http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com follow: https://twitter.com/PkmGempolCrb https://www.facebook.com/puskesmas.

gempol

IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB IV

Kriteria EP Dokumen Rekaman Keterangan

A. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
1. Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam
perencanaan Upaya. 4.1.1.
4.1.1. 1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
2. Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,
Instrumen kajian harapan masyarakat,
Cara analisis hasil kajian harapan masyarakat,
3. Dokumen hasil identifikasi harapan masyarkat,
Hasil analisis identifikasi harapan masyarkat,
4. Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
5. Bukti dokumen komunikasi kepada kelompok sasaran,
6. Bukti dokumen penyampaian informasi dan koordinasi pedoman
kegiatan kepada lintas program,
Bukti dokumen penyampaian informasi dan koordinasi pedoman
kegiatan kepada lintas sektor,
7. Bukti rencana kegiatan pedoman setiap UKM,
2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran. 4.1.2.
4.1.2. 1. Kerangka acuan untuk mendapatkan umpan balik
pelaksanaan kegiatan UKM,
2. Dokumen rekapan hasil identifikasi mendapatkan umpan balik
pelaksanaan kegiatan UKM,
Dokumen hasil analisis hasil identifikasi mendapatkan umpan
balik pelaksanaan kegiatan UKM,
3. SOP pembahasan umpan balik,
Dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
Hasil pembahasan,
4. Bukti dokumen perbaikan untuk perbaikan pelaksanaan UKM,
5. Rencana tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
3. Peluang inovatif upaya puskesmas. 4.1.3.
4.1.3. 1. Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Regulasi yang terkait
dengan program,
pedoman
penyelenggaraan
program dari
Kemenkes.
2.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
3.
Bukti dokumen pembahasan melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,
4. Rencana perbaikan inovatif, Bukti tindak lanjut
Dokumen hasil evaluasi, terhadap hasil
Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. evaluasi.
5. Bukti dokumen pelaksanaan sosialisasi.
B. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:
1. Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan. 4.2.1.
4.2.1. 1. Jadual kegiatan setiap UKM,
Dokumen rencana program kegiatan setiap UKM.
2. Data kepegawaian pelaksana setiap UKM Puskesmas.
3. Bukti dokumen menginformasikan kepada sasaran.
4. Bukti pelaksanaan kegiatan ditetapkan ditsesuai jadual,
5. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM, Bukti tindak lanjut
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi. hasil evaluasi.
2. Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual kegiatan. 4.2.2., 4.2.3.
4.2.2. 1. Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM,
2. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait
3. Bukti dokumen mengkomunikasikan alur/ tahapan kegiatan,
4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait
5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi tentang pemberian informasi Tindak lanjut hasil
kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait, evaluasi.

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol Kec. Gempol Kab. Cirebon

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol @ http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com
 http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com follow: https://twitter.com/PkmGempolCrb https://www.facebook.com/puskesmas.gempol

4.2.3. 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

2. Rencana kegiatan program,
Dokumen hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program,
3. Jadwal sosialisasi,
Daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan masyarakat.
4. Hasil evaluasi terhadap akses.
5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses, Bukti tindak lanjut
hasil evaluasi
terhadap akses,
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
6.
pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal
(jika memang terjadi perubahan jadwal).
3. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM. 4.2.4., 4.2.5.
4.2.4. 1. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
2. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor.
3. SOP monitoring, hasil monitoring.
4. SOP evaluasi, hasil evaluasi.
5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi, Bukti tindak lanjut
hasil evaluasi.
4.2.5. 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
3. Rencana tindak lanjut hasil analisis masalah dan hambatan
4. - Bukti tindak lanjut,
5. Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan
masyarakat/sasaran. 4.2.6.
4.2.6. 1. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.
3. Bukti analisis keluhan.
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan.
B. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas:
1. Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM. 4.3.1.
4.3.1. 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target Indikator dan target
pencapaian kinerja UKM. dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
3. Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan masing-
masing UKM.
4. Rencana tindak lanjut hasil analisis pencapaian indikator,
5. Dokumen bukti
pelaksanaan tindak
lanjut.
DOKUMEN EKSTERNAL BAB 4
1. Permenkes 75 9. Pedoman penyelenggaraan program DBD & Malaria
2. Pedoman penyelenggaraan program KIA & KB 10. Pedoman penyelenggaraan program Diare
3. Pedoman penyelenggaraan program Gizi 11. Pedoman penyelenggaraan program Surveilans Penyakit
4. Pedoman penyelenggaraan program Promkes Menular
5. Pedoman penyelenggaraan program Penyehatan 12. Pedoman penyelenggaraan program Imunisasi
Lingkungan 13. Pedoman penyelenggaraan program Posbindu PTM
6. Pedoman penyelenggaraan program P2 TB Paru 14. Pedoman penyelenggaraan program Perkesmas
7. Pedoman penyelenggaraan program P2 Kusta 15. Pedoman penyelenggaraan program Kes Jiwa
8. Pedoman penyelenggaraan program P2 HIV/AIDS 16. SK Kadinkes ttg indicator dan target

