Professional Documents
Culture Documents
Klinik
Morgan & Mikhail
Anesteziyoloji B E N C B A S K I
David C. Mackey, MD
Professor
Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine
University of Texas M.D. Anderson Cancer Center
Houston, Texas
eviren
Prof. Dr. F. Handan Cuhruk
Ankara niversitesi Tp Fakltesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal
ISBN: 978-975-277-580-0
Kitabn 5846 ve 2936 sayl Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hkmleri gereince (kitabn bir blmnden
alnt yaplamaz, fotokopi yntemiyle oaltlamaz, resim, ekil, ema, grafik v.b.ler kopya edilemez)
tm haklar Gne Tp Kitabevleri Ltd. ti.ne aittir.
UYARI
Medikal bilgiler srekli deimekte ve yenilenmektedir. Standart gvenlik uygulamalar dik-
kate alnmal, yeni aratrmalar ve klinik tecrbeler nda tedavilerde ve ila uygulama-
larndaki deiikliklerin gerekli olabilecei bilinmelidir. Okuyuculara ilalar hakknda retici
rma tarafndan salanan ilaca ait en son rn bilgilerini, dozaj ve uygulama ekillerini ve
kontrendikasyonlar kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta iin en iyi tedavi eklini ve en
doru ilalar ve dozlarn belirlemek uygulamay yapan hekimin sorumluluundadr. Yaync
ve editrler bu yayndan dolay meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi
bir zarar veya hasardan sorumlu deildir.
www.guneskitabevi.com
indekiler
Blm Yazarlar v | Katkda Bulunanlar vii
Aratrma ve Derleme ix | nsz xi | Giri xiii
evirenin nsz xv
KISIM
Anestezi Aygtlar ve
III Anestetik Yaklam
iii
iv NDEKLER
v
vi BLM YAZARLAR
vii
Aratrma ve Derleme
Jacqueline E. Geier, MD Cecilia N. Pena, MD
Resident, Department of Anesthesiology Resident, Department of Anesthesiology
St. Lukes Roosevelt Hospital Center Texas Tech University Medical Center Hospital
New York, New York Lubbock, Texas
Rahul K. Mishra, MD
Resident, Department of Anesthesiology
Texas Tech University Medical Center
Lubbock, Texas
ix
nsz
25 sene nce, o zaman Lange Tp Yaynlar editr Beinci baskda yeni blm yer almtr:
olan Alexander Kugushev, bize popler Lange Tp Gnbirlik, Ameliyathane D ve Muayenehane-
Kitaplar serisinin bir paras olacak anesteziyoloji de Anestezi; Perioperatif Ar Tedavisi ve Gelimi
konusunda bir balang ders kitab yazma teklifiy- Sonular; Gvenlik, Kalite ve Performans yile-
le geldi. Bay Kugushev zellikle kariyerlerinin en tirmesi. Yaklak 70 yeni izim ve 20ye yakn yeni
tatmin edici baarlarnn bu tip kitaplar yazmak tablo bulunmaktadr. Tam renkli bask her sayfa-
olduunu syleyen pek ok yazarla olan tecrbesi- nn estetiini gze arpc bir ekilde arttrmtr.
ni ne kararak ok baarl bir sat elaman oldu- Ancak, beinci baskdaki en byk ve en
unu kantlad. nemli deiiklik sekin ve kusursuz bir yazarlar ve
Bu beinci basksnda, Klinik Anesteziyolojinin editrler ekibinin grevi devralm olmasdr. Dr.
biimsel amac deimemitir: nc sene tp - Butterworth, Mackey ve Wasnickin bizim yerimizi
rencisinin tm gerekli temel kavramlar anlayabi- alacak olmalarn renmi olmann heyecan iin-
lecei kadar sade, ancak anestezi asistanl eitimi deyiz. Zorlu almalarnn sonular heyecanmz-
alan bir kiiye gl bir temel salayacak kadar da da hakl ktmz kantlam ve bylece Klinik
kapsaml olmas. Birinci basknn nszn yazan Anesteziyolojiyi yeni bir dzeye gelmitir. Umarz
C. Philp Larson, Jr, MDden bir alnt yaparsak: siz okuyucular da ayn fikirde olursunuz.
Bu metin eksiksiz; nemli hibir ey ihmal edil-
memi. Yazm biimi kesin, z ve rahat okunuyor. G. Edward Morgan, Jr, MD
Maget S. Mikhail, MD
xi
Giri
Bir kitap yeni basks istenecek kadar baarl ol- Olgu Tartmalar gncel grlerin klinik
duunda yazarlar gurur duymaldr. Bu kitabn sorunlarndan sz eder ve tartmay ve kri-
zaman iinde giderek artan poplaritesi, orijinal tik dnceyi uyarmay amalar.
yazar grubunun ardndan gelen yeni bir yazar nerilen kaynaklar gzden geirilmi ve
grubuna da bir yol amsa bu gerek zellikle kalc Web adreslerini ve klinik uygulama
nem kazanr. Bu durum oumuzun Morgan klavuzlarna ve uygulama parametreleri
ve Mikhail olarak adlandrd beinci bask referanslarn iermek zere gncelleti-
iin de geerlidir. Biz bu yeni basky siz okuyu- rilmitir. Biz kapsaml bir referans listesi
cularn nceki drdnc baskda grd kadar oluturmaya almadk: bu kitabn oku-
okunabilir ve yararl bulacan umuyoruz. yucularnn ounun normal olarak Goog-
Bu beinci baskda ncekilerin temel e- le, Pubmed ve dier elektronik kaynaklar
leri yerinde braklrken, metinlerde nemli kullanarak kendi literatr aratrmalarn
bir revizyon yaplmtr. Sadece bu boyutta ve yapacaklarn zannediyoruz. Gerekten,
kompleksitede bir kitap yazm olanlar ne ka- okuyucularmzn giderek artan bir blm
dar byk bir aba harcandn anlayacaktr. bu birok elektronik formdan birinde bu ki-
Tamamyla yeni konular (rn. Perioperatif Ar taba ulaacaktr.
Tedavisi ve Gelitirilmi Sonular) eklenmi ve
Birok yeni izim ve grnt bu baskya ek-
daha nce birok blmde ele alnm olan dier
lenmitir.
konular yer deitirmi ve pekitirilmitir. Ge-
rektiinden fazla olanlar ve elikileri elemeye Yine de, hedefimiz ilk baskdakiyle ayndr:
altk. Rejyonel anestezi ve analjezinin perio- modern anestezi uygulamas iin gerekli olan
peratif tedavi konusunda hzla byyen nemi- temel prensiplerin zl, tutarl bir sunumunu
ne yeterince gnderme yapmak iin bu tedaviye salamak.
ait izimlerin says byk lde arttrlmtr. Paha biilmez yardmlar iin Brian Belval,
izimlerin netlii kitabn btnnde yaygn e- Harriet Lebowitz ve Marsha Loebe teekkr et-
kilde kullanlm olan renklerle arttrlmtr. Bu mek isteriz.
emein rnn, okuyucularna onu oluturan Tm iyi niyetimize ramen, beinci bask-
yazarlarn yaam olduu kadar faydal bir de- nn yapm sreci iinde eitli hatalar yaplm
neyimi salamasn umarz. olabilir. Bunlar bize mm5edition@gmail.comda
bildirecek olan okuyuculara minnettar olacaz,
Temel Kavramlar her blmn balan- bylece bu hatalar yeni baskda ve gelecekteki
gcnda sralanmtr ve bunlara uyan bir basklarda dzeltebileceiz.
saysal simge blm iinde her kavra-
mn tartld yeri(leri) belirlemitir. Bu, John F. Butterworth IV, MD
okuyucularn anestezinin ekirdeindeki David C. Mackey, MD
nemli kavramlara odaklanmasna yardm John D. Wasnick, MD, MPH
edecektir.
xiii
evirenin nsz
Lange Tp Kitaplar serisi iinde yaklak 25 sene lim dallar ile ilikili gerektiinden fazla bilgiler
nce ilk basks yaynlanm olan Morgan ve ayklanm ve tm blmler zenle gncellen-
Mikailin Klinik Anesteziyoloji kitab tm dn- mitir. Eklenmi olan yeni blmler ise aneste-
yada anesteziyolojinin temel kitaplarndan biri ziyolojinin giderek genileyen uygulama alanlar
haline gelmitir. Bu kitabn dzenli aralklarla ile ilikili nemli konular ele almtr. Tablo ve
gncellenen bilgileri, kitabn anesteziyoloji bi- ekillerin ok nemli bir ksm deitirilmi ve
lim dalnda alanlar iin vazgeilmez bir ba- bazlar karlrken birok yenileri eklenmitir.
vuru kayna olmasnn en nde gelen neden- Beinci bask bu yeni kapsamyla, anestezistler
lerinden biridir. Kitabn ierii srekli olarak iin ok daha z ve kolay anlalr bir nitelik ka-
yenilenirken, ilk basksnn nszn yazan C. zanm grnmektedir.
Philip Larson, Jr, MDin szn ettii temel ilke Bu baskda en nemli deiiklik ise yllar-
ise asla deimemitir: nemli hibir konuyu ih- dr kitabn editrln yapan ekibin deimi
mal etmeden doru bilgileri, ksa ve z bir yazm olmasdr. Bu deiiklik beinci basknn nce-
biimini koruyarak kolay okunabilir bir ekilde kilerden olduka farkl bir ierik kazanmasn
sunmak. Bu zellik kitabn mesleinin banda salamtr. Kanmca kitap bu ekliyle, ok daha
olanlar tarafndan tercih edilmesini salam- kolay anlalr olmu ve pratik uygulama iin
tr. Dier yandan, ierdii bilgilerin ok geni daha faydal bir konuma gelmitir. Okuyucula-
kapsaml olmas ise anestezi uzmanl, board rn bu kanm paylaacaklarn umuyorum.
ve hatta doentlik snavlar iin hazrlanan mes- Kitabn evirisi srasnda metne mmkn ol-
lektalarm iin bir klavuz olmasn salamtr. duunca sadk kalmaya altm ve ayn zaman-
Bunun bilinciyle ve anesteziyolojinin ok kt da Trkenin temel kurallarn korumak ve sade
koullarda uyguland asistanlk yllarmdan ve kolay anlalr akc bir dil oluturmak iin
balayp bugn kvan duyulacak dzeylere gel- ok zenli ve dikkatli bir alma ortaya koyma-
diine ahit olduum 44 yl akn meslek yaa- ya gayret gsterdim. Yine de, gzden karm
mmn verdii deneyimle, gen meslektalarma olabileceim hatalar bulunabilir ve bunlar iin
byk destek salayacana inandm bu bein- tm okuyucularn ho grsne snyorum.
ci basknn evirisini yapm olmaktan byk Beinci basknn bu evirisinin anesteziye
mutluluk duymaktaym. gnl veren tm gen meslektalarma fayda-
Beinci baskda, daha nce Prof. Dr. Melek l olmasn diliyor, hepsine sayg ve sevgilerimi
Tulunayla birlikte evirisini yaptmz eski sunuyorum.
basklarda yer alan temel eler korunurken,
anesteziyoloji bilim dal dnda kalan baz bi- Prof. Dr. F. Handan CUHRUK
xv
B L M
1
Anestezi Uygulamas
T E M E L K AV R A M L A R
Yunan filozofu Dioscorides anestezi terimini ilk uygulamasn veya almalarn ifade etmek iin
kez sadan sonra birinci yzylda mandragora kullanlan anestezioloji terimi, artan ihtisaslama-
bitkisinin narkotik-benzeri etkilerini tanmla- nn bilimsel temelini vurgulamak amac ile ilk kez
mak iin kullanmtr. Terim daha sonra Bailynin yirminci yzyln ikinci dekadnda nerilmitir.
An Universal Etymological English Dictionary Anestezi gnmzde dierleri ile rekabet eden
(1721)sinde bir duyusal kusur ve yine Ency- bilimsel bir temelin stnde otursa da, anestezi
clopedia Brittannica (1771)da duyularn uzmanl bilim ve sanatn karmndan ok daha
1
yoksunluu olarak tanmlanmtr. Arsz fazla zelliklere sahiptir. stelik anestezi uygula-
cerrahiye olanak salamak iin amnezi, analje- mas, cerrahi srasnda veya doumda hastalar
zi ve narkozu kapsayan bir durumu simgeleyen arya kar duyarszlatrmann tesine taarak
anestezi deyimini ilk kez 1846da Oliver Wendell iyice genilemitir (Tablo 1-1). Anestezi, cerrahi
Holmes nermitir. Birleik Devletlerde anestezi ve onun alt dallar, dahiliye, pediatri ve obstetriin
1
2 BLM 1 Anestezi Uygulamas
TABLO 11 Tbbi uygulama iinde yetler cerrahlarn ameliyat yapmasna olanak sala-
anesteziyoloji pratiinin tanmlamas.1 mak iin afyon iei, koka yapraklar, kankurutan
Cerrahi ve anestezi iin hastalarn deerlendirilmesi ve
kk, alkol ve hatta flebetomi (bilinsizlik noktas-
hazrlanmas. na kadar) kullanmlardr. Eski Msrllar afyon i-
ei (morfin ierir) ve hiyoskiyamus (skopolamin
Cerrahi, obstetrik, teraptik ve tansal ilemler
srasnda ve bunlar takiben arnn nlenmesi, tans ierir) kombinasyonunu kullanmlardr; morfin
ve tedavisi. ve skopolaminin benzer bir kombinasyonu pre-
medikasyon iin parental olarak kullanlmaktadr.
Periopreratif dnem srasnda hastann akut bakm.
Antik alarda rejyonel anestezi sinir gvdelerinin
Kritik hastaln tan ve tedavisi. sktrlmas (sinir iskemisi) veya souk uygula-
Akut, kronik ve kanser ilikili arnn tan ve tedavisi. masndan (kriyoanaljezi) ibaretti. Cerrahlar koka
yapraklarn ineyip, bunu zellikle baars iin
Kardiak, pulmoner ve travma resussitasyonu.
trepanasyondan nce cerrahi yaraya uyguladna
Solunum fonksiyonunun aratrlmas ve solunum gre nkalar lokal anesteziyi uygulam olabilirler.
terapisinde tedavilerin uygulanmas. Modern cerrahinin geliimi sadece hastalk s-
Perioperatif bakmda yer alan medikal ve paramedikal recinin, anatominin ve cerrahi asepsinin az anlal-
personelin performansnn deerlendirmesi, ynetimi m olmasyla deil, fakat ayn zamanda gvenilir
ve denetimi. ve gvenli anestezi tekniklerinin eksiklii ile de en-
Perioperatif bakmda yer alan medikal ve paramedikal gellendi. Bu teknikler ilk kez inhalasyon anestezik-
personelin performansnn deerlendirmesi, ynetimi leri, takibinde lokal ve rejyonel anestezi ve son ola-
ve denetimi.
rak da intravenz anestezi ile gelimitir. Cerrahi
Klinik, evirisel ve temel bilimsel aratrmalar ynetme. anestezinin geliimi insanlk tarihindeki en nemli
11Amerikan Anesteziyoloji Boardunun Bilgilendirme Bror bulularndan biri olarak dnlr.
verilerinden ubat 2012
NHALASYON ANESTEZS
Hipodermik ine 1885e kadar kadar kefedileme-
diinden ilk genel anestezikler inhalasyon ajanlar
yan sra klinik farmakoloji, uygulamal fizyoloji olarak tasarland. Dietil eter (o dnemlerde slfi-
ve biyomedikal teknolojiyi ieren dier pek ok rik eter olarak bilinirdi, nk etil alkol ve slfirik
disiplinle birlikte almay gerektiren tek disiplin- asitten basit bir kimyasal reaksiyon ile elde edilirdi)
dir. Biyomedikal teknoloji, nrobilim ve farmako- ilk olarak 1540da Valerius Cordus tarafn-
lojideki son gelimeler anesteziyi heyecan verici ve 2
dan hazrland. Eter ciddi olmayan amalar-
hzla gelien bir uzmanlk haline getirmeye devam la (eter muziplikleri) kullanld fakat Crawford
etmektedir. Anesteziye ihtisas iin bavuran bir- W.Long ve William E. Clark tarafndan birbirinden
ok doktor daha nceden uzun yllar tbbi eitim bamsz olarak, srasyla cerrahi ve di ekilmesi
grmtr ve belki de dier dallarda uzmanlam iin kullanld 1842ye kadar insanlarda anestetik
kiilerdir. ajan olarak kullanlmad. Bununla birlikte, bu ara-
Bu blmde anestezinin tarihesi, anestezinin trmaclar bu bulularn yaynlamadlar. Bundan
Amerikan ve ngiliz kkleri, uzmanln bugnk drt yl sonra, 16 Ekim 1846da, Bostonda, Willi-
faaliyet alan gzden geirilmekte ve uzmanln am T. G. Morton, eter kullanarak yaynlanm ilk
bugnk faaliyet alann deerlendirmektedir. genel anestezi gsterisini ynetti. Gsterinin heye-
can verici baars ameliyat yapan cerrahn kuku
iindeki izleyicilere: Baylar, bu sahtekarlk deil
Anestezinin Tarihesi
eklinde lk atmasna yol amtr.
Anestezi uzmanl ondokuzuncu yzyln orta- Kloroform 1831de birbirlerinden bamsz
larnda balad ve altm yldan daha az zamanda olarak von Leibig, Guthrie ve Soubeiran tarafndan
daha salam temellere oturtuldu. Antik medeni- hazrlanmtr. lk defa 1847 ylnda Holmes Coo-
KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
B L M
2
Ameliyathane
Ortam
Charles E. Cowles, MD
T E M E L K AV R A M L A R
1 1000 psi basn yaklak olarak yar dolu bir bir ksa devre geliirse akabilecek akm
E silindiri gsterir ve 330 L oksijeni miktarn nceden haber verir.
yanstr. 7 Hemen her cerrahi yangn nlenebilir.
2 Nitrz oksidin kalan volmn saptamann Tbbi komplikasyonlarn aksine, yangnlar
tek gvenli yolu silindiri tartmaktr. basit fiziksel ve kimyasal zelliklerin bir
rndr. Olumasn faktrlerin zel
3 Silindir balantlarnda yanll nlemek
kombinasyonu salar fakat yangn riskinin
iin silindir reticileri bir pin indeks
temel prensiplerinin anlalmas ile hemen
gvenlik sistemi kullanmaktadr.
tamamen ortadan kaldrlabilir.
4 Radyasyon gvenliinin bir temel
8 Cerrahi yangn iin en sk rastlanan risk
prensibi, maruziyeti makul bir ekilde
faktr muhtemelen ak oksijen dalm
uygulanabilecek kadar dk (as low as
ile ilikilidir.
reasonably practical: ALARP) tutmaktr.
ALARP prensipleri zaman, mesafeyi ve 9 %30dan yksek oksijen
radyasyon kalkann kullanarak radyasyon konsantrasyonlarnn uygulanmas sadece
maruziyetinden korunmadr. protokol ve alkanlklarla deil, hastann
klinik grnm ile ynlendirilmelidir.
5 Bir elektrik akm kaann bykl
normalde dokunmakla hissedilmez 10 Hava yollarnda tutuma olutuunda gaz
(<mA ve 100 mA fibrilasyon eiinin akmnn durdurulmas ve endotrakeal
olduka altnda). Bununla birlikte, akm tpn ekilmesinin sras her iki hareketin
derinin salad yksek direnci atlarsa ve hzla uygulanmas kadar nemli
dorudan kalbe uygulanrsa (mikrook) deildir.
100 A kadar dk akm lmcl olabilir.
11 Lazer cerrahisine balamadan nce laser
Ameliyathanede izin verilen en yksek cihaz ameliyathanede olmal, uyar
kaak 10 Adir. iaretleri kapya yaptrlm olmal
6 Ezamanl iki kaak olasln azaltmak ve koruyucu gzlk taklmaldr. Laser
iin, bir hat izolasyonu monitr olas korumas laser tipine zg olduundan,
akm akn izole g desteinden anestezi uygulaycs uyar iaretleri
topraa szer. Temel olarak, hat izolasyonu ve gzlklerin laser cihaz zerindeki
monitr iki g teli ve toprak arasndaki etiketlemeye uygun olduundan emin
izolasyon derecesini saptar ve eer ikinci olmaldr.
9
10 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
Ameliyathanede dier doktor gruplarndan daha Herkes bir sol bbrek karlmas ameliyat uygu-
uzun zaman geiren anestezistler hastalar ve ame- ladmz konusunda ayn fikirde mi? ve benzer-
liyathane personelini cerrahi srasndaki ok sayda leri. deal kontrol listesi her olasl kapsamaya
tehlikeden korumaktan sorumludurlar. Bu tehlike- kalkmaz fakat daha ziyade sadece anahtar ele-
lerden bir ksm ameliyathanelere zgdr. Sonu rin stne giderek listenin 90 saniyeden az bir s-
olarak, anestezistler ameliyathanedeki tbbi gazlar, rede tamamlanmasna olanak salar. Baz doktorlar
yangndan korunma ve ynetimi, evresel faktrler kontrol listelerinin fazla zaman kayb olduunu d-
(rn. s, nem, havalandrma ve grlt) ve elektrik nrler; bunlar zaman kazanmak iin kestirmeden
gvenliin uygun almasndan sorumlu olabilir- gitmenin daha sonra sklkla daha fazla zaman kayb
ler. Anestezistlerin rol i akn gelitirme dahil yaratarak sorunlara yol atn fark etmezler. Eer
cerrahi alanlarn tasarm ve yerleimin koordinas- kontrol listeleri her olguda izlenirse yanl kesi yeri,
yonu ve desteklenmesini de ierebilir. Bu blm yanl hastaya giriim yapmak, yabanc cisim bra-
anestezistleri zel ilgilendiren belli bal ameliyat- klmas ve dier kolayca nlenen hatalar gibi cerrahi
hane zellikleri ve bu sistemlerle ilikili olas zarar- komplikasyonlarn sklnda nemli azalmalar gr-
lar tanmlamaktadr. lebilir. Anestezi uygulayclar hasta gvenlii nceli-
inde liderdirler ve kontrol listelerinin kullanm ve
gvenlik kltrn gelitiren dier aktivitelerde pro-
Gvenlik Kltr aktif rol almaldrlar.
