Formulrio de Auxlio Coleta da Histria

Baseado em: Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2010). Conceitualizao de casos colaborativa. Porto Alegre, Artmed.

APOIO PARA CONHECER VOC MELHOR

O propsito deste questionrio obter algumas informaes sobre seu passado que possam nos
ajudar a entender o contexto mais amplo de sua situao atual. Teremos oportunidade de discutir as
suas dificuldades em detalhes, mas poderemos no ter tempo para discutir todos os aspectos de sua
histria e momento de vida atual. Este formulrio lhe d a oportunidade de nos fornecer um quadro
mais completo e de fazer isso no seu prprio ritmo. Algumas questes so bem factuais, enquanto
que outras tm uma natureza mais subjetiva. Se voc achar difcil alguma parte do formulrio, por
favor, deixe em branco e poderemos discutir na sua entrevista. Enquanto isso, se voc tiver algum
problema em preencher alguma das sees, por favor, no hesite em nos contatar. Todas as
informaes que voc fornecer neste formulrio so confidenciais.

SEUS DADOS PESSOAIS

Nome Estado civil

Data de nascimento Religio
Sexo Endereo
Ocupao Telefone

SUAS DIFICULDADES E OBJETIVOS

Por favor, liste resumidamente as trs dificuldades principais que o levaram a buscar ajuda.
1.

2.

3.

Por favor, diga o que voc deseja alcanar com a terapia.

1.

VOC E SUA FAMLIA

1. Qual seu local de nascimento?___________________________________________

2. Por favor, d alguns detalhes sobre seu PAI (se souber)
Qual a idade dele atualmente? ________________
Se ele j no est vivo, com que idade morreu? ________________
Que idade voc tinha quando ele morreu? ________________
Qual , ou era, a ocupao dele? ______________________
Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu carter ou personalidade, e o seu relacionamento
com ele.
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(www.tccparatodos.com), baixe este instrumento em formato Word e personalize esse rodap com seus dados e informaes de contato!
3. Por favor, d alguns detalhes sobre sua ME (se souber)
Qual a idade dela atualmente? ________________
Se ela j no est viva, com que idade morreu? ________________
Que idade voc tinha quando ela morreu? ________________
Qual , ou era, a ocupao dela? _______________________

Por favor, conte alguma coisa sobre sua me, seu carter ou personalidade, e o seu relacionamento
com ela.

4. Se existiram/existem problemas no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva-o(s)
mais importante(s).

O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule)

No poderia
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito
ser pior

Seus irmos e irms (se souber).

5. Quantos filhos, incluindo voc, h na sua famlia? ___________________________

Por favor, d seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua voc e, por favor, comece pelo
mais velho. Inclua tambm meio-irmos, filhos de padrasto ou madrasta ou outras crianas adotadas
por seus pais e indique quem so elas.
Nome Ocupao Idade Sexo Comentrios
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
6. Por favor, descreva as relaes importantes com seus irmos, se so benficas ou problemticas
para voc.

7. Como era o clima geral na sua casa?

8. Houve alteraes importantes, por exemplo, mudanas ou outro evento significativo, durante a
sua infncia ou adolescncia? Inclua alguma separao da famlia. Por favor, d as idades
aproximadas e detalhes.

9. Houve mais algum que tenha sido importante para voc durante a sua infncia (p. ex., avs,
tias/tios, amigo da famlia, etc.)? em caso afirmativo, voc poderia nos contar alguma coisa sobre
ele?

10. Algum na sua famlia j recebeu tratamento psiquitrico? Sim No No tenho certeza
11. Algum na sua famlia tem histria de doena mental, Sim No No tenho certeza
lcool ou abuso de drogas?

Em caso afirmativo, por favor, preencha:

Membro da famlia Lista de problemas psiquitricos especficos,
abuso de lcool ou drogas
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1.

2.

3.

4.

12. Algum membro da sua famlia j teve uma tentativa de suicdio? S / N

Em caso afirmativo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?_________________

13. Algum membro da sua famlia j morreu por suicdio? S / N

SUA EDUCAO

1. (a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua escolaridade e a sua educao.

(b) Voc gostava de escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os
mais importantes?

O quanto isso o incomoda? (por favor, circule)

No poderia
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito
ser pior

SUA HISTRIA LABORAL / PROFISSIONAL

1. Que atividade ou papel principal voc desempenha atualmente?

2. Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua vida laboral passada, incluindo os empregos e os
cursos / formaes / treinamentos que realizou.

3. Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?

EXPERINCIA DE ACONTECIMENTOS PERTURBADORES

1. s vezes acontecem coisas s pessoas que so extremamente perturbadoras coisas como estar
em uma situao de ameaa vida, como um desastre importante, um acidente muito grave ou um
incndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver uma pessoa ser morta, muito ferida ou ficar
sabendo de algo terrvel que aconteceu a algum prximo a voc. Em algum momento durante sua
vida, algum deste tipo de coisas aconteceu com voc?

(a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. ___

(b) Em caso afirmativo, por favor, liste os eventos traumticos.

Descrio breve Data (ms/ano) Idade

1.
2.
3.

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4.
5.
6.

Caso voc tenha listado algum evento: s vezes coisas ficam voltando em Sim No
pesadelos, flashbacks (lembras indesejadas) ou pensamentos dos quais voc no
consegue se livrar. Isso j aconteceu com voc?
Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando voc esteve em uma Sim No
situao que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terrveis?

1. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso fsico Sim No No tenho certeza
quando criana?
2. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso fsico Sim No No tenho certeza
quando adulto?
3. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso sexual Sim No No tenho certeza
quando criana?
4. Voc alguma vez passou pela experincia de violncia Sim No No tenho certeza
sexual, incluindo encontros amorosos ou conjugais?
5. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso Sim No No tenho certeza
emocional ou verbal quando criana?
6. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso Sim No No tenho certeza
emocional ou verbal quando adulto?

SEU PARCEIRO E SUA FAMILIA ATUAL

1. Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)

(a) Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em ordem
cronolgica. Inclua o tempo que durou e porque voc acha que o(s) relacionamento(s)
terminavam.

(b) Voc tem algum parceiro atualmente? Em caso positivo,

Qual a idade dele/dela?_____
Qual a ocupao dele/dela? ____________________
H quanto tempo vocs esto juntos? ______

(c) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu/sua parceiro(a), seu carter ou personalidade, e
o seu relacionamento com ele/ela. O que voc gosta nessa relao?

(d) Se houver problemas no relacionamento com o seu/sua parceiro(a), por favor, descreva o(s)
mais importante(s).

O quanto isso o(a) incomoda atualmente? (por favor, circule)

No poderia
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito
ser pior

2. Como a sua vida sexual? Voc tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso positivo,
por favor, tente descrev-la.

O quanto isso o(a) incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito No poderia
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 ser pior

3. Sobre seus filhos (se souber)

(a) Se voc tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de casamento(s)
anterior(es) e filho(s) adotado(s); indique quem eles so.
Nome Ocupao Idade Sexo Comentrios
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F

(b) Por favor, descreva seu relacionamento com seu(s) filho(s). Se houver alguma dificuldade com
seus filhos, por favor descreva a(s) mais importante(s).

O quanto isso o(a) incomoda atualmente? (por favor, circule)

No poderia
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito
ser pior

SUA HISTRIA PSIQUITRICA

1. Voc j foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquitrico? S / N

Em caso afirmativo, quantas vezes voc foi hospitalizado? _______
Data Nome do hospital Razo para hospitalizao Foi til?
S/N
S/N
S/N

2. Voc j recebeu tratamento psiquitrico ou psicolgico ambulatorial? S / N

Em caso afirmativo, preencha o seguinte:
Data Nome do hospital Motivo do Tratamento Foi til?
S/N
S/N
S/N

3. Voc est tomando alguma medicao por motivos psiquitricos? S / N

Em caso afirmativo, preencha o seguinte:
Medicao Dosagem Frequncia Mdico que prescreveu Especialidade

Voc j tentou suicdio? S / N

Em caso afirmativo, quantas vezes voc tentou suicdio?______

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Data aproximada O que exatamente voc fez na tentativa de tirar a Voc foi
prpria vida? hospitalizado?
S/N
S/N
S/N
S/N

SUA HISTRIA MDICA

1. Voc tem um mdico de referncia que voc visita para realizao de revises de rotina?
Nome
Especialidade
Endereo
Telefones

2. Quando foi a ultima vez que voc fez um check-up? ________________

3. Voc foi tratado pelo seu clnico geral ou foi hospitalizado neste ltimo ano? S / N
Em caso afirmativo, por favor, especifique. _______________________________________

4. Houve alguma mudana na sua sade geral neste ltimo ano? S / N

Em caso afirmativo, por favor, especifique. _______________________________________

5. No momento voc est tomando alguma medicao por razes no-psiquitricas? S / N

Medicao Dosagem Freqncia Razo
1.
2.
3.
4.

6. Voc j teve ou tem uma histria de (marque todos os que se aplicam):

Derrame Febre reumtica Ataque cardaco

Asma Sopro cardaco Angina
Tuberculose Anemia Problemas de tireide
lcera Hiper ou hipotenso
Diabete Cirurgia cardaca

7. Voc est grvida ou acha que pode estar? Sim No

8. Voc j teve ataque, acessos, convulses ou epilepsia? Sim No
9. Voc tem prtese de vlvula cardaca? Sim No
10. Voc tem alguma condio mdica atual? Em caso positivo, especifique: Sim No

HISTRIA DE USO DE LCOOL E DROGAS

1. O seu uso de lcool j lhe causou algum problema? Sim No

2. Algum j lhe disse que o lcool lhe causava algum problema ou reclamou Sim No
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sobre seu comportamento de beber?
3. O seu uso de drogas j lhe causou algum problema? Sim No
4. Algum j lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou
Sim No
sobre o seu uso delas?
5. Voc j ficou viciado em alguma medicao prescrita ou j tomou mais do
Sim No
que deveria? Em caso afirmativo, por favor liste essas medicaes:
6. Voc j foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicao ou esteve em
algum programa de reabilitao por problemas com alguma droga ou lcool? Em Sim No
caso afirmativo, quando e onde voc foi hospitalizado?

SUAS PERSPECTIVAS QUANTO AO FUTURO

1. Por favor, mencione alguma satisfao particular que voc obtm com a sua famlia,
com sua vida laboral ou com outras reas que so importantes para voc.

2. Voc poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, suas esperanas e suas
expectativas para o futuro?

3. Por favor, poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionrio?

OBRIGADO

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