GASTROENTERITIS

Inflamacin del revestimiento del estmago y los intestinos, manifestada predominantemente

por sntomas del tracto GI superior (anorexia, nuseas, vmitos), diarrea y molestias
abdominales.

(V. tambin Alergia e intolerancia alimentarias en enfermedades por reacciones de

hipersensibilidad de tipo I, cap. 148; Diarrea infecciosa aguda neonatal en infecciones
neonatales, cap. 260, y Gastroenteritis infecciosa aguda en infecciones bacterianas, cap. 265.)

Las prdidas de electrlitos y lquidos asociadas con la gastroenteritis pueden ser poco ms
que una molestia para una persona adulta que por lo dems est sana, pero pueden ser
gravemente significativas para una persona incapaz de afrontarlas (p. ej., los ancianos, los
nios muy pequeos o debilitados, o quienes padecen determinadas afecciones
concomitantes).

Etiologa y epidemiologa

La gastroenteritis puede ser de etiologa inespecfica, dudosa o desconocida o de etiologa

bacteriana, viral, parasitaria o txica. Si es posible identificar una causa especfica, puede
utilizarse el nombre del sndrome concreto y evitar as el trmino, menos especfico, de
gastroenteritis.

La infeccin por Campylobacter es la causa bacteriana ms frecuente de afecciones diarreicas

en Estados Unidos (v. Infecciones por Campylobacter e infecciones por vibriones no colricos,
cap. 157). La transmisin de persona a persona es especialmente frecuente en la
gastroenteritis causada por Shigella, Escherichia coli O157:H7, Giardia, virus Norwalk y
rotavirus. La infeccin por Salmonella puede adquirirse a travs del contacto con reptiles (p. ej.,
iguanas, tortugas).

Las causas virales de gastroenteritis son los virus Norwalk y virus anlogos al Norwalk, los
rotavirus, los adenovirus, los astrovirus y los calicivirus. Las epidemias de diarrea vrica en
lactantes, nios y adultos suelen propagarse por medio del agua o alimentos contaminados o
por la va fecal-oral. Las infecciones por virus Norwalk se presentan anualmente y causan
alrededor de un 40% de los brotes de gastroenteritis en nios y adultos. Durante el invierno en
los climas templados, los rotavirus son una importante causa de graves enfermedades
diarreicas que conducen a hospitalizacin de nios <2 aos de edad. Los adultos, cuyas
infecciones tienden a ser ms leves, tienen probablemente cierta inmunidad.

Ciertos parsitos intestinales, especialmente Giardia lamblia (v. Giardiasis en protozoos

intestinales, cap. 161), se adhieren a la mucosa intestinal o la invaden, y causan vmitos,
diarrea y malestar general. La giardiasis es endmica en muchos climas fros (p. ej., estados de
las Montaas Rocosas, norte de Estados Unidos, Europa). La enfermedad puede hacerse
crnica y puede tambin causar un sndrome de malabsorcin (v. cap. 30). Suele adquirirse
mediante transmisin de unas personas a otras (p. ej., en centros de asistencia de da) o por
beber agua contaminada (p. ej., en los arroyos). Otro parsito intestinal, Cryptosporidium
parvum, causa diarrea acuosa acompaada a veces por espasmos abdominales, nuseas y
vmitos. En personas sanas la afeccin suele ser leve y cura espontneamente, pero en
Pacientes inmunocomprometidos la infeccin puede ser grave y originar una prdida
considerable de lquidos y electrlitos. Probablemente Cryptosporidium se adquiere por beber
agua contaminada. Aunque los ovoquistes de Cryptosporidium suelen hallarse en los
suministros de agua de la red general, se desconoce qu porcentaje de redes de
abastecimiento contienen ovoquistes infecciosos viables.
El resfriado o gripe intestinal y algunos tipos de diarrea del viajero pueden estar causados por
enterotoxinas bacterianas o infecciones virales.

Fisiopatologa

Ciertas especies bacterianas sintetizan enterotoxinas, las cuales deterioran la absorcin

intestinal y pueden provocar secrecin de electrlitos y agua. En algunos casos se ha
caracterizado una toxina qumicamente pura (p. ej., la enterotoxina de Vibrio cholerae); la
toxina pura sola produce la voluminosa secrecin de agua del intestino delgado que se observa
clnicamente, demostrando con ello un mecanismo patognico apropiado para la diarrea. Las
enterotoxinas son probablemente el mecanismo de otros sndromes diarreicos (p. ej., la
enterotoxina de E. coli puede causar ciertos brotes de diarrea del nido de recin nacidos y de
diarrea del viajero).

Algunas especies de Shigella, Salmonella y E. coli penetran en la mucosa del intestino delgado
o el colon y producen lceras microscpicas, hemorragia, exudacin de lquido rico en
protenas y secrecin de electrlitos y agua. El proceso invasivo y sus consecuencias se
producen independientemente de que el microorganismo elabore o no una endotoxina.

La gastroenteritis puede ser consecutiva a la ingestin de toxinas qumicas contenidas en

plantas (p. ej., setas, patatas, plantas de jardn), mariscos (pescados, almejas, mejillones) o
alimentos contaminados.

La ingestin de metales pesados (arsnico, plomo, Hg, cadmio) puede causar nuseas agudas,
vmitos y diarrea. Muchos frmacos, incluidos los antibiticos de amplio espectro, tienen
efectos GI importantes. Tienen importancia varios mecanismos, como la alteracin de la flora
intestinal normal.

Sntomas y signos

El carcter y la gravedad de los sntomas dependen de la naturaleza del agente causal, de la

duracin de su accin, de la resistencia del Paciente y del grado de afectacin GI. El comienzo
suele ser sbito y a veces llamativo, con anorexia, nuseas, vmitos, borborigmos, espasmos
abdominales y diarrea (con o sin presencia de sangre y moco). Puede asociarse con malestar,
dolores musculares y postracin.

Si los vmitos causan una prdida excesiva de lquidos se produce alcalosis metablica con
hipocloremia; si predomina la diarrea es ms probable la acidosis. El exceso de vmitos y
diarrea puede causar hipopotasemia. Puede aparecer hiponatremia especialmente si se
emplean lquidos hipotnicos para el tratamiento de reposicin. La deshidratacin intensa y el
desequilibrio acidobsico pueden producir cefalea e irritabilidad muscular y nerviosa. Los
vmitos y la diarrea persistentes pueden conducir a deshidratacin grave y shock, con colapso
vascular e insuficiencia renal oligrica.