Hastalar ameliyathaneleri ounlukla, sunulan ba-
kmn hastay koruma evresinde dnd gvenli
bir yer olarak dnrler. Anestezi personeli, cer-
Medikal Gaz Sistemleri
rahlar ve hemireler gibi tbbi bakm salayclar Ameliyathanelerde genellikle kullanlan gazlar oksi-
birok kritik grevi hzl bir tempoda uygulamak- jen, nitrz oksit, hava ve nitrojendir. Teknik olarak
tan sorumludurlar. Ameliyathane ekibinin yeleri bir gaz deilse de, atk anestezik gaz imhas (waste
birbirlerine gz kulak olmazsa hatalar oluabilir. anesthetic gas disposal: WAGD veya temizleme)
Bir hastaya ciddi zarar vermeyi nlemenin en iyi iin vakum k ve cerrahi aspirasyon da bulun-
yolu bir gvenlik kltr yaratmaktr. Gvenlik
maldr ve medikal gaz sisteminin tamamlayc par-
kltr ameliyathanede etkin ekilde uyguland-
as olarak kabul edilir. Eer medikal gaz sistemler,
nda, gvenli olmayan eylemler zarar olumadan
zellikle oksijen, yanl ayarlanmsa veya doru
durdurulur.
ilemezse hastalar tehlikeye girer. Bu sistemlerin
Gvenlik kltr gelitirmenin bir arac bir
ana eleri gazlarn kaynaklar ve bunlar ameliyat-
cerrahi gvenlik kontrol listesi kullanmaktr. Bu
kontrol listesi her olguda cerrahi kesiden nce haneye datan yollardr. Anestezistlerin tbbi gaz
kullanlr ve ok nemli kolaylk olduu zerinde eksiliini veya ikmal hattndaki yanl balantlar
fikir birlii olan eleri ierebilir. Cerrahi kontrol nlemek ve saptamak iin her iki elementi iyi an-
listelerinin bir ou Dnya Salk rgt (World lamalar gerekir. Belirli bir hastanenin, en yksek
Health Organization: WHO) tarafndan yayn- talep tahminleri, gereken medikal gaz destek sis-
lanm cerrahi gvenlik kontrol listesinden tre- teminin tipini tayin eder. Tasarm ve standartlar
tilmitir. Kontrol listelerinin etkin olabilmesi iin Birleik Devletlerde, Ulusal Yangn Koruma Birlii
ncelikle kullanlmalar; ikinci olarak, kontrol lis- (National Fire Protection Association: NFPA) 99 ve
tesi kullanldnda cerrahi ekibin tm bireylerinin Birleik Krallkta HTM 2022yi izler.
buna bal kalmas gerekir. Kontrol listeleri en ok
karlkl etkileim (interaktif) ekilde uygulan-
dnda etkin olur. dealin altnda yrtlen bir MEDKAL GAZLARIN
kontrol listesinin bir rnei batan sona okunup, KAYNAKLARI
sonra cerrahn herkesin ayn fikirde olup olmad-
n sorduu listedir. Bu format olas sorunlarn Oksijen
tanmlanmas gletirir. Daha iyi bir yntem her Gvenilir bir oksijen kayna, herhangibir cerrahi
noktadan sonra bir yant edinmektir; rn. Bunun alanda kritik bir gereksinimdir. Tbbi kullanma
Jonh Doe olduunda herkes hemfikir mi?, takiben uygun oksijen, (%99 ya da saf %99.5) svlatrl-
B L M
3
Solunum Sistemleri
T E M E L K AV R A M L A R
1 nsflasyon hasta ile dorudan temas 6 Soda-lime ne kadar kuru olursa, volatil
nlediinden, eer akm yeteri kadar anestezikleri absorbe etme ve paralama
yksekse ekshale edilen gazlarn tekrar olasl o kadar artacaktr.
solunmas sz konusu deildir. Ancak, Bir halka sistemindeki tek ynl
7
bu teknikle ventilasyon kontrol edilemez valflerden birinin bozulmas, karbon
ve inspire edilen gaz tahmin edilemez dioksitin geri solunumuna yol aarak
miktarda atmosfer havas ierir. hiperkapniye neden olabilir.
2 Yksek kompliansl uzun solunum 8 Absorberli bir halka sistemi, dk kabul
hortumlar, bir rezervuar balon veya edilen (taze gaz akm 1 L) taze gaz
ventilatrle bir devreye verilen gaz akmlarnda ve hatta hasta ve devrenin
hacmi ile gerekte hastaya ulaan hacim kendisi tarafndan alnan anestezik
arasndaki fark artrr. gaz ve oksijen miktarna eit taze gaz
3 nspirasyon ve ekspirasyon boyunca, akmlarnda (kapal-sistem anestezi) bile
solunum devresindeki basncn ihmal karbon dioksitin geri solunmasn nler.
edilebilecek dzeyde kalmas iin Tek ynl valfler nedeniyle, bir halka
spontan solunum srasnda ayarlanabilen 9 sistemindeki aparat l boluu,
basn snrlayc (adjustable pressure- Y-parasnda inspiratuar ve ekspiratuar
limiting: APL) valf tamamen ak olmaldr. gazlarn kart noktann distalinde kalan
4 Geri solumann nlenmesi iin taze gaz alan ile snrlanr. Mapleson devrelerinden
akmnn dakika ventilasyonuna eit farkl olarak, bir halka sisteminin solunum
olmas yeterli olduundan, Mapleson A hortumlarnn uzunluu l boluu
tasarm spontan solunum iin en etkili dorudan etkilemez.
Mapleson devresidir. 10 Bir resusitatr solunum sistemi ile hastaya
5 Mapleson D devresi kontroll verilen inspire oksijen konsantrasyonu
ventilasyon srasnda etkindir, nk (FiO2), resusitatre gelen oksijen
taze gaz akm alveolar havay hastadan konsantrasyonu ve gaz karmnn
uzaklamaya ve APL valfa doru zorlar. akm hz (genellikle %100 oksijen) ile
doru orantl ve hastaya verilen dakika
ventilasyonu ile ters orantldr.
Solunum sistemleri anestezik gazlarn has- farkl devre modeli gelitirilmitir. Bu blmde
taya verilmesini salayan son yoldur. Solunum solunum sistemlerinin nemli olanlar gzden
devreleri bir hastay bir anestezi makinesine geirilmektedir: insflasyon, draw-over (iine
balar (ekil 3-1). Her biri deiik derecelerde ekme), Mapleson devresi, halka sistemi ve re-
etkinlik, konfor ve karmakla sahip pek ok susitasyon sistemleri.
29
30 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
NSFLASYON
nsflasyon terimi, genellikle anestezik gazlarn
hastann yzne flenmesi anlamna gelir. nsf-
lasyon bir solunum sistemi olarak snflandrlsa
da, hastann hava yolu ile solunum devresi arasn-
da direkt balant olumasn nleyen bir yntem
olduunun kabul edilmesi belki de daha uygundur.
ocuklar yz maskesinin yerletirilmesi (veya da-
mar yolunun almasna) diren gsterdiklerinden,
insflasyon zellikle inhalasyon anestezikleri ile
pediatrik indksiyon yaplmasnda deerlidir (e-
kil 3-2). Dier baz durumlarda da yararldr. Lokal
anestezi altnda yaplan oftalmik cerrahinin tehli-
kelerinden biri ba ve boyun rtleri altnda CO2
birikmesidir. Bu sorun yksek akm hznda (>10
L/dk) oksijen ve havann hastann yzne doru EKL 32 ndksiyonda anestezik ajanlarn ocu-
insflasyonu ile ortadan kaldrlr (ekil 3-3). n- un yzne insflasyonu.
B L M
4
Anestezi Makinesi
T E M E L K AV R A M L A R
43
44 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
devam
9 Bir ventilatr her kullanldnda hacimle, hastaya verilen tidal hacim
ayrlma alarmlar pasif olarak aktive arasnda ou kez byk farkllklar
edilmelidir. Anestezi i istasyonlar en grlr. Nedenleri solunum devresinin
az ayrlma alarmna sahip olmaldr: kompliyans, gaz kompresyonu,
dk basn, dk ekshale edilen ventilatr-taze gaz akm birliktelii ve
tidal hacim ve dk ekshale edilen anestezi makinas, solunum devresi veya
karbondioksit. hastann hava yolundaki kaaklardr.
10 Ventilatrn drme (boaltma- 13 Atk-gaz temizleyiciler APL ve ventilatr
spill) valfi inspirasyon srasnda kapal spill-valfi ile solunum devresinden atlan
olduundan, makinann ortak gaz gazlar uzaklatrr. Operasyon odas
kndan gelen taze gaz akm normal ortamnn anestezik gazlarla kirlenmesi
olarak hastaya verilen tidal hacime cerrahi personel iin bir salk tehlikesi
katkda bulunur. yaratabilir.
11 Bir ventilatrn inspiratuar siklusu 14 Anestezi donatmnn her kullanmdan
srasnda oksijen fla valfinin nce rutin olarak gzden geirilmesi
kullanlmasndan kanlmaldr nk kullancnn ainaln artrr ve
ventilatr boaltma valfi kapal olacaktr donatmn dzgn altn dorular.
ve ayarlanabilir basn-snrlayc B.D. Gda ve la daresi (U.S. Food and
(adjustable pressure-limitig: APL) valf Drug Administration), anestezi gaz
devre d edilmitir; aniden ykselen makineleri ve solunum sistemleri iin
oksijen akm (600-1200 mL/sn) ve kapsaml bir ileyii kontrol etme talimat
devre basnc hastann akcierlerine hazrlamtr.
tanacaktr.
12 Ameliyathanede hacim-kontroll
ventilasyon srasnda ayarlanan tidal
Anestezi makinas dndaki hibir donanm, men entegre olurlar. Anestezi i istasyonu terimi bu
anestezi uygulamas ile daha yakndan ilikili de- nedenle ounlukla modern anestezi makineleri
ildir (ekil 4-1). En temel dzeyde anestezist, iin kullanlr. Birleik Devletlerde anestezi maki-
anestezi makinesini hastann ventilasyonunu nelerinin iki nemli reticisi Datex-Ohmeda (GE
ve oksijen sunumunu kontrol etmek ve inhalas- Healthcare) ve Drger Medikaldir. Dier reticiler
yon anesteziklerini uygulanmak iin kullanr. (rn. Mindray) anestezi datm sistemlerini re-
Makinenin uygun ilev grmesi hasta gvenlii tir. Anestezi uygulayclar klinik uygulamalarnda
iin ok nemlidir. Modern anestezi makineleri kullandklar makinelerin iletim elkitabn dikkat-
fazlasyla sofistike hale gelmitir, ilerine yerle- le gzden geirmelidir.
tirilmi pek ok gvenlik zellikleri ve aygtlar, Anestezik gaz datm donanmlarndan kay-
monitrler ve tm paralar entegre edebilen ve naklanan istenmeyen sonularn azaltlmasnda, yeni
donanm tasarm ve eitim yoluyla nemli
izleyebilen oklu mikroilemcilere sahiptir. lave 1
ilerlemeler kaydedilmitir. Donanm-ilikili
monitrler dtan eklenebilir ve sklkla tam olarak
istenmeyen kt sonularn olumasnda anestezik
entegre edilirler. Dahas, modler tasarmlar ayn gaz datm sistemlerinin hatal kullanmna, aygt
rn grubunda bile ok eitli opsiyonel yaplan- bozukluundan kat daha sk rastlanr. Donanmn
drmalara ve zelliklere olanak salar. lerine yer- hatal kullanlmas hazrlkta, idamede veya bir ay-
letirilmi monitrleri bulunmayanlara, dardan gtn konulanmasndaki hatalarla karakterizedir.
monitrler eklenebilir ve bunlar ounlukla tama- nlenebilir anestezi kazalar sklkla donanmn iyi
B L M
5
Kardiyovaskler
Monitorizasyon
T E M E L K AV R A M L A R
Kardiyovaskler sistemin dikkatli perioperatif mo- pressure: SBP) yaklar; diyastolik geveme srasn-
nitorizasyonu anestezi salayclarnn nde gelen da en dk arteriyel basn, diyastolik kan basnc
grevlerinden biridir. Bu blm salkl ve salkl (diastolic blood pressure: DBP)dr. Nabz basnc
olmayan hastalarda kalp fonksiyonlar ve dola- sistolik ve diyastolik basnlar arasndaki farktr.
mn anestezistler tarafndan eit bir ekilde izlen- Bir nabz siklusu srasndaki basnlarn zaman-
mesinde kullanlan zel monitorizasyon aygtlar arlkl ortalamas ortalama arteriyel basntr
ve tekniklerine odaklanmtr. (mean arterial pressure: MAP). MAP u forml
uygulanarak tahmin edilebilir:
ARTERYEL KAN BASINCI (SBP) + 2 (DBP)
MAP =
Kan vaskler sisteme boaltan sol ventrikln 3
ritmik kontraksiyonu pulsatil arteriyel basnlarla
sonulanr. Sistolik kontraksiyon srasnda (aort Arteriyel kan basnc, basncn lld yer-
kapa darl olmadnda) oluan tepe basn- den byk lde etkilenir. Bir nabz arteriyel
c sistolik arteriyel kan basncna (systolic blood aa boyunca perifere doru yayldka, dalga
87
88 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
Dolam
Santral
6
Nonkardiyovaskler
Monitorizasyon
T E M E L K AV R A M L A R
nceki blmde anestezistler tarafndan kullan- kanizmas olsa bile, gs oskltasyonu ameliyat-
lan rutin hemodinamik monitorizasyon gzden hanede iki tarafl akcier ventilasyonunu dorula-
geirildi. Bu blm nromuskler iletim, nrolojik mann temel yntemidir.
koullar, solunum gazlar deiimi ve vcut ssn
perioperatif olarak izlemek iin kullanlan teknik- Kontrendikasyonlar
ler ve aygtlar ok byk kapsamda incelenmitir.
zofagus varisleri veya darlklar bulunan hasta-
larda zofagus enstrmantasyonundan kanlma-
Solunum Gazlar Deiimi ldr.
123
124 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
Teknikler ve Komplikasyonlar
10
Puls oksimetrelerde, arteriyel kandaki oksijen sat-
rasyonunu noninvaziv olarak lmek iin oksimet- 550 650 750 850 950
re ve pletismografinin prensipleri birletirilmitir. (Krmz) (Kzl tesi)
Ik kaynaklarn (iki veya k-yayan diyodlar)
ieren bir sensr ve bir k dedektr (bir fotodi- EKL 62 Oksihemoglobin ve desoksihemoglobin
kzl ve kzltesi nlar farkl ekilde absorbe eder.
yod) parmak, dil, kulak memesi veya perfze olan
KISIM II Klinik Farmakoloji
B L M
7
Farmakolojik Prensipler
T E M E L K AV R A M L A R
143
144 KISIM II Klinik Farmakoloji
rettir: absorbsiyon (emilim), distribsyon (da- Transdermal (deri yoluyla) ila uygulamas
lm), biyotransformasyon (biyolojik dnm) ve baz ilalar iin uzam devaml bir uygulama sa-
ekskresyon (atlm). layabilir. Bununla birlikte, stratum korneum tm
fakat zellikle kk yada-eriyen ilalara (rn.
Emilim klonidin, nitrogliserin, skopolamin, fentanil ve
serbest-bazl lokal anestezikler [EMLA]) etkili bir
Emilim bir ilacn uygulama blgesinden kan do-
bariyerdir.
lamna doru hareket etme srecidir. la uygu-
la uygulamalarnn parenteral yollar subku-
lamas iin birok olas yol vardr: oral, dil alt,
tan, intramuskler ve intravenz enjeksiyonu ie-
rektal, inhalasyon, transdermal, transmukozal,
rir. Subkutan ve intramuskler emilim enjeksiyon
deri alt, intramuskler ve intravenz. Absorb-
yerinden kan dolamna ila difzyonuna baldr.
siyon, ilacn fiziksel zellikleri (solubilite [-
Bir ilacn kan dolamna giri hz hem enjeksi-
znrlk], pKa, diluent [seyreltici], balayc ve
yon yaplan dokunun kan akmna hem de enjekte
formlasyon), dozdan ve absorbsiyon blgesin-
edilenin formulasyonuna bamldr. Bir solsyon
den (rn. kala, akcier, deri, kaslar) etkilenir. Bi-
iinde eriyen ilalar, sspansiyonlar eklinde bulu-
yoyararllk uygulanan dozun sistemik dolama
nanlara gre daha hzl emilir. rrite edici prepa-
ulaan fraksiyonudur. rnein, nitrogliserin gast-
ratlar ar ve doku nekrozuna (rn. intramuskler
rointestinal sistemden iyi emilir fakat oral olarak
diazepam) neden olabilir. ntravenz enjeksiyonlar
uygulandnda biyoyararll dktr. Nedeni
absorbsiyon srecini tamamen atlarlar.
nitrogliserinin sistemik dolama ulamadan nce
karacierden geerek geni apl bir birinci-gei
hepatik metabolizmaya uramasdr. Dalm
Oral ila kullanm kullanl, ucuz ve dozaj
hatalarna greceli olarak toleransldr. Bununla Bir ila emildiinde, kan dolam tarafndan v-
birlikte, hasta kooperasyonu gerektirir, ilac birin- cut boyunca datlr. ok fazla kanlanan organlar
ci-gei hepatik metabolizmaya maruz brakr ve (damardan-zengin grup olarak adlandrlr) kalp
gastrik pH, motilite, gda ve dier ilalar, sistemik debisinin ok byk bir ksmn alr (Tablo 7-1).
ila sunumun ngrlebilirliinin potansiyel ola- Bu nedenle, bu dokular ila uygulamasn takiben
rak azalmasna yol aar. ilacn orantsz derecede byk bir miktarn alr-
Noniyonize (deimeyen) ilalar iyonize (dei- lar. Bu dokular kan akmndaki farklar yznden,
en) formlardan daha kolaylkla emilirler. Bu ne- plazma konsantrasyonu ile daha az kanlanan do-
denle, bir asidik ortam (mide) asidik ilalarn (A- +
H+ AH) emilimini destekler, oysa daha alkali
bir ortam (ince barsak) bazik ilalarn (BH+ H+
B) lehine davranr. lalarn ou, ince barsan TABLO 71 Doku grubu kompozisyonu,
daha byk yzey alan ve daha uzun gei sresi greceli vcut ktlesi ve kalp debisi
nedeniyle, mideden ziyade byk lde ince bar- yzdesi.
saktan absorbe edilir.
Kalp
Mide ve ince barsaktan kan tm venz dre-
Doku Vcut Debisi
naj karaciere akar. Sonu olarak, yksek miktarda Grubu Kompozisyon Ktlesi (%) (%)
metabolize olan ilalarn biyoyararll birinci-ge-
Damardan Beyin, kalp, 10 75
i hepatik metabolizma ile nemli derecede azal-
zengin karacier,
m olabilir. Az ve zofagustan venz drenaj por- bbrek,
tal sistem iine akmaktan ok superior vena kavaya endokrin
aktndan, dil alt ve bukkal ila absorbsiyonu ka- bezler
racier ve birinci-gei metabolizmay atlar. Rektal Kas Kas, deri 50 19
uygulama portal sisteme ksmen uramadan geer
ve kk ocuklar veya oral sindirimi tolere ede- Ya Ya 20 6
meyen hastalarda alternatif bir yol salar. Bununla Damardan Kemik, 20 0
birlikte, rektal emilim deiken olabilir ve birok fakir ligament,
kkrdak
ila rektal mukozay irrite edebilir.
B L M
8
nhalasyon Anestezikleri
T E M E L K AV R A M L A R
153
154 KISIM II Klinik Farmakoloji
devam
11 Desfluran konsantrasyonunda hzl 12 Keskin kokulu olmamas ve alveolar
artlar, zellikle kardiyovaskler anestezik konsantrasyonunun hzla
hastal olanlarda kalp hz, kan basnc artmas sevofluran pediatrik ve
ve katekolamin dzeylerinde izofluran ile erikin hastalarda, yumuak ve hzl bir
olanlardan daha bariz, geici fakat bazen inhalasyon indksiyonu iin mkemmel
kayg verici ykselmelere yol aar. bir seenek yapar.
Nitrz oksit, kloroform ve eter evrensel olarak yandan bamsz olarak, anestezi genellikle inha-
kabul edilmi ilk genel anesteziklerdir. ki potent lasyon ajanlar ile srdrlr. Anesteziden uyanma
halojenli ajan, metoksifuran ve enfluran, Kuzey esas olarak bu ajanlarn beyinden redistribsyonu-
Amerikada yllarca kullanld. Metoksifluran en na ve akcierlerden atlmalarna baldr.
potent inhalasyon ajanyd, fakat yksek znr- Tek uygulanma yollar bulunmas nedeniyle,
l ve dk buhar basnc uzun indksiyonlar inhalasyon anestezikleri dier anestezik ajanlar-
ve derlenmelere yol amtr. %50ye varan ksm la ortak olmayan yararl farmakolojik zelliklere
sitokrom P-450 enzimleri ile serbest florr (F), sahiptir. rnein, pulmoner dolam yoluyla uy-
oksalik asit ve dier nefrotoksik bileiklere meta- gulanmalar ilacn arteriyel dolamda intravenz
bolize edilir. Metoksifluran ile uzun sreli anestezi uygulamalardan daha hzl grlmesine olanak
vazopressine direnli, yksek debili renal yetersiz- salar.
lik ile ilikiliydi ve en sk olarak F dzeyi 50 mol/
Lden daha yksek dzeylerde olduunda grld.
Enflurann keskin olmayan bir kokusu vardr ve
klinik konsantrasyonlarda patlayc deildir. Miyo-
nhalasyon Anesteziklerinin
kard kontraktilitesini deprese eder. Beyin-omurilik Farmakokinetikleri
svs (BOS)nn sekresyonunu ve BOS kna di- nhalasyon anesteziklerinin muhtemelen birok
renci de arttrr. Hipokarbili derin anestezi srasn- membran proteini ve iyon kanallarn ieren etki
da elektroensefalografik deiiklikler, tonik klonik mekanizmalar karmak olsa da, nihai etkilerinin
nbetler yapan bir spike ve dalga rneine doru santral sinir sistemi (SSS)nde terapdik bir doku
ilerleyebilir. Bu kayglar nedeniyle metoksifuran ve konsantrasyonu elde etmelerine bal olduu ak-
enfluran artk kullanlmamaktadr. tr. Bir anestezik vaporizatr ile anesteziin be-
Be inhalasyon anestezii klinik anestezide yinde depolanmas arasnda birok basamak vardr
kullanlmaya devam etmektedir: nitrz oksit, halo- (ekil 8-1).
tan, izofluran, desfluran ve sevofluran.
