EXAMEN FSICO NEUROLGICO EN PEDIATRIA

Dra. Luz Victoria

Torres Montoya
Dr. Juan David Londoo Restrepo
Docentes Pediatra Universidad CES

Cuando se realiza el examen neurolgico en poblacin peditrica este se debe hacer

de forma juiciosa, metdicamente y flexibilizndolo de acuerdo a las circunstancias.

Se debe tener en cuenta los siguientes principios:

1. Desarrollarse basados en la anamnesis previa, haciendo nfasis en reas acorde

con la orientacin diagnstica que dicha anamnesis formule.

2. Los signos vitales, el estado general del paciente, la palpacin de pulsos perifricos,
la auscultacin cardiopulmonar y del cuello, las lesiones en piel y la presencia de
adenohepatoesplenomegalia son los elementos no neurolgicos que deben incluirse
en el examen neurolgico rutinario.

3. Los hallazgos deben siempre compararse con lo esperado para la edad. Evaluar e
interrogar los datos relevantes del neurodesarrollo.

4. El nio no debe sentirse agredido, el acercamiento debe ser carioso y suave, con
disposicin hacia el juego. Debe mantenerse lo ms cerca posible de los padres.

5. Los hallazgos del examen deben correlacionarse entre s y con la anamnesis, para
formular hiptesis diagnsticas que nos definan los estudios complementarios
necesarios.

Es importante indagar:

Antecedentes personales

* Peri y postnatales

- Infecciones: la rubeola puede causar sodera, cataratas y microcefalia, la

toxoplasmosis y el citomegalovirus y la sfilis congnitas pueden causar microcefalia
o hidrocefalia
- Drogas
- Hbitos fumar, tomar licor o consumo de alucingenos
- Nmero de controles prenatales,
- Va de parto (vaginal, cesrea o uso de frceps), problemas durante este tales como
hipoxia, bradicardia,
- Tipo de anestesia usada si fue local, conductiva o general,
- Puntaje de apgar al momento del nacimeinto (ver tabla 1)
- Presencia de ictericia al nacimiento
- Edad gestacional: saber si un recin nacido es prematuro o a trmino, distincin que
depende de su edad gestacional; sin embargo la apariencia general de un nio de
bajo peso para su edad es indistinguible de uno prematuro. El mejor criterio de
madurez se basa en el desarrollo neurolgico, el cual no es afectado por un retardo
 de crecimiento

* Neurodesarrollo (succin, a qu edad se sent, gateo, camino etc.)

*Elaboracin del rbol genealgico pues con frecuencia es til cuando se sospecha
una enfermedad hereditaria. La consanguinidad debe ser reseada junto con una
historia de enfermedades familiares que adquiere excepcional importancia cuando se
trata de patologa gentica principalmente algunas epilepsias as como las
metabolopatas entre otros.

Tabla 1. Puntaje de Apgar

La semiologa neurolgica vara ampliamente en prematuros, recin nacidos, lactantes

o nios mayores. Un examen o diagnstico neurolgico acertado, depende en gran
parte del conocimiento de estos cambios.
Por las diferencias tan marcadas, se har una breve descripcin del examen segn
grupos de edad:

I. EXAMEN DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE

De importancia prctica es saber si un recin nacido es prematuro o a trmino,

distincin que depende de su edad gestacional.
Se debe corregir la edad al momento de analizar su neurodesarrollo (hasta los 2 aos)
Edad corregida = Edad cronolgica - (40 - edad concepcional al nacer)

Hay una serie de respuestas reflejas en nios an prematuros que nos orientan a la
edad gestacional.
Los reflejos que contribuyen a la interpretacin de la madurez fetal son:
Reaccin pupilar: contraccin de la pupila ante estmulo luminoso.
Esta siempre ausente antes de las 29 semanas de gestacin.
Reflejo de traccin: flexin del cuello o brazos al levantar el beb de las muecas
desde la posicin supina. Aparece a las 33 semanas o ms.
Reflejo glabelar: parpadeo al percutir la glabela. Est presente a partir de las 32
semanas
Reflejo de Moro: aparece entre la semana 28 a 32.

El estado fisiolgico (sueo, vigilia, estado postprandial), los medicamentos y las

enfermedades extraneurolgicas pueden modificar considerablemente el examen.
A veces es necesaria la evaluacin repetida para corroborar los hallazgos.

Durante el examen neurolgico se deben identificar anormalidades neurolgicas

tempranamente para definir pronstico a corto y largo plazo.

Es importante realizarlo en condiciones especiales para que este no se vea afectado:

- Ambiente trmico adecuado (27-30C)
- Luz brillante sin causarle malestar al paciente e irritarlo.

Se debe llevar un orden a la hora de realizar el examen, iniciando con las pruebas de
menor manipulacin, posteriormente realizar a aquellas que sean placenteras para el
beb o que le causen su menor resistencia.
No se pueden olvidar que la observacin es la parte ms importante del examen fsico
en los nios, debe realizarse idealmente 2-3 horas postprandiales y con el paciente en
vigilia (ni dormido ni con llanto permanente)

Parmetros a seguir: (Figura 2)

Estado: Describir como permanece, si tiene los ojos cerrados o abiertos si

esta llorando o no y la calidad de este, aunque esto puede variar durante el
examen.
Describir el nivel de alerta con el mayor detalle posible, segn la actividad
espontnea y la reaccin a estmulos.
Verificar frecuencia y patrn respiratorio, si sonre o no, contacto y seguimiento
visual.

