. 47
BAB IV. PENCATATAN, PELAPORAN, MONITORING DAN EVALUASI..... 48
A. Pencatatan dan Pelaporan .................................................................... 48
B. Monitoring dan Evaluasi...................................................................... 48
BAB V. PENUTUP................................................................................................. 51
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................. 99
vi Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas

DAFTAR SINGKATAN
1. AGB : Anemia Gizi Besi

2. BBTT : Baik, Benar, Terukur dan Teratur
3. BP : Balai Pengobatan
4. GAKI : Gangguan Akibat Kurang Iodium
5. HDL : High Dencity Lipoprotein
6. KIA : Kesehatan Ibu Anak
7. KP-Ibu : Kelompok Pendamping Ibu
8. KP-ASI : Kelompok Pendamping ASI
9. LDL : Low Dencity Lipoprotein
10. Nutrition Related Disease : penyakit yang berhubungan dengan
masalah gizi dan dalam tindakan serta
pengobatannya memerlukan terapi gizi.
10. RIFASKES : Riset Fasilitas Kesehatan Dasar
11. RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
12. RPJMN : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional
13. UKBM : Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
14. UKK : Upaya Kesehatan Kerja
15. PMBA : Pemberian Makan Bayi dan Anak
16. PGBM : Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat
17. Posyandu : Pusat Pelayanan Terpadu
18. Posbindu : Pusat Pembinaan Terpadu
19. Poksila : Posyandu Usia Lanjut
20. Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat
21. Poskesdes : Pos Kesehatan Desa
22. WUS : Wanita Usia Subur
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas vii

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Contoh Layout Ruang Konsultasi Gizi di Puskesmas

Gambar 2. Contoh Layout Ruang Produksi Makanan di Puskesmas
Gambar 3. Alur Penyelenggaraan Makanan di Puskesmas Rawat Inap
Gambar 4. Alur Pelayanana Gizi di Dalam Gedung
Gambar 5. Mekanisme Rujukan
viii Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Angka Kecukupan Energi, Protein, Lemak, Karbohidrat Serat dan Air
Lampiran 2. Angka Kecukupan Vitamin
Lampiran 3. Angka Kecukupan Mineral
Lampiran 4. Kategori Ambang Batas Status Gizi Anak (0-60) bulan
Lampiran 5. Klasifikasi status gizi pada Anak berdasarkan LiLA
Lampiran 6. Penilaian IMT Menggunakan Batas Ambang
Lampiran 7. Lingkar Perut
Lampiran 8. Formulir Skrining dengan Metode MST (Malnutrition Screening Tools)
Lampiran 9. Formulir Asuhan Gizi (Anak dan Dewasa)
Lampiran 10. Formulir Evaluasi Asuhan Gizi
Lampiran 11. Formulir Food Frequency (FFQ)
Lampiran 12. Formulir Food Recall 24 jam
Lampiran 13. Rekapitulasi pasien yang mendapatkan konseling gizi per hari
Lampiran 14. Rekapitulasi pasien yang mendapatkan konseling gizi per bulan
Lampiran 15. Langkah-langkah Perencanaan Kebutuhan Bahan Makanan
Lampiran 16. Formulir Perencanaan Makan Pasien Rawat Inap
Lampiran 17. Formulir Permintaan Makanan Pasien Rawat Inap
Lampiran 18. Formulir Stok Bahan Makanan
Lampiran 19. Contoh Langkah Penyusunan Anggaran Belanja
Lampiran 20. Langkah-langkah dalam perencanaan Menu
Lampiran 21. Laporan Harian Penerimaan dan Penggunaan Bahan Makanan
Lampiran 22. Laporan Biaya Makan Orang Per Hari
Lampiran 23. Contoh Format Buku Register
Lampiran 24. Standar Makanan Bagi Pasien
Lampiran 25. Contoh Standar Menu Sehari
Lampiran 26. Contoh Siklus Menu 7 hari
Lampiran 27. Standar Minimal Kebutuhan Peralatan Dapur
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas ix

x Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, besaran masalah gizi pada balita
di Indonesia yaitu 19,6% gizi kurang, diantaranya 5,7% gizi buruk; gizi lebih 11,9%,
stunting (pendek) 37,2%. Proporsi gemuk menurut kelompok umur, terdapat angka
tertinggi baik pada balita perempuan dan laki-laki pada periode umur 0-5 bulan dan
6-11 bulan dibandingkan kelompok umur lain. Hal ini menunjukkan bahwa sampai
saat ini masih banyak masyarakat khususnya ibu balita yang mempunyai persepsi
tidak benar terhadap balita gemuk. Data masalah Gangguan Akibat Kekurangan
Iodium (GAKI) berdasarkan hasil survei nasional tahun 2003 sebesar 11,1% dan
menurut hasil Riskesdas 2013, anemia pada ibu hamil sebesar 37,1%.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyebutkan tujuan

perbaikan gizi adalah untuk meningkatkan mutu gizi perorangan dan masyarakat.
Mutu gizi akan tercapai antara lain melalui penyediaan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan profesional di semua institusi pelayanan kesehatan. Salah satu pelayanan
kesehatan yang penting adalah pelayanan gizi di Puskesmas, baik pada Puskesmas
Rawat Inap maupun pada Puskesmas Non Rawat Inap. Pendekatan pelayanan gizi
dilakukan melalui kegiatan spesifik dan sensitif, sehingga peran program dan sektor
terkait harus berjalan sinergis. Pembinaan tenaga kesehatan/tenaga gizi puskesmas
dalam pemberdayaan masyarakat menjadi hal sangat penting.
Puskesmas merupakan penanggung jawab penyelenggara upaya kesehatan tingkat

pertama. Untuk menjangkau seluruh wilayah kerjanya, Puskesmas diperkuat dengan
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, dan Upaya Kesehatanan Berbasis
Masyarakat (UKBM) yang disebut sebagai Puskesmas dan jejaringnya. Sedangkan
untuk daerah yang jauh dari sarana pelayanan rujukan, didirikan Puskesmas Rawat
Inap. Menurut data dari Pusat Data dan Informasi, Kementerian Kesehatan per
Desember tahun 2011 jumlah Puskesmas di seluruh Indonesia adalah 9.321 unit,
diantaranya 3.025 unit Puskesmas Rawat Inap, dan selebihnya yaitu 6.296 unit
Puskesmas Non Rawat Inap. Puskesmas dan jejaringnya harus membina Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat.
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas 1
Pelayanan gizi di Puskesmas terdiri dari kegiatan pelayanan gizi di dalam gedung dan
di luar gedung. Pelayanan gizi di dalam gedung umumnya bersifat individual, dapat
berupa pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Kegiatan di dalam
gedung juga meliputi perencanaan program pelayanan gizi yang akan dilakukan
di luar gedung. Sedangkan pelayanan gizi di luar gedung umumnya pelayanan
gizi pada kelompok dan masyarakat dalam bentuk promotif dan preventif. Dalam
pelaksanaan pelayanan gizi di Puskesmas, diperlukan pelayanan yang bermutu,
sehingga dapat menghasilkan status gizi yang optimal dan mempercepat proses
penyembuhan pasien. Pelayanan gizi yang bermutu dapat diwujudkan apabila
tersedia acuan untuk melaksanakan pelayanan gizi yang bermutu sesuai dengan 4
pilar dalam Pedoman Gizi Seimbang (PGS).
Pada tahun 2001, Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan buku Pedoman

Pelayanan Gizi di Puskesmas Perawatan, yang membahas kegiatan pokoknya yaitu
penyelenggaraan makan untuk pasien rawat inap dan konseling gizi. Seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan di bidang gizi dan kesehatan serta didorong
oleh kebutuhan akan acuan pelaksanaan pelayanan gizi yang komprehensif maka
diperlukan Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas yang membahas kegiatan
pelayanan gizi secara menyeluruh baik di Puskesmas Rawat Inap maupun
Puskesmas Non Rawat Inap. Oleh karena itu, maka disusunlah buku Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas. Diharapkan pedoman ini dapat menjadi acuan
bagi tenaga kesehatan khususnya tenaga gizi di Puskesmas untuk melaksanakan
kegiatan pelayanan gizi di Puskesmas dan jejaringnya.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Tersedianya acuan dalam melaksanakan pelayanan gizi di Puskesmas dan
jejaringnya.
2. Tujuan Khusus:
a. Tersedianya acuan tentang jenis pelayanan gizi, peran dan fungsi ketenagaan,
sarana dan prasarana di Puskesmas dan jejaringnya;
b. Tersedianya acuan untuk melaksanakan pelayanan gizi yang bermutu di
Puskesmas dan jejaringnya;
2 Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas

c. Tersedianya acuan bagi tenaga gizi puskesmas untuk bekerja secara
profesional memberikan pelayanan gizi yang bermutu kepada pasien/klien di
Puskesmas dan jejaringnya;
d. Tersedianya acuan monitoring dan evaluasi pelayanan gizi di Puskesmas dan
jejaringnya.
C. Sasaran
1. Tenaga Gizi Puskesmas dan Tenaga Kesehatan lainnya di Puskesmas.
2. Pengelola Program Kesehatan dan Lintas Sektor terkait.
3. Pengambil Kebijakan di Provinsi, Kabupaten/Kota.
D. Landasan Hukum
Sebagai dasar penyelenggaraan pelayanan gizi di Puskesmas diperlukan
peraturan perundang-undangan pendukung (legal aspect). Beberapa ketentuan
perundang-undangan yang digunakan adalah sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah No. 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2012 tentang ASI Eksklusif
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional Percepatan
Perbaikan Gizi
9. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333 tahun 1999 tentang Standar
Pelayanan Puskesmas Perawatan
11. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI No. 894/Menkes/SKB/VIII/2001
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara No. 35 Tahun 2001 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Jabatan Fungsional Nutrisionis dan Angka Kreditnya
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81 tahun 2004 tentang Pedoman
Penyusunan SDM Kesehatan Di Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota Serta RS
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
15. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/Menkes/SK/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
16. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka
Kecukupan Gizi yang dianjurkan Bagi Bangsa Indonesia
17. Peraturan Menteri Kesehatan No 26 Tahun 2013 tentang Praktik Tenaga Gizi
E. Definisi Operasional
Jenis konseling gizi yang dapat dilaksanakan di Puskesmas antara lain konseling
gizi terkait penyakit dan faktor risikonya, konseling ASI, konseling Pemberian
Makan Bayi dan Anak (PMBA), konseling faktor risiko Penyakit Tidak Menular
(PTM) dan konseling bagi jemaah haji.
1. Asuhan Gizi adalah serangkaian kegiatan yang terorganisir/terstruktur untuk
identifikasi kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan
tersebut.
2. Dietetik adalah integrasi, aplikasi, dan komunikasi dari prinsip-prinsip
keilmuan makanan, gizi, sosial, bisnis, dan keilmuan dasar untuk mencapai
dan mempertahankan status gizi yang optimal secara individual melalui
pengembangan, penyediaan dan pengelolaan pelayanan gizi dan makanan di
berbagai area/lingkungan/latar belakang praktek pelayanan.
3. Edukasi Gizi/Pendidikan Gizi adalah serangkaian kegiatan penyampaian
pesan-pesan gizi dan kesehatan yang direncanakan dan dilaksanakan untuk
menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap serta perilaku positif
pasien/klien dan lingkungannya terhadap upaya perbaikan gizi dan kesehatan.
Penyuluhan gizi ditujukan untuk kelompok atau golongan masyarakat masal
dan target yang diharapkan adalah pemahaman perilaku aspek kesehatan dalam
kehidupan sehari-hari.
4. Food model adalah bahan makanan atau makanan contoh yang terbuat dari
bahan sintetis atau asli yang diawetkan, dengan ukuran dan satuan tertentu
sesuai dengan kebutuhan yang digunakan untuk konseling gizi kepada pasien
rawat inap maupun pengunjung rawat jalan.
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan.
6. Gizi Klinik adalah suatu ilmu yang mempelajari tentang hubungan antara
makanan dan kesehatan tubuh manusia termasuk mempelajari zat-zat gizi
dan bagaimana dicerna, diserap, digunakan, dimetabolisme, disimpan dan
dikeluarkan dari tubuh.
7. Kegiatan Spesifik adalah tindakan atau kegiatan yang dalam perencanaannya
ditujukan khusus untuk kelompok 1000 Hari Pertama Kehidupan (HPK).
Kegiatan ini pada umumnya dilakukan oleh sektor kesehatan seperti imunisasi,
PMT Ibu Hamil dan balita, monitoring pertumbuhan balita di Posyandu,
suplemen Tablet Tambah Darah (TTD), promosi ASI Ekslusif, MP-ASI, dsb.
Kegiatan spesifik bersifat jangka pendek, hasilnya dapat dicatat dalam waktu
relatif pendek (Pedoman Perencanaan Program Gerakan Nasional Percepatan
Perbaikan Gizi dalam Rangka 1000 HPK).
8. Kegiatan Sensitif adalah berbagai kegiatan pembangunan di luar sektor
kesehatan. Sasarannya dalah masyarakat umum, tidak khusus untuk 1000
HPK. Namun apabila direncanakan secara khusus dan terpadu dengan kegiatan
spesifik dampaknya sensitif terhadap proses keselamatan proses pertumbuhan
dan perkembangan 1000 HPK.
9. Konseling Gizi adalah serangkaian kegiatan sebagai proses komunikasi dua
arah yang dilaksanakan oleh tenaga gizi puskesmas untuk menanamkan dan
meningkatkan pengertian, sikap, dan perilaku pasien dalam mengenali dan
mengatasi masalah gizi sehingga pasien dapat memutuskan apa yang akan
dilakukannya.
10. Mutu Pelayanan Gizi adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan
pelayanan gizi sesuai dengan standar dan memuaskan, baik kualitas dari petugas
maupun sarana serta prasarana untuk kepentingan pasien/klien.
11. Nutrisionis adalah seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab dan wewenang
secara penuh oleh pejabat berwenang untuk melakukan kegiatan teknis
fungsional di bidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik, baik di masyarakat
maupun Puskesmas dan unit pelaksana kesehatan lainnya, berpendidikan dasar
Akademi Gizi/Diploma III Gizi.

12. Nutrisionist Registered (NR) adalah tenaga gizi Sarjana Terapan Gizi dan
Sarjana Gizi yang telah lulus uji kompetensi dan teregistrasi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
13. Pasien/Klien, adalah pengunjung Puskesmas/tenaga kesehatan, baik rawat
inap/rawat jalan yang memerlukan pelayanan baik pelayanan kesehatan dan
atau gizi.
14. Pasien Berisiko Malnutrisi adalah pasien dengan status gizi gizi buruk, gizi
kurang, atau gizi lebih, mengalami penurunan asupan makan, penurunan berat
badan, dll.
15. Pasien Kondisi Khusus adalah pasien ibu hamil, ibu menyusui, lansia, pasien
dengan Penyakit Tidak Menular (PTM) seperti diabetes mellitus, hipertensi,
hiperlipidemia, penyakit ginjal, dll.
16. Pelayanan Gizi adalah upaya memperbaiki gizi, makanan, dietetik pada
masyarakat, kelompok, individu atau klien yang merupakan suatu rangkaian
kegiatan yang meliputi pengumpulan, pengolahan, analisis, simpulan, anjuran,
implementasi dan evaluasi gizi, makanan dan dietetik dalam rangka mencapai
status kesehatan optimal dalam kondisi sehat atau sakit diselenggarakan baik di
dalam dan di luar gedung.
17. Pelayanan Gizi Di Puskesmas adalah kegiatan pelayanan gizi mulai dari upaya
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilakukan di wilayah kerja
Puskesmas.
18. Pelayanan Kesehatan Perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi
(private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan
kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan
pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan
untuk Puskesmas tertentu ditambah dengan rawat inap.
19. Pelayanan Kesehatan Masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik
(public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain
promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan
gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa
masyarakat serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya.

20. Pelayanan Gizi Rawat Jalan adalah serangkaian proses kegiatan asuhan gizi
yang berkesinambungan dimuai dari pengkajian gizi, penentuan diagnosis gizi,
intervensi gizi, dan monitoring dan evaluasi kepada pasien/klien rawat jalan.
Intervensi gizi rawat jalan pada umumnya berupa kegiatan konseling gizi dan
dietetik dan atau penyuluhan gizi.
21. Pelayanan Gizi Rawat Inap adalah serangkaian proses kegiatan asuhan gizi
yang berkesinambungan dimulai dari pengkajian gizi, penentuan diagnosis
gizi, intervensi gizi, dan monitoring dan evaluasi kepada pasien/klien di rawat
inap. Intervensi gizi rawat inap mencakup kegiatan konseling gizi, penyediaan
makanan pasien rawat inap, pemantauan asupan makanan dan pergantian jenis
diet apabila diperlukan.
22. Preskripsi Diet adalah rekomendasi kebutuhan zat gizi pasien secara individual
mulai dari menetapkan kebutuhan energi, komposisi zat gizi yang mencakup
zat gizi makro dan mikro, jenis diet, bentuk makanan, frekuensi makan dan rute
pemberian makanan. Preskripsi diet dirancang berdasarkan pengkajian gizi,
komponen diagnosis gizi, rujukan, rekomendasi, kebijakan dan prosedur, serta
kesukaan dan nilai-nilai yang dianut pasien/klien.
23. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah pendekatan sistematik dalam
memberikan pelayanan asuhan gizi yang berkualitas, melalui serangkaian
aktivitas yang terorganisir yang meliputi identifikasi kebutuhan gizi sampai
pemberian pelayanan gizi untuk memenuhi kebutuhan gizi.
24. Registered Dietisien (RD) adalah tenaga gizi Sarjana Terapan Gizi atau Sarjana
Gizi yang telah mengikuti pendidikan profesi (internship) dan telah lulus uji
kompetensi serta teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
berhak mengurus izin memberikan pelayanan gizi, makanan dan dietetik, dan
menyelenggarakan praktik gizi mandiri.
25. Rencana Diet adalah kebutuhan zat gizi pasien/klien yang dihitung berdasarkan
status gizi, degenerasi penyakit, dan kondisi kesehatannya.
26. Rujukan Gizi adalah sistem dalam pelayanan gizi yang memberikan
pelimpahan wewenang yang timbal balik atas pasien dengan masalah gizi baik
secara vertikal maupun horisontal.
27. Sarana Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya kesehatan.