Genel anestezi dnemi faza ayrlabilir: (1)
indksiyon, (2) idame ve (3) derlenme. Halotan ve
NSPRASYON
sevofuran gibi inhalasyon anestezikleri intravenz
yol ile balamann zor olabilecei pediatrik hastala- KONSANTRASYONUNU
rn indksiyonunda zellikle yararldr. Erikinler- ETKLEYEN FAKTRLER FI
de genellikle intravenz ajanlarla indksiyon yap- Anestezi makinasn terkeden taze gaz hasta ta-
lrsa da, keskin olmayan kokusu ve etkisinin hzl rafndan inspire edilmeden nce solunum devre-
balamas ile sevofluran, inhalasyon indksiyonu- sindeki gazlarla karr. Bu nedenle, hasta mutlaka
nu erikinler iin de pratik hale getirir. Hastann vaporizer zerinde ayarlanm konsantrasyonu al-
B L M
9
ntravenz Anestezikler
T E M E L K AV R A M L A R
Genel anestezi inhalasyon ajanlar ile balad, fakat anestezinin idamesi bir total intravenz anestezi
gnmzde geni alanl uygulama yollaryla has- (TVA) ile gerekletirilebilir. Bu blmde hipnoz
taya ulaan ilalarla balatlabilir ve srdrlebi- oluturmak iin kullanlan barbitratlar, benzo-
lir. Bir anestetik durumu oluturma veya arttrma dazepinler, ketamin, etomidat ve propofol ieren
amac ile ila uygulanmas oral, rektal, transder- intravenz ajanlara odaklanlmtr.
mal, transmukozal, intramuskler veya intravenz
yolla olabilir. Erikinlerin preoperatif sedasyonu
genellikle az veya intravenz yolla yaplr. Eri-
BARBTRATLAR
kinlerde genel anestezinin balamas genellikle int- Etki Mekanizmas
ravenz ila uygulamasn ierir. EMLA (eutectic Barbitratlar bilin de dahil pek ok vital fonksi-
mixture of local anesthetic [lokal anesteziin kolay yonu kontrol eden beyin sapndaki retikler akti-
erir karm] ) krem, LMX (%4 ve %5lk basit lo- ve edici sistemi deprese ederler. Klinik konsant-
kal anestezik kremi) veya %2 lidokain jeli, ocuk- rasyonlarda, barbitratlar aksonlardan ok, sinir
larda intravenz indksiyonu kolaylatrr. Genel sinaptik fonksiyonlar etkiler. Etkilerinin en bata
175
176 KISIM II Klinik Farmakoloji
Barbitrik asit
H O
N C
3 4
H
O C2 5 C
H
1 6
N C
H O
EKL 91 Barbitratlar barbitrik asitin yapsn paylarlar ve C2, C3 ve N1 yerleimleri ile ayrlrlar.
gelen mekanizmasnn -aminobtirik asit tip A nerilenden daha yksek konsantrasyonlar kabul
(GABAA) reseptrlere balanma yoluyla olduuna edilemeyecek bir sklkta ar ve venz tromboza
inanlr. Barbitratlar GABAnn, klor-spesifik iyon neden olur.
kanallarnn alma sresinin artmasndaki aktivi-
tesini kuvvetlendirir.
Farmakokinetikler
Yap-Aktivite likileri A. Emilim
Barbitratlar barbitrik asitten (ekil 9-1) treti- Klinik anesteziyolojide tiyopental, tiamilal ve
lir. Karbon C5teki yer deiimi hipnotik potens ve metoheksital erikin ve ocuklarda (propofolden
antikonvlzan etkiyi belirler. Bir uzun-dall zincir, nce) genel anestezi indksiyonunda sklkla int-
ksa bir zincirden daha fazla potensi iletir. Ayn ravenz olarak uyguland. Rektal tiyopental veya
ekilde, fenobarbitaldeki fenil grubu antikonvl- daha sklkla metoheksital, ocuklarda indksiyon
zifken, metoheksitaldeki metil grubu deildir. iin uyguland ve intramuskler (veya oral) pento-
C2deki oksijenin (oksibarbitratlar) bir slfr barbital gemite tm ya gruplarnda premedikas-
atomuyla (tiyobarbitratlar) yer deitirmesi ya- yon iin sklkla kullanlrd.
da znrl arttrr. Sonu olarak, tiyopental
ve tiamilalde, pentobarbitalden daha yksek bir B. Dalm
potens, daha hzl etki balangc ve daha ksa etki Yada iyi znen barbitratlarn (tiyopental,
sreleri (tek bir uyku dozundan sonra) vardr. tiamilal ve metoheksital) uyku dozlarnn sresi
Barbitratlarn sodyum tuzlar suda znr fa- metabolizma veya eliminasyonla deil, yeniden
kat belirgin derecede alkalidir (%2,5 tiyopentalin dalmla belirlenir. rnein, tiyopental prote-
pHs >10) ve greceli olarak stabil deildir (%2,5 ine yksek oranda (%80) balanrsa da, yadaki
tiyopental solsyonunu iin 2 haftalk raf mr). yksek znrl ve yksek iyonize olmayan
B L M
10
Analjezik Ajanlar
T E M E L K AV R A M L A R
189
190 KISIM II Klinik Farmakoloji
TABLO 101 Opioid reseptrlerin Opioid ilalar endojen bileiklerini taklit eder.
snflandrlmas.1 Endorfinler, enkefalinler ve dinorfinler opioid re-
Reseptr Klinik Etki Agonistler septrlerine balanan endojen peptidlerdir. Opio-
id peptidlerin bu ailesi amino asit sralamalar,
Supraspinal analjezi Morfin
(1) Met-enkefalin2 anatomik dalmlar ve reseptr afinitelerinde
Solunum depresyonu Beta-endorfin2 farkllklar gsterir.
(2) Fentanil
Fiziksel bamllk Opioid-reseptr aktivasyonu, nosiseptif
Kas rijiditesi nronlardan presinaptik salnm ve eksitatr
Sedasyon Morfin nrotransmitterlere (rn. asetilkolin, substans
Spinal analjezi Nalbufin P) postsinaptik yant inhibe eder. Bu etkinliin
Butorfanol
Dinorfin2 hcresel mekanizmas bu blmn banda tarif
Oksikodon edilmitir. Ar impulslarnn iletimi, opioidle-
Analjezi Leu-enkefalin2 rin intratekal veya epidural uygulamasyla spinal
Davransal -endorfin2 kordun dorsal boynuzu dzeyinde seici olarak
Epileptojenik
(selektif) deitirilebilir. Opioid reseptrleri sis-
Disfori Pentazosin temik olarak uygulanan opioidlere de yant verir.
Halusinasyonlar Nalorfin
Solunum Ketamin Periakuaduktal gri cevherden nkleus rafe magnus
stimulasyonu yoluyla spinal kordun dorsal boynuzuna inen bir
1Not: Reseptr, klinik etki ve agonist arasndaki iliki bu tabloda inhibitr yolun modlasyonu da opioid analjezide
belirtildiinden ok daha karmaktr. rnein, pentazosin
reseptrlerde antagonist, reseptrlerde bir parsiyal agonisttir, rol oynuyor olabilir. Opioidler, en gl etkileri-
ise reseptrlerde bir agonistdir. ni santral sinir sisteminde gsterirlerse de, opioid
2Endojen opioid.
reseptrleri somatik ve sempatik periferik sinirler-
de de saptanmtr. Belli opioid yan etkileri (rn.
gastrointestinal motilitenin depresyonu) opioidle-
rin periferik dokularda (rn. gastrointestinal yol
rasyonlarnda azalma) ve fosfolipaz Cnin aktivas- duvarnda) reseptrlere balanmasnn sonucudur
yonu aracldr. Opioidler voltaj-kapl kalsiyum ve gnmzde santral sinir sistemi dnda opio-
kanallarn inhibe ve ieriye dorultucu (inwardly
id etkileri iin selektif antagonistler (alvimopan ve
rectifing) potasyum kanallarn aktive ederler. Opi-
naltekson) mevcuttur. Opioid bileiklerinin srarla
oid etkileri maruziyet sresine bal olarak deiir
periferik sinirlere uygulanan lokal anestezik sols-
ve opioid tolerans opioid yantlarnda deiiklik-
yonlar iinde uygulanyor olmasna ramen, opi-
lere yol aar.
Opioidler bir miktar sedasyon salar ve (birok oid reseptrlerinin primer duyusal sinir aksonlar
trde) yksek dozlarda verildiklerinde genel anes- zerinde dalm ve bu reseptrlerin klinik nemi
tezi oluturabilirse de, esas olarak analjezi sala- (eer varsa) hl tahmin niteliindedir.
mak iin kullanlrlar. Spesifik opioidlerin zellik-
leri hangi reseptre balandklarna (ve opioidlerin YAPIAKTVTE LKLER
spinal ve epidural uygulanmalar durumunda, re-
Opioid-reseptr etkileimi, kimyasal olarak farkl
septrn nraksideki lokalizasyona) ve ilacn ba-
bir bileik grubu tarafndan paylalan bir zellik-
lanma afinitesine baldr. Agonist-antagonistler
(rn. nalbufin, nalorfin, butorfanol ve pentazosin) tir. Yine de, ekil 10-1de gsterilen ortak yapsal
tam (full) agonistler olarak adlandrlanlardan zellikler vardr. lalarn birok snf iin gerek
(rn. fentanil) daha az etkilidir ve baz durumlarda olduu gibi, kk molekler deiiklikler bir
full antagonistlerin etkilerini antagonize edecek- agonisti antagoniste dntrebilir. Levorotator
lerdir. Saf opioid antagonisti olan nalokson Blm izomerler genellikle dekstrarotator izomerlerden
17de tartlmtr. daha potenttir.
B L M
11
Nromuskler Bloke Edici
Ajanlar
T E M E L K AV R A M L A R
199
200 KISIM II Klinik Farmakoloji
devam
ilaca bal olarak, daha yksek bir 13 Youn bakm nitesi hastalarna
balang dozuancak daha dk uzun sre vekuronyum verilmesi,
idame dozlargerekli olabilir. muhtemelen bu ajann aktif 3-hidroksi
11 Atrakuryum ve sisatrakuryum, plazmada metabolitinin birikmesi, ila klirensinin
fizyolojik pH ve sda organ-bamsz deimesi veya polinropati
Hoffman eliminasyonu ile degradasyona gelimesinin sonucu olarak
urarlar. Aa kan metabolitlerin (bir nromuskler bloun uzamasna (bir
monokuaterner akrilat ve lodanozin) ka gn kadar) yol aar.
intrensek nromuskler blok yapc 14 Rokuronyumun (0.9-1.2 mg/kg dozda)
etkileri yoktur. etkisinin balama sresi suksinilkolinkine
12 Pankuronyum verilen hastalarda yakndr (60-90 sn), bu zellik ajan,
hipertansiyon ve taikardi oluabilir. Bu etkisi daha uzun olsa da hzl-seri
kardiovaskler etkilere vagal blokaj ve indksyonlara uygun bir alternatif yapar.
adrenjik sinir ularndan katekolamin
salnmnn kombinasyonu neden olur.
Derin inhalasyon anestezisi, blgesel sinir blou tik yark ad verilen dar bir aralkla (20-nm) birbi-
veya nromuskler blokaj yapan ajanlarn (genel- rinden ayrlr. Bir sinir aksiyon potansiyeli o sinir
likle kas geveticileri olarak anlrlar) kullanlmas ucunu depolarize ettiinde, kalsiyum iyonlarnn
ile iskelet kasnda geveme oluturulabilir. 1942de voltaj-kapl kalsiyum kanallarndan sinir sitop-
Harold Griffith anestezi srasnda bir krar (Gney
lazmas iine akmas depo vezikllerinin terminal
Amerika ok zehiri) ekstresi kulland bir aratr-
membrana yapmasna ve ieriklerinin (asetil-
masnn sonularn yaynlad. Suksinilkolinin bir
kas gevemesine yeni yaklam olarak giriini
takiben, kas geveticiler hzla anestezistlerin ila
depolarnn rutin bir paras haline gelmitir. Bu-
nunla birlikte, Beecher ve Toddun 1954de iaret
ettikleri gibi: uygun ekilde verilmeyen [k]as gev-
Akson
eticileri cerraha, paralize edilmi, fakat anestetize
edilmemihasta iin btnyle kabul edilemez
V M
1 bir durumbir hastada optimal [ameliyat] Salnma
koullar salar. Dier bir ifadeyle, kas geve-
Sinir blgesi
mesinin bilinsizlik, amnezi veya analjezi salama- ucu ACh
dnn bilinmesi nemlidir. Bu blmde, sinir kas
iletiminin prensipleri gzden geirilmekte ve eit- ACh JF
reseptrleri
li kas geveticilerinin etki mekanizmalar, fiziksel AChE
yaplar, eliminasyon yollar, nerilen dozlar ve
yan etkileri sunulmaktadr. Son plak
Kas
12
Kolinesteraz nhibitrleri
ve Nromuskler Bloke
Edici Ajanlarn Dier
Antagonistleri
T E M E L K AV R A M L A R
223
224 KISIM II Klinik Farmakoloji
Kolinerjik Farmakoloji
Kolinerjik terimi, nrotransmitter asetilkolinin, son-organ efektr hcrelerini aktive eder. Santral
noradrenalinin (norepinefrin) adrenerjik etkile- sinir sisteminde hem nikotinik ve hem de mus-
rinin zdd olan etkilerini ifade eder. Asetilkolin, karinik reseptrler bulunur. Nikotinik reseptrler
asetilkoenzim A ve kolin arasndaki reaksiyonu ka- kas geveticilerle (nromuskler bloke ediciler ad
talizleyen kolinasetiltransferaz enzimi tarafndan da verilir) ve muskarinik reseptrler atropin gibi
sinir ularnda sentezlenir (ekil 12-1). Asetilkolin antikolinerjik ilalarla bloke olurlar. Nikotinik ve
salnmn takiben, asetilkolinesteraz (gerek koli- muskarinik reseptrlerin baz agonist (rn. niko-
nesteraz) tarafndan hzla asetat ve koline hidroliz tin, muskarin) ve antagonistlere (rn. vekuronyu-
edilir.
ma karn atropin) yantlar farkl olmasna karn,
2 Asetilkolin, parasempatik sinir sisteminin bu reseptrlerin ikisi de asetilkoline yant verirler
(parasempatik gangliyonlar ve efektr hcre-
(Tablo 12-1). Klinik kullanmda olan kolinerjik
ler) tmnn, sempatik sinir sisteminin bir ksm-
agonistler kolinesterazla hidrolize direnlidir. Me-
nn (sempatik gangliyonlar, adrenal medulla ve ter
takolin ve betanekol esas olarak muskarinik ago-
bezleri), santral sinir sistemindeki baz nronlarn
ve iskelet kaslarn innerve eden somatik sinirlerin nistlerdir, oysa karbakol hem nikotinik ve hem de
nrotransmiteridir (ekil 12-2). muskarinik agonistik etkilere sahiptir. Inhalasyon-
Kolinerjik reseptrler, kendilerinin alkaloidleri la uygulanan metakolin, astmda provokatif bir test
olan muskarin ve nikotin zerindeki reaksiyon- olarak kullanlmtr, betanekol ise geni al glo-
larna dayanarak iki ana gruba ayrlmtr (ekil komda topikal olarak kullanlabilir.
12-3). Nikotin, otonom gangliyonlar ve iskelet Nromuskler blokaj tersine dndrlrken
kas reseptrlerini (nikotinik reseptrler) uyarr, temel ama, muskarinik yan etkilerin en aza indi-
muskarin ise bron dz kas, tkrk bezleri ve si- rilmesi ve nikotinik iletimin ise maksimal dzeye
noatriyal dmdeki (muskarinik reseptrler) karlmasdr.
B L M
13
Antikolinerjik lalar
T E M E L K AV R A M L A R
233
234 KISIM II Klinik Farmakoloji
Taikardi +++ + ++
Bronkodilatasyon ++ + ++
Sedasyon + +++ 0
Ester Aromatik
Organik baz ba
NCH3 H C O C C Atropin
H
CH2 CH CH2
CH CH CH2 O CH2OH
O NCH3 H C O C C Skopolamin
H
CH CH CH2
O C
C Glikopirolat
N O
H3C + CH3
14
Adrenerjik Agonistler ve
Antagonistler
T E M E L K AV R A M L A R
239
240 KISIM II Klinik Farmakoloji
15
Hipotansif Ajanlar
T E M E L K AV R A M L A R
1 Klinik almalar inhale nitrik oksidin geri 5 Hidralazin arteriyoler dz kasta geveme
dnml pulmoner hipertansiyonun yaparak prekapiller rezistans damarlarda
tedavisinde yararl olabilen selektif genilemeye neden olur.
bir pulmoner vazodilatatr olduunu 6 Vcut, hidralazinin oluturduu kan
gstermektedir. nhale nitrik oksit basnc dne kalp hz, miyokardiyal
akcierlerin sadece ventile olan kontraktilite ve kalp debisini arttrarak
alanlarndaki perfzyonu arttrarak akut yant verir. Bu kompansatuar yantlar
solunum sknts sendromlu hastalarda koroner arter hastalklarnda zararl
veya tek akcier ventilasyonu srasnda olabilir ve ezamanl olarak bir
oksijenizasyonu dzeltebilir. -adrenerjik antagonist uygulanarak en
2 Akut siyanr toksisitesi metabolik asidoz, aza indirgenebilir.
kardiyak aritmi ve yksek venz oksijen 7 Fenoldopam mesilat (klinik
ierii (oksijenin kullanlamamasnn almalardaki infzyon hz 0.01-1.6
bir sonucu) ile karakterizedir. Siyanr mcg/kg/dk) malign hipertansiyonlu
toksisitesinin bir dier bir erken bulgusu hastalarda sistolik ve diastolik kan
ise sodyum nitroprussidin arttrlan basncn nitroprussid ile karlatrlabilir
dozlarnn hipotansif etkilerine akut bir dzeyde drr.
diren gelimesidir (taifilaksi).
8 Dihidropridin kalsiyum kanal bloke
3 Sodyum nitroprussid pulmoner ediciler tercihen arterleri dilate eder,
damarlarda dilatasyon yaparak hipoksiye kalp debisini sklkla korur veya
kar oluan normal vazokonstriktif yant arttrrlar.
(hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon)
engelleyebilir.
4 Preload azal nitrogliserini kardiyojenik
pulmoner demin tedavisinde
mkemmel bir ila yapar.
Volatil anestezikler, sempatik agonist ve an- Giderek artan sayda damar ya artm has-
tagonistler, kalsiyum kanal bloke ediciler ve anji- ta anestezi ve cerrahi iin bavurmaktadr. Hasta
otensin-dntrc enzim inhibitrleri gibi pek kronolojik olarak yalandka, damarlar da ya-
ok ila kan basncn drebilir. Bu blmde lanr. Bir nabz dalgas ventrikler kontraksiyonla
arteriyel kan basncnn intraoperatif kontrolnde oluturulduunda, bu dalga tm arteriyel sistem
anestezist iin yararl olan ajanlar incelenmitir. boyunca yaylr. Aortann dallanma noktalarn-
255
256 KISIM II Klinik Farmakoloji
da, dalga gerideki kalbe doru yansr. Damar ya Bu nedenle, yal hastalarda yksek sistolik basn
gen olan hastalarda, yansyan dalgalar diyastol ve dk diyastolik basn geliir.
glendirme eilimindedir ve diyastolik basn- Genilemi nabz basnlar (sistolik ve diyas-
c gelitirir. Yal damarlara sahip hastalarda, tolik basnlar arasndaki fark) hem yksek pos-
dalgalar ge sistol srasnda kompliant (uyumlu) toperatif renal disfonksiyon skl hem de koroner
olmayan damarlarla iletilerek geriye daha erken bypass cerrahisi uygulanan hastalarda serebral
ular ve kardiyak i yknde bir arta ve diyas- olaylarn yksek riski ile ilikilidir. Sonu olarak,
tolik basnta bir de neden olur (ekil 15-1). zellikle cerrahi iin ilerlemi damar ya bulunan
Yal hastalar
Artm
basn Yansyan
dalga noktas
Radial arter
dalgaformu
Basn
Basn
Santral aortik
dalgaformu
Zaman Zaman
Gen hastalar
Yansyan
dalga noktasi
Basn
Basn
Zaman Zaman
EKL 151 Periferik (radial) ve santral (aort) paneller). Aksine, artm vaskler sertlii olan
basnlar zerinde artm vaskler sertliin etkilerinin yal bireylerde, santral aortik basnlar ykselir ve
grafii. Periferik radial basnlarn normal (alt sol sistol srasnda dalga yansmas ve santral dalga
panel) ve yksek (st sol panel) vaskler sertlii bymesinin bir sonucu olarak periferik basnlara
olan bireylerdeki benzerliine dikkat ediniz. Normal yaklar veya eitlenir (st paneller). (Barodka V,
vaskler sertlii olan gen bireylerde santral aortik Joshi B, Bercowitz D, Hogue CW Jr, Nyhan D: Implications of
basnlar, radial basnlardan daha dktr (alt vascular aging. Anesth Analg 2011;112:1048den izin alnarak
kopyalanmtr.)
B L M
16
Lokal Anestezikler
T E M E L K AV R A M L A R
263
264 KISIM II Klinik Farmakoloji
devam
10 Mayor kardiyovaskler toksisite 12 Lokal anestezik ajanlara kar gerek
genellikle kanda nbet oluturmak hipersensitivite reaksiyonuar
iin gereken lokal anestezik plazma konsantrasyonuna bal
konsantrasyonunun yaklak misli sistemik toksisiteden farkldrnadirdir.
gerekir. Esterlerin, zellikle bilinen bir allerjen
11 Rejyonal anestezi srasnda bupivakainin olan p-aminobenzoik asit deriveleri
yanllkla damar iine uygulanmas; sol (rn. prokain veya benzokin) olanlarn,
ventrikl depresyonu, atriyoventrikler gerek allerjik reaksiyonu (IgG veya IgE
kalp blou ve ventrikler taikardi antikorlar nedeniyle) oluturmas daha
ve fibrilasyon gibi hayat tehdit eden olasdr.
aritmileri ieren ciddi kardiyotoksik
reaksiyonlar oluturur.
Lokal ve rejyonal anestezi yntemleri, bir grup Pek ok dier doku tiplerinden farkl olarak,
ilacnlokal anesteziklerinnral dokunun ya- uyarlabilen hcreler (rn. nronlar ve kardiyak
knna enjekte edildiinde ya da uygulandnda miyositler) aksiyon potansiyelleri yaratma ka-
geici duyusal, motor ve otonomik fonksiyon pasitesine sahiptir. Periferik sinir aksonlarndaki
kayb oluturmasna dayanr. Bu blm lokal membrana bal, voltaj-kapl Na kanallar kim-
anestezik ajanlarn etki mekanizmalar, yap etki yasal, mekanik ya da elektriksel uyarlar takiben
ilikileri ve lokal anesteziklerin klinik farmako- membran depolarizasyonlarn oluturabilir ve ile-
lojisini ele almaktadr. Sk olarak kullanlan sinir tebilirler. Bir stimuls membrann kk bir alan-
bloklar Ksm IVde sunulmutur (bkz. Blm n depolarize etmeye yeterli olduunda, sinyal sinir
45 ve 46). membran boyunca bir depolarizasyon dalgas (bir
implus) olarak iletilebilir. Voltaj-kapl Na kanalla-
rnn aktivasyonu kanaln yapsnda ok ksa (ka-
baca 1 msn) sreli bir deiiklie neden olarak Na
LOKAL ANESTEZK ETKNN
iyonlar giriine olanak salar ve aksiyon potansi-
MEKANZMASI yeli (ekil 16-1) yaratr. Sodyum geirgenliinin
Nronlar (ve tm dier canl hcreler) iyonlarn artmas membran potansiyelinin +35 mVa geici
aktif tanmas ve pasif diffzyonu ile bir dinlenim depolarizasyonuna neden olur. Na ak ksa s-
potansiyelini srdrrler. Bir elektrojenik, enerji relidir ve Na iyonlarn iletmeyen voltaj-kapl Na
tketen sodyum-potasyum pompas (Na+- K+- kanallarnn aktivasyonu ile sonlanr. Sonrasnda
ATPaz) sodyum iyonunu hcre dna tarken, membran istirahat potansiyeline geri dner. Bazal
iki potasyum iyonunu hcre iine alr. Bu durum konsantrasyon fark sodyum-potasyum pompas
potasyumun hcre dna ve sodyumun hcre ii- tarafndan srdrlr ve bir aksiyon potansiye-
ne diffzyonuna kolaylk tanyan bir iyonik eit- li srasnda sadece ok kk bir sayda Na iyonu
sizlik (konsantrasyon fark) yaratr. Hcre memb- hcre iine geer.
ran normal olarak potasyuma sodyumdan daha 1 Sodyum kanallar, iinden Na iyonlarnn
geirgendir, bylece hcre iinde grece fazla bir getii byk bir alt nitesi ve bir veya
negatif ykl iyon (anyon) birikimi oluur. Bu ne- iki daha kk alt nitesinden oluan memb-
gatif istirahat potansiyeli farknn (-70 mV polari- rana bal proteinlerdir. Voltaj-kapl Na ka-
zasyon) nedenidir. nallar (en az) konumda bulunuristirahat
B L M
17
Anesteziye lave lalar
T E M E L K AV R A M L A R
277
278 KISIM II Klinik Farmakoloji
B L M
18
Preoperatif Deerlendirme,
Premedikasyon ve
Perioperatif Belgelendirme
T E M E L K AV R A M L A R
295
296 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
10 Bir testin ie yararl duyarll 11 Premedikasyon anlamsz bir rutin olarak
(sensitivite) ve zgnlne (spesifite) deil, amal bir ekilde yaplmaldr.
baldr. Duyarl testlerin dk bir
12 Eksik, yanl ve okunaksz kaytlar bir
false-negatif (yanl-negatif ) sonu doktoru haksz malpraktis sulamasna
oran vardr ve var olan bir anormallii kar savunmay gereksiz yere
nadiren saptayamaz, oysa zgn testler karmaklatrr.
dk bir false-pozitif sonu oran
vardr ve var olmayan bir anormallii
nadiren saptar.