Postura en reposo: Normalmente asume una postura simtrica, con las extremidades
superiores semiflejadas y las inferiores en ligera abduccin de las caderas. Si los
antebrazos descansan sobre la cama y hay postura de rana
o libro abierto hay hipotona.

Pares craneanos: se pueden valorar II, III, IV, VI y VII par con los movimientos
oculares y de la cara

Actividad motora espontnea: Describir la cantidad, velocidad, simetra e intensidad

del movimiento de miembros superiores e inferiores por separado.
Los movimientos espontneos y reactivos deben ser simtricos. Observe con
mucho detalle los movimientos digitales en manos y pies por 30 segundos.

Temblor: Describir amplitud (pequea si es menor de 3 cm, alta si es mayor de 3 cm)

y la frecuencia (baja si es menos de 6 veces por segundo y alta si es mas de 6) y si
compromete miembros superiores y/o inferiores. Lo esperado es encontrar un temblor
de alta frecuencia y de baja amplitud.
Figura 2. Parmetros durante la evaluacin neurolgica del recin nacido

Examen fsico detallado:

1. Crneo
Describir tamao, forma y simetra. Medicin del permetro ceflico, un valor por
debajo del percentil 3 o por encima del percentil 97, o un cambio de percentil requieren
evaluacin neurolgica ms detallada.
Evaluar suturas, fontanelas determinando tamao y tensin, se debe hacer con el nio
en posicin vertical y su cierre se da normalmente entre los 8 y los 24 meses con
promedio a los 12 meses y verifique la presencia o no de hematomas.
La fontanela del nio tranquilo no debe estar llena ni tensa (sospecha de hipertensin
endocraneana). Las suturas no deben palparse con crestas (craneosinostosis)

2. Cara
Expresin facial, fisura palpebral, boca.
Buscar asimetras en surcos nasogenianos, malformaciones en nariz y odos.
2.1. Ojos
Valorar los movimientos oculares, presencia de estrabismo (Figura 3), el nistagmus
puedes ser normal luego de mover la cabeza pero cede rpidamente, si es constante
es patolgico. Evaluar presencia de colobomas, cataratas, telangiectasias faciales,
ptosis (Figura 4) o proctosis.
Pupilas evaluar el tamao, forma y simetra

Figura 3. Estrabismo Figura 4. Ptosis ojo izquierdo

2.2. Fondo de Ojo
Inmovilizar la cabeza del nio sobre una mesa de examen y en un cuarto oscuro. De
ser necesarios usar midriticos. El disco ptico es plido en los nios, se debe
descartar la presencia de hemorragias retinianas, papiledema o congestin venosa.

Figura 5. Fondo de ojo

3. Audicin
Los neonatos parpadean o ejecutan el moro en respuesta a ruidos intensos. En nios
mayores de 3 meses utilizar el chasquido de los dedos o hacer ruido con papel
celofn y la respuesta consiste en girar y dirigir la mirada hacia donde se emite el
sonido.

4. Lenguaje
Entre las 4-6 semanas y 2-3 meses aparecen gritos, chillidos suaves, ruidos de
garganta hechos de vocales aisladas, al final de este periodo inicia gorjeos y susurros.
Se produce una mezcla de gritos, sonrisas y sonidos farngeos como si el lactante
hablara.
A los 6-7 meses aparecen los sonidos y los intentos de articulacin. A los 9 meses dice
pa-pa-pa, ma-ma-ma

5. Fuerza y movimientos pasivos

5.1. Consistencia muscular
Palpar los msculos y ver su consistencia si son blandos o duros. Durante los primeros
3 meses los msculos de las extremidades son duros disminuyendo progresivamente
hasta el final del primer ao.

6. Tono
Realizar movimientos pasivos de las extremidades, sacudidas en manos y pies;
determinar el grado de resistencia y la simetra de la misma
6.1. Maniobra de suspensin horizontal y vertical
En la primera se observa el tono axial, el signo de la U invertida refleja hipotona.
En la segunda, se observa que la aduccin del hombro sea suficiente para que el beb
no se escurra entre nuestras manos; y la reaccin de soporte neonatal, desde el
nacimiento hasta la sexta semana, manteniendo discreta flexin a nivel de la rodilla.
A los 6 meses aparece el soporte definitivo. Debe observarse la postura de las
extremidades inferiores en busca de equinismo (flexin plantar persistente) o tijeras
(aduccin marcada y cruce en la lnea media) que indican espasticidad.
7. Sensacin
El tacto se puede evaluar por cosquillas o estmulos tctiles en manos y pies y otras
partes del cuerpo: La respuesta puede ser de retirada o cambios en la expresin facial.