28. Skrining Gizi adalah tindakan penapisan untuk mengetahui apakah seorang
pasien berisiko malnutrisi, tidak berisiko malnutrisi, atau kondisi khusus.
29. Technikal Registered Dietisien (TRD) adalah seorang yang telah mengikuti
dan penyelesaikan pendidikan Diploma III Gizi sesuai aturan yang berlaku
atau Ahli Madya Gizi yang telah lulus uji kompetensi dan teregristrasi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
30. Tenaga Gizi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan di bidang gizi
sesuai dengan peraturan perundangan. Tenaga gizi meliputi Technical Registered
Dietisien (TRD), Nutrisionis Registered (NR), dan Registered Dietisien (RD).
31. Tenaga Gizi Puskesmas adalah tenaga gizi yang ditunjuk untuk melaksanakan
tugas perbaikan gizi di Puskesmas. Apabila tidak tersedia tenaga gizi maka
pelaksanaan tugas perbaikan gizi di Puskesmas dapat dilakukan oleh Tenaga
Pelaksa Gizi yang berasal dari tenaga kesehatan lain seperti perawat atau bidan.
32. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri di bidang
kesehatan serta memiliki kemampuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan
formal di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan
dalam melakukan upaya kesehatan.
33. Terapi Diet adalah pelayanan dietetik yang merupakan bagian dari terapi gizi.
34. Tim Asuhan Gizi Puskesmas adalah sekelompok tenaga kesehatan di
Puskesmas yang terkait dengan pelayanan gizi terdiri dari dokter (umum/
spesialis), tenaga gizi, perawat dan atau bidan dari setiap unit pelayanan yang
bertugas menyelenggarakan asuhan gizi (nutrition care) untuk mencapai
pelayanan paripurna yang bermutu.
F. Ruang Lingkup
1. Kebijakan Pelayanan Gizi di Puskesmas

2. Pelayanan Gizi di Dalam Gedung
3. Pelayanan Gizi di Luar Gedung
4. Pencatatan dan Pelaporan
5. Monitoring dan evaluasi

BAB II
DASAR KEBIJAKAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
A. Kebijakan Dasar Puskesmas

1. Pengertian
Puskemas adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota, yang bertanggung-jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
satu wilayah kerja.
a. Unit Pelaksana Teknis
Sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPTD),
Puskesmas berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis
operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan merupakan unit pelaksana
tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia.
b. Pembangunan Kesehatan
Pembangunan Kesehatan adalah penyelenggaraan kesehatan oleh seluruh
komponen bangsa secara terpadu dan saling mendukung melalui peningkatan
perilaku dan kemandirian masyarakat kesehatan secara adil dan merata guna
menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
c. Pertanggung jawaban Penyelenggaraan
Penanggung jawab utama penyelenggaraan seluruh upaya pembangunan
kesehatan di wilayah Kabupaten/Kota adalah Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Puskesmas hanya bertanggungjawab untuk sebagian
upaya pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan kemampuannya.
d. Wilayah Kerja
Secara nasional, standar wilayah kerja Puskesmas adalah satu kecamatan.
Tetapi apabila di satu kecamatan terdapat lebih dari satu Puskesmas,
maka tanggung jawab wilayah kerja dibagi antar Puskesmas, dengan
memperhatikan keutuhan konsep wilayah (desa/ kelurahan atau RW).
Masing-masing Puskesmas secara operasional bertanggungjawab langsung
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

2. Fungsi Puskesmas
a. Pusat Penggerak Pembangunan Berwawasan Kesehatan
Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau penyelenggaraan
pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat dan dunia usaha di
wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta mendukung pembangunan
kesehatan. Di samping itu Puskesmas aktif memantau dan melaporkan
dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan
di wilayah kerjanya. Khusus untuk pembangunan kesehatan, upaya yang
dilakukan Puskesmas adalah mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan
pencegahan penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan.
b. Pusat Pemberdayaan Masyarakat
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat,
keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki kesadaran,
kemauan, dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk
hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan
termasuk sumber pembiayaannya, serta ikut menetapkan, menyelenggarakan
dan memantau pelaksanaan program kesehatan. Pemberdayaan perorangan,
keluarga, dan masyarakat diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi
dan situasi, khususnya sosial budaya masyarakat setempat.
c. Pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama
Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan
tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan.
Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab
Puskesmas meliputi:
1) Pelayanan Kesehatan Perorangan
Pelayanan Kesehatan perorangan adalah upaya-upaya promosi
kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan rawat jalan, pengobatan
rawat inap, pembatasan dan pemulihan kecacatan yang ditujukan
terhadap perorangan.
Dalam pelayanan kesehatan perorangan juga termasuk pengobatan
tradisional dan alternatif serta pelayanan kebugaran fisik dan kosmetika
(SKN, 2009)

2) Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan masyarakat adalah setiap kegiatan yang dilakukan
oleh pemerintah dan atau masyarakat serta swasta, untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan di masyarakat.
Dalam pelayanan kesehatan masyarakat, mencakup upaya-upaya
promosi kesehatan, pemeliharaan kesehatan, pemberantasan penyakit
menular, penyehatan lingkungan, dan penyediaan sanitasi dasar,
perbaikan gizi masyarakat, pengamanan sediaan farmasi dan alat
kesehatan, penggunaan zat adiktif (bahan tambahan makanan) dalam
makanan dan minuman, penggunaan narkotika, psikotropika, zat adiktif
dan bahan berbahaya, serta penanggulangan bencana dan bantuan
kemanusiaan (SKN, 2009)
3. Upaya Pelayanan dan Azas Penyelenggaraan Puskesmas

Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan
dan upaya kesehatan masyarakat, yang keduanya jika ditinjau dari Sistem
Kesehatan Nasional merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Upaya
kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua yakni:
a. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya kesehatan wajib Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional, dan global serta yang mempunyai
daya ungkit tinggi untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Upaya kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas
yang ada di wilayah Indonesia. Upaya kesehatan wajib tersebut adalah :
1) Promosi Kesehatan
2) Kesehatan Lingkungan
3) Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
4) Perbaikan Gizi Masyarakat
5) Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6) Pengobatan
b. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan
berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat
serta yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas. Upaya kesehatan
pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok Puskesmas yang
telah ada yakni:
1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Upaya Kesehatan Olahraga
3) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
4) Upaya Kesehatan Kerja
5) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
6) Upaya Kesehatan Jiwa
7) Upaya Kesehatan Mata
8) Upaya Kesehatan Usia Lanjut
9) Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
Upaya laboratorium medis dan laboratorium kesehatan masyarakat serta

upaya pencatatan pelaporan tidak termasuk pilihan karena ketiga upaya
itu merupakan pelayanan penunjang dari setiap upaya wajib dan upaya
pengembangan Puskesmas.
Perawatan Kesehatan masyarakat merupakan pelayanan penunjang baik upaya
kesehatan wajib maupun upaya kesehatan pengembangan. Apabila perawatan
kesehatan masyarakat menjadi permasalahan spesifik di daerah tersebut maka
dapat dijadikan sebagai salah satu upaya kesehatan pengembangan.
Upaya kesehatan pengembangan Puskesmas dapat pula bersifat inovasi
di luar upaya Puskesmas tersebut di atas yang sesuai dengan kebutuhan.
Pengembangan dan pelaksanaan upaya inovasi ini adalah dalam rangka
mempercepat tercapainya visi Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan
dilakukan apabila upaya kesehatan wajib Puskesmas telah terlaksana secara
optimal, yakni target cakupan serta peningkatan mutu pelayanan telah dicapai.
Dalam keadaan tertentu, upaya kesehatan pengembangan Puskesmas dapat
pula ditetapkan sebagai penugasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota. Apabila Puskesmas belum mampu menyelenggarakan upaya
kesehatan pengembangan padahal telah menjadi kebutuhan masyarakat,
maka Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggung jawab dan wajib
menyelenggarakannya. Sebagai contoh bila masyarakat membutuhkan
pelayanan rawat inap, maka Puskesmas dapat dikembangkan pelayanan
rawat inap, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota perlu dilengkapi dengan
berbagai unit fungsional lainnya, yang dalam pelaksanaannya harus
memperhatikan berbagai persyaratan tenaga, sarana dan prasarana sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan.
Di beberapa daerah tertentu telah muncul pula kebutuhan masyarakat
terhadap pelayanan medik spesialistik. Dalam keadaaan ini apabila
ada kemampuan, di Puskesmas dapat dikembangkan pelayanan medik
spesialistik baik dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap. Status
dokter dan atau tenaga spesialis yang bekerja di Puskesmas dapat sebagai
tenaga konsulen atau tenaga tetap fungsional Puskesmas yang diatur oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Perlu diingat meskipun Puskesmas menyelenggarakan pelayanan medik
spesialistik dan memiliki tenaga spesialis, kedudukan dan fungsi Puskesmas
tetap sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama yang bertanggung
jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
B. Pelayanan Gizi di Puskesmas

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat di Puskesmas merupakan salah satu Upaya
Kesehatan Wajib yang harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas.
1. Tujuan Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Pelayanan gizi di Puskesmas mempunyai tujuan sebagai berikut:
a. Tujuan umum:
Terciptanya sistem pelayanan gizi yang komprehensif di Puskesmas yang
menjadi dasar bagi pelaksanaan pelayanan gizi yang bermutu dalam rangka
mengatasi masalah gizi perorangan dan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas.
b. Tujuan khusus:
1) Terlaksananya pelayanan gizi di dalam gedung yang berkualitas di
Puskesmas dan jejaringnya.
2) Terlaksananya pelayanan gizi di luar gedung yang berkualitas di
Puskesmas dan jejaringnya.

3) Terlaksananya pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi yang baik
di Puskesmas dan jejaringnya.
2. Peran dan Fungsi Ketenagaan di Puskesmas dalam Pelaksanaan

Pelayanan Gizi
a. Dokter
Dokter berperan sebagai penanggung jawab pelayanan kesehatan
pasien sekaligus sebagai Koordinator Tim Asuhan Gizi Puskesmas yang
mempunyai tugas pokok dan fungsi sebagai berikut:
1) Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta menegakkan
diagnosis medis
2) Menentukan pilihan tindakan, pemeriksaan laboratorium, dan perawatan
3) Menentukan terapi obat dan preskripsi diet awal bekerjasama dengan
tenaga gizi puskesmas
4) Melakukan pemantauan dan evaluasi tindakan
5) Melakukan konseling terkait penyakit
6) Melakukan rujukan
b. Perawat/bidan
Perawat/bidan berperan sebagai penanggung jawab asuhan keperawatan/
kebidanan dan sekaligus sebagai pelaksana asuhan keperawatan yang
mempunyai tugas pokok dan fungsi sebagai berikut:
1) Melakukan skrining awal dalam rangka membantu menentukan apakah
pasien/klien berisiko masalah gizi atau tidak
2) Bertanggung jawab pada asuhan keperawatan/kebidanan bagi pasien
3) Melaksanakan tindakan dan perawatan sesuai instruksi dokter
4) Memotivasi pasien dan keluarga agar pasien menghabiskan makanannya
5) Melakukan pemantauan dan evaluasi pemberian makanan kepada pasien
c. Tenaga Gizi Puskesmas
Tenaga Gizi Puskesmas diharapkan telah mengikuti pelatihan terkait
gizi seperti Pelatihan Tatalaksana Anak Gizi Buruk (TAGB), Pelatihan
Konselor ASI, Pelatihan Pemberian Makan pada Bayi dan Anak (PMBA).
Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan, dll. Kegiatan dalam rangka perbaikan
gizi yang menjadi tanggung jawab puskesmas dilakukan oleh TPG dengan

latar belakang pendidikan gizi. Apabila belum ada TPG berlatar belakang
pendidikan gizi, dapat dikerjakan oleh TPG yang bukan berlatar belakang
gizi, seperti sanitarian, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya.
Tenaga Gizi Puskesmas sebagai penanggung jawab asuhan gizi sekaligus
sebagai pelaksana asuhan gizi yang mempunyai tugas pokok dan fungsi
sebagai berikut:
1) Mengkaji status gizi pasien/klien berdasarkan data rujukan
2) Melakukan anamnesis riwayat diet pasien/klien
3) Menerjemahkan rencana diet ke dalam bentuk makanan yang
disesuaikan dengan kebiasaan makan serta keperluan terapi
4) Memberikan penyuluhan, motivasi, dan konseling gizi pada pasien/
klien dan keluarganya
5) Melakukan kunjungan keliling (visite) baik sendiri maupun bersama
dengan Tim Asuhan Gizi kepada pasien/klien
6) Memantau masalah yang berkaitan dengan asuhan gizi kepada pasien/
klien, bersama dengan perawat
7) Mengevaluasi status gizi pasien/klien secara berkala, asupan makanan,
dan bila perlu melakukan perubahan diet pasien berdasarkan hasil
diskusi dengan Tim Asuhan Gizi Puskesmas
8) Mengkomunikasikan hasil terapi gizi dan memberikan saran kepada
anggota Tim Asuhan Gizi Puskesmas.
Tugas perbaikan gizi di Puskesmas merupakan tanggung jawab tenaga gizi.

Apabila belum terdapat tenaga gizi maka pemenuhan kebutuhan tenaga gizi di
Puskesmas dilakukan secara bertahap dan untuk sementara dapat dilaksanakan
oleh tenaga kesehatan lain yaitu perawat/bidan, dengan pendidikan/pelatihan
khusus yang biasa diikuti.
Sedangkan peran dan fungsi tenaga kesehatan lain berkaitan dengan

pelayanan gizi di puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Petugas Farmasi
1) Melaksanakan permintaan obat dan cairan parenteral berdasarkan
resep dokter.
2) Mendiskusikan keadaan atau hal-hal yang dianggap perlu dengan
tim, termasuk interaksi obat dan kesehatan.
3) Membantu mengawasi dan mengevaluasi penggunaan obat dan
cairan parenteral oleh pasien/klien bersama perawat.
4) Jika perlu, menggantikan bentuk obat dari jenis yang sama sesuai
dengan persetujuan dokter.
5) Bersama dengan tenaga gizi melakukan pemantauan interaksi obat
dan makanan.
b. Analis Laboratorium dan Penata Rontgen
1) Melakukan pemeriksaan laborotarium rontgen sesuai permintaan
dokter.
2) Bekerjasama dengan dokter dan perawat untuk pemeriksaan
laborotarium dan rontgen.

3) Bertanggung jawab pada hasil pemeriksaan laborotarium dan
rontgen.
3. Sarana dan Prasarana yang diperlukan untuk menunjang Pelayanan Gizi

di Puskesmas
a. Ruang Konsultasi Gizi
1) Letak
Letak ruang konsultasi gizi berada pada bagian depan Puskesmas, area
publik, berdekatan dengan klinik-klinik lainnya yang mempunyai akses
langsung dengan lingkungan luar puskesmas.
2) Persyaratan Ruang
Persyaratan yang perlu diperhatikan pada ruang konsultasi gizi adalah
sebagai berikut:
a) Luas minimal ruangan konsultasi gizi adalah 3m x 2m.
b) Persyaratan komponen bangunan adalah sebagai berikut:
(1) Atap: Atap harus kuat terhadap kemungkinan bencana (angin
puting beliung, gempa, dll), tidak bocor, tahan lama dan tidak
menjadi tempat perindukan vektor.
(2) Langit-langit: langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan
mudah dibersihkan, ketinggian langit-langit dari lantai minimal
2,8 m.

(3) Dinding: material dinding harus keras, rata, tidak berpori/
tidak berserat, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah
dibersihkan, dan tidak ada sambungan agar mudah dibersihkan.
(4) Lantai: material lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata,
tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan.
(5) Pintu dan Jendela: lebar bukaan pintu minimal 90 cm, bukaan
jendela diupayakan dapat dibuka secara maksimal.
Gambar 1. Contoh Layout Ruang Konsultasi Gizi di Puskesmas
3) Persyaratan Prasarana
a) Sanitasi
(1) Pada ruangan konsultasi gizi sebaiknya disediakan wastafel
dengan debit air mengalir yang cukup.
(2) Dilengkapi pula dengan tempat sampah yang tertutup.
b) Ventilasi
(1) Ventilasi harus cukup agar sirkulasi udara dalam ruangan tetap
terjaga. Jumlah bukaan ventilasi sebaiknya 15% terhadap luas
lantai ruangan.
(2) Arah bukaan ventilasi tidak boleh berdekatan dengan tempat
pembuangan sampah (TPS), toilet, dan sumber penularan
lainnya.
c) Pencahayaaan
(1) Pada siang hari sebaiknya menggunakan pencahayaan alami.
(2) Intensitas cahaya cukup agar dapat melakukan pekerjaan dengan
baik (200 lux).
d) Listrik
(1) Tersedia kotak kontak yang aman untuk peralatan/perlengkapan
dengan jumlah + 2 titik.
4) Persyaratan Peralatan/Perlengkapan
Peralatan/perlengkapan yang disediakan pada ruangan konsultasi gizi
antara lain :
a) Meja
b) Kursi
c) Media KIE (poster, brosur makanan sehat sesuai kelompok umur,
brosur diet penyakit, dll)
d) Standar Makanan Diet, Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita
dan Anak, Tabel IMT, dll
e) Food Model
f) Daftar Bahan Penukar Makanan
g) Alat ukur antropometri (timbangan berat badan (beambalance),
microtoise, skin fold calliper, pita LiLA, dll)
b. Ruang Produksi Makanan
1) Letak
a) Strategis dan mudah dicapai dari ruang perawatan.
b) Mudah dicapai oleh kendaraan yang membawa bahan makanan.
c) Tidak berdekatan dengan tempat pembuangan sampah (TPS), toilet,
dan sumber penularan lainnya.
2) Persyaratan Ruang
Persyaratan yang perlu diperhatikan pada ruang produksi makanan adalah
sebagai berikut:
a) Tata ruang produksi makanan puskesmas rawat inap harus
memperhatikan alur (flow) kegiatan mulai dari penerimaan,
penyimpanan, persiapan dan pengolahan bahan makanan, penyajian
makanan, sampai dengan pencucian alat dan penyimpanan
perlengkapan.
b) Luas ruang produksi makanan harus sesuai dengan kebutuhan dan
diperhitungkan kemungkinan perluasannya di masa mendatang.
Ruang produksi makanan di puskesmas rawat inap minimal
mempunyai luas ruangan 3m x 3m yang dapat memfasilitasi
beberapa area, yang terdiri dari:
(1) Area penerimaan bahan makanan
(a) Pada area ini dilaksanakan kegiatan pencatatan dan
pengujian kualitas dan kuantitas bahan makanan.
(b) Area ini dilengkapi dengan meja untuk pencatatan bahan
makanan masuk, alat uji kuantitas dan sebaiknya juga
dilengkapi dengan alat uji kualitas bahan makanan.
(2) Area penyimpanan bahan makanan
Area penyimpanan bahan makanan dibedakan menjadi 2, yaitu:
(a) Tempat penyimpanan bahan makanan segar/basah (lemari
pendingin dengan suhu antara -5 s/d 100 C).
(b) Tempat penyimpanan bahan makanan kering (lemari/rak
tertutup)
(3) Area persiapan dan pengolahan bahan makanan
(a) Kegiatan yang dilakukan mulai dari membersihkan dan
memotong bahan makanan, mempersiapkan bumbu, sampai
dengan pengolahan/ memasak bahan makanan.
(b) Pada area ini perlu disediakan meja kerja yang dilengkapi
bak cuci (sink). Meja kerja harus cukup untuk menyiapkan
bahan makanan dan meletakkan kompor, penanak nasi,
blender, oven, dll.
(c) Meja kerja memiliki ketinggian 60 s.d. 80 cm di atas
permukaan lantai, terbuat dari bahan yang mudah
dibersihkan, tidak mudah berkarat, tidak mudah berjamur