19
Hava Yolunun Kontrol
T E M E L K AV R A M L A R
Hava yolunun ustalkla kontroln salamak gzden geirilmektedir: baarl ynetim iin ge-
anestezi uygulamasnda bir temel becerileridir. rekli ekipman tanmlar, eitli ynetim teknikleri
Bu blmde st solunum sisteminin anatomisi sunulmu: ve laringoskopi, entbasyon ve ekst-
309
310 KISIM III Anestetik Yaklam
20
Kardiyovaskler Fizyoloji
ve Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
343
344 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
10 Sistol srasnda en yksek intramural 11 Yetersizlikteki kalp dolamdaki
basnca maruz kaldndan katekolaminlere giderek daha baml
endokardiyum, koroner perfzyon hale gelir. Anestezi indksiyonunu
basncnn azalmas srasnda iskemiye takiben geliebildii gibi sempatik
en krlgan olma eilimindedir. ktlarn aniden kesilmesi
veya dolamdaki katekolamin
seviyelerinin dmesi akut kardiyak
dekompanzasyona neden olabilir
Anestezistler hem anestezideki bilimsel nemi ve pompalar. Drt kapak normalde her boluk yoluy-
hem de modern hasta yaklamlarna uygulanma- la tek ynl akm olumasn salar. Kalbin normal
s iin kardiovaskler fizyoloji konusunda eksiksiz pompalama ilevi, bir seri kompleks elektriksel ve
bir bilgiye sahip olmaldr. Anestetik baarlar ve mekanik olay sonucudur.
baarszlklar ounlukla kardiyovaskler fizyolo- Kalp, ba dokusu iskeletinde yerleen zelle-
jiyi maniple eden doktorun yetenei ile dorudan mi yapda izgili kastan oluur. Kalp kas atriyel,
ilikilidir. Bu blmde kalp ve dolam sisteminin ventrikler ve zellemi pacemaker ve iletim hc-
fizyolojisi ve kalp yetersizliinin patofizyolojisi ele relerine ayrlabilir. Kalp kasnn kendi kendini uya-
alnmtr. rabilme yetenei ve esiz organizasyonu kalbin ok
Dolam sistemi kalp, kan damarlar ve kandan yksek verimlilikte alan bir pompa olarak fonk-
oluur. Dolam sisteminin fonksiyonu dokulara siyon grmesini salar. Her bir miyokard hcresi
oksijen ve besin salamak ve metabolizmann son arasndaki dk direnli seri balantlar (interkale
rnlerini uzaklatrmaktr. Kalp kan seri halinde diskler), depolarizasyonun her pompalayc bolu-
dzenlenmi iki vaskler sisteme pompalar. Nor- a hzl ve dzgn bir ekilde yaylmna olanak
malde dk basnl olan pulmoner dolamda, salar. Elektriksel aktivite zellemi iletim yolak-
kan alveolo-kapiller membrandan geerek oksijeni lar ile bir atriyumdan dierine ve bir ventriklden
alr ve karbodioksidi elimine eder. Yksek basnl dierine kolaylkla yaylr. Atriyum ve ventrikller
sistemik dolamda, oksijenize kan metabolizma arasnda atriyoventrikler dm (AV) dnda
iin dokulara pompalanr ve metabolizmann son normal direkt balantlar bulunmamas iletimi ya-
rnleri ise atlmak iin akcierler, bbrekler veya valatr ve atriyum kontraksiyonunun ventrikl
karacier tarafndan alnr. aktive etmesini mmkn klar.
KARDYAK AKSYON
Kalp POTANSYELLER
Kalp anatomik olarak tek bir organ olsa da, fonksi- stirahatte, miyokardiyal hcre membran no-
yonel olarak her biri birer atriyum ve ventriklden minal olarak K+a geirgen, fakat Na+ya greceli
oluan sa ve sol iki pompaya ayrlr. Atriyumlar olarak daha az geirgendir. Bir membrana bal
hem iletken kanal hem de balang pompas ola- Na+-K+-adenozintrifosfataz (ATPase), Na+ iyon-
rak hizmet eder, ventrikller ise mayor pompa larn hcre dna karp dei toku yaparak K+
olarak grev yapar. Sa ventrikl sistemik venz iyonlarn hcre iinde younlatrr. Hcre ii
kan (deoksijenize) dolamdan alarak pulmoner sodyum konsantrasyonu dk kalrken, hcre
dolama pompalar, sol ventrikl pulmoner ve- ii potasyum konsantrasyonu hcre dna oranla
nz kan (oksijenlenmi) alr ve sistemik dolama yksek tutulur. Hcre zarnn kalsiyuma greceli
B L M
21
Kardiyovaskler Hastal
Olanlarda Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
375
376 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
iddetlendiren faktrler nlenmelidir. 13 Kan akmnn ynnden bamsz
Ar hacim genilemesi yetersizlii, olarak, sa ve sol kalpler arasnda ant
sol ventrikl dilate ederek de akm bulunmas, serebral ve koroner
ktletirebilir. dolamn iine paradoksal embolizmin
10 Normal sins ritmi, kalp hz, damar nlenmesi iin intravenz svlardaki
direnci ve intravaskler hacmin hava baloncuklarnn ve phtlarn ok
korunmas aort darl olan hastalar titiz bir ekilde kartlmalarn zorunlu
iin kritiktir. Normal zamanl atriyel hale getirir.
sistol kayb, zellikle taikardi ile birlikte 14 Fallot tetralojisi olan hastalara anestetik
olduunda sklkla ktlemeye gtrr. yaklamn hedefi intravaskler hacim ve
Spinal ve epidural anestezi ciddi aort SVRnin korunmasdr. Asidoz veya ar
darl olan hastalar iin greceli olarak hava yolu basnlar gibi durumlarda
kontraendikedir. oluabilen PVR ykselilerinden
11 Aort yetersizlikli hastalarda bradikardi
kanlmaldr. Sa-sol antlama
ve sistemik vaskler rezistans (SVR) art inhalasyon anesteziklerinin alnmn
regrjite olan hacmi arttrrken, taikardi yavalatr; bunun aksine, intravenz
miyokart infarktsne katk yapabilir. ajanlarn etki oluturmasn hzlandrr.
Ar miyokart depresyonundan da 15 Transplante kalp tamamen denervedir,
kanlmaldr. Kardiak preloaddaki bu nedenle direkt otonomik etkiler
kompanzatuar ykseli korunmaldr, mevcut deildir. Dahas, kalp hznda
fakat ar miktarda sv replasman refleks artlarn olmamas hastalar
ksa srede pulmoner dem ile zellikle hzl vazodilatasyona duyarl
sonulanabilir. hale getirir. Miyokard nronlarnda
12 Konjenital kalp hastal olanlarda,
katekolamin depolarnn bulunmamas
SVRnin pulmoner vaskler rezistansa nedeniyle, efedrin ve dopamin gibi
(PVR) gre daha fazla artmas sa-sol indirekt vazopressrler, direkt-etkili
antlamay tevik ederken, PVRn SVRa ajanlardan daha az etkilidir.
gre daha fazla ykselmesi sol-sa
antlama lehinedir.
Kardiyovaskler hastalklarzellikle hiper- olan, ciddi ekilde tehlike altndaki hastada belir-
tansiyon, iskemik ve valvler kalp hastalklar gin dolam depresyonuna neden olabilir. Bu akti-
anestezi pratiinde ok sk karlalan tbbi hasta- vitenin kesilmesi anestetize konum nedeni ile akut
lklardr ve perioperatif morbidite ve mortalitenin sirkulatuar dekompanzasyona gtrebilir.
bir byk nedenidir. Bu hastalklar olanlara yak- Kardiyovaskler hastal olanlara iyi bir anes-
lam, anestezistin olanaklar ve hnerinin zor- tezik yaklam normal kardiyak fizyoloji, eitli
lanmas ile sregider. Cerrahi uyarlara adrenerjik anestetik ajanlarn sirklatuar etkileri ve bu has-
yant ve anestezik ajanlar, endotrakeal entbasyon, talklarn fizyopatoloji ve tedavilerinin tmnn
pozitif basnl solunum, kan kayb, sv yer dei- bilinmesini gerektirir. Cerrahi uygulanmayan has-
tirmeleri ve vcuttaki s dalgalanmalarnn hemo- talarda kardiyovaskler hastalklarn tedavisinde
dinamik etkileri zaten tehlike iinde olan kardi- kullanlanlarla ayn prensipler perioperatif olarak
yovaskler sisteme ilave ykler getirir. Anestezik uygulanmaldr. Birok durumda, anestezik ajann
ajanlarn ou kardiyak depresyon, vazodilatasyon seimi korkun derecede nemli deildir; dier
veya her ikisine birden neden olur. Hatta direkt yandan ajann nasl kullanldn bilme, altta ya-
sirklatuar etkileri bulunmayan anestezikler bile, tan fizyopatolojini anlama ve bu ikisinin nasl etki-
kronik olarak artm sempatik aktiviteye baml letiini kavrama kritik nemdedir.
B L M
22
Kardiyovaskler
Cerrahide Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
435
436 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
10 Antifibrinolitik tedavi zellikle yeni gelien faktr yetersizlii ya da
tekrarlanan bir operasyon geirenlerde; hipofibrinojenemi sorumlu olabilir.
Jehovah ahitleri gibi kan rnleri 15 lk 2 st iinde 250-300 mL/stten (10
kullanmn reddedenlerde; yakn mL/kg/st) daha fazla gs tp
zamanda glikoprotein Ilb/Illa inhibitr drenajbir hemostatik defekt
(absiksimab, eptifibatid veya tirofiban) olmamas halindeardr ve cerrahi
uygulamas nedeniyle yksek reeksplorasyonu gerektirir. Yeterince
postoperatif kanama riski altnda drene olmayan bir blgede intratorasik
olanlarda; daha nceden koaglapatisi kanama kardiyak tamponada neden
olanlarda ve kalp ve aortay iine alan olabilir ve gsn hemen almasn
uzun ve komplike ilemler uygulanacak gerektirebilir.
hastalarda faydaldr.
16 Sa-sol ant olan hastalarda asidoz,
11 Bozulmu ventrikl doluuna bal hiperkarbi, hipoksi, artm sempatik
hipotansiyon vena kava ve kalbin tonus ve yksek ortalama hava yolu
manpilasyonu srasnda oluabilir. basnlar gibi pulmoner vaskler
12 Hipotermi (<34C) genel anestetik direnci arttrd bilinen faktrlerden
potensi arttrr, fakat KPBda, zellikle kanlmaldr; %100 oksijen ile
snma srasnda, anestezik ajanlarn hiperventilasyon (hipokapni) PVRyi
verilememesi sklkla farkndalk ve drmekte genellikle etkindir. Tersine,
hatrlamayla sonulanabilir. sol-sa ant olan hastalar sistemik
vazodilatasyon ve PVRdeki artmadan
13 Protamin uygulamas bir ksm
kkeninde immnolojik olan bir seri ters fayda grrler, bununla birlikte spesifik
hemodinamik etkilerle sonulanabilir. hemodinamik maniplasyon genellikle
Yava protamin uygulamasnn (5-10 dk) uygulanmaz.
genellikle ok az etkisi vardr; daha hzl 17 Kalp tamponad olan hastalarda genel
verildiinde, pompa oksijenatrnden anestezi indksiyonu ciddi hipotansiyon
gelen kanla veya kk dozda fenilefrin ve kardiyak aresti tetikleyebilir.
ile kolayca tedavi edilen olduka srekli 18 Aort cerrahisi srasnda aorta klemp
vazodilatasyon yapar. Katastrofik (ykc) uygulanmasndan sonra sol ventrikl
protamin reaksiyonlar ounlukla, ardyk (afterload)nn aniden
miyokard depresyonu veya belirgin ykselmesi, zellikle altta yatan ventrikl
pulmoner hipertansiyonu ierir. disfonksiyonu veya koroner hastal
nceden protamin ieren inslin olan hastalarda akut sol ventrikl
(NPH gibi) korunmasndaki diyabetik yetersizlii ve miyokard iskemisini
hastalarda ykselmi istenmeyen tetikleyebilir. En byk hemodinamik
protamin reaksiyonlar riski olabilir. dengesizlik aortdaki kros klempin
14 Israrl kanama ounlukla uzam bypass kaldrlmasn takiben oluur; kanama ile
sresini (> 2 st) izler ve ou olguda birlikte ardykteki ani d ve vcudun
birok nedeni vardr. Kanama blgesinin iskemik alt ksmndan vazodilatatr asit
yetersiz cerrahi kontrol, heparin metabolitlerin salnm ciddi sistemik
etkisinin tam olmayan tersine dnd- hipotansiyona yol aabilir.
rlmesi, trombositopeni, trombosit 19 Karotis cerrahisi srasnda anestetik
disfonksiyonu, hipotermi-nedenli yaklamn stnde durduu konu
koaglasyon defektleri, tan almam yeterli kalp ve beyin perfzyonunu
preoperatif hemostatik defektler veya korumaktr.
B L M
23
Solunum Fizyolojisi ve
Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
487
488 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
10 Genel anestezi, muhtemelen akcierin azaltr, O2 hemoglobinden ayrlr ve
dependent blgelerindeki atelektazi ve dokunun daha fazla O2 almasn salar;
hava yolu kollapsnn bir sonucu olarak sola kayma hemoglobinin O2e afinitesini
venz karm sklkla %5-10 arasnda arttrarak dokuya geiini azaltr.
ykseltir. 15 Bikarbonat kandaki CO2nin en byk
11 PaCO2daki byk artlarn (> 75 fraksiyonunu temsil eder.
mm Hg), yksek inspiratuar oksijen
16 Santral kemoreseptrlerin medullann
konsantrasyonlarnda olmasa da, anterolateral yzeyi boyunca yerlemi
oda havasnda kolayca hipoksi (PaO2 olduklar ve esas olarak beyin-omurilik
< 60 mm Hg) oluturduu dikkat svsndaki (BOS) [H+] deiikliklerine
ekmektedir. yant verdikleri dnlr. Bu
12 Oksijenin hemoglobine balanmas, mekanizma PaCO2nn regle
O2in alveoler gazdan kana tanmasnda edilmesinde etkilidir, nk kan-beyin
en nemli hz-snrlayc faktr olarak bariyeri erimi CO2e geirgen, fakat
grlmektedir. bikarbonat iyonlarna deildir.
13 ant ne kadar bykse, inspire edilen 17 Anestezi derinliinin artmasyla, PaCO2/
oksijen (FIO2) fraksiyonundaki ykseliin dakika ventilasyonu eimi klr ve
hipoksiyi nleme olasl o kadar apneik eik ykselir.
azdr.
14 Oksijen-hemoglobin disosiasyon
erisinin saa kaymas O2 affinitesini
24
Solunum Sistemi
Hastal Olanlarda
Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Akut astm ata olan bir hastada, Bu hastaln kronik hava akm
normal veya yksek bir PaCO2 snrlamas kk ve byk hava yolu
hastann solunumun iini daha fazla hastalnn (kronik bronit/broniyolit)
srdremeyeceini gsterir ve ou kez ve parankimal harabiyetin (amfizem)
yaknda oluacak solunum yetersizliinin bir karmdr, bu iki komponentin
bir belirtisidir. Bir pulsus paradoksus grnm hastadan hastaya deiir.
ve sa ventrikl yklenmesinin 6 Sigara imenin kesilmesi uzun-dnemli
ekokardiyografik iaretleri (ST-segment bir nlemdir ve akcier fonksiyonundaki
deiiklikleri, sa aks deviasyonu ve dn hzn azaltt gsterilmitir.
sa dal blou) de ciddi hava yolu
7 KOAHl hastalarda hipoksinin
obstrksiyonunu gsterir.
dzeltilmesini, bronkospazmn
2 Acil cerrahiye alnacak aktif bronkospazml giderilmesini, sekresyonlarn mobilize
astmatik hastalar mmkn olduunda edilmesini ve azaltlmasn ve
agresif ekilde tedavi edilmelidir. infeksiyonlarn tedavisini hedefleyen
Oksijen destei, aerosol 2-agonistler preoperatif giriimler, postoperatif
ve intravenz glukokortikoidler akcier akcier komplikasyonlarnn skln
fonksiyonlarn birka saat iinde dramatik azaltabilir. Komplikasyonlar asndan
olarak dzeltebilir. en yksek riskli hastalar preoperatif
3 akcier fonksiyon lmleri ngrlenin
ntraoperatif bronkospazm genellikle,
%50sinden daha dk olanlardr.
hrtl solunum, yksek inspiratuar
tepe basnc (plato basnc deimeden 8 Restriktif akcier hastalklar dk
kalabilir), ekshale edilen tidal hacimde akcier komplians ile karakterizedir.
azalma veya kapnografide dalgaformunun Normal ekspiratuar akm hzlar
yavaa ykselmesi ile kendini belli eder. korunurken akcier hacimleri tipik
4 olarak azalr. Bylece hem 1 sndeki zorlu
Trakeal tpn bklmesine, ekspiratuar hacim (forced expiratory
sekresyonlara veya kaf balonunun ar volume in 1 sec: FEV1) ve hem de zorlu
iirilmesine bal tkankl; broniyal vital kapasite (forced vital capacity: FVC)
entbasyon; aktif ekpiratuar eforlar azalr, fakat FEV1/FVC oran normaldir.
(gerilme); akcier demi veya embolisi
ve pnmotoraks gibi dier nedenler 9 ntraoperatif akcier embolisi genellikle
bronkospazm uyarabilir. aklanamayan ani hipotansiyon, hipoksemi
5 veya bronkospazmla kendini gsterir. End-
Kronik obstrktif akcier hastal
tidal CO2 konsantrasyonundaki bir d
(KOAH) gnmzde tam olarak geri
akcier embolisini de dndrr, fakat
dnmeyen hava akm snrlanmas
ile karakterize edilmi bir hastalktr. spesifik deildir.
527
528 KISIM III Anestetik Yaklam
csnn nceden mevcut akcier hastalnn de- listelenmitir, Listedeki ilk faktr en gl kanttr.
2Sonraki kant bunun bir olas risk faktr olduuna iaret eder.
recesi ile korelasyon gsteren ameliyat yeri ve disp- Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, et al: Preoperative
ne hikayesi olduu grlmektedir. pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery:
systematic review fort he Physicians, Ann Intern Med
Sigara iilmesi ve akcier hastalklar arasnda- 2006;144(8):581-595 verilerinden.
ki iliki iyi tannmtr; maksimum midekspiratuar
akm (MMEF) hzlarndaki anormallikler ou kez
kronik obstrktif akcier hastal (KOAH) semp-
diyafragmatik disfonksiyon ve restriktif ventilatuar
tomlarndan nce grlebilir. Anormallikler solu-
defektlerle sonulanr (aaya bkz.). st abdomen
num fonksiyon testleri (SFTleri) ile grlebilirse
giriimleri FRKyi tutarl ekilde azaltr (%60-70);
de, sigara ien hastalarn ounda SFTleri uygu-
lanmadndan, en dorusu, bu hastalarn bir de- bu etki postoperatif ilk gn en yksektir ve genel-
receye kadar pulmoner tehlike iinde olduklarn likle 7-10 gn srer. Arnn neden olduu etkisiz
kabul etmektir. Normal kiilerde bile, ileri ya yk- ksrk (spilinting) ile birlikte hzl yzeyel solu-
sek bir akcier hastalklar prevalans ve kapanma num, i ekme saysnda azalma ve bozuk mikrosi-
kapasitesinde art ile birliktedir. Obesite fonksiyo- liyer atlm mikroatelektazilere ve akcierde hacim
nel rezidel kapasiteyi (FRK) drr, solunumun kaybna yol aar. ntrapulmoner antlama hipok-
iini arttrr ve hastalar derin ven trombozisine semiyi arttrr. Rezidel anestezik etkiler, yzko-
yatkn hale getirir. yun pozisyon, opioidlerin sedasyonu, abdominal
Torasik ve st abdomen cerrahisi giriimleri- distansiyon ve sk bandajlarn katks olabilir. A-
nin akcier fonksiyonlar zerine nemli etkileri rnn rejyonel anestezi ile tam olarak kaldrlmas
olabilir. Diyafragmaya yakn ameliyatlar sklkla bu anormallikleri azaltabilir, fakat tamamen yok
B L M
25
Toraks Cerrahisi iin
Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
Toraks cerrahisi endikasyonlar ve teknikleri srekli mediastinoskopi ve ak akcier biyopsisi gibi tansal
olarak gelimektedir. Genel endikasyonlar gnmz- ilemler de sk uygulanmaktadr. Her akcierin ayr
de torasik maligniteleri (balca akcier ve zofagus ayr ventile edildii anestezi teknikleri, birok girii-
tmrleri), gs travmalar, zofagus hastalklar ve min giderek artan oranda torakoskopik olarak uygu-
mediastinal tmrleri kapsamaktadr. Bronkoskopi, land gelimi cerrahi tekniklere olanak salamtr.