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol Kec. Gempol Kab. Cirebon

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol @ http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com
 http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com follow: https://twitter.com/PkmGempolCrb https://www.facebook.com/puskesmas.gempol

DOKUMEN EKSTERNAL AKREDITASI

BAB 1
1. UU nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik
2. UU no. 14 tahun 2008 ttg keterbukaan informasi publik
3. Permenkes no. 75 tahun 2015 tentang Puskesmas
4. Permenkes ttg SPM
5. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman penyusunan SOP
6. Permenpan No. 15 Tahun 2014 Ttg Pedoman Standar Pelayanan
7. Permenpan No. 16 Tahun 2014 ttg Pedoman SKM
8. Permenpan No. 24 Tahun 2014 ttg Pedoman Penyelenggaraan Pengaduan Pelayanan Publik
Secara Nasional
9. Permenpan no. 01 Tahun 2015 tentang Pedoman Evaluasi Kinerja Penyelenggaran Pelayanan
Publik
10. Renstra Kemenkes
11. Permenpan no. 15 Tahun 2015 ttg pedoman kompetisi inovasi pelayanan public
12. Perbup no 38 th 2015 ttg RKPD 2015
13. Perbup no 31 tahun 2010 ttg Pedoman Umum Pembangunan Partisipasif Kabupaten Sampang
14. Renstra Dinkes Kab. Sampang
15. SK Kadinkes ttg indicator prioritas
16. Pedoman PTP
17. Pedoman Minilok
18. Standar Puskesmas Jatim (Buku Merah)

BAB 2
1. UU no. 5 tahun 2014 ttg ASN
2. UU no. 26 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
3. UU no. 38 tentang Keperawatan
4. UU no 17 tahun 2003 ttg keuangan negara
5. UU no. 1 th 2004 ttg perbendaharaan Negara
6. Permenkes no. 75 ttg Puskesmas
7. Permenkes n0. 46 tahun 2015 tentang akreditasi pkm
8. Permenkes JKN
9. Permenkes BOK
10. Permenkes 84 th 2014 ttg DAK
11. Permenkes no. 13 tahun 2015 tentang kesling
12. Permenkes1691 tahun 2011 ttg keselamatan pasien RS
13. Kepmenkes no. 1428 tahun 2006 ttg penyelenggaraan kesling di pkm
14. Permenpan no. 33 tahun 2011 ttg ABK
15. Permendagri no 59 tahun 2007 ttg pedoman pengelolaan keuangan daerah
16. Perda RTRW
17. Perbup no 30 th 2015 ttg SOP pelayanan informasi
18. Perbup no 8A tahun 2010 ttg Organisasi Dan Tata Kerja Lembaga Lain Kabupaten Sampang
19. Perbup no 28 tahun 2010 ttg Pemberian Ijin Belajar Dan Tugas Belajar Serta Ujian
PenyesuaianKenaikan Pangkat Bagi Pegawai Negeri Sipil Dl Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sampang
20. Perbup/SK Kadinkes ttg SO Puskesmas
21. Pedoman PKP
22. Buku Standar Puskesmas Jatim