El abdomen puede estar distendido y doloroso a la presin; en los casos graves puede haber
defensa muscular. Las asas intestinales distendidas por gas pueden ser visibles y palpables.
Son audibles borborigmos con el estetoscopio aun cuando no exista diarrea (un importante
rasgo diferencial con el leo paraltico). Puede haber signos de deplecin de lquido extracelular
(v. Trastornos del metabolismo del agua y del sodio, cap. 12) (p. ej., hipotensin, taquicardia).

Diagnstico

Puede ser importante un antecedente de ingestin de alimentos potencialmente contaminados,

de agua superficial no tratada o de un irritante GI conocido, o un viaje reciente o el contacto con
personas afectadas de manera similar. A no ser que los sntomas remitan en 48 h, estn
indicadas la exploracin de leucocitos en las heces y el cultivo. La sigmoidoscopia ayuda en el
diagnstico de la colitis ulcerosa y la disentera amebiana, aunque la shigelosis y E. coli
O157:H7 pueden producir lesiones del colon indistinguibles de las de la colitis ulcerosa. El
diagnstico puede requerir el cultivo de vmitos, alimentos y sangre. Una eosinofilia puede
indicar una infeccin parasitaria.

El abdomen agudo quirrgico suele descartarse por la historia de deposiciones frecuentes, un

recuento de leucocitos bajo o normal y la ausencia de espasmo muscular y de dolor localizado
a la palPacin. Sin embargo, a veces puede presentarse diarrea en la apendicitis aguda, en
una obstruccin incompleta del intestino delgado, en otras urgencias intraabdominales agudas
o en un proceso maligno del colon.

Principios generales del tratamiento

Lo ms importante es el tratamiento de mantenimiento. Es deseable el reposo en cama con

fcil acceso a un bao o a una cua. Cuando las nuseas y los vmitos son leves o han
cesado, las soluciones orales con glucosa y electrlitos (v. Diarrea, cap.27), el caldo
desgrasado o las sopas ligeras saladas pueden evitar la deshidratacin, o tratarla si es leve.
Aun cuando haya vmitos, el Paciente debe tomar pequeos sorbos frecuentes de esos
lquidos, porque los vmitos pueden remitir con la reposicin de volumen. Los nios pueden
deshidratarse con mayor rapidez y deben recibir soluciones de rehidratacin adecuadas
(existen muchas variedades comerciales). Lquidos comnmente utilizados, como las bebidas
carbonatadas o las deportivas, no poseen la proporcin correcta entre glucosa y Na, y por ello
no son apropiadas para nios <5 aos de edad. Si los vmitos son prolongados o si es notable
una grave deshidratacin, resulta imprescindible la reposicin i.v. con los electrlitos
apropiados (v. Clera, cap. 157).

Si los vmitos son graves y se ha descartado un trastorno quirrgico, puede ser beneficioso un
antiemtico (p. ej., dimenhidrato en dosis de 50 mg i.m. cada 4 h; clorpromazina, 25 a 100
mg/d i.m., o procloroperazina, 10 mg v.o. 3 veces/d (supositorio 25 mg 2 veces/d). Para los
espasmos abdominales intensos puede administrarse meperidina, 50 mg i.m. cada 3 o 4 h.
Debe evitarse la morfina, porque aumenta el tono muscular intestinal y puede agravar los
vmitos.

Cuando el Paciente pueda tolerar lquidos sin vomitar, puede aadirse gradualmente a la dieta
una alimentacin blanda (cereales, gelatina, pltanos, galletas). Si despus de 12 a 24 h
persiste una diarrea moderada sin sntomas sistmicos graves, o sangre en las heces, puede
administrarse difenoxilato, 2,5 a 5 mg 3 veces/d o 4 veces/d en tabletas o en forma lquida;
loperamida, 2 mg v.o. 4 veces/d, o subsalicilato de bismuto, 524 mg (2 tabletas o 30 ml) v.o. 6 a
8 veces/d.

El papel de los antibiticos es controvertido incluso para las diarreas infecciosas especficas,
pero la mayora de los especialistas recomiendan tratar la shigelosis sintomtica (v. Shigelosis,
cap.157). Cuando es evidente una infeccin sistmica, deben administrarse los antibiticos
adecuados segn las pruebas de sensibilidad. Sin embargo, los antibiticos no son tiles en la
gastroenteritis simple, ni tampoco sirven para limpiar con rapidez a los portadores
asintomticos. De hecho los antibiticos pueden favorecer y prolongar el estado de portador de
la salmonelosis. El empleo indiscriminado de antibiticos puede promover la aparicin de
microorganismos resistentes a los frmacos, y debe desaconsejarse.

INFECCIN POR ESCHERICHIA COLI O157:H7

Sndrome caracterizado tpicamente por diarrea sanguinolenta aguda, que puede producir un
sndrome hemoltico-urmico.

Etiologa y fisiopatologa

E. coli O157:H7 y cepas similares de E. coli (denominadas E. coli enterohemorrgico) producen

altos niveles de toxinas que son indistinguibles de la potente citotoxina producida por Shigella
dysenteriae tipo 1. Estas toxinas Shiga se producen en el intestino grueso tras la ingestin de
E. coli enterohemorrgico. Parecen causar una lesin directa de la mucosa, tienen un efecto
txico sobre las clulas endoteliales en los vasos sanguneos de la pared del intestino y, si son
absorbidas, ejercen efectos txicos sobre otros endotelios vasculares (p. ej., los del rin).

Epidemiologa

Aunque ms de 100 serotipos de E. coli producen las toxinas Shiga, el serotipo E. coli O157:H7
es el ms frecuente en Norteamrica. En algunas partes de Estados Unidos y Canad la
infeccin por E. coli O157:H7 puede ser una causa ms frecuente de diarrea sanguinolenta que
la shigelosis o la salmonelosis. Puede presentarse en personas de todas las edades, aunque la
infeccin grave es ms frecuente en los nios y en los ancianos. E. coli O157:H7 tiene un
reservorio bovino; tanto los brotes como los casos espordicos de colitis hemorrgica se
producen tras la ingestin de carne de vacuno poco cocinada (en especial carne triturada) o
leche no pasteurizada. Alimentos o agua contaminada con estircol de vaca o la carne molida
cruda tambin pueden transmitir la infeccin. El microorganismo puede transmitirse tambin de
una persona a otra por la va fecal-oral (especialmente en los lactantes que utilizan paales).