545
546 KISIM III Anestetik Yaklam
Kapal gs
Hacim
st
Basn
UYANIK
Dik pozisyon Alt
UYANIK
EKL 251 Lateral dekbit pozisyonunun akcier Lateral dekbit
kompliyansna etkisi. pozisyon
B L M
26
Nrofizyoloji ve Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
Anestezik ajanlarn beyin metabolizmas, kan Bu blmde anestezi pratiinde nemli fizyolojik
akm, beyin omurilik svs (BOS) dinamikle- kavramlar gzden geirilmi ve sklkla kullanlan
ri, intrakranial hacim ve basn zerine belirgin anesteziklerin serebral fizyoloji zerine olan etki-
etkileri vardr. Baz durumlarda bu deiiklikler leri tartlmtr.
zararldr, oysa dier durumlarda yararl olabilir.
575
576 KISIM III Anestetik Yaklam
27
Nroirrji iin Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
593
594 KISIM III Anestetik Yaklam
volume: CBV) veya beyin demine yol aan siste- terstisyumuna giriinin sonucudur. Beyin demi
mik bozukluklar (aaya bkz.) sonucunda oluur. serum osmalalitesindeki ani de (su intoksikas-
Birok faktr ounlukla ezamanl olarak birlikte yonu) sekonder olarak suyun intraselller hareketi
bulunur. rnein, posterior fossa tmrleri sade- sonucunda da geliebilir.
ce deiik derecelerde beyin demine yol amakla
kalmaz, ayn zamanda drdnc ventrikle bas TEDAV
yaparak BOS akmn kolaylkla tkar (obstrktif
ntrakraniyal hipertansiyon ve beyin deminin
hidrosefalus).
tedavisi ideal olarak altta yatan nedene ynelik-
Yksek KBl birok hasta balangta asemp-
tir. Metabolik bozukluklar dzeltilir ve mmkn
tomatikse de, hepsinde baars, bulant, kusma,
olduunda gerekli cerrahi giriim yaplr. Tmr-
papil demi, blgesel nrolojik bozukluklar ve
lere bal vazojenik dem tipik olarak kortikoste-
bilin deiiklikleri gibi karakteristik belirti ve
roidlere yant vermez. Kan glukozu sk llmeli
bulgular erge ortaya kar. KB 30 mm Hgy a-
ve steroid kullanldnda inslin infzyonu (eer
tnda, serebral kan akm (SKA) giderek azalr
endike ise) ile kontrol altna alnmaldr. Nedenden
ve bir ksr dng oluur: iskemi beyin demine
bamsz olarak, daha kesin nlemlerin uygulana-
neden olur, bu da KByi arttrr, sonu daha fazla
bilmesine kadar sv kstlanmas, osmotik ajanlar
iskemi demektir. Eer bu tablo kontrol edilemez-
ve loop diretikleri beyin demi ve KBnin geici
se, bu ksr dng hastann ilerleyen nrolojik ha-
olarak azaltlmasnda etkili olur. Direz, esas ola-
sar veya katastrofik herniasyonla lmne kadar
rak normal beyin dokusundan hcre ii suyunu e-
devam eder. Arteriyel kan basncnda periyodik
kerek KByi drr. Orta derecede hiperventilas-
artla birlikte kalp hznda refleks yavalama
yon (30-33 mm Hg Paco2), SKA, CBV ve KBnin
(Cushing yant) ounlukla gzlenir ve KBde
akut olarak azaltlmasnda ounlukla ok yardm-
(plato veya A dalgas) 1-15 dk sren ani art-
cdr, fakat fokal iskemisi olan hastalarda iskemiyi
la birlikte seyredebilir. Bu fenomen serebral
ktletirebilir.
iskemiye yant olarak serebral vaskler direnci
0.25-0.5 g/kg dozda mannitol intrakranial sv
periyodik olarak azaltan otoreglatuar mekaniz-
hacminin ve KBnin hzla dmesinde zellikle
mann sonucudur; ne yazk ki, serebral vaskler
etkilidir. Mannitoln etkinlii esas olarak serum
direncin azalmas beyin kan hacmini arttrdn-
osmolalitesine olan etkisi ile ilikilidir. Genellikle
dan KB daha da ykselir. Sonunda, ciddi iskemi
istenen serum osmolalitesi 300-315 mOsm/Ldir.
ve asidoz otoreglasyonu tmyle bozar (vazo-
Mannitol zayf vazodilatr zellii ile kan basn-
motor paralizi).
cn geici olarak drr, fakat esas dezavantaj
damar ii hacminde salad geici bir arttr, bu
BEYN DEM durum kardiyak ve renal fonksiyonlar snrda olan
Beyin su ieriinde art birok mekanizma ile ola- hastalarda akcier demini tetikleyebilir. Mannitol
bilir. Kan-beyin bariyerinin bozulmas (vazojenik genellikle intrakraniyal anevrizmas, arteriyovenz
dem) en ok rastlanan mekanizmadr ve plazma malformasyonlar (AVMler) veya intrakraniyal
benzeri svlarn beyine girmesine imkan verir. kanamas olan hastalarda kafa alana kadar kul-
Kan basncnda ykselme bu tr demin oluu- lanlmamaldr. Byle durumlarda osmotik direz,
munu arttrr. Vazojenik demin en sk rastlanan hematom etrafndaki normal beyin dokusunun
nedenleri mekanik travma, inflamatuar lezyonlar, hacmi azaldka hematomun genilemesine neden
beyin tmrleri, hipertansiyon ve infarktstr. Hi- olur. Yal hastalarda hzl osmotik direz bazen,
poksemi ve iskemi gibi metabolik olaylar izleyen sagital sinse giren krlgan kpr venlerinin yr-
beyin demi (sitotoksik dem), beyin hcrelerin- tlmas nedeniyle bir subdural hematom oluu-
den aktif sodyum k yetersizlii ve ilerleyici muna da neden olabilir. Rebound dem mannitol
hcre imesi sonucunda oluur. nterstisyel beyin kullanmn izleyebilir; bu nedenle, mannitol kul-
demi obstrktif hidrosefalus ve BOSun beyin in- lanm intrakraniyal hacmin azaltlaca (tmr
B L M
28
Nrolojik ve Psikiyatrik
Hastal Olanlarda
Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
Anestezi kadrolar vaskler ve nonvaskler nro- aznda hemodinamik olarak ciddi karotis arter lez-
lojik hastalklar ve/veya psikiyatrik bozukluklar yonlar bulunur. Bir asemptomatik karotis fr-
olan hastalarla sklkla karlamaktadr. Aneste- m cerrahi sonrasnda inme riskini arttrmayabilir,
zistler nemli nrolojik ve psikiyatrik bozukluklar fakat ezamanl koroner arter hastal olasln
ve ila tedavileri hakknda temel bir bilgiye sahip arttrr. stelik, bir frmn olmamas ciddi ka-
olmaldr. Anestezik ajanlarla olas ters etkileim- rotis tkankln dlamaz.
leri tanyamamak kanlmaz olarak perioperatif Postoperatif inme riski hastann yana paralel
morbidite ile sonulanabilir. olarak artar ve cerrahinin tipine gre deiir. nme-
nin cerrahi ile ilikili toplam riski dktr, fakat
kardiyovaskler cerrahi uygulananlarda yksektir.
Serebrovaskler Hastalk Genel anesteziden ve cerrahiden sonra inme oran-
lar %0.08-0.4 arasndadr. Bilinen serebrovaskler
Preoperatif Deerlendirmeler hastal olanlarda bile, risk sadece %0.4-3.3dr.
Tan konmu serebrovaskler hastal olan has- Kapak hastalklar, kan aorta aterosklerozlu ko-
talarda tipik olarak geici iskemik atak (transient roner arter hastal ve torasik aorta hastal iin
ischemic attacks: TAlar) hikayesi vardr. Dier ak kalp cerrahisine giren hastalar postoperatif
endikasyonlar iin cerrahi uygulanacak TAl has- inme ynnden en yksek riskli hastalardr. Ak
talarda perioperatif inme riski yksektir. Asempto- kalp cerrahisinden sonra grlen inmelerin nedeni
matik servikal frm 40 ya stndeki hastalarn genellikle hava, fibrin veya ateromatz artklarnn
%4nde saptanr, ancak bu mutlaka ciddi karotis embolisidir. Bir almada, hastalarn %6.1inin
arter tkankln gstermez. Tamamen asempto- kardiyak cerrahi sonras bir ters nrolojik sonu
matik frm olan hastalarn %10undan daha olumutu. Torasik aort ameliyatlar sonrasnda
613
614 KISIM III Anestetik Yaklam
grlen inmeler, emboliye veya uzam kardiyak yapan bir lseratif plan bulunmas genellikle
areste ya da karotis arter knn yaknna bir karotid endarterektomi ve endovaskler giriim-
klemp yerletirilmesine sekonder iskemi nedeniy- ler iin endikasyondur.
ledir.
Nonkardiyovaskler cerrahiden sonra gelien
postoperatif inmenin patofizyolojisi daha az bilin-
PREOPERATF
mektedir, fakat ciddi ve uzun sreli hipotansiyon
YAKLAIM
veya hipertansiyon ile ilikili olabilir. Ciddi hipo- Preoperatif deerlendirme dikkatli bir nrolojik ve
perfzyona neden olan hipotansiyon serebral arte- kardiyovaskler muayene gerektirir. nmenin tipi,
rin, bilinen adyla sulama (watershid) blgesin- nrolojik defisitlerin varl ve kalc bozukluklarn
de infarkts veya tromboz ile sonulanabilir, oysa boyutu belirlenmelidir. Trombotik inmeler genel-
hipertansiyon intraserebral kanamaya (hemorajik likle yaygn aterosklerozisi olan hastalarda oluur.
inme) yol aabilir. Srekli hipertansiyon kan-beyin Hastalarn ou yaldr ve hipertansiyon, hiper-
bariyerini bozarak beyin demini tetikleyebilir. lipidemi ve diyabet gibi komorbid durumlara da
Nabz basncnn genilemesi (> 80 mm Hg) en- sahiptir. Elik eden koroner arter hastal ve renal
dotelial damar hasar oluturabilir ve bu potansi- bozukluk sktr. Nonhemorajik inmeler veya TA
yel olarak serebral hipoperfzyon veya emboli ile sonrasnda pek ok hasta uzun-sreli varfarin ve/
sonulanr. Perioperatif atriyel fibrilasyon da ben- veya antitrombosit tedavi altndadr. Antitrombo-
zer ekilde pht oluumu ve serebral emboliye yol sit ve antitrombotik tedavilerin perioperatif olarak
aabilir. Bir hastann inmenin ardndan ne kadar kesilmesi veya devamnn risk/yararn saptamak
sre sonra gvenli ekilde anestezi alabilecei be- iin bu tedaviler anestezi, birinci basamak tedavi
lirlenmemitir. Blgesel kan akmndaki ve meta- ve cerrahi ekipleri tarafndan gzden geirilmeli-
bolik hzdaki bozukluklar genellikle 2 hafta sonra dir. Diyabet, koroner arter hastal, kalp yetersiz-
dzelirken, CO2e yant verebilirlik ve kan beyin lii ve kronik obstrktif akcier hastal gibi dier
bariyerindeki deiikliklerin dzelmesi 4 haftadan sistemik hastalklar serebrovaskler hastal olan
fazla bir sre gerektirebilir. Bununla birlikte, akut hastalarda sklkla belirgindir.
intrakraniyal kanama, semptomatik karotis has-
tal ve kardiyak emboli kayna iin acil cerrahi
uygulanabilir.
NTRAOPERATF
TAl hastalarn geici (< 24 st) nrolojik bo-
YAKLAIM
zukluk hikayesi vardr ve tanm olarak, rezidel Hastalar embolik, trombotik ve hemorajik inmele-
nrolojik bozukluk yoktur. Bu ataklarn fibrin- ri takiben cerrahi iin gelebilir.
trombosit agregatlarn embolileri veya ekstrakra- Akut embolik inme sonras hastalara yaklam
nial damarlardaki plaklardan kalkan ateromatz emboli kaynana yneliktir. Kardiyak cerrahi at-
atklar sonucu olutuu dnlr. Tek tarafl riyel miksomay karmak iin uygulanr. Sistemik
grme bozukluu, bir ekstremitenin hissizlii ya emboli endokardit vejetasyonlarnn yan sra de-
da gszl veya afazi karotis hastaln d- jeneratif kapaklar ve intrakardiyak trombsten de
ndrrken, iki tarafl grme bozukluu, ba geliebilir.
dnmesi, ataksi, disartiri, iki tarafl gszlk Karotisi tkayc hastala sekonder akut in-
veya amnezi vertebro-baziller hastal akla geti- meleri olan hastalar karotid endarteriyektomi
rir. TAl hastalarda 5 yl iinde %30-40 orannda ve endovaskler giriimler iin gelebilir. Uyank
aikar bir inme gelimesi olasl vardr; bu in- karotid endarteriyektomi uygulandnda has-
melerin %50si ilk yl iinde oluur. TAl hastalar, ta, cerrahi onarm kolaylatrmak iin damar
genellikle en azndan noninvazif (Doppler) akm klempinin uygulanmas srasnda serebral kan
ve grntleme incelemelerini ieren yeterli bir akmnn yeterliliinin bir monitr olarak ilev
medikal deerlendirme yaplmadan hibir elektif grr. Genel anestezi kullanldnda ise elekt-
cerrahiye alnmamaldr. %60dan fazla tkanklk roensefalografi, uyarlm potansiyeller, karotis
B L M
29
Renal Fizyoloji ve
Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Her iki bbrekten geen toplam kan 6 Cerrahi ve anesteziye endokrin yant,
akm normalde kalp debisinin %20-25i hastalarn ounda grlen geici
kadardr. postoperatif sv retansiyonundan en
Renal kan akmnn otoreglasyonu azndan ksmen sorumludur.
2
normalde 80-180 mm Hg arasndaki 7 Sevoflurann dk akmlarda oluan
ortalama kan basnlarnda oluur ve esas bir ykm rn olan Compound
olarak aferent glomeruler arteriollerin A, laboratuar hayvanlarnda renal
kan basnc deiikliklerine intrinsek hasara neden olabilir. Bunun solunum
miyojenik yantlar nedeniyledir. devresinde birikmesi dk akm
3 Vazodilatr prostaglandinlerin (PGD2, hzlarnda daha fazladr. Klinik
PGE2 ve PGI2) renal sentezi, sistemik almalarda insanlarda sevofluran
hipotansiyon ve renal iskemi dnemleri anestezisi srasnda nemli renal hasar
srasnda nemli bir koruyucu saptanmamtr; yine de, dzenleyici
mekanizmadr. kurullar bu teorik sorunu nlemek iin
sevofluran anestezisinde en az 2 L/dk
4 Dopamin ve fenoldopam D1-reseptr taze gaz akm nermektedir.
aktivasyonu ile aferent ve eferent
arteriolleri dilate eder. Fenoldopam 8 Laparoskopi srasnda oluan
ve dk-doz dopamin infzyonu pnmoperitoneum abdominal
norepinefrinin oluturduu renal kompartman sendromu-benzeri bir
vazokonstriksiyonun etkisini en azndan durum yaratr. Intraabdominal basn
ksmen tersine evirir. art genellikle insuflasyon basnlar
ile orantl olan oligri (veya anri)
5 Renal kan akm, glomerler filtrasyon yapar. Mekanizma santral venz
hz, idrar akm ve sodyum atlmnda kompresyon (renal ven ve vena kava);
geri dnebilen bir d, hem rejyonel bbrek parankiminin kompresyonu;
hem de genel anestezi srasnda grlr. dk kalp debisi ve renin, aldosteron
Eer yeterli bir intravaskler hacim ve ve antidiretik hormonun plazma
normal bir kan basnc korunursa akut dzeylerinde artlar ierir.
bbrek hasar daha az olasdr.
631
632 KISIM III Anestetik Yaklam
Bbrekler vcut svlarnn hacim ve bileiminin rlden ibarettir; bu kapiller yumak kann filtras-
ayarlanmasnda, toksinlerin temizlenmesinde, re- yonu iin geni bir yzey alan salar. Kan akm
nin, eritropoetin gibi hormonlarn sentezinde ve tek bir aferent arteriol ile salanr, tek bir eferent
D vitamininin aktif formunun oluumunda temel arteriol ile drene olur (aaya bkz.). Glomerulle-
rol oynar. Cerrahi giriimler ve anestetik yakla- rin endotel hcreleri, Bowman kapslnn epitel
mlarla dorudan veya dolayl olarak ilikili olan hcrelerinden sadece bu hcrelerin birlemi bazal
faktrlerin renal fizyoloji ve renal fonksiyon zeri- membranlar ile ayrlr. Endotel hcreler grece-
ne nemli fizyolojik etkileri vardr ve postoperatif li olarak geni fenestralarla (70-100 nm) penetre
morbidite ve mortalitenin en byk nedenleri olan olmutur, fakat epitel hcreler aralarnda greceli
perioperatif ar sv yk, hipovolemi ve postope- olarak kk (yaklak olarak 25 nm) oluklar b-
ratif bbrek yetersizliine yol aabilir. rakarak birbirleri ile skca baldr. Bu iki hcre
Diretikler, perioperatif dnemde sklkla kul- tipi bazal membranlaryla birlikte, hcreler ve b-
lanlr. Diretikler bir kronik bazda hipertansiyon yk molekl arlkl maddeler iin etkin bir filt-
ve kronik kalp yetersizliini ieren kardiyovaskler rasyon bariyeri oluturur. Bu bariyerde net negatif
hastal olan hastalarda ve hepatik ve renal hasta- yk salayan birok anyonik blge vardr, bu ne-
lkl olanlarda sklkla kullanlr. Diretikler zel- gatif yk katyonlara anyonlara gre daha yardm-
likle nroirrjik, kardiyak, mayor vaskler, oftal- c olur. nc bir hcre tipi, bazal membran ile
mik ve rolojik giriimler srasnda intraoperatif kapillerlere yakn komu endotel hcreler arasnda
dnemde de uygulanabilir. Bu nedenle, deiik di- yerleen intraglomerler mezanial hcrelerdir. Bu
retik tiplerinin, bunlarn etki mekanizmalarnn, kontraktil hcreler glomerler kan akmn regle
yan etkileri ve anesteziklerle potansiyel etkileim- edebilir ve fagositik aktivite de gsterirler. Bunlar
lerinin bilinmesi zorunludur. deiik maddeler salglar ve immn kompleksleri
absorbe eder ve vazoaktif maddelere yant veren
kontraktil proteinler ierir. Mezeniyal hcreler
anjiyotensin II, vazopressin, norepinefrin, hista-
Nefron min, endotelin, tromboksan A2, lkotrienler (C4
ve D4), prostaglandin F2 ve trombosit-aktive edici
Bbrekler nefron ad verilen yaklak bir milyon
faktr karsnda glomerler filtrasyonu azaltarak
fonksiyonel niteden olumutur. Anatomik ola-
kontrakte olur. Bu hcreler atriyal natriretik fak-
rak, bir nefron en az alt zel segmenti bulunan
tr (ANP), prostaglandin E2 ve dopaminerjik ago-
kvrml bir tpten ibarettir. Bu tpn proksimal
nistlere yant olarak geverler ve bylece filtrasyo-
ucunda (bir glomerul ve bir Bowman kapslnden
nu arttrrlar.
oluan renal korpskl) bir kan ultrafiltrat oluur
Glomerler filtrasyon basnc (yaklak olarak
ve bu sv nefrondan getike, reabsorpsiyon (geri
60 mm Hg) normalde ortalama arteriyel basn-
emilim) ve molekllerin sekresyonuyla hacm ve
cnn yaklak %60dr ve hem plazma onkotik
bileim olarak deiiklie urar. Son rn idrar
basn (yaklak olarak 25 mm Hg) hem de renal
olarak atlr.
interstisyel basn (yaklak olarak 10 mm Hg) bu
Nefronlar kortikal ve jukstameduller olarak
basnca kar koyar. Hem aferent hem de eferent
snflanr (aaya bkz.) ve tm nefronlarn renal
arteriol tonusu filtrasyon basncnn nemli be-
korpskl renal kortekste yer alr. Nefronun alt
lirleyicileridir: filtrasyon basnc eferent arterioler
temel anatomik ve fonksiyonel blm renal kor-
tonusla doru, fakat aferent arterioler tonus ile ters
pskl, proksimal kvrml tp, Henle kulpu (loop),
orantldr. Kan glomerlden geerken plazmann
distal renal tp, toplayc kanal ve jukstaglomerler
yaklak %20si filtre edilir.
apparattr (ekil 29-1 ve Tablo 29-1).
Proksimal Tubls
Renal Korpskl Bowman kapslnde oluan ultrafiltratn %65-
Her renal korpskl, Bowman kapsl iine do- 75i normalde proksimal renal tubllerde izoto-
ru giren kapiller bir yumaktan oluan bir glome- nik (su ve sodyumun orantl miktarlar) olarak
B L M
30
Bbrek Hastal
Olanlarda Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
Akut bbrek hasar (acute kidney injury: AK) yk lde arttrr. AK iin perioperatif risk fak-
sk grlen bir sorundur ve hastanede yatan tm trleri nceden mevcut bbrek hastal, hiper-
hastalarn %5ine ve kritik hastalarn %8ine ka- tansiyon, diyabetes mellitus, karacier hastal,
darnda rastlanr. Postoperatif AK genel cerrahi sepsis, travma, hipovolemi, multibl miyelom ve
hastalarnn %1inden fazlasnda ve kardiyotora- 55 yan stnde olmaktr. Nonsteroid antiinfla-
sik ve vaskler giriimlerin uyguland hastala- matuar ilalar (NSA), radyokontrast ajanlar ve
rn %30u kadarnda geliebilir. Perioperatif AK antibiyotikler gibi nefrotoksik ajanlar da periope-
hastane maliyetini, mortalite orann ve sv ve ratif AK riskini ykseltir (bkz. Tablo 29-4). Re-
elektrolit dzensizlikleri, mayor kardiyovaskler nal fonksiyon anormallii belirlendiinde hekim
olaylar, infeksiyon ve sepsisi ve gastrointestinal AKnin ayrc tans hakknda salam bilgilere
kanamay ieren perioperatif morbiditeyi ok b- sahip olmaldr (ekil 30-1).
Eksojen Endojen
Antibiyotikler ntratubler pigmentler
gentamisin (hemoglobinri, miyoglobinri)
Radio kontrast ajanlar ntratubler proteinler (myeloma)
Sisplatin ntratubler kristaller (rik asit,
oksalat)
EKL 301 Akut bbrek hasarnn ayrc tans. ACE, anjiotensin-dntrc enzim; NSAI, nonsteroid
antiinflamatuar ilalar. (Lameire N, Vonholder R: Acute renal failure. Lancet 2005;29:417nin izniyle kopyalanmtr.)