8. Neurodesarrollo
8.1. Sostn ceflico
Debe existir al tercer mes de vida o antes.

8.2. Sedestacin y soportes laterales

A los 6 meses deben estar presentes.

8.3. Funciones de la mano

A los 3 meses entrelaza sus manos, a los 5 meses agarra objetos, a los 7 inicia
oposicin del pulgar y a los 10 meses tiene pinza pulgar-ndice. La dominancia manual
antes de los 18 meses indica hemiparesia contralateral.

9. Socializacin
Entre las 6 semanas y los tres meses aparece al sonrisa en respuesta a todo rostro
humano, siendo la respuesta selectiva a los 3-6 meses.
A los 7-8 meses responde al llamado por su nombre. A los 8 meses aparece el miedo a
los extraos y entre los 8-9 meses adquiere la nocin de permanencia del objeto, si se
le quita se enoja.
Control de esfnteres entre los 2-3 aos.

10. Reflejos
10.1 Reflejo de Chvostek
Golpee con el dedo sobre la regin partida y se contraen los msculos faciales del
lado estimulado.

10.2 Reflejo de hociqueo

Al golpear el labio superior e inferior se observa contraccin del orbicular de los labios
con protrusin de estos.

10.3 Reflejo de la glabela

Al golpear sobre la glabela, se produce un ligero cierre de los ojos de corta duracin.

10.4 Reflejo de succin:

Introduce el dedo dentro de la boca, lo que permitir percibir movimientos de succin
rtmica.

10.5 Reflejo maseterino

Con el dedo ndice de una mano sobre el mentn y golpear con el otro dedo ndice,
percibiendo la contraccin de la mandbula. Est ausente o dbil en lesiones de tallo
cerebral y del V par

10.6 Reflejo ptico palpebral

Al colocar una luz brillante frente a los ojos, se produce un ligero cierre de los
prpados con una leve flexin dorsal de la cabeza.
10.7 Reflejo cocleo palpebral
El parpadeo al golpear las palmas a 30 cm de cada odo, es un reflejo til a partir de
los 3 meses. Sin embargo, la impresin de los padres acerca de la audicin del nio
suele ser ms confiable.

10.8 Reflejo corneal

Se explora tocando la cornea con un pedazo de algodn. Est ausente si hay lesin
del V par.

10.9 Reflejo oculoceflico

A partir del da 10 - 14, al girar o flexionar - extender la cabeza, los ojos realizan un
movimiento conjugado en el sentido inverso. til para detectar alteraciones de los
movimientos oculares.

10.10 Reflejo rojo

Detecta la opacidad de los medios de refraccin. Se coloca el oftalmoscopio a 10 cm
del ojo y observo un reflejo al fondo de ojo de color rojo. Su ausencia indica catarata

10.11 Reflejo de bsqueda (Figura 6)

Con el dedo estimular la piel perioral de los ngulos de la boca, el labio superior e
inferior. La respuesta consiste en un giro de la cabeza hacia el lado estimulado.
Persiste hasta el 4 mes de vida y durante el sueo hasta los 8 meses.

Figura 6. Reflejo de busqueda

10.12 Prueba de mano-boca

Presentarle un objeto y observar de que manera dirige su mano a este. A los 6 meses
el 90% de los nios la realiza.

10.13 Coordinacin mano-boca

Desde el 4 mes se puede apreciar en la prueba de mano-boca la tendencia a llevar el
objeto hacia la boca.

10.14 Reflejo tnico cervical (Figura 7)

Al girar la cabeza lentamente hacia la derecha mantenindola en posicin extrema
( la mandbula sobre el hombro) los miembros superiores e inferior ipsilaterales se
extienden y el miembro superior contralateral se flexiona en el codo.
Es normal entre los 2 y 5 meses.
Su presencia despus del sexto mes indica lesin cerebral.
Cuando se evala el tono y los reflejos osteotendinosos, debe mantenerse la cabeza
centrada para evitar el efecto del tnico cervical.
Figura 7. Reflejo tnico cervical

10.15 Reflejo de enderezamiento del cuello

Al realizar una rotacin activa de la cabeza, aun lado se produce rotacin de hombros,
tronco y pelvis en la misma direccin. Desaparece entre 12-24 meses y su persistencia
es anormal y puede sugerir parlisis cerebral

10.16 Reflejo de traccin (Figura 8)

Asir las manos del nio en las muecas y traccionar lentamente hasta la posicin
sentado. Debe haber flexin de antebrazo y cuello al traccionar al beb por las
muecas.
Presente desde las 33 semanas.

Figura 8. Reflejo de traccin.

10.17 Reflejo del Moro (Figura 9)

Elevar las manos del nio y colocar la cabeza ms o menos 15 cm por encima de la
mesa del examen y liberarlo en forma sbita.
Se registran los siguientes movimientos: flexin en el codo, abduccin de hombros,
extensin del codo, aduccin de hombros.
Se debilita entre el mes y los 2 meses y puede perdurar aunque incompleto hasta los 6
meses.
Figura 9. Movimientos de respuesta con el reflejo de Moro.