(contoh: meja stainless steel, meja cor yang dilapis
keramik, dll).
(4) Area penyajian makanan
(5) Area pencucian dan penyimpanan alat
(a) Pada area ini harus dilengkapi bak cuci (sink) dengan tempat
pengeringnya dan lemari/rak alat.
3) Persyaratan komponen bangunan adalah sebagai berikut:
a) Atap: Atap harus kuat, tidak bocor, material atap tidak mudah terbakar
dan tidak menjadi tempat perindukan vektor.
b) Langit-langit: ketinggian plafon sebaiknya dapat membuat kalor panas
tersirkulasi dengan baik.
c) Dinding: bahan dinding tahan air, tidak mudah terbakar dan mudah
dibersihkan.
d) Lantai: bahan penutup lantai kuat, permukaan rata, tidak licin, tahan
terhadap air dan mudah dibersihkan.
e) Pintu dan Jendela: material pintu dan jendela tidak mudah terbakar dan
tidak dapat memungkinkan vektor masuk.
Gambar 2. Contoh Layout Ruang Produksi Makanan di Puskesmas

4) Persyaratan Prasarana
a) Sanitasi
(1) Untuk memenuhi persyaratan sistem sanitasi, harus dilengkapi
dengan sistem air bersih, sistem pembuangan air kotor dan/atau air
limbah serta kotoran dan sampah.
(2) Di dalam sistem penyaluran/pembuangan air kotor dan/atau air
limbah disediakan perangkap lemak untuk memisahkan dan/atau
menyaring kotoran/lemak.
b) Ventilasi
(1) Ventilasi harus cukup agar sirkulasi udara dalam ruang dapur tetap
terjaga dan tidak terlalu panas. Jumlah bukaan ventilasi sebaiknya
15% terhadap luas lantai ruangan.
(2) Arah bukaan ventilasi tidak boleh berdekatan dengan tempat
pembuangan sampah (TPS), toilet, dan sumber penularan lainnya.
c) Pencahayaaan
(1) Pada siang hari sebaiknya menggunakan pencahayaan alami.
(2) Intensitas cahaya cukup agar dapat melakukan pekerjaan dengan
baik.
d) Listrik
Listrik minimal tersedia untuk pencahayaan. Apabila dipasang kotak
kontak untuk peralatan, maka jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan
dan dipasang pada ketinggian + 120 cm dari permukaan lantai.
5) Persyaratan Peralatan/Perlengkapan
a) Peralatan besar
Yang dimaksud dengan peralatan besar adalah:
(1) Kompor minyak/gas/listrik
(2) Dandang/kukusan nasi/penanak nasi otomatis
(3) Panci Enamel/ Stainless Steel/Aluminium diameter 30 cm
(4) Wajan Enamel/Stainless Steel diameter 40 cm
(5) Meja kerja (apabila belum terinstalasi pada ruang)
(6) Lemari Es/Kulkas 2 pintu
(7) Meja persiapan dan bak cuci (apabila belum terinstalasi pada ruang)
(8) Blender

(9) Trolley makanan susun 3
(10) Bakul plastik
(11) Lemari/rak tertutup untuk penyimpanan bahan makanan
(12) Lemari/rak tertutup untuk penyimpanan peralatan
(13) Timbangan 2 kg
b) Peralatan kecil
(1) Pisau dapur
(2) Sendok sayur
(3) Parutan
(4) Sodet
(5) Serokan
(6) Cobek + ulekan
(7) Talenan
(8) Saringan kelapa
(9) Pembuka botol/ kaleng
c) Alat-alat makan, antara lain:
(1) Sendok dan garpu
(2) Piring makan
(3) Gelas minum
(4) Mangkuk sayur
(5) Piring buah datar
(6) Piring kue cekung
(7) Cangkir bertutup
(8) Tutup dan tatakan gelas
d) Peralatan kebersihan dan pencucian alat
(1) Tempat sampah tertutup
(2) Perlengkapan kebersihan (sapu, sikat, serokan dan lap pel)
Ketersediaan sarana dan prasarana mengacu pada standar, tetapi dapat disiapkan
bertahap sesuai dengan kondisi setempat.

BAB III
PELAYANAN GIZI DI PUSKESMAS
Pelayanan Gizi Di Puskesmas adalah kegiatan pelayanan gizi mulai dari upaya
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilakukan di wilayah kerja
Puskesmas. Pelayanan gizi di Puskesmas dilakukan di dalam gedung dan di luar
gedung, sebagaimana dijelaskan berikut ini.
A. Pelayanan Gizi di Dalam Gedung

1. Kegiatan Pelayanan Gizi di Dalam Gedung
Kegiatan pelayanan gizi di dalam gedung terdiri dari upaya promotif, preventif,
dan kuratif serta rehabilitatif baik rawat jalan maupun rawat inap yang dilakukan
di dalam puskesmas. Kegiatan pelayanan gizi di dalam gedung terdiri dari 2
(dua) jenis yaitu pelayanan gizi rawat jalan dan pelayanan gizi rawat inap.
Berikut adalah uraian mengenai pelayanan gizi di rawat jalan dan rawat inap.
a) Pelayanan Gizi Rawat Jalan
Pelayanan gizi rawat jalan merupakan serangkaian kegiatan yang meliputi:
1) Pengkajian gizi
2) Penentuan diagnosis gizi
3) Intervensi gizi
4) Monitoring dan evaluasi asuhan gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat jalan diawali dengan skrining/penapisan gizi
oleh tenaga kesehatan di Puskesmas untuk menetapkan pasien berisiko
masalah gizi. Apabila tenaga kesehatan menemukan pasien berisiko
masalah gizi maka pasien akan dirujuk untuk memperoleh asuhan gizi,
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1) Pengkajian Gizi
Tujuan: mengidentifikasi masalah gizi dan faktor penyebab melalui
pengumpulan, verifikasi dan interpretasi data secara sistematis. Kategori
data pengkajian gizi meliputi:
(a) Data Antropometri
Pengukuran Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara
meliputi pengukuran Tinggi Badan (TB)/Panjang Badan (PB) dan
Berat Badan (BB), Lingkar Lengan Atas (LiLA), Lingkar Kepala,
Lingkar Perut, Rasio Lingkar Pinggang Pinggul (RLPP), dll.
(b) Data Pemeriksaan Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan
klinis yang berhubungan dengan gangguan gizi. Pemeriksaan fisik
meliputi tanda-tanda klinis kekurangan gizi atau kelebihan gizi
seperti rambut, otot, kulit, baggy pants, penumpukan lemak dibagian
tubuh tertentu, dll.
(c) Data Riwayat Gizi
Ada dua macam pengkajian data riwayat gizi pasien yang umum
digunakan yaitu secara pengkajian riwayat gizi kualitatif dan
kuantitatif:
(1) Pengkajian riwayat gizi secara kualitatif dilakukan untuk
memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari
berdasarkan frekuensi konsumsi makanan.
(2) Pengkajian gizi secara kuantitatif dilakukan untuk mendapatkan
gambaran asupan zat gizi sehari, dengan cara recall 24 jam, yang
dapat diukur dengan menggunakan bantuan food model.
(d) Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Data hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi
adanya kelainan biokimia darah terkait gizi dalam rangka
mendukung diagnosis penyakit serta menegakkan diagnosis gizi
pasien/klien. Hasil pemeriksaan laboratorium ini dilakukan juga
untuk menentukan intervensi gizi dan memonitor/mengevaluasi
terapi gizi. Contoh data hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi
yang dapat digunakan misalnya kadar gula darah, kolesterol, LDL,
HDL, trigliserida, ureum, kreatinin, dll.
2) Penentuan Diagnosis Gizi

Diagnosis gizi spesifik untuk masalah gizi yang bersifat sementara sesuai
dengan respon pasien. Dalam melaksanakan asuhan gizi, tenaga gizi
puskesmas seharusnya bisa menegakkan diagnosis gizi secara mandiri
tanpa meninggalkan komunikasi dengan profesi lain di puskesmas dalam
memberikan layanan.
Tujuan diagnosis gizi adalah mengidentifikasi adanya masalah gizi, faktor
penyebab, serta tanda dan gejala yang ditimbulkan. Untuk mengetahui ruang
lingkup diagnosis gizi dapat merujuk pada Buku Pedoman Proses Asuhan
Gizi Terstandar, Kementerian Kesehatan RI, 2014 atau di Buku Pedoman
Asuhan Gizi di Puskesmas, WHO dan Kementerian Kesehatan RI, 2011.
3) Pelaksanaan Intervensi Gizi

Intervensi gizi adalah suatu tindakan yang terencana yang ditujukan untuk
mengubah perilaku gizi, kondisi lingkungan, atau aspek status kesehatan
individu.
Intervensi gizi dalam rangka pelayanan gizi rawat jalan meliputi:
(a) Penentuan jenis diet sesuai dengan kebutuhan gizi individual.
Jenis diet disesuaikan dengan keadaan/penyakit serta kemampuan pasien/
klien untuk menerima makanan dengan memperhatikan pedoman gizi
seimbang (energi, protein, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral, air, dan
serat), faktor aktifitas, faktor stres serta kebiasaan makan/pola makan.
Kebutuhan gizi pasien ditentukan berdasarkan status gizi, pemeriksaan
klinis, dan data laboratorium.
(b) Edukasi Gizi
Edukasi gizi bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan terkait perbaikan gizi dan kesehatan.
(c) Konseling Gizi
Konseling yang diberikan sesuai kondisi pasien/klien meliputi
konseling gizi terkait penyakit, konseling ASI, konseling Pemberian
Makan Bayi dan Anak (PMBA), konseling aktivitas fisik, dan konseling
faktor risiko Penyakit Tidak Menular (PTM). Tujuan konseling adalah
untuk mengubah perilaku dengan cara meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman mengenai masalah gizi yang dihadapi.
4) Monitoring dan Evaluasi Asuhan Gizi Rawat Jalan
Monitoring dan evaluasi bertujuan untuk mengetahui tingkat kemajuan,
keberhasilan pelaksanaan intervensi gizi pada pasien/klien dengan cara:
1) Menilai pemahaman dan kepatuhan pasien/klien terhadap intervensi
gizi
2) Menentukan apakah intervensi yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
diet yang telah ditetapkan
3) Mengindektifikasi hasil asuhan gizi yang positif maupun negatif
4) Menginformasikan yang menyebabkan tujuan intervensi gizi tidak
tercapai
5) Menetapkan kesimpulan yang berbasis fakta
Evaluasi hasil:
(a) Membandingkan data hasil monitoring dengan tujuan rencana diet
atau standar rujukan untuk mengkaji perkembangan dan menentukan
tindakan selanjutnya.
(b) Mengevaluasi dampak dari keseluruhan intervensi terhadap hasil
kesehatan pasien secara menyeluruh, meliputi perkembangan penyakit,
data hasil pemeriksaan laboratorium, dan status gizi.
Hal-hal yang dimonitor dan dievaluasi dalam pelaksanaan asuhan gizi

antara lain:
1. Perkembangan data antropometri
2. Perkembangan data hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi
3. Perkembangan data fisik/klinis
4. Perkembangan data asupan makan
5. Perkembangan diagnosis gizi
6. Perubahan perilaku dan sikap
b) Pelayanan Gizi Rawat Inap

Intervensi gizi pada pelayanan gizi rawat inap mencakup penyelenggaraan
pemberian makan pasien, pamantauan asupan makanan, konseling gizi
dan pergantian jenis diet apabila diperlukan. Pelayanan gizi rawat inap
merupakan serangkaian kegiatan yang meliputi:
1) Pengkajian gizi
2) Penentuan diagnosis gizi
3) Intervensi gizi meliputi pelayanan makanan, pemantauan asupan,
perubahan diet dan konseling
4) Monitoring dan Evaluasi asuhan gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/penapisan

gizi oleh tenaga kesehatan Puskesmas untuk menetapkan pasien berisiko
masalah gizi atau tidak. Skrining gizi setidaknya dilakukan pada pasien baru

1x24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Pasien yang berisiko masalah
gizi antara lain adalah pasien gizi kurang/buruk dengan komplikasi medis,
pasien dengan kondisi khusus seperti Diabetes Melitus, hipertensi, dll.
Anak gizi buruk dengan komplikasi medis dapat dirawat inap di Puskesmas
Rawat Inap apabila di Puskesmas sudah ada tenaga atau tim asuhan gizi
yang dilatih Tatalaksana Anak Gizi Buruk (TAGB) serta mempunyai sarana
dan prasarana perawatan yang memadai untuk anak gizi buruk. Apabila
tenaga kesehatan menemukan pasien berisiko masalah gizi maka pasien
akan memperoleh asuhan gizi, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1) Pengkajian Gizi
Pengkajian gizi bertujuan untuk mengidentifikasi masalah gizi dan
faktor penyebab melalui pengumpulan, verifikasi, dan interpretasi data
secara sistematis. Kategori data pengkajian gizi meliputi:
(a) Data Antropometri
Pengukuran antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara
meliputi pengukuran Tinggi Badan (TB)/Panjang Badan (PB) dan
Berat Badan (BB), Lingkar Lengan Atas (LiLA), Lingkar Kepala,
Lingkar Perut, Rasio Lingkar Pinggang Pinggul (RLPP), dll.
(b) Data Pemeriksaan Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis
yang berhubungan dengan gangguan gizi. Pemeriksaan fisik meliputi
tanda-tanda klinis gizi kurang atau gizi lebih seperti rambut, otot,
kulit, baggy pants, penumpukan lemak dibagian tubuh tertentu, dll.
(c) Data Riwayat Gizi
Ada dua macam cara pengkajian riwayat gizi pasien yaitu secara
kualitatif dan kuantitatif:
(1) Pengkajian riwayat gizi secara kualitatif dilakukan untuk
memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari
berdasarkan frekuensi konsumsi makanan.
(2) Pengkajian gizi secara kuantitatif dilakukan untuk mendapatkan
gambaran asupan zat gizi sehari, dengan cara recall 24 jam,
yang dibantu dengan menggunakan food model.

(d) Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi
adanya kelainan biokimia darah terkait gizi dalam rangka
mendukung diagnosis penyakit serta menegakkan diagnosis gizi
pasien/klien. Data hasil pemeriksaan laboratorium ini dilakukan
juga untuk menentukan intervensi gizi dan mengevaluasi terapi
gizi. Contoh data hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi yang
dapat digunakan misalnya kadar gula darah, kolesterol, LDL, HDL,
trigliserida, ureum, kreatinin, dll.
2) Penentuan Diagnosis Gizi

Diagnosis gizi spesifik untuk masalah gizi yang bersifat sementara sesuai
dengan respon pasien. Dalam melaksanakan asuhan gizi, tenaga gizi
puskesmas seharusnya bisa menegakkan diagnosis gizi secara mandiri
tanpa meninggalkan komunikasi dengan profesi lain di puskesmas
dalam memberikan layanan.
Tujuan diagnosis gizi adalah mengidentifikasi adanya masalah gizi,
faktor penyebab, tanda dan gejala yang ditimbulkan. Untuk mengetahui
ruang lingkup diagnosis gizi dapat merujuk pada Buku Pedoman Proses
Asuhan Gizi Terstandar, Kementerian Kesehatan RI 2014, atau di Buku
Pedoman Asuhan Gizi di Puskesmas, WHO dan Kementerian Kesehatan.
3) Pelaksanaan Intervensi Gizi

Intervensi gizi adalah suatu tindakan yang terencana yang ditujukan
untuk mengubah perilaku gizi, kondisi lingkungan, atau aspek status
kesehatan individu. Intervensi gizi dalam rangka pelayanan gizi rawat
jalan meliputi:
1) Penentuan jenis diet sesuai dengan kebutuhan gizi individual
Jenis diet disesuaikan dengan keadaan/penyakit yang diderita
serta kemampuan pasien/klien untuk menerima makanan dengan
memperhatikan pedoman gizi seimbang (energi, protein, lemak,
karbohidrat, vitamin, mineral, air, dan serat), faktor aktifitas, faktor
stres serta kebiasaan makan/pola makan. Kebutuhan gizi pasien
ditentukan berdasarkan status gizi, pemeriksaan klinis dan data
hasil pemeriksaan laboratorium.
2) Konseling Gizi
Konseling yang diberikan sesuai kondisi pasien/klien. Materi konseling
gizi meliputi hubungan gizi terkait penyakit, prinsip gizi seimbang,
pemilihan bahan makanan, keamanan pangan, interaksi obat dan
makanan, bentuk dan cara pemberian makanan sesuai keluhan dan
kondisi klinis pasien, kebutuhan gizi pasien, dan sebagainya. Tujuan
konseling adalah untuk mengubah perilaku dengan cara meningkatkan
pengetahuan dan pemahaman mengenai masalah gizi yang dihadapi.
3) Penyelenggaraan Makanan
Penyelenggaraan makanan Puskesmas Rawat Inap merupakan
rangkaian kegiatan mulai dari perencanaan menu, perencanaan
kebutuhan bahan makanan, perencanaan anggaran belanja, pengadaan
bahan makanan, penerimaan dan penyimpanan, pemasakan bahan
makanan, distribusi dan pencatatan pelaporan serta evaluasi.
Penyelenggaraan makanan di Puskesmas Rawat Inap dilaksanakan
dengan tujuan menyediakan makanan yang berkualitas sesuai
kebutuhan gizi, biaya, aman, dan dapat diterima oleh pasien guna
mencapai status gizi yang optimal.
(1) Alur Penyelenggaraan Makanan di Puskesmas Rawat Inap.
Alur penyelenggaraan makanan di Puskesmas sama dengan yang
dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan lain termasuk rumah
sakit, tetapi lebih sederhana. Alur penyelenggraan makanan
dijabarkan seperti gambar di bawah ini:
Gambar 3. Alur Penyelenggaraan Makanan di Puskesmas Rawat Inap