Sntomas, signos y complicaciones

La infeccin por E. coli O157:H7 se inicia tpicamente en forma aguda con clicos abdominales
intensos y diarrea acuosa que se hace visiblemente sanguinolenta en 24 h. Algunos Pacientes
describen la diarrea como todo sangre sin heces, lo que ha dado lugar al trmino de colitis
hemorrgica. La fiebre, generalmente ausente o de baja intensidad, puede llegar a veces a los
39 oC. En las infecciones no complicadas, la afeccin diarreica puede durar de 1 a 8 d. La
sigmoidoscopia puede revelar eritema y edema, y el enema de bario muestra
caractersticamente la evidencia de edema con huellas dactilares.

Aproximadamente un 5% de los casos estn complicados por un sndrome hemoltico-urmico

(SHU), que se caracteriza por anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda.
Cuando se produce en los adultos, este sndrome a veces se diagnostica como prpura
trombocitopnica trombtica (PTT). La PTT posdiarreica es probablemente el mismo sndrome
que el SHU. Sin embargo, a diferencia del SHU, la mayora de los casos de PTT no tienen el
prdromo diarreico (v. en Trombocitopenia, cap. 133). Estos sndromes aparecen
caractersticamente en la segunda semana de enfermedad, pueden ir precedidos por aumento
de temperatura y del recuento de leucocitos y es ms probable que se produzcan en nios <5
aos o en adultos >60 aos de edad. Puede producirse la muerte, especialmente en ancianos,
con o sin estas complicaciones.

Diagnstico

La infeccin por E. coli O157:H7 debe distinguirse de la disentera y de otras diarreas

infecciosas con heces sanguinolentas mediante aislamiento del microorganismo a partir de
coprocultivos. El clnico tiene a menudo que solicitar al laboratorio la prueba especfica del
microorganismo. Dado que la diarrea sanguinolenta y el dolor abdominal intenso sin fiebre
sugieren diversas etiologas no infecciosas, la infeccin por E. coli O157:H7 debe tenerse en
cuenta en casos sospechosos de colitis isqumica, intususcepcin y enfermedad intestinal
inflamatoria.

Profilaxis y tratamiento

La eliminacin adecuada de las heces de las personas infectadas, la buena higiene y el lavado
cuidadoso de las manos con jabn pueden contribuir a limitar la infeccin. Las medidas
preventivas que pueden ser eficaces en un centro de asistencia de da son el agrupamiento de
los nios que se saben infectados por E. coli O157:H7 o exigir dos coprocultivos negativos
antes de permitir que asistan al centro los nios infectados. La pasteurizacin de la leche y la
coccin completa de la carne evitan la transmisin alimentaria. Es importante comunicar a las
autoridades sanitarias oficiales la aparicin de brotes de diarrea sanguinolenta, porque su
intervencin puede prevenir nuevas infecciones.
El fundamento del tratamiento es la asistencia de soporte. Aunque E. coli es sensible a la
mayora de los antimicrobianos comnmente utilizados, no se ha demostrado que los
antibiticos alivien los sntomas, reduzcan la transmisin del microorganismo o eviten el SHU.
Los Pacientes en alto riesgo de SHU (p. ej., nios <5 aos, ancianos) deben ser observados en
busca de signos tempranos en la semana siguiente a la infeccin. Es probable que los
Pacientes que desarrollan complicaciones requieran cuidados intensivos, incluso dilisis y otros
tratamientos especficos en un centro mdico de asistencia terciaria.

INTOXICACIN ALIMENTARIA ESTAFILOCCICA

Sndrome agudo de vmitos y diarrea causado por la ingesta de alimentos contaminados por la
enterotoxina estafiloccica.

Etiologa y fisiopatologa

Los sntomas de la intoxicacin alimentaria estafiloccica son causados por la enterotoxina

estafiloccica, no por el estafilococo en s. Es una causa frecuente de intoxicacin alimentaria,
y la posibilidad de brotes es alta cuando los manipuladores de alimentos que tienen infecciones
cutneas contaminan los alimentos expuestos a la temperatura ambiente. Natillas, pasteles
rellenos de nata, leche, carne tratada y pescado constituyen medios donde los estafilococos
coagulasa-positivos pueden crecer y producir la enterotoxina.

Sntomas y signos

El comienzo suele ser brusco. Los sntomas, caractersticamente nuseas y vmitos intensos,
empiezan de 2 a 8 h despus de ingerir el alimento que contiene la toxina. Otros sntomas
pueden ser clicos abdominales, diarrea y, a veces, cefalea y fiebre. Dado que la toxina no
causa ulceracin de la mucosa, la diarrea no suele ser sanguinolenta. En los casos graves
puede iniciarse un desequilibrio acidobsico, postracin y shock. El ataque es breve y dura
generalmente <12 h; la recuperacin suele ser completa. Como consecuencia de las
alteraciones de los lquidos y las metablicas, en raros casos se produce la muerte, en especial
en los Pacientes muy jvenes o muy viejos, o en los que tienen enfermedades crnicas.

Diagnstico, profilaxis y tratamiento

El diagnstico se apoya en la identificacin del sndrome clnico. Generalmente hay varias

personas afectadas de manera similar, constituyendo un brote de un origen puntual. Aunque
raras veces es necesaria, la confirmacin diagnstica consiste en el aislamiento de
estafilococos coagulasa-positivos a partir del alimento sospechoso. La tincin de Gram de
muestras de vmitos puede mostrar estafilococos. Para la prevencin es esencial una
preparacin cuidadosa de los alimentos. Las personas con forunculosis o imptigo no deben
preparar alimentos hasta que sus lesiones hayan cicatrizado. El tratamiento se describe
anteriormente en Principios generales del tratamiento. La rpida reposicin i.v. de los
electrlitos y los lquidos suele proporcionar un alivio espectacular.

BOTULISMO

Intoxicacin neuromuscular por la toxina de Clostridium botulinum.