BAB 3
1. Permenpan 80 tahun 2012 ttg tata naskah dinas
2. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman penyusunan SOP
3. Permenpan No. 16 Tahun 2014 ttg Pedoman SKM
4. Permenkes 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5. Permenkes no 65 tahun 2013 ttg pedoman pemberdayaan
6. Permenkes SPM
7. Perbup no 35 tahun 2010 tentang pedoman tata naskah
8. SK Kadinkes ttg indicator mutu dan kinerja
9. SK Kadinkes ttg SPM
10. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol Kec. Gempol Kab. Cirebon

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol @ http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com
 http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com follow: https://twitter.com/PkmGempolCrb https://www.facebook.com/puskesmas.gempol

11. Pedoman RTM

12. Pedoman PKP
13. Pedoman audit internal

BAB 4
17. Permenkes 75
18. Pedoman penyelenggaraan program KIA & KB
19. Pedoman penyelenggaraan program Gizi
20. Pedoman penyelenggaraan program Promkes
21. Pedoman penyelenggaraan program Penyehatan Lingkungan
22. Pedoman penyelenggaraan program P2 TB Paru
23. Pedoman penyelenggaraan program P2 Kusta
24. Pedoman penyelenggaraan program P2 HIV/AIDS
25. Pedoman penyelenggaraan program DBD & Malaria
26. Pedoman penyelenggaraan program Diare
27. Pedoman penyelenggaraan program Surveilans Penyakit Menular
28. Pedoman penyelenggaraan program Imunisasi
29. Pedoman penyelenggaraan program Posbindu PTM
30. Pedoman penyelenggaraan program Perkesmas
31. Pedoman penyelenggaraan program Kes Jiwa
32. SK Kadinkes ttg indicator dan target

BAB 5
1. Pedoman PKP
2. Pedoman penyelenggaraan program KIA & KB
3. Pedoman penyelenggaraan program Gizi
4. Pedoman penyelenggaraan program Promkes
5. Pedoman penyelenggaraan program Penyehatan Lingkungan
6. Pedoman penyelenggaraan program P2 TB Paru
7. Pedoman penyelenggaraan program P2 Kusta
8. Pedoman penyelenggaraan program P2 HIV/AIDS
9. Pedoman penyelenggaraan program DBD & Malaria
10. Pedoman penyelenggaraan program Diare
11. Pedoman penyelenggaraan program Surveilans Penyakit Menular
12. Pedoman penyelenggaraan program Imunisasi
13. Pedoman penyelenggaraan program Posbindu PTM
14. Pedoman penyelenggaraan program Perkesmas
15. Pedoman penyelenggaraan program Kes Jiwa

BAB 6
1. Pedoman upaya KIA
2. Pedoman HIV/AIDS
3. Pedoman TB DOTS

BAB 7
1. UU no. 36 th 2009 ttg kesehatan
2. UU no. 44 th 2009 ttg RS
3. UU no. 26 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
4. UU no. 38 tentang Keperawatan
5. Permenkes 75
6. Standar Pelayanan Medis
7. Standar Keperawatan
8. Standar Kebidanan
9. Permenkes ttg Rekam Medis
10. Pedoman triase
11. Pedoman pelayanan klinis masing2 profesi
12. Pedoman kewaspadaan universal

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol Kec. Gempol Kab. Cirebon

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol @ http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com
 http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com follow: https://twitter.com/PkmGempolCrb https://www.facebook.com/puskesmas.gempol

13. Pedoman asuhan gizi

14. Pedoman system rujukan

BAB 8
1. Permenkes lab no 37 th 2012
2. Permenkes psikotronika no 3 th 2015
3. Permenkes no 30 th 2014 farmasi pkm
4. Permenkes no 269 th 2008 ttg Rekam medis
5. Permenkes no 55 th 2013 ttg penyelenggaraan RM
6. Permenkes 75
7. Panduan pemeriksaaan lab

BAB 9
1. Pedoman keselamatan pasien
2. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
3. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik
4. Pedoman pemeriksaan penunjang medis
5. Pedoman pengobatan dasar
6. Pedoman pengobatan rasional
7. Pedoman pencegahan infeksi

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol Kec. Gempol Kab. Cirebon

Perpustakaan Digital Puskesmas Gempol @ http://puskesmasgempolcirebon.blogspot.com