7. Pelayanan 1.Perencanaan 2. Pengadaan 3. Penerimaan &
Menu Bahan Makanan Penyimpananan
makanan
Bahan Makanan
Pasien
6. Penyajian 4. Persiapan &

Makanan di Ruang Pengolahan
5. Distribusi Makanan
Rawat Inap Makanan

(2) Sasaran
Sasaran penyelenggaraan makanan di Puskesmas Rawat Inap
adalah pasien rawat inap.
(3) Bentuk Penyelenggaraan Makanan di Puskesmas Rawat Inap
Kegiatan penyelenggaraan makanan merupakan bagian dari
unit produksi makanan di Puskesmas Rawat Inap. Sistem
penyelenggaraan makanan di Puskesmas dilakukan secara Sistem
Swakelola. Pada sistem penyelenggaraan makanan Swakelola,
unit produksi makanan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
seluruh kegiatan penyelenggaraan makanan. Dalam sistem
swakelola ini, seluruh sumber daya yang diperlukan (tenaga,
dana, metode, sarana, dan prasarana) disediakan oleh pihak
Puskesmas Rawat Inap. Pada pelaksanaannya, unit produksi
makanan mengelola kegiatan gizi sesuai dengan manajemen dan
menerapkan Standar Operasinal Prosedur yang ditetapkan.
(4) Mekanisme Penyelenggaraan Makanan
((a)) Perencanaan Anggaran Belanja Makanan
Perencanaan anggaran belanja makanan adalah suatu
kegiatan penyusunan anggaran biaya yang diperlukan untuk
pengadaan bahan makanan bagi pasien/klien yang dilayani,
selama jangka waktu tertentu, biasanya 1 (satu) bulan.
Tujuannya adalah tersedianya taksiran anggaran belanja
makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
macam dan jumlah bahan makanan bagi pasien/klien yang
dilayani sesuai dengan standar kecukupan gizi. Besar
anggaran belanja makanan dalam satu bulan yang akan
datang dihitung berdasarkan gambaran pelaksanaan pada
bulan yang sedang berjalan dan kemungkinan prakiraan
kenaikan harga dengan melihat data jenis dan jumlah
pasien dalam 1 (satu) bulan terakhir. Perencanaan anggaran
belanja makanan meliputi beberapa kegiatan antara lain:
((1)) Memperhitungkan anggaran belanja makanan
Perhitungan biaya tidak termasuk untuk bahan bakar,

tenaga, peralatan dan sebagainya di luar bahan
makanan. Langkah-langkah perencanaan anggaran
belanja dapat dilihat pada lampiran.
((2)) Perencanaan menu
Perencanaan menu adalah suatu kegiatan penyusunan
menu yang akan diolah untuk memenuhi kebutuhan
gizi dan selera pasien/klien dengan memenuhi prinsip
gizi seimbang. Tujuan perencanaan menu adalah
tersedia siklus menu sesuai klasifikasi pelayanan yang
ada di Puskemas perawatan (misalnya siklus menu
10 hari). Langkah-langkah dalam penyusunan menu
dapat dilihat pada lampiran.
Perencanaan kebutuhan bahan makanan
Perencanaan kebutuhan bahan makanan merupakan
suatu proses untuk menentukan jumlah, macam
dan kualitas bahan makanan yang diperlukan
dalam kurun waktu tertentu.
((b)) Pengadaan bahan makanan
Kegiatan pengadaan bahan makanan meliputi penetapan
spesifikasi bahan makanan, perhitungan harga, pemesanan
dan pembelian bahan makanan dan melakukan survei pasar.
Dari survei tersebut akan diperoleh perkiraan harga bahan
makanan yang meliputi harga terendah, harga tertinggi,
dan harga perkiraan maksimal.
((c)) Penyimpanan bahan makanan dan makanan
Penyimpanan bahan makanan adalah suatu tata cara menata,
menyimpan, memelihara jumlah, kualitas, dan keamanan
bahan makanan kering dan segar di tempat penyimpanan
yang aman dan memiliki lingkungan yang sehat. Tujuan
penyimpanan bahan makanan adalah tersedianya bahan
makanan yang siap digunakan dalam jumlah dan kualitas
yang tepat sesuai dengan kebutuhan.

((d)) Pengolahan bahan makanan
Proses Pengolahan bahan makanan meliputi proses
persiapan bahan makanan, pemasakan makanan,
pendistribusian dan penyajian makanan.
((1)) Persiapan bahan makanan
Persiapan bahan makanan adalah serangkaian kegiatan
dalam mempersiapkan bahan makanan yang siap diolah
(mencuci, memotong, menyiangi, meracik, dsb) sesuai
dengan menu, standar resep, standar porsi, standar
bumbu, dan jumlah klien/pasien yang akan dilayani.
((2)) Pemasakan makanan
Pemasakan bahan makanan merupakan suatu kegiatan
mengubah (memasak) bahan makanan mentah menjadi
makanan yang siap dimakan, berkualitas dan aman untuk
dikonsumsi. Proses pemasakan ini bertujuan untuk:
Mengurangi risiko kehilangan zat-zat gizi bahan
makanan
Meningkatkan nilai cerna
Meningkatkan dan mempertahankan warna, rasa,
keempukan, dan penampilan makanan.
Bebas dari organisme dan zat yang berbahaya
untuk tubuh.
((3)) Pendistribusian dan penyajian makanan
Pendistribusian makanan adalah serangkaian proses
kegiatan penyampaian makanan sesuai dengan jenis
makanan dan jumlah porsi pasien/konsumen yang
dilayani. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
pendistribusian makanan yaitu:
Kerjasama tim di ruang rawat inap antara dokter,
perawat/bidan, tenaga gizi dalam hal penentuan
diet, pemesanan makanan, penyajian dan
pengawasan makanan.
Alat penyaji makanan harus sesuai dengan macam

masakan yang dihidangkan.
Sebaiknya digunakan alat yang baik, kuat dan
menarik
Ketepatan waktu penyajian makanan pasien
Kerapian dan kebersihan makanan yang sampai
pada pasien.
4) Monitoring dan Evaluasi Asuhan Gizi Rawat Inap

Setelah rangkaian proses asuhan gizi yang dimulai dari pengkajian gizi,
penentuan diagnosis gizi, dan pelaksanaan intervensi gizi, kegiatan
berikutnya adalah monitoring evaluasi asuhan gizi. Kegiatan utama
dari monitoring dan evaluasi asuhan gizi adalah memantau pemberian
intervensi gizi secara berkesinambungan untuk menilai kemajuan
penyembuhan dan status gizi pasien. Hal-hal yang dimonitoring dan
evaluasi dalam asuhan gizi rawat inap antara lain:
(1) Perkembangan data antropometri
(2) Perkembangan data hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi
(3) Perkembangan data pemeriksaan fisik/klinis
(4) Perkembangan asupan makan termasuk daya terima makanan
(5) Perkembangan diagnosis gizi
(6) Perubahan perilaku dan sikap
(7) Perubahan diet
Pemantauan tersebut mencakup antara lain respon pasien terhadap diet yang
diberikan, bentuk makanan, toleransi terhadap makanan yang diberikan,
adanya mual, mutah, keadaan klinis, defekasi, perubahan data laboratorium,
dll. Tindak lanjut yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan sesuai dengan
hasil evaluasi asuhan gizi antara lain perubahan diet, yang dilakukan dengan
mengubah preskripsi diet sesuai perkembangan kondisi pasien.
Untuk pasien yang dirawat perlu mendapat perhatian agar tidak terjadi
Hospital Malnutrition terutama pada pasien yang mempunyai masalah
dalam asupan makanannya seperti adanya mual, muntah, nafsu makan
berkurang. Selain itu evaluasi status gizi dan asupan makan juga
dilakukan secara rutin. Pada pasien anak, pemantauan berat badan (BB)
sebaiknya dilakukan setiap hari.
2. Alur Pelayanan Gizi di Dalam Gedung
1. Pasien/Klien datang sendiri atau dirujuk dari struktural Puskesmas (Pustu,
Polindes, Poskesling) atau UKBM (Posyandu, Posbindu PTM, Poksila, dll)
atau sarana kesehatan lain.
2. Pasien/Klien mendaftar ke loket pendaftaran di Puskesmas.
3. Pasien/Klien mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan masalah
kesehatannya di Poli Umum/Balai Pengobatan Puskesmas (BP) atau Poli
KIA atau Poli gigi oleh petugas medis atau paramedis.
4. Di Poli Umum/Balai Pengobatan atau Poli KIA pasien sekaligus
mendapatkan Skrining Gizi oleh tenaga kesehatan serta ditentukan apakah
pasien perlu dirawat inap atau cukup rawat jalan. Pasien/Klien akan dirujuk
untuk mendapatkan pemeriksaan penunjang apabila diperlukan seperti
pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan lain-lain sesuai kemampuan
Puskesmas. Pasien/Klien mendapatkan obat sesuai masalah kesehatannya
dari apotek atau bagian farmasi di Puskesmas.
5. Pasien/Klien rawat jalan yang berisiko atau tidak berisiko mengalami
masalah gizi bisa mendapatkan konseling gizi atas permintaan pasien.
6. Pasien/Klien rawat inap yang berisiko atau tidak berisiko mengalami
masalah gizi mendapat pelayanan gizi sesuai kebutuhan berupa pelayanan
makanan pasien rawat inap.
7. Pasien/Klien yang mendapatkan pelayanan gizi oleh Tim Asuhan Gizi
Puskesmas. Jika diperlukan akan dilakukan Skrining Gizi Ulang oleh tenaga
gizi.
8. Pasien rawat jalan maupun rawat inap yang berisiko atau tidak berisiko
mengalami masalah gizi mendapat pelayanan gizi yang sesuai Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) mulai dari pengkajian gizi, diagnosis gizi,
intervensi gizi, monitoring dan evaluasi.
9. Hasil monitoring dan evaluasi ditindaklanjuti oleh Tim Asuhan Gizi
Puskesmas. Tindak lanjut dapat berupa rujukan ke Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang lebih tinggi apabila masalah gizi dengan penyakit penyerta
dan atau komplikasi yang dialami pasien/klien tidak memungkinkan
ditangani di Puskesmas atau dapat berupa pengkajian ulang baik masalah
medis dan masalah gizinya.

Gambar 4. Alur Pelayanan Gizi Dalam Gedung
Pasien
datang sendiri atau rujukan dari Jaringan Puskesmas termasuk UKBM
Loket
Pemeriksaan Medis dan Skrining Gizi *
Ditemukan Pasien Bermasalah Gizi dan atau Kondisi Khusus
Rawat Jalan Rawat Inap Rujuk Ke

Fasyankes yang
lebih tinggi
Pengkajian Gizi
Diagnosis Gizi
Rujukan Balik
Intervensi Gizi Intervensi Gizi
Pasien Rawat Jalan: Pasien Rawat Inap:
Penyuluhan Gizi Oleh Tenaga Konseling Gizi oleh Tenaga

Kesehatan/ Gizi, Perencanaan Diet,
Penyediaan makanan
Konseling Gizi oleh Tenaga Gizi
Pemantauan Asupan
Monitoring Evaluasi
Penyesuaian diet
Tindak Lanjut
Sumber: Modifikasi Asuhan Gizi di Puskesmas (Pedoman Pelayanan Gizi bagi Petugas kesehatan)
Keterangan :
(*) Skrining Gizi dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan medis oleh dokter atau perawat dengan metode
skrining sederhana yaitu metode MST (Malnutrition Screening Tools).
Skrining Gizi Ulang oleh tenaga gizi puskesmas dilakukan apabila diperlukan yaitu
a. Untuk pasien rawat jalan dirujuk Dokter untuk mendapatkan asuhan gizi rawat jalan
b. Untuk pasien rawat inap yang akan mendapatkan asuhan gizi rawat inap.

B. Pelayanan Gizi di Luar Gedung
1. Kegiatan Pelayanan Gizi di Luar Gedung
Secara utuh kegiatan pelayanan gizi di luar gedung tidak sepenuhnya dilakukan
hanya di luar gedung, melainkan tahap perencanaan dilakukan di dalam
gedung. Kegiatan pelayanan gizi di luar gedung ditekankan ke arah promotif
dan preventif serta sasarannya adalah masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.
Beberapa kegiatan pelayanan gizi di luar gedung dalam rangka upaya perbaikan
gizi yang dilaksanakan oleh Puskesmas antara lain:
1. Edukasi Gizi/Pendidikan Gizi
a. Tujuan edukasi gizi adalah untuk mengubah pengetahuan, sikap, dan
perilaku masyarakat mengacu pada Pedoman Gizi Seimbang (PGS) dan
sesuai dengan risiko/masalah gizi.
b. Sasarannya adalah kelompok dan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas.
c. Lokasi edukasi gizi antara lain: Posyandu, Pusling, Institusi Pendidikan,
Kegiatan Keagamaan, Kelas Ibu, Kelas Balita, Upaya Kesehatan Kerja
(UKK), dll.
d. Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam edukasi gizi disesuaikan dengan
situasi dan kondisi serta berkoordinasi dengan tim penyuluh di
Puskesmas misalnya tenaga promosi kesehatan, antara lain:
1) Merencanakan kegiatan edukasi di wilayah kerja Puskesmas.
2) Merencanakan materi edukasi yang akan disampaikan kepada
masyarakat.
3) Memberikan pembinaan kepada kader agar mampu melakukan
pendidikan gizi di Posyandu dan masyarakat luas.
4) Memberikan pendidikan gizi secara langsung di UKBM, institusi
pendidikan, pertemuan keagamaan, dan pertemuan-pertemuan lainnya.
5) Menyusun laporan pelaksanaan pendidikan gizi di wilayah kerja
Puskesmas.
2. Konseling ASI Eksklusif dan PMBA

a. Tujuan konseling ASI Ekslusif dan PMBA adalah:
1) Meningkatkan pengetahuan, sikap, dan perilaku keluarga sehingga
bayi baru lahir segera diberikan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan
meneruskan ASI Ekslusif sampai bayi berusia 6 bulan.
2) Sejak usia 6 bulan di samping meneruskan ASI mulai diperkenalkan
Makanan Pendamping ASI (MP-ASI).
3) Meneruskan ASI dan MP-ASI sesuai kelompok umur sampai usia 24
bulan.
b. Sasaran konseling adalah ibu hamil dan atau keluarga dan ibu yang
mempuyai anak usia 0-24 bulan.
c. Lokasi konseling antara lain Posyandu, Kelompok Pendukung Ibu (KP-
Ibu), terintegrasi dengan program lain dalam kegiatan kelas balita, kelas
Ibu,
d. Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam konseling ini disesuaikan dengan
situasi dan kondisi antara lain:
1) Merencanakan kegiatan konseling ASI dan PMBA di wilayah kerja
Puskesmas
2) Menyiapkan materi dan media konseling yang akan digunakan.
3) Melakukan pembinaan kepada tenaga kesehatan lain atau kader yang
ditunjuk untuk melaksanakan tugas konseling ASI dan PMBA.
4) Memberikan konseling kepada sasaran sesuai permasalahan
individualnya.
5) Materi konseling PMBA antara lain:
a) Makanan sehat selama hamil
b) Inisiasi menyusu dini (IMD)
c) ASI Ekslusif
d) Makanan MP-ASI kepada bayi mulai usia 6 bulan dan terus
memberikan ASI sampai anak berusia 24 bulan atau lebih.
e) Makanan sehat Ibu menyusui
6) Membuat laporan bulanan pelaksanaan konseling di wilayah kerja
Puskesmas.
3. Konseling Gizi melalui Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak

Menular (Posbindu PTM)
a. Tujuan: mencegah dan mengendalikan faktor risiko PTM berbasis
masyarakat sesuai dengan sumber daya dan kebiasaan masyarakat agar
masyarakat dapat mawas diri (awareness) terhadap faktor risiko PTM.
b. Sasaran: masyarakat sehat, berisiko dan penyandang PTM berusia >15 tahun.
c. Lokasi: Posbindu PTM di integrasikan ke kegiatan masyarakat yang
sudah aktif berjalan baik antara lain institusi pndidikan, di tempat
kerja maupun di lingkungan tempat tinggal dalam wadah desa, yang
dilakukan minimum 1 (satu) kali dalam sebulan.
d. Peran tenaga gizi puskesmas pada Posbindu PTM adalah sebagai
konselor gizi terkait faktor risiko PTM yang ditemukan saat pemeriksaan
kesehatan oleh tenaga medis.
4. Pengelolaan Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu
a. Tujuan kegiatan ini adalah untuk memantau status gizi Balita
menggunakan KMS (Kartu Menuju Sehat) atau Buku KIA.
b. Sasaran kegiatan ini adalah kader Posyandu
c. Lokasi pelaksanaan kegiatan ini di Posyandu
d. Fungsi tenaga gizi puskesmas antara lain:
1) Merencanakan kegiatan pemantauan pertumbuhan di wilayah kerja
Puskesmas
2) Memberikan pembinaan kepada kader posyandu agar mampu
melakukan pemantauan pertumbuhan di Posyandu.
3) Melakukan penimbangan
4) Membina kader dalam menyiapkan SKDN dan pelaporan
5) Menyusun laporan pelaksanaan pemantauan pertumbuhan di wilayah
kerja Puskesmas
6) Memberikan konfirmasi terhadap hasil pemantauan pertumbuhan.
5. Pengelolaan Pemberian Kapsul Vitamin A

a. Tujuan kegiatan ini adalah untuk meningkatkan keberhasilan kegiatan
pemberian vitamin A melalui pembinaan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan pemantauan sehingga kegiatan pencegahan
kekurangan vitamin A dapat berjalan dengan baik
b. Sasaran: kegiatan ini antara lain bayi, balita, dan ibu nifas
c. Lokasi pelaksanaan kegiatan ini di Posyandu
d. Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam pengelolaan manajemen pemberian
vitamin A antara lain:

1) Merencanakan kebutuhan vitamin A untuk bayi 6-11bulan, anak usia
12-59 bulan, dan ibu nifas setiap tahun.
2) Memantau kegiatan pemberian vitamin A di wilayah kerja Puskesmas
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.
3) Menyusun laporan pelaksanaan distribusi vitamin A di wilayah kerja
Puskesmas.
e. Ketentuan dalam pemberian vitamin A:
1) Bayi 6-11 bulan diberikan vitamin A 100.000 SI warna biru, diberikan
dua kali setahun yaitu pada bulan Februari dan Agustus
2) Balita 12-59bulan diberikan kapsul vitamin A 200.000 SI warna merah,
diberikan dua kali setahun yaitu pada bulan Februari dan Agustus
3) Bayi dan Balita Sakit
Bayi usia 6-11 bulan dan balita usia 12-59 bulan yang sedang menderita
campak, diare, gizi buruk, xeroftalmia, diberikan vitamin A dengan
dosis sesuai umur
4) Ibu nifas (0-42 hari)
Pada ibu nifas diberikan 2 kapsul merah dosis 200.000 SI, 1 kapsul
segera setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi 24 jam berikutnya.
6. Pengelolaan Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) untuk Ibu