10.18 Reflejos osteotendinosos

En el neonato hipotnico, su ausencia sugiere etiologa perifrica. Buscar bicipitales y
rotulianos.
Son ms tiles en el nio mayor.

10.19 Clonus Aquiliano

Presionar con ambos pulgares en un movimiento rpido y abrupto contra la parte
distal de las plantas de los pies. Una docena de sacudidas es normal en las primeras
semanas de vida. Si es sostenido sugiere dao neurolgico permanente.

10.20 Presin palmar (Figura 10)

Coloque los dedos ndices dentro de las manos del nio y presionar la superficie
palmar. La respuesta es una flexin de todos los dedos alrededor del dedo del
examinador y se debilita en la medida en que la mano llega a ser menos empuada,
alrededor del mes 4 -6.

Figura 10. Presin palmar

10.21 Presin plantar

Presionar los pulgares contra la base de los dedos. La respuesta es la flexin de todos
los dedos y se debilita alrededor del mes 8-10. Se encuentra ausente en defectos de la
mdula espinal
10.22 Cutneo plantar
Estimular la planta del pie con la ua del pulgar, iniciando en los dedos del pie hacia el
taln para evitar confusin con el reflejo de prehensin plantar que puede ser
desencadenado si no se tiene precaucin. La respuesta es una flexin dorsal del dedo
mayor y extensin en los restantes dedos.
Puede ser normal hasta el 1-2 aos de edad.

10.23 Reflejo plantar

El estimulo consiste en raspar o frotar ligeramente el borde lateral externo de la planta
del pie, en una sola direccin, partiendo del taln y dirigindose a la base de
implantacin del pequeo artejo; cuando se llega a unos 5 cm. de este artejo se
cambia la direccin encaminndose hacia la base del primer artejo. La respuesta
normal consiste en flexin de los artejos , especialmente del primer artejo.

10.24 Reflejo plantar en extensin (Signo de Babinski)

Se realiza el mismo estimulo del reflejo plantar producindose una respuesta anormal
de este. La respuesta a este estmulo es la lenta dorsiflexin del primer artejo y los
otros dedos se abren en abanico. Normal en nios menores de 2 aos.
Es de suma importancia neurolgica pues es indicativo de alteracin del haz
piramidal.

10.25 Reflejo de retirada

Estimular la planta de cada pie con los dedos. La respuesta es una flexin simultnea
de la cadera, rodilla y pie.

10.26 Reflejo de Rossolimo

El golpe seco en las superficies plantares de las falanges distales genera flexin
digital.
Es normal hasta el segundo o tercer mes; su persistencia indica lesin piramidal, en
cuyo caso su presencia es clara y reproducible.

10.27 Reflejo abdominal (Figura 11)

Estimular con aguja estril desde la parte externa hacia el centro del abdomen en los 4
cuadrantes.

Figura 11. Bsqueda de reflejo abdominal

10.28 Reflejo cremasteriano

Estimular la piel sobre la parte media del muslo, el testculo en el lado estimulado
asciende.
10.29 Reflejo anal
Estimular piel perianal y se observa contraccin del esfnter anal externo.

10.30 Reflejos con el nio en posicin prono

A. Reflejo de Bauer (Gateo espontneo)

Observar si el nio gatea espontneamente. Se realiza un reforzamiento estimulado
con presin de la planta de los pies para que gatee.

B. Reflejo de Galant
Estimular suavemente a lo largo de la lnea paravertebral desde los hombros a los
glteos. El tronco se desva hacia el lado estimulado. (Figura 12)

Figura 12. Reflejo de Galant

C. Reflejo de Landau
En postura horizontal la depresin de la cabeza por el examinador es seguida por la
flexin de las piernas sobre el tronco. Aparece a los tres meses y persiste hasta los
1-2 aos.

D. Reflejo del paracaidista

En suspensin, con la cabeza y los hombros inclinados hacia delante, el nio efecta
una apertura rpida de los brazos como si fuera a detener la cada. Se observa de los
8-9 meses en adelante. Es una excelente herramienta para detectar hemiparesia.

10.31 Reflejo del alpinista

Sostener el nio con ambas manos bajo los brazos alrededor del trax: Se debe elevar
de tal manera que la parte dorsal del pie se ponga en contacto con el borde de la
mesa del examen.

10.32 Reflejo de marcha (Figura 13)

Se mantiene el nio en postura vertical permitiendo que las plantas de los pies toquen
la superficie de la mesa de examen, se mueve el nio hacia delante con ligera
inclinacin para acompaar la marcha. Desaparece a las 2-6 semanas de vida.
Figura 13. Reflejo de marcha

Tabla 2. Resumen de reflejos en recin nacido y lactantes

REFLEJO APARECE DESAPARECE

Marcha Al nacer 2-6 semanas
Galant Al nacer 1-2 meses
Moro Al nacer 1-2 meses
Bsqueda Al nacer 3-4 meses
Presin Palmar Al nacer 4-6 meses
Presin Plantar Al nacer 8-10 meses
Tnico cervical 2 meses 2-5 meses
Enderezamiento del cuello 5 meses 12-24 meses
Landau 3 meses 12meses
Paracaidista 8-9 meses Toda la vida

II. EXAMEN DEL NIO MAYOR

En la medida en que el nio crece este examen es ms parecido al realizado en un

adolescente y adulto.
Comienza desde el momento en que el nio ingresa al consultorio o lo vemos en la
cama hospitalizado.
La observacin y el juego constituyen instrumentos esenciales en la bsqueda y
descubrimiento de signos de funcionamiento neurolgico anormal.
La forma como el nio interacta con el examinador y la claridad de sus respuestas
mientras lo interrogamos ya son elementos importantes que evalan su esfera
cognitiva-emocional.
Hay que aprovechar la gran informacin que nos brinda la marcha, como actividad
altamente compleja e integradora.
Es de gran importancia una muy buena historia clnica para orientar de manera
adecuada el examen fsico escogiendo las maniobras apropiadas a realizar segn lo
encontrado a la anamnesis.
1. Esfera mental
Evaluamos el estado alerta, la orientacin, juicio y abstraccin, segn la capacidad del
nio para aportar informacin y hacer un relato.

La orientacin en tiempo, espacio y persona es lo primero que se altera en el sndrome

mental orgnico, en ese orden. Una desorientacin en persona, sin desorientacin
temporoespacial, sugiere trastorno psiquitrico.

2. Pares craneanos

2.1. I PAR - Olfatorio

Identificacin de olores.

2.2. II PAR - ptico

*Agudeza visual
usando carta de Snellen o en nios menores identificar objetos de varios tamaos o
formas.

*Campo Visual
Se explora presentando un objeto desde la parte posterior de la
cabeza hacia delante. Una vez el campo visual es alcanzado, el nio girar sus ojos
hacia el objeto.

*Fondo de Ojo
En el lactante el nervio ptico es grisceo y en el nio mayor es amarillo naranja.

*Pupilas
Tamao simetra, respuesta a la luz, a la acomodacin y a la convergencia.
La respuesta pupilar a la luz sirve como un medio para diferenciar si la ceguera es
cortical o perifrica. En ceguera unilateral por lesin del nervio ptico, la respuesta a
la luz directa est ausente, mientras que el consensual est presente.
El tamao pupilar se puede modificar en el sndrome de Horner ( Miosis, ptosis leve y
anhidrosis ipsilateral ) o en la parlisis del III par (Pupila dilatada fija, ptosis marcada y
exotropia ).
La lesin del nervio ptico no produce anisocoria, genera un defecto pupilar aferente.

2.3. III, IV, VI PAR - Oculomotores

Los msculos que son inervados por estos nervios son rectos superior, inferior,
interno, externo, oblicuos inferior y superior y el elevador del prpado superior.
Quejas de diplopa, forias, tropias o desviaciones de la cabeza pueden aumentar la
sospecha de compromiso oculomotor.
En la lesin del III par hay ptosis con desviacin del ojo hacia fuera y abajo.
En caso de lesiones destructivas corticales se encuentra una desviacin conjugada de
los ojos hacia el lado opuesto; si es por un foco irritativo epilptico o lesin de tallo
cerebral ocurre lo contrario.
La parlisis de la mirada vertical (signo de Parinaud) ocurre en lesiones a nivel tectal
mesenceflico o en hidrocefalia
2.4. V PAR - Trigmino
Tiene funcin motora y sensorial.
La motora se examina el msculo masetero y el temporal y lo sensitivo se evala la
percepcin del tacto y dolor en la piel de la cara y mitad anterior del cuero cabelludo y
el reflejo corneano.

2.5. VII PAR - Facial

Es el nervio de los msculos de la cara y de la sensacin del gusto en los dos tercios
anteriores de la lengua.
*Parlisis facial central
Es secundaria a lesiones por encima de la protuberancia o en la corteza cerebral.
No existe compromiso del msculo de la frente ni del prpado. (Figura 14)

*Parlisis facial perifrica

Lesiones de su ncleo a nivel de la protuberancia o en el tronco del nervio facial.
Se manifiesta por imposibilidad para arrugar la frente y cerrar el ojo, acompaada de
desviacin de la comisura labial hacia el lado contrario del paralizado. (Figura 15)

Figura 14. Parlisis facial central Figura 15. Parlisis facial perifrica

2.6 VIII PAR - Auditivo

Se evalua usando objetos que produzcan sonido como campanas, sonajeros, arrugar
papel.
La funcin vestibular se puede evaluar con historia clnica y pruebas trmicas que
consisten en colocar el paciente en posicin supina con la cabeza elevada 30 por
encima de la horizontal, se revisan los conductos auditivos para descartar tapones de
cerumen y se introduce 5-10 ml de agua fra en forma lenta. La respuesta en el
paciente conciente es un nistagmus leve sin desviacin ocular, en el paciente con
compromiso de conciencia hay desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimulado y
en el paciente en coma profundo no hay respuesta.

2.7. IX, X PAR - Glosofarngeo y Vago

Se evala con examen de paladar, faringe y laringe.
Se revisa la vula y si hay compromiso se evidencia desviacin de esta hacia el lado
normal.
Otra forma es el reflejo nauseoso que se estimula con un baja lenguas.