B L M
31
Genitoriner
Ameliyatlarda Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
671
672 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
sv yklenmesi ve akut solunum sknts ve pediyatrik hastalarda arteriyel
sendromu gelimesi asndan yksek anastomozun tamamlanmasndan
risk tarlar. sonra vaskler klempin almas ile
10 Bbrek nakli yaplacak hastalarda
hiperkalemi gelitii bildirilmitir. Bu
preoperatif serum potasyum fenomenden koruyucu zeltideki
konsantrasyonu 5.5 mEq/Lden dk potasyumun salnmas sorumlu
olmal ve mevcut koaglopatiler tutulmutur.
dzeltilmelidir. zellikle kk hastalar
32
Hepatik Fizyoloji ve
Anestezi
Michael Ramsay, MD, FRCA
T E M E L K AV R A M L A R
FONKSYONEL ANATOM lar hepatik arter ve portal ven (porta hepatis) kesi-
me noktasna gre tanmlanr; buna gre falsiform
Erikinlerde yaklak 1500 g olan arlyla kara-
ba sol cerrahi lobu medial ve lateral segmentlere
cier vcudun en ar organdr. Falsiform ba ile ayrr. Cerrahi anatomi toplam sekiz segment ta-
sa ve sol anatomik loblara ayrlmtr; daha byk nmlar.
olan sa lobun arka-alt yzeyinde kaudat ve kuad- Karacier, lobl denilen 50 000-100 000 anato-
rat olmak zere daha kk iki ilave lobu vardr. mik niteden olumutur. Her lobl bir santrilob-
Buna karlk, cerrahi anatomi karacieri kanlan- ler ven etrafnda silindirik olarak yerlemi hepa-
masna gre ayrlr. Bylece, sa ve sol cerrahi lob- tositlerden oluur (ekil 32-1). Her lobl hepatik
691
692 KISIM III Anestetik Yaklam
Disse Aral
Santral ven
Safra kanalc
Sinusoidler
Lenfatik
damarlar
Safra kanal
Hepatik Portal
arter dal ven dal
arterioller, portal venller, safra kanalcklar, lenfa- 32-2). Kaudat lob genellikle kendine ait venlerle
tikler ve sinirlerden oluan drt be portal sistem drene olur.
evreler. Safra kanalcklar her bir tabakadaki hepa-
Lobln aksine, karacierin fonksiyonel nite- tositler arasndan kken alr ve safra kanallarn
si olan asins, periferdeki orta ve santrilobler ven- oluturmak zere birleir. Burada Disse aral ile
lerden oluan bir portal sistemle ifade edilir. Portal direkt ilikisi olan ve lenfatik kanallardan oluan
sisteme en yakn hcreler (1. zon) iyi oksijene iken, geni bir sistem de bulunur.
santrilobler venlere yakn olanlar (3. zon) en az Karacier sempatik sinir lifleri (T6-T11), pa-
oksijeni alr ve hasarlanmaya en hassas olandr. rasempatik lifler (sa ve sol vagus) ve sa frenik
sinirle innerve olur. Baz otonom lifler ilk olarak
Hepatik arteriyoller ve portal venllerin kan,
liyak pleksusda sinaps yapar, oysa dierleri he-
selller tabakalar arasndaki sinzoidal kanallarda
patik pleksusu oluturmadan nce direkt olarak
karr ve kapiller grevi yapar. Bu kanallar Kupf-
splaknik sinirler ve vagal dallar yolu ile karaciere
fer hcreleri olarak bilinen endotelyal hcreler ve
ular. Afferent duyu liflerinin ou sempatik lif-
makrofajlarla kaplanr. Kupffer hcreleri bakteri
lerle beraberdir.
endotoksinlerini, virsleri, proteinleri ve parti-
kler maddeleri kandan uzaklar. Disse aral Hepatik Kan Akm
sinzoidal kapillerler ve hepatositler arasndadr. Normal hepatik kan akm yetikinlerde kalp
Hepatik lobllerin santral venlerinden gelen ve- debisinin %25-30u kadardr ve hepatik arter ve
nz drenaj birleerek inferior vena kavaya boalan portal venden oluur. Karacierin oksijen
1
hepatik venleri (sa, orta, ve sol) oluturur (ekil gereksiniminin %45-50si hepatik arterden
B L M
33
Karacier Hastal
Olanlarda Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
707
708 KISIM III Anestetik Yaklam
Birleik Devletlerde karacier hastalklarnn sk- den olabilir. Pht yklmas fibrinolitik sistemde bir
l giderek artmaktadr. Karacier hastalklarnn dengesizlikle artabilir.
ounda bir terminal patoloji olan sirozun insi- Kronik karacier hastal koaglasyon fak-
dans baz otopsi serilerinde %5 kadar yksektir. trlerinin bozulmu sentezi ile karakterizedir ve
Erkeklerin drt ve beinci dekatnda nemli bir protrombin zaman (protrombine time: PT) ve
lm nedenidir ve mortalite oranlar giderek art- internasyonal normalize oran (international nor-
maktadr. Karacier hastal olan hastalarn %10u malized ratio: INR) uzamas ile sonulanr (Tab-
yaamlarnn son 2 ylnda cerrahi ilemlere maruz lo 33-1). Bununla birlikte, antikoaglan faktrler
kalr. Karacierin fonksiyonel rezervi ok fazladr (protein C, antitrombin ve doku faktr yola
ve bu nedenle karacier hastalnn aikar klinik inhibitrleri) de azalr ve uzam bir PTnin etkisi
bulgular yaygn hasar meydana gelmedike g- dengelenir. Bu endotelde retilen trombomodu-
rlmez. Rezervi az olan hastalar ameliyathaneye lin varlnda trombin retimi deerlendirilerek
dorulanabilir. Yeterli trombin retimi yeterli
geldiinde, anestezi ve cerrahinin etkisi hepatik
sayda fonksiyon gren trombositin bulunmasn
dekompanzasyonu tetikleyebilir ve belirgin karaci-
gerektirir. Ciddi sirozlu bir hastada trombosit sa-
er yetersizliine yol aabilir.
ys >60 000/L ise koaglasyon normal olacaktr.
Sirozlu hastada tipik olarak hiperfibrinoli-
KARACER HASTALIINDA zis bulunacaktr. Bununla birlikte, plasminojenin
plasmine dnmn dzenleyen aktivatr ve
KOAGLASYON antiaktivatrler arasnda krlgan bir denge vardr
Stabil kronik karacier hastalnda ar kanama- ve bu nedenle, bireysel laboratuvar testleri fibri-
nn nedenleri esas olarak ciddi trombositopeni, en- noliz durumunun gerek bir resmini vermeyebilir.
dotel fonksiyon bozukluu, portal hipertansiyon, Tromboelastografi (TEG), rotasyon tromboelas-
bbrek yetersizlii ve sepsisi (bkz. Blm 32 ve tometri (ROTEM) ve Sonoclot teknolojileri kara-
51) kapsar. Bununla birlikte, karacier hastalnda cier hastal olan bir hastada zaman iinde zel
oluan hemostatik deiiklikler hiperkoaglasyon bir anda koaglasyon sisteminin global durumunu
ve trombsn yan sra artm kanama riskine ne- saptayan optimal yntemlerdir (bkz. Blm 51).
DK
Vitamin K eksiklii
N N
Varfarin tedavisi
N N
Heparin tedavisi
Hemophilia
Faktr VIII eksiklii N
N N
Faktr IX eksiklii N
N N
34
Endokrin Hastal
Olanlarda Anestezi
TEMEL KAVRAMLAR
727
728 KISIM III Anestetik Yaklam
DYABETES MELLTUS
Klinik Belirtiler ketoasidoz (DKA), genellikle tip 1 diyabetes mel-
Diyabetes mellitus, inslin veya insline yantta litus ile ilikilidir, fakat nadiren fenotip olarak tip
mutlak veya greceli bir eksikliin neden olduu 2 diyabetes mellitus olan baz hastalarda da DKA
bir karbonhidrat metabolizmas bozukluudur ve grlebilir. Diyabetin uzun dnem komplikasyon-
hiperglisemi ve glukozri ile karakterizedir. Tan
lar retinopati, bbrek hastal, hipertansiyon, ko-
126 mg/dLden yksek alk plazma kan glukozuna
roner arter hastal, periferik ve serebral vaskler
veya % 6.5 veya daha yksek glisat hemoglobine
hastalk ve periferik ve otonom nropatilerdir.
(HbA1C) dayanarak konur. Deerler bazen plazma
Diyabetin ve tedavisinin, diyabet varlnda
glukozundan yaklak %12-15 daha dk olan
kan glukoz deerlerine gre bildirilir. Yeni glukoz tedaviyi gletiren akut tbbi sorunlara (sepsis
lm cihazlar tam kan testi yapldnda bile gibi) ek olarak, yaam tehdit eden akut komp-
plazma glukozunu hesaplamakta ve gstermekte- likasyonlarDKA, hiperosmolar nonketotik
dir. koma ve hipoglisemivardr. nslin aktivite-
Diyabet birka yoldan snflandrlr (Tablo 34- sinin azalmas serbest ya asitlerinin bazlar
2). Tip 1 (endojen inslin eksiklii nedeniyle in- zayf asit olan keton cisimlerine (asetoasetat ve
sline baml) ve tip 2 (insline direnli) diyabet -hidroksibtirat) dnmesine neden olur (bkz.
en sk rastlanan ve iyi bilinen tiplerdir. Diyabetik Blm 50). Bu organik asitlerin birikmesi anyon-
B L M
35
Nromuskler Hastal
Olanlarda Anestezi
TEMEL KAVRAMLAR
747
748 KISIM III Anestetik Yaklam
ke edici (NMBler) ajanlara duyarlln artm ol- II Okler kaslar dnda dierlerini etkileyen hafif
mas nedeniyle bu hastalar postoperatif solunum gszlk
Herhangibir iddette okler kas gszl de
yetersizlii ve pulmoner aspirasyona yatkndr ve bulunabilir
hareket gl ve artm dme riski nedeniy-
IIa Arlkl olarak ekstremite, aksiller kaslar veya
le ilem sonras derlenmeleri yavalayabilir. Pos-
her ikisini birden etkileyen
toperatif morbidite riskini azaltmak iin nemli Orofaringeal kaslarn daha az derecede
hastalklar ve bunlarn anestezik ajanlarla potan- tutulumu da olabilir
siyel etkileimi hakknda temel bir bilgi edinilme- IIb Arlkl olarak orofaringeal, solunum kaslar
si gereklidir. veya her ikisini birden etkileyen
Ekstremite, aksiller kaslar veya her ikisinin
daha az veya eit derecede tutulumu da
MYASTENA GRAVS olabilir
Miyastenia gravis iskelet kaslarnda gszlk ve III Okler kaslar dndakileri etkileyen orta
derecede gszlk
kolay yorulma ile karakterize bir hastalktr. Miyas- Herhangibir iddette okler kas gszl de
tenia gravis hastaln dalm ve ciddiyetine gre bulunabilir
snflandrlr (Tablo 35-1). Yaygnl her mil-
IIIa Arlkl olarak ekstremite, aksiller kaslar veya
yonda bir poplasyon iin 5-200 arasnda tahmin her ikisini birden etkileyen
edilmektedir. nsidans kadnlarda nc dekat Orofaringeal kaslarn daha az derecede
tutulumu da olabilir
srasnda en sktr; erkeklerde ilki nc ve dieri
altnc dekatlarda olmak zere tipik olarak iki tepe IIIb Arlkl olarak orofaringeal, solunum kaslar
veya her ikisini birden etkileyen
grlr.
Ekstremite, aksiller kaslar veya her ikisinin daha
1 Miyastenia gravis ile ilikili kas gszl, az veya eit derecede tutulumu da olabilir
nromuskler kavaktaki postsinaptik ase-
IV Okler kaslar dndakileri etkileyen ciddi
tilkolin reseptrlerinin otoimmn harabiyeti veya derecede gszlk
inaktivasyonu nedeniyledir ve fonksiyonlarnn Herhangibir iddette okler kas gszl de
bulunabilir
bozulmasna ve postsinaptik membranda komp-
leman-aracl hasara yol aar. Nromuskler kav- IVa Arlkl olarak ekstremite ve/veya aksiller
aklarda nikotinik asetilkolin reseptrlerine kar kaslar etkileyen
Orofaringeal kaslarn daha az derecede
antikor (IgG) geliimi jeneralize miyastenia gravisi tutulumu da olabilir
olan hastalarn %85-90ndan ve okler myastenia
IVb Arlkl olarak orofaringeal, solunum kaslar
gravisi olan hastalarn %50-70ine kadarnda bu- veya her ikisini birden etkileyen
lunur. Miyastenik hastalarn %10-15inde timoma Ekstremite, aksiller kaslar veya her ikisinin daha
geliir, oysa yaklak %70i timik lenfoid follikler az veya eit derecede tutulumu da olabilir
36
Oftalmik Cerrahide
Anestezi
TEMEL KAVRAMLAR
759
760 KISIM III Anestetik Yaklam
Dme (hiperventilasyon)
PaO2
NTRAOKLER BASIN Ykselme 0
DNAMKLER 1,
Dme
dme (hafif, orta, belirgin);
, dme (hafif, orta, belirgin); 0,
ntraokler Basncn Fizyolojisi etkisiz.
37
Kulak-Burun-Boaz
Cerrahisinde Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
773
774 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
8 Maksillofasial rekonstrksiyon veya 9 Hava yolu yaplarn (rn. dil) iine alarak
ortognatik cerrahi geirecek hastalar hava yolunu tkayabilecek postoperatif
anesteziste, genellikle en byk hava dem gelime olasl varsa hasta
yolu zorluu yaratan hastalardr. dikkatle gzlenmeli ve muhtemelen
Endotrakeal entbasyon veya maske entbe braklmaldr.
ile ventilasyonun sorunlu olacan 10 Timpanoplasti srasnda nitrz oksitten
gsteren uyarc belirtilerden biri varsa, ya tamamen kanlmal ya da nitrz
hava yolunun gvenlii indksiyondan oksit greft yerletirilmeden nce
nce salanmaldr. kesilmelidir.
Cerrah ve anestezist arasndaki ibirlii ve ile- incelemeleri yaplabilir. Hastalarn ounda preo-
tiim asla ba ve boyun cerrahisi srasndakinden peratif olarak indirekt laringoskopi veya fiberoptif
daha nemli olamaz. Anormal anatomi karsnda nazofaringoskopi yaplacaktr ve bu ilemlerden
hava yolunun salanmas ve korunmas ve ayn elde edilen bilgiler kritik nemde olabilir.
anda cerrahi giriim yaplmas emek isteyen grev- lk nemli sorular, hastada bir yz maskesi ve
lerdir. Hava yolu anatomisinin tam olarak anlal- geri soluma balonu ile pozitif basnl ventilasyon
mas (bkz. Blm 19) ve olaan otorinolaringolojik salanp salanmayaca ve geleneksel direkt larin-
ve maksillofasial ilemlerin deerlendirilmesi bu goskopi ya da video laringoskopiyle entbe edilip
anestezik zorluklarla ba edilmesinde deerli ola- edilemeyeceidir. Eer her ikisinin yant da evet
caktr. deilse, hastann hava yolu indksiyondan nce al-
ternatif bir yntemle (rn. fiberoptik bronkoskop
ENDOSKOP kullanm veya lokal anestezi altnda trakeostomi;
bkz. Olgu Tartmas, Blm 19) gven altna aln-
Endoskopi, laringoskopi (tansal ve cerrahi ama-
maldr. Bununla birlikte, trakeostomi ile ilk g-
l), mikrolaringoskopi (cerrahi mikroskop yardm
venlii salanm bir hava yolu bile, cerrahi mani-
ile yaplan laringoskopi), zofagoskopi ve bronkos-
plasyonlar ve yntemlere bal intraoperatif hava
kopi ilemlerini (Blm 25te tartlmtr) ierir.
yolu obstrksiyonunu nlemez.
Endoskopik ilemlerde lazer cerrahisi de kullan-
Tbbi olarak nemli st hava yolu obstrksi-
labilir.
yonu olan bir hastada sedatif premedikasyondan
kanmaldr. Cerrahiden 1 saat nce glikopirolat
Preoperatif Deerlendirmeler (intramuskler olarak 0.2-0.3 mg) uygulanmas
Endoskopik cerrahiye hazrlanan hastalar ou sekresyonlar azaltp hava yolunun grlmesini
kez ses bozukluklar (sklkla ses kskl olarak kolaylatrarak yardmc olabilir.
grlr), stridor veya hemoptizi nedeniyle ince-
lenir. Olas nedenleri yabanc cisim aspirasyonu,
solunum-sindirim yolunda travma, papillomlar,
ntroperatif Yaklam
trakea darl, tmrler veya vokal kord fonksiyo- Laringeal endoskopi iin anestetik hedefler
1
nunun bozukluudur. Bu nedenle, olas hava yolu hareketsiz bir cerrahi alan ve sspansiyon la-
sorunlarna zel dikkat gstermek anestezi plan- ringoskopunun yerletirilmesi iin yeterli masseter
nn kararlatrlmasnda, preoperatif fizik muaye- kas gevemesi (tipik olarak derin kas gevemesi-
ne ve tbb hikayeden nde gelir. Baz hastalarda, nin bir sonucu olarak), yeterli oksijenizasyon ve
hastann deerlendirilmesi iin akm-hacim e- ventilasyon ve hzla deien cerrahi uyar dzey-
rileri (bkz. Blm 6) veya radyolojik, bilgisayarl lerine ramen kardiyovaskler stabilitenin salan-
tomografi ya da manyetik rezonans grntleme masn ierir.
B L M
38
Ortopedik Cerrahide
Anestezi
Edward R. Mariano, MD, MAS
T E M E L K AV R A M L A R
devam ediyor
789
790 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
solsyonlara eklenerek, diz artropilastisi 11 Ultrason veya elektriksel uyar
sonrasnda analjezinin sresini uzatmak eliinde yaplan interskalen
iin eitli kombinasyonlar halinde brakial pleksus blou ideal olarak
kullanlmaktadr. omuzda yaplan ilemler iin
10 Diz replasmanndan sonra etkili uygundur. nterskalen blok genel
postoperatif analjezi, postoperatif anestezi uygulandnda bile
hareket snrn en st dzeye karmak anesteziyi destekleyebilir ve etkili bir
ve eklem yapklklarn nlenmek iin postoperatif analjezi salayabilir.
uygulanan erken fizik reabilitasyonu
kolaylatrr.
39
Travmada Anestezisi ve
Acil Cerrahi
Brian P. McGlinch, MD
T E M E L K AV R A M L A R
805
806 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
morbidite ve mortalite zerine olumsuz 14 Kristaloid svlarn kullanlmasnn
etkileri vardr. nerilmedii knt ve delici travmalarn
11 Gncel klavuzlar ciddi kafa travmal aksine, yank sv resusitasyonunda
hastalarda serebral perfzyon basncnn albmin, hidroksietil star, hipertonik
50-70 mm Hg arasnda ve KBnin 20 mm salin ve kana tercihen kristaloidler,
Hgnn altnda tutulmasn nerir. zellikle laktatl Ringer solsyonu
stnde durulur.
12 Kord bass ve vaskler risk nedeniyle
kan akm azalm olan alanlarda spinal 15 Tm ciddi yank vakalar ve yan sra
kord perfzyonunu salamak iin kapal alanlarda oluan daha kk
ortalama arteriyel basnlarnn normalin TBSA yanklarnda karbon monoksit
stnde tutulmas, muhtemelen steroid zehirlenmesi gz nne alnmaldr.
uygulamasndan daha faydal olur. Yank hasar sonrasnda bilin kayb
veya bilin dzeyinin azalmas karbon
13 Mayor yanklar (total vcut yzey monoksit zehirlenmesinin yansmas
alannn [total body surface area: olarak kabul edilmelidir.
TBSA] %20sini tutan ikinci- veya
nc derece bir yank) kendine 16 Byk bir yanktan 48 saat sonrasna
zg bir hemodinamik yanta neden kadar suksinilkolin uygulanmasnn,
olur. Yaygn vazokonstriksiyona yant serum potasyum dzeylerinde
olarak 30 dakika iinde kalp debisi % potansiyel olarak lmcl ykselme
50ye kadar derek bir normovolemik oluturmas olasdr.
hipoperfzyon (yank oku) durumuna
neden olur.
40
Maternal ve Ftal
Fizyoloji ve Anestezi
Michael A. Frlich, MD, MS
T E M E L K AV R A M L A R
825
826 KISIM III Anestetik Yaklam
Bu blmde gebelik, doum sreci ve doum ann- Santral Sinir Sistemi Etkileri
daki normal fizyolojik deiiklikler incelenmitir.
Gebelik srasnda btn genel anestezik-
Ftal yaamdan neonatal yaama fizyolojik geiin 1
lerin minimal alveolar konsantrasyonu
bir tanmlamas da tartlmtr.
(MAK) progresif olarak azalrtermde (gebelik
sonu) %40 kadarMAK doumdan sonra n-
GEBELK SIRASINDA c gnde normale dner. Maternal hormonal
FZYOLOJK DEKLKLER ve endojen opoid dzeylerindeki deiiklikler
bununla ilikilidir. Farmakolojik dozlarda veril-
Gebelik ou organ sistemlerini (Tablo 40-1) et-
dii zaman sedasyon yapan progesteron, termde
kiler. Bu fizyolojik deiikliklerin ounun adaptif
normalin 20 katna kar ve bu gzlemden ks-
olduu grlmektedir ve annenin gebelik, doum
sreci ve doum stresini tolere etmesi iin yarar- men sorumludur. Doum sreci ve doum sra-
ldr. Dier deiiklikler belirgin yararlardan yok- snda -endorfin dzeyindeki bir dalgalanma da
sundur fakat yine de doum yapann zel bakmn- nemli rol oynar.
da gz nne alnmalar gerekir. 2 Gebe hastalar rejyonal anestezi srasnda
lokal anesteziklere duyarllk art gsterir
ve nral blokaj lokal anesteziklerin azalm kon-
TABLO 401 Gebelikle ilikili ortalama santrasyonunda oluur. Minimum lokal anestezik
maksimum fizyolojik deiiklikler.1 konsantrasyonu (MLAK) obstetrik anestezide lo-
Parametre Deiiklik kal anesteziklerin grece gcn ve additiflerin
Neurolojik etkilerini karlatrmak iin kullanlr; MLAK
MAK %40 hastalarn %50sinde (EC50) tatminkar analjezi-
Solumun ye yol aan lokal analjezik konsantrasyonudur.