Hamil dan Ibu Nifas
a. Tujuan kegiatan ini adalah meningkatkan keberhasilan pemberian
TTD untuk kelompok masyarakat yang rawan menderita anemia gizi
besi yaitu Ibu Hamil melalui pembinaan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan pemantauan sehingga kegiatan pencegahan anemia
gizi besi.
b. Sasaran kegiatan ini adalah Ibu hamil dan ibu nifas
c. Lokasi: di tempat praktek bidan, Posyandu.
TTD antara lain:
1) Merencanakan kebutuhan TTD untuk kelompok sasaran selama satu
tahun.
2) Memantau kegiatan pemberian TTD oleh bidan di wilayah kerja
puskesmas.
3) Menyusun laporan pelaksanaan distribusi TTD di wilayah kerja
Puskesmas.
4) Ketentuan dalam pemberian TTD untuk Ibu hamil dan ibu nifas:
a) Pencegahan : 1 tablet/hari sejak awal kehamilan dan dilanjutkan
sampai masa nifas
b) Pengobatan : 2 tablet/hari sampai kadar Hb Normal
7. Edukasi Dalam Rangka Pencegahan Anemia pada Remaja Putri dan
WUS
a. Tujuan kegiatan ini adalah meningkatkan keberhasilan program
pencegahan anemia gizi besi pada kelompok sasaran
b. Sasaran kegiatan ini adalah Remaja putri, WUS
c. Lokasi pelaksanaan kegiatan ini di UKS (Usaha Kesehatan Sekolah).
TTD antara lain:
1) Memberikan pendidikan gizi agar remaja putri dan WUS mengonsumsi
TTD secara mandiri.
2) Apabila di suatu daerah prevalensi anemia ibu hamil >20% maka tenaga
gizi puskesmas merecncanakan kebutuhan TTD untuk remaja putri dan
WUS dan melakukan pemberian TTD kepada kelompok sasaran.
3) Memantau kegiatan pemberian TTD oleh bidan di wilayah kerja
Puskesmas.
4) Menyusun laporan pelaksanaan distribusi TTD di wilayah kerja
Puskesmas.
5) Ketentuan dalam pemberian TTD untuk Remaja Putri dan WUS
a) Pencegahan: 1 tablet/hari selama haid dan 1 tablet/minggu
b) Pengobatan: 1 tablet/hari sampai kadar Hb Normal
8. Pengelolaan Pemberian MP-ASI dan PMT-Pemulihan

a. MP-ASI
MP-ASI Bufferstock adalah MP-ASI pabrikan yang disiapkan oleh
Kementerian Kesehatan RI dalam rangka pencegahan dan penanggulangan
gizi terutama di daerah rawan gizi/keadaan darurat/bencana. MP-ASI
Bufferstock didistribusikan secara bertingkat. Tenaga gizi puskesmas akan
mendistribusikan kepada masyarakat. Sasaran MP-ASI Buffer Stok: balita
6-24 bulan yang terkena bencana
MP-ASI Lokal adalah MP-ASI yang dibuat dari makanan lokal setempat
dalam rangka untuk meningkatkan pemahaman dan keterampilan tenaga
kesehatan. MP- ASI lokal dapat dialokasikan dari dana Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK), dana Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD)
atau dana lain sesuai dengan peraturan yang berlaku. Sasaran MP-ASI
lokal: balita gizi kurang 6-24 bulan. Tugas tenaga gizi puskesmas dalam
hal ini adalah:
1. Merencanakan menu MP-ASI lokal
2. Mengadakan bahan MP-ASI lokal
3. Mengolah MP-ASI lokal dibantu oleh kader
4. Mendistribusikan kepada sasaran dibantu oleh kader
b. PMT Pemulihan
1. Sasaran: balita gizi kurang, balita pasca perawatan gizi buruk, ibu hamil
KEK (Kurang Energi Kronik).
2. PMT Pemulihan untuk balita gizi kurang adalah makanan ringan padat
gizi dengan kandungan 350--400 kalori energi dan 10--15 gram protein.
3. PMT bumil KEK Bufferstock diberikan dalam bentuk makanan padat
gizi dengan kandungan 500 kalori energi dan 15 gram protein.
4. Lama pemberian PMT Pemulihan untuk balita dan Ibu Hamil KEK
adalah 90 hari makan anak (HMA) dan 90 hari makan bumil (HMB).
Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam manajemen pemberian MP-ASI dan
PMT-Bumil KEK antara lain:
1) Merencanakan kebutuhan MP-ASI dan PMT Bumil KEK untuk sasaran
selama satu tahun.
2) Memantau kegiatan pemberian MP-ASI dan PMT Bumil KEK, di wilayah
kerja Puskesmas.
3) Menyusun laporan pelaksanaan distribusi MP-ASI dan PMT Bumil KEK
wilayah kerja Puskesmas.
9. Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat (PGBM)

Pemulihan gizi berbasis masyarakat merupakan upaya yang dilakukan
masyarakat untuk mengatasi masalah gizi yang dihadapi dengan dibantu

oleh tenaga gizi puskesmas dan tenaga kesehatan lainnya. Pendirian PGBM
tergantung kepada besaran masalah gizi di daerah. Dalam pelaksanaan
PGBM dapat merujuk buku Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk,
Kementerian Kesehatan 2011.
a. Tujuan kegiatan ini adalah untuk meningkatan status gizi balita
b. Sasaran kegiatan ini adalah balita gizi buruk tanpa komplikasi
c. Lokasi pelaksanaan kegiatan ini di panti/pos pemulihan gizi
d. Fungsi tenaga gizi di PGBM adalah:
1) Melakukan terapi gizi (konseling, pemberian makanan pemulihan
gizi, pemantauan status gizi, dll) untuk pemulihan gizi buruk
2) Memberikan bimbingan teknis kepada kader dalam melaksanakan
perbaikan gizi di Pos Pemulihan Gizi berbasis masyarakat
3) Menyusun laporan pelaksanaan program perbaikan gizi di Pos
Pemulihan Gizi berbasis masyarakat
10. Surveilens gizi

Kegiatan surveilans gizi meliputi kegiatan pengumpulan dan pengolahan
data yang dilakukan secara terus menenus, penyajian serta diseminasi
informasi bagi Kepala Puskesmas serta Lintas Program dan Lintas Sektor
terkait di tingkat kecamatan. Informasi dari kegiatan surveilans gizi
dimanfaatkan untuk melakukan tindakan segera maupun untuk perencanaan
program jangka pendek, menengah, maupun jangka panjang. Sebagai
acuan bagi petugas gizi puskesmas dalam melakukan surveilans gizi bisa
menggunakan buku Surveilans Gizi, Kementerian Kesehatan RI, 2014.
a. Tujuan:
1) Tersedianya informasi berkala dan terus menerus tentang besaran
masalah gizi dan perkembangan di masyarakat.
2) Tersedianya informasi yang dapat digunakan untuk mengetahui
penyebab masalah gizi dan faktor-faktor terkait
3) Tersedianya informasi kecenderungan masalah gizi di suatu daerah
4) Menyediakan informasi intervensi yang paling tepat untuk dilakukan
(bentuk, sasaran, dan tempat)
b. Lingkup data surveilans gizi antara lain:
1) Data status gizi
2) Data konsumsi makanan
3) Data cakupan program gizi
c. Sasaran: bayi, balita, anak usia sekolah, remaja, WUS, ibu hamil, ibu
menyusui, pekerja serta lansia.
d. Dalam pelaksanaan surveilans gizi, tenaga gizi puskesmas berkoordinasi
dengan tenaga surveilans di Puskesmas dengan fungsi antara lain:
1) Merencanakan surveilans mulai dari lokasi, metode/cara melakukan,
dan penggunanaan data
2) Melakukan surveilans gizi meliputi mengumpulkan data, mengolah
data, menganalisa data, melaksanakan diseminasi informasi
3) Membina kader posyandu dalam pencatatan dan pelaporan kegiatan
gizi di posyandu
4) Melaksanakan intervensi gizi yang tepat
5) Membuat laporan surveilans gizi
e. Contoh Kegiatan dalam Survilans Gizi antara lain:
1) Pemantauan Status Gizi (PSG)
a) Tujuan : mengetahui status gizi masyarakat sebagai bahan
perencanaan
b) Sasaran : disesuaikan dengan kebutuhan setempat (bayi, balita,
anak usia sekolah, remaja, WUS, ibu hamil, ibu
menyusui, pekerja serta lansia.)
2) Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)
a) Tujuan:
(1) Tersedianya informasi secara terus menerus, cepat, tepat dan
akurat sebagai dasar penentuan tindakan dalam upaya untuk
pencegahan dan penanggulangan masalah gizi
(2) Memantau situasi pangan dan gizi antar desa/kelurahan dalam
1 kecamatan
b) Sasaran: Lintas program dan lintas sektor di tingkat kecamatan di
wilayah kerja Puskesmas.
3) Sistem Kewaspadaan Dini - Kejadian Luar Biasa/SKD-KLB Gizi
Buruk
a) Tujuan: mengantisipasi kejadian luar biasa gizi bburuk di suatu
wilayah pada kurun waktu tertentu
b) Sasaran: balita dan keluarganya, posyandu
4) Pemantauan Konsumsi Garam beriodium di rumah tangga
a) Tujuan :
memperoleh gambaran berkala tentang cakupan konsumsi
garam beriodium yang memenuhi syarat di masyarakat.
Dilaksananakan setiap satu tahun sekali.
b) Sasaran : rumah tangga
11. Pembinaan Gizi di Institusi

a. Pembinaan Gizi di Sekolah
1) Tujuan kegiatan ini adalah memperbaiki status gizi anak sekolah
2) Sasaran kegiatan ini adalah peserta didik PAUD, Taman Kanak-
kanak/RA, SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA Pondok Pesantren, dan
sederajat.
3) Bentuk-bentuk kegiatan perbaikan gizi di sekolah
a) Edukasi gizi (penyuluhan)
b) Penjaringan status gizi di sekolah
c) Pemberdayaan peserta didik sebagai dokter kecil/Kader Kesehatan
Remaja (KKR)
d) Pengawasan dan pembinaan pengelola kantin sehat
4) Fungsi tenaga gizi puskesmas bersama dengan tim UKS
a) Mengkoordinir dan atau melakukan edukasi gizi di sekolah.
b) Menapis status gizi anak sekolah.
c) Mengkoordinir pemantauan dan intervensi terhadap status gizi anak
di sekolah.
d) Menjalin kerjasama dengan sekolah dalam pemberdayaan peserta
didik sebagai dokter kecil/Kader Kesehatan Remaja (KKR).
e) Menjalin kerjasama dengan sekolah dalam membina kantin sekolah.
f) Membuat laporan program perbaikan gizi di sekolah
b. Perbaikan gizi di panti, rumah tahanan/LP, gizi kantin, restoran,
penyelenggaraan makan banyak lainnya
1) Tujuan kegiatan ini adalah memperbaiki status gizi tenaga kerja,
warga panti, warga tahanan/LP, pengelola kantin, restoran, pemberian
makan banyak
2) Sasaran adalah tenaga kerja, pengelola pemberian makanan
3) Bentuk-bentuk kegiatan perbaikan gizi
a) Edukasi gizi (penyuluhan, pendidikan gizi, dan pendampingan)
b) Pemantauan status gizi
c) Membina pengelola penyelenggaraan makanan banyak
4) Fungsi tenaga gizi:
a) Mengkoordinir dan atau melakukan edukasi gizi
b) Mengkoordinir pemantauan status gizi terutama pada ibu hamil di
tempat kerja dan rumah tahanan/LP, usia lanjut di panti dan lain-lain.
c) Membina pemberian makanan di tempat kerja, panti, rumah tahanan
/ LP, dan institusi lainnya.
d) Membuat laporan program perbaikan gizi
c. Perbaikan gizi di tempat kerja
1) Tujuan : memperbaiki status gizi tenaga kerja terutama kelompok
rawan misalnya WUS, ibu hamil, ibu menyusui, dll
2) Sasaran adalah tenaga kerja, pengelola penyelenggaraan makan
pekerja
3) Bentuk-bentuk kegiatan perbaikan gizi di tempat kerja meliputi:
a) Pemantauan status gizi terutama ibu hamil
b) Edukasi Gizi
c) Membina pengelola penyelenggaraan makan pekerja
4) Fungsi tenaga gizi di tempat kerja adalah:
a) Melaksanakan pemantauan status gizi terutama pada kelompok
rawan di tempat kerja
b) Mengkoordinasikan pelaksanaan pendidikan gizi di tempat kerja
c) Bekerjasama dengan tempat kerja membina pengelola
penyelenggaraan makan banyak
d) Membuat laporan perbaikan gizi di tempat kerja
12. Kerjasama lintas sektor dan lintas program

a. Tujuan: meningkatkan pencapaian indikator perbaikan gizi di tingkat
puskesmas melalui kerjasama lintas sektor dan lintas program
b. Sasaran: seksi pemberdayaan masyarakat kantor camat, Penyuluh
Pertanian Lapangan, juru penerang kecamatan, TP PKK, Dinas
Pendidikan, Kepala Desa/Kelurahan, program KIA, bidan koordinator,
tenaga sanitarian, tenaga promosi kesehatan, perawat, sanitarian, juru
imunisasi, dan lain-lain.
c. Fungsi tenaga gizi puskesmas dalam kerjasama lintas sektor dan lintas
program adalah:
a. Merencanakan kegiatan sensitif yang memerlukan kerjasama
b. Mengidentifikasi sektor dan program yang perlu kerjasama
c. Melakukan pertemuan untuk menggalang komitmen kerjasama
d. Melakukan koordinasi dalam menentukan indikator-indikator
keberhasilan kerjasama
e. Mengkoordinasikan pelaksanaan kerjasama
f. Membuat laporan hasil kerjasama
2. Alur Pelayanan Gizi Di Luar Gedung

Penanganan masalah gizi memerlukan pendekatan yang komprehensif (promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif). Pelaksanaan pelayanan gizi luar gedung
bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektor terkait. Alur pelayanan gizi
luar gedung disesuaikan dengan jenis kegiatan, sasaran dan keadaan wilayah
setempat.

C. Mekanisme Rujukan
Alur mekanisme rujukan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
POSYANDU
POLINDES
PUSTU

PUSKESMAS RUMAH SAKIT
POKSILA
POSBINDU
BIDAN SWASTA
Keterangan:
1. Puskesmas Pembantu (Pustu), Puskesmas Keliling (Pusling), Polindes merupakan
unit struktural di bawah Puskesmas Induk.
2. Posyandu, poksila, posbindu adalah Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM).
3. Puskesmas dapat menerima pasien rujukan langsung yang datang dari Posyandu,
Polindes, Pustu, Poksila, Klinik Swasta.
4. Apabila Puskesmas tidak mampu merawat pasien karena keterbatasan jenis dan
fasilitas pelayanan, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi yaitu Rumah Sakit. Pada kondisi Gawat Darurat Puskesmas
berfungsi menstabilisasi pasien yang gawat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
5. Rumah Sakit akan merujuk kembali pasien yang telah selesai mendapatkan
perawatan ke Puskesmas. Mekanisme seperti ini disebut rujuk balik. Tujuannya
agar pasien dapat dipantau perkembangan kesembuhannya oleh tenaga kesehatan
di Puskesmas yang bertanggung jawab di wilayah rumahnya.

BAB IV
PENCATATAN, PELAPORAN DAN MONITORING DAN EVALUASI
Pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi dilaksanakan di Puskesmas, data

dan informasi dari hasil pencatatan diolah dan dianalisa serta dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota.
A. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan untuk mendokumentasikan pelayanan gizi di dalam dan
di luar gedung menggunakan instrumen antara lain:
1. Buku Register Pasien
2. Rekap jumlah pasien yang mendapat konseling
3. Pencatatan bulanan dan penggunaan bahan makanan (untuk Puskesmas Rawat
Inap)
4. Daftar harian permintaan makanan (untuk Puskesmas Rawat Inap)
5. Pencatatan data pasien menurut macam dietnya (Puskesmas Rawat Inap)
6. Rekapitulasi Hasil Sistem Informasi Puskesmas (Simpus)
7. Rekapitulasi Hasil Sistem Informasi Posyandu (SIP)
8. Dokumentasi Asuhan Gizi
9. F3/Gizi (Rekapitulasi data gizi dari Puskesmas)
10. F2/Gizi (Rekapitulasi data gizi dari Desa/Kelurahan)
11. F1/Gizi (Rekapitulasi data gizi dari Posyandu)
12. Pelaporan ASI Ekslusif
13. Pelaporan BGM
B. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan

Kegiatan yang dimonitor adalah kegiatan pelayanan gizi baik di dalam maupun di
luar gedung. Cara melakukan monitoring dan evaluasi perlu memperhatikan jenis
dan waktu kegiatan yang dilaksanakan. Dari sisi jenis kegiatan, dapat dibedakan
antara monitoring di dalam gedung dan luar gedung.
1. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan di Dalam Gedung
Kegiatan yang dimonitor dan dievaluasi:
a. Edukasi Gizi/Pendidikan Gizi
1) Frekuensi edukasi yang direncanakan diselenggarakan di Puskesmas per

bulan, triwulan, semester, tahun.
2) Frekuensi edukasi yang dilaksanakan di Puskesmas per bulan, triwulan,
semester, tahun.
3) Jenis Materi Penyuluhan yang diberikan
c. Konseling
1) Data jumlah rujukan permintaan konseling
2) Data jumlah pasien/klien yang mendapatkan konseling
3) Jenis Materi Konseling yang diberikan kepada pasien per bulan, triwulan,
semester, tahun.
d. Penyelenggaraan makanan untuk pasien/klien rawat inap
1) Data jumlah pasien rawat inap yang dilayani per bulan, triwulan, semester,
tahun.
2) Jenis diet yang diberikan kepada pasien per bulan, triwulan, semester, tahun.
2. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan di Luar Gedung