2.8. XI PAR - Nervio espinal

Inerva los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y se evala realizando
movimientos de rotacin del cuello con resistencia y con la elevacin de los hombros.
2.9. XII PAR - Hipogloso
Inerva el msculo de la lengua y se examina apreciando la posicin de la lengua en
reposo y protruida.

3. Fuerza muscular
Maniobra de extensin de miembros superiores en supinacin y observar si hay
pronacin y cada de uno de los dos (Barr).
En miembros inferiores se realizan en decbito prono, flexionando las rodillas y
observando si una de las dos extremidades cae primero (Mingazinni).
La fuerza distal es la que suele afectarse primero en las neuropatas. Se evala con el
agarre en miembros superiores y la marcha en punta y taln en los inferiores.
La fuerza proximal es la que primero se afecta en las miopatas. Se evala con la
maniobra de elevacin de los brazos por encima de la cabeza y haciendo cuclillas.

La fuerza muscular se clasifica as:

5. Normal
4. Moviliza la articulacin con gravedad y resistencia
3. Moviliza la articulacin con gravedad sin resistencia
2. Moviliza la articulacin pero eliminando la gravedad
1. Se aprecia o se palpa contraccin sin movimiento
0. No hay contraccin detectable

4. Reflejos osteotendinosos y tono muscular

Deben tomarse de rutina los bicipitales, estiloradiales, rotuliano y aquiliano. Si el reflejo
es muy vivo, con aumento del rea reflexgena, pensar en sndrome piramidal.

Los reflejos osteotendinosos se calsifican as:

0 Ausente
+ Hipoactivo
++ Normal
+++ Hiperactivo
++++ Clonus

El tono se evala segn la resistencia al movimiento pasivo de las articulaciones, el

arco de movimiento y la consistencia muscular.

5. Sensibilidad
En pacientes sin quejas de sensibilidad, esta parte del examen pocas veces es til.
Deben determinarse las asimetras en la sensibilidad superficial y comparar la proximal
con la distal en las extremidades y tronco, para definir si es una prdida por neuropata
(usualmente en guante y calcetn) o si hay nivel sensitivo, signo de compromiso
medular.

La sensibilidad profunda la examinamos con la maniobra de Romberg, la cual es

positiva en caso de lesin de cordn posterior o sus aferencias. Pedimos al paciente
que estreche la base de sustentacin, si no lo puede hacer con los ojos abiertos,
probablemente est atxico por compromiso cerebeloso y no es aplicable la maniobra
de Romberg. Si lo hace, entonces le solicitamos que cierre los ojos y le damos una
orden de distraccin (saque la lengua y mueva los dedos), el Romberg es positivo si
hay un imbalance notorio en ese momento. Alguien debe estar atento detrs del
paciente para evitar su cada.

6. Coordinacin
Su evaluacin se puede realizar durante la marcha o en reposo.
Se realizan las siguientes pruebas:
*Nariz-Dedo-Nariz
*Dedo-Nariz
*Taln- Rodilla
*Movimientos rpidos alternantes
*Prueba de mantenimiento de postura
*Marcha

7. Signos meningoradiculares
Realizarlos en todo paciente con fiebre, deterioro neurolgico, cefalea, convulsiones,
dolor radicular, enfermedades debilitantes o sndrome adenohepatoesplenomeglico.
La rigidez espinal es ms sensible en menores de 18 meses. A partir de esta edad, es
ms sensible la rigidez de nuca.

A continuacin revisaremos los Sndromes Neurolgicos que se pueden

presentar en la poblacin peditrica.

1. SINDROME MENINGEO

Elementos extraos en espacio subaracnoideo que producen inflamacin o irritacin

que lleva al sndrome menngeo.

*Etiologa
- Infecciones del sistema nervioso central (SNC): meningitis bacteriana, mictica,
parasitaria, viral.
- Meningitis qumica
- Meningitis actnica o por radioterapia
- Meningitis carcinomatosa
- Meningitis paraneoplsica
- Meningitis asptica (irritacin de las leptomeninges con lquido cefalorraqudeo [LCR]
anormal, no se asla el germen)
- Meningitis por sarcoidosis
- Hipertensin endocraneana (HTE)

*Causas de falsos negativos en signos menngeos

- Depresin severa del estado de conciencia
- Edades extremas de la vida
- Desnutricin e inmunosupresin
- Tratamiento incompleto
- Formas crnicas de meningitis

*Causas de falsos positivos en signos menngeos

Se conoce como meningismo
- Comienzo de enfermedades infecciosas agudas donde hay mayor formacin que
absorcin de LCR, con aumento de la presin intracraneana (PIC).
- Trauma cervical, neumona apical, tumor de Pancoast, absceso retrofaringeo.
*Cuadro Clnico
Triada clsica: cefalea, fiebre, signos menngeos.
Signos menngeos: rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski, rigidez del dorso, abdomen en
tabla, vientre en batea.