Existen tres formas de botulismo: botulismo transmitido por alimentos, botulismo de las heridas
y botulismo del lactante.

Etiologa y fisiopatologa

El bacilo grampositivo, anaerobio y esporulado C. botulinum elabora siete tipos de neurotoxinas

antignicamente distintas, cuatro de las cuales afectan a seres humanos: los tipos de toxina A,
B o E, o rara vez el tipo F. Las toxinas de los tipos A y B son protenas sumamente txicas
resistentes a la digestin por las enzimas GI. Aproximadamente un 50% de los brotes
transmitidos por alimentos en Estados Unidos son causados por la toxina de tipo A, seguidos
por los tipos B y E. La toxina de tipo A se presenta predominantemente al oeste del ro
Mississippi, el tipo B en los Estados del este y el tipo E en Alaska y el rea de los Grandes
Lagos.

En el botulismo transmitido por alimentos, la toxina producida en los alimentos contaminados

es ingerida; en el botulismo de las heridas y del lactante, la neurotoxina es elaborada in vivo
por C. botulinum en el tejido infectado y en el intestino grueso, respectivamente. Tras la
absorcin, las toxinas interfieren en la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas
perifricas.

Las esporas de C. botulinum son sumamente termorresistentes y pueden sobrevivir a la

ebullicin durante varias horas a 100 oC; sin embargo, la exposicin a calor hmedo a 120 oC
durante 30 min matar las esporas. Las toxinas, por el contrario, se destruyen fcilmente por el
calor, y cocinar a 80 oC durante 30 min protege contra el botulismo. La produccin de toxinas
(especialmente del tipo E) puede tener lugar a temperaturas tan bajas como 3 oC, es decir,
dentro de un frigorfico, y no requiere condiciones anaerobias estrictas.

Los alimentos envasados en casa son la causa ms frecuente, pero en aproximadamente un

10% de los brotes se han identificado alimentos preparados comercialmente. Las verduras, el
pescado, las frutas y los condimentos son los vehculos ms comunes, pero tambin la carne
de vacuno, los productos lcteos, la carne de cerdo, las aves y otros alimentos. La toxina de
tipo E explica alrededor del 50% de los brotes causados por el marisco; los tipos A y B causan
el resto. En aos recientes, los alimentos no enlatados (p. ej., patatas asadas envueltas en
papel de aluminio, ajo triturado en aceite, bocadillos a la plancha) han originado brotes
asociados con restaurantes.

Sntomas y signos

El comienzo del botulismo transmitido por alimentos es brusco, por lo general 18 a 36 h tras
la ingestin de la toxina, aunque el perodo de incubacin puede variar desde 4 h a 8 d. Los
sntomas neurolgicos suelen ir precedidos por nuseas, vmitos, espasmos abdominales y
diarrea.

Los sntomas neurolgicos son caractersticamente bilaterales y simtricos, se inician en los

nervios craneales y van seguidos por debilidad o parlisis descendentes. Los sntomas y signos
iniciales ms comunes son: sequedad de boca, diplopa, ptosis palpebral, prdida de la
acomodacin visual y disminucin o abolicin total del reflejo pupilar a la luz. Aparecen
sntomas de paresia bulbar (p. ej., disartria, disfagia, disfona, expresin facial flcida). La
disfagia puede conducir a neumona por aspiracin. Los msculos de las extremidades y el
tronco y los de la respiracin se debilitan progresivamente con un patrn descendente. No hay
alteraciones sensitivas, y el sensorio suele seguir estando claro. No hay fiebre, y el pulso
permanece normal o lento a no ser que aparezca una infeccin intercurrente. Los estudios
rutinarios de sangre, orina y LCR son generalmente normales. Es frecuente el estreimiento
tras la aparicin del deterioro neurolgico. Las principales complicaciones son la insuficiencia
respiratoria causada por la parlisis diafragmtica y las infecciones pulmonares.

El botulismo de las heridas se manifiesta con sntomas neurolgicos, como en el botulismo

por alimentos, pero no hay sntomas GI ni pruebas de implicacin de los alimentos como causa.
El antecedente de una lesin traumtica o una herida punzante profunda en las 2 sem
precedentes puede sugerir el diagnstico. Debe realizarse una bsqueda cuidadosa de
erosiones en la piel y de abscesos cutneos causados por autoinyeccin de drogas ilegales.

El botulismo del lactante suele presentarse antes de los 6 meses de edad. El Paciente ms
joven descrito era de 2 sem de edad, y el mayor, de 12 meses. La enfermedad se produce por
la ingestin de esporas de C. botulinum, por su colonizacin del intestino delgado y la
produccin de toxinas in vivo; a diferencia del botulismo transmitido por alimentos, el botulismo
del lactante no est causado por la ingestin de una toxina preformada. Se presenta
inicialmente estreimiento en el 90% de los casos, y va seguido de parlisis neuromusculares
que empiezan en los nervios craneales y progresan hacia la musculatura perifrica y
respiratoria. Los dficit de los nervios craneales muestran caractersticamente ptosis palpebral,
paresias de los msculos extraoculares, llanto dbil, succin escasa, disminucin del reflejo
farngeo, acumulacin de secreciones orales y una facies inexpresiva. La gravedad vara desde
una leve letargia y alimentacin ms lenta a una hipotona grave e insuficiencia respiratoria. La
mayora de los casos son idiopticos, pero algunos tenan indicios de ingestin de miel. Las
esporas de C. botulinum son comunes en el ambiente, y muchos casos pueden ser causados
por la ingestin de polvo microscpico.

Diagnstico

El botulismo puede confundirse con el sndrome de Guillain-Barr, la poliomielitis, el ictus, la

miastenia grave, la parlisis transmitida por las garrapatas y la intoxicacin por curare o
alcaloides de la belladona. La electromiografa es til para el diagnstico porque se produce un
aumento caracterstico de la respuesta a la estimulacin rpida repetitiva en la mayora de los
casos.

En el botulismo transmitido por alimentos, el patrn de alteraciones neuromusculares y la

ingestin de alimento de una fuente probable son indicios diagnsticos importantes. La
presentacin simultnea de al menos dos Pacientes que comieron el mismo alimento simplifica
el diagnstico, que se confirma por la demostracin de la toxina de C. botulinum en el suero o
las heces o mediante el aislamiento del microorganismo a partir de las heces. Hallar toxina de
C. botulinum en el alimento sospechoso identifica la fuente. Los animales de compaa pueden
desarrollar botulismo por comer del mismo alimento contaminado.

En el botulismo de las heridas, el hallazgo de la toxina en el suero o el aislamiento del

microorganismo C. botulinum en un cultivo anaerobio de la herida confirma el diagnstico.

El botulismo del lactante puede confundirse con sepsis, distrofia muscular congnita, atrofia
muscular espinal, hipotiroidismo e hipotona congnita benigna. Hallar toxinas de C. botulinum
o el microorganismo en las heces confirma el diagnstico.

Precauciones especiales

Dado que incluso cantidades minsculas de toxina de C. botulinum adquiridas por ingestin,
inhalacin o absorcin a travs del ojo o de una solucin de continuidad en la piel pueden
causar enfermedad grave, todos los materiales sospechosos de contener toxina exigen una
manipulacin especial. Las pruebas de laboratorio debe realizarlas slo personal
experimentado, preferentemente vacunado con toxoide de C. botulinum. Las muestras deben
colocarse en recipientes irrompibles, estriles y a prueba de fugas, refrigerados (no
congelados), y examinarse lo antes posible. Otros detalles respecto a la recogida y la
manipulacin de muestras pueden obtenerse de los epidemilogos del departamento de
sanidad estatal.

Profilaxis y tratamiento

Son esenciales el envasado correcto y el calentamiento suficiente de los alimentos envasados

caseros antes de servirlos. Deben desecharse los alimentos enlatados que muestren signos de
estar en mal estado o en latas hinchadas o con prdidas. Los lactantes <12 meses de edad no
deben ser alimentados con miel, que puede contener esporas de C. botulinum.

Es preciso observar cuidadosamente a cualquier persona que sepa o crea haber estado
expuesta a alimento contaminado. Puede ser de utilidad el lavado gstrico con administracin
de carbn activado. Los Pacientes con botulismo pueden tener un deterioro de los reflejos de la
va area, por lo cual el carbn activado debe administrarse por medio de una sonda gstrica, y
la va area debe protegerse con un tubo endotraqueal dotado de manguito. Se dispone de
toxoides para la inmunizacin activa de las personas que trabajan con C. botulinum o sus
toxinas conocidas.

La mayor amenaza para la vida es el deterioro de la respiracin y sus complicaciones. Se debe

hospitalizar y observar estrictamente a los Pacientes con determinaciones seriadas de la
caPacidad vital. La parlisis progresiva impide que los Pacientes muestren signos de dificultad
respiratoria a la vez que su caPacidad vital disminuye. El deterioro de la respiracin requiere el
tratamiento en una UCI, donde se dispone inmediatamente de intubacin y ventilacin
mecnica (v. cap. 66). Las mejoras en esta clase de asistencia de mantenimiento han reducido
la tasa de mortalidad a <10%.

Puede ser necesaria la alimentacin i.v., pero generalmente no se recomienda para los
lactantes. En su lugar, el mtodo de alimentacin preferible es la intubacin nasogstrica,
porque simplifica el control de las caloras y los lquidos, estimula el peristaltismo intestinal, lo
que ayuda a eliminar C. botulinum del intestino, y permite el uso de la leche materna. Evita
adems la posibilidad de complicaciones infecciosas y vasculares inherentes a la alimentacin
i.v.

En Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention suministran una antitoxina
trivalente (A, B, E) a travs de los departamentos de sanidad estatales. La antitoxina no
inactiva a la toxina que ya est fijada en la unin neuromuscular; por consiguiente, no puede
revertirse con rapidez el deterioro neurolgico preexistente. (En ltimo trmino, la recuperacin
depende de la regeneracin de las terminaciones nerviosas, que puede necesitar semanas o
meses.) No obstante, la antitoxina puede hacer ms lenta o detener la progresin ulterior. La
antitoxina debe administrarse lo ms pronto posible tras el diagnstico clnico de botulismo. Su
administracin no debe retrasarse mientras se esperan los resultados del cultivo. Es menos
probable que la antitoxina proporcione un beneficio si se administra >72 h despus de la
aparicin de los sntomas. Dado que la antitoxina se obtiene a partir del suero equino, existe
riesgo de anafilaxia o enfermedad del suero. (Para las precauciones, v. Hipersensibilidad a
frmacos en enfermedades con reacciones de hipersensibilidad tipo IV, y para el tratamiento, v.
Anafilaxia en enfermedades con reacciones de hipersensibilidad tipo I, ambos en cap. 148.). La
antitoxina de suero equino no se recomienda en los lactantes. Se est llevando a cabo un
ensayo clnico para determinar la utilidad de la inmunoglobulina del botulismo humano
(obtenida a partir de plasma de personas vacunadas con toxoide de C. botulinum) en el
tratamiento del botulismo del lactante.

INTOXICACIN ALIMENTARIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

Gastroenteritis aguda causada por la ingestin de alimentos contaminados por C. perfringens.

Etiologa

C. perfringens est ampliamente distribuido en las heces, el suelo, el aire y el agua. La carne
contaminada ha causado muchos brotes. Cuando la carne contaminada con C. perfringens se
deja a la temperatura ambiente, el microorganismo se multiplica. Una vez en el interior del
tracto GI, C. perfringens produce una enterotoxina que acta sobre el intestino delgado. Slo
C. perfringens del tipo A ha sido involucrado de manera definitiva en este sndrome de
intoxicacin alimentaria. La enterotoxina producida es sensible al calor (75 oC).

Sntomas, signos y diagnstico

Lo ms frecuente es una gastroenteritis leve, con un comienzo de los sntomas de 6 a 24 h

despus de la ingestin del alimento contaminado. Los sntomas ms frecuentes son diarrea
acuosa y espasmos abdominales. Los vmitos son infrecuentes. Los sntomas remiten
caractersticamente en 24 h; rara vez se producen casos graves o mortales. El diagnstico se
funda en la evidencia epidemiolgica y el aislamiento de microorganismos en grandes
cantidades a partir del alimento contaminado o en las heces de personas afectadas.
Prevencin y tratamiento

Para evitar la enfermedad, la carne cocinada sobrante debe refrigerarse en seguida y

recalentarse totalmente (temperatura interna, 75 oC) antes de servirla. El tratamiento se
expone anteriormente en Principios generales de tratamiento.