Kegiatan yang dimonitor dan dievaluasi:
a. Penyuluhan Gizi
1) Frekuensi penyuluhan gizi yang direncanakan diselenggarakan di luar
Puskesmas per bulan dan per tahun.
2) Frekuensi penyuluhan gizi yang dilaksanakan di luar Puskesmas per bulan
dan per tahun.
3) Materi penyuluhan yang diberikan per bulan dan per tahun.
b. Konseling
1) Data jumlah rujukan permintaan konseling per bulan dan per tahun
2) Data jumlah pasien/klien yang mendapatkan konseling gizi per bulan dan
per tahun.
c. Pengelolaan Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu
1) Data SKDN yang meliputi jumlah balita yang ada (S), jumlah balita yang
punya KMS (K), jumlah balita yang ditimbang (D), jumlah balita yang
naik berat badannya (N) per bulan, triwulan, semester, tahun
2) Persentase D/S dan N/D per bulan, triwulan, semester, tahun
3) Jumlah balita BGM dan 2T per bulan, triwulan, semester, tahun
4) Jumlah balita BGM dan 2T yang dirujuk per bulan, triwulan, semester,
tahun
d. Pemberian Kapsul Vitamin A
1) Data jumlah sasaran yang seharusnya mendapat vitamin A
2) Data jumlah sasaran yang telah mendapatkan vitamin A
e. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Ibu Hamil
1) Data jumlah sasaran yang seharusnya mendapat TTD
2) Data jumlah sasaran yang telah mendapatkan TTD
f. Pengelolaan MP-ASI, PMT-Pemulihan
1) Data jumlah sasaran yang seharusnya mendapat MP-ASI, PMT-Pemulihan
2) Data jumlah sasaran yang telah mendapatkan mendapat MP-ASI, PMT-
Pemulihan
g. Pembinaan Gizi Institusi
1) Data jumlah edukasi gizi yang direncanakan per bulan dan per tahun di
Institusi diluar Puskesmas
2) Data jumlah edukasi gizi yang dilaksanakan per bulan dan per tahun di
Institusi diluar Puskesmas
h. PGBM (Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat)
1) Data jumlah anak gizi buruk tanpa komplikasi yang ada di wilayah kerja
Puskesmas per bulan dan per tahun
2) Data jumlah anak gizi buruk tanpa komplikasi yang mendapatkan
penanganan di PGBM per bulan dan per tahun
i. Surveilans Gizi
1) Jenis kegiatan surveilans yang perlu dilakukan Puskesmas
2) Jenis kegiatan surveilans yang telah dilakukan Puskesmas
j. Kerjasama Lintas sektor dan Lintas Program
1) Jumlah rencana rapat LP/LS per bulan dan per tahun
2) Jumlah realisasi rapat LP/LS per bulan dan per tahun

BAB V
PENUTUP
Penyusunan buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas telah dilakukan melalui

serangkaian kegiatan dan melibatkan lintas sektor dan lintas program terkait. Buku
ini akan menjadi pelengkap dari berbagai buku petunjuk teknis sesuai dengan jenis
pelayanan gizi yang diberikan. Oleh karena itu dalam penggunaan buku ini diharapkan
disertai dengan pemanfaatan buku petunjuk teknis yang relevan.
Buku ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan bagi tenaga gizi puskesmas dalam
rangka meningkatkan kualitas pelayanan gizi di Puskesmas Rawat Inap maupun
Puskesmas Non Rawat Inap. Untuk meningkatkan efektifitas pemanfaatan buku
Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas ini, hendaknya tenaga gizi puskesmas dapat
menjabarkannya dalam Protab (prosedur tetap) yang berisi langkah-langkah dari setiap
kegiatan sesuai kondisi masing-masing Puskesmas.
Selain tenaga gizi puskesmas, buku ini juga sangat tepat digunakan pengelola program
gizi di Kabupaten/Kota dan Provinsi terutama dalam menyusun perencanaan termasuk
alokasi jumlah biaya yang diperlukan, pelaksanaan kegiatan, dan penilaian terhadap
hasil kegiatan. Selain itu, dengan buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan
sebagai dasar advokasi bagi pemegang kebijakan untuk peningkatan mutu pelayanan
gizi di Puskesmas.

LAMPIRAN
Lampiran 1. Angka Kecukupan Energi, Protein, Lemak, Karbohidrat, Serat dan Air yang Dianjurkan Untuk Orang
Indonesia (per orang per hari). Lampiran Permenkes Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka Kecukupan Gizi.
BB TB Energi Protein Air

Kelompok umur Lemak (g) Karbohidrat (g) Serat (g)
(kg) (cm) (kkal) (g) (mL)
Total n-6 n-3
Bayi/Anak
0 6 bulan 6 61 550 12 34 4,4 0,5 58 0 -
7 11 bulan 9 71 725 18 36 4,4 0,5 82 10 800
1-3 tahun 13 91 1125 26 44 7,0 0,7 155 16 1200
4-6 tahun 19 112 1600 35 62 10,0 0,9 220 22 1500
7-9 tahun 27 130 1850 49 72 10,0 0,9 254 26 1900
Laki-laki
10-12 tahun 34 142 2100 56 70 12,0 1,2 289 30 1800
13-15 tahun 46 158 2475 72 83 16,0 1,6 340 35 2000
16-18 tahun 56 165 2675 66 89 16,0 1,6 368 37 2200
19-29 tahun 60 168 2725 62 91 17,0 1,6 375 38 2500
30-49 tahun 62 168 2625 65 73 17,0 1,6 394 38 2600
50-64 tahun 62 168 2325 65 65 14,0 1,6 349 33 2600
65-80 tahun 60 168 1900 62 53 14,0 1,6 309 27 1900
80+ tahun 58 168 1525 60 42 14,0 1,6 248 22 1600
Perempuan
10-12 tahun 36 145 2000 60 67 10,0 1,0 275 28 1800
13-15 tahun 46 155 2125 69 71 11,0 1,1 292 30 2000
16-18 tahun 50 158 2125 59 71 11,0 1,1 292 30 2100
19-29 tahun 54 159 2250 56 75 12,0 1,1 309 32 2300
30-49 tahun 55 159 2150 57 60 12,0 1,1 323 30 2300
50-64 tahun 55 159 1900 57 53 11,0 1,1 285 28 2300
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas

65-80 tahun 54 159 1550 56 43 11,0 1,1 252 22 1600
55
80+ tahun 53 159 1425 55 40 11,0 1,1 232 20 1500
BB TB Energi Protein Air
Kelompok umur Lemak (g) Karbohidrat (g) Serat (g)
(kg) (cm) (kkal) (g) (mL)
Total n-6 n-3
Hamil (+an)
Timester 1 +180 +20 +6 +2,0 +0,3 +25 +3 +300
Trimester 2 +300 +20 +10 +2,0 +0,3 +40 +4 +300
Trimester 3 +300 +20 +10 +2,0 +0,3 +40 +4 +300
Menyusui (an)
6 bln pertama +330 +20 +11 +2,0 +0,2 +45 +5 +800
6 bln kedua +400 +20 +13 +2,0 +0,2 +55 +6 +650
*Nilai median berat dan tinggi badan orang Indonesia dengan status gizi normal berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 dan
2010. Angka ini dicantumkan agar AKG dapat disesuaikan dengan kondisi berat dan tinggi badan kelompok yang bersangkutan

Lampiran. 2. Angka Kecukupan Vitamin yang Dianjurkan untuk Orang Indonesia (per orang per hari)
Lampiran Permenkes Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka Kecukupan Gizi.
Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin B5 Vitamin Vitamin Vitamin
Kelompok Folat Biotin Kolin
A D E K B1 B2 B3 (Pantotenat) B6 B12 C
umur (mcg) (mcg) (mg)
(mcg)a (mcg) (mg) (mcg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mg)
Bayi/Anak
0 6 bulan 375 5 4 5 0,3 0,3 2 1,7 0,1 65 0,4 5 125 40
7 11 bulan 400 5 5 10 0,4 0,4 4 1,8 0,3 80 0,5 6 150 50
1-3 tahun 400 15 6 15 0,6 0,7 6 2,0 0,5 160 0,9 8 200 40
4-6 tahun 450 15 7 20 0,8 1,0 9 2,0 0,6 200 1,2 12 250 45
7-9 tahun 500 15 7 25 0,9 1,1 10 3,0 1,0 300 1,2 12 375 45
Laki-laki
10-12 tahun 600 15 11 35 1,1 1,3 12 4,0 1,3 400 1,8 20 375 50
13-15 tahun 600 15 12 55 1,2 1,5 14 5,0 1,3 400 2,4 25 550 75
16-18 tahun 600 15 15 55 1,3 1,6 15 5,0 1,3 400 2,4 30 550 90
19-29 tahun 600 15 15 65 1,4 1,6 15 5,0 1,3 400 2,4 30 550 90
30-49 tahun 600 15 15 65 1,3 1,6 14 5,0 1,3 400 2,4 30 550 90
50-64 tahun 600 15 15 65 1,2 1,4 13 5,0 1,7 400 2,4 30 550 90
65-80 tahun 600 20 15 65 1,0 1,1 10 5,0 1,7 400 2,4 30 550 90
80+ tahun 600 20 15 65 0.8 0,9 8 5,0 1,7 400 2,4 30 550 90
Perempuan
10-12 tahun 600 15 11 35 1,0 1,2 11 4,0 1,2 400 1,8 20 375 50
13-15 tahun 600 15 15 55 1,1 1,3 12 5,0 1,2 400 2,4 25 400 65
16-18 tahun 600 15 15 55 1,1 1,3 12 5,0 1,2 400 2,4 30 425 75
19-29 tahun 500 15 15 55 1,1 1,4 12 5,0 1,3 400 2,4 30 425 75
30-49 tahun 500 15 15 55 1,1 1,3 12 5,0 1,3 400 2,4 30 425 75

50-64 tahun 500 15 15 55 1.0 1,1 10 5,0 1,5 400 2,4 30 425 75
65-80 tahun 500 20 15 55 0,8 0,9 9 5,0 1,5 400 2,4 30 425 75
57
Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin B5 Vitamin Vitamin Vitamin
Kelompok Folat Biotin Kolin
A D E K B1 B2 B3 (Pantotenat) B6 B12 C
umur (mcg) (mcg) (mg)
(mcg)a (mcg) (mg) (mcg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mg)
80+ tahun 500 20 15 55 0,7 0,9 8 5,0 1,5 400 2,4 30 425 75
Hamil (+an)
Timester 1 +300 +0 +0 +0 +0,3 +0,3 +4 +1,0 +0,4 +200 +0,2 +0 +25 +10
Trimester 2 +300 +0 +0 +0 +0,3 +0,3 +4 +1,0 +0,4 +200 +0,2 +0 +25 +10
Trimester 3 +350 +0 +0 +0 +0,3 +0,3 +4 +1,0 +0,4 +200 +0,2 +0 +25 +10
Menyusui (+an)
6 bln pertama +350 +0 +4 +0 +0,3 +0,4 +3 +2,0 +0,5 +100 +0,4 +5 +75 +25
6 bln kedua +350 +0 +4 +0 +0,3 +0,4 +3 +2,0 +0,5 +100 +0,4 +5 +75 +25

Lampiran 3. Angka Kecukupan Mineral yang Dianjurkan untuk Orang Indonesia (per orang per hari)
Lampiran Permenkes Nomor 75 Tahun 2013 tentang Angka Kecukupan Gizi.
Kelompok Kalsium Fosfor Magnesium Natrium Kalium Mangan Tembaga Kromium Besi Iodium Seng Selenium Fluor
umur (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mg) (mcg) (mg) (mcg) (mg)
Bayi/Anak
0 6 bulan 200 100 30 120 500 - 200 - - 90 - 5 -
7 11 bulan 250 250 55 200 700 0,6 220 6 7 120 3 10 0.4
1-3 tahun 650 500 60 1000 3000 1,2 340 11 8 120 4 17 0.6
4-6 tahun 1000 500 95 1200 3800 1,5 440 15 9 120 5 20 0.9
7-9 tahun 1000 500 120 1200 4500 1,7 570 20 10 120 11 20 1.2
Laki-laki
10-12 tahun 1200 1200 150 1500 4500 1,9 700 25 13 120 14 20 1.7
13-15 tahun 1200 1200 200 1500 4700 2,2 800 30 19 150 18 30 2.4
16-18 tahun 1200 1200 250 1500 4700 2,3 890 35 15 150 17 30 2.7
19-29 tahun 1100 700 350 1500 4700 2,3 900 35 13 150 13 30 3.0
30-49 tahun 1000 700 350 1500 4700 2,3 900 35 13 150 13 30 3.1
50-64 tahun 1000 700 350 1300 4700 2,3 900 30 13 150 13 30 3.1
65-80 tahun 1000 700 350 1200 4700 2,3 900 30 13 150 13 30 3.1
80+ tahun 1000 700 350 1200 4700 2,3 900 30 13 150 13 30 3.1
Perempuan
10-12 tahun 1200 1200 155 1500 4500 1,6 700 21 20 120 13 20 1.9
13-15 tahun 1200 1200 200 1500 4500 1,6 800 22 26 150 16 30 2.4
16-18 tahun 1200 1200 220 1500 4700 1,6 890 24 26 150 14 30 2.5
19-29 tahun 1100 700 310 1500 4700 1,8 900 25 26 150 10 30 2.5
30-49 tahun 1000 700 320 1500 4700 1,8 900 25 26 150 10 30 2.7
50-64 tahun 1000 700 320 1300 4700 1,8 900 20 12 150 10 30 2.7

65-80 tahun 1000 700 320 1200 4700 1,8 900 20 12 150 10 30 2.7
59
80+ tahun 1000 700 320 1200 4700 1,8 900 20 12 150 10 30 2.7
Kelompok Kalsium Fosfor Magnesium Natrium Kalium Mangan Tembaga Kromium Besi Iodium Seng Selenium Fluor
umur (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mcg) (mcg) (mg) (mcg) (mg) (mcg) (mg)
Hamil (+an)
Timester 1 +200 +0 +40 +0 +0 +0,2 +100 +5 +0 +70 +2 +5 +0
Trimester 2 +200 +0 +40 +0 +0 +0,2 +100 +5 +9 +70 +4 +5 +0
Trimester 3 +200 +0 +40 +0 +0 +0,2 +100 +5 +13 +70 +10 +5 +0
Menyusui (+an)
6 bln pertama +200 +0 +0 +0 +400 +0,8 +400 +20 +6 +100 +5 +10 +0
6 bln kedua +200 +0 +0 +0 +400 +0,8 +400 +20 +8 +100 +5 +10 +0

Lampiran 4. Kategori Ambang Batas Status Gizi Anak (0-60 bulan Berdasarkan
Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak
Ambang Batas
Indeks Kategori Status Gizi
Z-Score
BB/U Gizi Buruk < -3SD
Gizi Kurang -3 SD sampai dengan < -2 SD
Gizi Baik -2 SD sampai dengan 2 SD
Gizi Lebih >2 SD
TB/U Sangat Pendek < -3 SD
Pendek -3 SD sampai dengan < -2SD
Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
Tinggi >-2 SD
BB/TB atau BB/PB Sangat kurus < -3SD
Kurus -3 SD sampai dengan < -2SD
Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
Gemuk >2 SD
Sumber : Kepmenkes 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang Standar Antropometri Anak
Lampiran 5. Klasifikasi Status Gizi Pada Anak Berdasarkan LiLA

LiLA Klasifikasi
> 12,5 cm Normal
11,5 cm sd 12,5 cm Gizi Kurang
< 11,5 cm Gizi Buruk
Sumber: Buku II, Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk, 2013.
Lampiran 6. Penilaian Indeks Masa Tubuh (IMT) Menggunakan Batas Ambang
IMT Kategori
Kurus
< 17,0
(Kekurangan berat badan tingkat berat)
Kurus
17,0 18,4
(kekurangan berat badan tingkat ringan)
18,5 25,0 Normal
Gemuk
25,1 27,0
(kelebihan berat badan tingkat ringan)
Obes
> 27,0
(kelebihan berat badan tingkat berat)
Sumber : Depkes, Keluarga Sadar Gizi, 2009

Lampiran 7. Lingkar Kepala
Perkembangan Normal ukuran lingkar kepala bayi

1. Pada bayi baru lahir (0 bulan) : ukuran lingkar kepala normal adalah 34 35 cm.
2. Pada bayi usia 0 3 bulan : akan terjadi penambahan ukuran lingkar kepala sebesar
2 cm per bulannya
3. Pada bayi usia 4 6 bulan : akan bertambah 1 cm per bulannya
4. Pada bayi usia 6 12 bulan : ukuran lingkar kepala akan bertambah 0,5 cm per
bulan
5. Pada bayi usia 12 24 bulan (1 2 tahun) : ukuran lingkar kepala akan bertambah
2 cm per tahun

Lampiran 8. Formulir Skrining Gizi, Malnutrition Screening Tools (MST)
Parameter Score
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki?
Tidak 0
Ya / tidak yakin 2
Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang

hilang?
1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
tidak yakin 2
Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1

Total Score
Skore 2 atau lebih = pasien beresiko malnutrisi

Lampiran 9. Formulir Asuhan Gizi
1. FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam
Medik

Diagnosis Medis :
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg TB : cm IMT : kg/m
Tinggi Lutut : cm LLA : cm
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :
Asupan gizi :
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan data antropometri,
perkembangan data laboratorium yag terkait gizi,
perkembangan fisik/klinis,
perkembangan asupan makan,
perkembangan perubahan perilaku dan sikap
Perkembangan diagnosis gizi

2.1. FORMULIR
FORMULIR ASUHAN
ASUHANGIZI ANAK
GIZI (ANAK)
Nama : Umur: Nama Orang Tua:
Diagnosa Medis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : th bl
BB : kg BB/U : %
TB : cm TB/U : %
LLA : cm BB/TB : %
LK : cm LLA/U : %
BB Ideal : kg
Biokimia
Klinik/Fisik
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
*Telur
*Susu sapi&produk turunannya
*Kacang kedelai/tanah
*Gluten/gandum
Pola Makan
Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebuthan
Energi :
Energi (kkal)
Protein :
Cairan
Protein (g)
:
Riwayat Personal
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI
Tanda Tangan,
(.)
Tenaga Gizi Puskesmas

Lampiran 10. Formulir Evaluasi Asuhan Gizi
FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam Medik :
Diagnosis medis :

Hari/Tanggal Evaluasi Nama/paraf

Perkembangan Antropometri
1. Perkembangan fisik/klinis
2. Perkembangan
Data laboratorium
3. Perkembangan asupan makan
4. Perkembangan diagnosis gizi


Lampiran 11. Formulir Food Frequency (FFQ)
INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS

No. Rekam Medik RIWAYAT GIZI Tanggal
Jenis L/P Umur Th. TB Berat Badan
Nama cm
Ideal
Kg Kg
Agama PENDIDIKAN Pekerjaan Aktivitas Daerah asal