Vmito, irritabilidad, fotofobia, alteracin del comportamiento, trastorno de la

conciencia, compromiso de pares craneales (oculomotores, facial y auditivo)

Signos de localizacin que se presentan secundarios a meningitis con infarto por

vasculitis, abscesos, empiemas subdurales, HTE.

*Ayudas diagnsticas
Estudio del LCR: citoqumico, gran, cultivo, pruebas de latex, inmunolgicas.
Hemocultivo
Imaginologa: Tomografa axial computarizada (TAC), Resonancia magntica (RM)
que se utilizan en casos refractarios con HTE o signos de focalizacin.

2. SINDROME CEREBELOSO

El cerebelo es el responsable del mantenimiento de la postura y de la coordinacin

integrada y armnica de movimientos simple y complejos.

reas cerebelosas:
- Arquicerebelo: funcin principal el tono muscular.
- Paleocerebelo: se encarga de la taxia o mantenimiento del equilibrio.
- Neocerebelo: principal funcin es la coordinacin motora.

*Cuadro clnico
- Trastornos de la marcha: ampliacin de la base de sostenimiento asociado a temblor
y titubeo.

- Trastorno en la ejecucin del movimiento

En espacio:
Dismetria: disturbio en la trayectoria o colocacin de una parte del cuerpo durante
movimientos activos.
Asinergia: incapacidad para movimientos sinrgicos o complementarios.

En tiempo:
Discronometria: error en el tiempo para determinar movimiento.
Adiadococinesia: dificultad para ejecutar movimientos rpidos y alternantes.
Temblor de accin: prdida del control motor y el esfuerzo conciente por corregirlo.

- Trastorno del habla y de la escritura: voz monotonadisartrica.

Escritura con rasgos irregulares, dismtricos, tortuosos.

- Hipotonia. reflejo pendular

- Nistagmus espontaneo horizontal: componente rpido hacia el lado de la lesin.

- Rotacin, inclinacin ceflica: occipucio gira al lado de la lesin.

*Formas clnicas
- Sindrome principal cerebeloso
Sindrome Werniano - Sindrome hemisfrico
- Sindrome de las vas cerebelosas
Medulares
Bulbares
Protuberanciales
Pedunculares
Talamo hipotalmicas
Corticales

*Causas
Vasculares
Tumorales
Infecciosas
Atrficas
Intoxicaciones
Hereditarias
Degenerativas

3. SINDROME DE HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

Cuadro clnico cuando se eleva la presin intracraneana por el aumento del contenido
del lquido intersticial, sangre, LCR, meninges.
Cuando la presin y/o volumen aumentan esto lleva a desplazamientos o hernias del
tejido nervioso y detencin del flujo sanguneo cerebral.

Valor normal de la presin del LCR oscila entre 5 - 15 mmHg (65 - 195 mm de H2O)

*Hernias cerebrales
- Hernia subfalsial: atrvesando la lnea media por debajo de la hoz del cerebro.
Lesiones hemisfricas.

- Hernia del hipocampo: desplazamiento del hipocampo a travs de la incisura.

Lesiones supratentoriales.

- Hernias de amgdalas cerebelosas: presin sobre agujero occipital, compresin de

centros respiratorios y bulbares.
Lesiones de fosa posterior.

- Hernia transtentorial: desplazamiento del cerebelo hacia arriba, se comprime los

centros vitales del tronco contra la tienda.

*Cuadro clnico
Asintomtico en etapas tempranas.
Triada clsica: cefalea, vmito, papiledema.

- Cefalea: por distensin de las meninges o de las paredes vasculares.

El sntomas ms constante y precoz, localizacin variable.
El movimiento de la cabeza o la maniobra de valsalva aumentan el dolor.
El vmito lo mejora.

- Vmito: solo o asociado a la cefalea.

No necesariamente explosivo.

- Papiledema: elevacin del disco ptico por hinchazn de las fibras del nervio ptico.
Generalmente bilateral.
 En el perodo agudo se observan polos del disco congestivos, vasos tortuosos, mala
definicin del disco ptico, desaparicin del pulso venoso, exudado algodonoso y
hemorragia en llama.

- Atrofia papilar: la persistencia del papiledema o prolongacin hacia la etapa crnica

produce prdidas de fibras del nervio ptico causando un mal pronstico visual.
Se observa un disco plido, hemorragias y exudados menores, bordes ntidos y
vasos adelgazados.

- Fenmeno de Cushing: HTE severa que presenta hipertensin arterial, bradicardia,

alteraciones en la respiracin (episodios de apneas).
Se presenta compromiso del tallo cerebral y es de mal pronstico.

- Signos de focalizacin

- Crisis convulsivas: es infrecuente. Se debe ms a la naturaleza de la lesin que a la

misma HTE.

- Tensin de las fontanelas: se presenta en los primeros meses de vida, se debe

examinar el nio sin llorar y en posicin vertical.

- Signos menngeos: se presentan con HTE alta y encontramos rigidez de nuca y

Brudzinski en ausencia de meningitis.