GASTROENTERITIS VRICA

(Gripe intestinal)

Sndrome causado por infeccin con uno o varios virus, caracterizado habitualmente por
vmitos, diarrea acuosa y espasmos abdominales.

Etiologa y fisiopatologa

La gastroenteritis vrica es la causa ms frecuente de diarrea infecciosa en Estados Unidos. Se

conocen cuatro clases de virus causantes de gastroenteritis: rotavirus, calicivirus (incluido el
virus Norwalk), adenovirus entricos (serotipos 40 y 41) y astrovirus. Los virus causan la
enfermedad por infeccin de los enterocitos en el epitelio velloso del intestino delgado. La
destruccin de las clulas en esta capa causa una trasudacin neta de lquido y sales hacia la
luz intestinal. Tambin puede representar un papel la malabsorcin de hidratos de carbono, que
lleva a diarrea osmtica.

Epidemiologa

El rotavirus es la causa ms frecuente de diarrea deshidratante grave en los nios pequeos

(incidencia mxima, 3 a 15 meses). El rotavirus es altamente contagioso, y la mayora de las
infecciones se producen por la va fecal-oral. Los adultos pueden infectarse tras el contacto
prximo con un lactante infectado, pero la enfermedad en los adultos es generalmente leve. En
los climas templados, la mayora de las infecciones se producen en los meses del invierno.
Todos los aos en Estados Unidos se inicia una ola de enfermedad por rotavirus en el suroeste,
en noviembre, y termina en el nordeste, en marzo. La incubacin es de 1 a 3 d.

El virus Norwalk, el prototipo de los calicivirus, infecta con mayor frecuencia a nios mayores y
adultos, y las infecciones se producen durante todo el ao. El virus Norwalk es la principal
causa de la gastroenteritis vrica epidmica; estn bien documentados los brotes transmitidos
por el agua y por alimentos. Tambin se produce la transmisin de unas personas a otras,
porque el virus es sumamente contagioso. La incubacin es de 1 a 3 d.

Los serotipos de adenovirus 40 y 41 son la segunda causa ms frecuente de gastroenteritis

vrica en la infancia. La infeccin se produce durante todo el ao, con un ligero aumento en
verano. Se afectan principalmente los nios <2 aos de edad y la transmisin tiene lugar de
unas personas a otras por la va fecal-oral. La incubacin es de 8 a 10 d.

Se conoce menos acerca de la epidemiologa de los calicivirus y astrovirus de tipo no-Norwalk.

Ambos pueden infectar a personas de cualquier edad, pero suelen infectar a lactantes y nios
pequeos. Las infecciones por calicivirus se presentan todo el ao, mientras que la
gastroenteritis causada por astrovirus son ms frecuente en invierno. La transmisin es por la
va fecal-oral. La incubacin es de 1 a 3 d para ambos virus.

Sntomas y signos

La mayora de las infecciones por enteropatgenos vricos son asintomticas. En las

infecciones con sntomas la diarrea acuosa es el sntoma ms frecuente; las heces contienen
excepcionalmente moco o sangre. Los hallazgos fsicos (p. ej., sequedad de las mucosas,
taquicardia) son inespecficos y proporcionales al grado de deshidratacin. Los lactantes y
nios pequeos con gastroenteritis por rotavirus pueden desarrollar una diarrea acuosa intensa
que dura 5 a 7 d y conduce a deshidratacin isotnica. Se presentan vmitos en el 90% de los
Pacientes y fiebre >39 oC en alrededor de un 30%. El virus Norwalk causa caractersticamente
la aparicin aguda de vmitos, espasmos abdominales y diarrea, con sntomas que slo duran
1 o 2 d. En los nios predominan ms los vmitos que la diarrea, mientras que en los adultos
suele predominar la diarrea. Los Pacientes experimentan tambin fiebre, cefalea y mialgias. El
sello de la gastroenteritis por adenovirus es una diarrea que dura 1 o 2 sem. Los lactantes y
nios afectados pueden tener vmitos leves que se inician caractersticamente 1 o 2 d tras la
aparicin de la diarrea. En aproximadamente un 50% de los Pacientes se presenta fiebre de
baja intensidad. Las infecciones por calicivirus no-Norwalk en lactantes y nios suelen ser
indistinguibles de la afectacin por rotavirus. Sin embargo, los adultos pueden tener signos
clnicos ms tpicos de una infeccin por el virus Norwalk. Los astrovirus causan un sndrome
similar a la infeccin leve por rotavirus.

Diagnstico, prevencin y tratamiento

La gastroenteritis viral se diagnostica generalmente por el cuadro clnico. Los coprocultivos de

bacterias y las exploraciones en busca de huevos y parsitos sern negativas, pero estas
pruebas no suelen ser necesarias en los Pacientes que presentan sntomas tpicos de
gastroenteritis vrica. Las infecciones por rotavirus y adenovirus entricos pueden
diagnosticarse con rapidez empleando ensayos disponibles comercialmente, que detectan el
antgeno vrico en las heces. Las pruebas para detectar los dems enteropatgenos vricos
slo estn disponibles en laboratorios de investigacin.

La prevencin de la infeccin est dificultada por la frecuencia de la infeccin asintomtica y la

facilidad con que esos virus se transmiten de unas personas a otras, especialmente entre los
nios que usan paales. La lactancia materna proporciona probablemente cierta proteccin
frente a la infeccin. Los cuidadores deben lavarse las manos minuciosamente con jabn y
agua despus de cambiar los paales, y las reas donde esto se realiza deben desinfectarse
con leja domstica diluida o alcohol al 70%. En los brotes de rotavirus de los centros de
asistencia infantil se debe explorar en todos los nios la excrecin de microorganismos. Los
nios infectados y no infectados pueden trasladarse despus para recibir asistencia en reas
diferentes y por cuidadores distintos. Estn en desarrollo varias prometedoras posibilidades de
vacuna contra los rotavirus.