TK SD SMP SMA PT
Dokter yang mengirim Diagnosis

Diet
Pemeriksaan Lab./Klinik penting Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/tidak suka
Keterangan lain
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
Lebih 1x sehari
1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2 x seminggu
Kurang 1 x seminggu
Tak pernah
Lebih 1x sehari
1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2 x seminggu
Kurang 1 x seminggu
Tak pernah
Beras Sayuran/tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru2 Margarin/mentega
Telor ayam/bebek Teh Manis
Ikan basah Kopi Manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Minuman alkohol
Dll (bisa diisi sesuai
Sayuran kacang-kacangan
kebutuhan)

Lampiran 12. Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 Jam) Sebelum Sakit
Sebelum Dirawat
Makan pagi Banyak Banyak
Selingan Pagi
gr URT gr URT
Makan Siang Banyak Banyak

Selingan Sore
gr URT gr URT
Makan Malam Banyak Banyak

Selingan Malam
gr URT gr URT
Kal Prot Lemak KH Ca Fe Vit A Vit B1 Vit C

gr gr gr gr mg SI mg mg
Rata-rata
sehari
RDA*
Sikap pasien terhadapdiet
Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan/menjalankan diet
Tanggal Dietisien Tanda tangan

Lampiran 13. Rekapitulasi Konseling Gizi Harian Pasien
Tanggal
JML
NO JENIS KONSELING DIET Rajal Ranap TOTAL
1 DIET SEIMBANG
a. Makanan Sehat Balita
b. Makanan Sehat Ibu Hamil
c. Makanan sehat Ibu
Menyusui
d. Makanan Sehat Lansia
2 DIABETES MELITUS
3 RENDAH PROTEIN
4 RENDAH LEMAK
5 DM RP
6 BAHAN MAKANAN PENUKAR
7 RENDAH GARAM
8 LAIN-LAIN
JUMLAH

Lampiran 14. Rekapitulasi Pasien Yang Mendapatkan Konseling Gizi per bulan
Bulan:
Pasien
NO JENIS DIET TOTAL
Rajal Ranap %
1 DIET SEIMBANG
2 DIABETES MELITUS
3 RENDAH PROTEIN
4 RENDAH LEMAK
5 DM RP
BAHAN MAKANAN
6
PENUKAR
7 RENDAH GARAM
8 DIET LAMBUNG
9 Lain-lain
JUMLAH

Lampiran 15. Langkah-Langkah Perencanaan Kebutuhan Bahan Makanan
1. Kumpulkan data prasyarat

2. Buat garis untuk kolom pada buku tebal. Kolom lajur sebanyak jenis yang
digunakan, misalnya anak, dewasa, ibu meneteki. Kolom baris disesuaikan urutan
harian menurut siklus menu yang dipakai. Misalnya hari ke 1, ke 2 dan seterusnya.
3. Perhitungkan kebutuhan bahan makanan satu persatu.
4. Hitung frekuensi pemakaian satu jenis bahan makanan dalam satu siklus menu.
Untuk lebih jelasnya lihat format dibawah ini:
Format 1. Kebutuhan bahan makanan 1 siklus menu (5 hari) untuk 1 jenis bahan
makanan
Hari ke Jenis Pasien
Ibu Meneteki Dewasa Anak Jumlah
(10 orang) (30 orang) (10 orang)
I 500 gr. 1500 gr 500 gr
2500 gr
II - - - -
III 500 gr. 1500 gr 500 gr
2500 gr
IV - - - -
V - - - -
Keterangan:
Perhitungan di atas menggunakan siklus menu 5 hari, standar porsi daging
untuk makanan anak dewasa, ibu menyusui: 50 gram; jumlah pasien
anak 10 anak. Jadi kebutuhan 1 jenis bahan makanan dalam 1 siklus 5 hari
adalah 50 orang x 50 gram x 2 (penggunaan daging 2 kali dalam 1
putaran menu) = 5000 gram atau 5 kilogram daging.

Lampiran 16. Formulir Perencanaan Makanan Pasien Rawat Inap
Tanggal :
NO Makanan Satuan Jumlah Harga Total
1
2
3
4
5
6
7
Mengetahui,
( _________________ )
Tenaga Gizi Puskesmas
Lampiran 17. Formulir Permintaan Makanan Pasien Rawat Inap
Hari :
Tanggal :
NO. JENIS MAKANAN PASIEN
1. Makanan Biasa
2. Makanan Khusus
- Lunak
- Diet
J U M LAH
, 200..
Mengetahui

__________________________

Lampiran 18. Formulir Stok Bahan Makanan
Bahan :______________
Barang Barang
NO Tanggal Persediaan Keterangan
masuk keluar
1
2
3
4
5
6
7
Lampiran 19.
Contoh Langkah-langkah Penyusunan Anggaran Belanja
1. Ditetapkan standar kebutuhan gizi pasien menurut jenis pasien

2. Ditetapkan standar kebutuhan bahan makanan dalam berat kotor dan bersih,
misalnya:
Berat kotor 1 buah pisang ambon : 100 g
Berat bersih 1 buah pisang ambon : 50 g
Berat kotor beras = berat bersih beras : 100 g
Khusus bumbu diperkirakan berdasarkan kebutuhan bumbu yang digunakan
dalam 1 hari pemasakan (misalnya: Rp 1.000 / orang/ hari).
3. Kumpulkan harga bahan makanan dari beberapa pasar yang dijadikan standar dan
buat harga rata-rata misalnya:
Harga pisang di pasar A : Rp 750
Harga pisang di pasar B : Rp 1000
Harga rata-rata pisang : Rp 875
4. Hitung indeks Harga Makanan per orang per hari seperti pada contoh tabel dibawah
ini:
- Makanan anak < 5 tahun : Rp. 9.900
- Makanan anak > 5 tahun : Rp. 10.800
- Makanan Ibu Hamil : Rp. 10.700
- Makanan Ibu Menyusui dan Dewasa : Rp. 11.200

Tabel 1. Perhitungan Indeks Harga Makanan Per Orang Per hari Berdasarkan Kebutuhan
Standar Bahan Makanan Anak < 5 Tahun Dengan Biaya Rp. 9.900.
Banyaknya Harga satuan Jumlah harga
No. Bahan makanan
(gram) (Rp/Kg) (Rp)
1 Beras 300 3.500 1050
2 Ikan 40 17.000 680
3 Telur ayam 30 8.000 240
4 Tempe 100 4.000 400
5 Sayuran 200 4.000 800
6 Buah papaya 200 3.500 700
7 Minyak goreng 25 6.000 150
8 Bumbu - - 1000
9 Susu 25 40.000 1000
10 Gula pasir 35 6.500 227,5
11 Pisang Ambon 100 8.750 875
12 Buah Melon 150 3.500 525
13 Kacang hijau 15 8.000 160
14 Daging Sapi 40 50.000 2000
Jumlah = Rp 9.807,5
Pembulatan = Rp 9.900
Standar Bahan Makanan Anak > 5 Tahun dengan Biaya Rp. 10.800.
No. Bahan makanan
(gram) (Rp/Kg) (Rp)
1 Beras 400 3.500 1400
2 Ikan 40 17.000 680
3 Telur ayam 30 8.000 240
4 Tempe 100 4.000 400
5 Sayuran 275 4.000 1.100
6 Pisang kapok 90 8.000 720
7 Buah papaya 200 3.500 700
9 Bumbu - - 1000
10 Gula pasir 30 6.500 195
11 Susu 25 40.000 1000
13 Buah Melon 250 3.500 875
14 Gula merah 20 6.500 130
15 Kelapa 30 6.000 180
16 Daging sapi 40 50.000 2000
Jumlah = Rp 10.770
Pembulatan = Rp 10.800

Standar Bahan Makanan Ibu Hamil Dengan Biaya Rp. 10.700.
No. Bahan makanan
(gram) (Rp/Kg) (Rp)
1 Beras 450 3.500 1.575
2 Ikan 40 17.000 680
3 Daging sapi 40 50.000 2000
4 Telur ayam 30 8.000 240
5 Tempe 100 4.000 400
6 Sayuran 250 4.000 1.000
7 Buah jeruk 200 6.000 1.200
8 Buah pepaya 200 3.500 700
10 Bumbu - - 1000
11 Gula pasir 40 6.500 260
12 Kacang hijau 20 8.000 160
13 Gula merah 20 6.500 130
14 Kelapa 30 6.000 180
15 Susu 25 40.000 1.000
Jumlah = Rp 10.675
Pembulatan = Rp 10.700,-
Tabel 4. Perhitungan Indeks Harga Makanan Per Orang Per hari Berdasarkan
Kebutuhan Standar Bahan Makanan Ibu Menyusui dan Dewasa Dengan
Biaya Rp.11.200.
No. Bahan makanan
(gram) (Rp/Kg) (Rp)
1 Beras 525 3.500 1.837,5
2 Ikan 40 17.000 680
3 Daging sapi 40 50.000 2.000
4 Telur ayam 30 8.000 240
5 Tempe 100 4.000 400
6 Sayuran 250 4.000 1.000
7 Buah pepaya 200 3.500 700
9 Bumbu - - 1.000
10 Susu 25 40.000 1.000
11 Gula pasir 60 6.500 390
12 Jeruk Manis 200 6.000 1.200
13 Kacang hijau 20 8.000 160
14 Gula merah 20 6.500 130
15 Kelapa 45 6.000 270
Jumlah = Rp 11.157,5
Pembulatan = Rp 11.200,-
Lampiran 20
Langkah-langkah dalam Perencanaan Menu

1. Tentukan terlebih dahulu macam menu yang diinginkan, menu standar atau menu
pilihan.
2. Tetapkan siklus menu yang akan dipakai, siklus menu 3 hari, 5 hari, 7 hari atau 10
hari.
3. Jangka waktu yang lebih lama akan lebih baik karena mencegah terjadinya
pengulangan menu dalam waktu dekat.
4. Tetapkan putaran menu yang telah disusun 3 bulan, 6 bulan atau 1 tahun.
5. Tetapkan jenis bahan makanan yang akan digunakan dalam satu siklus menu dan
tentukan frekuensi pemakaiannya.
6. Tetapkan pedoman menu.
Contoh pedoman menu

Sayur bening untuk 10 orang terdiri dari:
Bayam 5 ikat
Jagung 5 buah
Bawang merah 5 siung
Temu kunci 1 ruas jari
Daun salam 2 lembar
Garam dan gula secukupnya

Lampiran 21. Laporan Harian Penerimaan dan Penggunaan Bahan Makanan
HARI : ..............................................
TANGGAL : ..............................................
Nama Harga Diterima Digunakan
No. Satuan Sisa
Makanan Satuan Jml Biaya Pasien Jml Biaya
Jumlah
Jakarta, ...........................200.....
Penanggung Jawab
________________

Lampiran 22. Laporan Biaya Makan Orang Per Hari
BULAN : ..............................................
TGL JUMLAH PASIEN JUMLAH BIAYA BIAYA OR/HR
Jumlah
Jakarta, ............................200.....
Penanggung Jawab
________________
Lampiran 23. Contoh Format Buku Register
Hari/Tanggal: ..............................
Diagnosa Jenis
No Nama Almt Pekerjaan L/P Umur BB TB IMT LiLa Lab
Gizi Diet
1
2
3
4
Dst

Lampiran 24. Standar Makanan Bagi Pasien
A. Standar Makanan Biasa

BAHAN PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
SATUAN JML
MAKANAN PAGI 10.00 SIANG 16.00 MALAM
Nasi gr 450 100 - 200 - 150
Telur gr 50 50 - - - -
Daging sapi giling/ gr 100 - - 50 - 50
ayam/ikan fillet
Tempe/tahu/bihun gr 100 - - 50 - 50
Kacang hijau gr 25 - 25 - - -
Sayuran gr 150 50 - 50 - 50
Buah gr 300 - - 100 100 100
Gula pasir gr 40 15 15 - 10 -
Minyak gr 30 10 - 10 - 10
Santan kelapa gr 50 - 50 - - -
Susu full cream gr 20 20 - - - -
NILAI GIZI ;
Energi Kalori 2100
Protein gr 77,5
Lemak gr 99
Karbohidrat gr 256
Vitamin A RE 28851
Thiamin mg 1,61
Vitamin C mg 185
Kalsium mg 611
Fe mg 17,2
Fosfor mg 940
Kalori dari protein % 13
Kalori dari lemak % 30
Kalori dari KH % 57

B. Standar Makanan Lunak
SATUAN JML
MAKANAN PAGI 10.00 SIANG 16.00 MALAM 21.00
- 300
Bubur nasi gr 800 200 300 - -
- -
Telur ayam gr 50 50 - - -
- 50
Daging sapi giling/ gr 100 - 50 - -
ayam/ikan fillet gr -
- 50
Tempe/tahu/bihun gr 100 - 50 - -
25 -
Kacang hijau gr 25 - - - -
- 50
Sayuran gr 150 50 50 - -
- 100
Buah gr 300 - 100 100 -
20 -
Gula pasir gr 60 15 - 10 15
- 5
Minyak gr 20 5 10 - -
50 -
Santan kelapa gr 50 - - - -
- -
Susu full cream gr 40 20 - - 20
NILAI GIZI ;
Energi 1816
Kalori
Protein 74,5
gr
Lemak 71
gr
Karbohidrat 221
gr
Vitamin A 11912
RE
Thiamin 1,13
mg
Vitamin C 359
mg
Kalsium 1032
mg
Fe 28.1
mg
Fosfor 1422
mg
Kalori dari protein 17
%
Kalori dari lemak 29
%
Kalori dari KH 54
%

C. Standar Makanan Saring
SATUAN JML
MAKANAN PAGI 10.00 SIANG 16.00 MALAM 21.00
gr -
Tepung beras/ 100 30 - 40 - 30
havermouth
gr -
Telur ayam 150 50 - 50 - 50
gr -
Saribuah 400 100 100 100 - 100
gr -
Maezena 15 - 15 - - -
gr 25
Biskuit 25 - - - - -
gr 10
Gula pasir 40 - 15 - 15 -
gr -
Gula aren 45 15 - 15 - 15
gr -
Santan kelapa 150 50 - 50 - 50
gr 20
Susu full cream 60 20 - - 20 -
gr -
Kacang hijau 20 - - - 20 -
NILAI GIZI ;
Energi
Kalori 1845
Protein
gr 53,6
Lemak
gr 55,2
Karbohidrat
gr 290
Vitamin A
RE 3433
Thiamin
mg 0,83
Vitamin C
mg 262
Kalsium
mg 862
Fe
mg 13.1
Fosfor
mg 105811
Kalori dari protein
% 27
Kalori dari lemak
% 62
Kalori dari KH
%

Lampiran 25. Contoh Standar Menu Sehari
Tabel 1. Pola Pembagian Makanan Sehari untuk Ibu Menyusui dan Dewasa (2400
Kalori/ 67 g Protein)
Ukuran Rumah
Waktu Menu Berat (g) Tangga (URT)
Pagi (07.00 wib) - Nasi 125 gelas

- Lauk hewani 30 butir
- Sayur 50 mangkok
- Minyak goreng 5 sdm
- Susu 25 5 sdm
-Gula Pasir 20 2 sdm

-Kacang hijau 20 2 sdm
Snack (10.00 wib) -Gula Merah 20 2 sdm
-Kelapa 15 1 ptg kecil
Siang (12.00 wib) - Nasi 200 1 gelas

- Lauk hewani 40 1 potong sedang
- Lauk nabati 50 1 potong sedang
- Sayur 100 1 mangkok
- Buah 100 1 potong sedang
- Minyak 10 1 sdm
- Kelapa 15 1 potong kecil
Snack (16.00 wib) - papaya 200 1 potong sedang

- gula pasir 20 2 sdm
Malam ( 19.00 wib) - Nasi 200 1 gelas

- Buah 100 1 buah sedang
- Minyak 10 1 sdm
- Kelapa 15 1 potong kecil
Tabel 2. Pola Pembagian Makanan Sehari untuk Ibu Hamil (2100 Kalori/ 67 g Protein)
Ukuran Rumah
Pagi - Nasi 100 gelas

- Lauk hewani 30 potong sedang
- Sayur 50 mangkok
- Susu 25 5 sdm
-Gula Pasir 20 2 sdm

Ukuran Rumah
Siang - Nasi 200 1 gelas

- Minyak 10 1 sdm
- Kelapa 15 1 ptg kecil
Malam - Nasi 150 1 gelas

- Minyak 10 1 sdm
Tabel 3. Pola Pembagian Makanan Sehari untuk Anak > 5 tahun (2100 Kalori/ 52 g
Protein)
Ukuran Rumah

- Lauk hewani 30 butir
- Sayur 75 mangkok
- Susu 25 5 sdm
- Gula Pasir 20 2 sdm
-Pisang kepok 90 1 buah sdg

Siang - Nasi 150 1 gelas

- Minyak 10 1 sdm
- Kelapa 15 1 ptg kecil

Malam - Nasi 150 1 gelas

Ukuran Rumah
- Minyak 10 1 sdm
Tabel 4. Pola Pembagian Makanan Sehari untuk Anak < 5 tahun (1300 Kalori/ 34 g
Protein)
Ukuran Rumah

- Lauk hewani 30 potong sedang
- Sayur 50 mangkok
- Susu 25 4 sdm
- Gula Pasir 15 5 2 sdm

Snack (10.00 wib) -Gula pasir 10 1 sdm
Siang - Nasi 75 gelas

- Lauk nabati 25 1 potong kecil
- Sayur 50 mangkok
- Minyak 10 1 sdm

Malam - Nasi 150 gelas

- Sayur 100 mangkok
- Minyak 10 1 sdm

Lampiran 26. Contoh Siklus Menu 7 hari
Tabel 1. Siklus Menu 7 Hari untuk Ibu Menyusui dan Dewasa
Waktu Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Pagi - Nasi - Nasi - Nasi goreng - Nasi - Nasi - Nasi Uduk - Nasi
komplit komplit
(abon, dadar (kering
telur, tempe,
ketimun) perkedel,
emping )
- daging bb - Telur dadar - Susu - Ungkep ati - Belado - Dadar telur
kuning bumbu ayam Telur sayuran
kemiri ceplok (bayam+
wortel)
- Tumis - Tumis - Tumis Sawi - Tumis - Tumis

kacang Labu siam Asin + Buncis tauge+kucai
panjang tahu
- Susu - Susu - Susu - Susu - Susu - Susu
Jam Bubur Kue pisang Pastel Kue Cucur Bolu Kukus Risoles Puding Lapis
10.00 kacang Teh manis sayuran Teh manis Teh manis sayuran Saus
hijau Teh manis Teh manis strawbery
Siang - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi

- Telur - Pepes Ikan - Pesmol ikan - Sambal - Ayam - Pepes Teri - Rempeyek
ceplok Tenggiri Kembung goreng goreng Basah Udang
bb.bali telur puyuh Bb
Lengkuas
- Mie - Tahu - Bakwan - Tempe - Bakwan - Tahu - Perkedel
Goreng bandung Jagung bacem Sayuran bumbu tahu
goreng rujak
- Cap cay - Asem-asem - Sayur Asem - Bobor - Gulai daun - Bening - Urap sayuran
kuah Buncis Bayam Singkong d.katuk
- Melon - Pepaya - Semangka - Nenas - Melon - Semangka - Jeruk Medan
Jam Puding Bubur Sagu Kolak Pisang Talam Ebi Lemper Bubur biji Juice Pepaya
16.00 Coklat Mutiara + kolang Teh manis Teh manis salak
Saus vanilli kaling
Malam - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi

- Semur ati - Ayam - Telur Asin - Empal - Ikan Cue - Rendang - Sambal
ampela panggang Daging goreng daging goreng
bumbu tepung hati +
rujak kentang
- Kering - Sup - Perkedel - Tahu isi - Bihun - Tempe - Tempe
Tempe makaroni Kentang sayuran Goreng Mendoan Goreng
+ wortel

- Tumis - Ca Oyong - Soto Ayam - Sayur - Acar - Gulai - Sup Sayuran
bayam + Tauge (ayam Lodeh kuning Nangka
kedele suwir, Matang
soun
tauge,kol)
- Pisang - Jeruk - Pisang Raja - Pepaya - Jeruk - Pisang - Nanas

ambon Medan Barangan Pontianak Barangan
Tabel 2. Siklus Menu 7 Hari untuk Anak Usia > 5 tahun
Pagi - Nasi - Nasi - Nasi goreng - Nasi - Nasi - Nasi Uduk - Nasi
komplit komplit
(abon,dadar kering
telur, tempe,
ketimun ) perkedel,
emping )
- daging bb - Telur dadar - Susu - Ungkep ati - Telur - Dadar telur
kuning Bumbu ayam ceplok sayuran
kemiri bumbu (bayam+
kuning wortel)
- Tumis - Tumis - Tumis Sawi - Tumis - Tumis

kacang Labu siam Asin + Buncis tauge+kucai
panjang tahu
- Susu - Susu - Susu - Susu - Susu - Susu
Jam Bubur Kue pisang Pastel Kue Cucur Bolu Risoles Puding Lapis
10.00 kacang Teh manis sayuran Teh manis Kukus sayuran Saus
hijau Teh manis Teh manis Teh manis strawbery

- Telur - Pepes Ikan - Ikan - Telur - Ayam - Pepes Teri - Rempeyek
ceplok Tenggiri kembung puyuh goreng basah Udang
bb.tomat Goreng Bumbu BB
tomat Lengkuas
- Mie - Tahu - Bakwan - Tempe - Bakwan - Tahu - Perkedel
goreng tomat
- Cap cay - Asem-asem - Sayur Asem - Bobor - Gulai daun - Bening - Urap
kuah Buncis Bayam Singkong d.katuk sayuran
- Melon - Pepaya - Semangka - Nenas - Melon - Semangka - Jeruk Medan
Jam Puding Bubur Sagu Kolak Talam Ebi Lemper Bubur biji Juice Pepaya
16.00 Coklat Mutiara Pisang + Teh manis Teh manis salak
Saus vanilli kolang-
kaling


- Semur ati - Ayam - Telur Asin - Empal - Ikan Cue - daging - Sambal
ampela Panggang Daging goreng panggang goreng
bumbu tepung bumbu hati +
kuning opor kentang
- Kering - Sup - Perkedel - Tahu isi - Bihun - Tempe - Tempe

tempe makaroni Kentang sayuran Goreng Mendoan Goreng
+ wortel
- Tumis - Ca Oyong - Soto Ayam - Sayur - Acar - Tumis - Sup Sayuran
Bayam + tauge (ayam Lodeh kuning
kedele suwir, Matang Kangkung
soun,tauge,
kol)
- Pisang - Jeruk - Pisang Raja - Pepaya - Jeruk - Pisang - Nanas
ambon Medan Barangan Pontianak Barangan
Tabel 3. Siklus Menu 7 Hari untuk Anak Usia < 5 tahun
Pagi - Nasi - Nasi -Nasi - Nasi - Nasi - Nasi - Nasi
- daging - Telur dadar - Semur bola- - Ungkep ati - Telur - Tim ikan - Dadar telur
cincang bola ayam ayam ceplok tenggiri sayuran
bb. bumbu (bayam+
Kuning kuning wortel)
- Tumis - Tumis - Sup oyong - Orak-arik - Tumis - Tumis - Tumis

kacang Labu +soun wortel Buncis bayam tauge+kucai
panjang siam
- Susu - Susu - Susu - Susu - Susu - Susu - Susu
Jam Bubur Kue pisang Puding buah Bolu Kukus Kue Biskuit Puding Lapis
10.00 kacang Teh manis Saus Teh manis Hunkwe Teh manis Saus
hijau strawberry Teh manis strawbery

- Telur - Pepes Ikan - Ikan - Telur - Ca..ayam - Pepes Teri - Rempeyek
ceplok Tenggiri kembung puyuh Basah Udang
bb.tomat Goreng Bumbu
tomat
- Mie - Tumis Tahu - Bakwan - Tempe - Bakwan - Tahu - Perkedel
tomat
- Cap cay - Tumis - Tumis - Bobor - Tumis - - Tumis Labu
kuah Bayam tauge Bayam kacang. siam
+wortel panjang

- Melon - Pepaya - Semangka - Nenas - Melon - Semangka - Pepaya
Jam Puding Bubur Sagu Kolak Talam Ebi Bubur sagu Puding Roti Unyil
16.00 Coklat Mutiara Pisang+ Teh manis ambon roti + Teh manis
Saus vanilli kolang Saus vanili
Kaling

- Semur - Ayam - Telur Asin - Daging - Tim ikan - daging - Telur puyuh
Ati Panggang cincang bumbu cincang bumbu tomat
ampela bumbu bb.tomat jahe bumbu
kuning opor
- Tumis - Sup - Perkedel - Tumis tahu - Bihun - Tempe - Tempe

Tempe makaroni kentang Goreng Mendoan Goreng
+ wortel
- Tumis - Ca Oyong - Soto Ayam - Sayur - Acar - Tumis - Sup Sayuran
Bayam + (ayam Lodeh kuning
tauge suwir, matang Kangkung
kedele soun,
tauge,kol)
- Pisang - Jeruk - Pisang Raja - Pepaya - Jeruk - Pisang - Melon
ambon Medan Pontianak Barangan

Lampiran 27. Standar Minimal Kebutuhan Peralatan Dapur
A. Peralatan dapur:
1. Peralatan besar
a. Tungku / kompor h. Lemari pendingin
b. Ketel nasi i. Rak
c. Panci besar j. Bak cuci
d. Penggorengan k. Meja persiapan
e. Oven dan bakaran sate l. Kereta dorong
f. Kukusan m. Timbangan 2 kg
g. Meja kerja n. Lemari penyimpan makanan
2 Peralatan kecil:
a. Pisau dapur j. Piring buah datar
b. Sendok sayur k. Piring kue
c. Parutan l. Cangkir bertutup
d. Sodet m. Tutup dan tatakan gelas
e. Pembuka botol / kaleng n. Dandang/alat kukus
f. Sendok dan garpu o. Panci
g. Piring makan p. Saringan kelapa
h. Gelas minum q. Penggorengan
i. Mangkuk sayur r. Wajan datar
B. Peralatan kebersihan dan pencucian alat:

a. Bak cuci
b. Kran air
c. Pompa air
d. Tempat sampah bertutup
e. Sapu dan sikat

Contoh Menu Seimbang
Umur 6-9 Tahun
Nilai Gizi :
Energi = 1870, 5 kkal
Protein = 67 gram (14 %)
Lemak = 61,8 gram (28 %)
Karbohidrat = 276, 1 gram (58 %)
PEMBAGIAN MAKAN SEHARI :

Waktu Bahan Makanan Berat (gram) Ukuran Rumah Tangga (URT)
PAGI Nasi 100 gelas
Lauk Hewani 50 1 potong sedang
Lauk Nabati 25 1 potong kecil
Sayur 100 1 mangkok
Minyak 5 sdm
Gula Pasir 10 1 sdm
10.00 Buah 150 1 potong

Snack 1 porsi 1 porsi
SIANG Nasi 100 gelas

Sayur 150 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Buah 150 1 potong

MALAM Nasi 100 gelas

Sayur 150 1 mangkok
Minyak 5 sdm
Buah 150 1 potong

1900 kkal :
PAGI :
- Nasi Putih
- Ayam Bb. Smoor
- Tahu panggang isi wortel +daging gil.
- Tumis Buncis
- juice papaya + jeruk
10.00 :
- Pisang raja
- Talas kukus + kelapa muda
SIANG :
- Nasi Putih
- Ayam Goreng tepung
- Perkedel panggang
- Gado-gado
- Nenas
16.00 :
- Semangka
- Pisang rebus
MALAM :
- Nasi Putih
- Sambal Goreng Telur Puyuh + Tahu
- Lalapan : Wortel dan Labu Siam kcl
- Jeruk

Umur 10 - 12 Tahun
Nilai Gizi :
Energi = 2000 kkal
Protein = 69,4 gram (14 %)
Lemak = 61,9 gram (26 %)
Karbohidrat = 304,7 gram (60 %)

PAGI Nasi 100 gelas
Sayur 100 1 mangkok
Minyak 5 sdm
Gula Pasir 10 1 sdm

SIANG Nasi 150 1 gelas

Sayur 150 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Buah 150 1 potong

MALAM Nasi 150 1 gelas

Sayur 150 1 mangkok
Minyak 5 sdm
Buah 150 1 potong

2000 kkal
PAGI :
- Lontong
- Ayam panggang Bb. kecap
- Sambal Goreng Labu Siam + Tahu
- Teh Manis
10.00 :
- Jeruk
- Kue pisang
SIANG :
- Nasi Putih
- Pepes teri
- Tahu schootel
- Gulai Kacang panjang
- Jus sirsak
16.00 :
- Slada Buah
MALAM :
- Nasi Putih
- Empal gepuk
- Pangsit goreng isi tahu
- Tumis sawi Hijau + tahu
- pisang emas

Umur 13 - 15 tahun
Nilai Gizi :
Energi = 2381,1 kkal
Lemak = 76,1 gram (27 %)

PAGI Nasi 150 1 gelas
Sayur 100 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Gula Pasir 10 1 sdm


Sayur 150 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Buah 150 1 potong


Sayur 150 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Buah 150 1 potong

CONTOH MENU 2400 kkal :
PAGI :
- Nasi Uduk
- Ayam Goreng Bumbu Lengkuas
- Tempe Bacem
- Lalapan Timun + wortel
- Teh Manis
10.00 :
- Semangka
- Pisang goreng
SIANG :
- Nasi Putih
- Ikan Bakar Bumbu Rujak
- Pepes tahu
- Tumis Taoge + Tahu
16.00 :
- Jeruk
- Getuk Ubi
MALAM :
- Nasi Putih
- Ikan balita goreng
- Keripik Tempe
- Sayur Lodeh
- Pisang raja sereh

Umur 16 - 19 tahun
Nilai Gizi :
Energi = 2511,2 kkal
Lemak = 76,3 gram (26 %)

PAGI Nasi 200 1 gelas
Sayur 100 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Gula Pasir 10 1 sdm


Sayur 150 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Buah 150 1 potong


Sayur 150 1 mangkok
Minyak 10 1 sdm
Buah 150 1 potong

CONTOH MENU 2500 kkal :
PAGI :
- Nasi Goreng
- Telur Dadar Isi Suwiran Ayam
- Lalapan Timun + Tomat
- Teh Manis
10.00 :
- Jeruk
- Puding roti
SIANG :
- Nasi Putih
- Udang Goreng Tepung
- Tahu Bacem
- Sayur Oyong + Soun
- Sambal
- Nenas
16.00 :
- Jus Sirsak
- Kue lapis
MALAM :
- Nasi Putih
- Rendang Ayam + Kacang Merah
- Lalapan Daun Singkong
- Jeruk

DAFTAR PUSTAKA
1. Ditjen Binakesmas Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelayanan Gizi di

Puskesmas Perawatan. Jakarta: Depkes RI, 2001.
2. Ditjen Binkesmas, Departemen Kesehatan RI, Pemantauan Tinggi Badan Anak
baru Masuk sekolah (TBABS). Jakarta: Depkes RI, 2004.
3. Ditjen Binakesmas, Departemen Kesehatan RI, Standar Pemantauan Pertumbuhan
balita. Jakarta: Depkes RI, 2005.
4. Ditjen Binakesmas, Departemen Kesehatan RI, Anemia Gizi dan Tablet Tambah
Darah (TTD) Untuk Wanita Usia Subur. Jakarta: Depkes RI, 2006.
5. Ditjen Binakesmas, Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pemantauan Wilayah
Setempat Gizi (PWS Gizi). Jakarta: Depkes RI, 2008.
6. Ditjen Binakesmas, Departemen Kesehatan RI, Pedoman Sistem Kewaspadaan
Dini Gizi Buruk. Jakarta: Depkes RI, 2008.
7. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA, Kementerian
Kesehatan RI, Panduan Manajemen Suplementasi Vitamin A, Jakarta: 2010.
8. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA,
Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Gizi Ibu Hamil dan Pengembangan Makanan
Tambahan Ibu Hamil Bebasis Pangan Lokal, Jakarta: 2010.
9. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA,
Kementerian Kesehatan RI, Panduan Penyelenggaraan Pemberian Makanan
Tambahan Pemulihan Bagi Balita Gizi Kurang dan Ibu Hamil KEK (Bantuan
Operasional Kesehatan), Jakarta: 2010.
10. Direktorat Bina Gizi, Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA, Kementerian
Kesehatan RI, Pedoman Pemantaun Wilayah Setempa (PWS) Konsumsi Garam
Beryodium Untuk Semua (KGBS) di Rumah Tangga, Jakarta: 2011
Kesehatan RI, Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk, Jakarta: 2011.
12. WHO, Direktorat Bina Gizi, Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA, Kementerian
Kesehatan RI, Asuhan Gizi Puskesmas, Jakarta: 2011.
13. Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA, Kementerian Kesehatan RI, Panduan Tenaga
Pelaksanan Gizi Puskesmas Dalam Pembinaan Kader Posyandu, Jakarta: 2012.

1. Pedoman Teknis Bangunan dan Prasarana Pusat Kesehatan Masyarakat
(PUSKESMAS), DitBina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan,
Ditjen BUK, Kementerian Kesehatan RI, 2013.
Kesehatan RI, Petunjuk Pelaksanaan Surveilans Gizi, Jakarta: 2013.
3. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS).
Jakarta: 2013.
4. Kementerian Kesehatan RI, Buku II, Petunjuk Teknis Tata Laksana Anak Gizi
Buruk. Jakarta: 2013.
5. Kementerian Kesehatan RI, Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Tahun 2013,
Jakarta: 2013.
6. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar, Jakarta:
2014.
7. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Pelayanan Gizi Bagi Jemaah Haji, Jakarta:
2014.
8. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Gizi Seimbang, Jakarta: 2014.

SUSUNAN TIM
PENGARAH
PENANGGUNGJAWAB
dr. Marina Damajanti, MKM
TIM PENYUSUN
Iip Syaiful, SKM., M.Kes
Ir. Andry Harmany, M.Kes
dr. Yetty MP Silitonga
Entos Zainal, SP., MPHM
Mochamad Rachmat, M.Kes
Tosan PambudiWitjaksono, AMKL, SE, MM
Ramadona, ST
dr. Nita Mardiah, MKM
dr. Fida Dewi Ambarsari
dr. Rainy Fathiah
Lili Lusiana, SKM
Kiki Riezki Yudistiani, AMD
Titi Laras Ati, AMD
Maryanto, SKM
Antarobesty Sinaga, AMD
drg. Agusti Medika Putri
Arti Widiodari Yudaningrum, SE., MKM
Eko Prihastono, SKM, MA
Sri Amelia, SKM
Della Rosa, SKM., MKM
dr. Julina, MM
Retnaningsih, S.SIT
Dewi Astuti, S.Gz
Sri Nurhayati, SKM
Witrianti, SKM
Hady Mulyono, S.Kom
Rusriyanto


Pedoman Gizi Puskesmas PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Gizi Puskesmas PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Katalog Dalam Terbitan.

612.3 Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal

1. Judul I. NUTRITIONAL REQUIREMENTS

Jakarta, Januari 2014

Ir. Doddy Izwardy, MA

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 

Jakarta, Januari 2014

Dr. Anung Sugihantono, M.Kes

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | iii

Jakarta, Januari, 2014

Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U (K)

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 

Kata Pengantar ...................................................................................................... i

Bab I. Pendahuluan ....................................................................................... 1

Bab II. Model dan Proses Asuhan Gizi Terstandar ................................ 9

Bab V. Pengawasan Dan Pengendalian Mutu Asuhan Gizi ............... 39

Bab VI. Penutup .................................................................................................... 43

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | vii

Lampiran 01 Standarstandar Akreditasi Rumah Sakit Nasional

Daftar Pustaka ....................................................................................................... 110

Tabel 1. Data yang dicatat dalam rekam medis pada

Gambar 1. Proses dan Model Asuhan Gizi Terstandar ................... 9

viii | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

ADA : American Dietetic Asosiation

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | ix

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 

 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 

 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 

 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

MODEL DAN PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Asuhan gizi yang optimal dipengaruhi oleh kondisi lingkungan dimana

Asesmen Gizi Diagnosis Gizi

Sisem Pelayanan Kesehatan

Monitoring & Intervensi Gizi

dan evaluasi dokumentasi,

dampak, intervensi gizi

Sistem Sosial dan Budaya

Keberhasilan asuhan gizi membutuhkan kemampuan tenaga gizi dalam

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 

 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

A. KONSEP DASAR PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 

10 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Terminologi Diagnosis Gizi Terminologi Intervensi Gizi

PAGT PAGT PAGT PAGT

Terminologi Pengkajian Gizi

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar Halaman 11 11

B. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 11

Langkah 1. Pengkajian/asesmen Gizi

Langkah 2. Diagnosis Gizi

Problem (P) Etiologi (E) Sign/Symptom (S)

Etiologi (E) Sign/Symptom (S)

(3) Intervensi Gizi

Keterangan : *) = Skrining ulang setelah 7 hari

12 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

1) Asesmen Gizi 2) Diagnosis Gizi 3) Intervensi Gizi

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 13

c. Kategori Data Asesmen Gizi

14 | Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar | 15

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar |

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar |

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar |

| Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar |

| Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar |

| Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar |

| Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar

Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar |