1.

Data Umum
a. Identitas klien
Nama klien : Ny.
Alamat :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Tgl masuk RS :
Diagnosa Medik :
b. Identitas penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
suku Bangsa :
Hubungan dengan klien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan masuk Rumah Sakit
Ny Y mengatakan datang dengan keluhan mules sejak jam 04:00 pagi, Ia
merasakan gerakan bayi,keluar lendir darah dan keluar air ketuban dari jalan lahir,
Ny Y pasien kiriman dari PKM mejobo dengan anemia Hb terakhir 6,7.
b. Keluhan Utama
Nyeri
3. Data Umum Kesehatan
a. Tinggi badan/ Berat badan : 155cm/ 47 kg
b. BB Sebelum Hamil : 44 kg
c. Masalah kesehatan khusus
Ny Y mengatakan tidak mempunyai masalah penyakit sebelumnya
d. Alergi
Ny Y mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat obatan dan
makanan
e. Frekuensi BAK
Ny Y mengatakan tidak ada masalah saat BAK, BAK 2-4 X/hari
f. Frekuensi BAB
Ny Y mengatakan tidak ada masalah saat BAB 1 2 X/hari
g. Kebiasaan tidur
Jam 21:00 05:00
4. Data Umum Kebidanan
a. Kehamilan sekarang direncankan : ya
b. Status obsterikus : G3 P2 A0, Usia kehamilan 37 minggu
c. HPHT : Ny Y mengatakan lupa
Taksiran partus : -
d. Jumlah anak di rumah

N Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

o
 1 Laki laki Spontan 3520 gr + 2 hari
2 Perempuan Spontan 3500 gr Sehat 5 tahun

e. Masalah kehamilan : tidak ada

f. Makanan bayi sebelumnya : ASI
g. Rencana KB : KB Suntik
h. Pelayanan yang diingikan saat ini : relaksasi nafas dalam
i. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami
j. Pemeriksaan sebelum hamil :USG 5 kali saat usia kehamilan 28 minggu
5. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Mulai persalinan jam 09:45
b. Keadaan kontraksi : Ny y merasakan adanya kontraksi 3 x dalam 10 menit selama
30 detik
c. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : teratur, 135x/menit
d. Pemeriksaan fisik
1) Kenaikan BB selama kehamilan : 7 kg
2) Tanda tanda vital : TD : 130/70 MmHg, Nadi : 86x/menit, Suhu : 36,6C, RR
: 22X/menit
3) Kepala
Rambut : Hitam, bersih, tidak berketombe dan tidak rontok
Muka : Tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung: Simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri, bersih
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Mulut : Bersih, tidak ada caries, tidak ada stomatitis
4) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjat thyroid dan limfe
5) Dada : Tidak ada nyeri tekan, gerakan dada seimbang kiri dan kanan, Mamae
membesar, tidak ada pembengkakan, simetris kiri dan kanan, puting susu
menonjol, kolostrum keluar di puting kiri dan kanan, tidak ada benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada axila.
6) Abdomen
Inspeksi: Membesar sesuai usia kehamilan,tidak ada striae, tidak ada kelainan
Palpasi:
- Leopold I :TFU 3 jari dibawah prxecus xifoideus (31 cm), bagian fundus
teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
- Leopold II : kanan; teraba keras, panjang, datar seperi papan (punggung)
dan kiri teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)
- Leopold III: bagian terendah teraba bulat, tidak melenting (kepala)
- Leopold IV: bagian terendah sudah masuk panggul 1/3 bagian.
TFU: 31 cm

Auskultasi :
Perkusi :