Oksijen tketimi +20 %50 Epidural anestezi srasnda lokal anestezik dozu
Hava yolu rezistans %35
gereksiniminin %30 kadar azalabilir, bu fenome-
FRK %20
Dakika ventilasyonu +%50 nin hormonal aracl olduu grlmektedir fa-
Tidal volm +%40 kat epidural venz pleksusun genilemesiyle de
Solumun hz +%15
PaO2 +%10 ilikili olabilir. nferior vena kavann byyen
PaCO2 %15
HCO3 %15
3 uterus tarafndan tkanmas epidural venz
pleksusu genileterek epidural kan hacmini
Kardiovaskler artrr. Epidural kan hacmi artnn nemli
Kan hacmi +%35
Plazma hacmi +%55
etkisi vardr: (1) spinal serobrospinal sv hac-
Kalp debisi +%40 minin azalmas, (2) epidural araln potansiyel
Atm hacmi +%30 hacminin azalmas ve (3) epidural (aralk) basn-
Kalp hz +%20
Periferik diren %5 cn art. lk iki etki srasyla spinal ve epidural
Sistolik kan basnc %15 anestezi srasnda lokal anestezik solsyonun
Diastolik kan basnc %15
Periferik rezistans %30 sefale dalmn artrr, oysa ncs epidural
Pulmoner rezistans araln tanmlanmasn (bkz. Blm 45) karma-
Hematolojik
klatrabilir. Doum srecindeki ini bu etkile-
Hemoglobin %20 ri daha da artrr. Doum yapanlarda pozitif epi-
Trombositler %10
dural basnlar kaydedilmitir. Epidural venlerin
Phtlama faktrleri2 +30 250
dolgunlamas epidural kateterin bir ven iine
Renal
GFH +%50 yerleme olasln artrarak istemsiz intravas-
1MAK, Minimum alveolar konsantrasyon; FRK: Fonksiyonel re-
kler enjeksiyona neden olabilir. Gebeliin lokal
zidel kapasite; GFH: glomerler filtrasyon hz. anesteziklerin nbet eiini azaltp azaltmad
2Dier faktrlerle deiir.
belirsizdir.
B L M
41
Obstetrik Anestezi
Michael A. Frlich, MD, MS
T E M E L K AV R A M L A R
devam ediyor
843
844 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
14 Maternal kanama obstetrik anesteziyi 16 Doum srasndaki intrauterin asfiksi
karmaklatran en ciddi morbidite neonatal depresyonun en sk rastlanan
nedenlerinden biridir. Nedenler iinde nedenidir. Doum eylemi boyunca
plasenta previa, abrubsiyo plasenta ve ftusun monitorizasyonu, ftal distresi
uterus ruptr vardr. saptayarak ve araya giren akut olaylarn
15 En sk grlen doum sonras
etkilerini deerlendirerek hangi
kanama nedenleri uterus atonisi, artk bebeklerin risk altnda olabileceini
plasenta, obsterik laserasyonlar, uterus saptamaya ve akut giriimlerin etkilerini
inversiyonu ve doum ncesinde deerlendirmeye yardmc olur.
tokolitik ajanlarn kullanlm olmasdr.
Bu blm doum anestezisi uygulamalarna odak- ler hastalklar (%13.5), kardiyomiyopati (%12.6),
lanmtr. Doum eylemi, vajinal doum ve sezar- kanama (%11.9), nonkardiyovaskler hastalk-
yen iin uygulanan analjezi ve anestezi teknikleri lar (%11.8), gebeliin hipertansif bozukluklar
sunulmutur. Blm neonatal resstasyonun gz- (%11.1), infeksiyon /sepsis (%11.1), trombotik
den geirilmesiyle sonlanmtr. pulmoner embolizm (%5.6), amnion svs embo-
lisi (%5.6), serebrovaskler olaylar (%5.3) ve anes-
tezi komplikasyonlar (%0.6) olarak sralanmt.
OBSTETRK HASTALARDA Tm anne lmlerinde, hastalarn sadece %34
ANESTEZ RSK doumu izleyen ilk 24 stte lrken, %55i 1-42 gn
Dourganlk andaki kadnlarn byk ounlu- arasnda ve dier %11i 43 gn ile 1 yl arasnda
unun salkl ve minimal operatif riskli olduklar lmt. Anne lmlerinin dorudan nedenleri
dnlrse de, gebelik, belli kanlmaz annelik- Kanada kaynakl verilerde daha aka detayland-
ftus faktrleri ve nceden var olan tbbi koullar rlmtr. Bu verilere gre, pulmoner embolizm ve
cerrahi ve obstetrik riskleri nemli lde arttrr. preeklampsi/gebelik-nedenli hipertansiyon (pre-
eclampsia/eclampsia-induced hypertension: PIH),
Anne le likili Mortalite amnion svs embolisi ve intrakranial kanama l-
Anne ile ilikili mortalite genellikle, gebelik sra- mn nemli ek nedenleri olarak ortaya kmakta-
snda (veya gebeliin sonlanmasndan sonraki 42 dr.
gn iinde) kazalar ve ilikisiz nedenler dlandk- Ciddi obstetrik morbidite, sonucun maternal
tan sonra len kadnlarn says olarak ortaya ko- mortaliteden daha duyarl bir lt olabilir. Bir-
nur. Bu say sklkla canl doumun total saysna leik Krallk verileri ciddi obstetrik morbidite insi-
indekslenir. Anne ile ilikili mortalite 1900den beri dansnn her 1000 doumda 12 veya genel morta-
neredeyse 100 misli azalmtr. Muhtemelen daha lite insidansnn 100 kat olduu fikrini vermitir.
iyi raporlanmalar nedeniyle, Birleik Devletlerde Risk faktrleri 34 yan st, beyaz olmayan etnik
2010da 100 000 canl doumda 21 lme doru grup, oul gebelik, hipertansiyon yks, nceki
hafife ykselmitir. Dnyadaki ortalama lm doum sonras kanama ve acil sezaryen doumu
100 000de 400dr. Tm dnyadaki anne lmleri- ierir. Tablo 41-1de ciddi mobiditenin en sk gr-
nin %99u Afrika, Asya, Latin Amerika ve Karayib len nedenlerinin tahmin insidans listelenmitir;
Adalarnda oluur. tromboembolik hastalk lmcl olmayan vaka-
Birleik Devletlerde toplam mortalite riski 35 larda tan koymadaki glk nedeni ile kas-
1
yatan byk, siyah rktan ve prenatal bakm ol- ten karlmtr. Obstetride en sk rastlanan
mayan kadnlarda daha yksektir. 2010da canl mortalite nedenleri ak farkla, iddetli kanama ve
doumla ilikili lm nedenleri kardiyovask- preeklampsidir.
B L M
42
Pediatrik Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
877
878 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
uygulamasndan sonra beklenmedik sv tedavisi ok titiz bir ekilde
ekilde kardiyak arest geliirse hemen yaplmaldr. Doru lmleme iin
hiperkalemi tedavisine balanmaldr. programlanabilir bir infzyon pompas
Erikinden farkl olarak, atropinle n veya derecelendirilmi bir mikrodamlalk
8
tedavi yaplmayan pediatrik hastalarda kullanlmaldr. Gereinden fazla sv
ilk doz suksinilkolinin uygulamasndan uygulanmasn en aza indirmek iin
sonra derin bradikardi ve sinus dm ilalar dk l-boluklu bir kanalla
aresti geliebilir. verilmelidir.
Pediatrik anestezi, ila dozlar ve donanmlarn k- bebeklerde ocuk ve erikinlere gre daha zayf
k hastalar iin basite ayarlanmasndan daha faz- interkostal ve diafragmatik kaslar (tip 1 liflerin
lasn kapsar. Yenidoanlar (0-1 ay), infantlar (1-12 az olmasna bal olarak), daha horizontal ve ok
ay), yrme andaki ocuklar (toddler) (12-24 ay) esnek kostalar ve ikin bir karn vardr. Yenido-
ve kk ocuklarn (2-12 ya) anestezik gereksi- anlarda solunum says yksektir ve ergenlik d-
nimleri farkldr. Gvenli bir anestezik yaklam her neminde kademeli olarak der. Gelime srasnda
grubun fizyolojik, anatomik ve farmakolojik zel- kilogram bana den tidal hacim ve l boluk
liklerinin bilinmesine dayanr (Tablo 42-1). Ger- neredeyse sabittir. Daha az ve daha kk hava
ekten, bebekler anestetik mortalite ve morbidite yollarnn bulunmas hava yolu direncini arttrr.
bakmndan daha byk ocuklardan daha yksek Alveoller ge ocukluk dnemine doru (yaklak
riske sahiptir; risk genellikle yala ters orantl oldu-
undan yenidoanlar en yksek riske sahip olanlar- 1 8 ya) tam olarak olgunlar. Solunumun ii
artmtr ve solunum kaslar kolay yorulur.
dr. lave olarak, pediatrik hastalar zel cerrahi ve
Yenidoan ve bebeklerin alveollerinin kk ve az
anestezik stratejiler gerektiren hastalklara yatkndr.
sayda olmas akcier kompliansn azaltr; aksine,
kostalarnn kkrdak yapda olmas gs duvarla-
ANATOMK VE FZYOLOJK rnn ok esnek olmasna yol aar. Bu iki zelliin
kombinasyonu, inspirasyon srasnda gs duva-
GELM
rnn kollabe olmasna ve ekspirasyonda ise gre-
Solunum Sistemi celi olarak kk rezidel akcier hacimlerine yol
Ftal fizyolojiden yenidoan fizyolojisine gei aar. Bunun sonucu olarak fonksiyonel rezidel ka-
Blm 40da gzden geirilmitir. Yenidoan ve pasitenin (FRK) azalmas apne dnemlerinde (rn.
B L M
43
Geriatrik Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
TABLO 431 Genel poplasyon ile bulunur. Bu hastalara yaklam cerrah, kardiyolog
karlatrldnda yal insanlar ve ve anestezist arasnda yakndan koordine edilme-
infantlar arasndaki benzerlikler. lidir. Anestezi ekibi antitrombosit tedaviyi, plan
Hipovolemi, hipoksi veya hipotansiyona kalp hz art hastann aile hekimiyle tartmadan hibir zaman
ile yant verme yeteneinin azalmas kesmemelidir.
Akcier kompliyansnda azalma
Arteriyel oksijen basncnda azalma
ksrme gcnn zayflamas
Renal tubler fonksiyonda azalma Yala likili Anatomik ve
Hipotermiye duyarllkta artma
Fizyolojik Deiiklikler
KARDYOVASKLER SSTEM
Kardiyovaskler hastalklar geriatrik hastalarda
gelir. Ya anestezi ve cerrahi iin bir kontraendi-
genel poplasyondan daha yaygndr. Bununla
kasyon deildir; yine de, yallarda morbidite ve
birlikte, normalde yalanmaya elik eden fizyolo-
mortalite gen cerrahi hastalarndan daha fazladr.
jik deiikliklerle, geriatrik poplasyonda sk g-
Pediatrik hastalarda olduu gibi, yal hastalar-
rlen hastalklarn patofizyolojilerinin birbirin-
da da optimal anestezik yaklam yalanmaya elik
den ayrlmas nemlidir (Tablo 45-2). rnein,
eden fizyoloji, anatomi ve farmakolojik ajanlara
atheroskleroz patolojiktirbu salkl yal has-
yanttaki normal deiikliklerin anlalmasna ba-
talarda grlmez. te yandan, media fibrozisinin
ldr. Gerekte, yal ve pediatrik hastalar arasnda
neden olduu arteriyel esneklik azalmas normal
birok benzerlik mevcuttur (Tablo 43-1). Bireysel
genetik polimorfizm ve yaam tarz tercihleri bir- yalanma srecinin bir parasdr. Yalanmaya
ok sistemik hastaln gelimesine katk yapan elik eden kardiyovaskler deiiklikler azalm
inflamatuar yant modle edebilir. Sonu olarak, vaskler ve miyokard komplians ve otonomik
kronolojik ya bir hastann gerek bireysel fiziksel yant verme yeteneidir. Miyokard fibrozisine ila-
durumunu yanstmayabilir. Yal hastalarda cid- veten kapaklarda kalsifikasyon oluabilir. Sistolik
di fizyolojik anormalliklerin greceli olarak daha frml yal hastalarda aort darlndan kuku-
fazla olmas, bu hastalarda zellikle preoperatif 1 lanlmaldr. Bununla birlikte, yanda hasta-
deerlendirmenin dikkatli bir ekilde yaplmasn l bulunmayanlarda, seksenli yalarda bile
gerektirir. istirahatteki sistolik kardiyak fonksiyonun ko-
Yal hastalar sklkla -bloke edici tedavisin- runduu grlr. 4 metabolik edeer (metabolic
dedir. Eer hastalar bu gibi ilalar kronik olarak equivalents: METS)den az fonksiyonel kapasite
alyorsa, -bloke edici geri ekilmesinin etkile- olas ters sonularla (bkz. Tablo 21-2) birliktedir.
rini nlemek iin -bloke edicilere perioperatif Vagal tonusun artmas ve adrenerjik reseptr du-
olarak devam edilmelidir. Hastann sklkla uzun yarllnn azalmas kalp hznda azalmaya yol
olan ila listesinin dikkatle gzden geirilmesi aar; maksimal kalp hz 50 yan stndeki her
oral hipoglisemik ajanlar, anjiotensin-dnt- yl iin yaklak olarak dakikada bir atm azalr.
rc enzim inhibitrleri, anjiotensin reseptr letim sisteminin fibrozisi ve sinoatriyel dm
bloke ediciler, antitrombosit ajanlar, statinler ve hcrelerinin kayb disritmilerin, zellikle atriyel
antikoaglanlar ortaya karr. Yal hastalar ok- fibrilasyon ve flatter insidansn arttrr. Preope-
lu koullar iin sklkla oklu ilalar aldndan, ratif risk deerlendirmesi ve kardiyak hastal
bu hastalarn gnbirlik cerrahi planlandnda olan hastalarn incelenmesi daha nce (bkz. B-
dahi, cerrahi gnnden nce incelenmesi yararl lm 18, 20 ve 21) irdelenmitir. Ya kendi bana
olur. Preoperatif laboratuvar incelemeleri hasta- herhangibir zel test dizisini ya da deerlendirme
nn koullarna ve hikayesine gre ynlendirilir. aracn zorunlu klmaz, bununla birlikte belirli bir
Antitrombosit tedavi gerektiren kardiyak stentleri yatan sonraki hastalarda 12-derivasyonlu elekt-
olan hastalarda zellikle endielendirici sorunlar rokardiyografi (EKG) gibi testleri rutin olarak
B L M
44
Gnbirlik,
Ameliyathane D ve
Ofis Anestezisi
T E M E L K AV R A M L A R
Ayaktan tedavi gren/gnbirlik anestezi, elektif olan klostrofobik hastalardan, gastrointestinal mer-
ve ayn-gn cerrahi giriimler uygulanan hastalarn kezlerde endoskopik retrograde kolanjiopankrea-
preoperatif, intraoperatif ve postoperatif anestetik tografi uygulanan kritik septik hastalara kadar geni
bakm ile ilgilenen bir anesteziyoloji alt uzmanl- bir aralkta deiebilir. Ameliyathane dnda
1
dr. Gnbirlik cerrahi uygulanan hastalar nadiren anestezi uygulamas anestezistin, bir hastane
yat iin bir hastaneye kabul edilir ve ilemden sonra iinde hastaya eriim kolaylnn ve anestezi do-
cerrahi kurumdan taburcu olacak kadar zindedirler. nanmnn riskli olduu uzak yerlerde almasn
Ameliyathane olmayan odalarda (nonoperating gerektirir; ayrca bu yerlerdeki personel gvenli
room) anestezi (veya ameliyathane d anestezi) anestezi sunumu iin gerekenlere alk olmayabilir.
geleneksel bir ameliyathane ortam dnda anestezi Ofis (muayenehane) anestezisi, tasarm iinde
uygulanan hem yatan ve hem de gnbirlik cerrahi bir ilem odas bulunan bir doktor muayeneha-
hastalarn ifade eder. Bu hastalar manyetik rezo- nesindeki anestezi uygulanmasn ifade eder. Ofis
nans grntleme (MRG) iin anestezi gereksinimi anestezisi sklkla kozmotik cerrahi hastalarna uy-
919
920 KISIM III Anestetik Yaklam
gulanr ve dental giriimler iin anestezi de rutin hastanede yattan daha ucuz ve daha uygun olma-
olarak bir muayenehane ortamnda gerekletirilir. sdr. Ak kolesistektomiden laparoskopik yakla-
Yatan hastalar, gnbirlik cerrahi merkezi has- ma gei ksalm bir postoperatif dnem ve am-
talar, ameliyathane d anestezi hastalar ve mu- bulatuar hasta tedavisine olanak salayan gelime
ayenehane anestezisi hastalar iin tedaviler ben- tipini temsil eder. Sonu olarak, bir zamanlar has-
zer olsa da, Amerikan Anestezistler Derneinin taneye yat gerektiren sk kullanlan bir ilem im-
(American Society of Anesthesiologist: ASA) bu dilerde gnbirlik cerrahi olarak uygulanmaktadr.
farkl lokalizasyonlara zg eitli klavuzlar ve ra- Ayn ekilde, ksa etkili anestezik ajanlarn
porlar vardr. Tm bu neriler ASA web sayfasn- (rn. propofol, desfluran ve rokuronyum) kulla-
da (www. Asahq.org/For-Healtcare-Professional/ nlmas gnbirlik cerrahinin daha kolay yapl-
Standarts-Guidelines-and-Statements.aspx) tekrar masna katk yapar; bununla birlikte, yeni ajan-
gzden geirilmelidir, nk bunlar deien ve lar mevcut olmadnda bu vakalar tiyopental,
modifikasyonlar olan konulardr. ASA kendi k- izofluran ve suksinilkolin kullanlarak baaryla
2 lavuzlarnda ve raporlarnda anestezi perso- uyguland. nhalasyon ajanlar (rn. sevofluran
neline, herhangibir lokasyonda anestezinin ve desfluran) hzl uyanmaya yol aarsa da, bu
gvenli yrtlmesini salamak iin hem fiziksel ajanlar bulant ve kusmaya (POBK) da katk ya-
hem de operasyonel alt yaplarn yerletirilmi par. Antiemetik etkileri olan propofol total intra-
olmasnn nemli olduu hatrlatlmaktadr. ASA venz anestezinin (TVA) bir paras olarak po-
klavuzlarna ek olarak, hem muayenehane hem de tansiyel olarak POBKy azaltabilir; ancak TVA,
bamsz gnbirlik cerrahi merkezleri iin gvenlik, 4 hastann taburculuk kriterlerini karlamas
denetim ve acil durumlarda uyulmas gereken zel iin daha uzun zaman gerektirir. Rejyonel
koul protokollerini ieren dzenleyici devlet kla- ve lokal anestetik teknikler gnbirlik ortopedik
vuzlar da oluturulmutur. Karma Komisyon, Gezici cerrahinin ynetilmesinde giderek popler hale
Salk Bakm iin Akreditasyon Birlii ve Amerikan gelmitir. Ultrason ve sinir stimlasyonunun kul-
Gnbirlik Cerrahi Kuruluu Akreditasyon Birlii lanlmas rejyonel blok baar oranlarn yksel-
(Joint Commission, Accreditation for Ambulatory tir. Rejyonel tekniklerin kullanlmas postoperatif
Healthcare, American Association for the Accredita- opioid gereksinimlerini azaltarak potansiyel ola-
tion of Ambulatory Surgical Facilities) gibi akreditas- rak POBK olasln azaltr. rnein, paraver-
yon birimleri, tesislerin usule uygun hizmetler olmak tebral bloklar muayenehanede meme bytme
kouluyla kabul edilebilir standartlar karlamasn cerrahisinde giderek artan ekilde kullanlmakta-
garantilemek iin eitli denetim ve yorumlarla ilgi- dr. Laringeal maske airway (LMA) ve video larin-
lenmektedir. Anestezi personeli hem altyap hem de goskopi gibi aygtlar kullanan gelimi hava yolu
iletme politikalarnn bu ortamlarda anestezi sala- yaklam iyilemi hasta bakmna benzer ekilde
madan nce kabul edilebilir anestezi uygulama stan- katk yapmtr. Sonu olarak, bir muayenehane
dartlarna uygun olduunu dorulamaldr. ortamnda tek uygulayc olarak alan anestezi
personeli ykc hava yolu olaylarn daha iyi en-
gelleyebilir.
GNBRLK ANESTEZ VE
CERRAHDEK LERLEMELER
Hastalarn ou artk elektif cerrahi gnnden GNBRLK VE OFS
nce hastaneye yatrlmamaktadr. Ayn-gn kabul ANESTEZS ADAYLARI
eilimine cerrahi teknik ve teknolojideki ilerle-
Yalanma ve giderek artan obez poplasyonun
meler (rn. laparoskopi) yardmc olmutur ve bu
ilerlemeler daha az invasif cerrahi ile, anestezi ba- bir sonucu olarak, ciddi ek hastalklar (komor-
kmnda gelimelerle (rn. daha ksa etkili ilalar) bidite) olan hastalar gnbirlik cerrahi iin gel-
ve postoperatif ar ve bulant tedavisindeki dzel- mektedir. Ya tek bana gnbirlik giriimler
iin adayl belirleyen bir faktr olmasa da, her
3 melerle sonulanmtr. Ambulatuar anestezi
ve cerrahinin altta yatan nedeni, hasta iin hasta kendi ek hastalklar, uygulanacak cerra-
KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi
B L M
45
Spinal, Epidural ve
Kaudal Bloklar
T E M E L K AV R A M L A R
Devam ediyor
937
938 KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi
devam
ilerletilir ve dura-subaraknoid membranlar 13 Epidural anestezinin etkisi daha yava
delinir, bu ise beyin omurilik svsnn balar (10-20 dk) ve spinal anestezi kadar
serbeste akmasndan anlalr. youn olmayabilir.
11 Devaml epidural anestezi hep- ya da- 14 Epidural anestezi iin gereken
hi eklinde uygulanan tek doz spinal lokal anestetik miktar (hacim ve
anesteziden farkl olarak daha geni konsantrasyonu) spinal anestezi iin
uygulama alanlar olan bir nraksiyal gerekenden fazladr. Eer bir tam epidural
tekniktir. Bir epidural blok lumbal, torasik doz intratekal veya intravaskler olarak
veya servikal seviyelerde uygulanabilir. uygulanrsa toksik yan etkiler olasdr.
12 Epidural teknikler sklkla cerrahi anestezi, 15 Kaudal epidural anestezi pediatrik
obstetrik analjezi, postoperatif ar tedavisi hastalarda en sk kullanlan bir rejyonal
ve kronik ar tedavisinde kullanlr. tekniktir.