El fundamento principal del tratamiento es una adecuada reanimacin con lquidos. Aun cuando
existan vmitos, la mayora de los Pacientes pueden ser rehidratados eficazmente con
soluciones orales para rehidratacin, varias de las cuales son de libre dispensacin. Los
refrescos para deportistas y las bebidas carbonatadas no son soluciones de rehidratacin
adecuadas para nios <5 aos. La rehidratacin i.v. slo es imprescindible en Pacientes con
deshidratacin grave (v. anteriormente Principios generales de tratamiento).

DIARREA DEL VIAJERO

(Diarrea del turista)

Gastroenteritis en viajeros causada generalmente por bacterias endmicas del agua local.

Etiologa, epidemiologa y fisiopatologa

La diarrea del viajero puede ser causada por diversas bacterias, virus o parsitos. Sin embargo,
la causa ms frecuente es la cepa de E. coli enterotoxgena. Los microorganismos E. coli
suelen estar presentes en los suministros de agua de reas que carecen de purificacin
suficiente del agua. La infeccin es frecuente en personas que viajan a algunas reas de
Mjico e Hispanoamrica, Oriente Medio, Asia y frica. Los viajeros evitan a menudo beber el
agua local, pero se infectan cepillndose los dientes con un cepillo insuficientemente lavado,
tomando bebidas embotelladas con hielo de agua local o con comidas preparadas con ella.

Sntomas, signos y diagnstico

Se producen nuseas, vmitos, borborigmos, espasmos abdominales y diarrea, inicindose de
12 a 72 h tras la ingestin de alimentos o agua contaminados. Algunas personas padecen
fiebre y mialgias. La mayor parte de los casos son leves y autolimitados, aunque puede
producirse deshidratacin, especialmente en los climas calientes.

Prevencin y tratamiento

Los viajeros deben acudir a restaurantes con reputacin de seguridad y evitar alimentos y
bebidas de vendedores ambulantes. Deben consumir solamente alimentos cocinados que
estn todava muy calientes, fruta que pueda pelarse y bebidas carbnicas sin hielo; deben
evitarse las verduras crudas.

Las suspensiones de subsalicilato de bismuto tienen que tomarse en dosis grandes (60 ml 4/d)
para tener un efecto protector. El papel de los antibiticos profilcticos es objeto de discusin.
Probablemente deben reservarse para los Pacientes especialmente susceptibles a las
consecuencias de la diarrea del viajero (p. ej., Pacientes inmunocomprometidos).

El fundamento del tratamiento es la reposicin de los lquidos (v. anteriormente Principios

generales del tratamiento). Puede ser til el tratamiento sintomtico con subsalicilato de
bismuto o con un agente antimotilidad (difenoxilato o loperamida). Estos frmacos deben
interrumpirse si los sntomas persisten >4 h. Los agentes antimotilidad estn contraindicados
en Pacientes con fiebre o deposiciones sanguinolentas y en nios <2 aos. No debe utilizarse
la yodoclorhidroxiquinina, que puede estar disponible en algunos pases en vas de desarrollo,
porque puede causar lesiones neurolgicas. Por lo general no se recomiendan los antibiticos
para la diarrea leve en Pacientes sin fiebre ni sangre en las heces; pueden alterar
desfavorablemente la flora intestinal y promover la resistencia de los microorganismos. En caso
de diarreas ms intensas (tres o ms deposiciones blandas a lo largo de 8 h), los antibiticos
pueden estar indicados, en especial si hay vmitos, espasmos abdominales, fiebre o
deposiciones sanguinolentas. El trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta con doble potencia
v.o., 2/d) o el ciprofloxacino (500 mg v.o. 2/d) han demostrado acortar el curso de la diarrea del
viajero. Suele recomendarse una tanda de tratamiento de 3 d, aunque pueden bastar tandas
ms cortas. El ciprofloxacino est contraindicado en nios menores de 16 aos.

INTOXICACIN ALIMENTARIA QUMICA

Intoxicacin causada por la ingestin de plantas o animales que contienen un veneno de

presentacin natural.

Etiologa, sntomas y signos

Setas (setas venenosas). La intoxicacin por muscarina puede ser causada por muchas
especies de Inocybe y algunas especies de Clitocybe. Los sntomas, que se inician de pocos
minutos a 2 h tras la ingestin, consisten en lagrimeo, miosis, salivacin, sudoracin, vmitos,
espasmos abdominales, diarrea, vrtigo, confusin, coma y a veces convulsiones. Aunque los
Pacientes pueden morir en pocas horas, la recuperacin completa en 24 h es habitual con un
tratamiento adecuado.

Los sntomas de la intoxicacin por faloidina (amanitina), causados por comer Amanita
phaloides y especies afines, aparecen de 6 a 24 h despus y son similares a los de la
intoxicacin muscarnica, pero pueden presentarse oliguria y anuria; la ictericia debida a lesin
heptica es frecuente y aparece en 2 a 3 d. Pueden producirse remisiones, pero la mortalidad
puede ser tan elevada como un 50%, producindose la muerte en 5 a 8 d. El cocinado de las
setas no destruye la toxina.

Otras plantas venenosas. Muchas plantas y arbustos silvestres y domsticos contienen

venenos en sus hojas y frutos. Son ejemplos comunes el tejo, la gloria de la maana, la hierba
mora, el haba de ricino, la Dieffenbachia (caa muda), el haba de regaliz (haba india,
guisante de rosario), las nueces tung, las castaas de caballo y la flor del ave del paraso
(semillas o vainas). El rbol de Koenig causa la enfermedad de los vmitos de Jamaica. Los
tubrculos verdes o en brotes que contienen solanina pueden causar un cuadro agudo con
nuseas, vmitos, diarrea y postracin, generalmente de grado leve. Las habas anchas (Vitia
fava) pueden causar hemlisis aguda (favismo) en personas con deficiencia de G6P-DH. La
intoxicacin ergtica es consecuencia de comer el grano de cereales contaminado por
Claviceps purpurea, el hongo ergtico o del cornezuelo del centeno. Los textos especializados
proporcionan listas completas de plantas venenosas identificadas.