*Etiologa
Edema cerebral - Trauma encfalo craneano - Enfermedad cerebro vascular
hemorrgica - Tumores - Infeccin del SNC - Txicos - Trastornos metablicos -
Hidrocefalia - Pseudotumor cerebris.

4. SINDROME PIRAMIDAL

El tracto piramidal es una serie de fibras que cursan longitudinalmente en la pirmide

del bulbo raqudeo. A partir de las pirmides bulbares donde se decusa, continua su
curso caudal por los cordones laterales de la mdula constituyndose en el tracto
corticoespinal.
El tracto piramidal posee fibras que proceden de otras reas corticales.

No puede delimitarse del sistema piramidal y extrapiramidal, se interrelacionan en

cualquier tipo de actividad motora.

Las vas corticoespinales pueden ser interrumpidas por lesiones a muchos niveles
como son: Corteza cerebral, sustancia blanca subcortical, capsula interna, tallo
cerebral, mdula espinal.
Figura 16. Conexiones de corteza cerebral

*Cuadro clnico
1. Parlisis:
Desde la paresia hasta la plejia.
- Parlisis flcida: instalacin aguda (fase de shock medular)
- Parlisis espstica: dficit motor ms hipertona de msculos agonistas de
determinada rea.
Califican tono, grado de parlisis, distribucin (proximal, distal, global), miembros
comprometidos.

2. Hiperreflexia osteotendinosa
Centros inferiores se liberan de impulsos corticales inhibitorios presentando exaltacin
del arco reflejo con hiperreflexia moderada hasta el clonus.

3. Ausencia de reflejos cutneos

Abdominales y cremasteriano

4. Reflejos anormales
Hoffman y Babinsky

5. Sinquinesias
Movimientos involuntarios que se asocian a la hipertona.
De coordinacin, globales o espasmdicos

6. Cambio en el trofismo
Leve atrofia o adelgazamiento por desuso

7. Distribucin del dficit motor siguiendo esquemas de movimiento

- Lesin cortical: hemiplejia contralateral, parlisis facial central (componente inferior)
- Lesin del tallo (parte alta de mdula cervical). Produce cuadriplejia.
- Lesin mdula dorsolumbar: paraplejia, dficit sensitivo y de esfnteres.

8. Trastornos de la marcha
Enfermedad de neurona motora superior, patrn de marcha de acuerdo al tipo y
distribucin del dficit motor.
Ejemplo: marcha hemipljica

9. Actividad

10: Signos propios del nivel de la lesin

- Lesiones cerebrales bilaterales: exaltacin de reflejos de msculos craneanos, tronco
y extremidades.
- Lesiones frontales: disminucin de impulsos para pensar, hablar y actuar (apraxia
ideacional)
- Lesiones parietales izquierdas: apraxia ideomotriz de ambas manos
- Lesiones desconectan giro supramarginal izquierdo o la corteza de asociacin
motora izquierda presentando apraxia de extremidades y apraxia facial (juntar labios y
soplar fsforo)

*Clasificacin
A. Hemiplejias
- Directas: cortical subcortical capsular talmica.

- Alternas: sndrome del tallo cerebral

Mesencefalicas
Protuberanciales
Bulbares

- Espinales

B. Cuadriplejias

C. Diplejias Paraplejias

D. Monoplejias

5. SINDROME EXTRAPIRAMIDAL

Serie de sndromes que tienen en comn el compromiso de alguna de las estructuras

del sistema motor extrapiramidal (corteza cerebral, ncleos de la base, tallo cerebral,
mltiples interconexiones y las que van a la mdula)

Se presenta un complejo sistema motor sinrgico del piramidal y asociado al cerebelo

y sistema laberntico producen coordinacin y precisin de movimientos voluntarios y
automticos.

*Cuadro clnico
- Rigidez: se presenta un grado variable de hipertona.
Resistencia al movimiento pasivo en cualquier direccin.
Primero afecta los msculos proximales y luego distales.
- Bradiquinesia: lentitud y pobreza de movimientos ms rigidez y prdida de reflejos
posturales, se produce inactividad motora sin verdadera parlisis.

- Alteracin de la marcha: marcha festinante

- Temblor: postural o de reposo, compromiso de grupos musculares oponentes y

distales.

- Corea: movimientos rpidos y bruscos, involuntarios, incoordinados y sin un

propsito.
Predominan en cara, lengua, miembros superiores presentando flexin de los dedos,
abduccin del brazo, elevacin del hombro, gesticulaciones grotescas.

- Atetosis: movimientos sinuosos, reptantes y repetitivos. Predominio en manos,

ocasional en msculos faciales o pies.
- Balismo: movimientos violentos, bruscos, amplios del miembro superior que
progresan de proximal a distal.

- Distonias: movimientos involuntarios de torsin en una postura fija asociado a la

hipertona de algunos grupos musculares o generalizados.

- Tics: movimientos involuntarios, pueden ser de origen sicolgico y orgnico.

- Trastornos autonmicos: alteracin vegetativa que acompaa a los fenmenos

motores.

*Enfermedades extrapiramidales
- Enfermedad de Huntington
- Corea de Sydenham o corea menor
- Enfermedad de Wilson