Spinal, kaudal ve epidural bloklar ilk kez yir- yerletirilen bir kateter ile aralkl bolus ya da s-
minci yzyln balarnda cerrahi giriimler iin rekli infzyon eklinde de uygulanabilir.
kullanlmtr. Bu santral bloklar en belirgin ekil- Nraksiyal tekniklerin uygun bir yaklamla
de Birleik Krallkta kalc nrolojik hasarla ilgili son derece gvenilir olduu ispatlanmtr; ancak
bildirimlere kadar tm dnyada yaygn olarak kul- yine de komplikasyon riski vardr. Ters etkiler ve
lanlmaktayd. Ancak 1950lerde yaplan kapsaml komplikasyonlar srtta snrl ardan, sakat bra-
bir epidemiyolojik alma bu bloklarn asepsiye kan kalc nrolojik hasar ve hatta lme kadar
dikkat edilerek deneyimli kiilerce yapldnda uzanabilir. Bu nedenle uygulaycnn ilgili blge
ve yeni, daha gvenilir lokal anestetikler kullanl- anatomisini iyi bilmesi, kullanlan ajanlarn farma-
dnda komplikasyonlarn nadir olduunu gs- kolojik ve toksik dozlar hakknda bilgili olmas,
termitir. Nroaksiyel bloklar gnmzde doum titizlikle steril teknik kullanmas ve geliebilecek
analjezisi, sezaryen seksiyo, ortopedik giriimler, fizyolojik bozukluklar tahmin ederek hzla tedavi
periperatif analjezi ve kronik ar tedavisi iin yay- etmesi gerekir.
gn olarak kullanlmaktadr. Bununla birlikte, bun-
larn hl birok komplikasyonu vardr ve daha
fazla yaynda nroaksiyel bloklar izleyen farkl ANESTEZ
hastalk durumlar ile ilikili komplikasyonlarn UYGULAMASINDA
skl aratrlmaktadr. Ek olarak, eitli kurulu-
NRAKSYAL ANESTEZNN
lar rejyonel anestezinin ynetimi ile ilgili klavuz-
lar yaynlamay srdrmektedir. ROL
Boyun seviyesinin altndaki hemen tm ameliyat-
1 Nraksiyel anestezi uygun olduunda, ge-
nel anesteziye alternatifler salayarak anes- lar nraksiyal anestezi ile uygulanabilir. Gerekten,
tezistlerinin tedavi usul ve aralarnn tmnn kardiyak ve torasik cerrahiler bu ekilde uygulan-
kapsamn byk lde geniletmitir. Nraksiyel maktadr. Ancak, intratorasik, st abdominal ve
anestezi genel anestezi ile ezamanl olarak ya da laparoskopik giriimler solunumu nemli lde
sonrasnda postoperatif analjezi iin kullanlabilir. bozabildiinden, genellikle endotrakeal entbas-
Nraksiyel bloklar tek enjeksiyon eklinde veya yonlu genel anestezi de gerekir. O halde bu vakalar-
B L M
46
Periferik Sinir Bloklar
Sarah J. Madison, MD ve Brian M. Ilfeld, MD, MS
T E M E L K AV R A M L A R
devam ediyor
975
976 KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi
devam
12 Popliteal sinir bloklar ayak ve bilek 14 nterkostal bloklar vcuttaki dier
cerrahisi iin mkemmel bir kapama herhangibir bloa gre lokal anesteziin
salarken, diz fleksiyonu ile ayan her bir hacmi iin en yksek kan seviyesi
ykselmesine olanak salayp bylece ile sonulanan bloklardr ve lokal
amptasyonu kolaylatrarak kaslar anesteziin toksik dzeylerini nlemek
daha fazla sakatlanmaktan korur. Tm iin dikkatli olmak gerekir.
siyatik sinir bloklar ayan kutanz
15 Torasik paravertebral aralk arkada
medialini ve ayak bilei eklem kapsl superior kostotransvers ligament,
iin tam anestezi salayamaz, fakat bir nyanda parietal plevra, ortada vertebra
safen (veya femoral) blou eklendiinde ve intervertebral foramina ve altta ve
dizin altnda tam anestezi salanr. stte kaburgalarn ba ile tanmlanr.
13 Tam bir ayak bilei blou be sinirlik 16 Umblikusun altnda ayn taraf alt
seri bir blok yaplmasn gerektirir, fakat abdomende anestezi salayan
ilem ine girilerini en aza indirmek transversus abdominis dzlemi
iin modernize edilebilir. Tm aya blounda subkostal (T12), ilioinguinal
anestetize etmek iin be enjeksiyonun (L1) ve iliohipogastrik (L1) sinirler
hepsinin yaplmas gerekir; bununla hedef alnr.
birlikte, birok cerrahi giriim sadece
birka terminal sinir blgesi iindedir ve
sadece etkilenen sinir bloke edilmelidir.
47
Kronik Ar Tedavisi
Richard W. Rosenquist, MD ve Bruce M. Vrooman, MD
T E M E L K AV R A M L A R
1023
1024 KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi
devam
yaylr. Psdoklodikasyon veya 20 Stellat ganglion blounun
nrojenik klodikasyon deyimi, komplikasyonlar intravaskler ve
egzersizle ktleme ve istirahatte, intratekal enjeksiyon, hematom,
zellikle omurga fleksiyonlu oturma ile pnmotoraks, epidural anestezi, brakial
azalmasyla karakterize ardr. pleksus blou, rekurren laringeal sinir
14 Diyabetik nropati, nropatik arnn en blouna bal ses kskl ve nadiren
sk grlen tipidir. osteomiyelit ve mediastenittir.
15 Kompleks rejyonel ar sendromu 21 mpar ganglion blou perianal alanda
(complex regional pain syndrome: CRPS) viseral veya sempatik olarak devaml
nemli otonomik zellikleri olan bir ars olan hastalar iin etkilidir.
nropatik ardr ve genellikle iki deiik 22 Nrolitik bloklar geleneksel tedavilerin
biimli alt blme ayrlr: eskiden refleks
yetersiz olduu veya geleneksel
sempatik distrofi (RSD) olarak bilinen
analjezik modalitelerin kabul edilmez
CRPS 1 ve eskiden kozalji olarak bilinen
yan etkiler oluturduu ciddi, inat
CRPS 2. kisi arasndaki en nemli fark,
kanser ars olan hastalar iin
belgelenmi sinir hasarnn srasyla,
yokluu veya varldr. endikedir.
48
Perioperatif Ar Tedavisi
ve Gelitirilmi Sonular
Francesco Carli, MD, MPhil ve Gabriele Baldini, MD, MSc
T E M E L K AV R A M L A R
1087
1088 KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi
devam
9 Nonsteroid antiinflamatuar ilalarn hzlandrr ve analjeziyi ve hasta
(NSAlar) sistemik opioidlere eklenmesi memnuniyetini arttrr.
postoperatif arnn iddetini azaltr, 12 Postoperatif ileus enteral beslenmeyi
opiod gereksinimini yaklak % 30 geciktirir, hasta rahatszlna neden
drr ve postoperatif bulant-kusma olur ve uzam postoperatif hastanede
ve sedasyon gibi yan etkileri azaltr. kallarn en sk grlen nedenlerinden
Ancak, NSAler gastrointestinal ve biridir. Nazogastrik tpler mmkn
postoperatif kanama riskini arttrabilir, olduunda kullanlmamal veya gastrik
bbrek fonksiyonunu azaltabilir ve yara ve hepatik cerrahide bile ok ksa bir
iyilemesini bozabilir. sre kullanlmaldr. Multimodel analjezi
10 Hasta-kontroll analjeziyle opioid veya nonopioid analjezi teknikleri
uygulanmas, istee bal parenteral postoperatif ileus sresini ksaltr.
opioid uygulanmasna gre daha iyi ar 13 Ar veya ok kstlanm perioperatif sv
kontrol, daha fazla hasta memnuniyeti tedavisi postoperatif ileusun insidansn
ve daha az yan etki olumasn salar. ve iddetini arttrabileceinden,
11 Tek-doz ve devaml periferik sinir blokaj postoperatif morbiditeleri azaltmak ve
sklkla hzl-derlenmeli (fast-track) derlenmeyi dzeltmek iin bir hedefe-
gnbirlik ve yatan ortopedik cerrahiler ynelik sv stratejisi seilmelidir.
iin kullanlr ve cerrahiden derlenmeyi
B L M
49
Sv ve Elektrolit
Dengesizlikleri Olan
Hastalara Yaklam
T E M E L K AV R A M L A R
1 Osmotik basn genellikle sadece diffze gszl olan ya da olma riski altnda
olmayan solt partikllerin saysna olan hastalarda yaplr.
baldr. nk solsyon iindeki 8 ldrc potansiyeli nedeniyle, 6
partikllerin ortalama kinetik enerjileri, mEq/Li aan hiperkalemi her zaman tedavi
ktlelerinden bamsz olarak benzerdir. edilmelidir.
2 ntraselller osmotik basncn en Semptomatik hiperkalsemi hzl tedaviyi
9
nemli belirleyicisi potasyumdur, oysa gerektirir. En etkili balang tedavisi,
ekstraselller osmotik basncn en nemili rehidrasyonu takiben kalsiyum atlmn
belirleyicisi sodyumdur. arttrmak iin intravenz salin infzyonu
3 ntraselller ve ekstraselller boluklar ve bir loop diretii uygulanmas ile
arasnda sv deiimi, diffze olmayan yaplan zorlu direzdir (idrar debisi 200-
solt madde konsantrasyonlar aras 300 mL/st).
farkllklarla oluan osmotik glerle
10 Semptomatik hipokalsemi medikal olarak
ynetilir. acil bir durumdur ve intravenz kalsiyum
4 Hiponatreminin ciddi belirtileri genellikle klorr (%10luk solsyondan 3-5 mL) veya
plazma sodyum konsantrasyonu <120 kalsiyum glukonat (%10luk solsyondan
mEq/L olduunda ortaya kar. 10-20 mL) ile acilen tedavi edilmelidir.
5 Hiponatreminin hzl dzeltilmesine, ciddi 11 Ciddi hipofosfatemisi olan baz hastalar
kalc nrolojik sekellerle sonulanan kas gszl nedeniyle postoperatif
pons demiyelinizasyonu (santral pontin mekanik ventilasyona gerek gsterebilir.
miyelinolizisi) elik eder. 12 Belirgin hipermagnezemi solunum aresti
6 Ekstraselller hacim artnn en byk veya kardiyak areste yol aabilir.
tehlikesi pulmoner interstisiyel dem,
13 zole hipomagnezemi kardiyak aritmilere
alveoler dem veya plevra ya da asit neden olma potansiyeli nedeniyle elektif
svsnn ar toplanmasna bal gaz giriimler ncesinde dzeltilmelidir.
deiiminin bozulmasdr.
7 ntravenz potasyum klorr replasman
genellikle ciddi kardiyak belirtileri veya kas
1107
1108 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
50
Asit-Baz Dengesi
T E M E L K AV R A M L A R
1141
1142 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
As
100
id
dn anladk.
em
i
Bu blmde asit-baz fizyolojisi, sk grlen Normal
80
bozukluklar ve bunlarn anestetik etkileimleri
sorgulanmtr. Kan gazlarnn klinik deerleri ve 60
Alk
bunlarn anlamlar da tartlmtr. 40 ale
mi
40
20
Tanmlamalar 0
6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
ASTBAZ KMYASI pH
51
Sv Dengesi ve Kan
rnleri Tedavisi
T E M E L K AV R A M L A R
1161
1162 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
52
Termoreglasyon,
Hipotermi ve Malign
Hipertermi
T E M E L K AV R A M L A R
1183
1184 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
Is (C)
35
snda sklkla oluur. stemsiz perioperatif hi-
potermi u yalarda olan ve abdominal cerrahi 34
53
Perioperatif ve Kritik
Hasta Bakmnda
Beslenme
T E M E L K AV R A M L A R
Beslenme ile ilikili konular cerrahi anestezistle- kritik hastal olanlarda beslenmenin tam bir deer-
rinin olaan kayglarndan uzak gibi grlmektedir. lendirmesi yaplmamtr, daha ok bu gibi hastalarda
Dier yandan son yllarda, byk bir ksm cerrahi temel beslenme destei salamak iin ereve olutu-
hizmetlere gereksinimi olacak kritik hastal olan rulmutur. Biz, rnein, bireysel olarak bir hastada
hastalarda elverili sonular iin uygun beslenme enteral beslenmenin (enteral nutrition: EN) mi, yoksa
desteinin kilit nemde olduu anlalmtr. Ciddi parenteral beslenmenin (parenteral nutrition: PN) mi
beslenme bozukluu (malnutrisyon) yaygn organ gereksinimleri en iyi ekilde karlayacan ele aldk.
disfonksiyonuna neden olur ve perioperatif morbidi- Bu blm ayrca, genel anestezi uygulanmadan nce
te ve mortalite orann arttrr. Nutritional repletion hastaya EN verilmemesi gereken sre gibi anestetik
kritik hastalarda yara iyilemesini dzeltir, immn tercihler ve dogmalarla, hastann sregiden beslenme
kompedans restore eder ve morbidite ve mortalite gereksinimlerinin birbirine ters debildii koullar
orann azaltr. Bu blmde cerrahi uygulanan veya ksaca gzden geirmitir.
1193
1194 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
54
Anestezi
Komplikasyonlar
T E M E L K AV R A M L A R
devam ediyor
1199
1200 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
devam
11 Anesteziyoloji ila bamll iin yksek koruyucularn kullanlmas ve radyasyon
risk tayan bir uzmanlk daldr. kaynana olan mesafeyi mmkn
12 Radyasyon dozlarn en aza indirgeyen
olduunca uzatmaktr.
nemli yntem, giriim srasnda
total maruziyet sresini snrlama, uygun
55
Kardiyopulmoner
Ressitasyon
Martin Giesecke, MD ve Srikanth Hosur, MBBS, MD
T E M E L K AV R A M L A R
Anestezi biliminin bir hedefi de cerrahi srasnda 1 acil kardiyak mdahale (cardiopulmonary
vital organ sistemlerinin fonksiyonlarn devam resusscitation and emergency cardiac care:
ettirmektir. Bu yzden ameliyathane dnda kar- CPR-ECC), bir kiinin hayati organlarnn yeterli
diyopulmoner ressitasyon tekniklerinin gelitiril- oksijenasyonu veya perfzyonunu salanamad
mesinde anestezistlerin etkin rol oynamas artc durumlardasadece kardiyak veya solunum ares-
olmamaldr. Kardiyopulmoner ressitasyon ve tinden sonra deildikkate alnmaldr.
1231
1232 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
56
Anestezi Sonras Bakm
T E M E L K AV R A M L A R
1257
1258 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
Tarihsel olarak, erken postoperatif dnem srasn- nanm bulunmaldr. rnein, rejyonel ve epidu-
da uzmanlam hemire bakmnn vurgulanmas, ral bloklarn uyguland alanlarda, lokal anestezi
anestezi ve cerrahi sonrasnda oluan erken posto- toksisitesi tedavisi olasl dncesiyle ntralipid
peratif lmlerin ve bu lmlerin ounun nle- depolanm olmaldr.
nebilir olduunun farkna varlmasna yol at. II. Bu blmde modern bir PAKUnun temel
Dnya Savandan sonra Birleik Devletlerde ba komponentleri, anesteziden derlenmekte olan
gsteren hemire sknts ve yan sra sava sra- hastalarn genel bakmlar ve en ok karlalan
snda byk sayda sava zayiatna cerrahi bakm solunum ve dolam komplikasyonlar tartlm-
salamann birikimi, bu bakmn bir veya bir ka tr.
hemirenin ayn anda pek ok hastaya yakn ilgi
gsterdii aylma odalar eklinde merkeziletiril-
mesine de katkda bulundu. Son iki dekat boyunca, POSTANESTEZ BAKIM
seilmi postoperatif hastalarn bir postoperatif
bakm nitesinde (PAKU) veya edeerinde bakl-
NTES
malar uygulamasnn artmas, bir cerrahi youn Anestezi gerektiren ilemin sonunda, anestezik
bakm yata sknts durumunda, kritik hastalar- ajanlar kesilir, monitr balantlar ayrlr ve se-
da gittike karmaklaan cerrahi giriimlere bir dasyon veya anesteziden uyanan hasta PAKUya
karlk olmutur. Postoperatif morbidite ve morta- alnr. Genel anestezi sonrasnda, eer bir endot-
lite azalnda PAKUlarn baars modern cerrahi rakeal tp ya da laringeal maske (LMA) kulla-
youn bakm nitelerinin gelimesinde nemli bir nlmsa ve eer ventilasyonun yeterli olduuna
etken olmutur. karar verilirse, endotrakeal tp ya da LMA genel-
Postanestezi bakmnda dier bir yeni deiim likle hasta nakledilmeden nce ekilir. Rejyonel
yatan hasta cerrahisinden gnbirlik cerrahiye ge- anesteziden ve ou kere monitorize anestezik ba-
ile ilgilidir. Birleik Devletlerde tm cerrahi giri- kmdan (sedasyonlu lokal anestezi) sonra da has-
imlerin %70inin gnmzde gnbirlik dzende talar rutin olarak PAKUda izlenir. lemlerle ilgili
gerekletirildii tahmin edilmektedir. Gnbirlik ou giriim klavuzu, ilgili anestezistin zel tali-
cerrahi iin iki fazl derlenme tanmlanabilir: Faz I mat dnda, her tip anesteziden sonra hastann
hastalarn anesteziden derlenme ve uyanmalar s- PAKUya kabul edilmesini gerekli grr. PAKU
rasndaki bakld ve standart PAKU kriterlerinin hemiresine ksa bir szel (ve baz olgularda ya-
(bkz. aadaki Taburculuk Kriterleri) karlanma- zl) devir bilgisi verildikten sonra, hasta aneste-
sna kadar devam eden erken youn bakm derlen- zinin mayor etkilerinin kaybolduuna karar veri-
me dzeyidir. Faz 2 ise hastalarn eve gitmeye hazr linceye kadar PAKUda tutulur. Bu sre potansiyel
olmasn garantileyen daha alt dzeyli bakmdr. olarak yaam-tehdit eden, greceli olarak yksek
Seilmi baz gnbirlik hastalarn hzl-derlenme solunum ve dolam komplikasyonlar insidans
(fast-tracking)si, bu hastalarn faz 1 derlenmeyi ile karakterizedir.
gvenle atlatarak dorudan faz 2 blmne gitme- Endoskopi, giriimsel radyoloji ve manyetik
lerine olanak salayabilir. rezonans grntleme odalar gibi ana ameli-
Birok durumda, PAKU genellikle tek-doz si- yathaneden uzak alanlarda anestezi uygulama-
nir blou veya epidural ve periferik sinir kateteri s giderek artmaktadr. Bu alanlarda uygulanan
yerletirilmesi gibi giriimler uygulanan hastalarn anesteziden uyanan hastalara, ana ameliyatha-
ve santral kateter yerletirilmesi, elektrokonvlsif nede anestezi alanlarla ayn standartlarda bakm
tedavi ve elektif kardiyoversiyon gibi dier giri- verilmesi gerekir. Baz merkezler bu uzak alan-
imler uygulananlarn perioperatif ve kronik ar larn her biri iin ayr ayr hizmet veren satellit
tedavisi iin daha youn monitorizasyon alanla- (uydu) PAKUlar gelitirmitir ve dierleri kendi
r olarak da ilev grr. PAKUnun bu hastalarn giriim alanlarn tek bir PAKU tarafndan hizmet
ve olas giriim-ilikili komplikasyonlarn rutin verilen tek bir merkezi giriim odas iinde birle-
olarak deerlendirmeye uygun alanlar ve do- tirmilerdir.
B L M
57
Youn Bakm
T E M E L K AV R A M L A R
1277
1278 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
devam
11 Hava yolunda s hasar olutuuna 13 70in stnde ya, kortikosteroid
dair ak belirtiler varsa erken elektif tedavisi, malignite kemoterapisi,
endotrakeal entbasyon nerilir. invasif aygtlarn uzun sreli kullanm,
12 Gnmzde akut bbrek hasarn (AK) solunum yetersizlii, bbrek
evrelemek iin en sklkla Akut Bbrek yetersizlii, kafa travmas ve yanklar
Hasar A (Network) kullanlr. AK serum nozokomiyal infeksiyonlar iin risk
kreatininde %50den fazla bir art veya 14
faktrleridir.
0.3 mg/dL absol art ve idrar debisinde Sistemik venodilatasyon ve svnn doku
6 st ya da daha uzun sreyle 0.5 mL/kg iine transdasyonu sepsisli hastalarda
ya da altna bir dn belgelenmesi greceli hipovolemi ile sonulanr.
ve tm bulgularn 48 st ya da daha az bir
zaman iinde gelimesiyle tan alr.
Youn bakm nitesi potansiyel olarak yaam teh- Bu blmn amac youn bakmn sadece ge-
dit eden hastalklarla urar. Anestezistler mul- nel olarak gzden geirilmesini salamaktr. Konu-
tidisipliner nitelikteki bu alt daln gelimesinde larn ou dier blmlerde ilenmitir. Bu blm-
nemli rol oynamlardr. Hava yoluna yaklam de sadece daha nce tartlmayan nemli balklar
becerisi, mekanik ventilasyon, gl ve hzl etkili sunulacaktr.
ilalarn uygulanmas, sv ressitasyonu ve kritik
hastalarda etkili bakmn merkezi olan gelimi
monitorizasyon tekniklerinde anestezistlerin dier Youn Bakmda Ekonomik,
pek ok doktora oranla ok daha byk deneyim- Etik ve Yasal Konular
leri vardr. stelik, ani fizyolojik bozukluklarn
hzl tan ve tedavisini yapma yeteneinin yan Yksek-kaliteli youn bakm ok pahaldr; dk-
sra anestezide fizyoloji, patofizyoloji ve farmako- kaliteli youn bakm bile pahaldr. Youn bakm
lojiye verilen nem, kritik hastalarla uralmas nitesi (YB)nin yataklar, ou hastanede tm
iin mkemmel bir temel oluturur. Youn bakm yataklarn sadece %10unu olutururken hastane
doktorunun (intensivist) ayn zamanda i hastalk- harcamalarnn byk bir ksm bu yataklara aittir.
lar, cerrahi, pediatri, nroloji, acil tp konularn Bu harcamann hakl kmas iin mortalite veya
da ieren geni bir bilgi tabanna sahip olmas ge- morbidite dleri asndan yararll kolaylkla
reklidir. Bu dallardaki tek bir organ sistemi zeri- gsterilebilmelidir. Ne yazk ki, bunu destekleyen
ne younlaan geleneksel eitimden farkl olarak almalar ok azdr ve genellikle de eski kontrol
youn bakm eitimi, sistemik inflamatuar yant gruplarnn kullanlmas nedeniyle kusurludur.
sendromu (systemic inflamatuar response syndro- Youn bakmdan en fazla hangi hastalarn yararla-
me: SIRS) ve oklu organ disfonksiyon sendromu nabileceinin gvenilir ekilde tahmin edilmesine
(multible organ dysfunction syndrome: MODS) yarayan bir metoda gereksinim vardr. Fizyolojik
olan hastalarn tedavisinde deneyim kazandrr. bozukluklarn iddetini ve hastann nceki salk
Amerikan Anesteziyoloji, Hastalklar, Pediatri durumunu temel alan Akut Fizyoloji ve Kronik
ve Cerrahi ynetim kurumlar bu gerekliliklerin Salk Deerlendirmesi (Acute Physiology and
farkna vararak youn bakm diplomas iin zel Chonic Health Evaluation: APACHE) ve Tbbi M-
eitim yaplmasn gerekli grmtr. Bu tr ser- dahaleler Skorlama Sistemi (Therapeutic Interven-
tifikalara sahip olan klinisyenler, hastanede yatan tion Scoring: TISS) gibi birok skorlama sistemleri
hastalarn sonular zerinde nemli katklarndan kullanlmaktadr, fakat hepsi hasta (sicker) has-
dolay ok uluslu kurulu ve rgtlerce giderek talar gvenilir ekilde belirlerken, hibiri ok has-
daha fazla tannmaktadr. ta fakat youn bakm planlamasyla derlenebilecek
B L M
58
Gvenlik, Kalite ve
Performans yilemesi
T E M E L K AV R A M L A R