Pescado. La mayora de los casos de intoxicacin por pescado son causados por las tres
toxinas siguientes. La intoxicacin por ciguatera puede producirse tras la ingestin de una
cualquiera de las >400 especies de peces de los arrecifes tropicales de Florida, las Indias
Occidentales o el Pacfico, donde un dinoflagelado produce una toxina que se acumula en la
carne del pescado; los peces de mayor tamao y edad son ms txicos. No se conocen
procedimientos de procesamiento que sean protectores, y el sabor no se ve afectado. Los
sntomas pueden iniciarse de 2 a 8 h despus de comer el pescado. Tras la aparicin de
espasmos abdominales, nuseas, vmitos y diarrea que duran de 6 a 17 h, pueden presentarse
prurito, parestesias, cefalea, mialgias, inversin de las sensaciones de calor y fro y dolor en la
cara. Durante los meses siguientes, los fenmenos sensitivos inhabituales pueden ser
gravemente debilitantes. La intoxicacin por tetrodotoxina, que procede del pez globo, causa
sntomas y signos similares; puede producirse la muerte por parlisis respiratoria. La
intoxicacin por escmbridos es causada por la descomposicin bacteriana despus de
capturado el pez, lo cual produce grandes cantidades de histamina en la carne del animal. sta
puede tener un sabor picante o amargo. Las especies comnmente involucradas son atn,
caballa, bonito, peces voladores y delfines. La histamina causa una reaccin inmediata con
enrojecimiento facial caracterstico. Tambin puede causar nuseas, vmitos, dolor epigstrico
y urticaria a los pocos minutos de comer un pescado afectado. Los sntomas suelen durar
menos de 24 h.

Marisco. Desde junio a octubre, en Estados Unidos en las costas del Pacfico y Nueva
Inglaterra, los mejillones, las almejas, las ostras y las vieiras pueden ingerir un dinoflagelado
venenoso (marea roja) que produce una neurotoxina resistente a la coccin. Las parestesias
periorales aparecen de 5 a 30 min despus de la ingestin. Despus pueden presentarse
nuseas, vmitos y espasmos abdominales que van seguidos por debilidad muscular y parlisis
perifrica. La recuperacin suele ser completa, pero la insuficiencia respiratoria puede producir
la muerte.

Contaminantes. La intoxicacin qumica puede ser consecuencia del consumo de frutas y

verduras sin lavar rociadas con arsnico, plomo o insecticidas orgnicos, lquidos cidos
servidos con cermica revestida de plomo o alimentos almacenados en recipientes recubiertos
con cadmio. Los sntomas se describen en el captulo 307 segn el producto qumico implicado.

Tratamiento

General. A no ser que se hayan producido vmitos violentos o diarrea, o que los sntomas
hayan aparecido varias horas despus de ingerir el alimento, deben hacerse esfuerzos para
eliminar el txico mediante lavado gstrico. Puede utilizarse un emtico: una posibilidad es
administrar apomorfina, 5 mg (en los nios, 0,06 a 0,1 mg/kg), por va s.c. una sola vez. Otra
posibilidad es el jarabe de ipecacuana, hasta 45 ml (en nios, 15 ml) v.o., repetido una vez a
los 15 min si es necesario, seguido de unos 200 ml de agua. Puede ser til el carbn activado,
60 a 100 g v.o. o a travs de sonda gstrica. Puede administrarse con un catrtico, como, por
ejemplo, 1 a 2 ml/kg de sorbitol. Si persisten las nuseas y los vmitos, los lquidos con sales y
dextrosa deben administrarse por va parenteral para combatir la deshidratacin y el
desequilibrio acidobsico. Si hay amenaza de shock estn indicados el dextrano, la albmina
humana o la sangre. Puede ser necesaria la ventilacin mecnica y la asistencia respiratoria
intensiva.

Especfico. En un Paciente que ha comido una seta no identificada debe inducirse el vmito
inmediatamente; la identificacin de la especie de seta ayudar al tratamiento ulterior. La
atropina (1 mg s.c. o i.v. cada 1 a 2 h hasta el control de los sntomas) es un antagonista
especfico de la sobreestimulacin parasimptica causada por la intoxicacin muscarnica. En
la intoxicacin por faloidina, el pilar principal del tratamiento es el soporte intensivo de la
insuficiencia heptica y renal. Para tratar el ergotismo, el espasmo arterial puede combatirse
con nitrito de amilo, 0,3 ml, mediante inhalacin, nitroglicerina a dosis de 0,4 mg por va
sublingual o papaverina, 30 a 60 mg i.m. o i.v. Cuando est indicado debe utilizarse un agente
anticonvulsivante (p. ej., diazepam, 5 a 10 mg, o ms si es necesario, por va i.v. lentamente, o
difenilhidantona, 10 a 15 mg/kg i.v. a 50 mg/min). Para el tratamiento de la intoxicacin grave
por ciguatera se ha propuesto el manitol, 1 g/kg, infundidos por va i.v. a lo largo de 30 min.
Los bloqueantes H1 y H2 pueden utilizarse en la intoxicacin por pescados escmbridos. Para el
tratamiento de la intoxicacin causada por contaminacin alimentaria con arsnico, plomo,
cadmio o insecticidas orgnicos, ver captulo 307.

GASTROENTERITIS RELACIONADA CON FRMACOS

Muchos frmacos producen nuseas, vmitos y diarrea como efectos secundarios. Es preciso
obtener una historia farmacolgica detallada. En los casos leves, la suspensin seguida de la
reutilizacin del frmaco puede establecer una relacin causal. Entre los frmacos
frecuentemente responsables se encuentran anticidos que contienen magnesio como
ingrediente principal, antibiticos, antihelmnticos, citotxicos (utilizados en el tratamiento del
cncer), colchicina, digital, metales pesados, laxantes y la radioterapia. El uso de antibiticos
puede conducir a diarrea por Clostridium difficile (v. Diarrea inducida por Clostridium difficile,
cap. 157). Debe consultarse la literatura especializada.

La intoxicacin yatrognica, accidental o voluntaria con metales pesados, suele producir

nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea.

El abuso de laxantes, negado a veces por los Pacientes, puede conducir a debilidad, vmitos,
diarrea, deplecin electroltica y alteraciones metablicas.

El sndrome del restaurante chino es un fenmeno farmacolgico, no alrgico. El glutamato

monosdico que se utiliza a menudo en la comida china produce un sndrome, dependiente de
la dosis, de sensaciones quemantes por todo el cuerpo, presin facial y dolor torcico. La dosis
umbral vara considerablemente de unas personas a otras.